Taschenatlas Notfall und Rettungsmedizin: Kompendium für den Notarzt 3. Auflage

Thomas Schneider Benno Wolcke Roman Böhmer Taschenatlas Notfall & Rettungsmedizin Thomas Schneider Benno Wolcke Roma...

Author: W. Dick | J. Bengel | M. Böhmer | P. Hartwig | J. Helmerichs | T. Hess | H. Loup | E. Lubos | Thomas Schneid

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Thomas Schneider Benno Wolcke Roman Böhmer

Taschenatlas Notfall & Rettungsmedizin

Thomas Schneider Benno Wolcke Roman Böhmer

Taschenatlas Notfall & Rettungsmedizin Kompendium für den Notarzt 3. Auflage

Mit 83 Abbildungen, 64 tabellarischen Übersichten und 12 Notfallalgorithmen Mit Beiträgen von J. Bengel • M. Böhmer • A. Boos • G. Jäger • P. Hartwig J. Helmerichs • Th. Hess • H. Loup • E. Lubos • J. Müller C. Reuß • S. Scheufens • S. Singer • S. Vettel • St. Vettel

Dr. med. Thomas Schneider Arzt für Anästhesiologie, Notfallmedizin, Mainz

Dr. med. Benno Wolcke Arzt für Anästhesiologie, Notfallmedizin, Klinik für Anästhesiologie der Johannes Gutenberg-Universität, 55131 Mainz

Roman Böhmer cand. med., Lehrrettungsassistent, Mainz ISBN-10 3-540-29565-8 3. Auflage 2006 Springer Medizin Verlag Heidelberg ISBN-13 978-3-540-29565-5 3. Auflage 2006 Springer Medizin Verlag Heidelberg ISBN 3-540-01363-6 2. Auflage 2004 Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York Bibliografische Information der Deutschen Bibliothek Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.ddb.de abrufbar. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Springer Medizin Verlag. springer.de © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2000, 2004, 2006 Printed in Germany Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Haftung übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Planung: Ulrike Hartmann und Dr. Anna Krätz, Heidelberg Zeichnungen: Roman Böhmer (ausgenommen Abb. auf S. 41 und 42) Design: deblik Berlin Titelbild: Pedro Bargon, Mainz SPIN 1130 6337 Satz: PDF-Daten der Herausgeber (EDV-Unterstützung: Thomas Häfner, Mainz) Gedruckt auf säurefreiem Papier

22/2122 – 5 4 3 2 1 0

Dieses Werk enthält Beiträge von Univ.-Prof. Dr. phil. Dr. med. Jürgen Bengel, Freiburg Matthias Böhmer †, PK, RS, Büttelborn Alexander Boos*, ref. iur., Mainz Gregor Jäger*, stud. B. Rescue-Engineering, RS, Mainz-Kastel Dr. med. Peer-Malte Hartwig, Mainz Dr. disc. pol. Jutta Helmerichs, Göttingen Thorsten Hess*, cand. med., RA, Hamburg Heinz Loup, Oberfeuerwehrmann, RA, Niederzier Edith Lubos, cand. med., RS, Mainz Jens Müller*, LRA, Ingelheim Carsten Reuß*, Zahnarzt, RS, Mainz Sandra Scheufens, Dipl.-Verw.-Betriebswirtin (FH), RS, Mainz Stefan Singer, Dipl.-Psych., RA, Mainz Sabine Vettel*, Ärztin, Ingelheim Stephan Vettel*, RA, Ingelheim * Mitwirkung an der 3. Auflage, 2006

Lektorat und wissenschaftliche Recherche zur 3. Auflage Hans-Udo Endres, Katrin Kirch, Sandra Scheufens (jeweils Mainz) Dank der Herausgeber - Wir danken dem Team der Anker-Apotheke in Mainz für die stets geduldige und freundliche Unterstützung bei einigen pharmakologischen Fragen. - Den Herren Dr. J. Olk und Dr. M. Hillebrandt (jeweils Mainz) sind wir sehr verbunden für das spontane Lektorat einiger Seiten in der Vorauflage (z.B. präklinische Ultraschalldiagnostik). - Für das Lektorat des Abschnittes über Notfälle bei Herzschrittmacher- und ICD-Trägern in einer vorangegangenen Veröffentlichung möchten wir uns recht herzlich bei den Herren Univ.-Prof. Dr. E. Himmrich sowie Herrn Dr. A. Liebrich (jeweils Mainz) bedanken. - Die Notfallalgorithmen auf den Seiten 127-130, 141, 166, 167, 204, 214, 310, 330 und 331 sind dem Titel „Reanimation ’06 kompakt“ (ISBN 3-937244-02-6) entnommen. Abdruck in diesem Werk mit freundlicher Genehmigung des Naseweis Verlages, Mainz. Gestaltung der Algorithmen und Anpassung für dieses Werk: Sarah Dörries, Reinheim.

Geleitwort zur 1. Auflage Der „Taschenatlas Rettungsdienst”, ‚ein ständiger Begleiter für den Rettungsund Notarztdienst’ und ,gestaltet von denen, die den Rettungsdienst wahrnehmen, Notärzten, Rettungsassistenten und Rettungssanitätern‘, hat sich zu einem Taschenatlas Notfall & Rettungsmedizin – jetzt im Springer-Verlag – fortentwickelt. Inhaltlich liegt dieser Neukonzeption die 3. Auflage des „Taschenatlas Rettungsdienst” zugrunde, die auch weiterhin für die Zielgruppe Ärzteschaft und Rettungsdienst erscheinen wird. Der neue Taschenatlas ist „notarztorientierter”, als dies der bisherige Taschenatlas war; das prägt sich bereits in der Ausweitung der Themenkomplexe aus, die Definitionen, notfallmedizinisch relevante diagnostische und therapeutische Maßnahmen, ethische und juristische Überlegungen, Protokolle etc. umfassen. Das macht sich zum Beispiel auch in der schon im “Taschenatlas Rettungsdienst” sehr übersichtlichen und doch komprimierten Ausgestaltung der einzelnen Notfallbilder bemerkbar, die jetzt sowohl nomenklatorisch als auch inhaltlich präzisiert bzw. komplementiert worden sind. Wenn auch der neue Taschenatlas mehr notärztlich ausgelegt ist, so ist er doch ein Kompendium, das nach wie vor dem Anspruch gerecht wird, der ständige Begleiter für die Mitglieder des Notfallteams zu sein, nämlich Notärzte und Rettungsassistenten. Das wird schon daraus deutlich, dass Maßnahmen, die in aller Regel vom Rettungsassistenten wahrgenommen werden, in das Konzept der notärztlichen Therapie bei den Fallbeispielen integriert werden. Die Aufnahme von Leitlinien ist sicher da, wo sie als Orientierungen gedacht sind und nicht als Bevormundung des Notarztes, sinnvoll; für die Tätigkeit des Rettungsassistenten sind sie allerdings als Richtlinien verbindlich. Dem „Taschenatlas Notfall & Rettungsmedizin“ wünsche ich den gleichen Erfolg wie den vorhergehenden Auflagen des “Taschenatlas Rettungsdienst”. Das gelungene Konzept der Praxisnähe, eines nachvollziehbaren didaktischen Aufbaus, einer didaktisch geschickten Darstellung begründet auch jetzt ohne jeden Zweifel wieder die Empfehlung, das ‚Büchlein‘ – wo immer möglich – mit sich zu führen; allerdings wird es nicht mehr in die Kittel- oder Anzugtasche passen, Notfallmedizin ist eben voluminöser geworden.

Mainz, im März 2000

W. Dick

Einleitung der Herausgeber zur 3. Auflage Jeder Notfallpatient im Rettungsdienst stellt aufs Neue eine Herausforderung für den Notarzt und sein Rettungsteam dar. Schnelle Auffassungsgabe und zielgerichtetes Handeln sowie die Fähigkeit zur Zusammenarbeit im Team stellen hierbei wesentliche Grundlagen dar. Solide, praktisch gefestigte Fähigkeiten und Fertigkeiten rettungsdienstlichen Handwerks sind obligatorisch. Eine ebenso wichtige Voraussetzung ist ein fundiertes, aktuelles medizinisches Basiswissen. Wir hatten uns für dieses Werk zum Ziel gesetzt, ein Handbuch für den Notarzt zu erarbeiten, in dem neben Grundlagen rettungsdienstlicher Versorgung und hilfreichen Hintergrundinformationen auch die Neuerungen der letzten Jahre berücksichtigt werden, einen abgerundeten Begleiter für Ausbildung und Alltag. Dieser Anspruch in Verbindung mit erfreulich reger Nachfrage machen nun zum zweiten Mal eine überarbeitete Neuauflage gleichzeitig notwendig und möglich. Die Weiterentwicklung der Notfallmedizin erfordert bei jeder Neuauflage eine kritische Überprüfung der angegebenen Maßnahmen und Hintergrundinformationen. So haben wir auch für diese Neuauflage beispielsweise alle Handlungsstrategien auf die aktuell gültigen Lehraussagen des ERC (2005) abgestimmt. Neu in dieser Auflage sind darüberhinaus z. B. Notfälle bei HerzschrittmacherTrägern (ab S. 150), Tipps für die Behandlung verschiedener Akutsituationen (ab S. 415), detailliertere Informationen zu den Themen Todesfeststellung und MANV sowie bei den Notfallmedikamenten mehrere neue Medikamentensteckbriefe (Clopidogrel, Hydroxocobalamin, Salbutamol und Terlipressin). Es erscheint kaum mehr möglich, die vielen großen und kleinen Helfer zu nennen, die zum Gelingen dieses Büchleins beigetragen haben. Wir haben abermals erfahren dürfen, dass ohne freundschaftliche Unterstützung, fachliche Kritik und unbürokratische Hilfe ein solches Projekt nicht gedeihen kann. Nicht zu vergessen die Anregungen und Verbesserungsvorschläge, die wir von Ihnen, den interessierten Leserinnen und Lesern, erhalten haben und die unsere Arbeit an dieser Auflage stark beeinflussten. Vielen Dank erneut dafür! Wir hoffen sehr, dass wir Ihre konstruktive Kritik bei der Revision in Ihrem Sinne eingebracht haben und wünschen Ihnen von Herzen recht viel Freude und Erfolg mit diesem Büchlein. Sicherlich werden Ihnen auch in Zukunft Verbesserungsvorschläge, Kritik oder Anregungen einfallen, die wir gerne entgegennehmen, nicht zuletzt, um mit den aktuellen Entwicklungen der Notfallmedizin Schritt zu halten, damit der „Taschen atlas Notfall & Rettungsmedizin“ ein Werk bleibt, auf das die Notärztin und der Notarzt gerne vertrauensvoll zurückgreifen.

Mainz, im Februar 2006

Die Herausgeber

Abkürzungsverzeichnis A - DNR A A. Aa. a. M. ACD AED AF AHA ALS a. M. Amp. AMV AP ARDS AV AZV B bes. BLS BTM! BWS C cm H2O CO CO2 COPD CoSTR CPP CPR CT D d d. DD DIVI DMS DNAR DNR

Arteria Arteriae aktive Metabolite active compression decompression (Technik der Wiederbelebung) automatischer externer Defibrillator Atemfrequenz American Heart Association advanced life support aktive Metabolite Ampulle / Ampullen Atemminutenvolumen Angina pectoris adult respiratory distress syndrome atrio-ventrikulär Atemzugvolumen besonders basic life support das Medikament unterliegt den Vorschriften des Betäubungsmittelgesetzes Brustwirbelsäule Zentimeter Wassersäule Kohlenmonoxid Kohlendioxid chronic obstructive pulmonary disease International Consensus on CPR and ECC Science with Treatment Recommendations cerebral perfusion pressure (zerebraler Perfusionsdruck) cardio-pulmonary resuscitation (kardiopulmonale Reanimation) Computertomographie dies (Tag) dexter, -tra, -trum (rechts) / der, die, das, des / durch Differenzialdiagnose Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfall medizin Durchblutung, Motorik und Sensibilität (diagnostische Kontrolle) „do not attempt resuscitation“ (keine Wiederbelebung versuchen) „do not resuscitate“ („nicht wiederbeleben“), besser: DNAR

Abkürzungsverzeichnis ECC - kg E ECC EKG EMS enth. entspr. ERC

emergency cardiac care Elektrokardiogramm emergency medical system (Bezeichnung für verschiedene Rettungsdienstsysteme) enthält / enthalten entspricht / entsprechend European Resuscitation Council

F FiO2

Inspiratorische Sauerstofffraktion

G GCS

Glasgow-Coma-Scale

H h HBV HF HI HIV HKS HWS HWZ HZV I i. a. ICR ICU i. d. R. I. E. / IE

hora (Stunde) Hepatitis-B-Virus Herzfrequenz Herzinfarkt human immunodeficiency virus Herz-Kreislaufstillstand Halswirbelsäule dominante Halbwertzeit (i. d. R. terminale Eliminations-Halbwertzeit bei nieren- / lebergesunden Erwachsenen) Herzzeitvolumen

ILCOR i.m. insbes. i.o. i.v.

intraarteriell Intercostalraum intensive care unit (Intensivbehandlungseinheit) in der Regel Abkürzung für stoffspezifisch definierte Mengeneinheit: z. B. Immunitätseinheit (Antitoxin), internationale Einheit (Antibiotikum, Heparin), Insulineinheit International Liaison Committee on Resuscitation intramuskulär insbesondere intraossär intravenös

K KatS kg

Katastrophenschutz Kilogramm

Abkürzungsverzeichnis KG - RA KG KHK KTP KTW

Körpergewicht Koronare Herzkrankheit Krankentransport Kranken(transport)wagen

L lat. LNA LWS

lateinisch Leitender Notarzt Lendenwirbelsäule

M M. Mm. MANV MAP max. MICU min mmHg mval MZF

Musculus / Morbus Musculi Massenanfall von Verletzten mittlerer arterieller Druck maximal / höchstens mobile intensive care unit; Synonym für Rettungswagen (Klasse C) Minute(n) Millimeter Quecksilbersäule Millival Mehrzweckfahrzeug

N N. Nn. NA NAW NEF NK NNR

Nervus Nervi Notarzt Notarztwagen Notarzteinsatzfahrzeug Notkompetenz Nebennierenrinde

O OrgLRettD Organisatorischer Leiter Rettungsdienst O2 Sauerstoff P Pat. PEEP pH pO2/pCO2 p. o. PSR

Patient positive endexpiratory pressure potentia Hydrogenii Sauerstoff-/Kohlendioxidpartialdruck per os Patellarsehnenreflex

R RA

Rettungsassistent

Abkürzungsverzeichnis RD - Vv. RD RH RKI RLS ROSC

RS RTH RTW RW

Rettungsdienst Rettungshelfer Robert-Koch-Institut Rettungsleitstelle restoration of spontaneous circulation (Wiederherstellung eines Spontankreislaufs) arterieller Blutdruck (gemessen mit dem Gerät nach Scipione Riva-Rocci) Rettungssanitäter Rettungs(transport)hubschrauber Rettungs(transport)wagen Rettungswache / Rüstwagen (Feuerwehr)

S s s. S. s.c. s. l. spez. syn. SEG SHT SID(S) SIH SM SpO2 SSD SSW SVES

Sekunde(n) siehe / sinister, -tra, -trum (links) Seite(n) subcutan sublingual spezifisch, -er, -e, -es, -en / speziell synonym Schnelleinsatzgruppe (für Großschadensereignis / MANV) Schädel-Hirn-Trauma sudden infant death (syndrome) (plötzlicher Kindstod) schwangerschaftsinduzierte Hypertonie (Herz-) Schrittmacher partielle Sauerstoffsättigung Schwangerschaftsdrittel Schwangerschaftswoche supraventrikuläre Extrasystole(n)

T TEL

Technische Einsatzleitung (für Großschadensereignis)

V V. v.a. V. a. VEL VES VF vgl. VT Vv.

Vena vor allem Verdacht auf Vollelektrolytlösung (kristalloid) ventrikuläre Extrasystole(n) ventricular fibrillation (Kammerflimmern) vergleiche ventrikuläre Tachykardie Venae

RR

Abkürzungsverzeichnis Wo. - ZVD W Wo. WD WE WM WS

Woche(n) Wirkdauer nach Medikamentengabe Zeitdauer bis zum Wirkungseintritt nach Medikamentengabe Zeitdauer bis zum Wirkungsmaximum nach Medikamentengabe Wirbelsäule

Z z. B. ZNS z. T. ZVD

zum Beispiel zentrales Nervensystem zum Teil zentralvenöser Blutdruck

Kapitelübersicht

1

1

Einsatz, Technik, Taktik 1.1 Notfall- und Rettungswesen ............................................ 2 Notfall versus Notsituation ................................. Rettungsdienststruktur ...................................... Personal und Fahrzeuge .................................... Der Notarzt im Rettungsdienst ..........................

2 3 4 5

1.2 Einsatzablauf ................................................................... 6 Führung im Einsatz ............................................. 6 Verhalten am Einsatzort, Gefahren ................... 7 Rückmeldung / Nachalarmierung ................... 1 3 Retten / Heben / Tragen ................................... 1 4

1.3 1.4 1.5 1.6

Basischeck .................................................................... 16 Basismaßnahmen (Übersicht) ....................................... 17 Monitoring (Übersicht) ................................................. 32 Erweiterte Maßnahmen ................................................. 37 Medikamente / Zugangswege ......................... 3 7 Atemwegssicherung ......................................... 4 5 Thoraxdrainage ................................................. 5 3 Sonstige ............................................................. 5 5

1.7 Spezielle Einsatzsituationen ......................................... 63 Zusammenarbeit mit der Feuerwehr .............. 6 3 Zusammenarbeit mit der Polizei ...................... 6 4 Rettungshubschrauber (RTH) ........................ 6 5 Der tote Patient im Rettungsdienst ................. 6 7 Massenanfall von Verletzten (MANV) .............. 7 2

1.8 Einsatzbeendigung ....................................................... 77 1.9 Qualitätsmanagement .................................................... 78

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Kapitel 1 · Einsatz, Technik, Taktik

Einsatz, Technik, Taktik

Notfall versus Notsituation • Notfallpatienten (z. B. mit Verdacht eines Herzinfarktes) werden durch den Rettungsdienst (Notarzt, Rettungsassistent) am Notfallort frühestmöglich mit den Mitteln präklinischer Intensivmedizin erstversorgt. Nach der Akutversorgung wird der Notfallpatient in ein geeignetes Krankenhaus zur weiteren Diagnostik und Therapie eingewiesen. Der Transport findet unter fachlicher Begleitung und unter Fortführung der Erstmaßnahmen statt. Für die Versorgung von Notfallpatienten werden die Rettungsmittel Notarzteinsatzfahrzeug (NEF) und Rettungswagen (RTW), der Notarztwagen (NAW) oder der Rettungshubschrauber (RTH) eingesetzt (s. S. 4). • Patienten ohne primäre Vitalbedrohung, bei denen es sich aber um ein „akut entstehendes, lokalisiertes, pathologisches Geschehen“ mit der Gefahr zusätzlicher Schädigungen (z. B. Gallenkoliken, neu aufgetretene Infektion) oder um die akute Verschlimmerung einer chronischen Erkrankung (z. B. Gicht) handelt, werden als Akutfälle (früher: Notsituationen) bezeichnet. Sie werden innerhalb kurzer Zeit von ihrem Hausarzt, seiner Vertretung oder dem hierfür eingerichteten (kassen-) ärztlichen Bereitschaftsdienst (z. B. außerhalb der Sprechzeiten, nachts, an Feiertagen, mancherorts ständig) ärztlich versorgt (Vorstellung in Arztpraxis oder Hausbesuch - je nach Fall). Nach der Versorgung entscheidet der Arzt über eine ggf. notwendige Klinikeinweisung (dringlich oder disponibel); der Transport wird - je nach Fall - mit einem öffentlichen Verkehrsmittel, Taxi, Krankentransportwagen (KTW) oder Rettungswagen durchgeführt. • Andere Krankheitsfälle, die keine akute medizinische Intervention notwendig machen, sollen direkt einem Vertragsarzt zur Diagnostik bzw. Therapie zugewiesen werden. Hier kommen zur (i.d.R. zeitunkritischen) Beförderung - je nach Fall - private oder öffentliche Verkehrsmittel oder der Krankentransport mit Krankentransportwagen (KTW) in Betracht. Ausblick auf die Zukunft • Die oben dargestellten drei Versorgungsstrategien sind in Deutschland noch nicht durchgehend etabliert. Sie gelten für verschiedene Patientengruppen und setzen unterschiedliche Mittel ein, so dass jeder Patient frühzeitig (z. B. bei Anruf) der richtigen Kategorie zugeteilt werden muss, um die adäquate Hilfe zu erhalten. In bestimmten Fällen sind jedoch Überschneidungen möglich. • Eine wesentliche Möglichkeit der Zukunft, die außerklinischen Versorgungssysteme sinnvoll zu verzahnen, besteht in der Einrichtung sogenannter integrierter Leitstellen, die unter einheitlicher Notrufnummer für die Einleitung und Abwicklung aller drei genannten außerklinischen Versorgungsstrategien zuständig sind (Vermeidung von Fehlalarmierungen und initialer Fehlversorgung).

1.1 · Notfall- und Rettungswesen

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1

Rettungsdienststruktur Allgemeines - Definitionen aus DIN 13050 „Der Rettungsdienst ist eine öffentliche Aufgabe der Gesundheitsvorsorge und der Gefahrenabwehr; er gliedert sich in Notfallrettung und Krankentransport. Notfallrettung ist organisierte Hilfe, die in ärztlicher Verantwortlichkeit erfolgt und die Aufgabe hat, bei Notfallpatienten am Notfallort lebensrettende Maßnahmen durchzuführen, ihre Transportfähigkeit herzustellen und diese Patienten unter Aufrechterhaltung der Transportfähigkeit und Vermeidung weiterer Schäden in eine geeignete Gesundheitseinrichtung / Krankenhaus zu befördern.“

Zuständigkeiten In Deutschland zählt der Rettungsdienst zu den Obliegenheiten der Bundesländer. Er ist in den einzelnen Ländern durch die Landesrettungsdienstgesetze geregelt. Innerhalb der Ländergrenzen wurden Rettungsdienstbereiche festgelegt, deren Landkreise und kreisfreien Städte den Rettungszweckverband bilden. Dieser ist in der Regel kommunalen Behörden zugeordnet. Von diesen wird die Aufgabe des Rettungsdienstes auf gemeinnützige Hilfsorganisationen, Feuerwehr u. a. übertragen oder (seltener) selbst durchgeführt. Unter Beachtung der Wirtschaftlichkeit und der in den Landesrettungsdienstgesetzen vorgeschriebenen Hilfsfristen werden in den Rettungsdienstbereichen Rettungswachen eingerichtet. Die Koordination der Einsätze in einem Rettungsdienstbereich ist Aufgabe der Rettungsleitstelle.

Funktionen der Rettungsleitstelle • Annahme von Notrufen und Entsenden von Rettungsmitteln • Koordination der Rettungseinsätze • Zusammenarbeit mit den Leitstellen von Polizei und Feuerwehr; zukünftig vermehrt integrierte Leitstellen • Telefonischer Kontakt mit Krankenhäusern (Bettennachweis), Vergiftungszentralen u. a. Informationszentren • Koordination bei Großschadensereignissen • Dokumentation aller Vorgänge (Datenpflege), Überwachung der Funkdisziplin • Mancherorts Zusatzdienste, z. B. Hausnotruf, ärztlicher Notdienst

Einsatzkräfte • Rettungshelfer (RH): Helfer des Rettungssanitäters beim Krankentransport und bei der Erstversorgung von Notfallpatienten. Ausbildung: Grundlehrgang wie RS (s. u.), 2 Wo. Klinikpraktikum, 2 Wo. Rettungswachenpraktikum. • Rettungssanitäter (RS): Durchführung von Krankentransport, Erstversorgung von Notfallpatienten und Helfer des Rettungsassistenten bei der Notfallversorgung von Notfallpatienten. 520 Stunden Ausbildung: Lehrgang, 4 Wo. Klinikpraktikum, 4 Wo. Rettungswachenpraktikum, Abschlussprüfung.

4



Personal und Fahrzeuge • Rettungsassistent (RA): Assistent des Notarztes; Notfallversorgung von Patienten bis zum Eintreffen des Notarztes (§ 3 RettAssG). 2 Jahre Regelausbildung: 1. Jahr Lehrgang und Praktika (Klinik und Rettungswache), staatliche Abschlussprüfung; 2. Jahr: Ausbildung als RA-Praktikant in einer Lehrrettungswache. In der anstehenden Novellierung des RettAssG wird von den meisten Beteiligten eine dreijährige Ausbildung angestrebt. • Notarzt (NA): Stabilisierung vital bedrohter Patienten vor Ort und auf dem Transport. Anästhesisten, vielerorts auch Unfallchirurgen und Internisten. Die Mindestvoraussetzungen für eine notärztliche Tätigkeit sind die Approbation als Arzt und der Fachkundenachweis Rettungsdienst, bzw. die Zusatz bezeichnung Notfallmedizin (je nach Regelung der Bundesländer). Der Notarztdienst sollte dem erfahrenen Arzt vorbehalten bleiben.

Rettungsmittel • KTW – Krankentransportwagen: für den Transport von Nicht-Notfallpatienten, die aus medizinischen Gründen nicht in der Lage sind, öffentliche Verkehrsmittel, Taxen oder Mietwagen zu benutzen, z. B. liegen müssen, an ansteckenden oder ekelerregenden Krankheiten leiden (auch Verdacht) oder für den Transport fachliche Betreuung benötigen (könnten). Die DIN EN 1789 unterteilt: - Typ A1: KTW, geeignet für den Transport eines einzelnen Patienten, der voraussehbar kein Notfallpatient ist (Bsp. für Kfz: Renault Espace). - Typ A2: KTW, geeignet für den Transport eines oder mehrerer Patienten (auf Krankentrage(n) oder -sessel(n) (Bsp. für Kfz: VW T4): - Typ B: KTW als Notfallkrankenwagen, ausgerüstet für Erstversorgung und Über wachung von Patienten (Bsp. für Kfz: Mercedes „hoch/lang“): • RTW – Rettungswagen: Geeignet für Erstversorgung und Transport von Notfallpatienten, die neben Erste-Hilfe-Maßnahmen zusätzlicher Maßnahmen bedürfen (Wiederherstellung/Aufrechterhaltung der Vitalfunktionen). Diese Fahrzeugart wird in der DIN EN 1789 als Typ C-Krankenkraftwagen oder MICU (Mobile Intensive Care Unit) beschrieben. Einzelheiten s.S. 582 f. • NAW (Notarztwagen = RTW mit festem Notarzt: stationäres Notarztsystem; Vorteile sind ein meist einspieltes Team und bekannte Ausstattung): Rettungsmittel zur Erstversorgung und zum Transport von Notfallpatienten, die vor und/oder während des Transportes lebensrettender und erweiterter lebensrettender Maßnahmen durch einen Arzt bedürfen • NEF (Notarzteinsatzfahrzeug - dieses wird parallel mit einem RTW alarmiert: Rendezvous-Notarztsystem; Vorteile sind Flexibilität und Schnelligkeit, insbesondere im ländlichen Bereich): DIN 75079 • RTH (Rettungshubschrauber: luftgebundenes Notarztsystem; Vorteile: Schnelligkeit bei Langstrecken, Einsatzstellenerkundung aus der Luft, schwer zugängliche Einsatzstellen können angeflogen werden; Nachteile: Geräuschpegel, Enge, Landeplatzauswahl in Wohngebieten erschwert): DIN 13230; s. S. 65 f.

1.1 · Notfall- und Rettungswesen

5

1

Der Notarzt im Rettungsdienst Einsatzindikationen für den Notarzt (in Anlehnung an den Indikationskatalog Rheinland-Pfalz, MdI 1999)

1. Patientenzustandsbezogene Indikationen: Bei einem lebensbedrohlichen Gesundheitszustand des Patienten (Gefährdung oder Einschränkung der Vitalfunktionen): - Bewusstseinsstörung (Pat. reagiert nicht auf Ansprache oder Schütteln) z.B. bei Schädel-Hirn-Trauma, Vergiftung, Apoplex - Atemstörung (ausgeprägte/zunehmende Atemnot, Atemstillstand) z.B. bei Asthmaanfall, Lungenödem, Aspiration - Kreislaufstörung (ausgeprägte/zunehmende Kreislaufinsuffizienz, HKS) z.B. bei Herzinfarkt, Herzrhythmusstörungen, hypertensive Krise, Schock - Schwere Verletzung, schwere Blutung oder starke akute Schmerzen z.B. bei größeren Amputationen, Verbrennungen, stark dislozierten Frakturen 2. Notfallbezogene Indikationen: - Schwerer Verkehrsunfall, Brand und/oder Rauchgasentwicklung, Explosions- oder Starkstromunfälle, thermische oder chemische Unfälle (jeweils mit Hinweis auf Personenschaden), Unfall mit mehreren Verletzten - Wasserunfälle, Ertrinkungsunfälle, Eiseinbruch - Einklemmung, Verschüttung, Sturz aus großer Höhe (ab 3 m) - Schuss-, Stich- und Hiebverletzungen im Kopf-, Hals- oder Rumpfbereich - Geiselnahme und Verbrechen mit Gefährdung von Menschenleben - Unmittelbar einsetzende oder stattgefundene Geburt - Drohender Suizid und/oder zur Indikationsstellung einer Zwangseinweisung bei Eigen- oder Fremdgefährdung unter Einbeziehung der Polizei (vgl. S. 64) - ggf. unklare Situationen, in denen die Entwicklung einer akuten vitalen Gefährdung nicht ausgeschlossen werden kann, z.B. WS-Verletzung, pädiatr. Notfälle Der Leitstellendisponent setzt den NA immer dann ein, wenn - aus dem Notruf eine der o.g. Indikationen hervorgeht - eine Anforderung durch einen Arzt oder Rettungsdienstpersonal vorliegt, wenn hierfür in der Regel medizinische Gründe maßgeblich sind - der Disponent nach eigenem pflichtgemäßen Ermessen eine akute Gefahr für Leben oder Gesundheit eines Menschen vermutet. Ein bereits nachalarmierter NA kann nie ohne Begründung abbestellt werden; nur der NA selbst entscheidet und verantwortet, ob er die Einsatzstelle anfährt. Mit Alarmierung wurde - sofern ein behandlungsbedürftiger Patient vorhanden ist ein Arzt-Patienten-Vertrag geschlossen; dieser kann nur durch den Arzt, den Patienten oder einen anderen geeigneten Arzt (der vor Ort die Behandlung des Patienten übernimmt) gelöst oder ersetzt werden.

6



Führung im Einsatz Zweck der Führung in Organisationen ist es, koordinierte Leistung durch viele Andere zu bewirken. Die Gesamtarbeit der Organisation kann bei aufeinander aufbauenden Teilleistungen nur so gut sein wie die Arbeit jedes Beteiligten. Die im Rettungsdienst zu erbringende Leistung hat mehrere Säulen; den Notarzt interessiert vor allem eine optimale Notfalltherapie bei seinen Patienten und mit dieser Zielsetzung muss er nichtärztliche Mitarbeiter führen. Zur erfolgreichen Führung, die dem Notarzt also notwendiges Instrument ist, seine Einsatzziele zu erreichen, gehören primär folgende Aspekte: 1. Delegation In einer akuten Situation muss der NA dem Mitarbeiter klare Handlungsanweisungen geben, die dieser ohne Rückfragen ausführen kann. Die Delegation setzt kompetente Mitarbeiter voraus, die aber auch, wenn die Anweisung offensichtlich falsch ist, den Weg der Remonstration gehen, also auf den Mangel hinweisen und - bei Beharrlichkeit des NA - in der Akutsituation trotzdem handeln (sofern im Rahmen der Legalität), damit die Gesamtsituation nicht eskaliert. 2. Beteiligung von Mitarbeitern Der NA soll dem Mitarbeiter gewisse Freiheiten und Handlungsspielräume belassen. Dies setzt auch hier wieder Kompetenz des Mitarbeiters voraus, die der NA kennen muss. Bsp.: “Bereite doch im NAW alles Nötige für die Magenspülung vor!” Die Beteiligung erhöht die Motivation des Mitarbeiters ungemein! Es muss trotzdem von beiden Seiten ein Über-/Unterordnungsverhältnis akzeptiert werden, damit nicht langwierige (= im Notfall schädliche) Diskussionen entstehen. 3. Transparenz Dem Mitarbeiter (wie natürlich auch dem betroffenen Patienten) werden die nun folgenden Schritte aufgezeigt, damit der Mitarbeiter die Zielrichtung des Notarztes begreift und hinnehmen kann. Bsp.: “Ich werde jetzt das Medikament XYZ verabreichen, damit der Effekt ABC eintritt.” Transparenz dient auch der Selbstkontrolle. Zu einem guten Teamklima im Rettungsdienst, das für erfolgreiche Arbeit unabdingbar ist, gehören seitens des NA auch viele menschliche und charakterliche Eigenschaften wie Verantwortung, Ruhe, Kompetenz, Übersicht, Kritikfähigkeit und Mitarbeiteranerkennung. Der NA muss verstehen, dass die Mitarbeiter des Rettungsdienstes meist viele Jahre Berufserfahrung haben und ihm damit - trotz fehlender Hochschulausbildung - in vielen Einsätzen wertvolle Kollegen sind, auf deren Erfahrung er sich auch einmal stützen kann. Weiterhin muss der NA zwischen den verschiedenen Ausbildungs-, Wissens- und Reifestadien der Mitarbeiter zu differenzieren wissen, da es ganz normal ist, dass z. B. ein Zivildienstleistender nicht den selben Wissensstand haben kann wie ein RA mit 20 Jahren Einsatzpraxis.

1.2 · Einsatzablauf

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1

Verhalten am Einsatzort, Gefahren I 1. Eigenschutz • Ausreichende Sicherheitsabstände bei: Strom-, Strahlen- und Gefahrgutunfall sowie Feuer, Gasgeruch und Gewalttätigkeit (z. B. Schlägerei). • Ggf. Nachalarmieren von Fachdiensten und auf diese warten, anstatt den Eigenschutz zu vernachlässigen ! • Warnkleidung (Reflexstreifen !) tragen. Die im Handel befindliche RD-Bekleidung ist größtenteils nach den UVV als Warnkleidung nicht anerkannt; u. U. ist eine (zusätzliche) Warnweste vonnöten ! • Persönliche und andere Schutzausrüstung einsatzbereit halten / einsetzen, z. B. Helm (Anlegen bei Brandeinsätzen, auf Baustellen usw. obligatorisch!), Feuerlöscher.

2. Übersicht verschaffen • Besonderheiten der Einsatzstelle? • Wieviele Patienten? Vitalbedrohung? • Weiteres Einsatzpersonal (Fachdienste) notwendig? • Wie ist eine sinnvolle Aufgabenteilung möglich?

3. Sofortmaßnahmen a) Absicherung der Einsatzstelle: • Fahrzeug mit Blaulicht und Warnblinker vor der Unfallstelle parken (Schutzbarriere) • Warndreiecke u. Warnleuchten / Sicherungsposten aufstellen • Ggf. Polizei nachfordern (zur Absperrung, Verkehrsregelung usw.) b) Rettung von Lebenden aus Lebensgefahr unter Eigenschutz Rettungsgriffe vgl. S. 15 f. Beim Einsatz von Rettungsgeräten (z. B. Hacke, Klappspaten, Brecheisen) geeignete Schutzkleidung anlegen (z. B. Helm mit Visier, Schutzhandschuhe). Nur, wenn gefahrlos und schnell möglich; sonst erst Rückmeldung an die Leitstelle (s. S. 3 und S. 13) ! c) Passanten bitten, nachrückende Fahrzeuge einzuweisen d) Beruhigung; für Ordnung sorgen; Schaulustige entfernen, Platz schaffen. Abschirmung des / der Patienten von Zuschauern und Lärm. Bei allen (faszinierenden) technischen Tätigkeiten den Patienten nicht vergessen. e) Sinnvolle Kooperation im Team: • Keine Diskussionen (insbes. nicht vor Patienten oder Angehörigen) • Nur nötige Anweisungen geben, qualifizierte Delegation, Sachlichkeit, Deutlichkeit; nichts unterstellen • Kooperation mit anderen Einsatzkräften (z. B. Feuerwehr, Polizei) • Ggf. Einordnen in vorgegebene Hierarchie (z. B. bei kombinierten Einsätzen mit der Feuerwehr liegt die Gesamteinsatzleitung i. d. R. beim Einsatzleiter der Feuerwehr, z. T. in den Landesbrand- und Katastrophenschutzgesetzen gesetzlich festgeschrieben)

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Verhalten am Einsatzort, Gefahren II Einsatz, Technik, Taktik

Brandschutz Rettungsdienstpersonal sollte die akuten Bedrohungen durch Feuer einschätzen können und in der Lage sein, kleine Brände angemessen zu kontrollieren oder zu löschen. Fast jedes Feuer bezieht seine Nahrung aus dem Sauerstoff (O2)der Luft. Mittel, um die Verbindung des brennenden Materials zum O2 zu unterbrechen: • feuerbeständiges Material (z. B. Wolldecken bei kleinen Bränden; zum Löschen von Personen: Die Person zu Boden werfen und rollen; Eigenschutz beachten ! Mit Decken einwickeln. Zusätzlich Wasser und ggf. Löschmittel anwenden, dabei Gesichtsbereich möglichst schonen; s. u. !) • Wasser; Achtung: Nicht bei Stoffen, die mit Wasser heftig reagieren (z. B. Alkalimetalle wie Natrium) und bei Fettbränden (➯ Siedeverzug !!) • Löschmittel aus Feuerlöschern (verdrängt den Sauerstoff; z. B. CO2) Weiterhin muss eine Kühlung der brennenden und gelöschten Stoffe mindestens unter die Zündtemperatur erreicht werden.

Anwendung von Handfeuerlöschern (< 20 kg) • Vor eigenen (unzureichenden) Löschangriffen hat die Nachforderung der Feuerwehr Priorität! Menschenrettung vor Löschangriff! • Anwendungsbereich / Bedienungsanleitung des eingesetzten Feuerlöschers beachten: 1. Höchstspannung (bei Bränden an elektrischen Anlagen: Einsetzbarkeit und ggf. Mindestabstände!) 2. Brandklassen (verkürzt nach DIN EN 2): Klasse Brennendes Material Löschmittel A Feste Stoffe Wasser, Pulver B Flüssige / flüssig werdende Stoffe Schaum, Pulver, CO2 C Gasförmige Stoffe Pulver, CO2 D Metalle Pulver, ggf. auch Sand (trocken) • Lastkraftwagen und Kraftomnibusse sind unter Umständen verpflichtet, Feuerlöscher mitzuführen und diese ggf. herauszugeben (z. B. Kraftomnibusse: 6 kg ABC-Löscher gemäß § 35 g StVZO). • Bedenke, dass die minimale Funktionsdauer zwischen 6 s (< 3 kg-Löscher) und 15 s (> 10 kg-Löscher) liegt ➯ zügig und geplant vorgehen; in bestimmten Situationen ggf. stoßweises Abgeben des Löschmittels. Merke: - Feuer stets in Windrichtung angreifen - Flächenbrände von vorne beginnend ablöschen - Tropf- und Fließbrände von oben nach unten löschen - Genügend Löscher auf einmal einsetzen - nicht nacheinander - Vorsicht vor Wiederentzündung • Feuerlöscher regelmäßig warten (Fristen vorgeschrieben, mindestens alle zwei Jahre, ggf. öfter) und nach Einsatz befüllen lassen.


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Verhalten am Einsatzort, Gefahren III Airbag Bei der Behandlung einer verletzten Person in einem verunfallten Pkw an einen evtl. nicht ausgelösten Airbag denken ! Bei den Rettungsarbeiten kann es unter Umständen zu einer Auslösung kommen (Verletzungsgefahr, lauter Knall). Der Fahrer- / Beifahrer-Airbag zündet nicht bei isoliertem Seiten- oder Heckaufprall, Überschlag sowie bei Frontalunfällen mit geringer Unfallschwere. Auf das Vorhandensein eines Airbags wird sowohl auf der Fahrerseite als auch ggf. auf der Beifahrerseite durch einen Schriftzug hingewiesen (meist “SRS”). In Zukunft werden Airbag-Systeme auch für die Rücksitze zu finden sein. Beachte: • Nie (z. B. mit dem Kopf) zwischen Airbag und Patient aufhalten. • Die Auslösung des Airbags wird durch Abklemmen der Batterie / Durchtrennen der Batteriekabel verhindert (Zündung reicht nicht). Allerdings kann nach Unterbrechung der Batterieverbindung noch für einige Zeit die Gefahr der Auslösung bestehen (Kondensatorwirkung, z. T. etwa 20 min). Ggf. kann die Gefahr einer nachträglichen Airbagauslösung durch Anbringen eines speziellen Rückhaltesystems am Lenkrad minimiert werden (z. B. Octopus). • Keine Schneid- / Bohrarbeiten / Erhitzung im Bereich des Airbagsystems ! • Keine Gegenstände über Airbagmodulen ablegen !

Bahnunfall I Notfälle im Gleisbereich der Deutschen Bahn (DB) fordern die Helfer besonders im Hinblick auf Gefahren an der Einsatzstelle: 1. Die Gefahren, die vom Unfallort selbst ausgehen (z. B. Gefahrgut, erschwerte Rettung aus Zügen). Ggf. Fachdienste anfordern (Feuerwehr, THW, Bahn). 2. Die Gefahren, die von Zugfahrten im betroffenen Gleis oder im Nachbargleis ausgehen. Vor Arbeiten im Gleisbereich ist daher grundsätzlich die Strecke sperren zu lassen (d.h. nur, dass keine Züge mehr fahren; Oberleitung bleibt eingeschaltet - kann telefonisch veranlasst werden; Bestätigung abwarten!!!). 3. Die Gefahr, die von der Oberleitung ausgeht, also der Strom (vgl. S. 12). Beachte: Die Oberleitungen der DB führen 15.000 V Wechselspannung. Kontakt oder dichte Annäherung führen obligatorisch zu schweren elektrothermischen und elektrophysiologischen Schäden bis zum Tod. Das Unterschreiten der erforderlichen Mindestabstände ist erst nach Ausschalten und (!) Bahnerden durch Fachpersonal vor Ort möglich. Die Einsatzleitung bei Bahnunfällen beinhaltet den sogenannten Notfallmanager der DB Netz AG mit betrieblicher Weisungsbefugnis (s. nächste Seite unten). Es ist möglich, auf „DB-Schienen“ „DB-fremde Züge“ anzutreffen, da (in Zukunft verstärkt) Trassen an fremde Unternehmen verkauft werden. Polizeiliche Ermittlungsbehörde kann je nach örtlicher Absprache und Fall die Bundespolizei oder das LKA (= Landeskriminalamt) sein. Erstangriff ggf. durch Schutzpolizei.

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Verhalten am Einsatzort - Bahnunfall II Hilfestellung bei jeglichen Einsätzen auf Gleisanlagen der DB gibt der Algorithmus auf der folgenden Seite. Abkürzungen: DB NFLS Fdl RLS

= Deutsche Bahn = Notfallleitstelle der DB-Netz = DB-Fahrdienstleiter/in = Rettungsleitstelle (Rettungsdienst/Feuerwehr)

Fußnoten zum Algorithmus Bahnunfall: 1 “Unfall” im Sinne dieses Algorithmus meint • Erkennen eines gefährlichen Ereignisses im Bahnbetrieb (z. B. große Gegenstände im Gleis, Beschädigung von Oberleitungen), • Unfall mit Zügen oder Fahrzeugen im Gleis, • Gefährdung von im Gleis befindlichen Personen (z. B. Selbsttötungsversuch). 2 Unbedingt Namen und Funktion des Meldenden geben lassen! Wenn Meldender weder Fdl noch Notfallmanager fi Rückfrage bei NFLS der DB-Netz! 3 Die Telefonnummer der regional zuständigen Notfallleitstelle der DB-Netz liegt im Regelfall der RLS vor. Alternativ kann mancherorts eine Alarmierung über sogenannte 3-S-Zentralen der DB Station und Service AG erfolgen. Diese Zentralen verständigen den zuständigen Fdl und veranlassen weitere Maßnahmen! Bei Rückmeldung und Information der NFLS ist anzugeben: • Wo? (Nachbarbahnhöfe, Streckenkilometrierung auf weißen Tafeln mit schwarzer Schrift an Strommasten, evtl. Signale mit Bezeichnung, Straßenangabe, Anfahrtswege) • Was? (Z. B. beteiligte Fahrzeuge / Züge, Reisezug / Güterzug, Gefahrgut, Entgleisung) • Bauliche Besonderheiten? (Damm, Tunnel, Brücke) 4 Oberleitungsschäden sind u.a. erkennbar an • Durchhängen / Riss der Oberleitung • Spannungsknistern • umgeknickten / beschädigten Masten • Funkenbildung, Lichtbogen 5 Regionale Besonderheiten: Je nach Einsatzbezirk können Bundespolizei, Feuerwehren u.a. im Bahnerden unterwiesen und hierfür alarmierbar sein. Informieren Sie sich über die Regelung im eigenen Rettungsdienstbereich! 6 Selbst bei ausgeschalteter Oberleitung sind Stromüberschläge möglich (z. B. über Streckentrenner); daher bringt nur Bahnerden durch eingewiesenes Fachpersonal bei Oberleitungsschäden die erforderliche Sicherheit. 7 Sobald RD-Personal die Räumung des Gleises bestätigt hat, darf das Gleis nicht mehr ohne ausdrückliche Genehmigung des Notfallmanagers betreten werden, da dann möglicherweise die Streckensperrung aufgehoben wurde.


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Verhalten am Einsatzort - Bahnunfall III Unfall/Notfall auf Eisenbahngleisen wird an RLS gemeldet Alarmierung von Einsatzkräften

Melder = DB-Mitarbeiter? (i. d. R. Fdl)

Primäre Aufgaben vor Ort: Erkundung und Rückmeldung Einweisen (möglichst DB) ggf. Sofortmaßnahmen (Nicht im Gleisbereich! Mindestabstände einhalten!)*

JA Gleis gesperrt? (Bestätigung beidseitiger Sperrung an RLS erfolgt?) 2 JA

*

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NEIN

Mindestabstände: • Normaler Mindestabstand zu intakter Oberleitung: 1,50 m (Menschenrettung). • Mindestabstand bei Oberleitungsschäden: 10 - 15 m zu allen potentiell spannungsführenden Teilen. Beachte: Spannungstrichter! • Nur nach ausdrücklicher Genehmigung (nach Bahnerden) durch Fachkraft (Notfallmanager oder anderes autorisiertes DBPersonal) Unterschreiten dieser Abstände! • Nicht auf Wagen oder Masten klettern! (Außer ausdrücklich durch Fachkraft der DB genehmigt.)

RLS: NFLS der DB informieren3

• NFLS informiert zuständigen Fdl und Notfallmanager • Fdl sperrt entsprechenden Streckenabschnitt • Fdl informiert NFLS • NFLS bestätigt RLS die Sperrung • RLS informiert Einsatzkräfte vor Ort

Oberleitung oder zugehörige Teile beschädigt? 4

JA NEIN

• Gleisbereich nicht betreten!

Hat der Notfallmanager (oder u. U. die Bundespolizei, die Feuerwehr, ein autorisierter Techniker) bahngeerdet5 und das Gleis freigegeben?

Muss der Mindestabstand zur Oberleitung von 1,50 m unterschritten werden?

JA

NEIN

(Z. B. Verletzter auf Wagen?)

• Bahnerdung abwarten! • Sicherheitsabstand einhalten!!!6 *

Einsatzkräfte dürfen den Gleisbereich betreten7.

Der Notfallmanager der DB Netz AG ist ab seiner Verständigung der betriebliche Leiter an der Unfallstelle (mit entspr. Weisungsbefugnis) und organisiert ggf. eisenbahnspezifische Rettungsmittel. Er trifft in der Regel etwas später als die ersten Einsatzkräfte vor Ort ein, ist aber jederzeit telefonisch erreichbar.

Fußnoten auf der vorhergehenden Seite beachten!

