Pharmakotherapie in der Urologie, 2. Auflage

M. C. Truß C. G. Stief S. Machtens T. Wagner U. Jonas Pharmakotherapie in der Urologie 2., vollständig überarbeitete Auflage

M. C. Truß C. G. Stief S. Machtens T. Wagner U. Jonas

Pharmakotherapie in der Urologie 2., vollständig überarbeitete Auflage

123

Prof. Dr. med. Michael C. Truß Direktor der Urologischen Klinik, Klinikum Dortmund gGmbH, Klinikzentrum Nord, Münsterstr. 240, 44145 Dortmund

Prof. Dr. med. Christian G. Stief Direktor der Urologischen Klinik und Poliklinik, Klinikum Großhadern, Ludwig-Maximilians Universität München, Marchioninistr. 15, 81377 München

Dr. med. Stefan Machtens Klinik und Poliklinik für Urologie und Kinderurologie, Medizinische Hochschule Hannover, Carl-Neuberg-Str. 1, 30625 Hannover

Dr. med. Till Wagner Leitender Arzt der Klinik für Schmerztherapie, Medizinisches Zentrum Kreis Aachen, Mauerfeldchen 25, 52146 Würselen

Prof. Dr. med. Udo Jonas Direktor der Urologischen Klinik und Poliklinik, Medizinische Hochschule Hannover, Carl-Neuberg-Str. 1, 30625 Hannover

ISBN 3-540-23449-7

Springer Medizin Verlag Heidelberg Bibliografische Information der Deutschen Bibliothek Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.ddb.de abrufbar. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes.

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SPIN 11009849

2111/Rü – 5 4 3 2 1 0

V

Vorwort zur 2. vollständig überarbeiteten und ergänzten Ausgabe Die 1. Auflage von »Pharmakotherapie in der Urologie« war schon kurz nach ihrem Erscheinen vergriffen und wurde seitdem mehrfach nachgedruckt. Offenbar wurde hier eine Marktlücke in der urologischen Literatur getroffen. Dieser Erfolg und die vielfältige, positive Resonanz hat uns sehr gefreut und war Anlass zu einer grundlegenden Überarbeitung. Viele neue Substanzen erfuhren zwischenzeitlich eine Markteinführung bzw. stehen kurz davor und werden in der 2. Auflage ausführlich diskutiert. Die vorliegende, vollständig überarbeitete und ergänzte Auflage wurde wesentlich erweitert und geht ausführlich auf die neuen Therapieoptionen ein. Neben dieser sorgfältigen Überarbeitung der einzelnen Kapitel wurden die folgenden Themen neu aufgenommen: Therapie mit BCG beim oberflächlichen Harnblasenkarzinom, topische Therapie beim oberflächlichen Urothelkarzinom der Harnblase, Therapieoptionen des hormonrefraktären Prostatakarzinoms, Komplementärmedizin in der urologischen Onkologie, neue Aspekte der Sepsisbehandlung, Therapie der interstitiellen Zystitis, Management der akuten Kontrastmittelallergie, medikamentöse Therapie der Induratio Penis plastica, sexuelle Funktionsstörungen bei Frauen und Möglichkeiten der Pharmakotherapie sowie ein Addendum Akupunktur in der Urologie. Das Buch richtet sich wiederum an Kollegen am Anfang ihrer Ausbildung und an erfahrene Fachärzte. Es soll sowohl ein schnelles Nachschlagen (»quick reference«) als auch eine vertiefte Auffrischung von wesentlichen Aspekten der urologischen Pharmakotherapie ermöglichen. Die Gliederung in vier Hauptabschnitte hat sich aus unserer Sicht bewährt und wurde bewusst beibehalten. Die Liste der Autoren und Ko-Autoren, sämtlich ausgewiesene Experten, wurde wesentlich erweitert. Unser Dank gilt den Autoren, die mit ihrem Fachwissen, ihrem Enthusiasmus und ihrer Disziplin eine zeitgerechte Realisierung dieses Buchprojektes erst ermöglicht haben. Die vielfältigen Anregungen von Kollegen haben uns sehr geholfen und direkten Eingang in die 2. Auflage erfahren. Für weitere Kommentare, Kritik und Anregungen sind wir auch in Zukunft dankbar. Unser besonderer Dank gilt auch dem Springer-Verlag und seinen Mitarbeitern für die professionelle und vertrauensvolle Zusammenarbeit. Hannover, im März 2005 Die Herausgeber

VII

Inhaltsverzeichnis 4.3

I Urologische Onkologie S. Machtens

1

Supportive Therapie und Begleitmaßnahmen beim Einsatz von Zytostatika . . . . . . . . . . . . .

3

4.4 4.5 4.6 4.7

H.-P. Lipp, C Bokemeyer

1.1 1.2 1.3 1.4

Einführung . . . . . . . . . . . . Toxizitätsprofil der Zytostatika Gastrointestinale Toxizität . . . Organprotektive Maßnahmen Literatur . . . . . . . . . . . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

4 4 5 22 28

2

Therapie mit BCG beim oberflächlichen Harnblasenkarzinom . . . . . . . . . . 33 A. Böhle

2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6

3

Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Historische Entwicklung der intravesikalen BCG-Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . Verabreichung von BCG . . . . . . . . . . . Induktionszyklus . . . . . . . . . . . . . . . . Nebenwirkungen . . . . . . . . . . . . . . . Stellenwert der BCG-Therapie . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Topische Therapie beim oberflächlichen Urothelkarzinom der Harnblase. . . . . . . . . . . . . . .

34 34 35 35 38 39 40

4

Zum Thema . . . . . . . . . . . . . . . . . . Problematik . . . . . . . . . . . . . . . . . . Neue Medikamente . . . . . . . . . . . . . Strategien zur Verbesserung der Effektivität der topischen Therapie . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

43

. . .

44 44 47

. .

47 48

Pharmakologische Therapie des fortgeschrittenen und metastasierten Urothelkarzinoms . .

