eHealth: Innovations- und Wachstumsmotor fur Europa: Potenziale in einem vernetzten Gesundheitsmarkt (German Edition)

eHealth: Innovations- und Wachstumsmotor fÏr Europa

AuÞerdem erschienen: A. Picot, S. Doeblin (Hrsg.) eCompanies ± grçnden, wachsen, ernten

ISBN 3-540-67726-7. 2001. IX, 160 S. A. Picot, H.-P. Quadt (Hrsg.) Verwaltung ans Netz! ISBN 3-540-41740-0. 2001. IX, 201 S. J. Eberspåcher, U. Hertz (Hrsg.) Leben in der e-Society ISBN 3-540-42724-4. 2002. IX, 235 S. J. Eberspåcher (Hrsg.) Die Zukunft der Printmedien ISBN 3-540-43356-2. 2002. VIII, 246 S. A. Picot (Hrsg.) Das Telekommunikationsgesetz auf dem Prçfstand

ISBN 3-540-44140-9. 2003. VIII, 161 S. M. Dowling, J. Eberspåcher, A. Picot (Hrsg.) eLearning in Unternehmen

ISBN 3-540-00543-9. 2003. VIII, 154 S. J. Eberspåcher, A. Ziemer (Hrsg.) Video Digital ± Quo vadis Fernsehen?

ISBN 3-540-40238-1. 2003. VIII, 140 S. A. Picot (Hrsg.) Digital Rights Management ISBN 3-540-40598-4. 2003. V, 153 S. J. Eberspåcher, H.-P. Quadt (Hrsg.) Breitband-Perspektiven

ISBN 3-540-22104. 2004. VIII, 186 S. A. Picot, H. Thielmann (Hrsg.)

Distribution und Schutz digitaler Medien durch Digital Rights Management

ISBN 3-540-23844-1. 2005. X, 153 S. J. Eberspåcher, H. Tillmann (Hrsg.)

Broadcast-Mediendienste im Spannungsfeld zwischen Mårkten und Politik

ISBN 3-540-24345-3. 2005. VIII, 191 S. A. Picot, H.-P. Quadt (Hrsg.) Telekommunikation und die globale wirtschaftliche Entwicklung

ISBN 3-540-25778-0. 2005. VI, 110 S. J. Eberspåcher, W. von Reden (Hrsg.)

Umhegt oder abhångig? Der Mensch in einer digitalen Umgebung

ISBN 3-540-28143-6. 2006. IX, 230 S.

Jærg Eberspåcher ´ Arnold Picot Gçnter Braun (Herausgeber)

eHealth: Innovations- und Wachstumsmotor fÏr Europa Potenziale in einem vernetzten Gesundheitsmarkt

Mit 283 Abbildungen

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Professor Dr.-Ing. Jærg Eberspåcher Technische Universitåt Mçnchen Lehrstuhl fçr Kommunikationsnetze Arcisstraûe 21 80290 Mçnchen [email protected] Professor Dr. Dres. h.c. Arnold Picot Universitåt Mçnchen Institut fçr Information, Organisation und Management Ludwigstraûe 28 80539 Mçnchen [email protected] Dr.-Ing. Gçnter Braun Siemens AG Leiter Healthcare Solutions Communication Enterprise Otto-Hahn-Ring 6 81739 Mçnchen [email protected]

ISBN-10 3-540-29350-7 Springer Berlin Heidelberg New York ISBN-13 978-3-540-29350-7 Springer Berlin Heidelberg New York Bibliografische Information Der Deutschen Bibliothek Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet çber abrufbar. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschçtzt. Die dadurch begrçndeten Rechte, insbesondere die der Ûbersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfåltigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfåltigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulåssig. Sie ist grundsåtzlich vergçtungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Springer ist ein Unternehmen von Springer Science+Business Media springer.de ° Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2006 Printed in Germany Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wåren und daher von jedermann benutzt werden dçrften. Umschlaggestaltung: Erich Kirchner, Heidelberg SPIN 11557579

42/3153-5 4 3 2 1 0 ± Gedruckt auf såurefreiem Papier

Vorwort „Ich wünsche Ihnen alles Gute – und vor allem Gesundheit.“ Wer von uns hat diesen Wunsch nicht schon gehört oder ausgesprochen. Gesundheit hat einen hohen Stellenwert in unserem Leben – vor allem dann, wenn man sie nicht hat. Beim Thema Gesundheit verbindet sich Emotion und oft auch persönliche Betroffenheit mit qualitativen und wirtschaftlichen Aspekten einer Gesundheitsversorgung, die die Gesundheit erhalten oder wieder herstellen soll. Gesundheitssysteme in aller Welt erwirtschaften mit typischerweise 10 % der Beschäftigten durchschnittlich 10 % des jeweiligen Bruttosozialprodukts. Sie haben durch ihre Leistungsfähigkeit, verbunden mit dem großen medizinischen Fortschritt der letzten Jahrzehnte, wesentlichen Anteil an der gestiegenen Lebenserwartung der Menschen – und haben nicht zuletzt durch ihren eigenen Erfolg dazu beigetragen, dass die damit verbundenen Kosten die Sozialsysteme überfordern und zu einer Zweiklassenmedizin führen. Die gesetzliche Krankenversicherung in Deutschland mit den Grundprinzipien Solidarität, Sachleistungsprinzip und gleichem Leistungsanspruch für alle gilt in vielen Ländern als Vorbild. Aus Beiträgen stehen jährlich rund 150 Mrd. Euro zur Verfügung. Das deutsche Gesundheitswesen ist leistungsfähig, weist jedoch Mängel bei Effektivität und Behandlungsqualität auf. Dies gilt insbesondere auch im Bereich der großen Volkskrankheiten, die hohe fortlaufende Kosten verursachen. Die künftige demoskopische Entwicklung, die Zunahme chronischer Erkrankungen und der weitere medizinische Fortschritt erfordern jetzt geeignete Maßnahmen, um bei bezahlbaren Kosten die Gesundheitsversorgung der Bevölkerung künftig auf höchstem Niveau zu sichern. Die anstehende Verbesserung von Prozessabläufen, die in der deutschen Gesundheitsversorgung seit fünfzig Jahren nur wenig verändert wurden, hin zu integrierten Versorgungsmodellen mit qualitäts- und kostenoptimierter Diagnostik, Behandlung und Nachsorge, ist eine große Herausforderung für alle Beteiligten. Sie wird unterstützt vom Aufbau einer zeitgemäßen elektronischen Kommunikation zwischen den im Gesundheitswesen Tätigen, die in Deutschland das zum 01.01.2004 in Kraft getretene Gesundheits-Modernisierungsgesetz vorgibt. Der MÜNCHNER KREIS hat in seinem Kongress diese Entwicklungen mit ihren technischen, ökonomischen und gesellschaftlichen Aspekten vorgestellt und diskutiert und die Chancen wie auch die Grenzen ausgelotet, die dabei zu erkennen sind. Die Verbesserung von Qualität und Effizienz der Gesundheitsversorgung ist heute ein aktuelles Thema in den meisten europäischen Ländern, aber auch in anderen Kontinenten. Es besteht überall Handlungsbedarf. Auch wenn die Struktur der

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Vorwort

Gesundheitssysteme unterschiedlich ist – die Notwendigkeit einer Optimierung von Abläufen in Versorgung und Verwaltung und ein großer Nachholbedarf an moderner Informationstechnologie und elektronischer Kommunikation ist in allen Ländern gegeben.

Arnold Picot

Jörg Eberspächer

Günter Braun

Inhalt

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Inhalt 1

Begrüßung und Einführung eHealth: Innovationen durch Informationstechnologien im Gesundheitswesen

1

Prof. Dr.-Ing. Jörg Eberspächer, Technische Universität München

Eröffnungssitzung 2

Optimierung der Gesundheitsversorgung als soziale Aufgabe

3

Jürgen-W. Heike, Staatssekretär im Bayerischen Staatsministerium für Arbeit, Sozialordnung, Familie und Frauen

3

Gesundheitswesen in der Wissensgesellschaft

9

Bernd Kuhlin, Siemens Com

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Gesundheitsversorgung – Internationale Übersicht

21

Prof. Dr. med. Reinhard Busse, Technische Universität Berlin

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Vernetztes Gesundheitssystem – eine gesamtökonomische Herausforderung

39

Dr. Joachim Kartte, Roland Berger Strategy Consultants, Berlin

Status Quo und Trends 6

Psychologische und organisatorische Fallen für den Einsatz von IT im Gesundheitswesen

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Markus Holtel, Franz-Hospital Dülmen

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Telematik-Infrastruktur und Einführung der Gesundheitskarte

61

Dr. Günter Braun, Siemens AG. München

8

Diskussion Moderation: Prof. Dr. Jörg Eberspächer, Technische Universität München

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VIII

Inhalt

Integrierte Versorgung/ Disease Management Programme 9

Einführung und Überblick am Fallbeispiel eines Praxisnetzes

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Dr. med. Siegfried Jedamzik, Regionales Praxisnetz GOIN e.V., Ingolstadt

10 Informationsmanagement in Disease Management Programmen

105

Prof. Dr. med. Jens Ricke, Charité, Rudolf-Virchow Krankenhaus, Berlin

11 Fallbeispiel: Telemedizinische Nachsorge

117

Dr. med. Bernhard Clasbrummel, BG-Kliniken Bergmannsheil, Bochum

12 Fallbeispiel: Verbesserung der Versorgung durch Telemedizin

131

Dr. Matthias Matzko, Universitätsklinikum Großhadern, München

13 Podiumsdiskussion eHealth – Wird die ITK zum Innovationsmotor im Gesundheitswesen?

157

Moderation: Dr. Günter Braun, Siemens AG, München Teilnehmer: Prof. Dr. med. Reinhard Busse, Technische Universität Berlin Norbert Englert, IBM Deutschland GmbH, Frankfurt Prof. Dr. Reiner Leidl, Universität München Dr. Joachim Kartte, Roland Berger Strategey Consultants, Berlin Robert Schneider, SCM Microsystems GmbH, Ismaning

Neue und zukunftsweisende Technologien 14 Kommunikations-Infrastrukturen für eHealth

177

Volker Apel, T-Systems International GmbH, Frankfurt

15 Datenschutz und Datensicherheit – Kritische Erfolgsfaktoren für eHealth Prof. Dr. Heinz Thielmann, Fraunhofer Institut für Sichere Informationstechnologie SIT, Darmstadt

195

Inhalt

16 Prozessoptimierung durch moderne KrankenhausInformations- und Workflowsysteme

IX

221

Prof. Dr. Hans-Ulrich Prokosch, Universitätsklinikum Erlangen

Prävention und Eigenverantwortung 17 Prävention mit Hilfe elektronischer Medien in verschiedenen Alters- und Berufsgruppen

239

Elisabeth Pott, Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung, Köln

18 Der Arzt im Gepäck: Vitalsensorik für mobile Patientenüberwachung

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Alexander Scholz, Heinz Nixdorf-Lehrstuhl für Medizinische Elektronik, Bernhard Wolf, Technische Universität München, Sendsor GmbH

Gesellschaftliche Aspekte; Sicherheit und Datenschutz 19 Der strafrechtliche Schutz des Arztgeheimnisses unter den Bedingungen der modernen Informationstechnik

269

Prof. Dr. Ulrich Sieber, Max-Planck-Institut für ausländisches und internationales Strafrecht, Freiburg

20 Podiumsdiskussion Gesellschaftliche Aspekte, Sicherheit und Datenschutz

289

Moderation: Prof. Dr. Marie-Theres Tinnefeld Teilnehmer: Prof. Jörg Sauerbrey, Siemens AG, München Dr. Grzegorz Sibiga, Academy of Entrepreneurship and Management, Warschau Prof. Dr. Ulrich Sieber, Max-Planck-Institut für ausländisches und internationales Strafrecht, Freiburg Reinhard Vetter, Der Landesbeauftragte für den Datenschutz Bayern, München

X

Inhalt

Ökonomische Aspekte 21 Die Bedeutung der IT für die ökonomische Entwicklung der Gesundheitswirtschaft

307

Rolf-Rainer Riedel, Heike Hefner, Martin Prätorius, Rheinische Fachhochschule Köln

22 Wirkung des IT-Einsatzes auf Ökonomie und Qualität in der Praxis

319

Dr. Axel Munte, Kassenärztliche Vereinigung Bayerns, München

23 Die Rolle der Krankenkassen in der Gesundheitswirtschaft

337

Dr. Helmut Platzer, AOK Bayern – Die Gesundheitskasse

24 Diskussion

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Moderation: Prof. Dr. Heinz Thielmann, Fraunhofer Institut für Sichere Informationstechnologie SIT, Darmstadt

Anhang Liste der Referenten und Moderatoren/List of Authors and Chairmen

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1 Begrüßung und Einführung eHealth: Innovationen durch Informationstechnologien im Gesundheitswesen Prof. Dr.-Ing. Jörg Eberspächer Technische Universität München

Der MÜNCHNER KREIS befasst sich seit seiner Gründung vor mehr als 30 Jahren mit der Zukunft der Informations-, Kommunikations- und Medientechnologien, und zwar in einem interdisziplinären Ansatz. Die Technologien sind also nur ein Aspekt unserer Betrachtung, und das gilt besonders immer dann, wenn wir uns mit gestimmten Branchen oder Anwendungen befassen. So wie heute mit dem Gesundheitswesen, zum ersten Mal, aber sicherlich nicht zum letzten Mal! Die IuK-Technologien sind eben heute zu einer Grundlagentechnik geworden, zu einer Basis für Geschäfte, Produktion, Bildung und Ausbildung, Wissensaustausch und eben auch zunehmend das Gesundheitswesen. Computer, Internet und Mobilfunk sind unbestrittene und nachhaltige Innovationstreiber, weit über die IuKBranche hinaus. Die wichtigste Wirkung der Digitalisierung besteht in dramatischen Veränderung von Arbeitsabläufen und ganzen Geschäftsprozessen. Wir sind ja inzwischen regelrecht abhängig von bestimmten IuK-Anwendungen und Telematikdiensten. Alles ist elektronisch vernetzt und alles computergerecht aufbereitet. Fast alles … Und wie sieht es mit dem Einsatz von IuK-Technologien im Gesundheitswesen aus? Es wird geschätzt, dass inzwischen bis zu 40 % der Leistungen im Gesundheitswesen mit Datenerfassung und Kommunikation zu tun haben, mit steigender Tendenz. Hier bestehen offenbar erhebliche Möglichkeiten zur Steigerung der Effizienz und damit zur Kosteneinsparung, aber vor allem auch zur Qualitätsverbesserung, zur Nutzung der IuK-Technologien für neue Behandlungsmethoden und für eine verbesserte Patientenversorgung. Die elektronische Vernetzung in einer leistungsfähigen und standardisierten Telematik-Infrastruktur spielt dabei eine entscheidende Rolle. Experten konstatieren hier einen erheblichen Nachholbedarf, in den ärztlichen ebenso wie in den administrativen Bereichen. Andererseits dürfen auch die Schwierigkeiten und Risiken der erweiterten Nutzung der digitalen Technologien im „komplexen System Gesundheitswesen“ nicht übersehen werden. Die Einführung neuer technischer Systeme reicht allein nicht aus; es gilt, Lösungen zu finden, die Patienten, Ärzte und Verwaltungen gleichermaßen akzeptieren können, die also allen einen echten Mehrwert bringen und die großen Chancen hinsichtlich verbes-

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Jörg Eberspächer

serter Prävention, Diagnostik, Behandlung, und Nachsorge nutzen kann. Die Einführung neuer Technologien muss ökonomisch sinnvoll sein und die großen Sicherheitsanforderungen dieses sensitiven Bereichs hinreichend berücksichtigen. Nicht zuletzt sollte dadurch mehr und nicht weniger Zeit für die persönliche Zuwendung zum Patienten vorhanden sein! Der Titel des Kongresses – „Innovations- und Wachstumsmotor für Europa“ – soll verdeutlichen, dass nach Meinung vieler Fachleute aus Politik, Gesundheitswesen und Industrie bei richtiger Gestaltung des Umbau- und Einführungsprozesses die Realisierung von eHealth zu einer Erfolgsstory werden kann, gerade in und für Deutschland und Europa. Beste Voraussetzungen sind gegeben, dass wir hier, wie in anderen Innovationsgebieten, die Vorreiter spielen und die „Potenziale im vernetzten Gesundheitsmarkt“ ausschöpfen können. Dazu will der Kongress Argumente liefern und als offene, interdisziplinäre Diskussionsplattform dienen. Wir haben für diese zwei Tage unter der Leitung von Herrn Günter Braun von der Siemens AG ein dichtes Programm von Vorträgen und Diskussionen zusammengestellt, das verschiedene Facetten des Themas beleuchten soll. Heute am ersten Tag wollen wir uns am Vormittag einen Überblick verschaffen. Am Nachmittag steht die Integrierte Versorgung auf dem Programm, garniert mit Fallbeispielen, worauf wir besonderen Wert legen. Eine Podiumsdiskussion rundet den Tag ab. Morgen geht es um einige grundlegende Technologien, Infrastruktur, dann um die Unterstützung der Prävention, um Sicherheit und Datenschutz incl. einer Podiumsdiskussion und dann, als Schwerpunkt zum Abschluss, um die Frage des wirtschaftlichen Einsatzes der IT. Nicht nur hier, sondern durch das ganze Programm hindurch, werden uns führende Experten aus dem Gesundheitswesen Rede und Antwort stehen. Ich wünsche uns allen einen fruchtbaren Dialog und gute Erkenntnisse!

