M. J. Müller Ernährungsmedizinische Praxis Methoden – Prävention – Behandlung 2., vollständig neu bearbeitete Auflage
M. J. Müller
Ernährungsmedizinische Praxis Methoden – Prävention – Behandlung
2., vollständig neu bearbeitete Auflage Mit 92 Abbildungen und 219 Tabellen
Mit Beiträgen von H. Boeing, A. Bosy-Westphal, Chr. Löser, H. Przyrembel, O. Selberg, A. Weimann, J. Westenhöfer
123
Prof. Dr. med. M.J. Müller Inst. für Humanernährung und Lebensmittelkunde der CAU zu Kiel Düsternbrooker Weg 17 24105 Kiel
ISBN-10 ISBN-13
3-540-38230-5 Springer Medizin Verlag Heidelberg 978-3-540-38230-0 Springer Medizin Verlag Heidelberg
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2111 – 5 4 3 2 1 0
V
Inhaltsverzeichnis 1
Ernährungsmedizinische Untersuchungen . . . . 1
M.J. Müller, J. Westenhöfer, A. Bosy-Westphal, Chr. Löser und O. Selberg 1.1 Methoden und Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1.1.1 Methoden (Gültigkeit, Zuverlässigkeit, Sensitivität, Spezifität) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1.1.2 Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 1.2 Erfassung der Ernährung, Essverhalten und Essstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 1.2.1 Erfassung der Ernährung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 1.2.2 Erfassung psychologischer und sozialer Faktoren des Essverhaltens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 1.2.3 Diagnose von Essstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 1.2.4 Lebensqualität, körperliche Aktivität. . . . . . . . . . . . . . . 15 1.3 Ernährungszustand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 1.3.1 Körperliche Untersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 1.3.2 Gewicht, Gröβe, BMI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 1.3.3 Körperzusammensetzung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 1.3.4 Körperwasser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 1.3.5 Knochen, Zähne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 1.3.6 Konstitution (frame size) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 1.3.7 Plasmaproteine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 1.3.8 Blutbild . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 1.3.9 Ernährungs-scores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 1.4 Einteilung des Ernährungszustandes und Referenzdatenbanken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 1.5 Verdauung und Leberfunktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 1.5.1 Biochemische Methoden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 1.5.2 Stuhluntersuchungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 1.5.3 Resorptionsteste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 1.5.4 Atemteste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 1.5.5 Permeabilität der Dünndarmschleimhaut . . . . . . . . . . 73 1.5.6 Magensaftanalyse und Motilität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 1.5.7 Leberfunktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 1.5.8 Dünndarmbiopsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 1.5.9 Antikörpernachweis, Immunologische Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 1.5.10 Bildgebende und endoskopische Verfahren. . . . . . . . 77 1.6 Stoffwechsel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 1.6.1 Energiestoffwechsel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 1.6.2 Substratstoffwechsel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 1.6.3 Laboruntersuchungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 1.6.4 Energiestoffwechsel, Wachstum, Entwicklung . . . . .100 1.6.5 Kohlenhydratstoffwechsel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .104 1.6.6 Fettstoffwechsel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .115 1.6.7 Eiweiβ-, Aminosäure- und Stickstoffstoffwechsel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .126 1.6.8 Bilirubin, Porphyrin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .135 1.6.9 Säure-Basen-Haushalt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .136 1.6.10 Mineralien (Massenelemente), Knochenstoffwechsel, Elektrolyte . . . . . . . . . . . . . . . . .137
1.6.11 Spurenelemente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .144 1.6.12 Vitamine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .150 1.6.13 Suchteste für angeborene Stoffwechselstörungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .162 1.6.14 Tumormarker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .163 1.6.15 Urinuntersuchungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .164 1.6.16 Stoffwechselbilanzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .168 1.6.17 Immunologische Tests . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .169 1.7 Systematische ernährungsmedizinische Auswertung von physischen Grundgröβen und Daten des Routinelabors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .172 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .195
2
2.1 2.1.1 2.1.2 2.2 2.3 2.3.1 2.3.2 2.3.3 2.3.4 2.3.5 2.3.6 2.3.7 2.4 2.5 2.5.1 2.5.2 2.5.3 2.5.4 2.6 2.6.1 2.6.2 2.6.3 2.6.4 2.6.5 2.6.6 2.6.7 2.6.8
Ernährungsmedizinische Behandlung . . . . . . . 197 M.J. Müller, J.Westenhöfer, Chr. Löser, A. Weimann und H. Przyrembel Ernährung und Lebensstil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .197 Gesunde Ernährung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .197 »Alternative« Ernährung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .199 Ernährungsteam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .203 Ernährungsberatung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .205 Indikation und Zielsetzung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .205 Ernährungsberatung als Dialog. . . . . . . . . . . . . . . . . . .208 Ernährungsberatung als Informationsvermittlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .209 Ernährungsberatung als Bedürfnismodifikation und Motivationsprozess . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .211 Ernährungsberatung als Trainingsprozess zur Verhaltensänderung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .215 Prozessmodell der Ernährungsberatung . . . . . . . . . .221 Verhaltenstherapeutische Maßnahmen in der Ernährungsberatung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .225 Patientenschulung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .229 Diätetik-Diätkatalog . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .231 Vollkost . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .231 Energiedefinierte Diäten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .234 Ernährung bei Hochdruck, Oedemen und Nierenerkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .254 Sonderdiäten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .263 Ernährung bei angeborenen Stoffwechselerkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .285 Aminosäuretransportstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . .287 Kohlenhydrattransportstörungen. . . . . . . . . . . . . . . . .288 Lipidtransportstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .289 Transportstörungen für Mineralstoffe bzw. Spurenelemente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .289 Vitamintransportstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .291 Biosynthesestörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .291 Aminosäurenabbaustörungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .292 Störungen des Phenylalaninstoffwechsels . . . . . . . .293
VI
Inhaltsverzeichnis
2.6.9 Störungen des Tyrosinstoffwechsels . . . . . . . . . . . . . .296 2.6.10 Abbaustörungen der verzweigtkettigen Aminosäuren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .298 2.6.11 Defekte im Stoffwechsel schwefelhaltiger Aminosäuren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .300 2.6.12 Harnstoffzyklusdefekte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .304 2.6.13 Hyperornithinämie-, Hyperammoniämie-, Homozitrullinurie-Syndrom (HHH-Syndrom) . . . . . .307 2.6.14 Störungen im Kohlenhydratstoffwechsel . . . . . . . . .307 2.6.15 Fruktosestoffwechseldefekte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .309 2.6.16 Störungen des Galaktosestoffwechsels . . . . . . . . . . .310 2.6.17 Störungen des Lipidstoffwechsels/ Genetische Hyperlipidämien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .311 2.7 Diätkatalog bei angeborenen Stoffwechselerkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .316 2.8 Künstliche Ernährung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .318 2.8.1 Enterale Ernährung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .320 2.8.2 Techniken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .323 2.8.3 Parenterale Ernährung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .330 2.8.4 Heimenterale und heimparenterale Ernährung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .359 2.8.5 Ethische Probleme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .360 2.9 Ernährungstherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .361 2.10 Wechselwirkungen zwischen Medikamenten und Ernährung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .361 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .363
3
Epidemiologie, Prävention und Gesundheitsförderung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365