51

O. Bolte, S. Machtens

4.1 4.2

Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Operative Therapie des fortgeschrittenen Harnblasenkarzinoms. . . . . . . . . . . . .

53 57 58 58 61 68

5

Vakzination und Immunchemotherapie zur adjuvanten oder palliativen Therapie des fortgeschrittenen Nierenzellkarzinoms: Stand der Evidenz im März 2004 . . . . . . . . . . . . . . . 73

5.1 5.2

Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adjuvante Therapie des fortgeschrittenen Nierenzellkarzinoms . . . . . . . . . . . . . Palliative Therapie des metastasierten . . Nierenzellkarzinoms . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

D. Rohde

5.3

6

Adjuvante medikamentöse Therapie des Prostatakarzinoms . . . . . . . . .

74 74 75 83

85

A. S. Merseburger, A. G. Anastasiadis, A. Stenzl, M. A. Kuczyk

M. G. Friedrich

3.1 3.2 3.3 3.4

Neoadjuvante, adjuvante und palliative Chemotherapie des lokal fortgeschrittenen oder metastasierten Urothelkarzinoms der Harnblase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Polychemotherapie mit 2 Substanzen . . Polychemotherapie mit 3 Substanzen . . Polychemotherapie mit 4 Substanzen . . Einsatz hämatopoetischer Wachstumsfaktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

52 52

6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7 6.8 6.9 6.10 6.11

Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hormontherapie nach primärer Radiatio Bilaterale Orchiektomie . . . . . . . . . . . Östrogene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LHRH-Analoga . . . . . . . . . . . . . . . . . Antiandrogene . . . . . . . . . . . . . . . . . Maximale Androgenblockade . . . . . . . Androgen-withdrawal-Syndrom . . . . . . Sonstige Therapieformen . . . . . . . . . . Intermittierende Androgendeprivation . Nebenwirkungen . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

86 86 87 87 87 88 90 90 90 91 91 92

VIII

7

Inhaltsverzeichnis

Therapieoptionen des hormonrefraktären Prostatakarzinoms . . . .

95

A. Heidenreich, C. H. Ohlmann

7.1 7.2 7.3 7.4

Einleitung . . . . . . . . Definition des HRPCA . Glukokortikoide . . . . Chemotherapie. . . . . Literatur . . . . . . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

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. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

8

Chemotherapie metastasierter Keimzelltumoren des Hodens . . . . 107

9.5 9.6 9.7

. 96 . 96 . 98 . 98 . 103

8.3 8.4 8.5 8.6 8.7 8.8 8.9 8.10 8.11 8.12 8.13 8.14

9

9.1 9.2 9.3 9.4

Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Einteilung von Patienten mit fortgeschrittener Metastasierung . . . . . Therapiedurchführung . . . . . . . . . . . . Primärtherapie fortgeschrittener Seminome (Stadium IIC/D und Stadium III) . . Einfluss der behandelnden Institution auf das Therapieergebnis . . . . . . . . . . Management von Patienten mit Hirnmetastasierung . . . . . . . . . . . Management von Patienten mit Lebermetastasen . . . . . . . . . . . . . Behandlung von Residuen nach erfolgter Chemotherapie. . . . . . . . . . . . . . . . . Behandlung von Rezidiven nach Chemotherapie . . . . . . . . . . . . . Konventionell dosierte Salvage-Chemotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Spätrezidive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Neue Substanzen in der Behandlung von testikulären Keimzelltumoren. . . . . Chemotherapieassoziierte Toxizität . . . . Keimzelltumoren extragonadalen Ursprungs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. 144 . 145

M. C. Truß

108 109 109 110 116

10

Diagnostik urologischer Infektionen 149

10.1 10.2 10.3 10.4

Allgemeine Logistik der Diagnostik . Einteilung urologischer Infektionen . Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . Krankheitsbilder . . . . . . . . . . . . . Abkürzungen . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . .

11

Therapie von Harnwegsinfektionen und Rezidivprophylaxe. . . . . . . . . 163

11.1

Epidemiologie, Definitionen und Infektionswege . . . . . . . . . . . Akute, unkomplizierte Harnwegsinfektionen . . . . . . . . . . . . . . . . Komplizierte Harnwegsinfektionen . Sonderformen . . . . . . . . . . . . . . Antibiotikaauswahl . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . .

M. Menninger

116 117 117 120 11.2 120 125 125 126 128 131

11.3 11.4 11.5

150 150 152 157 162 162

. . . 164 . . . . .

. . . . .

. . . . .

164 165 165 165 174

12.1

Grundlagen der perioperativen Antibiotikaprophylaxe . . . . . . . . . Antibiotikaprophylaxe bei offenen Operationen . . . . . . . . . . . . . . . Antibiotikaprophylaxe bei endourologischen Operationen . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . .

N. Schlote

12.3

. . 143

. . . . . .

Perioperative Antibiotikaprophylaxe 175

B. J. Schmitz-Dräger, G. Lümmen, T. Klotz, J. E. Altwein

. . 140 . . 140

. . . . . .

12

12.2

. . 140

. . . . . .

F. Imkamp, M. C. Truß

Komplementärmedizin in der urologischen Onkologie . . . . 139

Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . Bedeutung der komplementären und alternativen Medizin . . . . . . . . Ernährung und Nahrungsergänzung . Unkonventionelle (medikamentöse) Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. 143 . 144

II Infektionen, interstitielle Zystitis und Kontrastmittelallergie

J. T. Hartmann, M. A. Kuczyk, C. Bokemeyer

8.1 8.2

Sport und Bewegung . . . . . . . . . . . . Magnetfeldtherapie . . . . . . . . . . . . . Psychologische und andere alternative Behandlungsverfahren . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . 176 . . . 179 . . . 181 . . . 183

IX

Inhaltsverzeichnis

13

Urogenitaltuberkulose und Urogenitalmykosen . . . . . . . . 185

13.1 13.2

Urogenitaltuberkulose . . . . . . . . . . . . 186 Urogenitalmykosen . . . . . . . . . . . . . . 191 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200

