Notfallpsychologie: Lehrbuch für die Praxis, 2. Auflage

Frank Lasogga Bernd Gasch (Hrsg.) Notfallpsychologie Lehrbuch für die Praxis 2., überarbeitete Auflage

Frank Lasogga Bernd Gasch (Hrsg.)

Notfallpsychologie Lehrbuch für die Praxis

2., überarbeitete Auflage Mit 9 Abbildungen und 18 Tabellen

1 23

Prof. Dr. Frank Lasogga Fakultät 14 Institut für Psychologie Universität Dortmund Emil-Figge-Str. 50 44221 Dortmund [email protected]

Prof. Dr. Bernd Gasch Bolland 58 59394 Nordkirchen [email protected]

ISBN-13 978-3-642-15307-5 Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. SpringerMedizin Springer-Verlag GmbH ein Unternehmen von Springer Science+Business Media springer.de © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2011 Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden.

Planung: Monika Radecki, Heidelberg Projektmanagement: Sigrid Janke, Heidelberg Lektorat: Kirsten Pfeiffer, Delft, Niederlande Umschlaggestaltung: deblik, Berlin Einbandabbildung: deblik, Berlin Satz: TypoStudio Tobias Schaedla, Heidelberg SPIN: 80011582 Gedruckt auf säurefreiem Papier

2126 – 5 4 3 2 1 0

V

Vorwort Das Interesse der Öffentlichkeit an Notfällen, den psychologischen Folgen von Notfällen und dem angemessenen Umgang damit hat sich in den letzten Jahren erheblich gesteigert. Noch vor 20 Jahren musste darauf hingewiesen werden, dass auch bei einem Notfall der Mensch nicht nur eine Ansammlung von Organen darstellt, sondern auch die Psyche beachtet werden sollte. Heute wird bei Notfällen fast immer erwähnt, dass sämtliche Beteiligte, Opfer wie Helfer, »psychologisch betreut« würden. Gleichzeitig hat sich die Wissenschaft mit den psychologischen Folgen von Notfällen und einem angemessenen Umgang mit Notfallopfern befasst. War das Gebiet der »Notfallpsychologie« – verstanden als ein Teilgebiet der wissenschaftlichen Psychologie – vor einigen Jahren noch relativ unbekannt, hat es sich inzwischen etabliert. Allerdings sind noch sehr viele weiße Flecken zu verzeichnen, während andere Teilgebiete sehr stark beforscht wurden. Das vorliegende Buch soll einen Überblick über die Notfallpsychologie liefern. Es ist sowohl für Leser geschrieben, die in der alltäglichen Arbeit mit Notfallopfern konfrontiert werden, als auch für Personen, die sich für den aktuellen Stand der Forschung interessieren. Dementsprechend sind einige Kapitel eher praktisch ausgerichtet: In ihnen werden konkrete Verhaltensweisen aufgeführt, wie mit Notfallbeteiligten umgegangen werden kann. Andere Kapitel zeigen den aktuellen theoretischen und empirischen Forschungsstand auf. In Sektion I »Grundlagen« ( Kap. 1–3) wird die Geschichte der Notfallpsychologie in Deutschland, Österreich und Europa dargestellt. Des Weiteren werden Teilgebiete aufgeführt, wesentliche Begriffe definiert und die Problematik bei der Forschung erläutert. Diese Sektion ist eher für theoretisch interessierte Leser gedacht. In Sektion II »Direkte und indirekte Notfallopfer« ( Kap. 4–9) werden die möglichen Belastungen dieser Gruppen und die Auswirkungen auf Gedanken, Gefühle und Verhaltensweisen sowie die unterschiedlichen Folgen und die beeinflussenden Faktoren dargestellt. Obwohl daraus auch praktische Konsequenzen folgen können, liegt der Schwerpunkt mehr auf den theoretischen Ableitungen. Die Interventionen ( Kap. 5–9) konzentrieren sich auf Hinweise für den Umgang mit direkten und indirekten Notfallopfern, zunächst für die erste Phase des Notfallgeschehens (»Psychische Erste Hilfe«;  Kap. 6 und 7), daran anschließend für die weitere Betreuung (»Psycho-soziale Notfallhilfe«;  Kap. 8). Diese Kapitel sind v. a. für Praktiker relevant. In  Kap. 9: »Psychotherapeutische Behandlung« wird der Stand der Therapieforschung und der therapeutischen Interventionsmöglichkeiten dargelegt. Dieser Abschnitt ist eher für theoretisch Interessierte und »Experten« gedacht. In Sektion III werden die professionellen Helfer betrachtet. Auch bei ihnen werden die möglichen Belastungen, die Moderatorvariablen und die Folgen dargestellt und anschließend Möglichkeiten aufgezeigt, wie mit den Belastungen adäquat umgegangen werden kann. Diese Passagen dürften für Theoretiker und Praktiker gleichermaßen interessant sein.  Kap. 12: »Psycho-soziale Notfallhelfer« setzt sich mit einer speziellen Helfergruppe auseinander. Nach einer Definition werden die Unterschiede zwischen Psycho-sozialer Notfallhilfe und Psychotherapie aufgezeigt, mögliche Probleme beschrieben und Hinweise für die Ausbildung dargelegt. Beispielhaft werden in  Kap. 13 einzelne Gruppierungen von Psycho-sozialen Notfallhelfern dargestellt, die sich seit Jahren im deutschsprachigen Raum mit Notfallpsychologie befassen, wie Notfallseelsorger und Kriseninterventionsteams, sowie die

VI

Vorwort

Kollegenhilfe (Peers). Diese Kapitel enthalten sowohl theoretische Gedanken als auch praktische Informationen, insbesondere durch spezifische Fallbeschreibungen. Sektion IV behandelt »Spezielle Situationen und Personenkreise«, bei denen eine spezifische Form der psychogischen Intervention notwendig ist. Diese Sektion zeigt das weite Spektrum der Notfallpsychologie und deutet an, wo empirische Daten vorliegen und wo noch nicht. Sektion V wendet sich einem bisher eher vernachlässigten Gebiet der Notfallpsychologie zu: der Notfall-Organisationspsychologie. In diesem Buchteil werden sowohl bestehende Defizite aufgezeigt als auch Anstöße gegeben, sich vorhandener und etablierter organisationspsychologischer Methoden zu bedienen. Daneben ist es ein Hauptanliegen dieser Sektion, Strukturprobleme zu aufzuzeigen, die neben den Praktikern auch einen »politisch interessierten« Leser angehen könnten. Sektion VI geht nochmals auf theoretische Grundfragen der Notfallpsychologie ein. Notfälle werden als komplexe Entscheidungssituationen analysiert und die kognitiven und kommunikativen Implikationen dargestellt. Damit wird dieses Gebiet an bestehende Forschungsansätze der kognitiven und Sozialpsychologie angebunden, was auch für theoretisch Interessierte von Belang sein dürfte. In den beiden neuen Kapiteln Großschadensereignisse und Amok werden die Koordination, Kooperation und Kommunikation bei Großschadensereignissen und die dabei auftretenden Probleme analysiert und Lösungen aufgezeigt. Im Kapitel Amokläufe an Schulen werden nach Darstellung von Hintergründen die Möglichkeiten des organisatorischen und psychologischen Umgangs mit den direkt und indirekt Betroffenen dargestellt. Bei den einzelnen Kapiteln wurde darauf geachtet, inhaltliche Wiederholungen weitgehend zu vermeiden; aus Gründen der Lesbarkeit konnten sie jedoch nicht völlig ausgeschlossen werden. In einigen Beiträgen werden vermehrt Beispiele aus medizinischen Notfällen aufgeführt. Der Grund liegt darin, dass für diesen Notfalltyp im Vergleich zu anderen relativ viele Publikationen vorliegen. Außerdem hatten einige Autoren im Laufe der Jahre besonders intensiven Kontakt mit Mitarbeitern der Rettungsdienste und der Notfallmedizin. Zur Erläuterung und Veranschaulichung sind manchmal wörtliche Zitate angeführt. Diese stammen überwiegend aus Interviews mit Notfallopfern oder professionellen Helfern, gelegentlich wurden sie aber auch zur Verdeutlichung des Inhalts von den Autoren formuliert. Wir danken den Gastautoren, die sich trotz ihrer umfangreichen sonstigen Arbeit bereit erklärt haben, einen Beitrag zu verfassen. Die Herausgeber wissen das sehr zu schätzen. Auch den vielen informellen Diskutanten und Gesprächspartnern sei ausdrücklich gedankt; auch wenn sie vielleicht gar nicht wissen, dass sie wesentliche Beiträge geliefert haben, die in die Texte mit eingegangen sind. Im vorliegenden Buch wurde entweder eine geschlechtsneutrale Sprachform gewählt oder die konventionelle männliche Form. Dies geschah ausschließlich aus Gründen der Lesbarkeit; die Autoren verfolgten damit keine diskriminierende Intention.

Dortmund, im Februar 2011 Frank Lasogga und Bernd Gasch

VII

Mitarbeiterverzeichnis Angenendt, J., Dr.

Holzbach, R. , Dr.

Psychotraumatologische Ambulanz, Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie, Universitätsklinikum Freiburg Hauptstr. 5, 79104 Freiburg/Breisgau E-Mail: [email protected]

Abteilung Suchtmedizin LWL Kliniken Warstein und Lippstadt Franz-Hegemann Straße 23, 59581 Warstein E-Mail: [email protected]

Karutz, H., Prof. Dr. Bengel, J., Prof. Dr. Dr. Institut für Psychologie der Universität Freiburg, Abteilung für Rehabilitationspsychologie Engelberger Str. 41, 79106 Freiburg/Breisgau E-Mail: [email protected]

Steinbeis Hochschule Berlin Transfer-Institut Nordrhein-Westfalen Prinz-Friedrich-Str. 3, 45257 Essen E-Mail: [email protected]

Kinn, M. D’Amelio, R., Dipl.-Psych. Neurozentrum Geb. 90.3 Universitätsklinikum des Saarlandes Kirrberger Straße, 66421 Homburg/Saar E-Mail: [email protected]

Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Ludwigshafen, Abteilung für Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie Ludwig-Guttmann-Str. 13, 67071 Ludwigshafen E-Mail: [email protected]

Gasch, B., Prof. (em)

Lasogga, F., Prof. Dr.

Bolland 58, 59394 Nordkirchen E-Mail: [email protected]

Universität Dortmund, Fakultät 14 Institut für Psychologie Emil-Figge-Str. 50, 44221 Dortmund E-Mail: [email protected]

Gröben, S., Dipl.-Psych. DB Mobility Logistics AG, DB Training, Learning & Consulting Solmsstraße 18, 60486 Frankfurt/Main E-Mail: [email protected]

Münker-Kramer, E., Mag. Am Göttweiger Berg 39, 3511 Paudorf, Österreich E-Mail: [email protected]

Helmerichs, J., Dr.

Pajonk, F.-G.B., Prof. Dr. med.

Bundesamt für Bevölkerungsschutz und Katastrophenhilfe (BBK), Abteilung Krisenmanagement, Psychosoziale Notfallversorgung Provinzialstr. 93, 53127 Bonn E-Mail: [email protected]

Privat-Nerven-Klinik Dr. med. Kurt Fontheim Lindenstraße 15, 38704 Liebenburg E-Mail: [email protected]

Hermanutz, M., Prof. Dr. Hochschule für Polizei Sturmbühlstr. 250, 78054 Villingen-Schwenningen E-Mail: [email protected]

Quellmelz, M. Universität Dortmund, Fakultät 14 Institut für Psychologie Emil-Figge-Str. 50, 44221 Dortmund E-Mail: [email protected]

VIII

Mitarbeiterverzeichnis

Roeder, S.

Zehentner, P.

Universität Dortmund, Fakultät 14 Institut für Psychologie Emil-Figge-Str. 50, 44221 Dortmund E-Mail: [email protected]

KIT-München, Arbeiter Samariter Bund, Adi-Maislinger-Straße 6, 81373 München E-Mail: [email protected]

Waterstraat, F., Dipl.-Theol. Lange Str. 90, 31552 Rodenberg E-Mail: [email protected]

IX

Inhaltsverzeichnis I

Grundlagen

1

Geschichte der Notfallpsychologie . . . . . . 3

1.1

Entwicklung in Deutschland . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 B. Gasch, F. Lasogga Entwicklung in Österreich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 E. Münker-Kramer Entwicklung in Europa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13 E. Münker-Kramer

1.2 1.3

2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5

Definitionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 F. Lasogga, B. Gasch Notfall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19 Trauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20 Krise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22 Notfallpsychologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23 Dimensionen der Notfallpsychologie . . . . . . . .25

3

Forschung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 B. Gasch, F. Lasogga

3.1

Hypothesengenerierende Forschung in der Notfallpsychologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29 Hypothesenprüfende Forschung in der Notfallpsychologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30 Übertragbarkeit von Forschungsergebnissen aus anderen Ländern . . . . . . . . . . .31 Anwendung von Forschungsergebnissen . . . .32

3.2 3.3 3.4

5

Interventionsformen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 F. Lasogga

5.1 5.2 5.3 5.4 5.5

Prävention (Stufe 0) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .67 Psychische Erste Hilfe (Stufe 1) . . . . . . . . . . . . . . .68 Psycho-soziale Notfallhilfe (Stufe 2) . . . . . . . . . .69 Nachsorge (Stufe 3) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .71 Psychotherapie (Stufe 4) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .71

6

Psychische Erste Hilfe (PEH) . . . . . . . . . . . . 73 F. Lasogga

6.1 6.2

Laienhelfer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .74 Professionelle nicht-psychologische Helfer (Einsatzkräfte) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .76 »Todsünden« . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .83

6.3

7

Psychische Erste Hilfe: Modifikationen bei speziellen Notfallopfern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 F. Lasogga, B. Gasch

7.1 7.2

Direkte Notfallopfer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .85 Indirekte Notfallopfer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .88

8

Psycho-soziale Notfallhilfe (PSNH) . . . . . 95 F. Lasogga Alarmierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .96 Setting . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .97 Intervention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .98 Nachbetreuung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .110 Probleme beim Umgang mit Notfallopfern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .110

8.1 8.2 8.3 8.4 8.5

9

II Direkte und indirekte Notfallopfer

9.1 9.2

4

Belastungen und Folgen . . . . . . . . . . . . . . 35

9.3

4.1

Belastungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35 B. Gasch Folgen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52 F. Lasogga

9.4 9.5

4.2

Psychotherapeutische Behandlung . . . 113 J. Angenendt, J. Bengel Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .113 Diagnostischer Prozess und Indikationsstellung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .114 Psychotherapeutische Krisenintervention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .116 Psychologische Frühintervention . . . . . . . . . . .116 Psychotherapie psychischer Belastungsstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .118

X

Inhaltsverzeichnis

III 10

Helfer

Belastungen, Moderatorvariablen und Folgen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 F. Lasogga, H. Karutz

10.1 Belastungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .129 10.2 Moderatorvariablen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .142 10.3 Folgen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .152

11

Intervention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 F. Lasogga, H. Karutz 11.1 Prävention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .164 11.2 Intervention während des Einsatzes . . . . . . . .168 11.3 Nachsorge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .171 12

Psycho-soziale Notfallhelfer . . . . . . . . . . 181 F. Lasogga

12.1 12.2 12.3 12.4 12.5

Begriffsbestimmungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .181 Aus- und Weiterbildung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .183 Qualitätsstandards . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .185 Abgrenzung zu Psychotherapie . . . . . . . . . . . . .188 Probleme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .191

13

Gruppierungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197 F. Lasogga

13.1 Kollegen für Kollegen: Peers . . . . . . . . . . . . . . . .199 H. Karutz 13.2 Notfallseelsorge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .213 F. Waterstraat 13.3 Das Kriseninterventionsteam (KIT) München . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .228 P. Zehentner 13.4 Das PsychoSoziale Akutteam Niederösterreich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .243 E. Münker-Kramer F. Lasogga 13.5 Psychologische Betreuung nach belastenden Ereignissen – das Betreuungskonzept für Mitarbeiter der Deutschen Bahn AG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .267 S. Gröben 13.6 Notfallpsychologen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .270 B. Gasch

IV

Spezielle Situationen und Personenkreise

14

Plötzlicher Säuglingstod . . . . . . . . . . . . . 275 J. Helmerichs 14.1 Basisinformationen zum Plötzlichen Säuglingstod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .276 14.2 Typische Auffindesituationen und erste Reaktionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .276 14.3 Möglichkeiten zur Unterstützung der Familie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .277 15

Kinder und Jugendliche in Notfallsituationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283 H. Karutz

15.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .283 15.2 Psychische Situation von Kindern und Jugendlichen in einem Notfall . . . . . . . . . . . . . .284 15.3 Psychische Notfallfolgen bei Kindern . . . . . . .289 15.4 Psychische Erste Hilfe bei Kindern . . . . . . . . . . .296 15.5 Psycho-soziale Notfallhilfe bei Kindern . . . . . .299

16

Vergewaltigung, Raubüberfall und Wohnungseinbruch . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305 M. Hermanutz

16.1 16.2 16.3 16.4

Statistik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .306 Besondere Belastungen bei Straftaten . . . . . .306 Folgen bei Opfern nach Straftaten . . . . . . . . . .308 Hilfe für das Opfer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .311

17

Drogennotfall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319 F.-G.B. Pajonk, M. Kinn, R. Holzbach Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .319 Intoxikation und Entzug . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .320 Sucht- und Therapieverständnis . . . . . . . . . . . .320 Alkohol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .322 Benzodiazepine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .326 Barbiturate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .327 Cannabis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .327 Ecstasy und Amphetamine . . . . . . . . . . . . . . . . .328 Heroin und andere Opiate . . . . . . . . . . . . . . . . . .329 Kokain . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .329 Halluzinogene, z. B. LSD (d-LysergsäureDiäthylamid), Pilze, PCP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .330 Schnüffelstoffe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .330

17.1 17.2 17.3 17.4 17.5 17.6 17.7 17.8 17.9 17.10 17.11 17.12

XI Inhaltsverzeichnis

18

Psychiatrische Notfälle . . . . . . . . . . . . . . . 331 R. D’Amelio, F.-G.B. Pajonk Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .331 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .331 Einteilung des Schweregrades . . . . . . . . . . . . . .332 Grundlagen der Diagnostik und Therapie . . .333 Häufige psychiatrische Syndrome im Notarzt- und Rettungswesen und deren Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338 Dokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .344 Rechtliche Situation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .344

22.3 Psycho-soziale Praxis in der Akutsituation . . .381 22.4 Einsatzvorbereitung auf die psychosoziale Arbeit in den ersten Stunden . . . . . . . .385 22.5 Spezialkenntnisse zur Großschadenslage . . .386

19

Überbringen einer Todesnachricht . . . . 347 F. Lasogga

24

19.1 19.2 19.3 19.4

Vor dem Überbringen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .348 Das Überbringen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .350 Problematische Personen und Situationen . . .353 Fehler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .355

Struktur des Rettungswesens in Deutschland . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397 B. Gasch

24.1 24.2 24.3 24.4

Personen und Instanzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .397 Rettungsdienst und Krankentransport . . . . . .399 Leitstellen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .399 »Rendez-vous-Prinzip« . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .401

20

Zuschauer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357 B. Gasch, F. Lasogga Terminologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .357 Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .358 Hemmungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .359 Hilfeverhalten von Zuschauern . . . . . . . . . . . . .359 Umgang mit Zuschauern . . . . . . . . . . . . . . . . . . .360

25

Organisationspsychologische Probleme bei Großunfällen . . . . . . . . . . . 403 B. Gasch

25.1 25.2 25.3 25.4 25.5

Allgemeinorganisatorisches . . . . . . . . . . . . . . . .403 Beteiligte Organisationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . .404 Technische Probleme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .405 Ablaufprobleme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .406 Sichtung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .407

26

Kooperationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409 B. Gasch Kooperation Notarzt – Rettungsassistent . . . .409 Kooperation Leitender Notarzt – Organisatorischer Leiter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .410 Schnittstelle Präklinik – Klinik . . . . . . . . . . . . . . .410 Rettungsdienst und Polizei . . . . . . . . . . . . . . . . .412

18.1 18.2 18.3 18.4 18.5

18.6 18.7

20.1 20.2 20.3 20.4 20.5

21 21.1 21.2 21.3 21.4 21.5

Weitere Notfälle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363 B. Gasch Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .363 Herzinfarkt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .364 Schlaganfall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .365 Schockraum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .366 Soziale Notfälle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .367

23 23.1 23.2 23.3 23.4

26.1 26.2 26.3 26.4

V

22

Notfall-Organisationspsychologie

Psycho-soziale Notfallversorgung im Großschadensfall und bei Katastrophen . . . . . 371 J. Helmerichs

22.1 Basisinformationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .372 22.2 Typische Anforderungen an die Kräfte der Psycho-sozialen Notfallversorgung in einer Großschadenslage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .375

27 27.1 27.2 27.3 27.4

28

Die Bund-Länder-Kompetenz . . . . . . . . . 389 B. Gasch Generelles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .389 Einheitliche Notrufnummer . . . . . . . . . . . . . . . . .393 Die sog. Hilfsfrist . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .394 »Leichenschau« . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .395

Umgang mit Medien . . . . . . . . . . . . . . . . . 413 B. Gasch Für Notfallopfer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .413 Für Helfer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .414 Für die Organisation des Rettungseinsatzes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .414 Hinweise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .414 Organisationspsychologie innerhalb der Organisationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417 B. Gasch

XII

Inhaltsverzeichnis

29

Management by Friendship . . . . . . . . . . 419 B. Gasch

VI

Notfälle als komplexe Problemsituationen

30

Entscheidungsfindung in komplexen Situationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 423 B. Gasch

30.1 30.2 30.3 30.4

Kennzeichen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .423 Reaktionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .424 Lösungsmöglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .425 Training . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .427

31

Kommunikation in Notfallsituationen . . 429 B. Gasch

33.3 Vorbereitung einer Kontaktaufnahme . . . . . . .449 33.4 Kontakt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .449 33.5 Abbruch des Suizidversuchs und Rückzug . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .451

34 34.1 34.2 34.3 34.4 34.5 34.6

35 35.1

31.1 Technische Probleme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .429 31.2 Psychologische Probleme und Ratschläge . . .430

32 32.1 32.2 32.3 32.4 32.5 32.6

Panik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 435 B. Gasch Forschungslage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .436 Häufigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .437 Symptome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .437 Typen von Panik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .438 Prävention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .440 Intervention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .442

Öffentlicher Suizid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 447 B. Gasch 33.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .447 33.2 Motive für einen öffentlichen Suizid . . . . . . . .448

35.2 35.3 35.4 35.5 35.6 35.7 35.8

Großschadensereignisse . . . . . . . . . . . . . 453 F. Lasogga, S. Roeder, M. Quellmelz Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .453 Koordination . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .455 Kooperation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .458 Zwischenmenschliche Kommunikation . . . . .462 Technische Kommunikation . . . . . . . . . . . . . . . .463 Lösungsvorschläge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .463 Amokläufe an Schulen . . . . . . . . . . . . . . . 467 F. Lasogga, M. Quellmelz, S. Roeder Der Umgang mit direkt und indirekt Betroffenen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .467 Die Täter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .468 Die Opfer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .468 Prävention in Schulen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .469 Ablauf eines Amoklaufs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .469 Organisatorische Aspekte der Betreuung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .470 Psychologische Aspekte der Betreuung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .472 Die Schulpsychologen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .475

Ausblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 477 F. Lasogga, B. Gasch

33

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 481 Stichwortverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . 513

Sektionsverzeichnis I

Grundlagen

II

Direkte und indirekte Notfallopfer

III

Helfer

IV

Spezielle Situationen und Personenkreise – 273

V

Notfall-Organisationspsychologie

VI

Notfälle als komplexe Problemsituationen –

– 1 – 33

– 127

421

– 369

I

I

Grundlagen

1

Geschichte der Notfallpsychologie – 3 B. Gasch, F. Lasogga, E. Münker-Kramer

2

Definitionen

– 19

F. Lasogga, B. Gasch

3

Forschung

– 29

B. Gasch, F. Lasogga

1 Geschichte der Notfallpsychologie 1.1

Entwicklung in Deutschland – 3

1.3

Entwicklung in Europa – 13

1.1.1 1.1.2 1.1.3 1.1.4

Belastungen und Folgen bei Notfallopfern – 3 Psychische Betreuung von Notfallopfern – 4 Psychische Betreuung von Helfern – 5 Kriege und Großschadensereignisse – 5

1.3.1 1.3.2 1.3.3

1.2

Entwicklung in Österreich – 7

1.3.4 1.3.5

Grundsätzliches – 13 Forschung – 14 »Standing Committee« der European Federation of Psychological Associations (EFPA) – 15 Status Quo und Ausblick – 16 Aktuelle Aktivitäten – 17

1.2.1 1.2.2 1.2.3 1.2.4 1.2.5 1.2.6

Vorbemerkungen – 7 Sensibilisierung – 7 Institutionalisierung und Strukturierung – 8 Vernetzung und Öffentlichkeitsarbeit – 9 Etablierung (Einsatzorganisation) – 10 Status Quo und Herausforderungen – 11

1.1

Entwicklung in Deutschland

> Notfälle haben schon immer Betroffenheit bei den Beteiligten erzeugt, wenn auch die Menschen in früheren Zeiten wahrscheinlich derartige Ereignisse eher als »Normalität« betrachtetet haben. So wurde z. B. Wolfgang Amadeus Mozart als siebtes Kind seiner Eltern geboren, aber außer seiner älteren Schwester Nannerl waren zum Zeitpunkt der Geburt alle seine sonstigen Geschwister bereits verstorben. Er selbst hatte sechs Kinder, davon sind vier früh verstorben (Mozarts Leben 2006). Wie Mozart, aber auch andere Mütter, Väter, Geschwister und Freunde mit derartigen Ereignissen umgegangen sind, darüber gibt es wenige Berichte. Eine gewisse Hilfe dürften vermutlich religiöse Überzeugungen geboten haben: Die Verstorbenen waren »im Himmel«, oder man hatte beim Leid durch Verletzungen oder Krankheit religiöse Kompensationen (Nachlass von Sündenstrafen) zu erwarten.

B. Gasch, F. Lasogga 1.1.1 Belastungen und Folgen

bei Notfallopfern Vereinzelte Berichte über Belastungen und Folgen bei Notfällen gibt es schon im Mittelalter. Pepys berichtet z. B., dass nach einem Großbrand in London 1666 niemand schlafen konnte, weil die Gedanken an das Feuer die Beteiligten nicht losgelassen hätten (zit. nach Saigh 1995b). Somis beschreibt 1755 einen Lawinenabgang in den Alpen und die psychologische Begleitung einer Familie nach dem Ereignis (Juen et al. 2004). Im Jahr 1906 behauptet der Psychiater Edouard Stierlin, dass bei einem Erdbeben in Messina 25% der Bevölkerung Schlafstörungen und Albträume hatten (zit. nach Juen et al. 2004); Hesnard (1894, zit. nach Weisaeth

F. Lasogga, B. Gasch (Hrsg.), Notfallpsychologie, DOI 10.1007/978-3-642-15308-2_1, © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2011

4

1

Kapitel 1 · Geschichte der Notfallpsychologie

1996) berichtet ähnliches über zwei Schiffsexplosionen. Für die neuere Zeit liegen mehr Berichte vor. So finden sich in den 40-er Jahren des vergangenen Jahrhunderts diverse Beschreibungen, beispielsweise bezüglich eines Brandes in Boston (Coconut Grove Night Club) im Jahr 1943 mitsamt seinen Folgen (Hausmann 2005). Demnach gab es bei den Überlebenden zahlreiche psychische Störungen (Lindemann 1944). In den 1950-er und 1960-er Jahren folgen eine Reihe weiterer Studien über die Folgen von Naturkatastrophen, z. B. von Bloch et al. (1965) über 88 Kinder, die 1953 einen Wirbelsturm überlebt hatten. Burgess u. Holmstrom (1974) sowie Kilpatrick et al. (1979; jeweils zit. nach Saigh 1995) widmen sich den psychischen Folgen bei Vergewaltigungsopfern und konstatieren z. B., dass die Werte in einem Angstfragebogen 6–10 Tage nach dem Ereignis deutlich über den Normwerten lagen, dann aber abflachten. In den 1990-er Jahren wuchs die Zahl der Publikationen explosionsartig an, insbesondere über eine spezielle Folgeerscheinung von Notfällen, die »Posttraumatische Belastungsstörung«. Diese war 1980 in das DSM III – das Diagnostische und Statische Manual psychischer Störungen – aufgenommen worden. Im DSM I war sie schon unter dem Begriff »schwere Belastungsreaktion« zu finden gewesen, wurde dann aber im DSM II wieder gestrichen (Lueger-Schuster 2006). Bis heute steht dieses Krankheitsbild im Zentrum der Forschung. Über die viel häufigeren sonstigen psychologischen Belastungen der Opfer und die möglichen Folgen sowie intervenierenden Variablen liegen allerdings nur wenige Publikationen vor. Eine systematischere Auflistung wurde erst Ende der 1990-er Jahre vorgenommen (Lasogga u. Gasch 1997).

1.1.2 Psychische Betreuung von

Notfallopfern Eine psychische Betreuung von Notfallopfern gab es vermutlich schon immer in irgendeiner Form, z. B. durch die Familie, Freunde, Geistliche. Lindemann forderte z. B. bei dem zitierten Brand in Bos-

ton gezielte psychiatrische Hilfe, die er dann auch organisierte (Ciompi 1996). Schnyder u. Sauvant (1996) bezeichnen die darauf bezogene Publikation von Lindemann »Symptomatology and Management of Acute Grief« (1944) als die erste Veröffentlichung über »Krisenintervention«. Einen Schub bekam die Betreuung durch die Entwicklung des Telefons. Schon 1896, 2 Jahrzehnte nach der Patentierung des Fernsprechers, rief der Baptistenpfarrer Harry Warren in New York so etwas wie eine »Telefonseelsorge« ins Leben. 1953 geschah das Gleiche in England durch den Baptistenpfarrer West, der sich v. a. auf die Prävention von Suiziden konzentrierte. Er schaltete z. B. eine Anzeige in der lokalen Zeitung mit dem Text: »Before you commit suicide, ring me up!« (Geschichte der Telefonseelsorge 2006;  Kap. 13.2). Die Suizidprävention ist überhaupt eine wichtige Linie in der Geschichte notfallpsychologischer Betreuung. 1928 wurde in Wien eine »Lebensmüdenstelle« gegründet, in Berlin entstand 1956 eine »Ärztliche Lebensmüdenbetreuung«, die einen Ausbau ähnlicher Stellen in anderen Städten nach sich zog (Hausmann 2003). Später beschäftige man sich auch mit der psychologischen Betreuung bei anderen Notfällen und Zielgruppen, so etwa ab 1974 mit traumatisierten Flüchtlingen, zunächst aus Ex-Jugoslawien. Emminghaus u. Wolf (2002) erwähnen in diesem Zusammenhang erstmals den Begriff »psychological first aid«, den sie Tyhorst aus dem Jahre 1974 zuschreiben. 1976 wurde in Deutschland der »Weiße Ring« gegründet, dessen Mitglieder sich überwiegend um Kriminalitätsopfer kümmern. Für alle psychischen Notsituationen gibt es seit 1997 eine bundeseinheitliche Rufnummer der Telefonseelsorge. Der Anruf ist kostenlos; die Organisation erfolgt in ökumenischer Zusammenarbeit durch die beiden großen Kirchen (Geschichte der Telefonseelsorge 2006). Ende der 1980-er und insbesondere in den 90-er Jahren wurde der psychologische Umgang von professionellen Helfern wie Rettungsdienstmitarbeitern, Notärzten, Polizeibeamten, Feuerwehrleuten mit Notfallopfern immer kritischer gesehen und die Vernachlässigung der psychologischen

5 1.1 · Entwicklung in Deutschland

Faktoren, beispielsweise bei Unfallopfern, bedauert (Gorgaß u. Ahnefeld 1994). In den Ausbildungsunterlagen der entsprechenden Berufsgruppen wurde das Thema überhaupt nicht oder nur in höchst allgemeiner Form behandelt, beispielsweise durch den Ratschlag: »Beruhigen Sie das Opfer«. Dieser Ratschlag erklärt aber nicht, auf welche Weise dies bewerkstelligt werden sollte, durch die Aufforderung »Bleiben Sie ruhig!«, durch Anschreien, in den Arm nehmen oder durch das Berichten von noch schlimmeren Fällen. 1990 erschien der erste Kongressbeitrag, in dem empirisch fundiert Regeln für Laienhelfer und professionelle nicht-psychologische Helfer (Einsatzkräfte) zum Umgang mit Opfern von Unfällen vorgestellt wurden (Gasch u. Lasogga 1990), im Jahr 1997 folgte von den gleichen Autoren eine erste Buchpublikation. Zwischenzeitlich hatte sich gezeigt, dass einige Notfallopfer über eine »Psychische Erste Hilfe« hinaus weitergehende Betreuung benötigen. Als Folge dieser Erkenntnis und auch aufgrund von einzelnen spektakulären Notfällen wurden in einigen Städten »Kriseninterventionsteams« gegründet; eines der ersten war 1994 das KIT in München. Auch »Notfallseelsorger« traten in den 1990-er Jahren das erste Mal in größerem Ausmaß in Erscheinung. Im Jahr 1997 wurde für sie in den »Kasseler Thesen« ein übergreifendes Konzept dargelegt; im Jahr 1998 fand der erste diesbezügliche Bundeskongress statt. Gleichzeitig waren auch spezielle psychotherapeutische Verfahren zur Behandlung von schwereren Folgen von Notfällen bei Opfern und Helfern entwickelt und erforscht worden (Traumatherapie). Mit diesen Verfahren sollten primär die Posttraumatische Belastungsstörung, aber auch andere Beeinträchtigungen aufgrund von Notfällen behandelt werden. Ein Gesamtkonzept für den Umgang mit Notfallopfern unter Berücksichtigung von präventiven Maßnahmen, Psychischer Erster Hilfe, Psychosozialer Notfallhilfe und Psychotherapie wurde im Jahr 2002 im ersten Buch im deutschsprachigen Raum, das den Titel »Notfallpsychologie« trug, vorgelegt (Lasogga u. Gasch 2002). Ein weiteres Buch einer systematischen Darstellung der Notfallpsychologie erschien ein Jahr später in Österreich (Hausmann 2003). In den letzten Jahren folgten

1

zahlreiche weitere Publikationen, die aber häufig der Kategorie »anekdotische Fallbeschreibung« zuzurechnen sind. In ihnen werden vorwiegend Einsätze oder therapeutisches Vorgehen beschrieben, diese wurden aber nur selten systematisch reflektiert oder einem theoretischen Hintergrund zugeordnet.

1.1.3 Psychische Betreuung

von Helfern Auch die Belastungen der Helfer, insbesondere die der Rettungsdienstmitarbeiter und Ärzte, sowie die daraus resultierenden Folgen wurden in den 1980-er und 90-er Jahren zunehmend thematisiert (beispielsweise Geier 1994; Falk 1994; Hermanutz u. Buchmann 1994; Kuntz u. Bengel 1994; Bengel et al. 1998). Für die professionellen Helfer wurde in den 80-er Jahren von Everly u. Mitchell ein spezifisches Konzept zur Verarbeitung der Belastungen entwickelt, das »Critical Incident Stress Management« (CISM; deutsche Übersetzung 1998). Dieses Konzept ist inzwischen weltweit verbreitet. Allerdings zeigen neuere Forschungsarbeiten, dass es häufig nicht die ursprünglich erwarteten Effekte erbracht hat. Die Einsicht, dass auch Helfer unter den Folgen von Notfällen leiden können und eine Intervention notwendig sein kann, ist inzwischen stark gewachsen. Dies zeigt sich auch darin, dass das Bundesministerium des Inneren Forschungsprojekte förderte, in denen Programme zur primären und sekundären Prävention bei Einsatzkräften und Vorschläge zur Vernetzung der Versorgung entwickelt wurden.

1.1.4 Kriege und

Großschadensereignisse Eine bedeutende, aber auch strittige geschichtliche Linie der Notfallpsychologie darf nicht unterschlagen werden: der Krieg. Putzicha et al. (2001a) berichten, dass bereits Friedrich Schiller seine Dissertation über eine sog. »Soldatenkrankheit« geschrieben hat, wobei er aber das »Heimweh« meinte. Später wurden v. a. sog. »Kriegsneurosen«

6

1

Kapitel 1 · Geschichte der Notfallpsychologie

beschrieben, die im 1. Weltkrieg bei Soldaten beobachtet wurden, verbunden mit Zittern, Lähmungen, apathischen Reaktionen. Sie wurden als Kriegszittern, Grabenneurose, »shell-shock«, »battle fatigue« etc. bezeichnet (Hausmann 2003). Ähnliche Beschreibungen finden sich auch über Soldaten im 2. Weltkrieg. Bezeichnend ist ein Buchtitel von Kardiner u. Spiegel (1947): »War Stress and Neurotic Illness« (nach Hausmann 2003). Nach Wolf u. Ripley (1947, zit. nach Saigh 1995) hatten z. B. von 34 Gefangenen aus japanischen Lagern 32,9% Symptome wie Alpträume und Ängste etc. Es folgen zahlreiche Arbeiten aus dem Korea- und dem Vietnamkrieg. Der letztgenannte Krieg soll auch der ausschlaggebende Punkt gewesen sein, die Posttraumatische Belastungsstörung in das DSM aufzunehmen. Früher wurden psychische Kriegsfolgen bei Soldaten allerdings nicht als psychologische, sondern als psychiatrische, also eher krankhafte Reaktionen diagnostiziert und mit psychiatrischen Methoden behandelt (Kardiner u. Spiegel 1947). Brauchle (2005) berichtet von einem aus der heutigen Sicht sehr irritierenden Verfahren, dem »traumatischen Gegenschlag«, mittels der »therapeutischen« Zufügung von körperlichen Schmerzen an den Patienten. Dabei wurden die »symptomtragenden Körperteile« mit Stromstößen behandelt (die sog. »Kaufmann-Kur«). Über die Situation von Soldaten der heutigen Bundeswehr liegen nur wenig zugängliche Publikationen vor. Putzicha et al. (2001) berichten, dass über 15% Ausfälle bei den »friedenserhaltenden Maßnahmen« der Bundeswehr bestehen. Immerhin beschäftigt die Bundeswehr 160 Psychologen, so dass anzunehmen ist, dass auf diesem Gebiet viel gearbeitet wird, allerdings ohne dass darüber verbreitete Veröffentlichungen vorliegen. Eine Forschungsrichtung, die sich nicht auf die Soldaten, sondern auf die Opfer bezog, umfasste den Holocaust. Zahlreiche Studien beschreiben dabei auch die Nachwirkungen auf nachfolgende Generationen (Überblick z. B. bei Niederland 1980). Ein weiterer für die Notfallpsychologie sehr interessanter Ansatz befasst sich damit, welche Faktoren dazu beitragen, dass manche Personen trotz extremer Belastungen nicht erkranken, son-

dern gesund bleiben (»Salutogenese«, Antonovsky 1987). Neben dem Krieg haben insbesondere Großschadensereignisse die Notfallpsychologie vorangetrieben. So wurde etwa ab Ende des 20. Jahrhunderts auch in der Tagespresse über die psychologischen Folgen und die Betreuung der direkten und indirekten Notfallopfer sowie der Helfer berichtet, beispielsweise bei dem Zugunglück in Eschede, dem Anschlag auf das World Trade Center, bei den Massakern in deutschen Schulen, den Überschwemmungen in Ostdeutschland und in Österreich, der Lawinenkatastrophe in Galtür, dem Tunnelbrand in der Gletscherbahn von Kaprun oder der Tsunami-Katastrophe. In der BRD wurde zum ersten Mal eine groß angelegte intensive Nachbetreuung der Helfer bei dem Zugunglück in Eschede durchgeführt und dokumentiert (Koordinierungsstelle Einsatznachsorge 2002). Heutzutage ist bei Großschadensereignissen weitgehend für eine psycho-soziale Nachbetreuung der Opfer und der Helfer gesorgt, wenn auch in unterschiedlicher Qualität. Seitens des Bundes wurde im Jahr 2004 das Bundesamt für Bevölkerungsschutz und Katastrophenhilfe (BBK) eingerichtet. In dem Informationssystem »deNIS« werden dort Informationen insbesondere zu großflächigen Schadenslagen zusammengefasst und dargestellt. Auch wenn die Berichterstattung in den Medien über Großschadensereignisse die Beachtung der psychologischen Belastungen, deren mögliche Folgen und die Einsicht in die Notwendigkeit einer psychologischen Betreuung vorangetrieben hat, sollte nicht vergessen werden, dass Großschadensfälle nur einen äußerst geringen Teil von Notfällen ausmachen. Die überwiegende Mehrheit der Personen, die von einem Notfall betroffen sind, sind von »alltäglichen« Ereignissen wie Unfällen, Herzinfarkten oder Wohnungseinbrüchen betroffen. Fazit Die »Betroffenheit« bei Notfällen war möglicherweise in früheren Zeiten geringer. Seit den 1990-er Jahren wächst jedoch die Zahl der Publikationen explosionsartig an; seitdem ist auch die Belastung der Helfer ein Thema. Kriege waren auch bei dieser Thematik Anlass zur Forschung.

7 1.2 · Entwicklung in Österreich

1.2

Entwicklung in Österreich E. Münker-Kramer

1.2.1 Vorbemerkungen

Hier sei vorangestellt, dass es sich beim vorliegenden Beitrag ausschließlich um die Darstellung der Geschichte der Notfallpsychologie im Sinne der vom Berufsverband Österreichischer Psychologen (im Folgenden BÖP genannt) vertretenen »Wissenschaft vom Erleben und Verhalten des Menschen in Notfallsituationen« und der Aktivitäten der Personen handelt, die in diesem (Selbst-)Verständnis als Notfallpsychologen tätig und ausgebildet sind – durchaus auch, wenn sie in andere Systeme integriert sind. Selbstverständlich geben einige Passagen neben den klaren Fakten auch Beobachtungen und Interpretationen der Autorin wieder. Weiters sind Konzepte und Versorgungssysteme gemeint, die auf den theoretischen Erkenntnissen und praktischen Ausbildungsinhalten der notfallpsychologischen Schulungen basieren. Nicht beschrieben oder bewertet werden Konzepte und Institutionen, die psycho-soziale Betreuung ohne inhaltliche oder personelle Fokussierung auf Notfallpsychologie anbieten, oder solche, die in Laienhelfersystemen organisiert sind oder keinen direkten Bezug zu den über den BÖP entstandenen notfallpsychologischen Konzepten haben.

1.2.2 Sensibilisierung

Nach der Bergwerkskatastrophe im steirischen Lassing im Sommer 1998, bei dem nach tagelangem öffentlichem Bangen 10 Bergleute spektakulär zu Tode kamen, ein Verschütteter nach 10 Tagen unter Tage gerettet wurde und ein ganzes Dorf betroffen war, wurde zum ersten Mal die Betreuung solcherart Betroffener in größerer Dimension thematisiert. Die Betreuung erfolgte hauptsächlich durch Psychiater. Im Februar 1999 ereignete sich das Lawinenunglück in Galtür (Tirol). Es löste eine ähnliche öffentliche Resonanz auch grenzüberschreitend aus, da etliche Touristen betroffen waren. Durch den sorgfältigen Umgang mit Ritualen (Beerdigung),

1

Symbolen (wo werden die Särge aufgebahrt, wie und wo findet die Gedenkfeier und die Verabschiedung statt) und durch die öffentliche Kommunikation (was wird in den Medien wann von wem bekanntgegeben, welche Bilder werden gezeigt, wie wird mit den Angehörigen umgegangen) begann das Präsidium des BÖP, sich inhaltlich mit dem Thema Notfallpsychologie intensiv zu beschäftigen. Man informierte sich über bereits bestehende lokale und internationale Konzepte, machte Literaturrecherchen zu theoretischen Grundlagen und lud deutschsprachige Experten zu internen Fortbildungen auf Funktionärsebene ein. Hier präsentierten sich v. a. die amerikanischen Ansätze, allen voran das CISM, und erste deutschsprachige Publikationen über Psychologie im Rettungsdienst u. Ä., auch traumatherapeutische Konzepte wie EMDR, eine spezielle Methode zur Behandlung posttraumatischer Belastungssyndrome. Im Mai 2000 wurden die jährlich stattfindenden »Brixener Tage für deutschprachige Psychologen« zum Thema Notfallspychologie mit Beiträgen aus Deutschland, Österreich, Liechtenstein und der Schweiz mit hoher Resonanz und starker österreichischer Präsenz durchgeführt (Richard 2002). Im BÖP entwickelte sich die sog. »Plattform Notfallpsychologie« aus Experten in verschiedenen Bereichen. In regelmäßigen Treffen wurde ein Leitbild erarbeitet, erste österreichweite und bundesländerspezifische Strukturen geschaffen, erste Fortbildungen konzipiert – sofort mit dem Gedanken, sie in curricularer Form anzubieten und eine Zertifizierung anzustreben. Das Leitbild (Münker-Kramer 2000) fand in der oben genannten Expertengruppe nach ausführlichen Diskussionen einen Konsens. Es soll hier ausführlich zitiert werden, da es die inhaltliche und berufspolitische Grundhaltung illustriert, die weitgehend beibehalten wurde. Es war dann auch Vorlage für andere Konzepte wie z. B. die Leitlinie des PsychoSozialen Akutteams Niederösterreich. ▬ Wir bauen Kompetenzen auf, nutzen, vernetzen und bewahren sie und stellen sie den Konsumenten schnell und professionell zur Verfügung. ▬ Wir bringen an offensichtlichen Schnittstellen in der Kooperation unsere klar definierten Kompetenzen auf der Basis einer umfassenden Qualitätskontrolle ein.

8

1

Kapitel 1 · Geschichte der Notfallpsychologie

▬ Wir treten dafür ein, den inhaltlich originär notfallpsychologischen Teil der psycho-sozialen Betreuung in Prävention, Schulung, Erstund Nachversorgung für Betroffene, Angehörige, andere Beteiligte bei belastenden Ereignissen abzudecken. ▬ Wir möchten verwirklichen, dass dies in einer Rolle an der Spitze der psycho-sozialen Betreuung neben dem Notarzt als Leiter der medizinischen Notfallversorgung stattfindet. ▬ Wir sind auf dieser Basis selbstverständlich offen für Kooperation zugunsten der optimalen Versorgung der Betroffenen. ▬ Auch in der Aus- und Weiterbildung sowie der Forschung und Lehre werden wir auf der Basis der wissenschaftlich fundierten Psychologie in ihrer Anwendung die notfallpsychologischen Kompetenzen klar definieren. ▬ Wir stellen uns interessierten Partnern für die Erstellung notfallpsychologischer Konzepte und Kooperationsformen zur Verfügung. ▬ Wir sind auf deutschsprachiger und europäischer Ebene eng vernetzt mit den entsprechenden Initiativen auf Ebene der Fachverbände. Dieses Leitbild hieß in einigen plakativen Sätzen auf den Punkt gebracht: ▬ Einerseits nicht anbiedern bzw. die eigene Kernkompetenz verwässern und andererseits nicht »allwissend« auftreten, jedoch klare Rolle in der psychosozialen Rettungskette. ▬ Nicht pathologisieren (»salutogenetischer Ansatz«), aber sensibilisieren. ▬ Nicht aufdringlich in der Akutsituation sein, aber eindringlich in der Prävention und Bewusstseinsbildung. ▬ Fachkompetenz und soziale Kompetenz zu verbinden und vermitteln. ▬ Einen Pool von gut ausgebildeten und praktisch erfahrenen Kollegen auf Basis der aktuellen Erkenntnisse schaffen und dann damit an die Öffentlichkeit gehen. Zur Erfüllung dieser Absichten arbeiteten unter der Leitung und Koordination eines Präsidiumsmitgliedes des BÖP Kollegen aus verschiedenen Bereichen der Psychologie und aus verschiedenen Bundesländern bzw. Institutionen mit.

Das Ziel der Aktivität war, die Notfallpsychologie in Österreich in der Öffentlichkeit und in der Fachöffentlichkeit zu präsentieren, um hier möglichst vielen potenziellen Betroffenen qualifizierte und klar definierte Hilfe im Netzwerk mit andersartigen, ebenfalls klar definierten Angeboten zukommen lassen zu können.

1.2.3 Institutionalisierung und

Strukturierung Im Jahr 2000 wurde die jährliche Tagung des Berufsverbandes dem Thema »Psychotraumatologie und Notfallpsychologie« gewidmet und mit Vorträgen und Workshops unter der Leitung von deutschsprachigen Experten zu allen Bereichen der Notfallpsychologie und Psychotraumatologie über 2 Tage durchgeführt (s. Schwerpunktheft »Psychologie in Österreich« 5/2000). Im salzburgischen Kaprun hatte sich beklemmenderweise genau 2 Wochen zuvor der Österreich wiederum schockierende Gletscherbahnbrand mit 155 Todesopfern (darunter Ausländer aus vielen Nationen) ereignet, und somit waren die Konzepte von hohem Interesse in der Fachöffentlichkeit und in den Medien. Anlässlich der Tagung wurde ein Schwerpunktheft »Notfallpsychologie des Berufsverbandes Österreichischer Psychologen« herausgegeben, das sogar nachgedruckt werden musste (s. oben). Direkt im Anschluss an die Tagung etablierte sich aus der »Plattform Notfallpsychologie« der »Notfallpsychologische Dienst Österreich« (im Folgenden NDÖ genannt) als eigene Struktur im BÖP. Hier wurde aus einer Gruppe von 18 Länderkoordinatoren (je Bundesland 2) ein Leitungsteam (Vorsitzende, Stellvertreter und Finanzverantwortlicher) gewählt, das Leitbild wurde übernommen. Somit gab es nun eine Rechtsstruktur im Psychologenverband, was vielfältige Möglichkeiten beinhaltete, v. a. auch für Verhandlungen und Öffentlichkeitsarbeit. Eine der ersten Aktivitäten war die Erarbeitung eines sinnvollen und praxisnahen Curriculums für die standardisierte und an internationalen Erfahrungen anknüpfende und orientierte Fortbildung zum Notfallpsychologen (Herzog et al. 2000) und die Etablierung einer Homepage.

9 1.2 · Entwicklung in Österreich

Das Curriculum umfasste die »Grundlagen der Psychotraumatologie und Notfallpsychologie«, »Akutinterventionen« und »CISM Basis- und Aufbaukurs« sowie Fallarbeit, Supervision und Abschlusskolloquium (mit einem Mitglied des wissenschaftlichen Beirates der Fortbildungsakademie, einem Notfallpsychologen und einem Mitglied des Leitungsteams des NDÖ), im Detail in folgender Aufstellung sichtbar: ▬ Voraussetzungen: – abgeschlossenes Hochschulstudium der Psychologie, – abgeschlossene postgraduelle Fachausbildung zum klinischen und Gesundheitspsychologen, – Mindestalter: 27 Jahre. ▬ Notfallpsychologische Zusatzqualifikation: – Curriculum für notfallpsychologische Theorie, 66 Stunden, – einschlägige praktische Tätigkeit im Mindestausmaß von 50 Stunden, mindestens 5 Fälle nach definierter Indikation, – Supervision dieser 5 Fälle bzw. Selbstreflexion, – positiv absolviertes Abschlussgespräch mit einer Kommission. Die Absolvierung dieses Curriculums führte zur Zertifizierung als Notfallpsychologe durch den Berufsverband Österreichischer Psychologen. Dies war eine vom Berufsverband verliehene Zusatzbezeichnung, die genau die oben genannte Ausbildung verbriefte. Sie wurde ab diesem Zeitpunkt über die Fortbildungsakademie des Berufsverbandes mit großem Erfolg angeboten; in den ersten 2 Jahren fanden 45 Zertifizierungen statt. Derzeit liegt diese Zahl bei ca. 100 Fachkräften. Mit den Ausbildungsinhalten sollte den Teilnehmern die Möglichkeit geboten werden, sich fachlich auch bei Rettungsorganisationen zu beteiligen, die ebenfalls v. a. nach den Konzepten des CISM Fachexperten und Laienhelfer ausbilden – hier sollte kein eigenes Muster gestrickt werden. Vielmehr sollte die Möglichkeit vorbereitet werden, sich als Fachkraft mit der erworbenen Kompetenz inhaltlich und regional bei Bedarf überall pragmatisch »einklinken« zu können.

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2001 fanden 12 Seminare im Bereich der Notfallpsychologie mit ca. 180 Teilnehmeren statt, 2002 ca. 16 Seminare im Bereich der Notfallpsychologie mit ca. 230 Teilnehmern, 2003 ca. 8 Seminare mit ca. 100 Teilnehmeren, 2004 ca. 13 und 2005 11 Seminare mit ca. 130 Teilnehmeren. Im Jahr 2006 fand kein Seminar nach dem alten Konzept statt, da eine Intergration mit dem Thema Traumapsychologie konzeptuell angedacht ist. Die Öffentlichkeitsarbeit des NDÖ etablierte das Arbeitsgebiet der Notfallpsychologie in der Fachöffentlichkeit schnell.

1.2.4 Vernetzung und

Öffentlichkeitsarbeit Intern fanden regelmäßige Arbeitstreffen in Klausurform statt, in denen Logo, Drucksorten, Vorarbeiten für Gesetzestexte (»Leitender Notfallpsychologe«) entwickelt wurden. Vertreter des NDÖ stellten einen wichtigen Teil der Referenten bei der österreichweiten Tagung »Bergrettungswoche« in Puchberg/Schneeberg, die im Oktober 2001 über eine Woche abgehalten wurde und theoretisch und praktisch alle aktuellen Ansätze und Gruppierungen und Experten des deutschsprachigen Raumes zusammenbrachte. Es wurden laufend NDÖ-Informationen an alle interessierten Kollegen versandt; die Domain ⓘ www.notfallpsychologie.at wurde vom Berufsverband gesichert und von einem engagierten Kollegen aus dem Leitungsteam aufgebaut. Sie ist seit der Etablierung des eigenen Vereins NDÖ in dessen Besitz. Es wurden Honorarrichtlinien für notfallpsychologische Leistungen entwickelt, ein günstiges VPN-Telefonpaket (VPN = »virtual private network«) für die Notfallpsychologen in Einsatz genommen, es gab laufend Informationsveranstaltungen und Treffen mit regionalen Notfallpsychologen und Interessierten auf Länderebene. Des Weiteren wurde eine 24-Stunden-Hotline im Rahmen des One-VPN-Netzes etabliert, über die Einsätze an die bereits zertifizierten Notfallspsychologen österreichweit vermittelt wurden. In der ersten Phase des NDÖ (2000–2003) während seines Verbleibes im Berufsverband fanden

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Kapitel 1 · Geschichte der Notfallpsychologie

zahlreiche nationale und internationale Aktivitäten statt, z. B. Mitarbeit der Vorsitzenden des NDÖ in der EFPA (European Federation of Psychologists Associations), die bis dato anhält. Der NDÖ war beim EFPA-Kongress in Wien 2003 mit einem eigenen Symposion und Schwerpunkten vertreten. Es gab über die Vorsitzende laufend Kontakte nach Deutschland, in die Schweiz und nach Südtirol, auch in die Slowakei und nach Tschechien, und es etablierte sich ein Kontakt mit der EMDR European Association (EMDREA). Die Notwendigkeit der Verbindung zur Traumatherapie wurde thematisiert und aufgegriffen, und Informationen über EMDR fanden Platz auf der Homepage des NDÖ. Dies wurde mit der Etablierung einer eigenen EMDR-Fachgesellschaft (ⓘ www.emdr-netzwerk.at) in Österreich in der Form beendet. Die Verlinkung dieser Bereiche, die das Spektrum von akuten bis zu chronischen Belastungsstörungen aufspannen, blieb. Es fanden in allen Bundesländern ständig Einsätze statt, bezahlt und unbezahlt, in verschiedenen Strukturen und über verschiedene Organisationen; somit wurde viel Praxiskompetenz gesammelt. Es gab in dieser Zeit Radiobeiträge, TV-Präsenz und Präsenz in Printmedien regional und national. Besonders deutlich lässt sich anhand der vielfältigen Medienberichterstattung der Stellenwert der Notfallpsychologie als Werbe-, Image- und Verständnisträger für die Psychologie im Allgemeinen erkennen. Es wurde deutlich, dass in einem neuen Gebiet wie der Notfallpsychologie intensive Medienarbeit mit einem Themenschwerpunkt gemacht werden kann und sollte, die sich auf den gesamten Bereich und das Image der Psychologie förderlich auswirkt. Es wurden von den Salzburger Notfallpsychologen Konzepte für Banken/Betriebe, Krankenhäuser, Schulen entwickelt. Vom Leiter des NDÖ Salzburg wurde des Weiteren im Jahr 2000 ein Handbuch Notfallpsychologie und Traumabewältung herausgegeben, das die österreichischen Erfahrungen und Theorieentwicklungen und die deutschsprachigen Trends zusammenfasste und in kompakter Form Theorieinteressierten und Praktikern verfügbar machte. Es erschien 2005 in einer überarbeiteten Auflage (Hausmann 2005).

Es etablierten sich vielfältige Kooperationen, und einige Mitglieder des Leitungsteams wurden zu notfallpsychologischen Schulungen in verschiedenen Institutionen sowie zu Vorträgen bei Fachtagungen eingeladen. Des Weiteren wurde die Notfallpsychologie/Akutpsychologie seit 2002 als fixes Seminar mit 12 Einheiten in die postgraduelle Ausbildung zum Klinischen Psychologen bei den von der Fortbildungsakademie des BÖP (größter Anbieter in Österreich) veranstalteten Lehrgängen aufgenommen.

1.2.5 Etablierung (Einsatzorganisation)

Im Jahr 2003 trennte sich der NDÖ vom Berufsverband und etablierte sich als eigener Verein mit eigenen Statuten als Einsatzorganisation unter anderem Vorsitz. Die Ausbildung wurde modifiziert und der verpflichtende CISM-Aufbaukurs durch einen weniger standardisierten Kurs in »Gruppeninterventionen« ersetzt. Dies führte zu gemischten Reaktionen. Die Argumentation für den Austritt aus dem BÖP war, dass die bisherige Form als Einsatzorganisation zu schwerfällig und die finanzielle Abwicklung zu schwierig sei. Tatsache war aber auch, dass die enge wissenschaftlich-inhaltliche und praktisch-organisatorische Anbindung an die Erkenntnisse der Notfallpsychologie und Psychotraumatologie bzw. die Fortbildungsstrukturen des Berufsverbandes nicht mehr wie vorher gewährleistet waren. Dies führte durch starke Zentrifugalkräfte zu breiter Verunsicherung auch unter etlichen Funktionären der ersten Stunde, zertifzierten Notfallpsychologen und auch Ausbildungskandidaten. Seit 2003 fand eine starke Fluktuation unter den Funktionären statt, Synergien fielen an zentraler Stelle weg, und die öffentliche Präsenz und die Netzwerktätigkeit nahmen deutlich ab. In den einzelnen Bundesländern arbeiten die vorher bestehenden Systeme wieder autonomer und dezentral, und die Vernetzung mit anderen Einsatzorganisationen passiert eher hier. Diese Tendenz hält bis dato an. Die Stellung des NDÖ als der Anbieter für notfallpsychologische Fachkompetenz, die sich zu etablieren begonnen hatte, ist rückläufig; die

11 1.2 · Entwicklung in Österreich

Angebote kommen wieder mehr von Einzelorganisationen. Ein einheitliches gesichertes Finanzierungssystem für Einsätze auf Seiten des Vereins NDÖ, das man sich durch den Weggang aus dem Berufsverband erhofft hatte, gibt es bis dato noch nicht. Die Resonanz auf die Fortbildungsseminare im BÖP lässt seit 2005 nach, das bisherige Konzept wird überdacht. Die Zahl der zertifzierten Notfallpsychologen ist auf ca. 120 angewachsen. Im Berufsverband wurde zusätzlich zur Sektion Notfallpsychologie, die nach der Ausgliederung der externen Einsatzorganisation NDÖ pro forma im Verband bestehen blieb, eine Sektion Traumapsychologie gegründet. Beide haben unterschiedliche Schwerpunkte. ▬ Die Sektion Traumapsychologie konzentriert sich auf Psychotraumatologie und die Anwendung dieses Wissens im Bereich der klinischpsychologischen Behandlung und Diagnostik. Sie ist sehr bemüht, die klinischen Psychologen in diesem Bereich zu sensibilisieren und das Thema mehr in die Alltagsarbeit eines jeden klinischen Psychologen durch Fortbildungen und Informationsveranstaltungen hineinzubringen. Dies ist sehr sinnvoll, da dadurch die Betroffenen indirekt über qualifizierte Multiplikatoren erreicht werden. ▬ Die Sektion Notfallpsychologie innerhalb des Berufsverbandes entfaltet seit dem Austritt des NDÖ weniger Aktivitäten, da diese v. a. außerhalb in Richtung Einsatzorganisation und Spezialisierung gebunden sind. Somit stehen zwei ganz verschiedene Intentionen im Vordergrund, und es gibt auch personell kaum mehr Synergien – was aber ein breiteres Spektrum und Verständnis ermöglichen würde, über die akute Belastungsreaktion und Anpassungsstörungen hinaus bis hin zur einfachen PTSD und komplexeren Formen der Traumafolgestörungen. Ein gemeinsamer Grundstock mit darauf folgenden jeweiligen Schwerpunkten in der Ausbildung wäre wünschenswert, und ist seit 2006 von Seiten des wissenschaftlichen Beirates der Fortbildungsakademie des BÖP in Arbeit. Dies ist auch sinnvoll im Sinne einer Anbindung der gesamten Versorgungspalette an eine für inhalt-

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liche Auseinandersetzung und breite Struktur stehende Fachorganisation wie einen Berufsverband.

1.2.6 Status Quo und

Herausforderungen Von Beginn an war die Finanzierung rein notfallpychologischer Aktivtäten in Österreich grundsätzlich nicht gesichert, und Einsätze erfolgten in der ersten Zeit meistens unentgeltlich. In einigen Bundesländern konnten angemessene Finanzierungen verhandelt und aufgebaut werden. Als Beispiele sind Niederösterreich – im Rahmen des Akutteams, das laufend nach notfallpsychologischen Konzepten und größtenteils, aber nicht nur mit (Notfall-) Psychologen arbeitet – und Salzburg zu nennen, das zwar im Großschadensfall explizit mit Notfallpsychologen arbeitet, aber keinen »Alltagsbetrieb« hat. In den meisten Bundesländern wird jedoch die psychosoziale Versorgung durch andere Institutionen sichergestellt, in gemischten Teams, in Organisationen, die ein Laienhelfersystem aufbauen u. Ä. Notfallpsychologen sind vereinzelt in Schulen, in Einsatzorganisationen, in Krankenhäusern tätig, aber oft nicht in der Funktion, sondern sie sind meistens einfach neben ihrer Grundqualifizierung zusätzlich Notfallpsychologen. Ein Aufnahme mehr praxisbezogener Elemente in die Ausbildung mit mehr Inhalten über Einsatzlogistik-/logik nicht nur für diejenigen, die sich in Richtung Einsatzleiter spezialisieren möchten, mehr Teilnahme an Übungen, d. h. mehr Kooperation mit anderen Organisationen außerhalb von Schulung und Prävention wäre sicher wünschenswert im Sinne der oben genannten guten Eingliederung sowie von der Feldkompetenz und von der Dynamik her. Diesbezüglich wurde darüber hinaus von Seiten einiger anderer Anbieter, die mit breiteren Zugangskriterien für ihre Teams arbeiten, immer wieder stark und teilweise unsachlich polemisiert. Daraus ergeben sich sich u. a. als große Herausforderung der sinnvolle Umgang und die Verhandlungen mit anderen Initiativen im Bereich der Notfallpsychologie und der psycho-sozialen

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Kapitel 1 · Geschichte der Notfallpsychologie

Betreuung im Sinne des oben genannten Leitbildes. Dabei geht es einerseits darum, die eigenen spezifischen Kenntnisse nicht unter den Scheffel zu stellen, auf der anderen Seite die teilweise mangelnde praktische Erfahrung in Einsatzorganisationen und ihrer inneren Logik bzw. in stark hierarchischen Systemen und Situationen wie einem Großeinsatz zu kennen, zu akzeptieren und angemessen zu achten und zu managen. Hierfür ist man nicht automatisch mit einer inhaltlich noch so guten notfallpsychologischen Ausbildung gerüstet, und hier muss sicher die Kooperation gesucht werden. Auf der anderen Seite des Spektrums von Traumafolgestörungen ist es nötig, die psychotraumatologische Kompetenz und das Wissen um das spezifische und klinisch relevante Erleben und Verhalten des Menschen letztlich vom Experten bewerten und behandeln zu lassen – bis hin zur kompetenten Weitervermittlung in eine Traumatherapie. Das Fenster, das die Notfallpsychologie bedienen sollte, ist die Betreuung von Betroffenen von kurz nach der Akutbetreuung, bei der es um grundlegenden psychologisch angemessenen Umgang mit Traumatisierten geht, der auch nicht-psychologischen Helfern vermittelt werden kann, über die kompetente klinische Differenzialdiagnostik bis hin zur Indikation zur Psychotherapie. In dem nunmehr nahezu 6-jährigen Erfahrungszeitraum des PsychoSozialen Akutteams ergibt sich aufgrund der permanenten Reflexion nach innen und außen – auch nach der soeben beendeten Evaluation (vgl. auch Lasogga u. Gasch 2006) – eine interessante Frage: Sollte, abgesehen von der fundierten Ausbildung von Akuthelfern und deren Supervision, der Schwerpunkt notfallpsychologischer Arbeit nicht mittelfristig inhaltlich, klinisch und pragmatisch sinnvollerweise in 6–10 Einheiten nach der absoluten Akutbetreuung genau in der Lücke zwischen Akutsituation und Normalisierung oder Heilbehandlung ihren Platz im Sinne der Betroffenen finden? Hier ist in Österreich und auch z. B. in Deutschland keine Leistung der Krankenversicherungsträger vorgesehen, und gerade hier braucht man klinisch, diagnostisch und methodisch hochqualizierte Fachleute, um die Risikobetroffenen herauszufil-

tern und ihnen adäquate Behandlung zukommen zu lassen. Hierzu finden erste Vernetzungen in der Konzeptierung zwischen deutschen und österreichischen Anbietern statt. Dies wäre auch von volkswirtschaftlichem Interesse und ist eine Anlehnung an das »Pyramidenmodell« von Lasogga u. Gasch (2004 bzw. mod. Münker-Kramer 2006) aus der mehrjährigen praktischen Erfahrung heraus. Weitere genuin notfallpsychologische Arbeitsbereiche sind die Schulung im Bereich der Prävention und die Organisationsberatung – hier ist das Feld klarer, und die Kompetenzgrenzen verschwimmen nicht so sehr. Dies betrifft konkret Gebiete wie Vorträge und Schulungen über Akut- und Notfallpsychologie und zugehörige Themen (Stress, Stressmanagement, Trauma, Traumatherapie etc.), Supervision, Akut- und Nachbetreuung von Helfern und notfallpsychologische Organisationsberatung, Konzepterstellungen für interne Versorgungs- und Präventionssysteme. Auch die Schulung von Psychotherapeuten in Notfallpsychologie und notfallpsychologischen Arbeitsfeldern muss noch verbessert werden, um hier Übergänge in der Praxis zu erleichtern. Dies gilt auch für die Schulung von Diagnostikern – klinisch-psychologische Diagnostik ist in Österreich immerhin seit 1995 Jahren eine Kassenleistung – in Traumadifferenzialdiagnostik. Beides beginnt, wird angenommen und ist im Sinne der Betroffenen wichtig. Seit 2002 ist Notfallpsychologie auch verpflichtender Bestandteil der postgraduellen Ausbildung zum Klinischen Psychologen – zumindest in den Ausbildungen, die durch den BÖP durchgeführt werden. Aufgrund der Wünsche der Absolventen und der inhatlichen Notwendigkeit werden aktuell Stundenaufstockungen in einer Überarbeitung dieser Curricula diskutiert. Ebenso finden erste Studentenseminare seitens der Praktiker statt, und die wenigen universitären Veranstaltungen werden interessiert aufgenommen. Diese Tätigkeiten werden durch etablierte Notfallpsychologen aus dem Pool der ehemaligen NDÖ-Funktionäre und durch andere, die sich inzwischen im Feld qualifiziert haben, abgedeckt

13 1.3 · Entwicklung in Europa

– dies sind derzeit ca. 5–10 Personen, die inhaltlich größtenteils konform gehen und auf Basis der gleichen Konzepte arbeiten, aber von ihrer Netzwerkarbeit her teilweise unterschiedliche Zugänge haben. In den ersten Jahren des Aufbaus war die zeitliche, finanzielle (es gab kaum ein Budget für viele Treffen, Tagungen, viel Hintergrundarbeit, die Zertifizierungen, die Gespräche u. a.), mentale und auch psychische Belastung einerseits in der Einsatzarbeit, aber auch in der Netzwerkarbeit für die Funktionäre hoch, teilweise an der Grenze der Belastbarkeit. Dies kann und soll sicher nicht zum Muster werden. Hier sollten die Experten auch vermehrt auf sich selbst schauen, diese Selbstreflexion muss in individuellen Prozessen angeregt und durchlaufen werden. Hierauf wird mittlerweile durch die nun schon längere (Selbst-) Erfahrung mehr Wert gelegt. Eine weitere wichtige und große Herausforderung ist die Forschung: Mehr Grundlagenforschung und Feldforschung im Bereich der Notfallpsychologie wäre sehr wünschenswert. Dies findet bisher nur an den Universitäten Wien und Innsbruck statt, die Donau-Universität Krems hat einen Lehrgang Pychotraumatologie, der Praxiswissen vermittelt. Die Forschungsnotwendigkeit betrifft aber auch Einsatzorganisationen an sich – das PsychoSoziale Akutteam Niederösterreich als Einsatzorganisation wurde inhaltlich und strukturell extern evaluiert. Es hat wie gesagt ein über Notfallpsychologie hinausgehendes Konzept, und die Evaluierung ist derzeit noch einzigartig in diesem Bereich der psychosozialen Fachkräfte. Es geht aber auch um Details wie Wirkmechanismen, Sekundärtraumatisierung, Konzeptwahrnehmung bei den Betreuten, Einfluss der Interventionen auf Katamnesestudien bei den Betroffenen analog zu CISM-Forschung u. Ä. – hier sind den Ideen und Notwendigkeiten keine Grenzen gesetzt. Die praktische Machbarkeit im Feld ist natürlich nicht leicht, die intervenierenden Variablen sind hoch, es braucht Geduld und kreative Designs, nicht nur in Österreich. Da man aber hier auf einigermaßen klare Konzepte und ähnlich ausgebildete Fachkräfte zurückgreifen könnte, wäre das Feld hier theoretisch prädestiniert.

1.3

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Entwicklung in Europa E. Münker-Kramer

1.3.1 Grundsätzliches

Die Geschichte der Notfallpsychologie in Europa – sofern davon die Rede als gemeinsame Initiative neben den jeweiligen nationalen Aktivitäten sein kann – ist selbstverständlich sehr unterschiedlich bezüglich Grundtendenz, »Geburtsstunde«, Tempo und Prioritäten, legistischer Voraussetzungen, struktureller Verankerungen, finanzieller Möglichkeiten und beruflichen Selbstverständnisses der Notfallpsychologen – auch im aktuellen Status quo und den jeweiligen Hauptherausforderungen. Etliche europäische Länder haben über jeweilige »eigene« Katastrophen in den letzten Jahren zahlreiche praktische Erfahrungen sammeln und Expertenwissen aufbauen können – das Sinken der »Estonia« in der Ostsee und andere Schiffsunglücke, von denen die skandinavischen Kollegen betroffen waren, die technischen Katastrophen von Eschede in Deutschland 1999 und Kaprun in Österreich 2000, der Absturz der Luxair-Maschine 2002 in Luxemburg, Naturkatastrophen wie das Hochwasser 2002 in Deutschland, Tschechien und Österreich, das Erdbeben von Marmara in der Türkei 1999 und nicht zu vergessen der Tsunami Ende 2004, der auch die europäischen Länder mehr oder weniger massiv betraf. Gerade in den letzten beiden Jahren hat bezüglich qualifizierter notfallpsychologischer Angebote – nicht zuletzt durch die Terroranschläge auf dem Bahnhof Atocha in Madrid im März 2004 und die U-Bahn in London im Juli 2005, in deren Rahmen eine »globalere Bedrohung« evident wurde – eine verstärkte Bewusstseinsbildung v. a. in der Öffentlichkeit und bei politischen Entscheidungsträgern stattgefunden. Dies hat den Bemühungen um gemeinsame fachlich fundierte relevante Konzepte einen starken Impuls nach vorn gegeben. Es hat u. a. dazu geführt, dass das Council of Europe auf die Expertengruppe des Europäischen Psychologen-Dachverbandes (European Federation of Psychological Associations; EFPA) zugekommen

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Kapitel 1 · Geschichte der Notfallpsychologie

ist, um über Vernetzung von Expertenleistungen nachzudenken. Vorherige vernetzte Aktivitäten gibt es schon einige Jahre bezüglich einer per definitionem breiter angelegten »psychosozialen Unterstützung«, an der etliche europäische Länder beteiligt waren. Hier geht es um den wichtigen Bereich gemeinsamer Katastrophenpläne verschiedener Anbieter und verschiedener Experten als Netzwerk – nicht um speziell notfallpsychologische Angebote.

1.3.2 Forschung

In einzelnen Ländern gibt es relevante notfallpsychologische Forschung, die verschiedene Schwerpunkte setzt – so die Forschung über Traumabewältigung bei Kindern am King’s College in London (GB), die Forschung über das Erleben und Verhalten von Opfern und Helfern am Unfallort und die »richtige Interventionskette« an der Universität Dortmund (D), die die Aktivtäten zu CISM und Traumatherapie in Bergen (N) und Helsinki (SF) und Etliches mehr – aber auf jeden Fall immer noch zu wenig. Evaluationen praktischer Einsatzorganisationen und komplexerer Interventionen sind noch selten – Ausnahmen bieten hier z. B. die beachtenswerte Studie der Universität Brünn zur Hochwasserkatastrophe in Tschechien (Kohoutek et al. 2003) und die Evaluation des PsychoSozialen Akutteams NÖ (Lasogga u. Gasch 2005). Die Universität Lourmain (B) beschäftigte sich 2004 mit einer sehr groß angelegten (n=3400) epidemiologischen Studie (Fragebogenerhebung). Qualitativ hochwertige Veröffentlichungen zum Thema sind in den letzten Jahren ebenfalls vermehrt erschienen. Die umfassenden Standardwerke in den einzelnen Kulturgebieten führen immer wieder zu den jeweiligen theoretischen und praktischen Kompetenzzentren und zu einigen Universitäten (s. oben) – auch zu Experten der langjährigen Arbeitsgruppe des europäischen Psychologenverbandes EFPA. Hier sei z. B. Atle Dyregrov und somit das Zentrum für Notfallpsychologie (Center for Crisis Psychology) in Bergen (N) genannt, der sich v. a. mit Forschung im Bereich traumatischen Stresses,

CISM und der Auswirkung von Krieg bei Kindern beschäftigt. Des Weiteren William Yule, der als renommierter Kinderpsychologe am Londoner King’s College im Bereich der Effizienzforschung bei PTSD-Behandlung jahrzehntelang tätig war, sowie Salli Saari, die an der Universität Helsinki seit langem zum Thema forscht und arbeitet. Vor kurzem konnte die Expertengruppe auch von Südosteuropa her um universitäre Kompetenz erweitert werden, durch Nuray Karanci, die an der Middle East Technical University in Ankara lehrt und forscht und im Bereich des »disaster research« auch die praktischen Aspekte des Katastrophenmanagements berücksichtigt. Erwähnt sei an dieser Stelle auch der extrem informative und gut recherchierte NICE-Report ⓘ www.nice.org.uk des National Institute of Clinical Excellence in London, der umfassende Effektivitäts- und Effizienzdaten zum Thema PTSD liefert, sowie die sehr empfehlenswerte »Research«-Seite der europäischen EMDR-Fachgesellschaft (EMDR Europe Association), in der einige Mitglieder des SC ebenfalls tätig sind (ⓘ www.emdr-europe.org). Im deutschprachigen Raum findet breitere Grundlagenforschung im Bereich der Notfallpsychologie wie erwähnt v. a. an der Universität Dortmund (F. Lasogga, B. Gasch) statt. An der Medizinischen Hochschule Hannover (M. Sack, W. Lempa und F. Lamprecht) wird intensiv zu den neurobiologischen Wirkmechanismen in der Traumabehandlung geforscht, die Universität Köln war im Bereich der Psychotraumatologie ebenfalls Vorreiter (G. Fischer, A. Hofmann) – hier geht es aber überall schon über die reine Notfallpsychologie hinaus in Richtung genauer Kenntnis der längerfristigen Interventionen und ihrer spezifischen Wirkmechanismen (wie die Wirkung der bilateralen Stimulationen bei EMDR u. Ä.). Die Universität Heidelberg ist ebenfalls immer wieder beteiligt an Forschungsaktivitäten (G. Seidler). In der letzten Sitzung des Standing Committee (s. unten) der EPFA wurde das Konzept (finanziell, strukturell, personell) eines aus 3 Experten der Gruppe zusammengesetzten Research-Teams erarbeitet, bei dem nach klaren Kriterien mit klar definiertem Setting und Umfang fundierte Forschung nach größeren Ereignissen in den Mitgliedsländern des European Council erfolgen soll.

15 1.3 · Entwicklung in Europa

1.3.3 »Standing Committee« der

European Federation of Psychological Associations (EFPA) 1997 gründete der europäische Psychologenverband, die »European Federation of Psychological Associations« (EFPA), eine sog. Task Force »Disaster and Crisis Psychology«. Hier arbeiteten nach einer Orientierungsphase von 1997–1999 v. a. seit 1999 zunächst bis 2005 ausgewiesene nationale Experten (Lehre und/oder Forschung und/oder Konzeptentwicklung/Praxis) zusammen. Der europäische Psychologenverband sieht die Notfallpsychologie als eines der wichtigsten Entwicklungsgebiete der Psychologie. Die von den Psychologenverbänden der jeweiligen Mitgliedsländer Großbritannien, Norwegen, Schweden, Finnland, Dänemark, Österreich, Belgien, dann Tschechien und Deutschland entsandten Experten (Notfallpsychologen, von denen die meisten auch Traumatherapeuten und Psychotraumatologen sind) arbeiteten regelmäßig eng zusammen. In mindestens zwei 2-tägigen Klausuren pro Jahr wurden zunächst die jeweiligen Ausbildungsvoraussetzungen, die Verankerung der Bereiche Notfallpsychologie, Psychotraumatologie und Traumatherapie in universitäre und postgraduelle Aus- und Fortbildungscurricula erhoben und verglichen und Vor- und Nachteile diskutiert. Des Weiteren fanden gegenseitige Informationsveranstaltungen und Vernetzungsaktiviäten statt – die Gruppe gestaltete und gestaltet regelmäßig gemeinsame Symposien auf den alle 2 Jahre stattfindenden europäischen Psychologenkongressen (London 2001, Wien 2003, Granada 2005, Athen 2006, geplant für Prag 2007). Es gab Expertenvorträge bei nationalen Veranstaltungen, um Strukturen und Konzepte auszutauschen und zu adaptieren (z. B. Slowakei 2002, Tschechien 2004, Madrid 2005). Anlässlich der notfallpsychologischen Aktivitäten im Rahmen der großen »internationalen« Katastrophen der letzten Jahre (Tsunami, Attentat in Madrid, Attentat in London) wurden intensiv Erfahrungen und Interventionen sowie Forschungsergebnisse ausgetauscht. Neben den zahlreichen Unterschieden (Ausbildung, Gesetzeslage, Status, praktische Anerkennung, Anzahl ausgebildeter Experten, Strukturen,

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in denen Notfallpsychologie angeboten wird, auch Selbstverständnis der Notfallpsychologen) ist es letztlich doch gelungen, die inhaltlich wichtigsten Grundlinien festzuhalten. Dies geschah einerseits laufend in den ausführlichen Berichten an die EPFA-Generalversammlung, aber auch verdichtet an das Council of Europe. Dabei ist v. a. die Forderung nach einer möglichst frühen Ausbildung von Psychologen in Psychotraumatologie, Notfallpsychologie und Traumatherapie als Standardbaustein zu nennen, ebenso die Untrennbarkeit eben dieser Bereiche. Genauso wichtig ist das Kontinuum von Prävention über Akutbetreuung mit Vernetzung und Erforschung/ Vermittlung/Berücksichtigung der Risikofaktoren, dann die spezifische kurzfristige Nachbetreuung (in Gruppen, einzeln, in spezifischen Indikationen entlang der Zeitschiene) und bei Bedarf die professionelle Weiterbetreuung und/oder Übergabe in qualifizierte Traumatherapie auf Basis evidenzbasierter Verfahren. Die Notwendigkeit, ein klares Aufgabengebiet und Profil zu haben, aber unbedingt davon ausgehend, eine gute Vernetzung in der Praxis mit anderen Berufsgruppen und Organisationen wie »non-governmental organizations« (NGO) zu praktizieren, sowie die Wichtigkeit einer möglichst klaren politischen Eingebundenheit notfallpsychologischer Angebote kristallisierten sich ebenfalls heraus. Im Jahr 2005 wurde diese Task Force von der EFPA in ein »Standing Committee« (in der Folge SC) aufgewertet und erweiterte sich 2006 um Experten aus Zypern, Frankreich, Italien, Luxemburg, den Niederlanden, San Marino, Slowenien, Spanien und der Türkei. Genaue Informationen zu allen Mitgliedern des SC und ihren Schwerpunkten, zu von der Expertengruppe vertretenen Interventionsstandards und nützliche Links finden sich seit März 2006 auf einer eigenen Homepage ⓘ www.disaster.efpa.be. Dies war eine Folge der fortlaufenden Aktivierung einiger zunächst nicht aktiver nationaler Verbände, Repräsentanten zu entsenden und ein Netzwerk aufzubauen. Sinn dieser offiziellen und strukturierten Vernetzung der Notfallpsychologen und ihrer Konzepte war einerseits die Verbreitung, der Austausch und teilweise die Vereinheitlichung des

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Kapitel 1 · Geschichte der Notfallpsychologie

Wissens und der Strukturen sowie andererseits Bewusstseinsbildung und Beratung bei den erst im Aufbau befindlichen nationalen Aktivitäten (Strukturen, Prozesse, Gesetze, politische Dynamik im Sinne von »lessons learned« etc.) durch Experten, die diese Prozesse in ihren Ländern schon bewältigt hatten. Die Fortsetzung dieser Bemühungen auch in anderen osteuropäischen Ländern fand im Herbst 2006 und Frühjahr 2007 statt. Beim 10. Europäischen Psychologenkongress in Prag im Juli 2007 wurde ein nächster Schritt der Einbindung weiterer osteuropäischer Länder unter der Leitung von Eva Münker-Kramer (A) und Jana Malikova (CZ) vollzogen. Betroffen sind Polen, die baltischen Staaten, Ungarn, die Ukraine, Slowenien, Bulgarien und Rumänien. Bis Sommer 2005 erstellte das SC einen umfassenden Bericht über den Status quo und die fachlichen Möglichkeiten sowie die Rolle der speziell notfallpsychologischen Angebote (in Lehre, Forschung, Ausbildung der eigenen Kollegen, Ausbildung anderer psychosozialer Kräfte nach den Standards des psychotraumatologischen und notfallpsychologischen Wissens, Interventionen – »best practice«…). Dieser wurde zunächst im Juli 2005 vom Executive Committee der EFPA begutachtet und auch im Hinblick auf europäische Implikationen diskutiert. In der Folge wurden dann Teile dieses Berichts und weitergehende Ergebnisse (s. unten) der Arbeit des SC im Mai 2006 Vertretern der Gesundheitsorgane des Council of Europe von Seiten des SC vorgestellt. Hierzu waren Kurzbeschreibungen der wichtigsten größeren Ereignisse in den jeweiligen Ländern der 19 Mitglieder erstellt worden. Diese umfassten standardisiert neben der Darstellung der Fakten, der frühen (erste Tage und erste Woche) und der späteren Interventionen (nach 3 Monaten und 1 oder 2 Jahren) auch die spezifischen Lernerfahrungen, Schlussfolgerungen und Herausforderungen. Es wurden neben einigen der oben genannten Ereignisse nationale Eisenbahnunglücke, Brände, Naturkatastrophen ausgewählt. Die wichtigsten Ergebnisse bezogen sich auf verschiedenste Aspekte wie die räumlichen Gegebenheiten bei der Betreuung der Angehörigen

nach technischen Katastrophen, die optimalen Kooperationskonstellationen und das Schnittstellenmanagement in den Netzwerken, die grundsätzlichen Voraussetzungen und Rahmenbedingungen bei Naturkatastrophen nationalen Ausmaßes und die Wichtigkeit der notfallpsychologischen Beratung der Entscheidungsträger und Informationsorgane. Immer wesentlicher wird auch die zeitliche und chronologische Gestaltung der Betreuung in Anlehnung an alles, was man inzwischen aus psychotraumatologischer Sicht über die »normalen« und pathologischen Reaktionsverläufe nach Traumatisierungen weiß. Die inhaltliche Qualität, die richtige Indikation und Nachverfolgung der Weiterbetreuung in adäquaten Strukturen stellte ebenfalls in etlichen dieser Berichte eine wichtige Herausforderung dar.

1.3.4 Status Quo und Ausblick

Von Februar bis Oktober 2006 erfolgte eine Umfrage bei den 19 Mitgliedsorganisationen durch die Autorin in Form des folgenden Rasters: ▬ Gibt es eine sog. »Notfallpsychologie« in Ihrem Land? ▬ Von wo (Personen, Psychologenverbände, andere Institutionen, politische Verantwortungsträger etc.) gingen die Inititiativen der Strukturierung, der Beschreibung und der konkreten Konzeptentwicklung aus? ▬ Waren sie/sind sie (theoretisch und praktisch) klar spezifiziert im Vergleich zu »Betreuung«, die von gemischten Teams angeboten wird? Gibt es eine eigene Identität als Notfallpsychologe? ▬ Was waren die wichtigsten Meilensteine der Entwicklung der Notfallpsychologie in Ihrem Land? ▬ Gab es irgendwelche Katastrophen, die es notwendig machten, sich Konzepte zu überlegen bzw. Strukturen zu schaffen (wie 11.3.2004 in Spanien oder 7.7.2005 in London)? ▬ Gibt es spezifische notfallpsychologische Forschung in Ihrem Land? ▬ Wie kann der Status quo beschrieben werden? ▬ Wie werden die Systeme finanziert?

17 1.3 · Entwicklung in Europa

▬ Gibt es ein »Curriculum«, das eine spezielle Ausbildung zum Notfallpsychologen (Voraussetzungen, Wissen, Fähigkeiten und Fertigkeiten) beschreibt und garantiert? Gibt es eine postgraduelle Zertifizierung? ▬ Wo liegen die Hauptherausforderungen und Probleme der Notfallpsychologie in Ihrem Land? Die bisherigen Antworten (ca. von der Hälfte der Experten) ergaben auch aktuell wieder, dass eine klare »postgraduelle Identität« als Notfallpsychologe auf Österreich, Tschechien, die skandinavischen Länder (hier v. a. in Dänemark mit dem definitiv ausführlichsten postgraduellen Trainingsprogramm) und teilweise Deutschland (hier ist es nicht vereinheitlicht und auch sehr in Bewegung) beschränkt ist. Dies wird auch perpetuiert durch die Tatsache, dass in vielen Ländern als Vorstufe und Grundlage ein »Psychologengesetz« fehlt. Von dieser legistischen Situation unabhängig entwickelt sich in den Ländern, in denen es in den letzten Jahren größere Katastrophen gegeben hat und/oder in denen für Öffentlichkeit und Fachöffentlichkeit interessante und hochkarätig besetzte Konferenzen zum Thema Notfallpsychologie/ Psychotraumatologie stattgefunden haben, eher pragmatisch ein »Feld der Notfallpsychologie«, und eine Identitätsbildung ist absehbar. In den Niederlanden gibt es sehr fundierte und professionell betreute psycho-soziale Aktivitäten, die nicht speziell notfallpsychologisch sind, wo aber viel Knowhow einfließt. In Griechenland gibt es – exemplarisch für andere Länder, die noch keine fixen Strukturen haben, eine Gruppe von ca. 100 Interessenten unter den Psychologen, die aber alle eine spezifische Schulung brauchen. In Italien ist die Verbindung zwischen Notfallpsychologie und Traumatherapie wie auch in den skandinavischen Ländern sehr hoch. In Großbritannien und in den Niederlanden sind von Seiten des Psychologenverbandes keine Experten entsandt, sondern Experten aus dem Feld, die vom Verband autorisiert sind. Hier läuft also der Aufbau von Strukturen ebenso wie in der Türkei, in Belgien, Frankreich, wo Heerespsychologen sich in der Gruppe des Themas annehmen, an

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sich auch in Tschechien, wo das Innenminsterium viel Verantwortung übernimmt. In Norwegen und Schweden sind es national ausgewiesene Experten aus dem Feld, in Finnland ist die Expertise von der Universität her gestellt. Es ist also entweder so, dass sich die Verbände mit dem Thema beschäftigen und gezielt Expertise über Curricula aufbauen, oder/und so, dass durch Ereignisse gehandelt werden muss und sich die Struktur dann langsam ergibt. Mischformen, bei denen aufgrund kleinerer Ereignisse Expertise wächst und dann gezielt Strukturen parallel aufgebaut werden, um für das nächste Ereignis vorbereitet zu sein, sind in 80% der befragten Länder entstanden. Dies ist sehr pragmatisch, inhaltlich am sinnvollsten und auch von der Motviation und vom Aufbau fachlicher Kompetenz her gut. Eine Finanzierung gibt es in keinem Land durchgängig. Die Hauptherausforderungen liegen einerseits im Aufbau von einheitlicher Kompetenz, andererseits in der strukturellen Anbindung und Sicherstellung der Finanzierung. Die Kooperation mit bzw. die Arbeit in anderen Organisationen wie Rotes Kreuz, Universität, andere NGOs, Heer, Polizei ist in vielen Ländern eng, aber auch fast überall genauer zu definieren. Hier scheint die Arbeit des SC auch sinnvoll für die klare Identitätsbildung bzw. Reflexion des »eigentlich psychologischen« Anteils. Aufgrund der Ergebnisse der verschiedenen Berichte der Mitglieder werden vom Standing Committee derzeit Qualitätsstandards beschrieben. Auf der Homepage ⓘ www.disaster.efpa.be sind Links zu allen nationalen im Bereich arbeitenden Institutionen angegeben.

1.3.5 Aktuelle Aktivitäten

Aufgrund der Zusammenstellungen des Status quo in den einzelnen Ländern und des Kontaktes durch das European Council wurde Energie für Verdichtungen und gemeinsame Aktivitäten frei. Somit sind vorrangig neben den oben erwähnten Aktivitäten des Review Teams folgende Dinge geplant: Für den Kongress in Prag wurde ein Informationsworkshop ausgearbeitet, der für Kollegen aus anderen osteuropäischen Ländern offen sein soll,

18

1

Kapitel 1 · Geschichte der Notfallpsychologie

die den Aufbau von Strukturen planen. Somit sollen solche Aktivitäten mit Unterstützung durch das Council of Europe nicht mehr nur auf Nachfrage von den Experten der Gruppe betreut werden, sondern die Länder sollen »proaktiv« unterstützt werden. Im August 2010 ist dieses Projekt mit einem »Kick-off« Grundlagenworkshop in Wien für 18 KollegInnen aus osteuropäischen Ländern gestartet worden. Inhalt waren Grundlagen der Notfallpsychologie, Psychotraumatologie und spezielle Anwendungsgebiete und die ReferentInnen waren das norwegische, türkische und österreichische Mitglied des Standing Committee aufgrund ihrer langjährigen Erfahrung im Feld und in der internationalen Arbeit. Das Projekt wird vom Council of Europe finanziell unterstützt und es geht darum, neben und nach der inhaltlichen Vermittlung von Basiswissen, weitere Seminare und auch organisationsentwicklerische Hilfe und Unterstützung beim Aufbau von nationalen Strukturen über zwei Jahre zu bieten. Es gibt des Weiteren seit Sommer 2006 einen sehr konkreten Kontakt und Arbeitsgespräche mit

der Gruppe »Psychologists/Social Workers without Borders«, die am weltweiten Aufbau eines Netzes analog »Ärzte ohne Grenzen« arbeiten. Die Proponenten dieser Gruppe haben vorrangig Kontakte in Australien und den USA und sind auf das Standing Committee zugekommen, um hier direkt an die europäischen Expertennetzwerke anzuknüpfen. Einerseits kann man also nicht von einer einheitlichen Geschichte sprechen, andererseits hat sich dennoch in den letzten Jahren bezüglich dieser zuletzt fokussierten Grundlinien aus der Praxis und Forschung heraus eine Einigkeit ergeben, die nun auch eine klare Öffnung in die Öffentlichkeit und Fachöffentlichkeit ergeben.

Internettipps ▬ www.disaster.efpa.be ▬ www.emdr-europe.org ▬ www.emdr-netzwerk.at ▬ www.nice.org.uk

2 Definitionen F. Lasogga, B. Gasch

2.1

Notfall – 19

2.5

Dimensionen der Notfallpsychologie – 25

2.2

Trauma – 20

2.2.1

2.5.1 2.5.2 2.5.3

Notfalltyp – 25 Betroffene Personengruppen – 26 Zeitdimension – 27

2.2.2

Folgen unterschiedlicher Definitionen des Begriffs – 21 Weitere Trauma-Unterscheidungen – 21

2.3

Krise – 22

2.4

Notfallpsychologie – 23

2.4.1 2.4.2

Notfallpsychologische Forschung – 23 Angewandte Notfallpsychologie – 24

> Im Gebiet der Notfallpsychologie werden Begriffe wie »Notfall«, »Trauma«, »Krise« etc. sehr uneinheitlich verwendet und bleiben deswegen oft unscharf. Sie werden im Folgenden definiert und voneinander abgegrenzt. Des Weiteren wird ein Rahmenmodell für notfallpsychologische Forschung und Anwendung vorgeschlagen.

2.1

Notfall Definition

I

I

Notfall Notfälle sind Ereignisse, die aufgrund ihrer subjektiv erlebten Intensität physisch und/oder psychisch als so beeinträchtigend erlebt werden, dass sie zu negativen Folgen in der physischen und/oder psychischen Gesundheit führen können. Von Notfällen können Einzelpersonen oder Gruppen betroffen sein (Lasogga u. Gasch 2004a).

Wesentlich an dieser Definition ist, dass hier keine objektiven, sondern subjektive Kriterien für die Definition von »Notfall« herangezogen werden. Ein und dasselbe Ereignis kann von unterschiedlichen Personen unterschiedlich bewertet werden und zu unterschiedlichen Reaktionen führen. Es könnte Ereignisse geben (wie z. B. der Tod eines Haustieres), denen viele Menschen kaum die Bezeichnung »Notfall« zuordnen würden. Für andere stellt es einen »Notfall« dar, weil sich dadurch deutliche psychische Beeinträchtigungen ergeben. Die oben genannte definitorische Abgrenzung ist allerdings sprachlich nur schwer durchzuhalten. Wenn also im Folgenden von »Notfällen« wie z. B. Herzinfarkten oder Erdbeben gesprochen wird, so ist damit gemeint, dass ein derartiges Ereignis »üblicherweise« mit diesem Begriff bezeichnet wird. Mitchell u. Everly (2002) nennen als Kennzeichen von Notfällen: ▬ Sie treten plötzlich auf. ▬ Das Opfer ist überrascht. ▬ Das Opfer ist unvorbereitet.

F. Lasogga, B. Gasch (Hrsg.), Notfallpsychologie, DOI 10.1007/978-3-642-15308-2_2, © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2011

20

2

Kapitel 2 · Definitionen

▬ Das Opfer ist überwältigt von der Intensität des Geschehens. ▬ Sie dauern relativ kurz. Wenn diese Kennzeichen auch für viele derartige Ereignisse gelten, so treffen sie nicht auf alle zu. Notfälle treten nicht immer plötzlich auf, manchmal bestehen kürzere oder längere Vorwarnzeiten wie bei Überschwemmungen oder Vulkanausbrüchen. Sogar ein und derselbe Notfalltyp kann mit oder ohne Vorwarnung auftreten. So wird beispielsweise an bestimmten Berghängen vor Lawinenabgängen gewarnt, andere Lawinen gehen an Stellen nieder, die man nicht in Betracht gezogen hat. Auch muss ein Notfall nicht immer kurz dauern. Man denke an eine Geiselnahme, die sich über Tage hinzieht. Außerdem spielt auch die Sichtweise eine Rolle. Ein Kind, das jahrelang sexuell missbraucht wurde, erlebt aus seiner Sicht einen langdauernden »Notfall«, die Helfer oder Verwandten dagegen werden nach dem Aufdecken des Geschehens von einem plötzlichen Notfall für sie selbst sprechen.

2.2

Trauma

Sowohl im Alltagssprachgebrauch als auch in der wissenschaftlichen Literatur wird der Begriff »Trauma« häufig synonym mit »Notfall« gebraucht und geradezu inflationär verwandt. Dabei werden häufig auch die Folgen eines Notfalls als »Trauma« bezeichnet; die Betroffenen sind »traumatisiert«. Manchmal entsteht der Eindruck, dass jedes seltene negative Ereignis bereits ein »Trauma« ist bzw. zur Folge hat, wie ein Prüfungsversagen oder ein Blechschaden am Auto. Analysiert man die entsprechende Literatur genauer, stellt man fest, dass der Begriff »Trauma« mindestens in 4 Bedeutungen verwendet wird: Trauma als Ereignis Nach dieser Wortbedeutung wird jedes Ereignis, das aus der Außensicht für den Menschen, der es erleidet, belastend sein könnte, als »Trauma« bezeichnet. Dabei werden – im Sinne einer ReizReaktions-Theorie – nur die extern auftretenden Phänomene, also die Reize eines Ereignisses be-

trachtet; eine entsprechende negative Reaktion des betroffenen Menschen wird dabei nur postuliert. Es wird sogar implizit eine Erwartungshaltung induziert, dass jeder Mensch auf diese Ereignistypen negative Folgeerscheinungen zeigen muss.

Dies kann dazu führen, dass Menschen, die ein derartiges »traumatisches Ereignis« ohne negative Folgen überstehen, fast als »unnormal« oder »nicht gesund« angesehen werden. Ob ein Mensch nach einem schweren Notfall zwangsläufig negative Folgen zeigt, hängt jedoch mit der Definition von »normal« und »gesund« zusammen. Dies sei an einem Beispiel aufgezeigt: Wenn sich ein Mensch am 11. September 2001 in einem der Zwillingstürme in New York befunden hat, körperlich unverletzt entkommen ist und ohne sichtbare oder geäußerte Beeinträchtigung weiterlebt, würde man diesen als »normal« bezeichnen? Statistisch gesehen nicht, denn irgendeine psychische Beeinträchtigung hatten sicherlich die allermeisten der dort arbeitenden Menschen, wenn sie überlebt haben. Ist er »gesund«? Man könnte »Nein« antworten mit der Begründung, wer bei derartig massiven Ereignissen keine Störung entwickelt, ist »eigentlich« psychisch gestört. Man könnte aber auch »Ja« antworten, denn wenn ein Mensch dieses Ereignis ohne psychische Folgeerscheinungen überlebt, muss er sehr effiziente Coping-Strategien aufweisen und ist deshalb als »besonders gesund« anzusehen. In einigen Forschungsarbeiten wird gezeigt, dass ein Notfall sogar zu persönlichem Wachstum führen kann ( Kap. 4.2.11). Sind diese Menschen aber nun »besonders krank« oder »besonders gesund«? Es ist also falsch, in diesem Sinne von einem traumatisierenden Ereignis per se zu sprechen; es kann nur ein potenziell traumarisierendes Ereignis geben. Das Ereignis kann zu negativen Folgen führen, muss aber nicht. Der plötzliche Tod des Ehegatten kann als sehr negativ erlebt werden, es ist aber auch eine Reaktion denkbar wie: »Gott sei Dank ist er jetzt tot.« Ob ein potenziell traumatisierendes Ereignis zu negativen Folgen führt, hängt somit neben den Ereignisfaktoren von den Moderatorvariablen des Betroffenen ( Kap. 4.1.5) und der Intervention ( Kap. 5, 6, 7) ab.

21 2.2 · Trauma

Trauma als Folge Bei dieser Wortbedeutung wird die Reaktion eines Menschen auf einen bestimmten Ereignistyp pauschal als »Trauma« benannt. Ein Trauma ist also nicht das Ereignis selbst, sondern die Folge eines Ereignisses. Der Mensch ist »traumatisiert«, nicht das Ereignis ist ein Trauma. Der Begriff »Trauma« stellt dann einen unklaren Sammelbegriff für einen Typ menschlicher Reaktionen dar, ähnlich dem Begriff »Schock« ( Kap. 4.1.6 und 4.2.1). Eine Spezifizierung der Traumareaktionen findet in aller Regel nicht statt.

2

heit beim Klienten selbst oder anderen Personen« beinhalten. Dann wird aber auch die Reaktion der Person einbezogen. Wenn der Stressor nicht als belastend erlebt wird, kann auch keine Posttraumatische Belastungsstörung diagnostiziert werden. Diese ist erst dann gegeben, wenn neben der Bewertung als Belastung auch Folgestörungen auftreten, die im Manual definiert werden.

2.2.1 Folgen unterschiedlicher

Definitionen des Begriffs Trauma als Ereignis und dessen Bewertung Bei dieser Definition steht sowohl das äußere Ereignis als auch dessen Bewertung durch den Betroffenen im Vordergrund. Ob ein Notfall ein Trauma darstellt, hängt demnach sowohl vom äußeren Ereignis als auch von der Bewertung des Notfalls durch das Individuum ab. Diese Definition entspricht etwa der Stressdefinition von Lazarus u. Folkmann (1984). Trauma als Ereignis, dessen Bewertung und der negativen Folgen Nach dieser Auffassung werden ▬ sowohl das Ereignis, ▬ dessen Bewertung unter Einschätzung der eigenen Bewältigungsmöglichkeiten ▬ und zusätzlich die negativen Folgen als Kriterien herangezogen, um ein »Trauma« zu definieren. Ein »Trauma« ist dann ein »vitales Diskrepanzerlebnis zwischen bedrohlichen Situationsfaktoren und den individuellen Bewältigungsmöglichkeiten, das … so eine dauerhafte Erschütterung von Selbst- und Weltverständnis bewirkt« (Fischer u. Riedesser 2003). Im Diagnostischen und Statistischen Manual Psychischer Störungen (DSM IV TR) werden ebenfalls alle 3 Kriterien – das Ereignis, dessen Bewertung und die Folgen – einbezogen. Für die Diagnose einer »Posttraumatischen Belastungsstörung« ( Kap. 9.5) wird zunächst von der Konfrontation mit einem »traumatischen Ereignis« ausgegangen, wobei recht exakt festgelegt ist, welchen Kriterien dieses Ereignis entsprechen muss. Es muss »lebensbedrohend« sein oder »ernsthafte Verletzungen« oder »die Bedrohung der körperlichen Unversehrt-

Je nach Traumadefinition gibt es demnach sehr unterschiedliche Zahlen, wie viele Personen ▬ einem potenziell traumatischem Ereignis ausgesetzt sind, ▬ ein Trauma entwickeln im Sinne einer allgemeinen Reaktion auf ein bestimmtes Ereignis, ▬ einem potenziell traumatischen Ereignis ausgesetzt sind und dies auch als Trauma ansehen, ▬ einem potenziell traumatischen Ereignis ausgesetzt sind, dies auch so bewerten und unter negativen Folgererscheinungen leiden.

2.2.2 Weitere Trauma-Unterscheidungen

Terr (1991) nimmt eine weitere Unterscheidung vor: Er differenziert zwischen Trauma Typ 1 und Typ 2. Bei Typ 1 handelt es sich um ein einzelnes Ereignis und die Reaktion darauf, beispielsweise einen Unfall, eine Naturkatastrophe, einen Raubüberfall. Typ 2 beschreibt einen Zustand, der längere Zeit andauert und/oder ein Geschehen, das sich wiederholt, wie z. B. ein jahrelanger sexueller Missbrauch. Typ 2 wird überwiegend durch Menschen hervorgerufen. Statt Typ 1 wird auch von »Monotrauma«, statt Typ 2 von »Polytrauma« gesprochen (Maercker u. Rosner 2006). Dieser Name erscheint jedoch nicht ganz glücklich, weil er mit der analogen Bezeichnung in der Notfallmedizin in Konflikt steht. Unterschieden wird auch zwischen einer »primären« und einer »sekundären« Traumatisierung (Figley 1995; auch Maercker u. Ehlert 2001; Rein-

22

2

Kapitel 2 · Definitionen

hard u. Maercker 2004), wobei hier der Fokus wieder auf das Ereignis selbst und nicht auf dessen Erlebensaspekt gerichtet wird. Bei einer »primären« Traumatisierung wird ein potenziell traumatisierendes Ereignis direkt miterlebt; das Opfer wird mit dem Ereignis unmittelbar konfrontiert. Auch Verursacher oder Augenzeugen können so primär traumatisiert werden. Eine »sekundäre« (auch »indirekte« oder »stellvertretende« genannt) Traumatisierung erfolgt, wenn Personen nicht mit dem Ereignis selbst, sondern mit den Auswirkungen des Ereignisses auf das direkte (s. unten) Notfallopfer konfrontiert werden. Dies ist beispielsweise bei den Personen der Fall, die vom Notfall erst mit zeitlichem Abstand erfahren. Dies geschieht insbesondere bei Helfern und bei Angehörigen. So kann allein die ausführliche Schilderung beispielsweise von Sexualverbrechen oder Folter eine erhebliche Belastung darstellen. ! Der Begriff »Trauma« wird geradezu inflationär und auch sehr unterschiedlich gebraucht. Wenn er verwendet wird, sollte er spezifiziert werden, oder es sollte auf die Verwendung verzichtet werden.

2.3

Krise

Im Zusammenhang mit Notfallpsychologie ist auch der Begriff »Krise« relevant, da er teilweise mit dem Begriff »Notfall« (beispielsweise D’Amelio et al. 2006), teilweise mit dem Begriff »Trauma« synonym verwendet wird. Auch bei dem Begriff »Krise« ist wie beim Begriff »Trauma« eine geradezu inflationäre Verwendung zu beobachten (Riecher-Rössler et al. 2004; Berger u. RiecherRössler 2004). Inhaltlich bleibt der Begriff »Krise« meist recht vage und unscharf, manchmal wird er sogar in ein und derselben Publikation unterschiedlich verwendet. Ein Beispiel hierfür bieten Mitchell u. Everly: »belastendes Ereignis, auch Krise genannt, liegt außerhalb der üblichen menschlichen Erfahrung« (1998). An anderer Stelle schreiben die Autoren jedoch: »Aus der Sicht der Psychologie kommt es zu einer Krise, wenn eine Person unfähig ist, mit einer unangenehmen Situation fertig zu werden. Das

seelische Gleichgewicht ist hier massiv gestört.« Einmal stellt eine Krise also ein »Ereignis« dar, in der zweiten Definition eine »Reaktion«. Es empfiehlt sich, die Begriffe »Krise« und »Notfall« deutlich zu unterscheiden. Riecher-Rössler et al. (2004) definieren den Begriff »Krise« folgendermaßen: »Unter einer Krise versteht man den Verlust des seelischen Gleichgewichts infolge akuter Überforderung eines gewohnten Verhaltens-/ Bewältigungssystems durch belastende äußere oder innere Ereignisse.« Ähnlich schreiben Simmich et al. (1999): »Unter Krisen werden bedrohliche kritische Lebenssituationen verstanden, die durch akute Belastungen entstehen.« Akute Krisen seien jedoch zeitlich begrenzt. Die Behandlungsdauer bei einer psychotherapeutischen Krisenintervention solle auf 6 Stunden beschränkt werden. Nach Dross treten Krisen ein, »wenn die Auswirkungen des auslösenden Ereignisses in ihrer subjektiven Bedeutsamkeit für die Person in ihrem ganzen Ausmaß durchschlagen – was meist erst einige Zeit nach dem Ereignis geschieht …« (2001). Demnach kann eine Person in der Regel nicht direkt nach einem Notfall in eine Krise geraten, sondern erst mit einem gewissen zeitlichen Abstand. Gewisse Merkmale werden bei den Definitionen von »Krise« nach Sauvant u. Schnyder als übereinstimmend erwähnt: »zeitliche Begrenzung, Charakter des Emotionalen, (emotionale) Labilisierung und ungewisser Ausgang« (1996). Andere Autoren (beispielsweise D’Amelio et al. 2006) zählen auch andere zusätzliche Merkmale auf. Riecher-Rössler et al. unterscheiden zusätzlich noch zwischen einer Krise mit klarem Auslöser und einer Krise, die nach einer im Vergleich geringen Belastung einsetzt (2004), andere Autoren zwischen einer »traumatischen« Krise und einer »Veränderungskrise« (auch »klassische Krise«; D’Amelio et al. 2006). Die traumatische Krise wird durch ein traumatisches Ereignis ausgelöst, die Veränderungskrise entwickelt sich langsam, ohne dass eindeutig ein spezielles Ereignis zu identifizieren ist. Die Veränderungskrise ist als schlimmer anzusehen. Viele belastende Faktoren, die nicht bewältigt werden konnten, sind kumuliert. Sie geht oft mit Vermeidungsverhalten einher, während bei einer traumatischen Krise die Person eher das Verhalten ändern will.

23 2.4 · Notfallpsychologie

Die Veränderungskrise sollte nicht in das Gebiet der Notfallpsychologie einbezogen werden. Ihr Fokus der Intervention liegt auf deren Entwicklung und den antezedenten Ereignissen. Ein Notfall erfordert dagegen andere Interventionsformen (direktive, kurzfristigere etc.), diese sind eher »salutogenetisch« orientiert. ! Der Begriff »Krise« wird sehr unterschiedlich verwendet. Gewöhnlich wird damit die »Veränderungskrise« bezeichnet, die nicht Gegenstand der Notfallpsychologie ist.

2.4

Notfallpsychologie

Für das Gebiet der Notfallpsychologie wird folgende Definition (Lasogga u. Gasch 2004) in Anlehnung an andere Teilgebiete der Psychologie vorgeschlagen: Definition

I

I

Notfallpsychologie Notfallpsychologie ist die Entwicklung und Anwendung von Theorien, Methoden und Maßnahmen der Psychologie sowie ihrer Nachbardisziplinen bei Einzelpersonen, Gruppen und Organisationen, die von Notfällen direkt oder indirekt betroffen sind. Sie wendet sich sowohl an die Opfer als direkt Betroffene als auch an indirekt Betroffene wie Angehörige, Augenzeugen, Zuschauer, aber auch an Helfer und Mitarbeiter von Hilfsorganisationen. Sie umfasst Präventions-, Interventions- und Nachsorgemaßnahmen bezogen auf einen relativ kurzen Zeitraum.

Wie aus der obigen Definition ersichtlich ist, geht es bei der Notfallpsychologie um 2 Hauptbereiche: ▬ Forschung, ▬ Anwendung. Bei »Forschung« handelt es sich um den Bereich der wissenschaftlich begründeten Entwicklung von Theorien, Konzepten und Methoden, bei »Anwendung« um den praktischen Einsatz der entwickelten Instrumente.

2

2.4.1 Notfallpsychologische Forschung

Bevor notfallpsychologische Maßnahmen angewendet werden können, müssen notwendigerweise Theorien, Modelle und Konzepte zum Umgang mit den relevanten Personen und Personengruppen entwickelt werden. Dabei ist einzubeziehen, ▬ welche Intervention (z. B. Ressourcen aktivieren), ▬ bei welchem Notfalltyp (z. B. Verkehrsunfall), ▬ zu welchem Zeitpunkt (z. B. sofort vor Ort), ▬ von welcher Gruppe (z. B. Psycho-soziale Notfallhelfer wie Notfallseelsorger), ▬ bei welcher von einem Notfall betroffenen Personengruppe (z. B. Angehörige), ▬ unter welchen Rahmenbedingungen (z. B. Autobahn) erfolgen sollte. Bei der Erstellung dieser Konzepte sollte das explizite und implizite Erfahrungswissen der schon länger bei Notfällen tätigen Personen, z. B. von Polizeibeamten, Mitarbeitern der Rettungsorganisationen, Notärzten, Notfallseelsorgern etc. genutzt werden. Für die Umsetzung dieser Konzepte in konkrete Handlungen müssen sodann spezifische didaktische Konzepte entwickelt werden.

Entwicklung von Theorien und Konzepten Dieser Bereich befasst sich mit der wissenschaftlich basierten Erstellung von grundlegenden psychologischen und psychophysiologischen Theorien für das Erleben und Verhalten von Menschen in Notfällen. Dabei müssen die unterschiedlichen Arten von Notfällen klassifiziert, die beteiligten Personengruppen differenziert und die jeweiligen Zeitpunkte mit einbezogen werden, auf die sich die Theorien und Konzepte beziehen.

Entwicklung von Methoden und Interventionsmaßnahmen Dieser Bereich befasst sich mit Ableitung von Konzepten aus den theoretischen Ansätzen, die im spezifischen Notfall bei den verschiedenen Gruppen angewandt werden können. Diese sollten sich beziehen auf:

24

2

Kapitel 2 · Definitionen

▬ präventive Maßnahmen (z. B. Entwicklung von Faltblättern), ▬ interventive Maßnahmen von unterschiedlichen Helfern oder Helfergruppen (z. B. Methoden zur Aktivierung von inneren Ressourcen der Opfer) und ▬ Nachsorgemaßnahmen (z. B. psychoedukative Hinweise). Dabei sind auch die verschiedenen von einem Notfall betroffenen Gruppen zu berücksichtigen sowie der Notfalltyp (z. B. Vergewaltigungsopfer). Die Konzepte bedürfen der Erprobung und Evaluation, bevor sie als verbindliche Methoden für die Anwendung empfohlen werden können.

Entwicklung von Ausbildungsmaterial und Trainingsprogrammen Für Laien, professionelle nicht-psychologische Helfer (z. B. Rettungskräfte, Polizeibeamte etc.) und Psycho-soziale Notfallhelfer (Notfallseelsorger, Kriseninterventionsteams) sollten Materialien und Trainingsprogramme entwickelt werden, anhand derer sie das erforderliche methodische Verhalten erlernen können. Neben einer kognitiven Vermittlung der entsprechenden Inhalte ist es notwendig, Verfahren zu entwickeln, wie diese in Verhalten umgesetzt werden könnten. Die Vorkenntnisse sowie die unterschiedlichen Aufgaben der helfenden Gruppen sind dabei zu berücksichtigen.

Entwicklung von Konzepten zur Zusammenarbeit der beteiligten Gruppen und innerhalb der Gruppen Bei einem Notfall müssen sehr unterschiedliche Helfergruppen zusammenarbeiten, beispielsweise Polizei, Feuerwehr, verschiedene Rettungsorganisationen, Notärzte, Notfallseelsorger, Kriseninterventionsteams etc. Die Zusammenarbeit der Organisationen ist aus mehreren Gründen problematisch: Die Mitglieder haben unterschiedliche Ziele (z. B. die Polizei muss ermitteln, der Notarzt will Leben retten), unterschiedliche Organisationskulturen, verbunden mit unterschiedlichen Führungsstilen (z. B. bei der Feuerwehr eher autoritär, bei den Notfallseelsorgern eher kooperativ) etc. Außerdem

haben die einzelnen Organisationen diverse wechselseitige Vorurteile übereinander entwickelt. Diese Punkte können zu Konflikten führen. Hier ist es Aufgabe der Notfallpsychologie, zu prüfen, ob bestehende Methoden der Organisationspsychologie ausreichen, um diese zu beheben, oder ob angesichts der beteiligten Gruppen eine »Notfallorganisationspsychologie« neu zu entwickeln wäre ( Sektion V).

2.4.2 Angewandte Notfallpsychologie

Eine Angewandte Notfallpsychologie beinhaltet die praktische Umsetzung von präventiven und interventiven Maßnahmen hinsichtlich des Umgangs mit von Notfällen betroffenen Personen und Personengruppen. Zielgruppen derartiger Maßnahmen können 3 Gruppen sein: ▬ direkte Opfer, ▬ indirekte Opfer wie Angehörige, Verursacher und Augenzeugen, ▬ Helfer. Von »Angewandter Notfallpsychologie« oder einer »notfallpsychologischen Maßnahme« soll hier unabhängig von der Frage, wer sie durchführt, gesprochen werden. Es kann sich dabei um Laienhelfer, professionelle nicht-psychologische Helfer (z. B. Rettungsassistenten), Psycho-soziale Notfallhelfer (z. B. Notfallseelsorger) oder speziell ausgebildete Notfallpsychologen handeln. Diese Auffassung von Angewandter Notfallpsychologie bzw. notfallpsychologischen Maßnahmen hat eine Parallele in der Notfallmedizin. Hier leisten nicht nur Notärzte, sondern auch Laien (»stabile Seitenlage«) oder Rettungsassistenten notfallmedizinische Hilfe. Fazit Im Rahm der notfallpsychologischen Forschung werden Theorien, Konzepte, Interventionsmaßnahmen und Ausbildungsmaterial zum Umgang mit direkten und indirekten Notfallopfern sowie Helfern erstellt, außerdem Konzepte zur Zusammenarbeit der Helfergruppen. Im Rahmen der Angewandten Notfallpsychologie werden diese Interventionsmaßnahmen von diversen Personengruppen umgesetzt.

25 2.5 · Dimensionen der Notfallpsychologie

2.5

Dimensionen der Notfallpsychologie

In der Forschung und Anwendung der Notfallpsychologie sind mehrere Dimensionen relevant, die in einem Quadermodell dargestellt werden können (⊡ Abb. 2.1): ▬ der Ereignistyp, ▬ die betroffenen Personen(gruppen), ▬ die Zeitachse. 2.5.1 Notfalltyp

Hinsichtlich des Notfalltyps kann eine Einteilung in 4 Kategorien vorgenommen werden (Lasogga u. Gasch 2004a), wobei natürlich Überschneidungen möglich sind.

Naturkatastrophen Naturkatastrophen werden primär von der Natur verursacht, auch wenn letztendlich Menschen die Ursache mancher Naturkatastrophen sein können.

2

Zu Naturkatastrophen zählen beispielsweise Erdbeben, Erdrutsche, Waldbrände, Schneestürme, Lawinenabgänge, Vulkanausbrüche, Stürme etc. Sie können plötzlich ohne Vorwarnung eintreten wie Erdbeben, aber auch mit längerfristiger Vorwarnung wie Überschwemmungen.

Technisch verursachte Notfälle Damit sind Notfälle gemeint, die im Zusammenhang mit technischen Systemen stehen. Zu ihnen gehören Unfälle jeglicher Art wie Verkehrsunfälle (Auto, Zug, Flugzeug, Schiff) oder Unfälle im Haus-, Arbeits- oder Freizeitbereich. Auch Brände, Explosionen, Austreten von Giftstoffen, Kraftwerksunfälle, Bergwerksunglücke, Talsperrenbrüche und Pipeline-Brüche sind hierzu zu rechnen. Für diese Art Notfälle liegen meistens technische, organisatorische und medizinische Rettungskonzepte bereit, die unter psychologischen Gesichtspunkten noch ergänzt werden müssten. Bei Großschadensereignissen wie beispielsweise Atomkraftwerksunfällen, die sehr viele Menschen

Typen von Notfällen Natur (z. B. Hochwasser) Medizin (z. B. Herzinfarkt) Technik (z. B. Verkehrsunfall) Mensch (z. B. Raubüberfall)

Beteiligte Personengruppen (z. B. direktes Opfer, Angehörige, Zuschauer, Helfer)

Zeit (vorher ..... während ......nachher)

⊡ Abb. 2.1. Quadermodell: Bereiche der Notfallpsychologie. (Mod. nach Lasogga u. Gasch 2004a)

26

2

Kapitel 2 · Definitionen

betreffen, die evakuiert und psycho-sozial versorgt werden müssen, treten dabei ähnliche Probleme auf wie bei großen Naturkatastrophen.

psychisch sehr stark, Menschen mit schweren physischen Verletzungen psychisch kaum beeinträchtigt sein.

Medizinische Notfälle Eine 3. Kategorie von Notfällen stellen medizinische Ereignisse oder Krankheiten dar, die einen Menschen mehr oder minder plötzlich überfallen. Hierzu zählen Herzinfarkte, Schlaganfälle, Vergiftungen, Fehlgeburten etc. Auch die Eröffnung von schweren Krankheitsdiagnosen wie Krebs oder positiver HIV-Status kann dazu gerechnet werden.

Indirekte Notfallopfer

Zwischenmenschliche Notfälle

Angehörige

Hier handelt es sich um Notfälle, die im Wesentlichen durch die Interaktion von Menschen verursacht werden. Dies betrifft v. a. kriminelle Delikte (Mord, Raubüberfall, Vergewaltigung, Kindesmissbrauch, Entführung, Einbruch, Folter). Auch ein Suizid bzw. Suizidversuch sollte zu diesem Notfalltyp gerechnet werden.

Zu den indirekten Notfallopfern gehören v. a. Angehörige der direkten Notfallopfer. Sie können den Notfall miterlebt haben, beispielsweise den Herzinfarkt eines Ehepartners; sie können sich aber auch an einem anderen Ort aufgehalten haben und mussten dann beispielsweise über den Tod des Ehepartners informiert werden.

Fazit An Notfällen können unterschieden werden: Naturkatastrophen, technisch verursachte, medizinische und zwischenmenschliche Notfälle.

2.5.2 Betroffene Personengruppen

Die Notfallpsychologie wendet sich an unterschiedliche Personengruppen, die im Folgenden spezifiziert werden.

Direkte Notfallopfer Diese Personengruppe wird manchmal auch als »Primäropfer« (beispielsweise Mitchell 1998) oder »primär Traumatisierte« (Figley 1995; auch Maercker u. Ehlert 2001; Reinhard u. Maercker 2004) bezeichnet. Es handelt sich um diejenigen Personen, die selbst einen Notfall erlitten haben, wobei das Ausmaß ihrer psychologischen Belastung sehr unterschiedlich ist und nicht mit dem Ausmaß der physischen Verletzung korrelieren muss. Personen, die somatisch kaum verletzt sind, können

Als indirekte Notfallopfer werden Personen bezeichnet, die nicht selbst den Notfall erlitten haben, aber indirekt mit ihm konfrontiert werden. Für sie findet sich in der Literatur auch der Begriff »Sekundäropfer« (Mitchell 1998). Sie haben das Ereignis nicht selbst direkt miterlebt, müssen sich aber mit dessen Auswirkungen auseinandersetzen.

Verursacher Zur Gruppe der indirekten Notfallopfer gehören auch die Verursacher eines Notfalls. Diese Gruppe ist sehr heterogen. Es kann sich beispielsweise um einen Autofahrer handeln, der die Kontrolle über sein Fahrzeug verloren und einen schweren Unfall verursacht hat, einen Mann, der ein kleines Mädchen vergewaltigt hat oder um einen Lokomotivführer, der einen Suizidenten überfahren hat.

Augenzeugen Auch Augenzeugen, die einen Notfall direkt miterlebt haben, können psychische Hilfe benötigen, beispielsweise wenn sie miterlebt haben, wie jemand überfahren oder zusammengeschlagen wurde oder wenn sie in einer öffentlichen Veranstaltung miterleben mussten, wie ein Fallschirmspringer zu Tode kam, weil sich sein Schirm nicht öffnete.

Zuschauer Zuschauer können ebenfalls indirekte Notfallopfer darstellen. Im Gegensatz zu Augenzeugen haben sie sich erst nachträglich zum Ort des Notfalls begeben und diesen nicht direkt miterlebt. Möglicherweise haben sie aber unterschätzt, welchen

27 2.5 · Dimensionen der Notfallpsychologie

psychologischen Belastungen sie sich durch die nachträgliche Konfrontation mit dem Notfall oder der Beobachtung der Rettungsmaßnahmen ausgesetzt haben. Selbst Fernsehzuschauer gehören zu dieser Gruppe. So hat es sicherlich niemanden gegeben, den die Bilder vom Anschlag auf das World Trade Center kalt gelassen haben, auch wenn allein aufgrunddessen behandlungsbedürftige Störungen wohl selten aufgetreten sind.

Medienvertreter

2

toren gekennzeichnet und erfordert zusätzliche notfallpsychologische Konzepte, z. B. für Helfer der Umgang mit der Komplexität der Situation, oder die Modifikation von Einzelmaßnahmen, z. B. die Zeitbegrenzung bei individueller psychologischer Hilfe ( Kap. 22 und 25). Fazit Von Notfällen können unterschiedliche Personengruppen bei Einzelnotfällen und Großschadensereignissen betroffen sein. Neben den direkten Notfallopfern sind dies indirekte Notfallopfer wie Angehörige, Verursacher und Zuschauer sowie die Helfer.

Auch Medienvertreter sind zu den indirekten Notfallopfern zu zählen. Zwar haben sie primär ein berufliches Interesse, über einen Notfall zu berichten, aber auch sie müssen die Erlebnisse verarbeiten. Über einige sog. Kriegsreporter gibt es Berichte, dass sie das Erlebte erheblich belastet und beeinträchtigt hat.

2.5.3 Zeitdimension

Helfer

Die Zeitdimension im vorliegenden Quaderschema (⊡ Abb. 2.1) betrifft mindestens 3 Aspekte:

Neben direkten und indirekten Notfallopfern sind als dritte Gruppe Helfer eine Zielgruppe für notfallpsychologische Maßnahmen. Dies können Laien und/oder professionelle Helfer sein. Bei den professionellen Helfern ist zu unterscheiden zwischen professionellen nicht-psychologischen Helfern (Einsatzkräfte), Psycho-sozialen Notfallhelfern und Notfallpsychologen. Für professionelle Helfer sind Maßnahmen der Notfallpsychologie in doppelter Hinsicht relevant: Sie müssen darin ausgebildet sein, mit Notfallopfern psychologisch angemessen umzugehen. Außerdem sollten sie gelernt haben, ihre eigenen psychischen Belastungen, die sich daraus ergeben, adäquat zu verarbeiten (Psychohygiene).

Einzelnotfall vs. Großschadensereignis Eine weitere Unterscheidung, die für die Notfallpsychologie relevant ist, besteht zwischen einem individuellen oder »Einzelnotfall« (auch wenn selbst bei einem Einzelnotfall in den meisten Fällen mehrere Personen direkt oder indirekt betroffen sind) und einem Großschadensereignis mit sehr vielen direkten und indirekten Notfallopfern. Das Großschadensereignis (Katastrophe, Massenanfall von Verletzten) ist durch zusätzliche Fak-

Vorwarnzeit Ein Aspekt bezieht sich auf die »Vorwarnzeit«. Naturkatastrophen können plötzlich, d. h. ohne Vorwarnung eintreten wie Erdbeben oder Tsunamis, aber auch mit längerfristiger Vorwarnung. Das Überraschungsmoment bei plötzlich eintretenden Ereignissen kann dabei ein eigenes Belastungsmoment für die Reaktion der Betroffenen wie auch für die zu ergreifenden Hilfsmaßnahmen darstellen. Wenn Vorwarnungen möglich sind, ergeben sich andere Probleme, beispielsweise, dass sie nicht weitergegeben werden bzw. die Empfänger nicht erreichen wie bei der Tsunami-Katastrophe; oder sie werden nicht erst genommen wie bei Lawinenwarnungen. Schließlich wehren sich viele Menschen auch gegen die dann nötigen Präventivmaßnahmen wie Evakuierungen bei einem Hochwasser.

Verlauf des Notfallereignisses selbst Der 2. Aspekt der Zeitdimension bezieht sich auf den Verlauf des Notfallereignisses. Im konventionellen Sprachgebrauch sind Notfälle plötzlich eintretende Ereignisse. Jedoch können sie eine lange

28

2

Kapitel 2 · Definitionen

Vorgeschichte haben, bevor sie als Notfälle bekannt werden, und sie können unterschiedlich lang andauern bevor Helfer eintreffen.

Hilfsmaßnahmen Ein 3. Aspekt der Zeitdimension ergibt sich aus den Hilfsmaßnahmen. Zu verschiedenen Zeitpunkten sind unterschiedliche psychologische Hilfsmaßnahmen in unterschiedlichem Ausmaß erforderlich. Sie werden in die Abschnitte »Prävention«, »Intervention«, »Nachsorge« und »Therapie« gegliedert. ( Kap. 5, 6, 7, 8 und 9). Fazit Hinsichtlich der Zeit sind bei Notfällen die Vorwarnzeit, der Verlauf des Notfalls und die Hilfsmaßnahmen relevant.

3 Forschung B. Gasch, F. Lasogga

3.1

Hypothesengenerierende Forschung in der Notfallpsychologie – 29

3.2

Hypothesenprüfende Forschung in der Notfallpsychologie – 30

3.3

Übertragbarkeit von Forschungsergebnissen aus anderen Ländern – 31

3.4

Anwendung von Forschungsergebnissen – 32

> Forschung in der Psychologie kann in zwei Varian-

Bei hypothesenprüfenden Forschungsansätzen bestehen bereits Theorien, die aber Fragen und Lücken offen lassen. Ergebnisse einer derartigen Forschung müssen mit statistischen Methoden überprüft werden. Ein Beispiel hierfür liefern die bestehenden Untersuchungen zum Debriefing als Nachsorgemethode nach psychischen Belastungen.

ten betrieben werden: ▬ hypothesengenerierend oder ▬ hypothesenprüfend. Im ersten Fall versucht man, durch genaue Erfassung der Geschehnisse eines Lebensbereiches Regelhaftigkeiten zu erkennen und daraus Hypothesen zu gewinnen, die in bestehende Theorien eingebunden werden können oder zur Entwicklung neuer Theorien dienen. Eine statistische Überprüfung (z. B. auf Signifikanz der Ergebnisse) wird dabei noch nicht vorgenommen. Im Bereich der Notfallpsychologie waren vor ca. 15 Jahren noch kaum theoretische Ansätze vorhanden. Deshalb gingen Gasch u. Lasogga (1990) so vor, dass sie beispielsweise Unfallpatienten hypothesenfrei (!) dahingehend interviewten, welche Verhaltensweisen anderer Menschen sie in dieser Situation als angenehm empfunden haben und welche nicht. Damit war ein erster Ansatz zur Entwicklung einer Theorie der »Psychischen Ersten Hilfe« gegeben.

3.1

Hypothesengenerierende Forschung in der Notfallpsychologie

Um Hypothesen zu generieren, bestehen im Bereich der Notfallpsychologie mehrere Möglichkeiten: Personen, die sich innerhalb ihres Berufs mit Notfällen befassen, können zu einem bestimmten Themenbereich befragt werden. Diese Interviews haben neben den bekannten Vor- und Nachteilen des Verfahrens zumindest den Vorteil, dass neben dem expliziten Wissen des Personenkreises auch deren implizite Erfahrungen und Meinungen berücksichtigt werden. Ebenso können die Erlebnisse

F. Lasogga, B. Gasch (Hrsg.), Notfallpsychologie, DOI 10.1007/978-3-642-15308-2_3, © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2011

30

3

Kapitel 3 · Forschung

von Notfallopfern erfasst werden. Dabei handelt es sich allerdings um retrospektive Forschung mit den üblichen Erinnerungs- und Interpretationseffekten. Langhorst (2000) beklagt beispielsweise, dass über das Rettungsgeschehen beim Zugunglück von Eschede je nach Autor stark differierende Beschreibungen und keinerlei exakte Daten vorlägen. Eine weitere Forschungsmöglichkeit bietet ein Verfahren, das Lasogga u. Gasch (2006c) »projektive Introspektion« nennen. Im Rückgriff auf eine alte psychologische Methode werden demnach Probanden gebeten, sich so weit wie möglich in eine Notfallsituation hineinzuversetzen und die dabei auftretenden Empfindungen und Gedanken zu verbalisieren. Natürlich bekommt man dadurch kein realitätsgetreues Abbild des Notfalls, zur Hypothesengenerierung kann das Verfahren aber akzeptiert werden. Ähnliches leisten Rollenspiele. Hier besteht zudem die Möglichkeit einer systematischen Variation der Bedingungen (sehr schwer verletzt – leicht verletzt; stumm leidend – aggressiv agitiert etc.); andererseits fehlt es bei dieser Methode an Realitätsnähe insbesondere im emotionalen Erleben. Das Hineinversetzen in eine Notfallsituation gelingt besser in Life-Simulationen. Diese sind in der Ausbildung von bestimmten Berufsgruppen explizit vorgesehen, werden z. B. in der Ausund Fortbildung von Rettungsdiensten regelmäßig durchgeführt und könnten auch für Forschungszwecke genutzt werden. Im Gegensatz zur Introspektion und zu Interviews kann hier das Verhalten von Opfern und Helfern unmittelbar beobachtet werden. Allerdings steckt auch in Life-Simulationen neben den bekannten Vor- und Nachteilen von Beobachtungsverfahren das Problem, dass sie nicht exakt die Realität eines Notfalls widerspiegeln, obwohl die Emotionen und Reaktionen nach Eindruck der Autoren und nach Berichten der Helfer und Opfer der Wirklichkeit sehr nahe kommen. Hypothesengenerierend können auch Analysen von Videoaufzeichnungen von realen Notfällen eingesetzt werden. Allerdings liefern auch sie keine objektive und systematische Darstellung des Geschehens. Neben den bekannten Nachteilen der Analyse von Videoaufzeichnungen treten zusätzliche Fehlerquellen auf. So sind Kameraleute vermutlich bei realen Ereignissen selbst erregt, was zu

Verfälschungen führen kann. Bei den professionellen Aufnahmen (z. B. der öffentlichen Fernsehanstalten) sind die Kameras und Mikrofone zudem überwiegend selektiv auf besonders brisante Orte, Personen und Reaktionen gerichtet. Dass viele Personen weitgehend ruhig bleiben und überlegt handeln, wird in der Regel kaum dokumentiert. Außerdem erfolgen Aufnahmen eher bei Großschadensereignissen als bei Individualnotfällen. Eine weitere Methode verwendet einen völlig anderen Zugang: die Überprüfung vorliegender theoretischer Ansätze der Psychologie auf das Thema »Notfälle«. So konnten bei Lassoga und Gasch (2002) wertvolle Ansätze dadurch gewonnen werden, dass systematisch analysiert wurde, welche Erkenntnisse der humanistischen Psychologie, der Psychoanalyse, des Behaviorismus, des Kognitivismus, der Handlungstheorien etc. sich auf die Notfallpsychologie übertragen lassen. Ferner sind wie in anderen Gebieten, die der Angewandten Psychologie zuzurechnen sind, die psychologischen Grundlagendisziplinen sowie zahlreiche Gebiete der Angewandten Psychologie in die Überprüfung einzubeziehen. Dies gilt für die Notfallpsychologie in besonderem Maße. Themen der Allgemeinen Psychologie (beispielsweise Wahrnehmung) sind dabei ebenso relevant wie der Differenziellen Psychologie (beispielsweise Coping-Strategien), Gebiete der Entwicklungspsychologie (für den Umgang mit Kindern und Jugendlichen), der Sozialpsychologie (Verantwortungsdiffusion bei Helfern), der Klinischen Psychologie (Intervention bei Störungen) oder der Organisationspsychologie (Zusammenarbeit von professionellen Helfern aus verschiedenen Hilfsorganisationen).

3.2

Hypothesenprüfende Forschung in der Notfallpsychologie

Hypothesenprüfende Studien sind im Bereich der Notfallpsychologie schon deshalb selten, weil das Repertoire an vorhandenen Theorien begrenzt ist. In der konventionellen Psychologie würde man vorwiegend mit Laborversuchen arbeiten. Für den Bereich der Notfallpsychologie sind derartige Versuche, in denen Notfälle absichtlich herbei-

31 3.3 · Übertragbarkeit von Forschungsergebnissen aus anderen Ländern

geführt werden müssten, aus ethischen Gründen nicht möglich. So muss man sich teilweise mit Simulationen begnügen, wie z. B. im alten Versuch zum »Flaschenhalsphänomen« bei Panik (Mintz 1951;  Kap. 32.4; ⊡ Abb. 28.1), oder man arbeitet mit Computer-Simulationen wie bei den Panikstudien von Helbing (zit. nach Rötzer 2000) oder Schreckenberg (zit. nach Maier 2005a, b). Ein weiteres Problem hypothesenüberprüfender Forschung in der Notfallpsychologie besteht darin, dass manchmal nur ein Teil der notwendigen Stichprobe zur Verfügung steht. Beispielsweise wird in der Literatur oft zitiert, dass bei Ertrinkungsgefahr der Satz gilt: »Wer am Leben hängt, kann länger im kalten Wasser bleiben.« Diese Aussage wird jedoch nur aus Interviews mit Überlebenden gewonnen. Methodisch ist sie jedoch deshalb mit Mängeln behaftet, weil Verunglückte, die auch »am Leben gehangen« hatten und trotzdem ertrunken sind, nicht erfasst werden können (Adam 2005). Studien mit randomisierten Gruppen nach dem üblichen Experimental- und Kontrollgruppendesign können aus ethischen Gründen kaum durchgeführt werden. Es verbietet sich, bei einem Notfallopfer Psychische Erste Hilfe zu leisten und bei einem anderen nicht, um die Folgeeffekte zu untersuchen. Wessler (2002) schreibt dazu (bezogen auf die Notfallmedizin, was aber auf Notfallpsychologie zu übertragen wäre): »Die Ethikkommission der LÄK RheinlandPfalz wie auch andere Ethikkommissionen sehen zur Zeit bei randomisierten Studien in der Notfallmedizin erhebliche Probleme. Wenn in begründeten Einzelfällen die therapeutischen Perspektiven in beiden Behandlungsarmen gleichwertig sind und kein anerkannter Therapiestandard existiert, hält die Ethikkommission der LÄK RheinlandPfalz eine Randomisierung unter der zusätzlichen Beteiligung eines unabhängigen Fachkollegen für vertretbar (S. 272)« Neben diesen spezifischen Problemen notfallpsychologischer Forschung treten die üblichen Probleme psychologischer Untersuchungen auf, beispielsweise die Beeinflussung des Phänomens durch dessen Messung. Schon die berühmten Hawthorne-Studien ergaben, dass bei Industriearbeiterinnen allein die Erfassung ihrer Leistungen eine Steigerung ihrer Arbeitsleistung ergab, unabhängig

3

davon, ob die unabhängige Variable (in diesem Fall u. a. die Beleuchtungsstärke), erhöht oder erniedrigt wurde. Dies gilt nicht nur für die Psychologie, sondern auch für die Medizin. Beispiel: Das Messen des Blutdrucks beeinflusst dessen Höhe. Für die Notfallpsychologie bedeutet dies, dass allein die Anwesenheit eines Menschen zu einer Beruhigung von Notfallopfern führt, auch wenn es sich nur um einen Forscher handelt, der Daten erhebt.

3.3

Übertragbarkeit von Forschungsergebnissen aus anderen Ländern

In vielen Bereichen der Psychologie werden Erkenntnisse aus anderen Ländern auf den deutschsprachigen Raum übertragen, manchmal auch unkritisch und naiv. Forschungsergebnisse aus dem Bereich der Notfallpsychologie, die insbesondere aus dem angloamerikanischen Raum vorliegen, sind auf den deutschsprachigen Raum jedoch nur sehr bedingt übertragbar. Dies hat mehrere Gründe: ▬ Bestimmte Notfälle treten im angloamerikanischen Raum viel häufiger auf als in Deutschland. Dies gilt beispielsweise für Naturkatastrophen und für kriminelle Akte mit Schusswaffengebrauch. ▬ Die medizinische Notfallversorgung wird im amerikanischen Raum anders als im deutschsprachigen Raum gehandhabt: Das amerikanische System kennt keinen Notarzt, der zu einem Notfallopfer fährt, sondern diese Aufgabe übernehmen die »Paramedics«, eine Berufsgruppe, deren Qualifikation zwischen der unserer Rettungsassistenten und der eines Notfallmediziners liegt. ▬ Das Ansehen von Berufsgruppen ist sehr unterschiedlich. Nach dem Anschlag auf das World Trade Center wurden Feuerwehrleute beispielsweise als »heroes« (Helden) verehrt, in der BRD haben Feuerwehrleute manchmal das Ansehen von Personen, die zwischen verschiedenen Trinkgelagen mit Blaulicht zur Arbeit fahren. Ferner sind Untersuchungen aus dem angloamerikanischen Raum auch vielfach methodisch unzulänglich (Lasogga u. Frommberger 2004).

32

3

Kapitel 3 · Forschung

Aus diesen Gründen wird auf diese Literatur nur punktuell Bezug genommen. Es ist deshalb notwendig, speziell für den deutschsprachigen Raum zu forschen und Konzepte zu entwickeln. Untersuchungen aus anderen Ländern können nur als Anregung dienen.

3.4

Anwendung von Forschungsergebnissen

Trotz dieser Probleme hat die Notfallpsychologie bereits Forschungsergebnisse aufzuweisen. Ihre Umsetzung bzw. Anwendung muss allerdings vor dem Hintergrund eines »differenzialpsychologischen« Einwands erfolgen, der lautet: »Das ist individuell verschieden« und »Das hängt ganz von der Situation ab«! Derartige Aussagen sind für eine Notfallsituation, in der keine umfassenden individual-diagnostischen Möglichkeiten bestehen, sondern schnell und pragmatisch unter eingeschränktem Datensatz gehandelt werden muss, kontraproduktiv. Die Notfallmedizin steht vor dem gleichen Dilemma: Kein Notarzt würde einen Notfallpatienten wiegen, um ein Medikament exakt nach der Maßgabe »5 mg pro kg Körpergewicht« zu dosieren. »Alle Männer sind 80 kg schwer, alle Frauen 60 kg!« äußerte eine Notärztin, als sie auf dieses Problem angesprochen wurde. Selbst die Führerscheininhabern beigebrachte »stabile Seitenlage« als medizinische Erste-Hilfe-Maßnahme bei Unfällen ist bei manchen Verletzungsmustern kontraindiziert. Dementsprechend müssen auch in der Notfallpsychologie im Bereich der Ersten Hilfe generelle Konzepte entwickelt werden, bei deren Anwendung statistisch gesehen weniger Menschen Schaden erleiden, als wenn diese Regel nicht umgesetzt wird. Anders sieht es in einer späteren Phase aus. Bei der »Nachsorge« kann und muss die Individualität

der direkten und indirekten Notfallopfer berücksichtigt und entsprechende differenzielle Interventions-Strategien herangezogen werden. Damit stellt sich die Frage, in welchem Ausmaß in der Notfallpsychologie gewonnene Forschungsergebnisse konkret in handlungsrelevante Verhaltensstrategien umgesetzt werden können. Für die Erste Hilfe und insbesondere für NichtFachleute als Helfer darf es sich somit nicht um zu differenzierte Maßnahmen handeln. Sie könnten dazu führen, dass beispielsweise Laien gar nichts tun aus Angst, etwas falsch zu machen. Die Reihe von z. T. unterschiedlichen und differenzierten Ergebnissen muss auf wenige Grundsätze reduziert werden. Für eine derartige Aufgabe existiert kein wissenschaftlicher Algorithmus; letztendlich müssen schließlich auch subjektiv-wertende Faktoren herangezogen werden. Insgesamt ist Forschung auf dem Gebiet von Notfallereignissen schwieriger als in manchen anderen Bereichen der Psychologie. Trotz der angeführten Probleme sollte sie jedoch fortgesetzt und intensiviert werden. Allerdings müssen dabei auch weniger restriktive Forschungsmethoden akzeptiert werden (Zöllner et al. 2006). Fazit Sowohl hypothesengenerierende als auch hypothesenprüfende Forschung ist in der Notfallpsychologie möglich, aber schwierig. Sie sollte jedoch fortgesetzt und intensiviert werden. Forschungsergebnisse aus anderen Ländern können nur bedingt übertragen werden. Differenzialpsychologische Argumente können für Psychische Erste Hilfe nicht berücksichtigt werden, sondern kommen erst in einer späteren Phase in Betracht.

II

II Direkte und indirekte Notfallopfer 4

Belastungen und Folgen – 35 B. Gasch, F. Lasogga

5

Interventionsformen

– 67

F. Lasogga

6

Psychische Erste Hilfe (PEH) – 73 F. Lasogga

7

Psychische Erste Hilfe: Modifikationen bei speziellen Notfallopfern – 85 F. Lasogga, B. Gasch

8

Psycho-soziale Notfallhilfe (PSNH) – 95 F. Lasogga

9

Psychotherapeutische Behandlung J. Angenendt, J. Bengel

– 113

4 Belastungen und Folgen 4.1

Belastungen – 35

4.1.1 4.1.2 4.1.3 4.1.4 4.1.5 4.1.6

Primärbelastungen – 37 Sekundärbelastungen – 40 Tertiärbelastungen – 41 Quartärbelastungen – 45 Moderatorvariablen – 45 Verhalten – 47

4.2

Folgen – 52

4.2.1 4.2.2 4.2.3 4.2.4 4.2.5

Komplexität – 52 Intraindividuelle Schwankungen – 53 Ausbleiben von Folgen – 53 Spezifische beeinflussende Faktoren – 54 Soziale, berufliche und gesundheitliche Folgen – 54

4.1

Belastungen B. Gasch

> Jeder Mensch nimmt permanent aus seiner Umgebung Informationen auf, selegiert, bewertet und verarbeitet sie, um Körper und Psyche im Gleichgewicht zu seiner Umgebung zu halten (Prinzip der Homöostase). In Notfällen allerdings laufen sehr spezifische und »ungewöhnliche« physiologische und psychologische Gleichgewichts-Prozesse ab. Dabei konzentriert sich die folgende Darstellung auf die Reaktionen unmittelbarer Notfallopfer. Es ist jedoch anzunehmen, dass bei anderen Notfallbeteiligten (Angehörige, Augenzeugen, Helfer) ähnliche Abläufe vonstatten gehen.

Bei plötzlichen Notfällen reagiert ein Mensch zunächst »biologisch«, d. h. er greift auf automatische, angeborene, »archaische« Verhaltensprogramme zurück, die im Kleinhirn und Hirnstamm lokalisiert sind. Ein typischer Ablauf wäre danach:

4.2.6 4.2.7 4.2.8 4.2.9

Schuld- und Schamgefühle – 55 Ängste, Depression – 55 Dissoziationen, Intrusionen – 56 Akute Belastungsreaktion, Akute Belastungsstörung – 56 4.2.10 Posttraumatische Belastungsstörung – 58 4.2.11 Positive Folgen – 64

Erschrecken – Regungslosigkeit – Erstarrung – Innehalten der Atmung – Verstummen – Konzentration auf »stabile Kernzonen des autonomen Selbst«; dann erfolgt eine Orientierungsreaktion – Herzfrequenzsteigerung – Ausrichten des Kopfes – Anspannung des Körpers – Aufmerksamkeitssteigerung – Furcht – Verhaltensanpassung durch Flucht oder Kampf (mod. nach Ziegler 2003). In einer weiteren Phase werden dann individuell erworbene »psychologische« Mechanismen aktiv, die als »Moderatorvariablen« oder »Coping-Mechanismen« bezeichnet werden können. Eine relativ grobe schematische Darstellung dieser Abläufe ist in Lasogga u. Gasch (2004a) zu finden (⊡ Abb. 4.1). Diese Ablaufstruktur hat sich zwar für didaktische Zwecke gut bewährt, vergröbert jedoch das Geschehen, insbesondere auf der physiologischen Seite. Ein ausführlicheres Schema der einzelnen Belastungen und der darauf folgenden physiologischen wie psychologischen Reaktionen und Verarbeitungsmechanismen ist im Folgenden

F. Lasogga, B. Gasch (Hrsg.), Notfallpsychologie, DOI 10.1007/978-3-642-15308-2_4, © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2011

36

Kapitel 4 · Belastungen und Folgen

Notfall

Belastungen

4 physiologische intern

psychologische sozialpsychologisch

extern

individualpsychologisch

Moderatorvariablen biologische

soziographische

psychologische

Reaktion Gefühle

Gedanken

Verhalten

Verhalten der Helfer

mittel- und langfristige Folgen ⊡ Abb. 4.1. Mögliche Belastungen und Folgen eines Notfalls für Notfallopfer. (Nach Lasogga u. Gasch 2004a)

dargestellt (⊡ Abb. 4.2): Dabei handelt es sich nicht um eine detaillierte exakte anatomische oder psychophysiologische Erklärung, sondern eher um eine »mind-map«, in der versucht wird, die relevanten Bezüge schablonenhaft aufzuzeigen. Das Schema folgt auf der physiologischen Seite im Wesentlichen den Darstellungen von Foy et al. (1995), Shalev (2001), Hausmann (2003), Bayer (2004),

Hannich (2004), Morschitzky (2004), Lahousen et al. (2004), St. Pierre et al. (2005), Brauchle (2005), Psychophysiology of Stress and Relaxation (2006) und diversen Internetrecherchen, insbesondere bei Wikipedia. Auf der psychologischen Seite wurden die Arbeiten von Lasogga u. Gasch (2004a; 2006a) und diversen anderen Autoren berücksichtigt.

4

37 4.1 · Belastungen

Externes Ereignis 1

b

Limbisches System (Amygdala)

1

h Hypothalamus Ø CRH Ø ACTH

Ø

Ø 5 Blutzuckerspiegelerhöhung 5 Blutdruckerhöhung 5 Gedächtnisleistung reduziert 5 Stressreduktion?

Moderatorvariablen l

k f

e

i

Nebennierenrinde Ø Cortisol (langsam)

Helferverhalten

4

o

4

2 d

Nebennierenmark Ø Adrenalin, Noradrenalin (schnell)

5 Aktivierung der Muskulatur 5 Aktivierung der Sinnesorgane 5 Erhöhung der Atemfrequenz 5 Weitstellung der Bronchien 5 Blutdruckerhöhung

a

g

3 Gedächtnis Erkenntnis

Bewusste Wahrnehmung Schmerz Gefahr Angst

m

Großhirnrinde

Klein-Zwischen-Stammhirn

Thalamus

c

2

Ø a Ø a Sinnesorgane

Entscheidung (Motorik) n

Verhalten j

p

Folgen

⊡ Abb. 4.2. Schema der psychophysiologischen Belastungen in einem Notfall (die Buchstaben und Ziffern stellen den Bezug zwischen dem Schema und dem Text her)

4.1.1 Primärbelastungen

Unter Primärbelastungen sollen Vorgänge verstanden werden, die quasi reflektorisch bei einem Notfall im Organismus ablaufen. Die Darstellung unterscheidet zwei Hirnbereiche: ▬ einen Bereich, in dem die physiologisch-biologischen Reaktionen stattfinden (vorwiegend im Thalamus und dem limbischen System) und ▬ die Großhirnrinde, in der die bewussten oder zumindest teilbewussten Geschehnisse repräsentiert sind. In diesem Teil sind bei Notfällen relevant: ▬ eine Instanz für die bewussten Wahrnehmungsprozesse, die in einem Notfall ablaufen, ▬ eine Gedächtnis- und Erkenntnis-Instanz, aus der Vorerfahrungen abgerufen werden,

▬ eine Moderationsinstanz, die die eingehenden Wahrnehmungen zu »verarbeiten« sucht, ▬ eine Entscheidungs- und Handlungsinstanz für die Verhaltensweisen, die schließlich gezeigt werden. Es handelt sich bei dieser Darstellung um kein neues Persönlichkeitsstrukturmodell, auch keine bewusste Adaptation eines gängigen Modells, schon gar nicht um ein anatomisches, sondern ein pragmatisches Modell, das für die folgenden Argumentationen benötigt wird. Ein Notfallereignis wird – wie jedes andere Ereignis auch – in der Regel durch die konventionellen Sinnesorgane Auge, Ohr, Tastsinn, Schmerzsinn, Lagesinn, evtl. auch durch Geruch wahrgenommen (⊡ Abb. 4.2: Buchstabe »a«), wobei »wahrgenommen« das folgende Geschehen angesichts

38

4

Kapitel 4 · Belastungen und Folgen

der vielfältigen Prozesse, die dabei ablaufen, nur unscharf beschreibt. Nach den gängigen physiologischen Theorien werden diese Reize nämlich zunächst, bevor sie ins »Bewusstsein« gelangen, von den Hirnzentren im Zwischenhirn danach »bewertet«, ob sie relevant oder irrelevant, gefährlich oder harmlos sind. Dies geschieht durch den Thalamus, der eine Filterinstanz für die »Relevanz« von eingehenden Reizen darstellt (Buchstabe »b«). Beispiel

I

I

Der Thalamus eines Studenten in einer Vorlesung wird die Tafelanschrift des Dozenten (hoffentlich) eher als »relevant« beurteilen als die Farbe des Pultes, an dem der Dozent steht, obwohl beide Informationen zunächst simultan auf der Netzhaut abgebildet und von den Sehnerven weitergeleitet werden.

Nach welchen Kriterien der Thalamus seine Entscheidungen trifft, scheint einerseits vom biologischen Erbe des Menschen bestimmt zu sein; dies gilt vermutlich z. B. für den Geruch von Speisen, oder – auf den Notfall bezogen – bei plötzlichen lauten Geräuschen oder abrupten Lageveränderungen des Körpers. Andererseits spielen auch Vorerfahrungen eine Rolle, die ein Mensch im Laufe seines Lebens gesammelt hat. So wacht beispielsweise bekanntlich ein Mensch, der jahrelang an einer Bahnlinie gewohnt hat, nicht auf, wenn ein Zug planmäßig zur Schlafenszeit das Haus passiert, obwohl das Geräusch plötzlich und laut eintritt. Auch die aktuelle Motivationslage und andere Statusvariablen dürften eine Rolle spielen: Bei starkem Hunger werden wohl andere eingehende Reize für relevant gehalten als im satten Zustand etc. Neben der Entscheidung »relevant – nicht relevant« wird für eingehende Reize noch eine andere physiologisch-biologisch wichtige Entscheidung getroffen, nämlich die nach »gefährlich – harmlos«. Diese Entscheidung wird dem limbischen System, speziell dem Mandelkern (Amygdala) zugeschrieben. Dieses Hirnzentrum ist für die Gefährlichkeit von eingehenden Reizen relevant (Buchstabe »c«). Dabei werden nicht nur die eingehenden Reize einbezogen, sondern auch die bisher abgespeicherten Erfahrungen mit diesem Reiztyp aus den Gedächt-

nisspeichern (⊡ Abb. 4.2: Buchstabe »d«). Einige Autoren bringen diese Abfragephase in Verbindung mit subjektiven Äußerungen des Notfallopfers, dass in diesem Moment alles »wie in Zeitlupe« abgelaufen sei (»Zeitdehnung«). Thalamus und Amygdala stehen natürlich – wie alles im menschlichen Gehirn – in Interaktion. Wenn nun die Bewertung der beiden Hirninstanzen »relevant und gefährlich« lautet, wird eine ganze Kaskade von weiteren Reaktionen in Gang gesetzt. Der Thalamus meldet bei körperlichen Verletzungen das Signal »Schmerz« an die Großhirnrinde (⊡ Abb. 4.2: Buchstabe »e«), der Mandelkern: »Gefahr« (⊡ Abb. 4.2: Buchstabe »f«). Dabei stellt sich jedoch heraus, dass die beiden genannten Instanzen funktionell als Gegenspieler zu betrachten sind: Der Thalamus meldet »Schmerz«, der Mandelkern schüttet aber gleichzeitig schmerzunterdrückende Endorphine aus (⊡ Abb. 4.2: Buchstabe »g«). Insbesondere in den ersten Phasen einer körperlichen Verletzung berichten dementsprechend viele Verletzte, dass sie überhaupt keinen Schmerz spürten, obwohl die Art der Verletzung dies nahe legen würde. Der biologische Sinn könnte darin liegen, dass sich das Individuum gerade in der Anfangszeit eines Notfalls nicht durch starke Schmerzempfindungen und die damit verbundenen motorischen oder vegetativen Reaktionen, aber auch Blockaden, zusätzlich gefährdet. Im Gegensatz zu einer Normalsituation, in der ein Mensch »wirklich« keine Schmerzen hat, hat er in der beschriebenen Situation »eigentlich« doch Schmerzen, dieses Empfinden wird aber durch die Endorphine – allerdings nur temporär – unterdrückt. Die Schmerzen werden erst nach einiger Zeit empfunden, denn die Endorphinausschüttung lässt – aus welchen biologischen Gründen auch immer – nach einiger Zeit nach, die Verletzung besteht aber weiter. Im Folgenden setzen die beiden Instanzen Thalamus und Mandelkern wichtige weitere hormonelle Reaktionen in Gang, die als »Notfallschaltung« des gesamten Körpers angesehen werden kann: die Cannon-Reaktion (erstmals beschrieben von Selye 1966). Zunächst wird der Hypothalamus aktiviert (Buchstabe »h«), der seinerseits den Hypophysenvorderlappen dazu bringt, das Corticotropin-releasing-Hormon (CRH) auszuschütten, das wiederum das adrenocorticotrope Hormon (ACTH) entstehen

39 4.1 · Belastungen

lässt. Dieses Hormon aktiviert einerseits das Mark der Nebennierenrinde dazu, Adrenalin und Noradrenalin auszuschütten, andererseits die Nebennierenrinde, Cortisol zu bilden (Buchstabe »i«). Beide stimulieren das sympathische wie das parasympathische Nervensystem zu speziellen Reaktionen. Hier scheint ein ähnliches Gegenspielermodell zu bestehen wie zwischen Thalamus und Amygdala. Das Adrenalin aktiviert die Energiereserven des Körpers durch Blut- und Zuckerzufuhr zu den Muskeln, erhöht den Sensitivitätsgrad der Sinnesorgane, erhöht die Atemfrequenz, stellt die Bronchien weit und erhöht den Blutdruck. Das Noradrenalin spart Energie dort ein, wo sie im Moment nicht gebraucht wird, z. B. durch Deaktivierung der Verdauungsvorgänge etc. Die Wirkung des Cortisols ist differenzierter: Durch dieses Hormon wird die Aktivitätsbereitschaft gedämpft; dies geschieht einerseits durch die Aktivierung des parasympathischen Nervensystems, das für Entspannung, Erholung, Verdauung und Schlaf zuständig ist (Rost 1986), andererseits dadurch, dass es wieder zurück in die Hypophyse gelangt und die Sekretion seiner eigenen Modulatoren CRF und ACTH reduziert (Shalev 2001). Dadurch wird das subjektive Stressempfinden reduziert, aber auch die Gedächtnisleistung beeinträchtigt. Dies geschieht »direkt innerhalb von Minuten, aber auch indirekt innerhalb von mindestens 2 Stunden« (Lahousen et al. 2004). Das Zusammenspiel der Hormone Adrenalin und Cortisol verläuft nicht parallel. Vielmehr geschieht die Coritsolausschüttung langsamer als die Adrenalinausschüttung mit der Wirkung (die sich dann auch in den Berichten von Verletzten widerspiegelt), dass zunächst eine hochgradige körperliche Erregung bemerkt wird, die im Laufe der Zeit jedoch nachlässt. Wenn man der plausiblen These folgt, dass die Ausschüttungsquoten dieser Hormone zwischen den einzelnen Individuen differieren (Stress Management 2006), wird eine (erste; s. unten) Erklärung dafür geliefert, warum in Notfallsituationen Menschen individuell so unterschiedlich reagieren. Am deutlichsten wird dies in den Beobachtungen bei Paniksituationen ( Kap. 32). Während die einen – adrenalindominiert – »agitiert-panisch« reagieren, d. h. rennen, schreien, gestikulieren etc., scheint es einen

4

anderen Menschentyp zu geben, der sich – cortisoldominiert? – in eine »Freezing-Haltung« begibt, d. h. sich z. B. in einer Art Totstellreflex unansprechbar in eine Ecke kauert (⊡ Abb. 4.2: Buchstabe »j«). Wie sieht das Geschehen auf der bewusst-teilbewusst-rationalen Seite der Großhirnrinde aus? Im Folgenden wird davon ausgegangen, dass der Betreffende noch in der Lage ist, bewusst wahrzunehmen. Dies ist nicht immer ein Vorteil. Es wird berichtet (Wissenschaft.de 2004a) dass bei Patienten mit schweren Kopf- und Rückenverletzungen eine Ohnmacht durchaus davor bewahren kann, später eine Posttraumatische Belastungsstörung zu entwickeln. Im »bewussten Fall« ist ein Großteil des Geschehens, das im Zwischenhirn abläuft, im Bewusstsein (Großhirnrinde) nicht präsent. Lediglich die Rückmeldung des limbischen Systems mit der Botschaft »Angst« wird weitergeleitet und dominiert in der ersten Phase die bewusste Empfindung (Buchstabe »g«). Dabei ist zu konstatieren, dass dieses Angstempfinden zunächst keinen primären Bezug zu dem äußeren Geschehen hat, sondern sozusagen reflexartig auftritt. »Ich hatte zunächst furchtbare Angst, ohne dass ich genau wusste warum und wovor«, so könnte der Bericht eines Notfallopfers über diese ersten Sekunden oder Minuten lauten. Nach und nach wird nun dem Betroffenen (unter dem Einfluss von Cortisol?) mehr und mehr von dem Geschehen bewusst wahrgenommen und begriffen. An dieser Stelle ist es nötig, die ⊡ Abb. 4.2 aufgeführten Zahlen 1, 2, 3, 4 zu erläutern. Sie sollen andeuten, dass der Zyklus von sensorischer Wahrnehmung – Bewertung durch den Thalamus und den Mandelkern; dosierte Ausschüttung der Hormone – wiederkehrend verläuft. Dabei sind (insbesondere um die Kortexreaktionen plausibel zu erklären) mindestens 4 Zyklen zu unterscheiden: ▬ Zyklus 1 betrifft das unmittelbare Notfallgeschehen, also den direkten Ablauf des Verkehrsunfalls, des Raubüberfalls, des Lawinenabgangs, der Vergewaltigung, der Verkündung des Prüfungsergebnisses. ▬ Zyklus 2 betrifft die zeitlich darauf folgenden Wahrnehmungen, die sozusagen eine »sekundäre Belastung« darstellen; das Liegen auf der Straße, die Kälte im Schnee, der Lärm der Rettungsfahrzeuge, der Geruch der Medikamente, das verständnislose Grinsen der Zuschauer etc.

40

4

Kapitel 4 · Belastungen und Folgen

▬ Zyklus 3 betrifft Belastungen, die nicht in dem üblichen Schema über die Sinnesorgane entstehen, sondern aus der eigenen Persönlichkeit und Lebensgeschichte kommen (⊡ Abb. 4.2: Buchstabe »d«): Gedanken und Gefühle, die sich aus der Situation ohne direkten externen Stimulus assoziativ entwickeln: »Werde ich jetzt sterben?« »Was wird meine Frau dazu sagen?« »Was das alles kosten wird!« etc. ▬ Zyklus 4 läuft dann wieder über die Sinneswahrnehmung und betrifft das Verhalten von anwesenden Helfern und ihren Interaktionen mit den Notfallopfern. Hieraus können zusätzliche Belastungen entstehen oder die bestehenden gedämpft werden. In allen Fällen läuft das hormonelle, bewusste und unbewusste Geschehen in ähnlicher Weise ab, wie beim »Erstgeschehen« in Zyklus 1. Nur ist die Bewertung der Zyklen 2, 3 und 4 durch die Zwischenhirninstanzen im Regelfall »milder« als in der Phase 1. Milder soll bedeuten: Die Bewertung fällt weniger »relevant«, weniger »gefährlich« aus; damit wird auch weniger (zusätzliches) Adrenalin, Endorphin und Cortisol ausgeschüttet und weniger Angst und Schmerz empfunden. Jedoch kann es auch hier Ausnahmen geben: Man stelle sich z. B. vor, ein Autofahrer wird aus dem Wagen geschleudert und liegt – nur leicht verletzt – auf der Straße. Auf den zweiten Blick erst erkennt er, dass er mit dem Oberkörper über dem Rand der Straße hängt und droht, in einen Abgrund zu fallen (Zyklus 2). Ein zweites Bespiel ist die Äußerung eines Notfallpatienten: »Meine Wunden sind inzwischen verheilt, aber wie der Rettungsdienst mich behandelt hat, da kommt mir heute noch die Galle hoch!« (Zyklus 4). Fazit In einem Notfall wird eine komplizierte Folge von hormonellen Reaktionen zunächst vom Thalamus und dem limbischen System (Mandelkern, Amygdala) in Gang gesetzt. Der Körper reagiert mit einer »Notfallschaltung«.

In der Folge werden die Sekundär-, Tertiär- und Quartärbelastungen detaillierter dargestellt:

4.1.2 Sekundärbelastungen

Je nach Notfalltyp gibt es eine ganze Reihe von Sekundärbelastungen (⊡ Abb. 4.2: Ziffer »2«), die von außen auf eine Notfallopfer einströmen.

Hitze/Kälte Nicht nur die intern-physiologisch bedingten Kälte- bzw. Hitzeempfindungen, sondern auch die objektive Außentemperatur kann eine Belastung für ein Notfallopfer darstellen, beispielsweise bei Explosionen, Bränden und Lawinenunfällen. Auch bei einfachen Verkehrsunfällen kann dieser Faktor bedeutsam sein, z. B. bei hochsommerlichen oder extremen Winterbedingungen. Dies gilt nicht nur für absolute Temperaturen, sondern auch für extreme Temperaturunterschiede (vom warmen Auto in den kalten Straßengraben etc.).

Lärm/Stille Bei manchen Notfällen erleben die Opfer extreme akustische Empfindungen. Viele berichten von einer völlig irritierenden Stille nach dem Ereignis (»… und dann war es plötzlich ganz ruhig«). Andererseits herrscht z. B. bei Rettungsmaßnahmen oft starker Lärm, beispielsweise verursacht durch die Motoren der Rettungsfahrzeuge. Auch werden zuweilen Generatoren und Kompressoren eingesetzt, um die Rettungsgeräte bedienen zu können, von landenden und startenden Rettungshubschraubern ganz zu schweigen. Ähnliche akustische Belastungen gibt es auch bei Hurrikans und Vulkanausbrüchen.

Licht/Dunkelheit Was im akustischen Bereich gilt, kann auch auf den optischen übertragen werden. Bei Nachtunfällen kann es in mehrfacher Hinsicht plötzlich »ziemlich dunkel« werden, z. B. bei einem Autounfall durch das Abkommen von der beleuchteten Fahrbahn, aber auch durch übereinander liegende Unfallteile oder durch Blut, das über das Gesicht rinnt. Das Gleiche gilt für ein Zugunglück in einem Tunnel oder das Verschüttetsein bei einem Lawinenabgang. Bei einer Explosion, einem Feuer oder mit Beginn der Rettungsmaßnahmen bei Nacht kann

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das Gegenteil eintreten: Starkes Licht erhellt die Notfallstelle und blendet möglicherweise die Beteiligten, insbesondere, wenn sie sich nur eingeschränkt bewegen können.

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mals unterteilt werden in 2 Kategorien: eine, die der »Persönlichkeitspsychologie«, und eine, die der Sozialpsychologie zugeordnet werden kann.

Aus der Persönlichkeitspsychologie Körperlage Belastungen können sich auch aus der Lage des Notfallopfers ergeben, selbst wenn dadurch keine Schmerzen verursacht werden. Beispielsweise sind bei Verkehrsunfällen die Patienten manchmal in sehr unbequemer Lage eingeklemmt und entwickeln dann nicht selten die Angst, »gelähmt« zu sein (Kram 2005). Als besonders belastend werden Positionen mit dem Kopf nach unten erlebt. Das Gesichtsfeld ist eingeschränkt und behindert die Möglichkeit, sich zu orientieren (»Wo bin ich eigentlich?«). Wenn man sich zwangsweise in einer liegenden Position befindet, bringt diese Position auch eine unübliche Verzerrung der Wahrnehmung der Umwelt mit sich. Die Proportionen anderer Menschen sind verschoben mit dem Effekt, dass sogar Helfer, die sich über einen beugen, als bedrohlich erlebt werden können.

Geruch Bei speziellen Notfallsituationen können durch den Notfall oder die Rettungsmaßnahmen auch Geruchsbelästigungen durch Rauch oder Nebel auftreten bis zur bekannten Klage »Hier riecht’s nach Krankenhaus!«. Fazit Auf das psychosomatische System eines Menschen wirken nicht nur Primärfaktoren (z. B. eine Verletzung) ein, sondern auch die durch den Notfall verursachten Sekundärbelastungen, z. B. bei einem Verkehrsunfall: Körperlage, Lärm, Licht, Temperatur, Gerüche usw.

4.1.3 Tertiärbelastungen

Die tertiären Belastungen (⊡ Abb. 4.2: Ziffer »3«) stammen nicht aus der äußeren Situation des Notfalls, sondern aus den innerpsychischen Reaktionen, die der Notfall verursacht. Sie können noch-

In dieser Kategorie können die Belastungen nochmals differenziert werden: Einerseits kommen sie aus Gedanken und Gefühlen, die sich aus der »Persönlichkeitsstruktur«, d. h. aus den Vorerfahrungen ergeben; sie kommen aber auch aus der Selbstwahrnehmung in der aktuellen eigenen Situation. ▬ Aus den Vorerfahrungen: ⊡ Abb. 4.2: Buchstabe »d«.

Neuheit Für die meisten Notfallopfer bedeutet ein Notfall etwas völlig Neues, das sie in dieser Form noch nie erlebt haben. Eine Vielzahl von bisher nicht bekannten und damit irritierenden Empfindungen, Gefühlen, Gedanken tritt auf. Interessant ist dabei, dass nicht die objektive, sondern die erlebte subjektive Neuheit der Situation maßgebend ist. Bezeichnend hierfür ist die Reaktion von Mitgliedern eines Rettungsteams (ein »Leitender Notarzt« und ein »Organisatorischer Leiter«), die auf der Rückfahrt von einem Einsatz selbst in einen Verkehrsunfall verwickelt wurden. Trotz ihrer Ausbildung und trotz des für sie eigentlich beruflich gewohnten Bildes eines Unfalls erlebten sie aus der jetzigen Perspektive eines Opfers zunächst die gleichen Irritationen wie andere Unfallopfer auch. »Und nun beginnt eine Phase unseres Tuns, die ich aus heutiger Sicht nicht als rational gesteuert beschreiben möchte« (Crespin 1995).

Informationsbedürfnis Fast jedes Notfallopfer ist nicht nur emotional, sondern auch kognitiv in einem »verwirrten« Zustand (»Wo bin ich eigentlich?«), der zuweilen mehr belastet als andere Faktoren. Dies betrifft v. a. die Folgen, die sich aus dem Geschehen ergeben. Kommt ein Krankenwagen? Trifft ein Arzt ein? Wird die Polizei mich verhören? Wo werde ich hingebracht? Dieses Informationsbedürfnis ist vorhanden, selbst wenn keine derartigen Fragen gestellt werden.

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Kapitel 4 · Belastungen und Folgen

Bei einer Evaluation einer Nothilfeorganisation in Österreich (Lasogga u. Gasch 2006a) wurde übereinstimmend von Opfern und Helfern berichtet, dass aus diesem Grund eine informatorische Klärung der Situation mindestens ebenso wichtig zur Hilfe ist wie etwa ein »empathisches Eingehen« auf die Gefühlssituation der Betroffenen. Daraus resultiert die Empfehlung an Helfer, dem Klienten immer zu sagen, was man tut und »wie es weitergeht«. Dies wirkt für die Betroffenen sehr entlastend.

Kontrollverlust Situationskontrolle ist ein menschliches Grundbedürfnis (Jahoda 1995). Notfallopfer können sich und ihr Umfeld meist nicht mehr selbst kontrollieren. Es ist gut belegt, dass Kontrollverlust als unangenehm erlebt wird und zu vielfältigen negativen Folgereaktionen führen kann – bei permanentem Andauern sogar zu psychischen und körperlichen Krankheiten (Brehm 1966). Verfügt man dagegen noch über einen Rest an Eigenkontrolle, mindert dies die Intensität einer negativen emotionalen Folgereaktion (Davidson u. Neale 1996; Ehlers 2003). Dies ist vermutlich einer der Gründe, warum manche Notfallopfer bemüht sind, wenigstens in irgendeiner Form die Kontrolle über die Situation zu behalten (»Ich wollte zu verstehen geben, dass ich nicht ganz hilflos bin«). Bei Vergewaltigungsopfern konnte aufgezeigt werden, dass diejenigen, die sich bemühten, einen Rest von Selbstkontrolle und Autonomiebewusstsein zu erhalten, weniger Krankheitssymptome und posttraumatische Störungen entwickelten als eine Vergleichsgruppe (Ehlers 2003). Ähnliches wurde auch bei Unfallopfern beobachtet (Rogner et al. 1987): Die Regeneration verlief günstiger, wenn die Patienten den Eindruck hatten, dass sie selbst die Kontrolle über den eigenen Heilungsprozess bewahrten.

Unterbrochene Handlung Ein Notfall unterbricht in der Regel den Ablauf einer anderen Handlung, die man sich zu diesem Zeitpunkt vorgenommen hat. Diese Handlung bleibt zwangsweise unerledigt. Bereits in den 1920-er Jahren vermutete Lewin, dass dies zu internen psychischen Spannungen führt, die teilweise dauerhaft bestehen bleiben.

Belastende Gedanken Gedanken hinsichtlich der möglichen längerfristigen Folgen und Auswirkungen des Notfalls machen sich die Betroffenen in sehr unterschiedlicher Form. Für einige Menschen spielen sie zunächst überhaupt keine Rolle (»Über die Folgen habe ich mir keine Gedanken gemacht!«). Andere dagegen reflektieren sofort alle möglichen Auswirkungen des Geschehens. Dabei steht häufig die eigene Gesundheit im Vordergrund. Man stellt Vermutungen über die physischen und psychischen Folgen des Geschehens an und ist sich darin erstaunlicherweise relativ sicher (Remke 1991). Auch die Gedanken an den eigenen Tod, sowie andere Lebens-Alternativen werden durchgespielt. Man stellt sich vor, wie es sein würde, wenn man Extremitäten verlöre, (»Wird mein Bein amputiert?«) oder welche Konsequenzen zu erwarten sind, wenn bestimmte Körperteile bereits verloren sind (»Sicher fehlen mir mindestens 3 Zähne!«). Auch ein »Leben im Rollstuhl« oder die Situation eines Dauerpflegefalls werden ggf. von einigen der Betroffenen gedanklich simuliert. Andere Notfallopfer dagegen reflektieren über eher peripher anmutende Auswirkungen des Geschehens: Sie denken an den geplanten Urlaub, der abgesagt werden muss, an bestimmte Arbeiten, die bis zu einem Termin zu erledigen wären, oder an die Vertretungsregelungen am Arbeitsplatz. Selten, aber doch gelegentlich stehen bei einigen Notfallopfern auch die materiellen Folgen im Vordergrund (»Was das alles wieder kosten wird!«). ▬ Aus der Selbstwahrnehmung: ⊡ Abb. 4.2: Buchstabe »k«.

Bewusstseinstrübung Eine beginnende Einschränkung des Bewusstseins, der Wahrnehmungs- und Denkfunktionen bis zur Bewusstlosigkeit wird von Notfallopfern unterschiedlich erlebt. In der Regel rufen diese Vorgänge unangenehme Empfindungen hervor, sie können sogar als das beginnende Sterben interpretiert werden. Durch diese Gedanken dürften sich (durch deren Rückkopplung an die Zwischenhirnzentren) die Hormonausschüttungen sicher vermehren. Deshalb ist eine entsprechende Aufklärung bei der Gabe von Schmerzmitteln unabdingbar (»Ich gebe Ihnen jetzt eine Spritze, die nimmt Ihnen Ihre Schmerzen

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und lässt Sie einschlafen.«). Dominieren dagegen sehr starke Schmerzen, kann eine Ohnmacht sogar positiv empfunden werden und damit (s. oben) präventiv gegen Belastungsstörungen wirken.

Atemnot Atemnot wird von den meisten Menschen als extrem bedrohlich erlebt. Bei manchen Notfallopfern übertönt die dabei entstehende Angst selbst starke Schmerzempfindungen. Hier kann ein psychosomatischer Teufelskreis eintreten: Die Wahrnehmung einer leichten Atemnot erzeugt Angst, die wiederum die Atemnot erhöht usw. Deswegen ist z. B. bei Unfällen die medizinische Grundregel, die Atemwege freizulegen, auch psychologisch von erheblicher Bedeutung.

Schmerzen Hat das Notfallgeschehen körperliche Verletzungen oder Beeinträchtigungen verursacht, leiden die Betroffenen unter mehr oder minder großen körperlichen Schmerzen. Wie in  Kap. 4.1.1 bereits argumentiert, variiert das Schmerzempfinden jedoch in der aktuellen Situation je nach dem Ausmaß der Endorphinausschüttung. Es variiert aber auch interindividuell (zwischen verschiedenen Personen) und intraindividuell (innerhalb einer Person) beträchtlich. Offenbar spielt hierfür die Schwere der Verletzungen nicht unbedingt die ausschlaggebende Rolle (Wendrich 2000), sondern eher subjektive Faktoren, beispielsweise die eigene Einschätzung der Bedrohlichkeit der Verletzung und die bisherigen Erfahrungen mit dem Erdulden von Schmerz. Schmerzen verursachen häufig Angst, die dann wieder zusätzliche physiologischen Folgen (z. B. Blutdrucksteigerung) nach sich zieht. Diese Wechselwirkung ist aber auch in umgekehrter Richtung beobachtbar: Schmerzen treten dann ohne äußere Verletzungen aufgrund psychologischer Auslöser auf (»Herzschmerzen« bei starker Aufregung).

Angst Der Begriff »Angst« ist in einer Notfallsituation zu differenzieren. Offenbar tritt zunächst im Zyklus 1 eine »reflektorische«, zwischenhirninduzierte Angst auf, die eher »unspezifisch« gefühlt wird. In Zyklus 2 kann durch die Sekundärwahrnehmungen und die Bewertungsinstanzen eine, diesmal spezifische,

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»Zusatzangst« auftreten (z. B. bei dem Leichtverletzten, der über einem Abgrund hängt). In Zyklus 3 entsteht ein Typ Angst, der aus der eigenen Vorerfahrung und den vermuteten Konsequenzen des Geschehens kommt und damit konkret und spezifisch ist. Diese Ängste beziehen sich auf zusätzlich zu erwartende Schmerzen, mögliche Behinderungen oder den eigenen Tod, aber auch auf die Probleme eines Krankenhausaufenthalts, die Unannehmlichkeiten medizinischer Maßnahmen, die Trennung von Angehörigen und sogar die finanziellen Konsequenzen des Notfalls. ! Das Ausmaß und die Art der erlebten Angstgefühle variiert sehr stark und ist abhängig von der Stärke der vorhandenen Vorerfahrungen, den Bewertungen der Zwischenhirnzentren und den noch zu diskutierenden Coping-Strategien, korreliert aber offenbar nur mäßig mit der Schwere der erlittenen Verletzungen oder körperlichen Schädigungen (Nahmias 1983).

Das Ausmaß der beschriebenen Ängste variiert auch in den verschiedenen Phasen eines Notfalloder Rettungsgeschehens. So wird bei Verkehrsunfällen schon das Eintreffen des Rettungswagens von einer ganzen Reihe von Patienten als angstreduzierend empfunden. Teilweise tritt diese Erleichterung bereits ein, wenn Patienten das Martinshorn hören. Bei anderen Patienten erhöht sich jedoch genau in diesem Moment das Angstniveau. In ähnlicher Weise wird die Fahrt zum Krankenhaus unterschiedlich erlebt. Die Patienten befinden sich jetzt in einer eher isolierten Situation, d. h. sie werden jetzt nicht mehr durch eine Vielfalt von Aktionen abgelenkt. Insbesondere dann, wenn das Rettungspersonal nicht mit ihnen spricht, kommt ihnen dann die Schwere ihrer Verletzungen erst voll zu Bewusstsein (es sei denn, sie sind medikamentös sediert worden). Andererseits erleben manche Patienten im Rettungswagen positiv, dass ihre physische Situation jetzt »unter Kontrolle« gebracht wurde, was ihre Erregung mindert. Das Krankenhaus selbst stellt ebenfalls einen ambivalenten Reiz dar. Einige Patienten sind erleichtert, wenn sie dort eintreffen, da sie sich hier die beste Hilfe versprechen (Remke 1991). Bei anderen erzeugen die wahrgenommenen Instrumente, die weiß oder grün gekleideten Personen, der typische Geruch etc. zusätzliche negative emotionale Reaktionen.

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Kapitel 4 · Belastungen und Folgen

Aus der Sozialpsychologie Zuschauer

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Als ein massives, sozialpsychologisch bedingtes Belastungselement werden von vielen Notfallopfern Zuschauer erlebt, sei es bei Unfällen, Geiselbefreiungen, Todesfällen von Angehörigen, aber auch schon, wenn die Polizei an der Wohnung erscheint, um die Schäden eines Einbruchs festzustellen. Derartig im Mittelpunkt des Interesses zu stehen, ist für viele Menschen sehr unangenehm. Bei körperlich Verletzten ist diese Situation besonders belastend: Man fühlt sich hilflos, evtl. ist auch die Kleidung nicht in korrektem Zustand, Urin oder Kot geht ab, oder man schämt sich wegen seines schmerzbedingten Stöhnens, Schreiens oder Weinens.

Andere Notfallopfer Sind bei einem Notfall mehrere Menschen betroffen, kann dies ambivalent wirken. Einerseits können die Gedanken aufkommen, man sei mit seinem Schicksal nicht allein, anderen gehe es genauso, wenn nicht sogar schlechter (z. B. nach einem Lawinenunglück: »Ich lebe wenigstens noch«). Andererseits können Neidreaktionen gegenüber denen auftreten, die relativ unverletzt aus der Situation herausgekommen sind, während man selbst stärker betroffen ist. Umgekehrt können auch Schuldgefühle gegenüber denen entstehen, die beim Notfall sehr schwer beeinträchtigt wurden oder überhaupt nicht überlebt haben (»Wieso bin ich davongekommen?«). In anderen Notfallsituationen kann auch das Schreien oder Stöhnen anderer Notfallopfer eine Belastung darstellen. Besonders bedrückend ist die Situation, wenn Lebenspartner, Eltern, Kinder oder Verwandte mit einbezogen sind. In diesen Fällen kann die Sorge um deren Wohlergehen so stark dominieren, dass selbst schwere eigene Verletzungen oder Belastungen negiert oder nicht mehr wahrgenommen werden.

Soziale Hierarchie Wie schon unter dem Stichwort »Kontrollverlust« (s. oben) angedeutet, führt ein Notfall zu einer temporären oder auch permanenten Veränderung der sozialen Hierarchiestruktur eines Menschen. Über lange Jahre hinweg hat jedes Individuum

ein eigenes internes System dafür entwickelt, wem es sich persönlich oder organisatorisch überlegen oder unterlegen fühlt, wer wem Anweisungen erteilen darf und von wem man sie erhält. Es ist für viele Menschen deshalb nicht einfach, zu akzeptieren, dass sie im Fall eines Notfalls ohne reale Chance von Widerstand oder Protest das tun müssen, was andere – vor allem professionelle Helfer – von ihnen verlangen. Selbst ein Vorstandsvorsitzender einer großen Bank hat sich dann bei einem Verkehrsunfall den Anweisungen eines Rettungsassistenten zu beugen (»Jetzt bleiben Sie mal ganz ruhig hier liegen!«).

Schuldgefühle Die Schuldfrage ist für einige Notfallopfer von zentraler Bedeutung. Sie möchten sie sofort abklären, als ob dies die wichtigste Frage in der vorliegenden Situation sei (ein Patient: »Ich habe den Rettungssanitäter sofort gefragt, ob ich schuld bin!«). Einige Personen entwickeln sogar Schuldgefühle, ohne dass tatsächlich ein objektives Eigenverschulden vorliegt. Eine andere Art von Schuldgefühlen ist die Sorge, nach dem Notfall berufliche und familiäre Verpflichtungen nicht mehr erfüllen zu können (»Wer wartet jetzt die EDV-Anlage in meinem Betrieb?«).

Angehörige Dominierende Gedanken und Gefühle konzentrieren sich häufig auf Angehörige. Man sorgt sich manchmal mehr um die Auswirkungen, die der Notfall für sie hat, als über das eigene Befinden (»Ich hatte auch Sorge um meinen Mann … der darf sich nicht aufregen!«, »Wenn meine Kinder mich so sähen!«). Noch problematischer ist die Situation, wenn Angehörige selbst mit in einen Notfall verwickelt wurden. In diesem Fall besteht ein starker Informationsbedarf darüber, wie es diesen geht, ob sie auch verletzt oder gar tot sind. Ansonsten wünscht man sich, dass Angehörige möglichst schnell benachrichtigt werden und so bald wie möglich eintreffen mögen. Dieser Wunsch ist nicht immer egoistisch begründet, sondern entsteht auch aus der Vorstellung, wie stark diese Bezugspersonen wohl von dem Geschehen belastet sein mögen, wenn sie keine Klarheit darüber haben.

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Soziale Umgebung Manche Notfallopfer sind – wiederum aufgrund ihrer Persönlichkeitsstruktur – in ihren Gedanken über die Auswirkungen auf ihre soziale Umgebung konzentriert (»Was werden die Nachbarn sagen?«). Gelegentlich dominieren aber auch recht banal erscheinende Themen, wie der nun abzusagende Urlaub, die Arbeiten, die verschoben werden müssen, Vertretungsregelungen am Arbeitsplatz oder das Problem »Wer füttert jetzt meine Katze?«. Fazit Tertiäre Belastungen eines Notfalls entstehen aus den innerpsychischen Reaktionen eines Notfallopfers. Sie stammen aus persönlichkeitspsychologischen (Neuheit, Kontrollverlust, unterbrochene Handlungen, Angst etc.), aber auch aus sozialpsychologischen (Zuschauer, andere Opfer, Angehörige etc.) Quellen.

4.1.4 Quartärbelastungen

In ⊡ Abb. 4.2, die mit den Zyklen 1, 2, 3, 4 einen zeitlichen Ablauf eines Unfallgeschehens kennzeichnet, ist als Zyklus 4 das »Verhalten der Helfer« eingefügt. Dieses wird ebenfalls wahrgenommen, bewertet und zieht Folgereaktionen in positiver und negativer Form nach sich. Verhalten sich die Helfer psychologisch angemessen, hat dies eine positive Auswirkung auf die momentane Befindlichkeit sowie auf die mittel- und langfristigen Folgen für einen Notfallklienten. Verhalten sich die Helfer unangemessen, kann dies zu einer »Sekundärtraumatisierung« führen (Hütter 2000). Das Verhalten der Helfer bleibt dann negativer in Erinnerung als der eigentliche Notfall (»Ich war so erleichtert, als die eintrafen. Aber dann haben die mich in einer Weise behandelt, dass ich richtig schockiert war, das kann ich überhaupt nicht vergessen.«). In  Kap. 6 wird deshalb beschrieben, welche Verhaltensweisen ein Helfer zeigen sollte, um negative Reaktionen beim Notfallopfer zu vermeiden. Fazit Quartärbelastungen entstehen ggf. durch das Verhalten von Helfern.

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4.1.5 Moderatorvariablen

Die Belastungen in einem Notfallgeschehen treffen Menschen, die sich biologisch, soziographisch und psychologisch stark unterscheiden (Buchstaben »l« und »m«). Dies betrifft besonders die »Moderatorvariablen«. Ihre unterschiedliche Struktur und Ausprägung ist mit dafür verantwortlich, dass völlig unterschiedliche Reaktionen kurz-, mittel- und langfristiger Art erfolgen können. Die Moderatorvariablen sollen im Folgenden unterteilt werden in biologische, kulturelle und individualpsychologische; für Letztere kann auch der Begriff der »Coping-Strategien« verwendet werden.

Biologische Moderatorvariablen Biologische Variablen wurden in den bisherigen Ausführungen schon gelegentlich angedeutet. Fast alle physiologischen und chemischen Strukturen und Abläufe im menschlichen Körper sind in bestimmten Grenzen »individuell verschieden«. Am deutlichsten wird dies in der antagonistischen Beziehung von Adrenalin und Cortisol. Offenbar gibt es Menschen, die nach einer entsprechenden Stimulation eine unterschiedliche Menge beider Hormone freisetzen, was bei einer gleichen Reizkonstellation zu völlig entgegengesetzten Reaktionen führen kann, wie z. B. bei einer Panik zu Agitiertheit oder »freezing«. Ähnliches gilt auch für das Schmerzempfinden oder für das Ertragen der hormoninduzierten Angst. Sichtbare und unstrittige biologische Moderatorvariablen sind Alter und Geschlecht. Kinder ( Kap. 15) oder alte Menschen werden die vorhandenen Belastungen im Durchschnitt stärker oder schwächer, auf alle Fälle jedoch anders erleben als Menschen in mittleren Altersstufen. Auch das Geschlecht könnte von Bedeutung sein; beispielsweise wird angenommen, dass Frauen körperliche Schmerzen eher ertragen als Männer. Andererseits wird berichtet, dass Frauen weniger Hemmungen haben, ihre Emotionen und Schmerzen durch Weinen oder Schreien zu zeigen. Auch die angeborene körperliche Konstitution und Lebensweise dürfte eine modifizierende Rolle spielen (trainierter Leistungssportler versus körperlich inaktiver Büroarbeiter), ebenso Vorerkrankungen oder allergische Empfindlichkeiten.

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Kapitel 4 · Belastungen und Folgen

Soziokulturelle Moderatorvariablen

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Die Reaktion auf einen Notfall wird auch durch soziale Moderatorvariablen beeinflusst, die durch Prägung oder andere Lernprozesse erworben werden. Dazu zählen z. B. die kulturell unterschiedlichen Ausdrucksweisen von Schmerz, Trauer, Angst oder Einsamkeit, je nach Land, Religion und Tradition. Ein durch Krankheit verstorbenes Kind in einer Eingeborenenkultur des Urwalds stellt für die dortigen Eltern sicher eine anders ausgeprägte Belastung dar als das gleiche Geschehen in einer mitteleuropäischen Mittelstandsfamilie. Eine bei einem Verkehrsunfall verunglückte türkisch-islamische Großfamilie wird anders reagieren (und von den Helfern anders zu behandeln sein!) als eine entsprechende katholisch-deutsche Familie aus Oberbayern. Auch innerhalb eines Kulturkreises sind Unterschiede zu verzeichnen. Bei einem Mann, der verheiratet ist und zwei kleine Kinder hat, steht wahrscheinlich die familiäre Situation bei einem Raubüberfall oder einem Bergwerksunglück gedanklich und emotional stärker im Vordergrund als bei einem Single, bei dem vermutlich die beruflichen Konsequenzen sein Fühlen und Denken dominieren.

Individualpsychologische Moderatorvariablen Unter die individualpsychologischen Moderatorvariablen fallen generell alle bisherigen lebensgeschichtlichen Erfahrungen eines Einzelmenschen in Bezug auf einen bestimmten Typ von Situationen, in diesem Fall auf »Notfallsituationen«. Jeder Mensch hat hierfür Bewältigungsstrategien (Coping-Strategien) entwickelt, die im konkreten Fall je nach Vorerfahrung angewandt werden. Dies bedeutet (analog zu Watzlawicks berühmtem Satz »Man kann nicht nicht kommunizieren«), »Man kann nicht nicht bewältigen«. Hat beispielsweise jemand mehrfach die Erfahrung gemacht »Ich habe in meinem Leben schon so viel erlebt, ich werde auch das schaffen!«, wird er anders reagieren, als wenn er die (resignative) Überzeugung gewonnen hat: »Immer trifft’s mich!«. Ein Dritter mit der dominierenden Erfahrung »Irgendjemand wird mir schon helfen!« wird z. B. gegenüber Helfern anders

auftreten als jemand, dessen dominierende Überzeugung ist »Alles, was ich nicht selber mache, klappt nicht!«. Natürlich gibt es Versuche, derartige Bewältigungsmechanismen zu kategorisieren und zu größeren Gruppen zusammenzufassen. Ein Beispiel ist das theoretische Konzept der »Kontrollüberzeugungen«. Menschen unterscheiden sich aufgrund ihrer Vorerfahrungen darin, inwieweit sie meinen, auf die Umwelt selbst einwirken zu können oder von anderen Menschen oder dem Schicksal (oder Zufall) abhängig zu sein. Dabei gibt es drei typische Zuschreibungsformen: ▬ Ich bin schuld (»Warum musste ich auch dieses Urlaubsgebiet aussuchen?«). ▬ Andere sind schuld (»Unverschämt, dass die Straßenbehörde keine größeren Warnschilder aufgestellt hat!«). ▬ Die Umstände sind schuld (»So ein dummer Zufall, dass ich in diesem Zug saß!«). Weitere generellere »Grundeinstellungen« wären z. B. eine generell pessimistische oder optimistische Sichtweise (»Ich werde es schaffen!« versus »Das kann nicht gut ausgehen!«). Eine generelle erworbene Strategie, die ebenfalls im Notfall eine Rolle spielen könnte, ist der Grad an »kommunikativer Offenheit«: Einige Menschen haben z. B. in ihrem Leben nie gelernt, über Probleme zu sprechen, sondern sie nur mit sich selber auszumachen, während andere gewohnt sind, über alles mit irgendjemandem zu reden, teilweise sogar mit dem Sitznachbarn in der Straßenbahn. Auch diese Vorerfahrungen wirken sich im Notfall aus, z. B. im Kontakt mit Helfern. Eine spezielle Variante von allgemeinen Verarbeitungsstrategien sind die sog. »Abwehrmechanismen« nach Siegmund Freud (bzw. Anna Freud). Sie helfen dem Ich, Frustrationen zu mildern oder zu kupieren (»coping«!). Für Beobachter erscheinen manche dieser Gedanken und Verhaltensweisen auf den ersten Blick »unlogisch« oder »übertrieben«. Sie reduzieren aber für den Betreffenden Konflikte, Spannungen und Angstgefühle, dienen damit der »Verarbeitung« eines frustrierenden Erlebnisses und stellen das Gleichgewicht zwischen der Person und der Umwelt (»Homöostase«) wieder her. Einige dieser Mecha-

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nismen zeigen sich in beobachtbaren Verhaltensweisen, andere dagegen wirken nur »intern«. In Notfallsituationen werden häufig folgende Abwehrmechanismen beobachtet: Verleugnung, Verdrängung, Rationalisierung, Regression (Greis 1992; Redelsteiner 1988). Verleugnung bedeutet, dass die betroffenen Notfallopfer das Geschehen nicht wahrhaben wollen. Sie verhalten sich so, als wäre der Unfall, der Überfall, das Erdbeben nicht geschehen (»Das stimmt nicht, das kann nicht sein!«). Dazu kann auch gehören, dass man (entgegen dem sonst bestehenden Aufklärungswunsch) keine realen Informationen über das Geschehen wünscht (»Ich wollte keine Informationen«; »Ich wollte erst gar nicht wissen, was mit mir gemacht wird«). Gerdts (1997) berichtet, dass diese spezielle Abwehrreaktion dazu führen kann, dass beispielsweise der eingetretene und miterlebte Tod eines Kindes von den Eltern schlicht geleugnet wird (zum plötzlichen Säuglingstod  Kap. 14). Sie nehmen dann sogar Anzeichen wahr, dass das Kind noch lebt (»Sehen Sie doch, das Kind hat sich gerade noch bewegt!«) und bedrängen z. B. den Notarzt, weitere Maßnahmen zu unternehmen bzw. die Reanimation fortzusetzen. Der Mechanismus der Verdrängung kann als eine schwächere Form der Verleugnung angesehen werden. Verdrängung bedeutet, dass die Unfallopfer das Geschehen zwar wahrnehmen, aber möglichst rasch zu vergessen suchen. Im Alltagssprachgebrauch wird dieser Mechanismus sogar von anderen Menschen als Verarbeitungsmechanismus angeboten: »Forget it!«. Verdrängungsmechanismen sind häufig auch dafür verantwortlich, dass Unfallopfer Hilfe ablehnen, obwohl sie dieser aus medizinischer und auch aus psychologischer Sicht dringend bedürfen (»Ich wollte nur in Ruhe gelassen werden«). Rationalisierung bedeutet in diesem Zusammenhang, dass Unfallopfer das Geschehen nachträglich als konsequente Folge von vorangegangenen Verhaltensweisen oder Ereignissen rechtfertigen. Im Nachhinein wird versucht, den Notfall und dessen Unausweichlichkeit rational zu erklären. Die Betroffenen geben dann diverse Gründe an, warum das Geschehen eintreten »musste« (»Es konnte eigentlich gar nicht anders kommen!«).

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Es werden sogar positive Aspekte herangezogen, die das Geschehen in einem nützlichen Aspekt erscheinen lassen (»Mein Herzinfarkt ist gerade rechtzeitig gekommen! Ich lebe jetzt viel intensiver«). Dass ein Notfall unter existenzialphilosophischer Betrachtung tatsächlich ein positives Ereignis für einen Menschen darstellen kann, soll hier jedoch nicht diskutiert werden. Auch der Abwehrmechanismus der Regression ist häufig zu beobachten. Das Notfallopfer fällt auf eine »kindliche« Altersstufe zurück. Die Person weint und schreit und will »bemuttert« werden. Ein Problem dieses Mechanismus kann dann darin bestehen, dass sich Notfallopfer dabei hilfloser geben, als sie sind, Verantwortung für das weitere Geschehen an andere delegieren und selbst keine Entscheidungen fällen. In diesem Zusammenhang ist noch ein Phänomen anzuführen, das selbst keinen Abwehrmechanismus darstellt, aber ebenfalls in den psychoanalytischen Theorien beschrieben wird, der »sekundäre Krankheitsgewinn«. Dieser Terminus besagt, dass jede »Krankheit« auch einen psychologischen Gewinn mit sich bringt. Dieser könnte beispielsweise darin bestehen, dass man im Zentrum des Interesses steht, dass sich (»endlich einmal!«) andere Menschen um einen kümmern, dass man umsorgt, gepflegt und schonend behandelt wird. Dieses Phänomen kann sogar dazu führen, dass manche Patienten den Gesundungsprozess unbewusst hinauszögern, um nicht wieder selbstverantwortlich in Aktion treten zu müssen. Fazit Biologische, soziokulturelle und individuelle Moderatorvariablen bestimmen, wie ein Notfall »verarbeitet« wird.

4.1.6 Verhalten

Aus der vorangegangenen Darstellung folgt, dass die akuten Verhaltensweisen, die Notfallbetroffene zeigen, sehr variieren (⊡ Abb. 4.2: Buchstabe »n«). Es gibt eben keine »typische« psychologische Notfallreaktion. Nicht nur der Typ des Notfalls oder die Art und Stärke der Belastungen sind dafür maßgebend, sondern die unterschiedlichen biologischen,

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Kapitel 4 · Belastungen und Folgen

soziographischen und psychologischen Variablen des Individuums. Es kann nicht einmal angenommen werden, dass die Reaktionen eines Notfallopfers umso drastischer ausfallen, je stärker die belastenden Faktoren (einzeln oder in ihrer Summe) sind, auch nicht, dass eine bestimmte Art der Belastung notwendigerweise zu einer bestimmten Reaktion führt. Ebenfalls kann nicht vorausgesagt werden, ob eine Reaktion sofort nach dem Notfall auftritt oder erst zu einem späteren Zeitpunkt. Schließlich kann aus den objektiven Belastungen nicht abgeleitet werden, ob eine sehr schwache oder sehr starke Reaktion erfolgt. Beispiel: Nach einem Wohnungseinbruch kann jemand wie folgt reagieren: »Hauptsache, ich lebe noch! Ansonsten bin ich gut versichert. Einen neuen Fernseher wollte ich mir ohnehin kaufen«. Eine andere Person fängt an laut zu weinen, attackiert die Polizeibeamten, leidet wochenlang unter Alpträumen und wechselt schließlich die Wohnung. Somit kann ein relativ weites Spektrum von unterschiedlichen Verhaltensweisen beobachtet werden. ! Für Helfer ist es wichtig, jede dieser Verhaltensweisen zu akzeptieren, d. h. sie nicht per se zu be- oder gar zu verurteilen. Sie dienen ausschließlich dazu, die durch das Geschehen angestaute Erregung in der Weise abzuführen, die für das Opfer individuell adäquat ist.

Verhaltensweisen Schock Häufig werden die Verhaltensweisen von Notfallopfern unter dem Begriff »Schock« zusammengefasst. Diese Bezeichnung ist wenig hilfreich, da in ihr sehr viele unterschiedliche Phänomene verstanden werden, die auftreten, sei es die Orientierungslosigkeit, die sich in einem »Umherirren« zeigt, Denkblockaden (»Ich hatte gar keine Gedanken, war im Schock!«) oder apathische Reaktionen. Außerdem kann »Schock« auch zu Verwechslungen mit dem medizinischen Schockbegriff führen, mit dem eine »ungenügende Herzauswurfleistung« bezeichnet wird (wobei dieser Begriff selbst in der medizinischen Nomenklatur nicht exakt definiert ist).

Überaktivität Die hohe Erregung (Adrenalin!) bei einem Notfall führt häufig zu einer starken motorischen Erregung. Im Extremfall rennen die Opfer orientierungslos umher und sind kaum zu stoppen. Gelegentlich müssen Helfer dieses Verhalten ggf. mit Hilfe anderer Instanzen (Polizei) zum Schutz aller Beteiligten mit körperlichen Eingriffen unterbinden. Im gemäßigten Fall wirken diese Notfallopfer nur agitiert, reden viel, möchten unbedingt »etwas machen«.

Lähmung Eine weitere, der Überaktivität entgegengesetzte Reaktion ist ebenfalls beobachtbar: Die Opfer stehen der Situation wie gelähmt gegenüber. Sie wirken apathisch, erstarrt, bewegungslos, stieren vor sich hin. Das Geschehen hat für sie anscheinend keine Bedeutung mehr. Ihre Umwelt scheint sie nicht zu interessieren. Dies könnte im Sinne einer Cortisoldominanz interpretiert werden.

Weinen Weinen in einem Notfall ist eine auch Laien verständliche Reaktion. Auslöser für dieses Verhalten sind nicht immer körperliche Schmerzen, sondern auch Angst oder auch die unspezifische Anspannung (Adrenalin!). Weinen wirkt dann entlastend und beruhigend. Aufgrund einer in den letzten Jahren beobachtbaren Wandlung in der Gesellschaft tritt diese Reaktion auch bei Männern häufiger auf. Es versteht sich von selbst, diese Reaktion als Helfer nicht zu unterbinden.

Schreien Lautes Schreien kann bei Notfällen ebenfalls beobachtet werden (»Ich habe aus Angst wie wahnsinnig gerufen!«). Dies hat auch einen biologischen Sinn, auch wenn dies in der heutigen mitteleuropäischen Gesellschaft nicht mehr notwendig erscheint: Die eigene Not wird den Artgenossen bekannt gemacht; man signalisiert, dass man Hilfe braucht. Dementsprechend reagieren dann Helfer (leider) auch häufig so, dass sie sich sofort um die Opfer kümmern, die am lautesten schreien, auch wenn andere, schwerer verletzte Personen dringender Hilfe benötigen.

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Lachen Gelegentlich ist auch eine absurd anmutende Reaktion zu beobachten: Notfallopfer fangen an zu lachen! Auch diese Reaktion hat ihre Basis im gestörten emotionalen Gleichgewicht. Nur werden hierbei die Gefühle nicht in ihrer ursprünglichen Form, sondern durch eine Umkehrung in das Gegenteil geäußert. Die Psychoanalyse Freuds sieht darin sogar einen durchaus üblichen Abwehrmechanismus (»Reaktionsbildung«). Wie alle anderen Reaktionen sollte diese keineswegs als Unempfindlichkeit, mangelnde Sensibilität oder gar sadistische Tendenz gewertet werden.

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weil alle Beteiligten das Gleiche gesehen hatten, die Gespräche haben weder den Tätern, noch den Drahtziehern, noch den Opfern, noch den Feuerwehrleuten in irgendeiner Weise geholfen, nur die Redenden selber haben dadurch eine psychische Entlastung erlebt. Der Drang, das Geschehen durch Reden zu bearbeiten, besteht nicht nur unmittelbar nach dem Notfall, sondern hält sich noch Wochen später (Patient: »Ich habe das Ganze bestimmt 10mal erzählt«). Aus diesem Grund wird auch Rettern empfohlen, den verbalen Kontakt mit Opfern aufrechtzuerhalten.

Ruhe, Gelassenheit Aggressionen Manche Patienten oder Klienten verarbeiten die oben genannten Belastungen auch durch leichte bis starke Aggressionen. Diese können sich in Beschimpfungen niederschlagen, aber auch in körperlichen Reaktionen wie Um-sich-Schlagen, Wegstoßen etc. Diese Handlungen können gegen verschiedene Personen gerichtet sein, z. B. gegen andere Unfallbeteiligte, Zuschauer, die Polizei, den Rettungsdienst, aber auch gegen sich selbst. Dabei handelt es sich jedoch (in der Regel) nicht um eine gerichtete Feindseligkeit gegen die betroffenen Kontaktpersonen, sondern um eine »Erregungsabfuhr«. Grange u. Corbett (2006) haben dazu im medizinischen Bereich auch quantitative Daten mittels Telefoninterviews gesammelt (amerikanische Verhältnisse!): Danach gab es in 8,5% der medizinischen Notfälle »some sort of violence«. Davon richteten sich 52,7% gegen den »staff«, 47% gegen andere Personen. 20,7% der Aggressionen wurden nur verbal geäußert, 48,9% auch »physically«, in 30,4% fand beides statt. Für Helfer ist es dabei gut, zu wissen: »Ich bin nicht gemeint«.

Redebedarf Über das Geschehen zu reden ist ein verbreiteter Mechanismus, um die Situation zu bewältigen. Hierfür gibt es ein trauriges, aber allgemeinverständliches Beispiel: Wahrscheinlich hat niemand, der das Attentat auf die Zwillingstürme in New York auch nur im Fernsehen sah, nicht mit irgendjemand darüber geredet. In diesen Dialogen wurden keine neuen Informationen übermittelt,

Erstaunlicherweise ist bei manchen Unfallpatienten auch das Gegenteil von Aktivität zu beobachten, nämlich eine für externe Beobachter erstaunlich ruhige und gelassene Reaktion. Die Interpretation dieser Verhaltensweise ist schwierig. Eine Möglichkeit besteht darin, dass diese Menschen eine Coping-Strategie entwickelt haben, die alle Erregung verarbeitet und gedämpft hat und als Schutzmechanismus für weitere Irritationen eingesetzt wird. Wahrscheinlicher ist jedoch, dass sich – wie oben schon angedeutet – durch die hormonelle Dynamik (Adrenalin versus Cortisol) ein Gleichgewichtszustand eingependelt hat, in dem starke Kräfte sowohl in Richtung einer Erregung als auch in Richtung einer Dämpfung wirken. Dann sind die bestehenden Emotionen zwar vorhanden, aber »im Gleichgewicht« und somit nur nicht sichtbar. Dann ist zu vermuten, dass sie zu einem späteren Zeitpunkt wieder aufscheinen.

Quantitative Daten Quantitative Untersuchungen über die Häufigkeit von Notfallreaktionen sind relativ selten. Eine Evaluation stammt von Nyberg et al. (2000) und bezieht sich auf Verkehrsunfälle. Dort treten am häufigsten auf: ▬ Angst/Panik 31%, ▬ Ärger/Wut 21%. ▬ Ferner werden erwähnt: »dissoziative« Zustände, Ruhe, Gelassenheit, Amnesien, Sorge um das Fahrzug, Hilflosigkeitsgefühle, Sorge um Verletzte, Schmerzen etc.

