Manual Gynäkologische Onkologie

Michael Friedrich (Hrsg.) · Ricardo Felberbaum (Hrsg.) Sascha Tauchert (Hrsg.) · Klaus Diedrich (Hrsg.) Manual Gynäkolo...

Author: M. Friedrich | R. Felberbaum | S. Tauchert | K. Diedrich | H.-C. Kolberg | A. Lemke | M. Löning | J.M. Weiss | Villena-Heinsen

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Michael Friedrich (Hrsg.) · Ricardo Felberbaum (Hrsg.) Sascha Tauchert (Hrsg.) · Klaus Diedrich (Hrsg.) Manual Gynäkologische Onkologie

Mit freundlicher Empfehlung

Michael Friedrich (Hrsg.) · Ricardo Felberbaum (Hrsg.) Sascha Tauchert (Hrsg.) · Klaus Diedrich (Hrsg.) Manual Gynäkologische Onkologie

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M. Friedrich (Hrsg.) R. Felberbaum (Hrsg.) S. Tauchert (Hrsg.) K. Diedrich (Hrsg.)

Manual Gynäkologische Onkologie Unter der Mitarbeit von H.-C. Kolberg, A. Lemke, M. Löning, J. M. Weiss, C. Villena-Heinsen

Privatdozent Dr. med. Michael Friedrich Professor Dr. med.Ricardo Felberbaum Dr. med. Sascha Tauchert Professor Dr. med. Klaus Diedrich Universitätsklinikum Schleswig-Holstein Campus Lübeck Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Ratzeburger Allee 160 25538 Lübeck

ISBN 3-540-22900-0 Springer Medizin Verlag Heidelberg Bibliografische Information der Deutschen Bibliothek Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet und http://dnb.ddb.de abrufbar. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 8. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unteliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Springer Medizin Verlag. Ein Unternehmen von Springer Science+Business Media springer.de © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2005 Printed in Germany Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Produkthaftung: für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Design: deblik Berlin, Berlin SPIN 11307037 Satz: Goldener Schnitt, Sinzheim Druck: Druckerei Stürtz, Würzburg Gedruckt auf säurefreiem Papier 33/3160/hh – 5 4 3 2 1 0

Autorenverzeichnis

Dr. med. C. Altgassen Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Ratzeburger Allee 160, 25538 Lübeck Dr. med. T. Cordes Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Ratzeburger Allee 160, 25538 Lübeck Dr. med. D. Diesing Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Ratzeburger Allee 160, 25538 Lübeck Dr. med. D. Finas Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Ratzeburger Allee 160, 25538 Lübeck Dr. med. G. Griesinger Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Ratzeburger Allee 160, 25538 Lübeck Dr. med. W. Johannsen Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Ratzeburger Allee 160, 25538 Lübeck Dr. med. H.-C. Kolberg Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Ratzeburger Allee 160, 25538 Lübeck

VI

Autorenverzeichnis

Dr. med. A. Lemke Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Ratzeburger Allee 160, 25538 Lübeck Dr. med. M. Löning Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Ratzeburger Allee 160, 25538 Lübeck Dr. med. A. C. Strunck Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Ratzeburger Allee 160, 25538 Lübeck Privatdozent Dr. med. C. Villena-Heinsen Stadtklinik Baden-Baden, Frauenklinik Balger Straße 50, 76532 Baden-Baden Privatdozent Dr. med. J. M. Weiss Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Ratzeburger Allee 160, 25538 Lübeck Dr. med. J. Wiese Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Ratzeburger Allee 160, 25538 Lübeck

Inhaltsverzeichnis

1

TNM-Klassifikation M. Löning, H.-C. Kolberg Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prätherapeutische (klinische) Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2

Maligne Erkrankungen der Brustdrüse H.-C. Kolberg, M. Friedrich, A. Lemke Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TNM-Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Histologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prognosefaktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Primärtherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Interaktionen zwischen Östrogenrezeptor und Rezeptortyrosinkinase-Signaltransduktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Carcinoma in situ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Richtlinien zur Nachsorge (nach AGO) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lokoregionäre Rezidive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Das metastasierte Mammakarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Konsensus Radiatio beim Mammakarzinom des Mammazentrums Lübeck 2003 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3

1 1

5 6 8 9 10 12 19 21 23 23 25 27

Zervixkarzinom M. Löning, C. Altgassen, M. Friedrich Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prävention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnostik und Therapie der Vor- und Frühstadien . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnostik (bei symptomatischen Patientinnen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aufarbeitung des Gewebes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Therapie des Zervixkarzinoms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tumornachsorge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

35 36 37 39 44 45 50

VIII

Inhaltsverzeichnis

Rezidivdiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rezidivbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Postoperative und postradiogene Nebenwirkungen . . . . . . . . . . . . . . . . Rehabilitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4

Endometriumkarzinom R. Felberbaum, H.-C. Kolberg Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Therapie der Endometriumhyperplasien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Therapie des Endometriumkarzinoms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nachsorge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rezidiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rehabilitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prognosefaktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5

55 55 60 61 66 66 66 67

Maligne epitheliale Ovarialtumoren M. Friedrich, C.Villena-Heinsen, H.-C. Kolberg Inzidenz und Ätiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Früherkennung und Screening . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Präoperative Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Stadieneinteilung der Ovarialmalignome nach der FIGO-Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klassifikation der Ovarialtumoren nach histologischer Typisierung . . Operative Therapie des Ovarialkarzinoms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adjuvante Therapie des Ovarialkarzinoms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rezidivtherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Strahlentherapie des Ovarialkarzinoms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tumornachsorge beim Ovarialkarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sonderform . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6

50 51 53 54

69 70 70 72 73 77 82 84 88 89 89 90

Tubenkarzinom M. Friedrich, S. Tauchert, C.Villena-Heinsen Inzidenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Symptomatik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Metastasierungsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Histologische Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Stadieneinteilung nach der FIGO-Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Früherkennung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Primärtherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

93 93 93 94 94 95 95 95

IX Inhaltsverzeichnis

7

Vulvakarzinom M. Friedrich, C.Villena-Heinsen, M. Löning Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Histologische Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TNM-Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Operative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Strahlentherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Chemotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rezidiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nachsorge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rehabilitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8

Vaginalkarzinom M. Friedrich, S. Tauchert, C.Villena-Heinsen Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Histologische Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

9

99 99 102 103 104 112 112 113 113 116 117

119 120 121 122

Keimstrang-Stroma-Tumoren M. Friedrich, S. Tauchert, C.Villena-Heinsen Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klassifikation der Keimstrang-Stroma-Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Symptomatik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Granulosazelltumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sertoli-Leydig-Zell-Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nichtklassifizierbare Stromatumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

125 125 126 127 128 129

10 Borderline-Tumoren des Ovars C.Villena-Heinsen, S. Tauchert, M. Friedrich Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Histologische Klassifikation und Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Operative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adjuvante Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rezidivtherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

131 131 132 133 133 134

X

Inhaltsverzeichnis

11 Vorgehen beim laparoskopischen Operieren von Ovarialtumoren M. Löning, C. Altgassen, M. Friedrich Indikationsstellung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Präoperative Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aufklärung der Patientin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Strukturelle Voraussetzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Operatives Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Operationstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

135 135 136 136 137 138

12 Destruierende Blasenmole und gestationales Chorionkarzinom C.Villena-Heinsen, S.Tauchert, M. Friedrich Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Verlauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Risikoklassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

139 139 139 140 141

13 Maligne Körperhöhlenergüsse H.-C. Kolberg Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Maligne Pleuraergüsse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Maligner Aszites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Perikardergüsse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

143 143 145 147

14 Pseudomyxoma peritonei M. Friedrich, C.Villena-Heinsen, H.C. Kolberg Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Histologische Typisierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Symptomatik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

149 149 150 150 150

15 Myelodepression unter onkologischer Therapie S. Tauchert, D. Diesing, M. Friedrich Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Leukozytopenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Thrombozytopenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anämie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

151 152 154 155

XI Inhaltsverzeichnis

16 Empfehlung zur antiemetischen Therapie bei Chemotherapie S. Tauchert, T. Cordes, M. Friedrich Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Möglicher Medikamentenplan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antiemetogene Schemata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Chemotherapien und ihre emetische Potenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antiemetische Behandlung in Abhängigkeit der emetogenen Potenz des Zytostatikums . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

157 157 159 159 161 162

17 Schmerztherapie bei onkologischen Patienten S. Tauchert, G. Griesinger, M. Friedrich Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schmerzursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pathophysiologie und Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schmerzerfassung und Schmerzdokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prinzipien der Tumorschmerztherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nebenwirkungen der Opioide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Koanalgetika und Adjuvanzien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ultima Ratio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

165 166 167 168 168 173 173 176

18 Thromboseprophylaxe bei onkologischen Patienten S. Tauchert, J. Wiese, M. Friedrich Pathogenese der Thrombose bei Malignompatienten . . . . . . . . . . . . . . . Risikoeinschätzung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prinzipien der Thromboembolieprophylaxe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Komplikationen einer Thromboembolieprophylaxe . . . . . . . . . . . . . . . . Dauer und Beginn der medikamentösen Thromboembolieprophylaxe Diagnostik und Therapie der tiefen Beinvenenthrombose und Lungenembolie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Einsatz der Thromboembolieprophylaxe in der Onkologie . . . . . . . . . .

179 180 183 186 188 189 189

19 Tumorassoziierte Antigene (»Tumormarker«) S. Tauchert, M. Friedrich, D. Diesing Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 Durchführung der Tumormarkerbestimmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 Übersicht über die wichtigsten Tumormarker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194

XII

Inhaltsverzeichnis

20 Standards zur präoperativen Vorbereitung R. Felberbaum Kleine Eingriffe am weiblichen Genitale der nichtschwangeren Patientin (Abrasio, Konisation) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kleine Eingriffe am weiblichen Genitale der schwangeren Patientin (Abortkürettagen, Cerclagen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mamma-Probeexzisionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnostische Laparaskopien (z. B. bei Sterilität) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Operative Laparoskopie (einschließlich der Extrauteringravidität und Adhäsiolyse) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vaginale Hysterektomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Abdominale Hysterektomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Verdacht auf Ovarialkarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Endometriumkarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zervixkarzinom: Operation nach Wertheim-Meigs . . . . . . . . . . . . . . . . . Vulva- und Vaginalkarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sectio caesarea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TVT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kolporrhaphien und Kolposuspensionen, Sacrofixatio nach Amreich-Richter und Kolpokleisis subtotalis nach Labhardt . . . . . . . .

201 202 202 203 204 204 205 206 207 207 208 209 210 211

21 Harnblasenentleerungsstörungen nach onkologischen Eingriffen H.-C. Kolberg, M. Friedrich Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Stadieneinteilung (nach Hohenfellner) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prophylaxe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

213 213 213 214

22 Das blutende gynäkologische Karzinom D. Finas, D. Diesing, W. Johannsen Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vaginale Blutung beim Genitalkarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnostik bei vaginaler Blutung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Methoden der Blutstillung beim blutenden Genitalkarzinom . . . . . . . .

217 217 219 221

23 Hormontherapie nach gynäkologischen Malignomen J.M. Weiss Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225 Hormontherapie (HT) und Mammakarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225 Hormontherapie nach Endometriumkarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226

XIII Inhaltsverzeichnis

Hormontherapie und Zervixkarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227 Hormontherapie nach Ovarialkarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228

24 Bisphosphonate in der Karzinomtherapie C. Strunck, S. Tauchert, M. Friedrich Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wirkungsmechanismus der Bisphosphonate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Verschiedene Bisphosphonate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ASCO Guidelines 2003 zur Verwendung von Bisphosphonaten in der Therapie des Mammakarzinoms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

231 232 233 235

25 Chemotherapieregime . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239 26 Internet-Adressen Onkologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281 Mammakarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282

Literaturverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285 Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287

Vorwort

In den letzten Jahren hat es in der gynäkologischen Onkologie sowohl im Bereich der Grundlagenforschung als auch hinsichtlich der therapeutischen Empfehlungen deutliche Fortschritte gegeben. Hingewiesen sei hier auf die Entwicklung neuer Substanzen zur zytostatischen Therapie, die Einführung der Therapie mit monoklonalen Antikörpern in die klinische Routine und vor allem der Paradigmenwechsel in der onkologischen Forschung, weg von der Betrachtung des Tumorverbandes hin zur Einzelbetrachtung der Tumorzelle und ihren Eigenschaften, wie aus dem rasanten Fortschritt im Bereich der Chiptechnologie zu erkennen ist. Seinen Niederschlag hat dieser Paradigmenwechsel in einer immer engeren Zusammenarbeit zwischen klinischen Onkologen und Molekularbiologen gefunden. Richtet sich im Forschungsbereich unser Augenmerk auch zunehmend auf die Einzelzelle, so steht im Mittelpunkt aller unserer Bemühungen und unserer klinischen Tätigkeit doch immer die Patientin als ganze Person mit all ihren Fragen, Wünschen und Leiden. Ein Kollege, der dieses Bemühen in vorbildlichem Maße vorgelebt hat, ist nicht mehr unter uns. Herr Prof. Bauer, der nicht nur die Herausgabe dieses Werkes durch die Auflage eines Manuals Gynäkologische Onkologie der Universitätsfrauenklinik Lübeck maßgeblich geprägt hat, sondern als langjähriger leitender Oberarzt der Lübecker Frauenklinik sein ganzes Leben in den Dienst der Patientinnen gestellt hatte, ist bei einem Flugzeugabsturz ums Leben gekommen. Seinem Gedenken soll diese Auflage der Therapieempfehlungen für die gynäkologische Onkologie gewidmet sein. Prof. Dr. med. Klaus Diedrich

Priv.-Doz. Dr. med. Michael Friedrich

1 1 TNM-Klassifikation M. Löning, H.-C. Kolberg

Einleitung Die TNM-Klassifikation maligner Tumoren ist für die Beurteilung der individuellen Prognose des Tumorleidens und für den interindividuellen und interinstitutionellen Vergleich von Behandlungsergebnissen eine unabdingbare Voraussetzung. Sie wird von der UICC (Union International contre Cancer) herausgegeben und regelmäßig überarbeitet. Sie basiert auf klinischen, präoperativ erhobenen Daten. Für eine Tumordokumentation und die Planung nationaler und internationaler Therapiekonzepte ist sie unerlässlich. Die postoperative histopathologische Klassifikation wird durch das Additiv (p) gekennzeichnet – pT, pN, pM. Dabei ist die Diskrepanz zwischen klinisch erkennbarer und histologisch erwiesener Tumorausbreitung zu bedenken. Neben der TNM-Klassifikation ist für Genitalkarzinome noch die Stadieneinteilung der FIGO (Féderation International de Gynécologie et d’Obstétrique) in Gebrauch, die inzwischen weitgehend angeglichen wurde. T Primärtumorgröße N regionäre Lymphknoten M Fernmetastasen

Prätherapeutische (klinische) Klassifikation T – Primärtumor ▬ ▬ ▬ ▬

Tx Tis T0 T1, T2, T3, T4

Primärtumor nicht beurteilbar Carcinoma in situ Kein Anhalt für einen Primärtumor Größe und/oder lokale Ausdehnung des Primärtumors abhängig von der Größe

2

1

Kapitel 1 · TNM-Klassifikation

N – Lymphknoten ▬ Nx Regionäre Lymphknoten nicht beurteilbar ▬ N0 Kein Anhalt für einen Tumorbefall regionärer Lymphknoten ▬ N1, N2, N3 Tumorbefall der regionären Lymphknoten Ein Nachweis von Zellen des Primärtumors in den regionären Lymphknoten wird als Lymphknotenmetastase bewertet – außerhalb der regionären Lymphknoten als Fernmetastase.

M – Fernmetastasen ▬ Mx Fernmetastasen nicht beurteilbar ▬ M0 keine Fernmetastasen ▬ M1 Fernmetastasen

Die Lokalisation von nachgewiesenen Fernmetastasen kann genauer beschrieben werden: ▬ PULmo Lunge [z. B. bei Lungenmetastasen: M 1 (PUL)] ▬ OSSär: Knochen ▬ HEPar: Leber ▬ BRAin: Hirn ▬ LYMphnode: Lymphknoten ▬ MARrow: Knochenmark ▬ PLEura: Pleura ▬ PERitoneum: Peritoneum ▬ SKIn: Haut ▬ OTHers: Andere

G – Histopathologisches Grading ▬ ▬ ▬ ▬

Gx G1 G2 G3

Differenzierungsgrad kann nicht bestimmt werden gut differenziert mäßig differenziert schlecht differenziert bis entdifferenziert

Wahlweise kann wertend mit einem C-Faktor (»certainty factor«) mitgeteilt werden, mit welchen diagnostischen Methoden die Tumorklassifizierung erfolgte (wird jeweils im Anschluss an T, N, M gesetzt): ▬ C1 klinische Untersuchung

1

3 Prätherapeutische (klinische) Klassifikation

▬ C2 Zuhilfenahme spezieller diagnostischer Hilfsmittel ▬ C3 chirurgische Exploration unter Einbeziehung von Biopsie und Zytologie ▬ C4 nach erfolgter chirurgischer Behandlung einschließlich der vollständi-

gen histopathologischen Untersuchung des Resektionspräparates ▬ C5 Autopsie Erfolgte die chirurgische Tumorbehandlung nicht im Gesunden, d. h. der Resttumor wurde in situ belassen, werden diese Tumorresiduen mit R bezeichnet.

▬ ▬ ▬ ▬

Rx R0 R1 R2

Aussage über Resttumor ist nicht möglich kein Resttumor mikroskopischer Resttumor makroskopischer Resttumor

Tumorrezidive können im TNM-System mit dem Vorsatz »r« versehen werden (z.B. rT2N1M0). Die primäre TNM-Klassifikation darf aber dabei nicht verändert werden. Der Vorsatz »y« wird der TNM-Klassifikation vorangestellt, wenn vor dem definitiven operativen Eingriff eine primäre Chemo- oder Strahlentherapie als Behandlung vorausging (z. B. ypT3). Handelt es sich nicht um die Erstbeschreibung des individuellen Tumorleidens, sollte immer am Ende der Tumorklassifikation das Erstdiagnosedatum (z. B. ED 6/03) genannt werden. Das Befinden der Patientin sollte standardisiert erhoben werden durch den Aktivitätsindex von Tumorpatientinnen (⊡ Tabelle 1.1). ⊡ Tabelle 1.1. Aktivitätsindex Karnofsky-Index 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

WHO-Index

normale Aktivität, keine Beschwerden, keine Krankheitszeichen normale Aktivität, geringfügige Symptome normale Aktivität nur mit Anstrengung möglich, deutliche Symptome reduzierte Aktivität, versorgt sich selbst braucht gelegentliche Hilfe, versorgt sich weitgehend selbst braucht Krankenpflege, kann aufstehen überwiegend bettlägerig dauernd bettlägerig schwerstkrank moribund tot

0 1 2 3 4

5

2 2 Maligne Erkrankungen der Brustdrüse H.-C. Kolberg, M. Friedrich, A. Lemke

Allgemeines Häufigkeit Das Mammakarzinom ist die häufigste Krebserkrankung der Frau in der westlichen Welt. In Deutschland erkranken jährlich etwa 46.000 Frauen an Brustkrebs, damit ist das Mammakarzinom für 26% aller Malignomneuerkrankungen bei Frauen verantwortlich. Das Erkrankungsrisiko beträgt in Deutschland aktuell 8%. Bei Frauen zwischen 35 und 55 Jahren ist Brustkrebs die häufigste Todesursache. Jährlich sterben etwa 19.000 Frauen in Deutschland an Brustkrebs. 18% aller Krebstodesfälle bei Frauen ereignen sich bei Brustkrebspatientinnen. Der Altersgipfel liegt zwischen 50 und 70 Jahren. Die relative Fünfjahresüberlebensrate liegt aktuell bei 73%.

Disposition Eine Disposition für die Entstehung des Mammakarzinoms ist bekannt für folgende Faktoren: ▬ Mammakarzinom in der Eigenanamnese (Risikoerhöhung um den Faktor 5–10), ▬ Mammakarzinom in der Familienanamnese (1,5–9), ▬ BRCA1/2-Mutation (6–8), ▬ proliferative Mastopathie ohne (2) und mit Atypien (8), ▬ Menarche vor dem 12. Lebensjahr (2), ▬ Menopause nach dem 52. Lebensjahr (2), ▬ Nulliparität/späte Erstparität >30. Lebensjahr (2–2,42), ▬ Adipositas (3), ▬ Diabetes (3), ▬ Oligomenorrhö (2).

6

2

Kapitel 2 · Maligne Erkrankungen der Brustdrüse

Etwa 12% aller Patientinnen mit einem Mammakarzinom haben eine erstgradige Verwandte mit derselben Erkrankung, bei 1% sind zwei oder mehr Familienmitglieder betroffen.Hereditäre Mammakarzinome zeichnen sich gegenüber den sporadischen durch ein früheres Erkrankungsalter, eine höhere Prävalenz von bilateralen Karzinomen und eine größere Anzahl von assoziierten Tumoren in den betroffenen Familien aus. Das Vorliegen einer autosomal-dominant vererbten Keimbahnmutation der Gene BRCA1 und BRCA2 wird mit der familiären Häufung von Mamma- und Ovarialkarzinomen in Verbindung gebracht. Allerdings lassen sich nur etwa 5% aller Mammakarzinome tatsächlich auf eine Mutation in einem der beiden Gene zurückführen. Andere Mutationen in Tumorsuppressionsgenen wie p53 sind für weniger als 1% aller hereditären Mammakarzinome verantwortlich. Aus Zwillingsstudien ist bekannt, dass der Umwelteinfluss eine untergeordnete Rolle spielt. Auch die oben genannten endokrinen Faktoren verändern das Risiko, das mit einer positiven Familienanamnese vergesellschaftet ist, nicht wesentlich. Sie sind Ausdruck der Hormonabhängigkeit eines Teils der Mammakarzinome. Das hereditäre Mammakarzinom ist überwiegend hormonrezeptornegativ. Eine Indikation zur Beratung bezüglich des genetischen Risikos mit eventuell nachfolgender molekulargenetischer Untersuchung ergibt sich bei folgenden Konstellationen:  mindestens 2 erstgradig Verwandte mit Mamma- oder Ovarialkarzinom, wobei mindestens eine Verwandte zum Zeitpunkt der Erstdiagnose unter 50 Jahren alt war,  eine Verwandte mit einseitigem Mammakarzinom mit einem Erkrankungsalter unter 30 Jahren,  eine Verwandte mit beidseitigem Mammakarzinom mit einem Erkrankungsalter unter 40 Jahren,  eine Verwandte mit Ovarialkarzinom mit einem Erkrankungsalter unter 40 Jahren,  ein männlicher Verwandter mit Mammakarzinom.

TNM-Klassifikation Die Einteilung des Mammakarzinoms erfolgt nach der TNM-Klassifikation der UICC, zuletzt aktualisiert 2002. Dabei werden die Tumorgröße des Primärtumors (T),der Befall der regionären Lymphknoten (N) sowie das Vorliegen einer distanten Metastasierung (M) berücksichtigt. Unterschieden wird zwischen der klinischen TNM- und der zuverlässigeren histopathologischen pTpNM-Klassifikation. Vereinfacht dargestellt handelt es sich um folgende Einteilung:

7 TNM-Klassifikation

2

Primärtumor T = klinisch, pT = histopathologisch, sind im Falle der Tumorgröße identisch. ▬ Tx kein Primärtumor nachweisbar ▬ Tis Carcinoma in situ ▬ T1 ≤2 cm T1 mic ≤0,1 cm T1a >0,1 bis 0,5 cm T1b >0,5–1 cm T1c >1–2 cm ▬ T2 >2–5 cm ▬ T3 >5 cm ▬ T4 Befall von Brustwand (ohne Pektoralismuskulatur) oder Haut T4a Brustwandbefall T4b Hautbefall T4c 4a+b T4d inflammatorisches Karzinom

Regionäre Lymphknoten N = klinisch, pN = histopathologisch. ▬ N0 klinisch unauffällige regionäre LK ▬ pN0 keine Metastasen in den histopathologisch untersuchten LK ▬ N1 bewegliche axilläre LK pN1 mi Mikrometastasen, >0,2 bis ≤ 2 mm pN1a 1–3 befallene axilläre LK pN1b Mammaria-interna-LK mit mikroskopisch detektierbaren Metastasen, klinisch inapparent pN1c pN1a+b ▬ N2 fixierte axilläre LK pN2a 4–9 befallene axilläre LK N2b Mammaria-interna-LK pN2b Mammaria-interna-LK, klinisch auffällig, ohne befallene axilläre LK ▬ N3 infraklavikuläre LK pN3a ≥ 10 befallene axilläre LK oder infraklavikuläre LK N3b Mammaria-interna- und axilläre LK pN3b klinisch auffällige Mammaria-interna-LK und befallene axilläre LK oder >3 befallene axilläre LK und pN1b N3c supraklavikuläre LK pN3c befallene supraklavikuläre LK

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Sentinel

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▬ pNX(sn) ▬ pN0(sn) ▬ pN1(sn)

kein Sentinellymphknoten erkannt Sentinellymphknoten ohne Tumorzellen Sentinellymphknoten befallen

Fernmetastasen ▬ M0 ▬ M1

keine Fernmetastasen Vorliegen von Fernmetastasen

Das Präfix »y« bezeichnet einen pathologischen Befund nach vorangegangener primär systemischer Therapie.