17

Pharmakotherapie der interstitiellen Zystitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243

17.1 17.2

Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Oralsystemische Therapie der interstitiellen Zystitis . . . . . . . . . . Intravesikale Therapie der interstitiellen Zystitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ausblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

W. Vahlensieck, S. Lenk

A. van Ophoven, L. Hertle

17.3

14

Harnwegsinfektionen im Rahmen von Systemerkrankungen (Diabetes mellitus, Niereninsuffizienz, Hämatoonkologie, Aids) und nach Nierentransplantation . . . 203

17.4

Einleitung . . . . . . . . Diabetes mellitus . . . Niereninsuffizienz . . . Nierentransplantation Hämatoonkologie . . . Aids . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

205 210 212 213 216 216 218

15

Sexuell übertragbare Erkrankungen und andere andrologisch bedeutsame Infektionen . . . . . . . . . . . . . . . . 221

15.1 15.2 15.3 15.4 15.5 15.6 15.7

Zum Thema . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klassische Geschlechtskrankheiten . . . Nichtgonorrhoische Urethritis . . . . . . Prostatitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Epididymitis und Orchitis . . . . . . . . . Sexuell übertragbare Virusinfektionen . Protozoonosen des Genitaltraktes. . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

K. Krämer-Schultheiss, D. Schultheiss

. . . . . . . .

222 223 227 228 230 231 232 233

16

Neue Aspekte der Sepsisbehandlung 235

16.1 16.2 16.3 16.4 16.5 16.6 16.7

Einführung . . . . Definitionen. . . . Letalität. . . . . . . Pathogenese . . . Pathophysiologie Therapie . . . . . . Neue Aspekte . . . Literatur . . . . . .

T. Schürholz, H. Ruschulte

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

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. . . . . . . .

. . . . . . . .

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. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

236 236 237 237 237 238 238 241

. 245 . 248 . 253 . 255

18

Therapie der retroperitonealen Fibrose (M. Ormond) . . . . . . . . . . 259

18.1 18.2

Zum Thema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262

M. Burg, V. Kliem

14.1 14.2 14.3 14.4 14.5 14.6

. 244

E. Waldkirch, J. H. Hagemann, M. C. Truß

19

Die Fournier-Gangrän . . . . . . . . . 265 J. H. Hagemann, E. Waldkirch, M. C. Truß

19.1 19.2 19.3 19.4 19.5 19.6 19.7

Pathogenese . . . . . . . . . Klinische Symptomatik . . . Diagnostik . . . . . . . . . . . Chirurgische Therapie . . . Antibiotische Therapie . . . Weitere Therapieoptionen . Prognose. . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

266 267 267 268 268 269 269 270

20

Management der akuten Kontrastmittelallergie . . . . . . . . . 271

20.1 20.2 20.3

Pharmakologie . Klinik . . . . . . . Therapie . . . . . Literatur . . . . .

S. Linde

. . . .

. . . .

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. . . .

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. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

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. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

272 272 274 279

X

Inhaltsverzeichnis

25

Medikamentöse Therapie der Induratio penis plastica . . . . . . 359

25.1 25.2 25.3 25.4 25.5 25.6

Induratio penis plastica. . . . . . . . . . . . Probleme der medikamentösen Therapie Orale Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . Intraläsionale Therapie . . . . . . . . . . . . Transdermale Therapie . . . . . . . . . . . . Schlussfolgerung . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

26

Therapie von Ejakulationsstörungen 367

26.1 26.2

Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 368 Klassifikation der Ejakulationsstörungen 368 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377

27

Substitutionstherapie mit Androgenen . . . . . . . . . . . . . 381

27.1 27.2

Physiologie der Androgene . . . . . . . . . Klassifikationen des Testosteronmangels und differenzialdiagnostische Überlegungen . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnostik des Androgenmangels . . . . Indikationen für eine Androgensubstitution . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Applikationsformen von Testosteron . . . Nebenwirkungen und Risiken . . . . . . . DHEA und Östrogene . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

III Funktionelle Störungen C. G. Stief

E. W. Hauck, W. Weidner

21

Pharmakologische Therapie von neurogenen Harnblasenfunktionsstörungen und Harninkontinenz . . . . . . . . . . . . . . . . 283

21.1

Klassifikation und klinische Manifestation neurogener Funktionsstörungen des unteren Harntraktes . . . . . . . . . . . Pharmakotherapeutische Ansatzpunkte zur Beeinflussung einer neurogenen Fehlfunktion des unteren Harntraktes . . Funktionell orientierte Pharmakotherapie neurogener Funktionsstörungen des unteren Harntraktes . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

V. Grünewald

21.2

21.3

285

O. Heuer, S. Machtens

286

288 306

22

Pharmakologische Therapie des benignen Prostatasyndroms . . . 313

22.1 22.2 22.3 22.4 22.5 22.6

Zum Thema . . . . . . . . . . . . . . . . . Therapie mit α1-Rezeptorenblockern . Therapie mit 5α-Reduktasehemmern. Therapie mit Pflanzenextrakten . . . . Kombinationstherapie . . . . . . . . . . MTOPS-Studie . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

23

Therapie der erektilen Dysfunktion . 341

D. Schultheiss, N. Schlote, F. M. Köhn

M. Oelke, R. R. Berges, J. J. de la Rosette

. . . . . . .

. . . . . . .