NEIN

JA

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Verhalten am Einsatzort, Gefahren VI Einsatz, Technik, Taktik

Stromunfall • Zuerst Stromkreis unterbrechen (lassen)! a) Niederspannung (unter 1.000 Volt Wechselspannung mit maximal 500 Hz / 1.500 V Gleichspannung), z. B. im Haushalt. Maßnahmen: Ggf. • Betätigung von “NOT-AUS-Tastern” (wenn vorhanden) • Sicherung entfernen; Netzstecker ziehen • Sich selbst durch Isolierung schützen • Im Zweifelsfall Elektrofachkraft / Feuerwehr hinzuziehen! Sicherheitsabstand bei Erkundung / Rettung: 1 m. b) Hochspannung (über 1.000 Volt Wechselspannung / 1.500 Volt Gleichspannung): Bis zur Feststellung der Spannungsfreiheit grundsätzlich keine Annäherung unter 5 m (DIN VDE 0132), besser 10 m! Maßnahmen nur (!) durch VDE-Fachpersonal (FW, THW, Stadtwerke, Deutsche Bahn) 1. Absperren, Gefahrenkennzeichnung (z. B. Schilder) 2. Freischalten 3. Vor Wiedereinschalten sichern 4. Spannungsfreiheit feststellen 5. Erden und Kurzschließen 6. Benachbarte unter Spannung stehende Teile abdecken und abschranken Hinweise: Für Löscharbeiten an elektrischen Anlagen (Feuerwehr) sind besondere Mindestabstände vorgeschrieben. Einsatzbereiche von Feuerlöschern beachten (Rettungsdienst) ! Die DIN VDE sieht bei Hochspannungsanlagen je nach Nennspannung differenzierte Mindestabstände vor (3 / 4 / 5 m); da diese Differenzierung im Einsatz problematisch ist, sollte als Mindestabstand immer 5 m eingehalten werden. Die Annäherung an intakte (!) Oberleitungen der Deutschen Bahn (15.000 V bei 16 2/3 Hz) ist ausnahmsweise bis auf 1,5 m möglich (beschädigte Oberleitung: mindestens 10 - 15 m!) - vgl. S. 11 f. Wichtig: Die genannten Abstände beziehen sich nicht nur auf die Spannungsquelle selbst, sondern auch auf alle potentiell unter Spannung stehende Teile (ggf. auch Patienten)!

Gefahrgutunfall / Gefahrguttransport 1. Erkennen: • Warnsymbole / orangefarbene Warntafel (s. S. 584 ff.) • Bes. Sicherungsmaßnahmen (z. B. Feuerlöscher am Fahrzeug) 2. Eigenschutz ! Sicherheitsabstand halten ! Schutzausrüstung ! Ggf. das zum Gefahrgut gehörende “Unfallmerkblatt Straße” aus der Fahrerkabine sicherstellen (enthält Angaben zu Eigenschaften und Verhaltensweisen gegenüber der Substanz). 3. Feuerwehr nachfordern. Dieser sind bei der Anforderung - wenn möglich bereits Verdachtsmomente auf Art (z. B. brennbar, ätzend, giftig, radioaktiv) und Menge des Stoffes mitzuteilen. Im Idealfall die auf der orangefarbenen Warntafel angegebenen Zahlen nennen (s. S. 584 ff.) 4. Polizei zur Absperrung des Unfallbereiches nachfordern 5. Eigene Maßnahmen im Gefahrenbereich erst nach Abstimmung mit der Feuerwehr und Information über das Gefahrgut


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Rückmeldung / Nachalarmierung Rückmeldung Möglichst frühzeitig sollte ein Fahrzeug im Notfalleinsatz der Rettungsleitstelle eine (erste) Rückmeldung durchgeben. Diese beinhaltet • knappe Schilderung der tatsächlichen Situation (Der Leitstelle liegen in der Regel nur die oft spärlichen / fehlerhaften Informationen des Notrufes vor.) • Anzahl der Verletzten bzw. Erkrankten - wieviele schwer? • ggf. zuviel alarmierte, noch auf der Einsatzfahrt befindliche Kräfte abbestellen oder noch zusätzlich erforderliche Hilfe nachfordern • ggf. wichtige Hinweise zum Anfahrtsweg oder Gefahren der Einsatzstelle. Inhalt einer ggf. notwendigen, präziseren Zweitrückmeldung: • Schadensart • Schadensort (sofern Alarmierungsinformationen ungenau / falsch) • Zu- und Abfahrtswege • Schadensausmaß und voraussichtliche Entwicklung der Gefahren und Schäden (Ereignis abgeschlossen?; bei länger dauernden Ereignissen ist auch an Versorgung / Verpflegung von Personal / Betroffenen zu denken !) • Anzahl der Betroffenen, ggf. Schätzung (Größenordnung) • Anteile (in Prozent der Gesamtzahl) Schwerverletzte / Leichtverletzte / Nichtverletzte / (Tote) • Überwiegende Verletzungsart, z. B. Trauma, Verbrennung, Vergiftung • Anzahl eingeklemmter / verschütteter / schwer zugänglicher Personen • Zusatzgefahren, z. B. Brand, Explosion, chemische Stoffe, Strom • Ggf. Möglichkeiten zur Ordnung des Schadensraumes, z. B. bereits vorhandene Verletztenablagen • Ggf. Zusatzanforderungen (technische Hilfe, Brandbekämpfung, Wasser- / Höhenrettung, Ortung) • Bereits selbst durchgeführte Maßnahmen, geplante Maßnahmen

Nachforderung weiterer Einsatzkräfte über die Rettungsleitstelle • Weitere Rettungsmittel (RTW / KTW - s. S. 5), entsprechend der Anzahl der Verletzten und den Verletzungsmustern • Notarzt s. S. 5 / RTH s. S. 65 f. / OrgL und LNA s. S. 72 f. • Polizei s. S. 64 / Feuerwehr s. S. 63 • DLRG (Deutsche Lebens-Rettungs-Gesellschaft): Rettungsarbeiten in Gewässerumgebung • Stadtwerke: zum Abschalten und Wiedereinschalten von Strom, Gas, Wasser und Fernwärme • Firmeneigene Einsatzkräfte bei Betriebsunfällen (z. B. Werkfeuerwehr, Deutsche Bahn - vgl. S. 9 f.) • THW (Technisches Hilfswerk): Bergungsarbeiten, Sicherungsarbeiten, Aufräumarbeiten und Instandsetzungsarbeiten (Katastrophenschutz)

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Retten / Heben / Tragen Einsatz, Technik, Taktik

Richtiges Heben und Tragen Die Wirbelsäule des Rettungsdienstpersonals ist im Rahmen des täglichen Hebens und Tragens von Patienten schwer belastet. Richtiges Heben verringert diese Belastung und senkt das Risiko chronischer u. akuter Wirbelsäulenschäden: • Oberkörper aufrecht und Rücken gerade halten, • die Kraft soll aus der Beinarbeit kommen, • keine ruckartigen Bewegungen, • keine Drehbewegungen der Wirbelsäule unter Last, • sofern vorhanden, sollten Umlagerungshilfen genutzt werden, z. B. höhenverstellbare Betten auf Tragenhöhe einrichten (nicht Trage ablassen); Umlagerungsrutsche (Rollboard, in den meisten Kliniken/Pflegeheimen vorh.). Zur Prophylaxe empfiehlt es sich, eine Rückenschule durchzuführen, z. B. als Fortbildung. Beachte: Der akute Bandscheibenvorfall, den sich ein Beschäftigter beim Anheben eines Patienten zuzieht, ist ein Arbeitsunfall ➯ Durchgangsarzt. Dies gilt nicht für chronische Rückenbeschwerden.

Spezielle Rettungsgriffe (Beispiele s. nächste Seite) Beachte: Rettungsgriffe dienen bestimmungsgemäß der Rettung von Patienten aus Gefahrensituationen, sind aber im Krankentransport zu vermeiden (schonendere Alternativen). Zur Haftung bei Schädigung des Patienten durch RautekRettungsgriff vgl. AZ 1058/91, LG Duisburg, 09.02.1993. Transporthandgriffe / Transporthilfsmittel a) genormte Geräte (Auswahl sollte auf jedem Rettungsmittel verfügbar sein) • z.B. Tragetuch, Schaufeltrage / Spineboard, Vakuummatratze • Die Feuerwehr kann dieses Spektrum bei schwierigen Transportbedingungen (z.B. Rettung aus Höhen/Tiefen, schwergewichtige Patienten) i.d.R. um zusätzliche Geräte bereichern (z.B. Schleifkorbtrage). b) improvisiert (wenn andere Mittel versagen / ausnahmsweise nicht verfügbar) • Patient auf stabilen „Küchenstuhl“ setzen (1 o. 2 Helfer heben an den Vorderbeinen des Stuhls an; 1 o. 2 Helfer tragen an der Rückenlehne) • Hakengriff: Zwei Helfer stehen sich zugewandt beidseits des Patienten. Sie reichen sich hinter dem Rücken und unter dem Gesäß des Patienten die Hände und verhaken sie fest. Der Patient legt seine Arme um den Nacken der Helfer. Der Hakengriff unter dem Gesäß kann durch Fassen einen festen Trageringes (aus Dreiecktuchkrawatte) ersetzt oder einen Tragesitz optimiert werden.

Achtung! Vorsicht bei Verdacht auf (Hals-) Wirbelsäulenverletzungen (größte Schonung; HWS-Stützkragen, Schaufeltrage und Vakuummatratze !). Generell Vitalstabilisierung, Frakturruhigstellung und ausreichende Schmerzbekämpfung vor Rettung oder Umlagerung (sofortige Rettung nur bei Lebensgefahr vor Ort, z. B. Feuer, Einsturzgefahr - Eigenschutz beachten!).


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Rettung aus dem GefahrenbereichI

Rautek-Rettungsgriff: Zur Rettung Erkrankter und Verletzter aus akuter Gefahr; in der Ebene und aus Kraftfahrzeugen.

Schulter-Tragegriff / Gemsenträger-Griff: Zur Rettung Erkrankter und Verletzter aus akuter Gefahr; aus erhöht sitzender Position.

Rückenschleif-Technik nach Rautek: Zur Rettung Erkrankter und Verletzter aus akuter Gefahr; bei niedriger Deckenhöhe.

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Basischeck Einsatz, Technik, Taktik

Ziel Der Basischeck wird mit dem Ziel durchgeführt, Störungen oder Bedrohungen der Vitalfunktionen frühestmöglich zu erkennen. Dies ist Grundvoraussetzung für eine adäquate Behandlung des Patienten: ➯ Lebensrettende Sofortmaßnahmen / Basismaßnahmen notwendig? ➯ Notärztliche Therapie notwendig / dringlich? ➯ Es empfiehlt sich das Vorgehen nach feststehenden Algorithmen.

Durchführung (Normwerte der Vitalfunktionen s. S. 572 f.) 1. Bewusstsein Fragestellung: normal? / gestört? / Bewusstlosigkeit? • Reaktion auf Ansprechen, Berühren, Schmerzreiz (normal = Patient ist wach, gibt klare Antworten und ist zeitlich, örtlich, räumlich und zur Person und Situation orientiert.) Vorsicht: Missdeutung von Taubheit u. ä. möglich !

• Glasgow-Coma-Scale (GCS s. S. 578) 2. Atmung Fragestellung: normal? / gestört? / Atemstillstand? • Sehen: Atembewegungen (Heben und Senken des Thorax) • Hören: Atemgeräusche (Mund / Nase des Patienten) • Fühlen: Atemstoß (Hauch vor Mund/Nase des Patienten an eigener Wange) • Hautfarbe (Zyanose?) • Pulsoxymetrie (s. S. 33) 3. Herz-Kreislauf Fragestellung: normal? / gestört? / Herz-Kreislaufstillstand? • Puls: Die arteriellen Blutwellen können an folgenden Stellen gut getastet werden (ein oder zwei Finger - nicht Daumen wegen Eigenpuls): a) Hals (A. carotis):

beim Bewusstlosen, bei Zentralisation oder zur Kontrolle der Thoraxkompressionen b) Handgelenk (A. radialis): beim bewusstseinsklaren Patienten (> 1 Jahr) c) Oberarm (A. brachialis): bei Säuglingen (< 1 Jahr) d) Leiste (A. femoralis): wenn andere Lokalisationen nicht möglich sind

• Blutdruck (s. S. 32) • Schockzeichen (Nagelbettprobe? / kalter Schweiß?) • EKG (s. S. 117 ff.) 4. Verletzungen (äußere / innere) Fragestellung: keine ? / möglich ? / offensichtlich ? • Unfallmechanismus (s. S. Kapitel 9) • Schmerzen, Wunde / Blutung, Frakturzeichen (s. S. Kapitel 9) • ggf. (teilweises) Entkleiden, ggf. Bodycheck (“head to toe”) 5. Grobes schnelles, aber umsichtiges Erfassen von Zustand des Patienten, der Leitsymptomatik und Hinweisen auf das zurückliegende Ereignis (Notfallanamnese): Befragen (Hauptbeschwerden, Verlauf, Grunderkrankungen, Medikamente) - s. Kapitel 3

1.4 · Basismaßnahmen

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Basismaßnahmen I - Übersicht Ziel Das primäre Ziel der Basismaßnahmen ist die Aufrechterhaltung der Vitalfunktionen des Patienten. Dazu muss jeder Helfer im Rettungsdienst in der Lage sein, die vorliegende Situation schnell zu erfassen und adäquat zu reagieren. Diese einfachen, aber lebensrettenden Maßnahmen werden von Rettungsassistenten und Rettungssanitätern selbstständig durchgeführt, um die Vitalfunktionen ohne Zeitverzug bis zum Eintreffen des Notarztes zu unterstützen oder zu ersetzen und schwere Sekundärschäden zu verhindern. Die Aufgabe des Notarztes besteht darin, diese Maßnahmen auf Erfolg zu überprüfen und sie korrekt weiterzuführen, bis sie sich spontan oder aufgrund einer sachgerechten notärztlichen Therapie erübrigt haben.

Merke: Basischeck und Basismaßnahmen sind auch und gerade für die notärztliche Versorgung das A und O, da sie im Einzelfall den notwendigen Zeitgewinn verschaffen, um eine suffiziente Notfalltherapie und ihre Wirkung - vor Ort oder manchmal auch erst in der Klinik - mit erweiterten Maßnahmen zu ermöglichen.

Zu den Basismaßnahmen zählen: • Beruhigung und Aufklärung • Sichern der Vitalfunktionen - Blutstillung (S. 18, Kapitel 9) - Helmabnahme, HWS-Ruhigstellung (S. 19) - Lagerung (S. 22 ff.) - Atemwegsmanagement: 1. Freimachen der Atemwege (S. 25) 2. Freihalten der Atemwege (S. 25) 3. Sauerstoffgabe (S. 26) 4. Beatmung (S. 27 ff. ) 5. Algorithmus (S. 204 f.) - Kardiopulmonale Reanimation (CPR) - s. Kapitel 5 - Wärmeerhalt; Wärmen und Kühlen (S. 31) • Ggf. Nachforderung weiterer Rettungsmittel, organisatorischer oder technischer Hilfe (S. 13) • Kontinuierliche Überwachung der Vitalfunktionen (Basismonitoring S. 32 ff.: Bewusstsein, Atmung, Puls, Blutdruck, EKG, Pulsoxymetrie, ggf. Kapnometrie) • Psychische erste Hilfe - s. Kapitel 15 • Dokumentation (S. 77), sie ermöglicht u. a. in der Klinik einen gezielten Zugriff auf wesentliche Informationen zur optimalen weiteren Behandlung. Reihenfolge entsprechend den Erfordernissen der individuellen Situation!

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Blutstillung Einsatz, Technik, Taktik

Blutstillung allgemein Eine Blutung liegt vor, wenn Blutgefäße durch Verletzung oder spontane Zerreissung eröffnet sind und auf diese Weise Blut das Kreislaufsystem verlässt. Die Gefahr größerer Blutverluste ist der Volumenmangelschock (s. Kapitel 8). Weitere Hinweise zu Wundversorgung und Blutstillung s. a. Kapitel 9 (konkrete Notfälle). Mittel zur Blutstillung: 1. Hochlagern vermindert die Blutung an einer verletzten Extremität. 2. Abdrücken: Das zuführende Blutgefäß wird vor der Wunde an einem geeigneten Abdrückpunkt gegen einen Knochen gedrückt (z. B. Oberarm, Kniekehle, s. nächste Seite). Es gelangt kein Blut mehr zur Wunde. Ggf. direkte Wundkompression: Blutstillung durch direktes Aufpressen mit (sterilen) Kompressen, zur Not auch mit den Fingern (Handschuhe!) auf die Wunde. 3. Druckverband Mit einem Polster wird starker Druck auf die Wunde ausgeübt (Vorsicht: keine Abbindung ! Stauung vermeiden !). Ist ein Druckverband unzureichend (starkes Durchbluten), wird über dem ersten ein zweiter angelegt.

Mullbinde oder Dreiecktuch Druckpolster Wunde Knochen Blutgefäße

Wundauflage 2. Umschlag 1. Umschlag Nerv

Druckverband 4. Zur Not Abbindung Nur als letzte verzweifelte Maßnahme (Ultima Ratio) wird eine Extremität mit einem weichen mindestens 4 cm breitem Material so fest umbunden, dass kein Blut mehr hineinfließen kann. Äußerst schmerzhaft, schädigend und fast nie nötig! Durchführung: • Blutdruckmanschette oberhalb der Blutung anlegen (nicht über Gelenken). • Deutlich über den systolischen Blutdruck des Patienten aufpumpen; z. B. 300 mmHg. Beachte: Schmerzen. • Genaue Uhrzeit dokumentieren. • Cave: Wenn der arterielle Blutfluss nicht komplett unterbunden ist, kommt es zu einer venösen Stauung mit Verstärkung der Blutung!


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Helmabnahme / HWS-Immobilisation Helmabnahme und Anlegen eines HWS-Stützkragens Der Schutzhelm bei Motorrad- und anderen Zweiradfahrern wird grundsätzlich aber vorsichtig - abgenommen (auch Ersthelfer !), wenn eine Bedrohung der Vitalfunktionen (z. B. Bewusstlosigkeit) besteht oder zu befürchten ist. Aufkleber wie z. B. „Helm nur vom Arzt abzunehmen“ haben weder medizinische noch juristische Relevanz. Ist der Patient bei klarem Bewusstsein (Einsichtsfähigkeit), so obliegt ihm die Entscheidung. Er muss jedoch ggf. darauf aufmerksam gemacht werden, dass die Helmabnahme für seine Behandlung entscheidend, u. U. sogar lebenswichtig ist. Der Helm wird immer von zwei Helfern abgenommen. Achtung: Vor, während und nach Helmabnahme wird der Kopf solange durch einen Helfer ruhiggestellt (immobilisiert), bis die Halswirbelsäule mittels HWSStützkragen (z. B. Stifneck®, NecLoc®) immobilisiert ist! Für die sogenannte manuelle In-Line-Immobilisation kann ein Helfer auch dann abgestellt werden, wenn keine Zeit zum Anlegen eines HWS-Stützkragens ist, ein solcher nicht vorhanden ist oder Maßnahmen das Abnehmen des HWS-Stützkragens erfordern (z. B. Intubation). Das Ausüben von (leichtem oder stärkerem) Zug während der In-LineImmobilisation wird z. Zt. nicht empfohlen; es gibt mehr Hinweise, die dagegen sprechen als dafür. Das American College of Surgeons empfiehlt bei Verdacht auf HWS-Beteiligung lediglich 1. Immobilisation (HWS-Stützkragen) und 2. Stabilisation (Ruhigstellung der gesamten Wirbelsäule durch kontinuierliche Fixierung und Immobilisation des Patienten auf einer festen Unterlage). Das Anlegen eines HWS-Stützkragens sollte so gut trainiert sein, dass es ohne wesentlichen Zeitverlust vor anderen lebensrettenden Sofortmaßnahmen durchgeführt werden kann. Vorgehensweise bei der Helmabnahme: 1. Helfer 1 (kniet am Kopf des Patienten): Kopf durch Halten an Helm und Unterkiefer achsengerecht immobilisieren. 2. Helfer 2 (kniet an der Seite des Patienten): Visier öffnen; Brille, Schmuck usw. abnehmen; Kinnriemen lösen; Kopf auf beiden Seiten an Kopf / Hals / Nacken umfassen; achsengerechtes, ruhiges Halten. 3. Helfer 1: Helm vorsichtig abziehen (Vorsicht: Nase, Ohrschmuck !) ohne Beugung der HWS; Übernahme der achsengerechten Immobilisierung (von hinten Kopf, Nacken und Unterkiefer fixieren). 4. Helfer 2: Anlegen des HWS-Stützkragens. Die Handgriffe werden laut abgesprochen, damit eine ständige Immobilisierung gewährleistet ist. Jeder Rettungsdienstmitarbeiter sollte über gängige Helmverschlussmechanismen informiert sein.

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Lagerung I Einsatz, Technik, Taktik

Grundsätze 1. Besteht keine unbedingte Indikation für eine bestimmte Lagerung, so ist die dem Patienten angenehmste zu wählen (z. B. Schonhaltung). 2. Vorsicht bei Verdacht auf Verletzung der (Hals-) Wirbelsäule! Ruhigstellen (HWS-Stützkragen s. S. 19 f., Vakuummatratze), vorsichtiges Umlagern (Schaufeltrage s. S. 36 ff.), schonender Transport! Warnzeichen: • Sensibilitätsstörungen, Lähmungen (kontrollieren!) • Schmerzen im Wirbelsäulenbereich • entsprechender Unfallmechanismus 3. Notfallpatienten grundsätzlich nie im Stehen oder instabilen Sitzen (Stuhl) versorgen (Gefahr des Sturzes bei Einsetzen von Bewusstseinsstörungen oder Schwäche). Ausreichend Platz schaffen!

1. Lagerung in der vorgefundenen Position • Indikation: Verdacht auf Wirbelsäulentrauma (bei erhaltenem Bewusstsein). • Hinweise: • Frühzeitige Immobilisation der HWS (In-Line-Immobilisation / Anlegen eines HWS-Stützkragens (s. S. 19)! • Umlagerung mit Schaufeltrage, Rettungskorsett (z. B. K.E.D.® = Kendrick Extrication Device) oder zur Not synchronisiert mit vielen Helfern auf vorgeformte Vakuummatratze. Dabei frakturierte Extremitäten unter Zug halten und wie die HWS achsengerecht stabilisieren. • Kopf nicht überstrecken. • Ggf. den Patienten achsengerecht auf den Rücken drehen. • Wirkungsweise: Vermeiden weiterer Schäden, geringste Schmerzen für den Patienten, Ruhigstellung für den Transport.

2. Stabile Seitenlage • Indikation: Bewusstlosigkeit bei ausreichender Spontanatmung. • Kontraindikation: Patient mit sicherer oder hochwahrscheinlicher Halswirbelsäulenverletzung. Dann: 1. ununterbrochene Mundraumkontrolle (Sehen / Hören) 2. kontinuierliches Freihalten der Atemwege mit Esmarch-Handgriff 3. ständige Absaugbereitschaft (großlumiger Katheter) 4. frühzeitige Lagerung und Fixierung auf Schaufeltrage, um bei Erbrechen / Blutung den Patienten kippen zu können (Bei Erbrechen im Schwall ist Absaugen nicht ausreichend schnell und effektiv, um eine Aspiration zu verhindern !) Bei Patienten mit dringendem V. a. HWS-Verletzung sollte die übliche stabile Seitenlage mit Überstrecken des Kopfes vermieden werden. Die Lagerung dieser Patienten muss jedoch folgende Kriterien gewährleisten (ILCOR / ERC): - Stabilität


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Lagerung II - Freier Zugang zur Kontrolle und zum Freihalten / Freimachen der Atemwege - Es muss jederzeit möglich sein, den Patienten einfach und sicher (achsengerecht) auf die Seite zu drehen. - Kein Druck auf den Thorax, durch den die Atmung behindert würde • Wirkungsweise: 1. Freihalten der Atemwege (Mund ist geöffnet; der zurückgefallene Zungengrund wird durch die Lagerung des Kopfes angehoben: Reklination, Vorziehen des Unterkiefers = Esmarch-Handgriff) 2. Aspirationsprophylaxe (Erbrochenes, Blut und Sekret können abfließen, weil der Mund der tiefste Punkt des Körpers ist). Trotzdem: Absaugbereitschaft! • Praxistipps: • Eine Kombination der stabilen Seitenlage mit Oberkörperhochlagerung durch Neigen der Trage verbietet sich, da dann der Kopf nicht mehr der tiefste Punkt ist und somit kein Aspirationsschutz mehr besteht. • Kombination mit Schocklagerung ist durch Neigen der Trage möglich, erschwert jedoch die Atmung (Abdominalorgane drücken auf das Zwerchfell). • Bei Thoraxtrauma: Lagerung auf der verletzten Seite zur Thoraxschienung. • Durchführung: Die dargestellte Variante der stabilen Seitenlage wird vom ERC seit 1992 empfohlen. Bei dieser Verfahrensweise sind evtl. Nervenschäden (Plexus brachialis), Durchblutungsstörungen und Schulterverletzungen seltener als bei anderen. In jedem Falle sollten bei Übungen die „freiwilligen Patienten“ nicht länger als 5 Minuten in der Seitenlage belassen werden. Der unten liegende Arm sollte (gerade beim tatsächlich Bewusstlosen) regelmäßig besonders im Hinblick auf periphere Durchblutung (Pulse) und mögliche Druckstellen kontrolliert werden. Regelmäßige Kontrolle der Atmung nicht vergessen!!!

1. Ggf. Brille abnehmen ! Spitze Gegenstände aus den Taschen entfernen. Seitlich neben dem Patienten knien. Die Beine des Patienten sind ausgestreckt.

2. Den zum Helfer nächstliegenden Arm rechtwinklig auslagern. Der Ellenbogen soll gebeugt sein und die Handfläche nach oben zeigen.

3. Der vom Helfer entfernte Arm wird so über den Brustkorb gelegt, dass der Handrücken die Wange des Patienten berührt. - Fortsetzung: nächste Seite.

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Lagerung III

4. Mit der anderen Hand greift der Helfer das entfernte Bein oberhalb des Knies und zieht es zu sich, wobei der Fuß auf dem Boden bleibt. Während die Hand des Patienten an die Wange gedrückt wird, ...

5. ... zieht der Helfer am Bein und rollt den Patienten zu sich auf die Seite. Das oben liegende Bein wird gesichert, indem die Hüfte und das Knie im rechten Winkel gebeugt sind. Der Kopf wird überstreckt und der Mund geöffnet, um die Atemwege freizuhalten. Wenn nötig, wird der Kopf durch die untergelegte Hand überstreckt gehalten.

3. Oberkörperhochlagerung A. Oberkörper 45° - 90° erhöht

B. Oberkörper 45° - 90° erhöht zusätzlich herabhängende Beine.

evtl. auch Einsatz der Atemhilfsmuskulatur bei zurückgestützen Armen. C. Oberkörper 45° - 90° erhöht

D. Oberkörper bis 30° erhöht.

Lagerung auf der verletzten Seite. • Indikationen: Atemnot (A.), Lungenödem (B.), Thoraxtrauma (C.), Kardiogener Schock (D.), Hypertensive Krise (D.), Schädel-Hirn-Trauma (D.). • Kontraindikation: Bewusstlosigkeit (➯ stabile Seitenlage). • Wirkungsweise: Zu A.:Erleichterung der Atmung durch Einsatz der Atemhilfsmuskulatur und verminderten Druck der Bauchorgane auf das Zwerchfell Zu B.:Entlastung des Lungenkreislaufes


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Lagerung IV Zu C.:Ruhigstellung, Schmerzlinderung, verbesserte Atmung auf der unverletzten Seite Zu D.:Venöser Rückfluss zum Herzen Ø (ZVD Ø; Herzentlastung); venöser Rückfluss aus der Gehirnregion ≠ (Hirndrucksenkung)

4. Schocklagerung A. Schocklage

B. Schocklage

Hochlagern der Beine (45°- 90° je nach Schockstärke) durch Unterlegen eines Gegenstandes

Hochlagern der Beine (45° - 90° je nach Schockstärke) durch Hochklappen des Tragenfußteils

C. Ganzkörperschräglage Flachlagerung oder Lagerung in vorgefundener Position auf der Trage, ggf. Vakuummatratze, Kippen der Trage (15°) - nur wenn Beinhochlagerung (A. / B.) nicht in Frage kommt • Indikationen: Schock, vasovagale Synkope • Kontraindikationen: [Atemnot], plötzliche Schmerzen im Brustkorb, [kardiogener Schock], [Schädel-Hirn-Trauma], [Thoraxtrauma] • Wirkungsweise: Verstärkung des venösen Blutrückflusses aus den Beinen zum Herzen (Autotransfusion) zur Gewährleistung einer ausreichenden Durchblutung lebenswichtiger Organe • Nebenwirkungen: Hirndruckerhöhung und erschwerte Atmung; daher ist die Schocklage bei Schädel-Hirn- und Thoraxtrauma zu vermeiden (stattdessen Flach- oder Oberkörperhochlagerung unter gleichzeitiger Volumentherapie) allerdings müssen gerade beim Schädel-Hirn-Trauma Blutdruckabfälle unbedingt verhindert werden ➯ individuelle Abwägung! • Bei Wirbelsäulen-, Becken- und schweren Beinverletzungen ist die Schocklage sinnvollerweise nur als Ganzkörperschräglage durchzuführen (bei Wirbelsäulenverletzung ➯ Querschnittsgefahr; bei Becken- oder Beintrauma: starke Schmerzen, evtl. weitere Schädigung, Instabilität). Beachte: Behinderung der Atmung durch Druck der Bauchorgane auf das Zwerchfell! • Kombinationsmöglichkeiten: a) Stabile Seitenlage auf geneigter Trage bei Bewusstlosigkeit b) Fritsch-Lagerung auf geneigter Trage c) Knierolle auf geneigter Trage

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Lagerung V 5. Extremitätenhochlagerung

• Indikation: akuter peripherer Venenverschluss, periph. Blutung. • Wirkungsweise: a) Akuter peripherer Venenverschluss: arterieller Zufluss vermindert (Verminderung der venösen Stauung), venöser Blutrückstrom über Kollateralen verstärkt (besserer Abfluss). b) Periphere Blutung: Arterielle Durchblutung vermindert (Verminderung der Blutung)

7. Knierolle

• Indikation: Akutes Abdomen / Abdominaltrauma • Wirkungsweise: Entspannung der Bauchdecke (Verminderung der Bauchfellreizung); Schmerzlinderung

8. Lagerung auf dem Bauch

• Indikation: Gesichtsschädeltrauma • Wirkungsweise: Schonung der verletzten Region, Schmerzvermeidung, freies Ablaufen von Blut und Sekret

6. Extremitätentieflagerung

• Indikation: akuter peripherer Arterienverschluss. • Wirkungsweise: arterielle Durchblutung über Kollateralen verstärkt

9. Linksseitenlagerung

• Indikation: Vena-cava-Kompressionssyndrom (s. Kap. 10); auch prophylaktisch bei Schwangeren im letzten Schwangerschaftsdrittel. • Wirkungsweise: Beseitigung der Behinderung des Blutflusses in der Vena cava, die auf dem Druck der schwangeren Gebärmutter beruht

10. Lagerung nach Fritsch

• Indikation: Nachgeburtsperiode, Blutung aus der Scheide • Durchführung: 1.Gesäßbacken herunterstreichen 2. Sterile Scheidenvorlage 3. Beine übereinanderschlagen • Wirkungsweise: durch Aufsteigen des Blutes in der Vorlage kön nen stärkere Blutungen erkannt werden; evtl. Infektionsschutz


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Atemwege freimachen 1. Öffnen des Mundes (Zangengriff) 2. Entfernen von Fremdkörpern aus dem Mund-Rachenraum: a) Manuelle Ausräumung mit Fingern (Handschuhe + Beißschutz!); dabei Kopf zur Seite drehen (bei Verdacht auf HWS-Verletzung s. b) / c) !) b) Absaugen • Absauggerät vorbereiten (Hand- / Fuß- oder elektrische Pumpe) • Kinder / Säuglinge: Sog < 0,2 bar / Orosauger verwenden • Absaugkatheter ohne Sog einführen • Einführtiefe - Mund: Abstand Mundwinkel-Ohrläppchen; - Nase: Abstand Ohrläppchen-Nasenspitze • Unter Sog mit kreisenden Bewegungen herausziehen c) Mit Korn- / Magillzange, ggf. unter laryngoskopischer Sicht 3. Kopf überstrecken (Vorsicht bei Verdacht auf HWS-Verletzung !) 4. Esmarch-Handgriff: Unterkiefer rechts und links fassen (Daumen am Kinn; Zeigefinger unter dem Kieferwinkel), nach oben vorne ziehen, sodass die untere Zahnreihe vor die obere kommt (➯ Anheben der zurückgefallen Zunge). 5. Bei Fremdkörper in den Atemwegen, der durch o. g. Maßnahmen nicht zu entfernen ist (Vgl. Algorithmus S. 204 f.): • Schläge zwischen die Schulterblätter mit der flachen Hand • Thoraxkompressionen (bewusstloser Patient) • Heimlich Manöver (Oberbauchkompressionen - Gefahr ernsthafter Verletzungen innerer Organe möglich!) 6. Rachentuben verhindern eine Atemwegsverlegung durch die zurückfallende Zunge und erleichtern ggf. Sauerstoffinsufflation oder die Maskenbeatmung: • Oropharyngealtubus (Guedel-Tubus, Life-way-Tubus): Der Tubus wird mit der Öffnung zum Gaumen eingeführt, dann um 180° gedreht und vorgeschoben, bis die Abschlussplatte an den Lippen anliegt. Länge des Tubus: vom Mundwinkel bis zum Ohrläppchen • Nasopharyngealtubus (Wendl-Tubus): Vor Einlegen in die Nase mit Gleitgel bestreichen; im 90°-Winkel einführen. Der Tubus wird in der Position belassen, in der das Atemgeräusch am lautesten ist. Beim Einführen des Tubus darf keine Gewalt notwendig sein! Bei SHT / Gesichtsschädeltrauma kontraindiziert! • Gefahren der Pharyngealtuben: - KEIN ASPIRATIONSSCHUTZ! Würge- / Brechreiz (besonders bei Oropharyngealtuben) - Auslösen von Nasenbluten bei Nasopharyngealtuben möglich! - Zu tief vorgeschobene Nasopharyngealtuben können zu einer Magenblähung führen (erhöhtes Aspirationsrisiko). - Bei Verwendung zu großer oder zu kleiner Tuben: Verlegung der Atemwege

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Sauerstoff Sauerstoff (O2) ist lebensnotwendig. O2-Mangel (Hypoxie) führt minutenschnell zu Einschränkungen der Körperfunktion bis hin zum Tod. Fast alle notfallmedizinischen Krankheitsbilder bedrohen in letzter Konsequenz die O2-Versorgung. Besonders gefährdet sind Gehirn und Herz. Die Sauerstoffgabe ist daher eine grundsätzliche Basismaßnahme bei jedem Notfallpatienten (zu Einschränkungen und Details vgl. S. 556). An Insufflationsgeräten Einstellung der Sauerstoffflussrate (Flow) in l / min. • Dem spontan atmenden Patienten wird mit O2 angereicherte Atemluft angeboten: Sauerstoffmaske, Sauerstoffbrille, Nasensonde. • Beim beatmeten Patienten O2-Anschluss an den Beatmungsbeutel. Maximale O2-Gabe mit Reservoir am Beatmungsbeutel und größtmöglichem Flow (alternativ: Demand-Ventil ➯ direkte Beutelfüllung mit 100% O2). • Intubierte Patienten können mit Beatmungsgerät mit 100% O2 beatmet werden. • Sauerstoff ist ein Medikament. Höhere Konzentrationen können auch gefährlich sein ➯ s. S. 556.

Berechnung: Inhalt einer O 2-Flasche Druck in bar (Manometeranzeige) x Flaschenvolumen = O2-Menge in Litern Bsp.: 2-l-Flasche mit 60 bar Restdruck ➯ O2-Menge = 120 l Bekäme der Patient 4 l/min verabreicht, so würde der Rest bei vollständiger Entleerung (sollte vermieden werden, s. u.) für 30 min reichen.

Umgang mit Sauerstoff (O2) Die Kennzeichnung von medizinischen Sauerstoffflaschen ist entweder (noch) blau mit weißer Schulter oder nach der neuen DIN EN 1089-3 ganz weiß mit dem Buchstaben N (für Neue Kennzeichnung) auf der Schulter. 10 Sicherheitsregeln: 1. Kein Fett, Öl, Feuer, Rauchen in der Nähe von O2-Flaschen; Explosionsgefahr! 2. Vor Flaschenwechsel die Hände waschen! 3. O2-Flaschen nie in geschlossenen Räumen entleeren! 4. Flowmeter und Druckminderer stets nach Gebrauch verschließen! 5. O2-Flaschen / -Gerät vor starker Erwärmung schützen! 6. TÜV-Frist und Verfalldatum beachten (erstere auf der Flasche eingeschlagen, letztere als Etikett aufgeklebt)! 7. O2-Flaschen gegen Umfallen sichern. Lose O2-Flaschen dürfen nur mit Schutzkappe (10l / 11l) und in speziellen Behältnissen transportiert werden. 8. Es muss noch ein Restdruck auf der Flasche sein, damit diese nicht vor Füllung gereinigt werden muss (Eindringen von Fremdstoffen; Korrosion)! 9. Ventile nicht mit Gewalt (Werkzeug) anziehen, nur per Hand! Stets langsam öffnen, maximal eine Umdrehung! Nach Gebrauch stets schließen! 10. Wenn O2-Flaschen sich nur mit Gewalt öffnen lassen oder die Ventile ausgeleiert sind, dürfen die Flaschen nicht mehr eingesetzt werden (➯ TÜV).


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Beatmung Vor Beginn der Beatmung ➯ Atemwege freimachen (s. S. 25) ! • Ohne Hilfsmittel („Atemspende“): Luft besteht zu 21 % aus Sauerstoff. Die Ausatemluft enthält noch 17 % Sauerstoff. Dieser “Rest” ist geeignet, einen Patienten im Notfall durch Beatmung mit Sauerstoff zu versorgen: - Erwachsene und Kinder: Mund-zu-Mund (Mund-zu-Nase-Beatmung = Alternative in speziellen Situationen: Trismus, mangelnde Abdichtung, Mundverletzungen oder bei der Beatmung von Personen im Wasser) - Säuglinge: Mund-zu-Mund-und-Nase-Beatmung • Mit Hilfsmitteln: a) Manuelle Beatmung: Im Rettungsdienst hat sich die Beatmung mit Beatmungsbeutel und -maske durchgesetzt. Die Maske wird mit dem C-Griff (Daumen und Zeigefinger umschließen die Maske; die 3 restlichen Finger halten den Unterkiefer) über Mund und Nase dichtgehalten und bei überstrecktem Kopf die Luft aus dem Beutel in die Atemwege des Patienten gedrückt. Ggf. kann das Zurückfallen der Zunge auch durch Einlegen eines Guedeltubus verhindert werden (s. S. 25). Der Beatmungsbeutel kann mit Sauerstoffreservoirbeutel und PEEP-Ventil (s. S. 29) ergänzt werden. • Sofern ausreichend Helfer zur Verfügung stehen, sollte die Aspirationsgefahr bei Maskenbeatmung durch Anwendung des Sellick-Handgriffes vermindert werden: ein Helfer verschließt den Ösophagus durch Druck auf den Ringknorpel; die freie Hand umfasst dabei den Nacken als Widerlager. Das Risiko einer Magenblähung wird dadurch vermindert. • Nach längerer Beatmung ohne Intubation sollte nach Intubation der Magen mit einer Magensonde entlastet werden, um eine eventuelle Magenblähung mit entsprechender Regurgitationsgefahr zu beheben. b) Maschinelle Beatmung: Beatmungsgerät, Antrieb und/oder Steuerung über Druck und/oder Elektronik (s. folgende Seiten). Komplikationen:

• Zu hoher Beatmungsdruck ➯ Magenblähung, Rückstrom von Mageninhalt und Aspiration (s. Kap. 7) • Pneumothorax (s. Kap. 9)

Beatmung bei Herz-Kreislauf-Stillstand (nach ERC): • Beatmungsvolumen (AZV) für Erwachsene: 6-7 ml/kgKG (500 - 600 ml) Ziel: deutlich sichtbares Heben des Thorax) - vgl. Bemerkung zum KG auf S. 29 • Atemhub über 1s abgeben • maximale Sauerstoffzufuhr (Sauerstoffkonzentration möglichst 100%) • Mit den derzeit verfügbaren Beatmungsbeuteln wird dieses Volumen durch Kompression des Beutels zwischen Daumen und den übrigen Fingern einer Hand. Dabei darf der Beutel keinesfalls gegen ein Widerlager ausgedrückt werden (z.B. Oberschenkel)! Einstellung von Trainingspuppen beachten ! Größere Volumina erhöhen das Aspirationsrisiko!

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Beatmungsgeräte I Grundsätzlich sollten die meisten Beatmungsgeräte aus Sicherheitsgründen nur beim intubierten Patienten eingesetzt werden. Steuerung (Umschalten von Inspiration auf Exspiration) - Prinzipien: • Drucksteuerung:Umschalten nach Erreichen eines vorgewählten Atemwegsdrucks. Beachte: vorzeitiger Abbruch des Atemzugs bei erhöhtem Atemwegsdruck (z.B. bei Stenosen / Atemwegsverlegung. Diese Steuerungsform vermeidet zwar das Lungengewebe schädigende Spitzendrücke, gleichzeitig besteht jedoch das Risiko der Hypoventilation, wenn durch hohe Atemwegsdrücke kein ausreichendes Atemminutenvolumen gesichert ist. • Volumensteuerung: Umschalten nach Erreichen des vorgewählten Volumens (AZV). Ohne weitere Begrenzung besteht bei konstant verabreichtem Volumen das Risiko, Lungengewebe durch exorbitante Druckspitzen zu schädigen. • Zeitsteuerung: Umschalten nach Ablauf einer festgelegten Zeit. Kontrolle Zum Verabreichen eines Atemhubs wird eine der drei Variablen Druck, Fluss und Volumen vom Gerät beeinflusst und kontrolliert. Die beiden anderen Variablen verändern sich dann abhängig von der Kontrollvariable und dem Atemwegswiderstand. Man unterscheidet folgenden Beatmungsformen: • flusskontrolliert • druckkontrolliert • volumenkontrolliert Begrenzung Zusätzlich kann die Gerätearbeit durch weitere Faktoren begrenzt werden, z.B. bei vielen Beatmungsgeräten durch eine Druckobergrenze. Erreicht der Atemwegsdruck diese Grenze, wird der Atemhub abgebrochen, um eine Schädigung des Lungengewebes zu vermeiden (druckbegrenzte Geräte). Trigger Bei Beatmungsgeräten mit der Möglichkeit der assistierten Beatmung kann der Patient das Gerät antriggern, d.h. mit eigenen minimalen Atemexkursionen einen Atemhub des Gerätes auslösen. Den Grenzwert, ab dem das Gerät die Aktion des Patienten erkennt, nennt man Triggerschwelle. Je nachdem, wie diese Eigenaktion gemessen wird (als Druck-, Fluss- oder Volumenschwankung) bezeichnet man den Trigger als Druck-, Fluss- oder Volumentrigger. Beispiel Ein Beatmungsgerät, welches den Atemhub verabreicht, indem es den Gasfluss beeinflusst, nach Erreichen eines vorgewählten Volumens (AZV) von Inspiration auf Exspiration schaltet, bei Erreichen schädlicher Atemwegsdrucke (z.B. > 30 mbar) den Atemhub abbricht und im Falle einer assistierten Beatmung den vom Patienten aufgebauten Unterdruck als Trigger misst, nennt man: „volumengesteuert, flusskontrolliert, druckbegrenzt u. druckgetriggert“. Geräteantrieb • Geräteantrieb und Steuerung werden vom Flaschendruck angetrieben. • Geräteantrieb durch Flaschendruck; Steuerung elektronisch (Akku) (jeweils Sauerstoffverbrauch für Gerätefunktion - Mindestflaschendruck für ordnungsgemäße Gerätefunktion erforderlich!)


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Beatmungsgeräte II Beatmungsformen (sofern für den RD relevant) • Kontrollierte Beatmung: Keine Eigenatmung des Patienten. Bsp.: IPPV (Intermittent Positive Pressure Ventilation): Erzeugung eines Überdrucks in der Einatemphase (Hinweis: Behinderung des Blutrückflusses zum Herzen durch erhöhten intrathorakalen Druck ➯ Blutdruckabfall) mittels Beutel oder Beatmungsgerät; Ausatmung passiv durch die Elastizität des Brustkorbes; Standardbeatmungsmethode beim Notfallpatient ohne Spontanatmung. • Assistierte Beatmung: Die unzureichende Eigenatmung des Patienten muss unterstützt werden. Üblich: SIMV (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation): Sobald der Patient ein wenig Luft zieht (Unterdruck = Trigger), bekommt er einen vollen Atemzug verabreicht; der Schwellenwert für das Antriggern ist bei Beatmung ohne PEEP (s.u.) -2 bis -5 mbar; bei PEEP muß er 2 bis 4 mbar unter dem eingestellten PEEP-Wert liegen; ist die vom Pat. vorgegebene Frequenz zu gering, so werden zusätzliche Atemzüge verabreicht. • PEEP (Positive EndExspiratory Pressure): Mit Hilfe eines aufgesetzten PEEPVentils am Exspirationsauslass von Beatmungsbeutel oder -gerät wird zusätzlich zur kontrollierten oder assistierten Beatmung in der Pause nach der Ausatmung ein über dem Atmosphärendruck liegender Druck aufrechterhalten. Der Druck in den Atemwegen entspricht dann nicht dem Umgebungsluftdruck, sondern es bleibt ein Überdruck (Wirkung: z.B. verminderte Kollapsneigung der Lungenbläschen und vermehrte Diffusion in Richtung der Kapillaren). Ein PEEP beim spontan atmenden Patienten wird CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) genannt. PEEP ist vor allem bei Lungenödem, Reizgas- und CO-Vergiftung, Thoraxtrauma sowie Aspiration indiziert. Beachte jedoch die kardiozirkulatorischen Nebenwirkungen (z.B. verminderter venöser Rückstrom, erhöhter Druck im Lungenkreislauf, Gefahr des Baro-/Volumentraumas), weswegen in der präklinischen Notfallmedizin nur selten PEEP-Werte über 5 cm Wassersäule (= (fast) „sicherer PEEP“) angewendet werden. Vorsicht: Es existieren bis 10 und bis 20 mbar stufenlos regulierbare PEEP-Ventile (Verwechslungsgefahr). Beatmungsgrößen (z.T. als Parameter am Gerät einzustellen) • Atemzugvolumen (AZV) = Volumen pro Atemzug = 8-10 ml/kgKG (Idealge wicht - „Fett wird nicht beatmet.“) Totraum = Volumen der oberen Atemwege ohne Gasaustausch = 2 ml/kgKG (+ Tubus + Gänsegurgel) • Atemfrequenz (AF) = Anzahl der Atemzüge pro Minute, Tabelle s. S. 573 • Atemminutenvolumen (AMV = AZV X AF, ca. 80 - 100 ml/kgKG) • Inspiratorischer Sauerstoffgehalt (FiO2) - vgl. S. 556 Notfall-FiO2 100%, Langzeit-FiO2 < 60%, sicherheitshalber immer >/= 0,4 Manche Beatmungsgeräte bieten keine stufenlose Verstellung, sondern nur feste Stufen wie 0,45 / 0,5 / 0,6 („air mix“) oder 1,0 („no air mix“). • Inspirations- / Exspirationsverhältnis, zeitlich (I:E): Physiologisch I:E etwa 1:1,7 (1:1,5 bis 1:2), bei COPD ggf. 1:2 bis 1:2,5.