Histologie Alle invasiven Karzinome werden histologisch klassifiziert, da die unterschiedlichen Typen sich prognostisch verschieden verhalten. Beim invasiven Mammakarzinom unterscheidet man eine Vielzahl morphologisch unterschiedlicher Formen, die ihrerseits noch individuelle Variationen besitzen. Etwa 75% der Mammakarzinome werden in der Gruppe der invasivduktalen Karzinome zusammengefasst, die in keiner anderen Kategorie einzustufen sind. Die Gruppe der invasiv-lobulären Karzinome umfasst etwa 15% der Mammakarzinome, hier sind zahlreiche Subtypen definiert. Die restlichen Gruppen beinhalten mit jeweils etwa 2% die medullären, die tubulären und die kribiformen Karzinome. Die übrigen 4% sind verteilt auf weitere 15 Typen, die extrem selten vorkommen. Zusätzlich zur morphologischen Beurteilung und der Einteilung in das TNMSystem gehören einige weitere Untersuchungen zur pathologischen Diagnostik beim Mammakarzinom.Hierzu zählt die immunhistochemische Steroidrezeptorbestimmung, da diese einen prädiktiven Wert für das Ansprechen auf eine endokrine Therapie hat und bei der die Färbeintensität sowie der prozentuale Anteil rezeptorpositiver Zellen untersucht werden.Die Ergebnisse werden in einem Score zusammengefasst,der 0 bis 12 Punkte umfasst (Score nach Remmele und Stegner). Alle Tumoren werden auf ihre Mitoserate untersucht, die in einem GradingScore erfasst und dann in drei Gruppen eingeteilt wird: G1 (gut differenziert), G2 (mäßig differenziert) und G3 (schlecht differenziert). Zur Frage des Ansprechens auf eine Therapie mit dem humanisierten Antikörper Trastuzumab muss der HER-2/neu-Status bekannt sein. Er wird heute

9 Prognosefaktoren

2

üblicherweise bei der Primärdiagnose mitbestimmt. Dazu kann immunhistochemisch ein Score von 0 bis 3+ erhoben werden. Befunde mit einem Score von 2+ werden mit einer Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung zum Nachweis einer Genamplifikation überprüft. Weitere biologische Marker werden in Studien geprüft, haben aber derzeit noch keinen Eingang in die klinische Routine gefunden. Hierzu gehören u. a. die Bestimmung der Plasminogenaktivatoren und ihrer Inhibitoren, die Mib-1Bestimmung und die p53-Immunhistochemie.

Prognosefaktoren Prognosefaktoren und prädiktive Faktoren dienen dazu, die Patientinnen zu identifizieren, die von einer bestimmten Therapie profitieren und sie von jenen zu diskriminieren, die keiner Therapie bedürfen, sowie von jenen, die einer anderen Therapie bedürfen. Beim Mammakarzinom stellt sich dieses Problem bei der Frage der Durchführung einer adjuvanten Therapie.Es gilt,die Patientinnen zu finden,denen man eine potentiell toxische Therapie ersparen kann. Prognostische und prädiktive Faktoren müssen bestimmte Voraussetzungen erfüllen: biologisches Modell, einfache und qualitätsgesicherte Bestimmungsmethode,prospektive Planung der statistischen Evaluierung, Optimierung des Cut-off-Wertes, Validierung der klinischen Bedeutung nach Level of Evidence (LOE) und klinische Relevanz für Therapieentscheidungen. Nur damit lassen sich praxisrelevante Faktoren bestimmen. Beim Mammakarzinom gibt es eine Reihe etablierter Prognosefaktoren. Der wichtigste ist der axilläre Lymphknotenstatus, er spielt eine zentrale Rolle für die Indikationsstellung zur adjuvanten Strahlen- und Chemotherapie. Die Größe des Primärtumors besitzt eine prognostische Bedeutung,die allerdings aufgrund der hohen Korrelation zum Lymphknotenstatus in den meisten Untersuchungen verloren geht. Besonders beim nodal-negativen Mammakarzinom wird die Tumorgröße aber für Therapieentscheidungen herangezogen und bestimmt auch den operativen Weg bei der Primäroperation. Das Grading spielt prognostisch eine entscheidende Rolle, allerdings müssen 70% der Mammakarzinome als mittelgradig differenziert eingestuft werden, weshalb hier zusätzliche Entscheidungsparameter zur weiteren Diskriminierung wünschenswert wären. Ebenfalls ein etablierter Prognosefaktor ist das Alter bei Primärdiagnose. Da allerdings das Alter und das Rezidivrisiko nicht direkt proportional zusammenhängen, ist es schwierig, verbindliche Altersgrenzen für Therapieentscheidungen zu finden.Akzeptiert ist die Altersgrenze von unter 35 Jahren als alleiniger Faktor

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2


für eine Chemotherapie, bei Patientinnen über 70 Jahren wird häufig auf eine adjuvante Chemotherapie verzichtet. Der Östrogen- und Progesteronrezeptorstatus trägt zwar wenig zur alleinigen Prognoseeinschätzung bei,spielt aber eine wesentliche Rolle als prädiktiver Parameter für das Ansprechen auf eine endokrine Therapie. Für die Auswahl der endokrinen Therapie wird zusätzlich der Menopausenstatus herangezogen. Dem HER-2/neu-Status wird eine Rolle als Prognosefaktor zugeschrieben, allerdings lassen sich aufgrund sehr unterschiedlicher Patientenkollektive und Testsysteme hier noch keine validierten Aussagen treffen. Anerkannt ist aber seine Funktion als prädiktiver Parameter für das Ansprechen auf eine Therapie mit dem Antikörper Trastuzumab (Herceptin). HER-2 besitzt auch eine Bedeutung als prädiktiver Faktor für das Ansprechen oder die Resistenz gegenüber konventionellen systemischen Therapien.So ist für HER-2/neu-positive Tumoren ein schlechtes Ansprechen auf eine CMF-Chemotherapie, aber ein gutes Ansprechen auf anthrazyklin- oder taxanhaltige Chemotherapien dokumentiert. Auch auf eine Tamoxifenresistenz bei HER-2/neu-positiven Tumoren wurde hingewiesen. Ursächlich hierfür ist vor allem die Interaktion zwischen der zellulären Östradiolantwort und der Rezeptor-Tyrosinkinase-Signaltransduktion. Es ist allerdings noch zu früh, daraus auch klinische Konsequenzen zu ziehen. Neuere Prognosefaktoren, die noch nicht im klinischen Einsatz sind, sind das Vorliegen von disseminierten Zellen im Knochenmark und die Bestimmung von Proliferationsmarkern, z. B. den Tymidin-Labeling-Index. An der Schwelle zum klinischen Einsatz befindet sich die Bestimmung der Invasionsfaktoren uPA und PAI-1, die in prospektiven Studien bei nodal-negativen Patientinnen ihre Relevanz für Therapieentscheidungen belegen konnten.

Diagnostik Bildgebende Verfahren Zur Entdeckung des Mammakarzinoms kommen neben der Palpation vor allem bildgebende Verfahren zum Einsatz. Im Rahmen der Palpation sind Indurationen,Knoten,geringe Verschieblichkeit des Knotens gegen Haut und Unterlage, Größen- oder Konsistenzänderung eines bekannten Knotens sowie palpable Lymphknoten suspekt auf das Vorliegen eines Mammakarzinoms. Im Rahmen der weiteren Abklärung sind zunächst die Mammographie, die Sonographie und in Einzelfällen auch die Kernspintomographie indiziert. Die erste Verdachtsäußerung erfolgt in 60–70% seitens der Patientin, in 30% durch den untersuchenden Arzt und in etwa 8% durch alleiniges Mammographie-Screening.

11 Diagnostik

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Eine regelmäßige Mammographie wird derzeit empfohlen für Frauen zwischen 50 und 70 Jahren im Abstand von längstens 24 Monaten in Kombination mit einer ärztlichen Untersuchung. Die regelmäßige ärztliche Untersuchung im Rahmen der Krebsvorsorgeuntersuchung sollte mit dem 30. Lebensjahr einsetzen, die Anleitung zur regelmäßigen monatlichen Selbstuntersuchung sollte die Patientin ab dem 20. Lebensjahr durch ihren betreuenden Gynäkologen erhalten. Frauen aus Hochrisikofamilien sollten neben der monatlichen Selbstuntersuchung und der halbjährlichen fachärztlichen Untersuchung jährlich eine Mammasonographie erhalten. Fünf Jahre vor dem frühesten Erkrankungsalter einer Verwandten, spätestens aber mit dem 35. Lebensjahr sollte mit der jährlichen Mammographie begonnen werden. Die Indikation zur Kernspintomographie und zur histologischen Klärung ist bei diesen Frauen sehr großzügig zu stellen.Eine Beratung in einem der interdisziplinären Zentren des Programms der Deutschen Krebshilfe zum hereditären Mammakarzinom ist diesen Patientinnen anzubieten.

Biopsie Palpatorisch oder bildgebend suspekte Befunde müssen durch Biopsie abgeklärt werden, wenn sie nach dem Breast Image-Reporting and Data System (BI-RADS) nicht sicher benignen Befunden entsprechen. Hierbei kommt die Stanzbiopsie zum Einsatz, bei der mit oder ohne bildgebende Unterstützung histologisch und immunhistochemisch verwertbare Gewebszylinder gewonnen werden. Eine Punktionszytologie ist zur Diagnosesicherung nicht geeignet, da dabei nur Einzelzellen und keine Gewebsverbände beurteilt werden können.Es ist anzustreben, jede suspekte Läsion präoperativ bzw. prätherapeutisch histologisch abzuklären.

Ausbreitungsdiagnostik Die Fernmetastasierung betrifft vor allem die Knochen (77%), Lunge und Pleura (55%), Thoraxwand, Leber (35%) und das ZNS. Dabei sind die viszeralen Metastasen als prognostisch besonders ungünstig einzustufen. Dementsprechend umfasst die Ausbreitungsdiagnostik bei Primärdiagnose neben der exakten Anamneseerhebung ein Skelettszintigramm, eine Röntgenaufnahme der Lunge sowie eine Oberbauchsonographie. Weitergehende Untersuchungen sind nur bei auffälligen Befunden oder bei Beschwerden indiziert.

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Tumormarker

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Seit über zwei Jahrzehnten wird der Muzinmarker CA 15–3 als Tumormarker beim Mammakarzinom eingesetzt. Eine Kombination mit dem karzinoembryonalen Antigen (CEA) hat eine additive Empfindlichkeit gezeigt. Sie sollten immer gemeinsam bestimmt werden. Allerdings ist das Spektrum der Einsatzmöglichkeiten beim Mammakarzinom begrenzt. Zu Screening und Frühentdeckung eignen sich Tumormarker aufgrund ihrer geringen Empfindlichkeit und der fehlenden Spezifität für das Mammakarzinom leider nicht. Beide Marker werden zum Zeitpunkt der Primärdiagnose in je etwa 15–35% der Karzinome in erhöhter Konzentration im Blut gefunden. Im Stadium I nach UICC liegt ihre Freisetzung sogar nur bei etwa 10%. Dennoch ist es sinnvoll, die Tumormarker CA 15–3 und CEA bei Erstdiagnose zu bestimmen. Dabei wird der individuelle Basiswert bestimmt, von dem ausgehend der weitere Markerverlauf erst interpretierbar wird, da hier nicht die Referenzbereiche, sondern nur die patientinnenbezogene Kinetik Hinweise geben können. Eine entscheidende Rolle spielt dabei, dass Markerverläufe immer mit dem gleichen Testsystem bestimmt werden müssen. Die Bestimmung von Tumormarkern in der Nachsorge wird in praxi sehr unterschiedlich gehandhabt. Sie ist nicht Bestandteil einer gültigen Empfehlung für Nachsorgeuntersuchungen beim Mammakarzinom.Dennoch wird die Untersuchung nicht zuletzt auch auf Patientinnenwunsch häufig durchgeführt. Anders ist die Situation des klinischen Rezidivverdachts, in der der Markerverlauf wertvolle zusätzliche Hinweise geben kann. Ihre Hauptrolle spielen die Tumormarker in der metastasierten Situation, in der die Entwicklung des CA 15–3 und des CEA das Therapieansprechen oft besser abbildet als klinische Untersuchungen. Durch die regelmäßige Markerbestimmung kann hier der Abstand zwischen apparativen Untersuchungen vergrößert werden, was zu Lebensqualität und Kosteneffektivität beiträgt. Es bleibt abzuwarten, ob die Hoffnungen, die mit der Erforschung neuer Tumormarker, die nicht mehr die Antigenebene, sondern die DNA und RNA messen, sich erfüllen und so deren Einsatz im Screening- und Früherkennungsbereich möglich wird.

Primärtherapie Operation Für die Durchführung der Primäroperation bestehen anerkannte Kriterien. Unterschieden wird zwischen der Brusterhaltung und der Mastektomie. Eine

13 Primärtherapie

2

Indikation zur Brusterhaltung besteht im Regelfall und bei Wunsch der Patientin bei einem günstigen Brust-Tumor-Verhältnis und bei der Möglichkeit der Resektion in sano. Wenn auch in Leitlinien nur ein Sicherheitssaum von 1 mm gefordert wird,halten die meisten Operateure doch einen Abstand von 10 mm ein. Da die meisten suspekten Befunde präoperativ histologisch gesichert werden können,ist ein tumoradaptiertes onkoplastisches Vorgehen anzustreben,bei dem neben der onkologischen Sicherheit das kosmetische Ergebnis berücksichtigt werden kann. Je nach Tumorsitz können unter anderem die intramammäre Rekonstruktion über kleine Rotationslappen, das laterale Thoraxwand-Advancement und die zahlreichen Techniken der Reduktionsplastik in der brusterhaltenden Therapie eingesetzt werden. Eine brusterhaltende Therapie ist nicht indiziert bei multizentrischem Karzinom, ausgedehnter In-situ-Komponente, beim inflammatorischen Karzinom und bei der Unmöglichkeit der kompletten Tumorentfernung. Eine weitere Indikation ergibt sich bei Kontraindikationen für eine postoperativen Radiatio oder bei Ablehnung der Radiatio durch die Patientin. Bei der modifiziert radikalen Mastektomie wird die gesamte Brustdrüse, die Haut mit Mamillen-Areola-Komplex sowie die Pektoralisfaszie entfernt. Rekonstruktionen können, sofern die Patientin eine solche wünscht, sowohl primär als auch sekundär erfolgen. Zum Einsatz kommen hierbei die hautsparende Mastektomie, die Expandereinlage mit nachfolgender Prothesenversorgung und die Defektdeckung über freie oder gestielte Haut-Muskel-Lappen, wie den Latissimus-dorsi-Schwenklappen (LAT) oder den transversen Rectusabdominis-Muskel-Lappen (TRAM-Flap). Der Ersatz des Mamillen-AreolaKomplexes kann durch Spalthautlappen aus der Leiste oder hinter dem Ohr kombiniert mit freier Transplantation eines Teils der Brustwarze von der Gegenseite (Nipple-Sharing) oder Aufbau einer neuen Brustwarze (z. B. Skate-Nipple) erfolgen. Die axilläre Lymphonodektomie ist obligater Bestandteil der operativen Verfahren bei der Behandlung des Mammakarzinoms. Es werden die Level I und II der Axilla ausgeräumt und mindestens 10 Lymphknoten untersucht. Bei klinischem Befall der Level I und II werden auch die Lymphknoten des Level III entfernt. Bei mikroinvasiven Karzinomen sowie bei tubulären Karzinomen unter 10 mm kann auf die axilläre Lymphonodektomie verzichtet werden. Die axilläre Lymphonodektomie besitzt nur einen geringen therapeutischen, aber einen hohen diagnostischen Wert, der Lymphknotenbefall ist ein entscheidender Prognosefaktor und Entscheidungsgrundlage für systemische Therapien. Ein Verfahren, das zurzeit Eingang in die klinische Routine findet, ist die Detektion des Sentinellymphknotens (SN). Der Sentinellymphknoten ist der erste Lymphknoten im Abflussgebiet eines Malignoms, er wird mittels eines Radionuklid-Tracers oder Farbstoffs detektiert. Da der axilläre Lymphknoten-

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2


status den wichtigsten Prognosefaktor beim Mammakarzinom darstellt, andererseits aber die systematische axilläre Lymphonodektomie mit einer hohen Morbidität belastet ist,bietet die Entfernung des Sentinellymphknotens einen Ausweg aus diesem Dilemma bei korrekter Patientinnenselektion und qualitätsgesicherter Durchführung. Dies ist mittlerweile auch durch einen interdisziplinären Konsensus der Deutschen Gesellschaft für Senologie akzeptiert. Die Erstbeschreibung des Konzepts erfolgte 1977 beim Peniskarzinom, 1992 wurde dann die Validität der Methode beim Melanom nachgewiesen, wo sie sich inzwischen als Standard durchgesetzt hat. 1993 schließlich wurde das Konzept erstmals beim Mammakarzinom eingesetzt,zunächst nur mit Radionukliden,1994 dann mit der Farbstoffmethode und 1996 in Kombination beider Verfahren. Anerkannte Indikation für die Durchführung der Sentinellymphknotenbiopsie ist das unifokale,histologisch gesicherte Mammakarzinom bis 2 cm Größe mit klinisch unauffälligen Lymphknoten. Nach genauer Abwägung kann auch in folgenden Fällen eine SNB angeboten werden: großes DCIS und V.a. Mikroinvasion, bifokale Tumoren und Tumoren mit einer Größe von 2–3 cm. Die Durchführung der SNB vor und nach primär systemischer Therapie sollte derzeit nur in Studien erfolgen (⊡ Tabelle 2.1). Kontraindiziert ist die SNB in der Schwangerschaft,bei multizentrischen Karzinomen,beim inflammatorischen Karzinom,bei ausgedehnt voroperierter Brust oder Axilla, bei Allergie gegen einen der Tracer sowie bei klinisch befallener Axilla. Wenn sich ultrasonographisch eindeutig eine intakte Binnenstruktur der Lymphknoten darstellen lässt, so darf die SNB in Ausnahmefällen auch bei ver-

⊡ Tabelle 2.1. Ergebnisse von 20 Studien zur Sentinellymphknotenbiopsie (SNB) beim Mammakarzinom Methode

Patientenzahl

SN identifiziert

Falschnegativ

Richtige Vorhersage des LK-Status durch SN [%]

Technetium (12 Studien)

1823

1680 (92%)

41/661 (6%)

98

Farbstoff (4 Studien)

484

373 (77%)

11/133 (8%)

97

Technetium und Farbstoff (4 Studien)

196

183 (93%)

3/67 (4%)

98

2503

2236 (89%)

55/861 (6%)

98

Zusammen

15 Primärtherapie

2

⊡ Tabelle 2.2. Therapeutische Konsequenzen der SNB SN-Status

Lokale Therapie

Systemische Therapie

pN0(sn)

Keine

Nach Leitlinie entsprechend N0

pN1

Axilladissektion Level I und II


pN1(mi)

Axilladissektion Level I und II (oder Radiatio)


pN0(i+)(sn)

Keine


extraaxilläre SN

Keine

Nach Leitlinie entsprechend N0/N1 (Axilla)

größerten axillären Lymphknoten durchgeführt werden, wobei hier strenge Zurückhaltung geübt werden sollte. Die Injektion der Markersubstanz (Technetium-99 m) erfolgt üblicherweise peritumoral subdermal am Vortag oder morgens, 1–2 h nach Applikation wird der SN durch Lymphoszintigraphie identifiziert. 10–20 Minuten präoperativ wird dann Patentblau V in gleicher Weise injiziert. Intraoperativ wird der Sentinellymphknoten zunächst im Hautniveau aufgesucht und nach Hautinzision alle speichernden oder blaugefärbten Lymphknoten entfernt. Nach Erhalt des intraoperativen Schnellschnittergebnisses schließt sich bei befallenem Sentinellymphknoten die systematische Axilladissektion an. Die therapeutischen Implikationen der SNB sind in ⊡ Tabelle 2.2 aufgeführt. Ein Sonderfall sind die extraaxillären speichernden Lymphknoten, die sich bei tiefer parenchymatöser Tracer-Injektion gelegentlich darstellen lassen. Ihnen kommt derzeit keine Bedeutung für lokale oder systemische Therapie zu, ihre routinemäßige Entfernung sollte unterbleiben. Sind die axillären Lymphknoten befallen, so ist zu erwägen, die extraaxillären speichernden Lymphknoten in das Bestrahlungsfeld einzubeziehen. Die Durchführung der SNB ist an gewisse Voraussetzungen gebunden: So sollte der Operateur mindestens 50 Mammakarzinomoperationen und 20 SNB pro Jahr durchführen.In der Lernphase sollte ein Kurs der Deutschen Gesellschaft für Senologie besucht werden,alternativ müssen die ersten 20 SNB unter Aufsicht eines in der Methode erfahrenen Operateurs durchgeführt werden. Die durchführende Einrichtung muss Zugriff auf die Langzeitdaten der Patientinnen haben, um eine Evaluation der Axillarezidive nach SNB durchführen zu können. Die Sentinellymphknotenbiopsie ist als Verfahren außerhalb von Studien anerkannt. Es besteht ein interdisziplinärer Konsensus über Einführung, Durchführung und Implikationen der SNB.

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In Einrichtungen,die die erforderlichen Voraussetzungen aufweisen,kann die SNB der geeigneten Patientin als Routineverfahren zur Vermeidung einer klassischen Axilladissektion beim Mammakarzinom angeboten werden.

Radiatio Alle brusterhaltend operierten Mammakarzinome müssen postoperativ nachbestrahlt werden,wobei die Restbrust mit 50 Gray (Gy) konventionell fraktioniert bestrahlt wird und dann eine Dosisaufsättigung des Tumorbetts mit 10 Gy erfolgt. Dadurch wird das Risiko eines intramammären Rezidivs auf etwa ein Viertel gesenkt. Nach Mastektomie ist die Radiatio indiziert bei nichtradikaler Resektion, bei mehr als 4 befallenen Lymphknoten sowie bei T3/T4-Tumoren. Auch eine Kombination von anderen ungünstigen Prognosefaktoren kann zu einer Bestrahlungsindikation nach Mastektomie führen (z. B. Multizentrizität, Gefäßinvasion,Befall der Pektoralisfaszie,Rezeptornegativität und G3,Größe >3 cm und 1–3 positive LK). Die Indikation zur Radiatio der operierten Axilla wird wegen der hohen Morbidität zurückhaltend gestellt. Im Allgemeinen wird die Axilla nach typischer Lymphonodektomie nicht bestrahlt. Eine Bestrahlung kann jedoch bei kapselüberschreitendem Wachstum sowie bei Lymphangiosis carcinomatosa durchgeführt werden. Darüber hinaus sollte sie bei klinisch inkomplett operierter Axilla oder bei Ablehnung der Axilladissektion durch die Patientin durchgeführt werden. Die Dosis beträgt 40–50 Gy. Bei medialen oder zentralen Tumoren mit axillärem LK-Befall kann die Bestrahlung der ipsilateralen parasternalen Lymphknoten mit 40–50 Gy diskutiert werden. Eine Bestrahlung der supraklavikulären Lymphknoten ist bei Befall der Axillaspitze, bei mehr als 3 befallenen axillären Lymphknoten oder bei Tumorlokalisation bei 12 Uhr indiziert. Die Dosis beträgt auch hier 50 Gy. Beim inflammatorischen Mammakarzinom ist eine Radiatio der Brustwand mit 50 Gy grundsätzlich indiziert. Am Ende dieses Kapitels ist der Konsensus des Mammazentrums Lübeck zur Bestrahlung beim Mammakarzinom aufgeführt.