314 317 325 331 332 333 337

27.3 27.4 27.5 27.6 27.7

24

Zum Thema . . . . . . . . . . . . . First-line-Therapieoptionen . . . Second-line-Therapieoptionen . Third-line-Therapieoptionen . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

342 342 348 350 350

Die Behandlung der prolongierten Erektion/Priapismus . . . . . . . . . . 353 J. H. Hagemann, E. Waldkirch, M. C. Truß

24.1 24.2

Zum Thema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358

382

382 383 385 386 390 390 392

28

Sexuelle Funktionsstörungen bei Frauen und Möglichkeiten der Pharmakotherapie . . . . . . . . . 395

28.1 28.2

Physiologie von Clitoris und Vagina . . . . Sexuelle Funktionsstörungen bei Frauen – Klassifikation und mögliche Ursachen . Optionen der Pharmakotherapie sexueller Funktionsstörungen bei Frauen Sexuelle Funktionsstörungen bei Frauen – Fakt oder Fiktion? . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

E. Waldkirch, D. Schultheiss, S. Ückert, J.-U. Stolzenburg, M. C. Truß, C. G. Stief

23.1 23.2 23.3 23.4

360 360 361 363 364 364 365

S. Ückert, M. C. Truß

28.3 28.4

396 397 399 400 402

XI

Inhaltsverzeichnis

29

29.1 29.2 29.3 29.4

Pharmakologische Prophylaxe und Therapie von Blutungen im ableitenden Harntrakt . . . . . . . 405

33

Therapie chronischer Schmerzen und Tumorschmerztherapie . . . . . 461

W. Vahlensieck

33.1 33.2

Therapie chronischer Schmerzen . . . . . 462 Tumorschmerztherapie . . . . . . . . . . . 464 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 467

34

Addendum: Akupunktur in der Urologie . . . . . . 469

34.1

Akupunktur in der traditionellen chinesischen Medizin . . . . . . . . . . . . Akupunktur in der westlichen Medizin . . Neurophysiologische Grundlagen der Akupunktur . . . . . . . . . . . . . . . . Klinische Akupunkturforschung . . . . . . Akupunktur bei urologischen Störungen Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Einleitung . . . . . . . Ursachen . . . . . . . . Symptomatik . . . . . Therapiemodalitäten Literatur . . . . . . . .

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. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

406 406 406 408 417

M. Karst, T. Wagner

M. Karst

IV Schmerztherapie

30

T. Wagner

34.2 34.3

Grundlagen der Schmerztherapie . . 423

34.4 34.5

T. Wagner

30.1 30.2 30.3 30.4 30.5 30.6 30.7 30.8

Einführung, Einteilung und Epidemiologie des Schmerzes . . . . . . . . . . . . . . . . . Physiologie und Pathophysiologie des Schmerzes . . . . . . . . . . . . . . . . . Schmerzentstehung. . . . . . . . . . . . . . Schmerzleitung und Schmerzwahrnehmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nozizeptorschmerz . . . . . . . . . . . . . . Nervenschmerz. . . . . . . . . . . . . . . . . Schmerzmessung . . . . . . . . . . . . . . . Grundregeln der medikamentösen Schmerztherapie. . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

424 425 425 426 428 428 428 429 431

31

Medikamente in der Schmerztherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433

31.1

Medikamentöse Schmerztherapie in der Urologie . . . . . . . . . . . . . . . . . 434 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 446

32

Therapie akuter Schmerzen in der Urologie . . . . . . . . . . . . . . 449

32.1 32.2

Therapie akuter Schmerzen . . . . . . . . . Systemische Pharmakotherapie postoperativer Schmerzzustände . . . . . Spezielle lokalanästhesiologische Verfahren bei urologischen Operationen Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

M. Karst

T. Wagner

32.3

450 452 457 460

470 470 471 472 474 475

Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . 477

XIII

Autorenverzeichnis Altwein, Jens E., Prof. Dr. med.

Burg, Michael, Priv.-Doz. Dr. med.

Heidenreich, Axel, Prof. Dr. med.

Urologische Klinik, Krankenhaus der Barmherzigen Brüder, Romanstr., 80639 München

Nephrologisches Zentrum Niedersachsen, Abteilung Innere Medizin/Nephrologie, Am Vogelsang 105, 34346 Hannoversch Münden

Leiter der Sektion für klinische und experimentelle urologische Onkologie, Klinik und Poliklinik für Urologie, Medizinische Einrichtungen der Universität zu Köln, Joseph-Stelzmann-Str. 9, 50931 Köln

Anastasiadis, Aristotelis G., Priv.-Doz. Dr. med.

Abteilung für Urologie, Eberhard-Karls-Universität Tübingen, Hoppe-Seyler-Str. 3, 72076 Tübingen

Friedrich, Martin G., Dr. med.

Klinik und Poliklinik für Urologie, Universitätsklinikum HamburgEppendorf, Universität Hamburg, Martinistraße 52, 20246 Hamburg

Berges, Richard R., Priv.-Doz. Dr. med.

Venloer Str. 288, 50823 Köln

Grünewald, Volker, Dr. med.

HELIOS Agnes-Karll Krankenhaus, Am Hochkamp 21, 23611 Bad Schwartau

Klinik und Poliklinik für Urologie und Kinderurologie, Medizinische Hochschule Hannover, Carl-Neuberg-Str. 1, 30625 Hannover

Bokemeyer, Carsten, Prof. Dr. med.

Hagemann, Jörn, Dr. med.

Leiter der medizinischen Klinik und Poliklinik II, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Universität Hamburg, Martinistr. 52, 20246 Hamburg vormals: Universitätsklinikum der Eberhard-Karls-Universität, Medizinische Klinik II, Abteilung Hämatologie, Onkologie, Immunologie, Rheumatologie, Otfried-Müller-Str. 10, 72076 Tübingen

Klinik und Poliklinik für Urologie und Kinderurologie, Medizinische Hochschule Hannover, Carl-Neuberg-Str. 1, 30625 Hannover

Böhle, Andreas, Prof. Dr. med.

Bolte, Oliver, Dr. med.

Medizinische Hochschule Hannover, Zentrum Innere Medizin, Oberarzt der Abt. VIII Hämatologie und Onkologie, Carl-Neuberg-Str. 1, 30625 Hannover

Hartmann, Jörg, Priv.-Doz. Dr. med.

Bereichsleitung Internistische Onkologie, Medizinische Klinik II, Abteilung Hämatologie, Onkologie, Immunologie, Rheumatologie, Universitätsklinikum der Eberhard-Karls-Universität, Otfried-Müller-Str. 10, 72076 Tübingen Hauck, Ekkehardt, Dr. med.