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Beatmungsgeräte III • Spitzendruck (Pmax) Möglichst < 30 mbar (Kinder < 25 mbar) einstellen. Ausnahme: Bei Intensivpat. mit Atelektasenbildung kann ein sog. Recruitmentmanöver (Eröffnung der Atelektasen) nach Lachmann indiziert sein: kontrolliertes Blähmanöver mit erhöhtem Volumen und Druck bei verlängerter Plateauphase. Ursachen für hohen Spitzendruck: Abgeknickter Beatmungsschlauch o. Tubus, Atemwegsverlegung, Bronchospasmus, Spannungspneumothorax, zu flache Narkose (Husten, Pressen, Würgen), autoregulatorischer PEEP bei COPD- / Asthmapatienten (bis hin zur „silent lung“). Ursachen für Spitzendruckabfall: Leckagen (z.B. Diskonnektion, Cuff-Defekt), Ausfall der Gasversorgung. Beatmungsmonitoring / Ziele der Beatmung 1. Oxygenierung, messbar z.B. über SpO2 (bei normalem Hb) > 90% Bei zu niedrigem SpO2: ggf. FiO2 erhöhen, ggf. PEEP einsetzen, ggf. Sedierung, mgl. Fehlerquellen prüfen (z.B. SpO2, vgl. S. 33, Funktion Beatmungsgerät) 2. Ausreichende CO2-Eliminierung, meßbar z.B. über etCO2 (Ziel: 35 mmHg) Erhöhung von AMV bzw. AZV und/oder AF bewirken etCO2-Abfall u. umgekehrt. Permissive Hyperkapnie ggf. bei COPD und ARDS tolerieren, ggf. Hyperventilation bei resp. Azidose. Cave: AZV-Erhöhung: Volumentrauma / AZV-Erniedrigung: Zunahme der Totraumfraktion (u.U. mangelnde Oxygenierung). Mindestanforderungen an Beatmungsgeräte im RD: Kontrollierte u. assistierte Beatmung / AF u. AZV (o. AMV) getrennt einstellbar / Druckb e g r e n z u n g / PEEP / Messung u. Anzeige des exspirator. Volumens / Alarme für AF, Volumen u. Druck / Einstellung versch. FiO2. Die wenigsten Geräte im RD bieten alle diese Merkmale - von den Herstellern oft mit geringerem Gewicht u. Volumen begründet. Der Anwender muss sich im Klaren sein, dass die Beatmung ohne Kontrolle des tatsächlich verabreichten Volumens o. ohne Druckbegrenzung ein erhöhtes Risiko bedeutet! Einige Notfallbeatmungsgeräte sind für die Beatmung von Säuglingen und/oder Kleinkindern ungeeignet. Spezielle Techniken: • Bei TRIO (Tracheale O2-Insufflation) handelt es sich um eine Variante der apnoischen Oxygenierung. Unter Vernachlässigung der CO2-Abatmung wird zum Erhalt der sauerstoffsensiblen Organe eine minimale O2-Zufuhr ohne Beatmung angeboten. Tierexperimentell konnten damit Apnoezeiten von bis zu 5 h erreicht werden. Normalerweise wird dazu über einen bis kurz vor die Carina (Trachealbifurkation) eingelegten Katheter ein O2-Fluss von 2l/min angelegt. Übertragen auf die Notfallmedizin wäre diese Technik modifiziert bei perkutaner transtrachealer Kanülierung als Ultima Ratio denkbar. • Jet-Ventilation: Hochfrequenzjetbeatmung (HFJV) über Trachealkanüle (z.B. Punktion des Lig. conicum). Ein zeitgesteuertes Ventil (I:E 1:2 - 1:4) führt intermittierend Atemgas mit hoher Frequenz (100-150/min) u. hohem Druck mit resultierend kleinem Hubvolumen (z.B. 2-5ml/kgKG) zu. Technische Grundlage ist das Venturiprinzip (Mitreißen des Umgebungsgases an der Kanülenspitze).


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Wärmen / Kühlen Wärmen Indikationen: z. B. Hypothermie, Schock, Angst (psychische Wirkung). Möglichkeiten im Rettungsdienst: - Fahrzeug aufheizen (Türen schließen) - Nasse und kalte Kleidung entfernen, Patienten zudecken - Unter strenger Berücksichtigung von Kontraindikationen (z. B. Bewusstseinsstörungen, bevorstehende OP) Gabe von warmen (gezuckerten) Getränken - KEIN ALKOHOL - Bei technischer Rettung auch Ausleuchtung der Feuerwehr Möglichkeiten in der Klinik: - Warme Atemgase, warme Magen-, Blasen- oder Dickdarmspülung - Wärmematten, Wärmestrahler - Extrakorporale Zirkulation Cave: Beim Wiedererwärmen eines unterkühlten Patienten besteht die Gefahr des Bergungstodes / Wiedererwärmungsschocks. Unterkühlte Patienten sind i. d. R. zentralisiert; im Körperkern herrscht noch eine höhere Temperatur als in den Extremitäten. Durch Erwärmung der Extremitäten werden die dortigen Gefäße dilatiert und kaltes Blut aus den Extremitäten gelangt in den zentralen Kreislauf - Gefahr des Kammerflimmerns / Herz-Kreislaufstillstand! Manipulationen am Körper vermeiden. Bei den äußerlichen Wärmeverfahren immer nur den Rumpf wärmen und die Arme und Beine aussparen. Eine Wiedererwärmung bei manifester Hypothermie ist nicht durch Infusionstherapie möglich.

Kühlen Indikationen: • Lokale Kühlung: z. B. Verbrennung (Laienhelfer), Sportverletzungen, Insektenstich, Sonnenstich, akutes Skrotum. Replantatkühlung s. Kap. 9 • Systemische Kühlung: z. B. Hyperthermie, Fieber, nach erfolgreicher CPR Möglichkeiten: • Anwendung von fließendem kalten Wasser (lokal), kalte Umschläge. • Kältespray, Kältepackungen oder auch Desinfektionsspray zur lokalen Kühlung von Sportverletzungen (NICHT auf Wunden und Schleimhäuten! Vorsicht mit Eisspray - Hautschäden bei intensiver Anwendung möglich. Kein direkter Hautkontakt mit Eis - Gefahr lokaler Erfrierungen!) • Eiswürfel lutschen lassen (z. B. bei Insektenstich im Rachen). • Nach CPR: Ziel: 32°-34° (Temp.-Kontrolle); Kühlpackungen Hals, Leiste, Achselhöhlen; bis zu 30 ml/kgKG 4° kalte Infusionslösung (s. S. 182) Bei ausgiebiger systemischer Kühlung die Gefahren einer Unterkühlung bedenken!

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Monitoring - Übersicht Einsatz, Technik, Taktik

Definition Ununterbrochene Überwachung der Vitalfunktionen bei kritisch Kranken.

Ziel • Beurteilen des aktuellen Patientenzustands • Therapiekontrolle (Wirksamkeit der Maßnahmen, Besserung) • Frühzeitiges Erkennen einer Zustandsverschlechterung bzw. einer Bedrohung der Vitalfunktionen • Erkennen von Komplikationen und Nebenwirkungen

Anforderungen • Simple Handhabung und gute • Hohe Aussagekraft (sicher, valide) Anwendbarkeit (schnell und einfach) • Kontinuierliche Überwachung • Möglichst nicht-invasiv • Nicht störungsanfällig

Basismonitoring im Notarztdienst Neben den nicht zu vernachlässigenden Sinnen des Arztes (Inspektion, Palpation, Auskultation etc.) gehört die folgende apparative Ausstattung zum notärztlichen Basismonitoring (vgl. DIN 75079 für NEF / DIN EN 1789 für RTW): • kontinuierliches Drei-Pol-EKG (Rhythmusstörungen, Rhythmuseinteilung des Herz-Kreislaufstillstandes) • regelmäßige Blutdruckmessung (je nach Fall z. B. alle 3-10 min) • kontinuierliche Pulsoxymetrie (Atmung)

Erweitertes Monitoring / Erweiterte Gerätediagnostik Über das Basismonitoring hinaus gibt es noch zusätzliche Überwachungs- und Diagnostikmöglichkeiten, die bei speziellen Indikationen eingesetzt werden: • 12-Kanal-EKG: Infarktdiagnostik - das präklinische 12-Kanal-EKG ist in den Leitlinien des ERC und der DKG (Deutsche Gesellschaft für Kardiologie) explizit empfohlen. Laut BAND (Bundesarbeitsgemeinschaft der Notärzte in Deutschland) sollen alle notarztbesetzten Rettungsmittel mit einem 12Kanal-EKG ausgestattet sein. • Kapnometrie (Tubuslagekontrolle, Beatmung nach Intubation) - s. S. 34 • Blutgasanalyse (noch nicht in der Präklinik verbreitet - bei Ateminsuffizienz insbes. bei COPD-Patienten, metabolischer Entgleisung u.a.m.) - s. S. 36 • Körpertemperatur (Hypothermie, Hyperthermie, Hyperpyrexie) - s. S. 35 • Ultraschall (z.B. Nachweis intraabdomineller Blutungen) - s. S. 104 f.

Praxishinweise • Neben der medizinischen Indikation für lückenloses Monitoring ist auch die forensische Bedeutung nicht zu unterschätzen. Insbesondere ist - wegen möglicher Beweislastumkehr im Prozessfalle - an ausreichende Dokumentation zu denken (z.B. DIVI-Protokoll u. Ausdrucke diagnostischer Geräte). • Werden therapeutisch invasive Geräte eingesetzt, so gehört die Überwachung der Gerätefunktion selbst mit zum Monitoring (z. B. Manometrie bei maschineller Beatmung; Geräteeinstellung bei Schrittmacherstimulation).

1.5 · Monitoring

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Pulsoxymetrie Die Pulsoxymetrie dient der kontinuierlichen nicht-invasiven Messung der arteriellen Sauerstoffsättigung des Blutes (SaO2). Die SaO2 gibt den Anteil des Hämoglobins (%) im arteriellen Blut an, das mit Sauerstoff (O2) beladen ist. Sie ist damit ein Maß für den Gasaustausch in der Lunge. Dieser kann im Rahmen von Gasaustauschstörungen (z. B. Lungenödem, ARDS, Pneumonie) an den Alveolen oder durch verminderten O2-Gehalt der Alveolarluft (z. B. bei Atemstörungen Verlegung der Atemwege) beeinträchtigt sein. Richtwert: Die O2-Versorgung des Gewebes wird durch einen ausreichenden O2-Partialdruck des Blutes (pO2) gewährleistet. Der pO2 ist abhängig von der SaO2. Bei einer SaO2 < 95 % kommt es schon zu deutlichen Abfällen des pO2. Empfehlungen: • O2-Therapie bei einer SaO2 < 95 % (Hypoxie von Gehirn u. Herz möglich). • Bei einer SaO 2 < 75 % ist mit zerebraler und myokardialer Hypoxie obligatorisch zu rechnen ➯ O2-Therapie, ggf. Beatmung. Prinzip der SaO2-Messung: Spektralphotometrie; der spektrale Unterschied in der Lichtabsorption zwischen sauerstoffbeladenem Blut (Hb-O2) und sauerstoffarmem Blut (Hb) ist schon anhand der unterschiedlichen Färbung von arteriellem und venösem Blut sichtbar. Die gängigen Pulsoxymeter messen die unterschiedliche Absorption von Licht zweier Wellenlängen (rot und infrarot), mit dem pulsierendes Kapillarbett „durchleuchtet“ wird. Die Sensoren können an Finger, Zehe, Nase und Ohrläppchen angebracht werden. Auch Reflexionsklebeelektroden für die Stirn sind im Umlauf. (Bei Kindern entsprechend kleinere (Klebe-) Sensoren verwenden.) Gebrauchsanleitung der verschiedenen Geräte beachten! Fehler- und Störquellen: • Bewegungsartefakte: Störungen z. B. durch Patientenbewegung • Mangelnde Durchblutung des Messgewebes, z. B. Zentralisation bei Kälte, Schock oder Herz-Kreislauf-Stillstand • Dysfunktionales Hämoglobin: Kohlenmonoxid-Hb (CO-Hb) und Met-Hb können durch die im Rettungsdienst eingesetzten Pulsoxymeter nicht erfasst werden. Bei Vorliegen entspr. Intoxikationen ist die Pulsoxymetrie nicht verwertbar, da die SaO2 falsch - zu hoch - angezeigt wird. • Störstrahlung: starker Lichteinfall, Höhenstrahlung in Flugzeug oder Hubschrauber ➯ Sensor mit lichtundurchlässigem Material abdecken • Anämie: Trotz hoher SaO2 Gefährdung, da O2-Minderversorgung wegen verminderter Anzahl der O2-Träger möglich. Bei einem Hämoglobinanteil im Blut unter 5 g / l liefert das Pulsoxymeter u. U. keinen SaO2-Wert mehr. • Dunkler Nagellack

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Kapnometrie Definition: Messung des Kohlendioxidgehaltes in der Ausatemluft des Patienten (endexspiratorisches CO2; endtidales CO2 = ETCO2) Normalwert: 5 - 6 Vol% entspr. pCO2 35 - 45 mmHg (1 Vol% entspr. etwa 7 mmHg) Bedeutung des ETCO2: • Der ETCO2 entspricht im Wesentlichen dem CO2-Partialdruck im Blut (paCO2). Ausnahmen bilden schwere Herz-Kreislauf-Störungen (Blutdruckabfall, akuter Blutverlust, Lungenembolie, Herz-Kreislauf-Stillstand). Weitere Fehlerquellen: Tubusfehllage im Ösophagus (ETCO2 = 0 oder initial z.B. durch kohlensäurehaltige Getränke falsch-hoch); großer Totraum; Leck im Beatmungssystem; bei Kreisteil: CO2-Absorber verbraucht. • Der ETCO2 ist abhängig von der Atmung und korreliert mit dem Atemminutenvolumen (hoher ETCO2 = Hypoventilation ➯ AMV zu niedrig und umgekehrt). • Der ET CO 2 ist abhängig von der CO 2 -Produktion des Organismus (Metabolismus). • Der ETCO2 ist abhängig vom Herz-Zeit-Volumen (Transport zur Lunge). • ETCO2 bei Intubation: Kontrolle der Tubuslage (nicht bei CPR). Der Nachweis von CO2 in der Ausatemluft über mehrere Atemzüge zeigt, dass der Tubus tracheal liegt. Bei Fehllage (Ösophagus) kann i.d.R. kein CO2 gemessen werden (andere Ursachen ausschließen). • ETCO2 bei Reanimation: Zum Zeitpunkt des Herz-Kreislauf-Stillstandes sinkt der ETCO2 drastisch. Mit Beginn suffizienter CPR steigt der ETCO2 wieder. Der ETCO2 ist ein Maß für die hämodynamische Effektivität der CPR. • ET CO 2 bei SHT: Der ET CO 2 bietet die Möglichkeit, eine kontrollierte Normoventilation des intubierten und beatmeten Patienten durchzuführen (ETCO2 = 35 mmHg) Ursachen für Veränderungen ETCO2-Anstieg des ETCO2 (Hyperkapnie)

ETCO2-Abfall (Hypokapnie)

Stoffwechsel / Metabolismus Stoffwechselsteigerung (z. B. Fieber, Schmerzen, Maligne Hyperthermie)

herabgesetzter Stoffwechsel (z. B. Hypothermie, Sedierung, Analgesie)

Atmung

Hypoventilation Hyperventilation (Atemminutenvolumen Ø; z. B. Atemdepression)

Herz-Kreislauf

—

plötzlicher Abfall: schwere Herz-Kreislauf-Störung: Lungenembolie, Herzstillstand, plötzlicher Blutdruckabfall, plötzlicher Blutverlust

1.5 · Monitoring

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Körpertemperatur Ziel: Neben dem Nachweis von Hyperthermie (ursächliches oder begleitendes entzündliches Geschehen) liegt die Hauptbedeutung der Temperaturkontrolle in der Notfallmedizin in der Erkennung von hypothermen Zuständen, ihrer Klassifikation und resultierender Behandlungsstrategien (s. S. 392 f.) sowie der Früherkennung hypothermer Komplikationen bei gefährdeten Patienten: • Kinder (bes. Neugeborene), ältere Menschen mit Verlust der Mobilität • Polytraumatisierte, Ertrinkungsunfall • Patienten, die längere Zeit bei ungünstiger Witterung außerhalb eines Rettungsmittels versorgt werden mussten • Patienten mit ausgefallener Thermoregulation (Bewusstlosigkeit, Narkose; ohne wärmeerhaltende Maßnahmen fällt bei allen narkotisierten Patienten die KKT ab, wenn die Umgebungstemperatur 21°C unterschreitet!) • Verbrennungspatienten (mit oder ohne externe Kaltwasseranwendung), Patienten mit großflächigen Schürf- / Ablederungsverletzungen

Anforderungen an das präklinische Temperaturmonitoring: Umgebungsunabhängige und genaue Messung der Körperkerntemperatur (KKT), hygienisches Verfahren, einfache Handhabung, schnelles Ergebnis, möglichst geringe Gefahren für den Patient (Verletzung). Eine kontinuierliche Messung (und Anzeige) über eine entsprechend platzierte Sonde ist wünschenswert, man kommt aber präklinisch auch mit punktuellen Messungen aus. Herkömmliche Fieberthermometer erscheinen aufgrund ihrer langen Messzeit sowie des eingeschränkten Messbereiches für die Hypothermie-Diagnostik nicht geeignet. In der DIN EN 1789 ist ein Fieberthermometer nach prEN 12470-1 mit einem Messbereich von 28 - 42°C für RTW vorgeschrieben.

Mögliche Verfahren im Rettungsdienst: Die Messung mit elektr. Thermosonde im unteren Ösophagusdrittel erfüllt weitgehend die genannten Anforderungen, ist jedoch technisch relativ aufwendig. Nahezu einziger Störfaktor: Atemgase. Korrekte Lage durch kombiniertes Ösophagusstethoskop verifizierbar. Nicht für wache Patienten geeignet. Die Messung mit Ohrthermometern über Infrarotlicht am Trommelfell ist einfach, schnell und zuverlässig, sofern professionelle Geräte eingesetzt werden und die richtige Technik angewendet wird (an der Ohrmuschel nach hinten oben ziehen, damit der Gehörgang begradigt wird; sonst Messung an der nicht repräsentativen Gehörgangswand); Verfälschung durch Cerumen (Isolator) möglich. Tympanische Sonden bergen die Gefahr einer Trommelfellperforation, daher sollten Ohrthermometer bevorzugt werden). Die rektale Messung entspricht erst bei einer Einführtiefe von mehr als10-15 cm und längerer Meßdauer der KKT; Verfälschung durch Kot (Isolator), verminderte Schleimhautdurchblutung, wärmeproduzierende Darmflora u.a. möglich. Bei Kindern kommt sie ggf. noch zur Anwendung. Messungen an der Haut-/Schleimhautoberflächen (insbesondere axillär, frontal, sublingual, nasopharyngeal) sind für die o. g. Zwecke nicht geeignet.

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Blutgasanalyse Unter Blutgasanalyse versteht man die Feststellung der Partialdrücke von CO2 und O2 im arteriellen (weniger aussagekräftig im arterialisiert-kapillären oder venösen) Blut. Bislang war die Blutgasanalyse der klinischen Diagnostik vorbehalten; mittlerweile sind jedoch für die präklinische Notfallmedizin und den Intensivtransport geeignete Geräte auf dem Markt (z. B. AVL OPTI, Chiron IRMA 2000). Diese Geräte leisten ferner die Bestimmung von Elektrolyten und Hämoglobin. Die arterielle Blutgasanalyse ist das Standardverfahren zur Überprüfung des intrapulmonalen Gasaustausches (die Analyse gemischt-venösen Blutes liefert eine Information über die mittlere Oxygenation der Körpergewebe). Die Gewinnung der Blutprobe erfolgt im Regelfall durch Punktion der A. radialis. Der Allen-Test vor Punktion sollte sicherstellen, dass die Perfusion der Hand über die A. ulnaris und Anastomosen gewährleistet ist. Beurteilung der Oxygenierung (paO2, SaO2): Die Grenzwerte sind individuell verschieden, jedoch muss spätestens ein O2-Partialdruck von 60 mmHg als absolut behandlungsbedürftig angesehen werden. Beurteilung des Säure-Basen-Haushaltes (pH, pCO2, BE): Der pH-Wert entscheidet über Alkalose o. Azidose. Mit dem pCO2kann festgestellt werden, ob es sich um eine Normo-, Hyper- oder Hypoventilation handelt. Die Standard-Bikarbonat-Konzentration bzw. der Base Excess zeigen den metabolischen Einfluss an. •Der Blutgas-Status während einer Reanimation gibt i.d.R. nicht die wahren Verhältnisse im Organismus wieder. •Eine respiratorische Partial-Insuffizienz geht mit Hypoxämie einher. Diese kann auf Diffusions- oder Ventilation-Perfusions-Verteilungsstörungen (z. B. Lungenembolie, Lungenödem, Pneumonie, Emphysem) beruhen. Eine O2-Gabe führt zu einer adäquaten Erhöhung des pO2. Besteht die Ursache der PartialInsuffizienz in anatomischen Shunt-Verbindungen (z. B. Vitien), so führt O2-Gabe i.d.R. nicht zu einer wesentlichen Erhöhung des pO2. •Eine respiratorische Global-Insuffizienz beruht auf Hypoxämie und Hyperkapnie, wobei der pCO2 ein direktes Maß für die alveoläre Ventilation darstellt. Ursachen: Störungen des Atemantriebs (z. B. Apoplex, SHT, Intoxikation) oder bei fortgeschrittenen Lungenerkrankungen bei Ermüdung der Atemmuskulatur. •Beachte, dass bei COPD-Patienten (vgl. S. 212) ein Anstieg des paCO2 auf bis zu 90 mmHg noch mit klarem Bewusstsein einhergehen kann. Normwerte

arteriell

venös

pCO2 pO2 pH aktuelles Bikarbonat Standardbikarbonat BE (Base excess, Basenüberschuss) O2-Sättigung

35 - 45 mmHg 70 - 100 mmHg 7,35 - 7,45 20 - 26 mval / l 21 - 27 mval / l

38 - 54 mmHg 36 - 44 mmHg 7,26 - 7,46 22 - 28 mval / l 19 - 24 mval / l

-3,4 - 2,3 mval / l > 90 - 95 %

-2 - 5 mval / l 60 - 85 %

1.6 · Invasive Maßnahmen

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Medikamente in der Notfallmedizin I (vgl. Kapitel 17) Zugangswege Zweifellos werden die meisten Medikamente - aufgrund schneller Wirksamkeit, hoher Bioverfügbarkeit und guter Steuerbarkeit - in der Notfallmedizin i.v. verabreicht, weswegen die Sicherung eines venösen Zuganges einen hohen Stellenwert besitzt. Ausnahmen, die entweder auf der erschwerten Anlage eines venösen Zuganges oder den Eigenschaften des Medikamentes beruhen, sind: • intraossäre Applikation - vitale Indikation, v.a. bei Kindern - s. S. 41 f. • endobronchiale Applikation - bronchialwirksame Sprays (z.B. Fenoterol, Reproterol, Salbutamol, Beclometason), ggf. Adrenalin bei CPR, evtl. Naloxon • per os - z.B. Medikamente bei oralen Vergiftungen (z.B. Kohle, Simethicon), Nitrendipin, Acetylsalicylsäure bei Akutem Koronarsyndrom (vgl. S. 481) • sublingual - z.B. Glyceroltrinitrat-Spray / -Kapseln • rektal - v.a. bei Kindern (z.B. Diazepam, Chloralhydrat, Paracetamol, Prednison) • subkutane Injektion - Terbutalin, Infiltrationsanästhesie, ggf. Kalzium (HF), ggf. Adrenalin (Umspritzen eines Wespenstiches bei Allergikern) • nasal - z.B. Midazolam bei Kindern • intramuskuläre Injektion - Ketamin (z. B. schwere Verbrennung, eingeklemmter Patient ohne Möglichkeit eines Venenzuganges) Nicht-i.v.-Gabe über die o.g. Anwendungen hinaus i.d.R. kontraindiziert / obsolet! Jeder Notarzt sollte mit den Medikamenten vertraut sein, die auf den Rettungsmitteln seines Rettungsdienstbereiches vorgehalten werden. Die Auswahl des geeigneten Notfallmedikamentes sollte sich neben Indikation und Kontraindikationen auch nach den Erfahrungen des NA richten. Gerade bei Kindern, älteren Patienten und bei Problempatienten sollte der NA verstärkt zu Substanzen greifen, mit deren Umgang er bereits bei seinen Standardpatienten im Klinikalltag (z. B. Anästhesie) geübt ist (keine Experimente / Erstlingswerke im Notfall).

Inkompatibilitäten • Auch vor dem Rettungsdiensteinsatz eingenommene Medikamente müssen berücksichtigt (ggf. gezielt erfragt!) werden. Beispielsweise ist die Gabe von Nitraten innerhalb von 24 Stunden (!) nach Einnahme von Phosphodiesterase5-Hemmern kontraindiziert (z.B. Sildenafil/Viagra - vgl. S. 517). • Bei Mischung bestimmter Medikamente kommt es darüber hinaus zu Ausfällungsund Inaktivierungserscheinungen oder zu chemischen Reaktionen. Um nicht alle speziellen Fälle berücksichtigen zu müssen, gilt daher der Grundsatz: In der Notfallmedizin keine Mischspritzen oder Mischinfusionen verwenden ! Zwischen zwei i.v.-Medikamentengaben ausreichend Infusion einspülen.

Schwangerschaft und Stillzeit Während der Schwangerschaft passieren die meisten Wirkstoffe die Plazenta und gehen in den kindlichen Kreislauf über. Dort werden sie z. T. anders verstoffwechselt als beim Erwachsenen, können zu unerwünschten Reaktionen führen oder die heranwachsende Frucht schädigen, z. B. embryotoxische / teratogene Schäden

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Medikamente in der Notfallmedizin II (1. SSD), fetotoxische Schäden (2. und 3. SSD), mutagenes / karzinogenes Risiko erhöht, Tod der Frucht, perinatale Komplikationen (z. B. Atemstillstand des Neugeborenen bei Opiatgabe (Mutter) vor der Geburt). Daher bei Schwangerschaft immer strenge Indikationsstellung. Gerade in der Notfallmedizin hat dabei der Erhalt der Vitalfunktionen der Mutter Priorität. Gefahren, die von den Wirkstoffen ausgehen, sind vielfältig und oft nicht sicher geklärt. Viele Substanzen gehen in die Muttermilch über und werden (sofern gestillt wird) auf den Säugling übertragen. Lässt sich in Notfallsituationen die Gabe einer entspr. Substanzen nicht vermeiden, muss die Mutter darauf hingewiesen und ggf. die Indikation für eine Stillpause oder das Abstillen gestellt werden.

Sicherheitsregeln für die Vorbereitung von Medikamenten Gerade aufgrund der Einsatzbedingungen im Rettungsdienst (Lautstärke, Schnelligkeit, Aufgabenvielfalt etc.) muss der Notarzt auf qualifizierte Assistenz (RS/RA) Wert legen und zur Sicherheit selbst - mindestens vor der Verabreichung, auch bei Delegation - folgende Informationen überprüfen (Cave: Missverständnisse!): • Richtiges Medikament? (Namensähnlichkeiten! Etikettlesbarkeit!) • Richtiger Patient? (Indikationen und Kontraindikationen!) • Richtige Dosierung? (Körpergewicht!) • Richtige Konzentration und Menge? (Ampulleninhalt und Maßeinheit!) • Richtige Vorbereitung? (Lösung und Mischung! Titration / Bolus?) • Haltbarkeit? Beschädigungen? Klarheit / Farbe der Lösung? Ausflockungen?

Wichtige Notfallmedikationen: Analgesie und Sedierung Die Schmerzbekämpfung gehört zu einer der häufigsten Einsatzindikationen für Notfallmedikamente. Schmerz belastet den Patienten nicht nur als äußerst unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, sondern verstärkt Ängste und physiologische Stressreaktionen (Sympathomimetik), die ihrerseits mit einer Erhöhung des O2-Verbrauches und verstärkter Beanspruchung des Herz-Kreislauf-Systems einhergehen. Der akute, starke Schmerz ist für sich schon eine Notarztindikation. Zur Auswahl des geeigneten Medikaments s. S. 454 f. und S. 418 ff. Bei der medikamentösen Beruhigung des Patienten soll sich dieser von seinen (unangenehmen) Erlebnissen (z. B. Angst) distanzieren und sie so besser ertragen. Auf diese Weise können z. B. auch medizinische Maßnahmen erleichtert werden. Die Sedierung ist kein risikoloses Verfahren und muss sowohl durch medizinische (z. B. Überwachung, ggf. Beatmungsmöglichkeit) wie auch durch rechtliche Überlegungen (z. B. Wegfall der Einsichtsfähigkeit) abgesichert werden. Gebräuchliche Sedativa sind auf S. 455 genannt und werden im Wirkstoffteil ausführlich beschrieben. Bedenke, dass auch sicheres und kompetentes Auftreten sowie eine gute Gesprächsführung in erheblichem Maß zur Beruhigung des Patienten beitragen und medikamentöse Maßnahmen u. U. unterstützen, manchmal sogar ersetzen können.


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Periphervenöser Zugang I Indikationen: • • • •

Infusionstherapie (z. B. kristalloide Infusionslösungen) Applikation von Medikamenten prophylaktisch bei jedem Notfallpatienten zusätzlich: Blutabnahme

Geeignete Venen: 1. So peripher wie möglich punktieren: Handrücken, ggf. Unterarm 2. Ellenbeuge (wenn 1. nicht möglich - Vorsicht: A. brachialis/N. medianus!) 3. Fußrücken (wenn 1. und 2. nicht möglich - Achtung: Thromboserisiko!) 4. V. jugularis externa (NA, bei Herz-Kreislaufstillstand ggf. 1./2. Wahl!) Die Venenpunktion ist eine invasive Maßnahme; Reizungen / Schäden müssen ggf. später behandelt werden (Phlebitis, Thrombose). Ebenso sollte man sich im RD bewusst sein, dass sich viele Komplikationen der Venenpunktion (z. B. Infektion) erst in der Klinik entwickeln. Vorsicht bei Dialysepatienten (Shunt), Z.n. MammaKarzinom mit Lymphknotenausräumung (an betroffenem Arm Infektionsgefahr erhöht, u.U. Lymphödem bei paravenöser Infusion), best. Hauterkrankungen, Lähmungen/Analgesie (kein warnender Schmerz bei Fehlpunktion/-injektion).

Durchführung 1.Den Patienten über die geplante Venenpunktion situationsangemessen auf klären und - sofern einsichtsfähig - sein Einverständnis einholen (vgl. Kap. 3) 2.Material bereitlegen und venöse Stauung anlegen (Stauband / Blutdruckmanschette: Der Puls muss tastbar bleiben - sonst keine Füllung!) 3.Maßnahmen zur besseren Venenfüllung (Tieflagern der Extremität; Faust öffnen / schließen lassen; Beklopfen der Punktionsstelle; evtl. Aufbringen von Nitrospray auf die Haut). Geeignete Vene auswählen (Tasten). 4.Hautdesinfektion (sattes Benetzen, mind. 30 Sekunden Einwirkdauer; Desinfektionsmittel soll getrocknet sein, nicht nachwischen, kein erneutes Berühren der Punktionsstelle) 5.Spannen der Haut (Vene fixieren); indirekte oder direkte Punktion der Vene. Bei erfolgreicher Punktion: Blut fließt durch den Stahlmandrin in die Kammer. 6.Vorschieben der Kunststoffkanüle über den fixierten Stahlmandrin (Führungskanüle); venöse Stauung lösen und Kanüle fixieren (Pflaster) 7.Vene distal des Kunststoffkanülenendes abdrücken; Stahlmandrin herausziehen und im Spitzabwurf entsorgen; Infusion anschliessen 8.Punktionsstelle keimfrei abdecken und Venenverweilkanüle sicher fixieren (Tupfer und Pflaster / spezieller Wundschnellverband) 9.Zugentlastung durch Fixieren einer Schleife des Infusionsschlauches 10. Korrekte venöse Lage? (Infusion läuft, Rücklaufprobe: beim Tieferhalten der Infusion fließt Blut zurück (Pulsierende Blutsäule ➯ Arterienpunktion!) 15. Ggf. kann die Venenverweilkanüle auch durch Einführen eines passenden Kunststoffstabes (Mandrin) verschlossen werden.

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Periphervenöser Zugang II Komplikationen / Gefahren der Venenpunktion: • Durchstechen der Vene / sekundäre Perforation der Vene (➯ Dickwerden der Punktionsstelle, Bluterguss). Maßnahmen: Punktionsversuch beenden, Staubinde lösen, Kanüle entfernen, Wundkompression (steriler Tupfer). • Paravenöse (neben der Vene) Lage der Kanüle (➯ Blut fließt nicht zurück (Rücklaufprobe) Einfließenlassen von Infusionslösung führt zu Schwellung, häufig Schmerzen am Injektionsort). Maßnahmen: Beenden des Punktionsversuches, Infusionsstop, Entfernen der fehlgelegten Venenverweilkanüle, Wundversorgung mit kurzzeitigem Druck (3 - 4 min). • Arterielle Punktion / intraarterielle Injektion; häufig: A. brachialis in der Ellenbeuge (➯ Pulsieren der Blutsäule in der Venenverweilkanüle, pulssynchrones Einströmen von hellrotem Blut in den Infusionsschlauch, stärkste Schmerzen nach Injektion oder Infusion, Weißfärbung der betroffenen Extremität peripher der Punktionsstelle). Maßnahmen: sofortiges Beenden von Injektion / Infusion, Verweilkanüle im Gefäß belassen und kennzeichnen! Medikamente des Notarztes: 10 - 20 ml Kochsalzlösung 0,9 %; wasserlösliches Kortisonpräparat; ggf. Verabreichung eines Lokalanästhetikums; ggf. Verabreichung eines α-Sympatholytikums (zur Gefäßerweiterung). Bei sofort erkannter arterieller Punktion ohne Injektion / Infusion reicht u. U. das sofortige Entfernen der Kanüle mit entsprechender Wundversorgung aus; ärztliche Abklärung. Prophylaxe: Sorgfältiges Tasten (Pulsieren? - anatomische Varianten), Schmerzreaktionen beachten; besondere Sorgfalt beim Bewusstlosen/Gelähmten. 4. Nervenschädigung; besonders in der Ellenbeuge - Nervus medianus; direkt mechanisch, durch paravenöse Infusion oder Hämatom (➯ heftiger, anhaltender Sofortschmerz beim Nervenkontakt der Kanüle; evtl. Lähmung, Sensibilitätsstörungen). Maßnahmen: sofortiger Abbruch des Punktionsversuches / der Infusion, neurologische Abklärung. Portsysteme: Portsysteme sind vollständig implantierbare Venenkatheter, die von der Außenatmosphäre durch eine sich wieder verschließende Membran und die Haut getrennt sind. Indikationen: Patienten, bei denen eine regelmäßige intravenöse Medikamentengabe bei meist schlechten Venenverhältnissen notwendig ist (z. B. parenterale Ernährung, Chemotherapie oder wenn eine regelmäßige Notfallmedikamentenapplikation absehbar ist). Die Nutzung eines Ports für Notfallmedikamente ist grundsätzlich mit jeder Nadel möglich. Um einen zu schnellen Verschleiß zu verhindern, sollten aber - wenn möglich - speziell geschliffene Kanülen (z. B. nach Huber / Haindel / Müller) verwendet werden. Ferner gilt es, Katheterinfektionen (durch gründliche Haut und Händedesinfektion) sowie Katheterthrombosen (nach Medikamentengabe / Blutentnahme Spülung mit 20 ml NaCl 0,9% und Füllung mit 100 I.E. Heparin/ml NaCl 0,9%) zu verhindern!


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Intraossärer Zugang I Definition Notfallmäßige intramedulläre Medikamentenapplikation mit dem Ziel der systemischen Wirkung, v.a. bei Kindern. Weniger geeignet für Neugeborene.

Indikationen Primärer Zugangsweg bei vitaler Indikation zur Medikamenten- und Flüssigkeitsapplikation bei Kindern (Schock, Polytrauma, schwere Verbrennungen, CPRBedingungen), sofern nicht bereits ein geeigneter venöser Zugang vorhanden ist.

Bewertung der Maßnahme Der i.o.- Zugang ist in Bezug auf Dosierung und Wirkung von Notfallmedikamenten der intravenösen Anwendung ebenbürtig. Mögliche Komplikationen (s. u. - relativ selten) und Schmerzhaftigkeit lassen die Maßnahme jedoch nur bei vitaler Indikation als verhältnismäßig erscheinen. Vorteile: geringer Zeitaufwand (< 60 s), CPR muss nicht unterbrochen werden, Blutgruppenbestimmung ist möglich.

Kontraindikation Beinfrakturen, floride Osteomyelitis, kongenitale/hereditäre Knochenerkrankungen

Komplikationen / Gefahren • Fehllagen der Punktionskanüle: Paravasat (subkutan / subperiostal), Kompartmentsyndrom, Hämatom, Perforation der Gegenseite, Gewebsnekrosen, Verletzung der Epiphysenfuge • Einstichstelle: Lokale Entzündungen (Zellulitis), subkutaner Abszess, Frakturen. Unsteriles Vorgehen: Osteomyelitis (< 1%) • Theoretische Gefahren (Bedeutung unklar): z.B. Fett- / Knochenmarksembolien

Verfügbare Instrumente • Intraossärnadel: 15- bis 18-G-Stahlkanüle, Längen 1,4 - 4,0 cm, (mit / ohne Gewinde und Seitenöffnungen an der Spitze, mit / ohne verstellbare(r) Länge). Beispiele: Modell Diekmann Fa. Cook (s. Abb. rechts), Modell Illinois Fa. Allegiance • Andere Knochenmarkspunktionsnadeln (z.B. nach Jamshedi, Spinalnadeln mit Trokar) • B.I.G. = Bone injection gun (mechanisiertes Instrument; mit einer vorgespannten Feder wird die Kanüle „auf Knopfdruck“ ins Knochenmark „hinein geschossen“. Postulierte Vorteile dieser Methode sind: geringere Verletzungsund Infektionsgefahr, geringer Trainingsaufwand, Schnelligkeit, definierte Eindringtiefe und hohe Dichtigkeit. Es existiert eine 18-G-Version für Kinder und eine 15-G-Version für Erwachsene. • Ungeeignet: Injektions-, Lumbal- oder Venenverweilkanülen. • Bei Nadeln ohne Gewinde oder limitierte Eindringtiefe: Erhöhte Gefahr der Perforation der Gegenseite!

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Intraossärer Zugang II Einsatz, Technik, Taktik

Durchführung 1. Festes Widerlager unter dem Kniegelenk: Knierolle (Frakturgefahr!) Keinesfalls die eigene Hand als Widerlager einsetzen (Verletzungsgefahr!) 2. Ggf. Infiltrationsanästhesie der Haut (wenn möglich des Periosts) 3. Sorgfältige Sprühdesinfektion 4. Kinder bis 6 Jahre: Proximale Tibiainnenfläche (Daumen und Zeigefinger auf vorderer medialer Tibiakante, Punktion in der Mitte, 4-8 cm distal des Gelenkspaltes bzw. 2 cm distal der Tuberositas tibiae. Einstichrichtung: 45° zur Knochenoberfläche, in Richtung kaudal (B.I.G.: 90°) Kinder ab 6 Jahre: Distale Tibiainnenfläche (4-6 cm proximal des Malleolus medialis), Einstichrichtung: 45° zur Knochenoberfläche, in Richtung kranial (B.I.G.: 90°) 5. Einführen unter Drehbewegung mit konstantem Druck (B.I.G.: abschießen). 6. Plötzlicher Widerstandsverlust bei Eintreten in die Markhöhle. Tiefe: Eindringtiefe

0 - 6 Jahre

6 - 12 Jahre

> 12 Jahre

Proximale Tibia (Facies medialis)

1,0 - 1,5 cm

1,5 - 2,0 cm

2,0 - 2,5 cm

Distale Tibia (Facies medialis)

0,75 - 1,0 cm

1,0 - 1,5 cm

1,5 - 2,0 cm

7. Kanüle in einer Hand, mit anderer Trokar aus Schaftgewinde herausdrehen 8. Lagekontrolle: Aspiration von Knochenmark/ Blut in aufgesetzte Spritze (ggf. Blutentnahme zur Diagnostik) 9. Injektionsprobe: Leichte Injizierbarkeit von NaCl 0,9% / ggf. Lokalanästhetikum. 10. Medikamentengabe: Zusätzlich unter Druck einlaufende isotone Trägerlsg. (ca. 10 ml/min ohne bzw. 25-40 ml/min unter 300 mmHg Druck) 11. Fixieren des Infusionsschlauches; sterile Abdeckung der Nadel • Bei Perforation der Gegenseite keine Medikamente applizieren! • Keine Mehrfachpunktion derselben Markhöhle! • Schnellstmöglicher i.v. Zugang (Klinik! - später Röntgenkontrolle) • Hypertone Lösungen sind zu verdünnen!

Punktionstechnik

Intraossäre Infusion


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Zentralvenöser Zugang Definition Venenpunktion mit Einbringen eines Katheters, der in die großen Venen vor dem rechten Herz platziert wird.

Indikationen Im Notarztdienst: Notwendiger venöser Zugang bei Unmöglichkeit der Alternativen (periphere Venenpunktion, i.o.-Zugang, u.U. Port), Noradrenalingabe.

Kontraindikationen Gerinnungsstörungen, Vorsicht bei Pneumothorax (gesunde Seite schonen), nach Pneumektomie und bei anatomischen Veränderungen

Gefahren / Komplikationen • Arterielle Punktion (Blutung, arterielle Medikamentenapplikation mit Gefahr von Durchblutungsstörungen und Nekrosebildung) • Pneumothorax (Pleurapunktion) • Verletzung von Nerven (Lähmungen), Gefäßen (Blutung), Herzbinnenstrukturen • Thrombose / Embolie / Luftembolie • Infektionen, Abscheren von Kathetermaterial

Geräte / Material, Vorbereitungen Hautdesinfektionsmittel, sterile Handschuhe, sterile Kompressen, Pflaster, evtl. Lochtuch, evtl. Lokalanästhetikum, ZVK (steril)

Durchführung • ZVK-System a ) ZVK mit Venenverweilkanülensystem: Der Katheter (mit Mandrin) wird über eine Venenverweilkanüle eingeführt. Sterile Katheterumhüllungen ermöglichen auch ohne sterile Handschuhe ein steriles Einbringen des Katheters. Die Venenverweilkanüle wird anschließend zurückgezogen. (präklinisch zu bevorzugende Methode) b ) Seldingertechnik: Nach Punktion wird durch die Kanüle ein Führungsdraht eingeführt. Über diesen wird die Kanüle zurückgezogen und entfernt. Anschließend wird der Katheter über den Führungsdraht eingeführt und der Draht entfernt (der Führungsdraht muß stets digital fixiert werden, damit er nicht ins Gefässsystem rutscht). Die Seldingertechnik ist nicht für die Präklinik geeignet, da absolute Sterilität erforderlich ist.

• Mögliche Zugangsorte: V. basilica, V. subclavia, V. jugularis externa oder V. jugularis interna

Sonstige Hinweise • Auch im Notfall ist die Anlage eines ZVK Sache des in der Technik und der Durchführung erfahrenen und geübten Arztes. • Abgesehen von o. g. Indikation gibt es keinen Grund, präklinisch einen ZVK anzulegen (im Vergleich zum periphervenösen Zugang): höheres Risiko, schwierigere Technik, kleinere Flussraten (Volumentherapie).

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Narkose Einsatz, Technik, Taktik

Definition Durch Arzneimittel herbeigeführter, reversibler Zustand, der im Idealfall folgende Qualitäten aufweist: 1. Bewusstlosigkeit (Hypnose) 2. Schmerzlosigkeit (Analgesie) 3. Verminderung der Reflexaktivität (Hyporeflexie) 4. Muskelrelaxierung Die meisten Narkotika erfüllen nicht alle Qualitäten in gleichem Maße und müssen daher mit entsprechenden Präparaten (z. B. Analgetika, Muskelrelaxanzien) ergänzt werden. Andere Medikamente (z. B. zentralwirksame Analgetika) können wiederum narkotische Wirkung haben. Wirkstoffübersicht s. S. 454 f.

Narkose-Einleitung beim spontan atmenden Patienten • Notfallpatienten gelten immer als nicht nüchtern!! Daher: Monitoring, Absaugbereitschaft, Maßnahmen zur Aspirationsprophylaxe (z. B. SellickHandgriff) • Ein sicherer venöser Zugang ist unabdingbare Voraussetzung für eine Narkose, auch im Rettungsdienst. 1. Präoxygenierung (mehrminütiges Atmen bei hohem FiO2) 2. Ggf. Sedierung (z. B. Midazolam) 3. Präkurarisierung (z. B. Vecuroniumbromid) 4. Verabreichen der Narkosemedikamente, i. d. R. die Kombination eines Analgetikums (z. B. Fentanyl) gefolgt von einem Hypnotikum (z. B. Etomidat). Die Medikamente sind entsprechend ihrer Wirkung, Kontraindikationen und Nebenwirkungen auszuwählen (z. B. Ketamin: analgetische und hypnotische Potenz, Blutdruckanstieg, Herzfrequenzanstieg usw.). 5. Sellick-Handgriff, sobald Patient schläft. 6. Gabe eines kurzwirksamen Muskelrelaxans (z. B. Succinylcholin) (➯ Atemstillstand!) 7. Nach 60 Sekunden (bzw. bei ausreichender Narkosetiefe und Muskelrelaxierung): endotracheale Intubation (s. folgende Seiten)

Narkose-Aufrechterhaltung Im Rettungsdienst wird die Narkose durch Nachinjektion oder kontinuierliche Gabe über eine Spritzenpumpe aufrechterhalten. Narkosegase finden keine Verwendung. Die Nachgabe (z. B. Fentanyl und Midazolam) orientiert sich individuell an der Symptomatik (Blutdruck, Herzfrequenz, Reflexe usw.).


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Endotracheale Intubation I Ziele im Rettungsdienst • guter Aspirationsschutz, sichere Beatmung • u.U. Applikation von Medikamenten (Adrenalin, Naloxon) • Anwendung verschiedener Beatmungsformen, auch unter Einsatz eines Beatmungsgerätes • endobronchiales Absaugen

Gefahren • Intubation in die Speiseröhre (Sauerstoffmangel, Tod!) • einseitige Intubation (Tubus zu tief; nur ein Lungenflügel beatmet) • Zahnschäden, Verletzungen im Mund- und Rachenbereich • vagale Reaktion bei vorhandenem Kreislauf • Laryngospasmus, Glottisödem • Stimmbandverletzung, Nekrose der Luftröhrenschleimhaut

Hinweise auf eine schwierige Intubation • kurzer, dicker Hals • fliehendes Kinn • Abstand Kinnspitze - Kehlkopf < 6,5 cm • große Zunge • vorstehende Schneidezähne und Überbiss • Halsunbeweglichkeit • Kiefergelenk: Mundöffnung < 3 cm • Gesichtsschädeltrauma • Missbildungen, Tumoren, Entzündungen, Traumata / Blutungen und Schwellungen im Halsbereich (z. B. Verbrennungspatient mit Inhalationstrauma)

Durchführung 1. Korrekte Lagerung: verbesserte Jackson-Position durch Kopfpolster 2. Kieferöffnung, ggf. künstliches Gebiss entfernen; Intubationshindernisse? 3. Einführen des Laryngoskopspatels in den rechten Mundwinkel und Zunge nach links verdrängen (nicht den Kehldeckel mit aufladen - außer mit entspr. . Spatel, z. B. Kind); Anheben des Zungengrundes (Ziehen - nicht hebeln!) 4. Einstellung der Stimmritze, ggf. Unterstützung durch BURP-Manöver = Druck auf den Kehlkopf (Backwards, Upwards, Rightwards Pressure); Delegation auf zweiten Helfer 5. Einführen des Tubus bis die Tubusmanschette hinter der Stimmritze verschwindet; Tubusmanschette blocken (nach Beatmungsgeräusch) 6. Beatmungsbeutel anschließen, Beatmen - Lagekontrolle (möglichst mehrere Techniken einsetzen - s. nächste Seite); ggf. Lagekorrektur + erneute Kontrolle • Auskultation (beide Axillae - einseitige Intubation? Epigastrium - Magen?) • Beobachtung: Heben und Senken des Thorax, zyklisches Tubusbeschlagen • exspiratorischer Kohlendioxidnachweis (Vorsicht bei Herz-Kreislaufstillstand) • Ösophagusdetektor (Tube-Check®-Ball, Positube®-Spritze) • im Zweifel: Kontroll-Laryngoskopie, wenn vorhanden Fiberoptik 7. Beißschutz einlegen; Tubus und Beißschutz sicher fixieren 8. Regelmäßige Lagekontrolle

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Endotracheale Intubation II Einsatz, Technik, Taktik

Praxishinweise • Dauert der Intubationsversuch länger als 30 s ➯ Intubationsversuch beenden und erneut mit Maske und Beatmungsbeutel beatmen • Im Einzelfall muss der Intubierende erkennen und akzeptieren, dass der Patient nicht zu intubieren ist; weiteres Vorgehen nach Algorithmus auf S. 205 (Atemwegsmanagement) • Grundsätzlich Intubation möglichst unter EKG-Monitoring, um eventuelle vagale Reaktionen (Bradykardie bis Herz-Kreislaufstillstand) erkennen zu können. Bei vagaler Reaktion ggf. sofortiger Abbruch des Intubationsversuches. • Intubation erst beginnen, wenn Gerät und Material bereitliegt. Keine Hektik.

