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Checkliste Onkologie
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Checkliste Onkologie
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Checklisten der aktuellen Medizin Herausgegeben von A. Sturm, F. Largiadèr, O. Wicki
Georg Thieme Verlag Stuttgart · New York Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus H.-J. Senn u.a.:: Checkliste Onkologie, 5. Aufl. (ISBN 3-13-685505-1) © 2001 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
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Checkliste Onkologie H.-J. Senn, P. Drings, A. Glaus, W. F. Jungi, H. B. Pralle, R. Sauer, P. M. Schlag Unter Mitarbeit von D. Ackermann, J.-M. Hahn, U. Lorenz 5., neu bearbeitete Auflage 53 Abbildungen 156 Tabellen
2001 Georg Thieme Verlag Stuttgart · New York Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus H.-J. Senn u.a.:: Checkliste Onkologie, 5. Aufl. (ISBN 3-13-685505-1) © 2001 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
IV Zeichnungen: Christiane und Dr. Michael von Solodkoff, Neckargemünd Umschlaggestaltung: Thieme Marketing
Die Deutsche Bibliothek – CIP-Einheitsaufnahme Ein Titeldatensatz für diese Publikation ist bei Der Deutschen Bibliothek erhältlich.
1. Auflage 1986 2. Auflage 1988 3. Auflage 1992 4. Auflage 1998
Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen.
Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handele. Das Werk, einschließlich aller seiner Teile, ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urhebergesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. 䉷 1986, 2001 Georg Thieme Verlag, Rüdigerstraße 14, D-70469 Stuttgart Printed in Germany Satz und Druck: Druckhaus Götz GmbH, Ludwigsburg Gesetzt auf CCS Textline (Linotronic 630)
ISBN 3-13-685504-3
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Die klinische, insbesondere die medizinische Onkologie ist als immer noch relativ „junger“ und ausgesprochen interdisziplinärer Teil der modernen Medizin in einem andauernden, dynamischen Umbruch. Wohl in keinem anderen Bereich des Gesundheitswesens werden weltweit und gleichzeitig in Dutzenden von multizentrischen, onkologischen Studiengruppen derart viele klinisch-wissenschaftlichen Studien zur Verbesserung und Überprüfung der Behandlungsresultate unterschiedlichster Tumorkrankheiten durchgeführt. Den dadurch permanent akkumulierten Wissenszuwachs – stark, zum Teil aber auch einseitig gefördert durch die forschende Pharmaindustrie – gilt es laufend in die praxisbezogene Onkologie umzusetzen. Dies bedingt bei einigen Tumorkrankheiten und Therapieindikationen bereits nach wenigen Jahren erhebliche didaktische Anpassungen. Mit dieser Neuauflage legen wir einer aufmerksamen, onkologisch interessierten Ärzteschaft unterschiedlicher Fachrichtungen innerhalb von 15 Jahren die fünfte „Checkliste Onkologie“ im Thieme Verlag vor. Der Erscheinungsrhythmus von 3 – 4 Jahren scheint sich dabei aufgrund des oben dargelegten Wissens- und MethodikTurnovers gut eingebürgert und bewährt zu haben. Im Gegensatz zur 4. Auflage (1998) wurde die vorliegende 5. Auflage lediglich leicht überarbeitet. Größere Änderungen ergaben sich durch das Einbringen neuer immunotherapeutischer Behandlungsmaßnahmen (monoklonale Antikörper) v. a. im Bereich der hämatologischen Onkologie (Lymphome) und beim Mammakarzinom, sowie teilweise im Kapitel über Supportivtherapien bei Tumorkranken. Die seit der 4. Auflage (1998) bestehende Integration der hämatologischen Onkologie (Leukämien, Lymphome usw.) wurde von der Leserschaft sehr geschätzt und wurde beibehalten. Die Checklisten des Thieme-Verlags sind heute alle „auf Internet“. Die strengere Hierarchie der Kapitelüberschriften und insbesondere die schon bei der 4. Auflage berücksichtigten Umdispositionen in der Gliederung der Kapitel wurde ebenfalls unverändert belassen. Wiederum gliedert sich die Checkliste Onkologie auch in der vorliegenden 5. Auflage wie folgt: – Grauer Teil: Allgemeine Diagnostik und Therapiegrundsätze. – Blauer Teil: Spezielle onkologische Krankheitsbilder (Organtumoren). – Roter Teil: Notfallsituationen in der Onkologie. – Anhänge: Zytostatika/(Anti)-Hormone/gebräuchlichste Therapieschemata/ Toxizitätsbeurteilung/wichtigste Anlaufadressen. Auf eine detaillierte Auflistung der „Tumorzentren“ im Anhang wurde wegen der inzwischen unübersichtlich gewordenen Anzahl entsprechender Institutionen sowie onkologischer „Schwerpunktpraxen“ in Deutschland, Österreich und der Schweiz erneut verzichtet. Diese Adressen sind erstens einem andauernden Wechsel von Telefon-, Fax- und neuerdings e-mail-Nummern unterworfen und gaben in der Vergangenheit lediglich zu wiederholten Reklamationen über Definitionskriterien und Nichtberücksichtigung Anlass. Darüber hinaus versperrten diese (wahrscheinlich allgemein wenig hilfreichen) Adresslisten wertvollen Platz für fachlich bedeutsamere Informationen. Einmal mehr möchten wir darauf hinweisen, dass die vorliegende 5. Auflage der Checkliste Onkologie kein „Chemotherapie-Kochbuch“ für medizinisch-onkologisch wenig erfahrene Gelegenheitstherapeuten darstellt. Sie ersetzt auch in keiner Weise in die Tiefe gehende chirurgische, gynäkologische, internistisch-onkologische oder radio-onkologische Lehrbücher, deren es sowohl im deutschsprachigen wie insbesondere im angelsächsischen Raum zur Genüge gibt. Vielmehr soll die Checkliste Onkologie in der vorgegebenen Tradition des Thieme-Verlags für den on-
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Vorwort der Verfasser
Vorwort der Verfasser
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Vorwort der Verfasser
Vorwort der Verfasser kologisch nicht-spezialisierten Arzt in der Grundversorgung und in anderen Disziplinen eine rasche klinische Orientierungshilfe im Abklärungsgang und in der Abschätzung der grundsätzlichen therapeutischen und prognostischen Erwartungen der wichtigsten Krankheitsbilder seiner Tumorpatienten sein. Das Konsultieren der Checkliste Onkologie ersetzt im Einzelfall auch kein onkologisches Konsilium durch einen erfahrenen Facharzt bzw. ein entsprechendes Fachzentrum. Die Checkliste Onkologie möchte auch in ihrer 5. Auflage weiterhin anregen zu einer kohärenten, interdisziplinären Denk- und Arbeitsweise im diagnostisch und therapeutisch immer komplexer werdenden Gebiet der modernen Tumormedizin. So verstanden, könnte die Checkliste Onkologie auch beitragen zu einem hilfreicheren und kompetenteren Umgang der Ärzteschaft mit der dauernd ansteigenden Zahl heute mehr denn je beratungsbedürftiger und behandelbarer, meist längerfristig zu betreuender Krebspatienten und deren oft nicht weniger betreuungsbedürftiger Angehöriger im deutschsprachigen Raum. Abschließend danken wir wiederum unseren engsten Klinikmitarbeiterinnen und Mitarbeitern, aber auch vielen Kollegen aus Krankenhaus und Praxis für konstruktive Mitarbeit, Kritik und Korrektur in der Neubearbeitung der 5. Auflage. Mit den Vertreterinnen und Vertretern des Thieme-Verlags, insbesondere mit Frau Dr. EvaCathrin Schulz und Herrn Dr. Jochen Neuberger, verband uns eine immer angenehme und stimulierende Zusammenarbeit. St. Gallen, im Juni 2001
Im Namen der Verfasser: Hans-Jörg Senn
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Drings, P., Prof. Dr. med. Ärztlicher Direktor und Chefarzt der Inneren Abteilung Thoraxklinik Rohrbach Amalienstr. 5 69126 Heidelberg Tel.: 0 62 21/3 96-2 57 Fax: 0 62 21/3 96-5 41 Glaus, Agnes, Dr. (PhD) Leiterin Krebsvorsorgeberatung und Pflegeforschung Zentrum für Tumordiagnostik und Prävention Rorschacherstr. 150 CH-9006 St. Gallen Tel.: 00 41-71-2 43 00 43 Fax: 00 41-71-2 43 00 44 Jungi, Walter Felix, Dr. med. Kantonsarzt Gesundheitsdepartement Moosbruggstr. 11 CH-9001 St. Gallen Prof. Dr. med. Felix Largiadèr Vorsteher des Departments Chirurgie und Direktor der Klinik für Viszeralchirurgie Universitätsspital CH-8091 Zürich
Pralle, Hans Bernd, Prof. Dr. med. Universität Gießen Direktor der Medizin. Klinik IV und Poliklinik Zentr. f. Innere Medizin Klinikstr. 36 35385 Gießen Tel.: 06 41/9 94 26 50 Fax: 06 41/9 94 26 59 Sauer, R., Prof. Dr. med. Direktor der Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie Universitätsstr. 27 91054 Erlangen Tel.: 0 91 31/85-40 80 (Anmeldung) Fax: 0 91 31/85-93 35 Schlag, P. M., Prof. Dr. med. Direktor, der R. Roessle Klinik für Onkologie M. Delbrueck Zentrum d. Univ. Lindenberger Weg 80 13125 Berlin Tel.: 0 30/94 17-14 00 Fax: 0 30/94 17-14 04 Senn, H. J., Prof. Dr. med. Ärztlicher und Wissenschaftlicher Direktor Zentrum für Tumordiagnostik und Prävention Rorschacherstr. 150 CH-9006 St. Gallen Tel.: 00 41-71-2 43 00 43 Fax: 00 41-71-2 43 00 44
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Anschriften
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Inhaltsverzeichnis
Inhaltsverzeichnis Grauer Teil: Grundlagen, Arbeitstechniken, Diagnostik, allgemeine Therapiemaßnahmen 1 Begegnung mit dem Tumorpatienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1 Patienteninformation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2 Patientenbetreuung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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2 Klinische Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1 Klinische Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2 Früherkennung und Vorsorge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3 Messbare Tumorparameter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4 Remission . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.5 Lebensqualität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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3 Labordiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1 Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2 Hämatologische Befunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3 Serumproteine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4 Tumormarker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5 Hormonrezeptorbestimmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.6 Zellkinetische Tests . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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4 Bildgebende Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1 Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2 Weibliche Brust . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3 Thorax (Lungen/Mediastinum) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.4 Gastrointestinaltrakt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.5 Urogenitaltrakt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.6 Kopf-Hals-Region (HNO-System) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.7 Skelett und Weichteile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.8 Zentralnervensystem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.9 Retroperitoneale Lymphknoten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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5 Tumorklassifizierungssysteme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1 Tumorklassifizierungssysteme: TNM (UICC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2 Weitere Tumorklassifizierungssysteme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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6 Tumordokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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7 Arbeitstechniken (diagnostisch und therapeutisch) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.1 Übersicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.2 Zytologische Untersuchungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.3 Biopsie-Techniken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.4 Endoskopische (Biopsie-)Techniken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.5 Chirurgische (Biopsie-)Techniken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.6 Pleurapunktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.7 Peritonealpunktion (Aszitespunktion) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.8 Lumbalpunktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.9 Knochenmarkpunktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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7.10 Intravenöse Zytostatikaapplikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.11 Voll implantierter Venenkatheter (Port) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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8 Grundsätze onkologischer Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1 Therapieansätze/Methoden der onkologischen Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . .
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9 Chirurgische Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.1 Chirurgische Tumortherapie: Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.2 Chirurgische Eingriffe bei Tumorpatienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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10 Radiotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.1 Physikalische Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.2 Biologische Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.3 Therapeutische Strategie in der Radiotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.4 Nebenwirkungen der Radiotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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11 Medikamentöse Tumortherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.1 Therapieziele und Lebensqualität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.2 Grundlagen des Tumorwachstums . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.3 Wirkungsweise der Zytostatika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.4 Durchführung der zytostatischen Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.5 Regionale Perfusions-Chemotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.6 Intrakavitäre und topische Chemotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.7 Intrathekale Instillation von Zytostatika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.8 Nebenwirkungen der zytostatischen Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.9 Schutzmaßnahmen für Personal und Umwelt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.10 Übersicht über derzeitige Behandlungsaussichten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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12 Knochenmarktransplantation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.1 Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.2 Allogene Knochenmarktransplantation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.3 Autologe Knochenmarktransplantation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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13 Supportivtherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.1 Schmerztherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.2 Nausea/Emesis (N/E) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.3 Infektprophylaxe bei Granulozytopenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.4 Stomatitisprophylaxe/-therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.5 Alopezieprophylaxe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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14 Hämatologische Support-Maßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.1 Thrombozyten-Substitution . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.2 Granulozyten-Substitution . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.3 Weitere hämatologische Support-Maßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.4 Zytokintherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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15 Pflege des Tumorpatienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.1 Ernährung des Tumorpatienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.2 Organisation der Pflege zu Hause . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.3 Terminalpflege (Sterbephase) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Blauer Teil: Solide Tumoren und hämatologische Onkologie 16 Mammakarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.1 Primäres Mammakarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.2 Mammakarzinom, lokoregionäres Rezidiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.3 Metastasiertes Mammakarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.4 Lokal fortgeschrittenes Mammakarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
164 164 181 183 187
17 Gynäkologische Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.1 Vaginalkarzinom/Vulvakarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.2 Zervixkarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.3 Korpuskarzinom (Endometrium-Karzinom) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.4 Ovarialkarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.5 Maligne Trophoblasterkrankung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
188 188 193 199 204 212
18 Urogenitaltumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.1 Nierenkarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.2 Nierenhohlraumsystem und Harnleiter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.3 Blasenkarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.4 Peniskarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.5 Prostatakarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.6 Maligne Hodentumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
215 215 221 223 228 231 239
19 Tumoren von Lunge und Mediastinum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.1 Bronchialkarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.2 Sonstige Lungentumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.3 Mediastinaltumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.4 Pleuramesotheliom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
245 245 256 257 259
20 Tumoren des Gastrointestinaltraktes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20.1 Ösophaguskarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20.2 Magenkarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20.3 Dünndarmtumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20.4 Kolon- und Rektumkarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20.5 Analkarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20.6 Primäres Leberzellkarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20.7 Gallenblasen- und Gallenwegskarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20.8 Pankreaskarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
263 263 267 273 276 283 286 289 292
21 Tumoren des HNO-Bereichs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.1 Tumoren des Ohres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.2 Tumoren der inneren Nase/Nasennebenhöhlen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.3 Tumoren des Nasopharynx . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.4 Lippentumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.5 Tumoren der Mundhöhle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.6 Tumoren des Oropharynx . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.7 Tumoren der Speicheldrüsen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.8 Tumoren des Larynx und Hypopharynx . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
296 296 299 302 305 308 311 314 317
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22 Tumoren endokriner Organe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22.1 Schilddrüsenkarzinome (Struma maligna) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22.2 Maligne endokrine Pankreastumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22.3 Tumoren der Nebenniere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22.4 Karzinoidtumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
322 322 328 331 333
23 Knochen- und Weichteilsarkome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23.1 Knochensarkome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23.2 Weichteilsarkome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23.3 Kaposi-Sarkom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
335 335 342 351
24 Hauttumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24.1 Malignes Melanom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24.2 Maligne Hauttumoren: Basaliom und Spinaliom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
353 353 359
25 Tumoren des zentralen Nervensystems . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25.1 Grundlagen und Übersicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25.2 Gliome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25.3 Meningeom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25.4 Hypophysenadenome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25.5 Medulloblastom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25.6 Seltene Hirntumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
362 362 364 367 368 370 373
26 Hämatologische Onkologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26.1 Knochenmark/Blutbildung (Hämatopoese) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26.2 Leukämien: Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26.3 Akute lymphoblastische Leukämie (ALL) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26.4 Akute nichtlymphoblastische Leukämien: Übersicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26.5 ANLL: Akute myeloische Leukämie (AML) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26.6 AML mit Beteiligung der Erythropoese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26.7 Promyelozytenleukämie (PML) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26.8 Akute myelomonozytäre und Monozytenleukämie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26.9 Myelodysplastische Syndrome (MDS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26.10 MDS: Chronische myelo-monozytäre Leukämie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26.11 Myeloproliferative Syndrome (MPS): Übersicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26.12 MPS: Chronische myeloische Leukämie (CML) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26.13 MPS: Sonderformen der CML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26.14 MPS: Fibrosierende Knochenmarkerkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26.15 Morbus Hodgkin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26.16 Nodale Non-Hodgkin-Lymphome (NHL) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26.17 NHL: Chronische lymphatische Leukämie (CLL) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26.18 NHL: Seltene Formen der CLL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26.19 NHL: Haarzellen-Leukämie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26.20 NHL: MALT-Lymphome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26.21 NHL: Monoklonale Gammopathien – Übersicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26.22 NHL: Multiples Myelom (Plasmozytom) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26.23 Plasmazellenleukämie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26.24 NHL: Immunozytom inkl. Makroglobulinämie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26.25 NHL: Schwerkettenkrankheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26.26 NHL: Burkitt-Lymphom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26.27 NHL: Kutane T-Zell-Lymphome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
374 374 375 378 384 388 390 391 392 393 396 397 398 406 407 411 419 425 429 431 433 434 435 439 440 441 442 443
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Inhaltsverzeichnis 27 Metastasen ohne bekannten Primärtumor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
446
28 Paraneoplastische Syndrome (PNS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
455
Roter Teil: Notfallsituationen bei Tumorkrankheiten 29 Notfallsituationen bei Tumorkrankheiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29.1 Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29.2 Serum-Hyperviskositätssyndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29.3 Disseminierte intravasale Gerinnung (DIC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29.4 Thrombozytopenische Blutung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29.5 Obere Einflussstauung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29.6 Herztamponade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29.7 Phlebothrombose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29.8 Respiratorische Insuffizienz/Lungenblutung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29.9 Strahlenpneumonitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29.10 Zytostatikainduzierte Alveolitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29.11 Gastrointestinale Obstruktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29.12 Akutes Nierenversagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29.13 Hämorrhagische Zystitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29.14 Hyperkalzämie/Hyperkalzämische Krise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29.15 Hyponatriämie/SIADH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29.16 Hyperkaliämie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29.17 Hyperurikämie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29.18 Tumor-Lysis-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29.19 Pathologische Frakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29.20 Akute intrakranielle Drucksteigerung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29.21 Akute Rückenmarkkompression . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29.22 Akuter schwerer Infekt (inkl. Sepsis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29.23 Fieber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29.24 Paravasate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
459 459 460 461 463 464 466 467 469 471 472 473 474 476 477 480 481 482 483 484 486 487 488 490 491
Anhang: Zytostatika, Hormone, Chemotherapieschemata, Adressen 30 Anhang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30.1 Gebräuchliche Zytostatika (Einzelsubstanzen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30.2 Gebräuchliche Hormone in der Tumortherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30.3 Graduierung von Nebenwirkungen (WHO) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30.4 Gebräuchliche Chemotherapie-Schemata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30.5 Wichtige Adressen und Telefonnummern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
493 493 516 520 524 537
Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Besonderheiten der Krebsleiden ➤ „Krebs“ und „Leukämie“ sind auch heute noch mystische Begriffe für Betroffene
sowie für die Betreuer. ➤ Die verschiedensten Tumoren mit unterschiedlichster Prognose werden alle
unter dem bedrohenden Begriff „Krebs“ zusammengefasst. ➤ Krebskrankheiten lösen Angst aus (Schmerz, Verstümmelung, Tod) und werden
oft als Strafe erlebt. Schuldgefühle werden mit der Entstehung der Krankheit in Verbindung gebracht. ➤ Krebs zu haben bedeutet, mit einer potentiell tödlichen Krankheit konfrontiert zu sein. ➤ Krebserkrankungen werden gerne innerfamiliär und öffentlich verheimlicht, im Gegensatz zu Diagnosen wie „Rheuma“ oder Herzinfarkt.
Information des Patienten ➤ Wahrhaftige, dem Patienten angepasste Information über Krankheit und Thera-
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pie ist heute unerlässlich. Hierbei spielen Mitbestimmung des Kranken, Information durch Medien, Kooperation zur Therapie, Krankheitsverarbeitung, juristische Aspekte u.ä. eine Rolle. Erst nach histologischer Bestätigung sollte dem Patienten die Diagnose einer Krebskrankheit mitgeteilt werden. Zuerst wird der (urteilsfähige) Patient selber sowie die von ihm gewünschten Angehörigen und Freunde informiert. Für Informationsgespräche den geeigneten Raum (Mithörer!) und Zeitpunkt wählen. Stresszeiten und Störungen sind zu vermeiden. Unbedacht keine konkreten prognostischen, zeitlichen Angaben (Wochen, Monate, Jahre) machen, da dies statistische Mittelwerte mit großer, individueller Streubreite sind. Die Information soll – wenn möglich – schrittweise erfolgen. Hierbei gilt: Nur auf einmal, was nötig. Keine unnötigen Nebensätze oder missverständliche Zukunftsperspektiven äußern. Für den Kranken verständliche Ausdrücke benützen! Nur wenige Worte gebrauchen, da der Kranke in seiner Betroffenheit meist nur wenig auf einmal fassen kann. Die Information erfordert mehrmalige Gespräche, z. T. Wiederholungen. Über „Verständnislosigkeit“ vonseiten des Kranken sollte man sich nicht wundern, sie spiegelt Verdrängungstendenz und begrenztes Erfassungsvermögen wider. Zum besseren Verständnis kann man Krankheitsgeschehen evtl. aufzeichnen sowie Röntgenbilder zeigen und erklären. Beim Gespräch ist Ausgewogenheit bezüglich Informationsgehalt, Patientenzentriertheit und emotionaler Wärme anzustreben. Die übrigen fachlichen Betreuer sind über den Inhalt des Gesprächs mit dem Kranken zu informieren. Ebenso ist eine ausreichende Dokumentation in der Krankengeschichte erforderlich.