Klinik und Poliklinik für Urologie und Kinderurologie, Universität Gießen, Rudolf-Buchheim-Str. 7, 35392 Gießen

Hertle, Lothar, Prof. Dr. med.

Direktor der Klinik und Poliklinik für Urologie, Universitätsklinikum Münster, Albert-Schweitzer Str. 33, 48149 Münster Heuer, Olaf, Dr. med.

Klinik und Poliklinik für Urologie und Kinderurologie, Medizinische Hochschule Hannover, Carl-Neuberg-Str. 1, 30625 Hannover Imkamp, Florian, Dr. med.

Klinik und Poliklinik für Urologie und Kinderurologie, Medizinische Hochschule Hannover, Carl-Neuberg-Str. 1, 30625 Hannover Karst, Matthias, Priv.-Doz. Dr. med.

Zentrum Anästhesiologie der Medizinischen Hochschule Hannover, Carl-Neuberg-Str. 1, 30625 Hannover Kliem, Volker, Priv.-Doz. Dr. med.

Nephrologisches Zentrum Niedersachsen, Abteilung Innere Medizin/Nephrologie, Am Vogelsang 105, 34346 Hannoversch Münden

XIV

Autorenverzeichnis

Klotz, Theodor, Priv.-Doz. Dr. med.

Lümmen, Gerd, Priv.-Doz. Dr. med.

Rosette de la, Jean, Prof. Dr. med.

Klinik für Urologie und Kinderurologie, Klinikum Weiden, Söllnerstr. 17, 92637 Weiden

Urologische Klinik und Poliklinik, Medizinische Einrichtungen der Universität Essen, Hufelandstr. 55, 45122 Essen

Köhn, Frank-Michael, Prof. Dr. med.

Machtens, Stefan, Dr. med.

Director of the Department of Urology, Academic Medical Center, University of Amsterdam, Meibergdreef 9, 1105 AZ Amsterdam, The Netherlands

Leitender Oberarzt, Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie, Technische Universität München, Biedersteiner Str. 29, 80802 München

Medizinische Hochschule Hannover, Klinik und Poliklinik für Urologie und Kinderurologie, Carl-Neuberg-Str. 1, 30625 Hannover

Ruschulte, Heiner, Dr. med.

Zentrum Anästhesiologie der Medizinischen Hochschule Hannover, Carl-Neuberg-Str. 1, 30625 Hannover

Menninger, Manfred, Dr. med. Krämer-Schultheiss, Katja S., Dr. med.

Hautklinik, Klinikum Minden, Portastr. 7–9, 32423 Minden

Klinikum Oberallgäu, Robert-Weixler-Str. 56, 87439 Kempten Merseburger, Axel, Dr. med.

Kuczyk, Markus A., Prof. Dr. med.

Abteilung für Urologie, Eberhard-Karls-Universität Tübingen, Hoppe-Seyler-Str. 3, 72076 Tübingen

Abteilung für Urologie, Eberhard-Karls-Universität Tübingen, Hoppe-Seyler-Str. 3, 72076 Tübingen Oelke, Matthias, Dr. med.

Schlote, Norbert, Dr. med.

Klinik und Poliklinik für Urologie und Kinderurologie, Medizinische Hochschule Hannover, Carl-Neuberg-Str. 1, 30625 Hannover Schmitz-Dräger, Bernd, Prof. Dr. med.

EuroMed Clinic, Europa-Allee 1, 90763 Fürth

Urologische Klinik und Poliklinik, Universitätsklinikum der Humboldt Universität, Campus Charité, Schumannstr. 20–21, 10117 Berlin

Department of Urology, Academic Medical Center, University of Amsterdam, Meibergdreef 9, 1105 AZ Amsterdam, The Netherlands

Linde, Sylvia, Dr. med.

Ohlmann, Carsten H., Dr. med.

Zentrum Anästhesiologie der Medizinischen Hochschule Hannover, Carl-Neuberg-Str. 1, 30625 Hannover

Klinik und Poliklinik für Urologie, Medizinische Einrichtungen der Universität zu Köln, Joseph-Stelzmann-Str. 9, 50931 Köln

Schürholz, Tobias, Dr. med.

Ophoven, Arndt van, Dr. med.

Stenzl, Arnulf, Prof. Dr. med.

Klinik und Poliklinik für Urologie, Universitätsklinikum Münster, 48129 Münster

Direktor der Abteilung für Urologie, Eberhard-KarlsUniversität Tübingen, Hoppe-Seyler-Str. 3, 72076 Tübingen

Lenk, Volker Severin, Prof. Dr. med.

Schultheiss, Dirk, Priv.-Doz. Dr. med.

Klinik und Poliklinik für Urologie und Kinderurologie, Medizinische Hochschule Hannover, Carl-Neuberg-Str. 1, 30625 Hannover

Klinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie, Universitätsklinikum Jena, Erlanger Allee 101, 07747 Jena

Lipp, Hans-Peter, Dr. rer. nat.

Chefapotheker, Universitätsapotheke, EberhardKarls-Universität Tübingen, Röntgenweg 9, 72076 Tübingen

Rohde, Detlef, Priv.-Doz. Dr. med., Dr.

Urologische Klinik des Klinikums Darmstadt, Grafenstr. 9, 64380 Darmstadt

XV

Autorenverzeichnis

Stief, Christian G., Prof. Dr. med.

Wagner, Till, Dr. med.

Direktor der Urologischen Klinik und Poliklinik, Klinikum Großhadern, Ludwig-Maximilians-Universität München, Marchioninistr. 15, 81377 München

Leitender Arzt der Klinik für Schmerztherapie, Medizinisches Zentrum Kreis Aachen, Mauerfeldchen 25, 52146 Würselen Waldkirch, Eginhard, Dr. med.

Stolzenburg, Jens-Uwe, Priv.-Doz. Dr. med.