K ontrolle der Tubuslage Eine fehlerhafte Intubation kann - wenn nicht sofort erkannt und behoben - für den Patienten letale Konsequenzen haben. Daher gilt es gerade im Notfalleinsatz, jede nur mögliche Anstrengung zu unternehmen, um die korrekte Tubusplatzierung festzustellen bzw. eine Fehlplatzierung zuverlässig und früh zu entdecken. Beste-

hen Zweifel bei den primären und sekundären Zeichen für eine korrekte Tubuslage: Kontroll-Laryngoskopie - Tubus zwischen den Stimmbändern?

Primäre = klinische Zeichen für eine korrekte Tubuslage (nicht zuverlässig - möglichst mehrere Zeichen prüfen) • Auskultation eines Beatmungsgeräusches über den Lungen (beide Axillae: Fehlintubation? Einseitige Intubation?) und Ausschluss eines Geräusches über dem Magen bei korrekt geblocktem Tubus. • Heben und Senken des Thorax bei Beatmung • Beschlagen des Tubus bei Exspiration

Sekundäre Zeichen für eine korrekte Tubuslage (relativ zuverlässig; jedoch nicht sicher; einseitige Intubation wird nicht identifiziert) • Kapnometrischer Nachweis von CO2 in der Ausatemluft nach mehreren Beatmungen (>6, initial kann bei CO2-haltigen Getränke im Magen auch dort CO2 nachgewiesen werden; dieses wird nach wenigen Beatmungen ausgewaschen). Der CO2-Nachweis setzt einen funktionierenden Kreislauf voraus. Cave: CO2 kann bei Herz-Kreislaufstillstand, Hypothermie und Hyperventilation trotz korrekter Lage negativ sein. Zum qualitativen CO2-Nachweis im Sinne einer korrekten Tubuslage sind kolorimetrische Verfahren akzeptabel (Indikatoraufsatz). • Esophageal Detection Device (z. B. TubeCheck®, Fa. Ambu): Ein elastischer, Kunststoffballon wird komprimiert auf den Tubus gesetzt: füllt er sich schnell, so liegt der Tubus wahrscheinlich tracheal (durch Knorpelspangen offenes Lumen), füllt er sich langsam o. gar nicht, so liegt er wahrscheinlich ösophageal (anliegender Muskelschlauch). Es existiert auch ein Spritzenmodell (Positube®).


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Endotracheale Intubation III Sichere Zeichen für eine korrekte Tubuslage • Laryngoskopische Kontrolle der Tubuslage: Kontrolle, dass der Tubus zwischen den Stimmbändern hindurchgeht • Fiberoptische Kontrolle der Tubuslage: Kontrolle mit einer flexiblen Fiberoptik (Bronchoskop) - Nachweis von Knorpelspangen und Sicht auf die Carina. Bei folgenden Zeichen sollte man - auch nach mehreren Tubusbeatmungen - an eine Komplikation (z. B. Dislokation des Tubus, Cuff-Defekt) denken: - Aufblähen der Magengegend, gurgelndes Geräusch bei Beatmung - fehlende Atembewegungen bei Beatmung, erhöhter Atemwiderstand - O2-Sättigungsabfall, Zyanose - Tachykardie / Bradykardie. Wird eine versehentliche Intubation des Ösophagus festgestellt, ist sofort die Beatmung zu beenden. Es bestehen folgende Möglichkeiten: a) Tubus (ggf. nach erster Magenentlastung) unter Absaugbereitschaft herausziehen und ggf. erneuter Intubationsversuch b) Andere Autoren empfehlen, den fehlplazierten Tubus initial zu belassen und zu blocken (Aspirationsschutz) und unter laryngoskopischer Sicht einen zweiten Tubus in die Trachea einzuführen (verhindert jedoch nicht eine erneute Fehlplatzierung, da auch 2 Tuben in den Ösophagus passen). Nach erfolgreicher Intubation (Blocken!) Entlastung des Magens mittels Magensonde.

Techniken / Hilfsmittel zur schwierigen Intubation (Alternative Hilfsmittel zur Atemwegssicherung s.S. 49 f., Algorithmus Atemwegsmanagement s.S. 205) Ohne Anspruch auf Vollständigkeit und abschließende Wertung! Bei der Vielfalt an Hilfsmitteln und Alternativen zur endotrachealen Intubation ist jedoch zu beachten, dass - nur Verfahren, die im Routinebetrieb unter „normalen“ Bedingungen trainiert wurden, auch unter Extrembedingungen sicher eingesetzt werden können - eine große Auswahl nicht dazu (ver-)führen darf, speziell in den Situationen „fehlgeschlagene Intubation“ / „Unmöglichkeit der Beutel-Masken-Beatmung“ (can’t intubate - can’t ventilate) die definitive Atemwegssicherung zu verzögern. - Cave: multiple Versuche mit verschiedenen Verfahren ohne definitive Erfolgsaussicht. In diesen Fällen ist nach Algorithmus vorzugehen (Combitubus, Larynxmaske, chirurgischer Atemweg). • Inverse Intubation beschreibt das umgekehrte Halten des Laryngoskopes, wenn der NA sich zur Intubation nicht hinter den Kopf des Pat. begeben kann, sondern sich z. B. aufgrund einer Einklemmungssituation vor oder über ihn stellen muss; wegen der bildlichen Assoziation wird hier auch von der „Eispickelmethode“ gesprochen. (Fortsetzung s. nächste Seite)

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Endotracheale Intubation IV - Spezielle Techniken II • Der Schröder-Mandrin ist ein preisgünstiger, in der Saggitalachse lenkbarer Führungsstab, der eine Veränderung der Krümmungsstärke v.a. am Tubusende ermöglicht, sodass eine Nachkorrektur während Intubation möglich ist. • Mittlerweile stehen transportable fiberoptische Endoskope mit Batteriebetrieb zur Intubation zur Verfügung (ohne Arbeitskanal). Dies verlangt zwar intensive Ausbildung des Anwenders, kann aber in schwierigen Situationen (z. B. Gesichtsschädeltrauma, anatomische Varianten) eine Intubation erleichtern; als Alternative zur gescheiterten Notfallintubation ist die fiberopt. Intubation jedoch kritisch zu sehen (z.B. starke Beeinträchtigung durch Blut und Sekrete). • Videolaryngoskop: Neben einer verbesserten Überwachung beim Erlernen der Intubation bietet das Videolaryngoskop auch Vorteile bei schwierigen Atemwegen: der zur Spitze hin platzierte Videodetektor bietet einen erweiterten Blick auf den Larynxeingang im Vergleich zur konventionellen Intubation. • Zur retrograden Intubation wird über das Lig. conicum (z.B. mit einer mind. 2mm-Venenverweilkanüle) ein langer Führungsdraht in die Trachea eingeführt und in Richtung Mund vorgeschoben. Mit einer Zange kann man dieses Ende aus dem Rachen durch den Mund herausziehen und mittels SeldingerTechnik einen Endotrachealtubus über den Führungsdraht einführen. Alternativ wird auch berichtet, dass man den Führungsdraht mit einem Knoten im sog. Murphy-Auge eines Endotrachealtubus verbinden kann; wenn man nun den Draht am Lig. conicum wieder zurückzieht, zieht man gleichzeitig den Tubus in die Trachea. Cave: Blutungen, Verletzungen! Es existieren Fertigsets. • Mit dem Trachlight steht eine diaphainoskopische Intubationshilfe (Transilluminationstechnik) zur Verfügung; mit einem Stilett, das an der Spitze intensiv leuchtet, wird die Trachea sondiert; an der ventralen Halshaut kann über die Wahrnehmung des Lichtes auf die Nähe zur Trachea bzw. die Eindringtiefe geschlossen werden. Über das korrekt liegende Stilett wird dann ein Tubus eingeführt. Diese Technik ist bei heller Umgebung nur eingeschränkt nutzbar. • Eine blind-nasale Intubation kann bei einem spontan atmenden Patienten versucht werden, wobei die Tubusspitze zuächst bis knapp vor den Kehlkopf platziert u. genau in der Einatemphase eingeführt wird; verlangt Konzentration, Ruhe und Übung. Es gibt hierzu Hilfsmittel in Form von Pfeifen, die auf den Tubus gesetzt durch Töne In- und Exspiration anzeigen. Cave: Epistaxis! • Ferner existieren spezielle Laryngoskopausführungen bzw. Zubehör (z. B. nach Bullard, McCoy und nach Bumm), die z.B. über eine fiberoptische Einrichtung (bei normaler Mundöffnung!) den Blick auf die Stimmritze ermöglichen.


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Doppellumentubus (Combitube) Prinzip Zwei Tuben werden so in einem Gerät untergebracht, dass sie über getrennte Konnektoren für den Beatmungsbeutel verfügen, nach wenigen cm in einem gemeinsamen Kanal verlaufen und patientenseitig folgendermaßen münden: 1. der “weiße Tubus” am Tubusende mit einer Öffnung, 2. der “blaue Tubus” wenige cm davor mit mehreren seitlichen Öffnungen. Je ein Cuff befindet sich zwischen blauem und weißem Mündungsbereich (hypopharyngeal) und distal der weißen Mündungen (pharyngeal). Der Doppellumentubus wird blind eingeführt (bis Markierung Zahnreihe) und kommt meist mit der Spitze ösophageal zu liegen, sodass man den Beatmungsbeutel zunächst an den blauen Konnektor anschließt; über die Öffnungen des blauen Tubus, die nun supraglottisch liegen, kann in die Trachea ventiliert werden, sofern mit dem hypopharyngealen Cuff der Ösophaguseingang und mit dem pharyngealen Cuff der Weg zum Cavum nasi / oris verschlossen wurde. Stellt man bei den ersten Beatmungen fest, dass der weiße Tubus tracheal eingeführt wurde (kein Beatmungsgeräusch über den Lungen; Magenblähung der hypopharyngeale Cuff sitzt in der Trachea), so wird der Beatmungsbeutel auf den weißen Konnektor gesetzt. Bei Beatmungsschwierigkeiten ggf. 1-2 cm herausziehen und erneut versuchen.

Anwendungshinweise • Tubusgröße 37 Ch für Patientengröße 120 - 180 cm; 41 Ch für > 180 cm • Tubus mit Gleitgel lubrifizieren; Lagerung: Reklination des Kopfes! • Ggf. Vorbiegen des Combitube (Lipp-Manöver). Neben dem Tubus müssen je eine 20 ml- und 100 ml- Blockerspritze und ein Stethoskop bereit liegen. • Bei ösophagealer Lage ist kein tracheales Absaugen möglich! • Der Doppellumentubus erzeugt einen PEEP-Effekt der - wenn erwünscht zur Anhebung des Sauerstoffpartialdruckes beitragen kann.

Indikationen Der Doppellumentubus stellt (in Anbetracht seiner prinzipiell einfachen Beherrschbarkeit sowie des gewissen Aspirationsschutzes bei Möglichkeit der blinden Intubation) eine initiale Alternative zum Goldstandard der konventionellen endotrachealen Intubation dar, wenn letztere aus materiellen, personellen oder zeitlichen Gründen bzw. wegen schwieriger Bedingungen ausscheidet (vgl. S. 205). Insbes. bei Herz-Kreislaufstillstand fällt der Vorzug der Schnelligkeit ins Gewicht. Da der Notarzt aber in der endotrachealen Intubation geübt ist, wird er nur in Ausnahmefällen den Umweg über den Combitube gehen.

Kontraindikationen • vorhandene Schutzreflexe, Atemwegsobstruktion (z.B. Fremdkörper) • schweres Pharyngeal- / Ösophagealtrauma, Ösophagusverätzung • kleiner Mund; kleine Anatomie; Kinder [und Jugendliche]

Gefahren / Komplikationen Ösophagusruptur, Cuffbeschädigung durch Zähne des Patienten, Traumen im Pharynx- und Larynxbereich, Verlegung der Öffnungen bei zu tiefem Einführen

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Larynxmaske (LM), Larynxtubus (LT) Einsatz, Technik, Taktik

Prinzip Die LM wurde in den 80er Jahren als einfach zu handhabender Kompromiss zwischen Maskenbeatmung u. Intubation entwickelt (Brain). Der Wirkmechanismus beruht darauf, dass die LM bei korrekter Platzierung den Hypopharynx bedeckt, wodurch die Beatmung direkt in die Trachea erfolgt, was die Gefahr der Magenüberblähung minimiert u. die Beatmung erleichtert. Dabei ist zu beachten, dass konstruktionsbedingt kein Schutz vor Aspiration (ösophageale Luftinsufflation möglich; Regurgitation) besteht.Ein spezielles Modell (LMA-Fasttrach) ermöglicht nachträgliches Einführen eines Trachealtubus über die LM. Die Modifikation ProSeal soll einen verbesserten Aspirationsschutz bieten (optimierter Cuff u. Kanal für Magensonde zur Magenentlastung). Auch Einmallarynxmasken sind im Handel verfügbar.

Kontraindikationen Nicht nüchterner Pat. (= Notfallpatient immer!); vorhandene Schutzreflexe; Adipositas per magna (Aspirationsgefahr erhöht); Thoraxtrauma; Notwendigkeit erhöhter Beatmungsdrücke (> 15 mbar) (z.B. Obstruktion wie Asthma – Leckagegefahr); Pharynxerkrankung / -verletzung (Fehllagen, Blutung)

Anwendung Material: LM in entspr. Größe (I Säugling - 5 ml, V großer Erwachsener - 40 ml), 10- / 20-ml- Spritze zum Blocken, anästhetisches Gleitgel, Mullbinde (Fixation), Absaugpumpe, Stethoskop (Lagekontrolle), Beißkeil (Guedeltubus kann korrekte Lage der LM beeinträchtigen). Der Cuff der LM wird auf Dichtigkeit geprüft, komplett entleert und mit Gleitgel bestrichen. Einlage entlang des harten u. weichen Gaumens (bis Widerstand spürbar); Cuff blocken. Kontinuierl. Lagekontrolle obligat (häufig Fehllagen, auch nach initial korrekter Ventilation).

Bedeutung im Rettungsdienst Wegen der o. g. Kontraind. bietet sich die LM im professionellen RD nicht an. Die LM kann erwogen werden als initiale Alternative zur schnellstmöglichen definitiven Atemwegssicherung durch endotracheale Intubation, wenn letztere aus personellen, materiellen oder zeitl. Gründen oder schwierigen Intubationsbedingungen (überbrückend bei „Can’t ventilate, can’t intubate“) nicht möglich ist (bei HKS).

Larynxtubus Einlumiger Tubus mit zwei Cuffs (oropharyngeal und ösophageal). Wird in den Ösophagus eingeführt, sodass die Beatmungsöffnung (Ende des Lumens zwischen den Cuffs) gegenüber dem Larynxeingang liegt. Während der ösophageale Cuff eine Magenbeatmung und Aspiration verhindern soll, dichtet der größere oropharyngeale Cuff die Atemwege nach oben ab. Auch Kindergrößen verfügbar. Der alternative Stellenwert zur endotrachealen Intubation und zur BeutelMaskenbeatmung wird derzeit evaluiert. In den ERC-Leitlinien 2005 ist der Larynxtubus bereits analog Larynxmaske und Combitubus als Aternative aufgeführt.


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Trachealkanülierung / Koniotomie I Definition Herstellung einer luftleitenden Verbindung zwischen der Trachea und der Außenathmosphäre bzw. einer O2-Insufflations-/Beatmungsmöglichkeit

Indikationen Vitalbedrohliche glottische oder supraglottische Verlegung / Veränderung der Atemwege, die - eine suffiziente Eigenatmung des Patienten oder eine notwendige Beatmung verhindert und - nicht durch weniger invasive Maßnahmen (z. B. Fremdkörperentfernung, endotracheale Intubation) behandelt werden kann (vgl. Algorithmus S. 205)

Kontraindikationen Bei Vorliegen der Indikation: keine.

Gefahren / Komplikationen Starke Blutungen mit nachfolgender Aspiration bei Verletzungen der Schilddrüse (z.B. Lobus pyramidalis!) oder bei Gefäßverletzungen (z.B. Ramus cricothyroideus, Aae. thyroideae sup. (oft Anastomose vor dem Lig. conicum!), Hautgefäße), Stimmbandläsionen, Schädigung des N. laryngealis sup. (R. ext.), bei zu tiefer Inzision / Punktion auch Verletzungen der Tracheahinterwand und des Ösophagus; Verletzungen der Knorpel und des Larynx; spätere Trachealstenosen; Durchtrennung des M. cricothyroideus

Geräte / Material, Vorbereitungen Hautdesinfektionsmittel, sterile Handschuhe, sterile Kompressen, Pflaster, Absaugbereitschaft, evtl. Lokalanästhetikum, evtl. Lochtuch, ferner: a) Trachealkanülierung (Nadelcricothyroidotomie): großlumige Venenverweilkanüle(n) (z. B. 2,0 mm), 5ml-Spritze; ggf. zum Anschluss eines oder (mehrerere applizierte Kanülen) mehrerer Beatmungsbeutel: - Variante 1: Konnektor eines 3,5-mm-Endotrachealtubus (I.D.) - Variante 2: Zylinder einer 2-ml-Spritze mit Konnektor eines 8-mmEndotrachealtubus (I.D.) - Variante 3: Zylinder einer 5-ml-Spritze mit darin geblocktem 6,5-mmEndotrachealtubus (Cave: Totraum! Daher besser Variante 1 oder 2) b) Koniotomie mit chirurgischem Besteck (chirurg. Krikothyroideotomie): (evtl. zur vorherigen Probepunktion: 5ml-Spritze mit Kanüle), Skalpell, PräparierSchere (oder Klemme oder Nasenspekulum), Endotrachealtubus (etwas kleiner als “normal”, ca. 5-6 mm I.D. bei Frauen und 6-7 mm I.D. bei Männern), ggf. Mandrin, Blockerspritze (10 ml), Klemme c) Koniotomie mit handelsüblichem Set (Punktionskrikothyroideotomie): 1. Kanülen mit Trokar (z. B. Quicktrach, TracheoQuick) 2. Dolchförmige Dilatatoren (z. B. Nu-Trake) 3. Dilatatoren mit Seldinger-Technik (z. B. Melker-Set, Mini-Trach II Seldinger)

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Trachealkanülierung / Koniotomie II Einsatz, Technik, Taktik

Durchführung 1. Lagerung: Kopf überstrecken (Cave: V.a. HWS-Verletzungen), Widerlager im Nacken 2. Hautdesinfektion, Lochtuch auflegen, sterile Handschuhe anziehen 2. Mit der linken Hand den Kehlkopf von kranial am Schildknorpel fixieren 3. Mit der rechten Hand das Lig. conicum (Sulcus) aufsuchen (tastbare Lücke zwischen Schild- und Ringknorpel) 4. Ggf. Lokalanästhesie (z. B. mit 2 – 4 ml Lidocain 1%) a) Trachealkanülierung 1. Entfernen des Stopfens der Stahlkanüle und Aufsetzen der 5-ml-Spritze 2. Nach Einstich in die Haut über dem Lig. conicum langsames Vorschieben der Kanüle unter ständiger Aspiration nach dorsal-kaudal (nicht zu tangential !) 3. Sobald Luft aspiriert werden kann (evtl. plötzlicher Widerstandsverlust! Cave: Perforation der Hinterwand!), Abflachen der Stichrichtung und weitere 3 – 5 mm vorschieben, bis Plastikkanüle in der Trachea liegt. 4. Stahlmandrin zurückziehen, Plastikkanüle weiter vorschieben, wenn kein Luftstrom feststellbar: mit Spritze erneut Lageprüfung. Bei Atemstillstand (Kinder-) Beatmungsbeutel anschließen und Kanüle fixieren. 5. Ggf. müssen mehrere Kanülen zur suffizienten Ventilation platziert werden; ggf. synchrone Beatmung mit zwei oder drei Beuteln. Nach Möglichkeit wird dann ohne weiteren Zeitdruck wie unter b) verfahren. b) Koniotomie mit chirurgischem Besteck: 1. Ca. 2-3 cm lange saggitale Hautinzision über dem Lig. conicum 2. Erneute Palpation des Lig. conicum in der Längsinzision 3. Querdurchtrennung des Lig. conicum durch eine ca. 1 cm breite Querinzision; Öffnung zur Trachea z. B. mit Nasenspekulum spreizen 4. Einbringen eines Endotrachealtubus (evtl. Seldinger-Technik) 5. Tubus blocken, Tubuslage kontrollieren, Tubus sicher fixieren 6. Endotracheal absaugen. c) Koniotomie mit handelsüblichem Set: Gebrauchsanleitung der Hersteller beachten ! Diese Hilfsmittel können die Koniotomie erleichtern, sofern ihre jeweilige Anwendung bekannt und geübt ist. Auch mit Hilfe dieser Sets ist die Koniotomie nicht ungefährlich. Struma und reiches Unterhautfettgewebe können die Anwendung unmöglich machen.

Keine Tracheotomie im Notfall Die Notfalltracheotomie (i.d.R. Kinder: inferior / Erwachsene superior) ist deutlich schwieriger, längerwieriger und komplikationsreicher als die oben beschriebenen Methoden. I.d.R. gelingt die Koniotomie, sodass die Tracheotomie für die Präklinik als obsolet gilt. Allenfalls bei Kindern (anatom. Enge im Bereich des Ringknorpels) hat die Tracheotomie nach erfolgloser Trachealkanülierung als Ultima Ratio noch ihre Berechtigung (cave: A. thyroidea ima, Karotiden, Thymus, Truncus brachiocephalicus; ferner diverse großlumige Venen - Gefahr: Luftembolie).


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Thoraxpunktion, Thoraxdrainage I Definition Herstellung einer luftleitenden Verbindung zwischen dem Pleuraspalt und der Außenatmosphäre mit dem Ziel, einen erhöhten Druck im Pleuraspalt zu senken, der eine Entfaltung der Lunge behindert und / oder eine erhöhte Vorlast des rechten Herzens bedingt und zu einer Mediastinalverschiebung führen kann.

Indikationen Spannungs-Pneumothorax, beidseitiger Pneumothorax, respiratorische oder kardiozirkulatorische Verschlechterung bei V. a. Hämatothorax / Pneumothorax / Serothorax unter adäquater Volumengabe und Beatmung, prophylaktisch bei Risiko eines Spannungs-Pneumothorax (z. B. bei beatmetem Patient mit ThoraxTrauma, insbes. vor Hubschraubertransport)

Kontraindikationen Bei Vorliegen der Indikation: keine

Gefahren / Komplikationen Fehlplatzierung (Drainageöffnung außerhalb der Pleurahöhle ➯ keine wirksame Entlastung), diverse Blutungen und Verletzungen von Interkostal-Nerven (insbes. bei falscher Punktionsstelle / -technik), Abknicken / Verstopfen (dünner) Drainagen, Verletzungen der Pleura visceralis und des Lungenparenchyms bei nicht indizierter Punktion, v. a. bei Zwerchfell-Hochstand / -ruptur oder fehlerhafter Technik (Cave: starrer Mandrin) sind Lazerationen von Zwerchfell, Leber, Magen und Milz möglich

Geräte / Material, Vorbereitungen Hautdesinfektionsmittel, sterile Handschuhe, sterile Kompressen, Pflaster, evtl. Lochtuch, evtl. Lokalanästhetikum, ferner: a) Skalpell, evtl. Präparier-Schere, Klemme, Thorax-Drainage (24 – 32 Ch; Pneumothorax: kleines Lumen; Hämatothorax: großes Lumen) oder Endotracheal-Tubus (I.D. 6 - 8 mm) mit Blockerspritze (10 ml) b) Fertiges Punktionsbesteck mit Thorax-Drainage und Trokar

Punktionsorte 1. Nach Monaldi: bevorzugt zur akuten Entlastungspunktion: 2. (oder 3.) ICR in der MCL (lateral des tastbaren Angulus sterni setzt die zweite Rippe an; die erste ist i.d.R. nicht tastbar - die Punktion bzw. Inzision erfolgt mind. 3 Querfinger lateral des Sternum randes ➯ cave: Verletzung der A. thoracica int.!) 2. Nach Bülau: bei Hämato- oder Pneumothorax, v. a. bei Thoraxtrauma: 4. oder 5. ICR in der MAL (auf jeden Fall supramamillär!)

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Thoraxpunktion, Thoraxdrainage II Einsatz, Technik, Taktik

Durchführung Technik der digitalen Thorakozentese 1. Arm abduzieren und fixieren 2. Punktionsstelle identifizieren 3. Hautdesinfektion, Lochtuch auflegen, sterile Handschuhe anziehen 4. Ggf. Lokalanästhesie (Haut und Periost, z. B. 5 – 10 ml Lidocain 1 %). 5. ½ bis 1 ICR kaudal der geplanten Einlagehöhe 2 cm lange Hautinzision parallel zur Rippe (Kulissentechnik); stumpf auf die Rippe zu und über den Oberrand hinweg präparieren (mit geschlossener Schere / Klemme eingehen; mit geöffneter herausziehen); die Pleura parietalis wird mit dem Finger durchbohrt; digitales Austasten (z. B. Lösen von Pleuraadhäsionen, frakturierte Rippen? Ortsfremde Organe?) 6. Drainage einlegen (mit dem Finger führen; bei Pneumothorax nach ventral, bei Hämatothorax nach dorsal); bei korrekter Lage beschlägt die Drainageinnenwand (Pneumothorax) bzw. es tritt Blut aus (Hämatothorax); Tubus ggf. blocken (Sicherung gegen versehentliches Herausziehen) 7. Keine geschlossenen Auffangbeutel für austretendes Blut verwenden (unkontrollierte Druckerhöhung); bei massiver Blutung ggf. abklemmen. 8. Fixieren der Drainage mit Kompressen, sowie mit Naht oder Pflaster Das Einführen der Thorax-Drainage mittels Trokar wird aufgrund des hohen Verletzungsrisikos von Leber, Milz und Lungengewebe und wegen häufiger Fehllagen nicht mehr empfohlen.

Sonstige Hinweise • Keine Verwendung eines Heimlich-Ventils, da dieses unbemerkt verlegt werden kann (z. B. durch Blutkoagel) ➯ Spannungs-Pneumothorax. Ebenso muss ein Abknicken von Drainagen sicher vermieden werden! • Die Anlage eines Wasserschlosses oder Sogs an die angelegte Thoraxdrainage ist präklinisch nicht unbedingt notwendig; ggf. reicht die kontrollierte Beatmung zur Entfaltung der Lunge aus. • Die Technik der digitalen Thorakozentese ist auch für die Punktion nach Monaldi geeignet; umgekehrt jedoch birgt die Technik mit Trokar generell erhöhte Gefahren (z. B. Perforation des Zwerchfelles, Verletzung der Lunge). • Bei gesichertem perakutem Spannungs-Pneumothorax ist aufgrund der gebotenen Eile die sofortige Pleura-Punktion mit einer großlumigen Kanüle zur primären Entlastung indiziert (Punktionsort unbedingt nach Monaldi). Auf Desinfektionsmaßnahmen kann dann ggf. verzichtet werden. Achtung: Nur so tief einführen, wie nötig! Stahlmandrin rechtzeitig entfernen!


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Reponieren von Frakturen Definition Wiederherstellung der ursprünglichen Lage von Knochen- und Gelenkstellungen

Indikationen Frakturen (auch offene) und Luxationen, die mit einem Verlust oder bedrohlicher Minderung der distalen Perfusion, Motorik und / oder Sensibilität einhergehen. Ferner extrem dislozierte Frakturen, deren ungewöhnliche Stellung keinen sicheren Transport ermöglicht und / oder die Vermeidung sekundärer Weichteil-Schäden (Nerven, Gefäße) durch die Reposition erreicht werden soll.

Kontraindikationen / Einschränkungen Bei der Versorgung eines Polytraumatisierten hat die Behandlung vitalbedrohlicher Störungen (z. B. Schädel-Hirn-Trauma, Thoraxtrauma) Priorität. Eine Reposition sollte immer unter adäquater Analgesie durchgeführt werden. Vor der Reposition sollten ferner die Hilfsmittel bereitliegen, die zur Ruhigstellung der betroffenen Gelenke erforderlich sind. Reposition von Schulterluxationen (auch habituell ohne DMS-Einschränkung) erst nach Röntgenkontrolle (Ausschluss von Knochenabsplitterungen).

Technik • Prüfen und Dokumentieren der peripheren Durchblutung (Pulse), Sensibilität und Motorik der frakturierten Extremität. • Bereitstellung und Vorbereitung von geeignetem Schienungs- und Umlagerungsmaterial (Assistenzpersonal). Wirksame Analgesie. • Durch kontinuierlichen Zug beidseits der Fraktur wird Periost-Reiben (schmerzhafte / schädliche Krepitation) vermieden. • Unter Zug wird eine Stellungskorrektur vorgenommen, die der ursprünglichen Lage entspricht, wobei Interposition von Weichteilen oder Knochenfragmenten im Frakturspalt vermieden werden muss. • Kontrolle der des Repositionserfolges, ggf. Korrektur. • Fixieren der Extremität mit geeignetem Schienungsmaterial, welches die beiden angrenzenden Gelenke ruhigstellt.

Material zur Schienung nach erfolgreicher Reposition • Notfall-Extensionsschiene (z. B. Sager-Streckschiene); diese ist zwar relativ aufwändig anzulegen (kommt daher eher bei isoliertem Extremitätentrauma in Betracht), hat aber den Vorteil, dass weitere Krepitation vermieden wird. Geeignet für Frakturen der großen Röhrenknochen. • Vakuumschienen passen sich der gegebenen Form exakt an. • Pneumatische Schienen (synonym: Luftkammerschienen) richten sich durch Füllung mit Luft in einer vorgegebenen Form aus und üben einen - bei Frakturen nicht unbedingt erwünschten - Druck auf die geschiente Extremität aus. Gute Polsterung gegenüber äußeren Einflüssen. • Gepolstertes verformbares Aluminiumblech (z. B. SamSplint) • Gepolsterte verformbare Drahtgitterschienen (Kramer-Schienen - nur noch im Katastrophenschutz gebräuchlich).

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Vagale Manöver Einsatz, Technik, Taktik

Indikationen Regelmäßige Tachykardien mit schmalen QRS-Komplexen (3 s) Durchführung: • Anbringen der Elektroden • Betriebsart wählen (abhängig vom Gerätetyp - die meisten Geräte arbeiten obligat im Demand-Modus): a) Kontinuierliche Stimulation b) Demand-Modus: bei Abfall der Herzfrequenz unter eine festgelegte Grenze setzt die Stimulation ein (Anforderungsschwelle einstellen!) • Stimulationsfrequenz wählen (in der Regel 70 / min) • Stromstärke einstellen: langsam von 0 mA ausgehend steigern, bis eine Antwort des Herzmuskels (Kontraktion fi Pulswelle, EKG-Bild) stattfindet. Allgemein: Die transkutane Stimulation kann für den Patienten unangenehmn und schmerzhaft sein: ggf. Analgesie u. Sedierung: z. B. Morphin (2 - 5 mg i.v.) Gefahr: Gewebeschädigung (Haut, Herzmuskel usw.)

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Magensonde Einsatz, Technik, Taktik

Indikation In der Notfallmedizin hauptsächlich zur Entlastung des geblähten Magens nach Maskenbeatmung im Anschluss an die endotracheale Intubation. Zur Applikation von medizinischer Kohle s. S. 524

Kontraindikationen Die diagnostische Verwendung der Magensonde (Blutnachweis bei gastrointestinaler Blutung) oder zur Entlastung bei Ileus bergen die Gefahr, dass bei Einlegen der Magensonde Erbrechen provoziert wird bzw. die Magensonde als Leitschiene für eine paraluminale Regurgitation mit konsekutiver Aspiration wirkt.

Material Nasensonden verschiedener Größen, 16 oder 18 Ch für Erwachsene, 12 Ch für Kinder, 20- oder 50-ml-Spritze, lokalanästhetisches Gleitmittel, Heftpflaster und Sekretbeutel

Technik • Lagerung des Patienten: ggf. Oberkörperhochlagerung, Kopf nach vorne gebeugt (um den Schluckvorgang zu erleichtern) • Im optimalen Fall ist die Magensonde leicht gekühlt (verstärkte Rigidität). • Befeuchten der Sondenspitze mit Gleitgel. Die Magensonde wird durch den unteren Nasengang in den Oropharynx vorgeschoben, sobald der Patient sie dort bemerkt, wird er zum Schlucken aufgefordert. • Bei Dyspnoe oder Husten Sonde zurückziehen! • Die Sonde befindet sich nach ca. 50 cm Einführtiefe im Magen. • Die korrekte Lage der Sonde wird durch Aspiration von Mageninhalt (ggf. pH-Papier) oder die rasche Insufflation von (10 -) 50 ml Luft (die auskultatorisch nachgewiesen wird) festgestellt. • Fixieren der Sonde mit Heftpflaster an der Nase.

Komplikationen • Würgereiz mit Erbrechen und Aspiration • vagale Stimulation mit Rhythmusstörungen (das Legen einer Magensonde sollte unter EKG-Monitoring erfolgen) • Auslösen nasaler Blutungen • Aufwickeln der Magensonde im Oropharynx • Via falsa (Trachea, Zenker-Divertikel, SHT)


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Ösophagustamponade Indikation Lebensbedrohliche Ösophagusvarizenblutung (vgl. Kapitel 9 und S. 561)

Kontraindikationen Bei o. g. Indikation keine

Technik • Ballonprüfung, anschließend Luft wieder entfernen • Ballon-Zuleitungen verschließen • Ggf. muss der Sonden-Platzierung die Intubation vorausgehen (Bewusstseinstrübung, Aspirationsgefahr) • Oberkörperhochlagerung • Ggf. Rachenanästhesie (z. B. Xylocain-Spray) • Befeuchten der Sonde mit lokalanästhetischem Gleitgel • Einführen der Sonde über die Nase • Wenn bei Bewusstsein, soll der Patient durch Schlucken den Weg der Sonde in den Ösophagus erleichtern • Lagekontrolle (Aspiration von Mageninhalt, schnelle Luft-Insufflation (>10 ml) unter Auskultation) • Aufblasen der Magenballons: a) Sengstaken-Blakemore-Sonde (2 Ballons, 3 Lumina): Füllung des Magenballons mit ca. 100 – 150 ml Luft (60 – 100 mm Hg Druck). Abklemmen des Zuleitungs-Schlauches. Zurückziehen der Sonde, bis ein federnder Widerstand auftritt. Aufblasen des Ösophagus-KompressionsBallons mit ca. 100 – 150 ml Luft (40 – 60 mmHg Druck). Abklemmen des Zuleitungsschlauches. Fixieren der Sonde außerhalb des Körpers unter leichtem Zug (100 g), Markieren der Sonde auf Höhe der Nasenöffnung. b) Linton-Nachlass-Sonde: Aufblasen des birnenförmigen Ballons (der bei korrekter Lage gleichzeitig die Sonde gegen Herausziehen sichert und den Magenfundus sowie die untere Speiseröhre komprimiert) mit ca. 300 – 450 ml Luft. Fixieren der Sonde unter Zug (0,5 – 1 kg). Damit hat die Linton-Nachlass-Sonde eine geringeres Einsatz-Spektrum als die Sengstaken-Blakemore-Sonde, nämlich nur blutende Fundus-Varizen.

Komplikationen Larynx-Verlegung (Asphyxie, besonders beim nicht-intubierten Patienten durch Herausrutschen der Sonde - Schere zum schnellen Durchtrennen bei Dislokation bereitlegen!), Ösophagus-Ruptur (versehentliches Aufblasen des Magenballons im Ösophagus), ausgedehnte Schleimhautnekrosen (zu hoher Ballondruck).

Weiteres Vorgehen In der Klinik über mehrere Stunden stufenweise Reduktion des ÖsophagusBallon-Druckes und endoskopische Revision. Bei anhaltender Blutung sofortige endoskopische Blutstillung (z. B. Adrenalininfiltration).

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Nasentamponade Einsatz, Technik, Taktik

Indikation Stillung von Nasenbluten, das nicht durch weniger invasive Maßnahmen gestoppt werden kann (z. B. Kompression der Nasenflügel) und den Patienten durch starken Blutverlust oder Aspirationsmöglichkeit vital gefährdet.

Methoden 1. Hintere Tamponade (Belocq), insbesondere bei arteriellen Blutungen aus den hinteren Nasenpartien, ggf. sollte diese Tamponade nach Intubation erfolgen. Material: 2 Blasenkatheter (Foley), etwa 14 Ch, anästhetisches Gleitgel, evtl. Nasenspekulum, Kompressen, Zungenspatel, Blockerspritze. Durchführung: Einführen je eines Blasenkatheters (Spitze des Katheters mit anästhetischem Gleitgel befeuchten) durch die Nase (Einführung des Katheters im unteren Nasengang) und Blocken des Ballons mit Luft (um eine Aspiration bei Leckage zu vermeiden) im Rachen (beide Nasenöffnungen). Zurückziehen der Katheter und Fixieren unter Zug. Dabei sind die Nasenlöcher zu verschließen. Komplikationen: Drucknekrosen, Verlegung der Tuba auditiva, bei Kindern Verlegung der Atemwege, Auslösen von Erbrechen, Induktion weiterer Blutung. 2. Vordere Tamponade. Diese besteht in fortlaufendem oder schichtweisem Einbringen von salbengetränkter Gaze, diese bleibt dem hierin erfahrenen Arzt vorbehalten und bedarf eines kleinen HNO-Instrumentariums. Alternative Techniken der Blutstillung (der Anwender sollte Erfahrung mit dem jeweiligen Verfahren besitzen): • Zur Blutstillung kann unterstützend die vasokonstriktorische Wirkung eines abschwellenden Nasensprays (z. B. Xylomethazolin (Otriven®), Oxymethazolin (Nasivin®)) ausgenutzt werden. • Ist das Nasenbluten hypertoniebedingt, kann eine medikamentöse Blutdrucksenkung erforderlich werden. • Einbringen von Adrenalin-getränktem Verbandmull (s. S. 484). • Verwendung pneumatischer Nasentuben nach Masing (Fa. Rüsch) in passender Größe. • Ferner existiert ein Silikon-Epistaxis-Katheter (Epistad ®, Fa. Xmed – Trease®), mit dem zum einen die Nasen-Haupthöhle, zum anderen der Nasopharynx tamponiert werden kann. • Quelltamponade aus speziellem Material; sie werden in relativ kompakter Form in die Nasen-Haupthöhle eingebracht und quellen dort zu ihrer vollständigen Größe auf. • Außerdem besteht die Möglichkeit, mit passend zugeschnittenden speziellen Schaumstoffstücken eine Tamponade durchzuführen.

Praxistipp Die Ballontamponade (Belocq) sollte in der Notfallmedizin bevorzugt werden, weil sie in der Regel rasch zum Erfolg führt und dem aufnehmenden HNO-Facharzt eine problemlose Revision ermöglicht.


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Harnblasenkatheter, transurethral I Indikationen • Akuter Harnverhalt mit starken Schmerzen und hochstehendem Blasenfundus • Evtl. bei hochdosierter Diuretikagabe und langen Transportwegen • Evtl. zur Flüssigkeitsbilanzierung bei langen Transportwegen

Kontraindikationen Verletzungen der Harnröhre (z. B. bei Verdacht auf Beckentrauma), Asepsis nicht gewährleistet

Material Haut- und Händedesinfektionsmittel, steriles Katheterset (Handschuhe, Lochtuch, Gaze-Tupfer, Gleitmittelspritze, Blockerspritze mit Kochsalzlösung), Urinbeutel, steriler Ballonkatheter passender Größe (14, 16 oder 18 Ch-Einmalkatheter sollten im RD keine Verwendung finden), ggf. Einmalschürze

Technik a) Bei Männern • Rückenlage, Becken leicht erhöht lagern, Lochtuch um den Penis platzieren • Dominante Hand: Zwei sterile Handschuhe anziehen • Penis mit der anderen Hand fassen (dadurch nicht mehr steril) und Vorhaut zurückziehen. Genaue Beachtung der Sterilität! Harnröhrenmündung und anschließend von der Harnröhre nach proximal desinfizieren, mind. 3 Tupfer! Anschließend äußeren sterilen Handschuh ausziehen (dominante Hand wieder steril!). • 10-15ml Gleitmittel (mit Lokalanästhetikum, z.B. Instillagel®) mit steriler Hand langsam in die Harnröhre injizieren. Mit anderer Hand Harnröhre leicht komprimieren, um einen evtln. Rückfluss zu verhindern. Einwirkzeit: 1 min • Katheter steril anreichen lassen • Katheter mit steriler Hand ca. 5 cm unterhalb des Anschlussstückes fassen und den Urinbeutel verbinden lassen. Urinbeutel unter Blasenniveau aufhängen lassen. • In den aufgerichteten Penis den Katheter ca. 15 - 20 cm einführen (Sphinkter ext. - leichter Widerstand), dann unter Absenken weiter vorschieben, bis Urin fließt. • Nachdem Urin fließt, den Katheter 5 cm weiter vorschieben und vorsichtig blocken (10-15 ml NaCl); zurückziehen bis leichter Widerstand spürbar. Beim ersten Urinablass nicht mehr als 500 ml ablaufen lassen. • Praeputium reponieren (Cave: Paraphimose) und Katheter fixieren.

b) Bei Frauen s. nächste Seite

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Harnblasenkatheter, transurethral II Einsatz, Technik, Taktik

b) Bei Frauen • Rückenlage, Knie leicht angewinkelt nach außen, Lochtuch platzieren • Dominante Hand: Zwei sterile Handschuhe anziehen • Vulva von ventral nach dorsal desinfizieren, mit anderer Hand (Daumen/Zeigefinger) Labien spreizen. Gr. Labien zweimal und kl. Labien dreimal desinfizieren, danach Ostium urethrae. Zuletzt wird ein Tupfer in den Vaginaleingang gelegt. Anschließend äußeren sterilen Handschuh ausziehen (dominante Hand wieder steril!). • Katheter steril anreichen lassen; Spitze des Katheters mit Gleitmittel versehen. • Katheter in die Harnröhre einführen, bis Urin fließt, ca. 5 cm weiter schieben, dann blocken (s. vorherige S.). • Tupfer aus Vaginaleingang entfernen und Katheter fixieren.

Komplikationen • Aufpumpen des Blockerballons in der Urethra, wenn der Katheter nicht genügend weit eingeführt wurde: Ruptur, Blutung. • Via falsa (insbes. bei zu dünnem Katheter). • Ungenügende Gleitmittelapplikation kann zu Schmerzen / Verletzungen führen. • Aufsteigende Harnwegsinfekte.

Merke • Katheter in der präklinischen Phase dienen nur zur Therapie und sollten nie diagnostisch eingesetzt werden. Wegen des hohen Infektionsrisikos müssen - auch präklinisch - strenge sterile Kautelen eingehalten werden! • Keine Gewaltanwendung, bei Widerstand zurückziehen, drehen und vorsichtig nochmals vorschieben; bei Misslingen Vorstellung beim Urologen, dort ggf. suprapubischer Katheter. • Intimsphäre des Patienten wahren! • Wenn keine Katheterisierung möglich (Prostatahyperplasie?), evtl. kleineren Katheter benutzen. Achtung: Wiederholtes „Herumstochern“ führt zu Schwellungen, die bei erneutem Vorschieben des Katheters verletzt werden! Komplette Verlegung. Ggf. Tiemannkatheter verwenden (endständige Krümmung).

1.7 · Spezielle Einsatzsituationen

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Feuerwehr Aufgaben „Retten, Löschen, Bergen, Schützen“

Indikationen für die Anforderung der Feuerwehr • Brände; Brandgefahr (z. B. auslaufendes Benzin) • Türöffnung (auch Polizei hinzuziehen - juristische Absicherung) • Rettung eingeklemmter und verschütteter Personen • Wasserrettung (mancherorts auch DLRG) • Gefahrenabwehr (z. B. Sprungkissen bei angedrohtem Dachsprung) • Einsturzgefahr, Absicherung gefährlicher Einsatzstellen, technische Hilfe • Gasaustritt (Gasgeruch); gasverseuchte Räume • je nach Qualifikation und Ausrüstung: Strom-, Strahlen, Chemie- oder Gefahrgutunfall (z. B. Auslaufen eines unbekannten, evtl. gefährlichen Stoffes) • Rettung (instabiler) Patienten bei gefährlichen, ungünstigen baulichen Gegebenheiten (z. B. Drehleiterrettung durch das Fenster, wenn ein Transport durch das Treppenhaus nicht möglich ist)

Praxistipps • Stets exakt Situation, Grund und Zweck der Nachforderung angeben, damit die Einsatzleitung der Feuerwehr frühzeitig das geeignete Mittel einsetzen kann. • Um einen geordneten Einsatzablauf zu gewährleisten, ist d. Kontaktaufnahme zum Einsatzleiter der Feuerwehr vor Ort erforderlich. Mit diesem ist das weitere Vorgehen abzusprechen. Führungspersonen der Feuerwehr sind an einer Kennzeichnung des Helmes mit roten Balken erkennbar (je zahlreicher / dicker / länger die Balken sind, desto höher ist der Führungsrang im Einsatz).

Rechtslage • Die Feuerwehr hat im Rahmen ihrer Hoheitsrechte als Aufgabe der Kommunen (vgl. z. B. FSHG NW) besondere rechtliche Befugnisse, z. B. (Straßen-) Absperrung in Absprache mit der Polizei, Räumung von Gebäuden und Gelände, unbeaufsichtigtes Betreten von Gebäuden. • Auch bei Einsätzen der Feuerwehr wird der Rettungsdienst hinzugerufen. Er dient dabei nicht nur dem Schutz und der Rettung von Zivilisten, sondern auch der Absicherung des Feuerwehrpersonals. Dabei ist der Rettungsdienst u. U. Bestandteil des Feuerwehrzuges (wenn kein eigener Zug-RTW vorhanden ist). Aus diesen Gründen ist ein Entfernen von der Einsatzstelle nur nach Rücksprache mit dem Einsatzleiter der Feuerwehr zulässig. • Je nach Landesrecht und ggf. Einsatzsituation ist der Einsatzleiter der Feuerwehr Gesamteinsatzleiter und dann auch den Kräften des Rettungsdienstes taktisch weisungsbefugt.

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Polizei Einsatz, Technik, Taktik

Aufgaben Strafverfolgung, Auffangbehörde für andere Behörden in Eilfällen rund um die Uhr, präventive Maßnahmen der Gefahrenabwehr.

Indikationen für die Anforderung der Polizei • Absicherung von Unfallstellen (Absperrung, Räumung, Evakuierung) • Platzverweis von Störern bei Einsätzen • Unfallaufnahme (wenn von Beteiligten gewünscht) • Unfall mit Personenschaden (Verletzung/Todesfolge), Verkehrsregelung • Warnung der Bevölkerung • Einweisung weiterer Hilfskräfte, Schutz des Einsatzpersonals (z.B. Schlägerei) • (Verdacht auf) kriminelles Delikt (Beachte: NA als “Anwalt” des Patienten!) • Unklare Todesursache, Überbringen der Todesnachricht; unbekannte Leiche • Wohnungseröffnung, Wohnungsversiegelung • Missbrauch von Notrufeinrichtungen • Zwangseinweisung (Abwesenheit der spez. Ordnungsbehörden)

Verhältnis Notarzt - Polizei Es existiert keine hierarchische Verbindung (und somit keine Weisungsbefugnis) zwischen einem Notarzt und einem Polizeibeamten. Jedoch sind in beide Richtungen Kommunikation und Kooperationen möglich und sinnvoll. So wird der Polizeibeamte auf freundliche Bitte eines NA auch einmal das Halten einer Infusion übernehmen, wie auch der NA auf die Bitte eines Polizisten den Ort eines Kapitalverbrechens möglichst spurenschonend behandelt. Die Rettung von Menschenleben geht der Beweissicherung vor. In dieser Hinsicht arbeiten alle Behörden und Fachdienste zusammen. Jedoch sollte beachtet werden, dass z.B. die Polizei diesem Ziel i.d.R. nicht durch Hilfeleistungen an Patienten nachkommt, sondern z.B. durch Schaffung der Arbeitsbedingungen durch Absicherung (Verkehr, Schaulustige, gewaltbereite Personen). Gemeinsame Fortbildungen sollten dazu beitragen, sich gegenseitig besser kennenzulernen und damit im Sinne der Aufgabenbewältigung zielgerichteter zusammenzuarbeiten. Im Einsatz sollten eventuelle Unstimmigkeiten frühestmöglich durch ein offenes Wort geklärt werden.