Begegnung mit dem Tumorpatienten
1.1 Patienteninformation
Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus H.-J. Senn u.a.:: Checkliste Onkologie, 5. Aufl. (ISBN 3-13-685505-1) © 2001 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
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1.1 Patienteninformation
Begegnung mit dem Tumorpatienten
Juristische Aspekte ➤ Der Patient hat grundsätzlich ein gesetzlich und/oder durch amtliche Kranken-
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hausverordnung geregeltes Recht auf ausreichende Information über Diagnose sowie Therapieplan und voraussehbare Therapiefolgen (gilt für BRD, Österreich und Schweiz). Dem Ermessen des einzelnen Arztes bleibt ein weiter Spielraum offen. Dieser Spielraum steht in engem Zusammenhang mit der Privatsphäre des Arzt-Patienten-Verhältnisses. Zum „Schutz“ des Tumorpatienten könnte Information ausnahmsweise auch verschwiegen werden. Voraussetzung ist, dass die Information nach Ansicht des Arztes dazu führt, dem Kranken psychisch bzw. körperlich bzw. bezüglich Behandlungserfolg zu schaden. Letzteres ist allerdings kaum vorstellbar. In solchen Ausnahmefällen wird von besorgten Ärzten öfters zur direkten Angehörigeninformation gegriffen, wovon wir aus langjähriger Erfahrung heraus abraten. Angehörige sind Mitbetroffene und in der Regel ungeeignete Informationsvermittler. Als „Geheimnisträger“ sind sie meist überfordert (vgl. oben). Auch der Ermessensspielraum des Richters ist weit. Informationsrecht und -pflicht sind schwer juristisch zu reglementieren (nur wenige Bundesgerichtsurteile in der Schweiz und in der BRD). Die Durchführung einer Therapie, speziell in Studienprotokollen, setzt heute meistens ohnehin eine schriftliche Einverständniserklärung des Kranken voraus, sog. „informed consent“.
Reaktionsmuster des Kranken ➤ Die Verarbeitungsphasen nach Kübler-Ross werden nicht „didaktisch-linear“,
sondern individuell und in verschiedener Reihenfolge erlebt (Abb. 1).
Prozeß verläuft nicht so: eher so: aktive Verweigerung
Nein
Nein
aggressive Verweigerung partielle Verweigerung depressive Annahme bewußte Annahme
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verklärte Annahme
Ja
Ja
Abb. 1 Verarbeitung der Reaktionsphasen nach Information über die Betroffenheit von einer bösartigen Erkrankung (aus Bertschi, H.P., in Herzig: Die Betreuung Sterbender. ROCOM. Hoffmann-La Roche, Basel 1979)
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➤ Der Patient wählt das Reaktionsmuster, welches ihm hilft, die Realität zu ertra-
gen (entspricht manchmal auch seinem „Wunschbild“). ➤ „Krebs“ ist für Betroffene eine Lebenskrise. Die Begleitung von Patienten und/
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oder ihren Angehörigen im Sinne psychologischer bzw. seelsorgerischer Hilfe, ist manchmal nötig. Pflegende und Ärzte können entsprechende Bedürfnisse wahrnehmen und Verbindungen zu helfenden Instanzen fördern (psychologische, musiktherapeutische, seelsorgerische Hilfe, Patienten-AngehörigenGruppen usw.). Der Verarbeitungszustand des Kranken erfordert vom Betreuer laufende Anpassung. Dabei sollte man dem Patienten gegenüber stets ehrlich bleiben. Aggressive Reaktionen des Kranken werden oft auf Betreuer oder Angehörige projiziert. Die persönliche Betroffenheit ist zu relativieren. In depressiven Phasen ist eine verständnisvolle, eher aktivierende Beziehung hilfreich. Sie ist von größerem Nutzen als verniedlichende, mitleidige Äußerungen. Kranke mit vorbestehender Neigung zu depressiver Verstimmung benötigen bei anhaltender Trauerphase psychotherapeutische Unterstützung, evtl. auch pharmakologische in Form von Antidepressiva. Die Krankheitsannahme („Verklärung“) ist für Angehörige und Betreuer des Kranken oft schwerer nachzuvollziehen als für den Kranken. Ziel: Den Patienten dabei nicht hindern, „loslassen“. Den Patienten und dessen Angehörige ansprechen auf para- bzw. „alternativ“medizinische Aktivitäten (sachlich informieren, nicht werten, Unschädliches akzeptieren, vor Gefährlichem wie z. B. Hunger-Saftkuren, Petroleum oder ungebührlich Teurem wie z. B. vermögenruinierende Geistheilerreisen in ferne Länder etc. warnen).
Begegnung mit dem Tumorpatienten
1.1 Patienteninformation
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1.2 Patientenbetreuung
Begegnung mit dem Tumorpatienten
Unterstützende Betreuung ➤ Ärzte und Krankenschwestern mit onkologischer Zusatzausbildung vermitteln
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dem Patienten durch ihre Kompetenz Sicherheit und Geborgenheit, selbst bei prognostisch ungünstiger Entwicklung. Die laufende Information und Instruktion über Krankheit und Therapie erhöhen die Kooperation. Betreuer, welche einerseits den Mythos „Krebs“ erkannt haben und ihre eigene Todesproblematik und Endlichkeit überdenken, sind hilfreiche Gesprächspartner für den Tumorpatienten. Anleitung zur Selbsthilfe vermindert das Gefühl des Ausgeliefertseins (z. B. Stomatitis- und Ileusprophylaxe, Ernährung usw.). Gezielte, gut vorbereitete Maßnahmen gegen Therapienebenwirkungen erleichtern eine intensive Behandlungsphase (s. „Supportivtherapie“). Die Behandlung anhand von Forschungsprotokollen bedarf einer besonders angepassten Patienteninformation und Patientenführung. Offenheit zur Diskussion über „alternativmedizinische Maßnahmen“ kann Kranke vor Enttäuschungen und den Arzt vor Vertrauensbrüchen bewahren (vgl. S. 2 – 3). Die Beachtung der sozialen Umgebung ist wichtig, die Inanspruchnahme verschiedener Strukturen zur Hilfe zu Hause ist oft notwendig (Haushaltshilfe, Heimpflege, Finanzen etc.).
Zusammenarbeit ➤ Die gegenseitige Information der Betreuer ist oft mangelhaft und macht ein ein-
heitliches Betreuungskonzept unmöglich. ➤ Die Haltung und Sicht des Pflegepersonals soll diejenige des Arztes (und umge-
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kehrt) nicht „bekämpfen“, sondern zur Diskussion des optimalen, gemeinsamen Vorgehens anregen. ➤ Unterstützende Zusammenarbeit erhöht die Behandlungs- und Pflegequalität in Krankenhaus- und Heimpflege. ➤ Gemeinsame problemzentrierte Gruppengespräche (Krankenhaus, Praxis) helfen „Problempatienten“ besser zu verstehen und ermöglichen kreative Lösungsvorschläge. Sie ermöglichen auch die emotionale Entlastung überforderter Betreuer. ➤ Von Ausnahmefällen abgesehen (seltene Tumoren, komplexe Therapie- und Nachsorgesituationen), soll der Hausarzt erstinstanzlicher, koordinierender Betreuer des Patienten bleiben. Aus medizinischen und juristischen Gründen empfiehlt sich indessen eine gemeinsam-alternierende Patientenbetreuung zusammen mit einem Fach-Onkologen in Praxis oder Krankenhaus. Dies setzt laufende gegenseitige Information voraus.
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Grundlagen ➤ Methoden:
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– Screening „Gesunder“ (Früherkennung) s. S. 10 – 11 oder – Tumorsuche bei Verdacht oder – Abklärung bei bekanntem Tumor (Staging, Nachsorge) s. S. 13 – 17. Diagnostik: Die Diagnostik soll möglichst sicher, schonend und kostengünstig erfolgen. Psychische Belastung durch Ungewissheit sollte durch rasche Diagnostik vermieden werden. Tumor möglichst direkt untersuchen (Biopsie 씮 Histologie/Zytologie). Es gibt keinen „Universalkrebstest“: Rationale Tumordiagnostik setzt sich aus verschiedenen, für den betreffenden Tumor bedeutungsvollen „Bausteinen“ zusammen. Gründliche Anamnese und sorgfältige klinische Untersuchung sind nach wie vor die wichtigsten Beiträge zur Diagnosefindung. Eine genaue Abklärung ist Voraussetzung für eine erfolgreiche Behandlung: Keine Tumortherapie ohne sichere Diagnose!
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Klinische Diagnostik
2.1 Klinische Diagnostik
Anamnese bei Tumorpatienten mor fragen („Geschwür, Myom, Muttermal, Kropf etc.“). Frühere Krankengeschichten einsehen. ➤ Allgemeine Tumorsymptome: – Charakteristische Tumorsymptome: Sog. charakteristische Tumorsymptome fehlen anfangs häufig. Wohlbefinden schließt ein Malignom nicht aus. Starke subjektive Beschwerden sind prognostisch ungünstig. – Appetitlosigkeit/vorzeitiges Sättigungsgefühl: Veränderungen des Appetits kommen regelmäßig vor, oft mit bestimmten Aversionen (z. B. gegen Fleisch) oder Geschmacksstörungen verbunden. – Gewichtsabnahme: Gewichtsabnahmen sind häufig und bedeutungsvoll, v. a. wenn ⬎ 10% des Körpergewichts abgenommen werden. 앫 Ursache: Gesteigerter Grundumsatz, „der Tumor frisst zuerst!“, negative Stickstoffbilanz. 앫 Früheres und aktuelles Gewicht festhalten und objektiv überprüfen. – Allgemeine Schwäche/Leistungsabfall: Viele Patienten berichten über Leistungsminderung. Diese ist aber uncharakteristisch und schwer erklärbar. – Schmerz: 앫 Inzidenz des Schmerzes: In Anfangsstadien treten bei rund 30%, in Terminalstadien bei 70 – 80% der Tumorpatienten Schmerzen auf. 앫 Ursache: Einteilung in somatogen/neurogen, mechanisch/humoral und entzündlich. 앫 Schmerzqualitäten: Charakter, Intensität, und Lokalisation der Schmerzen (Körperschema) und Schmerzmittelbedarf werden erfragt. – Temperaturerhöhung/Fieber: Tumorfieber ist selten, z. B. bei malignen Lymphomen, Leukämien, Lebermetastasen oder Tumorzerfall und daher nur eine Ausschlussdiagnose. Andere Ursachen wie Infektionen müssen immer zuerst gesucht und ausgeschlossen werden. – Schwitzen, speziell Nachtschweiß: Schweißneigung ist selten, sie tritt am ehesten bei malignen Lymphomen auf (sog. B-Symptomatik). – Juckreiz: Juckreiz wird z. B. bei Morbus Hodgkin, myeloproliferativen Syndromen und Cholestase angegeben.
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➤ Vorbemerkung: Stets zuerst nach möglicherweise früher diagnostiziertem Tu-
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Klinische Diagnostik
2.1 Klinische Diagnostik ➤ Spezielle Anamnese:
– Rauchen: Rauchen ist als Risikofaktor bei den meisten Malignomen erwiesen, v. a. in Atem- und Harnwegen und der Zervix. – Alkohol: Alkoholabusus begünstigt die Entstehung von Tumoren des HNOBereiches sowie von Ösophagus-, Magen-, Mamma- und primären Leberzellkarzinomen. – Medikamente: Die gezielte tumorrelevante Medikamentenanamnese umfasst Fragen nach Immunsuppressiva, Zytostatika, Phenacetinhaltigen Analgetika und Hormonen. – Gynäkologische Anamnese: Im Rahmen der gynäkologischen Anamnese werden Menstruations-/Sexualanamnese und Schwangerschaften erfragt. – Berufsanamnese: Asbest? Silikose? Arsen? Haarfärbemittel? Ionisierende Strahlen? ➤ Persönliche Anamnese: – Vorerkrankungen: Es müssen frühere Behandlungen wegen einer Präkanzerose oder eines Tumors sowie deren Therapie erfragt werden. – Fehlbildungen: Relevante Fehlbildungen sind Kryptorchismus, Zystennieren, Tierfellnävus und chromosomale Anomalien. – Infektionen: Folgende Infektionskrankheiten sind mit malignen Tumoren assoziiert: 앫 Virusinfektionen, s. Tabelle 1. 앫 Bakterielle Infektionen: Helicobacter pylori kann zu Magenkarzinomen und malignen Lymphomen vom MALT-Typ führen. 앫 Parasitäre Infektionen: Die Bilharziose ist mit der Entstehung von Harnblasen- und Kolonkarzinomen assoziiert.
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Tabelle 1
Mit Virusinfektionen assoziierte Tumoren
Virus
Assoziierter Tumor
Epstein-Barr-Virus
Burkitt-Lymphom Nasopharyngealkarzinom Evtl. Kaposi-Sarkom
Herpes simplex (v. a. Typ 2)
Urogenitaltumoren
Humane Papillomviren (v. a. Typ 16, 18)
Genitale Tumoren Hauttumoren
Hepatitis B
Primäres Leberzellkarzinom
HTLV (1, 2)
T-Zell-Leukämie
KSHV (Herpesvirus)
Evtl. Kaposi-Sarkom
– Chronische Entzündungen: Die Colitis ulcerosa geht nach 10 Jahren Erkrankungsdauer mit einem erhöhten Risiko für kolorektale Karzinome einher. Der Morbus Crohn als Risikofaktor für kolorektale Karzinome ist umstritten. Weitere chronische Infektionen, die bei der Anamnese erfragt werden sollten, sind Gastritis, Ulkus, Zoeliakie und Tuberkulose. – Trauma: Auch Traumen sind in der Anamnese zu berücksichtigen, allerdings sollte man wegen des Kausalitätsbedürfnisses der Patienten vorsichtig sein.
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➤ Familienanamnese:
– Übersicht s. Tabelle 2. – Familiär gehäuft auftretende Tumoren: Die Vererbung der familiär gehäuft vorkommenden Tumoren erfolgt meist autosomal dominant.
Tabelle 2
Tumoren mit genetischer Prädisposition
Präkanzerose/Malignom
assoziiertes Malignom
Familiäre Polyposis coli
Kolorektale Karzinome
HNPCC*-Disposition
Kolonkarzinom
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Klinische Diagnostik
2.1 Klinische Diagnostik
Mammakarzinom Endometriumkarzinom Ovarialkarzinom Multiple Endokrine Neoplasien – Typ I (Wermer-Syndrom) – Typ IIa (Sipple-Syndrom) – Typ IIb (Gorlin-Syndrom)
Tumoren der Parathyroidea Pankreastumoren Hypophysentumoren Medulläres Schilddrüsenkarzinom Phäochromozytom Tumoren der Parathyroidea Medulläres Schilddrüsenkarzinom Phäochromozytom Ganglioneuromatose
Family-Cancer-Syndrom
Mamma-, Endometrium- und Kolonkarzinom
Retinoblastom
Osteosarkom, Ewing-Sarkom
* HNPCC = Human Non-Polyposis Colon Cancer (= genetischer Defekt der DNS-Reparationssysteme)
Körperliche Untersuchung nicht nur auf einen vermuteten oder bereits diagnostizierten Tumor ausgerichtet sein. Alle Befunde sind quantitativ in metrischen Einheiten anzugeben, gegebenenfalls bildlich festzuhalten (Zeichnungen/Fotos mit Datum). ➤ Allgemeiner Aspekt: – Körpergewicht, Körperbau, Ernährungszustand. – Gesichtsausdruck (z. B. Hyperkalzämie: blassgrau, eingefallen, müde). ➤ Endokrine Störungen: Zu achten ist vor allem auf den Aspekt eines Morbus Cushing und Morbus Addison. ➤ Haut: Bei der Inspektion der Haut ist insbesondere zu achten auf: – Narben. – Hautfarbe (Anämie, Ikterus). – Blutungen. – Effloreszenzen. – Dermatomyositis (Koinzidenz mit Tumoren des Gastrointestinaltraktes).
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➤ Vorbemerkung: Die Untersuchung sollte immer vollständig, vorurteilsfrei und
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Klinische Diagnostik
2.1 Klinische Diagnostik – Acanthosis nigricans maligna (kutane Paraneoplasie, s. S. 457). – Bei makroskopisch erkennbaren Tumoren sind Pigmentierung, Konsistenz, Ulzerationen und Behaarung zu beurteilen. ➤ Lymphknoten: Lymphknoten müssen systematisch an allen Stationen gesucht werden. Kriterien für die Beurteilung von getasteten Lymphknoten sind deren Größe, Konsistenz und Verschieblichkeit. Jeder pathologische Befund ist zu dokumentieren. – Lymphknotenstationen s. Tabelle 3.
Tabelle 3
Lymphknotenstationen
Körperregion
zu untersuchende Stationen
Kopf/Hals
nuchal retroaurikulär submandibulär Entlang des M. sternocleidomastoideus
Thorax
supra- und infraklavikulär axillär
Abdomen
inguinal
Extremitäten
kubital popliteal
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➤ Kopf und Hals: Bei der Untersuchung von Kopf und Hals ist neben den oben er-
wähnten Lymphknotenstationen zu achten auf: – Sichtbare Tumoren an Lippen, in Mund, Rachen, Auge, Nase und Ohr. – Schilddrüsengröße. – Obere Einflussstauung. ➤ Thorax: Die Untersuchung des Thorax umfasst folgende Punkte: – Beurteilung der Symmetrie. – Auskultation der Lungen und des Herzens. – Perkussion. ➤ Brustuntersuchung: – Inspektion: Bei der Inspektion muss auf Veränderungen der Haut wie Apfelsinenhaut, ekzematöse Veränderungen etc. und Einziehung der Mamille geachtet werden. Der Seitenvergleich ist hierbei besonders wichtig. – Tastbefund: Im Rahmen der Tastuntersuchung ist insbesondere auf palpable Knoten zu achten. Wichtige Kriterien sind die genaue Lokalisation, Größe sowie Verschieblichkeit der Knoten gegen die Haut und die Brustwand. ➤ Abdomen: – Palpation des Abdomens: Im Rahmen der Tastuntersuchung des Abdomens sind Resistenzen sowie Druckdolenz zu beachten. – Leber: Untersucht werden die Lebergröße, die Konsistenz, der Leberrand und evtl. tastbare Knoten. - Milz: Bei der Untersuchung der Milz sind die Größe und Konsistenz zu beachten. Um eine stark vergrößerte Milz nicht zu übersehen, sollte man im Unterbauch mit der Palpation beginnen.
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– Digital-rektale Untersuchung. Die digital-rektale Untersuchung ist obligater Bestandteil einer vollständigen körperlichen Untersuchung. Zum einen ist auf tastbare Tumoren im Bereich des Enddarms zu achten. Zum anderen werden beim Mann Größe und Konsistenz der Prostata, bei der Frau die Parametrien beurteilt. ➤ Genitale: Zur Untersuchung des Genitale gehört die Inspektion äußerlich sichtbarer Veränderungen des Genitale sowie die bimanuelle Tastuntersuchung, ggf. ergänzt durch Sonographie und zytologischen Abstrich der Zervix. ➤ Neurologische Untersuchung: Im Rahmen der neurologischen Untersuchung wird geachtet auf: – Druckdolenz der Nervenaustrittspunkte an Kopf/Hals. – Motorische Ausfälle. – Sensible Ausfälle. – Gangunsicherheiten und Gleichgewichtsstörungen. – Visus und Gesichtsfeld. – Hörvermögen.
Klinische Diagnostik
2.1 Klinische Diagnostik
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2.2 Früherkennung und Vorsorge
Klinische Diagnostik
Grundlagen ➤ Ziel: Das Ziel von Früherkennungsuntersuchungen ist die Erfassung eines Tu-
mors im Frühstadium, verbunden mit entsprechend höherer Heilungschance. Leider sind nicht viele Tumoren einer Früherkennung mit einfachen Methoden zugängig. ➤ Zielgruppen der Früherkennungsuntersuchungen: – Klinisch Gesunde werden im sog. Screening untersucht. – Risikogruppen werden gezielt untersucht. Da zunehmend sog. genetische Tumormarker entdeckt werden, wird auch das Screening der Risikogruppen immer bedeutender. Beispiele bisher bekannter genetischer Tumormarker: BRCA-1 und 2 = bisher bekannte Brustkrebsgene; APC-Gen bei familiärer Polyposis; MSH-2-Gen bei nicht-polypösem Kolonkarzinom. ➤ Bedingungen für die Durchführung von Früherkennungsuntersuchungen (für die BR Deutschland im Sozialen Gesetzbuch geregelt): – Die Erkrankung muss mit einfachen Methoden zu diagnostizieren sein. – Die Krankheitszeichen müssen eindeutig sein. – Die Erkrankung muss wirksam behandelt werden können. – Es müssen genügend Ärzte/Einrichtungen zur Verfügung stehen, um die Erkrankung zu diagnostizieren und zu behandeln. ➤ Allgemeine Voraussetzungen: Die Früherkennungsuntersuchung muss: – Technisch einfach sein, z. B. Selbstabtastung. – Zumutbar sein, z. B. Stuhluntersuchung auf Blut. – Wiederholbar sein. – Flächendeckend zur Verfügung stehen. – Kostengünstig sein.