2 Optimierung der Gesundheitsversorgung als soziale Aufgabe Jürgen-W. Heike Staatssekretär im Bayerischen Staatsministerium für Arbeit, Sozialordnung, Familie und Frauen eHealth, oder auch „Telematik im Gesundheitswesen“, ist ein vergleichsweise neues Tätigkeitsfeld im Gesundheitswesen mit komplexen und zukunftsweisenden Themen. Es umfasst nicht nur die Informatik im Gesundheitswesen, sondern auch die damit verbundenen Veränderungen in der medizinischen Versorgung sowie die Chancen und den Nutzen für Patienten, Wissenschaft und Wirtschaft. Der demografische Wandel in der Gesellschaft, die Globalisierung der Wirtschaft, der Fortschritt in Medizin und Technik stellen zu Beginn des 21. Jahrhunderts unsere Systeme der sozialen Sicherheit und eine für alle Bürgerinnen und Bürger angemessene und gerechte Gesundheitsversorgung vor enorme Herausforderungen, die nur im Zusammenwirken mit allen Kräften aus Wissenschaft, Wirtschaft und der Sozial- und Gesundheitspolitik bewältigt werden können. Der dafür erforderliche Reformprozess im Gesundheitswesen kann durch den Einsatz der elektronischen Informations- und Kommunikationstechnik unterstützt und die Gesundheitsversorgung optimiert werden. Für die Anwendung der Telekommunikation in der Medizin haben sich die Begriffe „Telematik im Gesundheitswesen“, „eHealth“ und „Telemedizin“ eingebürgert. Diese Anwendungen umfassen jeglichen Einsatz von EDV, sowie die Informationsund Kommunikationstechnologie und die Vernetzung im Gesundheitswesen. Die Telemedizin ist ein wichtiges Instrument zur Qualitätssteigerung in der Gesundheitsversorgung, um Patienten über weitere Entfernungen untersuchen und therapieren zu können sowie Informationen und Zweitmeinungen von Experten „online“ einzuholen. Der Freistaat Bayern hat früher als in jedem anderen Bundesland die Bedeutung der Telemedizin für eine bessere Gesundheitsversorgung sowie für den Wirtschaftsstandort Bayern erkannt. Bereits vor 10 Jahren begann der Freistaat, gezielt telemedizinische Projekte zu fördern. Inzwischen wurden 26 Vorhaben mit mehr als 8 Mio. € allein vom Bayerischen Sozialministerium unterstützt. Die Projekte befassen sich dabei mit den unterschiedlichsten Aspekten der Gesundheitstelematik. Gefördert wurden Projekte wie Telekonsultationen, teilweise in Kombination mit Fernuntersuchung, Teleradiologie und -therapie, elektronische Patientenkarte für

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Jürgen-W. Heike

Diabetiker, elektronischer Arztausweis, elektronische Patientenakte, Expertensysteme. Auch übergeordnete Themen wie der Datenschutz wurden behandelt. Exemplarisch für die Bandbreite der von unserem Hause untersuchten Telematikanwendungen werde ich Ihnen drei Projekte vorstellen, an denen der Nutzen der neuen Technologien für die Krankenversorgung erkennbar ist. In Bayern erleiden jedes Jahr etwa 30.000 Personen einen Schlaganfall, etwa 80.000 leiden an den Folgen eines Schlaganfalls. Durch eine schnelle und adäquate Diagnostik und Behandlung können Folgeschäden eines Hirninfarktes reduziert oder sogar vermieden werden. Um den Einsatz der Telemedizin unter dem Blickwinkel der Volkswirtschaft und der Gesundheitsversorgung bei zunehmendem Alter unserer Bevölkerung darzustellen, wurde TEMPiS, das Telemedizinische Pilotprojekt zur integrierten Schlaganfallversorgung in der Region Süd-Ost-Bayern entwickelt. Es wird von den Schlaganfallzentren im Städtischen Krankenhaus München-Harlaching und im Bezirksklinikum Regensburg gemeinsam mit zwölf Partnerkliniken im süd-ost-bayerischen Raum umgesetzt. Um über die Neurologie hinausgehende diagnostische Möglichkeiten zu erschließen, wurden auch die Neurochirurgien der Krankenhäuser in München-Schwabing, München-Bogenhausen, Deggendorf, Murnau, Vogtareuth und in Regensburg (Barmherzige Brüder) einbezogen sowie die Unikliniken München-Großhadern und Regensburg beteiligt. Übergeordnetes Ziel ist es, die Schlaganfallversorgung im ländlichen Raum zu verbessern, d.h. das bestehende Versorgungsgefälle zwischen den Ballungsräumen mit spezialisierten Stroke Units und den Regionen ohne neurologische Kliniken zu beseitigen. Neben strukturellen und organisatorischen Maßnahmen – wie z.B. Konzentration der Schlaganfallbehandlung durch Aufbau spezialisierter Einheiten einschließlich so genannter Stroke Teams in den regionalen Kliniken, konsequente Fort- und Weiterbildung aller Teilnehmer, Qualitätsüberwachung durch die Zentren, Vereinheitlichung von Behandlungsprozeduren – soll vor allem die moderne Informationsund Kommunikationstechnologie genutzt werden, um eine raschere Diagnostik zu ermöglichen. Hierfür wurden die teilnehmenden Kliniken sowohl mit Anlagen zur digitalen Bildübertragung (Teleradiologie, insbesondere für CT-Aufnahmen) als auch mit leistungsfähigen Videokonferenzsystemen ausgestattet, die Telekonsultationsanfragen bei den Kompetenzzentren rund um die Uhr ermöglichen. Das Projekt, das nun seit fast zwei Jahren läuft, wird nicht nur vom Sozialministerium, sondern in erheblichem Umfang auch von den bayerischen Krankenkassen und der Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe unterstützt. Abhängig von den Ergebnissen einer begleitenden Effizienzanalyse ist grundsätzlich geplant, das Angebot auf Dauer zu etablieren und es auf andere bayerische Regionen auszudehnen. Vergleichbare Konzepte werden bereits in Schwaben am Bezirkskrankenhaus Günz-

2 Optimierung der Gesundheitsversorgung als soziale Aufgabe

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burg sowie im Projekt „STENO“ der Neurologischen Universitätsklinik Erlangen umgesetzt. Bis Dezember 2004 wurden im Projekt TEMPiS bereits mehr als 4.600 Patienten telekonsiliarisch betreut. In zunehmendem Maße gelingt es auch, innerhalb des schmalen Zeitfensters von drei Stunden telemedizinisch eine Lysetherapie in der betreffenden Partnerklinik zu veranlassen und durchzuführen. Allein dies ist schon ein enormer Erfolg und für die betroffenen Patienten von unschätzbarem Wert. Deutlich wird daran aber auch, wie sehr die Patientenversorgung von einer ständigen Investitionsbereitschaft abhängt. Fehlt die Fähigkeit zur Investition, können aktuelle Forschungsergebnisse nicht umge setzt werden. International betrachtet bleibt man nicht stehen, sondern fällt zurück. Wie sehr das telemedizinische Projekt „TEMPiS“ internationale Beachtung findet, zeigt das aus Frankreich bekundete Interesse an Übertragung dieser Behandlungsform auf französische Krankenhäuser. Vertreter der Harvard Medical School haben dieses Projekt als einzigartig für die flächendeckende Versorgung bezeichnet. Als zweite Telematikanwendung möchte ich ein Projekt erwähnen, das von Frau Prof. Lorenz, Leiterin der Abteilung für Kinderaugenheilkunde am Universitätsklinikum Regensburg, realisiert wurde. Ziel ist es zu verhindern, dass Frühgeborene ihr Augenlicht verlieren. Unreife Neugeborene sind erheblichen Gesundheitsrisiken ausgesetzt. Insbesondere besteht die Gefahr einer Erblindung auf Grund der Ablösung der Netzhaut, der so genannten Frühgeborenen-Retinopathie. Derzeit entwickeln 5 % der Kinder mit einem Geburtsgewicht unter 1.250 g eine behandlungsbedürftige Retinopathie. Das Risiko für eine Netzhautablösung mit nachfolgender Erblindung beträgt in diesen Fällen ohne Therapie ca. 50 %, mit zeitgerechter Laserbehandlung hingegen nur wenige Prozent. Durch rechtzeitiges Erkennen des Befundes und entsprechende Therapie kann somit ein Verlust des Sehvermögens nahezu ausgeschlossen werden. Ein Transport der Frühgeborenen zu den wenigen Spezialisten, die in der Lage sind, die Erkrankung zu diagnostizieren, birgt jedoch ebenfalls nicht unerhebliche Gesundheitsgefahren. Ausgangspunkt war deshalb, nicht die Frühgeborenen selber in das Kompetenzzentrum zu transportieren, sondern lediglich Bilder ihrer Netzhaut zu übermitteln. Hierfür wurden die Perinatalzentren bzw. neonatologischen Einrichtungen in mehreren Regionen Bayerns jeweils mit einer speziellen Weitwinkelkamera zur Aufnahme des Augenhintergrunds von Frühgeborenen ausgestattet. Augenärzte in diesen Einrichtungen erstellen die Bilder, die anschließend elektronisch zur Auswertung an die Uniklinik Regensburg übertragen werden. Dadurch kann zum einen der Transport zum Kompetenzzentrum in Regensburg vermieden werden. Zum anderen kann ausgeschlossen werden, dass die Behandlungs-

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Jürgen-W. Heike

bedürftigkeit eines Frühgeborenen vor Ort unerkannt bleibt, wodurch die Diagnosequalität erheblich gesteigert wird. Mittlerweile konnte mit dem speziellen Kamerasystem eine Vielzahl an Kindern untersucht werden. Einigen von Ihnen, die bereits ein kritisches Stadium erreicht hatten, konnte anschließend mit Hilfe der Lasertherapie das Augenlicht erhalten werden. Neben dem volkswirtschaftlichen Nutzen dieses Projektes sind insbesondere die rein menschlichen Gesichtspunkte hervorzuheben. Die notwendigen Investitionen sind schon dann gerechtfertigt, wenn auch nur ein Kind vor Blindheit bewahrt werden kann. Das Projekt wird von der Bayerischen Landesstiftung, der Bayerischen Sparkassenstiftung und der Deutschen Forschungsgemeinschaft gefördert und soll schrittweise auf die noch nicht am Projekt beteiligten Regionen Bayerns ausgedehnt werden. Schließlich stelle ich Ihnen ein Projekt vor, das besonders den Charakter der integrierten Versorgung beim Einsatz von Telemedizin unterstreicht. Das Telemonitoring-Projekt, das zur Überwachung obstruktiver Lungenerkrankungen konzipiert wurde, wird unter dem Projektnamen: „Integrierte Telemedizin-Plattform zum Aufbau eines Netzwerkes im Krankenhaus Donaustauf mit Facharztpraxen im ambulanten Bereich“ vom StMAS gefördert. Es schließt nicht nur Fernüberwachung von Patienten durch das Krankenhaus Donaustauf ein, sondern auch Fachund Allgemeinärzte sind in das Kommunikationsnetz eingebunden. Damit wird das von Disease-Management-Programmen verfolgte ganzheitliche Therapiekonzept, das neben den stationären auch den ambulanten Bereich umfasst, umgesetzt. Das Projekt hat eine weitreichende Bedeutung für die Telematik im Gesundheitswesen. Die Vernetzungsstruktur ermöglicht die Behandlung eines Patienten auf der Grundlage einer gemeinsam erarbeiteten Strategie und der allgemein anerkannten Leitlinien zur Behandlung chronisch obstruktiver Atemwegserkrankungen, und zwar einheitlich über die verschiedenen Versorgungsbereiche hinweg. Die Anwendung von Therapiestandards in der gesamten Versorgungskette hilft, die Qualität der medizinischen Diagnostik, Therapie und Nachsorge zu verbessern. Das Projekt ist ein wichtiger Mosaikstein zur Optimierung der Gesundheitsversorgung. Die Erfahrungen, die Bayern aufgrund der Vielzahl an geförderten Projekten in den letzten Jahren sammeln konnte, werden uns in der Gesundheitstelematik auch bei der Umsetzung des nächsten Entwicklungsschritts helfen, nämlich beim Aufbau einer einheitlichen, umfassenden, interoperablen Telematikinfrastruktur und Erprobung der elektronischen Gesundheitskarte. Nach dem GKV-Modernisierungsgesetz soll die Krankenversichertenkarte ab dem 1.1.2006 zu einer elektronischen Gesundheitskarte (eGK) erweitert werden (§ 291a SGB V). Damit verbunden sind die Einführung des elektronischen Arztausweises und der Aufbau einer einheitlichen Telematik-Infrastruktur im Gesundheitswesen. Das heißt, es müssen einheitliche interoperable Schnittstellen im gesamten Gesund-

2 Optimierung der Gesundheitsversorgung als soziale Aufgabe

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heitsbereich geschaffen werden, damit elektronisch ein geregelter und datenschutzkonformer Austausch von Patientendaten stattfinden kann. Die Komplexität dieses Vorhabens erfordert allerdings vor der bundesweiten Einführung 2006 die Erprobung der eGK in einer dafür konzipierten Telematik-Infrastruktur. Im Vorfeld sollen deshalb in verschiedenen Bundesländern mehrere Modellvorhaben getestet werden, um eine optimierte und erweiterungsfähige Lösung für die Kommunikationsbasis zu finden. Bayern hat sich zur Durchführung eines Modellprojektes bereit erklärt. Als Bayerische Modellregion wurde der Raum Ingolstadt mit dem Praxisnetz GO-IN ausgewählt. Dort bestehen ideale Voraussetzungen zur Umsetzung, da das Praxisnetz GO-IN fast 500 Haus- und Fachärzte und rd. 250.000 Patienten vereinigt. Um jedoch Fehlinvestitionen und verlorene Kosten zu vermeiden, sind wir als Bayerisches Sozialministerium sehr daran interessiert, bei der Erprobung ein Optimum für die eGK und deren telematische Infrastruktur herauszuholen. Deshalb unterstützen wir das Modellprojekt „Elektronische Gesundheitskarte – Modellregion Ingolstadt“. Wir wollen mithelfen, um ein exportfähiges Produkt auf den Markt zu bringen. Zukünftig werden wir in Bayern im Bereich der Gesundheitstelematik zweigleisig agieren. Zum einen, innovative telemedizinische Projekte weiterhin unterstützen, zum anderen das Pilotprojekt zur Einführung der elektronischen Gesundheitskarte forcieren, um eine einheitliche, umfassende und interoperable Telematikinfrastruktur für die digitale Datenkommunikation im medizinischen Bereich zu erhalten. Der vermehrte Einsatz von Telematik wird das Gesundheitswesen nachhaltig verändern, die Qualität in der Gesundheitsversorgung verbessern und der Gesundheitswirtschaft, aber auch dem Arbeitsmarkt starke Impulse geben. In diesem Sinne trägt Telematik im Gesundheitswesen, eHealth, Telemedizin dazu bei, die Gesundheitsversorgung zu optimieren und den Motor Gesundheitsmarkt zu beschleunigen. Ich wünsche Ihnen einen guten Verlauf des Kongresses.

3 Gesundheitswesen in der Wissensgesellschaft Bernd Kuhlin Siemens AG Seit der zweiten Hälfte der 90er Jahre wird in Politik und Wissenschaft wieder verstärkt auf das Konzept der Wissensgesellschaft zurückgegriffen. Etwa gleichzeitig wurde im politischen Raum, in den Managementwissenschaften, in den Wirtschaftswissenschaften und in den Sozialwissenschaften wieder über Wissensmanagement oder wissensbasierten Organisationen etc. gesprochen. Spätestens mit dem Gipfel der europäischen Union im Jahre 2000 in Lissabon, auf dem die Entwicklung der EU zum „wettbewerbsfähigsten und dynamischsten wissensbasierten Wirtschaftsraum in der Welt“ beschlossen wurde, hat der Begriff der Wissensgesellschaft seinen Platz in Festreden, in Forschungsprogrammen und in bildungspolitischen Leitlinien erobert. Lassen Sie mich zunächst kurz auf den Begriff der „Wissensgesellschaft“ eingehen, um deutlich zu machen, was eigentlich mit dem Begriff der Wissensgesellschaft gemeint sein könnte: Im Vergleich zur Informationsgesellschaft hat das Konzept „Wissensgesellschaft“ den Vorteil, dass es die Gegenwartsgesellschaft nicht ausschließlich durch ihre technologische Basis definiert.

Bild 1

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Bernd Kuhlin

Wissen war immer schon ein wesentlicher Faktor der Menschheitsentwicklung, so dass man sich zu Recht fragen mag, weshalb der Begriff Wissen gerade mit Blick auf die Zukunft eine so herausragende Rolle spielen soll. Die Informationsmenge ist immer schon schneller angestiegen als die Weltbevölkerung (Bild 1). Bis zum Jahr 1995 sind etwa 1 Mrd. Bücher erschienen. Das entspricht einer Informationsmenge von etwa 106 GigaByte. Das Gedächtnisinhalt der Menschheit wird auf über 109 GigaByte geschätzt. Wissen als Fähigkeit zum effektiven Handeln ist unbegrenzt. Jedoch schon auf den ersten Blick lassen sich unterschiedliche Bedeutungen im Zusammenhang mit dem Konzept der Wissensgesellschaft identifizieren: Zunächst einmal kann die Wissensgesellschaft quasi als Nachfolger oder zumindest als fortgeschrittene Informationsgesellschaft verstanden werden. Durch die modernen Informations- und Kommunikationstechnologien ist es zweifelsohne möglich geworden, Wissen viel schneller verfügbar zu haben und es gezielter entwickeln zu können (Bild 2).

Bild 2

Stellvertretend für die heute bekannten Technologien muss hier selbstverständlich zu erst das Internet genannt werden, aber auch die Sprach- und Datenkonvergenz, grid computing, web- bzw. Portal-Technologien bis hin zu mobile and wireless com-

3 Gesundheitswesen in der Wissensgesellschaft

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munication gehören zu den Treibern einer fortgeschrittenen Informationsgesellschaft. Wissen wird als wichtige Ursache für wirtschaftliches Wachstum identifiziert. In der Literatur wird Wissen häufig als vierter Produktionsfaktor neben Arbeit, Kapital und Boden bezeichnet. Die Wissensgesellschaft wird in ausgewählten Branchen mit wissensbasierten Dienstleistungen und Produktionsprozessen gleichgesetzt. Von herausgehobener Bedeutung sind das Wissensmanagement, wissens- und kommunikationsintensive Tätigkeiten sowie hochqualifizierte Mitarbeiten, die Knowledge worker. Kurzum, bei der Wissensgesellschaft geht es um technologische, wirtschaftliche, wirtschaftsstrukturelle, organisatorische und personalpolitische Veränderungen der Gegenwartsgesellschaft. Über den Eintritt in die fortgeschrittene Informationsgesellschaft, der Wissensgesellschaft, wird die zusätzliche Ressource „Wissen“ generiert. Wir haben zweifellos ein neues Zeitalter begonnen, in dessen Mittelpunkt der Mensch und Netzwerke stehen. Hierbei geht der Begriff Netzwerk über die hinlänglich bekannten Telekommunikationsnetze hinaus, er beinhaltet auch Beziehungen, die Grundlage zielorientierter Zusammenarbeit und menschlichen Zusammenlebens sind. Die moderne Kommunikations- und Informationstechnik hat heute praktisch alle Wirtschaftszweige durchdrungen und prägt zunehmend auch unser privates Leben. Der Schritt in die Wissensgesellschaft stellt einen umfassenden Veränderungsprozess dar. Diese Veränderungen werden im Wesentlichen von sechs unterschiedlichen Aspekten begleitet von • • • • • •

Organisationsveränderungen Anforderungen an die technische Infrastruktur, kulturellem Wandel, veränderten (Geschäfts-)Prozessen veränderten Anforderungen an die Kompetenz bzw. Skills geänderten Zielen bzw. Strategien, die im Mittelpunkt stehen.