Chemotherapie Die Chemotherapie mit einem anthrazyklinhaltigen Schema ist heute für die meisten Patientinnen der Standard in der adjuvanten Therapie. Im Vergleich mit nicht anthrazyklinhaltigen Schemata ließ sich dadurch eine absolute Reduktion

17 Primärtherapie

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der Mortalität um 4,6% erreichen. In Deutschland werden die nodal-negativen Patientinnen üblicherweise nach den Kriterien der Konsensuskonferenzen in St.Gallen,die alle zwei Jahre stattfinden,in Gruppen nach ihrem Risiko eingeteilt. Die Gruppe des niedrigen Risikos bezeichnet einen Tumor, der rezeptorpositiv und nicht größer als 2 cm ist, ein Grading G1 aufweist, sowie ein Alter der Patientin über 35 Jahre.Patientinnen,die nicht alle diese Kriterien aufweisen,werden der Gruppe mit dem höheren Risiko zugewiesen. Nur die Patientinnen aus der Gruppe mit niedrigem Risiko bedürfen keiner systemischen Therapie. Welche der Patientinnen aus der Gruppe mit dem höheren Risiko eine Chemotherapie erhalten sollten, richtet sich nach dem Rezeptorstatus und dem Menopausenstatus. In der Therapie des nodal-positiven Mammakarzinoms ist eine Polychemotherapie obligat. Die Chemotherapie wird entweder mit einem Schema durchgeführt, das aus Cyclophosphamid, Methotrexat und 5-Fluouracil (CMF) besteht oder einem anthrazyklinhaltigen Schema unter Einsatz von Doxorubicin oder Epirubicin in Kombination mit Cyclophosphamid sowie in einigen Schemata auch 5-Fluouracil. Aus den oben erwähnten Gründen werden die anthrazyklinhaltigen Schemata bevorzugt. Doxorubicin sollte in einer Dosisintensität von 20 mg/m2/Woche und Epirubicin von 30 mg/m2/Woche gegeben werden (z.B. 6 Zyklen einer Therapie mit 5-Fu, Epirubicin und Cyclophosphamid). Die Datenlage für den Einsatz von Taxanen in der adjuvanten Therapie reicht noch nicht aus, obwohl diese ihre Wirksamkeit beim metastasierten Mammakarzinom bereits unter Beweis gestellt haben. In besonderen klinischen Risikosituationen scheint ihr Einsatz aber auch in der adjuvanten Therapie gerechtfertigt.Für das St.-Gallen-Meeting 2005 wird der Eingang der Taxane in die adjuvante Therapie erwartet. Der Einsatz der Chemotherapie kann auch in einem primär systemischen Ansatz erfolgen. Dies ist bereits Standard bei Patientinnen mit inflammatorischem oder inoperablem Mammakarzinom. Aber auch bei Patientinnen, die aufgrund der Tumorgröße eine Mastektomie erhalten müssten, kann mit einer primär systemischen Therapie eine Verkleinerung des Tumors herbeigeführt werden, wodurch ein brusterhaltendes Vorgehen möglich werden kann. Dies hat neben der kosmetischen auch prognostische Bedeutung. Das Ansprechen des Tumors auf eine Chemotherapie gilt als In-vivo-Sensitivitätstestung. Eine Komplettremission unter primär systemischer Chemotherapie gilt auch als Indikator für eine signifikant bessere Prognose. Bedeutsam ist allerdings, dass bei Patientinnen, deren Tumor primär nicht für eine brusterhaltende Therapie geeignet ist, die aber nach primär systemischer Therapie brusterhaltend operiert werden können, signifikant mehr Lokalrezidive auftreten. Bisher galt die Resektion des Tumors nach primär systemischer Therapie in den alten, prätherapeutischen Tumorgrenzen als Standard. In neueren Empfeh-

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2


lungen ist die Resektion in neuen Tumorgrenzen aufgenommen,wodurch sich die Rate an brusterhaltenden Therapien steigern ließ. Im Falle der klinischen Komplettremission ist dann die repräsentative Biopsie die Methode der Wahl. Über den Wert von sich nach primär systemischer Therapie und Operation anschließender erneuter Chemotherapie liegen bisher keine aussagefähigen Daten vor.Auch die Frage, welche Schemata sich am besten für den Einsatz in der primär systemischen Behandlung eignen,ist Gegenstand laufender Studien.Es ist zu fordern, dass primär systemische Therapien bevorzugt im Rahmen von Studien eingesetzt werden, um Aussagen über die geeigneten Schemata und Patientinnenselektionskriterien treffen zu können.

Endokrine Therapie Das Antiöstrogen Tamoxifen kann bei Frauen mit einem rezeptorpositiven Mammakarzinom die Wahrscheinlichkeit eines Rezidivs oder der Sterblichkeit deutlich reduzieren. Das zurzeit empfohlene Schema ist eine Therapie mit 20 mg Tamoxifen/Tag über 5 Jahre. Die Wirkung von Tamoxifen wird über die Steroidhormonrezeptoren vermittelt, die bei vielen Mammakarzinomen vorliegen. Allerdings sprechen nicht alle rezeptorpositiven Mammakarzinome in gleicher Weise auf Tamoxifen an. Hier konnte ein Zusammenhang zwischen Tamoxifenresistenz und HER-2/neu-Überexpression beobachtet werden. Endokrine Therapien, die über andere Mechanismen als die rezeptorvermittelten wirken, wie die Aromatasehemmstoffe (gilt nur für Anastrozol), sind zurzeit nur bei Kontraindikation oder Unverträglichkeit von Tamoxifen in der adjuvanten Behandlung des Mammakarzinoms zugelassen. Dabei gibt es unterschiedliche Daten für die drei auf dem Markt befindlichen Substanzen. Anastrozol ist in einer Studie untersucht worden,bei der Anastrozol statt Tamoxifen in der Adjuvanz für 5 Jahre eingesetzt und die Überlegenheit gegenüber Tamoxifen gezeigt wurde. Anastrozol ist auch bei Kontraindikationen für Tamoxifen in der adjuvanten Situation zugelassen. Exemestan, der einzige steroidale Aromatasehemmer, zeigte seine Überlegenheit gegenüber einer fünfjährigen Tamoxifentherapie in einer Studie,bei der nach 2–3 Jahren Tamoxifen auf Exemestan gewechselt wurde. Letrozol schließlich wurde in einer Untersuchung postadjuvant eingesetzt, in der nach 5 Jahren Tamoxifen für 5 Jahre Placebo mit Letrozol verglichen wurde. Auch hier zeigte sich ein Vorteil im Disease-free-survival. Daten zu einem möglichen Überlebensvorteil liegen noch zu keinem der drei Aromatasehemmer vor. In der metastasierten Situation sind sie bereits etabliert. Neue Studien haben den Wert der Behandlung mit Aromatasehemmern in der adjuvanten Therapie nach abgeschlossener Tamoxifentherapie (Letrozol) gegenüber Plazebo zeigen können.Es ist allerdings noch zu früh,hieraus klinische Konsequenzen abzuleiten.

19 Primärtherapie

2

In der primär systemischen Therapie zeigen zwar insbesondere die Aromatasehemmstoffe durchaus gute Ansprechraten, diese sind allerdings vor allem durch ihren verzögerten Wirkungseintritt der Chemotherapie unterlegen.Zurzeit laufende Untersuchungen beschäftigen sich mit dem vielversprechenden Ansatz der Kombination von Aromatasehemmstoffen und niedrig dosierten Anthrazyklinen in der primär systemischen Therapie. Eine neue Studie zeigte bei rezeptorpositiven Patientinnen keine signifikanten Unterschiede bezüglich der pathologischen Komplettremissionsrate zwischen einer anthrazyklin- und taxanhaltigen Chemotherapie und der alleinigen Gabe von Exemestan oder Anastrozol.Die Patientinnenzahlen sind noch sehr klein; aber dies könnte in der Zukunft ein vielversprechender Ansatz zu einer primär systemischen Therapie für die rezeptorpositive ältere Patientin mit einem großen Tumor sein. Prämenopausale Patientinnen mit rezeptorpositivem Mammakarzinom profitieren von einer Ausschaltung der Ovarialfunktion, bei Frauen unter 50 Jahren ist dieser Effekt sogar vergleichbar mit einer Chemotherapie. Die Ovarialsuppression kann entweder durch Ovarektomie oder reversibel durch GnRH-Analoga erfolgen, die dann über 2 Jahre appliziert werden. Der empfohlene Zeitraum für die Einnahme von Tamoxifen beträgt auch bei dieser Gruppe fünf Jahre.

St. Gallen 2003 Risikoklassifikation: ▬ Niedriges Risiko (»minimal risk«): Nodalnegativ und >35 Jahre und rezeptorpositiv und G1 und Tumor 60

1 und 2 ohne Nekrosen

16–40

1–9

40–60

1 und 2 mit Nekrosen

>40

40

5 cm mit Binnenechos  Multilokuläre Tumoren mit wechselnder Binnenstruktur  Sonographische Ovarialbefunde mit gleichzeitigem Aszites

Eine invasive Abklärung zystischer Ovarialtumoren in der Prämenopause ist bei Persistenz über 3 Menstruationszyklen, Wachstumstendenz und Vorliegen zusätzlicher Risikofaktoren indiziert.

Ein zystischer oder zystisch-solider Adnextumor in der Postmenopause muss grundsätzlich immer operativ abgeklärt werden.

Zur präoperativen Abklärung gehören die Anamnese, die allgemeine klinische Untersuchung, die gynäkologische Untersuchung, präoperatives Routinelabor sowie CA12–5-Bestimmung. Des Weiteren sollte Serum für evtl. Nachbestimmungen – falls CA12–5 negativ sein sollte und es sich histologisch doch um ein Ovarialmalignom handelt – von CA 72–4, CA 19–9 sowie AFP, bHCG und Steroiden bei muzinösen epithelialen und nichtepithelialen Ovarialtumoren asserviert werden.

72

5

Kapitel 5 · Maligne epitheliale Ovarialtumoren

Zur apparativen Diagnostik zählen Röntgenthorax zum Ausschluss von Filiae bzw. Pleuraergüssen, die Transvaginalsonographie und die Abdomensonographie mit Erfassung von Tumorgröße, Aszites, Echogenität (solide, zystisch, gemischt, Binnenechos), Hinweiszeichen für einen Nierenstau bzw. Leberparenchymmetastasen. Zur Abklärung einer Darm- und Blasenbeteiligung bzw. zum Ausschluss eines primären Kolonkarzinoms kommen Koloskopie, Zysto- und Rektoskopie zum Einsatz. Bei Verdacht auf einen Krukenberg-Tumor ist eine Gastroskopie indiziert. Eine Computertomographie oder eine Kernspintomographie des Abdomens oder Beckens sind nur in Ausnahmefällen mit individueller Fragestellung indiziert.

Stadieneinteilung der Ovarialmalignome nach der FIGO-Klassifikation Siehe folgende Übersicht. Stadieneinteilung der Ovarialtumoren nach der FIGO-Klassifikation  FIGO I: Tumorwachstum auf die Ovarien begrenzt Ia Ein Ovar befallen ohne Kapseldurchbruch, kein Aszites Ib Beide Ovarien befallen ohne Kapseldurchbruch, kein Aszites Ic (Ia und/oder Ib) mit Kapseldurchbruch und/oder Aszites mit Tumorzellnachweis  FIGO II: Tumorwachstum über die Ovarien hinaus, aber auf das kleine Becken begrenzt IIa Beteiligung von Uterus und/oder Tube(n) IIb Weitere Lokalisation im kleinen Becken IIc (IIa und/oder IIb) mit Aszites mit Tumorzellnachweis  FIGO III: Tumornachweis außerhalb des kleinen Beckens auf die Peritonealhöhle beschränkt und/oder alle Stadien I und II mit Lymphknotenbefall (inkl. Leberkapselmetastasen, Omentumbefall, Befall der Dünndarm-/Dickdarmserosa) IIIa Tumor makroskopisch auf das kleine Becken beschränkt, mikroskopisch Peritonealkarzinose außerhalb des kleinen Beckens, kein Lymphknotenbefall IIIb wie IIIa, Peritonealkarzinose 2 cm, Lymphknotenbefall  FIGO IV: Fernmetastasen (z. B. auch maligne Pleuraergüsse, intraparenchymatöse Lungen- oder Lebermetastasen)

73 Klassifikation der Ovarialtumore

Klassifikation der Ovarialtumoren nach histologischer Typisierung Siehe folgende Übersicht. Histologische Klassifikation der Ovarialtumoren nach WHO 1997  1 Oberflächenepithelstromatumoren  1.1 Seröse Tumoren  1.1.1 Benigne – Zystadenom und papilläres Zystadenom – Oberflächenpapillom – Adenofibrom und Zystadenofibrom  1.1.2 Borderline-Malignität (mit niedrigmalignem Potential) – Zystischer Tumor und papillär-zystischer Tumor – Oberflächlich-papillärer Tumor – Adenofibrom und Zystadenofibrom  1.1.3 Maligne – Adenokarzinom, papilläres Adenokarzinom und papilläres Zystadenokarzinom – Oberflächlich-papilläres Adenokarzinom – Adenokarzinofibrom und Zystadenokarzinofibrom (malignes Adenofibrom und Zystadenofibrom)  1.2 Muzinöse Tumoren, Typ endozervikal und intestinal  1.2.1 Benigne – Zystadenom – Adenofibrom und Zystadenofibrom  1.2.2 Borderline-Malignität (mit niedrig malignem Potential) – Zystischer Tumor – Adenofibrom und Zystadenofibrom  1.2.3 Maligne – Adenokarzinom und Zystadenokarzinom – Adenokarzinofibrose und Zystadenokarzinofibrose (malignes Adenofibrom und Zystadenofibrom)  1.3 Endometrioide Tumoren  1.3.1 Benigne – Zystadenom – Zystadenom mit squamöser Differenzierung – Adenofibrom und Zystadenofibrom – Adenofibrom und Zystadenofibrom mit squamöser Differenzierung

5

74

5


 1.3.2 Borderline-Malignität (mit niedrig malignem Potential) – Zystischer Tumor – Zystadenom mit squamöser Differenzierung – Adenofibrom und Zystadenofibrom – Adenofibrom und Zystadenofibrom mit squamöser Differenzierung  1.3.3 Maligne – Adenokarzinom und Zystadenokarzinom – Adenokarzinom und Zystadenokarzinom mit squamöser Differenzierung – Adenokarzinofibrom und Zystadenokarzinofibrom (malignes Adenofibrom und Zystadenofibrom) – Adenokarzinofibrom und Zystadenokarzinofibrom mit squamöser Differenzierung (malignes Adenofibrom und Zystadenofibrom mit squamöser Differenzierung)  1.3.4 Epithelstromatumoren und Stromatumoren – Adenosarkom, homolog und heterolog – Mesodermaler (Müller-)Mischtumor (Karzinosarkom) homolog und heterolog – Stromasarkom  1.4 Klarzelltumoren  1.4.1 Benigne – Zystadenom – Adenofibrom und Zystadenofibrom  1.4.2 Borderline-Malignität (niedrig maligne) – Zystischer Tumor – Adenofibrom und Zystadenofibrom  1.4.3 Maligne – Adenokarzinom – Adenokarzinom und Zystadenokarzinofibrom (malignes Adenofibrom und Zystadenofibrom)  1.5 Transitionalzelltumoren – Brenner-Tumor – Brenner-Tumor von Borderline-Malignität (proliferierend) – Maligner Brenner-Tumor – Transitionalzellkarzinom (Nicht-Brenner-Typ)  1.6 Plattenepitheltumoren  1.7 Epitheliale Mischtumoren (Formen spezifizieren) – Benigne – Borderline-Malignität (niedrig maligne) – Maligne

75 Klassifikation der Ovarialtumore

   

1.8 2 2.1 2.1.1

Undifferenziertes Karzinom Keimstrangstromatumoren Granulosastromazelltumoren Granulosazelltumor – Jugendlicher Typ – Erwachsener Typ  2.1.2 Tumoren in der Thekom-Fibrom-Gruppe – Thekom Typisch Luteinisiert – Fibrom – Zelluläres Fibrom – Fibrosarkom – Stromatumor mit geringen Sexcord-Elementen – Sklerosierender Stromatumor – Stromaluteom – Nichtklassifiziert: Fibrothekom – Andere  2.2 Sertoli-Stromazelltumoren; Androblastom – Gut differenziert Sertoli-Zell-Tumor (tubuläre Androblastom) Sertoli-Leydig-Zell-Tumor Leydig-Zell-Tumor – Mit intermediärer Differenzierung Variante – mit heterologen Elementen (Typ spezifizieren) – Schwach differenziert (sarkomatös) Variante – mit heterologen Elementen (Typ spezifizieren) – Retiform Variante – mit heterologen Elementen (Typ spezifizieren)  2.3 Keimstrangtumoren mit annulären Tubuli  2.4 Gynandroblastom  2.5 Unklassifizierbar  2.6 Steroid-(Lipid-)Zelltumoren – Stromaluteom – Leydig-Zell-Tumor (Hiluszelltumor) – Nichtklassifiziert (nicht anderweitig spezifiziert)  3 Keimzelltumoren  3.1 Dysgerminom – Variante – mit Synzytiotrophoblastzellen  3.2 Dottersacktumor (endomermaler Sinustumor) – Varianten

5

76


   

3.3 3.4 3.5 3.6

5

 3.7  4  5              

6 6.1 6.2 7 7.1 7.2 8 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 9 10

Polyvesicular Vitelline Tumour Hepatoid Glandulär Embryonales Karzinom Polyembryom Chorionkarzinom Teratom – Unreif – Reif Solid Zystisch (Dermoidzyste) mit Metastasen (Typ spezifizieren) Fetiform (Homunkulus) – Monodermal Struma ovarii Variante – mit sekundärem Tumor (Typ spezifizieren) Karzinoid: insulär, trabekulär Stromales Karzinoid Muzinöses Karzinoid Neuroektodermale Tumoren (Typ spezifizieren) Talgdrüsentumoren – Andere Mischtypen (Typen spezifizieren) Gonadoblastom – Variante – mit Dysgerminom oder anderem Keimzelltumor Keimzell-Keimstrang-Stromatumor – Variante – mit Dysgerminom oder anderem Keimzelltumor Tumoren mit Rete ovarii Adenom und Zystadenom Karzinom Mesotheliale Tumoren Adenomatoidtumoren Mesotheliom Tumoren unsicherer Histogenese Kleinzelliges Karzinom Tumor mit wahrscheinlicher Wolff-Herkunft Hepatoides Karzinom Onkozytom Myxom Gestationale trophoblastische Erkrankung Weichgewebstumoren, nicht ovarspezifisch

77 Operative Therapie des Ovarialkarzinoms

     

11 12 13 14 14.1 14.2

 14.3  14.4          

14.5 14.6 14.7 14.8 14.9 14.10 14.11 14.12 14.13 14.14

5

Maligne Lymphome Unklassifizierbare Tumoren Metastasen Tumorähnliche Läsionen Solitäre Follikelzyste Multiple Follikelzysten (polyzystische Ovarialerkrankung) (sklerozystische Ovarien) Große einzelne luteinisierte Follikelzyste in Schwangerschaft und Puerperium Hyperreactio luteinalis (multiple luteinisierte Follikelzysten) – Variante – mit Corpora lutea Corpus-luteum-Zyste Schwangerschaftsluteom Ektopische Schwangerschaft Stromahyperplasie Stromahyperthekose Massives Ödem Fibromatose Endometriose Zyste, nicht klassifiziert (einfache Zyste) Entzündliche Läsionen – Xantogranulom – Malakoplakie – Andere

Operative Therapie des Ovarialkarzinoms Die Stadieneinteilung des Ovarialkarzinoms erfolgt intraoperativ und in Abhängigkeit vom histologischen Befund multipler Biopsien von suspekten Arealen außerhalb der Ovarien. Die präoperative Diagnostik dient nur dazu, das Ausmaß der operativen Intervention zu bestimmen. Ein präoperativer Nachweis vergrößerter retroperitonealer Lymphknoten hat keinen Einfluss auf das Operationskonzept; während z. B. der Nachweis prognostisch ungünstiger Lebermetastasen die Radikalität der intraperitonealen Tumorreduktion begrenzen muss. Maligne Pleuraergüsse (zytologische Sicherung präoperativ obligat) definieren ein Stadium IV; sprechen aber sehr gut auf eine postoperative Chemotherapie an, sodass hier in jedem Falle ein intraabdominal tumorfreies Operieren anzustreben ist. Die intraabdominale Metastasierung ist die am häufigsten zu beobachtende Tumorausbreitung bei Ovarialkarzinomen, gefolgt von der retroperitonealen lymphogenen Metastasierung.

78


Voraussetzung für ein stadiengerechtes Operieren eines Ovarialkarzinoms ist die Kenntnis der typischen Metastasierungswege. Ausgehend vom subovariellen lymphatischen Plexus am Ovarhilus nimmt der Lymphabfluss drei Hauptwege – entlang der Vena und Arteria ovarica bis in die paraaortalen Lymphknoten im Bereich des Nierenstieles, über die Parametrien zur lateralen und dorsalen Beckenwand und anschließend über die iliakalen Gefäße wiederum in den paraaortalen Bereich sowie parallel zum Lig. rotundum in die externen iliakalen und inguinalen Lymphbahnen.

5

Operatives Ziel beim Ovarialkarzinom ist die komplette Tumorresektion.

Das Intervall zwischen Primäroperation und Chemotherapie sollte unter 10 Tagen liegen.Die intraoperative iatrogen verursachte Tumorruptur eines an sich auf das Ovar beschränkten Karzinoms führt zu einer Verschlechterung der Prognose (iatrogen FIGO Ic!). Die Fünfjahresüberlebensraten für die verschiedenen FIGOStadien sind aus ⊡ Tabelle 5.1 ersichtlich. Die Operation beginnt obligat mit einer medianen Längsschnittlaparotomie, damit ggf. der Schnitt problemlos nach kranial erweitert werden kann. Unmittelbar nach Eröffnen des Peritoneums wird vor einer jeden weiteren Manipulation Peritonealsekret zur zytologischen Untersuchung sowie ggf. zur Chemosensibi-

⊡ Tabelle 5.1. Fünfjahresüberlebensraten in Abhängigkeit des FIGO-Stadiums FIGO-Stadium

Patientenzahl

Fünfjahresüberlebensraten [%]

Ia

421

89,9

Ib

46

84,7

Ic

436

80,0

Iia

55

69,9

Iib

108

63,7

Iic

154

66,5

IIIa

118

58,5

IIIb

264

39,9

IIIc

1330

28,7

IV

396

16,8

79 Operative Therapie des Ovarialkarzinoms

5

litätstestung aspiriert. Anschließend sollte die Palpation von Leberoberfläche, Zwerchfellkuppen, Milz und Milzstiel, rechter Kolonflexur, Bursa omentalis und großer Kurvatur, Zökalpol und Appendix, der parakolischen Rinne rechts und links, Omentum minus und majus und der Lymphabflussgebiete paraaortal erfolgen. Die genaue Evaluation der intraabdominalen Tumorausbreitung bei Patientinnen mit vermeintlichem frühen Ovarialkarzinom im FIGO-Stadium I und II ist von großer Bedeutung, da in bis zu 15% der Patientinnen mit positiven paraaortalen Lymphknoten und in bis zu 26% mit positiver Peritoneallavage zu rechnen ist. Erst danach wird sich dem kleinen Becken zugewandt und in Zusammenschau der Befunde beurteilt, ob eine Operabilität vorliegt und welches Ausmaß eines Tumordebulkings möglich ist. Der primäre Eindruck einer vermeintlichen Inoperabilität täuscht häufig.Vorausgesetzt, dass es sich nicht um ein Stadium IV handelt, führt operative Beharrlichkeit zu eindrucksvollen Ergebnissen mit erstaunlicher Tumorfreiheit am Ende des Eingriffes. Finden sich Tumorabsiedlungen außerhalb des kleinen Beckens, ist so viel Tumorgewebe wie möglich zu entfernen, da die Prognose entscheidend von der Radikalität des Eingriffes und somit von belassenen Tumorresten abhängt. Deshalb sind bei entsprechenden Befunden auch Darmresektionen vorzunehmen.