Probleme der Früherkennung ➤ Fehlende Korrelation zwischen Größe des Primärtumors und der Wahrschein-
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lichkeit einer Metastasierung (Dissemination bei kleinstem Tumor möglich, wenn auch statistisch weniger häufig). Begrenztes Wahrnehmungs- und Auflösungsvermögen aller Tumordiagnostikmethoden (ungenügende Sensitivität). Ungenügende Spezifität. Echter Überlebensgewinn nur bei kurativer Behandlungsmöglichkeit. Für viele, insbesondere viszerale Tumoren sind solche Behandlungsmöglichkeiten noch nicht ausreichend vorhanden. Oft nur scheinbare Lebensverlängerung (sog. lead-time bias). Mangelnde Akzeptanz bzw. Einsicht in der Zielpopulation schränkt die Möglichkeiten einer gezielten Früherkennung stark ein.
Kriterien der Beurteilung einer Früherkennungsmethode ➤ Sensitivität: Der Test sollte bei kleinstem Tumorvolumen schon positiv ausfal-
len. Die Sensitivität ist messbar an der Rate falsch-negativer Ergebnisse. ➤ Spezifität: Der Test darf nur bei einem bestimmten Tumor positiv ausfallen. Die
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Spezifität ist messbar an der Rate falsch-positiver Ergebnisse.
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Beispiele für erfolgreiche Tumorvorsorge ➤ Zervixkarzinom. ➤ Kolorektale Tumoren. ➤ Prostatakarzinom. ➤ Hauttumoren (Melanom, Basaliom, Spinaliom). ➤ HNO-Tumoren. ➤ Mammakarzinom (mit Einschränkungen).
Beispiele für bisher erfolglose Tumorvorsorge ➤ Bronchialkarzinome. ➤ Magenkarzinom.
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Klinische Diagnostik
2.2 Früherkennung und Vorsorge
➤ Pankreaskarzinom. ➤ Hypernephrom. ➤ Korpuskarzinom. ➤ Ovarialkarzinom.
Gesetzliche Regelung ➤ Die Durchführung und Finanzierung eines „Krebsvorsorgeprogramms“ (Frau:
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Zervixabstrich, Mammapalpation/Mammographie; Mann: Prostata; beide Geschlechter: okkultes Blut im Stuhl) sind in der BRD, Schweiz und in Österreich unterschiedlich gesetzlich geregelt. ➤ BRD: – Frauen: 앫 Ab 20. Lebensjahr: Gezielte Anamnese, Untersuchung des äußeren und inneren Genitales, zytologischer Abstrich der Zervix. 앫 Ab 30. Lebensjahr zusätzlich: Inspektion und Palpation der Mammae, Anleitung zur Selbstuntersuchung der Brust, Anamnese zu Hautveränderungen. 앫 Ab 45. Lebensjahr zusätzlich: Digitale Austastung des Rektums, Test auf okkultes Blut im Stuhl. – Männer: Ab dem 45. Lebensjahr: Gezielte Anamnese, Inspektion und Palpation des äußeren Genitales, digitale Austastung des Rektums, Prostata-spezifisches Antigen (PSA) im Blut, Test auf okkultes Blut im Stuhl, Palpation regionärer Lymphknoten. ➤ Schweiz: Frauen: Gynäkologische Untersuchung inkl. Papanicolaou-Test. Erste beide Untersuchungen im Jahresabstand, danach alle 3 Jahre. Basis-Mammographie bei ⬍ 50-Jährigen, bei ⬎ 50-Jährigen alle 2 Jahre, bei familiärer Häufung früher und jährlich. ➤ Österreich: Die Versicherten haben für sich und ihre Angehörigen Anspruch auf eine jährliche Vorsorge(Gesunden)untersuchung, die auch der Früherkennung von Krebs dient.
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2.3 Messbare Tumorparameter
Klinische Diagnostik
Grundlagen ➤ Sicherstes Kriterium einer wirksamen Tumortherapie (Remission) ist die objek-
tivierbare Verkleinerung bzw. das Verschwinden messbarer Tumorherde. ➤ Größe und Ausdehnung von Tumorherden müssen möglichst quantitativ genau
festgehalten werden. Dies ist unbedingte Voraussetzung für eine zuverlässige Verlaufs- und Erfolgsbeurteilung. Hierzu werden alle sicht-, tast- oder indirekt durch bildgebende Verfahren objektivierbaren Tumorparameter regelmäßig gemessen oder geschätzt und schriftlich festgehalten (Verlaufsblätter, s. S. 59). ➤ Neben der objektiv feststellbaren Wirksamkeit muss stets auch der subjektive Nutzen für den Patienten im Auge behalten werden. Verschiedene Aspekte der Lebensqualität sind heute obligate Verlaufsparameter jeder Tumortherapie.
Beispiele für messbare Tumorparameter ➤ Bidimensionale Parameter:
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– Zur Erfassung bidimensionaler Parameter werden die beiden größten, senkrecht aufeinander stehenden Durchmesser gemessen. – Palpable Tumoren können mit bidimensionalen Parametern beschrieben werden. Beispiele: Tumoren der Haut, Lymphome, Mamma-Tumoren. – Sonographisch und radiologisch sichtbare Tumoren, die mit Hilfe bidimensionaler Parameter vermessen werden können, sind z. B. Lungenrundherde, Osteolysen und Lebermetastasen. ➤ Unidimensionale Parameter: – Die Messung des größten Durchmessers eines Tumors bzw. der Abstand vom Rippenbogen dient als unidimensionaler Parameter. – Vergrößerte Organe werden durch unidimensionale Parameter beschrieben. Beispiele: Leber, Milz oder Hilustumoren. ➤ Qualitative (Labor-)Parameter: – Tumormarker (s. S. 22 ff) sind v. a. bei soliden Tumoren hilfreiche Verlaufsparameter. Das Fehlen eines Tumormarkers schließt aber keineswegs das Vorliegen einer malignen Erkrankung aus. – Bei Leukämien und myelodysplastischen Erkrankungen eignet sich z. B. die Beurteilung des Blastenanteils in Blutbild und Knochenmark als Laborparameter. Weitere Parameter s. „hämatologische Onkologie“ S. 376 – 381. ➤ Nicht messbare, aber im Verlauf vergleichbare Parameter: – Anmerkung: Die folgenden Parameter können nur zur Erfolgsbeurteilung herangezogen werden, wenn sie eindeutig stark zu- bzw. abnehmen. – Osteoplastische Knochenmetastasen: Osteoplastische Knochenmetastasen werden anhand von Röntgenbildern verglichen. – Hautbefall: Ein flächiger Hautbefall lässt sich anhand von Fotos im Verlauf vergleichen. – Palpable Tumoren: Tumormassen sind durch entsprechende Palpation und Dokumentation zu vergleichen. – Ergüsse: Die Zu- bzw. Abnahme von Pleuraergüssen oder Aszites etc. lassen sich mit Hilfe von Röntgenbildern, Ultraschall- und Szintigraphiebefunden nachvollziehen.
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Definitionen ➤ Komplette Remission (CR): Die komplette Remission ist definiert als das Ver-
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schwinden aller bekannten Tumormanifestationen. Sie wird durch zwei nicht weniger als 4 Wochen auseinander liegende Beurteilungen bzw. Untersuchungen bestätigt. Insbesondere dürfen keine neuen Krankheitsmanifestationen auftreten. Der Unterschied zwischen klinischer und histopathologischer kompletter Remission ist beträchtlich. Partielle Remission (PR): Unter partieller Remission versteht man den Rückgang aller messbaren Tumorparameter um mindestens 50% der initialen Größe, berechnet als „Flächenmaß“ zweier in der Regel senkrecht aufeinander stehender Messungen. Auch die partielle Remission wird durch zwei mindestens 4 Wochen auseinander liegende Beobachtungen bestätigt, es dürfen keine neuen Krankheitsmanifestationen auftreten. Stationäres Tumorverhalten (NC = „No Change“): „No change“ bedeutet einen Tumorrückgang um weniger als 50% oder eine Zunahme um weniger als 25% bei einer oder mehreren messbaren Tumormanifestation(en). Progression (PD = „Progressive Disease“): „Progressive disease“ ist definiert als Tumorzunahme von ⬎ 25% oder dem Auftreten von neuen Tumormanifestationen. Remissionsdauer: – Unter der Remissionsdauer versteht man die Zeitspanne der objektivierbaren Tumorrückbildung vom Tag des Eintretens bis zur Feststellung einer eindeutigen Progression. – Die „mittlere Remissionsdauer“ ist die Zeitspanne, nach welcher sich noch 50% eines bestimmten, nach einheitlichen Richtlinien behandelten Patientenkollektivs in andauernder Tumorrückbildung befindet. Die Remission der übrigen Hälfte der Patienten ist inzwischen beendet, sie erlitten ein Rezidiv. Überlebenszeit: – Rezidivfreies Überleben: Unter rezidivfreiem Überleben versteht man die Zeitspanne vom Therapiebeginn bis zum Nachweis eines dokumentierten Tumorrückfalls. Es entspricht dem „tumorfreien (postoperativen) Intervall“, der sog. „time to progression“. – Gesamtüberleben: Mit dem Gesamtüberleben wird die Zeitspanne ab Therapiebeginn, bei mehreren Therapieschritten ab Diagnosestellung, bis zum Tode des Patienten beschrieben. – Mediane Überlebenszeit: Die mediane Überlebenszeit umfasst die Zeitspanne, nach welcher noch 50% eines bestimmten Patientenkollektivs leben, ungeachtet ob mit oder ohne Rezidiv.
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Klinische Diagnostik
2.4 Remission
Remission von Knochenmetastasen rien, daher werden diese hier gesondert aufgeführt. Die Bewertung von Knochenmetastasen bleibt dennoch schwierig und oft subjektiv. ➤ Komplette Remission (CR): Komplette Remission ist definiert als das Verschwinden aller radiologisch und/oder szintigraphisch nachgewiesenen Tumormanifestationen für mindestens 8 Wochen. ➤ Partielle Remission (PR): Partielle Remission bedeutet Verkleinerung und Remineralisierung initialer Osteolysen für mindestens 8 Wochen.
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➤ Vorbemerkung: Knochenmetastasen bedürfen besonderer Beurteilungskrite-
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Klinische Diagnostik
2.4 Remission ➤ Stationäres Tumorverhalten (NC): Das stationäre Verhalten von Knochenme-
tastasen sollte nur bewertet werden, wenn ein stabiles Tumorverhalten während mindestens 8 Wochen beobachtet werden kann. ➤ Progression (PD): Progression beschreibt die Zunahme der bestehenden Messwerte (Osteolysen, Osteoplastische Herde) oder das Auftreten neuer ossärer Krankheitsmanifestationen. Cave: Das Auftreten einer Kompressionsfraktur (Wirbelsäule) oder Fraktur anderer Knochen oder dessen Veränderungen im Sinne einer Frakturheilung (Kallusbildung) dürfen nicht allein als negative Beurteilungsgrundlagen gelten.
Gesamtbeurteilung der Remission ➤ Zur vollständigen Beurteilung der Remission werden alle messbaren bzw. ver-
gleichbaren Tumorparameter herangezogen. ➤ Bei definitiver Zunahme auch nur eines messbaren Parameters muss insgesamt
von Progression ausgegangen werden. ➤ Cave: Manchmal gelingt die Beurteilung nur unzureichend wegen der Ver-
schleierung durch Begleitkrankheiten und Komplikationen wie Pneumonien, Lungenembolien etc.
Subjektive Parameter (Lebensqualität, vgl. S. 15 – 17) ➤ Das subjektive Befinden im Sinne von Lebensqualität des Patienten hängt von
sehr vielen auch tumorfremden Faktoren ab. ➤ Die Erfassung der Lebensqualität ist schwierig, aber möglich. Sie wird daher als
➤
➤
➤
2
➤
zusätzlicher Parameter zur Beurteilung eines Behandlungserfolges herangezogen. Das Allgemeinbefinden kann mit Hilfe des Karnofsky-Index, der WHO-Skala oder den Kriterien der Schweizerischen Arbeitsgemeinschaft für Klinische Krebsforschung (SAKK) eingestuft werden (vgl. auch Umschlaginnenseite). In analoger Weise können auch einzelne Symptome wie Schmerz, Dyspnoe usw. sowie Therapienebenwirkungen graduiert werden. Dies geschieht am besten durch den Patienten selbst (vgl. auch Anhang II, S. 516 – 523). Die Erfassung der verschiedenen Kriterien erfolgt entweder mit Linear-AnalogSkalen oder mit validierten Fragebogen. Als Beispiel dazu ist in Tabelle 4 der europäische Lebensqualitäts-Fragebogen EORTC QLQ-C30 aufgeführt. Verschiedene Untersucher haben versucht, objektiven Überlebensgewinn der meist vorübergehenden Beeinträchtigung der Lebensqualität gegenüberzustellen und damit den Netto-Nutzen für den Patienten zu bestimmen. Angesichts der beschränkten Wirksamkeit der meisten medikamentösen Tumortherapien und der zunehmenden, undifferenzierten Kritik daran, kommt den begleitenden Lebensqualität-Untersuchungen große Bedeutung zu.
Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus H.-J. Senn u.a.:: Checkliste Onkologie, 5. Aufl. (ISBN 3-13-685505-1) © 2001 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Europäischer Lebensqualitäts-Fragebogen QLQ-C30 der EORTC (European Organisation for Research and Treatment of Cancer), deutschsprachige Version
Wir sind an einigen Angaben interessiert, die Sie und Ihre Gesundheit betreffen. Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen selbst, indem Sie die Zahl ankreuzen, die am besten auf Sie zutrifft. Es gibt keine „richtigen“ oder „falschen“ Antworten. Ihre Angaben werden streng vertraulich behandelt Bitte tragen Sie Ihre Initialen ein:
Ihr Geburtstag (Tag, Monat, Jahr)
1. Bereitet es Ihnen Schwierigkeiten, sich körperlich anzustrengen (z. B. eine schwere Einkaufstasche oder einen Koffer zu tragen?)
Das heutige Datum (Tag, Monat, Jahr) Nein
Ja
1
2
2. Bereitet es Ihnen Schwierigkeiten, einen längeren Spaziergang zu machen?
1
2
3. Bereitet es Ihnen Schwierigkeiten, eine kurze Strecke außer Haus zu gehen?
1
2 2
4. Müssen Sie den größten Teil des Tages im Bett oder in einem Sessel verbringen?
1
5. Brauchen Sie Hilfe beim Essen, Anziehen, Waschen oder Benutzen der Toilette?
1
2
6. Sind Sie in irgendeiner Weise bei Ihrer Arbeit entweder im Beruf oder im Haushalt eingeschränkt?
1
2
7. Sind Sie gänzlich außerstande, im Beruf oder im Haushalt zu arbeiten?
1
2
2.5 Lebensqualität
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Tabelle 4
2
Klinische Diagnostik
15
2 Fortsetzung
Während der letzten Woche:
überhaupt nicht
wenig
mäßig
sehr
8. Waren Sie kurzatmig?
1
2
3
4
9. Hatten Sie Schmerzen?
1
2
3
4
10. Mussten Sie sich ausruhen?
1
2
3
4
11. Hatten Sie Schlafstörungen?
1
2
3
4
12. Fühlten Sie sich schwach?
1
2
3
4
13. Hatten Sie Appetitmangel?
1
2
3
4
14. War Ihnen übel? 15. Haben Sie erbrochen?
1 1
2 2
3 3
4 4
16. Hatten Sie Verstopfung?
1
2
3
4
17. Hatten Sie Durchfall?
1
2
3
4
18. Waren Sie müde?
1
2
3
4
19. Fühlen Sie sich durch Schmerzen in Ihrem alltäglichen Leben beeinträchtigt?
1
2
3
4
20. Hatten Sie Schwierigkeiten, sich auf etwas zu konzentrieren, z. B. auf das Zeitunglesen oder das Fernsehen?
1
2
3
4
21. Fühlten Sie sich angespannt?
1
2
3
4
22. Haben Sie sich Sorgen gemacht?
1
2
3
4
23. Waren Sie reizbar?
1
2
3
4
24. Fühlten Sie sich niedergeschlagen?
1
2
3
4
16 2.5 Lebensqualität
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Tabelle 4
Klinische Diagnostik
1
2
3
4
26. Hat Ihr körperlicher Zustand oder Ihre medizinische Behandlung Ihr Familienleben beeinträchtigt?
1
2
3
4
27. Hat Ihr körperlicher Zustand oder Ihre medizinische Behandlung Ihr Zusammensein oder Ihre gemeinsamen Unternehmungen mit anderen Menschen beeinträchtigt?
1
2
3
4
28. Hat Ihr körperlicher Zustand oder Ihre medizinische Behandlung für Sie finanzielle Schwierigkeiten mit sich gebracht?
1
2
3
4
Bitte kreuzen Sie bei den folgenden Fragen die Zahl zwischen 1 und 7 an, die am besten auf Sie zutrifft.
1 sehr schlecht
2
3
4
5
6
7 ausgezeichnet
29. Wie würden Sie insgesamt Ihren körperlichen Zustand während der letzten Woche einschätzen? 30. Wie würden Sie insgesamt Ihre Lebensqualität während der letzten Woche einschätzen? © Copyright 1992, 1994 EORTC Study Group on Quality of Life, Bruxelles/Belgien. Alle Rechte vorbehalten. Version 1.1.
2.5 Lebensqualität
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25. Hatten Sie Schwierigkeiten, sich an Dinge zu erinnern?
2
Klinische Diagnostik
17
18
3.1 Grundlagen
Labordiagnostik
Vorbemerkungen ➤ Labordiagnostische Untersuchungsmethoden ergänzen die klinische und appa-
rative Diagnostik. Sie dienen einerseits dem Nachweis maligner Tumoren mit evtl. Hinweisen auf Art, Lokalisation und Stadium, andererseits der Verlaufskontrolle. ➤ Organfunktionen z. B. der Niere und Leber können im Hinblick auf Nebenwirkungen der Tumortherapie überwacht werden.
Möglichkeiten/Grenzen der Labordiagnostik ➤ Spektrum der Labordiagnostik: Erfasst werden:
3
– Die auf den Tumor zurückzuführende direkte Organ-Toxizität. – Nebenwirkungen der Tumortherapie. – Tumormarkerverlauf. – Paraneoplastische Laborveränderungen. ➤ Kriterien der Testqualität: – Vorbedingung ist die Festlegung der Normwerte bzw. der Diskriminationsgrenze zwischen positiv (pathologisch) und negativ (normal). 1. Spezifität: Negativer Ausfall bei Nichtvorhandensein eines Tumors, messbar am Prozentsatz richtig-negativer Ergebnisse. 2. Sensitivität: Positiver Ausfall bereits bei kleinster Tumormenge, messbar am Prozentsatz richtig-positiver Ergebnisse. ➤ Vorteile der Labordiagnostik: – Nicht invasiv mit geringer Belastung für den Patienten. – Messbare, vergleichbare Parameter. – Beliebig wiederholbare Messungen. ➤ Nachteile der Labordiagnostik: Meist zu wenig spezifisch und sensitiv.
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Übersicht der hämatologischen Befunde ➤ Die hämatologischen Befunde und ihre möglichen Ursachen sind in der Tabelle
5 zusammengestellt.
Tabelle 5
Hämatologische Befunde
Befund Anämie Hypochrom/ mikrozytär Hypochrom/ sideroachrestisch Normochrom/ normozytär Hämolytische Anämie
Ursache
19
Chronische Blutungen (Magen-Darm- und gynäkologische Tumoren) Präleukämien nach Zytostatikatherapie (passager). Tumoranämie: Interne Eisenblockade bei chronischen Erkrankungen Hypoplasie der Erythropoese, Knochenmarksinfiltration, langfristige Zytostatika- bzw. Strahlentherapie Autoimmunhämolyse, mikroangiopathische Hämolyse ( z. B. Magen-Darm-Tumoren)
Hyperchrom/ makrozytär
Therapie mit Folsäure- und Pyrimidin-Antagonisten
Erythrozytose/ Polyglobulie
Myeloproliferative Syndrome Paraneoplastisch bei: Nierenkarzinomen, Uterusmyomen, Hämangiomen, Hepatomen
Leukopenie
Langfristige Zytostatika- oder Strahlentherapie, Knochenmarkinfiltration, autoimmunologisch (selten)
Leukozytose Lymphozytose Granulozytose mit Linksverschiebung Granulozytose ohne Linksverschiebung Eosinophilie Monozytose
Labordiagnostik
3.2 Hämatologische Befunde
Leukämische Verlaufsfom maligner Lymphome Myeloproliferative Syndrome, Knochenmarkinfiltration, Begleitinfekte Paraneoplastische leukämoide Reaktion (Leukozyten ⬎ 100 000/mm3) Verschiedene maligne Tumoren, v. a. Morbus Hodgkin Hämatologische Erkrankungen Knochenmarkinfiltration, längere Zytostatika- oder Strahlentherapie, sekundär infolge gesteigerten Thrombozytenverbrauchs, disseminierte intravasale Gerinnung, Sepsis, mikroangiopathische hämolytische Anämie, autoimmunologisch
Thrombozytose
Myeloproliferative Syndrome, paraneoplastisch
Panzytopenie
Strahlen- oder Chemotherapie, Speicherverschiebung im Rahmen eines Hypersplenismus
3
Thrombopenie
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20
3.3 Serumproteine
Labordiagnostik
Grundlagen ➤ Vorbemerkung: Veränderungen der Serumproteine sind insgesamt unspezi-
fisch. Im Rahmen maligner Prozesse kommt es häufig zur Erniedrigung des Gesamtproteins (Ausnahme: Plasmozytom), die Akute-Phase-Proteine steigen an. ➤ Differenzialdiagnosen bei Serumproteinveränderungen: – Akute und chronische Entzündungen. – Chirurgische Eingriffe. – Strahlen- und Chemotherapie. – Nierenerkrankungen. – Lebererkrankungen.