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Kapitel 4 · Belastungen und Folgen

Zuschreibungsprobleme

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Ein interessantes Seitenproblem bei der Darstellung der Gefühle, Gedanken und Verhaltensweisen von Notfallopfern liegt darin, dass Helfer, insbesondere Psycho-soziale Notfallhelfer, Gefahr laufen, den Grad an Belastungen der Opfer aus einem bestimmten psychologischen Mechanismus heraus höher einzuschätzen, als er tatsächlich ist (Buchstabe »o«). Es wird nicht selten berichtet, dass in Notfallsituationen Mitglieder von Kriseninterventionsteams oder Notfallseelsorger ihre eigenen Belastungen mit der Situation auf die Betroffenen projizieren. Motto: »Sie sind sicher jetzt sehr belastet!«. Ihre Hilfeleistung ist dann eher eine für sich selbst. An einem Alltagsbeispiel demonstriert: Wenn sich zwei Menschen in Interaktion befinden, von denen einer weint, kann man im Alltag ziemlich sicher sein, dass der andere versucht, das Weinen zu stoppen (»Deshalb brauchst Du doch nicht zu weinen!«). These: Der andere fühlt sich durch das Weinen des Interaktionspartners belastet und will sich von seiner eigenen Irritation befreien. Ein kompetenter professioneller Helfer würde dagegen eher sagen: »Du darfst durchaus weinen, wenn Dir danach ist!« Fazit Das Verhalten von Notfallopfern in der akuten Situation ist aufgrund der verschiedenen Verarbeitungsmechanismen sehr unterschiedlich (Weinen, Schreien, aggressiv, gelassen usw. Alle diese Reaktionen sollten von Helfern zunächst akzeptiert werden.

Prädispositionen Risikofaktoren Eine der vorangegangenen Thesen war, dass sich Menschen in mehrfacher Hinsicht darin unterscheiden, wie stark Notfälle auf sie einwirken und wie gut sie sie verarbeiten. Dies lässt die Frage entstehen, welche psychischen Strukturen am besten geeignet sind, um die entstehenden Belastungen adäquat zu verarbeiten, und welche dazu prädisponieren, Störungen zu entwickeln. Hierzu gibt es eine Reihe von Thesen. Eine These ist, dass sich weder Vorerfahrungen noch die Stärke des Traumas als Prognostikum für spätere Störungen erwies. Dies wird nicht nur

durch die Beobachtung erhärtet, dass die TitanicÜberlebenden trotz dieses massiven Traumas eine durchaus durchschnittliche Lebenserwartung aufweisen (Trotz Trauma 2005), sondern auch durch Rachmann (zit. nach Saigh 1995a), der feststellt, dass im 2. Weltkrieg »der überwiegende Teil der Menschen die Luftangriffe außerordentlich gut überstanden hat«. Ähnliche Ergebnisse finden sich bei Schnyder (2000). Eine spezifischere Untersuchung führten Reinhard u. Maercker (2004) durch. Diese Autoren berechnen eine »Traumadosis« nach der Intensität, Häufigkeit, und Dauer des traumatischen Ereignisses. Allerdings fanden sie (erstaunlicherweise?) keine Beziehung zwischen der Stärke der Traumadosis und der Häufigkeit und Schwere von posttraumatischen Reaktionen. Auch zwischen der Häufigkeit von erlittenen Traumata und späteren posttraumatischen Belastungsreaktionen konnte kein Zusammenhang gefunden werden (Teegen u. Yasui 2000). Dies wiederum wird von anderen Autoren bestritten, die beispielsweise ins Feld führen, dass Lokomotivführer, die schon ein beruflich traumatisches Erlebnis hatten, für folgende Ereignisse »verwundbarer« seien. Ein weiterer theoretischer Ansatz aus der Hirnphysiologie (⊡ Abb. 4.2: Buchstabe »p«) beschreibt die Vermutung, dass bei drastischen Ereignissen nicht nur die Großhirnrinde, sondern auch der Thalamus »lernt«, und zwar im Sinne einer »Sensibilisierung«; dies bedeutet, er würde auch bei künftigen ähnlichen, aber weitaus schwächeren Reizen schon »relevant« signalisieren. Das Zwischenhirn ist durch vorangegangene Ereignisse »vulnerabler« geworden (Shalev 2001). Umgekehrt stellen bestimmte Faktoren ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer Störung nach einem Notfall dar. Dazu gehören nach Egle (1997) u. a.: ▬ niedriger sozioökonomischer Status der Herkunftsfamilie ▬ schlechte Schulbildung der Eltern ▬ große Familie mit wenig Wohnraum ▬ Kriminalität oder Dissozialität der Eltern ▬ psychische Störungen der Mutter oder des Vaters ▬ mütterliche Berufstätigkeit im 1. Lebensjahr ▬ früher Verlust der Mutter

51 4.1 · Belastungen

▬ schlechte Kontakte zu Gleichaltrigen ▬ uneheliche Geburt. Die Wirkung eines einzelnen Faktors sollte dabei nicht überbewertet werden. Erst das Zusammentreffen mehrerer Variablen führt zu einem größeren Risiko. Dagegen fand Shalev (zit. nach Brewin et al. 2000) nach einer Metaanalyse von 38 Studien zu den Prädispositionen für eine Posttraumatische Störung (PTBS) nur »little consistency« bezüglich der Risikofaktoren. In einer weiteren Metaanalyse von Brewin et al. (2000) werden dann doch einige Risikofaktoren identifiziert: Am deutlichsten waren dabei (in der Rangfolge): weibliches Geschlecht, niedriger sozioökonomischer Status, niedriges Bildungsniveau, Stärke des Traumas, Mangel an sozialer Unterstützung, Lebensstress, unglückliche Kindheit usw. Der »Kölner Risikoindex«, 1997 aufgrund von Fremdeinschätzungs-Ratings entwickelt, hebt Arbeitslosigkeit und »erlebte Lebensbedrohung« sowie negative Erfahrungen mit dem privaten Umfeld als hoch mit PTBS korreliert hervor (Hammel 2005). Abueg u. Fairbank (2001) dagegen betonen die verstärkende Wirkung anderer psychischer Störungen, z. B. von Alkoholmissbrauch, von affektiven Störungen, generalisierten Angststörungen, Panikstörungen, Somatisierungsstörungen, »Achse-IIStörungen« (?), antisozialen Persönlichkeitsstörungen. Besonders auffällig war dabei die Bedeutung des Alkoholismus. Heim (1996) schließlich beschreibt die »bad coper« als »hilflos, Schuld suchend, resignativ, ohne soziale Unerstützung« bzw. als »hound« (= »homely, old, unintelligent, nonverbal, dumb«). Maercker (2003a) findet eine interessante Uförmige Beziehung zum Alter: Demnach haben Kinder und Alte das größte Risiko einer pathologischen Traumatisierung, Personen im mittleren Alter das geringste. Fazit Die Forschung über Risikofaktoren für eine nicht-gelungene Verarbeitung der Belastungen eines Notfalls ergeben uneinheitliche Resultate. Eine gestörte soziale Vorerfahrung ist ein relativ gesichertes Risikomerkmal.

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Protektive Faktoren Bestimmte soziographische Variablen sind als besonders positiv bei der Verarbeitung des Notfallgeschehens anzusehen. Dazu gehören insbesondere gute Beziehungen zu mindestens einer engeren Bezugsperson und/oder zu mehreren Menschen im erweiterten Sozialbereich. Eine berühmte Untersuchung über die psychostrukturellen Stabilisatoren bezüglich extremer Traumata stammt von Antonovsky (1987), der solche Überlebende der Konzentrationslager untersuchte, die offensichtlich keinerlei andauernde Störungen aufwiesen. Seine Folgerung klingt simpel: »The richer get richer, the poorer get poorer«. Dies bedeutet, dass eine starke psychische Struktur vor Eintritt des traumatischen Ereignisses nicht nur vor einer posttraumatischen Störung schützt, sondern sogar gegen weitere Traumatisierungen zusätzlich stärkt, während die »schwachen« Strukturen durch das Ereignis zusätzlich geschwächt werden. Als »good coper« erweisen sich Personen, die aktiv sind, überlegt handeln, hartnäckig agieren, phasenhafte Belastungen verdrängen und über ein gutes soziales Netz verfügen. In Schnyder u. Sauvant (1996) werden sie als »yavis« (= »young, active, verbal, intelligent, successful«) beschrieben. Das »gute soziale Netz« scheint somit eine der wenigen Variablen zu sein, die ziemlich übereinstimmend beurteilt werden als »vor negativen Folgen eines Notfalls schützend«. Andere Autoren, die dies mit unterschiedlichen Methoden und aus unterschiedlichen Quellen stützen, sind z. B. Shalev (2001) und Maercker (2003a, b). Bezüglich der Abwehrmechanismen, die bei einem Notfall als »coping« eingesetzt werden, wäre theoretisch zu folgern, dass Menschen, die über möglichst viele Mechanismen verfügen, im Vorteil sind gegenüber denen, die nur wenige nutzen, auch wenn Ginzburg et al. (2002) der Verdrängung (»repression«) einen besonderen Wert zuweist. Schließlich soll noch ein Rat von Maercker (2003a) diskutiert werden, der allen Notfallbedrohten rät, »sich nicht aufzugeben«, auch in Situationen, die objektiv aussichtslos erscheinen. Dies ähnelt Hinweisen von geretteten Schiffbrüchigen,

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Kapitel 4 · Belastungen und Folgen

die nach der Rettung Ähnliches als ihr Prinzip berichteten. Dem kann jedoch ein methodischer Fehler zugrunde liegen: Man kennt in diesem Fall nicht die Zahl derjenigen, die ebenfalls »nicht aufgegeben« haben, aber trotzdem ertrunken sind. Fazit

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Die Forschung über protektive Persönlichkeitsfaktoren für eine gelungene Verarbeitung der Belastungen eines Notfalls zeigt uneinheitliche Resultate. Eine ungestörte soziale Umgebung stellt ein relativ gesichertes Präventionsmerkmal dar.

Prävention Aus den vorangegangenen Informationen über mehr oder minder verwundbare Persönlichkeitsstrukturen geht hervor, dass relativ wenig Spielraum für Präventionsmaßnahmen beim Einzelmenschen bleibt. Man kann nicht jeden Bürger individuell darauf vorbereiten, wie er sich in einen Notfall gemäß seiner Persönlichkeitsstruktur optimal zu verhalten hat und wie er die entstehenden Belastungen verarbeiten könnte, zumal im Ernstfall dann doch Überraschungen eintreten. Dies wird durch Äußerungen belegt wie »Ich wusste gar nicht, dass ich so ruhig bleiben kann!« oder »Es ist mir unerklärlich, warum ich da so hektisch reagiert habe!«. Somit bleibt nur die Möglichkeit einer generellen organisatorischen Prävention und ggf. einer Schulung spezieller Gruppen. So werden z. B. Piloten und das Begleitpersonal von Flugzeugen auf kritische Situationen vorbereitet und darin trainiert, wie sie sich zu verhalten haben. Auch manche Banken bereiten ihr Personal auf das Verhalten bei Überfällen vor, oder prominente Manager werden geschult, wie sie sich bei eventuellen Geiselnahmen zu verhalten haben. Detailliertere Veröffentlichungen über diese Konzepte sind jedoch – aus verständlichen Gründen – kaum vorhanden. Fazit Alle Menschen präventiv auf einen Notfall vorzubereiten, ist illusorisch. Einige spezielle Institutionen versuchen dies für ihre Klientel.

4.2

Folgen F. Lasogga

> Unter »Folgen« sollen die Gefühle, Gedanken und Verhaltensweisen verstanden werden, die mit einigem Abstand zum Notfall auftreten. Klare Grenzen zwischen den Reaktionen und Folgen können aber nicht gezogen werden. Auch können die Reaktionen auf einen Notfall ebenso aussehen wie die Folgen, aber sie können auch völlig anders ausfallen. Unterschieden werden soll zwischen »kurzfristigen« Folgen, die nach einigen Stunden oder innerhalb der nächsten Tage nach dem Notfall auftreten; sie können dann verschwinden wie beispielsweise ein unruhiger Schlaf, oder weiter bestehen bleiben. »Mittelfristige« Folgen sollen die Gedanken, Gefühle und Verhaltensweisen sein, die bis zu 1 Jahr bestehen bleiben, und »langfristige« Folgen können mehrere Jahre oder das ganze Leben lang bestehen bleiben. Über die Folgen von Notfällen ist noch relativ wenig bekannt. Vorliegende Untersuchungen haben sich vorwiegend auf die Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) konzentriert und dabei andere Folgen wie Angst, Schuldgefühle, Schlafstörungen, sozialen Rückzug, Alkoholabhängigkeit etc. möglicherweise nicht angemessen erfasst (McFarlane u. Yehuda 2000).

4.2.1 Komplexität

Wenn man etwas über die Folgen von Notfällen liest, scheint es manchmal so, als ob implizit davon ausgegangen wird, dass bei sämtlichen direkten und indirekten Notfallopfern negative Folgeerscheinungen auftreten würden. Dies ist nicht der Fall. Die Bandbreite möglicher Folgen ist sehr groß. Es können negative Folgen auftreten, die im Extremfall zu einer massiven Beeinträchtigung des gesamten Lebens führen. Aber auch die gegenteilige Folge kann auftreten, nämlich dass Notfallopfer von positiven Folgen eines Notfalls berichten, beispielsweise einer gesünderen und bewussteren Lebensweise. Viele Notfallopfer weisen auch keinerlei Folgeerschei-

53 4.2 · Folgen

nungen irgendwelcher Art auf. Wenn Folgen auftreten, können davon der psychische und physiologische, der berufliche und private Bereich betroffen sein. Dass die Folgen sehr komplex sind und von sehr vielen Variablen abhängen, wird von einigen Autoren betont (u. a. McFarlane u. Yehuda 2000). Jede mögliche Folgeerscheinung kann in jeder möglichen Art und Weise auftreten. Die starke Varianz bedeutet, dass der häufig verwandte Satz: »Es handelt sich um eine normale Reaktion auf ein unnormales Ereignis« trivial ist. Da jede Reaktion, die denkbar ist, nach einem Notfall auftreten kann, ist eben auch jede Reaktion normal. Der Satz hat also inhaltlich keine Bedeutung; er kann aber dazu dienen, Notfallopfer zu beruhigen. Die starke Varianz bei den Folgen (Schnyder 2000; Lasogga u. Gasch 2006a, b) kann nicht verwundern angesichts der Zahl der Notfalltypen, der möglichen Belastungen, der großen Anzahl an Moderatorvariablen (Lasogga u. Gasch 2004a;  Kap. 4.1.5), deren unterschiedlicher Stärke bzw. Ausprägung und der unendlichen Anzahl an Kombinationsmöglichkeiten dieser Faktoren. Darüber hinaus hat auch noch der Ausgang eines Notfalls einen Einfluss – beispielsweise, ob ein Ehemann den Herzinfarkt überlebt hat – und die Bewertung der eigenen Reaktionen nach dem Notfall – beispielsweise, wenn ein Notfallopfer im Nachhinein über die eigene Reaktion entsetzt ist. Ebenfalls wirkt sich der psychologische Umgang durch die Helfer mit den Notfallopfern auf die Folgen aus wie auch insbesondere später das Verhalten der Sozialpartner. Fazit Notfälle haben bei den verschiedenen Notfallopfern völlig unterschiedliche Folgen. Die Folgen können negativ, neutral oder positiv sein. Sie hängen ab von ▬ den Belastungen, ▬ den Moderatorvariablen, ▬ dem Ausgang des Notfalls, ▬ dem Verhalten der Helfer, ▬ dem Verhalten der Sozialpartner, ▬ der Kombination dieser Faktoren.

4

4.2.2 Intraindividuelle Schwankungen

Neben interindividuellen Unterschieden (zwischen verschiedenen Notfallopfern) treten intraindividuelle (innerhalb einer Person) Schwankungen auf. Die Folgen eines Notfalls zeigen sich nicht an allen Tagen gleich stark, sogar innerhalb eines Tages können Schwankungen auftreten. An einigen Tagen wie an Jahrestagen nach dem Notfall können Folgen besonders stark in Erscheinung treten (Koordinierungsstelle Einsatznachsorge 2002); auch an Geburtstagen oder anderen Feiertagen können sich Folgen stärker bemerkbar machen. Wenn externale oder internale Hinweisreize auf den Notfall verweisen wie beispielsweise ein Fahrstuhl, wenn jemand in einem Fahrstuhl vergewaltigt wurde, kann das Erlebte besonders stark erinnert werden. Allerdings können stärkere Folgeerscheinungen auch ohne einen erkennbaren Grund wieder auftreten. Der Verlauf der Folgen ist sehr unterschiedlich. Die Folgen können sich schnell oder erst nach einer gewissen Latenz zeigen (Schnyder 2000). Beispielsweise kann Angst sofort nach einem Notfall sehr stark auftreten und sich dann in den folgenden Tagen und Wochen kontinuierlich zurückbilden. Sie kann aber auch konstant bestehen bleiben oder sich steigern. Angst kann auch zunächst gar nicht auftreten, aber mit zeitlicher Verzögerung einsetzen und sich kontinuierlich steigern.

4.2.3 Ausbleiben von Folgen

Bei den meisten Notfallopfern treten nur kurzfristig stärkere Folgen auf, aber nicht mittel- oder langfristig (Shalev 2001; Kessler et al. 1995). Auch wenn direkte und indirekte Notfallopfer einige Nächte nicht schlafen können oder in den ersten Tagen noch sehr häufig an den Notfall denken, legt sich dies meist nach einigen Tagen. Schnyder (2000) schreibt resümierend über die psychischen Folgen bei Unfallpatienten: »Die allgemeine psychische Befindlichkeit war also bereits ein halbes Jahr nach dem Unfall offensichtlich nicht mehr wesentlich beeinträchtigt« und an anderer Stelle nach der Sichtung der relevanten Studien: »Daraus lässt sich folgern, dass körperlich und psychisch gesunde, mit guten psychosozialen Ressourcen

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Kapitel 4 · Belastungen und Folgen

ausgestattete Personen auch einen schweren Unfall und seine Folgen in der Regel ohne größere psychische Probleme verarbeiten können.« Ähnlich drückt es Dörner (2005) aus: »Der Normalfall nach Schicksalsschlägen ist, dass die Betroffenen das Erlebte in irgendeiner Weise so verarbeiten, verdrängen, wegleben, wegnormalisieren – und damit ist die Sache nach einer Weile gegessen.« Auch bei Großschadensfällen kann davon ausgegangen werden, dass nur eine sehr geringe Anzahl an Personen längerfristige negative psychische Folgeerscheinungen entwickelt (Seynaeve 2001). Fazit Der Verlauf der Folgen variiert stark bei den einzelnen Notfallopfern; die Folgen treten nicht an allen Tagen gleich stark auf. Bei vielen Notfallopfern treten keine mitteloder langfristigen Folgen auf; kurzfristige Folgen legen sich sehr häufig nach einigen Tagen.

4.2.4 Spezifische beeinflussende

Faktoren Einige Faktoren wurden identifiziert, die eher zu negativen Folgen führen können. So treten bei durch Menschen verursachten Notfällen häufiger negativere Folgeerscheinungen auf als bei nicht durch Menschen verursachten (Maercker 2003a). Eine Posttraumatische Belastungsstörung entsteht eher, wenn der Notfall eine Folge menschlichen Handelns ist und nicht beispielsweise einer Naturkatastrophe. Was für die Entwicklung einer Posttraumatischen Belastungsstörung gilt, wenn der Notfall eine Folge menschlichen Handelns war (Margraf 1996), gilt auch für andere Störungen (Norris et al. 2002). Eine ganze Reihe von Untersuchungen befasst sich mit den Opfern von Kriegserlebnissen (Zusammenstellung bei Shalev 2001). Darin zeigte sich ein Zusammenhang zwischen der Exposition schwerer Kampfhandlungen und Berichten schlechter Gesundheit (Shalev 2001). Aufgrund dieser und anderer Untersuchungen werden als Ereignisfaktoren genannt (Shalev 2001), die

mit höherer Wahrscheinlichkeit zu einer Störung führen: ▬ Intensität des traumatischen Ereignisses, ▬ lange Dauer, ▬ Lebensbedrohlichkeit. Allerdings können viele dieser Untersuchungen nicht auf sämtliche Notfalltypen übertragen werden; auch sind die Zusammenhänge oft nicht sehr hoch. Hinsichtlich des Schweregrads von Verletzungen sind die Untersuchungsergebnisse uneinheitlich. Es wird die Auffassung vertreten, dass psychische Störungen gemäß den meisten Studien nicht mit dem Schweregrad der Verletzung oder objektiven Unfallkriterien zusammenhängen (Schnyder 2000). Aber auch die gegenteilige Meinung wird vertreten, nämlich dass häufiger negative Folgeerscheinungen auftreten, wenn Unfallopfer aufgrund von Verletzungen in ein Krankenhaus eingeliefert wurden. Nach Ansicht dieser Autoren soll etwa 1/4 bis 1/3 der Unfallopfer dann psychische Störungen, insbesondere eine Depression, eine Angststörung oder eine Posttraumatische Belastungsstörung entwickeln (Ehlers et al. 1998; Shalev 2001). Ein Zusammenhang zwischen dem Ausmaß der während des Unfalls empfundenen Schmerzen und der Entwicklung psychischer Störungen konnte nicht gefunden werden (Frommberger et al. 1998a, b).

4.2.5 Soziale, berufliche und

gesundheitliche Folgen Ein Notfall kann zu diversen gesundheitlichen, beruflichen und sozialen Problemen führen. Es gibt kaum einen Bereich, der davon ausgeklammert ist. Einige Beispiele: Notfallopfer können sich nach einem Notfall zurückziehen. Sie schränken ihre Kontakte stark ein, gehen kaum noch in die Öffentlichkeit und wirken völlig in sich gekehrt. Von der Umwelt, dem Tagesgeschehen scheinen sie kaum noch Notiz zu nehmen. Gesellschaftliche Aktivitäten werden nicht mehr wahrgenommen; sie isolieren sich völlig. Es kann auch zu Problemen innerhalb der Familie kommen, auch eine Scheidung kann die Folge sein.

55 4.2 · Folgen

Bestimmte Notfälle können Misstrauen zur Folge haben. So können Frauen nach einer Vergewaltigung generell misstrauisch gegenüber Männern werden. Raubüberfallopfer mögen nicht mehr nachts durch den Wald gehen, wenn sie in einem Wald überfallen wurden. Einbruchsopfer treffen diverse Sicherheitsmaßnahmen, wenn sie ihr Haus verlassen. Die Situation, der Ort, Gegenstände, die an den Notfall erinnern, werden von manchen Notfallopfern gemieden. Der Gegenstand oder Ort ist derartig mit Angst besetzt, dass der Anblick oder sogar der Gedanke daran als sehr belastend erlebt wird. Einige Personen steigen nie wieder in ein Auto, nachdem sie einen Verkehrsunfall erlitten haben, andere fahren große Umwege, um die Unfallstelle zu umgehen. Schwierigkeiten am Arbeitsplatz können eine Folge sein. Die Arbeit wird manchmal für längere Zeit, als dies aufgrund der physiologischen Befindlichkeit zu erwarten wäre, nicht wieder aufgenommen. Nach Schnyder (2000) bestimmen psychosoziale Merkmale im Wesentlichen die Dauer der unfallbedingten Arbeitsunfähigkeit. Der gesundheitliche Allgemeinzustand kann sich verschlechtern. Das Erleben eines Notfalls kann zur Entwicklung von körperlichen Beschwerden in einer sehr großen Bandbreite führen. So können beispielsweise Kopf-, Rückenoder Magenschmerzen auftreten, aber auch Schlaf- oder Konzentrationsstörungen; Schwindelgefühle, Atem- und Kreislaufprobleme sind zu beobachten.

4.2.6 Schuld- und Schamgefühle

Der Schuldfrage wird sehr unterschiedlich nachgegangen (Schnyder 2000; Lasogga u. Frommberger 2004). Für einige Opfer ist sie von zentraler Bedeutung, und sie versuchen sofort, zu klären, ob sie die Schuld an dem Notfall tragen; anderen ist dies völlig gleichgültig. Auch wenn objektiv keine eigene Schuld vorliegt, können Notfallopfer Schuldgefühle entwickeln. Umgekehrt können Verursacher von Notfällen aber auch keine Schuldgefühle entwickeln, selbst wenn sie offensichtlich an dem Notfall schuld sind,

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beispielsweise weil sie betrunken Auto gefahren sind (Lasogga u. Münker-Cramer 2009). Schuldgefühle können nicht nur in der Hinsicht entstehen, einen Notfall verursacht zu haben, sondern auch in der Hinsicht, dass man überlebt hat, während andere Menschen bei dem Notfall zu Tode gekommen sind. Dieser Gedanke wird von Notfallopfern als sehr belastend erlebt. Einige machen sich starke Vorwürfe, dass sie andere Notfallopfer nicht gerettet haben, selbst wenn dies unter den Umständen gar nicht möglich gewesen wäre. Auch Schamgefühle, beispielsweise über das eigene Fehlverhalten, das zu einem Notfall geführt hat, oder über das nach dem Notfall gezeigte Verhalten können auftreten. Die Entwicklung von Schuldgefühlen ist bedeutsam für die Entwicklung psychischer Störungen. Notfallopfer tendieren zu stärkeren psychischen Beeinträchtigungen, wenn sie stärkere Schuldgefühle entwickeln (Lasogga u. Frommberger 2004).

4.2.7 Ängste, Depression

In den ersten Stunden und Tagen nach einem Notfall haben viele Opfer kurze Perioden, in denen sie Angst empfinden (Schnyder et al. 2000). Der weitere Verlauf der Angst variiert stark. Bei vielen verschwindet die Angst, aber sie kann auch kontinuierlich ansteigen. Nach Schnyder (2000) hatten 21 von 106 Unfallpatienten 1 Jahr nach dem Unfall klinisch relevante Angst- und/oder depressive Symptome. Dabei ist aber zu berücksichtigen, dass es sich um schwerstverletze Patienten handelt, die auf einer Intensivstation behandelt wurden. Die Lebensqualität kann durch die Angst erheblich eingeschränkt sein, und auch die privaten Beziehungen können sich ändern (Malt et al. 1989; Lasogga u. Frommberger 2004). Die Angst kann in seltenen Fällen so stark sein, dass sie eine massive Einschränkung im privaten und beruflichen Bereich zur Folge hat, die bis zur Berentung führen kann. Im DSM IV TR wird die Posttraumatische Belastungsstörung bei den Angststörungen aufgeführt. Niedergeschlagenheit tritt besonders in den ersten Tagen auf, wenn das Notfallopfer das Gefühl

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Kapitel 4 · Belastungen und Folgen

hat, allein zu sein, wenn wenig soziale Ressourcen zur Verfügung stehen (Lasogga u. Frommberger 2004). Auch Depressionen werden bei Unfallopfern berichtet (Schnyder et al. 2000). Menschen, die schon vor dem Notfall zu depressivem Verhalten neigten, zeigen diese Reaktion wahrscheinlicher nach einem Notfall (Greis 1992; Blanchard et al. 1994; Frommberger et al. 1998a, b; Mayou et al. 2001). Manche Notfallopfer haben aber auch kaum noch Emotionen. Sie unterdrücken Angst oder Trauer aus eigenem Antrieb oder weil sie das Gefühl haben, dies tun zu müssen. Dies kann zu einer Beeinträchtigung der Affektregulation führen (Lueger-Schuster 2000). Auf die Dauer können diese Personen unfähig werden, ihre eigenen Gefühle zu erkennen und zu benennen. Sie haben selbst das Gefühl, als ob sie keine Gefühle mehr haben und entwickeln können (Alexithymie, Gefühlsarmut). Auf Fremde wirken diese Personen merkwürdig gefühlsarm.

schäden sein (Bryant u. Harvey 2000; van der Kolk et al. 1996). Der Notfall kann in Gedanken immer wieder erlebt werden, es kommen immer wieder Bilder und Wahrnehmungen des Notfallgeschehens hoch. Dies kann in Träumen erfolgen, aber auch in wachem Zustand können Hinweisreize zu aufkommenden Bildern führen. Der Notfall wird dann teilweise als so real empfunden, als ob er noch einmal stattfindet. Derartige Intrusionen wurden von Verkehrsunfallopfern als besonders unangenehm geschildert (Steil 1997). Fazit Als Folge von Notfällen können diverse Probleme im gesundheitlichen, sozialen und beruflichen Bereich auftreten. Notfallopfer können unter Schuld- und Schamgefühlen, unter Angst oder Depressionen leiden, aber auch kaum noch Gefühle empfinden. Auch Intrusionen und Dissoziationen können die Folge sein.

4.2.8 Dissoziationen, Intrusionen 4.2.9 Akute Belastungsreaktion,

Manche Notfallopfer berichten über befremdliche Wahrnehmungen während des Notfalls. Sie sehen sich selbst, fühlen sich als von ihrem Körper eigenartig getrennt und fern, sehen alles wie durch eine Milchglasscheibe oder als ob sie aus ihrem Körper herausgetreten sind. In diesem Moment sind diese Erlebnisse für die Betroffenen völlig real. Es ist kein »Als-ob-Erleben«, sondern die Betroffenen können sich kaum fragen, ob dies nicht irreal ist. Einen derartigen dissoziativen Zustand berichten ca. 15% der von Nyberg et al. (2000) befragten Patienten. Sie meinten beispielsweise, sich wie im Traum gefühlt oder ein Gefühl der Leere im Kopf verspürt zu haben. Dissoziative Symptome sind gewöhnlich von kurzer Dauer (Schnyder et al. 2000). Sie können sich in einem Gefühl von emotionaler Taubheit, einer Beeinträchtigung der bewussten Wahrnehmung, in einem Derealisationserleben oder Depersonalisationserleben äußern. Auch können manchmal Teile des Notfalls nicht erinnert werden. Dissoziative Symptome können ein wichtiger Hinweis auf weitere mögliche psychische Folge-

Akute Belastungsstörung Im Mittelpunkt der Forschungen über die Folgen von Notfällen stehen die Akute Belastungsreaktion (ICD-10; Dilling et al. 2005) bzw. die Akute Belastungsstörung (DSM IV TR; Saß et al. 2003) und besonders die Posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10 und DSM IV TR). Dies sind die einzigen Störungen in den Inventaren, bei denen eine konkrete Ursache für das Auftreten der Störung aufgeführt wird. Es sind auch die einzigen Störungen, die direkt als Folge des Erlebens eines Notfalls angesehen werden und nur nach dem Erleben eines Notfalls diagnostiziert werden können. Deshalb soll hier ein kurzer Überblick über den aktuellen Forschungsstand und die Problematik dieser Störungen gegeben werden. [Eine ausführlichere Darstellung auch der Theorien zur Entstehung ist beispielsweise bei Maercker (2009) und Maercker u. Rosner (2006) zu finden]. Gemäß DSM IV TR (2003) müssen die in der  Übersicht genannten Kriterien für die Diagnose einer akuten Belastungsstörung vorliegen.

57 4.2 · Folgen

Diagnostische Kriterien für 308.3 (F43.0) Akute Belastungsstörung DSM IV TR (2003) A. Die Person wurde mit einem traumatischen Ereignis konfrontiert, bei dem die beiden folgenden Kriterien erfüllt waren: (1) die Person erlebte, beobachtete oder war mit einem oder mehreren Ereignissen konfrontiert, – die tatsächlichen oder drohenden Tod oder ernsthafte Verletzung – oder eine Gefahr der körperlichen Unversehrtheit der eigenen Person – oder anderer Personen beinhalteten. (2) Die Reaktion der Person umfasste intensive Furcht, Hilflosigkeit oder Entsetzen. B. Entweder während oder nach dem extrem belastenden Ereignis zeigte die Person mindestens drei der folgenden dissoziativen Symptome: (1) subjektives Gefühl von emotionaler Taubheit, von Losgelöstsein oder Fehlen emotionaler Reaktionsfähigkeit, (2) Beeinträchtigung der bewussten Wahrnehmung der Umwelt (z. B. »wie betäubt sein«), (3) Derealisationserleben, (4) Depersonalisationserleben, (5) dissoziative Amnesie (z. B. Unfähigkeit, sich an einen wichtigen Aspekt des Traumas zu erinnern). C. Das traumatische Ereignis wird ständig auf mindestens eine der folgenden Arten wiedererlebt: wiederkehrende Bilder, Gedanken, Träume, Illu-

Zur Prävalenz wird festgestellt: »Die Prävalenz der akuten Belastungsstörung in der Allgemeinbevölkerung ist unbekannt« (Saß et al. 2003). Einen Hinweis auf die Prävalenz bei sehr schwer verletzten Opfern von Verkehrsunfällen bietet die Untersuchung von Schnyder et al. (2000). Demnach zeigten 4% der Notfallopfer 14 Tage nach dem Notfall eine PTDS. (Schnyder schreibt »PTDS«, aber er meint wohl eine »Akute Belastungsstörung«, denn eine PTDS bzw. PTBS kann zu diesem Zeitpunkt per definitionem noch nicht auftreten.) Im DSM IV TR wird darauf hingewiesen, dass die Diagnose einer »Anpassungsstörung« in Betracht

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sionen, Flashback-Episoden, oder das Gefühl, das Trauma wiederzuerleben oder starkes Leiden bei Reizen, die an das Trauma erinnern. Deutliche Vermeidung von Reizen, die an das Thema erinnern (z. B. Gedanken, Gefühle, Gespräche, Aktivitäten, Orte oder Personen). Deutliche Symptome von Angst oder erhöhtem Arousal (z. B. Schlafstörungen, Reizbarkeit, Konzentrationsschwierigkeiten, Hypervigilanz, übertriebene Schreckreaktion, motorische Unruhe). Die Störung verursacht in klinisch bedeutsamer Weise Leiden oder Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen oder beeinträchtigt die Fähigkeit der Person, notwendige Aufgaben zu bewältigen, z. B. notwendige Unterstützung zu erhalten oder zwischenmenschliche Ressourcen zu erschließen, indem Familienmitgliedern über das Trauma berichtet wird. Die Störung dauert mindestens 2 Tage und höchstens 4 Wochen und tritt innerhalb von 4 Wochen nach dem traumatischen Ereignis auf. Das Störungsbild geht nicht auf die direkte körperliche Wirkung einer Substanz (z. B. Droge, Medikament) oder eines medizinischen Krankheitsfaktors zurück, wird nicht besser durch eine Kurze Psychische Störung erklärt und beschränkt sich nicht auf die Verschlechterung einer bereits vorher bestehenden Achse-I- oder Achse-II-Störung.

gezogen werden sollte, wenn das Symptommuster nicht die Kriterien einer Belastungsstörung erfüllt. Problematisch erscheint bei den Kriterien im DSM IV TR, dass die Reaktion »intensive Furcht, Hilflosigkeit oder Entsetzen« umfassen muss. Eine derartige Reaktion kann auch mit Verzögerung oder gar nicht auftreten, sodass nach dem DSM IV TR dann keine Akute Belastungsstörung diagnostiziert werden kann. Ferner ist die Begrifflichkeit unpräzise; es wird von einem »traumatischen Ereignis« gesprochen, aber es gibt nur potenziell traumatisierende oder als traumatisch empfundene Ereignisse.

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Kapitel 4 · Belastungen und Folgen

Problematisch ist auch die Begrifflichkeit, da von einer »Störung« gesprochen wird. Damit werden Personen stigmatisiert. Wenn sie 2 Tage nach einem Notfall bestimmte Symptome aufweisen, gelten sie als »gestört«. Falls jemand also einige Tage lang das Gespräch über einen Notfall meidet, Konzentrationsschwierigkeiten hat sowie einige weitere Symptome aufweist, hat er eine »Störung«. Die Wortwahl im ICD-10 (2005) sieht anders aus. Im ICD-10 wird von einer »Belastungsreaktion« gesprochen. Diese Wortwahl ist angemessener; damit werden Notfallopfer nicht stigmatisiert und als behandlungsbedürftig dargestellt. Auch die Beschreibung im Text zeigt eine andere Sichtweise: »Eine vorübergehende Störung von beträchtlichem Schweregrad, die … im Allgemeinen innerhalb von Stunden oder Tagen abklingt«. Allerdings sind der Text und die Überschrift im ICD-10 nicht konsistent, denn im Text wird von einer »vorübergehenden Störung« gesprochen. Wenn Symptome »im Allgemeinen innerhalb von Stunden oder Tagen abklingen«, sollte aber nicht von einer »Störung« gesprochen werden. Es handelt sich um Symptome, die zwar zu einer starken Beeinträchtigung führen, aber jemand hat deshalb noch keine »Störung«. Dementsprechend wäre »Reaktion« oder »Symptom« der bessere Begriff. Ein weiterer Unterschied zwischen den beiden Diagnoseinventaren besteht darin, dass die Kriterien im DSM IV TR enger ausfallen als im ICD-10. Im ICD-10 kann auch »eine ungewöhnlich plötzliche und bedrohliche Veränderung der sozialen Stellung und/oder des Beziehungsnetzes des Betroffenen wie etwa Verluste durch mehrere Todesfälle, einen Brand oder Ähnliches« zu einer akuten Belastungsreaktion führen. Dies hat zur Folge, dass die Diagnose einer Akuten Belastungsreaktion häufiger gestellt werden dürfte als die Diagnose einer Akuten Belastungsstörung. Ferner werden im ICD-10 im Gegensatz zum DSM IV TR »Moderatorvariablen« angeführt. Demnach können körperliche Erschöpfung das Risiko eines Auftretens erhöhen und Coping-Strategien den Schweregrad beeinflussen. Explizit wird auch darauf hingewiesen, »dass nicht alle Personen, die eine außergewöhnliche Belastung erleben, auch eine Störung entwickeln«.

An Reaktionen zu Beginn werden im ICD-10 aufgezählt: ▬ einer Art von »Betäubung«, ▬ eine gewisse Bewusstseinseinengung und eingeschränkte Aufmerksamkeit, ▬ Unfähigkeit, Reize zu verarbeiten, ▬ Desorientiertheit. Als Folge können im weiteren Verlauf auftreten: ▬ ein weiteres Sich-Zurückziehen aus der aktuellen Situation, ▬ Unruhezustand, ▬ Überaktivität wie Fluchtreaktion oder »fugue«, ▬ vegetative Zeichen panischer Angst wie Tachykardie, Schwitzen oder Erröten. Derartige Symptome treten gemäß ICD-10 innerhalb von Minuten auf und gehen innerhalb von Stunden oder 2–3 Tagen zurück. Die weitere Fassung der auslösenden Faktoren, die Anführung von Moderatorvariablen und die Wortwahl sind im ICD-10 besser als im DSM IV TR gelungen. Derartige Reaktionen bzw. Symptome können nicht nur auftreten, wenn ein Notfall den DSM IV TR-Kriterien entspricht. Entscheidend ist letztendlich die Bewertung eines Notfalls. Problematisch ist aber, dass im ICD-10 die Akute Belastungsreaktion derartig weit gefasst ist, dass die meisten Menschen wohl mehrmals im Leben eine Akute Belastungsreaktion zeigen. Keinesfalls sollte dann jedoch von einer »Störung« gesprochen werden. Fazit Die Beschreibungen der Akuten Belastungsreaktion im ICD-10 und der Akuten Belastungsstörung im DSM IV TR unterscheiden sich. Beide Diagnosemanuale sind in diesem Punkt nicht unproblematisch.

4.2.10 Posttraumatische

Belastungsstörung Der Begriff »Posttraumatische Belastungsstörung« wird sowohl im DSM IV TR als auch im ICD10 verwendet. Die Diagnosekriterien der Akuten und Posttraumatischen Belastungsstörung im DSM IV TR sind etwa gleich.

59 4.2 · Folgen

Diagnostische Kriterien für 309.81 (F43.1) Posttraumatische Belastungsstörung (DSM IV TR) A. Die Person wurde mit einem traumatischen Ereignis konfrontiert, bei dem die beiden folgenden Kriterien vorhanden waren: (1) Die Person erlebte, beobachtete oder war mit einem oder mehreren Ereignissen konfrontiert, die tatsächlichen oder drohenden Tod oder ernsthafte Verletzung oder eine Gefahr der körperlichen Unversehrtheit der eigenen Person oder anderer Personen beinhalteten. (2) Die Reaktion der Person umfasste intensive Flucht, Hilflosigkeit oder Entsetzen. Beachte: Bei Kindern kann sich dies auch durch aufgelöstes oder agitiertes Verhalten äußern. B. Das traumatische Ereignis wird beharrlich auf mindestens eine der folgenden Weisen wiedererlebt: – Wiederkehrende und eindringliche belastende Erinnerungen an das Ereignis, die Bilder, Gedanken und Wahrnehmungen umfassen können. Beachte: Bei kleinen Kindern können Spiele auftreten, in denen wiederholt Themen und Aspekte des Traumas ausgedrückt werden. – Wiederkehrende, belastende Träume von dem Ereignis. Beachte: Bei Kindern können stark beängstigende Träume ohne wiedererkennbaren Inhalt auftreten. – Handeln oder Fühlen, als ob das traumatische Ereignis wiederkehrt (beinhaltet das Gefühl, das Ereignis wiederzuerleben, Illusionen, Halluzinationen und dissoziative Flashback-Episoden, einschließlich solcher, die beim Aufwachen oder bei Intoxikationen auftreten). Beachte: Bei kleinen Kindern kann eine traumaspezifische Neuinszenierung auftreten. – Intensive psychische Belastung bei der Konfrontation mit internalen oder externalen Hinweisreizen, die einen Aspekt des traumatischen Ereignisses symbolisieren oder an Aspekte desselben erinnern. – Körperliche Reaktionen bei der Konfrontation mit internalen oder externalen Hinweis-

reizen, die einen Aspekt des traumatischen Ereignisses symbolisieren oder an Aspekte desselben erinnern. C. Anhaltende Vermeidung von Reizen, die mit dem Trauma verbunden sind, oder eine Abflachung der allgemeinen Reagibilität (vor dem Trauma nicht vorhanden). Mindestens 3 der folgenden Symptome liegen vor: – bewusstes Vermeiden von Gedanken, Gefühlen und Gesprächen, die mit dem Trauma in Verbindung stehen, – bewusstes Vermeiden von Aktivitäten, Orten oder Menschen, die Erinnerungen an das Trauma wachrufen, – Unfähigkeit, einen wichtigen Aspekt des Traumas zu erinnern, – deutlich vermindertes Interesse oder verminderte Teilnahme an wichtigen Aktivitäten, – Gefühl der Losgelöstheit oder Entfremdung von anderen, – eingeschränkte Bandbreite des Affekts (z. B. Unfähigkeit, zärtliche Gefühle zu empfinden), – Gefühl einer eingeschränkten Zukunft (z. B. erwartet nicht, Karriere, Ehe, Kinder oder normal langes Leben zu haben). D. Anhaltende Symptome erhöhten Arousals (vor dem Trauma nicht vorhanden). Mindestens 2 der folgenden Symptome liegen vor: (1) Schwierigkeiten, ein- oder durchzuschlafen, (2) Reizbarkeit oder Wutausbrüche, (3) Konzentrationsschwierigkeiten, (4) übermäßige Wachsamkeit (Hypervigilanz), (5) übertriebene Schreckreaktionen. E. Das Störungbild (Symptome unter Kriterium B, C und D) dauert länger als 1 Monat. F. Das Störungsbild verursacht in klinisch bedeutsamer Weise Leiden oder Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen. Bestimme, ob: ▬ Akut: Wenn die Symptome weniger als 3 Monate andauern. ▬ Chronisch: Wenn die Symptome mehr als 3 Monate andauern. Bestimme, ob: ▬ Mit verzögertem Beginn: Wenn der Beginn der Symptome mindestens 6 Monate nach dem Belastungsfaktor liegt.

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Kapitel 4 · Belastungen und Folgen

Per definitonem kann eine Posttraumatische Belastungsstörung also erst einen Monat nach dem Notfall diagnostiziert werden. Wenn sie nach einem Monat noch nicht aufgetreten ist, kann sie sich trotzdem noch entwickeln (Blanchard et al. 1996; Frommberger et al. 1998a). Um Hinweise auf das Vorliegen einer PTBS zu erhalten, liegen einige Fragebögen vor (Zusammenstellung bei Schützwohl und Haase 2009; Hausmann 2005). Letztendlich kann mit diesen Fragebögen aber keine PTBS diagnostiziert werden, sondern nur Hinweise auf das Vorliegen eines PTBS. Schützwohl schreibt zu recht: »Die Durchführung eines strukturierten oder standardisierten Interviews ist zur zuverlässigen Diagnostik und Störungsklassifikation unerlässlich« (Schützwohl und Haase 2009). Bei den Diagnosekriterien der Posttraumatischen Belastungsstörung gibt es einige Unterschiede zwischen ICD-10 und DSM IV TR. Im DSM IV TR müssen mehr und exaktere Kriterien zur Diagnose der PTBS erfüllt sein, damit eine solche diagnostiziert werden kann. So muss im DSM IV TR wiederum die Reaktion der Person »intensive Furcht, Hilflosigkeit oder Entsetzen« umfassen, während es im ICD-10 lediglich heißt: »Reaktion auf ein belastendes Ereignis oder eine Situation außergewöhnlicher Bedrohung oder katastrophenartigen Ausmaßes (kurz- oder langanhaltend), die bei fast jedem eine tiefe Verzweiflung hervorrufen würde«. Dies hat auch wieder zur Folge, dass nach dem DSM IV TR seltener die Diagnose PTBS gestellt werden dürfte als nach dem ICD-10. Wird das ICD zugrunde gelegt, dürfte die Prävalenz höher ausfallen. Ferner wird im DSM IV TR die PTBS unter »Angststörungen« aufgeführt. Die Begründung liegt darin, dass diese Störung mit starker Angst einhergeht. Im ICD-10 wird sie unter »Anpassungsstörungen« aufgeführt. Noch nicht in den Diagnosekriterien aufgenommen ist die »Komplexe PTBS« (Maercker 2009). Diese Diagnose wird vorgeschlagen für Personen, die längere Zeit einer traumatischen Situation ausgesetzt waren und weitere Veränderungen verzeichnen.

Prävalenz Zur Prävalenz finden sich in der Literatur sehr wenig verlässliche Angaben. Die Autoren, die vorsichtig und differenziert mit dem Thema umgehen, kommen übereinstimmend zu dem Schluss, dass zuverlässige Zahlen bisher nicht vorliegen (u. a. Butollo u. Hagl 2003) oder dass die Angaben über die Prävalenz in der Allgemeinbevölkerung sehr stark schwanken (Winter 1996). Die Schätzungen reichen von 1% bis zu 9% (Winter 1996). In methodisch besseren Studien fällt die Prävalenzrate geringer aus. Anhaltspunkte, dass die Prävalenz sogar deutlich unter 1% liegen dürfte, bieten einige neuere und v. a. methodisch bessere Studien. Bei einer repräsentativen Untersuchung an deutschen Jugendlichen und jungen Erwachsenen von 14–24 Jahren ergaben sich mit 0,4% bei den männlichen und 2,2% bei den weiblichen Befragten recht niedrige Werte (Perkonnig et al. 2000). Auch Malt (1988), der eine sorgfältige und gut dokumentierte Studie an 107 Patienten vorlegte, konnte nur bei einem einzigen Patienten eine PTBS diagnostizieren. Wie gering bei einem guten Untersuchungsdesign die Anzahl von an PTBS Erkrankten ausfällt, zeigt auch die Untersuchung von Schnyder (2000). Demnach hatten 4 von 106 Unfallpatienten 1/2 Jahr nach dem Unfall eine PTBS und 1 Jahr danach lediglich 2 Patienten. Dabei ist noch zu berücksichtigen, dass nur schwerst-, größtenteils sogar lebensbedrohlich verletzte Patienten erfasst worden waren, die auf einer Intensivstation behandelt wurden. Würden Patienten einbezogen, die nicht schwerst- oder lebensbedrohlich verletzt waren und auf einer Intensivstadion lagen, würde die Zahl wohl noch sehr viel geringer ausfallen. Andererseits könnte die Zahl etwas höher ausfallen, wenn nicht, wie in der Untersuchung von Schnyder (2000), alle Patienten ausgeschlossen würden, die bereits vor dem Unfall eine stärkere psychische Beeinträchtigung aufwiesen. Allerdings hat die Vorgehensweise von Schnyder den Vorteil, dass untersucht werden konnte, inwieweit allein ein derartig schwerer Unfall zu psychischen Störungen führen kann. Die Zahl der Gestörten wird aber insofern unterschätzt, als auch Personen eine PTBS entwickeln, die bereits vorab beeinträchtigt sind. In diesem Fall würde es sich bei der PTBS aber nicht mehr um eine monokausale Störung handeln.

61 4.2 · Folgen

Trotz der geringen Auftretenshäufigkeit bleibt jedenfalls festzuhalten, dass sich nach einem Verkehrsunfall eine PTBS entwickeln kann, wobei allerdings keine genaueren Aussagen über die Häufigkeit gemacht werden können (Winter 1996; Steil 1997). Wenn einmal sehr hohe Zahlen als Ergebnis einer Untersuchung herauskommen, liegt dies hauptsächlich an der angewandten Untersuchungsmethodik. Die befragten Verkehrsunfallopfer in der Untersuchung von Steil (1997) wurden über Aufrufe in den Medien gewonnen; von ihnen litten 48% bzw. 54% an einer PTBS. Hier hat vermutlich eine Selektion in der Richtung stattgefunden, dass sich prozentual überproportional häufig stark beeinträchtige Notfallopfer gemeldet haben. Als einheitliches Ergebnis zeigt sich in allen Untersuchungen, dass die PTBS eine sehr hohe Komorbidität mit anderen Störungen aufweist. 50–100% der an einer PTBS erkrankten Personen entwickeln komorbide Störungen wie Angststörungen, Depression, Suizidalität, Medikamenten-, Alkohol- oder Drogenmissbrauch bzw. -sucht, Somatisierungsstörungen oder Herz-KreislaufErkrankungen (Schnyder 2000; Maercker 2009; Münker-Kramer 2006). Notfallopfer, die eine PTBS entwickelt hatten, hatten teilweise auch höhere Depressivitätswerte, höhere Werte betreffs allgemeiner psychischer Beschwerden und Ängstlichkeit, wobei die Befunde allerdings nicht einheitlich ausfielen (Winter 1996). In anderen Studien wie bei Malt (Schnyder 2000) wurden bei Krankenhauseintritt bei 37% psychische Störungen diagnostiziert. Dieser Befund ist allerdings nicht einfach zu interpretieren. Es könnte bedeuten, dass infolge eines Notfalls nicht nur eine PTBS entwickelt wird, sondern auch diverse andere Störungen. Es könnte auch so sein, dass Personen, die bereits vorher Störungen aufwiesen, leichter eine PTBS entwickeln bzw. die anderen Störungen könnten zum Ausbruch kommen. In diese Richtung geht auch der Befund von Lasogga u. Frommberger: Die Unfallopfer mit späterer PTBS litten auch bereits vor dem Unfall häufiger an Depressionen und Ängsten als Unfallopfer ohne PTBS (Lasogga u. Frommberger 2004). Der Befund könnte auch so interpretiert werden, dass die anderen Störungen

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erst nach einem Notfall diagnostiziert werden, obwohl sie schon vorher vorhanden waren. Jedenfalls sollte bei der Diagnose nicht nur nach dem Notfall gefragt werden, sondern auch frühere Störungen erhoben werden. Für die USA wird eine Lebenszeitprävalenz von »etwa 8% bei der erwachsenen Bevölkerung der Vereinigten Staaten« angegeben (DSM IV TR). Doch auch diese und weitere Befunde aus den USA, beispielsweise bei Kessler (1995) McNally et al. (2003) zusammengestellt, können nicht auf die BRD übertragen werden. In den USA gibt es sehr viel mehr Personen, die eine Schusswaffe besitzen und diese anwenden, sehr viel mehr Naturkatastrophen und mehr soziale Spannungen. Im Jahr 1996 haben alle US-Bürger ab 12 Jahren zusammen 37 Mio. Verbrechen erlebt (Everly u. Mitchell 2002). Die Autoren schreiben: »Traumata und Krisen haben in den USA ein geradezu epidemisches Ausmaß erreicht.«

Zusammenhänge von PTBS mit anderen Faktoren Bei den Gründen für eine PTBS denkt man zunächst einmal an bestimmte Notfälle wie sehr schwere Verkehrsunfälle oder Kriegserlebnisse, doch auch Erkrankungen können zu einer PTBS führen. Am häufigsten untersucht wurden die Auswirkungen eines Herzinfarkts, Schlaganfalls, von Krebserkrankungen, Verbrennungen sowie einer positiven HIV-Diagnose, ferner auch die psychischen Folgen von Knochenmark- und Herztransplantationen, Defibrillatorimplantationen sowie komplizierte Geburten (Maercker u. Ehlert 2001). Auch der Tod eines geliebten Menschen kann in westlichen Kulturen als bedeutender Faktor für die Auslösung einer PTBS gelten (Ehlers 1999). Zusammenfassend stellen Maercker und Ehlers fest, dass eine PTB-Symptomatik im Bereich körperlicher Krankheiten und Behandlungen aber bei weitem nicht der Regelfall ist. Einige Faktoren tragen dazu bei, dass sich mit höherer (Risikofaktoren) oder geringerer Wahrscheinlichkeit eine PTBS entwickelt (Brewin et al. 2000; Schnyder 2000; Maercker 2009; Lasogga u. Gasch 2004a), wobei die Zusammenhänge allerdings gering ausfallen oder sehr komplex sind.

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Kapitel 4 · Belastungen und Folgen

Faktoren, die dazu beitragen, dass sich eine PTBS mit geringer Wahrscheinlichkeit entwickelt oder milder verläuft sind (nach Maercker 2009; Gromus 1998): ▬ eine relativ schnelle Öffnung gegenüber anderen vertrauten Personen, ▬ gute Beziehungen zur eigenen Familie, ▬ die Fähigkeit, sich eigenständig Unterstützung zu holen, ▬ eine soziale Umgebung, die eine Verarbeitung zulässt und individuelle Bewältigungsstrategien unterstützt, ▬ Familie und Freunde, die keine Sekundärtraumatisierung provozieren, beispielsweise durch Schuldzuweisungen, ▬ Kohärenzempfinden, ▬ funktionale Coping-Strategien. Wie ersichtlich handelt es sich bei diesen protektiven Faktoren überwiegend um Faktoren, die insbesondere die Interaktion eines Notfallopfers mit anderen Personen betreffen, sowie um Faktoren, die in der Person des Notfallopfers liegen. Faktoren, die die Entstehung einer Posttraumatischen Belastungsstörung begünstigen (Maercker 2009; Fischer et al. 2003; Shalev 2000; Brewin 2003), sind: ▬ frühere belastende Erfahrungen, ▬ frühere psychiatrische Störungen, ▬ psychische Störungen in der Familiengeschichte, ▬ geringere Intelligenz bzw. Bildung, ▬ niedrigere sozioökonomische Schichtzugehörigkeit, ▬ Alter (Jugend, höheres Lebensalter), ▬ Persönlichkeitscharakteristika wie Neurotizismus, Introversion, ▬ frühe Trennung der Kinder von den Eltern, ▬ die Lebensbedrohlichkeit der erlittenen Situation, ▬ eine lange Dauer, ▬ ein erhöhtes Maß an Dissoziation. Es handelt sich dabei einerseits um Moderatorvariablen, die mit der Persönlichkeit zusammenhängen, und Variablen im Zusammenhang mit dem Notfall. Einige weitere Variablen wurden untersucht, von denen man annehmen könnte, dass sie ei-

nen gravierenden Einfluss auf die Entwicklung einer PTBS haben, so der Schweregrad einer Verletzung. Er hängt in nahezu allen vorliegenden Untersuchungen nicht mit der Entwicklung einer PTBS zusammen (Schnyder 2000). Ob ein SchädelHirn-Trauma einen Schutz- oder Risikofaktor für eine PTBS darstellt, ist nach dem bisherigen Forschungsstand umstritten (Schnyder 2000). Wenn einmal festgestellt wird, dass auf der körperlichen Ebene Unfallopfer, die eine PTBS entwickeln, häufig schwerer verletzt sind, insbesondere in den Regionen Kopf und Wirbelsäule, ist dieser Befund schwer zu interpretieren und zeigt die Komplexität bei der Entwicklung einer PTBS auf. Diese Personen liegen zumeist länger im Krankenhaus als diejenigen, die keine PTBS entwickeln. Häufig sind sie der Meinung, dass sie mit den Problemen allein fertig werden müssten, und suchen selten wegen psychischer Probleme professionelle Hilfe (Lasogga u. Frommberger 2004). Letztendlich ist also das Ausmaß der Verletzung allein und auch der Krankenhausaufenthallt allein kein Prädiktor für die Entwicklung einer PTBS. Ähnliche Interpretationsprobleme gelten für die Untersuchung von Schnyder (2000). Auch hier müssten die intervenierenden Variablen wie die psycho-soziale Unterstützung im Krankenhaus bei der Interpretation der Ergebnisse herangezogen werden. Mehrfach wurde der Zusammenhang mit dem Geschlecht untersucht. In vielen Untersuchungen zeigte sich ein Zusammenhang in der Richtung, dass bei Frauen etwas häufiger eine PTBS diagnostiziert wird als bei Männern. Nach Teegen (2003) ist das Risiko für Frauen, eine PTBS zu entwickeln, doppelt so hoch wie für Männer. Nach Ehlers (1999) beträgt die Lebenszeitprävalenz für die Entwicklung einer PTBS bei Frauen nach Schätzungen 10–12%, bei Männern 5–6%. Marx (2000) meint verallgemeinernd, dass Frauen und sexuelle Opfer häufiger eine PTBS entwickeln. Inwieweit diese Befunde damit zusammenhängen, dass Frauen eher zwischenmenschlichen Notfällen ausgesetzt sind wie einer Vergewaltigung, ist unklar. Männer erleben anscheinend zwar mehr traumatisierende Ereignisse, aber Frauen erleben mehr Ereignisse, die einen höheren Traumatisierungsgrad haben (Ehlers 1999). Möglicherweise wird aber auch wie bei anderen Störun-

63 4.2 · Folgen

gen bei Frauen eine Diagnose lediglich häufiger gestellt als bei Männern. Hinsichtlich soziographischer Merkmale, prätraumatischer »life events« und auffälliger Persönlichkeitszüge unterscheiden sich Personen mit und ohne PTBS kaum (Schnyder 2000). Nur wenn Personen mit einer subsyndromalen PTBS in die Studien einbezogen wurden, zeigte sich, dass dieser Personenkreis mehr prätraumatische psychosoziale Belastungen aufwies (Schnyder 2000). Sie haben weniger biographische protektive Faktoren, stehen vor und nach dem Unfall unter höheren psycho-sozialen Belastungen und bewerten das Unfallgeschehen als schlimmer. Ihre Coping-Strategien gehen eher in Richtung Bagatellisieren. Sie sind depressiver; auch weisen sie ein niedrigeres Kohärenzgefühl auf (Schnyder 2000). Das Verhalten nach dem Notfall hat erwartungsgemäß einen Einfluss auf die Entwicklung und den Verlauf einer PTBS. Aktive, problemorientierte Coping-Strategien in der Akutphase nach einem Unfall sind eher ungeeignet und negativ zu sehen. Dies gilt allerdings nur, wenn sie im Übermaß eingesetzt werden (Schnyder 2000). Erschreckende Erinnerungen an den Notfall, Befürchtungen starker negativer Folgen für die Gesundheit und finanzielle Sorgen tragen zu einer Chronifizierung von Beschwerden bei (Frommberger et al. 1998a, b; Ehlers et al. 1998.) Allerdings sollte der Zusammenhang zwischen den einzelnen Variablen und der Ausbildung einer Störung nicht überschätzt werden, da sehr viele weitere Faktoren diese Variablen wiederum konterkarieren oder verstärken können. Fazit Die Posttraumatische Belastungsstörung kann als Folge eines Notfalls auftreten. Allerdings ist die Auftretenshäufigkeit sehr gering. Einige Faktoren tragen dazu bei, dass sie sich wahrscheinlicher oder weniger wahrscheinlich entwickelt.

Forschungslage zur PTBS Die Studien zur PTBS ergeben bisher kein einheitliches Bild. Dies hat mehrere Gründe: Die Studien sind teilweise schwer vergleichbar, da das Erstinterview teilweise 3 Tage, teilweise 4 Monate nach dem Ereignis stattfand (Schnyder 2000).

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Bei einigen Studien wie denen von Blanchard liegen eklatante methodische Mängel vor (Schnyder 2000). Teilweise handelt es sich um keine Zufallsstichprobe, vielmehr wurden die Opfer von praktizierenden Ärzten zugewiesen, oder sie meldeten sich teilweise aufgrund von Aufrufen in Medien. So waren in einer Stichprobe von Blanchard 68% der Unfallopfer Frauen, während normalerweise 70–80% der Unfallopfer männlich sind (Schnyder 2000). Ferner fanden die Erstinterviews 1–4 Monate nach dem Ereignis statt, also in einem sehr variablen Zeitraum. Bei Aufruf durch Medien dürfte auch der Anteil stark beeinträchtiger Opfer wesentlich höher ausfallen, sodass die Prävalenz völlig überschätzt wird. Bei einigen Untersuchungen kann man sich des Eindrucks nicht erwehren, dass es den Autoren darum geht, auf jeden Fall irgendwie ihre Hypothese aufrechtzuerhalten, dass sehr viele Notfallopfer eine PTBS entwickeln. Dies äußert sich dann so, dass, wenn in einer Untersuchung nicht genügend Personen eine PTBS entwickelt haben, diese eben »Teile einer posttraumatischen Belastungsstörung« haben oder »nicht das Vollbild« aufweisen. Wenn man sich dann noch anschaut, wie weit das Konzept der PTBS gefasst ist, ist es nicht erstaunlich, dass man immer eine nicht geringe Personenzahl finden wird, die »Teile einer PTBS« entwickelt haben. Dörner (2005) beschreibt den Zustand so: »Posttraumatische Belastungsstörungen sind zu einer Modediagnose geworden.« Selbst wenn hohe Werte für eine PTBS in einer Untersuchung gefunden würden, würde es sich meistens nur um Ergebnisse in einem Fragebogen und damit um eine Selbstdarstellung handeln. Jeder Psychologiestudent lernt: Wenn jemand in einem Fragebogen ankreuzt, dass er nicht aggressiv ist, bedeutet dies noch längst nicht, dass er auch tatsächlich nicht aggressiv ist, sondern er sich eben nur so darstellt. Schützwohl (2003) schreibt: »Die Durchführung eines strukturierten oder standardisierten Interviews ist zur zuverlässigen Diagnostik und Störungsklassifikation unerlässlich.« Es sei auch daran erinnert, dass Symptome nur vorgetäuscht werden können, beispielsweise um Schadenersatz nach Fremdverschulden oder eine Berufsunfähigkeitsrente zu erhalten.

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Kapitel 4 · Belastungen und Folgen

Inzwischen mehren sich die Stimmen, die sich kritisch mit der PTBS auseinandersetzen. Brewin (2003) kritisiert u. a. an dem PTBS-Konzept, dass es sich um eine Ansammlung von psychologischen Reaktionen nach einem Notfall handelt. Die klare Diagnose wie bei anderen Störungen wie Angststörungen oder Depression fehle aber. Maercker u. Rosner (2006) schreiben resümierend nach der Literatursichtung: »Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass es mehrere Gründe gibt, skeptisch gegenüber der PTBS-Diagnose und ihren Konsequenzen zu sein.«. Sie fordern, dass »… eine Sensibilisierung im Bereich der Traumatherapie oder PTBS-Forschung stattfinden …« sollte. Dass das PTBS-Konzept eine derartig schnelle Verbreitung gefunden hat, ist auf mehrere Gründe zurückzuführen. Diese Diagnose sei »interessengesteuert«, denn so hätten die Therapeuten neue Klientengruppen, mit denen sie Geld verdienen könnten (Dörner 2005). Befunde, dass sich die meisten Personen innerhalb von 3 Monaten von einer Posttraumatischen Belastungsstörung erholen, auch wenn sie keinerlei psychologische Hilfe in Anspruch nehmen (McNally et al. 2003), werden nicht wahrgenommen. Aber nicht nur Praktiker, auch Forscher haben ein Interesse an einer hohen Vorkommenshäufigkeit der PTBS. Ein Artikel über die »Posttraumatische Belastungsstörung« macht sich besser als beispielsweise ein Artikel über »Schlafschwierigkeiten«. Jene Diagnose hört sich nicht nur bedeutsamer an, Artikel über die PTBS lassen sich leichter in Fachzeitschriften unterbringen. Auch Forschungsgelder lassen sich mit Untersuchungen über die »Posttraumatische Belastungsstörung« leichter einwerben als mit Forschungen über »Schlafschwierigkeiten« oder »Angst« nach einem Notfall. Damit keine Missverständnisse entstehen: Es wird nicht bestritten, dass es die Posttraumatische Belastungsstörung gibt und dass sie für die betroffenen Personen sehr schlimm ist. Nur hat sich die Forschung betreffs der Folgen eines Notfalls zu sehr auf die PTBS konzentriert. Dabei treten andere Störungen wahrscheinlich viel häufiger auf. Bereits 1996 hat Malt darauf hingewiesen, dass die PTBS nicht die einzige Störung nach traumatischem Stresserleben ist. »In der Tat sind depressive Störungen viel häufiger« (Malt 1996); gerade psy-

chosomatische Störungen seien ziemlich häufig. Auch andere Folgen wie insbesondere Anpassungsstörungen sollten untersucht werden (Maercker u. Rosner 2006). Ferner sollte nicht nur an Störungen mit Krankheitswert gedacht werden; auch Schlafstörungen oder Konzentrationsstörungen können für die Betroffenen sehr belastend sein. Fazit

▬ Viele Studien zur Posttraumatischen Belastungsstörung weisen Mängel auf.

▬ Das Konzept der Posttraumatischen Belastungsstörung wird inzwischen kritisiert.

▬ Andere Störungen, die nach Notfällen auftreten können, werden zu wenig untersucht.

4.2.11 Positive Folgen

Das Erleben eines Notfalls kann nicht nur negative oder keine Folgen haben, sondern sogar positive. Manche Menschen berichten, dass sie infolge eines Notfalls, sei es eines Herzinfarkts oder eines schweren Unfalls, ihr Leben und ihre Ziele überdacht und konsequent geändert haben. Einige Menschen werden spirituell oder religiös, auch wird von einer persönlichen Reifung, Weiterentwicklung oder Werteverschiebung, bewussterer Lebensführung oder einer gesünderen Lebensweise nach einem Notfall berichtet. Empirische Forschungen über »posttraumatisches Wachstum« (»posttraumtic growth« oder »emotional growth«) sind bei Tedeschi u. Calhoun (1996) zu finden (Zöllner et al. 2006). Dabei zeigte sich, dass unterschiedlichste Notfalltypen wie Tod von Angehörigen, Herzinfarkte, sexueller Missbrauch oder auch Kriegserlebnisse zu einer als positiv empfundenen Entwicklung führen können. Nach Tedeschi u. Calhoun (1996) können sich in 5 Bereichen Wachstum zeigen: ▬ eine intensivere Wertschätzung des Lebens (»new possibilities«), ▬ eine Intensivierung persönlicher Beziehungen (»relating to others«), ▬ ein Bewusstwerden eigener Stärke (»personal strength«), ▬ ein intensiviertes spirituelles Bewusstsein (»spiritual change«),

65 4.2 · Folgen

▬ die Entdeckung neuer Möglichkeiten im Leben (neuer Beruf, vermehrtes soziales Engagement; »appreciation to life«). Aufgrund der Zusammenstellung von Untersuchungen nehmen sie eine Einteilung in 3 Bereichen vor, in den sich Wachstum äußerte: ▬ positive Veränderungen in der Selbstwahrnehmung (»perceived changes in self«), ▬ Änderungen der Beziehungen zu anderen (»changed sense of relationships with others«), ▬ Änderung der Lebensphilosophie (»changed philosophy of life«). Einen Unterschied gibt es hinsichtlich des Geschlechts: Frauen tendieren dazu, mehr Wachstum, Positives (»benefits«) anzugeben als Männer (Tedeschi u. Calhoun 1996). So wird von ihnen eher über mehr Freude am Leben nach einem Notfall berichtet. Erwartungsgemäß zeigt sich in Untersuchungen ein Zusammenhang zwischen »posttraumatischem Wachstum« und psychischer Gesundheit (Zöllner et al. 2006), ein moderater

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Zusammenhang auch zwischen Optimismus und Extraversion (Tedeschi u. Calhoun 1996). Bisher liegen zu positiven Folgen eines Notfalls allerdings sehr wenige Forschungsergebnisse vor. Dies könnte daran liegen, dass Notfälle kaum positive Folgewirkungen haben, es könnte aber auch daran liegen, dass die Forschung zu Notfällen so angelegt ist, dass nur negative Folgewirkungen erfasst werden. Wenn positive Folgen sich in einer Untersuchung zeigten, wird dieser Befund sogar sogleich angezweifelt oder zumindest relativiert. Hingegen werden Befunde über negative Folgeerscheinungen kaum grundsätzlich hinterfragt, sondern es wird höchstens der Versuchsaufbau kritisiert. Es ist zu hoffen, dass zukünftig auch über die positiven Auswirkungen geforscht wird und Untersuchungen so angelegt werden, dass diese mit erhoben werden. Fazit Notfälle können auch zu positiven Folgen führen. Bisher liegen hierzu allerdings kaum Forschungsergebnisse vor.

5 Interventionsformen F. Lasogga 5.1

Prävention (Stufe 0) – 67

5.2

Psychische Erste Hilfe (Stufe 1) – 68

5.2.1 5.2.2

Von Laienhelfern – 68 Von professionellen nicht-psychologischen Helfern (Einsatzkräften) – 69

5.3

Psycho-soziale Notfallhilfe (Stufe 2) – 69

5.3.1

Indikation für die Alarmierung von Psycho-sozialen Notfallhelfern – 69

5.4

Nachsorge (Stufe 3) – 71

5.5

Psychotherapie (Stufe 4) – 71

> Bei den direkten und indirekten Notfallopfern ist abhängig von den Belastungen und den Moderatorvariablen ein unterschiedliches Ausmaß an Intervention erforderlich. Die Art der Intervention und das Ausmaß wird aus dem Schema in ⊡ Abb. 5.1 deutlich. Diese Abbildung enthält eine Zeitachse (senkrecht) und deutet auch an, wie viele Personen welcher Interventionsform bedürfen. Je stärker sich das Dreieck verjüngt, desto weniger Notfallopfer benötigen eine derartige Intervention.

5.1

Prävention (Stufe 0)

Notfallpsychologie beginnt bereits mit präventiven Maßnahmen. Diese Maßnahmen müssen greifen, sobald ein Notfall eintritt. Zu unterscheiden ist zwischen einer »subjektiven« und einer »objektiven« Prävention (Fischer u. Riedesser 2003). Maßnahmen der »subjektiven« Prävention sollen Individuen oder Gruppen auf einen Notfall vorbereiten. Ein Ziel ist, durch einen angemesse-

nen Umgang mit dem Notfall negative Folgeerscheinungen zu verhindern oder zu reduzieren. Die Maßnahmen einer »objektiven« Prävention zielen darauf ab, ein potenziell traumatisches Ereignis durch organisatorische Maßnahmen zu verhindern oder beim Eintreten die Schäden zu minimieren. Für Maßnahmen zur subjektiven Prävention bieten sich insbesondere die Regeln zur Psychischen Ersten Hilfe an. Entsprechendes Verhalten kann bereits in Schulen gelernt werden. Auch über Medien können die Regeln verbreitet werden, beim Führerscheinerwerb können sie neben den Maßnahmen der Medizinischen Ersten Hilfe vermittelt werden. Darüber hinaus können bestimmte, im Hinblick auf Notfälle besonders gefährdete Berufsgruppen in Kursen Verhaltensstrategien während eines Notfalls und danach erlernen. Zu diesen Berufsgruppen gehören beispielsweise Lokomitvführer (Suizidenten, die sich vor einen Zug werfen), Bankangestellte (Raubüberfall mit Geiselnahme) oder Piloten (Flugzeugentführungen).

F. Lasogga, B. Gasch (Hrsg.), Notfallpsychologie, DOI 10.1007/978-3-642-15308-2_5, © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2011

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Kapitel 5 · Interventionsformen

Notfallpsychologische Prävention (für alle) Psychische Erste Hilfe (für alle Opfer) 5 durch Laien 5 durch professionelle nichtpsychologische Helfer Psycho-soziale Notfallhilfe (für einige) 5 durch psycho-soziale Notfallhelfer

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Nachsorge (für wenige) 5 durch psycho-soziale Notfallhelfer 5 durch Fachkräfte Therapie (für sehr wenige) 5 durch Psychotherapeuten

⊡ Abb. 5.1. Psychologische Intervention bei Notfallopfern vor, während und nach Notfällen. (Mod. nach Lasogga u. Gasch 2004a)

Fazit Bei präventiven Maßnahmen sind »subjektive« und »objektive« Maßnahmen zu unterscheiden. Als subjektive Maßnahme bietet sich die Verbreitung der Regeln zur »Psychischen Ersten Hilfe« an.

5.2

Psychische Erste Hilfe (Stufe 1)

Psychische Erste Hilfe kann und sollte von Laienhelfern und professionellen nicht-psychologischen Helfern (Einsatzkräften) geleistet werden.

5.2.1 Von Laienhelfern

Als erstes haben meistens Laienhelfer mit einem Notfallopfer Kontakt. Ein Laienhelfer hat in der Re-

gel einen Notfall einer anderen Person direkt miterlebt und sich zu einer Hilfeleistung entschlossen, sei es bei einer fremden Person oder bei Angehörigen, oder er ist beispielsweise aufgrund von Hilferufen zu dem Notfallopfer geeilt. Laienhelfer können auch Personen sein, die selbst in einen Notfall involviert sind, aber wenig oder gar nicht verletzt sind und dann anderen Notfallopfern Hilfe leisten. Sie haben in der Regel keine spezielle Ausbildung im psychologischen Umgang mit Notfallopfern. Der Notfall stellt für sie etwas mehr oder minder Einmaliges dar. Sie können psychologisch angemessen oder unangemessen mit dem Opfer umgehen; ihr Verhalten kann unterstützend oder belastend sein. Die Hilfe von Laienhelfern wird insgesamt als gut bis sehr gut beurteilt, wobei Frauen die Hilfe insgesamt signifikant positiver bewerteten (Nyberg et al. 2000). Als psychologisch hilfreich gelten die Regeln der Psychischen Ersten Hilfe ( Kap. 6).

69 5.3 · Psycho-soziale Notfallhilfe (Stufe 2)

5.2.2 Von professionellen

nicht-psychologischen Helfern (Einsatzkräften) Als nächstes haben in der Regel professionelle nicht-psychologische Helfer (Einsatzkräfte wie Polizei, Rettungsdienstmitarbeiter, Feuerwehr) mit Notfallopfern Kontakt. Diese sind primär darin ausgebildet, Notfallopfer beispielsweise medizinisch zu versorgen oder bei kriminellen Delikten zu ermitteln. Diese Tätigkeit kann in einer Form ausgeführt werden, dass sie die direkten und indirekten Notfallopfer beruhigt, aber sie kann auch so ausgeführt werden, dass sie die Notfallopfer beunruhigt und weiter verunsichert. Selbstverständlich sollten Einsatzkräfte psychologisch angemessen mit Notfallopfern umgehen und nicht zu einer weiteren Verschlechterung des psychischen Zustands der Opfer beitragen. Als psychologisch angemessen gilt, sich gemäß den Regeln zur Psychischen Ersten Hilfe für professionelle nicht-psychologische Helfer zu verhalten. Bei einem sehr großen Teil der von einem Notfall direkt und indirekt betroffenen Personen sind keine weiteren psychologischen bzw. psycho-sozialen Maßnahmen erforderlich. Schnyder (2000) zieht aufgrund seiner Untersuchungen von Unfallopfern, die sogar auf einer Intensivstation lagen und zu einem großen Teil lebensbedrohlich verletzt waren, die Schlussfolgerung, dass »nicht alle schwerverletzten Unfallpatienten spezialärztliche psychosoziale Beratung oder psychische Diagnostik und Therapie benötigen.« Und weiter: »Wenn sie über hinreichende persönliche Ressourcen verfügen und von Seiten der Angehörigen und des Behandlungsteams genügend Unterstützung erhalten, werden prätraumatisch gesunde Personen auch einen schweren Unfall in der Regel ohne psychiatrisch-psychotherapeutische Hilfe verarbeiten.« Die Mehrzahl der Opfer ist also in der Lage, die Situation selbst zu verarbeiten (Everly u. Mitchell 2002; Vetter 2004). Keinesfalls muss bei jedem Notfall ein Psycho-sozialer Notfallhelfer, ein Notfallpsychologe oder gar ein psychologischer bzw. medizinischer Psychotherapeut herbeigerufen werden, sondern davor wird sogar gewarnt. Eine derartige »Opferkultur« könne verhindern, dass

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die natürlichen Ressourcen nach einem Notfall aktiviert werden (Maercker u. Rosner 2006). Fazit Psychische Erste Hilfe erfolgt meistens zunächst durch Laienhelfer, anschließend durch professionelle nicht-psychologische Helfer (Einsatzkräfte). Bei dem größten Teil der direkten und indirekten Notfallopfer genügt es, sich gemäß den Regeln der Psychischen Ersten Hilfe zu verhalten; eine weitergehende Intervention ist nicht erforderlich.

5.3

Psycho-soziale Notfallhilfe (Stufe 2)

Einige wenige Opfer bedürfen einer weiteren Intervention. Sie zeigen stärkere Reaktionen und Folgeerscheinungen, was nicht bedeuten muss, dass sie verwirrt sind oder wild umherlaufen, sondern sie können auch sehr still oder zurückgezogen sein. Auch das Ausmaß der Verletzung stellt allein keinen Indikator dar, ob eine weitere Psycho-soziale Notfallhilfe erforderlich ist. Eine weitere ausführlichere psychologische Intervention können Einsatzkräfte in der Regel nicht leisten. Sie haben meistens nicht genügend Zeit, um längere Zeit bei den Notfallopfern zu bleiben. Auch haben sie keine entsprechende Ausbildung, um mit diesem Personenkreis psychologisch angemessen umzugehen. Deshalb sollte für diesen Fall eine weitere Gruppe von Helfern alarmiert werden, und zwar Psycho-soziale Notfallhelfer ( Kap. 12). Psycho-soziale Notfallhilfe kann noch am Notfallort geleistet werden, beispielsweise wenn die Frau eines an einem Herzinfarkt verstorbenen Ehemanns betreut werden muss oder bei Eltern nach Plötzlichem Säuglingstod. Psycho-soziale Notfallhilfe kann auch Stunden oder Tage später im Haus des Notfallopfers oder an einem anderen Ort erfolgen.

5.3.1 Indikation für die Alarmierung

von Psycho-sozialen Notfallhelfern Einsatzkräfte und Leitstellenmitarbeiter sollten in ihrer Ausbildung gelernt haben, wann sie Psychosoziale Notfallhelfer alarmieren sollten. Für die Leitstellenmitarbeiter ist zunächst der Notfalltyp

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5

Kapitel 5 · Interventionsformen

entscheidend. Bei bestimmten Notfalltypen sollten Leitstellenmitarbeiter bzw. andere relevante Personen prüfen, ob ein Psycho-sozialer Notfallhelfer herbeigerufen werden sollte (Morawetz 2000; Lasogga u. Münker-Kramer 2009), und zwar bei ▬ Suizid und Suizidversuch, ▬ plötzlichem Tod eines Angehörigen, ▬ Unfällen mit mehreren Schwerverletzten oder Toten, ▬ Schuld am Tod anderer, ▬ Tod eines Kindes oder Jugendlichen, Plötzlichem Säuglingstod, ▬ Überbringen einer unerwarteten Todesnachricht, ▬ Verursachung des Todes einer anderen Person, ▬ schweren kriminellen Delikten, ▬ Opfern von Gewalttaten, ▬ Vergewaltigung, ▬ Mord, Mordversuch, ▬ Identifizierung einer (verstorbenen) nahe stehenden Person, ▬ erfolgloser Reanimation, ▬ Geiselnahmen, ▬ vermissten Person, ▬ Großschadensfällen. Erfahrungen mit einer derartigen Liste (Beck 2001) zeigen, dass es dabei nur sehr selten zu Fehlalarmierungen kommt.

Als grobe Richtlinie kann gelten, dass bei folgenden Merkmalen von direkten oder indirekten Notfallopfern die Alarmierung eines Psycho-sozialen Notfallhelfers erfolgen sollte ▬ Emotionale Taubheit: Die Opfer wirken wie losgelöst von der Realität und zeigen angesichts des Geschehens erstaunlich wenig Emotionen. ▬ Als-ob-Empfinden: Das Opfer fühlt sich in einem vorangegangenen Zustand, obwohl dieser längst abgeschlossen ist. ▬ Entfremdung, Abwesenheit: Die Umwelt wird anscheinend kaum bewusst wahrgenommen.

Die häufigsten Einsatzgründe sind Suizid bzw. Suizidversuch sowie plötzlicher Tod (Lasogga u. Gasch 2006b; Zehentner;  Kap. 13.3 in diesem Buch). Bei Notfällen im Zusammenhang mit Tod und Sterben sollten eher Notfallseelsorger alarmiert werden als andere Gruppierungen. Für viele Menschen ist es hilfreich, wenn von einem Seelsorger ein Gebet gesprochen wird oder ein Toter ausgesegnet wird. Psycho-soziale Notfallhelfer sollten eher nicht alarmiert werden bei Sucht und psychiatrischen Notfällen. Für die Einsatzkräfte vor Ort wäre ein Screening-Verfahren wünschenswert, anhand dessen entschieden werden kann, wann ein Opfer einer weiteren über die Psychische Erste Hilfe hinausgehenden Hilfe bedarf. Ein derartiges Screening-Verfahren ist jedoch aufgrund der komplexen Zusammenhänge zwischen den Belastungen durch einen Notfall, den Moderatorvariablen und den Folgen bei den einzelnen Personen schwer zu entwickeln. Dieser Personenkreis ist nicht ohne Weiteres zu diagnostizieren; es lassen sich nur einige allgemeine Hinweise geben, bei welchen Personen Psycho-soziale Notfallhelfer alarmiert werden sollten. Eine Therapie ist zu diesem Zeitpunkt nicht indiziert. Es gibt keine zuverlässigen Prädiktoren, welche Personengruppen einer Therapie bedürfen. »Für eine psychologische Triage fehlen bislang isolierte Faktoren, welche bei allen Formen von

▬ Nicht-Realisation: Das Unglück wird nicht rea▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

lisiert. Die Person verhält sich so, als sei nichts Besonderes geschehen. Depersonalisation: Das Notfallopfer wirkt eigenartig »Ich-fremd«, empfindet sich auch selbst wie einen Fremden. Amnesie: Das Opfer erinnert sich kaum an bestimmte oder alle Aspekte des Notfallgeschehens. Dissoziation: Das Notfallopfer wirkt, als ob es neben sich steht. Desorganisation: Das Opfer weiß nicht, was es unternehmen soll und will. Frühere psychische Störungen. Frühere Traumatisierungen. Expliziter Wunsch des Betroffenen.

71 5.5 · Psychotherapie (Stufe 4)

Traumatisierungen zum Tragen kommen. … wir (können) nach dem gegenwärtigen Stand im psychologischen Bereich nicht sagen, wer bei einem gegebenen Störungsbild ad hoc in der Situation später eine Krankheit entwickeln wird und wer nicht. Insofern können wir nach unserer Einschätzung gegenwärtig eine psychologische Triage nicht wissensbasiert durchführen« (Steil o. J.). Es ist nicht notwendig, dass eine Psycho-soziale Notfallhilfe durch Psychologen vorgenommen wird, darin sind sich die meisten Fachleute einig. So schreibt beispielsweise Bengel (2003): »… psychologische Maßnahmen, die jedoch nicht notwendigerweise von Psychologen und Psychiatern durchgeführt werden«.

5.4

Maßnahmen sind im Wesentlichen dieselben wie beim ersten Kontakt. Wenn ein Opfer stärker beeinträchtigt erscheint, sollte eine Fachkraft in Anspruch genommen werden. Zu den Fachkräften gehören Mediziner, Theologen, Sozialarbeiter, Notfallpsychologen, Psychotherapeuten (Lasogga u Münker-Kramer 2009). Es gibt auch an Beratungsstellen in den letzten Jahren immer mehr Klienten, die einen Notfall erlitten haben, aber keiner klassischen Psychotherapie bedürfen, sondern eine notfallpsychologische Akutintervention benötigen, die häufig zwischen 2 und 4 Stunden währt. Für den Umgang mit diesem Personenkreis sollte eine entsprechende Zusatzausbildung vorhanden sein.

Fazit

Fazit

Einige wenige Notfallopfer benötigen eine Psycho-soziale Notfallhilfe. Diese ist bei bestimmten Notfalltypen und bestimmten Notfallopfern erforderlich.

Eine sehr kleine Gruppe von Notfallopfern benötigt eine weitere Nachbetreuung (Nachsorge) entweder durch Psycho-soziale Notfallhelfer oder Notfallpsychologen.

Nachsorge (Stufe 3)

Für manche Notfallopfer genügt eine einmalige Akutintervention durch einen Psycho-sozialen Notfallhelfer, für andere Notfallopfer sind weitere Gespräche notwendig. Diese weiteren Interventionen können durch einen Psycho-sozialen Notfallhelfer erfolgen oder durch spezifische Fachkräfte. Ob ein Psycho-sozialer Notfallhelfer oder eine Fachkraft die weitere Betreuung übernimmt, hängt von dem Ausmaß der negativen Folgeerscheinungen ab. In den meisten Fällen kann ein Psycho-sozialer Notfallhelfer die weitere Betreuung übernehmen, so wenn direkte oder indirekte Notfallopfer keine größeren negativen Folgeerscheinungen zeigen. Die

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5.5

Psychotherapie (Stufe 4)

Nur äußerst wenige Notfallopfer benötigen eine Psychotherapie. Es fehlen aber verlässliche Zahlen, wie viele Personen nach einem Notfall einer Psychotherapie bedürfen. Auch verlässliche Prädiktoren, wer nach einem Notfall eine Störung entwickelt, liegen nicht vor. Bei der psychotherapeutischen Behandlung ist nicht nur an die Posttraumatische Belastungsstörung zu denken, sondern es können vielfältige andere Störungen auftreten, die einer Behandlung bedürfen, beispielsweise Anpassungsstörungen (zur psychotherapeutischen Behandlung  Kap. 9).

6 Psychische Erste Hilfe (PEH) F. Lasogga

6.1

Laienhelfer – 74

6.1.1 6.1.2 6.1.3 6.1.4

Regel 1  74 Regel 2 – 74 Regel 3 – 75 Regel 4 – 75

6.2

Professionelle nicht-psychologische Helfer (Einsatzkräfte) – 76

6.2.1 6.2.2 6.2.3 6.2.4 6.2.5 6.2.6 6.2.7

Überblick gewinnen – 76 Begrüßung – 77 Nonverbales Verhalten – 77 Kompetenz zeigen – 78 Informationen – 79 Zuhören – 80 Selbstkontrolle stärken – 81

Nicht jedes direkte und indirekte Notfallopfer ist körperlich verletzt, aber jedes Notfallopfer ist psychisch verletzt. Ein angemessener psychologischer Umgang ist nicht nur aus humanistischen Gründen notwendig, sondern auch weil durch einen frühen, adäquaten psychologischen Umgang mit Notfallopfern die Gefahr von Spätfolgen reduziert werden kann: Sie treten seltener auf und werden, wenn sie auftreten, seltener chronisch. Deshalb sollte mit jedem Notfallopfer psychologisch angemessen umgegangen werden, und zwar von jeder Personengruppe, die mit dem Unfallopfer Kontakt hat. Als erstes treten nach einem Notfall meistens Laienhelfer mit Notfallopfern in Kontakt, erst dann professionelle Helfer wie Polizei, Rettungsdienstmitarbeiter etc. Für Laienhelfer und professionelle Helfer wurden auf der Grundlage von halbstandardisierten Interviews mit Opfern und professionellen nicht-psychologischen Helfern (Einsatzkräften), der Teilnahme an Simulationen von Notfällen etc. Regeln zum adäquaten Umgang

6.2.8 6.2.9 6.2.10 6.2.11

Psychischen Ersatz organisieren – 82 Zuschauer – 82 Umgang mit Laienhelfern – 83 Verabschiedung – 83

6.3

»Todsünden« – 83

6.3.1 6.3.2 6.3.3

Vorwürfe – 83 Hektik – 84 Abgestumpftheit – 84

entwickelt (Gasch u. Lasogga 1990; Lasogga u. Gasch 2006c). Da diese Erste Hilfe im psychischen Bereich keine größeren psychologischen Maßnahmen umfasst und von Laienhelfern und professionellen nicht-psychologischen Helfern geleistet wird, wurde diese Hilfe von Gasch u. Lasogga (1989) »Psychische Erste Hilfe« genannt. Dieser Begriff ist analog zur »Medizinischen Ersten Hilfe« gewählt. Der Begriff »Psychologische Erste Hilfe« ist suboptimal, da es sich um keine größere psychologische Intervention handelt. Auch der Begriff »Psycho-soziale Erste Hilfe« (Hausmann 2010) ist weniger geeignet, da sich diese erste Hilfe auf den psychischen Bereich bezieht, und nicht auf den »sozialen« Bereich wie die »Psycho-soziale Notfallhilfe«. Aufgrund der Forschungen wurden zwei Regelsätze entwickelt. Der Regelsatz für Laien umfasst 4 Regeln, die alle mit einem »S« beginnen, der Regelsatz für Einsatzkräfte 12 Regeln sowie Modifikationen bei bestimmten Opfergruppen (Lasogga u. Gasch 2006c). Bei den Regeln handelt es sich um

F. Lasogga, B. Gasch (Hrsg.), Notfallpsychologie, DOI 10.1007/978-3-642-15308-2_6, © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2011

74

Kapitel 6 · Psychische Erste Hilfe (PEH)

Verhaltensweisen, die von den meisten Notfallopfern als positiv erlebt werden. Da es keine Verhaltensweisen gibt, die von sämtlichen Menschen als positiv erlebt werden, kann es sich bei den Regeln nur um »90%-Regeln« handeln, d. h. das Verhalten wird von den meisten Notfallopfern als positiv erlebt, aber eben nicht von allen. Definition

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»Psychische Erste Hilfe« ist der regelgeleitete psychologisch angemessene Umgang mit direkten und indirekten Opfern von Notfällen. Psychische Erste Hilfe wird von Laienhelfern und professionellen nicht-psychologischen Helfern (Einsatzkräften) geleistet.

6

6.1

Laienhelfer

Von Laienhelfern kann nicht erwartet werden, dass sie umfangreiche psychologische, medizinische oder technische Kenntnisse über die Hilfeleistung in Notfällen haben. Diese mangelnde Kenntnis führt in vielen Fällen dazu, dass Laien, aus Angst etwas falsch zu machen, gar nicht helfen. Zwar ist unterlassene Hilfeleistung strafbar (§ 323c Strafgesetzbuch), praktisch hat dies aber keine Konsequenzen. Die Regeln zur Psychischen Ersten Hilfe, die im Folgenden in Anlehnung an Lasogga u. Gasch (2006c) dargestellt werden, kann jeder Laienhelfer bei Notfällen befolgen, ohne Angst haben zu müssen, etwas falsch zu machen.

rascht zu werden, beispielsweise ohnmächtig zu werden. Man hofft, dass eine anwesende Person irgendetwas unternimmt. Auch deshalb beruhigt die Anwesenheit einer anderen Person. Eine der größten Ängste von Notfallopfern ist, allein gelassen zu werden. Ein Laienhelfer sollte deshalb solange beim Notfallopfer bleiben, bis professionelle Hilfe eintrifft. Dies sollte dem Notfallopfer gesagt werden; es wird als sehr hilfreich erlebt (Nyberg et al. 2000; Lasogga u. Gasch 2006c). Über das Geschehen und eingeleitete Maßnahmen haben Notfallopfer häufig keine Informationen. Sie wissen manchmal nicht einmal, ob Helfer herbeigerufen wurden. Dies führt zu einer starken Verunsicherung. Allein das Erhalten von Informationen, beispielsweise, dass die Polizei informiert wurde und ein Rettungswagen und auf dem Wege ist, beruhigt (Nyberg et al. 2000; Lasogga u. Gasch 2006c). Regel 1

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Sage, dass Du da bist und dass etwas geschieht! Der Betroffene soll spüren, dass er in seiner Situation nicht allein ist. Gehen Sie zu den Betroffenen. Schon der Satz: »Ich bleibe bei Ihnen, bis der Rettungswagen eintrifft«, wirkt entlastend und beruhigend. Ferner soll der Betroffene auch Informationen erhalten über vorgenommene Maßnahmen, z. B. »Ich habe einen Arzt angerufen, er ist auf dem Weg und in 10 Minuten hier!«

6.1.2 Regel 2 6.1.1 Regel 1

Notfallopfer fühlen sich in dieser Situation häufig allein. Wenn man das Gefühl hat, dass jemand einfach »da« ist, wirkt dies bereits beruhigend. Dass allein die Anwesenheit einer Person beruhigt, kennen viele aus der eigenen Kindheit. Wenn man etwas Schlimmes erlebt hatte, ging es einem besser, sobald die Mutter anwesend war. Dabei ist es wichtig, für das Notfallopfer nicht nur physisch da zu sein, sondern dies explizit zu sagen. Manche Notfallopfer befürchten auch, von einer plötzlichen Veränderung ihres Zustandes über-

Die Anwesenheit von Zuschauern wird von vielen Notfallopfern als belastend erlebt. Derart im Mittelpunkt zu stehen, ist für viele unangenehm. Man ist es nicht gewohnt, die Blicke auf sich zu ziehen. Derartige Blicke werden schon im Alltag von vielen Menschen als unangenehm empfunden, umso mehr in einer Situation, in der man sich hilflos fühlt. Wenn zudem noch ungebetene Kommentare abgegeben werden, wird die vorhandene Angst weiter steigen. Wenn es möglich ist, sollten Zuschauer von dem Ort des Notfalls weggeschickt oder zumindest

6

75 6.1 · Laienhelfer

dazu gebracht werden, sich in größerer Entfernung aufzuhalten. Sie sollten freundlich, aber bestimmt aufgefordert werden, zurückzutreten oder den Ort zu verlassen. Eine andere Möglichkeit besteht darin, Zuschauer in das Geschehen einzubinden. Die Chancen hierfür stehen gut. Wenn Menschen erregt sind, weisen sie eine erhöhte Handlungstendenz auf. Das erhöhte Erregungsniveau kann im Sinne von Hilfsbereitschaft genutzt werden. Wenn Zuschauern Aufgaben gegeben werden, werden viele diese Aufgaben erledigen. Regel 2

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Schirme das Notfallopfer vor Zuschauern ab! Zuschauer sind für ein Notfallopfer unangenehm. Bitten Sie Zuschauer freundlich, aber bestimmt, zurückzutreten, z. B. indem Sie sagen: »Bitte treten Sie zurück, es kommt gleich ein Rettungswagen, der Platz braucht!«. Wenn Zuschauer stören, weil sie unnötige Ratschläge geben oder von eigenen Erlebnissen berichten, geben Sie ihnen eine Aufgabe. Sagen Sie z. B. »Schauen Sie bitte, ob die Notfallstelle abgesichert ist.«

Eine Einschränkung erfährt diese Regel bei Notfällen, die selbst mit körperlichem Kontakt verbunden waren, beispielsweise bei Vergewaltigungopfern. Ihnen kann jeder Körperkontakt unangenehm sein, sodass er unterbleiben sollte. Auch wenn ein Notfallopfer physisch schwer verletzt ist, sollte Körperkontakt eher unterbleiben, da er mit Schmerzen verbunden sein könnte (Ladenbauer 2002b). Wenn ein Notfallopfer am Boden liegt oder sitzt, sollte sich der Helfer auf die gleiche Ebene wie das Opfer begeben, sich also hinsetzen oder hinhocken. Häufig wird es auch als angenehm empfunden, wenn man mit einer Decke oder einem Kleidungsstück zugedeckt wird. Hierbei ist nicht nur der wärmende Aspekt der Decke zu beachten, sondern die Decke gibt auch in einem gewissen Ausmaß Schutz und Geborgenheit. Auch fühlt man sich nicht so den Blicken ausgesetzt. Daher sollte ein Notfallopfer gefragt werden, ob es eine Decke haben möchte. Derartig konkrete Hilfeleistungen wie auch die Information von Angehörigen werden von Notfallopfern sehr geschätzt (Nyberg et al. 2000). Regel 3

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Suche vorsichtigen Körperkontakt! 6.1.3 Regel 3

Häufig wird bei einem Notfall vergessen, dass man Menschen sehr gut nonverbal beruhigen kann, z. B. durch Körperkontakt. Nonverbale Beruhigung ist oft sogar effektiver als verbale Beruhigung durch Worte. Auf viele Menschen wirkt körperlicher Kontakt beruhigend. Dabei ist nicht nur die direkte Beruhigung durch den Körperkontakt bedeutsam, sondern das Notfallopfer erhält auf diese Weise auch nonverbal die Information, dass es nicht allein ist. Bei dem körperlichen Kontakt sind einige Regeln zu beachten: ▬ Kontakt an den Händen, Armen und Schultern wird häufig als angenehm und beruhigend empfunden. ▬ Das Berühren anderer Körperteile wie des Kopfes wird meistens als unangenehm erlebt. ▬ Der Kontakt von Haut zu Haut wirkt beruhigender als der Kontakt durch die Kleidung.

Leichter körperlicher Kontakt wird von vielen Notfallopfern als angenehm und beruhigend empfunden. Halten Sie die Hand oder die Schulter des Betroffenen. Berührungen am Kopf und anderen Körperteilen sind hingegen nicht zu empfehlen. Begeben Sie sich auf die gleiche Höhe wie das Opfer; knien Sie sich hin oder beugen Sie sich herab.

6.1.4 Regel 4

Ein Notfall führt bei den Opfern oft zu Anspannung und Angst. Eine wesentliche Möglichkeit, die Anspannung zu reduzieren, besteht darin zu reden. Diese Möglichkeit der Spannungsreduktion wird von vielen direkten und indirekten Notfallopfern während des Notfalls genutzt. Notfallopfer erwarten zunächst einmal keinen Ratschlag, sondern das Sprechen dient dazu, Spannungen abzubauen. Ein geduldiges Zuhören reicht dabei völlig.

76

6

Kapitel 6 · Psychische Erste Hilfe (PEH)

Die Themenwahl sollte man dem Opfer überlassen. Meistens wird es sich um den Notfall drehen. Dies ist jedoch nicht immer der Fall, sondern es kann auch das Bedürfnis bestehen, über völlig andere Dinge zu reden. Für einen Außenstehenden mag es befremdlich klingen, wenn jemand sich nach einem Notfall darüber Gedanken macht, wer seine Katze versorgt. Für das Opfer ist aber dieses Thema aus irgendwelchen Gründen zentral, und man sollte darauf eingehen. Sollte das Opfer von sich aus kein Gespräch beginnen, kann es der Helfer durch unspezifische Anstöße in Gang setzten. Eine gute Einstiegsmöglichkeit liegt darin zu fragen: »Kann ich noch etwas für Sie tun?« Weitere Einstiegs- oder Fortsetzungsmöglichkeiten für ein Gespräch bieten offene Fragen (»Wie ist das Ganze denn passiert?«, »Was hatten Sie gerade vor?«). Falls das Opfer von sich aus nicht reden kann oder will, sollte man es natürlich nicht dazu zwingen. Es ist dann aber trotzdem günstig, wenn der Helfer in Abständen von sich aus einige Bemerkungen macht, um Kontakt zu signalisieren. Regel 4

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Sprich und höre zu! Sprechen ist für viele Notfallopfer wohltuend. Wenn das Opfer redet, hören Sie geduldig zu. Sprechen Sie auch von sich aus, möglichst in ruhigem Tonfall. Fragen Sie: »Kann ich etwas für Sie tun?«

6.2

Professionelle nicht-psychologische Helfer (Einsatzkräfte)

Nachdem Laienhelfer den ersten Kontakt mit Notfallopfern hatten, werden in der Regel professionelle nicht-psychologische Helfer (Einsatzkräfte) eintreffen und dort die Aufgaben verrichten, für die sie nach ihrer Funktion ausgebildet worden sind. Sie können diese Aufgaben so verrichten, dass das Notfallopfer dies als wohltuend und beruhigend empfindet. Der psychologisch angemessene Umgang mit Notfallopfern stellt dabei für die Einsatzkräfte keine weitere Aufgabe neben der »eigentlichen« Aufgabe dar, sondern die Arbeit soll

so verrichtet werden, dass das Opfer sich beruhigt und weniger Angst verspürt. Das Verhalten von Helfern kann für das Notfallopfer jedoch auch sehr unangenehm und belastend sein. Dies kann in Extremfällen sogar so weit gehen, dass das Helferverhalten schlimmer als der eigentliche Notfall in Erinnerung bleibt und möglicherweise negativere Folgen als der Notfall selbst hat. Manchmal wird sogar von einer sekundären Viktimisierung durch die Helfer gesprochen (Kraheck-Brägelmann u. Pahlke 1997). Da professionelle nicht-psychologische Helfer wesentlich häufiger als Laienhelfer mit Notfällen konfrontiert werden und bereits in ihrer Ausbildung das Verhalten in Notfällen erlernt haben, können sie psychologisch differenzierter vorgehen. Deshalb wurde für sie ein Regelsatz zur Psychischen Ersten Hilfe, bestehend aus 11 Regeln, entwickelt, außerdem gibt es Modifikationen bei spezifischen Gruppen. Bei der Entwicklung wurde darauf geachtet, dass sie mit den sonstigen Aufgaben der Einsatzkräfte kompatibel sind.

6.2.1 Überblick gewinnen

Bei allen Notfällen müssen Einsatzkräfte zunächst einen Überblick gewinnen. Obwohl in der Ausbildung immer wieder auf die Notwendigkeit dessen hingewiesen wird, ist einer der häufigsten Fehler, sich keinen Überblick zu verschaffen. Dabei ist dies aus mehreren Gründen notwendig: Einsatzkräfte müssen zunächst immer eine Eigensicherung betreiben. Sie müssen sicherstellen, dass ihnen keine Gefahr durch einen aggressiven Täter droht, dass ein Suizident sie nicht mit in die Tiefe reißt, dass kein Benzin ausfließt oder dass ein Haus nicht bei einem Brand einstürzt. Ferner müssen sie klären, inwieweit sich die Angaben aus der Leitstelle als richtig erweisen. Manchmal wird vergessen, dass es sich bei dem Einsatzstichwort um keine Diagnose handelt. Vor Ort kann eine angeblich betrunkene Frau sich als Patientin mit einem Schlaganfall erweisen. Auch muss überprüft werden, ob weitere Helfer alarmiert werden müssen, beispielsweise ein Notarzt. Bei dem Überblick sollte auch darauf geachtet werden, ob Personen einer psycho-sozialen Be-

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77 6.2 · Professionelle nicht-psychologische Helfer (Einsatzkräfte)

treuung bedürfen. Insbesondere ruhige Opfer und Kinder werden bei Notfällen häufig übersehen, wenn sie nicht somatisch verletzt sind. Gerade sehr ruhige Notfallopfer können dringend einer psychischen Betreuung bedürfen. Verhalten

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Verschaffen Sie sich einen Überblick. Achten Sie darauf, dass Sie nicht selbst gefährdet sind. Schauen Sie sich den Notfallort an, befragen Sie Anwesende. Achten Sie darauf, ob Personen einer psycho-sozialen Betreuung bedürfen.

6.2.2 Begrüßung

Auf Notfallopfer strömen sehr viele Informationen ein. Häufig sind eine ganze Anzahl von Personen wie Polizisten, Feuerwehrleute, Rettungsdienstmitarbeiter, Notärzte, Notfallseelsorger, Bergretter, aber auch andere Notfallopfer oder Zuschauer vor Ort. Ein Notfallopfer weiß oft nicht, wer es anspricht und welche Funktion und welche Kompetenzen und Rechte diese Person hat. Auch eine Uniform oder Aufschrift auf der Kleidung wird in der Aufregung möglicherweise nicht wahrgenommen. Selbst bei einem Notfall im eigenen Haus weiß der Betreffende in seiner eingeschränkten Wahrnehmung oft nicht, ob die Person, die ihn anspricht, ein Arzt, ein Notfallseelsorger oder ein ihm nicht bekannter, aber fürsorglicher Nachbar ist. Auf die Gestaltung des ersten Kontakts mit dem Notfallopfer sollte besonderer Wert gelegt werden. Der Erstkontakt mit den professionellen Helfern (Nyberg et al. 2000) wird von 94% der befragten Personen als wichtig oder sehr wichtig angesehen. Das Notfallopfer sollte eindeutig informiert werden, wer mit ihm Kontakt aufnimmt und in welcher Funktion er dies tut. Der Helfer sollte sich also zunächst vorstellen, und zwar erst mit seinem Namen und dann mit seiner Funktion. Mit der Nennung des Namens wird demonstriert, dass man nicht als anonymer Vertreter einer Institution vor einer Person steht, sondern als helfender MitMensch.

Auch im Alltag stellt man sich zunächst mit seinem Namen vor und dann erst mit seiner Funktion. Diese Reihenfolge der Vorstellung bringt also auch etwas Normalität in die Situation, entdramatisiert sie. Daran anschließend sollte die Funktion bzw. die Institution genannt werden – ohne Abkürzungen zu verwenden –, damit das Opfer sieht, dass dies die richtige Person ist und in welchen Bereichen dieser Helfer kompetent ist. Sodann sollte der Helfer das Notfallopfer nach seinem Namen fragen und ihn damit ansprechen. Neben der Förderung der Beziehung wird auch hierdurch die Situation ein wenig entdramatisiert. Anschließend sollte noch einmal explizit gesagt werden, dass man sich um den Betroffenen kümmern wird. Verhalten

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Nennen Sie Ihren Namen und anschließend Ihre Funktion. Lassen Sie sich den Namen des Opfers nennen. Versichern Sie ihm, dass etwas zu seiner Hilfe geschieht. Beispiel: »Guten Tag, mein Name ist Knabitz. Ich bin Polizeibeamter. Wie heißen Sie?«

6.2.3 Nonverbales Verhalten

Körperkontakt hat nicht nur einen emotionalen, sondern auch einen informatorischen Wert. Ein Notfallopfer erhält auf diese Weise zusätzlich zur verbalen auch nonverbal die Information, dass es nicht allein ist. Für einen professionellen Helfer gelten die gleichen Regeln wie bei den Laienhelfern: ▬ Kontakt an den Händen, Armen und Schultern wird häufig als angenehm und beruhigend empfunden. ▬ Das Berühren anderer Körperteile wie des Kopfes wird meistens als unangenehm erlebt. ▬ Der Kontakt von Haut zu Haut wirkt beruhigender als der Kontakt durch die Kleidung. Gerade in Notfallsituationen hat leichter körperlicher Kontakt eine angstreduzierende und beru-

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6

Kapitel 6 · Psychische Erste Hilfe (PEH)

higende Wirkung (Dick u. Dick-Ramsauer 1996; Fleischhackl et al. 2001). Dementsprechend wird auch von Psycho-sozialen Notfallhelfern Körperkontakt als bedeutsam angesehen und als Methode angewandt (Lasogga u. Gasch 2006b). Mit zunehmendem Alter wird Körperkontakt zunehmend positiver bewertet, für Frauen ist Körperkontakt wichtiger als für Männer (Nyberg et al. 2000; Ladenbauer 2002b). Einige Notfallopfer empfinden statischen Körperkontakt (Hand halten) als angenehmer, andere dynamischen (streicheln). Selbstverständlich sollte körperlicher Kontakt nur erfolgen, wenn das Opfer nicht beispielsweise durch Zurückziehen der Hand signalisiert, dass ihm dies unangenehm ist. Bei schwereren körperlichen Verletzungen ist darauf zu achten, dass der Kontakt keine Schmerzen verursacht; es ist wichtig, dann größte Vorsicht walten zu lassen (Ladenbauer 2002b). Bei Vergewaltigungsopfern sollte von körperlichem Kontakt eher Abstand genommen werden, da dies von dem Opfer sehr leicht als bedrohlich erlebt wird. Wenn Notfallopfer sitzen oder am Boden liegen, sollten sich die Einsatzkräfte auf die gleiche Ebene wie die Opfer begeben, sich also hinsetzen, hinknien oder hinhocken. Es wirkt auf Notfallopfer unangenehm und bedrohlich, wenn sich Helfer über sie beugen. Selbstverständlich sollte mit dem Notfallopfer Blickkontakt gehalten werden. Schon aus diesem Grund sollten Notfallopfer nicht von hinten versorgt werden. Von vielen Notfallopfern wird es als angenehm empfunden, wenn sie mit einer Decke zugedeckt werden. Dies ist nicht nur aus physiologischen Gründen zu empfehlen, wenn ein Opfer friert, sondern auch aus psychologischen Gründen. Eine Decke gibt in gewisser Hinsicht Sicherheit, Notfallopfer fühlen sich darunter geborgener. Um die Selbstkontrolle (s. unten) des Notfallopfers zu stärken, sollte es gefragt werden, ob es eine Decke haben möchte. Falls Notfallopfer weinen oder offensichtlich mit Tränen kämpfen, sollte ihnen gesagt werden, dass sie diese nicht unterdrücken müssen (»Weinen Sie ruhig. Das tut in so einer Situation einfach gut.«). Dies ist insbesondere bei Männern wichtig, da diese häufig so erzogen wurden, dass sie sich nicht gestatten, zu weinen oder Angst zu zeigen.

Die Stimmlage und die Sprechgeschwindigkeit (paraverbale Kommunikation) des Helfers sind wichtig. Sicherheit und Kompetenz wird durch ruhiges und langsames Sprechen vermittelt. Umgekehrt wird hastiges und schnelles Sprechen und viele Füllsel (»… ähm«) von Notfallopfern leicht als Unsicherheit und Inkompetenz interpretiert. Verhalten

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Suchen Sie vorsichtigen Körperkontakt. Halten Sie die Hand des Opfers oder legen Sie Ihre Hand auf seine Schulter. Berührungen am Kopf und anderen Körperteilen sind nicht zu empfehlen. Halten Sie Blickkontakt, begeben Sie sich auf die Ebene des Opfers. Sprechen Sie ruhig und langsam.

6.2.4 Kompetenz zeigen

Von Notfallopfern wird ein Helferverhalten als angenehm und beruhigend erlebt, das unter dem Begriff »Kompetenz« zusammengefasst werden kann. Dieser Aspekt ist für Männer noch etwas wichtiger als für Frauen (Nyberg et al. 2000). Es geht dabei nicht nur darum, dass ein Helfer kompetent ist, sondern dass das Opfer einen Helfer als kompetent empfindet. Notfallopfer empfinden Helfer als kompetent, wenn sie von ihnen Informationen erhalten. Außerdem vermittelt der sichere Vollzug von technischen, organisatorischen oder medizinischen Maßnahmen Kompetenz, auch der ruhige Umgang mit dem Notfallopfer selbst und anderen Personen. Nonverbales Verhalten, beispielsweise zielsichere Bewegungen und Blickkontakt, und paraverbales Verhalten, beispielsweise eine ruhige Sprache, fördert diesen Eindruck. Zum Eindruck von Inkompetenz dagegen führen Diskussionen unter den Helfern. Auch aus der nonverbalen Kommunikation wie abfälligen Gesten von einem Helfer gegenüber einem anderen wird auf Uneinigkeit geschlossen. Sollte ein Gedankenaustausch und Diskussion über das weitere Vorgehen nötig sein, sollten sich die Helfer vom Notfallopfer entfernen. Das Entfernen sollte angekündigt und eine Person bei dem Notfallopfer

79 6.2 · Professionelle nicht-psychologische Helfer (Einsatzkräfte)

belassen werden. (Beispiel:. »Wir lassen Sie jetzt für 10 Minuten allein, um den weiteren Ablauf zu organisieren, und kommen dann wieder. Frau X wird bei Ihnen bleiben und uns rufen, falls es nötig ist«). Verhalten

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Kompetenz des Helfers beruhigt. Vermitteln Sie dies, indem Sie die erforderlichen Maßnahmen ruhig und sicher vollziehen und dem Notfallopfer die Maßnahmen erläutern. Führen Sie keine Diskussionen vor dem Opfer über das weitere Vorgehen.

6.2.5 Informationen

Viele Notfallopfer wünschen sich Informationen (Ladenbauer 2002b; Lasogga u. Gasch 2006c). Informationen geben nicht nur eine Orientierung, sondern beruhigen. So sind Informationen über Verletzungen schon deshalb notwendig, weil viele Opfer diese nicht richtig einschätzen können und sich Gedanken über bleibende Schäden machen. Deshalb sollte Notfallopfern die Information gegeben werden, dass keine Schäden hinterbleiben, sofern dies korrekt ist. Dies wird als sehr entlastend erlebt (Nyberg et al. 2000). Informationen sollten nicht nur über die aktuelle Situation gegeben werden, sondern auch über das weitere Vorgehen und die Gründe für eine Maßnahme. Es beruhigt Notfallopfer, wenn sie wissen, aus welchen Gründen etwas vorgenommen wird und weiterhin geschieht (Beispiel: »Wir bitten Sie jetzt in diesen Raum, weil sich eine Polizeibeamtin dort ungestört mit Ihnen unterhalten kann«). Wenn möglich, sollten ungefähre Zeitangaben genannt werden (Beispiel: »Der Rettungshubschrauber ist abgeflogen und wird in etwa 10 Minuten eintreffen«). Eine konkrete Zeitangabe ist wichtig, da manche Notfallopfer das Zeitgefühl verloren haben. Vage Zeitangaben wie »bald«, »gleich«, »viele«, »einige«, »kurz« sollten unterblieben; die Interpretationen von Notfallopfern sind sehr unterschiedlich und können stark von dem abweichen, was der Helfer meinte. Außerdem dokumentiert der Helfer durch eine präzise Information seine Kompetenz.

6

Wenn Angehörige nicht anwesend sind, machen sich viele Opfer Gedanken darüber, wer sie informiert. Wenn ein Notfallopfer selbst dazu in der Lage ist und ein Handy zur Verfügung steht, kann es dies selbst übernehmen. Falls allerdings das Notfallopfer derartig aufgeregt ist, dass die Angehörigen sich vermutlich bei dem Telefonat sehr ängstigen würden, sollte der Helfer zunächst einige beruhigende Worte mit den Angehörigen sprechen und dann dem Opfer das Handy geben. Wenn das Opfer nicht selbst mit den Angehörigen sprechen möchte oder dazu nicht in der Lage ist, wünscht es oft, dass die Helfer dies übernehmen. Diesem Wunsch sollte so weit wie möglich entsprochen werden (Beispiel: »Wenn Sie es wünschen, werden wir Ihre Eltern anrufen.«). Konkrete Hilfeleistungen wie die Information von Angehörigen werden von Notfallopfern sehr geschätzt (Nyberg et al. 2000). Sämtliche Informationen sollten verständlich in einfacher deutscher Sprache gegeben werden. Fachbegriffe sind zu vermeiden; Unverständliches wird leicht als bedrohlich empfunden. Von Notfallopfern wird auch als unangenehm empfunden, wenn nicht mehr mit ihnen, sondern nur noch über sie gesprochen wird (Nyberg et al. 2000). Selbst mit bewusstlosen Notfallopfern sollte gesprochen werden. Nach Berichten von Intensivmedizinern und Anästhesisten (Bernatzky 1995; Schöchl 1999; Zander 1996) kann ein gewisser Prozentsatz von Patienten in der Bewusstlosigkeit, Vollnarkose oder im Koma noch hören. Einige Notfallopfer sind über ihre eigenen Reaktionen erschrocken; ihr eigenes Verhalten verunsichert sie (»So kenne ich mich gar nicht!«). Wenn man sich beispielsweise ansonsten als sehr ruhig und kontrolliert erlebt, ist man über seine Aufregung und Angst erstaunt. Die Wahrnehmung und Unerklärbarkeit dieses Verhaltens führt zu weiterer Verunsicherung, sodass sich Angstgefühle immer weiter aufschaukeln. Allein die Information, dass ein derartiges Verhalten bei vielen Personen in einer derartigen Situation auftritt, kann beruhigen. (»Es ist völlig verständlich, dass Sie jetzt sehr nervös sind; das geht den meisten Menschen so!«). Die Regel, Informationen zu geben, sollte allerdings nicht in der Weise interpretiert werden, dass dem Opfer jedes Detail ausführlich erläutert wird;

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6

Kapitel 6 · Psychische Erste Hilfe (PEH)

ein Notfallopfer sollte nicht durch zu viele Informationen überfordert werden. Helfer versuchen in vielen Fällen, mit allgemeinen Formulierungen zu trösten bzw. Mut zuzusprechen. Sätze wie »Das wird schon wieder« oder »Das ist alles nicht so schlimm« werden ambivalent erlebt. Einige Notfallopfer empfinden sie als beruhigend, andere reagieren eher mit Skepsis oder Abwehr. Sie vermuten, dass es sich dabei um allgemeine Floskeln handelt, die ein Helfer routinemäßig immer äußert und die nur wenig mit ihrer Situation zu tun haben. Sicher wird es aber dabei auch auf paraverbale Faktoren (Stimmlage, Tonfall etc.) ankommen, inwieweit derartige Sätze glaubwürdig erscheinen. Schwierig wird die Frage einer Information bei Notfallopfern mit sehr schweren und lebensgefährlichen Verletzungen. In diesem Dilemma muss von den Helfern eine Balance gewahrt werden: Die Opfer sollen über ihren Zustand wahrheitsgemäß informiert werden, aber die Informationen sollen nicht zu sehr belasten. Meistens ist in einer Notfallsituation eine exakte Diagnose ohnehin nur schwer zu stellen, sodass beispielsweise eine Aussage wie »Sie sind schwer verletzt, wir müssen Sie ins Krankenhaus bringen und dort behandeln!« beide Bedingungen erfüllt. Die Frage, wie Notfallopfern geantwortet werden soll, die explizit nach ihren Überlebenschancen fragen, ist ebenfalls sehr schwer zu beantworten. Nach Ansicht des Autors sollte ein Mensch gerade in dieser Situation nicht noch belogen werden. Allerdings muss dabei auch berücksichtigt werden, ob sich der Helfer in der Lage fühlt, die Wahrheit zu sagen. Im Zweifelsfall bietet sich eine ähnliche Formulierung an wie oben. Auf die Frage: »Muss ich jetzt sterben?« kann eine Antwort sein: »Das kann ich nicht sagen. Sie sind sicher schwerer verletzt, aber wir tun alles, um Sie optimal zu versorgen!« Verhalten

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Geben Sie dem Notfallopfer Informationen. Erläutern Sie, welche Maßnahmen unternommen werden und aus welchen Gründen. Geben Sie Informationen über die hierfür notwendige Zeit. Verwenden Sie keine Fachbegriffe.

6.2.6 Zuhören

Eine wichtige Möglichkeit für Notfallopfer, Anspannung und Angst zu reduzieren, besteht darin, über den Notfall zu reden. Das Gespräch mit Notfallopfern ist sehr wichtig, wie auch eine Befragung von Unfallopfern zeigte (Nyberg et al. 2000). Eine bestimmte Form der Gesprächsführung, die für Notfallsituationen zeitweise besonders geeignet ist, ist das »Aktive Zuhören«, das von Carl Rogers entwickelt wurde. Rogers hatte beobachtet, dass Ratschläge oder die Darstellung der Welt aus der Sicht des Zuhörers in aller Regel nicht hilfreich sind, wenn jemand größere Probleme hat.

»Aktives Zuhören« ▬ Während des Gesprächs signalisiert der

▬

▬

▬ ▬ ▬

Helfer, dass er aufmerksam zuhört. Dies geschieht durch Blickkontakt, Kopfnicken, Worte wie »Ja«, »Mhm«, »Ach so«, »Aha«. Der Helfer versucht, die Gefühle, die Gedanken und die Sichtweise des Notfallopfers aus dessen Perspektive (nicht aus seiner eigenen) so genau wie möglich zu verstehen. Der Helfer fasst in eigene Worte, was er von den Gedanken, den Gefühlen und der Sichtweise des Notfallopfers verstanden hat. Dies zeigen Formulierungen an wie: »Sie meinen …«, »Sie denken also …«, »Sie fühlen …«, »Sie finden …« oder auch Zusammenfassungen wie: »Das Schlimmste für Sie war also …!« Der Helfer enthält sich jeglicher Bewertung, sagt also nicht: »Das sehen Sie falsch!« und auch nicht: »Da haben Sie recht!« Der Helfer gibt keine konkreten Ratschläge, Analysen und Deutungen des Geschehens und der Äußerungen des Opfers. Der Helfer berichtet nicht über frühere Erlebnisse und Erfahrungen.

Durch diese Form des Gesprächs wird auch vom Helfer signalisiert, dass er für den Betreffenden Zeit hat und sich ganz auf das Notfallopfer konzentriert. Ein Notfallopfer fühlt sich bei dieser Ge-

6

81 6.2 · Professionelle nicht-psychologische Helfer (Einsatzkräfte)

sprächsform verstanden, wird mehr erzählen und ruhiger und entspannter werden. Die Themen des Gesprächs werden bei dieser Gesprächsform allein vom Notfallopfer bestimmt. Wenn dieses über den Notfall sprechen möchte, spricht der Helfer mit ihm über den Notfall. Wenn ein Opfer nicht über den Notfall sprechen möchte, sollte ihm dieses Thema nicht aufgedrängt werden. Manchmal beschäftigen sich schwerverletzte Notfallopfer mit für Außenstehende recht banalen Problemen, z. B. ob das Auto neu lackiert werden muss. Auch auf diese Themen sollte ein Helfer so weit wie möglich eingehen. Falsch wäre es zu sagen: »Das ist doch jetzt wirklich nicht so wichtig.« Es gibt keine objektiven Kriterien dafür, was einem Notfallopfer in seiner Situation wichtig zu sein hat oder unwichtig erscheinen muss. Auch wenn sich ein Notfallopfer wiederholt, sollte der Helfer weiterhin geduldig zuhören. Eine Wiederholung kann anzeigen, dass dieses Thema das Opfer weiterhin stark bewegt. Das »Aktive Zuhören« sollte aber nicht ausschließlich angewandt werden, sondern dann, wenn der Helfer den Eindruck hat, dass ein Notfallopfer erst einmal über das Erlebte sprechen möchte. Falls es nach Informationen fragt, sollten diese ihm selbstverständlich gegeben werden. In einer späteren Phase können durchaus Hinweise für das weitere Verhalten gegeben werden. Nicht alle Notfallopfer äußern ihre Gefühle, Bedürfnisse und Wünsche von sich aus, sondern erst, wenn sie direkt darauf angesprochen werden. Eine gute Einstiegsmöglichkeit liegt darin, zu fragen, ob man etwas für das Opfer tun könne. Die Opfer interpretieren dies dann als Erlaubnis, die Wünsche zu äußern und über das Erlebte zu sprechen. Weitere Einstiegs- und Fortsetzungsmöglichkeiten für ein Gespräch bieten offene Fragen. Diese Fragen bringen nahezu jeden Menschen dazu, etwas über sich zu erzählen (Beispiele: »Wie ist das Ganze denn passiert?«, »Was hatten Sie gerade vor?«). Manche Notfallopfer machen sich Gedanken über die Schuld am Geschehen. Wenn ein Notfallopfer von sich aus das Thema aufbringt und sich selbst die Schuld zuweist und darüber spricht, sollte darauf eingegangen werden. Die Entwicklung psychischer Störungen hängt damit zusammen, wie ein Opfer die Schuldfrage erlebt. Wer stärkere

Schuldgefühle entwickelt, tendiert längerfristig gesehen zu stärkeren psychischen Beeinträchtigungen (Lasogga u. Frommberger 1997). Wenn es ganz offensichtlich ist, dass sich ein Notfallopfer unberechtigte Vorwürfe macht, sollte dies der Helfer direkt sagen (Beispiel: »Soweit ich das sehe, sind Sie sind nicht an dem Unglück schuld!«). Nicht selten führt diese Information aber nicht dazu, dass das Opfer (bzw. der Verursacher) sich keine Vorwürfe mehr macht. In diesem Fall sollte sich der Helfer im Sinne des »Aktiven Zuhörens« verhalten. Falls ein Notfallopfer nicht reden kann oder will oder sichtlich unter der verbalen Interaktion leidet, sollte man das Opfer natürlich nicht dazu zwingen. Es ist aber trotzdem günstig, wenn die Helfer in Abständen von sich aus einige Bemerkungen machen, um zu signalisieren, dass sie weiterhin Kontakt halten (»Wir haben die Informationen bekommen, dass der Wasserspiegel langsam sinkt«, »Polizei und Feuerwehr haben alles abgesperrt und im Griff!«). Verhalten

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Halten Sie das Gespräch mit Notfallopfern aufrecht. Hören Sie »aktiv« zu, wenn Notfallopfer über ihre Gefühle und Gedanken sprechen.

6.2.7 Selbstkontrolle stärken

Einer der besonders belastenden Faktoren für ein Notfallopfer ist das Gefühl des Kontrollverlustes. Personen, die noch Kontrolle über eine Situation verspüren, die sich als selbstwirksam erleben, weisen weniger negative Folgeerscheinungen auf und genesen auch wieder schneller, wenn sie den Eindruck haben, dies beeinflussen zu können (Rogner et al. 1987; Ehlers et al. 1997). Hilflosigkeit ist sogar ein bedeutsamer Prädiktor für die spätere Entwicklung einer Posttraumatischen Belastungsstörung (Frommberger et al. 1998b). Dementsprechend wirkt sich auf Notfallopfer positiv aus, wenn ihnen das Gefühl vermittelt wird, dass sie noch ein gewisses Ausmaß an Kontrolle haben. Notfallopfer sollten den Eindruck gewinnen, dass sie die Situation bzw. Aspekte des Geschehens

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Kapitel 6 · Psychische Erste Hilfe (PEH)

wenigstens ansatzweise kontrollieren können. Dies kann durch kleine Handlungen erfolgen wie den Finger auf ein Pflaster halten oder indem sie selbst Angehörige anrufen. Eine andere Möglichkeit, die Selbstkontrolle des Notfallopfers zu stärken, besteht darin, es Entscheidungen treffen zu lassen. Am empfehlenswertesten sind dabei Ja/Nein-Fragen (Beispiele: »Möchten Sie eine Decke haben?« »Möchten Sie etwas trinken?«). Derartige Fragen zeigen außerdem, dass Helfer Respekt vor dem Notfallopfer haben. Nyberg et al. (2000) berichten, dass eine Frau die Frage eines Helfers als sehr positiv erlebt, ob er die Hose aufschneiden dürfe. Die Frau habe dadurch nicht nur den Eindruck gehabt, dass auf ihre Intimsphäre geachtet wird, sondern sie habe damit auch ein Stück Kontrolle über die Situation zurückgewonnen. Diese Regel, die Selbstkontrolle des Notfallopfers zu stärken, gilt allerdings nicht, wenn ein Notfallopfer kaum noch in der Lage ist, sich zu äußern, oder wenn es sehr stark psychisch oder physisch beeinträchtigt ist. Dann sollten ihm auch einfache Entscheidungen abgenommen werden. Es ist in diesem Fall richtig, der Regressionstendenz des Notfallopfers nachzugeben und es in diesem Moment nur noch zu versorgen. Verhalten

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Stärken Sie die Selbstkontrolle, das Selbstwirksamkeitserleben von Notfallopfern. Lassen Sie es Entscheidungen treffen, übertragen Sie ihm kleine Aufgaben.

6.2.8 Psychischen Ersatz organisieren

Notfallopfer haben starke Angst davor, allein zu sein; als sehr bedeutsam wurde die ständige Nähe eines Helfers genannt (Nyberg et al. 2006). Die Angst wird verstärkt, wenn Helfer sich zunächst um sie gekümmert haben, sie dann aber wieder verlassen. Auch wenn Opfer körperlich nicht verletzt sind, können sie starke Angst haben und erschrocken sein, wenn ein Helfer sie verlässt, um sich um andere Notfallopfer zu kümmern (Nyberg et al. 2000). Ein Notfallopfer sollte also nicht allein

gelassen werden, sondern immer einen Ansprechpartner haben, an den es sich wenden kann. Am günstigsten ist es, wenn es sich dabei immer um dieselbe Person handelt. Wenn es notwendig ist, das Opfer zu verlassen, um nach anderen Opfern zu sehen oder Geräte zu holen, sollte dies dem Opfer angekündigt werden. Gleichzeitig sollte eine Ersatzperson gestellt werden. Besonders bieten sich hier Angehörige an, aber auch andere Helfer, im Notfall sogar Zuschauer. Dem Opfer sollte gesagt werden, aus welchen Gründen man es verlassen muss und ob und wann man zurückkommen wird (Beispiel: »Ich muss jetzt einige Geräte aus dem Wagen holen. Herr Müller/dieser Polizeibeamte/dieser Feuerwehrmann wird jedoch bei Ihnen bleiben. Ich bin in 5 Minuten wieder da«). Verhalten

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Wenn Sie ein Notfallopfer verlassen müssen, kündigen Sie dies vorher an. Sorgen Sie für psychischen Ersatz.

6.2.9 Zuschauer

Bei öffentlichen Notfällen finden sich häufig nach kurzer Zeit Zuschauer ein. Die Anwesenheit von Zuschauern wird von vielen Notfallopfern als belastend erlebt, wobei Notfallopfer mit schweren Verletzungen Zuschauer als nicht so unangenehm erleben wie Opfer mit leichten Verletzungen (Remke 1991; Nyberg et al. 2000). Wenn es notwendig ist, sollten Zuschauer freundlich, aber bestimmt aufgefordert werden, zurückzutreten oder den Ort zu verlassen. Sie können aber auch in die Hilfeleistung eingebunden werden (ausführlich  Kap. 20). Verhalten

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Zuschauer sollten freundlich, aber bestimmt weggeschickt oder durch gezielte Aufgaben in die Hilfeleistung eingebunden werden. Dafür sollten einzelne Zuschauer gezielt angesprochen und mit konkreten Aufgaben betraut werden.

6

83 6.3 · »Todsünden«

6.2.10 Umgang mit Laienhelfern

Wie dargelegt kümmern sich bei Notfällen zunächst meistens Laienhelfer um das Notfallopfer. Der Umgang von professionellen nicht-psychologischen Helfern mit dieser Gruppe ist nicht immer optimal. Sie werden ignoriert oder ihnen werden sogar Vorwürfe gemacht. Dies dürfte die Laienhelfer nicht nur ärgern, sondern kann sogar dazu führen, dass sie beim nächsten Notfall nicht mehr helfen. Einsatzkräfte sollten sich bei Laienhelfern bedanken, und zwar insbesondere, wenn es sich um Fremde handelt. Diese werden sich nicht nur freuen, sondern möglicherweise stolz sein und anderen davon berichten, was die Hilfsbereitschaft erhöhen kann. Außerdem handelt es sich dabei auch um eine Art »Psychischer Erster Hilfe« für die Laienhelfer, denn auch für sie dürfte der Notfall belastend sein. Gegenüber Angehörigen sollten einige anerkennende Worte über die Hilfeleistung fallen. Außerdem fragen sich Angehörige nicht selten, ob sie etwas falsch gemacht haben. Es entlastet sie, wenn ein Helfer sagt: »Es war gut, wie Sie sich um Ihren Mann gekümmert haben.« Verhalten

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Bedanken Sie sich bei den Laienhelfern für ihre Hilfeleistung. Sagen Sie zu Angehörigen ein paar anerkennende Worte.

6.2.11 Verabschiedung

Häufig ergeben sich bei Angehörigen nach einem Notfall Stunden oder Tage später Fragen, wenn die Helfer bereits gegangen sind. Manchmal möchten sie sich nach bestimmten Aspekten des Notfalls erkundigen oder haben Fragen zur weiteren Vorgehensweise. Möglicherweise wurde ihnen bereits diese Information während des Notfalls gegeben, aber sie wurde vergessen. Manchmal möchten sich Angehörige einfach bei den Helfern bedanken. Da sich direkte und indirekte Notfallopfer in der Aufregung viele Informationen nicht merken können oder bestimmte Informationen nachträg-

lich erhalten möchten, sollte eine Kontaktadresse hinterlassen werden. Dies kann eine Visitenkarte sein, die der Helfer bei sich führt und auf der eine Telefonnummer notiert ist, an die sich Opfer wenden können. Bei schwereren Notfällen sollte ein Merkblatt hinterlassen werden; Beispiele sind in  Kap. 7.2, ⊡ Abb. 7.2 sowie  Kap. 19 (»Überbringen einer Todesnachricht«), ⊡ Abb. 19.1 zu finden. Sollten keine Visitenkarten oder Merkblätter zur Verfügung stehen, sollte wenigstens auf einem Zettel eine Telefonnummer notiert werden, an die sich die Notfallopfer bei Fragen wenden können. Zum Schluss sollte noch einmal die Frage gestellt werden: »Haben Sie noch Fragen?« Verhalten

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Notfallopfer können sich in der Aufregung viele Informationen nicht merken. Hinterlassen Sie einen Zettel, eine Visitenkarte oder ein Faltblatt, auf dem eine Telefonnummer notiert ist, an die sich das Opfer bei Bedarf wenden kann.

6.3

»Todsünden«

Kein professioneller Helfer wird immer alles richtig machen. Einsatzkräfte müssen viele Aufgaben gleichzeitig wahrnehmen. Die Reaktionen von direkten und indirekten Notfallopfern und von Kollegen fallen sehr unterschiedlich aus. Auch die Rahmenbedingungen bei Notfällen unterscheiden sich sehr; die gesamte Situation kann äußerst komplex sein. Daher verwundert es nicht, wenn nicht alle Regeln zur Psychischen Ersten Hilfe immer in gleicher Weise umgesetzt werden können. Einige Verhaltensweisen sind in Untersuchungen von direkten und indirekten Notfallopfern als besonders unangenehm geschildert worden; diese »Todsünden« sollten auf alle Fälle vermieden werden.

6.3.1 Vorwürfe

Es ist sicherlich verständlich, wenn bei Helfern angesichts mancher Notfälle die Frage nach der Schuld sofort auftaucht. Aber auch wenn Not-

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6

Kapitel 6 · Psychische Erste Hilfe (PEH)

fallopfer selbst an dem Notfall schuld sind oder einen Notfall verursacht haben – sei es, dass sie im Bett geraucht haben und damit einen Wohnungsbrand ausgelöst haben, sei es, dass sie betrunken Auto gefahren sind und deshalb einen Unfall verursacht haben – ist es nicht angemessen, sie in dieser Situation damit zu konfrontieren. Jeder Helfer, der am Ort des Notfalls den direkten und indirekten Notfallopfern Vorwürfe macht, sollte sich die Frage stellen, wem das in dieser Situation hilft. Die Schuldigen haben entweder ihre Schuld bereits eingesehen und machen sich selbst Vorwürfe und ärgern sich über sich. Dann ist es nicht notwendig, dass eine Einsatzkraft sie noch einmal darauf hinweist; dies könnte sogar zu Reaktanz führen. Wenn ein Schuldiger seine Schuld noch nicht eingesehen hat, wird er dies auch kaum aufgrund der Vorwürfe des Helfers direkt nach einem Notfall. Außerdem kommen Einsatzkräfte, um zu helfen; die Frage der Schuld klären Richter. Letztendlich dienen Vorwürfe also nur dem psychischen Gleichgewicht des Helfers.

6.3.2 Hektik

Einige Notfallopfer beklagen sich über Hektik und Nervosität der Helfer, und zwar nicht nur von professionellen Helfern, sondern auch von Laienhelfern (Nyberg et al. 2000; Lasogga u. Gasch 2006c). Der Eindruck von Hektik wird v. a. durch die nonverbale Kommunikation wie Umherlaufen, Gestik und Mimik und durch die paraverbale Kommunikation wie hastiges Sprechen und erregter Tonfall erzeugt. Der Eindruck von Hektik und Unsicherheit entsteht auch, wenn das Rettungsteam als nicht eingespielt beurteilt wird, wenn über Maßnahmen Uneinigkeit herrscht und darüber diskutiert wird. Dies alles erzeugt bei Notfallopfern den Eindruck von Inkompetenz, und sie befürchten daraus resul-

tierende Fehler. Dies, aber auch die Hektik selbst führt zu einer weiteren Verunsicherung der Opfer. Teilweise wird dieses Verhalten durch eine falsche Ausbildung vermittelt. Einsatzkräfte lernen manchmal, dass sofort etwas unternommen werden muss. Diese falsche Ausbildung und der Wunsch, den Opfern möglichst schnell zu helfen sowie eigene Nervosität können zu Überaktivität führen. Dabei ist eine derartige Eile meistens nicht geboten. Manchmal wollen Helfer auch ihre Hilflosigkeit durch Aktionen kompensieren, um das Notfallopfer die Unsicherheit nicht spüren zu lassen. Die Helfer rennen hin und her, entscheiden für das Opfer, nehmen ihm jede eigene Initiative ab. Damit werden Notfallopfer entmündigt und erleben keine eigene Kompetenz. Vorhandene Ressourcen des Opfers werden nicht aktiviert.

6.3.3 Abgestumpftheit

Es ist sicherlich verständlich und teilweise sogar positiv zu bewerten, wenn sich im Laufe der Jahre bei professionellen Helfern eine gewisse Routine einstellt. Diese darf jedoch nicht dazu führen, dass Opfer dies als Gleichgültigkeit und Abgestumpftheit wahrnehmen. Aus Sicht des Helfers ist es verständlich, wenn er es leid ist, 3- bis 4-mal am Tag zu sagen: »Ich gebe Ihnen jetzt eine Spritze, die sie entspannt.« Für das Opfer ist die Notfallsituation aber neu. Der Helfer darf also nicht beim dritten Notfallopfer diese Information unterlassen. Aus der Sicht des Notfallopfers ist es eben nicht das dritte, sondern das erste Mal. Verhalten

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I

Vorwürfe, Hektik und Abgestumpftheit sollten vermieden werden. Sie schaden dem Notfallopfer.

7 Psychische Erste Hilfe: Modifikationen bei speziellen Notfallopfern F. Lasogga, B. Gasch

7.1

Direkte Notfallopfer – 85

7.1.1 7.1.2 7.1.3 7.1.4

Ältere Personen – 85 Aggressive Personen – 86 Sterbende – 86 Ausländer – 86

7.2

Indirekte Notfallopfer – 88

7.2.1 7.2.2 7.2.3 7.2.4

Angehörige – 88 Verursacher – 91 Augenzeugen – 93 Zuschauer – 93

Die im Vorkapitel entwickelten Regeln der Psychischen Ersten Hilfe gelten für sämtliche direkten und indirekten Notfallopfer, auch wenn individuelle Unterschiede bestehen. Für einige Personen und Gruppen sind jedoch spezielle Modifikationen bzw. zusätzliche Vorgehensweisen zu empfehlen.

7.1

Direkte Notfallopfer

7.1.1 Ältere Personen

Menschen entwickeln sich mit zunehmendem Alter unterschiedlich. Einige werden toleranter und nachsichtiger, andere wehleidiger oder auch ungeduldiger. Daher erleben einige einen Notfall sofort als existenzielle Bedrohung, andere bleiben auch bei schweren Ereignissen erstaunlich ruhig und gelassen. Bei den meisten Einsatzkräften »hält sich die Begeisterung in Grenzen« (Stepan 1998a), wenn sie zu älteren Personen gerufen werden. Deshalb sei noch einmal darauf hingewiesen, dass ältere

Notfallopfer mit Respekt behandelt werden sollen – beispielsweise, dass sie nicht infantilisiert, d. h. wie kleine Kinder behandelt werden sollten. Der verbreiteten Unsitte, alte Menschen zu duzen bzw. sie als »Opa« oder »Oma« zu titulieren, ist eindeutig zu widersprechen. Viele ältere Notfallopfer benötigen aber etwas mehr Geduld. Da teilweise das Gehör nicht mehr voll funktionstüchtig ist, sollte besonders langsam und deutlich gesprochen werden. Die meisten sprechen jedoch positiv auf Körperkontakt an. Manchmal ist auch eine ganz konkrete Hilfe nützlich und notwendig, beispielsweise beim Ausfüllen von Formularen oder bei der Suche nach Telefonnummern. Die Einsatzkräfte sollten sich also mehr Zeit nehmen als bei anderen Klienten. Betagte Notfallopfer haben häufig Angst davor, in ein Krankenhaus, ein Altenheim oder eine andere Institution eingeliefert zu werden. Sie befürchten, derartige Einrichtungen nicht wieder verlassen zu können. Falls dieser Befürchtung realistisch widersprochen werden kann, sollte dies geschehen.

F. Lasogga, B. Gasch (Hrsg.), Notfallpsychologie, DOI 10.1007/978-3-642-15308-2_7, © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2011

86

Kapitel 7 · Psychische Erste Hilfe: Modifikationen bei speziellen Notfallopfern

Verhalten

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I

Infantilsieren Sie ältere Notfallopfer nicht, Duzen Sie sie nicht. Nehmen Sie sich viel Zeit. Sprechen Sie langsam und deutlich. Leisten Sie »technische Hilfen«.

7.1.2 Aggressive Personen

7

Einige Notfallopfer verhalten sich gegenüber Helfern sehr aggressiv. Dies geht von massiven Vorwürfen (»Was wollen Sie überhaupt?«, »Typisch, wenn man Sie mal braucht, sind Sie nicht da!«) bis zu Handgreiflichkeiten. Die Gründe hierfür können verschieden sein. Einer der Ursachen kann in der durch den Notfall erlebten Frustration liegen. Nach der Frustrations-Aggressions-Theorie (Dollard et al. 1939) stellt eine Aggression eine mögliche Folge auf eine Frustration dar. Diese kann sich gegen jede Person richten, die gerade zur Verfügung steht. Wenn dann ein professioneller Helfer erscheint, wird sie an ihm ausgelassen. Deshalb sollten Helfer verbale Aggressionen weitgehend ignorieren. Sie haben einen guten Grund, sich zu sagen. »Ich bin nicht gemeint!« Gegenaggressionen sollten unterbleiben. Dies gilt auch, wenn Angehörige aggressiv reagieren. Sind die Aggressionen allerdings so stark, dass die Versorgung des Opfers beeinträchtigt wird, sollten nüchtern und bestimmt klare Grenzen gesetzt werden. Wenn Opfer handgreiflich werden, ist Eigenschutz die Hauptaufgabe. Handgreiflich aggressive Opfer zu disziplinieren, ist nicht die Aufgabe der Rettungskräfte, sondern der Polizei, die für derartige Situationen ausgebildet ist. Sie müsste in diesen Fällen alarmiert werden. Verhalten

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Aggressionen von Notfallopfern gelten häufig nicht dem Helfer persönlich. Ignorieren Sie verbale Aggressionen weitgehend; sagen Sie sich: »Ich bin nicht gemeint.« Bei Hangreiflichkeiten ist der Eigenschutz wichtiger als Opferhilfe.

7.1.3 Sterbende

Der Tod gehört zu den extremsten Ereignissen eines Menschen. Er setzt starke Emotionen frei, und zwar sowohl bei den Sterbenden als auch bei den Helfern. Derartige Extremsituationen können nicht mit bestimmten »Techniken« bewältigt werden. Professionelle Helfer sollten Sterbenden ermöglichen, in Ruhe und Würde aus dem Leben zu scheiden. Dazu sollte man ihnen auch in der größten Hektik eines Notfalls für einige Sekunden oder Minuten Ruhe, Zuwendung und Kontakt vermitteln. Bei Sterbenden im öffentlichen Umfeld ist es günstig, einen Psycho-sozialen Notfallhelfer, möglichst einen Notfallseelsorger herbeizurufen. Falls dieser nicht verfügbar ist und der professionelle Helfer selbst keinen Beistand leisten kann, sollte man einen anderen Helfer, zur Not auch einen Zuschauer bitten, einfach nur »da zu sein« und die Hand zu halten. Dass weitere Zuschauer aus dieser Situation entfernt werden sollten, versteht sich von selbst. Verhalten

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Sterbende haben ein Recht darauf, in Ruhe und Würde aus dem Leben zu scheiden. Es sollte eine Begleitperson bei ihnen sein. Der Sterbende sollte von Zuschauern abgeschottet werden.

7.1.4 Ausländer

Unterschiedliche Kulturen gehen unterschiedlich mit Notfällen um und empfinden Hilfe unterschiedlich. Nach Prinz (2004) werden Schmerzen im nördlichen Mitteleuropa eher »analytisch« erlebt und dargestellt; Lokalität und Qualität werden exakt beschrieben. Im mediterranen Raum dagegen wird die Situation eher dramatisiert; dem Arzt wird ggf. auf die Hand geschlagen, wenn er den Bauch abtastet. Erim u. Möllering (2004) ergänzen, dass sich die Patienten in diesen Regionen »hinfälliger« fühlen. Außerdem hätten sie wegen der kohäsiveren Familienstruktur besonders starke Trennungsängste von der Familie, äußerten mehr wirtschaftliche Sorgen, die durch die Krankheit entstehen könnten. Weitere Beispiele: Patienten in Schwarzafrika werden eher als »in sich gekehrt« und an der Umwelt

7

87 7.1 · Direkte Notfallopfer

scheinbar desinteressiert geschildert (Prinz 2004). »Drückt man in den schmerzenden Bauch, zieht der Patient eventuell nur kurz zischend die Luft durch die zusammengepressten Zähne.« Auch die Ursache der Schmerzen hat einen Einfluss auf deren Darstellung: »Der gleiche Patient, der sich bei Bauchschmerzen im Bett windet, zeigt keinen Schmerz, wenn er sich den Finger abhackt. Da braucht er nichts zu demonstrieren, da sieht jeder, was er hat.« Nach Norris (2006) sind die psychischen Folgen von Hurrikans bei Notfallopfern lateinamerikanerischer Herkunft viel stärker als bei nichtspanischen Weißen und Farbigen. Kulka et al. (1988 zitiert nach Brett u. a. 1995) fanden auffällige Unterschiede zwischen ethnischen Gruppen hinsichtlich der Prävalenz für eine Posttraumatische Belastungsstörung bei Kriegsteilnehmern. Sie trat bei 14% der weißen Amerikaner, bei 21% der Afroamerikaner, bei 28% von Kriegsteilnehmern lateinamerikanerischer Herkunft auf. Nicht nur aufgrund des unterschiedlichen Umgangs mit Notfällen, sondern auch durch Sprachprobleme kann sich der Umgang mit ausländischen Notfallopfern schwierig gestalten. Trotzdem sollte mit ausländischen Notfallopfern gesprochen werden, auch wenn sie der deutschen Sprache nicht mächtig sind. Die Helfer sollten einfach, aber grammatikalisch korrekt sprechen, die Erläuterungen sollten langsam und ausführlich erfolgen. Dabei ist die nonverbale und paraverbale Kommunikation besonders wichtig. Helfer sollten verstärkt auf ihre Gestik und Mimik sowie den Tonfall achten. Eine Botschaft kann dann allein aufgrund des Tonfalls beruhigend wirken, auch wenn der Inhalt nicht verstanden wird. Wenn vorhanden, sollten Dolmetscher hinzugezogen werden. Waterstraat (2003) erwähnt einen Dolmetscherdienst (0511/26 26 2-2112 oder -2116). Lutomsky u. Flake (2000) empfehlen bei Notfällen, in der Wohnung von Moslems die Schuhe auszuziehen. Das koste zwar Zeit, aber die Autoren meinen in der Abwägung von Vor- und Nachteilen, die Debatte darüber dauere möglicherweise noch länger; es gibt aber auch Gegenmeinungen. Ein Problem mit ausländischen Notfallopfern liegt im Körperkontakt. In den jeweiligen Kulturen existieren unterschiedliche Normen hierfür. Bei den meisten islamischen, aber auch manchen südländischen Kulturen ist der Körperkontakt, insbe-

sondere zu weiblichen Personen, für einen Fremden weniger gestattet als im westlichen Kulturkreis. Dies kann dazu führen, dass ein Rettungsassistent oder Notarzt Schwierigkeiten hat, eine Frau zu untersuchen. Die Versorgung von Frauen durch Männer und umgekehrt ist insbesondere bei Moslems problematisch (Waterstraat 2003). Es sollte »männliches Rettungsdienstpersonal islamische Patientinnen nie allein ohne Anwesenheit von Angehörigen versorgen« (May u. Mann 2003). Problematisch sind besonders junge türkische Mädchen. Hier sollte möglichst eine Ärztin helfen, und auch der Übersetzer sollte nicht männlich sein (Lutomsky u. Flake 2000). Islamische Männer können ebenso Probleme mit einer Versorgung durch eine Frau haben, da dies mit ihrem Rollenverständnis kollidiert. Vom an anderer Stelle empfohlenen beruhigenden psychologischen Körperkontakt ist abzusehen. Ein weiteres Problem können die Reaktionen von Angehörigen darstellen. Angehörige anderer Kulturkreise versuchen möglicherweise verstärkt, beim Notfallopfer zu bleiben. Hier gilt die gleiche Regel wie bei deutschen Notfallopfern: Wenn die Präsenz von Angehörigen nach dem Eindruck des Helfers dem Betreffenden nicht schadet, dürfen sie bleiben; im anderen Fall sollten sie weggeschickt, aber regelmäßig informiert werden. Scheibler (2003) berichtet noch von einem speziellen Sonderfall: Bei einem Rettungseinsatz von österreichischen Helfern bei einem Erdbeben 2003 im Iran. Bei der Freilegung von Leichen wurden die Helfer informiert, dass deren Berührung durch unreine Ungläubige strikt tabuisiert ist. So wurde vereinbart, dass die mitteleuropäischen Retter die Leichen nur mit Rettungsgerät freilegten, damit sie dann von Einheimischen geborgen und nach deren Riten versorgt werden konnten. Verhalten

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In unterschiedlichen Kulturen wird unterschiedlich mit Notfällen umgegangen. Nehmen Sie so weit wie möglich Rücksicht auf kulturelle Besonderheiten. Sprechen Sie auch mit ausländischen Notfallopfern, selbst wenn diese die Sprache kaum verstehen. Sprechen Sie besonders langsam und deutlich, aber grammatikalisch korrekt. Beruhigen Sie durch den Tonfall. Vorsicht beim Körperkontakt.

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Kapitel 7 · Psychische Erste Hilfe: Modifikationen bei speziellen Notfallopfern

7.2

Indirekte Notfallopfer

7.2.1 Angehörige

7

Von den indirekten Notfallopfern sind die Angehörigen in der Regel am stärksten psychisch belastet. Allerdings unterscheidet sich die Art bzw. die Ursache der Belastung von der des direkten Notfallopfers. Eine körperliche Verletzung ist meist nicht vorhanden, die Belastung ist rein psychischer Natur, wobei dies natürlich auch zu körperlichen Folgeerscheinungen führen kann. Außerdem wird die psychische Belastung und die entsprechende Reaktion beeinflusst durch die Beziehung zum Notfallopfer. Je nach deren Art und Qualität kann sie schwächer oder stärker ausfallen, zuweilen sogar stärker als die des direkten Notfallopfers, z. B. bei Eltern verletzter Kinder. Natürlich sind auch andere Faktoren wie beispielsweise das Alter relevant. Es macht einen Unterschied, ob das direkte Notfallopfer ein Kind ist und die Angehörigen Erwachsene oder umgekehrt oder beides Erwachsene oder beides Kinder etc. An dieser Stelle sollen 4 Grundsituationen dargestellt werden, die je nach weiteren situativen Gegebenheiten modifiziert werden sollten (⊡ Abb. 7.1; Kinder und Jugendliche  Kap. 15, Überbringen einer Todesnachricht  Kap. 19, Herzinfarkt  Kap. 21.2).

Fazit Angehörige sind häufig sehr stark von dem Notfall des direkten Notfallopfers betroffen. Die Angehörigen können bei dem Notfall anwesend oder nicht anwesend, das direkte Notfallopfer verletzt oder verstorben sein.

Notfallopfer »verletzt«, Angehörige anwesend Angehörige können bei einem Notfall zugegen, aber nicht physisch verletzt sein. Beispiele: Ein Ehemann erleidet im Beisein seiner Frau einen Herzinfarkt; ein Kind verunglückt im Beisein der Eltern; ein Jugendlicher unternimmt in der Wohnung einen Suizidversuch und wird von der Schwester entdeckt. Von den eintreffenden professionellen nichtpsychologischen Helfern (Einsatzkräften) sind diese Angehörigen unbedingt zu beachten, und es ist psychologisch angemessen mit ihnen umzugehen. Ballnus et al. (2002) stellen fest, dass »… ein Schwerpunkt des notärztlichen Anforderungsprofils in der psychischen Intervention bzw. der menschlichen Betreuung von Kind und Angehörigen liegen« sollte (Hervorhebung von den Autoren). Wie wichtig die Beachtung von Angehörigen ist, wird schon daraus ersichtlich, dass nach dieser Studie Eltern Krankheits- und Verletzungsfälle oft als lebensbedrohlicher ansehen, als sie es sind, und schon eine korrekte Information beruhigend wirken kann. In der Regel ist es günstig, Angehörigen anzubieten, während einer medizinischen Behandlung bei den Notfallopfern zu bleiben, falls dies möglich ist. Sie können Hilfestellung leisten oder Körperkontakt zum Notfallopfer halten. Dies ist für beide Seiten beruhigend. Außerdem bekommen die Angehörigen das Gefühl, selbst »alles getan zu haben«, womit möglichen Schuldgefühlen vorgebeugt wird. Dies gilt insbesondere, wenn Kinder Opfer sind (Gerdts 1997). Dieser generelle Ratschlag muss allerdings in vielen Fällen modifiziert werden. Die Angehörigen

Notfallopfer »verletzt«

Notfallopfer verstorben

Angehörige anwesend

Angehörige anwesend

Notfallopfer »verletzt«

Notfallopfer verstorben

Angehörige nicht anwesend

Angehörige nicht anwesend

⊡ Abb. 7.1. Vier Grundsituationen für Angehörige bei einem Notfall. »Verletzt« soll sich in dieser Einteilung sowohl auf somatische als auf rein psychische Beeinträchtigungen beziehen. (Nach Lasogga u. Gasch 2004a)

7

89 7.2 · Indirekte Notfallopfer

sind selbst nicht immer sicher, ob sie bei dem Notfallopfer verbleiben wollen oder nicht. So erwarten beispielsweise Eltern beim Plötzlichen Säuglingstod vom Notarzt ein Angebot, bei der Reanimation dableiben zu dürfen, lehnen es dann aber meistens ab (Saternus et al. 1996; Fässler-Weibel 1995). In einer Studie über Herzinfarktpatienten (Gasch u. Lasogga 1999) werden von den Patienten zu dieser Frage gegensätzliche Erfahrungen berichtet: Zum einen wird deren Anwesenheit (meist der Ehepartner) als beruhigend und entlastend erlebt; zum anderen gibt es Fälle, in denen die Angehörigen nervöser sind als das direkte Notfallopfer. Manchmal behindern Angehörige auch den Ablauf von Rettungs- und Hilfsmaßnahmen, beispielsweise wenn sie im Weg stehen oder besserwisserisch dazwischenreden. Schließlich können einige medizinische Behandlungsmaßnahmen sehr drastisch wirken, sodass dies direkt oder in der Erinnerung für die Angehörigen eine zusätzliche Belastung darstellen könnte. Wie nun angesichts der aufgeführten Problematik und der meistens bestehenden Zeitnot zu entscheiden ist, stellt ein Problem dar. Einige Helferorganisationen lösen dieses pauschal und rigoros; sie schicken Angehörige grundsätzlich bei der medizinischen Behandlung weg. Das ist eine zu einfache Lösung. Die Helfer sollten sich mit dieser Thematik zumindest wenigstens kurz auseinandersetzen, beide Alternativen erwägen und dann angesichts der Gesamtsituation eine Entscheidung treffen. Werden die Angehhörigen entfernt, so sollte ihnen aus Gründen der Erregungsabfuhr eine Aufgabe zugewiesen werden, die nützlich und einsichtig erscheint. Bei einem Herzinfarkt könnte sie lauten: »Bitte suchen Sie alle Medikamente, die Ihr Mann in den letzten Wochen eingenommen hat, zusammen und legen Sie sie auf den Wohnzimmertisch!« Nach Möglichkeit sollten sie dann etwa alle 10–20 Minuten über den Zustand des Notfallopfers informiert werden. Dies sollte ihnen vorab angekündigt werden. Sollten Angehörige sehr starke psychische Reaktionen zeigen, ist ein Psycho-sozialer Notfallhelfer hinzuziehen ( Kap. 12). Tranquilizer zu verabreichen ist dagegen fast nie indiziert (Meyer u. Balck 1997). Wenn professionelle nicht-psychologische Helfer oder Psycho-soziale Notfallhelfer die Angehö-

rigen verlassen, ist es günstig, ihnen ein Faltblatt mit Hinweisen zu hinterlassen, wie sie mit dem Notfallopfer in der nächsten Zeit umgehen sollten (s. auch Hausmann 2004) und an wen sie sich in problematischen Situationen wenden könnten. Dieses Faltblatt könnte wie in ⊡ Abb. 7.2 gezeigt aussehen. Verhalten

I

I

Anwesende Angehörige sollten von den professionellen nicht-psychologischen Helfern beachtet werden. Wenn Angehörige nicht beim direkten Notfallopfer bleiben können, sollten sie etwa alle 15 Minuten über den Zustand des Opfers informiert werden. Bei der Verabschiedung kann ihnen ein Merkblatt mit Hinweisen übergegeben werden.

Notfallopfer verstorben, Angehörige anwesend Der Tod eines Angehörigen ist für die meisten Hinterbliebenen stark belastend. Tritt er plötzlich ein wie bei einem Herzinfarkt, wird er häufig als viel belastender empfunden als ein Tod, mit dem man gerechnet hat, z. B. wenn erwachsene, schwerkranke Patienten von einer Klinik nach Hause verlegt werden und dort sterben. Extrem belastend ist der Tod von Kindern, sei es durch den Plötzlichen Säuglingstod, sei es durch einen Haus- und Verkehrsunfall. Ist ein Mensch durch einen Notfall im Beisein der Angehörigen verstorben, sollten diese in der Regel nicht allein bleiben. Falls sie nicht von anderen Familienmitgliedern, Nachbarn oder Freunden unterstützt werden, sollte ein Psycho-sozialer Notfallhelfer herbeigerufen werden. In einigen Fällen wünschen dies die Angehörigen allerdings nicht; das sollte akzeptiert werden Einen Sonderfall stellt die Situation eines Notfalls dar, bei dem Menschen verstorben sind, die anwesenden Angehörigen dies jedoch noch nicht wissen und dem Helfer entsprechende Fragen stellen. Dies kann z. B. bei Großschadensereignissen der Fall sein. Ein besonderes Dilemma entsteht dann, wenn ein Helfer weiß, dass ein Tod eingetreten ist, der Angehörige jedoch noch nicht.

90

Kapitel 7 · Psychische Erste Hilfe: Modifikationen bei speziellen Notfallopfern

Information für Betroffene, Angehörige, Verursacher und Augenzeugen von Notfällen Ein Notfall, wie Sie ihn erlebt haben, wird unterschiedlich verarbeitet. Die einen kommen schneller darüber hinweg, andere reagieren darauf mit psychischen oder körperlichen Symptomen. Sie stellen beispielsweise noch Tage nach dem Vorfall erhöhten Herzschlag, eine erhöhte Muskelanspannung oder Schweißausbrüche bei sich fest. Ebenso können Ängste, ein Gefühl der Leere oder Erinnerungslücken auftreten, manchmal auch Konzentrations- und Schlafstörungen, oder das Geschehene läuft schlagartig noch einmal wieder vor Ihnen ab. Derartige Reaktionen können auftreten, aber sie müssen es nicht. Sie sollten also nicht „auf sie warten!“ Wenn sie doch eintreten, sollte Sie das nicht beunruhigen: Derartige Reaktionen zeigen sehr

viele Menschen nach einem Notfall. Was sollten Sie jetzt tun?

7

Falls die oben genannten Reaktionen überhaupt auftreten, klingen sie oft nach 3–4 Tagen von selbst wieder ab. Sie können aber einiges tun, um sie zu vermeiden oder zu mildern. Hier einige Hinweise: 1. Gönnen Sie sich zunächst etwas Ruhe. Hören Sie Musik, die sie gerne mögen, oder stellen Sie sich entspannende Bilder vor, oder machen Sie sonst irgendetwas, dass Sie beruhigt. 2. Sprechen Sie über das Erlebte, wenn Ihnen danach ist. Klären Sie ihre Gesprächspartner darüber auf, dass dies Ihnen hilft, auch wenn Sie sich wiederholen! 3. Überlegen Sie, ob Sie das Erlebte nicht in irgendeiner Form aufschreiben (oder malen) möchten. 4. Geben Sie Ihr Leben nicht aus der Hand! Bemühen Sie sich, es weiter aktiv zu gestalten! Gehen Sie wieder Ihrem Beruf nach, pflegen Sie ihre Hobbys. 5. Strukturieren Sie Ihren Tagesablauf. Stehen Sie zu einer bestimmten Zeit auf und planen Sie den weiteren Tagesablauf. 6. Betätigen Sie sich körperlich: Gehen Sie spazieren, fahren Sie Rad, schwimmen Sie etc. 7. Eine „gesunde Ernährung“ (Gemüse, Obst, Fisch, Ballaststoffe etc.) ist immer nützlich, besonders in diesem Fall. 8. Sollten andere Personen wie Bekannte oder Medienvertreter Sie auf das Ereignis ansprechen, geben Sie nur Auskunft, so weit Sie dies wollen. Sie können aber auch deutlich sagen, dass Sie darüber nicht sprechen wollen. Sollten die Reaktionen nicht von selbst abklingen oder sollten Sie innerhalb der nächsten Tage ein Gespräch wünschen oder sollten Sie an bestimmten Tagen (Weihnachten, Geburtstagen etc.) Hilfe benötigen, können Sie unter folgender Nummer Kontakt aufnehmen: Telefon .................................... Sie werden dort immer jemanden erreichen. (Name, Adresse, Telefon, Fax, E-Mail des psycho-sozialen Notfallhelfers)

⊡ Abb. 7.2. Informationsblatt für direkte und indirekte Notfallopfer

Bei einem notfallmedizinischen Kongress (DIVI 2004) wurde von einem Feuerwehrarzt dazu folgende Fallschilderung gegeben: Frage eines leichtverletzten Vaters: »Wo ist mein Kind?« Notarzt: »Hatte das Kind eine gelbe Jacke an?«

Antwort: »Ja!« Notarzt: »Dann ist es tot!« Der Vater berichtete, dass ihm dieser Dialog jahrelang nicht aus dem Kopf ging. Neben dieser suboptimalen Art der Mitteilung liegt das Problem darin, dass einerseits ein Ange-

7

91 7.2 · Indirekte Notfallopfer

höriger ein Recht hat, die Wahrheit zu erfahren, andererseits diese Situation nicht geeignet ist, eine Todesnachricht mitzuteilen. In einem derartigen Fall kann nach Ansicht der Autoren ausnahmsweise vom Wahrheitsprinzip abgegangen werden; ein Helfer könnte somit antworten: »Ich weiß darüber nichts Genaues, um Ihre Angehörigen kümmern sich Kollegen. Sie werden aber baldmöglichst informiert.« Die Todesnachricht sollte dann in einer anderen, geeigneteren Umgebung, z. B. in der Klinik, mitgeteilt werden. Bei Todesfällen, aber auch manchmal in anderen genannten Situationen taucht eine spezielle Thematik häufig bei Angehörigen auf: Schuldgefühle. So äußerte die Ehefrau eines verstorbenen Herzinfarktpatienten: »Ich habe doch … und …gemacht – mehr konnte ich wirklich nicht tun.« Der Umgang mit diesen Äußerungen ist nicht einfach. Manche Helfer unterliegen der Versuchung, eine sachliche Debatte über Schuld oder Nicht-Schuld zu führen oder den Betroffenen explizit von seinen Selbstvorwürfen zu entlasten. Dies kann hilfreich sein, aber auch nichts bewirken. Eine bessere Strategie wäre wahrscheinlich das »Aktive Zuhören« ( Kap. 6.2.6). Auf alle Fälle sollten derartige Reaktionen nicht noch verstärkt oder provoziert werden. Dies kann selbst durch gut gemeinte, aber unbedachte Bemerkungen erfolgen, z. B. indem ein Notarzt äußert: »Warum haben Sie mich nicht schon vor einer Stunde gerufen?« Selbst die beim Plötzlichen Säuglingstod harmlos gemeinte Frage »Wann haben Sie das Kind zum letzten Mal gefüttert?« kann so verarbeitet werden: »Ich habe mein Kind nicht richtig ernährt!« Verhalten

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I

Falls ein Notfallopfer verstorben und Angehörige anwesend sind, ist es häufig günstig, sie nicht allein zurückzulassen. Angehörige können leicht Schuldgefühle entwickeln; dann sollte das »Aktive Zuhören« angewandt werden.

Notfallopfer »verletzt«, Angehörige nicht anwesend Wenn eine Person verletzt wird oder plötzlich schwer erkrankt, könnte die Nachricht – im Ge-

gensatz zum Überbringen einer Todesnachricht – auch telefonisch übermittelt werden, wenn auch die persönliche Benachrichtigung vorzuziehen ist. Die Mitteilung dieser Nachricht kann einem professionellen Helfer, aber auch einem Menschen zufallen, der mit dieser Aufgabe nicht vertraut ist, z. B. einem Vorgesetzten, Kollegen, Schulleiter, Sporttrainer. Ansonsten unterscheidet sich diese Aufgabe nicht sehr von der des Überbringens einer Todesnachricht ( Kap. 19). Zusätzlich ist es manchmal angebracht, für eine Transportmöglichkeit zu sorgen, da der erste Reflex des Angehörigen häufig ist, seinen Verwandten sehen zu wollen (»Ich kann Ihnen gerne ein Taxi rufen!«, »Wenn Sie wollen, bringen wir Sie zur Polizeistation«). Eine besondere Problematik liegt vor, wenn Angehörige bereits erfahren haben, dass sich ein Notfall (z. B.: ein Flugzeugabsturz) ereignet hat und sie vermuten, dass Angehörige darin involviert sind. Diese Problematik ist schwer in den Griff zu bekommen. Den Betroffenen kann noch am ehesten empfohlen werden, sich an die offiziellen Stellen zu wenden sowie Kontakt mit Verwandten oder Freunden aufzunehmen, um gemeinsam Informationen zu eruieren und die Zwischenzeit zusammen zu bewältigen. Verhalten

I

I

Sollte ein direktes Notfallopfer verletzt und die Angehörigen nicht anwesend sein, kann eine telefonische Benachrichtigung erfolgen.

Notfallopfer verstorben, Angehörige nicht anwesend Hinweise zum Überbringen einer Todesnachricht finden sich ausführlich in  Kap. 19.

7.2.2 Verursacher

Die Verursacher eines Notfalls stellen eine besondere und sehr heterogene Gruppe von Notfallbetroffenen dar. Hier einige Beispiele: ▬ Ein LKW-Fahrer hat ein Kind überfahren, das vor seinen Wagen rannte.

92

7

Kapitel 7 · Psychische Erste Hilfe: Modifikationen bei speziellen Notfallopfern

▬ Ein Lokomotivführer hat eine Person überfahren, die sich in suizidaler Absicht auf die Gleise gelegt hat. ▬ Ein Demonstrant verletzt bei einer Demonstration gegen eine rechtsradikale Partei durch einen Steinwurf einen Polizeibeamten und wird gefasst. ▬ Jemand hat im Bett geraucht und einen Brand verursacht. ▬ Ein betrunkener Autofahrer fährt mit überhöhter Geschwindigkeit in eine Menschenmenge. ▬ Jemand hat über einen längeren Zeitraum ein Kind missbraucht und wird gefasst. ▬ Jemand hat eine Bank überfallen und dabei mehrere Menschen getötet oder verletzt und wird verhaftet. In allen Fällen handelt es sich um »Verursacher« von Notfällen, obwohl man sicher geneigt ist, in einigen Fällen eher von »Opfern« zu sprechen (wie bei dem Lokführer), in anderen eher von »Tätern« (wie bei dem Bankräuber). Für den Umgang der Helfer mit den Verursachern dürfte für diese relevant sein, ob er ▬ absichtlich oder unabsichtlich gehandelt hat, ▬ einsichtig oder uneinsichtig ist, ▬ unschuldig oder moralisch oder juristisch schuldig ist, ▬ sich subjektiv schuldig oder unschuldig fühlt, ▬ den Notfall durch ein Fehlverhalten ausgelöst hat oder kein Fehlverhalten zugrunde liegt, ▬ der Notfall vermeidbar oder unvermeidbar war. Dabei sind viele Zwischenstufen und Varianten möglich. So müssen sich hinsichtlich der Schuldeinschätzung die Bewertung des Verursachers und die der Helfer nicht decken. Der Verursacher eines Notfalls kann sich schuldig fühlen, auch wenn er objektiv unschuldig ist, umgekehrt kann sich ein Verursacher subjektiv unschuldig fühlen, obwohl er nach juristischen Maßstäben objektiv schuldig ist. Eine besondere Situation ergibt sich für Verursacher, die objektiv keine Schuld trifft, die zunächst auch kein Schuldgefühl haben, aber von anderen als Schuldige angesehen werden. Beispielsweise kann

die Mutter eines Kindes, das überfahren wurde, dem Autofahrer objektiv unberechtigte Vorwürfe machen. Verursacher können auch vermuten, dass andere sie für schuldig halten, obwohl sie dies selbst nicht tun. So kann bereits die Vernehmung durch die Polizei als Schuldvorwurf erlebt werden, beispielsweise wenn beim Plötzlichen Säuglingstod die Kriminalpolizei bzw. die Staatsanwaltschaft tätig werden und Ermittlungen aufnehmen. In diesen Fällen ist somit nicht das primäre Schuldgefühl selbst belastend, sondern die vermutete Zuschreibung. In welchem Ausmaß eine psychologische Intervention für welchen Verursacher notwendig ist, hängt von vielen Faktoren ab, die nicht nur beim Betroffenen, sondern auch bei der Einschätzung durch die Helfer und deren persönlicher Werthaltung liegen. Wenn ein Verursacher unschuldig erscheint und gleichzeitig große Betroffenheit zeigt, dürften die Einsatzkräfte vermutlich zugewandter mit ihm umgehen. Wenn der Verursacher schuldig erscheint und keine Betroffenheit zeigt, kann das Verhalten von Einsatzkräften sogar aggressiv ausfallen. Die Betroffenheitsreaktion kann aber nicht das alleinige Kriterium für psychologische Hilfe sein. Möglicherweise haben Verursacher, die keine Betroffenheit zeigen, einen gleichen oder höheren Bedarf an psychologischer Hilfe als diejenigen, die das deutlich demonstrieren. Einen objektiven Hinweis, wann Hilfe zu leisten ist, gibt die Arbeit von Lasogga u. Frommberger (2004). Demnach ist das subjektive Schuldgefühl des Verursachers ein Kriterium. Wer stärkere Schuldgefühle entwickelt, tendiert – längerfristig gesehen – zu stärkeren psychischen Beeinträchtigungen. Deshalb sind diese Personen auch vordringlich psychologisch zu betreuen. Die Helfer sollten sich dann gemäß den Regeln der Psychischen Ersten Hilfe verhalten bzw. einen Psycho-sozialen Notfallhelfer hinzuziehen. Wenn kein Schuldgefühl erkennbar ist, wie bei vielen kriminellen Tätern, dürfte es den Helfern schwer fallen, diese Regeln zu befolgen. Sie sollten sich dann eher nüchtern und sachlich verhalten und zumindest kein aggressives Verhalten gegenüber dem Verursacher zeigen.

7

93 7.2 · Indirekte Notfallopfer

Fazit Die Verursacher von Notfällen stellen eine sehr heterogene Gruppe dar; sie können als »Opfer«, aber auch als »Täter« angesehen werden. Für den Umgang der Helfer mit ihnen sind viele Faktoren bedeutsam.

Verhalten

I

I

Das Miterleben eines Notfalls kann für Augenzeugen eine große Belastung darstellen. Mit ihnen sollte gemäß den Regeln der Psychischen Ersten Hilfe verfahren werden.

7.2.3 Augenzeugen

7.2.4 Zuschauer

Bei einer ganzen Reihe von Notfällen sind Personen vor Ort, die den Notfall mit angesehen haben und mit den Auswirkungen konfrontiert wurden. Sie können beispielsweise erlebt haben, wie ein Autofahrer die Kontrolle über sein Fahrzeug verlor und in eine Menschenmenge fuhr oder ein Mensch auf der Straße aufgrund eines Schlaganfalls zusammenbrach oder wie sich bei einem Fallschirmsprung der Fallschirm nicht öffnete. Auch für diese Augenzeugen kann ein Notfall eine große Belastung darstellen. Augenzeugen brauchen allerdings nicht in dem gleichen Ausmaß Hilfe, weil keine persönliche emotionale Bindung zu den direkten Opfern vorhanden ist. Generell gelten aber für sie die gleichen Regeln der Psychischen Ersten Hilfe wie für direkte Notfallopfer oder deren Angehörige. Sollten in Einzelfällen stärkere Beeinträchtigungen auftreten, sind Psycho-soziale Notfallhelfer hinzuzuziehen.

Auch Zuschauer können psychologisch belastet sein. Hausmann (2003) zitiert eine Studie über die Belastungen von Schulkindern nach dem Anschlag auf das World Trade Center: 26% der Befragten berichteten über Störungen, wobei sicher nicht alle der 8266 Befragten den Notfall direkt miterlebt, sondern nur aus Medien und Erzählungen darüber erfahren haben. Allerdings ist es schwierig, Personen zu identifizieren, die aufgrund des Zuschauens belastet sind. In der Regel dürfte der Personenkreis aber nicht sehr groß sein. Es könnte allerdings in den Medien bekannt gegeben werden, an welche Stelle sich die Personen in diesem Fall wenden können. Fazit Auch Zuschauer können durch einen Notfall belastet sein, auch wenn der Personenkreis in der Regel nicht allzu groß sein dürfte.

8 Psycho-soziale Notfallhilfe (PSNH) F. Lasogga

8.1

Alarmierung – 96

8.2

Setting – 97

8.3

Intervention – 98

8.3.1 8.3.2 8.3.3 8.3.4 8.3.5 8.3.6 8.3.7 8.3.8 8.3.9 8.3.10 8.3.11 8.3.12

Grundorientierung – 98 Ankunft – 98 Begrüßung – 99 Notfallmanagement – 100 Sicherheit vermitteln – 100 Beruhigen – 100 Zuhören – 103 Informieren – 103 Strukturieren – 103 Selbstkontrolle stärken – 103 Ressourcen aktivieren – 104 Handlungen planen – 105

8.3.13 8.3.14 8.3.15 8.3.16 8.3.17 8.3.18 8.3.19 8.3.20 8.3.21

Psychoedukation – 105 Rituale – 108 Soziale Notfallhilfe – 108 Praktische Aufgaben – 108 Konfliktmanagement – 108 Informationsblatt – 108 Screening – 109 Weiterverweisen – 109 Verabschiedung – 109

8.4

Nachbetreuung – 110

8.5

Probleme beim Umgang mit Notfallopfern – 110

8.5.1 8.5.2

Ablehnung von Hilfe – 110 Weitere Betreuung – 111

F. Lasogga, B. Gasch (Hrsg.), Notfallpsychologie, DOI 10.1007/978-3-642-15308-2_8, © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2011

96

Kapitel 8 · Psycho-soziale Notfallhilfe (PSNH)

Im Folgenden wird die konkrete Arbeit von Psycho-sozialen Notfallhelfern dargestellt; eine Definition von Psycho-sozialer Notfallhilfe etc. ist in  Kap. 12 zu finden.

Alarmierung

8.1

Bereits bei der Alarmierung sollte ein Psycho-sozialer Notfallhelfer wichtige Informationen einholen, sei es von der Leitstelle, die anruft, sei es von einer bestimmten Person wie einem Hausarzt. Mittels einer Checkliste können systematisch und schnell möglichst viele Daten erfragt werden. Eine derartige Checkliste kann wie in der  Übersicht (mod. nach Lasogga u. Gasch 2004a) dargestellt aussehen.

8 Checkliste für Anrufe ▬ Anrufer ▬

▬

▬ ▬

▬

– Name des Anrufenden – Auftraggeber (Organisation) Vorfall – Was ist passiert? (Typ des Notfalls) – Wann? – Wo? – Wie viele Personen sind betroffen? – Wo befinden sich die Betroffenen? Zustand der direkten Notfallopfer – In Sicherheit? – Körperlicher Zustand ? – Psychische Symptome? Zustand indirekter Notfallopfer Organisation – Wer leitet den Einsatz? – Wo befindet er sich? – Welche Organisationen sind vor Ort? – Welche Räume stehen zur Verfügung? – Abholung durch wen oder eigenes Fahrzeug? Von wem können ggf. noch weitere Informationen (auch nach Abschluss) eingeholt werden?

Nicht bei jedem Notfall ist eine sofortige Intervention erforderlich ist, ein Psycho-sozialer

Notfallhelfer muss nicht innerhalb weniger Minuten eintreffen. Gewöhnlich genügt es, wenn ein Psycho-sozialer Notfallhelfer innerhalb einiger Stunden vor Ort ist. Die Untersuchung des PsychoSozialen Akutteams ergab, dass die Klienten das Eintreffen der Mitglieder als völlig angemessen empfanden, wenn diese erst einige Stunden nach dem Notfall mit ihnen Kontakt aufnahmen ( Kap. 13.4). Hierbei ist allerdings der Notfalltyp entscheidend. Bei einigen Notfalltypen können sich die Psycho-sozialen Notfallhelfer mehr Zeit lassen, bei anderen müssen sie schnell vor Ort sein. Wenn eine Todesnachricht überbracht werden muss, sollte dies so schnell wie möglich geschehen, damit die Angehörigen dies nicht möglicherweise über die Medien erfahren. Auch bei einem Plötzlichen Säuglingstod muss ein Psycho-sozialer Notfallhelfer eintreffen, bevor die Leiche von der Polizei beschlagnahmt und abtransportiert wird. Daher ist bei dem Anruf abzuklären, wie dringend eine Intervention erfolgen muss. Da in einer akuten Notsituation manche Betroffene nicht einschätzen können, ob sie Hilfe benötigen, können Psycho-soziale Notfallhelfer auch erst Stunden, Tage oder Wochen später kontaktiert werden (Lasogga u. Gasch 2006a). Zu diesem Zeitpunkt werden manchmal die Auswirkungen erst realisiert, und man ist dann bereit, Hilfe anzunehmen. Es kann auch sein, dass ein direktes Notfallopfer zunächst einmal allein sein möchte und erst nach Tagen über das Erlebte sprechen will oder dass ein Notfallopfer erst mit zeitlichem Abstand von dieser Hilfsmöglichkeit erfährt. Der alarmierte Psycho-soziale Notfallhelfer sollte überlegen, ob er die richtige Person darstellt oder ob es Personen gibt, die bei diesem speziellen Notfall besser geeignet sind. So sollten beispielsweise im Fall einer Vergewaltigung eher weibliche Psycho-soziale Notfallhelfer herangezogen werden und wenn möglich auch Personen, die sich speziell mit diesem Notfalltyp auskennen. In einem Team, beispielsweise bestehend aus einem Sozialarbeiter und einem Notfallseelsorger oder zwei KIT-Mitgliedern, zu einem Notfall zu fahren, wird sich meistens aus diversen Gründen nicht ermöglichen lassen. Dies ist aber auch nicht

97 8.2 · Setting

notwendig, ggf. können immer noch weitere Psycho-soziale Notfallhelfer nachalarmiert werden. Ebenso wie Mediziner, die einen Notfallkoffer bereitstehen haben, sollten Psycho-soziale Notfallhelfer einen psychologischen Notfallkoffer besitzen und im Einsatz mit sich führen. In diesem sollten sich diverse Dinge befinden, die für unterschiedliche Notfallopfer hilfreich sein können. Der psychologische Notfallkoffer sollte die in der  Übersicht (mod. nach Lasogga u. Gasch 2004a) genannten Gegenstände enthalten.

Inhalt eines psychologischen Notfallkoffers ▬ Visitenkarten ▬ Ansteckkarte mit dem eigenen Namen ▬ 20 vorgedruckte Zettel zur Informationen für Betroffene und Angehörige

▬ 20 Merkblätter mit Adressen von Nachsor▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

geeinrichtungen für Betroffene 3 Packungen Papiertaschentücher Notizblock Handy Feuerzeug Schere Hefter 10 Stifte 2 Flaschen stilles Mineralwasser 20 Plastikbecher und Umrührstäbchen Tüte mit abgepackten Schokoladestückchen Kaugummi 1 größerer Plastiksack (für Abfall) 2 Rollen Toilettenpapier 3 Kuscheltiere, mindestens 30–50 cm groß Malstifte, Malblock Taschenlampe Medizinischer Erste-Hilfe-Koffer

Fazit Bei der Alarmierung sollte ein Psycho-sozialer Notfallhelfer bereits möglichst viele Informationen erfragen. Es genügt in vielen Fällen, wenn ein Psycho-sozialer Notfallhelfer innerhalb einiger Stunden beim Notfallopfer eintrifft. Ein psychologischer Notfallkoffer sollte immer bereit stehen.

8.2

8

Setting

Die Psycho-soziale Notfallhilfe kann noch am Ort des Notfallgeschehens erfolgen, aber auch zu Hause bei den direkten und indirekten Notfallopfern oder an einem anderen Ort, beispielsweise bei der Begleitung eines Notfallopfers zur Identifikation der Leiche des Ehemannes im Leichenschauhaus. Sollte die Psycho-soziale Notfallhilfe noch am Notfallort erfolgen, sollte das Setting schnell gestaltet werden (Daschner 2001). Günstig ist ein ungestörter, abgedunkelter Wagen, in den sich ein Psycho-sozialer Notfallhelfer mit dem Opfer zurückziehen kann. Hier ist es vor den Blicken anderer Beteiligter geschützt. Es muss mit vielfältigen Störungen gerechnet werden. Die Polizei kann einen Busfahrer, der einen Unfall verursacht hat, noch einmal befragen wollen, andere Helfer können zu unterschiedlichen Zeitpunkten kommen und gehen. Nicht selten halten sich derartig viele Helfer am Ort des Notfalls auf, dass dies schon belastend ist. Die Kontaktaufnahme mit dem Notfallopfer erfolgt allerdings meistens zu Hause (Lasogga u. Gasch 2006a). Krüsmann u. Müller-Cyran (2005) schreiben, dass in 85% aller Situationen die Psycho-soziale Notfallhilfe in den Wohnungen der Opfer erfolgt und nur in 8% auf Straßen und öffentlichen Plätzen, wobei allerdings unkklar bleibt, wie die Autoren zu dieser Zahl kommen. Die Zeitdauer des Einsatzes ist sehr unterschiedlich. Ein Einsatz kann 2 Stunden dauern, aber auch in Ausnahmefällen 12 Stunden. Beim PsychoSozialen Akutteam Niederösterreich dauert der erste Kontakt durchschnittlich 2,2 Stunden ( Kap. 13.4.15), aber mit einer großen Varianz. Bei einem Teil der Notfallopfer genügt ein Kontakt, beim PsychoSozialen Akutteam waren in 60% der Fälle zwei oder mehr Kontakte notwendig, in 40% drei oder mehr Kontakte und in 17% vier oder mehr Kontakte (ausführliche Darstellung in  Kap. 13.4). Es kann auch sein, dass ein weiterer Kontakt erst am Jahrestag oder an einem Geburtstag gewünscht wird. Die Zahl der zu betreuenden Personen ist nicht immer absehbar. Durchschnittlich werden vom PsychoSozialen Akutteam Niederösterreich

98

Kapitel 8 · Psycho-soziale Notfallhilfe (PSNH)

2,2 Personen betreut, es kann aber auch notwendig sein, eine große Gruppe zu betreuen. Auf jeden Fall sollten weitere Psycho-soziale Notfallhelfer nachalarmiert werden können. Da nicht selten Fachleute mit speziellem Wissen wie beispielsweise Sozialarbeiter benötigt werden, sollten diese im Hintergrund zur Verfügung stehen oder zumindest Adressen von ihnen bekannt sein. Psycho-soziale Notfallhelfer müssen bei ihrem Eintreffen eindeutig zu erkennen und zu identifizieren sein. Hierzu bietet sich eine bestimmte Kleidung an oder auch eine Schärpe. Auch ein Ausweis sollte mitgeführt werden. Gerade bei Großschadensereignissen sind immer mehr dubiose Gruppen zu beobachten, die unaufgefordert erscheinen. Fazit

8

▬ Die Intervention durch einen Psychosozialen Notfallhelfer erfolgt meistens in der Wohnung des Opfers. ▬ Die Kontaktdauer ist unterschiedlich. ▬ Meistens werden mehrere Personen betreut.

8.3

Intervention

Bei einem Notfall gibt es kein Standardvorgehen. Zu unterschiedlich sind die Notfalltypen, die Verhaltensweisen der direkten und indirekten Opfer, die Rahmenbedingungen etc. Manchmal muss ein Opfer zunächst beruhigt werden, indem man einfach still dasitzt und seine Hand hält, manchmal müssen zunächst Informationen gebeben werden, manchmal muss zuerst ein Angehöriger angerufen werden, manchmal muss zuerst Notfallmanagement betrieben werden, indem die Anzahl der Kontaktpersonen mit dem Notfallopfer reduziert wird usw. Ein Opfer sollte dort abgeholt werden, wo es ist. Die im Folgenden dargestellten Interventionsformen stellen also keine strenge Reihenfolge dar, sie überschneiden sich sogar. So werden in einem Gespräch auch Informationen gegeben. Diese Darstellung soll dazu dienen, aufzuzeigen, welche Intervention möglich und teilweise notwendig ist. Nicht sämtliche Interventionsmaßnahmen sind in jedem Notfall notwendig oder gleich bedeutsam. Die dargestellten Interventionsmaßnahmen müssen von Fall zu Fall abgewandelt werden. Vor dem Hintergrund einer guten Ausbildung sollten Psycho-soziale Notfallhelfer in der Lage sein, die für den spezifischen Klienten adäquaten Maßnahmen auszuwählen und angesichts der Personen und Situation zu modifizieren.

8.3.1 Grundorientierung

Fazit

Notfallpsychologie bzw. Psycho-soziale Notfallhilfe ist salutogenetisch (Antonovsky 1987a) orientiert. Aufgabe der Psycho-sozialen Notfallhelfer ist es, zu eruieren, was das Opfer gesund erhalten kann, und die Fähigkeiten zur Selbstheilung (Everly u. Mitchell 2002) zu stärken. Dafür müssen insbesondere die inneren und äußeren Ressourcen aktiviert werden und Psychoedukation betrieben werden. Psycho-soziale Notfallhelfer müssen aktiv auf die direkten und indirekten Notfallopfer zugehen und generell eher aktiv und direktiv vorgehen. Nur zu Beginn des Kontaktes kann für kurze Zeit ein eher wenig direktives Vorgehen indiziert sein, um eine gute Beziehung zu den Opfern aufzubauen und um möglichst viel über ihre Bedürfnisse zu erfahren. Sodann sind direktivere Vorgehensweisen vorzuziehen.

▬ Psycho-soziale Notfallhilfe ist eher aktiv

▬ Notfallpsychologie bzw. Psycho-soziale Notfallhilfe ist salutogenetisch orientiert. und direktiv.

▬ Bei einem Notfall gibt es kein Standardvorgehen.

▬ Ein Psycho-soziale Notfallhelfer sollte vor dem Hintergrund einer guten Ausbildung angesichts der spezifischen Situation und der spezifischen Klienten die adäquaten Maßnahmen auswählen.

8.3.2 Ankunft

Nach der Ankunft sollten Psycho-soziale Notfallhelfer sich nicht immer sofort zu den Notfallopfern begeben, sondern es müssen manchmal zunächst andere Aufgaben wahrgenommen werden.

99 8.3 · Intervention

Meldung bei der Einsatzleitung Erfolgt der Einsatz noch direkt am Notfallort bzw. sind noch andere professionelle nicht-psychologische Helfer anwesend, muss sich der Psycho-soziale Notfallhelfer zunächst einen Überblick verschaffen. Ein Psycho-sozialer Notfallhelfer sollte sich bei der Einsatzleitung melden und sich erkundigen, welche Personen nach deren Einschätzung welcher psycho-sozialen Hilfe bedürfen und wie die Lage vor Ort ist. Er sollte Informationen einholen bzw. verifizieren, falls bereits telefonisch Informationen gegeben wurden. Abgefragt sollte noch einmal: ▬ der Hergang des Notfalls, ▬ die involvierten Personen, ▬ welche direkten und indirekten Notfallopfer einer Intervention bedürfen, ▬ der Zustand dieser Personen, ▬ ob schon weitere Schritte eingeleitet worden sind.

8

können, sollte sich der Helfer so positionieren, dass die Notfallopfer den Ort des Geschehens nicht ansehen.

Überblick gewinnen Bei sehr vielen Notfällen muss sich ein Psycho-sozialer Notfallhelfer nicht nur um das direkte Notfallopfer kümmern, sondern um weitere indirekte Notfallopfer. Wenn er Kontakt mit den Opfern aufgenommen hat, muss er noch einmal klären, welche direkten und indirekten Notfallopfer welcher Hilfe bedürfen. Sodann muss er abschätzen, ob er allein dazu in der Lage ist oder ob weitere Psycho-soziale Notfallhelfer herbeigerufen werden müssen. Fazit

▬ Nach der Ankunft sollte ein Psychosozialer Notfallhelfer sich einen Überblick verschaffen. ▬ Eine Eigengefährdung ist auszuschließen.

Eigengefährdung ausschließen Psycho-soziale Notfallhelfer müssen immer klären, ob eine Eigengefährdung vorliegt und diese ausschließen. Daran ist nicht nur zu denken, wenn ein Suizident auf einer Brücke steht und er den Helfer mit sich in die Tiefe reißen könnte, sondern auch in anderen Situationen. So bestand bei dem Massaker von Erfurt, bei dem mehrere Menschen geplant erschossen wurden (es handelte sich also um keinen Amoklauf, sondern um ein geplantes Massaker), eine akute Lebensgefahr für die Helfer, solange der Täter noch lebte.

Räumlichkeiten Sodann sollte sich der Psycho-soziale Notfallhelfer ggf. nach Räumlichkeiten erkundigen, die für seine Arbeit zur Verfügung stehen. Der Ort sollte möglichst ruhig sein und außerhalb der Sichtweite des Notfallortes liegen, sodass das Opfer nicht mit dem Anblick konfrontiert wird. Manche Organisationen haben ein Fahrzeug, bei dem die Scheiben getönt sind. Bei Großschadensfällen wird manchmal ein Zelt aufgebaut, oder andere Räumlichkeiten wie Schulen stehen zur Verfügung. Falls derartige Räume nicht genutzt werden

8.3.3

Begrüßung

Der Psycho-soziale Notfallhelfer sollte sich den Betroffenen vorstellen, und zwar mit seinem Namen, und dann die Organisation nennen, von der er kommt. Dies ist notwendig, damit der Helfer auch eindeutig als Helfer identifiziert wird. Bei Notfällen agieren viele Personen, sodass ein Betroffener häufig nicht weiß, mit wem er es zu tun hat. Diese Reihenfolge (erst Name, dann Organisation) signalisiert, dass man nicht als anonymer Vertreter einer Organisation kommt, sondern als Mensch, der sich um einen anderen Menschen kümmern will. Sie bringt auch etwas Normalität in die Situation, denn auch im Alltag ist es üblich, sich zunächst einmal mit dem Namen vorzustellen. Sodann sollte der Psycho-soziale Notfallhelfer noch einmal explizit sagen, dass er jetzt ganz für das Notfallopfer da ist und Zeit hat. Durch diese explizite Mitteilung wird auch eine positive Beziehung zum Opfer aufgebaut, die für die weitere Interaktion wichtig ist. Als nächstes sollte er das Notfallfallopfer nach dem Namen fragen und es damit im weiteren Gesprächsverlauf ansprechen.

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Kapitel 8 · Psycho-soziale Notfallhilfe (PSNH)

Notfallmanagement

8.3.4

8

Notfallsituationen sind häufig außerordentlich komplex. Viele Personen mit unterschiedlichen Interessen laufen umher. An direkte und indirekte Notfallopfer werden viele Fragen gestellt, teilweise müssen sie noch den Notfallort ansehen. Die Anzahl unterschiedlicher Personen und Personengruppen kann für Notfallopfer eine Überforderung darstellen. (Ein 14-jähriger Junge sagte nach einem Notfall: »Nein, ich habe keine Angst. Ich habe nur Angst, dass noch mehr Leute kommen.«) Derartig komplexe Situationen sollten von einem Helfer reduziert werden. Ein Psycho-sozialer Notfallhelfer kann die Aufgabe übernehmen, die Situation zu strukturieren und zu managen. Die Anzahl der Personen, die Kontakt mit den direkten und indirekten Notfallopfern haben, sollte reduziert werden. Personen, die nicht direkt in Interaktion mit dem Notfallopfer treten müssen, können vom Notfallopfer fern gehalten werden. Sogar die gesamte Kommunikation könnte über den Psychosozialen Notfallhelfer laufen. Er kann das Opfer von der Umwelt abschirmen und den Ansprechpartner für andere Personen darstellen. Dazu können die Einsatzkräfte angesprochen werden, in welcher Form sie noch Informationen von dem Opfer benötigen oder inwieweit noch medizinische Hilfe erforderlich ist. Falls dies nicht notwendig ist, sollten sie gebeten werden, sich zurückzuziehen. Auch Angehörige oder Nachbarn können darum gebeten werden, sich vom Notfallopfer zurückzuziehen, natürlich nur, wenn das Opfer dies wünscht. Die Bitte sollte eine kurze Erklärung enthalten, dass das Opfer etwas Ruhe benötigt. Fazit

▬ Ein Psycho-sozialer Notfallhelfer sollte eindeutig zu identifizieren sein.

▬ Es kann notwendig sein, Notfallmanagement zu betreiben.

8.3.5

Sicherheit vermitteln

Bei einigen Notfällen ist den Opfern zunächst einmal ein Sicherheitsgefühl zu vermitteln. Ein derartiges Sicherheitsgefühl gehört zu den Bedürfnissen,

deren Erfüllung für die Opfer besonders wichtig ist (Resick 2003). Erforderlich ist dies insbesondere bei kriminellen Delikten, wenn es zum Kontakt mit den Tätern kam wie bei Vergewaltigungen, Raubüberfällen und Einbrüchen (hierbei auch ohne Täterkontakt). Den Betroffenen sollte explizit gesagt werden, dass sie sich nun in Sicherheit befinden, dass beispielsweise seitens der Polizei das Haus durchsucht wurde und der Täter nicht mehr anwesend ist oder dass die Adresse eines Frauenhauses nicht bekannt gegeben wird, in die das Opfer gebracht werden kann. Manchmal ist eine mehrmalige Wiederholung notwendig, da ein Opfer noch nicht realisiert hat, dass es sich in Sicherheit befindet. Zu einem Gefühl der Sicherheit kann auch beitragen, dass ein Opfer in den Arm genommen wird. Viele Mütter nehmen ihre Kinder bei Gefahr in den Arm; da viele Opfer regredieren, werden sie sich geborgen fühlen, wenn sie in den Arm genommen werden. Auch eine Decke, in die sich ein Opfer einwickeln kann, kann ein Gefühl der Sicherheit vermitteln.

8.3.6

Beruhigen

Wenn Notfallopfer sehr aufgeregt sind, müssen sie zunächst beruhigt werden. Es gibt keine Methode, die für alle Notfallopfer gleichermaßen geeignet ist, sondern diese sprechen auf verschiedene Methoden unterschiedlich gut an. Deshalb sollte ein Psycho-sozialer Notfallhelfer möglichst viele Methoden zur Beruhigung kennen, um für die spezifischen Notfallopfer die geeignete Methode auswählen zu können. Die gewählten Methoden hängen auch vom Helfer ab. Einigen Helfer liegen einige Methoden mehr, andere weniger. Es sollte keine Methode angewandt werden, die einem selbst nicht liegt. Ein Notfallopfer sollte dort abgeholt werden, wo es sich befindet. Wenn beispielsweise ein Vergewaltigungsopfer schnell hin- und herläuft, kann die Psycho-soziale Notfallhelferin zunächst mitlaufen. Erst wenn das Opfer sich zu beruhigen beginnt, können sich beide gemeinsam hinsetzen und über die Situation sprechen.

101 8.3 · Intervention

Die im Folgenden dargestellten Möglichkeiten sind unterschiedlicher Natur. Teilweise handelt es sich um konkrete Methoden wie Atemübungen, teilweise um generelle Verhaltensweisen, die ein Helfer insgesamt zeigen sollte, wie Kompetenz zeigen.

Entdramatisieren Manche Notfallopfer empfinden den gesamten Notfall als sehr dramatisch, überwältigend, einmalig, haben das Gefühl, dass es alles so nicht mehr weitergeht. In diesem Fall sollte der Notfall, das Geschehen, die eigenen Empfindungen generell entdramatisiert werden. Das ist beispielsweise durch die Information möglich, dass man »alles im Griff« hat, dass die Helfer gewohnt sind, mit derartigen Situationen umzugehen und auch, dass heftige emotionale Reaktionen und Gedankenströme bei vielen Notfallopfern auftreten, sich aber nach einiger Zeit von selbst wieder geben.

8

Vorsicht walten lassen; nicht jedem Opfer ist Körperkontakt angenehm. Empfehlenswert ist es, die Hand zu halten oder die Hand auf die Arme zu legen. Weiterer Körperkontakt wie in den Arm nehmen sollte nur angewandt werden, wenn eindeutig erkennbar ist, dass dem Opfer dies angenehm ist. Generell wird mit zunehmendem Alter und von Frauen Körperkontakt als etwas wichtiger angesehen und angenehmer empfunden als von jüngeren Personen bzw. Männern (Ladenbauer 2002b).

Atmung Bei vielen Notfallopfern hat es sich bewährt, diese aufzufordern, sich auf die Atmung zu konzentrieren und ruhig ein- und auszuatmen. Es kann auch helfen, mit dem Opfer gemeinsam eine Zeit lang ruhig zu atmen. Das Opfer kann auch aufgefordert werden, bei jedem Ausatmen zu zählen oder an etwas Bestimmtes zu denken. Durch die Konzentration auf die Atmung wird auch einer Hyperventilation vorgebeugt.

Kompetenz zeigen Nur ein Helfer, der als kompetent erlebt wird, wirkt beruhigend. Ein Helfer sollte deshalb zeigen, dass er kompetent ist. Er sollte seine Maßnahmen ruhig, aber auch deutlich vornehmen. Auch sollte er den Notfallopfern sagen, dass dies richtig oder falsch in dieser Situation ist. Er muss also die Rolle des Fachmanns annehmen, der weiß, was richtig ist, der die Situation »im Griff« hat.

Weinen lassen Zu weinen kann sehr beruhigend und entlastend sein. Viele Menschen, insbesondere Männern, ist es allerdings unangenehm, in Gegenwart anderer zu weinen. Wenn ein Notfallopfer sichtlich mit den Tränen kämpft, kann es zum Weinen aufgefordert werden (»Sie können ruhig weinen, das tut gut«). Damit hat das Opfer quasi die Erlaubnis, vor anderen zu weinen.

Eigene non- und paraverbale Kommunikation beachten Ein Psycho-sozialer Notfallhelfer sollte auf seine non- und paraverbale Kommunikation achten. Er sollte langsam und deutlich sprechen. Die Sprache (paraverbale Kommunikation) kann etwas suggestibel wirken (»Das wird Sie beruhigen«; »Sie werden das schaffen«.) Mimik und Gestik (nonverbale Kommunikation) sollten nicht hektisch sein.

Körperkontakt Körperkontakt empfinden viele Notfallopfer als beruhigend. Dabei sollte der Helfer jedoch große

Muskelentspannung Das Opfer kann aufgefordert werden, sich auf bestimmte Muskeln zu konzentrieren, diese anzuspannen, die Spannung ca. 10 Sekunden lang zu halten und dann wieder zu lösen. Hände, Arme und Beine sind dabei am besten geeignet. Diese Form der Muskelentspannung nach Jacobsen wird u. a. in der Verhaltenstherapie angewandt und von vielen Sportlern vor Wettkämpfen; sie ist sehr effektiv.

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Kapitel 8 · Psycho-soziale Notfallhilfe (PSNH)

Gedankenstopp Dem Opfer wird gesagt, das es über das Geschehen sprechen soll, aber während des Erzählens vom Helfer plötzlich aufgefordert werden wird, auf ein bestimmtes Zeichen hin oder ein Wort wie »Halt« sofort an etwas anderes zu denken. Dies kann etwas Neutrales sein, aber sogar etwas positiv Besetztes. Nach einigen Wiederholungen soll dann das Opfer sein Sprechen und seine Gedanken über den Notfall selbst unterbrechen, indem es laut »Stopp« sagt. Nach einigen Durchgängen soll das Notfallopfer nur noch »Stopp« denken und sich sofort auf etwas anderes konzentrieren.

Bildvorstellung

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Das Opfer wird aufgefordert, sich ein Bild oder eine Farbe oder eine bestimmte Musik vorzustellen, die es beruhigt. Dabei kann das Opfer auch aufgefordert werden, die Augen zu schließen. Dies sollte allerdings unterbleiben, wenn es Angst erzeugt.

Hinsetzen lassen Viele Menschen beruhigen sich, wenn sie sitzen. Deshalb kann ein Notfallopfer aufgefordert werden, sich erst einmal hinzusetzen und dann weiter zu sprechen. Die folgenden beiden Möglichkeiten sind zu erwägen, in ihrer Wirkung jedoch als ambivalent anzusehen:

Ablenken Teilweise wird empfohlen, über ein völlig anderes Thema mit dem Opfer zu sprechen und es auf diese Weise von dem Notfall abzulenken. Dies können Themen wie Hobbys oder die Arbeit sein. Diese Maßnahme hat Vor- und Nachteile. Es kann als unnatürlich empfunden werden, wenn angesichts des gerade erlebten Notfalls über etwas anderes gesprochen wird. Andererseits kann es für manche Personen gut sein, wenn sie für einige Zeit nicht über den Notfall nachdenken. Psycho-soziale Notfallhelfer sollten also vorsichtig sein, wenn sie ein anderes Gesprächsthema anbieten.

Ein derartiges Gesprächsangebot sollte nur 1bis 2-mal gemacht und dabei die Reaktion des Opfers beobachtet werden. Einige werden dieses Gesprächsangebot über ein völlig anderes Thema als positiv empfinden, andere können sogar verärgert werden.

Psychopharmaka Diese können nur durch Mediziner verabreicht werden. Die Gabe von Psychopharmaka ist ambivalent zu sehen. Sie bieten nur eine temporäre Hilfe. Wenn ihre Wirkung nachlässt, sind die Probleme nicht verschwunden. Für einige sehr wenige direkte und indirekte Notfallopfer ist es aber notwendig, dass sie durch Psychopharmaka beruhigt werden, da sie es ansonsten nicht aushalten und nicht ansprechbar sind Fallbeispiel

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Ein Autofahrer, der ein Kind überfahren hatte: »Der Arzt hat mir erst einmal ein Schlafmittel gespritzt. Ich habe dann 12 Stunden geschlafen. Ich konnte einfach nicht mehr. Dann konnte ich auch darüber sprechen. Das war gut so.«

So kann bei extrem starken Unruhe- und Erregungszuständen die Gabe von Benzodiazepinen, z. B. 5–10 mg Diazepam, zu einer ersten Entlastung des Opfers führen (Lasogga u. Frommberger 2004). Andererseits bereuen auch manche Opfer anschließend sehr, wenn sie die Situation nicht bewusst miterlebt haben, sondern quasi »benebelt« waren. Dies gilt insbesondere, wenn ein Kind verstorben ist und ein sicherlich gutmeinender Arzt zu einer beruhigenden Spritze gegriffen hat. Fazit Dem Notfallopfer sollte Sicherheit vermittelt, und es sollte ggf. beruhigt werden. Hierfür bieten sich eine ganze Reihe von Möglichkeiten je nach Notfallopfer an.

103 8.3 · Intervention

8.3.7

Zuhören

Von den allermeisten Notfallopfern wird es als spannungsmindernd erlebt, wenn sie über das Geschehen sprechen können und ihnen jemand zuhört. Die Notfallopfer in der Untersuchung von Lasogga u. Gasch (2006c) empfanden dies als am wichtigsten. Die Themen sollten zu Beginn eines Gesprächs vom Opfer selbst bestimmt werden. Das Reden allein kann wichtiger als der Inhalt sein. Hier ist eine wenig direktive Form wie das »Aktive Zuhören« nach Rogers indiziert ( Kap. 6.2). Durch diese Methode erfährt das Opfer auch, dass es als Opfer angenommen wird, dass es alles erzählen darf und nicht in irgendeiner Form bewertet wird, und es wird eine gute Beziehung zum Opfer aufgebaut. Zur Fortführung des Gesprächs können auch offene Fragen gestellt werden (»Wie sehen Sie das jetzt?«, »Was veranlasst Sie …«). Notfallopfer empfinden es aber auch angenehm, schweigen zu können. Dabei wird es als positiv erlebt, dass einfach jemand da ist und sie nicht allein sind. Sie sollten nicht zum Reden gedrängt werden, auch bei späteren Kontakten nicht. Sie könnten dies als kontraproduktiv erleben, und es besteht sogar die Gefahr einer Retraumatisierung.

zu einem Kohärenzgefühl bei, einem wesentlichen Faktor bei der Bewältigung von Notfällen. Die gedankliche Strukturierung stellt auch einen protektiven Faktor hinsichtlich der Entwicklung einer späteren psychischen Störung dar (Maercker 1997). Manchmal ist es auch wichtig, Informationen zu geben, wenn das Opfer diese nicht explizit erfragt. So meinten beispielsweise nach einem Brand in einer Diskothek jugendliche Besucher lange Zeit, dass sie die Verstorbenen totgetrampelt hätten, obwohl die Opfer erstickt waren. Diese Information zu einem früheren Zeitpunkt hätte den Jugendlichen sehr geholfen. Es kann notwendig sein, Informationen mehrfach zu wiederholen, sei es, dass das Opfer immer wieder danach fragt, sei es, dass man den Eindruck hat, das Opfer habe diese Informationen noch nicht realisiert. Wenn das Opfer nach Dingen fragt, die man bisher selbst nicht weiß, sollte dies offen gesagt werden. Auch kann es notwendig sein, über die nächsten Schritte zu informieren. So muss nach einem Plötzlichen Säuglingstod beispielsweise die Staatsanwaltschaft eingeschaltet und das Kind obduziert werden. Dies kann den Eltern schon vorab erläutert werden, auch, wie es dann weitergeht.

8.3.9 8.3.8

8

Strukturieren

Informieren

Die Vermittlung von Informationen ist für die Opfer sehr bedeutsam (Turnbull u. McFarlane 2000; Lasogga u. Gasch 2006a). Dabei sollte der Psychosoziale Notfallhelfer nicht von sich aus zunächst viele Informationen geben, sondern erst prüfen, ob ein Notfallopfer Informationen wünscht. Wenn der Eindruck entsteht, dass dies der Fall ist, können Informationen über den Notfall etc. gegeben werden. Diese Informationen sollten dosiert gegeben werden, ein Opfer sollte nicht überfordert werden. Es ist also darauf zu achten, wie aufnahmefähig das Opfer in dieser Situation ist. Dabei spielt auch der zeitliche Abstand zu dem Notfall eine Rolle. Wenn der Notfall länger zurück liegt, kann das Opfer mehr Informationen aufnehmen und wünscht in der Regel auch mehr Informationen. Derartige Informationen dienen dazu, das Geschehen kognitiv einzuordnen, und tragen somit

Nach der Phase des reinen Zuhörens und Informierens ist oft eine strukturierende Phase notwendig. In dieser Phase muss der Gesprächsstil direktiver werden. Das Geschehen und die Gedanken sollten strukturiert, Zusammenhänge hergestellt werden. Fazit Für viele Notfallopfer ist es entlastend, wenn ihnen die Psycho-sozialen Notfallhelfer zunächst einmal zuhören. Anschließend sollten auch Informationen gegeben und das Geschehen strukturiert werden.