Leitender Oberarzt, Universitätsklinikum Leipzig, Klinik und Poliklinik für Urologie, Liebigstr. 21, 04103 Leipzig

Klinik und Poliklinik für Urologie und Kinderurologie, Medizinische Hochschule Hannover, Carl-Neuberg-Str. 1, 30625 Hannover Weidner, Wolfgang, Prof. Dr. med.

Truß, Michael C., Prof. Dr. med.

Direktor der Urologischen Klinik, Klinikum Dortmund gGmbH, Klinikzentrum Nord, Münsterstr. 240, 44145 Dortmund vormals: Leitender Oberarzt, MHM®, Klinik und Poliklinik für Urologie und Kinderurologie, Medizinische Hochschule Hannover, Carl-Neuberg-Str. 1, 30625 Hannover Ückert, Stefan, Dr. rer. biol. hum.

Klinik und Poliklinik für Urologie und Kinderurologie, Medizinische Hochschule Hannover, Carl-Neuberg-Str. 1, 30625 Hannover Vahlensieck Jr., Winfried, Priv.-Doz. Dr. med.

Chefarzt der Urologischen Abteilung, Ärztlicher Direktor der Klinik Wildetal, Mühlenstr. 8, 34537 Bad Wildungen-Reinhardshausen

Direktor der Klinik und Poliklinik für Urologie und Kinderurologie, Universität Gießen, RudolfBuchheim-Str. 7, 35392 Gießen

I

Urologische Onkologie S. Machtens

1

Supportive Therapie und Begleitmaßnahmen beim Einsatz von Zytostatika – 3 H.-P. Lipp, C. Bokemeyer

2

Therapie mit BCG beim oberflächlichen Harnblasenkarzinom – 33 A. Böhle

3

Topische Therapie beim oberflächlichen Urothelkarzinom der Harnblase – 43 M. G. Friedrich

4

Pharmakologische Therapie des fortgeschrittenen und metastasierten Urothelkarzinoms – 51 O. Bolte, S. Machtens

5

Vakzination und Immunchemotherapie zur adjuvanten oder palliativen Therapie des fortgeschrittenen Nierenzellkarzinoms: Stand der Evidenz im März 2004 – 73 D. Rohde

6

Adjuvante medikamentöse Therapie des Prostatakarzinoms – 85 A. S. Merseburger, A. G. Anastasiadis, A. Stenzl, M. A. Kuczyk

7

Therapieoptionen des hormonrefraktären Prostatakarzinoms – 95 A. Heidenreich, C. H. Ohlmann

8

Chemotherapie metastasierter Keimzelltumoren des Hodens – 107 J. T. Hartmann, M. A. Kuczyk, C. Bokemeyer

9

Komplementärmedizin in der urologischen Onkologie B. J. Schmitz-Dräger, G. Lümmen, T. Klotz, J. E. Altwein

– 139

1 Supportive Therapie und Begleitmaßnahmen beim Einsatz von Zytostatika H.-P. Lipp, C. Bokemeyer

1.1

Einführung

–4

1.2

Toxizitätsprofil der Zytostatika

1.3

Gastrointestinale Toxizität

1.3.1 1.3.2 1.3.3 1.3.4 1.3.5 1.3.6 1.3.7 1.3.8 1.3.9 1.3.10 1.3.11 1.3.12 1.3.13

Übelkeit und Erbrechen – 6 Mukositis – 10 Xerostomie – 13 Gastrointestinale Motilitätsstörungen – 13 Die chemotherapieinduzierte Obstipation – 14 Myelosuppression – 14 Neutropenie – 15 Fieber unbekannter Genese – 16 Thrombozytopenie – 17 Anämie – 18 Alopezie – 19 Extra- und Paravasation – 20 Überempfindlichkeitsreaktionen – 21

–5

1.4

Organprotektive Maßnahmen

1.4.1 1.4.2 1.4.3

Mesna – 23 Dexrazoxan (ICRF-187) Amifostin – 26

Literatur

– 28

– 23

–4

– 22

I

4

Kapitel 1 · Supportive Therapie und Begleitmaßnahmen beim Einsatz von Zytostatika

1.1

Einführung

Zytostatika zählen zu den Arzneistoffen mit der geringsten therapeutischen Breite. Aufgrund des geringen Spielraums zwischen therapeutischer Effektivität und dem Spektrum unerwünschter Begleiterscheinungen ist es für alle an der Therapie beteiligten Personen sehr wichtig, das Auftreten substanzspezifischer Nebenwirkungen abschätzen und darauf rechtzeitig, wenn möglich prophylaktisch reagieren zu können. Viele Begleiterscheinungen ergeben sich aufgrund der Toxizität der Verbindungen auf rasch proliferierendes normales Gewebe, z. B. wie dem Knochenmark, den Schleimhäuten oder der Haare. Hingegen stehen Beeinträchtigungen der Organfunktionen, z. B. Nephrooder Neurotoxizität, sehr stark mit der Pharmakokinetik der eingesetzten Wirkstoffe und teilweise gebildeten toxischen Metaboliten in Zusammenhang. Unter diesen Gesichtspunkten erfordert der Umgang mit den verschiedenen Zytostatika und den darauf abgestimmten Supportivtherapien nicht nur ein hohes Maß an Erfahrung, sondern auch eine enge interdisziplinäre Einbindung des behandelnden Arztes [85]. In den letzten 20 Jahren wurden erhebliche Fortschritte bei der Aufklärung von Pathomechanismen und der Entwicklung darauf abgestimmter Supportivtherapien erzielt. Eines der bekanntesten Beispiele ist das zytostatikainduzierte Erbrechen und die bahnbrechende Entwicklung der Serotoninantagonisten (»setrone«). Allerdings dürfen solche medizinischen Fortschritte nicht darüber hinweg täuschen, dass eine Reihe von Toxizitäten wie z. B. die Mukositis, die Thrombozytopenie oder die Ototoxizität noch nicht zufriedenstellend prophylaktisch angegangen werden können, so dass derzeit primär die Erkennung und Vermeidung von Risikofaktoren im Vordergrund steht [16, 85]. Die zunehmend häufiger notwendige Steigerung von Einzeldosen oder kumulativen Gesamtdosen zur Verbesserung des therapeutischen Ergebnisses lassen aber auch die Toxizität auf bestimmte Organe immer mehr in den Mittelpunkt des Interesses rücken. Dabei gilt es zu berücksichtigen, dass außer dem blasenschützenden Mesna im Rahmen einer Therapie mit Oxazaphosphorinen, außer dem Dexrazoxan im Rahmen einer The-

rapie mit Anthrazyklinen und dem Amifostin zur Verminderung cisplatininduzierter Nephrotoxizität sonstige Möglichkeiten der supportiven Therapie zur Organprotektion noch relativ begrenzt sind.