H. Boeing, M.J. Müller 3.1 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .365 3.1.1 Konzept und Standortbestimmung . . . . . . . . . . . . . . .365 3.1.2 Grundbegriffe der deskriptiven Epidemiologie . . .366 3.1.3 Krankheitsregister . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .367 3.1.4 Kumulative Inzidenz und Inzidenzdichte . . . . . . . . . .367 3.1.5 Prävalenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .369 3.1.6 Schätzung der Ernährungs- und Krankheitsrisiken- Studiendesigns . . . . . . . . . . . . . . . .369 3.1.7 Relatives Risiko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .375 3.1.8 Expositionsmessung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .378 3.1.9 Konzepte der Ernährungserhebung . . . . . . . . . . . . . .378 3.1.10 Multifaktorielle Krankheitsgenese . . . . . . . . . . . . . . . .386 3.1.11 Bewertung des präventiven Potentials . . . . . . . . . . . .386 3.1.12 Repräsentativuntersuchungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . .387 3.2 Prävention und Gesundheitsförderung . . . . . . . . . . .388 3.2.1 Konzept und Standortbestimmung . . . . . . . . . . . . . . .388 3.2.2 Strategien und Maßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .390 3.2.3 Wirksamkeit präventiver Maßnahmen . . . . . . . . . . . .390 3.2.4 Der richtige Weg: »Risiko-Ansatz« oder »Bevölkerungsansatz«? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .390 3.2.5 Gesundheits-Ziele (sog. population goals) . . . . . . . .391 3.2.6 Umsetzung von Empfehlungen und Verhaltensänderungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .392
3.2.7 3.2.8 3.2.9
4 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 4.9 4.10 4.11
Verhältnisprävention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .392 Systemisches Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .394 Unterschiedliche Konzepte von Medizin und Public Health: Pathogenese und Salutogenese . . . .394 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .395
Fallbeschreibungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397 M.J. Müller Wie bearbeite ich einen ernährungsmedizinischen Fall? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .397 Fall 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .397 Fall 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .398 Fall 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .399 Fall 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .400 Fall 5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .401 Fall 6 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .401 Fall 7 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .402 Fall 8 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .403 Fall 9 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .403 Fall 10 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .403
5
101 Fragen und Antworten . . . . . . . . . . . . . . . . . 405
5.1 5.2
M.J. Müller Fragen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .405 Antworten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .415
Stichwortverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417
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Verzeichnis der Autoren Prof. Dr. H. Boeing Deutsches Institut f. Ernährungsforschung Arthur-Scheunert-Allee 114–116 14558 Potsdam-Rehbrücke E-Mail:
[email protected] Dr. A. Bosy-Westphal Inst. für Humanernährung und Lebensmittelkunde der CAU zu Kiel Düsternbrooker Weg 17 24105 Kiel E-Mail:
[email protected] Prof. Dr. Chr. Löser DRK Krankenhaus Kassel Hansteinstr. 29 34121 Kassel E-Mail:
[email protected] Prof. Dr. med. M.J. Müller Inst. für Humanernährung und Lebensmittelkunde der CAU zu Kiel Düsternbrooker Weg 17 24105 Kiel E-Mail: mmueller@nutrfoods
Prof. Dr. med. H. Przyrembel Bundesinstitut für Risikobewertung Thielallee 88–92 14195 Berlin E-Mail:
[email protected] Prof. Dr. O. Selberg Städt. Klinikum Braunschweig IMIK 54.3 Celler Str. 38 38114 Braunschweig E-Mail:
[email protected] Prof. Dr. A. Weimann Städt. Klinikum St. Georg Delitzscher Str. 141 E-Mail:
[email protected] Prof. Dr. J. Westenhöfer Fachbereich Ökotrophologie Lohbrügger Kirchstr. 65 21033 Hamburg E-Mail:
[email protected] 1 Ernährungsmedizinische Untersuchungen M.J. Müller, J. Westenhöfer, A. Bosy-Westphal, Chr. Löser und O. Selberg
Sichere Wahrheit erkannte kein Mensch und wird keiner erkennen über die Götter und alle die Dinge, von denen ich spreche. Selbst wenn es einem glückt, die vollkommenste Wahrheit zu künden, wissen kann er es nie: Es ist alles durchwebt von Vermutung. Xenophanes (übersetzt von K.R. Popper 1983)
1.1
Methoden und Anamnese
1.1.1 Methoden (Gültigkeit, Zuverlässigkeit,
Sensitivität, Spezifität) »Ernährungsmedizinische Methoden erfassen ernährungsrelevante Parameter. Die Praxis ist ein systematisches und nachprüfbares Vorgehen. Deshalb sind auch die regelmäβige Kontrolle, Überprüfung und Verbesserung der Methoden unerlässlich. Evaluation besteht in der Beobachtung und Bewertung der Messprozesse. Die Qualität der Methoden wird charakterisiert durch: ▬ Gültigkeit (Validität) und ▬ Zuverlässigkeit (Reliabilität). Die Gültigkeit einer Methode beschreibt, inwieweit die beobachteten Ergebnisse der Wirklichkeit, d. h. dem »wahren« Wert, entsprechen. Idealerweise wird ein unstrittiger und genau definierter Standard (z. B. eine definitive Methode oder ein sog. »Goldstandard«) als Bezugsgröβe verwendet. Eine Methode wird im Vergleich zu einem Goldstandard »validiert«. Für einige Messgrössen der Ernährungsmedizin (z. B. die Erfassung des Ernährungsverhaltens) fehlen die »Goldstandards«.
Die Zuverlässigkeit einer Methode wird durch Präzisison, Genauigkeit (Richtigkeit), Stabilität und Konstanz (d. h. die Unabhängigkeit der Methode von Untersucher und Untersuchungssituation) beschrieben. Sie gibt an, in wie weit eine Methode bei wiederholter Anwendung zu identischen Ergebnissen kommt und ist ein Maβ für die Objektivität der Methode. Die Zuverlässigkeit wird durch den Probanden bzw. das Untersuchungsmaterial, die Probenentnahme, den Transport, die Analyse selbst und die Auswertung der Ergebnisse beeinflusst, Standardabweichungen und Variationskoeffizienten charakterisieren die Zuverlässigkeit. Die Messung des Körpergewichts hat einen Variationskoeffizienten von etwa 1%. Anthropometrische Messungen, Methoden zur Erfassung der Ernährung und sozial-empirische Methoden haben demgegenüber höhere Variationskoeffizienten (>5%). Eine sehr zuverlässige Messung kann aber bei Vorliegen eines systematischen Fehlers (sog. bias) zu unzutreffenden bzw. ungültigen Ergebnissen führen. In der Diagnostik von Krankheiten interessieren den Untersucher weniger analytische Zuverlässigkeitskriterien als die Relevanz des Messergebnises. In diesem Zusammenhang beschreibt die Sensitivität (Empfindlichkeit) einer Methode die vollständige Identifikation eines Befundes, d. h. die Erfassung aller Kranken mit Hilfe eines Messwertes. Demgegenüber charakterisiert die Spezifität die Trennfähigkeit einer Messung, d. h. die Erfassung aller Gesunden. Bei der Bewertung einer Methode haben Sensitivität und Spezifität eine unterschiedliche Aussagekraft. Wird die vollständige Erfassung aller Patienten angestrebt, muss die Sensitivität der angewandten Methode hoch
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Kapitel 1 · Ernährungsmedizinische Untersuchungen
sein. Wenn aber in der klinischen Diagnostik (z. B. das Neugeborenenscreening auf Phenylketonurie) eine Trennung oder Klassifikation von Kranken und Gesunden angestrebt wird, muss die Methode auch eine hohe Spezifität aufweisen. Der mögliche Wert eines Parameters wird durch Eingrenzung (z. B. in Altersgruppen oder Geschlecht) und die Festlegung eines Schwellenwertes (»cut-off«-Wert) gesteigert. Unterscheiden sich zwei untersuchte Personengruppen deutlich voneinander, können sowohl Sensitivität als auch Spezifität der Methode 100% betragen (d. h. alle Probanden werden richtig erfasst und klassifiziert). In Wirklichkeit sind aber Sensitivität und Spezifität niedriger. Dies ergibt sich durch die Überschneidung von Wertebereichen, welche die Festlegung eines Schwellenwerts erschwert. Versucht man in dieser Situation alle Patienten zu erfassen (d. h. eine Sensitivität von 100% zu erreichen), werden auch »falsch-positive« (d. h. Gesunde) miterfasst. Dieses ist also gleichbedeutend mit einem Verlust an Spezifität. Wird andererseits die Spezifität durch Herabsetzen des Schwellenwertes erhöht, so bedeutet dies gleichzeitig eine Herabsetzung der Sensitivität. Der Zusammenhang zwischen Sensitivität und Spezifität einer Methode für eine Erkrankung wird in der sog. ROC-Kurve (»receiver operating characteristic curve«) dargestellt. Der Wert einer Methode wird nicht allein durch die genannten Begriffe, sondern auch von dem zu untersuchenden Problem bestimmt. So werden Sensitivität und Spezifität einer Methode im Rahmen einer klinischen Untersuchung einen anderen Stellenwert haben als dies im Rahmen eines kontrollierten wissenschaftlichen Experimentes oder andererseits auch in epidemiologischen Untersuchungen notwendig ist. Die Wahl einer Methode muss deshalb vor der Untersuchung im Hinblick auf die geplante Anwendung geprüft werden. Jede Methode gewinnt durch ihren gezielten Einsatz. Der prädiktive Wert einer Untersuchung ist wesentlich auch von der Prävalenz der gesuchten Erkrankung im Patientenkollektiv abhängig. In der ernährungsmedizinischen Praxis werden auch andere Argumente wie Kosten, Nutzen, Aufwand und Akzeptanz der Untersuchung berücksichtigt. Ernährungsmedizinische Methoden stammen häufig aus anderen Fachgebieten (z. B. Physiologie, Biochemie, klinische Chemie, Molekularbiologie, Innere Medizin, Radiologie, Nuklearmedizin, Anthropologie, Psychologie, Epidemiologie). Die Methoden und Untersuchungsergebnisse finden im Rahmen der Ernährungsmedizin eine gezielte Anwendung und Interpretation. Ernährungswissenschaften und Ernährungsmedizin haben ihrerseits zur Weiterentwicklung einzelner Methoden beigetragen. Genuine Methoden der Ernährungswissenschaft betreffen die Erfassung der Ernährung, des Ernährungszustands und des Stoffwechsels. Dazu kommen biochemische Analysen (wie die Bestimmung von Vitaminen) und die Untersuchung der Verdauung.
Wissenschaftliche Perspektiven und auch neue Methoden der Ernährungsmedizin entwickeln sich heute einerseits aus der Molekularbiologie (z. B. die Untersuchung von Zusammenhängen zwischen »Genotyp« und »Phänotyp«), aus Isotopendiagnostik und bildgebenden Verfahren zur Untersuchung von Stoffwechsel, Verdauung und Bilanzen, sowie aus den Sozialwissenschaften und der Psychologie, welche eine Aufklärung des Ernährungsverhaltens anstreben.