Serumproteinveränderungen ➤ Einen Überblick über mögliche Serumproteinveränderungen gibt die Tabelle 6.
Tabelle 6
Serumproteinveränderungen
Protein
Normwert im Serum
Veränderung
Erläuterung
Gesamtprotein
66 – 83 g/l (Erwachsene)
앖/앗
Anstieg: Plasmozytom Abfall: Tumoren (GIT), TumorKachexie
Akute-PhaseProteine - Fibrinogen - CRP
180 – 350 mg/dl ⬍ 0,5 mg/dl
앖 앗
- Haptoglobin
90 – 380 mg/dl
앗
Malignomverdacht, wenn entzündliche Erkrankungen ausgeschlossen werden können Abhängig vom Haptoglobintyp
Serumalbumin
w.: 36 – 50 g/l m.: 37 – 50 g/l
앗
Konzentration nimmt indirekt proportional zur Tumormasse ab, Geschwindigkeit des Abfalls hat prognostische Bedeutung, parallel Anstieg des α2-Makroglobulins
Immunglobuline - IgG - IgA - IgM
Erwachsene
앖/앗
Verminderung: Antikörper-Mangelsyndrom (Hypogammaglobulinämie) Vermehrung: Polyklonale oder monoklonale Gammopathie Beispiele: Maligne Lymphome, monoklonale Gammopathie (Plasmozytom) mit Bence-JonesProteinurie, CLL
- IgD - IgE
800 – 1 800 mg/dl 90 – 450 mg/dl w.: 70 – 280 mg/dl m.: 60 – 250 mg/dl ⬍ 100 U/ml ⬍ 150 U/ml
3
➤ Erläuterungen zur Immunglobulinbestimmung:
– Die quantitative Immunglobulinbestimmung erlaubt die Differenzialdiagnose zwischen Hypogammaglobulinämie und Gammopathien. – Beim Plasmozytom liefert die Immunglobulinbestimmung sehr gute Verlaufsparameter, vgl. S. 436 – 438. Beachte: 20% der monoklonalen Gammopathien sind asymptomatisch, idiopathisch oder sie treten in Verbindung mit anderen malignen Erkrankungen auf. In 1/3 der Fälle erfolgt der Übergang in ein aktives Plasmozytom, vgl. S. 437.
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➤ Definition/Bedeutung:
– Tumormarker sind biochemisch und immunologisch fassbare Makromoleküle. – Sowohl im Serum als auch im Tumorgewebe selbst kann ihre Vermehrung quantitativ signifikant untersucht werden. – Es herrscht meist eine Korrelation zwischen Tumorgröße (Zellzahl) und Konzentration des Tumormarkers. ➤ Methoden: Tumormarker werden durch biochemische, immunologische oder morphologische Techniken nachgewiesen. ➤ Indikationen zur Tumormarkerbestimmung: – Initialdiagnostik: 앫 Nur bei Hochrisikogruppen bzw. bei klinischem Verdacht ist die Bestimmung der Tumormarker als Initialdiagnostik sinnvoll. 앫 Bei erhöhten Werten müssen interkurrente entzündliche Erkrankungen durch Mehrfachbestimmungen ausgeschlossen werden: Markerkonzentrationen gleichbleibend oder abfallend = entzündlicher Prozess. Konzentration ansteigend = Tumorverdacht. – Staging: Die Tumormarkerkonzentrationen korrelieren häufig mit der Tumormasse und daher auch mit dem Tumorstadium. – Prognose: Die Höhe initialer Markerkonzentrationen ist häufig umgekehrt proportional zur Überlebenszeit. Beispiele: CA 125 beim Ovarialkarzinom, β-HCG beim Trophoblast- und Hodenkarzinom. – Verlaufskontrolle, Überwachung des Therapieerfolgs: 앫 Ein präoperativer (prätherapeutischer) Wert sollte bestimmt werden. Eine sinnvolle Verlaufsbeurteilung kann nur bei vorliegendem Ausgangswert erfolgen. 앫 Abfallende Markerkonzentration: Der Tumormarkerabfall bedeutet meist Tumorremission. Es kann aber anhand der Marker keine Unterscheidung zwischen kompletter und partieller Remission getroffen werden. 앫 Nicht oder nur leicht abfallende Konzentrationen: Diese Konstellationen zeigen den Residualtumor an. 앫 Ansteigende Konzentrationen (oft nach initialem Abfall): Anstieg der Marker bedeutet Metastasierung bzw. Progression. Beispiel: CA 125 bei Ovarialkarzinom. – Nachsorge/Rezidivdiagnostik: Der Tumormarkeranstieg in der Remission zeigt ein Rezidiv an, bevor klinische Zeichen apparent werden. Die Vorwarnzeit beträgt Wochen bis Monate, z. B. CEA bei kolorektalen Karzinomen. ➤ Einschränkungen der diagnostischen Tumormarker-Bestimmung: – Screening: Tumormarker sind nicht zum Screening geeignet. 앫 Rechenbeispiel: Bei einer Tumorspezifität eines Markers von 95% und einer Tumorprävalenz von 0,1% wäre der Marker bei 50 von 1000 tumorfreien Individuen erhöht, aber nur 1/1000 hätte einen Tumor. 앫 Ausnahme: Prostataspezifisches Antigen (PSA, s. u. und S. 231) ist zum Screening geeignet. – Tumormarker kommen auch normalerweise in geringer Konzentration vor, sind also nicht unbedingt tumorspezifisch. – Falsch-positive Resultate können durch verschiedene chronisch entzündliche Prozesse bedingt sein.
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21
Labordiagnostik
Grundlagen
3
3.4 Tumormarker
22
3.4 Tumormarker
Labordiagnostik
Tumormarker im Einzelnen ➤ Beispiele als Tumormarker verwendeter Substanzgruppen:
– Zelluläre Tumormarker: Z.B. Hormonrezeptoren beim Mammakarzinom. – Humorale Tumormarker: Hierbei handelt es sich um vom Tumor produzierte Marker: 앫 Onkofetale Antigene (z. B. CEA und AFP). 앫 Hybridom-definierte Tumorantigene (Carbohydrate Antigene). Diese Tumormarker werden jeweils mit „CA“ abgekürzt, z. B. CA 19 – 9, CA 125 etc. 앫 Tumorassoziierte Antigene (z. B. PSA beim Prostatakarzinom). 앫 Proteine. 앫 Hormone (z. B. Calcitonin, Beta-HCG, ACTH). 앫 Marker, die durch den Tumor induziert werden. Beispiele: γGT, AP, AkutePhase-Proteine etc. 앫 (Iso-)Enzyme: Die (Iso-)Enzyme können organspezifische Hinweise auf einen Tumor geben. ➤ Die Tumormarker sind in Tabelle 7 zusammengestellt.
Tabelle 7
Tumormarker
MarkerAbk.
Bedeutung/ Substanzgruppe
Tumoren/Erläuterung
CEA
Karzinoembryonales Antigen
Gastrointestinale Karzinome Bronchialkarzinom Mammakarzinom Lebertumore: Differenzialdiagnose von Metastasen (CEA positiv) und primären Tumoren (AFP positiv)
AFP
α1-Fetoprotein
Leberzellkarzinom Keimzelltumoren: Dottersacktumoren, Undifferenzierte maligne Teratome, Intermediärtyp der Teratome
CA
Carbohydrate Antigene
Nur bei Lewis-a-positiven Patienten (95 – 97% der Bevölkerung)
Onkofetale Antigene
Pankreaskarzinom Magenkarzinom Hepatobiliäres Karzinom
CA 50
Niedrigere Sensitivität als CA 19 – 9 Gastrointestinale Karzinome Pankreaskarzinom
CA 125
Seröse und undifferenzierte Ovarialkarzinome
CA 15 – 3
Mammakarzinom Pankreaskarzinom
CA 72 – 4
Magenkarzinom Muzinöses Ovarialkarzinom
3
CA 19 – 9
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Tabelle 7
Fortsetzung
MarkerAbk.
Bedeutung/ Substanzgruppe
Tumoren/Erläuterung
MCA
Mucin-like Carcinomaassociated Antigen
Mammakarzinom Sensibilität und Spezifität jedoch schlechter als beim CA 15 – 3
CYFRA 21 – 1
Fragment des Cytokeratins 19
Nicht-kleinzellige Bronchialkarzinome, Blasenkarzinom
PSA
Prostataspezifisches Antigen
Prostatakarzinom
TPA
Tissue Polypeptide Antigen Mammakarzinom (Proliferationsmarker) Bronchialkarzinom Ovarialkarzinom Gastrointestinale Karzinome Prostatakarzinom
TPS
Tissue polypeptide specific Antigen (Proliferationsmarker)
Möglicher Einsatz zur Kontrolle der Therapieeffizienz bei Mamma- und Ovarialkarzinomen
SCC
Squamous cell carcinoma antigen
Plattenepithelkarzinome: Lunge, Zervix, HNO-Bereich, Ösophagus
Antigene
23
Labordiagnostik
3.4 Tumormarker
Proteine TGB
Thyreoglobulin/Proteine
Papilläres Schilddrüsenkarzinom
IGM
Monoklonale Immunglobuline/Proteine
Makroglobulinämie Waldenström
BJP
Bence-Jones-Proteine
Multiples Myelom
β2-M
β2-Mikroglobulin
Maligne Neoplasien des lymphatischen Systems
Ferritin
Maligne Neoplasien des lymphatischen Systems (Morbus Hodgkin) Bronchialkarzinome Endometriumkarzinom
Hormone Medulläres Schilddrüsenkarzinom (C-Zellkarzinom)
Humanes Choriongonadotropin
Nicht seminomatöse Keimzelltumoren Seminome Chorionkarzinom Blasenmole Pankreaskarzinom (selten) Ovarialkarzinom (selten)
3
β-HCG
Calcitonin
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24
3.4 Tumormarker
Labordiagnostik
Tabelle 7
Fortsetzung
MarkerAbk.
Bedeutung/ Substanzgruppe
NSE
neuronspezifische Enolase
Tumoren/Erläuterung
Enzyme
Saure Phosphatase
Prostatakarzinom
Serum-Amylase
Pankreaskarzinom Isoenzyme gestatten Differenzierung zwischen Pankreas und Speicheldrüsen Achtung: Erhöhung unter Radiotherapie der Halsregion
AP
Alkalische Phosphatase
Ursprung Skelett, Leber und Gallenwege, intestinale Mukosa und Plazenta, Unterscheidung durch Isoenzyme Osteosarkom, seltener andere Knochentumoren Skelettmetastasen
ALP
Alkalische Leukozytenphosphatase
Bestimmung im Blutausstrich Polycythaemia vera Osteomyelofibrose manchmal bei Morbus Hodgkin immer erniedrigt bei Ph1-positiver chronischmyeloischer Leukämie
LDH
Laktatdehydrogenase
Mehrzahl metastatischer Tumoren und bei Leukämien (DD: Hämolyse) Verlaufsparameter bei Hodenkarzinomen
3
SP
Kleinzell. Bronchialkarzinom Neuroblastom, Apudome
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Grundlagen ➤ Vorbemerkungen:
– Die Wirkung aller Hormone ist abhängig vom Vorhandensein entsprechender Rezeptoren in Zytoplasma und/oder Kern. – Die endokrine Behandlung maligner Tumoren ist nur möglich, wenn die entsprechenden Hormonrezeptoren vorhanden sind. ➤ Indikationen zur Rezeptorbestimmung: Hormonsensible Tumoren: – Mammakarzinom: 앫 Die Bestimmung der Östrogen- und Gestagenrezeptoren im Tumorgewebe ist heute Standard bei Erst- oder Rezidivoperation des Mammakarzinoms. 앫 Sie stellt gleichzeitig die Grundlage zur Wahl der Therapie, sowohl nach Operation, im Stadium des Lokalrezidivs und bei Metastasierung. Zur entsprechenden Therapie vgl. Kapitel Anti-Hormone S. 176, 184. – Endometriumkarzinom: Hier erfolgt die Progesteron-Rezeptoranalyse des Tumors zum Staging, die therapeutische Konsequenz ist der Einsatz von Gestagenen, vgl. S. 201 – 202. – Ovarialkarzinom: ⬎ 60% der epithelialen Ovarialkarzinome exprimieren Östrogen- oder Progesteronrezeptoren. Bisher war aber die Hormontherapie dieser Tumoren nicht erfolgreich. – Prostatakarzinom: Auch Prostatakarzinome können Hormonrezeptoren exprimieren. Zur entsprechenden Therapie s. S. 236 – 237.
25
Labordiagnostik
3.5 Hormonrezeptorbestimmung
Methodik ➤ Bestimmung: Die Hormonrezeptoren werden biochemisch-quantitativ im ho-
3
mogenisierten Tumor-Gewebe oder histochemisch-semiquantitativ am Gewebeschnitt oder an zytologischen Ausstrichen bestimmt. Die Angabe des Rezeptorgehalts erfolgt mittels „immunreaktiven Scores“ oder in fmol/mg Eiweiß im Zellhydrolysat. ➤ Interpretation: Die Diskriminationsgrenze zwischen „positiv“ = Nachweis von Hormonrezeptoren und „negativ“ variiert. Der Nachweis bzw. das Fehlen von Hormonrezeptoren hat prognostische und bezüglich Therapie prädiktive Bedeutung, s. jeweilige Tumoren. ➤ Fehlermöglichkeiten: – Der Gehalt des Gewebes an Hormonrezeptoren ist abhängig von der Konzentration zirkulierender Hormone. – Es bestehen relativ große Labor-Fehlergrenzen und eine immer noch ungenügende Standardisierung.
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26
3.6 Zellkinetische Tests
Labordiagnostik
Methoden ➤ Durchflusszytophotometrie: Selektive Fluoro-Chromierung der DNS: „DNS-
3
Histogramm“: – Messung der Fluoreszenz mit einem Zytophotometer. – Bestimmung des Chromatins (Ploidie). ➤ In-vitro-Kurzzeit-Tests: Bestimmung der DNS- oder RNS-Synthese durch Einbau radioaktiver Vorläufersubstanzen (Labelling Index). – In-vitro-Kurzzeit-Tests erlauben eine Aussage über den Anteil der Tumorzellen in der S-Phase. Damit erlauben sie auch eine Aussage über die Erfolgschance eines bestimmten Zytostatikums bei einem Tumor. – Wegen der prognostischen Bedeutung sind diese Tests wichtig bei Patientinnen mit operiertem Mammakarzinom, v. a. bei negativem Axilla-Befund. ➤ „Onkobiogramm“ zur Bestimmung der Chemosensitivität. ➤ Beurteilung der Tests: – Die klinische Bedeutung der Proliferationstests ist gering. Es gibt immer noch kein eigentliches zuverlässiges „Onkobiogramm“ analog dem Antibiogramm, da das System zu kompliziert ist. – Als präklinisches Zytostatika-Testverfahren werden die Tests immer bedeutsamer werden. Der komplexe Aufbau der Tumor-Wirt-Beziehung in vivo ließ sich allerdings in vitro noch nicht überzeugend darstellen.
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Voraussetzungen und Ziele bildgebender Diagnostik ➤ Bildgebende bzw. radiologische Diagnostik wird gezielt zur Bestätigung bzw.
➤
➤
➤ ➤
zum Ausschluss einer klinischen Verdachtsdiagnose eingesetzt. Die ausführliche Anamnese und gründliche körperliche Untersuchung sind Voraussetzung sinnvoller bildgebender Diagnostik. Kritisches und verantwortungsvolles ärztliches Denken darf keinesfalls durch eine „flächendeckende Diagnostik“ ersetzt werden. Bildgebende Verfahren in der Onkologie eignen sich zum Staging und zur Verlaufsbeurteilung besser als zur Früherkennung. Ausnahmen von dieser Regel sind die Mammographie und Suchmethoden im Bereich des Gastrointestinaltrakts mit Kontrastmittel. Die übrigen zur Verfügung stehenden Methoden sind einerseits nicht ausreichend sensitiv, andererseits zu teuer. Ihr Einsatz zum Screening ist daher nicht gerechtfertigt. Die modernen bildgebenden Verfahren wie Computertomographie (CT), digitale Subtraktionsangiographie (DSA) und Magnetresonanztomographie (MRT) senken die Nachweisgrenze für einzelne Läsionen und erlauben, das Nachbargewebe besser zu beurteilen. Weiterhin gilt das klinische Prinzip: Onkologische Therapie erfolgt erst nach histopathologischer Diagnose. In der Diagnostik werden zunächst einfache, nichtinvasive und kostengünstige Methoden eingesetzt. Erst später folgen weitergehende und aufwendige Untersuchungen.
27
Bildgebende Diagnostik
4.1 Grundlagen
Stufenschema zum Ablauf bildgebender Diagnostik
4
1. Konventionelle Methoden: – Röntgenuntersuchungen: Zum Beispiel Thoraxaufnahmen, evtl. mit Durchleuchtung und Schichtuntersuchung, Skelettaufnahmen, Weichteildiagnostik (z. B. Mammographie). – Sonographie: Zum Beispiel Oberbauchsonographie, Sonographie der Halsweichteile/Halslymphknoten, Mammasonographie, gynäkologische Sonographie. 2. Kontrastmitteluntersuchungen: Magen-Darm-Passage (MDP), Kolon-DoppelKontrastuntersuchung (KKE), intravenöses Urogramm/Zystogramm bzw. Pyelogramm (IVP). 3. Bildgebende Verfahren: Computertomographie (CT), Magnetresonanztomographie (MRT), jeweils nativ und mit Kontrastmittel. 4. Nuklearmedizinische Techniken: Schilddrüsen-, Skelett- oder Lymphszintigraphie, Positronen-Emissions-Tomographie (PET) und SPECT, Gallium-Szintigraphie, Untersuchung mit Tumorantikörpern. 5. Invasive Methoden: Angiographie von Hirn, Niere, Skelett/Muskel etc., Digitale Subtraktions-Angiographie (DSA), Venographie bei Abflussstörungen, Myelographie.
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28
Bildgebende Diagnostik
Grundlagen
4
4.2 Weibliche Brust
➤ Methode der Wahl bei Verdacht auf Mammakarzinom: Mammographie. Bei
suspektem Befund wird im Anschluss an die Mammographie die Mammasonographie durchgeführt, gegebenenfalls die gesteuerte Biopsie/Stanze (Tripeldiagnostik). ➤ Übersicht radiologisch diagnostizierbarer Veränderungen der Mamma: – Diffuse Veränderungen: Einfache, fibrosierende bzw. sklerosierende Mastopathie und Plasmazellmastitis (= periduktale Mastitis). – Solitäre Verschattungen: Zysten, Fibroadenome und Karzinome.
Mammographie ➤ Die Mammographie ist eine Screening-Methode. Mit Hilfe der Mammographie
gelingt die Senkung der altersstandardisierten Mortalität um bis zu 30% (Niederlande, Schweden). ➤ Methode: – Weichstrahltechnik: Die Weichstrahltechnik (25 – 30 kV) arbeitet mit speziellen Molybdänanoden und Berylliumfenster der Röntgenröhre, um eine Aufhärtung der weichen Strahlung zu verhindern. – Film-Folien-System: Es werden Film-Folien-Systeme mit besonders hoher Empfindlichkeit eingesetzt, um Strahlung zu sparen. Die mittlere Parenchymdosis für eine mittlere Brust beträgt 1 – 2 mGy. – Digitale Mammographie: Digitale, also filmlose Detektorsysteme führen zu einer zusätzlichen Strahlenreduktion ohne Verlust an Abbildungsqualität. – Ebenen: Mediolateraler und kraniokaudaler Strahlengang.
Abb. 2 Mammographie: Normale Mammographie einer älteren Frau, mediolateraler Strahlengang (aus Bildarchiv der Medizin, 姝 Dr. Karl Thomae GmbH)
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➤ Beurteilbare Strukturen: Drüsen-, Fett-, und Bindegewebe, Mamille, Haut und
Gefäße. ➤ Leistungsfähigkeit der Mammographie:
– Mikrokalk wird ausschließlich in der Mammographie dargestellt. Differenzialdiagnostisch zum invasiven Karzinom sind eine hochgradige Proliferation und ein Carcinoma in situ abzugrenzen. – Makrokalk: Bei Nachweis von Makrokalk kommen differenzialdiagnostisch verkalkte Gefäße, Lipoidnekrose, verkalkte Zysten, periduktaler Kalk und verkalkte Fibroadenome in Betracht. – Nicht invasive und minimale Karzinome: Durch die Mammographie ist die Nachweisrate selbst minimaler Veränderungen hoch.
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Bildgebende Diagnostik
4.2 Weibliche Brust
Abb. 3 Mammographie: Duktales Mammakarzinom, Schrägaufnahme (aus Heywang-Köbrunner SH. Bildgebende Mammadiagnostik. 1. Aufl. Stuttgart: Georg Thieme; 1996)
– Folgende mammographisch erhobene Befunde bedürfen zusätzlicher sonographischer oder kernspintomographischer Abklärung: 앫 Dichte, jugendliche Brust (in deren Parenchym Rundherde und Kalzifikationen nicht zu erkennen sind). 앫 Rundherde (DD: Fibroadenome, Zysten, vgl. Sonographie S. 31). 앫 Verdichtungsstrukturen (DD: einfache oder fibrosierende bzw. sklerosierende Mastopathie). ➤ Indikationen der Mammographie (vgl. S. 171): – Jede Frau: 앫 Basismammographie vor dem 40. Lebensjahr. 앫 Jenseits des 50. Lebensjahrs Reihenuntersuchungen alle 2 Jahre. – Risikopatientinnen: 앫 Risikoprofil (vgl. auch Mammakarzinom S. 165): Frühe Menarche, späte Menopause, Nullipara, späte Erstgebärende, keine Stillperiode, Karzinom bei Mutter oder Schwester, Mastopathie III. Grades.
Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus H.-J. Senn u.a.:: Checkliste Onkologie, 5. Aufl. (ISBN 3-13-685505-1) © 2001 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
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➤ Grenzen der Mammographie:
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Bildgebende Diagnostik
4.2 Weibliche Brust 앫 Die Basismammographie sollte bei Risikopatientinnen bereits zwischen
dem 30. und 35. Lebensjahr erfolgen. 앫 Ab dem 40. Lebensjahr jährliche Kontrollen bis zum 50. Lebensjahr.
– Bei Beschwerden oder klinischen Symptomen, wie einem tastbaren Knoten, sollte die Mammographie sofort durchgeführt werden, unabhängig vom Lebensalter und Risikoprofil der Patientin.
Sonographie der Mamma ➤ Indikationen:
– Ausschluss bzw. Verifizierung mammographisch vermuteter Malignome. Differenzialdiagnostisch zum Karzinom sind Fibroadenome, Zysten und Mastopathieareale zu beachten. – Die gezielte Punktion, Stanzbiopsie und Markierung klinisch, mammographisch und sonographisch benigner Befunde kann unter sonographischer Kontrolle durchgeführt werden. Dadurch wird in vielen Fällen eine Operation umgangen. ➤ Methode: Real-Time, 5 MHz (Standard) bis zu 15 MHz (hochfrequent). ➤ Beurteilung s. Tabelle 8.
Tabelle 8
Beurteilung der Mammasonographie
Verdachtsdiagnose
Sonographischer Befund
Fibroadenom
Homogene Binnenechos (40% allerdings auch inhomogen) Glatte Begrenzung Dorsale Schallverstärkung oder kein Phänomen
Zyste
Keine Binnenechos (echoleer) Wand dünn und glatt Dorsale Schallverstärkung
Karzinom
Inhomogene Binnenechos Unscharfe Begrenzung Dorsale, tannenbaumförmige Schallauslöschung
➤ Vorteil der Sonographie: Die Sonographie ist das sensitivste Verfahren zum
Nachweis von intramammären Knoten, insbesondere in der jugendlichen Brust. ➤ Grenze der Sonographie: Sonographie und Mammographie als komplementä-
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res Untersuchungsprogramm sind derzeit durch keine anderen Untersuchungen zu übertreffen. Trotzdem ersetzen sie in keinem Fall die bioptische Sicherung.
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Abb. 4 Mammasonographie: Scharf begrenztes Fibroadenom mit dorsaler Schallverstärkung (aus Sohn C. Mammasonographie. 1. Aufl. Stuttgart: Georg Thieme; 1996)
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Bildgebende Diagnostik
4.2 Weibliche Brust
Abb. 5 Mammasonographie: Kleine unauffällige Zyste, ca. 1 cm Durchmesser (aus Sohn C. Mammasonographie. 1. Aufl. Stuttgart: Georg Thieme; 1996)
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Abb. 6 Typisches sonographisches Bild eines stromareichen invasiven duktalen Mammakarzinoms. Die dorsale Schallauslöschung ist zu erkennen (aus Sohn C. Mammasonographie. 1. Aufl. Stuttgart: Georg Thieme; 1996)
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4.2 Weibliche Brust
Bildgebende Diagnostik
Punktion der Mamma/Pneumozystographie ➤ Indikationen: Mammographisch entdeckte, glatt konturierte Befunde zum
KarzinomAusschluss an der Zystenwand. ➤ Durchführung: Der Zysteninhalt wird unter sonographischer Kontrolle punk-
tiert und anschließend zytologisch untersucht. Nach der Punktion erfolgt Luftinsufflation, so kann die innere Wandung der Zyste mammographisch beurteilt werden = Pneumozystographie. ➤ Beurteilung: Eine glatte Zystenwand ist unauffällig, Unregelmäßigkeiten sind malignomverdächtig und bedürfen einer histologischen Abklärung.
Abb. 7 Pneumozystographie, typischer glatt konturierter Befund einer Zyste (aus Heywang-Köbrunner SH. Bildgebende Mammadiagnostik. 1. Aufl. Stuttgart: Georg Thieme; 1996)
Galaktographie ➤ Indikationen: Einseitig (blutig) sezernierende Mamma. Eine beidseitige Sezer-
nierung ist meist hormonell bedingt. ➤ Durchführung: Zunächst wird ein Abstrich zur zytologischen Untersuchung
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des Sekrets genommen. Anschließend erfolgt die Sondierung des Milchgangs zu seiner Füllung mit wässrigem, jodhaltigem Kontrastmittel. Die so präparierten Milchgänge werden dann in der Mammographie dargestellt. ➤ Beurteilung: In der Galaktographie lassen sich Duktektasien bei Mastopathie, Füllungsdefekte bei Papillom bzw. Papillomatose, Gangabbrüche beim duktalen Mammakarzinom sowie eine Kompression des Milchgangs von außen darstellen.
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Magnetresonanztomographie der Mamma ➤ Indikationen:
– Differenzialdiagnostisch werden abgeklärt: Fibroadenom und Karzinom, Narbe und Rezidiv nach brusterhaltender Therapie eines Mammakarzinoms. – Suche nach Multizentrizität, Ausschluss eines kontralateralen Mammakarzinoms bei bereits diagnostiziertem Karzinom. – Beurteilung von Implantaten/Prothesen in der Nachsorge. ➤ Voraussetzung: – Es muss ein klinischer, mammographischer oder sonographischer Befund vorliegen und – frühestens 3 Monate nach Operation bzw. 18 Monate nach Bestrahlung wird die MRT aussagekräftig. ➤ Vorteil der MRT: Bei erfahrenem Untersucher ist die MRT das sensitivste Verfahren zum Nachweis von intramammären Knoten, besonders in der jugendlichen Brust. ➤ Beurteilung: Ein Karzinom stellt sich typischerweise im T1-gewichteten Bild besonders signalintensiv dar und hält dieses Enhancement länger als ein Fibroadenom. Auf jeden Fall muss eine Synopse aus Klinik, Mammographie, Sonographie und Magnetresonanztomographie erfolgen.
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Bildgebende Diagnostik
4.2 Weibliche Brust
MRT-gesteuerte Punktion ➤ Die MRT-gesteuerte Punktion wird zur differenzialdiagnostischen Abklärung
ausschließlich magnetresonanztomographisch erkennbarer Befunde eingesetzt. Auch hier sind die Differenzialdiagnosen Zyste, Fibroadenom, mastopathisches Areal und Karzinom. Ähnlich wie die Mamma-Sonographie trägt die MRT-gesteuerte Punktion zur Reduzierung „unnötiger“ Operationen bei. ➤ Die präoperative Karzinomsicherung durch MRT-gesteuerte Punktion ist eine Alternative zum intraoperativen Schnellschnitt.
Stereotaktische Gewebeentnahmen ➤ Mittels computerisierten Geräten (ABBI, Mammotom) lassen sich in der digitali-
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sierten Mammographie sichtbare, jedoch nicht tastbare, verdächtige Brustbefunde stereotaktisch sehr treffsicher ambulant diagnostizieren (gezielte Stanzbiopsien 씮 Histologie) oder auch ganz operativ entfernen (⬍ 2 cm ⭋). ➤ Dies trägt ebenfalls zur Reduktion unnötiger diagnostischer Brustoperationen bei (keine Vollnarkose, kein Klinikaufenthalt, keine Vernarbung 씮 erleichtert Mammographiekontrolle).
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4.3 Thorax (Lungen/Mediastinum)
Bildgebende Diagnostik
Grundlagen ➤ Methode der Wahl bei Verdacht auf Tumoren von Lunge und Mediastinum:
Thorax-Röntgen in 2 Ebenen. Die weitere Abklärung erfolgt durch Computertomographie. Indikationen für weitergehende Untersuchungen siehe bei der jeweiligen Methode.
Röntgen ➤ Thorax-Übersichtsaufnahmen:
– Indikationen: 앫 Thorax-Übersichtsaufnahmen p.-a. und im seitlichen Strahlengang sind die wichtigsten Screening-Untersuchungen des Thorax. 앫 Intrapulmonale, pleurale und ossäre Veränderungen sowie große Mediastinaltumoren können dargestellt werden. 앫 Zur Beurteilung des vorderen Mediastinums, des Hilus, des linken Vorhofs, des retrokardialen Raums und der thorakalen Wirbelsäule dient die seitliche Aufnahme. Sie ist daher zumindest bei der Erstuntersuchung zwingend. – Nachweisgrenzen: 앫 Mindestgröße eines peripheren Rundherdes 0,5 – 1 cm. 앫 Zentrale Tumoren bleiben lange Zeit verborgen, oftmals werden sie erst bei Bronchusokklusion durch die poststenotische Atelektase erkennbar. Der Vergleich mit Voraufnahmen ist hier ganz besonders wichtig.
Abb. 8 Bronchialkarzinom rechts, Thoraxübersicht (p.a., aus Bildarchiv der Medizin, 姝 Dr. Karl Thomae GmbH) ➤ Rotierende Durchleuchtung: Die rotierende Durchleuchtung ist bei unklaren
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Befunden obligat. Z.B.: – Ein nur in einer Projektion sichtbarer Rundherd ist differenzialdiagnostisch gegenüber Gefäßkreuzungen und Mamillenschatten abzugrenzen. – Beurteilung der Zwerchfellbeweglichkeit (paradox bei Phrenikusparese).
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Abb. 9 Multiple Lungenmetastasen (Grunderkrankung Mammakarzinom), Thoraxübersicht (p.a., aus Bildarchiv der Medizin, 姝 Dr. Karl Thomae GmbH)
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Bildgebende Diagnostik
4.3 Thorax (Lungen/Mediastinum)
➤ Computertomographie:
– Zum Nachweis primärer oder sekundärer Mediastinaltumoren die erste Wahl. – Zum Ausschluss von Lungenmetastasen ist die CT konkurrenzlos. Heute wird die CT als lückenloses Spiral-CT durchgeführt. Im konventionellen CT könnten Rundherde durch Veratmung dem Nachweis entgehen.
Abb. 10 Lungenmetastasen bei Sigmakarzinom, Computertomographie (aus Lange S. Radiologische Diagnostik der Thoraxerkrankungen. 2. Aufl. Stuttgart: Georg Thieme; 1996)
Weitere bildgebende Verfahren – Indikationen: 앫 Die Perfusionsszintigraphie ist indiziert, wenn die Primärtumorsuche radiologisch und endoskopisch ergebnislos verlief. 앫 Durch die Perfusionsszintigraphie gelingt der empfindlichste Nachweis einer Bronchusokklusion.
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➤ Perfusionsszintigraphie:
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Bildgebende Diagnostik
4.3 Thorax (Lungen/Mediastinum) – Methode: Die Perfusionsszintigraphie der Lungen wird mit 99 mTc-markierten Human-Serum-Makroaggregaten oder -Mikrosphären durchgeführt. – Beurteilbare Strukturen: Die perfundierten Lungenareale werden dargestellt. Dabei verursacht die Bronchusokklusion über den alveolovaskulären Reflex (Euler-Liljestrand) eine Minderperfusion des abhängigen Lungenareals. ➤ Magnetresonanztomographie: Die MRT erlaubt eine ergänzende Differenzierung zwischen Tumor- und Normalgewebe im Mediastinum und Hilusbereich. ➤ Ventilationsszintigraphie: Die Ventilationsszintigraphie der Lungen dient der präoperativen Bestimmung der Atemfläche. ➤ Positronenemissionstomographie: Die PET erleichtert die Differenzialdiagnose mediastinaler und pulmonaler Befunde. Sie ersetzt im speziellen Fall die bioptische Sicherung nicht und wird sicher in ihrer Leistungsfähigkeit oft überschätzt.
Endoskopische Verfahren ➤ Bronchoskopie:
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– Indikationen: 앫 Bei Tumorverdacht immer. 앫 Bei gesicherter Tumordiagnose zur Gewinnung der Histologie. – Vorteile: 앫 Genaue Lokalisation und Ausdehnung des Karzinoms sichtbar. 앫 Möglichkeit der Biopsie und histologischen Sicherung. 앫 Möglichkeit der Zytologie (Bronchiallavage und Bürstenbiopsie). ➤ Mediastinoskopie: präoperativ immer indiziert zum Ausschluss von mediastinalen Lymphknotenmetastasen. ➤ Thorakoskopie – Indikation: – Histologische Klärung thoraxwandnaher Prozesse – und pleuraler Prozesse nach zytologischer/klinischer Verdachtsdiagnose eines pleuralen Tumorbefalls (nur nach vorheriger Pleuraerguss-Punktion).
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Ösophagus ➤ Methode der Wahl bei Verdacht auf ein Ösophaguskarzinom: Endoskopie
mit Biopsie und anschließender Ösophagus-Brei-Passage (Breischluck). ➤ Endoskopie:
– Indikation: Immer, wenn der Verdacht auf ein Ösophaguskarzinom besteht. – Vorteile: Möglichkeit der Biopsie bei Lupenvergrößerung. ➤ Breischluck: – Indikationen: 앫 Bei Verdacht auf Ösophaguskarzinom immer im Anschluss an die Endoskopie zur Präzisierung der Längenausdehnung und zum Ausschluss einer Fistel. 앫 Vor Radiotherapie zur Bestrahlungsplanung. 앫 Bei Verdacht auf Fistelbildung (ösophago-mediastinal oder -bronchial), Perforation oder auf Nahtdehiszenz postoperativ. 앫 In der Nachsorge. – Durchführung: Der Ösophagusbreischluck wird mit Bariumsulfat, bei Fistelverdacht mit wasserlöslichem Kontrastmittel (z. B. Gastrografin), durchgeführt. Besteht eine ösophago-tracheale/bronchiale Fistel oder Aspirationsgefahr, muss ein isoosmolares Kontrastmittel (z. B. Hytrast) verwendet werden (bei Gastrografin besteht die Gefahr des Lungenödems). – Beurteilung: 앫 Benigne Tumoren stellen sich als glattbegrenzte Füllungsdefekte, teilweise auch stenosierend, dar. 앫 Das Ösophaguskarzinom kann infiltrierend, exulzerierend, trichterförmig stenosierend oder polypös ins Lumen vorspringend imponieren. Es tritt bevorzugt an den drei physiologischen Engen auf: Im mittleren Drittel 50%, im unteren 35% und im oberen Drittel 15%. Fehlende Peristaltik und die prästenotische Dilatation sprechen für Karzinom. – Differenzialdiagnosen: Eine Refluxösophagitis im distalen Ösophagusdrittel kann eine karzinomähnliche Stenose verursachen. Extraösophageale Tumoren bzw. Metastasen engen das Lumen ein, wobei die Peristaltik erhalten bleibt. ➤ Endoluminale Sonographie: Indikation: Bestimmung der Infiltrationstiefe, u. a. zur Abklärung der Resektabilität eines Karzinoms. ➤ Computertomographie des Mediastinums: – Indikation: Präoperatives bzw. präradiotherapeutisches Staging. – Bestrahlungsplanung. – Vorteil: Darstellung der extraösophagealen Tumorausbreitung und mediastinaler Lymphome.
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Bildgebende Diagnostik
4.4 Gastrointestinaltrakt
Magen Biopsie. Bei negativem Befund schließt sich die Darstellung des Magens in Röntgen-Doppelkontrast-Methode an, s. dort. ➤ Gastroskopie: – Indikation: Bei Verdacht auf ein Magenkarzinom immer indiziert. – Möglichkeiten: Die Gastroskopie liefert lupenvergrößerte Detailinformationen und bietet die Möglichkeit der Biopsie zur Klärung der Dignität. – Beurteilung: Für ein Magenkarzinom sprechen Ulkus mit aufgeworfenem Rand, polypöses Wachstum, Faltenverlust und umschriebene Rötung.
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➤ Methode der Wahl bei Verdacht auf ein Magenkarzinom: Gastroskopie mit
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Bildgebende Diagnostik
4.4 Gastrointestinaltrakt ➤ Röntgen-Doppelkontrastdarstellung in Hypotonie:
– Indikationen: Gastroskopisch unklarer Befund, Verdacht auf intramurales bzw. submuköses Tumorwachstum, postoperative Funktionsprüfung. – Methode: Zunächst erfolgt die Prallfüllung des Magens in Hypotonie (Buscopan i. v.), dann wird Brausepulver zur Doppelkontrastdarstellung gegeben. – Kriterien der Malignität: Faltenabbruch, versenkte Nische (Hinweis auf ulzerierenden Tumor), Füllungsdefekte (Hinweis auf polypöses Tumorwachstum), Wandstarre, Peristaltikabbruch (Hinweis auf infiltratives Wachstum), Polypen ⬎ 1 cm Durchmesser, unregelmäßige Basis des Polypen, Größenzunahme des Ulkus trotz Therapie mit Antazida. ➤ Endoluminale Sonographie: Indikation ist die Bestimmung der Eindringtiefe einer suspekten Läsion.
Dünndarm ➤ Methode der Wahl bei Verdacht auf Dünndarmtumoren: Doppelkontrastme-
thode nach Sellink. ➤ Doppelkontrastmethode nach Sellink: Methode: Zur Doppelkontrastuntersu-
chung nach Sellink werden Bariumsulfat und Methylzellulose über eine Sonde in der Gegend der Flexura duodenojejunalis appliziert. ➤ Fraktionierte Dünndarmpassage: Sie kommt zum Einsatz, falls die Doppelkontrastuntersuchung nicht möglich ist. Mehrfache kleine Kontrastmittelmengen werden während 30 Minuten verabreicht. ➤ Malignitätsverdächtige Zeichen bei einer Dünndarmdarstellung: – Polypöse oder ulzerierende Füllungsdefekte. – Stenosen. – Verdrängung des Dünndarmkonvoluts.
Dickdarm ➤ Methode der Wahl bei Verdacht auf ein kolorektales Karzinom: Koloskopie
mit Biopsie.
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➤ Koloskopie:
– Indikation: 앫 Immer zum Ausschluss bzw. Nachweis eines Dickdarmkarzinoms. 앫 Zur Krebsfrüherkennung/Screening ab dem 50. Lebensjahr. Folgeuntersuchungen vom Befund abhängig. – Möglichkeiten der Koloskopie: 앫 Durch Biopsien erlaubt die Koloskopie die Beurteilung der Dignität eines suspekten Befundes. 앫 Die Abtragung eines karzinomatös entarteten Polypen ist unter Umständen als Therapie ausreichend. 앫 Durch die Polypenabtragung gelingt eine echte Prävention des Kolonkarzinoms. ➤ Rektoskopie: Die Rektoskopie erlaubt nur die Inspektion des Rektosigmoids. Bei Tumorverdacht oder Polypensuche ist grundsätzlich eine Koloskopie erforderlich. ➤ Kolon-Doppelkontrasteinlauf: – Indikationen: Nicht vollständig einsehbares Kolon bei der Koloskopie, z. B. bei elongiertem Sigma, bei mit dem Koloskop nicht passierbare Stenose, Ausschluss eines Zweittumors, Beurteilung der Ausdehnung eines tumorösen Prozesses.
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– Methode: Der Kolonkontrasteinlauf wird nach Prallfüllung als Doppelkontrastuntersuchung in Hypotonie durchgeführt. – Malignitätszeichen: 앫 Pathognomonisch für ein kolorektales Karzinom ist die Stenose in Form des so genannten Apfelbisses, s. Abb 11. 앫 Verändertes Schleimhautrelief, Wandstarre. 앫 Polypen ⬎ 1 cm Durchmesser. 앫 Unregelmäßige Basis des Polypen. 앫 Größenzunahme bei Vergleichsuntersuchung.
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Bildgebende Diagnostik
4.4 Gastrointestinaltrakt
Abb. 11 Adenokarzinom der Sigmawand (aus Bildarchiv der Medizin, 姝 Dr. Karl Thomae GmbH)
Pankreas ➤ Methoden der Wahl bei Verdacht auf ein Pankreaskarzinom: Sonographie
zur ersten Orientierung, vor allem aber CT und MRT bzw. Angio-CT. – Indikationen: Bei Verdacht auf ein Pankreaskarzinom sind CT und MRT nach der initialen Sonographie obligat. Sie dienen neben dem Nachweis des Primärtumors und seiner Ausdehnung (Infiltration des Truncus coeliacus, der A. mesenterica superior, der Pfortader und der V. mesenterica superior), auch dem Ausschluss bzw. Nachweis von Leber- und Lymphknotenmetastasen. – Sonographie und CT weisen Raumforderungen bis zu einer kritischen Größe von 2 cm nach. Kleinere Läsionen im Pankreaskopf können mit der ManganMRT nachgewiesen werden. Trotzdem bleibt das Pankreaskarzinom eine Spätdiagnose. ➤ Endosonographie: Die Endosonographie wird von der Magen- bzw. Duodenum-Hinterwand aus durchgeführt. Sie ist eine empfindliche Methode zum Nachweis von Prozessen im Bereich des Pankreas. ➤ Endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP): – Indikationen: Negative oder unklare Befunde in der Sonographie und Computertomographie, aber klinischer Verdacht auf ein Pankreaskarzinom.