Spezielle Fälle • Zwangseinweisung/Zwangsbehandlung s. S. 92 ff. • Grundsätzlich ist der NA verpflichtet, Blutabnahmen bei Patienten für die Polizei als zeitnahe Beweissicherung durchzuführen – sofern es nicht die medizinische Versorgung des Patienten gefährdet (§ 81 a StPO). • Der NA darf grundsätzlich keine ihm vom Pat. anvertrauten oder durch Untersuchung gewonnenen Informationen an die Polizei weitergeben, sofern der Pat. ihn nicht von seiner ärztlichen Schweigepflicht entbindet (z.B. Angaben über Drogenkonsum, aber auch nicht-medizinische persönliche Geheimnisse).


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Rettungshubschrauber (RTH) I Der RTH ist ein nach DIN 13230 genormtes Luftfahrzeug zum Patiententransport im Rahmen von Primär- und Sekundäreinsätzen mit einer umfangreichen notfallmedizinischen Ausstattung. Die Besatzung besteht mindestens aus Hubschrauberführer, Rettungsassistent und Notarzt. Bei SAR-RTH (s.u.) gehört i.d.R. auch ein Bordtechniker dazu. In der DIN 13230 werden auch Intensivtransporthubschrauber (ITH) und Intensivtransportflugzeuge (ITF) beschrieben.

Sinn und Zweck von RTH • Notarztzubringer (größere Strecken, z.B. Primäreinsatz in ländlichem Gebiet) • Zum Transport von Geräten, Blut, Organen oder medizinischem Personal • Zum schnellen Transport von Notfallpatienten über größere Strecken bis zur Klinik (bes. Wirbelsäulenverletzte und Polytraumatisierte werden sinnvollerweise direkt einer Spezialklinik zugeführt) • Zur schnellen Verlegung von Intensivpatienten (Interhospitaltransfer) RTH werden primär von der RLS eingesetzt, durch Rettungspersonal an der Einsatzstelle nachbestellt oder zur Intensivverlegung aus der Klinik angefordert.

Vorteile von RTH gegenüber RTW/NAW Höhere Geschwindigkeit über größere Entfernungen, keine Verkehrshindernisse, Lageerkundung aus der Vogelperspektive (z. B. Großschadensereignis, Suche nach treibenden Personen in Gewässern), RTH mit Winden können zur Personenrettung in unwegsamem Gelände oder aus Gewässern eingesetzt werden.

Nachteile von RTH gegenüber RTW/NAW Platzmangel, hoher Geräuschpegel (eingeschränkte Diagnose- und Therapiemöglichkeiten). Beachte auch die Belastung des Patienten durch den Flug. • Unbekannte Landeplätze dürfen nur angeflogen werden, wenn Sichtflugbedingungen herrschen: In der Regel 800 m Geradeaussicht und mindestens 150 m Wolkenuntergrenze, rechtzeitig vor der Abenddämmerung. • Kein RTH-Einsatz bei Vereisungsgefahr. • Nachteinsätze nur unter besonderen Auflagen! Sichtflugbedingungen nachts: mind. 2500 m Geradeaussicht und 500 m Wolkenuntergrenze. I.d.R. werden nur bekannte und zugelassene Landeplätze nachts angeflogen. Voraussetzungen für den Einsatz von Hubschraubern des SAR-Dienstes der Bundeswehr („search and rescue“) im Rahmen der „dringenden Nothilfe“: - Einsatz zur Menschenrettung / Vermeidung schwerer Gesundheitsschäden nötig - Geeignete zivile Rettungsmittel nicht (ausreichend/rechtzeitig) verfügbar - Militärische bzw. Luftfahrt-Aufgaben stehen dem Einsatz nicht entgegen - Maximaler Einsatzradius: 80 km Im regulären Rettungsdienst eingebundene, von der zuständigen RLS eingesetzte SAR-RTH (Ausrüstung nach zivilem Standard) müssen von SAR-Hubschraubern mit längeren Reaktionszeiten unterschieden werden, die direkt der zuständigen SAR-Leitstelle (Münster / Glücksburg) unterstehen und routinemäßig keinen NA und eine eher Rettungstechnik an Bord haben (Besatzung: Hubschrauberführer, Bordtechniker, Luftrettungsmeister).

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Rettungshubschrauber (RTH) II Einsatz, Technik, Taktik

Checkliste für RTH-Anforderung 1. Geeigneter Landeplatz in der Nähe? • Größe abhängig vom Hubschraubertyp: tags mind. 2D x 2D, nachts 4D x 2D (D = Rotorkreisdurchmesser). I. A. mind. 30m x 30m (nachts 60m x 30m) freie, ebene Fläche ohne nahe Hindernisse (z. B. Strom oder Telefonleitungen); Sportplätze sind häufig gut geeignet. Freie Zufahrt für Rettungsmittel. • Tragender Untergrund; keine leicht aufzuwirbelnden Bodenauflagen wie Kies oder Sand; niedriger Grasbewuchs ist vorteilhaft. 2. Lokalisation des ausgesuchten Landeplatzes der Rettungsleitstelle mitteilen (die Entscheidung obliegt letztlich aber dem Piloten) 3. Welche Vorbereitungen des Landeplatzes sind notwendig? • Landeflächen müssen für Passanten und Fahrzeuge gesperrt sein (insbesondere öffentliche Straßen; inkl. Zu- und Abfahrtwege) • lose Gegenstände entfernen oder befestigen • Ausleuchtung bei Nacht, Windrichtung Windrichtung optimal nach nebenstehendem Schema (entgegen der Windrichtung, um den Piloten nicht zu blenden) • Wenn vorhanden, Rauchmarkierer (R) zur Orientierung des Piloten einsetzen. • Die Start- und Landevorschrift sieht eine Feuerlöschabsicherung (F) vor. Anflugrichtung 4. Einweisen eines RTH: • Der Pilot erhält (i. d. R. von der Leitstelle) über Funk die Landeplatzkoordinaten. • Er benötigt dann genau einen Ansprechpartner vor Ort (z. B. ein nachgefordertes Einsatzfahrzeug der Polizei, NEF - je nach örtlicher Regelung). Der Pilot gibt diesem Standort und Flugrichtung durch; der Einweiser kann Tipps geben (z. B. markante Geländepunkte beschreiben); Flugrichtungskorrekturen müssen aus Sicht und Flugrichtung des Rettungshubschraubers durch gegeben werden. Dies geschieht mittels Uhrzeiger-Stundenangaben: 12 Uhr heißt geradeaus (= Flugrichtung), 3 Uhr rechts usw. Sobald Sichtkontakt herrscht, muss dies dem Piloten mitgeteilt werden; Blaulicht und ggf. Ausleuchtung des Landeplatzes erleichtern dem Piloten das Auffinden. 5. Nach der Landung • Annäherung an RTH nur von vorne und nach Zustimmung (Blickkontakt) des Piloten ! Beim Heranfahren mit Kfz die weit überstehenden Rotorblätter beachten ! Der Hauptrotor kann sich z. T. unter 1,80 m absenken ! Vorsicht vor drehenden (und dadurch „unsichtbaren“) Heckrotoren ! • Bei der Mitarbeit am Hubschrauber selbst (z. B. beim Einladen des Patienten) unbedingt die Weisungen des Hubschrauberpersonals beachten !

F

H

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Der tote Patient im Rettungsdienst I Zu Todesdefinitionen, Reanimation und Ethik s. auch Kapitel 5.

Todeszeichen - Definition Zeichen für irreversiblen Zusammenbruch der vitalen Funktionen. Todeszeichen signalisieren den “biologischen Tod”.

a) Sichere Todeszeichen • Totenflecken (Livores): 20 bis 30 min nach Todeseintritt (durch Absinken der Blutkörperchen in Kapillaren und kleine Venen), nach ca. 12 h nicht mehr wegdrückbar; kein Auftreten an Aufliegestellen Achtung: Verwechslung mit Hämatomen o. ä. möglich • Leichenstarre (Rigor mortis): Beginn 2 bis 4 h nach Todeseintritt (durch ATP-Zerfall ohne oxidative Erholung), zunächst im Kopfbereich, insbes. am Kiefergelenk, Lösung nach 2 bis 4 d. Achtung: Fehldeutung von Kältestarre d. Muskulatur, krankhafter Gelenkversteifung u. katatonem Stupor möglich. • Fäulnis u. Verwesung (Bakterien; Selbstzersetzung durch Enzyme): Beginn nach Tagen, abhängig von Umweltfaktoren, bei Hitze früher. Achtung: Falschinterpretation einer Gangrän (z. B. bei Diabetes), parasitären Befalls und Anfraßes eines Hilflosen durch Tiere möglich

b) Unsichere Todeszeichen Unsichere Todeszeichen (“klinischer Tod”) sind nicht zur Todesfeststellung (s. nächste S.) geeignet! Beispiele: Blässe der Haut, Abnahme der Körpertemperatur, Atemstillstand, Pulslosigkeit, fehlende Herztöne, fehlende Pupillenreaktion, Trübung der Cornea, fehlende Reflexe, Muskelatonie

c) Scheintod (Minimale Lebensfunktionen = Vita minima, ohne Nachweis von Atmung, Puls, Körperwärme, Reflexe; sichere Todeszeichen fehlen) Bei folgenden Notfällen sollte an die Möglichkeit des Scheintodes gedacht werden: B adeunfall / Unterkühlung, E lektrizität, A lkoholvergiftung, C oma (diabetic., urämic., hypoglyc. usw.) / CO-Vergiftung, H irnblutung, T rauma, E pilepsie, N arkotika- / Schlafmittelvergiftung (Merkwort: BEACHTEN)

Todesursachen a) Natürliche Todesursachen: krankheits- o. altersbedingt eingetretener Tod b) Unnatürliche Todesursachen (polizeilich anzeigepflichtig!): Tod durch äußere Faktoren wie Unfall, Vergiftung, Gewalt o. Selbsttötung, auch wenn sie im Rahmen einer Kausalkette erst später zum Tode führen bzw. geführt haben.

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Der tote Patient im Rettungsdienst II Einsatz, Technik, Taktik

Todeszeit Zeitpunkt des endgültigen Todes (Hirntod, biologischer Tod). In der Intensivmedizin kann der Todeszeitpunkt vor dem Aufhören der Kreislauffunktion liegen (z. B. isolierter Hirntod bei SHT-Patient), im Rettungsdienst nicht.

Todesfeststellung / Leichenschau • Todesfeststellung / Leichenschau ist Arztsache. • Todesfeststellung / Leichenschau: Beurkundung des Todeseintritts (Dokumentation zweifelsfrei tödlicher Verletzungen und sicherer Todeszeichen). Insbes. Bestimmung von Todesursache, -art u. -zeitpunkt. Sorgfältige Untersuchung der vollständig entkleideten Leiche bei ausreichender Beleuchtung. Anamnese. An bewusste Irreführung u. die Möglichkeit einer Vergiftung denken! Ausstellen des Leichenschauscheines. • In der Landesgesetzgebung ist geregelt, inwieweit Notärzte u. der kassenärztliche Vertretungsdienst zur Leichenschau verpflichtet sind. Im Falle der Befreiung für Notärzte ist z. B. eine vorläufige Todesbescheinigung (Formular) auszustellen (Rheinland-Pfalz) - andere Bundesländer s. S. 70 f. • Liegen Anhaltspunkte für eine unnatürliche Todesursache vor, so muss der Arzt auf jeden Fall die Polizei verständigen. • Sollte der Notarzt (als zuerst eintreffender Arzt) von der Leichenschau befreit sein, so muss der Hausarzt des Pat. (kennt die Vorgeschichte) hinzugezogen oder eine entsprechende Institution (Rechtsmedizinisches Institut) mit der Leichenschau beauftragt werden (Landesgesetz beachten!). • Führt der Notarzt die Leichenschau durch u. kann keine eindeutige natürliche o. unnatürliche Todesursache (ggf. muss Entsprechendes angezeigt werden) feststellen, so ist die Todesbescheinigung / der Leichenschauschein auf ungeklärte Todesursache auszuschreiben u. die Polizei zu informieren. • Alle Vorbehandler des Patienten (nicht nur Ärzte) unterliegen der Auskunftspflicht an den Leichenschauer. • Die Gesetze vieler Bundesländer fordern für die Todesfeststellung / Leichenschau das Vorliegen sicherer Todeszeichen. Diese bilden sich unter Reanimationsbedingungen aber nicht aus. Aus medizinischer Sicht haben 1. der festgestellte Hirntod, 2. nicht mit dem Leben vereinbare Verletzungen und 3. adäquat, suffizient aber erfolglos durchgeführte Reanimationsmaßnahmen von hinreichender Dauer die gleiche Wertigkeit. • Bestattungsunternehmen sollten nicht durch den RD ausgewählt / informiert werden. Dies ist Aufgabe der Angehörigen u. war schon Grund für Prozesse (Vorteilsnahme). Die entsprechenden Dienstanweisungen u. Gesetze sind zu beachten!


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Der tote Patient im Rettungsdienst III Vorgehensweise a) Bei klinischem Tod ohne sichere Todeszeichen • Primär Reanimation (zu Kontraindikationen bzw. Unterlassung u. Abbruch einer Reanimation s. Kapitel 5) b) Der Patient ist bereits bei Eintreffen des RD tot (sichere Todeszeichen o. HKS mit Verletzungen, die mit dem Leben nicht vereinbar sind, z. B. Enthauptung): • Sich vom Tod des Patienten überzeugen! • Todesfeststellung durch Arzt • Leichenschau (Arzt) durchführen o. veranlassen • Information der Polizei bei unnatürlicher oder ungeklärter Todesursache • In der Öffentlichkeit: Schaulustige fernhalten, Leichnam zudecken • Ggf. Übernahme des Pat. (z. B. durch die Polizei) abwarten c) Der Patient verstirbt an der Einsatzstelle (z. B. erfolglose Reanimation) • Maßnahmen wie unter 2. • Bei geklärter, natürlicher Todesursache (wahrscheinlich keine Obduktion): Pat. von medizinischem Material (Tubus, venöser Zugang usw.) entledigen; wenn von den Angehörigen gewünscht, den Pat. z. B. auf ein Bett legen u. aufräumen. • Bei ungeklärter o. unnatürlicher Todesursache (wahrscheinlich Obduktion): inkorporiertes medizinisches Material am Pat. belassen (Beweise!), Zustand des Pat. und der Umgebung nicht verändern. d) Der Patient verstirbt im Einsatzfahrzeug • Vorgehen wie unter 3. • Übergabe des Pat. an ein Bestattungsunternehmen. Kein Transport eines Verstorbenen (außer in Bremen) • Reinigung u. Desinfektion des Fahrzeuges Psychologische Aspekte s. Kapitel 15 - Umgang mit Angehörigen und Betroffenen (Todesmitteilung) - Einsatznachbesprechung, Manöverkritik im Sinne einer Qualitätssicherung, aber auch zum Verarbeiten der Situation (bes. bei belastenden Umständen, z. B. Kindstod o. Selbsttötung), ggf. professionelles Defusing/Debriefing


Baden-Württemberg

Vorläufige Todesbescheinigung („Todesbescheinigung ohne Ursachenfeststellung“)

Gesetz über das Friedhofs- und Leichenwesen (Bestattungsgesetz), Bestattungsverordnung

Bayern

Vorläufige Todesbescheinigung (Der NA darf den Patienten vorher nicht behandelt haben und muss die Leichenschau durch einen anderen Arzt sicherstellen)

Bestattungsgesetz, 2. Bestattungsverordnung

Berlin

Vorläufige Todesbescheinigung (seit 2004)

Gesetz über das Leichen- und Bestattungswesen (Bestattungsgesetz) (Änderung vom 19.5.2004)

Brandenburg

Vorläufige Todesbescheinigung („Wenn der NA an der Wahrnehmung seiner Aufgaben im Notfall- und Rettungsdienst gehindert würde“ / Der NA muss die Leichenschau durch einen anderen Arzt sicherstellen)

Gesetz über das Leichen-, Bestattungsund Friedhofswesen (Bestattungsgesetz)

Bremen

Vorläufige Todesbescheinigung

Gesetz über das Leichenwesen

Hamburg


Gesetz über das Leichen-, Bestattungs- und Friedhofswesen (Neufassung 2003)

Hessen

Leichenschau

MecklenburgVorpommern


Gesetz über das Friedhofs- und Bestattungswesen, Verordnung über das Leichenwesen Gesetz über das Leichen-, Bestattungs und Friedhofswesen (Bestattungsgesetz)


Rechtsgrundlagen jeweiliges Bundesland (Landesgesetzgebung)

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Notarzt im Rettungsdiensteinsatz

Aufgaben des Notarztes bei toten Patienten (Landesrecht) I

Bundesland

Rechtsgrundlagen jeweiliges Bundesland (Landesgesetzgebung)

Niedersachsen

Leichenschau

Gesetz über Leichenwesen Gesetz über das Leichen-, Friedhofs- und Bestattungswesen (Neufassung 2003)

Rheinland-Pfalz


Bestattungsgesetz, Landesverordnung zur Durchführung des Bestattungsgesetzes

Saarland


Bestattungsgesetz (Neufassung 2003)

Sachsen

Vorläufige Todesbescheinigung (bei Sterbefällen in Fahrzeugen des RD ist der diensthabende Arzt des jeweis nächstgelegenen KHs zur Leichenschau verpflichtet)

Sächsisches Gesetz über das Friedhofs-, Leichen- und Bestattungswesen (Sächsisches Bestattungsgesetz) (rechtsbereinigt 1.1.2005)

Sachsen-Anhalt

„Der NA kann sich auf die Feststellung des Todes beschränken“ (NA muss die Leichenschau durch einen anderen Arzt sicherstellen)

Gesetz über das Leichen-, Bestattungs- und Friedhofswesen (Bestattungsgesetz)

Schleswig-Holstein

Todesfeststellung mit Dokumentation auf dem NA-Protokoll (NA muss die Leichenschau durch einen anderen Arzt sicherstellen)

Gesetz über das Leichen-, Bestattungs und Friedhofswesen (Bestattungsgesetz) (Neufassung 2005)

Thüringen

Vorläufige Todesbescheinigung (NA muss die Leichenschau durch einen anderen Arzt sicherstellen)

Thüringer Bestattungsgesetz (Neufassung 2004)

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Nordrhein-Westfalen Nur Todesfeststellung (ohne Bescheinigung) (keine Verpflichtung zur Bescheinigung des Todes oder zur Leichenschau)


Notarzt im Rettungsdiensteinsatz

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Aufgaben des Notarztes bei toten Patienten (Landesrecht) II

Bundesland

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Massenanfall von Verletzten (MANV) I Wenn mehrere Verletzte oder Erkrankte anfallen, entsteht initial ein Missverhältnis zwischen Helfern und Patienten. Es ist Ziel aller Maßnahmen, die bestmögliche Hilfe für die größtmögliche Anzahl von Patienten zu leisten. Ggf. sind außer dem RD andere Dienste notwendig, z. B. Schnelleinsatzgruppen (SEG).

Definitionen • Massenanfall von Verletzten / Betroffenen: Zahl und Qualität der vorhandenen Rettungsmittel reichen nicht aus, um (initial) nach individualmedizinischen Grundsätzen helfen zu können (technisch, medizinisch und psychologisch). • Katastrophe: außergewöhnliches Schadensereignis, bei dem Gesundheit und Leben einer so großen Anzahl von Menschen, erhebliche Sachwerte oder die lebensnotwendige Versorgung der Bevölkerung derart geschädigt oder gefährdet sind, dass die regional verfügbaren Mittel zur Bewältigung des Ereignisses nicht ausreichen und zusätzliche organisierte Hilfe von außen erforderlich ist.

Bewältigungsstrategien • Hauptfehler bei der Bewältigung eines MANV sind ungerichteter Aktionismus, Rückfall in Handlungsstrategien der Individualmedizin, Überforderung mit totaler Handlungsunfähigkeit und Unwilligkeit, sich in Führungsstrukturen einzugliedern. Daher muss von allen Beteiligten der notwendige Weitblick eingebracht werden, der allein das Schadensereignis frühzeitig beherrschbar macht: z. B.: • Frühzeitige Alarmierung von Krankenhäusern • Frühzeitiger Aufbau einer verbindlichen Führungsstruktur • Kommunikation, Koordination, Kooperation • Eine Schlüsselrolle nimmt das erste geeignete Rettungsmittel vor Ort ein (Vorkommando). Die entscheidenden Aufgaben sind korrekte Information der Leitstelle, erste Sichtung der Verletzten, Einteilung von Ersthelfern, Durchführung erster lebensrettender Maßnahmen (z. B. Rettung aus Gefahrenbereichen unter Eigenschutz, Blutstillung), Ansätze für die Ordnung des Schadensraumes, Führung nachrückender Kräfte bis zum Eintreffen der Einsatzleitung (OrgL / LNA - Einsatzleiter Feuerwehr / Technische Einsatzleitung mit Sachgebieten) und Konzentrierung von Unverletzten (Sammelräume) und sicher Toten (Totenablagen). • Die Reihenfolge der Maßnahmen richtet sich nach Schweregrad des Schadens, Zahl der Betroffenen, Art der Verletzungen und Gefahren im Einsatz. • Die Vorbereitungen auf derartige Einsatzsituationen (Alarmpläne, Alarmschwellen, vorgehaltenes Material wie z. B. Materialcontainer usw.) sind regional z. T. sehr unterschiedlich und würden den Rahmen dieses Taschenbuches sprengen. Es empfiehlt sich, sich mit den für den eigenen Dienstbereich getroffenen Vereinbarungen, Alarmplänen usw. vertraut zu machen. • Nach Großschadensereignissen sollte eine konstruktive Einsatznachbesprechung obligatorisch sein (vgl. Kapitel 15).


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Massenanfall von Verletzten (MANV) II Die Bewältigung eines MANV wird durch die Unüberschaubarkeit und daraus resultierenden Stress des Einsatzpersonals gefährdet; Einsatzerfahrung mit entsprechenden Fällen haben die Wenigsten. Kompakte Richtlinien schaffen Sicherheit. Th. Uhr (Köln, 1996) hat „10 Gebote für den REMAB (= Rettungsdiensteinsatz mit Massenanfall Betroffener)“ erarbeitet, die übersichtlich und didaktisch das Wesentliche zusammenfassen [veröffentlicht in Maurer K, Peter H (Hg.): “SEGmente 3 - Notarzt und Rettungsassistent beim MANV“, Stumpf & Kossendey, Edewecht 1998 / Die „Hinweise“ wurden von uns ergänzt / modifiziert.]:

1. Gebot: Noch nicht behandeln! Die Versorgung eines Betroffenen verzögert i. d. R. Hilfe für andere Betroffene.

2. Gebot: Kurze Erstrückmeldung (so früh wie möglich)! • Massenanfall durch ... . [Auslöser?] • Ereignis (nicht) abgeschlossen. [Verschlimmerung?] • LNA / OrgL erforderlich. [Kriterien der Alarm-/Ausrückeordnung erfüllt?] • Näheres später. [Keine Spekulationen, die den Funk blockieren!] Damit kann die Leitstelle bereits das Nachrücken notwendiger Kräfte veranlassen, während an der Einsatzstelle Maßnahmen ergriffen werden. Bedenke, dass häufig auch die Leitstelle zunächst personell unterbesetzt und der Funkkanal schnell überlastet ist (ggf. einen eigenen Kanal für das Ereignis einrichten).

3. Gebot: Überblick verschaffen (Lageerkundung)! Medizinische Lage (welche Krankheiten / Verletzungen / Ausmaß) Eigene Lage (Gefahren / zusätzliches Personal und / oder Material erforderlich) Unbedingt beachten: • Mit anderen Einsatzkräften (Einsatzleiter Polizei / Feuerwehr) kooperieren. • Keine Teamtrennung! (Koordination, Kommunikation, Aufgabenteilung!)

4. Gebot: Konkrete Zweitrückmeldung! Inhalt der Zweitrückmeldung s. S. 13. Sie dient der maßvollen, weder unter- noch übertriebenen Feststellung notwendiger Kapazitäten (Polizei, Rettungstechnik, Patientenversorgung, Transport, Klinik).

5. Gebot: Initial-Leitung übernehmen! Hinweis: Bis zum Eintreffen des OrgL bzw. LNA liegt die Führungsaufgabe zunächst in den Händen des zuerst eintreffenden Rettungsteams (diese kommissarische Aufgabe ist in manchen Ländergesetzen festgeschrieben!). Aufgaben: • Ablagestelle bestimmen (zu jeweils etwa 10 Patienten) • Ablagestellen strukturieren (Registrierung / Behandlung / Abtransport) Gründe für die Einrichtung der Ablagestellen: • Personal und Material wird konzentriert, • Patientengut wird überschaubar, Behandlungsdringlichkeit vergleichbar, • Führung des Personals wird einfacher, • die medizinische Versorgung wird optimiert.

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Massenanfall von Verletzten (MANV) III Einsatz, Technik, Taktik

6. Gebot: Spontanabtransporte verhindern! Hinweis: Die Transport- und Klinikkapazitäten sind zunächst für Schwerstbetroffene freizuhalten. Das Chaos der Einsatzstelle darf nicht in die Kliniken verlagert werden! Durch Abtransport eines Patienten steht ein Team mit Material für längere Zeit nicht mehr zur Verfügung!

7. Gebot: Versorgung nach Prioritäten (Sichtung = Triage)! Hinweis: Sichtung ist der durchgehende Prozess des „Sortierens“ von Patienten nach Prioritäten; Ziele: Feststellung der Behandlungsbedürftigkeit, Behandlung nach vitaler Dringlichkeit, ununterbrochene Kontrolle der Maßnahmen auf Erfolg. Sichtungskategorien s. folgende Seiten! Die Einteilung der Patienten kann und muss sich im Verlaufe des Einsatzes ggf. verändern: a) bei Veränderung des Patientenzustandes b) bei Veränderung der Ressourcen (z.B. Nachschub/Erschöpfung von Einsatzkräften, Medikamenten, Transportmitteln) Sichtung ist ein dynamischer Prozess, der regelmäßig unter Beurteilung der Gesamtlage zu wiederholen ist. Ständige Neubewertung durch den LNA bzw. die sichtenden Ärzte! Örtliche Festlegungen (Anweisungen des LNA) bezüglich der Interpretation von Kategorien beachten! (Cave: Verwendung älterer Systeme!)

8. Gebot: Nachrückendes RD-Personal anweisen! Hinweis: Hierbei ist zu beachten, dass die Aufgaben konkret formuliert und klare Aufträge erteilt werden („einfühlsamer Befehlston“ - keine Überheblichkeit!). Wichtig ist, dass der Einsatzraum geordnet wird und geordnet bleibt: • Schadensbereich: systematisches Aufsuchen, Retten und Erstversorgen von Patienten. Möglichst Registrierung (Verletztenanhängekarten). • Verletztenablagen: Ansammlung von Patienten spontan oder systematisch. • Verbandplatz: Registrierung; Aufnahme und Sichtung (Triage) durch Arzt; Durchführung sanitätsdienstlicher und ärztlicher Maßnahmen mit dem Ziel der Transportfähigkeit der Patienten. Entscheidung durch den Arzt. • Krankenwagenhalteplatz: geordneter und dokumentierter Abtransport in Krankenhäuser (Koordination). • Zu- und Abfahrtswege (➯ Einweiser, Polizei).

9. Gebot: Abtransport planen (möglichst durch OrgL / LNA)! • Transportprioritäten der Patienten? • Transport- und Klinikkapazitäten?

10. Gebot: Übergabe an LNA / OrgL! • Stand der organisatorischen Maßnahmen • Versorgungszustand der Patienten (Anteile der Triagegruppen) • Bisher erfolgte Abtransporte mit Zielkliniken • Notwendigkeiten zur Betreuung Nichtverletzter

NACAScore

Beschreibung

Maßnahmen

Transportdringlichkeit Entscheidung nach Initialtherapie

(als Anhalt) V, VI

Akute, vitale Bedrohung

Dringliche Sofortbehandlung

Weiter Behandlungspriorität (a) hohe Transportpriorität (b) keine Transportpriorität

II

gelb

III, IV

Schwer Verletzte / Erkrankte zunächst nicht vital gefährdet; aufgeschobene Behandlungsdringlichkeit

nach Möglichkeit Basismaßnahmen – sonst Behandlung erst nach Abschluss Behandlung der Pat. in Triagekategorie I

(a) hohe Transportpriorität (b) keine Transportpriorität

III

grün

I, II

Leicht Verletzte / Erkrankte

Sammelbehandlung, ggf. spätere (b) keine Transportpriorität (ambulante) Behandlung

IV

schwarz, grau, blau

Ohne Überlebenschance Schwerstverletzte ohne Überlebenschance

Betreuende, abwartende Behand- (b) keine Transportpriorität lung (aber unbedingt: Pflege, Linderung/Analgesie, Seelsorge)

Tote

Kennzeichnung; Aufbahrung Abseits der Verletztenversorgung; (i.d.R. Identifizierungsmaßnahmen durch die Polizei)

VII

1

rot

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I


Farbe

Massenanfall von Verletzten (MANV) IV - Triagekategorien I

Triagestufe

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Massenanfall von Verletzten (MANV) V - Triagekategorien II 2003 wurde in einem Expertenkonsens eine einheitliche Nomenklatur der Sichtungskategorien festgelegt und im Deutschen Ärzteblatt publiziert (= Grundlage für die Tabelle auf der vorhergehenden Seite). Darin wurde die frühere, primäre Einteilung nach „Behandlungs-„ und „Transportpriorität“ verlassen. Die Einteilung der Triagekategorien (römische Ziffern I bis IV) wird nun auf die Behandlungsnotwendigkeit der Patienten ausgerichtet. Die Entscheidung über die Transportpriorität (und damit der Transportreihenfolge) wurde damit von der Zuordnung der Behandlungspriorität abgegrenzt und nun in einem getrennten, nachfolgenden Schritt zugeordnet. Die Kennzeichnung der Transportpriorität erfolgt mit den Buchstaben „a“ (hohe Transportpriorität) und „b“ (keine Transportpriorität). Desweiteren wurde die Einordnung von Toten in die Triagegruppe IV aufgehoben. Kategorie IV dient nun ausschließlich für hoffnungslose Fälle und Schwerstverletzte/-erkrankte ohne Überlebenschance, deren Recht auf eine palliative Behandlung deswegen aber keinesfalls gering geschätzt werden darf! Aus ethischer Sicht dürften sich die Gruppen I und IV weniger in Behandlungsdringlichkeit und -intensität als in der jeweiligen Art der Behandlung unterscheiden. Tote werden nach Feststellung des Todes durch den Sichtungsarzt gesondert gekennzeichnet und keiner Kategorie mehr zugeordnet. Ferner erfolgt keine Differenzierung mehr zwischen MANV und Katastrophe (intakte versus zerstörte Infrastruktur). Die Einteilung und daraus abgeleitete Konsequenzen können im Einzelfall jedoch abhängig von den verfügbaren Ressourcen sein (z.B.Reanimation - ja oder nein? Kategorie I oder IV oder Tote?). Abweichend von dem neueren Schema orientierten sich die alten Klassifikationen bei den Kategorien I und II vor allem an der Differenzierung zwischen Behandlungspriorität (I) und Transportpriorität (II). Da noch viele „alte“ Triagesysteme im Umlauf und in Benutzung sind, sei diese Kategorisierung (nach BAZSch, 1997/2001) ebenfalls kurz angeführt (T1=rot; T2=gelb; T3=grün; T4=grau/blau/schwarz): BAZSch 1997 I Erste Dringlichkeit lebensrettende Maßnahmen

BAZSch, 2001

BAZSch, 2001 / (BAND)

Katastrophenschutz

Rettungsdienst

T1 Behandlungspriorität

T1 Vital Bedrohte dringliche Soforttherapie

T2 Transportpriorität T2a - höhere Tr.pr. T2b - niedrigere Tr.pr. T3 Verzögerte Behandlung

T2 Schwerverletzte, (zunächst) nicht vital bedroht T3 Leichtverletzte

(zunächst nicht transportfähig; sobald transportfähig: Tr.pr. I)

II Zweite Dringlichkeit Tr.pr. I (dringlich, OP < 6 h) Tr.pr. II (OP in 6-24 h) III Leichtverletzte ambulante Versorgung/Spät-

Sammelüberwachung

versorgung/Spättransport

IV Hoffnungslose Tr.pr. = Transportpriorität

T4 Abwartende Behandlung T4 Verstorbene (!)

1.8 · Einsatzbeendigung

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1

Einsatzbeendigung Transport In der Regel wird der Patient unter Ausschöpfung der im Rettungsdienst möglichen und jeweils angezeigten (sinnvollen) therapeutischen Maßnahmen stabilisiert (= Herstellen der Transportfähigkeit) und dann unter Fortführung dieser Maßnahmen so schonend wie möglich und so zügig wie nötig in ein geeignetes Krankenhaus verbracht. Ein Transport mit Sondersignal ist sehr selten indiziert (vgl. S. 89). In bestimmten Fällen ist eine vorherige Anmeldung in der Zielklinik notwendig, damit dringend erforderliches Personal und Gerät bei Eintreffen bereitsteht.

Übergabe (z. B. in der Klinik) Bei Notfallpatienten ist eine strukturierte Weitergabe von Informationen an den weiterbehandelnden Arzt Pflicht. Inhalt: • Symptome, Erkrankung, Verletzung, Verdachtsdiagnose, Vorgeschichte • ergriffene Maßnahmen • zeitlicher Ablauf der Ereignisse, Besonderheiten • Übergabe des Durchschlages vom RD- oder NA-Protokoll • Übergabe von persönlichen Gegenständen des Patienten

Wiederherstellen der Einsatzbereitschaft • Reinigen, ggf. Desinfizieren des Fahrzeuges • Tragenbezüge wechseln, Auffüllen von Verbrauchsmaterial • Austauschen / Reinigen / Desinfizieren benutzter Gegenstände

Dokumentation 1. Medizinisch: Mit einer einwandfreien und schlüssigen Dokumentation des Patientenzustandes im Verlauf, sowie der getroffenen Maßnahmen lässt sich der Einsatz zu einem späteren Zeitpunkt für juristische oder auch wissenschaftliche Zwecke rekonstruieren. Dies dient u. a. der Absicherung der einzelnen Mitarbeiter (Beweismittel). Für die Dokumentation gibt es Vordrucke, z. B. das bundeseinheitliche DIVI-Protokoll. Einen Durchschlag erhält der weiterbehandelnde Arzt und einer wird auf der Wache abgelegt (eine private Archivierung ist rechtlich nicht zulässig). 2. Verwaltungstechnisch: Zur Abrechnung des Transportes werden ein Einsatzbericht (Einsatzdaten, Patientendaten und Kostenträger) und eine vom Arzt ausgestellte Transportnotwendigkeitsbescheinigung (Transportschein) benötigt. Die medizinische Transportindikation kann vom einweisenden Arzt (vor Transport), vom begleitenden Arzt oder bei Notfällen auch vom aufnehmenden Arzt (Klinik) festgestellt und bescheinigt werden.

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Qualitätsmanagement Ein Einsatz des RD ist für den Patienten immer mit Emotionen, insbesondere Ängsten, Hoffnungen und Erwartungen, verbunden; jeder Betroffene wünscht sich optimale Betreuung durch höchstqualifiziertes Personal innerhalb kürzester Zeit. Gleichzeitig wird die Forderung erhoben, Kosten zu senken, ohne dabei die Leistungsanforderungen an den RD zu schmälern. In diesem Zusammenhang wurde auch der Begriff „Qualitätsmanagement“ mit der präklinischen Notfallmedizin in Verbindung gebracht. Auf den ersten Blick scheint es sich hierbei ausschließlich um Rationalisierungsaspekte zu handeln. Bei genauerer Betrachtung wird jedoch erkennbar, dass es hier auch um Arbeitsplatzsicherung geht. Jeder Notfall ist anders; bis vor kurzem existierten nur wenige Möglichkeiten, die Effektivität und Effizienz des in Deutschland organisierten RD zu prüfen und nachvollziehbar zu machen. Die Elemente der Qualität setzen sich zusammen aus (nach Donabedian) • Strukturqualität: räumliche, apparative, personelle und logistische Voraussetzungen (z. B. die Ausrüstung der RD-Fahrzeuge, die Aus- und Fortbildung des RD-Personals usw.) • Prozessqualität: organisatorische Komponente der Einsätze (z. B. Meldewege, Hilfsfristen, richtige oder falsche Bewertung von Notfallmeldungen und Einsatz entsprechender Rettungsmittel (NA angefordert / nicht angefordert); Einsatztaktik und -technik, Therapiestrategien (an dieser Stelle spielt die einheitliche Dokumentation, z. B. mit dem Einsatz-Protokoll der DIVI, eine wesentliche Rolle) • Ergebnisqualität: Qualität der Therapie (z. B. Verbesserung / Verschlechterung des Patientenzustandes während der präklinischen Versorgung; als hierzu ansatzweise geeignetes Instrument sei an dieser Stelle beispielhaft der MEES genannt - s. S. 579 f.; Senkung von Letalität / Morbidität, (langfristige) Steigerung der Lebensqualität des Patienten); die - auch bei hochqualitativer Versorgung notwendige - Kostenminimierung (Ökonomie) fällt ebenfalls unter diesen Punkt. Durch Einführung dieser messbaren Kriterien und vergleichbarer Parameter wird es möglich, die Qualität des RD nachzuweisen und - wo nötig - Verbesserungen zu fordern, die eventuell von Dritten herbeigeführt werden müssen (z. B. Bereitstellung von Geldern für den Aufbau neuer Rettungswachen, um Einsatzzeiten zu verkürzen). Außerdem muss Qualitätsmanagement die Entwicklung von Aus- und Fortbildungs- sowie Therapierichtlinien (z. B. standardisierte Algorithmen) unterstützen, wodurch auch die Handlungssicherheit des RDPersonals gesteigert werden kann.

Kapitelübersicht

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2

Recht 2.1 Grundlagen ................................................................... 80 Einführung ......................................................... 8 0 Medizinische Regelwerke .................................. 8 1 Strafrecht ........................................................... 8 2 Rechtshierarchie im Rettungsteam ................. 8 3

2.2 Invasive Maßnahmen .................................................... 84 2.3 Schweigepflicht ............................................................ 87 2.4 Verkehr ......................................................................... 89 Sonderrechte / Wegerecht ............................... 8 9 Verkehrsunfall .................................................... 9 0

2.5 Behandlungs- / Mitfahrverweigerung ........................... 92 2.6 Medizinproduktegesetz ................................................. 96

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Kapitel 2 · Recht

Einführung

Recht

Rechtsverständnis „Als Notarzt steht man mit einem Bein im Gefängnis.“ Wer kennt diesen berühmten Satz nicht? Sicherlich wird man bei der notärztlichen Tätigkeit mit überaus vielen Bereichen des Rechts konfrontiert. Verschiedene umfangreiche Rechtsgebiete kollidieren hier quasi miteinander. Von den zahlreichen strafrechtlichen Konsequenzen, die einem ständig vor Augen geführt werden, über arbeitsrechtliche Fragen bis hin zu zivilrechtlichen Haftungsansprüchen, denen man sich möglicherweise aussetzt, ist alles dabei. Die Normen dienen vor allem der Regelung des Umgangs miteinander und dem Schutz des Schwächeren. Es ist nicht Ziel der Normengeber, Menschen, die mit moralisch guten Intentionen ihren Dienst verrichten, mit „einem Fuß ins Gefängnis“ zu stellen. Die Gesetze und die Rechtsprechung sind daher darauf ausgelegt, Menschen, die in gutem Willen handeln, zu schützen. Allerdings sind für diesen Schutz einige wesentliche Regeln und Voraussetzungen zu beachten. Wer mit etwas gesundem Menschenverstand und einem Gefühl der Fairness handelt, braucht sich vor dem eingangs zitierten Leitsatz nicht zu ängstigen und kann ihn getrost vergessen.

Entscheidung im Notfall Es ist – auch dem Juristen – klar, dass im Rettungsdienst häufig nicht viel Zeit zur Verfügung steht, um z.T. folgenreiche Entscheidungen zu treffen. Daher wird der Rettungsdienstmitarbeiter/Notarzt im Streitfalle nicht einfach nur danach beurteilt, ob die Entscheidung im Nachhinein richtig oder falsch war und welche Folgen sie hatte. Sondern es geht vor allem darum, wie eine Entscheidung zustande kam und welche Motivation der Rettungsdienstmitarbeiter/Notarzt hatte. Also: war die Entscheidung brauchbar, vernünftig und vor allem nachvollziehbar begründet? Eine Entscheidung muss sorgfältig und verantwortungsbewusst getroffen werden, nicht „aus dem Bauch heraus“. (Der Bauch kann einen wertvollen Hinweis geben, entscheiden muss der Kopf.)

Kriterien für eine sorgfältige Entscheidung 1. Der Notarzt/Rettungsdienstmitarbeiter stellt vor der Entscheidung – so gut es geht – die Lage in jeder Hinsicht fest. Dazu gehört auch, seinen Auftrag/sein Ziel festzulegen, ggf. auch Prioritäten der Teilziele. 2. Der Notarzt/Rettungsdienstmitarbeiter beurteilt die Lage, d. h. er berücksichtigt alle erkennbaren Sachverhalte in ihrer Wertigkeit für das Einsatzziel. 3. Er überlegt, welche Möglichkeiten zur Verfügung stehen und wählt die beste aus. Nach der Umsetzung kontrolliert er, ob die Maßnahmen erfolgreich waren oder eine Nachbesserung/Korrektur notwendig ist.

2.1 · Grundlagen

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2

Grundlagen Medizinische Regelwerke (nach BÄK) Richtlinien Regeln des Handelns und Unterlassens, die fast keinen Ermessensspielraum einräumen. Ihre Nichtbeachtung kann Sanktionen nach sich ziehen. Meist von gesetzlich ermächtigten Institutionen erlassen (z. B. RKI, BÄK). Standards Ähnliche Verbindlichkeit wie Richtlinien. Werden als normative Vorgaben bezüglich der Erfüllung von Qualitätsanforderungen verstanden und haben durch ihre exakte Beschreibung einen mehr technisch-imperativen Charakter. Leitlinien (Guidelines) Systematisch entwickelte Entscheidungshilfen über angemessene Vorgehensweisen bei speziellen diagnostischen und therapeutischen Problemstellungen (z. B. ERC-Guidelines). Sie lassen Entscheidungsspielräume und „Handlungskorridore“ zu, von denen in gut begründeten Einzelfällen auch abgewichen werden kann. Empfehlungen und Stellungnahmen Wollen die Aufmerksamkeit auf änderungsbedürftige und beachtenswerte Sachverhalte lenken. Ein Memorandum dient mit seinem Inhalt der umfassenden Information und Aufklärung. Seine Inhalte sollen für die Urteilsbildung über den aktuellen Stand des Wissens, ggf. auch über veraltetes Wissen von Nutzen sein. Sie dienen als Entscheidungshilfe (z. B. Stellungnahme der BÄK zur Notkompetenz).

Von Bedeutung für den RD Strafrecht Das Strafrecht kann im Notarztdienst in zweierlei Hinsicht relevant werden. Einerseits kann das der Notarzt selber einer Straftat verdächtig sein, etwa einer Körperverletzung. Andererseits kann man durch die Tätigkeit Zeuge von Straftaten werden oder die Opfer von Straftaten versorgen. Zivilrecht Das Zivilrecht regelt die rechtlichen Verhältnisse zwischen Privatpersonen, Handels- und Kapitalgesellschaften. Während es auf der strafrechtlichen Ebene um Bestrafung des Täters geht, können sich aus Straftaten zusätzlich auf zivilrechtlicher Ebene Ansprüche auf Schmerzensgeld, Schadensersatz usw. ergeben.

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Kapitel 2 · Recht

Grundsätze des Strafrechts Die Strafbarkeit eines Deliktes erfordert drei Bedingungen: 1. Tatbestand wie im Gesetz beschrieben (objektiv und subjektiv) 2. Rechtswidrigkeit (keine Rechtfertigungsgründe für die Tat) 3. Schuld (keine Schuldausschließungsgründe für die Tat) Bsp.: Der Tatbestand einer Körperverletzung (§ 223 StGB) wird bei fast jeder medizinischen Maßnahme erfüllt; die Handlung ist aber i. d. R. nicht strafbar, weil die Rechtswidrigkeit entfällt, wenn der Patient vorher eingewilligt hat (§ 228 StGB = Rechtfertigungsgrund). Details s. folgende Seiten.

Recht

Tatbestand • Objektiver Tatbestand: Die Handlung, die verwirklicht sein muss, um zu einer Strafbarkeit des Verhaltens zu gelangen; deckt sich mit dem Wortlaut der entsprechenden Vorschriften des StGB. • Subjektiver Tatbestand: Der Täter muss wissen und wollen, was er tut, also vorsätzlich handeln; ausreichend ist meist schon das „billigende Inkaufnehmen“ der im Gesetz beschriebenen Folgen (sog. bedingter Vorsatz).

Rechtswidrigkeit • Das Verhalten muss von der Rechtsordnung missbilligt sein. • Die Rechtswidrigkeit ist automatisch gegeben, wenn keine Rechtfertigungsgründe eingreifen (z. B. rechtfertigender Notstand § 34 StGB, rechtfertigende Einwilligung § 228 StGB, mutmaßliche Einwilligung, rechtfertigende Pflichtenkollision) - s. S. 84 ff. • Liegen Rechtfertigungsgründe vor, wie es im RD häufg der Fall ist, entfällt die Rechtswidrigkeit und damit die Strafbarkeit, selbst wenn der Tatbestand erfüllt ist. Die Beurteilung, ob Rechtfertigungsgründe wirklich vorliegen, gehört daher zu den wichtigsten juristischen Basiskenntnissen für Notärzte und RD-Personal!

Schuld • Schuld ist die individuelle Vorwerfbarkeit des Verhaltens. • Spezielle Entschuldigungsgründe (§ 35 StGB entschuldigender Notstand) lassen Schuld und damit die Strafbarkeit entfallen. • Wer noch nicht 14 Jahre alt ist, handelt ohne Schuld (§ 19 StGB) • Die absolute und die verminderte Schuldfähigkeit sind in §§ 20, 21 StGB geregelt und spielen insbes. bei Straftaten unter Alkohol-/Drogeneinfluss eine Rolle (Betrinken vor geplanter oder absehbarer Straftat entschuldigt nicht!). Wurde tatbestandsmäßig, rechtswidrig und schuldhaft gehandelt, ist die zu beurteilende Tat strafbar, als Rechtsfolge droht die Verurteilung. Bei der Strafzumessung durch das Gericht werden noch weitere Faktoren (z. B. moralische Einstellung des Täters) gewürdigt.

2.1 · Grundlagen

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2

Rechtshierarchie im Rettungsteam Ärztliche Transportbegleitung Im Notfall kann jeder (niedergelassene) Arzt einen Transport (z. B. mit RTW) begleiten und die ärztliche Versorgung sicherstellen. Lehnt ein anwesender Arzt die Begleitung ab, besteht aber auf einem Transport ohne NA, so ist dem durch das nichtärztliche Personal zunächst Folge zu leisten. Ab Übernahme in den KTW/RTW ohne Arztbegleitung liegt die Entscheidung der NA-Nachforderung jedoch wieder beim RS/RA.

Delegation notärztlicher Aufgaben auf RS/RA Der NA kann die Durchführung ärztlicher Leistungen auf Nichtärzte (RS, RA) übertragen. Sowohl Arzt als auch RS/RA übernehmen dabei eine bestimmte Verantwortung und haften für Schäden in ihrem Verantwortungsbereich: • Verantwortung des NA: Indikationsstellung der Maßnahme, Einwilligung des Patienten, Eignung der Maßnahme zur Delegation (Grad der Invasivität, spezielle Ausbildung notwendig), ausreichende Qualifikation des Durchführenden (Kenntnisse, Erfahrung), Überwachung der Durchführung. • Verantwortung des RS/RA: einwandfreie, sorgfältige Durchführung. Der RS/RA muss den NA ggf. auf seine tatsächliche Quali.kation/Erfahrung hinweisen; bei Unsicherheiten oder Zweifeln an der korrekten Ausführbarkeit muss der RS/RA die Durchführung ablehnen! Nicht delegationsfähig sind Diagnosefindung und Therapieentscheidung. Um seiner Delegationsverantwortung gerecht werden zu können, muss der Arzt persönlich anwesend sein! Daher sind Arbeitsaufträge über Funk höchstproblematisch, insbesondere weil der NA den Patienten zu diesem Zeitpunkt meist (noch) nicht kennt.