1.1.2 Anamnese
Die Anamnese ist grundlegend für die Diagnostik und Therapie ernährungsmedizinisch-relevanter Erkankungen. Die Krankengeschichte kann auf einem vorgedruckten Erfassungsbogen erhoben werden. Die Fragen betreffen Kinderkrankheiten, Organerkrankungen (Herz-, Nieren-, Lebererkrankungen), Operationen, Infektionen und Unfälle. Die Familienanamnese erfasst Krankheiten und Todesfälle der Familienmitglieder 1. Grades (z. B. Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Diabetes mellitus, endokrine Erkrankungen, Tumorleiden). Die Anamnese charakterisiert die Entwicklung der bisherigen Behandlung der aktuellen Beschwerden. Die spezielle Ernährungsanamnese betrifft den jetzigen und früheren Ernährungszustand, dessen subjektive Einschätzung, die gesundheitsbezogene bzw. ernährungsrelevante Befindlichkeit, Appetit und Essverhalten. Auch zyklische Veränderungen des Gewichts in verschiedenen Lebensphasen und die Gewichtsentwicklung im Kindesalter werden erfragt. Die Anamnese umfasst Körpergröβe und Körpergewicht des Ehepartners, der eigenen Kinder, der biologischen Eltern und Geschwister und den in der Familie vorherrschende Konstitutionstyp. Neben dem »Ist-Gewicht« ist auch das Wunschgewicht im Hinblick auf die Befindlichkeit des Probanden bedeutsam: Bestehen dysfunktionale oder irrationale Vorstellungen bezüglich Figur und Gewicht? Gibt es mögliche Anzeichen von Fehlernährung wie Gewichtsverlust, Haarausfall, körperliche Abgeschlagenheit, Kraftlosigkeit oder ein Verlust der Motivation. Bestehen postprandiale Symptome wie Unwohlsein, Völlegefühl, Sodbrennen oder Schmerzen? Wie ist der Stuhlgang (Häufigkeit, Regelmäβigkeit, Konsistenz, Beschwerden bei der Defäkation, Auflagerungen)? Mit dem Klienten/Patienten werden die Ernährungsgewohnheiten, Präferenzen in der Lebensmittelauswahl, Anzahl und Verteilung der täglichen Mahlzeiten und Zwischenmahlzeiten, Nikotinabusus, Alkohol- und eventueller Drogenkonsum und das soziale Ambiente thematisiert. Alle Fragen werden in neutraler Art vorgebracht, ohne bestimmte Antworten wahrscheinlich zu machen. Dem Patienten werden durch Pausen Hilfestellung bei der Formulierung gegeben. Die Erhebung der Ernährungsanamnese ist ein Gespräch und kein Verhör.
3 1.2 · Erfassung der Ernährung, Essverhalten und Essstörungen
Häufig bereitet die Frage nach dem Alkoholkonsum Schwierigkeiten. Etwa 90% unserer Mitmenschen trinken regelmäβig alkoholische Getränke. Der Alkoholkonsum sollte im Rahmen der Ernährungsanamnese deshalb auch quantitativ erfasst werden. In wissenschaftlichen Studien werden Antwortkategorien gebildet, z. B.: ▬ 2 alkoholische Getränke/Tag, ▬ 5–6/Woche, ▬ 1–3/Monat, ▬ nie oder selten.
Wohngegend und der Beruf. Diese Faktoren zeigen Beziehungen zu Morbidität, Mortalität, und Lebensqualität. Ungleichheiten in den materiellen Lebensbedingungen und der Bildung beeinflussen Ernährungsverhalten und Lebensstil. Pragmatisch kann das Bildungsniveau nach dem Schulabschluss (z. B. >12 Schuljahre= hoch, kein qualifizierter Abschluss=niedrig) und/oder dem Einkommen (im Vergleich zur Armutsgrenze, z. B. >350% der Grenze = hoch; 1,0, bei Werten 8,5–9
0,25
0
2 Port. täglich
≥3 Port. täglich
>10– 10,5
Erreichte Punktzahl
10
1
Kapitel 1 · Ernährungsmedizinische Untersuchungen
1.2.2 Erfassung psychologischer und sozialer
Faktoren des Essverhaltens Ein Ernährungsprotokoll wird im Einzelfall durch weitere Angaben zum Essverhalten ergänzt. Diese Daten sind Grundlage für eine Verhaltensdiagnostik, die wiederum eine wichtige Voraussetzung für eine erfolgreiche Ernährungsberatung ( Kap. 2.1) sind. Psychologische Faktoren sind z. B. Hinweise darauf, wie stark der Patient sein Essverhalten kontrollieren kann, wie sehr das Essverhalten durch äuβere Reize beeinflusst bzw. gestört wird und inwieweit das Hungergefühl die Kontrolle des Essverhaltens beeinflusst. Wichtige Angaben zum Verständnis möglicher situativer Besonderheiten sind z. B. »Essen in Gesellschaft oder im Kreise der Familie«, »Essen während des Fernsehens« oder »Lesen beim Essen«. Gibt es »erlaubte« oder »verbotene« Speisen? Berichtet der Patient über Entbehrungen? Mit Hilfe der Verhaltensdiagnostik wird der subjektive Stellenwert der Ernährung, deren Einbindung in das soziale Leben und die situativen Besonderheiten des Essens erfasst. Zwanghafte Verhaltensweisen bei der Lebensmittelauswahl und beim Essverhalten werden deutlich. Die Untersuchung erlaubt auch eine Einschätzung des zu erwartenden Behandlungserfolgs. Ein exemplarischer Leitfaden zur Exploration des Essverhaltens ist in nachfolgender Auflistung wiedergegeben ( Übersicht 1.1). Eine gezielte psychologische Diagnostik ist sinnvoll bei Patienten mit vermuteten Essstörungen und auch z. B. bei Übergewichtigen mit häufigen Gewichtsschwankungen. Bei Patienten mit objektiven oder subjektiven Gewichtsproblemen und/oder gestörtem Essverhalten ist das »gezügelte Essverhalten« ein psychologischer Faktor von
herausragender Bedeutung. Unter gezügeltem Essverhalten wird die Verhaltensabsicht verstanden, die Nahrungsaufnahme einzuschränken, um abzunehmen oder um nicht zuzunehmen. Während der Aufbau und vor allem die Umsetzung dieser Absicht in tatsächliches Verhalten bei übergewichtigen und adipösen Patienten ein wichtiges Beratungs- und Therapieziel sein muss, hat sich gezeigt, dass eben diese Absicht ein zentraler Risikofaktor für die Entstehung und Aufrechterhaltung von Essstörungen wie z. B. Bulimia Nervosa (s. Kap. 1.2.3) ist. Die Absicht der Einschränkung der Nahrungsaufnahme wird von Patienten allerdings mit unterschiedlichen Einstellungen, Verhaltensweisen und Strategien umgesetzt. Manche dieser Handlungsansätze haben in der Tat eine erhöhte Wahrscheinlichkeit von gestörtem Essverhalten zur Folge, während andere Handlungsansätze die Entstehung von Essstörungen eher verhindern und mit einer langfristig erfolgreichen Gewichtsreduktion einhergehen. Diese unterschiedlichen Stile des gezügelten Essverhaltens lassen sich als rigide bzw. flexible Kontrolle des Essverhaltens charakterisiseren (⊡ Tab. 1.6). Während rigide Kontrolle keinen positiven Einfluss auf eine langfristig erfolgreiche Gewichtsreduktion und -stabilisierung hat, sondern die Entstehung von gestörtem Essverhalten fördert, trägt die flexible Kontrolle zu langfristig erfolgreicher Gewichtreduktion bei und hat einen protektiven Effekt im Hinblick auf Essstörungen. Zur Erfassung des gezügelten Essverhaltens steht mit dem Fragebogen zum Essverhalten (FEV) von Pudel u. Westenhöfer (1989) ein standardisierter Fragebogen zur Verfügung. Dieser Fragebogen ist die deutsche Version des sog. Eating Inventory (EI) bzw. Three-Factor Eating
Übersicht 1.1. Interview-Leitfaden zur Erfassung des
▬ Hat der Patient Heiβhunger? Wenn ja wie oft?
Essverhaltens ▬ Welche Mahlzeiten isst der Patient regelmäβig? Gibt es Besonderheiten (z. B. spätes Frühstück, Spätmahlzeit)? ▬ Isst der Patient zwischen den Mahlzeiten etwas (Darauf achten, dass Patienten zwischen Zwischenmahlzeiten, Zwischendurchessen, Nebenbeiessen und Snacks unterscheiden können)? ▬ Nimmt sich der Patient Ruhe und Zeit zum Essen, achtet er darauf, im Sitzen zu Essen, macht er beim Essen etwas nebenbei (Zeitung lesen, Fernsehen etc.)? ▬ Isst der Patient bei anderen Tätigkeiten nebenbei (z. B. am Arbeitsplatz, bei der Hausarbeit, abends beim Fernsehen)? ▬ Wie schätzt der Patient seine Essgeschwindigkeit ein? Isst er eher hastig und verschlingt das Essen oder isst er langsam und achtet darauf die Speisen zu genieβen?