Operative Therapie im Frühstadium In den Frühstadien eines Ovarialkarzinoms besteht die operative Therapie aus der Entfernung beider Adnexe und Uterus (hohes Absetzen der Ovarialgefäßbündel: Arterien nahe der Einmündung in die Aorta, Venen rechts im Bereich der Vena cava inferior, links nahe der Einmündung in die Vena renalis), des Beckenperitoneums (bei Verwachsungen im kleinen Becken oder makroskopisch erkennbaren Tumorabsiedlungen: extraperitoneales Vorgehen), des Omentum majus sowie einer pelvinen und paraaortalen Lymphonodektomie bis zur Vena renalis. Um eine Tumorzelldissemination zu vermeiden, sollte der Primärtumor in toto reseziert werden. Bei jungen Patientinnen mit bestehendem Kinderwunsch ist bei Tumoren des Stadiums FIGO Ia (Grad 1, in Einzelfällen auch Grad 2) eine fertilitätserhaltende Therapie mit Verbleiben des Uterus und des kontralateralen Ovars möglich. Die Bedeutung des Differenzierungsgrades als prognostischer Faktor in Abhängigkeit des FIGO-Stadiums wird in ⊡ Tabelle 5.2 dargestellt.Voraussetzung hierfür ist ein adäquates, fachgerechtes Staging. Es sollte bei Vorliegen eines makroskopisch auffälligen Befundes am kontralateralen Ovar eine Probebiopsie genommen werden.Die früher empfohlene Keilexzision bzw.die weite Exzision ist heute nicht

80


⊡ Tabelle 5.2. Fünfjahresüberlebensraten in Abhängigkeit des Differenzierungsgrades

5

Differenzierungsgrad

Fünfjahresüberlebensraten (%) im FIGO-Stadium I und II

Fünfjahresüberlebensraten (%) im FIGO-Stadium III und IV

Grad 1

91,8

60,6

Grad 2

73,6

28,9

Grad 3

66,2

24,0

Grad unbekannt

88,2

30,9

mehr indiziert. Das Rezidivrisiko im kontralateralen Ovar beträgt ca. 5%. In der Regel sollten daher nach abgeschlossener Familienplanung die Hysterektomie und Adnexexstirpation durchgeführt werden.

Operative Therapie im fortgeschrittenen Stadium Ziel der Operation bei Patientinnen mit fortgeschrittenem Ovarialkarzinom ist die möglichst vollständige Resektion aller Tumormanifestationen (Tumorrest 0 cm oder zumindest 1 mm, Tumorgröße < 2 cm), pT2 Guter Allgemeinzustand

Schlechter Allgemeinzustand

Hemi-, 2/3-Vulvektomie, Vulvektomie, radikale

Lokal chirurgische Maßnahmen

Lymphonodektomie, bei streng

ohne Lymphonodektomie

einseitigem Tumorsitz auch ipsilaterale LN

LK-Metastasen

Keine Lymphknoten-

1–2 Mikrometastasen

>2 Mikrometastasen, 1 Makrometastase oder extrakapsulärer Befall

metastasen

Adjuvante Keine adjuvante

Strahlentherapie inguinal

Therapie

+/- pelvin

⊡ Abb. 7.3. Operatives Vorgehen beim Vulvakarzinom pT1b und pT2

Therapie des malignen Melanom der Vulva Bei einer Infiltrationstiefe 2 Mikrometastasen, 1 Makrometastase oder extrakapsulärer Befall

Metastasen

Keine

1–2 Mikrometastasen

adjuvanten Adjuvante Strahlentherapie, inguinal +/pelvin

Maßnahmen

⊡ Abb. 7.4. Operatives Vorgehen beim Vulvakarzinom Stadium pT3

7

111 Operative Therapie

Lokal fortgeschrittenes primäres Vulvakarzinom

CT des Abdomens, des Beckens und der Leisten

Unauffällige Lymphknoten

Verdächtige Lymphknoten

Beidseits inguinale und

Verdächtige Lymphknoten resezieren und Schnellschnittdiagnostik

„ femorale

Lymphonodektomie

Lymphknoten im Schnellschnitt negativ

Histologisch negative Lymphknoten, 1–2 Mikrometastasen

Radiatio der Vulva mit/oder ohne Chemotherapie

Lymphknoten im Schnellschnitt positiv

Alle auffälligen Lymphknoten aus dem Becken und den Leisten resezieren

>2 Mikrometastasen, Makrometastase extrakapsulärer Befall

Radiatio der Vulva, der Leisten und des Beckens mit/oder ohne Chemotherapie

Tumorbett resezieren ⊡ Abb. 7.5. Operatives Vorgehen beim fortgeschrittenen Vulvakarzinom

112

Kapitel 7 · Vulvakarzinom

nären Lymphknoten (femorale und inguinale Lymphknoten) erfolgen. Eine Indikation zur pelvinen Lymphonodektomie besteht nicht.

Strahlentherapie Plattenepithelkarzinome der Vulva sind relativ strahlensensibel. Als Nebenwirkung muss vor Erreichen einer wirksamen Strahlendosis mit einer Strahlenvulvitis gerechnet werden. Dennoch kann die Radiatio ein onkologisch nicht stadiengerechtes Operieren ausgleichen.

Indikationen zur Nachbestrahlung

7

Indikationen zur Nachbestrahlung sind zwei oder mehr befallene Lymphknoten mit Makrometastasen, Lymphknoten mit Kapseldurchbruch oder Ausdehnung des Tumorwachstums in das umgebende Gewebe wie es im FIGO-Stadium III und IV erfolgt. Eine Bestrahlung des kleinen Beckens ist indiziert, wenn keine pelvine Lymphonodektomie bei ausgedehntem Befall der Inguinalregion erfolgte. Desweiteren besteht eine Indikation zur Nachbestrahlung bei Verzicht auf die Lymphonodektomie wegen eingeschränkter Operabilität. Die optimale Therapie der pelvinen Lymphknoten (Operation oder Bestrahlung) bei befallenen inguinalen Lymphknoten ist derzeit ungeklärt.

Präoperative Vorbestrahlung Bei lokal fortgeschrittenem Vulvakarzinom (FIGO-Stadium III mit ungünstiger Prognose und FIGO-Stadium IV) ist die primäre Radiochemotherapie ggf. mit anschließender radikaler Vulvektomie und inguino-femoraler Lymphonodektomie indiziert.

Chemotherapie 5-Fluoruracil, Cisplatin, Mitomycin C und Bleomycin führen in ca. 30% zur Remission über wenige Monate.

7

113 Rezidiv

Prognose Die 5-Jahresüberlebensraten von Patientinnen mit epithelialen Vulvakarzinomen in Abhängigkeit des FIGO-Stadiums, der Tumorgröße und des Nodalstatus sind in den ⊡ Tabellen 7.7, 7.9 und 7.10 zusammengefaßt. Der Einfluß der histologischen Typisierung auf das Gesamtüberleben zeigt ⊡ Tabelle 7.8, während der Zusammenhang zwischen Therapie in Abhängigkeit des Nodalstatus und Gesamtüberleben in ⊡ Tabelle 7.11 dargestellt wird. Der Stellenwert der Prognosefaktoren ist in ⊡ Tabelle 7.12 zusammengefaßt. ⊡ Tabelle 7.7. Fünfjahresüberlebensraten beim epithelialen Vulvakarzinom in Abhängigkeit des FIGO-Stadiums Stadium

Patientenzahl

Mittleres Alter [Jahre]


Hazards Ratio

I

193

II

247

64,5

86,5

Referenz

68,7

67,7

III

201

68,6

40,3

5,0 (3,2–7,8)

IV

74

68,6

21,7

13,5 (8,2–22,3)

2,6 (1,6–3,9)

⊡ Tabelle 7.8. Fünfjahresüberlebensraten in Abhängigkeit der histologischen Typisierung Histologische Typisierung

Mittleres Alter (Jahre)

Fünfjahresüber lebensraten [%]

Hazards Ratio

9

69,1

66,7

0,8 (0,2–2,6)

Epitheliale Karzinome

768

67,3

62,7

Referenz

Adenokarzinome

14

62,1

70,0

0,9 (0,3–2,7)

Melanome

21

68,5

34,4

1,3 (0,7–2,4)

Bartholinische Drüse

Patientenzahl

Rezidiv Die Inzidenz von lokoregionären Rezidiven eines Vulvakarzinoms korreliert mit der Zahl der positiven Lymphknotenmetastasen in der Inguinalregion. Patien-

114

Kapitel 7 · Vulvakarzinom

⊡ Tabelle 7.9. Fünfjahresüberlebensraten in Abhängigkeit der Tumorgröße beim epithelialen Vulvakarzinom Tumorgröße

Patientenzahl

Mittleres Alter [Jahre]


Hazards Ratio

nicht bestimmt

360

68,2

53,3

4,5 (2,3–9,1)

94

64,0

86,2

Referenz

221

67,5

66,0

2,6 (1,3–4,9)

37,5 °C ärztlich vorzustellen.

154

Kapitel 15 · Myelodepression unter onkologischer Therapie

Leukozytendepression mit Fieber (febrile Neutropenie). Entwickelt eine Patientin eine febrile Neutropenie, ist eine Schleusenpflicht einzurichten. Die Schleuse sollte für den Zeitraum des Fiebers bestehen bleiben. Zusätzlich ist eine medikamentöse Therapie mit folgenden Medikamenten zu empfehlen: ▬ Diflucan 2 x 1 Tbl./Tag, ▬ Aciclovir 5 x 1 Tbl./Tag, ▬ gewichtsadaptiert täglich G-CSF s.c., bzw. pegyliertes G-CSF (1 x/Therapiezyklus) ▬ Antibiotikatherapie laut der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie mit: – Aminoglycosid/Acylaminopenicillin oder – Aminoglycosid/Cephalosporin der 3. oder 4. Generation oder – Acylaminopenicillin/Cephalosporin der 3. Generation oder – Monotherapie mit einem Carbapenem oder – Piperacillin/b-Lactamaseinhibitor

Besondere Hygienemaßnahmen sollten beachtet werden. Obligat vor Eintritt ins Zimmer der Patientin ist die Händedesinfektion und die tägliche Pflege der intravenösen Zugänge. Zudem muss eine mögliche endogene Kontamination durch Nahrungsmittel (ungekochtes Gemüse, Obst, Nüsse, Müsli, Topf- und Zierpflanzen) vermieden werden. Eine klinische Infektionsdiagnostik mit ausführlicher Anamnese, körperlicher Untersuchung, Abstrichen von suspekten Lokalisationen, wie Rachen, genitale- und perianale Region, sowie Blutentnahmen zur Bestimmung von Laborparametern wie auch zur Durchführung einer mikrobiologischen Basisdiagnostik sollten erfolgen.

Thrombozytopenie

15

Unter einer Thrombozytopenie versteht man eine Verminderung der Plättchenzahl unter 150.000/µl im peripheren Blut. Die Leitlinien der American Society of Hematology empfehlen eine Therapieeinleitung bei einer akuten Thrombozytopenie unter 50.000/µl, bei einer Thrombozytopenie unter 30.000/µl mit leichten Blutungen oder bei einer Thrombozytopenie unter 20.000/µl auch ohne Blutungszeichen. Bei Patienten mit einer Thrombozytopenie unter 20.000/µl und Blutungszeichen sollte die Substitution mit Thrombozytenkonzentraten stationär erfolgen. In dieser Phase muss strikt auf die Gabe von Aspirin und anderen nicht steroidalen Antirheumatika zur analgetischen Therapie verzichtet werden.

155 Anämie

15

Risiken  Infektionsübertragung  Febrile und allergische Transfusionsreaktionen  Antikörperbildung

Anämie Eine Anämie 50 mg/m2 Cyclophosphamid >1500 mg/m2 Metchloretamin Streptozocin Carmustin >250 mg/m2 Dacarbazin

Mittelgradig

Cisplatin 90 mg/m2 Oxaliplatin Cytarabin >1000 mg/m2 Carmustin 90%

Keine

Obligate prophylaktische Laxanziengabe, 1.Wahl antiresorptiv/hydragog wirkende Laxanzien (3-mal 10 ml Laktulose/Tag); ergänzende Kombinationen können notwendig werden

Nausea/ Emesis

ca. 20–40%

Ja

Initial empfohlen Antiemetika, 1.Wahl Metoclopramid, Haloperidol 0,5–1,5 mg/Tag, alternativ Dimenhydrinat, Domperidon, Kortikosteroide, 5 HT3-Blocker; keine Kombination von prokinetisch und anticholinerg wirksamen Substanzen

Sedierung

ca. 20%

Ja

Überprüfung der Opioiddosis (geringerer Bedarf?), Opioidwechsel

Verwirrtheit, Halluzinationen, Alpträume

Selten

Keine/ selten

Überprüfung der Opioiddosis (geringerer Bedarf?), Opioidwechsel, Neuroleptika (z. B. Haloperidol in adäquater Dosis), ggf. rückenmarknahe Analgesie

Schwitzen

Selten

Keine/ selten

Anticholinergika, Opioidwechsel

Juckreiz

Selten

Keine/ selten

Antihistaminika, Hautpflege, ggf. Opioidwechsel

Harnverhalt

Selten

Ja

Medikamentenrevision (Synergismus mit anderen Substanzen?), Parasympathomimetika, Opioidreduktion/wechsel

Myoklonien

Selten

Keine

Antikonvulsiva, Benzodiazepine (Clonazepam), Opioidreduktion/ -wechsel, Myotonolytika

Xerostomie

Häufig

Keine

Lokale Maßnahmen, Stimulation der Salivation, Reduktion anticholinerger Medikation

175 Koanalgetika und Adjuvanzien

17

⊡ Tabelle 17.7. Adjuvanzien in der Tumorschmerztherapie Indikationen

Medikamente

Dosierung pro 24 h

Nervenkompression, Dexamethason gesteigerter Hirndruck

3-mal täglich 4 mg

Peritumorales Ödem

3-mal täglich 25–50 mg

Prednison (-olon)

Neuropathischer Neuroleptika, Antiepileptika Schmerz (Carbamazepin) 3-mal täglich 200–400 mg (Brennen, Neuralgien) (Gabapentin) 3-mal täglich 600 mg Depressive Reaktionen Antidepressiva (bei Schmerzen) (Clomipramin)

Ossäre Schmerzen (Osteolysen)

3-mal täglich 25 mg

(Amitryptilin)

3-mal täglich 25 mg

Bisphosphonate (Pamidronat, Clodronat, Zoledronat, Ibandronat)

(90–120 mg i.v. alle 4 Wochen, 1600 mg p.o./Tag, 4 mg i.v. alle 4 Wo., 6 mg i.v. alle 4 Wo.)

Kortikosteroide Kortikosteroide sind die am häufigsten verwendeten Koanalgetika. Sie kommen bei fortgeschrittenen Malignomerkrankungen mit ossären, hepatogenen und zerebralen Metastasen zum Einsatz. Gute Wirkung zeigen sie beim Leberkapselschmerz, der sich als dumpfer, ziehender, schlecht lokalisierbarer Schmerz im Oberbauch manifestiert. Gleiches gilt bei gesteigertem Hirndruck durch zerebrale Metastasierung, wo durch Kortikoide eine Linderung erreicht wird. Darüber hinaus besteht eine antiemetische und appetitsteigernde Wirkung.

Antikonvulsiva Antikonvulsiva können unterstützend bei elektrisch einschiessenden neuropathischen Schmerzen eingesetzt werden.

Bisphosphonate Bisphosphonate finden ihren Einsatz bei ossären Metastasen. Sie hemmen die Osteoklastenaktivität und verhindern damit das Voranschreiten osteolytischer Prozesse. Sie können dadurch den Tumorschmerz lindern.

176

Kapitel 17 · Schmerztherapie bei onkologischen Patienten

Ultima Ratio Neben den dargestellten Möglichkeiten der Schmerztherapie kommen als Ultima Ratio in seltenen Fällen bei Versagen der Behandlung nach dem WHO-Stufenplan gepaart mit Koanalgetika, periphere und zentralnervöse elektrische, neurodestruktive Techniken wie chemische Neurolyse oder Chordotomie zum Einsatz. Standen diese Verfahren 1975 mit bis zu 85% im Vordergrund der Behandlung chronischer Schmerzen,gingen sie bereits im Jahr 1987 auf unter 15% zurück und kommen aktuell in nur sehr wenigen Fällen zum Einsatz.

Zusammengefasst erfordert eine erfolgreiche Schmerztherapie bei onkologischen Patienten die intensive Kooperation zwischen allen behandelnden Disziplinen. Hierzu zählen neben ärztlichen Mitarbeitern Psychologen, Physiotherapeuten, Pflegekräfte und Seelsorger. Nur so kann den Betroffenen neben adäquater Schmerztherapie durch verbesserte affektive Verarbeitung und Bewältigung der erlebten Schmerzen eine zufriedenstellende Lebensqualität im letzten Abschnitt ihres Lebens gewährleistet werden

Regeln einer adäquaten Schmerztherapie

17

 Genaue Schmerzanamnese: – Erfassung der Schmerzursache – Erfassung der Schmerzqualität – Erfassung der Schmerzstärke  Ambulante Therapie anstreben  Orale und/oder transdermale Applikationen bevorzugen  Schmerzqualität- und -intensität bestimmen das Analgetikum  Dauerschmerz erfordert Dauertherapie  Einnahme nach festem Zeitschema  Schnellwirksame Bedarfsmedikation anbieten  Einsatz von Koanalgetika, Adjuvanzien und physikalischen Maßnahmen  Faktoren, die die Schmerzschwelle senken, wie Angst, depressive Verstimmungen und Schlaflosigkeit müssen ausreichend medikamentös behandelt werden.  Ausreichende Aufklärung über die Erkrankung  Psychosoziale Betreuung  Abwägen zwischen dem therapeutischen Gewinn und den Belastungen durch Nebenwirkungen

177 Literatur

17

Ein hoher Stellenwert kommt jedoch der palliativen Strahlentherapie zu. Eine Radiatio ossärer Metastasen verringert den Knochenschmerz und kann das Risiko pathologischer Frakturen,die mit einer weiteren Schmerzverstärkung einhergehen, reduzieren.

Literatur AWMF (2001) Interdisziplinäre kurzgefasste Leitlinien der Deutschen Krebsgesellschaft der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin, der Deutschen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes und der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Schmerztherapie. Medikamentöse Schmerztherapie www.awmf-online.de McCahill L, Ferrell B, Virani R (2000) Improving cancer care at the end of life. Lancet Oncology 2: 103–108 Schlunk T (2003) Parenterale Schmerztherapie. Arzneimitteltherapie 21: 107–112 Senn HJ, Glaus A (2001) Supportive und palliative Therapie bei fortgeschrittenen Krebserkrankungen (Teil 1). Schweiz Med Forum Nr.25: 652–657 Vigelius-Rauch U (2003) Palliative Schmerztherapie. Gynäkologe 36: 686–695 WHO-Expert Committee (1990) Cancer Pain Relief and Palliative Care. Report of the World Health Organisation Geneva. www.who.org Zaugg K (2001) Medikamentöse Therapie der Tumorschmerzen. Ars Medici 1: 29–35

18 18 Thromboseprophylaxe bei onkologischen Patienten S. Tauchert, J. Wiese, M. Friedrich

Pathogenese der Thrombose bei Malignompatienten Das gemeinsame Auftreten von Thrombosen und Tumorerkrankungen ist ein seit langem bekanntes Phänomen, das erstmals 1865 von Trousseau beschrieben wurde. Die Virchow-Trias aus Stase des Blutflusses, Störung der Gerinnungskaskade und Schädigung der Gefäßwände stellt keine ausreichende Erklärung der Inzidenz von tiefen Beinvenenthrombosen bei Malignompatienten dar. Natürlich können bei vielen Tumorpatienten eine erhöhte Gerinnungsneigung, ein verlangsamter Blutfluss und eine Schädigung der Gefäßwände festgestellt werden; dennoch sind die pathobiochemischen und -physiologischen Zusammenhänge der Phlebothrombose bei Malignompatienten nur in groben Zügen bekannt. Die einzelnen Kausalfaktoren interagieren untereinander bei Krebspatienten ebenso wie bei anderen Patienten, werden aber durch zusätzliche prokoagulatorische Prozesse, die von der Tumorzelle induziert werden, unterstützt. Durch direkten Tumoreinbruch, tumorbedingte mechanische Abflusshindernisse oder durch an Endothelzellen adhärente Tumorzellen kann es zu einer Desintegration der Zelloberfläche und Exposition von extrazellulärer Matrix kommen.Zusätzlich können Zytokine (z. B. TNF-a) zu einer Endothelschädigung führen. Krankheitsbedingte Immobilisation, sowie Gefäßkompression durch Tumormanifestation können zu einer Verringerung der Blutströmung und zu einer verzögerten Elimination von aktivierten Gerinnungsfaktoren führen. Des Weiteren verändert sich die Homöostase der Gerinnungskaskade. Es kommt zu einer Erhöhung einzelner Gerinnungsfaktoren im Sinne einer Akut-Phase-Reaktion vor allem von Thrombozyten und Fibrinogen. Durch die Tumorzellen werden »Cancer procoagulants« freigesetzt, die eine Aktivierung des extrinsischen Gerinnungssystems bewirken.

180

Kapitel 18 · Thromboseprophylaxe bei onkologischen Patienten

Risikoeinschätzung Inzidenz tiefer Beinvenenthrombosen in der operativen Medizin Bei chirurgischen Patienten besteht in Abhängigkeit von der Art der Operation und Immobilisation ein expositionelles Thromboembolierisiko,wie aus ⊡ Tabelle 18.1 ersichtlich. ⊡ Tabelle 18.1. Inzidenz tiefer Beinvenenthrombosen in der operativen Medizin ohne medikamentöse Prophylaxe Kategorie

Unterschenkelvenenthrombose

Proximale Thrombose

Klinische Lungenembolie

Tödliche Lungenembolie

Höchstes Risiko [%]

40–80

10–20

4–10

1–5

Hohes Risiko [%]

20–40

4–8

2–4

0,4–1,0

Mittleres Risiko [%]

10–20

2–4

1–2

0,1–0,4

Niedriges Risiko [%]

2

0,4

0,2

0,002

Risikofaktoren Von besonderer Bedeutung ist die anamnestische Erhebung und klinische Beurteilung von Risikofaktoren. Bei positiver Anamnese sollte ein erhöhtes dispositionelles Risiko vermutet und eine laboranalytische Abklärung einer Hämostasestörung erwogen werden. Die individuelle Thrombosegefahr einer Patientin wird durch dispositionelle und expositionelle Risikofaktoren definiert. Hieraus lässt sich eine Risikogruppierung durchführen (⊡ Tabelle 18.2).

Einteilung in Risikogruppen

18

Die individuelle Thromboseprophylaxe sollte risikoadaptiert erfolgen. Zur Risikoeinschätzung werden drei Risikogruppen (niedrig, mittel, hoch) angegeben. Diese orientiert sich an der bei der jeweiligen Operation oder Erkrankung beobachteten Thromboembolierate bei fehlender Thromboseprophylaxe (⊡ Tabelle 18.3 und 18.4).

18

181 Risikoeinschätzung

⊡ Tabelle 18.2. Dispositionelle Risikofaktoren für eine venöse Thromboembolie Höchstes Risiko

Große Chirurgie bei Patienten über 40 Jahre plus frühere venöse Thromboembolie oder maligne Erkrankung oder Hyperkoagulabilität; elektive orthopädische Chirurgie an der unteren Extremität oder Hüftfraktur oder Schlaganfall oder Polytrauma oder Rückenmarksverletzung

Hohes Risiko

Große Chirurgie bei Patienten über 60 Jahren ohne zusätzliche Risikofaktoren Große Chirurgie bei Patienten von 40–60 Jahren mit zusätzlichen Risikofaktoren Patienten mit Myokardinfarkt und internistische Patienten mit Risikofaktoren

Mittleres Risiko

Chirurgische Eingriffe (groß oder klein) bei Patienten zwischen 40 und 60 Jahren ohne zusätzliche Risikofaktoren Große Chirurgie bei Patienten unter 40 Jahren ohne zusätzliche Risikofaktoren Kleine Chirurgie bei Patienten mit Risikofaktoren

Niedriges Risiko

Beispiel: unkomplizierte kleine Chirurgie bei Patienten unter 40 Jahren ohne klinische Risikofaktoren

⊡ Tabelle 18.3. Thromboembolieraten der drei Risikogruppen Kategorie

Hohes Risiko [%]

Mittleres Risiko [%]

Niedriges Risiko [%] 200 ml/h, wenn Ausscheidung 200 ml/h, wenn Ausscheidung < 200 ml/h 500 ml Glukose 5% und 500 ml Mannit 20% über 60 min Platindosis mit 250 ml Mannit 20% infundieren, anschließend Elektrolyte messen

i.v.