8.3.10 Selbstkontrolle stärken

Wie bereits bei der Psychischen Ersten Hilfe dargestellt, sollte das Notfallopfer dazu angeregt werden, über das Geschehen, sein Leben die Kontrolle zu

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Kapitel 8 · Psycho-soziale Notfallhilfe (PSNH)

behalten, sich als selbstwirksam zu erleben. Diese Selbstkontrolle ist für Opfer sehr wichtig (Resick 2003); es stellt auch eine wichtige protektive Variable dar. Zum Gefühl der Selbstkontrolle können einfache Entscheidungsfragen führen, beispielsweise: »Möchten Sie jemanden anrufen?« Hier sind also geschlossene Fragen indiziert, Fragen, bei denen das Opfer mit »Ja« oder »Nein« antworten kann. Durch das Fällen einer Entscheidung erhält das Opfer den Eindruck, etwas kontrollieren zu können. Einige Opfer haben die Tendenz, alles an die Helfer zu delegieren. Diesem Bestreben sollte nicht nachgegeben werden; Handlungen, die das Opfer selbst erledigen kann, sollte es selbst verrichten. Allerdings erfährt dies insofern eine Einschränkung, da es bei einigen besonders beeinträchtigten Opfern auch indiziert sein kann, ihnen zunächst jede Entscheidung abzunehmen. Sie wissen momentan nicht mehr, was für sie richtig ist, können sich nicht mehr entscheiden. ! Generell gilt: So viel Selbstkontrolle wie möglich, so viel Fremdkontrolle wie nötig.

Dies bedeutet auch, dass Helfer sich so schnell wie möglich überflüssig machen sollten. Dies kann nicht immer ganz leicht fallen. Es ist schön, einem Opfer geholfen zu haben. Zu wissen, dass es ihm wieder gut geht, liegt an mir, dem Helfer. Wie ist es aber, wenn es nun nicht an mir, dem Helfer, liegt, sondern ich eigentlich überflüssig bin?

8.3.11 Ressourcen aktivieren

Die meisten Notfallopfer haben genügend eigene Ressourcen, um den Notfall zu bewältigen. Nach Notfällen denken sie aber häufig nicht daran, diese Ressourcen zu aktivieren und zu nutzen. Notfallopfer sollten dazu gebracht werden, ihre eigenen Ressourcen zu aktivieren. Die Psycho-sozialen Notfallhelfer sollten das Opfer auffordern, Überlegungen anzustellen, welche Ressourcen sie haben und wie sie diese nutzen können. Die Aktivierung der Ressourcen ist auch unter dem Aspekt wichtig, dass ein Notfallopfer bemerkt, dass es selbstwirksam ist und nicht die Kontrolle über das Leben verloren hat. Notfallopfer sollten erkennen, dass sie nicht

nach dem Notfall hilflos dem Leben, ihren Gefühlen und Empfindungen ausgeliefert sind, sondern selbst zur Bewältigung beitragen können. Zu unterscheiden ist zwischen inneren und äußeren Ressourcen.

Innere Ressourcen Bei den inneren Ressourcen handelt es sich um Erkenntnisse der Opfer, wie sie diese Situation am besten meistern können. Um die inneren Ressourcen zu aktivieren, bieten sich folgende Möglichkeiten an: ▬ Das Opfer kann aufgefordert werden, sich an Situationen zu erinnern, die es erfolgreich gemeistert hat. Dann kann mit dem Opfer überlegt werden, was es damals konkret gemacht hat, um diese Situation zu meistern. ▬ Mit dem Opfer kann gemeinsam überlegt werden, welche Verfahren und Methoden ihm bisher in kritischen Lebenssituationen geholfen haben und welche Methoden davon es jetzt anwenden kann. ▬ Dem Opfer kann durch die Durchführung von Handlungen das Gefühl von Selbstkontrolle vermittelt werden. So kann das Opfer beispielsweise dazu aufgefordert werden, eine Liste der Personen zu erstellen, die es anrufen will und die es nicht anrufen will. Folgende Fragen können zur Aktivierung der inneren Ressourcen gestellt werden: ▬ »Haben Sie schon einmal eine ähnliche Situation erlebt? Was hat Ihnen damals geholfen?« ▬ »Kennen Sie jemand, der eine derartige Situation erfolgreich gemeistert hat? Was hat der getan?« ▬ »Was würden Sie jemand anderem raten, in einer derartigen Situation zu tun?« ▬ »Was würden Sie gern in einem Jahr anderen über die Situation erzählen können?«

Äußere (soziale) Ressourcen Bei den sozialen Ressourcen spielt nicht so sehr die Quantität eine Rolle, sondern die Qualität. Gute Beziehungen zu Personen, die angemessen mit dem Opfer umgehen, sind sehr bedeutsam für die Verarbeitung des Geschehens. Bei der Aktivie-

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105 8.3 · Intervention

rung der sozialen Ressourcen sollte mit dem Opfer überlegt werden, welche Personen, Freunde, Bekannte, Verwandte, Vorgesetzte oder Kollegen das Opfer zur Unterstützung aktivieren könnte. Dem Opfer sollte explizit gesagt werden, dass es hilfreich ist, mit anderen Personen zu reden und unterstützende Personen aufzusuchen. Die Art der Unterstützung kann sich auf verschiedene Bereiche beziehen (Kaluzza 1996; Hausmann 2005): ▬ Emotionale Unterstützung: Die Personen können als Gesprächspartner zur Verfügung stehen und dem Notfallopfer zuhören, sich bemühen, die Ängste zu verstehen, für ihn emotional da sein. So kann überlegt werden, wen das Opfer anrufen kann, wenn es ihm wieder schlecht geht, und mit wem es darüber sprechen könnte. Ferner kann auch überlegt werden, mit wem das Opfer die nächsten Tage verbringen möchte und mit wem es an kritischen Tagen wie Weihnachten oder dem Jahrestag des Notfalls zusammen sein möchte, auch wen es anrufen könnte, wenn das Notfallgeschehen plötzlich wieder hochkommt (Flashback) oder wer das Notfallopfer begleiten könnte, wenn es beispielsweise noch einmal den Ort des Geschehens sehen möchte. ▬ Instrumentelle Unterstützung: Diese Personen sind nicht so sehr für die emotionale Seite zuständig, sondern suchen mit dem Opfer nach sachlichen Lösungen oder geben Informationen, beispielsweise wo Gelder aufzutreiben sind. Sie können beispielsweise nach einem Wohnungsbrand überlegen, wer noch Möbel übrig hat und möglicherweise welche abgeben könnte und würde. ▬ Materielle und praktische Unterstützung: Diese Personen können pragmatisch helfen, beispielsweise beim Ausfüllen von Formularen oder indem sie Einkäufe unternehmen oder für eine Unterkunft sorgen. ▬ Geistige Unterstützung: Diese Personen sprechen mit dem Opfer eher über dessen Weltsicht und suchen einen neuen geistigen Bezugsrahmen. Nicht alle Personen erweisen sich in einem Notfall immer als hilfreich, insbesondere auch Verwandte

(Lasogga u. Gasch 2005). Diese Personen können nicht nur nichts bewirken, sondern durch ihr Verhalten sogar schaden. Mit dem Opfer sollte daher auch überlegt werden, wen es nicht ansprechen möchte, wer sich ungünstig verhalten könnte, beispielsweise indem er Vorwürfe macht oder sich nur selbst sehr aufregt.

8.3.12 Handlungen planen

Mit dem Opfer kann konkret überlegt werden, wie es weitergehen soll, was es in den nächsten Tagen machen will. Es kann auch darüber gesprochen werden, was das Opfer machen kann, wenn es beispielsweise sehr unruhig wird. Die Schritte müssen auf der Handlungsebene festgelegt werden, also nicht: »Ich werde dann versuchen, wieder ruhiger zu werden«, sondern: »Ich werde meinen Freund anrufen und ihn bitten, dass er vorbeikommt.« In diese Überlegungen können auch indirekte Notfallopfer einbezogen werden. Verhalten

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Die Selbstkontrolle des Notfallopfers sollte durch Entscheidungen und das Ausführen von Handlungen gestärkt werden. Mit dem Notfallopfer kann überlegt werden, welche inneren und äußeren (sozialen) Ressourcen zur Verfügung stehen und aktiviert werden können. Für die nächsten Tage können konkrete Handlungen geplant werden.

8.3.13 Psychoedukation

Psychoedukative Maßnahmen sind Informationen, Hinweise, Ratschläge für eine angemessene und richtige Lebensgestaltung nach dem Notfall. Die Opfer sollen durch die Befolgung dieser Maßnahmen angemessener mit den Belastungen umgehen können und ein Gefühl der Sicherheit haben. Psychoedukative Maßnahmen stärken auch das Selbstkompetenzgefühl der Opfer. Dabei handelt es sich manchmal um scheinbare Selbstverständlichkeiten, die aber von vielen Menschen nicht befolgt werden. Außerdem werden derartige Ratschläge

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Kapitel 8 · Psycho-soziale Notfallhilfe (PSNH)

eher befolgt und erscheinen bedeutsamer, wenn ein Fachmann sie gibt. Die Wirksamkeit von psychoedukativen Maßnahmen konnte in verschiedenen Bereichen gut nachgewiesen werden (Manz 1998; Hornung 1998). Informationen und Ratschläge können auch für Angehörige und andere Sozialpartner gegeben werden, indirekte Notfallopfer sollten einbezogen werden. Da nicht erwartet werden kann, dass Notfallopfer in einer derartigen Situation sich diese Maßnahmen merken können, sollten die wichtigsten Hinweise auf einem Faltblatt zusammengefasst den Opfern gegeben werden (s. unten; Beispiele sind in ⊡ Abb. 7.2 sowie ⊡ Abb. 19.1 zu finden). Die folgenden Maßnahmen (Lasogga u. Gasch 2004a) sind den Notfallopfern zu empfehlen, wobei einige gleich im ersten Kontakt genannt werden können, andere zu einem späteren Zeitpunkt, falls sich dies als notwendig erweist.

Gefühle und Gedanken hegen und ähnliche Verhaltensweisen zeigen, hat ebenfalls eine beruhigende und erleichternde Wirkung. Diese Information kann eine Neubewertung (»reframing«) des eigenen Verhaltens und der Emotionen zur Folge haben. Die Reaktionen werden nicht mehr als außergewöhnlich bewertet, sondern als normal; das eigene Verhalten wird nicht mehr als so absonderlich angesehen.

Aufklärung über mögliche Reaktionen Notfallopfer sollten über mögliche zukünftige Reaktionen informiert werden. Wenn diese Reaktionen dann auftreten, sind sie weniger beunruhigend. Das Opfer weiß, dass derartige Reaktionen bei einer ganzen Reihe von Opfern auftreten und nicht außergewöhnlich sind. Den Opfern sollte auch gesagt werden, dass diese Reaktionen manchmal erst nach einigen Tagen auftreten; sie sollten davon nicht überrascht werden. Derartige Reaktionen würden aber in den allermeisten Fällen von selbst nach einiger Zeit abklingen. Eine derartige Information birgt allerdings auch ein Risiko in sich. So könnten diese Informationen bei einem Teil der Opfer erst zu diesen Reaktionen führen im Sinne einer »self-fulfilling prophecy«. Weil die Opfer von diesen Symptomen gehört haben, warten sie darauf, und dementsprechend treten sie auch auf. Dieses Risiko muss in Kauf genommen werden. Den Opfern sollte aber sehr deutlich gesagt werden, dass die Symptome auftreten können, aber nicht zwangsläufig auftreten müssen.

Schreiben Auch das Aufschreiben des Erlebten kann zu einer positiven Verarbeitung führen. Einige Notfallopfer führten bereits vorher Tagebuch, sie sollten ermutigt werden, dies weiterhin zu machen. Anderen kann gesagt werden, dass das Aufschreiben helfen kann, die Gedanken zu ordnen, das Erlebte zu strukturieren. Ähnliches gilt auch für das Malen.

Reframing Die Information des Opfers, dass es nicht allein mit seinen Reaktionen dasteht, sondern andere Menschen in einer derartigen Situation ähnliche

Hobbys praktizieren Hobbys sind auch für Notfallopfer positiv zu sehen. Besonders zu empfehlen ist Sport. Wenn es bisher nicht betrieben wurde, so ist es spätestens

Reden In einer ganzen Reihe von Untersuchungen wurde aufgezeigt, dass das Reden über eine belastende Situation positive Effekte hat. Personen, die über einen Notfall reden können, fühlen sich wohler und weisen einen besseren Gesundheitszustand auf (Maercker 1997). Opfer sollten darauf hingewiesen werden, dass es hilft, über das Erlebnis zu sprechen.

Kontrolle Notfallopfer sollten dazu angeregt bzw. darauf hingewiesen werden, dass sie den Alltag aktiv gestalten und die Kontrolle über die Lebensgestaltung nicht aus der Hand geben sollten. So können auch die Erlebnisse im Zusammenhang mit dem Notfall aktiv bearbeitet werden, beispielsweise indem sie sich überlegen, was sie noch machen können, um über den Notfall hinwegzukommen. Dies können auch präventive Maßnahmen beispielsweise zur Wohnungssicherung nach einem Einbruch sein. Andere Möglichkeiten wären die Teilnahme an Selbstverteidigungskursen oder das Erlernen von Selbstbehauptungsstrategien.

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jetzt sinnvoll, eine leichte sportliche Tätigkeit wie Joggen, schnelles Gehen, Radfahren, Schwimmen aufzunehmen. Auch andere Hobbys wie Musizieren wirken sich positiv aus. Dabei ist es wichtig, dass das Hobby regelmäßig durchgeführt wird. Viele Personen machen den Fehler, dass sie sich zu Beginn überfordern, zu viele Stunden in ein neues Hobby investieren und nach kurzer Zeit wieder aufgeben. Natürlich wirkt sich auch eine gesunde Ernährung immer positiv aus, und es ist sicherlich nicht schädlich, dies den Opfern noch einmal ins Gedächtnis zu rufen. Entspannungstechniken Psycho-soziale Notfallhelfer können darauf hinweisen, das Entspannungsverfahren wie Progressive Relaxation, Autogenes Training, Meditation etc. eine positive Wirkung haben. Das Notfallopfer sollte ausprobieren, welche Entspannungsmethode ihm am besten gefällt. Entspannungsmethoden können in wenigen Wochen erlernt werden und werden von Volkshochschulen oder Ärzten angeboten. Auch ein Waldspaziergang oder das Hören von Musik kann entspannen. Ebenso wie Sport sollte auch Entspannung regelmäßig praktiziert werden. Gedankenstopp Notfallopfer können dazu angehalten werden, die Methode des Gedankenstopps anzuwenden, wenn Gedanken an den Notfall immer wieder hochkommen. Sie sollten dann laut »Stopp« sagen oder denken und bewusst an etwas anderes denken. Wenn das Notfallopfer dies mehrere Male durchgeführt hat, kommen diese Gedanken nicht mehr so häufig hoch, wenn sie hochkommen, verharrt das Opfer nicht mehr so lange bei diesen Gedanken, da es sich selbst beobachtet und diese Gedanken immer schneller wahrnimmt und »Stopp« sagt. Strukturieren des Tagesablaufs Wenn es notwendig erscheint, sollte Notfallopfern gesagt werden, dass sie den Tagesablauf fest strukturieren. So sollte am Vorabend der nächste Tag geplant werden, zu einer bestimmten Zeit sollten sie aufstehen etc. Auch Bewegung und frische Luft ist gut, ggf. sollte ein Opfer dazu angehalten werden, täglich eine Stunde spazieren zu gehen.

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Alkohol Notfallopfer sollten ggf. darauf hingewiesen werden, dass sie keinen Alkohol trinken und keine Tabletten oder Drogen nehmen sollten, um das Ereignis zu bewältigen. Vielen Personen ist nicht bewusst, dass Alkohol zwar kurzfristig dazu führen kann, etwas gelassener zu sein, langfristig aber keine Verbesserung des Zustandes erfolgt, im Gegenteil: Das Notfallopfer hat möglicherweise noch ein weiteres Problem, nämlich den Alkohol. Über-/Unterforderung Einige Notfallopfer überfordern sich, sie wollen den Notfall schneller bewältigen, als es möglich ist. Andere Notfallopfer unterfordern sich, sie machen weitaus weniger, als sie könnten. Notfallopfer sollten darauf hingewiesen werden, das beides falsch ist. Sie sollten sich nicht überfordern, allerdings auch nicht unterfordern. Das richtige Maß ist zu finden. Umgang mit dem sozialen Umfeld Das soziale Umfeld, Freunde, Bekannte, Nachbarn, Kollegen haben häufig etwas über den Notfall gehört und möchten vom Notfallopfer nicht selten Genaueres erfahren. Bei einigen Personen steht nur die Befriedigung der eigenen Neugier im Vordergrund, viele Notfallopfer beklagten sich über den Voyeurismus. Bei anderen Personen, die nachfragen, handelt es sich um wohlmeinende Anteilnahme. Mit den Notfallopfern sollte überlegt werden, wie mit diesen Personen umzugehen ist und wie die Opfer auf Fragen reagieren sollten. Die Notfallopfer sollten in die Lage versetzt werden, freundlich, aber bestimmt zu sagen, dass man nicht über den Notfall sprechen möchte. Vorbereitung auf Medien Bei einigen Notfällen wie bei spektakulären Einzelnotfällen, bei Notfällen in kleinen Gemeinden und bei Großschadensereignissen sind Medienvertreter innerhalb weniger Stunden oder nach einigen Tagen zur Stelle. Teilweise verhalten sie sich sehr aufdringlich und rücksichtslos. Psycho-soziale Notfallhelfer sollten mit den direkten und indirekten Notfallopfern vorab überlegen, ob Kontakt zu Medienvertretern gewünscht wird. Wird dies verneint, sollte gemeinsam überlegt werden, wie diese abgewiesen werden können. Den Notfallop-

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fern sollte gesagt werden, dass es völlig legitim ist, keine Auskunft zu geben. Falls Kontakt zu den Medienvertretern bejaht wird, sollte gemeinsam überlegt werden, was sie bereit sind zu erzählen. Einige Vertreter der Medien bringen Opfer dazu, weitaus mehr zu erzählen, als sie ursprünglich wollten. Manche Opfer sind dann entsetzt darüber, was sie alles gesagt haben und nun in der Zeitung zu lesen ist. Manchmal sind die Notfallopfer aber auch enttäuscht darüber, dass von dem langen Gespräch nur 2 Minuten gesendet werden, die das gesamte Gespräch entstellen.

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Weitere Hilfsangebote nutzen Den Opfern sollte gesagt werden, dass es eine ganze Reihe von Hilfsangeboten gibt, beispielsweise Selbsthilfegruppen oder auch Psychotherapie, die genutzt werden können. Gegebenenfalls sollte den Opfern auch gesagt werden, dass sich starke Symptome durch psychotherapeutische Maßnahmen beheben lassen. Das Wissen, dass weitere Hilfsmöglichkeiten bestehen, erzeugt schon eine positive Wirkung, selbst wenn sie nicht wahrgenommen werden. Fazit Psychoedukative Maßnahmen sind für Notfallopfer sehr wichtig. Sie sollten über mögliche Reaktionen aufgeklärt werden und wie sie mit diesen umgehen können.

8.3.14 Rituale

Bestimmte Rituale wie das Anzünden einer Kerze oder ein Gebet werden von vielen Notfallopfern als sehr angenehm erlebt. Überhaupt scheinen direkte und indirekte Notfallopfer sehr ansprechbar für Rituale zu sein. Möglicherweise erinnert dies auch an die Kindheit, in der Rituale Sicherheit vermittelt haben. Psycho-soziale Notfallhelfer sollten die Möglichkeit der Rituale nutzen.

8.3.15 Soziale Notfallhilfe

Zu den Aufgaben eines Psycho-sozialen Notfallhelfers gehören nicht nur psychologische Interventionen, sondern auch soziale. So muss beispielsweise

nach einem Wohnungsbrand für neue Kleidung oder für eine Unterbringung in der nächsten Nacht gesorgt werden. Derartige Punkte sind vom Psycho-sozialen Notfallhelfer abzuklären.

8.3.16 Praktische Aufgaben

Praktische Aufgaben für einen Psycho-sozialen Notfallhelfer könnten sein, einen Busfahrer zu bitten, dass im Bus geraucht werden darf. Auch für eine Fahrgelegenheit muss manchmal gesorgt werden, oder Formulare müssen ausgefüllt werden, wobei ein Psycho-sozialer Notfallhelfer behilflich sein kann.

8.3.17 Konfliktmanagement

Schließlich könnte der Psycho-soziale Notfallhelfer gefordert sein, wenn es gilt, Konflikte zwischen beteiligten Gruppen zu managen. So können die Eltern eines verstorbenen Kindes von diesem Abschied nehmen wollen, oder die Ehefrau möchte mit dem verstorbenen Ehemann noch einmal allein sein. Dem können die Interessen der Polizei entgegenstehen, die die Todesursache ermitteln will und die Beseitigung von Spuren befürchtet. Fazit Von Psycho-sozialen Notfallhelfern müssen manchmal unterschiedliche Aufgaben wahrgenommen werden wie Konfliktmanageminent zwischen verschiedenen Gruppen oder praktische Aufgaben wie das Ausfüllen von Formularen.

8.3.18 Informationsblatt

Wie dargelegt, können sich Notfallopfer nicht alles merken, was ihnen an Informationen gegeben wird. Wichtige Punkte sollten auf einem Merkblatt zusammengefasst sein, das dem Opfer ausgehändigt wird. Das Merkblatt sollte nicht mehr als 1 bis maximal 2 Din-A-4-Seiten umfassen. Das Merkblatt sollte eine Telefonnummer enthalten, die kontaktiert werden kann, sei es im Fall,

109 8.3 · Intervention

dass man weitere Hilfe benötigt, sei es, dass man einfach noch einige Fragen hat. Auch die Nummer des Aushändigers des Blattes sollte vermerkt sein, falls das Opfer ihn noch einmal sprechen oder sich bedanken möchte. Allein ein derartiges Blatt, noch dazu mit einer Telefonnummer, zu haben, gibt dem Notfallopfer Sicherheit, sodass weitere Hilfe allein deshalb schon möglicherweise nicht benötigt wird. Ein derartiges Merkblatt kann wie in ⊡ Abb. 7.2 ( Kap. 7.2) dargestellt aussehen (mod. nach Lasogga u. Gasch 2004a).

8.3.19 Screening

Spätestens wenn ein Psycho-sozialer Notfallhelfer das Opfer verlässt, sollte er noch einmal bewusst ein Screening durchführen. Dabei sollte nicht nur das direkte Opfer, sondern auch dessen psychosoziales Umfeld betrachtet werden. Opfer, die in ein bestehendes, gut funktionierendes psycho-soziales Netzwerk eingebettet sind, bedürfen weniger Betreuung durch Fremde als Personen ohne ein derartiges Netzwerk. Folgende Fragen kann sich ein Psycho-sozialer Notfallhelfer noch einmal stellen: ▬ Welche inneren Ressourcen hat das Opfer? ▬ Welche sozialen Ressourcen hat das Opfer? ▬ Welche weitere soziale Hilfe ist erforderlich? ▬ Ist eine weitere psychologische Hilfe erforderlich? ▬ Ist noch andere Hilfe erforderlich? Wenn der Eindruck einer stärkeren psychischen Beeinträchtigung besteht, sollte der Psycho-soziale Notfallhelfer folgende Fragen noch einmal bewusst durchgehen: ▬ Wirkt das Opfer emotional taub, losgelöst von der Realität und zeigt angesichts des Notfalls erstaunlich wenig Emotionen? ▬ Wirkt das Opfer emotional und kognitiv abwesend? ▬ Wird die Umwelt wahrgenommen? ▬ Kann sich das Opfer an das Notfallgeschehen erinnern? Ist der Notfall geistig präsent? ▬ Realisiert das Opfer den Notfall? ▬ Wirkt das Opfer eigenartig »Ich-fremd«, empfindet es sich selbst als völlig anders als sonst?

8

▬ Wirkt das Notfallopfer so, als ob es neben sich steht (depersonalisiert)? ▬ Hat das Opfer bereits frühere Notfälle miterlebt? ▬ Liegen frühere psychische Störungen vor? ▬ Liegt eine Suizidgefährdung vor? Sollten einige oder mehrere dieser Punkte zutreffen, sollte unbedingt ein weiterer Kontakt vereinbart werden. Es kann auch notwendig sein, dass ein Psychologe hinzugezogen wird. Um einen Hinweis auf mögliche Störungen oder die Entwicklung von Störungen zu bekommen, kann auch der Kölner Risikoindex für Gewalt- oder Verkehrsunfallopfer (Hammel 2005) herangezogen werden. Dieser Risikoindex ist so konzipiert, dass er von klinischen Laien ausgefüllt werden kann. Wenn die Punkte nicht sehr stark ausgeprägt sind, kann eine abwartende Haltung eingenommen werden. Der Psycho-soziale Notfallhelfer sollte dann aber innerhalb der nächsten 2 Tage erneut in Kontakt mit dem Opfer treten.

8.3.20 Weiterverweisen

Viele Notfallopfer, nach bisherigen Erkenntnissen etwa 1/3 (Lasogga u. Gasch 2006b), müssen in irgendeiner Form weitervermittelt werden. Dies können Frauenhäuser für misshandelte Frauen sein oder eine Beratungsstelle oder eine Selbsthilfegruppe, die sich insbesondere bei Großschadensfällen als nützlich erwiesen haben (Jatzko et al. 2001). Psycho-soziale Notfallhelfer sollten sich deshalb in der Region gut auskennen hinsichtlich Personen und Institutionen, an die sie weiterverweisen können, und mit diesen gut zusammenarbeiten. So sollten Notfallopfer, wenn sie an eine Beratungsstelle verwiesen werden, einen Termin innerhalb der nächsten Tage bekommen und nicht auf die häufig üblichen Wartelisten gesetzt werden.

8.3.21 Verabschiedung

Wenn sich ein Psycho-sozialer Notfallhelfer verabschiedet, sollte er seine Adresse oder zumindest eine Kontaktadresse hinterlassen. Bei einigen Op-

110

8

Kapitel 8 · Psycho-soziale Notfallhilfe (PSNH)

fern sind weitere Kontakte notwendig, was weder vom Helfer noch vom Opfer bei dem ersten Treffen immer richtig abgeschätzt werden kann. Manche Notfallopfer benötigen auch nicht innerhalb der nächsten Tage noch einmal ein Gespräch, sondern Wochen später oder am Jahrestag des Notfalls. Bei manchen Opfern ergeben sich später auch Fragen, die es gerne beantwortet hätte, manche möchten sich bei dem Helfer einfach bedanken. Wenn das Konzept einer Organisation vorsieht, dass nur ein einmaliger Kontakt mit dem Notfallopfer stattfindet, sollte zumindest eine Kontaktadresse hinterlassen werden, bei der das Notfallopfer anrufen kann. Es ist allerdings günstiger, wenn es sich bei dem Psycho-sozialen Notfallhelfer immer um dieselbe Person handelt. Wenn sich ein Psycho-sozialer Notfallhelfer unsicher ist, ob das Notfallopfer von sich aus den Notfall bewältigt, kann er auch ankündigen, dass er sich in den nächsten Tagen noch einmal melden wird. Es ist dann besser, beim Notfallopfer noch einmal vorbeizugehen, da man bei dem direkten Kontakt weitaus mehr Informationen erhält als bei einem Telefongespräch.

zungen, in einigen wenigen Fällen ist eine Therapie notwendig ( Kap. 9). Vereinzelt wird vorgeschlagen, Debriefings für die Opfer anzubieten. Debriefings bei Opfern durchzuführen sollte aber gut überlegt werden. In einer ganzen Reihe von Untersuchungen bzw. Metaanalysen wurde aufgezeigt, dass Debriefings die psychologische Belastung nach Notfällen nicht verhindern und auch nicht zur Verhinderung einer Posttraumatischen Belastungsstörung beitragen (Bengel 2003). Nach dem derzeitigen Forschungsstand ist ein Debriefing bei direkten und indirekten Notfallopfern nicht indiziert (Bengel 2003). Verhalten

8.5 8.4

I

I

Wenn ein Notfallopfer verlassen wird, sollte eine Kontaktadresse und ggf. ein Merkblatt mit Informationen hinterlassen werden. Außerdem sollte ein Psycho-sozialer Notfallhelfer bewusst noch einmal überlegen, ob eine weitere Betreuung notwendig ist.

Probleme beim Umgang mit Notfallopfern

Nachbetreuung 8.5.1 Ablehnung von Hilfe

Weitere Kontakte mit den Opfern sind nicht immer notwendig. Wenn weitere Kontakte erforderlich sind, sind die Aufgaben der Helfer sehr unterschiedlich. Teilweise müssen weiterhin die inneren und sozialen Ressourcen gestärkt werden, teilweise müssen ganz konkrete Aufgaben erfüllt werden wie die Fahrt zu einem Schulpsychologen oder die Begleitung indirekter Notfallopfer zu dem Ort, an dem der Angehörige verstorben ist. Auch kann die Begleitung zu einer Gerichtsverhandlung notwendig sein. Sollte der Psycho-soziale Notfallhelfer bei diesen Kontakten den Eindruck haben, dass das Notfallopfer stärker beeinträchtigt ist, sollte es weiterverwiesen werden. Im Falle einer möglichen Störung oder negativen Entwicklung sollte dem Opfer eindringlich gesagt werden, dass eine weitere Intervention von einem Fachmann notwendig ist. Teilweise genügt dann eine spezifische Intervention durch einen Psychologen in Form von 3–4 Sit-

Es muss auch damit gerechnet werden, dass Opfer Hilfe ablehnen oder gar aggressiv reagieren (Lasogga u. Gasch 2006c; Turnbull u. McFarlane 2000). Insbesondere manche ältere Personen möchten nicht über ihre Gefühle und Erlebnisse sprechen, weil sie meinen, so etwas mache man mit sich selbst ab; Psychologen etc. brauche man dafür nicht. Diesem Wunsch ist selbstverständlich nachzugeben. Der Psycho-soziale Notfallhelfer sollte sich dem Notfallopfer nicht aufdrängen, sondern zur Verfügung stehen. Aber die Schwelle für die Inanspruchnahme der Hilfe sollte möglichst niedrig gesetzt werden, sodass Hilfe leicht angenommen werden kann. Es empfiehlt sich daher, wenn ein Gespräch mit einem Psycho-sozialen Notfallhelfer abgelehnt wird, eine Telefonnummer zu hinterlassen für den Fall, dass das Notfallopfer es sich noch anders überlegt. Sollte die Person allerdings

111 8.5 · Probleme beim Umgang mit Notfallopfern

suizidgefährdet sein oder wenn die Gefahr besteht, dass sie andere gefährdet, ist ein Mediziner hinzuzuziehen, der eine Einweisung in eine Klinik veranlassen kann.

8.5.2 Weitere Betreuung

Das Konzept einiger KIT-Teams und von Notfallseelsorgern sieht vor, dass in der Regel nur ein Kontakt mit dem Opfer erfolgt, dann soll das Opfer an andere Helfer weiterverwiesen werden. Dies kann zu Problemen führen, da viele Opfer den weiteren Kontakt mit derselben Person haben möchten, mit dem der erste Kontakt stattfand. Es dürfte für Notfallopfer nicht angenehm sein, wenn sie ihre Geschichte immer wieder neuen Personen erzählen müssen. Sie haben zu diesem Helfer Vertrauen gefasst, das von einer neuen Person erst aufgebaut werden müsste. Auch für die Psychohygiene der Helfer kann es wichtig sein, eine Betreuung abgeschlossen zu haben. Dies kann bedeuten, zu sehen, dass es einem Opfer jetzt wieder gut geht. Ein Abschluss kann aber auch die Beerdigung eines Verstorbenen sein, deren Angehörigen man vorher betreut hat. Eine derartige Regelung von nur einem Kontakt hat aber auch Vorteile. So dürften bei dieser Regelung Notfallopfer eher nicht zu viel betreut

8

werden. Sie werden nicht stigmatisiert, indem sie als krank und therapiebedürftig dargestellt werden, sondern ihre Ressourcen werden aktiviert, sodass sie so schnell wie möglich von anderen unabhängig werden. Helfer empfinden es auch nicht selten als angenehm, gebraucht zu werden. Die Vorschrift, dass lediglich ein Kontakt mit dem Notfallopfer stattfindet, wird aber von Psycho-sozialen Notfallhelfern in der Regel nicht sehr streng eingehalten, falls dies für notwendig erachtet wird. Ein weiteres Problem kann der Zeitpunkt darstellen, an dem die Betreuung beendet werden kann. Es gibt hierfür keine eindeutige Regelung. Im Zweifelsfall kann sich ein Psycho-sozialer Notfallhelfer mit einigem Abstand noch einmal bei dem Opfer melden. Der Abstand sollte etwa 2–4 Wochen betragen. Danach sollte darauf vertraut werden, dass das Opfer entweder genügend eigene Ressourcen hat, um den Notfall zu bewältigen, oder bei dem Psycho-sozialen Notfallhelfer, der seine Adresse hinterlassen haben sollte, noch einmal anruft. Fazit Probleme im Umgang mit Notfallopfern können durch die Ablehnung von Hilfe entstehen und wenn das Konzept der Gruppe der Psycho-sozialen Notfallhelfer vorsieht, dass nur ein Kontakt mit dem Opfer stattfindet.

9 Psychotherapeutische Behandlung J. Angenendt, J. Bengel

9.1

Einleitung – 113

9.2

Diagnostischer Prozess und Indikationsstellung – 114

9.3

Psychotherapeutische Krisenintervention – 116

9.4

Psychologische Frühintervention – 116

9.5

Psychotherapie psychischer Belastungsstörungen – 118

9.5.1 9.5.2

Psychotherapie der PTBS – 118 Psychotherapie der Anpassungsstörungen und anderer Traumafolgestörungen – 125

9.1

Einleitung

Im Rahmen der notfallpsychologischen und psychotherapeutischen Versorgungskette nach extremen Belastungen und Traumata werden üblicherweise 3 Phasen unterschieden ( Übersicht; Bengel 2001; Hausmann 2003; Teegen 2004;  Kap. 5). Die zeitliche Dauer der Phasen richtet sich nach der Größe des Notfalls bzw. des Unglücks, der Zahl der Opfer und dem Bedarf an psychologischen Hilfeleistungen. Neben der Akutversorgung

Die 3 Phasen der notfallpsychologischen und psychotherapeutischen Versorgungskette nach extremen Belastungen und Traumata ▬ Phase 1: Akut- und Notfallversorgung (psychosoziale Notfallversorgung) Aufgaben: menschlicher Beistand, Unterstützung, Orientierungshilfe; bei Bedarf: Krisenintervention

einzelner Betroffener müssen in der 1. Phase Betreuungsstrukturen organisiert werden (1–3 Tage). In der 2. Phase stehen die psychische Stabilisierung und das Monitoring im Vordergrund (1–4 Wochen). Die psychotherapeutische Versorgung im engeren Sinne ist der 3. Phase zuzuordnen. Eine Psychotherapie nach einem schwer belastenden oder traumatischen Ereignis ist in Abgrenzung zu den anderen – zeitlich vorgelagerten – Maßnahmen dadurch gekennzeichnet, dass sie auf die Diagnostik und Behandlung von manifes-

▬ Phase 2: Stabilisierungsphase Aufgaben: psychologische Betreuung, Identifikation von Risikopersonen und Monitoring; bei Bedarf: Verlaufsdiagnostik und Frühintervention

▬ Phase 3: Weiterbehandlung für besonders belastete Personen und Gruppen Aufgaben: Nachsorge, Psychotherapie, Rehabilitation

F. Lasogga, B. Gasch (Hrsg.), Notfallpsychologie, DOI 10.1007/978-3-642-15308-2_9, © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2011

114

9

Kapitel 9 · Psychotherapeutische Behandlung

ten psychischen Folgestörungen abzielt. Typischer Anlass ist das Vorliegen einer Posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS), einer Anpassungsstörung und/oder ggf. sekundärer psychischer Störungen. Diese Folgestörungen dauern im Unterschied zu Akuten Belastungsreaktionen (ICD-10) und Akuten Belastungsstörungen (DSM IV) länger an ( Kap. 4.2.9 und 4.2.10). Psychische Anpassungsstörungen sind Folgen von kritischen Lebensereignissen (z. B. Verlusterlebnisse, schwere Erkrankung), während die PTBS mögliche Folge schwerer traumatisierender Ereignisse (z. B. Vergewaltigung, schwerer Unfall) ist. Allerdings ist eine Differenzierung in kritische Lebensereignisse und traumatisierende Ereignisse nicht immer eindeutig zu treffen. Psychotherapie wird von ausgebildeten psychologischen oder ärztlichen Psychotherapeuten durchgeführt. Voraussetzung ist ein expliziter Behandlungswunsch und -auftrag durch den Betroffenen, sein soziales Umfeld oder professionelle Helfer, der jenseits des akuten Notfallkontextes und der unmittelbaren Nachsorge formuliert wird. Psychotherapie beginnt frühestens Tage bis Wochen, manchmal erst Monate nach dem kritischen Ereignis, wenn eine spontane Rückbildung der anfänglichen psychischen Beschwerden ausbleibt und sich diese zu psychischen Folgestörungen mit Krankheitswert entwickelt haben. Psychotherapeutische Maßnahmen können prinzipiell bei allen von einem Extremereignis betroffenen Personengruppen angezeigt sein: ▬ bei den Betroffenen oder Opfern selbst, ▬ bei deren Angehörigen (z. B. Hinterbliebenen), ▬ bei Einsatz- und Rettungskräften, ▬ bei involvierten Beobachtern. Unverzichtbare Voraussetzung für jede Form psychotherapeutischer Hilfestellung ist eine qualifizierte psychologische Diagnostik, die eine möglichst umfassende Bestandsaufnahme der aktuellen Ausgangslage erfordert: Die psychischen, somatischen und vegetativen Beschwerden und Symptome müssen dabei im Kontext des Krisenanlasses, der derzeitigen Verarbeitungsphase (Horowitz 1986; Shalev 2002; Shalev u. Ursano 2003), der Lebenssituation des Betroffenen, des Vorliegens möglicher Risikofaktoren, aber auch der Ressour-

cen psychodiagnostisch bewertet werden. Ziel der Diagnostik ist die Überprüfung des Vorliegens einer psychischen Störung mit Krankheitswert, ihres Schweregrades und die anschließende Indikationsstellung für psychotherapeutische Maßnahmen. Übergeordnete Ziele von Psychotherapie sind die Reduktion der vorliegenden psychischen Belastungssymptomatik, die Prävention einer weiteren Intensivierung und Chronifizierung der Symptome und psychosozialen Folgen, Hilfestellungen bei der aktuellen und mittelfristigen Bewältigung und langfristigen Integration des belastenden Auslöseereignisses und – soweit erforderlich – die berufliche und soziale Rehabilitation. Eine psychotherapeutische Behandlung bei Belastungsstörungen ist im Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung – oder anderer zuständiger Kostenträger (private Krankenversicherung, gesetzliche Unfallversicherungsträger) – anerkannt. Sie unterliegt den Kriterien der Psychotherapie-Richtlinien (oder vergleichbarer Bestimmungen), sodass die Kostenübernahme nach gutachterlicher Überprüfung von Indikation, Prognose und Wirtschaftlichkeit der Maßnahmen erfolgt. Bei chronifizierten Störungsbildern mit Rückwirkungen auf die Arbeitsfähigkeit kann Psychotherapie auch im Rahmen der Rehabilitationsbehandlung durch den Rentenversicherungsträger und andere Rehabilitationsträger finanziert werden. Die Diagnostik und die psychologischen Interventionen in den ersten beiden Phasen können je nach Belastungsausmaß und Schwere der Belastungsfolgen bereits spezifische psychologischdiagnostische und psychotherapeutische Kompetenzen erfordern. Daher werden im Folgenden nach der Diagnostik und Indikationsstellung zunächst die Krisenintervention und die psychologische Frühintervention besprochen, bevor dann ausführlich auf die Psychotherapie der Belastungsstörungen eingegangen wird.

9.2

Diagnostischer Prozess und Indikationsstellung

In der Akut- und unmittelbaren Nachsorgephase werden Psychologen und Psychiater in schweren Fällen hinzugezogen, wenn erkennbar wird, dass

115 9.2 · Diagnostischer Prozess und Indikationsstellung

die Maßnahmen der psychologischen Unterstützung und Betreuung durch die eingesetzten Helfer (Rettungskräfte, geschulte Nachsorgehelfer, Notfallseelsorger) als unzureichend eingeschätzt werden und fachpsychotherapeutische oder -psychiatrische Hilfe notwendig erscheint. Der Psychotherapeut oder Psychiater plant auf der Basis einer qualifizierten Psychodiagnostik weitere Maßnahmen. Eine reguläre Psychotherapie (in der 3. Phase der Versorgungskette) steht nicht unter vergleichbarem Zeit- und Handlungsdruck, sodass eine systematische Erhebung der zur Bewertung der psychischen Symptomatik erforderlichen Faktoren möglich ist. Neben der Exploration des Patienten können andere diagnostische Hilfsmittel genutzt werden, wie z. B. Fremdanamnese, standardisierte diagnostische Interviews, Selbstbeurteilungsskalen etc. (Schützwohl u. Haase 2009). Psychodiagnostik beinhaltet dabei, sich neben der psychischen Befunderhebung ein möglichst umfassendes Bild von der Persönlichkeit und den Lebensbedingungen des Betroffenen zu machen, seinen Umgang mit bisherigen Belastungen und die individuelle Bedeutung des Ereignisses für die aktuelle Symptomatik zu erfassen. Da zum Notfallereignis bereits eine zeitliche Distanz besteht, können die bisherigen Verlaufsaspekte diagnostisch mit berücksichtigt werden. Eine Unterscheidung, welche Symptome »normale«, vorübergehende und adaptive psychologische Reaktionen auf das belastende Ereignis sind (Shalev u. Ursano 2003) und welche Beschwerden sich zu einem überdauernden psychopathologischen Bild entwickelt haben oder zu entwickeln drohen, ist dabei notwendig. Mit zunehmender Dauer nehmen die potenziellen Auswirkungen persistierender Symptome auf die Alltagsbewältigung (Beruf, familiäre Beziehungen, Freizeit) und das Selbstbild des Betroffenen zu. Es kann sich eine ungünstige Eigendynamik der Symptomatik entwickeln. Der psychodiagnostische Prozess bei Patienten nach besonderen Belastungen muss durchgängig durch eine Haltung von hoher Sensibilität, Respekt und Verständnis, emotionaler Unterstützung und Ermutigung gekennzeichnet sein. Das Untersuchungsgespräch darf nicht als bedrängend oder zu ängstigend erlebt werden. Die verbalen und nonverbalen Reaktionen des Betroffenen müssen aufmerksam beobachtet werden, um Anzeichen mög-

9

licher Überforderung oder Destabilisierung sofort zu erkennen (Maercker 2003a). Die Realisierung günstiger Beziehungsaspekte kann bereits – wie auch bei den notfallpsychologischen Akutmaßnahmen – therapeutisch entlastend wirksam sein. Die psychodiagnostische Beurteilung ist Grundlage der Indikationsstellung, ob und welche Art weiterer psychotherapeutischer Maßnahmen erforderlich ist: Für psychische Störungen mit günstiger Prognose einer raschen Rückbildung – wie akute Belastungsstörung und akute PTBS – kommen zunächst Beratung, Krisenintervention und Frühintervention als erste Optionen in Frage.

Fortschritte einer erfolgreichen Belastungsverarbeitung und einer allmählich gelingenden Bewältigung können an 4 Indikatoren fest gemacht werden (Shalev 2002) ▬ Das Stresserleben nimmt mit zunehmendem zeitlichem Abstand zum Ereignis ab.

▬ Das Gefühl persönlichen Wertes und der Selbstachtung wird durch das Ereignis nicht grundlegend in Frage gestellt und bleibt erhalten. ▬ Zwischenmenschliche Kontakte und Unterstützung durch andere werden gesucht und als positiv erlebt. ▬ Die Aufgabenbewältigung im Alltag gelingt allmählich wieder.

Persistierende Übererregung und Angst, sozialer Rückzug und Isolation, Verlust der Selbstachtung und andauernde Beeinträchtigungen der Funktionstüchtigkeit im Alltag sind als Indikatoren dafür zu bewerten, dass der Prozess der Bewältigung des Ereignisses und seiner Folgen nur unzureichend oder gar nicht gelingt. Die Prognose für den Verlauf ohne spezielle therapeutische Hilfestellung ist bei diesen Bedingungen als ungünstig zu beurteilen. Bei bereits schwerer Psychopathologie und bei chronischem Verlauf (PTBS, Anpassungsstörungen, Angststörungen, Depression, Schmerzstörungen) ist die Indikation für eine störungsspezifische Psychotherapie zu stellen, die über die begrenzten Zielsetzungen der Krisen- und Frühintervention

116

Kapitel 9 · Psychotherapeutische Behandlung

hinausgeht. Individuellen Aspekten der Disposition, Entstehung und Aufrechterhaltung der Störung und individuellen Therapiezielen kann bei Psychotherapie im engeren Sinne ein höherer Stellenwert eingeräumt werden als bei der Krisen- und Frühintervention.

9.3

9

Psychotherapeutische Krisenintervention

Krisenintervention ist eine rasch einsetzende, kurze und auf das Auslöseereignis fokussierte Form der Psychotherapie bei gravierenden psychischen Krisen- und Belastungsstörungen. Da der Betroffene allein mit der Bewältigung der aktuellen Situation und den eigenen psychischen Symptomen überfordert ist, wird zur psychischen Entlastung, Reorientierung und Stabilisierung professionelle Unterstützung angeboten (Riecher-Rössler et al. 2004). Krisenintervention folgt einem phasenhaften Vorgehen, das den Therapieprozess zwar strukturiert, dabei aber ein flexibles, den individuellen Erfordernissen entsprechendes Vorgehen ermöglicht. Krisenintervention erfolgt im Vergleich zu regulärer Psychotherapie notwendigerweise »beschleunigt«, wie im »Schnelldurchlauf« mit klaren Prioritäten und einer Hierarchisierung von Zielen. Relativ unabhängig von dem individuellen Anlass ist Krisenintervention durch folgende Merkmale charakterisiert (Angenendt et al. 2004): ▬ Zeitlich unmittelbarer Beginn (ohne längere Wartezeit) und schneller Aufbau einer anteilnehmenden und unterstützenden (supportiven) Beziehung zu dem Patienten. Die gegebene Not und Hilfsbedürftigkeit werden bedingungslos akzeptiert und dem Betroffenen gegenüber bestätigt. ▬ Das Krisengespräch bietet Gelegenheit, das auslösende Ereignis und die erlebten Reaktionen spontan und unstrukturiert mitzuteilen. Neben der emotionalen Entlastung des Patienten dient es dem Therapeuten zur »Diagnostik der Krise« und Fokussierung auf die zentralen Problembereiche. ▬ Anfängliche Ziele sind: die Gewährung von Schutz und Sicherheit (bei Suizidalität, Selbstschädigung, anderen selbst- oder fremdgefähr-

denden Impulsen), der Schutz vor weiterer Überlastung und psychischer Dekompensation, emotionale und physiologische Entlastung und Unterstützung bei der Wiedergewinnung psychischer Stabilität. ▬ Risikofaktoren für langfristig ungünstige Entwicklungen und Chronifizierung müssen erkannt und minimiert werden (sekundäre Prävention). ▬ Hauptziel ist die Wiederherstellung der Stabilität wie vor der Krise. Im Rahmen der Krisenintervention haben differenziertere Zielsetzungen einen geringeren Stellenwert als bei regulären Psychotherapien. ▬ Krisenintervention bedarf therapeutischer Interventionen mit hoher kurzfristiger Wirksamkeit [Entscheidungen über das angemes-

sene Setting (ambulant vs. stationär), den Einsatz von Medikamenten etc.]. Die Reduktion von physiologischer, emotionaler, kognitiver und verhaltensbezogener Konfusion ist Voraussetzung für die weitere Handlungsfähigkeit. Die Problemlöse- und Bewältigungskompetenzen des Patienten sind zu stärken. ▬ Die kurzzeitige Wirksamkeit der Kriseninterventionsmaßnahmen ist entscheidend dafür, ob und in welchem Umfang weiterführende Psychotherapie oder auch andere Hilfestellungen (psychiatrische, juristische, sozialarbeiterische Unterstützung) erforderlich sind.

9.4

Psychologische Frühintervention

Maßnahmen der Frühintervention basieren auf der Grundannahme, dass ▬ früh einsetzende, ▬ selektiv auf Personen mit speziellen Risikomerkmalen beschränkte und ▬ spezifisch auf die Reduktion der akuten Stresssymptome abzielende psychologische Interventionen die negativen langfristigen psychischen Folgen einer Traumatisierung mildern oder verhindern können. Psychologische Frühintervention ist eine spezielle Form der professionellen Akuthilfe, die eine Mittelstellung zwischen Krisenintervention und Psychotherapie eines bereits manifesten Syndroms

117 9.4 · Psychologische Frühintervention

einnimmt (Orner u. Schnyder 2003b; Bengel 2003, 2004; Ehlers u. Clark 2003). Sie beginnt in der Regel innerhalb der ersten 4 Wochen nach einem potenziell traumatischen Ereignis. Ohne dass der Betroffene selbst notwendigerweise seine Situation als krisenhaft erlebt, eine bereits klar diagnostizierbare Störung vorliegt oder der Betroffene von sich aus aktiv um entsprechende Hilfe nachsucht, sollte sie bei Vorliegen spezieller Kriterien den von einem traumatischen Ereignis betroffenen Personen angeboten werden (Hausmann 2003; Watson u. Shalev 2005; Bryant 2003b;  Kap. 1.1.2). ▬ Ereignisbezogene Risikofaktoren (wie Tod oder schwere Verletzungen; sexuelle Gewalt; andere Gewaltverbrechen; Großschadensereignisse mit einer Vielzahl potenziell traumatisierender Aspekte) oder

▬ personenbezogene Risikofaktoren [vorbestehende Traumatisierungen oder schwere Belastungen; psychische Vorerkrankungen; Entwicklung einer Akuten Belastungsstörung (Bryant 2003a); mangelnde soziale Unterstützung] gelten – nach klinischen Erfahrungen und z. T. im Rahmen von empirischen Untersuchungen bestätigt (Brewin et al. 2000; Ozer et al. 2003) – als sinnvolle Indikationskriterien für spezielle Frühinterventionsmaßnahmen (AWMF 2008). Psychologische Frühintervention wurde – besonders infolge der sog. Debriefing-Debatte (Arendt u. Elklit 2001; Wessely u. Deahl 2003; Rose et al. 2005) – am systematischsten in Form von kognitiv-verhaltenstherapeutisch (KVT) orientierten Programmen für Risikopersonen konzeptualisiert und empirisch überprüft (Foa et al. 1991; Bryant et al. 1998). Diese verwenden in einer Art »Kurzform« – und im Gegensatz zu den einmaligen DebriefingSitzungen in einem einzeltherapeutischen und sich über mehrere Sitzungen erstreckenden Therapieprozess – Elemente, die in der Therapie der chronischen PTBS mit Erfolg angewendet werden und empirisch überprüft sind. Dazu zählen – nach dem Aufbau einer sicheren therapeutischen Beziehung: ▬ die offene Aussprache (»das Unfassbare in Worte fassen«) über das Erleben des traumatischen Ereignisses (Rekonstruktion), ▬ Psychoedukation,

9

▬ Vermittlung von einfachen Hilfen zur Erregungskontrolle, ▬ Expositionsverfahren und ▬ die Auseinandersetzung mit ungünstigen Interpretationen und Bewertungen des Traumas und seiner Folgen. ! Die prinzipiell günstige Rückbildungsprognose von akut aufgetretenen Beschwerden und Symptomen für die meisten der von einem Trauma betroffenen Personen wird ausdrücklich hervorgehoben.

Frühintervention versucht, ungünstige und potenziell schädliche Bewältigungsformen bei Betroffenen (und Angehörigen) zu erkennen und hilfreiche Formen des Copings im Sinne der oben genannten Maßnahmen zu vermitteln. Wird funktionales Coping bereits gezeigt, wird dieses im Rahmen der Frühintervention gezielt verstärkt und unterstützt. Perspektivisch wird informiert über Möglichkeiten mittel- und langfristiger therapeutischer Hilfestellungen für den Fall, dass es nicht zu einer ausreichenden Besserung der Symptomatik kommt ( Kap. 9.5). Für diese Form der Frühintervention wurde bei Opfern von Verkehrsunfällen (Bryant et al. 1998; Bisson et al. 2004), von Gewalt (Bisson et al. 2004) sowie bei Vergewaltigungsopfern (Foa et al. 1991; Resick u. Schnicke 1992) die Wirksamkeit zur Reduktion von PTBS-Beschwerden und zur Prävention einer späteren Störung nachgewiesen. Die KVT wurde bei Foa et al. (1991, 1995) und Bryant et al. (1998) frühestens 10 Tage nach dem Ereignis begonnen. Die bis zu 5-wöchentlichen Sitzungen werden von klinischen Psychologen bzw. Psychotherapeuten geleitet und dauern 1,5–2 Stunden. Eine deutlich später einsetzende und bis zu 15 Einzelsitzungen umfassende KVT-Frühintervention wurde von Ehlers et al. (2003) erprobt. Diese ist aber angesichts dieser Bedingungen nicht mehr als Frühintervention im engeren Sinne anzusehen. Dennoch bleiben auch bei der KVT-orientierten Frühintervention eine Reihe von Fragen offen: Genauer zu bestimmen und zu überprüfen (Orner u. Schnyder 2003a; Ehlers u. Clark 2003; Ehlers et al. 2005) sind: ▬ die Auswahl der wirklich Bedürftigen, ▬ das optimale Zeitfenster für den Beginn von Frühintervention,

118

Kapitel 9 · Psychotherapeutische Behandlung

▬ das Risiko ungünstiger Auswirkungen einer zu frühen Intervention und ▬ die Nachhaltigkeit der Effekte.

9

Pragmatisch werden beim derzeitigen Stand des Wissens die oben genannten ereignis- und personenbezogenen Faktoren sowie Verlaufsinformationen als Kriterien zur Indikationsstellung herangezogen. Damit ist eine rationale Position eingenommen zwischen den Polen, die in der Diskussion um die psychologische Frühintervention als abwartende Haltung (»wait and see«) und sofort intervenieren (»intervention for all«) polarisiert sind (Ehlers u. Clark 2003; Watson u. Shalev 2005). Es ist zu verhindern, dass solche Traumaopfer eine professionelle Hilfe erhalten, die auch ohne diese Hilfe eine Rückbildung ihrer Beschwerden und einen günstigen Verlauf erreichen. Auf der anderen Seite ist bei Fortbestehen schwerer Symptome über eine kritische Phase hinaus rasch und gezielt eine ausreichend intensive Psychotherapie einzuleiten (»watchful waiting«). ! Je mehr Verlaufsaspekte und Informationen über die individuelle Vorgeschichte (bisheriges Zurechtkommen mit »life-events« sowie an biographischen Übergangsstellen) bekannt sind, umso genauer kann die Indikation für weiterführende Maßnahmen gestellt werden.

9.5

Psychotherapie psychischer Belastungsstörungen

Die PTBS ist die häufigste und klinisch am besten untersuchte, aber keineswegs die einzige psychische Belastungsfolge. Möglichweise wird sie in ihrer epidemiologischen und klinischen Verbreitung zuweilen überschätzt (Schnyder et al. 2001). Verschiedene psychische Folgestörungen werden unter dem PTBS-Konzept subsumiert, ohne dass das Vorliegen aller erforderlichen Diagnosekriterien – insbesondere auch der Traumakriterien – ausreichend überprüft oder mögliche Differenzialdiagnosen ausgeschlossen werden. Negative Konsequenzen können resultieren, wenn therapeutische Verfahren und Techniken zum Einsatz kommen, die nicht optimal auf das im individuellen Fall tatsächlich vorliegende Störungsbild abgestimmt sind.

9.5.1 Psychotherapie der PTBS

In der Behandlung der chronischen PTBS (bei Typ-I-Traumata) haben traumafokussierte Therapieverfahren der kognitiven Verhaltenstherapie (KVT) und das »eye movement desensitization and reprocessing« (EMDR) den Nachweis ihrer Wirksamkeit erbracht (Sherman 1998; Van Etten u. Taylor 1998; Ballenger et al. 2004; Bradley et al. 2005; Bisson u. Andrew 2005; s. unten: »Kognitive Verhaltenstherapie« und »Eye Movement Desensitization and Reprocessing – EMDR-Therapie«). Neben diesen empirisch gut abgesicherten Verfahren sind auch psychoanalytisch bzw. tiefenpsychologisch orientierte Vorgehen wie die Psychodynamische Kurztherapie nach Horowitz (1986) und die Mehrdimensionale Psychoanalytische Traumatherapie (MPTT) nach Fischer (2000) als traumaadaptierte Behandlungen konzeptualisiert. Sie gelten als klinisch erprobte und häufig angewandte traumaspezifische Verfahren, deren Effekte jedoch bisher nicht im Rahmen kontrollierter Studien überprüft wurden (s. unten: »Psychodynamisch und psychoanalytisch orientierte Ansätze«). Alle traumaspezifischen Verfahren müssen in eine therapeutische Gesamtstrategie eingebettet sein und dürfen nicht als isolierte Techniken angewendet werden. Voraussetzung ist, dass die Patienten sich nicht mehr in der traumatischen Situation oder in realer Gefahr befinden und eine ausreichende psychische Stabilität für das traumafokussierte Vorgehen gegeben ist. ! Eine psychische Stabilisierung ist das erste Ziel einer Psychotherapie überhaupt und muss häufig durch spezielle Maßnahmen gefördert werden, bevor mit der Traumabearbeitung begonnen werden kann. Eine Retraumatisierung im Rahmen der Behandlung muss verhindert werden.

Psychotherapie kann sowohl indiziert sein bei Betroffenen, die zuvor keine Hilfestellungen im Rahmen der notfallpsychologischen Interventionskette erhalten hatten, als auch bei Patienten, bei denen Maßnahmen der Akuthilfe, Stabilisierung bzw. Krisen- und Frühintervention durchgeführt worden waren, die aber ohne ausreichende oder überdauernde Wirkung geblieben waren.

119 9.5 · Psychotherapie psychischer Belastungsstörungen

Übergeordnetes Ziel ist, dass sich der Patient mit seiner Symptomatik nicht länger als hilfloses Opfer erlebt, sondern als jemand, der das Trauma und seine Folgen allmählich und mit entsprechenden Hilfestellungen begreifen und aktiv bewältigen kann. Der Betroffene soll unterstützt und befähigt werden, »wieder ins Leben zurückkehren zu können« (Ehlers 1999). Dazu ist erforderlich, dass die aus dem Trauma resultierenden – aber fortgesetzt massiv in die Gegenwart hineinreichenden – Symptome der körperlichen und mentalen Übererregung, des intrusiven Wiedererlebens und der ängstlich-phobischen Vermeidung vermindert werden. Es wird therapeutisch ein Lernprozess initiiert und unterstützt, durch den die Betroffenen wieder stärker auf die aktuelle, nicht mehr bedrohliche und gegenwärtige Situation reagieren können. Die quälende und lähmende Dominanz des in der Vergangenheit liegenden traumatischen Erlebens bzw. der sich ständig ins Hier und Jetzt hineindrängenden Wiedererinnerungen soll abgeschwächt und – soweit möglich – abgebaut werden.

Kognitive Verhaltenstherapie (KVT) Die traumafokussierte KVT der PTBS kann als psychotherapeutischer Prozess skizziert werden, der die in der  Übersicht genannten idealtypischen Phasen und therapeutischen Module enthält.

Therapeutische Bausteine der KVT bei chronischer PTBS ▬ Gestaltung der Randbedingungen und Beziehungsaufbau

▬ Rekonstruktion des Traumas und seiner Folgen

▬ Psychoedukation ▬ Erarbeitung eines Störungsmodells und Ableitung der therapeutischen Maßnahmen

▬ Erregungskontrolle und Entspannungsver▬ ▬ ▬ ▬ ▬

fahren Verlängerte Exposition in sensu Exposition in vivo Kognitive Verfahren Rehabilitation und Integration Bilanzierung und Rückfallprävention

9

Gestaltung der Randbedingungen und Beziehungsaufbau Die Gestaltung der therapeutischen Rahmenbedingungen bedarf wegen der speziellen Situation traumatisierter Personen besonderer Umsicht und Sensibilität. Es ist auf eine sichere, ungestörte und das Vertrauen stärkende Umgebung zu achten, in der der Patient die Kontrolle über seine Symptome und sich selbst wiedererlangen kann. Die therapeutische Beziehung ist von größter Bedeutung, insbesondere wenn der Patient Opfer intendierter mitmenschlicher Gewalt geworden ist (Maercker 2003a). Es ist auf ausreichende Transparenz des Vorgehens und auf explizite Zustimmung des Patienten zu allen vorgesehenen Maßnahmen zu achten. Der Therapeut kann vom Patienten insbesondere zu Beginn wiederholt auf seine Fähigkeit geprüft werden, ob er die berichteten Erlebnisse aushalten und das Leiden des Patienten ertragen kann. Umgekehrt ist es für den Therapeuten von besonderer Wichtigkeit, die – häufig schwankende – psychische Stabilität, Belastbarkeit und Bereitschaft des Patienten, sich mit dem Trauma intensiv auseinanderzusetzen, in jeder Phase der Therapie zu beachten und das Vorgehen darauf abzustimmen. ! Oberste Maxime muss sein, dass es durch therapeutische Maßnahmen nicht zu einer Verschlechterung oder gar Schädigung des Betroffenen kommt.

Empathisches, verständnisvolles Zuhören ohne Wertung und zunächst ohne zu starke Strukturierung unterstützt den Patienten, das traumatische Geschehen und Erleben, die aktuellen Symptome und Folgeprobleme offen zum Ausdruck zu bringen ( Kap. 9.3 zur Krisenintervention und  Kap. 9.4 zur Frühintervention). Dieses basale Vorgehen ermöglicht häufig bereits eine psychische Entlastung. Der Patient wird ermutigt, aber nicht gedrängt, seine »persönliche traumatisierende Geschichte« einschließlich der damit in Verbindung stehenden Gedanken, Gefühle, Körperempfindungen und Bilder wiederholt in Worte zu fassen und mitzuteilen.

Rekonstruktion des Traumas und seiner Folgen Nach der Phase des unstrukturierten Zuhörens wird der Therapeut zur Hypothesenbildung und -über-

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Kapitel 9 · Psychotherapeutische Behandlung

prüfung strukturierende Fragen stellen. Ziel ist dabei eine systematische Rekonstruktion des traumatischen Erlebnisses sowie seiner vorausgehenden und nachfolgenden Bedingungen und insbesondere auch der subjektiven Bedeutung des Traumas (Welche Aspekte des Geschehens hatten für die Person die stärkste traumatisierende Wirkung?). Anhand der individuellen Informationen wird ein plausibles Verständnis- und Bedingungsmodell der Symptomatik zu entwickeln versucht. Ferner wird der Patient angeleitet, in Form eines Selbstbeobachtungsprotokolls (»Symptomtagebuch«) im Alltag auftretende Symptome (wie z. B. Intrusionen, Ängste, Schuldgefühle) wahrzunehmen, zu registrieren und in ihrem Kontext zu erfassen (Foa et al. 1991; Ehlers 1999; Steil et al. 2003). Dabei soll sowohl auf externe (situative) als auch auf intrapsychische (emotionale, gedankliche und auf die Wahrnehmung körperlicher Empfindungen bezogene) Auslöser geachtet werden.

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nomie und Integrität zusätzlich bedrohen kann. Günstiger ist es, wenn im Sinne des geleiteten Entdeckens Schlüsse und Konsequenzen möglichst von dem Betroffenen selbst gezogen werden können, die zu einem besseren Selbstverständnis und zu hilfreichen Formen des Umgangs mit der Symptomatik und den Traumafolgen führen. ! Zum Grundverständnis gehört die Einordnung der Posttraumatischen Belastungsstörung als anfänglich »normale« und verständliche Notfall- und Stressreaktionen auf eine »unnormale« – traumatische – Situation, deren mangelnde Rückbildung und anschließende Verselbstständigung.

Geeignete Hilfsmittel, z. B. Informationstexte und Schaubilder zu typischen Beschwerden und symptomverstärkenden Mechanismen der PTBS können die psychoedukative Phase unterstützen (Ehlers 1999).

Psychoedukation Die im Rahmen der Exploration und Symptombeobachtung gewonnenen Erkenntnisse werden weiterführend für die Psychoedukation über psychische Reaktionen und Störungen nach Extrembelastungen genutzt. Gemeinsam mit dem Patienten wird ein plausibles und annehmbares Störungsmodell erarbeitet. Hierbei werden ungünstige Lernund Konditionierungsprozesse bei Traumata und Besonderheiten der Gedächtnisbildung (fragmentierte vs. episodische Abspeicherung) und dessen Abruf (Brewin u. Holmes 2003) angegangen. Ungünstige Lösungsversuche des Patienten, Kontrolle über seine Symptome zu erringen und das Trauma zu bewältigen, werden ebenso betont und berücksichtigt. Hier sind z. B. Versuch der willentlichen Unterdrückung von Intrusionen, Vermeidungsverhalten, verzerrte und ungünstige Bewertungen von Symptomen und Traumafolgen zu nennen (Ehlers u. Clark 2000). Die Krankheitsmodelle sollen dabei konkret, nicht zu komplex und immer auf den Einzelfall bezogen gemeinsam mit dem Betroffenen entwickelt werden. Der Eindruck, der Therapeut habe ein A-priori-Wissen, das unabhängig von einer Berücksichtigung des individuellen Erlebens und Erfahrens alles erklären könne, muss vermieden werden, da dieses die verletzte persönliche Auto-

Erarbeitung eines Störungsmodells und Ableitung der therapeutischen Maßnahmen Aus dem individuellen Verständnismodell werden die weiteren therapeutischen Verfahren und Methoden abgeleitet und begründet. Insbesondere für die Expositionsverfahren ist eine sorgfältige Vorbereitung, Begründung und Erläuterung der Behandlungsrationale erforderlich, da sie zunächst der Intuition und den bisherigen Bewältigungsversuchen der Betroffenen diametral entgegen zu stehen scheinen. Eine unzureichend vorbereitete Expositionsbehandlung birgt ein hohes Risiko der Retraumatisierung und kann zur Verschlechterung des Zustands und zum vorzeitigen Therapieabbruch führen.

Erregungskontrolle und Entspannungsverfahren Verfahren der Erregungskontrolle sind fester Bestandteil der KVT-Traumatherapie. Die Patienten sollen lernen, aufkommender körperlicher und mentaler Übererregung, Angst und Anspannung aktiv begegnen zu können. Hier sind v. a. schnell wirksame Methoden der körperlichen Entspannung wie Atemkontrolle (tiefe Bauchatmung; Foa et al. 1991) bedeutsam. Entspannungsverfahren wie Progressive Muskelentspannung und Autoge-

121 9.5 · Psychotherapie psychischer Belastungsstörungen

nes Training, Meditationstechniken oder Verfahren zur Förderung der Achtsamkeit bedürfen einer regelmäßigen, wiederholten und längeren Übung, um wirksam und selbstständig von dem Patienten angewandt werden zu können. Wenn die Symptomatik durch dissoziative Zustände gekennzeichnet ist, können zusätzliche Bewältigungsfertigkeiten zur Affektkontrolle notwendig werden, die eine selbst initiierte Unterbrechung solcher Zustände ermöglichen (Barnow u. Lotz 2009). Hier kann auf Verfahren der Realitätstestung (Aufmerksamkeitslenkung auf die gegenwärtigen Realitätsaspekte unter Verwendung möglichst vieler Sinnesqualitäten, wie sie auch in der KVT der Panikstörung verwendet werden) oder auf Fertigkeiten der Dialektisch Behavioralen Therapie bei Borderline-Störung (DBT) zurückgegriffen werden. Hier sind die sog. »anti-dissoziative Skills« zu nennen, z. B. Stimulation mit starken, aber unbedenklichen Stimuli wie beispielsweise Geruch von

Durchführung

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Minzeöl, Betasten eines Massageballs etc. (Linehan 1996a, b). Bei zu starken und eskalierenden Reaktionen auf die traumatischen Erinnerungen wird häufig auch auf imaginative Verfahren zur Stabilisierung zurückgegriffen (wie z. B. »sicherer Ort«, »Screening-Technik«; Reddemann 2001).

Verlängerte Exposition in sensu ! Die verlängerte Exposition in sensu gilt als Kernstück der KVT (Rothbaum et al. 2003).

Die Rationale für diese Form des belastenden Vorgehens muss ausführlich und wiederholt mit dem Patienten vorbesprochen werden (s. oben). Versuche, emotional belastende – v. a. mit massiver Angst erlebte – Erinnerungen an das Trauma vermeiden oder aufkommende Symptome willentlich unterdrücken zu wollen, werden als angstverstärkend und einer adäquaten Verarbeitung entgegenstehend dargestellt.

I

Verlängerte Exposition in sensu Ähnlich wie in der Behandlung bei phobischen Ängsten und Panikattacken wird der Patient ermutigt und angeleitet, sich mit den angstauslösenden Stimuli zu konfrontieren, hier: das traumatische Ereignis absichtlich ins Gedächtnis zurückzurufen. Die mit der Erinnerung aufkommenden Emotionen, Empfindungen und Gedanken sollen trotz ihres aversiven Charakters zugelassen werden, sodass für den Betroffenen wahrnehmbar wird, dass diese sich trotz Verbleibs in der Vorstellung wieder zurückbilden. Möglichst mit geschlossenen Augen soll der Ablauf des traumatischen Geschehens in der Ich-Form und in der sprachlichen Gegenwartsform so umfassend und detailliert berichtet werden, als würde es gerade nochmals geschehen (Foa et al. 1991, 1995). Die mit den Erinnerungen verbundenen Gedanken, Ängste und sensorischen Wahrnehmungen auf verschiedenen Ebenen (Körperempfindungen, Geräusche oder Gerüche) sollen wieder erfahrbar werden. Gefördert werden soll die

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Entstehung einer strukturierten (»narrativen«) Geschichte des Traumas mit einem Beginn, der Entwicklung des traumatischen Ereignisses, aber auch dessen Beendigung und damit Abschluss der Geschichte. Das gegenwärtig erlebte Ausmaß der emotionalen Belastung für den Patienten bei der Konfrontation wird auf einer visuellen Analogskala als sog. »subjective units of distress« (SUD von 0–100) in regelmäßigen Abständen und zusätzlich bei besonders belastenden Details der Darstellung erfragt. Während der in-sensu Übungen wird die Sicherheit der aktuellen Situation – implizit durch das Setting und die angstreduzierende Wirkung im Rahmen der therapeutischen Beziehung, explizit durch entsprechende Instruktionen (»Sie befinden sich hier in Sicherheit«, »Sie wissen, dass Sie gerettet worden sind«, »Es sind Ihre Erinnerungen an damals, die Ihnen jetzt Angst machen«) besonders hervorgehoben. Damit soll eine Differenzierung der emotionalen Wahrnehmung gefördert ▼

122

Kapitel 9 · Psychotherapeutische Behandlung

werden zwischen Erinnerungen, die sich auf das in der Vergangenheit liegende traumatische Erleben beziehen, und der (relativen) Unbedrohlichkeit im »Hier und Jetzt«. Die Exposition in sensu beansprucht jeweils mindestens 45–60 Minuten. Je nach Länge der traumatischen Geschichte sind mehrere Durchgänge in der vorgegebenen Zeit möglich. Wirkungen dieses Vorgehens zeigen sich darin, dass der Patient trotz Verbleibs in dem Vorstellungsszenario eine allmähliche Reduktion seines

Exposition in vivo

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Wenn das Prinzip der Habituation von belastenden Emotionen und Übererregung im Rahmen der Expositionsübungen in sensu als wirksam erlebt wird, ist – sofern realisierbar und für den weiteren Veränderungsprozess erforderlich – eine Ergänzung und Weiterführung in Form einer Exposition in vivo sinnvoll. Besonders bei schwerem Vermeidungsverhalten und Generalisierungen auf eine Reihe von Situationen in der natürlichen Umwelt, die Parallelen zu der traumatischen Situation aufweisen, ist eine In-vivo-Exposition angezeigt. Häufiger Inhalt der Exposition in der Realität ist das Aufsuchen des Ortes, an dem das Trauma stattfand, z. B. der Unfallstelle oder einem Ort mit hoher symbolischer Bedeutung. Nach schweren Verkehrs- oder Arbeitsunfällen kann auch eine In-vivo-Behandlung von autofahrphobischen oder sog. Maschinenängsten erforderlich sein (Frommberger et al. 2004). Diese folgt dann dem Vorgehen der KVT-orientierten Expositionstherapie, hat aber selbstverständlich die reale Traumatisierung – die bei anderen phobischen Ängsten nicht in vergleichbarer Form gegeben ist – zu berücksichtigen.

Kognitive Verfahren Angst, Übererregung und Intrusionen sprechen in der Regel gut auf die oben genannten Konfrontationstechniken an. Andere Emotionen wie Schuld- und Schamgefühle sowie exzessiver Ärger bedürfen häufig einer eigenständigen Bearbeitung. Hier hat die KVT in den letzten Jahren spezifische

Distresses und seiner Angst erfährt und ruhiger wird, mehr Distanz zu seinem erinnerten Erleben gewinnt und die Struktur der berichteten Geschichte stärker wird. Neben den Expositionsübungen unter Anleitung des Therapeuten sollen vergleichbare In-sensu-Konfrontationen auch im Rahmen von Hausaufgaben durchgeführt werden. Dazu werden häufig Tonbandaufnahmen der Therapiesitzungen zur wiederholten Übung in Eigenregie verwendet.

kognitive Techniken für die Traumatherapie adaptiert (Ehlers u. Clark 2000; Steil et al. 2009; Ehlers et al. 2005). Kognitive Verfahren beschäftigen sich mit ungünstigen Formen der Informationsverarbeitung, die sich auf Prozesse der Aufmerksamkeit, des Gedächtnisses und der Bewertung beziehen. Sie ermöglichen eine Auseinandersetzung mit und Korrektur von ungünstigen und verzerrten Bewertungen und Interpretationen des Traumas und seiner Folgen. Durch kognitive Techniken soll den Betroffenen zu einer angemesseneren oder hilfreicheren Sicht verholfen werden. Dysfunktionale kognitive Annahmen bei der PTBS können sich auf unterschiedliche Bereiche beziehen: z. B. vor dem Trauma vorhandene Grundannahmen bezüglich der eigenen Person und der Umwelt, aber auch Annahmen über die eigenen Reaktionen während des Traumas, über die initialen PTBS-Symptome und die vermeintlichen Reaktionen anderer Menschen auf das Trauma. Nach einem Trauma erleben viele Menschen eine erhöhte Sensibilität für die Gefahren und Bedrohungen in ihrer Umwelt (»Nirgends kann ich mich mehr sicher fühlen«), empfinden verstärktes Misstrauen gegenüber ihren Mitmenschen (»Ich kann keinem Menschen mehr wirklich vertrauen«), aber auch den eigenen Möglichkeiten, sich wieder im Leben zurecht zu finden (»Nichts wird wieder wie früher«) und mit Schwierigkeiten umgehen zu können (»Ich bin nicht mehr belastbar«). Eine kognitive Therapie leitet zur Auseinandersetzung mit solchen automatischen Gedanken und generalisierten Grundannahmen an, um deren ne-

123 9.5 · Psychotherapie psychischer Belastungsstörungen

gativen Einfluss auf die emotionalen, körperlichen und verhaltensbezogenen Beschwerden erkennen und modifizieren zu können. Typische Denkfehler wie Übergeneralisierung, Schwarz-weiß-Denken, weitreichende Schlussfolgerungen, aber auch Prozesse der selektiven Aufmerksamkeit für Informationen, die konsistent zu den eigenen (negativen) Annahmen sind, werden im Rahmen der kognitiven Umstrukturierung thematisiert. Ein Beispiel ist die kognitive Auseinandersetzung mit exzessiven Schuldgefühlen (Kubany 1998; Kubany u. Watson 2002). Bei der Aufrechterhaltung quälender Schuldgefühle spielen verzerrende Denkschemata (z. B. Interpretation im Nachhinein, überzogenes Verantwortungsgefühl für das Verhalten anderer, Doppelstandards, emotionale Schlussfolgerungen) häufig eine besondere Rolle. Im Rahmen der kognitiven Therapie wird diese starre Sicht des Betroffenen zu erweitern und zu flexibilisieren versucht. Es werden Fragen zu den tatsächlich – zum Zeitpunkt des Traumas – zur Verfügung stehenden Informationen, zu einer Betrachtung aus einem anderen Blickwinkel und zu anderen mitbeteiligten Einflussgrößen gestellt, um die bisherige Sichtweise überprüfen und ggf. relativieren zu können.

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tion möglicher in der Zukunft liegender Schwierigkeiten sind therapeutische Erfordernisse der Beendigungsphase. Eine frühzeitige Vorbereitung des Therapieabschlusses und eine schrittweise Reduktion der Sitzungsfrequenz mit größer werdenden Abständen sind – aus therapeutischer Sicht und soweit möglich – zu befürworten. Gleiches gilt für die Vereinbarung von Follow-up-Sitzungen zur Beobachtung des weiteren Verlaufs mit der Möglichkeit, bei Bedarf zur Anleitung wichtiger Therapieschritte in Eigenregie nochmals zu motivieren.

Eye Movement Desensitization and Reprocessing – EMDR-Therapie Das EMDR wurde von Shapiro (1998) Ende der 1980-er Jahre als traumaspezifisches Verfahren beschrieben. EMDR soll nur von Psychotherapeuten, die bereits eine andere Methode erlernt haben, und nicht isoliert, sondern im Rahmen eines Gesamtbehandlungsplanes eingesetzt werden. Das EMDRStandardvorgehen (Hoffmann 2005) gliedert sich in 8 Phasen ( Übersicht).

EMDR Standardvorgehen in 8 Phasen

Rehabilitation und Integration Nach Durchführung der traumaspezifischen Maßnahmen, die eine Reduktion der Kernsymptomatik zum Ziel haben, geht es in der weiteren Therapie um die Förderung der Reintegration und Rehabilitation. Der Patient wird dabei unterstützt, sich familiär, beruflich, sozial wieder stärker am Leben zu beteiligen. Es gilt, an die vor dem Trauma vorhandenen Ressourcen anzuknüpfen und die aktive Gestaltung von Gegenwart und Zukunft wieder vermehrt in den Mittelpunkt zu stellen. Die Förderung von Alternativverhalten, das (wieder) an die Stelle der aktuell vorherrschenden Symptomatik und lähmenden Stagnation tritt, ist für die weitere Stabilität, Reintegration und Entwicklung von entscheidender Bedeutung.

Bilanzierung und Rückfallprävention Eine Bilanzierung und Zusammenfassung des therapeutischen Vorgehens, eine Rekapitulation der hilfreichen Coping-Strategien und Antizipa-

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Anamnese und Diagnostik Stabilisierung und Vorbereitung Bewertung einer ausgewählten Erinnerung Desensibilisierung und Reprozessierung Verankerung einer positiven Kognition Körpertest Abschluss Überprüfung und Planung

Nach vorbereitenden Phasen wird der Patient in der 4. Phase aufgefordert, während der imaginativen Vorstellung des traumatischen Ereignisses mit den Augen dem Finger des Therapeuten zu folgen, der in einem Abstand von etwa 1 Meter schnell und gleichmäßig hin und her bewegt wird. Diese Augefolgebewegungen werden in einer Reihe von Sets wiederholt, bis der Patient die traumatische Erinnerung als nicht mehr so belastend empfindet (das Ausmaß des Distress soll möglichst auf 0 reduziert sein).

124

9

Kapitel 9 · Psychotherapeutische Behandlung

Schließlich wird die Erinnerung in der 5. Phase mit einer positiven, hilfreichen Kognition gekoppelt. Auch hier kommt die bilaterale Stimulation (mit Augefolgebewegungen oder alternativ mit bilateralem Tapping) zur Anwendung. Der genaue Wirkmechanismus des EMDR ist bisher ungeklärt. Die spezifische Rolle, die der bilateralen Stimulation neben den Wirkfaktoren der Problemaktualisierung und Ressourcenaktivierung zukommt, wird weiterhin kontrovers diskutiert. Einer Reihe von systematischen Reviews zufolge lassen sich durch EMDR traumabedingte Symptome vergleichbar wirksam behandeln wie durch eine verhaltenstherapeutische Expositionstherapie (Van Etten u. Taylor 1998; Shepherd et al. 2000), wobei dieser Effekt in den meisten Studien bis zu 3 Monate nach Beendigung der Behandlung beobachtbar war. Der wissenschaftliche Beirat »Psychotherapie« der Bundesärztekammer (2006) hat aufgrund der positiven Studienlage das EMDR als wissenschaftlich begründetes Verfahren bei der chronischen PTBS und bei Anpassungsstörungen (bei Erwachsenen) anerkannt.

Psychodynamisch und psychoanalytisch orientierte Ansätze Horowitz (1986) geht in seinem psychodynamisch orientierten Ansatz von einer Verarbeitung des Traumas in mehreren Phasen aus: ▬ Verleugnung und Vermeidung, ▬ intrusive Emotionen und Vorstellungen, ▬ Durcharbeiten und ▬ Vollendung (»completion«). Das Ziel der psychodynamischen Kurztherapie sei erreicht, wenn der Betroffene in der Lage ist, mit dem Trauma assoziierte Erinnerungen und Emotionen bewusst hervorzurufen, ohne ihnen ausgeliefert und verhaftet zu bleiben. Weiterhin gilt als Kriterium einer erfolgreichen Traumaverarbeitung die Integration des Erlebten in die Persönlichkeit (Ich-Identität und Selbststruktur). Neben der Förderung der Phasen der Traumaverarbeitung kommt der therapeutischen Arbeit an den Abwehrmechanismen und -strategien der Persönlichkeit eine besondere Funktion zu (Fischer u. Riedesser 1998).

Spezielle Persönlichkeits- und Kontrollstile (hysterische, zwanghafte und narzisstische Persönlichkeitsschemata) müssen nach Horowitz für eine differenzielle Gestaltung der therapeutischen Interventionen unbedingt berücksichtigt werden. Das Vorgehen wurde im Rahmen einer kontrollierten Studie bei akut traumatisierten Patienten mit der Systematischen Desensibilisierung, Hypnotherapie und einer Wartegruppe verglichen (Brom et al. 1989). Gegenüber der Warteliste konnte eine Überlegenheit nachgewiesen werden. Im Vergleich mit den anderen aktiven Therapiebedingungen waren keine durchgängigen Unterschiede beobachtbar, wobei einschränkend anzumerken ist, dass die Systematische Desensibilisierung nicht als traumaspezifische Form der KVT gelten kann und heute kaum noch angewendet wird. In Deutschland hat Fischer (2000) auf psychoanalytischer Grundlage die Mehrdimensionale Psychoanalytische Traumatherapie (MPTT) beschrieben, die er als integrativen Ansatz unter Verwendung auch von KVT-Modulen versteht. Das Konzept priorisiert die »therapeutische Beziehungsgestaltung« vor der therapeutischen Technik. Zwar werden in den Veränderungsprozess verhaltenstherapeutische und kognitive Techniken integriert, die jedoch weniger als fertige Modelle verstanden werden, sondern als Angebote an den Patienten, den natürlichen Prozess der Traumabewältigung zu unterstützen bzw. Hindernisse bei dem Prozess der spontanen Erholung und Verarbeitung aus dem Weg zu räumen (Fischer u. Riedesser 1998). Die MPTT betont die Berücksichtigung individueller protektiver und negativer Faktoren bei dem Patienten und seinem sozialen Umfeld. Wie bei Horowitz werden die habituellen Coping- und Abwehrstrategien in der Beziehungsgestaltung und bei der Auswahl der hilfreichen Vorgehensweisen explizit berücksichtigt. Eine empirische Überprüfung dieses Ansatzes steht bislang aus. Wegen der konzeptuellen Nähe dieses Ansatzes zu der psychodynamischen Kurztherapie von Horowitz (1986), die in einer empirischen Studie bei Brom et al. (1989) als wirksam nachgewiesen worden war, wird die psychodynamische Therapie in den Leitlinien der »Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen Fachgesellschaften – AWMF« zur PTBS (Flatten et al. 2001) als evidenzbasiert beurteilt.

125 9.5 · Psychotherapie psychischer Belastungsstörungen

9.5.2 Psychotherapie der

Anpassungsstörungen und anderer Traumafolgestörungen Wie oben erwähnt können als Folgen nach Extrembelastungen außer der PTBS auch psychische Anpassungsstörungen und sekundär andere psychische Störungen auftreten. Im Längsschnitt sind Wechsel der vorherrschenden Symptomatik und Interaktionen zwischen verschiedenen Syndromen häufig. Sekundäre Störungen (z. B. depressive Störungen) können sowohl als komorbide Zustände einer PTBS als auch unabhängig davon als eigenständige Störungen in Erscheinung treten. Bei psychischen Anpassungsstörungen sind die therapeutischen Interventionen zunächst darauf gerichtet, die im Vordergrund stehende Symptomatik zu reduzieren. Hier kommen je nach Schwerpunkt der Psychopathologie Methoden zur Anwendung, die aus den störungsspezifischen Behandlungen entlehnt sind, z. B. der Depression, der Trauerarbeit, der Angstbewältigung und der Ärgerkontrolle. Dabei ist immer der Bezug zu dem entsprechenden Auslöseereignis herzustellen. Vielen von Extrembelastungen Betroffenen gelingt es über lange Zeitintervalle nicht, sich an die veränderten Bedingungen zu adaptieren, das Geschehene und die eingetretenen Folgen als gegeben

Fazit Zusammenfassung und Schlussfolgerungen Psychotherapie nach Extrembelastungen und Traumata wird innerhalb der notfallpsychologischen Versorgungskette den zeitlich eher verzögert einsetzenden Maßnahmen zugerechnet. Sie wird nur für einen geringen Teil der Betroffenen erforderlich. Dies ist dann der Fall, wenn die psychischen Auswirkungen so intensiv und überdauernd sind, dass es zu manifesten psychischen Störungen mit Krankheitswert kommt oder die Wahrscheinlichkeit für eine solche Entwicklung besonders hoch ist. Die Prämisse notfallpsychologischen Handelns ist, dass angemessene psychologische Akuthilfe und kompetente Nachsorge für einen Großteil

9

zu akzeptieren. Ihnen gelingt es langfristig nicht, sich mit dem Verlust von Menschen, der eigenen Gesundheit, des Lebenskonzeptes und -entwurfs als nicht reversible Veränderungen abzufinden und diese in ihr Leben zu integrieren. Das kann zu überdauernden Symptomen von Trauer und Depression, zu Ängsten, Verbitterung, Substanzgebrauch, Wut und Aggressivität führen, die sich für den Betroffenen und sein Umfeld zu einem zunehmenden Problem mit Krankheitswertigkeit entwickeln können. Die Aufgabe von Psychotherapie ist die Hilfestellung zum Verständnis und zur Bewältigung dieser Symptomatik sowie eine Integration notwendiger Veränderungen in die neue Lebenswirklichkeit der Betroffenen. Häufig bedarf der Patient gezielter Unterstützung, mit Beeinträchtigungen und Behinderungen leben zu lernen und Selbstwert, realistische – auch berufliche – Aufgabenbewältigung und mitmenschliche Beziehungen wieder zu stärken. Auf der anderen Seite kann bei günstigem Störungsverlauf und für die Betroffenen zumeist aus der Retrospektive auch beobachtet werden, dass sich Menschen bei erfolgreicher Bewältigung von Belastungen und Traumata persönlich positiv weiterentwickeln und zu vertieften existenziellen, religiösen oder gemeinschaftsbezogenen Erfahrungen (»posttraumatic growth«;  Kap. 4.2.11) kommen können (Calhoun u. Tedeschi 1998).

von Betroffenen präventive Wirkungen haben und somit die Entstehung psychischer Folgestörungen verhindern oder zumindest quantitativ vermindern können. Falls dies nicht gelingt oder zuvor adäquate notfallpsychologische Hilfestellungen nicht zur Anwendung gekommen waren, ist Psychotherapie ein durch ihren Prozesscharakter gekennzeichnetes Vorgehen, das immer auf der Grundlage einer umfassenden Ausgangs- und Verlaufsdiagnostik gesteuert wird. Eine qualifizierte psychologische Diagnostik hat auch die Aufgabe, zu verhindern, dass es zu Verzögerungen bei der Bereitstellung notwendiger und indizierter professioneller Hilfestellungen kommt. ▼

126

9

Kapitel 9 · Psychotherapeutische Behandlung

Das Repertoire psychotherapeutischer Verfahren beinhaltet verschiedene Maßnahmen, die sich bezüglich ihres Umfangs, ihrer Zielsetzungen und inhaltlichen Schwerpunkte unterscheiden. Psychotherapeutische Behandlung von manifesten Beschwerden und Prävention langfristig ungünstiger Krankheitsentwicklungen greifen ineinander. Auch Krisenintervention und Frühintervention sind der psychotherapeutischen Behandlung zuzurechnen, erstrecken sich aber über vergleichsweise nur wenige Sitzungen und über kürzere Zeiträume. Der Umfang der erforderlichen Maßnahmen ergibt sich aus der Besserung der psychopathologischen Beschwerden und der Güte des selbstständigen Zurechtkommens mit den Belastungen und der veränderten Situation. Die Psychotherapie der chronischen Posttraumatischen Belastungsstörung nach TypI-Traumatisierungen hat – im Gegensatz zur Behandlung komplexer Typ-II-Traumata (Boos 2005) – inzwischen ein hohes empirisches Evidenzniveau erreicht. Stärker als die einzelnen Techniken scheinen als maßgebliche Wirkfaktoren eine Problemaktualisierung und die Herausbildung oder Stärkung von Ressourcen

und Bewältigungsfertigkeiten im Rahmen eines modularen Vorgehens von Bedeutung. Als einzelne Techniken sind Stressbewältigung, Expositionstherapie, Kognitive Therapie als KVTVerfahren und EMDR zu nennen, diese zeigen in Studien vergleichbare Effektstärken (Bisson u. Andrew 2005). KVT und EMDR können dabei als gut erprobte störungsspezifische Verfahren angesehen werden. Einschränkend ist zu sagen, dass sie in kontrollierten Studien mit Patienten erprobt wurden, bei denen komorbide Störungen (wie Substanzmissbrauch, schwere Depression) als Ausschlusskriterien verwendet wurden. Dies entspricht häufig nicht den realen klinischen Bedingungen, die durch genau solche komplizierenden Konstellationen gekennzeichnet sind. Das gesicherte Wissen über die Langzeiteffekte dieser Maßnahmen ist noch unzureichend (Ballenger et al. 2004; Nemeroff et al. 2006). Ungeachtet dieser noch offenen Fragen ist traumafokussierte bzw. -adaptierte Psychotherapie bei verschiedenen psychischen Folgestörungen als Therapie der Wahl zu bewerten, die von den Betroffenen und der Gesellschaft zunehmend als Versorgungsstandard eingefordert und in Anspruch genommen wird.

III

III Helfer

10

Belastungen, Moderatorvariablen und Folgen – 129 F. Lasogga, H. Karutz

11

Intervention – 163 F. Lasogga, H. Karutz

12

Psycho-soziale Notfallhelfer

– 181

F. Lasogga

13

Gruppierungen

– 197

F. Lasogga, H. Karutz, F. Waterstraat, P. Zehentner, E. Münker-Kramer, S. Gröben, B. Gasch

> Einführung in den Komplex Helfer

F. Lasogga, H. Karutz Zur Gruppe der Helfer gehören unterschiedliche Personenkreise. Sie unterscheiden sich hinsichtlich der Ausbildung und damit auch hinsichtlich ihrer Kompetenz. Zudem treffen sie bei einem Notfall zeitversetzt ein.

Laienhelfer Häufig leisten zunächst bei einem Notfall anwesende Personen wie Angehörige, Passanten oder Arbeitskollegen des Opfers Erste Hilfe. Dass diese Laienhelfer durch einen Notfall belastet sein können, wird oftmals übersehen. Das Miterleben eines Notfalls kann mit diversen physiologischen und psychologischen Belastungen verbunden sein. Allerdings werden Laienhelfer im Gegensatz zu professionellen Helfern mehr oder minder einmalig und nur für kurze Zeit mit einem Notfall konfrontiert. Deshalb greifen bei den meisten Laienhelfern die üblichen eigenen Bewältigungsmechanismen, sodass Notfälle bei ihnen selten langfristig anhaltende Folgeerscheinungen hinterlassen. Allerdings spielt die Beziehung zum Notfallopfer eine Rolle. Wenn die Laienhelfer Angehörige sind, wird der Notfall anders erlebt, als wenn es sich um Fremde handelt.

Professionelle nicht-psychologische Helfer (Einsatzkräfte) Als nächste Gruppe treffen in aller Regel professionelle nicht-psychologische Helfer am Notfallort ein wie Polizeibeamte, Rettungsdienstmitarbeiter, Feuerwehrleute. Diese Personen werden häufig als »Einsatzkräfte« bezeichnet. Sie werden im Gegensatz zu direkten und indirekten Notfallopfern und Laienhelfern sehr häufig mit Notfällen konfrontiert; der Umgang mit Notfällen gehört zu ihrem Beruf. Sie sind vielen Belastungen ausgesetzt, da sie im Gegensatz zu Laienhelfern nicht nur einmal oder wenige Male mit Notfällen konfrontiert werden, sondern der Einsatz bei Notfällen Teil ihrer alltäglichen Arbeit ist. Allerdings haben sie eine Ausbildung, in der sie den Umgang mit Notfallopfern und den Umgang mit sich selbst (Psychohygiene) gelernt haben bzw. gelernt haben sollten. Auch haben sie im Gegensatz zu indirekten Notfallopfern in der Regel vorab keine emotionale Bindung zu den Opfern.

In manchen Publikationen werden Einsatzkräfte auch als »Sekundäropfer« bezeichnet. Dies wird damit begründet, dass sie den Notfall nicht direkt – wie die direkten Notfallopfer – miterlebt haben, aber noch mit den Folgen des Notfalls konfrontiert werden. Diese Begründung ist nicht ganz korrekt; Einsatzkräfte können durchaus einen Notfall direkt miterleben. Dies ist beispielsweise bei Bränden der Fall oder bei einer Geiselnahme. Eine weitere Einteilung, wie sie von Mitchell u. Everly verwandt wird, nämlich Einsatzkräfte manchmal als »Sekundäropfer«, manchmal als »Tertiäropfer« zu bezeichnen, erscheint nicht schlüssig. Auch ist bei Mitchell u. Everly nicht nachvollziehbar, wann sie »Sekundäropfer« und wann sie »Tertiäropfer« darstellen sollen.

Psycho-soziale Notfallhelfer Nach den professionellen nicht-psychologischen Helfern treffen bei manchen Notfällen psycho-soziale Notfallhelfer ein. Zu den psycho-sozialen Notfallhelfern gehören an erster Stelle Notfallseelsorger (NFS) und Mitglieder der Kriseninterventionsteams (KIT), ferner sind auch Notfallpsychologen sowie Psychiater zu nennen, wobei diese Gruppen momentan eine recht geringe Rolle spielen. Psycho-soziale Notfallhelfer sind ebenfalls starken Belastungen ausgesetzt. Allerdings sind diese Belastungen anderer Natur als die Belastungen von Einsatzkräften. Die physiologischen Belastungen sind bei psycho-sozialen Notfallhelfern eher geringer, die psychologischen Belastungen können aber umso stärker sein, da sie sich die Schilderungen der Notfallopfer längere Zeit anhören müssen und deren Hilflosigkeit oder Trauer längere Zeit ausgesetzt sind.

! Bei Notfällen leisten zunächst meistens Laienhelfer, anschließend professionelle nicht-psychologische Helfer und manchmal psycho-soziale Notfallhelfer Hilfe. Diese Gruppen sind unterschiedlichen Belastungen ausgesetzt.

10 Belastungen, Moderatorvariablen und Folgen F. Lasogga, H. Karutz

10.1

Belastungen – 129

10.3

Folgen – 152

10.1.1 10.1.2

Physiologische Belastungen – 132 Psychologische Belastungen – 135

10.3.1 10.3.2

10.2

Moderatorvariablen – 142

10.3.3

Kurzfristige Folgen – 153 Anzeichen für längerfristige Folgeerscheinungen – 153 Mittel- und langfristige Folgen – 154

10.2.1 10.2.2 10.2.3 10.2.4

Biologische Moderatorvariablen – 143 Soziographische Moderatorvariablen – 144 Psychologische Moderatorvariablen – 146 Organisatorische Moderatorvariablen – 147

> Die Belastungen der Helfer wurden in den vergangenen Jahren stark thematisiert. Diese Belastungen müssen bei den Helfern jedoch nicht zu negativen, sondern können sogar zu postiven Folgeerscheinungen führen. Wie die Belastungen erlebt und verarbeitet werden, hängt im Wesentlichen von den Moderatorvariablen ab, die wiederum einerseits belastend sein können, andererseits aber auch eine schützende Funktion haben können.

10.1

Belastungen

Begriffserklärungen Der Begriff »Belastung« wird in der Literatur uneinheitlich verwandt und ist nicht unumstritten. Es wird diskutiert, ob dieser Sprachgebrauch nicht bereits eine unzulässige Bewertung von Sachverhalten beinhaltet. Teilweise wird die Auffassung

vertreten, dass der Gebrauch des Begriffs »Belastung« ungünstigerweise mit vorrangig negativen Assoziationen verbunden ist. Deshalb wird von einigen Autoren vorgeschlagen, anstelle des Begriffs »Belastung« neutralere Begriffe zu verwenden wie »Beanspruchung«, »Anforderung« oder »Stressor« (Hering u. Beerlage 2004). Aber auch diese Begriffe sind nicht unproblematisch. Die Bedeutung des Begriffs »Stress« hängt letztendlich von der zugrunde liegenden Stresstheorie ab, je nachdem, ob eine Reiztheorie, eine Reaktionstheorie wie die von Selye oder eine transaktionale wie die von Lazarus (beispielsweise Seefeldt 2000) zugrunde gelegt wird. Bei der Reaktionstheorie von Selye wäre dann noch zumindest in den späteren Arbeiten zu unterscheiden zwischen Eustress (positivem Stress) und Distress, also negativ bewertetem Stress. Der Begriff »Stressor« würde noch am ehesten einer Reiztheorie zugeordnet, zumindest wenn nur Reize, in diesem Fall also Notfälle, zugrunde gelegt

F. Lasogga, B. Gasch (Hrsg.), Notfallpsychologie, DOI 10.1007/978-3-642-15308-2_10, © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2011

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Kapitel 10 · Belastungen, Moderatorvariablen und Folgen

werden. Ferner wäre zu unterscheiden zwischen dem durch Notfälle verursachten Stress und dem Stress, der durch »daily hassles«, die alltäglichen kleinen Widrigkeiten, verursacht wird. Implizit liegt vielen Publikationen, die sich mit Helfern, deren Belastungen und den Folgen befassen, eine Reiztheorie zugrunde. Der Begriff »Beanspruchung« hat eher eine positive Konnotation, was bei dem Anblick von Leichenteilen oder dem Überbringen einer Todesnachricht sicherlich inadäquat ist. Nicht ganz zu Unrecht wird auch bei einer Wortwahl wie »Beanspruchung« von Einsatzkräften gesagt, dies sei »wissenschaftliches Gequatsche von Theoretikern, die von der Praxis keine Ahnung haben«. Wie gesagt, wird in der Literatur der Begriff »Belastungen« allerdings nicht immer einheitlich verwandt. Einige Autoren bezeichnen damit die beeinflussenden Faktoren, die von außen auf die Helfer einwirken (dies entspricht einer Reiztheorie), andere meinen damit den Effekt infolge einer Bewertung (dies entspricht einer transaktionalen Theorie). Bei der folgenden Darstellung soll es sich um Einflussfaktoren (Reize) handeln, die dann einen Effekt, eine Folge haben können. Streng genommen gibt es aber nur potenzielle Belastungen bzw. potenziell belastende Faktoren, da letztendlich die subjektive Bewertung bedeutsam ist, wie in der transaktionalen Stresstheorie von Lazarus dargelegt wird. Der Effekt dieser Einflussfaktoren, d. h. die Bewertung, kann dann auch wieder eine Belastung darstellen. Dieser Sprachgebrauch – von außen kommende Reize, die vom Individuum bewertet werden und auf die dann reagiert wird – wird beispielsweise auch in der Arbeitspsychologie verwandt (Hering u. Beerlage 2004). Dass hier von den belastenden Faktoren bzw. Belastungen gesprochen wird, wird bei einer zeitlichen Dimension deutlich: Zunächst treten die belastenden Faktoren auf, dann erfolgt erst die Bewertung. Letztendlich wurde der Begriff »Belastung« auch deshalb gewählt, weil er verständlicher und eindeutiger ist. Wer etwas zu Belastungen sagt, muss in der Regel nicht erst erläutern, was er damit meint. Von Belastungen wird gesprochen, wenn der überwiegende Teil der Helfer etwas als Belastung bezeichnet.

Fazit Der Begriff »Belastung« ist nicht unumstritten und wird nicht einheitlich verwandt. Dies gilt allerdings auch für andere Begriffe wie »Beanspruchung«. Von »Belastung« soll hier gesprochen werden, wenn die überwiegende Anzahl von professionellen Helfern einen Reiz (vermutlich) als Belastung bezeichnen würde.

Sichtweise Belastungen der Helfer wurden bis Anfang der 1990-er Jahre kaum wahrgenommen, zumindest nicht in größerem Umfang thematisiert. Eine Änderung erfolgte erst in den letzten Jahren. Allerdings ist durch die Thematisierung von Belastungen der Helfer auch in den Medien teilweise der Eindruck entstanden, dass Helfer täglich extremen Belastungen ausgesetzt sind. Helfer wurden verstärkt als Opfer betrachtet, zeitweise war von einer »Viktimisierung der Einsatzkräfte« die Rede (Ungerer 1999). Als Folge wurden immer mehr Veranstaltungen angeboten, in denen Belastungen bzw. Stress und Bewältigungsstrategien thematisiert wurden. Ein Rettungsdienstmitarbeiter sagte: »Ich will von Stress im Rettungsdienst nichts mehr hören! Das einzige, was mir wirklich Stress macht, ist die Fortbildung nächste Woche, in der es schon wieder nur um Stress im Rettungsdienst geht!« Insbesondere über die Belastungen der Rettungsdienstmitarbeiter liegen zahlreiche Studien vor, während andere Gruppierungen wie Polizeibeamte bislang weniger untersucht worden sind. Diese Arbeiten haben gezeigt, dass professionelle Helfer zeitweise starken Belastungen ausgesetzt sind. Immerhin beträgt die Wahrscheinlichkeit von professionellen Helfern, mit potenziell traumatisierenden Ereignissen konfrontiert zu werden, nahezu 100%. So waren sämtliche Rettungsdienstmitarbeiter in der Untersuchung von Teegen u. Yasui (2000) ein oder mehrmals während ihrer Arbeit mit Schwerverletzten, Verstümmelten, Sterbenden, Toten, Großschadensfällen, Einsätzen mit Bedrohung des eigenen Lebens oder Einsätzen, die zu eigenen Verletzungen geführt haben, konfrontiert.

131 10.1 · Belastungen

Die Belastungen sollten aber nicht übertrieben dargestellt werden. Nicht alle Einsätze sind gleich belastend, viele sogar recht wenig wie beispielsweise ein Krankentransport oder das Öffnen einer Wohnungstür. Die absolute Mehrheit aller Einsätze im Rettungsdienst erfolgt, ohne dass eine vitale Bedrohung der Patienten vorliegt (Beerlage et al. 2004). Oft sind Einsätze auch notwendig bei chronischen Erkrankungen, die einen Krankentransport erforderlich machen. Derartige Einsätze machen den größten Teil der Einsätze aus; sie werden jedoch von den Medien kaum beachtet, sodass teilweise ein falsches Bild in der Öffentlichkeit über helfende Berufe entstanden ist. Allerdings können wenig belastende Einsätze in ihrer Summe auch recht belastend sein. Es erscheint problematisch, dass in vielen Arbeiten der Blick sehr stark oder gar ausschließlich auf die Belastungen durch extreme Einsätze gelegt wird. Diese Belastungen werden dann mehr oder minder implizit oder explizit als einzige Ursache für negative Folgeerscheinungen der Helfer angesehen. Dies ist zu kurz gedacht. Die Moderatorvariablen ( Kap. 10.2) können insgesamt viel belastender sein und zu einer Störung führen, oder ein Helfer kann durch die Moderatorvariablen derart vorgeschädigt sein, dass ein geringer Anlass, ein Bagatelleinsatz, zu einer Störung führt. Ein sehr komplexes Geschehen wird hier auf einige wenige Faktoren oder nur auf einen Faktor – den belastenden Einsatz – reduziert. ! Professionelle nicht-psychologische Helfer sind Belastungen durch Einsätze ausgesetzt. Diese Belastungen werden häufig übertrieben gesehen und dargestellt.

Unterschiedliche Belastungen Die Belastungen von verschiedenen Berufsgruppen, aber auch innerhalb einer Berufsgruppe können aus unterschiedlicher Arbeit resultieren. Bei der Feuerwehr können sich beispielsweise Belastungen durch die Brandbekämpfung und durch die Tätigkeit im Rettungsdienst ergeben. Eine Unterscheidung kann vorgenommen werden zwischen den Belastungen, die aus der

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täglichen Arbeit resultieren, und den potenziell traumatisierenden Situationen, die bei besonderen Einsätzen erlebt werden (Steinbauer 2001; Hallenberger u. Mueller 2000). Eine weitere Möglichkeit der Unterscheidung ist diejenige zwischen Aufgabenbelastungen und Umgebungsbelastungen (Ungerer 1999). Aufgabenbelastungen sind demnach z. B. das Tragen der Ausrüstung und Erste Hilfe zu leisten, Umgebungsbelastungen sind äußere Einflüsse wie Hitze, Lärm, Sichteinschränkungen, giftige Stoffe etc.. Andere Autoren unterscheiden zwischen 3 Belastungen bzw. Stressoren, und zwar zwischen ▬ Ereignisstressoren, also Stressoren, die mit dem spezifischen Einsatz verbunden sind, ▬ Berufsstressoren, also Stressoren, die mit der alltäglichen Arbeit verbunden sind, ▬ Organisationsstressoren, also Stressoren, die sich aus der Organisation ergeben (Gabauer 2003). Im Folgenden werden Berufs- und Organisationsstressoren zusammengefasst. Außerdem werden mögliche Belastungen, die sich aus der Arbeit in der Organisation ergeben, hier nicht unter Belastungen behandelt, sondern unter Moderatorvariablen ( Kap. 10.2). Schließlich sind dies Faktoren, die nicht generell als Belastung angesehen werden müssen, sondern diese Faktoren können auch protektive Faktoren darstellen, also entlastend und schützend wirken. Eine weitere Unterscheidungsmöglichkeit besteht zwischen physiologischen (bzw. physischen) und psychischen Belastungen (⊡ Abb. 10.1; Lasogga u. Gasch 2006c). Psychische Belastungen werden auch manchmal als Stressoren bezeichnet (Bengel u. Heinrichs 2004). Die Begründung sieht gewöhnlich so aus, dass bei den psychischen Belastungen das Stressmodell von Lazarus zugrunde gelegt wird, wonach die kognitive Bewertung entscheidend ist, ob ein Reiz als stressend erlebt wird oder nicht (beispielsweise Seefeldt 2000). Einige Helfer schätzen einen Einsatz als belastend ein, der von anderen als nicht belastend empfunden wird. Ein Grund hierfür kann darin liegen, dass viele professionelle Helfer Belastungen als Teil ihres Berufs empfinden, mit denen man umgehen muss (Karutz u. Lasogga 2005).

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Kapitel 10 · Belastungen, Moderatorvariablen und Folgen

Einsatz, Notfall

Belastungen physiologische

psychologische individualpsychologisch

sozialpsychologisch

Moderatorvariablen biologische

soziographische

psychologische

organisatorische

Kurzfristige Folgen

10 mittel- und langfristige Folgen ⊡ Abb. 10.1. Mögliche Belastungen und Folgen eines Notfalls für Helfer. (Mod. nach Lasogga u. Karutz 2005a–d)

Allerdings spielen auch bei physiologischen Belastungen subjektive Faktoren eine Rolle. Was für den einen Helfer schon mit einer großen körperlichen Anstrengung verbunden ist, kann für den anderen aufgrund seiner körperlichen Konstitution leicht zu bewältigen sein. Bei der physiologischen Belastung spielt die Einschätzung der eigenen Fähigkeiten und Bewältigungskompetenz eine Rolle. Deshalb wird im Folgenden generell von Belastungen gesprochen, und zwar unterschieden nach physiologischen und psychologischen Belastungen. Wenn physiologische und psychologische Belastungen getrennt dargestellt werden, so ist diese Trennung aber nicht so eindeutig. Sicherlich kann gesagt werden, dass es sich eher um eine physiologische oder eher um eine psychologische Belastung handelt, aber beides interagiert natürlich.

! Professionelle Helfer sind physiologischen und psychologischen Belastungen ausgesetzt.

10.1.1 Physiologische Belastungen

Die Darstellung der physiologischen Belastungen folgt im Wesentlichen dem Ablauf eines Einsatzes, wobei die dargestellten Belastungen nicht nacheinander auftreten müssen, sondern sie können auch gleichzeitig vorhanden sein (ausführlich bei Lasogga u. Karutz 2005a). Die physiologischen Belastungen sind bei Helfern eher externer Natur. Professionelle nicht-psychologische Helfer (Einsatzkräfte) sind eher körperlichen und psychologischen, Psycho-soziale Notfallhelfer eher psychologischen Belastungen ausgesetzt.

133 10.1 · Belastungen

Alarmierung Sobald ein Einsatzbefehl eingegangen ist, ertönt in der Regel das Signal für einen Einsatz, häufig ein akustisches Signal, ein Gong, eine Sirene oder das Piepsen eines Meldeempfängers. Diese akustischen Signale sind oft mit einer Lautsprecherdurchsage oder einem Funkspruch verbunden. Ab diesem Moment ist von Einsatzkräften höchste Aktivität gefordert. Insbesondere wenn die Alarmierung überraschend erfolgt und Einsatzkräfte sich entspannt auf der Wache aufhielten, kann dies eine starke Belastung darstellen. Der Körper wird in einen Alarmzustand versetzt, es kommt zum »allgemeinen Adaptionssyndrom« (Selye 1976). Dabei reagiert der Körper mit erhöhtem Blutdruck, Erweiterung der Herzkranzgefäße, Aktivierung der Zucker- und Fettreserven, Unterdrückung der Magen- und Darmtätigkeit, Adrenalinausschüttung und einer Erhöhung der Gerinnungsbereitschaft des Blutes. Besonders bei einer Alarmierung in der Nacht, wenn der Körper eher auf Ruhe eingestellt ist, kann dies als sehr unangenehm erlebt werden.

Anfahrt Die Anfahrt ist mit zahlreichen Belastungen verbunden. Andere Verkehrsteilnehmer können die Anfahrt behindern; sie reagieren teilweise nicht auf die Sondersignale, machen die Straße nicht frei und bilden keine Gasse. Falsch geparkte Fahrzeuge können den Weg versperren. Von Mitgliedern der freiwilligen und Berufsfeuerwehren wird am häufigsten angegeben, dass Verkehrsbehinderungen, schwer erreichbare Einsatzorte oder chaotische Parksituationen als belastend erlebt werden (Hering et al. 2005). Der Fahrstil von Kollegen, die möglichst schnell zum Einsatzort kommen wollen, kann eine Belastung darstellen. Die Beifahrer haben teilweise Angst vor dem rasanten Fahrstil. Umgekehrt kann auch eine langsame Fahrweise, zumindest aus der Sicht des Beifahrers, zu einer Belastung werden, da man befürchtet, nicht rechtzeitig einzutreffen. Das Risiko, in einen Unfall verwickelt zu werden, ist weitaus höher als bei der Fahrt mit einem PKW (63,2 : 12,1 pro 1000 Fahrzeuge; May

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u. Mann 2003). Auch über tödliche Unfälle wird berichtet (Rettungs-Magazin 2/2002 und 1/2003; Feuerwehr-Magazin 1/2004 und 9/2004). Fazit Aufgrund des Verhaltens anderer Verkehrsteilnehmer kann sich ein Unfall ereignen. Gerade bei Stress besteht aber auch eine erhöhte Gefahr, selbst einen Unfall zu verursachen.

Äußere Bedingungen Die optischen Bedingungen können sich als suboptimal erweisen. Manchmal muss bei Nacht und Nebel auf einem Acker gearbeitet werden, oder Rauchentwicklung führt zu einer Beeinträchtigung der Sicht. Auch zu helles Licht kann beeinträchtigen, ebenso ein schneller Wechsel von sehr hellem und sehr dunklem Licht. Die akustischen Bedingungen können belastend sein. Martinshörner, laufende Generatoren, Trennschleifer oder Belüftungsgeräte verursachen einen beträchtlichen Lärmpegel (FUK Niedersachsen u. Hegemann 2006), und das andauernde Piepsen oder Rauschen von Funkgeräten kann stören. Als unangenehm werden Würgegeräusche von Opfern, Röcheln, Keuchen oder dauerndes Husten empfunden. Umgekehrt kann unerwartete Stille besonders bei Großschadensereignissen gespenstisch und damit belastend wirken. Hitze und Kälte können eine Belastung darstellen. Eine Hilfeleistung kann bei dichtem Schneetreiben mit sehr tiefen Temperaturen notwendig sein, aber auch bei großer Hitze. Strömender Regen oder starker Wind können weitere Belastungen darstellen. Gerade extreme Witterungsbedingungen wie Straßenglätte oder Sturm führen zu einem erhöhten Einsatzaufkommen. Bei feucht-schwüler Witterung kommt es zu erhöhten Herz-KreislaufKomplikationen. Warnbekleidung oder andere erforderliche Schutzbekleidung kann diese Belastungen verstärken. Räumliche Enge kann belastend sein. Im Gebäude kann die Behandlung eines Patienten erschwert werden, wenn der Raum zu klein ist, um benötigte Gerätschaften aufzubauen. Bei der Polizei ist dann eine Eigensicherung nur erschwert möglich. Bei beengten Räumlichkeiten können

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Kapitel 10 · Belastungen, Moderatorvariablen und Folgen

sich Helfer sogar im Weg stehen. Im Freien können Einsatzfahrzeuge nicht immer optimal abgestellt werden, oder Feuerwehrfahrzeuge können nicht nah genug an ein Gebäude heranfahren, um Drehleitern einzusetzen. Hinzu können unangenehme Gerüche kommen. Insbesondere verbrannte Haut, Kot, Urin, Erbrochenes und Müll sowie verwesende Leichen riechen sehr unangenehm. Die hygienischen Bedingungen sind nicht immer optimal. Wohnungen können verwahrlost und verdreckt sein. Sogar Ratten und Insekten können sich aufgrund der hygienischen Bedingungen am Einsatzort tummeln (Stepan 1997). Gerade in psycho-sozialen Brennpunkten ist häufiger mit nicht optimalen hygienischen Verhältnissen zu rechen, wobei diese Einsätze zunehmen. Viele Notärzte und Rettungsdienstmitarbeiter fühlen sich dafür nur mangelhaft ausgebildet (Luiz et al. 2002).

günstigen Positionen durchgeführt werden müssen. Einsatzkräfte müssen gelegentlich unter einer Straßenbahn liegend eine Person versorgen, die von der Straßenbahn überrollt worden ist. Feuerwehrleute müssen kriechend in eine brennende Wohnung eindringen; dabei tragen sie in der Regel noch eine schwere Schutzbekleidung und Atemschutzgeräte.

Eigene sensorische Empfindungen Zusätzlich belastend können eigene sensorische Empfindungen sein. Hierbei kann es sich um ein Hungergefühl handeln, aber auch um das deutliche Spüren des eigenen Herzschlags oder ein nicht durch die Außentemperaturen bedingtes Wärmeoder Kälteempfinden.

Besondere Gefahren Aufwand und Dauer

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Der technische, materielle und personelle Aufwand bei Notfällen variiert sehr stark. Er ist in der Regel in Alarm- und Ausrückordnungen oder in Dienstanweisungen festgelegt. Besonders aufwändig sind Unfälle mit eingeklemmten Personen, Transporte von Patienten mit hochansteckenden Infektionskrankheiten sowie Großschadensereignisse. Ebenso variiert die Dauer von Einsätzen erheblich. Bei Großbränden, Geiselnahmen oder Unfällen mit eingeklemmten Personen müssen Helfer häufig stundenlang vor Ort ihren Dienst verrichten und dabei manchmal körperliche, aber auch psychische Höchstleistungen erbringen. Dies kann ebenso der Fall sein, wenn ein Notfalleinsatz nach dem anderen erfolgt, ohne dass eine Regeneration durch eine Pause oder durch leichtere Arbeit erfolgen kann. Einige Einsätze sind körperlich sehr anstrengend. Schwere Lasten wie Rettungsgeräte oder Patienten müssen getragen oder gehalten werden (Klußmann et al. 2005). Diese körperlichen Belastungen werden verstärkt, wenn ein den Rücken schonendes Arbeiten durch die räumlichen Verhältnisse wie ein enges Treppenhaus nicht möglich ist und die Maßnahmen in ergonomisch sehr un-

Eine besondere Belastung können drohende Gefahren darstellen. Diese Gefahren wurden in der Gefahrenmatrix AAAAA B C EEEEE zusammengefasst (Rönnfeldt 2000; Erweiterung durch Cimolino 2000; ausführlich in Lasogga u. Karutz 2005a). Die Buchstaben sind in der  Übersicht erläutert.

Gefahrenmatrix AAAAA B C EEEEE ▬ Angstreaktion (Panik) ▬ Atemgifte ▬ Ausbreitung ▬ Atomare Gefahren ▬ Absturz ▬ Biologische Gefahren ▬ Chemische Gefahren ▬ Einsturz ▬ Elektrizität ▬ Explosion ▬ Ertrinken ▬ Erkrankung (Verletzung, Schmerzen)

Dabei ist es nicht von Bedeutung, ob diese Gefahren tatsächlich vorhanden sind, vielmehr ist allein die Befürchtung einer Einsatzkraft belastend, dass diese Gefahren möglicherweise vorhanden sind.

135 10.1 · Belastungen

Fazit Die Liste an potenziellen physiologischen Belastungen für professionelle Helfer ist lang. Sie beginnt mit der Alarmierung und der Anfahrt. Die äußeren Bedingungen und besondere Gefahren vor Ort können weitere Belastungen darstellen.

10.1.2 Psychologische Belastungen

Neben diesen möglichen physiologischen Belastungen können professionelle Helfer zahlreichen psychologischen Belastungen ausgesetzt sein. Derartige psychologische Belastungen werden von Helfern teilweise geleugnet (Alt-Epping u. Wehner 1997; Brauchle et al. 2000). Unterschieden werden kann zwischen individualpsychologischen und sozialpsychologischen Belastungen (⊡ Abb. 10.1).

Individualpsychologische Belastungen Dies sind Belastungen, die aus dem einzelnen Helfer resultieren, bedingt durch seine Persönlichkeit, seine Gedanken, Erwartungen, Kenntnisse.

Warten Die ständige Alarmbereitschaft wird vielfach als belastend empfunden (Teegen u. Yasui 2000). Das Warten auf einen Einsatz kann sogar für Einsatzkräfte belastender sein als der eigentliche Einsatz. Besonders belastend kann es sein, wenn man sich freiwillig für einen Einsatz gemeldet hat und nicht eingesetzt wird. Dies kann auch zu starken Spannungen unter den Einsatzkräften führen. Bei Großschadensereignissen kann es als belastend empfunden werden, wenn man selbst gern vor Ort bei den Kollegen wäre, aber aufgrund von Einsatzplänen oder weil bereits genügend Hilfskräfte vor Ort sind, nicht eingesetzt wird. Einsatzkräfte des New Yorker Rettungsdienstes sind beispielsweise trotz gegenteiliger Anordnungen und ohne Einsatzauftrag zum brennenden World-TradeCenter gefahren (Dwyer et al. 2002).

Zeitdruck Bei einigen Einsätzen ist große Eile geboten. Dementsprechend ist die Herzfrequenz von Rettungs-

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dienstmitarbeitern bei einem Notfalleinsatz signifikant höher als bei einem Krankentransport; auch der Cortisolwert ist erhöht (Klußmann et al. 2005). Besonders problematisch wird der Zeitdruck, wenn kein Martinshorn benutzt werden kann wie bei einem Banküberfall oder einem drohenden Suizid, da dies zu unvorhersehbaren Reaktionen führen könnte. Der schnellste Weg zum Einsatzort kann nicht bekannt oder aufgrund einer Sperrung nicht passierbar sein, sodass schnell ein neuer Weg gesucht werden muss. Dabei ist das Verkehrsaufkommen zu berücksichtigen. Es kann sich sodann als schwierig erweisen, das richtige Haus zu finden, beispielsweise wenn es in einem Hinterhof mit schlechter Ausschilderung liegt oder die Hausnummer nicht lesbar ist. Gut angebrachte Hinweisschilder sind nicht immer vorhanden (Karutz u. v. Buttlar 2008). Wenn die Anfahrt unter derartigen Umständen erfolgen muss oder wenn der Anfahrtsweg sehr kurz ist, können übliche Routineabläufe, die sonst direkt vor dem Eintreffen erfolgen, nicht mehr durchgeführt werden, sodass sich die Helfer beim Eintreffen relativ schlecht vorbereitet fühlen. So kann beispielsweise keine Absprache mit Kollegen mehr erfolgen, wer was macht, oder die Schutzausrüstung kann nicht mehr in Ruhe angelegt werden.

Komplexität der Situation vor Ort Bei der Ankunft müssen sich die Helfer zunächst einen Überblick verschaffen. Dies wurde in der Ausbildung gelernt, aber im konkreten Einsatz häufig vergessen. Sie werden vor eine unbekannte, manchmal sehr komplexe Situation gestellt. Komplexe Situationen sind durch eine ganze Reihe von Faktoren gekennzeichnet wie Informationsfülle, Risiko, Eigendynamik etc. (St. Pierre et al. 2005). Aufgrund dieser Fülle von Faktoren kann es den Helfern schwer fallen, Entscheidungen zu fällen. Besonders komplex ist die Situation bei Großschadenslagen. Hinzu kommt noch, dass Entscheidungen in dieser komplexen Situation unter Zeitdruck gefällt werden müssen. Die Vor- und Nachteile einzelner Interventionen können nicht erwogen oder mit Kollegen diskutiert werden. Die Entscheidungen können bedeutsame Folgen haben.

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Kapitel 10 · Belastungen, Moderatorvariablen und Folgen

Je nach Einsatz sind sehr unterschiedliche Aufgaben zu bewältigen, bei denen auch improvisiert werden muss, da keine Situation der anderen gleicht. Auch bei vielen alltäglichen Einsätzen werden die Helfer mit Personen konfrontiert, die völlig unterschiedliche Verhaltensweisen zeigen. Daher ist es nicht verwunderlich, dass das Eintreffen mit Stress verbunden ist (Dörmann 1997).

Informationsangebot

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In Notfallsituationen kann sowohl ein Informationsmangel als auch ein Überangebot an Informationen belastend sein. Häufig stellt sich die Informationslage als unzureichend dar (Gorißen 2003). Die Informationen, die von Leitstellen weitergegeben werden, werden nicht immer als genügend und ausreichend angesehen, zumal wenn die Leitstelle nach Ansicht der jeweiligen Gruppe der Einsatzkräfte wesentliche Daten nicht erfasst hat. Unterschiedliche Berufsgruppen beklagen sich darüber, dass von der jeweils anderen Berufsgruppe nicht genügend relevante Daten erhoben wurden, von der Polizei beispielsweise für Rettungsdienste relevante medizinische Daten. Auch wissen die Helfer nicht, ob die Angaben, die sie bekommen haben, korrekt sind. Das Alarmierungsstichwort entspricht häufig nicht der vor Ort vorgefundenen Situation; sie werden mit Überraschungen konfrontiert. Insbesondere bei psycho-sozialen Notfällen werden häufig andere Diagnosen gemeldet (Luiz et al. 2002), aber auch im medizinischen Bereich handelt es sich bei den Einsatzstichworten nicht um Diagnosen. Beim Zugunglück von Eschede gingen Einsatzkräfte zunächst aufgrund des Stichwortes »Zugunfall« davon aus, dass eine Person auf den Gleisen verunglückt sein könnte, oder sie vermuteten die Entgleisung eines Güterzuges. Erst der Pilot eines Rettungshubschraubers meldete dann: »ICE-Katastrophe: Schickt alles ’raus, was Ihr habt!« (Knobling 1998). Mitunter werden Helfer bei Notfällen aber auch von sehr vielen Informationen überflutet (Ungerer 1999). Zuschauer und Augenzeugen, Kollegen und Leitstellenmitarbeiter teilen ihnen die unterschiedlichsten Dinge mit. Hinzu kommt noch der Eindruck, den sie selbst vom Geschehen gewinnen. Aus den vielen Informationen müssen dann erst

einmal diejenigen herausgefiltert werden, die im Augenblick relevant sind, um Entscheidungen zu treffen und Maßnahmen einzuleiten. Entscheidungen müssen aufgrund einer sehr unsicheren und manchmal geringen Datenbasis erfolgen.

Kontrollverlust, Hilflosigkeit Helfer fühlen sich manchmal sehr hilflos, was als starke Belastung empfunden wird (Raphael 1986). Schon »wenig Kontrolle« wird von Helfern, in diesem Fall 70 befragte Kriminalbeamte (Wirtenberger u. Juen 2005) als belastend empfunden. Eine derartige geringe Kontrolle erleben professionelle Helfer nicht selten: Geiselnehmer bestimmen den Ablauf einer Geiselnahme, ein Brand ist nicht in den Griff zu bekommen, Patienten sterben trotz aller Bemühungen. Das Leid von Eltern mitzuerleben, deren Kind gerade verstorben ist, lässt keinen Helfer kalt und führt oft zu einem Gefühl der Hilflosigkeit. Generell können angesichts der Komplexität eines Notfallgeschehens viele Aspekte nicht oder nur eingeschränkt kontrolliert werden. Kontrollverlust und Hilflosigkeit führen zu mannigfaltigen negativen Folgereaktionen und können, wenn sie längere Zeit andauern, psychische und somatische Krankheiten zur Folge haben (Brehm 1966; Davison u. Neale 2002). Ein niedriges Selbstwirksamkeitserleben stellt einen wichtigen Risikofaktor für die Entstehung einer Posttraumatischen Belastungsstörung dar (Heinrichs et al. 2001/2002).

Mangelnde Kompetenz, Über- und Unterforderung Die Kompetenz der Helfer muss bei manchen Notfällen als eher gering eingeschätzt werden. Dies ist vielen Helfern bewusst. Die mangelnde Kompetenz kann auf zwei Ursachen zurückgeführt werden: ▬ Einige Notfälle treten nur selten auf, sodass keine Routine für derartige Notfälle entwickelt werden konnte. Bestimmte Werkzeuge oder Geräte werden kaum benutzt, sodass sich ein Helfer erst einmal die Bedienungsanleitung durchlesen muss. Auch bei bestimmten Techniken bzw. Verhaltensweisen konnte sich keine Routine einstellen, da sie nur selten angewandt wurden.

137 10.1 · Belastungen

▬ Die Ausbildung in bestimmten Bereichen fällt zu gering aus. Für das medizinische Rettungspersonal ist beispielsweise die Ausbildung im Umgang mit Kleinkindern und mit psychiatrischen Patienten oft suboptimal; Notärzte stellen ein Defizit in ihrer Ausbildung für die Versorgung von Kleinkindern und Säuglingen fest (Ballnus et al. 2002). Im Umgang mit psychiatrischen Patienten schätzen von den befragten Notärzten und Rettungsdienstmitarbeitern nur 14% ihre Kenntnisse als »gut« ein, 60% fühlten sich »manchmal« oder »oft« überfordert (Pajonk et al. 2001a). Dementsprechend wird von den Autoren dieser Studie eine Erweiterung der Fortbildung für Notfallmediziner gefordert. Dass Mitarbeiter des Rettungsdienstes im Umgang mit Patienten »mit psychologischen Krisen und/oder der Betreuung von Patienten mit primär psychiatrisch relevanten Störungen … bislang nur unzureichend psychologisch und psychiatrisch geschult« sind, wird auch noch von anderen Autoren festgestellt (D’Amelio et al. 2006). Allerdings stimmen die objektive Kompetenz und das subjektive Kompetenzgefühl nicht immer überein. Manche Helfer trauen sich weniger zu, als sie tatsächlich können, aber auch eine Überschätzung der eigenen Kompetenz ist festzustellen. Mitunter werden Maßnahmen durchgeführt, die fachlich falsch sind, nicht ausreichend beherrscht werden und schwere Komplikationen verursachen können. Es kann aber auch eine Belastung darstellen, wenn man sich aufgrund der Einsätze andauernd unterfordert fühlt. Einige Helfer haben den Eindruck, eine umfangreiche Ausbildung genossen zu haben, die aber kaum genutzt werden kann. Nur selten gibt es die Gelegenheit, sein umfangreiches Fachwissen unter Beweis zu stellen und anzuwenden (Stepan 2000).

Anspruchsdenken Viele professionelle Helfer spüren eine große Verantwortung und haben ein dementsprechend hohes Anspruchsdenken an sich selbst. Dieses teilweise perfektionistische Anspruchsdenken kann zu einem hohen Leistungsdruck führen. Selbst wenn die Helfer an einem negativen Ausgang eines Notfalls objektiv kein Verschulden tragen, können

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sie sich Vorwürfe machen und immer wieder darüber nachdenken, ob bei einer anderen Vorgehensweise nicht doch Menschen hätten gerettet werden können, sei es, dass jemand nicht von einer Brücke gesprungen wäre, sei es, dass eine Geiselnahme anders ausgegangen wäre. Auch über die Helfer von Eschede wird berichtet, dass sie sich Gedanken darüber machten, ob sie nicht doch vielleicht während des Einsatzes nicht alles Mögliche getan hätten (Koordinierungsstelle Einsatznachsorge 2002).

Fehler Fehler können bei professionellen Helfern sehr schwere Folgen haben, sie können sogar zum Tod von Menschen führen (Karutz u. Dreesen 2005). Ein Patient, der nicht rechtzeitig mit Sauerstoff beatmet wurde, trägt fast zwangsläufig einen hypoxischen Hirnschaden davon. Durch eine falsche Einsatztaktik bei der Brandbekämpfung können hohe Sachschäden entstehen (Pulm 2008). Dies ist den Helfern zumindest teilweise während des Einsatzes bewusst. Auch wenn sie die Fehler nach einem Einsatz realisieren, kann dies als sehr belastend empfunden werden. Helfer können dann starke Schuldgefühle entwickeln (Herzog 2004). Es kann möglicherweise nur die eigene Einschätzung vorliegen, einen Fehler begangen zu haben, obwohl objektiv kein Fehler vorliegt. Hinzu können bei einem Fehler die indirekten oder direkten Vorwürfe von Kollegen und Vorgesetzten kommen, im Extremfall sogar Anschuldigungen in den Medien. Dabei führt das falsche Verhalten einzelner Helfer weniger häufig zu Fehlern als organisatorische Mängel (Hofinger u. Walczek 2003; Scheppokat 2004). Für einige Gruppen wie Polizeibeamte kann belastend sein, dass bei vermeintlichen Fehlern eine ausführliche Untersuchung erfolgt, bei dem der Polizeibeamte das Gefühl haben kann, der Angeklagte zu sein. Bei bestimmten Berufsgruppen besteht weiterhin die Befürchtung, dass ein Disziplinarverfahren erfolgt.

Mangelndes Feedback Viele Einsatzkräfte würden gern wissen, was aus den Personen geworden ist, mit denen sie bei einem Notfall Kontakt hatten. Nicht selten hat man Anteil an der Person genommen, ihr möglicher-

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Kapitel 10 · Belastungen, Moderatorvariablen und Folgen

weise sogar das Leben gerettet, aber dieser Kontakt wird plötzlich beendet.

Eigengefährdung

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Bei einigen Einsätzen besteht die Gefahr einer Gefährdung der eigenen Gesundheit oder des Lebens. Dies gilt beispielsweise bei Einsturzgefahr sowie Schuss- und Stichwaffengebrauch. Bei Raubüberfällen, Geiselnahmen etc. sind hierdurch alle Einsatzkräfte gefährdet (Klemisch et al. 2005). Selbst wenn diese Gefahr realistisch nicht im Einzelfall besteht, stellt allein die Vorstellung einer Einsatzkraft, sie sei dieser Gefahr ausgesetzt, eine Belastung dar. Auch bei Einsätzen mit häuslicher Gewalt sowie beim Umgang mit Alkohol- und Drogenabhängigen liegt eine besondere Gefährdung der Helfer vor (Lippay 2000; Luiz et al. 2002). Im Gegensatz zu Polizeibeamten sind Rettungsdienstmitarbeiter und Feuerwehrleute nicht auf eine derartige Situation vorbereitet worden, sodass die Belastung für sie in solchen Situationen höher ausfallen dürfte. Panik kann ebenfalls zu einer Gefährdung der Helfer führen. Ein Ertrinkender kann sich sehr fest an den Helfer klammern, sodass beide zu ertrinken drohen, oder ein Opfer kann verwirrt auf eine viel befahrene Straße laufen.

Fehleinsätze Fehleinsätze werden nicht selten als belastend geschildert. Gemäß dem Gutachten des Sachverständigenrats für die konzertierte Aktion Gesundheitswesen sind bei Notärzten 30–40% der Einsätze als Fehleinsätze zu werten (Lackner 2003). Teilweise handelt es sich dabei aber nicht um Fehleinsätze im eigentlichen Sinne, sondern es wurde die falsche Berufsgruppe bzw. ein ungeeigneter oder nicht zuständiger Helfer zum Ort des Geschehens gesandt. Auch Einsätze des Rettungsdienstes bei psychosozialen Krisensituationen und psychiatrischen Erkrankungen werden als Fehleinsätze bewertet (Schmitt et al. 2002a).

Bestimmte Merkmale bei Einsätzen In zahlreichen Publikationen werden bestimmte Faktoren bei Einsätzen als extrem belastend genannt. Dazu zählen neben der Eigengefährdung Einsätze mit folgenden Merkmalen (Hermanutz u. Buchmann 1994; Bengel 1996; Teegen et al. 1997;

Teegen u. Yasui 2000; Steinbauer 2001; Wagner et al. 2001; Reinhard u. Maercker 2004; Klemisch et al. 2005; Lasogga u. Karutz 2005a; Steiner u. Brauchle 2005; Hering et al. 2005): ▬ eigener Schusswaffengebrauch, ▬ das Herauschneiden von eingeklemmten Personen nach Unfällen, ▬ Großschadensereignisse, Massenunfälle, Katastrophen. Viele dieser Merkmale treten nicht besonders häufig auf. So spielt der Schusswaffengebrauch in Deutschland eine weitaus geringere Rolle als in den USA (Klemisch 2005). In der BRD wird die Schusswaffe von Polizeibeamten zwar jährlich etwa 2000-mal eingesetzt, aber nur etwa 100-mal gegen Menschen (Kraheck-Brägelmann u. Pahlke 1997). Fazit Professionelle Helfer können vielen individualpsychologischen Belastungen ausgesetzt sein. ▬ Dies beginnt mit dem Warten auf der Wache, dem Zeitdruck bei der Anfahrt, der Komplexität der Situation vor Ort, die mit einem Informationsmangel verbunden sein kann. ▬ Insbesondere Kontrollverlust und Eigengefährdung werden als belastend erlebt, aber auch Fehler und Fehleinsätze.

Sozialpsychologische Belastungen Im Gegensatz zu den individualpsychologischen Belastungen, die weitestgehend ihre Ursache in der eigenen Person unabhängig von anderen Personen haben, entstehen diese Variablen durch die Interaktion mit anderen Personen.

Klientel Professionelle Helfer werden bei Notfällen zu Personen gerufen, die sich mehr oder minder in einem Ausnahmezustand befinden. Notfallopfer haben soeben etwas Besonderes erlebt, etwas, das außerhalb ihres gewöhnlichen Erfahrungsbereichs liegt. Die Reaktionen auf Notfälle sind äußerst unterschiedlich ( Kap. 4.1). Die Frustration aufgrund des Notfalls kann beim Notfallopfer dazu führen, dass die eintreffenden Helfer beschimpft und beleidigt oder sogar

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körperlich angegriffen werden. Dies gilt insbesondere für Polizeibeamte (Kraheck-Brägelmann u. Pahlke 1997). Trotzdem müssen sie für eine Deeskalation sorgen. Helfer können sich auch über Notfallbeteiligte ärgern, beispielsweise einen Autofahrer, der alkoholisiert gefahren ist und einen Unfall verursacht hat. Trotzdem müssen sie ruhig bleiben, dem Autofahrer helfen und dürfen nicht aggressiv werden. Polizeibeamte können das Gefühl haben, auf der falschen Seite zu stehen, beispielsweise wenn sie Mitglieder rechtsradikaler Parteien gegen Demonstranten schützen müssen, obwohl sie selbst gern dagegen demonstrieren würden. Insgesamt stellt bereits der Umgang mit den direkten und indirekten Notfallopfern generell eine Belastung dar. Darüber hinaus werden einige Personengruppen als besonders belastend angesehen. In den meisten Publikationen werden die Einsätze mit folgenden Personengruppen aufgeführt (Hermanutz u. Buchmann 1994; Bengel 1996; Teegen et al. 1997; Teegen u. Yasui 2000; Steinbauer 2001; Wagner et al. 2001; Reinhard u. Maercker 2004; Klemisch et al. 2005; Lasogga u. Karutz 2005a; Steiner u. Brauchle 2005): ▬ schwer verletzte oder sterbende Kinder und Jugendliche ( Kap. 15), ▬ lebensgefährlich verletzte Personen, ▬ verbrannte Menschen, ▬ Opfer ist ein Kollege, ▬ Opfer ist ein Bekannter, ▬ versuchte Suizide, ▬ Sterbende, ▬ Überbringen einer Todesnachricht ( Kap. 19), ▬ Einsätze, die mit dem Anblick von Leichenteilen verbunden sind, und das Einsammeln von Leichenteilen.

Kinder Der Tod, eine schwere Verletzung oder eine Krebserkrankung von Kindern erscheint »unnatürlich«. Das eigene Weltbild, nach dem alles irgendwie geordnet und logisch erfolgen muss, wird erschüttert; das Kohärenzerleben (Antonovsky 1987a) ist gestört. Außerdem werden manche Helfer bei Kindernotfällen an ihre eigenen Kinder erinnert. Wenn ein Kind einem Notfall erleidet, werden in der Regel besondere Anstrengungen unternom-

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men Die Ausrückzeit und Geschwindigkeit von Rettungswagen bei der Meldung von Kindernotfällen ist im Vergleich zu anderen Notfalleinsätzen deutlich höher, wie die Auswertung von über 4300 Notfalleinsätzen in Hamburg zeigte. Auch bei Notfällen in Kindergärten oder Schulen rückten die Rettungswagen deutlich schneller aus als bei Notfallmeldungen aus Altenheimen (Lipp et al. 1999). Details sind in  Kap. 15 dargelegt.

Schwerstverletzte Bei der Versorgung von Schwerstverletzten müssen Einsatzkräfte besonders schnell agieren. Bei Patienten mit schweren Verbrennungen, großflächigen Wunden, starken Blutungen, zerfetzten Körperteilen werden die Helfer direkt mit dem Anblick dieser Verletzungen konfrontiert. Das Leid des Patienten ist sichtbarer ist als bei schweren inneren Verletzungen.

Suizidale, Sterbende, Tote Dass für Einsatzkräfte und Psycho-soziale Notfallhelfer ein Suizidversuch besonders belastend ist, mag daher rühren, dass sie sich im Umgang mit Suizidalen besonders hilflos fühlen. Außerdem dürfte der Druck sehr hoch sein, etwas zu unternehmen, damit die Person keinen Suizid begeht. Psycho-soziale Notfallhelfer werden besonders häufig bei Suiziden und Suizidversuchen hinzugezogen (Lasogga u. Gasch 2006a). Wenn jemand dann doch Suizid begeht, werden Helfer manchmal den Eindruck haben, sie hätten versagt (Details zum öffentlichen Suizid sind in  Kap. 33 dargelegt). Der Anblick von Sterbenden und Toten stellt für alle Menschen eine Belastung dar; Helfer werden mit dieser Situation häufiger konfrontiert. Beim Anblick von Toten kommt der Gedanke an die eigene Sterblichkeit hoch. Mancher Helfer wird zusätzlich an Tote aus dem Bekannten- oder Verwandtenkreis erinnert. Viele Helfer werden sich außerdem fragen, ob man bei einem schnelleren Erreichen des Notfallortes noch hätte Leben retten können. Auch eine erfolglose Reanimation kann besonders belastend sein, da man es nicht nur mit Toten zu tun hat, sondern auch noch das Gefühl eigenen Versagens entstehen kann. Ebenso kann die Ursache des

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Kapitel 10 · Belastungen, Moderatorvariablen und Folgen

Todes zu starken Emotionen führen, beispielsweise wenn der Tod bei vorsichtigerer Fahrweise eines Unfallverursachers hätte vermieden werden können. Auch das Einsammeln von Leichenteilen ist sehr belastend.

Freunde, Bekannte, Angehörige, Kollegen als Notfallopfer

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In kleineren Gemeinden sind die Opfer von Notfällen den Helfern häufig persönlich bekannt. Bereits bei Alarmierungen hegen Helfer möglicherweise diese Befürchtung. Selbst bei Notfällen in großen Städten sind professionelle Helfer besorgt, dass unter den Opfern Bekannte sind. Bei den Terrorakten in Madrid am 11. März 2004 machten sich 77,6% der eingesetzten Rettungsdienstmitarbeiter darüber Gedanken (Gonzalez Ordi et al. 2006). Ähnlichkeiten zwischen Notfallopfern und Bekannten oder Verwandten können einen Gedanken auslösen wie »Das hätte meine Schwester sein können.« Handelt es sich bei Notfallopfern um Kollegen, kann die eigene Gefährdung durch den Beruf realisiert werden.

Ältere Personen Rettungsdienstmitarbeiter werden häufiger zu älteren als zu jüngeren Menschen gerufen, da jene häufiger Notfälle erleiden, bei denen ein Einsatz erforderlich ist. Allein die körperliche und geistige Leistungsfähigkeit von älteren Personen kann zu Problemen führen. Ältere Menschen können verwirrt sein, der Zeitaufwand für den Umgang mit ihnen kann sehr hoch sein. Schwerhörigkeit, mangelnde Bewegungskoordination oder starke Aufregung kann die Arbeit erschweren. Auch werden Helfer durch den Umgang mit älteren Menschen mit dem eigenen Älterwerden und mit der eigenen Sterblichkeit konfrontiert.

Ausländer Der Umgang mit Ausländern kann sich allein aufgrund von Verständigungsproblemen als schwierig gestalten. Hinzu können kulturelle oder religiöse Besonderheiten kommen. Stark gezeigte Emotionen wie lautes Klagen oder Schreien können als übertriebenes Schmerzempfinden gedeutet werden. Medizinisch notwendige Untersuchungen von Frauen können von islamischen Personen abge-

lehnt werden, weil eine Frau nicht von einer männlichen Person berührt werden darf. Tote Juden dürfen nicht auf die Erde gelegt werden. Wenn derartige unterschiedliche Verhaltensweisen in den Kulturen nicht bekannt sind, kann dies zu gegenseitigem Unverständnis und Befremden führen (Mannel 2002).

Psychisch Kranke bzw. psychiatrische Notfälle Psychiatrische Notfälle machen knapp 10% der Einsätze von Notärzten aus und nehmen konstant zu (Luiz et al. 2002; Lackner 2003). Sie stellen nach chirurgischen und internistischen Notfällen die dritthäufigste Ursache für Einsätze von Notärzten dar (Pajonk et al. 2001a). Erschwerend hinsichtlich des Umgangs mit psychisch Kranken kommt hinzu, dass die Ausbildung für den Umgang mit ihnen als defizitär eingeschätzt wird und der Helfer sich daher nicht als besonders kompetent erlebt.

Drogen- und Alkoholabhängige Diese Gruppen werden von sehr vielen Helfern als besonders problematisch erlebt. Ein Grund liegt darin, dass Helfer häufig mit denselben Personen aus dieser Gruppe konfrontiert werden. Bei manchen Einsätzen in bestimmten Gegenden weiß der Helfer bei der Alarmierung bereits, wer ihn erwartet. Außerdem verhalten sich Alkoholabhängige oftmals ablehnend oder aggressiv, manchmal sogar gewalttätig. Bei Drogenabhängigen steht v. a. die Angst des Helfers im Vordergrund, sich mit Hepatitis oder HIV zu infizieren.

Angehörige des Opfers Neben den direkten Notfallopfern können insbesondere Angehörige eine Belastung darstellen. Helfer müssen sich auf sehr unterschiedliche Verhaltensweisen von Angehörigen einstellen (Lasogga u. Gasch 2004a). Angehörige können nervöser und hilfloser reagieren als das direkte Notfallopfer. Bei dem Zugunglück von Eschede waren die professionellen Helfer stärker belastet, die in der Betreuung von Angehörigen eingesetzt worden waren (Koordinierungsstelle Einsatznachsorge 2002). Das Verhalten und die Emotionen von Angehörigen können zu großer Betroffenheit bei den

141 10.1 · Belastungen

Helfern führen. Dabei ist nicht nur an die Eltern bei einem Plötzlichen Säuglingsstod zu denken, sondern ebenso betroffen kann machen, wenn ein alter Mensch seinen Ehepartner nach vielen Jahren gemeinsamen Zusammenlebens verloren hat und einsam zurückbleibt. Angehörige stellen eine große Belastung für die Helfer dar, wenn eine Person entführt worden ist oder vermisst wird. Psycho-soziale Notfallhelfer betreuen die Angehörigen über einen längeren Zeitraum und erleben deren Hilflosigkeit etc. hautnah mit. Diese Belastung kumuliert sich, wenn Kinder vermisst werden und der Verdacht auf ein Verbrechen besteht, und wenn in den Medien darüber berichtet wird. Allerdings ereignen sich derartige Notfälle sehr selten, auch wenn spektakulär darüber in der Presse berichtet wird, sodass in der Öffentlichkeit ein anderer Eindruck über die Auftretenshäufigkeit entsteht. Wenn sich Angehörige bei einer Erkrankung eines Patienten sehr gut auskennen, können Einsatzkräfte sich als weniger kompetent als die Angehörigen erleben. Bei einigen Einsatzkräften kann der Eindruck von »nervigen Besserwissern« entstehen. Einsatzkräfte können sich zudem von Angehörigen bei ihrer Arbeit beobachtet fühlen, oder sie können im Weg stehen und den Einsatz behindern.

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Gewaltakte vorausgingen, beispielsweise Schlägereien oder Raubüberfälle.

Zuschauer Zuschauer werden von Einsatzkräften häufig als störend und belastend wahrgenommen ( Kap. 20). Sie können im Weg stehen, unerbetene Kommentare abgeben oder sich nach Meinung der Helfer am Leid anderer ergötzen. Auch bei der Arbeit beobachtet zu werden dürfte bei der Bewertung eine Rolle spielen.

Medienvertreter

Was für das Verhalten von Angehörigen gilt, gilt auch für das Verhalten von Augenzeugen. Sie können die Arbeit der Helfer erschweren, in dem sie im Weg stehen oder sich aufdrängen. Sie können sich sehr wichtig nehmen und eine starke Beachtung durch die Helfer einfordern. Natürlich können sie selbst belastet sein und Hilfe benötigen, beispielsweise wenn sie gerade gesehen haben, wie jemand schwer verletzt wurde oder zu Tode gekommen ist.

Das Verhältnis von Einsatzkräften zu Medienvertretern ist ambivalent, wie sich beispielsweise bei den Helfern von Eschede zeigte (Koordinierungsstelle Einsatznachsorge 2002). Einerseits werden Medienvertreter von Helfern kritisiert, sie würden die Würde der Opfer verletzen, und einigen seien die Opfer anscheinend gleichgültig. Sie können die Arbeit der Einsatzkräfte behindern, indem sie im Weg stehen oder die Kommunikation der Einsatzkräfte beeinträchtigen. Ferner mögen es Helfer teilweise nicht, wenn sie bei der Arbeit beobachtet werden (Hermanutz u. Buchmann 1994). Besonders Polizeibeamte empfinden Medienvertreter als unangenehm, wenn diese beispielsweise über eine Geiselnahme oder über ein anderes spektakuläres Verbrechen berichten. Andererseits scheinen einige Helfer den öffentlichen Auftritt zu genießen. Es erscheint für sie reizvoll, interviewt zu werden und sich in den Medien zu sehen. Sie könnten es sogar als entlastend empfinden, anderen von ihrem Einsatz zu erzählen. In diesem Sinne würden die Medienvertreter die Funktion von entlastenden Zuhörern einnehmen. Wenn aber im Fernsehen ein langes Gespräch auf 2 Minuten reduziert und nur ein einziger Aspekt herausgegriffen wurde, kann dies als belastend empfunden werden.

Verursacher

Mitarbeiter anderer Organisationen

Verursacher von Notfällen können stark belastet sein und damit zu einer Belastung der Helfer werden. Ein Autofahrer kann ein Kind überfahren haben oder ein Lokführer eine Person, die sich mit Suizidabsichten vor den Zug geworfen hat. Einsatzkräfte werden auch zu Notfällen gerufen, denen

Die Interaktion mit Vertretern von anderen Organisationen kann eine große Belastung darstellen. Bei vielen Einsätzen sind Einsatzkräfte unterschiedlicher Organisationen bzw. Personengruppen beteiligt. Mit diesen Einsatzkräften muss zusammen gearbeitet werden (Lasogga u. Gasch 2006b).

Augenzeugen

142

Kapitel 10 · Belastungen, Moderatorvariablen und Folgen

Bei größeren Notfällen können folgende Organisationen tätig werden: ▬ Polizei, ▬ Feuerwehr, ▬ ASB, DRK, JUH, MHD, ▬ DLRG, ▬ Notärzte, ▬ Technisches Hilfswerk, ▬ Bergrettungsdienste, ▬ Bundeswehr, ▬ Psycho-soziale Notfallhelfer.

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Dass sich die Zusammenarbeit nicht immer einfach gestaltet, ist auf mehrere Gründe zurückzuführen: ▬ Die Organisationsstruktur und der Führungsstil in den einzelnen Organisationen unterscheiden sich teilweise erheblich ( Kap. 25). Bei Polizei und Feuerwehr stellt zumindest in Notfallsituationen ein autoritärer Führungsstil die Regel dar, bei Notfallseelsorgern ist der Führungsstil weitaus weniger autoritär. In einigen Organisationen besteht eine klare Hierarchie; die Mitarbeiter sind es gewohnt, sich in diese Hierarchie einzuordnen. ▬ Die Aufgaben der einzelnen Organisationen sind unterschiedlich. Die Aufgabe der Polizei besteht in der Ermittlung und Beweissicherung, die Aufgabe von Notfallseelsorgern darin, sich um die Psyche der Betroffenen zu kümmern. Diese unterschiedlichen Aufgaben können zu Interessenskonflikten zwischen den einzelnen Gruppierungen führen. Die Polizei kann ermitteln und Notfallopfer befragen wollen, Mitglieder von Kriseninterventionsteams möchten dafür sorgen, dass die Opfer etwas Ruhe haben. ▬ Zwischen den Helfergruppen kann eine Art Konkurrenzdenken bestehen, oder man traut der anderen Helfergruppe nicht die notwendige Kompetenz zu. Rettungsassistenten berichten, dass Notärzte manchmal eingeleitete Maßnahmen rückgängig machen, ohne dass dies aus medizinischen Gründen notwendig wäre. Kriseninterventionsteams und Notfallseelsorger können sich um ein Notfallopfer »streiten«, bzw. es kann das Gefühl entstehen, dass die andere Gruppierung ihre Kompetenz überschreite.

Fazit Professionelle Helfer sind vielen Belastungen ausgesetzt, die sich durch die Interaktion mit direkten und indirekten Notfallopfern ergeben. Auch die Zusammenarbeit mit anderen Helfergruppen kann Probleme bereiten.

10.2

Moderatorvariablen

Die Reaktion der professionellen Helfer auf die potenziellen Belastungen, die in allen möglichen Kombinationen und in sehr unterschiedlicher Stärke auftreten können, fällt äußerst unterschiedlich aus. Dies gilt sowohl für die Reaktion während und direkt im Anschluss an einen Notfall als auch für die mittel- und langfristigen Folgen. »So gibt es Einsatzkräfte auf allen Ebenen, die nach einem Einsatz von extremem Stress sprechen. Die Belastungen waren nach ihrer Meinung kaum auszuhalten. ‚Das war wie im Krieg.’ Andere wiederum haben von Stress im Einsatz kaum etwas oder nichts bemerkt« (Ungerer 1999). Die Ursache für das unterschiedliche Erleben liegt also nicht nur in den unterschiedlichen Belastungen, sondern in den »Moderatorvariablen«. Im Gegensatz zu den Belastungen, die von »neutral« bis »sehr belastend« einzuschätzen sind, also nur im negativen Bereich, sind die Moderatorvariablen per se als neutral einzustufen. Wenn sie dann positiv eingestuft werden, verringern sie die Belastungen. Sie können auch neutral eingeschätzt werden oder negativ. Wenn die Moderatorvariablen die Belastungen verstärken, sie also negativ eingestuft werden, werden sie Risikofaktoren (Maercker 2003b) oder vulnerabilisierende Faktoren genannt. So können beispielsweise Vorgesetzte eine Belastung darstellen, wenn sie den Eindruck erwecken, dass sie alles besser können. Die Wirkung der Moderatorvariablen kann neutral sein, sie können letztendlich keine Auswirkung haben. So unterscheiden sich Helfer in ihrer Berufserfahrung, aber dieser Faktor muss keinen Einfluss auf die Auswirkungen der Belastungen haben. Dies könnte auch für die familiäre Situation gelten, z. B. ob jemand Kinder hat oder nicht.

143 10.2 · Moderatorvariablen

Wirken sich Moderatorvariablen positiv aus, schwächen sie die Belastungen ab, wirken »protektiv«. Sie schützen in gewissem Ausmaß vor den Belastungen und tragen dafür Sorge, dass die Belastungen nicht zu negativen Folgeerscheinungen führen (vgl. Seefeldt 2000). So können Kollegen entlastend sein, wenn man den Eindruck hat, dass man sich im Einsatz auf sie verlassen und mit ihnen über das Erlebte sprechen kann. Da viele Helfer keine Folgen von Belastungen aufweisen, ist von besonderem Interesse, welche Moderatorvariablen dies bewirken. Im deutschsprachigen Raum spielt diese Frage nach der Salutogenese (Antonovsky 1987a) in der Forschung nur eine geringe Rolle, stattdessen wurde die Disposition, Entstehung und Aufrechterhaltung von Störungen beforscht. Letztendlich tragen die Moderatorvariablen dazu bei oder sind möglicherweise sogar entscheidend dafür, ob ein Helfer an negativen Folgeerscheinungen leidet. Auch die Moderatorvariablen selbst können eine Belastung darstellen und krank machen, beispielsweise wenn die Zusammenarbeit mit Vorgesetzten und Kollegen sehr schlecht ist. Ebenso wie bei den Opfern existiert eine ganze Reihe von Moderatorvariablen. Zu nennen sind wie bei den Opfern biologische, soziographische und psychologische Moderatorvariablen, hinzu kommen organisatorische Moderatorvariablen (⊡ Abb. 10.1). Fazit Moderatorvariablen tragen dazu dabei, dass die Belastungen durch Einsätze verstärkt werden (Risikofaktoren) oder schützen in gewissem Ausmaß vor den Belastungen durch Einsätze (protektive Faktoren). Die Moderatorvariablen selbst können auch belastend sein wie die Zusammenarbeit mit Kollegen oder die familiäre Situation.

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ker belastbar sein dürften als ältere Mitarbeiter. Andererseits könnten ältere Helfer dies durch ihre Erfahrung kompensieren. Bei dem Einsatz beim Zugunglück in Eschede konnten jedenfalls hinsichtlich der erlebten Belastung keine Unterschiede zwischen jüngeren und älteren Helfern gefunden werden (Koordinierungsstelle Einsatznachsorge 2002). Ein Zusammenhang besteht zwischen dem Alter bzw. dem Dienstalter und der Einschätzung von Schichtdienst. Dienstältere Polizeibeamte beurteilen den Schichtdienst signifikant unangenehmer als jüngere. Jüngere finden Schichtdienst sogar nicht selten angenehmer, da sie hierdurch mehrere Tage durchgehend frei haben und sie ihre Freizeit flexibler gestalten können (Steinbauer 2001).

Geschlecht Der Einfluss des Geschlechts ist schwer abzuschätzen. Gespräche über Belastungen werden häufiger von Frauen geführt, und professionelle Hilfe wird von Frauen eher in Anspruch genommen, wie Klemisch et al. (2005) bei einer Sichtung der Literatur über Untersuchungen an Polizeibeamten feststellte. Derartige Gespräche sind als positiv zu bewerten. Andererseits kann eine berufliche Diskriminierung von Frauen zu einer stärkeren Belastung führen. In mehreren Untersuchungen wurde festgestellt, dass Frauen ein höheres Risiko haben, an einer Posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) zu erkranken (Brewin et al. 2000; Butollo u. Hagl 2003). Frauen sind aber möglicherweise nur eher bereit als Männer, eine derartige wie auch andere Störungen zu berichten bzw. die entsprechenden Symptome zu nennen. Es liegen Untersuchungen vor, dass Frauen nicht stärker als Männer durch einen Einsatz bzw. Einsätze belastet waren (Koordinierungsstelle Einsatznachsorge 2002).

Fitness, Konstitution 10.2.1 Biologische Moderatorvariablen

Alter Das Alter könnte insofern eine Rolle spielen als jüngere Helfer in der Regel physiologisch stär-

Die Anforderungen, die an die Konstitution der Helfergruppen gestellt werden, sind unterschiedlich. Notfallseelsorger müssen sicherlich nicht kräftig, sportlich und durchtrainiert sein, während Feuerwehrleute und Rettungsdienstmitarbeiter schwere Patienten und Gerätschaften tragen müssen. Dem-

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Kapitel 10 · Belastungen, Moderatorvariablen und Folgen

entsprechend ist ein ärztliches Attest über die körperliche und geistige Eignung Zulassungsvoraussetzung für eine Ausbildung als Rettungsassistent. Wer durchtrainiert ist und eine gesunde Konstitution hat, wird auch bei längeren Einsätzen weniger Probleme bekommen. Umgekehrt wirken sich starkes Über- und Untergewicht negativ aus. Kurzfristig können sich Krankheiten wie eine Erkältung negativ auswirken, längere Folgewirkungen können sich z. B. durch Bluthochdruck ergeben. Ein Helfer, der ausgeschlafen oder erholt aus einem Urlaub kommt, versieht seinen Dienst anders, als wenn er nach mehrtägigem Bereitschaftsdienst übermüdet zu einem Einsatz gerufen wird. Körperliche Fitness stellt einen protektiven Faktor dar (Bengel 2001; Bengel u. Heinrichs 2004). Daher ist es zu befürworten, wenn der Arbeitgeber für die körperliche Fitness der Einsatzkräfte sorgt, beispielsweise indem im Dienst Sport betrieben wird. Bei der Berufsfeuerwehr Hannover ist Sport in den Dienstplan integriert. Einsatzkräfte sollten wie alle Menschen ein vernünftiges Gesundheitsverhalten zeigen, also sich angemessen ernähren, nicht rauchen und nicht übermäßig viel Alkohol trinken. Ernährung und der Alkohol- sowie Nikotinkonsum stellen einen Risiko- bzw. protektiven Faktor dar (Bengel 2001). Fazit Die biologischen Moderatorvariablen Alter, Geschlecht und Konstitution beeinflussen die erlebte Belastung durch Einsätze.

10.2.2 Soziographische

Moderatorvariablen Berufserfahrung Die Befunde, ob eine längere Berufserfahrung dazu führt, dass Notfälle und die alltägliche Arbeit besser verarbeitet werden, sind nicht einheitlich (Bengel u. Heinrichs 2004; Lasogga u. Karutz 2005a). Auf der einen Seite würde man erwarten, dass ein Helfer erfahrener und abgeklärter wird und damit Notfälle ohne oder mit geringeren negativen Folgeerscheinungen übersteht, je länger er in einem Beruf arbeitet. Schließlich wird er routinierter und hat verschie-

dene Situationen bereits erlebt. Nicht so erfahrene Helfer müssen sich noch stärker auf den technischen Vollzug der Rettungsmaßnahmen konzentrieren, was ebenfalls als anstrengend erlebt werden kann. Andererseits hat der Helfer mit mehr Berufserfahrung weitaus mehr Notfälle erlebt, und die Wirkung könnte sich summieren. So berichteten Notärzte in Supervisionsgruppen, »immer dünnhäutiger« zu werden. Nicht immer müssen frühere Notfälle angemessen aufgearbeitet worden sein. Außerdem nimmt ein Helfer das Leid der Opfer vielleicht stärker wahr, wenn er sich nicht mehr so sehr auf technische Aspekte des Einsatzgeschehens konzentrieren muss.

Soziale Ressourcen, soziale Unterstützung Der Einfluss von sozialen Ressourcen bzw. der sozialen Unterstützung ist vielfach untersucht worden. Nach Kaluza (2007) können 4 Formen der sozialen Unterstützung unterschieden werden, wobei die ersten beiden Formen für Helfer besonders bedeutsam sein dürften: ▬ emotionale Unterstützung: psychische Unterstützung, das Gefühl von Nähe, ▬ instrumentelle Unterstützung: Hilfe beim Problemlösen, Informationen und Feedback, ▬ praktische und materielle Unterstützung: praktische Hilfen im Alltag ▬ geistige Unterstützung: gemeinsame Lebensvorstellungen und Werte. Konsistent hat sich in sämtlichen Untersuchungen gezeigt, dass soziale Ressourcen sehr bedeutsam für die Bewältigung von Stress sind. Gute Beziehungen zu mindestens einer oder zu mehreren Personen stellen einen protektiven Faktor dar (Reinhard u. Maercker 2004). Menschen, die eine gute soziale Unterstützung haben, erleben weniger Stress und leiden weniger unter Stress (Gusy 1995; Bengel u. Heinrichs 2004; Hering u. Beerlage 2004). Insbesondere die familiäre Unterstützung stellt einen wichtigen protektiven Faktor dar (Bengel 2001). Letztendlich entscheidend ist dabei das Erleben der sozialen Unterstützung, die Unterstützungszufriedenheit (Kaluza 2007). Diese Unterstützungszufriedenheit zeigte in Metaanalysen die höchsten Zusammenhänge mit Gesundheits- und Krank-

145 10.2 · Moderatorvariablen

heitsvariablen (Kaluza 2007). Entscheidend ist also nicht die Größe des sozialen Netzwerks, also dass ein Helfer sehr viele Freunde oder Bekannte hat, sondern die Qualität der Beziehungen. Negativ wirkt sich generell aus, wenn keine sozialen Ressourcen vorhanden sind. Allerdings kann es auch ein Problem für die Familienangehörigen oder Freunde darstellen, wenn sie sich durch die Schilderung von Einsätzen belastet fühlen. Soziale Unterstützung kann ferner die negative Folge haben, dass sie mit Kontrolle und damit mit Einschränkungen der Freiheit verbunden ist.

Weitere protektive und Risikofaktoren Negativ wirken sich frühere eigene Belastungen von Helfern aus. Immerhin waren 17% der von Teegen u. Yasui befragten Rettungsdienstmitarbeiter in der Kindheit körperlich oder sexuell misshandelt worden. Die negativen Folgeerscheinungen werden in dem signifikanten Zusammenhang bei Rettungsassistenten zwischen früheren Traumaerfahrungen

Risikofaktoren ▬ Niedriger sozioökonomischer Status der ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Herkunftsfamilie Schlechte Schulbildung der Eltern Große Familien mit wenig Wohnraum Kriminalität oder Dissozialität der Eltern Psychische Störungen der Mutter oder des Vaters Mütterliche Berufstätigkeit im 1. Lebensjahr Früher Verlust der Mutter Schlechte Kontakte zu Gleichaltrigen Uneheliche Geburt Niedriger sozioökonomischer Status.

Protektive Faktoren ▬ Biographische Schutzfaktoren: – Eine dauerhaft gute Beziehung zu mindestens einer primären Bezugsperson – Aufwachsen in einer »Großfamilie« mit kompensatorischen Beziehungen zu Großeltern und Entlastung der Mutter

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und der Ausbildung einer PTBS deutlich (Teegen u. Yasui 2000). In der Literatur werden noch einige weitere Faktoren genannt, die ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung von negativen Folgeerscheinungen nach Einsätzen darstellen oder die umgekehrt Helfer vor den Belastungen schützen. (Egle et al. 2004; Butollo et al. 2003; Krüsmann u. Müller-Cyran 2005 u. a.;  Übersichten). Der Einfluss eines einzelnen Faktors sollte aber nicht überschätzt werden, da es sich immer nur um geringe Zusammenhänge handelt und ein Faktor durch andere neutralisiert werden kann. Außerdem sind die Befunde nicht immer einheitlich, und es liegen häufig nur wenige Befunde vor. Fazit An soziographischen Moderatorvariablen ist insbesondere die soziale Unterstützung zu nennen, wobei die Qualität wichtiger ist als die Quantität.

– Gutes soziales Milieu – Gutes Ersatzmilieu bei Tod eines Elternteils – Intelligenz – Robustes, aktives und kontaktfreudiges Temperament – Körperliche und psychische Unversehrtheit – Sicheres Bindungsverhalten – Soziale Förderung und Anerkennung – Verlässlich unterstützende gleichaltrige Bezugspersonen – Konstante Beziehungspartner – Geringe Risikogesamtbelastung

▬ Aktuelle Schutzfaktoren: – – – – – –

Sicherer Arbeitsplatz Intakte Familiensituation Finanzielle Ausgeglichenheit Positives Selbstbild Keine überzogenen Glückserwartungen Gesunde Anpassungsfähigkeit

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Kapitel 10 · Belastungen, Moderatorvariablen und Folgen

10.2.3 Psychologische Moderatorvariablen

Coping-Strategien Coping-Strategien dienen dazu, mit Belastungen bzw. Stress umzugehen. 2 Formen von Bewältigungsstrategien können unterschieden werden (Lazarus u. Folkman 1984): ▬ Beim Anwenden instrumenteller Coping-Strategien wird versucht, Veränderungen in seiner Umwelt vorzunehmen, wenn man sich belastet fühlt; das aktive Handeln steht im Vordergrund. ▬ Mittels palliativer Coping-Strategien wird versucht, Emotionen zu beeinflussen. Dies kann durch Alkohol erfolgen, durch Schlaftabletten oder Ablenkung. Palliative Coping-Strategien können kurzfristig wirksam sein, aber bestehende Probleme werden nicht gelöst. Palliative Coping-Strategien können sogar zu neuen Problemen führen, beispielsweise kann sich der Alkoholkonsum ständig steigern.

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Zu unterscheiden sind auch funktionale und dysfunktionale Coping-Strategien: ▬ Funktionale Coping-Strategien sind bei der Bewältigung von stressenden Erlebnissen hilfreich. ▬ Dysfunktionale Strategien sind schädlich. Eine dysfunktionale Coping-Strategie stellt Resignation dar. Die Coping Strategie hängt primär von der Sozialisation und der Erziehung ab. Sie kann geändert werden durch Veranstaltungen im Rahmen der Ausbildung, in denen adäquate Coping-Strategien vermittelt werden, sowie durch das Modell von Kollegen und Vorgesetzten.

Kontrollüberzeugung, Selbstwirksamkeitserwartung Stark erforscht wurde in den letzten Jahren das Konzept der »Kontrollüberzeugung« bzw. »Selbstwirksamkeitserwartung«. Personen mit hoher Selbstwirksamkeitserwartung sind der Überzeugung, eine Situation durch eigenes Handeln beeinflussen und kontrollieren zu können, Personen mit geringer Selbstwirksamkeitserwartung erleben sich als stark von der Umwelt abhängig und als wenig handlungsfähig.

Eine hohe Kontrollüberzeugung bzw. Selbstwirksamkeitseinschätzung wirkt sich positiv auf die Bewältigung von Belastungen aus (Klemisch et al. 2005). In vielen Studien wurde gezeigt, dass Stress oder Schmerzen bei einer hohen Selbstwirksamkeitserwartung besser ertragen werden können (Kaluza 2007; Seefeldt 2000). Die eigenen Fertigkeiten und Kompetenz müssen aber realistisch eingeschätzt werden.

Kohärenzgefühl, Kohärenzsinn Teilweise dem Konzept der Selbstwirksamkeit bzw. der Kontrollüberzeugung ähnlich ist das, was Antonovsky mit »Kohärenzgefühl« bzw. was Viktor Frankl als »Sinnhaftigkeit« bezeichnet hat. Insgesamt bedeutet dies, das Geschehen zu verstehen und in das eigene Weltbild einzuordnen und ihm einen Sinn zu geben (Antonovsky 1987; Buchmann 2004). Die Bedeutung des Kohärenzgefühls wurde in mehreren Untersuchungen an verschiedenen Helfergruppen nachgewiesen. Für Rettungssanitäter konnte gezeigt werden, dass sie weniger unter Symptomen einer Posttraumatischen Belastungsstörung und weniger unter Burnout litten, wenn sie ein hohes Kohärenzgefühl aufwiesen. Rettungssanitäter mit hohem Kohärenzgefühl haben auch häufiger während der Arbeit ein Flow-Erleben, das Gefühl, die Situation zu kontrollieren und sich in dieser Situation als kompetent zu erleben (Gasser u. Juen 2005). Auch bei 92 befragten Feuerwehrleuten mit einem hohen Kohärenzgefühl zeigte sich, dass sie Stress besser verarbeiteten und weniger an einer Posttraumatischen Belastungsstörungen bzw. einzelnen Symptomen einer PTBS litten (Weigl et al. 2005).

»Hardiness« Eine gewisse Ähnlichkeit mit dem Konzept der Kontrollüberzeugung/Selbstwirksamkeit und dem Kohärenzgefühl hat die Variable »hardiness, Widerstandskraft«, die von Kobasa et al. (1982) so benannt wurde (Teegen 2003). Personen mit »hardiness« sind durch ein gewisses Grundvertrauen gekennzeichnet, dass sie eine Belastung bewältigen werden. Sie glauben, die Kontrolle (Selbstwirksamkeit) über Situationen zu behalten, fühlen sich generell eher verantwortlich und sehen Belastungen eher als Herausforderung an.

147 10.2 · Moderatorvariablen

Persönlichkeitsmerkmale Einige Persönlichkeitsmerkmale schützen vor den Folgen von Belastungen, andere erhöhen das Risiko negativer Folgeerscheinungen. Protektive Faktoren stellen Selbstsicherheit, ein positives Selbstbild und emotionale Stabilität dar. Egle et al. (2004) nennen auch eine überdurchschnittliche Intelligenz als einen protektiven Faktor. Unsichere und emotional instabile Personen haben ein höheres Risiko, Störungen zu entwickeln. Ungünstig sind starre Verhaltensmuster sowie andauernder Ärger und dauernde Angst. Wenn jemand Ärger und Aggression in sich hineinfrisst und dies schlecht ausdrücken kann und auf Belastungen mit Ausweichen und Vermeiden reagiert, eher resigniert oder sich nur schwer mit Unabänderlichem abfinden kann, ist dies ebenfalls negativ zu sehen.

Einstellung zum Beruf Eine professionelle Einstellung zur Arbeit trägt dazu bei, mit Belastungen angemessen umzugehen. Dies bedeutet, angesichts der hohen Verantwortung die Arbeit engagiert und motiviert auszuüben. Aber auch eine angemessene Distanz zum Beruf und zum Erlebten ist Kennzeichen einer professionellen und guten Arbeit. Die Lebensgestaltung darf nicht ausschließlich auf das Helfen bzw. den Beruf ausgerichtet sein. Das private Fahrzeug sollte nicht wie ein Rettungswagen ausgestattet sein, in der Freizeit sollten nicht nur berufliche Fortbildungsveranstaltungen besucht werden, und das Gespräch sollte sich nicht nur um den Beruf drehen. Die Berufswahl eines professionellen Helfers könnte schon entscheidend für die Einstellung zum Beruf sein (Lasogga 2004c). Es muss sich nicht gerade positiv auswirken, wenn man den Beruf ergreift, weil man »besonders sensibel« ist oder »selbst Schwieriges erlebt« hat (Buchmann 2006).

Arbeitszufriedenheit Die Untersuchungen zur Arbeitszufriedenheit von Einsatzkräften ergeben ein differenziertes Bild. Einerseits wurde bei Mitarbeitern des Rettungsdienstes eine hohe Arbeitszufriedenheit festgestellt; die Bedeutung der eigenen Arbeit wird als hoch eingeschätzt (Kuntz u. Bengel 1994; Klußmann et

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al. 2005; Lasogga u. Karutz 2005a; Gebhardt et al. 2006). 73% der Rettungsdienstmitarbeiter würden ihren Beruf erneut ergreifen; fast 90% gehen nach eigenen Angaben gerne zur Arbeit; über 80% der befragten Rettungsdienstmitarbeiter bereitet die berufliche Tätigkeit im Rettungsdienst »viel Spaß und Freude« (Runggaldier u. Berndt 1997). Andererseits äußerten sich 79% der befragten Rettungsdienstmitarbeiter überwiegend kritisch zu ihrer Arbeitssituation (Teegen u. Yasui 2000). Fast alle Befragten forderten eine bessere Aufklärung der Öffentlichkeit und der Ärzte über ihre Tätigkeit. Diese diskrepanten Ergebnisse können so interpretiert werden, dass Einsatzkräfte generell mit ihrer Arbeit zufrieden sind, nur die konkrete Arbeitssituation im Hinblick auf die personelle Ausstattung, den Schichtdienst und die Einschätzung von fremden Personenkreisen wird als nicht zufriedenstellend erlebt. Entscheidend für die Arbeitszufriedenheit ist auch die Partizipation, die Beteiligung an Entscheidungen. Dies kann sich in sehr vielen Bereichen äußern, beispielsweise auch bei Anschaffung von Arbeitsmaterial. Fehlende Partizipation führt zu größerer Unzufriedenheit am Arbeitsplatz mit den entsprechen Folgeerscheinungen (Bengel u. Heinrichs 2004; Gebhardt et al. 2006). Fazit Eine ganze Reihe von psychologischen Moderatorvariablen trägt zu einer angemessenen oder unangemessenen Verarbeitung der Belastungen bei. Insbesondere sind hier die Coping Strategien und die Kontrollüberzeugung sowie Kohärenzgefühl und Arbeitszufriedenheit zu nennen.

10.2.4 Organisatorische Moderator-

variablen Die organisatorischen Moderatorvariablen sind innerhalb der Organisationen wie Polizei, Feuerwehr, Rettungsdienste etc zu finden. Diese Moderatorvariablen tragen nicht nur entscheidend dazu bei, wie die Belastungen durch Einsätze verarbeitet werden. Vielmehr können stark negativ ausgeprägte organisatorische Moderatorvariablen selbst zu einer starken Belastung bei den Einsatzkräften führen.

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Kapitel 10 · Belastungen, Moderatorvariablen und Folgen

Dass die hierdurch bedingten Belastungen mannigfaltige negative Folgeerscheinungen haben können, ist durch viele Untersuchungen innerhalb der Organisationspsychologie gut belegt.

Aus- und Fortbildung Wenn eine Einsatzkraft sich gut ausgebildet und kompetent fühlt, wird sie Notfälle vermutlich als weniger belastend empfinden. Dementsprechend stellt eine gute Ausbildung einen protektiven Faktor dar, eine schlechte Ausbildung möglicherweise einen Risikofaktor. Nicht jede Ausbildung ist gut, manchmal geht es dem Ausbilder eher darum, viel Geld zu verdienen (Sommer 2005). Zu unterscheiden ist zwischen der fachlichen Aus- und Fortbildung sowie der fachübergreifenden Aus- und Fortbildung.

Fachliche Aus- und Fortbildung

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Eine gute fachliche Aus- und Fortbildung ist nicht nur aus fachlichen, sondern auch aus psychologischen Gründen notwendig. Mangelnde Sicherheit kann zu fachlichen Fehlern führen. Mit der Ausbildung von Rettungsdienstmitarbeitern sind viele Beteiligte nicht zufrieden (Gliwitzky 2002; Seeger 2002; Lipp 2002). Die Ausbildung von Rettungssanitätern richtet sich häufig nach einer nicht mehr zeitgemäßen Bund-Länder-Vereinbarung von 1977 (Schieren 2004). Nur wenige Bundesländer haben Ausbildungs- und Prüfungsverordnungen erlassen, in denen der Umfang und die Inhalte der Rettungshelfer- und Rettungssanitäterausbildungen verbindlich festgelegt sind (Schieren 2004). Ferner werden Rettungsdienstmitarbeiter in den Bundesländern höchst unterschiedlich ausgebildet. Zwar gibt es ein einheitliches Curriculum, es ist jedoch nicht zwingend vorgeschrieben und wird nicht überall umgesetzt. Rettungsassistenten, die ihre Ausbildung an verschiedenen Schulen absolviert haben, können einen völlig unterschiedlichen Kenntnisstand aufweisen. Zahlreiche Verkürzungsmöglichkeiten für Quereinsteiger sind vorhanden, sodass aufgrund dessen der Eindruck entsteht, es handle sich nicht um eine vollwertige Berufsausbildung. Das Gebiet der Notfallmedizin ist im Medizinstudium stark unterrepräsentiert (Schnabel et

al. 1998). Ein ausgebildeter Arzt muss erst in einer nachträglichen Fortbildung einen »Fachkundenachweis Rettungsdienst« oder einen ähnlichen Nachweis erbringen. Dieser umfasst etwa 18 Monate klinische Tätigkeit in einer Intensivstation oder ähnlichen Einrichtungen, diverse Einzelnachweise, einen interdisziplinärem Kurs von 80 Stunden Dauer und den Nachweis von mindestens 10 Einsätzen unter der Leitung eines erfahrenen Notarztes, wobei die Anforderungen in den einzelnen Ländern unterschiedlich sind. Bis vor kurzem kam auch dort in der entsprechenden Ausbildung das Gebiet des psychologischen Umgangs mit Notfallopfern nicht vor. Erst im Jahr 2006 wurden die Richtlinien geändert (Güntert 2006). Das Renommee der Notfallmediziner ist innerhalb der Medizin nicht allzu hoch. Viele Notärzte klagen über Akzeptanzprobleme (AGN-NW 2001), mangelndes Wir-Gefühl und eine fehlende Lobby, insbesondere in den Kliniken.

Fachübergreifende Aus- und Fortbildung (soziale und intrapersonale Kompetenz) In der fachübergreifenden Ausbildung sollte soziale (interpersonale) und intrapersonale (Umgang mit sich selbst) Kompetenz vermittelt werden. Diese stellen einen protektiven Faktor für die Helfer dar (Buchmann 2004). Allerdings schlägt sich diese Erkenntnis nicht in der Ausbildung nieder. Hinsichtlich der interpersonalen Kompetenz, also eines psychologisch angemessenen Umgangs mit Klienten, ist die Ausbildung bei den verschiedenen Berufsgruppen sehr unterschiedlich, teilweise völlig unzureichend und teilweise chaotisch organisiert (Meyer u. Balck 1997). Helfer sind häufig nicht genügend im psychologischen Umgang mit Personen ausgebildet, die gerade einen Notfall erlebt haben (Teegen 2003). Die psychologischen Fähigkeiten der Helfer werden von Verkehrsunfallopfern signifikant schlechter eingeschätzt als ihre medizinischen Fähigkeiten (Nyberg et al. 2000). Im Curriculum für die Ausbildung von Rettungsassistenten (Ständige Konferenz für den Rettungsdienst 1999) sind 44 Stunden Theorie (von insgesamt 586 Stunden) und 4 Stunden Praxis (von insgesamt 214 Stunden) zum Thema »Psychische Betreuung von Verletzten und Kranken« vorgesehen. Polizeibeamte erhalten zwar in ihrer

149 10.2 · Moderatorvariablen

Grundausbildung auch Kurse in »Psychologie«, die aber je nach Bundesland quantitativ und qualitativ variieren. Der »psychologische Umgang mit Opfern« kommt in nur relativ geringem Umfang vor. Im Fortbildungsbereich werden gelegentlich Spezialthemen angeboten, z. B. Probleme bei der Vernehmung von Vergewaltigungsopfern. Unter intrapersonaler Kompetenz wird der Umgang der Helfer mit sich selbst, also den Belastungen etc., verstanden. Auch in diesem Gebiet ist die Ausbildung defizitär (beispielsweise Wagner et al. 1999). Dies wird bereits aus der geringen Anzahl der Personen deutlich, die Seminare zur intrapersonalen Kompetenz während der Aus- und Fortbildung besucht haben. Von 129 befragten Rettungsdienstmitarbeitern hatten nur 20% die Gelegenheit, an Seminaren zur Stressbewältigung teilzunehmen (Teegen u. Yasui 2000). Gefordert wird von den Autoren ▬ eine Verbesserung der Ausbildung, insbesondere durch eine realistischere Vorbereitung auf die psychischen Belastungen, ▬ häufigere Fortbildungen sowie ▬ eine regelmäßige Supervision.

Vorgesetzte Der Einfluss von Vorgesetzten ist durch zahlreiche Untersuchungen gut belegt. Sozial kompetente Vorgesetzte stellen eine protektive Variable dar, sozial inkompetente Vorgesetzte einen Risikofaktor. Die Ausbildung von Vorgesetzten in sozialer Kompetenz ist häufig recht defizitär. Ausbildungsgänge beziehen sich teilweise ausschließlich auf die taktische Führung von Einsätzen, nicht jedoch auf die psychologische Mitarbeiterführung (Geier 1997). Einige Leiter von Rettungswachen verfügen diesbezüglich über gar keine Ausbildung. Es handelt sich vielmehr um Mitarbeiter, die zu einem bestimmten Zeitpunkt aus dem regulären Einsatzdienst aufgestiegen sind. Auch im Bereich der vorrangig ehrenamtlich organisierten Hilfsorganisationen bzw. ehrenamtlichen Mitarbeiter scheinen Führungskräfte nicht selten aufgrund der ihnen zur Verfügung stehenden Zeit für die Übernahme bestimmter Leitungsaufgaben ausgewählt zu werden; die soziale Kompetenz zur Übernahme einer Führungsaufgabe bleibt mitunter unberücksichtigt.

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Untersuchungen an Rettungsdienstmitarbeitern zeigen einen starken Zusammenhang zwischen der Führungsqualität des unmittelbaren Vorgesetzten und dem selbst eingeschätzten Gesundheitszustand sowie dem Gemeinschaftsgefühl. Diese Zusammenhänge treten weitgehend unabhängig von Alter und Geschlecht auf (Klußmann et al. 2005). Rettungsdienstmitarbeiter, die eine PTBS entwickelten, nannten in einer Umfrage (Teegen u. Yasui 2000) hochsignifikant mehr belastende Arbeitsbedingungen als Mitarbeiter, die keine PTBS entwickelt hatten. Insbesondere wurden auch Differenzen mit den Vorgesetzten sowie Zeitdruck genannt. Bei Untersuchungen an Leitstellenmitarbeitern wurde aufgezeigt, dass mangelnder Rückhalt durch Vorgesetzte als sehr belastend erlebt wird (Kuntz u. Bengel 1994). Durch fehlende Anerkennung wird auch die Motivation von Helfern verringert (Gorißen 2003). Dass es im Bereich der Ausbildung von Führungskräften noch viel zu verbessern gibt, zeigt auch, dass sich 87% der befragten Rettungsdienstmitarbeiter über mangelnde Unterstützung durch Vorgesetzte beklagten (Teegen u. Yasui 2000). Von Polizeibeamten werden Vorgesetzte als Stressor aufgeführt (Hallenberger u. Mueller 2000). Negativ auf die Verarbeitung von Belastungen wirkt sich aus, wenn Vorgesetzte meinen, dass Gespräche über Probleme und Belastungen nicht notwendig seien. Allerdings kann die Angst vor möglicherweise schlechteren Aufstiegschancen dazu führen, dass Vorgesetzten nicht von Belastungen berichtet wird, wie in Studien an Polizeibeamten berichtet wird (Steinbauer 2001; Klemisch et al. 2005).

Kollegen Ebenso bedeutsam wie die Vorgesetzten sind die Kollegen. Eine gute Kollegialität stellt einen protektiven Faktor dar (Bengel 2001; Buchmann 2004); umgekehrt ist ein angespanntes Klima unter den Kollegen ein starker Stressor (Hallenberger u. Mueller 2000; Steinbauer 2001). Dies ist nicht erstaunlich, schließlich muss man mit den Kollegen jeden Tag zusammenarbeiten oder erlebt sie zumindest. Problematisch können Teams sein, deren Mitglieder sich wenig kennen, einen sehr unterschiedlichen Ausbildungsstand haben oder die sich unsympathisch sind. Einsatzkräfte wissen möglicher-

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Kapitel 10 · Belastungen, Moderatorvariablen und Folgen

weise nicht, ob sie sich auf ihre Kollegen verlassen und was sie von ihnen erwarten können. Aus diesen Gründen kann eine Einsatzkraft die Zusammenarbeit mit Kollegen ablehnen und Maßnahmen bevorzugt allein durchführen. Auch mangelnde Kommunikation unter den Kollegen kann ein Problem darstellen. Kein Gesprächsthema zu finden, während man mehrere Stunden gemeinsam in einem Einsatzfahrzeug sitzt, ist für manche Einsatzkraft schwer zu ertragen (Lasogga u. Karutz 2005a). Auch unterschiedliche Wertvorstellungen können als belastend erlebt werden. Helfer sind in ethisch schwierigen Situationen nicht immer einer Meinung (Wagner u. Karutz 2003). Beim Auffinden einer älteren leblosen Person kann ein Helfer keine Reanimationsversuche mehr unternehmen wollen, während sein Kollege mit Hilfsmaßnahmen beginnen will. An der Durchführung der einzelnen Rettungsmaßnahmen können viele Helfer beteiligt sein, die unterschiedlichen Organisationen angehören. Diese unterschiedlichen Helfergruppen müssen unter hohem Zeitdruck zusammenarbeiten, was als sehr stressend erlebt werden kann.

Organisationskultur Die Organisationskultur schlägt sich in zahlreichen formellen und insbesondere informellen Regeln, in Rollenvorschriften, Ritualen und dem Betriebsklima nieder. Eine als positiv erlebte Organisationskultur dürfte einen protektiven Faktor darstellen; eine negativ erlebte Organisationskultur kann Belastungen aus Einsätzen verstärken. Wenn auf der Wache ein schlechtes Betriebsklima vorhanden ist, wird man nicht über unangenehme und belastende Erfahrungen miteinander sprechen. Falls die Informations- und Kommunikationskultur als Teilbereich der Organisationskultur (Schüpbach 1997) vorgibt, dass Einsatzkräfte gegenüber ihren Kollegen keine Gefühle zeigen dürfen und nicht über Emotionen und Belastungen von Einsätzen gesprochen werden darf, wirkt sich dies auf die Verarbeitung von Belastungen ungünstig aus.

Dienstplangestaltung Die Dienstplangestaltung ist bei Polizei, Feuerwehr, Rettungsdiensten und Hilfsorganisationen

uneinheitlich geregelt. Zahlreiche Arbeitszeitregelungen und Schichtmodelle sind vorzufinden. Teilweise ist dies abhängig von den auf der Wache stationierten Einsatzfahrzeugen und dem Einsatzaufkommen. Auf einigen Wachen wechseln Fahrzeugbesatzungen bei besonderen Belastungen nach wenigen Stunden Einsatzdienst in einen anderen, weniger belastenden Aufgabenbereich. In anderen Wachen gibt es selbst nach extremen Belastungen keine Pause. An manchen Orten bzw. bei einigen Hilfsorganisationen sind die Besatzungen von Rettungswagen über 24 Stunden ununterbrochen im Dienst, in diesem Zeitraum werden nicht selten mehr als 10 Einsätze gefahren. Anschließend müssen die Rettungswagen noch gereinigt und verbrauchte Materialien aufgefüllt werden. Derartige Regelungen sind schlecht und führen zu Unmut und Fehlern bei der Arbeit. Dienstzeiten sollten nicht zu lang werden, nach einem besonders belastenden Einsatz sollte eine Ruhepause oder die Versetzung an einen wenig belastenden Arbeitsplatz erfolgen. Auch muss genügend Freizeit verbleiben, in der sich Einsatzkräfte regenerieren können. Mitarbeiter schätzen es, wenn sie bei der Dienstplangestaltung einbezogen werden (Gebhardt et al. 2006). Als belastend wird von Rettungsdienstmitarbeitern (Klußmann et al. 2005) und Polizeibeamten (Klemisch et al. 2005) häufig Schichtarbeit genannt. Soziale Kontakte können durch Schichtdienst massiv beeinflusst werden. Schichtdienst zerstöre Freundschaften bzw. mache sie nicht möglich. Auch der normale Schlaf-Wach-Rhythmus wird massiv beeinträchtigt. Aber die Bewertung von Schichtdienst fällt nicht nur negativ aus. Jüngere Einsatzkräfte finden Schichtdienst nicht selten angenehm, da sie dann mehrere Tage durchgehend frei haben und ihre Freizeit flexibler gestalten können. Dienstältere Polizeibeamte beurteilen den Schichtdienst als signifikant unangenehmer als jüngere (Steinbauer 2001).

Technische und räumliche Ausstattung Feuerwehrleute verbringen 70–80% ihrer Dienstzeit auf der Wache und nur 30% im Einsatz (Gorißen u. Zapf 1999; Gorißen 2003). Angesichts dieses hohen Prozentsatzes an Arbeitszeit, die auf der Wache verbracht wird, ist die Ausstattung sehr wichtig.

151 10.2 · Moderatorvariablen

Die Wachen sind häufig dringend renovierungsbedürftig (Bengel et al. 1997), scheinen mit veralteten Arbeitsgeräten ausgestattet zu sein (Kuntz u. Bengel 1994) und haben unangemessene Aufenthalts- bzw. Ruheräume etc. 2 Wachen einer größeren Berufsfeuerwehr mussten vor einigen Jahren geschlossen werden, weil gesundheitsgefährdender Schimmelpilzbefall festgestellt wurde (Maaß 2003b). In Berliner Feuerwachen waren Wasserleitungen und andere Installationen defekt, Fenster undicht, Putz bröckelte von den Wänden. Medizinische Geräte mussten auf einer Wache aus Platzmangel im Vorraum der Damentoilette desinfiziert werden (Gaede 2004). In einer anderen Stadt sind Feuerwehrleute bereits seit Jahren in provisorisch errichteten Containern untergebracht (Maaß 2003a). Diese und andere geringere Belastungen im Wachalltag werden als belastender für die psychische Gesundheit empfunden als die Einsätze (Gorißen 2003). Im Einsatz vermittelt eine gute technische Ausstattung Helfern Sicherheit, eine schlechte verunsichert. Der Ablauf eines Einsatzes hängt u. a. von den technischen Hilfsmitteln ab. Wenn Einsatzkräften nicht sämtliche notwendigen Geräte zur Verfügung stehen und veraltete oder ungeeignete, teilweise unhandliche oder schwere Geräte eingesetzt werden müssen, die nicht mehr dem Stand der Technik entsprechen, ist dies sehr bedenklich. Teilweise wird die technische Ausstattung nicht ordnungsgemäß gewartet, teilweise werden defekte Materialien nicht sofort repariert, teilweise sind Fahrzeuge veraltet oder defekt, teilweise sind sie nicht geeignet und stellen eine Gefahr für die Einsatzkräfte dar, wie z. B. Schutzhelme von Feuerwehrleuten, die bei starker Hitzeeinwirkung schmelzen (Preuschoff 2002; Farrenkopf 2002a; Hegemann 2002). Häufig wird von Helfern auch die veraltete Funktechnik bemängelt.

Personelle Ausstattung Ein sicherer Arbeitsplatz mit guten Karriereaussichten stellt einen protektiven Faktor dar. Rettungsdienstmitarbeiter schätzen ihren Arbeitsplatz teilweise als besonders sicher ein, teilweise als sehr unsicher. Diejenigen, die sich im Rettungsdienst gute Aufstiegsmöglichkeiten erhoffen, werden aber eher enttäuscht werden (Runggaldier u. Berndt 1997,

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Lasogga 2004c; Gebhardt et al. 2006). Vor allem Polizeibeamte und Feuerwehrbedienstete bemängeln, dass ihnen durch teilweise drastische Sparmaßnahmen immer größere Einschränkungen zugemutet werden, während die Arbeitsbelastung steigt und die wöchentliche Arbeitszeit verlängert wird. Auch ehrenamtliche Einsatzkräfte bekommen die schwierige Wirtschaftslage zu spüren. Arbeitgeber sind teilweise nicht mehr bereit, sie für Einsätze freizustellen. Einige Helfer haben aus Sorge um die Sicherheit ihres Arbeitsplatzes ihr Engagement in Hilfsorganisationen oder bei der Freiwilligen Feuerwehr aufgegeben oder zumindest eingeschränkt (Raab 2004; Hering et al. 2005).

Leitstellen Die Arbeit der Leitstellenmitarbeiter wird in der Öffentlichkeit kaum wahrgenommen, obwohl sie eine zentrale Position einnehmen, die für den Verlauf eines Notfalls äußerst wichtig ist. Die Arbeit in den Leitstellen wirkt sich massiv auf die Arbeit der Einsatzkräfte aus. Durch eine präzise Informationsweitergabe können Leitstellenmitarbeiter dazu beitragen, dass eine Entlastung der Einsatzkräfte vor Ort erfolgt und ein Einsatz effektiv geführt wird. Erhalten die Einsatzkräfte nur wenige oder unvollständige Angaben über einen Einsatz, sind die Einsatzkräfte verunsichert und werden durch die Leitstellenmitarbeiter zusätzlich belastet. Die Ausbildung und Arbeit der Leitstellenmitarbeiter verdient noch in einer weiteren Hinsicht Beachtung: Sie selbst sind mannigfachen Belastungen ausgesetzt. Häufig herrscht Personal- und Informationsmangel. Ungünstige Teamzusammensetzungen, nicht ergonomisch gestaltete Arbeitsplätze, schlechtes Mobiliar, unzuverlässige Kommunikationstechnik etc. (Hackstein 2005) können zusätzliche Stressoren darstellen, ferner auch Schichtdienst. Leitstellenmitarbeiter stehen nicht selten unter einem hohen Zeitdruck (Hackstein 2005). Sie kommunizieren mit Anrufern, diversen Helfergruppen, sozialen Diensten etc. und fühlen sich oft überfordert (Kuntz u. Bengel 1994). Für sie ist es oft schwierig, von den häufig aufgeregten Anrufern in kurzer Zeit die notwendigen Informationen zu erhalten und aus deren Angaben das Wesentliche herauszufiltern. Darüber hinaus müssen Leitstellen

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Kapitel 10 · Belastungen, Moderatorvariablen und Folgen

die Kommunikation mit den Einsatzkräften vor Ort aufrecht erhalten, für eventuelle Rückfragen oder Arbeitsaufträge wie ergänzende Alarmierungen weiterer Einsatzkräfte zur Verfügung stehen und den Einsatzablauf dokumentieren (Vergeiner 1999). Unter Zeitdruck müssen komplexe Sachverhalte analysiert und Entscheidungen getroffen werden. Die Ausbildung von Leitstellenmitarbeitern in Gesprächsführung ist oft defizitär. Für die Leitstellenmitarbeiter selbst und für die Einsatzkräfte ist es sehr negativ zu sehen, wenn ihre Kompetenzen als mangelhaft und ihre Arbeitsweise als »weitgehend intuitiv« dargestellt wird (Lenz et al. 2000). In einer Reihe von Konzepten finden sich Vorschläge zur Neuordnung der Struktur und Aufgabenstellung von Leitstellen (Institut für den Rettungsdienst 1997; Herzog 1999; Vergeiner et al. 1999; Oberender u. Hebborn 1999). Ein standardisiertes Abfrageschema wird vorgeschlagen, das sämtliche relevanten Daten und Fakten des Notfalls berücksichtigt. Ferner soll die Arbeit der Mitarbeiter von Leitstellen, die neben einer hohen fachlichen auch eine hohe psychologische Kompetenz erfordert, durch technische Hilfen und Schulungen verbessert werden. Insgesamt werden Leitstellen homogener (Oberkinkhaus u. Schuster 2005). Eine Zusammenlegung von Leitstellen der »nicht-polizeilichen Gefahrenabwehr« ist v. a. in Großstädten bereits erfolgt, es gibt nur noch eine »integrierte Leitstelle« für Feuerwehr und Rettungsdienst. Die weitere Zusammenlegung von Leitstellen, von denen die Einsätze der Feuerwehr, des Rettungsdienstes und auch der Polizei koordiniert werden könnten, ist noch umstritten (Maaß 2005; Maurer 2005).

Ansehen in der Öffentlichkeit Wenn Helfer vermuten, dass ihre Arbeit als positiv bewertet wird, kann dies vorhandene Belastungen mildern, umgekehrt kann eine vermutete negative Einschätzung durch die Bevölkerung einen zusätzlichen Risikofaktor darstellen. Einerseits ist das Ansehen von Helfern in der Bevölkerung zwar hoch; Feuerwehrleute gelten nach der Studie »Reader’s Digest European Trusted Brands 2005« als der vertrauenswürdigste Berufsstand in Deutschland. 97% der 7000 Befragten haben demnach zu Feuerwehrleuten ein »sehr hohes« oder »ziemlich hohes« Vertrauen.

Andererseits beklagen bestimmte Helfergruppen, dass ihre Arbeit zu wenig in der Öffentlichkeit anerkannt wird (Teegen u. Yasui 2000), oder sie meinen, dass die Öffentlichkeit ein negatives Bild von ihnen hat. So nehmen beispielsweise Polizeibeamte häufig ihr Bild in der Öffentlichkeit schlechter wahr, als es tatsächlich ist (Kraheck-Brägelmann u. Pahlke 1997). Rettungsdienstmitarbeiter klagen darüber, dass sie nicht als ausgebildete Fachkräfte, sondern eher als Hilfsarbeiter angesehen werden. Anscheinend haben sie die Erfahrung gemacht, dass die Ausbildung zum Rettungshelfer, Rettungssanitäter und Rettungsassistenten in der Öffentlichkeit relativ unbekannt ist (Stepan 2001). Mitglieder der Feuerwehren befürchten, mit regelmäßigem Alkoholkonsum in Verbindung gebracht zu werden (Südmersen 2003). Bei dieser Selbsteinschätzung könnte auch eine Rolle spielen, dass im Rettungsdienst ebenso wie bei Freiwilligen Feuerwehren viele ehrenamtliche Helfer arbeiten. Wenn eine derartige Arbeit sogar von Ehrenamtlichen ausgeführt werden kann, kann dies zu der Einschätzung führen, dass die Ausbildungen nicht besonders anspruchsvoll sind (Bengel u. Heinrichs 2004). Derartige Einschätzungen zeigen, dass bei den Helfern selbst eine Korrektur ihres vermuteten Bildes in der Öffentlichkeit vorgenommen werden sollte. Fazit Organisatorische Moderatorvariablen wie Vorgesetzte und Kollegen sowie die räumlich/technische und personelle Ausstattung und auch die Arbeit der Leitstellen können die Belastungen der Einsätze mindern, sie können aber auch bei negativer Ausprägung selbst eine starke Belastung darstellen.

10.3

Folgen

Wenn man die große Anzahl von Belastungen sieht, die auf Helfer einwirken können, und zwar nicht nur die einzelnen Belastungen, sondern auch die vielen Kombinationsmöglichkeiten, und wenn man sich dann noch die riesige Anzahl von Moderatorvariablen vor Augen führt, die ebenfalls in äußerst vielfältigen Kombinationen auftreten können, und wenn man sich dann die nahezu unendliche

153 10.3 · Folgen

10

Kombinationsvielfalt von potenziellen Belastungen und Moderatorvariablen anschaut, verwundert es nicht, dass die kurzfristigen Reaktionen auf Notfälle und die mittel- und langfristigen Folgen, die bei Helfern auftreten können, sehr unterschiedlich ausfallen (Lasogga u. Karutz 2005b). Von einheitlichen Reaktionen und Folgen selbst bei extremen Belastungen auszugehen ist geradezu naiv. Ein höchst komplexes Geschehen wird hier in Richtung Unidirektionalität simplifiziert. Sämtliche Überblicksarbeiten zeigen, dass es keine uniformen Reaktionen und Folgen gibt. Bei den Folgen soll wie auch bei Opfern zwischen kurzfristigen, mittel- und langfristigen Folgen zu unterschieden werden ( Kap. 4.2).

Tagen nur 52% keine Probleme berichteten. In der 1. Woche berichteten schon 69% keine Probleme mehr, nach 7 Monaten berichteten nur noch 3% der Helfer von »Wiedererleben« (Koordinierungsstelle Einsatznachsorge 2002).

10.3.1 Kurzfristige Folgen

Wenn frühzeitig erkannt wird, dass Einsatzkräfte unter negativen Folgeerscheinungen der alltäglichen Arbeit oder von belastenden Einsätzen leiden, sollte so früh wie möglich interveniert werden. Problematisch daran ist, dass Störungen sich oft langsam und schleichend entwickeln und häufig zunächst unbemerkt bleiben. Auch Einsatzkräfte selbst bemerken oft erst spät, dass sie unter Beeinträchtigungen leiden und sich schleichend negative Folgeerscheinungen entwickelt haben. Vorgesetzte und Kollegen sollten deshalb darauf achten, ob Helfer gefährdet sind, eine Störung zu entwickeln. Je früher die Intervention erfolgt, umso größer sind die Chancen, dass sich diese Folgen nicht verschlimmern und chronisch werden. Allerdings ist es nicht einfach festzustellen, wann eine genauere Beobachtung durch Vorgesetzte erfolgen sollte. Die Ansichten gehen weit auseinander, wann ein Screening von Einsatzkräften sowie wann und ob eine Intervention erfolgen sollte. Sie reichen von »sofort zum Abschluss eines Einsatztages« bis zu der Auffassung, dass »erst bei konkretem Verdacht« Maßnahmen eingeleitet werden sollten (Beerlage et al. 2004). Eindeutige Kriterien, dass sich eine Störung entwickelt, gibt es nicht. In der  Übersicht sollen einige Indikatoren aufgeführt werden, die anzeigen könnten, dass ein Helfer eine Intervention benötigt oder bei ihm doch zumindest genauer hingesehen werden sollte. Dies gilt insbesondere, wenn sich Veränderungen gegenüber früheren Verhaltensweisen zeigen.

Kurzfristige Folgen können bei Helfern unmittelbar nach belastenden Einsätzen in großer Variation auftreten. Sie dauern wenige Minuten bis Stunden, manchmal einige Tage, und treten verstärkt auf, wenn ein Einsatz außerhalb der üblichen Routine lag. Insbesondere sind folgende Reaktionen zu beobachten: ▬ Aktivitätsüberschuss: Er kann sich im Aufräumen der Wache niederschlagen. ▬ Rededrang: Ein Helfer spricht ungewöhnlich viel. ▬ Übertriebene Heiterkeit. ▬ Weinen. ▬ Wutausbruch: Ohne ersichtlichen Grund werden Kollegen oder Vorgesetzte beschimpft. ▬ Erschöpfungszustand: Ein Helfer sitzt völlig abgespannt in einer Ecke. ▬ Schlafstörung: Ein Helfer kann nicht einschlafen. Diese Folgen klingen meistens nach einigen Stunden wieder ab. Sie sollten nicht beunruhigen und brauchen in der Regel nicht weiter beachtet zu werden. Gerade eine zu starke Beachtung kann zu negativen Folgeerscheinungen führen. Bei den 665 Helfern von Eschede, die auf die Umfrage geantwortet hatten, zeigte sich, dass 7 Monate nach dem Einsatz 85% keine Beschwerden und Probleme hatten, während in den ersten

Fazit Nach belastenden Einsätzen können kurzfristige Folgeerscheinungen unterschiedlichster Art auftreten. Sie sollten nicht beunruhigen und nicht weiter beachtet werden, da sie sich in den meisten Fällen nach einigen Stunden oder Tagen von selbst geben.

10.3.2 Anzeichen für längerfristige

Folgeerscheinungen

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Kapitel 10 · Belastungen, Moderatorvariablen und Folgen

Indikatoren für eine möglicherweise notwendige Intervention bei Helfern ▬ Arbeitsleistung – Ein Mitarbeiter verrichtet seine Arbeit auffallend unaufmerksam, macht häufiger Fehler. – Ein Mitarbeiter begibt sich nach der Alarmierung nur widerwillig zum Einsatzfahrzeug. – Ein Mitarbeiter erscheint häufiger verspätet zum Dienst. – Ein Mitarbeiter meldet sich häufiger krank. – Ein Mitarbeiter besucht keine Fortbildungsveranstaltungen mehr.

▬ Sozialer Rückzug – Ein Mitarbeiter interessiert sich nicht mehr für die Einsatzerfahrungen seiner Kollegen. – Ein Mitarbeiter vermeidet Gespräche oder sonstigen Kontakt zu Kollegen. – Ein Mitarbeiter nimmt an Gemeinschaftsveranstaltungen nicht mehr teil.

▬ Gereiztheit

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– Ein Mitarbeiter ist ständig unruhig und nervös. – Ein Mitarbeiter fühlt sich rasch angegriffen oder bedroht. – Ein Mitarbeiter gerät bei Kleinigkeiten außer Fassung.

▬ Wut, Aggressivität – Ein Mitarbeiter brüllt häufig herum. – Ein Mitarbeiter tritt häufiger wütend vor Wände oder Türen.

Fazit Bestimmte Verhaltensweisen wie Nachlassen der Arbeitsleistung, sozialer Rückzug, Gereiztheit und Suchtverhalten können ein Anzeichen sein, dass die Belastungen durch Einsätze und/ oder durch die Moderatorvariablen zu längerfristigen negativen Folgeerscheinungen führen.

10.3.3 Mittel- und langfristige Folgen

Aufgrund der Einsätze und/oder der Moderatorvariablen können keine, negative oder positive Fol-

– Ein Mitarbeiter schlägt die Türen von Einsatzfahrzeugen extrem heftig zu. – Ein Mitarbeiter geht auffallend unachtsam mit Einrichtungs- und Ausrüstungsgegenständen um und verursacht häufiger Beschädigungen. – Ein Mitarbeiter zerstört absichtlich Einrichtungs- oder Ausrüstungsgegenstände.

▬ Depressives Verhalten – – – –

Ein Mitarbeiter scheint häufig traurig zu sein. Ein Mitarbeiter weint häufiger. Ein Mitarbeiter erscheint antriebslos. Ein Mitarbeiter hat für nichts mehr Interesse.

▬ Sarkasmus, Zynismus – Ein Mitarbeiter äußert sich in sarkastischer oder zynischer Weise über Einsätze und Kollegen. – Ein Mitarbeiter zeigt keine Empathie (einfühlendes Verhalten) mehr. – Ein Mitarbeiter geht sarkastisch mit Opfern um. – Ein Mitarbeiter scheint extrem abgestumpft zu sein.