Zukünftig kommt zu den bestehenden Strategienparadigmen der Industriewelt – den „Economies of Scale“, den Economies of Scope“ und den „Economies of Speed“ ein weiteres, neues Paradigma hinzu: die „Economies of Knowledge“ (Bild 3). Gemeint ist, dass Organisationen, die die so genannten „Intangible Assets“ effektiver und effizienter als ihre Wettbewerber nutzen, erfolgreicher wirtschaften und höhere Renditen erzielen.

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Bernd Kuhlin

Bild 3

Welche Assoziationen bzw. welche Szenarien sind bei dem Thema Gesundheitswesen in der Wissensgesellschaft vorstellbar? • Der Patient als Herr seiner Gesundheitsdaten? • Zugriff über einen multimedialen, digitalen personal assistent sicher auf eine elektronische Patienten- bzw. Krankenakte? • Valide und konsistente Informationen und Daten über einen Patienten im Kontext der konkreten medizinischen Behandlung? • Epidemiologische Daten auf Knopfdruck? Der Phantasie sind hier keine Grenzen gesetzt. Nun stellt sich die Frage, in welcher Beziehung das Gesundheitswesen eigentlich zur Wissensgesellschaft steht bzw. inwieweit das Gesundheitswesen den Schritt in Richtung Wissensgesellschaft vollzogen hat? Der medizin-wissenschaftliche und medizin-technische Fortschritt sowie der wachsende gesundheitswissenschaftliche Erkenntnisgewinn machen deutlich, dass zunächst in einer Hinsicht ein Charakteristikum der Wissensgesellschaft für das Gesundheitswesen in besonderer Weise gilt: Wissensbestände sind schnell überholt, und die Wissensverbreitung durch moderne Informations- und Kommunikationstechnologien nimmt zu (Bild 4).

3 Gesundheitswesen in der Wissensgesellschaft

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Bild 4

Der insbesondere auf europäischer Ebene viel diskutierte Paradigmenwechsel im Gesundheitswesen, nämlich die patientenorientierten Gesundheitsversorgung, findet auf nationaler Ebene seinen entsprechenden Niederschlag. Steigende Kosten bei der medizinischen Versorgung und die Fragen zur künftigen Finanzierbarkeit des Gesundheitswesens sind Gegenstand von Gesundheitsreformen. Initiator dieser Reformen ist das Gesundheitsministerium, das als Rechtsaufsicht die höchste Instanz des Gesundheitswesens darstellt, da es Rechtsverordnungen formuliert und auch theoretisch umsetzen kann. Entsprechend der Erfahrung aus der Industrie ist ein strategisches, zielgerichtetes und vom „höchsten“ Entscheider getragenes Vorgehen erforderlich, um beispielsweise ein Projekt „Wissensmanagement“ innerhalb einer Organisation erfolgreich umzusetzen. Dabei müssen Ziele präzise, messbar und die Umsetzung konsequent sein. Das GKV-Modernisierungsgesetz schreibt mit dem §291a die Einführung der elektronischen Gesundheitskarte vor und eröffnet damit ein landesweites Infrastrukturprojekt, das die zukünftige elektronische Kommunikation von ca. 80 Mio Versicherten mit etwa 120.000 niedergelassenen Ärzten, 22.000 Apothekern, 70000 Zahnärzten sowie 2200 Krankenhäusern und 290 gesetzlichen Krankenkassen unterstützen soll. Die Kommunikation wird web-basiert sein. Zentrale Basis- und Fachdienste steuern den Datenstrom.

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Bernd Kuhlin

Nach Abschluss dieses Projektes wird der Grundstein gelegt sein, um eine wissensbasierte Kommunikation zwischen allen Beteiligten aufzubauen (Bild 5).

Bild 5

Das heutige Gesundheitswesen ist hierarchisch starr und funktionsorientiert mit in sich optimierten Einheiten strukturiert. Das in der Industrie bekannte prozessorientierte Arbeiten hält zwar allmählich Einzug ins System, aber häufig noch mit lokalen Organisationsblöcken. Folglich kommt dem Abbau von Barrieren und direkten Kommunikationswegen eine erhöhte Bedeutung zu. Es ist zu erwarten, das sich flexiblere „lösungsorientierte Funktionseinheiten wie z.B. professionelle Arztnetze herausbilden, deren charakteristische Merkmale Offenheit, hochgradige Vernetzung und eine vollständige Durchgängigkeit aller Prozesse sein werden. Interne und externe Kooperationen in allen Phasen der Wertschöpfungskette werden sich immer mehr zu einem Wertschöpfungsnetzwerk entwickeln (Bild 6).

3 Gesundheitswesen in der Wissensgesellschaft

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Bild 6

Durch das eben schon erwähnte GKV-Modernisierungsgesetz haben sich die Rahmenbedingungen für Kooperationen zwischen Ärzten untereinander, aber auch mit anderen Leistungserbringern im Gesundheitswesen deutlich verändert (Bild 7).

Bild 7

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So sind beispielsweise die Medizinische Versorgungszentren (MVZ) neuerdings als Leistungserbringer in der GKV definiert und zugelassen (§95). Medizinische Versorgungszentren können aus dem stationären oder ambulanten Sektor kommen, aber der Markt ist auch für neue Anbieter eröffnet. Waren Anfang 2004 die Bemühungen der Krankenhäuser noch verstärkt auf die integrierte Versorgung (§140) gerichtet, gewinnen die MVZ immer mehr an Fahrt. Mit Stand Januar 2005 waren bereits 90 MVZ zugelassen, weiter 70 sind beantragt. Bei den Zielen des GMG geht es in erster Linie um die Effektivität und Qualität der Dienstleistungen und die Effizienz der Versorgungsstrukturen im Gesundheitswesen. Auch die Kostenträger beschäftigen sich verstärkt mit den Fragen des vertraglichen Umfeldes von Medizinischen Versorgungszentren. Nachfolgend führe ich ohne Anspruch auf Vollständigkeit einige Punkte hierzu auf: • Die Gesundheitsförderung und Aktivierung von Selbsthilfepotenzial sowie die Stärkung der Bürger- und Patientenrechte im Gesundheitswesen; • der Vorrang ambulanter vor stationärer medizinischer und pflegerischer Versorgung; • die Integration der Sektoren des Gesundheitswesens und die Vernetzung sozialer und medizinischer Dienste und Einrichtungen; die Qualitätssicherung und Transparenz der erbrachten Leistungen sowie die Optimierung des Ressourceneinsatzes. Derartige Anforderungen über Produkt- und Prozessinnovationen haben neben dem Qualitätseffekt auch einen positiven Mengeneffekt auf die Beschäftigungsentwicklung und den Ausbildungsbedarf. Die Kerngeschäfte des Gesundheitswesens sind in erster Linie Dienstleistungen – beratende, vor- und fürsorgende, therapeutische und pflegerische Dienstleistungen. Der Bedarf und die Nachfrage nach qualifizierten Gesundheitsdienstleistungen wachsen. Diese Entwicklung lässt sich auf folgende Faktoren zurückführen: • Verbesserte Vorsorge und Behandlungsmöglichkeiten bei chronischen Krankheiten. • Der veränderte Altersaufbau der Bevölkerung bedeutet eine wachsende Zahl pflegebedürftiger Menschen. • Mit zunehmendem Wohlstand wird das Gut Gesundheit immer höher eingeschätzt. Die Bereitschaft zur Zuzahlung wächst. • Die Einkommensentwicklung erlauben es immer mehr Menschen, für ihre Gesundheit mehr Geld auszugeben.

3 Gesundheitswesen in der Wissensgesellschaft

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Wegen der organisatorischen Veränderungen oder veränderter Prozesse beispielsweise durch integrierte Versorgung oder Medizinische Versorgungszentren, müssen sich die Gesundheitsberufe in Aus- und Weiterbildung und in der Berufstätigkeit auf kooperatives Handeln im Team in einer kooperativen Versorgung einstellen. Professionelles Handeln muss aufeinander abgestimmt und miteinander verzahnt werden. Es geht darum, dass am Ende ein durch gemeinsame Ziele charakterisiertes sowie räumlich und zeitlich in sich geschlossenes Leistungsangebot entsteht. In Vordergrund steht dabei die Verknüpfung und Bereitstellung der unterschiedlichen Arten von Wissen, d.h. Wissen aus Büchern oder elektronischen Dokumentationen sowie den Begabungen, den Fähigkeiten und Skills von Personen, die methodisch und technologische Unterstützung z.B. zur Web-Portale unterstützt werden. Im Gesundheitswesen entstehen überdurchschnittlich hoch qualifizierte Arbeitsplätze. Sie stellen entsprechend hohe und veränderte Qualifikationsanforderungen an die Gesundheitsberufe. Kennzeichend sind: • Der Trend zur Akademisierung einiger nichtärztlicher Gesundheitsberufe, z.B. der Pflegeberufe • die Professionalisierung weiterer Berufsfelder z.B. der Psychotherapie • der Bedeutungszuwachs betriebswirtschaftlich orientierter Managementfunktionen und entsprechender Qualifikationen. Neben berufsspezifischen Qualifikationserfordernissen sind von den Gesundheitsberufen künftig verstärkt berufsübergreifende Schlüsselqualifikationen gefordert: Sachkompetenz allein reicht nicht mehr aus. Gefragt sind Teamfähigkeit und Sozialkompetenz, methodische und kommunikative Kompetenz, Management- und Politikkompetenz. Berufliche Erstausbildung oder Weiterbildung garantieren nicht länger einen dauerhaften Wissensvorsprung der Professionen. Lebenslanges Lernen und ständige berufsbegleitende Fortbildung gilt auch für die Gesundheitsberufe. Bei den veränderten Prozessen muß geklärt werden, wie neue Versorgungsprozesse zu integrieren sind, und wie auftretende Schnittstellen zwischen den Instanzen reguliert werden, die an der Versorgung beteiligt sind. Ziel ist, am Ende ein gemeinsames Handeln unterschiedlicher Leistungsanbieter zu erreichen. In dieser Perspektive können Berufsangehörige der Gesundheitsberufe als wichtige „change agents“ die Weiterentwicklung der gesundheitlichen Versorgung voranbringen. Auftretende Barrieren sind zum Teil technischer und zum Teil soziologischer und psychologischer Natur. Perfektioniert man beispielsweise die Informationsinfrastruktur und vernachlässigt die anthropogene Komponente, dann können sich kultu-

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relle Barrieren aufbauen, die die Bereitschaft zur offenen Kommunikation mindern. Steht der kulturelle Aspekt zu sehr im Vordergrund und ist die technische Infrastruktur unzureichend, kommt man genauso wenig zu einem effizienten Wissenaustausch. Dabei muss man sich bewusst machen, dass erst der Mensch Information in Wissen umwandelt, das ihn zum bewussten und effektiven Handeln befähigt. Kommunikation, die den Wissensumsatz steigert, darf sich nicht auf Telekommunikation beschränken. Gerade in Zeiten perfekter Kommunikationsmittel sind persönliche Kontakte unerlässlich. Nehmen Sie z.B. den Umsetzungsstand des § 140 Sozialgesetzbuch V. Hier hat die Politik eine Grundlage für die Weiterentwicklung medizinischer Versorgungsformen geschaffen. Die gesetzlichen Vorgaben zur integrierten Versorgung gehen deutlich über das hinaus, was bisher im Rahmen von Modellvorhaben und Strukturverträgen möglich war: Die integrierten Versorgungsformen sind Teil der Regelversorgung. Die genaue Ausgestaltung der integrierten Versorgung hat der Gesetzgeber in die Hände der Selbstverwaltung gelegt. Das hat allerdings bisher nur zu einer empfehlenden Rahmenvereinbarung der Beteiligten geführt. Ihre Umsetzung ist – bezogen auf die integrierte ärztliche Versorgung – noch nicht erfolgt. Die Auseinandersetzung zwischen den Spitzenverbänden der gesetzlichen Krankenversicherung und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung über die NichtBeteiligung der Kassenärztlichen Vereinigungen an der integrierten Versorgung hat noch nicht zu einer konstruktiven Lösung geführt. In der aktuellen Diskussion kommt die Ziel-, Prozess- und Ergebnisdimension des Versorgungsgeschehens häufig zu kurz. Im Vordergrund steht eher die Strukturdimension. Die Debatte um die Gesundheitsreform ist z.B. in erster Linie auf Finanzierungsfragen zentriert und darauf, wie die Versorgungsbereiche und Leistungsanbieter besser zusammenarbeiten können – im Interesse einer patientenbezogenen Versorgungsstruktur des Gesundheitswesens. Die Frage, wie und mit welchen qualitativen Ergebnissen Versorgung stattfindet, steht dagegen nicht so sehr im Blickpunkt. So lassen sich aber weder die aktuellen Versorgungsprobleme lösen, noch integrierte Versorgungsangebote entwickeln.

3 Gesundheitswesen in der Wissensgesellschaft

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Zusammenfassung In den nächsten 20 Jahren zählt das Gesundheitswesen zu den Wachstumsbranchen schlechthin. Wer die Integration der Versorgung und Leistungserbringung voranbringen will, kann nicht auf die gezielte Kooperation der Gesundheitsberufe in der Gesundheitsversorgung verzichten. Kooperation muss als zentrales Aus- und Weiterbildungsziel in Ausbildungsregelungen und Studiengangskonzepte implementiert werden. Traditionelle Strukturen stehen oft notwendigen innovativen Entwicklungen entgegen. Ist das Gesundheitswesen auf einem guten Weg in die Wissensgesellschaft? Bezogen auf die sechs Aspekte, die eine Wissensgesellschaft ausmachen, werden fünf Aspekte eindeutig in Angriff genommen. Lediglich ein Aspekt, nämlich der der veränderten Kultur – das kooperativen Miteinander – wird von den Playern des Gesundheitswesens nicht ausreichend bedient. Man könnte dem Gesetzgeber bescheinigen, dass er die Herausforderung zur Veränderung der Gegenwartsgesellschaft angenommen hat, jedoch ist er nicht konsequent genug gegen das Beharrungsvermögen und die Veränderungsresistenz angegangen und gefährdet damit den Gesamterfolg, dem unsere Volkswirtschaft bitter nötig hätte.

4 Gesundheitsversorgung – Internationale Übersicht Prof. Dr. med. Reinhard Busse Technische Universität Berlin „Gesundheitsversorgung – Internationale Übersicht“ lautet das Thema, d.h. wir bewegen uns jetzt von der institutionellen Mikroebene und der bayrischen Mesoebene auf die internationale Ebene und gucken auf ganze Gesundheitssysteme. Es soll um drei Fragen gehen, nämlich erstens, was sind die Ziele von Gesundheitssystemen, zweitens, wie gestalten Länder ihre Gesundheitssysteme und drittens, wie bewerten wir die Gesundheitssysteme, was dann zurückgreift auf die Ziele von Gesundheitssystemen wofür Daten eine ganz entscheidende Notwendigkeit sind.

Bild 1

Gleich zur ersten Frage: Was sind die Ziele von Gesundheitssystemen? (Bild 1) Oft, wenn man sich die politische Landschaft anguckt, denkt man, dass es immer nur um Kostendämpfung geht. Aber dem ist nicht so, und es ist sogar so, wenn man sich die Zielkataloge von internationalen Organisationen anguckt, kommt Kostendämpfung an sich da überhaupt nicht vor. Ich habe Ihnen zwei Beispiele mitgebracht, die beide noch relativ neu sind, weil wir uns lange Zeit erlaubt haben – nicht nur in Deutschland, sondern international –, nicht genau zu definieren, wofür wir Gesundheitssysteme haben und welche Ziele die erreichen sollen. Vor fünf Jahren hat die Weltgesundheitsorganisation ihren damals sehr bekannt gewordenen Weltgesundheits-

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Reinhard Busse

bericht 2000 vorgelegt, der vor allem wegen seiner angehängten Tabellen bekannt wurde, in denen die 191 Gesundheitssysteme der WHO-Mitgliedsländer bewertet wurden. Alle haben sich nur die Tabellen angeguckt. Ganz hinten in der allerletzten Tabelle zur Bewertung der Effizienz der Systeme, in dem Bericht Performance genannt, kam Deutschland auf den 25. Platz. Vielleicht erinnert sich noch der eine oder die andere. Der wesentlichere Beitrag dieses Berichtes war, das die WHO explizit gesagt hat, was Gesundheitssysteme eigentlich leisten sollen, sprich: welches die Kriterien sind, die wir dann für die Bewertung zugrunde legen können. Ziel 1 – vielleicht an sich nicht erstaunlich, aber doch erstaunlich, dass es so lange gedauert hat, es explizit zu machen –, ist das Erreichen eines möglichst hohen Gesundheitsstatus der Bevölkerung, und zwar einerseits im Sinne der Höhe, d.h. dass der Durchschnitt in einem Land möglichst hoch ist, aber gleichzeitig auch, dass die Verteilung möglichst homogen ist. Die WHO sagt hier, dass ein Land, wo praktisch alle in der Bevölkerung am 80. Geburtstag sterben, ein besseres Gesundheitssystem hat als ein Land, wo die Hälfte mit 70 verstirbt und die Hälfte mit 90, obwohl das natürlich im Durchschnitt auch 80 ergibt. Das zweite Ziel, im englischen Responsiveness genannt – ich habe es immer mit Personenorientierung übersetzt –, umfasst die Komponenten, die die Bevölkerung legitimerweise vom Gesundheitssystem erwartet, ohne dass sie notwendigerweise sofort Gesundheit schaffen. Das würde ja ins erste Ziel eingehen. Also, die WHO sagt, dass es gerechtfertigt ist, dass die Bevölkerung erwartet, dass die Würde gerecht berücksichtig wird, dass es eine Patientenautonomie gibt, dass es eine Klientenorientierung durch sofortige Betreuung gibt, nicht unnötige Wartezeiten, die Qualität der Versorgung usw. Auch hierbei wird gesagt, dass es ein möglichst hohes Niveau geben soll und eine möglichst gleichmäßige Verteilung. Nicht, dass es Personen gibt, die sofort Zugang zum Krankenhaus haben und andere warten ein halbes Jahr. Da wäre es gerechter, wenn alle drei Monate warten. Das dritte Ziel, und da sehen Sie keine Unterteilung in Durchschnitt und Verteilung, da geht es um die Finanzierung, und da wird gesagt, dass wir eine möglichst faire Finanzierung haben wollen, d.h. dass innerhalb der Länder möglichst alle Haushalte proportional zu ihrem Einkommen zum Gesundheitssystem beitragen, also sprich: dass der Sozialhilfeempfänger von seinen 10 Euro einen Euro bezahlt und der Millionär von seiner einen Million 100.000 Euro. Das wäre nach dieser Definition eine faire Finanzierung. Es wurden dann noch in einem vierten Schritt diese drei Ziele zusammengefasst und geteilt durch die Ressourcen, was dann der Effizienzparameter war.