Weisungsrecht Der RA ist nach § 3 RettAssG Helfer des Arztes. Grundsätzlich hat jeder behandelnde Arzt gegenüber dem RS/RA Weisungsrecht, solange er denselben Patienten behandelt und persönlich anwesend ist – damit also die Verantwortung für die Behandlung des Patienten trägt. Dem RS/RA steht es frei, Vorschläge/Vorbehalte zur Behandlung zu äußern (Vorsicht, wenn Patient oder Dritte anwesend!); ärztlichen Anordnungen ist Folge zu leisten. Mögliche, doch in der Praxis wohl seltene Ausnahmen stellen höchstens Weisungen zur Durchführung offensichtlicher Straftaten, Begehen eines Übernahmeverschuldens oder eine Überforderung des RS/RA dar. Nur dann oder wenn der Patient allein dem RS/RA – z. B. zum Transport – übergeben worden ist, trägt der RS/RA die alleinige Verantwortung für den Patient. Es muss ggf. den Arzt um eine Transportbegleitung bitten (NA-Indikation) und kann bei Ablehnung einen anderen Arzt zur Transportbegleitung rufen.

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Kapitel 2 · Recht

Invasive medizinische Maßnahmen I Maßnahmen, die zweifelsfrei den Tatbestand der Körperverletzung erfüllen, sind beispielsweise Punktionen jeder Art und die Verabreichung von Medikamenten.

Recht

Rechtliche Voraussetzungen für medizinisches Personal und Ärzte: 1. Einwilligung des Patienten (sonst ungerechtfertigte Körperverletzung; ggf. mit Schadensersatzpflicht mgl.) 2. Sorgfältige Durchführung (sonst Schadensersatzpflicht oder unwirksame Einwilligung mgl.) 3. Zeitnahe und sorgfältige Dokumentation (Gefahr der Beweislasterleichterungen oder -umkehr) Wenn nichtärztliches Personal „heilkundliche Maßnahmen“ eigenverantwortlich durchführt (inkl. Indikationsstellung), droht z. B. ein Verstoß gegen Tätigkeitsvorbehalte bestimmter Berufsgruppen (z. B. Ärzte, Heilpraktiker, Hebammen), die sich z. B. aus dem Heilpraktikergesetz, Hebammengesetz oder dem Arzneimittelgesetz herleiten. Ein rechtmäßiger Verstoß gegen diese Gesetze kommt nur in Betracht bei Vorliegen von Notstandsbedingungen (sonst unerlaubte Ausübung der Heilkunde, Verstoß gegen AMG, MPG, HPG, HebG u. a. mgl.).

Einwilligung des Patienten Voraussetzungen: • Einwilligungsfähigkeit des Patienten • Situationsangemessene Aufklärung • Klare Willensäußerung des Patienten Einsichtsfähigkeit/Einwilligungsfähigkeit = Fähigkeit, mit eigenen Rechtsgütern (Leben, Körper) vernünftig umzugehen = natürliche Einsichts- und Urteilsfähigkeit (geistige und sittliche Reife) = Fähigkeit, Wesen und Tragweite (Bedeutung) von Handlungen in Bezug auf eigene Rechtsgüter zu erkennen und einzuschätzen (Abwägung des Für und Wider) Davon unabhängig sind Geschäftsfähigkeit (Fähigkeit, langfristig und unwiderruflich vertragliche Beziehungen einzugehen) und Schuldfähigkeit (Fähigkeit, fremde Rechtsgüter schützende Normen zu respektieren). Einwilligungsfähigkeit bei Geschäftsunfähigkeit ist denkbar, umgekehrt sehr fraglich. • Bei Geschäftsunfähigen bei anwesendem Betreuer zur Sicherheit zusätzlich dessen Einwilligung einholen (Kokonsens). • Die Feststellung der Einwilligungsfähigkeit ist eine Einzelfallentscheidung. Kriterien der Einwilligungsfähigkeit s. S. 94 • Das Alter ist dabei allenfalls Hinweis, aber niemals allein entscheidend! Grundsätzlich wird ab einem Alter von 14–16 Jahren die Einwilligungsfähigkeit angenommen.


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2

Invasive medizinische Maßnahmen II Aufklärung Der Patient muss verstehen, in was er einwilligt, sonst ist die Einwilligung nichtig! In Abhängigkeit von Dringlichkeit und Gefährlichkeit der Maßnahme muss der Umfang der Aufklärung gewählt werden. Der Bildungsstand des Patienten muss bei der Formulierung berücksichtigt werden. Eine Einwilligung gilt nur dann als erteilt, wenn der Patient in Kenntnis aller Umstände (s. Checkliste) zugestimmt hätte. Eine nachträgliche Einwilligung gilt nicht.

Checkliste – Inhalt der Aufklärung Patientenzustand: • Untersuchungsbefunde • Ggf. Folgerung: Verdachtsdiagnose(n) (Problem der diagnostische Sicherheit?!) • Mit den Befunden verbundenen Gefahren für den Patient Heileingriff: • Art, Ziel, Notwendigkeit und Dringlichkeit der Maßnahme • Alternativen • Typische Nebenwirkungen, Risiken, Komplikationen und Konsequenzen Durchführende Person: • Name, Funktion (z.B. Rettungsassistent – ausdrücklich: „kein Arzt“) • Qualifkation (auch bzgl. der Maßnahme: die ordnungsgemäße Durchführung muss in dieser Situation gewährleistet sein)

Willensäußerung Die akzeptable Willensäußerung kann auf folgende Weisen erfolgen: • Ausdrücklich („Ja, geben Sie mir jetzt das Medikament XY.“ Es ist am sichersten!) • Konkludent (Der Patient zeigt schlüssig durch sein Verhalten, dass er die Maßnahme wünscht, z. B. in dem er den Arm zur Injektion hinhält. Missverständnisse möglich!) • Generalisiert („Machen Sie alles, was Sie für richtig und nötig halten.“) Merke: • Jede Einwilligung setzt eine Aufklärung voraus, die beim Patienten angekommen ist. Teilnahmsloses Dulden ist keine Einwilligung! • Täuschung, Drohung, Zwang (Willensmängel) oder grobe Fehler machen eine Einwilligung nichtig. • Eine Einwilligung ist widerruflich.

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Kapitel 2 · Recht

Invasive medizinische Maßnahmen III

Recht

Sonderfall: mutmaßliche Einwilligung (die Einwilligungsfähigkeit fehlt aus tatsächlichen Gründen, z. B. Bewusstlosigkeit; entscheidend ist der Zeitpunkt der Rechtsgutsverletzung/des Eingriffs) Voraussetzungen: • Kein Anhaltspunkt für einen entgegenstehenden Willen des Betroffenen bekannt oder erkennbar; der hypothetische Wille des Patienten gilt als mit dem übereinstimmend, was gemeinhin als normal und vernünftig angesehen wird • Die Maßnahme gilt als allgemein vernünftig und entspricht den Interessen eines verständigen Patienten. • Ermittlung des mutmaßlichen Willens (aus individuellen Interessen, Wünschen, Bedürfnissen und Wertvorstellungen des Patienten. Aussagen von Angehörigen dienen lediglich als Indiz, sind aber zu hören) • Der Wille des Patienten geht vor dessen Wohl! Ausnahmen s. S. 92 ff. • Späterer entgegenstehender Wille ist ohne Bedeutung, solange die Prüfung des mutmaßlichen Willens zum Zeitpunkt der Maßnahme korrekt ausgeführt wurde • Bei falschem Urteil: Grundsätze des Verbotsirrtums (§ 17 StGB). Die Unvermeidbarkeit des Irrtums ist entscheidend für Straffreiheit.

Sorgfältige Durchführung Bin ich jetzt Herr der Lage? Beherrsche ich die Maßnahme in Theorie und Praxis: Kann ich die aktuelle Situation in Bezug auf Indikationen und Kontraindikationen der Maßnahme sicher einschätzen? Bin ich jetzt in der Lage, mögliche Komplikationen zu beherrschen? Kann ich meine aktuelle Qualifikation für die Maßnahme nachweisen? • Durchführung nach existierenden Standards • Übergabe an weiterbehandelnden Arzt (sofort, unaufgefordert, vollständig)!

Zeitnahe sorgfältige Dokumentation • • • • • • • •

Nachvollziehbar für fachkundige Dritte Untersuchungsbefunde vor ergriffenen invasiven Maßnahmen Diagnostische Folgerung(en) Notwendigkeit der Maßnahmen und Ausschluss von Alternativen Einwilligungssituation Sorgfältige Durchführung der Maßnahmen ggf. eingetretene Komplikationen und deren adäquate Behandlung Untersuchungsbefunde nach ergriffenen invasiven Maßnahmen

2.3 · Schweigepflicht

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2

Schweigepflicht I (Verletzung kann mit Freiheitsstrafe bis zu einem Jahr geahndet werden) Die Schweigepflicht hat ihren Grund im Schutz der vertrauensvollen Atmosphäre zwischen Behandler und Patient. Jeder Patient, auch der mit „Dreck am Stecken“, hat das Recht auf eine menschliche und korrekte medizinische Versorgung, die nur möglich ist, wenn zwischen Behandler und Patient keine Geheimnisse stehen! Ein Patient wird sich natürlich nur dann völlig offenbaren, wenn er weiß, dass nichts davon nach außen dringt. Grundsätzlich besteht eine Schweigepflicht für das gesamte medizinische Personal im Rettungsdienst im selben Umfang. NA und RA haben eine berufsmäßige Schweigepflicht (§ 203 I StGB), das übrige Rettungsdienstpersonal (RH, RS, RA i. P. und andere Auszubildende) eine abgeleitete Schweigepflicht als deren berufsmäßig tätige Gehilfen (§ 203 III StGB). Außerdem kann eine Schweigepflicht aus einer Amtsträgerschaft bzw. aus einer besonderen Verpflichtung für den öffentlichen Dienst resultieren, die auch im Rettungsdienst Anwendung findet und auch eine Verschwiegenheit bei nicht-medizinischen Einsätzen/Kontakten bedingt (§ 203 II StGB). Die medizinische Schweigepflicht gilt gegenüber allen, die nicht unmittelbar an der medizinischen Versorgung des Patienten beteiligt sind, also auch Angehörigen des Patienten, eigenen Kollegen (die an der Versorgung des Patienten nicht beteiligt sind), Behörden, Presse und Polizei. Die Schweigepflicht besteht über den Tod des Patienten hinaus! (§ 203 IV StGB)

Die Schweigepflicht umfasst • durch den Patienten Anvertrautes • berufsbedingt Bekanntgewordenes (wäre der Rettungsdienst nicht gerufen worden, wüsste der RS/RA/NA davon nichts!) • durch Dritte Mitgeteiltes (über den Patienten); letztlich jedes Wissen, an dem der Patient ein schutzwürdiges Interesse hat (das entscheidet zunächst er selbst!).

Zeugnisverweigerungsrecht Aus der Schweigepflicht resultiert ein umfassendes Zeugnisverweigerungsrecht vor Gericht für Ärzte gemäß § 53 I 3 StPO. Über das Zeugnisverweigerungsrecht für Hilfspersonal entscheidet der behandelnde Arzt (§ 53 a StPO). Eine Entbindung von der Schweigepflicht verpflichtet sowohl Ärzte, als auch das Hilfspersonal zur Aussage (§ 53 II bzw. § 53 a S. 2 StPO). Bei Aussagen vor Gericht entscheidet ggf. auch der Richter über das Vorliegen einer Schweigepflicht. Keine Belastung von Angehörigen und sich selbst gemäß § 55 StPO.

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Kapitel 2 · Recht

Schweigepflicht II Erlaubtes Brechen der Schweigepflicht Es gibt zwei Instanzen, die die Befugnis zum Brechen der Schweigepflicht erteilen können: 1. der Patient selbst

Recht

2. das Gesetz Zu 1.: Der Patient kann entweder ausdrücklich erklären, dass jemand ein ihn betreffendes Geheimnis offenbaren darf oder es wird aus der Situation offensichtlich, dass der Patient gegenüber Anwesenden keine Geheimnisse hat (konkludentes Verhalten – Vorsicht: im Zweifel vorher ausdrücklich fragen!). Im Sinne des Patienten gilt grundsätzlich, dass ein Informationsaustausch unter den an der Patientenbehandlung beteiligten Personen gestattet ist, sofern es der Behandlung dient. Zu 2.: Erlaubtes, ggf. verpflichtendes Brechen der Schweigepflicht durch Gesetz: 1. Namentliche Meldungen nach Infektionsschutzgesetz, Meldungen nach Medizinproduktegesetz, Personenstandsgesetz, Sozialgesetzbuch VII u.a. 2. Angaben gegenüber dem Leichenschauer nach Landesbestattungsgesetz 3. zur Selbstverteidigung vor Gericht (z. B. § 34 StGB) 4. Anzeigepflicht bestimmter Straftaten: • Grundsätzlich besteht eine Anzeigepflicht (nur) bei geplanten Kapitalverbrechen (§ 138 StGB), z. B. Hochverrat, Terror, Mord, Totschlag, Raub, Erpressung, Schaffung einer Gemeingefahr. • Für abgelaufene Straftaten besteht i. d. R. keine Anzeigepflicht, also bleibt es primär bei der Schweigepflicht!

Besonderheiten für Ärzte Der Arzt kann (z.T. im Rahmen einer Pflichtenkollision) außerdem die Schweigepflicht brechen: • beschränkt - zur Verhinderung krankheitsbedingter strafbarer Handlungen (Güterabwägung) und • sehr beschränkt - zur Aufklärung begangener schwerer Straftaten (ethische Abwägung). Der Arzt (und nur dieser!) ist straffrei, wenn er trotz Kenntnis von geplanten Kapitalverbrechen i. S. d. § 138 StGB keine Anzeige erstattet, jedoch sich ernsthaft bemüht, die Tat zu verhindern, sofern es sich nicht um Mord, Totschlag, erpresserischen Menschenraub, Geiselnahme, Terror, Angriff auf den Luft- oder Seeverkehr handelt (§ 139 III StGB).

2.4 · Straßenverkehrsrecht

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2

Sonderrechte / Wegerecht I Sonderrechte Nach § 35 Abs. 5 a StVO sind „Fahrzeuge des Rettungsdienstes von den Vorschriften der StVO befreit“, wenn „höchste Eile geboten ist, um Menschenleben zu retten oder schwere gesundheitliche Schäden abzuwenden.“ Die berechtigten Fahrzeuge dürfen also unter den genannten Voraussetzungen gegen die Vorschriften der StVO verstoßen. Es ist aber nicht erlaubt, gegen Vorschriften anderer Gesetze (z. B. StGB, StVG, StVZO) zu verstoßen, die ebenfalls straßenverkehrsrechtliche Regelungen enthalten! (z. B. Gefährdung des Straßenverkehrs, Alkohol am Steuer). Die Inanspruchnahme von Sonderrechten bedarf keiner Kennzeichnung gegenüber anderen Verkehrsteilnehmern (ist aber sinnvoll, um Gefahren zu minimieren). „Die Sonderrechte dürfen nur unter gebührender Berücksichtigung der öffentlichen Sicherheit und Ordnung ausgeübt werden.“ (§ 35 Abs. 8 StVO). Dies bedeutet eine erhöhte Sorgfaltspflicht bei der Inanspruchnahme von Sonderrechten. Bei einem Unfall mit Sonderrechtsgebrauch wird sich der Fahrer immer dem Vorwurf stellen müssen, dass er die öffentliche Sicherheit und Ordnung nicht gebührend beachtet hat, da sonst der Unfall gar nicht hätte passieren können. Der § 35 StVO gibt dem RD kein allgemeines Vorrecht gegenüber anderen Verkehrsteilnehmern.

Wegerecht Gemäß § 38 Abs. 1 StVO darf der Rettungsdienst blaues Blinklicht zusammen (!) mit dem Einsatzhorn verwenden, „wenn höchste Eile geboten ist, um Menschenleben zu retten oder schwere gesundheitliche Schäden abzuwenden.“ Damit wird allen übrigen Verkehrsteilnehmern angeordnet, sofort freie Bahn zu schaffen. Trotzdem erhöhte Sorgfaltspflicht: Auf Sicht fahren (Vergewissern, dass die übrigen Verkehrsteilnehmer das RDFahrzeug gesehen haben; Überfahren roter Ampeln und vorfahrtnehmender Schilder nur mit Schrittgeschwindigkeit und wenn die anderen Verkehrsteilnehmer zum Stehen gekommen sind, bzw. ihre Geschwindigkeit ausreichend vermindert aben; langsames und umsichtiges Fahren in der Nähe von Kindergärten, Schulen, Altenheimen, bei Fußgängerüberwegen, in Fußgängerzonen, etc.)

Blaues Blinklicht alleine darf laut § 38 Abs. 2 StVO zur Warnung an Unfall-/Einsatzstellen und bei Fahrten im geschlossenen Verband verwendet werden. In verschiedenen Einsatzsituationen ist es übliche Praxis, nur mit blauem Blinklicht alleine zu fahren (z. B. nachts), und dabei Sonderrechte in Anspruch zu nehmen. Wegerecht besteht dabei aber nicht! Trotz evtl. vernünftiger Gründe für dieses Verfahren (z. B. Schonung von Patienten oder Anwohnern) sind im Falle eines Unfalls erhebliche Konsequenzen für den Fahrer möglich, da dieser glaubhaft nachweisen muss, dass seine Vorgehensweise sorgfältig war und der Unfall bei Einsatz der akustischen Warnanlage auch geschehen wäre.

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Kapitel 2 · Recht

Sonderrechte / Wegerecht II und Unfall Indikationstellung für Sonderrechte/Wegerecht • Leitstelle: bei Alarmierung, wobei sich der Fahrer darauf verlassen muss und darf, dass die Kriterien zur Sondersignalfreigabe tatsächlich vorliegen • Besatzung: Indikationsstellung durch den medizinisch Höchstqualifizierten Abwägung: Medizinischer Nutzen durch Zeitgewinn versus Risiko (statistisch ca. 8-fach erhöhtes Unfallrisiko) und Wirkung auf den Patienten (ggf. Aufklärung).

Recht

Hinweis: Vom Einsatz eines NEF als „Straßenräumer“ für einen RTW, der einen Patienten mit Sonderrechten/Wegerecht zur Klinik transportiert, muss aus versch. Gründen abgeraten werden! Ein NEF darf einem mit Sondersignal zur Klinik fahrenden RTW nur mit Sondersignal folgen, wenn ein neuer Einsatz konkret vorliegt.

Eigenunfall oder Vorbeifahren an Fremdunfall 1. Immer anhalten! Jeder Unfallbeteiligte muss sich nach einem Unfall als solcher den anderen Unfallbeteiligten zu erkennen geben, d.h. seine Personalien, Fahrzeugkennzeichen und die Art seiner Beteiligung angeben (sonst: unerlaubtes Entfernen vom Unfallort, § 142 StGB). Wichtig: Unfallbeteiligter ist jeder, dessen Verhalten zum Unfall beigetragen haben kann (§ 142 V StGB). Häufig verursacht z. B. Sondersignalgebrauch ein Fehlverhalten Dritter (z. B. Sturz eines Fahrradfahrers oder Auffahrunfall durch Unaufmerksamkeit) . das Rettungsmittel ist dann Unfallbeteiligter im Sinne des Gesetzes und muss auch bei Bagatellschäden immer zunächst anhalten.

2. Erste kurze Meldung an die Leitstelle • Eigenwahrnehmung/Beteiligung an Verkehrsunfall • vorläufig nicht einsatzbereit; ggf. prophylaktisch weiteres Rettungsmittel zum ursprünglichen Einsatzort entsenden

3. Unfallstelle absichern und sorgfältige Erkundung • Sind Personen verletzt? (Schwere der Verletzungen?) • Eigenes Fahrzeug einsatzfähig? (Fahrfähig? Betriebssicher? Verkehrssicher?)

4. Entscheidung • Wenn kein weiterer Unfallbeteiligter vor Ort und dringlicher Einsatz (§ 35 V StVO) den Einsatz fortsetzen (berechtigtes Entfernen) und unverzüglich danach Kontakt mit Polizei aufnehmen (Unfallbeteiligung per Funk an RLS dokumentieren). • Bei nicht dringlichem Einsatz oder Fahrt ohne Auftrag: grundsätzlich zunächst vor Ort bleiben; wenn kein weiterer Unfallbeteiligter vor Ort ist, angemessene Zeit warten; danach Kontakt mit Polizei und ggf. Geschädigten aufnehmen. • Sind Personen verletzt?

2.4 · Straßenverkehrsrecht

2

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Unfall II Mögliche Konstellationen: Verletzte außerhalb Anfahrt zum Pat. Patient an Bord Patient an Bord des Rettungsmittels Notfalleinsatz (vital bedroht) (Patient stabil) definitiv keine nur Leichtverletzte Schwerverletzte

weiterfahren

weiterfahren

weiterfahren

abwägen

abwägen

abwägen

vor Ort bleiben

vor Ort bleiben

vor Ort bleiben

• Vorgehen A: Vor Ort bleiben Grundsatz: Patienten/Verletzte (erst-)versorgen! Keinesfalls von der Unfallstelle entfernen. Anderenfalls droht Strafbarkeit wegen unterlassener Hilfeleistung (§ 323 c StGB) oder gar Körperverletzungsdelikten durch Unterlassung (Garantenstellung, § 13 StGB i. V. m. entsprechenden Tatbeständen nach § 223 ff. StGB). Für verletzte Unfallgegner möglichst anderes Rettungsmittel anfordern, um emotionale Spannungen mit juristischen Folgen vorzubeugen (z. B. Vorwurf eines Behandlungsfehlers) • Vorgehen B: Weiterfahren Grundsatz: gerechtfertigtes Entfernen vom Unfallort! Entfernen vom Unfallort ist in Ordnung, wenn den anderen Unfallbeteiligten die eigenen Personalien, das Fahrzeugkennzeichen und die Beteiligung am Unfall angegeben wurden (dauert nicht lange). Ein vorheriges Entfernen kann im Extremfall über § 34 StGB (vgl. S. 83) gerechtfertigt sein. Umstände des Einzellfalles sind entscheidend. Bei Fahrt zu vermutlich kritischem Einsatz oder bei kritischem Patient an Bord und lediglich Sachschaden vor Ort ist eine Weiterfahrt zulässig. Möglichst Polizei (ggf. über Funk) kurz darüber informieren und der Polizei unmittelbar nach Beendigung des Einsatzes zu Verfügung stehen. • Vorgehen C: Abwägen Grundsatz: Sehr genaues Abwägen zwischen Vorgehen A und B. Je geringer der Schaden vor Ort und je größer der Schaden für den Patienten (zu dem gefahren wird bzw. der an Bord ist), desto eher ist eine Weiterfahrt gerechtfertigt! Eine Strafbarkeit entfällt dann (in Extremfällen) aufgrund Rechtfertigung über § 34 StGB (Rechtfertigender Notstand) bzw. aufgrund einer rechtfertigenden Pflichtenkollision. Im Zweifel (z.B. über die Verletzungsschwere beteiligter Personen) vor Ort bleiben!

6. Zweite, konkrete Meldung an die Leitstelle • Schadenslage: Verletzte (schwer/leicht), Sachschäden, Gefahrenlage • Eigene Lage: eigenes Personal/Fahrzeug einsatzbereit/nicht einsatzbereit • Entscheidung: wir bleiben vor Ort / wir führen ursprünglichen Auftrag aus • Nachforderung von Polizei/Feuerwehr/Rettungsdienst

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Kapitel 2 · Recht

Behandlungs- und Mitfahrverweigerung III

Recht

1

öffentliche Sicherheit und Ordnung

Die öffentliche Sicherheit: • Bestand des Staates • ordnungsgemäßes Funktionieren staatlicher Einrichtungen • Schutz der Individualrechtsgüter (Leben, Gesundheit, Vermögen, Eigentum)) • Schutz der gesamten geschriebenen Rechtsordnung Jeder Verstoß gegen Gesetze/Vorschriften gefährdet die öffentliche Sicherheit. Die öffentliche Ordnung: In einem Polizeibezirk herrschende Wertvorstellungen, sofern sie unerlässlich für ein friedliches Zusammenleben sind. Sie müssen mit staatlichen Gesetzen, insb. mit Grundrechten (speziell von Minderheiten!) vereinbar sein. 2

Einwilligungsfähigkeit

Ab ca. 14–16 Jahre, aber Einzelfallentscheidung; hängt von „individueller geistiger und sittlicher Reife“ ab. Verstehen der Bedeutung und Tragweite der Behandlung bzw. Nichtbehandlung. Geschäftsfähigkeit (§§ 104 ff. BGB) hat nur Indizwirkung. Kriterien der Einwilligungsfähigkeit: • Verhalten: - Kongruent (passt zusammen) - Konsistent (beständig, dauerhaft) • Bewusstsein: orientiert bzgl. - Person („Wie heißen Sie?“/„Wie ist ihr Geburtsdatum?“) - Situation („Was ist vorgefallen?“) - Ort („Wo sind wir?“) - Zeit („Welcher Tag ist heute?“) - Raum (gerichteter Bewegungen des Patienten?) • Antizipationsfähigkeit (in die Zukunft planen/denken können) • Keine verzerrte Wahrnehmung (Krankheit/Medikamente/Notfall) • Ausreichende Intelligenz, um die Aufklärung zu verstehen • Erkennen von Erforderlichkeiten unter Berücksichtigung von Alternativen Merke: Ein Patient, der angesichts einer Lebensbedrohung die Behandlung verweigert, sollte im Falle eines Zweifels bezüglich oben genannter Kriterien nicht als einsichtsfähig gelten. 3

Voraussetzung für Zwangsbehandlung/-einweisung

• Vorliegen einer psychischen Störung, • die zu einer Eintrübung der freien Willensbildung führt • und eine Eigen-/Fremdgefahr (auch langfristig) birgt.

2.5 · Behandlungsverweigerung

95

2

Behandlungs- und Mitfahrverweigerung IV 4

Mutmaßliche Einwilligung

Ist ein Patient nicht einwilligungsfähig (Bewusstlosigkeit, Vollrausch etc.), muss gemutmaßt werden, welche Entscheidung er bei klarem Bewusstsein treffen würde. Voraussetzung dafür ist aber immer, dass der Behandelnde sich um eine ernsthafte Erforschung des Patientenwillens bemüht und nicht seine eigenen Ansichten oder allgemeingültige Vorstellungen an dessen Stelle gesetzt hat. Ist z. B. bekannt, dass ein Patient bestimmte Maßnahmen aus religiösen oder weltanschaulichen Gründen generell ablehnt, kann nicht von einer mutmaßlichen Einwilligung ausgegangen werden. Anwesende bekannte Personen des Patienten oder der Sorgeberechtigten (Lehrer, Gruppenleiter etc.) können hier ein Indiz geben, sind also zu befragen. Bei lebensrettenden Maßnahmen ist eine mutmaßliche Einwilligung im allgemeinen anzunehmen! Gleiches gilt wenn ein Sorgeberechtigter nicht erreichbar ist. Hier ist sein mutmaßlicher Wille ausschlaggebend. Generell gilt: je schwerer und komplikationsträchtiger einer- und je weniger dringlich andererseits der Eingriff ist, desto eher ist davon auszugehen, dass die Einwilligung durch die Eltern als gesetzliche Vertreter erfolgen muss. In dringenden Fällen können die Maßnahmen im Voraus getroffen werden, der Sorgeberechtigte ist aber baldmöglichst zu verständigen. 5

Wenn Nichtbehandlung geboten ist, gilt:

• Behandlung wäre eine Straftat. • Aber: Soziale Notwendigkeiten verantwortungsvoll regeln (z. B. Beaufsichtigung, Hilfe durch Sozialstation organisieren) • ggf. bei Gesundheitsamt/Ordnungsamt/Vormundschaftsgericht melden • Immer Patienten ausführlich aufklären! ggf. Notarzt • Immer gut dokumentieren! Zeugen! 6

Gewaltanwendung

Gewaltanwendung durch RD Personal erfordert unbedingt die Anwesenheit der Polizei! 7

Behandlung trotz Verweigerung eines Sorgeberechtigten

• Bei Lebensgefahr und höchster Eile kann in seltenen Ausnahmefällen auch gegen den Willen der Betreuer behandelt werden. Rechtfertigung (Straffreiheit) über § 34 StGB (Notstand) z. B. Verweigerung aufgrund religiöser Vorbehalte der Sorgeberechtigten gegen die nötige Maßnahme. • Vorsicht! Sehr kritisch prüfen! • (Notarzt!), ggf. Polizei!

96

Kapitel 2 · Recht

Medizinproduktegesetz Die Besatzung ist als Anwender im Sinne des Gesetzes (MPG, MPBetreibV) für Sicherheit, Funktionszustand und Vollständigkeit von Material und Fahrzeug verantwortlich. Daher sind zu den auf den eigenen Rettungsmitteln vorgehaltenen Geräten fundierte Kenntnisse erforderlich: Bedienung, Wartung, Pflege (inkl. sachgerechte Desinfektion).

Recht

Für bestimmte Verstöße im Medizinprodukterecht werden Strafen oder Bußgelder angedroht, auch wenn niemand zu Schaden kommt, z. B.: • Anwendung von mängelbehafteten Medizinprodukten ist strafbar (Freiheitsstrafe bis zu drei Jahren oder Geldstrafe) • Unbefugter Anwendung, z. B. wegen ungenügender Ausbildung/Kenntnisse/ praktischer Erfahrung ohne Gewähr einer sachgerechten Handhabung (Ordnungswidrigkeit; Geldbuße bis zu 25 000,- EUR).

Einweisung Jeder Anwender eines Medizinproduktes der Anlage 1 MPBetreibV (De.brillatoren, Beatmungsgeräte, Spritzenpumpen) muss nach § 5 MPBetreibV durch einen Berechtigten (meist MPG-Beauftragter) eingewiesen sein. Es besteht eine Dokumentationsp.icht im Gerätebuch. Manipulationen an Geräten und Gerätemodellen, für die keine Einweisung vorliegt, sind im Regelfall verboten (z. B. Inkubatoren, Beatmungsgeräte oder Spritzenpumpen von Kliniken bei Intensivverlegungen).

Funktionstest Jedes Medizinprodukt ist vor jeder Anwendung einem Funktionstest zu unterziehen. Hierbei reicht bei Geräten der Anlage 1 meist der Selbsttest nicht aus (siehe Bedienungsanleitung). Die Funktionsprüfung ist im Rettungsdienst u. U. nicht möglich – daher: nach dem Einsatz ist vor dem nächsten Einsatz! • Sicherheits- und messtechnische Kontrollen (STK/MTK): Der Betreiber hat bei Medizinprodukten der Anlage 1 nach den Angaben des Herstellers – aber mind. alle 2 Jahre – sicherheitstechnische Kontrollen durchzuführen. Für Medizinprodukte der Anlage 2 gilt bezüglich der messtechnischen Kontrolle gleiches. (Kontrolle der Prüfplakette bei Dienstantritt).

Meldung von (Beinahe-) Vorkommen Der Betreiber und/oder der Anwender ist zur Meldung von sicherheitsrelevanten Vorkommnissen an das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte verppflichtet (MPSV). Das Meldedokument ist unter www.bfarm.de zu erhalten!

Zugriff auf Bedienungsanleitungen Nach § 9 MPBetreibV muss von jedem Mitarbeiter jederzeit die Bedienungsanleitung eingesehen werden können. D. h. für Geräte der Anlage 1 sollte mindestens eine Kurzanleitung (des Herstellers) auf dem Rettungsmittel vorgehalten werden.

Kapitelübersicht

97

3

Notfalldiagnostik 3.1 Allgemeine Hinweise .................................................... 98 3.2 Leitsymptomatik ........................................................... 99 Neurologie ......................................................... 9 9 Atmung ............................................................ 100 Herz-Kreislauf .................................................. 101 Abdomen (auch Urologie / Gynäkologie) .... 102 Trauma ............................................................. 103

3.3 Ultraschalldiagnostik im Rettungsdienst ..................... 104 3.4 Differenzialdiagnosen (DD) ......................................... 108 DD DD DD DD DD DD DD DD DD

Thoraxschmerz (retrosternal) ................. 108 Herzklopfen / Herzrasen ........................... 110 Kopfschmerz / Gesichtsschmerz ............ 111 Übelkeit / Erbrechen ................................. 112 Diarrhö ....................................................... 113 Fieber / Schüttelfrost ................................ 114 Husten / Auswurf ...................................... 115 Akuter Verlust der Sehkraft ..................... 116 Schwindel .................................................. 116

Weitere differenzialdiagnostische Übersichten: Akutes Abdomen ......................................... 290 ff. Peripherer Gefäßverschluss ............................ 246 Synkope ....................................................... 190 f. Vaginale Blutung ............................................. 298 Beachte: Diese Differenzialdiagnosen sind für Belange des Rettungsdienstes modifiziert und erheben daher keinen Anspruch auf Vollständigkeit. EKG-Diagnostik/Herzrhythmusstörungen s. Kapitel 4

98

Kapitel 3 · Notfalldiagnostik

Allgemeine Hinweise Die Notfalldiagnostik sollte in jedem Fall den gründlichen Basischeck (s. S. 16), die Rahmenbedingungen, eine leitsymptomorientierten Anamnese und das Allgemeinbefinden des Patienten (z. B. Todesangst) einschließen. Dabei ist stets auch zu hinterfragen ob die Symptome akut neu aufgetreten (Notfall!) oder chronisch unverändert (Notfall?) sind.

Notfalldiagnostik

Ablauf der Notfalluntersuchung im Kontext 1. Lebensrettende Sofortmaßnahmen / Basismaßnahmen 2. Möglichst Stabilisierung des Patienten 3. Aus Anamnese, Rahmenbedingungen und Basischeck ergibt sich die Leitsymptomatik ➯ Erweiterte leitsymptomorientierte Notfalldiagnostik: - Neurologische Leitsymptomatik s. S. 99 - Respiratorische Leitsymptomatik s. S. 100 - Kardiozirkulatorische Leitsymptomatik s. S. 101 - Abdominelle / Gynäkologische / Urologische Leitsymptomatik s. S. 102 - Traumatologische Leitsymptomatik s. S. 103 4. Diese Notfalldiagnostik führt zu einer vorläufigen Arbeitsdiagnose, die entweder offensichtlich ist (z. B. sichere Fraktur), durch den Erfolg der sich anschließenden Notfalltherapie bestätigt wird (z. B. Opioidintoxikation nach Naloxongabe) oder erst in der Klinik überprüft werden kann (z. B. zerebrale Ischämie mittels CT).

Psychologische Faktoren bei der Notfalldiagnostik • Mit Faktoren rechnen, die die Kommunikation mit dem Patienten beeinträchtigen können. Diese müssen schnell erkannt und, wenn möglich, umgangen werden. Bsp.: Sprachbarriere (bewusst langsam, deutlich und dialektfrei sprechen, ggf. dolmetschen lassen (z. B. Familienangehörige), Hörstörungen/ Taubheit, Sehstörungen/Blindheit, Religionszugehörigkeit. • Aktives Zuhören: Positive Wertschätzung, Empathie (Einfühlen), Selbstkongruenz (Ehrlichkeit) • Mögliche Beurteilungsfehler beachten, z. B. Æ Halo-Effekt: Ein besonders augenfälliges Symptom führt zur Unterschätzung eines weniger beeindruckenden, aber bedeutsameren Zeichens. • Es ist darauf zu achten, dass dem Patienten bei Untersuchungsvorgängen und Fragen keine Reaktionen oder Antworten nahegelegt werden (Suggestion). • Scham kann zu unvollständigen oder unrichtigen Äußerungen führen. Ggf. auch von scheinbar nicht störenden Anwesenden Distanz verlangen (z. B. Arbeitskollegen, u. U. sogar Eltern oder Freunde). Patientenwunsch beachten! • Eine gute begleitend durchgeführte psychische erste Hilfe (s. Kapitel 15) fördert in der Regel eine notfallmedizinisch effiziente Kommunikation.

3.2 · Leitsymptome

99

3

Leitsymptomatik - Neurologie 1. Retrograde Amnesie; z. B. Commotio cerebri, Schädel-Hirn-Trauma 2. Pupillenzustand (Anisokorie?) a) Miosis: z. B. bei Parasympathomimetika (Physostigmin, E 605 ®), Opiaten, Blutungen und Raumforderungen am Hirnstamm (max. enge Pupillen ohne Lichtreaktion), sonstigen zerebralen Raumforderungen, Horner Syndrom (Miosis, Ptosis, (Pseudo-)Enophtalmus) - bei entzündlichen oder raumfordernden Prozessen am Hals, sowie als Warnzeichen vor Einklemmung des Hirnstammes bei Hirnödem b) Mydriasis: z. B. bei Sympathomimetika, Parasympatholytika, intrakraniellen Raumforderungen (Blutung, Ödem, Tumor), tiefen Komastadien (Bulbärhirnsyndrom, Hirntod), nach Grand-Mal-Anfall, erblindetes Auge, Glasauge, Pupillotonie/AdieSyndrom (parasympatische Innervationsstörung), Augentropfen 3. • Physiologische Reflexe, z. B.: - 1. Prompte direkte Lichtreaktion des beleuchteten Auges (Miosis). 2. Prompte indirekte Lichtreaktion des nicht beleuchteten Auges bei Beleuchtung des anderen (Miosis). - Kornealreflex (Hirnnerven V1 und VII): Lidschluss auf Reiz der Kornea - Würge-, Schluck- und Hustenreflex (Hirnnerven IX und X) - Muskeleigenreflexe: z. B. Patellar-(L3/4) und Bizeps-(C6) Sehnenreflex - Fremdreflex: Bauchhautreflex (Th5-Th12) Fehlende, verzögerte oder nicht seitengleiche Reflexe sind i.d.R. Ausdruck neurologischer Störungen (z. B. SHT, Apoplexie) • Pathologische Reflexe (nur bei zentralen neurologischen Störungen vorhanden, z. B. Pyramidenbahnläsion; z. T. bei Neugeborenen und Säuglingen noch physiologisch!), z. B.: - Babinski- / Gordon- / Oppenheim-Reflex (tonische Dorsalflexion der Großzehe mit Abspreizen der übrigen Zehen bei Bestreichen des lateralen Fußrandes / „Wadenkneten“ / kräftiges Entlangstreichen an der Tibiakante) - Greifreflex (Festhalten des Gegenstandes nach Berühren der Handfläche) 4. Nervendehnungsschmerz, z. B. Lasègue-Zeichen: • normal = problemloses Anheben (Untersucher) des gestreckten Beines • positiv (Schmerzen dabei): Nervenwurzelirritation im Lumbalbereich (z. B. bei Bandscheibenvorfall, Meningitis) 5. Meningismus (nicht testen bei V.a. HWS-Verletzung): möglicher Hinweis auf z. B. Meningitis, Subarachnoidalblutung, Sonnenstich oder HWS-Trauma. 6. Prüfen weiterer wichtiger Hirnnerven (z. B. III u. VI: Augenbewegungen / V: Sensibilität der Gesichtshaut / XII: Zungenmotorik) und der Koordination (u. a. Kleinhirn und Basalganglien; z. B.: Finger zur Nasenspitze führen; Diadochokinese = schnell alternierende gegensätzliche Bewegungen).

100


Leitsymptomatik - Atmung

Notfalldiagnostik

Atembewegungen • beschleunigt (Tachypnoe): z. B. bei Gasaustauschstörung der Lunge, Anstrengung,erhöhtem O2-Bedarf • Kussmaulatmung (vertieft und beschleunigt): z. B. bei Azidose • Hinweise auf zentrale Atemstörungen: Cheyne-Stokes-Atmung: Biot-Atmung:

• Schnappatmung (niedrigfrequente Atembewegung des Mundes ohne adäquate Thoraxbewegung): Herz-Kreislaufstillstand! • invers (“Schaukelatmung”; Vorwölbung der Bauchdecke bei Einatmung bei gleichzeitiger Einziehung des Thorax u. umgekehrt): Atemwegsverlegung! • paradox (Thoraxeinziehung bei Ein- und -vorwölbung bei Ausatmung): Rippenserienfraktur, instabiler Thorax Atemgeräusch (ohne Stethoskop) • normal = leises Strömungsgeräusch / fehlend: Atemstillstand • pfeifend (spastisch) bei Ausatmung (verlängert): z. B. bei Asthma • Stridor (ziehend-pfeifend-schnarchendes Geräusch): Atemwegsverlegung - inspiratorisch: Verlegung der oberen Atemwege, z. B. Epiglottitis - exspiratorisch: Verlegung der unteren Atemwege, z. B. Bronchospastik • feines Rasseln: z. B. bei Lungenödem, Lungenentzündung • grobes Rasseln: z. B. bei Flüssigkeit in Rachen / Trachea; Aspiration Qualität des Atemgeräusches (mit Stethoskop; bei Einatmung): • normal = vesikulär - leises Stömungsgeräusch beidseitig und seitengleich • einseitig: z. B. bei Pneumothorax, Spannungspneumothorax, falsche Tubuslage (zu tief ➯ meist rechtsseitiges Atemgeräusch) • trockene Rasselgeräusche (Giemen, Brummen, Pfeifen) bei der Ausatmung: z. B. bei Asthma oder Bronchitis • feuchte Rasselgeräusche: - feinblasig, nicht klingend (= ohrfern): z. B. bei Lungenstauung - feinblasig, klingend (= ohrnah): z. B. bei Lungenentzündung - grobblasig: Flüssigkeit oder Schleim in den Bronchien, Lungenödem Perkussion der Lunge • normal = sonor • hypersonor: z. B. bei Pneumothorax • gedämpft: Pleuraerguss, Lungenentzündung; Hämatothorax Hautknistern • Hals / Thorax: Hautemphysem z. B. bei Lungenverletzung, Pneumothorax • Alle Lokalisationen: Gasansammlung unter Haut, z. B. bei Gasbrand

3.2 · Leitsymptome

101

3

Leitsymptomatik - Herz-Kreislauf Halsvenen • normal = kaum sichtbar • gestaut, prall gefüllt: z. B. bei Herzinsuffizienz, Lungenembolie, kardiogener Schock, Spannungspneumothorax, Perikardtamponade • pulsierend: Trikuspidalklappeninsuffizienz Nagelbettprobe • normal = schnelle Füllung (Rötung) des Nagelkapillarbettes nach Druck auf den Nagel (Weißfärbung) • verzögert (> 2 s): z. B. bei Zentralisation, Schock, Unterkühlung Periphere Pulse tastbar? • normal = ja • nein: z. B. bei Durchblutungsstörungen, Zentralisation (Schock) Haut / Schleimaut • normal = rosig • gerötet: Extremitäten ➯ z. B. bei Entzündung, Thrombose; Kopf ➯ z. B. bei Hypertonus, Sonnenstich; ganzer Körper ➯ z. B. bei Hitzschlag, Fieber, Atropinintoxikation • blass: z. B. bei Schock, Zentralisation, Anämie, Durchblutungsstörung • Ikterus: z. B. bei Leber- u. Gallenwegserkrankungen • Zyanose: z. B. Hypoxie, Pseudozyanose durch Farbstoffe (Toluidinblau) • Quaddeln / Ausschlag: z. B. allergische Reaktion, andere Hautkrankheiten Extremitätentemperatur • normal = warm • heiß: z. B. bei Fieber, Entzündung, Thrombose • kalt: Durchblutungsstörung, Zentralisation, Unterkühlung • kaltschweißig: z. B. bei Herzinfarkt, Schock, Akutem Abdomen Hautturgor • normal = glatt, spannungslos • Ödeme: z. B. bei Herzinsuff., Thrombose, Lymphstau, Entzündung • stehende Hautfalten: Flüssigkeitsmangel, Exsikkose • Schwellung: Verletzung, Tumor, Entzündung, Ödem, Lymphknoten Nykturie z. B. bei Herzinsuffizienz, Prostataadenom Herz - Auskultation Das Abhören und die Beurteilung der Herztöne und Herzgeräusche besitzt kaum Relevanz im akuten präklinischen Notfallgeschehen. Eine Ausnahme bildet lediglich die Überwachung der Herztätigkeit beim Transport von Säuglingen und Kleinkindern (präkordiales Stethoskop). Zur Diagnose Herz-Kreislaufstillstand bzw. zur Todesfeststellung bedient man sich der Pulskontrolle (Karotispuls), ergänzt durch eine EKG-Ableitung und ggf. der Identifikation sicherer Todeszeichen.

102


Notfalldiagnostik

Leitsymptomatik - Abdomen Schmerzen (siehe jeweils auch Akutes Abdomen S. 290 ff.) • kontinuierlich zunehmend: Entzündung, z. B. Appendizitis, Peritonitis • Kolik: z. B. Gallenkolik, Nierenkolik • Perforationsschmerz (akute Schmerzzunahme ➯ kurze Besserung ➯ Peritonitisschmerz): Hinweis auf Perforation eines Bauchorganes • längeres schmerzfreies Intervall (akut einsetzender Schmerz ➯ für Stunden Schmerzbesserung ➯ Peritonitisschmerz): z. B. Mesenterialinfarkt oder Darmischämie bei Strangulation einer Schlinge • kontralateraler Loslassschmerz: z. B. bei peritonealer Reizung bei Appendizitis • McBurney-Druckpunkt (Mitte zwischen Nabel und vorderem Darmbeinstachel): V. a. Appendizitis Schmerzausstrahlung • links (auch Schulter): Milzruptur, Angina Pectoris, Herzinfarkt • rechte Schulter: Cholezystitis, Extrauteringravidität • Rücken: Aortenaneurysma, Pankreatitis, Herzinfarkt, Angina Pectoris • Penis, Skrotum, Leiste, Schamlippen: Harnleiterkolik • Nabel: Appendizitis Auskultation des Abdomens • normal = Darmgeräusche vorhanden • metallisch klingende Darmgeräusche: z. B. bei mechanischem Ileus • “Totenstille”: z. B. bei paralytischem Ileus Palpation des Abdomens • normal = weiches Abdomen; keine Abwehrspannung • lokale Abwehrspannung: lokale Reizung des Peritoneums z. B. durch Entzündung dort liegender Organe • generalisierte Abwehrspannung: Peritonitis/Akutes Abdomen • Geschwulst tastbar: z. B. Tumor, Koprostase • pulsierender Tumor: V. a. Aortenaneurysma • walzenförmiger Tumor: Invagination Bei gynäkologischer Leitsymptomatik sollten erfragt werden (vgl. Kapitel 10): - Letzte Regelblutung? (wann, wie stark, Besonderheiten) - Mögliche Schwangerschaft? (wenn möglich: wie weit fortgeschritten) - Medikamente? (z. B. Sterilitätstherapie: kann zu einer z. T. extremen Vergrößerung der Ovarien in bedrohlichem Ausmaße führen (OHSS = Ovarielles Hyperstimulationssyndrom)) Auch Ausscheidungen (Urin, Stuhlgang, Sputum) können Hinweise zu allen Leitsymptomatiken geben, z. B. Blutbeimengungen, Verfärbungen.

3.2 · Leitsymptome

103

3

Leitsymptomatik - Trauma Der Patient wird gemäß seinen Beschwerden (z. B. Schmerzen, Funktionsstörung) und dem anzunehmenden Unfallmechanismus lokal untersucht; in unklaren Fällen (z. B. Polytrauma) erfolgt möglichst ein „Bodycheck“: • Ganzkörperinspektion nach Entkleiden: - Beachten der Körperlage (z. B. Außenrotation und Verkürzung des Beines bei Oberschenkelhalsfraktur) - Prellmarken / Blutergüsse Hinweise auf Verletzung tieferliegender Strukturen! - Wunden / Blutungen Immer Verletzung tiefer liegender Strukturen bedenken! - Liquorausfluss aus Ohr / Mund / Nase (Nachweis mit Blutzuckertest: 2/3 des Blutzuckers): Hinweis auf Schädelbasisfraktur • eine Palpation des zugänglichen Skelettsystems - Schädelkalotte sowie Ober- / Unterkiefer - obere Extremität, inklusive Schultergürtel (Claviculae!) - Brustkorb (Rippen / Brustbein) - Becken - untere Extremität Fraktur- / Luxationszeichen s. Kapitel 9. Ggf. Funktionskontrolle von Gelenken, sofern keine anderen Verletzungszeichen feststellbar. Keine Funktionskontrolle der Wirbelsäule! • eine Palpation des Abdomens (Abwehrspannung ?) • die Kontrolle von Durchblutung, Motorik und Sensibilität an den Extremitäten (= ggf. auch Zeichen für Schädigung der Wirbelsäule!), sofern nicht wegen einer Verletzung kontraindiziert • Auskultation der Lunge • Bei Schockzeichen, Blutverlust, Verdacht auf Herz-Beteiligung, unklarer Sturzursache usw.: s. Leitsymptomatik Herz-Kreislauf S. 101! • Bei Beteiligung des Brustkorbes (Thoraxtrauma) / Atemstörungen usw.: s. Leitsymptomatik Atmung S. 100! • Bei Beteiligung von Kopf und / oder Wirbelsäule bzw. Bewusstseinsstörung oder neurologischen Symptomen usw.: s. Leitsymptomatik Neurologie S. 99! Zum Vorgehen bei Polytrauma s. Kapitel 9.