Was isst er dann? Liegen Essanfälle vor? Gibt es evtl. kompensatorisches Verhalten (Erbrechen, Diuretika etc.) ▬ Wieviel trinkt der Patient? Ist die Trinkmenge ausreichend? Werden regelmäβig hochkalorische Getränke (alkoholische Getränke, Milch) konsumiert? ▬ Wo sieht der Patient seine Hauptschwierigkeiten? Welche Veränderungsmöglichkeiten sieht er selbst? ▬ Welche Diät-Abnahmevorerfahrungen hat der Patient? Gibt es Maβnahmen, die ihm schon gut geholfen haben? Woran liegt es seiner Meinung nach, wenn es zu Rückfällen kam? Möchte der Patient selbst etwas an seinem Essverhalten ändern, wie stark und tragfähig ist seine Motivation? Warum will er gerade jetzt etwas ändern? Gibt es aktuell Umstände, die eine Veränderung des Esserhaltens behindern können?
11 1.2 · Erfassung der Ernährung, Essverhalten und Essstörungen
Questionnaire (TFEQ) von Stunkard u. Messick (1985) und erfasst in psychometrisch valider Form drei relevante psychologische Faktoren: 1. Gezügeltes Essen/kognitive Kontrolle des Essverhaltens. 2. Störbarbeit des Essverhaltens. 3. Erlebte Hungergefühle. Gezügeltes Essen/kognitive Kontrolle des Essverhaltens. Das Ausmaβ, in dem ein Patient versucht, seine Nahrungsaufnahme einzuschränken, um abzunehmen oder um nicht zuzunehmen. Durch die kognitive Kontrolle werden spontan erlebte Hunger- und Appetitempfindungen übersteuert und durch verstandesmäβige Entscheidungen erstetzt. Störbarbeit des Essverhaltens. Das Ausmaβ, in dem der Patient dafür anfällig ist, aufgrund äuβerer Reize (z. B. Anblick oder Geruch von Speisen) oder aufgrund eigener Gefühle (z. B. Angst, Frustration, Ärger) mehr zu essen als er eigentlich will. Das vermehrte Essen aufgrund äüβerer Reize wird auch als externales Essverhalten oder Auβenreizabhängigkeit bezeichnet. Das vermehrte Essen aufgrund von Gefühlen als emotionales Essverhalten. Erlebte Hungergefühle. Das Ausmaβ, in dem der Patient durch störend erlebte Hungergefühle dazu veranlasst wird, mehr zu essen als er eigentlich will.
Hohe Werte bei Störbarkeit und/oder Hungergefühle zu Beginn einer Behandlung zeigen einen spezifischen Behandlungsbedarf auf. Eine erfolgreiche Behandlung sollte sich entsprechend in einem Absinken der Werte wiederspiegeln. Das Ausmaβ des gezügelten Essens ist ein Anhaltspunkt für die Verhaltenspotentiale des Patienten. Sowohl sehr hohe als auch sehr niedrige Werte können im Hinblick auf eine langfristig stabile Gewichtsentwicklung problematisch sein. Um hier zu differenzierteren Aussagen zu kommen, ist die Benutzung von Zusatzskalen möglich (Westenhöfer, 1992), die eine getrennte Bewertung der rigiden und flexiblen Kontrollanteile erlauben. Eine erfolgreiche Beratung oder Behandlung muss sich hier in einer Verringerung der rigiden und in einer Verstärkung der flexiblen Kontrollanteile ausdrücken.
1.2.3 Diagnose von Essstörungen
In der ernährungsmedizinischen Praxis stellt sich oft die Frage, ob ein bestimmtes Essverhalten noch als normal beurteilt werden kann oder bereits als gestört eingeschätzt werden muss. Häufig lässt sich diese Frage jedoch nicht eindeutig beantworten. Normales und gestörtes Verhalten wird anhand verschiedener Kriterien beurteilt (⊡ Tab. 1.7), mit dem Ergebnis teilweise divergierender oder gar entgegengesetzter Ergebnisse. Die unterschiedlichen Beurteilungsergebnisse können an einigen Beispielen leicht
⊡ Tab. 1.6. Merkmale von rigider und flexibler Kontrolle des Essverhaltens Rigide Kontrolle des Essverhaltens
Flexible Kontrolle des Essverhaltens
Einstellungen und Verhalten
Orientierung am »Alles oder Nichts«-Prinzip Häufige, aber kurzfristige Manahmen zur Gewichtskontrolle Diätphasen wechseln mit Phasen, in denen kaum aufs Gewicht geachtet wird
Orientierung an abgestuften Maβnahmen Gewichtskontrolle wird als zeitlich längerfristige Maβnahme und permanente Aufgabe verstanden
Maβnahmen (Verhaltens beispiele)
Starke Einschränkung der Nahrungszufuhr Völliger Verzicht auf Süβigkeiten oder andere Leckereien Verzehr von Lebensmitteln, die zwar nicht schmecken, sofern sie kalorienarm sind
Moderate Einschränkung der Nahrungszufuhr Ausgleich, wenn bei einer Gelegenheit zuviel gegessen wurde Sich Süβigkeiten in begrenzten Mengen gönnen Bevorzugung von fettarmen Speisen, wobei auch andere Lebensmittel ohne schlechtes Gewissen gegessen werden
⊡ Tab. 1.7. Kriterien zur Beurteilung von normalem oder gestörtem Verhalten Kriterium
Normale Ausprägung
Gestörte Ausprägung
Statistische Norm
Die am häufigsten oder durchschnittlich vorkommende Frequenz oder Intensität eines Verhaltens
Besonders häufige/intensive oder besonders seltene/wenig intensive Ausprägung (z. B. obere untere untere 2,5 Prozent)
Funktionelle Norm
Die Häufigkeit/Intensität, die mit keiner langfristigen Funktionseinschränkung einher geht oder die mit einer optimalen Funktion einher geht
Eine Häufigkeit/Intensität, die mit einer Funktionseinschränkung einhergeht
Soziale Norm
Die Häufigkeit/Intensität eines Verhaltens, die mit Aktzeptanz oder Wertschätzung in einer sozialen Bezugsgruppe einhergeht
Eine Häufigkeit/Intensität, die in einer sozialen Bezuggruppe nicht akzeptiert wird und die ggf. mit Sanktionen verbunden ist
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Kapitel 1 · Ernährungsmedizinische Untersuchungen
nachvollzogen werden. So ist beispielsweise für das Körpergewicht (obwohl kein Verhalten) die statistische Norm (statistischer Durchschnitt) in der erwachsenen Bevölkerung bei einem BMI von ca. 25 in einem Bereich, der bereits mit funktionellen Einschränkungen wie erhöhter Morbidität und Mortalität einhergehen kann, während die soziale Norm, das modisch-ästhetische Schlankheitideal mit einem BMI von 16 bis 18 bereits in einem Bereich gesundheitsgefährdenden Untergewichts angesiedelt ist. Relativ ähnliche Betrachtungen lassen sich für das Ausmaβ körperlicher Aktivität, denKonsum von fett- und zuckerreichen Snackprodukten, das Ausmaβ gezügelten Essverhaltens oder das Auftreten von auβenreizabhängigem oder emotionalen Essverhalten anstellen. Erschwert wird eine solche Beurteilung auch dadurch, dass normales und gestörtes Verhalten in aller Regel keine scharf abgegrenzten Kategorien sind, sondern dass es vielmehr im Sinn eines Kontinuums einen flieβenden Übergang zwischen normal und gestört gibt, bei dem jede Festlegung eines Grenzwertes mehr oder weniger willkürlich erscheinen muss. Trotz dieser Schwierigkeiten lassen sich für die ernährungsmedizinische Praxis klar definierte Essstörungen abgrenzen. Die amerikanische Psychiatriegesellschaft hat für diese Esstörungen sehr klare, operationale Diagnosekriterien festgelegt, die eine valide diagnostische Klassifikation mit guter Übereinstimmung zwischen verschiedenen Beurteilern erlauben. Die diagnostischen Kriterien für die drei definierten Essstörungen Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa und Binge Eating Disorder sind in den Übersichten 1.2–1.4 wiedergegeben. Das Zutreffen oder Nicht-Zutreffen der einzelnen diagnositschen Kriterien muss von einem erfahrenen Kliniker aufgrund eines klinischen Interviews bzw. körperlicher Untersuchung beurteilt werden. Die Zuordnung einer Diagnose setzt das Zutreffen aller relevanten Kriterien voraus. Für Forschungszwecke existieren auch standardisierte Interviewleitfäden (Structured Clinical Interview for DSM diagnoses SCID, Structured Interview for Anorexic and Bulimic Disorders SIAB), die hinsichtlich ihrer Validität und Reliabiltiät gut überprüft und dokumentiert sind. Zentrales Merkmal der Anorexia nervosa ist eine schwere Essstörung, bei der sich die Patientinnen (die weibliche Form wird gewählt, da die überwiegende Mehrzahl der Betroffenen weiblichen Geschlechts ist) weigern, eine ausreichende Nahrungsmenge zu sich zu nehmen. Dieses Essverhalten lässt sich als extrem gezügeltes Essen beschreiben: ▬ Eine strenge und extrem knappe Kaloriengrenze wird eingehalten. ▬ Mahlzeiten werden ganz ausgelassen oder beschränken sich auf geringe Mengen »guter« und »erlaubter« Lebensmittel, die von »schlechten« oder »fettmachenden« Lebensmitteln deutlich unterschieden werden.