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➤ Sonographie und Computertomographie:
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4.4 Gastrointestinaltrakt – Methode: Die ERCP wird mit wasserlöslichem, jodhaltigem Kontrastmittel unter Durchleuchtungskontrolle durchgeführt. – Beurteilbare Strukturen: Unregelmäßigkeiten des Ductus pancreaticus und Ductus choledochus, Gangverlegungen, prästenotische Dilatation des entsprechenden Gangs. – Alternative zur (invasiven) ERCP: Magnetresonanz-Choledocho-Pankreatiko-Graphie (MRCP). Erfordert keine Gastroskopie und Sondierung der Papilla Vateri. Geringere Sensitivität und Spezifität als die ERCP. ➤ Diagnosesicherung: Derzeit bietet die Kombination von CT, MRT und ERCP die größte Sicherheit zur Diagnosestellung, 85 – 90% der Pankreaskarzinome können so diagnostiziert werden. In Zukunft wird die MRT, durchgeführt mit Mangan als Kontrastmittel, alle anderen bildgebenden Verfahren ersetzen.
Leber ➤ Methode der Wahl bei Verdacht auf Metastasen oder Primärtumoren der
Leber: Sonographie. ➤ Indikationen zur Leberuntersuchung:
– Die Suche nach Lebermetastasen bei gastrointestinalen Karzinomen, Pankreas-, Mamma- oder Bronchialkarzinom ist die häufigste Indikation zur Untersuchung der Leber. – Primäre Lebertumoren sind in Mitteleuropa selten. ➤ Sonographie: Die Sonographie ist die Methode der ersten Wahl zur Leberuntersuchung. – Möglichkeiten der Lebersonographie: Dargestellt werden: 앫 Fettleber, zirrhotischer Umbau, Zysten, Adenome, Gallenkonkremente, Abszesse, Hämatome, Aszites, Luft im Abdomen. 앫 Hämangiome, Metastasen, hepatozelluläres Karzinom, vergrößerte Lymphknoten. 앫 Die Nachweisgrenze von Raumforderungen beträgt 0,5 – 1 cm. 앫 Die Lebersonographie ist auch intraoperativ durchführbar. – Grenzen der Lebersonographie: Schwierig zu beurteilen sind die Leberkuppe, der dorsale Leberabschnitt und der linke Leberlappen. Darmüberlagerungen machen die Beurteilung unmöglich.
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Abb. 12 Lebermetastasen, Sonographie: Multiple intensiv echoarme Metastasen (M) mit Randsaum, gleicher Form und Größe (aus Schmidt G. Checkliste Sonographie. 1. Aufl. Stuttgart: Georg Thieme; 1997)
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➤ Computertomographie: Die CT der Leber (mit Kontrastmittel) ist mit der MRT
die sensitivste Methode zum Ausschluss von Lebermetastasen und bei therapeutischer Konsequenz zwingend. – Indikationen zur Leber-CT: 앫 Differenzialdiagnose von Metastase gegenüber Hämangiom (nach Kontrastmittelgabe sog. Irisphänomen). 앫 Präoperativ vor Resektion wegen Lebermetastasen als Angio-CT. 앫 Raumforderungen. 앫 Bestrahlungsplanung von Lebertumoren.
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Bildgebende Diagnostik
4.4 Gastrointestinaltrakt
Abb. 13 Kolonkarzinom-Metastasen im zentralen Leberbereich, Computertomographie (Nativbild) (aus Burgener FA. Differentialdiagnose in der Computertomographie. 1. Aufl. Stuttgart: Georg Thieme; 1997) ➤ Leberangiographie:
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– Indikationen: Die konventionelle Leberangiographie ist heute weitgehend obsolet, weil die CT-Angiographie dasselbe leistet. Sie kann trotzdem vor Lebertransplantation, vor Leberteilresektion und Tumor- bzw. Zystenenukleation hilfreich sein. – Methode: Die Leberangiographie wird nach Sondierung des Truncus coeliacus bzw. der A. hepatica communis durchgeführt. Ziel ist die Darstellung der Gefäßversorgung von Tumor und Normalgewebe. ➤ Magnetresonanztomographie: Die MRT, insbesondere mit dem Kontrastmittel Endorem, ist die sensitivste und spezifisch beste Methode zum Nachweis und zur Differenzialdiagnose von primären und sekundären Lebertumoren. Mit ihrer Hilfe gelingt eine weitgehende Differenzierung von lebereigenen Tumoren, Metastasen und Hämangiomen. Sie wird in Zukunft die Angiographie verdrängen.
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4.5 Urogenitaltrakt
Bildgebende Diagnostik
Grundlagen ➤ Methode der ersten Wahl bei Verdacht auf Nierentumor ist die Sonographie,
bei Verdacht auf Blasentumor die Zystoskopie. Je nach weiterer Fragestellung schließt sich die Ausscheidungsurographie oder die Computertomographie an.
Sonographie ➤ Indikationen:
– Die Sonographie ist die Screeningmethode der Wahl zur Untersuchung des Urogenitaltraktes. Zysten, solide Tumoren, Anomalien, Steine und Harnabflussstörungen lassen sich differenzialdiagnostisch abklären. – Die endorektale Sonographie verliert als Screeningmethode für das Prostatakarzinom wieder an Bedeutung: Kein gesicherter Erkenntnisgewinn gegenüber der PSA-Bestimmung, die durch Palpation und Biopsie ergänzt wird.
Ausscheidungsurogramm (IVP) ➤ Indikationen: 앫 Tumorsuche im Bereich der abführenden Harnwege. 앫 Retroperitoneale Tumoren/Metastasen mit Einbeziehung der Nieren und
Ureteren. ➤ Methode: Zunächst wird eine Abdomenleeraufnahme gemacht, dann schließt
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sich das Ausscheidungsurogramm als Infusionsurogramm bzw. i. v. Urographie an. Der Vorteil der Infusionsurographie ist, dass man eine höhere Kontrastmitteldichte erreicht und im Falle eines Kontrastmittelzwischenfalls die Infusionsnadel noch liegt. ➤ Beurteilung: – Nierenform. – Hohlraumsystem: 앫 Verlagerung oder Amputation von Nierenkelchen. 앫 Füllungsdefekte des Nierenbeckens und der ableitenden Harnwege. – Lage und Weite der Ureteren. – Harnblase: 앫 Füllungsdefekte. 앫 Impressionen. ➤ Vorteile und Grenzen: 앫 Feinstrukturelle Beurteilungsmöglichkeit des Nierenbeckenkelchsystems und der Ureteren. 앫 Darstellung der Ausscheidungsfunktion der Nieren. 앫 Beschränkung der Kontrastmittelgabe auf Patienten mit erhaltener Nierenfunktion. 앫 Fehlende bzw. nur indirekt durch Verdrängung und Infiltration nachweisbare Darstellung von Prozessen außerhalb des harnableitenden Systems. ➤ Kriterien des Hypernephroms: – Veränderte Nierengröße. – Vorwölbung der Nierenkontur. – Verlagerung/Amputation von Nierenkelchen.
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Weitere bildgebende Verfahren ➤ Computertomographie:
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– Indikationen: 앫 Empfindlichste Methode zum Tumor- und LymphknotenmetastasenNachweis. 앫 Wurde in der Sonographie oder im IVP ein verdächtiger Befund diagnostiziert, schließt sich die CT zwingend zur Klärung an. 앫 Präoperatives Staging. – Möglichkeiten: Konkurrenzloses Verfahren zur Beurteilung der Nieren, Nebennieren, des Retroperitoneums, der Lymphknoten und des Skeletts. ➤ Magnetresonanztomographie: – Die MRT ermöglicht im Vergleich mit der CT eine bessere Darstellung der Weichteile bei Nieren-, Blasen- und Prostatakarzinom. – Indikationen: 앫 Beurteilung der Infiltrationstiefe von Blasenkarzinomen. 앫 Darstellung der Ausdehnung eines Prostatakarzinoms innerhalb oder außerhalb der Kapsel. 앫 Darstellung pelviner und paraaortaler Lymphknoten mit speziellen Kontrastmitteln. 앫 Einsatz nur als weiterführende Maßnahme mit gezielter Fragestellung. ➤ Nierenangiographie: – Indikationen: Einsatz als Zusatzuntersuchung bei unklarer Diagnose sowie zur OP-Planung. – Methode: Die Nierenangiographie wird als Übersichtsaortographie oder selektiv durchgeführt. Inzwischen leistet die Angio-MRT dasselbe, aber komplikationsärmer. – Kriterien des Hypernephroms: Pathologische, korkenzieherartige Gefäße mit arteriovenösen Kurzschlüssen (Shunts), Kontrastmittelseen. ➤ Zystosokopie: – Indikationen: 앫 Bei Hämaturie und Verdacht auf Blasenkarzinom. 앫 Ureterschienung bei Harnaufstau (Hydroureter, Hydronephrose). 앫 Nachsorge bei Blasenkarzinom-Patienten. – Möglichkeiten: 앫 Besichtigung der Innenauskleidung der Harnblase: Blutungsquelle, benigne oder maligne Tumoren, Beurteilung der Ureteren-Ostien. 앫 Biopsie verdächtiger Areale. 앫 Tiefe transurethrale Resektion von Harnblasenkarzinomen mit dem Ziel der RO-Resektion. 앫 Re-Staging nach blasenerhaltender Therapie. 앫 Intravesikale Chemotherapie. 앫 Nachsorge bei muskelinvasiven und oberflächlichen Blasenkarzinomen.
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4.5 Urogenitaltrakt
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4.6 Kopf-Hals-Region (HNO-System)
Bildgebende Diagnostik
Grundlagen ➤ Methoden der Wahl: Bei Verdacht auf einen malignen Tumor sind CT und MRT
die aussagekräftigsten bildgebenden Verfahren zum Staging und bei der Nachsorge von HNO-Tumoren. ➤ Bei der Suche nach zervikalen Lymphknotenmetastasen ist die Sonographie der Halsweichteile, bei der Beurteilung der Nachbarschaftsbeziehungen eines malignen Tumors sind die CT (Knocheninfiltration?) und die MRT (Weichteilbeurteilung) die Methoden der ersten Wahl.
Nasen-Nebenhöhlen-System (NNH) ➤ NNH-Status:
– Methode: Der röntgenologische NNH-Status beinhaltet frontale, axiale und halbaxiale Röntgenaufnahmen. Heute außer zur Gewinnung eines ersten Überblicks eigentlich nicht hilfreich. ➤ Computertomographie: Bei Verdacht auf Nasen-Nebenhöhlen-Karzinom gestattet die CT eine exakte Beurteilung der Tumorausdehnung inklusive der benachbarten Knochenstrukturen. Intakte Knochensepten schließen ein Malignom jedoch nicht aus. ➤ Endoskopie: – Indikationen: Die Endoskopie der Nase und der Nasen-Nebenhöhlen ist sowohl bei nichttumorösen Affektionen als auch bei Tumorverdacht indiziert. – Möglichkeiten: Biopsie aus verdächtigen Arealen, Abtragung von Nekrosen, lokale Blutstillung.
Nasopharynx ➤ Röntgen: Die konventionelle Tomographie der Schädelbasis wird im a.-p. und
seitlichen Strahlengang, nach Möglichkeit mit longitudinaler Verwischung senkrecht zu der zu beurteilenden Knochenstruktur, durchgeführt. Wenn Weichteile und Knochenstrukturen zu beurteilen sind, ist die Röntgen-Tomographie der MRT und der CT deutlich unterlegen und gilt daher heute als obsolet. ➤ Magnetresonanztomographie: – Indikationen: Ausdehnungs- und Lokalisationsdiagnostik maligner Tumoren. Wegen der besseren Gewebedifferenzierung ist sie gegenüber der CT die Methode der Wahl. – Möglichkeiten: Die MRT stellt die Tumorausdehnung in allen Ebenen dar, insbesondere das paravertebrale Wachstum, die Infiltration des retro- und parapharyngealen bzw. retromaxillären Gewebes. Auch ein Tumorbefall der zervikalen Lymphknoten ist diagnostizierbar. ➤ Computertomographie: Sie zeigt gegebenenfalls die Arrosion der Knochensepten, der Schädelbasis und der oberen zervikalen Wirkelkörper und ist damit der MRT überlegen, die ihr Primat in der Weichteildiagnostik hat.
Mundhöhle und Mesopharynx ➤ Methoden der Wahl: Klinische Inspektion und Palpation.
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➤ Computertomographie:
– Indikation: Frage der Knochenarrosion bzw. -infiltration nur mit CT zu beantworten (Mandibula!). – Grenzen: Weichteilinfiltration nicht ausreichend beurteilbar.
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➤ Magnetresonanztomographie: Unschlagbar bei der Beurteilung von Weich-
teilinfiltrationen der Tumoren, z. B. von Zungengrund, Retromaxillärraum, Mundboden. Ausschluss einer Skelettinfiltration allerdings nicht möglich.
Larynx und Hypopharynx ➤ Magnetresonanztomographie: Methode der Wahl.
– Indikationen: Ausdehnungsdiagnostik bei gesichertem und organüberschreitendem Karzinom. – Möglichkeiten: Beurteilung der Infiltration von fortgeschrittenen Larynx- und Hypopharynxkarzinomen in Nachbarstrukturen und Darstellung vergrößerter, u. U. nicht tastbarer Lymphknoten. Auch eine Knorpelinfiltration ist nachweisbar. ➤ Computertomographie: Hier eindeutig der MRT unterlegen. Gegenwärtig aber noch die Grundlage der Bestrahlungsplanung vor Radiotherapie.
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Bildgebende Diagnostik
4.6 Kopf-Hals-Region (HNO-System)
Zervikale Lymphknotenmetastasen ➤ Sonographie: Methode der ersten Wahl zum Nachweis bzw. Ausschluss von
vergrößerten Lymphknoten am palpatorisch unauffälligen Hals. ➤ Computertomographie und Magnetresonanztomographie: CT und MRT sind
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zur Beurteilung der Nachbarschaftsbeziehung von Lymphknotenmetastasen zu Knochen und Halsweichteilen indiziert. ➤ Karotisangiographie oder MR-Angiographie: Diese angiographischen Verfahren geben Auskunft über Ummauerung/Verschluss der A. carotis, evtl. auch der V. jugularis. Sie sind bei entsprechendem klinischen Hinweis indiziert.
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4.7 Skelett und Weichteile
Bildgebende Diagnostik
Primäre Knochentumoren ➤ Methode der Wahl bei Verdacht auf primäre Knochentumoren: Computerto-
mographie zeigt die Knochendestruktion am detailliertesten, die MRT die intramedulläre Ausbreitung und das extraossäre Wachstum. ➤ Röntgenübersichtsaufnahmen: – Indikationen: Erster Schritt bei Verdacht auf einen primären Knochentumor. – Röntgenübersichtsaufnahmen werden zumindest in zwei Richtungen angefertigt. Sie erlauben die Beurteilung der Läsion (scharf, unscharf), der Kortikalis, des Periosts (periostale Reaktion), der Weichteilreaktion (Verkalkungen) und der Lokalisation. – Malignitätsverdacht besteht bei folgenden Kriterien (s. Abb. 14): Spiculae, Codmann-Dreieck, lamelläre Periostreaktion (Zwiebelschalen), mottenfraßähnliche Osteolyse.
MottenfraßStruktur
Spikulabildung
Periostlamellierung
Codmandreieck
Abb. 14 Malignitätsverdächtige Läsionen in der Skelett-Röntgenaufnahme
Abb. 15 Chondrosarkom des Femur, Röntgenaufnahme (aus Bildarchiv der Medizin, 姝 Dr. Karl Thomae GmbH)
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➤ Computertomographie:
– Indikationen: Darstellung der Knochendestruktion zuverlässiger als mit Röntgenaufnahmen inkl. konventioneller Tomographie. Ausbreitungsdiagnostik (Lymphknoten, Lunge, Leber). – Möglichkeiten: Die Beurteilung der intramedullären und extraossären Tumorausbreitung ist möglich, allerdings hierin der MRT unterlegen. Das Kontrastmittel-CT verbessert die Abbildungseigenschaften.
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➤ Magnetresonanztomographie: Bei der Beurteilung der Ausbreitung von Kno-
chen- und Weichteilsarkomen ist die MRT allen anderen bildgebenden Verfahren überlegen. Aus Kostengründen sollte zur Remissionsbeurteilung nach nichtoperativer Therapie die CT eingesetzt werden. ➤ Skelettszintigraphie (vgl. u.): Nachweis reaktiver Knochenveränderungen, dadurch gute Beurteilbarkeit der Tumorausdehnung im Knochen. Nachweis einer Knochenbeteiligung bei Weichteil-Tumoren. Die Szintigraphie zeigt die Knochenbeteiligung bei Weichteilprozessen zuverlässiger an als Röntgenübersichtsaufnahmen. Heute hat sie allerdings dank CT und MRT kaum noch eine Berechtigung in der Primärdiagnostik von primären Knochen- und Weichteilsarkomen. ➤ Angiographie: Die Angiographie mit arterieller, kapillärer und venöser Phase tritt gegenüber der CT als Untersuchung mit sehr spezifischer Fragestellung zurück.
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Bildgebende Diagnostik
4.7 Skelett und Weichteile
Skelettmetastasen zwingend beim Mamma-, Prostata- und Bronchialkarzinom sowie beim Hypernephrom. Die Sensitivität beträgt ⬎ 90%. ➤ Methode der Wahl: Skelettszintigraphie. Bei verdächtigem szintigraphischem Befund werden die entsprechenden Regionen gezielt geröntgt. ➤ Skelettszintigraphie: – Indikationen: Suche nach Knochenmetastasen bei allen soliden Tumoren. Fragliche Indikation, weil häufig falsch negativ, beim Plasmozytom und den malignen Lymphomen. Nicht indiziert bei den Leukämien. – Methode: Die Untersuchung erfolgt mit 99 mTc-markierten Poly-Phosphonaten, die sich an der Knochenoberfläche anlagern. Das Ausmaß der Aktivitätsanreicherung ist abhängig von der regionalen Knochendurchblutung, der Kapillarpermeabilität, dem regionalen Kollagengehalt und der Größe der Knochenoberfläche. Die Strahlenexposition ist zu vernachlässigen. – Beurteilung: Die Anreicherung ist unspezifisch (bezüglich Metastasennachweis also hoch falsch positiv bzw. gering spezifisch). Sie tritt bei Metastasen und primären Knochentumoren ebenso wie bei degenerativen und entzündlichen Affektionen auf. Reine Osteolysen zeigen einen negativen Kontrast bzw. oft ein falsch negatives Szintigramm. – Vorteil: Metastasen können in der Skelettszintigraphie bereits 4 – 6 Monate vor dem klinischen und röntgenologischen Verdacht diagnostiziert werden. ➤ Gezieltes Skelettröntgen: – Indikationen: Szintigraphisch auffällige Zonen. Dadurch erhöht sich die Spezifität erheblich (⬃ 90%). – Von Bereichen mit positivem (Uptake 앖) oder negativem (Uptake 앗) Kontrast werden gezielte Röntgenaufnahmen gemacht. An typischen Stellen (untere HWS, untere LWS, Hüftgelenk, Kniegelenk etc.) ist der erhöhte Radionuklid-Uptake durch dargestellte degenerative Veränderungen erklärt. Andernfalls – ohne röntgenologisches Korrelat – muss eine CT des fraglichen Bereichs angefertigt werden. Wird keine Erklärung für den erhöhten NuklidUptake gefunden, schließt dies eine Metastasierung noch nicht aus (s. o.). Dann ist eine kurzfristige Verlaufsbeurteilung mit Skelettszintigraphie (neue Herde?) und Röntgenaufnahmen/CT notwendig.
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➤ Grundsätzliches: Beim primären Staging ist die Suche nach Skelettmetastasen
➤ Computertomographie:
– Indikationen: 앫 Nach positiver Szintigraphie, aber negativem Röntgenbefund. 앫 Nach negativer Szintigraphie und negativem Röntgenbefund, aber eindeutiger Symptomatik. 앫 Bei nicht eindeutigen Röntgenbildern, insbesondere bei der Frage der Frakturgefahr, Einengung des Spinalkanals bei Wirbelkörpermetastasen etc. – Möglichkeiten: Die Computertomographie ist sensitiver als Röntgenuntersuchungen, besonders im Bereich der Wirbelkörper. Trotzdem: aus Kostengründen zuerst gezielte Röntgenaufnahmen. ➤ Magnetresonanztomographie: – Grundsätzlich: Beim Nachweis von Skelettmetastasen noch sensitiver als die CT. Aus Kostengründen ist aber ihr primärer Einsatz bei der Metastasensuche wenig ökonomisch. – Indikationen: 앫 Verdacht auf Wirbelkörpermetastasen nach vorhergehender Skelettszintigraphie. 앫 Verdacht auf metastatische Rückenmarkkompression. 앫 Metastasenverdacht in der Ileosakral-Region. – Möglichkeiten: Auf den T1-gewichteten Darstellungen erscheinen Metastasen gegenüber dem normalen Knochen, in dem das Fett hell aufleuchtet, dunkel. Zusätzlich T2-gewichtete MRT wichtig.