104


Ultraschall-Diagnostik im Notarztdienst I Seit einigen Jahren sind mobile tragbare Ultraschallgeräte mit geringem Gewicht (1-3 kg) auf dem Markt, denen vielfach eine besondere Rolle für die Notfallmedizin zugeschrieben wird (z.B. Pie Medical 50S Tringa, Metrax Primedic HandyScan, Sonosite 180Plus). Wegen der Anschaffungskosten werden diese Geräte voraussichtlich noch für längere Zeit Rettungsmitteln an größeren notfallmedizinischen Zentren vorbehalten bleiben.

Notfalldiagnostik

Klassische Domäne der Sonographie in der klinischen Notfallmedizin ist die Unterstützung der Differentialdiagnose des Akuten Abdomens und der Nachweis freier Flüssigkeit in präformierten Körperhöhlen (z.B. intraabdominelle Blutung, Pleuraerguss, Perikardtamponade). In diesen sowie anderen seltenen Notfällen (z.B. Geburt, Säuglingsnotfälle) kann der Ultraschall die präklinische Diagnostik bereichern, birgt jedoch auch Gefahren (s.u.). Weitere Untersuchungen (Auge, Schilddrüse, Mamma, Hoden, kleinere Gefäße sowie feinere Untersuchung intrathorakaler oder intraabdomineller Organe) könnten im Einzelfall diagnostische Hinweise (z.B. Emboliequellen, Metastasen) liefern, bleiben aber aufgrund der notfallmedizinischen Zielsetzung (fehlende Konsequenzen) sowie den besonderen Anforderungen an Untersucher und Gerät in jedem Fall der Klinik und Spezialpraxen vorbehalten. Der Einsatz der o.g. mobilen Scanner ist limitiert durch - die Ultraschallkompetenz und -erfahrung des Notarztes - die Leistungen des Gerätes (v.a. Schallkopf und Bilddarstellung) - den notfallmedizinischen Zeitfaktor - die meist suboptimalen Einsatzbedingungen - die konkurrierenden diagnostischen und therapeutischen Anforderungen an den Notarzt Die präklinische Ultraschalluntersuchung darf nicht um ihrer selbst Willen durchgeführt werden. Gerade in lebensbedrohlichen Situationen (z.B. intraabdominelle Blutung) darf sie nur eingesetzt werden, wenn eine direkte Konsequenz für den Patienten resultiert. Diese Konsequenz muss beispielsweise in Frage gestellt werden, wenn der Patient aufgrund seines Verletzungsmusters ohnehin an ein Schockraumteam mit standardisiertem Schockraumprotokoll übergeben wird (keine Konsequenz im Sinne eines Zeitgewinns oder Auswahl einer geeigneteren Zielklinik bei gleichzeitiger Zeitverzögerung durch die präklinische Ultraschalluntersuchung unter schlechteren Bedingungen). Bislang liegen noch nicht ausreichend Studien über den Benefit präklinischer Sonographie vor, sodass der Einsatz außerhalb von Studien auf Fälle mit klar nachvollziehbarem Nutzen beschränkt bleiben sollte. - Kein „Notfall-Screening“!

3.3 · Ultraschall

105

3

Ultraschall-Diagnostik im Notarztdienst II Für jede Sonographie im Notarztdienst muss daher gefordert werden: 1.Klare notfallmedizinische Indikation: Diese gründet sich auf - eine Fragestellung, die durch die Untersuchung zuverlässig geklärt werden kann (nicht indizierte Untersuchungen unter problematischen Einsatzbedingungen können durch Zeitverlust, Artefakte, Fehldiagnosen oder unbedeutende, „abklärungsbedürftige“ Nebenbefunde dem Patienten mehr schaden als nützen) und damit verbundene - potenziell rettende Konsequenzen für den Patient; dies ist z.B. der Fall, wenn ein „waiting trauma“ (durch Wartezeiten in Notaufnahmen oder Verlegungen) mittels präklinischer Sonographie vermindert oder verhindert werden kann (über Auswahl und Voranmeldung in einer geeigneten Zielklinik und/oder gezielte präklinische Notfalltherapie und/oder geeignete Transportart). 2.Verhältnismäßig kurze Untersuchungszeit 3.Untersuchung nur bezogen auf die Fragestellung 4.Ausreichend qualifizierter Untersucher 5.Keine Verzögerung lebensrettender Maßnahmen Spezielle Fragestellungen (mögliche Einsatzoptionen s.n.S.) Freie Flüssigkeit: Der fehlende Nachweis freier Flüssigkeit mit präklinischer Ultraschalluntersuchung unter problematischen Bedingungen (s.o.) darf präklinisch nie die klinische Verdachtsdiagnose (z.B. intraabdominelle Blutung) vorzeitig außer Kraft setzen. Bei klinischem Verdacht (z.B. stumpfes Bauchtrauma mit Abwehrspannung oder Schocksymptomatik) ist der Patient stets entsprechend zu behandeln (schnellstmögliches Zuführen zur chirurgischen Versorgungsoption) - ein Ausschluss ist nicht sicher möglich, die Bestätigung allein würde i.d.R. oft wenig an der Strategie ändern und zu Zeitverlust führen. Invagination: Eine Invagination kann durch den Geübten unter guten Bedingungen ausreichend sicher festgestellt werden. Präklinisch-sonographisch ist nicht nach Gallenstau, Portalhypertension, Appendizitis u. Gefäßverschlüssen zu fahnden (fehlende Sensitivität/Spezifität). Bei gynäkolog. Fragestellung ggf. gefüllte Blase als Schallfenster nutzen!

Notfalldiagnostik

Akutes Abdomen

Intraabdominelle Blutung verschiedener Ursachen

„freie Flüssigkeit“ / „echofreier Saum“; charakteristische Lokalisationen:

Voranmeldung der geeigneten Zielklinik zur Notfall-Laparotomie möglichst unter Spezifikation der Blutungsursache, z.B.: zweizeitige Milz- o. Leberruptur (AC), Aortenaneurysma (HTG-C), Extrauteringravidität (Gyn-C). Schnellstmöglicher Transport unter adäquater Schocktherapie direkt zum Schockraum oder OP-Saal.

[(2-) 3-4 (-5) MHz, bei Kindern 4-7 MHz; Konvex-Transducer empfohlen, aber auch Linear- und Sektor-Schallköpfe geeignet]

- im Douglas-Raum (cave: gering physiologisch in der Zyklusmitte!) - dorsal der Milz (paralienal) - im Morison-Pouch (subhepatisch) - lateral von Colon asc. und desc. (“paracolic gutter”)

Akutes (dissezierendes) Aortenaneurysma vor Ruptur

(Stumpfes) Bauchtrauma, Polytrauma, evtl. unklare Schocksymptomatik [s.o.]

Zunahme des Aortendurchmessers von kranial nach kaudal; Durchmesser infrarenal > 3 cm (ab etwa 5 cm akute Rupturgefahr); ggf. echofreie Zonen im Retroperitonealraum (gedeckte Ruptur!)

Voranmeldung der Zielklinik; schneller und schonender Transport (vor Ruptur primär zum CT).

Differenzierung gynäkologischer Ursachen (s.n.S.)

s. n. S.

s. n. S.

Freie Intraabdominelle Blutung (s.o.),

s.o. Bei frischem intrahepatischem oder intralienalem Hämatom: Parenchymunterbrechung, unregelmäßig begrenzte Bezirke mit vereinzelten Binnenechos oder subkapsuläre echoarme Bezirke.

s.o. Bei frischem intrahepatischem oder intralienalem Hämatom: Gefahr der zweizeitigen Ruptur. Engmaschige Überwachung und geeignete Klinik anfahren.

intrahepatisches oder intralienales Hämatom


Konsequenzen bei Nachweis und passender Klinik

106

Sonografische Nachweiskriterien

Ultraschall-Diagnostik im Notarztdienst III

Fragestellung (Nachweis / Ausschluss)

Mögliche präklinische Untersuchungsoptionen (1)

Indikation [Schallfrequenz]

Konsequenzen bei Nachweis und passender Klinik

Ggf. Thoraxdrainage. Echoarmer Raum zwischen Pleura visceralis und Pleura parietalis (basal). Entlastungspunktion. Cave: Diagnoseu. Indikationsstellung i.d.R. primär nach Klinik (Perkussion/Auskultation).

Perikarderguss, Perikardtamponade

Aufhebung der atemsynchronen Bewegung von Lungenreflexband, Wiederholungsartefakte u. meist zusätzl. „Kometenschweifartefakte“; glatter Reflex. Echoarmer Raum zwischen Epikard u. Perikard, v.a. vor rechtem u. hinter linkem Ventrikel (subkostale Anlotung).

Akutes Rechtsherzversagen

V. cava und rechter Vorhof dilatiert; ein- Je nach vermuteter Ursache (z.B. geschränkte rechtsventrikuläre Funktion Lungenembolie, Rechtsherzinfarkt).

(sonographischer Nachweis hochsensitiv; aber keine Quantifizierung möglich!)

Evtl. Entlastungspunktion; ggf. geeignete HTG-C-Klinik mit Voranmeldung anfahren.

Ventrikel-/Septum-/Papillar- Identifikation geschädigter anatomischer Geeignete Zielklinik, u.U. mit OPStrukturen nur unter Idealbedingungen Voranmeldung anfahren (HTG-C). muskel-Ruptur. möglich (Anatomie, Gerät, echoExtrauteringravidität mit Tubarruptur,stielgedrehte Ovarialzyste, OHSS, Abort, vorzeitige Placentalösung, Geburtskomplikationen

Je nach Fall: z.B. geeignete Zielklinik mit OP-Voranmeldung anfahren (ab 24. Woche Sectio-Bereitschaft), Schocktherapie, Nottokolyse. Cave: Bestimmte Diagnose-Entscheidungen sind rein klinisch zu treffen (z.B. Uterusruptur).

Charakteristisch begrenzter Blutnachweis direkt unterhalb der Kalotte.

Klinik mit Neurochirurgie und pädiatrischer Intensivstation anfahren.

3

Säugling mit V.a. SHT, insbes. Epiduralblutungen (symptomfreies Intervall) evtl. bei unklarer Bewusstlosigkeit [4-7 MHz]

Identifikation anatomischer Strukturen (z.B. Placenta praevia, Embryo in Tube, Lage der Frucht zum Geburtskanal, kindliche Herztätigkeit), evtl. retroplazentares Hämatom oder freie Flüssigkeit im Abdomen (s.vorher.S.)

107

kardiographisch geübter Untersucher)

Versch. gynäkologische Notfälle, fortgeschrittene Spontangeburt [(2-) 3-4 (-5) MHz]

3.3 · Ultraschall

[4-7 MHz, Sektor-Transducer empfohlen]

Hämatothorax, Pleuraerguss (Spontan-) Pneumothorax

Sonografische Nachweiskriterien

Ultraschall-Diagnostik im Notarztdienst IV

Thoraxtrauma, unklare Atemnot, kardiogener Schock, V.a. Tumorleiden mit blutender Pleuraoder Perikardarrosion

Fragestellung (Nachweis / Ausschluss)

Mögliche präklinische Untersuchungsoptionen (2)

Indikation [Schallfrequenz]

108


DD Thoraxschmerz (retrosternal) I • Herzinfarkt Symptome: Vernichtungsschmerz, Todesangst, Kaltschweißigkeit, Enge- / Druckgefühl in der Herzgegend, Ausstrahlung in linke Schulter, Arme, Hals, Rücken oder Bauch, evtl. ST-Hebung im EKG, Anstieg von CK, CK-MB und Troponin T bzw I (Labor in der Klinik) • Angina pectoris Symptome: wie Herzinfarkt. Mögliche Auslöser: psychische oder physische Belastung, Kälte, ausgiebige Mahlzeiten („Blood-pooling“; verdauungsbedingt vermehrte Durchblutung der Bauchorgane, das Blut „fehlt“ im Kreislauf)

Notfalldiagnostik

• Lungenembolie Symptome: Angst bzw. Todesangst, Schmerzen (vor allem inspiratorisch atemabhängig), trockener Husten, Atemnot, infarktähnliche EKG-Bilder möglich, Anamnese beachten (vor allem: Bettlägerigkeit, Thrombosen, vorausgegangene chirurgische Eingriffe). • Spontanpneumothorax Symptome: altersunabhängig (oft bei jungen Patienten), rasch auftretende Atemnot, oft plötzlich einschießender stechender Schmerz im Rücken als Beginn, hypersonorer Klopfschall über einer Lungenseite kombiniert mit abgeschwächtem Atemgeräusch, Anamnese (oft bekannte Emphysemblasen oder gleiches Ereignis bekannt) • Perforiertes Magen-Ulkus Symptome: abdominelle Abwehrspannung / bretthartes Abdomen (entsprechend der Symptomatik des akuten Abdomens), Anamnese (oft bekanntes Magengeschwür, oftmals Einnahme von ASS oder nichtsteroidalen Antiphlogistika in der Anamnese) • Perikarditis Symptome: Patient vor Schmerz oft nach vorn übergebeugt, evtl. Schmerzzunahme bei Inspiration, flache und schnelle Atmung, ggf. Perikardreibegeräusch auskultierbar • Symptomatisches Aortenaneurysma (thorakal) (Ruptur, Dissektion oder Zustand vor Ruptur!) Symptome: Starke Schmerzen mit Ausstrahlung in Rücken, Beine oder Nacken, je nach Ausprägung der Durchblutungsstörung; oft betroffen: Herz, Gehirn, Nieren, Darm und/oder Extremitäten, evtl. Volumenmangelschock, evtl. bekanntes Aortenaneurysma

3.4 · Differenzialdiagnosen

109

3

DD Thoraxschmerz (retrosternal) II • Pleuritis, Pleuraerguss Symptome: atemabhängige Schmerzen, Luftnot, Pleuritis: ggf. grippale Symptome, evtl. basal gedämpfter Klopfschall über der betroffenen Seite. • Funktionelle Herzbeschwerden (psychogene Herzbeschwerden) Symptome: häufig mit Hyperventilation einhergehend, „Herzrasen“, oft scharf umschriebene kurz andauernde, schneidende Schmerzen in Ruhe, meist über der Herzspitze. Hinweis: Auch bei Verdacht immer erst Ausschluss organischer Ursachen (muss unbedingt erfolgen!), bis dahin wie Herzinfarkt behandeln! • Akute Pankreatitis Symptome: Gürtelförmiger Oberbauchschmerz, ausstrahlend in den Rücken, Übelkeit, Erbrechen, evtl. Gallenwegserkrankungen oder Alkoholabusus in der Vorgeschichte • Sodbrennen Symptome: bei Refluxösophagitis bzw. Zwerchfellhernie; überwiegend nächtliche, im Liegen verstärkte Schmerzen, verursacht durch zurücklaufende Magensäure, Besserung beim Aufsetzen • Ösophagusruptur (Boerhaave-Syndrom; selten, aber bei eingetretener Ruptur: Letalität 20 - 40 %!) Symptome: klassische Trias: reichliches Essen und Alkohol, explosionsartiges Erbrechen, starke Schmerzen in Abdomen und Thorax • Cholelithiasis / Gallenkolik / Nierenkolik Symptome: anfallsweise Kolikschmerzen, evtl. Steinleiden bekannt • Rippenfraktur Symptome: temabhängige Schmerzen, Druckschmerz, evtl. Unfallanamnese • Neuralgie (meist Ausstrahlung entlang eines Nervensegmentes)

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DD Herzklopfen / Herzrasen • Herzklopfen und Herzrasen treten oft gemeinsam auf und können die gleichen Ursachen haben. Beide Begriffe beziehen sich auf das subjektive Gefühl des Patienten. • Herzrasen: • Herzklopfen:

Eine ungewohnt hohe Herzfrequenz wird vom Patienten als „Herzrasen“ empfunden. Vermehrte Arbeit des Herzens, z. B. bei Herzrasen, kann vom Patienten als „Herzklopfen“ wahrgenommen werden. Unabhängig vom Herzrasen tritt das „Herzklopfen“ auch bei deutlicher Erhöhung des Blutdrucks auf.

• Herzklopfen und Herzrasen können durch Medikamente, Adrenalinausschüttung, Herzrhythmusstörungen und kompensatorische Tachykardien (z. B. bei Sauerstoffmangel) ausgelöst werden. Mögliche Ursachen

Notfalldiagnostik

• Extrasystolie • Paroxysmale Tachykardien • Vorhofflimmern, Vorhofflattern mit absoluter Arrhythmie (peripheres Pulsdefizit) • Hyperthyreose (Schweißausbrüche, Hitzewallungen, Blutdruckanstieg, Unruhe, der Patient empfindet Wärme als unangenehm) • Anämie (Blässe, Blutung) • Hypovolämie (Exsikkose-Zeichen, Schocksymptomatik) • Orthostatische Hypotonie (Symptome bei plötzlichem Lagewechsel) • Fieber • Menopause (Schweißausbrüche, Hitzewallungen) • Medikamente, z. B. Schilddrüsenhormone • Genussmittel wie Kaffee, Tabak und Alkohol • Drogen • Angstreaktionen • Hypertonie • Zur weiteren Abklärung sollten mindestens Blutdruck und EKG kontrolliert werden.


111

3

DD Kopfschmerz / Gesichtsschmerz Akute Kopfschmerzattacke • Beidseitig, Nackensteifigkeit: ➯ Meningitis / Enzephalitis / Subarachnoidalblutung • Plötzlich einsetzender Vernichtungskopfschmerz: ➯ Subarachnoidalblutung • Einseitig, frontal, bohrend: ➯ evtl. Sinusitis • Außerdem sekundärer Kopfschmerz bei: Hypertonie, Herzinsuffizienz, Fieber, Schlafmangel, nach Alkohol- oder Nikotinabusus oder -entzug, Schädel-Hirn-Trauma und intrakraniellen Blutungen, Wirbelsäulenaffektionen sowie bei verschiedenen Augen- und Zahnerkrankungen

Akute wiederkehrende Kopfschmerzattacken (vasomotorisch bedingt) • Migräne: Streng einseitiger, pulsierender Kopfschmerz mit Übelkeit und Erbrechen; Lichtscheu, Geräuschempfindlichkeit, Lichtblitze oder Flimmern vor den Augen • Cluster-Kopfschmerz (= Bing-Horton-Kopfschmerz): gehäuft auftretende, einseitige Kopfschmerzattacken (drei- bis viermal täglich) mit monatelangen beschwerdefreien Intervallen; Schmerzen im Bereich der Augenhöhle mit Rötung und Tränenfluss sowie „laufender Nase“ • Trigeminusneuralgie: blitzartig einsetzende, brennende, heftige, Sekunden dauernde Schmerzen im Gesicht, evtl. mit Zuckungen der Gesichtsmuskulatur; nachfolgend Rötung der Areale • Arteriitis temporalis: Ein- oder beidseitige, anfallsartige Kopfschmerzen, evtl. Schmerzen beim Kauen, Augenschmerzen, Sehstörungen. Die entzündete Arteria temporalis (Schläfenarterie) ist als verdickter Strang tastbar, evtl. pulslos.

Chronische Kopfschmerzen • Spannungskopfschmerz (konstant, beidseitig) • intrakranielle Raumforderung (morgens am stärksten - über den Tag abnehmend, über Wochen und Monate zunehmend): z. B. Tumor • Halswirbelsäulen-Syndrom: evtl. neurologische Ausfälle an den Händen • Medikamenten- und vergiftungsbedingt: Nitrate, Nifedipin, Methanol, Kohlenmonoxid u. a. m.

112


DD Übelkeit / Erbrechen Auslösende Reize allgemein • Nervenimpulse von Verdauungstrakt, Gleichgewichtsorgan usw. • Direkte mechanische Einwirkungen (Trauma, Hirnödem) • Giftstoffe

Notfalldiagnostik

Spezielle Ursachen • zuviel gegessen • Vergiftungen (z. B. Alkohol), Medikamente (z. B. nach Narkose) • Erhöhter Hirndruck und Reizung der Hirnhäute (Meningitis / Enzephalitis, Hydrozephalus, Hirntumor, intrakranielle Blutung, Schädel-Hirn-Trauma); dabei typisch: Erbrechen ohne Übelkeit • Herzinsuffizienz (Stauungsgastritis) • Hormonstörungen in der Frühschwangerschaft (Emesis gravidarum) • Schwangerschaft (vor allem morgens) • Blut im Magen (Hämatemesis; z. B. durch Nasenbluten, gastrointestinale Blutungen) • Magen-Darm-Entzündungen und -Reizungen (Geschwüre, Appendizitis, Gastroenteritis, Lebensmittelvergiftung) • Systemische Infektionen (z. B. Hepatitis, Cholezystitis); dabei typisch: intermittierendes Erbrechen im 12- bis 48-Stunden-Rhythmus • Pylorusstenose, Invagination, Darmtumor • Migräne • Grüner Star / akutes Glaukom • Ménière-Krankheit, Innenohrentzündung, Bewegungskrankheit (z. B. Schifffahrt, Autofahrt - Reisekrankheit) • Addison-Krankheit, Ketoazidose bei Diabetes mellitus, Ketonurie (bei Kindern) • Ekel, emotionale Reaktionen, psychiatrische Erkrankungen (z. B. Anorexia nervosa, Bulimie)


113

3

DD Diarrhö Akuter Durchfall • infektiös: viral, bakteriell, protozoenbedingt (z. B. Gastroenteritis oder Salmonellose) • Nach und während Auslandsaufenthalt: Reisediarrhö (zu 80 % bakteriell; Prophylaxe: „Boil it, cook it, peel it or forget it.“) • Lebensmittelvergiftung: Brechdurchfälle wenige Stunden nach Genuss toxinhaltiger Lebensmittel (in der Regel mehrere Personen betroffen) • medikamentös bedingt: vor allem bei Antibiotika • Nahrungsmittelallergie: z. B. Kuhmilchproteinintoleranz bei Säuglingen: bereits in den ersten Tagen nach Gabe von Kuhmilchprodukten heftige wässrige oder blutige Durchfälle bis hin zu Schock und Krämpfen. Therapie: strikt kuhmilchfreie Ernährung • vegetativ: Stress, Angst • desweiteren: ischämische Darmentzündung, Intoxikationen usw.

Blutiger Durchfall • infektiös: z. B. Shigellenruhr, Salmonellose, Amöbenruhr, Campylobacter jejuni. • Invagination (s. Kapitel 11). • stenosierende Karzinome. • Colitis ulcerosa (selten Morbus Crohn) • ischämische Colitis, Mesenterialinfarkt

Chronischer Durchfall • infektiös: Tbc, Shigellen, Amöben usw. • Colitis ulcerosa und Morbus Crohn • Nahrungsmittelallergie • Störungen der Verdauung (Maldigestion und Malabsorption), z. B. Zöliakie • Laktasemangel • medikamentös bedingt Akutes Abdomen s. S. 290 ff.

114


Notfalldiagnostik

DD Fieber / Schüttelfrost • Infektionen Verschiedene bakterielle, virale, pilz- oder protozoenbedingte Infektionen zeigen als (Leit-) Symptom Fieber. - Husten? Atembeschwerden? Auswurf? ➯ Grippe, Bronchitis, Lungenentzündung. - Starke atemabhängige Pleuraschmerzen? Reibegeräusche auskultierbar? ➯ Rippenfellentzündung („Teufelsgrippe“) - Schluckbeschwerden? ➯ Pharyngitis, Angina - Kopfschmerzen? ➯ Grippe, Meningitis (Nackensteifigkeit!) - Bauchschmerzen? Magenkrämpfe? Durchfall? ➯ Appendizitis (McBurney!), Gastroenteritis, Gastritis, sonstige Entzündungen des Magen-Darm-Traktes - Schmerzen in den Flanken / Leisten? Abnorm häufiges, schmerzhaftes Harnlassen? Rosafarbener oder trüber Urin? ➯ Blasenentzündung, Nierenbeckenentzündung - Wiederkehrende Fieberschübe bei zurückliegendem Auslandsaufenthalt (Tropen)? ➯ Malaria, Rückfallfieber u. a. m. • Andere Erkrankungen Dehydratation (stehende Hautfalten!), Arzneimittelreaktion („Drug fever“), Tumore (v. a. maligne Lymphome), Bindegewebserkrankungen (z. B. systemischer Lupus erythematodes; Rheumatismus, Arthritis), Hyperthyreose, psychogenes Fieber, Leberzirrhose, rezidivierende Lungenembolien, Morbus Crohn, Colitis ulcerosa


115

3

DD Husten / Auswurf Akuter Husten • Atemnot? ➯ Pneumothorax (atemabhängige Thoraxschmerzen; hypersonorer Klopfschall) ➯ Fremdkörperaspiration, Reizgasinhalation ➯ Lungenembolie ➯ allergische Reaktion • Fieber? ➯ Infektionen, z. B. banale Erkältung, Laryngitis, Pharyngitis, Tracheitis, akute Bronchitis (exspiratorisches Pfeifen), Lungenentzündung, Tbc (Nachtschweiß, Gewichtsverlust) • Bluthusten? ➯ Thoraxtrauma ➯ Bronchialkarzinom, Bronchiektasie, Bronchitis, Lungenentzündung ➯ Tuberkulose (Nachtschweiß, Gewichtsverlust) ➯ Lungeninfarkt, Stauungslunge, Mitralstenose • Heiserkeit oder Stimmverlust? ➯ Überanstrengung der Kehlkopfmuskulatur ➯ psychische Ursache, z. B. Angst ➯ Entzündung und sonstige Veränderungen (Karzinome, Polypen) der Stimmbänder oder des Kehlkopfes ➯ vor allem bei Kindern: Krupp, Pseudokrupp • Trockener Husten, Reizhusten? ➯ hyperreagibles Bronchialsystem / allergische Reaktion ➯ psychogen ➯ Reizung der Atemwege durch Staub, Rauch oder Gase ➯ Rippenfellreizung (Erguss, Entzündung usw.)

Chronischer Husten

➯ chronisch obstruktive Bronchitis (Rauchen) ➯ Bronchiektasien (maulvoller, übelriechender Auswurf, besonders morgens) ➯ Bronchialkarzinom (Rauchen, Gewichtsverlust) ➯ Tuberkulose (Nachtschweiß, Gewichtsverlust) ➯ verschiedene Ursachen des akuten Hustens

Anfallsweiser Husten ➯ Asthma, chronische Bronchitis ➯ allergische Alveolitis ➯ Keuchhusten (stakkatoartige Hustenanfälle)

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DD Verlust der Sehkraft • Verlust der Sehkraft in Sekunden: ➯ Zentralarterienverschluss (akuter Verschluss der Gefäßversorgung des Auges, Absterben der Ganglienzellen, nach 60 Minuten irreversibel; evtl. nur vorübergehender Verschluss = Amaurosis fugax). Andere Durchblutungsstörungen beachten (z. B. Apoplex !). ➯ Trauma; Abscherung des Sehnerven

• Verlust der Sehkraft in Minuten: ➯ Zentralvenenverschluss (akuter Verschluss / Thrombose) ➯ Glaskörpereinblutung, Netzhautriss: Sehen von „schwarzen Flocken“, „Rußregen“ oder „Schwarm von schwarzen Mücken“ bis zur Erblindung. Beachte: Nicht mit Glaskörpertrübungen (sogenannte „Mouches volantes“ = fliegende Mücken) verwechseln, die harmlos sind.

Notfalldiagnostik

• Verlust der Sehkraft in Stunden: ➯ Winkelblockglaukom (Engwinkelglaukom): Akute Verlegung des Kammerwinkels mit Abflussblockierung des Kammerwassers führt zum Glaukomanfall; begünstigt durch Mydriasis. Schmerzen! ➯ Akute Iritis: Schmerzen wie Engwinkelglaukom mgl., aber Bulbus nicht hart.

DD Schwindel • Verminderte Hörkraft? ➯ Durchblutungsstörung des Innenohres ➯ Autoimmunreaktion ➯ Ménière-Krankheit bzw. -Anfall ➯ Labyrinthitis

• Ohrensausen (Tinnitus)? Hörsturz Ménière-Krankheit bzw. -Anfall Otitis media Schädigung, Veränderung oder Erkrankung des Mittel-/Innenohres ➯ Verlegung des Gehörganges (z. B. Cerumen) ➯ Baro-/Knall-Trauma (Trommelfellperforation) ➯ Schädel-Hirn-Trauma

➯ ➯ ➯ ➯

• Ohrenschmerz? Otitis media Otitis externa Fremdkörper im Ohr Baro- / Knall-Trauma (Trommelfellperforation) ➯ Zoster ➯ Zahnprobleme ➯ ➯ ➯ ➯

• Drehschwindel? ➯ Ménière-Anfall ➯ Labyrinthitis ➯ Versch. neurolog. Erkrankungen

• Blutung aus dem Ohr? ➯ Fremdkörper im Ohr ➯ Manipulationen, Trauma, Trommelfellperforation ➯ Schädel-Hirn-Trauma

Kapitelübersicht

117

4

EKG-Diagnostik 4.1 Das EKG im Rettungsdienst ........................................ 119 4.2 Störungen der EKG-Diagnostik ................................... 121 4.3 EKG beim pulslosen Patienten .................................... 124 4.4 Periarrestarrhythmien ................................................. 126 4.5 Tachykardien ............................................................... 127 Behandlungsalgorithmus Tachykardie ........................ 127 Breitkomplextachykardien ........................................... 133 Schmalkomplextachykardien ...................................... 134 4.6 Extrasystolem ............................................................. 137 4.7 Bradykardien ............................................................... 141 Behandlungsalgorithmus Bradykardie ........................ 141 4.8 Herz-Schrittmacher / ICD ............................................ 146 Herzschrittmacher ....................................................... 146 Implantierter Defibrillator (ICD) .................................. 157 4.9 12-Kanal-EKG ............................................................. 160 4.10 EKG bei Myokardinfarkt .............................................. 162 4.11 Lagetypen des Herzens / elektrische Herzachse .......... 164

Übersicht Herzrhythmusstörungen .......................... 118

118

Kapitel 4 · EKG-Diagnostik

Übersicht Herz-Rhythmusstörungen Tachykarde Herz-Rhythmusstörungen ......................... 127 Breitkomplextachykardien ...................................... 133 • Ventrikuläre Tachykardien mit Karotispuls ........ 133

Schmalkomplextachykardien (SVT) ........................... 134 • Sinustachykardie ............................................... • Vorhoftachykardie ............................................. • Vorhofflattern ................................................... • Vorhofflimmern mit absoluter Arrhythmie ....... • Paroxysmale supraventrikuläre Tachykardien ...

134 134 135 135 136

Extrasystolen ......................................................... 137 Supraventrikuläre Extrasystolen (SVES) .................... 137 Ventrikuläre Extrasystolen (VES) .............................. 138

EKG-Diagnostik

• Monotope / Uniforme VES ................................ • Polytope / Multiforme VES ................................ • Bigeminus .......................................................... • Couplets ............................................................ • Salven ................................................................ • R-auf-T-Phänomen ........................................... • Lown-Classification ........................................... • Therapie ventrikulärer Extrasystolen .................

138 138 138 139 139 139 140 140

Bradykarde Herz-Rhythmusstörungen ......................... 141 • • • •

Sinusbradykardie ............................................... Knotenbradykardie ............................................ Kammereigenrhythmus ..................................... AV-Überleitungsstörungen ...............................

142 143 143 144

Herz-Schrittmacher ................................................. 146

4.1 · EKG im Rettungsdienst

119

4

Das EKG im Rettungsdienst Aufgaben des EKG im Rettungsdienst • DD Herzrhythmusstörungen und der Formen des Herz-Kreislaufstillstandes • Unterstützung der Herzinfarktdiagnostik • Überwachung der Herzfrequenz

Das EKG ersetzt auf keinen Fall • Puls- und Blutdruckkontrolle: Das EKG gibt keine Auskunft über die Herzauswurfleistung! Ein unauffälliges EKG-Bild ohne (kein Karotispuls tastbar) oder mit zu geringer Auswurfleistung ist möglich • klinische Diagnostik (viele Erkrankungen zeigen keine EKG-Veränderung)

„Behandle den Patienten, nicht den Monitor.“ Der klinische Zustand des Patienten lässt sich in drei Gruppen einteilen. Diese Einteilung ist für die Behandlungsdringlichkeit und bei versch. Rhythmusstörungen für das Festlegen einer adäquaten Therapie von Bedeutung: I.

Pulsloser Patient (kein Karotispuls = Herz-Kreislaufstillstand) ➯ Sofortige Maßnahmen zur CPR erforderlich ! II. Patient in klinisch instabilem Zustand; Zeichen der Instabilität: • Thoraxschmerz • Bewusstseinsstörungen • Akute Herzinsuffizienzzeichen • Blutdruckabfall (systolischer RR < 90 mmHg) ➯ Sofortige Behandlung indiziert. III. Patient in klinisch stabilem Zustand (weder Pulslosigkeit noch Zeichen klinischer Instabilität) ➯ Überwachung, ggf. Therapie. An erster Stelle steht die Sicherung und Aufrechterhaltung der Vitalfunktionen (Basischeck, Basismaßnahmen): • Beruhigung und Aufklärung • Oberkörper-hoch-Lagerung (bei Bewusstlosigkeit Seitenlage) • Patient darf nicht umhergehen (Sauerstoffverbrauch!) • Sauerstoffgabe; ständige HF-, RR-, EKG- und Pulsoxymetrie-Überwachung • Reanimationsbereitschaft, ggf. CPR (Algorithmus s.S. 166 f.) Basisscheck und Basismaßnahmen werden durch die spezifische Therapie nach Algorithmus (ERC-Leitlinien, 2005) ergänzt: • Algorithmus Tachykardie s.S. 127 ff. • Algorithmus Bradykardie s.S. 141 • Algorithmus Akutes Koronarsyndrom s.S. 214 ff.

120


Grundlagen der EKG-Ableitung Das EKG misst jeweils zwischen zwei Punkten am menschlichen Körper die elektrische Spannung (Potenzialdifferenz) und macht sie optisch sichtbar. Diese Spannung verändert sich durch den Stromfluss am Herzen. Da jedoch nur elektrische Ströme aufgezeichnet werden, gibt das EKG keine Auskunft über die Herzmuskelkontraktionen (Auswurfleistung). Eine vollständige Beurteilung des Reizleitungssystems erfordert mind. 12 Ableitungen.

1 . Monitorüberwachung/ rechter Dreipolableitung Arm (=3-Kanal-Ableitung) (rot) Schema nach Einthoven: • bipolare Extremitätenableitungen: I, II (= Paddles), III

+

linker - Arm (gelb)

+ + linkes Bein (grün)

2 . Vierpolableitung (= 6-Kanal-Ableitung) • bipolare Extremitätenableitungen: I, II, III • (pseudo-) unipolare Extremitätenableitungen: aVR, aVL, aVF (aV = augmented Voltage); Ableitungstechnik nach Goldberger: Zusätzliche 4. Elektrode (= Masse; schwarz) gegenüber grüner Elektrode

3. Zehnpolableitung (= 12-Kanal-Ableitung) EKG-Diagnostik

• bipolare Extremitätenableitungen: I, II, III (s. o.) • (pseudo-) unipolare Extremitätenableitungen: aVR, aVL, aVF (s.o.) • unipolare Brustwandableitungen: V1 - V6 (= präkordiale Ableitungen) Ableitungstechnik nach Wilson: V1 = 4. rechter Interkostalraum parasternal (rot) V2 = 4. linker Interkostalraum parasternal (gelb) V3 = genau zwischen V2 und V4 (grün) V4 = 5. linker Interkostalraum in Medioklavikularlinie (braun) V5 = Höhe von V4 auf der vorderen Axillarlinie (schwarz) V6 = Höhe von V4 auf der mittleren Axillarlinie (violett)

Die wichtigsten Fragen für die schnelle Rhythmusdiagnose 1. 2. 3. 4. 5.

Klinischer Zustand des Patienten? (Puls? Klinisch stabil? Blutdruck?) Breite QRS-Komplex? (> 0,12 s = breit) Frequenz? (Tachykardie? Bradykardie?) Rhythmus? (Regelmäßig? Unregelmäßig?) P-Welle? (Vorhanden? Bezug zum QRS-Komplex?)

4.2 · EKG-Diagnostik: Störungen

121

4

EKG-Normgrößen / Störungen der EKG-Diagnostik I Wichtige EKG-Normgrößen EKG-Abschnitt P-Welle PQ-Zeit (= Beginn P bis Beginn Q) Q-Zacke QRS-Komplex T-Welle QT-Strecke (= Beginn Q bis Ende T)

Dauer in s 0,05 - 0,10 HF 100: < 0,16 HF 60: < 0,20 < 0,04 0,06-0,10 HF 100: 0,30 HF 60: 0,40

Amplitude in mV 0,1 - 0,3 < 1/4 R R: 0,6-2,6 1/8 - 2/3 R/S -

Berechnung von Zeiten im EKG Bei einer Ablenkgeschwindigkeit von 25 mm / s (Papiervorschub) entspricht 1 mm genau 0,04 s. (Bei 50 mm / s entspricht 1 mm genau 0,02 s.)

Störungen der EKG-Diagnostik I Das EKG bietet eine Reihe von Fehlerquellen, die - nicht als solche erkannt - evtl. zu falscher Diagnose und gefährlicher Therapie führen können:

1. Muskelzittern

Charakteristik: Unregelmäßiges, feines bis grobes Flimmern der EKG-Kurve; in Abhängigkeit von der Amplitude (bzw. Größe der R-Zacken) und der Ableitung sind die R-Zacken erkennbar bzw. nicht erkennbar. Verwechslungsmöglichkeiten mit (Differenzialdiagnose): Vorhofflimmern, Vorhofflattern, bei kleiner R-Zacke auch Kammerflimmern Ursachen: Muskelzittern oder muskuläre Anspannung des Patienten Beseitigung: Patienten beruhigen und zur Entspannung auffordern, Kälteschutz

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Störungen der EKG-Diagnostik II 2. Wechselstrom

Charakteristik: Sogenanntes „Brummen“ der EKG-Linie; feines, regelmäßiges Flimmern der EKG-Linie, das dem normalen Verlauf der EKG-Linie folgt Verwechslungsmöglichkeiten mit (Differenzialdiagnose): Vorhofflimmern, bei niedriger R-Zacke auch Kammerflimmern Ursachen: Nicht abgeschirmte Kabel, Leuchtstoffröhren, leistungsstarke Stromverbraucher in der Nähe Beseitigung: Standortwechsel, Abschalten entsprechender Geräte, Überprüfen von Kabeln und Kontakten, Überprüfung des EKG-Gerätes durch Fachpersonal

EKG-Diagnostik

3. Lockere Elektroden, Wackelkontakt

Charakteristik: „Wandernde“, „springende“ EKG-Kurve (Verschiebung der Grundlinie); keine regelmäßige Wiedergabe der QRS-Komplexe Verwechslungsmöglichkeiten mit (Differentialdiagnose): Extrasystolen, Kammerflimmern und weiteren EKG-Bildern (z. B. ventrikuläre Tachykardie) Ursachen: Mangelhafter Kontakt zwischen EKG-Elektrode und Haut oder Wackelkontakt am EKG-Kabelstecker Beseitigung: Festkleben der EKG-Elektroden, Überprüfen des EKG-Steckers

4.2 · EKG-Diagnostik: Störungen

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4

Störungen der EKG-Diagnostik III 4. Niedervoltage

Charakteristik: Annähernd Nullinie, je nach Ausprägung sind die R-Zacken (fast) nicht sichtbar Verwechslungsmöglichkeiten mit (Differenzialdiagnose): Herzbeuteltamponade, Lungenemphysem, Kammerasystolie (Pulskontrolle!) (ggf. Eichzacke zur Differenzialdiagnose (ist dann entsprechend der Amplitudeneinstellung klein) Ursachen: Verkleinerung der EKG-Amplitude, ausgetrocknete Gel-EKG-Klebeelektroden Beseitigung: Überprüfen der Amplitudeneinstellung und Korrektur, Überprüfen der Gel-EKG-Klebeelektroden und ggf. Austausch

5. Falsche Ableitungswahl

Charakteristik: Nulllinie oder wie unter 3. Verwechslungsmöglichkeiten mit (Differenzialdiagnose): Asystolie (Pulskontrolle !), Kammerflimmern Ursachen: Ableitungsversuch über Defi-Paddles bei geschalteter Ableitungswahl „I, II oder III“ bzw. Ableitungsversuch über Dreipol-EKG-Kabel bei geschalteter Ableitungswahl „Defi-Paddles“ Beseitigung: Überprüfen der Ableitungseinstellung und ggf. Korrektur

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Das EKG beim pulslosen Patienten I Ausführliche Abhandlung des Herz-Kreislaufstillstandes s. S. 165 ff. Der fehlenden Auswurfleistung des Herzens bei Herz-Kreislaufstillstand können elektrokardiographisch vier EKG-Rhythmen zugeordnet werden:

1. Asystolie

Charakteristik: Nulllinie Erklärung: Keine elektrische Aktivität des Herzens Ursachen: z.B. Hypoxie, Hyper- und Hypokaliämie, Intoxikation, vorbestehende Azidose, Herzinfarkt, vorausgegangene Herzrhythmusstörungen, Vagusreizung, Karotissinussyndrom, Stoffwechselstörungen, Hypothermie

EKG-Diagnostik

2. Kammerflimmern (= ventricular fibrillation, VF)

4.3 · EKG beim pulslosen Patienten

125

4

Das EKG beim pulslosen Patienten II Charakteristik: Grobes bis sehr feines Flimmern der EKG-Linie (Frequenz > 300 - 400 / min); keine QRS-Komplexe erkennbar Erklärung: Unregelmäßige, unkontrollierte elektr. Aktivität des Herzmuskels Ursachen: Herzinfarkt, tachykarde Rhythmusstörungen, Hypothermie u.a.m.

3. Pulslose ventrikuläre Tachykardie (Pulslose VT)

Charakteristik: Meist monoforme, voneinander abgrenzbare Kammerkomplexe; Frequenz meist > 180 / min; kein Puls tastbar (ventrikuläre Tachykardie auch mit Puls möglich, s. S. 129, 133. - in diesem Fall andere Therapie !) Erklärung: Meist einzelnes Erregungsbildungszentrum in der Kammer Ursachen: Herzinfarkt, tachykarde Herzrhythmusstörungen u. a. m. Hinweis: Torsade de pointes als unkoordinierte Kammertachykardie (Kammeranarchie) möglich - s. S. 129, 132.

4. Pulslose elektrische Aktivität (PEA)

Charakteristik: Elektrische Herzaktionen in der EKG-Kurve erkennbar; jedoch kein Puls tastbar; evtl. verbreiterte QRS-Komplexe; meist bradykarder Rhythmus, Tachykardie möglich (Hypovolämie) Erklärung: PEA (pulslose elektrische Aktivität) = elektrische Aktivität am Herzen vorhanden, jedoch keine ausreichende Herzmuskelaktion (keine Auswurfleistung) oder Verlegung der Strombahn oder Volumenmangel Ursachen: Oft bei Hypovolämie, Spannungspneumothorax, Herzbeuteltamponade, Hypoxie, Lungenembolie, Hyperkaliämie, Hypothermie, Intoxikationen Hinweis: Oben genannte Ursachen bedenken und ggf. beheben !

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Periarrest-Arrhythmien Unter Periarrest-Arrhythmien werden Herzrhythmusstörungen verstanden, die z. B. ausgelöst durch Myokardinfarkte über Kammerflimmern in einen HerzKreislaufstillstand übergehen oder einem Herz-Kreislaufstillstand folgend das Risiko eines erneuten Herz-Kreislaufstillstands bergen können. Die dargestellten Algorithmen versetzen auch den Nicht-Spezialisten – bei entsprechender Grundausbildung – in die Lage, diese potenziell lebensbedrohlichen Situationen einzuschätzen und eine erste lebensrettende Therapie einzuleiten. Sie sind so einfach wie möglich gestaltet und gewährleisten trotzdem im Notfall eine effektive und sichere Erstbehandlung. Für nicht lebensbedrohliche Fälle geben die Algorithmen Hilfestellung, wobei im Regelfall Zeit genug bleibt, einen erfahrenen Kardiologen oder anderen geeigneten Facharzt hinzuzuziehen, um ggf. differenziertere Therapiekonzepte anzuwenden.

Grundsätze

EKG-Diagnostik

1. Bei Verdacht auf lebensbedrohliche Herzrhythmusstörungen: • Sauerstoffgabe • venöser Zugang • wenn irgend möglich: 12-Kanal-EKG • Reanimationsbereitschaft herstellen (Monitoring, Personal, Defibrillator) 2. Faktoren für die Festlegung der Strategie: • Ursache der Arrhythmie Die Beseitigung einer bekannten Ursache (z. B. Elektrolytstörung, Tachykardien bei Volumenmangel oder Fieber) kann unmittelbar zur Behebung der Störung führen. Gleichzeitig kann sogar die symptomatische Behandlung eines Herzens, welches nur auf eine extrakardiale Pathophysiologie reagiert, mehr schaden als nützen, da das Herz unter Umständen noch mehr beeinträchtigt wird (z. B. Tachykardie, die einen Volumenverlust oder Sauerstoffmangel kompensiert). • Patientenzustand (stabil oder instabil) Grundsätzlich muss der Behandler/behandelnde Arzt vor jeder Therapie gewissenhaft aber zügig entscheiden, ob der Patient lebensbedroht ist oder nicht. Hierfür werden in den Algorithmen entsprechende Kriterien angeführt. Der instabile Patient ist sofort zu behandeln, und zwar möglichst schnell und wirksam; das bedeutet konkret durch Elektrotherapie (in Form von Kardioversion bei Tachykardien oder Schrittmachertherapie bei Bradykardien). Gerade bei Tachykardien ist die Elektrotherapie (Kardioversion) für den instabilen Patienten zu bevorzugen (schnellerer Wirkungseintritt, zuverlässigere Wirkung, Vermeiden der kardiodepressiven und proarrhythmogenen Wirkung der meisten Antiarrhythmika). Bei stabilen Patienten wird die Herzrhythmusstörung näher klassifiziert (QRSBreite; Rhythmus regelmäßig?).

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EKG-Diagnostik

AV-Block II° - Typ I (Wenckebach-Periodik)

Charakteristik: Periodisch zunehmende Zeit der AV-Überleitung (PQ-Zeit) bis zum Ausfall einer AV-Überleitung

AV-Block II° - Typ II (Mobitz-II)

Charakteristik: Nur Weiterleitung jeder 2. oder 3. Vorhofaktion (2:1- bzw. 3:1Block); Risiko der Asystolie!

4.7 · Bradykardien

145

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Bradykardien IV AV-Block III° (AV-Dissoziation)

Charakteristik: Totaler AV-Block, fehlende Überleitung von Vorhoferregungen auf die Kammer; deswegen Kammereigenrhythmus (Ersatz) mit meist langsamer Frequenz (30 - 40 / min), davon unabhängig regelmäßige P-Wellen; hohes Risiko der Asystolie!! Ursachen für AV-Blockierungen: • Erhöhter Vagotonus (z. B. Sportler) ➯ AV-Block I° • Organische Herzerkrankungen: z. B.: Herzinfarkt (häufigste Ursache) • Medikamentös-toxisch: z. B. Digitalis, Antiarrhythmika, Chinidin, β-Rezeptorenblocker • Posttraumatisch • Hyperkaliämie • Störung im Bereich des AV-Knotens mit Behinderung der Überleitung des Aktionspotentials auf die Kammer Symptomatik: Abhängig von der Herzauswurfleistung Zeichen klinischer Instabilität; längere Asystoliephasen mit Symptomen des Herz-Kreislauf-Stillstandes möglich (bei AV-Block II° Typ II und III°) - Adams-Stokes-Anfall Gefahren: Längerdauernde Asystolie zwischen Beginn eines AV-Blockes III° und dem Einsetzen eines Kammerersatzrhythmus (Adams-Stokes-Anfall), Herzinsuffizienz durch Bradykardie (< 40 / min bei AV-Block II°)

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Herzschrittmacher - Normalfunktion I 1. Schrittmacher mit Vorhofstimulation

EKG-Diagnostik

2. Schrittmacher mit Kammerstimulation

3. Schrittmacher mit Vorhof- und Kammerstimulation

Herz-Schrittmacher wird im Folgenden mit SM abgekürzt.