▬ Suchtverhalten – Ein Mitarbeiter trinkt häufiger Alkohol oder erscheint alkoholisiert zum Dienst. – Ein Mitarbeiter nimmt Medikamente ein (dies bleibt meist unbemerkt). – Ein Mitarbeiter konsumiert Drogen (dies bleibt meist unbemerkt).

geerscheinungen bei den Helfern auftreten. Häufig sind die Folgeerscheinungen eher gering. Dem entspricht der Befund, dass sich Einsatzkräfte im Rettungsdienst und bei den Feuerwehren als eher gering erschöpft bezeichnen (Beerlage et al. 2006). Selbst 85% der befragten Einsatzkräfte von Eschede haben nach 7 Monaten keinerlei Beschwerden oder Probleme angegeben (Koordinierungsstelle Einsatznachsorge 2002). Auch wenn in Studien nachzulesen ist, dass fast alle Einsatzkräfte einen oder mehrere Einsätze erlebt haben, die sie persönlich besonders belasteten, stellt sich die Frage, ob nicht jeder andere Mensch ebenfalls eine oder mehrere Situationen erlebt hat,

155 10.3 · Folgen

die für ihn persönlich besonders belastend war. Gemäß Untersuchungen in den USA sind in der Durchschnittsbevölkerung immerhin 81% der Männer und 74% der Frauen mindestens einmal in ihrem Leben einem traumatischen Erlebnis ausgesetzt (Stein et al. 1997). Auch im Bevölkerungsdurchschnitt dürfte die Personenzahl nicht gering ausfallen, die aktuelle Beeinträchtigungen im Alltag schildern würde. Helfer sollten daher nicht pathologisiert und stigmatisiert werden. Viele Helfer sehen Belastungen einfach als Teil ihres Berufs an, mit denen adäquat umgegangen werden sollte (Lasogga u. Karutz 2005a). Vergessen werden sollte auch nicht, dass wenigen als mittel oder stark empfundenen belastenden Einsätzen eine weitaus größere Anzahl von Einsätzen gegenübersteht, die nicht als belastend, sondern als ganz normaler Berufsalltag erlebt werden. Über das Verhältnis dieser Einsätze bzw. die Einschätzung von Einsätzen aus Sicht der Helfer ist bisher wenig bekannt. Übersehen wird häufig, dass Belastungen auch positive Auswirkungen zeigen können. Wenn oft nur über negative beeinträchtigende Folgen von Belastungen berichtet wird, liegt dies daran, dass oft nur diese untersucht werden, während positive Folgen gar nicht erst erfasst wurden. Belastungen und die negativen Folgen werden teilweise überthematisiert und überbetont (Karutz u. Lasogga 2005). Gemäß einer gängigen Einteilung könnte unterschieden werden zwischen prädisponierenden, auslösenden und aufrechterhaltenden Faktoren für eine Belastung. ▬ Prädisponierende Faktoren stellen die Moderatorvariablen dar. ▬ Auslösende Faktoren wären die Faktoren des Notfalls, aber es könnte auch ein Streit mit Kollegen sein. ▬ Aufrechterhaltende Faktoren stellen beispielsweise die Reaktionen der Umwelt und die Verarbeitungsmechanismen dar.

Unterschiede Für die Bewertung als Belastungen und damit für die Folgen dürfte bedeutsam sein, ob ein Notfall einen negativen oder einen positiven Ausgang hat.

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Wenn Einsatzkräfte erleben, dass ein Notfall positiv ausgegangen ist und dies sogar aufgrund ihres Einsatzes, dürfte dies zu anderen Folgen führen als wenn ein Notfall negativ endet. Dieser Ausgang kann zu Fragen und Selbstvorwürfen führen, ob man tatsächlich alles getan hat oder ob man sich womöglich Fehler und Versäumnisse vorwerfen muss. Relevant ist auch die Reaktion anderer Personen nach Notfalleinsätzen. Es dürfte eine Rolle spielen, ob man beispielsweise als Held (»hero«) gefeiert wird wie die Feuerwehrleute nach dem Anschlag auf das World Trade Center, oder ob man beschimpft wird, nachdem man dramatischen Ereignissen ausgesetzt war wie die Soldaten, die aus dem Vietnamkrieg heimkehrten (Resick 2003). Bei den nicht-psychologischen professionellen Helfern und den Psycho-sozialen Notfallhelfern ist zwischen haupt- und ehrenamtlichen Helfern zu unterscheiden. Hier könnten ebenfalls Unterschiede bei den Folgen auftreten. Zu diesen Unterschieden liegen bisher nur wenige Studien vor. Bei den ehren- und hauptamtlichen Helfern, die bei dem Zugunglück in Eschede eingesetzt waren, konnte hinsichtlich der Belastung kein Unterschied festgestellt werden (Bengel 2003). Neben interindividuellen sind auch intraindividuelle Unterschiede bei den Einsatzkräften zu beobachten; die Folgen treten nicht an allen Tagen gleich stark auf. So können sich beispielsweise negativere Folgen bemerkbar machen, wenn ein bestimmtes Ereignis an einen Einsatz erinnert oder an einem Jahrestag nach einem Einsatz. Teilweise wird zwischen privaten und beruflichen Folgen unterschieden. Da diese aber oft kombiniert einhergehen – beispielsweise kann sich Desinteresse sowohl im privaten als auch im beruflichen Bereich zeigen – sind die möglichen Folgen im privaten und beruflichen Bereich im Folgenden zusammengefasst. ! Belastungen durch Einsätze und/oder Moderatorvariablen können zu gar keinen, zu negativen, aber auch zu positiven Folgeerscheinungen führen. Auch der Ausgang eines Notfalls und die Reaktion der Umwelt führen zu inter- und intraindividuell unterschiedlichen Folgen.

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Kapitel 10 · Belastungen, Moderatorvariablen und Folgen

Negative Folgen

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Eine ganze Reihe von Berichten und Untersuchungen zu negativen Folgen von belastenden Einsätzen und der Arbeit generell liegen vor. Unterschieden werden kann zwischen emotionalen, kognitiven, verhaltensbezogenen, sozialen und physiologischen Folgen, die sich im privaten und beruflichen Bereich äußern können, wobei diese Folgen eng zusammenhängen und nur aus Gründen der Übersichtlichkeit teilweise getrennt aufgeführt werden. Insgesamt sind können sich also negative Folgen mannigfaltig zeigen, hier einige Beispiele aus Untersuchungen: Die Arbeitsleistung kann sich verschlechtern, und Patienten können übersehen werden (Bengel u. Heinrichs 2004). Einsatzkräfte zeigten erhöhte Gereiztheit (73%), weniger Arbeitsmotivation (65%), Schlafstörungen (58%), hatten Gedanken an Berufswechsel 47% (Steinbauer 2001). Von 526 mittels Fragebögen befragten Notärzten gaben 74% an, sich »durch den Dienst psychisch oft überlastet« zu fühlen, 35% berichteten über »Angstgefühle« (Lindemeier 1995). Viele litten nach eigenen Angaben an Schlafstörungen, Kopfschmerzen, Essstörungen, Reizbarkeit und Problemen in der Partnerschaft. Diese Belastungsgefühle nehmen mit der Länge der Notarzttätigkeit nicht unbedingt ab. Zwischen 20% und 50% der interviewten Polizisten und Feuerwehrleute klagten in der letzten Woche vor der Befragung über Kreuz- und Kopfschmerzen, Konzentrations- und Gedächtnisschwierigkeiten, Depressivität, Ängstlichkeit und Aggressivität (Teegen et al. 1997). In einer anderen Untersuchung berichteten von den befragten Einsatzkräften 39,4% über Depressionen, 46,6% über erhöhte körperliche Beschwerden im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung, 60,3% über soziale Dysfunktionen und 19% über Substanzmittelmissbrauch (Wagner et al. 1999). Die Befunde beispielsweise hinsichtlich Depression sind allerdings nicht einheitlich. Eine depressive Symptomatik war in einer anderen Untersuchung bei den befragten Rettungsdienstmitarbeitern nicht festzustellen (Teegen u. Yasui 2000). Dieser Widerspruch könnte damit erklärt werden, dass andere Autoren wohl eher generell depressive Gedanken und Gefühle meinen, während Teegen

u. Yasui sich auf eine voll ausgeprägte Depression beziehen. Körperliche Beeinträchtigungen werden häufig von Mitarbeitern der Rettungsdienste berichtet, insbesondere im Nacken- und Schulterbereich sowie im unteren Rücken und in den Knien (Klußmann et al. 2005). Soziale Auswirkungen werden von den älteren Polizeibeamten häufiger beklagt (Steinbauer 2001), diese fühlen sich z. B. stärker durch Schichtdienst belastet. In einigen Untersuchungen wurde ein Zusammenhang mit anderen Variablen festgestellt. Je häufiger Belastungen im Einsatz erlebt werden, desto erschöpfter und depersonalisierter stellen sich Einsatzkräfte der Feuerwehren dar (Hering et al. 2005). Allgemeine negative Folgeerscheinungen, die in Verbindung mit Ermüdung und Frustration stehen, werden teilweise unter dem Begriff »Burnout« zusammengefasst. Nach Hering u. Beerlage (2004) fühlt sich nahezu jede 10. Einsatzkraft im Rettungsdienst hochgradig ausgebrannt. Der Begriff Burnout ist jedoch unscharf und umfasst ein ganzes Sammelsurium von Einstellungen und Verhaltensweisen; eine eindeutige Begriffsklärung liegt bis heute nicht vor (Hering u. Beerlage 2004). Bei dem Begriff Burnout handelt es sich um eines der Themen, die zeitweise in der Forschung eine große Rolle spielen und die nach einiger Zeit wieder mehr oder minder verschwinden. Über Burnout wurde am stärksten zwischen 1995 und 2000 geforscht, während heute nur noch wenige Publikationen zu diesem Thema erscheinen. Manche Angaben können aber auch als bloß spekulativ bezeichnet werden, was schon die vagen Formulierungen zeigen. So schreibt Willkomm: »Die Erfahrung und eine Vielzahl von Berichten belegen, dass ohne die Durchführung von Maßnahmen zur posttraumatischen Stressbewältigung bei durchschnittlich etwa einem Drittel der Betroffenen sofort oder auch noch nach Tagen, Wochen, Monaten oder gar Jahren psychische Störungen bis hin zur Posttraumatischen Belastungsstörung auftreten können« (Everly u. Mitchell 2002). Fasst man alle bekannten Untersuchungen zusammen, können sich Folgeerscheinungen in verschiedenen Bereichen zeigen ( Übersicht; Wagner et al. 1999; Lasogga u. Karutz 2005a).

157 10.3 · Folgen

Negative Folgeerscheinungen bei Einsatzkräften ▬ Emotionale Belastungsfolgen – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – –

Abgestumpftheit, Gleichgültigkeit Aggressionen Alexithymie Angst Antriebslosigkeit, Unlustgefühle Ärger/Wut/Zorn Burnout Depression Emotionale Taubheit Gefühl der Überlastung Gefühlskälte Gefühlsschwankungen Hilflosigkeit Kraftlosigkeit Leere Nervosität Reizbarkeit Scham, überlebt zu haben Schuldgefühle Traurigkeit/Trauer Überempfindlichkeit Verringerte Empathie Akute Belastungsstörung Posttraumatische Belastungsstörung

▬ Kognitive Belastungsfolgen – – – – – – – – – – – – – – – – – – – –

Bagatellisieren Demotivation Desinteresse Gedanken an Gewalt gegen sich und andere Gefühl von Unzulänglichkeit Geringer Selbstwert Geringere Arbeitszufriedenheit Hoffnungslosigkeit Konzentrationsstörungen Negative Grundeinstellung Nicht abschalten können Perfektionismus Selbstzweifel Sinnverlust Ständige Gedanken an einen Notfall Unzufriedenheit Veränderung von Wertvorstellungen Vergesslichkeit Verlust von Entschlusskraft Verlust von Zielen

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– Vertrauensabnahme – Wiederdurchspielen eines Notfalls – Zweifel an der eigenen Arbeit

▬ Verhaltensbezogene Belastungsfolgen – – – – – – – – – – – – – – – – –

Abnahme der Arbeitsqualität und -quantität Abwesenheit vom Arbeitsplatz Vermehrte Fehler Häufiger Arbeitsplatzwechsel Launenhaftigkeit Schlafstörungen Schlechterer Umgang mit dem Klientel Schreckreaktionen Selbstzerostörerisches Verhalten Sich verschließen Suizid Übertriebene Wachsamkeit Ungeduld Unpünktlichkeit Verändertes Essverhalten, Appetitverlust Verantwortungslosigkeit Vermehrter Alkohol-, Medikamenten- und Zigarettenkonsum – Vermeidung bestimmter beruflicher Anforderungen – Zunehmende Empfindsamkeit

▬ Soziale Folgen – – – – – – –

Distanz Intoleranz Konflikte mit Kollegen, Familie Misstrauen Rückzug Ungeduld Vereinsamung

▬ Körperliche Belastungsfolgen – – – – – – – – – – – – – –

Alpträume Atemnot Geschwächtes Immunsystem Häufigere Erkrankungen Herzbeschwerden Kopf- und Rückenschmerzen Magenschmerzen, Magengeschwüre Verdauungsprobleme Müdigkeit, Erschöpfung Schweißausbrüche Schwindelgefühle Sexuelle Probleme Verringertes Interesse an Sexualität Verspannungen

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Kapitel 10 · Belastungen, Moderatorvariablen und Folgen

Die Aufzählung zeigt, dass kein Bereich von den negativen Folgeerscheinungen ausgeschlossen bleibt, sofern sie denn auftreten. Die Folgen können natürlich gleichzeitig auftreten, sie hängen teilweise sehr eng zusammen. Fazit Von negativen Folgeerscheinungen bleibt kein Komplex ausgelassen; sie können sich in Gedanken, Gefühlen und Verhalten niederschlagen, im körperlichen und sozialen Bereich.

Akute und Posttraumatische Belastungsreaktion bzw. Belastungsstörung

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Die Akute Belastungsreaktion bzw. -störung und die Posttraumatische Belastungsstörung wird ausführlich in  Kap. 4.2.9 und 4.2.10 beschrieben. Da hinsichtlich der Folgen von belastenden Einsätzen die Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) derzeit ein Modethema darstellt und auf diesem Gebiet überproportional viel geforscht wird, soll der aktuelle Forschungsstand betreffs der Einsatzkräfte zusammenfassend dargestellt werden. Eine nüchterne Bestandsaufnahme erscheint erforderlich, da einige Publikationen den Eindruck vermitteln, die meisten Helfer müssen zwangsläufig nach einigen Berufsjahren an einer Posttraumatischen Belastungsstörung erkranken. Gründe für diese überstarke Beachtung nennt Dörner (2005): »Posttraumatische Belastungsstörungen sind zu einer Modediagnose geworden. … Was wir sehen, ist leider zum großen Teil interessensgesteuert. Wenn sich Therapeuten auf solche Probleme spezialisieren, brauchen sie auch genügend Klienten, um davon leben zu können. …Das Konzept des Traumas eignet sich für eine solche inflationäre Ausweitung von psychologischen Indikationen vorzüglich.« Außerdem können mit Untersuchungen zur PTBS Forschungsgelder eingeworben werden, und eine Untersuchung kann in einer Fachzeitschrift untergebracht werden, was für eine Karriere als Forscher wichtig ist. Andere nicht so publikumswirksame Störungen wie Schlafstörungen, Konzentrationsstörungen oder Angst bei Einsatzkräften werden weitaus weniger thematisiert.

Epidemiologie Obwohl Einsatzkräfte und Psycho-soziale Notfallhelfer häufig nicht direkt mit dem Notfall konfrontiert werden, kann auch bei ihnen eine Akute oder Posttraumatische Belastungsstörung diagnostiziert werden, da gemäß Diagnosekriterien des DSM IV TR (2003) der Patient nicht selbst mit dem Ereignis konfrontiert sein muss. Professionelle Helfer nehmen aber häufig die Folgen eines Notfalls wahr bzw. Psycho-soziale Notfallhelfer hören sich detaillierte Erzählungen des Geschehens an. In einigen Publikationen wird deshalb von einer »sekundären« PTBS der Helfer gesprochen. Die Zahl der methodisch sauberen Untersuchungen im deutschsprachigen Raum ist gering. Daher verwundert es auch nicht, wenn im DSM IV TR eine sehr große Spannweite für die Prävalenz einer Posttraumatischen Belastungsreaktion bei Risikopopulationen angegeben wird, nämlich von 3–58%. Selbst 3% dürfte noch zu hoch sein, wenn man sich einmal die neueren Forschungsergebnisse anschaut. Bengel et al. gingen 1998 noch davon aus, dass 3–7% der Mitarbeiter des Rettungsdienstes an einer posttraumatischen Belastungsstörung leiden (Bengel et al. 1998). Bei der Untersuchung der Einsatzkräfte von Eschede, die extremen Erlebnissen ausgesetzt waren, stellen Bengel et al. (2003) fest, dass »nur 6% nach über einem halben Jahr Symptome einer Posttraumatischen Belastungsstörung« zeigen (Koordinierungsstelle Einsatzleitstelle 2002). Es sei auch vermerkt, dass in dieser Untersuchung nicht mehr eine PTBS diagnostiziert wird, sondern nur noch »Symptome« einer PTBS. Wenn aber eine Einsatzkraft nur »Symptome« einer PTBS aufweist, hat sie eben keine PTBS. Resümmierend schreiben Bengel et al. (2003): »Wichtiges Ergebnis der Arbeit ist jedoch die insgesamt geringe Prävalenz posttraumatischer Belastungsstörungen bei Einsatzkräften nach einem Großschadensereignis.« In weiteren Untersuchungen wird ebenfalls eine niedrige Prävalenz berichtet: Reinhard u. Maercker (2004) kommen infolge ihrer Untersuchung an 92 Mitarbeitern des Rettungsdienstes zu dem Schluss, dass eine »umfassende Beeinträchtigung durch die PTB-Symptomatik eher gering« ist. Nach Brauchle (2006) hatten 6,3% der Befragten eine PTBS entwickelt. In einer anderen Studie desselben Autors

159 10.3 · Folgen

hatten 2 von 85 befragten Rettungssanitätern eine PTBS (Steiner u. Brauchle 2005). Von 145 Untersuchungsteilnehmern einer Studie von Gasser u. Juen (2005) hatten zwar bereits 128 mindestens einmal im Leben ein traumatisches Ereignis erlebt, aber nur 2,8% das Risiko einer PTBS. In einer anderen Untersuchung wurden von denselben Autoren 162 hauptamtlich tätige Rettungssanitäter des Landesrettungsvereins »Weißes Kreuz« in Österreich befragt. Demnach »besteht für 2,8% der Befragten das Risiko, an einer sekundär traumatischen Belastungsstörung zu leiden« (Gasser u. Juen 2005). Allerdings wird nicht deutlich, was die Autoren mit diesen vagen Formulierungen meinen. Die Untersuchungen zur PTBS im Polizeidienst fasst Steinbauer (2001) so zusammen, dass »Posttraumtische Belastungsstörungen nach kritischen polizeilichen Ereignissen eher die Ausnahme darstellen«. Am häufigsten wurde noch von Intrusionen berichtet. Wenn einmal hohe Zahlen für eine PTBS berichtet werden, so ist dies auf den Sprachgebrauch bei der Darstellung der Ergebnisse zurückzuführen. Die Autoren sprechen dann nicht mehr von einer PTBS, sondern von »Symptomen einer PTBS« oder »Teilen einer PTBS«, oder die PTBS ist »subsyndromal« (beispielsweise Krüssmann et al. 2004). Derartig wird dann verfahren, um noch wenigstens das Konzept aufrechtzuerhalten, dass Helfer nach belastenden Einsätzen eine Posttraumatische Belastungsstörung entwickeln. So stellen Teegen et al. (1997) bei einer Untersuchung an 198 Feuerwehrleuten und 155 Polizisten bei 5–9% eine chronische Posttraumatische Belastungsstörung fest und bei 13–15% »eine teilweise ausgeprägte PTBS«. Wenn man dann noch liest, dass nur 40% der befragten Feuerwehrleute bzw. 31% der befragten Polizeibeamten (Teegen et al. 1997) den Fragebogen zurückgeschickt haben, reduziert sich die Zahl der an einer Posttraumatischen Belastungsstörung erkrankten Einsatzkräfte möglicherweise noch einmal, da es sich bei den Personen, die den Fragebogen zurückgeschickt haben, vermutlich eher um belastete als um nicht belastete Personen handeln dürfte. Wenn Wagner et al. (1998, 1999, 2002) bzw. Heinrichs et al. (2002; diese Untersuchung wurde in Varianten in verschiedenen Zeitschriften und

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Büchern publiziert) meinen, dass 18,24% »sowohl die Kriterien einer PTBS erfüllten als auch psychische Auffälligkeiten zeigten«, lässt dieses Ergebnis erstaunen. Die Autoren gewannen es durch eine Befragung von den 402 befragten Berufsfeuerwehrleuten in Rheinland-Pfalz. Nach Einschätzung von diesen Autoren sollen 20% aller Berufsfeuerwehrleute eine PTBS entwickeln und »weitere 50% psychische Auffälligkeiten aufweisen«. Wahrscheinlich könnte eine genaue Analyse der Untersuchungsmethode etc. diesen abweichenden Befund, dass 70% der befragten Feuerwehrleute psychische Auffälligkeiten (was immer das auch ist) zeigen, klären. Andere Autoren geben keine Zahlen an, sondern schreiben beispielsweise: »Erfahrungen des Autors aus der eigenen posttraumatischen Betreuung weisen eine geringe Prävalenz der PTSD auf« (Kraheck-Brägelmann u. Pahlke 1997). Eine derartige vage Aussage ist allerdings ebenso mit Vorsicht zu genießen wie umgekehrte Behauptungen. Es sollte auch beachtet werden, dass in den Untersuchungen nahezu ausnahmslos Fragebögen eingesetzt wurden. Bereits jeder Psychologiestudent im 2. Semester weiß jedoch, dass es sich bei Fragebögen um Selbstdarstellungen handelt, die nicht der Realität entsprechen müssen, sondern lediglich einen Anhaltspunkt liefern. (Nicht jeder, der sich in einem Tests als wenig aggressiv darstellt, ist bekanntlich wenig aggressiv.) Ein Fragebogen ersetzt kein diagnostisches Gespräch mit einer klinischen Diagnose. Untersuchungen aus dem angloamerikanischen Raum sind bei Helfern nicht auf den deutschsprachigen Raum übertragbar. In den USA gibt es sehr viel mehr Gewaltverbrechen und Naturkatastrophen. Einsatzkräfte sind mit viel höherer Wahrscheinlichkeit einem potenziell traumatisierenden Ereignis ausgesetzt und haben mehr Einsätze bei zwischenmenschlichen Notfällen, beispielsweise Einsätze mit Schusswaffengebrauch, die als stärker belastend erlebt werden. Ferner unterscheiden sich die Moderatorvariablen erheblich wie beispielsweise das Bild vom Helfer (Feuerwehrleute werden in den USA manchmal als Helden verehrt); im Gegensatz dazu werden Vietnamkriegsveteranen stark angegriffen. Generell herrscht auch eine andere Einstellung zum Umgang mit Notfällen.

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Kapitel 10 · Belastungen, Moderatorvariablen und Folgen

Insgesamt kann also davon ausgegangen werden, dass eine Posttraumatische Belastungsstörung bei Einsatzkräften selten auftritt, zumindest viel seltener als zunächst angenommen. Ein potenzielles Trauma direkt erlebt zu haben oder mit den Opfern konfrontiert worden zu sein, hat keinesfalls häufig eine PTBS zur Folge, wie auch internationale Überblicksarbeiten und Metaanalysen zeigen (beispielsweise Brewin et al. 2000). Die geringen vorliegenden Prävalenzraten könnten sogar noch niedriger sein, da Einsatzkräfte eine PTBS vortäuschen könnten, um dienstunfähig geschrieben zu werden und eine Invalidenrente zu erhalten. Außerdem könnten bei Untersuchungen mehr Symptome geschildert werden, um damit eine generelle Unzufriedenheit auszudrücken. Damit keine Missverständnisse entstehen: Einige Helfer haben eine Posttraumatische Belastungsstörung, und es ist für die Betroffenen Personen sehr schlimm. Die Zahl der Betroffenen ist jedoch wesentlich geringer als zunächst angenommen und in diversen Publikationen suggeriert wird. Außerdem muss die PTBS nicht (nur) auf belastende Einsätze zurückzuführen sein, sondern kann auch u. a. durch die räumliche Ausstattung (mit-) bedingt sein. Fazit Die Posttraumatische Belastungsstörung kommt entgegen früheren Annahmen bei professionellen Helfern nur selten vor. An zahlreichen Untersuchungen zur Prävalenz der PTBS ist Kritik zu üben.

Zusammenhänge mit anderen Variablen Ob eine PTBS ausgebildet wird, hängt von einer ganzen Reihe von Faktoren ab. Die Untersuchungsergebnisse und Überblicksarbeiten ergeben allerdings kein konsonantes Bild. Untersuchungen zum Zusammenhang zwischen der Häufigkeit einer Traumaexposition und der Ausbildung einer PTBS zeigen unterschiedliche Ergebnisse. Entweder ist kein Zusammenhang zu finden (Teegen u. Yasui 2000), oder der Zusammenhang fällt schwach aus (Teegen et al. 1997). Ähnliches gilt für die Art einer Traumaexposition (beruflich und privat), Arbeitsbelastungen und andere soziographische Faktoren.

Ein Zusammenhang zeigte sich bei Teegen u. Yasui (2000) lediglich mit früheren Traumaerfahrungen in der Lebensgeschichte. Unterschiede zwischen jüngeren und älteren Helfern konnten nicht gefunden werden, ebenso nicht Unterschiede zu Helfern mit längerer Einsatzerfahrung (Koordinierungsstelle Einsatzleitstelle 2002). In einigen Darstellungen wird darauf verwiesen, dass Frauen ein höheres Risiko aufweisen, eine PTBS auszubilden (Brewin et al. 2000; Butollo u. Hagl 2003). Allerdings könnten Frauen auch einfach eher bereit sein, über eine derartige Störung (wie auch andere Störungen) zu berichten. Als bedeutsam erweist sich das Kohärenzgefühl. 92 befragte Feuerwehrleute mit einem hohen Kohärenzgefühl leiden seltener an einer PTBS bzw. einzelnen Symptomen einer PTBS und verarbeiten Stress besser (Weigl et al. 2005). Zusammengefasst können folgende Faktoren die Entstehung einer Posttraumatischen Belastungsstörung begünstigen (Maercker 2003b; Fischer et al. 1998), wobei geringe Zusammenhänge nicht überbewertet werden sollten, auch wenn sie signifikant ausfallen: ▬ die Lebensbedrohlichkeit der erlittenen Situation, ▬ eine lange Dauer, ▬ ein erhöhtes Maß an Dissoziation, ▬ frühere belastende Erfahrungen, ▬ geringere Schulbildung, ▬ niedrigere sozioökonomische Schichtzugehörigkeit, ▬ Alter (Jugend, höheres Lebensalter), ▬ frühere psychiatrische Störungen. Bei chronischen Belastungsstörungen sind die aufrechterhaltenden Faktoren am bedeutsamsten (Maercker 2003b). Negativ wirkt sich demnach v. a. ein vermeidender Bewältigungsstil aus, so z. B. wenn das Geschehen verdrängt werden soll. Nach Maercker sind direkte und indirekte Formen eines vermeidenden Bewältigungsstils: ▬ Nicht darüber reden zu wollen, ▬ dysfunktionales Sicherheitsverhalten, ▬ Ablenkendes Beschäftigen mit Teilaspekten, ▬ exzessives Grübeln sowie exzessiver Ärger und Wut, ▬ Selbstzufügen ablenkender Schmerzreize.

161 10.3 · Folgen

Faktoren, die dazu beitragen, dass sich eine Posttraumatische Belastungsstörung nicht entwickelt oder zumindest milder verläuft (protektive Faktoren), sind (nach Maercker 2003c): ▬ eine relativ schnelle Öffnung gegenüber anderen vertrauten Personen, ▬ gute Beziehungen zur eigenen Familie, ▬ Fähigkeit, sich eigenständig Unterstützung zu holen, ▬ eine soziale Umgebung, die eine Verarbeitung zulässt und individuelle Bewältigungsstrategien unterstützt, ▬ Familie und Freunde, die keine Sekundärtraumatisierung vornehmen, beispielsweise durch Schuldzuweisungen. ! Ein Zusammenhang zwischen der Posttraumatischen Belastungsstörung mit anderen Variablen ist entweder nicht vorhanden oder fällt gering aus.

Positive Folgen Die positiven Folgen, die sich aus der Arbeit als professioneller Helfer ergeben, werden kaum thematisiert, in Untersuchungen werden positive Folgen kaum erfasst ebenso wenig, wie positive Aspekte der Arbeit als Helfer in Publikationen aufgeführt werden. In der Regel werden nur die Belastungen und die negativen Folgen dargestellt. Dabei werden positive Folgen der Arbeit von den Helfern durchaus wahrgenommen. Von befragten Polizeibeamten berichten 60% von einer positiv eingeschätzten Werteveränderung, 59% von einem größeren Erfahrungsschatz, 35% von

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einer bewussteren Lebensführung und 27% von einem gestiegenen Selbstbewusstsein (Steinbauer 2001). Über die Helfer von Eschede wird berichtet, dass die Frauen bei ihren Männern viele Veränderungen und besonders auch positive Veränderungen wahrgenommen hätten. So habe beispielsweise die Familie stark an Bedeutung gewonnen (Koordinierungsstelle Einsatzleitstelle 2002). Die Erfahrungen im Beruf können auch zu einem guten Umgang mit Belastungen führen (Violanti 2001). Wie bei Opfern könnte auch bei Helfern ein »posttraumatisches Wachstum« auftreten. Insgesamt werden an positiven Auswirkungen genannt: (Hallenberger u. Mueller 2000; Karutz u. Lasogga 2005; Buchmann 2006) ▬ Steigerung des Selbstbewusstseins, ▬ bewusstere Lebensführung, ▬ Sinnfindung, ▬ größerer Erfahrungsschatz, ▬ Kompetenzgefühl, ▬ Persönlichkeitsentwicklung bzw. innere Reifung, ▬ Bestätigung der eigenen Unversehrtheit, ▬ größeres Gefahrenbewusstsein, ▬ gesündere Lebensweise. Fazit Positive Folgen der Arbeit als professioneller Helfer werden in Publikationen kaum dargestellt. Helfer können jedoch auch positive Auswirkungen wie eine Werteveränderung, Persönlichkeitsentwicklung, Sinnfindung und bewusstere Lebensführung erleben.

11 Intervention F. Lasogga, H. Karutz

11.1

Prävention – 164

11.2

Intervention während des Einsatzes – 168

11.2.1 Interventionsmöglichkeiten während der Anfahrt – 168 11.2.2 Interventionsmöglichkeiten vor Ort – 169

11.3

Nachsorge – 171

11.3.1 Individuelle, informelle Nachsorge – 172 11.3.2 Institutionelle, organisierte Nachsorge – 174 11.3.3 Bedarf an Nachsorgeangeboten – 179

Präventions-, Interventions- und Nachsorgemaßnahmen können in hohem Ausmaß dazu beitragen, dass Helfer keine negativen Folgeerscheinungen entwickeln. Prävention sollte immer für sämtliche Helfer erfolgen, Nachsorgemaßnahmen sind in weitaus geringerem Umfang notwendig. Damit professionelle Helfer nicht infolge der Belastungen durch die Arbeit und/oder aufgrund der Moderatorvariablen negative Folgeerscheinungen entwickeln, können diverse präventive Maßnahmen ergriffen werden, die Moderatorvariablen können modifiziert werden, und es kann eine adäquate Nachsorge nach belastenden und auch weniger belastenden Einsätzen erfolgen. Mangelnde Prävention, Intervention und Nachsorge kann für den Arbeitgeber teuer werden. Von den Feuerwehrbediensteten in Köln werden beispielsweise 49,5% frühpensioniert, wobei sich diese Zahlen mit denen anderer Feuerwehren decken (Günthner u. Strang 2004). Jeder Frühpensionierte verursacht direkte Kosten von jährlich einigen 10.000 Euro an Pensionszahlungen. Hinzu

kommen Kosten für die Ausbildung neuer Mitarbeiter. Ein Teil der Frühpensionierungen und viele andere negative Folgeerscheinungen könnten vermutlich bei einer adäquaten Prävention und Einsatznachsorge vermieden werden. Dabei sind Organisationen sogar verpflichtet, Prävention und Intervention für die Mitarbeiter zu betreiben. Aus der Fürsorgepflicht des Arbeitgebers lässt sich ableiten, für Prävention und Nachsorge zu sorgen, falls zu erwarten ist, dass Belastungen die Qualität der Arbeit des Mitarbeiters vermindern werden. Der Bedarf für Präventions-, Interventionsund Nachsorgemaßnahmen unterscheidet sich allerdings erheblich. Prävention ist immer und für sämtliche Einsatzkräfte notwendig. Eine Intervention während eines Einsatzes ist äußerst selten erforderlich, und eine organisierte, institutionelle Einsatznachsorge ist eher selten notwendig. Selbst bei Einsätzen, die als besonders belastend erlebt werden, sind Nachsorgeangebote nicht immer und nicht für alle eingesetzten Helfer erforderlich.

F. Lasogga, B. Gasch (Hrsg.), Notfallpsychologie, DOI 10.1007/978-3-642-15308-2_11, © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2011

164

Kapitel 11 · Intervention

Das Schema in ⊡ Abb. 11.1 verdeutlicht dies. Dieses Schema enthält eine zeitliche Dimension und die Anzahl der Personen, die Prävention, Intervention oder Nachsorge benötigen. Präventive Maßnahmen sind für sämtliche Helfer notwendig, eine Psychotherapie benötigen nur äußerst wenige Helfer. Im Folgenden werden Präventions-, Interventions- und Nachsorgemaßnahmen meistens für hauptamtliche Einsatzkräfte dargestellt. Nicht vergessen werden sollte, dass es bei den Rettungsdiensten, der Feuerwehr, den Notfallseelsorgern und im Katastrophenschutz sehr viele ehrenamtliche Helfer gibt. Für diesen Personenkreis liegen bisher jedoch kaum Untersuchungen und Publikationen vor. Dementsprechend werden sie hier nicht gesondert dargestellt.

11.1

Prävention

Der Anteil an Publikationen, in denen explizit präventive Maßnahmen gefordert und Konzepte entwickelt werden, ist wesentlich geringer als der Anteil an Publikationen, in denen eine Nachsorge nach belastenden Einsätzen gefordert wird. In Deutschland spielt Prävention nur eine geringe Rolle; das Interesse für Prävention fällt gering aus oder erschöpft sich in Bekundungen, die nicht umgesetzt werden. Wenn man sich überhaupt einmal intensiver mit Prävention befasst, ist diese eher auf Großschadensereignisse ausgerichtet. Diese machen jedoch nur einen äußerst geringen Teil des Einsatzaufkommens aus, sodass man sich eher den alltäglichen Einsätzen und den Moderatorvariablen widmen sollte. Dabei ist Prävention sehr kostengünstig.

Prävention 5 Personalauswahl 5 Aus- und Fortbildung 5 Teamzusammenstellung 5 Dienstplan 5 aktive Pflege der Gemeinschaft

11

Intervention während der Anfahrt 5 mentale Vorbereitung 5 Hoffnung auf Erfolg 5 zeitliche Grenzen während des Einsatzes vor Ort 5 Selbstinstruktion 5 Konzentration auf Maßnahme 5 Absprache von Kollegen Nachsorge individuell, informell 5 Rituale 5 Gespräche institutionalisiert, organisiert 5 Nachbesprechung 5 Supervision Therapie

⊡ Abb. 11.1. Möglichkeiten der Prävention, Intervention und Nachsorge für Helfer. (Mod. nach Lasogga u. Karutz 2005a–c)

165 11.1 · Prävention

Notwendigkeit von Prävention Prävention ist aus einer ganzen Reihe von Gründen sinnvoll und notwendig. Sie ist wichtig als Schutz (Strang u. Günthner 2005); präventive Maßnahmen tragen zum Erhalt der Arbeitskraft bei. Ein salutogenetischer Gedanke, also zu sehen, was gesund erhält und wie dies gestärkt werden kann, wird dabei umgesetzt. Prävention kann dazu führen, dass die Belastungen durch die Einsätze sowie die Belastungen bzw. die Belastungsverstärkung durch die Moderatorvariablen nicht zu negativen Folgen unterschiedlichster Art führen. Diese Folgen können für die Betroffenen selbst sehr unangenehm sein, aber auch für die Kollegen. Auch die Angehörigen, die Familie etc. müssen darunter leiden, wenn eine Einsatzkraft negative Folgeerscheinungen entwickelt. Selbst für die Klienten sind negative Folgeerscheinungen unangenehm, denn diese können sich auf den Umgang der Helfer mit ihnen auswirken. Beeinträchtigte Einsatzkräfte können sich weniger auf ihr Klientel einstellen und werden weniger psychologisch angemessen mit Notfallopfern umgehen. Zudem kann der rein technische Vollzug der Arbeit durch negative Folgen beeinträchtigt werden. So können Patienten übersehen oder technisches Material nicht genutzt werden (Bengel et al. 1997).

Unterschiedliche Präventionsarten Unterschieden wird zwischen primärer, sekundärer und tertiärer Prävention (Caplan 1964). Maßnahmen der primären Prävention erfolgen, bevor überhaupt eine Schädigung bzw. negative Folge einsetzt; sie soll negative Folgen verhindern. Die Inzidenz (Anzahl an Neuerkrankungen) und die Prävalenz (Anzahl an Gesamterkrankungen) soll durch primäre Prävention gesenkt werden. Prävention soll also gesund erhalten, sie stellt einen salutogenetischen Ansatz dar. Wenn im Folgenden der Begriff Prävention verwandt wird, ist damit die primäre Prävention gemeint. Dieser Sprachgebrauch dürfte dem Verständnis der meisten Einsatzkräfte und dem Verständnis der meisten Menschen entsprechen. Sekundäre Prävention umfasst die frühzeitige Diagnose und die frühzeitige Intervention. So kann ein Vorgesetzter eine Einsatzkraft aus einem

11

langwährenden Einsatz herausnehmen, wenn er bemerkt, dass diese Einsatzkraft an ihre Grenzen gelangt. In diesem Buch wird wie in zahlreichen anderen Publikationen nicht von »sekundärer Prävention« gesprochen, sondern in diesem Fall von »Intervention«. Zu den Maßnahmen der sekundären Prävention würden auch Nachsorgemaßnahmen zählen. Für derartige Maßnahmen im Anschluss an einen Einsatz wird hier der Begriff »Nachsorge« gewählt. Dieser Begriff ist bei sehr vielen Einsatzkräften bekannt und muss nicht erläutert werden. Maßnahmen der tertiären Prävention sollen eine Chronifizierung verhindern und dienen der Rückfallprophylaxe, wenn jemand schon Belastungsfolgen entwickelt hat. Zu den Maßnahmen der tertiären Prävention ist eine Psychotherapie zu rechnen. In diesem Fall wird hier nicht von tertiärer Prävention gesprochen, sondern von Psychotherapie. Ansonsten bestünde auch die Gefahr von Verwechslungen, und für sämtliche Präventions-, Interventions- und Nachsorgemaßnahmen würde in Varianten der Begriff »Prävention« verwandt. Letztendlich entscheidet die zeitliche Perspektive, ob von einer präventiven oder von einer Nachsorgemaßnahme die Rede ist. Nachsorgemaßnahmen nach einem Einsatz können auch als präventive Maßnahmen vor dem nächsten Einsatz gesehen werden. Unterschieden werden kann noch zwischen einer »objektiven« und einer »subjektiven« Prävention (Fischer u. Riedesser 2009; Lasogga u. Gasch 2004a). Maßnahmen einer objektiven Prävention zielen darauf ab, ein potenziell traumatisches Ereignis durch organisatorische Maßnahmen zu verhindern oder beim Eintreten die Schäden zu minimieren. Die bauliche Gestaltung von Aufenthaltsräumen auf der Wache gehört dazu. Maßnahmen zur subjektiven Prävention sollen Individuen oder Gruppen auf eine potenziell belastende Notfallsituation vorbereiten. Hierzu zählt eine angemessene Ausbildung im Umgang mit Belastungen. Zu unterscheiden ist ferner zwischen informeller und institutioneller Prävention. Informelle Präventionsmaßnahmen werden von den einzelnen Einsatzkräften in Eigenregie durchgeführt, ohne dass seitens der Organisation eine offizielle Maßnahme angeboten oder angeordnet wäre.

166

Kapitel 11 · Intervention

Dazu gehört beispielsweise das Gespräch mit Kollegen nach einem belastenden Einsatz. Institutionelle Präventionsmaßnahmen werden durch die Organisation angeboten und durchgeführt. Dazu gehört die Gestaltung der Dienstzeiten, die Einrichtung von Ruheräumen oder das Angebot eines Debriefings. Ein weiterer Unterschied besteht darin, ob die Prävention im privaten oder im beruflichen Bereich durchgeführt wird. Eine Einsatzkraft kann durch eine gesunde Ernährung privat Prävention betreiben. Maßnahmen wie Betriebssport gehören zu der beruflichen Prävention. Dieselbe Maßnahme kann allerdings privat oder beruflich durchgeführt werden wie die Beispiele Sport oder Ernährung zeigen. Einsatzkräfte können sich privat gesund ernähren, aber auch das Kantinenessen kann unter ernährungsphysiologischen Gesichtspunkt hergerichtet sein. Fazit

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Es gibt eine Reihe unterschiedlicher Präventionsarten. Unterschieden werden kann primäre, sekundäre und tertiäre Prävention, objektive und subjektive Prävention, informelle und institutionelle Prävention sowie private und berufliche Prävention.

Präventionsmöglichkeiten Im Folgenden werden einige Präventionsmöglichkeiten aufgezählt. Sie sind in engem Zusammenhang mit den Moderatorvariablen zu sehen. Wenn beispielsweise ein Vorgesetzter durch ein Führungstraining sozial kompetenter mit den Mitarbeitern umgeht, wirkt sich dies präventiv aus.

Centers können durchgeführt werden (Fisseni u. Fennekels 1995).

Die 3 Bereiche, die bei Einstellung überprüft werden sollten (Lasogga u. Karutz 2005a; Lasogga 2004c) ▬ Personale Kompetenz – z. B. die Fähigkeit, Stress aushalten zu können – körperliche Belastbarkeit ▬ Soziale Kompetenz – z. B. Teamfähigkeit – Empathie ▬ Methodenkompetenz – z. B. Entscheidungsfähigkeit – rasches, flexibles Agieren

Verfügt ein Bewerber kaum über die geforderten Kompetenzen, dürfte sich eine Ausbildung als schwierig gestalten. Ein für diesen Beruf nicht geeigneter professioneller Helfer stellt für die Kollegen und auch für das Klientel eine erhebliche Belastung dar.

Merkmale, die sich für eine Tätigkeit in helfenden Berufen als eher ungünstig erweisen ▬ Schwache körperliche Konstitution ▬ Starkes Übergewicht ▬ Schwere chronische Krankheiten ▬ Geringes Interesse an Mitmenschen ▬ Emotionale Unausgeglichenheit ▬ Starke Ängstlichkeit ▬ Starke Nervosität ▬ Starke Introvertiertheit (Zurückgezogenheit)

Personalauswahl Die Personalauswahl ist bei professionellen Helfern sehr wichtig. In einem Kriterienkatalog kann zusammengestellt werden, welche Fähigkeiten und Fertigkeiten ein Mitarbeiter haben sollte. Bei der Auswahl können diese Kriterien systematisch bei der Beurteilung eines Bewerbers gecheckt werden. Als Methoden eignen sich Gespräche, Beobachtung und Einstellungstests. Auch Teile eines Assessment

▬ Fehlendes Selbstvertrauen ▬ Dysfunktionale Coping-Strategien

Aus- und Fortbildung Bei der Aus- und Fortbildung sind fachliche Themen ebenso wichtig wie fachübergreifende. Zu den fachübergreifenden Themen gehören »Schlüsselqualifikationen« wie Kommunikation und Empa-

167 11.1 · Prävention

thie, d. h. die Fähigkeit, sich in andere Menschen hineinzuversetzen. Helfer sollten auch intrapersonale Kompetenz erwerben, d. h. beispielsweise einen angemessenen Umgang mit belastenden Situationen. Sie sollten während ihrer Ausbildung auf mögliche Belastungssituationen hingewiesen werden und Informationen erhalten, wie sie mit Belastungen umgehen können. Dass die eigene Psychohygiene bereits in der Ausbildung stärker angesprochen werden sollte, wird von vielen Autoren gefordert (u. a. Buchmann 2004). Professionelle Helfer sollten über Präventionsmöglichkeiten sowie über zur Verfügung stehende Hilfsangebote für die Nachsorge informiert werden. Die Ausbildung sollte unter modernen lernpsychologischen und pädagogischen Gesichtspunkten erfolgen. Häufig unterrichten Dozenten, die über keine oder nur eine geringe pädagogische Qualifikation verfügen (Runggaldier u. Bals 1997). Ob es angebracht ist, Helfer vorab durch Filme mit belastenden Einsätzen zu konfrontieren, ist umstritten. Eine ständige Fortbildung für Einsatzkräfte ist erforderlich, da die Erkenntnisse rasant voranschreiten. Eine fachliche und fachübergreifende Fortbildung sollte alle 2 Jahre erfolgen. In einigen Bundesländern ist Fortbildung für Rettungsdienstmitarbeiter gesetzlich vorgeschrieben; in Nordrhein-Westfalen müssen Rettungsdienstmitarbeiter eine jährliche Fortbildung im Umfang von mindestens 30 Unterrichtsstunden nachweisen.

Teamzusammensetzung Arbeitsteams sollten sich untereinander gut verstehen. Ein guter Zusammenhalt ist für die alltägliche Arbeit und für die Verarbeitung von Belastungen sehr bedeutsam (Teegen et al. 1997). Bewährt und protektiv wirksam ist die dauerhafte und stabile Zusammenzustellung von Teams (Hering u. Beerlage 2004; Strang u. Günthner 2005). Das Verhältnis von Kollegen, die eng zusammenarbeiten, sollte nicht vorbelastet sein. Wenn neue Kollegen eingearbeitet werden, sollten jeweils eine erfahrene und eine unerfahrene Einsatzkraft zusammen arbeiten. Auch sollten, falls dies möglich ist, jeweils eine männliche und eine weibliche Einsatzkraft zusammen Dienst tun.

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Diese können sich nicht nur in ihren jeweiligen geschlechtsbedingten Stärken ergänzen, sondern auch hinsichtlich des jeweiligen Einsatzes und der Klientel ihre Stärken einsetzen.

Aktive Pflege der Gemeinschaft Wenn Einsatzkräfte ein Gemeinschaftsgefühl haben, wirkt sich dies nicht nur positiv auf das Betriebsklima aus; auch mit Fragen oder Problemen kann man eher zu Kollegen gehen. Daher ist eine aktive Pflege der Gemeinschaft wichtig. Ein Zusammengehörigkeitsgefühl kann durch Betriebsfeste, Grillabende und durch gemeinsame Fortbildungsangebote aufgebaut und erhalten werden. Allein das Zusammensein bei diesen Veranstaltungen trägt generell zu einer höheren Sympathie bei, was sich wiederum positiv auf die Zusammenarbeit auswirkt. Private und berufliche Zusammenkünfte sollten ein- bis zweimal jährlich stattfinden. Auch Geburtstage und ähnliche Anlässe bieten eine gute Möglichkeit, das Gemeinschaftsgefühl zu stärken.

Dienstplangestaltung Lange Dienstzeiten ohne entsprechende Pausen bzw. Erholungsphasen sind ungünstig. Auch sog. kurze Wechsel zwischen Früh- und Nachtschicht, also 3 Tage Frühschicht und dann 3 Tage Nachtschicht, sollten möglichst nicht vorkommen. Zu vermeiden sind Bereitschaftszeiten im Anschluss an das eigentliche Dienstende, zumal die Bereitschaftszeit mit einer hohen oder sogar noch höheren Arbeitsbelastung verbunden sein kann.

Arbeitszufriedenheit Ein gutes Organisationsklima trägt zur angemessenen Verarbeitung von Belastungen bei. Anregungen von Mitarbeitern sollten z. B. immer ernst genommen und, wenn möglich und sinnvoll, auch umgesetzt werden. Zudem sollten Mitarbeiter an Entscheidungen beteiligt werden. Organisationsziele und -strategien sollten transparent gemacht, begründet und gemeinsam festgelegt werden (Hering u. Beerlage 2004; Gebhardt et al. 2006).

168

Kapitel 11 · Intervention

Entspannungsverfahren Mit Hilfe von Entspannungstechniken wie der Progressiven Muskelrelaxation nach Jacobson, dem Autogenen Training, verschiedenen Arten von Meditation und Yoga können Spannungen abgebaut werden. Im Prinzip wirken alle Entspannungsmethoden gut. Am ehesten ist die Progressive Muskelrelaxation für Einsatzkräfte zu empfehlen. Sie kann in wenigen Wochen kostengünstig erlernt werden. Manche Helfer können sich sehr gut durch das Hören von Musik, durch Malen oder Spaziergänge entspannen. Entscheidend ist, eine Methode zu wählen, die völlig von der Arbeit ablenkt. Allerdings handelt es sich bei Entspannungstechniken um »zudeckende« Verfahren; bestehende Probleme, beispielsweise in der Organisation, werden damit nicht gelöst. Die Verbreitung von Entspannungsübungen bei Einsatzkräften ist unterschiedlich.

Technische Ausstattung

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Eine gute Ausstattung gibt professionellen Helfern Sicherheit. Einsatzkräfte sollten daher über eine moderne und zweckmäßige Ausrüstung verfügen. Diese muss ständig sorgfältig gewartet werden. Einsatzfahrzeuge sollten arbeitsergonomisch günstig gestaltet werden. Bei Rettungswagen ist beispielsweise auf möglichst niedrige Einstiege zu achten; bei Feuerwehrfahrzeugen sollten schwere Geräte mit Entnahmehilfen versehen sein und so gelagert werden, dass sie ohne zusätzliche Kraftanstrengung herausgenommen werden können. In den Wachen sollten sich Einsatzkräfte wohlfühlen. Wenn Fitnessgeräte bereitgestellt werden, können sich Einsatzkräfte in ihrer Bereitschaftszeit sportlich betätigen (Klußmann et al. 2005).

Freizeitgestaltung, Ernährung, Sport Sport trägt zum Wohlbefinden bei und sollte von Helfern regelmäßig ausgeübt werden (z. B. Teegen u. Yasui 2000; Lasogga u. Karutz 2005a). Auch Kriminalbeamte nennen Sport als Methode (Wirtenberger u. Juen 2005), allerdings nutzen nur wenige erfahrene Polizeibeamten diese Möglichkeit (Hallenberger u. Mueller 2000). Hobbys sollten re-

gelmäßig (etwa ein- bis zweimal wöchentlich, ggf. auch häufiger) betrieben werden. Um welche Hobbys es sich handelt, ist dabei nicht von Bedeutung. Fazit Die Prävention kann bereits bei der Personalauswahl ansetzen. Aus- und Fortbildung, Teamzusammensetzung und die aktive Pflege der Gemeinschaft sind ebenso wichtig wie eine gute technische Ausstattung und die Dienstplangestaltung, die auch zu einer höheren Arbeitszufriedenheit führen kann.

11.2

Intervention während des Einsatzes

Bei der Intervention während des Einsatzes ist zwischen der Intervention während der Anfahrt zum Einsatzort und während des Einsatzgeschehens vor Ort zu unterscheiden. Eine Intervention kann durch den Helfer selbst und oder durch andere Personen, beispielsweise durch Vorgesetze und Kollegen, erfolgen.

11.2.1 Interventionsmöglichkeiten

während der Anfahrt Mentale Vorbereitung Einsatzkräfte können sich die zur Verfügung stehenden Ressourcen noch einmal bewusst zu machen. Dabei ist sowohl an die fachlichen Ressourcen zu denken als auch an die sozialen Ressourcen wie die Kollegen. Die bevorstehenden Aufgaben können Schritt für Schritt durchgegangen werden, um die Arbeit zu strukturieren. Dabei sollte man sich auf eine kleine Zahl von standardisierten, formalisierten Regeln oder Handlungsabläufen konzentrieren (Algorithmen).

Hoffnung auf Erfolg Hoffnung auf Erfolg wirkt sich auf eine Handlung besser aus als Furcht vor Misserfolg. Deshalb sollte bei der Anfahrt eine positive Grundstimmung in dem Sinne herrschen, dass man sicherlich helfen

169 11.2 · Intervention während des Einsatzes

kann. Angst, etwas falsch zu machen (Furcht vor Misserfolg), wirkt sich negativ auf die Leistung aus; derartige Gedanken sollten unterbleiben. Auch durch das Gespräch mit dem Kollegen kann eine positive Grundeinstellung erzeugt werden.

Gedankenstopp Wenn bei einer Einsatzkraft immer wieder Gedanken an eine negative Situation während der Anfahrt hochkommen, kann die Methode des Gedankenstopps angewandt werden. Demnach sollten negative Gedanken, sobald sie aufkommen, sofort bewusst unterbrochen werden. Der Helfer sollte dann bewusst an eine Situation denken, die er in der Vergangenheit erfolgreich bewältigt hat. Sollten nach kurzer Zeit wieder negative Gedanken hochkommen, verfährt er wiederum so, dass er bewusst an das positive Ereignis denkt und es sich in Details vorstellt. In dieser Art und Weise wird immer weiter verfahren, sobald die negativen Gedanken hochkommen. Nach einiger Zeit wird der Betroffene feststellen, dass die negativen Gedanken nicht mehr aufkommen.

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Falls Einsatzkräfte dauerhaft unter starkem Stress leiden, kann ein Anti-Stress-Training durchgeführt werden (Meichenbaum 2003). Derartige Programme sind allerdings sehr zeitaufwändig. Sie werden von Einsatzkräften sehr selten angewandt (Lasogga u. Karutz 2005a). Bei Rettungsdienstpersonal führen beispielsweise lediglich 4,4% entsprechende Trainings durch (Lucas 1997). Da die Arbeitszeitbelastung von Einsatzkräften ohnehin sehr hoch ist, stellt sich die Frage der generellen Akzeptanz derartiger Programme.

Zeitliche Grenzen vor Augen führen Anspannung kann dazu führen, dass die zeitlichen Grenzen einer Situation nicht mehr gesehen werden. In diesem Fall ist es hilfreich, sich vor Augen zu führen, dass ein Einsatz nicht unendlich andauern wird, sondern in einem überschaubaren Zeitraum in der Regel abgeschlossen ist. Ein Einsatz des Rettungsdienstes dauert nur selten länger als 1 Stunde. Auch bei Großschadensereignissen ist der Einsatz für die Helfer zeitlich begrenzt, da nach einiger Zeit in aller Regel eine Ablösung erfolgt. Fazit

Bewertung von Stress Stress ist per se nicht negativ zu bewerten. Eine gewisse Anspannung ist sogar erforderlich, um eine optimale Leistung zu erbringen. Wenn eine schwierige Aufgabe zu entspannt angegangen wird, führt dies zu einer schlechteren Leistung. Für viele Leistungen ist ein mittlerer Grad an Anspannung optimal (Yerkes-Dodson-Gesetz). Erst bei zu starkem Stress verschlechtert sich die Leistung wieder. So steigt die Fehlerrate bei Aufgaben um das 17fache durch den Faktor »Neuigkeit einer Aufgabe«, um das 11-fache durch »Zeitknappheit«, um das 6-fache durch »zu viele Informationen«, um das 4fache durch »falsche Risikoeinschätzungen« (Lippay 1999). Sollten Einsatzkräfte Stress generell als schädlich ansehen, sollte eine Neubewertung (»reframing«) vorgenommen werden. Wenn Einsatzkräfte bei schwierigen Situationen gelegentlich unter starkem Stress stehen und zu zittern anfangen, sollte dies nicht weiter beunruhigen; es passiert auch erfahrenen Einsatzkräften (Sefrin 2001).

Bei der Anfahrt zum Notfallort können präventiv einige Methoden angewandt werden, um ein Optimum an Anspannung zu erreichen. Einsätzkräfte können sich mental auf den Einsatz einstellen. Sollten negative Gedanken aufkommen, bietet sich die Methode des Gedankenstopps an, auch kann der Helfer sich die zeitlichen Grenzen eines Einsatzes vor Augen führen.

11.2.2 Interventionsmöglichkeiten

vor Ort In aller Regel ist eine Intervention während eines Einsatzes bei Einsatzkräften nicht notwendig. Einsatzkräfte »funktionieren« während ihres Einsatzes fast immer, sie können ihre Arbeit in aller Regel angemessen verrichten. Wenn in Ausnahmefällen eine Intervention vor Ort notwendig ist, kann diese durch den Helfer selbst erfolgen oder durch Kollegen und Vorgesetzte.

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Kapitel 11 · Intervention

Eigene Befindlichkeit prüfen Eine Einsatzkraft sollte im Einsatzgeschehen die eigene Befindlichkeit prüfen, um bei zu starkem Stress gegensteuernde Maßnahmen einzuleiten. Allerdings wird eine starke Belastung nicht immer sofort erkannt. Die  Übersicht zeigt die Anzeichen, die auf die Notwendigkeit einer Intervention hinweisen können (zusammengefasst nach Dörmann 1997; Lippay 1999; Ungerer 1999; Mitchell u. Everly 2005; Strang u. Günthner 2005).

Konzentration auf einzelne Maßnahmen Sofern ein Helfer feststellt, dass seine Belastung zusehends größer wird und ihm die Arbeit zusehends schwerer fällt, kann es hilfreich sein, sich nur auf die Durchführung einer einzelnen Routinetätigkeit zu konzentrieren. Während beispielsweise die Gabe einer Infusionslösung vorbereitet oder ein Medikament aufgezogen wird, sollte die

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Anzeichen, die auf die Notwendigkeit einer Intervention hinweisen können ▬ Körperliche Symptome – – – – – –

Schnelles Atmen bzw. Atemnot Zittern Herzrasen Starkes Schwitzen Trockener Mund Stark gerötete oder sehr blasse Gesichtsfarbe – Übelkeit, Erbrechen.

▬ Verhaltensbezogene Symptome – – – – – – – – – –

Weinen Schreien Weglaufen bzw. Flucht vom Einsatzort Eine schnelle, hohe Stimme Hastiges Sprechen Der Ausfall von Wörtern oder Satzpassagen Stottern Starrer Blick bzw. »Tunnelblick« Wutausbrüche bzw. starke Aggressionen Zusammengebissene Zähne bzw. Zähneknirschen

Einsatzkraft sich nur auf diese Arbeit konzentrieren und das übrige Geschehen vorübergehend ausblenden. Auch von Kollegen kann eine konkrete Aufgabe übertragen werden, die die Aufmerksamkeit bindet. Günstig kann es sein, wenn der Helfer sich kurz vom Einsatzort entfernt, um eine Aufgabe zu erledigen.

Selbstinstruktion Sollten Einsatzkräfte bemerken, dass sie von Stress übermannt werden, sind kurze und knappe Selbstinstruktionen zu empfehlen wie »Reiß Dich zusammen!« oder »Da muss ich jetzt durch!«. Dies kann auch in Gedanken erfolgen. Der Befehl sollte positiv formuliert sein (nicht: »Du wirst jetzt nicht zusammenbrechen.«). Derartige Selbstinstruktionen wenden ca. 40% der Helfer an, wenn sie bemerken, dass die Belastung zu stark wird (Hermanutz u. Buchmann 1994).

– Schwierigkeiten, einen Gedanken zu fassen (Denkblockade) – Erstarrung – Überaktivität (»operative Hektik«, leere Betriebsamkeit) – Erledigen von Nebensächlichkeiten, obwohl andere Aufgaben wichtiger wären – Anhäufen von Arbeitsmaterialien und Geräten, obwohl diese nicht einsatznotwendig sind – Zunehmende Fehlgriffe – Suchbewegungen der Hand bei sonst raschem Ablauf – Übergehen von festgelegten Algorithmen und Standards – Übersehen von Gegenständen oder Personen – Verzögern von Aufträgen – Vergessen von Aufträgen, Befehlen, Namen und Zahlen – Verlust der Orientierung am Einsatzort – Schimpfen über Geräte und Aufträge – Isolation von der Gruppe

171 11.3 · Nachsorge

Kurzentspannung Wenn ein Helfer ein Entspannungstraining absolviert hat und es beherrscht, kann er in einer belastenden Situation eine Kurzentspannung durchführen. Mit dieser Methode kann man innerhalb weniger Sekunden die Anspannung reduzieren. Auch die Konzentration auf die eigene Atmung, das bewusste, ruhige Vollführen von 5–10 Atemzügen, kann helfen. Eine kurze Pause oder etwas zu trinken oder zu essen können ebenfalls ausreichen, um sich wieder zu stabilisieren (Strang u. Günthner 2005).

Kollegen um Unterstützung bitten Wenn Einsatzkräfte spüren, dass der Stress immer stärker wird und sie möglicherweise nicht mehr angemessen reagieren können, sollten sie Kollegen um Unterstützung bitten. Dies zeigt ein souveränes Verhalten an und wird von vielen Kollegen auch nicht als ein Zeichen von Schwäche gesehen. Allerdings ist Vorsicht geboten, wenn es von Kollegen als negativ bewertet wird.

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Einsatzkraft bemerkt, dass ein Kollege immer mehr der oben aufgeführten Symptome zeigt, sollte dies nicht direkt angesprochen werden. Vermieden werden sollten auch Fragen, wie sich der Helfer während des Einsatzes fühlt. Äußerungen wie »Ich habe den Eindruck, es geht Dir im Moment gar nicht gut!« oder »Sie sehen aber ganz schön mitgenommen aus!« sind eher schädlich (Lasogga u. Karutz 2005a). Wie das Thematisieren der Situation wirkt, zeigt das Interview eines Feuerwehrmanns, der über die Seelsorger in Eschede sagte: »Immer wieder wurde man nach seinem Befinden gefragt oder danach, ob einen etwas bedrückt. In manchen Fällen wurde sogar versucht, den Helfern einzureden, dass sie mit dem Erlebten Probleme hätten. Dies hätte bei labilen Einsatzkräften erst recht zu Problemen führen können« (Koordinierungsstelle Einsatznachsorge 2002). Psycho-soziale Notfallhelfer sollten sich also während eines Einsatzes für die Helfer nur im Hintergrund bereit halten, und nur wenn es gewünscht wird mit den Einsatzkräften sprechen.

Ablösung

Fazit

Eine Ablösung von Einsatzkräften bzw. ein Herausnehmen ist nur äußerst selten notwendig. Beklagt wird das Fehlen einer praktikablen Diagnostik, mit der die Identifikation hoch belasteter Helfer am Einsatzort möglich ist (Dombrowsky 2002). Ein Helfer sollte nur dann, wenn er offensichtlich nicht mehr handlungsfähig ist, aus dem Einsatz herausgenommen werden. Das Herausnehmen eines Helfers aus einem Einsatz kann mit einer größeren Belastung verbunden sein als die Beendigung Einsatzes, auch wenn dies mit einer sehr großen Anstrengung verbunden ist. Die Ablösung sollte unauffällig, abgeschirmt von Vertretern der Medien, anderen Kollegen und Zuschauern erfolgen. Mit einigem zeitlichem Abstand sollte ein Gespräch mit der Einsatzkraft geführt werden. Falls eine Einsatzkraft von selbst um seine Ablösung bittet, sollte dies natürlich problemlos möglich sein und sofort erfolgen.

Eine Intervention während eines Einsatzes ist nur selten notwendig, eine Ablösung ist nur sehr selten erforderlich. Helfer sollten selbst ihre Befindlichkeit überprüfen. Bei starkem Stress hilft es, sich auf bestimmte Maßnahmen zu konzentrieren oder sich selbst zu instruieren. Kollegen können um Unterstützung gebeten werden, aber die Situation sollte möglichst nicht thematisiert werden.

Thematisieren der Situation Ein Thematisieren der Befindlichkeit ist während eines Einsatzes in aller Regel falsch. Wenn eine

11.3

Nachsorge

Vor etwa 20 Jahren spielte das Thema Nachsorge bzw. Einsatznachsorge bei Helfern noch kaum eine Rolle, zumindest nicht die institutionelle Nachsorge. Diese Situation hat sich grundlegend geändert. Die Akzeptanz von Nachsorgemaßnahmen ist deutlich gestiegen (Beerlage et al. 2004). Zahlreiche unterschiedliche und sogar konkurrierende Gruppen und Personen bieten Einsatznachsorgemaßnahmen an.

172

Kapitel 11 · Intervention

⊡ Tab. 11.1. Nachsorgemöglichkeiten für Einsatzkräfte Individuell

Durch die Organisation

Alltägliche Einsätze

Gespräche mit Kollegen Rituale Sport Entspannung Humor Reframing Ablenkung

Betriebssport Angebot von: Gespräch mit Vorgesetztem Supervision Angebot von Anti-Stress-Training

Belastende Einsätze

Gespräche mit Kollegen Gespräche mit anderen Personen Gedankenanalyse

Kurze Informationsnachbesprechung Angebot von Debriefing Supervision

Bei Nachsorgemaßnahmen ist zu unterscheiden zwischen: ▬ Nachsorge, die individuell, informell und unorganisiert erfolgt, wie Gespräche mit Kollegen, ▬ Nachsorge, die offiziell und durch die Organisationen erfolgt, wie ein Debriefing, und zwischen ▬ Nachsorge im alltäglichen Dienst sowie ▬ Nachsorge bei besonders belastenden Ereignissen.

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Nachsorgemöglichkeiten für Einsatzkräfte sind in ⊡ Tab. 11.1 dargestellt. Bei der alltäglichen Arbeit ist in der Regel keine spezielle Nachsorge durch die Organisation erforderlich. Das übliche Einsatzgeschehen gehört für die meisten Helfer zur Routine und ist für sie nicht oder nur in geringem Maße belastend. Diese Aussage erfährt allerdings dadurch eine Einschränkung, dass sich auch geringe Belastungen aus Routineeinsätzen im Laufe der Zeit summieren können, ohne dass dies von den Betroffenen sofort realisiert wird.

11.3.1 Individuelle, informelle Nachsorge

Diese Art der Nachsorge haben Einsatzkräfte schon immer angewandt. Sie sprachen mit ihren Kollegen über die Arbeit oder redeten beim Kameradschaftsabend über Einsätze, die sich in den letzten Wochen ereignet hatten. Derartige Methoden sind noch heute weit verbreitet. Wenn sie in Publikationen nur selten thematisiert und empfohlen werden, mag dies auch daran liegen, dass sie kostenlos

sind und sich mit ihnen kein Geld verdienen lässt. Zudem lässt sich darüber kaum ein Artikel in einer Fachzeitschrift unterbringen.

Gespräche Eine der wichtigsten Methoden, um Belastungen zu verarbeiten, sind Gespräche. Bei Rettungsdienstmitarbeitern wird von 73% das Kollegengespräch als Bewältigungsstrategie an erster Stelle angeführt (Heidt 1996). Auch in vielen anderen Untersuchungen wird das Gespräch mit Kollegen an erster Stelle genannt, wenn Nachsorgemöglichkeiten thematisiert wurden (Teegen u. Yasui 2000; Hallenberger u. Mueller 2000; Steinbauer 2001; Lasogga u. Karutz 2005a; Wirtenberger u. Juen 2005). Gespräche mit anderen Personen werden ebenfalls als entlastend erlebt. Bei Rettungsdienstmitarbeitern folgt nach dem Gespräch mit Kollegen das Gespräch mit Partnern (55%), mit Freunden (40%) und mit Familienangehörigen (30%) (Heidt 1996). Die positive Wirkung derartiger Gespräche ist aus der Forschung gut belegt. Kurzfristig kann das Sprechen über Belastungen zwar als belastend erlebt werden, da die Vorstellung des Einsatzes aktualisiert wird, langfristig führen diese Gespräche aber dazu, dass nicht nur psychische Belastungen besser verarbeitet werden, sondern dass sich sogar körperliche Beschwerden verringern (Kelley et al. 1997). Ein derartiges Gespräch hat mehrere Funktionen: ▬ Es entlastet. ▬ Die Gedanken über einen Einsatz werden durch lautes Sprechen neu strukturiert.

173 11.3 · Nachsorge

▬ Das Gespräch trägt dazu bei, einen Einsatz in das eigene Weltbild einzuordnen (Kohärenz). Personen, denen die Integration belastender Ereignisse in ihr Weltbild gelingt, weisen weniger Spätfolgen auf (Fischer u. Riedesser 2009). ▬ Möglicherweise erfolgt eine Neubewertung des Einsatzes aufgrund des Gesprächs. Über belastende Einsätze sollte also im Kollegenkreis gesprochen werden, und zwar nicht nur unter technischen Aspekten. Allerdings sollten Gespräche nicht in endlose Diskussionen ausarten, da sie dann als belastend erlebt werden (Hallenberger u. Mueller 2000). Für Familienangehörige kann es zudem belastend sein, wenn sehr viel und detailliert über die Erlebnisse erzählt wird. Einerseits sollte also ein Lebenspartner sich einbezogen fühlen, andererseits muss nicht über sämtliche Einsätze endlos gesprochen werden.

Rituale Rituale können nach einem Einsatz dazu beitragen, dass das Einsatzende realisiert und der Einsatz als abgeschlossen angesehen wird, im gestaltpsychologischen Sinne: eine gute Gestalt hergestellt wird. Mittels Ritualen kann sich die Einsatzkraft von einem Einsatz innerlich distanzieren. Beispiele für derartige Rituale sind das Trinken einer Tasse Kaffee, zu duschen und sich umzuziehen, eine Zigarette zu rauchen oder das Reinigen des Einsatzfahrzeugs.

Ablenkung, Humor Einfache Aktivitäten können dazu beitragen, sich zu beruhigen und Erregung wieder auf ein normales Maß zu bringen. Diese Aktivitäten können je nach Vorliebe sein: musizieren, Musik hören, ins Kino oder essen gehen, putzen, das eigene Auto polieren usw. Strang u. Günthner (2005) empfehlen Aktivitäten, mit denen man sich emotional und körperlich abreagieren kann. Auch Humor stellt manchmal eine gute Möglichkeit zum Umgang mit Belastungen dar. Von Rettungsdienstmitarbeitern wählten 32% der Befragten dies manchmal als Bewältigungsstrategie (Heidt 1996). Mit Humor sind nicht banale Witze gemeint, sondern eher eine bestimmte innere Haltung.

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Informationen über den Zustand des Opfers einholen Manche Helfer empfinden es als unangenehm, nicht zu wissen, was aus den Opfern geworden ist. Grundsätzlich spricht nichts dagegen, bei einem Opfer anzurufen und sich nach ihm zu erkundigen. Viele Opfer werden dies vermutlich sogar positiv bewerten. In einigen Städten wird im Rahmen der polizeilichen Opfernachsorge nach einem Einbruch bei den Betroffenen noch einmal angerufen, was von den meisten sehr geschätzt wird.

Analyse der belastenden Gedanken Wenn ein allgemeines Unbehagen oder Unwohlsein bei Gedanken an bestimmte Situationen auftritt, kann eine Auseinandersetzung nach dem in der  Übersicht dargestellten Schema erfolgen (Lasogga u. Gasch 2004a).

Analyseschema belastender Gedanken ▬ Was exakt verursacht negative Gefühle? ▬ ▬

▬ ▬ ▬

▬ ▬ ▬

(Bestimmte Einsatzart, Zusammenarbeit mit Kollegen, Tageszeit etc.) Welche Situationen lösen körperliche Reaktionen aus? Was kann ich machen? Welche generellen Möglichkeiten habe ich, um meine Situation zu verändern? (Erst einmal alles sammeln, noch nicht bewerten.) Bewertung der Möglichkeiten. Auswahl einer Möglichkeit, die besonders geeignet erscheint. Die ausgewählte Möglichkeit systematisch in Schritte aufteilen (z. B. als erstes ein Gespräch mit Kollegen führen, dann mit dem Vorgesetzten usw.). Ausführen, was man sich vorgenommen hat. Überprüfen, ob das geholfen hat. Wenn es nicht geholfen hat: professionelle Helfer ansprechen (Polizei- oder Feuerwehrseelsorger etc.).

Die Ziele sollten dabei realistisch gesteckt werden. Wer sich kleine erreichbare Ziele setzt, hat viele

174

Kapitel 11 · Intervention

kleine Erfolge, über die er sich freuen kann und die zu einem großen Erfolg werden. Fazit Individuelle Nachsorgemaßnahmen wurden von Einsatzkräften schon immer betrieben. Insbesondere sind dies Gespräche mit Kollegen und Rituale. Empfohlen werden kann auch Ablenkung oder die Analyse der belastenden Gedanken.

11.3.2 Institutionelle, organisierte

Nachsorge

11

Von den informellen Einsatznachsorgemethoden sind Maßnahmen abzugrenzen, die von der Organisation bereitgestellt, organisiert und angeboten werden. Der Bekanntheitsgrad bzw. die Akzeptanz derartiger Einsatznachsorge ist sehr unterschiedlich (Karutz u. Lasogga 2006). Einerseits wussten 33% der befragten Rettungsdienstmitarbeiter nicht, wo sie Hilfe finden können, wenn ein Einsatz sie besonders belastet hat (Gabauer 2003), aber 95% können sich vorstellen, ein entsprechendes Angebot anzunehmen. Andererseits zeigen diese Zahlen auch, dass die zumindest geäußerte Akzeptanz stark gestiegen ist und viele Einsatzkräfte wissen, wo sie Hilfe erhalten können. Zeitweise entsteht sogar schon der Eindruck, dass zu viel Nachsorge betrieben wird. Manchmal werden Einsatzkräfte geradezu gedrängt, an einem Debriefing teilzunehmen. Nachsorgegespräche können mit Einzelpersonen oder in Gruppen durchgeführt werden. Zu unterscheiden sind kurze Informationsnachbesprechungen, die direkt im Anschluss an einen Einsatz durchgeführt werden, längere Nachbesprechungen sowie Supervisionsgruppen. Nachsorgegespräche könne nach einem großen belastenden Einsatz oder generell beispielsweise alle 3 Monate durchgeführt werden.

Kurze Informationsnachbesprechung Eine kurze Informationsnachbesprechung sollte für sämtliche Helfer stattfinden, wenn sie an einem besonders belastenden Einsatz teilgenommen haben, und verpflichtend sein. Sie sollte innerhalb

von 24 Stunden nach dem Einsatz durchgeführt werden und maximal 1 Stunde dauern. Bei dieser Nachbesprechung sollten Informationen über den Einsatz gegeben werden, positive und negative Aspekte des Einsatzes können kurz benannt werden, und auf weitere Treffen oder Hilfsangebote kann hingewiesen werden. Folgende Punke bieten sich bei einer kurzen Informationsnachbesprechung an: ▬ Informationen durch den Vorgesetzten. ▬ Informationsaustausch. ▬ Was lief in dem Einsatz gut? ▬ Was lief in dem Einsatz nicht so gut? ▬ Was können wir zukünftig verbessern? ▬ Hinweis auf weitere Hilfsangebote für den Umgang mit Belastungen. ▬ Hinweis auf eine weitere, ausführlichere Nachbesprechung, deren Besuch aber freiwillig ist. Die Informationsnachbesprechung kann auch als Ritual angesehen werden, dass der Einsatz abgeschlossen ist. Fazit Eine kurze Informationsnachbesprechung sollte verpflichtend für alle Einsatzkräfte nach besonders belastenden Einsätzen sein.

Längere Nachbesprechung (Debriefing) Für Nachbesprechungen in längerem Abstand zu dem Geschehen wird sehr häufig das Wort Debriefing« verwandt. Zu unterscheiden ist das technische und psychologische Debriefing. Im Folgenden ist mit Debriefing das »Psychologische Debriefing« gemeint, es sei denn, dies ist explizit anders vermerkt. Psychologische Debriefings werden in verschiedenen Varianten durchgeführt. Sie unterscheiden sich relativ wenig, sodass in Metaanalysen nahezu alle Autoren die Untersuchungen zu Debriefings zusammenfassen (beispielsweise Mitte et al. 2005). Am bekanntesten ist das »Critical Incident Stress Debriefing (CISD)« von Mitchell u. Everly (1998, 2005), sodass einige Personen das CISD mit einem Debriefing gleichsetzen, was aber nicht korrekt ist. Wenn bei dem Debriefing der Austausch von Informationen und technische, organisatorische Aspekte (technisches Debriefing) im Vordergrund

175 11.3 · Nachsorge

stehen, ist eine spezielle psychologische Ausbildung des Leiters nicht erforderlich. Hinsichtlich des Ablaufs könnten dabei folgende Punkte angesprochen werden: ▬ Was ist gut gelaufen? ▬ Welche technischen und organisatorischen Fehler sind aufgetreten? ▬ Welche konkreten Veränderungen können für die Zukunft vorgenommen werden? Diese Punkte sollten niedergeschrieben werden, und eine Person sollte mit der Umsetzung dieser Punkte beauftragt werden (»Wer macht was bis wann?«). Nach etwa 3 Monaten sollten die Teilnehmer bzw. der Leiter überprüfen, ob die Umsetzung erfolgt ist, da ansonsten viele Verbesserungsvorschläge nicht umgesetzt werden. Wenn emotionale Aspekte im Vordergrund stehen und Einsatzkräfte durch den Einsatz stärker belastet sein könnten, sollte der Leiter in der Durchführung eines Debriefings ausgebildet sein. Eine wichtige Voraussetzung für ein Debriefing ist ein vertrauensvolles Klima. Wenn dies nicht vorhanden ist, ist zu überlegen, ob ein Debriefing überhaupt durchgeführt werden sollte. Wenn vor einem stark belastenden Einsatz das Klima nicht positiv war, dürfte es kaum gelingen, dies nach einem Einsatz plötzlich herzustellen. Hinsichtlich der Organisation der Besprechung ist Folgendes angemessen: ▬ Das Debriefing sollte 1–2 Tage nach der kurzen Informationsnachbesprechung stattfinden. ▬ Die Teilnehmerzahl sollte etwa 5–10 Personen betragen. ▬ Die Dauer des Treffens sollte etwa 1,5–2 Stunden betragen. ▬ Das Treffen sollte in einem ruhigen Raum stattfinden (frei von Störungen). ▬ Die Teilnehmer sollen nicht während des Debriefings ausrücken müssen. ▬ Die Stühle sollten im Kreis stehen. Begonnen werden kann damit, dass jede Einsatzkraft ihre Sicht der Dinge darstellt. Folgende Fragen können dabei als Leitfragen dienen: ▬ Wie habe ich den Einsatz erlebt? ▬ Was war besonders belastend? ▬ Wie gehe ich jetzt mit dem Erlebten um?

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Die nicht berichtenden Teilnehmer sollten sich im Sinne des Aktiven Zuhörens von Carl Rogers verhalten, d. h. sie sollten aufmerksam zuhören, ohne das Gehörte zu bewerten und ein vorschnelles Urteil abzugeben. Abschließend sollten Hinweise auf weitere Hilfen gegeben werden. Auch sollte der Leiter noch einmal explizit sagen, dass er für Einzelgespräche zur Verfügung steht. Problematisch kann sein, wenn sich Vorgesetzte unter den Teilnehmenden befinden. Dies könnte dazu führen, dass Einsatzkräfte nicht offen über ihre Erlebnisse sprechen, da sie Nachteile befürchten, beispielsweise wenn eine Beförderung ansteht. Debriefings sind derzeit weit verbreitet. Dass sie eine derartige schnelle Verbreitung fanden, hat mehrere Gründe: ▬ Die Helfer gerieten mit ihren Belastungen und den daraus möglicherweise resultierenden Beeinträchtigungen in den Fokus des Interesses. Jede Methode, die versprach, den Helfern zu helfen, wurde begierig aufgegriffen. ▬ Debriefing und insbesondere das Debriefing nach Mitchell scheint von jedem schnell erlernbar zu sein. Eine umfassende Ausbildung ist nicht erforderlich. ▬ Debriefings erscheinen sehr ökonomisch. Eine gesamt Gruppe kann auf einmal behandelt werden. ▬ Es entsteht der Eindruck, es wird etwas getan, jemand kümmert sich um die Einsatzkräfte. ▬ Für die Hilfe werden nur wenige Stunden gebraucht. ▬ Debriefings sollen bei sämtlichen Helfern wirken (Universalitätsmythos). Fazit Längere Einsatznachbesprechungen (»psychogical debriefings«) werden in verschiedenen Varianten durchgeführt, die sich sehr ähneln. Sie finden meistens 2–3 Tage nach einem belastenden Einsatz statt und dauern 1–2 Stunden. Themen sind die Belastungen aus dem Einsatz und der Umgang damit.

Effektivität von Debriefings Bei der Einführung von Debriefings wurden hohe Erwartungen geschürt. Euphorische Berichte von

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11

Kapitel 11 · Intervention

Teilnehmenden und teilweise von den Autoren, die Debriefings beschrieben, stellten das Debriefing und seine Effekte sehr positiv dar. Teilweise haben aber auch die Erfinder dieser Methoden sie skeptischer und vorsichtiger beschrieben, und erst die Anwender benutzten Superlative hinsichtlich der Anwendungsmöglichkeiten und der Wirkungsweise. Besonders als Präventionsmaßnahme für eine Posttraumatische Belastungsstörung sollte ein Debriefing indiziert sein. Wenn Einsatzkräfte ein Debriefing mitgemacht haben, sollten sie seltener an PTBS erkranken. Diese Behauptung hat sich als falsch erwiesen. Sämtliche Forscher kommen übereinstimmend zu dem Ergebnis, dass ein Debriefing in dieser Hinsicht ineffektiv ist (»der jetzige Forschungstand liefert keinen Beleg für die Prävention einer posttraumatischen Belastungsstörung«; Bengel 2003). Eine umfangreiche Metaanalyse von 21 Studien zu Debriefings haben Mitte et al. (2005) vorgelegt. Sie kommen ebenfalls zu dem Schluss: »Die betrachteten Verfahren scheinen nicht als Präventionsmaßnahme für die PTBS geeignet zu sein.« Weiter schreiben sie: »… dass der Einsatz von Psychologischem Debriefing nach akuter Traumatisierung nicht zu signifikanten Verbesserungen im Vergleich zu Personen, die nicht am Psychologischen Debriefing teilnahmen, führte« (Mitte et al. 2005). Ähnlich bewerten Clemens u. Lüdke (2002) nach einer Literaturanalyse das Debriefing, wobei sie »die Fülle von ‚prosaischen Berichten’« ausschlossen. Sie stellten fest: »Anhand der Studienergebnisse scheint Debriefing als Gruppenkrisenintervention bestenfalls ineffektiv zu sein.« Bengel et al. (2003) fassen die Ergebnisse ihrer Studie so zusammen, dass ein protektiver Einfluss der Nachsorgeangebote bei den Helfern des Zugunglücks von Eschede nicht nachgewiesen werden konnte. Euphorische Berichte von Teilnehmenden können keinesfalls als Beleg für die Effektivität gesehen werden (Paulus 2001; Appel-Schumacher u. Helmes 2004). Auch eine direkt im Anschluss an ein Debriefing durchgeführte Befragung könnte zu positiven Ergebnissen kommen, die allerdings nicht von Dauer sind. Ein Helfer fühlt sich direkt im Anschluss an einen Einsatz den anderen Einsatzkräften besonders verbunden und empfindet sie als besonders hilfreich (»Honeymoon-Effekt«). Ledig-

lich in unkontrollierten Studien wurde ein Psychologisches Debriefing von den Teilnehmenden als hilfreich empfunden (Mitte et al. 2005). Vergessen werden sollte auch nicht, dass eine ganze Reihe von Personen, die ein Debriefing durchführen, ganz handfeste ökonomische Interessen haben. Doch Debriefings sind nicht nur ungeeignet als Prävention der Posttraumatischen Belastungsstörung, Debriefing kann sogar negative Effekte haben, wie die Forschungsbefunde zeigen (»… einen negativen und schädlichen Einfluss haben …«; Mitte et al. 2005; auch Carlier 1997; Wagner et al. 2001; Bengel et al. 2003; Reuter 2005). Clemens u. Lüdke (2002) meinen: »Die Studien … weisen darauf hin, dass Debriefing zumindest für einen Teil der Traumaopfer schädlich sein kann.« Auch für den angloamerikanischen Raum wird in Sammeldarstellungen festgehalten, dass Debriefings bezüglich Stressreduktion und Posttraumatischer Belastungsstörung ineffektiv sind (Van Emmerik et al. 2002; Ehlers u. Clark 2003; McNally et al. 2003). Es wird angezweifelt, ob allein das Sprechen ein desorganisiertes fragmentiertes Traumagedächtnis reorganisiert (Brewin 2003). Ursachen für negative Auswirkungen von Debriefings könnten in folgenden Punkten liegen: ▬ Durch das Erzählen können sich Einsatzkräfte selbst oder gegenseitig hochschaukeln. ▬ Einsatzkräfte können das Erlebte bis zur Durchführung eines Debriefings einigermaßen verarbeitet haben. Die Berichte anderer Teilnehmer werfen sie zurück. ▬ Durch die Erzählungen werden die Geschehnisse (in sensu) wiedererlebt, es kommt zu einer Retraumatisierung. ▬ Eine gewisse Distanzierung vom Erlebten ist förderlich und notwendig; durch das Debriefing wird diese Distanzierung verhindert. ▬ Wenn eine stärkere Belastungsreaktion vorliegt, kann beim Debriefing zu schnell in die Tiefe gegangen werden. ▬ In der Gruppe kann ein Druck entstehen, etwas zu erzählen und über erlebte Belastungen und die Folgen zu sprechen, sodass die Einsatzkraft dann selbst an negative Folgen glaubt. Ein Debriefing kann insofern auch pathogenisierend wirken, indem Einsatzkräfte den Eindruck

177 11.3 · Nachsorge

haben, sie könnten krank sein oder krank werden, da anscheinend ein Debriefing notwendig ist, um sie zu behandeln. Ein weiteres Problem beim Debriefing ist die Tatsache, dass in einem Gruppengespräch die Gefährdung von einzelnen Einsatzkräften, eine Störung zu entwickeln, schlechter abgeschätzt werden kann als in einem Einzelgespräch. Eine ganze Reihe von Gründen kann dafür verantwortlich sein, dass in Untersuchungen Debriefings keine oder negative Effekte zeitigten: ▬ Helfer unterscheiden sich stark. Es steht nicht zu erwarten, dass eine Methode bei sämtlichen Einsatzkräften gleich wirkt. Ein derartiger Universalitätsmythos ist falsch und behindert die Forschung. ▬ Es wurde nach sehr unterschiedlichen Ereignissen debrieft. Teilweise wurde ein Debriefing nach Bagatelleinsätzen durchgeführt, sodass sich deshalb kein Effekt ergeben konnte. ▬ Die Anzahl der Einsatzkräfte, die eine Posttraumatische Belastungsstörung entwickeln, ist ohnehin recht gering. Diese geringe Anzahl noch weiter zu senken, ist schwierig. ▬ Die einzelnen Untersuchungen sind nur schwer vergleichbar. Es handelt sich um verschiedene Notfälle, verschiedene Traumadefinitionen, unterschiedliche Erfolgskriterien, unterschiedliche vorhergehende Belastungen, unterschiedliche Qualifikation der Debriefer etc. Die Stichproben wurden unterschiedlich selektiert, das zwischenzeitliche Geschehen nicht kontrolliert (Bengel 2003). ▬ Die Messzeitpunkte sind unterschiedlich. ▬ Es gibt nur wenige kontrollierte Studien, die wissenschaftlichen Standards genügen (Bengel 2001). ▬ Der Fokus wurde zu sehr auf die PTBS gelegt; die Wirkung des Debriefings auf andere Störungen oder die Befindlichkeit generell wurde wenig untersucht. ▬ Der optimale Zeitpunkt für ein Debriefing ist unklar. Für einige Einsatzkräfte könnte ein Abstand von wenigen Stunden nach dem Einsatz adäquat sein, für andere der Abstand einer Woche. Bei bestimmten Faktoren ist nach Bengel (2003) ein Debriefing nicht indiziert:

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▬ in den ersten Tagen nach traumatischem Ereignis, ▬ bei Personen mit hoher prätraumatischer Belastung, ▬ beim Trauma Typ 2. Einige Einsatzkräfte wünschen keine Nachgespräche. Allerdings empfinden manche von ihnen sie doch als hilfreich, wenn sie dann durchgeführt werden, selbst wenn sie zunächst skeptisch waren. Möglicherweise haben sie auch die engere Kohäsion (Zusammengehörigkeitsgefühl) als angenehm empfunden, die durch das Debriefing entsteht. Ein Rest der Einsatzkräfte bleibt allerdings skeptisch (Hermanutz u. Fiedler 1997). Vermutlich wirkt das Psychologische Debriefing bei unterschiedlichen Gruppen unterschiedlich. Über die Indikation kann bei dem derzeitigen Forschungsstand noch keine Aussage gemacht werden. Von einigen Autoren wird vorgeschlagen, vor dem Debriefing ein Screening durchzuführen, um herauszufinden, wie stark Einsatzkräfte belastet sind. Es bleibt aber die Frage, ob ein derartiges Screening trennscharf ist. Außerdem ergibt sich das Problem, ob den Einsatzkräften die Diagnose einer starken Belastung mitgeteilt werden soll. Außerdem wäre das Debriefing dann auch ein recht aufwändiges Verfahren geworden. Eine generelle Verurteilung des Debriefings erscheint allerdings vorschnell. Angesichts der negativen Forschungsbefunde sollte nicht vergessen werden, dass bei einigen Teilnehmern das Debriefing auch positive Effekte hatte und viele Teilnehmer das Debriefing als angenehm bezeichnet haben. Möglicherweise ist es noch nicht gelungen, positive Effekte bei einzelnen Teilnehmern aufzuzeigen. Letztendlich sollten Debriefings bzw. Nachgespräche nur fakultativ angeboten werden. Die Wirksamkeit einer einzelnen Interventionsmaßnahme sollte nicht überschätzt werden. Fazit

▬ Debriefings können helfen, sie können aber auch nichts bewirken oder sogar schaden.

▬ Als Prävention zur PTBS sind sie nicht geeignet.

▬ Die Teilnahme an Debriefings sollte nur freiwillig erfolgen.

178

Kapitel 11 · Intervention

Critical Incident Stress Management (CISM)

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Die bekanntesten Nachsorgemethoden stellen die sog. Critical-incident-stress-management-Methoden (CISM) dar. Sie wurden in den 80-er Jahren des 20. Jahrhunderts von Mitchell und Everly in den USA entwickelt und sind in Deutschland auch als »Stressbearbeitung nach belastenden Ereignissen (SbE)« bekannt. Einsatzkräfte sollen mit Hilfe der CISM-Methoden lernen, Stress nach belastenden Ereignissen zu managen. Dafür finden Treffen in unterschiedlichem Abstand und unterschiedlich gestaltet nach außergewöhnlichen Einsätzen statt (ausführlich bei Mitchell u. Everly 1998, 2005; Everly u. Mitchell 2002). Inzwischen hat eine Erweiterung auf einzelne Personen und auch auf direkte und indirekte Opfer stattgefunden. Das erste Treffen wird »demobilization« genannt. Die Betroffenen werden unmittelbar nach dem Einsatz in einer großen Gruppe zusammengerufen. Sie erhalten Informationen über den Notfall und über mögliche Belastungsreaktionen sowie einfache Hinweise, die ihnen helfen sollen, damit adäquat umzugehen. Dabei kann auch der Bedarf einer weiteren Hilfe abgeklärt und auf Hilfsangebote hingewiesen werden. Die Dauer beträgt in der Regel 10–30 Minuten. Beim zweiten Treffen, dem »defusing«, wird eine kleine Gruppe von ca. 6–8 Personen innerhalb von 8 Stunden nach dem Ereignis zusammengeführt. Die Sitzung dauert in der Regel zwischen 20 Minuten und 1 Stunde. Die Einsatzkräfte werden angeregt, nach einer kurzen Einführung kurz von ihren Erfahrungen zu berichten, wobei möglichst jeder in der Gruppe zu Wort kommen sollte. Abschließend werden Informationen und Verhaltensempfehlungen gegeben. Auf die Möglichkeit weiterer Hilfe wird noch einmal hingewiesen. Das »debriefing« (»critical incident stress debriefing«, CISD) soll 24–72 Stunden nach dem Notfall stattfinden. Die Gruppen bestehen aus 4– 20 Teilnehmern. Die Dauer beträgt etwa 2–3 Stunden, aber es sollte kein Zeitdruck entstehen. Die Besprechung verläuft strukturiert und formalisiert. Sie beinhaltet 7 Phasen: Nach einer Vorstellung des Ablaufs eines Debriefings sollen die Teilnehmenden das Einsatzgeschehen aus ihrer Sicht schildern. Sodann sollen sie ihre Gedanken und ihre Reaktion sowie die Auswirkung des Erlebens darlegen. Zum

Schluss erhalten die Teilnehmenden Informationen zum Umgang mit Stress, und Fragen werden beantwortet. Mitchell u. Everly haben zum Einsatz von »defusing« geschrieben: »Unter bestimmten Umständen kann der SBE-Einsatzabschluss nach einer Katastrophe oder Großschadenslage sehr hilfreich sein« (1998). Zum Debriefing ist bei ihnen zu lesen: »SBE-Teams müssen sorgfältig prüfen, ob eine SBE-Nachbesprechung wirklich nötig ist. Sie sollten stets abwägen, ob nicht andere Interventionen geeigneter sind.« Dies entspricht dem heutigen Forschungsstand. Demnach kann nicht davon ausgegangen werden, dass die CISM-Methoden jeder Einsatzkraft helfen, vielmehr können sie helfen, gar nichts bewirken oder schaden. Die Effektivität des CISD unterscheidet sich bei sauberen Untersuchungsdesigns nicht von der Effektivität anderer Debriefings. Abschließend ist festzuhalten, das CISM-Methoden angeboten werden können, aber die Teilnahme sollte freiwillig erfolgen. Auch Mitchell u. Everly sprechen sich für eine freiwillige Teilnahme aus: »Eine Nachbesprechung sollte grundsätzlich auf freiwilliger Basis angeboten werden« (Mitchell u. Everly 1998). Wenn die Methoden angeboten werden, ist eine adäquate Adaption für den deutschsprachigen Raum vorzunehmen. Schließlich wurde von Mitchell und Everly nicht schlüssig theoretisch dargelegt, aus welchen Gründen die Methoden gerade in dieser Form und in diesem Abstand wirksam sein sollten. Fazit

▬ Bei den CISM-Methoden von Everly und Mitchell, bestehend aus Demobilisation, Defusing und Debriefing ist der Ablauf genau festgelegt. ▬ Diese Methoden können helfen, gar nichts bewirken oder schaden. ▬ Die Teilnahme sollte fakultativ erfolgen.

Supervision Im Mittelpunkt eines Supervisionsgesprächs steht die eigene Arbeit und die Probleme damit. Supervisionssitzungen können mit Einzelpersonen oder

179 11.3 · Nachsorge

Gruppen durchgeführt werden. Ein Supervisor sollte eine entsprechende Ausbildung haben. Sie kann durch einen Kollegen oder einen externen Supervisor erfolgen. Supervision wird eher akzeptiert, wenn sie von Personen durchgeführt wird, die aus der eigenen Organisation kommen (Sehrig u. Geier 2004). Ein externer Supervisor hat aber auch Vorteile. Rollenkonflikte, die sich ergeben können, wenn die Moderation der Supervisionsgruppe ein Kollege oder ein Vorgesetzter übernimmt, sind manchmal nur schwer zu handhaben. Ein Problem bei Supervision durch externe Psychologen könnte darin bestehen, dass das Ansehen von Psychologen bei vielen Organisationen nicht besonders gut ist. Dies beruht teilweise auf schlechten Erfahrungen, die man mit Psychologen gemacht hat, teilweise auch auf Unkenntnis des Arbeitsplatzes von Psychologen (Heidt 1996). Supervision wird für Einsatzkräfte nur sehr selten angeboten. Nur 4% der befragten Rettungsdienstmitarbeiter berichten über die Möglichkeit zur regelmäßigen Supervision (Teegen u. Yasui 2000). Angesichts der geringen Häufigkeit von Supervisionsangeboten verwundert es nicht, wenn hierzu kaum Effektivitätsuntersuchungen bei professionellen Helfern vorliegen.

11

geringer als erwartet ist, wenn er bereitgestellt wird (McNally et al. 2003). Der Zeitpunkt, zu dem bei Einsatzkräften eine Intervention erfolgen sollte, ist unterschiedlich; er wird nicht immer optimal gewählt. Direkt im Anschluss an einen Notfall bzw. an ein Großschadensereignis benötigen professionelle Helfer wenig Nachsorge, am 3.–4. Tag ist der höchste Bedarf, anschließend fällt er wieder ab (Beerlage et al. 2004). Einsatzkräfte sollten nicht überversorgt werden. Wichtig ist es, Nachsorgeangebote niedrigschwellig vorzuhalten. Es sollte überlegt werden, ob eine individuelle ressourcenorientierte Hilfe nicht eher indiziert ist als ein Debriefing. Es ist genau zu bedenken, zu welchem Zeitpunkt welche Maßnahme bei welchem Helfer mit welchen Moderatorvariablen angewandt wird. Einschränkend ist bei allen Nachsorgeangeboten anzumerken, dass es bisher nicht gelungen ist, die Effekte nachzuweisen. Fazit

▬ Der Bedarf an Nachsorgeangeboten ist sehr unterschiedlich.

▬ Der optimale Zeitpunkt für eine Nachsorge ist ebenfalls unterschiedlich.

▬ Einsatzkräfte sollten nicht überversorgt werden.

Fazit Für Einsatzkräfte wird nur wenig Supervision angeboten.

11.3.3 Bedarf an Nachsorgeangeboten

Der Bedarf und das Ausmaß an Einatznachsorge sind sehr unterschiedlich: »Einige Menschen kommen ohne Intervention gut zurecht. Für andere sind einfache Interventionen das Richtige. Wieder andere brauchen viel mehr. Ausgebildetes Einsatzpersonal braucht oft weniger Unterstützung als Personen, die mit Notfalldiensten nichts zu tun haben« (Everly u. Mitchell 2002)« Viele Einsatzkräfte benötigen auch nach potenziell stark belastenden Einsätzen keine institutionelle Hilfe, nicht zuletzt aufgrund der bei ihnen positiv ausgeprägten Moderatorvariablen ( Kap. 11.2). Daher verwundert es nicht, wenn das Verlangen nach »psychological services« weitaus

Anbieter Eine ganze Reihe von Gruppierungen und Einzelpersonen bieten Einsatznachsorge an. An Gruppierungen zu nennen sind Seelsorger in Polizei, Feuerwehr und Rettungsdienst, Kriseninterventionsteams (KIT) und -dienste (KID) sowie »Peers«, d. h. ausgebildete Kollegen von Einsatzkräften ( Kap. 13). Diese Gruppierungen gibt es in den unterschiedlichsten Zusammensetzungen und Organisationsformen. Seitens des Instituts der Feuerwehr in Münster wurde, um der »Pluralität der Begrifflichkeiten« (Günthner u. Strang 2004) ein Ende zu bereiten, einheitliche Strukturen zu schaffen und um von externen Anbietern unabhängig zu sein, im Jahr 2001 ein »Arbeitskreis psychosoziale Unterstützung für Einsatzkräfte« gegründet. In diesem Arbeitskreis wurden Begriffsdefinitionen festgelegt, Organisationsstrukturen geschaffen

180

11

Kapitel 11 · Intervention

und Ausbildungskonzepte erarbeitet, die zukünftig zumindest bei den Feuerwehren in NordrheinWestfalen einheitlich angewendet werden sollen (Günthner u. Strang 2004). Auch an der Hochschule Magdeburg-Stendal bemühte man sich um eine Vereinheitlichung der Begrifflichkeit (Beerlage et al. 2006). Ein Problem, das anscheinend nicht immer so recht gesehen wird, stellt allerdings dar, dass sich bestimmte Begriffe in der Praxis längst durchgesetzt haben und nun teilweise versucht wird, diese Begriffe wieder zu ändern und stattdessen neue Begriffe einzuführen. Die Ausbildung und die fachliche Qualifikation von Personen und Organisationen variiert sehr stark. Sie reicht von einer soliden Schulung bis zu nahezu keiner Ausbildung. Von einer bundeseinheitlichen Ausbildung ist man noch weit entfernt. Bei einigen Anbietern arbeiten teilweise »mehr Laien als Fachleute« (Buchmann 2004). Die Angebote sind in Deutschland regional sehr unterschiedlich. Evaluationsstudien über die Arbeit der Organisationen liegen kaum vor. Unterschiede bestehen auch darin, ob die Personen, die sich um die Einsatzkräfte kümmern, von außen kommen, wie beispielsweise die »Seelsorger für Einsatzkräfte«, oder aus der eigenen Organisation. Im letzteren Fall soll von »Peers« gesprochen werden, wenn es sich um Kollegen handelt, die Kollegen helfen ( Kap. 13.1). Die Kosten für die Inanspruchnahme von Nachsorgeangeboten variieren stark. Einige Gruppen wollen lediglich ihre eigenen Kosten erstattet bekommen, andere existieren in Form einer Aktiengesellschaft (AG). Teilweise müssen für eine Beratung, eine Supervision oder ein angeblich notwendiges Debriefing horrende Summen bezahlt werden. Ohne eine genaue Prüfung einer Organisation oder von Personen sollte niemand mit einer Nachsorge beauftragt werden. Besonders unbekannten Personen und Organisationen, die nach

größeren Einsätzen bzw. Großschadensereignissen unangefordert vor Ort sind, sind sehr kritisch zu betrachten. Titel wie »Kriseninterventionsdienst« oder »Netzwerk« sind nicht gesetzlich geschützt und sagen nichts über die Qualität der Arbeit dieser Personen aus. Auf diesem Gebiet gibt es durchaus gute und seriöse Anbieter, aber eben auch Anbieter ohne entsprechende Qualifikation, die nur schnell viel Geld verdienen wollen. Selbst Sekten sind in diesem Gebiet aktiv und haben Einsatzkräften Nachsorgeangebote gemacht (Strang u. Günthner 2005). Mit Nachsorgeanbietern sollte möglichst bereits Kontakt aufgenommen werden, bevor sie akut gebraucht werden, also nicht erst während oder nach einem möglicherweise belastenden Einsatz. Zu diesem Zeitpunkt bleibt in der Regel nicht genügend Zeit, das Angebot, die Seriosität und die Kompetenz einzuschätzen und weitere Informationen über einen Anbieter einzuholen. Zur Abschätzung der Qualität der Anbieter kann der Kriterien- bzw. Fragenkatalog aus  Kap. 12.3 herangezogen werden. Nachsorgeangebote sollten niedrigschwellig, d. h. leicht zugänglich sein. Beispielsweise kann ein Seelsorger bei der Feuerwehr einmal im Monat in der Wache vorbeischauen und sich mit den Einsatzkräften unterhalten. Nur bei einigen wenigen potenziell besonders belastenden Einsätzen sollte eine spezielle Intervention durch die Organisation angeboten werden. ! Statt die Nachsorgeangebote immer weiter zu verbessern und auszuweiten, wäre es günstiger, ein generelles Konzept zu entwickeln, in dem insbesondere die Moderatorvariablen ( Kap. 11.2) Berücksichtigung finden sollten.

Fazit Anbieter von Nachsorgeangeboten sollten genau überprüft werden. Die Unterschiede hinsichtlich der Qualität sind sehr groß.

12 Psycho-soziale Notfallhelfer F. Lasogga 12.1

Begriffsbestimmungen – 181

12.2

Aus- und Weiterbildung – 183

12.2.1 12.2.2

Voraussetzungen – 183 Inhalte der Aus- und Weiterbildung – 184

12.3

Qualitätsstandards – 185

12.4

Abgrenzung zu Psychotherapie – 188

12.4.1 12.4.2 12.4.3 12.4.4 12.4.5 12.4.6

Helfer – 188 Intervention – 188 Diagnose – 189 Rahmenbedingungen – 189 Klienten – 190 Zusammenarbeit mit anderen Gruppen – 190

> Eine ganze Reihe von Personen und Organisationen kümmert sich um die psycho-soziale Betreuung von direkten und indirekten Notfallopfern. Sie traten zum ersten Mal in den 90-er Jahren des vergangenen Jahrhunderts in größerem Ausmaß in Erscheinung. In einer ersten Phase standen die Selbstorganisation und das praktische Handeln im Vordergrund. Die Gruppen mussten dafür Sorge tragen, dass Mitglieder rekrutiert, Ausbildungspläne erstellt, eine Ausbildung der Mitarbeiter vorgenommen und sie bei den zuständigen Organisationen bekannt wurden. Ein gewisser regionaler Bekanntheitsgrad wurde schnell durch Mund-zuMund-Propaganda erreicht sowie durch Berichte in den Medien über die Organisationen. Nicht nur die Belastungen der Notfallopfer, sondern auch die Belastungen der Mitarbeiter durch Notfälle gerieten innerhalb der Organisationen immer stärker in den Blickpunkt. Als Folge wurden dann auch Kollegen ausgebildet, die sich um Kollegen nach belastenden Ereignissen kümmern sollten.

12.5

Probleme – 191

12.5.1 12.5.2 12.5.3 12.5.4 12.5.5 12.5.6

Ausbildung – 194 Evaluation – 194 Versorgungslage – 194 Gefahr der Stigmatisierung – 195 Vernetzung – 195 Leitender Psycho-sozialer Notfallhelfer – 195

12.1

Begriffsbestimmungen

Die Begrifflichkeit für die Gruppierungen, die sich um direkte und indirekte Notfallopfer sowie um Helfer kümmern, ist noch uneinheitlich, sodass zunächst eine präzise Begriffsbestimmung vorgenommen werden soll. Die Arbeit der Personen bzw. Gruppierungen, die diese Interventionen vornehmen, geht über eine Psychische Erste Hilfe hinaus (Stufe 1), wie sie von Einsatzkräften geleistet werden sollte. Für diese weitergehende Hilfe, bei denen im Mittelpunkt die psychische und soziale Betreuung von direkten und indirekten Notfallopfern (Stufe 2) steht, wurde der Begriff »Psycho-soziale Notfallhilfe« bzw. »Psychosoziale Notfallhelfer« (Lasogga u. Gasch 2004a) vorgeschlagen und ist inzwischen weit verbreitet. Der Begriff »Psycho-soziale Notfallhelfer« wurde aus folgenden Gründen gewählt: ▬ Der Begriff »Psycho-soziale Notfallhelfer« stellt einen Sammelbegriff für verschiedene Gruppen dar, die in diesem Bereich tätig und bekannt

F. Lasogga, B. Gasch (Hrsg.), Notfallpsychologie, DOI 10.1007/978-3-642-15308-2_12, © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2011

182

12

Kapitel 12 · Psycho-soziale Notfallhelfer

sind. Insbesondere sind dies Notfallseelsorger und Kriseninterventionsteams (KIT). Durch die Bezeichnung »Psycho-soziale Notfallhelfer« wird keine dieser Gruppen ausgegrenzt. Diese Gruppen können deshalb unter dem Begriff »Psycho-soziale Notfallhelfer« zusammengefasst werden, weil die Zielgruppe, die Einsatzindikation und notfallpsychologische Grundkenntnisse annähernd gleich sind bzw. sein sollten (Daschner 2001), wenn natürlich auch Unterschiede vorhanden sind. Bei der Arbeit ist der eigentliche Beruf des Psycho-sozialen Notfallhelfers für die Opfer, die betreut werden, nicht relevant. Viele Opfer, die von Psycho-sozialen Notfallhelfern betreut wurden, wussten nicht, was für einen Beruf der Helfer hatte (Lasogga u. Gasch 2006a). ▬ Psycho-soziale Notfallhelfer kümmern sich primär und intensiv um die Psyche der Opfer. Wie dargelegt, genügt es bei einigen Notfallopfern nicht, sich gemäß den Regeln der »Psychischen Ersten Hilfe« (Stufe 1) zu verhalten, sondern es ist eine weitere Hilfe im psychologischen Bereich notwendig (Stufe 2). Die Psycho-sozialen Notfallhelfer sollen diese zweite psychische Hilfe leisten; sie sollen sich intensiver um die Psyche der Notfallopfer kümmern als dies die Einsatzkräfte aus Zeit- und Ausbildungsgründen können. ▬ Diese zweite Hilfe beinhaltet häufig eine soziale bzw. sozialarbeiterische Komponente. Sie kann darin bestehen, für eine Unterkunft zu sorgen, wenn ein Haus abgebrannt ist oder wenn eine Frau vom Ehemann geschlagen und bedroht wurde, oder Geld für Kleidung aufzutreiben. Außerdem müssen soziale Kontakte hergestellt werden. ▬ Das Wort »Notfallhilfe« verdeutlicht, dass die Hilfe nach einem Notfall erfolgt. Nach einem Notfall sind spezifische Interventionsformen erforderlich, die in anderen Situationen nicht oder in anderer Form notwendig sind. Im Zentrum dieser Hilfe steht also die ganz spezifische Hilfe bzw. Intervention nach einem Notfall, was durch diese Wortwahl verdeutlicht wird. Aus diesem Grund ist auch der Begriff »psychosoziale Unterstützung« weniger geeignet. Eine psy-

cho-soziale Unterstützung wird von Sozialarbeitern in sehr vielen Situationen tagtäglich geleistet. Auch Pastoren leisten psycho-soziale Unterstützung, wenn jemand an der Haustür klingelt und um etwas Geld bittet, das ihm der Pastor nach einem kurzen Gespräch gibt. Aus ähnlichen Gründen wird der Begriff »Psychosoziale Akuthilfe« (Beerlage et al. 2006) auch nicht verwandt. Eine »akute Hilfe« findet ebenso bei dem Bittsteller an der Haustür statt; die spezifische Hilfe und Interventionsform, die nach einem Notfall notwendig ist, wird bei diesem Begriff aber nicht ersichtlich. Der Begriff »Krisenintervention« ist ebenfalls weniger geeignet. Der Begriff »Krise« wird in der Psychologie überwiegend für Veränderungskrisen verwandt; eine Krisenintervention geht eher in Richtung Psychotherapie. Der Begriff Krisenintervention könnte zu Missverständnissen führen, denn bei einem Notfall ist eine andere Intervention erforderlich. Als Sammelbegriff wäre »Kriseninterventionsteam (KIT)« oder »Kriseninterventionsdienst (KID)« ebenfalls nicht geeignet. Er würde nur einige Gruppen einbeziehen wie beispielsweise die Kriseninterventionsteams von Rettungsdiensten, aber nicht die Notfallseelsorger, die sich eben Notfallseelsorger und nicht Kriseninterventionsteam nennen. Da sich bei der konkreten Arbeit kaum Unterschiede zeigen, gehen einzelne Autoren (beispielsweise Schmidt 2003) sogar so weit, die Begriffe »Notfallseelsorger« und »Notfallpsychologe« synonym zu verwenden, »da davon ausgegangen wird, dass sich die Aktivitäten dieser beiden Professionen im Moment der konkreten Akutversorgung Betroffener … kaum voneinander unterscheiden« (Schmidt 2003). ! Psycho-soziale Notfallhilfe beinhaltet die mehr oder minder intensive psychische Betreuung von Personen, die von Notfällen betroffenen sind. Sie hat häufig eine soziale bzw. sozialarbeiterische Komponente.

Die Verwendung des Begriffes »Psycho-soziale Notfallhilfe« erfolgt in vielen Publikationen und Gesprächen in dem Sinne, dass die Psycho-soziale Notfallhilfe sich an direkte und indirekte Notfallopfer wendet und nicht an die Helfer. Wenn es hingegen um die Betreuung von Einsatzkräften

183 12.2 · Aus- und Weiterbildung

nach Notfällen geht, werden teilweise andere Worte verwandt. Manchmal werden dann die Begriffe »Nachsorge für Einsatzkräfte« oder »Psychosziale Unterstützung« gewählt, oder die betreuenden Personen werden als »Peers« bezeichnet. Unterschiede bestehen darin, ob die Personen, die sich um die Einsatzkräfte kümmern, von außen kommen, wie beispielsweise die »Seelsorger für Einsatzkräfte«, oder aus der eigenen Organisation. Im letzteren Fall wird häufig von »Peers« gesprochen; dabei handelt es sich also um Kollegen, die Kollegen helfen.

einzugliedern, sind wesentlich schwerer zu erfasAuswahlkriterien für die Arbeit als Psycho-sozialer Notfallhelfer ▬ Vorbelastungen ▬ Psychische Stabilität ▬ Belastbarkeit ▬ Soziale Kompetenz ▬ Teamfähigkeit ▬ Zuverlässigkeit ▬ Zeitliche Mobilität ▬ Bereitschaft zur Kooperation mit anderen Personengruppen

▬ Bereitschaft, sich in bestehende Strukturen

Fazit Psycho-soziale Notfallhilfe richtet sich primär an direkte und indirekte Notfallopfer. Sie kann sich jedoch auch an Einsatzkräfte wenden. Um eine Verwechslung zu vermeiden, wird von »Nachsorge« gesprochen, wenn sich die Psycho-soziale Notfallhilfe an Einsatzkräfte wendet.

12.2

12

Aus- und Weiterbildung

Um Psycho-soziale Notfallhilfe zu leisten, ist eine fundierte Aus- bzw. Weiterbildung erforderlich. Bevor jemand Psycho-sozialer Notfallhelfer wird, sollte jedoch eine Auswahl der Person stattfinden (s. Lasogga u. Münker-Kramer 2009).

12.2.1 Voraussetzungen

Nicht jeder, der bereit ist, als Psycho-sozialer Notfallhelfer zu arbeiten, ist dafür geeignet. Das PsychoSoziale Akutteam Niederösterreich und das KIT München haben deshalb ein Auswahlverfahren vorgesehen, um zu überprüfen, ob jemand für diese Arbeit geeignet erscheint. Einige Punkte können relativ schnell erfasst werden, beispielsweise ob jemand zeitlich mobil ist, sodass er während eines Bereitschaftsdienstes jederzeit zu erreichen ist und innerhalb weniger Stunden, manchmal auch weniger Minuten vor Ort ist. Außerdem muss er ein genügend großes Zeitbudget haben, um den Bereitschaftsdienst versehen zu können. Andere Punkte wie Belastbarkeit und Teamfähigkeit sowie die Bereitschaft, sich in Strukturen

einzugliedern

sen. So ist während des Einsatzes eine Zusammenarbeit mit anderen Berufsgruppen aus völlig unterschiedlichen Organisationen vonnöten. Es kann erforderlich sein, Anweisungen einfach zu befolgen, ohne in dem Moment zu diskutieren. Ein direktiver Führungsstil, wie er eher bei Polizei und Feuerwehr herrscht, kann zwar als unangenehm empfunden werden, aber die Anweisungen müssen trotzdem befolgt werden. In einem Notfall ist eher direktives Verhalten gefordert. Günstig ist also eine Bereitschaft zu teilweise direktivem Verhalten, also keine Scheu davor zu haben, dem Notfallopfer zu sagen, was es tun und was es lieber unterlassen sollte. Wer nicht gerne Ratschläge gibt und Schwierigkeiten hat, sich zu entscheiden, wird selbst Schwierigkeiten bekommen. Eher abträglich angesichts der Konfrontation mit Notfallsituationen ist eine eigene Vulnerabilität. Die offensichtlichen Schwierigkeiten der Erfassung dieser Punkte bei einem Bewerber sollten nicht dazu verleiten, auf den Versuch einer Diagnose zu verzichten. Es ist besser, eine auch noch so mangelhafte Abschätzung vorzunehmen als gar keine und jede beliebige Person mitarbeiten zu lassen. Fazit Wenn jemand als Psycho-sozialer Notfallhelfer in einer Gruppe mitarbeiten möchte, sollte vorab geprüft werden, ob er bestimmte Kriterien erfüllt und dafür geeignet ist.

184

Kapitel 12 · Psycho-soziale Notfallhelfer

12.2.2

12

Inhalte der Aus- und Weiterbildung

Viele Psycho-soziale Notfallhelfer haben eine Ausbildung in einem Beruf, der für Notfälle relevant ist, beispielsweise Pastoren, Rettungsdienstmitarbeiter, Sozialarbeiter, Psychologen oder Psychiater. Diese Ausbildung kann jedoch nur als Basisausbildung angesehen werden. Sie genügt nicht, um mit direkten und indirekten Notfallopfern sowie Helfern angemessen umzugehen, sondern es ist eine zusätzliche Ausbildung erforderlich. Keiner der bestehenden Ausbildungsgänge für Psychologen, Theologen, Ärzte, Rettungsassistenten etc. befähigt zur Arbeit als Psycho-sozialer Notfallhelfer. Weder im Psychologie- noch im Theologiestudium wird dieses Gebiet behandelt (»… darauf wurden wir in unserer Seelsorgeausbildung nie vorbereitet«; Müller-Lange 2001). Diese zusätzliche Ausbildung sollte die in der  Übersicht dargestellten Inhalte haben. Hinzu kommen für die einzelnen Gruppierungen spezielle Bereiche, beispielsweise für Notfallseelsorger theologische Grundlagen der Notfallseelsorge. Die Ausbildung sollte etwa 100–200 Stunden umfassen; Schwerpunkte müssen je nach Basisausbildung unterschiedlich sein. Beispielsweise haben Theologen während ihres Studiums und Vikariats in der Regel eine intensive Ausbildung in

Inhalte der Zusatzausbildung ▬ Potenzielle Belastungen von Notfallopfern und Helfern

▬ Moderatorvariablen ▬ Reaktionen von Notfallopfern ▬ Mögliche Folgen, psychopathologische Auffälligkeiten, Psychotraumatologie

▬ Psychische Erste Hilfe ▬ Interventionstechniken der Psycho-sozialen Notfallhilfe: – Methoden zur Beruhigung – Aktivierung von Ressourcen – Psychoedukation – Notfallmanagement ▬ Grundkenntnisse in Diagnostik (ScrenningMethoden)

Gesprächsführung erhalten, sodass diese geringer ausfallen kann. Ihre Kenntnisse der Strukturen von helfenden Organisationen wie Polizei, Feuerwehr und Rettungsdiensten sind jedoch gering, sodass hier eine ausführliche Ausbildung erforderlich ist. Umgekehrt kennen sich Mitarbeiter der Rettungsdienste gut in diesen Strukturen aus, sodass dieser Teil kurz ausfallen kann, während das Thema »Gesprächsführung« ausführlicher behandelt und praktisch eingeübt werden muss. Eine Rolle spielt dabei natürlich, inwieweit bereits während der Ausbildung, beispielsweise zum Rettungsassistenten, diese Bereiche behandelt wurden. ! Die Ausbildungspläne müssen also auf die einzelnen Organisationen und Personen abgestimmt werden; ein einheitliches Curriculum wäre falsch.

Kenntnisse sollten in Seminaren erworben werden, zum Erwerb bestimmter Fertigkeiten sind praktische Übungen und Rollenspiele unabdingbar. Die Ausbildung kann durch Multiplikatoren erfolgen, also Personen, die selbst einmal hierin geschult worden sind. Sie sollten möglichst Praxiserfahrung haben. Aufgrund einer soliden Ausbildung sollten die Psycho-sozialen Notfallhelfer dann in der Lage sein, ▬ bei dem entsprechenden Notfalltyp (z. B. Verkehrsunfall oder Kindesentführung)

▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

▬ ▬ ▬ ▬

Gesprächsführung Aktives Zuhören Umgang mit Tod und Sterben Rituale Spezielle Situationen wie Umgang mit Kindern, Suizidenten Ablauf von Notfalleinsätzen Organisationskunde (Kenntnisse über Strukturen, Begrifflichkeiten von Polizei, Feuerwehr, Rettungsdiensten, Psycho-sozialen Notfallhelfergruppen) Institutionen, an die weiterverwiesen werden kann Hilfen für Helfer Psychohygiene (Umgang mit sich selbst) Besuch einer Polizei- oder Feuerwehrwache und Besuch einer Leitstelle

185 12.3 · Qualitätsstandards

▬ zu diesem Zeitpunkt (sofort nach dem Notfall oder eine Woche später) ▬ bei dieser von einem Notfall betroffenen Personengruppe (z. B. direktes Notfallopfer oder Angehörige; Kinder oder alte Menschen) ▬ unter diesen Rahmenbedingungen (z. B. an einer stark befahren Straße oder im Krankenhaus) ▬ die richtigen Interventionsformen (beruhigen oder Selbstkontrolle stärken) auszuwählen. Ohne solide Kenntnisse würde es sich um keine intuitive Auswahl auf der Basis solider Kenntnisse, sondern um unverantwortlichen idealistischen Dilettantismus handeln. Nach der Ausbildung sollte alle 1–2 Jahre eine Fortbildung stattfinden. Dies ist notwendig, da die Kenntnisse in diesem Gebiet rasant voranschreiten. Auch können nicht sämtliche speziellen Kenntnisse bereits in der Grundausbildung erworben werden, und es stellt sich manchmal während der praktischen Tätigkeit heraus, dass für spezielle Helfer weitere spezifische Kenntnisse notwendig sind. Psycho-soziale Notfallhelfer sind vielen problematischen Situationen und Belastungen ausgesetzt. Dies können Situationen im Umgang mit den direkten und indirekten Notfallopfern sein, in der Zusammenarbeit mit diversen Helfergruppen, aber auch im Umgang mit sich selbst. Daher sollte der Besuch von 2 Supervisionsgruppen pro Jahr verbindlich sein. Bei Großschadensfällen sollte ein Leitender Psycho-sozialer Notfallhelfer eingesetzt werden. Er benötigt eine zusätzliche Ausbildung in ▬ Personalplanung, ▬ Aufgaben des Leitenden Psycho-sozialen Notfallhelfers, ▬ Öffentlichkeitsarbeit, ▬ Führung. Die Rolle des Leitenden Psycho-sozialen Notfallhelfers bei Großschadensfällen sollte unbedingt von einem Psycho-sozialen Notfallhelfer übernommen werden, der bereits in zahlreichen Einsätzen Feldkompetenz erworben hat. Ohne Feldkompetenz wäre dieser in einer derartig komplexen Situation hoffnungslos überfordert. Für Notfallseelsorger liegt ein Vorschlag für den Leitenden Notfallseelsorger vor (v. Wieters-

12

heim 2001). Dieser Kurs könnte modifiziert für sämtliche Leitende Psycho-soziale Notfallhelfer angeboten werden. Fazit

▬ Neben der Grundausbildung ist bei sämtlichen Psycho-sozialen Notfallhelfern eine Zusatzausbildung erforderlich. Diese sollte bestimmte Inhalte umfassen und etwa 100–200 Stunden dauern. ▬ Fortbildung und der Besuch von Supervisionsgruppen sollte selbstverständlich sein.

12.3

Qualitätsstandards

Nicht alle Psycho-sozialen Notfallhelfer sind gut ausgebildet, nicht alle arbeiten seriös. Deshalb sollten bereits Verbindungen bestehen und Informationen eingeholt worden sein, bevor eine Person oder Gruppierung als Psycho-sozialer Notfallhelfer für Notfallopfer oder im Rahmen der Nachsorge für Einsatzkräfte in Anspruch genommen wird. Besonders unbekannte Personen und Organisationen, die bei größeren Notfällen unangefordert erscheinen, sind sehr kritisch zu betrachten. Titel wie »Kriseninterventionsteam« oder »Netzwerk« sind nicht geschützt und sagen nichts über die Qualität aus. Teilweise handelt es sich bei den Personen um Dilettanten, die Betroffenen schaden können, teilweise steht nur der Gewinn im Vordergrund, und es werden horrende Rechnungen gestellt, teilweise verbergen sich hinter den Gruppierungen dubiose Sekten. So fanden sich nach dem Anschlag auf das World Trade Center 800 Scientologen ein, um »spiritual first aid« zu leisten (McNally et al. 2003). Auch im deutschen Sprachraum tritt bei Großschadensereignissen diese Gruppe zunehmend in Erscheinung. Deshalb sollte nicht erst dann mit Psychosozialen Notfallhelfern Verbindung gesucht werden, wenn ein Notfall eingetreten ist, denn dann verbleibt oft nicht genügend Zeit, um einen Eindruck von der Organisation und den Personen zu gewinnen und diverse Fragen zu klären, sondern bereits vorab. Um die Qualität und Seriosität eines Anbieters einzuschätzen, können die in  Kap. 12.3 genannten Punkte angesprochen werden.

186

Kapitel 12 · Psycho-soziale Notfallhelfer

Kosten Einige Organisationen/Personen wollen lediglich die entstandenen Kosten erstattet haben, wenn Mitarbeiter anreisen und übernachten müssen, während bei anderen für eine Beratung oder ein angeblich notwendiges Debriefing eine horrende Summe auf den Tisch geblättert werden muss. Für die Inanspruchnahme Psycho-sozialer Notfallhilfe sollten keine oder geringe Kosten entstehen. Notfallseelsorger, Seelsorger für Einsatzkräfte, viele Kriseninterventionsteams, das PsychoSoziale Akutteam Niederösterreich arbeiten, ohne dass Kosten für die Betroffenen entstehen. Fragen

I

I

Mögliche Fragen an die Organisation bezüglich der Finanzierung ▬ Welche Kosten entstehen für die Inanspruchnahme? ▬ Was ist in diesen Kosten enthalten? ▬ Was muss zusätzlich bezahlt werden (Anreise, Unterkunft)? ▬ Wie finanziert sich die Gruppe?

Qualifikation

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Die Ausbildung und die Qualifikation der Anbieter sind sehr unterschiedlich. Wer keine gute Ausbildung hat, kann keine gute Psycho-soziale Notfallhilfe leisten. Fragen

I

I

Mögliche Fragen zur Abschätzung der Qualität ▬ Wie ist die Ausbildung der Mitarbeiter? ▬ Durch wen erfolgte die Ausbildung? ▬ Wie viele Stunden umfasste sie? ▬ Welche Themen wurden behandelt? ▬ Wurden auch praktische Trainings durchgeführt? ▬ Findet eine Fortbildung statt?

können und eine große Methodenvielfalt beherrschen, um bei den entsprechenden Personen die jeweils spezifisch geeigneten auswählen zu können. Vorsicht ist geboten, wenn lediglich eine ganz bestimmte Methode bekannt ist und auf sie zurückgegriffen wird, da sie angeblich immer helfen soll. Fragen

I

I

Mögliche Fragen betreffs der angewandten Interventionsmethoden ▬ Welche Methodik wird angewendet? ▬ Wie ist sie theoretisch fundiert? ▬ Welche wissenschaftlichen Quellen können genannt werden?

Mitarbeiter Nicht jeder, der sich dazu berufen fühlt, sollte als Psycho-sozialer Notfallhelfer arbeiten. Geklärt werden sollte, ob es Aufnahmekriterien gibt für die Mitarbeit in der Gruppe. Fragen

I

I

Mögliche Aufnahmekriterien für die Mitarbeit in der Gruppe ▬ Welche Aufnahmekriterien gibt es? ▬ Was für Personen arbeiten in der Organisation? ▬ Wie setzt sich die Gruppe zusammen?

Bereitschaft In vielen Fällen müssen die Psycho-sozialen Notfallhelfer nicht sofort zu dem Notfallopfer eilen, in einigen Fällen schon. Notwendig ist, dass eine 24-stündige Rufbereitschaft gesichert ist und in dringenden Fällen ein Psycho-sozialer Notfallhelfer oder ein Vertreter sich sofort zu dem Opfer begibt. Fragen

I

I

Mögliche Fragen zur Einsatzbereitschaft ▬ Wie wird die permanente Einsatzbereitschaft sichergestellt?

Methodik Psychosoziale Notfallhelfer sollten die relevanten Interventionsmethoden kennen und anwenden

▬ Wie ist sichergestellt, dass bei Bedarf jemand kurzfristig zum Notfallopfer kommt?

12

187 12.3 · Qualitätsstandards

Geschichte, Erfahrung

Psychohygiene

Im deutschsprachigen Raum werden viele Gruppierungen neu gegründet. Wenn eine Gruppierung bereits längere Zeit besteht, kann eher davon ausgegangen werden, dass sie seriös ist und ihre Mitglieder Erfahrungen bei Notfällen gesammelt haben, und um keine Ad-hoc-Gruppe, die dieses Gebiet gerade interessant findet.

Der Umgang mit Notfallopfern und Helfern ist mit zahlreichen Belastungen verbunden. Daher sollten die Mitglieder nicht sich selbst überlassen werden.

Fragen

I

I

Mögliche Fragen zur Geschichte der Organisation ▬ Wie sieht die Geschichte der Organisation aus? ▬ Aus welchen Gründen ist sie gegründet worden?

▬ Wie viele Einsätze hatten die Personen bereits? ▬ Um was für Einsätze handelt es sich?

Anbindung, Vernetzung

I

I

Mögliche Fragen zur Anbindung und Vernetzung ▬ An wen ist die Organisation angebunden? ▬ Welche weltanschauliche Orientierung hat die Helfergruppe?

▬ Mit welchen anderen Organisationen arbeitet die Organisation zusammen?

▬ An wen werden Klienten ggf. weitervermittelt?

I

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Mögliche Fragen zur Psychohygiene der Mitarbeiter ▬ Wie wird für die eigenen Mitarbeiter gesorgt? ▬ Erfolgt eine Supervision der Mitarbeiter?

Evaluation Allein der gute Wille zu helfen, genügt nicht; Psycho-soziale Notfallhilfe kann auch schaden oder nichts bewirken. Nicht bei jeder Gruppe kann eine umfassende Evaluation durchgeführt werden, allerdings sollten zumindest die Einsätze dokumentiert und ansatzweise evaluiert werden. Fragen

Einige Gruppen der Psycho-sozialen Notfallhilfe sind selbst an Organisationen angebunden wie an die evangelische oder katholische Kirche oder an die 4 großen Rettungsorganisationen. Bei diesen Psycho-sozialen Notfallhelfern kann in der Regel erwartet werden, dass die Organisationen auf eine gute Ausbildung etc. der Mitglieder achten. Auch sollten Beziehungen zu bzw. Kenntnisse über hilfreiche Einrichtungen wie Beratungsstellen, Frauenhäuser etc. bestehen, da eine ganze Reihe von Opfern weiterverwiesen werden muss. Die weltanschauliche Grundhaltung der Gruppierung ist in den meisten Fällen nicht relevant, da die Notfallopfer meistens unabhängig von Glaubensfragen betreut werden, aber sie könnte für die Opfer relevant sein. Fragen

Fragen

I

I

Mögliche Fragen zur Evaluation ▬ Wie werden die Einsätze dokumentiert? ▬ Wie wird die Wirksamkeit der eigenen Arbeit überprüft?

▬ Was wird getan, um die eigene Arbeitsweise weiterzuentwickeln bzw. zu verbessern?

Referenzen, Transparenz Von Personen oder Gruppen, die die Organisation bisher in Anspruch genommen haben, können oft wertvolle Hinweise erhalten werden; daher sollte nach Referenzen gefragt werden. Der eigene Gesamteindruck sollte auch nicht unterschätzt werden, beispielsweise ob die Organisation offen mit Fragen umgeht. Fragen

I

I

Mögliche Fragen zu Referenzen und zur Transparenz ▬ Wo waren die Personen bisher tätig? ▬ Wo können Informationen über die Arbeit eingeholt werden?

▬ Wird auf sämtliche Fragen offen geantwortet?

188

Kapitel 12 · Psycho-soziale Notfallhelfer

Fazit Bevor Psycho-soziale Notfallhelfer eingesetzt werden, sollten sie hinsichtlich bestimmter Kriterien überprüft werden. Dazu gehören u. a. die Qualifikation der Mitarbeiter und die entstehenden Kosten.

12.4

12

Abgrenzung zu Psychotherapie

Die Begriffe »Psycho-soziale Notfallhilfe« bzw. »notfallpsychologische Intervention« und »Psychotherapie« werden oft ähnlich verwandt. Dabei werden die teils starken Unterschiede dieser Interventionsformen nicht beachtet. Everly u. Mitchell (2002) schreiben korrekt: »Krisenintervention ist keine traditionelle Psychotherapie«. Im Folgenden werden wesentliche Unterschiede zwischen Psycho-sozialer Notfallhilfe und Psychotherapie dargestellt. Diese Unterschiede fallen aber nicht immer so deutlich aus, wie es auf den ersten Blick erscheinen könnte, vielmehr sind die Grenzen zwischen Psycho-sozialer Notfallhilfe und Psychotherapie manchmal fließend. Auch gibt es natürlich nicht »die« Psychotherapie, sondern sehr viele psychotherapeutische Verfahren, die sich teilweise erheblich unterscheiden, die hier aber zusammengefasst werden. Selbst wenn Psychologen oder psychologische Psychotherapeuten eine Psycho-soziale Notfallhilfe vornehmen, handelt es sich nicht um eine Psychotherapie. Direkt im Anschluss an einen Notfall ist sogar eine Psychotherapie nicht indiziert.

Notfallhelfer werden meistens nicht bezahlt (Notfallseelsorger, Kriseninterventionsteams) oder bekommen eine Aufwandsentschädigung (Psychosoziales Akutteam). Ein Psycho-sozialer Notfallhelfer muss während seines Bereitschaftsdienstes 24 Stunden erreichbar sein und sich ggf. sofort zu dem Notfallopfer begeben. Psychotherapeuten haben eine Anmelde- und Warteliste und feste Sprechzeiten; eine sofortige Intervention ist bei den meisten Klienten nicht erforderlich. Die Anzahl der direkten und indirekten Notfallopfer, mit denen ein Psycho-sozialer Notfallhelfer umgehen muss, ist nicht eindeutig definiert. Ein Psychotherapeut behandelt in der Regel einen Klienten, manchmal eine exakt festgelegte Gruppe. Ein Psycho-sozialer Notfallhelfer betreut durchschnittlich 2 Klienten, manchmal auch sehr viel mehr Personen. [Diese und die weiteren angeführten Zahlen sind der Untersuchung von Lasogga u. Gasch (2006a) entnommen; es liegen zu Psycho-sozialen Notfallhelfern noch kaum Untersuchungen vor.] Aus einem Gespräch mit einem Notfallopfer kann ein Gespräch mit einer ganzen Gruppe werden. Psycho-soziale Notfallhelfer werden häufig mit starken Emotionen von einer oder von mehreren Personen konfrontiert, da das Geschehen in der Regel noch nicht lange zurückliegt. Für die Helfer besteht die Gefahr, sich in den »Strudel der Emotionen« (Lasogga u. Gasch 2006a) hineinziehen zu lassen. In einem psychotherapeutischen Setting treten in der Regel nicht derartig starke Emotionen auf. Regressives Verhalten wird nach einem Notfall eher akzeptiert.

12.4.1 Helfer 12.4.2 Intervention

Psycho-soziale Notfallhilfe wird von Psycho-sozialen Notfallhelfern, also überwiegend Notfallseelsorgern und Mitgliedern von Kriseninterventionsteams durchgeführt. Eine Psychotherapie wird von psychologischen oder medizinischen Psychotherapeuten durchgeführt. Diese haben ein Studium der Psychologie oder Medizin absolviert und eine Zusatzausbildung in einer Psychotherapieform. Ein Psychotherapeut bekommt für seine Leistung eine Bezahlung, Psycho-soziale

Ziel einer Psycho-sozialen Notfallhilfe ist eine sehr schnelle psychische Stabilisierung und Wiederherstellung der Handlungsfähigkeit der Opfer. Der Klient (hier synonym mit »Opfer« verwandt) soll im Gegensatz zur Therapie nicht sein Verhalten generell ändern und tiefere Einsichten in sein Verhalten gewinnen, sondern rasch wieder funktions- und lebenstüchtig werden. Hingegen steht bei vielen psychotherapeutischen Verfahren das Ziel

189 12.4 · Abgrenzung zu Psychotherapie

einer Einsichtsgewinnung in eigene Verhaltensweisen im Vordergrund. Ziel einer Psychotherapie ist es auch, eine generell bessere Funktionstüchtigkeit des Klienten zu erreichen. Ein Psychotherapeut nimmt eine Behandlung vor, ein Psycho-sozialer Notfallhelfer leistet Hilfe bzw. betreut. Bei den einzelnen psychotherapeutischen Richtungen werden andere spezielle Methoden angewandt als bei der Psycho-sozialen Notfallhilfe. Hierbei ist das eher unspezifische »Dasein und Zuhören« (Lasogga u. Gasch 2006b) und das Aktivieren von Ressourcen besonders wichtig. Ein weiterer Unterschied liegt in dem Ausmaß der Direktivität. Eine Psycho-soziale Notfallhilfe erfordert ein direktiveres Vorgehen als Psychotherapie. Dem Notfallopfer sollte beispielsweise gesagt werden, dass eine feste Tagesstruktur, Bewegung und frische Luft wichtig ist und dass es keinen Alkohol zur Bewältigung des Ereignisses trinken soll. Wenig direktive Ansätze sollten nur für eine kurze Zeit angewandt werden, um eine gute Beziehung zum Opfer herzustellen (»… sind völlig nondirektive Ansätze von fraglichem Wert«; Everly u. Mitchell 2002). Psycho-soziale Notfallhelfer müssen sehr aktiv sein. Sie müssen Klienten von sich aus ansprechen und ihnen Informationen und Ratschläge geben, während sich Psychotherapeuten dabei eher zurückhalten. Die psychoedukative Komponente steht bei Psycho-sozialen Notfallhelfern im Vordergrund, bei Psychotherapeuten nicht. Eine Konfrontation des Opfers mit der eigenen Verhaltensweise ist bei Notfallopfern nicht indiziert, während einige Therapierichtungen dies vorsehen. Sehr wichtig ist bei der Psycho-sozialen Notfallhilfe die Aktivierung von inneren und äußeren Ressourcen des Klienten. Die generelle Ausrichtung der Psycho-sozialen Notfallhilfe ist salutogenetisch. Der Psycho-soziale Notfallhelfer sollte mit dem Klienten überlegen, was ihn gesund erhalten kann. Psychotherapie ist pathogenetisch orientiert. Die prädisponierenden, auslösenden und aufrechterhaltenden Bedingungen einer Störung werden umfassend analysiert. Bei der Psycho-sozialen Notfallhilfe ist oft eine praktische Hilfe vonnöten. Viele Aufgaben sind psycho-sozialer Art. Dazu kann gehören, später eintreffende Angehörige in Empfang zu nehmen,

12

Opfer und Angehörige zusammenzuführen oder mit diesen zusammen Wartezeiten zu überbrücken. Es kann auch notwendig sein, Geld für eine Beerdigung zu beschaffen. Psycho-soziale Notfallhelfer müssen manchmal eine Managementfunktion wahrnehmen. Sie sollten beispielsweise die Anzahl der Personen reduzieren, die mit dem Notfallopfer sprechen, oder zwischen unterschiedlichen Interessen von Helfergruppen vermitteln. Eine derartige Notfallmanagementfunktion wird von Psychotherapeuten nicht wahrgenommen. Das Thema der Gespräche bei einer Psychosozialen Notfallhilfe ist überwiegend der Notfall, die Auswirkungen und der Umgang damit. Bei einer Psychotherapie werden eher die allgemeine Lebenssituation, Probleme im Leben und der generelle Aufbau bestimmter Verhaltensweisen thematisiert. Die Vergangenheit und die Entwicklung einer Störung stehen, im Gegensatz zur Psycho-sozialen Notfallhilfe, im Zentrum der Gespräche.

12.4.3 Diagnose

Eine ausführliche Diagnose zu erstellen ist unter den Rahmenbedingungen und bei den zur Verfügung stehenden Möglichkeiten nach einem Notfall nicht möglich; eine exakte Diagnose ist aber auch nicht notwendig. Bei Notfallopfern kann höchstens ein Screening durchgeführt werden, ob es sich um eine Hochrisikogruppe handelt. Verlässliche Prädiktoren für die Entwicklung einer Störung liegen nicht vor. Für eine Psychotherapie ist eine exakte Diagnoseerstellung möglich und notwendig. Vorgeschichte, Vorerkrankungen, prädisponierende Faktoren, Entstehung, Verlauf, aufrechterhaltende Faktoren etc. werden ausführlich erhoben und sind bedeutsam für die therapeutische Intervention.

12.4.4 Rahmenbedingungen

Bei einem Notfall wird die Intervention in der Regel innerhalb weniger Stunden durchgeführt. Bei einer psychotherapeutischen Behandlung erfolgt eine Intervention in der Regel nicht derartig

190

12

Kapitel 12 · Psycho-soziale Notfallhelfer

schnell, dies ist auch meist nicht notwendig. Eine Therapie beginnt häufig erst nach Wochen, bei einer langen Warteliste sogar erst nach Monaten. Bei einer Psychotherapie begibt sich der Klient zu dem Psychotherapeuten, die Behandlung erfolgt in der Regel in einer ruhigen Praxis bzw. Beratungsstelle, oder der Psychotherapeut begibt sich mit den Klienten gezielt in bestimmte Situationen und Orte. Der Psycho-soziale Notfallhelfer geht zum Klienten, und zwar direkt zum Notfallort oder in dessen Wohnung. Die Intervention kann auch in einem Rettungswagen oder Polizeiwagen oder in einer Turnhalle stattfinden. Andere Personen können schreiend umherlaufen oder Kinder in der Wohnung spielen. Die Zeitdauer des Einsatzes ist bei der Psychosozialen Notfallhilfe nicht absehbar. Das Gespräch kann zwischen 30 Minuten und mehreren Stunden dauern. Die Anzahl der Kontakte mit einem Klienten unterscheidet sich ebenfalls stark und liegt bei einem Psycho-sozialen Notfallhelfer vermutlich meistens zwischen 1 und 4 mit einer durchschnittlichen Gesprächsdauer von etwas über 2 Stunden. Der Abstand der Kontakte ist sehr unterschiedlich. Bei einer psychotherapeutischen Behandlung finden sehr viel mehr Kontakte statt, und der Zeitrahmen ist mit 45 Minuten in einem wöchentlichen Abstand in der Regel recht exakt festgelegt.

12.4.5 Klienten

Die Betroffenheit und die Motivation der direkten und indirekten Notfallopfer, eine Hilfe in Anspruch zu nehmen, sind anders als bei Klienten in einer Psychotherapie. Diese haben sich in der Regel nach vielem Abwägen entschlossen, etwas gegen eine Störung zu unternehmen, die sich über viele Jahre entwickelt hat. Ein Notfallopfer wird schnell und unmittelbar mit einer Extremsituation konfrontiert und fasst keinen langfristig wohl überlegten Entschluss. Die Entscheidung, einen Psycho-sozialen Notfallhelfer hinzuzuziehen, ist schneller erfolgt und manchmal auch durch andere Personen (Einsatzkräfte) stark beeinflusst. Der Abstand zu dem Ereignis, das zu dem Kontakt mit einem Psycho-sozialen Notfallhelfer führte, ist gering, während in der Psychotherapie

das Ereignis oder die Ursachen längere Zeit, wenn nicht gar Jahre, zurückliegen. Notfallopfer zeigen sowohl physiologisch als auch psychologisch im Durchschnitt stärkere Reaktionen als Klienten in einer Psychotherapie. Eine Störung, die in einer Psychotherapie behandelt wird, kann sich über Jahre aufgebaut haben, während bei einem Notfall eine außergewöhnliche Reaktion plötzlich auftritt. Ein Notfallopfer hat in der Regel bisher keine Störung gehabt, die ihn veranlasste, sich in eine Psychotherapie zu begeben. Bei den Verhaltensweisen, Gedanken und Gefühlen handelt es sich um eine Reaktion auf ein außergewöhnliches Ereignis, aber nicht um eine Störung. Auch wenn viele Klienten in einer Psychotherapie erwarten, dass ihnen der Therapeut mit Ratschlägen etc. schnell hilft, so wird diese Erwartungshaltung durch entsprechende Informationen des Psychotherapeuten schnell korrigiert. Notfallopfer haben diese Erwartungshaltung in noch stärkerem Maße, und der Psycho-soziale Notfallhelfer sollte diesen Erwartungen sogar gerecht werden und dem Opfer Informationen und Ratschläge geben. Psycho-soziale Notfallhelfer können mit Verhaltensweisen konfrontiert werden, die bei den Klienten einer Psychotherapie selten auftreten, beispielsweise Als-ob-Empfinden, emotionale Taubheit, Losgelöstheit, Entfremdung, Nicht-Realisation, Ich-Fremdheit, Amnesie, Desorganisation (ausführlich  Kap. 4.2). Personen, die eine Psychotherapie aufnehmen, entstammen häufig der Mittelschicht, während Personen, die einen Notfall erleiden, aus allen Schichten kommen.

12.4.6 Zusammenarbeit mit anderen

Gruppen Eine Zusammenarbeit oder Konfrontation mit Gruppen anderer Organisationen ist bei Psychotherapeuten eher selten, während sie bei Psychosozialen Notfallhelfern häufig erfolgt. Deshalb ist bei Psycho-sozialen Notfallhelfern eine gute Kenntnis dieser Organisationen unabdingbar (Alarmierungsstrukturen etc.). Psycho-soziale Notfallhelfer müssen sich in Strukturen und Hierarchien einbinden, evtl. An-

191 12.5 · Probleme

weisungen anderer Personen wie von Polizisten oder Notärzten ohne Widerspruch befolgen. Dies ist zumindest bei Psychotherapeuten mit einer eigenen Praxis kaum der Fall und bei Psychotherapeuten in Beratungsstellen oder Krankenhäusern weitaus weniger als bei Psycho-sozialen Notfallhelfern. Ein Psycho-sozialer Notfallhelfer muss manchmal einen Notfall managen, beispielsweise Konflikte zwischen den beteiligten Gruppen. So möchte beispielsweise die Ehefrau mit dem verstorbenen Ehemann noch einmal allein sein. Dem können die Interessen der Polizei entgegenstehen, die die Todesursache ermitteln will und die Beseitigung von Spuren befürchtet. Oder ein Psycho-sozialer Notfallhelfer muss dafür sorgen, dass das Notfallopfer nur einen Ansprechpartner hat, dies ist bei Psychotherapeuten kaum der Fall. Da zahlreiche Notfallopfer weiterverwiesen werden, müssen Psycho-soziale Notfallhelfer viele andere Institutionen und Organisationen kennen, möglichst sogar persönlich Kontakt zu ihnen halten. Dies ist bei Psychotherapeuten selten notwendig, zumindest nicht in diesem Ausmaß. Eine Zusammenfassung der Unterschiede zwischen Psycho-sozialer Notfallhilfe und Psychotherapie zeigt ⊡ Tab. 12.1.

12

Fazit Psycho-soziale Notfallhilfe und Psychotherapie unterscheiden sich erheblich. Unterschiede bestehen bei der Intervention, bei den Rahmenbedingungen, bei dem Klientel und bei der Zusammenarbeit mit anderen Berufsgruppen.

12.5

Probleme

Einigen Gruppen von Psycho-sozialen Notfallhelfern kommen große Verdienste zu. Insbesondere sind hier die Seelsorger, und zwar die Notfallseelsorger und die Seelsorger für Polizei, Feuerwehr und Rettungsdienst sowie diverse Kriseninterventionsteams (KIT) zu nennen. Sie haben frühzeitig erkannt, dass eine psycho-soziale Betreuung von Notfallopfern und Helfern aus diversen Gründen notwendig ist. Sie kümmern sich engagiert und größtenteils ohne Bezahlung um von Notfällen betroffene Personen. Wenn man dann bedenkt, dass es zu Beginn der 90-er Jahre des vergangenen Jahrhunderts noch keine Psycho-sozialen Notfallhelfer in nennenswertem Ausmaß in der BRD gab, kann man abschätzen, welche Leistungen diese Gruppen erbracht haben.

⊡ Tab. 12.1. Unterschiede zwischen Psycho-sozialer Notfallhilfe und Psychotherapie Psycho-soziale Notfallhilfe

Psychotherapie

Ziel

Rasche Stabilisierung

Langfristiger Wiederaufbau

Verhaltensänderung

Punktuell

Generell

Spezifische Methoden

Eher generell: da sein, zuhören

Je nach therapeutischer Richtung: kognitive Umstrukturierung, Traumdeutung etc.

Ziel

Ressourcenaktivierung

Abbau störender Verhaltensweisen, Aufbau neuer Verhaltensweisen

Psychoedukation

Sehr wichtig

Unwichtig

Direktivität

Direktiv

Wenig direktiv

Aktivität

Sehr aktiv

Weniger aktiv

Informationen geben

Stark, viele

Wenig

Intervention

▼

192

Kapitel 12 · Psycho-soziale Notfallhelfer

⊡ Tab. 12.1. Fortsetzung Psycho-soziale Notfallhilfe

Psychotherapie

Ratschläge

Viele

Wenige

Konfrontation

Kontraindiziert

Teilweise indiziert

Einsichtsgewinnung

Nein

Eher ja

Entlasten

Sofort, stark

Kann warten

Praktische Hilfe

Ja

Nein

Sozialarbeiterische Komponente

Stark

Sehr gering

Handlungsorientiert

Ja

Teilweise

Pragmatisch

Ja

Nein

Managementaufgaben

Möglich, wahrscheinlich

Kaum

Fokus, Thema

Notfall

Störung, bisheriges Leben

Zeitlicher Fokus

Hier und Jetzt

Gegenwart, Vergangenheit

Diagnoseerstellung

nicht notwendig

notwendig

Diagnosemöglichkeiten

Begrenzt, genauere Diagnose nicht möglich

Unbegrenzt, genaue Diagnose möglich

Exakte Diagnose

Kaum möglich

Möglich

Ziel eines »Screenings«

Ob Hochrisikogruppe

Ob weitere Störungen vorliegen

Vorerkrankungen

Unbekannt

Werden ausführlich erhoben

Intervention

Sofort oder innerhalb weniger Stunden

Nach Vereinbarung, oft nach Tagen oder Wochen

Nähe zum Ereignis

Hoch

Gering

Interventionsort

Zu Hause, Notfallort

Praxis, Krankenhaus

Aktivität des Klienten

Klient wartet zu Hause/am Notfallort

Klient geht zum Therapeuten

Störungen

Viele: Telefon klingelt, Fernseher läuft

Wenig: ruhiger Praxisraum

Anzahl der Kontakte

Häufig 1–4

Unbegrenzt

Abstand der Kontakte

Starke Varianz

Gleich verteilt, häufig wöchentlich

Dauer eines Kontakts

Sehr unterschiedlich, 15 Minuten bis mehrere Stunden

45 Minuten

Diagnose

12

Rahmenbedingungen

▼

193 12.5 · Probleme

⊡ Tab. 12.1. Fortsetzung Psycho-soziale Notfallhilfe

Psychotherapie

Erreichbarkeit

24 Stunden

Bestimmte Sprechzeiten

Orientierung

Salutogenetisch

Pathogenetisch

Gefahren

Durch starke Emotionen einbezogen werden

Distanzierter

Bezahlung

Keine oder gering

Durch Krankenkasse, Beratungsstelle etc.

Personenzahl

Mehrere direkte und indirekte Opfer

Direkt betroffener Klient

Personenkreis

Unklar

Klient, ggf. Familie

Schicht

Alle

Überwiegend Mittelschicht

Störung

Bisher keine klinische Beeinträchtigung

Längere Beeinträchtigung

Auftreten

Tritt schlagartig auf

Hat sich langsam entwickelt

Physiologische Erregung

Stark

Mittel bis gering

Erwartung des Klienten

Schnelle, aktive Hilfe

Langfristige Linderung der Symptome

Motivation

Will schnelle Hilfe

Hat sich nach Überlegungen zur Therapie entschlossen

Verhalten

Große Varianz, auf Notfall zentriert

Geringere Varianz

Regression

Wird akzeptiert

Wird nicht akzeptiert

Entscheidung zu Annahme von Hilfe

Schnell

Nach reiflicher Überlegung

Zusammenarbeit mit anderen Gruppen

Stark

Kaum

Kenntnisse anderer Organisationen

Unabdingbar

Kaum erforderlich

Kenntnisse von Strukturen

Unabdingbar

Nicht erforderlich

Kompetenzgerangel

Möglich

Gering

Unterschiedliche Ziele beteiligter Helfergruppen

Möglich

Unwahrscheinlich

Einbindung in Strukturen

Notwendig

Nicht notwendig

Anweisungen anderer

Möglich, müssen befolgt werden

Unwahrscheinlich

Helfer

Klienten

Andere Gruppierungen

12

194

Kapitel 12 · Psycho-soziale Notfallhelfer

Nach einer ersten Phase der Gründung und Implementierung von Psycho-sozialer Notfallhilfe sollten die Psycho-sozialen Notfallhelfer nun aber nicht stehen bleiben, sondern weitere Schritte folgen lassen. Dies bedeutet, sich die eigene Arbeit konkreter anzusehen, Stärken, Schwächen und Probleme zu analysieren, die bei der Psycho-sozialen Notfallhilfe auftreten, und Konzepte zur Beseitigung dieser Probleme zu entwickeln und sie umzusetzen. In  Kap. 12.5.1–12.5.6 werden einige dieser Probleme aufgezeigt, die von den zuständigen Organisationen angegangen werden sollten.

12.5.1 Ausbildung

12

Die Ausbildung von Psycho-sozialen Notfallhelfern ist sehr unterschiedlich und selbst bei der größten Gruppe von Psycho-sozialen Notfallhelfern, den Notfallseelsorgern, bisher nicht einheitlich geregelt. Wenn man sich die Curricula der einzelnen ausbildenden Organisationen anschaut, stellt man viele Gemeinsamkeiten fest, und es dürfte nicht schwer fallen, ein Curriculum zu erstellen, das Gemeinsamkeiten enthält und von allen Organisationen akzeptiert wird. Ein derartiges Curriculum müsste allerdings um Spezifika der einzelnen Organisationen erweitert werden.

12.5.2 Evaluation

Psycho-soziale Notfallhelfer können helfen, sie können aber auch gar nichts bewirken oder sogar schaden (eine derartige Aussage gilt für diese Gruppe ebenso wie für Psychotherapeuten, Ärzte, Pharmaka etc.). Deshalb ist es notwendig, empirisch nachzuweisen, dass ihre Arbeit hilft, ansonsten unterscheiden sich diese Gruppierungen nicht von dubiosen Sekten, die ebenfalls behaupten, dass ihre Arbeit hilft, aber den Beweis dafür schuldig bleiben. Auch muss die Arbeit evaluiert werden, um sie konstant zu verbessern. Dass die Arbeit von Psycho-sozialen Notfallhelfern mitunter negativ erlebt wird, auch wenn sie sicherlich mit guter Absicht verrichtet wurde,

zeigt das Interview eines Feuerwehrmanns, der in Eschede tätig war: »Immer wieder wurde man nach seinem Befinden oder danach, ob einen etwas bedrückt, gefragt. In manchen Fällen wurde sogar versucht, den Helfern einzureden, dass sie mit dem Erlebten Probleme hätten. Dies hätte bei labilen Einsatzkräften erst recht zu Problemen führen können.« (Koordinierungsstelle Einsatznachsorge 2002) Eine frühzeitige Intervention nicht nur während eines Notfalls wie in Eschede, sondern auch mit einigem zeitlichem Abstand zu einem Notfall kann zu Schädigungen führen (Ehlers u. Clark 2003). Die Untersuchungen zum Debriefing nach Everly u. Mitchell zeigen, dass dies bei Helfern mitunter schaden kann ( Kap. 11.3.2). Umgekehrt können sich Helfer als nicht erfolgreich einschätzen, während Opfer die Hilfe als erfolgreich bewerten.

12.5.3 Versorgungslage

Es ist schwierig, einen Überblick über die Versorgungslage der Psycho-sozialen Notfallhilfe zu bekommen, da sie nicht einheitlich geregelt ist. Insgesamt ist aber davon auszugehen, dass es in den meisten Gebieten innerhalb der BRD Psycho-soziale Notfallhelfer gibt. Insbesondere Notfallseelsorger sind in den meisten Orten zu erreichen. Auch Kriseninterventionsteams sind vielerorts vorhanden, wenn auch nicht so weit wie Notfallseelsorger verbreitet. Allerdings gibt es in den einzelnen Regionen beträchtliche Unterschiede betreffs der Verbreitung (Beerlage 2006). Teilweise besteht bereits sogar ein Überangebot an Psycho-sozialen Notfallhelfern. Bei manchen Notfällen, insbesondere Großschadensereignissen, stürzen sich gleich mehrere Psycho-soziale Notfallhelfer auf die Opfer und auf die Helfer. Buchmann (2004) schreibt, man könne sich des Eindrucks nicht erwehren, dass Kriseninterventionsteams »wie Pilze aus dem Boden schießen«. Diese wollen natürlich auch eingesetzt werden. Unbefriedigend ist, dass es letztendlich zufallsbedingt ist, ob es an einem bestimmten Ort Psycho-soziale Notfallhelfer gibt. Man stelle sich einmal vor, es sei von Zufällen abhängig, ob es in einem Ort eine Polizei oder Notärzte gibt. Hier

195 12.5 · Probleme

ist der Gesetzgeber gefordert, der dafür Sorge tragen muss, dass flächendeckend und nicht zufällig Psycho-soziale Notfallhelfer präsent sind. Psycho-soziale Notfallhelfer sind bisher nicht verbindlich in Alarmierungspläne integriert. Ob sie von der Leitstelle alarmiert oder nachalarmiert werden, ist mehr oder weniger von Zufällen abhängig wie dem Bekanntheitsgrad vor Ort. In einigen Leitstellen gibt es allerdings Listen, bei welcher Art von Notfall ein Psycho-sozialer Notfallhelfer zu alarmieren ist. Hier sollte eine verbindliche Einbindung in Alarmierungspläne angestrebt werden.

12.5.4 Gefahr der Stigmatisierung

Die Überversorgung in einigen Gebieten kann u. a. dazu führen, dass Notfallopfer von Psychosozialen Notfallhelfern betreut werden, auch wenn dies nicht notwendig wäre. Dörner (2005) meint: »Es gibt keine Katastrophe, bei der nicht reflexhaft psychologische Helferteams an den Ort des Geschehens entsandt werden.« Damit besteht die Gefahr, dass die Opfer pathologisiert werden. Bei Notfallopfern kann aufgrund der Betreuung der Eindruck entstehen, sie seien derartig beeinträchtigt, dass sie allein nicht mehr klar kommen, sondern fremde Hilfe benötigen. Deshalb werden die eigenen Ressourcen nicht aktiviert. Es sollte also nicht immer ein Psycho-sozialer Notfallhelfer hinzugezogen werden, sondern dies sollte aufgrund klarer Kriterien, wie sie in  Kap. 5.3.1 dargestellt werden, erfolgen.

12.5.5 Vernetzung

Zu bemängeln ist die fehlende Vernetzung der verschiedenen Gruppen von Psycho-sozialen Notfallhelfern. Die Anbieter arbeiten nur wenig vernetzt,

12

kooperieren kaum miteinander, sondern konkurrieren teilweise (Beerlage et al. 2006). Notfallseelsorger, Kriseninterventionsteams und andere Psycho-soziale Notfallhelfer sollten gemeinsam die psycho-soziale Versorgungslage vor Ort analysieren und Absprachen treffen. Dazu gehört auch zu klären, wie die Versorgung von Notfallopfern geregelt werden kann, die einer weiteren über die Psycho-soziale Notfallhilfe hinausgehenden schnellen Betreuung bedürfen (Stufe 3 und Stufe 4;  Kap. 5.4, 5.5). Dies hängt bisher mehr oder minder von den Beziehungen der Psycho-sozialen Notfallhelfer beispielsweise zu Beratungsstellen ab. Einige Notfallseelsorger können aufgrund ihres guten Kontakts zu evangelischen oder katholischen Beratungsstellen schnell für eine weitere Betreuung sorgen. Dies sollte jedoch nicht von Zufälligkeiten abhängig sein.

12.5.6 Leitender Psycho-sozialer

Notfallhelfer Gesetzlich bundeseinheitlich geklärt werden sollte die Position eines Leitenden Psycho-sozialen Notfallhelfers, der bei Großschadensfällen eingesetzt wird. Dies sollte auf jeden Fall ein Psycho-sozialer Notfallhelfer sein, der bei zahlreichen Einsätzen bereits Feldkompetenz erworben hat. Fazit Hinsichtlich der Psycho-sozialen Notfallhelfer besteht noch eine ganze Reihe von Problemen, was angesichts der Neuheit nicht verwunderlich ist. Es handelt sich um keine homogene Gruppe, vielmehr ist die Ausbildung recht unterschiedlich. Die Arbeit dieser Gruppierungen ist nur in sehr geringem Ausmaß evaluiert, und sie sind nicht vernetzt.

13 Gruppierungen 13.1

Kollegen für Kollegen: Peers – 199

13.1.1 13.1.2 13.1.3 13.1.4 13.1.5 13.1.6

Einleitung – 199 Historische Aspekte – 200 Gründe für den Einsatz von Peers – 200 Aufgaben – 202 Nachsorge – 207 Voraussetzungen für die Arbeit als Peer – 207 Ausbildung – 208 Diskussion – 209 Ausblick – 213

13.1.7 13.1.8 13.1.9

13.2

Notfallseelsorge – 213

13.2.1

Einleitende Vorbemerkung und Grunddaten zur Geschichte – 213 Struktur – 214 Mitarbeitende der Notfallseelsorge – 215 Aus- und Fortbildung in der Notfallseelsorge – 215 Finanzierung – 216 Alarmierungsweg, Alarmstichworte und Einsatzbereitschaft – 217 Methoden – 218 Theoretisches Konzept – 219 Notfallseelsorge in der EvangelischLutherischen Landeskirche Hannovers – statistische Erhebung 1.1.–31.12.2004 – 222 Evaluation – 223 Supervision – 224 Vernetzung mit anderen Organisationen – 224 Perspektiven – 225

13.2.2 13.2.3 13.2.4 13.2.5 13.2.6 13.2.7 13.2.8 13.2.9

13.2.10 13.2.11 13.2.12 13.2.13

13.3

Das Kriseninterventionsteam (KIT) München – 228

13.3.1 13.3.2 13.3.3 13.3.4

Name der Organisation – 228 Geschichte – 228 Arbeitsweise – 229 Wissenschaftlicher Hintergrund und die Konsequenzen für die Arbeit – 229 Struktur, Mitglieder – 230

13.3.5

13.3.6 13.3.7 13.3.8 13.3.9 13.3.10 13.3.11 13.3.12

Schutz der Mitarbeiter – 232 Alarmierung, Einsatzbereitschaft – 234 Statistische Daten – 235 Evaluation – 237 Studie 2004 der LMU München – 238 Supervision, Vernetzung mit anderen Organisationen – 239 Ausblick, Weiterentwicklung – 240

13.4

Das PsychoSoziale Akutteam Niederösterreich – 243

13.4.1 13.4.2 13.4.3

Name der Organisation – 243 Geschichte – 243 Weltanschauliche und fachliche Grundhaltung – 244 Struktur – 244 Alarmierungsweg, Einsatzbereitschaft, Indikationen – 245 Mitglieder – 246 Vernetzung mit anderen Organisationen – 248 Einsatzstatistiken – 249 Methodik – 251 Öffentlichkeitsarbeit und wissenschaftliche Präsenz – 253 Evaluation – 254 Ausblick, Weiterentwicklung – 254 Evaluation des PsychoSozialen Akutteams – 261

13.4.4 13.4.5 13.4.6 13.4.7 13.4.8 13.4.9 13.4.10 13.4.11 13.4.12 13.4.13

13.5

Psychologische Betreuung nach belastenden Ereignissen – das Betreuungskonzept für Mitarbeiter der Deutschen Bahn AG – 267

13.5.1 13.5.2

Einleitung – 267 Tätigkeitsspezifische Risiken einer psychischen Traumatisierung – 267 Vorgehen bei der Betreuung – 269 Betreuungsprogramm der Deutschen Bahn – 269

13.5.3 13.5.4

13.6

Notfallpsychologen – 270

F. Lasogga, B. Gasch (Hrsg.), Notfallpsychologie, DOI 10.1007/978-3-642-15308-2_13, © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2011

198

Kapitel 13 · Gruppierungen

> Spezielle Gruppierungen

F. Lasogga Gruppierungen, die sich um die psycho-soziale Betreuung von Notfallopfern und Helfern kümmern, gibt es in den unterschiedlichsten Zusammensetzungen und Organisationsformen. Die bedeutendsten werden ausführlicher in diesem Kapitel vorgestellt.

Peers ▬ Zielgruppe: Einsatzkräfte, ▬ Mitglieder: ausgebildete Einsatzkräfte, ▬ Anbindung: häufig an die Organisation, in der

13

sie arbeiten, aber auch an andere Organisationen. Im Rahmen der Notfallpsychologie werden unter Peers Einsatzkräfte verstanden, die in Psychosozialer Notfallhilfe ausgebildet sind und ihren Kollegen durch bestimmte Interventionsformen Mittel und Wege aufzeigen, wie sie mit belastenden Einsätzen umgehen können. Aber auch im Einsatzalltag sollen sie die Kollegen psychologisch unterstützen. Peers werden insbesondere im Bereich der Rettungsdienste, der Polizei und Feuerwehr tätig. Ihre Hilfe ist niedrigschwellig; teilweise arbeiten sie direkt in der Organisation vor Ort, in der sie tätig werden. Die Ausbildung und die Arbeitsweise der Peers sind höchst unterschiedlich. In  Kap. 13.1 von H. Karutz werden sie und ihre Arbeit dargestellt.

Notfallseelsorge ▬ Zielgruppe: direkte und indirekte Notfallopfer, ▬ Mitglieder: Theologen und Nicht-Theologen, ▬ Anbindung: an die Kirchen. Seelsorger für Einsatzkräfte ▬ Zielgruppe: Einsatzkräfte, ▬ Mitglieder: Theologen, ▬ Anbindung: an die Kirchen. Bei den Seelsorgern sind die Notfallseelsorger und die Seelsorger für Einsatzkräfte (Seelsorge in Polizei, Feuerwehr und Rettungsdiensten) zu unterscheiden. Notfallseelsorger kümmern sich primär um direkte und indirekte Notfallopfer. Bei der Seelsorge für Einsatzkräfte wird auch von der kirchlichen Arbeit in Feuerwehr, Polizei, Rettungsdienst

und Katastrophenschutz, der Feuerwehr- oder Polizeiseelsorge gesprochen. Die Hilfe für Helfer steht im Vordergrund (Zippert 2001). Es gibt allerdings nicht »die« Seelsorge für Einsatzkräfte, ebenso wenig wie es »die« Notfallseelsorge gibt. Notfallseelsorger sind nahezu in der gesamten BRD vorhanden, gut organisiert und haben bereits mehrere Bundeskongresse ausgerichtet. Die Erreichbarkeit ist geklärt; Kosten fallen für die Notfallopfer nicht an. Gewöhnlich können sie über die Leitstellen der Polizei oder der Rettungsdienste alarmiert werden. Ihre Ausbildung kann in der Regel als gut bezeichnet werden, auch wenn sie noch nicht einheitlich ist. Notfallseelsorger sind hauptoder ehrenamtlich tätig. Ihre Arbeit und deren Hintergründe wird in  Kap. 13.2 von F. Waterstraat dargestellt.

Kriseninterventionsteams (KIT) und -dienste (KID) ▬ Zielgruppe: direkte und indirekte Notfallopfer, ▬ Mitglieder: überwiegend Rettungsdienstmitarbeiter, aber auch andere Berufsgruppen,

▬ Anbindung: vielfach an die Rettungsorganisationen. Die Situation bei den Kriseninterventionsteams (KIT) und Kriseninterventionsdiensten (KID) stellt sich als sehr uneinheitlich dar. Ausbildung, Zusammensetzung und Arbeitsweise dieser Gruppen sind äußerst unterschiedlich (Kritik: Dombrowsky 1998). Es ist schwer möglich, gemeinsame Merkmale festzustellen oder die Gruppen miteinander zu vergleichen. 1998 gab es bereits »nahezu 200« Kriseninterventionsteams in der BRD (Ipsen 1998). Zwar hat sich das Münchner Krisen-Interventions-Team die Bezeichnung »KIT« schützen lassen (mündliche Mitteilung von P. Zehentner), aber dieser Begriff wird weiterhin von allen möglichen Gruppen verwandt. Am häufigsten sind Mitarbeiter in Kriseninterventionsteams Einsatzkräfte von Hilfsorganisationen (Rettungsdienstmitarbeiter, Feuerwehrleute), mitunter auch Sozialpädagogen, Psychologen und Vertreter anderer Berufsgruppen. Die meisten Kriseninterventionsteams wenden sich mit ihren Angeboten an direkte und indirekte Notfallopfer, nicht an Einsatzkräfte. Teilweise sind die Kriseninterventionsteams an die Rettungsorganisationen

199 13.1 · Kollegen für Kollegen: Peers

(Arbeiter Samariter Bund, Deutsches Rotes Kreuz, Johanniter, Malteser Hilfsdienst) angebunden. Bei einigen KIT ist vor einer Aufnahme eine mehrjährige Arbeit im Rettungsdienst erforderlich, und es wird überprüft, ob die Einsatzkraft für eine derartige Arbeit geeignet ist. Neben ihrer Grundausbildung als Rettungsdienstmitarbeiter haben die Mitarbeiter dann eine Zusatzausbildung absolviert. Im Beitrag von P. Zehentner wird das bekannte und renommierte Münchner Kriseninterventionsteam dargestellt ( Kap. 13.3). Andere Kriseninterventionsteams können sich aber von dem hier dargestellten KIT erheblich unterscheiden. Es gibt auch Kriseninterventionsteams, in denen jeder mitmachen kann, der sich dazu berufen fühlt, und es findet mitunter keine nennenswerte Ausbildung statt.

PsychoSoziales Akutteam Niederösterreich ▬ Zielgruppe: direkte und indirekte Notfallopfer, ▬ Mitglieder: Psychologen, Ärzte mit PSY III-Aus-

13

ser Organisation hat man bereits frühzeitig erkannt, dass eine Betreuung von Notfallopfern notwendig ist. Seit einigen Jahren ist der Ablauf nach einem Notfall sogar in einer Richtlinie geregelt. Das Betreuungskonzept der deutschen Bahn wird in dem Beitrag von S. Groeben dargestellt ( Kap. 13.5).

Notfallpsychologen Notfallpsychologen spielen bei der psycho-sozialen Notfallversorgung in der BRD keine nennenswerte Rolle. Viele Fragen sind noch ungeklärt, beispielsweise ob Notfallpsychologen als Psycho-soziale Notfallhelfer tätig werden und damit die gleiche Arbeit leisten wie Notfallseelsorger und Kriseninterventionsteams, oder welche Arbeit sie darüber hinaus leisten wollen. Ferner ist die Frage der Bezahlung ebenso ungeklärt wie die Einbindung in Alarmierungsstrukturen. Dementsprechend werden Notfallpsychologen auch nur kurz in dem Beitrag von B. Gasch dargestellt ( Kap. 13.6).

bildung,

▬ Anbindung: Land Niederösterreich. Besondere Kennzeichen des PsychoSozialen Akutteams Niederösterreich sind, dass bei den Mitgliedern als Basisqualifikation ausführliche psychologische Kenntnisse vorhanden sein müssen und deshalb nur Psychologen und Ärzte mit einer Ausbildung in Psychologie mitarbeiten können. Ferner wird in einem Team gearbeitet. Neben dem Psycho-sozialen Notfallhelfer, der zu den Notfallopfern fährt, hat immer ein Sozialarbeiter telefonischen Bereitschaftsdienst, sodass auf diesen zurückgegriffen werden kann. Außerdem ist das PsychoSoziale Akutteam bisher die einzige Gruppierung im deutschsprachigen Raum, bei der sowohl bei den Helfern als auch bei den Opfern eine umfassende Evaluation stattfand. Diese Gruppe setzt nicht nur darin Maßstäbe, sondern auch hinsichtlich Ausbildung und Supervision. Die Arbeit des PsychoSozialen Akutteams wird in  Kap. 13.4 von E. MünkerKramer dargestellt.

Betreuungskonzept der Deutschen Bahn Als ein Beispiel für eine Organisation, in der primär Mitarbeitern, aber auch Kunden, die einen Notfall erlebt haben, Psycho-soziale Notfallhilfe angeboten wird, wird die Deutsche Bahn dargestellt. Seitens die-

13.1

Kollegen für Kollegen: Peers H. Karutz

13.1.1 Einleitung

Im Rahmen der psycho-sozialen Unterstützung für Einsatzkräfte werden vielerorts auch sog. Peers eingesetzt. Eine Bestandsaufnahme, welcher Personenkreis mit dieser Bezeichnung gemeint ist, welche Aufgaben von Peers übernommen werden und welche Ausbildung sie absolvieren, ist Gegenstand dieses Beitrags. Außerdem werden Chancen und Risiken thematisiert, die mit der Tätigkeit von Peers verbunden sein können. Bislang wird der ursprünglich v. a. in der Sozialund Erziehungswissenschaft verwendete Begriff »Peer« allerdings nicht einheitlich definiert. Igl u. Müller-Lange (1998) bemerken in ihrer Übersetzung eines amerikanischen Fachbuches (Mitchell u. Everly (1993) daher treffend: »In dem Begriff ‚Peer’ schwingen so viele Bedeutungen mit, dass wir auf eine Übersetzung des Begriffs verzichtet haben«. Im allgemeinen Sprachverständnis ist mit dem Begriff »Peer« jedoch eine Bezugsperson gemeint, die etwa gleich alt ist, die gleiche Tätigkeit ausübt,

200

13

Kapitel 13 · Gruppierungen

die gleichen Interessen hat oder die gleiche soziale Herkunft hat wie andere Menschen in ihrem Umfeld. Ein Peer kann beispielsweise ein Freund, Kamerad oder Familienangehöriger sein (Dombrowsky 2002). Strang u. Günthner (2005) bezeichnen Peers auch als »Gleichartige« und »Ebenbürtige«. Zudem werden Peers als »erfahrene Praktiker« beschrieben (Deutsches Rotes Kreuz 2002). Schließlich lässt sich der ebenfalls verwendete Begriff »peer councelor« als »kollegialer Berater« (Hausmann 2010; Mitchell u. Everly 2005) oder auch »kollegialer Krisenberater« (Everly u. Mitchell 2002) übersetzen. Eine ausführliche Definition für den Bereich der Notfallpsychologie enthalten u. a. die Einsatzrichtlinien und Ausbildungsstandards für die psychologische Nothilfe in der Schweiz (NNPN): Demnach sind Peers »in psychosozialer Notfallhilfe ausgebildete Angehörige von Einsatzorganisationen und Risikoberufsgruppen. Sie informieren ihre Kolleginnen und Kollegen über mögliche Folgen von potenziell traumatisierenden Ereignissen und vermitteln ihnen Methoden und Techniken der Stressbewältigung. Peers versuchen mit ihren Interventionen die Einsatzfähigkeit ihrer Kolleginnen und Kollegen während und nach einem potenziell traumatisierenden Ereignis zu erhalten oder wieder herzustellen. Dabei werden Peers durch Fachpersonen mit notfallpsychologischer Zusatzqualifikation ausgebildet und unterstützt« (NNPN 2005). Im Einzelnen können Peers aus dem Bereich der Feuerwehr, der Polizei, des Rettungsdienstes, der Bergwacht, des Katastrophenschutzes, der Gesundheits- und Krankenpflege, der Ärzteschaft sowie aus dem Strafvollzug stammen (Mitchell u. Everly 2005). Osmani u. Meier (2000) weisen darüber hinaus auf den möglichen Einsatz »kultureller Peers« in der Begleitung von Flüchtlingen hin. Dieses spezielle PeerKonzept wird hier jedoch nicht näher betrachtet.

während des Libanonkrieges 1982 zum Einsatz (Mitchel u. Everly 2005). Mitte der 70-er Jahre des vergangenen Jahrhunderts wurden Peers systematisch bei der amerikanischen Polizei eingesetzt. Als Weiterentwicklung von Alkoholhilfsprogrammen entstanden zu dieser Zeit »Police-Stress-Programme«, mit denen die Verarbeitung außergewöhnlicher Einsatzerfahrungen durch kollegiale Unterstützung erleichtert werden sollte. Das erste Peer-Konzept innerhalb eines Rettungsdienstes wurde in den 1980-er Jahren offenbar in Melbourne etabliert (Mitchell u. Everly 2005). Die militärische Kameradenhilfe, amerikanische Police-Stress-Programme und das Melbourner Peer-Konzept dürften somit als direkte Vorläufer der lokal, regional oder sogar bundesweit tätigen Einsatznachsorgeteams zu betrachten sein, die seit einigen Jahren auch in Deutschland sehr zahlreich gegründet worden sind. Sie werden unterschiedlich bezeichnet, etwa als ▬ ENB-Team (Einsatznachbereitungsteam), ▬ ENT (Einsatznachsorgeteam), ▬ EKNT (Einsatzkräftenachsorgeteam), ▬ OPEN-Team (Organisierte Personalbetreuung bei Extremeinsätzen und Nachsorge), ▬ PSNV-Team (psycho-soziale Notfallversorgung), ▬ PSU-Team (psycho-soziale Unterstützung), ▬ SkB-Team (Stressbearbeitung und kollegiale Betreuung), ▬ SBE-Team (Stressbearbeitung nach belastenden Ereignissen), ▬ CISM-Team (»critical incident stress management«). In diesen Teams arbeiten Peers fast immer mit psycho-sozialen Fachkräften (insbesondere Notfallseelsorgern) oder Notfallpsychologen zusammen. Hausmann (2003) spricht bei dieser multiprofessionellen Teamzusammensetzung daher auch von einem »Mischmodell«.

13.1.2 Historische Aspekte

Die Überlegung, dass einem Menschen mit Schwierigkeiten und Problemen in seinem beruflichen Umfeld v. a. von Kollegen geholfen werden kann, stammt ursprünglich aus dem Militär. Dort ist der Begriff »Kameradenhilfe« bereits seit langem etabliert (Buijssen 1997), beispielsweise kamen Peers

13.1.3 Gründe für den Einsatz von Peers

In der Fachliteratur und v. a. in der Praxis besteht weitgehende Einigkeit darüber, dass Peers für die Einsatznachsorge bei Helfern von besonders großer Bedeutung sind (Dombrowsky 2002). In Studien,

201 13.1 · Kollegen für Kollegen: Peers

in denen Mitarbeiter aus dem Rettungswesen zu hilfreichen Erfahrungen nach belastenden Einsatzsituationen befragt worden sind, werden Gespräche mit Kollegen fast immer an erster Stelle genannt ( Kap. 11.3.1; Lasogga u. Karutz 2005a; Bundesamt für Bevölkerungsschutz und Katastrophenhilfe 2007; Butollo 2007). Auch bei der Einsatznachsorge nach dem Zugunglück in Eschede wurde die Arbeit von Peers besonders positiv hervorgehoben (Koordinierungsstelle Einsatznachsorge 2002). Ihr Engagement kann demnach eindeutig als »protektiver Faktor« betrachtet werden (Hermanutz 2001; Hering u. Beerlage 2004). Soziale Unterstützung im Kollegenkreis wird als ein Beitrag angesehen, um »die Widerstandskraft von Einsatzkräften gegenüber gesundheitlichen Auswirkungen durch die Arbeit im Rettungsdienst zu erhöhen« (Strang u. Günthner 2005). Nach Teegen (2004) ist kollegiale Unterstützung zudem eine »wichtige Ressource«, die insbesondere das Risiko herabsetzt, an einer Posttraumatischen Belastungsstörung zu erkranken. Für diese positiven Effekte der Arbeit von Peers und ihre hohe Akzeptanz in der Praxis können mehrere Begründungen angeführt werden: Erreichbarkeit Nach belastenden Einsätzen sind Peers, sofern sie nicht sogar selbst schon am Einsatzort waren, zumindest auf der Wache bzw. in der Unterkunft sehr rasch erreichbar. Sie stehen im regulären Wachdienst fast immer zur Verfügung und können entlastende Gespräche anbieten, lange bevor andere Fachkräfte wie z. B. Feuerwehr- und Polizeiseelsorger oder Notfallpsychologen für die Nachsorge eintreffen (Strang u. Günthner 2005). Auf diese Weise bieten Peers ihre Hilfe sehr niedrigschwellig an. Sie sind generell präsent und müssen in vielen Fällen noch nicht einmal alarmiert werden, weil sie ohnehin auf der Wache oder am Einsatzort anzutreffen sind. Es handelt sich insofern um nahe liegende Hilfe »aus erster Hand« (Hausmann 2010). Ähnlichkeit Viele Einsatzkräfte möchten über berufliche Belastungen prinzipiell lieber mit einem Kollegen sprechen als mit einem Fremden (Mitchell u. Everly 1998, 2005; Günthner u. Strang 2004). Ein Peer

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trägt »Stallgeruch«, ist »vom gleichen Schlag« (De Soir 2000), man kennt ihn seit langem und vertraut ihm in hohem Maße (»Der Peer ist einer von uns!«). Daher können Gespräche mit einem Peer auch auf einer Ebene bzw. auf »gleicher Augenhöhe« stattfinden, der Eindruck eines Kompetenzoder Hierarchiegefälles zwischen Peer und betroffener Einsatzkraft wird vermieden (Besenthal-Falta 2000). Dies ist v. a. deshalb von Bedeutung, weil Helfer über ein ausgeprägtes Selbstwertgefühl verfügen. Demnach ist es ihnen nicht gestattet, sich selbst in einer Opferrolle zu sehen und Hilfe von Fachleuten in Anspruch zu nehmen. Sie wollen anderen helfen, ohne selbst Hilfe zu benötigen. Opfer sind immer nur »die anderen« (Buchmann 2000; Runggaldier u. Müller-Cyran 2001). Die Intervention durch einen Kollegen wird dieser Auffassung zunächst einmal gerecht: Um Gespräche mit einem Peer führen zu können, müssen längst keine so hohen Hemmschwellen überwunden werden wie z. B. bei der direkten Vorstellung in einer psychotherapeutischen Praxis. Zudem erscheinen Peers glaubwürdiger als Außenstehende. Es fällt leichter, einen Rat oder Hinweis von einem vertrauten Kameraden anzunehmen als von einem Fremden (Hausmann 2010; Mitchell u. Everly 2005). Vor diesem Hintergrund weist Hermanutz (2001) darauf hin, dass Gespräche mit Fremden oftmals sogar eher als »Aushorchen« empfunden werden und daher u. U. nicht entlasten, sondern zusätzliche Aggressionen hervorrufen. Nach Besenthal-Falta (2000) wird durch Hilfsangebote, die von Außenstehenden kommen, bei Einsatzkräften häufig eher Misstrauen geweckt. Erfahrungen Viele Einsatzkräfte fühlen sich gerade von ihren Kollegen verstanden, weil diese in der Praxis schon einmal ähnliche Erfahrungen gemacht haben wie sie selbst und daher besonders gut nachvollziehen können, wie es ihnen geht und was sie empfinden (»kollegiale Empathie«). May u. Mann (2005) schreiben entsprechend: »Das Hineinversetzen in belastende Einsatzsituationen gelingt Peers mit umfangreicher Erfahrung der Höhen und Tiefen im Rettungs- und Einsatzdienst leichter als fachfremden Mitarbeitern.« Vor diesem Hintergrund

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Kapitel 13 · Gruppierungen

können Peers »höchst effektiv das Gefühl von Einzigartigkeit, Verletzlichkeit oder Schwäche relativieren« (Mitchell u. Everly 2005). Psycho-sozialen Fachkräften ohne eigene Feldkompetenz könnte man demgegenüber vorwerfen, dass sie in Gesprächen über Einsätze womöglich überhaupt nicht mitreden können, weil ihnen dafür die entsprechenden Vorerfahrungen fehlen. Unter Umständen wird ihnen von Berufspraktikern im Rettungswesen sogar die Kompetenz für die Einsatznachsorge insgesamt abgesprochen (Schmidt-Herholz 2003), und ihre Hinweise für die Verarbeitung belastender Ereignisse werden von vornherein abgelehnt (»Was will der uns denn erzählen? Der hat doch nie einen Rettungswagen von innen gesehen!«).

»NEF« (Notarzteinsatzfahrzeug), »LNA« (Leitender Notarzt), »WAL« (Wachabteilungsleiter), »DGL« (Dienstgruppenleiter), »OvA« (Oberbeamter vom Alarmdienst), »PA« (Pressluftatmer bzw. Atemschutzgerät) u. v. a. ist im Gespräch unter Kollegen nicht notwendig, weil jeder sofort weiß, was gemeint ist. Auf diese Weise wird die Kommunikation untereinander natürlich sehr erleichtert, Verständnisschwierigkeiten sind eher unwahrscheinlich. Demgegenüber kann die »Psycho-Sprache« von externen psychologischen Fachkräften abschrecken oder Ablehnung hervorrufen, weil sie sich teilweise deutlich von der Sprache der Einsatzkräfte unterscheidet (Besenthal-Falta 2000).

13.1.4 Aufgaben

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Hintergrundwissen Peers verfügen nicht nur über gleiche Vorerfahrungen wie die Kollegen, sondern kennen sich in der Regel auch mit der Organisationsstruktur des Rettungswesens, den beteiligten Personengruppen, Geräten und Materialien sowie internen Abläufen, Ritualen und Gepflogenheiten bestens aus (De Soir 2000). Sie verfügen insofern über ein fachliches und organisationsbezogenes Hintergrund- bzw. Insiderwissen, mit dem z. B. die Erläuterung bestimmter Abläufe in einem Einsatz häufig erst verständlich wird. Auch dieses Hintergrundwissen ist bei außenstehenden Fachkräften für die Einsatznachsorge u. U. nicht oder nicht in diesem Ausmaß vorhanden. Nach dem Zugunglück in Eschede beklagten sich Einsatzkräfte beispielsweise darüber, dass einige Psychotherapeuten »keinerlei Vorstellungen von den Aufgaben, Strukturen und Handlungsabläufen bei Notfalleinsätzen« hatten (Koordinierungsstelle Einsatznachsorge 2002). Sprache Schließlich sprechen Peers die gleiche (Fach-) Sprache bzw. den gleichen Fachjargon wie ihre Kollegen (Buchmann 2000; Wagner 2001). »Da haben wir den Patienten erst einmal gegrillt« bedeutet beispielsweise, dass der Patient im Rahmen einer Reanimation mit Elektroschocks behandelt worden ist. Auch die Erläuterung von Abkürzungen wie z. B. »HI« (Herzinfarkt), »HP« (hilflose Person),

Die Dinge, für die ein Peer zuständig sein und für die er sorgen soll, werden in den jeweiligen Organisationen und Einrichtungen des Rettungswesens sehr unterschiedlich dargestellt. Teilweise gibt es Überschneidungen der Arbeit von Peers mit Aufgabenbereichen, die traditionell eher sozialen Ansprechpartnern (SAP), Mediatoren oder Mentoren zugeordnet werden. Eine klare Abgrenzung, was zu den Aufgaben eines Peers gehört und was Aufgabe eines SAP, Mediators oder Mentors sein soll, ist daher nicht möglich. In einigen Organisationen und Veröffentlichungen (z. B. Schmidt-Herholz 2003; Strang u. Günthner 2005; Malteser Hilfsdienst 2006) werden die verschiedenen Begriffe ohnehin nahezu synonym bzw. zumindest in einem sehr ähnlichen Gesamtzusammenhang verwendet. In  Kap. 13.1.4 werden die Aufgaben von Peers nun im Einzelnen dargestellt.

Prävention Ansprechpartner Peers werden gemeinsam mit ihren Kollegen im regulären Dienstbetrieb eingesetzt. In der Bereitschaftszeit stehen sie daher als Ansprechpartner auf der eigenen Wache zur Verfügung und können bei psycho-sozialen Problemen um Rat und Hilfe gebeten werden. Zudem können Peers natürlich auch von sich aus den direkten Kontakt zu ihren Kollegen nutzen und diese ansprechen, wenn sie

203 13.1 · Kollegen für Kollegen: Peers

den Eindruck haben, dass Hilfe angebracht ist. Diese Vorgehensweise bezeichnet man auch als »nachgehende Beratung«. Nach dem Zugunglück in Eschede und nach dem Amoklauf in Erfurt hat es sich beispielsweise sehr bewährt, auch direkt auf die Einsatzkräfte zuzugehen und ihnen eine Unterstützung anzubieten, statt ein ausdrückliches Hilfeersuchen abzuwarten (Koordinierungsstelle Einsatznachsorge 2002; Helmerichs et al. 2002). In den jeweiligen Gesprächen mit Peers werden allerdings nicht nur Belastungen durch besondere oder besonders häufige Einsätze thematisiert. Viele Einsatzkräfte erleben den Alltag auf ihrer Wache sogar belastender als ihre Einsätze, die ohnehin nur einen verhältnismäßig geringen Anteil der Arbeit ausmachen. Gorißen (2002) stellte beispielsweise fest, dass sich die Gesamtdienstzeit von Berufsfeuerwehrleuten aufteilen lässt in 20–30% Einsatz und 80–70% Wachalltag ( Kap. 10.2.4). Erfahrungsgemäß werden in vielen Fällen daher auch Konflikte mit anderen Kollegen und Vorgesetzten sowie die Unzufriedenheit über Organisations- und Führungsstrukturen angesprochen. Weiteren Gesprächsanlass geben Belastungen aus dem privaten Bereich, die sich natürlich ebenfalls auf den Beruf auswirken können. Insbesondere bei Problemen mit Alkohol, Medikamenten und anderen Suchtmitteln sowie in persönlichen Krisensituationen, die beispielsweise durch die Trennung von einem Lebenspartner, die Erkrankung oder den Tod eines Angehörigen, Schulden oder einen Umzug ausgelöst worden sind, kann die Hilfe von einem Peer in Anspruch genommen werden (Strang u. Günthner 2005). Ausführliche Hinweise zur methodischen Gestaltung kollegialer Beratungsgespräche sind u. a. bei Brinkmann (2002), Tietze (2003) sowie Schlee (2004) zu finden.

Schulungen Peers können eigenverantwortlich oder in Zusammenarbeit mit anderen Dozenten bedarfsgerechte Schulungen für ihre Kollegen anbieten, in denen z. B. darüber informiert wird, wie man sich auf beruflichen Stress bzw. belastende Einsatzerfahrungen vorbereiten kann und welche Möglichkeiten der Einsatznachsorge vorhanden sind. Im Hinblick auf diese Aufgabe werden Peers in einigen Organisationen als »Stresspräventionsberater« be-

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zeichnet (Lenzenhuber 2005). Die entsprechenden Schulungen können eher informell stattfinden, etwa bei einem Tischgespräch in der Kantine, oder in einem offiziellen Rahmen wie z. B. bei einer Fortbildungsveranstaltung im Unterrichtsraum der Wache.

Beratung von Führungskräften Nach Dombrowsky (2002) beginnt Stressbewältigung bereits bei der Einsatzplanung. Zu berücksichtigen ist beispielsweise eine den Bedürfnissen und Leistungspotenzialen der einzelnen Helfer angemessene Aufgabenzuweisung sowie eine gruppendynamisch stabile Zusammensetzung der Helfergruppen. Welche Helfer für welche Aufgaben eingesetzt werden können und wer mit wem aller Voraussicht nach effektiv, konstruktiv und harmonisch zusammenarbeiten wird, schätzt ein Peer möglicherweise realistischer ein als die entsprechende Führungskraft, weil diese u. U. keinen so engen Kontakt zu ihren Mitarbeitern hat wie ein Peer. Auch bei der Dienstplangestaltung sollten Peers die jeweils Verantwortlichen beraten. Würde die Einteilung von Fahrzeugbesatzungen oder Helfergruppen z. B. nicht ausschließlich nach ökonomischen, sondern auch psychologischen Gesichtspunkten erfolgen, könnten einige Konflikte, d. h. zusätzliche Belastungsfaktoren am Arbeitsplatz, sicherlich vermieden werden (Strang u. Günthner 2005)

Unmittelbare Einsatzvorbereitung Vor allem bei Großschadenslagen sollten Helfer nicht »ins kalte Wasser geworfen«, sondern mit einigen Hinweisen zur Orientierung in die bevorstehende Situation eingeführt werden. Peers könnten ihren Kollegen z. B. kurz vor dem Ausrücken oder während der Anfahrt zur Einsatzstelle schon einige Aufnahmen oder Skizzen der jeweiligen Notfallsituation zeigen, damit die Einsatzkräfte schon vor ihrem Eintreffen einen ersten Überblick über das Geschehen gewinnen und sich konkret darauf vorbereiten können, was sie vor Ort erwartet (Mitchell u. Everly 2005). Zur unmittelbaren Einsatzvorbereitung gehört außerdem, die verschiedenen Möglichkeiten für den Umgang mit Stress noch einmal kurz in Erinnerung zu rufen. Dies kann Helfern insbesondere dabei helfen, ihre persönlichen Schutzmechanis-

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Kapitel 13 · Gruppierungen

men zu aktivieren und sich noch einmal der zur Verfügung stehenden Ressourcen zu vergewissern, z. B. »OK, wir wissen jetzt Bescheid. Aber niemand ist im Einsatz allein, wir passen gegenseitig auf uns auf!« (Karutz 2009).

rungsstelle Einsatznachsorge 2002). Peers können am Einsatzort beispielsweise die Einrichtung einer Ruhezone veranlassen, zu der Außenstehende und Medienvertreter keinen Zugang haben dürfen.

Einsatzbegleitung Weitere Aufgaben

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In einigen Organisationen wurden Peers noch einige weitere Aufgaben übertragen. So sollen die Mediatoren des Malteser Hilfsdienstes neben den bereits beschriebenen Aufgaben z. B. Gesprächskontakte und einen informellen Austausch zwischen dem Rettungsdienst und anderen sozialen Einrichtungen herstellen, um die Kommunikation und die Kooperation untereinander zu verbessern und die Versorgungsqualität für primär notfallbetroffene Menschen zu erhöhen. Das Engagement der Mediatoren könnte sich demnach insbesondere auf die Zusammenarbeit des Rettungsdienstes mit Sozialämtern, Frauenhäusern, Obdachlosenheimen, Selbsthilfegruppen und Kriseninterventionsteams positiv auswirken (Lovenfosse u. Falk 1997). Das Gesamtkonzept des Mediatorensystems im Malteser Hilfsdienst geht jedoch insgesamt weit über die Tätigkeit von Peers im Rahmen der psycho-sozialen Einsatzkräfteunterstützung hinaus und soll sämtliche Aktivitäten des Verbandes zum Themenkomplex »Ethik, Psychologie und Theologie im Rettungsdienst« zusammenführen. Die Vermittlung einer ganzheitlichen Betrachtung von Notfallpatienten, Angehörigen und Mitarbeitern des Rettungsdienstes steht dabei im Vordergrund, angestrebt wird eine »innerverbandliche Bewusstseinsveränderung« mit dem Ziel eines neuen ethischen Verständnisses. In diesem Zusammenhang werden u. a. Kommunikations- und Stressbewältigungstrainings angeboten, zu deren Teilnahme ein Mediator wiederum anregen kann (ausführlich bei Lovenfosse u. Falk 1997; Koordinierungsstelle Einsatznachsorge 2002).

Intervention während des Einsatzes Beratung der Einsatzleitung Insbesondere bei Großeinsätzen können Peers die jeweiligen Führungskräfte auf besondere Belastungen für die eingesetzten Helfer hinweisen und Vorschläge für deren Schutz unterbreiten (Koordinie-

Im Rahmen der Einsatzbegleitung (»on scene support«) können Peers darauf achten, welcher Kollege besonders starken Belastungen ausgesetzt ist. Sie können auch dafür sorgen, dass besonders belastete Helfer sich »nicht übernehmen«, sondern nach einiger Zeit abgelöst werden und für andere, weniger belastende Aufgaben eingesetzt werden (Mitchell u. Everly 2005; Teegen 2004). Wenn Peers im Rahmen der Einsatzbegleitung tätig werden, sollen sie nach Möglichkeit aber nicht selbst aktiv am Einsatz teilnehmen. Wichtig ist außerdem, dass eventuelle Interventionen stets möglichst unauffällig erfolgen.

Einzelberatung in und nach Einsätzen Sofern in einem Einsatz oder unmittelbar danach Symptome psychischer Notfallfolgen auftreten, können Peers ihren Kollegen in Einzelgesprächen (»One-to-one-Intervention«) konkrete Hinweise geben, die bei der Verarbeitung des Erlebten hilfreich sind. Im Vordergrund steht dabei die Hilfe zur Selbsthilfe (Strang u. Günthner 2005). In diesem Zusammenhang wurde von Mitchell und Everly auch das SAFER-Modell entwickelt (Mitchell u. Everly 1998; Everly u. Mitchell 2002). Dabei handelt es sich um eine Art Gesprächsleitfaden, wobei die Buchstaben SAFER ursprünglich auf die amerikanische Bezeichnung der einzelnen Gesprächsphasen zurückzuführen sind ( Übersicht; Hausmann 2000).

SAFER-Modell ▬ »stabilization of the situation« ▬ »acknowledgement of the crisis« ▬ »facilitation of understanding« ▬ »encourage adaptive coping« ▬ »restoration of adaptive, independent functioning«

Folgende Vorgehensweise wird mit dem SAFERModell empfohlen:

205 13.1 · Kollegen für Kollegen: Peers

Stabilisierung der Situation. Ein stark belasteter Helfer soll zunächst von unmittelbaren Stressoren (Orten, Dingen oder Personen) entfernt werden. So ist es z. B. sinnvoll, wenn ein Peer sich zunächst kurz vorstellt und seinen Kollegen dann »an die Seite nimmt«, um mit ihm in einer ruhigen Situation sprechen zu können. Hausmann (2010) empfiehlt, »einen Kaffee trinken zu gehen, sich die Beine zu vertreten oder sonst etwas Ablenkendes zu unternehmen, das dem betroffenen Helfer eine gewisse Distanzierung zu den akuten Belastungsfaktoren verschafft«. Anerkennen der Krise. In dieser Phase soll der betroffene Helfer beschreiben, was passiert ist und wie es ihm augenblicklich geht. Dabei soll der Peer v. a. aufmerksam zuhören und seinem Kollegen auf diese Weise die Gelegenheit geben, angestaute Erregung abzubauen und sich emotional zu entlasten. Fördern des Verstehens. Aufgetretene Symptome psychischer Notfallfolgen sollen von einem Peer als etwas Normales und Verständliches erläutert werden, um dem betroffenen Kollegen die Angst vor einer Pathologisierung oder Stigmatisierung zu nehmen. Besonders deutlich werden soll dabei, dass die Ursache der beobachteten Symptome keinesfalls in der Person des Helfers, sondern in der Natur des miterlebten Ereignisses liegt. Ermutigung zur angemessenen Bewältigung. Angesprochen werden in dieser Phase Möglichkeiten der Stressbewältigung, insbesondere die persönlichen Ressourcen und Coping-Strategien des betroffenen Kollegen ( Kap. 10.2.3). Der Peer soll den betroffenen Kollegen anregen, sich aktiv und konstruktiv mit der erlebten Situation auseinanderzusetzen. An dieser Stelle können ggf. nochmals die Inhalte vorangegangener Schulungen in Erinnerung gerufen werden, in denen der Umgang mit Stress bereits thematisiert worden ist. Rückführung zur Eigenständigkeit oder weitere Unterstützung. Häufig bewirkt ein Gespräch nach dem SAFER-Modell bereits eine deutliche Entlastung des betroffenen Kollegen, sodass dieser ausreichend stabilisiert ist und seine Arbeit fortsetzen kann. Bei Bedarf weiterer Hilfe sollte der Kol-

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lege jedoch an psycho-soziale Fachkräfte vermittelt werden.

Früherkennung von Symptomen nach Einsätzen Da Peers in unmittelbarem Kontakt zu ihren Kollegen stehen und sie diese besonders gut kennen, können sie nach Einsätzen evtl. auch einschätzen, welcher Helfer welche weitere Hilfe benötigt. Diese Bedürfnis- bzw. Bedarfsermittlung ist derzeit allerdings umstritten, weil sie meist nur »aus dem Bauch heraus« erfolgt. Einheitliche, wissenschaftlich evaluierte Indikatoren für die Notwendigkeit bestimmter Nachsorgemaßnahmen liegen bislang nicht vor.

Vorbereitung von Gruppeninterventionen nach Einsätzen Für die Durchführung von Nachsorgemaßnahmen mit Gruppen muss zunächst ein geeigneter Raum gefunden werden. Im Anschluss an Nachsorgemaßnahmen wird in der Regel ein kleiner Imbiss bereitgestellt. Außerdem müssen Nachsorgemaßnahmen mit den jeweiligen Dienstplänen abgestimmt werden, sodass z. B. sichergestellt ist, dass die beteiligten Einsatzkräfte nicht während eines Nachgesprächs erneut alarmiert werden können. Solche organisatorischen Aspekte von Nachsorgemaßnahmen können Peers besonders gut vorbereiten, weil sie mit den internen Strukturen der jeweiligen Organisation vertraut sind und die entsprechenden Ansprechpartner und Räumlichkeiten kennen.

Mitwirkung an Gruppeninterventionen nach Einsätzen Auch im Rahmen der eigentlichen Durchführung von Nachsorgemaßnahmen mit Gruppen werden Peers tätig. Insbesondere im Rahmen des »critical incident stress management« (CISM;  Kap. 11.3.2) nach Mitchell wirken Peers in vorher festgelegten Rollen und mit klar definierten Aufgaben an Veranstaltungen zum Einsatzabschluss (»demobilization«), an Kurzbesprechungen (»defusing«) und längeren Nachbesprechungen (»critical incident stress debriefing«; CISD) mit. Die Bedeutung von Peers bei der Durchführung solcher Angebote hat in den vergangenen Jahren sogar noch zugenommen (Gengenbach 2002).

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Kapitel 13 · Gruppierungen

Das »critical incident stress debriefing« wird heute beispielsweise vorrangig von den Peers getragen (Mitchell u. Everly 2005). Sie sollen den Gesprächsleiter als Komoderator unterstützen und ggf. einzelne Phasen selbstständig moderieren. So geben Peers ihren Kollegen in der Informationsphase eines Debriefings einfache Hinweise zur Stressbewältigung. Eine weitere Aufgabe von Peers ist es, die Teilnehmer an Nachsorgemaßnahmen aufmerksam zu beobachten, um diejenigen Einsatzkräfte zu identifizieren, die sich besonders ungewöhnlich verhalten (z. B. sehr still sind oder sehr heftige Reaktionen zeigen) und im Anschluss der Nachbesprechung daher möglicherweise noch weitere Hilfe benötigen. Diesen Helfern könnten z. B. zusätzliche Einzelgespräche angeboten werden. Darüber hinaus sollen Peers als »Türhüter« darauf achten, dass während eines »critical incident stress debriefing« keine unbefugten Personen wie z. B. Journalisten den Raum betreten. Gesprächsteilnehmer, die den Raum verlassen möchten, sollen von ihnen zur baldigen Rückkehr ermutigt werden oder ggf. Angebote für weitere individuellere Hilfsangebote erhalten (Hausmann 2010). Neben den verschiedenen CISM-Gruppeninterventionen können natürlich auch andere Verfahren eingesetzt werden. So erläutern Strang u. Günthner (2005) beispielsweise den Ablauf einer zielgruppenorientierten Vorgehensweise, die von Fischer und Riedesser entwickelt worden ist. Demnach wird zunächst ein Gruppengespräch geführt, das in 5 Phasen verlaufen soll: ▬ In der Einleitung stellen sich die Teammitglieder vor. Zudem werden der Gesprächsanlass und der Gesprächsablauf erläutert. ▬ In der 2. Phase können die Teilnehmer aus ihrer Sicht schildern, was sich ereignet hat, damit alle Beteiligten ein umfassendes, einheitliches Bild des Geschehens erhalten. Dabei sollen die relevanten Fakten des Einsatzes benannt werden. ▬ Anschließend folgt eine Informationsphase, in der es um Symptome einer Belastungsreaktion und Hinweise zur Stressbewältigung geht. ▬ Die 4. Phase beinhaltet den Gesprächsabschluss und gibt den Teilnehmern Gelegenheit, noch einmal offene Fragen zu stellen. Außerdem werden schriftliche Materialien ausgeteilt, denen nochmals kurze Anregungen zur Verarbeitung

des Erlebten und eine Kontakttelefonnummer für weitere Informationen zu entnehmen sind. ▬ Schließlich werden die Teilnehmer in der 5. Phase gebeten, anhand eines Fragebogens (Kölner Risikoindex für Einsatzkräfte) ihre persönliche Belastung einzuschätzen. Ein solches Gruppengespräch soll übrigens – wie das CISD nach Mitchell – von einer psycho-sozialen Fachkraft und Peers gemeinsam durchgeführt werden. Im Anschluss an das Gruppengespräch werden die Fragebögen anhand eines Punktesystems ausgewertet, um eine Prognose für die Verarbeitung des Erlebten zu erhalten. Je nach Punktzahl erfolgt eine Zuordnung der Einsatzkräfte in die Selbsterholungsgruppe, Wechselgruppe oder Risikogruppe. ▬ Die Selbsterholungsgruppe wird das Erlebte voraussichtlich eigenständig und innerhalb eines überschaubaren Zeitraums ohne weitere Folgeschäden verarbeiten. ▬ Einsatzkräfte, die der Wechselgruppe zugeordnet worden sind, sollten zusätzliche Belastungen in der Folgezeit vermeiden, weil sie dadurch in die Risikogruppe gelangen könnten. Treten keine Zusatzbelastungen auf, wird die Wechselgruppe das Ereignis jedoch ebenfalls in einem normalen Bewältigungsprozess verarbeiten. ▬ Demgegenüber haben Angehörige der Risikogruppe ein deutlich erhöhtes Risiko, eine Posttraumatische Belastungsstörung zu entwickeln. Daher sollte diesem Personenkreis möglichst rasch weitere Hilfe durch psycho-soziale Fachkräfte angeboten werden. Das zielgruppenorientierte Vorgehen beinhaltet noch einen weiteren Schritt. So wird jeder betroffenen Einsatzkraft nach etwa 3 Monaten ein weiterer Fragebogen zugeschickt, um die nach der Auswertung der ersten Fragebögen aufgestellte Prognose für die jeweilige Verarbeitung zu überprüfen (Strang u. Günthner 2005).

Vermittlung an weitere fachliche Hilfe Bei langfristig anhaltenden oder besonders ausgeprägten Symptomen psychischer Notfallfolgen, ebenso wie bei anderen psycho-sozialen Problemen, die nicht allein durch kollegiale Beratung

207 13.1 · Kollegen für Kollegen: Peers

gelöst werden können, sollen Peers weitergehende fachliche Hilfe veranlassen bzw. vermitteln. Sie können zwischen den betroffenen Kollegen und psycho-sozialen Fachkräften »eine psychologische Brücke bauen« (Mitchell u. Everly 2005). Günthner u. Strang (2005) weisen in diesem Zusammenhang darauf hin, dass weitere fachliche Hilfsangebote stets leichter angenommen werden, wenn sie von einem Peer vermittelt worden sind. Die Vermittlung an entsprechende Fachkräfte setzt allerdings voraus, dass Peers über die in ihrem Umkreis zur Verfügung stehenden Hilfsangebote besonders gut informiert sind. Sie sollten daher intensiven und regelmäßigen Kontakt zu geeigneten Psychotherapeuten, Traumaambulanzen sowie Beratungsstellen der verschiedenen Träger haben und beispielsweise die Angebote regionaler Selbsthilfegruppen kennen. Der Malteser Hilfsdienst regt seine Mediatoren daher zum Aufbau eines »Hilfeleistungspools« an (Malteser Hilfsdienst 2006). Um ihren Kollegen bei der Auswahl eines geeigneten Angebotes aus diesem Hilfeleistungspool beraten zu können, sollten sie zudem mit den jeweils angewandten Methoden, den entstehenden Kosten und nicht zuletzt den Modalitäten einer eventuellen Kostenübernahme durch Krankenkassen, Berufsgenossenschaften und Arbeitgeber vertraut sein. Wann eine Weitervermittlung von Kollegen an psycho-soziale Fachkräfte tatsächlich notwendig ist, kann allerdings nicht eindeutig festgelegt werden. Wie bei der Ermittlung des generellen Nachsorgebedarfs gibt es auch hier keine evaluierten Entscheidungskriterien. ! Grundsätzlich gilt, dass Peers immer dann an Fachkräfte verweisen sollten, wenn sie sich selbst überfordert fühlen und sie dem betroffenen Kollegen offensichtlich nicht ausreichend helfen können.

Darüber hinaus sollte weitere fachliche Hilfe in Anspruch genommen werden, wenn die bei einem Helfer nach einem belastenden Ereignis aufgetretenen Symptome über einen längeren Zeitraum (länger als 4–6 Wochen) bestehen bleiben, besonders stark ausgeprägt sind, vom Betroffenen als erhebliche Einschränkung in der Lebensführung empfunden werden oder bereits eine deutliche Vorbelastung bestanden hat.