4 Gesundheitsversorgung – Internationale Übersicht

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Bild 2

Ein weiteres Beispiel, was ich Ihnen vorlegen möchte, weil es deutlich relevanter sein wird, sind die Entwicklungen, die sich auf der EU-Ebene abspielen (Bild 2). Da kommt auf uns die so genannte offene Methode der Koordinierung zu, und etwa seit einem Jahr gibt es die neueste Version des Zielkatalogs: Erstens Sicherung des Zugangs zur Gesundheitsversorgung, Universalität, also für alle, die Angemessenheit, natürlich nur, wenn es für den einzelnen sinnvoll ist und die solidarische Finanzierung. Zweitens die Förderung der Versorgungsqualität und drittens die Sicherung der langfristigen Finanzierbarkeit einer zugänglichen und hochwertigen Gesundheitsversorgung. Sie sehen, wir haben etwas unterschiedliche Ziele. Aber wenn wir daneben auch noch die von der OECD und einigen anderen Organisationen entwickelten Ziele legen würden, haben wir inzwischen schon einen ziemlich kohärenten Satz an Zielkatalogen für Gesundheitssysteme. Was die Finanzierung angeht, gibt es zwei Aspekte, die Fairness und die langfristige Nachhaltigkeit.

Bild 3

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Reinhard Busse

Wie gestalten nun Länder ihre Gesundheitssysteme? Gesundheitssysteme sind natürlich hochkomplexe Gebilde, und das erste, was wir brauchen und was Lehrstühle wie meiner dann versuchen zu entwerfen, ist ein klares Konzept, wie wir die verschiedenen Gesundheitssysteme der Länder etwas vereinfachend, aber hinreichend korrekt beschreiben können. Dabei hat es sich als sinnvoll herausgestellt, von einem Dreieck auszugehen (Bild 3). Auf der Unterseite des Dreiecks finden Sie die zwei zentralen Teilnehmer am System, nämlich die Bevölkerung und die Leistungserbringer. Teile der Bevölkerung sind ja auch immer Patienten und treten dann mit den Leistungserbringern in Kontakt. In Ländern, wo es praktisch kein Gesundheitssystem gibt, gibt es aber auch immer diese beiden Akteure. Also, wenn Sie nach Afrika gehen, wo die Heiler dann rechts sitzen und die Bevölkerung links, ist das ein relativ unterentwickeltes System. In mehr entwickelten Systemen haben wir dann zwei zusätzliche Akteure, nämlich einmal diejenigen, die an der Spitze stehen, die ich hier unterteile in die Beitragseinnehmer und die eigentlichen Zahler. Im Englischen heißen die treffenderweise Third Party Payers, weil sie nämlich die dritte Partei sind, die zu der Bevölkerung und den Leistungserbringern hinzutreten und einen Grossteil der Finanzierung abwickeln. Und wir haben in der Mitte, was die WHO Steward nennt – das ist nicht die Stewardess, die mit der Saftkiste durch das Flugzeug rollt, sondern mehr der Steuermann im System, der das Gesamtsystem reguliert. Zentrale Fragen und Beschreibungskriterien von Gesundheitssystemen kann man um dieses Dreieck anordnen, z.B. ist die Bevölkerung versichert gegen das Risiko von Krankheiten und wenn ja, wer von denen und gegen welche Risiken. Wie werden die finanziellen Ressourcen im Gesundheitssystem mobilisiert? Auf welcher Ebene werden sie gepoolt, also hat jeder sein eigenes Sparbuch wie in Singapur, wo jeder sein Geld für sich individuell sammelt und aus dem Sparbuch dann die Gesundheitsleistungen bezahlen kann? Oder haben wir auf dem anderen Extrem einen nationalen Pool, wo die gesamte Bevölkerung einzahlt? Oder haben wir Zwischendinge, z.B. Krankenkassen ohne Risikostrukturausgleich, die jeweils das Finanzpooling nur für ihre Mitglieder betreiben? Die nächste Frage betrifft Allokation bzw. Reallokation, je nachdem wer die Beiträge eingenommen hat. Deutschland hat eine Reallokation, weil die Krankenkassen die Beiträge einnehmen; durch den Risikostrukturausgleich werden diese anhand von Kriterien wie Alter und Geschlecht realloziert an die Zahler, was wiederum die Kassen sind. International ist das eine sehr ungewöhnliche Situation, dass die Beitragseinnehmer auch die Zahler sind. Die Zahler machen den Leistungseinkauf durch Verträge mit und Vergütung von den Leistungserbringern. Ganz wesentlich haben wir dann noch die Fragen von Zugang und Versorgung auf der Ebene zwischen Bevölkerung und Leistungserbringern und natürlich der Regulierung bzw. Steuerung des Gesamtsystems. Wenn wir versuchen, die Systeme vereinfachend zu typisieren und Gruppen zuzuordnen, benutzen wir normalerweise zwei Dinge. Wir gucken einerseits auf die Ressourcenmobilisierung – da gibt es in Europa zwei Hauptarten, Steuerfinanzierung und Sozialversicherungsbeiträge (eine dritte Quelle sind private Zahlungen).

4 Gesundheitsversorgung – Internationale Übersicht

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Wir neigen dann dazu, von steuerbasierten Systemen zu reden oder von Systemen mit gesetzlicher Krankenversicherung (GKV). Zumeist benutzen wir aber auch die Art des Zahlers, weil es natürlich nicht immer so ist, dass Sozialversicherungsbeiträge notwendigerweise an Krankenkassen gehen und Steuern notwendigerweise an staatliche Gesundheitsbehörden. In Belgien z.B. haben wir einen hohen Grad an Steuerfinanzierung, aber es gibt Krankenkassen, und wir sagen, weil es Krankenkassen gibt, ordnen wir Belgien den GKV-Systemen zu.

Bild 4

Fangen wir mit den steuerfinanzierten Systemen in Westeuropa an (Bild 4).

Bild 5

Die sahen, wenn wir 15 Jahre zurückgucken, so aus, dass der Third Party Payer und die Leistungserbringer eins waren (Bild 5). Das war eine Organisation, hier mit

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Reinhard Busse

NHS, d.h. National Health Service, beschrieben. Der Bürger hat sich also nur einer Organisation gegenüber gesehen, dem Staat, dem er die Steuern bezahlt hat und der ihm einen oftmals beschränkten Zugang zu Gesundheitsleistungen gegeben hat. Das wird international übrigens als integriertes System bezeichnet, da mit „integriert“ normalerweise die vertikale Integration zwischen Zahlern und Leistungserbringern umschrieben wird. Was wir in Deutschland unter Integration verstehen, ist nur die horizontale Integration verschiedener Leistungserbringer in der unteren rechten Ecke. Daher versteht international keiner, dass das Integrated Care sein soll.

Bild 6

Die erste wichtige Reformentwicklung, die es in diesen Ländern gegeben hat, war der sog. Purchaser Provider Split, wo man gesagt hat, dass zwar alles staatlich bleibt, die Organisation aber in zwei Hälften geteilt wird (Bild 6). Die eine hat das Geld und kauft bei der anderen die Leistungen ein. Und die Teile der anderen Hälfte, die Krankenhäuser, Rettungsdienste usw. werden unabhängig, bleiben in staatlicher Hand, aber kriegen ein unabhängiges Management. Die Manager beider Seiten verhandeln auch über Verträge ähnlich wie in GKV-Ländern.

Bild 7

4 Gesundheitsversorgung – Internationale Übersicht

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Die zweite Entwicklung, etwas vereinfacht gesagt, war die Dezentralisierung der Systeme in den Ländern, wo sie ursprünglich zentral geregelt waren, also in Großbritannien, Spanien oder Italien, hin zu – oftmals neu geschaffenen – Regionalregierungen (Bild 7). Dort gibt es jetzt also keine nationalen Gesundheitsdienste mehr, sondern regionale Gesundheitsdienste. Das wirft aber wichtige Fragen auf, die oft noch ungeklärt sind in diesen Ländern, nämlich: Ist dann die Finanzierung auch regional? Soll das System also über regionale Steuern finanziert werden, oder bleibt es bei nationalen Steuern, die dann runtergebrochen werden müssen? Gibt es einen einheitlichen Leistungskatalog? Gibt es eine einheitliche Angebotsplanung und Qualitätssicherung in allen Regionen? Was natürlich heißt, wenn das alles einheitliches ist, was meistens die Zentralregierung möchte, dann sagen die Regionalregierungen zu Recht, dass sie dann das Gesundheitssystem gar nicht in ihre eigene Hand hätten nehmen müssen, da sie ja nichts entscheiden können. Hier gibt es ein richtiges Spannungsfeld zwischen Zentralisierung und Regionalisierung.

Bild 8

Die dritte Reformentwicklung war dann, da es ja den Purchaser Provider Split gab, der Verträge vorgesehen hat, dass man der Bevölkerung eine größere Wahlfreiheit des Leistungserbringers einräumen konnte, weil man ja das Geld nicht mehr vorab zugeteilt hat, sondern weil es an die Nutzung des Gesundheitssystems geknüpft wird (Bild 8). Eine vierte Entwicklung ist, dass jetzt die Verträge erlauben, nicht mehr nur die vorher eigenen staatlichen Leistungserbringer zu kontrahieren, sondern auch nichtstaatliche, also private oder frei gemeinnützige Leistungserbringer.

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Reinhard Busse

Bild 9

Gucken wir auf die Länder mit Sozialversicherungssystemen in Westeuropa – wir nennen die international auch Bismarckländer, weil Deutschland das erste Land war, was ein solches System eingeführt hat – damals, als Bismarck Kanzler war (Bild 9). Obwohl der es gar nicht wollte; der hatte nämlich ein nationales Krankenversicherungssystem und nicht etwa ein System mit so vielen Krankenkassen im Kopf. Trotzdem wird es heute international mit seinem Namen verbunden.

Bild 10

Gucken wir zunächst auf die Versicherten, also wer ist versichert (Bild 10). Da stellen wir fest, dass in diesen Ländern das Versicherungsverhältnis klassischerweise an das Arbeitsverhältnis geknüpft war. Also, es war zunächst nur eine Versicherung für Arbeiter, dann für andere Arbeitnehmer, dann erst wurde es ausgeweitet auf Familienangehörige, auf ehemalige Arbeiter, also Arbeitslose und Rentner usw. Eine Art Bürgerversicherung, wo jeder versichert ist, ist in diesen Ländern erst ein

4 Gesundheitsversorgung – Internationale Übersicht

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sehr neues Phänomen. Mit Ausnahme der Niederlande, die 1968 eine bevölkerungsweite Versicherung für die besonderen Ausgaben, wie sie die erweiterte Pflegeversicherung nennen, eingeführt wurde, sehen wir das ansonsten erst seit 10 Jahren – etwa in der Schweiz 1996, dann in Belgien 1998 und vielleicht am spektakulärsten in Frankreich, was 1999 beschlossen hat, dass ab 2000 wirklich alle versichert sind. Jetzt ist es in den Niederlanden beschlossen, dass sie ihr System im nächsten Jahr umstellen wollen und dass eine bevölkerungsweite Pflichtversicherung auch für den akuten Bereich kommen soll. Es gibt in einigen dieser Länder – Belgien, Deutschland, Niederlande, Schweiz – eine Krankenkassenwahlfreiheit. In den anderen – Österreich, Frankreich, Luxemburg – gibt es eine feste Zuordnung, wer bei welcher Kasse versichert sein muss. Man könnte erwarten, dass die Wahlfreiheit als Responsiveness-steigernd wahrgenommen wird von den Bürgern. Ob das wirklich so ist, zeigen die Daten nicht unbedingt. Deutschland und die Niederlande stellen eine Sondersituation dar, was die Definition des Versichertenkreises der GKV bzw. das Recht auf eine private Versicherung angeht. In Deutschland erlauben wir ja die Wahl zwischen GKV und PKV. Die Niederlande haben indes eine strikte Grenze und sagen, wer darüber liegt, muss sich privat versichern, wenn er sich überhaupt versichern will. Aber im nächsten Jahr wird das abgeschafft und die GKV und PKV werden dort zusammengeführt.

Bild 11

Zum Beitragszahlen ließe sich viel sagen, z.B. ob die Krankenkassen alle den gleichen Beitrag nehmen. In manchen Ländern machen sie das, in manchen nicht (Bild 11). In den meisten übrigens ist der Beitragssatz für alle gleich, anders wie bei uns. Ein interessantes Beispiel, weil es ja auch bei uns immer diskutiert wird, ist die Bemessungsbasis der Beiträge. Da hat Frankreich im Jahre 1998 gesagt, dass es ab dem nächsten Jahr so ist, dass die Arbeitgeber weiterhin lohnbezogen bezahlen, aber die Arbeitnehmer ihre Beiträge nicht nur auf Löhne, sondern auch auf Zinsen und Mieten zahlen. Aufkommensneutral konnte dadurch der Beitragssatz gesenkt von

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Reinhard Busse

6,8 % auf 6,0 %, also etwa um 1/10, gesenkt werden, was auch bei uns so die Schätzungen sind. In den Niederlanden ist es so, dass die Privatversicherten, weil sie ein besseres Risiko darstellen und weniger Alte in ihren Reihen haben, eine Solidarabgabe in das System der GKV leisten müssen. Der Staat schreibt vor, dass jeder Privatversicherte einen Zuschlag auf seine Privatversicherung zahlt, die in die GKV geführt wird. Eine andere Frage, die in den GKV-Ländern auch immer diskutiert wird, ist, ob es eine Beitragsbemessungsgrenze gibt oder nicht. Die meisten Länder haben die inzwischen abgeschafft, so dass der Krankenkassenbeitrag theoretisch ins Unendliche steigen kann. Wer sehr viel verdient, zahlt den Beitrag proportional, auch bei sehr hohen Einkünften.

Bild 12

Bei dem Verhältnis Beitragseinnehmer – Zahler stellen wir fest, dass in den meisten Ländern die Beiträge zentral eingezogen werden, nicht durch die Einzelkassen, sondern zentral an einer Stelle, manchmal vom Staat, wie etwa in Belgien oder Frankreich, oder durch den Krankenkassenverband wie in Luxemburg (Bild 12). Das hat den Vorteil, dass die Kassen das Geld nicht als ihres betrachten, was sie damit anderen Kassen teilen müssen, sondern alle Kassen kriegen das Geld zugeteilt aus dem großen Topf aufgrund eine Risikostrukturformel. Alle Länder kämpfen mit der Frage, wie die chronisch Kranken, die natürlich sehr hohe Kosten auslösen, in diesen Allokationsmechanismus einbezogen werden können, bzw. fragen sich, ob die Formeln das wirklich entsprechend widerspiegeln.

4 Gesundheitsversorgung – Internationale Übersicht

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Bild 13

Die klassische Beziehung von GKV-Systemen ist die Beziehung zwischen Zahlern und Leistungserbringern durch Verträge (Bild 13). Diese ist gleichzeitig aber auch ihre Schwäche, weil Kostendämpfung dadurch erschwert wird. Wir haben zum Teil Hunderte von Kassen und Zehntausende von Leistungserbringern; wenn also jeder mit jedem einen Vertrag machen würde, wären allein die Transaktionskosten natürlich enorm. Der klassische Ansatz, den wir in Deutschland wählen, der aber auch in anderen Ländern gewählt wird, ist daher der so genannte Kollektivvertrag, dass es eben nur einen Vertrag pro Sektor und Region gibt, egal wie viele Akteure auf beiden Seiten sitzen.

Bild 14

Ein neuer Ansatz, den wir am ausgeprägtesten in Frankreich und in Österreich betrachten, ist, dass man den Kassen das Recht abspricht, Verträge zu schließen, indem der Staat hingeht und sagt: Für bestimmte Leistungssektoren in diesen beiden Ländern, insbesondere für stationäre Versorgung, schließen nicht die Kassen die

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Reinhard Busse

Verträge ab, sondern sie zahlen das Geld für stationäre Versorgung in einen gemeinsamen Topf und die so finanzierten regionalen Agenturen für stationäre Versorgung schließen dann die Verträge für alle Versicherten aller Kassen mit den Krankenhäusern ab (Bild 14). Einen weiteren interessanten Punkt gibt es in den Niederlanden, wo man beschlossen hat, dass im ambulanten Bereich Kollektivverträge illegal sind, also dass es die nicht mehr geben darf, sondern dass es nur Selektivverträge gibt.

Bild 15

Das bringt uns zu dem nächsten Punkt, der Marktrhetorik (Bild 15). Etwa die Hälfte der Länder spricht davon, dass sie mehr Wettbewerb, mehr Markt brauchen. Das sind Deutschland, Niederlande und die Schweiz. Es sind explizit nicht Frankreich oder Belgien, die das nicht kennen. Wir sehen aber auch, dass es in Deutschland Tendenzen zu zentraler Steuerung gibt, jetzt durch den Gemeinsamen Bundesausschuss. Dass in den Niederlanden, damit komme ich auf die Selektivverträge zurück, es so ist, dass Selektivverträge so individualisiert sind wie bei uns die Mietverträge, wo man nur noch den Namen des Vermieters und des Mieters einträgt und alles andere vorgedruckt ist. Wenn Sie sich dort neu niederlassen als Hausarzt, kriegen Sie von den 20 Krankenkassen praktisch identische Vordrucke. Sie schreiben jeweils Ihren Namen rein, unterschreiben und dann haben Sie 20 Selektivverträge unterschrieben. In der Schweiz sehen wir, dass die dortigen HMOModelle, wo man sich einschreibt in ein System des Zugangs-, Leistungs- und Kosten-Managements durch die Kassen, nicht sehr beliebt sind. Nur etwa 1,5 % der Schweizer machen da mit.

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Bild 16

Ein klassisches Charakteristikum der GKV-Systeme ist auch der freie Zugang, ein Merkmal, was die GKV-Länder von den staatlichen Systemen unterscheidet (Bild 16). Wir wissen aus Untersuchungen, dass Gatekeeping, also alle gehen erst zum Hausarzt, eigentlich kostengünstiger wäre. Wir wissen aber auch, dass es nicht so richtig beliebt ist. Wir versuchen es nicht nur in Deutschland, sondern auch in Frankreich, mit dem freiwilligen Gatekeeping. Man muss sehen, ob und wie das funktioniert. Die Schweiz hat damit sehr schlechte Erfahrungen gemacht, weil es sich herausgestellt hat, dass diejenigen mit guten Gesundheitsrisiken sich da eingeschrieben haben und Beitragsermäßigungen von den Kassen bekommen haben. Die Kassen haben hinterher nachgerechnet und festgestellt, dass sie überhaupt nichts gespart haben und haben ihrerseits z.T. die Hausarztverträge usw. gekündigt. Sie haben ihren Versicherten mitgeteilt, dass sich das für sie nicht rechnet und sie alle wieder in die Normalversorgung einstufen.