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Bildgebende Diagnostik
4.7 Skelett und Weichteile
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Gehirn ➤ Methoden der Wahl: CT und MRT sind beim Nachweis von primären und se-
➤
➤
➤
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➤
kundären Hirntumoren Standardmethoden. Untersuchungsmethoden wie z. B. die Schädelleeraufnahme, Hirnszintigraphie und Pneumenzephalographie sind heute obsolet. Computertomographie (CT): – Indikation: Bei Verdacht auf Tumoren des ZNS ist primär die CT indiziert. – Methode: Die CT sollte mit und ohne Kontrastmittelverstärkung durchgeführt werden. Das jodhaltige Kontrastmittel entsprechend 30 – 40 g Jod wird dabei rasch i. v. verabreicht. – Möglichkeiten: Hirntumoren ab 1,0 – 1,5 cm Durchmesser, das perifokale Ödem und gegebenenfalls eine Ventrikelkompression und Massenverdrängung werden dargestellt. Gut vaskularisierte Tumoren, wie z. B. die höhergradigen Astrozytome Grade III und IV, das Meningeom, Medulloblastom und verschiedene Metastasen reichern Kontrastmittel an. Bei diesen Tumoren ist daher eine Artdiagnose mit Vorbehalt erlaubt. Magnetresonanztomographie (MRT): – Indikationen: Bei Tumorverdacht der Hypophysen- und Zwischenhirnregion, des Hirnstammes und der hinteren Schädelgrube ist primär die MRT indiziert. Denn bei diesen Indikationen enttäuscht die (kostengünstigere) CT im Allgemeinen wegen Knochenüberlagerungen. – Möglichkeiten: Die MRT ist allen konkurrierenden Methoden bei der Abgrenzung von Hirntumoren und der Beurteilung des Begleitödems überlegen. Besonders eklatant fällt dies bei der Diagnostik der hinteren Schädelgrube, des Hirnstammes und der Hypophysenregion auf. Nur die MRT kann bei unauffälligem CT ein niedergradiges Gliom oder Hirnmetastasen ausschließen. – Grenzen der MRT: 앫 Eisenhaltige Fremdkörper (Metallsplitter im Auge, OP-Clips im Gehirn) verbieten die MRT-Untersuchung. 앫 Pathologische Verkalkungen, die zur Artdiagnose wichtig sind (z. B. in Oligodendrogliomen), werden als Signalausfall, d. h. mit sehr geringer Sensitivität dargestellt. 앫 Wegen der langen Untersuchungszeiten in der „engen Röhre“ sind Klaustrophobie und Bewegungsunruhe (Artefakte!) oft eine Kontraindikation. 앫 Kosten und Zeitaufwand sind höher als bei der CT. Karotis- und Vertebralisangiographie: Diese Angiographieverfahren werden kaum noch präoperativ zur Darstellung der Gefäßversorgung des Tumors bzw. der geänderten Gefäßarchitektur des Normalgewebes erforderlich. Sie sind durch die Angio-MRT ersetzt worden. Positronen-Emissions-Tomographie (PET): Dieses Verfahren steht wegen der hohen Kosten für die Primärdiagnostik von Hirntumoren nicht zur Verfügung. Jedoch kann u. a. die Tumorvitalität geprüft werden. Hierzu wird z. B. ein radioaktiv markiertes Glucoseanalogon eingesetzt.
Bildgebende Diagnostik
4.8 Zentralnervensystem
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4.8 Zentralnervensystem
Bildgebende Diagnostik
Rückenmark ➤ Methode der Wahl: Zum Nachweis von Prozessen im oder in der Nachbarschaft
des Rückenmarks ist die MRT die Methode der ersten Wahl. ➤ MRT des Spinalkanals:
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– Indikationen: Verdacht auf tumoröse Prozesse innerhalb des Spinalkanals oder in dessen knöcherner Umhüllung (Wirbelkörper, Wirbelbögen, Intervertebralräume). – Intra- und extramedulläre Tumoren werden konkurrenzlos mit der MRT diagnostiziert. Zudem erlaubt die MRT die Darstellung der Nervenwurzeln. ➤ Myelographie: – Indikationen: 앫 Zum eindeutigen Nachweis der Rückenmarkkompression (Querschnitt, „Kontrastmittelstopp“) trotz MRT. 앫 Bei intra- und extramedullären Prozessen, wenn in der Notfallsituation keine MRT verfügbar ist. – Die Myelographie stellt den spinalen Subarachnoidalraum dar. Hierzu wird nach lumbaler oder subokzipitaler Punktion Kontrastmittel injiziert. ➤ CT des Spinalkanals: – Indikationen: Keine Indikation, wenn MRT verfügbar. In solchen Fällen: 앫 Extraspinale, z. B. von den Wirbelkörpern ausgehende Tumoren. 앫 Nachweis kleiner, in der Myelographie nicht darstellbarer Läsionen. – Die Computertomographie kann im Anschluss an die Myelographie mit in situ belassenem Kontrastmittel erfolgen. Auf diese Weise lassen sich kleine oder flach bzw. tapetenartig geformte tumoröse Prozesse nachweisen.
Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus H.-J. Senn u.a.:: Checkliste Onkologie, 5. Aufl. (ISBN 3-13-685505-1) © 2001 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Grundlagen ➤ Methode der Wahl: Computertomographie. Wenn auch nach CT und MRT die
Diagnose unschlüssig oder widersprüchlich ist, kann die Lymphographie bei der Differenzialdiagnose von Lymphknotenvergrößerungen bzw. zum Staging von Systemerkrankungen hilfreich sein.
Sonographie ➤ Anwendung: Die Sonographie ist für einen ersten Eindruck geeignet. Hinsicht-
lich Auflösungsvermögen und Differenzialdiagnose ist sie der CT und der Lymphographie unterlegen. ➤ Erster Überblick in Primärdiagnostik und Nachsorge duch Sonographie möglich.
Computertomographie
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Bildgebende Diagnostik
4.9 Retroperitoneale Lymphknoten
➤ Indikationen: ➤ ➤
➤
➤
Ausschluss retroperitonealer Lymphknotenvergrößerungen beim Staging oder nach sonographischer Verdachtsdiagnose. Beurteilungskriterien: Die CT-Diagnose eines pathologischen Lymphknotens erfolgt allein aufgrund seiner Vergrößerung. Die kritische Grenze beträgt 2 cm. Nachteile: Falsch-negative Befunde bei fehlender Lymphknotenvergrößerung trotz Tumorbefalls. Falsch-positive Befunde durch Normvarianten und unspezifische Entzündungen bzw. Reaktionen. Fazit: Das negative oder fraglich positive retroperitoneale Computertomogramm erfordert die Lymphographie zur Beurteilung der Lymphknoten-Feinarchitektur, wenn davon die Therapieentscheidung abhängt. Die CT-gesteuerte Nadel- oder Feinnadelpunktion kann im Einzelfall zur histologischen bzw. zytologischen Sicherung eines Lymphknotenbefalls führen.
Lymphographie
➤
➤ ➤
➤
➤
lung der darstellbaren retroperitonealen Lymphknotenveränderungen. Sie ist aber durch die nicht-invasiven bildgebenden Verfahren wie CT, MRT und Sonographie stark in den Hintergrund getreten. Indikationen: Die Lymphographie wird nur vereinzelt, v. a. im Rahmen klinisch-wissenschaftlicher Studien, angewendet. Lymphome, Hodentumoren und Zervixkarzinom sind mögliche Indikationen für eine Lymphographie. Voraussetzung ist, dass die CT-Diagnose nicht schlüssig war. Grenzen: Nur die tiefinguinalen, iliacal externen, die iliacal communen und ein Teil der lumbalen Lymphknoten werden dargestellt. Durchführung: – 3 – 5 ml öliges Kontrastmittel werden auf jedem Fußrücken in ein Lymphgefäß injiziert. Nach definierten Zeiten erfolgen Röntgenaufnahmen, um zuerst die Lymphgefäße (Stau? Kollateralkreisläufe?) und ab 24 Stunden die mit Kontrastmittel aufgeblähten Lymphknoten darzustellen. – Beachte: Bei Verwendung von ⬎ 5 ml Kontrastmittel pro Seite wächst die Gefahr klinisch relevanter Mikroölembolien der Lunge. Beurteilung: Marginale Defekte, gröbere Destruktionen und Speicherdefekte sprechen für metastatische Lymphknoten. Blasige Vergrößerungen und feintropfige Auflockerungen sprechen für das Vorliegen einer Systemerkrankung. Vorteile: Die Feinarchitektur kann selbst bei fehlender Lymphknotenvergrößerung beurteilt werden. Eine Verlaufsbeurteilung ist auch nach 3 – 9 Monaten noch möglich, weil das Kontrastmittel so lange im Lymphknoten gespeichert bleibt.
Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus H.-J. Senn u.a.:: Checkliste Onkologie, 5. Aufl. (ISBN 3-13-685505-1) © 2001 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
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➤ Vorbemerkung: Die Lymphographie ist die sensitivste Methode zur Beurtei-
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5.1 Tumorklassifizierungssysteme: TNM (UICC)
Tumorklassifizierungssysteme
Vorbemerkungen ➤ Die Prognose einer Tumorkrankheit ist in weitem Maße abhängig vom Tumor-
ausbreitungsgrad bei Diagnose und Therapiebeginn. ➤ Der Ausbreitungsgrad (initiales bzw. späteres Tumorstadium) lässt sich v. a. bei
soliden, primär monofokalen Organtumoren am besten durch Beschreibung der topographisch-anatomischen Ausdehnung der Erkrankung angeben. ➤ Die standardisierte Beschreibung der initialen Krankheitsausdehnung ist notwendig, damit die Therapieergebnisse verglichen werden können. ➤ Die unterschiedlichen Körperregionen und Tumoren bzw. Tumorgruppen lassen sich nicht alle in ein und derselben Weise klassifizieren. Dies gilt in besonderer Weise von primär multifokalen bzw. disseminierten Tumorkrankheiten wie z. B. den hämatologischen Neoplasien (vgl. S. 374 ff).
Grundlagen der TNM-Klassifikation (UICC) ➤ Kriterien des TNM-Systems: Bei soliden Tumoren (Karzinome, Sarkome) hat
5
sich trotz vieler Unzulänglichkeiten das sog. „TNM-System“ der UICC weltweit durchgesetzt (ca. 50 Tumoren wurden bisher mit TNM klassifiziert). – T = Ausdehnung/Größe des Primärtumors („Tumor“) – N = Befall der regionären/juxtaregionären Lymphknoten („Nodes“) – M = Fehlen bzw. Nachweis von Fernmetastasen („Metastases“). ➤ Voraussetzung der Klassifizierung: – In jedem Fall muss vor der Klassifizierung die Diagnose durch eine zytologische und/oder histologische Untersuchung gesichert sein. Alle nicht histologisch gesicherten Fälle müssen in Auswertungen gesondert aufgeführt werden. – Die Körperregionen werden gemäß der „Internationalen Klassifikation der Krankheiten für die Onkologie“ (ICD-O) der WHO definiert. ➤ Zeitpunkt der Klassifizierung: Beachte: Die bei Diagnosestellung bzw. Behandlungsbeginn festgelegte TNM-Kategorie eines Tumors bleibt auch in späteren Krankheitsphasen des Patienten unverändert bestehen und wird nicht aktualisiert. 1. Prätherapeutische (klinische) Klassifikation: TNM bzw. cTNM (s. Tabelle 9) 앫 Basis der klinischen Klassifizierung ist in der Regel der palpatorische, radiologische, sonographische oder endoskopische Befund. 앫 Die chirurgische Exploration kann vor Therapiebeginn die klinische Klassifikation ergänzen. 2. Postoperative (histopathologische) Klassifikation: pTNM (s. Tabelle 10) 앫 Durch makroskopische sowie histopathologische Befunde des Tumorresektionspräparates bzw. der explorierten regionären Lymphknoten wird die klinische Einteilung ergänzt. 앫 Die pTNM-Klassifikation findet vor allem bei Tumoren innerer Organe Anwendung, da dort die klinische TNM-Klassifikation meist unbefriedigend ist. 3. Klassifizierung unklarer Befunde: X (Tx, Nx, Mx). Diese Form der Klassifizierung wird benutzt, wenn die diagnostischen Minimalerfordernisse zur Bestimmung des Sitzes oder Ausbreitungsgrades einer Tumorlokalisation gemäß TNM-Schlüssel nicht erfüllt sind.
Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus H.-J. Senn u.a.:: Checkliste Onkologie, 5. Aufl. (ISBN 3-13-685505-1) © 2001 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
➤ Klinische Stadien („stage-grouping“): Zur Ergänzung der TNM-Klassifikation
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werden klinische Stadien (I–IV) gebildet. Damit werden, z. B. beim Mammakarzinom (vgl. S. 168), eine bessere Eignung für den klinischen Alltag und eine bessere Vergleichbarkeit mit anderen Klassifikationssystemen erreicht. ➤ Residualtumor: Ein Residualtumor nach Behandlung kann durch das Symbol „R“ beschrieben werden: – Rx = Vorhandensein nicht beurteilbar – R0 = Kein Residualtumor – R1 = Mikroskopischer Residualtumor – R2 = Makroskopischer Residualtumor ➤ Zusatzinformationen und Sonderfälle: – Das Präfix „r“ kann im TNM-System zur Charakterisierung von (Lokal-)Rezidiven benützt werden, z. B. rT3 N1 M0, darf jedoch die primäre TNM-Klassifikation nicht ändern. – Das Präfix „y“ ist reserviert für Patienten, deren Tumor vor dem (definitiven) chirurgischen Eingriff bereits mit einer anderen Methode therapiert wurde. Beispiele: Präoperative Radio- bzw. Chemotherapie (ypT2 N1 M0). Diese Patienten sind aus Gründen der prognostischen Vergleichbarkeit gesondert aufzuführen. – Das Präfix „u“ kann zur Charakterisierung endoluminal durch Ultraschall erhobener T- bzw. N-Befunde verwendet werden. – Der C-Faktor („Certainty“) beschreibt den Diagnosesicherungsgrad für Patientenkollektive (klinische Forschung). Er wird selten routinemäßig angewendet.
Tumorklassifizierungssysteme
5.1 Tumorklassifizierungssysteme: TNM (UICC)
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5.1 Tumorklassifizierungssysteme: TNM (UICC)
Tumorklassifizierungssysteme
Grundschema prätherapeutischer (klinischer) Klassifikation (TNM) ➤ S. Tabelle 9.
Tabelle 9
Klinische TNM-Klassifikation
Abkürzung
Bedeutung
T Tis T0 T1 –T4
Primärtumor Keine Evidenz für einen Primärtumor Präinvasives Karzinom (Carcinoma in situ) Evidenz zunehmender Größe und/oder lokaler Ausdehnung des Primärtumors Die Minimalerfordernisse zur Bestimmung des Sitzes oder Ausbreitungsgrades des Primärtumors liegen nicht vor
Tx N N0 N1, N2, N3 N4 Nx M M0 M1 Mx
Regionäre Lymphknoten Keine Evidenz für einen Befall regionärer Lymphknoten Evidenz zunehmenden Befalls regionärer Lymphknoten Evidenz des Befalls juxtaregionärer Lymphknoten (nicht immer anwendbar) Die Minimalerfordernisse zur Beurteilung der regionären Lymphknoten liegen nicht vor Fernmetastasen Keine Evidenz für Fernmetastasen Evidenz für Fernmetastasen Die Minimalerfordernisse zur Beurteilung des Vorhandenseins von Fernmetastasen liegen nicht vor
Weitere Spezifizierung der Kategorie M1 (werden in der klinischen Routine selten angewandt): Lunge: PUL Lymphknoten:LYM Peritoneum: PER Pleura: PLE Andere: OTH
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Haut: SKI Hirn: BRA Knochen: OSS Knochenmark: MAR Leber: HEP
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Grundschema postoperativer histopathologischer Klassifikation (TNM) ➤ Zusätzlich zu den TNM-Kategorien wird histopathologisch auch die Differenzie-
rung des Primärtumors als Grading angegeben, s. Tabelle 10. ➤ Das Grundschema postoperativer Klassifikation ist in Tabelle 10 dargestellt.
Tabelle 10
Histopathologische TNM-Klassifikation (Inkl. Grading)
pT
Primärtumor
pTis pT0
Keine Evidenz für Befall regionärer Lymphknoten Keine Evidenz für einen Primärtumor bei histologischer Untersuchung des Resektates Evidenz der zunehmenden Ausdehnung des Primärtumors Die Ausdehnung der Invasion kann weder postoperativ noch histopathologisch bestimmt werden
pT1 –pT4 pTx pN
Regionäre Lymphknoten
pN0 pN1, pN2, pN3 pNx
Evidenz zunehmenden Befalls regionärer Lymphknoten Präinvasives Karzinom (Carcinoma in situ) Die Ausdehnung der Invasion kann nicht bestimmt werden
pM
Fernmetastasen
pM0 pM1 pMx
Keine Evidenz für Fernmetastasen Evidenz für Fernmetastasen Das Vorliegen von Fernmetastasen kann nicht bestimmt werden
G
Histopathologisches Grading
G1 G2 G3 G4 Gx
Gut differenziert Mäßig differenziert Schlecht differenziert Undifferenziert Differenzierungsgrad nicht zu bestimmen
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Tumorklassifizierungssysteme
5.1 Tumorklassifizierungssysteme: TNM (UICC)
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Anmerkungen: – Zu „N“: Die direkte Ausbreitung des Primärtumors in Lymphknoten wird als Lymphknotenmetastase klassifiziert. – Die Kategorie „pM1 “ kann in gleicher Weise wie M1 weiter spezifiziert werden (s. o.). – Lymphangioinvasion und Gefäßinvasion werden ebenfalls nach histopathologischer Befundung angegeben.
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5.2 Weitere Tumorklassifizierungssysteme
Tumorklassifizierungssysteme
Klassifizierung gynäkologischer Tumoren - FIGO ➤ Die Cervix uteri und das Corpus uteri gehörten zu den ersten Lokalisationen, die
durch das TNM-System klassifiziert wurden. Die von der „League of Nations“ festgelegten Stadien für Zervixkarzinome finden mit geringen Veränderungen seit fast 50 Jahren Anwendung und sind von der Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique (FIGO) anerkannt. ➤ Die TNM-Kategorien wurden so definiert, dass sie mit den FIGO-Stadien übereinstimmen. Einige Verbesserungen wurden in Zusammenarbeit mit der FIGO vorgenommen. Die jetzt publizierten Klassifikationen haben die Zustimmung von FIGO, UICC und den nationalen TNM-Komitees einschließlich AJCC. Zur genauen Klassifikation gynäkologischer Tumoren vgl. die entsprechenden Kapitel im blauen Teil, S. 188 ff.
Klassifizierung disseminierter Tumoren ➤ Das TNM-System ist zur Klassifikation multifokaler, bzw. primär oder sekundär
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disseminierter Tumoren/Tumorstadien im internistisch-onkologischen Therapiebereich wenig geeignet. Die Systematik ist für diesen Zweck auch in der neuesten Version immer noch zu stark lokalorganbezogen und zu wenig differenziert und bietet daher in fortgeschrittenen Krankheitsstadien keine prognostisch aussagekräftigen und klinisch praktikablen Einteilungen. ➤ Für die neoplastischen Knochenmarkserkrankungen gelten eigene Klassifikationssysteme: FAB-Klassifikation akuter Leukämien, Knochenmarksinfiltrationsgrade M1 – 4, etc. (vgl. S. 379, 385 – 387, blauer Teil).
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Grundlagen ➤ Der natürliche Verlauf maligner Tumorkrankheiten und dessen Modifikation
durch diagnostische und therapeutische Entwicklungen beinhaltet noch viele Fragen. ➤ Einzelbeobachtungen und kleine klinikbezogene Fallserien lassen keine aussagekräftigen Schlüsse zu. ➤ In den vergangenen Jahren entstanden vielerorts regionale bzw. nationale „Krebsregister“. In Deutschland wird derzeit der Aufbau solcher Register aus Datenschutzgründen erheblich erschwert. ➤ Durch Krebsgesellschaften und Tumorzentren werden zunehmend „Diagnostische Standards“ zur Qualitätssicherung der Tumorerfassung in Klinik und Praxis herausgegeben (z. B. E. Enghofer und K. Winkler: „Grundlagen und Definition der Qualitätssicherung in Klinik und Praxis“, W. Zuckschwerdt, München, Bern, Wien, New York, 1995).
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Tumordokumentation
6.1 Tumordokumentation
Verlaufsdokumentation ➤ Vor allem im internistisch-onkologischen Therapiebereich mit vorwiegend pri-
6
mär disseminierten bzw. sekundär metastasierten Krankheitsbildern erwiesen sich die organbezogenen Dokumentationssysteme (TNM-Klassifikation, Krebsregister-Fragebogen usw.) als zu grobe Raster. ➤ Die Basisdokumentation mit Diagnosen (inkl. TNM-Klassifikation) ist in Abb. 16 dargestellt. ➤ Sog. „flowsheets“ (s. Abb. 17) als synoptische Therapie- und Symptomverlaufsblätter ergänzen die übliche Krankengeschichte. Sie ermöglichen den nötigen Überblick über den Therapieerfolg bzw. -misserfolg und die Krankheitsentwicklung. Die „flowsheets“ beinhalten: – Zeitliche Angaben über die durchgeführte Therapie. – Symptome. – Befunde der körperlichen Untersuchung. – Wichtige Laborwerte. – Komplikationen. – Ein Körperschema zur Lokalisation befallener Körperpartien. – Spezielle Rubriken zur quantitativ-metrischen Dokumentation.
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Tumordokumentation
6.1 Tumordokumentation Arbeitsgemeinschaft Deutscher Tumorzentren (ADT) Basisdokumentation für Tumorkranke
Ersterhebung 1. Kartenkennzeichen 2 2. Klinik-Nr. 6 3. Patientenidentifikation 13 4. Geburtsdatum Tag Mon Jahr
5. Geschlecht 1=
6. Staatsangehörigkeit (Schlüssel siehe Rückseite) 7. Anlaß der Erfassung
22 23
1 = Selbstbefund des Patienten, 2 = gesetzliche Früherkennung 3 = Röntgenreihenuntersuchung, 4 = Befund bei andersweitiger Untersuchung, 9 = f.A. Tag Mon Jahr
8. Datum der ersten Diagnosestellung 9. Erster Tumor? (gilt auch für Systemerkrankungen) 0 = nein, 1 = ja, 2 = nicht entscheidbar, 9 = f.A.