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13.1.5 Nachsorge

Hilfe bei der Wiedereingliederung von Kollegen Für Kollegen, die längere Zeit dienstunfähig waren, ist die Wiedereingliederung in den Arbeitsalltag u. U. nicht immer einfach. Insbesondere wenn belastende Ereignisse bzw. psychische Folgeschäden nach solchen Ereignissen die Ursache der Dienstunfähigkeit gewesen sind, können erneute Einsatzerfahrungen zumindest mit einem starken Unbehagen verbunden sein. Zudem sind die Abläufe im Einsatzgeschehen möglicherweise nicht mehr so vertraut, weil das entsprechende Training bis zur Rückkehr an den Arbeitsplatz für einige Zeit gefehlt hat. Auch in solchen Fällen können Peers ihren Kollegen helfen, indem sie z. B. Hinweise darauf geben, wie die Integration in den Einsatzdienst konkret erfolgen soll, d. h. zu welchen Einsätzen, mit welchen Aufgaben und auf welchen Einsatzfahrzeugen der Kollege zunächst eingesetzt wird. Gegebenenfalls können Peers ihre Kollegen bei den ersten Einsätzen begleiten und mit ihnen über ihre besonderen Probleme und Bedürfnisse sprechen (Hermanutz 2001). Der Malteser Hilfsdienst bezeichnet diese Unterstützung von Kollegen im Rahmen ihrer Rehabilitation als Rückfallprophylaxe (Malteser Hilfsdienst 2006).

13.1.6 Voraussetzungen für die Arbeit

als Peer Nicht jeder Mitarbeiter einer Organisation im Rettungswesen ist geeignet, um seine Kollegen psycho-sozial zu unterstützen. Als Peer tätig werden sollte nur, wer in seinem Kollegenkreis absolutes Vertrauen genießt, sozial kompetent, anerkannt und in die Gemeinschaft seiner Kollegen integriert ist. Ein Peer muss sich mit den übrigen Mitarbeitern gut verstehen (Buijssen 1997). Abgesehen von der Bereitschaft, aufbauend auf seiner Qualifikation als Einsatzkraft noch eine umfangreiche Zusatzausbildung zu absolvieren, sollten Peers demnach die in der  Übersicht genannten Voraussetzungen mitbringen (zusammengefasst nach Tindall u. Gray 1985; Mitchell u. Everly 1998; Malteser Hilfsdienst 2006).

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Kapitel 13 · Gruppierungen

Voraussetzungen für die Arbeit als Peer ▬ Bereitschaft, sich mit psycho-sozialen Fragestellungen auseinanderzusetzen

▬ Persönliche Reife ▬ Psychische und physische Stabilität und ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

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Belastbarkeit Fähigkeit zur Selbst- und Fremdwahrnehmung Verantwortungsbewusstsein Zuverlässigkeit Ehrlichkeit, Aufrichtigkeit, Authentizität, Loyalität Verbindlichkeit Einsatzbereitschaft Teamfähigkeit Einverständnis, nur innerhalb der eigenen Grenzen tätig zu werden Kontakt- und Kommunikationsfähigkeit, insbesondere die Fähigkeit zuzuhören Empathie, Einfühlungsvermögen, Sensibilität für die Bedürfnisse anderer Verschwiegenheit bzw. die Fähigkeit, Wissen vertraulich zu behandeln Umfangreiche Einsatzerfahrungen

Ergänzend weist Schmidt-Herholz (2003) auf ein fortgeschrittenes Lebensalter als wichtige Voraussetzung für die Akzeptanz im Kollegenkreis hin und beschreibt beispielhaft eine 22-jährige Rettungsassistentin, die als Gesprächspartnerin im Rahmen der Einsatznachsorge von ihren älteren Kollegen offenbar abgelehnt worden ist. Beim Malteser Hilfsdienst ist daher ein Mindestalter von 25 Jahren Zugangsvoraussetzung für die Mediatorenschulung. Peers sollten zudem eigene traumatische Erfahrungen in der Vergangenheit konstruktiv aufgearbeitet haben und nicht selbst an Symptomen einer Traumatisierung leiden (De Soir 2000). Nach Buijssen (1997) kann dies dazu führen, dass eine Einsatzkraft »unter dem Vorwand, Erfahrungen teilen zu wollen, die eigene Geschichte und die eigenen Emotionen derart in den Vordergrund stellt, dass der andere [Kollege] kaum noch zum Zuge kommt«. Darüber hinaus sollte ein Peer nicht selbst eine hohe Führungsposition bekleiden (De Soir 2000; Schmidt-Herholz 2003), weil das Vertrauen abnehmen könnte, je höher jemand in der jeweiligen

Organisationshierarchie steht. Erfahrungsgemäß kann es problematisch sein, mit Personen, zu denen letztlich ein Abhängigkeitsverhältnis besteht, über persönliche Schwierigkeiten zu sprechen (Buijssen 1997). Gute Kontakte zwischen einem Peer und den Vorgesetzten bzw. Führungskräften einer Organisation sind allerdings durchaus von Bedeutung. Dies darf natürlich nicht dazu führen, dass Kollegen den Eindruck gewinnen, ein Peer würde vertrauliche Informationen an Vorgesetze weitergeben. Zu überlegen ist schließlich, ob Peers nicht von ihren Kollegen gewählt werden sollten. Die Akzeptanz eines gewählten Peers könnte jedenfalls größer sein als die eines Kollegen, der einfach von den Vorgesetzten dazu bestimmt worden ist, als Peer tätig zu werden. De Soir (2000) schlägt vor diesem Hintergrund sogar ein 3-faches Auswahlverfahren vor: Demnach sollen Einsatzkräfte nur dann als Peer tätig werden können, wenn der verantwortliche Vorgesetzte, die eigenen Kollegen und schließlich noch eine psycho-soziale Fachkraft zugestimmt haben.

13.1.7 Ausbildung

Um die beschriebenen Aufgaben erfüllen zu können, ist eine fachwissenschaftlich fundierte Schulung von Peers notwendig, die mit einem möglichst hohen Praxisanteil erfolgen sollte (Günthner u. Strang 2004). Intuitives Handeln ist keine ausreichende Grundlage (Hausmann 2003). Da bislang keine bundesweit verbindlichen Standards existieren und der Gesetzgeber noch keine besonderen Vorgaben für die Qualifikation von Peers erlassen hat, erfolgen die jeweiligen Ausbildungsveranstaltungen sehr unterschiedlich. Nach Appel-Schuhmacher u. Helmes (2004) wird für Peers, die im Rahmen von CISM-Interventionen eingesetzt werden sollen, beispielsweise folgende Ausbildung empfohlen: ▬ Grundlehrgang »Debriefing nach kritischen Ereignissen« (14 Stunden): In diesem Lehrgang werden Stressreaktionen, Grundlagen der Katastrophenpsychologie, der Ablauf verschiedener CISM-Interventionen, der Aufbau und die Organisation eines CISM-Teams sowie v. a. die Durchführung von Debriefings thematisiert.

209 13.1 · Kollegen für Kollegen: Peers

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▬ Lehrgang »Debriefing für Fortgeschrittene« (14 Stunden): Lehrgangsinhalte sind die besonderen Symptome von übermäßigem Stress, Burnout und Posttraumatischen Belastungsstörungen, der theoretische Hintergrund des »critical incident stress debriefing«, der Forschungsstand zu diesem Debriefing sowie der Einsatz von Debriefings für besondere Personengruppen. ▬ Lehrgang »Beratung von Kollegen« (12 Stunden): Hier geht es um Kommunikationstechniken, die Einsatzbegleitung, häufige Probleme im Umgang mit Menschen in Krisensituationen sowie den Aufbau eines informellen Netzwerks für die psycho-soziale Unterstützung innerhalb von Rettungsdienstorganisationen.

▬ Umgang mit anderen psycho-sozialen Problemstellungen wie z. B. Alkohol, Burnout und Mobbing, ▬ Umgang mit Tod, Leiden, Sterben und Trauer.

Als Ergänzung dieser Grundausbildung sind Schulungsmodule zu den Themen »Stress« und »Stressbewältigung«, »Gesprächsführung«, »Organisationskunde« und Psychotraumatologie« vorgesehen. Für den Aufbau eines Einsatznachsorgeteams werden zusätzliche Seminare zur Teamfindung und zur Teamförderung angeboten (ausführlich in Gengenbach 2005). Ein etwas anderes Konzept sieht der 2002 gegründete Arbeitskreis »Psychosoziale Unterstützung« in Nordrhein-Westfalen vor, dem Vertreter des Landesfeuerwehrverbandes, der Arbeitsgemeinschaft der Leiter der Berufsfeuerwehren, des Instituts der Feuerwehr in Münster, der Feuerwehrunfallkasse, der evangelischen und der katholischen Kirche, des Bundesamtes für Bevölkerungsschutz und Katastrophenhilfe (BBK) sowie Psychologen der Universitäten Köln und Düsseldorf angehören. Demnach werden in einer 110-stündigen Seminarreihe, verteilt auf 4 Blockphasen, folgende Ausbildungsinhalte vermittelt (Günthner u. Strang 2004): ▬ Grundlagen der Kommunikation und Gesprächsführung, ▬ biologische und psychologische Grundlagen der Stressentstehung und der Stressreaktion, ▬ Grundlagen der Psychotraumatologie und der Posttraumatischen Stressreaktion, ▬ das Konzept des »critical incident stress management« nach Mitchell, ▬ zielgruppenorientiertes Vorgehen bei strukturierten Gruppen- und Einzelgesprächen,

Nähe und Distanz

13.1.8 Diskussion

Auch wenn der Einsatz von Peers im Rettungswesen inzwischen weitestgehend akzeptiert und erwiesenermaßen hilfreich ist, sollen einige Risiken und Probleme genannt werden, die mit ihrer Tätigkeit verbunden sein können. Die Benennung dieser Aspekte stellt den generellen Einsatz von Peers allerdings keinesfalls in Frage.

Durch den engen Kontakt und die vielen Gemeinsamkeiten fühlen sich Peers in hohem Maße mit ihren Kollegen verbunden. Die Identifikation mit Kollegen kann aber auch die eigene Betroffenheit verstärken und durch Übertragungsmechanismen zu einer hohen Belastung des Peers führen (De Soir 2000): »Psychologische Unterstützungsangebote durch jemanden, der dem Betroffenen zu gut bekannt ist, sind problematisch, sowohl für den Betroffenen als auch für den Helfer« (Mitchell u. Everly 1998). ! Wichtig ist deshalb, dass Peers Techniken entwickeln, um sich vor solchen Übertragungen zu schützen und professionelle Distanz zu wahren, und zwar sowohl zum jeweiligen Einsatzgeschehen als auch zu den betroffenen Kollegen.

Beispielsweise wird empfohlen, bei Nachsorgemaßnahmen stets nur das aktuelle Ereignis zu thematisieren und nicht nach Ähnlichkeiten zwischen dem aktuellen Ereignis und möglichen eigenen schmerzhaften Erfahrungen aus der Vergangenheit zu suchen (Mitchel u. Everly 2005). Außerdem sollten Peers regelmäßig an einer Supervision teilnehmen. Darüber hinaus sollten bei besonders belastenden Ereignissen gerade nicht Peers der eigenen Organisation bzw. Wache, sondern z. B. Peers der entsprechenden oder einer sehr ähnlichen Organisation aus dem Nachbarort eingesetzt werden (Mitchell u. Everly 1998; De Soir 2000).

210

Kapitel 13 · Gruppierungen

Der enge und meist gute Kontakt von Peers zu den eigenen Kollegen könnte u. U. auch zu Fehleinschätzungen führen, insbesondere dann, wenn ein Peer vorschnelle Bewertungen des Verhaltens eines Kollegen vornimmt (»Ich kenne Dich doch so gut – ich weiß genau, was für Dich gut ist!«). Die Gefahr solcher Fehleinschätzungen sollte deshalb in der Schulung von Peers thematisiert werden. Ein weiteres Problem könnte darin bestehen, dass einige Helfer sich – entgegen den bisherigen Ausführungen – gerade nicht jemandem öffnen möchten, mit dem sie so eng zusammenarbeiten und den sie so gut kennen wie einen eigenen Kollegen. Hierbei könnte die Befürchtung eine Rolle spielen, dass das Eingestehen eigener Schwierigkeiten beim Umgang mit Belastungen einen Respekt- oder Vertrauensverlust nach sich ziehen könnte. Unter Umständen fällt es einigen Helfern gerade im eigenen Kollegenkreis besonders schwer, Hilfsangebote anzunehmen, weil dies als »unmännlich« gelten und insbesondere von Vorgesetzten als ein Zeichen »eingeschränkter Funktionsfähigkeit« interpretiert werden könnte (Buchmann 2000; Helmerichs et al. 2002). ! In diesem Zusammenhang ist daher noch einmal auf die absolute Vertraulichkeit kollegialer Hilfe und die strikte Verschwiegenheit eines Peers hinzuweisen.

13

Rollenkonflikte In vielen Fällen sind Peers in die reguläre Mitarbeiterhierarchie einer Organisation eingebunden. Insofern sind sie ihren Dienstvorgesetzten gegenüber zunächst einmal weisungsgebunden. Theoretisch sind hier Schwierigkeiten denkbar, wenn übergeordnete Führungskräfte z. B. von einem Peer Informationen einholen möchten, die dieser aber selbst nur im Vertrauen von einem anderen Kollegen erfahren hat. Die Dienstpflichten als Mitarbeiter und die Aufgaben als Peer können dabei u. U. nicht immer eindeutig abgegrenzt werden.

Fachkräfte angebracht ist, kann ebenfalls nicht immer eindeutig festgelegt werden. In diesem Zusammenhang sind Probleme denkbar, wenn Peers beispielsweise ohne die Unterstützung psycho-sozialer Fachkräfte selbst intensive Nachgespräche oder Beratungen mit quasi therapeutischem Charakter durchführen. Dies ist deshalb problematisch, weil Peers für solche Interventionen definitiv nicht ausreichend geschult sind (Lovenfosse u. Falk 1997); sie dürfen keinesfalls als kostengünstiger »Therapeut light« betrachtet oder missbraucht werden. Möglicherweise kann ein Peer als organisationsinterne Beschwerdestelle oder »alternativer Betriebsrat« missverstanden werden (Buijssen 1997). Auch vor diesem Hintergrund sollten die jeweiligen Aufgaben und Zuständigkeiten möglichst klar verteilt werden.

Überforderung Möglicherweise wenden sich Kollegen mit Fragen und Problemen an einen Peer, die ihn fachlich schlichtweg überfordern. Sofern Peers nun aber nicht über die notwendigen Kontakte zu psychosozialen Fachkräften verfügen oder es ihnen – aus welchen Gründen auch immer – nicht gelingt, diese Kollegen an die geeigneten Stellen weiterzuvermitteln, könnten sie sich unter großen Druck gesetzt fühlen, ihren Kollegen eben doch beizustehen (»Wenn ich ihm jetzt nicht helfe, tut es keiner!«). Vor diesem Hintergrund sollten Peers unbedingt gelernt haben, klare Grenzen zu setzen und die Bitte um Hilfe, die sie selbst beim besten Willen nun einmal nicht leisten können, deutlich zurückzuweisen (»Ich kann Dir dabei selbst nicht helfen – aber ich kann dir sagen, wo es Hilfe gibt!«). Erkennbar wird in diesem Zusammenhang nochmals, wie wichtig es ist, dass die Tätigkeit von Peers von psycho-sozialen Fachkräften begleitet wird: Je mehr die Peers auf sich allein gestellt sind und keine weitere fachliche Unterstützung erfahren, umso größer ist die Wahrscheinlichkeit, dass nach einiger Zeit Situationen auftreten, die die Peers überfordern.

Abgrenzung von Kompetenzen und Zuständigkeiten Wann die Zuständigkeit eines Peers endet, wo seine Kompetenz nicht mehr ausreicht und stattdessen weitere fachliche Hilfe durch psycho-soziale

Zeugnisverweigerungsrecht Vertraulichkeit und Verschwiegenheit sind verständlicherweise Grundvoraussetzungen für eine

211 13.1 · Kollegen für Kollegen: Peers

Tätigkeit im Rahmen der psycho-sozialen Einsatzkräfteunterstützung. Peers sollten sich daher selbst zur Verschwiegenheit verpflichten oder durch arbeitsrechtliche Regelungen zur Verschwiegenheit verpflichtet werden. Verstöße gegen das Verschwiegenheitsgebot könnten demnach organisationsinterne Sanktionen wie z. B. den Ausschluss aus einem Einsatznachsorgeteam nach sich ziehen. Aus juristischer Sicht können Peers jedoch nicht das Zeugnisverweigerungsrecht in Anspruch nehmen, wie es z. B. Ärzten, Psychotherapeuten und Pfarrern zusteht. (Beerlage et al. 2005). Bei Peers, die im Rahmen ihrer Tätigkeit strafrechtlich relevante Informationen erhalten, könnte dies womöglich zu schwierigen Situationen führen. Im Extremfall könnten sie vor Gericht zu einer Aussage gezwungen werden. Polizeibeamte sind sogar zur Strafverfolgung verpflichtet: »Sofern sie … Kenntnis von einer Straftat erlangen, müssen sie ermitteln« (SchmidtHerholz 2003). Dies sollte jedem, der bei einem Peer Rat sucht und der sich mit einem vertraulichen Anliegen an ihn wenden möchte, bewusst sein.

Internes bleibt intern? Der Einsatz von Peers kann möglicherweise auch deshalb kritisiert werden, weil er bei Außenstehenden den Eindruck fördert, man möchte innerhalb einer Organisation womöglich »unter sich« bleiben und verhindern, dass interne Probleme (dazu gehören durchaus auch die Belastungen der eigenen Mitarbeiter) an die Öffentlichkeit gelangen. Theoretisch kann es tatsächlich den einen oder andern Dienststellen- bzw. Amtsleiter oder Geschäftsführer geben, dem es lieber ist, dass die Sorgen und Nöte der eigenen Mitarbeiter (»Wenn jemand überhaupt darüber sprechen muss«) zumindest im eigenen Haus bleiben und nicht an Dritte bzw. Außenstehende weitergetragen werden (Führungskraft: »Besser, die reden mit einem von uns als mit irgendeinem von außerhalb!«). Dies gilt insbesondere für Belastungen, die nicht aus Einsätzen, sondern beispielsweise aus einem ungünstigen Führungsstil von Vorgesetzten resultieren. Sofern Peers mit externen psycho-sozialen Fachkräften zusammenarbeiten, scheint diese Kritik sicherlich weitgehend entkräftet zu sein. Problematisch ist es jedoch, wenn die Existenz von Peers

13

als Argument verwendet wird, um auf externe Fachkräfte verzichten zu können.

Fehlende Erfahrung Vor allem auf kleineren Wachen oder in Einsatzbereichen mit einer sehr niedrigen Einsatzfrequenz kann es für Peers schwierig sein, im Rahmen der Einsatznachsorge einige Erfahrung zu sammeln (Mitchell u. Everly 1998). Daher kommt der Schulung anhand von Rollenspielen und praktischen Kommunikationstrainings, die regelmäßig wiederholt und vertieft werden sollten, eine besonders große Bedeutung zu.

Peers als »trojanische Pferde«? Theoretisch ist denkbar, dass gerade die (unbedingt notwendige!) Zusammenarbeit von Peers mit externen psycho-sozialen Fachkräften bei einigen Kollegen Misstrauen weckt. Die bereits dargestellte Überlegung, der zufolge Peers beispielsweise eine »psychologische Brücke« zu diesen Fachkräften bauen sollen (Mitchell u. Everly 2005), könnte so interpretiert werden, dass Peers letztlich nur dazu dienen, diesen Personenkreisen neue Betätigungsfelder zu erschließen. In einigen Organisationen soll durchaus schon einmal der Eindruck entstanden sein, dass sich z. B. Psychotherapeuten durch den engen Kontakt zu Peers zunächst »Zugang« zu den übrigen Kollegen verschafft haben, um nicht zuletzt auch neue Klienten für die eigene therapeutische Praxis zu gewinnen.

Gesprächserschwernisse durch Peers Manchmal können Gespräche mit Außenstehenden auch hilfreicher sein als mit Peers. So können Einsatzkräfte untereinander z. B. den (an sich durchaus erfreulichen) Eindruck gewinnen, dass sie sich doch auch »wortlos« verstehen. In einem Gespräch mit einem Peer nach einem belastenden Einsatz kann dies allerdings dazu führen, dass der Helfer überhaupt nicht mehr versucht, die eigene Befindlichkeit oder bestimmte Gedanken in Worte zu fassen, obwohl gerade dies für die Verarbeitung eines belastenden Ereignisses oder auch bei der Suche nach einer Problemlösung hilfreich wäre (Ret-

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Kapitel 13 · Gruppierungen

Beispiele aus der Praxis

I

Als Beispiel dafür, wie die gemeinsame Arbeit von Peers und psycho-sozialen Fachkräften in der Praxis organisiert werden kann, soll an dieser Stelle das Einsatznachsorgeteam der Berliner Feuerwehr vorgestellt werden.

Gründung Einige engagierte Feuerwehrleute gründeten 1994 zunächst eine Arbeitsgruppe »Stress und Stressbewältigung«. Aus dieser Eigeninitiative heraus ist später der Psychosoziale Dienst der Berliner Feuerwehr entstanden (Herweg 2002), zu dessen Angeboten neben einer Beratungsstelle, Seminaren zur Suchtprävention und regelmäßigen Schulungsveranstaltungen zu den verschiedensten psycho-sozialen Themen seit 1997 auch ein Einsatznachsorgeteam (ENT) gehört.

Mitglieder

13

Derzeit gehören diesem Einsatznachsorgeteam 13 Feuerwehrleute an. Hinzu kommen eine Notärztin und zwei weitere Feuerwehrleute, von denen einer Psychologe und der andere Psychotherapeut ist. Geleitet wird das ENT von einer Pädagogin (Koordinierungsstelle Einsatznachsorge 2002). Insofern stehen vier psycho-soziale Fachkräfte als Leiter eines Critical Incident Stress Debriefings zur Verfügung, alle übrigen Mitglieder des Teams werden als Peer eingesetzt. Voraussetzung für die Mitgliedschaft im ENT ist eine mindestens 10-jährige Erfahrung aus dem Einsatzdienst (Herweg 2002; Koordinierungsstelle Einsatznachsorge 2002).

Aus- und Fortbildung Alle Teammitglieder haben zunächst eine Schulung nach dem Konzept des »critical incident stress management« absolviert (Herweg 2002). Aufbauend auf dieser Grundausbildung treffen sich die Teammitglieder einmal im Monat zu Fortbildungsveranstaltungen, insbesondere zu den Themenbereichen Psychotraumatologie und Gesprächsführung. Neben den Fortbildungen wird außerdem eine regelmäßige Supervision angeboten.

Alarmierung, Einsatzbereitschaft Das Einsatznachsorgeteam kann jederzeit, d. h. rund um die Uhr über ein Handy alarmiert werden; jeweils ein Teammitglied versieht zu diesem Zweck eine

I Rufbereitschaft. Bei Bedarf werden über eine interne Kommunikationskette weitere Teammitglieder benachrichtigt.

Angebote Das Angebot des Einsatznachsorgeteams der Berliner Feuerwehr beinhaltet die Beratung der Einsatzleitung, Einzelgespräche, alle in diesem Kapitel bereits genannten CISM-Gruppeninterventionen sowie die Vermittlung an die in der Beratungsstelle der Berliner Feuerwehr tätigen psycho-sozialen Fachkräfte oder auch externe Fachärzte, Psychologen, Psychotherapeuten und Fachkliniken (Herweg 2002). Darüber hinaus besteht eine Zusammenarbeit des ENT bzw. des Psychosozialen Dienstes der Berliner Feuerwehr mit Suchtkrankenhelfern und der Feuerwehrseelsorge, für die in Berlin ein evangelischer Pfarrer und ein katholischer Pater zuständig sind.

Finanzierung Die durch die Arbeit des Einsatznachsorgeteams entstehenden Kosten trägt die Berliner Feuerwehr, anfallende Einsätze decken die Teammitglieder mit Anteilen ihrer Stellen aus dem jeweiligen Herkunftsbereich ab, d. h. sie werden für die Dauer ihrer Tätigkeit im ENT vom regulären Dienstbetrieb stundenoder tageweise freigestellt (Koordinierungsstelle Einsatznachsorge 2002).

Einsatzstatistik Dem Jahresbericht der Berliner Feuerwehr für das Jahr 2007 (Berliner Feuerwehr 2008) kann entnommen werden, dass das Einsatznachsorgeteam insgesamt 17 Stress bearbeitende Gruppengespräche (Defusings und Debriefings), 43 Einzelgespräche sowie 25 weitere Nachsorgegespräche und -angebote, 2 Stress bearbeitende Einsatzabschlüsse (Demobilization), 2 Einsatzbegleitungen sowie 47 Informationsund Schulungsveranstaltungen durchgeführt hat. Außerdem wurden 9 Familien von Einsatzkräften bei der Bewältigung einer Krisensituation unterstützt. Diese Zahlen sollten in den Kontext des Gesamteinsatzaufkommens der Berliner Feuerwehr eingeordnet werden: 2007 rückten die Einsatzkräfte zu insgesamt 330.149 Einsätzen aus, darunter waren allein 291.205 Einsätze des Rettungsdienstes. Täglich wird die Berliner Feuerwehr rund 900-mal alarmiert.

213 13.2 · Notfallseelsorge

tungsassistent in einer Einsatznachbesprechung: »Ihr wisst ja, wie das ist!« – Reaktion der anwesenden Kollegen: stummes Kopfnicken). Gesprächspartner, die nicht den gleichen Erfahrungshintergrund wie eine Einsatzkraft haben, könnten in einer solchen Situation interessiert und unbefangen nachfragen. Der jeweilige Helfer würde dadurch motiviert, sich wegen der Formulierung einer Antwort noch etwas eingehender mit der Situation auseinanderzusetzen. Bei der Bewältigung des Erlebten könnte er auf diese Weise Fortschritte machen, die in Gesprächen mit einem Peer vielleicht nicht möglich sind. Außenstehende könnten zudem – gerade aus einer fachlichen Distanz heraus – zu völlig neuen Betrachtungsweisen anregen und Denkanstöße vermitteln, auf die ein Peer evtl. überhaupt nicht kommen würde, weil er, wie die Kollegen, denen er helfen möchte, womöglich in gleichen oder zumindest ähnlichen Gedanken gefangen ist.

13.1.9 Ausblick

Der Einsatz von Peers lässt sich mit vielen Argumenten sehr gut begründen. Die Hilfe von Kollegen für Kollegen ist im Bereich der Einsatznachsorge von besonders großer Bedeutung, wird mitunter bereits als unersetzbar beschrieben (Besenthal-Falta 2000) und sollte aufgrund der außerordentlich positiven Erfahrungen in allen Behörden und Organisationen mit Sicherheitsaufgaben (BOS) weiter ausgebaut und gefördert werden (Falk et al. 1997; Koordinierungsstelle Einsatznachsorge 2002; Helmerichs 2002). Zu beachten ist allerdings, dass Peers eine fundierte Ausbildung erhalten und mit externen psycho-sozialen Fachkräften eng zusammenarbeiten müssen. Fazit Peers und psycho-soziale Fachkräfte sorgen nur gemeinsam und in einem aufeinander abgestimmten Gesamtkonzept für qualitativ hochwertige und verantwortungsvolle Einsatznachsorge. Da einfache Gespräche mit Kollegen Betroffene nicht immer ausreichend entlasten können, sollten psycho-soziale Fachkräfte bei Bedarf hinzugezogen werden (Sennekamp u. Martin 2003).

13.2

13

Notfallseelsorge F. Waterstraat

Name der Organisation Notfallseelsorge in der Evangelisch-Lutherischen Landeskirche Hannovers. Weltanschauliche Grundhaltung Christliches, evangelisches, lutherisches Bekenntnis.

13.2.1 Einleitende Vorbemerkung

und Grunddaten zur Geschichte Begleitung von Menschen in Not ist seit jeher genuine kirchliche Aufgabe, die in vielen Formen dort, wo es »Kirche« gibt, erfüllt wird. Notfallseelsorge (NFS) ist in unserer Zeit auch aus wissenschaftlichen Einsichten in die seelischen Reaktionen, die Menschen in akuten Notsituationen zeigen, entstanden. Über das seit langem in der Gemeindeseelsorge, aber auch z. B. in der Militärund Polizeiseelsorge Geleistete hinaus versteht sich Notfallseelsorge als ein qualifiziertes seelsorgerliches Handeln unter den besonderen Bedingungen einer Notsituation. Gegenwärtig ergibt ein Blick auf die deutsche Notfallseelsorge ein buntes und manchmal auch disparates Bild. Sowohl in der als Weltkirche gegliederten katholischen Kirche als auch in der vielgestaltigen evangelischen landeskirchlichen Landschaft existiert derzeit kein einheitlicher Handlungsrahmen, in dem NFS geschieht. Es gibt mit den sog. Kasseler Thesen der Notfallseelsorge und mit von der Bundeskonferenz NFS beschlossenen Ausbildungsrichtlinien klare Empfehlungen zu Ausbildungsrahmenplänen und zur Qualitätssicherung; diese sind allerdings nicht bindend und bleiben in der konkreten Durchführung den regional Verantwortlichen mit hohen Freiheitsgraden anvertraut. Positiv daran ist die Kompatibilität der NFS mit den jeweiligen örtlichen Gegebenheiten, diskussionswürdig die begrenzte überregionale Vergleichbarkeit. Die Entwicklung der nächsten Jahre wird hier vieles zum Guten voranbringen, da sich bei Einsätzen im

214

13

Kapitel 13 · Gruppierungen

Kontext größerer oder großer Schadenslagen wie z. B. bei der Oderflut 2002 oder bei der TsunamiKatastrophe 2004/2005 die Bedeutung inhaltlicher und operativer Mindeststandards erwiesen hat. Da die deutsche NFS im Rahmen dieses Beitrages nicht darstellbar ist, beschränken wir uns auf eine exemplarische landeskirchliche NFS und versuchen dabei, überörtlich Relevantes mit einzubeziehen. Persönliche Ansprechpartner sind die Beauftragten für NFS der jeweiligen Bistümer oder Landeskirchen. Jedes Pfarramt kann über deren Erreichbarkeit Auskunft geben. Das Handlungsfeld Notfallseelsorge in der Evangelisch-Lutherischen Landeskirche Hannovers ist kirchengeschichtlich sehr jung: Am 1. September 2004 wurde der Verfasser zum ersten landeskirchlichen Beauftragten für NFS ernannt. Allerdings bestehen schon seit Anfang der 90-er Jahre des vorigen Jahrhunderts inhaltliche und formale Strukturen notfallseelsorgerlichen Handelns. Deren Ursprünge liegen in der Feuerwehrseelsorge. Der Verfasser war 1993 zum landeskirchlichen Beauftragten für Feuerwehrseelsorge (FWS) ernannt worden (bis 1999) und arbeitet seitdem als Fachberater Seelsorge des Landesfeuerwehrverbandes Niedersachsen und seit 2005 als Fachberater Psychosoziale Unterstützung der FeuerwehrUnfallkasse Niedersachsen. Die qualifizierte seelsorgerliche Begleitung von Einsatzkräften der Feuerwehr unter den Aspekten primärer, sekundärer und tertiärer Prävention war im Bereich der Evangelisch-Lutherischen Landeskirche Hannovers gewissermaßen der Zellkern, dessen Teilungsprozess u. a. zu einer Fokussierung auf die Bedürfnisse von Opfern und Betroffenen bei plötzlichen Notsituationen geführt hat. Waren die psycho-sozialen Konsequenzen des Unglücks bei der Flugschau in Ramstein 1988 in den 1990-er Jahren allenfalls wenigen Fachleuten präsent, so änderte sich das am 3. Juni 1998 mit dem ICE-Unglück von Eschede (Landkreis Celle), das in bisher nie dagewesenem Ausmaß seelsorgerlich und psychologisch begleitet, analysiert und nachbereitet worden ist. Bei der Bewältigung der Tsunami-Katastrophe in den Monaten nach dem 26. Dezember 2004 waren die NFS-Strukturen der Hannoverschen Landeskirche – wie die anderer

Kirchen im Bundesgebiet auch – eng mit denen des Bundesamtes für Bevölkerungsschutz und Katastrophenhilfe (BBK) in Bonn, mit denen des Landeskriminalamtes und den örtlichen Polizeidienststellen verzahnt.

13.2.2 Struktur

In der Evangelisch-Lutherischen Landeskirche Hannovers ist die Notfallseelsorge einerseits Teil des pfarramtlich-kirchlichen Auftrags, d. h. von jedem Inhaber eines geistlichen Amtes grundsätzlich wahrzunehmen. Andererseits haben die vielfältigen Aufgaben heutiger Pfarramtswirklichkeit dazu geführt, dass die durchgängige Erreichbarkeit Geistlicher nicht gewährleistet ist; dazu kommt die Überlegung, hauptamtliche (und zukünftig auch ehrenamtliche) kirchliche Mitarbeitende für die Anforderungen einer Notsituation besonders zu qualifizieren und diese Kompetenzen Betroffenen wie Helfenden strukturiert zur Verfügung zu stellen. Grundlage der Arbeit wird die Ordnung der NFS in der Evangelisch-Lutherischen Landeskirche Hannovers sein, die den inhaltlichen und operativen Rahmen vorgibt. Die  Übersicht zeigt die organisatorische Gliederung der NFS.

Organisatorische Gliederung der Notfallseelsorge (NFS) ▬ Zuständiges Fachdezernat des Landes▬ ▬ ▬ ▬

kirchenamtes Landeskirchlicher Beauftragter Leitende Beauftragte in den Sprengeln Leitende Beauftragte in den Kirchenkreisen Mitglieder der NFS-Systeme in den Kirchenkreisen

NFS wird am Ort der Anbindung des jeweiligen Auftrags verwaltet. Eine Delegierung z. B. an das Kirchenkreisamt des Kirchenkreises, in dem der landeskirchliche oder Sprengelbeauftragte wohnt, ist möglich. Die in ihrem Bereich Leitenden verantworten den Umgang mit Sach- und Finanzmitteln und unterliegen der Fachaufsicht der Dienstvorgesetzten sowie der Rechnungsprüfung. Gegenwärtig

215 13.2 · Notfallseelsorge

steht dem landeskirchlichen Beauftragten ein eigener Etat zur Verfügung. Die anderen Leitenden in den Sprengeln und Kirchenkreisen befinden sich hier teilweise noch in Diskussionsprozessen mit den regional Verantwortlichen über die regelhafte finanzielle und sachlich-technische Ausstattung der NFS.

13.2.3

Mitarbeitende der Notfallseelsorge

Es kann persönliche (z. B. die eigene Belastung durch einen Todesfall im nächsten Umfeld) oder strukturelle (völlige Arbeitsüberlastung) Gründe geben, die gegen die eigene Mitarbeit in der NFS sprechen. Deshalb sollte nach meiner Ansicht niemand per Weisung durch Dienstvorgesetzte zu dieser Tätigkeit gezwungen werden. Um hier zu einer begründeten Personalauswahl zu kommen und um die Fürsorgepflicht sowohl dem Arbeitnehmer (nach Sozialgesetzbuch VII) als auch potenziellen Betroffenen gegenüber wahrzunehmen, finden Aus- und Fortbildungsmodule statt ( Kap. 13.2.4). Im Regelfall soll es so sein, dass jeder in der NFS Mitarbeitende eine entweder zentral oder dezentral in den Regionen durchgeführte Ausbildung durchlaufen und sich die Zeit zur persönlichen Reflexion über die eigene (Nicht-?) Eignung genommen hat. Dazu gehören auch Gespräche mit erfahrenen leitenden Notfallseelsorgern und mit Menschen des eigenen Vertrauens. ! Die Zielgruppe dieser Maßnahmen besteht v. a. aus hauptamtlichen kirchlichen Mitarbeitern wie Pastoren und Diakonen, aber zunehmend auch aus qualifizierten Ehrenamtlichen.

Von in den Kirchenkreisen, Sprengeln oder Landeskirchen Leitungsaufgaben Wahrnehmenden werden zusätzliche Kompetenzen erwartet. Diese Kompetenzen sind inhaltlicher, administrativer und operativer Art und können z. B. in kirchlichen oder staatlichen Lehrgängen (z. B. an verschiedenen Landesfeuerwehrschulen oder an der Akademie für Krisenmanagement, Notfallplanung und Zivilschutz – AKNZ – in Ahrweiler) und durch reflektiertes Erfahrungswissen erworben werden.

13

Ein Ausstieg aus der NFS soll jederzeit möglich sein, v. a. dann, wenn ein Erlebnis oder die Kumulation von Belastungen zur Überforderung zu führen drohen. Hier müssen Inter- und Supervision und ein gutes kollegiales Miteinander im Alltag präventiv gegen mögliche Fehlbelastungsfolgen eingesetzt werden.

13.2.4 Aus- und Fortbildung

in der Notfallseelsorge Gegenwärtig werden sowohl innerhalb der Hannoverschen Landeskirche als auch in anderen deutschen kirchlichen Strukturen verschiedene Formen der Aus- und Fortbildung praktiziert. Eine grobe Unterteilung lässt sich vornehmen in fraktionierte Ausbildungsgänge und in solche in kompakter Seminarform über eine Woche. Letztere haben den Nachteil, dass sie v. a. Hauptamtliche für mehrere Arbeitstage aus ihrem beruflichen Feld herauslösen und dass diese dort vertreten werden müssen – was in Zeiten knapper werdender Peronalressourcen immer schwieriger wird. In der Hannoverschen Landeskirche werden beide Modelle parallel umgesetzt; gute Erfahrungen gibt es mit Ein- und ZweiTages-Seminaren, die sich exakt an den regionalen Bedürfnissen der Teilnehmenden orientieren. Zu den unten nicht genannten Themen könnten z. B. ergänzt werden: ▬ Plötzlicher Säuglingstod, ▬ Umgang mit hoch problematischen Betroffenengruppen wie z. Β. – Suchtkranken, – Dementen, – Patienten mit Non-Compliance. Seminar: Grundmodul Notfallseelsorge Dauer. 5 Arbeitstage, ca. 35 Unterrichtseinheiten. Zur regulären Unterrichtszeit (z. B. von 08.30– 21.00 Uhr) kommen vielfach informelle Gespräche und persönliche Kontakte zwischen Unterrichtenden und Teilnehmenden. Der theoretische Anteil überwiegt, wird aber durch Referenten aus Polizei, Feuerwehr, Rettungsdienst und durch Besuche bei einzelnen Einheiten, z. B. Feuerwehreinsatzleitstellen, ergänzt.

216

Kapitel 13 · Gruppierungen

Themen ▬ Klärung der eigenen Motivation und der

und die Bereitschaft, sich in behördliche und organisationsspezifische Strukturen, z. B. des Katastrophenschutzes, einzufügen.

Erwartungen an das Seminar

▬ Kleine Geschichte der Notfallseelsorge ▬ Theologische Besinnung:

▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

13

▬ ▬ ▬ ▬ ▬

▬

– Das Theodizee-Problem (die Frage nach dem »Warum«) – Der Anker der Seele – Halt angesichts des Leidens und des Todes Strukturmerkmale der Notfallsituation Stress und Stressbewältigung (Definition, Stressfaktoren und -reaktionen) Akute Belastungsreaktion und Posttraumatische Belastungsstörung – Symptome und Handlungsmöglichkeiten Organisationskunde: Aufbau und Arbeitsweise von Polizei, Rettungsdienst, Feuerwehr Besuch einer Feuerwehr- und Rettungsleitstelle Besuch einer Feuerwehr/einer Rettungswache Verhalten an der Einsatzstelle Rollenspiel zu einer Notfallsituation Umgang mit eigenen Grenzen Der Notfallseelsorgeeinsatz: exemplarisches Ablaufschema Einsatznachsorge für Einsatzkräfte und andere Präventionsmaßnahmen Überbringen einer Todesnachricht Suizidologie und Umgang mit Suizidenten Einsätze mit ausländischen Mitbürgern Organisationskunde: Aufbau und Einsatzbereitschaft eines Notfallseelsorgesystems; Ausrüstung (z. B. Mobiltelefone, Schutzkleidung) Klärung allgemeiner Fragen wie Zeugnisverweigerungsrecht, Datenschutz, Umgang mit den Medien, Ökumenizität, Berücksichtigung anderer Religionen wie des Islam Notfallseelsorge als Teil pfarramtlichen Handelns in der Gemeinde

Bis zur Einigung auf einheitliche Strukturen und Nomenklaturen kann das folgende Seminar zur Ausbildung zum Leitenden Notfallseelsorger vielleicht als Orientierung helfen. Teilnahmevoraussetzungen sind u. a. der Besuch des Grundmoduls NFS, eine mehrjährige Arbeit in diesem Bereich

Seminar: Leitender Notfallseelsorger Dauer. 5 Arbeitstage, ca. 35 Unterrichtseinheiten.

Themen ▬ Reflexion eigener Einsatzerfahrungen ▬ Mögliche Belastungsfaktoren einer Groß▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

schadenstelle am Beispiel der Katastrophe in einer Stadt NN Der Führungsvorgang Befehl und Befehlsgebung Kommunikation und Kommunikationsmittel Grundlagen der Stabsarbeit Presse- und Öffentlichkeitsarbeit Führungsebenen und -strukturen der Rettungs- und Hilfsorganisationen Aufgaben der NFS im Einsatz Phasen des NFS-Einsatzes Personalplanung und -versorgung Religiöse Rituale Aufgaben des Leitenden Notfallseelsorgers Aufgaben eines möglichen Führungsassistenten Aufgaben der Leitenden Notfallseelsorger in den einzelnen Einsatzabschnitten Vernetzung der NFS mit anderen Angeboten der Seelsorge und psycho-sozialen Unterstützung Alarmierung der NFS Stressmanagement: Umgang mit eigenen psychischen, physischen und mentalen Grenzen Abschlussübung: Planspiel »Einsatz der NFS in einer Großschadenlage«

13.2.5 Finanzierung

Notfallseelsorge wird als kirchliche Kernaufgabe aus den allgemeinen kirchlichen Haushaltsmitteln finanziert und gegenwärtig auf landeskirchlicher Ebene in der Hannoverschen Landeskirche vom

217 13.2 · Notfallseelsorge

Inhaber einer Planstelle versehen. Dieser Stelle ist ein Etat zur Deckung aller laufenden Kosten (z. B. Sachkosten, Dienstreisen, Aus- und Fortbildung, Materialien) zugeordnet. Die anderen leitenden Beauftragten in den Sprengeln versehen diese Arbeit neben- oder ehrenamtlich und verfügen in aller Regel über die Möglichkeit, entstehende Kosten über die Strukturen des Sprengels oder Kirchenkreises erstattet zu bekommen – allerdings werden die hier vorhandenen Mittel knapper. Kollekten bei verschiedenen Anlässen wie Taufen, Trauungen oder Floriansgottesdiensten der Feuerwehr können der NFS zugute kommen, genauso wie Spenden aus Anlass großer Veranstaltungen wie dem Kirchentag, der Interschutz oder regionalen Events wie dem sog. »Tag der Niedersachsen«. Bei den Aus- und Fortbildungen bezahlen die Teilnehmer einen gestaffelten Beitrag. Eine zunehmend größere Rolle werden in Zukunft Sponsoring und Fundraising spielen. Ein positives Beispiel dafür ist im nationalen Rahmen die Stiftung »Hilfe für Helfer« des Deutschen Feuerwehrverbandes und des Konzerns DaimlerChrysler, die sich die Förderung primärer, sekundärer und tertiärer psycho-sozialer Prävention bei Einsatzkräften der Feuerwehr zum Ziel gesetzt hat und diverse Projekte fördert. Auch regionale Beispiele ermutigen, z. B. wenn ein Autohaus die Kosten für die Mobiltelefone der NFS übernimmt oder eine Bank die Kosten für die Schutzkleidung trägt. Gebühren für die Alarmierung und Inanspruchnahme entstehen in aller Regel nicht, diese Kosten werden vom kirchlichen Haushalt übernommen. Bei länger dauernden und/oder überörtlichen Einsätzen sollten für die Hilfeleistenden sowohl Versicherungsschutz als auch Kostenerstattung selbstverständlich sein.

13.2.6

Alarmierungsweg, Alarmstichworte und Einsatzbereitschaft

Die Alarmierung sollte nur in einer Hand, meistens bei der regional zuständigen Feuerwehr- und Rettungsleitstelle, liegen. Diese verständigt den

13

diensthabenden Notfallseelsorger über Mobiltelefon oder über Funkmeldeempfänger. Im Regelfall wird dieser dann – als »Relais« zwischen dem Menschen in Not und den Hilfsstrukturen – versuchen, das zuständige Pfarramt zu erreichen oder eine andere Form der psycho-sozialen Unterstützung zu vermitteln. Ist dies nicht innerhalb kurzer Zeit (z. B. Der Notfalleinsatz Plötzlicher Säuglingstod gehört zu den schwierigsten Aufgaben im Rettungsdienst und in der psycho-sozialen Notfallversorgung. Der plötzliche und unerwartete Tod eines Babys ruft bei den meisten Helfern Irritation, ein beklemmendes Gefühl und Ratlosigkeit hervor. Nicht selten kommt es unter Rettungsdienstmitarbeitern zu Selbstzweifel, weil bei einem Kindernotfall die Routine fehlt, und zu Verunsicherung, weil ein kleiner Mensch, der sein ganzes Leben noch vor sich hatte, plötzlich tot ist und man nicht erklären kann, warum. Aber auch der Kontakt zu den betroffenen Familien wirft viele Fragen auf. Vor allem die Kontaktaufnahme und das erste Gespräch mit den Eltern unmittelbar nach dem Tod ihres Kindes werden von den meisten Helfern in der Akutsituation als sehr belastend empfunden. Allen am Notfalleinsatz »plötzlicher Säuglingstod« Beteiligten ist zwar bewusst, dass die betroffene Familie besondere Zuwendung benötigt, und die Bereitschaft, auf sie einzugehen, ist bei den meisten sehr hoch. Die Umsetzung dieses helfenden Impulses gelingt in der Praxis aber oft nicht zufrie-

14.3.4 14.3.5 14.3.6 14.3.7

Abschied vom toten Kind – 280 Bildung einer Kontaktkette – 281 Wahl der passenden Worte – 281 Nachsorge für das Einsatzteam – 282

den stellend. Eine wesentliche Rolle spielt hierbei, dass zumeist zu wenig bekannt ist, welche Verhaltensweisen und Angebote für die Eltern und Geschwister in der Notfallsituation sinnvoll und hilfreich sind. In der Praxis folgen deshalb viele ihrer Intuition und dem gesunden Menschenverstand. Dass dieser Weg für die betroffene Familie nicht immer der beste ist, ja sogar zu zusätzlichen Belastungen in der Trauer führen kann, hat die langfristige Trauerbegleitung vom Plötzlichen Säuglingstod betroffener Familien gezeigt (Saternus et al. 1993, 1994). Vor allem der verbreitete Impuls, die Eltern schonen zu wollen und sie deshalb vom Notfallgeschehen möglichst fernzuhalten oder ihnen den Anblick ihres toten Kind zu »ersparen« oder in diesen Tod einen Sinn hineinzuinterpretieren und die Familie über den Verlust hinwegtrösten zu wollen, kann Monate später erhebliche Komplikationen in der Trauerverarbeitung hervorrufen. Umgekehrt lässt sich durch eine tragfähige Psychische Erste Hilfe, wie sie nachfolgend beschrieben wird, der Trauerverlauf günstig beeinflussen. Die

F. Lasogga, B. Gasch (Hrsg.), Notfallpsychologie, DOI 10.1007/978-3-642-15308-2_14, © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2011

276

Kapitel 14 · Plötzlicher Säuglingstod

Art und Weise der Erstbetreuung der Familie in der Akutsituation durch Notarzt, Rettungsassistenten, Polizeibeamte, Kriseninterventionsdienstmitarbeiter, Seelsorger und andere psycho-soziale Fachleute stellt Weichen für die Zeit danach, sie nimmt somit eine Schlüsselrolle in der familiären Trauerbewältigung ein. Die folgenden Informationen und Empfehlungen stützen sich auf die Auswertung internationaler Studien zur Trauerverarbeitung und -begleitung sowie auf Erfahrungen und Erkenntnisse aus der Langzeitberatung betroffener Eltern und Geschwister am Institut für Rechtsmedizin der Universität Göttingen (Saternus et al. 1994) in Kooperation mit der bundesweiten Selbsthilfeorganisation GEPS (Gemeinsame Elterninitiative Plötzlicher Säuglingstod, GEPS e. V.; ⓘ www.sids.de) und deren wissenschaftlichem Beirat.

14.1

14

Basisinformationen zum Plötzlichen Säuglingstod

Die Säuglingssterblichkeit konnte im Verlauf der letzten Jahrzehnte dank neuerer medizinischer Erkenntnisse und Methoden, verstärkter Vorsorge während der Schwangerschaft und einer allgemeinen Verbesserung der Lebensumstände in vielen Ländern erheblich verringert werden. Die Zahl der plötzlichen Todesfälle von Säuglingen im Alter von 1 Woche bis zu 1 Jahr hingegen verringerte sich parallel dazu nur marginal. Allein in Deutschland sterben pro Jahr etwa 400 Kinder am Plötzlichen Säuglingstod, der auch als Plötzlicher Kindstod, Krippentod oder »sudden infant death« (SID) bezeichnet wird. Das entspricht 0,5 auf 1.000 Geburten (Kurz et al. 2000; Poets 2005). Über mögliche Ursachen des Plötzlichen Säuglingstods gibt es inzwischen sehr viele Theorien, keine der gängigen Hypothesen kann jedoch dieses Phänomen allein erklären. Nach Poets (2005) ist eher anzunehmen, dass mehrere Faktoren zusammentreffen müssen, um zum plötzlichen Tod eines Säuglings zu führen. So ist vorstellbar, dass eine exogene Belastung (z. B. die Bauchlage des Säuglings) einen plötzlichen Tod auslösen kann, wenn sie auf ein vulnerables Kind trifft (evtl. bedingt durch genetische Faktoren), das sich in einer kri-

Definition

I

I

Der »Plötzliche Säuglingstod« wird definiert als plötzlicher und unerwarteter Tod eines Kindes im Säuglingsalter, der während des Schlafes eintritt und sich im Nachhinein weder durch die Beurteilung der Krankengeschichte noch durch die Todesumstände oder die Obduktion erklären lässt (Krous et al. 2004). Er betrifft am häufigsten Kinder zwischen dem 2. und 4. Lebensmonat, kommt in allen sozialen Schichten und ethnischen Gruppen vor und wird weltweit beobachtet (Kurz et al. 2000)

tischen Phase seiner Reifeentwicklung (z. B. 2.–4. Lebensmonat) befindet (Poets 2005). Unter Präventionsgesichtspunkten ergibt sich daraus die Konsequenz, kritische exogene Faktoren, die beeinflussbar sind, zu vermeiden. Dazu gehören z. B. durch epidemiologische Studien nachgewiesene Risikofaktoren wie die Bauchlage, eine Überwärmung des Kindes (Kleidung, Raumtemperatur), Rauchen in der Schwangerschaft und in der Umgebung des Kindes und Nichtstillen sowie frühes Abstillen. So wurden in den 1990-er Jahren in westeuropäischen Ländern, Kanada und Australien entsprechende Aufklärungskampagnen zu diesen Risikofaktoren durchgeführt und werdenden und jungen Eltern alternative Verhaltensempfehlungen im Umgang mit ihrem Baby gegeben. Die Inzidenz für den Plötzlichen Säuglingstod nahm daraufhin in den betreffenden Ländern um bis zu 70% ab (Poets 2005).

14.2

Typische Auffindesituationen und erste Reaktionen

Ein offensichtlich gesundes Baby wird schlafen gelegt. Vielleicht hat es einen leichten Schnupfen oder andere minimale Krankheitssymptome, die bei Kindern dieses Alters nichts Ungewöhnliches sind. Wenn das nächste Mal nach dem Baby gesehen wird – manchmal Minuten, manchmal Stunden später – wird es tot aufgefunden. Oft liegt es in Bauchlage unter der Bettdecke mit dem Gesicht flach auf der Unterlage, manchmal auch am Fuß- oder Kopfende

277 14.3 · Möglichkeiten zur Unterstützung der Familie

des Bettes (Saternus 1982; Kleemann et al. 1991), häufig ist es nassgeschwitzt (Wilske 1984; Kleemann et al. 1996). Gelegentlich findet man Erbrochenes auf dem Bettzeug oder auch einen Blutfleck vor dem Gesicht (Saternus u. Klostermann 1992). Diejenigen, die das Baby leblos auffinden – in der Regel sind es seine Mutter oder sein Vater –, werden völlig unvorbereitet mit seinem Tod konfrontiert. Ihre ersten Reaktionen in dieser traumatischen Situation können sehr unterschiedlich sein, sie reichen von zeitweise völliger Erstarrung oder scheinbarer Unberührtheit bis zu lautem Schreien und heftigem Weinen (Cornwell et al. 1977). Manche versuchen, unmittelbar nach dem Auffinden ihr Kind durch Mund-zu-Mund Beatmung, Schütteln, Abspritzen mit kaltem Wasser o. Ä. zu reanimieren. Andere lassen ihr totes Kind zunächst dort zurück, wo sie es aufgefunden haben, und versuchen, Hilfe herbeizuholen, indem sie den Notruf oder auch ihren Hausarzt alarmieren. Nicht selten rennen oder fahren die Eltern auch mit ihrem toten Kind auf dem Arm zu potenziellen Hilfsmöglichkeiten (Nachbarn, Krankenhaus oder Arztpraxis) oder eilen den alarmierten Rettungsfahrzeugen auf der Straße entgegen (Saternus u. Klostermann 1992).

14.3

Möglichkeiten zur Unterstützung der Familie

Selbst durch den schnellsten und qualifizierten Rettungsdiensteinsatz kann Kindern mit Plötzlichem Säuglingstod nicht geholfen werden. Der Rettungsdienst wird alarmiert, nachdem und weil das Kind tot aufgefunden wurde. Dennoch beginnt das eintreffende Rettungsteam nach einem sog. Basischeck zumeist mit der Reanimation des Kindes bzw. führt die von den Eltern begonnenen ErsteHilfe-Maßnahmen fort.

14.3.1 Hilfe durch Integration

Teilnahme der Eltern an Reanimation und Todesfeststellung Die Auswertung der Langzeitberatung vom Plötzlichen Säuglingstod betroffener Familien hat gezeigt, dass das Rettungsteam bereits während der Reani-

14

mation erste entscheidende Beiträge zur psychologischen Unterstützung der Eltern umsetzen kann: ! Empfohlen wird, die Eltern bei der Reanimation ihres Kindes nicht auszugrenzen.

Dies kann als Integration durch aktive Beteiligung, z. B. durch das Herbeiholen von Tüchern o. Ä., geschehen oder inaktive Beteiligung durch Anwesenheit im Raum oder Verfolgen der Maßnahmen durch eine geöffnete Tür. Die Integration der Eltern in das Reanimationsgeschehen entspricht ihrem primären Bedürfnis in der Situation. Die symbiotische Beziehung zum Baby veranlasst die Eltern, insbesondere die Mutter, ihr gesamtes Verhalten darauf auszurichten, ihrem Kind nahe zu sein und Gefahren von ihm abzuwenden. Daneben entlastet die Integration der Eltern von späteren Schuldgefühlen (»Ich habe mein Kind nicht allein gelassen, ich war bis zum Schluss bei ihm«). Gleichzeitig wird das Vertrauen in die rettungsdienstliche Arbeit gefestigt (»sie haben wirklich alles versucht, um mein Kind zu retten«), was langfristig ebenfalls entlastenden Charakter hat. Für das Rettungsdienstteam hat die Integration der Eltern den zweifachen Vorteil, dass diese unmittelbar unter Beobachtung stehen und bei Bedarf direkt Auskunft über ihr Kind geben können. Die elterlichen Reaktionen während des Einsatzes sind sehr verschieden. Sie reichen von »starrem Beobachten« der rettungsdienstlichen Arbeit bis zur Hyperaktivität (oder beides im Wechsel), nicht selten auch begleitet von Mahnungen (»Passen Sie doch auf!«, »Sie tun meinem Kind ja weh!«, »Was machen Sie denn da!«). Zur Integration der Eltern gehört auch, ihnen den Abbruch der Reanimation anzukündigen (»Wir versuchen alles, aber es sieht nicht so aus, als ob wir Ihrem Kind helfen können«) und den Eltern alle durchgeführten Maßnahmen mit einfachen Worten zu erklären (Saternus et al. 1996). ! Weist das Kind beim Eintreffen von Notarzt und Rettungsdienstmitarbeitern bereits sichere Todeszeichen (Starre, Totenflecken) auf, sollte nach genauer Todesfeststellung auf eine Reanimation, insbesondere einen Kliniktransport des toten Kindes unter Reanimation, im Interesse der Eltern verzichtet werden.

278

Kapitel 14 · Plötzlicher Säuglingstod

Die Reanimationsversuche an ihrem toten Kind empfinden die meisten Eltern im Nachhinein als unwürdig. Diese (leider sehr verbreitete Maßnahme) verunsichert sie, stellt ihre eigene Wahrnehmung in Frage und wirkt schuldgefühlverstärkend (»War es doch nicht tot?«, »Habe ich mich getäuscht?«, »Hätte ich noch mehr machen können?«). Durch eine äußere Untersuchung des Kindes – auf Wunsch der Eltern in ihrem Beisein – stellt der Notarzt/die Notärztin den Tod fest. Den Eltern sind alle Schritte der Todesfeststellung zu erklären. Dabei sind auch die Todeszeichen (wenn sichtbar), v. a. die Totenflecken, zu erläutern. Diese äußere Veränderung ihres Babys ist für viele Eltern äußerst beunruhigend, denn oft ist ihr eigenes Kind der erste tote Mensch, den sie sehen (Helmerichs et al. 1997; Saternus et al. 1996).

14.3.2 Transparenz und

Information

Umfassende Aufklärung schon in der Akutsituation Fast alle vom Plötzlichen Säuglingstod betroffenen Eltern fühlen sich von Anfang an zutiefst verantwortlich für den Tod ihres Kindes (DeFrain u. Ernest 1978; Clyman et al. 1980; Zerbi Schwarz 1988; Powell 1991). Dies ist zunächst bedingt durch die Auffindesituation, die sie (fälschlicherweise) annehmen lässt, ihr Kind sei erstickt, und sie hätten es retten können, wenn sie frühzeitig nach ihm gesehen hätten (Saternus et al. 1993, 1994). Zu den wichtigsten Erstmaßnahmen, um späteren hartnäckigen Selbstschuldvorwürfen der Eltern entgegenzuwirken, gehören gezielte Informationen und Transparenz bezüglich aller Maßnahmen der Akutsituation, aber auch die Gesprächsbereitschaft der anwesenden Helfer. Erfahrungen aus der Langzeitbetreuung betroffener Familien zeigen, dass es für die Eltern unerheblich ist, wer mit ihnen spricht und ihnen ihre Fragen beantwortet. Dies ist allein innerhalb des Rettungsteams zu klären, diese Aufgabe ist vom Notarzt delegierbar.

Eindeutige Todesmitteilung

14

Die Eltern können in der Regel schon beim Auffinden ihres Babys, zumindest aber in der Akutsituation durchaus wahrnehmen, dass ihr Kind tot ist. Mit allen emotionalen Konsequenzen können sie dies aber erst sehr viel später begreifen. Ein wichtiger Fixpunkt, um Tage oder Wochen danach den Tod zu realisieren und trauern zu können, kann die Erinnerung an die Todesmitteilung sein. Den Eltern gegenüber sollte der Tod ihres Kindes deshalb ausgesprochen werden. Dabei sollten klare und eindeutige Worte gewählt werden (»Ihr Baby ist tot« oder »Ihr Sohn/Ihre Tochter lebt nicht mehr«). Ungünstig dagegen sind (gängige) Formulierungen wie »die Reanimation war erfolglos« oder »Ihr Kind hat auf die Reanimation nicht angesprochen«. Es sollte ruhig und eher langsam gesprochen werden, oft ist eine Wiederholung nötig. Die Todesmitteilung wird in der Regel vom Notarzt übernommen, er kann sie aber auch an einen Rettungsdienstmitarbeiter, den Notfallseelsorger oder andere psycho-soziale Fachleute vor Ort delegieren.

Erläuterung der Angabe »Todesart ungeklärt« Geben weder die Vorgeschichte noch die Auffindesituation und der äußere Zustand des Kindes dem Arzt ausreichende Entscheidungshilfen, die Todesursache sicher festzustellen, und kann ein Plötzlicher Säuglingstod (SID) vermutet werden, wird in der Todesbescheinigung als Todesursache »vermutlich SID« und als Todesart »ungeklärt« dokumentiert. Den Eltern gegenüber bedarf die Angabe »Todesart ungeklärt« unbedingt der Erläuterung, wobei ihnen v. a. deutlich gemacht werden sollte, dass damit weder ihnen noch anderen Betreuenden (den zuletzt behandelnden Ärzten, Hebammen u. a.) gegenüber Misstrauen ausgedrückt wird.

Erste Informationen zum Plötzlichen Säuglingstod Wenn von einem Plötzlichen Säuglingstod auszugehen ist, sollten die Eltern möglichst rasch erste Informationen zu diesem Phänomen erhalten. Dabei ist es wichtig, ihnen zu sagen, dass dieser Tod weder für sie noch für Ärzte oder andere Experten

279 14.3 · Möglichkeiten zur Unterstützung der Familie

vorhersehbar ist. Eine große Hilfe für die Eltern ist es, wenn bereits in der Akutsituation Informationsmaterial zur Verfügung steht und den Eltern ausgehändigt werden kann oder wenigstens eine entsprechende Kontaktadresse weitergegeben werden kann (bundesweite Selbsthilfeorganisation Gemeinsame Elterninitiative Plötzlicher Säuglingstod, GEPS e. V.; ⓘ www.sids.de) Sie sollte an markanter Stelle (z. B. am Telefon oder auf dem Küchentisch) hinterlegt werden (GEPS 1997).

Transparenz bei den polizeilichen Ermittlungen In den meisten Bundesländern muss der Arzt bei jedem Tod mit nicht geklärter Ursache die zuständige Polizeidienststelle benachrichtigen. Die Eltern müssen auf das Eintreffen der Polizei vorbereitet werden. Ihnen muss erklärt werden, dass dem Tod ihres Kindes zwangsläufig eine behördliche Untersuchung (Kriminalpolizei) folgt, weil der Plötzliche Säuglingstod formal als nicht aufgeklärter Todesfall gilt. Besonders günstig ist es, wenn das Rettungsteam, der Notfallseelsorger oder KIT-Mitarbeiter nicht nur bis zum Eintreffen der Polizei, sondern auch während der polizeilichen Ermittlungen bei der Familie bleiben können (Lentz u. Rose 1995).

Erläuterung des weiteren Ablaufs Den polizeilichen Ermittlungen folgt ein (variabler) formaler Ablauf, der u. U. weit reichende Entscheidungen von den Eltern verlangt. Sie brauchen dazu Erläuterungen und manchmal auch eine Beratung. Diese Aufgabe wird in der Regel von der Polizei, manchmal aber auch vom Rettungsdienst, dem Notfallseelsorger oder weiteren psycho-sozialen Fachleuten übernommen. Die Eltern sollten darüber aufgeklärt werden, dass die Ergebnisse der polizeilichen Ermittlungen unverzüglich der Staatsanwaltschaft zugeleitet werden, die daraufhin (zumeist innerhalb eines Tages) entscheidet, ob eine Obduktion durchgeführt werden soll oder nicht. Die gerichtliche Obduktion ist für die Eltern kostenfrei und wird in einem rechtsmedizinischen Institut durchgeführt. Wird keine Obduktion angeordnet (bzw. wurden keine polizeilichen Ermittlungen eingeleitet),

14

haben die Eltern die Möglichkeit, in einem rechtsmedizinischen oder pathologischen Institut von sich aus eine Obduktion in Auftrag zu geben. Ihnen ist zu raten, vorab die Kostenfrage zu klären (hier gilt ein mündlicher Vertrag), denn in den einzelnen Instituten werden Gebühren in unterschiedlicher Höhe erhoben. Jede Obduktion eines plötzlich und unerwartet gestorbenen Säuglings, ob gerichtlich angeordnet oder von den Eltern beauftragt, dient nicht nur der Diagnose und der Datengewinnung zur Klärung des Plötzlichen Säuglingstodes; sie ist darüber hinaus erfahrungsgemäß – trotz starker gefühlsmäßiger Belastung – für die meisten betroffene Familie langfristig auch eine Hilfe (Albani 1991; Saternus et al. 1993). ! Für Eltern, deren Kind plötzlich und unerwartet gestorben ist, erhält (später) die Frage nach der Todesursache, das Suchen nach glaubwürdigen Erklärungen und einer Entlastung von Schuldgefühlen zentrale Bedeutung.

Aber auch die Fragen nach der genetischen Dispositionen und danach, ob nachgeborene Kinder bedroht wären, verlangen nach Antwort. Durch die Befunde der Obduktion können den Eltern einige ihrer wesentlichen Fragen beantwortet werden, und ein Teil ihrer Zweifel und Selbstschuldvorwürfe kann gemindert werden (Saternus et al. 1994). Deshalb sollte in der Akutsituation versucht werden, den Eltern die langfristig entlastende Seite einer Obduktion deutlich zu machen.

Beratung zum Abstillen Eine Frage, die nicht selten von der betroffenen Mutter, die ihr Kind gestillt hat, den Betreuenden in der Akutsituation gestellt wird, ist die Frage des Abstillens. Ihr sollte dann erklärt werden, dass die Milchproduktion als Schockreaktion auf den Tod ihres Kindes spontan versiegen kann. Ist dies nicht der Fall, sollte ihr geraten werden, umgehend Kontakt zu ihrem Frauenarzt oder zu ihrer Hebamme/Stillberaterin aufzunehmen. Auf Wunsch ist sie dabei durch einen Mitarbeiter des Rettungsdienstes oder des Kriseninterventionsteams oder durch den Notfallseelsorger zu begleiten.

280

Kapitel 14 · Plötzlicher Säuglingstod

14.3.3

Aufmerksamkeit für hinterbliebene Geschwister

Für hinterbliebene Geschwister erweist sich der plötzliche und unerwartete Tod eines Säuglings als schwierig zu bewältigen, denn er ist für sie in mehrfacher Hinsicht belastend. Sie empfinden nicht nur – je nach Alter unterschiedlich (Brocher 1980; Iskenius-Emmler 1984) – die eigene Trauer, sondern auch die Traueratmosphäre und emotionale Krise der Familie. Beschrieben werden Einsamkeitsgefühle und damit verbunden Angst und Irritation (Smialek 1978; Carlson 1993). Schließlich kann die Geschwistertrauer von massiven Schuldgefühlen begleitet sein, weil die natürlichen aversiven Gefühle gegen das Geschwisterkind (Beck-Gernshein 1980; Berninghausen 1980) mit dessen Tod in Verbindung gebracht werden (Friedman 1974). Um körperlichen Störungen und Verhaltensauffälligkeiten, die nicht selten bei hinterbliebenen Geschwistern beobachtet werden (Klostermann 1991; Hutton u. Bradley 1994), vorzubeugen, empfiehlt es sich, ihnen bereits in der Akutsituation besondere Aufmerksamkeit zu schenken und sie keinesfalls auszugrenzen. Sinnvoll ist es auch, die Eltern zu fragen, ob sie in den nächsten Stunden und Tagen Hilfe bei der Betreuung ihrer hinterbliebenen Kinder benötigen und mit ihnen gemeinsam zu überlegen, wer hierfür in Frage käme. ! Es ist ausgesprochen wichtig, den betroffenen

14

Eltern in der Akutsituation zu versichern, dass ältere Kinder (älter als 1 Jahr) nicht SID-gefährdet sind.

14.3.4 Abschied vom toten Kind

Die meisten Eltern haben nach der Todesfeststellung das starke Bedürfnis, bei ihrem Kind zu sein oder es wieder in den Arm zu nehmen. Gleichzeitig fürchten sich viele vor der Begegnung mit ihrem toten Kind, leiden aber später sehr darunter, keinen Abschied genommen zu haben (Helmerichs 1992, 2000a). Auch weil das Abschiednehmen eine wesentliche Voraussetzung für einen günstigen Verlauf der Trauerbewältigung ist, sollten die Eltern hierzu ermutigt, allerdings nicht gedrängt werden

(Saternus et al. 1996), z. B.: »Sie können zu Ihrem Kind gehen«. Günstig ist es, die betroffene Familie vor dem Abschiednehmen zu fragen, ob sie mit ihrem Kind allein im Raum sein möchte oder ob sie eine Begleitung wünscht. Eventuell muss dieses Vorgehen mit den eingesetzten Polizeibeamten abgesprochen werden; hierbei gibt es erfahrungsgemäß keine Probleme. In der Zusammenarbeit mit dem Rettungsdienst ist darauf zu achten, dass die Spuren der Reanimation beseitigt worden sind, das Kind würdig von den Eltern vorgefunden wird (z. B. in sein Bett zurückgelegt wurde, evtl. den Körper in eine Decke o. Ä. gehüllt, jedoch den Kopf unbedeckt!). Es ist wichtig, die Eltern und auch die hinterbliebenen Geschwister jeden Alters einzubeziehen, v. a. sollte ihnen genügend Zeit zum Abschied gegeben werden. Sie müssen – wenn möglich noch zu Hause (ggf. in der Klinik) – durch Schauen und/oder Anfassen wahrnehmen können, dass alle vertrauten Reaktionen ihres Kindes ausbleiben und es nicht mehr mit ihnen kommuniziert (FässlerWeibel 1995). Das kann einige Minuten, eine halbe Stunde oder auch länger dauern. Gesetzlich geregelt durch die Bestattungsgesetze der Länder ist, dass ein Leichnam nach amtsärztlicher Unbedenklichkeitserklärung hinsichtlich einer Erkrankung im Sinne des Infektionsschutzgesetzes, die auch telefonisch eingeholt werden kann, je nach Bundesland zwischen 48 und 96 Stunden in der Wohnung verbleiben darf. ! Nicht selten brauchen die Eltern beim Abschiednehmen Ermutigung, ihr totes Kind zu berühren. Sie sollten dabei nicht gedrängt werden. Vom oft gegebenen Rat, den Eltern ihr totes Kind zu überreichen (in den Arm zu legen), ist abzuraten. Es hat sich gezeigt, dass Eltern sich dadurch überfordert fühlen können.

Vorsichtig nachgefragt werden kann, ob die Eltern ein Erinnerungsstück ihres Kindes behalten möchten. In einigen Familien wurden noch in der Akutsituation Fotos vom toten Kind gemacht (durch die Eltern selbst oder durch Verwandte oder Freunde). Die spätere Reaktion ist unterschiedlich. Für einen Teil der Eltern sind diese Fotos wertvolle Erinnerung und wirken unterstützend in der Trauerverarbeitung, andere bewahren diese Fotos nicht auf

281 14.3 · Möglichkeiten zur Unterstützung der Familie

oder möchten sie nicht sehen. Das Fotografieren ihres toten Kindes kann den Eltern angeboten werden. Einem Teil der betroffenen Eltern ist die Aussegnung ihres Kindes sehr wichtig. Auch wird in der Akutsituation manchmal eine Nottaufe angeboten und von den Eltern angenommen. ! Auf beruhigende Medikamente für die betroffenen Eltern ist unbedingt zu verzichten, denn das gesamte Einsatzgeschehen, v. a. aber das Abschiednehmen –, muss, um einen günstigen späteren Trauerverlauf zu gewährleisten, uneingeschränkt wahrgenommen werden können (Helmerichs 2000b; Helmerichs et al. 2001).

14

ten, sind neben Aufklärung zum SID und zum Polizeieinsatz verschiedene Formen des Kontaktaufbaus. So sollte der Familie auf jeden Fall angeboten werden, Verwandte, Freunde oder auch Nachbarn anzurufen, damit sie nach dem Notfalleinsatz nicht allein zurückbleiben müssen. Weiterhin kann der Familie die Kontaktvermittlung zu ihrem Seelsorger in ihrer Gemeinde (wenn er nicht schon als Notfallseelsorger in der Akutsituation Beistand leistet) vorgeschlagen werden und die Erreichbarkeit regionaler niederschwelliger Kriseninterventionsdienste hinterlegt werden. Schließlich ist es wichtig, auf die organisierte Elternselbsthilfe hinzuweisen (Videka-Sherman 1982).

14.3.5 Bildung einer Kontaktkette 14.3.6 Wahl der passenden Worte

Zu den problematischen Auswirkungen, die der Plötzliche Säuglingstod langfristig hat, gehört die soziale Isolation der betroffenen Familie (Nikolaisen u. Williams 1980; Williams u. Nikolaisen 1982; Woolsey 1988; Ostfeld et al. 1993; Vance et al. 1991). Es ist anzunehmen, dass es v. a. die Sprachlosigkeit und Unsicherheit angesichts des tragischen Ereignisses ist, die viele Außenstehende mit Rückzug reagieren lässt. Aber auch die noch fehlende tiefere gefühlsmäßige Bindung entfernter Verwandter und Freunde zum gestorbenen Kind macht sich bemerkbar. Die Eltern- und Geschwistertrauer um ein gestorbenes Baby ist deshalb nicht, wie beim Tod älterer Kinder oder Erwachsener, eingebettet in eine gemeinsame Trauer mit Außenstehenden. Ein weiterer Grund ist der für Außenstehende mysteriös erscheinende Charakter der Todesumstände, hervorgerufen durch allgemein mangelnde Information und Aufklärung zum Plötzlichen Säuglingstod in der Öffentlichkeit. Aber auch der Polizeieinsatz beim plötzlichen und unerwarteten Tod eines Säuglings kann, selbst wenn die Beamten der Familie mit hoher Sensibilität begegnen (Lentz u. Rose 1995), Anlass zu Misstrauen geben oder sogar zur Diskriminierung der betroffenen Familie führen (DeFrain u. Ernest 1978; Helmerichs u. Saternus 1995). Wichtige, präventiv wirkende Maßnahmen, die bereits in der Akutsituation eingeleitet werden soll-

Für das erste Gespräch mit akut Trauernden gilt zwar, dass eher sparsam mit Worten umgegangen werden sollte. Die Erstbetreuung einer Familie unmittelbar nach dem plötzlichen und unerwarteten Tod ihres Babys bildet insofern eine Ausnahme, als umfassende Erklärungen wesentlicher Bestandteil der psychologischen und seelsorgerischen Ersten Hilfe sind. Gleichwohl muss auch hier darauf geachtet werden, dass das Gesagte die Betroffenen erreicht. Er sollten möglichst klare und eindeutige Sätze gewählt werden, durch Pausen wird Zeit zur Orientierung gegeben. Unbedingt vermieden werden sollten Sätze, die den Tod (anscheinend) relativieren (»es war doch noch so klein«), Sätze, die die Gefühle der Trauernden beurteilen (»ich weiß, wie’s Ihnen jetzt geht«) oder gängige, unüberlegte Formulierungen, die über den Verlust hinwegtrösten sollen wie »Sie sind ja noch so jung« oder »Ein Trost ist ja, dass Sie noch weitere Kinder haben«. Sprachlosigkeit, Irritation und Ratlosigkeit der Helfer in der Akutsituation muss nicht verborgen, sondern kann angesprochen werden. Ein Notarzt, ein Rettungssassistent, ein Notfallseelsorger, der sagt »es tut mir so leid, dass wir Ihrem Kind nicht helfen konnten« oder »ich weiß gar nicht, was ich jetzt sagen soll« oder »mir fehlen die Worte, ich habe selbst Kinder« kann damit eine Brücke zu den Eltern und hinterbliebenen Geschwistern schlagen (GEPS 1997; Helmerichs u. Saternus 2004).

282

Kapitel 14 · Plötzlicher Säuglingstod

14.3.7 Nachsorge für das Einsatzteam

Der Tod eines Kindes gehört zu den am schwersten zu bewältigenden Notfalleinsätzen (Bengel et al. 2004). Allen eingesetzten Helfern ist zu raten, sich Zeit zu nehmen, um sich über die eigenen Gefühle und persönlichen Eindrücke beim Tod eines Kindes klar zu werden. Zu empfehlen ist, das Gespräch im Team (möglichst Rettungsdienst gemeinsam mit den in der Akutsituation eingesetzten psycho-sozialen Fachleuten) oder zu einzelnen

Fazit Empfehlungen auf einen Blick

▬ Grenzen Sie die Eltern bei der Reanimation ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

14

▬ ▬

und Todesfeststellung nicht aus. Geben Sie erste Informationen zum Plötzlichen Säuglingstod. Erklären Sie die Angabe »Todesart ungeklärt« in der Todesbescheinigung. Erläutern Sie die Gründe für eine polizeiliche Untersuchung. Versuchen Sie, die langfristig entlastende Seite einer Obduktion deutlich zu machen. Ermutigen Sie die Eltern und Geschwister (jeden Alters), Abschied vom toten Kind zu nehmen. Lassen Sie der Familie genügend Zeit. Helfen Sie, den Tod zu begreifen, und achten Sie darauf, dass keine beruhigenden Medikamente gegeben werden.

Kollegen zu suchen – sofort, aber auch Tage oder Wochen später. Eventuell ist eine (nicht an diesem Notfalleinsatz beteiligte!) in Einsatznachsorge qualifizierte Fachkraft anzufordern, die mit dem gesamten Team Einsatznachsorgegespräche führt (Müller-Lange 2005; Butollo et al. 2006).

Internettipp ▬ www.sids.de

▬ Beobachten Sie das Verhalten der Geschwister und beziehen Sie sie ein.

▬ Lassen Sie die Familie möglichst nicht allein

▬ ▬ ▬

▬

zurück. Bieten Sie die Kontaktaufnahme zu Verwandten oder Freunden an und hinterlassen Sie die Erreichbarkeit regionaler niederschwelliger Kriseninterventionsdienste. Weisen Sie auf die bundesweit organisierte Elternselbsthilfe (GEPS) hin. Wählen Sie im Gespräch mit den Eltern klare und eindeutige Sätze und sprechen Sie nicht zu schnell. Vermeiden Sie Sätze, die den Tod relativieren und die Gefühle der Trauernden beurteilen. Versuchen Sie nicht, mit Worten über den Verlust »hinwegzutrösten«. Organisieren Sie eine Einsatznachbesprechung für die Helfer durch dafür ausgebildete Fachkräfte.

15 Kinder und Jugendliche in Notfallsituationen H. Karutz 15.1

Einleitung – 283

15.2

Psychische Situation von Kindern und Jugendlichen in einem Notfall – 284

15.2.1

Interne physiologische Belastungsfaktoren – 284 Externe physiologische Belastungsfaktoren – 285 Individualpsychologische Belastungsfaktoren – 285 Sozialpsychologische Belastungsfaktoren – 285 Moderatorvariablen – 286

15.2.2 15.2.3 15.2.4 15.2.5

15.3

Psychische Notfallfolgen bei Kindern – 289

15.3.1 15.3.2

Kurzfristige Notfallfolgen – 289 Mittel- und langfristige Notfallfolgen – 293

15.4

Psychische Erste Hilfe bei Kindern – 296

15.4.1

Eigene Vorbereitung – 296

15.1

Einleitung

Bei Kindern und Jugendlichen, die eine Notfallsituation miterlebt haben, sind notfallpsychologische Strategien, die für die Hilfeleistung bei Erwachsenen entwickelt worden sind, entweder unangemessen, oder sie reichen nicht aus. Stattdessen sollte bei Kindern und Jugendlichen sowohl eine altersspezifisch differenzierte Psychische Erste Hilfe als auch eine spezielle Psycho-soziale Notfallhilfe geleistet werden. Vor diesem Hintergrund wird in diesem Kapitel zunächst die psychische Situation von Kindern und Jugendlichen erläutert, die sich in einer Notfallsituation befinden. Zudem werden mögliche Folgen dargestellt, die das Miterleben eines Notfalls bei Kindern und Jugendlichen u. U. nach sich zieht. Hinweise zu den Besonderheiten der Psychischen Ersten Hilfe und der Notfallnachsorge schließen sich an.

15.4.2 15.4.3 15.4.4 15.4.5 15.4.6 15.4.7 15.4.8 15.4.9 15.4.10

Kinder ernst nehmen – 296 Kontakt aufnehmen – 297 Körperkontakt herstellen – 297 Stofftier nutzen – 297 Abschirmen/das Zuschauen begleiten – 297 Informieren und Fragen beantworten – 298 Selbstkompetenz stärken – 298 Ablenken – 299 Bezugspersonen einbeziehen – 299

15.5

Psycho-soziale Notfallhilfe bei Kindern – 299

15.5.1 15.5.2 15.5.3 15.5.4 15.5.5 15.5.6 15.5.7 15.5.8 15.5.9

Symptome entpathologisieren – 300 Ausdrucksmöglichkeiten schaffen – 300 Sprechen und Zuhören – 300 Auf Schuldgefühle reagieren – 301 Ressourcen finden und nutzen – 301 Posttraumatisches Spiel begleiten – 302 CISM bei Kindern – 302 Bezugspersonen unterstützen – 303 Vermittlung an Therapie – 304

Drei Vorbemerkungen gilt es jedoch zu beachten: ▬ In diesem Kapitel kann nicht jedes denkbare Notfallszenario thematisiert werden, von dem Kinder oder Jugendliche womöglich betroffen sind. Sofern nicht anders angegeben, beschränken sich die Ausführungen auf grundsätzlich relevante Hinweise. Unberücksichtigt bleiben längerfristig anhaltende Notfälle (z. B. Kriege, Erdbeben) sowie der sexuelle Missbrauch von Kindern, weil bei der Hilfeleistung in diesen Situationen zahlreiche Besonderheiten beachtet werden müssen, deren Darstellung den Umfang dieses Kapitels deutlich überschreiten würde. ▬ Aus didaktischen und pragmatischen Gründen wurde weitgehend auf eine Altersdifferenzierung verzichtet. Lediglich dort, wo es unbedingt notwendig schien, sind konkrete Altersangaben im Text enthalten. Ansonsten

F. Lasogga, B. Gasch (Hrsg.), Notfallpsychologie, DOI 10.1007/978-3-642-15308-2_15, © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2011

284

Kapitel 15 · Kinder und Jugendliche in Notfallsituationen

ist entweder von »jüngeren« oder »älteren« Kindern bzw. Jugendlichen die Rede. Demnach wird zwischen Kindern im Alter von 0–12 Jahren sowie Kindern und Jugendlichen im Alter von 12–18 Jahren unterschieden. Auch diese Altersangaben sollten allerdings nur als grobe Richtlinie und mit einiger Skepsis betrachtet werden, zumal die Entwicklung von Kindern ohnehin sehr unterschiedlich verläuft. ▬ Dieses Kapitel basiert gezwungenermaßen nicht nur auf empirischen Studien, sondern auch auf persönlichen Erfahrungen von Psycho-sozialen Notfallhelfern und Notfallpsychologen. Es ist zu beachten, dass die Forschungslage zu notfallpsychologischen Interventionen bei Kindern sehr unbefriedigend ist. Empirische Studien, in denen die psychische Situation von Kindern in Notfällen untersucht wurde, gibt es im deutschsprachigen Raum nur wenige. Aussagekräftige Evaluationsstudien zur Wirksamkeit notfallpsychologischer Hilfe bei Kindern fehlen völlig (Zehnder et al. 2006; Zehnder 2008).

15.2

Psychische Situation von Kindern und Jugendlichen in einem Notfall

Kinder erleben Notfälle in einer besonderen Art und Weise (ausführlich in Glanzmann 2004; Landolt 2004; Lackner 2004). Die folgende Darstellung ergänzt die Ausführungen in  Kap. 4 um diejenigen Aspekte, die für das spezifisch kindliche Erleben einer Notfallsituation von Bedeutung sind.

15

15.2.1 Interne physiologische

Belastungsfaktoren Schmerzen Sofern ein Kind bei einem Notfall auch körperlich verletzt worden ist, empfindet es natürlich mehr oder weniger starke Schmerzen. Das subjektive Schmerzempfinden hängt allerdings davon ab, inwiefern ein Kind gelernt hat, Schmerzen zu ertragen, und wie bedrohlich es die eigene Verletzung einschätzt. Dies wird wiederum durch den Wissensstand und die Vorstellungen eines Kindes im Hinblick auf den Bau und die Funktion des menschlichen Körpers beein-

flusst. Jüngere Kinder sind über die Lage und die Bedeutung von Organen z. B. nicht immer so informiert, wie man es von einem Erwachsenen erwarten würde. Tatsächlich bedrohliche Verletzungen können daher als eher harmlos eingeschätzt werden, während Kinder Bagatellverletzungen, etwa oberflächliche Wunden, mitunter als extrem bedrohlich erleben (De Kuiper 1999; Lohaus 2002). Für das Schmerzempfinden von Kindern ist außerdem von Bedeutung, wie differenziert der eigene Körper wahrgenommen wird: Jüngere Kinder zeichnen Menschen beispielsweise – ihrem eigenen Körperbild entsprechend – als sog. Kopffüßler, bei denen der gesamte Körper als Kreis dargestellt wird, von dem nur Arme und Beine abstehen. Schmerzen können in diesem Entwicklungsstadium möglicherweise nicht einem einzelnen Körperteil zugeordnet und genau lokalisiert werden, sondern werden als generalisierter Schmerz empfunden, der den gesamten Körper betrifft oder vorrangig auf den Bauch projiziert wird (Lohaus 2002). Durst Die Körperoberfläche von jüngeren Kindern ist im Verhältnis zu ihrem Körpergewicht proportional größer als bei Erwachsenen (Flake u. Scheinichen 2005). Daraus resultiert, dass Kinder über die Haut besonders viel Flüssigkeit verlieren. Bei hohen Temperaturen und länger andauernden Notfallsituationen wie z. B. einer Geiselnahme oder einem Großschadensereignis kann es daher sein, dass Kinder ein starkes Durstgefühl entwickeln. Bewegungseinschränkungen Wenn Kinder bei einem Notfall festgehalten werden oder sie sich, etwa bei einer Geiselnahme, auf Anweisung des Täters nicht bewegen dürfen, ist auch dies für Kinder besonders belastend (Lackner 2004). Kinder haben grundsätzlich einen stärkeren Bewegungsdrang als Erwachsene, und sie haben in der Regel noch nicht gelernt, sich für einen längeren Zeitraum ruhig zu verhalten. Hinzu kommt, dass viele Kinder sich gerade in einer Notfallsituation bewegen möchten, um Erregung abzubauen. Je weniger sie sich nun jedoch bewegen können, umso geringer sind die Möglichkeiten zum Abbau der Erregung. Auch bei Kindern, die körperlich verletzt worden sind, können belastende Bewegungseinschrän-

285 15.2 · Psychische Situation von Kindern und Jugendlichen in einem Notfall

kungen auftreten, z. B. durch Knochenbrüche oder während der Durchführung medizinischer Untersuchungen (Remschmidt 1994; Karutz 2001).

15.2.2 Externe physiologische

Belastungsfaktoren Anblicke Als besonders belastend beschreiben Kinder den Anblick von Verletzungen, Toten, Blutlachen, Blutspritzern sowie Erbrochenem (Karutz 2004b). Auch der Anblick anderer Notfallspuren, z. B. von Bremsspuren auf einer Straße oder Einschusslöchern in den Wänden eines Schulgebäudes kann sehr unangenehm sein, weil Kinder dadurch an ein bestimmtes Notfallgeschehen erinnert werden. Sogar Kinder, die den eigentlichen Notfall überhaupt nicht miterlebt haben und nur im Nachhinein Spuren des Ereignisses zu sehen bekommen, werden dadurch angeregt, sich in ihrer Phantasie auszumalen, was denn wohl passiert ist (Karutz 2004b). Gerüche Die Geruchswahrnehmung ist bei Kindern offenbar intensiver als bei Erwachsenen. Unangenehme Gerüche können deshalb zusätzliche Ängste, Übelkeit oder Kopfschmerzen auslösen, v. a. dann, wenn sie unbekannt, scharf und stechend sind wie z. B. der Brandrauch bei einem Feuer, der Geruch eines Desinfektionsmittels, eines besonders aufdringlichen Parfüms oder von verbrannter Haut (De Kuiper 1999).

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lungen geschlossen, die ihrerseits eine zusätzliche Belastung darstellen können (Lohaus 2002). Sprachlosigkeit Vor allem jüngere Kinder können Schmerzen oder andere Dinge, die sie belasten, nicht immer ausreichend mitteilen: Der jeweilige Stand der Sprachentwicklung ist eine Ursache dafür, dass manchmal tatsächlich die Worte fehlen und nicht angemessen verbalisiert werden kann, was ein Kind bedrückt (Mannel 2005). Lueger-Schuster u. Pal-Handl (2004) nennen dies ein »altersbedingtes Fehlen des sprachlichen Ausdrucks für innerpsychische Vorgänge«. Ein zusätzliches Problem ist aber auch, dass viele Kinder Angst haben, mit der Äußerung bestimmter Dinge erst noch ein Unglück verschlimmern zu können. Sie überlegen, was ihre Äußerungen womöglich anrichten könnten, verzichten u. U. lieber darauf, etwas zu sagen, und tun dann so, als sei alles in Ordnung. Wenn jüngere Kinder Schmerzen haben, können sie dies z. B. bewusst verschweigen, weil sie fürchten, ihnen stehe sonst eine womöglich schmerzhafte Behandlungsprozedur, ein Krankenhausaufenthalt oder sogar eine schreckliche Operation bevor. In ähnlicher Weise gilt dies für belastende Gedanken: Ein Kind traut sich u. U. nicht, darüber zu sprechen, weil es fürchtet, es könnte für solche Gedanken bestraft werden (»Wenn ich das sage, werde ich bestimmt ausgeschimpft!«).

15.2.4 Sozialpsychologische

Belastungsfaktoren 15.2.3 Individualpsychologische

Belastungsfaktoren Neuheit, fehlendes Wissen Wenn Kinder eine Notfallsituation erleben, so ist dies für sie – mehr noch als für Erwachsene – etwas völlig Neues, weil sie häufig noch nicht über vergleichbare Vorerfahrungen verfügen. Es fehlen Informationen, um das Erlebte angemessen erklären, bewerten und kognitiv nachvollziehen zu können (Lackner 2004). Zudem werden Wissenslücken bei Kindern manchmal mit magisch-mystischen, teilweise sehr irrationalen Annahmen und Vorstel-

Opfer Besonders belastend ist es, wenn Freunde eines Kindes, Geschwisterkinder oder erwachsene Personen – z. B. die Eltern oder Lehrer – von einem Notfall betroffen sind, die den Kindern sonst immer Sicherheit vermittelt und bei denen sich Kinder geborgen gefühlt haben (Fischer 2008). Aber auch unabhängig von einer engen persönlichen Beziehung zwischen Kindern und (anderen) Opfern treten Belastungen auf, weil Kinder sich generell mit notfallbetroffenen Menschen identifizieren oder zumindest solidarisch verbunden fühlen (TAPN 2005).

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Kapitel 15 · Kinder und Jugendliche in Notfallsituationen

Helfer Wenn sich bei Notfällen mehrere, noch dazu fremde Personen (insbesondere Feuerwehrleute, Polizisten oder Rettungsdienstmitarbeiter in Einsatzkleidung) besonders rasch auf ein Kind »stürzen«, kann dies ebenfalls als eine Bedrohung erlebt werden und Angst auslösen (Hofmann 1999). Dies gilt auch dann, wenn sich Menschen einem Kind nähern, die ihm doch eigentlich nur helfen möchten: Zumindest jüngere Kinder erkennen die Absicht von Helfern u. U. nicht, weil sie noch keinen Perspektivwechsel vornehmen können (Karutz 2001; Glanzmann 2004). Altersunangemessenes Verhalten gegenüber Kindern Wenn der Entwicklungsstand von Kindern und Jugendlichen bei der Hilfeleistung nicht ausreichend berücksichtigt wird, kann dies ebenfalls belastend sein. Jugendliche berichteten beispielsweise von einem Notfallseelsorger, der ihnen Buntstifte und Zeichenblöcke angeboten hat, um nun »doch ein Bild zu malen« – die Jugendlichen im Alter von 14 und 15 Jahren hätten nach eigenen Angaben jedoch »viel lieber eine Zigarette geraucht« (Karutz 2004b)!

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Besondere Äußerungen In einer Studie gaben viele Kinder an, dass sie bestimmte verbale Äußerungen in einem Notfallgeschehen als besonders unangenehm erlebt haben. Beispielsweise liefen bei einem schweren Verkehrsunfall vor einer Schule jüngere Kinder – offenbar unter dem Eindruck des Erlebten – sehr aufgeregt herum und riefen laut »Da kackt einer ab!« oder auch »Voll cool: Ich hab ‘nen Toten gesehen!«). Dies wurde von den älteren Kindern als sehr belastend empfunden. Gleiches gilt für Äußerungen, die Desinteresse oder Gleichgültigkeit von Dritten signalisieren: »Na, so schlimm wird es wohl nicht sein!« (Karutz 2004b).

15.2.5 Moderatorvariablen

Biologische Moderatorvariablen Alter Üblicherweise wird davon ausgegangen, dass jüngere Kinder bei Notfällen stärker belastet sind

als ältere, weil sie emotional noch nicht gefestigt sind und z. B. nur in viel geringerem Maße als ältere Kinder oder Jugendliche über eigene Bewältigungsstrategien verfügen. Allerdings wird mitunter auch die These vertreten, dass gerade ein geringes Lebensalter als protektiver Faktor betrachtet werden müsste, weil sehr junge Kinder kognitiv noch nicht überblicken können, was in einem Notfall eigentlich geschehen ist. Dadurch wären sie eher geringen Belastungen ausgesetzt. Zu beachten ist jedoch, dass jüngere Kinder ein Notfallgeschehen v. a. durch das Verhalten und die Reaktionen anderer Menschen in ihrer Umgebung wahrnehmen. Insofern spüren sie instinktiv durchaus, dass »etwas nicht stimmt« und offensichtlich eine außergewöhnliche, beängstigende Situation eingetreten sein muss (Riedesser 2003; Bailly 1999, zit. nach Landolt 2004).

Soziographische Moderatorvariablen Familie Während ein intaktes und harmonisches Familienleben, d. h. ein enger Zusammenhalt der einzelnen Familienangehörigen, Belastungen vermindern und die Verarbeitung des Erlebten fördern kann, ist ein konfliktreiches, chronisch disharmonisches Familienleben natürlich eine zusätzliche Belastung (Fischer u. Riedesser 2009). Soziales Umfeld Neben der Familie eines Kindes oder Jugendlichen ist auch das übrige soziale Umfeld von Bedeutung: Wenn Kinder oder Jugendliche über dauerhafte und stabile Bindungen zu Freunden (Peers) oder erwachsenen Bezugspersonen verfügen, hilft ihnen dies auch bei der Bewältigung belastender Notfallsituationen. Umgekehrt sind unsichere oder gänzlich fehlende Freundschaften als ein Risikofaktor anzusehen, der die Entwicklung psychischer Folgeschäden durch das Erlebte begünstigt (Fischer u. Riedesser 2009). Schule Hier ist zunächst auf das allgemeine Schulklima und die Atmosphäre in der Klasse eines notfallbetroffenen Kindes hinzuweisen. Das Empfinden

287 15.2 · Psychische Situation von Kindern und Jugendlichen in einem Notfall

von hohem Leistungsdruck im Unterricht belastet z. B. zusätzlich. Demgegenüber kann ein guter Zusammenhalt innerhalb der Klassengemeinschaft entlastend wirken. Von besonderer Bedeutung ist es auch, wie sich Lehrer in der Schule Kindern gegenüber verhalten, die ein Notfallgeschehen miterlebt haben. Hier gibt es offenbar enorme Unterschiede: Manche Lehrer reagieren auf Notfälle anscheinend überhaupt nicht und meinen, es wäre für Kinder das Beste, wenn man sie einfach nur in Ruhe lässt (Landolt 2000). Andere integrieren notfallbezogene Erfahrungen von Kindern in ihre Unterrichtsgestaltung und bemühen sich intensiv um Hilfe für die Betroffenen (ausführlich siehe Karutz 2010).

Psychologische Moderatorvariablen Persönlichkeitsmerkmale Einige Kinder sind robuster, aktiver und kontaktfreudiger als andere (»easy temperament«); sie sind resilienter, also widerstandsfähiger und können unangenehme Erfahrungen grundsätzlich besser verarbeiten als andere Kinder. Als weitere Persönlichkeitsmerkmale, die vor einer Traumatisierung schützen, werden eine optimistische, fröhliche Grundhaltung, eine ausgeprägte Durchsetzungsfähigkeit, eine zumindest durchschnittliche Intelligenz sowie gute schulische Fähigkeiten genannt. Die jeweiligen Gegenteile dieser protektiven Faktoren führen zu einer erhöhten Vulnerabilität von Kindern (Hausmann 2010; Laucht 2003). Erziehung Auch das erzieherische Verhalten der Eltern und anderer Bezugspersonen kann in hohem Maße beeinflussen, ob und wie Kinder dazu in der Lage sind, Belastungen zu bewältigen. Günstig wirkt sich aus, wenn Kinder generell viel Eigeninitiative zeigen können, gelernt haben, sich selbst zu behaupten und altersentsprechend selbstständig sind. Demgegenüber ist es problematisch, wenn Kindern z. B. alle Entscheidungen abgenommen werden und man sie übermäßig behütet. Einige Eltern drohen Kindern auch Bettruhe, die Gabe von Spritzen oder die Durchführung anderer Behandlungsprozeduren durch einen Arzt als Be-

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strafung für ein Fehlverhalten an. Es liegt auf der Hand, dass sich diese fragwürdigen Erziehungsmethoden v. a. in medizinischen Notfällen, bei denen Injektionen, Infusionen usw. tatsächlich notwendig sind, zusätzlich belastend auswirken (Remschmidt 1994). Todesvorstellungen Auch Todesvorstellungen beeinflussen das kindliche Erleben eines Notfallgeschehens. Dies gilt wohlgemerkt nicht nur dann, wenn jemand verstorben ist. Vielmehr sind Todesvorstellungen auch von Bedeutung, sofern ein Kind – etwa aufgrund der subjektiven Einschätzung der Verletzungsschwere – den Tod eines anderen Notfallopfers befürchtet oder es für sich selbst Lebensgefahr empfunden hat (ausführlich z. B. in Tausch-Flammer u. Bickel 2006; Leist 2004). Von Kindern in den ersten 2 Lebensjahren wird der Tod v. a. als Trennung empfunden. Wenn jemand, zu dem ein Kind bereits eine emotionale Bindung aufgebaut hat, plötzlich nicht mehr da ist, wird ein Kind darüber durchaus weinen und verzweifelt sein. Ein tieferes Verständnis des Todes ist in diesem Alter jedoch nicht vorhanden. Bis zum 7. Lebensjahr glauben Kinder, der Tod könne u. U. verhindert werden und sei womöglich reversibel; ein Verstorbener schlafe beispielsweise nur und könne auch wieder aufwachen. Daraus resultiert u. a. der Gedanke, dass ein Verstorbener im Sarg »Platzangst« bekommen könnte oder ihm langweilig ist. Magisches Denken erlaubt Kindern zudem, gedanklich Verbindung zu Verstorbenen aufzunehmen (»Der Opa passt auf mich vom Himmel aus auf, und deshalb kann mir nichts passieren«). Dass der Tod alle Körperfunktionen gleichermaßen betrifft, können Kinder in diesem Alter noch nicht verstehen. Zwischen dem 7. und 11. Lebensjahr stellen Kinder sich den Tod häufig personifiziert vor, z. B. als Skelett, Sensenmann oder Geist. Sie erkennen, dass der Tod endgültig ist, vertreten aber häufig die Meinung, dass nur sehr alte Menschen sterben. Dass letztlich jeder Mensch jederzeit sterben kann, ist für sie nur schwer nachzuvollziehen, weil als denkbare Todesursache eigentlich nur das natürliche Lebensende angesehen und die Möglichkeit von akuten Erkrankungen und

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Kapitel 15 · Kinder und Jugendliche in Notfallsituationen

Unfällen meist noch nicht in Betracht gezogen wird. Zwischen dem 11. und 12. Lebensjahr reift das Todesverständnis so weit, dass es ähnlich wie bei einem Erwachsenen ist. Kinder erkennen, dass der Tod (auch für sie selbst) unvorhersehbar, unabwendbar, irreversibel sowie allgemeingültig ist und setzen sich zunehmend auch mit religiösen Vorstellungen eines Lebens nach dem Tod auseinander. Bewältigungsstrategien (Coping-Strategien) Kinder, die bereits gelernt haben, mit unangenehmen Erfahrungen umzugehen und die z. B. wissen, wer ihnen in einem Notfall helfen kann oder wie sich selbst helfen können, sind bei der Verarbeitung von Belastungen im Vorteil. Besonders hilfreich ist es, wenn ein Kind Vertrauen zu anderen Menschen hat, es sich traut, mit Bezugspersonen offen über seine Gefühle und Gedanken zu sprechen (Matejcek 2003) und wenn es ihm möglich ist, Hilfsangebote von anderen Menschen anzunehmen (Hausmann 2010). Generell eher zurückhaltenden und verschlossenen Kindern wird es auch in einem Notfall schwerer fallen, das Erlebte zu bewältigen. Eine weitere eher ungünstige Coping-Strategie wäre z. B. das Verleugnen eines miterlebten Notfallgeschehens (Lackner 2004).

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Risikogesamtbelastung/Vorbelastung Verständlicherweise sind Kinder mit psychologischen Vorbelastungen besonders gefährdet, einen Notfall nicht angemessen verarbeiten zu können und psychische Folgeschäden zu entwickeln: Eine vorangegangene Scheidung der Eltern, Todesfälle im sozialen Umfeld, sexueller Missbrauch, eigene psychische Störungen, (chronische) Krankheiten sowie Erkrankungen der Eltern können die Risikogesamtbelastung eines Kindes steigern. Auch besondere Entwicklungsphasen können ein zusätzlicher Risikofaktor sein, so z. B. die Pubertät, weil ein Kind in dieser Phase seines Lebens ohnehin schon mit vielen Veränderungen konfrontiert wird und mit ihnen umzugehen lernen muss. Umgekehrt sind Folgeschäden bei Kindern unwahrscheinlicher, wenn außer dem miterlebten Notfallereignis im Vorfeld keine weiteren Belastungen aufgetreten sind (Fischer u. Riedesser 2009).

Situative Variablen Anwesenheit und Verhalten von Bezugspersonen im Notfall Zunächst einmal ist es ein großer Unterschied, ob ein Kind eine Notfallsituation allein erlebt oder eine Bezugsperson bei ihm ist. Erfahrungsgemäß fühlen sich Kinder in Anwesenheit vertrauter Bezugsperson auch in Notfällen relativ sicher und geborgen, während das Erlebte als besonders starke Belastung empfunden wird, wenn ein Kind dabei allein ist und eben keine Begleitung hat. In Studien, die kurz nach dem Zweiten Weltkrieg durchgeführt wurden, konnte in diesem Zusammenhang festgestellt werden, dass Kinder, die massive Bombenangriffe gemeinsam mit ihren Eltern erlebt hatten, diese Erfahrung offenbar besser verarbeiten konnten als Kinder, die in guter Absicht von ihren Eltern getrennt und in ländliche Regionen bzw. dortige Kinderheime verschickt wurden, um vor den Luftangriffen geschützt zu sein (zit. nach Fischer u. Riedesser 2009). Aber nicht nur die bloße Anwesenheit, sondern auch das (Modell-)Verhalten der Bezugspersonen spielt eine Rolle. So orientieren sich v. a. jüngere Kinder bei ihrer Bewertung eines Notfallgeschehens am Vorbild ihrer Eltern: Ein erschrockener Gesichtsausdruck sowie schnelles und lautes Sprechen oder Schreien signalisiert z. B., dass etwas Besonderes geschehen sein muss und offensichtlich Gefahr droht. Bleiben erwachsene Bezugspersonen jedoch ruhig und gelassen (positives »social referencing«), gibt es auch für ihre Kinder zunächst keinen Grund zur Beunruhigung (Fischer 2008; Riedesser 2003; TAPN 2005). Auch in der ersten Zeit nach einem Notfall ist das Verhalten der Eltern von besonderer Bedeutung: Erscheinen sie niedergeschlagen und hoffnungslos, werden Kinder dies möglicherweise übernehmen. Sind die Eltern jedoch optimistisch und betrachten die Bewältigung eines Notfalls als Herausforderung, die man gemeinsam durchaus bewältigen kann, werden auch die Kinder zuversichtlicher sein (Eckardt 2005). Abschluss eines Notfallgeschehens Hier spielt eine Rolle, ob das Notfallgeschehen bis zu einem psychologischen Abschluss verfolgt werden konnte. Diesbezüglich gibt es Hinweise

289 15.3 · Psychische Notfallfolgen bei Kindern

darauf, dass Notfälle z. B. dann als besonders belastend erlebt werden, wenn ein am Unglücksort zuschauendes Kind plötzlich abgeschirmt wird und deshalb auch nicht mehr sehen kann, dass die Betroffenen Hilfe erhalten. Umgekehrt kann es hilfreich sein, wenn Kinder ein Notfallgeschehen mitverfolgen können, bis Verletzte abtransportiert oder beschädigte Fahrzeuge abgeschleppt werden. Dieser Überlegung entspricht nicht zuletzt auch die Erkenntnis, dass unerledigte bzw. unterbrochene Handlungen grundsätzlich stärker erinnert werden als erledigte (Zeigarnik 1927; Lasogga u. Gasch 2006c; Karutz 2004b). Auswirkungen eines Notfallgeschehens Nicht nur das Notfallereignis selbst, sondern auch dessen Folgen sind zu beachten. So ist es durchaus von Bedeutung, ob ein Notfallopfer z. B. nach einem Verkehrsunfall, nur ambulant behandelt werden musste, oder ob jemand verstorben ist (Eckardt 2005). Ein Kind, das den Tod seiner Mutter miterlebt, muss beispielsweise nicht nur das Ereignis an sich verarbeiten. Unter Umständen ist es noch viel schwieriger, dass diesem Kind in der Zukunft seine Mutter fehlt. Auch im Hinblick auf die Art und Dauer einer medizinischen Behandlung und körperliche Folgeschäden bei verletzten Kindern weist Lackner (2004) auf die Gefahr einer erneuten bzw. dann kumulativen Traumatisierung hin.

15.3

Psychische Notfallfolgen bei Kindern

Prinzipiell gilt, dass die Notfallfolgen bei Kindern von Eltern und Lehrern häufig unterschätzt, überhaupt nicht wahrgenommen oder zumindest nicht als solche erkannt werden (Yule u. Williams 1990; Landolt 2000, 2004). In vielen Fällen wird das veränderte Verhalten eines Kindes nach Notfällen eher in Zusammenhang mit der normalen Entwicklung gebracht und beispielsweise als Anzeichen der einsetzenden Pubertät interpretiert, sodass dann auch die eigentlich notwendige Hilfe unterbleibt. Anstelle einer Traumatisierung wird bei Kindern derzeit auch häufig eine Aufmerksamkeitsdefizitstörung (ADS) diagnostiziert. Daraufhin erfolgt zwar eine Behandlung, die eigentlich zu-

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grunde liegende Problematik bleibt aber wiederum unerkannt (Hofmann u. Besser 2003; Lackner 2004). Dies ist nicht zuletzt deshalb unbefriedigend, weil ein unverarbeitetes psychisches Trauma als Risikofaktor für die Entwicklung zusätzlicher psychischer Störungen im späteren Leben betrachtet werden muss (Perkonigg et al. 2000; Riedesser 2003; Lackner 2004). Zudem muss beachtet werden, dass die Symptome von Notfallfolgen insbesondere bei Kindern auch erst mit erheblicher Verzögerung auftreten können. Unmittelbar nach einem Notfall »funktionieren« manche Kinder vorübergehend erstaunlich gut (Lackner 2004). Wenn z. B. die Mutter eines Kindes ernsthaft erkrankt, übernimmt dieses Kind zunächst womöglich zusätzliche Aufgaben innerhalb der Familie. Symptome psychischer Notfallfolgen treten dann u. U. erst auf, wenn die Mutter wieder gesund ist und sich die übliche Alltagsroutine eingestellt hat. ! Zeigt ein Kind direkt nach einem Notfall keine Symptome und scheint es vollkommen unverändert, so ist dies folglich noch keine Garantie dafür, dass sich zu einem späteren Zeitpunkt nicht doch noch psychische Notfallfolgen bemerkbar machen.

Allerdings soll auch erwähnt werden, dass längst nicht jedes Kind negative Folgen entwickelt. Viele Kinder können das Erlebte durchaus gut bewältigen. Die nachfolgend beschriebenen Folgen sind insofern möglich, aber sie treten keineswegs zwangsläufig und auch nicht immer alle gemeinsam auf. Erneut werden nur die Aspekte thematisiert, die speziell bei Kindern zu beachten sind. Folgen, die nach Notfällen generell auftreten können, wurden in  Kap. 4 beschrieben.

15.3.1 Kurzfristige Notfallfolgen

Als kurzfristige Notfallfolgen bzw. Reaktionen, die unmittelbar auf das Erlebte folgen, lassen sich emotionale, kognitive und körperliche Auswirkungen sowie Veränderungen des Verhaltens beobachten. Generell sind diese Notfallfolgen individuell sehr unterschiedlich.

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Kapitel 15 · Kinder und Jugendliche in Notfallsituationen

Kurzfristige emotionale Notfallfolgen Angst Ähnlich wie bei Erwachsenen ist auch bei Kindern Angst eine besonders häufige Folge. Dabei kann eher diffuse oder auch sehr konkrete Angst auftreten (Akademie Bruderhilfe 2002). So haben viele Kinder davor Angst, dass sie von ihren Eltern in einer Notfallsituation verlassen oder getrennt werden. Auch die bevorstehende Behandlung in einem Krankenhaus kann Angst auslösen, zumal gerade Kinder häufig nicht wissen, was sie dort erwartet; es entsteht dann Angst vor dem Unbekannten. Wut Notfallbetroffene Kinder sind häufig wütend. Diese Wut kann sich auf verschiedene Dinge oder Personen richten, so z. B. darauf, dass Kinder in einem Notfallgeschehen keinen Sinn erkennen können, auf Verursacher eines Notfalls bzw. (bei kriminellen Akten) den oder die Täter, auf Zuschauer, den aus Sicht eines Kindes evtl. verspätet eintreffenden oder nicht angemessen reagierenden Rettungsdienst, auf Medienvertreter oder auf sich selbst. Auch auf den Tod eines nahestehenden Menschen können Kinder sehr zornig reagieren, u. U. spielt dabei der Gedanke eine Rolle: »Wieso hat der [Verstorbene] mich alleine gelassen: Das ist so gemein!«.

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Traurigkeit/Trauer Wenn Kinder ein Notfallereignis miterleben, kann dies zu großer Traurigkeit und Niedergeschlagenheit führen. Unter Umständen verlieren Kinder die Fähigkeit, sich zu freuen, und erscheinen nach dem Erlebten abgestumpft. Sie können auch antriebslos oder häufig müde sein. Vor allem dann, wenn ein nahestehender Mensch verstorben ist, fühlen sich viele Kinder einsam (»Jetzt habe ich niemanden mehr, mit dem ich spielen kann!«). Schuldgefühl Bei jüngeren Kindern treten häufig Schuldgefühle auf, obwohl diese objektiv betrachtet nicht begründet sind. Das bedeutet, Kinder fühlen sich für das Geschehene oftmals auch dann verantwortlich, wenn sie dazu eigentlich keinen Anlass haben. Dies resultiert aus der kognitiven Entwicklung bzw. Eigenarten des kindlichen Denkens: Da Kinder

die tatsächlichen Ursachen eines Notfalls häufig noch nicht erkennen können, sie aber dennoch nach einer Erklärung für das Geschehene suchen, bleibt ihnen oftmals nichts anderes übrig, als anzunehmen, dass sie das Unglück – wodurch auch immer – selbst verursacht haben. Diese Denkweise bezeichnet man als egozentriertes Denken: Das Erlebte wird aus sich selbst heraus und auf sich selbst bezogen erklärt (Lackner 2004), z. B.: »Ich fand meinen Bruder immer doof – bestimmt ist er deshalb angefahren worden.« Die so entstandenen Schuldgefühle verursachen dann wiederum zusätzliche Angst, beispielsweise vor einer Bestrafung für das vermeintliche Fehlverhalten. Bestimmte Erziehungsmethoden können die Entstehung von Schuldgefühlen – wie bereits dargestellt – noch begünstigen (Lohaus 2002). Eine andere Erklärung für die Entstehung von Schuldgefühlen bei Kindern besteht darin, dass es womöglich leichter ist, eigene Schuld zu ertragen als sich eingestehen zu müssen, vollkommen handlungsunfähig und hilflos gewesen zu sein (Lackner 2004). Schamgefühl Auch kleinere Kinder empfinden durchaus schon Scham. Es ist ihnen – wie Erwachsenen auch – daher unangenehm, wenn sie beispielsweise von Fremden entkleidet oder angefasst werden. Bei älteren Kindern oder Jugendlichen ist dieses Schamgefühl sogar besonders ausgeprägt: So kann es bei einem Unfall in der Schule z. B. als sehr belastend empfunden werden, dass andere Kinder dabei zuschauen, wie sie verletzt und hilflos auf dem Boden liegen. Schamgefühl wird bei Kindern aber auch dadurch verursacht, dass Kinder überhaupt von einem Notfall betroffen sind, es tritt also unabhängig von körperlichen Verletzungen und dem Verhalten Dritter auf.

Kurzfristige kognitive Notfallfolgen Gedanken Nach dem Miterleben einer Notfallsituation sind die Gedanken von Kindern fast immer sehr von dem Erlebten geprägt. Bedingt durch den Stand der kognitiven Entwicklung können jüngere Kinder allerdings auch völlig unlogische Schlüsse zie-

291 15.3 · Psychische Notfallfolgen bei Kindern

hen oder Zusammenhänge missverstehen; jüngere Kinder denken natürlich noch nicht so rational wie ältere. Intrusionen Unabhängig von den Gedanken, die Kinder sich ohnehin machen, können sich Erinnerungen an das Erlebte immer wieder aufdrängen. Dabei sind Bilder, Geräusche oder auch Gerüche von dem Geschehen präsent. Diese Erinnerungen können in vielfältiger Weise mit Schlafstörungen verbunden sein. So gelingt es Kindern, die einen Notfall miterlebt haben, häufig nicht mehr einzuschlafen, oder sie haben Alpträume und wachen nachts mehrfach auf (diese Symptome treten recht ähnlich auch bei Erwachsenen auf;  Kap. 4). Konzentrationsstörungen Bei vielen Kindern treten Konzentrationsstörungen auf, die sich u. a. auf ihre schulischen Leistungen auswirken können. Häufig ist zu beobachten, dass Kinder, die einen Notfall miterlebt haben, dem Unterrichtsgeschehen z. B. nicht mehr so aufmerksam folgen können (Landolt 2000; Engelbrecht u. Storath 2005). Leistungsstörungen, die schon vor einem Trauma bestanden hatten, werden ggf. verstärkt (Steil u. Straube 2002; Hausmann 2010). Kompensatorische Phantasien Mit bestimmten Vorstellungen versuchen Kinder, eine tatsächlich erlebte Notfallsituation bzw. ihre Folgen ungeschehen zu machen oder zumindest eine Wiederholung des Ereignisses in der Zukunft zu verhindern. Solche Phantasien stehen in einem engen Zusammenhang mit dem Bestreben, wenigstens im Nachhinein etwas tun zu können, anstatt dem Notfallgeschehen hilflos ausgeliefert zu sein. Eine typische kompensatorische Phantasie ist z. B. die Vorstellung, als Superheld an demjenigen Rache ausüben zu können, der einen Notfall verursacht hat. Mitunter bilden sich auch Glaubenssätze, von denen ein Kind überzeugt ist, dass sie erneute Notfallsituationen verhindern können und die deshalb auch das weitere Leben eines Kindes bestimmen können (»Ich muss immer lieb und nett sein, damit den Menschen, die ich lieb habe, nichts Schlimmes geschieht« oder »Ich darf nicht

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fröhlich sein, sonst passiert wieder etwas Furchtbares«; Beispiele zit. nach Lackner 2004). Dissoziationen Ähnlich wie die unten beschriebene Erstarrung von Kindern handelt es sich bei Dissoziationen um einen Mechanismus des psychischen Eigenschutzes. Um die Reizüberflutung, die extreme Belastung und die besonders starke Erregung des Organismus in Notfällen zu überstehen, wird das Erleben des Geschehens aufgespalten. Die Notfallsituation wird demnach nicht mehr als Ganzes wahrgenommen und folglich auch nicht als Ganzes verarbeitet und in das Gedächtnis integriert (Lackner 2004). Einzelne Sinneseindrücke, Empfindungen und Gefühle bleiben somit voneinander getrennt und sind dem Bewusststein auch nicht zugänglich. Damit verbunden sind eine veränderte Zeitwahrnehmung (»Das war wie in Zeitlupe«), Depersonalisations- (»Ich konnte mich selbst von außen sehen«) und Derealisationserlebnisse (»Das war wie in einem Film«) bis hin zu einem partiellen oder vollständigem Gedächtnisverlust. Dabei werden retrograde und anterograde Amnesien unterschieden (Fischer u. Riedesser 2009; Lueger-Schuster u. Pal-Handl 2004).

Kurzfristige verhaltensbezogene Notfallfolgen Erregung, Unruhe Weil Notfälle einen psychischen Erregungszustand verursachen und große Mengen an Stresshormonen ausgeschüttet werden, ist es naheliegend, dass notfallbetroffene Kinder mit erhöhter Wachsamkeit (Hypervigilanz) reagieren, weinen, schreien, aufgeregt herumlaufen oder insgesamt sehr unruhig sind. Einige Kinder werden vom Notfallort vielleicht sogar spontan weglaufen, etwa um so rasch wie möglich in der Nähe einer Bezugsperson zu sein oder um sich instinktiv von einem Gefahrenbereich zu entfernen. Bei anderen Kindern tritt ein starker Rededrang auf, d. h. sie wollen sofort und ununterbrochen von dem Erlebten berichten. Erstarrung Manche Kinder reagieren allerdings gerade nicht mit gesteigerter Aktivität, sondern sind in sich zurück-

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Kapitel 15 · Kinder und Jugendliche in Notfallsituationen

gezogen, völlig still, bewegungsunfähig und in ihrer Gestik und Mimik regelrecht erstarrt, sodass sie wie eingefroren wirken. Weil Kinder in diesem Zustand auch auf direkte Ansprache u. U. nicht reagieren, kann der Eindruck entstehen, dass sie keinerlei Anteilnahme zeigen oder ihnen das Geschehene gleichgültig ist. Tatsächlich ist dieses Verhalten jedoch als instinktiver Schutzmechanismus zu bewerten, ohne den ein Kind vom Erlebten überwältigt würde (Juen 2002; Lackner 2004; Mannel 2005). Insofern wäre es eine Fehlinterpretation, festzustellen, dass diese Kinder keine weitere Hilfe benötigen würden. Ganz im Gegenteil können gerade diese apathisch wirkenden Kinder stärker belastet sein als schreiende oder weinende Kinder: Wenn ein Kind zumindest noch schreien oder weinen und dadurch auf sich aufmerksam machen kann, hat es offenbar noch gewisse Ressourcen, um auf das Geschehen Einfluss zu nehmen. Ein apathisch zurückgezogenes Kind kann demgegenüber so schockiert sein oder so große Angst haben, dass es nicht mehr dazu in der Lage ist, überhaupt noch Äußerungen von sich zu geben oder irgendetwas zu tun (Terr 1992; Karutz 2002a).

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Regression Auch der Rückfall auf eine vorangegangene Entwicklungsstufe kann durch das Miterleben eines Notfalls verursacht werden. So nässen manche Kinder nachts wieder ein, lutschen am Daumen oder sprechen in einer Babysprache (Fischer u. Riedesser 2009; Lackner 2004). Eventuell erscheint ein eigentlich schon recht selbstständiges Kind wieder sehr anhänglich, oder es möchte plötzlich wieder im Bett der Eltern schlafen (Eckardt 2005). Riedesser (2003) erklärt diese Symptome als Versuch eines Kindes, »auf das sichere Fundament früherer, prätraumatischer Entwicklungsphasen zurückzukehren«. Sie sind auch ein Appell an die Bezugspersonen, »ihm Zuwendung und Aufmerksamkeit wie einem Kleinkind zu schenken«. Aggression Einige Kinder werden sich Helfern gegenüber aggressiv bzw. aversiv verhalten, z. B. mit den Füßen strampeln oder um sich schlagen. Denkbar ist auch, dass notfallbetroffene Kinder ausgerechnet diejenigen beschimpfen, die ihnen helfen wollen. Dabei

ist es wichtig, dass dieses aggressive Verhalten – ebenso wie die oben beschriebene Teilnahmslosigkeit – nicht unangemessen gewertet bzw. verurteilt, sondern als normale Reaktion auf das Erlebte verstanden wird, die aus dem hohen Erregungsgrad resultiert. Unangemessen wäre es beispielsweise, ein Kind auszuschimpfen oder in anderer Weise dafür zu bestrafen, dass es unmittelbar nach einem Notfall »frech« oder gereizt erscheint. Essverhalten Nach Notfällen kann häufig beobachtet werden, dass sich das Essverhalten von Kindern verändert: Appetitlosigkeit kann dabei ebenso auftreten wie besonders großer Hunger. So kommt es vor, dass Kinder nach einem Notfall deutlich Gewicht verlieren oder zunehmen (Karutz 2004b). Vermeidungsverhalten Kinder, die z. B. einen Verkehrsunfall miterlebt haben, trauen sich möglicherweise nicht mehr auf die Straße oder vermeiden es zumindest, die Straße entlang zu laufen, auf der sich der Unfall ereignet hatte. Aber nicht nur Orte, sondern auch Gespräche, die an das Erlebte erinnern, werden u. U. vermieden. In der Folge eines Notfalls verweigern Kinder möglicherweise ihre Teilnahme an anderen Aktivitäten, etwa Verabredungen mit Freunden, Schulausflügen oder Besuche in Sportvereinen, selbst dann, wenn ihnen diese Dinge früher Freude bereitet haben (Fischer 2008; Lackner 2004). Posttraumatisches Spiel Eine weitere mögliche Notfallfolge bei Kindern ist das posttraumatische Spiel. Das bedeutet, Kinder spielen das Erlebte zwanghaft immer und immer wieder nach, und zwar entweder realitätsgetreu oder symbolisch. Dabei werden meist Modellautos und Spielzeugfiguren verwendet, oder das Erlebte wird in Rollenspielen nachgespielt (Fischer 2008).

Kurzfristige körperliche Notfallfolgen Neben den emotionalen, kognitiven und verhaltensbezogenen Auswirkungen können durch das Miterleben einer Notfallsituation diverse körperliche Reaktionen auftreten. Einige Kinder zittern beispielsweise, sie haben »Herzrasen«, oder ihnen

293 15.3 · Psychische Notfallfolgen bei Kindern

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wird schwindelig. Andere Kinder schwitzen oder frieren und klagen über Schüttelfrost oder Kopfschmerzen. Wieder andere Kinder werden durch das Erlebte sehr erschöpft und müde sein, evtl. sogar einschlafen. Häufig treten bei Kindern zudem Bauchschmerzen oder Übelkeit bis hin zum Erbrechen auf. Bei Mädchen häufiger als bei Jungen entwickelt sich ein Hyperventilationssyndrom, d. h. eine beschleunigte und besonders flache Atmung, die unbehandelt zu Muskelkrämpfen führen kann (Hyperventilationstetanie). Schließlich kann es sein, dass Kinder die Kontrolle über ihre Schließmuskeln verlieren und sich einnässen oder einkoten (Lueger-Schuster u. Pal-Handl 2004).

hatten z. B. noch immer Angst im Straßenverkehr. Bei 30% traten Schlafstörungen, bei 21% Konzentrationsschwierigkeiten auf. Häufige Alpträume und Unruhe gaben jeweils 16% der untersuchten Kinder an. Ein Absinken der schulischen Leistung konnte ebenfalls bei 16% der Kinder registriert werden; Aggressionen und Wutausbrüche traten bei 12% der Kinder auf (Akademie Bruderhilfe 2002). Darüber hinaus können noch einige weitere Notfallfolgen beschrieben werden. Diese Notfallfolgen treten in der Regel jedoch nicht unmittelbar nach einem Notfall auf, sondern entwickeln sich erst einige Zeit nach dem Ereignis oder lassen sich definitionsgemäß erst nach einigen Wochen als solche diagnostizieren.

Akute Belastungsreaktion

Mittel- und langfristige emotionale Notfallfolgen

Neben den bisher beschriebenen Notfallfolgen kann auch bei Kindern eine Akute Belastungsreaktion bzw. eine Akute Belastungsstörung auftreten, wie sie grundsätzlich in den Diagnoseverzeichnissen ICD-10 sowie DSM IVTR definiert und auch in diesem Buch bereits beschrieben worden ist ( Kap. 4.2.9; Dilling et al. 2005; Saß et al. 2003; ausführlich in Landolt 2004). Zu beachten ist allerdings, dass die in den Diagnoseverzeichnissen beschriebene Symptomatik sich vorrangig auf Akute Belastungsstörungen bei Erwachsenen bezieht. Regressives und aggressives Verhalten, das Auftreten somatischer Beschwerden sowie das rasche Ab- und Wiederaufklingen einzelner Symptome, wie es v. a. bei Kindern beobachtet werden kann, wird in den Diagnoseverzeichnissen nicht ausreichend dargestellt (Lackner 2004).

15.3.2 Mittel- und langfristige

Notfallfolgen Generell können alle Symptome, die bereits bei den kurzfristigen Folgen ( Kap. 15.3.1) beschrieben worden sind, auch über einen längeren Zeitraum bestehen bleiben. So wurden in einer Studie der Akademie Bruderhilfe (2002) bei 38% der Kinder, die einen Verkehrsunfall miterlebt hatten, auch nach 4 Jahren noch verschiedenste Symptome psychischer Notfallfolgen beobachtet. 37% dieser Kinder

Angst- bzw. Panikstörungen Angst, die zunächst nur in oder unmittelbar nach einem Notfallereignis empfunden wurde, kann sich im weiteren Verlauf als Angst- bzw. Panikstörung manifestieren. Häufig haben Kinder Angst davor, dass sich ein ähnliches Ereignis noch einmal wiederholen könnte, und in vielen Fällen entwickelt sich Angst vor der Angst, sodass ein Teufelskreis entsteht. Beschrieben wird auch die Generalisierung von Ängsten (z. B. Angst vor Tieren, vor dem Alleinsein oder vor Dunkelheit; Lackner 2004). Depression Einige Kinder und Jugendliche entwickeln nach Notfällen eine pessimistische Sicht der Zukunft: Sie sind anhaltend traurig, antriebslos und verlieren das Interesse an der Gestaltung konkreter Zukunftspläne. Möglicherweise sehen sie in ihrem Leben keinen Sinn mehr, und sie haben im Extremfall Suizidgedanken (»In einer Welt, in der so etwas wie der erlebte Notfall möglich ist, möchte ich nicht mehr leben!«).

Mittel- und langfristige kognitive Notfallfolgen Veränderung von Grundüberzeugungen Unter Umständen werden bei Kindern nach Notfällen bisherige Grundüberzeugungen (z. B. »Meine

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Kapitel 15 · Kinder und Jugendliche in Notfallsituationen

Mutti passt schon auf mich auf«) in Frage gestellt oder negativiert. Damit verbunden ist evtl. eine tiefe Verzweiflung und eine veränderte Einstellung zum eigenen Leben, zur eigenen Lebensführung und gegenüber anderen Menschen (»Das Leben ist gefährlich«, »Die Menschen sind böse – ich kann niemandem mehr vertrauen«, »Gott hilft mir nicht – ich muss auf mich selbst aufpassen«). Einschätzung der eigenen Vulnerabilität Möglicherweise hat ein Notfall für Kinder »Modellcharakter«: »Es tritt etwas zuvor Unvorstellbares ein, und damit erscheint nun alles nur denkbar Schlimme möglich« (Lackner 2004). In diesem Zusammenhang sehen sich Kinder, die einen Notfall miterlebt haben, häufig selbst als verwundbarer bzw. gefährdeter an als früher. Kinder, die eine schwere Krankheit bei einem nahestehenden Menschen miterlebt haben, schätzen oftmals ihre eigene Anfälligkeit für Krankheiten anders ein als vor dem Notfall (»Ich bekomme bestimmt auch einmal Krebs!«).

Mittel- und langfristig verhaltensbezogene Notfallfolgen

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Soziale Isolation Kinder können sich nach einem Notfall von ihren Eltern und Freunden unverstanden fühlen, sodass sie sich zunehmend aus ihrem sozialen Umfeld zurückziehen. Dies ist insbesondere dann der Fall, wenn ein notfallbetroffenes Kind nicht mit anderen über das Erlebte sprechen kann bzw. es sich nicht traut, andere auf das Erlebte anzusprechen, weil es fürchtet, u. U. erst dadurch ausgegrenzt oder als »anders« abgelehnt zu werden. Selbstverletzendes Verhalten Mitunter zeigen Kinder nach Notfällen selbstverletztendes Verhalten. Sie reißen sich selbst beispielsweise Haare aus, ritzen sich mit scharfen Gegenständen die Haut ein oder fügen sich absichtlich Verbrennungen zu, indem sie Finger in eine Kerzenflamme halten (Lackner 2004). Kontrollausübendes Verhalten Kinder können sich nach einem Notfall z. B. extrem kontrollausübend verhalten: »Nachdem sie

sich in der Notfallsituation hilflos und ausgeliefert gefühlt haben, streben sie jetzt danach, alles und jeden in ihrem Umfeld zu kontrollieren« (Fischer 2008). Weitere Zwangshandlungen Eckardt (2005) weist darauf hin, dass auch andere Zwangshandlungen Folge eines Notfallgeschehens sein können. Starkes Ekel- oder Schamgefühl, das ein Kind in Notfällen empfunden hat, kann beispielsweise zu zwanghaftem, besonders häufigem Händewaschen führen. Jüngere Kinder haben evtl. magische Vorstellungen, wonach sie durch das permanente Wiederholen bestimmter Verhaltensweisen (z. B. mantraartiges Wiederholen von Formeln oder Redensarten) ein Unglück rückgängig machen können (Eckardt 2005). Dissimulation Mitunter kann beobachtet werden, dass Kinder nach Notfällen besonders lieb, heiter oder – v. a. in der Schule – besonders leistungswillig erscheinen, sodass man auf den ersten Blick keinerlei negative Notfallfolgen erkennen würde. Möglicherweise geben sich jedoch gerade diese Kinder für das Geschehene die Schuld und versuchen, mit ihrem Verhalten eine Art Wiedergutmachung zu erreichen. Denkbar ist außerdem, dass auch diese Dissimulation (»so tun, als ob alles in Ordnung sei«) ein Versuch von Kindern ist, das Notfallereignis ungeschehen zu machen (Hausmann 2010; LuegerSchuster u. Pal-Handl 2004).

Mittel- und langfristige körperliche Notfallfolgen In der Folge eines Notfalls können sich nach einiger Zeit anhaltende körperliche Störungen entwickeln, die durchaus die Diagnosekriterien verschiedener Krankheiten erfüllen. Als »typische posttraumatische Auffälligkeiten« bezeichnet Eckardt (2005) Hautausschläge, Verdauungsstörungen, Kopfschmerzen bzw. Migräne, Geschwüre und Infekte (Viruserkrankungen). Vor allem bei Jugendlichen kann sich nach einem Notfall auch eine Alkohol-, Nikotin- oder sonstige Drogenabhängigkeit entwickeln (Akademie Bruderhilfe 2002; Landolt 2004).

295 15.3 · Psychische Notfallfolgen bei Kindern

Anpassungsstörung Teilweise bzw. unter bestimmten Bedingungen sind die bisher beschriebenen mittel- und langfristigen Notfallfolgen als Symptom einer Anpassungsstörung im Sinne des Diagnoseverzeichnisses ICD-10 (Dilling et al. 2005) zu betrachten. Unterschieden werden Anpassungsstörungen dabei in Abhängigkeit von der jeweils vorrangigen Symptomatik wie z. B. depressiven Symptomen, Angst oder Störungen des Sozialverhaltens. Bei Jugendlichen können insbesondere aggressive oder dissoziale Verhaltensweisen Anzeichen einer Anpassungsstörung sein (ausführlich in Landolt 2004).

Posttraumatische Belastungsstörung Als eine weitere mittel- bzw. langfristig anhaltende Notfallfolge wird die Posttraumatische Belastungsstörung bezeichnet. Die entsprechende Diagnose wird gestellt, wenn Symptome des Wiedererlebens, der Vermeidung und der physiologischen Übererregung mindestens einen Monat andauern und klinisch bedeutsame Beeinträchtigungen in wichtigen Funktionsbereichen verursachen (ausführlich in Herbert 1999; Landolt 2004;  Kap. 4.2.10). Im Diagnoseverzeichnis DSM IV TR wird dabei auf einige Besonderheiten der Diagnosestellung bei Kindern hingewiesen. So kann sich intensive Furcht, Hilflosigkeit und Entsetzen durch aufgelöstes oder agitiertes Verhalten zeigen. Das Wiedererleben der traumatischen Situation kann sich – anders als bei Erwachsenen – durch posttraumatisches Spiel äußern, und beängstigende Träume können bei Kindern ohne wieder erkennbaren Inhalt auftreten. Für die Anwendung bei Säuglingen und Kleinkindern sind die Diagnosekriterien des DSM IV TR jedoch kaum geeignet, weil sie den Entwicklungsstand dieser Altersgruppe, insbesondere die sprachlichen Fähigkeiten, bestimmte Symptome überhaupt zum Ausdruck zu bringen, nicht ausreichend berücksichtigen. Scheeringa et al. (1995, 2001) entwickelten für Säuglinge und Kleinkinder deshalb alternative Diagnosekriterien. Anstelle des zwanghaft wiederholten posttraumatischen Spiels können bestimmte Aspekte eines Traumas demnach auch nachgespielt werden, ohne dass ein innerer Zwang erkennbar ist.

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Anstelle des Vermeidungsverhaltens wird in den alternativen Diagnosekriterien für Säuglinge und Kleinkinder auf eine verminderte Reagibilität des Kindes hingewiesen. Als ein zusätzliches Symptom, das in den DSM IV TR-Kriterien nicht explizit enthalten ist, wird der Verlust erworbener Fähigkeiten, insbesondere im Bereich der Sprachentwicklung und der Sauberkeitserziehung, genannt. Umgekehrt entfallen jedoch einige Kriterien, die gemäß DSM IV TR für die Diagnosestellung einer Posttraumatischen Belastungsstörung notwendig sind, so etwa das Kriterium, wonach das Störungsbild in klinisch bedeutsamer Weise Beinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen verursacht (ausführlich in Landolt 2004). Die Forschungslage zur Prävalenz der Posttraumatischen Belastungsstörung bei Kindern ist derzeit übrigens ausgesprochen heterogen. Die Häufigkeit, mit der Posttraumatische Belastungsstörungen bei Kindern auftreten, schwankt in Abhängigkeit von der jeweiligen Untersuchungsmethodik und von den Notfallsituationen, die den jeweiligen Studien zugrunde liegen, so erheblich, dass kein einheitliches Bild erkennbar ist. Bei Kindern, die Unfälle miterlebt hatten, wurden beispielsweise PTBS-Prävalenzraten zwischen 14 und 100% festgestellt. Bei Kindern, die misshandelt worden sind, werden Prävalenzraten zwischen 18 und 58% beschrieben. Nach Terrorakten entwickeln zwischen 28 und 50% der betroffenen Kinder eine Posttraumatische Belastungsstörung (zit. nach Landolt 2004; siehe auch Zehnder 2008).

Entwicklungsverzögerungen/ Entwicklungsstörungen Bei Kindern, die Notfälle miterlebt haben und dadurch traumatisiert worden sind, sowie bei Kindern, die eine Erkrankung bzw. körperliche Verletzung erleiden, können Verzögerungen und Störungen in ihrer kognitiven, emotionalen, sozialen und psychomotorischen Entwicklung auftreten (Seiffge-Krenke 1994; Riedesser 2003). Hüther (2003) beschreibt erhebliche Auswirkungen traumatischer Erfahrungen auf die Hirnentwicklung eines Kindes, die durch neurophysiologische Veränderungen verursacht werden.

296

Kapitel 15 · Kinder und Jugendliche in Notfallsituationen

Eine weitere Erklärung von Entwicklungsverzögerungen ist darin zu sehen, dass die Bewältigung eines Notfallgeschehens Ressourcen bindet, sodass die jeweils anstehenden Entwicklungsaufgaben eines Kindes zumindest vorläufig nicht oder nicht ausreichend bearbeitet werden können.

Positive Folgen durch das Miterleben eines Notfalls Neben den negativen Auswirkungen eines Notfallgeschehens soll nicht unerwähnt bleiben, dass die Bewältigung eines traumatischen Ereignisses auch mit positiven Erfahrungen verbunden sein kann (Eckardt 2005). Bislang wurden zwar nur Studien veröffentlicht, in denen positive Notfallfolgen bei Erwachsenen thematisiert worden sind; inwieweit die Erkenntnisse aus diesen Untersuchungen auch auf das Kindes- und Jugendalter übertragen werden können, ist insofern noch unklar. Nach Landolt (2004) gibt es aus der klinischen Erfahrung heraus jedoch deutliche Anhaltspunkte dafür, dass auch bei einigen Kindern und Jugendlichen positive Auswirkungen von Notfällen beobachtet werden können. Lackner (2004) weist beispielsweise darauf hin, dass das Miterleben von Notfällen eine Erfahrung sein kann, durch die Kinder »mit der Zeit reifen und an Tiefe gewinnen können. Manche Kinder sind nach einem traumatischen Ereignis innerlich stark gefestigt, haben an sozialer Reife und Verantwortungsgefühl gewonnen und zeigen eine tiefe Weisheit und Spiritualität«.

15

! Es scheint also angebracht, auch bei Kindern nicht ausschließlich von negativen Notfallfolgen auszugehen, sondern stattdessen z. B. auch das Lern- und Entwicklungspotenzial von Notfallsituationen wahrzunehmen.

15.4

Psychische Erste Hilfe bei Kindern

Um die Entstehung der beschriebenen negativen Notfallfolgen zu vermeiden bzw. die Ausprägung einzelner Symptome zumindest zu vermindern und um die Verarbeitung des Erlebten zu fördern, sollte jedem notfallbetroffenen Kind eine spezielle

Psychische Erste Hilfe geleistet werden (ausführlich in Karutz 2004b; Karutz u. Lasogga 2008). Hierbei handelt es sich um Maßnahmen, die direkt im Notfallgeschehen oder unmittelbar danach angewendet werden können. Die folgenden Regeln sind jedoch keine allgemeingültigen Patentrezepte, sondern »90%-Regeln«. Das bedeutet, sie werden häufig, aber eben nicht immer sinnvoll und angemessen sein. In einigen Fällen müssen sie stattdessen variiert, d. h. den individuellen Bedürfnissen eines Kindes in der jeweiligen Notfallsituation angepasst werden (Lasogga u. Gasch 2006c;  Kap. 6). Dass dabei besondere Sensibilität und Einfühlungsvermögen notwendig sind, die mit diesem Buchbeitrag nicht vermittelt werden können, versteht sich von selbst.

15.4.1 Eigene Vorbereitung

Der Umgang mit notfallbetroffenen Kindern ist für die Helfer fast immer mit besonderen Belastungen verbunden (May u. Mann 2005). Insofern erfordern Notfälle, bei denen Kinder beteiligt sind, immer eine spezielle Vorbereitung der Helfer. Man sollte sich beispielsweise intensiv damit auseinandersetzen, was die eigene besondere Betroffenheit verursacht, wenn man mit notfallbetroffenen Kindern arbeitet So wecken Kinder als Notfallopfer wohl bei jedem Erwachsenen Schutzinstinkte. Weil Kinder in Notfällen viel hilfloser erscheinen als Erwachsene, fühlt der Helfer sich in besonderem Maße zur Hilfeleistung verpflichtet usw. (ausführlich in Karutz 2004a).

15.4.2 Kinder ernst nehmen

Für den Umgang mit Kindern in Notfällen gilt grundsätzlich, dass Kinder ernst genommen werden müssen. Erfahrungsgemäß werden ihre Ressourcen eher unter- als überschätzt. Um sie nicht in der Opferrolle zu fixieren, sollten unbedingt die Selbstheilungskräfte und der starke Überlebenswille von Kindern deutlich wahrgenommen werden (Lackner 2004). Juen (2005) empfiehlt in diesem Zusammenhang, v. a. die Resilienz eines Kindes zu beachten, also die psychische Wider-

297 15.4 · Psychische Erste Hilfe bei Kindern

standskraft, und die Fähigkeit, eine Notfallsituation durchaus gut zu bewältigen. Es ist beispielsweise nicht angebracht und auch nicht notwendig, sich mit Kindern in einer »Babysprache« zu unterhalten. Zudem sollte im Rahmen von notfallpsychologischen Interventionen nichts verniedlicht oder verharmlost bzw. bagatellisiert werden, um für einen vermeintlichen Schutz der Kinder zu sorgen (»Es wird alles wieder gut, mach’ Dir nur keine Sorgen!«). Unangebracht ist es auch, Kinder beispielsweise von den Vorbereitungen einer Trauerfeier auszuschließen oder sie von einer Beerdigung fernzuhalten, weil sie dafür angeblich »noch zu klein« sind. Tatsächlich ist es wahrscheinlicher, dass man Kindern durch solche »Schutzmaßnahmen« schadet, weil sie sich ausgegrenzt fühlen und ihr Bedürfnis nach eigener Anteilnahme unerfüllt bleibt. Wenn jedoch Kinder von sich aus nicht an einer Trauerfeier oder Beerdigung teilnehmen möchten, stellt sich die Situation natürlich anders dar: In diesen Fällen sollen sie auch nicht zur Teilnahme gezwungen werden.

15.4.3 Kontakt aufnehmen

Kindern, die von einem Notfallereignis betroffen sind, sollte man sich behutsam und langsam nähern. Zu empfehlen ist, dass sich möglichst nur eine Person zunächst auf das körperliche Niveau des Kindes begibt, sich dann mit seinem eigenen Vornamen vorstellt und nach dem Namen des Kindes fragt. Auch der eigenen Gestik und Mimik sowie der Stimmführung kommt dabei eine besondere Bedeutung zu: Vermieden werden sollten hektische Bewegungen, ein hohes Sprechtempo und eine hohe Stimmlage. Hilfreich ist hingegen ein freundlicher Gesichtsausdruck sowie eine ruhige und tiefe Stimme. Zur Kontaktaufnahme (wie auch zur weiteren Betreuung) sind übrigens – zumindest bei jüngeren Kindern – auch Handpuppen sehr gut geeignet.

15.4.4 Körperkontakt herstellen

Körperkontakt kann bei Kindern grundsätzlich intensiver ausfallen als bei Erwachsenen; man kann

15

ein Kind beispielsweise in den Arm nehmen oder auch seinen Kopf streicheln. Bei Jugendlichen, v. a. bei Mädchen, sollte jedoch sehr sensibel auf ablehnende Signale geachtet werden. Wenn es einem betroffenen Kind oder Jugendlichem offensichtlich unangenehm ist, muss der Körperkontakt ggf. rasch zurückgenommen werden (Lasogga u. Gasch 2006c).

15.4.5 Stofftier nutzen

Vor allem bei jüngeren Kindern ist kaum eine andere Maßnahme so uneingeschränkt zu empfehlen wie der »Einsatz« eines Stofftiers, z. B. eines Teddybären. Ein solches Stofftier ist für notfallbetroffene Kinder nicht nur ein Geschenk, sondern auch ein verständnisvoller und verschwiegener Gesprächspartner, ein Ersatz menschlicher Bezugspersonen und ein tröstender Freund, mit dem man schmusen kann. Wichtig ist, dass Stofftiere, die Kindern in einer Notfallsituation geschenkt werden sollen, eine gewisse Größe aufweisen. Sie sollten nicht zu klein, aber auch nicht zu groß sein; empfehlenswert ist eine Größe zwischen 20 und 40 Zentimetern. Außerdem sollte ein Stofftier einen freundlichen Gesichtsausdruck sowie ein möglichst weiches bzw. kuscheliges Fell haben; neonfarbige Stofftiere aus Nylon sind beispielsweise ungeeignet, weil sie sich glatt und kalt anfühlen (Karutz 2008).

15.4.6 Abschirmen/das Zuschauen

begleiten Da der Anblick von Notfallopfern, Blut und anderen Hinweisen auf das Geschehene Kinder belastet, wird häufig empfohlen, sie so rasch wie möglich vom Notfallort zu entfernen bzw. sie abzuschirmen und in Sicherheit zu bringen (Akademie Bruderhilfe 2002). Dies ist allerdings aus einer Reihe von Gründen nicht unproblematisch. So verhindert das Abschirmen z. B. bei Unfällen im Straßenverkehr, dass ein Kind die jeweilige Hilfeleistung wahrnehmen kann, obwohl dies etwas Entlastendes sein könnte. Es begünstigt die Entstehung von Phantasien, die u. U. noch belastender sein können als die Realität. Darüber hinaus ist

298

Kapitel 15 · Kinder und Jugendliche in Notfallsituationen

evtl. kein psychologischer Abschluss des Erlebten möglich, und schließlich bekommen abgeschirmte Kinder oftmals keine weiteren Informationen mehr über das Geschehen. Dabei haben sie gerade in Notfallsituationen ein besonders großes Informationsbedürfnis, um das Erlebte kognitiv einordnen zu können (Karutz 2004b). In einigen Situationen könnte das weitere Zuschauen in Begleitung eines Psycho-sozialen Notfallhelfers daher sinnvoller sein als das pauschale und sofortige Abschirmen eines Kindes. Beachtet werden muss allerdings, dass laufende Rettungsarbeiten dadurch nicht behindert werden und dass keine grausamen Details (z. B. blutende Wunden, offene Frakturen, Tote) zu sehen sind. Zu berücksichtigen ist selbstverständlich auch die individuelle Reaktion eines Kindes. Wenn ein Kind sich z. B. die Augen zuhält, apathisch ist oder von sich aus nur weglaufen möchte, sollte es selbstverständlich abgeschirmt werden. Die Forderung danach, das Zuschauen möglichst rasch zu unterbrechen und Kinder an einen sicheren Ort zu verbringen, hat insbesondere ihre Berechtigung für Situationen, in denen Kinder sich selbst bedroht fühlen oder sie einer tatsächlichen Gefahr ausgesetzt sind wie z. B. bei einer Geiselnahme oder einem Amoklauf in der Schule.

heit meist besser vertragen können als Schweigen oder beschönigende Lügen: Die psychischen Folgen eines Notfalls seien bei Kindern i. Allg. umso gravierender, je mehr ihnen eine »heile Welt« vorgegaukelt wird, die so nicht stimmt. Eine detaillierte Schilderung grausamer Einzelheiten eines Notfallgeschehens ist trotzdem nicht notwendig und eher kontraproduktiv (Fischer 2008). Von besonderer Bedeutung ist es vielmehr, negative Generalisierungen (»Jetzt müssen wir alle sterben!«) und falsche Überzeugungen (»Ich bin schuld«) zu korrigieren (Juen 2005). Wichtig ist es außerdem, zuzugeben, selbst auch nicht alle Fragen beantworten zu können (MeiliLehner 2005). Unbedingt vermieden werden sollten Bagatellisierungen (»Es wird schon alles wieder gut!«), weil diese das Erlebte verharmlosen und den Eindrucken erwecken, man würde ein Kind nicht ernst nehmen. Bei der Vermittlung von Informationen, v. a. jedoch beim Überbringen von Todesnachrichten sollte darüber hinaus auf die genaue Wortwahl geachtet werden: Verschleiernde Formulierungen wie z. B. »Der Opa ist eingeschlafen« oder »Dein Vater ist jetzt im Himmel« sind missverständlich, weil insbesondere jüngere Kinder den metaphorischen Sinn dieser Aussagen noch nicht verstehen können (Mannel 2005).

15.4.7 Informieren und Fragen

beantworten

15

Was in einem Notfall geschieht bzw. geschehen ist, sollte Kindern in einfachen und deutlichen Worten erklärt werden, um Unklarheit und Unsicherheit zu reduzieren (Wolf 2000). Weil Kinder Rettungsmaßnahmen einerseits nicht immer als solche erkennen können, sie sich andererseits aber intensiv wünschen, dass Hilfe geleistet wird, sollte ihnen vermittelt werden, dass und wie den Notfallopfern geholfen wird (Karutz 2004b). Die Fragen von Kindern sollten möglichst sachlich, offen und ehrlich beantwortet werden. Kinder haben ohnehin ein sensibles Gespür dafür, dass sie belogen werden oder dass man ihnen etwas verheimlicht, sodass unehrliche Antworten nur zu einem Vertrauensverlust führen würden. Zudem stellt Hausmann (2010) fest, dass Kinder die Wahr-

15.4.8 Selbstkompetenz stärken

Kinder sind in Notfällen nicht zwangsläufig handlungsunfähig. Häufig können sie sich durchaus an der Bewältigung des Geschehens beteiligen, wenn man ihnen nur die Gelegenheit dazu gibt. In diesem Zusammenhang sollte dafür gesorgt werden, dass Kinder so viel wie möglich selbst entscheiden und selbst tun können: In der Fachliteratur wird weitgehend einheitlich die Auffassung vertreten, dass Aktivität eines Kindes im Notfall günstiger ist als dessen Passivität (Kusch 1996; Fischer 2008; Larsen u. Larsen 2001; Wackerow u. Prudlo 2001). So können Kinder – je nachdem, um was für einen Notfall es sich handelt – eine Vielzahl kleinerer Aufgaben übernehmen, z. B. für die Mutter ein Glas Wasser aus der Küche holen, die Türe für den Notarzt aufhalten, einen Verband festhalten

299 15.5 · Psycho-soziale Notfallhilfe bei Kindern

usw. Bei Großschadensereignissen mit mehreren betroffenen Kindern könnten ältere Kinder möglicherweise sogar beauftragt werden, jüngere Kinder an einem bestimmten Ort zu versammeln und dort auf sie aufzupassen, bis eine ausreichende Anzahl professioneller Helfer eintrifft, die diese Aufgabe übernehmen können.

15.4.9 Ablenken

Viele, aber nicht alle Kinder lassen sich in Notfallsituationen vom jeweiligen Ereignis ablenken. Dabei kann man ihnen Erklärungen zu den eingesetzten Rettungsfahrzeugen geben, ein Bilderbuch zeigen oder mit ihnen spielen. Diese Ablenkungsversuche sind allerdings nicht unumstritten: Kinder könnten dies als eine Strategie der Helfer durchschauen und sich dann betrogen oder nicht ausreichend ernst genommen fühlen (Karutz u. Lasogga 2008).

Beantwortung von Fragen zur Verfügung stehen, wenn dies gewünscht wird. Eine besonders problematische Situation ergibt sich dann, wenn die Eltern eines Kindes bei einem Notfall selbst verletzt worden sind oder – etwa nach dem Überbringen einer Todesnachricht – so schockiert sind, dass sie sich nicht mehr um ihr Kind kümmern können. In einem solchen Fall empfiehlt es sich, gemeinsam mit dem notfallbetroffenen Kind zu überlegen, wen man noch hinzuziehen könnte. In den meisten Fällen werden sich daraufhin entferntere Angehörige (Großeltern, Onkel oder Tanten eines Kindes) oder andere Personen (Nachbarn, Freunde der Familie, Eltern von Freunden des Kindes) ausfindig machen lassen, die einerseits nicht selbst so stark emotional involviert sind wie die Eltern des Kindes, andererseits aber doch eine vertraute Person für das Kind sind, sodass ihre Anwesenheit dem Kind helfen wird.

15.5 15.4.10

Bezugspersonen einbeziehen

! Wenn Psycho-soziale Notfallhelfer oder andere Helfer (z. B. Feuerwehrleute und Polizeibeamte) Kinder betreuen, dann tun sie dies immer nur stellvertretend für die eigentlichen Bezugspersonen der Kinder.

Eine wichtige Aufgabe ist demnach, Bezugspersonen von Kindern so rasch wie möglich zu ermitteln, zu benachrichtigen und Kontakt zu ihnen herzustellen (Yule 1999; Hausmann 2010). In vielen Fällen ist dies weniger ein psychologisches, sondern eher ein organisatorisch-logistisches Problem! Jüngere Kinder wünschen sich in Notfallsituationen v. a. die Nähe von erwachsenen Bezugspersonen, wobei es sich um die Eltern und andere Angehörige, aber auch um Lehrer handeln kann. Demgegenüber bevorzugen es ältere Kinder und Jugendliche meistens, sich mit gleichaltrigen Freunden auszutauschen (Karutz 2004b). Sofern sich Jugendliche in einer Gruppe untereinander trösten, sollten Helfer deshalb nicht aufdringlich »dazwischen gehen« und unterbrechen, sondern vielmehr Gespräche anbieten und z. B. für die

15

Psycho-soziale Notfallhilfe bei Kindern

Wenn Kinder eine Notfallsituation miterlebt haben, ist häufig nicht nur Psychische Erste Hilfe, sondern auch eine weitere bzw. intensivere und längerfristige Betreuung notwendig. Dies ist allerdings eine Gradwanderung: Einerseits wird häufig zu wenig getan, um Kinder bei der Verarbeitung des Erlebten zu unterstützen (Landolt 2004; Akademie Bruderhilfe 2002). Andererseits können Kinder durch Überreaktionen und durch eine unangemessene Notfallnachsorge pathologisiert werden (»Du armes, armes Kind!«). Natürlich soll dafür gesorgt werden, dass sich ein Kind nach dem Erleben einer Notfallsituation wieder sicher fühlt (Lackner 2004; Eckardt 2005). Einem Kind, das Opfer eines Verbrechens wurde, sollte etwa deutlich gemacht werden, dass es jetzt vor dem Täter geschützt ist. Übermäßiges bzw. missverstandenes »Beschützen« eines Kindes in der folgenden Zeit (»Alleine gehst Du nicht mehr aus dem Haus, Dein Vater fährt Dich von jetzt an immer!«) kann jedoch gleich mehrere negative Auswirkungen haben: So wird einem Kind u. U. die Chance genommen, auch durch eigenes Handeln Selbstvertrauen und Selbstsicherheit zurückzugewinnen.

300

Kapitel 15 · Kinder und Jugendliche in Notfallsituationen

Darüber hinaus könnte ungünstigerweise der Eindruck verstärkt werden, dass sich ein ähnlicher Notfall wie der bereits erlebte tatsächlich sehr bald noch einmal wiederholen kann (»Wenn meine Eltern jetzt so auf mich aufpassen, wird das schon seinen Grund haben«). Ein ähnlicher Zusammenhang ist übrigens auch bei erkrankten Kindern zu beobachten: Hier können Eltern das kindliche Krankheitsempfinden dadurch negativ beeinflussen, dass sie ihr Kind (auch wenn dies ganz zweifellos in guter Absicht geschieht!) besonders schonen oder übermäßig verwöhnen. Bei einem Kind kann dadurch der Eindruck entstehen: »Wenn ich so verwöhnt werde, muss es mir wohl wirklich schlecht gehen.« Durch eine unangemessene Hilfe ist schließlich die Provokation familiärer Konflikte denkbar, wenn ein Kind die ihm angebotene Hilfe nämlich schlichtweg nicht wünscht oder als übertrieben und aufdringlich empfindet: »Lasst mich doch endlich wieder mal alleine zum Fußball gehen – nichts darf ich mehr seit meinem Unfall!« (Karutz 2001). ! Vor diesem Hintergrund kommt Psycho-sozialen Notfallhelfern die wichtige und außerordentlich schwierige Aufgabe zu, das »richtige Maß« für die weitere Notfallnachsorge zu finden und sorgfältig abzuwägen, welche und wie viel Hilfe tatsächlich hilfreich ist.  Kap. 15.5.1 bis 15.5.9 enthalten dazu zahlreiche

konkrete Hinweise.

15.5.1 Symptome entpathologisieren

15

Dass nach einem Notfall bestimmte Symptome auftreten, kann – ebenso wie bei Erwachsenen – natürlich auch bei Kindern Angst und Irritationen auslösen. Sie befürchten möglicherweise, krank oder »verrückt« zu werden und nunmehr »anders« zu sein als Gleichaltrige. Dies kann z. B. mit der Befürchtung verbunden sein, im Freundeskreis nicht mehr akzeptiert zu werden oder sogar Freunde zu verlieren. Ebenso wie dies bei Erwachsenen empfohlen wird, sollten daher auch Kindern die nach einem Notfall auftretenden Symptome als etwas Normales und der Situation Angemessenes erklärt werden. Juen (2005) empfiehlt in diesem

Zusammenhang, aufgetretene Symptome als »Teil des Heilungsprozesses« zu betrachten, der für die Verarbeitung des Erlebten sogar notwendig ist.

15.5.2 Ausdrucksmöglichkeiten schaffen

Erfahrungsgemäß ist es hilfreich, wenn Kinder ihre eigenen Gefühle und Gedanken zum Ausdruck bringen. In diesem Zusammenhang können jüngere Kinder aufgefordert werden, ein Bild zu malen. Ältere Kinder können ein Tagebuch, Gedichte oder Briefe schreiben, beispielsweise an ein Notfallopfer oder auch den Verursacher einer Notfallsituation. Wenn Kinder sehr aufgeregt und angespannt sind, kann es allerdings ebenso sinnvoll sein, sie zu körperlicher Aktivität, etwa einem Fußballspiel zu ermutigen (Lackner 2004). Starke Aggressionen können – sofern vorhanden – durchaus gegen einen Boxsack o. Ä. abreagiert werden.

15.5.3 Sprechen und Zuhören

Nicht sinnvoll ist es, ein Kind unter Druck zu setzen, damit es über das Erlebte spricht, wenn es dies nicht möchte. In diesem Fall wäre es angebrachter, eine vertrauensvolle Atmosphäre zu schaffen, in der sich ein Kind auch noch zu einem späteren Zeitpunkt trauen kann, von seinem Erlebnis zu berichten. Anstelle eines Gesprächszwangs sollte Kindern unaufdringlich signalisiert werden, dass sie über eine Notfallsituation sprechen können, ohne dies tun zu müssen: Wenn ein Kind von sich aus mit einer Person seines Vertrauens über eine Notfallsituation sprechen möchte, sollte dies jedoch jederzeit möglich sein. In den Gesprächen mit Kindern über Notfallsituationen sollte beachtet werden (ausführlich in Lackner 2004; Lueger-Schuster u. Pal-Handl 2004; Karutz 2008), dass man aktiv zuhört und nicht wertet. Wenn Kinder das Gespräch z. B. unterbrechen, das Thema wechseln, schweigen oder anfangen zu weinen, sollte dies akzeptiert und legitimiert werden (»Du darfst ruhig weinen!«). Wenn das Erzählte für ein Kind offensichtlich zu belastend wird und es dadurch zu einer Verstärkung bestehender Symptome kommt, sollte ggf. verlangsamend ein-

301 15.5 · Psycho-soziale Notfallhilfe bei Kindern

gewirkt werden, z. B. durch die Frage, was das Kind denn in seinem Körper empfindet, während es von dem Erlebten berichtet.

15.5.4 Auf Schuldgefühle reagieren

Bei der notfallpsychologischen Betreuung von Kindern ist der Umgang mit Schuldgefühlen ein besonderes Problem. Wenn Kinder Schuldgefühle haben, ohne dass dafür ein realer Anlass erkennbar ist, sollten die wirklichen Ursachen eines Notfalls verständlich gemacht werden, um die Annahme eigener Schuld durch die Erkenntnis realer Kausalzusammenhänge ersetzen zu können (Lohaus 2002). Ein besonderes Problem ist allerdings (nicht nur in der Notfallbetreuung von Kindern) der Umgang mit Schuldgefühlen, die z. B. aus einem tatsächlichen Fehlverhalten bzw. der tatsächlichen Verursachung eines Unglücks resultieren. Beispiele: ▬ Weil ein Kind unaufmerksam auf eine Straße gelaufen ist, ereignet sich ein schwerer Verkehrsunfall mit mehreren Verletzten. ▬ Weil ein Kind aus Neugierde gezündelt hat, kommt es zu einem Wohnungsbrand, bei dem ein Familienmitglied getötet wird. In solchen Fällen könnte die Belastung eines Kindes evtl. vermindert werden durch die Mitteilung, dass es diese Folgen seines Verhaltens sicherlich nicht gewollt hat und auch nicht absehen konnte. Damit ist aber ausdrücklich nicht gemeint, dass Schuld verleugnet oder »schön geredet« werden sollte. Bagatellisierungen sind im Umgang mit Schuldgefühlen unangebracht und helfen nicht. Eckardt (2005) schlägt stattdessen vor, Kindern zu verdeutlichen, dass Fehler auch eine Chance sind, weil man aus ihnen lernen kann. Ein Kind, das durch ein Fehlverhalten einen Notfall verursacht hat, könnte demnach z. B. einen Brief an andere Kinder schreiben, in dem es davor warnt, nicht den gleichen Fehler zu begehen. Dies kann zu der entlastenden Einsicht führen, dass der angerichtete Schaden vielleicht sogar etwas Gutes bewirkt hat (Eckardt 2005).

15

15.5.5 Ressourcen finden und nutzen

Eine wichtige Aufgabe Psycho-sozialer Notfallhelfer ist es, gemeinsam mit den Eltern eines Kindes und dem Kind selbst nach Ressourcen zu suchen, die bei der Bewältigung des Erlebten hilfreich sein können. Das Kind könnte z. B. gefragt werden, was ihm denn früher geholfen hat, wenn es sehr traurig gewesen ist, und was es denn jetzt gern tun möchte. Dabei kann nach Lackner (2004) die Nutzung von inneren und äußeren Ressourcen voneinander unterschieden werden.

Innere Ressourcen Kinder könnten von Psycho-sozialen Notfallhelfern beispielsweise dazu angeregt werden, sich durch ihre eigene Vorstellungskraft einen »inneren Helfer« vorzustellen, der ihnen beisteht, wenn sie Angst haben oder sie sich einsam fühlen (Imagination). Ein solcher innerer Helfer könnte beispielsweise ein großes und starkes Lieblingstier, eine gute Fee oder eine Heldenfigur sein (Reddemann 2001). In ähnlicher Weise könnten Kinder sich »innere Orte« vorstellen, an denen sie sich absolut sicher fühlen. Dies könnten reale Ferienorte sein, an denen sie gern gewesen sind und mit denen sie positive Erinnerungen verbinden, oder reine Phantasievorstellungen wie z. B. ein gepanzertes und dadurch besonders gut geschütztes Raumschiff (ausführlich in Lackner 2004). Zusätzlich zu der Vorstellung »innerer Helfer« oder »innerer Orte« können Kinder sich positiv formulierte Sätze sagen, die beruhigend, stärkend oder auch motivierend wirken können: »Hier bin ich in Sicherheit« (Lackner 2004). Hierbei soll die Kraft von Gedanken genutzt werden, um Angst zu vermindern oder besonders starke Aufregung zu reduzieren (Affirmation).

Äußere Ressourcen Eine wichtige äußere Ressource ist z. B. die Gemeinschaft mit anderen Menschen, insbesondere Familienangehörigen. Bei Kindern und Jugendlichen ist häufig der enge und vertrauensvolle Kontakt zu Schulfreunden oder Kameraden eines Sportvereins hilfreich, sofern die von einem Notfall

302

Kapitel 15 · Kinder und Jugendliche in Notfallsituationen

betroffenen Kinder oder Jugendlichen dort Mitgefühl und Solidarität erfahren. Ritualen kommt ebenfalls eine besondere Bedeutung zu. Dies können die Trauerfeier oder Beerdigung sein, das Niederlegen von Blumen an einem Notfallort, ein Gebet oder das Singen eines Liedes, aber auch Alltagsrituale wie z. B. ein Abendessen im Kreis der Familienangehörigen oder »Gute-Nacht-Rituale«. Solche Rituale sind häufig mit einem Gemeinschaftserleben verbunden. Sie ermöglichen aktives Handeln, und durch ihre meist feststehende Struktur bzw. den stets gleichen Ablauf vermitteln sie Halt und Sicherheit. Zudem sind sie ein Anlass, um nochmals Gedanken und Emotionen zum Ausdruck zu bringen, die mit dem Notfall zusammenhängen. Wenn jemand verstorben ist, kann es hilfreich sein, dass ein Kind in seinem Zimmer z. B. eine kleine Gedenkstätte einrichtet oder ein Fotoalbum anlegt, um sich an den Verstorbenen zu erinnern (Eckardt 2005). Empfohlen werden kann außerdem, Zeit mit einem geliebten Haustier oder einer Lieblingsbeschäftigung zu verbringen, z. B. malen, lesen, backen, spielen, Musik hören usw. Viele Kinder haben einen Lieblingsplatz, an dem sie sich besonders gern aufhalten, z. B. einen Spielplatz, ein Baumhaus oder ein Fenster, von dem aus sie etwas Interessantes beobachten können usw.

15.5.6 Posttraumatisches Spiel begleiten

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Kinder, die das Erlebte immer und immer wieder nachspielen, sollten dabei nicht allein gelassen werden, damit sie sich während des Spiels sicher fühlen können. Das beständige Wiederholen bestimmter Abläufe im Spiel ist ein Zeichen dafür, dass ein Verarbeitungsprozess in Gang gesetzt worden ist. Dabei erfüllt das posttraumatische Spiel mehrere wichtige Funktionen: Es gibt einem Kind die Möglichkeit, die Erfahrungen aus dem Notfallgeschehen zum Ausdruck zu bringen. Außerdem hilft es dabei, das Erlebte zu restrukturieren und kognitiv nachzuvollziehen, und es gibt einem Kind die Chance, wieder die Kontrolle zu übernehmen, indem es nach und nach viele unterschiedliche Spielverläufe ausprobieren und steuern kann, bis

vielleicht nur eine minimale Änderung, etwa in der Abfolge von Ereignissen, möglicherweise zu einem glücklicheren Ausgang führt (Fischer 2001). Vor diesem Hintergrund sollen die Geschwindigkeit und der Verlauf des posttraumatischen Spiels von dem Kind selbst bestimmt werden. Es ist nicht sinnvoll, Kinder zu einem bestimmten Spielausgang zu drängen oder sie zu unterbrechen, wohl aber sollten sie – während sie spielen – aufmerksam beobachtet und getröstet werden, falls sie z. B. zu weinen beginnen oder plötzlich nicht mehr weiterspielen können, weil es für sie zu belastend ist (Lackner 2004).

15.5.7 CISM bei Kindern

Die Methodik des Critical Incident Stress Management ( Kap. 11.3.2) wurde ursprünglich nicht für die Anwendung bei Kindern konzipiert. Insbesondere die Durchführung von Critical Incident Stress Debriefings wird bei Kindern jedoch ausdrücklich für möglich gehalten, sofern sie »auf das Alter der Teilnehmer abgestimmt« sind (Mitchell u. Everly 1998). Entsprechende Vorschläge zur Gestaltung eines speziellen Debriefings für Kinder wurden in den vergangenen Jahren u. a. von Pynoos u. Eth (1986), Dyregrov (1991), Karutz (2004b) und Landolt (2004) entwickelt. Abweichungen von der klassischen Konzeption des Debriefings für Erwachsene ergeben sich v. a. dadurch, dass der Entwicklungsstand von Kindern berücksichtigt werden muss. Das »altersbedingte Fehlen des sprachlichen Ausdrucks für innerpsychische Vorgänge« bei jüngeren Kindern (Lueger-Schuster und Pal-Handl 2004) bedingt beispielsweise, dass das Gespräch in einem Debriefing für Kinder zwangsläufig einen anderen Stellenwert erhalten wird als in einem Debriefing für Erwachsene. Alternativ sollten zumindest jüngere Kinder ihre Gedanken und Emotionen nonverbal zum Ausdruck bringen können, etwa durch das Zeichnen eines Bildes. Weitere Überlegungen zur Konzeption eines Debriefings für Kinder bzw. eines »NachsorgeKindertreffens« (Karutz 2004b) beziehen sich auf Variationen der Anordnung und die inhaltliche Ausgestaltung einzelner Debriefing-Phasen, Vor-

303 15.5 · Psycho-soziale Notfallhilfe bei Kindern

schläge für einen kindgerechten Medieneinsatz, die Zusammensetzung des Teilnehmerkreises, mögliche Vor- und Nachteile des Einbezugs von Bezugspersonen sowie den geeigneten Zeitpunkt zur Durchführung des Debriefings.

15.5.8 Bezugspersonen unterstützen

Bei Notfällen mit Kindern sollte nicht nur den unmittelbar betroffenen Kindern, sondern grundsätzlich auch den Bezugspersonen dieser Kinder, also den Eltern, Geschwisterkindern und Freunden, u. U. den Erziehern und Lehrern, Hilfe angeboten werden (Landolt 2000; Bräutigam et al. 2000; Eckardt 2005), zumal der Umgang mit Kindern nach Notfällen erfahrungsgemäß auch für diesen Personenkreis eine belastende und schwierige Situation darstellt.

Eltern bzw. erwachsene Bezugspersonen Dieser Personenkreis macht sich – etwa nachdem ihr Kind im Straßenverkehr verunglückt ist – häufig Vorwürfe (»Habe ich nicht genug auf die Gefahren hingewiesen?«). Eltern haben oftmals Angst (»Was wird jetzt bloß aus meinem Kind? Hat es womöglich einen ‚Knacks’ bekommen?«) oder sind verunsichert, weil sie nicht wissen, wie sie sich jetzt verhalten sollen. Schon von daher sollten auch die erwachsenen Bezugspersonen eines notfallbetroffenen Kindes Unterstützung erhalten. Ein weiterer Grund, auch den erwachsenen Bezugspersonen Hilfe zu leisten, besteht darin, dass die enge Bindung zwischen ihnen und einem notfallbetroffenen Kind dazu führt, dass Verhaltensweisen übertragen werden können ( Kap. 15.2.5: »Moderatorvariablen«): Gelingt es also, die erwachsenen Bezugspersonen zu einem konstruktiven Umgang mit dem Erlebten anzuregen, wirkt sich dies auch wieder positiv auf das notfallbetroffene Kind aus. Die konkrete Hilfe für die Eltern notfallbetroffener Kinder besteht v. a. in der Vermittlung von Informationen. Empfehlenswert scheint in diesem Zusammenhang, über typische Reaktionen von Kindern nach Notfällen aufzuklären und möglichst konkrete Anregungen für das Verhalten gegenüber dem notfallbetroffenen Kind zu geben.

15

So sollten die erwachsenen Bezugspersonen in den ersten Wochen nach einem Notfall viel Nähe und Zuneigung zeigen. Sie sollten geduldig und verständnisvoll sein, Kindern viel Zeit für die Bewältigung des Erlebten geben und insbesondere kindliche Eigenarten des Verarbeitungsprozesses wie z. B. starke Stimmungsschwankungen akzeptieren (Eckardt 2005). Zu empfehlen ist außerdem, Kindern nach einem Notfallgeschehen durch einen geregelten und klar strukturierten Tagesablauf Halt und Orientierung zu vermitteln. Absprachen sollten genau eingehalten werden,um deutlich zu machen, dass Kinder sich auf ihre Bezugspersonen verlassen können. Nach Möglichkeit vermieden werden sollten größere Veränderungen wie z. B. Schulwechsel oder Umzüge, weil mit ihnen in der Regel auch der Verlust von Freunden und der gewohnten Umgebung verbunden ist. Sinnvoll ist es hingegen, im Alltag möglichst viel Gewohntes beizubehalten (Hausmann 2010). Den von einem Notfall betroffenen Kindern könnte es auch helfen, wenn sie gemeinsam mit ihren Eltern bzw. anderen erwachsenen Bezugspersonen geeignete (Bilder-)Geschichten lesen, in denen ein ähnliches Ereignis wie das tatsächlich erlebte kindgerecht thematisiert wird. In solchen Geschichten können Kinder sich meist mit bestimmten Handlungsträgern identifizieren und sich auf diese Weise mit dem Erlebten aktiv auseinandersetzen. Teilweise ist in solchen Büchern vorgesehen, bestimmte Einträge vorzunehmen oder kleinere Aufgaben zu erledigen. Zahlreiche entsprechende Kinderbücher bzw. Arbeitsmaterialien sind im Fachhandel erhältlich und können zur Anschaffung empfohlen werden. Ausführliche und kommentierte Literaturlisten, insbesondere zur Begleitung trauernder Kinder, sind beim Bundesverband Verwaiste Eltern in Deutschland e. V. (VEID; ⓘ www.veid.de) sowie bei der Gemeinsamen Elterninitiative Plötzlicher Säuglingstodes e. V. (GEPS; ⓘ www.sids.de) erhältlich. Schließlich sollten den Eltern notfallbetroffener Kinder Anschriften und Telefonnummern von Kontaktpersonen angegeben werden, an die sie sich wenden können, wenn z. B. längere Zeit nach einem Notfall noch einmal Fragen auftauchen oder weitere Hilfe benötigt wird.

304

Kapitel 15 · Kinder und Jugendliche in Notfallsituationen

Geschwisterkinder und Freunde Häufig sind Kinder, die einem anderen notfallbetroffenen Kind nahestehen – ebenso wie die erwachsenen Bezugspersonen – verunsichert und wissen nicht, wie sie sich verhalten sollen. Auch ihnen (insbesondere Geschwistern und Freunden) sollte daher Unterstützung angeboten werden, wie sie in den Ausführungen zum Umgang mit notfallbetroffenen Kindern beschrieben worden ist.

15.5.9 Vermittlung an Therapie

Sofern die beschriebenen Symptome über einen längeren Zeitraum bestehen bleiben, ein Kind in seinem Verhalten anhaltend verändert ist oder offensichtlich besonders stark leidet, sollte es von Psycho-sozialen Notfallhelfern an einen entsprechend qualifizierten Psychotherapeuten mit Erfahrungen in der Therapie von traumatisierten Kindern vermittelt werden (Lackner 2004). Nach Lueger-Schuster u. Pal-Handl (2004) soll den Eltern eines Kindes in folgenden Fällen dazu geraten werden, therapeutische Hilfe für ihr Kind in Anspruch zu nehmen: ▬ wenn ein Kind für die Eltern besorgniserregende oder nicht nachvollziehbare Verhaltensweisen oder Reaktionen zeigt, über die sich die Eltern Sorgen machen, ▬ wenn die Eltern den Eindruck haben, dass sich ein Kind zunehmend zurückzieht, ohne Anlass

15

wütend wird oder seine Gewohnheiten im Hinblick auf schlafen, essen und spielen ändert, ▬ wenn es (z. B. von Lehrern, Erziehern oder anderen Bezugspersonen, die das Kind gut kennen) Hinweise auf regressives oder unangepasstes soziales Verhalten gibt: ein Kind nimmt anderen Kindern womöglich etwas ohne zu fragen weg, greift andere Kinder körperlich an, bedankt sich nicht mehr und bittet nicht mehr um etwas usw., ▬ sofern diese Symptome länger als 4 Wochen bestehen bleiben. Ausführliche Hinweise zur Durchführung einer Psychotherapie bei traumatisierten Kindern enthält Hofmann u. Besser 2003; Weinberg 2005; Landolt u. Hensel 2008;  Kap. 9).

Internettipp ▬ www.aktion-teddy.de ▬ www.deutsche-teddy-stiftung.de ▬ www.kibbs.de ▬ www.kinderschutz-zentren.org ▬ www.kindersicherheit.de ▬ www.kindertrauer.org ▬ www.paulinchen.de ▬ www.sids.de ▬ www.trauernde-kinder.de ▬ www.veid.de

16 Vergewaltigung, Raubüberfall und Wohnungseinbruch M. Hermanutz

16.1

Statistik – 306

16.4

Hilfe für das Opfer – 311

16.4.1

Psychische Erste Hilfe nach einer Vergewaltigung – 311 Konkrete Hilfen nach einem Einbruchdiebstahl – 312 Allgemeine Maßnahmen und Psychische Erste Hilfe bei Opfern nach Straftaten – 313 Konkrete Aussagen und Ratschläge – 314 Weitere psychosoziale Hilfen; Angehörige informieren – 316 Dos and Don’ts – 316

16.2

Besondere Belastungen bei Straftaten – 306

16.4.2

16.2.1 16.2.2

Vergewaltigung und Raubüberfall – 307 Einbruchdiebstahl – 307

16.4.3

16.3

Folgen bei Opfern nach Straftaten – 308

16.3.1 16.3.2 16.3.3

Vergewaltigung und Raubüberfall – 308 Raubüberfall und Einbruchdiebstahl – 309 Risikofaktoren für die Entwicklung einer psychischen Belastung – 310

> Während und unmittelbar nach einer Vergewaltigung, einem Raubüberfall oder einem Wohnungseinbruch kommt es zu Stressreaktionen und Belastungen. Neben körperlichen Wunden und materiellen Schädigungen können die späteren Folgen solcher Straftaten bei Opfern psychische Beschwerden bis hin zur Posttraumatischen Belastungsstörung auslösen. Wer Opfer einer Straftat geworden ist, weiß oft nicht, wie er das Erlebte verkraften kann. Studien zeigen, dass viele der Betroffenen auch längere Zeit nach einer Viktimisierung unter einer erheblichen posttraumatischen Symptomatik leiden (Schützwohl u. Maercker 1997). In diesem Beitrag werden Daten und Fakten sowie besondere Belastungen und ihre Folgen für die Opfer von Vergewaltigungen, Raubüberfällen und Wohnungseinbrüchen dargestellt. Anschließend werden Methoden zur Psychischen Ersten Hilfe für Polizei, soziale Dienste und Therapeuten aufgezeigt und Tipps für Beratungsgespräche sowie andere Methoden im Umgang mit Opfern solcher Straftaten gegeben.

16.4.4 16.4.5 16.4.6

Definitionen

I

I

Unter Vergewaltigung und sexuelle Nötigung werden in der Polizeilichen Kriminalstatistik überfallartige Straftaten von Einzeltätern oder durch Gruppen registriert. Der Tatbestand lautet: »Wer eine andere Person mit Gewalt oder durch Drohung mit gegenwärtiger Gefahr für Leib oder Leben nötigt«. Unter die Rubriken Raub, räuberische Erpressung und räuberischer Angriff fallen beispielsweise Überfälle auf Geldinstitute und Postfilialen, auf Geld- und Werttransporte, auf Kraftfahrer, Handtaschenraub und sonstige Raubüberfälle auf Straßen. Wohnungseinbruchdiebstahl zählt zur Deliktskategorie »Diebstahl unter erschwerenden Umständen«, bei dem ein Täter zur Ausführung der Tat in eine Wohnung einbricht, einsteigt, mit einem falschen Schlüssel oder einem anderen ▼

F. Lasogga, B. Gasch (Hrsg.), Notfallpsychologie, DOI 10.1007/978-3-642-15308-2_16, © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2011

306

Kapitel 16 · Vergewaltigung, Raubüberfall und Wohnungseinbruch

nicht zur ordnungsgemäßen Öffnung bestimmten Werkzeug eindringt oder sich in der Wohnung verborgen hält. Vergewaltigung, Raub, räuberische Erpressung und räuberischer Angriff zählen zur »Gewaltkriminalität«, wie sie in der Polizeilichen Kriminalstatistik (PKS) festgehalten wird (Baurmann u. Schädler 1999).

16.1

Statistik

Häufigkeiten von Straftaten in der PKS sind Schätzungen, die meistens auf Statistiken von Behörden wie in ⊡ Tab. 16.1 basieren. Die Fallzahlen in der PKS unterschätzen in der Regel die wahren Werte hinsichtlich des Aufkommens von solchen Straftaten. Ergebnisse aus der sog. Dunkelfeldforschung, die normalerweise auf Interviews und Stichproben beruhen, ergeben höhere Fallzahlen, weil beispielsweise Gewalttaten im familiären Umfeld in solchen Studien seltener verschwiegen werden als vor Behörden. Dünkel (2005) gibt in seinem Beitrag »Reformen des Sexualstrafrechts und Entwicklungen der Sexualdelinquenz in Deutschland« einen Überblick über die neuesten Zahlen. Er belegt, dass das schwere Delikt der Sexualmorde in den letzten 20 Jahren von 80 auf ca. 30 gesunken ist. Betrachtet man das Delikt der Vergewaltigung/ sexuellen Nötigung, so zeigt sich im Zeitraum seit 1971 ein Rückgang der Häufigkeitsziffern von 10,7 auf 7,6 (pro 100.000). Seit 1978 ist eine relativ

16

stabile Entwicklung erkennbar. Über längere Zeiträume betrachtet gelangt er zu der ganz im Gegensatz zu den meisten anderen Kriminalitätsbereichen stehenden Einschätzung, dass die Vergewaltigung seit Anfang der 1970-er Jahre kontinuierlich rückläufig ist. Dies sei umso erstaunlicher, als die Anzeigebereitschaft der Opfer eher zugenommen hat (Dünkel 2005). Bemerkenswert ist, dass vorgetäuschte Vergewaltigungen seltener vorkommen als von den Behörden angenommen wird. Empirische Studien belegen, dass die Vorurteile hinsichtlich der Falschanschuldigungen durch Frauen im Bereich der sexuellen Gewaltdelikte der Grundlage entbehren. Daten vom FBI gehen von etwa 15% vorgetäuschter Vergewaltigungen aus. In einer New Yorker Analyse waren es nur 2%. Beim Bundeskriminalamt geht man davon aus, dass falsche Beschuldigungen wegen Vergewaltigung etwa zwischen 2 und 9% liegen.

16.2

Besondere Belastungen bei Straftaten

In einer Untersuchung von Hagemann (1993) wurden als besondere Belastungen nach Straftaten in 24 Ereignisschilderungen unabhängig vom Delikt immer wieder 5 Aspekte von den Opfern angesprochen: ▬ Zeitbezug und Überraschung, ▬ Kriminalitätsbezug, ▬ Machtgefälle, ▬ Schaden, ▬ Stress.

⊡ Tab. 16.1. Auszug aus der Polizeilichen Kriminalstatistik (PKS) des Jahres 2004 für Deutschland – Vergewaltigung, Raubüberfall und Einbrüche Erfasste Fälle

Davon Versuche

Aufklärung

Gesamtzahl ermittelter Tatverdächtiger

Männliche Tatverdächtige

Weibliche Tatverdächtige

Vergewaltigung

8831

1326 (15,0%)

7334 (83,0%)

7475

7388

87

Raubüberfall

59732

11280 (18,9%)

30.321 (50,8%)

38.948

35.235

3713

Einbrüche

124155

44872 (36,1%)

24.222 (19,5% )

19.650

16.689

2961

307 16.2 · Besondere Belastungen bei Straftaten

Diese 5 Gemeinsamkeiten zusammengenommen führen zu einer krisenhaften Situation bei Opfern nach Straftaten.

16.2.1 Vergewaltigung und Raubüberfall

! Seelische Belastung und seelischer Schaden wird am schlimmsten bei der Deliktsgruppe der sexuellen Gewalttaten eingeschätzt (Richter 1997).

Fallbeispiel

I

I

Vergewaltigung und versuchter Sexualmord Susan J. Brison wurde während eines Urlaubs in Frankreich aus heiterem Himmel und am helllichten Tag ins Gebüsch gezerrt. Der Angreifer schlug sie nieder, vergewaltigte sie und würgte sie bis zur Bewusstlosigkeit. Als er sie für tot hielt, ließ er von ihr ab. Sie schleppte sich zurück und überlebte. Es war, als wäre sie gestorben, als stünde sie außerhalb der Wirklichkeit, ihr Selbst in Stücke zerbrochen, und die Kluft zu den anderen Menschen kaum überwindbar. So beschreibt Susan J. Brison ihr Trauma nach dem versuchten Sexualmord. Es sind Gefühle oder Zustände, die ihre Rückkehr ins Leben dauerhaft behindern. Die Vergangenheit ist abgeschnitten, eine Zukunft scheint unmöglich (Brison 2004).

Solche akuten Belastungen von Opfern klingen für Laien irgendwie fremd. Tatsächlich handelt es ich um extreme Erlebensweisen und Stressreaktionen, die außerhalb des alltäglichen Erfahrungshorizontes liegen. Die Selbstwahrnehmung ist verändert: »als sei ich gestorben … stünde neben der Wirklichkeit… zerbrochen«. Dissoziationen wie Depersonalisierung und Derealisationserlebnisse kommen in solchen Bedrohungssituationen im Rahmen einer Akuten Belastungsreaktion zum Vorschein ( Kap. 4.2.10). Ein Grund für solche extremen menschlichen Reaktionen könnte darin liegen, die Überlebenschance in lebensbedrohlichen Gefahrensituationen zu verbessern.

16

Eine besondere Belastung für die Opfer stellt nach der Tat der Strafverfolgungsprozess dar, u. a. die Vernehmungen, da sie dadurch das Geschehen noch einmal »durchleben« müssen. Auch eine Vorwurfshaltung der Ermittler, wenn ihnen nicht geglaubt wird, wird als sehr belastend empfunden. Die Erwartungen eines Vernehmers, die Art seiner Fragestellung, seine Geduld und Gestik beeinflussen die Befindlichkeit der Aussagepersonen erheblich. Glaubt beispielsweise ein Vernehmer einer vergewaltigten Frau nicht, wird er misstrauisch und ungeduldig kommunizieren, was wiederum die Frau nervös und aggressiv machen kann. Ein Kreislauf, der dazu führen kann, dass der Vernehmer durch sein Verhalten die Aussageperson so verunsichert, dass sie tatsächlich Nervositätssignale zeigt und der Vernehmer somit den vermeintlichen Beweis, dass die Aussageperson die Unwahrheit sagt, selbst provoziert hat. Um solche Belastungen für die Opfer, die durch fatale Strategien entstehen, zu reduzieren, wurden Konzepte entwickelt (Brockmann u. Chedor 1999; Hermanutz et al. 2005; Milne u. Bull 2003). Neuere Untersuchungen belegen sowohl die Wichtigkeit eines entsprechenden Umgangs mit Opferzeugen, um eine sekundäre Traumatisierung zu vermeiden, aber auch eine Vereinfachung der Abläufe (Richter 1997) und eine Standardisierung der Befragung (Hermanutz u. Litzcke 2006).

16.2.2 Einbruchdiebstahl

Hagemann (1993) führte eine qualitative Forschungsarbeit durch, wozu er 24 Opfer nach Einbrüchen, Körperverletzungen und Überfällen sowie Bedrohungen interviewte. Nach einem Einbruch beschreibt ein Opfer stichwortartig die akuten Belastungen: »Fernsehbild vor Augen nach dem Anruf«, »total fertig«, »lch habe angefangen zu heulen, weil ich irgendwie völlig entsetzt war, dass es mich nun traf«. Während der Autofahrt zur Wohnung nach dem Einbruch war ein Durcheinander im Kopf, die Gedanken sprangen hin und her. Darunter waren auch irrationale, wie z. B., ob sie am Morgen ihr Bett gemacht habe, angesichts der Tatsache, dass sich so viele Personen in ihrer Wohnung befanden.

308

Kapitel 16 · Vergewaltigung, Raubüberfall und Wohnungseinbruch

Sie empfand große Hilflosigkeit, keinen Einfluss darauf zu haben, Fremden zu verwehren, Einblick in ihr Privates zu nehmen. Dies war für die Frau ein komisches Gefühl. Das furchtbarste war zunächst das Chaos und der Dreck in ihrem Bett, das die Täter mit Straßenschuhen durchquert hatten. Total wichtig war ihr, dass die Tür wieder abschließbar wurde. Es entstand der Eindruck, es sei nicht mehr ihre Wohnung, in der sie allein sein könne. Es handelt sich hier um individuelle Ausprägungen, die durch die Akute Belastungsreaktion nach einem Wohnungseinbruch bedingt sind. Der Verlust von Dingen mit Erinnerungswert, Veränderung der materiellen Situation und Verletzung der Privatsphäre stehen im Vordergrund.

16.3

Folgen bei Opfern nach Straftaten

Es gibt vielfältige Folgen für die Opfer, die neben materiellen Einbußen, körperlichen Verletzungen und dauerhaften Behinderungen überwiegend in der psychischen Befindlichkeit und einer schlechteren Lebensqualität bestehen. Einschätzungen der seelischen Schäden korrelieren mit den Angaben zu den körperlichen Verletzungen. Opfer von Sexualstraftaten schätzen jedoch die körperlichen Verletzungen als geringer ein. Eine Verbindung zwischen körperlichen Verletzungen und wahrgenommenem seelischem Schaden ist also am ehesten bei den Opfern von tätlichen Angriffen zu finden, die

die körperlichen Verletzungsfolgen auch deutlich am schwersten einschätzen (Richter 1997).

16.3.1 Vergewaltigung und Raubüberfall

Häufigkeiten von verschiedenen traumatischen Erlebnissen wie Raubüberfällen oder Vergewaltigungen und die damit verbundene Anfälligkeit für Posttraumatische Belastungsstörungen wurden in einer repräsentativen amerikanischen Stichprobe (nach Prudlo 1999) erhoben (⊡ Tab. 16.2). Die Tabelle zeigt, dass nach einer Vergewaltigung bei jeder zweiten Person eine Posttraumatische Belastungsstörung auftritt. Die Lebenszeitinzidenz bei Frauen, eine Vergewaltigung zu erleben, beträgt 13% (Resnick et al. 2000). Ergebnisse von Jones et al. (2001) zeigen, dass Symptome der Posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS;  Kap. 4.2.10) bei 39% aller Frauen gefunden wurden, die Gewalterfahrungen hatten. Resnick et al. (2000) haben mehrere epidemiologische Studien mit Gewaltdelikten ausgewertet, deren Ergebnisse einigermaßen konsistent sind. Beispielsweise zeigen die Daten, dass Symptome (PTBS) bei etwa 11% der Männer und 7% der Frauen nach einem körperlichen Angriff auftreten. In diesen Daten sind auch leichte Körperverletzungen enthalten, die dann zu einer psychischen Krankheit (PTBS) führen. Riggs et al. (1995) finden bei 70% der weiblichen und 50% der männlichen Opfer von nichtsexuellen

⊡ Tab. 16.2. Opferreaktionen in Abhängigkeit von der Art des Traumas. (Mod. nach Prudlo 1999)

16

Art des Traumas

Traumahäufigkeit1 (Punktprävalenz)

Störungshäufigkeit2 (Lebenszeitinzidenz)

Waffengewaltandrohung

12,9%

17,2%

Andere lebensbedrohliche Situationen

11,9%

7,4%

Körperliche Gewalt

9,0%

11,5%

Sexuelle Belästigung

7,5%

19,3%

Vergewaltigung

5,5%

55,5%

1 Prozentuale 2 Prozentuale

Häufigkeit, mit der das Erleben des Traumas angegeben wird. Häufigkeit, mit der in der Folge des Traumas eine Posttraumatische Belastungsstörung auftritt.

309 16.3 · Folgen bei Opfern nach Straftaten

Überfällen die Symptome einer PTBS im Durchschnitt innerhalb von 19 Tagen nach dem Trauma. 4 Monate nach dem traumatischen Ereignis sank die PTBS-Rate auf 21% bei den Frauen und auf 0% bei den Männern. Rothbaum et al. (1992) haben bei 94% aller Vergewaltigungsopfer ihrer Stichprobe die Kriterien für PTBS innerhalb von 2 Wochen nach dem traumatischen Ereignis festgestellt. Die Rate sank nach 11 Wochen auf 47%. Die unterschiedlichen Inzidenzraten können methodische Ursachen haben. Die Diagnosekriterien der PTBS haben sich im Laufe der Zeit verändert ( Kap. 4.2.10). In den frühen Studien ist das Störungsbild der Akuten Belastungsreaktion noch nicht im DSM enthalten gewesen, und die Art der traumatischen Ereignisse variieren stark zwischen Vergewaltigungen über Raubüberfälle bis hin zu Verkehrsunfällen. Alle diese Unterschiede erlauben die Schlussfolgerung, dass die einzelnen Studien nur eingeschränkt miteinander verglichen werden können. Spezifischere Folgen nach Vergewaltigungen sind neben physischen Folgen mit Verletzungen und sexuell übertragbaren Krankheiten oft ausgeprägte psychische Symptome wie Angstzustände, Schamund Schuldgefühle, Schlafstörungen, Konzentrationsstörungen, Apathie und Depressionen bis hin zur Suizidgefährdung, sexuelle Störungen, Alkoholund Drogenmissbrauch oder Essstörungen. Darüber hinaus können durch eine Vergewaltigung auch soziale Folgen entstehen wie ungewollte Schwangerschaften, Rückzug und soziale Isolierung oder Kommunikationsstörungen in der Familie.

16.3.2 Raubüberfall und

16

oft »stark« und »gut drauf«. Es darf nicht vergessen werden, dass eventuelle euphorische Gefühle Folge körperlicher Stressreaktionen sind, vergleichbar z. B. mit dem Hochgefühl nach einem überstandenen Bungee-Sprung. Emotionale Auswirkungen auf Opfer sind abhängig von der Art des Deliktes. Sie treten am stärksten und häufigsten im Fall eines Raubes (88%) und einer Körperverletzung (76%) auf, ähnlich im Falle einer Bedrohung. Bei Einbruchdiebstählen sind es 49%. Im Vergleich dazu sind diese Auswirkungen beim Diebstahl eines Kraftfahrzeuges geringer (21%). So werden auch Furcht und Sorge am häufigsten durch Bedrohungen und körperliche Gewalt und in geringem Umfang durch Einbruchdiebstähle ausgelöst. Dieselben Verhältnisse gelten für generelle gesundheitliche Probleme. ⊡ Tab. 16.3 gibt einen Überblick über diejenigen psychischen Beeinträchtigungen, die die Opfer infolge von Einbruch, Diebstahl, Raub/schwerer Körperverletzung bzw. Taschendiebstahl angegeben hatten. Die Aufstellung in ⊡ Tab. 16.3 zeigt, dass die Beschwerden nach einem Raubüberfall und nach einem Einbruchdiebstahl ähnlich sind, beim Einbruchdiebstahl aber stärkere somatische Stressreaktionen belasten und nach einem Raubüberfall mehr die emotionalen und gedanklichen Stressreaktion im Vordergrund stehen. Die Ergebnisse stimmen mit unseren eigenen Erhebungen bei 53 Opfern nach einem Wohnungseinbruch überein, die z. T. erheblich mit Angst und Unsicherheit belastet waren. Insbesondere ältere Menschen waren in dieser Studie stark belastet, und ihre Lebensqualität hatte sich nach dem Einbruch erheblich verschlechtert (Hermanutz u. Lasogga 1998).

Einbruchdiebstahl Fazit

Ein Raubüberfall wird von 3 von 4 Opfern als traumatisches Ereignis erlebt. Akute Belastungsreaktionen sind beispielsweise nach einem Banküberfall bei den Opfern in den meisten Fällen zu beobachten (Fischer et al. 1999). Auffällig ist, dass manchmal erst nach Tagen eine starke psychische Veränderung bei Opfern auftritt, obwohl sie sich bis dahin nicht beeinträchtigt gefühlt haben. Gerade in den ersten Stunden nach einem Trauma fühlen sich die Betroffenen

Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass die Belastungen und Folgen für unterschiedliche Delikte zwar ähnlich sind, in der Ausprägung aber sehr unterschiedliche Auswirkungen auf die Opfer haben können. Inwieweit sich die Betroffenen vor solchen Belastungsreaktionen und Störungen schützen können oder die Entstehung solcher Symptome selbst steuern können, ist allerdings umstritten.

310

Kapitel 16 · Vergewaltigung, Raubüberfall und Wohnungseinbruch

⊡ Tab. 16.3. Spezifische Auswirkungen, die die Opfer in den ersten Tagen nach der Straftat empfanden, unterteilt nach Art des Deliktes (vorgegebene Antwortauswahl; Mehrfachantworten möglich). (Nach Baurmann u. Schädler 1999)

16

Folgen für das Opfer

Einbruchdiebstahl (%)

Raub/Körperverletzung (%)

Diebstahl (nicht im Zusammenhang mit KFZ) (%)

Ärger

75

53

37

Schlafstörungen

46

47

15

Unruhe oder Unsicherheit

45

46

19

Verwirrtheitsgefühl, Unwirklichkeitsgefühl

38

45

22

Depressive Gefühle

38

33

4

Angst

34

53

22

Zittern

33

40

15

Gefühl des »Schmutzigseins« bzw. der »Unreinheit«

32

4

5

Angst, auszugehen

29

29

11

Hilflosigkeit, Verwundbarkeit

28

36

19

Angst, das Haus bzw. ein Zimmer zu betreten

28

7

4

Unfähigkeit, Aufgaben zu bewältigen

25

47

4

Weinen oder den Tränen nahe sein

25

36

11

Appetitverlust

24

36

11

Gefühl der Schwäche bzw. Verlust von Stärke

21

41

15

Wunsch, nicht allein gelassen zu werden

21

21

7

Verlust des Interesses an Arbeit/Hobbys

20

43

11

Krankheitsgefühl/Kranksein

19

24

4

Angst, zu Hause zu bleiben

12

5

7

Schuld- bzw. Mitschuldgefühle

9

7

11

Kopfschmerzen, generelles Krankheitsgefühl

5

35

4

Verlust der Erinnerung an das Ereignis

4

7

0

Gesamt

(n=90)

(n=57)

(n=28)

16.3.3 Risikofaktoren für die Entwicklung

einer psychischen Belastung Deegener (1996) betont, dass die Stärke der negativen emotionalen Reaktionen auf einen Einbruch/ Diebstahl im Einzelfall von zahlreichen Faktoren abhängig ist:

▬ Art und Weise des Delikts (z. B. Höhe des materiellen Schadens), Vandalismus, Begegnung mit dem Täter, Verletzungen, ▬ Persönlichkeitsmerkmale des Opfers und soziodemographische Gegebenheiten beim Opfer, ▬ akut wirkende Stressfaktoren und Belastungsfaktoren in der Lebensgeschichte des Opfers,

311 16.4 · Hilfe für das Opfer

▬ Art und Weise des im Laufe des Lebens gelernten Repertoires an Bewältigungsstrategien für Probleme, Konflikte, Stress und Traumatisierungen, ▬ Reaktionen des weiteren psycho-sozialen Umfeldes (z. B. stützend, vorurteilsvoll, bagatellisierend oder das Opfer negativ als »hysterisch« etikettierend), ▬ Art und Weise der Behandlung des eigenen »Falles« durch die Polizei, Versicherung oder Presse, Aufklärung des Falles/Identifizierung des Täters.

16.4

Hilfe für das Opfer

16.4.1 Psychische Erste Hilfe nach einer

Vergewaltigung Sucht ein vergewaltigtes Opfer Hilfe, muss der erste Schockzustand bewältigt werden. Ein sicherer Aufenthaltsort ist notwendig. Direkt nach der Vergewaltigung wäre es neben dieser Schutzgewährung sehr wichtig, mit dem Opfer ein Gedächtnisprotokoll zu erstellen, falls es keine Anzeige erstatten will. Die Betroffenen dürfen nicht allein gelassen werden. Medizinische Hilfe kann bei starken Angstreaktionen notwendig sein, sedierende Medikamente sollten bei Bedarf verabreicht werden. Oft haben Frauen nach einer Vergewaltigung Angst, den Täter anzuzeigen. In jedem Fall sollte die Frau unbedingt dazu motiviert werden, umgehend ihren Frauenarzt aufzusuchen, um die körperlichen Beweise sichern zu können. Sie kann dann zu einem späteren Zeitpunkt, auch noch nach einem Jahr, Anzeige erstatten. Oft entscheiden sich Frauen nach der Tat zunächst gegen eine Anzeige. Aus therapeutischer Sicht soll die Frau selbst entscheiden, nachdem sie das Für und Wider abgewogen hat. Im Idealfall sucht eine vergewaltigte Frau umgehend nach der Tat eine Polizeidienststelle auf, um Anzeige zu erstatten. Sie wird dann darauf hingewiesen, dass es für solche Straftaten ein Sonderdezernat gibt, wo sie ihre Aussage machen kann. Auf diese Weise wird der Frau erspart, ihre Geschichte öfters als nötig zu erzählen. Hier werden auch

16

die ersten Folgemaßnahmen und Hilfestellungen eingeleitet. Die Polizei fährt mit der Frau ins Krankenhaus und versucht, den Täter zu fassen. Zusätzlich benötigt die Frau einen rechtlichen Beistand, besonders ausgebildete Anwälte sind anderen vorzuziehen. Schmidt (2002) beschreibt den Weg von der Anzeige bis zur Verurteilung eines Täters. In einer Studie von Rebernig u. Schnoor (2005) wurden 202 Opfer von Sexualdelikten betreut. Unterschiedliche Ergebnisse zeigen, dass der gesamte Prozess für die Opfer sehr belastend ist. Die Verhandlung stellt dabei einen starken Stressor dar, wenn es zur Konfrontation mit den Angeklagten im Gerichtssaal kommt. Die Studie zeigt, dass nur in 7 von 42 Fällen der Angeklagte aus dem Gerichtssaal für die Zeit der Aussage des Opfers ausgeschlossen wurde. Eine Beratung und Betreuung scheint aber gerade wegen dieser Probleme sehr hilfreich für die Opfer zu sein. Rebernig u. Schnoor (2005) beschäftigen sich empirisch mit dem Thema »Was für die Opfer von Sexualstraftaten getan wird«. Sie berichten von einem Konzept der Zeuginnenbegleitung. Das Opfer einer Straftat und seine Angehörigen überblicken oft nicht, welche Konsequenzen eine Strafanzeige oder auch das Unterlassen einer Strafanzeige für den Betroffenen/die Betroffene haben kann. So kann ein eingeleitetes Strafverfahren nicht mehr gestoppt werden. Auf der anderen Seite kann das Unterlassen einer Anzeige dazu führen, dass der Täter im nahen Umfeld des Opfers verbleibt und u. U. weitere Übergriffe stattfinden. Die Zeugenberater gehen genau auf diese Problematik ein, machen eine Anzeigenbegleitung und leisten psycho-soziale Unterstützung. Dazu gehören sowohl eine konkrete Vorbereitung mit dem Opfer auf den Prozesstag, eine Prozessbegleitung und eine Nachbereitung. Eingebunden werden die Angehörigen oder Bezugspersonen der Opfer. Auch die Zusammenarbeit mit anderen Institutionen wird unterstützt.

Voraussetzungen für den Umgang mit den Opfern Der Umgang mit Opfern solcher Straftaten setzt die Kenntnis der spezifischen Deliktart voraus, nur dann fühlt sich das Opfer verstanden. Zum einen

312

Kapitel 16 · Vergewaltigung, Raubüberfall und Wohnungseinbruch

muss der Ablauf der Straftat im Detail bekannt sein, zum anderen sind die psychologischen Techniken einer Gesprächsführung in der Beratung unabdingbar. Für das Verstehen eines vergewaltigten Opfers ist es notwendig, die Klischeevorstellungen und den Mythos über Vergewaltigung zu kennen. Schmidt (2002) hat 12 Mythen über Vergewaltigung benannt und sie entmystifiziert, indem die Wirklichkeit beschrieben wird ( Übersicht).

12 Mythen über Vergewaltigung und deren Entmystifizierung ▬ Jede Frau, egal welchen Alters, ist von Vergewaltigungen bedroht.

▬ Die Täter vergewaltigen Frauen ganz unabhängig von ihrer Attraktivität.

▬ Frauen fühlen sich vom Anmachen der Männer belästigt.

▬ Selbst wenn eine Frau nackt durch die

▬

▬ ▬ ▬ ▬

16 ▬ ▬ ▬

Gegend laufen würde, so gibt das keinen Menschen Raum oder das Recht, sie zu vergewaltigen. Eine Einladung, eine Unterhaltung etc. ist keine Aufforderung zum Intimverkehr – geschweige denn zur Vergewaltigung. Der Täter ist ein ganz normaler Mann und kein pathologischer Triebtäter. Wenn eine Frau »nein« sagt, dann meint sie auch »nein«. Verbale Drohungen, körperliche Gewalt und/oder eine Waffe können jede Frau unfähig machen, Widerstand zu leisten. Es gibt weder einen bestimmten Ort noch eine bestimmte Uhrzeit für eine Vergewaltigung. Die Täter stammen fast immer aus dem persönlichen Nahraum der Frau – Vater, Bruder, Onkel, Nachbar, Freund o. Ä. Warum muss sich eine Frau überhaupt wehren – ein einfaches »Nein« müsste doch genügen. Eine Frau muss keine sichtbaren Verletzungen nach ihrer Vergewaltigung aufweisen.

Die Notwendigkeit einer Reduzierung von Vorurteilen belegt eine Studie von Kury et al. (2002). Sie haben die Einstellungen und Verantwortlichkeitszuschreibungen gegenüber Opfern von Sexualstraftaten, speziell Vergewaltigung, bei 380 deutschen und 124 slowenischen Polizeibeamten untersucht. Die Studie führte zu den Erkenntnissen, dass den Opfern von Straftaten ausschließlich aufgrund ihrer Viktimisierung, unabhängig vom Geschlecht, sowohl in der deutschen als auch in der slowenischen Stichprobe negativere Eigenschaften zugeschrieben wurden als Nichtopfern, wobei Vergewaltigungsopfer am negativsten beurteilt wurden. Schuldzuschreibungen für eine Viktimisierung, eine eigene Opfererfahrung bzw. Opferkenntnis erwiesen sich als Determinanten der Opferstigmatisierung. Auf der Grundlage der Ergebnisse wird die Frage angesprochen, wie den Stigmatisierungsgefahren durch die Polizei gegenüber Opfern von Sexualstraftaten entgegengewirkt werden kann. Dieselbe Fragestellung kann auf Richter übertragen werden, was die Studie von Menzel u. Peters (2003) nahe legt. Sie haben anhand von 650 Gerichtsakten eine Analyse zur Frage vorgenommen, ob die gesellschaftliche Sensibilität gegenüber sexueller Gewalt in Deutschland zugenommen hat und ob deshalb mehr Handlungen als früher beispielsweise als Vergewaltigung, sexuelle Nötigung oder sexueller Missbrauch verstanden werden. Insgesamt sprechen die Ergebnisse der Aktenanalyse jedoch gegen die Annahme, dass die Sensibilität gegenüber sexueller Gewalt generell gestiegen ist. Es wird betont, dass die gegenwärtige richterliche Praxis die früher bestehende Zuschreibungsrelevanz von Drogenkonsum, Alter, Nationalität oder Beziehungsgrad als Resultat von Vorurteilen erscheinen lässt.

16.4.2 Konkrete Hilfen nach einem

Einbruchdiebstahl Wie Opfer nach einem Wohnungseinbruch von der Polizei behandelt werden wollen, haben Hermanutz u. Lasogga (1998) nach einer Befragung von Opfern zusammengefasst ( Übersicht).

313 16.4 · Hilfe für das Opfer

Empfohlenenes Verhalten gegenüber Opfer nach einem Wohnungseinbruch seitens der Polizei ▬ Verhalten Sie sich ruhig, sachlich und höflich gegenüber den Opfern.

▬ Erfragen Sie beim Erstkontakt nur das, was ▬ ▬ ▬ ▬

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▬ ▬

▬

notwendig ist. Eine Mehrfachbefragung ist für die Opfer belastend. Vermeiden Sie Schuldvorwürfe gegenüber den Geschädigten. Informieren Sie die Geschädigten darüber, was die Polizei machen wird, z. B.: »Ihr Fall wird weiter bearbeitet.« Erkennen Sie die Ausnahmesituation der Opfer, messen Sie jedem Fall die gleiche Bedeutung zu. Bagatellisieren Sie das Ereignis nicht. Beraten Sie speziell Kinder und ältere Personen: Mit ihnen z. B. zur Einbruchstelle, in den Keller, auf den Speicher etc. gehen, Täterverhalten erklären. Ermuntern Sie die Beteiligten, dass sie sich im Haus so frei bewegen sollen wie vor dem Einbruch. Geben Sie Eltern Verhaltensregeln: Sie sollten z. B. nicht vor den Kindern über den Einbruch besorgt und ängstlich reden, sondern Stärke und Zuversicht vermitteln. Verhindern Sie das Alleinsein des Opfers, stellen Sie Kontakt zu Gesprächspartnern (Angehörige, Bekannte) her. Machen Sie einige Tage nach dem Einbruch eine erneute telefonische Rückfrage. Fragen Sie: – Wie haben Sie den Einbruch bewältigt? – Wer hat Ihnen geholfen? – Brauchen Sie noch Hilfe? Geben Sie den Opfern Rückmeldung über den Sachstand. Was wird getan, was bedeutet die Einstellung des Verfahrens durch die Staatsanwaltschaft.