1.2

Toxizitätsprofil der Zytostatika

Zytostatika können je nach Dosis und Art der verwendeten Substanz ein breites Spektrum von Nebenwirkungen auslösen (
s. nachfolgende Übersicht). So ist die Toxizität auf sich rasch teilendes, normales Gewebe hinsichtlich des Ausmaßes und der Schwere der Funktionsstörung nicht nur von der gewählten Dosis, sondern auch von der jeweils eingesetzten Substanz abhängig: Während z. B. der konventionelle Einsatz der Taxane mit einer relativ

Spektrum der Nebenwirkungen einer Zytostatikatherapie 1. Überempfindlichkeitsreaktionen 2. Extra- und Paravasation 3. Dosisabhängige Toxizität auf rasch proliferierendes, normales Gewebe 3.1 Hauttoxizität (Alopezie, Erytheme, Pigmentierungsstörungen) 3.2 Gastrointestinale Toxizität (Mukositis, Diarrhoen, Emesis) 3.3 Myelosuppression (Leukozytopenie, Thrombozytopenie, Anämie) 4. Dosis- und wirkstoffabhängige Organtoxizität (akut, subchronisch und chronisch) 4.1 Nephro- und Urotoxizität 4.2 Hepatotoxizität 4.3 Kardiotoxizität 4.4 Lungentoxizität 4.5 Neurotoxizität 5. Spätfolgen einer Chemotherapie 5.1 Infertilität 5.2 Teratogenität 5.3 Sekundärmalignome

5

1.3 · Gastrointestinale Toxizität

hohen Inzidenz (>70%) einer Alopezie verbunden ist, tritt Haarausfall unter Einsatz von Gemcitabin nur bei etwa 10% der Patienten auf. Die Entstehung einer allergischen Reaktion, die schließlich in einen anaphylaktischen Schock münden kann, ist primär mit der Art der gewählten Verbindung (z. B. Asparaginase, Melphalan, Platinverbindungen) oder dem Einsatz bestimmter Hilfsstoffe (z. B. Cremophor EL) in Zusammenhang zu sehen. Das Risiko für schwerwiegende Ulzerationen nach Extra- oder Paravasation eines Zytostatikums ist stark an die Verwendung bestimmter Zytostatika-Klassen (z. B. Vinca-Alkaloide, konventionelle Anthrazykline) gebunden. Nebenwirkungen auf Organe wie z. B. Lunge, Herz, Leber, Nervensystem, Nieren und Blase sind zu einem großen Teil durch die Pharmakokinetik der Wirkstoffe vorbestimmt. So ist seit langem bekannt, dass durch die Entstehung von Acrolein während der Biotransformation der Oxazaphosphorine Cyclophosphamid und Ifosfamid ein stark urotoxischer Metabolit entsteht. Angesichts dieser

1

Kenntnis konnte wiederum mit dem Uroprotektivum Mesna diese Toxizität in den letzten 20 Jahren weitgehend vermieden werden. Eine große Herausforderung bleibt auch in Zukunft die Risikominimierung bestimmter zytostatikainduzierter Spättoxizitäten wie z. B. von Infertilität oder therapieinduzierten Sekundärmalignomen. Gerade in Hinsicht auf eine umfassende Aufklärung des Patienten über mögliche Risiken einer Chemotherapie ist den verbesserten Heilungschancen auch das erhöhte Risiko für bestimmte Organ- und Spättoxizitäten gegenüberzustellen.

1.3

Gastrointestinale Toxizität

Unter dem Komplex gastrointestinale Toxizität lassen sich die zytostatikainduzierte Nausea und Emesis, die Mukositis und therapieinduzierte Motilitätsstörungen zusammenfassen. Zur systematischen Einteilung der Schweregrade (⊡ Tabelle 1.1) und der damit verbundenen, besseren Vergleich-

⊡ Tabelle 1.1. Einteilung der gastrointestinalen Toxizität nach den »Common Toxicity Criteria«

Parameter

Grad I

Grad II

Grad III

Grad IV

Übelkeit

Gering

Mäßig; Nahrungsaufnahme vermindert

Stark; keine Nahrungsaufnahme möglich

Unstillbar

Erbrechen

Gering (1-mal/Tag)

Mäßig (2- bis 5-mal/Tag)

Stark (6- bis10-mal/Tag)

Bedrohlich (>10-mal/Tag)

Diarrhoen

Gering vermehrt (2–3 Stühle/Tag)

Mäßig vermehrt (4–6 Stühle/Tag)

Stark vermehrt (7–9 Stühle/Tag)

Oft blutig (>10 Stühle/Tag)

Stomatitis

Geringes Wundsein, Erythem

Mäßig schmerzhaft Erythem; feste/breiige Nahrung

Stark schmerzhaft Ödeme oder Ulzera; Flüssignahrung

Keine orale Nahrungsaufnahme mehr möglich

Obstipation

Gering

Mäßig

Ausgeprägt (Subileus)

Kompletter Ileus

Xerostomie

Gering; zäher Speichel; leichte Geschmacksstörungen

Mäßig; sehr zäher Speichel; mäßige Geschmacksstörungen

Komplett; Geschmacksverlust; Flüssignahrung

Akute Nekrosen, tiefe Ulzera; orale Nahrungsaufnahme nicht mehr möglich

6

I

Kapitel 1 · Supportive Therapie und Begleitmaßnahmen beim Einsatz von Zytostatika

barkeit von Studienergebnissen haben sich die »Common Toxicity Criteria« (CTC) inzwischen bewährt. Sie wurden ursprünglich vom National Cancer Institute entwickelt und von nationalen Arbeitsgemeinschaften noch erweitert. Wenig wünschenswert ist das Auftreten einer Grad-III-(IV-)Toxizität, da sie meist die Einleitung einer intensiven medizinischen Intervention erforderlich macht und eine Unterbrechung bzw. Modifikation der Therapie erzwingen kann.