Übersicht 1.2. Diagnostische Kriterien für Anorexia Nervosa (DSM IV TR). (Aus Saβ et al. 2003)
▬ Weigerung, das Minimum des für Alter und Körperegröβe normalen Körpergewichts zu halten (z. B. der Gewichtsverlust führt dauerhaft zu einem Körpergewicht von weniger als 85% des zu erwartenden Gewichts; oder das Ausbleiben einer während der Wachstumsperiode zu erwartenden Gewichtszunahme führt zu einem Körpergewicht von weniger als 85% des zu erwartenden Gewichts). ▬ Ausgeprägte Ängste vor einer Gewichtszunahme oder davor, dick zu werden, trotz bestehenden Untergewichts. ▬ Störung in der Wahrnehmung der eigenen Figur und des Körpergewichtss, übertriebener Einfluss des Körpergewichts oder der Figur auf die Selbstbewertung, oder Leugnen des Schweregrades des gegenwärtigen geringen Körpergewichts. ▬ Bei postmenarchalen Frauen das Vorliegen einer Amenorrhoe, d. h. das Ausbleiben von mindestens drei aufeinanderfolgenden Menstruationszyklen (Amenorrhoe wird dann angenommen, wenn bei einer Frau die Periode nur nach Verabreichung von Hormonen, z. B. Östrogen, eintritt).
Zusätzlich zu dieser starken Einschränkung der Nahrungsaufnahme versuchen viele Patientinnen ihr Gewicht durch Erbrechen oder durch die Einnahme von Appetitzüglern, Abführmitteln oder Entwässerungstabletten zu kontrollieren. Dieses extreme Essverhalten führt zu einem starken Gewichtsverlust oder bewirkt, dass der natürliche Gewichtsanstieg in der Wachstumsphase ausbleibt. Am Ende steht eine offensichtlich abgemagerte Gestalt, welche ein äuβerlich erkennbares Zeichen der Anorexia nervosa ist, auch wenn die Betroffenen oft versuchen, ihren abgemagerten körperlichen Zustand durch die Wahl entsprechender Kleidung zu kaschieren. Trotz ihres offensichtlichen Untergewichts empfinden sich Patientinnen als zu dick oder zu fett (Störung des Körperschemas) und weigern sich, an Gewicht zuzunehmen. Diese Furcht vor einer Gewichtszunahme kann als ein zentrales psychopathologisches Merkmal der Anorexia nervosa betrachtet werden, da sie das gestörte Essverhalten motiviert und aufrechterhält. Die krankhaft übersteigerte Angst vor dem Zunehmen ist im Erleben und Verhalten der Patientinnen so zentral, dass die Anorexia nervosa auch als »Normalgewichts-Phobie« beschrieben worden ist. Trotz ihres bedenklichen körperlichen Zustands haben die Betroffenen oftmals kein Krankheitsbewusstsein, verleugnen ihre Störung oder lehnen eine therapeutische Behandlung ab. Kennzeichnend ist auch die – angesichts ihres Zustands – hervorstechende Aktivität der Patientinnen,
13 1.2 · Erfassung der Ernährung, Essverhalten und Essstörungen
die damit verbundene Ruhelosigkeit und der gesteigerte Bewegungsdrang. Bewegung und exzessives sportliches Training werden auch häufig als Maβnahme zur Kontrolle des Körpergewichts eingesetzt. Als Folge der Mangelernährung und des Gewichtsverlusts kommt es zu einer Reihe von körperlichen Folgeerscheinungen, z. B.: ▬ dem Absinken der Körpertemperatur (Hypothermie), ▬ dem Absinken des Blutdruckes (Hypotonie), ▬ der Verlangsamung des Pulses (Bradykardie) und ▬ der Bildung von Flaumbehaarung (Lanugo). Charakteristisch sind auch eine Vielzahl von endokrinologischen Veränderungen. Bei den weiblichen Patientinnen kann fast immer das Ausbleiben der Regelblutung (Amenorrhoe) festgestellt werden. Nachdem sich das Essverhalten und das Körpergewicht wieder normalisiert haben, bilden sich auch die körperlichen Symptome im Lauf der Zeit normalerweise zurück. Bestimme den Typus: ▬ Restriktiver Typus: Während einer aktuellen Episode der Anorexia Nervosa hat die Person keine regelmäβigen »Fressanfälle« gehabt oder hat kein »Purging«-Verhalten (d. h. selbstinduziertes Erbrechen oder Missbrauch von Laxantien, Diuretika oder Klistieren) gezeigt. ▬ »Binge-Eating/Purging«-Typus: Während der aktuellen Episode der Anorexia Nervosa hat die Person regelmäβig Fressanfälle gehabt und hat Purgingverhalten (das heiβt selbstinduziertes Erbrechen oder Missbrauch von Laxantien, Diuretika oder Klistieren) gezeigt. Der Begriff der Bulimia nervosa ( Übersicht 1.3) leitet sich aus den griechischen Wörtern bous (Ochse, Stier) und limos (Hunger) ab, und bedeutet wörtlich Ochsenhunger. Mit dieser Bezeichnung wird auf eines der Hauptsymptome dieser Essstörung Bezug genommen: das wiederholte Auftreten von Essepisoden, die als Essanfall, Fressanfall oder Heiβhungerattacke (engl.: »binge eating«) bezeichnet werden. Bei solchen Essanfällen verschlingen die Patientinnen zumeist hastig gröβere Nahrungsmengen. Die Häufigkeit solcher Essanfälle reicht von einmal pro Woche bis zu mehrmals täglich, wobei die Mehrzahl der Patientinnen solche Heiβhungerattacken fast täglich erlebt. Im Verlauf der meist zwischen 15 min und 4 h dauernden Essanfälle werden durchschnittlich zwischen 3 000 und 4 000 Kalorien verschlungen, wobei auch über Fressorgien mit bis zu 15 000 Kalorien berichtet wird. Das Essverhalten der Bulimie-Patientinnen ist neben episodischen Essanfällen zumeist durch ein stark gezügeltes Essverhalten charakterisiert: Sie essen sehr wenig oder auch gar nichts, bis eine solche Phase gezügelten Essens
durch einen Essanfall unterbrochen wird. Dieses Muster der Nahrungsaufnahme wurde auch als intermittierendes Fasten charakterisiert und kann dazu führen, dass sich bei den Patientinnen Anzeichen für den biologischen Zustand der Mangelernährung finden lassen. Während in Phasen des gezügelten Essens häufig solche Lebensmittel gemieden werden, die als ungesund oder dick-machend gelten, werden diese »verbotenen« Lebensmittel bei einem Essanfall besonders häufig verzehrt. Gemeinsam ist den Patientinnen, dass sie versuchen, die Folgen der Nahrungsaufnahme durch Maβnahmen der Gewichtskontrolle zu kompensieren. Ein Groβteil der Betroffenen führt nach einem Essanfall regelmäβig absichtliches Erbrechen herbei, um sich so der aufgenommenen Nahrung zu entledigen. Bei manchen Patientinnen finden sich stattdessen oder zusätzlich zum selbstinduzierten Erbrechen Laxantien- oder Diuretikaabusus, längere Fastenperioden zwischen den Essanfällen oder eine übertriebene sportliche Betätigung. Zentrales Merkmal der Psychopathologie ist – wie bei Anorexia nervosa – eine extreme, krankhafte Angst der Patientinnen vor dem Dicksein und eine übersteigerte Besorgnis um das Gewicht bzw. die Figur. Dabei sind Gewicht und Aussehen von zentraler Bedeutung für das Selbstwertgefühl und die Selbstsicherheit der Patientinnen. Das Gewicht der Bulimiepatientinnen ist oft unauffällig und liegt im Normal- bis moderaten Übergewichtsbereich. Normalgewichtige Bulimikerinnen schätzen sich selbst häufig als dicker ein als dies normalgewichtige Frauen der Bevölkerung tun, und sie befürchten eine erhebliche Gewichtszunahme, wenn sie auf gewichtsregulierende Maβnahmen wie Erbrechen oder die Einnahme von Laxantien verzichten würden. Als Folge des intermittierenden Diätverhaltens der Patientinnen berichtet ein Groβteil über deutliche Gewichtsschwankungen in der Anamnese. Das Essverhalten der Patientinnen und ihre Maβnahmen zur Gewichtskontrolle können zu einer Reihe von körperlichen Folgeschäden und medizinischen Komplikationen führen. Hierzu zählen:
▬ Verletzungen des Handrückens, die durch den Gebrauch der Hand zur Stimulation des Würgereflexes entstehen (Russell 1979), ▬ Entzündungen, manchmal auch Verletzungen der Speiseröhre, ▬ das Anschwellen der Speicheldrüsen, ▬ Schädigungen des Zahnschmelzes durch den häufigen Kontakt mit Magensäure beim Erbrechen. Weiter werden Elektrolytstörungen, insbesondere Hypokaliämien, beobachtet, die für Herzrhythmusstörungen, Muskelähmungen, Nierenversagen und epileptische Anfälle verantwortlich sein können. Bei der Mehrzahl der Patientinnen wurden Störungen des Menstruationszyklus gefunden.