16

Boden unter den Füßen weggerissen«. Das Sicherheitsgefühl ist stark in Mitleidenschaft gezogen, die Unbeschwertheit nicht mehr vorhanden. Die Angst wird geäußert in Sätzen wie »Ich kann nicht unbeschwert irgendwo hingehen« oder »Ich fühle mich in dieser Stadt unsicher«. Depressive Symptome werden mit folgenden Aussagen geäußert: »Ich habe nichts mehr zu sagen«, »Irgendwie fühle ich mich immer einsam«, »Mir fallen alle Entscheidungen so schwer«, »Das schaffe ich alles nicht mehr«, »Ich fühle mich so leer« oder »Mich interessiert nichts mehr«. Es kann auch zu Schuldgefühlen kommen bis hin zu Suizidgedanken (Hermanutz u. Fischer 2001). Nun ist es wichtig, sich all diese Sorgen geduldig anzuhören und zu versuchen, die Betroffenen zu beruhigen, indem langsam wieder ein Realitätsbezug hergestellt und Hoffnung vermittelt wird. Mit folgenden Fragen muss gerechnet werden: ▬ »Warum hat es gerade mich getroffen?« ▬ »War es womöglich meine Schuld?« ▬ »Hätte ich das Geschehen verhindern können?« Die wichtigsten Eckpunkte für Psychische Erste Hilfe (nach Fischer u. Hermanutz 2002) sind in der  Übersicht dargestellt.

Beratung und Betreuung nach einer traumatisierenden Situation ▬ Herstellen einer sicheren Umgebung ▬ Zuwendung (insbesondere nach der »hektischen Phase«)

▬ Einfühlendes Verstehen, aktives Zuhören ▬ Gegebenenfalls auch nur mittelbar Betroffene mit einbeziehen

▬ Gegebenenfalls auch um Kunden kümmern

▬ Helfen, »banale Dinge« zu regeln ▬ Benachrichtigung von Angehörigen (bevor diese es über die Medien erfahren)

16.4.3 Allgemeine Maßnahmen und

Psychische Erste Hilfe bei Opfern nach Straftaten

▬ Heimfahrt regeln (erhöhte Unfallgefahr!) ▬ Alleinsein vermeiden ▬ Wenn Vernehmung in den Räumen der Polizei durchgeführt wird: dorthin begleiten

Trifft man auf Opfer nach Straftaten, ist erkennbar, dass durch die Bedrohung das Leben der Opfer schlagartig verändert wurde – es wurde ihnen »der

▬ Weitere Betreuung und Kontakte klären ▼

314

Kapitel 16 · Vergewaltigung, Raubüberfall und Wohnungseinbruch

Mittel- und langfristig sind 2 Interventions▬ Gegebenenfalls Medikamente (Hypnotika, Sedativa)

▬ Bei entsprechenden Symptomen (insbesondere erhebliche dissoziative Symptome, Suizidalität), Hinzuziehung von Spezialisten wie in der Traumatherapie erfahrenen Psychologen ▬ Über traumatypische Symptome und Verläufe informieren (richtiges Maß der Informationsmenge muss individuell festgelegt werden!) ▬ Opfer vor Medienvertretern und Neugierigen schützen

ziele von Bedeutung:

▬ Angstreduktion durch Beruhigung und später durch Gewöhnung und stufenweise Gegenkonditionierung, ▬ Reduzierung der depressiven Stimmung durch Wiedererlangen der Kontrolle über eigenes Erleben und Verhalten. Fazit Zusammengefasst wäre das beste Vorgehen, Opfer rasch ihren Angehörigen zuzuführen, ihnen kompetente Berater zur Seite zu stellen, die dann den richtigen Weg ebnen, zum einen für eine polizeiliche Vernehmung und zum anderen für eine kompetente juristische Unterstützung.

16.4.4 Konkrete Aussagen und

Ratschläge Oft genügt es schon, das Opfer über die zu erwartenden Reaktionen aufzuklären und diese als »normale Reaktionen auf ungewöhnliche Belastungen« einzuordnen. Auch die Ermutigung, mit anderen Personen zu sprechen, ist hilfreich. ! Bewährt hat es sich, zunächst die richtigen Fragen zu stellen, ohne floskelhafte Rezepte für das Weiterleben zu geben bzw. unpersönlich Ratschläge zu geben.

16

Die in ⊡ Tab. 16.4 genannten Fragen können mit den Betroffenen besprochen werden; vielleicht finden die Opfer selbst entlastende Antworten. Die dargestellten Antworten sind illustrierende Beispiele, keine Schablonensätze zur Routineverwendung. Berücksichtigt werden muss auf jeden Fall, dass die Opfer empfindliche Reaktionen im Umgang mit anderen Personen zeigen können. Dies äußern sie in Aussagen wie: »Die meisten Menschen fragen gar nicht, wie es mir geht, sie wollen nur wissen, wie es abgelaufen ist, es sind Gaffer« oder »Witze kann ich nicht mehr hören« oder »Viele wissen es danach besser und sagen, wie sie es gemacht hätten – das empfinde ich als Vorwurf« oder »Seit dem Trauma weiß ich, was wichtig ist im Leben. Da staune ich, was manche mir für Pseudoprobleme vortragen« (nach Hermanutz u. Fischer 2001).

Diverse Reaktionen von betroffenen Opfern, um stark belastende Situationen nach Straftaten zu bewältigen (nach Buchmann 2002) ▬ Nichts tun: Viele Menschen machen nichts ▬

▬

▬

▬

▼

– und gehen davon aus, dass die Zeit die Wunden heilt. Manche Menschen spalten das Erlebte ab; es gehört sozusagen nicht mehr zu ihrem »inneren Leben«, sie verdrängen das Geschehene (Dissoziation). Es gibt die Methode der stillen Bewältigung: Man macht es mit sich selber aus, treibt Sport, geht in die Natur, gestaltet seine Eindrücke künstlerisch/literarisch, betet, sucht die Stille, arbeitet am und mit dem Erlebten, lenkt sich durch andere Aktivitäten ab. Oder man liest, macht sich sachkundig und versucht, sich und das Geschehene zu verstehen. Manche Menschen reden, reden, reden … darüber. Sie teilen sich mit, finden dadurch eine gewisse Aufmerksamkeit, treten in Talkshows auf, geben Interviews. Professionelle Hilfe wird in Anspruch genommen, einzeln oder in Gruppen, manchmal wird eine Psychotherapie begonnen. Oft werden sogar inzwischen Maßnahmen ergriffen, die die Wahrscheinlichkeit des Auftretens solch eines Ereignisses minimieren.

315 16.4 · Hilfe für das Opfer

▬ Von der psychologischen Seite her scheint es bedeutsam zu sein, dass wissenschaftlich erprobte Methoden angeboten und durchgeführt werden. Dazu gehört die »Kunst des Defusings« (nichtwertende Gespräche über Tun und Erleben vor, während und nach dem Ereignis). Das vertrauensvolle Gespräch, das Sich-öffnen gegenüber dem Partner, auch gewisse »Rituale des Abschiednehmens«.

16

▬ Vor allem bei Einsatzkäften werden in Gruppen oft Nachbesprechungen (sog. Debriefings) nach einem festgelegten Plan zur Entlastung der Betroffenen durchgeführt. Solche Verfahren erfordern unserer Meinung nach viel praktische Erfahrung mit Gruppentherapien. Es wurde von uns aber auch in Fällen, wo ganze Gruppen überfallen wurden, z. B. bei Belegschaften in Banken, eingesetzt (Fischer et al. 1999).

⊡ Tab. 16.4. Häufige Fragen der Opfer und mögliche Antworten nach einem Raubüberfall. (Nach Hermanutz u. Fischer 2001) Fragen

Mögliche Antworten

Kann ich verrückt werden, wenn ich nicht mehr schlafen kann?

Verrückt wird man durch zu wenig Schlaf nicht, aber man ist müde, kann sich schlecht konzentrieren, ist somit angespannter und unausgeglichener. Hilfreich ist, wenn man später zu Bett geht, sich körperlich mehr belastet. Im Notfall können Sie vorübergehend auch unterstützend Medikamente einnehmen.

Machen mich die Medikamente abhängig?

Es gibt heute schlafanregende, angstreduzierende und stimmungsaufhellende Medikamente, die nicht abhängig machen. Äußern Sie diesen Wunsch bei Ihrem Arzt.

Wie können mich meine Familie/ mein Partner am besten unterstützen?

Besprechen Sie ihre Beschwerden mit Ihren nächsten Angehörigen. Geben Sie ihnen eventuell zu dem Problem Informationsbroschüren. Sagen Sie Ihrem Partner genau, wie er sich Ihnen gegenüber verhalten soll.

Warum passiert das gerade mir?

Auf diese Frage gibt es keine eindeutige Antwort.

Werde ich irgendwann wieder so unbeschwert sein wie früher?

Sie werden das traumatische Erlebnis wahrscheinlich in Ihrem ganzen Leben nicht mehr vergessen. Es wird aber so sein, dass es Sie mit der Zeit weniger und dann gar nicht mehr belastet.

Was habe ich falsch gemacht?

Was werfen Sie sich vor? Was hätten Sie anders machen wollen?

Was kann ich selbst tun, damit die Belastung zurückgeht?

Es hat sich gezeigt, dass es günstig ist, wenn Sie sich zeitweilig ablenken, damit Sie nicht mehr an das Ereignis denken. Sie sollten aber parallel dazu auch immer wieder mit einem geeigneten Gesprächspartner das Ereignis detailliert durchsprechen, Ihre Gefühle formulieren und so Ihre Gedanken langsam ordnen. Als hilfreich hat sich erwiesen, wenn man das ganze Geschehen detailliert aufschreibt. Falls Ihre Beschwerden nicht zurückgehen, können Sie auf jeden Fall einen psychologischen Psychotherapeuten oder eine Selbsthilfegruppe aufsuchen.

Hat mich der Täter erkannt, wird er sich rächen, weil ich ihn identifiziere?

Sie waren ihm vermutlich nicht als individuelle Person wichtig. Sie waren ein zufälliges Opfer für den Täter, somit hat er auch nichts gegen Sie (gilt nicht bei Beziehungstaten).

Ich will nicht zur Gerichtsverhandlung, weil mir das unangenehm ist.

Der Richter wird Sie als wichtigen Zeugen vorladen. Wenn Sie Ihre Beschwerden vortragen, sieht sowohl der Täter als auch der Richter, welche Folgen das Ganze hat, der Täter wird sich wahrscheinlich bei Ihnen entschuldigen, damit er seine Strafe reduzieren kann. Jemand muss Sie begleiten, damit Sie nicht allein sind.

316

Kapitel 16 · Vergewaltigung, Raubüberfall und Wohnungseinbruch

16.4.5 Weitere psychosoziale Hilfen;

Angehörige informieren Bekannt ist, dass Bewältigungsstrategien innerhalb des sozialen Umfeldes, z. B. im Verwandtenkreis, nicht immer befriedigend verlaufen. Opferunterstützende Einrichtungen sollten daher einen Schwerpunkt auf die Beratung, sowohl der Geschädigten selbst als auch ihrer näheren Bekannten und Verwandten, legen. Die Beratungsarbeit bei sehr schwierigen Fällen sollte nicht unbedingt nur durch Laien erfolgen. Baurmann u. Schädler (1999) fordern deshalb ein flächendeckendes professionelles Angebot, damit eine unterstützende Arbeit mit Angehörigen von Kriminalitätsopfern und den Opfern selbst begonnen werden kann. Wichtige Bezugspersonen der Opfer müssen dringend in den therapeutischen Prozess eingebunden werden, denn sie können die Bewältigung des Traumas maßgeblich beeinflussen. Einerseits negativ, wenn sie überängstlich oder abweisend reagieren, andererseits aber auch unterstützend und positiv, wenn sie verständnisvoll reagieren. Mit der richtigen Einstellung, einem umfangreichen Wissen um die Symptomatik und einem »gesunden Menschenverstand« lassen sich aber erfolgreiche Hilfestellungen und Interventionen verwirklichen.

16.4.6 Dos and Don’ts

16

Baurmann u. Schädler (1999) stellen fest, dass die Arbeit der Polizei umso negativer wirkt, wenn abgewiegelt wird oder Distanz signalisiert wird, Misstrauen und Verweigerung der Kooperation praktiziert werden. Das gilt nicht nur für die Polizei, sondern für jeden Menschen, der Umgang mit Opfern nach Straftaten hat. Übersehen werden kann bei Einbruchopfern deren tiefgreifende Verunsicherung und Verängstigung. Bei Gewaltopfern wird häufig die belastende emotionale Verletzung außer Acht gelassen, weil die körperliche Verletzung im Vordergrund steht. Opfer krimineller Ereignisse fühlen sich von verschiedenen Instanzen nach ihrer Viktimisierung häufig bevormundet oder als Routinefall behandelt. Dies führt bei Opfern zu Gefühlen von Hilflosigkeit, Ausgeliefertsein und Schwäche.

Ebenfalls betonen Baurmann u. Schädler (1999), dass die Bezeichnung »Opfer« für die Betroffenen eher als negativ eingestuft wird. Brauchbarer erscheint im Kontakt mit den Betroffenen der Begriff »Verletzter«, »Geschädigter« oder »verletzte Person«. Hilfe sollte nicht aufgedrängt werden. 2/3 der befragten Opfer in der Studie von Baurmann u. Schädler (1999) äußerten, dass sie sich selber entscheiden wollten, ob sie sich an eine unterstützende Einrichtung wenden wollen. Nur ein kleiner Teil (11–20%, je nach Deliktsart) drückte aus, dass Helfer auf sie zukommen sollten. Auf jeden Fall sollten Behörden, wie z. B. die Polizei, den Betroffenen die Angebote und Einrichtungen nennen und sie darüber aufklären. Die Geschädigten wünschen sich alle das Gleiche: ▬ eine persönliche Anteilnahme aus der näheren oder weiteren sozialen Umwelt, ▬ eine möglichst unkomplizierte und unbürokratische Wiedergutmachung des Schadens, ▬ eine qualifizierte Krisenintervention nach dem ersten Schockzustand. Nicht gemacht werden sollten folgende Fehler, die dem Opfer zusätzlich Stress zufügen (nach Deegener 1996): ▬ Verstärkung des Eindrucks, das Opfer müsse sich »zusammenreißen«, da ja eigentlich nichts Besonderes geschehen sei: Dies kann weiter dazu führen, dass z. B. der Ehepartner nicht verständigt wird, spontane Hilfsangebote von Nachbarn dankend abgelehnt werden, kein Arzt aufgesucht wird oder aber kein Gedanke dahingehend entsteht, sich bei einer Opferhilfeorganisation Rat einzuholen. ▬ Erhöhung der Gefühle von Hilflosigkeit und Angst aufgrund der vermittelten Aussichtslosigkeit, den Täter zu ermitteln. ▬ Isolierung statt sozialer Unterstützung. ▬ Verzögerung des Einsetzens effektiver Stressverarbeitungsmaßnahmen, und sei es auch »nur« die neue, verbesserte Sicherung der Wohnung. ▬ Verstärkung des Gefühls, persönlich nicht ernst und wichtig genommen zu werden, auch dann, wenn z. B. im weiteren Verlauf der Bearbeitung das Opfer für einen weiteren Polizeibeamten »unbekannt« ist.

317 16.4 · Hilfe für das Opfer

Fallbeispiel

I

16

I

Sexuelle Nötigung Ein 15-jähriges Mädchen erscheint mit seiner Mutter bei der Polizei, um Anzeige gegen den Lebensgefährten der Mutter zu erstatten. Die Geschädigte berichtet bei einer Vernehmung folgende Vorfälle: Hans, der Lebensgefährte der Mutter fasst sie seit etwa einem halben Jahr immer wieder an, obwohl sie das nicht möchte. Dies äußert sich u. a. darin, dass er ihr an den Hintern greift. Dies konnte auch schon von der Mutter und dem Bruder beobachtet werden. Dieses »Betatschen« kommt in letzter Zeit fast täglich vor und wurde vom Stiefvater immer wieder abgestritten, wenn er darauf angesprochen wurde. Außerdem berichtet die Geschädigte, dass Hans sie gegen ihren Willen an ihrem Geschlechtsteil und ihren Brüsten angefasst hat und auch sie ihn an seinem Geschlechtsteil anfassen musste. Weiterhin hat Hans sie aufgefordert, mit ihm in die Badewanne zu gehen, was sie aber nicht getan hat. Außer den Berührungen hat er Fotos von ihrem nackten Oberkörper gemacht, welche er auf den Computer geladen hat, wo die Mutter sie gefunden hat. Die Geschädigte hatte zuerst ihrer Mutter nichts von den Vorfällen berichtet, da sie Angst hatte, dass ansonsten die Beziehung auseinander ginge. Letztendlich hat sie es außer ihrer Freundin dann doch ihrer Mutter erzählt, was dazu führte, dass diese mit ihr zur Polizei ging. Sie hat Angst vor Hans, der sie als Lügnerin bezeichnet. Die Mutter bestätigt, dass sie in der letzten Zeit Verdacht geschöpft hat, nachdem sie die Bilder ihrer Tochter auf dem PC des Lebensgefährten gefunden hatte. Sie will sich von ihm ganz trennen und hat versucht, ihn aus ihrer Wohnung zu bekommen Er hat alles abgeleugnet, obwohl sie die Bilder auf einer Diskette gesichert hat. Alles ist ihr sehr peinlich. Sie hat einerseits Schuldgefühle gegenüber ihrer Tochter, auf der anderen Seite eine Wut auf sich selbst und v. a. auf den Lebensgefährten. Eine Tatsache belastet sie besonders: Der geschiedene Ehemann, der von der Sache erfahren hat,

will ihr das gemeinsame Sorgerecht nicht mehr zubilligen und hat rechtliche Schritte eingeleitet.

Vorgehen bei der polizeilichen Opferberatung [Informationen zur Beratungspraxis der Polizei in München. Dank an Andrea Kleim, Kriminalhauptkommissarin. Polizeipräsidium München, Kommissariat 314. Verhaltensorientierte Prävention/Opferschutz Tegernseer Landstr. 212, 81549 München.] Nachdem die Opferberatung der Polizei über eine schriftliche Meldung und auch durch die Bitte um Unterstützung der aufnehmenden Beamten von der Anzeige des sexuellen Übergriffs auf das Opfer erfahren hat, tritt sie sofort telefonsich in Kontakt mit der Mutter der Geschädigten und macht ihr parallel dazu ein schriftliches Beratungsangebot mit Informationsmaterial. Mutter und Tochter kommen zu einem vereinbarten Termin in die Dienststelle. Der Vorteil der polizeilichen Opferberatung für das Opfer besteht darin, dass der Sachverhalt dort bereits bekannt ist und nicht noch mal erfragt werden muss. Nach einer kurzen »Kennenlernphase« haben sich Tochter und Mutter etwas entspannt und stellen nun Fragen an die polizeiliche Opferberatung. Es werden zunächst einzelne Fragen beantwortet, so z. B. zum Ablauf des weiteren Strafverfahrens, denn gerade hier ist die Unsicherheit sehr groß. Es bestehen insbesondere auch Ängste vor einem Kontakt mit Hans im Gerichtsaal. Beruhigend wirkt in diesem Zusammenhang die Möglichkeit, über den Rechtsanwalt Anträge stellen zu können, z. B. dass eine Videovernehmung durchgeführt wird und dass Täter und Opfer bei Gericht nicht aufeinander treffen, konkret: Anhörung des Opfers in einem separaten Raum. In diesem Zusammenhang wird die Möglichkeit der Nebenklage erläutert. Die Mutter möchte kompetente Anwaltsadressen ebenso wie Adressen für weitere Hilfestellungen zur Bewältigung der traumatischen Erfahrung ▼

318

Kapitel 16 · Vergewaltigung, Raubüberfall und Wohnungseinbruch

ihrer Tochter. Die polizeiliche Opferberatung ist mit den örtlichen Hilfseinrichtungen und Beratungsstellen gut vernetzt. In diesem Fall sind auch Hinweise für das Opfer wichtig, welcher Schutz ihm durch das Gewaltschutzgesetz zuteil wird. Es kann bei Gericht ein Antrag gestellt werden auf Erlass einer Anordnung/Verfügung, in der dem Täter u. a. der Kontakt zum Opfer untersagt wird und er der Wohnung verwiesen wird. Als Konsequenz werden Ordnungsgeld oder -haft sowie ein Strafverfahren angedroht, da ein Verstoß gegen eine solche Verfügung per se eine Straftat darstellt. Das eventuelle Problem auf Seiten der Mutter um das Sorge- bzw. Umgangsrecht für die Tochter wird erörtert und Kontakt zum Jugendamt

16

aufgenommen bzw. erleichtert. Zum Schluss erhalten die Geschädigte und ihre Mutter noch individuelle Verhaltenstipps sowie eine Aufstellung eines Sicherheitsplans, um besser mit ihren Ängsten umgehen zu können. Es wird beispielsweise erörtert, was Mutter oder Tochter machen können, wenn Hans ihnen auf dem Heimweg vor der U-Bahn auflauert; es werden Vor- und Nachteile von Pfefferspray und Schrillalarm aufgezeigt. Mutter und Geschädigte erhalten schriftlich Adressen, einschlägige Broschüren und die Erreichbarkeit der Opferberatung bei weiteren Fragen. Nach ca. 2 Stunden gehen sie wieder nach Hause.

17 Drogennotfall F.-G.B. Pajonk, M. Kinn, R. Holzbach

17.1

Einleitung – 319

17.6

Barbiturate – 327

17.2

Intoxikation und Entzug – 320

17.7

Cannabis – 327

17.3

Sucht- und Therapieverständnis – 320

17.8

Ecstasy und Amphetamine – 328

17.9

Heroin und andere Opiate – 329

17.4

Alkohol – 322

17.4.1 17.4.2 17.4.3

Alkoholintoxikation – 322 Alkoholentzugsdelir – 325 Weitere alkoholassoziierte Störungen – 326

17.10

Kokain – 329

17.11

Halluzinogene, z. B. LSD (d-Lysergsäure-Diäthylamid), Pilze, PCP – 330 Schnüffelstoffe – 330

17.5

Benzodiazepine – 326

17.5.1

Intoxikation – 326

17.12

17.1

Einleitung

spielsweise bei einer Ehefrau, deren spielsüchtiger Mann zum wiederholten Mal das Monatseinkommen verspielt hat.

Suchtmitteleinnahmen und deren Folgen liegen rund 5–17% aller Notarzteinsätze bzw. über 80% aller RTW-Einsätze zugrunde (Arnold et al. 1999; Pajonk et al. 2001c). Ursachen für eine Notfallsituation können sowohl die psychischen Folgen eines aktuellen Konsums, eine Intoxikation, Entzugssymptome oder durch den fortgesetzten Konsum entstandene Folgeschäden sein. Die Kriterien gemäß ICD-10 zur Diagnosestellung einer Abhängigkeit sind im Folgenden zusammengefasst. Wenn mindestens 3 Kriterien innerhalb des letzten Jahres erfüllt waren, ist die Diagnose zu stellen (Dilling et al. 1993). Süchtiges Verhalten tritt auch nicht-stoffgebunden auf (TV, Sex, Computerspiele, Internet, Arbeit, Konsum oder Glücksspiel). Letzteres ist aber nur in Ausnahmefällen Anlass für einen Notarzteinsatz, zumeist indirekt, z. B. als Grund für einen Suizidversuch oder als Ursache eines Erregungszustands, bei-

Definition

I

I

Abhängigkeit gemäß ICD-10 ▬ Wunsch/Zwang, eine Substanz zu konsumieren

▬ Verminderte Kontrollfähigkeit bezüglich Beginn, Beendigung und Menge

▬ Körperliche Entzugssymptome ▬ Toleranz/Dosissteigerung ▬ Erhöhter Zeitaufwand für Beschaffung und Erholung von der Substanz, Vernachlässigung anderer Interessen ▬ Fortgesetzter Konsum trotz Folgeschäden

Suchtmittel haben je nach Substanz, Dosis und Verabreichungsweg unterschiedliche körperliche

F. Lasogga, B. Gasch (Hrsg.), Notfallpsychologie, DOI 10.1007/978-3-642-15308-2_17, © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2011

320

Kapitel 17 · Drogennotfall

und psychische Wirkungen. Individuelle Verträglichkeit (z. B. abhängig von Geschlecht, Körpermasse) und die Ausgangsstimmung sowie der Einfluss des Umfeldes können die Wirkung zusätzlich modifizieren. Sie werden i. Allg. mit dem Ziel eingenommen Entspannung, Anregung und das Verdrängen unangenehmer Gefühle und Probleme hervorzurufen. Unerwünschte Zustände entstehen meist akzidentell durch Überdosierung oder Unerfahrenheit mit dem Suchtmittel. Im Verlauf einer längeren Suchtmitteleinnahme können körperliche und psychische Schädigungen zum Entstehen von Notfallsituationen beitragen. Von allen missbräuchlich eingenommenen Substanzen ist Alkohol das relevanteste Suchtmittel im Notarzt- und Rettungsdienst. Schwere Alkoholintoxikationen sind in 20–30% aller psychiatrischen Notfälle die Einsatzursache für den Notarzt. In Großstädten sind bis zu 12%, in eher ländlichen Gebieten ca. 3% der psychiatrischen Notfälle auf Störungen durch Drogen, die unter das Betäubungsmittelgesetz fallen, zurückzuführen. Es ist von einer erheblichen Dunkelziffer aus zu gehen, da in der Regel kein Drogenschnelltest in der präklinischen Notfallmedizin verwendet wird.

vor Entdeckung oder (erneuter) Hospitalisierung und drohender Entzugssymptomatik auftreten. Ein solches Verhalten erschwert und verlängert die Versorgung in der Notfallsituation bzw. kompliziert einen evtl. notwendigen Transport in eine Klinik. Intoxikierte, zuvor sediert wirkende Patienten können, konfrontiert mit der Notwendigkeit einer ungewollten stationären Behandlung, plötzlich und unvermutet auch in einen Erregungszustand geraten. Seltener sind Entzugssyndrome Anlass für einen Notarzteinsatz. Insbesondere schwere Alkoholentzüge sollten aber nicht unterschätzt werden, da mit steigendem Schweregrad der Abhängigkeit das Risiko für ein Delir steigt. Die Mortalität des unbehandelten Delirs beträgt bis zu 30%. Die stark fluktuierende Bewusstseinslage, Stimmung und Kooperationsbereitschaft deliranter Patienten erfordert die konstante, aufmerksame Beobachtung des Patienten. Delirante Patienten benötigen Ansprache und, dosiert, äußere Reize, nicht Ruhe oder Isolation. Von evtl. auftretenden Halluzinationen oder Ängsten lassen sich Patienten oft durch Gespräche ablenken.

17.3 17.2

17

Intoxikation und Entzug

Ursachen von Intoxikationen können äußere Anlässe (z. B. Geburtstagsfeier, Dorffest), persönliche Krisen (z. B. Streit mit dem Lebenspartner, Verlust des Arbeitsplatzes), akzidentielle Überdosierung (z. B. bei Opiatabhängigen nach einer Abstinenzphase) oder ein gezielter Suizidversuch sein. Bei Intoxikationen mit Alkohol und Benzodiazepinen liegt häufig keine Abhängigkeitserkrankung vor, während bei Intoxikationen durch illegale Substanzen zumeist Suchtkranke (oder akzidentiell deren Kinder) betroffen sind. Das Verhältnis zwischen versehentlicher zu absichtlicher Überdosierung liegt bei Drogenabhängigen bei 40 : 60% (Pfab et al. 2006). Eine bestehende Suchterkrankung muss bei einer ggf. notwendigen Krisenintervention mitberücksichtigt werden. So werden bei Patienten mit bekannter Suchterkrankung sehr viel eher Bagatellisierung und Abwehr therapeutischer Maßnahmen aus Furcht

Sucht- und Therapieverständnis

Allen Suchterkrankungen liegt das Syndrom süchtigen Verhaltens zugrunde. Durch den Gebrauch eines Suchtmittels können unangenehme Gefühle vermieden (Angst, Depression, Langeweile etc.), Probleme verdrängt und gewünschte Gefühle (Selbstsicherheit, Fröhlichkeit, Euphorie etc.) erzielt oder verstärkt werden. Dabei besteht die Gefahr, dass ein erfolgreich eingesetztes Suchtmittel in der Folge immer häufiger als Bewältigungsmethode von z. B. Stress und Überforderung eingesetzt wird. Die individuelle Suchtgefährdung, das soziokulturelle Umfeld und persönliche Be- und Entlastungsfaktoren spielen bei der Entstehung einer Abhängigkeit eine Rolle. Bei entsprechender Konstellation besteht das Risiko, dass immer öfter und bei immer nichtigeren Anlässen und Belastungen oder prophylaktisch zum Suchtmittel gegriffen wird. Eventuelle Gefährdungen für die eigene Person oder andere Menschen werden dabei bewusst ignoriert, die positive Verstärkung durch das Suchtmittel überwiegt.

321 17.3 · Sucht- und Therapieverständnis

! Eine Intoxikation mit Alkohol oder Drogen, ein schweres Entzugssyndrom oder ein Delir bedeuten das Vorliegen einer exogenen Psychose. Damit handelt es sich um psychiatrische Störungen.

Insofern treffen die allgemeinen Verhaltensregeln, die im Umgang mit psychiatrischen Patienten angewendet werden sollten und in  Kap. 9 dargestellt sind, cum grano salis auch auf Patienten mit Suchterkrankungen zu. Grundlage der psychologischen Behandlung ist eine strukturierte, empathische, stützende und führende Gesprächsführung. Dabei gilt es zu bedenken, dass, wie bei Psychosen üblich, ein Gespräch nicht unbedingt einen anhaltend positiven Einfluss auf den Behandlungsverlauf haben muss, dass aber andererseits eine mangelhafte Gesprächsführung den Verlauf des Einsatzes nachhaltig negativ beeinflussen kann. Spezifische Beson-

Fallbeispiel

I

17

derheiten werden in den folgenden Abschnitten dargestellt. Aus unterschiedlichen Gründen ist im Notarzt- und Rettungsdienst ein Verständnis für Suchterkrankungen und ihre Therapie sinnvoll und notwendig. Sowohl Notärzte als auch Rettungsdienstfachpersonal ordnen Suchterkrankungen den höchsten Stellenwert von allen psychiatrischen Störungen zu. Die Wichtigkeit von Fortbildungsprogrammen speziell zu diesem Thema wird von beiden Berufsgruppen als außerordentlich hoch angegeben (Pajonk et al. 2004a, b). Gleichzeitig fühlen sich die Mitglieder beider Berufsgruppen aber speziell gegenüber Suchtpatienten überaus hilflos, da sie weder wissen, wie sie sich verhalten sollen, noch den Eindruck haben, dass Interventionen akut oder dauerhaft wirkungsvoll sind. Das Verhalten intoxikierter Patienten ist

I

Alkoholentzugssyndrom Der Notarzt wird zu einem 41-jährigen Patienten mit Alkoholentzugssyndrom gerufen. Der Patient gibt an, dass seine Freundin gedroht habe, ihn zu verlassen, wenn er nicht mit dem Alkohol aufhöre. Er sei seit 2 Jahren arbeitslos, habe danach verstärkt angefangen zu trinken. Mittlerweile konsumiere er etwas mehr als einen halben Kasten Bier pro Tag, gelegentlich auch zusätzlich Schnäpse. Er werde davon nicht mehr wirklich betrunken. Seit 3 Tagen habe er nun aufgehört zu trinken. Seit gestern verspüre er Übelkeit und Schwindel, er zittere und fühle sich krank und innerlich sehr unruhig. Diese Symptome seien das erste Mal aufgetreten. Die anwesende Freundin bestätigt die Angaben.

Intervention des Notarztes. Nach Prüfung der Vitalparameter (Puls 96/Minute, Blutdruck 165/85 mm Hg, Blutzucker 88 mg/dl) Aufklärung des Patienten, dass der Alkoholmissbrauch in eine Abhängigkeit übergegangen ist. Aufklärung über die Folgen einer Alkoholabhängigkeit und die therapeutischen Möglichkeiten.

Das Gespräch könnte wie folgt geführt werden: »Herr X., es ist gut, dass Sie sich jetzt Hilfe geholt haben. Durch Ihre derzeitige psychische Belastung mit Ihrer Freundin und dem regelmäßigen Konsum von Alkohol sind Sie in einer Krise. Die körperlichen Symptome mit Übelkeit, Schwindel, Zittern und innerlicher Unruhe sind ein Absetzeffekt vom Alkohol. Dieser Absetzeffekt ist ein sehr ernstes Warnzeichen, denn er deutet meist auf eine Abhängigkeit vom Alkohol hin. Deshalb ist es gut, dass Sie jetzt selber mit dem Alkohol aufgehört haben. Leider reicht dieser Schritt allein nicht aus, um Ihr Problem in den Griff zu bekommen. Bitte gehen Sie in den nächsten Tagen zu dieser Suchtberatungsstelle (Adresse mitgeben), damit Sie dort in Ruhe beraten werden können, welche Form von Hilfe Sie bekommen können. Sollten die Symptome in den nächsten Stunden schlimmer werden, dann wenden Sie sich bitte an die Notaufnahme des nächsten Krankenhauses, sie müssen dann gegebenenfalls für einige Tage stationär überwacht werden.«

322

Kapitel 17 · Drogennotfall

darüber hinaus häufig auch nicht dazu angetan, Sympathien zu fördern. Es ist daher wichtig, ein Verständnis von Suchterkrankungen und ihren Therapien zu entwickeln, um nicht emotional (mit Unverständnis) und nicht ideologisch (mit Vorurteilen und Ablehnung) zu reagieren, sondern sich auf den professionellen Hintergrund zu besinnen. Aus notfallpsychologischer Perspektive sind motivationsfördernde Interventionen bereits in der Frühphase einer Behandlung wünschenswert. Diese erleichtern den Zugang zum Patienten und helfen, emotional geladene Notfallsituationen zu entspannen. Darüber hinaus erhöht ein solches Verhalten die Inanspruchnahme professioneller Hilfe und verbessert damit die Prognose der Erkrankung, reduziert die Anzahl der Notfallkontakte und kann zu einer dauerhafteren Abstinenz beitragen. Aus therapeutischer Sicht sind Entzugsphasen von zentraler Bedeutung. Der durch bewusste Entscheidung oder äußeren Zwang (z. B. Nachschubproblem) erfolgte Entzug eröffnet in dieser vulnerablen Phase die Möglichkeit, Betroffene durch Motivation und Information zur Inanspruchnahme weiterführender Hilfen zu bewegen. Dementsprechend sollten Notarzt und Rettungsdienstfachpersonal diese Motivation durch aufmunternde Worte bestärken und Ängste vermindern. Kontraproduktiv sind dagegen das Schüren von Befürchtungen vor einer Entzugsbehandlung bzw. das Entwerten des süchtigen Patienten als »hoffnungsloser Fall«.

17.4

Alkohol

Die Alkoholabhängigkeit spielt im medizinischen Versorgungssystem eine große Rolle. Mit einem

17

Anteil von 5% der Gesamtbevölkerung ist sie nach der Nikotinabhängigkeit die zweithäufigste Suchterkrankung. Weitere 5–15% trinken Alkohol missbräuchlich. Im Allgemeinkrankenhaus sind etwa 10% der weiblichen und 25–30% der männlichen Patienten abhängig von Alkohol (Feuerlein et al. 1998), in der Allgemeinarztpraxis beträgt der Anteil der Patienten mit Alkoholproblem 16% (Hill et al. 1998). Im Notarztdienst einer Großstadt wie Hamburg machen alkoholassoziierte Notarzteinsätze rund 5% der Notfälle aus (Pajonk

et al. 2001c). In der Bundesrepublik sterben rund 40.000 Menschen jährlich an den Folgen alkoholassoziierter Erkrankungen, viele davon durch Suizid (Suizidrisiko 120-fach erhöht). Alkoholintoxikationen stehen daher oft im direkten Zusammenhang mit Suizidversuchen (Murphy u. Wetzel 1990).

17.4.1 Alkoholintoxikation

Gleiche Mengen konsumierten Alkohols zeigen abhängig vom Individuum, Trinkgeschwindigkeit, Alkoholgewöhnung, Geschlecht und Situation unterschiedliche Wirkungen. Eine überwachungsbedürftige Alkoholintoxikation kann beim nicht alkoholtoleranten Menschen schon bei Blutalkoholwerten unter 3 Promille auftreten. Blutalkoholwerte zwischen 5 und 8 Promille enden bei 50–90% der Betroffenen letal (Sellers u. Kalant 1976; Feuerlein et al. 1998). Erbrechen mit nachfolgender Aspiration stellt eine zusätzliche Komplikation einer Alkoholintoxikation dar. ! Bei Mischintoxikationen mit Medikamenten kann es aufgrund unterschiedlicher Resorption und Pharmakokinetik zu gefährlichen mehrgipfligen Verläufen der Intoxikation kommen.

Symptome Die 4 klinischen Stadien des einfachen Rauschs sind aus ⊡ Tab. 17.1 ersichtlich. Die angegebenen Blutalkoholkonzentrationen sind von der individuellen Alkoholgewöhnung der Betroffenen abhängig und können u. U. auch doppelt so hoch liegen – entscheidend ist deshalb das klinische Bild. Sonderfälle sind der komplizierte und der pathologische Rausch, die bereits nach kleinen Trinkmengen und gleichzeitig vorliegender zerebraler Vorschädigung auftreten können. In beiden Fällen können Symptome der Intoxikation verstärkt auftreten. Beim pathologischen Rausch unterscheiden sich die Symptome darüber hinaus auch qualitativ: Auf eine Phase größter Erregung mit Aggressivität und Gewalttätigkeit folgt ein Terminalschlaf mit nachfolgender partieller oder vollständiger Amnesie.

323 17.4 · Alkohol

17

⊡ Tab. 17.1. Stadien des Alkoholrausches Stadium

Blutalkoholkonzentration

Symptome

1

0,5–1,5 Promille

Unsicherer Gang Verwaschene Sprache Reizbarkeit/Distanzlosigkeit

2

1,5–2,5 Promille

Erhebliche Gangstörung (Schwanken) Stimmung zwischen euphorisch und gereizt (aggressiv)

3

2,5–3,5 Promille

Herabgesetztes Bewusstsein bis Koma Formale Denkstörung und konfuses Handeln (Verwirrtheit) Herabgesetztes Schmerzempfinden Massive Koordinationsstörungen (Sturzgefahr) Zusätzliche Komplikationen durch Hypoglykämie

4

>3,5 Promille

Drohende vitale Komplikationen Komatös Reflexe erloschen, keine Reaktion auf Schmerzreize Beschleunigte, flache Atmung bis hin zur Cheyne-Stokes-Atmung Schließlich Atemlähmung und finales Herz-Kreislauf-Versagen

Versorgung Im Stadium 1 und 2 der Alkoholintoxikation sind die Patienten in der Regel noch einer verbalen Intervention zugänglich. Bei leichter bis mittelgradiger Distanzlosigkeit und Euphorie ist es empfehlenswert, das Verhalten des Alkoholintoxikierten vorbehaltlos hinzunehmen, ggf. sogar »mitzuspielen«. Deutlich schwieriger ist die Versorgung gereizter Patienten. Diese lehnen Hilfe oft ab, sind misstrauisch oder in ihrer Kooperationsbereitschaft äußerst schwankend. Entscheidend im Umgang mit diesen Patienten ist es, sich nicht provozieren zu lassen, nicht auf gereizte oder beleidigende Äußerungen einzugehen, sondern sachlich zu bleiben. Der agitierte intoxikierte Patient muss durch klares, freundliches Auftreten von der Notwendigkeit therapeutischer Maßnahmen überzeugt werden. Jegliche Gegenprovokationen sind kontraproduktiv. Im konkreten Einzelfall kann es helfen, sich zu verdeutlichen, dass der Alkoholrausch eine exogene Psychose, mit entsprechenden Veränderungen des Bewusstseins, der Wahrnehmung und des Verhaltens, und vorübergehender Natur ist. Wie bei jedem Psychotiker ist mit allem zu rechnen, nichts davon darf – auch wenn es mitunter schwer fällt – persönlich genommen werden. Oftmals wird eine angebotene Hilfe angenommen, wenn der Betroffene aus einem Konflikt im Umfeld herausgelöst wird. Patienten, die z. B. im

Rahmen einer Feier oder eines Diskothekenbesuchs auffällig geworden sind und einer notfallmedizinischen Versorgung bedürfen, sollten in einen ruhigen Raum oder den Rettungswagen verbracht werden. Sollte eine noch nüchterne Vertrauensperson anwesend sein, kann diese den Patienten begleiten und versuchen, ihn gemeinsam mit Notarzt oder Rettungsdienstfachpersonal zu beruhigen und von der Notwendigkeit der Behandlung zu überzeugen. Es ist zu empfehlen, dass sich die Patienten hinsetzen oder -legen. Dadurch wird nicht nur die Gefahr eines Sturzes als Folge alkoholbedingter Koordinationsstörungen gemindert, sondern allein aufgrund der Körperposition eine Entschärfung einer möglicherweise gereizten Behandlungssituation eingeleitet. Wenn sich der Patient niedergelassen hat, sollte sich nach Möglichkeit auch das Personal setzen, jedenfalls nicht »bedrohlich« um den Patienten herumstehen – ggf. Abstand erhöhen und den Patienten durch Fragen oder Untersuchungen weiter beschäftigen. Im Stadium 3 besteht bereits eine so weitgehende Bewusstseinsstörung, dass Patienten in der Regel keiner verbalen Intervention mehr zugänglich sind. Anders als im Stadium 4 kann der Patient aber durchaus noch in der Lage sein, sich heftig gegen eine Behandlung zu wehren. In diesen beiden Stadien stehen rein medizinische Maßnah-

324

Kapitel 17 · Drogennotfall

men und Maßnahmen zum Schutz des Patienten (und ggf. des Personals) im Vordergrund. Schläfrige oder eingetrübte Patienten sollten in die stabile Seitenlage verbracht werden, um die Gefahr einer Aspiration zu minimieren. Allgemeine Maßnahmen bestehen im Schutz vor Auskühlung, der Gabe von Elektrolyt- oder Glukoselösung, der Gabe von Sauerstoff bzw. bei merklicher Ateminsuffizienz und/oder tiefer Bewusstlosigkeit in der Intubation und Beatmung. ! Eine medikamentöse Sedierung unruhiger oder aggressiver intoxikierter Patienten sollte möglichst wegen der Gefahr zahlreicher Komplikationen unterbleiben. Falls sie unvermeidbar sein sollte, kann am ehesten das hochpotente Antipsychotikum Haloperidol (5 mg i.m. oder i.v.) eingesetzt werden (Kasper 1993).

In einer beginnenden Ausnüchterungsphase können Patienten unruhig oder aggressiv reagieren. Eine Behandlungs-Compliance sollte primär im Gespräch erarbeitet und immer wieder neu gefestigt werden. Sowohl die Intoxikation als auch die Ausnüchterungsphase bei abklingender Intoxikation sind häufig von heftigen und wechselnden Affekten geprägt. In diesem Fall kann es hilfreich sein, Themen aufzugreifen, die den Patienten besonders beschäftigen, z. B. Probleme in der Partnerschaft oder am Arbeitsplatz oder die liebsten Hobbys. Problembereiche sollten ernsthaft diskutiert, Lösungsvorschläge aber nur vorsichtig formuliert, z. B. in

Form einer Frage. Begeisterung sollte geteilt, ggf. verstärkt werden. Vor diesem Hintergrund sollte immer wieder bekräftigt werden, dass die Patienten – wenn sie dies wünschen – bald wieder in vertrauter Umgebung sein werden, die Behandlung nur kurz dauert und sie nicht in ihrer Autonomie einschränken wird. Beim komplizierten oder pathologischen Rausch stehen Maßnahmen zum Eigen- und Fremdschutz ganz im Vordergrund. Erregung und Aggressivität sind in der Regel keiner verbalen Intervention zugänglich, und selbst dann, wenn ein Bündnis hergestellt wurde, darf dieses nicht als tragfähig betrachtet werden. Sollte ein pathologischer Rausch vorliegen und der Patient gewalttätig sein, müssen eine möglichst hohe zahlenmäßige Überlegenheit hergestellt werden und geeignete Mittel zur Fixierung (z. B. Fixierungsgurte, Handschellen) vorhanden sein, bevor sich dem Patient genähert wird. Entzug Sinkt die Alkoholkonzentration deutlich unter den gewohnten Spiegel, kommt es bei Abhängigen zum Alkoholentzugssyndrom (AES), welches durch zahlreiche typische Symptome (⊡ Tab. 17.2) und dem Risiko für somatische Komplikationen, Delir und Krampfanfälle gekennzeichnet ist. Der Entzug hat ein Maximum zwischen dem 1. und 3. Tag und dauert bis zu 14 Tage. Bei Schwerstabhängigen kann ein ausgeprägtes Entzugssyndrom trotz noch markanter Alkoholisierung auftreten (Hypertonie, Tachykardie und Tremor bereits bei über 2 Promille »Restalkohol«).

⊡ Tab. 17.2. Symptome des Alkoholentzugs

17

Störungen

Symptome

Magen-Darm-Störungen

Appetitstörung, Brechreiz, Erbrechen, Magenbeschwerden, Durchfall

Herz- und Kreislaufstörungen

Herzrasen, Blutdruckanstieg, Ödeme (Wassereinlagerungen)

Vegetative Störungen

vermehrtes Schwitzen, Juckreiz, trockener Mund, Schlafstörungen

Neurologische Störungen

Tremor (Zittern) von Händen, Zunge und Augenlidern, Sprechstörungen, Ungeschicklichkeit von Bewegungen, Körpermissempfindungen, epileptische Anfälle, Augenzuckungen, Muskel- und Kopfschmerzen

Psychische Störungen

Angst, Depression, leichte Reizbarkeit, Gedächtnisstörungen, Halluzinationen, Bewusstseinsstörungen, körperliche und seelische Unruhe

325 17.4 · Alkohol

Nicht immer ist ein Entzugssyndrom als solches kenntlich. Bei ca. 20% der Patienten findet sich möglicherweise lediglich eine Tachykardie und Hypertonie, verbunden mit innerer Unruhe und Ängstlichkeit, sodass die Symptome z. B. mit denen einer hypertensiven Krise oder einer Angststörung verwechselt werden können. Daher kommt der aufmerksamen Umgebungsbeobachtung bzw. einer Fremdanamnese besonders hohe Bedeutung zu. ! Speziell bei Patienten mit gut erhaltener Fassade und noch intakten Strukturen wird ein Alkoholentzugssyndrom oft nicht als solches erkannt. Bei konkretem Verdacht sollte daher sachlich und neutral nach regelmäßigem oder episodisch exzessivem Alkoholkonsum gefragt werden.

Versorgung Bei mildem Alkoholentzug kann der Patient u. U. im häuslichen Umfeld verbleiben, wenn nicht mit Komplikationen zu rechnen und eine kontinuierliche Betreuung gewährleistet ist. Hierzu ist das Erheben einer Umfeldanamnese erforderlich. Das Ziel dieser Anamnese muss es sein, zu prüfen, ob eine Tendenz zur Bagatellisierung vorliegt und anwesende Personen vertrauenswürdig und nicht auch alkoholintoxikiert oder -abhängig sind. Liegt eines dieser Kriterien vor, sollte der Patient in die Klinik transportiert werden. Vor allem »entzugsunerfahrene« Patienten sollten über mögliche Symptome und Folgen des Alkoholentzugs aufgeklärt und Ängste gemildert werden. In jedem Fall ist darauf hinzuweisen, dass eine Abhängigkeit vorliegt, die unbedingt behandelt werden muss, um Folgeschäden zu vermeiden. Als Ansprechpartner hierfür können der Hausarzt, Selbsthilfegruppen und Suchtberatungsstellen genannt werden. Bei schwereren Formen des Alkoholentzugs mit deutlichen somatischen Begleiterscheinungen sollte in jedem Fall die Klinikeinweisung, notfalls auch gegen den Willen des Patienten, erfolgen. Um eine Behandlungsbereitschaft zu fördern, sollten sowohl Patienten als auch ggf. anwesende Angehörige über mögliche gravierende, u. U. lebensbedrohliche Komplikationen (z. B. hypertensive

17

Krise, Delir, Krampfanfall) aufgeklärt werden, um die Notwendigkeit einer stationären Therapie zu verdeutlichen. Eventuell können durch die moderate Gabe von Benzodiazepinen (5–10 mg Diazepam) Entzugserscheinungen gemildert werden, dazu muss allerdings die Blutalkoholkonzentration sicher unter 1 Promille liegen. Im kassenärztlichen Notdienst können in seltenen Fällen Benzodiazepine ausgehändigt werden, aber nur in kleinen Mengen und nur an zuverlässige Angehörige.

17.4.2 Alkoholentzugsdelir

Ein Delir tritt im Verlauf der Erkrankung bei 6– 15% der Alkoholabhängigen auf. Risikopatienten für die Entwicklung eines Delirs sind Patienten mit Delir oder Krampfanfall in der Vorgeschichte, vorbestehender Hirnschädigung, schlechtem Allgemeinzustand, zusätzlichen Infekten, Tachykardie (>120/Minute) und Entzugserscheinungen schon bei über 1 Promille (Palmstierna 2001; Hepp 2002). Symptome sind Vigilanzschwankungen, Desorientiertheit, Auffassungs- und Gedächtnisstörungen, verworrener Gedankengang, hohe Suggestibilität, illusionäre Verkennungen, optische Halluzinationen, Wahn, rasch wechselnde Stimmungen zwischen Angst, Reizbarkeit und Euphorie, psychomotorische Unruhe bis hin zum Nesteln sowie vegetative Symptome. Die Übergänge zwischen einem einfachen Alkoholentzugssyndrom mit überwiegend vegetativen Symptomen und einem Delir sind fließend. Warnzeichen sind starke Unruhe, Schlaflosigkeit, Konzentrationsstörungen und insbesondere vermehrte Schreckhaftigkeit. Delirien werden häufig durch Entzugskrampfanfälle eingeleitet. Versorgung ! Das Vollbild eines Alkoholentzugsdelirs stellt ein vital bedrohliches Krankheitsbild dar.

Patienten mit einem Alkoholentzugsdelir müssen stationär behandelt werden. Erforderlich ist eine rasche Coupierung v. a. der vegetativen Symptomatik und eine Stabilisierung der Vitalfunktionen.

326

Kapitel 17 · Drogennotfall

Ein schneller und konsequenter Behandlungsbeginn kann ein entstehendes Delir zum Sistieren bringen. Für den Umgang mit deliranten Patienten ist es entscheidend, sich zu vergegenwärtigen, dass es sich beim Delir um eine symptomatische Psychose mit fluktuierender Bewusstseinslage und wechselhafter Stimmung handelt, bei der nicht selten große Ängstlichkeit, Halluzinationen und plötzliche Impulsdurchbrüche auftreten. Dementsprechend ist – wie bei jedem Psychotiker – ein klarer, sachlicher, aber auch vorsichtiger Umgang mit dem Patienten erforderlich. In Abhängigkeit von der Symptomatik ist es meist hilfreich, auf Befürchtungen, Ängste, Wahnvorstellungen oder Halluzinationen einzugehen und im Erlebnissystem des Patienten eventuell »mitzuspielen«, um darüber Einfluss auf den Betroffenen zu erhalten bzw. zu behalten Wahn oder Halluzinationen können nicht ausgeredet werden. Aufgrund der hohen Suggestibilität ist es möglich, die Gedanken der Patienten auf andere Inhalte zu lenken. Daher sind speziell bei deliranten Patienten die fortwährende Beschäftigung und das Gespräch auch ganz banalen Inhalts hilfreich, da hierdurch Ängste und Unruhe gemildert und Aktivität gerichtet werden.

17.4.3 Weitere alkoholassoziierte

Störungen

17

Insbesondere die somatischen Folgeschäden können zur Notwendigkeit einer unmittelbaren notfallmedizinischen Behandlung führen. Auf der psychischen Ebene kann Alkohol zu Enthemmung, Aggression, Angst, Depression bis hin zu Suizidalität und zu psychotischen sowie kognitiv-mnestischen Beeinträchtigungen führen. Die Alkoholhalluzinose, beispielsweise, ist durch kommentierende bzw. dialogisierende Stimmen oder auch szenisch-optisches Erleben gekennzeichnet. Die Patienten können dabei ängstlich bis affektiv unbeteiligt wirken. Eine differenzialdiagnostische Abgrenzung von einer Schizophrenie ist oft schwierig. Die empfohlene Gesprächsführung ist ähnlich der beim Delir ( Kap. 17.4.2). Allerdings sind die Patienten an-

ders als beim Delir nicht leicht ablenkbar. Es empfiehlt sich, in der Akutsituation eine pharmakologische Behandlung mit Benzodiazepinen (sofern die Patienten nicht intoxikiert sind) oder mit Haloperidol. Die typischen Symptome des Wernicke-Korsakow-Syndrom sind Augenmuskelähmungen (Doppelbilder), Pupillenstörungen, Nystagmus, Ataxie, Bewusstseinsstörungen, Gedächtnisstörungen, Orientierungsstörung und Konfabulation. Der Verlauf kann tödlich sein. Die Patienten wirken oft ratlos, affektiv verflacht. Wegen der Bewusstseins-, Gedächtnis- und Orientierungsstörungen sollten bei Bedarf auch wiederholt Anlass und Zweck des Einsatzes mitgeteilt werden. Das akute Wernicke-KorsakowSyndrom muss stationär behandelt werden.

17.5

Benzodiazepine

Benzodiazepine sind als Schlaf- und Beruhigungsmittel weit verbreitet. Sie wirken angst- und spannungslösend, sedierend, muskelrelaxierend und antikonvulsiv und besitzen ein hohes Abhängigkeitspotenzial. Nach Nikotin und Alkohol sind sie das dritthäufigste missbräuchlich eingenommene Suchtmittel. Aufgrund ihres häufigen Einsatzes bei psychisch kranken Menschen werden sie vermehrt in suizidaler Absicht eingenommen. Deshalb und aufgrund des Abhängigkeitspotenzials und der Besonderheiten im Entzug sind Benzodiazepine immer wieder Grund für Notfalleinsätze.

17.5.1 Intoxikation

Benzodiazepine haben eine große therapeutische Breite, selbst bei Überdosierungen. Bei i.v. Gabe kann es allerdings rasch zu Atemdepression, Blutdruckabfall und Bradykardie bis zum Herzstillstand kommen. Auch im Rahmen von Mischintoxikationen mit anderen dämpfenden Substanzen (z. B. Alkohol) und bei Vorliegen bestimmter Erkrankungen wie z. B. chronisch obstruktiven Atemwegserkrankungen oder Myasthenia gravis können vital bedrohliche Situationen auftreten. Klinisch findet sich bei Intoxikationen die in der  Übersicht genannten Symptome.

327 17.7 · Cannabis

Zeichen einer Benzodiazepinintoxikation ▬ Verwaschen-lallende Sprechweise ▬ Schwindel ▬ Übelkeit ▬ Kopfschmerz ▬ Gangunsicherheit ▬ Koordination gestört ▬ Muskuläre Schwäche ▬ Doppelbilder ▬ Apathie und Schläfrigkeit bis zur Bewusstlosigkeit

▬ Anterograde Amnesie ▬ Bei schweren Intoxikationen Trias: – Bewusstseinsstörung – erhaltene Vitalfunktionen – fehlende neurologische Ausfälle

ihn überhaupt in Erwägung zu ziehen und nach dem Konsum von Benzodiazepinen zu fragen. Bei bekannter Benzodiazepinabhängigkeit bzw. -abusus sollten im Notarztdienst, speziell wenn kein Transport in eine Klinik erfolgt, in der Regel keine Benzodiazepine gegeben werden, da eine solche Gabe die Abhängigkeit eher verlängert. Benzodiazepinabhängige versuchen nicht selten, Versorgungsengpässe mit Hilfe des Notarztes zu überbrücken. Der Druck durch die Verweigerung des Medikamentes im Notdienst kann dazu beitragen, dass der Patient sich zum Entzug entschließt. Die Gesprächsführung ist vergleichbar mit der beim Alkoholentzug ( Kap. 17.4).

17.6

Versorgung In der Regel sind Patienten mit einer Benzodiazepin-Intoxikation nicht aggressiv, aber nicht unbedingt kooperativ. Eine klare und ruhige Ansprache ist notwendig. Nach überstandener Intoxikation besteht oft eine partielle oder vollständige retrograde Amnesie. Medizinisch steht die Sicherung der Vitalfunktionen im Vordergrund. Entzug Entzugssymptome beginnen, je nach Halbwertszeit der Substanz, einige Tage nach Beendigung der Einnahme. Der Benzodiazepinentzug ist mit einem Alkoholentzug nicht zu vergleichen. Typisch sind Schlafstörungen, Angst und Stimmungsschwankungen, verbunden mit Reizbarkeit und geringer Belastbarkeit sowie Muskelzuckungen oder -schmerzen. Vegetative Symptome sind seltener. Die Wahrnehmung der Umwelt und des eigenen Körpers verändert sich teilweise, was die Patienten sehr irritiert und ängstigt. Die Symptome können Wochen bis Monate, andauernd oder phasenweise fortbestehen. Komplikationen des Benzodiazepinentzugs sind u. a. epileptische Anfälle, besonders nach schlagartigem Absetzen, und psychotische Dekompensationen. Versorgung An einen Entzug von Benzodiazepinen wird häufig überhaupt nicht gedacht, daher ist es wichtig,

17

Barbiturate

Barbiturate spielen heute nur noch eine untergeordnete Rolle, da sie wegen ihrer Gefährlichkeit bei Intoxikationen bis auf Ausnahmeindikationen bei der Epilepsiebehandlung keine Verwendung mehr finden. Auch in der Drogenszene sind sie kaum noch anzutreffen. Bei Intoxikationen muss wegen des großen Risikos von schweren Verläufen und der Möglichkeit noch nicht vollständiger Resorption aus dem Magen stets die Klinikeinweisung erfolgen. Falls der Transport in die Klinik nicht rasch erfolgen kann und die Einnahme weniger als 2 Stunden zurückliegt, sollte vor Ort eine Magenspülung durchgeführt werden. Dies kann in einer häuslichen Umgebung zunächst dramatisch aussehen. In aller Regel sehen Patienten und Angehörige jedoch nach kurzer Erläuterung die Notwendigkeit dieser Maßnahme ein.

17.7

Cannabis

Einsätze wegen einer ausschließlichen Cannabisintoxikation sind sehr selten. Nur 2% der Konsumenten erfüllen die Kriterien der Abhängigkeit. Intoxikationen treten bei Cannabis am ehesten nach oralem Konsum auf. Todesfälle nach reinen Cannabisintoxikationen sind nicht bekannt. Körperliche Symptome einer Überdosierung sind Tachykardie, Übelkeit, Erbrechen, Schwindel, gestörtes Temperaturempfinden, gerötete Augen, erweiterte Pupillen, trockener Mund, die psychischen Symptome

328

Kapitel 17 · Drogennotfall

Erregung, Angst, Aggression und psychotisches Erleben. Entsprechend der Halbwertszeit klingen die Symptome nach wenigen Stunden ab. Versorgung Der Fokus in der Gesprächsführung sollte darauf gelegt werden, beruhigend auf den Betroffenen einzugehen. Die Gabe von Diazepam 5–10 mg oral oder langsam i.v. sollte großzügig erwogen werden. Besonderes diagnostisches Augenmerk ist auf das Vorhandensein psychotischer Symptome (z. B. Wahn, Haluzinationen) zu legen. In diesem Fall sollte der Patient ins Krankenhaus gebracht werden und der Notarzt den Verdacht auf eine drogeninduzierte Psychose aussprechen. Damit ist am ehesten gewährleistet, dass der Patient im Anschluss an eine überstandene Intoxikation einem Psychiater vorgestellt wird. Für die Behandlung einer Entzugssymptomatik gelten die allgemeinen Regeln zur Gesprächsführung im Entzug ( Kap. 17.4).

17.8

Ecstasy und Amphetamine

Zu den Amphetaminen (Synonyme: Speed, Amph, Pep) gehören Amphetamin, Dextroamphetamin

Fallbeispiel

I

Versorgung Entsprechend der hohen Variabilität der Symptomatik kann eine Vielzahl sehr unterschiedlicher Probleme im Umgang mit diesen Patienten auf-

I

Amphetaminintoxikation

17

und Methamphetamin, zu den Amphetaminderivaten MDMA (3,4-Methylen-Dioxy-N-Methylamphetamin, Ecstasy), MDA (Methylendioxyamphetamin) und MDE (Methylendioxyethylamphetamin). Bei den Amphetaminen steht mehr die körperlich aufputschende Wirkung, bei den Amphetaminderivaten die psychische Symptomatik im Vordergrund. Die Einnahme von Amphetaminen und seiner Derivate ist gekennzeichnet durch Veränderungen der Wahrnehmung (alles wirkt ästhetischer, lustvoller), des Denkens (Verlangsamung, inhaltlich: Liebe), des Gefühlslebens und der Motorik (veränderte Koordination). Die Kommunikationsfähigkeit wird verbessert, die Betroffenen erleben entweder ein ekstatisches Hochgefühl oder sind beglückt-zufrieden. Einsatzgrund für den Notarzt oder den Rettungsdienst sind typischerweise Notfälle durch Dehydrierung und körperliche Erschöpfung mit Symptomen wie »Kollaps«, Schwindel, Palpitationen und Angstzustände (Liechti et al. 2005).

Einsatzort Diskothek, nachts 2.30 Uhr. Als Grund des Einsatzes war »bewusstlose Person« genannt worden. Vor dem Eingang der Diskothek sitzt eine 23-jährige schlanke junge Frau auf dem Boden, die einen verwirrten Eindruck macht. Nach Aussagen von Freunden sei sie plötzlich auf der Tanzfläche zusammengeklappt und kurze Zeit bewusstlos gewesen. Nachdem sie wieder zu sich gekommen sei, habe man sie nach draußen gebracht. Die Patientin reagiert zunächst nicht auf Ansprache, die Augen sind weit aufgerissen, die Pupillen weit. Sie steht unvermittelt auf, küsst einen Rettungsassistenten, gibt an, ihn süß zu finden und sucht engen Körperkontakt zu ihm. Auf Ansprache reagiert sie weiter nicht. Der Rettungsassistent nimmt sie

zunächst in den Arm und führt sie schließlich an der Hand in den Rettungswagen. Dort lässt sie die Prüfung von Vitalparametern zu (Puls 126/Minute, Blutdruck 150/85 mm Hg, Blutzucker: 82 mg/dl, die Haut ist trocken und heiß). Nachdem sie dem Rettungsassistenten wiederholt ihre Liebe geschworen hat, fängt sie plötzlich an zu weinen und verlangt von ihm, dass er sie nie verlassen dürfe so wie ihr letzter Freund. Dabei beginnt sie zu hyperventilieren und gerät in einen Erregungszustand. Obwohl ihr der Rettungsassistent ewige Liebe schwört, sie permanent streichelt und beruhigend auf sie einredet, gelingt es kaum, ihr einen Zugang zu legen. Schließlich erfolgen eine Sedierung mit Diazepam, Infusionsbehandlung und ein Transport in die Klinik.

329 17.10 · Kokain

treten. Das notfallmedizinische Personal muss mit jeder denkbaren Stimmungslage rechnen, die auch rasch und ohne äußere Umstände wechseln kann. Zudringliche Distanzlosigkeit sollte, soweit wie individuell tolerierbar, ertragen werden. Verbale Interventionen nützen in der Regel nur kurzfristig, um Grenzen aufzuzeigen. Bei bestehender ernster körperlicher Symptomatik (Tachykardie, Hypertonie, Tachypnoe, Beklemmungsgefühl, Muskelkrämpfe, Pupillenerweiterung, verstärkte Libido, Nystagmus, Übelkeit, Schwitzen, erhöhte Diurese, erhöhte Körpertemperatur, verringertes Schlaf- und Trinkbedürfnis) müssen auch gegen den Willen des Patienten alle notwendigen medizinischen Maßnahmen ergriffen werden. Ein eigentliches Entzugssyndrom gibt es bei Ecstasy nicht.

17.9

Heroin und andere Opiate

Ein Notarzt wird in der Regel nur zu einer Intoxikation mit Heroin oder anderen Opiaten gerufen, wenn der Patient schwer bewussteinsgestört ist. In diesem Fall steht die Therapie somatomedizinischer Störungen (Bewusstlosigkeit, Bradypnoe bzw. Cheyne-Stokes-Atmung, Bradykardie bis zum Herz-Kreislauf-Stillstand bei maximaler Miosis; Backmund 1999) ganz im Vordergrund. Wenn möglich, sollte der Notarzt vor Ort die Ursache der Intoxikation abklären, da dies von Bedeutung für die spätere Versorgung ist. Häufige Ursachen sind: ▬ Konsum nach längerer Abstinenzphase bei wieder erhöhter Opiatempfindlichkeit, ▬ i.v. Konsum mit Stoff hohen Reinheitsgrads, ▬ Suizidversuche durch den »goldenen Schuss«, ▬ Aufplatzen verschluckter, heroingefüllter Beutel bei Kurieren. Versorgung Aus notfallpsychologischer Sicht sind Opiatintoxikationen in der Regel unkritisch, da die Patienten somnolent bis komatös sind. Medizinisch steht die Sicherung der Vitalfunktionen im Vordergrund. Die Gabe von Naloxon sollte schwersten Intoxikationen vorbehalten bleiben.

17

Entzug ! Der Opiatentzug ist für den Betroffenen im höchsten Maße unangenehm, aber nicht lebensbedrohlich.

Präklinisch sollten die Patienten motiviert werden, weiterführende Hilfe in Anspruch zu nehmen, da die Chance auf eine längerfristige Abstinenz ohne weiterführende Therapie nach einem Entzug gering ist. Wenn die Initiative für den Entzug von den Patienten ausgeht, sind sie in der Regel sehr kooperativ. Sollte der Notarzt vom Patienten unerwünscht zu einem Einsatz mit Opiatentzug gerufen werden, ist häufig keine Behandlungsbereitschaft gegeben. In diesem Fall kann nach Prüfung der Vitalfunktionen der Patient im häuslichen Umfeld verbleiben. Dem Patienten ist eine Vorstellung in einer Suchtberatung zu empfehlen.

17.10

Kokain

Kokain kann i.v., nasal oder inhalativ konsumiert werden. Crack ist als basische Zubereitungsform besser rauchbar und erzeugt ein intensiveres Rauscherleben. Das klinische Kennzeichen einer Kokainintoxikation ist die hohe Variationsbreite der Symptomatik. Üblicherweise wird die Stimmung sorglos. Das Denken beschleunigt sich, die Kritikfähigkeit sinkt. Die Libido ist gesteigert bei gleichzeitiger sozialer und sexueller Enthemmung. Bei schweren Intoxikationen treten fast gleichzeitig psychische Symptome (ängstlich-wahnhaftes Erleben und v. a. köperbezogene Halluzinationen, z. B. Ungeziefer unter der Haut, sowie Aggressivität) und somatische Symptome (Mydriasis, Hypertonie bis zur hypertensiven Krise mit Hirnmassenblutung, Tachykardie, pektanginöse Beschwerden bis zum Herzinfarkt und Rhythmusstörungen) auf. Im weiteren Verlauf können Krampfanfälle auftreten, die in einen Status epilepticus übergehen können. Die Dauer des Rauschs beträgt ca. 20–60 Minuten. Danach sind depressiv-ängstliche Verstimmungen die Regel, mitunter treten auch paranoide Beziehungsideen und Schuldgefühle auf. Im Vordergrund der Entzugssymptomatik stehen psychi-

330

Kapitel 17 · Drogennotfall

sche Symptome (Unruhe, Ängste und Depressionen bis hin zu Suizidalität). Versorgung Bei einer Kokainintoxikation sind die Möglichkeiten einer psychotherapeutischen Intervention gering. Erforderlich sind primär eine Stabilisierung der Vitalfunktionen und eine pharmakologische Reduktion von Angst und Erregung. Es empfehlen sich die allgemeinen, in  Kap. 17.4 aufgeführten Grundsätze zum Umgang mit intoxikierten Patienten bzw. mit Patienten im Entzug. Nach Möglichkeit sollte der Patient an eine Suchtberatungstelle oder Selbsthilfegruppe vermittelt werden.

17.11

Halluzinogene, z. B. LSD (d-Lysergsäure-Diäthylamid), Pilze, PCP

Psychisch findet sich in der Regel eine stark affektgetönte, »bunte« psychotische Symptomatik. Halluzinogene wirken »bewusstseinserweiternd«, führen zu Wahnvorstellungen und v. a. szenischoptischen Halluzinationen. Die Stimmung kann sowohl euphorisch oder ängstlich (»Horror-Trip«) sein. Exogene Faktoren können stark die paranoidhalluzinatorischen Inhalte und den Affekt beeinflussen. Somatische Symptome bestehen in Form von Schwindel, Sehstörungen, Mydriasis, Hypertonie, Tachykardie, Kältegefühl. ! Selbst nach jahrelanger Abstinenz können in der Folge eines Konsums von LSD sog. Flashbacks mit intensivem paranoid-halluzinatorischem Erleben unvermittelt auftreten.

17

Versorgung Die psychotherapeutische Versorgung von Patienten mit Halluzinogenintoxikation unterscheidet sich nicht von der durch Kokain- und Amphetaminintoxikationen ( Kap. 17.8 und 17.10). Das Rettungsdienstfachpersonal sollte aber auf ein überaus heftiges ängstliches oder psychotisches Erleben

vorbereitet sein. Neben beruhigendem Zureden steht daher die ausreichende medikamentöse Sedierung an erster Stelle.

17.12

Schnüffelstoffe

5–10% der Kinder und Jugendlichen, v. a. aus sozial schwachen Schichten, haben Erfahrungen mit sog. Schnüffelstoffen. Dabei handelt es sich um zahlreiche organische Lösungsmittel, die einen wenige Minuten anhaltenden Rauschzustand hervorrufen können. Psychisch resultieren entweder Lethargie, flache Euphorie oder stark angstbesetzte Erregungszustände. Körperliche Folgen einer akuten Intoxikation sind Übelkeit, Erbrechen, Nasenbluten und Husten, die die psychische Befindlichkeit meist noch verschlechtern. Schwere Komplikationen sind Lungenödem, Herzrhythmusstörungen, Hypoxie mit nachfolgender Bewusstlosigkeit, Lähmung des Atemzentrums und Ersticken am eigenen Erbrochenen. Durch heimlichen Konsum und fulminanten Verlauf sind Todesfälle leider nicht selten. Der Umgang mit ängstlichen oder erregten Kindern oder Jugendlichen stellt besondere Anforderungen an den Notarzt, die in  Kap. 15 beschrieben sind. Neben der akutmedizinischen und -psychologischen Versorgung der Betroffenen kann es Aufgabe des Notarztes werden, die Erziehungsberechtigten über den Missbrauch und die Abhängigkeit aufzuklären. Das Überbringen der Nachricht an Eltern, dass ihre Kinder lebensgefährlich erkrankt sind, ist bereits schwierig. Im Fall einer Intoxikation ist die Information des Notarztes, dass Drogen oder Schnüffelstoffe die Ursache sind, jedoch meist zusätzlich schockierend. Eltern reagieren darauf oft mit Gefühlen von Abwehr, dem Gefühl, versagt zu haben oder daran schuldig zu sein. Daher muss die Information an die Erziehungsberechtigten sehr sachlich sein und darf aber nichts beschönigen. Bereits in der Erstaufklärung sollte den Eltern das Aufsuchen einer Suchtberatungsstelle empfohlen werden.

18 Psychiatrische Notfälle R. D’Amelio, F.-G.B. Pajonk

18.1

Einleitung – 331

18.2

Epidemiologie – 331

18.3

Einteilung des Schweregrades – 332

18.4

Grundlagen der Diagnostik und Therapie – 333

18.4.1 18.4.2 18.4.3 18.4.4 18.4.5

Beziehung aufbauen – 334 Erfassen der Situation – 335 Linderung der Symptome – 336 Einbezug unterstützender Menschen und Faktoren – 337 Abschluss – 338

18.1

Einleitung

Definition

I

I

Ein psychiatrischer Notfall ist definiert als das akute Auftreten bzw. die Exazerbation (Verschlimmerung) einer bestehenden psychiatrischen Störung oder einer psychischen Krise, die zu einer unmittelbaren Gefährdung von Leben und Gesundheit des Betroffenen und/oder seiner Umgebung führt.

Der psychiatrische Notfall erfordert eine sofortige, an der akuten Symptomatik orientierte und gezielte Therapie, um eine Gefahr für die Gesundheit des Patienten und/oder anderer Personen abzuwenden (Pajonk 2000; Hewer 2005). Da psychische Symptome auch durch somatische Faktoren verursacht bzw. mitbedingt werden können, sollten psychiatrische Notfallpatienten immer einer somatischen (Zusatz-)Diagnostik unterzogen werden und ggf. auch somatomedizinisch therapiert werden.

18.5

Häufige psychiatrische Syndrome im Notarzt- und Rettungswesen und deren Behandlung – 338

18.5.1 18.5.2 18.5.3 18.5.4 18.5.5 18.5.6

Intoxikationen – 339 Delir – 340 Suizidalität – 340 Erregungszustände – 341 Paranoid-halluzinatorische Syndrome – 343 Manische Syndrome – 344

18.6

Dokumentation – 344

18.7

Rechtliche Situation – 344

18.2

Epidemiologie

Während vor einigen Jahren psychiatrische Notfälle im Notarzt- und Rettungsdienst nicht ausreichend erfasst, unter »Fehleinsatz« oder »Sonstige« dokumentiert oder bei gleichzeitig vorliegenden Verletzungen oder Intoxikationen den chirurgischen oder internistischen Notfällen zugerechnet wurden, belegen neuere Daten, dass psychiatrische Notfälle einen bedeutsamen Anteil in der präklinischen Notfallmedizin einnehmen (Pajonk u. Moecke 2009). Nach den bislang vorliegenden Untersuchungen stellen die psychiatrischen Notfälle nach den internistischen Notfällen mit (je nach Studie) ca. 9–16% die zweithäufigste Einsatzursache für den Rettungsmediziner dar, ungefähr gleich häufig wie traumatologische und neurologische Notfälle (Pajonk u. Moecke 2009). In konkrete Einsatzzahlen umgerechnet, kann davon ausgegangen werden, dass Notärzte zwischen 160.000 und 290.000 psychiatrische Patienten pro Jahr sehen (Behrendt u. Schmiedel 2004).

F. Lasogga, B. Gasch (Hrsg.), Notfallpsychologie, DOI 10.1007/978-3-642-15308-2_18, © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2011

332

Kapitel 18 · Psychiatrische Notfälle

Dabei ist bemerkenswert, dass die Häufigkeit psychiatrischer Notfälle im Rettungsdienst in den letzten Jahren angestiegen ist. Hierfür werden folgende Gründe genannt: ein erweitertes Verständnis der Einsatzindikation für den Notarzt (der beispielsweise auch immer öfter bei psycho-sozialen Krisen angefordert wird), gestiegene psycho-soziale Belastungen in der Bevölkerung, (z. B. Arbeitslosigkeit, prekäre finanzielle Situation), erhöhte Scheidungsraten, vermehrte Anzahl an Single-Haushalten, Zunahme psychiatrischer Folgeerkrankungen nach maximal-invasiven somatischen Interventionen (z. B. Polytraumata, großflächige Gewebeschädigungen nach Verbrennungen, Transplantationen) und Multimorbidität kombiniert mit Polypharmazie (Schmitt et al. 2002a, b; Kardels u. Beine 2003a; Sefrin 2003; D’Amelio et al. 2006). In der Regel bedürfen folgende Personengruppen einer ärztlichen Versorgung im Rahmen von psychiatrischen Notfällen (Pajonk et al. 2000): ▬ chronisch psychisch kranke Menschen, bei denen es durch psycho-soziale Stressoren zu psychischen Krisen und/oder Rezidiven der psychiatrischen Störung kommt, ▬ Personen mit der Erstmanifestation einer psychischen Erkrankung, ▬ Personen, die sich aufgrund von traumatischen oder kumulativ aufgetretenen kritischen Lebensereignissen in einer psycho-sozialen Krise befinden, ▬ primär somatisch Kranke mit sekundär psychiatrischer Störung.

18

Auch wenn Anlass, Häufigkeit und Charakteristika von psychiatrischen Notfalleinsätzen wesentlich durch regionale (städtischer vs. ländlicher Raum) und soziokulturelle Gegebenheiten sowie durch den Sozialstatus mitbedingt werden, lässt sich der »typische« psychiatrische Notfallpatient wie folgt charakterisieren: ▬ männlich (Geschlechterverhältnis: 60% Männer) ▬ Alter zwischen 18 und 39 Lebensjahren. Der Einsatzort ist überwiegend (ca. 50%) die Wohnung des Patienten, zu 25–30% im Freien (Pajonk et al. 2001a, c).

Einteilung des Schweregrades

18.3

Analog zu Krankheiten aus dem somatomedizinischen Bereich können auch psychiatrische Notfälle in verschiedene Dringlichkeitsstufen unterteilt werden, die den Einsatz unterschiedlicher Hilfskräfte erfordern. Hierzu existiert ein älterer Vorschlag für den amerikanischen Raum. Adaptiert an die Gegebenheiten des deutschen Systems der notfallmedizinischen Versorgung kann eine Differenzierung in absolute und relative psychiatrische Notfallsituationen (nach Pajonk u. Moecke 2009) erfolgen ( Übersicht).

Einteilung psychiatrischer Notfälle ▬ Absolute Notfallindikationen/ Notarztindikationen – Hochgradiger Erregungszustand – Psychische Störungen mit Aggressivität/ Gewalttätigkeit – Erfolgter Suizidversuch – Konkrete Suizidpläne oder Vorbereitungen zu einer Suizidhandlung – Konkrete Fremdtötungsabsichten im Rahmen psychischer Störungen – Schwere Intoxikationen – Delir

▬ Relative Notfallindikationen/keine dringlichen Notarztindikationen – – – – –

Verwirrtheit Entzugssyndrome ohne Delir Suizidgedanken ohne konkrete Pläne Angst und Panik Akute Belastungsreaktionen bei psycho-sozialen Krisen

Zu den absoluten Notfällen zählen alle Störungen, die eine Bedrohung bzw. Eigen- oder Fremdgefährdung auf dem Boden einer psychischen Erkrankung darstellen und einer sofortigen ärztliches Intervention mit bereits präklinischem Beginn der Behandlung bedürfen. Unter einem relativen Notfall werden akut auftretende bzw. exazerbierende Störungen verstanden, die nicht mit einer unmittelbaren Eigen- oder Fremdgefährdung einhergehen und auch von anderen Notdiensten (z. B. Ambulanz einer psychi-

333 18.4 · Grundlagen der Diagnostik und Therapie

atrischen Klinik, kassenärztlicher Notdienst, Telefonseelsorge, Kriseninterventionsdienste) versorgt werden könnten. Grundsätzlich benötigt der Notarzt bei allen Einsätzen im Rahmen von psychiatrischen Notfällen zumindest Grundkenntnisse in der Diagnostik psychischer Störungen wie auch in der Krisenintervention bzw. in der psychotherapeutischen Gesprächsführung. Dadurch soll gewährleistet werden, dass auch ein Patient mit psychiatrisch relevanter Erkrankung eine adäquate »Psychologische Erste Hilfe« erhält. Die Ziele im Einzelnen sind in der  Übersicht dargestellt (Sonneck 2000). Zielsetzung von »Psychologischer Erster Hilfe« ▬ Eine weitere Eskalation der psychischen Krise bzw. der Symptomatik zu verhindern

▬ Eine sofortige Entlastung des Patienten zu induzieren, um dessen Symptome auf ein erträgliches Maß zu reduzieren ▬ Ihn damit psycho-physiologisch zu stabilisieren und ihm die Rückkehr zu einer normalen Funktionsfähigkeit zu ermöglichen oder, falls dies vor Ort bzw. in der gegebenen Zeit nicht möglich ist, für eine weitergehende Behandlung in einem ambulanten oder stationären Setting zu sorgen und ggf. damit (weitere) psychische, körperliche und soziale Folgeschäden bei dem Betroffenen und seinem sozialen Umfeld abzuwehren.

Darüber hinaus müssen auch entsprechende psychopharmakologische Behandlungsoptionen bekannt sein, da eine bedarfsgerechte, auf die jeweilige Symptomatik und Bedürfnislage der Patienten zugeschnittene psychopharmakologische Intervention eine wertvolle Unterstützung zum Management psychiatrischer Notfälle darstellt ( Kap. 18.4.3: »Linderung der Symptome«).

18.4

Grundlagen der Diagnostik und Therapie

Die Versorgung eines Patienten im Rahmen eines psychiatrischen Notfalls erfordert zunächst eine

18

ausführliche, zumindest symptomorientierte Diagnostik. Im Rahmen dieser diagnostischen Abklärung muss zum einen festgestellt werden, ob sich Anhaltspunkte für eine primär somatische Erkrankung finden lassen, die einer unmittelbaren Behandlung bedarf. Zum anderen muss entschieden werden, ob beim Patienten Krankheitseinsicht und -verständnis sowie Kontakt- und Gesprächsfähigkeit (im Sinne der Fähigkeit zu einer kohärent fortschreitenden Wechselrede) vorhanden sind oder zeitnah wiederhergestellt werden können, z. B. durch psychotherapeutische Strategien und Techniken ( Kap. 6: »Psychische Erste Hilfe«), aber auch – wie bereits in  Kap. 18.3 dargestellt – durch die Gabe von geeigneten Medikamenten. Es empfiehlt sich ein diagnostisches Vorgehen anhand der Leitsymptome des psychiatrischen Notfalls. Dabei handelt es sich um Störungen ▬ des Bewusstseins (quantitative Bewusstseinstörungen wie z. B. Somnolenz, Sopor, Koma und qualitative Bewusstseinstörungen, z. B. einfacher Verwirrtheitszustand, Dämmerzustand), ▬ des Antriebs (einerseits z. B. Erregungszustände, andererseits z. B. Autismus, Stupor, Negativismus) und ▬ der Stimmung (z. B. Manie oder Depression), wobei üblicherweise Symptome aus mindestens 2 der genannten Kategorien vorliegen. Gemäß diesen psychiatrischen Leitsymptomen sollten bei jeder Statuserhebung im Rahmen von psychiatrischen Notfällen die in ⊡ Tab. 18.1 genannten Punkte erhoben und dokumentiert werden. Diese Statuserhebung kann als Grundlage zur Beurteilung des aktuellen Gesundheitsstatus und der vorliegenden Fremd- bzw. Selbstgefährdung sowie zur Einschätzung der Einsichts- und Kooperationsfähigkeit des Patienten dienen. Die Einschätzung der aktuellen Behandlungsnotwendigkeit leitet dann – je nach vorliegender Symptomatik – über zu somatomedizinischen, psychotherapeutischen und psychopharmakologischen Maßnahmen, die zur psychischen und physischen Stabilisierung des Patienten geeignet sind. Einen differenzierteren und auch im Rettungsdienst gut umzusetzenden allgemeinen Ablaufplan für das Vorgehen im Rahmen eines psychiatrischen Notfalls bietet das BELLA-Konzept von Sonneck (2000; ⊡ Tab. 18.2), das ursprünglich für die psy-

334

Kapitel 18 · Psychiatrische Notfälle

⊡ Tab. 18.1. Checkliste zur Statuserhebung bei psychiatrischen Notfällen. (Nach Brunnhuber 2005) Symptomkomplex

Psychisch unauffällig

Psychisch auffällig

Bewusstsein

Klar

Verändert

Motorik

Angemessen

Vermindert oder gesteigert

Stimmung

Ausgeglichen

Gedrückt oder gehoben

Denkfähigkeit

Klar

Verändert

Psychotische Symptomatik

Nicht vorhanden

Vorhanden

Krankheitseinsicht

Vorhanden

Nicht vorhanden

Suizidalität

Nicht vorhanden

Vorhanden

Fremdgefährdung

Nicht vorhanden

Vorhanden

Vorbestehende psychische Erkrankung

Nicht vorhanden

Vorhanden

⊡ Tab. 18.2. Das »BELLA«-Konzept für das Vorgehen im Rahmen eines psychiatrischen Notfalls. (Nach Sonneck 2000) Ablaufplan

Merkbuchstabe

Intervention

1

B

Beziehung aufbauen

2

E

Erfassen der Situation

3

L

Linderung der Symptome

4

L

Leute/Dinge einbeziehen, die unterstützen

5

A

Abschluss

chotherapeutische Krisenintervention konzipiert wurde. Wie aus der ⊡ Tab. 18.2 ersichtlich ist, bezeichnet jeder Buchstabe einen spezifischen Interventionsschritt. Im Folgenden soll nun dieses Konzept, adaptiert auf die Erfordernisse im Rahmen eines psychiatrischen Notfalls, näher skizziert werden.

gestaltung bildet die Grundlage, um notwendige diagnostische und therapeutische Maßnahmen möglichst einvernehmlich mit dem Patienten und dessen sozialem Umfeld zu beschließen und durchzuführen. Deshalb sollte darauf geachtet werden, dass die Rettungsdienstmitarbeiter nicht als »Eindringlinge«, sondern als »Verbündete« in einer dringlich zu lösenden Aufgabe, dem Management der vorliegenden psychischen Symptomatik bzw. psycho-sozialen Krisensituation, angesehen werden (D’Amelio et al. 2006;  Übersicht).

Maßnahmen, die die Bildung einer guten therapeutischen Beziehung unterstützen ▬ Einen geschützten Rahmen schaffen, bei

▬

▬

18

18.4.1 Beziehung aufbauen

▬ Der erste Schritt besteht in der Schaffung einer tragfähigen und vertrauensvollen (Arbeits-)Beziehung zum Patienten und – soweit vorhanden – auch zu dessen Bezugspersonen. Diese »gute« Beziehungs-

▬

dem möglichst wenige Menschen anwesend sind, sodass ein ungestörtes vertrauensvolles Gespräch möglich ist Signalisieren, dass Sie sich ausreichend Zeit zur Erfassung der Situation und der psychischen und somatischen Verfassung des Patienten nehmen werden Mitteilen, dass Ihre Funktion in der (Unterstützung zur) Bewältigung dieses psychischen Notfalls besteht In der Gesprächsführung Echtheit und positive Wertschätzung walten lassen In Ihren Interventionen klar und transparent sein

335 18.4 · Grundlagen der Diagnostik und Therapie

Selbstverständlich sollten sich die Rettungsdienstmitarbeiter mit Namen vorstellen, ihre Funktion mitteilen (z. B.: »Ich bin zu Ihnen gerufen worden, um Ihnen zu helfen. Man hat mir gesagt, dass es Ihnen schlecht geht«) und klären, wie der Patient angesprochen werden will (z. B.: »Wie darf ich Sie nennen? Ich würde Sie gerne mit einem Namen ansprechen.«) Üblicherweise sollte mit dem Patienten zunächst allein gesprochen werden, wobei unbedingt dessen Erlaubnis zu einem »Gespräch unter vier Augen« eingeholt werden sollte, z. B.: »Darf ich noch etwas näher kommen, damit ich Sie besser verstehen kann? Wenn Sie erlauben, setze ich mich mal zu Ihnen, die anderen müssen unser Gespräch ja nicht mithören.« Dabei sollte nonverbal (z. B.: sich hinsetzen, Augenkontakt herstellen, nicken) und verbal (z. B.: »Ich merke, dass es Ihnen nicht gut geht – ist das schon länger so?«, »Sie wirken auf mich sehr nervös – bitte erzählen Sie mir, was nicht in Ordnung ist«, affirmative Äußerungen, z. B. »ah ja«, »ach so ist das«, »Ich beginne zu verstehen, können Sie mir noch mehr darüber erzählen?«) Gesprächs- und Hilfsbereitschaft signalisiert werden, um den Patienten zu einer ausführlichen Darstellung seiner psychischen Verfassung und psycho-sozialen Problematik einzuladen. Auf jeden Fall ist der Eindruck zu vermeiden, der Helfer stehe unter Zeitdruck oder wolle eine Entscheidung »übers Knie brechen«. Den anwesenden Angehörigen ist unbedingt zu signalisieren, dass sie nicht ausgeschlossen werden: Man schätze ihre Anwesenheit, wolle sich aber zunächst ein eigenes Bild von der Situation machen. Über den Zeitpunkt und das Ausmaß des Einbezuges von Angehörigen in den diagnostischen Prozess ist individuell zu entscheiden, wobei selbstverständlich die Wünsche des Patienten nach Vertraulichkeit und Verschwiegenheit zu befolgen sind. Darüber hinaus ist zu berücksichtigen, inwieweit die Angehörigen an der Entstehung oder Exazerbation der psychischen Symptomatik beteiligt sind. Im Regelfall liefern fremdanamnestische Daten wichtige Zusatzinformationen über den bisherigen Krankheitsverlauf und bieten eine wichtige Unterstützung bei der Entscheidungsfindung über das weitere diagnostische und therapeutische Procedere.

18

18.4.2 Erfassen der Situation

In einem zweiten Schritt geht es nun darum, sich einen genauen Überblick über die Verfassung des Patienten zu verschaffen, darüber hinaus sollten die Auswirkungen der Symptomatik auf die Lebensführung des Patienten und sein soziales Umfeld eruiert werden. Die Fragen in der  Übersicht können dafür hilfreich sein.

Überblick über die Verfassung des Patienten gewinnen – mögliche Fragen ▬ »Seit wann bestehen dieses Problem bzw. diese Symptome?«

▬ »Haben Sie schon früher darunter gelitten?« ▬ »Musste dann auch der Rettungsdienst zu

▬ ▬ ▬ ▬ ▬

▬

Ihnen kommen? Was wurde dann unternommen? Was davon fanden Sie gut/… hat Ihnen geholfen?« »Seit wann ist Ihr Zustand so schlimm wie jetzt?« »Was alles hat das Ganze verschlimmert bzw. jetzt zum Überkochen gebracht?« »Welches Ihrer Probleme/welche Beschwerden belasten Sie am meisten?« »Was befürchten Sie, könnte deshalb passieren?« »Wer könnte noch gut darüber Auskunft geben? Wer weiß noch darüber Bescheid, wie es Ihnen geht/… wie es dazu gekommen ist?« »Waren Sie schon mal in nervenärztlicher oder psychotherapeutischer Behandlung? Wegen welchen Problems? Bei wem?«

Prinzipiell sollte bei psychisch auffälligen Patienten immer nach vorbestehenden psychiatrisch relevanten Erkrankungen gefragt werden, da sich daraus wertvolle Hinweise zur diagnostischen Einschätzung der aktuellen Symptomatik und zum therapeutischen Procedere ableiten lassen. Bei drohender Dekompensation einer manifesten oder der Exazerbation einer teilremittierten psychischen Störung empfiehlt es sich grundsätzlich, den Patienten einer fachärztlichen Begutachtung zuzuführen, damit zeitnah eine Krisenintervention bzw.

336

Kapitel 18 · Psychiatrische Notfälle

Behandlung der psychiatrischen Grunderkrankung erfolgen kann (Weisman 1989). Des Weiteren sollten Faktoren (z. B. Krankheiten und Belastungen des Patienten, Medikamenteneinnahme, Drogenkonsum, Beziehungsnetz und soziales Umfeld, Bewältigungsressourcen) erhoben werden, die einen negativen oder positiven Einfluss auf den Verlauf oder das Ausmaß der aktuellen psychischen Krise bzw. psychiatrischen Symptomatik haben könnten ( Übersicht).

Faktoren mit negativem oder positivem Einfluss auf die Symptomatik eruieren – mögliche Fragen ▬ »Nehmen Sie derzeit Medikamente oder Drogen ein? Welche?«

▬ »Haben Sie Sorgen? Etwas, das Sie sehr

▬

▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

beschäftigt oder belastet (z. B. zwischenmenschliche Konflikte, Schulden, anhängende Gerichtsverfahren, Arbeitslosigkeit, drohender Verlust der Wohnung usw.) ?« »Wo wohnen Ihre nächsten Verwandten oder gute Freunde? Sind diese zu erreichen? Könnten diese Ihnen jetzt beistehen und bei Ihnen sein?« »Sind Sie derzeit für jemanden verantwortlich? Für wen? Fühlen Sie sich aktuell dieser Aufgabe gewachsen?« »Was haben Sie bisher unternommen, um sich selbst zu helfen, … zu unterstützen?« »Haben Sie schon mal eine ähnlich schwierige Situation gemeistert? Wie?« »Wer hat Ihnen bisher geholfen? Was wurde da gemacht?« »Wann ist es Ihnen zum letzten Mal gut gegangen? Was haben Sie da gemacht? Was hat Ihnen da gut getan?« »Was tun Sie üblicherweise, um sich abreagieren, … zur Ruhe zu kommen, … sich zu entspannen, … neue Kraft zu schöpfen?«

18 Von besonderer Relevanz ist auch eine schnelle Risikobeurteilung (Einschätzung der Fremd- und Selbstgefährdung,  Kap. 18.5.3: »Suizidalität«;  Kap. 18.5.4: »Erregungszustände«) durchzuführen, da dies maßgeblich das weitere Procedere (z. B. Hinzuziehen

von polizeilichen Einsatzkräften, Fixierung des Patienten, psychopharmakologische Sedierung, Einweisung in eine psychiatrische Klinik) bestimmt.

18.4.3 Linderung der Symptome

Als nächstes gilt es, die psychische Verfassung des Patienten zu verbessern und dessen Leidensdruck auf ein für ihn erträgliches Maß zu reduzieren. Dabei sind bedarfsgerecht und störungsbezogen ( Kap. 18.5: »Häufige Psychiatrische Syndrome im Notfall und Rettungswesen und deren Behandlung«) sowohl verhaltensbezogene Maßnahmen, psychotherapeutische Techniken und Strategien und auch psychopharmakologische Mittel einzusetzen. Im günstigsten Fall können bereits »einfache« Interventionen, wie beispielsweise die Reizabschirmung des Patienten (z. B. mit diesem in einen Nebenraum gehen) oder die Möglichkeit, Anspannung über Bewegung abzureagieren (z. B. »um den Block laufen« mit dem Rettungsdienstmitarbeiter) schon eine deutliche Entlastung des Patienten bewirken. Auch die Erlaubnis bzw. Ermutigung, belastende Gefühlszustände auszudrücken (»sich auszusprechen«, »etwas von der Seele reden«, »Luft zu machen«), kann zu einer Verbesserung der Befindlichkeit beitragen. Folgende Formulierungen können hilfreich sein, dem Patienten einen (möglicherweise kathartischen) Gefühlsausdruck zu ermöglichen: ▬ »Sie haben im Moment noch keine Worte für das, was in Ihnen vorgeht, aber Sie spüren es ganz deutlich, wie fühlt sich das an?«, ▬ »Ich denke, etwas hat Sie tief bewegt, … verunsichert, … aufgewühlt. Erzählen Sie mir mehr darüber, ich glaube das würde Ihnen jetzt gut tun.« Falls der Betreffende seine ihn quälende Gefühlswelt nur ungenau wieder geben sollte (z. B.: »mies«, »angespannt«, »schlecht«), kann auch hier eine entsprechende Rückmeldung oder Benennung der Emotion (z. B.: »Ich denke, Sie sind jetzt gerade sehr wütend, … ängstlich, … traurig, … lassen Sie es ruhig heraus, das ist in Ordnung«) durch den Helfer zur Klärung der Befindlichkeit und emotionalen Entlastung beitragen.

337 18.4 · Grundlagen der Diagnostik und Therapie

Anschließend sollte eine Validierung der emotionalen Reaktion erfolgen, die dem Patienten signalisiert, dass er vom Rettungsdienstmitarbeiter verstanden wurde und mit seinem Anliegen gut bei ihm aufgehoben ist (z. B.: »Bei einem solchen schwerwiegenden Anlass ist so eine Reaktion verständlich«, »Ich glaube, vielen Menschen würde es jetzt so gehen … würden sich so fühlen wie Sie jetzt«, »Manche Dinge sind schwer zu verstehen, … zu verarbeiten«, »Jetzt verstehe ich besser, wie es in Ihnen aussieht«).

Anforderungen an psychotrope Medikamente im Notfalleinsatz ▬ Das ausgewählte Präparat muss für die entsprechende Störung indiziert sein.

▬ Das ausgewählte Präparat sollte in der ge▬ ▬

! Prinzipiell ist hier zu betonen, dass eine Psychologische Erste Hilfe im Rahmen eines Rettungseinsatzes keine Kurzzeitpsychotherapie ersetzen kann, sondern das alleinige Ziel verfolgt, den Patienten unmittelbar psychophysiologisch zu entlasten, um dessen Sicherheit und die seines sozialen Umfeldes zu gewährleisten.

Insbesondere persönlichkeitsgetragene (z. B. bei sozial unsicherer Persönlichkeitsakzentuierung) und biographisch verwurzelte (z. B. durch frühe Verlusterlebnisse in der Kindheit) Einstellungen und Gedankengänge können nicht mit den zeitgebundenen Möglichkeiten und personenbezogenen Ressourcen im Rahmen eines Notfalleinsatzes modifiziert werden. Dies bedarf einer längeren Zusammenarbeit mit dem Patienten im Rahmen einer stationären oder ambulanten psychotherapeutischen bzw. psychiatrischen Behandlung. Häufig lässt sich erst durch eine geeignete psychopharmakologische Intervention eine hinreichende Kontakt- und Gesprächsfähigkeit herstellen, eine ausreichende Linderung der Beschwerden einleiten oder eine Minderung der gegebenen Fremd- oder Selbstgefährdung gewährleisten (Pajonk et al. 2006). Zu diesem Zweck sollten die eingesetzten psychotropen Medikamente die in der  Übersicht genannten Anforderungen erfüllen. Prinzipiell sollte die Medikation so gewählt werden, dass der Patient ausreichend stabilisiert und – falls sich eine Fortführung der Behandlung in einem stationären Kontext als notwendig erweist – für den weiterbehandelnden Psychiater noch gut explorierbar ist. Allerdings muss einschränkend darauf hingewiesen werden, dass in der Regel die Möglichkeiten einer differenzierten psychophar-

18

▬

▬

wählten Darreichungsform innerhalb kurzer Zeit eine gute Wirksamkeit erzielen. Das Präparat sollte keine zu starke narkotisierende oder sedierende Wirkung haben. Dasselbe Medikament sollte in verschiedenen Applikationsformen (z. B. oral, i.m., i.v.) vorrätig sein. Das Präparat sollte eine gute Steuerbarkeit der Medikamentenwirkung durch kurze Wirkdauer und kurze Plasmahalbwertszeit (Vermeidung von Kumulation) haben. Herzfunktion, Kreislauf und Atmung sollten weitgehend unbeeinträchtigt bleiben.

makologischen Versorgung auf dem Notarztwagen aufgrund einer meist kleinen Auswahl an mitgeführten Medikamenten gering sind (Pajonk et al. 2006).

18.4.4 Einbezug unterstützender

Menschen und Faktoren Dieser Schritt im Rahmen der Versorgung eines psychiatrischen Notfallpatienten lässt sich nur schwer vom vorigen Punkt trennen: Es gilt hier, Hilfen zu finden, die den Patienten dabei unterstützen können, das Ganze besser auszuhalten. So berichten beispielsweise viele Betroffene mit akuten Belastungsreaktionen oder mit Angst- und Panikstörungen von einer deutlichen Linderung der Symptomatik, wenn Sie in Gesellschaft sind. In diesem Fall sollte ein Kontakt zu Freunden oder Familienmitgliedern hergestellt werden, um eine kontinuierlicher Überwachung bzw. Betreuung des Patienten über den Notfalleinsatz hinweg sicherzustellen. Auch die Gewissheit, im Notfall – bei erneuter Aggravierung der Symptomatik – rasch helfende Institutionen oder Personen (z. B. telefonischer

338

Kapitel 18 · Psychiatrische Notfälle

Kontakt zum Hausarzt, Telefonseelsorge) erreichen zu können, kann für den Patienten eine Beruhigung darstellen. Zu diesem Zweck empfiehlt es sich, eine Liste mit entsprechenden regionalen »Notfalladressen« mit sich zu führen, die dem Patienten bei Bedarf ausgehändigt werden kann. Wie bereits erwähnt ( Kap. 18.4.3), sollte auch die Möglichkeit einer psychopharmakologischen Versorgung des Patienten genutzt werden, die beispielsweise dessen Bedürfnissen nach »Ruhe«, »Vergessen«, »Schlafen« entgegenkommt.

18.4.5 Abschluss

Bei jedem Einsatz muss abschließend eine (erneute) Abschätzung der Selbst- und Fremdgefährdung des Patienten erfolgen und die Entscheidung getroffen werden, ob die psychotherapeutische bzw. psychopharmakologische Intervention vor Ort zu einer ausreichenden Stabilisierung des Patienten geführt hat. Es muss entschieden werden, ob ein Verbleib des Patienten in seiner aktuellen Situation sinnvoll ist bzw. gerechtfertigt werden kann, oder ob eine Weiterbetreuung im Rahmen eines stationären Settings indiziert ist. Letzteres ist dann unbedingt notwendig, wenn: ▬ Diagnostik und/oder Therapie vor Ort nicht suffizient abgeschlossen werden können, ▬ vitale Funktionen überwacht werden müssen, ▬ weitere Untersuchungen bzw. Behandlungsmaßnahmen notwendig sind, ▬ mit einer (erneuten) Verschlechterung in der physischen oder psychischen Verfassung des Patienten zu rechnen ist, ▬ oder sich dieser selbst oder fremd gefährdend verhält bzw. verhalten könnte. ! Insofern ist bei einem psychiatrischen Notfall häufig auch eine Prognose über die mögliche Entwicklung einer Symptomatik zu tätigen.

18

Dies erfordert vom Rettungsdienstfachpersonal und vom Notarzt zum einen eine hohe Sicherheit in der (Verlaufs-)Beurteilung von primär psychiatrischen Zustandsbildern. Allerdings ist zu bedenken, dass die Patienten den Rettungsdienstmitarbeitern in der Regel nicht bekannt sind, sodass die Einschätzung der Risiken eines Verbleibs im

häuslichen Milieu bei Unkenntnis der genauen Lebenssituation und Vorgeschichte der Betroffenen problematisch sein kann. Aus diesen Gründen, sollte bei der Entscheidung über einen Verbleib des Patienten im häuslichen Milieu, neben der Anwendung von »rationalen« Kriterien, immer auch eine intuitive Bewertung der Situation (= ungutes »Bauchgefühl«) zugelassen werden. Im Zweifelsfall empfiehlt es sich, den Patienten zur weiteren diagnostischen Abklärung bzw. Überwachung in eine dafür spezialisierte stationäre Einrichtung zu bringen, damit eine fachärztliche Abklärung erfolgen kann. In diesem Fall ist unbedingt sicherzustellen, dass neben der Transportfähigkeit auch eine entsprechende Transportsicherheit für Patient und das begleitende Personal gewährleistet ist (z. B. durch geeignete psychopharmakologische Intervention oder mittels der Unterstützung weiterer Einsatzkräfte). Selbst wenn eine zufriedenstellende Linderung der Symptomatik bzw. psychische Stabilisierung des Patienten vor Ort erreicht werden konnte und damit der Verbleib im häuslichen Umfeld vertretbar ist, sollte der Patient unbedingt darauf hingewiesen werden, eine weiterführende Bearbeitung seines Problems im Rahmen von spezialisierten Institutionen (z. B. Beratungsstellen, niedergelassene Psychotherapeuten) oder Selbsthilfegruppen durchzuführen. In ⊡ Abb. 18.1 ist zusammenfassend ein idealtypisches Ablaufschema im Rahmen eines psychiatrischen Notfalls dargestellt.

18.5

Häufige psychiatrische Syndrome im Notarzt- und Rettungswesen und deren Behandlung

Am häufigsten wird der Notarzt zu Patienten mit folgender Symptomatik gerufen (Pajonk et al. 2001a; Schmitt et al. 2002; Pajonk u. Moecke 2009): ▬ Alkohol und drogenassoziierte Störungen (ca. 30–45%), ▬ Erregungszustände (ca. 15–25%) und ▬ Suizidhandlungen (ca. 15–25%). Die »klassischen«, genuin psychiatrischen Erkrankungen, wie z. B. die als endogene Psychosen

339 18.5 · Häufige psychiatrische Syndrome im Notarzt- und Rettungswesen

18

Klassifikation der psychiatrischen Symptomatik

(z. B. Patient ist desorientiert, Wahn, Halluzinationen, Agitation oder Stupor etc.)

Nein Akute Fremd- oder Selbstgefährdung?

Ja

Ja

Akute körperliche Gefährdung?

Somatische Notfallstation und psychiatrisches Konsil

Nein

Psychiatrische Klinik

Stabilisierung ambulant möglich Nein

Ja

Ambulante Krisenintervention

Stabilisierung durch kurzfristige stationäre Krisenintervention möglich?

Nein

Ja

Stationäre Kriseninterventionseinrichtung

⊡ Abb. 18.1. Ablaufschema bei einem psychiatrischen Notfall

bezeichneten Schizophrenien und Manien oder Depressionen werden im Notfalleinsatz selten diagnostiziert (Pajonk et al. 2001a, c). Allerdings besteht eine hohe diagnostische Unsicherheit des Notarztes bezüglich psychiatrischer Störungsbilder als Folge einer geringen Erfahrung mit dieser Patientengruppe und weitgehend fehlender systematischer Schulungsmaßnahmen (im Sinne von Aus-, Weiter- und Fortbildungen; Hewer 2005). Es muss darüber hinaus berücksichtigt werden, dass der Notarzt und das Rettungsdienstpersonal vor Ort unter Zeit- bzw. Handlungsdruck stehen und aufgrund fehlender diagnostischer Möglichkeiten häufig nur eine an Symptomen oder Syndromen orientierte Diagnose stellen können. Eine Differenzialdiagnostik, die z. B. endogene von exogenen Psychosen (z. B. als Folge von Entzündung,

Neoplasma, Stoffwechselentgleisung) oder neurotische von persönlichkeitsgetragenen Störungen und diese wieder von Akuten Belastungsreaktionen (z. B. als Folge von Trauer oder Stress) differenziert, kann in der Regel vor Ort nicht geleistet werden und ist auch zur Einleitung der Therapie nicht unbedingt erforderlich. Im Folgenden sollen die im Notarzt- und Rettungsdienst besonders häufig vorkommenden Erkrankungen und Störungen beschrieben und ihre Behandlungsmöglichkeiten dargestellt werden.

18.5.1 Intoxikationen

Intoxikationen, sofern sie nicht in suizidaler Absicht erfolgen, sind im Notarzt- und Rettungs-

340

Kapitel 18 · Psychiatrische Notfälle

dienst überwiegend durch Alkohol oder illegale Drogen bedingt. Etwa 50% aller psychiatrischen Notfallpatienten weisen hauptsächlich oder begleitend eine Erkrankung aus diesem Formenkreis auf, weit überwiegend Intoxikationen, aber auch Entzugssyndrome oder andere psychische Folgen einer chronischen Alkohol- oder Drogenabhängigkeit bzw. eines Missbrauchs. Eine weitergehende und detaillierte Schilderung findet sich in  Kap. 17 (»Drogennotfall«).

18.5.2 Delir

Dieser Begriff bezeichnet ein klinisches, intra- und interindividuell variables Syndrom, welches durch eine Vielzahl von Erkrankungen bedingt sein kann und durch folgende gemeinsame Symptome gekennzeichnet ist: ▬ globale Störungen der Kognition (insbesondere Kurzzeitgedächtnis, räumliche, örtliche und zeitliche Desorientiertheit, Konzentrationsfähigkeit), ▬ Störungen des formalen und inhaltlichen Denkens, ▬ psychotische Symptome (v. a. optische Halluzinationen), affektive Störungen (z. B. Angst, Gereiztheit, Euphorie), ▬ Störungen des Antriebs und der Psychomotorik (Hyper- oder Hypoaktivität, Minderung oder Steigerung des Redeflusses). ! Prinzipiell kann jede Erkrankung mit diffuser Schädigung des Gehirns zum Vollbild eines Delirs führen.

18

Am häufigsten tritt ein Delir im Rahmen eines Suchtmittel- (insbesondere Alkohol-) oder Medikamentenentzugs auf, aber auch viele zentralwirksame Medikamente, schwere Allgemeinerkrankungen oder Drogenintoxikationen können zu dieser Symptomatik führen. Neben psychischen Symptomen können eine Reihe körperlicher Symptome auftreten. Der Verlauf kann lebensbedrohlich bis zu Multiorganversagen und Tod sein. Deshalb ist eine frühzeitige symptomatische Therapie und ein aufmerksames Verfolgen des variablen Verlaufs notwendig ( Kap. 17).

18.5.3 Suizidalität

Eine der wichtigsten Einschätzungen, die Einsatzkräfte bei psychiatrischen Notfalleinsätzen zu treffen haben, ist eine Abschätzung der akuten Suizidalität des Patienten, im Sinne der Gefährdung für eine unmittelbare Umsetzung von suizidalen Handlungen. Bei ca. 25% aller Patienten mit psychischen Störungsbildern, die vom Notarzt gesehen werden, liegt ein Suizidversuch oder akute Suizidalität vor. Die in der  Übersicht genannten Kriterien können einen Hinweis auf ein erhöhtes Suizidrisiko sein (Dorrmann 1996; Weisker 1999). Da die Mehrzahl der Betroffenen ihre Suizidversuche vorher ankündigt, spricht die Äußerung von Selbstmordgedanken gegenüber den Rettungsdienstmitarbeitern oder Bezugspersonen für ein erhöhtes Risikos zur Durchführung von suizidalen Handlungen. Darüber hinaus sollte der Patient bei »Verdacht« immer konkret auf mögliche Selbstmordabsichten angesprochen werden. Je konkreter die Vorstellungen oder Vorbereitungen (z. B. Abschiedsbrief, Besorgung von entsprechenden Werkzeugen, Pläne für die Umsetzung) des Patienten, desto größer ist auch die Gefahr für eine Handlung in suizidaler Absicht (Pajonk 2000; Meyer 2001). ! In jedem Fall sollten Aussagen oder Andeutungen eines Patienten, sein Leben beenden zu wollen, ernst genommen und unverzüglich Maßnahmen zur Sicherheit des Patienten getroffen werden.

Es ist dann nötig, den Patienten nicht unbeaufsichtigt zu lassen. Wenn es verantwortbar erscheint, sollten die Angehörigen ebenfalls darüber aufgeklärt werden und dürfen den Patienten nicht allein lassen. Bei nicht eindeutiger Beurteilung des Suizidrisikos empfiehlt es sich, den Patienten auf jeden Fall zu einer kompetenten »Zweitsicht« und weiteren Überwachung unverzüglich in eine entsprechende psychiatrische Facheinrichtung zu überbringen. Bei Bedarf sollte auch bereits vor Ort eine psychopharmakologische Versorgung des Patienten in Abhängigkeit von seiner Grundverfassung (z. B. verzweifelt, traurig, ängstlich, unruhig, erregt) durchgeführt werden (Benkert u. Hippius 2005). Auf dem Notarztwagen stehen hierfür nur Benzo-

341 18.5 · Häufige psychiatrische Syndrome im Notarzt- und Rettungswesen

Kriterien für das Vorliegen einer akuten Suizidalität ▬ Wenn der Patient sich von einer suizidalen Handlung nicht distanzieren kann

▬ Wenn der Patient bereits früher Suizidversuche unternommen hat

▬ Bei Suizidversuchen im nahen Familienoder Freundeskreis

▬ Bei Vorliegen einer manifesten psychiatri-

▬ ▬

▬

▬ ▬

▬ ▬ ▬

▬

▬

schen Erkrankung (insbesondere Depression, Schizophrenie und Abhängigkeitserkrankungen) Wenn Suizidgedanken länger andauern, häufig auftreten und automatischen bis zwanghaften Charakter aufweisen Wenn die Methoden zur Suizidhandlung gut durchdacht und/oder verfügbar sind, der Patient in Besitz einer »Anleitung zum Suizid« ist, sich z. B. in bestimmten Internet-Seiten/Chat-Räumen aufhält Wenn konkrete Vorbereitungen getroffen sind (z. B. Tabletten gesammelt, Abschiedsbrief geschrieben, Testament aufgesetzt) Wenn der Patient mehr Gründe für das Sterben als für das Leben nennt Wenn keine Hindernisse vorhanden sind (z. B. religiöse Überzeugungen, zu versorgende Familie) oder diese dem Patienten »egal« sind Wenn der Patient über starke Schuld- oder Wutgefühle berichtet (Cave: Gefahr des »erweiterten« Suizids) Wenn eine geringe Wahrscheinlichkeit besteht, dass Sozialpartner einschreiten können Wenn der Patient seine Überlegungen gelassen schildert und seine Argumente einen (pseudo-)»rationalen« Entscheidungsprozess vermuten lassen Wenn nach Angst, Depressivität oder Verzweiflung sich plötzlich eine unerklärliche Gelassenheit oder Heiterkeit beim Patienten einstellt Bei Beginn oder Abklingen einer depressiven Phase

18

diazepine (z. B. Diazepam, Lorazepam) zur Verfügung. Durch eine pharmakologische Behandlung kann nicht selten bereits präklinisch ein ausreichendes Maß an Beruhigung und Verminderung der inneren Spannung erreicht werden, was u. U. zu einer (glaubwürdigen) Distanzierung gegenüber der Selbsttötungsgedanken führt und den Verbleib im häuslichen Umfeld oder den unproblematischen Transport in eine Fachklinik ermöglicht. Es ist dabei aber zu bedenken, dass nach Abklingen der Wirkung des Medikaments Suizidalität wieder auftreten kann. Falls die akute Suizidalität im Rahmen einer psychotischen Störung (z. B. Schizophrenie) auftritt, kann zusätzlich auch bereits initial ein hochpotentes Antipsychotikum (z. B. Haloperidol) verabreicht werden (Pajonk et al. 2006). Die Gabe von angst- oder spannungslösenden Medikamenten ersetzt selbstverständlich nicht Zuwendung oder Gespräche oder macht diese überflüssig.

18.5.4 Erregungszustände

Erregungszustände gehören zu den wichtigsten psychiatrischen Notfallsituationen und verlangen aufgrund der potenziell gegebenen Fremd- oder Selbstgefährdung eine rasche Abklärung und ggf. zügiges Einschreiten. Charakteristisch für Patienten mit Erregungszuständen sind die in der  Übersicht genannten psychischen und organischen Symptome (Citrome u. Volavka 1999). Darüber hinaus können beim Patienten eine Vielzahl vegetativer Symptome vorhanden sein (z. B. Zittern, Schweißausbrüche, Tachykardie, Dyspnoe).

Symptome von Erregungszuständen ▬ Agitiertheit ▬ Innere Unruhe ▬ Steigerung von Antrieb und Psychomotorik ▬ Ängstlich-misstrauische Grundstimmung ▬ Gespanntheit oder affektive Enthemmung in Form von Aggressivität bis hin zum Kontrollverlust ▬ Häufig auch Wahnerleben und Sinnestäuschungen ▬ Vegetative Symptome

342

Kapitel 18 · Psychiatrische Notfälle

Erregungszustände lassen sich prinzipiell auf eine Vielzahl neuropsychiatrischer oder somatischer Ursachen zurückführen. Eine Auswahl findet sich in der  Übersicht.

Mögliche Ursachen für Erregungszustände ▬ Psychosen aus dem schizophrenen (insbesondere bei katatonen Verlaufsformen) und affektiven Formenkreis (Manie, agitiert-depressiver Erregungszustand bei endogener Depression) ▬ Organisch bedingte psychische Störungen (z. B. bei zerebralen Gefäßprozessen, Schädel-Hirn-Trauma, Epilepsien, Entzündungen, Tumoren, atrophischen Prozessen, Stoffwechselstörungen [insbesondere Hypoglykämie], Hypoxie, Hyperthyreose) ▬ Intoxikationen (Alkohol, Medikamente, Drogen); Entzugsdelir ▬ Psychogene Ursachen (beispielsweise akute Belastungsreaktionen bei psycho-sozialen Krisen im beruflichen oder familiären Umfeld oder bei Kränkungen des Betroffenen; Persönlichkeitsstörungen; Angst- und Panikstörungen)

18

Wie daraus ersichtlich ist, können Erregungszustände Ausdruck einer schweren psychiatrischen Erkrankung, Symptom einer hirnorganischen Störung, aber auch Folge von Drogenkonsum oder eine psychogene Reaktion auf schwere, belastende Lebensereignisse sein. Ursache von Erregungszuständen sind nicht selten Angst- und Panikstörungen. Im Notarzt- und Rettungsdienst stellen diese sich häufig als Hyperventilation(-stetanie) dar. Obwohl es für eine Hyperventilation auch zahlreiche organische Ursachen gibt, die differenzialdiagnostisch abgeklärt werden müssen, sind psychische Ursachen am häufigsten. Hyperventilationen stehen meist erlebnisreaktiv im Zusammenhang mit belastenden Lebensumständen. Um eine adäquate Therapie einleiten zu können, sollte möglichst zeitnah eine differenzialdiagnostische Abklärung erfolgen, was sich allerdings aufgrund der mangelnden Kooperationsbereit-

schaft oder -fähigkeit des Patienten und aufgrund eines erhöhten Zeit- und Handlungsdrucks z. B. durch Angehörige bzw. unmittelbar Betroffene häufig als schwierig erweist. Dies hat zur Folge, dass bei Unkenntnis der genauen Ätiologie häufig nur symptomatisch behandelt werden kann. Da bei erregten Patienten prinzipiell auch mit Aggressivität und Gewalttätigkeit zu rechnen ist, sollten bei der Kontaktaufnahme unbedingt die in der  Übersicht genannten Aspekte berücksichtigt werden (Berzewski 1999; Bäuml 2000; Pajonk et al. 2001a):

Hilfreiche Verhaltensweisen bei Erregungszuständen ▬ Maßnahmen zur Gewährleistung der eigenen Sicherheit treffen (z. B. Beseitigung von Gegenständen, die als Waffe dienen könnten; Helfer in Sicht- und Rufnähe; Abklärung eines »Fluchtweges«; Einhaltung eines Sicherheitsabstandes) ▬ Unmittelbar eine Klärung der Bewusstseinslage und der Kontaktfähigkeit des Patienten durchführen, da die Wahrscheinlichkeit für gewalttätige Durchbrüche bei bewusstseinsgestörten Patienten deutlich steigt ▬ Überprüfen, ob sich die Anwesenheit von Bezugspersonen beruhigend oder nachteilig auf das Verhaltend des Patienten auswirkt, und dementsprechend mit Hinzuziehen oder Entfernen der Betroffenen reagieren ▬ Durchführung des Gesprächs möglichst in einer »reizabgeschirmten Umgebung« (ruhiger Raum ohne Durchgangsverkehr)

Im Umgang mit einem erregten Patienten sollten Notarzt und Rettungsdienstfachpersonal vor Ort die Ruhe bewahren, sich nicht provozieren lassen und durch sicheres und bestimmtes Auftreten nach Möglichkeit eine Deeskalation der Situation (»talk down«, z. B.: »Ich bin da, um Ihnen zu helfen«, »Das wird wieder«, »Wir schaffen das zusammen«, »Ich sehe da eine gute Lösung, die Ihnen helfen wird«.) herbeiführen. Dabei sollte auch immer ver-

343 18.5 · Häufige psychiatrische Syndrome im Notarzt- und Rettungswesen

sucht werden, den Patienten direkt anzusprechen und ihm ausreichend Zeit und Raum (auch Bewegungsfreiheit zum motorischen Abreagieren!) einzuräumen, um seinen Standpunkt darzustellen. Notwendige diagnostische und therapeutische Interventionen sollten – damit sich der Betroffene nicht »überrumpelt« fühlt und aus diesem Grund Maßnahmen zur Gegenwehr ergreift – immer angekündigt werden und idealerweise mit Einwilligung des Patienten stattfinden. Selbstverständlich sollten bei Anzeichen von Fremdgefährdung unverzüglich Einsatzkräfte der Polizei hinzugezogen werden. Darüber hinaus ist zu betonen, dass bei Gefahr einer körperlichen Schädigung der Einsatzkräfte die Eigensicherung Vorrang hat. Eine Abschätzung des von einem Patienten ausgehenden akuten Fremdgefährdungsrisikos lässt sich z. B. anhand der in der  Übersicht genannten Kriterien vornehmen (Rupp 2004).

Merkmale zur Feststellung einer erhöhten Fremdgefährdung ▬ Sind Zeichen von abgelaufener Gewalt erkennbar? Wurden Waffen eingesetzt? (beschädigte Einrichtung, verängstigte oder verletzte Mitmenschen) ▬ Wie zugänglich auf verbale Interventionen sind die Konfliktbeteiligten? Werden Grenzsetzungen respektiert, Anweisungen befolgt, ein Trennen von Konfliktparteien toleriert? ▬ Sind Gegenstände vorhanden, die sich als Waffe eignen? (Ist ein Fluchtweg vorhanden? Sind weitere Helfer in unmittelbarer Nähe?)

Psychopharmakologisch empfiehlt sich bei diesen Patienten eine medikamentöse Krisenintervention, eine sog. »rapid tranquilization« (RT). RT bezeichnet eine schnelle Sedierung erregter bzw. gewalttätiger Patienten mittels dafür geeigneter Substanzen (Dubin u. Feld 1989). Die Therapie wird überwiegend mit Benzodiazepinen oder einer Kombination aus Benzodiazepinen (z. B. Diazepam, Lorazepam) und Antipsychotika (z. B. Haloperidol) durchgeführt (Pajonk et al. 2006).

18

18.5.5 Paranoid-halluzinatorische

Syndrome Paranoides Erleben liegt vor, wenn Erlebtes, Gedachtes oder Gefühltes wahnhaft umgedeutet wird und ihm eine Ursache und Bedeutung zugeschrieben wird, die nicht objektivierbar ist. Ein weiteres Kennzeichen des Wahns ist, dass die Betroffenen weitgehend unkorrigierbar von der Richtigkeit ihres Erlebens überzeugt sind und alternative Erklärungsmodelle nicht zulassen können. Halluzinationen liegen vor, wenn nicht-existente Sinneseindrücke wahrgenommen werden. Hiervon können alle Sinneswahrnehmungen (akustisch, optisch, taktil, osmisch, gustatorisch) betroffen sein; am häufigsten finden sich akustische Halluzinationen in Form von Stimmenhören (z. B. bei Schizophrenien) und optische Halluzinationen (z. B. bei Delir und Drogen- und Medikamentenintoxikationen). Wahn und Halluzinationen treten häufig zusammen auf, können aber auch einzeln und isoliert vorliegen. Paranoid-halluzinatorische Syndrome können eine Vielzahl von Ursachen haben. Der Notarzt- und Rettungsdienst wird überwiegend mit schizophrenen Psychosen oder Drogenintoxikationen konfrontiert. Mögliche Auswirkungen paranoid-halluzinatorischer Syndrome sind eine Realitätsentfremdung und das Leben in einer »Scheinwelt«. Menschen mit paranoid-halluzinatorischem Erleben fühlen sich nicht selten durch fremde Kräfte, Strahlen oder Medien beeinflusst oder gesteuert. Beim Vorliegen imperativer Stimmen können sie sich oft nicht deren Befehlen widersetzen. Paranoid-halluzinatorisches Erleben ist daher häufig von starken Affekten, Angst und innerer Unruhe begleitet. Solche Patienten können dann leicht aggressiv werden oder sich vollständig verweigern, sie können aber auch euphorisch, verzückt oder wie entrückt wirken. Speziell in einer Notfallsituation müssen Helfer bedenken, dass sie für die Betroffenen sowohl als Bedrohung wie auch als Rettung empfunden werden können. Dementsprechend sind alle möglichen Reaktionsformen auf das Erscheinen eines Rettungsfahrzeuges denkbar. Hier gilt es, den Patienten aufmerksam zu beobachten, um dessen Reak-

344

Kapitel 18 · Psychiatrische Notfälle

tion einzuschätzen. Bei Unsicherheit sollten Helfer zunächst einen ausreichenden (bei Bedarf schnell überbrückbaren!) Abstand zwischen sich und dem Patienten belassen, sodass die eigene Sicherheit gewährt und die (Notfall-)Handlungsfähigkeit erhalten ist. Da Betroffene in emotionalen Ausnahmezuständen (z. B. bei Angst, Wut) beträchtliche physische Kräfte entwickeln können, sollten zur Schadensabwendung frühzeitig weitere (auch polizeiliche) Einsatzkräfte hinzugezogen werden. Im Umgang mit erregten und gespannten Patienten hat es sich bewährt, soweit wie möglich auf paranoid-halluzinatorisches Erleben einzugehen und innerhalb des Wahnsystems der Patienten zu denken und zu handeln. So könnte beispielsweise der Patient bei angstauslösenden Halluzinationen gefragt werden, was er denn sieht und warum es ihm Angst macht. Kontraproduktiv sind auf jeden Fall Äußerungen, die dem Patienten signalisieren, dass alles nur »Einbildung« sei. Dadurch könnte er das Gefühl bekommen, er werde nicht verstanden und letztendlich mit seiner Angst allein gelassen. Widerspruch könnte in diesem Zusammenhang vom Patienten auch als Bedrohung (z. B.: »Du gehörst auch zur Mafia«, »… zu den Leuten, die mich umbringen wollen«) aufgefasst werden und zu Flucht- oder Angriffs- bzw. Abwehrverhalten führen. ! Um eine schnelle Linderung der Symptome zu induzieren, sollten Antipsychotika (z. B. Haloperidol), ggf. kombiniert mit Benzodiazepinen (z. B. Lorazepam, Diazepam) verabreicht werden.

hörige oder andere daran teilhabende Dritte (z. B. Rettungsdienstpersonal) stellt dieser Zustand eine mitunter extreme Belastungsprobe dar. Zum Notfall kann ein maniformes Syndrom werden, wenn der Patient gereizt und aggressiv ist oder im Rahmen eines Größenwahns selbst- oder fremdschädigendes Verhalten entwickelt (z. B. in der Gewissheit, als von Gott besonders Auserwählter fliegen zu können). Hier sollte unbedingt eine pharmakologische Notfalltherapie mittels Antipsychotika und Benzodiazepinen erfolgen, um den Patienten schnell zu beruhigen oder zu sedieren und damit eine weitere Eskalation der Situation zu unterbinden.

18.6

Dokumentation

Generell ist bei jedem psychiatrischen Notfalleinsatz auf eine eindeutige, vollständige und durch Dritte (z. B. Gutachter, juristische Personen, Patienten oder deren Angehörige) gut nachvollziehbare Dokumentation zu achten. Dabei sollte auf folgende Punkte eingegangen werden: die Einschätzung der Befindlichkeit und insbesondere der Gefährdung des Patienten vor und nach der Intervention, die Verdachtsdiagnose, das therapeutische Procedere und ggf. getroffene Vereinbarungen für den Zeitraum nach Beendigung des Notfalleinsatzes (z. B. telefonischer Kontakt, »Notfallplan« bei erneutem Aufbrechen der psychischen Symptomatik usw.).

18.7

Rechtliche Situation

18.5.6 Manische Syndrome

18

Charakteristisch für ein maniformes Syndrom ist ein gehobener Affekt (ausgelassen-fröhlich bis zu verstimmt, gereizt und aggressiv) in Verbindung mit gesteigertem Antrieb (unermüdliche Betriebsamkeit, kein Schlafbedürfnis), Enthemmung (z. B. Distanzlosigkeit, Schamlosigkeit), beschleunigtem Denken und Sprechen sowie Selbstüberschätzung und Größenideen. Für den Betroffenen selbst ist dieser Zustand meist angenehm, wenngleich anstrengend, es bestehen selten Krankheitsgefühl und Behandlungsbereitschaft. Für Ange-

Im Rahmen eines psychiatrischen Notfalls sind verschiedene rechtliche Aspekte zu berücksichtigen. Dies gilt besonders, wenn dringlich indizierte diagnostische und therapeutische Maßnahmen oder eine Einweisung in eine Klinik nicht einvernehmlich mit dem Patienten getroffen werden können. Unkooperative und nicht einsichtige Patienten, die Untersuchung, Behandlung oder den Transport verweigern, erschweren und verlängern erheblich den Einsatz, zu dem dann in der Regel weitere Hilfsorgane (z. B. Polizei, zusätzliches Rettungsdienstpersonal) hinzugezogen werden müssen.

345 18.7 · Rechtliche Situation

Grundsätzlich gilt, dass alle Entscheidungen über das weitere Procedere dem Patienten mitzuteilen und diesem zu erklären sind. Von dieser Aufklärungspflicht kann nur dann abgesehen werden, wenn unverzügliches Handeln unerlässlich ist. Der Wille des Patienten darf nicht leichtfertig übergangen werden, auf der anderen Seite müssen aber auch die Einwilligungsfähigkeit des Patienten und die Gefährdungslage berücksichtigt werden. Prinzipiell bedarf jede Behandlungsmaßnahme der Zustimmung des Patienten. Das Ergreifen einer Maßnahme setzt voraus, dass der Patient die Bedeutung und Tragweite der geplanten Maßnahme – bzw. die Folgen bei Unterlassung – aktuell zu beurteilen vermag und damit einwilligungsfähig ist. Insofern gilt es zuerst, eine Einwilligungsfähigkeit festzustellen. Einwilligungsfähigkeit besteht nicht: ▬ bei Vorliegen einer schwerwiegenden psychischen Störung, die aktuell mit Verlust von Selbstkontrolle, Einsichts- und Beurteilungsfähigkeit einhergeht (z. B. organische Psychose, akute endogene Psychosen, psychische Störung durch psychotrope Substanzen), ▬ bei Vorliegen einer schweren Intelligenzminderung, ▬ wenn der Patient zur Person, räumlich und zeitlich nicht orientiert ist,

18

▬ wenn der Patient die gegebene Information nur teilweise oder gar nicht verstehen kann, ▬ wenn der Patient das Risiko bei Unterlassung der Maßnahme nicht nachvollziehen kann, ▬ wenn der Patient keine Krankheitseinsicht bzw. kein -bewusstsein hat, ▬ wenn der Patient sich als nicht gesprächsfähig zeigt oder jede Kontaktaufnahme zum Behandlungsteam verweigert. Liegt eine akute Gefahrenlage vor, d. h. wenn bei einem Aufschub der Behandlung mit einem schweren gesundheitlichen Schaden oder mit dem Tod des Patienten zu rechnen ist, so können Maßnahmen im Rahmen einer »Geschäftsführung ohne Auftrag« durchgeführt werden. Dies berechtigt das Personal zu einem Einschreiten bzw. zur Durchführung von Maßnahmen auch ohne Einwilligung des Patienten. Bei bestehender psychiatrischer Erkrankung und vorliegender akuter Eigen- oder Fremdgefährdung (bzw. bei Gefahr im Verzuge), die nicht anders als durch eine Unterbringung auf einer geschützten psychiatrischen Station abgewendet werden kann, ist eine vorläufige Unterbringung des Patienten nach dem jeweils geltenden Unterbringungsrecht bzw. Psychisch Kranken Gesetz (Psych KG) zu veranlassen.

19 Überbringen einer Todesnachricht F. Lasogga

19.1

Vor dem Überbringen – 348

19.3

19.1.1 19.1.2

Informationen einholen – 348 Überbringen durch zwei Personen – 348 Ort – 349 Reaktionen – 349

Problematische Personen und Situationen – 353

19.4

Fehler – 355

19.1.3 19.1.4

19.2

Das Überbringen – 350

19.2.1 19.2.2 19.2.3 19.2.4 19.2.5 19.2.6

Vorstellung – 350 Andere Personen anwesend Reden und Zuhören – 351 Nonverbale Kommunikation Verabschiedung vom Toten Verabschiedung des Helfers

– 350 – 352 – 352 – 353

> Eine der schwierigsten Aufgaben von Helfern ist das Überbringen einer Todesnachricht. Viele Helfer berichten, dass sie sich daran trotz jahrelanger Erfahrung nicht gewöhnt haben und auch nicht gewöhnen werden (Lasogga 2001b). Für die Empfänger stellt das Erhalten einer Todesnachricht eine zentrale und häufig sehr belastende Situation in ihrem Leben dar. Ein gemeinsamer Lebensabschnitt mit der verstorbenen Person ist beendet. Die Überbringer sollten sich der Bedeutung dieser Situation für den Empfänger bewusst sein, auch wenn sie durch jahrelange Erfahrung eine gewisse Routine erworben haben.

Wer für das Überbringen einer Todesnachricht zuständig ist, wenn sich der Tod in der Öffentlichkeit ereignet hat, wird in der Literatur nicht einheitlich dargestellt. Es wird einerseits argumentiert, dass dies keine hoheitliche Aufgabe und daher letztendlich keine Aufgabe der Polizei sei. Andererseits wird angeführt, dass man indirekt ableiten könnte, dies sei Aufgabe der Polizei, da sie

bei einem Tod im öffentlichen Raum ohnehin Untersuchungs- bzw. Ermittlungsbehörde sei (Horn 2005). Demnach wäre es allerdings nicht primär Aufgabe der Polizei, sondern sie nimmt das Überbringen einer Todesnachricht nur im Rahmen einer anderen Aufgabe wahr. Wie dem auch sei, die Polizei übernimmt häufig das Überbringen einer Todesnachricht. Die Mitteilung wird aber auch von Ärzten vorgenommen, beispielsweise bei einem Tod innerhalb des Hauses oder nach erfolgloser Reanimation, und von Notfallseelsorgern. Auch Arbeitskollegen und Vorgesetzte müssen manchmal eine Todesnachricht überbringen. Für diese schwere Aufgabe liegen zwar in diversen Publikationen einige Hinweise vor, aber es handelt sich nicht um empirisch erstellte Regeln, sondern letztendlich nur um die teilweise recht persönlich geprägten Ansichten der Autoren. Auch wenn diese durch jahrelange Erfahrung erworben worden sind, bleiben sie doch letztendlich subjektiv; Erfahrung ist bekanntlich trügerisch. Deshalb

F. Lasogga, B. Gasch (Hrsg.), Notfallpsychologie, DOI 10.1007/978-3-642-15308-2_19, © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2011

348

Kapitel 19 · Überbringen einer Todesnachricht

verwundert es nicht, wenn unterschiedliche Hinweise vorliegen. Um empirisch abgesicherte Erkenntnisse zu erhalten, welche Verhaltensweisen angemessen und unangemessen sind, wurden nach Vorinterviews, Literatursichtung und Diskussionen mit Überbringern anhand eines halbstrukturierten Interviewleitfadens einige hundert Personen befragt, die häufig eine Todesnachricht überbringen. Auch wurden Personen interviewt, die eine Todesnachricht erhalten haben (Lasogga 2001a, b). Aufgrund dieser Untersuchungen lassen sich die in diesem Kapitel dargestellten Hinweise zum Überbringen einer Todesnachricht geben.

19.1

Vor dem Überbringen

Bereits vor dem Überbringen sind einige Punkte zu beachten, beispielsweise, welche Informationen über den Toten vorliegen.

19.1.1 Informationen einholen

Den Überbringern, sei es Polizeibeamten, Notfallseelsorgern oder Vorgesetzten, wird häufig eine ganze Reihe von Fragen gestellt. Angehörige möchten häufig genauere Informationen über die Umstände des Todes etc. haben. Diese Fragen sollten die Überbringer weitgehend beantworten können.

Informationen, die vorab vorliegen bzw. eingeholt werden sollten (mod. nach Lasogga u. Gasch 2004a) ▬ Betreffs der Angehörigen

19

– Welche Informationen über die Angehörigen liegen vor (Anzahl von Kindern, alleinlebend etc.)? – Gab es eine Vermisstenanzeige durch die Angehörigen? – Wussten die Angehörigen von einer Erkrankung (Bluthochdruck, Krebs etc.)?

▬ Betreffs des Toten – Wann ist der Tod eingetreten? – Wo ist der Tod eingetreten?

Außerdem kann es hilfreich sein, vorab zu wissen, ob den Überbringer eine alleinerziehende Mutter mit drei Kindern erwartet, oder ob die Todesnachricht einer älteren Frau zu überbringen ist, die mit ihrem Mann allein lebte, der nun verstorben ist. Die in der  Übersicht genannten Informationen sollten, sofern dies nicht bekannt ist, eingeholt werden (mod. nach Lasogga u. Gasch 2004a).

19.1.2 Überbringen durch zwei Personen

! Die Todesnachricht sollte möglichst zu zweit überbracht werden.

Bei einem Tod in der Öffentlichkeit ist die Kombination von einem Polizeibeamten und einem Psycho-sozialen Notfallhelfer zu empfehlen. Wenn nach erfolgloser Reanimation der Tod mitgeteilt werden muss, können Notärzte oder Rettungsassistenten einen Psycho-sozialen Notfallhelfer herbeirufen. Die professionellen nicht-psychologischen Helfer können nicht über einen längeren Zeitraum bei den Empfängern bleiben und haben auch keine Ausbildung, um mit den Angehörigen psychologisch adäquat umzugehen. Von den Psycho-sozialen Notfallhelfern erscheinen Notfallseelsorger als die geeignetste Gruppe. Seelsorger haben die größte Kompetenz im Umgang mit Tod und Sterben. In einer derartigen Situation haben Rituale wie ein gemeinsames

– Wie ist der Tod eingetreten? – Wer hat den Toten zuletzt gesehen, gesprochen? – Wohin wurde der Tote gebracht? – Wie ist der Zustand des Leichnams? – Ist es möglich, den Toten zu sehen? – Muss der Tote identifiziert werden? – Welche Informationen über die Lebenssituation des Toten liegen vor? – Welche Dienststelle, Behörde oder Klinik bearbeitet den Todesfall (Name und Durchwahl des Sachbearbeiters notieren)?

349 19.1 · Vor dem Überbringen

Gebet oder eine Aussegnung eine besondere Bedeutung. Dies wird von Angehörigen als positiv und erleichternd empfunden. Selbst wenn sie keinen Bezug zur Religion haben oder aus der Kirche ausgetreten sind, empfinden viele Menschen angesichts des Todes derartige Rituale als entlastend. Die Kombination Polizeibeamter und Notfallseelsorger wird in einigen Städten seit Jahren praktiziert und hat sich bewährt (Daschner 2001). Das Mitteilen einer Todesnachricht sollte aber nicht an Notfallseelsorger delegiert werden, vielmehr sollten Polizeibeamte gemeinsam mit Notfallseelsorgern die Nachricht überbringen. Notfallseelsorger sollten aber auch darauf gefasst sein, dass die Anwesenheit eines Seelsorgers nicht in jedem Fall erwünscht ist, sondern sie in einzelnen Fällen abgewiesen werden (Horn 2005). Bei einigen Personen könnte auch der Begriff »Notfallseelsorger« zu Irritationen führen. Viele Personen erwarten vermutlich, dass es sich, wenn ein »Notfallseelsorger« erscheint, um jemanden handelt, der Theologie studiert und eine entsprechende Zusatzausbildung absolviert hat. »Notfallseelsorger« müssen aber nicht Theologie studiert haben. Zwar sind Notfallseelsorger häufig hauptamtliche und fortgebildete Pfarrer, die ihren Dienst zusätzlich zur Arbeit in der Gemeinde versehen, aber es kann sich auch um Vertreter anderer Berufsgruppen handeln. Polizeibeamte und Notfallseelsorger sollten sich vorab kurz treffen. Dabei sollte auch eine Rollenverteilung vorgenommen werden, wer sich beispielsweise um anwesende Kinder kümmert. Anschließend kann der Polizeibeamte die Todesnachricht mitteilen; er kann eventuell aufkommende Aggressionen auf sich ziehen. Wenn der Polizeibeamte wieder gehen muss, um seinen Dienst zu versehen, kann der Notfallseelsorger noch bei den Angehörigen bleiben. Falls Vorgesetzte oder Arbeitskollegen die Nachricht überbringen, empfiehlt es sich ebenfalls, zu zweit zu den Hinterbliebenen zu gehen.

19.1.3 Ort

Eine Todesnachricht sollte in aller Regel nicht telefonisch mitgeteilt und keinesfalls auf einen Anrufbeantworter gesprochen werden. Die Todesnach-

19

richt sollte im gewohnten Umfeld der Empfänger überbracht werden, da diese sich dort am sichersten fühlen und nicht zusätzlich durch eine ungewohnte Umgebung belastet werden. Dies bedeutet, dass die Überbringer zu dem Empfänger hingehen und nicht den Empfänger zu sich bestellen sollten. Falls Angehörige nicht angetroffen werden, sollten die Überbringer ein zweites Mal vorbeischauen, ggf. auch nachfragen, wann diese zu Hause sind. Für das Überbringen sollte genügend Zeit eingeplant werden. Ein Besuch kann 30 Minuten dauern, aber auch 2–3 Stunden. Deshalb sollte der Psycho-soziale Notfallhelfer nicht unter Zeitdruck sein. Eine Ausnahme stellt die Situation dar, wenn ein Patient in einem Krankenhaus im Sterben liegt und die Angehörigen auf eine Todesnachricht vorbereitet sind. In diesem Fall kann die Mitteilung auch telefonisch erfolgen. Dies kann vorab mit den Angehörigen geklärt werden.

19.1.4 Reaktionen

Die Reaktion auf die Mitteilung kann völlig unterschiedlich ausfallen. Die Überbringer können sich nicht auf eine bestimmte Reaktion der Empfänger einstellen, sondern müssen mit vielfältigen, sehr unterschiedlichen Reaktionen rechnen (Wiegel 1988). Diese unterschiedlichen Reaktionen können nicht nur bei verschiedenen Personen auftreten, sondern auch bei einer Person nacheinander oder nahezu gleichzeitig; bei einigen Hinterbliebenen schlägt die Stimmung in sehr kurzer Zeit völlig um. Zu einem völligen Zusammenbruch kommt es nur selten. Am häufigsten sind die Empfänger traurig und beginnen zu weinen. Dabei kann es zu regelrechten Wein- und Schreikrämpfen kommen. Viele Empfänger sind entsetzt, bestürzt, gelähmt, fassungslos, hilflos, sprachlos. Einige reagieren mit übersteigertem Aktionismus oder Redefluss. Sie möchten dem Überbringer alles Mögliche über den Toten erzählen und sofort irgendetwas unternehmen. Genau die gegenteilige Reaktion kann aber auch auftreten: Sprachlosigkeit und körperliche Verkrampfung. Manche Empfänger wirken sehr gefasst. Sie gehen sachlich einer Beschäftigung nach und stellen sofort Überlegungen betreffs technischer Aspekte

350

19

Kapitel 19 · Überbringen einer Todesnachricht

an, beispielsweise das Abfassen der Todesanzeige oder des Beerdigungstermins. Manchmal ist auch Apathie oder Lethargie zu beobachten. Diese Empfänger scheint die Todesmitteilung gleichgültig zu lassen. Es kann aber nicht gesagt werden, ob dies tatsächlich dem Gefühlszustand entspricht, oder ob sie nur auf den Überbringer einen derartigen Eindruck hinterlassen. Einigen Empfängern ist anzumerken, dass sie sehr betroffen sind, sich aber bemühen, ihre Fassung zu wahren. Diese Personen wollen anscheinend nicht vor einer fremden Person ihre Gefühle zeigen. Andere Empfänger sind völlig ungläubig und können das Geschehen nicht begreifen. Sie denken, das Ganze sei nicht wahr, wollen den Tod nicht wahrhaben und leugnen ihn. Die Überbringer müssen aber auch damit rechnen, dass die Empfänger aggressiv und wütend reagieren. Aggressionen können sich gegen den Überbringer richten; in vereinzelten Fällen kann es sogar zu körperlichen Angriffen kommen (Horn 2005). Den Überbringern kann empfohlen werden, ruhig zu bleiben und aggressives Verhalten weitgehend zu ignorieren, sofern es nicht zu Handgreiflichkeiten kommt. Die Aggression stellt eine Form der Erregungsabfuhr dar. Die Überbringer können sich in den meisten Fällen berechtigt sagen: »Ich bin nicht gemeint.« Bei einigen Empfängern richtet sich die Aggression gegen sich selbst. Sie machen sich Vorwürfe, es kann zu körperlichen Aggressionen gegen die eigene Person kommen. Dass die Reaktion auf eine Todesnachricht so unterschiedlich ausfällt, ist nicht weiter erstaunlich. Eine ganze Anzahl von Faktoren trägt dazu bei: Die Beziehung zu dem Toten ist unterschiedlich gewesen. Nicht immer war die Beziehung gut, manchmal wird sogar eine gewisse Genugtuung über den Tod empfunden. Auch die Persönlichkeit des Empfängers ist natürlich sehr unterschiedlich. In dieser Situation werden gewohnte Verhaltensweisen aktiviert. Eine Person, die sich immer stark kontrolliert, wird eher dazu neigen, sich auch in dieser Situation zu kontrollieren. Eine Person, die immer ihre Gefühle nach außen trägt, wird auch in dieser Situation eher weinen. Eine Rolle spielt auch, ob die Botschaft überraschend ist. Reaktionen fallen eher heftiger aus, wenn die Nachricht völlig unerwartet eintrifft. Ein Teil der Empfänger hat jedoch bereits mit einer

schlimmen Nachricht gerechnet oder zumindest etwas geahnt, weil beispielsweise der Ehemann sonst immer zu einer bestimmten Zeit heimkam. Eine Nachricht im Radio über einen schweren Verkehrsunfall kann bereits zu der Vermutung geführt haben, dass der Partner davon betroffen sein könnte, und der Verdacht wird nun durch die Mitteilung bestätigt. ! Wie die Reaktion des Empfängers auch ausfällt: Die Überbringer sollten jede Reaktion akzeptieren; er kennt nicht die Hintergründe dieser Reaktionen.

19.2

Das Überbringen

19.2.1 Vorstellung

Der Überbringer sollte sich mit seinem Namen vorstellen, anschließend mit seiner Funktion (»Guten Tag, mein Name ist Meier, ich komme von der Polizeiwache Nord.«). Anschließend sollte sich der Überbringer unbedingt vergewissern, ob er es mit der richtigen Person zu tun hat (»Sind Sie der Mann von Frau …?«), denn es kommt immer wieder vor, dass die Todesnachricht einer falschen Person mitgeteilt wird. Der Ehemann oder die Ehefrau ist gar nicht verstorben, sondern es handelt sich um eine Namensgleichheit, oder ein anwesender Bekannter ist zur Tür gegangen. Sodann sollte man darum bitten, eintreten zu dürfen (»Wir müssen Sie in einer dringenden persönlichen Angelegenheit sprechen. Dürfen wir eintreten?«).

19.2.2 Andere Personen anwesend

Die Überbringer von Todesnachrichten werden teilweise damit konfrontiert, dass weitere Personen anwesend sind. Das Verhältnis dieser Personen zu den Empfängern ist nicht sofort ersichtlich. Es kann sich um enge Angehörige, um oberflächliche Bekannte oder einen Versicherungsvertreter handeln. Der Umgang mit diesen anwesenden Personen ist problematisch. Sie sollten nicht einfach ignoriert werden. Möglicherweise möchte der Empfänger nicht, dass sie dabeibleiben. Es wäre aber auch

351 19.2 · Das Überbringen

anmaßend und entspräche möglicherweise nicht dem Willen des Empfängers, sie wegzuschicken. Deshalb sollte das Verhältnis der Anwesenden zum Betroffenen geklärt werden, und die Betroffenen sollten entscheiden, ob diese Personen anwesend bleiben sollen (»Ich sehe, Sie haben gerade Besuch. Ich habe Ihnen etwas in einer privaten Angelegenheit mitzuteilen. Möchten Sie, dass Ihr Besuch anwesend bleibt? Mein Kollege könnte sonst mit ihm rausgehen.«). Fällt die Entscheidung für die Anwesenheit aus, kann diese Person in das Gespräch einbezogen werden, was von den Angehörigen oft als hilfreich erlebt wird, wobei natürlich die direkt Betroffenen im Mittelpunkt bleiben sollten. Allerdings unterscheidet sich das Verhalten von Anwesenden ebenso stark wie das der direkt Betroffenen. Günstig ist es, wenn die Anwesenden Mitgefühl und Anteilnahme zeigen, die Empfänger in den Arm nehmen oder ggf. kleine organisatorische Hilfe leisten. Das Verhalten von anwesenden Personen muss jedoch nicht positiv sein, einige verhalten sich ausgesprochen unangemessen. Sie machen den Empfängern Vorwürfe und geben ihnen die Schuld am Tod. Es kann sogar zu Beleidigungen und Beschimpfungen kommen. Andere Anwesende sind anscheinend gleichgültig oder spielen Anteilnahme offensichtlich vor. Auch Hektik und hysterisches Verhalten kann beobachtet werden, und manche Anwesenden wollen selbst im Mittelpunkt stehen. Weitere unangemessene Verhaltensweisen von Anwesenden, die auftreten können, sind: Viel reden, Beschönigen, Verharmlosen, Hilfe aufdrängen, Streit anfangen. Derartige Verhaltensweisen können vom Helfer nicht ignoriert werden, aber er hat auch nur ein begrenztes moralisches Recht zu intervenieren. So kann er nur versuchen, dies freundlich zu unterbinden (»Ich denke, das sollten Sie zum jetzigen Zeitpunkt nicht besprechen.«).

19.2.3 Reden und Zuhören

Nach der Vorstellung sollten die Empfänger kurz auf die Nachricht vorbereitet werden (»Wir müssen Ihnen eine traurige Nachricht überbringen.«). Anschließend sollte die Nachricht ohne Umschweife mitgeteilt werden.

19

! Der Tod sollte klar benannt, eindeutige Worte wie »tot«, »verstorben« verwendet werden.

Empfehlenswert sind einfache, kurze Sätze. Sie sollten nicht zu komplex sein, da die Informationsaufnahme in dieser Situation eingeschränkt ist (»Ihr Mann hatte einen Herzinfarkt. Er ist noch auf dem Weg ins Krankenhaus verstorben.«). Positiv ist auch, wenn erwähnt werden kann, dass der Tote wenig habe leiden müssen (Wiegel 1988). Die Empfänger zu bitten, sich hinzusetzen, ist sicherlich nicht falsch. Fachbegriffe und Fremdwörter sollten nicht verwandt werden. Diese werden allerdings von einigen Helfern nicht mehr als Fremdworte empfunden, da sie täglich benutzt werden (nicht: »Reanimation«, sondern »Wiederbelebung«). Auch sollte nicht »der Leichnam«, sondern »Ihr Mann«, »Ihre Frau«, »Ihr Kind« gesagt werden. Falsch wäre ein Satz wie »Ihr Mann ist eingeschlafen.« Kinder könnten dann beispielsweise glauben, der Vater werde bald wieder aufwachen. Es sollte auch der Fehler vermieden werden, zunächst ausführlich die Umstände des Notfalls zu schildern, bevor die Todesnachricht mitgeteilt wird. Nach der eigentlichen Mitteilung ist das Zuhören von großer Bedeutung. Die Angehörigen benötigen Zeit, das Gehörte zu begreifen. Sie können in dieser Situation zunächst nicht viele Informationen aufnehmen. Die Überbringer sollten eher nicht reden, sondern schweigen und auch Schweigen aushalten können, sodass sie mit den Betroffenen einige Zeit einfach schweigend dasitzen können. Wenn die Betroffenen Fragen stellen, sollten diese offen beantwortet und Erklärungen gegeben werden, aber es muss nicht auf Fragen geantwortet werden, die gar nicht gestellt worden sind. Ansonsten bietet sich das »Aktive Zuhören« an ( Kap. 6.2.6). Manchmal machen sich die Betroffenen Vorwürfe, dass sie am Tod Schuld seien, weil sie eine bestimmte Handlung unterlassen oder nicht rechtzeitig den Arzt gerufen haben. Die Helfer sollten dann eindeutig sagen, dass sie kein Verschulden an dem Tod haben, wenn dies zutrifft (»Der Tod war unvermeidbar. Sie konnten nichts machen.«). Die Helfer werden als Fachleute akzeptiert, und ein derartiger Satz ist entlastend. Ansonsten empfiehlt

352

19

Kapitel 19 · Überbringen einer Todesnachricht

sich hier weiterhin das »Aktive Zuhören«. Sehr problematisch ist es, wenn Betroffene nach dem Grund des Todes fragen (»Warum gerade mein Mann?«). Vielleicht ist es am besten, einfach zu sagen, dass man selbst diese Frage auch nicht beantworten kann.

Eindruck von Gefühlskälte entstehen, aber starke eigene Gefühle sollten nicht in deutlichem Ausmaß gezeigt werden. Ein Helfer sollte nicht völlig aufgelöst sein, sondern den Überblick behalten. Ein mittleres Ausmaß an gezeigter Betroffenheit ist angemessen (»Mitfühlen, aber nicht mitleiden«).

19.2.4 Nonverbale Kommunikation

19.2.5 Verabschiedung vom Toten

Die Überbringer einer Todesnachricht sollten auf eine angemessene räumliche Nähe bzw. Distanz zu den Empfängern achten. Der Überbringer darf dem Empfänger einerseits nicht »zu nahe treten« (im wörtlichen Sinne), denn dann dringt er in dessen »intime Zone« ein; sie beginnt etwa bei 1 Meter. Allerdings wird auch ein zu großer Abstand als unangenehm empfunden, und zwar eine Entfernung von mehr als 3,50 Meter (»öffentliche Distanz«). Dazwischen liegen zwei Zonen, die als »persönliche« und als »sozial-konsultative« bezeichnet werden. Der Abstand zum Empfänger sollte in diesem Bereich liegen, also zwischen 1 und 3 Metern. Ruhiges Auftreten verbunden mit der Ausstrahlung von Kompetenz und Sicherheit wird als angenehm erlebt. Dazu gehören auch ein ruhiger Tonfall und kein hektisches Sprechen. Während des gesamten Gesprächs sollte Blickkontakt gehalten werden. Die Arme sollten nicht verschränkt werden, da dies vom Empfänger als Verschlossenheit interpretiert werden könnte, auch wenn verschränkte Arme nicht bedeuten, das man verschlossen ist. Wenn der Überbringer den Eindruck hat, dass Körperkontakt von dem Empfänger als angenehm empfunden wird, kann vorsichtig Körperkontakt gesucht werden; das Halten der Hand wird teilweise als positiv erlebt. Wenn der Empfänger augenscheinlich von sich aus Körperkontakt sucht, kann er in den Arm genommen werden. Beim Körperkontakt sollte allerdings sehr vorsichtig vorgegangen werden, Körperkontakt sollte nicht aufgezwungen werden. Wenn die Betroffenen starke Emotionen wie Weinen zeigen, so sollten diese akzeptiert werden. Wenn ein Helfer Anteilnahme verspürt, kann er dies zeigen. Allerdings werden zu starke Emotionen seitens des Helfers als unangenehm erlebt. Es ist ein schmaler Grat, auf dem Mitgefühl gezeigt werden kann. Auf der einen Seite soll nicht der

Viele Angehörige möchten sich vom Toten verabschieden. Sie möchten noch einmal etwas Zeit mit ihm verbringen, ihn evtl. noch einmal in den Arm nehmen oder zumindest anfassen. Dies gilt insbesondere für verstorbene Kinder. Dieses Abschiednehmen hilft vielen Personen, mit dem Tod besser fertig zu werden (Helmerichs 1997). ! Wenn es möglich ist, sollte dem Wunsch der Hinterbliebenen nach Verabschiedung vom Toten stattgegeben werden.

Spuren einer versuchten Reanimation oder starke Verletzungsspuren sollten vorab soweit wie möglich beseitigt oder beispielsweise durch einen Verband verdeckt werden. Wenn jemand stark entstellt ist und die Entstellungen nicht verdeckt werden können, sollten die Angehörigen darauf vorbereitet werden. Sie sollten noch einmal explizit gefragt werden, ob sie den Toten unter diesen Umständen sehen wollen. Die Entscheidung wird im Nachhinein als unterschiedlich beurteilt. Einige bereuen die Entscheidung, den Toten in diesem Zustand noch einmal gesehen zu haben, andere sind froh, dass sie ihn noch einmal gesehen haben. Mit der Polizei ist ggf. zu klären, unter welchen Umständen eine Verabschiedung erfolgen kann. In einigen Fällen müssen Psycho-soziale Notfallhelfer als Vermittler auftreten. Wenn Polizeibeamte nicht wollen, dass die Angehörigen sich verabschieden, da dies aus ihrer Sicht Spuren verwischen könnte, die Angehörigen sich aber vom Toten verabschieden möchten, kann mit der Polizei meistens ein Arrangement getroffen werden, dass die Tür geöffnet bleibt und der Tote nicht berührt wird. Wenn Angehörige selbst nicht daran denken, sich vom Toten zu verabschieden, sollten sie darauf aufmerksam gemacht werden, dass die Gelegenheit dazu besteht und dass viele dies als positiv emp-

353 19.3 · Problematische Personen und Situationen

finden. Allerdings sollten Angehörige nicht vom Helfer dazu gedrängt werden, sich vom Toten zu verabschieden. Die Entscheidung sollte den Angehörigen überlassen werden. Viele Tote werden in einer Kapelle aufgebahrt, damit die Angehörigen sich von ihnen verabschieden können. Den Angehörigen kann angeboten werden, sie bei der Verabschiedung zu begleiten. Einige möchten anschließend darüber sprechen, andere schweigen lieber.

19.2.6 Verabschiedung des Helfers

Nach einiger Zeit werden Psycho-soziale Notfallhelfer nicht mehr benötigt. Für viele Angehörige ist es aber nicht gut, wenn sie allein zurückbleiben. Der Psycho-soziale Notfallhelfer sollte dies ansprechen und ggf. auch jemanden anrufen (»Es ist nicht gut, wenn Sie jetzt allein bleiben. Möchten Sie nicht jemanden anrufen, der zu Ihnen kommt und bei Ihnen bleiben kann?«). Allerdings möchte auch nicht jeder Hinterbliebene eine Person um sich haben, sodass auch der Wunsch, allein zu sein, respektiert werden sollte. Wenn Bekannte, Verwandte oder weitere Angehörige eintreffen, sollten sich die Psychosozialen Notfallhelfer in aller Regel verabschieden. ! Da sich oftmals später Fragen ergeben, die in der ersten Aufregung nicht aufkamen, sollte beim Abschied eine Visitenkarte hinterlassen werden, ggf. auch eine Liste mit Hilfsadressen.

In einigen seltenen Fällen sind Angehörige selbst suizidgefährdet. Eine derartige Suizidgefährdung ist abzuklären. Wenn keine akute Gefährdung vorliegt, aber die Möglichkeit gesehen wird, sollte explizit eine nochmalige telefonische oder persönliche Kontaktaufnahme vereinbart werden.

19.3

Problematische Personen und Situationen

Einige Personengruppen und Situationen sind besonders problematisch. Dies gilt für labile Personen sowie Alleinstehende. Auch die Eltern verstorbener Kinder gehören zu den besonders problematischen Personengruppen (Wiegel 1988).

19

Der Umgang mit Kindern kann sich schwierig gestalten. Die Mitteilung des Todes einer nahestehenden Person kann bei Kindern durch die Eltern oder andere Angehörige erfolgen. In diesem Fall ist es manchmal angemessen, sie zunächst wegzuschicken, damit den Angehörigen zunächst die Nachricht überbracht werden kann und diese sie dann den Kindern mitteilen können. Hier ist aber verstärkt auf die sonstigen Gepflogenheiten der Familie zu achten; diese sollten in dieser Situation nicht geändert werden. Die Reaktion von Kindern kann starken Schwankungen innerhalb von kurzer Zeit unterliegen. Sie können weinen und einige Minuten später wieder vergnügt lachen und spielen, was manche Überbringer verunsichert. Dies sind jedoch typische Verhaltensweisen von Kindern. Kinder können auch in den Arm genommen werden. Fragen sollten altersgemäß offen beantwortet werden. Dabei spielt natürlich das Alter und der Entwicklungsstand des Kindes eine starke Rolle. Das Verhalten von Ausländern kann für Überbringer aufgrund kulturell anders geprägter Verhaltensweisen wie lautes Klagen und Weinen befremdlich wirken. Ein weiteres Problem kann sich durch mangelnde Sprachkenntnisse ergeben. Da nonverbale und paraverbale Kommunikation wesentlich zum Verständnis einer Botschaft beitragen, sollten sie verstärkt eingesetzt werden ( Kap. 6.2.3). Wenn möglich oder notwendig sollte ein Dolmetscher hinzugezogen werden. Besonders belastend ist die Mitteilung bei der sog. »ungeklärten Todesursache«. Wenn für einen Arzt, der den Tod feststellt, nicht eindeutig erkennbar ist, welche Ursache vorliegt, muss dies auf dem Totenschein vermerkt werden. Dies ist beim Plötzlichen Säuglingstod die Regel, oder wenn ein Familienangehöriger plötzlich verstirbt. Schließlich könnte der Tote aufgrund von Misshandlungen oder eines anderen kriminellen Aktes gestorben sein. Die Feststellung »unklare Todesursache« hat zur Folge, dass die Polizei bzw. Staatsanwaltschaft eingeschaltet wird. Dies den Angehörigen zu vermitteln ist nicht einfach. Es sollte auf jeden Fall darauf hingewiesen werden, dass dieses Vorgehen den Normalfall darstellt und gesetzlich vorgeschrieben ist. Worte wie »Obduktion« sind zu vermeiden, stattdessen kann von »Untersuchung« gesprochen

354

Kapitel 19 · Überbringen einer Todesnachricht

Informationsblatt für Angehörige bei ungeklärter Todesursache

Sehr geehrte Frau …/Sehr geehrter Herr … Sie haben heute eine Angehörige/einen Angehörigen verloren. Dazu sprechen wir Ihnen auf diesem Weg noch einmal unser Beileid aus. In den ersten Stunden sind Sie mit vielen verschiedenen Menschen konfrontiert worden: Notarzt, Rettungsdienst und jetzt auch mit uns, der Polizei. Es wundert Sie vielleicht, dass bei einem plötzlichen Todesfall auch die Polizei hinzugezogen wird. Deshalb möchten wir Ihnen dazu einige Informationen geben. Welche Aufgabe hat die Polizei bei einem plötzlichen Todesfall? Bei einem Todesfall wird immer zuerst ein Arzt gerufen, um die Verstorbene/den Verstorbenen zu untersuchen und den Tod festzustellen. Wenn dieser diensthabende Arzt die Patientin/den Patienten und die Krankheitsgeschichte nicht kannte und eine natürliche Erklärung für den Tod nicht sicher feststellen kann, schreibt er auf die Todesbescheinigung „ungeklärte Todesursache“. In diesem Fall ist die Polizei verpflichtet, sich die verstorbene Person anzusehen und Ermittlungen zur Todesart einzuleiten. Das ist ein normaler und häufiger Vorgang. Was geschieht in den nächsten Tagen? Nach der ersten Untersuchung durch die Polizei wird die verstorbene Person zunächst in einer Klinik aufgebahrt. In dieser Zeit können Sie die verstorbene Person dort leider nicht aufsuchen. Falls weiterhin Unklarheiten bezüglich der Todesart bestehen, kann die Staatsanwaltschaft eine genauere Untersuchung (Obduktion) veranlassen. Dabei können die genaue Todesursache und weitere bedeutsame Umstände (nicht bekannte Schädigungen, Erbkrankheiten, Aspekte für Versicherungsfragen) geklärt werden. In der Regel wird die Bestattung durch diese Maßnahme nicht verzögert, und der von Ihnen gewählte Bestatter kann die verstorbene Person in sein Institut überführen. Dort haben Sie die Möglichkeit, noch einmal in Ruhe von Ihrer/Ihrem Angehörigen Abschied zu nehmen. Wer ist Ihnen bei Fragen behilflich? Wir empfehlen Ihnen, sich innerhalb der nächsten drei Tage mit einem Bestattungsinstitut Ihrer Wahl in Verbindung zu setzen. Der Bestatter wird Ihnen bei allen aufkommenden Fragen beratend zur Seite stehen und notwendige Formalitäten für Sie erledigen. Für alle weiteren Rückfragen bezüglich des Todesfalles Ihrer/Ihres Angehörigen stehen Ihnen die Beamtinnen und Beamten des Kriminalkommissariats während der Dienststunden von … bis … und oft auch darüber hinaus zur Verfügung. Die Telefonnummer lautet: … Falls Sie Fragen zu Nachlassangelegenheiten haben, wenden Sie sich vertrauensvoll an die Nachlassabteilung des Amtsgerichtes. Deren Telefonnummer lautet: …

19

Viel Kraft für Ihren weiteren Weg wünscht Ihnen Ihre Polizei

⊡ Abb. 19.1. Informationsblatt für Angehörige bei ungeklärter Todesursache. (Nach Lasogga u. Gasch 2004a)

355 19.4 · Fehler

werden. Für ein ausführliches Gespräch des Psycho-sozialen Notfallhelfers können sich in diesem Fall leicht 4 Stunden ergeben. Da viele Angehörige sich in der Aufregung nicht alles merken können, sollte beispielsweise beim Plötzlichen Säuglingstod ein Informationsblatt hinterlassen werden, das die Abläufe erläutert. Ein gutes Beispiel hierfür ist das Faltblatt des Polizeipräsidiums Mülheim an der Ruhr, das in ⊡ Abb. 19.1, leicht modifiziert, wiedergegeben ist.

Fehler

19.4

Von den Empfängern einer Todesnachricht werden einige als negativ empfundene Punkte beklagt. Auch die Überbringer selbst führen teilweise diese Fehler an, die größtenteils relativ leicht vermieden werden können. Als häufigster Fehler sowohl von den Empfängern als auch von den Überbringern wird Zeitdruck genannt. Damit eng zusammenhängend werden auch Eile und Hektik angeführt. Dieser Zeitdruck wird nur bei den Einsatzkräften kritisiert, nicht bei den Notfallseelsorgern. Sicherlich stellen enge Dienstpläne eine Ursache derartiger Fehler dar, aber der Hinweis auf mangelnde Zeit kann möglicherweise nur vorgeschoben sein. Dahinter kann sich Hilflosigkeit im Umgang mit den Empfängern verbergen.

19

Als unangenehm werden von manchen Empfängern Floskeln empfunden. Dazu gehört auch der Satz: »Es tut mir leid.« Derartige Sätze sind sicherlich gut gemeint, haben aber manchmal eine gegenteilige Wirkung: Die Betroffenen empfinden sie als hohl, ohne echte Empfindung dahergesagt. Einige Personen reagieren bereits auf die Formulierung »Herzliches« Beileid negativ, andere Personen empfinden derartige Formulierungen allerdings nicht als unangemessen. Falsch sind aber eindeutig Formulierungen wie »Es wird schon wieder werden« oder »Sie sind ja noch jung und können noch mehr Kinder bekommen.« Die Betroffenen nehmen sie als dahergesagte Allerweltsplattitüde wahr. »Drumherumzureden« oder zu beschönigen ist ebenfalls falsch. Weitere Fehler sind: zu viel reden und zu viele Fragen stellen. Als unangenehm wird auch zu routiniertes Verhalten sowie distanziertes Verhalten erlebt. In diesem Zusammenhang sind überdies Oberflächlichkeit, mit den Gedanken nicht bei der Angelegenheit sein und Desinteresse zu nennen. Sicherlich ist es verständlich, wenn sich nach vielen Jahren eine gewisse Routine einstellt. Diese sollte jedoch nicht dazu führen, dass der Eindruck von Oberflächlichkeit und gar Gefühlskälte entsteht. Fehlende Ernsthaftigkeit oder sogar Lachen ist natürlich völlig unangemessen. Auch eine forsche Haltung wird als Fehler benannt.

Fazit Regeln für das Überbringen einer Todesnachricht (mod. nach Lasogga u. Gasch 2004a) ▬ Vorher – Überbringen Sie die Nachricht nicht telefonisch. – Überbringen Sie die Nachricht in der gewohnten Umgebung des Opfers. – Überbringen Sie die Nachricht zu zweit. – Holen Sie vor dem Überbringen möglichst viele Informationen über den Toten und die Angehörigen ein. – Planen Sie mindestens 30 Minuten, eher 1–2 Stunden Zeit ein.

– Rechnen Sie mit vielfältigen Reaktionen beim Opfer, beispielsweise Weinen, Fassungslosigkeit, Verzweiflung, Apathie, Aggressionen, Gelassenheit, Bemühen, die Fassung zu bewahren, Nicht-wahr-habenwollen.

▬ In der Situation – Stellen Sie sich mit Ihrem Namen vor. Nennen Sie anschließend die Institution, von der Sie kommen (»Guten Tag, mein Name ist Meier, ich komme von der Polizeiwache Nord.«). ▼

356

Kapitel 19 · Überbringen einer Todesnachricht

– Vergewissern Sie sich, ob Sie es mit der richtigen Person zu tun haben (»Sind Sie der Mann von Frau …«). – Bitten Sie darum, eintreten zu dürfen (»Wir müssen Sie in einer dringenden persönlichen Angelegenheit sprechen. Dürfen wir eintreten?«). – Klären Sie das Verhältnis von weiteren anwesenden Personen zum direkt Betroffenen. Fragen Sie den Empfänger, ob weitere Anwesende dabei bleiben sollen (»Wie ich sehe, haben Sie gerade Besuch. Möchten Sie, dass Ihre Bekannte im Raum bleibt? Mein Kollege könnte mit ihr rausgehen.«). – Bereiten Sie den Empfänger kurz auf eine »schlimme Nachricht« vor (»Wir müssen Ihnen eine traurige Nachricht überbringen.«). – Sprechen Sie eindeutig von »Tod«, »verstorben« (»Ihr Mann hatte einen Herzinfarkt. Er ist noch auf dem Weg ins Krankenhaus verstorben.«). – Benutzen Sie einfache, kurze Sätze. – Geben Sie dem Empfänger Zeit, das Gehörte zu verarbeiten.

19

– Beantworten Sie Fragen offen und korrekt. – Hören Sie dem Empfänger aktiv zu, reden Sie selbst eher wenig. – Halten Sie Blickkontakt. – Wenn Sie den Eindruck haben, dass dem Empfänger Körperkontakt angenehm ist, halten Sie die Hand oder nehmen ihn in den Arm. – Unterlassen Sie Floskeln oder oberflächliche Trostworte. – Sagen Sie nicht: »der Leichnam«, sondern »Ihr Mann«, »Ihre Frau«, »Ihr Kind«. – Verwenden Sie keine Fremdwörter (nicht: »Reanimation«, sondern »Wiederbelebung«). – Ermöglichen Sie es den Angehörigen, sich von dem Toten zu verabschieden, wenn sie es wünschen. – Lassen Sie die Empfänger möglichst nicht allein zurück. – Hinterlassen Sie eine Visitenkarte oder Kontaktadresse und ggf. Kontaktdaten von Hilfsorganisationen.

20 Zuschauer B. Gasch, F. Lasogga

20.1

Terminologie – 357

20.2

Ursachen – 358

20.3

Hemmungen – 359

20.4

Hilfeverhalten von Zuschauern – 359

20.5

Umgang mit Zuschauern

20.1

Terminologie

– 360

Unterer dem Begriff »Zuschauer« werden mehrere Personengruppen beschrieben. Unter notfallpsychologischen Gesichtspunkten sind diese differenziert zu betrachten. Eine Untergruppe bilden die »Augenzeugen«. Sie sehen z. B. einen Verkehrsunfall oder einen Banküberfall direkt mit an. Bei ihnen dürfte die psychische Betroffenheit relativ stark sein. Eine andere Gruppe hat vom Notfallgeschehen erfahren und sich zum Ort des Geschehens begeben. In den Medien wird dann häufig von »Gaffern« gesprochen. Diese Gruppen sind nicht immer exakt zu trennen. Man stelle sich einen voll besetzen Saal vor, in dem in einer Ecke plötzlich eine Explosion stattfindet. Einige Anwesende können gerade in diesem Moment in diese Richtung geschaut haben; sie sind Augenzeugen. Ihre spontane Reaktion ist vermutlich zu fliehen. Diese Fluchttendenz dauert wahrscheinlich nicht sehr lange an. In vermeintlich sicherer Distanz werden sie anhalten und sich umwenden, sich vielleicht sogar einige Meter wie-

der an den Ereignisort annähern, um zu schauen, was »eigentlich« passiert ist. Der Augenzeuge wird dann zum »Zuschauer im weiteren Sinn«. In den Medien wird die »Schaulust« von Zuschauern fast einhellig kritisiert. Sie ist jedoch nicht strafbar, sondern nur, wenn damit eine »unterlassene Hilfeleistung« verbunden ist. Weil das Zuschauen somit per se nicht verboten ist, nahm die Polizei in Baden-Württemberg in einem Fall einen Umweltschutzparagraphen und die Straßen-Verkehrsordnung zu Hilfe, um Zuschauer fernzuhalten. Sie erhielten 1994 »zum ersten Mal … fürs Zuschauen bei einem Busunfall Bußgeldbescheide, aber nur wegen Falschparkens und ‚Verstoß gegen den Naturschutz’« (Mausshardt 1994). Fazit Zuschauer können »Augenzeugen« und »Gaffer« sein. Sie sollten wegen der unterschiedlichen Betroffenheit unterschieden werden. »Zuschauen« ist nicht strafbar.

F. Lasogga, B. Gasch (Hrsg.), Notfallpsychologie, DOI 10.1007/978-3-642-15308-2_20, © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2011

358

20.2

20

Kapitel 20 · Zuschauer

Ursachen

Schaulust hat es immer und in allen Kulturen gegeben. Sie wurde und wird in verschiedenen Formen befriedigt (Fiedler et al. 2004; Strauß 1998). Dies reicht von öffentlichen Hinrichtungen im Mittelalter bis zu den heutigen Fernsehübertragungen von Erdbeben, Überschwemmungen oder kriegerischen Auseinandersetzungen. Auch das brennende und einstürzende World Trade Center wurde ausführlich im öffentlichen Fernsehen gezeigt, und es ist kaum anzunehmen, dass die Mehrzahl der Fernsehzuschauer aus ethischen oder moralischen Gründen abgeschaltet hat. Gelegentlich werden von Zuschauern sogar weite Fahrstrecken in Kauf genommen, sodass fast von einem »Katastrophentourismus« gesprochen wird. Dombrowsky (1998) berichtet von Zuschauern, die es sich nach der Anreise zu einer Unglücksstelle auf Campingstühlen bequem machten und Eis aßen. In einem Fall soll ein S-Bahnfahrer besonders langsam an einer Unglücksstelle vorbeigefahren sein, damit die Fahrgäste das Unglück möglichst lange sehen konnten. Notfälle scheinen für Zuschauer um so interessanter zu sein, ▬ je seltener sie eintreten (UFO-Landung versus Auffahrunfall), ▬ je plötzlicher sie eintreten (plötzliche Explosion versus angekündigte Sprengung), ▬ je heftiger die physikalischen Kräfte sind, die dabei eine Rolle spielen (Vulkanausbruch versus Auffahrunfall), ▬ je destruktiver das Ereignis ist (Sprengung eines Gebäudes versus Einbau eines Brückenteiles), ▬ je mehr Menschen beteiligt sind (Unfall eines vollbesetzten versus eines leeren Busses), ▬ je mehr menschliche Emotionen in der Szene frei werden (schreiende Verletzte versus Blechschaden), ▬ je intensiver die Sinnesreize sind (Knall versus Zischen), ▬ je komplexer das Geschehen ist (Massenkarambolage versus Einzelunfall), ▬ je ungewisser der Ablauf (eingeklemmte Verletzte versus versorgte Verletzte),

▬ je »prominenter« die Beteiligten (Unfall eines prominenten Politikers versus eines anonymen Mitbürgers), ▬ je räumlich näher das Ereignis stattfindet (Nachbarschaft versus Südaustralien). In der Literatur wird eine ganze Reihe von Ursachen für das Zuschauen angeführt. Eine liegt schlicht in der Motivation des Menschen, seine Sinne zu gebrauchen. Experimente dazu sehen folgendermaßen aus (z. B. Zubek 1964): Versuchspersonen befinden sich in einem schallisolierten Raum mit weißen, schmucklosen Wänden und gleichmäßiger Beleuchtung, manchmal auf einer Liege locker angebunden. Nur bei der Essenseinnahme und beim Gang zur Toilette durften sie diese Liege verlassen. Die meisten Versuchspersonen hielten dies nicht länger als 8 Stunden durch, auch wenn sie ein gutes Honorar erhielten. Aus diesen Experimenten ist der Schluss zu ziehen, dass bei jedem Menschen grundsätzlich eine Motivation zur Aufnahme von Informationen (und zu motorischer Bewegung) vorhanden ist. Eine andere These bezieht sich auf primäre »Orientierungsreaktionen«, die reflexartig erfolgen, wenn ein überraschendes Ereignis eintritt. Man will wissen, ob Gefahr droht, oder ob etwas Interessantes passiert. Andere Erklärungsversuche postulieren ein in jedem Menschen vorhandenes »Neugiermotiv«. Es gibt aber auch die These, man suche aus einer rationalen Begründung heraus nach Informationen, um ggf. bei eigener Betroffenheit besser reagieren zu können. Schließlich könnte auch eine Befriedigung darin liegen, die eigene Unversehrtheit im Vergleich zu anderen Menschen bestätigt zu bekommen. Die Emotionen und das Verhalten von Zuschauern sind höchst unterschiedlich. Einige genießen es offensichtlich, einen Notfall zu sehen. Bei einem Stadionbrand in Bedford/England, bei dem es 90 Tote und 200 Verletzte gegeben hat, zeigt eine (inoffizielle) Fernsehaufzeichnung Freudensprünge von Jungendlichen auf dem Spielfeld angesichts der brennenden Tribüne (Burgkhardt u. Roy 2006). Nicolaysen (1997) berichtet über Zuschauer (auch Kinder) bei Herzoperationen in einer Klinik in McLean/Virginia. Sie können die Operation über eine Glaskuppel direkt über dem Operationstisch beobachten. Die Patienten müssen

359 20.4 · Hilfeverhalten von Zuschauern

dazu ihr Einverständnis geben, haben aber in der Regel nichts dagegen. 2–3 Besuchergruppen pro Woche schauen sich diese Operationen (gegen ein Eintrittsgeld) an. Fazit Motive für das Zuschauen können sein: ▬ seine Sinne zu gebrauchen ▬ reflexartige Orientierungsreaktion ▬ Neugiermotiv ▬ Informationssammlung als Vorbeugung ▬ Bestätigung der eigenen Unversehrtheit

20

die sich jeder Mensch in seiner Erziehungs- und Sozialisationsgeschichte aneignet. Diese Normen bestimmen, was in der jeweiligen Gesellschaft erlaubt, verboten oder gerade noch tolerabel ist. Sie differieren zwischen einzelnen Menschen wie auch zwischen Schichten und Gruppen. Beim Zuschauen sind derartige Unterschiede leicht erkennbar: Einige Eltern verbieten ihren Kindern, ein Notfallgeschehen anzuschauen; andere Kinder, denen diese Norm nicht vermittelt wurde, tun dies »ungehemmt«. Fazit

20.3

Hemmungen

Mit jedem Motiv eines Menschen sind Hemmungsmechanismen verbunden. Diese können aus zwei unterschiedlichen Grundquellen abgeleitet werden, die hier in Anlehnung an die Motivationspsychologie als »intrinsische« und »extrinsische« Hemmung bezeichnet werden. Mit intrinsischer Hemmung sind Mechanismen gemeint, die das Ausleben eines Motivs aufgrund einer Dynamik verhindern, die im Motiv selbst angelegt ist. Sie ist v. a. mit der Reizstärke verbunden: Normalerweise wird eine schwache bis mittlere Reizstärke als angenehm erlebt, aber von einem bestimmten Stärkegrad an wirkt sie aversiv und reaktionshemmend. Besonders anschaulich ist dies bei den Zuschauern eines Horrorfilms: Sie bezahlen dafür, in Angst versetzt zu werden; wenn die Szenen allerdings zu unangenehm werden, schließen sie die Augen. Ein weiterer intrinsischer Hemmungsmechanismus liegt vor, wenn mehrere Motive miteinander konkurrieren. Im Fall der Schaulust könnte dies die Angst sein, selbst Schaden zu erleiden. Dies entspricht dem »Annäherungs-Vermeidungs-Konflikt« (Lewin). Dementsprechend halten bei Ereignissen, die Gefahren für Leib und Leben signalisieren, Zuschauer eine von Person zu Person verschiedene, aber persönlich relativ klar bestimmbare Distanz zum Ereignis ein, die einen Kompromiss zwischen der Anziehungskraft des Ereignisses (»approach«) und dem Abstandhalten (»avoidance«) zum Zweck des eigenen Schutzes darstellt. Extrinsische Hemmungsmechanismen werden durch historische und kulturelle Normen gesetzt,

Hemmungsmechanismen beim Zuschauen liegen ▬ in der Reizstärke des Geschehens, ▬ in der Möglichkeit der Gefahr für die eigene Unversehrtheit, ▬ in sozialen und kulturellen Normen.

20.4

Hilfeverhalten von Zuschauern

Zum Hilfeverhalten von Zuschauern wird häufig der berühmte Fall der Ermordung einer Frau (»Kitty Genovese«) im New Yorker Stadtteil Queens beschrieben, der von insgesamt 38 Personen beobachtet wurde, ohne dass jemand eingriff oder auch nur die Polizei alarmierte. Zur Frage, warum bei Notfällen häufig nicht geholfen wird (»non helping bystander effect«), liegen einige Erklärungsansätze vor. Daniel (1987) interviewte die Augenzeugen eines Unfalls. Er meint, dass bei der Wahrnehmung eines schweren Unfalls ein paralysierendes Gefühl auftritt, das den Beobachter zwingt, bei einer schlimmen Situation hinstarren zu müssen, aber nichts tun zu können. Studien von Schwind et al. (1991) zeigen, dass u. a. die Einschätzung der eigenen Kompetenz dazu führt, ob man hilft oder nicht. 78% der Nicht-Helfer gaben bei einer Befragung an, dass sie bei Verkehrsunfällen oder anderen Situationen nicht geholfen haben, weil sie Angst vor Fehlern hatten (Bierhoff 1990). Hinzu kommt noch ein sozialpsychologischer Effekt, der mit »Verantwortungsdiffusion« bezeichnet wird. Jeder Anwesende hat offenbar das Gefühl, es könne ein anderer mit mehr Kompetenz anwesend sein und die Aufgabe übernehmen.

360

Kapitel 20 · Zuschauer

Allerdings scheint die Hilfebereitschaft von Zuschauern auch abhängig zu sein von der Dramatik der Situation. Fischer et al. (2005) berichten von einer Untersuchung, in der 86 Versuchspersonen einen Dialog zwischen einem Mann und einer Frau (von Schauspielern dargestellt) beobachteten. Bei einer weniger bedrohlichen Situation griffen 6% ein, bei dramatischen 40%. Dabei dürfte die Motivation der Helfer unterschiedlich sein. Fazit Zuschauer können nicht helfen ▬ aus einem paralysierenden Gefühl von »Angst vor Fehlern« ▬ wegen der Hoffung auf kompetentere Helfer ▬ wegen der Bedrohlichkeit der Situation ▬ wegen externer Bedingungen

20.5

Umgang mit Zuschauern

Die Anwesenheit von Zuschauern bei Notfällen wird von Opfern und Helfern häufig als störend und unangenehm empfunden. Helfer beklagen, dass sie im Weg stehen, die Rettungswege blockieren und unerbetene Kommentare abgeben. Notfallopfer fühlen sich »begafft«, sie schämen sich, wenn sie weinen, stöhnen oder ihre Kleidung derangiert ist. Dieses Empfinden sollte Vorrang haben vor dem Wunsch von Zuschauern. Es gibt mehrere Möglichkeiten, mit Zuschauern umzugehen: Fernhalten Diese Interventionsform erweist sich als schwierig. Wenn Zuschauer vom Ort des Notfalls ferngehalten werden sollen, sodass sie dort gar nicht erst eintreffen, müssen weiträumige Absperrungen erfolgen. Diese Maßnahmen können aber erst zu einem relativ späten Zeitpunkt ergriffen werden und nur zusätzlich Eintreffende abhalten. Bei den Zuschauern, die sich bereits am Ort des Geschehens aufhalten, müssen andere Maßnahmen greifen.

20

Zuschauen unattraktiv machen Das Zuschauen kann z. B. durch Sichtblenden unattraktiv gemacht werden, die in den Rettungs-,

Polizei- oder Feuerwehrfahrzeugen mitgeführt werden könnten. Einige Veranstalter von Autorennen oder Pferdesport-Veranstaltungen haben sich für diese Maßnahme entschieden. Allerdings müssen hierfür eine ausreichende Zahl von professionellen Helfern und Sichtblenden vor Ort sein. Ignorieren Diese Methode, nämlich die Zuschauer nicht zu beachten, wird von den meisten Helfern gewählt, solange sie die Rettungsmaßnahmen nicht allzu sehr behindern. Billigen Falls Zuschauer weder die Notfallopfer noch die Rettungsmaßnahmen stören, kann sogar erwogen werden, das Zuschauen explizit zu gestatten. Schließlich liefern auch die Fernsehsender Aufnahmen von Notfällen in das häusliche Wohnzimmer. Bei Großschadensfällen könnten Zuschauerbereiche abgesteckt werden, von denen aus das Geschehen betrachtet werden kann. In einigen Polizeikreisen wird sogar diskutiert, in ungefährlicher Entfernung vom Notfallort Videowände aufzustellen, die eine Direktübertragung ermöglichen (Mausshardt 1994). Dies stellt einen Kompromiss zwischen der oben beschriebenen Schaulust und den notwendigen Restriktionen dar. Entfernen Wenn einer der folgenden Gründe vorhanden ist, müssen Zuschauer jedoch vom Notfallort entfernt werden: ▬ Zuschauer sind selbst gefährdet. ▬ Zuschauer behindern durch ihre Anwesenheit Rettungsabläufe. ▬ Notfallopfer befinden sich ungeschützt im Blickfeld der Zuschauer und werden dadurch belastet. Zuschauer dann mit moralischen Appellen zu bewegen, den Ort des Geschehens zu verlassen, gelingt in der Regel nicht. Insbesondere größere Menschenmengen sind auf diese Weise nicht zu beeindrucken. Zu der erwähnten Schaulust kommen in diesem Fall noch sozialpsychologische Gründe:

361 20.5 · Umgang mit Zuschauern

Die Handlungsanregung ist zu schwach, um zu reagieren. Zudem könnte ein derartiges Vorgehen auch Widerstand (Reaktanz) hervorrufen; manche Zuschauer würden dann allein aus Protest gegenüber den Anweisungen von Helfern am Ort des Geschehens verbleiben. Wenn Zuschauer somit zum Verlassen des Ortes aufgefordert werden müssen, sollte ein direkter, deutlicher, nüchterner und klarer Appell erfolgen, der mit spürbarem Ernst auf die entstandenen und zu erwartenden Behinderungen hinweist. Dabei sind folgende Punkte zu beachten: ▬ Transparenz: Es sollten Hintergrundinformationen gegeben werden, warum eine Aufforderung erfolgt (»Wir brauchen dringend Platz für die eintreffenden Rettungsfahrzeuge!«). ▬ Spezifische Instruktion: Es sollte eine spezifische, keine generelle Instruktion erfolgen. Dies ergibt sich aus den Theorien über die Interaktion von Zielsetzung und Leistungsmotivation (Locke u. Latham 1990). Hierbei zeigt sich eine deutliche Leistungsüberlegenheit bei spezifischen Instruktionen gegenüber unspezifischen. Eine präzise Aufforderung wie »Bitte treten Sie 20 Meter zurück!« ist somit erfolgreicher als ein allgemeiner Appell: »Entfernen Sie sich bitte sofort von hier!«. ▬ Tonfall, Wortwahl: Die entsprechenden Anweisungen sollten in Tonfall und Wortwahl den Ernst der Lage und die Dringlichkeit der Aufforderung spürbar werden lassen. ▬ Keine Aggressionen: Es sollte kein Widerstand durch implizite Angriffe oder Schuldzuweisungen provoziert werden. In entsprechenden Lautsprecherdurchsagen klingt z. B. manchmal eine zu aggressive Grundstimmung des Sprechers durch. Selbst bei Beachtung dieser Hinweise, werden sich in einigen Fällen Zuschauer nicht entfernen. Dann müssen die Anweisungen durch physische Maßnahmen durchgesetzt werden. Dies sollte durch die Polizei erfolgen.

20

Einbinden Zuschauer können mit guten Chancen für Hilfsmaßnahmen aktiviert werden, insbesondere wenn ihre Zahl nicht sehr hoch ist. Dies ist mit den »Arousal-Theorien« zu erklären. Diese gehen davon aus, dass Menschen, die durch Außenreize erregt sind, eine erhöhte Handlungstendenz aufweisen. Welche Handlung ausgeführt wird, wird durch die Bedingungen der jeweiligen Situation gesteuert. Das erhöhte Erregungsniveau kann somit auch im Sinne von Hilfsbereitschaft genutzt werden. Dafür müssten allerdings entsprechende Handlungsrichtungen vorgegeben werden. Bei dem Einbinden sind einige Punke zu beachten: ▬ Eine gezielte Ansprache einzelner Personen ist wirksamer als ein allgemeiner Appell an die Masse (»Sie im hellen Mantel und Sie im roten Pullover, würden Sie bitte …«, nicht: »Könnte jemand mal helfen?«). ▬ Sinnvoll ist es, nicht nur eine, sondern zwei oder drei Personen anzusprechen. Diese können sich bei ihrer Aufgabe wechselseitig unterstützen oder auch kontrollieren. Wenn bestimmte Zuschauer als Helfer gewonnen werden, kann sogar mit einer Modellwirkung gerechnet werden. Andere Zuschauer werden dann eher bereit sein, Hilfe zu leisten. Gelegentlich wirkt dieser Effekt so stark, dass mehr Helfer als notwendig zur Verfügung stehen. Besonders in Zusammenhang mit der oben beschriebenen Möglichkeit, Zuschauer zu entfernen, können dann sogar einige Zuschauer genau für diese Aufgabe eingesetzt werden. Fazit Im Umgang mit Zuschauern gibt es folgende Möglichkeiten: ▬ fernhalten ▬ das Zuschauen unattraktiv machen ▬ billigen ▬ entfernen ▬ einbinden

21 Weitere Notfälle B. Gasch

21.1

Einleitung – 363

21.2

Herzinfarkt – 364

21.3

Schlaganfall – 365

21.4

Schockraum – 366

21.5

Soziale Notfälle – 367

21.1

Einleitung

Der Notfallquader ( Kap. 2, ⊡ Abb. 2.1) beschreibt ein Strukturmodell der Notfallpsychologie. Er lässt sich in eine Vielzahl von »Kleinquadern« aufteilen, die spezifische Notfallsituationen darstellen. Nicht alle können in ihren Eigenheiten und Problemen beschrieben werden. Auch kümmert sich die notfallpsychologische Literatur um manche Notfalltypen intensiver, um andere weniger. Trotzdem »leiden« alle Beteiligten, und man könnte ihnen helfen.

Beispiele für »weitere« Notfallsituationen (ohne Anspruch auf Vollständigkeit) ▬ Medizinisch:

▼

– Herzinfarkt – Schlaganfall – Andere internistische Notfälle (Asthma, Diabetes, Epilepsie etc.) – Vergiftungen – Krebsdiagnose – HIV-Diagnose

– – – –

»Normale« Krankheit »Normale Operation« Patient im Schockraum Angehörige vor dem Schockraum

▬ Kriminell: – – – – – –

Terror Folter Häusliche Gewalt Wohnungseinbruch Sexuelle Belästigung Verhaftung

▬ Sozial: – Prüfungsversagen – Stalking – Mobbing – Neu in einer Gruppe – Krankheit oder Tod eines Haustiers – Liebeskummer – Unerwünschte Schwangerschaft – Streit – Scheidung – Kündigung – Heimweh – Lampenfieber

F. Lasogga, B. Gasch (Hrsg.), Notfallpsychologie, DOI 10.1007/978-3-642-15308-2_21, © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2011

364

21

Kapitel 21 · Weitere Notfälle

Der Katalog möglicher Reaktionen der Beteiligten auf diese Ereignisse deckt sich mit den bereits beschriebenen: Weinen, Depression, Rückzug, Schlaflosigkeit, Schuldgefühle, Aggressionen usw. Für die Betroffenen gibt es trotz der Unterschiedlichkeit der Situationen einige generelle Regeln, die mit hoher Wahrscheinlichkeit Hilfe versprechen ( Übersicht).

Grundregeln für Betroffene ▬ Akzeptanz der Phänomene als vorübergehende Erscheinungen

▬ Weinen akzeptieren ▬ Gespräche ▬ Körperliche Bewegung (Spazierengehen, ▬ ▬ ▬ ▬

Gartenarbeit) Beschäftigung (z. B. mit Haustieren) Musik Umgebungswechsel Gegebenenfalls »Ablenkung«

Für Helfer haben sich ebenfalls bestimmt Grundregeln herausgestellt, die ohne Schaden angewandt werden können ( Übersicht).

Grundregeln für Helfer ▬ Da sein ▬ Zeit haben ▬ Reden ▬ Aktives Zuhören ▬ Gemeinsam nach Lösungen suchen ▬ Eventuell Körperkontakt Kontraindiziert ▬ Verharmlosen ▬ Schuldzuweisungen ▬ Vorwürfe ▬ Ratlosigkeit ▬ Beschimpfen

Einige dieser Notfallsituationen sollen etwas detaillierter betrachtet werden. Die Auswahl ergab sich aus den subjektiven Kenntnissen und Erfahrungen des Autors mit der jeweiligen Thematik.

21.2

Herzinfarkt

Internistische Notfälle, v. a. Herz- und Kreislaufprobleme, stellen die häufigsten Einsätze der medizinischen Notdienste dar. Die Zahl akuter Herzinfarkte in Deutschland wird auf 280.000 geschätzt (Lifeline 2006), 85.000 davon enden tödlich. Dabei ereignet sich die Hälfte aller Todesfälle vor der Einlieferung in eine Klinik (Schuster 1989). Die psychologische Hilfeleistung bei dieser Symptomatik ist empirisch wenig untersucht. Eine Interview- und Fragebogenstudie an ehemaligen Patienten (20 Interviews, 33 Fragebögen) liegt jedoch vor (Gasch u. Lasogga 1999); auf diese wird im Folgenden Bezug genommen. Einige erste Hinweise für den psychologisch angemessenen Umgang mit akuten Herzinfarktpatienten können schon aus der medizinischen Symptomatik abgeleitet werden. Physiologisch betrachtet ist beim Herzinfarkt die Blutversorgung des Herzmuskels eingeschränkt und die Sauerstoffversorgung des Gesamtorganismus ist in Gefahr. Daraus kann geschlossen werden, dass alles zu vermeiden ist, was den Sauerstoffverbrauch erhöht. Psychologisch sollte somit versucht werden, das Aktivitätsniveau des Patienten zu senken. Konkret bedeutet dies: Vermeidung von körperlicher Bewegung und Verhinderung von Aufregung und Stress in jeder Form. Die Mehrzahl aller Herzinfarktpatienten ahnt die Diagnose (»In typischen Fällen ist die Diagnose einfach und wird schon vom Patienten selbst oder den Angehörigen gestellt«; Kaltenbach 1998). Hinsichtlich ihrer Gefühle berichteten die meisten Befragten von Todesangst, z. T. auch von Panikgefühlen oder zumindest starker Beunruhigung. Das Mitteilen der Diagnose wirkte (erstaunlicherweise?) auf die Mehrzahl der Patienten beruhigend. Einige sagten ausdrücklich, dass sie »die ganze Wahrheit« wissen wollten. Die Beurteilung von psychologischem Körperkontakt war uneinheitlich. Ein Teil der Befragten empfand ihn als Zeichen von Anteilnahme und Mitgefühl ausgesprochen angenehm. Eine andere Gruppe stand dem eher neutral gegenüber, eine kleine Gruppe empfand Berührungen explizit als unangenehm.

365 21.3 · Schlaganfall

Die Behandlung durch die Rettungskräfte wurde in dieser Studie überwiegend gelobt. Einzelne Klagen bezogen sich auf »Verbreiten von Hektik« und Einzeläußerungen (»Das sieht aber gar nicht gut aus!«). Das Verhalten der Notfallhelfer vor Ort gegenüber den Angehörigen wird von den Patienten unterschiedlich eingeschätzt: Positiv wurde häufig vermerkt, dass sie schnell benachrichtigt wurden und Informationen und Auskunft bekamen. Die Klagen bezogen sich häufig auf die Situation der Klinikeinweisung: Dort bekamen Angehörige häufig keine Auskunft, mussten »stundenlang« auf den Fluren warten und wurden nicht zu dem Patienten gelassen. Ein für die professionellen Helfer interessanter Aspekt ergibt sich aus einer Studie von Witzel et al. (1998) über den Transport von Herzinfarktpatienten im Rettungswagen: Hier entsteht das Dilemma zwischen der medizinisch gebotenen Eile und der psychophysiologisch gebotenen Vermeidung zusätzlicher Erregung. Der Autor maß die Stresswerte von Freiwilligen im Vergleich eines »langsamen, schonenden Transports« zu einem schnellen mit Blaulicht und Martinshorn. Der Schluss der Autoren: »Der schnelle Transport hat gerade beim kardialen Notfall keine absolute Priorität. Er bringt mehr Schaden als Nutzen.«

Regeln zur »Psychologischen Ersten Hilfe« für Laien bei einem Herzinfarkt ▬ Verständigen Sie sofort den Rettungsdienst (Tel. 112) und fordern Sie sofort auch einen Notarzt an! ▬ Vermeiden Sie alles, was den Patienten aufregen könnte! ▬ Bleiben Sie bei dem Patienten, lassen Sie ihn nicht allein! ▬ Sprechen Sie in ruhigem Tonfall mit dem Patienten. Wenn er selbst redet, hören Sie geduldig zu!

Die Regeln für professionelle Helfer unterscheiden sich nicht von denen in  Kap. 5.2.

21.3

21

Schlaganfall

In Deutschland erleiden pro Jahr ca. 150.000–200.000 Menschen einen Schlaganfall. Medizinisch handelt es sich um einen Gefäßverschluss im Gehirn, der auf 2 Ursachen zurückgeführt werden kann: ▬ eine Gehirnblutung bei 15–20% der Patienten und ▬ den Verschluss eines Gefäßes im Gehirn durch eine Thrombenbildung und dadurch bedingter Ischämie bei 80–85% (Ellinger 2006). Diese Krankheit ist die dritthäufigste Todesursache nach Herzinfarkt und Krebs (ca. 25% der Schlaganfallpatienten überleben nicht) und die häufigste Ursache für eine Behinderung (bei 60% der Patienten; Barmenia.de 2006, MDR.de 2004). Warnzeichen sind Sehstörungen, vorübergehende Lähmungen oder Taubheitsgefühle, kurzzeitige Sprachstörungen, Drehschwindel, Gangunsicherheit, plötzliche starke Kopfschmerzen. Wie beim Herzinfarkt ist bei Verdacht sofort der Rettungsdienst mit Notarzt zu rufen. Der Zeitfaktor ist hier noch viel maßgebender als beim Herzinfarkt (»time is brain«; Lipp 2003), die Behandlung muss innerhalb von 3–6 Stunden in einer Spezialklinik erfolgen (Steiner et al. 2004; Schellinger 2006). Leider liegt für Schlaganfallpatienten keine dem Autor bekannte Studie für die psychologische Hilfe für Patienten und Angehörige vor. Dies ist besonders bedauerlich, weil sich Ablauf und Erleben eines Schlaganfalls durchaus von der Situation bei einem Herzinfarkt unterscheiden und somit eine andere psychologische Hilfestrategie erforderlich ist. So klagen die Patienten über keine Schmerzen, verlangen keine Hilfe, haben keine Angst (!), sondern wollen ihre Krankheit meist nicht wahrhaben oder versuchen, sie zu bagatellisieren! Eine besondere Erschwernis für Helfer liegt darin, dass er einen Patienten vorfindet, der teilweise gelähmt ist, dessen Gesicht schief hängt, der Speichel verliert und nicht verständlich sprechen, sondern oft nur lallen kann. Diese Patienten wirken somit hilflos, infantil, haben kein Krankheitsbewusstsein und werden häufig fälschlicherweise wie geistig Minderbemittelte behandelt. Dabei sind sie bei klarem Verstand und bei vollem Bewusstsein!

366

21

Kapitel 21 · Weitere Notfälle

Im Sinne einer psychologischen Hilfe ist ein Schlaganfallpatient trotz seines äußeren Erscheinungsbildes mit der gleichen Ernsthaftigkeit und Würde zu behandeln wie jeder andere Notfallpatient! Ansonsten kann man psychologisch nicht viel tun, als den Patienten zu überzeugen, dass er einer dringenden und eiligen Behandlung bedarf. Das Argument, das er dadurch zusätzlich erregt wird, ist hier – im Gegensatz zum Herzinfarkt – zumindest bei der häufigeren Form des Schlaganfalls nicht schädlich. Ein Notarzt würde z. B. einen hohen Blutdruck aus medizinischen Gründen bei diesem Krankheitsbild nicht unbedingt senken!

Regeln zur »Psychologischen Ersten Hilfe« für Laien ▬ Verständigen Sie sofort den Rettungsdienst (Tel. 112) und fordern Sie einen Notarzt an!

▬ Bleiben Sie bei dem Patienten, lassen Sie ihn nicht allein!

▬ Bedenken Sie: Trotz seines Aussehens ist der Patient bei vollem Bewusstsein.

▬ Sprechen Sie in ruhigem Tonfall mit dem Patienten. Überzeugen Sie ihn, dass er einer dringenden und eiligen medizinischen Behandlung bedarf.

21.4

Schockraum

Was im sog. »Schockraum« in einer Klinik im Hinblick auf psychische Belastungen aller Beteiligten passiert, bleibt für Externe weitgehend im Dunkeln. Nähere Informationen, z. B. durch Hospitation oder Befragungen, sind nur ausgesprochen selten zu erhalten. Die »Internen« haben meist »Besseres zu tun«, als sich wissenschaftlich mit dieser Thematik auseinanderzusetzen. So stammen die folgenden – zugegebenermaßen eingeschränkten – Eindrücke neben der Lektüre der sporadischen Veröffentlichungen aus einer teilnehmenden Beobachtungen in der Notfallaufnahme einer Klinik (Treukann 1999) sowie der Teilnahme des Autors an einer Serie von Schockraumsimulationen der Arbeitsgemeinschaft für Intensivmedizin e. V. Arnsberg.

Umgang mit Patienten Schockraumpatienten sind in vielen Fällen nicht mehr bei Bewusstsein. Damit ist eine direkte Psychische Erste Hilfe nicht mehr nötig – obwohl es einige Indizien dafür gibt, dass vereinzelt Patienten selbst unter Narkose oder im Koma noch wahrnehmen, was mit ihnen passiert. Wenn sie jedoch bei Bewusstsein sind, gehen ihnen eine Vielfalt von Gedanken und Gefühlen durch den Kopf, die sich v. a. um das eigene Überleben drehen. Natürlich kann das Schockraumpersonal darauf nicht eingehen. Vielmehr muss es sich auf einige wenige Informationen beschränken, die in den 4 Regeln der  Übersicht zusammengefasst werden können.

Regeln für das Schockraumpersonal ▬ Sagen Sie dem Patienten, wo er sich befindet und dass ihm geholfen wird (»Guten Tag, Herr Müller! Sie sind in der Sauerland-Klinik. Mein Name ist Knösel; ich bin hier Oberarzt, und wir werden Ihnen jetzt helfen.«)! ▬ Wenn möglich, halten Sie vorsichtigen »psychologischen Körperkontakt«! ▬ Hören sie »aktiv« zu, wenn der Patient spricht, d. h. signalisieren Sie ihm, dass Sie ihn hören und verstehen. (»Ja, ich habe Sie verstanden!«, »In der Brust haben Sie also die größten Schmerzen.«)! ▬ Geben Sie Informationen über die folgenden Schritte in einer für den Patienten verständlichen Sprache (»Wir geben Ihnen jetzt eine Spritze, dann werden Sie einschlafen und keine Schmerzen mehr verspüren.«)!

Stress im Schockraum Selbst in beobachteten Simulationen einer Schockraumbehandlung war es offensichtlich, dass alle Beteiligten auf einem hohen Stressniveau arbeiten. Schließlich geht es ja in vielen Fällen um Leben oder Tod. Die Hinweise aus  Sektion VI über »Notfälle als komplexe Problemsituationen« sind hier durchaus übertragbar. Dass die Schockraumarbeit die Mitarbeiter besonders

21

367 21.5 · Soziale Notfälle

belastet, dürfte nicht überraschen. Für sie ist eine »Nachbearbeitung« unbedingt notwendig (Gasch 2005b). Fazit

▬ Schockraumsituationen sind komplexe Notfallsituationen.

▬ Schockraummitarbeiter sind psychisch stark belastet. Nachsorge ist hilfreich.

Umgang mit Angehörigen Nicht nur der Patient, sondern auch seine Angehörigen sind bei einer Schockraumeinweisung in einem psychologischen Ausnahmezustand und benötigen »Psychische Erste Hilfe«. Sie sollten auf keinen Fall ignoriert werden. Allerdings kann sich das Schockraumpersonal nicht intensiv um sie kümmern (es sei denn ein Psycho-sozialer Notfallhelfer kann alarmiert werden). Als Minimum sollten 4 Regeln befolgt werden: ▬ kurze Auskunft über die Diagnose, ▬ Benennung der ersten Maßnahmen, ▬ Warteplatz zeigen, ▬ Zeit bis zur nächsten Benachrichtigung nennen. Fallbeispiel

I

I

»Sind Sie die Mutter der Patientin? Es scheint sich bei Ihrer Tochter um eine ernsthaftere Verletzung zu handeln.« (Eventuell): »Es scheint aber nicht lebensgefährlich zu sein! Wir werden jetzt eine detaillierte Untersuchung vornehmen. Bitte warten Sie hier in der Sitzecke. In etwa 30 Minuten werden wir Ihnen Näheres sagen. Sie können in der Zwischenzeit auch in die Cafeteria im 1. Stock gehen!«

Bezüglich einer evtl. notwendigen Überbringung der Todesnachricht siehe  Kap. 19. In diesem Zusammenhang könnte überlegt werden, ob der Begriff »Schockraum« (Ihre Tochter liegt gerade im Schockraum?!) nicht durch eine weniger »schockierende« Bezeichnung (z. B. »Notfallzentrum«, »Akut-Zentrum«, »Intensiv-Behandlungsraum«) ersetzt werden könnte.

21.5

Soziale Notfälle

Jeden Tag ereignet sich eine große Zahl von »normalen« sozialen Notfällen, auf die insbesondere Laienhelfer nicht immer adäquat reagieren. Häufig tendieren sie dazu, mit direktiven Ratschlägen oder rationaler Argumentation das Problem aus ihrer Sicht und ihrer eigenen Erfahrung zu lösen, anstatt sich in die Perspektive des Betroffenen zu begeben und ihn zu unterstützen, das Problem aus dessen Sicht und mit den damit verbundenen kognitiven und emotionalen Mitteln zu bewältigen (Gasch 1985; Toman 1991, zit. nach Gasch 1985). Als Beispiel sollen hier lediglich 3 Situationen in Kurzform und mögliche – bewertete – Reaktionen von Helfern aufgeführt werden. Fallbeispiel

I

I

Ein Student sagt: »Jetzt bin ich schon zum zweiten Mal durch die Klausur gefallen; ich weiß nicht, wie es jetzt weitergehen soll …« ▬ Gut: »Wie könnte es denn weitergehen?« ▬ Gut: »Welche Alternativen hast Du dir denn überlegt?« ▬ Weniger gut: »Das tut mir aber leid!« ▬ Schlecht: »Hättest eben mehr lernen sollen!«

Fallbeispiel

I

I

Eine Frau, 75 Jahre, äußert: »Ich glaube, ich mache es nicht mehr lange!« ▬ Gut: »Wie kommst Du denn drauf?« ▬ Weniger gut: »Bist Du denn krank?« ▬ Schlecht: »Ach Oma, hab Dich mal nicht so, Du wirst sehen, Du wirst noch hundert!«

Fallbeispiel

I

I

Ein Mann, 45, sagt: »… und dann ist sie einfach ausgezogen … mitsamt den Kindern, diese Scheiß-Emanzipation …« ▬ Gut: »Erzähl mal, wie das gekommen ist!« ▬ Auch ganz gut: »Das nimmt Dich offenbar stark mit!« ▬ Schlecht: »An so etwas sind immer beide schuld!« ▬ Schlecht: »Die Emanzipation hat ja auch etwas Gutes gebracht!«

368

21

Kapitel 21 · Weitere Notfälle

Basisregeln für Psychische Erste Hilfe in sozialen Notfällen ▬ Nimm die Perspektive des Notfallopfers ein! ▬ Keine direktiven Ratschläge! ▬ Hilf dem Notfallopfer, eigene Lösungskonzepte zu entwickeln!