Route Gesamt- Zeit dosis i.v 20 mg/m 60 min

Änderungen Beginn des Zyklus (Betreff: Dosis, Zeitintervall etc. Begründung)

2 Etoposid

1 Cisplatin

Zytostatika

6

5

4

3

2

1

Zyklus Nr.:

Geb.-Datum: ________________________

Name:

Chemotherapieregime 245

25

________________________

i.v. i.v.

8 mg 1 mg

Route Gesamtdosis i.v 20 mg/ m2 i.v. 8 mg/m2 i.v. 30 mg/ m2

10 min Bolus

Bolus 15 min

60 min

Zeit

2

3 4 5

X X X X X X X X

Tag 29 = Tag 1

X X X

6 7 8

X

9

X

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

Tage der Injektionen/Tabletteneinnahmen ankreuzen

X X X X X

1


____________________________________________________________________________

Vor Platingabe 1 l Ringer oder Glukose 5% und 500 ml Mannit 20% (250 ml/h) Ausscheidung messen: Ziel: > 200 ml/h, wenn Ausscheidung < 200 ml/h 500 ml Glukose 5% und 500 ml Mannit 20% über 60 min Platindosis mit 250 ml Mannit 20% infundieren, anschließend Elektrolyte messen

Begleitmedikation Fortecortin Kevatril Tavegil Zantic Uromitexan Neupogen

2 Vinblastin 3 Bleomycin

1 Cisplatin

Zytostatika

6

5

4

3

2

1

Zyklus Nr.:

Studie:

____________________________________________________________________________ Diagnose: Granulosazelltumor

Therapie: Cisplatin/Vinblastin/Bleomycin (PVB-Schema)

25

Geb.-Datum: ________________________

Name:

246 Kapitel 25 · Chemotherapieregime

________________________

Route

Beginn des Zyklus


i.v.

Gemcitabine i.v

Zytostatika

6

5

4

3

2

1

Zyklus Nr.:

Studie:

____________________________________________________________________________

Ovarialkarzinom ____________________________________________________________________________ Diagnose: Mammakarzinom,

Therapie: Gemcitabine Mono

1 mg

Bolus

X

X

X

Tage der Injektionen/Tabletteneinnahmen ankreuzen 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 Gesamt- Zeit dosis 1000mg/ 30 min X X X m2 Tag 29 = Tag 1

Änderungen (Betreff: Dosis, Zeitintervall etc. Begründung)

Geb.-Datum: ________________________

Name:


25

________________________


1 Epirubicin

Zytostatika

6

5

4

3

2

1

Zyklus Nr.:

____________________________________________________________________________

i.v.

1 mg

Bolus

Route Gesamt- Zeit dosis i.v 30 mg/m2 15– 30 min

X

X

1

2 3 4 5 6 7

X

X

8 9

X

X

X

X

X

X

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29



Studie:

Mammakarzinom, Ovarialkarzinom Diagnose: ____________________________________________________________________________

Therapie: Epirubicin Mono weekly

25

Geb.-Datum: ________________________

Name:


________________________

Studie:

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________ Diagnose: Mammakarzinom

Therapie: Epirubicin/Cyclophosphamid (EC)

2 3 4

X

X X

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

X

9

X

8

X

7

X X

6

X X

5


Tag 22 = Tag 1

X X

1


Route Gesamt- Zeit dosis 1. Epirubicin i.v. 90 mg/m2 60 min 2. Cyloi.v. 600 mg/ 60 min phopsphamid m2 Begleitmedikation Fortecortin i.v. 16 mg 10 min Kevatril i.v. 1 mg Bolus Tavegil Zantic Uromitexan i.v. 200 mg hO + p.o 2-mal h 2+6 400 mg Neupogen

Zytostatika

6

5

4

3

2

1

Zyklus Nr.:

Geb.-Datum: ________________________

Name:


25

Neupogen

Studie:

____________________________________________________________________________


Therapie: Fluorouracil/Epirubicin/Cyclophosphamid (FEC)

1

2 3 4

X

h 2, 6

2-mal 400 mg

X

X

X X X

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

X

9

h0

8

200 mg

7

X X

6

10 min X Bolus X

5


Tag 22 = Tag 1

Bolus X 60 min X 60 min X

Zeit

16 mg 1 mg

Route Gesamtdosis i.v 500 mg/m2 i.v. 100 mg/m2 i.v. 500 mg/m2


1 Fluorouracil 2 Epirubicin 3 Cyclophosphamid Begleitmedikation Fortecortin i.v. Kevatril i.v. Tavegil Zantic Uromitexan i.v. + p.o

Zytostatika

6

5

4

3

2

1

Zyklus Nr.:

Geb.-Datum: ________________________

________________________

25

Name:


________________________

1 Epirubicin 2 Navelbine 3 Ringer Begleitmedikation Fortecortin Kevatril Tavegil Zantic Uromitexan Neupogen

Zytostatika

6

5

4

3

2

1

Zyklus Nr.:

i.v. i.v.

Studie:

____________________________________________________________________________

Mammakarzinom Diagnose: ____________________________________________________________________________

Therapie: Epirubicin/Navelbine

16 mg 1 mg

1

2 3 4

10 min X Bolus X

5 6 7

X

X X

8 9

X X

X X X

X

X X

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29


30 min X 15 min X 30 min X Tag 22 = Tag 1

Zeit


Route Gesamtdosis i.v. 60 mg/m2 i.v. 25 mg/m2 i.v 250 ml

Beginn des Zyklus

Geb.-Datum: ________________________

Name:


25

________________________

1 Epirubicin 2 Navelbine 3 Ringer Begleitmedikation Fortecortin Kevatril Tavegil Zantic Uromitexan Neupogen

Zytostatika

6

5

4

3

2

1

Zyklus Nr.:

10 min X Bolus X

1

i.v. i.v.

Zeit

30 min X 15 min X 20 min X

8 mg 1 mg

____________________________________________________________________________

2 3 4 5 6 7

X X

X X X

8 9

X X

X X X

X X

X X X

X X

X X X

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

Tage der Injektionen /Tabletteneinnahmen ankreuzen


Route Gesamtdosis i.v. 25 mg/m2 i.v. 25 mg/m2 i.v 250 ml

Beginn des Zyklus

Studie:


Therapie: Epirubicin/Navelbine weekly

25

Geb.-Datum: ________________________

Name:


________________________

Beginn des Zyklus

2 mg 50 mg

____________________________________________________________________________

Bolus Bolus

5 6 7 8 9

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

X X

X X

X X

4

X X

3


X X

2

X X

1

253

Tavegil i.v. Zantic i.v. Uromitexan Neupogen

Studie:


Therapie: Epirubicin/Taxol


Zeit Zytostatika Route Gesamtdosis 2 1 Epirubicin i.v. 60 min 60 mg/m 2 Taxol i.v. 135 mg/m2 120–180 min Begleitmedikation Fortecortin i.v. 8 mg 10 min Kevatril i.v. 1 mg Bolus

6

5

4

3

2

1

Zyklus Nr.:

Geb.-Datum: ________________________

Name:

Chemotherapieregime

25

________________________

1 Navelbine 2 Ringer Begleitmedikation Fortecortin Kevatril Tavegil Zantic Uromitexan Neupogen

Zytostatika

6

5

4

3

2

1

Zyklus Nr.:

i.v.

1 mg

____________________________________________________________________________

1

2 3 4

Bolus

X

5 6 7

X

X X

8 9

X

X X

X

X X

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29


15 min X 30 min X Tag 22 = Tag 1

Zeit


Route Gesamtdosis i.v. 30 mg/m2 i.v 250 ml

Beginn des Zyklus

Studie:


Therapie: Navelbine Mono

25

Geb.-Datum: ________________________

Name:


________________________

Kevatril Tavegil Zantic Uromitexan Neupogen

1 Navelbine 2 Ringer 3 Mitimycin Begleitmedikation Fortecortin

Zytostatika

6

5

4

3

2

1

Zyklus Nr.:

i.v.

i.v.

16 mg

1 mg

Studie:

____________________________________________________________________________


Therapie: Navelbine/Mitomycin

4 5 6 7 8 9

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

X

X

3


Kurzin X fusion Bolus X

2

X X X

1

15 min X 30 min X 30 min X Tag 22 = Tag 1

Zeit


Route Gesamtdosis i.v. 20 mg/m2 i.v. 250 ml i.v 10 mg/m2

Beginn des Zyklus

Geb.-Datum: ________________________

Name:


25

________________________


1 Navelbine 2 Ringer 3 Taxotere

Zytostatika

6

5

4

3

2

1

Zyklus Nr.:

i.v. i.v. i.v. i.v.

____________________________________________________________________________

16 mg 1 mg 2 mg 50 mg

1

2 3 4

10 min Bolus Bolus Bolus

X X X X

5 6 7 8 9

X X X X

X X X

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29


15 min X 30 min X 60–120 X min Tag 22 = Tag 1

Zeit


Route Gesamtdosis i.v. 20 mg/m2 i.v. 250 ml i.v 85 mg/m2

Beginn des Zyklus

Studie:


Therapie: Navelbine/Taxotere

25

Geb.-Datum: ________________________

Name:


________________________

Beginn des Zyklus

Studie:

____________________________________________________________________________


Therapie: Navelbine/Capecitabine

5 6 7 8 9

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

X

Tag 22 = Tag 1

X

X X X X X X X X X X X X X X

4

X X

3


X

2

X

1


Route Gesamt- Zeit dosis 1 Navelbine 15 min i.v. 25 mg/m2 2 Ringer i.v. 250 ml 30 min 3 Capecitabine p.o. 2 x 1000 mg/m2 Begleitmedikation Fortecortin Kevatril i.v. 1 mg Bolus Tavegil Zantic Uromitexan Neupogen

Zytostatika

6

5

4

3

2

1

Zyklus Nr.:

Geb.-Datum: ________________________

Name:


25

________________________

____________________________________________________________________________

i.v. i.v.

16 mg 1 mg

10 min X Bolus X

X X

Tage der Injektionen /Tabletteneinnahmen ankreuzen 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 Route Gesamt- Zeit dosis i.v 1000 mg/ 60 min X X m2 Tag 22 = Tag 1

Beginn Änderungen des Zyklus (Betreff: Dosis, Zeitintervall etc. Begründung)

1 Cyclophosphamid Begleitmedikation Fortecortin Kevatril Tavegil Zantic Uromitexan Neupogen

Zytostatika

6

5

4

3

2

1

Zyklus Nr.:

Studie:

Mammakarzinom, Ovarialkarzinom Diagnose: ____________________________________________________________________________

Therapie: Cyclophoshamid Mono

25

Geb.-Datum: ________________________

Name:


________________________

____________________________________________________________________________

1 mg

16 mg

X

Kurzin- X fusion Bolus X

h0 h 2,6

3 4 5 6 7

X

X

X

X X

X

8 9

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29


X X Tag 29 = Tag 1

1 2 Infusionsdauer 60 min X

Bolus 40 mg/m 600 mg/m2 Bolus

2

600 mg/m2

i.v.+ 200 mg p.o 2-mal 400 m

i.v.

i.v.

i.v. i.v.

i.v

Rou- Gesamtdosis te

259

Neupogen

Kevatril Tavegil Zantic Uromitexan

Studie:

Mammakarzinom Therapie: ____________________________________________________________________________

Diagnose: Cyclophosphamid/Methotrexat/5-Fluorouracil (CMF)


1 Cyclophosphamid 2 Methotrexat 3 5-Flourouracil Begleitmedikation Fortecortin

Zytostatika

6

5

4

3

2

1

Zyklus Nr.:

Geb.-Datum: ________________________

Name:

Chemotherapieregime

25

________________________

Beginn des Zyklus


i.v. i.v.

____________________________________________________________________________

16 mg 1 mg

1

2 3 4

10 min X Bolus X

5 6 7 8 9

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29


Bolus X X Im Bypass Tag 22 = Tag 1

30 min X 30 min X

Zeit


Route Gesamtdosis 1 Mitomycin i.v. 5 mg/m2 2 Mitoxantron i.v. 8 mg/m2 ml 3 Methotrexat i.v. 30 mg/m2 4 Ringer i.v. 500 ml

Zytostatika

6

5

4

3

2

1

Zyklus Nr.:

Studie:


Therapie: Triple-M-Schema

25

Geb.-Datum: ________________________

Name:


________________________


Taxotere

Zytostatika

6

5

4

3

2

1

Zyklus Nr.:

____________________________________________________________________________


Studie:


Therapie: Taxotere Mono

16 mg 1 mg 2 mg 50 mg


X X X X

X X X X

261

i.v. i.v. i.v. i.v.

Tage der Injektionen/Tabletteneinnahmen ankreuzen 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 Route GesamtZeit dosis i.v. 100 mg/m2 60–120 X X min Tag 22 = Tag 1

Beginn des Zyklus

Geb.-Datum: ________________________

Name:

Chemotherapieregime

25

________________________


Taxotere

Zytostatika

6

5

4

3

2

1

Zyklus Nr.:

i.v. i.v. i.v. i.v.

____________________________________________________________________________

16 mg 1 mg 2 mg 50 mg


60-90 min

Zeit

X X X X

X

1

2 3 4 5 6 7

X X X X

X

8 9

X X X X

X

X X X X

X

X X X X

X

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29



Route Gesamtdosis i.v. 35mg/m2

Beginn des Zyklus

Studie:


Therapie: Taxotere Mono weekly

25

Geb.-Datum: ________________________

Name:


________________________

Beginn des Zyklus

Studie:

____________________________________________________________________________


Therapie: Taxotere/Capecitabine

3 4 5 6 7

X

8 9

X

X

X

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29


X X X X

X X X X

X X X X

X X X X

X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

2

263

*„metronomische“ Dosierung (täglich, aber reduziert)

X X X X

X

X

1


Route Gesamt- Zeit dosis 1 Taxotere 60-90 i.v. 35 mg/m2 min 1300 2 Capecitabine* p.o 2 mg/m Begleitmedikation Fortecortin i.v. 16 mg 10 min Kevatril i.v. 1 mg Bolus Tavegil i.v. 2 mg Bolus Zantic i.v. 50 mg Bolus Uromitexan Neupogen

Zytostatika

6

5

4

3

2

1

Zyklus Nr.:

Geb.-Datum: ________________________

Name:

Chemotherapieregime

25

________________________


1 Taxol

Zytostatika

6

5

4

3

2

1

Zyklus Nr.:

i.v. i.v. i.v. i.v.

____________________________________________________________________________

16 mg 1 mg 2 mg 50 mg


180 min

Zeit

2 3 4

X X X X

5 6 7 8 9

X X X X

X

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29


Tag 22 = Tag 1

X

1


Route Gesamtdosis i.v. 175 mg/m2

Beginn des Zyklus

Studie:


Therapie: Taxol Mono

25

Geb.-Datum: ________________________

Name:


________________________

i.v. i.v. i.v. i.v.

____________________________________________________________________________

16 mg 1 mg 2 mg 50 mg


120–180 min

Zeit

X X X X

X

1

2 3 4 5 6 7

X X X X

X

8 9

X X X X

X

X X X X

X

X X X X

X

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29



Route Gesamtdosis i.v. 80–100 mg/m2

Beginn des Zyklus

Studie:


Therapie: Taxol Mono weekly

265


Taxol

Zytostatika

6

5

4

3

2

1

Zyklus Nr.:

Geb.-Datum: ________________________

Name:

Chemotherapieregime

25

________________________


Carboplatin

Zytostatika

6

5

4

3

2

1

Zyklus Nr.:

i.v. i.v.

____________________________________________________________________________

16 mg 1 mg

2 3 4 5 6 7 8 9

X X

X

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

~Tage der Injektionen/Tabletteneinnahmen ankreuzen

Tag 22 = Tag 1

X

1

10 min X Bolus X

60-90 min

Zeit


Route Gesamtdosis i.v. AUC 5-6

Beginn des Zyklus

Studie:

Ovarialkarzinom Diagnose: ____________________________________________________________________________

Therapie: Carboplatin Mono

25

Geb.-Datum: ________________________

Name:


________________________

Beginn des Zyklus

Zytostatika

Studie:

____________________________________________________________________________


Therapie: Capecitabine mono

Zeit

Tag 22 = Tag 1

5 6 7 8 9

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

X X X X X X X X X X X X X

4

X

3

2

1

~Tage der Injektionen/Tabletteneinnahmen ankreuzen


Route Gesamtdosis Capecitabine p.o. 2x1250 mg/m2 Begleitmedikation Fortecortin Kevatril Tavegil Zantic Uromitexan Neupogen

6

5

4

3

2

1

Zyklus Nr.:

Geb.-Datum: ________________________

Name:


25

________________________

Beginn des Zyklus

Zytostatika

____________________________________________________________________________

X X

60 min 60 min

2 3 4

X X

X

h6

X X

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

X

9

h 0+4

8

X X

7

X X

6

10 min Bolus

5


Tag 29 = Tag 1

1

Zeit


Route Gesamtdosis 1 Carboplatin i.v. AUC 5-6 2 Cyclophos- i.v. 1000 mg/m2 phamid Begleitmedikation Fortecortin i.v. 16 mg Kevatril i.v. 1 mg Tavegil Zantic 2-mal Uromitexan i.v. 300mg + p.o. 400mg Neupogen

6

5

4

3

2

1

Zyklus Nr.:

Studie:


Therapie: Carboplatin/Cyclophosphamid

25

Geb.-Datum: ________________________

Name:


________________________

Beginn des Zyklus

Zytostatika

Studie:

____________________________________________________________________________

Zervixkarzinom Diagnose: ____________________________________________________________________________

Therapie: Carboplatin/Ifosphamid

X X X X

60 min 24h 24h 24h

2 3 4

X X

X

10 min Bolus

36h

5 6 7 8 9

269

X

X X

X X X X

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29


Tag 29 = Tag 1

1

Zeit


Route Gesamtdosis 1 Carboplatin i.v. 300 mg/m2 2 Ifosphamid i.v. 4800 mg/m2 3 NaCl 0,9% i.v. 500 ml 4 Bicarbonat i.v. 250 ml 4,2% Begleitmedikation Fortecortin i.v. 16 mg Kevatril i.v. 1 mg Tavegil Zantic Uromitexan i.v. 9,2 g Neupogen

6

5

4

3

2

1

Zyklus Nr.:

Geb.-Datum: ________________________

Name:

Chemotherapieregime

25

________________________


Treosulfan

Zytostatika

6

5

4

3

2

1

Zyklus Nr.:

____________________________________________________________________________

Route Gesamtdosis p.o. 3-mal 250 mg

Zeit

2 3 4 5 6 7 8 9

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29


Tag 57 = Tag 1

X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

1


Studie:

____________________________________________________________________________ Diagnose: Ovarialkarzinom

Therapie: Treosulfan oral (Tag 1 - Tag 28)

25

Geb.-Datum: ________________________

Name:


________________________

Kevatril Tavegil Zantic Uromitexan Neupogen

Studie:

____________________________________________________________________________


Therapie: Treosulfan i.v.

i.v.

1 mg

16 mg

2 3 4 5 6 7 8 9

X

X

X X

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29


Tag 29 = Tag 1

X X

1

X Kurzinfusion Bolus X

Zeit Route Gesamtdosis i.v 5000 mg/m2 30 min i.v. 500 ml 30–60 min


1 Treosulfan 2 RingerLösung Begleitmedikation Fortecortin i.v.

Zytostatika

6

5

4

3

2

1

Zyklus Nr.:

Geb.-Datum: ________________________

Name:


25

________________________

Etoposid Begleitmedikation Fortecortin Kevatril Tavegil Zantic Uromitexan Neupogen

Zytostatika

6

5

4

3

2

1

Zyklus Nr.:

____________________________________________________________________________

Route GesamtZeit dosis 2 p.o. 150 mg/m

2 3 4 5 6 7 8 9

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29


X X X X X Tag 29 = Tag 1

1


Studie:


Therapie: Etoposid Mono oral

25

Geb.-Datum: ________________________

Name:


________________________

Etoposid Begleitmedikation Fortecortin Kevatril Tavegil Zantic Uromitexan Neupogen

Zytostatika

6

5

4

3

2

1

Zyklus Nr.:

Studie:

____________________________________________________________________________


Therapie: Etoposid Mono i.v.

i.v. i.v.

16 mg 1 mg

10 min Bolus

Route GesamtZeit dosis 2 i.v 200 mg/m 30 min

2 3 4

X X

5 6 7 8 9

X X

X

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29


X X X Tag 29 = Tag 1

1


Geb.-Datum: ________________________

Name:


25

________________________

1 Topotecan 2 RingerLösung Begleitmedikation Fortecortin Kevatril Tavegil Zantic Uromitexan Neupogen

Zytostatika

6

5

4

3

2

1

Zyklus Nr.:

____________________________________________________________________________

i.v.

1 mg

Bolus

Zeit Route Gesamtdosis i.v 1,25 mg/m2 30 min i.v. 250 ml 30 min

2 3 4 5

X X

X

Tag 22 = Tag 1

6 7 8 9

X

X

X

X X X X X X X X X X

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29


X X X X X X X X X X

1


Studie:


Therapie: Topotecan Mono

25

Geb.-Datum: ________________________

Name:


________________________

____________________________________________________________________________

X X X

X X X

h 0+4

h6

2-mal 600mg

i.v. + p.o.

400 mg

X X X X X X

10 min Bolus

16 mg 1 mg

i.v. i.v.

X X

Tage der Injektionen/Tabletteneinnahmen ankreuzen 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 Zeit Route Gesamtdosis i.v 1600 mg/m2 180 min X X X X Tag 29 = Tag 1


Studie:

____________________________________________________________________________ Diagnose: Zervixkarzinom

Therapie: Ifosphamid Mono

275

Neupogen

Ifosphamid Begleitmedikation Fortecortin Kevatril Tavegil Zantic Uromitexan

Zytostatika

6

5

4

3

2

1

Zyklus Nr.:

Geb.-Datum: ________________________

Name:

Chemotherapieregime

25

________________________

Beginn des Zyklus

1

X

Zeit

60 min

2 3 4 5 6 7 8 9

X

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29


* Nur bei Zyklus 1: 8 mg/kg KG als „loading dose“ über 90 min

Zytostatika

____________________________________________________________________________


Route Gesamtdosis 6 mg/kg 1 Herceptin* i.v. KG Begleitmedikation Fortecortin Kevatril Tavegil Zantic Uromitexan Neupogen

6

5

4

3

2

1

Zyklus Nr.:

Studie:


Therapie: Herceptin Mono

25

Geb.-Datum: ________________________

Name:


________________________

Beginn des Zyklus

Studie:

____________________________________________________________________________


Therapie: Herceptin/Taxotere weekly

X X X

X

X

X

X X X

X

X

X

277


X X X

X

X

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

X X X

9

X X X

8

X

7

X

6

X

5

X

4

X

3

Tage der Injektionen/Tabletteneinnahmen ankreuzen X

2

X

1


Zytostatika Route Gesamtdosis Zeit 2 mg/kg KG 30–60 1 Herceptin* i.v. min 2 Taxotere i.v. 35 mg/m2 Begleitmedikation Fortecortin i.v. 16 mg Kurzinfusion Kevatril i.v. 1 mg Bolus Tavegil i.v. 2 mg Bolus Zantic i.v. 50 mg Bolus Uromitexan Neupogen

6

5

4

3

2

1

Zyklus Nr.:

Geb.-Datum: ________________________

Name:

Chemotherapieregime

25

________________________

Beginn des Zyklus

i.v. i.v. i.v. i.v.