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Kapitel 1 · Ernährungsmedizinische Untersuchungen
Viele Patientinnen leiden unter depressiven Symptomen, die sich in starken Stimmungsschwankungen, Gefühlen von Wert- und Sinnlosigkeit, Schuldgefühlen, Suizidgedanken bis hin zum Suizidversuch äuβert. Dabei weisen sie auf Depressionsskalen häufig Werte auf, die sich von den entsprechenden Werten von Patienten mit einer Major Depression nicht unterscheiden. Gleichfalls wird in verschiedenen Untersuchungen ein hoher Anteil von Bulimiepatientinnen gefunden, für die gleichzeitig eine Major Affektiv Disorder diagnostiziert werden kann. Bestimme den Typus ▬ »Purging«-Typus: Die Person induziert während der aktuellen Episode der Bulimia Nervosa regelmäβig Erbrechen oder missbraucht Laxantien, Diuretika oder Klistiere.
▬ »Nicht-Purging«-Typus: Die Person hat während der aktuellen Episode der Bulimia Nervosa andere unangemessene, einer Gewichtszunahme gegensteuernde Maβnahmen gezeigt wie beispielsweise Fasten oder übermäβige körperliche Betätigung, hat aber nicht regelmäβig Erbrechen induziert oder Laxantien, Diuretika oder Klistiere missbraucht. Die Binge Eating Disorder (BED) ( Übersicht 1.4) hat eine groβe Ähnlichkeit mit der Bulimia nervosa: Ihr Hauptmerkmal sind ebenfalls wiederkehrende Essanfälle, aber bei den betroffenen Patienten fehlt das für Bulimia nervosa ebenfalls charakteristische Kompensationsverhalten (= Erbrechen). Angesichts der hochkalorischen Nahrungsaufnahme während solcher Essanfälle steigt das Risiko, Übergewicht zu entwickeln, wenn die Kalorienzufuhr
Übersicht 1.3. Diagnostische Kriterien für Bulimia Nervosa (DSM IV TR). (Aus Saβ et al. 2003, S. 657) ▬ Wiederholte Episoden von »Fressattacken«. Eine »Fressattacke« ist gekennzeichnet durch beide der folgenden Merkmale: – Verzehr einer Nahrungsmenge in einem bestimmten Zeitraum (z. B. innerhalb eines Zeitraums von 2 h), wobei die Nahrungsmenge erheblich gröβer ist, as die Menge, die die meisten Menschen in einem vergleichbaren Zeitraum und unter vergleichbaren Bedingungen essen würden. – Das Gefühl, während der Episode die Kontrolle über das Essverhalten zu verlieren (z. B. das Gefühl, weder mit dem Essen aufhören zu können,
Übersicht 1.4. Diagnostische Kriterien für Binge Eating Disorder (DSM IV TR). (Aus Saβ et al. 2003, S. 657) ▬ Wiederholte Episoden von »Fressattacken«. Eine »Fressattacke« ist gekennzeichnet durch beide der folgenden Merkmale: – Essen einer Nahrungsmenge in einem abgrenzbaren Zeitraum (z. B. in einem zweistündigen Zeitraum), die definitiv gröβer ist als die meisten Menschen in einem ähnlichen Zeitraum und unter ähnlichen Bedingungen essen würden. – Das Gefühl des Kontrollverlustes über das Essen während der Episode (z. B. ein Gefühl, dass man mit dem Essen nicht aufhören kann bzw. nicht kontrollieren kann, was und wie viel man isst. ▬ Die Episoden von »Fressanfällen« treten gemeinsam mit mindestens drei der folgenden Symptome auf: – wesentlich schneller essen als normal, – essen bis zu einem unangenehmen Völlegefühl,
▬
▬ ▬ ▬
noch Kontrolle über Art und Menge der Nahrung zu haben. Wiederholte Anwendung von unagemessenem, einer Gewichtszunahme gegensteuernden Maβnahmen, wie z. B. selbstinduziertes Erbrechen, Missbrauch von Laxantien, Diuretika, Klistieren oder anderen Arzneimitteln, Fasten oder übermäβige körperliche Betätigung. Die »Fressattacken« und das unangemessene Kompensationsverhalten kommen drei Monate lang im Durchschnitt mindestens zweimal pro Woche vor. Figur und Körpergewicht haben einen übermäβigen Einfluss auf die Selbstbewertung. Die Störung tritt nicht ausschlieβlich im Verlauf von Episoden einer Anorexia nervosa auf.
– essen groβer Nahrungsmengen, wenn man sich körperlich nicht hungig fühlt, – alleine essen aus Verlegenheit über die Menge, die man isst, – Ekelgefühle gegenüber sich selbst, Deprimiertheit oder groβe Schuldgefühle nach dem übermäβigen Essen. ▬ Es besteht deutliches Leiden wegen der »Fressanfälle«. ▬ Die »Fressanfälle« treten im Durchschnitt an mindestens 2 Tagen in der Woche für 6 Monate auf. ▬ Die »Fressanfälle« gehen nicht mit dem regelmäβigen Einsatz von unangemessenen kompensatorischen Verhaltensweisen einher (z. B. »Purging-Verhalten«, fasten oder exzessive körperliche Betätigung) und sie treten nicht ausschlieβlich im Verlauf einer Anorexia Nervoa oder Bulimia Nervosa auf.
15 1.2 · Erfassung der Ernährung, Essverhalten und Essstörungen
nicht durch ein entsprechendes Verhalten kompensiert wird. Von den Teilnehmern an amerikanischen Gewichtsreduktionsprogrammen erfüllen ca. 30% der Patienten die diagnostischen Kriterien für eine BED. Oft findet sich mit steigendem Body Mass Index ein höherer Anteil von Patienten mit BED. Die BED ist häufig mit weiteren psychischen Störungen wie Depressionen, Angststörungen oder Persönlichkeitsstörungen verbunden ist. Es gibt einige Hinweise darauf, dass Betroffene mit einer Binge Eating Disorder häufiger Hilfe wegen ihrer Gewichts- und Essprobleme suchen als Übergewichtige und Adipöse ohne eine solche Essstörung. In den letzten Jahren wird darüber hinaus das Night Eating Syndrome (NES) diskutiert. Diese Störung ist durch ein deutliches Muster der Nahrungsaufnahme im Tagesverlauf gekennzeichnet. Während zu Beginn des Tages wenig oder gar keine Nahrung aufgenommen wird, werden nach der Abendmahlzeit noch über 35 oder gar über 50% der gesamten Energiezufuhr aufgenommen. Patienten mit NES wachen häufig nachts auf und konsumieren dann noch beträchtliche Mengen an Nahrung. Ein NES tritt sowohl bei normal- wie bei übergewichtigen Personen auf, wobei die Häufigkeit des NES mit steigendem Übergewicht zunimmt. Es gibt inzwischen einige Hinweise darauf, dass ein NES bei einem Teil der Patienten an der Entstehung einer Adipositas beteiligt ist. Bei Patienten mit NES finden sich auch häufig andere psychiatrische Erkrankungen und rund zwei Drittel der Patienten weisen eine zumindest moderat ausgeprägte Depression als Komorbidität auf.
1.2.4 Lebensqualität, körperliche Aktivität
Gesundheitsbezogene Lebensqualität Ernährung, Lebensstil und Lebensqualität können nicht getrennt voneinander betrachtet werden. Es ist deshalb notwendig, das Ernährungsprotokoll durch ein längeres ärztliches Gespräch und gezielte Fragen zur Lebensweise und nach der gesundheitsbezogenen Lebensqualität des Probanden zu ergänzen. Die Untersuchung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität berücksichtigt den Einfluss subjektiver Faktoren auf Gesundheit und Krankheit (z. B. das emotionale Wohlbefinden, die geistige Gesundheit). Der Wert einzelner Aussagen wird dabei wesentlich durch die Erfahrung und das Einfühlungsvermögen des Untersuchers bestimmt. Die subjektive Wirklichkeit des Patienten kann qualitativ (z. B. durch ein strukturiertes Gespräch) oder quantitativ (z. B. durch einen standardisierten oder auch psychometrischen Fragebogen) erfasst werden. Zielgröβen einer solchen Untersuchung sind die gesundheitsbezogene Lebensqualität und auch deren Veränderung (z. B. unter der Behandlung einer Krankheit). Die Tests haben verschiedene Schwerpunkte (oder Subskalen) wie z. B. körperliche Leistungsfähigkeit, psychische Verfassung, Energie/Erschöpfung, geistige Leistungsfähigkeit, soziale Kontakte oder berufliche Tätigkeit. Im Rahmen wissenschaftlicher Untersuchungen werden z. B. bei chronisch kranken Menschen standardisierte Fragebögen zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität (z. B. der SF36-Fragebogen) verwendet. Ältere Untersuchungen benutzten den sog. »Karnofsky Index« (⊡ Tab. 1.8).