Bild 17

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Reinhard Busse

Kurz zum dritten Punkt: Wie bewerten wir Gesundheitssysteme (Bild 17)? Das ist natürlich etwas, wofür wir Daten brauchen, die praktisch von der Mikroebene, vom Arzt-Patienten-Kontakt, was sich dann auf der Chipkarte widerspiegelt, über die Mesoebene, auf Krankenkassen- und regionaler Ebene, bis nach oben auf die nationale und europäische Ebene reichen müssen. Wir haben verschiedene Dimensionen. Die Frage, welches das beste Gesundheitssystem ist, kann ich nicht beantworten, weil die verschiedenen Dimensionen sehr unterschiedliche Spitzenreiter ergeben.

Bild 18

So ist das Erreichen von Gesundheit eine Dimension – und vereinfachend gucken wir dabei auf die Lebenserwartung (Bild 18). Dabei ist ein wichtiger Punkt, dass wir normalerweise querschnittlich betrachten, wer oben liegt – innerhalb der EU wäre das Schweden. Wenn wir allerdings auf den Längsschnitt gucken würden – analog etwa der Wirtschaftsentwicklung, bei wir ja auch nicht fragen, wer das höchste Bruttoinlandsprodukt pro Kopf hat, sondern wie die wirtschaftliche Entwicklung ist, wie viel wir zugelegt haben –, wenn wir das also auch für die Entwicklung der Gesundheit gelten ließen, dann sähen wir, dass innerhalb der EU zurzeit Tschechien vorn liegt, wobei Deutschland entwicklungsmässig auch ziemlich gut dasteht. Wir haben eine sehr steile Verbesserung der Bevölkerungsgesundheit. Auf der anderen, negativen Seite stehen querschnittlich Lettland und die Niederlande – was, von den meisten unbemerkt, das Industrieland ist, das weltweit den schlechtesten Entwicklungstrend seiner Gesundheit erlebt. Wir haben es noch nie erlebt, dass in einem Land die Lebenserwartung stagniert. Die Lebenserwartung bei Frauen in den Niederlanden stagniert, und sie fängt sogar an, leicht zu sinken, was ein total ungewohntes Phänomen ist in westlichen Ländern.

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Bild 19

Zugang zu bedarfsgerechter Technologie ist ganz wichtig. Wenn wir das messen wollen, brauchen wir vergleichbare Daten. Dazu nützt auch die schönste Chipkarte nur in Deutschland nichts. Wir bräuchten die gleichen Daten aus anderen Ländern. Wir haben verschiedene Daten aus Studien, z.B. von der EUROASPIRE-Studie, die im Lancet veröffentlicht wurde (Bild 19). Da ging es darum festzustellen, ob bei Patienten, die wegen einer koronaren Herzerkrankung im Krankenhaus waren, sechs Monate nach der Entlassung deren Blutdruck gut eingestellt war. Sie sehen die Prozentzahlen links, gleichartig gemessen über neun Länder im Osten und Westen der EU. Ganz unten liegt Deutschland mit der geringsten guten Einstellung von Blutdruck. Leider haben wir viel zu wenige solcher Daten, wo wir uns selbst im Längsschnitt sehen können – und Sie sehen, Deutschland hat sich hier in den 90er Jahren verschlechtert – und wo wir uns im Querschnitt sehen können. Was man hier auch ganz schön sehen kann ist, dass in den neuen EU-Mitgliedsländern die Versorgung oft sogar besser ist. Sie sehen hier z.B. ganz oben Ungarn, gefolgt von Tschechien, mit den höchsten Werten.

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Deutschland: Zufriedenheit sehr niedrig für GKV!

Reinhard Busse

“In general, would you say you are very satisfied, fairly satisfied, neither satisfied nor dissatisfied, fairly dissatisfied or very dissatisfied with the way health care runs in (OUR COUNTRY)?”: very or fairly satisfied

“And, on a scale from 1 to 10, how satisfied are you with health services in (OUR COUNTRY)?”: answers 7, 8, 9 or 10

Change 1996-1998 Population (%-points)

1998 Population [E50.1] (%) relative order

1996 Population E44.3] (%)

1998 Population [E49] (%) relative order

1998 Poor [E49]* (%)

1998 Elderly [E49]* (%)

“Please tell me whether you are very satisfied, fairly satisfied, not very satisfied or not at all satisfied with each of the following?” “(OUR COUNTRY)’s health care system in general”: very or fairly satisfied 1999 Population [E52.1] (%) relative order

Austria

63.3

72.7

3

73

74

9.4

70.6

2

83.4

1

France

65.1

65.0

6

69

68

-0.1

59.7

4

78.2

2

Belgium

70.1

62.8

7

54

57

-7.3

56.3

5

77.0

3

Denmark

90.0

90.6

1

90

93

0.6

48.2

8

75.8

4

Finland

86.4

81.3

2

78

83

-5.1

78.0

1

74.3

5

Netherlands

72.8

69.8

4

68

70

-3.0

69.7

3

73.2

6

Luxembourg

71.1

66.6

5

69

75

-4.5

49.7

6

71.6

7

Sweden

67.3

57.5

9

56

66

-9.8

45.9

9

58.7

8

United Kingdom

48.1

57.0

11

67

69

8.9

49.3

7

55.7

9

Germany

66.0

57.5

9

52

57

-8.5

43.2

10

49.9

10

Ireland

49.9

57.9

8

65

62

8.0

23.9

12

47.7

11

Spain

35.6

43.1

12

47

57

7.5

30.8

11

37.6

12

Italy

16.3

20.1

13

22

30

3.8

14.9

13

26.3

13

Portugal

19.9

16.4

14

20

19

-3.5

5.7

15

24.1

14

Greece

18.4

15.5

15

18

22

-2.9

10.7

14

18.6

15

Bild 20

Bevölkerungs- und Patientenorientierung mit seinen diversen Ergebnisdimensionen. Zunächst zur Zufriedenheit der Bevölkerung mit ihrem jeweiligen Gesundheitssystem (Bild 20). Die GKV-Länder sind gelb dargestellt, die steuerfinanzierten Systeme grün. Die meisten GKV-Länder sind bei ihrer Bevölkerung sehr beliebt. Die Bevölkerung ist hoch zufrieden. Die einzige Ausnahme ist Deutschland. In Deutschland ist die Bevölkerung mit dem Gesundheitssystem nur etwa so zufrieden wie in einem steuerbasierten System, während die Österreicher, Franzosen, Belgier deutlich zufriedener sind mit ihren an sich doch sehr ähnlichen Systemen.

4 Gesundheitsversorgung – Internationale Übersicht

37

Beim Hausarzt-Service: GKV besser Table 4.6 Evaluations of general practice care in four SHI and four other countries, ca. 1998 (%) CH

D

B

NL

S

N

DK

UK

SHI avg.

Other avg.

Ratio

Overall evaluation

91

88

87

80

78

76

74

72

87

75

1.15

1. Keeping records and data confidential

96

94

97

95

88

91

96

91

96

92

1.04

2. Listening to you

96

92

93

89

85

85

79

83

93

83

1.11

3. Making you feel you had time during consultations

96

90

92

88

85

78

75

80

92

80

1.15

4. Providing quick services for urgent problems

96

95

93

85

84

83

81

71

92

80

1.16

20. Offering you services for preventing disease

84

85

77

76

75

67

68

74

81

71

1.13

21. Getting through to the practice on the phone

96

95

93

71

67

56

53

62

89

60

1.49

22. Being able to speak to the GP on the tele phone

91

87

90

72

65

54

59

51

85

57

1.48

23. Waiting time in the waiting room

79

70

66

61

65

57

59

50

69

58

1.19

Rank

1

2

3

4

5

6

7

8

-

-

-

… (15 other items)

Notes: Countries are sorted from left to right by overall evaluation. No data are available for other countries. Source: Grol et al. 2000

Bild 21

Die zweite Möglichkeit neben solchen Befragungen der Gesamtbevölkerung, in der sich natürlich auch Nichtpatienten befinden, sind Patientenbefragungen. Hier habe ich ein Beispiel mitgebracht, wo Patienten in einer Reihe von Ländern gefragt worden sind, wie sie mit ihren Hausärzten in insgesamt 23 Dimensionen zufrieden sind (Bild 21). Dabei schneiden die GKV-Länder mit ihren zumeist Einzelpraxen gegenüber den staatlichen Systemen deutlich besser ab; Deutschland liegt hier nach der Schweiz an zweiter Stelle. Die Patienten merken, dass die deutschen Hausärzte doch sehr auf ihre Bedürfnisse eingehen. Was hier natürlich nicht erfragt wird, ist die Qualität der Versorgung. Hier geht es mehr die Servicequalität: muss ich lange warten, kann ich meinen Hausarzt am Telefon erreichen und solche Dinge, und weniger: stellt er meinen Blutdruck gut ein? Dazu sind die Patienten hier nicht befragt worden.

38

Reinhard Busse

Verteilung: finanzielle Fairness (1,00 = max,)

Schwelle % an Haushalten mit katastrophalen [> 40%] Gesundheitsausgaben

% an Haushalten mit katastrophalen [> 40%] Selbstzahlungen (out of pocket)

Slowakei

0,941

0,00

0,00

Großbritannien

0,921

0,33

0,04

Dänemark

0,920

0,38

0,07

Schweden

0,920

0,39

0,18

Deutschland

0,913

0,54

0,03

Ungarn

0,905

0,96

0,20

Tschechien

0,904

0,01

0,00

Belgien

0,903

0,23

0,09

Finnland

0,901

1,36

0,44

Spanien

0,899

0,89

0,48

Slowenien

0,890

1,88

0,06

Frankreich

0,889

0,68

0,01

Litauen

0,875

1,68

1,34

Estland

0,872

2,47

1,30

Griechenland

0,858

3,29

2,17

Portugal

0,845

4,01

2,71

Lettland

0,828

4,05

2,75

en: Murray & Evans „Health Systems Performance Assessment: Debates, Methods and Empiricism“, WHO 2003: 52

Bild 22

Der letzte Punkt ist der ganze Bereich der Equity, also der Gerechtigkeit im System. Ich habe nur ein Beispiel mitgebracht, nämlich die Gerechtigkeit bei der Finanzierung. Das ist das, was die WHO Financial Fairness nennt. Da gibt es auch gute Daten (Bild 22). Die WHO hat sich die Mühe gemacht – nicht 2000, das waren geschätzte Zahlen in dem Bericht, aber hinterher –, Bevölkerungsumfragen zu machen, und wirklich zu befragen, wie viel Prozent des zur Verfügung stehenden Haushaltseinkommens eigentlich ausgegeben wird für Gesundheit. Wir sehen das hier in den beiden rechten Spalten. Es ist wiederum so, dass die steuerfinanzierten Länder grün sind, die GKV-Länder gelb und die neuen EU-Länder in Mittel- und Osteuropa magenta. Sie sehen, dass die sich sehr stark verteilen. Gemessen wurde, wie viel Prozent der Haushalte katastrophale Gesundheitsausgaben haben, definiert als 40 % oder mehr des zur Verfügung stehenden Einkommens. Wir sehen dabei, dass es Länder gibt wie Griechenland und Portugal, wo das über 3 % aller Haushalte sind, die mehr als 40 % ihres Einkommens ausgeben für Gesundheitsausgaben. Das sind natürlich Dinge, die wir europaweit so nicht wollen, und da könnte die offene Methode der Koordinierung erreichen, dass die Länder anhand der gewählten Ziele solche Daten vorlegen müssen und man sich dann darüber unterhält, was man vom anderen lernen kann. Ganz wesentliche Voraussetzung dafür sind Daten, die auf einer einheitlichen Erhebungsmethode beruhen und die zeitnah zur Verfügung stehen müssen.

5 Vernetztes Gesundheitssystem – eine gesamtökonomische Herausforderung Dr. Joachim Kartte Roland Berger Strategy Consultants, Berlin Wenn die Rede von Vernetzung ist, erwähne ich gern unsere Studie „Telematik im Gesundheitswesen“ von 1998, in der – unter uns gesagt – alles schon drin steht, worauf jetzt die Gesundheitskarte aufbaut. Es ist schön, dass die Studie noch nach so vielen Jahren aktuell ist, aber es ist natürlich schade, dass es sechs Jahre gedauert hat, bis es nun an die Umsetzung geht. Das Thema „Vernetztes Gesundheitssystem – eine gesamtökonomische Herausforderung“ ist relativ umfassend und komplex. Ich möchte versuchen, zumindest ein Schlaglicht auf das vernetzte Gesundheitssystem aus einer gesamtökonomischen Sicht zu werfen. Denn aus dieser Sichtweise werden sowohl die Herausforderungen als auch gleichzeitig Lösungsansätze deutlich. Spricht man über das deutsche Gesundheitswesen, so lautet meist der erste Satz: Die Ausgaben sind hoch. Auch ich fange ich damit an, denn es ist unübersehbar. Über die Jahre sind die Gesamtausgaben deutlich gestiegen. 2002 waren es 140 Milliarden Euro in den Gesetzlichen Krankenversicherungen, 234 Milliarden Euro im gesamten Gesundheitssystems. Gesamtausgaben [Mrd. EUR]

Ausgaben je Einwohner [EUR] 3,5% p.a.

3,7% p.a.

2.840 2.660

203,0 163,2

202,4

218,8

234,2 2.480

2.540

180,2 2.210 2.020

1992

1994

1996

1998

2000

2002

1992

Quelle: Statistisches Bundesamt; Roland Berger-Analysen

Bild 1: Ausgabenentwicklung im Gesundheitswesen

1994

1996

1998

2000

2002

40

Joachim Kartte

Die Gesamtausgaben werden weiterhin steigen, demzufolge auch die Ausgaben pro Einwohner (Bild 1). Das liegt hauptsächlich an der demografischen Entwicklung. Vergleichen sie das Jahr 2000 mit den Prognosen für 2050: Bei uns in Deutschland waren 2000 noch 17 Millionen Menschen unter 20 Jahre alt – 2050 werden es nur noch 10 Millionen sein. Das wird sich über die anderen Altersstufen entsprechend fortsetzen. Vergleicht man die unter 20-Jährigen mit der Bevölkerung zwischen 60 und 80 Jahren, so machen die Jungen 2000 noch die Mehrheit aus – 2050 werden sie nur noch etwas über der Hälfte der Vergleichsgruppe liegen. Anzahl Menschen pro Altersgruppe [Mio.]1) 23,5

Gesamtbevölkerung

22,0

17,3

17,1

2000:

82,3 Mio.

2050:

68,2 Mio.

18,0 16,4

13,5 9,9

9,7

3,1

80 Jahre

2050

1) Notes Quelle: Statistisches Bundesamt; Roland Berger-Analysen

Bild 2: Altersverteilung der Bevölkerung

Neben der sich wandelnden Altersstruktur besteht noch ein weiterer dramatischer Faktor in der sich verändernden Quantität: die Gesamtbevölkerung wird deutlich sinken. 2050 werden wir nicht mehr von über 80 Millionen, sondern nur noch von unter 70 Millionen Einwohnern sprechen (Bild 2). Der Kostenanstieg ergibt sich aus der Verbindung mit den Gesundheitsausgaben nach Lebensalter (Bild 3). Die durchschnittlichen Gesundheitsausgaben nach Alterstufen können Sie folgender Abbildung entnehmen.

5 Vernetztes Gesundheitssystem – eine gesamtökonomische Herausforderung

41

Ø Leistungsausgaben [EUR/Jahr]1) 6.000 5.072

5.000

4.464

4.000 3.287

3.000

2.898 1.768

2.000 1.000

739

805

10

20

1.279

1.053

996

30

40

0 0

50

60

70

80

90 Alter

1) Erwerbsfähige Versicherte mit Krankengeld-Anspruch (2003) – ohne Berücksichtigung DMP und Risikopool Quelle: Bundesversicherungsamt; Roland Berger-Analysen

Bild 3: Jährliche Gesundheitsausgaben der GKV nach Altersstufen

In dieser Betrachtung bleiben die Ausgaben für nicht erwerbsfähige Versicherte und die Kosten für den Risikopool der Disease Management Programme (DMP) unberücksichtigt; ansonsten würde sich in der letzten Alterstufe die Summe von 5000 auf geschätzte 6000 Euro erhöhen. Das Gesamtproblem ergibt sich also einerseits durch die demografische Entwicklung und die steigenden Kosten im Alter, andererseits aber zusätzlich durch die dramatisch erschwerte Finanzierung der Gesundheitskosten; – Herr Busse hatte es eben angedeutet – die immer weniger werdenden Erwerbstätigen tragen in dem heutigen System die ganze Last auf ihren Schultern und müssen die steigenden Ausgaben finanzieren. Diese Situation verschärft sich dadurch, dass Behandlungen dazukommen, die erst neuerdings durchgeführt werden können, um Krankheiten zu kurieren und die es in der Vergangenheit noch gar nicht gab. Zudem besteht ein geringeres Gesundheitsbewusstsein, weil man weiß, dass man gegen alles behandelt werden kann. Eigenverantwortliche Gesundheitsvorsorge wird vernachlässigt. Die Bereitschaft zur Behandlung und letztlich auch der Anspruch auf eine optimale Versorgung wächst und kann dann teilweise auch über das notwendige Maß hinausgehen. Und schließlich soll sich Medizintechnik auch amortisieren: Bei wie vielen von uns wurden schon Computertomographie-Aufnahmen gemacht, die nur bestätigen sollten, was ohnehin zuvor klar war? Diese Situation legt die Befürchtung nahe: Wir können das gar nicht mehr bezahlen. Ein Blick auf diese Übersicht, die wir in der Rürup-Kommission für unsere Arbeit angefertigt haben, bestätigt das (Bild 4).