16 mg 1 mg 2 mg 50 mg


X X X X

7

X X X X

8

X

6

X

5

X

4

X

3 9

X X X X

X

X

X X X X

X

X

X X X X

X

X

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29


30–60 min 120-180 min

2

1

Zeit



____________________________________________________________________________


Zytostatika Route Gesamtdosis i.v. 1 Her2 mg/kg KG ceptin* 2 Taxol i.v. 75 mg/m2

6

5

4

3

2

1

Zyklus Nr.:

Studie:


Therapie: Herceptin/Taxol weekly

25

Geb.-Datum: ________________________

Name:


________________________

i.v. i.v. i.v. i.v.

____________________________________________________________________________

16 mg 1 mg 2 mg 50 mg

1

2 3 4


X X X X

5 6 7

X

8 9

X

X X X X

X X X

X

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29


15 min X 30 min X 30–60 X min Tag 22 = Tag 1

Zeit


Route Gesamtdosis i.v. 20 mg/m2 i.v. 250 ml i.v 2 mg/kg KG

Beginn des Zyklus

Studie:


Therapie: Herceptin/Navelbine

279



1 Navelbine 2 Ringer 3 Herceptin*

Zytostatika

6

5

4

3

2

1

Zyklus Nr.:

Geb.-Datum: ________________________

Name:

Chemotherapieregime

25

26 26 Internet-Adressen

Onkologie http://www.awmf-online.org http://www.ago-online.org http://www.nature.com http://www.sciencemag.org http://www.bmj.com http://www.jama.ama-assn.org http://www.thelancet.com http://www.nejm.org http://caonline.amcancersoc.org http://www.inerscience.wiley.com/canceronline http://www.medicinedirect.com/journal/journal?sdif=5024 http://www.jco.org http://jncicancerspectrum.oupjournals.org/jnci http://theoncologist.alphamedpress.org http://intl.elsevierhealth.com/journals/brst http://www.blackwellpublishing.com/journals/tbj http://www.kluweronline.com/issn/0167–6806 http://www.breast-cancer-research.com http://www.oncocare.it http://www.freemedicaljournals.com http://highwire.stanford.edu http://www.cancer.gov/search/clinical.trials http://www.clinicaltrials.gov http://www.eortc.be/protoc http://www.bco.org http://www.guideline.gov http://www.asco.org http://www.esmo.org/reference/reference_guidelines.htm http://www.cancer.gov http://www.cancer.gov/cancer.information/cancer_type/breast/ http://www.startoncology.net

282

26

Kapitel 26 · Internet-Adressen

http://www.cancerbacup.org.uk http://www.asco.org http://www.esmo.org http://www.asbd.org http://www.eusoma.org http://oncology.medscape.com http://www.oncolink.com http://medstat.med.utah.edu/WebPath/BREASHTML/BRESTIDX.html http://www.abcf.org http://www.cancer.org http://bcrfcure.org http://www.nabco.org http://www.stopbreastcancer.org http://www.pubmed.gov http://www.cancer.go/cancer.information/cancer_literature http://www.nim.nih.gov/medlineplus/breastcancer.html http://www.nim.nih.gov/medlineplus/breastdiseases.html http://www.nim.nih.gov/medlineplus/mammography.html http://www.nim.nih.gov/medlineplus/cancers.html http://www.oncocare.it http://www.medmark.org/onco http://www.medmatrix.org/-SPages/Oncology.asp http://www.cancerlinks.org/breast.html http://www.cancerlinks.org http://www.lib.uiowa.edu/hardin/md/breastcancer.html http://www.lib.uiowa.edu/hardin/md/oncol.html

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283 Zum Thema Mammakarzinom

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26

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Sachverzeichnis A A-Hypolipoproteinämien 185 A-A-Lipoproteinämie 666 Abortkürettage 202 – Besonderheiten 202 – Laboruntersuchungen 202 – postoperative Pflege 202 – Vorbereitung der Patientin 202 Abrasio 201 – fraktionierte Abrasio, Endometriumkarzinom 56 – Laboruntersuchungen 201 – postoperative Pflege 201 – Vorbereitung der Patientin 201 Acetylsalicylsäure (ASS) 169 Adenokarzinom – endometrioides 58 – – adenosquamöses 62 – – serös-papilläres 65 – zervikales 36 Adenomuzinose 149 adjuvante Therapie (s. Chemotherapie) Adjuvanzien in der Tumorschmerztherapie 173, 175 Adriamycin, Endometriumkarzinom 66 AFP (a-Fetoprotein) 194–195 AGO-Leitlinien zur Indikation von Bisphosphonaten 233 Amitryptylin 175 Amreich-Richter (s. Sacrofixatio nach Amreich-Richter) 212 Analgetika, Nichtopioidanalgetika (s. dort) 169

Anämie 155 – Erythropoietin-Substitution 155 Anastrozol – Chemotherapie, Brustkrebs (s. dort) 18–19 – endokrine Therapie (s. dort) 18 Androblastom 73 – Sertoli-Stromazelltumoren 126 Anthrazyklin / anthrazyklinhaltiges Schema – Chemotherapie – – Brustkrebs 16–17, 19 – – Zervixkarzinom 49 – endokrine Therapie, Brustkrebs (s. dort) 19 – Vorbehandlung 26 Antidepressiva, trizyklische 173, 175 antiemetische Therapie bei Chemotherapie 157–162 – antiemetogene Schemata 159 – antizipatorische Emesis 162 – Chemotherapie und ihre emetische Potenz 159 – Dosierungsäquivalenz 160 – emetogene Potentiale 160 – Formen der Übelkeit 160 – 5-HT3-Rezeptorantagonisten 159, 161 – Medikamentenplan 157 – Ondansetron 159 – verzögerte Emesis 162 Antiepileptika 175 Antikoagulation, orale 185–186 Antikonvulsiva 175 Antiphlogistika, nichtsteroidale 169 Antiphospholipidantikörper 189 Aromatasehemmer 18, 24

288

Sachverzeichnis

ASCO Guidelines 2003, Bisphosphonate 235–236 Aszites, maligne 143, 145–147 – Substanzen zur intrapleuralen Gabe 144 – – Dosierungsanleitungen 145 – – intraabdominale Instillation 145 – – Radionuklid-Instillation 147 – – TNF-Instillation 146 – therapeutische Ziele 143 Ausbreitungsdiagnostik – Brustkrebs 11 – – Fernmetastasierung 1–2, 8, 11 – – Skelettszintigramm 11 – Vaginalkarzinom 119 – Zervixkarzinom 39 Axillarezidiv 24

B Beckenwandrezidiv, Zervixkarzinom 52 Begshawe-Schema 141 – Blasenmole, destruierende 141 – Chorionkarzinom, gestationales 141 Beinvenenthrombosen, tiefe 180, 189 bildgebende Diagnoseverfahren – Brustkrebs 10–11 – – Kernspintomographie 10 – – Mammographie 10 – – Röntgenaufnahme der Lunge 11 – – Sonographie (s. dort) 10–11 – – Szintigraphie (s. dort) 11, 15 – Endometriumkarzinom 57 – – Computertomographie (CT) 57 – – Magnetresonanztomographie (MRT) 57 – – Rektoskopie 57

– – – –

– Röntgenaufnahme der Lunge 57 – Sonographie (s. dort) 55–57 – Zystoskopie 57 Ovarialtumoren, laparoskopisches Operieren 135–136 – – Computertomographie (CT) 136 – – Sonographie 135 – Vulvakarzinom 100 – Zervixkarzinom 41 – – Computertomographie (CT) 41, 51 – – Endoskopie 41 – – Magnetresonanztomographie (MRT) 41, 51 – – Rezidivdiagnostik 51 – – Sonographie (s. dort) 41, 51 Biopsie, diagnostische (s. auch Zytologie) – Brustkrebs 11, 14 – – BI-RADS 11 – – Gewebszylinder 11 – – Punktionszytologie 11 – – Sentinellymphknotenbiopsie (SNB) 14–15 – Endometriumkarzinom, Peritonealzytologie 67 – Vulvakarzinom 102 – Zervixkarzinom 41, 44 – – Endoskopie 41 – – Feinnadelpunktion 41 – – Sentinellymphknotenbiopsie (SNB) 41 Bisphosphonate 175, 231–236 – ASCO Guidelines 2003 235–236 – Hauptwirkungen 231 – Indikation, AGO-Leitlinien zu 233 – – Clodronat (s. dort) 233 – – Ibandronat (s. dort) 234 – – Pamidronat (s. dort) 234 – – Zoledronat (s. dort) 235 – Wirkungsmechanismus 232

289 Sachverzeichnis

Blasenatonie / -entleerungsstörung (Detrusorschwäche) als Strahlenfolge beim Zervixkarzinom 42, 53 Blasenmole, destruierende 139–141 – Inzidenz 139 – Prognosefaktor 140–141 – Risikoklassifikation 140 – »high-risk«-Fälle 141 – »low-risk«-Faktor 140 – Verlauf 139 – Therapie 139–140 Blasenscheidenfistel 54 Bleomycin – Vulvakarzinom 112 – Zervixkarzinom 49 Blutungen 186, 217–224 – Darmblutung, postradiogene 53 – vaginale Blutung beim Genitalkarzinom 217 – – akute Blutung 218 – – Blutstillung 221–222 – – chronische Blutung 217–218 – – Diagnostik 219 – – Hämostase 219 – – Schocksymptome (s. Schock) 220–224 Boost 27 Borderline-Tumore des Ovars 131–133 – Altersgipfel 131 – Diagnostik 131 – Histologie 131 – Inzidenz 131 – Klassifikation 131 – Prognose 131–132 – Rezidiv 133 – Stadieneinteilung / Staging (s. dort) 132 – Therapie (s. dort) 133 – Überlebensraten, fünf-, bzw. zehn Jahre 132

Bowen-Erkrankung / bowenoide Papulose 100 Brachytherapie, Endometriumkarzinom 64–65 BRCA1-Mutation – Brustkrebs 6 – Ovarialtumoren, maligne epitheliale 69 BRCA2-Mutation – Brustkrebs 6 – Ovarialtumoren, maligne epitheliale 69 BRCA1/2-Mutation, Brustkrebs 5 Brusterhaltung 13 Brustkrebs / maligne Erkrankung der Brustdrüse 5–29 – Carcinoma in situ 20–21 – Diagnostik / Prävention (s. dort) 10–12, 26–27 – Disposition 5–6 – Häufigkeit 5 – Histologie 8–9 – Internetadressen 32 – Klassifikation (s. dort) 6–8 – Lymphknoten (s. dort) 1–2, 7, 16 – Metastasen (s. dort; s. auch Mammakarzinom, metastasierendes) 16, 25–27 – Nachsorge 23 – Prognose- und prädiktive Faktoren 9–10 – Prothesenversorgung 13 – Rezidiv (s. dort) 23–24 – Therapie (s. dort) 12–28 – Tumormarker 12, 194 Buprenorphin 169, 172

290

Sachverzeichnis

C CA (s. auch Tumormarker) – CA 12-5 (s. auch Tumormarker) 41, 57, 195 – CA 15-3 12, 195 – CA 19-9 195 – CA 72-4 195–196 Cancer-Prokoagulanzien 190 Capecitabin (s. auch Chemotherapie) 26 Carbamazepin 175 Carboplatin – Ovarialtumor, maligner epithelialer 82–84, 86–87 – – Carboplatin + Paclitaxel 82–84 – – Cis-/Carboplatin 86–87 – Zervixkarzinom 49 Carcinoma in situ – Brustkrebs 20–21 – – Carcinoma lobulare in situ 21 – – duktales (DCIS) 22–23 – Vulvakarzinom 105 CEA (karzinoembryonales Antigen; s. auch Tumormarker) 12, 41, 197 – Brustkrebs 12 – Zervixkarzinom 41 Celecoxib 170 Cerclage 202 – Besonderheiten 202 – Laboruntersuchungen 202 – postoperative Pflege 202 – Vorbereitung der Patientin 202 »certainy factor« (C-Faktor) 2 Certoparin 184 Chemotherapie / adjuvante Therapie – antiemetische Therapie bei Chemotherapie (s. auch dort) 157–162 – – 5-HT3-Antagonisten 159 – – Ondansetron 159

– – – – – – – – – – – –

– – – – – – – – – – – – – – – – – – – –

Blasenmole, destruierende 141 – Begshawe-Schema 141 Brustkrebs 16–29 – Anastrozol 18–19 – Anthrazyklin / anthrazyklinhaltiges Schema 16–17, 19, 26 – Capecitabin 26 – Docetaxel 26–27 – Doxorubicin 17, 26 – Epirubicin 17 – Exemestan 18–19 – Kombinationstherapie 17 – – CMF (Cyclophosphamid, Methotrexat und 5-Fluororacil) 17 – Komplettremission (s. dort) 17, 19 – Letrozol 18 – Polychemotherapie 17 – Sensitivitätstestung in-vivo 17 – Tamoxifen 18 – Taxan 17 – Voraussetzungen 17 Chorionkarzinom, gestationales 141 – Begshawe-Schema 141 emetische Potenz von Chemotherapeutika 159–160 Endometriumkarzinom 65–66 – Adriamycin 66 – Cisplatin 66 – Ifosfamid 66 – Tamoxifen 65 – Keimstrang-Stroma-Tumoren 128 Neutropenie (s. Leukozytopenie) 152–153 Ovarialkarzinom, malignes epitheliales 82–88 – Hochdosischemotherapie 83 – Kombinationstherapie 82, 86, 88

291 Sachverzeichnis

– – – –

– – – –

– Carboplatin + Paclitaxel 82–84 – Übersicht 88 Konsolidierungstherapie 83 platinrefraktäres Ovarialkarzinom, Monochemotherapie (Übersicht) 86–87 – – platinsensibles Ovarialkarzinom, Monochemotherapie (Übersicht) 87 – – »second-line«-Chemotherapie 85–86 – – Standardchemotherapie 83 – Ovarialsarkom 92 – Thromboseprophylaxe bei Chemotherapie 191 – Tubenkarzinom 95 – Vaginalkarzinom 122 – Vulvakarzinom 109, 112 – – Radiochemotherapie 108 – Zervixkarzinom 49 – – Anthrazyklin / anthrazyklinhaltiges Schema 49 – – Bleomycin 49 – – Carboplatin 49 – – Cisplatin 49 – – Ifosfamid 49 – – Radiochemotherapie 42, 48–49, 51–53 – – Taxan 49 Chemotherapie-Regime (Übersicht) 240–279 Chorionkarzinom, gestationales 73, 139–141 – Inzidenz 139 – Prognosefaktor 140–141 – Risikoklassifikation 140 – »high-risk«-Fälle 141 – »low-risk«-Faktor 140 – Verlauf 139 – Therapie 139–140

CIN (zervikale intraepitheliale Neoplasie), Zervixkarzinom 35, 38–39 – CIN I 46 – CIN II 46 – CIN III 35, 38, 46 Cisplatin (Cis) – Endometriumkarzinom 66 – Ovarialtumor, maligner epithelialer 86–87 – Vulvakarzinom 112 – Zervixkarzinom 49 Clodronat (s. auch Bisphosphonate) 175, 233 – Applikationsart 233 – Charakteristika 233 – Nebenwirkung 233 – Studie 233 – Wirkstärke 233 Clomipramin 175 CMF (Cyclophosphamid, Methotrexat und 5-Fluouracil)-Kombinationschemotherapie 17 CO2-Laservaporisation, Zervixkarzinom 38 Codein 169–170 Computertomographie (CT) – Endometriumkarzinom 57 – Ovarialtumoren, laparoskopisches Operieren 136 – Zervixkarzinom 41 – – Rezidivdiagnostik 51

D Dalteparin 184–185 Danaparoid 186 – Nebenwirkungen 188 Darmblutung, postradiogene 53

292

Sachverzeichnis

Darmresektion, Ovarialtumor, maligner epithelialer 79 DCIS (duktales Carcinoma in situ), Brustkrebs 8, 22–23 – Radiatio der Restbrust nach brusterhaltend operiertem DCIS 28–29 – van-Nuys Score und Therapie des DCIS 22 Debulking / Intervall-Debulking, Ovarialtumoren, maligne epitheliale 82 Depression – Knochenmarksdepression, Ausmaß 151 – Leukozytendepression (s. Leukozytopenie) 153–154 – Myelodepression unter onkologischer Therapie (s. dort) 151–156 Detrusorschwäche (Blasenatonie / entleerungsstörung) als Strahlenfolge beim Zervixkarzinom 42, 53 Dexamethason 175 Diagnose / Diagnostik / Prävention – Borderline-Tumore des Ovars 131 – Brustkrebs 10–12 – – Ausbreitungsdiagnostik (s. dort) 11 – – bildgebende Verfahren (s. dort) 10–11 – – Biopsie (s. dort) 11, 14 – – FISH (Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung)-Diagnostik 26–27 – – Tumormarker (s. dort) 12 – Endometriumkarzinom 55–60 – – Abrasio, fraktionierte 56 – – bildgebende Verfahren (s. dort) 55–57 – – Endometriumhyperplasie (s. dort) 58 – – Früherkennung und Screening 57

– – Hysteroskopie 56 – – histopathologische Diagnostik 58–60 – – Laboruntersuchungen 57 – – prämaligne Veränderungen 58–60 – – Rektoskopie 57 – – Stadieneinteilung / Staging (s. dort) 56–57 – – Tumormarker 57 – – Zystoskopie 57 – Ovarialsarkome 90 – Ovarialtumoren, maligne epitheliale 70–77 – – apparative Diagnostik 72 – – Früherkennung und Screening 70 – – klinische Zeichen 71 – – laparoskopisches Operieren von Ovarialtumoren 135–136 – – – bildgebende Verfahren 135–136 – – – präoperative Diagnostik 135 – – – Tumormarker 136 – – sonographische Malignitätskriterien 71 – – Stadieneinteilung / Staging (s. dort) 72–77 – – Tumormarker 71 – Tubenkarzinom 95 – Vaginalblutung 219 – Vaginalkarzinom 119 – – Ausbreitungsdiagnostik 119 – Vulvakarzinom 99–100 – – Aufarbeiten des Operationspräparates 102 – – bildgebende Verfahren 100 – – Biopsie 102 – – Früherkennung und Screening 100 – – HPV-Diagnostik 99

293 Sachverzeichnis

– – – – – –

– Nomenklatur 100 – Stadieneinteilung / Staging 100 Zervixkarzinom 35–39 – Aufarbeitung des Gewebes 44 – Ausbreitungsdiagnostik 39 – bildgebende Verfahren (s. dort) 41, 51 – – Biopsie, diagnostische (s. dort) 41, 44 – – CIN (zervikale intraepitheliale Neoplasie) 35, 38–39, 46 – – HPV-Diagnostik (s. dort) 35–36 – – Konisation (s. dort) 38, 44, 46 – – Laboruntersuchungen 41 – – Münchener Nomenklatur 36–37 – – primäre Prävention 37 – – Rezidivdiagnostik 50–51 – – Schwangerschaft (s. dort) 38–39 – – Staging 39 – – bei symptomatischen Patientinnen 39 – – Tumormarker 41 – – Vor- und Frühstadien 37–38 – – zytologisches Screening 36 Diclofenac 170 Differenzierungsgrad (s. Grading, histopathologisches; s. auch Klassifikation) 2, 8–9 Dihydrocodein 169–170 Docetaxel – Brustkrebs 26–27 – Ovarialtumor, maligner epithelialer 86–87 Dosisaufsättigung des Tumorbettes 16 Dottersacktumor 73 Doxorubicin – Brustkrebs 17, 26 – Ovarialtumor, maligner epithelialer 86–87

duktales Carcinoma in situ (s. DCIS) 8, 22–23 Dysgerminom 73

E EDDS-Ratio 189 EGRF (»epidermal growth factor«Rezeptor) 20 – Inhibitoren 20 Emesis 160–162 – antizipatorische 162 – verzögerte 162 emetogene Potentiale 160 »en-bloc«-Operation, Ovarialtumoren, maligne epitheliale 81 endokrine Therapie – Brustkrebs 18–20, 25 – – Anastrozol 18–19 – – Anthrazyklin 19 – – Interaktion: Östrogenrezeptor und RezeptortyrosinkinaseSignaltransduktion 20 – – Risikoklassifikation 19 – – St. Gallener Therapieschema 19 – – Tamoxifen (s. dort) 18–19 – Ovarialtumor, maligner epithelialer 88 endometrioide Tumoren 73 Endometriumhyperplasie 58, 60–61 – mit Atypie 58 – ohne Atypie 58 – – adenomatöse Hyperplasie, Grad I und II 58, 61 – – glandulär-zystische Hyperplasie 58, 60–61 – – komplexe atypische Hyperplasie 61 Endometriumkarzinom 55–67

294

Sachverzeichnis

– Adenokarzinom, endometrioides 58 – adenosquamöses Karzinom 62 – Diagnostik / Prävention (s. dort) 55–60, 207 – Histologie 58–59 – Inzidenz 55 – klarzellige Karzinome 62 – Klassifikation (s. dort) 56, 58–60 – Metastasen (s. dort) 63 – Myometriuminfiltration 57 – Nachsorge 66 – östrogenabhängiges Karzinom 55 – östrogenunabhängiges Karzinom 55 – präoperative Vorbereitung 207 – – Laboruntersuchungen 207 – – Vorbereitung der Patientin 207 – – Voruntersuchung 207 – Prognosefaktoren 56, 64, 67 – protektive Faktoren 69 – Rehabilitation 66–67 – Rezidiv 66 – Risikofaktoren 55 – seröses Karzinom 62 – Stadieneinteilung / Staging (s. dort) 56–57, 60 – Therapie (s. dort) 60–67, 226–227 – Tumormarker 57, 194 – operative 204 – – Besonderheiten 204 – – Laboruntersuchungen 204 – – postoperative Pflege 204 – – Vorbereitung der Patientin 204 Endoskopie, Zervixkarzinom 41 Endothelaktivierung 190 Enoxaparin 184–185 Epirubicin – Brustkrebs 17 – Ovarialtumor, maligner epithelialer 86–87

Erythroplasie, Queyrat- 100 Erythropoietin 151 Erythrozytenkonzentrat-Substitution 155 Etoposid, Ovarialtumor, maligner epithelialer 86–87 Exemestan, Brustkrebs 18–19 Exenteration, Zervixkarzinom 47

F Faktoren / Gerinnungsfaktoren – Faktor 8 189 – Faktor Xa-Aktivität 184 – C-Faktor (»certainy factor«) 2 – vW-Faktor 189 Feinnadelpunktion, Zervixkarzinom 41 Fentanyl 169, 172 Fernmetastasen 1–2 – Brustkrebs 8, 11 – Endometriumkarzinom 63 – Zervixkarzinom 49, 53 fertilitäserhaltende Therapie, Ovarialtumor, maligner epithelialer 79 Fibrinogen 189 Fibrose als Strahlenfolge beim Zervixkarzinom 42 FIGO-Stadieneinteilung – Endometriumkarzinom 56, 60 – Ovarialtumoren, maligne epitheliale 72 – Tubenkarzinom 94–95 – Vulvakarzinom 100, 112 – Zervixkarzinom 39–40, 52–53 Filgrastim (Neupogen) 152 FISH (Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung)-Diagnostik 26–27 Fisteln als Strahlenfolge beim Zervixkarzinom 42

295 Sachverzeichnis

– Blasenscheidenfistel 54 – Rektumscheidenfistel 54 – Ureterscheidenfistel 54 5-Fluouracil (5-FU) – Ovarialtumor, maligner epithelialer 86–87 – – 5-FU +/- Folinsäure 86–87 – Vulvakarzinom 112 Folinsäure, Ovarialtumor, maligner epithelialer 86–87 Fondaparinox 186 frühinvasives Zervixkarzinoms, Therapie 46 Fünfjahresüberlebensraten – Borderline-Tumoren des Ovars 132 – Ovarialtumoren, maligne epitheliale 78, 80, 89 – Pseudomyxoma peritonei 150 – Tubenkarzinom 93, 96–97 – Vaginalkarzinom 122–123 – Vulvakarzinom 113–117