4.8 · Herzschrittmacher / ICD

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Herzschrittmacher - Normalfunktion II Charakteristik im EKG Unmittelbar vor P-Wellen bzw. QRS-Komplexen finden sich so genannte SM-Spikes (extrem schmale, strichförmige elektrische Impulse). Da die Reizweiterleitung im Herzen meist nicht den physiologischen Weg über das Reizleitungssystem nimmt, erscheinen besonders die QRS-Komplexe nach SM-Spikes i. d. R. deformiert und verbreitert (ähnlich wie ein Linksschenkelblock). Zu beachten ist, dass die SMSpikes in manchen Ableitungen nicht zu erkennen sind (wenn der Stromimpuls senkrecht zur Ableitungsachse erfolgt). Bei manchen EKG-Geräten muss zur korrekten SM-Erkennung ein eigener Modus aktiviert werden. Außerdem können SMImpulse bei bipolarer Stimulation und bei niedriger Reizschwelle klein und schwer erkennbar sein. Daher bei breitem Kammerkomplex in allen EKG-Ableitungen nach SM-Impulsen suchen bzw. den Patienten befragen/untersuchen: Operationsnarbe und unter der Haut tastbarer SM von der Größe einer Streichholzschachtel auf der Brustwand direkt unter dem Schlüsselbein, meist rechts (bei ICD manchmal auch Unterbauch). Die regelgerechte Funktion des SM ruft beim Patient keine Symptome oder nur manchmal leichte Muskelzuckungen hervor. Stärkere, evtl. schmerzhafte Muskelzuckungen oder Schluckauf treten normalerweise nicht auf und sollten im Schrittmacherzentrum abgeklärt werden und können oft erfolgreich durch eine Neuprogrammierung behoben werden.

Gründe und Ziele für Schrittmacherbehandlung Der SM unterstützt die Herzfunktion, indem er regelmäßig und in ausreichender Frequenz elektrische Impulse abgibt, die jeweils einen Herzschlag zur Folge haben. Meist erhöht sich für den Patienten dadurch nicht nur die Überlebenszeit, sondern auch die Lebensqualität. I. d. R. erfolgt eine SM-Implantation wegen bradykarder Herzrhythmusstörungen, die beim Patienten zu belastenden Symptomen (wiederholte Synkopen, Schwindel, mangelnde Belastbarkeit) geführt haben oder ein erhöhtes Risiko für einen plötzlichen Herzstillstand haben. Seltener werden SM zunehmend auch bei wiederkehrenden tachykarden Herzrhythmusstörungen eingesetzt. In den letzten Jahren zunehmend finden SM auch in der Therapie der schweren chronischen Herzinsuffizienz Anwendung (spezielle biventrikuläre Stimulation, Multisite-Pacing). In der Notfallmedizin kommen SM vor allem bei schweren symptomatischen Bradykardien (Zeichen klinischer Instabilität und/oder Risiko der Asystolie) sowie bei der (Kammer-) Asystolie zum Einsatz und ersetzen die z. B. durch Infarkt ausgefallene Reizbildung. Herzschrittmacher werden nach einem festgelegten Code klassifiziert: NBG-Code: NASPE (North American Society of Pacing and Electrophysiology BPEG (British Pacing and Electrophysiology Group) Generic Pacemaker-Code Dieser Code ist auf der folgenden Seite wiedergegeben.

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Herzschrittmacher: NBG-Code (vgl. S. 147) 1. Buchstabe 2. Buchstabe 3. Buchstabe 4. Buchstabe 5. Buchstabe Ort der Impulswahrnehmung (Detektion/ Sensing) V (ventricle) V (ventricle) = (r.) Kammer = (r.) Kammer

Betriebsart/Mo- Programmier- Besondere dus (Reaktion barkeit Funktionen des SM auf Impulswahrnehm.) T = getriggert P = programP (pacing) (Impulsabgabe mierbar (ein= Antitachykarde nach Wahrneh- fach/zweifach) Stimulation A (atrium) A (atrium) I = inhibitiert M = multiproS (shock) = (r.)Vorhof = (r.)Vorhof (keine Impulse, grammierbar = Kardioversion/ wenn WahrnehDefibrillation mung) D (double) D (double) D (double) C = Communica- D (double) = (r.) Vorhof + = (r.) Vorhof + =Vorhof getrig- tion (Telemetrie) = P + S (s.o.) (r.) Kammer (r.) Kammer gert und Kammer inhibiert 0 (none) 0 (none) 0 (none) 0 (none) = diese Funktion = diese Funktion = diese Funktion = diese Funktion nicht vorhanden nicht vorhanden; nicht vorhanden nicht vorhanden asynchrone Stimulation S (single S (single R (reverse) R (rate modula- Multisite-Pacing chamber) = chamber) = = Funktionsum- tion/rate respon- bei Pat. mit schweeine Kammer eine Kammer kehrung; Stimu- se) = Frequenz- rer Herzinsuffizienz lation reagiert adaptation (be- (z. B. dritte Elektroeher auf Tachy- lastungsabhängi- de im Sinus coroarrhythmie als ge Frequenzer- narius zur synauf Bradyarhöhung) chronen Stimularhythmie tion von rechter u. linker Kammer)

EKG-Diagnostik

Ort der Stimulation

In der Praxis: Angabe 4. Buchstabe und 5. Buchstabe nur bei Bedarf Beispiele für die Anwendung des Schrittmacher-Codes AAI • Der SM stimuliert den Vorhof • Der SM nimmt herzeigene Erregungen im Vorhof wahr • Hemmung der SM-Stimulation bei Wahrnehmung von Vorhoferregung • Der relativ seltene AAI-SM wird bei isolierten Störungen des Sinus knotens und bei Long-QT-Syndromen eingesetzt. VVI • Der SM gibt Impulse in der Kammer ab. • Der SM nimmt herzeigene Impulse in der Kammer wahr. • Der SM-Impuls wird unterdrückt, wenn eine ausreichende herzeigene Impulsgebung in der Kammer vorhanden ist. DDD • Der SM gibt Impulse sowohl im Vorhof als auch in der Kammer ab. • Der SM nimmt die Impulse des Herzens in Vorhof und Kammer wahr. • Die Impulsgebung des SM in der Kammer wird durch die herzeigene Vorhoferregung angesteuert (Triggerung), bei herzeigenen Kammerimpulsen wird die Kammerstimulation des SM unterdrückt (Inhibition).


149

4

Herzschrittmachertypen Interner Schrittmacher Der SM ist meistens unter dem (rechten) Schlüsselbein des Patienten unter die Haut gesetzt, ein Kabel führt über die obere Hohlvene in das rechte Herz und ist dort verankert; es leitet die elektrischen Impulse direkt zum Herzmuskel – das SMGerät ist vorprogrammiert und arbeitet selbstständig; ein Kardiologe überprüft halbjährlich oder jährlich mit einem Programmiergerät den SM und kann neue Programmierungen vornehmen.

Externer Schrittmacher Das SM-Gerät befindet sich außerhalb des Körpers; externe SM kommen überbrückend und notfallmedizinisch zum Einsatz: entweder wird die Stimulationssonde wie eine Magensonde über die Speiseröhre eingeführt, sodass die Spitze hinter dem Herzen liegt (transösophageales Pacing); oder die Sonde wird über eine größere (meist zentrale) Vene bis zum Herzen vorgeschoben (transvenöses Pacing); oder es werden Elektroden wie zur Defibrillation anterior-posterior auf dem Brustkorb des Patienten aufgeklebt, über die der Stromimpuls abgegeben wird (transkutanes Pacing). Das transkutane Pacing bietet sich notfallmäßig im Rettungsdienst an, weil es schnell, sicher und unsteril angewendet werden kann. Zu bedenken ist, dass das transkutane Pacing relativ große Energien benötigt, die zu starken Muskelzuckungen und bei wachem Patienten zu Schmerzen führen können, sodass eine Analgesie und ggf. Sedierung notwendig wird.

Demand-Schrittmacher Der SM erkennt, ob das Patientenherz ausreichend eigene elektrische Impulse abgibt und stimuliert nur, wenn das Herz aussetzt (wenn das Herz arbeitet, ist der SM unterdrückt = inhibiert). Der Schrittmacherimpuls kann auch vom Herzen getriggert, d. h. angefordert werden (z. B. immer, wenn der Vorhof des Patienten schlägt, löst der Schrittmacher zum richtigen Zeitpunkt eine Kammeraktion aus).

Sonderfall: frequenzadaptiver Schrittmacher Wenn das Herz bei höherer Belastung nicht mit einer Zunahme der Herzfrequenz reagiert (chronotrope Inkompetenz), können verschiedene Sensoren dem SM eine höhere Belastung melden, z. B. Sensoren für Beschleunigung (Bewegung des Pat.), Thoraximpedanz (Atmung) und QT-Zeit (Indikator für Herzbelastung). Starrfrequenter Schrittmacher (Permanentschrittmacher): der SM stimuliert kontinuierlich ohne Pause mit voreingestellter Frequenz; dies ist bei den meisten Notfallschrittmachern der Fall (V00-Modus). Manche Patientenschrittmacher können durch Magnetauflage über dem SM-Aggregat auf starrfrequente Stimulation umgeschaltet werden (s. S. 151).

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Notfälle bei Herzschrittmacherpatienten I Merke: Vorhandene oder nicht-vorhandene SM-Impulse sagen alleine nichts über eine ordnungsgemäße Funktion von SM und Patientenherz aus. Es muss stets eine Beurteilung des klinischen Zustandes des Patienten erfolgen und im EKG der Zusammenhang von SM-Impulsen mit herzeigenen Aktionen festgestellt werden.

Beeinflussung des SM durch Notfälle oder RD-Personal 1. Fehlen der „diagnostischen und kompensatorischen Tachykardie“: Bei vielen Notfällen gilt die Tachykardie als charakteristisches (Früh-) Warnzeichen in der Notfalldiagnostik (z. B. Schock, Lungenembolie). Bei SM-Patienten kann dieses Warnzeichen oft nicht ausgebildet werden! Da die Tachykardie bei Notfällen häufig notwendig ist, um ein ausreichendes Herzzeitvolumen aufrecht zu erhalten, kann der Kreislauf bei SM-Patienten deutlich früher dekompensieren! 2. Beeinflussung des SM durch SM-unabhängige Notfälle: Notfälle mit erhöhter Atemfrequenz und/oder starken Muskelzuckungen (z. B. Hyperventilationssyndrom, Krampfanfall) können bei frequenzadaptiven SM zu unangemessenen Tachykardien führen oder bei inhibitierten SM die Stimulation unterdrücken (Oversensing s. S. 153), sodass eine extreme Bradykardie oder ein HerzkreislaufStillstand resultieren kann.

EKG-Diagnostik

3. Die EKG-Interpretation kann bei SM-Patienten erschwert oder unmöglich sein (z. B. Herzinfarkt, Herzkreislauf-Stillstand); so gibt es hochspezifische Zeichen für einen Herzinfarkt im SM-EKG (z. B. Stimulus-qR-Zeichen, Cabrera-Zeichen), deren Beurteilung bleibt jedoch dem Spezialisten vorbehalten. Gelingt es, herzeigene Aktionen mit regulärer Erregungsausbreitung ohne SM-Stimulation im EKG zu dokumentieren, so ist prinzipiell eine Herzinfarkt-Diagnostik möglich. 4. Bei schweren (Thorax-)Traumata oder externen Stromeinwirkungen (z. B. Defibrillation) kann es zu Beschädigung des SM-Systems kommen (z. B. Sondendislokation mit folgender Bradykardie oder Herzkreislaufstillstand). 5. Vergiftungen oder (Notfall-) Medikamente können die Reizschwelle des Herzens erhöhen, sodass es zu ineffektiver SM-Stimulation kommt (Exit-Block, s. S. 152) Merke: An eine SM-Fehlfunktion ist stets zu denken, wenn ein SM-Patient Symptome wie Schwindel, Synkope, Leistungsschwäche, Herzstolpern oder Herzrasen zeigt (SM-Kontrolle!). Aber auch an SM-unabhängige Notfälle denken.

Allgemeine Maßnahmen • Bei allen Notfällen bei SM-Patienten immer den mitgeführten SM-Ausweis einsehen (passt die beobachtete Stimulation zur Voreinstellung laut Ausweis?) • Bei Verdacht auf SM-Fehlfunktion: möglichst immer eine Klinik anfahren, in der ein passendes Programmiergerät für den SM des Patienten verfügbar ist (Überprüfung und ggf. Neueinstellung). Der SM-Typ ist im SM-Ausweis vermerkt; vor Transport die Kliniken z. B. über die Leitstelle abfragen lassen.


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Notfälle bei Herzschrittmacherpatienten II Allgemeine Maßnahmen (Fortsetzung) • Defibrillation, Kardioversion und externen SM-Therapie bei SM-Patienten und ICD-Trägern (s. S. 157 ff.): Elektrodenposition initial immer anterior-posterior, um eine Beschädigung des Aggregats und einen verbrennungsinduzierten Herzmuskelschaden zu vermeiden sowie eine effektive Stromleistung zu gewährleisten (nach mehreren erfolglosen Versuchen anterior-anterior erwägen). • Eine Kernspintomographie (Magnetresonanztomographie) ist bei SM-Patienten i. d. R. nicht möglich (durch starkes Magnetfeld Betriebsartänderung, evtl. Induktion von elektrischem Strom mit starker lokaler Hitzebildung, evtl. Dislokation bei ferromagnetischer Wirkung); der Beeinflussungsradius kann bis zu 15 m um das Gerät herum betragen! Auch an Begleitpersonen mit SM denken!

Therapeutische Magnetauflage Die Auflage eines speziellen SM-Magnets (Ring- oder Stabmagnet) auf die Haut über dem SM-Aggregat führt bei den meisten SM zur Umschaltung vom DemandModus (Impuls nur bei Bedarf) auf festfrequente Impulsgebung (V00/D00, mit einer vorprogrammierten, meist erhöhten Frequenz, z. B. 100/min). Bei Entfernen des Magneten oder nach einem bestimmten Zeitintervall schaltet der SM zurück. Die Magnetauflage über ICD schaltet die Tachykardieerkennungsfunktion ab. Entsprechende Magnete sollten auf notarztbesetzten Rettungsmitteln vorgehalten werden (Vorsicht: von magnetischen Datenträgern fernhalten!) Wenige ältere SM reagieren bei Magnetauflage mit einer Steigerung der Stimulationsenergie, die evtl. stufenweise wieder abfällt = Reizschwellentest). Manchmal wird die Magnetfunktion durch den Kardiologen bei der Programmierung abgeschaltet. Bei Verdacht auf Batterieerschöpfung keine Magnetauflage, da ein SM-Totalausfall provoziert werden kann. Der Verdacht auf eine Batterieerschöpfung wird erhärtet, wenn der SM-Patient mehrere halbjährliche oder jährliche Kontrollen ausgelassen hat. Umgekehrt ist bei regelmäßigen SM-Kontrollen eine unbemerkte Batterieerschöpfung sehr unwahrscheinlich. Weitere Komplikationen der Magnetauflage: kompetitives Pacing (SM-Syndrom s. S. 155), evtl. Umprogrammierung des SM bei Magnetauflage in Gegenwart von starken Funksignalen (Radiosender, Telemetrie u.a.). Ansonsten gilt vereinfachend bei SM-Fehlfunktionen: zunächst Magnetauflage versuchen (einfach, schnell, risikoarm), bei Erfolg belassen und fixieren, bei Misserfolg entfernen und andere Verfahren erwägen (z. B. externer SM).

Schrittmachertotalausfall Der SM stimuliert trotz unzureichender Herzfunktion gar nicht. Ursachen: • schweres Trauma des SM-Systems • externe Stromeinwirkung auf das SM-System (z. B. Defibrillation, Stromunfall) • Batterieerschöpfung (bei regelmäßiger SM-Kontrolle unwahrscheinlich, da Batterie geprüft wird und der SM zunächst auf eine energiesparende Betriebsart wie A00, V00 oder D00 umschaltet ; wichtigste Frage: Hat der Pat. einen oder mehrere Kontrolltermine verpasst?!) Fortsetzung s. nächste Seite

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Notfälle bei Herzschrittmacherpatienten III Schrittmachertotalausfall (Fortsetzung)

EKG: Es tritt i. d. R. die ursprüngliche Herzrhythmusstörung auf, die zur SMImplantation geführt hat, im Extremfall eine schwere Bradykardie bis Asystolie. Überbrückende Maßnahmen NA: Therapie des patienteneigenen Herzrhythmus. I. d. R. überbrückend externer SM mit ausreichend hoher Stimulationsenergie und schnellstmögliche Wiederherstellung der Funktion des implantierten SM (Klinik).

Exit-Block

EKG-Diagnostik

Ausgang von SM-Impulsen blockiert; ineffektive Stimulation: Die elektrisch leitende Verbindung zwischen SM und Herzmuskel ist gestört. Ursachen: Elektrodendislokation (häufigste Ursache: die Elektrodenspitze verliert ihre feste Verankerung im Herzmuskel); Kabelbruch; falsch eingestellte SM-Schwelle; Reizschwellenerhöhung des Herzmuskels (z. B. frischer Herzinfarkt, Medikamente) Oft geht ein Entrance-Block (s. rechte Seite) dem Exit-Block voraus.

EKG: SM-Impulse (Spikes) im EKG sichtbar, die jedoch nicht jedesmal vom Herzmuskel beantwortet werden. Im schlimmsten Fall neben unbeantworteten SMSpikes unabhängiger, bradykarder Kammereigenrhythmus oder Asystolie. Überbrückende Maßnahmen im RD (Notarzt): Eine Magnetauflage kann versucht werden (selten wirksam). Ansonsten Therapie des patienteneigenen Herzrhythmus. I. d. R. überbrückend externer SM mit ausreichend hoher Stimulationsenergie und schnellstmögliche Wiederherstellung der Funktion des implantierten SM (Klinik).

Entrance-Block (Eingang von herzeigenen Impulsen blockiert) 1. Ein Demand-SM erkennt die herzeigenen Impulse nicht mehr: Sensing-Defekt, Undersensing, Wahrnehmungsstörung (Sonde disloziert; elektrische Abschirmung der Sondenspitze - meist Entzündung um die Sondenspitze in den ersten Wochen nach Implantation, seltener durch spätere Fibrosierung oder Störsignale)


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Notfälle bei Herzschrittmacherpatienten IV Entrance-Block (Fortsetzung) 2. Der SM hat wegen Batterieerschöpfung auf einen Strom sparenden festfrequenten Modus umgeschaltet (A00, V00 oder D00).

EKG: Der SM stimuliert – trotz evtl. vorhandener Herzaktionen – unabhängig mit starrer Frequenz (ein VVI-SM wird zum V00, ein AAI zum A00, ein DDD zum DVI oder DAI oder D00) - Ausfall der Inhibition. Evtl. kann ein SM-Impuls in die vulnerable Phase fallen und Kammerflimmern auslösen . Therapieziel: ausschließlich SM-geführter Herzrhythmus. Überbrückende Maßnahmen Notarzt: Bei Verdacht auf Batterieerschöpfung keine Magnetauflage, da durch die energetische Beanspruchung ein Totalausfall mit Reanimationspflichtigkeit provoziert werden kann! Transport in die Klinik unter CPR-Bereitschaft, ggf. überbrückend externer SM mit ausreichend hoher Stimulationsenergie und schnellstmögliche Wiederherstellung der Funktion des implantierten SM (Klinik). Bei Verdacht auf Sensing-Defekt: 1. Magnetauflage (Ziel: SM-Frequenz über Eigenfrequenz des Patienten) 2. Medikamentöse Senkung der Herzfrequenz unter die programmierte SM-Frequenz (z. B. Betablocker) (SM übernimmt dann in beiden Fällen die alleinige Führung)

Oversensing (SM-Überempfindlichkeit) Störsignale wie Muskelkontraktionen, Vibrationen (RTW-Fahrt) oder elektromagnetische Impulse (z. B. transkutane elektrische Nervenstimulation = TENS) werden vom SM als (inhibitierende oder triggernde) Herzaktionen wahrgenommen. Evtl. durch Elektrodenisolationsdefekt oder niedrig programmierte Wahrnnehmungsschwelle des SM bedingt/verstärkt.

Im EKG sind häufig die Störsignale erkennbar. a) Bei Inhibition: trotz Bradykardie/Asystolie keine SM-Stimulation; Synkope (häufig entfällt dadurch das Störsignal und der Patient erwacht, bis er bei erneuter Störung wieder kollabiert), evtl. Störsignale erkennbar, Anamnese! b) Bei Triggerung: SM-vermittelte Tachykardie (s. nächste Seite)

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Notfälle bei Herzschrittmacherpatienten V Oversensing (Fortsetzung) Überbrückende Maßnahmen Notarzt: 1. Beseitigung der Störquelle oder Patienten aus dem Störbereich bringen. Wenn erfolglos: 2. Magnetauflage, um die Detektions-/Inhibitions-Funktion abzuschalten (starrfrequente Stimulation - meist erfolgreich). Wenn erfolglos: 3. Therapie des patienteneigenen Herzrhythmus (s. S. 141)

Schrittmacher-Tachykardie endless-loop (ELT) Es findet nach Kammerstimulation und -erregung eine retrograde Vorhoferregung mit erneuter Detektion an der Vorhofelektrode statt (bei einem getriggerten SM älterer Bauart). Nach einem programmierten AV-Intervall erfolgt sofort wieder in eine Kammerstimulation. ELT können wie PMT zu Hypotonie, Schwindel, Angina pectoris und Synkopen führen.

EKG-Diagnostik

EKG: Schnelle ventrikuläre Stimulation mit konstanter Frequenz. Überbrückende Maßnahmen Notarzt: 1. Magnetauflage, um die Detektions-/Inhibitions-Funktion abzuschalten (starrfrequente Stimulation - meist erfolgreich). Wenn erfolglos: 2. Vagale Manöver (s. S. 56), ggf. medikamentöse Blockierung der (retrograden) AV-Überleitung (z. B. Adenosin, Betablocker, Digitalis, Verapamil) 3. Von einer externen Kardioversion ist wegen der Gefahr einer SchrittmacherBeschädigung dringend abzuraten (i. d. R. präklinisch nicht notwendig).

Schrittmachervermittelte Tachykardie (PMT) Eine tachykarde Vorhofarrhythmie führt bei älteren DDD-SM zu erhöhter ventrikulärer Stimulationsfrequenz (bis eingestellte Grenze). Es können bedrohliche Tachykardien mit Hypotonie, Schwindel, Angina pectoris und Synkopen entstehen.

EKG: Tachykarde SM-Spikes gefolgt von QRS-Komplexen.


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Notfälle bei Herzschrittmacherpatienten VI Schrittmachervermittelte Tachykardie (Fortsetzung) Überbrückende Maßnahmen Notarzt: 1. Magnetauflage, um die Detektions-/Inhibitions-Funktion abzuschalten (starrfrequente Stimulation - meist erfolgreich). Wenn erfolglos: 2. Medikamentöse Senkung der Vorhoffrequenz oder Rhythmuskonversion (z. B. Betablocker, Digitalis, Verapamil) 3. Ultima Ratio: externe Kardioversion (anterior-posterior!) unter Heparinisierung

AV-Crosstalk Die ventrikuläre Sonde nimmt die stimulierte Vorhofaktion fälschlich als Kammerstimulation wahr und wird inhibitiert. Kammer-Bradykardie/-Asystolie!

EKG: Nur Vorhofstimulation gefolgt von P-Wellen; keine Kammeraktionen (kann intermittierend auftreten). Überbrückende Maßnahmen Notarzt: 1. Magnetauflage, um die Detektions-/Inhibitions-Funktion abzuschalten (starrfrequente Stimulation - meist erfolgreich). Wenn erfolglos: 2. Therapie des patienteneigenen Herzrhythmus (s. S. 141)

Schrittmacher-Syndrom Fehlende Koordination zwischen erhaltenem Sinusrhythmus und VVI-SM (retrograde Erregungsleitung von Kammer auf Vorhof): konkurrierende Rhythmen, hin und wieder oder regelmäßig gleichzeitige Vorhof- und Kammerschrittmachersystole: Kontraktion der Vorhöfe gegen die geschlossenen Vorhof-Kammer-Klappen; Folge: atrialer Barorezeptorreflex: Herzklopfen, Schwindel, Angst, evtl. Blutdruckabfall, Synkope

EKG: Konkurrierender SM- und Sinusrhythmus; P-Wellen „laufen in den QRSKomplex hinein“ oder sind evtl. retrograd im Bereich der ST-Strecke erkennbar.

156


Notfälle bei Herzschrittmacherpatienten VII Schrittmacher-Syndrom (Fortsetzung) Überbrückende Maßnahmen Notarzt: 1. Medikamentöse Anhebung der Eigenfrequenz des Patienten, um die ventrikuläre Stimulation zu unterdrücken (z. B. Atropin). Wenn erfolglos: 2. Magnetauflage, um die SM-Frequenz deutlich über die Eigenfrequenz des Patienten zu heben und ein ausreichendes Herzzeitvolumen zu erhalten 3. Ultima Ratio: Medikamentöse Absenkung der Eigenfrequenz unter die SM-Frequenz (Vorsicht: Kardiodepression!)

Elektromagnetische Störung von außen (z. B. durch beabsichtigte Magnetauflage oder versehentlicher Aufenthalt in einem Magnetfeld, z. B. Diebstahlsperren in Kaufhäusern) SM sind unter bestimmten Umständen in ihrer Funktion durch (starke) elektromagnetische Felder beeinflussbar. I. d. R. werden SM dabei „nur“ auf eine feste Frequenz umgeschaltet (Verlust der Demandfunktion), was der Patient meist nicht spürt. Nur extrem selten kommt es zu lebensbedrohlichen Situationen, wenn mehrere ungünstige Einflüsse zusammentreffen. EKG: Es treten EKG-Bilder wie bei einem festfrequenten SM, wie bei einem Entrance-Block oder wie bei einem Oversensing auf.

EKG-Diagnostik

Maßnahmen 1. Wenn möglich und erforderlich: Störquelle beseitigen bzw. den Patienten aus dem Magnetfeld bringen (meist erfolgreich). 2. Bei Entrance-Block oder Oversensing s. auch dort beschriebene Maßnahmen.


157

4

Implantierter Defibrillator (A)ICD steht für (automatischer) implantierter Cardioverter/ Defibrillator Bestimmte Patienten mit hohem Risiko für plötzlich auftretendes Kammerflimmern und/oder gefährliche Kammertachykardien (z. B. Zustand nach erfolgreicher Reanimation bei Kreislaufstillstand durch Kammerflimmern, auch asymptomatische – meist junge – Patienten mit Brugada-Syndrom oder angeborenem Long-QTSyndrom) werden prophylaktisch mit einem implantierten Defibrillator versorgt, der ständig die Herzfunktion des Patienten überwacht und gefährliche Herzrhythmusstörungen mit einem vorprogrammierten Elektroschock beendet (Defibrillation/Kardioversion). Da der Elektroschock extrem schnell nach Einsetzen der Herzrhythmusstörung erfolgt, ist er fast immer erfolgreich. ICD sind meist eine Kombination von SM mit einer antitachykarden SM-Funktion durch Kardioversion bzw. Defibrillation bei Kammerflimmern und -tachykardie. Bei Kammertachykardien erfolgt häufig nicht eine einzelne Elektrostimulation, sondern es wird eine so genannte antitachykarde Überstimulation (OverdrivePacing) angewendet (eine Serie von Stimulationen mit hoher Frequenz, z. B. 200/ min). Auch bei Patienten mit wiederholt auftretenden Tachykardien, die weder durch Medikamente noch durch antiarrhythmische Operationen oder Katheterablation (= Koagulieren rhythmusinduzierenden Herzmuskelgewebes mittels eines eingeführten Herzkatheters) behandelbar sind, werden ICD eingesetzt.

EKG-Beispiel Nach erfolgloser Überstimulation mit 7 Burst-Stimuli wird die Kammertachykardie durch eine automatische intrakardiale De.brillation mit 20 J beendet. Im anschließenden Sinusrhythmus ist eine QT-Verlängerung nachweisbar. Charakteristik Im EKG-Bild ist erkennbar, wie der ICD bei einem Kammerflimmern automatisch einen Elektroschock abgibt und sich danach ein regelmäßiger Herzrhythmus mit schmalen Kammerkomplexen einstellt (erfolgreiche Defibrillation). Selbst bei Kammerflimmern ist der Patient i. d. R. noch nicht bewusstlos, wenn der ICD defibrilliert, sodass der Patient die Elektroschocks des ICD meist als schmerzhaft empfindet. Da das Ereignis selten vorhersehbar ist, wird es meistens nicht in einem MonitorEKG des RD erfasst (Aufzeichnung mit Ereignisrekorder des Pat. mgl., s. nächste Seite). Die ständige Überwachung des ICD bei normalem EKG-Rhythmus kann man im EKG nicht erkennen. Bei Defibrillation/Kardioversion empfindet der Pat. häufig einen kurzzen Schmerz. Je nach Herzrhythmusstörung können auch Schwindel oder Synkopen auftreten; bei Fehlfunktion Herz-Kreislaufstillstand möglich.

158


Notfälle bei ICD-Patienten I Zustand nach korrekter ICD-Auslösung Wird der Notarzt, z. B. von Augenzeugen, wegen einer (korrekten) ICD-Auslösung gerufen, ist nicht unbedingt ein Klinik-Transport nötig, sofern • der Patient bei Eintreffen des RD stabil/asymptomatisch ist, • evtl. frühere, erfolgreiche Defibrillationen bekannt sind und • der Patient keinen Transport wünscht (i. d. R. ist der Patient gut aufgeklärt) In diesem Fall sollte aber in jedem Fall der ICD-Pass eingesehen werden und möglichst mit dem betreuenden kardiologischen Zentrum Rücksprache gehalten werden (i. d. R. Notfallrufnummer im ICD-Pass). Ggf. den Patient nach vereinbarten Absprachen für den Fall einer erfolgreichen Defibrillation fragen.

Notfall: Gehäufte ICD-Defibrillationen

EKG-Diagnostik

Kommt es zu gehäuften ICD-Defibrillationen (z. B. > 1/15 min; > 4/1 h; > 7/24 h), ist ein aktuelles Herzproblem mit entsprechenden Herzrhythmusstörungen des Patienten in Betracht zu ziehen! Eine andere Erklärung sind inadäquate Elektroschocks durch Fehlfunktionen (z.B. Fehlinterpretation von Störimpulsen, s. nächste Seite). Maßnahmen: • Monitoring, Basismaßnahmen • Untersuchung (Ursachensuche), Standardtherapie • ggf. Analgosedierung (Angst und Schmerz durch weitere Defibrillationen) • ggf. Therapie der Ursache (Infarkt, Herzinsuffizienz, ventrikuläre Herzrhythmusstörungen, Volumenmangel usw.) • Klinikeinweisung Bei anhaltenden antitachykarden Stimulationen Evtl. Anlegen externer Defibrillationselektroden und Stilllegen des ICD durch Magnetauflage (um einer vorzeitigen Batterieerschöpfung vorzubeugen). Bei den meisten ICD führt die Auflage eines speziellen, medizinischen SM-Magneten (Stab- oder Ringmagnet, Feldstärke um 5–10 mT) auf die Haut über dem ICDAggregat zu einer Abschaltung der Antitachykardie- und Defibrillationsfunktion und das Entfernen des Magneten bewirkt die Reaktivierung (Fixieren des Magneten auf der Haut, wenn längere Stilllegung erwünscht). Bei wenigen älteren ICD führt die Magnetauflage über etwa 30 s zu einer dauerhaften Deaktivierung (pulssynchroner Piepton bei Auf lage, Dauerpiepton bei erfolgter Deaktivierung), sodass der Magnet anschließend entfernt werden kann; die Reaktivierung muss entweder durch erneute Magnetauflage oder mittels Programmiergerät in der Klinik erfolgen.


159

4

Notfälle bei ICD-Patienten II Ereignisrekorder Viele ICD-Patienten (und übrigens auch bestimmte andere Patienten, z. B. zur Synkopenabklärung, wenn ein Langzeit-EKG erfolglos war) erhalten einen Ereignisrekorder (Loop Recorder, LR) der ein Oberflächen-EKG ableiten kann oder bekommen einen Ereignisrekorder implantiert (Implanted Loop Recorder, ILR) unter die Haut gesetzt, der mit einem externen Aktivierungsgerät gestartet werden muss. Der Patient aktiviert den LR/ILR mit Knopfdruck, wenn er Beschwerden hat, sodass in der Klinik eine genaue Analyse der Arrhythmien zu diesem Zeitpunkt vorgenommen werden kann. Der LR speichert bei Aktivierung z.T. auch das EKG von mehr als 30 min vor Aktivierung ab. Wenn bei Eintreffen des RD noch keine Aktivierung vorgenommen wurde (z. B. Vergessen oder Bewusstlosigkeit des Pat.), sollte das RD-Personal dies nachholen.

Notfall: Geräteversagen/ICD-Fehlfunktion a) Der ICD gibt unangemessen Elektroschocks ab, z. B. bei physiologischer supraventrikulärer Tachykardie infolge von Fieber, Volumenmangel oder durch externe Störimpulse, die dem ICD Kammerflimmern/Tachykardien vortäuschen b) Der ICD reagiert nicht oder nicht erfolgreich auf eine bedrohliche Herzrhythmusstörung (z. B. wegen Kammertachykardie unterhalb der programmierten Wahrnehmungsschwelle, Sondendislokation oder Batterieerschöpfung) Maßnahmen: • Basischeck, Basismaßnahmen (es besteht keine Gefahr für Helfer durch Elektroschocks des ICD, auch wenn evtl. ein leichtes Hautkribbeln bei ICD-Schockauslösung empfunden wird) • Untersuchung (Ursachensuche), Standardtherapie • Therapie von Herzrhythmusstörungen (insbesondere wiederkehrende Kammertachykardien) bei symptomatischen Patienten; ggf. Therapie der Ursache (z. B. Ausgleich eines Volumenmangels) • ggf. medikamentöse Frequenzsenkung unter die Wahrnehmungsschwelle des ICD (z. B. Betablocker, Amiodaron) • ggf. bei erfolglosen oder unangemessenen Elektroschocks den ICD durch Auflage eines SM-Magneten deaktivieren (s. vorangehende Seite) und bei den üblichen Indikationen (z. B. Kammerflimmern) eine externe Defibrillation bzw. Kardioversion mit den Standardenergiedosen durchführen.


160

12-Kanal-EKG I

EKG-Diagnostik

Zur Differenzialdiagnose der Herzrhythmusstörungen (z. B. Herz-Kreislaufstillstand, Bradykardien, Tachykardien) reichen in der Regel die Standardableitungen I, II und III nach Einthoven (evtl. nur Monitor) aus. Selbst der Lagetyp kann grob abgeschätzt werden. Um im EKG Zeichen für Herzinfarkt, Myokardhypertrophien, spezielle Leitungsstörungen (z. B. Schenkelblöcke) und Wirkung von Medikamenten bzw. Giften wahrnehmen zu können, benötigt man 1. zusätzliche Ableitungen (aVR - aVF, V1 - V6, ggf. auch V7 - V9, DAI etc.) 2. gute Auflösung bei hoher Vorschubgeschwindigkeit (Beachte: EKG-Filter) 3. Störungsfreiheit (Stromquellen, korrekte Ableitungstechnik etc.) Da die hier angesprochenen Zeichen primär als Formveränderungen merkbar werden, ist die Kenntnis der normalen EKG-Kurvenformen notwendig; als Beispiel einzelne EKG-Zyklen in den wichtigsten Ableitungen eines Patienten mit normalem Lagetyp:

I

aVR

V1

V4

V7

II

aVL

V2

V5

V8

III

aVF

V3

V6

V9

Da die Form des EKG-Zyklus z. T. von der Musterableitung II abweicht, sind bei der Benennung der QRS-Komplexe folgende Regeln zu beachten: 1. Jeder nach oben gerichtete Ausschlag heißt R. 2. Treten mehrere positive Ausschläge auf, so heißt der erste R und der zweite R. 3. Der erste negative Ausschlag nach einer P-Welle heißt Q. 4. Jeder negative Ausschlag nach einem R heißt S. 5. Kleine Ausschläge (< 0,5 mV) werden mit kleinem, große mit großem Buchstaben bezeichnet. 6. Ein nur negativer Ausschlag wird als QS-Komplex bezeichnet. Beispiel für die Anwendung der Regeln in verschiedenen Zyklen:

1

q

2

R

P

T

s

3

R

P

T

q s

4

r R’

P

T

S

5

r

P

T

Q

P

T

QS

4.9 · 12-Kanal-EKG

4

161

12-Kanal-EKG II Anhand der folgenden Beispiele werden Möglichkeiten der EKG-Diagnostik über die Rhythmusanalyse hinaus aufgezeigt. Zur korrekten Interpretation (Beachte: Differenzialdiagnosen! - Fehldeutungen möglich) sind umfangreiche und spezielle Kenntnisse erforderlich.

1. Infarktzeichen s. folgende Seiten • Die Infarkt-Zeichen sind in den Ableitungen nach Einthoven (I, II, III) und bei schlechter Auflösung der EKG-Monitore oft nicht nachweisbar. • Schenkelblöcke und Herzschrittmacher können eine EKG-Infarktdiagnostik erschweren bis unmöglich machen (vgl. S. 150).

2. Blockbilder Durch eine Leitungsverzögerung in einem oder beiden Tawara-Schenkeln (z. B. durch Hypoxie) werden die Kammern nicht synchron erregt, sodass es zu einer Verbreiterung des QRS-Komplexes kommt (> 0,12s). Ferner können zwei R-Zakken auftreten, bei Rechtsschenkel-Block (RSB) typischerweise in V1 und V2 (rechtspräkordial), bei Linksschenkel-Block (LSB) typischerweise in V5 und V6 (linkspräkordial). Der linke Schenkel, der sich in einen anterioren und einen posterioren Faszikel teilt, kann auch nur teilweise in seiner Funktion gestört sein (sogenannter Hemiblock). Bildbeispiele: RSB V1

RSB V2

LSB V5

LSB V6

3. Hypertrophie-Zeichen/Belastungszeichen Hypertrophie äußert sich in einer Verstärkung des entsprechenden EKG-Ausschlages, z. T. mit Formveränderungen (vor allem V1). Vereinfachte Übersicht verschiedener Hypertrophie-Zeichen: Vorhof, rechts: Biphasische P-Welle in V1 und / oder V2 mit initialer Überhöhung (P dextroatriale): Außerdem: P in II, III und aVF > 0,25 mV Vorhof, links: Biphasische P-Welle in V1 und / oder V2 mit terminaler Überhohung (P sinistroatriale): P in I, II und aVF breit und doppelgipflig Kammer, rechts: Große R-Zacke in V1. Kammer, links: tiefe S-Zacke in V1, hohe R-Zacke in V5 Bei kombinierten Hypertrophien sind die entsprechenden Zeichen ebenfalls kombiniert.

162


Myokardinfarkt-EKG I

EKG-Diagnostik

Das 12-Kanal-EKG stellt beim Myokardinfarkt (s. S. 214 ff.) ein wichtiges diagnostisches Mittel schon während der rettungsdienstlichen Versorgung dar; es ermöglicht einen für den Patienten u. U. lebensrettenden Zeitgewinn durch • zielgerichtetes Vorgehen von RA und NA, • Auswahl einer geeigneten Klinik (im Idealfall: Herzkatheterlabor), • präzise Vorinformation der Klinik: Transportzeit für Vorbereitungen nutzen; Verkürzung des Zeitintervalles bis zur PTCA bzw. Lyse (➯ anzustrebende doorto-needle-time < 20 min!), • Indikationsstellung zur präklinschen Lyse, s. S. 214 ff.! Die drei wichtigsten Zeichen für hypoxische Prozesse am Herzmuskel sind: • Veränderung der T-Welle (negatives/überhöhtes „Erstickungs-T“) ➯ Ischämie • Veränderung der ST-Strecke (Hebung) ➯ Läsion (ggf. frischer Infarkt) • Veränderung der Q-Zacke (Verbreiterung und Vertiefung) ➯ Infarkt Die Zeichen bilden sich in den Ableitungen aus, in der die positive Elektrode der betroffenen Herzregion am nächsten liegt (bei umgekehrter Polung: Spiegelbild, z. B. statt ST-Hebung ➯ ST-Senkung); dadurch wird der Infarkt unter Kenntnis der Herz-Anatomie bereits im EKG grob lokalisierbar: Herzwand

Bereich

Regel-Versorgung

EKG-Ableitung

Vorderwand

Spitze; anteroapikal

A. coronaria sinistra, R. interventricularis ant.

(V3),V4,V5,(V6) I, aVL

Vorderwand

Scheidewand; anteroseptal / supraapikal

A. coronaria sinistra, R. interventricularis ant.

(V1), V2, V3

Seitenwand

lateral

A. coronaria sinistra, R. circumflexus

(V4), V5, V6, I, (II), (III), aVL

Hinterwand

inferolateral

A. coronaria dextra / A. coronaria sinistra, R. circumflexus

V4, V5, (V6), (II), (III), (aVF)

Hinterwand

posteroinferior/ A. coronaria dextra, II, III, aVF, diaphragmal R. interventricularis post. (V3), (V4)

Hinterwand

posterior/ posterobasal


(III), aVF Spiegel: V1 - V3

Hinterwand

posterolateral


V4, V5, V6 II, III, aVF

Beim Vorderwand-Infarkt finden sich auch gelegentlich ST-Senkungen in II, III und aVF. ST-Senkungen können auch Hinweis auf Myokardischämien sein.

4.10 · EKG bei Myokardinfarkt

163

4

Myokardinfarkt-EKG II

Frühstadium mit Erstickungs-T Charakteristik: im Frühstadium findet man ein großes, positives, spitzes, deutlich überhöhtes T, bezeichnet als Erstickungs-T (Zeichen für den Sauerstoffmangel am Herzmuskel).

Stadium I (akutes Stadium) mit ST-Hebung Charakteristik: Hebung der ST-Strecke bei akutem (frischem) Herzinfarkt (> 0,1 mV in Extremitätenbzw. > 0,2 mV in Brustwandableitungen; jeweils in mind. zwei benachbarten Ableitungen)

Stadium II (Folgestadium) mit ST-Hebung, großem Q und spitznegativem T Charakteristik: weiterhin Hebung der ST-Strecke (evtl. Rückbildung), tiefe Q-Zacke (breiter als 0,04 s /höher als 1/4 der R-Zacke, nicht in aVR !), spitznegatives T, normalerweise 2 - 3 Wochen nach dem Herzinfarkt (Achtung: bei ST-Hebung über einen Zeitraum von mehr als 6 Wochen an ein Aneurysma denken !)

Stadium III (Endstadium) mit isoelektrischer ST-Strecke und großem Q (T anfangs negativ) Charakteristik: isoelektrische ST-Strecke (keine Hebung mehr), R-Zacke wieder normal groß, pathologische Q-Zacke (großes Q), (gelegentlich noch negatives T, meist aber wieder normal positiv), ab 3.- 5. Monat nach dem Ereignis, Zeichen für Infarktnarbe (Narbenstadium)

Cave: Bei den meisten der herkömmlichen EKG-Geräte zur Notfallableitung mit Dreipolkabel (nicht 12-Kanal-EKG) werden die EKG-Kurven durch spezielle Filter optimiert; diese vorgeschalteten EKG-Filter können unter anderem die ST-Strecken verändern. Eine Infarktdiagnostik ist mit diesen Geräten daher nicht möglich (bzw. nicht verwertbar), es sei denn, dass über Veränderung dieser Filter ein sogenannter „diagnostischer Modus“ aktiviert werden kann. Bedienungsanleitung beachten!

164


Lagetypen des Herzens / elektrische Herzachse Cabrera-Kreis -90° ÜLT

-150° aVR

-30° aVL LT

ÜRT

IT RT

+120° III

±0° I

LT +30° -aVR

ST

+90° aVF

+60° II

EKG-Diagnostik

Bedeutung der Lagetypen des Herzens - elektrische Herzachse Lagetyp

Einthoven-Ableitung

Mögliche Ursachen

Überdrehter Linkstyp (ÜLT)

I > II und größter Ausschlag KHK, Herzklappenin II negativ veränderungen mit Linksherzhypertrophie

Linkstyp (LT)

I > II (wenn größter Ausschlag in II negativ ⇒ überdrehter Linkstyp)

Linksherzbelastung (z. B. Hypertonus), Adipositas, Alter > 45 Jahre

Indifferenztyp (IT)

II > I > III

normal

Steiltyp (ST)

II > III > I

normal bei Jugendl., (bei Älteren, bei denen mit Linkstyp gerechnet wird, evtl. Hinweis auf Rechtsherzbelastung)

Rechtstyp (RT)

III > II (wenn in I keine R-Zacke ⇒ überdrehter Rechtstyp)

normal bei Kindern, Erw.: Cor pulmonale, Rechtsherzbelastung

Überdrehter Rechtstyp III > II und in I (ÜRT) keine R-Zacke

Sagittaltyp

SI-SII-SIII-Typ SI-QIII-Typ

immer pathologisch; Rechtsher zhypertrophie bei Herzfehler, Adipositas, Cor pulmonale, Lungenembolie Rechtsherzbelastung; Jugendliche

Kapitelübersicht

165

5

Herz-Kreislaufstillstand 5.1 Algorithmus Basic Life Support (BLS) ....................... 166 5.2 Algorithmus Advanced Life Support (ALS) ................ 167 5.3 Erläuterungen zum BLS-Algorithmus ........................ 168 5.4 Erläuterungen zum ALS-Algorithmus ........................ 170 5.5 Kardiopulmonale Reanimation (CPR) ........................ 174 Kardiopulmonale Reanimation allgemein ... 174 Defibrillation ................................................... 177 Medikamente ................................................. 180 Postreanimationsphase ................................ 181 Alternative Reanimationsverfahren ............. 183

5.6 Ethische Aspekte ......................................................... 184

Zur EKG-Differenzialdiagnose des Herz-Kreislaufstillstandes s. S. 124 ff. Zur Reanimation bei Kindern s. S. 329 ff.

Aussagen zur CPR in diesem Werk stützen sich überwiegend auf folgende Quellen: ILCOR:

ERC:

International Consensus on CPR and ECC Science with treatment recommendations; Resuscitation 67 (2005) 1.e1 – 1.e30 und 157 – 341 European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005; Resuscitation 67 (2005) (Suppl. 1) S1 – S189

Die aktuellen Empfehlungen zur Wiederbelebung sind abrufbar unter www.erc.edu

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Taschenatlas Notfall und Rettungsmedizin: Kompendium für den Notarzt 3. Auflage

Taschenatlas Notfall & Rettungsmedizin: Kompendium fur den Notarzt, 4. Auflage

Taschenatlas Notfall & Rettungsmedizin: Kompendium für den Notarzt

BASICS Notfall- und Rettungsmedizin

Der psychiatrische Notfall 3. Auflage

Notfall Seele: Ambulante Notfall- und Krisenintervention in der Psychiatrie und Psychotherapie 3., aktualisierte und erweiterte Auflage

Pädiatrische Notfall- und Intensivmedizin. Kitteltaschenbuch, 4. Auflage

Taschenatlas der Genetik 2. Auflage

Lehrbuch Tertiale Notfall- und Intensivmedizin

Kostenrechnung und Kostenmanagement, 3. Auflage

Verwaltungsverfahrensrecht und Verwaltungsgerichtsbarkeit, 3. Auflage

Grundkurs Statistik in den Sozialwissenschaften, 3. Auflage

Kompendium der Pharmakologie: Gebräuchliche Arzneimittel in der Praxis, 3. Auflage

Notfall Code Blau

Taschenatlas: Tiere des Gartenteichs

Medienökonomie: Print, Fernsehen und Multimedia, 3. Auflage

Optik, Licht und Laser, 3. Auflage

Materialflusssysteme: Förder- und Lagertechnik, 3.Auflage

Verzinsliche Wertpapiere: Bewertung und Strategien 3. Auflage

BASICS Gynäkologie und Geburtshilfe, 3. Auflage

Regressionsanalyse: Theorie, Technik und Anwendung, 3. Auflage

Übungsbuch zur Produktions- und Kostentheorie, 3. Auflage

Interkulturelle Kompetenz und padagogische Professionalitat 3. Auflage

Medizinische Psychologie und Soziologie, 3. Auflage

Mikro- und Nanoskopie der Werkstoffe 3. Auflage

Geotechnik: Bodenmechanik, Grundbau Und Tunnelbau, 3. Auflage

Demenzen in Theorie und Praxis, 3. Auflage

Marktpsychologie: Grundlagen und Anwendung 3. Auflage (Lehrbuch)

Beschreibende Statistik und Wirtschaftsstatistik, 3.Auflage

Tribologie-Handbuch: Reibung und Verschleiß, 3. Auflage

Taschenatlas Notfall und Rettungsmedizin: Kompendium für den Notarzt 3. Auflage

Taschenatlas Notfall & Rettungsmedizin: Kompendium fur den Notarzt, 4. Auflage

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