42

Joachim Kartte

Beitragssatzentwicklung in den GKV bis 2050 SZENARIEN 32

30,1

28

Kostensteigerung von 1% p.a. + demografischer Effekt

26,3 23,9 23,0

24 19,4

20

Kostensteigerung von 0,5% p.a. + demografischer Effekt

21,9

20,1

Nur demografischer Effekt

17,8 16,4 15,8

16 14,3 15,3 12 2002

2010

17,6

18,2

18,9

16,4

2020

2030

2040

2050

Bild 4: Szenarien für die Beitragssatzentwicklung in der GKV

Wenn Sie 2002 von einem Beitragssatz für die GKV von 14,3 Prozent ausgehen und würden nur den demografischen Effekt, die unterste Kurve, betrachten, so ergäbe sich schon eine deutliche Steigerung. Kombiniert man den demografischen Effekt noch mit den Kostensteigerungen, die aus dem medizinisch-technischen Fortschritt erwachsen, gelangen wir bei einer angenommenen Kostensteigerung von einem halben Prozent zur mittleren Kurve. Setzt man die Kostensteigerung dagegen bei einem Prozent an, so zeigt sich die oberste Kurve. Von welcher Kostensteigerung man wirklich ausgehen kann, darüber streiten sich die Wissenschaftler. Wie Sie sehen, würde man im Jahr 2050 im schlimmsten Szenario bei 30 Prozent GKV-Beitrag angelangen, wenn man alles belässt, wie es ist. Diese Darstellung macht deutlich, wie dramatisch das Finanzierungsproblem tatsächlich ist. Jetzt könnte man sagen, es sei auch Positives daran, wenn ein Sektor und damit ja auch ein Markt wächst. Schließlich macht der Gesundheitssektor über 10 Prozent unseres Bruttoinlandsprodukts aus (Bild 5).

5 Vernetztes Gesundheitssystem – eine gesamtökonomische Herausforderung

43

Ausgaben für Gesundheit 2002 als Anteil am BIP [%] 10,9

11,2

9,7

7,3

Finnland

7,7

7,6

UK

Spanien

8,7

8,5

Norwegen

Italien

9,1

8,8

Niederlande

Dänemark

Frankreich

Deutschland

Schweiz

Quelle: Statistisches Bundesamt; Roland Berger-Analysen

Bild 5: Anteil der Gesundheitsausgaben am BIP (2002)

An diesem größten Sektor, den wir überhaupt haben, hängen viele Arbeitsplätze. Wenn wir über den „Kostenfaktor Gesundheit“ sprechen, muss uns immer bewusst sein, dass es gleichzeitig um zehn Prozent der Beschäftigten in Deutschland geht. Mit sinkenden Kosten nimmt auch die Zahl der Beschäftigten ab. Deshalb müssen wir immer abwägen, welcher Ansatz auch gesamtökonomisch richtig ist (Bild 6). Anzahl der Beschäftigten in ausgewählten Branchen, 2002

Branche

Beschäftigte, Gesamt ['000]

Anteil an Gesamtbeschäftigten D

Gesundheitswesen

4.175

10,8%

Baugewerbe

2.428

6,3%

Maschinenbau

1.165

3,0%

Metallerzeugung/-bearbeitung

1.133

2,9%

Elektroindustrie

1.108

2,9%

Fahrzeugbau

1.046

2,7%

Quelle: Gesundheitsberichterstattung des Bundes, Statistisches Bundesamt 2003

Bild 6: Anteil der Beschäftigten in ausgewählten Branchen

44

Joachim Kartte

Lösen wir uns einmal von der ausschließlichen Betrachtung der Zahlenden und der Leistungserbringer. Wir haben auch noch die Industrie, die auch viel Beschäftigung und Wachstum bewirkt und bewirken sollte. Und jetzt sehen Sie sich einmal die Pharmaindustrie an: Deutschland ist im Pharmasektor von der ehemaligen Apotheke der Welt zu einem Einkäuferland, einem Importland geworden (Bild 7). Unter den Top-Ten in der Welt gibt es kein deutsches Pharmaunternehmen mehr. Der Anteil an der gesamten Produktion ist in den letzten zehn Jahren auf sechs Prozent gesunken. Unter den ersten zehn der sogenannten „Blockbuster-Medikamente“ ist kein einziges einer deutschen Firma. Und den 19 Prozent Beschäftigten, die in Deutschland in der Forschung und Entwicklung arbeiten, stehen 27 Prozent in den USA gegenüber. Handelsbilanz mit pharmazeutischen Produkten [Mio. EUR] 13.721

• Kein Deutsches Pharma-Unternehmen unter den globalen Top 10

10.430

• Deutscher Anteil an weltweiter pharmaz. Produktion in den letzten 10 Jahren von 9% auf 6% gesunken

7.512 6.367 3.783 4.110

3.959

3.828

4.636

• Keines der Top 10 BlockbusterMedikamente von deutscher Firma • Nur ein geringer Teil der Beschäftigten arbeitet in F&E (19% ggü. 27% in US-Firmen)

IRL 2000

CH

F

GB

-568 D

2002

Quelle: EFRIA 2004, Roland Berger-Analyse

Bild 7: Pharmazeutische Handelsbilanz

Man mag zu den Klagen der Pharmaindustrie sagen, dass Jammern zum Geschäft gehöre. Doch es gibt auch Stimmen in eine andere Richtung. Ich denke hier an den Vorstandschef einer der größten deutschen gesetzlichen Kassen, der einmal sagte, ich zitiere, „Es ist furchtbar, wie mit der Pharmaindustrie umgegangen wird, wenn sich jemand als Pharmamanager outet, gilt er schon fast als Verbrecher“. Vielleicht ist es nicht ganz so dramatisch, aber man sollte sich darüber bewusst sein, dass die Pharmaindustrie auch ein Wirtschaftsfaktor ist und nicht nur ein Kostenfaktor im Gesundheitswesen. In folgender Abbildung (Bild 8) sehen Sie noch einmal die Beschäftigten in Forschung und Entwicklung im Vergleich mit anderen Ländern. Hier findet sich Deutschland hinter den USA, Großbritannien, Frankreich und Japan an letzter Stelle.

5 Vernetztes Gesundheitssystem – eine gesamtökonomische Herausforderung

F & E-Beschäftigte in pharmazeutischen Unternehmen 2002 ['000]

Anteil F & E-Beschäftigte an Beschäftigte in pharmazeutischen Unternehmen

75,7

Länder

29,0 19,1

USA

GB

F

1)

45

18,7

[%]

USA

27

GB

35

Frankreich

20

Deutschland

19

18,0

J 1)

D

1) 2001 Quelle: PhRMA, VfA, EFPIA

Bild 8: F&E-Beschäftigte in pharmezeutischen Unternehmen

Aber nicht nur der Pharmabereich ist betroffen, die Entwicklung setzt sich beispielsweise auch in der Biotechnologiebranche fort. Auf folgender Abbildung (Bild 9) sehen Sie einen Überblick über die Biotech-Industrie in Deutschland von 1999 bis 2003. Überblick über die Biotech-Industrie in Deutschland ELISCOS1)

1999

2000

2001

2002

2003

Anzahl der Unternehmen

279

332

365

360

350

Anzahl der Beschäftigten

8.124

10.673

14.408

13.400

11.535

Umsatz [Mio. EUR]

517

786

1.045

1.014

960

F & E-Aufwendungen [Mio. EUR]

326

719

1.228

1.090

966

Gewinn/Verlust vor Steuern [Mio. EUR]

n.a.

-247

-411

-661

-549

1) Entrepreneurial life science company: Firmen mit weniger als 500 Mitarbeitern, deren Hauptgeschäftszweck die Produkt- und Technologieentwicklung im life science sector ist Quelle: ISB

Bild 9: Entwicklung der Biotech-Industrie

46

Joachim Kartte

Dargestellt sind jene Unternehmen, deren geschäftlicher Schwerpunkt in der Produktion und Technologieentwicklung im Life-Science-Sektor liegt. Es genügt schon der Blick auf die Umsatzzahlen, um nach einem hoffnungsvollen Höhepunkt 2000/ 2001 einen Abwärtstrend festzustellen. Noch deutlicher wird diese Entwicklung bei den F&E-Aufwendungen. Und gerade wenn es uns um Innovationen und darauf basierend um Wachstum in der Gesundheitsbranche geht, ist dies ein weiteres alarmierendes Zeichen. In der Medizintechnik verfügen wir mit Siemens und Fresenius unter den ersten Zehn immerhin noch über zwei Schlachtschiffe (Bild 10). Doch das reicht nicht zum Aufatmen. Denn auch die Medizintechnik hat Grund zur Klage: In den Krankenhäusern besteht ein Investitionsstau, der dazu führt, dass Großgeräte nicht mehr kontinuierlich neu eingekauft werden können. Die Entwicklung in Deutschland stagniert, im Ausland dagegen findet Wachstum statt – und das sogar mit über zehn Prozent. Die Fertigungstiefe in Deutschland liegt bei weniger als zehn Prozent und die Produktion wird ins Ausland verlagert. Führende Medizintechnikunternehmen Unternehmen 1.

Johnson & Johnson (USA)

2.

General Electric Medical Syst. (USA)

3.

Tyco Healthcare (USA)

4.

Siemens Medical Solutions (GER)

5.

Medtronic (USA)

6.

Philips Medical Systems (NED)

7.

Fresenius (GER)

8.

Baxter (USA)

9.

Becton Dickinson (USA)

10. 3M Medical (USA)

Umsatz 2003 [Mio. EUR] 13.205 9.029 7.590 7.422 6.787 6.006 5.528 4.998 4.009

• Kostendruck bei deutschen Krankenhäusern führt zu Investitionsstau bei Medizintechnik • Wachstum 2004 nur noch im Ausland (+10%) – Stagnation in Deutschland • Produktion im Ausland – Fertigungstiefe in Deutschland z.T. 85%

~ 25% < 3% < 1%

2003

2004

Papierversion

gesamt

KVB-Safenet

Bayern (elektr. Dokumentation)

23

Bild 20

Wie hat sich das Safenet im Vergleich dazu geschlagen? (Bild 20) Während bei einer papierbasierten Dokumentation selbst nach einer gewissen Eingewöhnungszeit immer noch über 25 % aller in der Datenstelle eingereichten Dokumentationen fehlerhaft sind, konnten wir mittels elektronischer Dokumentation Fehlerquoten von weniger als 3 % erreichen, bei Nutzung des Safenets ist die Fehlerquote sogar ohne Belang. Das ist es, was IT in der Praxis bedeutet, das ist IT, wie wir sie uns wünschen: kostensenkend, bürokratieabbauend und den Vertragspartnern und den Patienten die Sicherheit gebend, die sie brauchen.

22 Wirkung des IT-Einsatzes auf Ökonomie und Qualität in der Praxis

335

Identifizierung ungültiger Krankenversichertenkarten! „ Prüfung der Kartengültigkeit unter Verwendung eines Geldkarten-Lesegeräts „ Online-Prüfung der Karte „ Standalone-Lösung, keine Interaktion mit Praxisverwaltungssoftware (Verax) „ Keine Koppelung zwischen Chipkarten-Prüfung und Zahlungsvorgang bei der Praxisgebühr „ Prüfung liefert dreiwertiges Ergebnis: „ Karte gültig „ Karte ungültig „ Krankenkasse nimmt nicht am Verfahren teil

Bild 21

Zuletzt möchte ich Ihnen noch ganz kurz ein neues Projekt skizzieren, das wir insbesondere mit der AOK angehen möchten: die Identifizierung von ungültigen Versichertenkarten (Bild 21). Diese vagabundierenden Karten sind für uns ein großes Problem. Hier ging es uns darum, bestehende technische Lösungen zusammenzuführen, um einen Mehrwert zu generieren. Mit der Einführung der Praxisgebühr wurden in vielen Praxen Geldkartenlesegeräte angeschafft, um die Gebühr bargeldlos einziehen zu können. Diese Geräte bauen selbständig eine Verbindung zu einem externen Server auf. Es ist nahe liegend, diese Technologie auch zur OnlinePrüfung der Gültigkeit der Krankenversichertenkarte zu nutzen. In einem Pilotprojekt konnten wir mit den beteiligten Anbietern der Terminals und eine Krankenkasse feststellen, dass diese Idee umsetzbar ist. In den kommenden Wochen wollen wir mit weiteren Krankenkassen ein Modellprojekt starten. Das ist die Zukunft wie wir sie uns vorstellen.

23 Die Rolle der Krankenkassen in der Gesundheitswirtschaft Dr. Helmut Platzer AOK Bayern – Die Gesundheitskasse Einführung Einleitend nur ganz kurz ein paar Informationen zur AOK Bayern: (nicht als Werbung, nur zur Illustration der titelentsprechenden ökonomischen Bedeutung). Wir versichern etwa 4,1 Millionen Menschen und wenden für ihre medizinische und pflegerische Versorgung rund 11 Milliarden Euro auf. Mit einem Marktanteil von über 40 Prozent ist die Gesundheitskasse die Nummer eins unter den gesetzlichen Krankenkassen im Freistaat, bundesweit viertgrößte Krankenkasse und größte AOK, mithin die größte AOK der Welt. Die AOK Bayern zählt zu den bedeutendsten Dienstleistungsunternehmen im Lande. Über 250 Geschäftsstellen und rund 10.000 Mitarbeiter stehen für eine ortsnahe und serviceorientierte Kundenbetreuung. Dazu zählt auch die Betreuung von 280.000 einzelnen Arbeitgebern und Unternehmen. Bundesweit ist die bayerische AOK die größte regionale Krankenversicherung und viertgrößte Krankenkasse überhaupt. Diese Zahlen und Fakten zum Unternehmen AOK Bayern verdeutlichen Ihnen ein wenig die Dimensionen, um die es im Gesundheitswesen geht. Schiere Größe und Marktmacht einer einzelnen Krankenkasse allein sind aber bei weitem nicht entscheidend für eine qualitativ gute gesundheitliche Versorgung der Versicherten. Die wichtigste Rolle im Gesundheitswesen spielen die Versicherten und insbesondere die Patienten. Um deren Gesundheit bzw. Wiederherstellung ihrer Gesundheit soll sich alles Tun und Handeln der Akteure im Gesundheitswesen drehen. Aus welchen Teilen dieses „Netzwerk“ besteht, wie es funktioniert und welche Rolle dabei die Krankenkassen spielen, will ich Ihnen mit meinen Ausführungen verdeutlichen.

Blick auf die Hauptakteure im Gesundheitswesen Da spielen zunächst wieder ein paar Zahlen eine wichtige Rolle. Mit 85 % ist der weitaus größte Teil der Bevölkerung in Deutschland – das sind 70 Millionen Menschen – umfassend und solidarisch gegen das Risiko Krankheit in einer von 270 gesetzlichen Krankenkassen versichert. Für die Gesundheitsversorgung ihrer Versicherten wendete die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) im vergangenen

338

Helmut Platzer

Jahr 132 Mrd € auf, was etwa 57 % der gesamten Gesundheitsausgaben in Deutschland (zu den Gesundheitsausgaben im weiteren Sinne zählen noch die Einkommensleistungen, v.a. Lohnfortzahlung von weiteren 68 Mrd €) ausmacht. Vor 30 Jahren betrug dieser Anteil der GKV erst 42 %. Weitere 8 Millionen Menschen sind bei einem der 50 privaten Krankenversicherungsunternehmen krankenversichert. 8 % der gesamten Gesundheitsausgaben entfallen auf privat Krankenversicherte. Sie sehen allein an diesem Größenvergleich, dass die GKV durchaus in der Lage wäre, die Rolle eines „Global Players“ in einer anderen Branche einzunehmen. Ganz zweifellos ist das Gesundheitswesen nicht nur ein erstklassiger Wirtschaftsfaktor sondern auch eine der zukunftsträchtigsten Dienstleistungsbranchen mit stabilen, eher steigenden Wachstumsraten. Die demographische Entwicklung der Bevölkerung mit einer weiter steigenden Lebenserwartung, der medizinische und medizin-technische Fortschritt oder auch die zunehmende Übernahme von familialer Krankenpflege durch professionelle Dienste sind untrügliche Indikatoren dafür, dass zu Beginn des 21. Jahrhunderts persönliche, gesundheitsbezogene Dienstleistungen in fortentwickelten Gesellschaften eine zentrale gesamtwirtschaftliche Rolle einnehmen. Fast 40 % aller öffentlichen und privaten Dienstleister sind im Gesundheitswesen tätig – mit steigender Tendenz. 4,2 Millionen Beschäftigte und damit mehr als jeder 10. Erwerbstätige ist im personalintensiven Gesundheitssektor tätig. Angesichts von 5 Millionen Arbeitslosen und weiteren Entlassungen in vielen Branchen – trotz steigender Gewinne – ist dieser Aspekt von zunehmender gesamtgesellschaftlicher Bedeutung. Im Gesundheitswesen steckt auch ein großes finanzielles Potential. So wenden wir in Deutschland mittlerweile 11 % des Bruttonationalproduktes – das sind rund 235 Mrd € oder 2.850 € pro Kopf – für die Gesundheit unserer Bürger auf. Damit sind wir hinter den USA und nahezu gleichauf mit der Schweiz „Weltspitze“. Spitze sind wir auch in der gesundheitlichen Versorgungsdichte, d.h. bei der Versorgung mit Ärzten, Krankenhausbetten, oder sonstigen Gesundheitsdienstleistern: So kommen auf jeden berufstätigen Arzt rein rechnerisch 267 Einwohner. 1991 musste jeder Arzt noch 329 Einwohner „versorgen“. Damit sind wir in der EU hinter Italien, Griechenland und Spanien das mit am besten ärztlich versorgte Land. Bayern übrigens „leistet“ sich von allen Flächenstaaten Deutschlands mit 258 Einwohnern je Arzt die höchste Arztdichte, allen anderslautenden Meldungen zum Trotz übrigens mit kontinuierlich steigender Tendenz. Ganz ähnlich verhält es sich bei der Versorgung mit Zahnärzten. Hier kamen 1991 noch 1.460 Einwohner auf jeden Zahnarzt in Deutschland – 10 Jahre später sind es nur noch 1.290. Erstaunlicherweise ist in fast allen ostdeutschen Ländern die Versorgung mit Zahnärzten noch höher als in den alten. Das muss wohl an dem noch nicht ausreichend gestillten Nachholbedarf für Zahnbehandlung und Zahnersatz in den neuen Bundesländern liegen.