⊡ Tab. 1.8. Aktivitätsindex nach Karnofsky Funktion
Prozentzahl
Kommentar
Normale Aktivität möglich, keine besonderen Hilfen erforderlich
100
Normal, keine subjektiven oder objektiven Krankheitszeichen
90
»Normales Leben«, geringe Krankheitszeichen
80
Normale Aktivität nur unter Anstrengung möglich, sichtbare Krankheitssymptome
70
Kann sich selber versorgen, aber nicht mehr arbeiten, Aktivität eingeschränkt
60
Kann sich im Großen und Ganzen selbst versorgen, braucht aber gelegentlich Hilfe
50
Ständig pflegerische und häufig ärztliche Hilfe notwendig
40
Beeinträchtigt, spezielle Hilfe nötig
30
Schwer beeinträchtigt, Krankenhausversorgung ist angezeigt
20
Sehr krank, aktive Hilfe notwendig
10
Moribund, rapides Fortschreiten der Krankheit
0
Tot
Arbeitsunfähig, kann zu Hause leben und weitgehend für sich selbst sorgen, jedoch ist Hilfe verschiedentlich notwendig
Unfähig, sich selber zu versorgen, braucht professionelle Hilfe, Krankheit kann rapide fortschreiten
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Kapitel 1 · Ernährungsmedizinische Untersuchungen
Dieser beschreibt die körperliche Aktivität und die Versorgungssituation des Patienten wesentlich aus der Sicht des Therapeuten. Für Schwer- und chronisch Kranke werden auch pragmatische Einteilungen nach dem jeweiligen Rehabilitationsstatus versucht. Im Rahmen von Rehabilitationsmaβnahmen werden pragmatische Einteilungen verwendet. So werden die Patienten im englischen Sprachraum in 4 Gruppen eingeteilt: ▬ Gruppe 1: Vollbeschäftigt, eigenständiges Führen des Haushalts. ▬ Gruppe 2: Teilzeitarbeit und Haushaltshilfe. ▬ Gruppe 3: Abeitsunfähig, Haushaltshilfe, verlässt das Haus nur mit Unterstützung. ▬ Gruppe 4: An das Haus gebunden, Pflegefall.
Körperliche Aktivität Im Zusammenhang mit der gesundheitsbezogenen Lebensqualität werden auch die völlig »unabhängigen« Aktivitäten des täglichen Lebens erfasst (=PADL: »physical activity of daily living«). Diese umfassen Essen, Ankleiden, Gehen, Baden, zur Toilette gehen. Davon abzugrenzen sind die »instrumentellen« Aktivitäten des täglichen Lebens (=IADL: »instrumental activity of daily living«) wie Medikamenteneinnahme, Telefonieren, Einkaufen, Kochen, Hausarbeit oder freie Gehstrecken. Die Erfassung von Aktivität und Bewegung ist im Rahmen einer ernährungsmedizinischen Untersuchung
Uhrzeit bis:
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sinnvoll und erfolgt durch Befragung nach den ungefähren Angaben des Patienten (körperliche Belastung bei der Arbeit, Zeitaufwand für sportliche Aktivitäten, Fahrradfahren, Spazierengehen, Fernsehen, Schlafen). Für die Auswertung erscheint erscheint eine Unterteilung nach körperlicher Aktivität bei der Arbeit, Sport und nichtsportliche Aktivitäten in der Freizeit sinnvoll. Die Einstufung kann pragmatisch erfolgen (z. B. A: sehr wenig aktiv; B: bis zu 4 h körperliche Bewegung/Woche; C: regelmäβige körperliche Aktivität, z. B. 3-mal pro Woche; D: gezieltes und tägliches körperliches Training und Wettkampfpraxis). Für die eher quantitative Erfassung von körperlicher Aktivität gibt es entsprechend strukturierte Fragebögen (⊡ Abb. 1.2). ⊡ Abb. 1.3 zeigt beispielhaft einen »qualitativen« Fragebogen zur Erfassung der körperlichen Aktivität von Schulkindern. Differenzierte Angaben zum Energieaufwand für körperliche Aktivität (d. h. den sog. energetischen Kosten) wurden von der WHO gemacht. Gebräuchliche Aktivitätsfaktoren (AF) sind z. B.: ▬ 0,9 für Schlafen, ▬ 1,2 für Wachliegen, ▬ 1,3 für Sitzen, ▬ 2,5 für schnelles Gehen und ▬ 3–7 für körperliches Training (Angaben jeweils als Vielfaches des Ruheenergieverbrauchs). Ein Aktivitätsfaktor 4 ×/ Woche ≥ 60 Minuten Sport)
2.
Welches ist die Lieblingssportart (aktiv) des Kindes ?
3.
Welches ist die Lieblingssportart (aktiv) der Eltern ? Vater: Mutter:
⊡ Abb. 1.3. Beispiel eines Fragebogens zur körperlichen Aktivität bei Kindern und Jugendlichen
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Kapitel 1 · Ernährungsmedizinische Untersuchungen
1.3
Ernährungszustand
1.3.1 Körperliche Untersuchung
Die Erfassung des Ernährungszustandes ist Teil der körperlichen Untersuchung, welche wegweisend für das ernährungsmedizinische Handeln ist. Die Kenntnis der Untersuchungstechniken ist sowohl für den Arzt als auch für den Ernährungswissenschaftler notwendig, sie erlaubt eine Einschätzung der Untersuchungsergebnisse. Die Untersuchungen des Ernährungszustands und anderer objektiver Kenngröβen des Stoffwechsels sind technisch mehr oder minder aufwendig. Die Erfahrung und die Geduld des Untersuchers sind wichtige Voraussetzung für eine genaue und reproduzierbare Befunderhebung. Fortlaufende Qualitätssicherung vermindert mögliche Fehler. Ausgeprägte Störungen (wie z. B. eine Kachexie oder eine Adipositas) können in der Regel auch schon subjektiv gut eingeschätzt werden. Die subjektive Beurteilung des Ernährungszustandes hat aber ein hohes Fehlerpotential. Deshalb müssen alle Befunde objektiviert werden. Eine eingehende körperliche Untersuchung erfasst: ▬ den Konstitutionstyp (Physiker, Athlet, leptosom oder »dick«, »kräftig«, »zart« oder »schwerer«, »mittlerer«, »leichter« Körperbau), ▬ den Hydratationszustand (z. B. Hauttugor, Oedeme), ▬ trophische und zirkulatorische Störungen, ▬ Narben, ▬ lokale und systemische Infektionszeichen (z. B. Rötung der Haut, Fieber), ▬ den Schilddrüsenfunktionszustand, ▬ den Fettverteilungstyp und/oder ▬ andere Fehlernährungssymptome (z. B. Rhagaden). Der Verlust an subkutanem Fettgewebe (über dem M. trizeps) oder Muskelmasse (z. B. an folgenden Muskeln: M. deltoideus, M. temporalis, M. quadriceps) sowie Wassereinlagerungen (Ödeme, Aszites) sind bei chronisch Kranken und bei konsumierenden Erkrankungen häufig. Zur Beurteilung des Ernährungszustands gehört auch eine allgemeine körperliche Untersuchung, welche vitale Kenngröβen (wie z. B. Pulsfrequenz, Blutdruck, Atmung, Temperatur und Schilddrüsenfunktionszustand) erfasst. Die Untersuchung von Herz- und Kreislauffunktion umfasst mögliche Insuffizienzzeichen (gestaute Halsvenen, Ödeme, Dyspnoe), die Pulsfrequenz und Blutdruck sowie die Perkussion, Palpation und Auskultation des Herzens selbst (Herztöne, Geräusche). Herzfrequenz, Puls. Es wird die durch den Blutauswurf des Herzens in den Arterien entstehende Druckwelle durch Palpation eines peripheren Gefäβes (z. B. der A. radialis) bestimmt. Eine normale Ruhepulsfrequenz liegt zwischen 60 und 100 Schlägen/min. Bei einer Frequenz 100/min