G Gabapentin 175 G-CSF-Einsatz 151–152 – Nebenwirkungen 152 Gemcitabin, Ovarialtumor, maligner epithelialer 86–87 Gentherapie, Ovarialtumor, maligner epithelialer 89 Gestagen. / Östrogentherapie 228 Gestagentherapie – Endometriumhyperplasie 61 – Endometriumkarzinom 65–66 – Östrogen-Gestagen-Substitution 66 gestationales, Chorionkarzinom (s. Chorionkarzinom) 139–141

Gewebszylinder, Biopsie der Brustdrüse 11 GM-CSF-Einsatz 152 – Nebenwirkungen 152 GnRH-Analoga 19 Grading, histopathologisches / Differenzierungsgrad (s. auch Klassifikation) 2, 8–9 – Brustkrebs 8 – – G1-Grading 17, 19 – – HER-2/neu-Status (Trastuzumab) 8, 10, 20 – – p53-Immunhistochemie 9 – – Score nach Remmele 8 – Endometriumkarzinom 58–60, 65 – – »low«- und »high-grade«-Gruppe 58, 65 – – prämaligne Veränderungen 58 Granulosastromazelltumoren 76, 125, 127 – Keimstrang-Stroma-Tumoren 125, 127 – Ovarialkarzinom, malignes epitheliales 76 – Pseudopubertas praecox 127 Gynandroblastom 76, 126 – Keimstrang-Stroma-Tumoren 126 – Ovarialkarzinom, malignes epitheliales 76

H Hämostase, vaginale Blutung 219 Harnblasenentleerungsstörungen nach onkologischen Eingriffen 213 – Prophylaxe 213 – Stadieneinteilung nach Hohenfellner 213 – Therapie (s. dort) 214–215

296

Sachverzeichnis

hCG (humanes Choriongonadotropin) 197–198 Heparine 183–184 – Komplikationen 186 – niedermolekulare (NMH) 184 – unfraktionierte (UFH) 184 heparininduzierte Thrombozytopenie (s. HIT) 186–187 HER-2/neu, Brustkrebs 8, 10, 18, 20 – Inhibitoren 20 – Status 8, 25 – Überexpression 18 Hexamethylmelamin, Ovarialtumor, maligner epithelialer 86–87 Hysteroskopie, Endometriumkarzinom 56 Histologie / histologische Typisierung – Borderline-Tumoren des Ovars 131 – Brustkrebs 8–9 – Ovarialtumoren, maligne epitheliale 73–77 – Endometriumkarzinom 58–59 – Pseudomyxoma peritonei 149 – Tubenkarzinom 94 – Vaginalkarzinom 120 – Vulvakarzinom 102–103 – Zervixkarzinom 36 histopathologisches Grading (s. Grading) 2, 8, 56–60, 65 HIT (heparininduzierte Thrombozytopenie) 186–187 – HIT-Typ-I 187 – HIT-Typ-II 186 Hohenfellner-Stadieneinteilung, Harnblasenentleerungsstörungen 213 Hormontherapie (HT) 225–229 – nach Endometriumkarzinom 66, 226–227 – Internetadressen 229 – nach Mammakarzinom 225–226 – mit Östrogenen 226

– Ovarialkarzinom / Ovarialtumor, maligner endothelialer 90, 228 – Thromboseprophylaxe bei Hormontherapie 191 – Tubenkarzinom 96 – und Zervixkarzinom 227–228 HPV-Infektion (humane Papillomaviren), Diagnostik des Zervixkarzinoms 35–36 – HPV-Typen 35 5-HT3-Rezeptorantagonisten, antiemetische Therapie 159, 161 Hydromorphon 169, 172 Hydroxyprogesteroncaproat-Therapie, Endometriumkarzinom 65 Hyperthermie, Ganzkörper-, Ovarialtumor, maligner epithelialer 89 Hysterektomie 205 – abdominale 205 – – Laboruntersuchungen 205 – – postoperative Pflege 206 – – Vorbereitung der Patientin 206 – – Voruntersuchungen 205 – radikale – – Endometriumkarzinom 63 – – Zervixkarzinom 47–48 – vaginale 204 – – Besonderheiten 205 – – Laboruntersuchungen 205 – – postoperative Pflege 205 – – Vorbereitung der Patientin 205

I Ibandronat (s. auch Bisphosphonate) 175, 234 – Applikationsart 234 – Charakteristika 234 – Nebenwirkung 234

297 Sachverzeichnis

– Studie 234 – Wirkstärke 234 Ibuprofen 170 Ifosfamid – Endometriumkarzinom 66 – Ovarialtumor, maligner epithelialer 86 – Zervixkarzinom 49 IGFBP-3 20 IGF-IR 20 IGF-IIR 20 Immuntherapie, Zervixkarzinom 49 – Interferon 49 – Retinoide 49 Inhibitoren 9 Interferonbehandlung, Zervixkarzinom 49 Internetadressen – Brustkrebs 32 – Hormontherapie 229 – Myelodepression unter onkologischer Therapie 156 – Zervixkarzinom 54 invasives Zervixkarzinom, Therapie 47 – Stadium Ib 47 – Stadium IIa 47 – Stadium IIb 47 – Stadium III 47 – Stadium IV 47 IORT (intraoperative Strahlentherapie) 52

K Karnofsky-Index, Brustkrebs 3 Karzinom – Blasenmole, destruierende 139–141

– Brustkrebs / Mammakarzinom (s. dort) 5–29 – Chorionkarzinom, gestationales 139–141 – Endometriumkarzinom (s. dort) 55–67 – Keimstrang-Stroma-Tumoren (s. dort) 125–129 – Ovarialtumoren, maligne epitheliale (s. dort) 69–92, 135–138 – Tubenkarzinom (s. dort) 93–97 – Vaginalkarzinom (s. dort) 119–123 – Vulvakarzinom (s. dort) 99–117 – Zervixkarzinom (s. dort) 35–54 Keimstrang-Stroma-Tumoren 75, 125–129 – Klassifikation (s. dort) 125–126 – nichtklassifizierbare StromaTumoren 129 – Prognose 128 – Sertoli-Leydig-Zell-Tumoren (s. dort) 128–129 – Stromatumoren, nichtklassifizierbare 129 – Symptomatik 126 – Therapie (s. dort) 127–128 Kernspintomographie, Mammakarzinom 10 Klarzelltumoren 73 Klassifikationen, klinische (s. auch Grading) 1–3, 8–9 – Blasenmole, destruierende 140–141 – – »high-risk«-Fälle 141 – – »low-risk«-Faktor 140 – Borderline-Tumoren des Ovars 131 – Brustkrebs (s. dort) – – Fernmetastasen (s. dort) 1–2, 8, 11 – – Karnofsky-Index 3 – – Risikoklassifikation (s. dort) 19

298

Sachverzeichnis

– – TNM-Klassifkation (s. dort) 1–3, 6–8 – – WHO-Klassifikation / -Index 3 – Chorionkarzinom, gestationales 140–141 – – »high-risk«-Fälle 141 – – »low-risk«-Faktor 140 – Endometriumkarzinom 58–60, 65 – – FIGO-Stadieneinteilung 56, 60 – – Hyperplasie mit Atypie 58 – – Hyperplasien ohne Atypie 58 – – klinische Klassifizierung 56 – – pTNM-Klassifikation 59 – Keimstrang-Stroma-Tumoren 125–126 – – Granulosastromazelltumoren (s. dort) 125, 127 – – Keimstrangtumoren mit annulären Tubuli 126 – – Sertolistromazelltumoren / Androblastom 126 – Ovarialkarzinom, malignes epitheliales 72–77 – – FIGO-Stadieneinteilung 72 – – histologische Klassifikation 73 – – – Androblastom 73 – – – Chorionkarzinom 73 – – – Dottersacktumor 73 – – – Dysgerminom 73 – – – endometrioide Tumoren 73 – – – Granulosastromazelltumoren (s. dort) 76 – – – Gynandroblastom 76 – – – Keimstrangstromatumoren 75 – – – Klarzelltumoren 73 – – – muzinöse Tumoren 73 – – – Oberflächenepithelstromatumoren 73 – – – seröse Tumoren 73 – – – Sertolini-Stromazelltumoren 73

– – – – – – –

– – Teratom 76 – – Transitionalzelltumoren 74 Tubenkarzinom 94 – FIGO-Stadieneinteilung 94 Vaginalkarzinom 120 – maligne epitheliale Tumoren 120 – maligne mesenchymale Tumoren 120 – – »miscellaneous tumors« 120 – Vulvakarzinom 101–104 – – FIGO-Stadieneinteilung 100 – – maligne epitheliale Karzinome 102 – – maligne mesenchymale Tumoren 102 – – »miscellaneous tumors« 103 – – Nomenklatur 100 – – präinvasive Erkrankungen der Vulva 101 – – – Lichen sklerosus 101 – – – squamöse Hyperplasie 101 – – – VIN 1-3 (vulväre intraepitheliale Neoplasien) 99, 101 – – TNM-Klassifikation 103–104 – Zervixkarzinom 39 – – Einteilung nach Papanicolaou 36 – – Fernmetastasen 49, 53 – – FIGO-Stadieneinteilung 39–40 – – Münchener Nomenklatur 36–37 – – pTNM-Klassifikation 45 Knochenmarksdepression, Ausmaß 151 Koanalgetika 173 Kolpokleisis subtotalis nach Labhardt, präoperative Vorbereitung 212 – Laboruntersuchungen 212 – postoperative Pflege 212 – Vorbereitung der Patientin 212 – Voruntersuchungen 212 Kolporrhaphie, präoperative Vorbereitung 212

299 Sachverzeichnis

– Besonderheiten 202 – Laboruntersuchungen 201 – postoperative Pflege 201 – Vorbereitung der Patientin 201 – Voruntersuchungen 208 Kolposkopie 37 Kolposuspensionen, präoperative Vorbereitung 212 – Laboruntersuchungen 212 – postoperative Pflege 212 – Vorbereitung der Patientin 212 – Voruntersuchungen 212 Kombinationschemotherapie (s. auch Chemotherapie) 17 Komplettierungsoperation, Ovarialtumoren, maligne epitheliale 82 Komplettremission – Komplettremissionsrate 19 – primär-systemische 17 Konisation, Zervixkarzinom 38, 44, 46, 201 – Aufarbeitung des Konus 44 – Laboruntersuchungen 201 – »large-loop«-Exzision 38 – LLETZ 38 – postoperative Pflege 201 – Resektionsränder 44 – Vorbereitung der Patientin 201 Konsolidierungstherapie, Ovarialtumor, maligner epithelialer 83 kontralaterales Karzinom 23 Körperhöhlenergüsse, maligne 143–147 – Aszites, maligne (s. dort) 143, 145–147 – Perikarderguss 147 – Pleuraerguss 143 – Substanzen zur intrapleuralen Gabe 144 – therapeutische Ziele 143

– VATs (»video-assisted thoracic surgery«) 145 Kortikosteroide 173 kribiformes Karzinom, (s. auch Brustkrebs) 8 Kumarinderivate 183

L Labhardt (s. Kolpokleisis subtotalis, nach) 212 Laboruntersuchungen – Abortkürretage 202 – Abrasio 201 – Cerclage 202 – Endometriumkarzinom 57, 207 – Hysterektomie – – abdominale 205 – – vaginale 205 – Kolpokleisis subtotalis nach Labhardt 212 – Kolporrhaphie 212 – Kolposuspensionen 212 – Konisation 201 – Laparaskopie – – diagnostische 203 – – operative 204 – Mamma-Probeexzision 202 – Ovarialkarzinomverdacht 206 – Sacrofixatio nach Amreich-Richter 212 – Sectio caesarea 209 – TVT 210 – Vaginalkarzinom 208 – Vulvakarzinom 208 – Zervixkarzinom 41, 208 – – Operation nach Wertheim-Meigs 208

300

Sachverzeichnis

laparoskopisches Operieren von Ovarialtumoren (s. auch Operation) 135–138 – Aufklärung der Patientin 136 – diagnostische Laparoskopie 203–204 – – Besonderheiten 204 – – Computertomographie 136 – – Laboruntersuchungen 203 – – Sonographie 135 – – Tumormarker 136 – – Vorbereitung der Patientin 203 – Indikationsstellung 135 – Operationstechnik 138 – operatives Vorgehen 137–138 – Ovarektomie 137 – präoperative Diagnostik 135–136 – strukturelle Voraussetzungen 136–137 CO2-Laservaporisation, Zervixkarzinom 38 Latissimus-dorsi-Schwenklappen (LAT) 13 Letrozol (s. auch Chemotherapie) 18 Leukozytopenie / Leukozytendepression / Neutropenie 152–154 – Antibiotikatherapie 154 – febrile Neutropenie 154 – G-CSF-Einsatz 152 Lichen sklerosus 101 LLETZ (s. auch Konisation, Zervixkarzinom) 38 lobuläres Karzinom, (s. auch Brustkrebs) 8 Lungenembolie 189 Lymphangiosis carcinomatosa – Brustkrebs 16 – Endometriumkarzinom 59 Lymphabflusswege, Radiatio der 28 – Axilla Level I und II 28

– Mammaria-interna Lymphknoten 28 – supraklavikuläre Lymphknoten 28 Lymphknoten – Brustkrebs 1–2, 7, 16 – – parasternale 16 – – regionale 1–2 – – supraklavikuläre 16 – Ovarialtumor, maligner epithelialer 84 – – Lymphknotenrezidive 84 Lymphknotenmetastasen, Vulvakarzinom, Inzidenz 107 Lymphknotenstatus, axillärer 9 Lymphödem 54 Lymphonodektomie – Brustkrebs, axilläre Lymphonodektomie 13–14, 23 – Endometriumkarzinom 59 – – Indikation 62 – – paraaortale 63 – – pelvine 63 – Ovarialtumor, maligner epithelialer 79–80 – Zervixkarzinom 46–47, 52–53 – – erweiterte Radikal-Operation 52–53 – – paraaortale 46, 52 – – pelvine 46–47 – – – extraperitoneale pelvine 52–53 Lymphoszintigraphie 15

M Magnetresonanztomographie (MRT) – Endometriumkarzinom 57 – Zervixkarzinom 41 – – Rezidivdiagnostik 51

301 Sachverzeichnis

maligne Erkrankung der Brustdrüse (s. Brustkrebs) 5–29 Malignes Melanom der Vulva, Therapie 112 Mammakarzinom (s. auch Brustkrebs) 5, 8, 25–27 – duktales Carcinoma in situ (s. DCIS) 8, 22–23 – Hormontherapie 225–226 – inflammatorisches 16 – kribiformes 8 – lobuläres 8 – medulläres 8 – metastasierendes 5, 8, 25–27 – nodal-positives, Therapieempfehlung (Schema) 20 – rezeptorpositives 18 – Tumormarker 194 Mamma-Probeexzision 202–203 – Besonderheiten 203 – Laboruntersuchungen 202 – postoperative Pflege 203 – Vorbereitung der Patientin 203 – Voruntersuchungen 203 Mammographie 10 Marker (s. Tumormarker) 12, 41, 57, 71, 193–199 Mastektomie – prophylaktische 21 – Radiatio der Thoraxwand nach 27 Medroxyprogestewronacetat-(s. MPA)Therapie 60–61, 65–66 medulläres Karzinom, (s. auch Brustkrebs) 8 Megestrolacetat-Therapie, Endometriumhyperplasie 61, 66 Menopausenstatus 20 Metamizol 169–170 Metastasen – Fernmetastasen (s. dort) 1–2, 8, 11, 49, 53, 63

– Mammakarzinom, metastasierendes (s. dort) 8, 16, 24–27 – Tubenkarzinom, Metastasierungsmuster 93 – Vaginalkarzinom, lymphogene Streuung 119 – Vulvakarzinom, Lymphknotenmetastasen 107 L-Methadon 172 »miscellaneous tumors« – Vaginalkarzinom 120 – Vulvakarzinom 103 Mitomycin C, –Vulvakarzinom 112 Morphin 169, 171–172 MPA (Medroxyprogesteronacetat)Therapie 60–61, 65–66 – Endometriumhyperplasie 60–61 – Endometriumkarzinom 65 Münchener Nomenklatur, Zervixkarzinom 36–37 muzinöse Tumoren 73 Myelodepression unter onkologischer Therapie 151–156 – Anämie 155 – Antibiotikatherapie 154 – Erythropoietin-Substitution 155 – ErythrozytenkonzentratSubstitution 155 – Filgrastim (Neupogen) 152 – G-CSF-Einsatz 152 – Internet-Adressen 156 – Knochenmarksdepression, Ausmaß 151 – Leukozytopenie / Leukozytendepression / Neutropenie (s. dort) 152–154 – Thrombozytopenie (s. dort) 151, 154–155, 186–187 Myelotoxizität 151 Myometriuminfiltration, Endometriumkarzinom 57

302

Sachverzeichnis

N Nachsorge – Brustkrebs 23 – – Richtlinien nach AGO 23 – Endometriumkarzinom 66 – Ovarialtumor, maligner endothelialer 89–90 – Vulvakarzinom 116–117 – Zervixkarzinom 50 Nadroparin 185 Naloxon 170 Naproxen 170 Nebenwirkungen, Zervixkarzinom 53–54 Neuroleptika 175 neuropathischer Schmerz 167 Neutropenie (s. Leukozytopenie / Leukozytendepression) 152–154 Nichtopioidanalgetika 169–170 – plus schwaches Opioid 169 – plus starkes Opioid 169 – Übersicht 170 Nipple-Sharing 13 NMH (niedermolekulares Heparin) 184 Nozizeptorschmerzen 167 NSE (neuronenspezifische Enolase) 198

O Oberflächenepithelstromatumoren 73 Omentektomie, Endometriumkarzinom 63 Operation – Borderline-Tumoren des Ovars 133 – Brustkrebs 12–16

– – Brusterhaltung 13 – – Latissimus-dorsi-Schwenklappen (LAT) 13 – – Lymphonodektomie, axilläre 13–14, 23 – – Mastektomie (s. dort) 27 – – Nipple-Sharing 13 – – Ovarektomie 19 – – Prothesenversorgung 13 – – Rectus-abdominis-MuskelLappen (TRAM-Flap) 13 – – Rotationslappen 13 – – Sentinellymphknotenbiopsie (SNB) 14–15 – – Sentinellymphknotendetektion 13 – – Skate-Nipple 13 – – Thoraxwand-Advancement 13 – Endometriumkarzinom 61–64 – – Grundprinzipien der Operation 62 – – Hysterektomie, radikale 47–48 – – Lymphonodektomie (s. dort) 61 – – Omentektomie 63 – – Spülzytologie aus dem DouglasRaum 62 – – stadienabhängige Operation 63 – Harnblasenentleerungsstörungen 215 – Ovarialsarkom 92 – Ovarialtumoren, maligne epitheliale 77–82, 135–138 – – Darmresektion 79 – – Debulking / Intervall-Debulking 82 – – »en-bloc«-Operation 81 – – fertilitäserhaltende Therapie 79 – – Fünfjahresüberlebensraten 78, 80, 89 – – Komplettierungsoperation 82 – – laparoskopisches Operieren von Ovarialtumoren 135–138

303 Sachverzeichnis

– – – – – –

– – – – – –

– – – – – –

Aufklärung der Patientin 136 Indikationsstellung 135 Operationstechnik 138 operatives Vorgehen 137–138 Ovarektomie 137 präoperative Diagnostik 135–136 – – – strukturelle Voraussetzungen 136–137 – – Lymphonodektomie 79–80 – – Operation im fortgeschrittenen Stadium 80–82 – – Operation im Frühstadium 79–80 – – »second-look«-Operation 81 – – stadiengerechtes Operieren 78 – Tubenkarzinom 95 – Vaginalkarzinom 121 – Vulvakarzinom 105–111 – – Carcinoma in situ 105 – – beim fortgeschrittenen Vulvakarzinom 111 – – intraepitheliale Neoplasie 105 – – invasives Karzinom 105 – – mikroinvasives Vulvakarzinom 105–106 – – Vulvektomie 106, 108–109 – Zervixkarzinom 45 – – Exenteration 47 – – Hysterektomie, radikale 47–48 – – Lymphonodektomie (s. dort) 46, 52–53 – – Nebenwirkungen, postoperative 53–54 – – Piver-Operation 45 – – Radikaloperation nach Wertheim-Meigs 45–46, 48, 208 – – Trachelektomie 47 Opiode 169–173 – Nebenwirkungen 173–174 – orale, rektale oder transdermale Applikation 171

– Übersicht 170 Osteoklasten 231–232 Osteoporose 188 östrogenabhängiges Endometriumkarzinom 55 Östrogene, Hormontherapie 226 – Östrogen- /Gestagentherapie 66, 228 – Monotherapie 228 Östrogenrezeptor 10 – Interaktion: Östrogenrezeptor und Rezeptortyrosinkinase-Signaltransdruktion 20 – selektive Rezeptormodulation 227 östrogenunabhängiges Endometriumkarzinom 55 Ovarektomie 19 – laparoskopische 137 Ovarialsarkome 90–92 – Diagnose 90 – Prognose 90–91 – Therapie 92 Ovarialtumoren, maligne epitheliale 69–92, 135–138 – Ätiologie 69–70 – Aufklärung der Patientin 136 – Borderline-Tumore des Ovars (s. dort) 131–133 – Diagnose (s. dort) 70–77, 135–136 – Histologie 73–77 – Fünfjahresüberlebensraten 78, 80, 89 – Klassifikation (s. dort) 72–77 – Inzidenz 69–70 – Nachsorge 89–90 – Operation, laparoskopisches Operieren von Ovarialtumoren (s. dort) 135–138 – platinrefraktäres Ovarialkarzinom 85–86 – Prognose 89, 91

304

Sachverzeichnis

– Rezidiv (s. dort) 84–85 – Risikofaktoren 69 – Therapie (s. dort) 77–90, 208 – Tumorbulking 79 – Tumormarker 71, 194 – Verdacht auf Ovarialkarzinom 206 – – Laboruntersuchungen 206 – – Vorbereitung der Patientin 206 – – Voruntersuchungen 205 Oxycodon 169, 172

P p53-Immunhistochemie 9 Paclitaxel, Ovarialtumor, maligner epithelialer 82–83, 86–87 – Carboplatin + Paclitaxel 82–84 PAI-1-Invasionsfaktor 10 Palliativmedizin 165 Pamidronat (s. auch Bisphosphonate) 175, 234 – Applikationsart 234 – Charakteristika 234 – Nebenwirkung 234 – Studie 234 – Wirkstärke 234 Panzytopenie 151 PAP (Patientinnen mit auffälligen zytologischen Befunden) 37 – PAP III D 37–38 – PAP IV 38 – PAP IV a 38 – PAP IV b 38 – PAP V 38 Papanicolaou-Einteilung, Zervixkarzinom 36 Papulose, bowenoide / Morbus Bowen 100 Paracetamol 169–170

Patentblau V 15 Perikarderguss 147 – VATs (»video-assisted thoracic surgery«) 147 Peritonealzytologie, Endometriumkarzinom 67 Phenprocoumon (Marcumar) 185 physikalische Maßnahmen, Thromboseprophylaxe 183 Piver-Operation, Zervixkarzinom 45 Plasminogenaktivator 9 Plasminogenaktivatorinhibitor (PAI) 190 platinrefraktäres Ovarialkarzinom (s. auch Ovarialtumoren) 85–87 – Monochemotherapie (Übersicht) 86 platinsensibles Ovarialkarzinomrezidiv 85 – Monochemotherapie (Übersicht) 87 Plattenepithelkarzinom, zervikales 36 Pleuraerguss, maligner 143–144 – Substanzen zur intrapleuralen Gabe 144 Pleurodese 144 – Substanzen zur intrapleuralen Gabe 144 – – Dosierungsanleitungen 145 – – mit Tetrazyklin 145 – VATs (»video-assisted thoracic surgery«) 145 präoperative Vorbereitung, Standards 201–212 – Abrasio (s. dort) 201 – Konisation (s. dort) 201 Prednison 175 Primärtumor 1 – Brustkrebs 7 Progesteronrezeptor 10, 65 Progesterontherapie – Endometriumkarzinom 65 – Metroxyprogesteronacetat 60