23 Die Rolle der Krankenkassen in der Gesundheitswirtschaft

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In den 550.000 Krankenhausbetten in Deutschland wurden letztes Jahr 18 Mio Patienten behandelt. Mit einer Krankenhaus-Bettendichte von 67 Betten je 10.000 Einwohner gehört Deutschland zu den bestversorgten Ländern in Europa. Von den gegenwärtig 2.200 Krankenhäusern in Deutschland halten Wissenschaftler 300–500 für eine umfassende stationäre Versorgung nicht notwendig. Ganz und gar nicht passt in dieses Bild das Wehklagen über einen angeblich flächendeckend drohenden Ärztemangel, über künftige wesentlich längere Anfahrtswege zu den Krankenhäusern, oder Endzeitstimmung einer angeblich darniederliegenden Arzneimittelindustrie. (Ein kurzer Hinweis an dieser Stelle auf den zuverlässigen Indikator Aktienmarkt: Wo finden Sie die performantesten Papiere?) Deutschland zählt erwiesenermaßen zu den hochentwickelten Industrienationen, die keine medizinische und gesundheitliche Mangelversorgung aufweisen. Bei uns gibt es keine Wartelisten für OP-Patienten, wie sie in Großbritannien zum Beispiel für Hüftoperationen durchaus schon an der Tagesordnung sind. Im Gegenteil – zahlreiche Krankenhäuser hier in Bayern und anderswo in Deutschland nutzen ihre Überkapazitäten und sind sehr erfolgreich im Geschäft mit englischen Patienten, mit zahlungskräftigen russischen oder auch arabischen „Kunden“. Erst vergangenes Wochenende hat sich Staatsministerin Stewens für eine hochqualitative stationäre Behandlung von Patienten aus dem Nahen Osten in bayerischen Krankenhäusern auf der zweitgrößten Medizinmesse der Welt in Dubai stark gemacht. Wir können zurecht stolz darauf sein, dass wir vergleichsweise geringe Wartezeiten sowohl beim niedergelassenen Arzt als auch im Krankenhaus aufweisen, und dass wir der gesamten Bevölkerung einen freien und gleichen Zugang zur medizinischen Behandlung gewährleisten. Das ist selbst im teuersten Gesundheitswesen der Welt – in den USA – nicht üblich, wo über 40 Mio Bürger überhaupt nicht krankenversichert sind.

Konstruktionsmerkmal: Die gemeinsame Selbstverwaltung – ein System mit Zukunft Der vielfach von „interessierten Kreisen“ erweckte Eindruck, in Deutschland gäbe es quasi eine Staatsmedizin, oder sie stehe unmittelbar bevor, ist rundweg falsch. Die eigentliche Erbringung gesundheitlicher Leistungen am Patienten ist schon seit jeher Privatsache. Wir haben keine annähernd vergleichbare Situation wie in Großbritannien oder Italien mit ihren teilweise maroden staatlichen Gesundheitsdiensten. Das liegt nicht zuletzt daran, dass wir in Deutschland seit Jahrzehnten ziemlich erfolgreich einen „Dritten Weg“ in der Gesundheitsversorgung für den überwiegenden Teil der Bevölkerung praktizieren: Die Mittel der GKV werden solidarisch durch einkommensabhängige, paritätisch von Arbeitgebern und Arbeitnehmern finanzierte Beiträge sowie von den Rentnern aufgebracht. Die Leistungsgewährung erfolgt je nach individuellem medizinischem Bedarf – unabhängig vom Ein-

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kommen, sozialen Status oder Art des Krankenversicherungsschutzes. Mehrere repräsentative Umfragen haben ergeben, dass die überwiegende Mehrheit der Bevölkerung in Deutschland die umfassende soziale und solidarische Absicherung der großen Lebensrisiken Alter, Arbeitslosigkeit, Krankheit und Pflegebedürftigkeit in mit ihren jetzigen Strukturen befürwortet. Eine rein staatliche, fürsorgeähnliche Grundabsicherung wird von ihr genauso abgelehnt wie eine überwiegend private Daseinsvorsorge. (Ich rate dringend, dies in der aktuellen Debatte über die künftige Finanzierungsform der GKV im Auge zu behalten.) Anders als in der privaten Krankenversicherung bestehen zwischen GKV-Patienten und Leistungserbringern keine direkten Vertragsbeziehungen. Die Kassen schließen mit den Leistungserbringern zumeist „gemeinsam und einheitlich“ Verträge zur Sicherstellung der gesundheitlichen Versorgung ihrer Versicherten. Nahezu einzigartig auf der ganzen Welt ist das deutsche Gesundheitswesen durch eine Besonderheit geprägt: Ökonomisch gesprochen erfolgt der Ausgleich von Angebot und Nachfrage weder durch ein rein marktliches System noch in einem staatlichen Verteilungssystem; wir verfolgen einen „Dritten Weg“. Ein kompliziertes Geflecht aus Verhandlungen zwischen den beteiligten Verbänden der Leistungserbringer und Kassen prägt unser „korporatistisches“ System des Gesundheitswesens. Im Gegensatz zur privaten Krankenversicherung pflegen die gesetzlichen Kassen ein ausgefeiltes System von Vertragsbeziehungen zu den Leistungserbringern. Die Preise sind also – mit Ausnahme der Arzneimittelpreise – nicht Produkt von Angebot und Nachfrage, sondern Ergebnis von Verhandlungen. Sie können dieses Vertragssystem – das wesentlicher Ausfluss des Sachleistungsprinzips in der GKV ist – sogar dahingehend auslegen, dass die Kassen ihren Versicherten die Preisverhandlung mit dem Arzt weitestgehend abnehmen. Über den Inhalt der Verträge – also die Gesundheitsleistungen – besteht allerdings nicht allzu viel Gestaltungsfreiheit. Die Krankenkassen sind in vielen Bereichen (ein anachronistisches Relikt in Zeiten des Kassenwettbewerbs) zu sogenanntem „gemeinsamen und einheitlichen“ Verhandlungen mit den Leistungserbringern verpflichtet. Außerdem legt der Gesetzgeber ziemlich genau fest, was die GKV an Leistungen umfassen darf. Wie die Leistungen im einzelnen ausgestaltet sind, entscheidet allerdings die „Gemeinsame Selbstverwaltung“ aus Kassen und Leistungserbringern. Für die zentrale Entscheidung zur Ausgestaltung der Patientenversorgung ist seit letztem Jahr ein sektorenübergreifender „Gemeinsamer Bundesausschuss“ mit Vertretern der Kassen, Ärzte, Zahnärzte Krankenhäuser sowie Patientenvertretern (letztere mit einem Mitberatungsrecht) zuständig. Die Vorarbeiten erledigen sektorenbezogene gemeinsame Unterausschüsse aus Kassenvertretern und Vertretern der jeweiligen Leistungserbringer.

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Die zukünftige Rolle der GKV: Player statt payer Die eigentliche Arbeit mit und am Patienten läuft jedoch vor Ort ab. Bestes Beispiel ist die vor drei Jahren gemeinsam von Kassen und Ärzten unter Beteiligung einzelner Kassenärztlicher Vereinigungen begonnene Einführung so genannter Disease Management Programme (DMPs). Dem liegt die Erkenntnis zugrunde, dass in Deutschland 18 Millionen Menschen von Volkskrankheiten betroffen sind. Auf nur 20 % dieser erkrankten Versicherten entfallen 80 % der Behandlungsausgaben in der GKV. Man kann es als vollen Erfolg bezeichnen, dass sich bislang über eine Million Patienten, die an Brustkrebs, Diabetes oder Herz-Kreislauf-Erkrankungen leiden, in entsprechende Programme eingeschrieben haben. In diesem Zusammenhang ist es für mich völlig unverständlich, dass höchste Repräsentanten der Ärzteschaft in Deutschland die eigene Selbstverwaltung schlecht reden. Bundesärztekammer-Präsident Jörg-Dietrich Hoppe glaubt, dass die Kassenärztlichen Vereinigungen auf bestem Wege seien, zu reinen Ausführungs- und Kontrollinstrumenten der Politik degradiert zu werden (Ärzte-Zeitung vom 2.2.2005). Die DMPs hält er für „Beschäftigungsprogramme für Krankenkassen“ und für „gesundheitspolitische Umverteilung“ (Ärzte-Zeitung vom 9.2.2005). Daraus kann ich nur eine zentrale, unabdingbare Forderung für die nächste Gesundheitsreform ableiten: Es zeugt nicht gerade von einer besonders innovativen, wettbewerbsfördernden Einstellung der Politik, wenn zwar auf der Nachfragerseite seit 1996 die nunmehr 270 gesetzlichen Krankenkassen im Wettbewerb zueinander stehen und die Versicherten ihre Kasse nahezu frei wählen können, die Anbieterseite jedoch immer noch von monopolartigen Strukturen geprägt ist – „wettbewerbsfreier Naturschutzpark“. Damit vergeben wir eine ordnungspolitische Entwicklungschance. Ohne grundlegende strukturelle Änderungen der Angebotsseite im Gesundheitswesen verpuffen die bisher erbrachten Sparanstrengungen völlig wirkungslos. Bei den Ärzten und allen weiteren Gesundheitsdienstleistern – aber selbstverständlich auch bei den verantwortlichen Politikern – muss ein grundlegender Sinneswandel eintreten. Wir müssen endlich weg kommen von der kurativen, in erster Linie nur „reparierenden“, Medizin hin zur primär präventiven Gesundheitserhaltung. Um es einmal ökonomisch auszudrücken: Die knappen Mittel im Gesundheitswesen werden schon seit vielen Jahren nicht ihrer optimalen Verwendung zugeführt. Oder bildhaft dargestellt: Wir zahlen für unsere Gesundheitsversorgung einen derart hohen Preis wie für ein Auto der Luxusklasse. Dafür erhalten wir aber – gemessen am Gesundheitszustand der Bevölkerung und am Erfolg bei der Bekämpfung der „klassischen“ Volkskrankheiten (wie zum Beispiel Krebs, Herz-Kreislauf-Krankheiten oder Diabetes) – nur einen Mittelklasse-Golf. Dies zeigen mehrere internationale Vergleichsstudien der WHO oder der OECD sehr deutlich.

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Helmut Platzer

Bevor wir uns also Gedanken machen, ob und wieviel mehr Geld in das Gesundheitswesen fließen soll, müssen die verkrusteten Strukuren im Gesundheitswesen einer wesentlichen Effizienzsteigerung unterworfen werden! Auf Seiten der Krankenkassen wurde ein entscheidender erster Schritt schon 1996 getan. Seitdem stehen die gegenwärtig 270 gesetzliche Krankenkassen miteinander im Wettbewerb. Dieser Wettbewerb ist nicht um seiner selbst willen installiert worden und sollte auch nicht dazu missbraucht werden, Risikoselektion unter den Versicherten zu betreiben. Deshalb ist der Kassenwettbewerb unabdingbar mit dem so genannten Risikostrukturausgleich (RSA) verbunden, um eine Ausgrenzung von kranken, geringer verdienenden und älteren Versicherten sowie Familien mit Kindern zu verhindern. Bis 2007 soll der RSA zum so genannten morbiditätsorientierten RSA weiter entwickelt werden. Dieser soll wesentlich exakter und manipulationsresistenter funktionieren als der bisherige RSA. Diejenigen Kassen, die überproportional viele Kranke und chronisch Kranke versichern und sich mit entsprechenden Programmen – wie zum Beispiel den DMPs – um eine qualitativ hochwertige und auch wirtschaftlichere Versorgung bemühen, werden endlich durch eine adäquat höhere Zuweisung aus dem RSA „entschädigt“. Der Kassenwettbewerb zielt in unserem Gesundheitssystem darauf ab, sowohl für die Versicherten ein möglichst umfassendes, qualitativ hochstehendes Angebot an gesundheitlichen Leistungen anzubieten als auch die Leistungserbringer zu einer effizienten Leistungserbringung zu veranlassen. Anders als die Privaten Krankenversicherer, die vornehmlich eine reine Kostenerstatter-Funktion ausüben, übernehmen die gesetzlichen Krankenkassen die entscheidende Funktion, zwischen dem Angebot an Gesundheitsleistungen und der Nachfrage nach ihnen möglichst ein optimales Gleichgewicht zu erzielen. Diese Möglichkeiten wurden durch das GMG im Sinne der Ermöglichung selektiven Kontrahierens wesentlich erweitert. Unter den genannten organisatorischen und wettbewerbspolitischen Voraussetzungen sind die Krankenkassen darauf vorbereitet, den Grundsatz „Geld folgt Leistung“ in der Gesundheitsversorgung zu verwirklichen. Ich bin davon überzeugt, dass mit der Fortsetzung des „Dritten Wegs“ eines selbstverwalteten Gesundheitssystems Deutschland den medizinischen, demographischen und gesellschaftlichen Herausforderungen – mit denen übrigens alle Industrienationen gleichermaßen konfrontiert werden – bestens gewachsen ist.

24 Diskussion Moderation: Prof. Dr. Heinz Thielmann, Fraunhofer Institut für Sichere Informationstechnologie SIT, Darmstadt Prof. Thielmann: Wir haben jetzt über zwei Tage hinweg verschiedenen Aspekte zu dem ganzen Thema eHealth behandelt; zum Schluss noch einmal die juristischen Aspekte. Davor waren es technische Themen und Fallbeispiele. Gestern hatte Herr Kartte in einem der Einführungsvorträge schon einmal über die gesamtökonomischen Aspekte berichtet. Das wollen wir heute nochmals in spezifischen Vorträgen behandeln. Wie sieht die Sicht der verschiedenen Kostenträger und Leistungserbringer aus? Wir haben gestern gelernt, und Herr Riedel wird es noch einmal darstellen, dass der gesamte Gesundheitsmarkt 255 Milliarden Euro umfasst, über 4 Millionen Beschäftigte, größter Wirtschaftszweig, hohe Wachstumsraten werden erwartet, bedingt durch Altersstruktur der Gesellschaft. Ob das dann so glücklich ist, damit die Kosten nach oben zu tragen, ist etwas anderes. Die Frage ist, wie wir diesen Markt so gestalten können, dass die medizinische Leistung am Menschen im Vordergrund steht, die Prozesse optimiert werden, und vor allen Dingen auch für die Industrie die Lösungen exportierbar sind. Eines ist auch schon deutlich geworden und ich hoffe, dass wir das hier noch etwas herausarbeiten können: mit dieser Transparenz über Patientendaten, über Patientenakten, wer die Daten besitzt, wer Zugang zu den Daten hat: damit werden sich auch die Geschäftsmodelle der beteiligten Leistungserbringer und Kostenträger entweder graduell oder massiv verändern. Ich begrüße am Podium Herrn Dr. Munte, Herrn Dr. Platzer und Herrn Prof. Riedel. Ich möchte danach gleich Sie, Herr Riedel, bitten. Herr Riedel hat das dritte Staatsexamen in Humanmedizin absolviert, hat eine wissenschaftlich-medizinische Tätigkeit von 1984-92 wahrgenommen, als Arzt in der Neurologie und Psychiatrie praktiziert, von 1992-2002 eine Managementtätigkeit in der Gesundheitsindustrie ausgeübt, dann noch einen berufsbegleitenden Abschluss als Diplom-Kaufmann an der Fachhochschule gemacht und ist seit 2002 Studiengangsleiter Medizinökonomie an der Rheinischen Fachhochschule in Köln. Herr Prof. Riedel, ich darf Sie bitten. Prof. Riedel: (Der Vortrag von Prof. Riedel ist unter Ziffer 21 abgedruckt)

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Moderation: Heinz Thielmann

Prof. Thielmann: Vielen Dank Herr Riedel. Ich hoffe, Sie alle sind damit einverstanden, dass wir zunächst die beiden anderen Vorträge noch hören und dann gemeinsam diskutieren. Ich darf dann Herrn Dr. Axel Munte ankündigen. Herr Munte hat Medizin in München, Kiel und Edinburgh studiert; Staatsexamen, Promotion und Approbation bis 1976 absolviert, ist seit 1978 niedergelassener Internist in München, seit 2001 Vorsitzender des Vorstandes der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns, war von 2002 bis 2004 Mitglied des Vorstandes der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, ist Delegierter der Bayerischen Landesärztekammer, des Ärztlichen Kreis- und Bezirksverbandes München und Initiator des wohl ältesten kooperativen Ärztehauses in Deutschland und auch dort seit 25 Jahren als Internist und Gastroendologe tätig. Er ist Initiator weiterer kooperativer Ärztehäuser wie beispielsweise in Köln das Haubrich Forum am Neumarkt. Herr Dr. Munte, ich darf Sie bitten. Dr. Munte: (Der Vortrag von Dr. Munte ist unter Ziffer 22 abgedruckt) Prof. Thielmann: Vielen Dank, Herr Munte. Auch Ihren Vortrag würde ich gern zur Diskussion stellen im Anschluss an den von Herrn Dr. Platzer. Ich darf damit Herrn Dr. Helmut Platzer ankündigen; Studium der Rechtswissenschaft an der LMU München, Referendar am Oberlandesgericht München, Promotion an der Uni Bayreuth. Herr Platzer war dann in der Landesversicherungsanstalt Oberbayern und 1991 dort auch Mitglied der Geschäftsführung. Er ist seit 1996 stellvertretender Vorstandsvorsitzender der AOK Bayern, ab 1991 Vorstandsvorsitzender der AOK Bayern. Besonderen Hinweis gebührt, dass er 2002 und 2003 Mitglied der Rürup Kommission zum Themenschwerpunkt „Grundsatzfragen der Fortentwicklung der sozialen Sicherungssysteme“ war. Herr Dr. Platzer, bitte. Dr. Platzer: (Der Vortrag von Dr. Platzer ist unter Ziffer 23 abgedruckt) Prof. Thielmann: Vielen Dank, Herr Platzer, für die sehr engagierte Rede. Wir haben noch einige Minuten Zeit zur Diskussion. Ich habe mir eine Frage notiert, mit der ich beginnen möchte. Herr Riedel, Sie hatten darauf hingewiesen, dass wir für den Betrieb der gesamten Telematikinfrastruktur erhebliche Summen, laufende Kosten ansetzen müssen und zwar 24 Stunden, 7 Tage in der Woche, ein ganzes Jahr hindurch. Das erhebt die Frage, wer diesen Betrieb wahrnehmen soll. Kann das die heutige Struktur im Gesundheitswesen in der Selbstverwaltung? Wie kann man diesen Betrieb wahrnehmen, der ein hochprofessioneller IT-Betrieb sein muss?