eine Tachykardie. Die Untersuchung erfasst sowohl die Frequenz als auch den Rhythmus und die Pulsqualität (Amplitude kräftig, schwach; Druckanstieg). Die Ruhefrequenz erlaubt keine Rückschlüsse auf Leistungsfähigkeit oder Herzkrankheiten. Hierzu ist eine weiterführende Diagnostik (z. B. ein Elektrokardiogramm=EKG in Ruhe oder Belastung) notwendig. Die Pulsuntersuchung ist eine angiologische Basisdiagnostik. Sie erfolgt im Seitenvergleich zunächst an der A. radialis und der A. ulnaris und wird ergänzt um die jeweils in Seitenvergleich geführte Pulstastung an folgenden Arterien: A. brachialis, A. axillaris, A. temporalis, A. femoralis, A. poplitea, A. dorsalis pedis und A. tibialis posterior. Distal von Gefäβstenosen ist der Puls abgeschwächt oder gar nicht tasten. Eine Gefäβauskultation mit einem Stethoskop erlaubt eine Diagnose möglicher stenotischer Prozesse aufgrund von Strömungsgeräuschen. Das Auftreten von Strömungsgeräuschen zeigt eine fortgeschrittene Stenosierung (>50%) an. Bei Nachweis von Geräuschen sind diese nach ihrem Klangcharakter und ihrer Fortleitungsrichtung zu beschreiben. Bevorzugte Auskultationsstellen sind: ▬ die Hals- und Akromioklavikulargegend, ▬ das Abdomen (Aorta), ▬ die Leistenbeuge und ▬ die Innenseite des Oberschenkels (Adduktorenkanal, A. femoralis). Blutdruck. Der Blutdruck wird unter standardisierten Bedingungen, d. h. in Ruhe (nach 30 min), im Sitzen und möglichst stressfrei gemessen. In der ärztlichen Praxis wird aber meistens schon nach 3–5 min gemessen. Jeder auffällige Messwert bedarf einer Bestätigung. Häufige Fehler bei der Blutdruckmessung sind unzureichende Ruhepausen vor der Messung, abschnürende Kleidung über der Manschette, fehlende Entspannung des Arms, Bildung einer Faust (wie bei einer Blutentnahme), herabhängender Arm im Liegen, zu hohe Ablassgeschwindigkeit des Manschettendruckes (>2–3 mmHg/s). Eine kontinuierliche Messung des Blutdrucks über 24 h gibt Einblick in die Regulation des Blutdruckverhaltens und bei Therapie in die Wirksamkeit von Medikamenten. Das Standardverfahren der Blutdruckmessung ist die indirekte (unblutige) Messung des systolischen und diastolischen Blutdruckes nach Riva-Rocci und Korotkow. Bei der Messung des Blutdrucks befindet sich die leicht gebeugte Ellenbeuge in Herzhöhe, die Blutdruckmanschette schlieβt 2,5 cm oberhalb der Ellenbeuge ab. Einengende Kleidung wird abgelegt bzw. entfernt. Die Breite des aufblasbaren Gummiteils beträgt 2/3 der Oberarmlänge. Bei Kindern und auch bei Menschen mit sehr dicken Armen sind besondere Manschetten zu benutzen. Die Manschette wird luftleer angelegt. Sie hat ca. 2 Finger Spiel und wird zunächst auf 130–170 mmHg aufgeblasen (d. h. unter palpatorischer Kontrolle des Radialispulses, etwa 30 mmHg über das Verschwinden des Pulses). Für die Patienten-
19 1.3 · Ernährungzustand
selbstmessung empfiehlt es sich, 30 mmHg über den zuletzt ermittelten systolischen Wert aufzupumpen. Beim langsamen Ablassen der Luft (2–3 mmHg/s) werden mit einem Stethoskop (Trichterseite) die Korotkow-Töne über der A. basilica in der Ellenbeuge auskultiert und das Auftreten und Verschwinden (Leiserwerden) der Töne registriert. Bei Blutdruckmessungen am Oberschenkel sind entsprechend gröβere Manschetten zu verwenden. Die Korotkow-Töne werden dann über der A. poplitea in der Kniekehle registriert. Neben der »klassischen« Auskultation gibt es für Menschen mit eingeschränkter Seh- und Hörfähigkeit spezielle elektrische Geräte für die Bestimmung der Töne bzw. Geräusche. Bei Erwachsenen wird das Aufhören, bei Kindern das Leiserwerden der Klopfgeräusche als diastolischer Wert bestimmt. Für die akkurate Bestimmung des diastolischen Werts gibt es keine allgemeine Übereinkunft: Zwischen dem Leiserwerden oder dem vollständigen Verschwinden der Geräusche liegen bei Erwachsenen 7–10 mmHg, bei Kindern können es aber bis zu 17 mmHg sein. Angesichts der besseren Reproduzierbarkeit der Ergebnisse wird in epidemiologischen und klinischen Untersuchungen (besonders bei Kindern und Jugendlichen) meist das »Leiserwerden« der Klopfgeräusche als diastolischer Blutdruckwert angegeben. Die Werte werden auf 2 mmHg genau abgelesen. Eine wiederholte Messung ist erst nach 1 min an dem in der Zwischenzeit druckentlasteten Arm möglich. Einmalige Blutdruckmessungen sind von begrenztem Wert. es empfiehlt sich deshalb, wiederholte Messungen durchzuführen. Situationsbedingte Blutdruckerhöhungen (z. B. das »white coat phenomenom« in der Arztpraxis oder Klinik) sind möglich. Aus dem systolischen und dem diastolischen Bluckdruckwert kann der mittlere arterielle Druck (MAP, mean arterial pressure) berechnet werden. Er entspricht nicht dem arithmetischen Mittel von systolischem (SBP, systolic blood pressure) und diastolischem Druck (DBP, diastolic blood pressure), sondern wird aus der Summe des diastolischen Drucks plus 1/3 der Blutdruckamplitude nach der folgenden Formel berechnet: MAP = DBP+(SBP–DBP/3)
Der MAP ist das Produkt aus Herzminutenvolumen und peripherem Gefäβwiderstand. Die Deutsche Hochdruckliga definiert heute neben dem »normalen« auch einen »optimalen« Blutdruck. Als »Normal« werden Werte von 130/85 mmHg klassifiziert. »Optimal« sind Werte unter 120/80 mmHg. »Noch normal« sind Werte zwischen 130 und 139 mmHg systolisch und 85 und 89 mmHg diastolisch. Steigt der Blutdruck über 140/90 mmHg, liegt eine Hypertonie vor. Die leichte Hypertonie (Schweregrad 1) besteht bei werten von 140–159/90–99 mmHg. Eine mittelschwere Hypertonie (Schweregrad 2) besteht bei Werten zwischen 160–179/100–109 mmHg. Die schwere Hyper-
tonie (Schweregrad 3) beginnt mit und oberhalb von 180 mmHg systolisch bzw. >110 mmHg diastolisch. Als isolierte systolische Hypertonie werden systolische Werte >140 mmHg bei diastolischem Blutdruck 1g/ Tag, welche einen Blutdruckwert unter 125/75 mmHg anstreben sollten. Bei Kindern und Jugendlichen werden Perzentilenkurven für oszillometrische 24-h-Messungen gemäβ Geschlecht und Gröβe zugrundegelegt. Die 95. Perzentile beträgt bei Jungen: ▬ 113/72 mmHg (bei einer Gröβe von 120 cm), ▬ 117/75 mmHg (130 cm), ▬ 121/77 mmHg (140 cm), ▬ 124/78 mmHg (150 cm), ▬ 126/78 mmHg (160 cm), ▬ 128/77 mmHg (170 cm), ▬ 130/77 mmHg (180 cm). Die entsprechenden Werte für Mädchen lauten: ▬ 113/73 mmHg (120 cm), ▬ 117/75 mmHg (130 cm), ▬ 120/76 mmHg (140 cm), ▬ 122/76 mmHg (150 cm), ▬ 124/76 mmHg (160 cm), ▬ 124/76 mmHg (170 cm), ▬ 124/76 mmHg (180 cm). Der Blutdruck wird nacheinander an beiden Oberarmen gemessen. Bei signifikanten Seitendifferenzen (i.e. >20– 30 mmHg) muss eine entsprechende Differentialdiagnostik (z. B. Stenose der groβen Arterien, Aortenaneurysma) eingeleitet werden. Die Bestimmung des sog. Knöchel-Arm Index (ankel brachial index = ABI) dient der Identifikation von Patienten mit einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (PAVK). Dazu wird der Blutdruck an allen vier Extremitäten in liegender Position erfasst. Neben der Standardmessung an beiden Armen, erfolgt die Blutdruckuntersuchungen an beiden Knöcheln. Dabei werden die »Drücke« Doppler-sonographisch oder auskultatorisch über den A. tibialis anterior und posterior gemessen. Der ABI-Index ist das Verhältnis der systolischen Druckwerte an Arm und Knöcheln für die jeweilige Seite (rechts/links). Ein Beispiel: der systolische Blut-
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Kapitel 1 · Ernährungsmedizinische Untersuchungen
druck beträgt am Arm rechts 120 und links 110 mmHg. An den Knöcheln werden rechts 130 und links 80 mmHg gemessen. Der ABI-Wert beträgt rechts 1,1 und links 0,7. Werte 100 cm ist dieser protektive Effekt aber nicht mehr nachweisbar. Demgegenüber ist ein Taillenumfang >100 cm prädiktiv für eine Insulinresistenz (i.e. ein HOMA-Index >3,99 bei Erwachsenen), bei einem Taillenumfang von weniger als 100 cm ist eine Insulinresistenz unwahrscheinlich. Der Taillenumfang wird in der mittleren Axillarlinie auf halber Strecke zwischen dem Rippenbogen (12. Rippe) und dem Beckenkamm gemessen. Der Hüftumfang ist der maximale Umfang in Höhe der Symphyse bzw. der grossen Trochanteren. Fehler bei der Messung ergeben sich bei ausgeprägter Adipositas und dem Vorliegen einer sog. Fettschürze (z. B. durch Herabsinken des Bauchnabels, Erschlaffen der Bauchmuskulatur und Wirbelsäulendeformationen z. B. bei Osteoporose). Heute wird der Taillenumfang gegenüber dem Verhältnismaβ (w/h ratio) bevorzugt. Die w/h-ratio liegt bei Frauen 126)
2-h-OGTT Wert
>10,0 (>180)
>11,1 (>200)
>11,1 (>200)
Nüchtern (falls gemessen) und