305 Sachverzeichnis

Prognose- und prädiktive Faktoren – Blasenmole, destruierende 140–141 – Borderline-Tumoren des Ovars 131–132 – Brustkrebs 9–10 – Chorionkarzinom, gestationales 140–141 – Endometriumkarzinom 56, 64, 67 – Keimstrang-Stroma-Tumoren 128 – Ovarialsarkome 90–91 – Ovarialtumoren, maligne endotheliale 91 – Pseudomyxoma peritonei 150 – Sertoli-Leydig-Zell-Tumoren 129 – Tubenkarzinom 96 – Vaginalkarzinom 123 – Vulvakarzinom 113 Proktitis, chronische 53 Protein C 190 Protein S 190 Prothesenversorgung 13 Pseudomyxoma peritonei 149–150 – Erkrankungsalter 149 – Fünfjahresüberlebensraten 150 – histologische Typisierung 149 – Inzidenz 149 – Prognose 150 – Symptomatik 150 – Therapie 150 Pseudopubertas praecox 127 pTNM-Klassifikation – Endometriumkarzinom 59 – Zervixkarzinom 45 Punktionszytologie, Biopsie der Brustdrüse 11

Q Queyrat-Erythroplasie 100

R Radiatio / Radio- / Strahlentherapie – Brustkrebs 16, 23, 27–29 – – nach brusterhaltender Therapie 27 – – Dosisaufsättigung 16 – – Indikation 16 – – der Lymphabflusswege 28 – – der Restbrust nach brusterhaltend operiertem DCIS 28–29 – – der Thoraxwand nach Mastektomie 27 – Endometriumkarzinom 64–65 – – Brachtherapie 64–65 – – Hochvoltbestrahlung, perkutane 64 – – Perkutanbestrahlung 64–65 – – postoperative Bestrahlung 64 – – primäre Strahlentherapie 64 – Keimstrang-Stroma-Tumoren 128 – Ovarialsarkom 92 – Ovarialtumor, maligner epithelialer 88–89 – – Radionuklidanwendung 89 – Thromboseprophylaxe bei Strahlentherapie 191 – Tubenkarzinom 95 – Vaginalkarzinom 122 – Vulvakarzinom 112 – – Indikation zur Nachbestrahlung 112 – – präoperative Vorbestrahlung 112 – Zervixkarzinom 42–44, 48, 52 – – adjuvante 48 – – Afterloading-Verfahren 48 – – Hochvoltbestrahlung, perkutane 48 – – intraoperative Strahlentherapie (IORT) 52

306

Sachverzeichnis

– – Kontakttherapie 48 – – Nebenwirkungen / Strahlenfolgen 42, 44, 53–54 – – primäre 48 – – Radiochemotherapie, kombinierte 42, 48–49 – – Stadium III 47 – – Vorteile 44 Radiochemotherapie, kombinierte – Vulvakarzinom 108 – Zervixkarzinom 42, 48–49, 51–53 – – Rezidivbehandlung 51 Radiotherapie (s. Radiatio / Radio- / Strahlentherapie) Rectus-abdominis-Muskel-Lappen (TRAM-Flap) 13 Rehabilitation – Endometriumkarzinom 66–67 – Vulvakarzinom 117 – Zervixkarzinom 54 Rektoskopie, Endometriumkarzinom 57 Rektumscheidenfistel 54 Remission, Komplettremission (s. dort) 17, 19 Remmele-Score, Brustkrebs 8 Resektionsränder, Konisation beim Zervixkarzinom 44 Resttumor 3 Retinoidbehandlung, Zervixkarzinom 49 Reviparin 185 rezeptorpositiver Tumor 17 Rezeptortyrosinkinase-Signaltransduktion 10, 20 – Interaktion: Östrogenrezeptor und Rezeptortyrosinkinase-Signaltransduktion 20 Rezidiv – Borderline-Tumore des Ovars 133 – Brustkrebs 24

– – Axillarezidiv 24 – – lokoregionäres Rezidiv 24 – – Mitnahme von Anteilen der Thoraxwand 24 – Endometriumkarzinom 67 – Ovarialtumor, maligner endothelialer 84–85 – – Frührezidiv 84 – – Lymphknotenrezidive 84 – – platinsensibles Ovarialkarzinomrezidiv 85 – – Rezidivoperation 85 – – Spätrezidiv 84 – Zervixkarzinom 49–52 – – bildgebende Diagnostik 51 – – lokoregionäres Rezidiv 50 – – Rezidivdiagnostik (s. dort) 50–51 – – Rezidivtherapie (s. dort) 51–52 Rezidivdiagnostik, Zervixkarzinom 50–51 – mit Rezidivverdacht 51 – ohne Rezidivverdacht 50–51 Rezidivtherapie, Zervixkarzinom 51–52 – Beckenwandrezidiv 52 – Exenteration 51 – massives peripheres Rezidiv 51 – peripher begrenztes Rezidiv 51 – Radiochemotherapie 51 – Scheidenrezidiv 51 – zentrales Rezidiv 51–52 Risikoklassifikation / -faktoren / -einschätzung (s. auch Klassifikation) – Blasenmole, destruierende 140 – Brustkrebs 19 – – »minimal risk« 19 – – »other risk« 19 – Chorionkarzinom, gestationales 140 – »high-risk«-Fälle 141 – »low-risk«-Faktor 140

307 Sachverzeichnis

– Endometriumkarzinom 55 – Ovarialtumoren, maligne epitheliale 69 – Thrombose / Thromboseprophylaxe 180–182 – – dispositionelle 180–181 – – expositionelle 180–181 – – prädisponierende Faktoren 182 – Vulvakarzinom – – Mortalitätsrisiko 115–116 – – Risikofaktoren 99 Rofecoxib 170 Röntgenaufnahme der Lunge – Brustkrebs 11 – Endometriumkarzinom 57 Rotationslappen 13

S Sacrofixatio, präoperative Vorbereitung 212 – Laboruntersuchungen 212 – postoperative Pflege 212 – Vorbereitung der Patientin 212 – Voruntersuchungen 212 SCC (»squamous cell carcinoma antigen«) 190 Scheidenrezidiv, Zervixkarzinom 51 Schmerztherapie bei onkologischen Patienten 165–176 – Erfassung und Schmerzdokumentation 168 – neuropathischer Schmerz 167 – Nichtopioidanalgetika (s. dort) 169–170 – Nozizeptorschmerzen 167 – Regeln einer adäquaten Schmerztherapie 176 – therapiebedingte Schmerzen 166

– tumorassoziierte Schmerzen 166 – Tumorschmerz 166 – Tumorschmerztherapie (s. dort) 168 – tumorunabhängige Schmerzen 166 – Ursachen des Schmerzes 166–167 Schock, vaginale Blutung 220–224 – Schockindex 220, 222 – Schocksymptome 221 – Therapie des Schocks 221–221, 223–224 – – Maßnahmen und Substanzen zur Schocktherapie 223–224 Schwangerschaft, Zervixkarzinom 38–39 – Therapie 49 Score nach Remmele, Brustkrebs 8 »second-line«-Therapie, maligner epithelialer Ovarialtumor 85–86 »second-look«-Operation, maligner epithelialer Ovarialtumor 81 Sectio caesarea, präoperative Vorbereitung 209–210 – Besonderheiten 210 – Laboruntersuchungen 209 – postoperative Pflege 210 – Vorbereitung der Patientin 209 – Voruntersuchungen 209 Sensitivitätstestung in-vivo (s. auch Chemotherapie) 17 Sentinel, Brustkrebs 8 Sentinellymphknotenbiopsie (SNB) – Brustkrebs 14–15 – Zervixkarzinom 41 Sentinellymphknotendetektion 13 seröse Tumoren 73 Sertoli-Leydig-Zell-Tumoren 128–129 – Häufigkeitsgipfel 128 – Prognose 129 – Therapie 129

308

Sachverzeichnis

Sertoli-Stromazelltumoren 73 – und Androblastom 126 Silverstein’s van-Nuys prognostischer Index 22 Skate-Nipple 13 Skelettszintigramm, Brustkrebs 11 Sonographie – Brustkrebs 10–11 – – Oberbauchsonographie 11 – Endometriumkarzinom 55–57 – – transvaginale Sonographie 55–57 – Ovarialtumoren, maligne epitheliale 70 – – laparoskopisches Operieren von Ovarialtumoren 136 – – Malignitätskriterien, sonographische 71 – Zervixkarzinom 41 – – Rezidivdiagnostik 51 – der Skalenusregion am Hals 41 – transrektale 41 Spülzytologie aus dem Douglas-Raum, Endometriumkarzinom 61 squamöse Hyperplasie 101 St. Gallener Therapieschema, Brustkrebs 19 – Risikoklassifikation 19 Stadieneinteilung / Staging (s. auch Klassifikation) – Borderline-Tumoren des Ovars 132 – – FIGO-Stadien 132 – Endometriumkarzinom 56–57, 60 – – FIGO-Stadien 56, 60 – – Operation, stadienabhängige 63–64 – – prätherapeutisches Staging 56–57 – – Stadienübersicht 60 – – UICC-Stadien 60

– Harnblasenentleerungsstörungen, Stadieneinteilung nach Hohenfellner 213 – Ovarialtumoren, maligne epitheliale 72–77 – – FIGO-Stadien 72 – – histologische Klassifikation (s. Klassifikation) 73–77 – Vaginalkarzinom 120–121 – – FIGO-Stadien 120 – – TNM-Klassifikation 120 – – Übersicht 121 – Vulvakarzinom 100 – – FIGO-Stadien 100, 112 – Zervixkarzinom 39–40, 44–50 – – FIGO-Stadien 39–40, 46–47, 49–50, 52–53 – – pTNM-Klassifikation 45 – – TNM-Klassifikation 39 Steroid-(Lipid)-Zelltumoren 126 Strahlentherapie (s. Radiatio / Radio- / Strahlentherapie) Stroma-Tumoren – Keimstrang-Stroma-Tumoren (s. dort) 75, 125–129 – nichtklassifizierbare 129 Substanzen zur intrapleuralen Gabe 144–145 – Dosierungsanleitungen 145 – mit Tetrazyklin 145 Szintigraphie – Brustkrebs 11, 15 – – Lymphoszintigraphie 15 – – Skelettszintigramm 11

T Tamoxifen 18–19, 21 – – Brustkrebs (s. dort) 18

309 Sachverzeichnis

– – Endometriumkarzinom 65 – endokrine Therapie 18–19 – – als Antiöstrogen 18 – Resistenz 10, 18 Taxan (s. auch Chemotherapie) 17 – Brustkrebs 17 – Vorbehandlung 26 – Zervixkarzinom 49 99m -Technetium 14–15 Teratom 76 TGF-b 20 Therapie / Primärtherapie – antiemetische Therapie bei Chemotherapie (s. dort) 157–162 – Blasenmole, destruierende 139–140 – – Chemotherapie 141 – Borderline-Tumoren des Ovars 133 – – Operation 133 – Brustkrebs 12–19 – – brusterhaltende Therapie 27 – – Chemotherapie (s. dort) 16–18 – – endokrine Therapie (s. dort) 18–20, 25 – – nodal-positives Mammakarzinom, Therapieschema 20 – – Operation (s. dort) 12–16 – – Radiatio / Radio- / Strahlentherapie (s. dort) 16, 23, 27–29 – – St. Gallener Therapieschema 19 – Chorionkarzinom, gestationales 139–140 – – Chemotherapie 141 – Endometriumhyperplasien (s. dort) 60–61 – – Brachytherapie 64 – – Chemotherapie (s. dort) 65–66 – – einfache atypische Hyperplasie 61 – – einfache (glandulär-zystische) Hyperplasie (ohne Atypie) 60–61

– – Hormontherapie 66, 226–227 – – komplexe (adenomatöse) Hyperplasie (ohne Atypie) 61 – – komplexe atypische Hyperplasie 61 – Endometriumkarzinom 60–67 – – Chemotherapie (s. dort) 65–66 – – Operation (s. dort) 59, 61–64 – – Progesterontherapie 65 – – Radiatio / Radio- / Strahlentherapie (s. dort) 64–65 – – systemische Therapie 65 – Keimstrang-Stroma-Tumoren 127–128 – – Chemotherapie 128 – – Radiatio / Radio- / Strahlentherapie 128 – Harnblasenentleerungsstörungen 214–215 – – Instillation von Prostaglandinlösungen 214 – – Operation 215 – Körperhöhlenergüsse, maligne 143–144 – – Substanzen zur intrapleuralen Gabe 144 – – therapeutische Ziele 144 – – VATs (»video-assisted thoracic surgery«) 145 – Ovarialsarkom 90–92 – – Chemotherapie 92 – – Kombinationstherapie 92 – – Operation 92 – – Radiatio / Radio- / Strahlentherapie 92 – Ovarialtumoren, maligne endotheliale 77–90 – – Chemotherapie (s. dort) 82–83, 86–88 – – endokrine Therapie 88 – – fertilitäserhaltende Therapie 79

310

– – – – – – – – – – – –

– – – – – – – – – – – – – – – – – – –

– – – –

Sachverzeichnis

Ganzkörperhyperthermie 89 Gentherapie 89 Hormontherapie 90, 228 Kombinationstherapie, Platin + Paclitaxel 85 – Konsolidierungstherapie 83 – Operation (s. dort) 77–82 – platinrefraktäres Ovarialkarzinom 85–86 – Radiatio / Radio- / Strahlentherapie (s. dort) 88–89 – Rezidivtherapie (s. dort) 84–85 – »second-line«-Therapie 85–86 Pseudomyxoma peritonei 150 Schmerztherapie bei onkologischen Patienten (s. dort) 165–176 Schocktherapie 220–221 Sertoli-Leydig-Zell-Tumoren 129 Tubenkarzinom 94–96 – Chemotherapie 95 – Hormontherapie 96 – Operation 95 – Radiatio / Radio- / Strahlentherapie (s. dort) 95 Vaginalkarzinom 121–122 – Chemotherapie 122 – Präkanzerosen 121 – Operation 121 – Radiatio / Radio- / Strahlentherapie 122 Vulvakarzinom 102, 105–112 – Aufarbeiten des Operationspräparates 102 – Chemotherapie (s. dort) 109, 112 – malignes Melanom der Vulva 112 – Operation (s. dort) 105–111 – Radiatio / Radio- / Strahlentherapie (s. dort) 112 Zervixkarzinom 42–54

– – Aufarbeitung des Gewebes – – Chemotherapie (s. dort) 42, 49, 53 – – FIGO-Stadium Ib/IIa (klinisch) 52 – – frühinvasives Zervixkarzinoms 46 – – Hormontherapie 227–228 – – Immuntherapie (s. dort) 49 – – Operation (s. dort) 45, 52–53 – – invasives Zervixkarzinom (s. dort) 47 – – Vor- und Frühstadien 37–38 – – Radiatio / Radio- / Strahlentherapie (s. dort) 42–44, 48, 52 – – Radiochemotherapie 42, 48–49, 51–53 – – Schwangerschaft 49–50 – – Rezidivtherapie 50–52, 54 – – stadienabhängige Therapie (s. auch CIN) 46 therapiebedingte Schmerzen 166 Thoraxwand 24 – »advancement« 13 Thrombininhibitor 186, 188 Thrombose / Thromboseprophylaxe bei onkologischen Patienten 179–191 – bei Chemo- oder Hormontherapie 191 – EDDS-Ratio 189 – Komplikationen einer Thromboembolieprophylaxe 186 – bei Malignomoperationen 191 – medikamentöse Maßnahmen 183 – Pathogenese bei Malignompatienten 179 – physikalische Maßnahmen 183 – Primärprophylaxe 185 – Risikoeinschätzung 180 – Risikofaktoren 180–182 – – dispositionelle 180–181

311 Sachverzeichnis

– – expositionelle 180–181 – – prädisponierende Faktoren 182 – Risikogruppen – – Einteilung 180 – – Thromboembolieraten 181 – Risikokategorisierung 182 – bei Strahlentherapie 191 Thrombozytenfunktionshemmer 183 Thrombozytopenie 151, 154–155, 186–187 – heparininduzierte (s. HIT) 186–187 Tilidin 169–170 Tinzaparin 185 Titanclip 27 TNM-Klassifkation 1–3 – Brustkrebs 6–8 – – Fernmetastasen 1–2, 8, 11 – – Primärtumor 7 – – regionale Lymphknoten 7 – – Sentinel 8 – Endometriumkarzinom 59 – Vaginalkarzinom 120 – Vulvakarzinom 103–104 – Zervixkarzinom 39–40 Topotecan, Ovarialtumor, maligner epithelialer 86–87 Trachelektomie, Zervixkarzinom 47 Tramadol 169–170 Transitionalzelltumoren 74 Trastuzumab (HER-2/neu-Status) 8, 10 Treosulfan, Ovarialtumor, maligner epithelialer 86–87 Tubenkarzinom 93–97 – Früherkennung 95 – Fünfjahresüberlebensraten 93, 96–97 – Inzidenz 93 – Klassifikation, histologische 94 – Metastasierungsmuster 93 – Prognose 96

– Stadieneinteilung / Staging (s. dort) 94 – Symptomatik 93 – Therapie (s. dort) 93–96 tumorassoziierte Schmerzen 166 Tumorbulking, Ovarialtumoren, maligne epitheliale 79 Tumormarker (tumorassoziierte Antigene) 193–199 – AFP (a-Fetoprotein) 194–195 – Anforderungen an einen idealen Tumormarker (Übersicht) 190 – Brustkrebs 12 – – CA 15–3 12 – – CEA (karzinomembryonales Antigen) 12 – CA 12-5 41, 57, 195 – CA 15-3 12, 195 – CA 19-9 12, 195 – CA 72-4 195–196 – CEA 12, 41, 197 – Endometriumkarzinom 57, 194 – – CA 12-5 57 – hCG (humanes Choriongonadotropin) 197–198 – Markerbestimmung, Durchführung 193 – NSE (neuronenspezifische Enolase) 198 – Ovarialtumoren, maligne epitheliale 71, 194 – – laparoskopisches Operieren von Ovarialtumoren 136 – SCC (»squamous cell carcinoma antigen«) 190 – Vaginalkarzinom 194 – Vulvakarzinom 194 – Zervixkarzinom 41, 194 – – CA 12-5 41 – – CEA 41 Tumornachsorge (s. Nachsorge)

312

Sachverzeichnis

Tumornekrosefaktor (s. TGF) 20 Tumorosteolyse 231 Tumorschmerz 166 Tumorschmerztherapie 168 – Therapieresistenz 168 – WHO-Stufenschema 168 Tumortypisierung (s. Stadieneinteilung / Staging) tumorunabhängige Schmerzen 166 TVT, präoperative Vorbereitung 211 – Besonderheiten 211 – Laboruntersuchungen 211 – postoperative Pflege 211 – Vorbereitung der Patientin 211 – Voruntersuchungen 211 TWIST (»time without symptoms and toxicity«) 25 Tymidin-Labeling-Index 10 Typisierung des Tumors (s. Stadieneinteilung / Staging) Tyrosinkinase-Signaltransduktion 10, 20 – Interaktion: Östrogenrezeptor und Rezeptortyrosinkinase-Signaltransduktion 20

U Übelkeit, Formen der (s. auch antiemetische Therapie) 160 Überlebensraten – Fünfjahresüberlebensraten – – Borderline-Tumoren des Ovars 132 – – Ovarialtumoren, maligne epitheliale 78, 80, 89 – – Pseudomyxoma peritonei 150 – – Tubenkarzinom 93, 96–97 – – Vaginalkarzinom 122–123

– – Vulvakarzinom 113–117 – Zehnjahresüberlebensraten, Borderline-Tumoren des Ovars 132 UFH (unfraktioniertes Heparin) 184 uPA-Invasionsfaktor 10 Ureterscheidenfistel 54 Uterusstenose, rezidivbedingte 54 Ultima ratio 162

V Vaginalkarzinom 119–123 – Diagnostik (s. dort) 119 – Fünfjahresüberlebensraten 122–123 – Histologie 120 – Klassifikation 120 – Metastasen / lymphogene Streuung 119 – präoperative Vorbereitung 208–209 – – Laboruntersuchungen 208 – – postoperative Pflege 208 – – Vorbereitung der Patientin 208 – – Voruntersuchungen 208 – Prognose 122–123 – Stadieneinteilung / Staging (s. dort) 120 – Symptomatik 119 – Therapie (s. dort) 121–122 – Tumormarker 194 van-Nuys – prognostischer Index (VNPI) 22, 29 – Score und Therapie des DCIS 22, 29 VATs (»video-assisted thoracic surgery«) 145, 147 – Perikarderguss 147 – Pleurodese 145 »video-assisted thoracic surgery« (s. VATs) 145

313 Sachverzeichnis

VIN 1-3 (vulväre intraepitheliale Neoplasien) 99, 101 Vinorelbin, Ovarialtumor, maligner epithelialer 86–87 Vitamin-K-Antagonisten 185 VNPI (van-Nuys prognostischer Index) 22, 29 Vorbereitung, präoperative (s. präoperativ) 201–212 Vulvakarzinom 99–117 – Diagnostik (s. dort) 99–100 – Fünfjahresüberlebensraten 113–117 – Histologie 102–103 – Inzidenz 99, 107 – Klassifikation (s. dort) 101–104 – Metastasen 107 – Mortalitätsrisiko 115–116 – Nachsorge 116–117 – präoperative Vorbereitung 208–209 – – Laboruntersuchungen 208 – – postoperative Pflege 208 – – Vorbereitung der Patientin 208 – – Voruntersuchungen 208 – Prognose 113 – Rehabilitation 117 – Rezidiv 113 – Risikofaktoren 99 – Therapie (s. dort) 102, 105–112 – Tumormarker 194 vulväre intraepitheliale Neoplasien (VIN 1-3) 99, 101 Vulvektomie 106, 108–109

W Wertheim-Meigs, radikale Zervixoperation nach 45–46, 48, 208

– präoperative Vorbereitung 208 – – Laboruntersuchungen 208 – – Vorbereitung der Patientin 208 – – Voruntersuchungen 208 WHO-Stufenschema, Tumorschmerztherapie 168

Z Zehnjahresüberlebensraten, Borderline-Tumoren des Ovars 132 Zervixkarzinom 35–54, 207 – Ätiologie 35–26 – Diagnostik / Prävention (s. dort) 35–39, 50 – Epidemiologie 35 – Histologie 36 – Internetadressen 54 – Klassifikation (s. dort) 36–37, 39–40 – Metastasen (s. dort) 49 – mikroinvasives Karzinom 49 – Nachsorge 50 – Nebenwirkungen (s. dort) 53–54 – präoperative Vorbereitung 208 – – Laboruntersuchungen 207 – – Vorbereitung der Patientin 208 – – Voruntersuchungen 208 – Rehabilitation 54 – Rezidiv (s. dort) 49–51, 54 – Stadieneinteilung / Staging (s. dort) 39–40, 44–50 – Symptomatik 36 – Therapie (s. dort) 42–54, 227–228 – Tumormarker 41, 194 Zoledronat (s. auch Bisphosphonate) 175, 235 – Applikationsart 235 – Charakteristika 235

314

Sachverzeichnis

– Nebenwirkung 235 – Studie 235 – Wirkstärke 235 Zystoskopie, Endometriumkarzinom 57 Zytologie (s. auch Biopsie) – Brustdrüse, Punktionszytologie 11

– Endometriumkarzinom, Peritonealzytologie 67 – Zervixkarzinom, zytologisches Screening 36 – – Patientinnen mit auffälligen zytologischen Befunden (s. PAP) 37

Manual Gynäkologische Onkologie

Padiatrische Hamatologie und Onkologie

Praxisbuch Gynäkologische Onkologie

BASICS Onkologie, 2. Auflage

Praxisbuch Gynäkologische Onkologie, 3. Auflage

Management des Melanoms (Onkologie aktuell)

Praxisbuch Gynäkologische Onkologie 2. Auflage

Management des Mammakarzinoms (Onkologie aktuell) 3. Auflage

Weichgewebetumoren: Interdisziplinäres Management (Onkologie Aktuell)

Hepatobiliäre und Pankreastumoren: Interdisziplinäres Vorgehen (Onkologie Aktuell)

Qualitatsmanagement und Zertifizierung in der Onkologie

Checklisten der aktuellen Medizin, Checkliste Onkologie

Oxaliplatin (eloxatin): Fortschritte In Der Tumortherapie 2004 (Onkologie)

Neue Trends zu G-CSF in der Onkologie

Construction manual

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LRFD Manual, Manual For Engineered Wood Construction

Manual on Vapor Degreasing (Astm Manual Series)

Manual on Hydrocarbon Analysis (Astm Manual Series)

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