V

V Notfall-Organisationspsychologie

22

Psycho-soziale Notfallversorgung im Großschadensfall und bei Katastrophen – 371 J. Helmerichs

23

Die Bund-Länder-Kompetenz

– 389

B. Gasch

24

Struktur des Rettungswesens in Deutschland – 397 B. Gasch

25

Organisationspsychologische Probleme bei Großunfällen – 403 B. Gasch

26

Kooperationen

– 409

B. Gasch

27

Umgang mit Medien – 413 B. Gasch

28

Organisationspsychologie innerhalb der Organisationen – 417 B. Gasch

29

Management by Friendship – 419 B. Gasch

22 Psycho-soziale Notfallversorgung im Großschadensfall und bei Katastrophen J. Helmerichs 22.1

Basisinformationen – 372

22.1.1 22.1.2

Was ist ein Großschadensfall? – 372 Wann spricht man von einer Katastrophe? – 372 Katastrophenschutz – Aufgabe der Bundesländer – 374 Ergänzender Katastrophenschutz durch den Bund – 374 Neuausrichtung der Bund-LänderKooperation seit den Terroranschlägen in den USA – 374 Was bedeutet Gefahrenabwehr? – 375 Was ist Psycho-soziale Notfallversorgung (PSNV)? – 375

22.1.3 22.1.4 22.1.5

22.1.6 22.1.7

22.2

Typische Anforderungen an die Kräfte der Psycho-sozialen Notfallversorgung in einer Großschadenslage – 375

22.2.1

Einordnen in eine hierarchische Führungsund Organisationsstruktur – 376 Arbeiten in multidisziplinären Zusammenhängen – 376 Wechseln der Versorgungsparadigmen – 377 Handeln in komplexen Situationen – 378 Arbeiten unter dynamischen Rahmenbedingungen – 378

22.2.2 22.2.3 22.2.4 22.2.5

> Notfall-Organisationspsychologie »Durch eine gute Organisation werden mehr Leben gerettet als mit dem Skalpell« (Zitat von Pirogoff in Domres 2006). Danach ist es eine lohnenswerte Aufgabe, die bei Notfällen relevanten Organisationen und Organisationskonzepte aus der Sicht der Organisationspsychologie zu betrachten. Eine umfassende Darstellung und Analyse ist hier zwar nicht möglich, es werden jedoch einige ausgewählte Einzelaspekte dargestellt. Die Angebote der psycho-sozialen Notfallversorgung wie Kriseninterventionsteams im Rettungs-

22.2.6

Langfristig denken und eine Nachsorgestruktur vorbereiten – 379

22.3

Psycho-soziale Praxis in der Akutsituation – 381

22.3.1 22.3.2

Aufgaben und Angebotsstruktur – 381 Psycho-soziales Katastrophenmanagement – 381 Räumliche Zuordnungen der psycho-sozialen Hilfe – 383 Finanzierung im Großschadenseinsatz – 385

22.3.3 22.3.4

22.4

Einsatzvorbereitung auf die psycho-soziale Arbeit in den ersten Stunden – 385

22.4.1

Alarmierungsstrukturen, Ausstattung, Dokumentationsvorlagen – 385 Ressourcenübersicht – 386

22.4.2

22.5

Spezialkenntnisse zur Großschadenslage – 386

22.5.1

Einsatztaktik, Stabsarbeit, Katastrophenmedizin und psycho-soziale Bedarfsermittlung – 386 Spezielle Anforderungen und Belastungen der Großschadenslage – 387 Training – 388

22.5.2 22.5.3

dienst (KIT), Notfallseelsorge, Einsatzkräftenachsorge u. a. wurden zu Beginn der 1990-er Jahre für spezielle Individualnotfälle (häuslicher Notfall mit Todesfolge, Gleisunfälle, Suizid, Kindernotfälle etc.) entwickelt und haben sich seither im gesamten Bundesgebiet in der Praxis bewährt. Inzwischen wurden sie aber auch bei mehreren schweren Unglücksfällen mit vielen Toten und Verletzten und bei Katastrophen angefordert und eingesetzt, in Deutschland beispielsweise beim ICE-Unglück in Eschede (1998), dem Amoklauf in Erfurt (2002), der Flugzeugkollision am Bodensee (2002), dem Elbehochwasser (2002), dem Einsturz der Eisporthalle in Bad Reichenhall

F. Lasogga, B. Gasch (Hrsg.), Notfallpsychologie, DOI 10.1007/978-3-642-15308-2_22, © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2011

372

22

Kapitel 22 · Psycho-soziale Notfallversorgung im Großschadensfall und bei Katastrophen

(2006), dem Transrapidunfall im Emsland (2006) und dem Amoklauf in Winnenden/Wendlingen (2009). Hierbei zeigte sich, dass die psycho-soziale Arbeit bei schweren Unglücksfällen und Katastrophen eine gesonderte Vorbereitung, Ausbildung und Ausstattung erfordert, denn die Arbeitsbedingungen, Anforderungen und Abläufe unterscheiden sich hier deutlich von alltagsnahen Notfällen. Hinzu kommt, dass die Überlebenden, deren Angehörige und Freunde, Hinterbliebene und die Helfer im Großschadensfall unter speziellen Anforderungen und Belastungen stehen, die wiederum gesonderte psycho-soziale Maßnahmen und Interventionen nach sich ziehen.

22.1

Basisinformationen

zinische Versorgung der Betroffenen nicht mehr leistbar; ein deutliches Missverhältnis zwischen Verletzten und Rettungskräften ist entstanden. Dann erfolgt eine medizinische Massenversorgung einschließlich einer sog. ärztlichen Sichtung nach festgelegten Behandlungskriterien. Die rettungsdienstlichen Kräfte und Mittel werden nicht mehr auf jeden einzelnen Betroffenen konzentriert, sondern mit den verfügbaren begrenzten Ressourcen wird versucht, möglichst vielen Menschen das Überleben zu ermöglichen. Behandlungspriorität haben Betroffene mit lebensbedrohlicher Verletzung und Überlebenschance (Beck et al. 2005).

22.1.2 Wann spricht man von

einer Katastrophe? 22.1.1 Was ist ein Großschadensfall?

Der Großschadensfall ist nicht eindeutig definiert. Von einem Großschadensfall bzw. dessen Synonymen Großschadensereignis, Großschadenslage und Großunfall oder – aus rettungsdienstlicher Perspektive formuliert – MANV (Massenanfall von Verletzten und Erkrankten) spricht man, wenn die Sofortkapazität des regulären Rettungsdienstes, der bei alltagsnahen Notfällen wie beispielsweise bei plötzlichem Tod durch Herzinfarkt, Autounfall mit Leichtverletzten auf der Landstraße oder auch Wohnungsbrand mit einem Rauchverletzten eingesetzt wird, nicht ausreicht. Zur Bewältigung einer Schadenslage oder eines Notfalls muss überörtliche medizinische, technische und personelle Hilfe aus den Nachbarkommunen oder angrenzenden Landkreisen und Städten angefordert werden (Bittger 1996; Sefrin 1998). Je größer das Ausmaß des Schadens und die Zahl der Verletzten oder Erkrankten ist, umso mehr Organisationen, Institutionen und Hilfeleistungseinheiten und Einrichtungen sind zu dessen Bewältigung erforderlich und umso höher sind die Erfordernisse an den Organisationsgrad und das Krisenmanagement (Holle u. Pohl-Meuthen 2002). Wirkungsvolles Handeln ist dann nur noch unter einer zentralen Einsatzleitung und mit speziellen Führungs- und Organisationsstrukturen möglich. Ab einer bestimmten Schadensgröße ist trotz überörtlicher Unterstützung eine individualmedi-

Wie beim Großschadensfall ist auch eine allgemeingültige umfassende Bestimmung des Begriffs »Katastrophe« in der Gefahrenabwehr, d. h. im Arbeitsfeld, das auf die Erhaltung und Wiederherstellung der öffentlichen Sicherheit abzielt, schwer möglich, wenn auch fast alle Bundesländer in ihren Landesgesetzgebungen eine Begriffsbestimmung von Katastrophe vornehmen. Dabei finden sich gleich lautende oder ähnliche Formulierungen wie: »... ein über die Schadensfälle des täglichen Lebens hinausgehendes Ereignis, das Leben, Gesundheit, erhebliche Sachwerte oder lebenswichtige Versorgung der Bevölkerung in einem solchen Maße gefährdet oder beeinträchtigt, dass zur Bekämpfung die zuständigen Behörden mit den Einheiten und Einrichtungen des Katastrophenschutzes sowie der sonstigen zur Hilfeleistung Herangezogenen unter zentraler Leitung zusammenwirken müssen« (Ständige Konferenz für Katastrophenvorsorge und Katastrophenschutz 2006b). Gemeinsames Merkmal aller Länderdefinitionen von Katastrophe ist, dass es sich um ein größeres Unglück oder Unfallereignis handeln muss, dessen Folgen mit Mitteln der örtlichen Gefahrenabwehr allein nicht mehr begegnet werden kann und das eine zentrale Leitung und spezielle Führungs- und Organisationsform erfordert. Damit sind die zentralen Merkmale, die auch zur Beschreibung einer Großschadenslage gewählt

22

373 22.1 · Basisinformationen

werden, erfüllt. Katastrophe und Großschadensfall unterscheiden sich somit nach der Begriffsdefinition nicht. Auch ist die Katastrophe nicht, wie vielfach angenommen, der Schaden oder Notfall mit der größten Dimension. Vielmehr ist das besondere Kriterium für Katastrophe in der Gefahrenabwehr, dass sie formal erklärt wird durch die zuständige Katastrophenschutzbehörde (das ist je nach Ausmaß der Katastrophe das betroffene Bundesland, Regierungspräsidium oder der betroffene Landkreis bzw. die kreisfreie Stadt). Diese Instanzen bestimmen Eintritt (»Katastrophenalarm«) und Ende des Katastrophenfalls (»Aufhebung«). Die Folgen dieser Entscheidung sind vielfältig: So findet das Katastrophenschutzgesetz des betroffenen Bundeslandes Anwendung, daneben wird die Führungs- und Organisationsform erweitert. Schließlich können Material, Mittel, Einheiten und Einrichtungen des Katastrophenschutzes (Geldmittel, haupt- und ehrenamtliches Personal öffentlicher Einrichtungen wie der Feuerwehren oder privater Hilfsorganisationen wie des Arbeiter Samariter Bundes, der Deutschen Lebensrettungs-Gesellschaft, des Deutschen Roten Kreuzes, der Johanniter-Unfall-Hilfe oder des Malteser Hilfsdienstes, Katastrophenfachdienste des Sanitätswesens und der Betreuung und des ABC-Schutzes etc.) je nach Bedarf herangezogen oder angefordert werden; es gibt eigene Zuschuss- und Erstattungsregelungen. Wann ein schweres Unglück zur Katastrophe erklärt wird, unterliegt sehr unterschiedlichen Entscheidungskriterien und ist auch abhängig von »Entwicklung« und »Ort« eines Unglücks. Die Übergänge von kleinen zu großen Gefahren- bzw. Schadenslagen sind während eines Unglücks oft fließend, ein kleiner Brand in einem Chemiewerk beispielsweise kann sich rasch zu einem großen Chemieunfall ausweiten, der den Einsatz zahlreicher überregionaler Hilfen und Spezialkräfte erforderlich macht und nach Stunden entscheiden lässt, die Katastrophe auszurufen. Aus einem kleineren Brand kann sich sehr rasch ein Großbrand entwickeln, ein anschwellender Fluss kann innerhalb weniger Stunden zu einem großflächigen Hochwasser werden. Auch ist das Schadensausmaß eines Unglücks nur im regionalen Kontext zu beschreiben. So kann

ein Busunglück mit Verletzten und Toten in einer dünn besiedelten Gegend ein Ereignis darstellen, das nur mit Mitteln des Katastrophenschutzes zu bewältigen ist, in einer Großstadt hingegen lässt sich das gleiche Unglück mit den regulären Mitteln des Rettungsdienstes beantworten (Bittger 1996). Ein weiteres Entscheidungskriterium für oder gegen das Ausrufen einer Katastrophe kann auch die öffentliche Wahrnehmung einer Katastrophe (z. B. befürchteter Imageschaden für eine Region) und eine (kommunal-)politische Abwägung sein. Unterschiede

I

I

Individualnotfall – Großschadensfall – Katastrophe Großschadensfälle (-ereignisse, -lagen) und Katastrophen unterscheiden sich von Individualnotfällen durch folgende Kriterien: ▬ die reguläre Rettungsdienstkapazitäten reichen nicht aus, zusätzliche Rettungsdienste und weitere überörtliche Hilfen sind anzufordern, ▬ eine zentrale Leitung und gesonderte Führungs- und Organisationsstruktur ist erforderlich, ▬ das einzusetzende Hilfeleistungssystem und das Krisenmanagement weisen eine hohe Komplexität auf, ▬ zumeist ist eine medizinische Massenversorgung einschließlich ärztlicher Sichtung notwendig. Eine Katastrophe ist ein Großschadensfall (-ereignis, -lage), der durch eine formale Erklärung zur Katastrophe definiert (»ausgerufen«) wird und zu dessen Bewältigung dadurch auf Mittel und spezielle Einheiten und Einrichtungen des Katastrophenschutzes wie Fahrzeuge, Personal, Geldmittel zurückgegriffen werden kann. Der Leiter einer Katastrophenschutzbehörde kann, je nach Dimension des Schadens, der Innenminister des betroffenen Bundeslandes sein oder der Regierungspräsident der betroffenen Region oder der Landrat/Bürgermeister o. Ä. des Landkreises bzw. der kreisfreien Stadt. Rechtsgrundlage im Falle eines Katastrophenalarms ist die Katastrophenschutzgesetzgebung der Bundesländer.

374

Kapitel 22 · Psycho-soziale Notfallversorgung im Großschadensfall und bei Katastrophen

22.1.3 Katastrophenschutz –

Aufgabe der Bundesländer

22

Katastrophenschutz meint die Vorbereitung, Bereitstellung und den Einsatz der im Katastrophenfall benötigten Hilfen. Gemäß Art. 30, 70 des Grundgesetzes ist der Katastrophenschutz Aufgabe der Bundesländer. Die wesentlichen organisatorischen und rechtlichen Grundlagen sind in den jeweiligen Landesgesetzen (Katastrophenschutz-, Rettungsdienst-, Brandschutz-, Feuerschutz- und Hilfeleistungsgesetzen) beschrieben. In den Bundesländern verteilt sich die Verpflichtung zum Katastrophenschutz wiederum auf bis zu 3 Ebenen: ▬ die Länder, ▬ die Regierungsbezirke und ▬ die Landkreise bzw. kreisfreien Städte. Alle diese Katastrophenschutzbehörden haben die Aufgabe, die Bekämpfung von Katastrophen vorzubereiten, Katastrophen zu bekämpfen und bei der Beseitigung von Katastrophenschäden mitzuwirken. Katastrophenschutz beinhaltet demnach planende und abwehrende Aspekte (Holle u. PohlMeuthen 2002).

22.1.4 Ergänzender Katastrophenschutz

durch den Bund Der Bund ist gemäß Art. 73 Nr. 1 Grundgesetz zuständig für den Schutz der Bevölkerung (Zivilschutz) im Spannungs- und Verteidigungsfall. Hierzu ergänzt er die in den Ländern vorhandenen Mittel des Katastrophenschutzes, insbesondere in den Bereichen Brandschutz, ABC-Schutz, Sanitätswesen und Betreuung. Diese Ressourcen (Geldmittel, Ausstattung, Personal) stehen auch im Katastrophenfall den betroffenen Bundesländern zur Verfügung. Die von Seiten des Bundes für den Spannungs- und Verteidigungsfall zur operativen Verstärkung des Katastrophenschutzes der Länder vorgehaltenen Einheiten und Einrichtungen des Technischen Hilfswerks sowie Kräfte der Bundespolizei und der Bundeswehr können die Länder jederzeit im Wege der Amtshilfe anfordern

(Deutsches Komitee für Katastrophenvorsorge e. V. DKKV 2002).

22.1.5 Neuausrichtung der Bund-

Länder-Kooperation seit den Terroranschlägen in den USA Nach Ende des Kalten Krieges und mit Wiedervereinigung der beiden deutschen Staaten wurde der Zivil- und Katastrophenschutz in Deutschland in starkem Maße zurückgefahren. Der Spannungsund Verteidigungsfall galt als unwahrscheinlich. Eine Zäsur brachten die Terroranschläge vom 11. September 2001 in den USA, die den Beginn einer neuen, politisch motivierten Bedrohungslage darstellten und die staatliche Verantwortung zum Schutz der Bevölkerung wieder deutlich in den Vordergrund stellte. In Deutschland reagierten Bund und Länder auf die Anschläge vom 11. September mit der Verabschiedung eines Anti-Terror-Programms (sächliche und personelle Aufstockung des Zivil- und Katastrophenschutzes). Daran anschließend wurde, verstärkt durch die kurz darauf folgende Erfahrung mehrerer Bundesländer mit der mehrmonatigen Hochwasserkatastrophe in Ostdeutschland im Sommer 2002 – die auch einen umfangreichen Einsatz von Bundesressourcen wie das Technische Hilfswerk und die Bundeswehr erforderlich machte – eine neue Bund-Länder-Konzeption zum Schutz der Bevölkerung entwickelt und verabschiedet (Innenministerkonferenz-Beschluss 2002). Leitprinzip dieser sog. Neuen Strategie zum Schutz der Bevölkerung in Deutschland, die am 01.04.2009 in das »Gesetz über den Zivilschutz und die Katastrophenhilfe des Bundes« (ZSKG) mündete, ist die Stärkung der gemeinsamen Verantwortung und somit ein stärkeres Zusammenwachsen von Bund und Ländern in der Gefahrenabwehr. Die Folge ist der kontinuierliche Ausbau eines effizienten Krisenmanagements und die bessere Verzahnung von Hilfeleistungspotenzialen. Der Bund nimmt gegenüber den Ländern die Rolle des Dienstleisters ein, er bietet Informationsvernetzung und Koordination an und ist Fachforum. Zuständige Behörde ist das Bundesamt für

375 22.2 · Typische Anforderungen an die Kräfte der Psycho-sozialen Notfallversorgung

Bevölkerungsschutz und Katastrophenhilfe (BBK) im Geschäftsbereich des Bundesinnenministeriums (Bundesverwaltungsamt 2003a).

22

(Weitere Begriffe des Bevölkerungsschutzes und der Katastrophenhilfe sind definiert u. a. im Wörterbuch der Ständigen Konferenz für Katastrophenvorsorge und Katastrophenschutz SKK 2006.)

22.1.6 Was bedeutet Gefahrenabwehr?

Gefahrenabwehr ist ein weiterer Basisbegriff im Bevölkerungsschutz und in der Katastrophenhilfe und meint alle Maßnahmen zur Erhaltung und Wiederherstellung der öffentlichen Sicherheit. Die Gefahrenabwehr in Deutschland stützt sich auf 3 Säulen (Plattner 1997;  Übersicht).

Die 3 Säulen der Gefahrenabwehr in Deutschland ▬ Zivile Gefahrenabwehr durch die Feuerwehren, den Rettungsdienst und den Katastrophenschutz in der Trägerschaft der Gemeinden, Städte, Landkreise, Bundesländer und des Bundes ▬ Polizeiliche Gefahrenabwehr durch die Polizeien der Bundesländer und durch die Bundespolizei (bis 2005: Bundesgrenzschutz) ▬ Militärische Gefahrenabwehr durch die Bundeswehr und die Streitkräfte verbündeter Staaten

Die psycho-soziale Betreuung ist derzeit in der zivilen Gefahrenabwehr am konsequentesten analysiert und wissenschaftlich untersucht worden. Auch wird sie bei Großschadensfällen und Katastrophen primär wirksam, deshalb wird sie im Folgenden auch in erster Linie aufgegriffen. Gleichwohl finden sich in der Bundeswehrstruktur mit der Truppenpsychologie, Militärseelsorge und Wehrpsychiatrie und in der Struktur der Polizeien der Bundesländer und des Bundes mit der Polizeipsychologie, Polizeiseelsorge und Sozialwissenschaftlichen Diensten der Polizei u. a. psycho-soziale Anbieter und Angebote, in erster Linie bezogen auf die Prävention und Nachsorge für Einsatzkräfte und ihre Familien, im polizeilichen Arbeitsfeld aber auch bezogen auf Notfallopfer und Angehörige (Opferschutz).

22.1.7 Was ist Psycho-soziale

Notfallversorgung (PSNV)? Der Begriff Psychosoziale Notfallversorgung (PSNV) beinhaltet die Gesamtstruktur und die Maßnahmen der Prävention sowie der kurz-, mittel- und langfristigen Versorgung im Kontext von belastenden Notfällen bzw. Einsatzsituationen. Übergreifende Ziele der Psycho-sozialen Notfallversorgung sind die Prävention und Früherkennung von psycho-sozialen Belastungsfolgen nach belastenden Notfällen bzw. Einsatzsituationen, die Bereitstellung von adäquater Unterstützung und Hilfe für betroffene Personen und Gruppen zur Erfahrungsverarbeitung sowie die angemessene Behandlung von Traumafolgestörungen und, bezogen auf Einsatzkräfte, einsatzbezogene psychische Fehlbeanspruchungsfolgen (BBK 2009). Die PSNV-Gesamtstruktur umfasst PSNV-Angebote, die den genannten Zielen dienen, wie auch Anbieter, Organisationsformen und -strukturen dieser Angebote und rechtliche Regelungen. In der Praxis der Gefahrenabwehr ist als Bezeichnung für unterschiedliche PSNV-Maßnahmen, aber auch als Bezeichnung für einzelne Akteure und Teams oder als Funktionsbezeichnung, die Abkürzung PSU statt PSNV verbreitet (BBK 2009).

22.2

Typische Anforderungen an die Kräfte der Psycho-sozialen Notfallversorgung in einer Großschadenslage

Die Arbeit in einer Großschadenslage folgt ganz speziellen Gesetzmäßigkeiten. Es entsteht sehr rasch eine »Einsatzwirklichkeit« mit eigenen Regeln, Kommunikations- und Versorgungsstrukturen sowie Gruppenbildungen, die bis zum Ab-

376

22

Kapitel 22 · Psycho-soziale Notfallversorgung im Großschadensfall und bei Katastrophen

schluss der Rettungs-, Bergungs- und Aufräumarbeiten vor Ort an der Schadensstelle wirkt und sich dann unmittelbar wieder auflöst. Die Kräfte der Psycho-sozialen Notfallversorgung sind in dieser Einsatzwirklichkeit typischen Anforderungen ausgesetzt.

22.2.1 Einordnen in eine hierarchische

Führungs- und Organisationsstruktur Rasch nach Bekanntwerden einer größeren Schadenslage und parallel zu den ersten Rettungsmaßnahmen wird eine zentrale Führungs- und Organisationsstruktur mit klar geregelter Informationsvernetzung aufgebaut. Ziel dieser Struktur ist es, die Entscheidungen der Einsatzleitung durch optimale Informationsaufbereitung und -weitergabe fundiert vorzubereiten und die eingesetzten operativen Kräfte und Führungskräfte am Schadensort so zu steuern, dass die erforderlichen Rettungsmaßnahmen, technische Hilfeleistung und Brandbekämpfung optimal verläuft. Die Führungs- und Organisationsstruktur ist ein sehr ausdifferenziertes komplexes Ordnungsund Handlungssystem, sie folgt eindeutig festgelegten und bewährten Regeln und Grundsätzen. Die Aufgaben und die Unterstellungsverhältnisse der an der Bewältigung eines schweren Unglücks beteiligten Einheiten und Einrichtungen sind klar festgelegt (Hackstein 2006). Aus der Perspektive der Einsatzkräfte am Schadensort betrachtet, dient die Führungs- und Organisationsstruktur dazu, sie unter zumeist unklaren Bedingungen einer Großschadenslage oder Katastrophe zu leiten. Denn bei schweren Unglücksfällen arbeiten zahlreiche Einsatzkräfte in der Regel auf der Basis lückenhafter Informationen an Orten, die ihnen zumeist unbekannt sind, zusammen. Den tatsächlichen Schadensumfang kennen sie in der Regel nicht. Die Gesamtsituation ist für sie nicht zu erfassen, sondern nur ausschnittweise wahrzunehmen. Hinzu kommt, dass große Schadenslagen meist dynamisch verlaufen. Veränderungen im Schadensausmaß oder beim Gefährdungsgrad auch während des laufenden Einsatzes sind keine Seltenheit.

Einsatzkräfte und Führungskräfte begeben sich deshalb am Schadensort für die Zeit des Einsatzes in eine vorgegebene, hierarchisch aufgebaute Befehlsstruktur und handeln durchgängig nach Anweisung und nicht eigenverantwortlich. Erfahrungsgemäß ist diese Einfügung für Einsatzkräfte der Feuerwehren, Polizeien und der Bundeswehr weniger problematisch als für Rettungsdienstmitarbeiter, die im Einsatzalltag eher in flachen Hierarchien arbeiten (Hüls u. Oestern 1999). ! Psycho-soziale Kräfte wie Notfallseelsorger, Notfallpsychologen, Kriseninterventionsdienstmitarbeiter u. a. benötigen eine gezielte Vorbereitung zur Integration in die hierarchische Führungs- und Organisationsstruktur, denn ihnen sind Befehlsstrukturen in ihrem alltäglichen Arbeitszusammenhang in der Regel völlig fremd.

Die Erfahrung bei größeren Unglücken der jüngsten Vergangenheit (z. B. ICE-Unglück Eschede 1998, Amokäufe Erfurt 2002 und Winnenden/Wendlingen 2009, Flugzeugkollision Überlingen 2002, Tsunami 2004/5, Transrapidunglück Emsland 2006) zeigt, dass psycho-soziale Akuthelfer von der Notwendigkeit, sich in die hierarchischen Strukturen eines Großschadenseinsatzes bedingungslos einzufügen und Anweisungen ohne Diskussion entgegenzunehmen haben, vielfach in ihrer Ausbildung und durch Praxistraining noch überzeugt werden müssen.

22.2.2 Arbeiten in multidisziplinären

Zusammenhängen Je größer das Ausmaß eines Notfalls oder Schadens und die Zahl der Verletzten (oder auch Erkrankten, z. B. bei Seuchenepidemien), desto mehr Organisationen und Institutionen, Einrichtungen und Einheiten der Rettung, Bergung, Betreuung und technischen Hilfeleistung sind zur Bewältigung erforderlich. Die Zusammenarbeit von Rettungs-, Sanitäts- und Betreuungsdiensten der Hilfsorganisationen, Feuerwehren, Technischem Hilfswerk, Polizeien, speziellen Katastrophenschutzeinheiten, Krankenhäusern, Gesundheitsämtern und privaten Firmen, Vereinen und Kirchen, nicht selten auch Bundespolizei und Bundeswehr, ist zu koordinieren.

377 22.2 · Typische Anforderungen an die Kräfte der Psycho-sozialen Notfallversorgung

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Wesentliche Voraussetzung für eine effiziente Hilfe ist eine zügige Abstimmung am Schadensort, wobei sich hierbei immer die größten Probleme zeigen. Während Organisationen und Institutionen aus der betroffenen Region, die im Einsatzalltag häufig zusammenarbeiten, auch in der Großschadenslage gut kooperieren, führt die Abstimmung mit überregional angeforderten Kräften oft zu erheblichen Reibungsverlusten.

individualmedizinischen Versorgung auf die Massenversorgung. Betroffene mit lebensbedrohlichen Verletzungen, aber Überlebenschance, erhalten Behandlungspriorität, um möglichst vielen Menschen das Überleben zu ermöglichen. Dies ist im Übrigen eine Vorgabe, die unter den Ärzten und Rettungsdienstmitarbeitern zu psychischen Belastungen führen kann und nachweislich auch nur eingeschränkt gelingt (Beck et al. 2005).

! Die Vorbereitung auf die Arbeit in multidiszip-

! Auch im Bereich der Psycho-sozialen Notfall-

linären Teams durch Vernetzung und Absprachen der Organisationen und Institutionen ist schon in der Einsatzplanung und im Training von Einsätzen besonders bedeutsam.

versorgung ist im Großschadensfall, der sehr viele Verletzte mit sich bringt, für eine begrenzte Zeit keine Individualbetreuung wie in der Regelversorgung gewohnt möglich. Hier ist ebenfalls ein Wechsel des Versorgungsparadigmas von der umfassenden und zugewandten Eins-zu-Eins-Betreuung zum kurzen Kontakt unter Zeitdruck und zur Gruppenbetreuung nötig. Allerdings muss das Handeln, im Unterschied zur medizinischen Sichtung, hier nicht auf der Grundlage einer Priorisierung nach Überlebenschance erfolgen.

Das gegenseitige Kennenlernen von jeweiligen Ausbildungsstandards, Leitbildern und dem Selbstverständnis der Organisationen, einzelnen Sprachregelungen und Kommunikationstechniken sowie Kennzeichnungen und Einsatzkleidungen gibt größere Handlungssicherheit im Einsatzfall. Für die psycho-sozialen Kräfte wie beispielsweise Kriseninterventionsdienstmitarbeiter, Notfallseelsorger und Notfallpsychologen empfiehlt es sich, bei der Vorbereitung auf die psycho-soziale Arbeit in Großschadenslagen sich mit den Akteuren des Hilfeleistungssystems bei einer Großschadenslage vor Ort intensiv zu beschäftigen und den Austausch und die Zusammenarbeit im Vorfeld zu suchen. Insbesondere die genaue Abstimmung der Zusammenarbeit mit den fachlich engsten Nachbarn, den Betreuungsdiensten der Hilfsorganisationen, die jahrzehntelang die Betreuung bei Großschadenslagen als einziger Dienst leisteten und sich derzeit durch die zunehmende Integration von Erkenntnissen aus der wissenschaftlichen Psychologie (»Psychische Erste Hilfe« nach Lasogga u. Gasch 1997) im fachlichen Wandel befinden (von Wietersheim 2001; Brodesser 2005), ist sinnvoll und notwendig.

22.2.3 Wechseln der

Versorgungsparadigmen Begrenzte Ressourcen in den ersten Stunden eines schweren Unglücks erfordern ab einer bestimmten Schadensgröße die zeitweise Umstellung von der

In der aktuellen notfallpsychologischen Literatur ist der Vorschlag, analog zur medizinischen Sichtung eine psychologische Triage vorzunehmen, formuliert (Hausmann 2003). Dieser Vorschlag fand recht problemlos Eingang in neuere Konzepte der Gefahrenabwehr, vermutlich auch deshalb, weil die psychologische Triage an gewohnte und im Einsatz bewährte und dort erforderliche Handlungsmuster (Checklisten, Kategorisierungen) anknüpft. Das Konzept der psychologischen Triage ist m. E. jedoch fachlich fraglich und deshalb zu überdenken, denn als Betreuungsdringlichkeit wird hierin – abgeleitet aus der Notfallpsychiatrie – die Selbst-, Fremdgefährdung und Suizidalität angegeben, die allerdings in der Realität der Akutsituation kaum auftritt (Brauchle et al. 2000; Seynaeve 2001; Lueger-Schuster et al. 2006). Somit sind die aus dieser Betreuungsdringlichkeit abgeleiteten Kategorisierungen und Interventionen für Überlebende, Angehörige, Hinterbliebene und weitere Betroffene (wie 1. sofortige stationäre Behandlung in der Klinik oder Psychiatrie, 2. ambulante psychologische Behandlung oder Betreuung und 3. allgemeine emotionale und soziale Unterstützung und Infor-

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Kapitel 22 · Psycho-soziale Notfallversorgung im Großschadensfall und bei Katastrophen

mation) unrealistisch. Wesentliche Intervention, und zwar für alle Gruppen von Betroffenen, ist die unter Punkt 3 genannte allgemeine emotionale und soziale Unterstützung und Information. Ob ein Belastungs-Screening bereits vor Ort an der Unglückstelle unter den Rahmen- und Arbeitsbedingungen der Großschadenslage erfolgen kann und welche fachlichen Kriterien dabei zugrunde zu legen sind, ist weiter zu diskutieren. Als unstrittig gilt, dass ein Screening und eine Diagnostik zur Identifikation von Personen mit erhöhtem Risiko, infolge des schweren Unglücks psychische oder psychiatrische Störungen zu entwickeln, erst etwa einen Monat nach dem Ereignis sicher möglich ist (Lueger-Schuster et al. 2006).

22.2.4 Handeln in komplexen Situationen

Einsatzkräfte und Führungskräfte sind bei Großschadenslagen und Katastrophen mit einer komplexen und unübersichtlichen Lage konfrontiert. Ihr Stressniveau ist aufgrund einer massiven Informationsüberflutung gepaart mit Zeit- und Handlungsdruck deutlich erhöht. Das Erregungsniveau ist gestiegen, die Wahrnehmung eingeschränkt (»Tunnelblick«), Sprachverständnis und -bearbeitung sind reduziert, Aufmerksamkeit, Gedächtnis, Denk- und Entscheidungsvermögen sind überfordert ( Sektion VI). Gleichzeitig fehlen konkrete Informationen, die als Entscheidungsgrundlage erforderlich wären, und die Informationsvernetzung ist eingeschränkt. Hinzu kommt, dass die technische Kommunikation häufig nicht funktioniert. Der Austausch von Informationen als Handlungs- und Entscheidungsgrundlage ist dadurch zusätzlich erschwert. Ein zusätzlicher Stressor ist die fehlende Routine, durch die es zu Verhaltensunsicherheiten und Missverständnisse kommen kann. Größere Handlungssicherheit für die Arbeit in einer Großschadenslage gibt eine detaillierte Einsatzplanung, die Auswahl geeigneter, gut qualifizierter und durch die Arbeit in alltagsnahen Notfalleinsätzen erfahrener Kräfte sowie die regelmäßige Teilnahme an Übungen. Bewährt hat sich auch, vorab Stressmanagementtechniken zu erlernen, die dann im Einsatz wirksam werden können.

! Alle Einsatzkräfte und Führungskräfte, auch die Kräfte im psycho-sozialen Arbeitsfeld, haben sich mental darauf einzustellen, dass die Arbeitssituation Großschadenslage trotz bester Vorbereitung immer eine zeitweilige Überforderungssituation darstellt, die es auszuhalten gilt.

22.2.5 Arbeiten unter dynamischen

Rahmenbedingungen In den ersten Stunden einer Großschadenslage herrscht Chaos. Die Anzahl der Betroffenen, Verletzten oder Toten ist zunächst meist unklar und kann sich ständig ändern. In den meisten Fällen ist das wahre Ausmaß des Unglücks noch unbekannt oder wird unterschätzt, andererseits können extrem hohe Zahlen über mögliche Opfer kursieren. Durch die große Zerstörung und die Anwesenheit sehr vieler Menschen sind der Schadensort und die Umgebung der Katastrophe meist stark verändert. Die Alltagsregeln sind hier in vieler Hinsicht außer Kraft gesetzt, der Ausnahmezustand ist auch äußerlich sichtbar. Ein starker Handlungsdruck und eine hohe Dynamik bestimmen die Unglücksstätte. Die örtlichen Versorgungsstrukturen werden in aller Eile aufgebaut, zahlreiche Einsatzkräfte bewegen sich schnell zum Unglücksort, Betroffene registrieren eindringliche akustische und optische Signale, die ihnen aus eigenem Erleben zumeist fremd sind. Viele von ihnen sind innerhalb kürzester Zeit mehrfachen Ortswechseln ausgesetzt, z. B. Transport leicht Verletzter aus der Gefahrenzone zur sog. Patientenablage, dann zu einem rasch errichteten Behandlungsplatz/-zelt, dann zur einer Betreuungsstelle oder Transfer zur Klinik etc. Sie haben dabei Kontakt zu einer Vielzahl von Helfern, die unter hohem Zeit- und Entscheidungsdruck arbeiten. Beobachtet wurde oft, dass Betroffene in der Akutsituation wechselnde Verhaltensreaktionen zeigen. Heftiges Weinen kann in Lachen umschlagen, unruhiges Hin- und Herlaufen wird abrupt von einer starren Haltung abgelöst, expressivem, aggressivem Verhalten kann innerhalb kurzer Zeit eine niedergeschlagene, introvertierte Erscheinung folgen. Hinzu kommt, dass die Großschadenslage

379 22.2 · Typische Anforderungen an die Kräfte der Psycho-sozialen Notfallversorgung

selbst dynamisch ist und der Gefahrenbereich sich deutlich ausweiten kann. Die psycho-soziale Notfallversorgung der ersten Stunden erfordert eine hohe Flexibilität von allen Helfern und Anpassung an diese Rahmenbedingungen. Sie kann keinem festgelegten Zeitschema folgen. Die Erfahrung zeigt, dass eine Betreuung oder ein stützendes Gespräch kurzfristig (1–2 Minuten) verlaufen oder mehrere Stunden andauern kann. Eindeutige Richtgrößen für eine Gesprächsdauer lassen sich aufgrund der Rahmenbedingungen nicht geben. Einzelgespräche können sich sehr schnell zu Gruppengesprächen erweitern, in denen alle sozialen Schichten und Altersklassen vertreten sein können (Brauchle et al. 2000). Auch ist der Betreuungsort vorher nicht eindeutig zu bestimmen, sondern wird an der Schadensstelle vorgegeben und nicht selten mehrfach verändert. Die Mitarbeiter der Betreuungsdienste der Hilfsorganisationen und die psycho-sozialen Fachkräfte müssen sich somit oft auf wechselnde Grenzen in Zeit und Raum einstellen. Im Unterschied zu den meisten Betreuungs- oder Behandlungssituationen der psycho-sozialen Regelversorgung gehen sie außerdem auf die Betroffenen zu und müssen sich oft zunächst als Helfer deklarieren. Es besteht nur eine eingeschränkte Möglichkeit, das Unterstützungsangebot in einer ruhigen Umgebung stattfinden zu lassen (Helmerichs 2004b). Zur Vorbereitung auf den Einsatz als psychosoziale Fachkraft im Großschadens- und Katastrophenfall ist es nach Brauchle et al. (2000) wichtig, zu wissen, dass man im Umgang mit Notfallopfern und anderen unmittelbar Betroffenen im Unterschied zu den meisten psychologischen Beratungen und psychotherapeutischen Behandlungen mit intensiven Gefühlen der Betroffenen und dementsprechend mit massiven Gegenübertragungsreaktionen konfrontiert ist. Um von diesen Gegenübertragungsreaktionen nicht überschwemmt zu werden, was zu Vermeidungsreaktionen auf der einen Seite bzw. Überidentifizierung auf der anderen Seite führen kann, ist viel Erfahrung im Umgang mit Notfallopfern in der Akutsituation notwendig (Brauchle et al. 2000). Auch Krüsmann u. Müller-Cyran (2005) weisen ausdrücklich darauf hin, dass ausreichende alltagsnahe Kriseninterventionseinsätze im Rettungsdienst Voraussetzung für

22

qualifizierte psycho-soziale Arbeit in großen Schadenslagen ist (Krüsmann u. Müller-Cyran 2005). Zudem befinden sich die psycho-sozialen Fachkräfte im Katastropheneinsatz selbst in einer psychischen und physischen Belastungssituation. Die Einsatzdauer übersteigt in der Regel den gewohnten Arbeitszeitrhythmus, Rückzugsmöglichkeiten und Ruhezeiten sind nicht zwangsläufig zu erwarten, die Verpflegung kann eingeschränkt sein, und der Wechsel von der Individualversorgung zur Massenbetreuung stellt einen zusätzlichen hohen Belastungsfaktor dar. Auch aus diesen Gründen ist es wesentlich, dass die psycho-sozialen Fachkräfte nicht isoliert arbeiten, sondern gut integriert sind in die Infrastruktur anderer vor Ort tätiger Organisationen wie Rettungsdienst, Feuerwehr oder Polizei.

22.2.6 Langfristig denken und eine

Nachsorgestruktur vorbereiten Nach schweren Unglücken sind sehr unterschiedliche psycho-soziale Folgen und Belastungen bis hin zu möglichen gesundheitlichen Einschränkungen bzw. psychischen Folgeschäden zu erwarten (WHO 2003, Bengel 2004; Müller-Lange 2006a). Dementsprechend ist es sinnvoll, ergänzend zur Unterstützung, die Betroffene im Familien- und Freundeskreis erhalten, ein langfristig (mindestens bis zum 1. Jahrestag) angelegtes, engmaschiges und gut aufeinander abgestimmtes Netz an Hilfsangeboten verschiedener Fachdisziplinen für sie bereitzustellen. Es hat sich bewährt, sowohl niederschwellige Angebote der Krisenintervention in Lebenskrisen und Trauerbegleitung durch regionale psycho-soziale Beratungsstellen als auch Angebote von angeleiteten Selbsthilfegruppen sowie von Ansprechstellen für administrative, sozial- und versicherungsrechtliche Fragen bis hin zu psychologischen und ärztlichen psycho(trauma)therapeutischen Hilfen für die Betroffenen verfügbar zu halten (Beerlage et al. 2006a, b). Unter Einsatzkräften werden in erster Linie Ansprechpartner aus den eigenen Reihen der Behörden und Einsatzorganisationen (z. B. Feuerwehrseelsorge, Polizeipsychologie, Polizeiseelsorge, Sozialdienst etc.) akzeptiert (Helmerichs 2002e,

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22

Kapitel 22 · Psycho-soziale Notfallversorgung im Großschadensfall und bei Katastrophen

2003; Helmerichs et al. 2002). Gleichermaßen bedeutsam für alle Betroffenengruppen sind die rituellen Angebote der Kirchen wie Trauerfeiern oder Gedenkgottesdienste (Müller-Lange 2006a). ! Da sich die psycho-sozialen Folgen und Belastungen sowie gesundheitliche Störungen erst Tage, im Schwerpunkt aber erst Wochen und Monate nach einem schweren Unglück zeigen, kann die Vorbereitung adäquater psycho-sozialer Versorgungsstrukturen ohne erheblichen Zeitdruck erfolgen.

Dennoch sind bereits in der Akutsituation, wenige Stunden oder Tage, nachdem sich ein schweres Unglück ereignet hat, erste Maßnahmen zum Aufbau der mittel- und langfristigen Nachsorge zu treffen (z. B. Konzeption einer zeitweilig einzurichtenden koordinierenden Stelle, Klärung der Personalressourcen, der Kostenübernahmen und Trägerschaft etc.). Ziel ist es, schon in der Akutsituation für die Überlebenden, Angehörigen und Hinterbliebenen eine »Brücke« zu später vielleicht relevanten Versorgungsangeboten zu bilden. So können beispielsweise auf dem Flyer mit ersten Informationen für Betroffene zu möglichen psychischen und sozialen Folgen, der als eine Maßnahme der Akuthilfe am Unglücksort Betroffenen übergeben wird, auch bereits konkrete Ansprechstellen, die später weiterführende Hilfe koordinieren können, angegeben werden. Die Bekanntgabe von Ansprechstellen für die langfristige Nachsorge zu diesem frühen Zeitpunkt ist deshalb relevant, weil man die große Zahl der nicht registrierten Betroffenen eines Unglücks (viele unverletzt Überlebende, die nicht medizinisch betreut und registriert werden und den Unfallort erfahrungsgemäß rasch verlassen, sowie die meisten ankommenden Angehörigen und Zeugen) später nicht mehr in größerer Zahl und persönlich, sondern nur noch über eine allgemeine Öffentlichkeitsarbeit und damit vereinzelt erreicht. Hinzu kommt, dass die frühzeitige Etablierung von längerfristigen Betreuungsstrukturen v. a. bei sog. heimatnahen Ereignissen, bei denen weitgehend alle Betroffenengruppen in der Region des Unglücks leben (wie Amoklauf in den Schulen in Erfurt 2002, Emstetten 2006 und Winnenden/Wendlingen 2009 oder Einsturz der Eissporthalle Bad Reichenhall 2006) von großer Bedeutung ist, da die regionalen

Strukturen bei Katastrophen definitionsgemäß überfordert sind. Dies gilt auch für die mittel- und langfristigen psycho-sozialen Strukturen.

Tipps für die individuelle Einsatzvorbereitung als KIT- Mitarbeiter, Notfallseelsorger, Notfallpsychologe ▬ Bereiten Sie sich mental darauf vor, in einer Befehlsstruktur zu arbeiten.

▬ Machen Sie sich deutlich, dass die Gefahren-

▬

▬ ▬ ▬

▬

▬

abwehr eine über Generationen tradierte Struktur ist. Das junge Arbeitsgebiet der psycho-sozialen Notfallversorgung wird nur dann im Einsatz akzeptiert und ist arbeitsfähig, wenn Sie sich möglichst »geräuscharm« einfügen und keine Sonderwege beschreiten. Beschränken Sie eine kritische Auseinandersetzung mit den Strukturen der Gefahrenabwehr auf Zeiten außerhalb von Einsätzen. Suchen Sie regelmäßig den Kontakt zu Einheiten von Feuerwehr, Rettungsdienst, Polizei, THW etc., um umfassende Strukturkenntnisse und Einblicke in die Handlungslogik des Einsatzwesens zu gewinnen. Nehmen Sie regelmäßig an Katastrophenschutzübungen teil. Stimmen Sie Ihre Zusammenarbeit mit den Betreuungsdiensten der Hilfsorganisationen ab. Bereiten Sie sich mental darauf vor, dass ein Großschadenseinsatz trotz bester Vorbereitung (Einsatzplanung, Übung, Stressmanagementtraining) immer eine zeitweise Überforderungssituation ist, die es auszuhalten gilt. Stellen Sie sich darauf ein, dass am Unglücksort zeitweilig keine Eins-zu-Eins Betreuung Überlebender, Angehöriger oder Hinterbliebener möglich ist. Prüfen Sie sich, ob Sie unter wechselnden Rahmenbedingungen und mit nicht klar geregeltem Arbeitsrhythmus und eingeschränkten Rückzugsmöglichkeiten sowie unter Zeit- und Handlungsdruck ergebnisorientiert arbeiten können.

381 22.3 · Psycho-soziale Praxis in der Akutsituation

Schließlich ist die Einsatznachsorge für die Helfer, die erst nach Abschluss der Rettungs- und Bergungsarbeiten am Unglücksort und nach einer Erholungsphase von Stunden oder Tagen beginnt, in der Akutsituation schon organisatorisch vorzubereiten (wie Aufnahme der Einsatzkräftezahlen, Einheiten und Führungskräfte als Ansprechpartner, Planung und Anforderung von regional- und überregional verfügbaren Nachsorgeteams, Organisation von Räumlichkeiten z. B. auf den Rettungs- oder Feuerwachen etc.).

22.3

Psycho-soziale Praxis in der Akutsituation

22.3.1 Aufgaben und

Angebotsstruktur Ebenso wie im Individualnotfall sind auch in einer Großschadenslage die Ziele der psycho-sozialen Maßnahmen der ersten Stunden für Überlebende, Angehörige, Hinterbliebene und Augenzeugen gelagert ( Übersicht; WHO 2003).

Ziele der psycho-sozialen Maßnahmen der ersten Stunden bei Großschadenslagen ▬ Schaffung einer ersten orientierenden Struktur

▬ Pragmatische Hilfe (Schutz, Hygiene, Verpflegung, Ruhe)

▬ Bereitstellung von Informationen ▬ Seelsorgerliche Angebote ▬ Unterstützung Betroffener bei der zügigen Reaktivierung und Nutzung ihrer vorhandenen Bewältigungskompetenzen

Diese Maßnahmen werden vor Ort an der Unglücksstelle zum einen durch die Betreuungsdienste der Hilfsorganisationen umgesetzt. Daneben werden Kriseninterventionsteams und Notfallseelsorger und einzelne einsatzerfahrene Fachkräfte weiterer psycho-sozialer Professionen (z. B. Sozialarbeiter, Notfallpsychologen etc.) in der Akutsituation herangezogen.

22

! Die Wahrscheinlichkeit, im Katastropheneinsatz Betroffenen mit psychischen Störungen und psychiatrischen Problemen zu begegnen, ist nach Erfahrungen aus der Praxis von Großschadenseinsätzen sehr gering (Brauchle et al. 2000; Seynaeve 2001; Lueger-Schuster et al. 2006). Deshalb kann die Anzahl entsprechend spezialisierter Fachkräfte wie Notfallpsychologen, Notfallpsychotherapeuten und Notfallpsychiater in der Akutsituation sehr niedrig gehalten werden (Seynaeve 2001). Es empfiehlt sich allerdings, ihre Verfügbarkeit für die eventuelle Akutsituation über klar geregelte kommunale Nachalarmierungsstrukturen (z. B. als Kooperation zwischen Öffentlichem Gesundheitsdienst und Leitstelle oder auch Berufsverbänden oder Kammern und Kommune/ Leitstelle) vorzubereiten.

Erfahrungsgemäß gibt auch das Wissen darum, dass sich diese spezialisierten Fachkräfte »backstage« aufhalten und in Zweifel- und Beratungsfällen von den Kriseninterventionsdienstmitarbeitern und Seelsorgern an der Unglückstelle angefragt bzw. angerufen werden können, den psycho-sozialen Kräften an verschiedenen Stellen am Unglücksort größere Handlungssicherheit und in Einzelfällen auch tatsächliche Unterstützung durch erforderliche psychologische oder psychiatrische Hilfe oder Intervention. Die psycho-sozialen Maßnahmen der ersten Stunden für die Einsatzkräfte beschränken sich während des Einsatzes im Rückzugs- bzw. Pausenraum auf eine zurückhaltende Präsenz (Beobachtung) speziell geschulter Einsatzkräfte bzw. Kameraden (Peers) sowie Feuerwehr-, Rettungsdienst- oder Polizeiseelsorger oder auch Polizeipsychologen, die in den Reihen der Einsatzkräfte bereits bekannt, strukturell eingebunden und persönlich akzeptiert sind (Waterstraat 2003; Müller-Lange 2005)

22.3.2 Psycho-soziales

Katastrophenmanagement Im Unterschied zum Individualnotfall sind bei einem Großschadensereignis oder einer Katastrophe zahlreiche Einsatzkräfte gleichzeitig vor Ort

382

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Kapitel 22 · Psycho-soziale Notfallversorgung im Großschadensfall und bei Katastrophen

tätig. Dies gilt auch für die psycho-soziale Arbeit. Deshalb ist, analog zu den Strukturen im Rettungsdienst, in den Feuerwehren, Polizeien, Hilfsorganisationen und dem Technischen Hilfswerk, die Führung der psycho-sozialen Kräfte durch ein eigenes Katastrophemanagement erforderlich (Beerlage et al. 2006a). Dabei ist zum einen die psycho-soziale Arbeit durch fachspezifische sog. Einsatzabschnitte mit klaren Arbeitsaufträgen und Unterstellungsverhältnissen in die Führungsstruktur des jeweiligen Einsatzes zu integrieren. Zum anderen sind Führungsfunktionen zu besetzen. An der Unglücksstelle sind Gruppenführer (d. h. Führungskräfte, die Gruppen ab 4 Einsatzkräfte führen) und Leiter, die durch Führungsassistenten unterstützt werden, einzusetzen. Im Krisenstab (Technische oder Örtliche Einsatzleitung, TEL/ÖEL, oder Verwaltungsstab) ist jeweils ein Fachberater für psycho-soziale Notfallversorgung einzubeziehen (Helmerichs 2005).

Fachberater psycho-soziale Notfallversorgung im Stab Der Fachberater psycho-soziale Notfallversorgung (abgekürzt: FB PSNV) ist Mitglied der Einsatzleitung, befindet sich im Raum der nahe dem Schadensort eingerichteten sog. Technischen Einsatzleitung (Container oder Zelt oder festes Gebäude) und/oder des Krisenstabes der betroffenen Kommune (zumeist Gebäude des Landkreises) und berät dort jeweils den Leiter des Führungsstabes und die Leiter verschiedener Sachgebiete in allen psycho-sozialen Fragestellungen; u. a. folgende: ▬ Wie viele psycho-soziale Kräfte mit welcher Qualifikation sollen angefordert werden? ▬ Soll ein eigener Leiter für Psycho-soziales am Schadensort eingesetzt werden? ▬ Wie soll die Arbeitstruktur für psycho-soziale Akuthilfe am Schadensort aussehen? Welche Einsatzabschnitte sollen gebildet werden? Wo soll die psycho-soziale Arbeit in die Führungsstruktur eingeordnet werden, beim Sanitätsdienst oder beim Betreuungsdienst? ▬ Wie kann die Überleitung von der kurz- in die langfristige psycho-soziale Notfallversorgung realisiert werden?

Der Fachberater kommuniziert dazu mit externen psycho-sozialen Fachdiensten und Experten und – immer über den Einsatzleiter – mit dem Leiter und dem Führungsassistenten für psycho-soziale Notfallversorgung an der Schadensstelle. Der Fachberater PSNV ist psycho-soziale Fachkraft (wie Psychologe, Seelsorger, Sozialarbeiter u. Ä.) mit spezieller Qualifikation oder speziell qualifizierte Einsatzkraft (z. B. aus Rettungsdienst, Hifsorganisation, Feuerwehr, Polizei, Technischem Hilfswerk). Unbedingte Voraussetzung für die Tätigkeit als Fachberater ist Feldkompetenz, Struktur- und Netzwerkwissen sowohl in der Gefahrenabwehr als auch in der regionalen und überregionalen psycho-sozialen Notfallversorgung und hinreichende Stabsarbeitserfahrung. Er sollte möglichst der Region, in der sich das Unglück ereignet hat, entstammen (Helmerichs 2005).

Leiter psycho-soziale Notfallversorgung Der Leiter psycho-soziale Notfallversorgung (abgekürzt: L PSNV) ist eine speziell qualifizierte, psycho-soziale Fachkraft (wie Psychologe, Seelsorger, Sozialarbeiter u. Ä.), sie wird eingesetzt zur fachlichen Leitung des gesamten psycho-sozialen Einsatzes bis zur Auflösung der Einsatzleitung oder des Krisenstabes. Der Leiter PSNV nimmt die psychologische und seelsorgerliche Lagefeststellung und -beurteilung an der Einsatzstelle sowie die Entsendung von Kräften der psycho-sozialen Unterstützung in die Arbeitsbereiche, in denen sie benötigt werden, vor. Voraussetzung für die Tätigkeit als Leiter PSNV ist Erfahrung im Kontext von Hilfsorganisationen, Rettungsdiensten, Feuerwehren o. Ä., Struktur- und Netzwerkwissen in der Gefahrenabwehr sowie Fachkenntnisse der psycho-sozialen Notfallversorgung in der Akutsituation von Großschadenslagen und der Katastrophenmedizin. Der Leiter psycho-soziale Notfallversorgung wird durch einen Führungsassistenten (FüAss PSNV) unterstützt, der für das logistische Management und die praktische Informationsvernetzung zwischen den operativen Kräften der psycho-sozialen Akuthilfe, dem Fachberater im Stab und dem Leiter an der Unglückstelle zuständig ist (Helmerichs 2005).

383 22.3 · Psycho-soziale Praxis in der Akutsituation

22.3.3 Räumliche Zuordnungen

der psycho-sozialen Hilfe Bei einem schweren Unglück mit zahlreichen Verletzten folgt die medizinische Erstversorgung einem in der Katastrophenmedizin festgelegten Algorithmus mit verschiedenen Versorgungsstationen, an die die psycho-soziale Betreuung an einzelnen Stellen anknüpft.

Patientenablage Erste Versorgungsstation ist die sog. Patientenablage, an der Überlebende, nachdem sie durch Einsatzkräfte (in der Regel der Feuerwehr) aus dem Gefahrenbereich herausgebracht wurden, oder als Leicht- oder Unverletzte ohne fremde Hilfe herausgelangten, gesammelt werden. An der Patientenablage erfolgen erste lebensrettende Maßnahmen und eine erweiterte Erste Hilfe durch den Rettungsdienst (Peter 1996). Kräfte der psycho-sozialen Notfallversorgung kommen an diesem Ort in der Regel nicht zum Einsatz, denn ihre Alarmierung erfolgt nicht parallel zum Rettungsdienst, sondern zeitversetzt nach einer ersten Einschätzung der Lage vor Ort und der Klärung, ob Bedarf an psycho-sozialer Akuthilfe besteht. Sie erreichen nach erfahrungsgemäß 30–40 Minuten den Unglücksort und damit für eine Arbeitsaufnahme an der Patientenablage, die dann zumeist schon nicht mehr als Versorgungsstation aktiv ist, zu spät (Helmerichs 2004a).

Behandlungsplatz Im Ablauf der rettungsdienstlichen Erstmaßnahmen folgt die Weiterversorgung der Überlebenden am sog. Behandlungsplatz, zumeist in einem eigens dafür vorgesehenen, einige Meter von der Patientenablage entfernt rasch aufgebauten Zelt. Hier wird die medizinische Sichtung vorgenommen, die zu einer auch räumlichen Aufteilung in die Gruppe der Schwerstverletzten, die höchste Behandlungs- und Transportpriorität erhalten, und in die Gruppe der Schwerverletzten, die am Behandlungsplatz medizinisch erstversorgt werden und einige Zeit (bis zu mehreren Stunden) auf den Transport in die Klinik warten müssen.

22

Eine weitere Gruppe, die am Behandlungsplatz gebildet wird, ist die der leichter Verletzten, die den Unglücksort entweder rasch eigenständig verlassen oder zu weiteren Versorgungsstationen geleitet werden. Die 4. Gruppe ist die der Betroffenen ohne Überlebenschance, die zunächst am Behandlungsplatz bleiben. Auf dem Behandlungsplatz nimmt die psychosoziale Betreuung nur eine sekundäre Rolle ein, da die medizinische Versorgung im Vordergrund steht. Einzelne Kräfte aus den Betreuungsdiensten, Kriseninterventionsdienstmitarbeiter und Notfallseelsorger werden eingesetzt, um für schwerverletzte Patienten, die ansprechbar sind, da zu sein und ihnen eine erste Orientierung und Informationen zum Geschehen und zur Umgebung des Behandlungsplatzes zu geben. Eine zweite wesentliche Aufgabe für psycho-soziale Fachkräfte, insbesondere für Notfallseelsorger am Behandlungsplatz, ist es, für Patienten ohne Überlebenschance, für die kein rettungsdienstliches Personal mehr vorgesehen ist, zur Verfügung zu stehen (Müller-Lange 2006b). Aber auch die erste psychische Stabilisierung der Leichtverletzten und evtl. ihre Begleitung zur nächsten Versorgungsstation, der Betreuungsstelle, die u. U. einige Kilometer entfernt eingerichtet worden sein kann, kann vom Betreuungsdienst oder auch von psycho-sozialen Fachkräften übernommen werden. ! Unverzichtbar für die Arbeit der Kriseninterventionsmitarbeiter und Notfallseelsorger auf dem Behandlungsplatz ist die rettungsdienstliche Qualifikation bzw. umfangreiche Erfahrung in der Notfallnachsorge bei Individualnotfalleinsätzen.

Nur auf der Grundlage dieser Kompetenz können sich die psycho-sozialen Fachkräfte auf dem Behandlungsplatz fachkundig bewegen, ohne den Ablauf dort zu stören. Außerdem können sie eine ihrer zentralen Aufgaben, den Patienten über das Geschehen am Behandlungsplatz zu informieren, um ihnen psychische Sicherheit zu geben, nur mit diesem Erfahrungshintergrund qualifiziert wahrnehmen. Hier gilt der Leitsatz »Nur wer geeignete Informationen hat, kann durch Informationsweitergabe beruhigen« (Beitrag Zehentner;  Kap. 13.3).

384

Kapitel 22 · Psycho-soziale Notfallversorgung im Großschadensfall und bei Katastrophen

Totenablage/Leichensammelstelle

22

Bei schweren Unglücksfällen mit vielen Toten wird zunächst durch den Rettungsdienst eine vorläufige Totenablage (ein Zelt oder ein geeignetes nahe gelegenes Gebäude) eingerichtet, die dann von der Kriminalpolizei übernommen wird. Als psycho-soziale Kräfte werden an diesem Ort Notfallseelsorger eingesetzt. Diese unterstützen hier nicht, wie fälschlicherweise oft angenommen wird und zum Katastrophenmythos gehört, Angehörige und Hinterbliebene bei der Identifizierung oder Abschiednahme von den Toten. In-Augenschein-Identifizierungen an der Unglückstelle finden nur noch äußerst selten statt, identifiziert wird über DNA-Analysen und Zahnstatus. Außerdem ist dieser kriminalpolizeilich geführte und gesicherte Ort Totenablage für ankommende Angehörige oder andere Personen in der Regel nicht erreichbar. Aufgabe der Notfallseelsorge an der Totenablage ist vielmehr die Aussegnung, eine Geste, die auch von den beobachtenden Einsatzkräften für sich selbst als sehr unterstützend wahrgenommen wird, weil sie einen würdevollen Umgang mit den Toten und Leichenteilen bedeutet.

festen Gebäude (Schule, Turnhalle, Gemeindehaus o. Ä.). Sie verfügt über die grundlegende Infrastruktur wie Strom, Wasser, sanitäre Anlagen etc. Im Idealfall besteht die Möglichkeit, nicht nur einen größeren Aufenthaltsraum, sondern auch kleinere Räume (Ruheräume, separate Räume für evtl. notwendige medizinische Versorgung oder Einzelgespräche sowie administrative Aufgaben) und Räume für die Verpflegungszubereitung und -ausgabe zu nutzen. An jeder Betreuungsstelle ist eine Ein- und Ausgangsregistrierung vorgesehen. Die hier erfolgende Aufnahme des Status (Verletztenstatus, ob Betroffener oder Angehöriger etc.) und Information zur Betreuungsstelle selbst wird ergänzt durch die Weitergabe regional vorbereiteter Erstinformationsflyer. Die Betreuungsstelle wird von den Betreuungsdiensten der Hilfsorganisation aufgebaut, betrieben und geleitet (Abschnittsleitung: Betreuung), ergänzt durch Mitarbeiter psycho-sozialer Akuthilfe und u. U. Polizeibeamte für die Zeugenbefragung und Rettungsdienst-/Sanitätsdienstmitarbeiter.

Bürgertelefon/Hotline Betreuungsstelle Weitere Versorgungsstation am Schadensort und auch am Schwerpunkteinsatzort für die Kräfte der psycho-soziale Notfallversorgung in der Akutsituation ist die sog. Betreuungsstelle (auch Betreuungsplatz genannt), die räumlich etwas entfernt vom Schadensort von Hilfsorganisationen eingerichtet wird. Diese Betreuungsstelle dient für die Dauer von einigen Stunden (Faustregel: 24 Stunden) als Auffang- und Anlaufstelle und zur Registrierung unverletzter und leichtverletzter Überlebender, für ankommende Angehörige und Hinterbliebene und für einen Teil der Augen- und Ohrenzeugen (Peter 2001). Einige Betreuungsstellenkonzepte sehen außerdem vor, den Einsatzkräften hier einen Rückzugsbzw. Erholungsraum zur Verfügung zu stellen. Wieder andere Konzepte integrieren die Polizeiarbeit in die Betreuungsstelle, indem die Zeugenbefragung und eine polizeiliche Auskunft- und Vermisstenstelle hier eingebunden ist. Der Betreuungsstelle kann mobil (z. B. Zelt oder Bus) sein, optimal ist ihre Einrichtung in einem

Als weiterer Ort der psycho-sozialen Arbeit im Großschadensfall oder bei Katastrophen ist das Bürgertelefon (bzw. die Hotline) zu nennen, das jede Kommune in Deutschland vorhält und im Schadensfall in der Regel recht zügig in Betrieb genommen und dessen Nummer öffentlich bekannt gegeben wird, um dem hohen Informationsbedürfnis Betroffener und der Bevölkerung entgegenzukommen. Im Idealfall ist die Hotline technisch mit der Betreuungsstelle am Schadensort und dem ebenfalls sofort aktivierten Auskunftswesen der Polizei verknüpft. Bei speziellen Großschadenslagen, z. B. mit sehr vielen (auch deutschen) Vermissten wie bei der Tsunami-Katastrophe in Südostasien Ende 2004 wird auch der traditionelle Suchdienst des Deutschen Roten Kreuzes aktiviert (Krabs-Höhler u. Müller-Lange 2006). ! Die Arbeit am Bürgertelefon und an der Personenauskunftstelle der Polizei stellt hohe Ansprüche an die Gesprächsführungskompetenz und Belastbarkeit des eingesetzten Personals, v. a. im Umgang mit Angehörigen, die Vermisste suchen.

385 22.4 · Einsatzvorbereitung auf die psycho-soziale Arbeit in den ersten Stunden

Die Qualifikation der Bürgertelefon- bzw. Hotlineund Personenauskunftstellenmitarbeiter ist derzeit nicht bundeseinheitlich geregelt. Zu empfehlen ist der Einsatz von psycho-sozialen Fachkräften mit Vorerfahrungen in Krisenintervention (z. B. Psychologen aus Krisendiensten, Klinik- oder Telefonseelsorger etc.) mit zusätzlicher Qualifizierung einschließlich Telefontraining im Umgang mit Katastrophenüberlebenden und Angehörigen und in Strukturfragen (Blank 2006).

Rückzugsraum für Einsatzkräfte Wesentliches Prinzip der Nachsorge nach belastenden Einsätzen für Einsatzkräfte ist es, erst Stunden oder Tage nach Einsatzabschluss und Ruhephasen außerhalb der Einsatzstelle auf den Rettungs- oder Feuerwachen oder in anderen Räumlichkeiten der beteiligten Einsatzorganisationen Einsatznachsorgegespräche aktiv anzubieten. Am Schadensort selbst ist lediglich eine zurückhaltende Präsenz der Einsatznachsorge sicherzustellen. Somit beschränkt sich die psycho-soziale Arbeit am Ort Rückzugsraum bzw. Pausenraum für Einsatzkräfte auf den Einsatz einzelner Peers und Feuerwehr-, Rettungsdienstoder Polizeiseelsorger oder auch Polizeipsychologen, die bei Gesprächsbedarf verfügbar sind (Müller-Lange 2005).

22.3.4 Finanzierung im Großschadens-

einsatz Die psycho-soziale Hilfe in der Akutphase durch KIT-Mitarbeiter, Notfallseelsorger oder Einsatznachsorgeteams wird ehrenamtlich bzw. nebenamtlich geleistet und somit durch Mittel der jeweiligen Träger (z. B. Hilfsorganisationen, einschlägige Vereine) und Kirchensteuermittel finanziert. Kosten fallen im Einsatzfall an für An- und Abreise der eingesetzten Kräfte zum Schadensort und, insbesondere bei überregional angeforderten Kräften, zur Unterkunft, sowie Kosten für Übernachtung und Verpflegung. Für die Betroffenen sind die Leistungen der Akuthilfe kostenfrei. Das im Einzelfall zusätzliche Hinzuziehen von Fachkräften (wie Psychologen, Psychiatern, Sozi-

22

alarbeitern) des öffentlichen Gesundheitsdienstes oder anderer kommunaler Träger bedarf der vorherigen Regelung der Alarmierungen und Kostenübernahmen innerhalb der jeweiligen Kommune. Auch das mögliche Heranziehen von privatwirtschaftlich tätigen psycho-sozialen Fachkräften (beispielsweise niedergelassene Psychologen oder Psychologen aus Firmengesundheitsdiensten wie z. B. der Deutschen Bahn AG oder Fluggesellschaften etc.) bedarf vorab der Klärung der Anforderungswege und Finanzierungsmodalitäten einschließlich der Honorarforderungen auf kommunaler Ebene (Beerlage et al. 2006b).

22.4

Einsatzvorbereitung auf die psycho-soziale Arbeit in den ersten Stunden

Bei einer Großschadenslage sind für die psychosoziale Akuthilfe ausschließlich operative Kräfte und Führungskräfte einzusetzen, die durch Ausund Fortbildung dafür hinreichend qualifiziert sind und ausgewählte Fähigkeiten nachweisen können. Gleichzeitig müssen sie als Mitarbeiter von Betreuungsdiensten oder im Einsatzalltag bei Individualnotfällen als KIT-Mitarbeiter oder Notfallseelsorger oder als Kräfte für Einsatznachsorge umfassende Erfahrung gewonnen haben und somit über Feldkompetenz verfügen. Zusätzlich erfordert die psycho-soziale Arbeit in einer Großschadenslage eine spezielle Vorbereitung auf verschiedenen Ebenen: ▬ praktisch (z. B. Material, Kleidung, Rufbereitschaftssystem etc.), ▬ durch den Erwerb von Spezialkenntnissen und ▬ durch Training bei Großübungen und in der Stabsarbeit.

22.4.1 Alarmierungsstrukturen,

Ausstattung, Dokumentationsvorlagen Bei einem schweren Unglück alarmieren die ersteintreffenden Kräfte nach einer ersten Einschätzung der Lage bei Bedarf über die Leitstelle nach vorgegebenen Einsatzstichworten psycho-soziale

386

22

Kapitel 22 · Psycho-soziale Notfallversorgung im Großschadensfall und bei Katastrophen

Kräfte und Führungskräfte, die dann mit vorab festgelegten Transportmöglichkeiten (z. B. mit der örtlichen Feuerwehr) oder, in Einzelfällen, mit eigenen Einsatzfahrzeugen die Unglückstelle bzw. den Bereitstellungsraum (Ort nahe der Unglückstelle, an den Kräfte vor dem Einsatz gesammelt werden) erreichen. Die Einsatzvorbereitung umfasst somit die Implementierung der psycho-sozialen Notfallversorgung in die regionale Rettungsdienstruktur und den Aufbau eines hier angepassten Rufbereitschaftssystems einschließlich Aushändigung von Fernmeldern etc. Während im häuslichen Notfall für den KITMitarbeiter oder Notfallseelsorger nicht unbedingt Einsatzkleidung erforderlich ist, sondern ein Ausweis reicht, ist bei der Großschadenslage mit vielen Helfern das Tragen von Einsatzkleidung unverzichtbar. In Deutschland gibt es keine einheitliche Kennzeichnung, überwiegend wird die Farbe gelb gewählt, in vielen Regionen auch violett. Ein Klettband mit der Aufschrift Notfallseelsorge oder Krisenintervention oder auch Leiter PSNV oder FüAss PSNV haftet am Rücken. Die Ausweise für psycho-soziale Kräfte werden in der Regel von den Kommunen vergeben. Einsatzrucksack mit Einsatz-Equipment (Verpflegung, Beleuchtung, Schreibmaterial etc.) wird in den jeweiligen regionalen Teams zusammengestellt. Zur Basisausstattung des Fachberaters im Krisenstab gehören zusätzlich ein Laptop und ein Handbuch mit Erreichbarkeiten etc. Vorzubereiten sind auch diverse Dokumentationsvorlagen, die vorab mit den regional üblichen Vorlagen, z. B. im Rettungsdienst, abzugleichen sind, um rascher handeln zu können. Sie dienen aber v. a. dazu, Mehrfachbefragungen Betroffener zu vermeiden.

22.4.2 Ressourcenübersicht

Fachberater für psycho-soziale Notfallversorgung im Krisenstab benötigen für ihre Aufgabe, die Einsatzleitung in ihrem Fachgebiet zu beraten, Übersicht über die örtlichen und überregionalen Angebote und Anbieter der psycho-sozialen Notfallversorgung (wie Anzahl der KIT-Mitarbeiter, Notfallpsychologen, Notfallseelsorger u. a. und

deren jeweilige Qualifikation und Alarmierungswege). Sie benötigen weiterhin Übersicht über entsprechende Angebote und Einrichtungen in anderen Bundesländern wie beispielsweise Landeszentralstellen (Beerlage et al. 2006a, b) und auf Bundesebene. Hier ist das Deutsche Notfallvorsorge-Informationssystem (deNIS; ⓘ www.denis. bund.de/) zu nennen, ein Instrument des BundLänder-Krisenmanagements, das auch über psycho-soziale Ressourcen Auskunft gibt. Auch die zentrale Stelle des Bundes zur Nachsorge, Opfer- und Angehörigenhilfe (NOAH; ⓘ www.bbk.bund.de) zur Vermittlung von weiterführender Hilfe wie Ansprechstellen für administrative und rechtliche Fragen, den Expertenpool psycho-soziales Katastrophenmanagement (mobile Stäbe), die Psychotherapeutendatenbanken der Kammern und Datenbanken von Fachgesellschaften oder auch Dolmetscherdienste etc. müssen bekannt sein. Die entsprechenden Informationen sind im Rahmen der Einsatzvorbereitung zusammenzutragen und v. a. aktuell zu halten.

22.5

Spezialkenntnisse zur Großschadenslage

22.5.1 Einsatztaktik, Stabsarbeit,

Katastrophenmedizin und psycho-soziale Bedarfsermittlung Die Arbeit als psycho-soziale Fachkraft oder Peer in einer Großschadenslage erfordert Grundkenntnisse in Einsatztaktik (Führungs- und Einsatzlehre). Führungskräfte wie die Leiter der psychosoziale Unterstützung an der Schadensstelle sowie ihre Führungsassistenten benötigen außerdem fundierte Kenntnisse in Katastrophenmedizin, weil sie sich in die Struktur des Rettungs-, Sanitäts- und Betreuungsdienstes einfügen und sehr eng mit diesen Fachdiensten zusammenarbeiten müssen. Der Fachberater im Krisenstab muss sich in Stabsarbeit gut auskennen und beispielsweise darin trainiert sein, einen Lagevortrag (genormter mündlicher Bericht an die Einsatzleitung) zu halten. Er muss ebenso wissen, wie er den Bedarf an psycho-sozialen Kräften ermittelt. Wenn z. B. den

387 22.5 · Spezialkenntnisse zur Großschadenslage

Krisenstab die Information erreicht, dass 20 Tote und 70 Verletzte vor Ort an der Unglückstelle festgestellt wurden, muss der Fachberater festlegen, welche psycho-sozialen Qualifikationen und – nach Anwendung des entwickelten Personalschlüssels in der psycho-sozialen Notfallversorgung (Helmerichs 2005) – wie viele Kräfte über die Leitstelle zu alarmieren sind. Schließlich benötigt der Fachberater als weitere Spezialkenntnisse detaillierte Informationen über die örtlichen, überörtlichen und bundesweit verfügbaren Netzwerkstrukturen zur psycho-sozialen Akuthilfe.

22.5.2 Spezielle Anforderungen

und Belastungen der Großschadenslage Schließlich müssen alle Kräfte der psycho-sozialen Notfallversorgung, ob operative oder Führungskräfte, ihre Kenntnisse über Belastungen und Belastungsreaktionen Betroffener, die ihnen aus Individualnotfällen bekannt sind, ergänzen. Denn eine Großschadenslage bringt zusätzliche spezielle Anforderungen und Belastungen für Überlebende, Angehörige, Hinterbliebene und Einsatzkräfte mit sich. So ist es beispielsweise für Überlebende und Angehörige sehr belastend, dass große Unglücke zunächst eine mehr oder weniger lange Zeit des Chaos mit sich bringen, das sie zwingt, auf ihre Rettung oder Betreuung oder auf Informationen zu warten. Die meisten Überlebenden nehmen gleichzeitig die Ausnahmesituation, in der sie sich befinden, und den damit verbundenen Kontrollverlust wahr. Teilweise sind sie sich auch über die Anwesenheit anderer Betroffener, deren Verletzungen oder Verstümmelungen und deren Verhalten (schreiend, weinend, stumm, starr, hyperaktiv) und über Tote am Schadensort bewusst (Hannich 2004). Für die Betroffenen ist nicht erkennbar, dass und wie im Hintergrund Hilfe organisiert wird. Das Zeitgefühl, so zeigen zahlreiche Berichte von Betroffenen größerer Unglücke, geht in der Regel in dieser Situation verloren. Der Zeitraum bis zu den ersten Rettungsmaßnahmen wird deutlich überschätzt. Erschwerend kommt hinzu,

22

dass der Kontakt nach außen, z. B. über Mobiltelefone, oft aus technischen Gründen nicht gelingt (Arbeitskreis Opfer- und Angehörigenhilfe 2003). Auch für Angehörige stellt das Informationsdefizit, das in Großschadenslagen eine Zeitlang herrscht, eine extrem hohe Belastung dar. Die Suche nach Informationen über vermisste Familienangehörige oder Freunde oder nach den Krankenhäusern, in die sie möglicherweise gebracht wurden, steuert alle Aktivitäten. Es kommt den ersten Stunden bei einer Großschadenslage (vor Ort, an Auskunftstellen, an Hotlines, in Behörden etc.) nicht selten zu Fehlinformationen infolge des Missverhältnisses zwischen der Zahl der Angehörigen und Hinterbliebenen gegenüber der Zahl der Betreuungskräfte. Auch kann zunächst vor Ort die Dokumentation und Registrierung nicht lückenlos erfolgen. Viele Angehörige und Hinterbliebene beklagen im Nachhinein fehlende Transparenz und das Empfinden, dass ihnen Informationen vorenthalten oder sie von den Betreuern ignoriert wurden. Für sie sind personelle und materiale Engpässe als die typischen Probleme zu Beginn einer Großschadenslage zumeist nicht nachvollziehbar (Helmerichs 2002d; Arbeitskreis Opfer- und Angehörigenhilfe 2003). Häufige Klage von Hinterbliebenen nach Großschadenslagen ist auch die fehlende Möglichkeit, vom Toten Abschied nehmen zu können (Helmerichs 2002d). Ein weiteres Beispiel für die speziellen Belastungen in Großschadenslagen ist die sofort einsetzende und dann kontinuierliche mediale Aufbereitung der Ereignisse einschließlich Vermutungen über Ursachen des Unglücks, Verschulden und Vermeidbarkeit sowie zahlreiche, sich widersprechende Kommentare (vermeintlicher) Experten (Müller-Lange 2006a). Dass Großschadenslagen und Katastrophen die Aufmerksamkeit der Medien auf sich ziehen, ist auch für die Gruppe der Einsatzkräfte nicht unproblematisch und wird, neben anderen Belastungen wie Informationsüberflutung, fehlende Routine, Ressourcenengpässe etc., in der Einsatznachsorge häufig thematisiert (Koordinierungsstelle Einsatznachsorge 2002, Butollo et al. 2006).

388

Kapitel 22 · Psycho-soziale Notfallversorgung im Großschadensfall und bei Katastrophen

Anforderungen

22

I

I

Spezielle Anforderungen und Belastungen der Großschadenslage Die psycho-sozialen Belastungsfolgen für Betroffene nach Individualunfall und Großschadensfall sind weitgehend gleich. Dennoch gibt es einige typische Unterschiede, die sich allerdings nicht auf das Ausmaß der Belastungen beziehen (auch ein Individualnotfall ist für die Betroffenen eine Katastrophe), sondern auf ihre Art.

▬ Typische Belastungen für Überlebende, Angehörige und Hinterbliebene: – Informationsdefizit über einen längeren Zeitraum, – selten Abschiednehmen möglich, – belastende, oft lang andauernde mediale Aufbereitung des Unglücks.

▬ Typische Helferbelastungen: – Medienpräsenz, – Informationsüberflutung, – fehlende Routine, Einsatzdauer und Dimension, – Impulskontrolle bei ersteintreffenden Rettungskräften (Lagebild statt Rettung), – Ressourcenengpässe und Massen- statt Individualversorgung (Sichtung).

22.5.3 Training

Nach dem Motto »Wissen ist nicht Können« umfasst die Vorbereitung auf die psycho-soziale Arbeit in Großschadenslagen neben der Aneignung von Fakten das regelmäßige Üben. Für die Ausbildung des Fachberaters psycho-soziale Notfallversorgung ist das kontinuierliche Trainieren im Stab wesentlich. Für Notfallseelsorger und KIT-Mitarbeiter, aber ebenso für Notfallpsychologen, Psychiater und Sozialarbeiter, die im Großschadensfall eingesetzt werden, empfiehlt sich die Teilnahme am Behandlungs- und Betreuungsplatztraining. Insgesamt ist es notwendig, Kräfte der psychosozialen Notfallversorgung auch in Großübungen einzubeziehen. Dabei ist nicht nur das Training von Einsatzabläufen und des Zusammenarbeitens mit vielen verschiedenen Akteuren des komplexen Hilfeleistungssystems mit ihren sehr unterschiedlichen Aufgaben, Ausbildungen und Erfahrungen sinnvoll, sondern ebenso die Integration des jungen Fachgebietes in die traditionellen Strukturen der Gefahrenabwehr.

Internettipps ▬ www.bbk.bund.de ▬ www.denis.bund.de/ ▬ www.psychosoziale-notfallversorgung.de ▬ www.einsatzkraft.de ▬ www.notfallseelsorge.de ▬ www.katastrophenvorsorge.de

23 Die Bund-Länder-Kompetenz B. Gasch

23.1

Generelles – 389

23.2

Einheitliche Notrufnummer – 393

23.3

Die sog. Hilfsfrist – 394

23.4

»Leichenschau« – 395

23.1

Generelles

In der Bundesrepublik Deutschland sind einige Aufgaben einheitlich zentral geregelt (wie die Landesverteidigung), andere, wie das Bildungssystem, die Polizei, oder auch der Rettungsdienst länderspezifisch. Wenn man diesen Sachverhalt abstrakt betrachtet, ist die Frage zu stellen, wo in unserer Gesellschaft Heterogenität Nutzen verspricht und wo nicht. In einigen Bereichen sind Varianten eindeutig angenehm, nützlich und von Vorteil: Bei Volksmusik, Trachten, Weinen und Bieren, Landschaften, Denkmälern, Dialekten, Sitten und Gebräuchen und vielem mehr. Hier schätzen und genießen wir Unterschiede. Wie würden wir uns wehren gegen ein Einheitsbier oder den Kölner Karneval bundesweit. In anderen Bereichen erscheint diese Heterogenität nicht sinnvoll, strittig im Bildungswesen (?), sicher aber im Rettungsdienst. Ein verunglückter Motorradfahrer mit einem Polytrauma sollte in Schleswig-Holstein nach den gleichen Kriterien gerettet und behandelt werden wie in Bayern. Denn

mit wenigen Ausnahmen (Seewasser-Ertrunkene in den Ost- und Nordseeländern; Bergunfälle in Bayern) hat der Rettungsdienst die gleichen Situationen zu bewältigen und nach gleichen Kriterien zu handeln. So selbstverständlich, wie dies erscheint, wird es jedoch nicht praktiziert. Schon die Frage, wer bei einem Unglücksfall feststellen darf, kann oder muss, dass ein Verunglückter tot ist (Leichenschau;  Kap. 23.4), wird je nach Bundesland verschieden beantwortet; Ähnliches gilt für diverse andere Sachverhalte. Dennoch: Die Organisation und Durchführung des Rettungsdienstes fallen gemäß Art. 30 und 70 Grundgesetz in die Gesetzgebungskompetenz der Länder. Eine Übersicht über die Rettungsdienstgesetze der Länder findet sich bei Lutomsky u. Flake (2000). Bei der Diskussion über die zitierten Grundgesetzabschnitte wird allerdings gelegentlich übersehen, dass es sich nicht um spezielle Rettungsdienstparagraphen handelt, sondern dass sie in Pauschalformulierungen aussagen, dass alles,

F. Lasogga, B. Gasch (Hrsg.), Notfallpsychologie, DOI 10.1007/978-3-642-15308-2_23, © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2011

390

23

Kapitel 23 · Die Bund-Länder-Kompetenz

was nicht im Grundgesetz selbst geregelt ist, den Ländern übertragen wird. Die Länder führen den Rettungsdienst entweder selbst über eigene Träger durch, z. B. die Berufsfeuerwehr, oder delegieren ihn an die Hilfsorganisationen (z. B. ASB, DRK, JUH, MHD etc.). Außerdem nehmen teilweise auch private Dritte daran teil (Holle u. Pohl-Meuthen 2002). Wer die Rettungsdienstaufgaben in den einzelnen Bundesländern durchführt, beruht erstaunlicherweise auf der Einteilung der Besatzungszonen nach dem Zweiten Weltkrieg! Während die Briten in den von ihnen besetzten Arealen die Feuerwehren damit beauftragten, haben Amerikaner und Franzosen diese Aufgaben an die Hilfsorganisationen (z. B. das Rote Kreuz) delegiert. In den Ländern Niedersachsen, Nordrhein-Westfalen und SchleswigHolstein sowie in den Stadtstaaten Berlin, Bremen und Hamburg liegt diese Aufgabe somit bei den (Berufs-)Feuerwehren, in den südlichen Bundesländern Baden-Württemberg, Hessen, Rheinland-Pfalz und Saarland bei den Hilfsorganisationen (überwiegend beim Deutschen Roten Kreuz, in Bayern natürlich beim »Bayerischen Roten Kreuz«). In den neuen Bundesländern Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern, Sachsen, Sachsen-Anhalt und Thüringen wurde der Rettungsdienst bis zur Wiedervereinigung im Jahr 1990 als staatliche »Schnelle Medizinische Hilfe« (SMH) durchgeführt. Zwischenzeitlich sind dort wie in den alten Bundesländern entweder die Feuerwehren und/oder die Hilfsorganisationen mit der Durchführung betraut. Die Differenzierung geht aber noch weiter: Die Länder können diese Aufgabe an Kreise und kreisfreie Stände delegieren. »Leistungserbringer sind … durch die Träger beauftragte Hilfsorganisationen, Feuerwehren oder private Anbieter« (Ahnefeld et al. 1998). So finden sich lokal sehr verschiedene Konstruktionen. Beispielsweise trägt in der Stadt Dortmund (Nordrhein-Westfalen) zwar die Feuerwehr die Hauptlast des Rettungsdienstes, aber die vier Hilfsorganisationen (Arbeiter-Samariter-Bund, Deutsches Rotes Kreuz, Johanniter-Unfall-Hilfe, Malteser Hilfsdienst) sind ebenfalls mit Rettungswachen und Rettungsfahrzeugen beteiligt. Diese Länderzuständigkeit führt zu vielen unterschiedlichen technischen und organisatorischen

Problemen. Beispielsweise wechselt die Autobahn A 9 zwischen dem Hermsdorfer Kreuz und dem Schkeuditzer Kreuz auf 60 km insgesamt 29-mal die jeweiligen Landesgrenzen von Sachsen, Sachsen-Anhalt und Thüringen (Burgkhardt, mündl. Mitteilung 2000). Je nachdem, wo sich ein Unfall ereignet, treten somit unterschiedliche Rettungsdienstkonzepte in Kraft. Holle u. Pohl-Meuthen (2002) beschreiben dies wie folgt: »Dadurch, dass die gesetzgeberische Kompetenz bzw. die Verantwortung im Rettungsdienst und im Katastrophenschutz den einzelnen Bundesländern obliegt, fallen die Systeme zur Gefahrenabwehr vom Individualnotfall bis zum katastrophalen Schadensereignis unterschiedlich aus, wodurch die Zusammenarbeit zwischen allen an der Gefahrenabwehr Beteiligten im Falle eines länderübergreifenden Einsatzes nachhaltig erschwert wird.« Und sogar: »Bereits innerhalb der Länder kann sich die horizontale Verzahnung von medizinischen, technischen und administrativen Hilfeleistungsbereichen bis zu einer Einsatzleitung vor Ort sehr problematisch gestalten.« Beispielsweise findet keine einheitliche Protokollierung von Notfalleinsätzen statt. Allein im Land Nordrhein-Westfalen werden 5 verschiedene Systeme verwendet, wenn auch zurzeit mit einer Tendenz zur Vereinheitlichung (in Richtung des sog. DIVI-Protokolls; AGNNW 2001). Manchmal variieren die verwendeten Systeme sogar noch innerhalb eines Kreises. Kurios: 2002 einigte man sich bundesweit nach einer Konsensuskonferenz über Sichtungskarten nach dem DIVI-Modell. 2004 startete das Innenministeriums Nordrhein-Westfalen eine Initiative: Zu beschaffen ist die (von der DIVI differente) DRK-Karte (Stratmann 2002). Nicht einmal die Farben der Rettungsfahrzeuge bzw. die Kleidung der Rettungskräfte sind einheitlich geregelt. (»Jede Organisation kann ihr Federkleid gestalten, wie sie es wollen«; Wichmann o. J.). »Ein Problem ist bei Unfällen, in denen mehrere Hilfsorganisationen oder verschiedene Feuerwehren zusammenarbeiten müssen, die Kennzeichnung der unterschiedlichen Ebenen der Führungskräfte (z. B. mehrere »Einsatzleiter«). Hier wäre es wünschenswert, wenn die bereits eingeführten farblich gekennzeichneten Funktionswesten einheitlich bei allen Feuerwehren und auch bei allen anderen Hilf-

391 23.1 · Generelles

sorganisationen eingesetzt werden würden. Es sollte bei der Umsetzung lediglich noch darauf geachtet werden, dass als Zusatzinformation ergänzend der Name der Feuerwehr bzw. Hilfsorganisation und die fahrzeugbezogene Funktion auf den Westen erhalten ist« (Schranz 2003; der Autor ist selbst Feuerwehrkommandant!). Bundeseinheitlich normiert ist bislang nur die Bezeichnung des Rettungsassistenten nach dem »Berufsbezeichnungsschutzgesetz«. Für deren Ausbildung jedoch sind nur die Länder zuständig. Die Notarztausbildung hingegen ist weder in den Ländergesetzen (Ausnahmen: Niedersachsen und Berlin) noch in Bundesgesetzen geregelt. Allerdings haben sich wenigstens Bundes- und Landesärztekammern auf ein gemeinsames Konzept geeinigt. Bundeseinheitlich normiert ist theoretisch auch die technische Ausstattung der Rettungsfahrzeuge (EN 1789). De facto sind aber »noch längst nicht alle Bestandteile der DIN-Norm ... zufriedenstellend von den Herstellern in der Praxis umgesetzt worden« (Redaktion Rettungsdienst 2001). Daher verwundert es nicht, dass es noch viele ältere Fahrzeuge gibt, die selbst den DIN-Normen nicht entsprechen. Dies führt dazu, dass in einem kreisübergreifenden Notfall die Fahrzeuge möglicherweise mit unterschiedlichen technischen Systemen ausgestattet sind. Eine Norm wird bekanntlich nur dann eingehalten, wenn sie kontrolliert wird. Dies ist im vorliegenden Fall jedoch problematisch, weil die für den Rettungsdienst verantwortlichen und finanzierenden Instanzen (die Stadt oder der Kreis) auch die kontrollierenden Instanzen sind. Variabel sind in den Landesrettungsdienstgesetzen auch die Fahrzeugbesetzungen in Rettungsfahrzeugen. Eine Synopse von Lipp (in Enke et al. 2005) demonstriert die ganze Absurdität dieser Regelung. Es steht zu vermuten, dass sich das Chaos zumindest vorübergehend noch erhöht, wenn die EU eigene Richtlinien entwickelt. Bisher sind nämlich die Erfahrungen mit der länderübergreifenden Zusammenarbeit unterschiedlich. Drolshagen (2006) beschreibt z. B. einen negativen Ablauf in der Kooperation des Rettungsgeschehens anlässlich eines Unfalls in Kehl/Straßburg mit Frankreich. »Die zentralistische Grande Nation stößt auf die föderalen Strukturen der Bundesrepublik mit lan-

23

deseigenen Rettungsdienstgesetzen; die staatlich organisierte, kostenlose Rettung in Frankreich kollidiert mit der deutschen Einzelfallabrechnung …« Immerhin: In Kürze soll es dazu eine Verwaltungsvereinbarung geben. Es existieren allerdings auch positive Presseberichte, z. B. über gemeinsame Aktionen im deutschniederländischen Grenzgebiet. Die genannten Probleme sind bekannt: Fast alle relevanten Personen und Organisationen mahnen eine Vereinheitlichung an: ▬ Der Rettungsdienst ist »gekennzeichnet … durch eine Vielzahl beteiligter Organisationen mit unterschiedlicher Binnenstruktur und mit traditionellen Vorrechten, die aus der Gründerzeit der 1960-er Jahre stammen« (Rosarius 2003). ▬ »Der Rettungsdienst ist ein Musterbeispiel für die Nachteile zu unterschiedlicher Kompetenzen« (Topp 2005). ▬ »Strukturen, Organisation, Vorhaltungen und Leistungsvermögen der nicht polizeilichen Gefahrenabwehr (Rettungsdienst, Brandschutz, Technische Hilfe, Zivil- und Katastrophenschutz) existieren in Deutschland zurzeit nicht in der homogenen bzw. verzahnten Form, wie sie aus Gründen der Effektivität und Effizienz notwendig wäre« (Bundesverwaltungsamt, Zentralstelle für Zivilschutz 2003b). ▃ »Eine Synchronisation der Gesetzgebung von Bund und Ländern sowie eine Harmonisierung der Anforderungen und Definitionen in den Rettungsdienstgesetzen der Länder ist allein wegen des verbindlich geforderten Qualitätsmanagements, aber auch aus Gründen der Leistungs- und Kostentransparenz, erforderlich« (Bundesärztekammer o. J.). ▬ Wichtig ist eine weitere Harmonisierung der Rettungsdienstgesetze der Länder, insbesondere eine einheitliche Festlegung des Sicherheitsniveaus und der Definition für die Hilfsfrist entsprechend DIN 13.050-200-09 sowie eine übereinstimmende Festlegung für das Qualitätsmanagement. Ebenso ist eine länderübergreifende Standortplanung und Einsatzkoordination für übergeordnete Rettungsdienstsysteme wie Luftrettung und Intensivtransport erforderlich (Schlechtriemen et al. 2002)

392

23

Kapitel 23 · Die Bund-Länder-Kompetenz

▬ »Wir müssen dringend unsere gesamte Tätigkeit analysieren, überdenken und neu beschreiben! Das Ergebnis muss eine mindestens bundesweite Standardisierung unserer Ausbildung, Ausrüstung, Verfahren und Dokumentation sein … Das Ziel wäre erreicht, wenn ein Rettungsassistent aus Sachsen, ein Rettungssanitäter aus Schleswig-Holstein und ein Notarzt aus dem Saarland in Berlin gemeinsam einen Bundesbürger aus Bayern reanimieren könnten, ohne auch nur ein einziges Wort miteinander zu sprechen!« (Lutomsky u. Flake 2000; Geleitwort von Martin Voigt). Es gibt natürlich eine Reihe von Initiativen, die Lage zu verbessern, so durch die »Bundesvereinigung der Arbeitsgemeinschaft der Notärzte Deutschlands e. V. (BAND)«, bzw. der »DIVI«, einer Vereinigung aller intensiv- und notfallmedizinischen Fachgesellschaften, dem »Kuratorium für präklinische Notfallmedizin« oder durch den »Ausschuss Rettungswesen« im Arbeitskreis V der Innenministerkonferenz, Bundesministerium des Inneren (2003). In ihm sitzen Vertreter von: 9 Innen- und 7 Gesundheitsministerien sowie von Sozialministerien, Frauen-, Jugendministerien, des Bundesministeriums des Inneren, des Verkehrs-, Verteidigungsministeriums, des Deutschen Städtetags, des Deutschen Landkreistags, des Deutschen Städte- und Gemeindebunds (nach Nadler 2004). Dies ist ein Indiz für eine weitere Variation: Das Rettungswesen gehört in den Bundesländern zu unterschiedlichen Ministerien! Immerhin bemüht sich der genannte Ausschuss um eine Vereinheitlichung, musste aber kürzlich bei einigen Themen auch sein Scheitern (bei den »9. Leinsweiler Gesprächen«) wegen »Landeseigenheiten«, z. T. auch wegen unterschiedlicher finanzieller Auswirkungen konstatieren (Schlechtriemen et al. 2004). Im Jahr 2005 wurde auf höchster Ebene über eine neue Verteilung der Zuständigkeiten des Bundes und der Länder ausführlich diskutiert. Auf ein Schreiben des Autors an die zuständige Kommission wurde allerdings geantwortet, die angesprochene Thematik der Rettungsdienstes sei in den Beratungen der Kommission keine Thema gewesen (Kommission von Bundestag und Bundesrat zur Modernisierung der bundesstaatlichen Ord-

nung 2005). Auch in den derzeitigen Debatten über die Gesundheitsreform scheint der Rettungsdienst nur eine untergeordnete Rolle zu spielen. Eine der Initiativen ist jedoch inzwischen erfolgreich abgeschlossen: Die Gründung eines »Bundesamts für Bevölkerungsschutz und Katastrophenhilfe« in Bonn. Dieses Amt agiert als Servicestelle des Bundes für das Krisenmanagement der Länder; es betreibt die Ausbildung und Fortbildung von Zivil- und Katastrophenschützern, Katastrophenmedizinforschung und strebt eine Stärkung der bürgerschaftlichen Selbsthilfe an (Bundesverwaltungsamt 2003b). Gleichzeitig agiert es als gemeinsames Melde- und Lagezentrum von Bund und Ländern (GMLZ) und betreibt einen Datenpool für das Krisenmanagement von Bund und Ländern (deNIS). Die Bundesärztekammer zitiert in ihren »Grundlagen und Grundsätzen zur Weiterentwicklung der Rettungsdienste und der notfallmedizinischen Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland« (o. J.) aus einem Urteil des Bundesgerichtshofs (1992): »Der Bürger hat im Rahmen des Rettungsdienstes einen gesetzlich garantierten Anspruch auf eine flächendeckende, hilfsfristorientierte, qualifizierte notärztliche Hilfe, die dem jeweiligen Stande des medizinischen Wissens und der Technik entspricht und rund um die Uhr an jedem denkbaren Ort sicherzustellen ist. Die zu erbringende Leistung wird ausschließlich von der Schwere der Erkrankung oder des Traumas bestimmt.« Es darf bezweifelt werden, ob die derzeitige Organisationsform diese Forderung optimal erfüllt. Bewertung

I

I

Organisationspsychologische Bewertung Die derzeitige organisatorische Gesamtstruktur des Rettungswesens in Deutschland ist suboptimal, da nicht die höherwertigen Interessen von Notfallpatienten nach Rettung und Hilfe im Vordergrund stehen, sondern Länder- und Gruppeninteressen sowie eine offensichtlich sehr starke Veränderungsresistenz. Die diversen organisationspsychologischen Methoden und Konzepte des »Change-Managements« könnten hier lohnend angewandt werden.

393 23.2 · Einheitliche Notrufnummer

Im Folgenden werden einige Detailprobleme behandelt, an denen sich die unglückliche Länderzuständigkeit besonders drastisch dokumentiert.

23.2

Einheitliche Notrufnummer

Ein gravierendes Einzelproblem im Rettungswesen stellen die Notrufnummern dar (Karutz u. von Buttlar 1999). Zu Recht beklagt Dick (1998): »So lange ein Patient oder sein Angehöriger die Wahl hat unter mindestens vier Notrufnummern und im wirklichen Notfall meist die ungeeignete anruft, bestehen im System Strukturmängel, die zwingend durch wirkliche Strukturänderungen beseitigt werden müssen.« Bislang gibt es zwar zwei einheitliche Notrufnummern in Deutschland (110 für die Polizei und 112 für die Feuerwehr). Für den medizinischen Rettungsdienst variieren diese allerdings zwischen den Bundesländern. Dort, wo der Rettungsdienst von der Feuerwehr durchgeführt wird, ist die 112 auch hierfür zuständig (obwohl man sich an dieser Stelle fragen könnte, ob es einer Ehefrau, deren Mann gerade einen Herzinfarkt erleidet, sofort in den Sinn kommt, die »Feuerwehr« zu rufen!). In Bayern, Baden-Württemberg, Rheinland-Pfalz, Saarland, wo die Hilfsorganisationen zuständig sind, ist es jedoch die Nummer 19222 (in der Stadt München allerdings wiederum als Ausnahme die 112!). In Niedersachsen sind 112 und 19222 möglich. Die 19222 ist bundesweit für medizinische Zwecke reserviert. In einigen Regionen erreicht man dadurch auch die Rettungsleitstelle; in anderen aber auch den hausärztlichen Notdienst, den Krankentransport oder das Deutsche Rote Kreuz. Zudem wird die Rufnummer des Anrufers (im Gegensatz zu 110 und 112) nicht angezeigt (Grimm 2003). Außerdem wird die 19222 im Telefonnetz nicht vorrangig geschaltet und fällt (im Gegensatz zu 110 und 112) bei einer Überlastung und Stromausfällen aus. Selbst in Bayern sieht man das Problem: »In der Praxis hat es sich gezeigt, dass eine Alarmierung des Rettungsdienstes über die Rufnummer 19222 gravierende Nachteile hat: »Mobilfunknutzer … können Hilfe über die 19222 nur dann herbeirufen, wenn sie die Vorwahlnummer des Standorts der

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zuständigen Rettungsleitstelle kennen …Zudem ist die Wahl der 19222 gebührenpflichtig« (Beckstein 2001). Somit erscheinen Forderungen nach einer einheitlichen Notrufnummer zunächst durchaus plausibel: »Eine bundesweit bzw. europaweit einheitliche Notrufnummer 112 für den Rettungsdienst wurde bisher nicht verwirklicht, obwohl sie seit langem u. a. von der EU gefordert wird« (Lackner 2003). »Seit langem« heißt seit einer EU-Entscheidung des Rates vom 19. Juli 1991 (91-396/EWG)! Diese Festlegung sollte in allen Mitgliedsstaaten bis spätestens 1996 (!) umgesetzt sein (Grimm 2003). Von Handys erreicht man unter der 112 allerdings schon immer Hilfe (ADAC 2002). Selbst wenn jedoch die 112 als generelle Notrufnummer eingeführt würde, bleibt weiter das Problem der »face-validity« bestehen. Ist es schon irritierend, dass in den Bundesländern, in denen die Feuerwehr den medizinischen Rettungsdienst betreibt, bei einem Brand und einem Herzinfarkt die gleiche Notrufnummer gewählt werden muss, so wird das Umlernen in den Bundesländern, die bisher die 112 nur für die Feuerwehr reserviert haben, besonders mühsam. Entweder müssten diese Bundesländer die seit der Besatzungsmacht 1945 bestehenden Zuständigkeiten ändern oder in den Leitstellen eine Trennung einführen, nach der die Hilfsorganisationen bei einem medizinischen Notfall, die Feuerwehr bei einem technischen alarmiert werden. Beckstein (2001) formuliert diess für das Land Bayern wie folgt: Eine einheitliche 112 »setzt allerdings voraus, dass die in Bayern historischen getrennt und völlig unterschiedlich entwickelten Alarmierungsstrukturen von Rettungsdienst und Feuerwehr wirkungsvoll zusammengeführt werden«. Dies ist nicht ganz so einfach: Die Feuerwehr hat eine einheitliche Organisation, die Mitglieder (zumindest der Berufsfeuerwehr) arbeiten hautberuflich, sind Beamte oder Angestellte im Öffentlichen Dienst, während die Rettungsdienste je nach Anbieter in ihrer Struktur differieren und auch ehrenamtliche Helfer und Freiwillige einbeziehen (Butollo et al. 2003). Eine zweite Problematik stellt sich durch die Forderung nach einer »integrierten« Leitstelle, die unter der 112 auch die Funktionen des polizei-

394

23

Kapitel 23 · Die Bund-Länder-Kompetenz

lichen Notrufs (bisher 110) mitumfassen könnte. Dieser Plan enthält die Problematik, dass die Polizei einem »Strafverfolgungszwang« unterliegt und damit grundsätzlich länger recherchieren muss, als dies bei medizinischen Notfällen nötig ist, bevor sie anschließend den zuständigen Rettungsdienst informiert (Lenz et al. 2000). Ein »krimineller« Anruf dagegen, der von einem medizinischen Leitstellenmitarbeiter entgegengenommen wird, würde diesen wiederum polizeilich überfordern. Wenn somit eine »integrierte« Leitstelle mit einer einzigen Nummer eingerichtet würde, müssten an die entsprechenden Mitarbeiter hohe Ausbildungsanforderungen gestellt werden; in jedem Fall bleibt aber ein Zeitverlust bei Zuordnung der Anruftypen. Noch drastischer wäre das Problem, wenn die 112 für eine »übergreifende« Leitstelle gelten soll, die für Rettungsdienst, Polizei, Feuerwehr und andere Hilfsdienste (!) zuständig wäre. Eine andere strittige Debatte betrifft die Frage, ob die 112 nur den Rettungsdienst betreffen soll, oder ob dadurch generell ein »Medical Call Center« (Ellinger u. Genzwürker 2002) angesprochen werden soll, das z. B. auch den Krankentransport oder den »Ärztlichen Bereitschaftsdienst« mitorganisiert. Möglicherweise darf die Integration und Vereinheitlichung in dieser Frage nicht zu weit getrieben werden. So sollte der Forderung von Schlechtriemen et al. (2002) nach einer bundesweiten Einführung der Notrufnummer 112 für die nicht-polizeilichen Aufgaben zugestimmt werden, während die polizeiliche 110 bestehen bleiben sollte. Die anderen europäischen Länder sind leider nicht besser dran: Zwar besteht in den meisten Ländern die 112 als Notrufnummer, teilweise aber auch als »integrierte« Nummer für Polizei und Rettung, wie z. B. in Dänemark, Finnland, den Niederlanden, Portugal, Schweden; teilweise gilt sie nur für das Rettungswesen, wie in Luxemburg, Slowenien, Türkei, Norwegen; teilweise nur für die Polizei wie in Italien, Spanien, teilweise überhaupt nicht, wie in Frankreich, Jugoslawien, Kroatien, Mazedonien, Österreich (ADAC 2002). In Österreich

existieren sogar 3 verschiedene Notrufnummern allein für die Bergrettung: 112, 140, 144 (in bestimmten Bezirken) (Köhle 2005). Anders in den USA: »An dieser Stelle muss angemerkt werden, dass in den USA durch entsprechende Konzepte nahezu jeder Bürger, ja sogar schon jedes Kind die landesweit einheitliche Notrufnummer 911 präsent hat, während die Bundesbürger nur äußerst eingeschränkt die 112, 110 und/oder 19222 kennen« (Scholl 2005). Bewertung

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Organisationspsychologische Bewertung So einsichtig die Forderung nach einer einheitlichen Notrufnummer 112 zumindest für den Rettungsdienst erscheint, bei einer detaillierten Analyse sind Schwierigkeiten sowie plausible Gründe für eine Differenzierung zu erkennen. Die organisationspsychologische Problematik liegt in der Frage, welche Hilfsorganisation in welchem Notfall zu alarmieren ist. Erlegt man diese Pflicht dem Anrufer auf, sind mehrere Notrufnummern zu empfehlen, die zu verschiedenen Leitstellen führen. Dafür sind Irrtümer bzw. Verzögerungen bei der Weitervermittlung von falschen Wahlen zu akzeptieren. Bevorzugt man eine zentrale Notrufnummer zu einer zentralen Leitstelle, wird die Verteilung auf die Hilfsinstanzen dort nur mit einer gewissen Zeitverzögerung vorgenommen. Außerdem müsste das Personal in diesem Fall intensiver geschult werden.

23.3

Die sog. Hilfsfrist

Eine Maßeinheit für die Qualität der Rettungsdienste ist die sog. Hilfsfrist. Naiverweise versteht ein Laie darunter die Zeit, die vergeht, bis nach einem Notruf der Rettungsdienst bzw. der Notarzt eintrifft. Erwartungsgemäß variieren aber die entsprechenden Normzeiten je nach Bundesland (Quelle: Albrecht 2002 und Holle u. Pohl-Meuthen 2002): ▬ 10 Minuten (z. B. in Hessen) ▬ 12 Minuten (z. B. in Sachsen)

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395 23.4 · »Leichenschau«

▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

15 Minuten (z. B. in Schleswig Holstein) 12–15 Minuten (z. B. in Thüringen) 10–15 Minuten (z. B. in Baden Württemberg) 15 Minuten (z. B. in Brandenburg) »bedarfsgerecht« (in Berlin) »nach Bedarf« (in Hamburg).

Natürlich bestehen auch hier Bestrebungen, sich bundesweit zu einigen. Würde man sich jedoch z. B. einheitlich auf 12 Minuten festlegen, müssten in bestimmten ländlichen Bereichen, in denen die Hilfsfrist derzeit 15 Minuten beträgt, neue Rettungswachen eingerichtet werden. In den Bereichen, in denen sie derzeit 8 Minuten beträgt, könnten dagegen die Träger aus finanziellen Gründen auf eine Schließung von Rettungswachen aufgrund von Überversorgung drängen (Stratmann, mündl. Mitteilung 2001). Hinzu kommt noch ein weiteres Problem: Die »Hilfsfristen« werden in den einzelnen Bundesländern unterschiedlich definiert und gemessen. So wird z. B. als Beginn der Messung festgelegt: ▬ der »Eingang der Notfallmeldung in der Rettungsleitstelle«: in 4 Bundesländern, ▬ das »Ende des Notrufgesprächs«: in 9 Bundesländern, ▬ die »Alarmierung des Rettungsmittels«: in 1 Bundesland, ▬ das »Ausrücken des Rettungsmittels«: in 2 Bundesländern (Stratmann, mündl. Mitteilung 2001). Diese Messvarianten können im Schnitt durchaus einen Unterschied von 2–3 Minuten bedeuten, also durchaus die Zeit, in der die Hilfsfristen in den Bundesländern differieren. Man müsste also bei der Einführung einer einheitlichen Maßzahl gleichzeitig das Messverfahren angleichen. Dass sich außerdem die Definition der »Hilfsfrist« bei der Feuerwehr von der des Rettungsdienstes unterscheidet, ist ein Zusatzproblem. Andererseits könnte die Rettungsfrist aber auch variabel bleiben, was z. B. mit der Dimension Stadt/Land begründet sein könnte. Dagegen wiederum spricht das ethische Argument, dass ein ein Herzinfarktpatient auf dem Land nicht länger auf Hilfe warten sollte als in der Stadt.

Bewertung

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Organisationspsychologische Bewertung Das Hilfsfristproblem ist eigentlich weniger ein organisatorisches als ein ethisches: Wie lange darf man in einem Land einen Notfallpatienten auf Hilfe waren lassen? Und: Soll es Landbewohnern zugemutet werden, länger auf ein Rettungsmittel zu warten als in der Stadt? Wiederum sind es wahrscheinlich nicht-medizinische Eigeninteressen von Ländern und Gruppen, die eine Lösung bislang blockiert haben.

23.4

»Leichenschau«

Eine besonders kuriose Konsequenz der Länderzuständigkeit ist die Frage der Todesfeststellung bzw. der »Leichenschau«. »In Deutschland zu sterben ist, was die rechtliche Problematik angeht, relativ kompliziert« (Gerlach-Reinholz, zitiert nach Bastigkeit 2005a). Je nach Bundesland darf der Notarzt den Tod feststellen oder nicht, bzw. die Leichenschau durchführen oder nicht, wobei der Unterschied der beiden Begriffe für einen Laien zunächst nicht verständlich erscheint. Ausführlichere Darstellungen der Problematik finden sich bei Lutomsky u. Flake (2000) oder Klingshirn (2006). Erwartungsgemäß sind die Regelungen länderspezifisch, teilweise auch ortsspezifisch (!). Reformbemühungen der 1980-er und 90-er Jahre mit dem Ziel der Einführung eines bundeseinheitlichen Leichenschau-Scheins scheiterten. In NordrheinWestfalen sind alle Ärzte verpflichtet, im Fall des Falles eine Leichenschau vorzunehmen. Ausgenommen davon sind Notärzte: Diese müssen »nur« »den Tod feststellen« sowie Todesart und Todesursache – unterteilt nach natürlichem und unnatürlichem Tod – dokumentieren (Stahlberg 2003). Was müsste also ein Notarzt in NRW nach einer abgebrochenen Reanimation tun? Eigentlich müsste er dann den Hausarzt rufen (Frage: Ist »Hausarzt« ein rechtlich relevanter Begriff?)! Falls dieser nicht verfügbar ist: einen Arzt der zuständigen »unteren Gesundheitsbehörde« (Amtsarzt);

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23

Kapitel 23 · Die Bund-Länder-Kompetenz

wenn auch dieser nicht verfügbar ist, kann er selbst die Leichenschau durchführen, dann aber erst nach einem Rollenwechsel: nämlich nicht als Notarzt, sondern in einem anderen gesetzlichen Kontext als »Vertreter der unteren Gesundheitsbehörde«. (»Die ärztliche Leichenschau durch den Notarzt erfolgt als ärztliche Tätigkeit auf Grund Gesetzes – BestG NRW – und nicht auf Grund oder in Auswirkung eines Arbeitsvertrages mit dem Krankenhaus oder dem Rettungsdienst«; Stahlberg 2003). Wenn der Notarzt Anzeichen für einen Tod durch Selbsttötung, Unfall oder Einwirkung Dritter findet, ist die Todesursache »ungeklärt«, und es muss die Polizei benachrichtigt werden. Immerhin finden sich bei 2,5–3% der Todesfälle »forensische«

Ursachen (!) (Stahlberg 2003). Dies ist besonders relevant und besonders belastend beim sog. Plötzlichen Säuglingstod ( Kap. 14).B Bewertung

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Organisationspsychologische Bewertung Mit Ausnahme der sinnvollen Regelung bei »unklaren« Todesursachen ist das zitierte kuriose Rechts- und Verwaltungsgestrüpp eher ein Thema für ein Kabarett, wenn die Thematik nicht so traurig wäre. Hier eine einheitliche und seröse Regelung zu fordern, liegt eindeutig auf der Hand.

24 Struktur des Rettungswesens in Deutschland B. Gasch

24.1

Personen und Instanzen – 397

24.2

Rettungsdienst und Krankentransport – 399

24.3

Leitstellen – 399

24.4

»Rendez-vous-Prinzip« – 401

24.1

Personen und Instanzen

In Deutschland sind eine Reihe unterschiedlicher Personen und Instanzen mit der Rettung in medizinischen Notfällen beschäftigt. Auf ärztlicher Seite sind dies: ▬ der Notarzt (NA) ▬ der Leitende Notarzt (LNA), ▬ der Ärztliche Leiter Rettungsdienst (ÄLR), ▬ in einigen Regionen auch: der Ärztliche Leiter Notarztstandort (ALN). Auf der nichtärztlichen Seite sind dies: ▬ der Sanitätshelfer (SH, SanHelf) mit unterschiedlicher Ausbildung je nach Hilfsorganisation, ▬ der Rettungshelfer (FH, RettHelf) mit 80 Stunden Ausbildung ▬ der Rettungssanitäter (RS, RettSan): mit 160 Stunden Ausbildung ▬ der Rettungsassistent: (RA, RettAss) mit derzeit noch 2-jähriger Ausbildung und 1-jährigem

Praktikum an einer Lehrrettungswache (May u. Mann 2003). ▬ Zusätzlich fordern einige Autoren noch einen »First Responder«. ▬ Beim Massenanfall von Verletzten/Erkrankten wird zusätzlich ein »Organisatorischer Leiter« (ORGL) definiert. ▬ Eine spezielle Rolle nehmen »Sondereinsatzgruppen« ein. Die Kompetenzen und Aufgaben dieser Personen sind nicht immer klar umrissen. Ob eine derartige Differenzierung notwendig und vorteilhaft ist, wird von einigen Autoren bezweifelt. Eine einfache organisationspsychologische Regel besagt: ! Je vielfältiger eine Organisation gegliedert ist, desto schwieriger wird die Abgrenzung der Aufgaben voneinander, und je häufiger geschehen »Grenzüberschreitungen«.

Dies ist besonders relevant für Ereignisse, die sehr komplex ( Kap. 30) ablaufen und bei denen Aufgabengrenzen nicht immer zu erkennen sind.

F. Lasogga, B. Gasch (Hrsg.), Notfallpsychologie, DOI 10.1007/978-3-642-15308-2_24, © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2011

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Kapitel 24 · Struktur des Rettungswesens in Deutschland

Im Folgenden werden exemplarisch einige strittige der genannten Funktionen ausgewählt.

Leitender Notarzt

24

Die Einführung des Leitenden Notarztes für Großunfälle schien zunächst unstrittig zu sein. Er ist in fast allen Landesrettungsdienstgesetzen definiert – »jedoch mit zum Teil erheblichen Unterschieden in seinem Aufgabenspektrum und seinen Kompetenzen« (Schlechtriemen et al. 2004b). Wenigstens in Nordrhein-Westfalen ist er aber inzwischen bei den meisten (88%) der »Gebietskörperschaften« eingeführt. Dies kommt einer Flächendeckung relativ nahe (Arbeitsgruppe Qualitätsmanagement der AGN-NW 2002). Allerdings bleiben Unterschiede in der Alarmierung ( Kap. 24.3: »Leitstellen«) und in der Ausrüstung bestehen. In einigen Gegenden Deutschlands fahren Leitende Notärzte sogar selbst und mit ihren Privatwagen zur Unfallstelle, da die Träger entsprechend ausgerüstete Fahrzeuge nicht finanzieren (Wichmann o. J.). Leitende Notärzte sind mit farbigen Jacken gekennzeichnet, auch wenn die Farbe selbst (gelb, rot, grün) in den Bundesländern nicht einheitlich ist.

Ärztlicher Leiter Rettungsdienst Die »Ärztlichen Leiter Notarztstandort« bzw. »Ärztlichen Leiter Rettungsdienst« (Stratmann et al. 2001) sollen die Sach- und Fachaufsicht über den Notarztdienst eines Standortes führen. Sie sind mit Weisungsbefugnissen gegenüber Notärzten und Leitenden Notärzten ausgestattet. Die Umsetzung dieser Funktionen ist aufgrund der verschiedenen Verantwortlichkeiten und der regionalen Unterschiede noch nicht flächendeckend gelungen. Für die Ausbildung bestehen Empfehlungen der Bundesärztekammer. Zuweilen überschneidet sich das Aufgabenspektrum mit dem des Leitenden Notarztes (Schlechtriemen et al. 2004b)

Organisatorischer Leiter (ORGL) Bei dem Organisatorischen Leiter handelt es sich um eine im Rettungsdienst erfahrene Person mit

besonderer Qualifikation, die den LNA beim Einsatz organisatorisch unterstützt. In Hessen, Niedersachsen und Schleswig-Holstein ist der ORGL per Gesetz eingeführt, in 8 weiteren Bundesländern durch »untergeordnete Norm« (Crespin 1996). In einigen Ländern erhalten die ORGL eine Zusatzausbildung, z. B. in Nordrhein-Westfalen im Umfang von 72 Stunden. »Die hierarchische Einbettung des ORGL in des Rettungssystem nicht immer eindeutig: »Sicher ist auf jeden Fall, dass der LNA dem ORGL in medizinischen Fragestellungen weisungsbefugt ist. Ob dies umgekehrt bezüglich der organisatorischen Fragestellung so ist, bleibt bisher leider nicht eindeutig geklärt. Eine Klärung wird vielerorts mit der Begründung abgelehnt, dass durch die unterschiedlichen Aufgabenstellungen die Frage von durchzusetzenden Weisungsbefugnissen nicht auftritt. Befriedigend erscheint diese unklare Struktur der Weisungsbefugnisse nicht« (Schüller 1999).

Sondereinsatzgruppen Schließlich werden in manchen Notfällen auch Sondereinsatzgruppen tätig. Eine Kuriosität besteht darin, dass in einigen Publikationen diese Einheiten nicht »Sondereinsatzgruppen«, sondern »Schnelleinsatzgruppen« genannt werden (Enke et al. 2005; Rosarius 2003). Dabei handelt es sich um ehrenamtlich arbeitende Personen mit unterschiedlichen Qualifikationen. Sie schließen quasi die Lücke zwischen dem Rettungsdienst und dem Katastrophenschutz. Sie werden meist durch die Rettungsdienste (Malteser, DRK, Johanniter, ASB) vorgehalten und leisten insbesondere bei Großschadenslagen Sonderhilfe in Sachen Technik, Gefahrgutbehandlung, Wärmeund Stromversorgung, Dekontamination, Zeltstadt, Behandlungsplatzaufbau, Transportkapazität, Verpflegung, ggf. auch sozialer Betreuung etc. (Moussazadeh o.J. a). Sondereinsatzgruppen werden auf Aufforderung durch die Leitstelle alarmiert, stehen in 24-Stunden-Bereitschaft und sind dem Leitenden Notarzt und/oder dem Einsatzleiter unterstellt (Müller 1998).

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399 24.3 · Leitstellen

Bewertung

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Organisationspsychologische Bewertung Organisationspsychologisch stellt sich die Frage, ob denn eine derartige Differenzierung und Vielfalt der Berufsbilder und Hierarchien im Rettungswesen nützlich und notwendig ist. Zumindest in wirtschaftlichen Organisationen und Industriebetrieben wird derzeit angestrebt, »flachere Hierarchien« zu etablieren, um die Kommunikations-, Abgrenzungs- und Delegationsprobleme zwischen den Ebenen zu vermindern und dadurch zu einer effizienteren Arbeit zu gelangen. Sinnvoll wäre darüber hinaus eine einheitliche Abgrenzung der Aufgaben und Kompetenzen.

zu lösen; es lassen sich allerdings die ethischen Aspekte eines Patienten, der wegen der verzögerten Ankunft eines Rettungswagens verstirbt, dabei nicht einbeziehen. Bewertung

Rettungsdienst und Krankentransport

In Deutschland wird der »Rettungsdienst« und der »Krankentransport«, d. h. der Transport »regulärer« Patienten, z. B. von einer Klinik in eine andere, in der Regel von den selben Institutionen durchgeführt. »In der Regel« bedeutet wieder: »länderspezifische Unterschiede«! Für das Rettungswesen ist dies insbesondere bedeutsam, weil dadurch im Notfall Kapazitäten gebunden sein können, die anderweitig benötigt werden. Zuweilen wird also ein notwendiger Einsatz der Rettungstransportwagen verhindert oder verzögert, weil diese und die entsprechende Besatzung (!) für Notfalleinsätze wegen eines »normalen« Krankentransports nicht zur Verfügung stehen. Seit Jahren wird eine Debatte über ein Trennmodell geführt, ohne dass man bisher zu einer Übereinkunft gekommen ist. Büch u. Koch (1998a) rechnen vor, dass dadurch eine Kostenersparnis bis zu 20% erreichbar wäre. Andererseits jedoch ist zu fragen, ob denn ein RTW wirklich in einer Rettungswache Stunden auf einen Einsatz warten soll, während er in der gleichen Zeit auch einen Patienten von der Klinik A in eine Klinik B transportieren könnte. Theoretisch-ökonomisch wäre ein derartiges Optimierungsproblem relativ leicht

I

Organisationspsychologische Bewertung Das aufgezeigte Problem ist komplizierter, als es scheint, und mit rein organisatorischen Methoden nicht zu lösen, da ethische Aspekte mit eingebracht werden müssen, die sich einer Optimierungskalkulation entziehen.

24.3

24.2

I

Leitstellen

An einem normalen Tag gehen in Berlin an einer Leitstelle ca. 3.000 Anrufe ein (Topol 2005); bei größeren Unglücksfällen allerdings schnellt die Zahl der Anrufe sprunghaft nach oben. Bei einem Einsenbahnunglück in Brühl waren es in 16 Stunden 6000 Anrufe (Peter u. Maurer 2001).

Aufgaben der Leitstelle ▬ Annahme der Hilfeersuchen ▬ Entscheidung, welche Rettungsmittel eingesetzt werden sollen

▬ Lenkung und Überwachung der Einsätze ▬ Koordinierung der Einsatzpläne ▬ Sicherstellung der ständigen Erreichbarkeit aller Rettungsmittel

▬ Übersicht über die Aufnahmekapazität ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

der Krankenhäuser und Spezialeinrichtungen Bestellung des Leitenden Notarztes Zusammenarbeit mit anderen Leitstellen Dokumentation Funküberwachung Gegebenenfalls Zusammenarbeit mit Einrichtungen des Katastrophenschutzes. Gegebenenfalls Initiierung eines Bürgertelefons bzw. einer Personenauskunftsstelle bei Großschadensfällen

400

24

Kapitel 24 · Struktur des Rettungswesens in Deutschland

Wie schon aus den vorangegangenen Kapiteln eruierbar ist, stellt die Leitstelle aus rettungsdienstlicher Sicht ein wesentliches Führungs- und Steuerungselement dar, das maßgeblichen Einfluss auf die Effektivität und Effizienz des Einsatzgeschehens und gesamten Systems hat. Sie hat – zumindest nach gängiger Auffassung – ein Weisungsrecht gegenüber allen Einsatzkräften des Rettungsdienstes (Crespin 1996). Die Weisungskompetenz der Leitstelle bezieht sich jedoch nicht auf die medizinische Behandlung (Crespin 1996). Hinsichtlich der Konstellation Leitender Notarzt – Organisatorischer Leiter – Leitstelle verhält es sich so, dass in den meisten Organisationsschemata die Leitstelle an oberster Stelle steht und LNA und ORGL eine Ebene darunter in gleichwertiger hierarchischer Position (Schüller 1999). Dagegen behaupten allerdings Holle u. Pohl-Meuthen (2002), die Leitstelle sei nur ausführendes Organ, nicht bestimmendes. Wie zu erwarten, sind Organisation und Kompetenzen der Leitstellen unterschiedlich geregelt. »Den Herausgebern ist die Diversivität der Leitstellenorganisation bekannt« (Peter u. Maurer 2001). Das Leitstellenpersonal rekrutiert sich meistens aus erfahrenen Rettungsassistenten (Ziegenfuss 2005). Ein spezielles Ausbildungskonzept ist nicht obligatorisch, ein Vorschlag findet sich aber bei Altemeyer et al. (2003). Dieser wird sicher verbindlich werden und v. a. psychologische Aspekte miteinbeziehen müssen, falls – wie vom »Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen« in einem Gutachten empfohlen – Pläne für »integrierte Leitstellen« Realität werden. Diese sollen für alle medizinische Hilfeersuchen, aber auch für einen psycho-sozialen Notdienst zuständig sein (Grimm 2003). Dies ähnelt dem »Medical Call Center« von Ellinger u. Genzwürker (2002). Einen noch breiteren Aufgabenkatalog zumindest für »Notfallrettung, Krankentransport, Brandschutz, technische Hilfe und Katastrophenschutz unter Einbeziehung des kassenärztlichen Bereitschaftsdienstes …« fordern Schlechtriemen et al. (2002) und versprechen sich davon »erhebliches« Einsparpotenzial (Altemeyer et al. 2003).

Dass die Aufgaben einer Leitstelle besonders schwierig sind, wird jedermann evident sein – ebenso, dass bei dieser Arbeit auch Fehler passieren: Lackner (2003) beanstandet z. B., dass der Notarzt in 30–40% fehleingesetzt wird. Dies wird in einer Studie von Hinkelbein u. Grörchel (2004) bestätigt. Auch sei die »Gabe von Erste-Hilfe-Hinweisen bei Notrufen … immer noch eher Zufall als geplantes Handeln« (Lipp 2005a). Die Leitstelle gilt auch als Schwachstelle bezüglich der »psychologischen und sozialpsychologischen Aspekte« (Kuntz u. Bengel 1994). Allerdings sind diese Aufgaben, insbesondere wenn man die Erregtheit der Anrufer bedenkt, besonders schwierig zu erfüllen. Ein eindeutiges Negativbeispiel wird von Martens (2002) berichtet: In Hamburg hat die Leitstelle einen Rettungsassistenten, der bei einem Kind bleiben wollte, dessen Mutter gerade verstorben war, trotz seiner Bitten nicht an der Notfall belassen, sondern sofort zurückbeordert. Natürlich wird an Verbesserungen gearbeitet: Die Bundesärztekammer hat dazu seit 2001 insgesamt 4 Stellungnahmen und Empfehlungen abgegeben (Ufer 2004). So soll v. a. die Indikationsliste verbessert werden. Empfohlen werden »abgestufte« Alarmierungsstichworte, eine »dosierte« Alarmierung von Rettungsmitteln sowie verbesserte Checklisten. Lipp (2005a) beschreibt derartige Abfragealgorithmen, Ziegenfuss (2005) entsprechende Indikationskataloge. Topol (2005) hat z. B. ein standardisiertes Protokoll aus den USA adaptiert: Nach einer ersten Abfrage wird eine von 33 Hauptbeschwerdekarten gewählt. Daraus folgt ein Alarmierungs-Code an den Rettungsdienst. Dann bekommt der Anrufer erste Hinweise zu seinem Verhalten. Dann wird auch schon versucht, per Telefon Reanimationsinstruktionen zu erteilen (Bahr et al. 2001). Weitere Probleme können sich jedoch bei der Verteilung der Patienten auf die Kliniken ergeben. Hier ist das Verfahren (notwendigerweise?) kompliziert. Die Leitstelle führt »… den Behandlungsplätze- und Bettennachweis, übermittelt diesen über den ORGL zum LNA. Der LNA teilt die Patienten nach den zur Verfügung stehenden Behandlungsplätzen und/oder Betten zu. Die

401 24.4 · »Rendez-vous-Prinzip«

Zuweisungsentscheidung wird der Leitstelle pro Patient oder je nach Lage pro Patientenkollektiv mitgeteilt« (Crespin 1996). Bewertung

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Organisationspsychologische Bewertung Die Forderung nach einer integrierten Leitstelle ist »janusköpfig«. Eine Entscheidung ist aus psychologischer Sicht nicht zu fällen. Eine verbesserte Abfragetechnik ist jedoch eindeutig positiv zu bewerten.

24.4

»Rendez-vous-Prinzip«

Betrachtet man das Rettungswesen in den einzelnen Ländern dieser Erde, zeichnen sich zwei divergente Konzepte ab, die sich in den Organisationsformen der Dienste niederschlagen. Dabei handelt es sich um die Frage, ob in einem medizinischen Notfall der Arzt zum Patienten kommen (»stay and play«) oder der Patient möglichst schnell zum Arzt gebracht werden soll (»scoop and run«). In den USA wird überwiegend die zweite Alternative bevorzugt. Dies geschieht durch einen speziellen Berufsstand, den »Paramedics« (medizinisch etwa auf dem Niveau eines deutschen Rettungsassistenten, wenn auch mit etwas mehr Kompetenzen). In Deutschland hat man sich dagegen bereits 1938 (initiiert durch Kirschner, einen Chirurgen in Heidelberg) dafür entschieden, dass in einem medizinischen Notfall der (Not-)Arzt zum Patienten fährt (May u. Mann 2003). Heutzutage wird jedoch nicht bei jedem medizinischen Notfall ein Notarzt alarmiert. Vielmehr entscheidet in der Regel die Leitstelle, ob ein Rettungswagen (RTW; besetzt mit mindestens einem Rettungsassistenten sowie einem Fahrer und ggf. einem sonstigen Helfer) allein ausreicht, oder ob zusätzlich auch ein Notarzt mit einem Notarzteinsatzfahrzeug (NEF; besetzt mit dem Notarzt und einem Fahrer) oder einem Notarztwagen (NAW; arztbesetzter Rettungswagen) erforderlich ist. Da der RTW und das NEF häufig an verschiedenen Standorten stationiert sind (RTW an einer Ret-

24

tungswache, NEF an einer Klinik), treffen sich die beiden erst am Ort des Geschehens (»Rendezvous-System«). An einigen Standorten besteht allerdings ein stationäres System, d. h. auch der RTW ist an einer Klinik stationiert. Dann könnte der Notarzt in den RTW mit einsteigen (wodurch dieser zu einem NAW wird!) oder ist sogar Teil eines stationierten Rettungsteams. Welches System das effizientere ist, wird heftig diskutiert (Fischer et al. 2004). Vorteil der einheitlichen Stationierung: Ein NAW ist ständig einsatzbereit, Arzt und Rettungsassistent treffen gleichzeitig am Notfallort ein. Nachteil: Nicht immer ist ein Notarzt nötig; bei Fehleinsätzen ist seine Kapazität blockiert. Beim Rendez-vousSystem dagegen bleibt der Notarzt bei kleineren oder Fehleinsätzen in seiner Klinik und kann dort andere Aufgaben erledigen. Der Nachteil liegt im benötigten zusätzlichen Fahrzeug und dem ggf. späteren Eintreffen am Notfallort im Fall einer »Nachalarmierung«. Leider schwankt jedoch die Zahl der Fälle, in denen ein Notarzt angefordert wird, je nach Bundesland erheblich, nämlich zwischen 14% und 52% (Ahnefeld 1998), obwohl anscheinend eindeutige Empfehlungen für einen »Notarzt-Indikationskatalog« vorliegen (z. B. Atemnot, Brustschmerz, schwere Verletzung, Unfall mit Kindern, Wasserunfälle, Vergiftungen etc.; Bundesvereinigung der Arbeitsgemeinschaften der Notärzte Deutschlands e. V. 2001). Die Gründe für diese Varianz könnten vielfältig sein. Es mag einige Bundesländer geben, in denen grundsätzlich schwerere Notfälle geschehen; wahrscheinlicher ist allerdings, dass diese Indikations-Kataloge von den Leitstellen unterschiedlich interpretiert werden. Einige Vorschläge laufen sogar darauf hinaus, die Trennung zwischen präklinischer Notfallmedizin, Notaufnahme und klinischer Versorgung komplett aufzuheben. Stattdessen sollte es sektorenübergreifende notfallmedizinische Kompetenzzentren geben, die folgende Institutionen in sich vereinigen (Altemeyer et al. 2003): ▬ den Notarztdienst ▬ eine zentrale, interdisziplinäre Notfallambulanz ▬ die Schockraumversorgung ▬ die Kurzzeitbeobachtung ambulanter Patienten ▬ die Kurzzeitintensivpflege.

402

Kapitel 24 · Struktur des Rettungswesens in Deutschland

Bewertung

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Organisationspsychologische Bewertung

24

Insbesondere die unterschiedliche Alarmierungsfrequenz der Notärzte stellt eindeutig ein Problem dar. Hier sollte das Leitstellenpersonal eindeutiger geschult werden. Es ist nicht einzusehen, dass ein Notfallpatient in einem Bundesland bei der gleichen Symptomatik eine Notarztbehandlung erhält, im anderen nicht.

25 Organisationspsychologische Probleme bei Großunfällen B. Gasch

25.1

Allgemeinorganisatorisches – 403

25.2

Beteiligte Organisationen – 404

25.3

Technische Probleme – 405

25.4

Ablaufprobleme – 406

25.5

Sichtung – 407

25.1

Allgemeinorganisatorisches

Dieses Kapitel behandelt Situationen mit zahlreichen Verletzten oder Erkrankten innerhalb kurzer Zeit. Über die einzelnen Typen, die Terminologie (Großunfall, Großschadenslage, Massenanfall von Verletzten/Erkrankten, Katastrophe etc.) und die daraus resultierenden rechtlichen Unterschiede gibt  Kap. 22 Auskunft. Dass sich die Bundesländer auch hier unterscheiden, wird nicht überraschen. Bei einem größeren Schadensfall herrscht unmittelbar nach dem Geschehen zunächst ein verständliches Chaos, nicht nur bei den direkt Betroffenen, sondern auch bei den Helfern. Mehr oder minder unangemeldet kommen (aus durchaus ehrenwerten Gründen: »Da müssen wir unbedingt helfen!«) zahlreiche Rettungskräfte und -fahrzeuge an die Notfallstelle. Bei einem Eisenbahnunglück in Brühl erschienen z. B. Rettungskräfte unverlangt und unangemeldet aus bis zu 170 km Entfernung (Burgkhardt u. Roy 2006). Beim Eisenbahnunfall von Eschede waren nach 2 Stunden 39 Rettungs-

hubschrauber und 40 Notärzte anwesend (May u. Mann 2003); insgesamt waren am Ende 2.000 Helfer beteiligt (Koordinierungsstelle Einsatznachsorge 2002). Angesichts dieser Zahlen sind die organisatorischen Anforderungen an die Strukturierung eines derartigen Geschehens unmittelbar einsichtig. Ein aktueller Mangel an personellen und materiellen Ressourcen liegt somit – zumindest in Mitteleuropa – nur in den allerersten Phasen des Geschehens vor. Ansonsten stehen sie relativ bald in hinreichendem Ausmaß zur Verfügung. Somit sollte bei den Organisatoren der Versuchung widerstanden werden, möglichst viele Ressourcen anzufordern. Dabei wird häufig übersehen, dass es vonnöten ist, für weitere »reguläre« kleinere Notfälle Reserven vorzuhalten: Auch während eines Großschadensfalles erleiden Menschen einen Herzinfarkt oder fallen im Garten von einer Leiter. So berichtet z. B. Langhorst (2000) über das Eisenbahnunglück von Eschede: »Alles war ausverkauft! Ein weiterer Unfall in der Region hätte große Probleme verursacht!«

F. Lasogga, B. Gasch (Hrsg.), Notfallpsychologie, DOI 10.1007/978-3-642-15308-2_25, © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2011

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Kapitel 25 · Organisationspsychologische Probleme bei Großunfällen

Man kann sogar anführen, dass gerade wegen des erhöhten Verkehrsaufkommens und der Absperrungen bei einem Großunfall eine erhöhte Gefahr weiterer Unfälle besteht! Außerdem ist mit vielen Leichtverletzten zu rechnen, die sich selbst mit allen möglichen Transportmitteln in die Kliniken begeben. Bei dem Terroranschlag in Madrid gab es insgesamt 1511 (!) derartige Privattransporte (Flemming 2006). Eisenburger (2002) weist allerdings auf einen psychologischen Aspekt der Definition von Reserve-Ressourcen hin: Als bei einem Großunfall ein bestimmtes Krankenhaus für die Verletzten des Unfalls gesperrt wurde, weil es die regulär anfallenden Notfälle versorgen sollte, »waren die beleidigt, weil sie die ‚interessanten Fälle’ nicht bekommen haben« – ein bemerkenswerter Hinweis auf die Motivationsstruktur von Klinikmitarbeitern, der aber hier nicht weiter verfolgt werden kann. Eine umfassende empirische Studie über 8 Einsatzsituationen bei Großschadenslagen von 1986–2000 (darunter Eschede, Remscheid, Flughafen Düsseldorf etc.) von Holle u. Pohl-Meuthen (2002) erbrachte die in der  Übersicht zusammengefassten Ergebnisse bezüglich der entstandenen Mängel und Probleme. Insgesamt stellen die Autorinnen eine Mängelliste mit 30 Positionen dar und entwickeln in 68 Thesen mit Lösungsvorschlägen. Darunter sind auch Vorschläge zur Führungsstruktur. Denn leider:

Organisatorische Mängel und Probleme bei Großschadenslagen (nach Holle u. Pohl-Meuthen 2002) ▬ Uneinheitliche Erstmeldungen ▬ Alte Dokumentationsunterlagen bei den ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Leitstellen Technische Kommunikationsprobleme Veraltete Ausstattung mit Kommunikationsmitteln In Remscheid 2 Einsatzleitungen unabhängig voneinander Ungeklärte Zuständigkeiten Rettung in der ersten Phase ohne Registrierung

»Die Führungsorganisation zu Gefahrenabwehr im Großschadensfall hängt sehr stark von den gesetzlichen Grundlage der einzelnen Bundesländer, insbesondere von den jeweilig geltenden Feuerwehr,Rettungsdienst- und Katastrophenschutzgesetzen etc. ab« (Holle u. Pohl-Meuthen 2002). Inzwischen wird eine Vereinheitlichung aufgrund einer übergreifenden Dienstvorschrift (»DV1200«) angestrebt, die bundesweit Gültigkeit haben soll (Helmerichs, mündl. Mitteilung 2007).

25.2

Beteiligte Organisationen

In einer Notfallsituation mit mehreren Betroffenen sind eine ganze Reihe von Organisationen beteiligt: Polizei, Feuerwehr, Technisches Hilfswerk, das medizinische Rettungswesen (Notärzte, Rettungsassistenten etc.), Katastrophenschutz, Sondereinsatzgruppen, KITs, Notfallseelsorger, ggf. auch Kirchen, Versicherungen, Sozialämter, freiwillige Gruppierungen, private Sicherheitsfirmen und evtl. sogar die Bundeswehr. Sie alle müssen interagieren.Dies ist auch in Österreich nicht anders: »Wenn in Linz ein Flugzeug abstürzt und Teile auf die Stadt fallen sind 13 (!!!) Institutionen zuständig« – und zwar ohne hierarchische Abstufung – berichtet ein COBRAVertreter beim Einsatzleiter-Workshop 2004 in Innsbruck. Jede dieser Organisationen hat ihre eigenen Strukturen, Kulturen, Geschichten, Philoso-

▬ »In der … Befehlsstelle herrschten zeitweilig

▬ ▬ ▬ ▬

schlimme Zustände. Jeder hatte Zuritt. Die Presse überlagerte zeitweilig die Arbeit des Stabes (Remscheid) Medien: behindern und umgehen die Sperren; zahlen Geld für Informationen Keine ausreichende Kennzeichnung der einzelnen Einheiten. Viele Kennzeichnungen mit »Einsatzleitung«. Mängel in der Registrierung (»Die Vielfalt existierender Registrierungssysteme ist relativ groß«). Mängel in der Zusammenarbeit der einzelnen Einrichtungen wegen unterschiedlicher Führungsstrukturen.

405 25.3 · Technische Probleme

phien, Normen, Gewohnheiten. Und: Jede dieser Organisationseinheiten hat einen »Einsatzleiter«. Ein österreichischer Teilnehmer eines EinsatzleiterWorkshops 2004 Innsbruck berichtete, dass er bei einer Notfallübung 30 (!) Einsatzleiter gezählt hat. Somit besteht die Frage, ob alle diese Organisationen ▬ in ihrer Struktur der Aufgabe einer angemessenen Versorgung von Notfallopfern optimal angepasst und ▬ inwieweit sie im Sinne der Klienten optimal aufeinander abgestimmt sind. Fallbeispiel

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1989 entstand ein Brand in Köln in einem großen Wohnhaus, in dem Iraner und andere Asylbewerber wohnten. Die geretteten Bewohner wurden zunächst in der ersten Nacht in einem Haus des Malteser Hilfsdienstes untergebracht. Am Morgen wollten die Bewohner zurück in ihre Wohnungen, um »ihre Sachen« zu holen. Hierfür war niemand zuständig. Es stauten sich Aggressionen auf. Schließlich nahm sich ein Polizeibeamter ein Herz und erläuterte (wahrscheinlich ohne Auftrag und Kompetenz), dass aus Sicherheitsgründen niemand das Gebäude betreten dürfe und die Feuerwehr die Habseligkeiten bergen und zu einer Sammelstelle transportieren würde. »Diese Aussage besänftige die Leute und Ruhe kehrt ein« (Brück 2001). Eine weitere Panne entstand, als man nicht wusste, wo man die vielen Spenden lagern sollte, die die Bevölkerung einlieferte, eine weitere, als keine Übernahme der Taxikosten zugesagt werden konnte, weil ein Kind zum Arzt gebracht werden musste. Erst auf diesen Vorfall hin erfolgte eine Vereinbarung der betreffenden Organisationen mit der Stadt, wie man in derartigen Fällen verfahren sollte. [Bericht von Brück (2001).]

Nickl u. Antczak (2002) berichten in diesem Zusammenhang über die Situation in einem bayrischen Landkreis: »Auch innerhalb der … Organisationen (Feuerwehr, Polizei etc.) existierten zwar funktionierende Organisationsstrukturen,

25

die Schnittstellen untereinander und vor allem zu Notarzt- und Rettungsdienst waren jedoch … dringend überarbeitungsbedürftig. Die Kommunikation unter allen beteiligten Führungskräften war mangelhaft, Informationen über Tätigkeitsfelder und Strukturen der Organisationen waren untereinander unzureichend, die Teamarbeit am Einsatzort musste in Ermangelung vorheriger Bekanntheit und Absprechen oft dem Zufall überlassen werden. Einsatznachbesprechungen oder Falldiskussionen waren dem guten Willen einzelner vorbehalten ... Es sei an dieser Stelle betont, dass es sich hierbei nicht um spezifische Probleme unseres Landkreises handelte, sondern um Schwachstellen, die in zahlreichen Rettungsdienstbereichen bekannt sind.« In der Literatur finden sich viele derartige Fallbeschreibungen, die immer mit dem Appell enden: »zu kooperieren«, »sich abzusprechen« etc. Dem wird jeder Beteiligte zustimmen. Diese Appelle allein sind aber keine Lösung des Problems. Vielmehr sollte die Mühe auf sich genommen werden, – wie in Köln – eine möglichst konkrete Vereinbarung zu treffen, die sich unmittelbar in Handlungen umsetzen lässt. Inwieweit in diese beschriebenen Probleme auch die Organisationen einbezogen sind, die »psychologische Hilfe« leisten sollen, wird hier nicht behandelt. Hier eine optimale Absprache und Struktur vorzuschlagen, versucht Helmerichs in  Kap. 22 der vorliegenden Publikation.

25.3

Technische Probleme

Dass bei Großunfallereignissen simple technische Bedingungen nicht eingehalten werden, mag verwundern, ist aber offenbar Realität. So beklagt z. B. Hersche (2005), dass häufig die Rettungsfahrzeuge so parken, dass sie ohne zusätzliches Manövrieren nicht wieder wegfahren können. Zuweilen stehen sie sogar so dicht hintereinander, dass die Beladung erschwert oder unmöglich ist (Holle u. Pohl-Meuthen 2002). Oder: »Rettungswagen werden von den Besatzungen verlassen, abgeschlossen und behindern An- und Abfahrtswege anderer Kraftfahrzeuge« (Holle u. Pohl-Meuthen 2002). Hier muss man dezidiert die Frage stellen, ob die Ausbildung der entsprechenden Rettungskräfte adäquat verlaufen ist.

406

Kapitel 25 · Organisationspsychologische Probleme bei Großunfällen

Hinweise des Autors

25

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An dieser Stelle soll noch ein Hinweis des Autors aus den eigenen Untersuchungen erfolgen. Verletzte und auch Nicht-Verletzte bei Großunfällen sind in vielerlei Hinsicht emotional verwirrt und warten v. a. dringend auf Hilfe. Wäre es nicht möglich, dass die eintreffenden Rettungskräfte (ob von Feuerwehr, Polizei oder Rettungsdienst) nach ihrer Ankunft an der Unfallstelle über Lautsprecher zumindest sinngemäß folgende Durchsage machen: »Hier spricht der Rettungsdienst: Wir sind da! Wir helfen Ihnen jetzt!«. Dies würde eindeutig eine psychologische Entlastung bedeuten.

25.4

Ablaufprobleme

Eine besondere, auch psychologische und ethische Problematik ergibt sich angesichts der schwierigen Verhältnisse bei einem Großunfall für den ersteintreffenden Helfer. Der Versuchung zu widerstehen: »Sofort helfen!«, ist ein schwieriges Unterfangen. Stattdessen ist der in der  Übersicht dargestellte Aufgabenkatalog (zusammengestellt aus den Beiträgen mehrerer Autoren) in der vorgegebenen Reihenfolge (!) für den »ersteintreffenden professionellen Helfer« zu befolgen.

Aufgabenkatalog für den Ersteintreffenden ▬ Eigensicherung! ▬ Zunächst nicht behandeln ▬ Kurze Erstrückmeldung an die Leitstelle ▬ Überblick verschaffen ▬ Konkrete Zweitrückmeldung ▬ Spontantransporte verhindern ▬ Nachrückendes Personal einweisen ▬ Abtransport nach Priorität planen ▬ Beim Eintreffen: Übergabe an den Einsatzleiter der Feuerwehr bzw. den Leitenden Notarzt

Der Leitende Notarzt als einer der in der Regel später eintreffenden Helfer bei einem Großunfall hat dann die in der  Übersicht genannten »10 Gebote« zu befolgen.

Die »10 Gebote« für den Leitenden Notarzt ▬ Sich beim ersteingetroffenen Notarzt melden ▬ Transportstopp verhängen ▬ Teambildung: Leitender Notarzt – Organisatorischer Leiter

▬ Gemeinsamen Überblick verschaffen ▬ Behandlungsplatz festlegen und einrichten lassen

▬ Sichtung ▬ Konkrete Nachforderungen von Rettungsmitteln

▬ Abtransport nach Priorität ▬ Nachrückendes Personal einsetzen ▬ Am Ende: Begehung mit dem Einsatzleiter

So kurios es auch klingt: Für den Leitenden Notarzt muss gelten: »So wenig Medizin wie möglich!« (Wetzchewald o. J.). Stattdessen: »Verhindern, dass sich das Chaos von der Straße in die Klinik verlagert« und: »Kommunikation mit der Leitstelle aufrechterhalten« (Wetzchewald o. J.). Anlässlich der Fußballweltmeisterschaft in Deutschland 2006 hat sich in der Szene eine heiße Debatte darüber entwickelt, wie sich bei einem Massenanfall von Verletzten der Ablauf der Rettung vollziehen soll. Dabei wurde im Prinzip die Debatte »stay and play« versus »scoop and run« neu aufgegriffen. Die »Rebellen« (Adams 2006; Manz 2006) plädierten gegen das bisher praktizierte Konzept der Behandlung durch den Notarzt »vor Ort« und empfahlen stattdessen, nach einer simplen 2-Kategorien-Sichtung (»rot oder weiß«) durch Rettungsassistenten einen sofortigen Transport in eine dafür allein (!) vorgesehene Klinik: Diese sollte am Eingang eine detailliertere Sichtung durchführen und schwerere Fälle einem Dreier-Team von Chirurg, Anästhesist und Krankenschwester zuweisen, das sich bis zur klinischen Stabilisierung um den Patienten kümmert und dann wieder zur Verfügung steht (hier sei verwiesen auf die Debatten beim 8. Deutschen Interdisziplinären Kongress für Intensivmedizin und Notfallmedizin 2006 in Hamburg: Symposium »Medizinisches Konzept für die Verletztenversorgung im Katastrophenfall: Hannoveraner Konzept« und

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407 25.5 · Sichtung

Pro/Contra-Debatte: »Strategien beim Massenanfall von Verletzten«). Organisationspsychologisch ist diese Kontroverse relativ einfach zu lösen: Die beiden kontroversen Positionen hängen von der Entfernung der Unfallstelle zu dem nächstgelegenen geeigneten Krankenhaus ab. Man stelle sich vor: ▬ Fall a: Die geeignete Klinik ist 200 m vom Stadion entfernt. Dann wird man so schnell wie möglich transportieren. ▬ Fall b: Die nächstgelegene Klinik ist 250 km entfernt, dann wird eher eine Behandlung vor Ort in Frage kommen.

25.5

Sichtung

Ein Spezialproblem bei der Organisation eines Massenanfalls von Verletzten/Erkrankten stellt die Entscheidung über die Kategorisierung von Verletzten nach ihrem Schweregrad dar. In einer früheren Terminologie wurde dafür der Begriff »Triage« verwendet, heute spricht man eher von »Sichtung«. Das System, auf das man sich nunmehr nach längeren Diskussionen geeinigt hat, besteht aus 4 Kategorien (⊡ Tab. 25.1). In anderen Schemata werden die Kategorien auch mit T1–T4 bezeichnet. Dabei ergaben sich 3 Probleme: ▬ eine lange interne Diskussion über die Frage, ob man die Kategorie IV (blau) braucht, und was man dann unter der »betreuenden, abwartenden Behandlung« verstehen sollte – eine Frage, die auch ethische (und vielleicht auch forensische! – Bartsch 2002a) Gesichtspunkte berührt;

▬ ob nicht eine Zweier-Kategorisierung rot/weiß oder »Betreuungsbedarf (Sammelstelle) – Behandlungsbedarf (Krankenhaus)« (Zeidler 2002) ausreicht; ▬ ob eine Sichtung auch durch Rettungsassistenten durchgeführt werden kann (Peters et al. 2006). Anekdotisch zitiert Adams (2006) dazu eine relativ einfache Kategorisierung, die dem Psychiater Bochnik zugeschrieben wird und auch von Laien durchgeführt werden könnte: ▬ Wer noch gehen kann, bitte nach rechts! → leicht oder nicht verletzt. ▬ Instruktion an die Verbleibenden: Bitte heben Sie Ihre Hand → Wer dies kann: mittelschwer verletzt. ▬ Die restlichen Patienten → schwer verletzt. Bewertung

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Organisationspsychologische Bewertung Es ist richtig, dass die organisationspsychologischen Aspekte bei einer Vielzahl von Verletzten oder Erkrankten in berechtigter Weise die medizinischen dominieren, auch wenn dies den ersten Reflexen eines medizinischen Retters widerspricht. Dazu gehört z. B., für die »normalen« Notfälle Reserven vorzuhalten. Die Kooperation zwischen den Institutionen des Rettungsdienstes ist noch nicht optimal und müsste durch Absprachen und gemeinsame Übungen verbessert werden. Technische Mängel sind durch Schulungen und Übungen zu beheben.

⊡ Tab. 25.1. Sichtung bei einem Massenanfall von Verletzten/Erkrankten. (Nach Peter et al. 2005) Kathegorie

Diagnose

Farbliche Kennzeichnung

Maßnahme

I

Akute vitale Bedrohung

Rot

Sofortbehandlung

II

Schwer verletzt/erkrankt

Gelb

Dringende Behandlung

III

Leicht verletzt/erkrankt

Grün

Spätere ambulante Behandlung

IV

Ohne Überlebenschance

Blau

Betreuende, abwartende Behandlung

Tot

Schwarz

Registrierung

26 Kooperationen B. Gasch

26.1

Kooperation Notarzt – Rettungsassistent – 409

26.2

Kooperation Leitender Notarzt – Organisatorischer Leiter – 410

26.3

Schnittstelle Präklinik – Klinik – 410

26.4

Rettungsdienst und Polizei – 412

26.1

Kooperation Notarzt – Rettungsassistent

Das »Rettungsteam« das nach dem Rendez-vousSystem zwischen Rettungsassistent und Notarzt entsteht, funktioniert erwartungsgemäß manchmal gut, manchmal schlecht. Stepan (1997) konstatiert Teamprobleme, die bis zum Mobbing reichen. »Bei dem einen Notarzt sind die Rettungsassistenten kompetente Partner in der Notfallversorgung, die zum größten Teil selbständig, ohne explizite Anweisung des Notarztes tätig werden. Bei anderen sind sie nur Assistenten des Arztes und dessen ‚Befehlsempfänger’!« (Freund 1997). Rettungsassistenten beklagen sich z. B. häufig, dass der eintreffende Notarzt die Maßnahmen, die sie sogar nach offiziellen verpflichtenden Routinen durchgeführt haben, rückgängig macht (Treukann 1999). So legte ein Rettungsassistent im Rahmen seiner Notfallkompetenz einen venösen Zugang. Der Notarzt riss ihn heraus und legte selber einen.

Auf Nachfrage des Rettungsassistenten antwortete der Notarzt: »Das ist meine Entscheidung, das geht Sie nichts an« (Freund 1997). Selbst wenn dieses Notarzt-Verhalten aus medizinischen Gründen notwendig gewesen sein könnte, ist zumindest die Art der Kommunikation zu beanstanden. Aber auch Aversionen in umgekehrter Richtung sind nicht ausgeschlossen. Dem Autor wurde berichtet, dass Rettungsdienstmitarbeiter, die sich bereits am Notfallort befanden, sahen, wie der anfahrende Notarzt (Rendez-vous-System!) einen falschen Weg wählte. Er wurde aber weder per Funk oder Telefon auf seinen Irrtum hingewiesen. Ein weiteres Beispiel: In einer Fernsehsendung (ARD 1995) fragte der Notarzt nach einem bestimmten Gerät. Antwort des Rettungsassistenten: »Ham wer nicht!« »Weiß ich nicht!« Auch hier ist es neben dem Sachverhalt selbst die Art der Kommunikation, die irritiert. Manche Notärzte sehen sich in diesem Rendezvous-System aber auch selbstkritisch. Das Image eines Notarztes, der ansonsten in einer Klinik ar-

F. Lasogga, B. Gasch (Hrsg.), Notfallpsychologie, DOI 10.1007/978-3-642-15308-2_26, © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2011

410

26

Kapitel 26 · Kooperationen

beitet, liegt nicht immer auf dem höchsten Niveau. Häufig werden besonders die jungen Ärzte dazu herangezogen mit dem Argument, hier könnten sie sich mal »erproben« (AGNNW 2001). In diesen Fällen empfinden die Notärzte die Rettungsassistenten als kompetenter ausgebildet als sich selbst und fürchten das Weitertragen des Vergleichs der Kompetenz einzelner Notärzte durch den Rettungsdienst (AGNNW 2001). Natürlich werden auch sehr positive Beispiele der Kooperation berichtet: »Bei gelungener Kooperation sind keine Worte nötig. Bevor der Notarzt eine Intubation anspricht, legt der Rettungsassistent die Instrumente schon bereit (Gramlich 1997).« Bewertung

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Organisationspsychologische Bewertung Zur Verbesserung der Zusammenarbeit sind in der Organisationspsychologie gut funktionierende Verfahren der »Teamentwicklung« etabliert worden, die ohne größere Adaptationsprobleme auch in der vorliegenden Situation angewandt werden könnten.

26.2

Kooperation Leitender Notarzt – Organisatorischer Leiter

Ein weiteres Problemfeld stellt das Verhältnis Leitender Notarzt (LNA) – Organisatorischer Leiter (ORGL) bei Großschadenslagen dar. Der Organisatorische Leiter wird in der Regel aus der Feuerwehr rekrutiert und hat die Verantwortung für die Gesamtleitung des Ablaufs. Der LNA hat jedoch ein gesetzlich fundiertes, zumindest medizinisch bedingtes Weisungsrecht gegenüber dem ORGL bei den Einsätzen, »die direkt durch oder über die Leitstelle … oder durch den Träger des Rettungsdienstes oder der hierzu analog zuständigen Einrichtung veranlasst wurden«. »Das den LNA alarmierende und damit den LNA-Einsatz auch rechtlich umfassend in Kraft setzende Instrument des Trägers des Rettungsdienstes ist die zentrale Leitstelle. Nicht nur, dass die Leitstelle den Einsatz des LNA bis zum Einsatzort führt, der LNA hat auch einen gesetzlichen

Anspruch auf die organisatorische Wechselbeziehung … zu grundsätzlich einer einsatzführenden Leitstelle« (Neff 1996). Man stelle sich einen Großunfall vor: Zu verlangen, dass alle Beteiligten diese Formulierungen parat haben und danach handeln (!), ist schlichtweg illusorisch. Bewertung

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Organisationspsychologische Bewertung Zur Verbesserung der Zusammenarbeit sind in der Organisationspsychologie gut funktionierende Verfahren der »Teamentwicklung« etabliert worden, die auch in der vorliegenden Situation angewandt werden könnten. Dabei wäre darauf zu achten, dass man sich nicht mit verbalen Floskeln begnügt, sondern sich an Beispielen und Gegenbeispielen für gelungene oder misslungene Kooperation orientiert. Eine weitere nützliche Quelle zur Verbesserung der Zusammenarbeit sind obligatorische Nachbesprechungen nach Einsätzen. Die daraus gewonnenen Erkenntnisse sollten schriftlich dokumentiert werden.

26.3

Schnittstelle Präklinik – Klinik

Nickl u. Antczak (2002) berichten über einen bayerischen Landkreis: »Die Schnittstelle Notarzt–Rettungsdienst war ein wesentlicher Schwachpunkt des Systems und stark verbesserungswürdig.« Derartige Klagen werden relativ häufig laut (Dick 1998; Escher 1999): »Im Gegensatz zur präklinischen Notfallmedizin ist die innerklinische Notfallmedizin sehr unterschiedlich und in manchen Krankenhäusern leider nur unzureichend organisiert. Ohne festgeschriebene und allgemein bekannte Organisationsstrukturen ist der Ablauf der medizinischen Versorgung des Notfallpatienten dann weitgehend vom Zufall abhängig – erschwerend kommt dazu oft ein Konkurrenzdenken zwischen einzelnen Abteilungen« (Ziegenfuss 2005). Offenbar erschweren Status- und Prestigefragen, wechselseitige Vorurteile, Hierarchieprobleme, Eifersucht und unterschiedliche eingefahrene offizielle und inoffizielle Sitten und Normen die Arbeit.

411 26.3 · Schnittstelle Präklinik – Klinik

Am deutlichsten macht dies eine – wenn auch offenbar fiktive – zusammenfassende Beschreibung einer Patientenübergabe: Beispiel

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Fiktives Beispiel »Hallo, ist hier jemand?« Eine Schwester nähert sich. »Wo kommen Sie denn her? Was bringen Sie da?« Grundsätzlich kommt der Rettungsdienst von draußen und bringt meistens Patienten, die der weiteren medizinischen Versorgung bedürfen. Was sollen also solche Fragen? Minuten vergehen! Der Arzt erscheint. »Warum bringen Sie den Patienten denn zu uns? Sind wir eigentlich das einzige Krankenhaus, welches hier aufnimmt?« Einseitige Diskussionen vor dem Patienten über Sinn und Unsinn von Bettenplan und medizinischer Notwendigkeit entflammen! Dass der Rettungsdienst eine Transportverpflichtung hat, davon wissen weder Arzt noch Schwester. Der Patient wird endlich begrüßt. Er fühlt sich, als wäre er unerwünscht. Ist er unerwünscht? Er stört nicht selten die Routine des Dienstes. [Bericht nach Zydziak (2000).]

Weitere Probleme ▬ Notfallpatienten müssen gelegentlich auf den Klinikfluren warten, bis Ärzte, Schwestern und Räume bereit sind. Gelegentlich werden schon Behandlungen auf den Fluren vorgenommen (Treukann 1999). Zuweilen befindet sich die Notaufnahme in den Kliniken im 1. Stockwerk, sodass auf den Fahrstuhl gewartet werden muss. ▬ In einer deutschen Großstadt in NordrheinWestfalen wurde ein Rettungswagen bei der angefahrenen Klinik abgewiesen, obwohl dies rechtlich unzulässig ist (Ufer 2001; Lutomsky u. Flake 2000). Da sich der Zustand des Patienten verschlechterte, riefen die Rettungsassistenten in ihrer Not den diensthabenden Notarzt, der mit seinem Fahrzeug aus einer anderen Klinik kam und den Patienten im Fahrzeug vor dem Eingang der Notaufnahme (!) der Klinik versorgte (Treukann 1999).

26

▬ Notfallpatienten beschweren sich, dass sie ihre Geschichte »x-mal« erzählen mussten: zunächst dem Rettungsassistenten, dann dem Notarzt, dann der aufnehmenden Klinikschwester, dann dem Klinikarzt und dann der Röntgenassistentin usw. ▬ Häufig muss der Patient vom RTW oder Hubschrauber mit der Rolltrage über sehr unebenen Boden zur Notaufnahme transportiert werden. Weitere architektonische Mängel: Gummimatten, Abstreifer, Kopfsteinpflaster, überstehende Führungsschienen (Marxmüller 1997). (Weitere drastische Beispiele in Schönlau 1998; Knopf 1998.) Ein spezielles Problem stellt die Informationsweitergabe dar. Sämtliche relevanten Daten eines Notfallpatienten sollten auf Protokollen vermerkt sein. Es gibt jedoch gravierende Mängel auf diesem Gebiet (Arnold 2000), die bis zur Aussage reichen, dass die Mehrzahl dieser Protokolle im Papierkorb lande. Teilweise sind die Unterlagen nicht nur lückenhaft ausgefüllt, sondern anscheinend sogar getürkt. »Ist während des Transports kein Blutdruck gemessen worden, sollten dem Patienten auch keine Werte angedichtet werden!« (Escher 1999). Auch die mündliche Kommunikation lässt zu wünschen übrig. Notärzte beklagen sich dann gelegentlich über »cholerische Krankenhauskollegen« und deren »kurze harsche Befunddiskussionen« (Treukann 1999). Kritik wird aber auch in der umgekehrten Richtung von den Klinikärzten an der präklinischen Versorgung geübt, z. B. dass häufig Patienten eingeliefert würden, bei denen die Vitalfunktionen nicht bedroht sind (Treukann 1999). Theoretisch sind Lösungen leicht zu finden: »Die besondere Problematik der Schnittstelle zwischen Rettungsdienst und Krankenhaus könnte dadurch gelöst werden, dass der Rettungsdienst enger in die Krankenhausversorgung integriert wird, ggf. ist der Notarztdienst an dafür geeigneten Krankenhäusern zu konzentrieren, wenn die Logistik der schnellen Heranführung des Notarztes zur Einsatzstelle sichergestellt werden kann« (Schlechtriemen et al. 2002).« Im Endeffekt würde dieses Konzept dann zu »Notfallkliniken« oder Notfallabteilungen in einer

412

Kapitel 26 · Kooperationen

Klinik führen. Jedoch gibt es keinen Vorteil ohne Nachteil: Die durchschnittlichen Transportzeiten wären dann länger als derzeit, in der nahezu jedes Krankenhaus Notfallpatienten aufnehmen kann und muss. Hilfreich wäre aber auch schon der verstärkte Einsatz der Telemetrie, sodass in der Klinik die wichtigsten Patientendaten bereits bei der Einlieferung vorliegen (Bayerisches Staatsministerium für Wissenschaft, Forschung und Kunst 2002). Erste Versuche dazu laufen! Bewertung

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Organisationspsychologische Bewertung Zur Verbesserung der Zusammenarbeit sind in der Organisationspsychologie gut funktionierende Verfahren der »Teamentwicklung« etabliert worden, die ohne größere Adaptationsprobleme auch in der vorliegenden Situation angewandt werden könnten. Dies gilt außerdem für gemeinsame Supervisionsveranstaltungen. Hilfreich könnten auch wechselseitige Hospitationen sein.

26.4

Rettungsdienst und Polizei

Der Rettungsdienst und die Polizei sind in mehreren Situationen auf gute Kooperation angewiesen, z. B. ▬ bei Unfällen mit mehreren Verletzten ▬ bei Todesfällen mit unklarer Ursache ▬ bei kriminell verursachten Notfällen. Nicht immer funktioniert dies problemlos. »Polizei und Rettungsdienst arbeiten fast täglich im Einsatz zusammen. Dennoch kennen sich beide Seiten nur oberflächlich. Aus Unkenntnis entstehen Missverständnisse, die die Arbeit behindern und im schlimmsten Fall zu Lasten des Patienten gehen können« (Schmitz-Eggen 2004).

Beispiele (Stark 2004): ▬ »Sie intubieren gerade einen polytraumatisierten Patienten, da schaut ein grünbemützter Kopf zur Rettungswagentür herein und fragt: ‚Habt ihr schon die Personalien’?«. ▬ Andererseits: »Es kommt öfters vor, dass die Polizei mit Hundestaffeln und Hubschraubern stundenlang eine vermisste Person sucht, und dann heißt es: ‚Der ist heute früh bei uns im Krankenhaus eingeliefert worden.’« Obwohl die Zusammenarbeit teilweise lokal recht gut funktioniert, scheint es, als ob die Aversionen zwischen diesen beiden Berufsgruppen hier deutlicher zutage treten als in anderen Kooperationsbeziehungen. Beispielsweise lehnte die Arbeitsgemeinschaft der Leiter der Berufsfeuerwehren (2005) integrierte Leiststellen der Rettungsdienste zusammen mit der Polizei rigoros ab mit der Begründung, dass die Führungssysteme zu unterschiedlich seien und für die Leitstellenmitarbeiter eine globale Qualifikation, die für beide Dienste relevant sein müsste, nicht zu erwerben sei. Zusätzlich wird auf ungünstige Vorerfahrungen im Dritten Reich und in der DDR verwiesen. Bewertung

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Organisationspsychologische Bewertung Zur Verbesserung der Zusammenarbeit sind in der Organisationspsychologie gut funktionierende Verfahren der »Teamentwicklung« etabliert worden, die ohne größere Adaptationsprobleme auch in der vorliegenden Situation angewandt werden könnten. Hilfreich könnten auch wechselseitige Hospitationen sein sowie offene, ggf. extern moderierte Nachgespräche nach gemeinsamen Einsätzen.

27 Umgang mit Medien B. Gasch

27.1

Für Notfallopfer – 413

27.2

Für Helfer – 414

27.3

Für die Organisation des Rettungseinsatzes – 414

27.4

Hinweise – 414

> Die Medien haben in letzten Jahren in unserer Gesellschaft stark an Bedeutung gewonnen. Sie spielen bei Notfällen eine wichtige, wenn auch ambivalente Rolle. Der Umgang mit ihnen, sei es in der Rolle als Notfallopfer, Angehöriger, Augenzeuge oder Helfer, ist nicht ohne Probleme.

Unstrittig ist, dass die Bürger über Notfälle informiert werden sollen und wollen, möglichst auch mit Bildern und Filmen. Dies ist nur möglich, wenn Journalisten vor Ort sind. Beispielsweise waren bei einem Bergwerksunglück in Lassing insgesamt 300 Medienvertreter anwesend, beim Lawinenunglück in Tirol 550, beim Kitzsteinhornunglück 700 (Herrsche et al. 2002). Oestern (2002) berichtet über das Erdbeben in Kobe, dass es dort mehr Pressehubschrauber als Rettungshubschrauber gegeben habe. Auch beim Tsunami-Unglück seien die Medien sehr zahlreich und zum Teil »lästig« gewesen (Gabel 2005). Über das Bergbahnunglück von Kaprun wird berichtet, dass Journalisten für ein Bild aus dem Tunnel bis zu 200.000 Euro angeboten haben sollen (Hersche et al. 2002).

Die Anwesenheit von Medienvertretern hat verschiedenartige und nicht immer eindeutige Effekte.

27.1

Für Notfallopfer

Spätestens seit dem in dieser Hinsicht »berühmten« Geiseldrama von Gladbeck wird kritisiert, dass Notfallopfer in der akuten Situation interviewt, fotografiert und gefilmt werden. Die Kritik bezieht sich aber offenbar nur auf identifizierbare Personen. Anonyme Opfer dagegen werden fast jeden Tag in den Nachrichtensendungen der Fernsehanstalten gezeigt, beispielsweise die Insassen der New Yorker Zwillingstürme, die sich voller Verzweiflung aus den Fenstern stürzten. Bei dem Tsunami-Unglück in Indonesien berichteten die Psycho-sozialen Helfer auf dem Flughafen Düsseldorf, die 1.000 Rückkehrer betreuten, dass deren wichtigste Aufgabe war, den Betroffenen »Schutz vor der Presse« zu gewähren (Karutz u. Unruh 2005). Andererseits kann auch vermutet

F. Lasogga, B. Gasch (Hrsg.), Notfallpsychologie, DOI 10.1007/978-3-642-15308-2_27, © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2011

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27

Kapitel 27 · Umgang mit Medien

werden, dass einige der Heimkehrer vielleicht ganz gerne mit Journalisten gesprochen hätten – wobei die Motive durchaus ehrenwert sein oder dargestellt werden können, z. B. als Warnung für andere – aber auch aus Eitelkeit, ja sogar als »Verarbeitungsmechanismus«. Manche Notfallopfer (sowie deren Angehörige, Freunde, Nachbarn) fühlen sich bei Aufsehen erregenden Fällen so stark von den Medien bedrängt (z. B. 2006 ein Mädchen in Österreich, das 8 Jahre als Geisel gehalten wurde), dass sie sich in einem Exklusivvertrag an ein einziges Medium (meist eine Fernsehanstalt) binden und sich dort ausführlich interviewen lassen (vielleicht mit Vorabsprachen über Tabu-Bereiche) – einerseits, um dadurch die anderen Medienwünsche begründet abwimmeln zu können, andererseits, um sich eine finanzielle Absicherung für die Zukunft zu sichern. Kann man hier richten?

27.2

Für Helfer

Auch für die Helfer wirkt die Arbeit der Presse ambivalent. So berichten Hermanutz u. Buchmann (1994) von »geistigen Blockaden« in den Köpfen der Retter nach dem Prinzip »Hoffentlich mache ich nichts falsch vor den Fotografen und den laufenden Kameras!« Es soll nicht verschwiegen werden, dass einige Helfer die Medienpräsenz auch zu genießen scheinen. Im Mittelpunkt des Geschehens zu stehen, interviewt, »im Fernsehen« gezeigt und damit wichtig genommen zu werden, kann durchaus als attraktiv erlebt werden. Bei Berichten über die Helfer ergeben sich aber (wie auch über die Opfer) die »üblichen« Probleme der Pressearbeit: So werden von 30 Minuten Interview für das Fernsehen ggf. nur 2 Minuten zusammengeschnitten gesendet; in diesen werden häufig (aus wiederum begreiflichen Gründen) nur die »spektakulären« Aussagen wiedergegeben. Die Autoren der Koordinierungsstelle Einsatznachsorge (2002) beim Bahnunglück von Eschede berichten z. B. von ihrer großen Mühe, Medienvertretern verständlich zu machen, dass nur ein relativ kleiner Prozentsatz von Rettungskräften an negativen psychischen Folgeerscheinungen litt.

27.3

Für die Organisation des Rettungseinsatzes

Ein »Massenanfall von Medienvertretern« behindert in der Regel die Organisation der Rettungsmaßnahmen. Dabei sind nicht so sehr die Pressefahrzeuge das Problem, diese können durch Absperrungen oder Anweisungen der Polizei relativ gut abgehalten werden. Lästiger und sogar gefährlicher sind die über einer Großnotfallstelle kreisenden Pressehubschrauber. Dies soll nach Berichten von Knobling (1998) und Poguntke (2001) v. a. beim Bahnunfall von Eschede der Fall gewesen sein und führte zumindest in SchleswigHolstein dazu, dass eine Gesetzesinitiative über »Grundsätze für das Verhalten an Unfallorten« diskutiert wurde (Schlagzeile des dortigen Verkehrsministers: »Platzverweis für Medienhubschrauber«; Scholl 2000). Aber auch innerhalb einer Großschadenslage scheint es Probleme mit Pressevertretern zu geben: So findet sich in einem Bericht über eine Großunfallübung der Stadt Dortmund der folgende Satz: »Anweisungen durch den leitenden Notarzt erreichten uns nicht. Rücksprachen konnten nicht durchgeführt werden; der Leitende Notarzt war zu diesem Zeitpunkt von einer Schar Reporter umringt …« (Stadt Dortmund 1989).

27.4

Hinweise

Welche Hinweise können für den Umgang mit den Medien aus den geschilderten Problemen entwickelt werden? ! Motto: »Es ist besser, die Pressearbeit aktiv zu fördern und eine sinnvolle Berichterstattung zu ermöglichen, als sich nach dem Einsatz darüber zu ärgern, dass mangels ausreichender Information falsche oder unvollständige Sachverhalte wiedergegeben werden« (Granitza 2005a).

Drei Gedankengänge sollen hierfür die Basis bilden: ▬ Die Bedürfnisse der Medien müssen als legitim anerkannt werden. Die Bürger wollen ausführlich informiert werden. Es ist Aufgabe

415 27.4 · Hinweise

von Journalisten, über bedeutende Ereignisse zu berichten. Dies ist nur möglich, wenn sie vor Ort sind. ▬ Von den Journalisten ist zu bedenken, dass das Wohlergehen von Notfallopfern eine höhere Priorität hat als der Wunsch nach aktuellen Nachrichten (Knobling 1998; Poguntke 2001). In einigen Fällen ist dies unstrittig; einen stöhnenden, blutenden Verletzten zu filmen wird wohl hoffentlich abgelehnt. Es mag aber andere Fälle geben (z. B. Berichte von befreiten Geiseln), bei denen die Frage offen ist, ob dies dem »Wohlergehen« der Betroffenen dient. ▬ Schließlich sollte auch die positive Rolle der Medien bedacht werden: Sie können Notrufnummern verbreiten, die Akzeptanz für Absperrungen fördern, zu Blutspenden aufrufen, und – was bisher noch nicht bedacht wurde: Informationen über die psychischen Nachwirkungen des Geschehens und deren Verarbeitungsmöglichkeiten für die Beteiligten verbreiten. Der Presse war es wahrscheinlich mit zu verdanken, dass nach dem Bahnunglück von Eschede (wenn auch vielleicht etwas zu dominant) das Thema der psychischen Belastung der Einsatzkräfte in der Öffentlichkeit ins Bewusstsein rückte. Es empfiehlt sich somit, ein Agreement mit den Pressevertretern herzustellen. Grundprinzip ist dabei einerseits, die Szene für die Öffentlichkeit (auch die Presse) abzusperren, andererseits aber die notwendigen Informationen zu vermitteln. Bei lokalen Einzelnotfällen kann dies durch die Verschiebung der Auskunft auf einen späteren Zeitpunkt geschehen: »Haben Sie bitte Verständnis, ich muss mich dringend um Verletzte kümmern! Ich gebe Ihnen nach der Beendigung des Einsatzes Auskunft!« Eine weitere Möglichkeit wäre, den Journalisten (wie einen Zuschauer) zur Hilfeleistung heranzuziehen, z. B.: »Ich kann Ihnen darüber später Auskunft geben. Sie könnten mir aber helfen, wenn Sie bitte 2 Minuten fest hier drauf drücken!« Bei größeren Ereignissen sollte ein Pressesprecher benannt werden. Den Helfern müsste diese

27

Person bekannt sein, damit sie Journalisten entsprechend bescheiden können: »Haben Sie bitte Verständnis, ich muss mich dringend um Verletzten kümmern! Unser Pressereferent bei der Einsatzleitung neben dem roten Fahrzeug gibt Ihnen die Informationen!« Bei Großschadensfällen geschieht das Agreement mit der Presse (nach Hersche et al. 2002) am besten mit der Einrichtung eines Pressezentrums durch die Einsatzleitung, in dem dann mehrere, zeitlich präzise terminierte Pressekonferenzen durchgeführt werden. Deren zeitliche Abstände sollten relativ kurz sein (beispielsweise stündlich), auch wenn es nichts Neues zu berichten gibt. Dies stärkt das wechselseitige Vertrauen und fördert die kooperative Zusammenarbeit. An der Pressekonferenz sollten in der Regel der Gesamteinsatzleiter (meist von der Feuerwehr), ein Polizeivertreter, ein Leitender Notarzt, ggf. ein Psycho-sozialer Helfer teilnehmen, bei Katastrophen auch der politisch Verantwortliche (z. B. der Landrat). Es ist günstig, gut lesbare Namensschilder (mit Funktionsbeschreibung) aufzustellen. Die Struktur sollte relativ strikt vorgegeben werden. Beispielsweise stellen die Verantwortlichen die Situation zunächst aus ihrer Sicht dar und beantworten dann Fragen. Diese Reihenfolge wird von den Medienvertretern meist akzeptiert, da sie diese Form in anderen Zusammenhängen gewohnt sind. Gegebenenfalls könnte ein Mitglied des Rettungsteams eine (vorher klug geplante) Führung durch die Szene arrangieren. Sinnvoll (und für die Pressevertreter gewohnt) ist es, die wichtigen Informationen auf einer Pressemeldung zusammenzustellen und zu verteilen. Ausgewählte Bilder und Texte könnten aktiv ins Internet gestellt und die Pressevertreter darauf verwiesen werden. Schließlich sollte aber nicht vergessen werden, dass Pressevertreter und -vertreterinnen (!) auch Menschen sind, die durch das, was sie gesehen haben und über das sie möglichst noch in Einzelheiten berichten müssen, trotz mancher äußerlich zu Schau gestellten Coolness von dem Geschehen durchaus selbst psychisch betroffen sein könnten, auch wenn sich darüber nur wenige im Nachhinein »outen« (Hausmann 2003).

416

Kapitel 27 · Umgang mit Medien

Bewertung

I

I

Organisationspsychologische Bewertung Die Bevölkerung will und soll informiert werden. Medienvertreter üben dazu einen legitimen Beruf aus. Mit ihnen sollte ein Agreement geschlossen werden. Notfallhelfer sollten sich aktiv um die »Pressearbeit« kümmern.

27

28 Organisationspsychologie innerhalb der Organisationen B. Gasch

Ein relevanter Terminus in allen Organisationen ist der der »Organisationsentwicklung«. Danach sollten Veränderungen in einer Organisation aktiv, d. h. in Eigeninitiative der Beteiligten kontinuierlich betrieben werden, um sich den wandelnden Bedingungen anzupassen. Dazu sollten die eigenen Stärken und Schwächen der Organisationseinheit, auch in der Zusammenarbeit mit anderen Institutionen, analysiert, daraus Ziele für die Zukunft entwickelt und Methoden kreiert werden, mit denen sie erreicht werden können. Dabei zeigt sich meistens, dass die Schwierigkeiten häufig nicht in den Finanzen, nicht in den rechtlichen Bestimmungen, nicht in der technischen Ausstattung, sondern in den psychologischen Barrieren, Eitelkeiten, Machtansprüchen und Insuffizienzgefühlen der beteiligten Personen liegen. Allerdings werden die hierfür in den Bereichen der Wirtschaft (und neuerdings auch in Teilen des Öffentlichen Dienstes!) etabilierten Instrumente der Organisationspsychologie (Assessment Center, Teamentwicklungsmethoden, Organisationsentwicklungsmaßnahmen, Supervision, Coaching, 360-Grad-Beurteilung, Quality Circles etc.) in den

Organisationen, die mit Notfällen befasst sind, bisher nur unzureichend angewandt, auch wenn sie ggf. wegen einiger organisatorischer Besonderheiten modifiziert werden müssten (Schüpbach 2004). Leonhardt (2004) zählt einige dieser Besonderheiten auf: ▬ In einigen der beteiligten Organisationen (z. B. Hilfsorganisationen, Feuerwehr) gibt es sowohl hauptamtliche als auch ehrenamtliche Mitarbeiter, was zu Spannungen führt. ▬ Es scheint im Rettungsdienst ein Spannungsverhältnis zu bestehen zwischen einer »Blaulichtfraktion« mit ihrem Sonderstatus und Sonderrechten und der »Wohlfahrtsfraktion«, die diese Privilegien nicht genießt. ▬ Die relativ geringe Beachtung der Maßnahmen zur psychologischen und psycho-sozialen Unterstützung beruht möglicherweise auch darauf, dass es sich bei vielen Notfallorganisationen um »Männerorganisationen« handelt. Besonders beklagt werden fehlende organisatorische und organisationspsychologische Maßnah-

F. Lasogga, B. Gasch (Hrsg.), Notfallpsychologie, DOI 10.1007/978-3-642-15308-2_28, © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2011

418

Kapitel 28 · Organisationspsychologie innerhalb der Organisationen

men in den Kliniken. Pabst Science Publishers (19.12.2006) zitieren Müller u. a. wie folgt: »Organisationsmängel in Kliniken sind ein Dauerthema und werden häufig als unabänderliches Naturgesetz angesehen.« Dabei sind Verbesserungen durch die oben aufgezählten Maßnahmen durchaus möglich. Sie beziehen sich nicht nur auf ein besseres Klima der Beteiligten untereinander, sondern erzielen auch handfeste finanzielle Ergebnisse: So wird von einem Krankenhaus in Rügen berichtet, dass nur durch eine »Organisationsoptimierung« die Liegedauer von 4,5 auf 3,8 Tage und die Fallkosten von

28

durchschnittlich 2.435 Euro auf 1.815 Euro gesenkt werden konnten. Bewertung

I

I

Organisationspsychologische Bewertung Der Bedarf an der internen Anwendung organisationspsychologischer Instrumente innerhalb der Institutionen des Rettungswesens ist eindeutig und müsste umgesetzt werden. Es ist darauf zu achten, dass dabei nicht nur finanzielle Aspekte, sondern auch das Wohl von Notfallopfern im Vordergrund stehen.

29 Management by Friendship B. Gasch

Zusammenfassend stellt sich angesichts der zitierten vielfältigen organisationspsychologischen Kritik die Frage, warum das deutsche Rettungswesen dennoch offensichtlich mit einer relativ hohen Qualität funktioniert. »Bei Organisationen und Institutionen, die bereits im Alltag relativ häufig kooperieren, treten kaum Problem im Zusammenwirken auf« (Heyde 2002). Dies wurde teilweise schon in den vorliegenden Kapiteln explizit, teilweise »zwischen den Zeilen« angedeutet: Die überwiegend gute Kooperation basiert aber nicht so sehr auf den bestehenden organisatorischen Strukturen, sondern auf der persönlichen Kenntnis, Bekanntschaft, Verständnisbereitschaft der beteiligten Personen (Helmerichs: »management by friedship«). Hörner (2000) beschreibt dies anschaulich angesichts eines Konzerts von Tina Turner im Frankfurter Waldstadion: »Die sanitäts- und rettungsdienstliche Betreuung bei nahezu allen Veranstaltungen in der Festhalle und bei den OpenAir-Konzerten im Waldstadion liegt in den Hän-

den des Arbeiter-Samariter-Bundes. Wann und wo die erste Absicherung stattgefunden hat, weiß niemand genau zu sagen, jedenfalls blickt der ASB mittlerweile auf eine jahrzehntelange Erfahrung zurück. Diese über Jahre gewachsene Arbeit schuf natürlich ein Vertrauensverhältnis gegenüber den verschiedenen Veranstaltern und den Sicherheitskräften.« Dies ist jedoch – prinzipiell gesehen – kein Trost, sondern im Gegenteil ein Beleg für die Berechtigung der oben geäußerten Kritikpunkte und der vorgeschlagenen Maßnahmen. Ein organisationspsychologisch optimal funktionierendes System sollte seine Aufgaben möglichst reibungslos erfüllen können, unabhängig von den Personen, die es ausfüllen.

F. Lasogga, B. Gasch (Hrsg.), Notfallpsychologie, DOI 10.1007/978-3-642-15308-2_29, © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2011

VI

VI Notfälle als komplexe Problemsituationen 30

Entscheidungsfindung in komplexen Situationen – 423 B. Gasch

31

Kommunikation in Notfallsituationen – 429 B. Gasch

32

Panik

– 435

B. Gasch

33

Öffentlicher Suizid – 447 B. Gasch

34

Großschadensereignisse – 453 Frank Lasogga, Stefanie Roeder, Matthia Quellmelz

35

Amokläufe an Schulen – 467 Frank Lasogga, Matthia Quellmelz, Stefanie Roeder

36

Ausblick

– 477

F. Lasogga, B. Gasch

30 Entscheidungsfindung in komplexen Situationen B. Gasch

30.1

Kennzeichen – 423

30.2

Reaktionen – 424

30.3

Lösungsmöglichkeiten – 425

30.4

Training – 427

30.1

Kennzeichen

Viele Notfälle stellen für die Helfer nur »Routineeinsätze« dar. Andere wiederum sind komplexe Problemsituationen. Damit ist gemeint, dass eine Vielzahl von unbekannten und unbekannt vernetzten Informationen und Dynamiken vorliegt, die vom menschlichen Gehirn adäquat verarbeitet werden müssen. Typische Situationen sind: ▬ Geiselnahme in einer Bank ▬ Versorgung eines Unfallpatienten im Schockraum, ▬ Konfrontation eines ersteintreffenden Notarztes mit einem Massenanfall von Verletzten, ▬ Paniksituationen ▬ Öffentlicher Suizid ▬ Situation nach einer Explosion ▬ Komplexe »Störfälle« in einem Flugzeug. Kennzeichen derartiger Situationen (mod. nach Horn 1999) sind: ▬ Intransparenz: Die Zustände des Systems sind nicht vollständig zu erfassen.

▬ Vernetztheit: Jeder Eingriff wirkt auf eine Vielzahl von Variablen ein. ▬ Eigendynamik: Das System ändert seinen Zustand permanent auch ohne Einwirkung von außen. ▬ Fehlendes Feedback: Die Wirkung einer Maßnahme lässt sich nicht oder erst längere Zeit nach einem Eingriff erkennen. ▬ Irreversibilität: Die Wirkung einer Maßnahme ist häufig nicht umkehrbar. ▬ Variabilität: Eine Maßnahme, die in einem Fall richtig und wirkungsvoll ist, führt im anderen zu einer Eskalation mit negativen Konsequenzen. Dass dabei »Fehler« auftreten ist unumgänglich. Dörner (1991) beschreibt dies in seinem Buch »Die Logik des Misslingens« eindeutig. Ein Mensch verfügt nur über eine begrenzte Verarbeitungskapazität für Informationen. Aufmerksamkeit, Gedächtnis, Denk- und Entscheidungsvermögen sind überfordert. Die Folgen sind zuwei-

F. Lasogga, B. Gasch (Hrsg.), Notfallpsychologie, DOI 10.1007/978-3-642-15308-2_30, © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2011

424

30

Kapitel 30 · Entscheidungsfindung in komplexen Situationen

len dramatisch. Die Öffentlichkeit spricht dann von »menschlichem Versagen«. Bei Flugunfällen überwiegen diese Erklärungen eindeutig gegenüber den technischen Ursachen (Wiegmann u. Shappell (2003). Klotz (2006) berichtet eine Prozentzahl von 75%! Ähnliche Zahlen gelten auch für das medizinische Handeln: Janssens u. Graf (2005) schließen aus mehreren Studien auf einen Prozentsatz von 70% menschlicher Fehler in der Intensivmedizin. Handlungs- und Entscheidungsfehler sind auch bei erfahrenen Akteuren nicht ausgeschlossen (St. Pierre et al. 2005). Allerdings sind nicht alle menschlichen Fehler auf die Komplexität der Situation zurückzuführen; sondern z. T. auch auf »Übermüdung«, Ablenkung oder kommunikative Missverständnisse (zur Kommunikation  Kap. 31). Die Explosion des Atomreaktors in Tschernobyl wurde in dieser Hinsicht von Hofinger et al. (2006) detailliert aufgearbeitet. Die Autoren kommen zu dem Ergebnis, dass diese Katastrophe zu 100% (!) auf menschliches Versagen zurückzuführen sei. Die Ursachen, die sich addierten, waren u. a. eine begrenzte Verarbeitungskapazität der vielfältigen Informationen, eine begrenzte Einspeicherungskapazität des Langzeitgedächtnisses bei den Verantwortlichen, Vermeidung »anstrengender« Denkprozesse, solange scheinbar passende Lösungen vorhanden waren, Vorgehen nach dem »Ökonomieprinzip«; aber auch: Die Angst vor dem, »… was passiert, wenn man sich gegen die Anordnung eines ranghöheren Ingenieurs stellt«. In welchem Ausmaß Fehler in der Polizeiarbeit, bei der Bahn, in Industriebetrieben aus Gründen der nicht überschaubaren Komplexität entstehen, konnte nicht recherchiert werden. Im Prinzip stehen bei der Bewältigung komplexer Situationen zwei generelle Strategien einander gegenüber: ▬ Agieren nach einem vorgegebenen Handlungsplan ▬ »Durchwurschteln« (»muddling through«).

V.d. Weth (2003) konstatiert dazu lakonisch: Beide Strategien können gut gehen, beide können schiefgehen; für beides führt er Beispiele an. Das Image dieser Konzeptionen ist allerdings verschieden: Die autonomen »Muddling-throughKonzepte« werden allgemein viel kritischer angesehen, auch wenn sie sich im Nachhinein als sinnvoll erwiesen haben. Bezeichnend sind die Ergebnisse von Simulationen, in denen sich die Beteiligten in einer Vorabbefragung überwiegend für rationale Planungsstrategien entschieden, in der akuten Situation dann aber doch das »muddling« bevorzugten. Eine andere (durchaus nachfühlbare) Variante war, »planvoll« zu beginnen und bei Misserfolgen dann unsystematisch vom Plan abzuweichen. Dies ist nicht nur in Simulationen zu beobachten: Die Koordinierungsstelle Einsatznachsorge für den Eisenbahnunfall von Eschede berichtet, dass die Feuerwehr relativ früh spontan einen Einsatzleitwagen positioniert, eine Verletztensammelstelle eingerichtet, einen Hubschrauberlandeplatz definiert und auch eine Meldestelle für Angehörige eingerichtet hatte. Aber: »Es wurde anfangs ausschließlich situationsbedingt gehandelt« (Koordinierungsstelle Einsatznachsorge 2002).

30.2

Reaktionen

Damit sind schon einige Prinzipien angedeutet, die in den systematischeren Untersuchungen von Dörner u. Bick (1983) gefunden wurden. In Computersimulationen mussten dort Versuchspersonen in komplexen sozialen Systemen (z. B. als Bürgermeister einer fiktiven Stadt oder Präsident eines afrikanischen Staates) Entscheidungen treffen. Dabei wurde von den meisten Kandidaten die Komplexität der Situation unterschätzt. Es erfolgt keine detaillierte Situationsanalyse, und »aus Zeitdruck« werden nur einfache Ursache-Wirkungs-Zusammenhänge angenommen. Die Autoren beschreiben nicht weniger als 46 »irrationale« Reaktionsweisen. Daraus einige z. T. modifizierte Beispiele ( Übersicht; ein ähnlicher Katalog liegt von St. Piere et al. 2005 vor).

425 30.3 · Lösungsmöglichkeiten

Beispiele für »irrationale« Reaktionsweisen in komplexen Notfallsituationen ▬ Überbewertung des gerade aktuellen Motivs vor anderen wichtigeren: »Häufigste Fehlerquelle … ist die bis zur Verbissenheit geratene Verfolgung eines einzigen Ziels, das häufig nicht das wichtigste ist.« Versuchspersonen in Dörners (1991) »Tanaland«-Experiment verfolgten z. B. die Errichtung eines Staudamms unabhängig davon, dass in anderen Landesteilen eine Hungersnot ausbrach, um die sie sich eher hätten kümmern sollen.

▬ Reparaturdienstverhalten: Es werden die dringlichen, aber unwichtigen Probleme angegangen. Die Problemhierarchie wird nicht erkannt. »Wir beißen uns in kleinen, überschaubaren Ausschnitten des Systems fest, um dort Probleme zu lösen, die wir zu beherrschen meinen, während das Große, Ganze aus den Augen verloren wird.«

▬ Zielinversion: Treten plötzliche, unerwartete, ungewollte negative Konsequenzen auf, kann es zu einer Umdefinierung von Zielen kommen. Die Konsequenz wird im Nachhinein als gewünscht deklariert (»Rationalisierung«).

▬ Kanalisierung in der Informationssammlung: Alle Informationen, die der eigenen Vorauffassung widersprechen, werden ignoriert (»dogmatische Verschanzung«).

30.3

Lösungsmöglichkeiten

Ähnlich vielfältig wie die Reaktionen sind auch die Lösungsmöglichkeiten, die für derartige Situationen vorgeschlagen werden.

Denkpausen Es mag absurd klingen, gerade in Situationen, in denen der Zeitfaktor als besonders relevant angesehen wird, Denkpausen zu empfehlen. The-

30

▬ »Wishful thinking«: Motto: »Es wird schon gut gehen.«

▬ »Rumpelstilzchen-Effekt«: Es werden keine Vorkehrungen für das Eintreten von Friktionen, z. B. durch alternative Pläne, getroffen.

▬ Horizontalflucht: »Man zieht sich in eine gut bekannte Ecke des Handlungsfeldes zurück und beackert dort sein kleines, wohlbekanntes, überschaubares Gärtchen.«

▬ Intuitionsaktionismus: »Warum erst planen? Ich richte mich ganz allein nach meinem Gefühl!«

▬ Thematisches Vagabundieren: »Man plant Maßnahme A, wird abgelenkt und beschäftigt sich mit der Planung der Maßnahme B. Eine Idee steigt auf, C wird geplant, da fällt einem ein, dass eigentlich zuvor noch D durchgeführt sein muss, damit C überhaupt sinnvoll ist. Voraussetzung für D ist aber die Planung von B.«

▬ »Ballistisches Verhalten«: Eine Maßnahme wird geplant und dann ohne weitere Beachtung der Situationsentwicklung durchgeführt wie eine Kanonenkugel, die, einmal abgeschossen, ihren vorherbestimmten Weg verfolgt.

▬ Rechenfehler: »Es sei hier kurz angemerkt, dass banale Rechenfehler bei der Prognose natürlich ebenfalls zu katastrophalen Fehleinschätzungen führen können.«

oretisch muss der damit verbundene »Zeitverlust« aber gegen die Qualität der nächsten Entscheidung abgewogen werden. Experimentell hat sich der Vorteil bestätigt: Zwei parallele Gruppen arbeiteten an 2 Problemaufgaben hintereinander. Gruppe A legte zwischen den Aufgaben eine »Selbstreflexionsphase« ein, Gruppe B bearbeitete in dieser Zeit ein Puzzle. Bei der folgenden 2. Problemaufgabe erzielten die Teilnehmer der Gruppe A weitaus bessere Lösungen (Dörner et al. 1999).

426

Kapitel 30 · Entscheidungsfindung in komplexen Situationen

Anderseits: Soll der Fluglotse wirklich eine Denkpause einlegen, während zwei Flugzeuge auf Kollisionskurs kurz vor dem Zusammenstoß stehen? Oder der Anästhesist, wenn der Blutdruck des Patienten plötzlich rapide absinkt?

scheidung. Also muss die Komplexität reduziert werden. Dies leisten vorfabrizierte Routinen wie Faustregeln oder eingeübte Handlungsstrategien. Sie selegieren sequenziell einzelne Aspekte aus der Situation und reduzieren damit die kognitive Überforderung. Häufig werden diese Algorithmen in der Form von Abkürzungen verwendet.

Hubschrauberperspektive Eine Variante der Denkpause ist die Distanzierung von der Problemsituation. Schaub (2006) empfiehlt, man solle eine »Hubschrauberperspektive« einnehmen, um dann leichter das Prinzip »vom Globalen zum Detaillierten« verfolgen zu können. Dies ist gut an einem Großunfall mit vielen Verletzten zu veranschaulichen: Der ersteintreffende Notarzt darf sich eben nicht um den einzelnen Patienten mit einer stark blutenden Gesichtsverletzung kümmern, der laut schreiend auf ihn zugelaufen kommt, sondern seine erste Aufgabe (neben der Eigensicherung!) ist »Überblick gewinnen!« Das Bild der »Hubschrauberperspektive« erscheint hierfür sehr geeignet.

Beispiel

I

I

Beispiel aus der Luftfahrt: »FARDEC« (nach St. Pierre et al. 2005) ▬ »Facts«: Was ist das Problem?

▬ »Alternatives«: Welche Möglichkeiten haben wir?

▬ »Risks/Benefits«: Was spricht für welche Handlung?

▬ »Decision«: Was tun wir also?

▬ »Execution«: Wer macht wann was und wie?

30

▬ »Check«:

Zwischenziele Ein Helfer sollte nicht der Versuchung unterliegen, alle Aufgaben gleichzeitig bearbeiten zu wollen, sondern die anstehenden Arbeiten sequenziell aufteilen und sich auf die jeweils aktuellen Aufgaben konzentrieren. Dabei sollten diese Zwischenziele allerdings auf einem möglichst hohen hierarchischen Niveau liegen. Also nicht: »Ich suche jetzt die verlorengegangene Brille des Verletzten, dann benachrichtige ich die Leitstelle«, sondern eher umgekehrt.

Ist alles noch in Ordnung?

Fast alle Autoren derartiger vorgeplanter Abläufe propagieren aber auch, dass ein »Abweichen« von der vorgegebenen Prozedur gestattet sein soll. Sudowe (2004) verwendet dazu das Bild eines »Kochbuchs«, das den »denkenden Koch« nicht ersetzt.

Checklisten Feedback beachten In den Versuchen von Dörner (1991) schnitten die Versuchpersonen besser ab, die die Rückmeldungen auf eine Entscheidung ernst nahmen und ggf. Korrekturen anbrachten. Das ist psychologisch schwierig, denn man muss hier seine eigene Erstentscheidung in Frage stellen, was manchen Menschen schwer fällt.

Checklisten sind eine andere Variante der Komplexitätsreduktion. Auch sie kosten in der Abarbeitung Zeit, aber auch hier muss der Zeitverbrauch gegen den Gesamtnutzen abgewogen werden. Für Notfälle, insbesondere in der Medizin, wird beklagt, dass es zu wenige brauchbare Listen gäbe (Burghardt u. Hersche 2002).

»Forget about Comfort« Algorithmen/Faustregeln Wer man alle Faktoren einer komplexen Problemsituation erfassen will, kommt nie zu einer Ent-

Dieses Prinzip zitiert Reinwarth (2003) aus der Luftfahrt. Bei einem Druckabfall in der Kabine muss das Flugzeug so schnell wie möglich sinken, auch wenn dies für die Passagiere eine starke

427 30.4 · Training

Belastung darstellt. Analoge Beispiele sind in der Medizin oder in der Polizeiarbeit denkbar: Auch hier müssen Einzelne oder Gruppen von Menschen Schmerzen oder Belastungen (hoffentlich nur temporär) ertragen, um eine Gesamtlösung des Problems nicht zu beeinträchtigen.

30.4

Training

Alle diese Prinzipien helfen wenig, wenn sie in nur Büchern gelesen werden (auch wenn nicht ausgeschlossen werden kann, dass dadurch gelegentlich ein Aha-Erlebnis induziert werden kann). Auch wenn Simulationen nicht ganz den »echten« Stress erzeugen, sind sie immer noch das beste Mittel, um entsprechende Handlungsvollzüge einzuüben, wobei ein gewisser »Drill« in einzelnen Phasen durchaus angebracht sein mag.

30

Aber leider: »Manche Fehler, die wir machen, sind in anderen Kontexten sinnvolle Verhaltensweisen« (Schaub 1996). Also doch »muddling through«? Vielleicht sollte man an dieser Stelle versuchen, beide oben genannten Strategien zu verknüpfen: Nicht »pures Durchwurschteln«, sondern »Durchwurschteln« mit planvollen Strategien im kognitiven Hintergrund (?). Fazit Notfälle sind häufig komplexe Situationen. Die Reaktion von Menschen angesichts dieser Problemstellungen ist gut untersucht. Menschen wenden vielfältige Strategien an, um zu Lösungen zu kommen. Diese führen jedoch nicht immer zum Erfolg. Dies gilt aber auch für die von der Wissenschaft vorgeschlagenen Konzepte.

31 Kommunikation in Notfallsituationen B. Gasch

31.1

Technische Probleme – 429

31.2

Psychologische Probleme und Ratschläge – 430

> Kommunikation ist ein Schlüsselwort in vielen Notfallsituationen. St. Pierre et al. (2005) zitieren Giraud et al. (1997), die z. B. behaupten, dass z. B. in der Intensivmedizin jeder dritte Fehler durch fehlerhafte Kommunikation bedingt sei.

31.1

Technische Probleme

Die technischen Kommunikationsprobleme in Notfallsituationen sind evident. Es gibt nahezu keinen Bericht über reale oder simulierte Großeinsätze der Hilfsorganisationen, in denen nicht erwähnt wird, dass der Funk- und Telefonverkehr komplett zusammengebrochen sei. Die deutsche Polizei arbeitet z. B. mit einem Funksystem, das 30 Jahre alt ist. Polizisten nutzen dann in Notfällen häufig ihr eigenes, privates Handy (Drösler 2004). In Großeinsatzsituationen ist aber selbst dieses nicht mehr brauchbar. Manche Rettungs-

organisationen helfen sich mit internen Drahtverbindungen oder setzen wie in Uraltzeiten menschliche Melder bzw. Kuriere ein. Ein sicheres, nicht abhörbares digitales Funksystem, das für Rettungsdienste und Polizei gleichermaßen anwendbar sein könnte, ist seit Jahren in der Planung. Zur Zeit wird ein vom Bundes-Innenministerium gefördertes Forschungsprojekt (SPIDER) durchgeführt. Auch die schriftlichen Kommunikationsformen weisen Mängel auf. Teilweise sind Formulare nicht optimal konzipiert, z. B. erfordern sie so viele Eintragungen, dass sie nur mangelhaft ausgefüllt, oder die entsprechenden Parameter nur »geschätzt« werden. Außerdem gibt es für die gleichen Vorgänge unterschiedliche Protokolle mit unterschiedlichen Abkürzungen (z. B. im Rettungsdienst: HI = Herzinfarkt oder Herzinsuffizienz? Peters u. Müller-Lindloff 2005). Die Zukunft erscheint hoffnungsvoll: Künftig wird man die Notfalldaten elektronisch dokumen-

F. Lasogga, B. Gasch (Hrsg.), Notfallpsychologie, DOI 10.1007/978-3-642-15308-2_31, © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2011

430

Kapitel 31 · Kommunikation in Notfallsituationen

tieren können; dann liegen sie »vor Ort«, aber auch gleichzeitig an der rezipierenden Stelle (Polizeidienststelle, Klinik) vor (Heuter et al. 2002). Spiewak (2000) berichtet über ein Provinzkrankenhaus in Schweden, in das Patientendaten vom Notarzt per Satellit übertragen werden, und über ein ähnliches Prinzip in der Unfallklinik Regensburg. Stalp (1998) beschreibt ein System der Medizinischen Hochschule Hannover, probeweise angewandt bei den Rettungshubschraubern Christoph 19 und 30.

31.2

Psychologische Probleme und Ratschläge

Psychologische Kommunikationsprobleme entstehen in einer Notfallsituation aufgrund von ▬ hohem Stressniveau der Beteiligten, ▬ Informationsüberlastung, bedingt durch die Komplexität der Situation.

31

Häufig kommen beide Faktoren zusammen und multiplizieren (wenn nicht sogar potenzieren) die Probleme. 1961 wurden in den USA die ersten Versuche zur Verbesserung der Kommunikation bei Flugzeugbesatzungen in Notsituationen unternommen, die 20 Jahre später auch in Europa praktiziert wurden (Klotz 2006). In den letzten Jahren hat sich in dieser Thematik eine sehr nützliche Zusammenarbeit zwischen der Luftfahrt und der Medizin ergeben, da in beiden Fällen sowohl das Stressniveau als auch die Anforderungen an komplexe Informationsverarbeitung hoch sind (Sexton 2004). Ein Beispiel findet sich bei Hofinger et al. (2003) über die Handlungsorganisation und Kommunikation in kritischen Situationen im Anästhesiesimulator. Im Folgenden wird auf diese Parallele zwischen Luftfahrt und anderen Notfallbereichen Bezug genommen.

Was weiß die Psychologie über Kommunikation unter Stress? In Notfallsituationen kann sowohl beim Sender wie beim Empfänger von folgenden psychologischen Stressphänomene ausgegangen werden:

▬ gesteigertes Erregungsniveau ▬ Wahrnehmungseinschränkung (»Tunnelblick«) ▬ Herabsetzung der kortikalen Steuerung. Die Sprachproduktion selbst ist zumeist nicht beeinträchtigt, jedoch besteht eine starke Tendenz zu Äußerungen im »Selbstoffenbarungsbereich« ( Kap. 31.2). Sprachverständnis und -bearbeitung sind dagegen stark reduziert. Jeder Mitarbeiter einer Leitstelle kann dies aufgrund der Anrufe, die er entgegennehmen muss, bestätigen.

Was weiß die Psychologie über Kommunikation in komplexen Situationen? In komplexen Situationen sind Aufmerksamkeit, Gedächtnis, Denk- und Entscheidungsvermögen meist überfordert. Seit den Untersuchungen von Dörner u. Bick (1983) ist bekannt, welche Tendenzen dabei auftreten ( Kap. 31.1). Hierbei stehen allerdings nicht die Kommunikationsprobleme selbst im Vordergrund, sondern der kommunizierte Inhalt ist das Problem. »Stell das rechte Triebwerk ab!« kann noch so gut kommuniziert werden, die Instruktion ist fatal, wenn nicht das rechte, sondern das linke Triebwerk überhitzt ist, was der Pilot im Informationswust nicht erkannt hat. Nach Schaub (2000) stürzte 1989 aus genau diesem Grund in Leicestershire/England eine vollbesetzte Passagiermaschine ab (47 Tote, 79 Verletzte).

Wie kommunizieren? ! Für das Thema »Kommunikation« in Notfallsituationen soll zunächst ein relativ einfacher und fast »naiver« Rat befolgt werden: Kommuniziert!

So selbstverständlich dieser Rat klingen mag, das folgende, offenbar nicht seltene Beispiel demonstriert das Gegenteil aus einem Operationssaal. Im Vertrauen auf eine vermeintlich eingefahrene Routine hatten die Beteiligten offenbar vergessen, sich wechselseitig zu versichern, dass die notwendigen Vorplanungen zustandegekommen sind.