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Prof. Riedel: Als eine der ersten Herausforderungen sollte man überlegen, ob nicht die Selbstverwaltung ein Unternehmen entsprechend formen kann. Das ist aus unserer Sicht eine wesentliche Forderung. Ich kann mir vorstellen, dass sie viele andere Dinge gemeistert hat, d.h. die Abrechnung oder andere Meisterschaften, die fast jedes Jahr durch Gesundheitsreformen zu tätigen sind. Wenn man hier eine Partnerschaft aus Selbstverwaltung plus professionelles Management eingeht, ist das aus unserer Sicht der richtige Weg. Das Thema ist, Know how zu bündeln und die Erfahrungen, die diese Organisationen haben, in einer solchen Gesellschaft zu bündeln. Das ist für mich der dritte Weg. Es gibt sonst den Weg, wo man von Modell eins oder zwei spricht. Ich halte diesen dritten Weg, den ich gerade dargestellt habe, für die beste Lösung. Dr. Munte: Ich glaube, die Schwierigkeit in der jetzigen Konstruktion besteht darin, dass bei der Entscheidungsfindung alle Gruppierungen gehört und einbezogen werden, und dass dadurch Kompromisse gemacht werden für technische Fragen, die eigentlich keine Kompromisse zulassen. Insofern fände ich es gut, wenn die mit der Entwicklung betraute Institution durch einen Geschäftsführer geführt würden, der das Sagen hat und der entscheiden kann, der kompetent ist und die Sache schnell vorantreiben will. Diskussionsgremien für solche Projekte behindern deren Umsetzung, machen sie eigentlich fast unmöglich und insbesondere nicht kostengünstig realisierbar. Dr. Platzer: Um ganz ehrlich mit der Frage umzugehen, muss man natürlich beginnen, dass wir es im Status quo nicht können. Das ist völlig ausgeschlossen. Aber wir sind sehr wohl in der Lage, entsprechende Strukturen zu schaffen, wobei ich auf der Kassenseite an der Stelle schon innehalten und sagen muss, dass zumindest die großen Kassen dazu in der Lage sind. Wir sind hier wieder bei einem der großen Probleme von Einheitlichung gemeinsam. Ich habe es mehrfach in meinem Vortrag erwähnt. Wenn wir natürlich warten, bis auch der Letzte so weit ist, dass er mitziehen und mithelfen kann, entsprechende Strukturen aufzubauen, dann wird es mühsam und langwierig. Aber ich denke, dass das nicht der Weg in der Zukunft sein wird. Herr Dr. Munte, wir verraten kein Geheimnis, dass wir an der Stelle schon ein bisschen üben. Beispielsweise sind wir hier in Bayern als KV auf der einen Seite und AOK auf der anderen Seite darum bemüht, solche Joint Ventures auf die Beine zu bringen, mit denen man solche und ähnliche Aufgaben gemeinsam bewältigen kann. wir halten das auch für einen Auftrag an die gemeinsame Selbstverwaltung, sich solchen Herausforderungen zu stellen. Dass es an der einen oder anderen Stelle nicht klappt, hat das Risiko in sich. Das ist völlig klar. Wir werden unser Lehrgeld noch zahlen und gelegentlich bei dem einen oder anderen Thema auch scheitern. Das halte ich für vertretbar, denn im Endeffekt geht es darum, dass man wirklich eine große Herausforderung meistert. Man soll dieses Beispiel nicht überstrapazieren, aber Erfahrungen wie beispielsweise Toll Collect sind zumindest dafür geeignet,

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Moderation: Heinz Thielmann

ungeheuren Erkenntniswert darüber zu vermitteln, wie man es gelegentlich nicht angehen sollte. Prof. Thielmann: Vielen Dank. Gibt es Fragen aus dem Plenum. Dr. Munte: Herr Vorsitzender, ich hätte gerne noch eine Replik, weil das nicht stehen bleiben darf. Herr Platzer, ich habe es nicht differenziert ausgeführt und habe meine Folien auch nur kursorisch angeschnitten, um den Abend für die Herrschaften hier zu retten. Die Thematik DMP und Bürokratie ist für die Ärzteschaft, insbesondere für die Hausärzte, die es betrifft, eine sehr wichtige Thematik und so schlimm, dass wir uns lange dagegen gewehrt haben. Mit dem Ergebnis, dass wir zum Bedauern für Sie und letztendlich auch für uns mit den DMPs, d.h. mit dem DMP Diabetes, erst ganz spät gestartet sind und uns überlegt haben, wie wir das, was wir den Ärzten zumuten, gangbar machen können. Da kamen wir zusammen mit Ihnen auf die Idee, diese Sache elektronisch über das Safenet abzuwickeln. Damit haben wir das Thema der Überbürokratisierung in den Griff bekommen und haben die Ärzte einfangen können. Trotzdem ist der DMP-Ansatz eine Überbürokratisierung. Dass wir daraus etwas gemacht haben, weil wir in der Kooperation so gut zusammenarbeiten und bereit waren, Wege zu gehen, die uns auch Schwierigkeiten bereiten, ist nur ein Zeichen dafür, dass man kreativ sein muss, um den Gesetzgeber verbessern zu können. Aber letztendlich ist der Ursprungsansatz bürokratisch und eigentlich nur von innovativen Leuten, wie wir beide es sind, zu beherrschen. Das ist der Punkt. Dr. Platzer: Also, ich nehme die Entschuldigung an. Prof. Thielmann: Ich hätte noch eine Frage, vielleicht auch an alle am Podium und im Plenum. Herr Platzer, Sie haben darauf hingewiesen, dass die Strukturen der Selbstverwaltung sich grundsätzlich bewährt haben und auch auf dem richtigen Weg sind. Jetzt gibt es gerade im Zuge dieser Betriebsorganisationen und Gründungen den Beschluss, von der Konsensfindung zur Zweidrittelmehrheit bzw. zur qualifizierten Mehrheit überzugehen. Was meinen Sie? Sind sie damit glücklich? Reicht das aus? Prof. Riedel: Undankbar, bei dem Thema als erster zu antworten. Wenn Sie das Thema Zweidrittelmehrheit aus dem politischen Konsensverfahren kennen, so erschwert es den Weg. Wir haben immer wieder Projekte, die wir begleiten und moderieren, wo wir genau das erleben. Wenn Sie eine kleine Gruppe haben, können Sie zügig einen Konsens herbeiführen. Haben Sie beispielsweise 20 Gesprächspartner an einem Tisch und müssen diese zusammenführen, wird es schwieriger, eine Zweidrittelmehrheit zu erreichen, da hier die Partialinteressen der einzelnen Gruppierungen zu

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berücksichtigen sind. Da beneide ich die Kollegen hier am Tisch nicht, die das demnächst so realisieren sollen, denn Zweidrittelmehrheit bedeutet einfach, dass man sich vorher abstimmt. Von daher wird es empfehlenswert sein, interessengruppenübergreifende Gespräche vor den offiziellen Verhandlungsrunden zu führen, um die bestehenden Zieldifferenzen zu verringern. Dr. Platzer: Die Einführung der Zweidrittelmehrheit ist eine Pseudovereinfachung des Verfahrens, denn sie brauchen immer dann, auch wenn Sie auf einem vereinfachten Weg eine Entscheidungsfindung geschafft haben, letzten Endes immer alle Mitspieler, damit die getroffenen Entscheidung umgesetzt werden konnte. Das ist doch das eigentliche Problem dabei. Sie müssen also letzten Endes nach einer Entscheidungsfindung im Wege der Mehrheit wieder anfangen, um die letzten Zurückgebliebenen auf der Strecke zu werben, damit am Ende die Entscheidung auch umgesetzt werden kann. Ich erwarte nicht, dass sich das Verfahren aus den genannten Gründen dadurch effektiv verändern wird. Aber der gute Wille war sicher, dass man versucht, die endlosen Debatten darüber vermeidet, bis auch der Letzte mit seiner Positionierung mitgenommen ist. ich glaube allerdings, dass man die Schwierigkeiten nur um eine Debatte nach hinten verlegt. Dr. Munte: Zweidrittelmehrheit einführen bei Abstimmungsprozessen, die dringend und erforderlich sind, bedeutet quasi, dass man auch gleich alternierend den Vorsitzenden machen könnte und man dann einmal hüh und einmal hott sagen kann. Das ist praktisch nicht machbar und nicht effektiv. Prof. Thielmann: Darf ich noch einmal um Wortmeldungen bitten? Herr Dr. Braun. Wenn Sie schon einmal aufstehen, Herr Braun, so hatte ich noch eine Frage an die Herstellerseite in Reserve. Herr Riedel hat die Preise für den Connector schon auf seinem Chart gehabt, d.h. er gibt die Preise vor? Dr. Braun: Das war nicht mit uns abgesprochen, das möchte ich ganz deutlich sagen, und die tatsächlichen Preise werden darunter liegen. Aber dafür sind andere Positionen nicht in der Rechnung gewesen, die noch dazu kommen. Insgesamt, was die Gesamtkosten anbelangt, liegen wir schon in der richtigen Größenordnung. Ansonsten wollte ich gar keine Frage stellen. Ich wollte eine Frage beantworten, die Herr Platzer vorhin gestellt hat, nämlich warum er ein Vortragsthema bekommen hat, wo nicht IT in der Überschrift steht. Herr Platzer, das hat Hintergründe. Wir waren der Auffassung, dass das Thema IT in der Gesundheitsversorgung eigentlich von der Strukturdiskussion nicht getrennt werden kann, und wir haben von Ihnen erwartet, dass sie sich dieser Diskussion annehmen, genau wie wir das zu Beginn der Veranstaltung vom Staatssekretär im Sozialministerium auch erwartet hatten. Es spannt

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Moderation: Heinz Thielmann

sich damit ein Bogen, der das alle anderen diskutierten Themen mit einschließen soll, vom Anfang zum Ende des Kongresses. Und ich darf sagen, Sie haben unsere Erwartungen – und ich beziehe das auf alle Podiumsteilnehmer- nicht enttäuscht. Es gab auch zum Abschluss noch eine sehr lebendige Diskussion und sehr gute Vorträge. Prof. Thielmann: Wenn dann keine weiteren Wortmeldungen sind, möchte ich auch den Abschluss nicht länger strapazieren. Herr Prof. Picot und Herr Prof. Eberspächer, die beide noch Verpflichtungen an der Hochschule haben, haben mich gebeten, diesen Kongress abzuschließen. Ich denke, wir haben mit dem Münchner Kreis, wie wir das bisher meistens geschafft haben, wieder das richtige Thema zum richtigen Zeitpunkt erwischt, wie die Diskussionen gestern und heute gezeigt haben. Dafür herzlichen Dank an Sie, Herr Dr. Braun, als Vorsitzender des Programmausschusses und an die Mitglieder des Programmausschusses. Wir haben den Bogen gespannt von der Eröffnung mit den Themen soziale und politische Aufgaben, Gesundheitswesen, Wissensgesellschaft, internationale Aspekte, gesamtökonomische Herausforderungen und sind dort eben wieder gelandet. Wir haben die Sicht des Arztes, der IT-Unternehmen betrachtet, wie Fallbeispiele aus der integrierten Versorgung, haben die Podiumsdiskussion zum Thema ITK als Innovationsmotor für oder durch eHealth, haben heute einige Infrastrukturtechnologiethemen und Prozesstechnologien im Datenschutz behandelt. Wenn man insgesamt alle Aspekte betrachtet, haben wir den Patienten und Bürger hoffentlich nicht aus den Augen verloren bei der gesamten Diskussion. Er steht immer noch im Mittelpunkt. Wir haben ansatzweise die Aspekte der Kostenträger der Leistungserbringer behandelt. Wir haben die rechtlichen Fragen, die sehr gravierend sind, zum Datenschutz und Datensicherheit heute noch einmal intensiv diskutiert. Die technischen Themen waren wie auch geplant nicht dominierend, sondern nur ein Teil unserer Diskussion und zum Schluss haben wir noch einmal die ökonomischen Fragen in den Vordergrund gestellt. Ich denke, wir haben damit einen Anfang zu dieser gesamten Diskussion gemacht. Der Münchner Kreis ist dafür bekannt, dass er interdisziplinär arbeitet und nicht eine Massenveranstaltung durchführt, wo möglichst viele Vorträge abgespult werden zu bestimmten Themen, sondern wo wirklich versucht wird, intensiv einen Dialog zu beginnen. In der Pause habe ich auch von einigen Teilnehmern erfahren, dass es gut wäre, wenn wir einzelne Themen in einer ähnlichen oder anderen Form in der nächsten Zeit weiter vertiefen. Ich darf mich bei Ihnen allen bedanken, vor allen Dingen hier noch einmal bei den Podiumsteilnehmern und allen, die gestern und heute mitgewirkt und teilgenommen haben. Ich wünsche Ihnen einen guten Nachhauseweg.

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Anhang Liste der Referenten und Moderatoren/ List of Authors and Chairmen Dipl.-Ing. Volker Apel

Jürgen W. Heike

T-Systems International GmbH Hahnstr. 43d 60528 Frankfurt am Main

Staatssekretär im Bayerischen Staatsministerium für Arbeit und Sozialordnung, Familie und Frauen Winzererstr. 9 80797 München

Dr.-Ing. Günter Braun Siemens AG Leiter Healthcare Solutions Communications Enterprise Otto-Hahn-Ring 6 81739 München

Dr. med. Thomas Heil Fasanenstr. 42 10719 Berlin

Prof. Dr. med. Reinhard Busse

Dr. med. Markus Holtel

Technische Universität Berlin Fachgebiet Management im Gesundheitswesen Sekr. EB 2 Straße des 17. Juni 145 10623 Berlin

Kalandsweg 11a 59348 Lüdinghausen

Dr. med. Bernhard Clasbrummel BG-Kliniken Bergmannsheil Bürkle-de-la-Camp-Platz 1 44789 Bochum Prof. Dr.-Ing. Jörg Eberspächer Technische Universität München Lehrstuhl für Kommunikationsnetze Arcisstr. 21 80290 München

Stefan Holtel Vodafone Pilotentwicklung GmbH Chiemgaustr. 116 81549 München Dr. med. Siegfried Jedamzik 1.Vorsitzender Regionales Praxisnetz GOIN e.V. Oberer Grasweg 45 85055 Ingolstadt Dr. Joachim Kartte Roland Berger Strategy Consultants Alt Moabit 101 b 10559 Berlin

Norbert Englert Vice President Business Area eHealth IBM Business Consulting Services Wilhelm-Fay Strasse 32 65936 Frankfurt am Main

Bernd Kuhlin Siemens AG Ltr. Gesch.Gebiet Enterprise Systems Hofmannstr. 51 81359 München

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Dr. Josef Lauter Philips GmbH Forschungslaboratorien Weißhausstr. 2 52066 Aachen Prof. Dr. Reiner Leidl Universität München Lehrstuhl für Betriebswirtschaftslehre, Gesundheitsökonomie und Management im Gesundheitswesen Ludwigstr. 28 RG 80539 München Dr. Matthias Matzko Imaging Service Ag Kompetenznetzwerk Telemedizin Curt-Zechbauer-Weg 5 82343 Niederpöcking

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Prof. Dr. Hans-Ulrich Prokosch Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg Lehrstuhl für Medizinische Informatik Krankenhausstraße 12 91054 Erlangen Dr. Roland Raschke General Manager Germany Fujitsu Laboratories of Europe Rheinstr. 75 64295 Darmstadt Prof. Dr. med. Jens Ricke Klinik für Strahlenheilkunde Charité Virchow-Klinikum Universitätsmedizin Augustenburger Platz 1 13353 Berlin

Dr. med. Axel Munte Vorsitzender des Vorstandes Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Elsenheimerstr. 39 80687 München

Prof. Dr. med. Dipl.-Kfm. (FH) Rolf-Rainer Riedel Rheinische Fachhochschule Köln Medizin-Ökonomie Hohenstaufenring 16-18 50674 Köln

Prof. Dr. Michael Nerlich Klinikum der Universität Regensburg Abt. für Unfallchirurgie Franz-Josef-Strauß-Allee 11 93042 Regensburg

Prof. Dr. Jörg Sauerbrey Siemens AG Com ESY SEC Charles-de-Gaulles-Str. 2-3 81730 München

Dr. Helmut Platzer Vorstandsvorsitzender AOK Bayern Carl-Wery-Str. 28 81739 München

Robert Schneider SCM Microsystems GmbH Oskar-Messter-Straße 13 85737 Ismaning

Dr. Elisabeth Pott Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung Ostmerheimer Str. 220 51109 Köln

Dipl.-Ing. Alexander Scholz Technische Universität München Heinz Nixdorf-Lehrstuhl für Medizinische Elektronik Arcisstr. 21 80290 München

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Dr. Grzegorz Sibiga

Prof. Dr. Marie-Theres Tinnefeld

ul. Rodakowskiego 11/27 43-100 Tychy Polen

Stolzingstr. 41 81927 München Reinhard Vetter

Prof. Dr. Ulrich Sieber Direktor Max-Planck-Institut für ausländisches und intern. Strafrecht Günterstalstr. 73 79100 Freiburg Prof. Dr.-Ing. Heinz Thielmann Fraunhofer Institut f. Sichere Informationstechnologie SIT Rheinstr. 75 64295 Darmstadt

Bayerischer Landesbeauftragter für den Datenschutz Prinz-Ludwig-Str. 9 80333 München

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Programmausschuss / Program Committee Dr.-Ing. Günter Braun Siemens AG Leiter Healthcare Solutions Communications Enterprise Otto-Hahn-Ring 6 81739 München Prof. Dr.-Ing. Jörg Eberspächer Technische Universität München Lehrstuhl für Kommunikationsnetze Arcisstr. 21 80290 München Prof. Dr. Thomas Hess Universität München Institut für Wirtschaftsinformatik und Neue Medien Ludwigstr. 28 80539 München David Hoeflmayr Vice President International debitel AG Gropiusplatz 10 70563 Stuttgart Dr. med. Markus Holtel Kalandsweg 11a 59348 Lüdinghausen Prof. Dr.-Ing.Dr.h.c. Paul J. Kühn Universität Stuttgart Institut für Kommunikationsnetze und Rechnersysteme Pfaffenwaldring 47 - ETT II 70569 Stuttgart Prof. Dr. Reiner Leidl Universität München Lehrstul für BWL Ludwigstr. 28 80539 München

Harald Nawo Microsoft Deutschland GmbH Konrad-Zuse-Str. 1 85716 Unterschleißheim Wilhelm F. Neuhäuser Direktor IBM Deutschland Entwicklung GmbH Schönaicher Str. 220 71032 Böblingen Prof. Dr. Dres. h.c. Arnold Picot Universität München Institut für Information, Organisation und Management Ludwigstr. 28 80539 München Dr. Hans-Peter Quadt Kanzler Fachhochschule der Deutschen Telekom Gustav-Freytag-Str. 43-45 04277 Leipzig Dr. Roland Raschke Fujitsu Laboratories of Europe Rheinstraße 75 64295 Darmstadt Thomas Sichert IABG mbH Telekommunikation Einsteinstr. 20 85521 Ottobrunn Prof. Dr. Ulrich Sieber Direktor Max-Planck-Institut für ausländisches u. internationales Strafrecht Günterstalstr. 73 79100 Freiburg

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Prof. Dr.-Ing. Ralf Steinmetz

Prof. Dr. Marie-Theres Tinnefeld

Technische Universität Darmstadt Multimedia Kommunikation KOM Merckstr. 25 64283 Darmstadt

Stolzingstr. 41 81927 München

Prof. Dr.-Ing. Heinz Thielmann Fraunhofer Institut f. Sichere Informationstechnologie SIT Rheinstr. 75 64295 Darmstadt