1.3.1

Übelkeit und Erbrechen

Je nach Wahl des Zytostatikums ist – wie am Beispiel des Dacarbazin – bei über 90% der behandelten Patienten mit Übelkeit und Erbrechen unter der Therapie zu rechnen, während eine Therapie mit Vincristin keinen prophylaktischen Einsatz eines Antiemetikums erforderlich werden lässt (⊡ Tabelle 1.2) [58]. Pathophysiologisch ist von Bedeutung, dass durch Chemo-/Radiotherapie eine verstärkte Freisetzung von Serotonin aus den enterochromaffinen Zellen des Darmes beobachtet werden kann. Diesem Neurotransmitter kommt eine entscheidende Bedeutung bei der Entstehung des akuten Erbrechens zu, da er über die Stimulierung entsprechender Rezeptoren im Nucleus tractus solitarus und in der Area postrema zentral Übelkeit und Erbrechen auslöst. Die Markteinführung des ersten Serotoninantagonisten Ondansetron Ende der 80er-Jahre war zweifelsohne ein Durchbruch in der Prophylaxe der zytostatikainduzierten Nausea und Emesis. Inzwischen stehen mit Dolasetron (Anemet), Granisetron (Kevatril), Ondansetron (Zofran) und Tropisetron (Navoban) bereits vier verschiedene 5-HT3-Antagonisten (»setrone«) in Deutschland zur Verfügung. Ihre Eigenschaften sind in ⊡ Tabelle 1.3 zusammengefasst [37, 49, 83]. Mit Palonosetron (Aloxi) ist inzwischen ein weiterer Serotoninantagonist außerhalb Deutschlands zugelassen worden, der vor allem durch seine sehr lange Halbwertszeit (ca. 40 h), seine Einmalgabe in sehr geringer Dosis (0,25 mg i. v.) und der überlegenen Wirksamkeit im direkten Vergleich mit Ondansetron (1-mal 32 mg i. v.) bei moderat eme-

togenen Chemotherapien imponiert. Möglicherweise ist es die außerordentlich hohe Rezeptorbindungsaffinität der Verbindung, die etwa 100fach höher liegt als die herkömmlicher »setrone« [47]. Viele Studien haben inzwischen die Wirksamkeit der »setrone« zur Verhinderung des akuten Erbrechens eindrucksvoll herausgearbeitet. Hingegen ist ihre Wirksamkeit zur Vermeidung des verzögerten Erbrechens, das definitonsgemäß erst 24 h nach Abschluss der Chemotherapie auftritt, umstritten [43, 45]. Da die »setrone« beim verzögerten Erbrechen bei weitem nicht so effektiv sind wie beim akuten Erbrechen, müssen andere, serotoninunabhängige Prozesse bei der Pathogenese des verzögerten Erbrechens eine wichtige Rolle spielen. Am effektivsten galten lange Zeit für diese Phase des Erbrechens und der Übelkeit das Glucocorticoid Dexamethason (z. B. Fortecortin 2-mal tägl. 4 mg über 3–4 Tage) und das substituierte Benzamid Metoclopramid (z. B. 0,5 mg/kg p. o. alle 6 h über 3 Tage) [37, 43, 67]. Mit großem Interesse wurden deshalb Studienergebnisse verfolgt, die zeigten, dass durch den Einsatz der Neurokininantagonisten die antiemetische Wirksamkeit der Kombination aus 5-HT3Antagonist und Dexamethason sowohl beim akuten als auch beim verzögerten Erbrechen deutlich gesteigert werden konnte [97]. Ausgangspunkt für die Entwicklung dieser Verbindungen war die Beobachtung, dass das körpereigene Peptid Substanz P emetogene Eigenschaften aufweist. Daraus wurde abgeleitet, dass ein möglichst spezifischer Antagonist an den entsprechenden Rezeptoren (Neurokinin-1) vorteilhaft bei der Vermeidung des akuten bzw. verzögerten Erbrechens sein müsste. Unter diesen Gesichstpunkten eröffnen die Neurokininantagonisten wichtige Perspektiven für eine noch weiter optimierbare Prophylaxe des zytostatikainduzierten Erbrechens. Inzwischen ist der erste Vertreter dieser Gruppe, das Aprepitant (Emend), für die Prophylaxe des Erbrechens in Verbindung mit hochemetogener, cisplatinhaltiger Chemotherapie zugelassen worden. Sein Einsatz ist mit einer Verbesserung der Abdeckung der akuten und verzögerten Nausea und Emesis verbunden (⊡ Tabelle 1.4), so dass die NCCN diese Substanz bereits in ihre aktuellen Leitlinien aufge-

1

7

1.3 · Gastrointestinale Toxizität

⊡ Tabelle 1.2. Emetogene Potenz verschiedener Zytostatika. (Mod. nach [58])

Schweregrad

Inzidenz des Erbrechens (ohne Prophylaxe)

Wirkstoff

5

>90%

Carmustin >250 mg/m2, Cisplatin >50 mg/m2, Cyclophosphamid >1,5 g/m2, Dacarbazin, Streptozocin

4

60–90%

Carboplatin, Carmustin (bis 250 mg/m2), Cisplatin 750 mg/m2, Cytarabin >1 g/m2, Doxorubicin >60 mg/m2, Melpahlan >50 mg/m2, Methotrexat >1.000 mg/m2, Procarbazin p. o.

3

30–60%

Arsentrioxid, Cyclophosphamid