31

431 31.2 · Psychologische Probleme und Ratschläge

Fallbeispiel

I

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Kommunikation im Operationssaal Nach einer protrahierten Narkoseeinleitung bei einem nur leidlich stabilen Patienten ist der Anästhesist in der Anfangszeit der Operation neben der Stabilisierung der Hämodynamik damit beschäftigt, seinen Dokumentationsaufgaben nachzukommen. Der Chirurg – durch das längere Warten schon etwas ungeduldig – eröffnet den Thorax, präpariert, kanüliert. Der Kardiotechniker hat seine Schläuche bereits angereicht. Jetzt fragt der Chirurg erschrocken: »Heparin war ja drin – oder?« (Clement 2005)

Dagegen sollen die folgenden Positivbeispiele gesetzt werden. Beispiel

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Positive Beispiele für Kommunikation ▬ Flugkapitän: »Wir könnten jetzt Treibstoff ablassen, aber ich warte noch etwas damit, weil wir ihn später vielleicht doch noch brauchen!« ▬ Anästhesist: »Ich nehme jetzt mal vorsichtig 2.000 Einheiten Heparin; ich pass’ aber auf und spritze gegebenfalls nach!« ▬ Rettung eines Verunglückten in einer 1–2 Meter schmalen Bergschlucht mit dem Hubschrauber: Instruktion des Piloten zum Rettungsassistenten an der Rettungsleine, die heruntergelassen wird: »Du musst jetzt pausenlos reden!« Der sonst sehr schweigsame Rettungsassistent überwindet sich: »geht gut – jetzt gerate ich mit der rechten Hand an die Wand – ab, ab – jetzt kurz Stopp – jetzt sehe ich den Patienten – jetzt gehe ich zu ihm – jetzt packe ich ihn ein – jetzt musst Du ruhig warten – jetzt auf, aber ganz langsam – etwas weiter links, Stopp, jetzt weiter aufwärts …« etc. (Posch et al. 2006)

Für das Mitglied eines Rettungsteams ist es somit in diesen Situationen v. a. wichtig, in Kurzform zu verbalisieren, war er im Moment tut (und denkt)! Ebenfalls selbstverständlich, aber ebenfalls nicht

immer praktiziert, ist folgende Regel an den Empfänger einer Information: Gib zu erkennen, dass (was) Du verstanden hast, z. B. »Verstanden« – »2.000 Einheiten Heparin«. Dies setzt aber voraus, dass der Sender den Empfänger quantitativ nicht überfordert. Lutomsky u. Flake (2000) demonstrieren dazu ein Negativbeispiel einer Übergabesituation des Rettungsdienstes an die aufnehmende Klinik. Fallbeispiel

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Überforderung in der Kommunikation ▬ Rettungsassistent: »Guten Tag, mein Name ist Meyer vom Rettungsdienst XY. Das ist Frau Otilie Fischer, 72 Jahre alt. Unsere Verdachtsdiagnose ist eine instabile Angina pectoris. Frau Fischer klagte seit ca. 15.20 Uhr über linksthorakale Schmerzen, die sich auch nach Selbstmedikation mit 4 Hüben Nitrospray nicht besserten. Der Blutdruck war 180/90 mm Hg bei bekanntem Hypertonus, Puls 80/Minute, SpO2 97%. Das 12-Kanal-EKG zeigt einen normofrequenten Sinusrhythmus ohne STStreckenhebung. Der anwesende Hausarzt gab 0,5 g ASS i.v. über den von uns gelegten venösen Zugang. Über eine Nasensonde bekam sie 4 l/Minute Sauerstoff. Der Hausarzt begleitete den Transport jedoch nicht. Während des Transports schwankte der Blutdruck zwischen einem systolischen Wert von 140 und 180 mm Hg, die Pulsfrequenz lag zwischen 70 und 80/Minute. Die Brustschmerzen ließen um ca. 15.40 Uhr nach erneuter Nitrogabe nach. Frau Fischer leidet seit mehreren Jahren an einem Hypertonus, vor 2 Jahren wurde eine KHK festgestellt. Die aktuelle Medikation ist Nitrolingualspray bei Bedarf, 1-0-1 Adalat 10 mg und 1-0-0 Beloc mite.«

Natürlich ist dieses Verhalten des Überbringers verständlich: Er will alles was er weiß weitergeben, weil er sich nicht dem Vorwurf aussetzen will, etwas vergessen zu haben. Vielleicht will er sich auch von der Verantwortung »entlasten«. Aber er verletzt eine simple Kommunikationsregel, die lautet:

432

Kapitel 31 · Kommunikation in Notfallsituationen

»Handlungsrelevant ist nicht das, was der Sender sagt, sondern das, was der Empfänger aufnimmt!« Hier wäre sicher eine viel kürzere Botschaft und ein gut ausgefülltes schriftliches Dokument (im Sinne des Patienten) geeigneter. Was und wie soll in Notfallsituationen kommuniziert werden? Nach der derzeit bekanntesten Kommunikationstheorie von Schulz v. Thun (2006) läuft jede Kommunikation – auf der »Sender«-Seite wie auf der »Empfänger«-Seite – simultan auf 4 Ebenen ab, die aber unterschiedlich stark im Vordergrund stehen: ▬ Sachebene = Ebene der sachlichen Informationsübertragung. ▬ Selbstoffenbarungsebene = Ebene des Ausdrucks eigener Emotionen. ▬ Beziehungsebene = Ebene der Benennung der sozialen Beziehungen der Kommunikationspartner. ▬ Handlungsebene = Ebene der Handlungsaufforderungen.

31

Eine große Zahl von kommunikativen Missverständnissen liegt darin, dass Sender und Empfänger unterschiedliche Ebenen betonen oder wahrnehmen. Echtbeispiel (aus einer Vielzahl ähnlicher) aus einer Sichtungsübung mit einem Massenanfall von Verletzten (AIM Ausbildungskurs für angehende Notfallmediziner, 10.9.2005: 4 verunglückte Fahrzeuge, 12 Patienten). Fallbeispiel

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Übergabegespräch des ersteintreffenden Notarztes an den zweiteintreffenden ▬ Notarzt: »Guten Tag mein Name ist Müller, Notarzt, kann ich helfen? Eingetroffener Notarzt: »Ich hab’ es nicht geschafft« (Selbstoffenbarung). »Ganz gern. Wir brauchen sicher Hilfe« (Beziehung). »Wir haben zwei bewusstlose Patienten« (Information). »Einer hat eine schreckliche, tiefe Wunde« (Information, Selbstoffenbarung). »Das konnte ich leider nicht so genau erforschen« (Selbstoffenbarung). »Und da ist da sogar ein Baby …!« (Selbstoffenbarung, Information?).

Die entsprechenden Organisationen müssten somit trainieren (und tun das auch in einigen Fällen), im Einsatz nur Aussagen auf der Informations- und Handlungsebene zu von sich zu geben. Beispiel

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Verbessertes Beispiel aus der Sichtungsübung ▬ Ersteingetroffener Notarzt: »Ja, Sie können helfen.« (Handlungsebene). »Wir haben hier einen Großunfall« (Informationsebene). »Sichten Sie die Verletzten im grauen Audi vorne rechts, dort kann man auch die Tür aufmachen.« (Informationsebene, Handlungsebene).

Selbst auf der Informations- und Handlungsebene sind jedoch Fallstricke nicht ausgeschlossen. Nach einer Analyse von Voice-Rekordern abgestürzter Flugzeuge (Dietrich 2004) erweisen sich besonders »W-Fragen« in Notsituationen als ungeeignet. Sie sollten, wenn möglich, durch Ja/Nein-Fragen ersetzt werden. Also nicht: »Warum ist denn die Feuerwehr noch nicht da?«, sondern: »Ist die Feuerwehr schon da?« Aber auch hier gilt: Keine Regel ohne Ausnahme: Manche W-Fragen sind trotzdem notwendig: »Wo wurde jetzt der Verletztensammelplatz eingerichtet?« Eine weitere Regel lautet, unscharfe Begriffe zu vermeiden (nicht: »viele Verletzte!«, sondern »ca. 15 Verletzte«) oder unklare Zeichen (nicht: »dort!«, sondern: »im zweiten Fahrzeug rechts«). Ungerer (o. J.) schlägt für diese Zwecke sogar vor, eine speziell vereinbarte »Notfallphraseologie« zu entwickeln. Ein Beispiel hierfür findet sich bei Reinwarth (2003) für die Kommunikation zwischen Fluglotse und Pilot und betrifft das Wort »immediately«. Hier lautet die vereinbarte Regel: Das Wort ist im allgemeinen Flugverkehr tabu und wird nur in absoluten Notfällen verwendet. Ein Pilot sollte wissen: »Wenn ein Fluglotse ‚immediately’ sagt, heißt das, du machst jetzt besser sofort, was er sagt, oder du stirbst!« Schließlich könnte noch eine Anregung aus der Motivationspsychologie aufgegriffen werden, die besagt, dass spezifische Instruktionen eine höhere Leistung bewirken als allgemeine. Schon 1935 soll

433 31.2 · Psychologische Probleme und Ratschläge

Ach gesagt haben: »Je spezieller der Inhalt einer Determination ist, desto rascher und sicherer wird die Verwirklichung erreicht.« Dies wurde später von Locke und Latham aufgegriffen (zitiert nach Kleinbeck u. Schmidt (1995). Auf Notfallsituationen übertragen: Nicht: »Helfen Sie, wo Sie können!«, sondern: »Sichten Sie die Insassen der Fahrzeuge 3, 4 und 5!« Ein weiteres wichtiges Element der Kommunikation liegt in der Artikulation. Es mag banal klingen, aber ein häufiger Fehler beim »Sender« von Aussagen liegt darin, ausgerechnet die wichtigen Worte in einem Satz zu »vernuscheln«, insbesondere, wenn sie am Satzende liegen. Schließlich ist auch noch der Tonfall zu beachten: Dieser ist mehr als der Sprachinhalt selbst ein Übermittler von Emotionen; durch die Stimme kann z. B. Stress weitergetragen oder vermindert, aber auch die »Dringlichkeit« einer Botschaft demonstriert werden. Reinwarth (2003) rät z. B. Fluglotsen bei einer kritischen Flugsituation u. a.:

31

»Raise your vioce, sound alarming.« Leider sind diese Hinweise in schriftlicher Form nicht demonstrierbar. Umso mehr sollte man in praktischen Übungen darauf achten. Fazit Kommunikationsregeln in Notfallsituationen

▬ Versuche, dein Stressniveau zu senken! ▬ Kommuniziere – sage, was du tust und denkst!

▬ Gib spezifische, keine generellen Anweisungen!

▬ Vermeide »W«-Fragen! ▬ Bestätige erhaltene Informationen! ▬ Beschränke dich auf die Informations- und Handlungsebene!

▬ Achte auf einen ruhigen Tonfall und eine langsame Sprechweise!

▬ Hebe wichtige Worte deutlich hervor!

32 Panik B. Gasch

32.1

Forschungslage – 436

32.2

Häufigkeit – 437

32.3

Symptome – 437

32.4

Typen von Panik – 438

32.5

Prävention – 440

32.6

Intervention – 442

[Erweitere Fassung des entsprechenden Kapitels in Lasogga u. Gasch (2004a).] > Panik ist eine der größten Horrorvisionen für Laien-, aber auch professionelle Helfer. Ein allgemeingültiges Rezept hierfür zu entwickeln wäre eine unrealistische Idealvision. Trotzdem können einige Hinweise aus theoretischen Überlegungen abgeleitet werden. Ausgeklammert werden dabei die individuellen Panikstörungen aus dem internistischen bzw. psychiatrischen Bereich oder sog. Panikattacken, z. B. bei Herzbeschwerden oder Phobien (Stepan 2001).

Zwei unterschiedliche Auslöser für Panik sind zu unterscheiden: ▬ Ein starker, lebensbedrohender Reiz löst die Panik direkt aus wie z. B. eine Explosion oder ein sich schnell ausbreitender Brand (Beispiel: Brand der Tribüne des Fußballstadions von Bradford, England). ▬ Der ursprüngliche Reiz ist eigentlich harmlos, er erzeugt jedoch eine Massenreaktion, die zu

einer Panik führt. Auslöser kann dabei das Phänomen der »psychischen Ansteckung« sein, das schon 1927 von Lange beschrieben wurde. Panik entsteht dann, wenn durch eine Vielzahl von Handlungsimitationen ein Gedränge entsteht, dass dann als lebensbedrohlicher Reiz wie im 1. Punkt beschrieben wahrgenommen wird. Definition

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Panik kann definiert werden als eine »extrem starke Stressreaktion des Organismus, begründet von einer tatsächlichen oder vermuteten existenziellen Bedrohung« (Schuh 1986). Es handelt sich für den Betroffenen um ein »unbekanntes Elementarerlebnis«. Dabei steht die biologische Selbsterhaltung im Vordergrund, alle höheren menschlichen Fähigkeiten treten zurück. Vorliegende Film- und Fernsehdokumente beweisen dies in deutlicher Form.

F. Lasogga, B. Gasch (Hrsg.), Notfallpsychologie, DOI 10.1007/978-3-642-15308-2_32, © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2011

436

Kapitel 32 · Panik

Nicht nur echte, sondern auch vermeintliche Informationen können das entsprechende Gedränge hervorrufen. Das wahrscheinlich kurioseste Beispiel ereignete sich 1896 (nach Widetschek 2000). Bei der Krönungsfeier von Zar Nikolaus II in Russland gab es das Gerücht, das Freibier gehe aus, was die Menschen dazu animierte, sich noch schnell einen Schluck zu sichern, was aber im Endeffekt an die 100 Tote verursachte. Im Fußballstadion in Sheffield schließlich gab es überhaupt keinen direkten Auslöser. Die Panikursache war schlicht die Überfüllung des Stadions per se. Panikreaktionen sind nicht immer sinnlos. Insbesondere in offenen Situationen kann eine schnelle Flucht lebensrettend sein. Ein altes chinesisches Sprichwort lautet: »Von den 67 Möglichkeiten, einer Gefahr zu entgehen, ist die Beste, wegzulaufen!« In anderen dagegen (insbesondere in »Flaschenhalssituationen«; ⊡ Abb. 31.2) führt sie jedoch häufig ins Verderben.

32.1

32

Forschungslage

Eine wissenschaftliche Erforschung von Panikphänomenen ist aus folgenden Gründen schwierig: ▬ Panikreaktionen finden weitaus seltener statt als gemeinhin vermutet. Deshalb ist eine systematische Forschung, die über eine Kasuistik hinausgeht, nicht möglich. ▬ Ereignisse, die Panik auslösen könnten, sind unvorhersehbar. Nur äußerst selten ist ein Wissenschaftler anwesend, der die Reaktionen systematisch aufzeichnen könnte. Zudem wäre er Teil des Geschehens und somit genauso involviert wie die sonstigen Betroffenen. Die Forschung ist deshalb auf die Analyse von mehr oder minder zufällig zustande gekommenen Film- oder Fernsehaufzeichnungen angewiesen oder auf nachträgliche Berichte mit all ihren Verfälschungen. Wenn schon Langhorst (2000) beklagt, dass über das Rettungsgeschehen beim Zugunglück von Eschede je nach Autor deutlich differierende Beschreibungen und keinerlei exakte Daten vorlägen, ist dies in Panikfällen noch stärker der Fall. ▬ Die Berichtenden, auch Kameraleute und Reporter, sind bei derartigen Ereignissen selbst

sehr erregt, sodass auch diese Daten nicht immer eine objektive und systematische Erfassung des Geschehens widerspiegeln. Beispielsweise sind die Kameras überwiegend auf die Bereiche gerichtet, wo »etwas passiert«. Dass es bei Stadionbränden oder beim Anschlag auf das World Trade Center auch Bereiche gab, in denen sich die Betroffenen weitgehend ruhig und überlegt verhalten, wurde nicht dokumentiert. ▬ Nachbefragungen sind aus dem gleichen Grund (der Erregtheit der Berichtenden) durch (unbeabsichtigte) Verfälschungen nur vorsichtig zu interpretieren. ▬ Die wenigen experimentellen Laborexperimente zu diesem Phänomen (z. B. Mintz 1951, ⊡ Abb. 31.2) sind auf Einzelaspekte konzentriert und können v. a. nicht die emotionale Erregung simulieren, die bei einer realen Panik vorherrscht. ▬ Eine interessante neue Forschungsrichtung hat sich in den letzten Jahren aus der Physik entwickelt (z. B. Helbing et al. 2002; Johansson u. Helbing 2006). Prinzipien aus der Strömungslehre wurden auf die Situation bei Evakuierungen, z. B. in Sportstadien, übertragen. Prinzip: Wenn sich Menschen schneller auf einen Ausgang hin bewegen, als die Durchflussrate es gestattet, kommt es zu Staus, die es bei langsamerer Bewegung nicht gegeben hätte. Die Autoren plädieren zum einen dafür, niemals nach einer Tür den Weg zu verbreitern und später wieder zu verengen, weil sich nach der Verbreiterung die Menschen überholen, dadurch erhöht sich die »Fließgeschwindigkeit«, und an der nächsten Verengung bildet sich zwangsläufig wieder ein Pfropf (»faster is slower«; Maier 2005a, b). Als weiterer Ratschlag wurde entwickelt, etwa 2 Meter vor den Ausgängen in der Mitte des Fluchtkorridors Säulen einzurichten, die als »Wellenbrecher« wirken sollen und dadurch die »Fließgeschwindigkeit« herabsetzen. In Tierversuchen mit Mäusen haben sich diese Prinzipien auch bestätigt (Wissenschaft.de 2003). Bei Maier (2005a, b) finden sich entsprechende bauliche Vorschläge für Hörsäle oder Theater. So plausibel diese Konzeption in der Theorie auch sein mag: Sie hat einen Nachteil in dem Prinzip, das die psycho-

437 32.3 · Symptome

logische Testtheorie »face validity« nennt: Die Plausibilität dieser Maßnahmen ist für Laien nicht nachvollziehbar. Man würde jeden Architekten in der Öffentlichkeit (und auch den Stadtverwaltungen?) für »verrückt« erklären, der vor einem Notausgang auch noch Säulen platziert. Dass dies viel mehr Menschen beträfe, wenn der Ausgang blockiert wäre, ist nur mühsam einzusehen.

32.2

Häufigkeit

Panikreaktionen treten seltener auf als vermutet. Zwar führt Dieckie (2004) 62 Ereignisse von 1863– 1998 an, und Hersche (2000) nennt 24 für den Zeitraum von 1981–2000, jedoch ist dabei zu bedenken, dass die Medien heutzutage häufiger über Massenunfälle berichten. Dass die Öffentlichkeit oft von Paniken hört oder liest, liegt darin begründet, dass die Medien dieses Wort unkritisch verwenden. Fast jede Flucht von Menschen wird dort als »panisch« beschrieben; es scheint, dass das Substantiv »Flucht« nahezu automatisch mit »panisch« gekoppelt wird. Der amerikanische Katastrophenforscher Quarantelli (1999), der seit 1963 Katastrophen untersucht und über 3.000 beteiligte Hilfskräfte befragt hat, spricht sogar von einem »Panikmythos«. Seiner Ansicht nach reagieren Menschen in Notfällen meistens sehr rational und sozial. Auch am 11. September 2001 erfolgte die Evakuierung der unteren Stockwerke des World Trade Centers überwiegend ruhig (Maier 2005a). Andererseits sah man aber auch Fernsehaufnahmen von unkontrolliert flüchtenden Menschen in den Straßen von New York. Was diesbezüglich innerhalb der betroffenen Gebäude geschah, wird unbekannt bleiben.

32.3

32

Hoher psycho-physischer Erregungszustand (»Arousal«) In einer Art von »Notfallschaltung« (»CannonSyndrom«) erfolgt eine durchgängige physiologische Alarmierung des autonomen Nervensystems sowohl auf der sympathischen als auch auf der parasympatischen Seite ( Kap. 4.1). Die Blutversorgung in den Muskeln wird erhöht, die der Verdauungsorgane vermindert, der Herzschlag, der Blutdruck, die Atemfrequenz werden erhöht, der Muskeltonus gesteigert, die Pupillen erweitern sich, die Haare stellen sich auf, Schweiß bricht aus. Strian u. Ploog (1986) schreiben zu diesem Zustand: »Das biologische System wird autonom«. Dementsprechend sprechen Larbig u. Bierbaumer (1986) auch von Entpersönlichungserlebnissen, andere Autoren von »Depersonalisation« und »Derealisation«.

Reduktion rationaler Fähigkeiten In Paniksituationen sind sämtliche kognitiven Fähigkeiten stark beeinträchtigt. Die kortikale Steuerung ist herabgesetzt, es herrscht eine Denkblockade. Die betroffenen Menschen sind kaum zu rationalen Entscheidungen fähig. Der Begriff der »kopflosen Flucht« beschreibt dies sehr anschaulich. Die Einschränkung der kognitiven Funktionen betrifft auch die Wahrnehmung: Verengung des Gesichtsfelds, »Tunnelblick«, Einschränkung der Hörfähigkeit, Reduktion der Schmerzempfindlichkeit. Bedeutsam ist allerdings, dass die kognitiven Fähigkeiten zwar eingeschränkt, aber nicht ausgeschaltet sind. Selbst bei einer »panischen« Flucht erkennt der Flüchtende offenbar, wann keine Gefahr mehr besteht; die Flucht wird dann abgebrochen. In diesem Faktum sehen manche Autoren noch eine geringe Chance zur Verhaltensbeeinflussung.

Symptome

Panikreaktionen sind durch die im Folgenden genannten Symptome gekennzeichnet, die wechselseitig in Beziehung stehen und denen ähneln, die – in milderer Form – auch bei Notfallopfern auftreten, die sich (noch) nicht in einer Paniksituation befinden.

Dominanz »primitiver« Motive – Auflösung kooperativer Werte Auf der Motivationsseite dominieren die biologischen Zentren, d. h. die »primitiveren«, emotionaleren und egoistischeren Motive über die »höheren«, sozialen. Das eigene Überleben ist

438

32

Kapitel 32 · Panik

wichtiger als das Überleben anderer. In den Filmdokumentationen sind häufig Menschen zu sehen, die sich mit allen Möglichkeiten Luft verschaffen oder andere aggressiv beiseite stoßen oder niedertrampeln. Es gibt aber auch hier Ausnahmen: Einige Menschen denken auch in dieser Situation noch an Schwächere. Dies gilt v. a., wenn biologisch fundierte soziale Bindungen bestehen, beispielsweise zwischen Eltern und Kindern, oder bei Personen, die eine professionelle Aufgabe in der jeweiligen Situation erfüllen müssen, wie das Flugpersonal bei Abstürzen, oder bei Personen, die eine sehr starke ethische Bindung internalisiert haben (Märtyrer). Interessant in diesem Zusammenhang ist eine von Zwingmann (1971) beschriebene Reaktion vieler Menschen nach der gelungenen Rettung. Anscheinend aus Entsetzen über das eigene »egoistische« Verhalten tritt nach dem Wiedereintritt der kognitiven Fähigkeiten fast so etwas wie ein »moralischer Übereifer« ein: Das Notfallopfer zeigt sich dann besonders hilfsbereit. In einer noch späteren Phase kann dieses sehr starke Bemühen in einer Art Pendelbewegung wiederum in Ärger über das eigene, dann als zu groß empfundene soziale Engagement umschlagen (»Wieso habe ich mich eigentlich so eingesetzt?«).

Panik

Massenpanik

Individuelle Panik

Agitiert

Freezing

in »offenen« Situationen

in »geschlossenen« Situationen

in Flaschenhalssituationen

⊡ Abb. 32.1. Paniktypen

Panik tritt in verschiedenen Formen und Situationen auf. Zu trennen ist zwischen Panikreaktionen von Einzelpersonen und von großen Menschenmengen, da im letzteren Fall spezifische Phänomene zu beachten sind (⊡ Abb. 32.1).

Die einzelnen Reaktionsformen können sogar nacheinander auftreten. Zunächst wird mit agitierter Flucht reagiert, und später, z. B. wenn die Flucht nicht zum Erfolg führt, tritt ein FreezingZustand ein (Wendrich 2000). Umgekehrt kann jemand plötzlich aus seiner Starre erwachen und wild panisch davonlaufen. Bei Tieren, bei denen Panikreaktionen ebenfalls vorkommen, wird dieser Wechsel häufiger beobachtet: Spatzen fliehen zunächst vor einer Gefahr; können sie ihr nicht entgehen, folgt ein Totstellreflex. Hasen reagieren auf eine Bedrohung umgekehrt: Erst bleiben sie unbeweglich liegen, wenn jedoch die Gefahr sehr groß wird, fliehen sie (Hediger 1986). Mäuse, die von einer Katze gefangen werden, pendeln zwischen den beiden Verhaltensweisen hin und her.

Individuelle Panik

Agitierte Panik

Im Fall von individueller Panik treten zwei Reaktionsformen auf: eine Form, in der Agitiertheit überwiegt, und eine Form, die genau das Gegenteil darstellt, eine Art Lähmung, die im Englischen mit dem anschaulichen Begriff »freezing« beschrieben wird. Welche Form bei welchem Menschen jedoch bei welchem Ereignis eintritt, ist schwer vorherzusagen.

»Diese Menschen jammern, schreien, klammern sich an andere, laufen blindlings umher, rennen in Gefahr, missachten Rettungspläne, behindern oder blockieren Rettungsmaßnahmen« beschreiben Strian u. Ploog (1986) eine agitierte Panik anschaulich. Hinzu kommen wirre sprachliche Äußerungen, Weinkrämpfe, paradoxe Verhaltensweisen wie Lachen und Aggressionen, auch gegen

32.4

Typen von Panik

439 32.4 · Typen von Panik

Helfer. Aber auch mildere Formen von Agitiertheit sind zu beobachten: Unrast, Geschäftigkeit, Betriebsamkeit ohne Ziel, Einbringen ständig neuer Vorschläge (Guggenbühl 1986). Physiologisch gesehen dominiert hier das sympathische Nervensystem.

Freezing Diese Reaktion wird physiologisch eher durch den Parasympathikus gesteuert und ist mit dem Totstellreflex bei Tieren vergleichbar. Der Herzschlag ist verlangsamt, der Blutdruck fällt ab, es entsteht eine »zerebrale Hypoxie«. Ein Tier versucht damit dem Jäger zu vermitteln: »Ich bin schon tot, du brauchst mich gar nicht mehr zu töten!« Es gibt Anzeichen dafür, dass diese Reaktionsform insbesondere dann eintritt, wenn keine Rettungsmöglichkeit mehr gesehen wird. Leidig (1994) berichtet von einem Experiment, bei dem sich Ratten in einem Wasserbecken befanden, aus dem sie sich nicht befreien konnten. Nach einiger Zeit trat die beschriebene Freezing-Reaktion und schließlich der Tod ein. Wenn sich allerdings im Becken ein kleines Stöckchen befand, das scheinbar zum Herausklettern benutzt werden konnte, war die Freezing-Reaktion deutlich verzögert, auch wenn dies letztendlich nicht zum Erfolg führte. Interessant ist eine Fortsetzung dieses Experiments. Dabei wurden sämtliche Ratten vom Versuchsleiter zunächst gerettet und einige Zeit später in ein Becken ohne die Hilfsmöglichkeit des Stöckchens gebracht. Ratten mit »Stöckchenerfahrung« reagierten in dieser Situation viel später mit Freezing als die Versuchstiere ohne diese Erfahrung. Leidig schließt daraus, dass eine Rettungserfahrung bzw. der Glaube an eine Rettung die Aktivität aufrechterhält und damit Freezing verhindert oder zumindest hinausschiebt. Analog ist von Schiffbrüchigen berichtet worden, dass auch für sie die Hoffnung auf das eigene Überleben ein wichtiges Element des tatsächlichen Überlebens dargestellt hat. Bei diesen Berichten könnte allerdings ein methodischer Fehler aufgetreten sein: Die Gegenbeispiele, nämlich die »Hoffnungsfrohen, aber trotzdem Ertrunkenen« könnten genauso häufig vorkommen; sie können aber über ihr Eleben nicht mehr berichten.

32

Massenpanik Sind viele Menschen gleichzeitig von einer Gefahr bedroht, können alle in Panik geraten. Dabei ist die eingetretene Massenpanik nicht nur die Summe der Individualpaniken. Durch die quantitative Vervielfältigung treten zusätzliche Gefahren ein: Viele Menschen kommen nicht direkt durch die eingetretene Explosion, den Brand oder den Rauch zu Tode, sondern werden durch Fliehende zu Tode getrampelt oder so stark verletzt, dass sie sich nicht mehr selbst retten können. Massenpanik kann durch ein Phänomen entstehen, das mit »psychischer Ansteckung« bezeichnet wird. Wird die Panikreaktion eines einzelnen oder weniger Menschen von anderen beobachtet, werden spezielle Nervenzellen (»Spiegelneuronen«) aktiv, die in denselben Hirnregionen tätig werden, als würde der Betrachter selbst die entsprechende Handlung ausführen. Man kann sich dieses Phänomen leicht in einem Gedankenexperiment vor Augen führen: In einem Saal voller Leute ertönt plötzlich ein lauter Knall. ▬ Version A: Die Personen in der Nähe des Ereignisses bleiben, wenn auch etwas irritiert, auf ihren Plätzen sitzen. Das veranlasst auch die anderen, auf ihren Plätzen zu bleiben. ▬ Version B: Die in der Nähe des Ereignisses Sitzenden rennen schreiend zum Ausgang. Im Fall B werden wahrscheinlich zahlreiche weitere Personen fliehen. Diese Reaktion hat eine biologische Basis: Bei Herdentieren ist diese Reaktionsweise überlebensnotwendig (Hediger 1986). Es herrscht hier eine Art von Arbeitsteilung. Das Einzeltier kann nicht auf alle Gefahren achten, die ihm drohen, also vertraut es auf seine Herdenkollegen und flieht, wenn diese auch fliehen. Massenpaniken sind in ihren Auswirkungen und Effekten unterschiedlich, je nach äußeren Situationsbedingungen: ▬ Offene Situationen: In offenen Situationen besteht nach dem Eintreten eines bedrohlichen Ereignisses genügend Raum zur Flucht. Dies ist bei den Flugunfällen in Ramstein und Remscheid der Fall gewesen. In diesen Situationen stehen die Retter vor der Schwierigkeit, dass manche Flüchtenden nur schwer auffindbar sind.

440

Kapitel 32 · Panik

▬ Geschlossene Situationen: In geschlossenen Situationen befinden sich die Opfer ohne die Möglichkeit der Flucht in einem abgegrenzten Raum. Dies ist bei Bergwerks- oder Lawinenunglücken der Fall. Allerdings tritt eine Massenpanik unter den Eingeschlossenen offenbar sehr selten auf. Eher wird berichtet, dass einzelne Personen panische Reaktionen zeigen. ▬ Flaschenhalssituationen: Flaschenhalssituationen sind die gefährlichsten Paniksituationen. Beispiele sind Explosion oder Brände in Diskotheken oder Sportstadien. Eine Flucht ist zwar möglich, aber nur durch eine begrenzte Anzahl von Ausgängen. Dabei wirkt sich verstärkend aus, dass in diesen Fällen der Erregungszustand der Betroffenen ohnehin schon relativ hoch ist. Erfolgt dann eine Detonation, fallen Deckenteile auf den Boden, erlischt das Licht, ist Rauch, Lärm, Gestank, Schreie zu verzeichnen, ist die Spanne bis zur Panikreaktion nur sehr klein. Ein kleiner experimenteller Versuch von Mintz (1951) beschreibt eine derartige Flaschenhalssituation sehr anschaulich (⊡ Abb. 32.2). Alternativexperimente stammen von Kelley et al. 1965.

32 32.5

Prävention

⊡ Abb. 32.2. Demonstrationsexperiment zur »Verkantung« bei panischer Flucht in einer Flaschenhalssituation. In diesem Experiment befinden sich mehrere Kegel mit Schnur in einer Flasche, die sich langsam mit Wasser füllt. Die Versuchsteilnehmer haben die Schnüre in der Hand und sollen sie aus der Flasche entfernen. Dabei kann jeder dieser Kegel problemlos durch die Öffnung gezogen (= gerettet) werden. Wenn allerdings alle Teilnehmer gleichzeitig an ihren Schnüren ziehen, kommt es zu einer Verkantung, und es wird niemand gerettet. (Nach Mintz 1951)

Angesichts der beschriebenen Situationen und Reaktionen stellt sich die Frage, ob irgendeine Art von Hilfe überhaupt möglich ist, um das Ausbrechen von Panik zu vermeiden (Prävention) oder eine bereits ausgebrochene Panik zu beenden (Intervention). Die im Folgenden genannten, teilweise recht einfach zu praktizierenden Möglichkeiten können zumindest die Auftretenswahrscheinlichkeit einer Panik senken.

streifen am Boden von modernen Flugzeugen. Bei Konzerthallen, Diskotheken oder Hotels ist allerdings diese Kennzeichnung nicht immer optimal vorhanden. Zu überlegen wäre auch, in den entsprechenden Gebäuden neben der optischen Kennzeichnung auch akustische Signale zur Kennzeichnung von Rettungswegen einzusetzen.

Notausgänge

Vorinformationen

Besonders in den beschriebenen Flaschenhalssituationen sind eindeutig gekennzeichnete, nicht verstellte und leicht zu öffnende Notausgänge ein wichtiges Element, um Panikreaktionen zu vermeiden. Dies ist beispielsweise der Sinn der Leucht-

In Situationen, in denen die Gefahr besteht, dass Einzelpersonen in Panik geraten könnten, sollten Vorinformationen gegeben werden, um ein Ausbrechen und eine mögliche Ansteckung zu vermeiden. So war früher, als Flugerfahrungen noch

441 32.5 · Prävention

seltener waren, in machen Hinweisbroschüren zu lesen, dass die Tragflächen der Flugzeuge flexibel konstruiert sein müssen, sodass sie während des Fluges durchaus wackeln können und sogar müssen. Vorwarnungen können allerdings auch den gegenteiligen Effekt bewirken: Bei Tornados ohne Vorwarnungen sind weniger Tote zu beklagen, als wenn Vorwarnungen sehr kurz vor dem Ereignis erfolgen: Irrationale Handlungen der Bevölkerung waren die Folge. Die wenigsten Opfer gab es bei langfristigen Vorwarnungen (Zwingmann 1971).

Mögliche Hinweise für das Erreichen der Belastungsgrenze für sich selbst und bei anderen Menschen (Lippay 1999) ▬ Schnelle, hohe Stimme ▬ Hastiges Sprechen ▬ Angespanntes Sitzen ▬ Schnelles Atmen ▬ Schweißausbrüche ▬ Herzrasen ▬ Trockener Mund ▬ Gerötete Hautfarbe ▬ Zusammengebissene Zähne bzw.

Festlegung von Verantwortlichkeiten

▬ Tunnelblick ▬ Schwierigkeiten, einen Gedanken zu

32

Zähneknirschen

Personen, die sich für andere verantwortlich fühlen, geraten seltener in Panik (Johnson 1984) und stellen damit ein wesentliches Element dar, um auch andere vor Panik zu bewahren. Daher erscheint es sinnvoll, z. B. bei Großveranstaltungen von vornherein Aufgaben und Verantwortlichkeiten nicht nur für den Normalfall, sondern auch für eventuelle Notsituationen festzulegen. Allen Rettungskräften könnte eine Karte mit einer dezidierten Aufgabe im Fall eines Großschadensfalls gegeben werden. Darauf sollten festgelegt sein, welche Rolle sie im Fall eines Großunfalls übernehmen sollten (Art der Aufgabe, geografische Begrenzung des Einsatzgebiets etc.).

Training von Selbstkontrolle in Stresssituationen Voraussetzung für eine Hilfe bei individueller Panik ist, dass der Helfer selbst nicht in Panik gerät. Lippay (1999) schlägt nach dem Muster der Ausbildung von Flugzeugbesatzungen ein Training aller Rettungskräfte zur eigenen Stresskontrolle vor. Das oberste Ziel sollte dabei sein, die Erhaltung der eigenen Selbstkontrolle zu fördern. Dies könnte geschehen, indem der Helfer ▬ die eigene Belastungsgrenze erkennt und stufenweise zu steigern versucht, ▬ die Annäherung an die Belastungsgrenze erkennt und darauf zu reagieren lernt, ▬ die Belastungsgrenze von Kollegen erkennt und darauf zu reagieren lernt.

fassen

▬ Dominieren von Nebensächlichkeiten ▬ Übergehen von festgelegten Algorithmen und Standards

Vorbereitete technische Hilfen Schließlich sollten für besonders panikgefährdete Einrichtungen technische Hilfen bereitstehen, die in diesen Situationen ohne Zeitverlust eingesetzt werden könnten. Dies könnten akkubetriebene Notbeleuchtungsaggregate sein, starke Lautsprecheranlagen (ggf. bereits bestehende könnten mit einer »Notfallschaltung« versehen werden), vorbereitete Texte, die der Sprecher (natürlich nach einer entsprechenden Schulung) im Notfall verlesen könnte (ein Beispiel hierfür wird in  Kap. 32.6 aufgeführt).

Fazit Präventive Maßnahmen zur Verhinderung von Panik

▬ Notausgänge deutlich kennzeichnen. ▬ Vorinformationen ▬ Festlegung von Verantwortlichkeiten beim Rettungs- bzw. Aufsichtspersonal.

▬ Training des Rettungspersonals bezüglich Selbstkontrolle in Stresssituationen

▬ Vorbereitung technischer Hilfen

442

32.6

Kapitel 32 · Panik

Intervention

Die Frage, ob und wie bei einer akuten Paniksituation interveniert werden kann, ist schwierig zu beantworten. Ein theoretischer Ansatz besteht darin, auf die erwähnten, noch vorhandenen Reste von Kognition zu bauen und so früh wie möglich zu intervenieren. Wenn das Ereignis nicht – wie bei einer Explosion – sehr plötzlich eintritt, sondern sich langsamer entwickelt wie z. B. bei manchen Bränden, scheint sich eine Panikreaktion erst aufzubauen, bevor es zu einem akuten Ausbruch kommt. Manche Autoren sprechen dann von einer »sensiblen Phase«, in der noch Einflussmöglichkeiten gegeben sind. Es gibt Beispiele, in denen auf diese Weise eine Panik verhindert werden konnte: Bei einem Brand im Nationaltheater Oslo am 11.10.1980 hat eine Schauspielerin von der Bühne her die Zuschauer durch eine »geschickte Ansprache« zum geordneten Verlassen des Hauses bewegt (Schenk 1958).

Bei individueller Panik

32

Wenn einzelne Personen panisch agitiert reagieren, ist eine Intervention unbedingt erforderlich, da sie die Rettungsaktionen stören, sich selbst in Gefahr bringen und die Gefahr der psychischen Ansteckung hervorrufen. Hier haben einfache, deutliche, drastische Aktionen die besten Aussichten auf Erfolg. Der Helfer sollte die Aufmerksamkeit des Betroffenen auf sich lenken, ihn kräftig anfassen, zum Blickkontakt auffordern und ihn deutlich, direkt und laut ansprechen (Beispiel: »Hallo! Ich bin vom Rettungsteam. Schauen Sie mich bitte an! Sie können hier nicht bleiben! Wir gehen jetzt gemeinsam zu diesem Rettungswagen. Wir werden Ihnen dort helfen. Atmen Sie regelmäßig ein- und aus!«). Insbesondere die Konzentration auf den Atem ist ein bewährtes Antistress- und damit auch AntiPanikmittel. Die Atmung stellt eine »Schnittstelle« zwischen der Physiologie des Körpers (die Atmung kann nicht beliebig lang unterdrückt werden) und dem psychologisch-kognitiven Einfluss auf die Physiologie dar (die Atemfrequenz und -tiefe können verändert werden). Die – nicht unumstrittene – Argumentation lautet: Da die Atemfrequenz bei Angst deutlich erhöht ist, muss eine willentliche

Senkung der Atemfrequenz erfolgen, ggf. verbunden mit einer erhöhten Atemtiefe, um die Sauerstoffversorgung weiterhin zu gewährleisten und die Angst zu reduzieren (Heinerth 2002). Scharfetter (1986) empfiehlt den Rettern sogar, mit dem Betroffenen gemeinsam in einem relativ langsamen Rhythmus zu atmen. Dies könnte eine Unterstützung der verbalen Instruktion bedeuteten und für beide Beteiligten (Opfer und Retter) hilfreich sein. Beim Freezing gilt die gleiche Intervention wie bei der agitierten Panik. Die Handlungsinstruktion sollte hier besonders lautstark, klar und deutlich erfolgen. So berichtet Johnson (1984) von einer Beobachtung bei einem Flugzeugunglück in Teneriffa, bei dem zwei vollbesetzte Maschinen auf dem Boden kollidierten. Ein nachträgliches Interview mit Überlebenden ergab, dass eine Frau völlig regungslos im Sitz verharrte. Ihr Hauptgedanke sei gewesen: »So ist es also, wenn man bei einem Flugzeugunglück stirbt.« Gerettet wurde sie durch ihren Ehemann, der sie relativ drastisch instruierte: »Komm sofort raus hier, folge mir!« Aus dem schon oben beschriebenen Rattenexperiment von Leidig (1994) kann noch der zusätzliche Gedanke abgeleitet werden, positive Vorerfahrungen zu aktivieren (»Du hast in Deinem Leben schon einige bedrohliche Situationen bewältigt! Du kannst es hier auch!«). Fazit Interventionen bei individueller Panik

▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Körperliche Aktionen Deutliche drastische Ansprache Deutliche Handlungsanweisung Instruktion: Regelmäßig atmen! Aktivierung positiver Vorerfahrungen

Bei Massenpanik Für Massenpaniken in offenen und in geschlossenen Situationen sind die Möglichkeiten zur Intervention sehr begrenzt. Ein Film vom Flugzeugabsturz in Ramstein zeigt z. B. eine Notärztin hilflos auf der Kühlerhaube ihres Fahrzeugs sitzen, während die Verletzten an ihr vorbeirennen. Hier sollte nur der Rat beherzigt werden, sich auf die anstehenden organisatorischen Aspekte der Rettung konzentrieren!

443 32.6 · Intervention

In geschlossenen Situationen haben die Helfer in der Regel meist keine Einflussmöglichkeiten, weil erst die entsprechenden Kommunikationsmöglichkeiten geschaffen werden müssen. Sind diese hergestellt, erscheint es am wichtigsten, die Betroffenen zu informieren, beispielsweise über den Fortgang der Rettungsmaßnahmen. Nützlich könnte es auch sein, den Eingeschlossenen kleine, bewältigbare, aber physisch nicht zu anstrengende Aufgaben zu geben, wenn möglich solche, die tatsächlich oder dem Anschein nach für die eigene Rettung nützlich sind. Die meisten Eingriffsmöglichkeiten ergeben sich in den beschriebenen Flaschenhalssituationen. Um hier eine Panik zu verhindern, ist eine unabdingbare Voraussetzung die Kommunikationsmöglichkeit. Nur dann kann die betroffene Menschenmenge in der erwähnten »sensiblen Phase« erreicht werden. Bei einer schon im Gang befindlichen Panikreaktion kann versucht werden, durch eine plötzliche starke Veränderung der Umwelt einen Überraschungseffekt zu erzielen, der die Aktion zumindest für einen Moment unterbricht. Dies könnte durch eine plötzliche starke Helligkeit durch spezielle Scheinwerfer geschehen oder – falls die Möglichkeit dazu besteht – das Besprühen der Menge mit Wasser. In der entstehenden kurzen zeitlichen Nische kann nun eine Anweisung erfolgen. Die kommunikativen Interventionen sollten dann unter dem Motto stehen: »Erregung dämpfen – kortikale Elemente fördern«! Es muss z. B. auf alle Fälle vermieden werden, Aggressionen zu erzeugen, z. B. durch implizite Angriffe oder Schuldzuweisungen (»Durch das unverantwortliche Verhalten einiger Störenfriede ist hier ein großer Brand entstanden!« – wörtliche Äußerung eines Polizeisprechers bei einer Großunfallübung). Folgende Einzelmaßnahmen könnten erwogen werden: Ausblenden statt Abbrechen Wenn die Möglichkeit besteht, eine bedrohliche Situation nicht abrupt, sondern kontinuierlich zu beenden, sollte dies genutzt werden. Bei einem abrupten Abbruch besteht immer die Gefahr des

32

plötzlichen Ausbruchs einer vorhandenen latenten Panikdisposition. Die Entscheidung der Verantwortlichen im Brüsseler Heijsel-Stadion bei einer panikartigen Situation, verursacht durch rivalisierende Gruppen, das Spiel nicht abzubrechen, sondern anzupfeifen und weiterlaufen zu lassen, war in dieser Hinsicht richtig, auch wenn sie aus ethischen Gründen angezweifelt wurde (»Wie kann man nur Fußball spielen, wenn draußen Menschen sterben!«). Aufmerksamkeit binden Den Beteiligten ist eine einfache Aufmerksamkeitsaufgabe zu erteilen (Beispiel: »Achten Sie auf Verletzte, die am Wege liegen!«). Klare Information – keine falsche Sicherheit Information über das Ereignis sollten klar, eindeutig und wahrheitsgemäß sein. Dabei sollte keine falsche Sicherheit vermittelt werden. Eindeutige Handlungsanweisungen Den Beteiligten sollten konkrete, einfach zu befolgende Handlungsanweisungen gegeben werden (»Gehen Sie in Richtung der grünen Pfeile!«). Soziale Motive fördern Der drohenden Hintansetzung von sozialer Motivation kann versucht werden, durch einen direkten Appell zu begegnen. Dies kann z. B. durch die Instruktion geschehen, »… auf Kinder oder schwächere Personen achten« sowie durch einen Appell an das »Wir-Gefühl«: »Wir können es schaffen, wenn wir jetzt konstruktiv zusammenarbeiten!« Mengen teilen Wenn es möglich ist, sollten die Mengen geteilt werden, um eine Verkantung der Flüchtenden an den Ausgängen zu vermeiden. Dazu kann auf verschiedene Ausgänge hingewiesen (»Alle Besucher der Südtribüne bitte Ausgang Süd benutzen, auf den Stehplätzen Ausgang West«) oder eine Reihenfolge festlegt werden (»Zuerst die Reihen 10–30!«). Ist eine Verkantung an den Ausgängen bereits eingetreten, wird eine Lösung stark erschwert. Eine Rettung ist nur möglich, wenn sämtliche Beteiligten zurücktreten, sich also dem panikmachen-

444

Kapitel 32 · Panik

den Reiz wieder annähern. Dann müssten sie eine Reihenfolge bilden, um sich nacheinander aus der Gefahrensituation zu entfernen. Die alte Regel: »Frauen und Kinder zuerst« erweist sich hier als doppelt hilfreich: Bei ihrer Anwendung erhöht sich auch die Überlebenschance der Männer. Wiederholungen Eine regelmäßige Wiederholung, ggf. mit neuen Informationen, ist notwendig. In der Hektik werden Anweisungen schnell vergessen. Auch können dadurch Hörfehler und Missverständnisse beseitigt und die Aufmerksamkeit der Beteiligten aufrechterhalten werden. Technik Bei der Durchsage sollte ▬ das Mikrophon sehr hoch ausgesteuert werden, ▬ der Sprecher nahe an das Mikrophon herantreten, ▬ seine Stimmlage relativ leise sein und ernsthaft wirken.

Musterdurchsage

32

I

Durch diese Anordnung wird die Hörbarkeit gewährleistet (hohe Aussteuerung) und gleichzeitig die emotionale Ernsthaftigkeit der Nachricht (leise Stimme) gefördert. Die potenziellen Sprecher dieser Durchsage sollten intensiv geschult werden – insbesondere, was das Sprechtempo (relativ langsam!), die Artikulation und den Tonfall betrifft. Dies mag für einige Sprecher z. B. in den Fußballstadien, nicht einfach sein, da die entsprechenden Personen eher darauf geeicht sind, die Stimmung anzuheizen denn sie zu dämpfen. Anlässlich der Fußballweltmeisterschaft 2006 haben sich Planungsgremien dieser Thematik angenommen und entsprechende Hinweisbroschüren und Mustertexte (auch in Englisch) für folgende Situationen entwickelt (Deutscher Fußballbund 2003, Spahn 2006): Diskriminierungen, Störungen durch Zuschauer, Panik im Stadion, Spielabbruch, Personenstau von den Eingangstoren. Dabei wurden die meisten der oben genannten Prinzipien

I

▬ »Liebe Stadionbesucher, hier spricht der

▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Leiter der Veranstaltung! Ich bitte dringend um Ihre Aufmerksamkeit!« (Aufmerksamkeit erzeugen!) »Hier im Stadion ist vor einigen Minuten ein größerer Unfall passiert.« (Wahrheitsgemäß berichten!) »Die Mehrheit von Ihnen ist nicht in Gefahr.« (Ernsthaftigkeit!) Wir müssen die Situation jetzt gemeinsam bewältigen! (Soziale Solidarität!) »Verlassen Sie bitte das Stadion zügig, aber kontrolliert!« (Direktive Handlungsanweisung!) »Verwenden Sie die nächstgelegenen Ausgänge. Diese befinden sich jeweils in der Mitte der Tribünen!« (Mengen teilen!) »Achten Sie bitte darauf, dass Kinder und Frauen nicht zurückgedrängt werden!« (Aufmerksamkeit binden, soziale Motivation fördern!) »Gehen Sie draußen zügig weiter, damit kein Stau entsteht und die Rettungs-

▬

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▬ ▬

dienste Platz haben!« (Anweisung mit Begründung!) »Sollten unter Ihnen Ärzte oder Rettungskräfte sein, so bitten wir Sie, sich am Nordtor zu melden!« (Ernsthaftigkeit dokumentieren, Hilfe organisieren!) »Das Wichtigste nochmals: – Das Stadion kontrolliert durch den nächstgelegenen Ausgang verlassen! – Auf Verletzte, Frauen und Kindern achten! – Zufahrten freihalten!« (Wiederholung!) »Achten Sie auf weitere Durchsagen!« (Aufmerksamkeit aufrechterhalten! Neugier befriedigen!) »Wiederholung: Das Stadion zügig aber kontrolliert verlassen – draußen weitergehen – Vortritt für Frauen und Kinder!«

Ein vorbereitetes Papier mit einem entsprechenden Text sollte in jeder Sprecherkabine eines Stadions, einer Halle oder Großdiskothek vorliegen.

445 32.6 · Intervention

berücksichtigt. Lediglich einzelne Instruktionspassagen könnten statt beruhigend eher eskalierend wirken; Beispiele: »Wir fordern Euch auf, damit aufzuhören – oder das Stadion sofort zu verlassen!«, »Stellen Sie das sofort ein!!!!« (4 Ausrufezeichen im Original!). Auch für die regulären Bundesligaspiele hat der DFB Richtlinien für 10 Situationen, z. B. Spielabbruch, Unwetter, »panikartige Verhaltensweisen der Zuschauer« usw. entwickelt (Florin u. Deutscher Fußballbund 2003, Deutscher Fußballbund 2006). Hier ist auch die Schulung der Sprecher vorgesehen (§ 29, 1). Sinnvoll ist auch die Einbeziehung eines Sprechers des Gastvereins bei »Risikopartien«.

Fazit Interventionen bei Gefahr einer Massenpanik

▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Generell: Erregung dämpfen Ausblenden statt Abbrechen Aufmerksamkeit binden Klare Information Eindeutige Handlungsanweisungen Soziale Motive fördern Mengen teilen Hinweise wiederholen Keine unzutreffenden Sicherheitsgefühle erzeugen

32

33 Öffentlicher Suizid B. Gasch

33.1

Einleitung – 447

33.2

Motive für einen öffentlichen Suizid – 448

33.3

Vorbereitung einer Kontaktaufnahme – 449

33.4

Kontakt – 449

33.5

Abbruch des Suizidversuchs und Rückzug – 451

[Dieses Kapitel ist eine erweiterte Fassung der Ausführungen in Lasogga u. Gasch (2004a).]

33.1

Einleitung

Die Einstellung der Gesellschaft zum Suizid (dieser wertneutrale Begriff ist dem des »Selbstmordes« vorzuziehen, da ein Mord »niedrige Motive« voraussetzt, die in diesen Fällen kaum gegeben sind) war in der Geschichte der Menschheit unterschiedlich. Manche antiken Auffassungen sahen darin das Maximum an Freiheit eines Menschen bzw. die höchste Form menschlicher Würde (z. B. bei Sokrates), während z. B. die (katholische) Kirche eine derartige Handlung früher verurteilte. Auch in der heutigen Gesellschaft finden sich unterschiedliche Auffassungen: »Wenn er sich umbringen will, dann lasst ihn doch!« versus: »Jedes Leben ist lebenswert.« In Deutschland begehen jährlich nach offiziellen Statistiken etwa 11.000–14.000 Menschen

Suizid, das ist mehr als die Sterbefälle durch Aids. Die tatsächliche Anzahl dürfte jedoch weitaus höher liegen. So wird vermutet, dass eine ganze Reihe von tödlich endenden Autounfällen aus suizidaler Absicht herbeigeführt wurde. Die Zahl der Suizidversuche abzuschätzen ist äußerst schwierig, da die meisten nicht publik gemacht werden. Dementsprechend schwanken auch die Schätzungen von 1 : 3 bis 1 : 50 (Suizid : Suizidversuch). In der Öffentlichkeit existieren einige Mythen über den Suizid, die nicht zutreffen. So ist beispielsweise der Satz »Wer darüber spricht, tut es nicht« falsch: ca. 75–90% aller Suizide wurden vorher angekündigt – die Zahl der angekündigten und nicht durchgeführten ist allerdings unbekannt. Ein weiterer Mythos betrifft die äußeren Umstände, z. B. eine besondere Häufung zu bestimmten Jahreszeiten, Wochentagen oder Wetterlagen. Derartige Zusammenhänge sind kaum aufzufinden. Die Gründe, warum jemand Suizid begehen will, sind unterschiedlich. Als grobe Einteilung kann gelten:

F. Lasogga, B. Gasch (Hrsg.), Notfallpsychologie, DOI 10.1007/978-3-642-15308-2_33, © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2011

448

Kapitel 33 · Öffentlicher Suizid

▬ Der Bilanzsuizid: Die Betreffenden sehen ihre Lebenssituation aus verschiedenen Gründen als aussichtslos an und ziehen rational die Konsequenz, die ihnen als einzig mögliche erscheint. Dieser Suizid geschieht meist unauffällig und effizient. ▬ Der Suizid von psychisch kranken Personen: Dieser geschieht in getrübtem Bewusstseinszustand, relativ blutig bei Schizophrenen, eher unauffällig bei Depressiven. ▬ Der sozialkonfliktäre Suizid: Hier stehen die Probleme in den Beziehungen zu anderen Menschen im Vordergrund. In diesen Fällen ist zu diskutieren, ob und wie häufig in diesen Fällen ein Suizid oder Suizidversuch als ein letzter kommunikativer Appell an die Umgebung des Betreffenden interpretiert werden kann.

33.2

33

Motive für einen öffentlichen Suizid

Über den individuellen, häuslichen bzw. nichtöffentlichen Suizid berichten D’Amelio und Pajonk in der vorliegenden Publikation ( Kap. 18.5.3). Im Folgenden soll der Spezialfall des »öffentlichen Suizids« behandelt werden, da dieser zusätzliche psychologische Anforderungen an einen Helfer stellt. Er wird meist ausgeführt in der Form des »Springens in die Tiefe«, von Strommasten, Brücken, Hochhäusern. Suizidsituationen dieser Art sind nicht selten: Trum et al. (1987) berichten allein von 210 derartigen Vorfällen in Bayern im Jahr 1986. Warum es sich dabei überwiegend um Männer handelt, ist nicht geklärt. Bei einem öffentlichen Suizidversuch sollte auf alle Fälle eingegriffen werden, sofern eine Möglichkeit dazu besteht. Dies wird auch von unserem Rechtssystem gefordert (unterlassene Hilfeleistung § 323c Strafgesetzbuch). Im akuten Fall wird dies realistischerweise zunächst durch einen aktuell vorhandenen Helfer im Sinne einer »Psychischen Ersten Hilfe« geschehen. Es ist aber anzuraten, sofort einen geschulten Psycho-sozialen Notfallhelfer zu alarmieren. Für einen Helfer sind derartige Situationen sehr problematisch. Er steht unter einem starken Druck.

Dieser wird nicht nur dadurch erzeugt, dass er glaubt, durch eine falsche Bemerkung oder Reaktion den tödlichen Sprung auszulösen, sondern auch durch Zuschauer, Kollegen und ggf. durch die sehr schnell erscheinenden Medienvertreter. dpa (2006) berichtete beispielsweise von einem Suizidversuch in Lörrach, bei dem eine »Menschenmenge« die Suizidale immer wieder zum Sprung aufforderte; andere Passanten beschimpften daraufhin die »Provokateure«, was zu einer Massenschlägerei von 40 Personen mit 6 Verletzten führte. ! Der Ausgang des Geschehens ist vom Helfer nur begrenzt beeinflussbar. Selbst wenn er alles »richtig« macht, kann er ein tragisches Ende nicht immer verhindern.

Beim Versuch, den Suizidalen von seinem Vorhaben abzubringen, sind folgende zwei Grundgedanken von Bedeutung: ▬ Offenbar ist der Suizidale noch nicht 100%ig überzeugt, sein Vorhaben umzusetzen, sonst würde er eine andere Tötungsart wählen oder zumindest sofort nach dem Erreichen des Daches ohne zu zögern springen. Haack (1998) beschreibt dies anschaulich so: Dieser Suizidale teilt nicht mit: »Ich will nicht mehr leben!«, sondern: »So, unter diesen mitmenschlichen und sozialen Bedingungen, will bzw. kann ich nicht mehr leben!« Somit handelt es sich nicht so sehr um den Wunsch zu sterben, sondern um den Wunsch nach Ruhe, Entspannung, Wohlbefinden. ▬ Der Suizidale hat die Öffentlichkeit für sein Vorhaben gewählt. Dies bedeutet, es »anderen zeigen zu wollen«, die Tat hat also einen »appellativen Charakter« (Stepan 1998a). Wem er was zeigen will, bleibt allerdings zunächst unklar. Trum et al. (1987) vermuten folgende Ursachen für dieses ambivalente Verhalten (vom Autor leicht modifiziert): ▬ Der Suizidale will anderen ein Schauspiel liefern, zeigt also eine Art von Exhibitionismus. ▬ Der Suizidale will andere mit seinem Tod durch induzierte Schuldgefühle bestrafen. ▬ Der Suizidale will Kontaktpartner erpressen, beispielsweise sich nicht scheiden zu lassen oder seine Kinder sehen zu dürfen.

449 33.4 · Kontakt

▬ Der Suizidale will einen generellen Hilferuf ausstoßen: »Warum hilft mir denn keiner?« ▬ Der Suizidale will endlich ernst genommen werden. ▬ Der Suizidale droht anderen: »Wenn Ihr so weitermacht …« In dieser Kippsituation, in der der Suizidale nicht mehr leben, aber anscheinend auch noch nicht sterben will, liegt eine Chance. Ein Helfer kann durch sein Verhalten genau das Körnchen auf die eine Waagschale legen, das einen Aufschub bedeutet.

33.3

Vorbereitung einer Kontaktaufnahme

Bevor Helfer mit dem Suizidalen in Kontakt treten, ist jedoch einiges zu beachten: ▬ Zunächst ist für die eigene Sicherheit zu sorgen. Dies gilt z. B. schon rein technisch für die Absicherung beim Gebrauch einer Leiter, aber auch bei der Klärung der Frage, ob ein Suizidaler bewaffnet ist. ▬ Daneben sollte versucht werden, so viel Vorinformationen wie möglich einzuholen, z. B. ob »Auslöser« bekannt sind, eine psychische Erkrankung, Alkohol- oder Drogenkonsum. ▬ Die Hilfsorganisationen (Feuerwehr, Polizei, Rettungsdienst) sollten ihre Rettungssignale (Blaulicht, Martinshorn) abschalten, ein Sprungtuch oder ein anderes Rettungsgerät sollte nicht sichtbar sein. Die gesamte Szene sollte von der Polizei abgesperrt werden. ▬ Es sollte dafür gesorgt sein, dass ein oder zwei weitere Helfer bereitstehen, um den Kontakt »nach unten« zu halten und den Gesprächspartner ggf. abzulösen. ▬ Ob professionelle Helfer, die üblicherweise in Uniform oder Berufskleidung auftreten (Feuerwehr, Polizei, Ärzte), diese eher ablegen oder anlassen sollten, ist umstritten. Der Autor spricht sich für Zivilkleidung aus, weil damit eine gewisse »Normalität« signalisiert wird, die eine Kommunikation erleichtert. ▬ Ein Megaphon sollte nur dann verwendet werden, wenn keine andere Ansprechmöglichkeit besteht.

33

▬ Wenn man der These folgt, dass ein öffentlicher Suizid nur dann seine Wirkung erzielt, wenn Öffentlichkeit vorhanden ist, ist daraus zu abzuleiten, dass Zuschauer, aber auch Polizei und Feuerwehr aus dem Gesichtskreis des Suizidalen entfernt werden sollten. Dies verhindert auch, dass Zuschauer den Suizidalen durch Zurufe provozieren (»Spring doch endlich!«). ▬ Schließlich sollte für die Prozedur viel Zeit (2–3 Stunden) einkalkuliert werden. In einigen Fällen müssen sich Helfer sogar ablösen.

33.4

Kontakt

Sodann besteht die Aufgabe darin, Kontakt zu der betreffenden Person zu gewinnen. Dies ist nicht einfach. Suizidgefährdete Personen befinden sich häufig psychisch in einer apathischen, verengten, in sich gekehrten Haltung. Teilweise sind sie depressiv, manchmal weinen sie auch. Sie überhaupt zu einem Gespräch zu bewegen, ist eine Aufgabe, die großes Geschick erfordert. Hier dürfte neben einer gründlichen Ausbildung auch die Intuition eine große Rolle spielen. Auf alle Fälle kann zunächst eine persönliche Vorstellung empfohlen werden. Dabei ist der eigene Name zu nennen und dann die Funktion, in der man kommt. Anschließend kann der Suizidale nach seinem Namen gefragt werden: »Guten Tag, mein Name ist Müller, ich bin … (Beruf oder Funktion, in der man kommt). Wie ist Ihr Name?« Natürlich ist es dazu notwendig, sich dem Suizidalen zu nähern (»So nah wie möglich, so fern wie nötig«). Der Helfer sollte dabei auf alle Fälle nicht bedrohlich wirken. Es muss deutlich werden, dass er die Rahmenbedingungen akzeptiert, die sein Gesprächspartner steckt. Es besteht dabei nicht nur die Gefahr, dass der Suizidale sich bedroht fühlt und deswegen springt, sondern auch, dass er den Helfer dabei mitreißt. In diesem Sinne ist auch der Vorschlag, der teilweise in der Literatur genannt wird, nämlich dem Suizidalen eine Zigarette anzubieten, eher ambivalent zu bewerten. Einerseits stellt dies ein Gesprächsangebot dar, andererseits kommt der psychologische Notfallhelfer

450

Kapitel 33 · Öffentlicher Suizid

dem Klienten dabei so nahe, dass dieser es als »Trick« empfinden kann. Förderliche Formulierungen für dieses Problem der Annäherung könnten sein: »Ich werde nicht näher herankommen, als Sie es wünschen«; »Bitte sagen Sie ‚halt‘, wenn ich Ihnen zu nahe komme!«; »Ich werde Ihnen nicht zu nahe kommen und Sie auch nicht anfassen«; »Ist diese Entfernung ok.?; »Kann ich mich hierher stellen?«; »Ich bleibe hier stehen!« Derartige Sätze erzeugen nicht nur Vertrauen, sondern fordern vom Suizidalen, der ja in seinen Denk- und Fühlmustern eingeschlossen ist, einen ersten kognitiven Akt, eine Entscheidung, die sich mit der Außenwelt beschäftigt. Anschließend sollte eine weitere Kommunikation angebahnt bzw. fortgeführt werden. Beispiel: »Ich bin zu Ihnen geschickt worden, um Ihnen zu helfen. Sie müssen sehr verzweifelt sein, ist das richtig?« Trum et al. (1987) schlagen sogar leicht humorvolle Formulierungen vor: »Jetzt bin ich ganz außer Atem vom Raufklettern!«; »Wie sind Sie denn da eigentlich heraufgekommen?«; »Warum stehen Sie denn hier oben?« ! Nach dieser ersten Kontaktaufnahme sollte eine weitere Grundregel gelten: Reden und reden lassen (in der Psychiatrie als »talkdown« bezeichnet).

33

Reden in dieser Situation beinhaltet mehrere Aspekte: ▬ Wer redet, springt nicht ▬ Reden wirkt therapeutisch ▬ Der Helfer bekommt Informationen. Ein gutes Mittel, den Redefluss in Gang zu halten, sind Fragen (»Was ist passiert?«; »Wie kann ich Ihnen helfen?«; »Was kann ich für Sie tun?« (nach KID Barnim 2005) und Nachfragen zu den Themen, die vom Suizidalen vorgebracht wurden. Beispiele: »… und wie ging’s dann weiter?«; »… und was waren Ihre Gründe hierfür?«; »Das habe ich noch nicht genau verstanden – können Sie mir das bitte genauer erklären«; »… und wer war da so dagegen?« Auch vorsichtige Zusammenfassungen dessen, was der Suizidale erzählt hat, sind angemessen: »Nach dem, was Sie erzählt haben, lag es also weitgehend an der Beziehung zu diesem

Vorgesetzten!«; »… und das Ganze hat Sie offenbar sehr belastet«; »Das also hat dazu geführt, dass es Ihnen jetzt so schlecht geht.« Fallbeispiel

I

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Fallbeispiel eines möglichen, sich positiv entwickelnden Dialogs ▬ Helfer: »Mein Name ist …, ich bin … – kann ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

ich Ihnen helfen«? Klient: unmerkliches Kopfschütteln. Helfer: »Wieso nicht?« Klient: »Geht nicht.« Helfer: »Warum nicht?« Klient: »Mir ist nicht mehr zu helfen!« Helfer: »Wieso nicht?« Klient: »Da ist alles kaputt!« Helfer: »Was zum Beispiel ist kaputt?«

Im Verlauf des Kontaktes besteht auch die Möglichkeit, zu fragen, ob andere Gesprächspartner gewünscht werden (»Soll ich jemand rufen, mit dem Sie sprechen wollen? Ihre Mutter vielleicht oder Ihren Vater?«). Diese konkreten Vorschläge sollten unterbreitet werden, auch wenn man nicht weiß, ob diese Personen verfügbar sind. Denn: Entweder akzeptiert Betreffende den Kontakt mit diesen ihm nahestehenden Menschen, oder er lehnt ab. Beispiel: Suizidaler: »Meine Mutter ist ja schon lange tot!«. Damit ist jedoch ein weiterer Anknüpfungspunkt gegeben, das Gespräch aufrechtzuerhalten: »Wann ist sie denn gestorben!«; »Woran?«; »Hat das etwas mit Ihrer jetzigen Situation zu tun?« Sollte der Suizidale auf den Vorschlag eingehen, andere Personen einzubeziehen, müssten die Betreffenden dann so instruiert werden, dass sie auf kontroverse Diskussionen verzichten und ggf. vorsichtige Zugeständnisse machen. In der hier vorliegenden schriftlichen Kommunikationsform kann der Tonfall dieser Gespräche nicht dargestellt werden. Dabei ist er gerade in dieser Situation außerordentlich wichtig. Er sollte in etwa zwischen »nüchtern« und »leicht wohlwollend« liegen. Auf alle Fälle sollte er die emotionale Dramatik der Situation nicht verstärken, sondern abschwächen.

451 33.5 · Abbruch des Suizidversuchs und Rückzug

Leichter als die positiven Hinweise lassen sich Fehler von Helfern in der vorliegenden Situation

aufführen: ▬ Das Problem herunterspielen: »Das ist doch alles nicht so schlimm!« ▬ Den Klienten belehren: »Das sehen Sie falsch!« ▬ Vorwürfe: »Was haben Sie sich eigentlich dabei gedacht?« ▬ Dramatisieren: »Wissen Sie eigentlich, was Sie damit anderen antun?« ▬ Falscher Optimismus: »Es wird alles wieder gut«; »Morgen werden Sie anders darüber denken!« ▬ Vergleiche: »Anderen geht es noch schlechter.« ▬ Bedrängen: »Jetzt kommen Sie endlich runter!« Wie aus den Ausführungen erkennbar ist, ist nach dieser Konzeption der Aufbau einer Vertrauensbasis zum Helfer eine unabdingbare Voraussetzung. Daraus leitet sich ab, dass Tricks, Überrumpelungstaktiken oder körperliche Gewalt (also z. B. am Arm packen trotz des Versprechens, ihn nicht zu berühren) nur in Ausnahmesituation angewandt werden sollten. Die späteren Therapiebemühungen werden ansonsten erschwert, der Rückfall wahrscheinlicher. Auch sollte der Patient nicht mit Hilfsangeboten gelockt werden, die nicht eingehalten werden können. Wenn diese nämlich nicht realisiert werden, gibt es einen zusätzlichen Grund für einen weiteren Suizidversuch. Gelegentlich wird auch von Konzepten berichtet, die auf dem Prinzip der paradoxen Intention aufbauen (»Ich befehle Ihnen jetzt, zu springen!« »Wenn Sie jetzt nicht sofort heruntersteigen, dann schieße ich!«). Mag es auch Fälle geben, in denen diese Strategie erfolgreich gewesen sein mag, dem Autor wäre die Furcht vor dem Misslingen zu groß, von den juristischen Aspekten und den eigenen Schuldgefühlen ganz abgesehen.

33.5

Abbruch des Suizidversuchs und Rückzug

Nach der Kontaktaufnahme ist ein besonders kritischer Moment im Ablauf des Geschehens der Rückzug. Erst eine große Szene machen, dann

33

davon zurücktreten – dies wird vom Suizidalen als Niederlage erlebt und stellt eine zusätzliche Belastung dar. Deshalb sollte ihm die Gelegenheit gegeben werden, das Gesicht zu wahren. Der Helfer hat in diesem Fall gute Voraussetzungen. Im positiven Fall hat der Suizidale im Verlauf der Gespräche in ihm einen der wenigen vertrauenswürdigen, ihn akzeptierenden Menschen gefunden, dessen Vorschläge er noch am ehesten annehmen kann. (Beispiele: »Wie wäre es, wenn Sie jetzt mit mir heruntersteigen würden, ich helfe Ihnen dabei«; »Ich begleite Sie nach unten, wenn Sie jetzt zurückgehen wollen!«). Es kann auch versucht werden, das Problem direkt anzusprechen (»Es ist sicherlich schwer, jetzt nach unten zu gehen. Ich finde diesen Schritt aber sehr mutig.«). v. Wietersheim (2006) empfiehlt folgende Formulierung: »Wie wäre es eigentlich, wenn Sie jetzt mit mir heruntersteigen würden? Ich und meine Kollegen helfen Ihnen dabei«. Um die Angst vor einer Blamage zu vermindern, kann auch das Angebot gemacht werden, den Klienten in eine Feuerwehruniform zu kleiden und ihn inmitten einer Gruppe unerkannt nach unten zu begleiten. Selbst bei diesem Ausgang ist aber das Problem noch nicht vollständig gelöst. Suizidale müssen gemäß den gesetzlichen Bestimmungen der meisten Bundesländer in eine psychiatrische Einrichtung gebracht werden. Dies erfolgt in den meisten Fällen durch die Polizei, nicht durch den Rettungsdienst! Bei den Suizidalen löst dies häufig zusätzliche Angst und/oder Aggression aus. Solange jedoch diese Rechtslage nicht zu ändern ist, bleibt für den Helfer nur die Möglichkeit, das Geschehen abzuschwächen. Dies kann schon durch eine »mildernde« Benennung der entsprechenden Einrichtung geschehen, also nicht »in die Psychiatrie« oder die in der Bevölkerung üblichen, lokal variierenden abwertenden Bezeichnungen (»nach Aplerbeck« in Dortmund, »in die Hupfla« in Erlangen), sondern beispielsweise »… zu einem Krisenzentrum«. So weit wie irgend möglich, sollte der Helfer versuchen, den Patienten dorthin zu begleiten (»Ich bleibe bei Ihnen, bis die Situation geklärt ist!«). Am günstigsten ist es allerdings, den Suizidalen dazu zu bewegen, dass er selbst in eine entspre-

452

Kapitel 33 · Öffentlicher Suizid

chende Einrichtung gebracht werden möchte. Dies kann ihm leicht plausibel gemacht werden: Wenn er sich freiwillig in eine Klinik bringen lässt, muss er am nächsten Tag, wenn er den diesbezüglichen Wunsch äußert, auch wieder entlassen werden. Bei einer Zwangseinweisung dagegen wird er erst entlassen, wenn der Klinikarzt der Meinung ist, dass keine Selbstgefährdung mehr besteht (v. Wietersheim 2006). Bei der Verabschiedung ist es nützlich, eine Visitenkarte zu übergeben. Ein Anruf ein oder 2 Tage später kann eine zusätzlich positive Wirkung haben.

Fazit Öffentlicher Suizidversuch

▬ Der Suizidale will nicht mehr leben, aber ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Die hier aufgeführten Hinweise enthalten keine Garantie. Trotz ihrer Befolgung kann sich die Situation ins Negative wenden. Für den Helfer sollte es dann zumindest ein Trost sein, dass er alles getan hat, um den Suizid zu verhindern. Schuldgefühle seinerseits sind dann nicht begründet.

▬ ▬ ▬ ▬ ▬

33

anscheinend auch noch nicht sterben. Darin liegt eine Chance. Für die eigene Sicherheit sorgen! Viel Zeit (2–3 Stunden) einkalkulieren! Vorinformationen über den Betreffenden einholen! Möglichst kein Megaphon verwenden! Öffentlichkeit abschotten! Sich vorstellen, den Suizidalen nach seinem Namen fragen. Vereinbarungen über die Distanz treffen (»Ich werde nicht näher herankommen, als Sie wünschen«). Reden und reden lassen! Fragen, ob andere Gesprächspartner (Verwandte) gewünscht werden. Begleitung anbieten! Weiter Kontakt halten (»Ich bleibe bei Ihnen, bis die Situation geklärt ist!«). Keine Schuldgefühle beim Missglücken der Hilfe!

34 Großschadensereignisse F. Lasogga, S. Roeder, M. Quellmelz

34.1

Einführung – 453

34.2

Koordination – 455

34.3

Kooperation – 458

34.4

Zwischenmenschliche Kommunikation – 462

34.5

Technische Kommunikation – 463

34.6

Lösungsvorschläge – 463

34.1

Einführung

Die Anzahl von Großschadensereignissen hat in den letzten Jahren zugenommen (Dirks 2006). Seit 1945 kam es allein in Fußballstadien zu fast 30 schweren Großschadensereignissen mit ca. 1.000 Toten (Popp 2005). In der Zukunft wird mit Terrorakten gerechnet, bei denen es in bisher nicht gekanntem Ausmaß Opfer geben kann. Bei Großschadensereignissen müssen sehr viele Helfer aus unterschiedlichen Organisationen zusammenarbeiten. Am Einsatzort sind: ▬ Feuerwehrbedienstete ▬ Polizeibeamte ▬ Notärzte ▬ Organisatorischer Leiter Rettungsdienst ▬ Rettungsdienstmitarbeiter von DRK, JUH, MHD, ASB, privaten Organisationen ▬ Psychosoziale Notfallhelfer (Notfallseelsorger, Kriseninterventionsteams) ▬ ggf. THW, DLRG, Bergwacht, Schnelleinsatzgruppen.

Dabei sind von jeder Helfergruppe Dutzende oder sogar Hunderte von Personen vor Ort. Beispielsweise waren auf der A14 bei einem Busunfall mit 50 Insassen 291 Helfer im Einsatz (Abdulla et al. 2009). Bei dem ICE-Unfall in Eschede waren es über 2.000 Helfer. Hinzu kommen noch die Mitglieder von Organisationen, die nicht vor Ort arbeiten: ▬ politisch Verantwortliche (Landrat, Oberbürgermeister) ▬ Führungsstab ▬ Krisenstab ▬ Leitstellenmitarbeiter der Polizei und Feuerwehr ▬ Krankenhäuser ▬ betroffene Organisationen (Fabrik, Deutsche Bahn etc.) ▬ Verwaltungsmitarbeiter. All diese Personen kommen aus unterschiedlichen Organisationen und haben unterschiedliche Ziele. Nun muss aber die Arbeit der diversen Helfer aus

F. Lasogga, B. Gasch (Hrsg.), Notfallpsychologie, DOI 10.1007/978-3-642-15308-2_34, © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2011

454

Kapitel 34 · Großschadensereignisse

Ablauf

34

Der Ablauf eines Großschadensereignisses kann nur exemplarisch dargestellt werden. Ein Großschadensereignis ist ein dynamischer und komplexer Prozess, d. h. Strukturen, Ressourcen, der Ablauf der Hilfsmaßnahmen etc. muss immer an die Dynamik der Situation angepasst werden. Auch laufen einige Prozesse, die hier separat aufgeführt werden, gleichzeitig ab. 1. Ein Notruf geht bei der Leitstelle der Feuerwehr oder Polizei ein. 2. Der zuständige Leitstellenmitarbeiter gibt die Angaben des Anrufers in den PC ein und wählt ein Einsatz- bzw. Alarmierungsstichwort. Er erhält einen Vorschlag, welche Personen und Mittel eingesetzt werden sollen, der aber von ihm modifiziert werden kann. 3. Die Leitstellenmitarbeiter der Feuerwehr und der Polizei benachrichtigen sich gegenseitig, falls die jeweils andere Behörde noch nicht informiert ist. 4. Einsatzkräfte werden gemäß den geltenden Regelungen alarmiert. Die Feuerwehr alarmiert Kräfte zur Gefahrenabwehr und des Rettungsdienstes; die Polizei alarmiert Kräfte zur Gefahrenabwehr sowie zur Ermittlung. Für die Alarmierung gibt es je nach Stichwort entsprechende vorstrukturierte Abläufe, bei der Feuerwehr z.B. die Alarm- und Ausrückeordnung. 5. Die verschiedenen Helfergruppen begeben sich vor Ort. Auf der Anfahrt werden Informationen durch die Leitstelle nachgereicht. 6. Vor Ort findet eine erste Lagebeurteilung durch die Feuerwehr und die Polizei statt. Die Feuerwehr erkundet die Lage, beurteilt sie, fasst einen Entschluss und gibt einen Befehl (Paschen u. Moecke 1999). Die Erkundung und der Entscheidungsprozess sollen nur 1–3 Minuten dauern. 7. Es erfolgt eine Rückmeldung an die jeweilige Leitstelle. Diese umfasst eine

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

Lagebeschreibung, die Entscheidung zum weiteren Vorgehen und ggf. Entscheidungen zur Nachforderung von Einsatzkräften und -mitteln. Die Leitstelle ändert eventuell das Einsatzstichwort bzw. erhöht die Alarmstufe, woraufhin automatisch eine Nachalarmierung mehrerer Einsatzmittel erfolgt. Die Polizei sperrt das Schadensgebiet ab, regelt in der Anfangsphase u. a. den Verkehr und hält Rettungswege frei. Der Führungsstab wird im Rahmen des Einsatzstichworts als Führungsorgan durch die Leitstelle alarmiert. Vor Ort und im rückwärtigen Bereich werden sukzessiv Strukturen aufgebaut, z. B. durch das Einberufen von Stäben. Das Vorgehen ist in verschiedenen Dokumenten festgelegt (Feuerwehr z. B. FwDV 100; MANV-Konzepte). Die Einsatzleitung vor Ort (so genannte Technische Einsatzleitung, TEL) bildet Abschnitte im Sinne einer taktischen Gliederung des Raumes. Jedem einzelnen Einsatzabschnitt (z. B. »Technische Rettung«, »Medizinische Rettung«, »Logistik«) müssen Einsatzabschnittsleiter, Einsatzraum, Unterstellungen und Kommunikationswege zugeordnet werden. Eine weitere Rückmeldung an den Führungsstab bzw. die Leiststelle erfolgt und ggf. findet im Rahmen einer Alarmstufenerhöhung eine Nachalarmierung von Kräften statt. Die Koordination der Abwehrmaßnahmen geht auf die Kreise bzw. kreisfreien Städte über. Dafür werden die Stabsstrukturen »Krisenstab« und »Führungsstab der Feuerwehr« aufgebaut. Der Hauptverwaltungsbeamte (z. B. Landrat) setzt eine Einsatzleitung ein und bestellt deren Leiter, in der Regel den technischen Einsatzleiter vor Ort. Die Leitstellenarbeit wird größtenteils in den Stab verlagert. Nachrichten werden entgegengenommen, priorisiert und den

455 34.2 · Koordination

15. 16.

17.

18.

entsprechenden Stabsgebieten zugeleitet, ebenso umgekehrt. Die personelle Besetzung wird ausgeweitet, denn der Regelbetrieb läuft weiter. Die Feuerwehr birgt Verletzte und Betroffene. Eine Patientenablage wird definiert, ein nach Behandlungsprioritäten gestaffelter Behandlungsplatz sowie ggf. ein Betreuungsplatz werden eingerichtet. Verletzte werden gesichtet, erstversorgt und je nach Behandlungspriorität auf den Transport in ein Krankenhaus vorbereitet und dorthin transportiert. Nach Durchführung der Maßnahmen zur Gefahrenabwehr beginnt die Polizei mit den ersten Ermittlungen.

diversen Gruppen koordiniert werden, d. h. für die gesamten Helfergruppen muss es eine Führungsperson geben und auch innerhalb der einzelnen Gruppen muss es Führungspersonen geben. Ferner müssen die Mitglieder der einzelnen Gruppen, die für ihre Arbeit für bestimmte Aufgaben spezifisch ausgebildet worden sind, kooperieren. Dafür muss kommuniziert, also Informationen ausgetauscht werden, und zwar unter hohem Zeitdruck. Dass es dabei zu Problemen kommen muss, ist selbstverständlich. Im Folgenden sollen die beteiligten Gruppierungen, auftretende Probleme und Lösungsmöglichkeiten dargestellt werden. Herangezogen wurden zu diesem Zweck über 200 Interviews mit Vertretern der bei Großschadensereignissen beteiligten Organisationen. Die Interviews wurden durchgeführt im Rahmen des Forschungsprojekts SPIDER (Security System for Public Institutions in Disastrous Emergency Scenarios), gefördert durch das BMBF (Förderkennzeichen 13N10231 bis 13N10240, Laufzeit März 2009 bis Februar 2012), ein Projekt im Rahmen des Sicherheitsforschungsprogramms der Bundesregierung »Schutz und Rettung von Menschen«, Programmlinie 1 »Szenarienorientierte Sicherheitsforschung« (http://www. bmbf.de/de/13091.php Dezember 2010). Ferner

34

19. Personendaten werden von der Polizei aufgenommen und weitergeleitet. 20. Zur Information von Bürgern wird eine Hotline geschaltet bzw. eine Auskunftsstelle eingerichtet. 21. Die Medienarbeit wird vom Einsatzleiter oder dem entsprechenden Stabsbereich oder der entsprechenden Pressestelle gesteuert. 22. Einsatzkräfte, Stabsmitarbeiter etc. werden abgelöst. Für diesen Vorgang existieren Übergabeprotokolle. 23. Die Strukturen werden wieder abgebaut; erst dann gilt der Einsatz als beendet. 24. Eine Nachbesprechung über den Ablauf des Einsatzes erfolgt auf verschiedenen Ebenen.

wurden über 10 Übungen und reale Großeinsätze beobachtet und Literatur, Verordnungen, Erlasse, Konzepte etc. ausgewertet.

34.2

Koordination

Das Vorgehen bei einem Großschadensereignis ist durch Gesetze, Erlasse etc. geregelt. Am Bekanntesten sind die Konzepte für einen Massenanfall von Verletzten (MANV), die die konkrete Ausgestaltung des Führungssystems in Großschadenslagen beschreiben. Die Zusammenarbeit von Polizei, Rettungsdiensten und Krankenhäusern wird darin thematisiert, verschiedene Alarmierungsstufen definiert. Während die Makrostruktur bei den kommunal unterschiedlichen MANV-Konzepten sehr ähnlich ist, kann die Mikrostruktur, d. h. die letztendliche Ausgestaltung, divergieren. So sind einzelne Funktionen und Einrichtungen, wie Rechte und Pflichten des Einsatzleiters, in manchen MANV-Konzepten sehr detailliert beschrieben, in anderen hingegen eher kurz. Einige Konzepte beinhalten sehr ausführliche Checklisten und Zusatzinformationen, in anderen fallen die Anlagen eher spärlich aus.

456

Kapitel 34 · Großschadensereignisse

Strukturelle Probleme ▬ Die Gesetze, Erlasse etc. sind in der Bundesrepublik nicht einheitlich. Beispielsweise hat jedes Bundesland ein eigenes Feuerwehrgesetz, Rettungsdienstgesetz etc.. ▬ Die Befugnisse und Aufgaben von Notärzten und Leitenden Notärzten sind unterschiedlich. ▬ Die Kennzeichnung der verschiedenen Gruppen ist nicht gleich. ▬ Die Kennzeichnung der anderen Gruppen ist Einsatzkräften nicht bekannt.

34

Alle Verantwortlichen sind sich darin einig, dass bei Großschadensereignissen sehr schnell eine klare Führungsstruktur und die Wahrnehmung von Führungsaufgaben notwendig sind. Die Führungsstrukturen sehen bei einem Großschadensereignis folgendermaßen aus: Die letztendliche Verantwortung hat der politisch Gesamtverantwortliche (z. B. der Hauptverwaltungsbeamte: Oberbürgermeister, Landrat). Seine Aufgaben liegen in der Koordinierung, Entscheidung, Veranlassung und in der Verantwortung der Einsatz- und Verwaltungsmaßnahmen in Bezug auf die Gefahrenabwehr. Im polizeilichen Bereich der Ermittlung und ggf. Strafverfolgung sind die Staatsanwaltschaft und das Innenministerium verantwortlich. Der Hauptverwaltungsbeamte bedient sich zur Wahrnehmung seiner Aufgaben der Stäbe. Ein Stab ist eine Organisationsform, »die innerhalb einer Organisation oder im Schnittfeld mehrerer Organisationen gebildet wird, um Ereignisse zu bewältigen, die über die Kompetenzen der Normalorganisation hinausgehen« (Strohschneider 2003). Ein Stab ist also ein Beratungsgremium, das Entscheidungen eines Funktionsträgers vorbereitet und unterstützt. Zu unterscheiden sind gewöhnlicherweise der Führungsstab, der sich um die operativ-taktische Komponente kümmert und der Krisenstab, der sich um die administrativ-organisatorische Komponente kümmert. Führungs- und Krisenstäbe können in unterschiedlichen Institutionen eingerichtet werden, z. B. kann es je nach Betroffenheit

auch noch verschiedene organisationsinterne Stäbe (z. B. am Flughafen) geben. Die Bezeichnungen für Stäbe werden teilweise unterschiedlich verwendet. In einigen Organisationen werden die Bezeichnungen »Notfallorganisation, Notfallstab oder Krisenstab« synonym gebraucht (Andrist 2008). Zwischen den beteiligten Stäben ist eine komplexe Kommunikation und Kooperation erforderlich, die u. a. durch Verbindungspersonen geleistet wird. Den Stäben sind einzelne Sachgebiete (S1–S6) zugeordnet, außerdem einzelne Fachberater (z. B. für die Rettungsdienste), sowie Verbindungspersonen, (z. B. zu anderen Stäben, zur Deutschen Bahn oder zu den Stadtwerken). Die anfallenden Aufgaben werden in den Sachgebieten und von den zuständigen Fachberatern und Verbindungspersonen bearbeitet.

Probleme der Stäbe ▬ Zwischen den beteiligten Stäben findet

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▬

▬

▬ ▼

nicht immer ein angemessener Austausch statt. Teilweise sind auch die Räumlichkeiten weit voneinander entfernt, was die Kommunikation erschwert. Der Krisenstab ist oft erst nach einer längeren Zeit einsatzbereit als der Führungsstab und arbeitet nicht so routiniert. Etwa die Hälfte der von uns befragten Stabsmitglieder gab an, schlechte Erfahrung im sozialen Umgang innerhalb des Stabs gemacht zu haben. So wird u. a. die Leitung in Frage gestellt (Quellmelz 2010). Die Stabsdienstordnungen sind nicht in allen Städten vorhanden. Der Wissensstand zu den eigenen Aufgaben im Stab laut Dienstvorschrift ist sehr unterschiedlich. Der Grund liegt vor allem in der unzureichenden Stabsausbildung (Quellmelz 2010). Stabsbesprechungen werden häufig unstrukturiert abgehalten, es erfolgt keine konkrete Zielsetzung oder Priorisierung der Aufgaben und nur eine mangelnde Visualisierung des Prozesses (Quellmelz 2010). Von Mitgliedern der Krisenstäbe und Leitstellen wird beklagt, dass Beschäftigte von Verwaltungseinrichtungen nicht immer so

457 34.2 · Koordination

erreichbar sind, wie es erforderlich ist. Auch wird beklagt, dass nur eine suboptimale Vorbereitung und Ausbildung für einen Stabseinsatz besteht. ▬ Die Prozesse empfanden viele Stabsdienstmitglieder als nicht ausführlich genug festgelegt. Die Beschreibung gibt wenig Hilfe für den Einsatz im Stab (Quellmelz 2010).

Bei Großschadensereignissen muss auch vor Ort schnell eine klare Führungsstruktur etabliert werden. Die Führung hat der Einsatzleiter. Er bildet mit der ihm zugeordneten stabsmäßig organisierten Führung vor Ort (nicht zu verwechseln mit dem rückwärtigen Führungsstab), die so genannte Technische Einsatzleitung (Technischer Einsatzleiter, TELtr). Der Einsatzleiter ist zuständig für die Koordination der verschiedenen, an der Einsatzstelle tätigen Organisationen. Ihm unterstehen alle vor Ort tätigen Einsatzkräfte; außer der Polizei, die nicht in diese Strukturen eingebunden ist. Neben der Pressestelle bzw. dem rückwärtigen Stab ist der Einsatzleiter der Einzige, der Auskünfte an die Medien geben darf.

Probleme Einsatzleitung ▬ Eine theoretisch vorhandene klare Führungsstruktur wird häufig nicht etabliert.

▬ Teilweise sind Führungsstrukturen zwar vorhanden, aber nicht genügend bekannt.

▬ Die Kennzeichnung des Einsatzleiters ist häufig nicht deutlich und evtl. den Einsatzkräften nicht bekannt (Wilp 2008). ▬ Die Zuständigkeiten sind nicht immer eindeutig geklärt (Koch 2008). Aufgaben werden nicht klar zugeteilt, wodurch sich manchmal für bestimmte Aufgaben niemand verantwortlich fühlt (Quellmelz 2010). ▬ Die Zuordnung über Einsatzwesten ist suboptimal, da verschiedene Funktionsträger unterschiedlicher Organisationen ähnliche oder sogar identische oder auch organisationsbedingt stark differierende Westen tragen. ▼

34

▬ Nicht alarmierte Einsatzkräfte begeben sich manchmal ohne Anforderung und Anmeldung über die Leitstelle zum Einsatzort. Einen Überblick über den aktuellen Einsatzstatus zu bekommen, ist dann unmöglich (Hüls u. Oestern 1999b). ▬ Entscheidungen müssen insbesondere in der Anfangsphase auf der Basis unvollständiger oder unsicherer Information getroffen werden. ▬ Bei unsicheren Personen komme es vor, dass ihnen die Einsatzleitung aus der Hand genommen wird. ▬ Manche Führungskräfte fragen ihre Mitarbeiter aus Angst vor Autoritätsverlust nicht um Rat oder lehnen aus diesem Grund Vorschläge und Entscheidungen von Mitarbeitern ab.

Die Leitstelle hat eine zentrale Funktion (Peter u. Maurer 2001). In der Leitstelle gehen die ersten Anrufe der Bevölkerung ein. Bei dem Flugzeugzusammenprall in Überlingen gingen bei der Leitstelle der Polizei innerhalb von 3 Minuten 150 Notrufe ein (Walser 2003). In der Leitstelle werden die ersten Entscheidungen getroffen. Sie dient im weiteren Verlauf als Verbindungsglied zwischen der Einsatzleitung vor Ort und dem rückwärtigen Führungsstab. Die Kommunikation mit den Einsatzkräften vor Ort muss aufrechterhalten werden, ergänzende Alarmierungen sind vorzunehmen und der Einsatzablauf muss dokumentiert werden. Dabei sind die Leitstellenmitarbeiter stark von der Einsatzleitung vor Ort abhängig. Insbesondere die Qualität der Erkundung und die Rückmeldung an die Leitstelle sind sehr wichtig, da aufgrund dessen die weiteren Einsatzbefehle erfolgen können.

Probleme Leitstelle ▬ Die Ausbildung der Leitstellenmitarbeiter

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ist recht unterschiedlich. Sie umfasst nur in geringem Maße die Schulung für die Kommunikation mit Anrufern und den Umgang mit Stress.

458

34

Kapitel 34 · Großschadensereignisse

▬ In der ersten Phase sind die Leitstellenmitar-

▬ Die ärztliche Führungsstruktur und Zustän-

beiter sehr stark eingebunden, in späteren Phasen erhalten sie manchmal zu wenige Informationen. Manchmal erhalten sie auch zu viele unwichtige Informationen. ▬ Parallel zum Großschadensereignis muss die Leitstelle den Regelbetrieb weiterführen. ▬ Informationen sind bei der Leitstelle nicht vorhanden, beispielsweise dass Taucher in der näheren Umgebung bei einer Organisation vorhanden sind. ▬ Mitunter werden bei Personalwechsel sämtliche Leitstellendisponenten auf einmal abgelöst.

digkeit ist mitunter nicht klar (Dirks 2006), der leitende Notarzt ist nicht immer erkenntlich. ▬ Der ersteintreffende Notarzt füllt die Führungsrolle nicht aus (Paschen u. Moecke 1999). ▬ »Der Behandlungsplatz wird zu spät festgelegt.« (Dirks 2006) ▬ Wenn zu viele Patienten als lebensbedrohlich verletzt eingestuft werden, sterben andere, da Ressourcen gebunden sind (Hornburger u. Schuster 2006).

Die Leitung des medizinischen Rettungspersonals hat der Leitende Notarzt. Er ist gegenüber dem gesamten medizinischen Rettungspersonal weisungsbefugt. Die Aufgaben sind: koordinierter Einsatz des medizinischen Personals, Einrichtung von Verletztensammelstellen oder Verbandsplätzen, Organisation des koordinierten Abtransports, ggf. Anordnung eines Transportstopps (Adams et al. 2008), die Nachführung von medizinischem Personal und Material, aber nicht die Behandlung von Patienten (»Mit weißen Handschuhen kommen und mit weißen Handschuhen gehen«). Der Leitende Notarzt muss eng mit dem Einsatzleiter und mit anderen Gruppierungen zusammenarbeiten (Peter et al. 2000; Dirks 2006). Ist ein Leitender Notarzt noch nicht vor Ort, übernimmt der ersteintreffende Notarzt dessen Aufgaben.

Dem leitenden Notarzt zur Seite steht ein organisatorischer Leiter Rettungsdienst (OrgL RD). Der OrgL ist gemeinsam mit dem Leitenden Notarzt Abschnittsleiter für den Einsatzabschnitt Medizinische Rettung. Der OrgL sollte ebenso wie der Leitende Notarzt gute Kenntnisse der regionalen medizinischen Infrastruktur haben. In einigen Bundesländern ist der OrgL per Gesetz eingeführt, in anderen nicht. Die Ausbildung ist unterschiedlich.

Probleme organisatorischer Leiter Rettungsdienst ▬ Die Aufgaben des OrgL RD sind teilweise vage und ungeklärt (Schüller 1999).

▬ Zwischen dem Leitenden Notarzt und dem OrgL kann es zu Kompetenzgerangel kommen. Beide haben Führungsaufgaben, beide kennen den Arbeitsbereich des Anderen, aber die Auffassungen über die Vorgehensweise etc. können divergieren, auch wenn der OrgL theoretisch dem Leitenden Notarzt untergeordnet ist.

Probleme Leitender Notarzt ▬ Es wird geschätzt, dass bei einem Massenanfall von Verletzten bis zu einem Drittel der kritisch verletzten Patienten durch Missmanagement an der Einsatzstelle und in der Klinik unnötig versterben können«. (Kanz et al. 2006). ▬ Die Aufgabe zu leiten, scheint manchmal zu Gunsten der praktischen Behandlung von Patienten in den Hintergrund zu treten (Peter et al. 2000). ▼

34.3

Kooperation

Bei einem Großschadensereignis müssen sehr viele Personen bei einer höchst komplexen Aufgabe zusammenarbeiten. Dafür müssen die Aufgaben der anderen Organisationen bekannt und ggf. abgesprochen sein. Auf der einen Seite muss also eng

459 34.3 · Kooperation

kooperiert werden, »gleichzeitig aber findet die Zusammenarbeit in Form einer hohen funktionalen Differenzierung und unter der weitgehenden Wahrung der Autonomie der beteiligten Organisationen statt« (Lasogga u. von Ameln 2010). Es besteht wenig Zeit, sich über das Vorgehen zu verständigen und abzustimmen. Fehler können sich aber verheerend auswirken. Bei Rettungsdienstmitarbeitern handelt es sich um Personen mit einer unterschiedlichen Ausbildung von unterschiedlichen Gruppierungen: Deutsches Rote Kreuz (DRK), Johanniter Unfall Hilfe (JUH), Arbeiter Samariter Bund (ASB), Malteser Hilfsdienst (MHD). Hinzu kommen private Organisationen und die Rettungsdienste der Feuerwehren. Am breitesten qualifiziert ist der Rettungsassistent; kürzer ist die Ausbildung von Rettungssanitätern und in der Regel noch kürzer die Ausbildung von Rettungshelfern.

Probleme Rettungsdienstmitarbeiter ▬ Rettungsdienstmitarbeiter arbeiten manchmal ohne Führung, d. h. sie laden den erstbesten Patienten ein und bringen diesen in ein Krankenhaus. Betroffene werden auch ohne Registrierung abtransportiert. ▬ Rettungsdienstmitarbeiter mit geringer Einsatzerfahrung in Großschadensereignissen haben keine Routine in den Einsatzstrukturen für Großschadensereignisse. Grundlegende Regeln, z. B. in Bezug auf die Aufgaben des ersteintreffenden Rettungsmittels und die Beachtung von Bereitstellungsräumen, sind teilweise nicht bekannt. ▬ Leichtverletzte können auf Rettungswagen losstürmen und müssen – wie in Rammstein 1988 – aus den Rettungswagen herausgeholt werden (Hüls u. Oestern 1999a).

34

Probleme Krankenhäuser ▬ Ca. 70 % der Krankenhäuser haben keine

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ausreichende Vorsorge für ein Großschadensereignis getroffen (Sefrin u. Kuhnigk 2008). Katastrophenpläne der Kliniken entsprechen nicht aktuellen Verhältnissen. Oft sind sie den Mitarbeitern nicht bekannt (Hossfeld et al. 1999). Die Alarmpläne sind nicht vereinheitlicht, jedes Krankenhaus hat seinen individuellen Plan. Viele Betroffene eines Großschadensereignisses suchen selbständig ein Krankenhaus auf (Bail et al. 2009; Wolf et al. 2009) oder werden von Angehörigen und Fremden dorthin transportiert. Nach den Terroranschlägen von Madrid gab es 1.511 Privattransporte in Krankenhäuser (Flemming 2006). Krankenhäuser nehmen kaum an interorganisationalen Treffen und Übungen teil. Selbst die meisten Großübungen hören an der Stelle des Abtransports der Patienten in die Krankenhäuser auf. Ärzte in Krankenhäusern bekommen nicht die gewünschten Daten über die Patienten. Papiere sind nicht gut ausgefüllt; die präklinische Dokumentation ist häufig lückenhaft. Es kommt zu Wartezeiten an der Notaufnahme, da bereits andere Rettungsmittel Betroffene einliefern und das Krankenhaus durch mangelhafte Umsetzung des Alarmplans noch keine Strukturen bietet. Die Zuordnung der Patienten zu den entsprechenden Krankenhäusern und Spezialkliniken geschieht oftmals willkürlich. Das dem Schadensort nächstgelegene Krankenhaus kann überfüllt sein mit den sich selbst eingewiesenen Leichtverletzten.

Bei Großschadensereignissen werden die Krankenhäuser alarmiert und ein Notfallplan bzw. Alarmoder Katastrophenplan soll hochgefahren werden. 14,5 % aller deutschen Kliniken mussten bereits einmal ihren Katastrophenplan aktivieren (Hossfeld et al. 1999). Eine wichtige Schnittstelle ist die Notaufnahme.

Die Feuerwehren übernehmen nicht nur das Löschen von Bränden, sondern in vielen Städten ist hier auch der Rettungsdienst angesiedelt. Zu unterscheiden sind die Berufsfeuerwehr und die Freiwillige Feuerwehr. Etwa 80 % der Mitglieder der

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Kapitel 34 · Großschadensereignisse

Feuerwehr sind freiwillige Mitglieder; je ländlicher die Region, desto höher der Anteil der Freiwilligen. Außerdem gibt es noch in großen Betrieben Werksfeuerwehren.

Probleme Feuerwehr ▬ Mitglieder der Freiwilligen Feuerwehr haben nicht dieselben Kompetenzen bei einem Großschadensereignis wie Mitglieder der Berufsfeuerwehren. Dies kann zu Zeitverzögerungen führen. ▬ Die Feuerwehr gibt mit ihrer Organisationsstruktur den Einsatzablauf und die Art der Kooperation und Kommunikation vor. Die Fachsprachen der anderen Organisationen sind nur begrenzt bekannt.

Psychosoziale Notfallhelfer ist ein Sammelbegriff für Notfallseelsorger, Kriseninterventionsteams, Notfallbegleiter etc. ( Kap. 12). Ihr Einsatz wird größtenteils positiv gesehen und sie werden weitgehend akzeptiert, teilweise werden sie aber auch skeptisch betrachtet (Lasogga u. Münker-Kramer 2009; Wolf et al. 2009).

Probleme Psychosoziale Notfallhelfer ▬ Ob Psychosoziale Notfallhelfer in Alarmie-

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▬

rungspläne eingebunden sind, ist mehr oder minder von Zufällen abhängig. Auch in die Strukturen am Einsatzort (Patientenablage, Behandlungsplatz, Betreuungsplatz) sind sie nicht überall eingebunden. Psychosoziale Notfallhelfer sind nicht überall vorhanden. Die Auswahl und die Ausbildung sind sehr unterschiedlich. Teilweise wurden negative Erfahrungen mit Psychosozialen Notfallhelfern berichtet: Ihre Vorgehensweise wird eher als hilflos und destabilisierend erlebt. Sie haben für Großschadensereignisse bisher kein Screeningverfahren, anhand dessen sie schnell die Dringlichkeit an psychosozialer Notfallhilfe einschätzen können.

Exkurs Bei Großschadensereignissen stehen in der ersten Phase nicht genügend Psychosoziale Notfallhelfer für die Notfallopfer zur Verfügung. Daher muss ein Screening erfolgen, welche Opfer sofort betreut werden müssen. In der Medizin wird die Treffsicherheit einer Sichtung (Screening) international auf 80 % geschätzt (Dirks 2006). Im Rahmen des Spider-Projekts haben wir ein derartiges Screening entwickelt.

Psychosoziales Screening Der folgende Interviewleitfaden soll Hinweise liefern, ob Notfallopfer nach einem Notfall dringend eine psychosoziale Betreuung benötigen. Er ist nicht als exaktes Diagnoseinstrument zu verstehen, sondern eher als Screening im Sinne der Festlegung einer Reihenfolge und einer Bedarfserhebung. Das Screening besteht aus 7 Fragen zur aktuellen und generellen Situation, es soll etwa 1–2 Minuten dauern. Als Einführung kann etwa gesagt werden: ▬ »Ich bitte Sie, mir einige kurze Fragen zu beantworten, damit ich Ihre augenblickliche Situation besser verstehe. Falls nötig, kann ich Ihnen dann eine passende Betreuung anbieten.« Sodann sollten etwa folgende Fragen gestellt werden:

▬ Empfanden Sie sehr starke Angst oder Hilflosigkeit? ▬ Fühlten Sie sich wie betäubt oder »standen Sie neben sich«?

▬ Haben Sie vor einiger Zeit schon einmal einen derartigen Notfall erlebt?

▬ Waren Sie schon einmal in psychotherapeutischer Behandlung? Jedes »Ja« = 1 Punkt

▬ Versuchen Sie, schwierige Situationen eher aktiv zu bewältigen?

▬ Haben Sie Freunde oder Angehörige, mit denen Sie über den Notfall reden könnten? Jedes »Nein« = 1 Punkt

▬ Was haben Sie nach der Schule gemacht? Bei niedrigem Schulabschluss: 1 Punkt Werden mehr als 4 Punkte erreicht, wird eine unmittelbare psychosoziale Notfallhilfe empfohlen. Bei weniger als 4 Punkten kann gesagt werden, dass man sich zunächst noch um andere Notfallopfer kümmern muss und dass später aber Kollegen wieder Kontakt mit dem Notfallopfer aufnehmen werden.

461 34.3 · Kooperation

Bei Großschadensereignissen muss schnell eine Auskunftsstelle (Hotline) für Anrufe aus der Bevölkerung eingerichtet werden. In der Auskunftsstelle werden Anrufer und Personendaten dokumentiert und abgeglichen. Dies dient auch den polizeilichen Aufgaben des Erkennungsdienstes und der Identifizierungskommissionen (Peter u. Maurer 2001). Die Einrichtung einer Hotline entlastet die Leitstelle von zahlreichen Anfragen. Zur ersten Information kann eine Bandansage geschaltet werden. In der zweiten Phase des Einsatzes erfolgen Individualauskünfte durch nachalarmierte Mitarbeiter. Derartige Individualauskünfte sind zeitaufwändig und müssen einfühlsam erfolgen. Die Hotline-Mitarbeiter erhalten daher in der Regel im Vorfeld eine gesonderte Ausbildung. Sie sollten mehrere Sprachen sprechen, mindestens Englisch. Auftraggeber für die Errichtung einer Hotline sind je nach Bundesland und/oder Ereignis die Stadtverwaltung, die Kreisverwaltung oder das Landratsamt. Ausführende Stellen für die Kommunen – wenn diese die Aufgabe nicht durch ein eigenes städtisches Callcenter wahrnehmen lassen – sind beispielsweise Feuerwehr, Polizei oder Hilfsorganisationen. Insbesondere ist hier das DRK zu nennen, das in langer Tradition Personenauskunftsstellen (PAS) in vielen Städten betreibt.

Probleme Auskunftsstelle ▬ Die Schulung der Mitarbeiter und damit ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▼

auch die Kompetenzen der Mitarbeiter sind recht unterschiedlich. Hotlines müssen schnell eingerichtet werden. Die Mitarbeiter kennen sich oft mit der Software nicht genügend aus. Für fremdsprachige Anrufer steht oft kein Mitarbeiter bereit, der diese Sprache spricht. Der Umgang mit psychisch stark belasteten Anrufern ist teilweise sehr schwierig. Wenn viele Hotlinemitarbeiter eingesetzt werden müssen, sind nicht genügend Räume vorhanden. Die Hotlinemitarbeiter erhalten nicht alle relevanten Informationen, die sie benötigen.

34

▬ Die Zuständigkeit ist nicht immer eindeutig geklärt. Manchmal überträgt das Land die Auskunftsstelle an das DRK, manchmal müssen städtische nicht für diese Funktion ausgebildete Mitarbeiter die Hotline besetzen.

Die einzelnen Organisationen verfolgen bestimmte Aufgaben und Ziele. Daraus ergeben sich verschiedene Handlungslogiken der beteiligten Professionen und Organisationen sowie bestimmte Rollenanforderungen an die einzelnen Funktionsträger. Beispielsweise besteht die Aufgabe der Polizei nach der Gefahrenabwehr in der Ermittlung und Beweissicherung, die Aufgabe des medizinischen Rettungspersonals darin, Notfallopfer medizinisch zu versorgen. In den Interviews wurde häufig angeführt, dass Probleme bei der Kooperation im Wesentlichen durch individuelle Probleme bei einzelnen Personen bedingt seien. Bei einigen Problemen ist allerdings fraglich, ob diese tatsächlich in den Personen zu sehen sind. Derartige Aussagen können auch eine Tendenz zur Personalisierung von strukturellen Problemen darstellen (Lasogga u. von Ameln 2010).

Probleme Aufgaben und Ziele ▬ Die Aufgaben und Ziele der einzelnen Organisationen sind unterschiedlich und können sich teilweise widersprechen. ▬ Einzelne Gruppierungen beklagen sich über andere Gruppierungen, dass diese sie bei der Arbeit nicht unterstützen oder sogar die Arbeit behindern. Von der Polizei wird manchmal beklagt, dass von Rettungsdienstmitarbeitern Spuren verwischt würden (Schmidt-Herbolz 2008), von Rettungsdienstmitarbeitern, dass die Polizei im Wege steht. ▬ Teilweise herrschen statt Kooperation Kompetenzgerangel und Konkurrenzdenken vor. Zu Kompetenzgerangel kann es dabei gruppenintern, zwischen den Helfergruppen, aber auch zwischen Bundesländern, Städten etc. kommen.

462

34.4

34

Kapitel 34 · Großschadensereignisse

Zwischenmenschliche Kommunikation

Die zwischenmenschliche Kommunikation während eines Großschadensereignisses ist äußerst komplex und umfangreich. Daher wundert es auch nicht, wenn die Kommunikation eines der größten Probleme bei Großschadensereignissen darstellt. Insgesamt wird die zwischenmenschliche Kommunikation bei Großschadensereignissen oft als gestört und schlecht bezeichnet (Nickl u. Antczak 2002; Dreesen 2005; Oberkinkhaus 2009). Dies gilt sowohl für die Kommunikation unter den beteiligten Führungskräften und Einsatzkräften (Nickl u. Antczak 2002) als auch für die Kommunikation mit den Notfallopfern. Dabei wird gerade bei Großschadensereignissen eine gute Kommunikation als unabdingbar angesehen (u. a. Pajonk u. Dombrowsky 2006). Bei Großschadensereignissen müssen in sehr kurzer Zeit sehr viele Informationen erhoben und weitergegeben werden. Die Informationen treffen in der Leitstelle und an anderen Stellen nicht gleichmäßig ein, sondern in Wellenbewegungen. Sie müssen z. B. in Krankenhäuser weitergegeben werden, an Hotlinemitarbeiter, aber auch an Notfallopfer und deren Angehörige. Die Weitergabe von Informationen muss präzise und in richtigem Ausmaß schnell an die richtige Stelle erfolgen. (»Es kann einem Behandlungsfehler gleichkommen, wenn die Versorgungsabläufe wegen ungenügender Kommunikation, Kooperation und Koordination außer Kontrolle geraten«, Staatsanwalt Tries (2001). Zu viele Informationen können nicht verarbeitet werden können. Über sämtliche relevanten Daten eines Großschadensereignisses sollte eine Dokumentation erfolgen. Dies ist notwendig, damit Entscheidungen etc. nachvollzogen werden können. Bei Notfallpatienten muss dies für die korrekte Behandlung, beispielsweise bei einer Übergabe erfolgen, d. h.: »Innerklinisch sollte die präklinische Dokumentation fortgeführt werden.« (Dirks 2006). Bei dem Informationsaustausch werden bestimmte Begrifflichkeiten und Abkürzungen verwandt. Diese können von Organisation zu Organisation variieren bzw. eine unterschiedliche Bedeutung haben. Wenn das Wort »Staffel« verwandt wird, kann die Anzahl der Mitglieder je nach Gruppierung die das Wort verwendet, zwischen 9

Probleme zwischenmenschliche Kommunikation ▬ Die zeitnahe Informationsgewinnung und

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Weitergabe erwies sich bei nahezu allen Großschadensereignissen als problematisch (Roosen 2004). Der Informationsfluss ist zu langsam, z. B. bei Rückkehrern aus Katastrophengebieten (Dreesen 2005). Informationen gehen verloren, etwa bei der Übergabe durch den Notarzt an das Team in der Klinik, sowie innerklinisch zwischen den einzelnen Abteilungen (Hossfeld et al. 1999). Der Kommunikationsaufwand, beispielsweise zwischen medizinischem Rettungsteam und Leitstelle, ist sehr groß und muss reduziert werden (Hornburger u. Schuster 2006). Gruppierungen erhalten von anderen Gruppierungen nicht genügend relevante Daten (Rettungsdienst von Polizei, Krankenhäuser von medizinischen Rettern vor Ort etc.). Die Dokumentation lässt oft zu wünschen übrig bzw. fehlt völlig (Arnold 2000; Oberkinkhaus 2009).

und 400 Personen liegen. Wenn ein Mediziner sagt, ein Patient hat ein »Trauma«, hat dies eine völlig andere Bedeutung, als wenn dies ein Notfallseelsorger sagt. Ähnliches gilt für Abkürzungen. Sowohl für die weitere Arbeit als auch für das psychische Wohlergehen ist ein Feedback hilfreich. Beispielsweise erzeugt es bei Leitstellenmitarbeitern Stress, wenn nach der ersten Alarmierung keine weiteren Meldungen mehr eingehen. Bei angemessenem Feedback auch nach Abschluss eines Einsatzes wissen sie, ob ihre Einschätzung der Lage korrekt und ob die angeforderten Mittel angemessen waren.

Probleme ▬ Manche Begrifflichkeiten, die in einer Organisation verwendet werden, sind in einer anderen nicht bekannt oder haben eine andere Bedeutung. ▼

463 34.6 · Lösungsvorschläge

▬ Zugerufene Abkürzungen können unter Stress bei einer hohen Geräuschkulisse verwechselt werden, auch kann es zu »StillePost-Effekten« kommen. ▬ Personen (-gruppen) erhalten zu wenig Feedback, beispielsweise Leitstellenmitarbeiter, ob ihre Diagnose oder die eingesetzten Einsatzkräfte und -mittel angemessen waren.

▬ Alle Teilnehmer eines Funkkreises müssen ▬ ▬ ▬

34.5

Technische Kommunikation

Bei dem Austausch und der Dokumentation von Informationen werden unterschiedliche technische Geräte verwendet (Festnetz, Mobilfunk, Handy). Verwendet wird noch vielfach ein analoges Funknetz, jedoch soll ab 2012 das so genannte TETRA-Netz zur Verfügung stehen. Seltener werden mobile Endgeräte wie Laptops und Smartphones verwendet. Die Stäbe, die Leitstellen und die größeren Einsatzleitwagen wenden computergestützte Kommunikation mit eigenen Softwaresystemen an. Der Vorteil der Nutzung computergestützter Kommunikationssysteme liegt in der automatischen Dokumentation, die Einsatzprotokolle des Leitstellensystems sind nicht manipulierbar. Für die Dokumentation bei Patienten werden häufig Patientenanhängekarten verwendet. Sie werden in einer kleinen Plastiktasche um den Hals getragen oder bei schwer Verletzten am Bein des Patienten angehängt. Auf ihnen werden handschriftlich Angaben über Verletzungen etc. der Patienten eingetragen.

Probleme Technische Kommunikation ▬ Die verwendeten Übermittlungsmethoden sind teilweise überaltert und störungsanfällig.

▬ Die Funk- und Mobilfunkkanäle sind zeitweise stark überlastet.

▬ Die Geräte sind teilweise defekt oder Batterien sind leer. Die Laufzeit der Akkus beträgt nur wenige Stunden. ▬ Geräte sehen z. T. ähnlich aus, aber beispielsweise können sich Tasten unterscheiden, sodass ein Geräteaustausch erschwert ist. ▼

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▬ ▬ ▬

34.6

immer alle Nachrichten anhören, was zu Ablenkung und Konzentrationsverlust führt. Ein erheblicher Aufwand an Datenschutz muss betrieben werden. Organisationen verwenden eigene Softwaresysteme, die untereinander keine Daten austauschen können. »Das Ausfüllen von Verletztenkarten ist zeitraubend, oft unvollständig und uneinheitlich … und im Ergebnis ungeeignet.« (Hüls u. Oestern 1999a) Bei Regen sind Patientenanhängekarten nicht beschreibbar. Handschriften sind nicht immer leserlich, besonders bei nachlassender Konzentration (Lüdemann 2006). Patienten können die Farben selbst umstecken, so geschehen bei einem Schulbusunglück.

Lösungsvorschläge

Dass es bei Großschadenslagen angesichts der Komplexität und Dynamik zu einer ganzen Reihe von Problemen kommt, ist nicht erstaunlich. Großschadensereignisse treten sehr selten auf, so dass sich wenig Routine entwickeln kann. Man sollte also von der Illusion Abschied nehmen, dass sämtliche Abläufe bei einem Großschadensereignis planbar sind und keine Fehler auftreten (Dirks 2006). Diese Erkenntnis sollte dazu führen, die Fehler zu analysieren und zu beseitigen, sowie Bestehendes zu optimieren. Ein Grund für auftretende Probleme ist, dass die Ausbildung in Führung, Kommunikation, Teamarbeit etc. generell und insbesondere für Großschadensereignisse recht defizitär ist (Lipp 2001). Eine gründliche Ausbildung hinsichtlich Koordination, Kooperation und Kommunikation in Großschadensereignissen ist dringend notwendig (u. a. Abdulla et al. 2009). Teil der Ausbildung sollte auch der Erwerb von Kenntnissen über die Aufgaben und Strukturen anderer Organisationen sein. Damit Koordination, Kooperation und Kommunikation gelingen, müssen Übungen durchge-

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Kapitel 34 · Großschadensereignisse

führt werden (Beck et al. 2005; Gahlen u. Kranaster 2008; Wolf et al. 2009). Zu unterscheiden sind Plan-, Teil- und Vollübungen. Planübungen finden überwiegend auf theoretischer Ebene statt. Teilübungen werden eher praktisch durchgeführt; an ihnen nehmen aber nicht alle Gruppierungen teil. Einzelne Bestandteile können am Computer simuliert werden. Bei Vollübungen sind sämtliche Helfergruppen und Organisationen involviert. Übungen müssen so häufig durchgeführt werden, dass sich Strukturen und Handlungsabläufe einprägen und schnell abgerufen werden können. Eine Umfrage unter 522 Krankenhäusern ergab allerdings, dass Katastrophenschutzübungen in 51,2 % noch nie durchgeführt wurden (Lipp et al. 1998). Dies sieht heute nicht besser aus, denn auch hier greifen die Sparmaßnahmen bei den Krankenhäusern ebenso wie bei der Bereitstellung von Kapazitäten. Sie wurden in den letzen Jahren in den Kliniken stetig reduziert (Hornburger u. Schuster 2006; Sefrin u. Kuhnigk 2008; Bail et al. 2009). Ferner sollten möglichst viele der relevanten Organisationen und Mitarbeiter einbezogen werden. Dies gilt insbesondere für Krankenhäuser, denn sie bleiben häufig außen vor, obwohl die Schnittstelle zwischen den medizinischen Helfern vor Ort und der Notaufnahme problematisch erscheint (Escher 1999). Die Übungen sollten selbstverständlich realitätsnah gestaltet werden. Allerdings ist bei diesen Überlegungen und Forderungen auch zu berücksichtigen, dass Übungen sehr viel kosten. Insbesondere Vollübungen sind mit einem sehr großen finanziellen Aufwand verbunden. Auch sollte nicht vergessen werden, dass Großschadensereignisse eine geringe Inzidenz haben. Sie erfahren in den Medien eine sehr starke Beachtung, so dass die Häufigkeit des Auftretens überschätzt wird. An den Übungen sollten auch Psychosoziale Notfallhelfer teilnehmen. Sie sollten fest in die Alarmierungsstrukturen und in die Strukturen vor Ort eingebunden sein. Allerdings ist bei den psychosozialen Notfallhelfern ein standardisiertes Auswahlverfahren und eine einheitliche Ausbildung erforderlich. Kooperation bei Großschadensereignissen setzt gemeinsame mentale Modelle voraus (Strohschneider 2003), einen gemeinsamen Deutungs- und

Bewertungsrahmen. Ein mentales Modell kann definiert werden als »die Summe aller handlungsleitenden Konzepte«, welche sich »auf Personen, Situationen und Ergebnisse beziehen« (Badke-Schaub et al. 2008). Die Entwicklung gemeinsamer mentaler Modelle sollte trainiert werden. In Untersuchungen wurde nachgewiesen, dass Gruppen mit einem gemeinsamen mentalen Modell bessere Leistungen vorweisen (Orasanu 1993). Bei unseren Untersuchungen an Stäben gaben 76 % der befragten Mitglieder an, dass regelmäßige Lagebesprechungen und 71 %, dass Visualisierung positiv für die Entwicklung eines gemeinsamen mentalen Modells sind. Die Beobachtung und Auswertung von Übungen ist noch nicht ausgereift. Die Beobachter (Schiedsrichter) müssen häufig zu viele Beobachteraufgaben auf einmal erfüllen. Eine Auswertung findet oft nur innerhalb einer Organisation statt oder auch gar nicht. Selten werten alle beteiligten Organisationen die Übung gemeinsam aus. Es empfiehlt sich folgendes Vorgehen: Zunächst sollten getrennt die einzelnen Gruppierungen gezielt und systematisch eine Übung hinsichtlich gelungener und misslungener Aspekte analysieren und Verbesserungsvorschläge erarbeiten. Sodann sollten sich ein oder zwei Vertreter der Gruppen zusammensetzen und strukturiert und systematisch analysieren, wo die Koordination, Kooperation und Kommunikation zwischen den einzelnen Gruppierungen gut war und was verbessert werden könnte. Nach einiger Zeit und bei der nächsten Übung sollte überprüft werden, ob die Vorschläge umgesetzt wurden. Reale Großschadensereignisse oder kleinere Schadensereignisse mit vielen beteiligten Gruppierungen, die sich ereignet haben, könnten systematisch ausgewertet werden. Eine systematische Auswertung von realen Großschadensereignissen wurde bisher kaum vorgenommen. Sowohl in den Interviews als auch in der Literatur wird immer wieder betont, wie wichtig es ist, dass man sich kennt. Das Kennenlernen kann während der alltäglichen Arbeit bei kleineren Notfällen erfolgen. So können Führungsstäbe auch bei kleineren Schadensereignissen zusammenkommen. Wenn ein Führungsstab erstmals bei einem Großschadensereignis eingesetzt wird, ist das Risiko eines Führungsversagens sehr hoch (Ferch

465 34.6 · Lösungsvorschläge

u. Melioumis 2005). Auch bei formellen und informellen Kontakten mit Vertretern von anderen Gruppen ist ein Kennenlernen möglich. Notwendig ist auch ein übergeordnetes Aufgabencontrolling. Manchmal fehlt es schlichtweg an Absprachen, was wie gemacht wird und was als Nächstes gemacht wird etc. Aufgaben werden nicht ausgeführt, weil sie nicht definiert wurden. Zwischen den Helfergruppen gibt es manchmal keinen Konsens, wer Entscheidungen fällen darf und dies wird auch nicht thematisiert. Sämtliche Kommunikationsmittel, vom Meldeläufer bis zum Satellitentelefon, vom Festnetztelefon bis zum digitalen Funk haben ihre Vor- und Nachteile (Streif 2004). Dies gilt auch für die modernsten Kommunikationsmittel. So ergeben sich durch den Einsatz von Computerprogrammen noch mehr Informationen, so dass Filter und Suchfunktionen unumgänglich sind (Lüdemann 2006). Neue Informationstechnologien sollten trotzdem wesentlich stärker genutzt werden, beispielsweise bei der Datenweitergabe, doch sollten die Vorund Nachteile bei der Einführung gut abgewogen werden. Auch sollte bei der Einführung neuer Technologien die Mensch-Technik-Interaktion ge-

34

prüft werden. Damit wird u. a. sichergestellt, dass Einsatzkräfte Geräte unter Stress bedienen können. Eine ausführliche Schulung der Einsatzkräfte beim Wechsel von Kommunikationsmitteln muss selbstverständlich sein. Ebenso ist für eine Akzeptanz neuer Technik zu sorgen. Gesetze, Erlasse, Kennzeichnungen, Alarmpläne der Krankenhäuser etc. müssen bundesweit

vereinheitlicht und Kompetenzen geklärt werden. Hilfreich wäre eine gemeinsame Sprache (NotfallPhraseologie). Ob allerdings eine gemeinsame Notfall-Phraseologie etabliert werden kann, bleibt abzuwarten. Allerdings gibt es auch Grenzen bei der Vereinheitlichung und Standardisierung. Nicht alles lässt sich bei einem Großschadensereignis festlegen und standardisieren. Bei derartig komplexen Gegebenheiten ist es nicht möglich, für jedes potenziell auftretende Ereignis eine Verhaltensregel zu definieren. Voll formalisierte Systeme würden nicht funktionieren (Luhmann 1976), da ihnen die Spielräume fehlen auf Unerwartetes zu reagieren. Bei Großschadensereignissen stellt Unerwartetes jedoch die Regel dar. Aber es sollte so wenig wie möglich dem Zufall überlassen sein.

35 Amokläufe an Schulen F. Lasogga, M. Quellmelz, S. Roeder

35.7

Psychologische Aspekte der Betreuung – 472

Die Opfer – 468

35.7.1 35.7.2 35.7.3 35.7.4

Die Schüler – 473 Die Lehrer und Eltern – 474 Medien – 474 Organisation innerhalb der Schule – 475

35.4

Prävention in Schulen – 469

35.8

Die Schulpsychologen – 475

35.5

Ablauf eines Amoklaufs – 469

35.6

Organisatorische Aspekte der Betreuung – 470

35.1

Der Umgang mit direkt und indirekt Betroffenen – 467

35.2

Die Täter – 468

35.3

35.1

Der Umgang mit direkt und indirekt Betroffenen

Amokläufe haben in den vergangenen Jahren ein derartig großes mediales Interesse gefunden wie kaum ein anderes Verbrechen. Es erscheint unfassbar, dass ein Schüler Lehrer und andere Schüler kaltblütig und gezielt ermordet und das Leiden von unzähligen Menschen beabsichtigt. Die betroffenen Lehrer und Schüler, die mit ansehen mussten, wie Klassenkameraden verbluteten, erschossen wurden oder die Schreie Sterbender anhörten, die Eltern, die ihre Kinder, Eheleute, die ihren Partner verloren haben, leiden teilweise ein ganzes Leben lang unter den Folgen. Amokläufe in Schulen wird es auch weiterhin geben, vermutlich sogar mehr. Daher ist es wichtig, sich mit der Frage zu befassen, wie den direkt und indirekt Betroffenen nach einem Amoklauf geholfen werden kann. In diesem Beitrag soll nach einigen Grundinformationen zu Amokläufen ein Konzept zur psychosozialen Betreuung vorgestellt werden. Dafür wurden neben der Sichtung der

relevanten Literatur Schulpsychologen interviewt, die nach Amokläufen Betroffene betreut haben, sowie Schulleiter hinsichtlich präventiver Maßnahmen. Der Begriff »Amok« Der Begriff Amok wird in unterschiedlicher Bedeutung verwendet. Ursprünglich stammt er vom malaiischen Wort »amuk« ab und bedeutet »wütend, rasend« (Pollmann 2007). Im Alltag wird er häufig für ein spontanes, plötzlich auftretendes unkontrolliertes Verhalten eines Menschen benutzt, der sich aufgrund eines auslösenden Reizes nicht mehr kontrollieren kann und andere Menschen wahl- und ziellos schädigen will. Bei Amokläufen an Schulen handelt es sich aber nicht um spontane, unkontrollierte Handlungen, sondern sie sind lange geplant und gut vorbereitet. Daher wird von vielen Autoren der Begriff »school shootings« gewählt. Da der Begriff »Amoklauf« allerdings weit verbreitet ist, wird er in diesem Beitrag weiter verwendet.

F. Lasogga, B. Gasch (Hrsg.), Notfallpsychologie, DOI 10.1007/978-3-642-15308-2_35, © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2011

468

35.2

35

Kapitel 35 · Amokläufe an Schulen

Die Täter

Amokläufe haben in den letzten Jahren weltweit zugenommen. Als Gemeinsamkeiten der Täter werden genannt: Sie waren vielfach soziale Außenseiter und Einzelgänger. In allen Fällen hatten die Täter – überwiegend Jungen – leichten Zugang zu Schusswaffen (Hoffmann 2007; Robertz u. Wickenhäuser 2010). Ihr Alter liegt zwischen 14 und 22 Jahren (Hoffmann et al. 2009). Die Familienverhältnisse können insgesamt als eher instabil bezeichnet werden. Häufig fühlten sich die Täter verspottet oder gedemütigt. Dies muss jedoch keine reale Grundlage haben, denn viele der Täter weisen eine hohe Kränkbarkeit auf. Schon kleine Hänseleien können sie als stark demütigend empfinden. Schwere psychische Erkrankungen lagen in der Regel jedoch nicht vor. Sämtliche Täter hatten negative Zukunftsaussichten wie Schulwechsel, schlechte Ausbildungsperspektiven etc. (Hoffmann et al. 2009). Sie planten ihre Tat über lange Zeit im Vorfeld; bei nahezu allen gab es offene oder verdeckte Warnhinweise (»leaking«), teilweise sogar im Internet (Hoffmann 2007; Robertz u. Wickenhäuser 2010). Während der Tatausführung wirkten die meisten Täter ruhig und konzentriert (Hoffmann et al. 2009). Der Zusammenhang zwischen einem Amoklauf und dem Konsum von Medien mit Gewaltdarstellungen stellt sich als sehr komplex dar. Der Konsum von gewalttätigen Filmen oder Computerspielen führt allein niemals zu Gewalttaten. Allerdings kann die Darstellung von Gewalt in Medien bei bestimmten Personen unter bestimmten Bedingungen Gewaltausübung begünstigen. Ein großes Problem stellt die Darstellung eines Amoklaufs durch die Medien dar. In der Berichterstattung wird häufig sehr stark auf die Täter fokussiert. Ihre Gründe für die Tat, Planung und Ausführung werden ausführlich dargestellt, allerdings nicht immer korrekt. Diese Darstellung kann bei Personen, die sich in einer vermeintlich ähnlichen Situation befinden, das Risiko erhöhen, die Tat nachzuahmen.

35.3

Die Opfer

Von einem Amoklauf in einer Schule sind sehr viele Personen direkt oder indirekt betroffen, und zwar ▬ Schüler ▬ Lehrer ▬ Mitarbeiter der Schule (Hausmeister, Sekretärin etc.) ▬ Eltern und Angehörige. Auch Personen, die zunächst von dem Geschehen nichts mitbekommen und erst nach Beendigung des Amoklaufs davon erfahren haben, wie Lehrer und Schüler anderer Schulen oder Einwohner der Stadt, können stark betroffen sein. In Erfurt gingen beispielsweise in den ersten Tagen nach dem Amoklauf täglich ca. 1.000 Anrufe bei der zuständigen Hotline ein (Pieper 2007). Die Stunden während eines Amoklaufs sind für die sich in der Schule aufhaltenden Personen extrem belastend. Beispielsweise mussten Schüler und Lehrer ▬ miterleben, wie Lehrer oder Schüler erschossen wurden ▬ stark blutende Kollegen oder Schüler ansehen, denen sie zu helfen versuchten und die zum Teil dennoch verbluteten ▬ mit Toten längere Zeit in verbarrikadierten Räumlichkeiten verbringen. Von Menschen absichtlich verursachte Notfälle werden belastender als andere Notfälle erlebt. Hinzu kommt, dass teilweise die Klassengemeinschaft zerstört wurde. Einige Schüler und Lehrer leiden unter starken Schuldgefühlen, weil sie beispielsweise den Amoklauf nicht verhindert oder nicht genügend geholfen haben (Robertz und Wickenhäuser 2010). Selbst wenn die Betroffenen objektiv nicht hätten helfen können, können derartige subjektive Schuldgefühle nach Notfällen auftreten (Lasogga u. Münker-Kramer 2009). Auch die diversen Helfergruppen sind bei einem Amoklauf extremen Belastungen ausgesetzt. Als Erste treffen meistens Streifenbeamte ein. Für sie und auch später eintreffende Polizeibeamte ist der Einsatz mit Lebensgefahr verbunden. Auch für Feuerwehrleute, Notärzte, Rettungsdienstmit-

469 35.5 · Ablauf eines Amoklaufs

arbeiter, psychosoziale Notfallhelfer ( Kap. 8) und Psychologen sind derartige Einsätze extrem belastend. Die kurzfristigen Reaktionen und die kurz-, mittel- und langfristigen Folgeerscheinungen fallen allerdings bei einem Amoklauf sehr unterschiedlich aus. Nach dem Mord an einer Lehrerin in Meißen wurden 40 % der Schüler als leicht, sowie jeweils 30 % als mittel und schwer belastet beschrieben (Robertz u. Wickenhäuser 2010). In unseren Interviews zu den Amokläufen wurde von den Schulpsychologen die Verfassung der Schüler und Lehrer ebenfalls als sehr unterschiedlich bezeichnet. Die Ursache hierfür liegt sowohl in den sehr unterschiedlichen Belastungen als auch in den unterschiedlichen Moderatorvariablen der Betroffenen (Lasogga u. Gasch 2006c). Neben den persönlichen Folgen kommt es zu institutionell-strukturellen Folgen. So kann die betreffende Schule aufgrund Renovierungsarbeiten geschlossen werden müssen und der Unterricht muss in andere Gebäude verlegt werden. Auch rechtliche Folgen können auftreten, z. B. bei Verstößen gegen das Waffengesetz durch Eltern oder andere Personen.

35.4

Prävention in Schulen

Zur Prävention liegen inzwischen einige Programme vor, wie das von Olweus (2006). In Nordrhein Westfalen wurden für alle Schulen Notfallpläne eingeführt und ein Notfallordner verteilt. Die Schulen wurden angehalten, einen der jeweiligen Schule angepassten Notfallplan zu erstellen. Dabei spielen räumliche Gegebenheiten der Schule eine Rolle, aber auch die sozialen Ressourcen. Inzwischen haben alle der von uns befragten Schulen einen derartigen Notfallordner, allerdings wurde er nur teilweise durch die Schulen ergänzt (Krupinski 2010). Derartige Notfallpläne (Krisenpläne) helfen nicht nur, objektiv besser vorbereitet zu sein, sondern auch subjektiv, indem sie ein Gefühl von Sicherheit vermitteln, auf einen Notfall besser vorbereitet zu sein. An präventiven Maßnahmen ist auch positiv, dass sie kostengünstig sind. Nach dem Amoklauf in Erfurt musste die Unfallkasse bis zum

35

Jahr 2007 für die Behandlungen, Renten etc. 4,7 Mio. Euro bezahlen (Robertz 2007a). Außerdem wurde unter präventiven Aspekten die Bildung von Notfallteams bzw. Krisenteams empfohlen bzw. vorgeschrieben. Mit Notfällen bzw. Krisen sind dabei nicht nur Amoksituationen gemeint, sondern auch andere problematische Vorfälle wie Gewaltandrohungen. Krisenteams sollen u. a. dazu beitragen, Warnzeichen für einen Amoklauf frühzeitig zu erkennen und ggf. zu intervenieren. So sollte bei einem Amoklauf das Krisenteam verschiedene Sofortmaßnahmen einleiten (Volland 2007). An den meisten der von uns befragten Schulen wurden Krisenteams gebildet und ein Netzwerk mit anderen Institutionen aufgebaut (Krupinski 2010). In den USA wurde in den letzten Jahren ein leichter Rückgang an Amokläufen verzeichnet, was durch Prävention bedingt sein könnte (Robertz u. Wickenhäuser 2010). Die Zusammensetzung eines Krisenteams kann folgendermaßen aussehen: ▬ Schulleiter ▬ Beratungslehrer ▬ Elternsprecher ▬ Sicherheitsbeauftragter ▬ Polizei ▬ Feuerwehr ▬ Hilfsorganisationen ▬ Schulpsychologen ▬ Schulfachreferenten. Diskutiert wird, ob Amokübungen an Schulen stattfinden und ob die Schüler dabei einbezogen werden sollten. Aus unserer Sicht ist ein Einbezug der Schüler nicht zu empfehlen. Die Schüler würden geängstigt, außerdem wären die Pläne damit den Tätern bekannt, so dass sie die Pläne bei den Planungen einbeziehen können.

35.5

Ablauf eines Amoklaufs

Im Folgenden ist der Ablauf eines Amoklaufs kurz dargestellt. Diese Darstellung kann nur exemplarisch erfolgen, der tatsächliche Ablauf kann davon abweichen. Auch können einige Prozesse, die hier separat dargestellt werden, gleichzeitig ablaufen.

470

Kapitel 35 · Amokläufe an Schulen

Ablauf eines Amoklaufs aus Sicht der helfenden Gruppen

35

1. Der Täter beginnt den Amoklauf nach einem detaillierten Plan. 2. Die Polizei wird meist von Lehrern oder Schülern schnell angerufen. 3. Die Leitstelle der Polizei legt ein Einsatzstichwort fest. 4. Der Leitstellendisponent alarmiert den Streifendienst im betroffenen Bereich. 5. Die Feuerwehr und die Rettungsdienste werden durch die Polizei alarmiert. 6. Die Polizei trifft in der Regel als Erste am Ort ein, da Streifenwagen sich häufig in der Nähe aufhalten. 7. Die Polizei leitet den Einsatz. Da es sich um eine polizeiliche Lage handelt, haben sämtliche Einsatzkräfte ihren Anweisungen Folge zu leisten. 8. Feuerwehr und Rettungsdienste treffen ein. Sie dürfen erst nach Freigabe durch die Polizei die betroffenen Gebäude betreten. 9. Strukturen, wie die stabsmäßige Führung, werden aufgebaut. 10. Polizisten versuchen den Täter unschädlich zu machen. Häufig begeht der Täter, sobald er von der Polizei umstellt ist, Suizid. In der Regel kommt der Amokschütze innerhalb von 15 Minuten zu Tode. 11. Psychosoziale Notfallhelfer und Schulpsychologen treffen ein. 12. Die Polizei beginnt mit der Spurensicherung. Betroffene werden vernommen. 13. Rettungsdienste, Psychosoziale Notfallhelfer etc. kümmern sich um die direkten und indirekten Opfer.

Nachfolgend der Ablauf eines Amoklaufs an einer Schule, wenn dort die Ratschläge der Polizei befolgt wurden:

Ablauf eines Amoklaufs aus Sicht der betroffenen Schule (wenn die Ratschläge der Polizei befolgt werden) 1. Ein spezielles Alarmsignal ertönt in der Schule. Dieses Alarmsignal muss sich eindeutig von anderen Signalen unterscheiden. Empfohlen werden kann alternativ die Durchsage von einem Code, der nur den Lehrern bekannt ist. 2. Die Lehrer und übrigen Bediensteten ziehen sich sofort mit den Schülern in die Klassenzimmer zurück und verbarrikadieren sich. Lehrer und Schüler sollten sich nicht in Nähe der Fenster und Türen begeben. Dies alles muss sehr schnell erfolgen, da die Täter sehr schnell handeln. 3. Schüler, Lehrer etc. bleiben in den Räumen, bis die Polizei sie auffordert, den Raum zu verlassen. Eine sofortige Evakuierung wird aus Sicht der Polizei nicht empfohlen. Die Schüler könnten in die Schusslinie des Täters geraten. 4. Ob während des Amoklaufs der Kontakt zur Polizei telefonisch aufrechterhalten werden soll, wird unterschiedlich beurteilt. Einige Autoren plädieren dafür, den Kontakt aufrecht zu erhalten, andere dafür, sämtliche Telefonate einzustellen. 5. Schüler und Lehrer begeben sich nach Beendigung des Amoklaufs zu einem vorher festgelegten Sammelplatz.

35.6

Organisatorische Aspekte der Betreuung

Für Eltern, die aufgrund der Information durch die Medien zur Schule eilen, ist sofort eine zentrale Sammelstelle einzurichten. Ihnen sollten mindestens alle 15 Minuten Informationen gegeben werden. Solange die Polizeilage noch nicht beendet ist, können sich Psychosoziale Notfallhelfer um sie kümmern. Außerdem muss so schnell wie möglich eine Hotline für Eltern und Angehörige eingerichtet werden, die noch nicht bei der Schule eingetroffen sind. Die Nummer des Schulsekretariats sollte auf die Hotline umgestellt werden.

471 35.6 · Organisatorische Aspekte der Betreuung

Wenn die Klassen verlassen werden können, sollten die Personen in der Schule zum definierten Sammelplatz gebeten werden. Dieser sollte vorab im Notfallplan festgelegt worden sein. Die Sammlung aller in der Schule anwesenden Personen erleichtert auch der Polizei die Erfassung der Personaldaten. Als Sammelplatz wurde früher der Schulhof festgelegt. Davon wird inzwischen abgeraten, da die Schüler sich dort wie auf einem Präsentierteller befinden (Volland 2007). Der Sammelplatz darf nicht für die Medienvertreter und die Öffentlichkeit einsehbar und zugänglich sein. Am Sammelplatz kann eine kurze Informationsveranstaltung von ca. 30 Min. stattfinden. Während dieser informieren die Polizei und das Rektorat kurz über die bisher bekannten Tatsachen zum Amoklauf und über die nächsten Tage. Den Betroffenen sollte gesagt werden, dass es diverse Betreuungsangebote geben wird und dass ab sofort psychosoziale Notfallhelfer und Fachleute zur Verfügung stehen. Ferner sollte auf eine ausführlichere Informationsveranstaltung hingewiesen werden, die am nächsten oder übernächsten Tag stattfindet. Bei einem Amoklauf sind sehr schnell sehr viele Vertreter der Medien vor Ort. Der Umgang mit Medien muss sofort problematisiert werden. Den Beschäftigten der Schule sollte untersagt werden, Informationen an die Medien zu geben. Den Schülern und Eltern kann dies nicht verboten werden, aber sie sollten eindringlich darauf hingewiesen werden, dass sie möglichst nicht mit Medienvertretern sprechen. Ihnen können verbale Strategien vermittelt werden wie: »Ich möchte nicht mit Ihnen sprechen!«; »Bitte lassen Sie mich/ uns allein«; »Fotografieren Sie mich nicht!« oder kurz »Kein Kommentar«. Für die Medienvertreter sollten Pressekonferenzen abgehalten werden, auf denen sie über die Tat informiert werden.

Die kurze Informationsveranstaltung ▬ Tatsachen zum Amoklauf, ▬ ausführliche Informationsveranstaltung morgen oder übermorgen,

▬ Betreuungsangebote, ▬ Umgang mit Medien.

35

Die Schüler, die gute soziale Ressourcen haben und die es wünschen, sollten nach der Informationsveranstaltung nach Hause gehen können. Viele Schüler und Mitarbeiter müssen erst einmal zur Ruhe kommen. Dabei kann es günstig sein, wenn die Schüler von der Schule abgeholt werden. Auf keinen Fall sollten sie zu Hause alleine sein. Für die Schüler, die eine psychosoziale Betreuung wünschen und benötigen, sollten psychosoziale Notfallhelfer zur Verfügung stehen. Wenn die Anzahl der psychosozialen Notfallhelfer zu diesem Zeitpunkt noch nicht ausreicht, kann ein kurzes Screening durchgeführt werden, wer am dringendsten einer psychosozialen Notfallhilfe bedarf ( Kap. 34). Die Lehrer sollten noch zu einer kurzen Dienstbesprechung vor Ort bleiben, auf der sie über das weitere Vorgehen informiert werden und ihre Rolle in den nächsten Tagen verdeutlicht wird. Ihnen sollte mitgeteilt werden, dass sie ebenfalls Betroffene sind. Es ist nicht primär ihre Aufgabe, Schüler und Eltern zu betreuen, sie hätten aber andere Aufgaben (s. unten). Auch für sie ständen Betreuungsangebote zur Verfügung. Für das Gebäude muss ein Raumkonzept vorliegen, in dem die Nutzung der Räumlichkeiten geregelt ist. Dieses Raumkonzept kann bereits vorab an Schulen geplant werden, je nach Schadenslage muss es jedoch angepasst werden. Die benutzten Räume sollten keine Spuren des Amoklaufs wie Einschusslöcher aufweisen und sie sollten für die Öffentlichkeit nicht einsehbar sein. Alle Räume müssen mit Schildern versehen werden, die ihre Nutzung anzeigen. Eine zentrale Anlaufstelle muss festgelegt werden. Diese sollte für alle leicht zugänglich sein. Dort können die neuesten Informationen ausgehängt werden (Plakatwände). Auch Informationsmaterial sollte dort ausliegen, wie Flyer zur Psychoedukation und zum Betreuungsangebot; sowie Listen, in die sich Betroffene bei Gesprächsbedarf eintragen können. Diese Anlaufstelle sollte an den nächsten Tagen ab 8.00 Uhr bis in die Abendstunden geöffnet sein, auch an Feiertagen und am Wochenende. Eine erste Bedarfsabschätzung muss vorgenommen werden, wie viele psychosoziale Notfallhelfer, Schulpsychologen etc. benötigt werden. Sie sollten nach Bedarf alarmiert werden. Beim

472

Kapitel 35 · Amokläufe an Schulen

Lehrerinnenmord in Meißen gab es noch kein strukturiertes Betreuungssystem für die ersten Interventionen (Pieper 2005), was dazu führte, dass viele Helfer unangefordert anreisten. Ein Leitender Psychosozialer Notfallhelfer muss ernannt werden. Er stellt die zentrale Anlaufstelle für die psychosozialen Notfallhelfer und Schulpsychologen dar. Das Konzept der Nachsorge sowie Dienstzeiten mit Pausen muss von ihm festlegt und Informationen zusammengestellt werden etc..

Informationen für eintreffende Psychosoziale Notfallhelfer und Schulpsychologen ▬ vorliegende Schulform ▬ Zusammensetzung der Schüler und des ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Lehrerkollegiums (Anzahl, Alter, Nationen, Religionen) Grundriss der Schule und geplante Nutzung der vorhandenen Räumlichkeiten Hergang des Amoklaufs Betroffene (Schüler, Lehrer, Beschäftigte, Eltern) Leitender psychosozialer Notfallhelfer Einsatzplan

Die Organisation der Unterbringung und Versorgung der Psychosozialen Notfallhelfer sowie die

35

Organisation der Räumlichkeiten, Busse, Materialien können von einer ausschließlich dafür abgestellten Person erfolgen. Dafür bietet sich eine Person von der Schulaufsicht, Bezirksregierung oder des Ministeriums an. Verwaltungsprozesse wie Kostenabrechnungen können direkt durch die regulär zuständige Stelle erfolgen. Eine Meldung an die Unfallkasse muss erfolgen. Sie ist der Träger für die psychologische und medizinische Bereuung.

35.7

Psychologische Aspekte der Betreuung

Der Nachsorgebedarf bei Schülern, Lehrern, Eltern etc. ist sehr unterschiedlich. Das angemessene Ausmaß an Betreuung muss individuell gefunden werden. Eine Überbetreuung ist ebenso negativ

wie zu wenig Betreuung. Überbetreuung würde die Schüler pathologisieren, sie würden als »krank« definiert und die eigenen Ressourcen nicht aktiviert. Betreuung sollte daher nicht aufgedrängt werden. Umgekehrt würde zu wenig Betreuung dazu führen, dass die Schüler länger leiden und möglicherweise Störungen entwickeln. Generell ist wichtig, dass den Betroffenen signalisiert wird, dass eine Betreuung vorhanden ist. Dabei ist ein breites Spektrum an Angeboten notwendig. Einige Schüler möchten einen möglichst schnellen Übergang zur Normalität. Für sie sollte der Unterricht schnell wieder aufgenommen werden. Andere Schüler benötigen ein oder mehrere Gespräche oder andere Aktivitäten, noch andere eine Traumatherapie. Für eine gute Verarbeitung sind Informationen über das Geschehen wichtig. Den Schülern, Eltern, Lehrern etc. sollten daher wesentliche Informationen über den Amoklauf gegeben werden, beispielsweise auf einer Veranstaltung 1–2 Tage nach dem Amoklauf. Eine derartige Informationsveranstaltung kann nach einer Woche noch einmal wiederholt werden. Auch Plakatwände, Flyer, Medien und die Homepage der Schule können genutzt werden. Informationen sind auch im Rahmen von Psychoedukation wichtig. Direkt und indirekt Betroffene sollten Informationen über mögliche Reaktionen bei sich und bei anderen erhalten. Auch sollten Informationen gegeben werden, welche Verhaltensweisen die Verarbeitung fördern können. Betreffs dieser Informationen zur Psychoedukation kann ein Flyer (ggf. in mehreren Sprachen) mitgegeben werden. Auch die Presse kann gebeten werden, einen derartigen Flyer zu veröffentlichen. (Ein solcher Flyer ist in  Kap. 7.2 zu finden.)

Themen der Informationsveranstaltung ▬ Informationen zum Amoklauf ▬ Ablauf des Schulunterrichts in den nächsten Tagen

▬ Hilfsangebote innerhalb der Schule ▬ Psychoedukation

Ein Grundsatz jeder Betreuung nach einem Notfall ist, innere und soziale Ressourcen der Betroffenen

473 35.7 · Psychologische Aspekte der Betreuung

zu aktivieren (Lasogga u. Münker-Kramer 2009). Die inneren Ressourcen können aktiviert werden, indem ein Betreuer fragt, was man früher in Notsituationen gemacht und was geholfen hat. Bei sozialen Ressourcen handelt es sich um andere Personen, Freunde und Bekannte, die einem Betroffenen helfen könnten. Diese Ressourcen werden in einer derartigen Situation oft nicht aktiviert. Für die Betroffenen ist es generell gut, wenn sie über das Erlebte sprechen, sofern sie darüber sprechen möchten. Für alle Betroffenen sollte es daher ein Angebot an Gesprächen geben, und zwar an Einzel- und Gruppengesprächen. Nach Möglichkeit sollte dabei eine feste Bezugsperson zur Verfügung stehen. Dies hat nicht nur den Vorteil, dass man sich kennt und vertraut, sondern es müssen auch nicht dieselben Informationen immer wieder gegeben werden. Die Möglichkeit für Gespräche sollte mehrere Monate aufrecht erhalten bleiben. Nach ca. einem Monat ist es jedoch nicht mehr notwendig, dass hierfür jeden Tag Personen bereitstehen. Sie können bei Bedarf angefordert werden. Neben Gesprächen bieten sich gerade für jüngere Schüler auch andere Ausdrucksformen wie Malen oder Musik an. Auch Rituale (gemeinsamer Gottesdienst etc.) können hilfreich sein, außerdem stärken sie das Gemeinschaftsgefühl. Die Betreuung sollte gut dokumentiert werden. So sollte erfasst werden, wer von wem wie betreut wurde und an welcher Stelle vielleicht noch zusätzliche Betreuung vonnöten ist. Dies ist auch unter dem Aspekt wichtig, dass weitere Helfer die Betreuung übernehmen, wenn Betreuer abgelöst werden. Für die Betreuung können nicht nur Schulpsychologen herangezogen werden, sondern auch die Ressourcen der Umgebung wie Schulsozialarbeiter, Beratungsstellen oder Traumaambulanzen.

Grundsätze der Betreuung ▬ sehr unterschiedlicher Betreuungsbedarf ▬ ein breites Spektrum an Angeboten ▬ Informationen über den Amoklauf ▬ Psychoedukation ▬ innere und äußere Ressourcen aktivieren ▬ Gespräche und andere Aktivitäten ▬ Dokumentation

35

Die umliegenden Schulen sollten in das Gesamtkonzept einbezogen werden. Die Leiter der Schulen können für den Tag nach dem Amoklauf zu einem Gespräch eingeladen werden. An dem Gespräch sollten auch Polizei und Schulpsychologen teilnehmen. Thematisiert werden sollte, ob Schüler oder Lehrer von anderen Schulen einen Bedarf an Betreuung haben. Ebenso sollten Informationen ausgetauscht werden, wie Lehrer der umliegenden Schulen das Ereignis in ihrem Unterricht ansprechen können. Die Problematik von Nachahmungstätern und der Umgang mit Drohungen sollten ebenfalls angesprochen werden.

35.7.1 Die Schüler

Die Schüler haben ein unterschiedliches Bedürfnis, zur Schule zu gehen. Einige möchten gerne schnell wieder Unterricht haben, um sozusagen »Normalität« herzustellen. Sie sollten die Gelegenheit haben, an normalem Unterricht teilzunehmen. Andere halten es jedoch nicht aus, schnell an denselben oder einen ähnlichen Ort zurückzukehren, an dem sie derartige Dinge erlebt haben. Daher sollte der Schulbesuch für die nächsten Tage freigestellt werden. Allerdings sollte dies nicht endlos erfolgen, denn einige Schüler könnten dies als willkommene Gelegenheit sehen, nicht in die Schule zu gehen. Auch ist damit zu rechnen, dass Eltern sich beschweren wie beispielsweise in Erfurt, wenn zu viele Schulstunden ausfallen (Piper 2007). Der Übergang zum normalen Unterricht ist am besten fließend. Schüler können in den nächsten Wochen eingeschränkt leistungsfähig sein, daher kann der Unterricht auch kürzer sein. In den Unterrichtsstunden kann der Amoklauf thematisiert werden. Er sollte aber weder überthematisiert noch das Gespräch darüber vermieden werden.

Fragen für einen Gesprächseinstieg ▬ Was weißt Du über das Ereignis? ▬ Wo warst Du? ▬ Was war für Dich das Schlimmste? ▬ Wie geht es Dir jetzt?

474

Kapitel 35 · Amokläufe an Schulen

Klassen können schnell wieder zusammen geführt

werden. Das Gemeinschaftsgefühl gibt Sicherheit und sollte gestärkt werden. Gut geeignet sind dafür Rituale wie ein gemeinsames Frühstück. Schweigeminuten können eine weitere Hilfe sein. Für die einzelnen Klassen sind feste Ansprechpartner günstig. Generell sind Gruppenaktivitäten und -gespräche innerhalb der Klassen oder klassenübergreifend zu empfehlen. Gruppen können nach dem Aufenthaltsort während des Ereignisses, nach Jahrgangsstufen oder nach Freundeskreisen zusammengestellt werden. Es ist nicht notwendig, dass jeder Schüler Einzelgespräche führt. Auch Workshops können angeboten werden. Für diejenigen, die noch nicht am normalen Unterricht teilnehmen möchten, bieten sich alternative Aktivitäten wie Sport an.

Themen für Gespräche ▬ Umgang mit: dem Amoklauf, Angst, Problemen, Gewalt

▬ Umgang mit Geschwistern des Täters oder seiner Familie, Jahrestagen, Geburtstagen

▬ Möglichkeiten der Prävention ▬ Gestaltung einer Trauerfeier (in Absprache mit den Angehörigen)

▬ Einrichtung einer Gedenkstätte ▬ Ausdrucksmöglichkeiten der Verbundenheit mit den Opfern

35.7.2 Die Lehrer und Eltern

35

Nicht jeder Lehrer ist in der Lage, nach einem derartigen Erlebnis umgehend wieder zu unterrichten. Wenn Lehrer sich nicht in der Lage fühlen, in den nächsten Tagen zu unterrichten, sollten sie dazu nicht gezwungen werden. Sie sollten dann aber Gespräche mit Psychosozialen Notfallhelfern führen. Andere sind nicht so beeinträchtigt und wollen wieder unterrichten, auch weil sie Normalität und Struktur brauchen. Die Lehrer sollten auch ein vom Üblichen abweichendes Angebot an Unterrichtseinheiten, Gruppenaktivitäten und Gruppengesprächen entwickeln und durchführen. Der erhöhte Bedarf an Personal für diese Angebote kann durch weitere

an der Schule tätige Personengruppen abgedeckt werden, wie Schulsozialarbeiter oder durch Lehrer anderer Schulen. Im Kollegenkreis kann überlegt werden, welche Nachsorgemaßnahmen durchgeführt werden können und welche Präventions- und Interventionsmöglichkeiten sich für die Zukunft anbieten. Dies ist auch hilfreich im Sinne eines Selbstwirksamkeitserlebens. In die Betreuung von Schülern sollten Lehrer integriert werden. Sie haben wichtige Kenntnisse über Schüler. Beispielsweise wissen sie, wer schlechte soziale Ressourcen hat, zu Hause wenig Unterstützung erfährt und keinen Freundeskreis hat und ob frühere Notfälle vorliegen. Lehrer sollten jedoch nicht allein die Betreuung von Schülern übernehmen, sondern höchstens im Tandem mit Schulpsychologen. Mit den Lehrern sollte auch Psychoedukation betrieben werden, d. h., sie sollten über mögliche Reaktionen der Schüler und eigene Reaktionen aufgeklärt werden und über Möglichkeiten des Umgangs damit. Die Lehrer sollten wissen, wie sie sich verhalten sollen, wenn die Schüler über das Erlebte sprechen, und auf welche Reaktionen sie besonders achten sollten. Hier bietet sich ein Leitfaden für den Umgang mit Schülern an, der für den Notfallordner erarbeitet worden sein kann. Für die Eltern gelten dieselben Nachsorgemaßnahmen wie für die Schüler und die Lehrer. Die Eltern sollten direkt nach dem Amoklauf und an mehreren Elternabenden Informationen über den Amoklauf erhalten. Ferner sollte Psychoedukation erfolgen über mögliche Reaktionen und den Umgang damit. Auch für sie sollte es die Möglichkeiten zu Gesprächen und die Mitarbeit in Arbeitskreisen geben.

35.7.3 Medien

Medienvertreter gehen sehr unterschiedlich mit den Betroffenen um. Teilweise kämpfen sie mit unangenehmen Methoden um exklusive Informationen und Bilder (Wilms 2007). Deshalb sollte einen Tag nach dem Amoklauf noch einmal auf den Umgang mit Medien hingewiesen werden. Die Schüler sollten darauf hingewiesen werden, dass Gespräche mit Medienvertretern negative

475 35.8 · Die Schulpsychologen

Folgen für sie selbst und andere Betroffene haben können, die bei starker Medienpräsenz bis zu Suizidgedanken führen können (Wilms 2007; Robertz u. Wickenhäuser 2010). Auch der Umgang mit dem Internet und den Social Networks und Social Media (SchülerVZ, Twitter) sollte problematisiert werden. Insbesondere über die negativen Auswirkungen des Verbreitens von privatem Audio- und Videomaterial sollte gesprochen werden. Es sollte bekannt sein, dass es Aufgabe der Polizei ist, Informationen an die Presse weiter zu geben. Jeder Betroffene kann natürlich frei entscheiden, ob er mit Medienvertretern sprechen will, aus psychologischer Sicht wird von Medienkontakten allerdings abgeraten. Die Medienvertreter sollten eindringlich darum gebeten werden, verantwortungsbewusst zu berichten. Zur Vermeidung von Nachahmungstaten sollten keine Handlungsmotive vereinfacht dargestellt werden. Der Täter sollte nicht zu sehr im Focus stehen und keine Romantisierungen oder gar Heldengeschichten in die Berichterstattung einfließen. Planung, Durchführung der Tat und Phantasien der Täter sollten möglichst nicht anschaulich dargestellt werden (Robertz 2007b). Die Medien können aber um Mithilfe gebeten werden, beispielsweise indem Psychoedukationsunterlagen veröffentlicht werden.

35

Gedenkstätte eingerichtet werden. Sehr gut bietet sich das Pflanzen eines Baums an. Auch ein Raum der Stille, in den sich Schüler bei Bedarf zurückziehen können, kann Hilfe bieten. Abiturfeiern oder andere Feierlichkeiten sollten nicht ausfallen, aber dezenter gestaltet werden. Ein runder Tisch mit Bürgermeister, Eltern, Schülervertretern und Psychologen kann eingerichtet werden. Dabei sind neben organisatorischen Aktivitäten, auch Maßnahmen zur Erneuerung des Gebäudes zu besprechen. Wenn die Schüler wieder in dieselbe Schule gehen sollen, sind die Spuren des Amoklaufs restlos zu beseitigen. Die Beteiligten können sich noch einmal nach einem halben Jahr zusammensetzen, um zu besprechen, was bei Bewältigung der Lage gut gelaufen ist und was verbessert werden kann. Ein Arbeitskreis von Lehrern, Schülern und Eltern kann über Präventionsmöglichkeiten beraten. Besonderes Augenmerk ist auf den Jahrestag nach dem Amoklauf zu legen, da an diesem Tag das Ereignis bei vielen Betroffenen besonders erinnert wird. Für den Jahrestag können in der Schule eine Gedenkfeier oder Gruppengespräche – z. B. unter dem Thema: »Ein Jahr danach« – vorbereitet werden.

35.8

Die Schulpsychologen

35.7.4 Organisation innerhalb der Schule

Es gibt mehrere Möglichkeiten, wo und wie die Wiederaufnahme des Unterrichts erfolgen kann. Dies hängt natürlich auch von dem Ausmaß der Zerstörung ab. Wenn die Schule völlig umgebaut werden muss, kann der Unterricht zwischenzeitlich in Containern oder in anderen Schulen stattfinden. Beim Wiederbesuch der Schule stellt sich das Problem, dass die Lehrer und Schüler, die sich während des Amoklaufs in der Schule aufhielten, wieder mit denselben Örtlichkeiten konfrontiert werden, an denen sich der Amoklauf abspielte. Darauf sollten sie vorbereitet werden. Ein gemeinsames Ritual zur Wiederaufnahme des Schulbetriebs kann hilfreich sein. Etwa am 3. Tag nach dem Amoklauf kann ein ökumenischer Gottesdienst stattfinden. An der Schule kann eine Gedenkliste ausgelegt und eine

Bei den Amokläufen von Emsdetten, Erfurt und Winnenden war erstmalig auch eine große Anzahl von Schulpsychologen im Einsatz. Dies sehen auch die zukünftigen Konzepte vor. Die meisten Schulpsychologen hatten bisher keine entsprechende Ausbildung für einen Einsatz nach Amokläufen. Eine adäquate Ausbildung ist aber für einen derartigen Einsatz unabdingbar. Eine Vernetzung von Schulpsychologen mit einer Ausbildung in Notfallintervention wird angestrebt (Erlass des Ministeriums für Schule und Weiterbildung NRW, 2007). Auch Psychologen und Psychotherapeuten, die an Beratungsstellen arbeiten oder in einer eigenen Praxis, sind ohne eine entsprechende Ausbildung überfordert. Die Psychologen müssen aktiv vorgehen; die Betroffenen kommen nicht zu ihnen, sondern sie müssen auf die Personen zugehen. Betreuer können leicht in den

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35

Kapitel 35 · Amokläufe an Schulen

»Strudel der Emotionen« hineingezogen werden. So verwundert es auch nicht, wenn in Winnenden bei den Schulpsychologen wie auch bei anderen Betreuern und Lehrern in der ersten Woche eine Reihe von Ausfällen zu verzeichnen war, wie sich in unseren Interviews zeigte. Schulpsychologen verfügen im Gegensatz zu anderen Gruppen über keine standardisierten Alarmierungspläne. Aufgrund dessen ist die Alarmierung bisher unkoordiniert erfolgt, so dass zeitweise zu viel Schulpsychologen im Einsatz waren. In Erfurt standen beispielsweise am Tag des Amoklaufs und die Tage danach über 70 Psychologen bereit – eindeutig zu viel. Wünschenswert und teilweise bereits umgesetzt ist eine einheitliche Alarmierungsstruktur. Die grundsätzliche Alarmierung kann über das Ministerium erfolgen. Dieses kann die Abwicklung an eine Institution (beispielsweise das Krisennetzwerk in NRW) delegieren. Nach Abfrage des geschätzten Bedarfs kann festgelegt werden, wie viele Schulpsychologen sich zu welchem Zeitpunkt vor Ort begeben. Bei der Ankunft der Psychologen sollten durch den Leitenden Psychosozialen Notfallhelfer bereits die organisatorischen Aspekte geregelt sein. Räumlichkeiten für Gespräche, das Bereitstellen von Informationen, Materialien etc. müssen organisiert sein. Die Unterbringung kann etwas entfernt vom Ort des Geschehens erfolgen. Günstig ist es, wenn die Schulpsychologen gemeinsam untergebracht werden. Geklärt werden muss die Einbindung der Schulpsychologen in Hierarchien. Das Konzept für die Betreuung sollte einheitlich sein. In Erfurt verfolgten die Psychologen sehr unterschiedliche Ansätze: Debriefings, nondirektive Gespräche, Ausflüge, Aromatherapie, Entspannungsübungen. So entstanden hohe Kosten für teilweise unwirksame Maßnahmen (Pieper 2007). Auch ein konkreter Einsatzplan mit Einsatz- und Pausenzeiten sollte vorliegen. In Winnenden haben einige Helfer nicht pausiert, obwohl sie völlig überlastet waren. Befragt antworteten sie, es müsse Kontinuität geben. Das ist sicherlich einerseits richtig, andererseits ist zu fragen, ob sie möglicherweise nicht loslassen konnten und kein optimales Nähe-Distanz-Verhältnis geschaffen haben. Der Einsatz kann nach den Vorlieben und Stärken erfolgen. Einige möchten lieber Eltern

betreuen, einige jüngere Schüler, einige ganze Klassen, andere führen lieber Einzelgespräche. In unseren Interviews wurde auch der Einsatz von Tandems empfohlen, beispielsweise zwei Psychologen oder ein Psychologe und ein Lehrer (Wilms 2004). Mittags und/oder abends sollten sämtliche Betreuer zusammen kommen und ihre Informationen austauschen. Einige Schulpsychologen hat der Einsatz, wie sie uns in den Interviews berichteten, stark belastet. Dies ist nicht verwunderlich, denn bei kaum einem anderen Einsatz erlebt der Helfer das menschliche Leid so hautnah. Während des Einsatzes sollte ein selbstverständlich kostenloses Supervisionsangebot bereitstehen. Über die Betreuung muss eine standardisierte Dokumentation erfolgen. Dies ist u. a. notwendig, damit bei der Übergabe an andere Personen oder Organisationen die bereits vorgenommenen Maßnahmen ersichtlich sind. Hierfür müssten entsprechende Dokumente vorliegen, in die Angaben eingetragen werden können. Der Einsatz sollte eine Woche nicht überschreiten. Am Ende ist ein Abschlussgespräch mit dem Leitenden Psychosozialen Notfallhelfer und/oder mit Kollegen hilfreich. Darin sollte auch angesprochen werden, wie ein Übergang in den Alltag geschafft wird und was noch zu erledigen ist. Fazit Bisher gab es in Deutschland wenige Amokläufe. Daher konnte auch nicht erwartet werden, dass fertige Konzepte für die Nachsorge vorliegen. Derartige Konzepte müssen organisatorische und psychosoziale Aspekte berücksichtigen. Auch wenn jeder Amoklauf anders verläuft, können jedoch Standards festgelegt werden, die allerdings je nach Situation abgewandelt werden müssen. Notwendig ist eine Vernetzung der Schulen untereinander und eine Vernetzung der Schulen mit Polizei, Beratungsstellen, Traumaambulanzen etc. Unabdingbar ist für ein derartiges Extremereignis eine fundierte Ausbildung der Helfer. Die Kenntnisse und Fertigkeiten dieser Ausbildung sind für jegliche Notfallsituationen in der Schule hilfreich und nicht nur bei einem Amoklauf.

Ausblick

– 479

Literatur

– 481

Stichwortverzeichnis – 513

Ausblick F. Lasogga, B. Gasch

Die Geschichte der Notfallpsychologie, verstanden als Teil der wissenschaftlichen Psychologie, ist noch sehr kurz (siehe Kapitel I). In diesem Zeitraum hat sich in Deutschland die Notfallpsychologie aber etabliert. Notfallpsychologische Maßnahmen wie Psychische Erste Hilfe und Psycho-soziale Notfallhilfe werden inzwischen als fester Bestandteil der Versorgung von direkten und indirekten Notfallopfern angesehen. Auch bei den Helfern finden die psychologischen Belastungen durch Einsätze bei Notfällen und die Umgangsmöglichkeiten große Beachtung. Im Folgenden sollen einige Punkte dargestellt werden, in denen weitere Entwicklungen liegen könnten und sollten. Normalisierung Nachdem viele Jahre lang die psychologischen Folgen von Notfällen überhaupt nicht beachtet wurden und keine organisierte psychologische Betreuung von direkten und indirekten Notfallopfern sowie Helfern erfolgte, wird diese Thematik momentan

fast überbetont. Es entsteht manchmal der Eindruck, dass sämtliche Notfallopfer starke psychische Folgen aufweisen müssten und einer intensiven Betreuung bedürften und dass nahezu alle Helfer aufgrund von belastenden Einsätzen stark gestört sind. Das ist falsch. Zwar sollte mit sämtlichen Notfallopfern psychologisch angemessen umgegangen werden, also Psychische Erste Hilfe geleistet werden, aber nur wenige bedürfen einer weiteren Intervention; Entsprechendes gilt auch für Helfer. Es sollte somit keine Überbetonung der möglichen negativen Folgen stattfinden und auch keine Überversorgung. Der Normalfall sollte sein, dass je nach Notfallopfer und Situation eine adäquate psychologische Betreuung als unspektakulärer Standard angeboten wird und ggf. auch erfolgt. Forschung und Ausbildung In der Notfallpsychologie existieren noch viele »weiße Flecken«, was angesichts der Neuheit nicht verwundert. Für spezifische Notfalltypen und Personen sind die speziellen Belastungen zu erfor-

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Ausblick

schen, Interventionskonzepte zu entwickeln und zu evaluieren. Hierzu wäre auch die Gründung einer Zeitschrift »Notfallpsychologie« wünschenswert. Die bisherigen Forschungsansätze folgten eher einem pathogenetischen Ansatz. Untersucht wurde, welche Faktoren dazu beitragen, dass Notfallbetroffene Störungen entwickeln. Salutogenetische Erforschung, also die Erforschung der Faktoren, die dazu beitragen, dass Opfer und Helfer gesund bleiben, fand bisher kaum statt. Die Forschung sollte auch in diese Richtung gehen. Professionelle Helfer Jeder Notfall hat psychologische Aspekte. In der Ausbildung der Rettungsdienstmitarbeiter, Mediziner, Polizeibeamten, Feuerwehrleute etc. herrscht immer noch ein Defizit bezüglich dieser Thematik. Auch liegt für sie bisher kein Gesamtkonzept für ihre alltägliche Arbeit unter Berücksichtigung sowohl der Belastungen als auch der Moderatorvariablen vor. Der Fokus konzentriert sich nahezu ausschließlich auf die Belastungen durch Einsätze und die Nachsorgemöglichkeiten durch Debriefings. Es ist ein Gesamtkonzept zu entwickeln, in dem beispielsweise Vorgesetztenverhalten, die Aus- und Fortbildung, der Wachalltag, die Leitstellen, Dienstplangestaltung, technische und personelle Ausstattung berücksichtigt werden. Auch die Wirksamkeit anderer Nachsorgemöglichkeiten wie Rituale und Gespräche mit Kollegen sollte erforscht werden wie auch die Wirkung von Supervision. Psycho-soziale Notfallhilfe Ausbildung und Qualität von Psycho-sozialen Notfallhelfern sind sehr unterschiedlich. Eine Ei-

nigung auf verbindliche Teile der Ausbildung ist notwendig. Die Notfallseelsorger könnten für eine bundeseinheitliche Ausbildung sorgen und auch für eine Qualitätskontrolle ihrer Mitglieder. Die vier großen Rettungsorganisationen (DRK, ASB, Johanniter, Malteser) könnten eine gemeinsame Ausbildung und Qualitätssicherung ihrer Kriseninterventionsteams (KIT) vereinbaren. Des Weiteren sollte die Effektivität von Psycho-sozialer Notfallhilfe evaluiert und ihr Nutzen aufgezeigt werden. Notfallpsychologen Notfallpsychologen (auf Notfälle spezialisierte Diplompsychologen) spielen in der BRD bisher keine nennenswerte Rolle. Das Feld der Psycho-sozialen Notfallhilfe ist von Notfallseelsorgern und Kriseninterventionsteams besetzt. Eine Positionierung, wann Notfallpsychologen herangezogen und für welche Aufgaben sie eingesetzt werden könnten, ist bisher nicht erfolgt. Ein derartiges Konzept ist zu entwickeln. Organisationspsychologische Aspekte Organisationspsychologische Aspekte in der Zusammenarbeit der diversen Gruppen bei Notfällen wurden bisher kaum beachtet. Wenn die Kooperation funktioniert, geschieht dies aufgrund von persönlicher Bekanntschaft und informellen Absprachen. Hier ist eine Änderung notwendig, die auch beim Fehlen dieser persönlichen positiven Beziehungen eine gute Zusammenarbeit gewährleistet. Auch die Bund-Länder-Kompetenz sollte neu gestaltet werden. Für Großschadensfälle ist die Aufgabe eines Leitenden Psycho-sozialen Notfallhelfers bundesweit einheitlich zu regeln.

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Stichwortverzeichnis

A ABC-Schutz 374 Ablehnung von Hilfe 110 Ablenkung 102, 173, 299 Ablösung 171 Abschied 280 Abwehrmechanismus 46, 51 Rationalisierung 47 Regression 47 sekundärer Krankheitsgewinn 47 Verdrängung 47 Verleugnung 47 Achse-II-Störung 51 ACTH (s. Adrenocorticotropes Hormon) Adrenalin 37, 39, 40, 45, 49 Adrenocorticotropes Hormon (ACTH) 37, 38, 39

Aggression 49, 86, 292, 326, 328, 350, 361, 364, 405, 443, 451 Aggressivität 154, 342 Agitiertheit 341 AGNNW 390 Aids 447 Aktivitätsniveau 364 Akute Belastungsreaktion 56, 158, 251, 293, 332, 337, 339 Akute Belastungsstörung 56 diagnostische Kriterien 57 Akutpsychologie 10 Akutteam, Evaluation 12 Alarmierung 96, 133, 217, 234, 245 Algorithmus 426 Alkohol 320, 321, 322, 338, 340, 342 Alkoholabhängige 140 Alkoholentzug 321, 325 Alkoholentzugsdelir 325

Alkoholentzugssyndrom 321 Alkoholintoxikation 323 Alte Menschen 85, 140 Alter 143, 286 Amok 467 Amokläufe an Schulen 467–476 Ablauf 470 Alarmierungsplan 476 Eltern 474 Lehrer 474 Medien 474 Opfer 468 Prävention 469 Schulbetrieb 475 Schüler 473 Täter 468 Amokübungen 469 Amphetamin 328 Amtsarzt 396 Amygdala 37, 38, 39, 40 Gefährlichkeit von eingehenden Reizen 38

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514

Stichwortverzeichnis

Anästhesiesimulator 430 Anfahrt 133, 168 Angehörige 23, 26, 35, 44, 64, 79, 83, 86-91, 140, 316, 335, 340, 344, 364, 365, 367, 372, 375, 387, 424 Betreuung 16 finanzielle Konsequenzen 43 Angloamerikanischer Raum 159 Angst 37, 39, 43, 49, 52, 55, 56, 85, 90, 290, 293, 320, 324, 326, 328, 330, 332, 341, 343, 359, 451 Angststörung 54 Annäherungs-VermeidungsKonflikt 359 Anpassungsstörung 125, 295 Ansehen 152 Anspruchsdenken 137 Antipsychotikum 325, 341, 343, 344 Apathie 327 Arbeiter-Samariter-Bund 390, 419 Arbeitsgemeinschaft für Intensivmedizin 366 Arbeitsleistung 154 Arbeitszufriedenheit 147, 167 Architektonische Mängel 411 Arousal 437 Arousal-Theorien 361 Artikulation 433, 444 Ärztlicher Bereitschaftsdienst 394 Ärztliche Leiter Notarztstandort (ALN) 397 Ärztliche Leiter Rettungsdienst (ÄLR) 397, 398 Atmung 442 Aufgaben 142 Aufwand 134 Augenzeugen 26, 35, 90, 93, 141, 357, 359 Ausbildung 69, 84, 98, 137, 148, 152, 166, 180, 183, 184, 194, 208, 215, 231, 271, 475, 479 Ausländer 86, 140 Ausschuss Rettungswesen 392

Ausstattung 150, 151, 168 Autobahn A 9 390

B Bahn (s. Deutsche Bahn AG) Ballistisches Verhalten 425 Banküberfall 357 Barbiturate 327 Bayerisches Rotes Kreuz 390 Beanspruchung 129, 130 Befindlichkeit 170 Begrüßung 77, 99 Behandlung abwartende 407 betreuende 407 Behandlungsplatz 378, 383 Belastende Gedanken, Analyseschema 173 Belastung 35, 53, 130, 131, 142, 165, 203, 264, 284, 285, 306 andere Notfallopfer 44 Angehörige 44 Angst 43 Aufrechterhaltende Faktoren 155 Auslösende Faktoren 155 Äußere Bedingungen 133 Atemnot 43 Begriff 129 Besondere Gefahren 134 Bewusstseinstrübung 42 externe 36 individual-psychologische 36 interne 36 Kontrollverlust 42 physiologische 132 Prädisponierende Faktoren 155 Primärbelastung 37 psychologische 135 Quartärbelastung 45 Schmerz 43 Schuldgefühl 44 Sekundärbelastung 39, 40 soziale Hierarchie 44 soziale Umgebung 45

sozial-psychologische 36 Tertiärbelastung 41 unterbrochene Handlung 42 Zuschauer 44 Belastungsgrenze 441 Belastungsreaktion 58 akute (s. Akute Belastungsreaktion) Belastungsstörung (s. auch Akute Belastungsstörung) 158 BELLA-Konzept 333 Benzodiazepin 326, 327, 343, 344 Bereitschaftsdienst 188, 218 Erreichbarkeit 186 Bergrettung 394 Bergwerksunglück 46 Berufliche Prävention 166 Berufsbezeichnungsschutzgesetz 391 Berufserfahrung 144 Berufsverband Österreichischer Psychologen (BÖP) 9, 10, 11 Fortbildungsakademie 11 Beruhigen 100 Besatzungsmacht 393 Besatzungszone 390 Betreuung, psycho-soziale 8, 12, 472 Betreuungsstelle 384 Bewältigungsressource 336 Bewusstlosigkeit 327, 329 Bewusstseinsstörung 323, 327 Bezugsperson 299, 303 Biologische Moderatorvariable 143, 286 Blaulichtfraktion 417 BÖP (s. Berufsverband Österreichischer Psychologen) Brand 16, 373, 393, 405, 435 Brixener Tage 7 Bund 374, 375 Bundesamt für Bevölkerungsschutz und Katastrophenhilfe (BBK) 374, 392 Bundesärztekammer 398, 400 Bundeskonferenz NFS 213 Bundesländer 374, 390, 395, 401, 403, 404

515 Stichwortverzeichnis

Bund-Länder-Kompetenz 480 Bundesministerium des Inneren 374, 392 Bundesvereinigung der Arbeitsgemeinschaft der Notärzte Deutschlands e. V. (BAND) 392 Bundesverwaltungsamt 374 Bundeswehr 6, 374, 376, 404 Bürgertelefon 384

C Cannabis 327 Cannon-Reaktion 38 Change-Management 392 Chaos 378, 403 Checkliste 377, 400, 426 Christliche Ethik 219 CISM (s. Critical Incident Stress Management) Coaching 417 Coping-Strategien 35, 43, 45, 46, 49, 51, 58, 62, 63, 117, 146, 288 bad coper 51 good coper 51 Corticotropin-releasing-Hormon (CRH, CRF) 37, 38, 39 Cortisol 37, 39, 40, 45, 49 CRF (s. Corticotropin-releasingHormon) CRH (s. Corticotropin-releasingHormon) Critical Incident Stress Management (CISM) 5, 7, 9, 10, 14, 178, 302 Curriculum 17

D Debriefing 110, 175, 177, 208, 302, 480 Delir 340 Denkpause 425 Depersonalisation 437

Depression 54, 56, 61, 156, 293, 320, 324, 326, 333, 339, 364 Depressives Verhalten 154 Derealisation 437 Deutsches Rotes Kreuz 373, 390, 393 Deutsche Bahn AG 267, 385, 424 Deutsche LebensrettungsGesellschaft 373 Diagnose 76, 189 Diagnostik 114, 115 Diagnostisches und Statistisches Manual psychischer Störungen 4 DSM IV 21, 55 DSM IV TR 56, 58, 61 Diebstahl 310 Dienstplangestaltung 150, 167, 203, 480 Differenzialdiagnostik 339 Differenzialpsychologischer Einwand 32 Dissimulation 294 Dissoziation 62, 121, 291 DIVI 390, 392 Dokumentation 344, 473, 476 Dolmetscher(-dienst) 87 Drogen 321, 340, 342 Drogenabhängigkeit 140, 320, 340 Drogenkonsum 336 DSM IV (s. Diagnostisches und Statistisches Manual psychischer Störungen) DSM IV TR (s. Diagnostisches und Statistisches Manual psychischer Störungen) Durchsage 406 Durchwurschteln (muddling through) 424

E Echtheit 334 Ecstasy 329 Eifersucht 410 Eigengefährdung 99, 138

A–F

Eigensicherung 76, 343, 406 Einbruch 55, 310, 312, 313 Einbruchdiebstahl 307, 309 Einsatzbegleitung 204, 218 Einsatz 223 Einsatzkräfte 69, 83, 85, 92, 128, 155, 183, 376, 378, 381, 387 Ehrenamtliche 151 Einsatzleitung 11, 376, 406, 415 Einsatzort 453, 460 Einstellung 147 Eisenbahnunglück 16 EMDR 10, 14, 118, 123 Endorphin 38, 40 Entspannung 171 Entspannungstechnik 107, 120, 168 Entwicklungsverzögerung 295 Entzug 320, 322, 327, 329 Entzugssyndrome 340 Erdbeben 19, 358 Erinnerungslücke 90 Erregungszustand 291, 341, 342 Erreichbarkeit 201 Erstarrung 291 Erziehung 287 Eschede 6, 13, 161, 371, 376, 403, 404, 414, 415, 436 Essverhalten 292 Ethik 31 Evaluation 187, 194, 223, 237, 254, 261 Exhibitionismus 448 Explosion 435 Exposition 121, 122

F face validity 393, 436 Fallbeispiel 226, 240, 256, 268, 317 Familie 286 FARDEC alternatives 426 Check 426 Decision 426

516

Stichwortverzeichnis

Execution 426 Facts 426 Risks/Benefits 426 Faustregel 426 Feedback 137, 426 Fehleinsatz 138 Fehler 137, 316 von Helfern 451 Feldkompetenz 202 Fernsehen 358, 414 Feuerwehr 24, 373, 376, 379, 380, 382, 390, 393, 394, 395, 404, 405, 406, 424, 449, 454, 459–460, 480 private Anbieter 390 Feuerwehrseelsorge 379 Finanzierung 216, 248 First Responder 397 Fitness 143 Fixierung 324 Flaschenhalssituation 443 Fließgeschwindigkeit 436 Floskel 80 Folgeerscheinung 157 Folgen 53, 152, 289, 290, 291, 292, 293, 294, 308, 309, 310 Ängste 55 Ausbleiben von Folgen 53 berufliche 54 Depression 55 Dissoziationen 56 gesundheitliche 54 intraindividuelle Schwankungen 53 Intrusion 56 kurzfristige 52 langfristige 36, 52 mittelfristige 36, 52 positive 64 Schamgefühl 55 Schuldgefühl 55 soziale 54 Varianz 53 Folter 363 Formulare 429 Forschung Feldforschung 13 Grundlagenforschung 13, 14 hypothesengenerierende 29

hypothesenprüfende 29 notfallpsychologische 14, 16 Forschungsergebnisse aus anderen Ländern 31 Anwendung 32 Fortbildung 185, 232, 246, 247, 254 Freezing 438, 439 Freizeitgestaltung 168 Frühintervention 116, 117 Frustration 86 Frustrations-Aggressions-Theorie 86 Führung 376 Führungskraft 376, 390 Führungsstab 456 Führungsstil 142 Führungsstruktur 404, 456 Führungssysteme 412 Fußballweltmeisterschaft 406, 444

G Gaffer 357 Gefahrenabwehr militärische 375 polizeiliche 375 zivile 375 Gegenübertragungsreaktion 379 Geiselnahme 20, 52, 423 Geiseldrama von Gladbeck 413 Geistige Blockade 414 Geld 64 Gereiztheit 154 Geruch 41, 285 Geschlecht 143, 320 Frauen 62, 63, 65, 322 Männer 62, 63, 65, 322, 332 Geschwister 280, 304 Gesellschaft 359 Gespräch 172, 364 Gesprächsführung 321, 326, 328, 333, 334, 336 Gesprächsführungskompetenz 384

Gesprächspartner 90, 450 Gewalt 343 Großhirnrinde 37 Großschadenseinsatz 380 Ablauf 454 Finanzierung 385 Großschadensereignis (s. Großschadenslage) Großschadensfall (s. Großschadenslage) Großschadenslage 6, 27, 54, 89, 185, 203, 219, 237, 372, 373, 375-378, 381, 385, 387, 388, 403, 404, 414, 453–465 Hotline 461 Organisatorische Mängel und Probleme 404 Großunfall 372, 403, 404, 406 Grundregeln für Betroffene 364 für Helfer 364 Grundüberzeugung 293

H Halluzination 324, 328, 326, 343 Halluzinogen 330 Hardiness 146 Hausarzt 395 Heimweh 363 Hektik 84, 365 Helfer 20, 27, 35, 42, 45, 48, 92, 286, 449, 453, 460 Belastungen 5 ersteintreffende 406 haupt- und ehrenamtliche 155 intraindividuelle 155 Helferverhalten 37 Hemmungen extrinsische 359 intrinsische 359 Heroin 329 Herzinfarkt 6, 19, 53, 61, 64, 329, 363, 365, 366, 393 Herzinfarktpatient 89, 364, 395 Transport 365

517 Stichwortverzeichnis

Zahl 364 Herzrasen 324 Hierarchie 376 Hierarchieproblem 410 Hilflosigkeit 81 Hilfsbereitschaft 361 Hilfsfrist 391, 394, 395 Hilfsorganisation 390 Hirnstamm 35 HIV-Diagnose 363 Hochwasser 373, 374 Holocaust 6 Homöostase 46 Hormone, Ausschüttungsquoten 39 Hospitation 412 Hotline 384 Hubschrauberperspektive 426 Hyperventilation 342 Hypophyse 39 Hypothalamus 37, 38 Hypothesenprüfende Studie 30

I ICD-10 56, 58, 60, 319 Indikation 69, 114, 115, 245, 250, 251 Individuelle Nachsorge 172 Information 74, 78, 79, 106, 136, 173, 278, 348 Großschadensereignisse 458, 462 Informationsangebot 136 Informationslage 136 Informationsmangel 136 Informationsnachbesprechung 174 Informationsveranstaltung 471 Informationsüberlastung 430 Informelle Nachsorge 172 Informelle Präventionsmaßnahme 165 Informieren 103, 298 Institutionelle Nachsorge 174 Instruktion 443

allgemeine 432 spezifische 361, 432 unspezifische 361 Intensivstation 60 Intervention 20, 23, 67, 163, 164, 188, 204 Indikator für Notwendigkeit 154, 170 Interventionskette 14 Interventionskonzept 480 psychopharmakologische 333 Intoxikation 319, 320, 324, 326, 330, 339, 340, 342 Intrusion 291 Intuition 449 Irrationale Reaktionsweise 424

J Johanniter-Unfall-Hilfe 390 Jugendliche 283

K Kasseler Thesen 213 Katastrophe 13, 16, 17, 220, 371, 372, 373, 375, 376, 378, 380, 387, 403, 424, 437 Katastrophenmanagement, psycho-soziales 381 Katastrophenmedizin 383, 386 Katastrophenschutz 372, 373, 374, 390, 398 Katastrophenschutzbehörde 373 Katastrophenschutzgesetz 373 Katastrophenschutzübungen 380 Katastrophentourismus 358 Naturkatastrophe 4, 16, 21, 25, 31 technische 16 Kaufmann-Kur 6

F–K

Kinder 14, 45, 46, 51, 59, 91, 92, 139, 283, 359, 400 KIT-Mitarbeiter 380, 385, 386, 388 Kleinhirn 35 Klient 190, 261 Klientel 138 Kognitive Verfahren 122 Kognitive Verhaltenstherapie 119 Kohärenzgefühl 103, 146, 160 Kohärenzsinn 146 Kollegen 149 Kölner Karneval 389 Kölner Risikoindex 51 Koma 366 Kommunikation 405, 406, 409, 424, 429, 430, 450 Beziehungsebene 432 Großschadensereignisse 462–463 Handlungsebene 432 in komplexen Situationen 430 Kommunikationsregeln in Notfallsituationen 433 mündliche 411 nonverbale 75, 77, 84 im Operationssaal 431 paraverbale 78, 84 positive Beispiele 431 Sachebene 432 Selbstoffenbarungsebene 432 unter Stress 430 technische 378 Überforderung 431 Kompensatorische Phantasien 291 Kompetenzen 78, 136, 137, 210 Komplexe Notfallsituation 135, 423, 430 Entscheidungen 135 irrationale Reaktionsweise 425 Komplexitätsreduktion 426 Konfabulation 326 Konfliktmanagement 108 Konkurrenzdenken 142 Konstitution 143 Kontaktaufnahme 449 Kontrolle 81

518

Stichwortverzeichnis

Selbstkontrolle 81, 82, 106 Kontrollüberzeugung 46, 146 Kontrollverlust 136 Konzentration 170 Konzentrationslager 51 Konzentrationsstörung 291 Kooperation 480 Leitender Notarzt – Organisatorischer Leiter 410 Notarzt – Rettungsassistent 409 Koordinierungsstelle Einsatznachsorge 6 Kopflose Flucht 437 Körperkontakt 75, 77, 78, 85, 87, 297, 364, 366 Kosten 186 Krampfanfall 329 Krankenhaus 43, 459 Krankentransport 399 Krankheitsmodell 120 Krebsdiagnose 363 Krieg 5, 14, 54 Krise 19, 22, 220 Merkmal 22 traumatische 22 Veränderungskrise 22, 23 Krisenintervention 4, 5, 116, 320, 335, 375, 386 ambulante 339 medikamentöse 343 psychotherapeutische 22 Kriseninterventionseinrichtung, stationäre 339 Kriseninterventionsteam (KIT) 24, 50, 182, 188, 228, 371, 381, 480 Krisenmanagement 372, 392 Krisenplan 469 Krisenstab 382, 456 Krisenteam 469 Krisenzentrum 451 Kurzfristige Folgen 153

L Lachen 378 Laien 32

Laienhelfer 5, 74, 83, 128 Lampenfieber 363 Länder 375, 390 Landeseigenheiten 392 Längerfristige Folgeerscheinung 153 Lawine 7, 20, 44 Leichensammelstelle 384 Leichenschau 389, 395 Leitender Notarzt (LNA) 397, 398, 400, 406, 458 Leitender Notfallseelsorger 216 Leitender Psycho-sozialer Notfallhelfer 185, 195 Leitstelle 136, 151, 394, 398, 400, 401, 406, 457 Aufgaben der 399 Indikationsliste 400 integrierte 393, 394, 400, 401, 412 Liebeskummer 363 Life-Simulation 30 Limbisches System 37, 38, 40 Lokomotivführer 50, 92 LSD 330

M Malteser Hilfsdienst 373, 390 Manie 339 MANV (s. Massenanfall von Verletzten und Erkrankten) Martinshorn 43 Märtyrer 438 Massenanfall von Medienvertretern 414 von Verletzten und Erkrankten (MANV) 372, 403, 455 Massenpanik (s. auch Panik) 439, 442 Soziales Motiv 443 Verkantung 443 Medical Call Center 400 Medien 7, 8, 107, 130, 137, 387, 404, 413, 414

Medienarbeit 10 Medienvertreter 27, 90, 141, 413, 448 positive Rolle 415 Umgang 414 Medikation 336, 337 Medizin 31 Megaphon 449 Menschliches Versagen 424 Menschliche Melder 429 Merkblatt 83, 108 Metaanalyse 51 Mitarbeiter anderer Organisationen 141 Mobbing 363 Moderatorvariable 20, 37, 45, 53, 58, 62, 142, 143 Alter 45 biologische 36, 45 Geschlecht 45 individualpsychologische 46 psychologische 36 soziographische 36 soziokulturelle 46 muddling through 427 Musik 90

N Nachbesprechung (Debriefing) 174 Nachbetreuung 110 Nachsorge 71, 163, 164, 171, 179, 207, 209, 219, 282 Narkose 366 Naturkatastrophe 4, 16, 21, 25, 31 NDÖ (s. Notfallpsychologischer Dienst Österreich) Nebennierenmark 37 Negative Folgen 156 Neugiermotiv 358 Nonverbale Kommunikation 352 Noradrenalin 37, 39 Norm 410 kulturelle 359

519 Stichwortverzeichnis

Notarzt 8, 23, 24, 31, 87, 89, 90, 91, 320, 321, 322, 328, 329, 330, 338, 339, 366, 392, 394, 395, 396, 397, 401, 404, 410, 430 Notarzt-Indikationskatalog 401 Notarzteinsatz 319, 322 Notarzteinsatzfahrzeug (NEF) 401 Notarztwagen (NAW) 340, 401 Notaufnahme 401, 411 Notausgänge 440 Notfall 19, 20, 22, 36, 90, 93, 322, 358 absoluter 332 finanzielle Konsequenzen 43 Geiselnahme 20 Helfer 20, 471, 472 Lawine 20 medizinischer 25, 26, 394, 397 Notfalleinsatz, Protokollierung 390 Notfallhelfer 365 Notfallkoffer 97 Notfallmanagement 100 Notfalltyp 24 objektive Kriterien 19 positive Folgen 52, 161, 296 psychiatrischer 331, 333, 338 Quadermodell 25 relativer 332 sozialer 367, 368 subjektive Kriterien 19 Überschwemmung 20 Verwandte 20 Vulkanausbruch 20 zwischenmenschlicher 26 Notfallmedizin 21, 31, 32 präklinische 401 Notfallopfer 31, 35, 42, 53, 57, 85, 87, 88, 89, 91, 360 Akutbetreuung 12 Belastung 3 Betreuung 4 bewusstlose 79 Coping-Strategien 20 direkte 26, 32 Folgen 3 indirekte 26, 32

Informationsbedarf 44 Informationsbedürfnis 41 persönliches Wachstum 20 psychische Störung 4 Umgang mit 379 Notfallorganisationspsychologie 24, 371 Notfallpatient 411 psychiatrischer 340 Notfallphraseologie 432 Notfallpsychologe 8, 11, 13, 15, 16, 71, 182, 270, 376, 377, 380, 381, 386, 388 Ausbildung 17 Identität 17 Selbstverständnis 15 Vernetzung 15 Notfallpsychologie 5, 7, 8, 9, 12, 15, 16, 17, 19, 29, 30, 31, 32, 363 angewandte 24 Anwendung 23 Ausbildung 12 Definition 23 Dimensionen 25 Forschung 23 Fortbildung 18 Geschichte 7, 18 Handbuch 10 Interventionsmaßnahmen 23 Konzepte 23 Methoden 23 Sektion 11 Stellenwert 10 Theorien 23 Verhaltensstrategie 32 Zeitschrift 480 Notfallpsychologischer Dienst Österreich (NDÖ) 8-11 Notfallquader 363 Notfallschaltung 38, 40, 441 Notfallseelsorge 5, 23, 24, 50, 86, 182, 188, 213, 371, 375-377, 380, 381, 383-386, 388, 404, 480 Notfallsituation 363 Notfalltyp 53, 54, 69, 184 Notrufnummer 393, 394, 415

K–P

O Obduktion 279 Objektive Prävention 165 Öffentlichkeitsarbeit 253 Ohnmacht 39, 42 Opiate 329 Organisationsberatung 12 Organisationsentwicklung 417 Organisationskultur 150 Organisationsmangel in Kliniken 418 Organisationspsychologie 24 Organisationspsychologische Bewertung 392, 394, 395, 396, 399, 401, 402, 407, 410, 412, 416, 418 Organisationsstruktur 142, 405 Organisatorischer Leiter (ORGL) 397, 398, 400, 458 Organisatorische Moderatorvariable 147 Organisierte Nachsorge 174 Orientierungsreaktion 358 Österreich 8, 13

P Panik 49, 332, 423 agitiert-panisch 39 Auflösung kooperativer Werte 437 Auslöser 435 Computer-Simulation 31 Definition 435 Dominanz primitiver Motive 437 experimentelles Laborexperiment 436 Flaschenhalsphänomen 31, 436, 440 Forschungslage 436 Freezing 39, 45 geschlossene Situation 440 Häufigkeit 437

520

Stichwortverzeichnis

Intervention 442 offenen Situation 436, 439 Panikgefühle 364 Panikmythos 437 Physik 436 Reduktion rationaler Fähigkeiten 437 Symptom 437 technische Hilfe 441 Totstellreflex 39 Typen 438 Paradoxe Intention 451 Paramedics 31, 401 Patientenablage 378, 383 Patientenanhängekarte 463 Patientenübergabe 411 Peer 199 Personalauswahl 166 Personalentwicklung 246, 254 Personenauskunftsstellen 461 Persönlichkeitsmerkmal 147, 287 Pflege der Gemeinschaft 167 Plötzlicher Säuglingstod 89, 275, 276 Polizei 49, 92, 343, 344, 357, 359, 361, 376, 379, 380, 382, 389, 394, 396, 404, 406, 412, 424, 429, 449, 451, 480 Polizeibeamter 23, 24 Polizeiliche Ermittlungen 279 Polizeiliche Opferberatung 317 Polizeipsychologe 381 Polizeiseelsorger 379, 381 Polytrauma 389 Posttraumatische Belastungsreaktion 158 Posttraumatische Belastungsstörung 4, 5, 6, 21, 39, 51, 52, 54, 55, 57, 58, 60-64, 87, 110, 118, 119, 122, 145, 159-161, 295, 308 diagnostische Kriterien 59 Forschungslage 63 Fragebögen 60 Modediagnose 63 Posttraumatisches Spiel 292 Posttraumatisches Wachstum 64, 65 Prädisposition 50

Präklinische Versorgung 411 Prävalenz 57, 60 Prävention 8, 12, 52, 114, 123, 163, 164, 166, 202, 218, 440 Notwendigkeit von 165 objektive 67 subjektive 67 Presse 414 Pressehubschrauber 414 Pressekonferenzen 415 Pressevertreter, Agreement (s. auch Medien, Medienvertreter) 415 Pressezentrum 415 Primäre Prävention 165 Privat 166 Probleme 110, 191 problematische Personen 353 strukturelle 456 Projektive Introspektion 30 Protektive Faktoren 51, 145 Prüfungsversagen 20 Psychiater 337, 388 Psychiatrischer Notfall 140 Psychischer Ersatz 82 Psychische Ansteckung 435, 439 Psychische Erste Hilfe (PEH) 5, 29, 31, 85, 92, 93, 311, 313, 366, 375, 448, 479 Einsatzkräfte 73 bei Kindern 296 Laienhelfer 73 von Laienhelfern 68 Psychische Gesundheit 65 Psychische Störung 114, 190 Störungsverlauf 125 Psychisch Kranken Gesetz (Psych KG) 345 Psychoanalytische Ansätze 124 Psychodynamische Ansätze 124 Psychoedukation 105, 117, 120, 230, 472 Psychohygiene 111, 167, 187 Psychologengesetz 17 Psychologenverbände 15 Psychologische Belastung 135 Psychologische Erste Hilfe 333, 337

für Laien 365, 366 Psychologische Moderatorvariable 146, 287 Psychopharmaka 102 Psychosen 321, 326, 338, 342, 345 Psycho-soziale Betreuung 8, 12, 375 Psycho-soziale Fachkräfte 13, 379 Psychosoziale Hilfen 316 Psycho-soziale Notfallhelfer 24, 89, 93, 96, 181, 366, 448, 460, 471 Alarmierung 70 Psycho-soziale Notfallhilfe 69, 480 bei Kindern 299 Psycho-soziale Notfallversorgung (PSNV) 375, 382 Psycho-soziale Unterstützung Fachberater 382 Leiter 382 PsychoSoziales Akutteam 7 PsychoSoziales Akutteam Niederösterreich 13, 14, 243 Psychosoziales Screening 460 Psychotherapeutische Behandlung 113 Psychotherapie 71, 108, 375 Abgrenzung zu 188 Kurzzeitpsychotherapie 337 Psychotraumatologie 8, 9, 11, 14, 15, 17 Fortbildung 18 PTBS (s. Posttraumatische Belastungsstörung) PTDS (s. Posttraumatische Belastungsstörung) Pychotraumatologie 13 Pyramidenmodell 12

Q Qualifikation 186 Qualitätsstandard 185 Quality Circle 417

521 Stichwortverzeichnis

R Raub 305 Raubüberfall 21, 46, 55, 305, 307, 308, 309 Räumlichkeiten 99 Reaktanz 360 Reaktion 79, 106, 155, 264, 276, 277, 314, 349, 350 Rechenfehler 425 Reden 75, 76, 81, 106, 351 Reduktion rationaler Fähigkeiten 437 Reframing 106 Regression 292 Reizabschirmung 336 Reiz-Reaktions-Theorie 20 Religion 46 Rendez-vous-Prinzip 401, 409 Reparaturdienstverhalten 425 Ressource 69, 98, 104, 109, 144, 168, 301 Rettungsassistent (RA, RettAss) 31, 397, 400, 401, 404, 410 Rettungsdienst 49, 322, 328, 335, 371, 379, 380, 389, 390, 391, 392, 393, 394, 395, 398, 399, 406, 412, 429, 449 Rettungsdienstgesetze 391 Rettungsdienstmitarbeiter 338, 376, 377, 456 Rettungsdienstpersonal 339 Rettungsfahrzeuge 405 Rettungswagen (RTW) 323, 401 technische Ausstattung 391 Rettungshelfer (FH, RettHelf ) 397 Rettungskräfte 24, 365 Rettungssanitäter (RS, RettSan) 397 Rettungsteam 409 Rettungswache 399 Risiko 133 Risikofaktor 50, 117, 145, 251, 310 Risikoindex 109

Rituale 7, 108, 173, 302, 473, 480 Rollenkonflikt 210 Rollenspiel 30 Rotes Kreuz (s. Deutsches Rotes Kreuz) Rückzug 154

S Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen 400 Salutogenese 6, 8, 23, 98 Sanitätshelfer (SH, SanHelf ) 397 Sarkasmus 154 Schaulust 357, 359 Schizophrenie 339 Schlaganfall 61, 93, 363, 365, 366 Schmerz 38 Ursache 87 Schnelleinsatzgruppe 398 Schnelle Medizinische Hilfe 390 Schnittstelle Präklinik – Klinik 410 Schnüffelstoffe 330 Schock 48 Schockraum 363, 366, 367, 423 Schuld 81 Schuldgefühl 91, 92, 123, 290, 301, 364, 448, 451 Schuldzuweisung 361, 364, 443 Schulpsychologe 475 Schwerstverletzte 139 scoop and run 401, 406 Screening 70, 109, 246, 251, 378 Sedierung 324, 330 Sekundäre Viktimisierung 76 Selbstbeobachtungsprotokoll 120 Selbstgefährdung 339, 452 Selbsthilfegruppe 108, 338 Selbstinstruktion 170 Selbstkompetenz 298 Selbstkontrolle 103, 298 Selbstwirksamkeitserwartung 146 Sensible Phase 442, 443

P–S

Sensorische Empfindung 134 Setting 97 Sexuelle Belästigung 363 Sexuelle Nötigung 305, 317 Sicherheit 100 Sichtung 377, 406, 407 ärztliche 372 2 Kategorien 406 4 Kategorien 407 psychologische 377 Simulation 424 Soldatenkrankheit 5 Somatisierungsstörung 61 Sondereinsatzgruppe 397, 398, 404 Sozialarbeiter 381, 388 Soziale Isolation 281, 294 Soziographisches Merkmal 63 Soziographische Moderatorvariable 144, 286 Soziographische Variable 51 Sozioökonomischer Status 50 Spiegelneuron 439 Sprachproblem 87 Sprechen 300 Stabile Seitenlage 32 Stalking 363 Statistische Daten 235 stay and play 401, 406 Sterbende 139 Stigmatisierung 195 Stöckchenerfahrung 439 Störfall 423 Strafverfolgung 307 Strafverfolgungszwang 394 Stress 12, 14, 129, 130, 169, 320, 339, 364 im Schockraum 366 Stressor 131 Strukturieren 103, 107 Studien, hypothesenprüfende 30 Sucht 154, 320 Suchtmittel 319 Suchtpatient 321 Suizid 322, 338, 371, 423, 447, 449 Abbruch 451 Bilanzsuizid 448

522

Stichwortverzeichnis

Gründe 447 Kontaktaufnahme 449 Mythen 447 öffentlicher 448 Prävention 4 von psychisch kranken Personen 448 sozialkonfliktärer 448 Suizidale 139 Suizidalität 326, 330, 340, 341 Suizidgedanken 332, 341 Suizidversuche 322, 329, 341, 447 Supervision 12, 178, 218, 224, 239, 246, 247, 248, 412, 417, 451

T talkdown 450 Teamentwicklung 410, 412, 417 Teamzusammensetzung 167 Technisches Hilfswerk 404 Telefon 400, 409 Telefonseelsorge 4, 338 Terror 13, 363, 374 Tertiäre Prävention 165 Thalamus 37, 39, 40, 50 Relevanz 38 Thematisierung 171 Therapie 70, 304 Titanic-Überlebende 50 Tod 20, 43, 86, 89, 340, 345, 395 Todesangst 364 Todesart ungeklärt 278 Todesfeststellung 395 Todesnachricht 91, 96, 347, 367 Todesursache ungeklärt 396 Todesvorstellung 287 Todsünde 73, 83 Tonfall 361, 433, 444, 450 Tote 139, 387 Totenablage 384 Training 24, 388, 427 Trauer 290, 339 Trauma 11, 12, 19, 20, 22, 59 Definition 21 Ereignis 20, 21

Folge 21 Monotrauma 21 Polytrauma 21 Traumadosis 50 traumatisches Ereignis 21 Typ 1 21 Typ 2 21 Unterscheidungen 21 Traumaexposition 160 Traumapsychologie 9, 11 Traumatherapie 12, 15, 17, 64 Fortbildung 18 Traumatischer Gegenschlag 6 Traumatisierung primäre 21, 22 sekundäre 21, 22 Tremor 324 Triage 407 psychologische 377 Tschernobyl 424 Tunnelblick 378, 437 Typ-I-Traumata 118

U Überblick 76, 99 Überforderung 210, 320 Überforderungssituation 380 Übermüdung 424 Überschwemmung 20, 358 Unfall 21, 60 Unfallopfer 42 Unfallpatient 29, 60 Ungeklärte Todesart 278 Universität 17 Unterlassene Hilfeleistung 448 Unterstützung 105, 144, 171 USA 401

V Verabschiedung 83, 109 Verantwortungsdiffusion 359

Vergewaltigung 4, 42, 55, 305, 307, 308, 311, 312 Vergiftung 363, 401 Verhaftung 363 Verhaltensweise Aggression 49 Lachen 49 Lähmung 48 Redebedarf 49 Ruhe, Gelassenheit 49 Schock 48 Schreien 48 Überaktivität 48 Weinen 48 Verkehrsunfall 55, 57, 61, 357 Verkehrsunfallopfer 61 Vermeidungsverhalten 292 Vernetzung 187, 195, 224, 239, 248 Versorgungslage 194 Verursacher 26, 90, 91, 92, 141 Verwandte 20 Volksmusik 389 Voraussetzung 207, 208, 231 Vorgesetzte 149 Vorgesetztenverhalten 480 Vorurteil 410 Vorwarnung 441 Vorwarnzeit 27 Vorwurf 81, 83, 84 Vulkanausbruch 20 Vulnerabilität 294

W Wahn 326, 328, 343 Wahrheitsprinzip 91 Warten 135 Weinen 48, 50, 364, 378 Weiterbildung 183, 184, 232 Wertschätzung 334 Wertvorstellung 150 W-Frage 433 Wohlfahrtsfraktion 417 Wohnungseinbruch 48, 305, 363

523 Stichwortverzeichnis

World Trade Center 358, 436, 437 Wut 290

Z Zeitdauer 97, 190 Zeitdehnung 38

Zeitdimension 27 Zeitdruck 135, 151 Zeugnisverweigerungsrecht 210 Zielinversion 425 Zittern 341 Zivilkleidung 449 Zuhören 75, 103, 119, 300, 351 aktives 80, 81 Zusammenarbeit 190 Zusatzausbildung 184

S–Z

Zuschauer 26, 39, 49, 74, 75, 82, 86, 93, 141, 297, 357, 359, 360, 448 Helfer 361 Hemmungen 359 Hilfebereitschaft 359 Motivation 358 Umgang 360 Zwangseinweisung 452 Zwischenhirn 38, 50 Zwischenziel 426