35
1 = nur rechte Körperseite, 2 = nur linke Körperseite, 3 = Körpermitte 4 = multilokulär-einseitig rechts, 5 = multilokulär-einseitig links, 6 = multilokulär-beidseitig, 8 = nicht zutreffend (Systemerkrankung), 9 = f.A.
36
12. Tumordiagnose (nach ICA-O-DA) 13. Diagnose
41 42
0 = nein, 1 = ja, 9 = f.A.
14. Befund prätherapeutisch
(* siehe Rückseite)
(* siehe Rückseite)
(a)
T C N C MC
(b) Befund TNM* Ann Arbor* (cS)
(b)
51 (a)
T C N C MC
(b) Befund TNM* Ann Arbor* (pS)
(b)
andere
60 61
17. Tumorspezifisch vorbehandelt?
62
0 = nein, 1 = ja, 9 = f.A.
18. Beginn der derzeitigen tumorspezifischen Behandlung 19. Art der durchgeführten/ laufenden Behandlung 0 1 nein ja
Tag Mon Jahr
68
9 f.A. 69 70 71 72 73 74
Operation Strahlentherapie Chemotherapie Hormontherapie Immuntherapie sonstige (z.B. psychosoziale Betreuung)
6
52
S A M L K H a ex
16. Allgemeiner Leistungszustand (Schlüssel siehe Rückseite)
Tag Mon Jahr
20. Termin der ersten Nachuntersuchung Datum
43
S A M L K H a ex
andere
15. Befund definitiv (a) verwendeter Code 1 = TNM, 2 = Ann Arbor, 3 = Evans, 4 = NWTS, 8 = sonstige, 9 = f.A.
29 30
10. Tumorlokalisation (nach Lokalisationsschlüssel DSK) 11. Seitenlokalisation
(a) verwendeter Code 1 = TNM, 2 = Ann Arbor, 3 = Evans, 4 = NWTS, 8 = sonstige, 9 = f.A.
19 20
2=
Unterschrift
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80
Version 1
Patient Name/Vorname Kontrollblatt Nr.
Tumortherapie übrige Therapie Symptome Tumorparameter
Studie Nr. Reg.
OF...............m2
Datum Jahr Tag der Studie Untersucher (Initialen)
Befunde
Jg.
Bemerkungen (Nummern!) B1
Bestrahlung Transfusionen Antibiotika
59
Tumordokumentation
6.1 Tumordokumentation
Akt.-Index (AZ) * Schmerzen (wo)? * * Appetit * Nausa/Emesis * Husten/Dyspnoe * Defäkation/Miktion * * Infekte ** Blutungen ** Neurologisch ** 1 2 3 4 5 Temp. oral/ax./ Gewicht Blutdruck Puls Haut/Haare Mund/Rachen Herz/Lungen Leber MCL Milz LRB Oedeme Nerven Skelett
g/l 109/l 109/l 10-2 10-2
Labor
Hb Leuko Thrombo Diff: Stab/Seg Ly/Mono
°C kg mmHg /min ** * * cm cm * ** **
Kreatinin ( 100 000/µl
CR > 3 Wo
SR Standardrisiko
Abb. 50
keine Pro B keine t (4 : 11) WBC < 30 000/µl CR < 3 Wo
Ph/bcr-abl pos. Pro B t (4 : 11)
WBC > 30 000/µl
CR > 3 Wo
HR Hochrisiko
VHR Höchstrisiko
Therapie der ALL. Behandlungsprotokolle s. S. 532
26
3. Block B: Nach 14 Tagen: Vincristin, Hochdosis-Methotrexat (mit Leucovorinrescue), Cyclophosphamid, Adriamycin, Dexamethason. Die intrathekale Gabe von Medikamenten erfolgt wie im Block A. – Dauer: Je drei Blöcke A und B sind alternierend vorgesehen. Der zeitliche Abstand zwischen den Blöcken beträgt in der Regel 16 Tage. – Block C (fakultativ): Bei ausbleibender kompletter Remission bzw. früher Progression der B-ALL: Vindesin, Cytosin-Arabinosid, VP16 und Dexamethason. – Bei nachgewiesenem ZNS-Befall: Kombination von Radiotherapie und Chemotherapie (s. jeweils dort). ➤ ZNS-Prophylaxe: – Radiotherapie: Die Radiotherapie erfolgt nur bei Patienten mit niedrigem Risiko bzw. T-ALL/Mediastinaltumor. Nach Remissionseintritt wird der Liquorraum früh durch Schädelbestrahlung saniert. Die eingesetzte Strahlendosis beträgt 12 Gy bei Kleinkindern, Erwachsene werden mit 24 Gy bestrahlt. – Chemotherapie: Intrathekal gegebene Zytostatika: Z.B. Methotrexat 8 mg/m2 bereits im Rahmen der diagnostischen Lumbalpunktion bzw. später zu den im Schema angegebenen Zeiten (s. oben und Anhang III). Weitere intrathekal eingesetzte Medikamente sind Cytosin-Arabinosid und Dexamethason. ➤ Radiotherapie: – ZNS-Prophylaxe s. o. – Mediastinal-Bestrahlung: Bei Patienten mit einem Tumorrest 2 cm im Mediastinum wird nach Abschluss der Induktionstherapie die Mediastinalbestrahlung mit 24 Gy durchgeführt. – Bestrahlung bei lokalen Manifestationen im Pleuraspalt oder Hoden. – Dosis je nach Umgebungsgewebe 30 – 35 Gy.
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➤ Allogene Knochenmarktransplantation:
– Zur Knochenmarktransplantation vgl. S. 124 – 130. – Indikationen (zur Beurteilung der Remission s. S. 381 ff): Primär therapierefraktäre ALL. Hochrisikopatienten (s. S. 382): Nur bei den Patienten mit geeignetem Spender wird die Knochenmarktransplantation in der 1. kompletten Remission eingesetzt. Alle Patienten in der 2. kompletten Remission. Alle Patienten in der 3. kompletten Remission bzw. bei beginnendem 2. Rezidiv. – Therapieinduzierte Todesfälle sind bei guter Substitutionstherapie von Erythrozyten, Thrombozyten und evtl. Leukozyten bzw. ausreichender antibiotischer Therapie selten.
Prognose ➤ Zur Prognose der ALL und einiger Subtypen s. Tabelle 123.
Tabelle 123
383
Hämatologische Onkologie
26.3 Akute lymphoblastische Leukämie (ALL)
Prognose der ALL
Subtyp
Mediane Remission
4-JÜR (%)
ALL gesamt (Kinder)
Heilungen (%) 80 – 85
ALL gesamt (Erw.)
30 – 40
T-ALL
60
60
B-prä-Vorläufer ALL
45
25
0 – 15
⬍5
bcr/abl positiv bzw. Ph+
5 – 10 Monate
Anmerkung: Die L3 enthält den Burkitt-Typ der ALL und weitere B-ALL. Der Burkitt-Typ kann unbehandelt innerhalb weniger Tage zum Tode führen. Bei schnell eingeleiteter B-NHL-Therapie (s. S. 423) werden in ⬎ 50% der Fälle Langzeitüberlebende beobachtet
Nachsorge/Überwachung ➤ Die therapeutisch induzierte Zytopenie bei Reinduktion und Erhaltungsthera-
26
pie muss vom Rezidiv unterschieden werden. Die Überwachung sollte Aufgabe erfahrener Therapeuten bleiben. Knochenmark und Liquor müssen untersucht werden. Hodenschwellungen oder andere Manifestationen müssen rasch diagnostiziert und therapeutisch beantwortet werden, s. Therapie S. 383. ➤ Zweitremissionen und die mögliche Knochenmarktransplantation müssen im Rezidiv sofort organisiert und angestrebt werden. Zur Knochenmarktransplantation vgl. S. 124 ff.
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384
Hämatologische Onkologie
26.4 Akute nichtlymphoblastische Leukämien: Übersicht Grundlagen ➤ Definition: Bei ANLL liegt ein Reifungsstopp von Blasten mit unvollständiger
myeloischer Differenzierung im Knochenmark vor. Entsprechnd wird der Name akute myeloische Leukämie (AML) häufiger verwendet. Die Zellen zeigen charakteristische Merkmale (vgl. Tabelle 124). ➤ Epidemiologie: – Inzidenz: Ca. 2 – 3/100 000 Einwohner/Jahr. – Alter: ANLL werden in jedem Alter beobachtet. Die Häufigkeit steigt ab dem 50. Lebensjahr. – Geschlecht: Keine Bevorzugung eines Geschlechts. ➤ Ätiologie: – Bei einigen Patienten entwickelt sich eine AML aus einem vorbestehenden myelodysplastischen Syndrom (s. S. 394) bzw. einer Polycythaemia vera (s. S. 408). – Risikofaktoren (vgl. S. 375): Strahlenexposition, alkylierende Substanzen. Patienten mit Down-Syndrom haben ein 20 ⫻ höheres Risiko gegenüber Patienten mit „normalem“ Chromosomensatz. Auch bei seltenen Erkrankungen wie Fanconi Anämie und Bloom-Syndrom ist das Risiko einer AML erhöht.
Klassifikation ➤ Verbreitet ist die französisch-amerikanisch-britische morphologische (FAB-)
26
Klassifikation von 1976. Sie wurde 1986 durch immunologische und 1988 durch zytogenetische Parameter ergänzt und wird jetzt als FAB-MIC-Klassifikation bezeichnet, s. Tabelle 124, S. 386.
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FAB-MIC-Klassifikation der akuten nichtlymphoblastischen Leukämien (ANLL)
Typ
Klinische Bezeichnung
Anteil
Karyotyp (Frequenz)
Oberflächenmarker CD 34
33
13
11
15
14
M1
Akute Myeloblastenleukämie ohne Differenzierung
20%
t (9;22) (3%) inv 3
+
+
+/-
–
-
M2
Akute Myeloblastenleukämie mit Differenzierung
M2 ges. 30%
t (8;21) (12%)
+/–
+
+
+
M2 Baso
Akute Myeloblastenleukämie mit basophiler Differenzierung
t (12 p) (⬍ 0,1%)
+/-
+
+
M3 M3 V
Akute Promyelozytenleukämie
5%
t (15;17) (8%)
-
+
M4
Akute Myelomonozytenleukämie
10%
t (15;17) (8%) inv 16 u. a.
–
M4
Akute Myelomonozytenleukämie
M4 ges. 30%
+4 (⬍ 0,1%)
+/-
26
Zytochemie
Bemerkung
–
POX
Wenige Granula Bei inv 3 selten komplette Remissionen
+
+/–
POX
Auer-Stäbchen
+
+
+/-
POX
+
+/-
+/-
–
POX
+
+
+/–
+/–
–
POX und Esterase
+
+
+
+
+
POX und Esterase
Fagott-Zellen
Wie M2, der Anteil monozytärer Zellen in Knochenmark/Blut ist ⬎ 20%
Hämatologische Onkologie
26.4 Akute nichtlymphoblastische Leukämien: Übersicht
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Tabelle 124
385
26
Hämatologische Onkologie
Typ
Fortsetzung
Klinische Bezeichnung
Anteil
Karyotyp (Frequenz)
Oberflächenmarker CD
Bemerkung
34
33
13
11
15
14
Inv 16 (8%)
+/-
+
+
+
+
+
Wie M4 Doppelgranulation der Eosinophilen
Oft lange Remission
t (9;11) (6%)
+/-
+
+
+
+
+
Esterase
Oft kurze Remission
Esterase
Mit Phagozytose
negativ
⬎ 50% Erythroblasten
negativ
⬎ 30% Megakaryoblasten
M4 Eo
Akute Myelomonozytenleukämie mit atypischen Eosinophilen
M5 a
Akute unreifzellige Monozytenleukämie
M5 b
Akute reifzellige Monozytenleukämie
M6
Akute Erythroleukämie
selten
-
+/-
M7
Akute Megakaryoblastenleukämie
selten
+/-
+/-
M5 ges. 10%
Zytochemie
t (8;16) (⬍ 0,1%)
POX: Peroxidasereaktion, Esterase: α-Naphthylacetatesterasereaktion
-
-
+/-
-
26.4 Akute nichtlymphoblastische Leukämien: Übersicht
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Tabelle 124
386
➤ Weitere abnorme Karyotypen, die nicht nach FAB klassifiziert werden, aber
prognostisch bedeutsam sind, s. Tabelle 125.
Tabelle 125
Weitere abnorme Karyotypen bei ANLL, die nicht nach FAB klassifiziert werden
Karyotyp
Abkürzung
Frequenz ( %)
Trisomie 8
+8
8
Deletion 7
-7
4
Verlust 7 q
7 q-
3
Verlust 5 q
5 q-
3
Deletion Y
-Y
1
Trisomie 21
+ 21
1
387
Hämatologische Onkologie
26.4 Akute nichtlymphoblastische Leukämien: Übersicht
26
Anm.: Von der Deletion des 5 q sind einige Wachstumsfaktoren und Wachstumsfaktor-Rezeptoren betroffen
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388
Hämatologische Onkologie
26.5 Akute myeloische Leukämie (AML) Grundlagen ➤ Definition: Die AML ist eine Leukämie mit Blasten, Promyelozyten oder ande-
renmyeloischenZellen. 3%derBlastensolltenPeroxidasereaktion(POX)zeigen. ➤ Zellularität der AML:
– Hypoplastische Leukämie: Zytopenie des Knochenmarks, Blastenanteil 30%. – Oligoblastische Leukämie: Volles Knochenmark, Blastenanteil ⬍ 30%. ➤ Ätiologie der AML s. S. 375. ➤ Klassifikation nach FAB-MIC (s. Tabelle 124, S. 386): M4eo, M6, M7 (und M3, die deutliche Besonderheiten des Krankheitsbildes und bei der Therapie aufweisen).
Klinik ➤ Allgemeine Leukämiezeichen s. S. 376. ➤ Prodromi der AML: Unklare Gelenk- bzw. Skelettbeschwerden können charak-
teristische Prodromi sein. Organinfiltrationen, sog. „Chlorome“, betreffen meist: Wirbelkörper, stammnahe Knochen, Haut, Lymphknoten. Eine Leukämieentwicklung im Knochenmark kann auf die Organinfiltrationen folgen. ➤ Manifeste AML: Neigung zu bakteriellen Infekten, evtl. Blutungsneigung.
Diagnostik ➤ Differenzialblutbild (obligat): Leukozytose, evtl. normale Leukozytenzahlen
oder Leukopenie. Die Leukozytenzahl korreliert mit der Zahl der Blasten. Evtl. nur Panzytopenie des Bluts ohne erkennbare Blasten. Agranuläre Neutrophile. Erworbener Peroxidasedefekt. ➤ Knochenmarkausstrich (obligat): – Charakteristisch ist der Hiatus leucaemicus, d. h. das Fehlen von Zwischenstufen der Hämatopoese. – Auer-Stäbchen (stäbchenförmige Äquivalente der Primärgranulation) in unreifen Zellen. – Pelger-Formen der Neutrophilen: Segmentierungsanomalie mit meist zweisegmentigen (brillenförmigen) Kernen. – Der Knochenmarkausstrich zeigt die verdrängende Leukämiepopulation meist viel ausgeprägter als der periphere Blutausstrich und ist beweisend. ➤ Zytochemie (obligat): Peroxidase- und Esterasereaktion (s. Tabelle 124). ➤ Zytogenetik (wird obligat): Chromosomale Aberrationen (s. Tabelle 124 und 125).
Differenzialdiagnosen ➤ Die Differenzialdiagnosen lassen sich mittels der erwähnten diagnostischen
Schritte abgrenzen. ➤ ALL (s. S. 381), Agranulozytose, aplastische Anämie und myelodysplastisches
Syndrom (s. S. 394 ff) sind die relevanten Differenzialdiagnosen.
Therapie
26
➤ Therapiesäulen: Alle Schemata/Dosierungen s. Anhang III.
– Intensive Chemotherapie mit Induktion bzw. Doppelinduktion, dann Konsolidierung und im Rahmen von Studien anschließend Erhaltungstherapie. Die Therapie wird sofort nach Vollremission oder nach 12 – 24 Monaten beendet. 앫 Induktions- und Konsolidierungstherapie: Cytosin-Arabinosid, 6-Thioguanin, Daunorubicin.
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앫 Doppelinduktion mit Cytosin-Arabinosid und Mitoxantron. 앫 Erhaltungstherapie: Cytosin-Arabinosid, Daunorubicin, Thioguanin, Cy-
➤
➤ ➤ ➤
➤
➤
clophosphamid. – Allogene Knochenmarktransplantation s. S. 124 – 128. 앫 Indikationen: Die Knochenmarktransplantation wird in geeigneten Fällen mit erhöhtem Rückfallrisiko schon früh in der ersten Remission durchgeführt. Das erhöhte Rezidivrisiko wird durch zytogenetische Befunde oder spätes Ansprechen definiert. 앫 Therapieerfolge: Durch Knochenmarktransplantation steigt die Rate lang anhaltender Remissionen von ⬍ 20% auf Werte ⬎ 40% an. – Rezidivtherapie: Intensive Chemotherapie im Rahmen von Studienprotokollen, z. B. mit Cytosin-Arabinosid und Mitoxantron. Außerhalb von Studien werden Mitoxantron und Etoposid oder Idarubicin, VP16 und Cytosin-Arabinosid eingesetzt. Bei Patienten, die wegen Komplikationen (Agranulozytose, Blutungen etc.) keine intensive Chemotherapie erhalten können, wird evtl. ein mildes blastenreduzierendes Schema (z. B. low-dose-Cytosin-Arabinosid) eingesetzt oder supportiv therapiert. Nebenwirkungen: Die Nebenwirkungen der Therapie sind beträchtlich. Vor allem betroffen ist das Knochenmark, da aplasieerzeugende Dosen verwendet werden müssen. Wiederholungen einer nicht erfolgreichen Therapie können die Remissionsquote nur gering verbessern. ZNS-Prophylaxe: ZNS-Prophylaxe nur in Ausnahmefällen notwendig. Wachstumsfaktoren: Die Anwendung von Wachstumsfaktoren während oder nach der Chemotherapie hat bisher keine eindeutigen Vor- bzw. Nachteile. Sie kann nicht allgemein empfohlen werden und sollte nur begründet im Rahmen klinischer Studien erfolgen (vgl. Tabelle 117, S. 374). Autologe Knochenmarktransplantation: Der prognostische Wert der Transplantation mit autologem Remissionsmark zur Konsolidierung der Vollremission wird derzeit noch kontrovers eingeschätzt. Eingeschränkte/keine Therapie bei: – AML als Zweitleukämien nach Bestrahlung oder Zytostatika. – Bei Patienten ⬎ 70 Jahren wird in einigen Zentren ebenso ein angepasstes Vorgehen angewendet. Mit rein unterstützenden Maßnahmen wird zunächst die Lebensqualität verbessert und evtl. neu die Therapiefähigkeit beurteilt.
389
Hämatologische Onkologie
26.5 Akute myeloische Leukämie (AML)
Prognose und Nachsorge ➤ Nach intensiver Behandlung erreichen 70 – 80% der Patienten eine komplette
26
Remission im Knochenmark. Davon treten bis zu 80% schon nach dem ersten Zyklus ein. Ein zweiter Zyklus lässt die Remissionsdauer von im Mittel 10 Monaten weiter ansteigen. ➤ Bei Respondern auf die primäre Therapie werden in ca. 25% der Fälle Heilungen erzielt. ➤ Weitere Therapiezyklen erbringen aber keine lineare Verbesserung mehr. Ca. 10 – 20% der Patienten mit erzielter Vollremission bleiben krankheitsfrei. ➤ Nachsorge s. S. 378, 384.
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390
Hämatologische Onkologie
26.6 AML mit Beteiligung der Erythropoese Grundlagen ➤ Definition: Pathologische Erythroblasten charakterisieren diese Leukämie-
form. Die akute Erythroleukämie macht eine Transformation zur AML durch, wenn die Patienten nicht zuvor versterben. ➤ Epidemiologie: Die akute Erythroleukämie betrifft i. d. R. ältere Patienten 70 Jahre, sie macht ⬍ 5% der AML-Fälle aus. ➤ Klassifikation nach FAB-MIC (vgl. Tabelle 124, S. 386): Akute Erythroleukämie M6. ➤ Synonym: Di-Guglielmo-Syndrom.
Diagnostik ➤ Wie AML, s. S. 389. ➤ Knochenmarkausstrich:
– Charakteristische vakuolisierte große Proerythroblasten mit scholliger PASPositivität. – Diffuse PAS-Reaktion in Erythroblasten. – Ringsideroblasten in wechselndem Anteil. – Reduzierte Granulopoese mit relativer Blastenvermehrung. – Relative Monozytose. ➤ Die Zytogenetik ist bei akuter Erythroleukämie nicht repräsentativ.
Therapie ➤ Wie AML, s. S. 389. Mit Progression der Erkrankung nähert sich diese Leuk-
ämieform der AML vom FAB-Typ M1 oder M2 an. In den meisten Zentren werden die hierfür gebräuchlichen Therapieschemata eingesetzt (s. Anhang III). ➤ Besonderheiten der Therapie: Transfusionen über einen Hb-Wert von 12 (14) g/dl hinaus supprimieren die pathologische Erythropoese. Der therapeutische Gewinn dieser Maßnahme ist aber nicht belegt.
Prognose und Nachsorge
26
➤ Die Prognose ist schlechter als die der reinen AML (vgl. S. 389). ➤ Nachsorge s. S. 389.
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Grundlagen ➤ Epidemiologie: Die Promyelozytenleukämie macht 3 – 4% der akuten Leuk-
ämien aus. Betroffen sind meist jüngere Patienten. ➤ Klassifikation nach FAB-MIC (vgl. Tabelle 124, S. 385): Hypergranuläre Form
M3 und M3 v (feingranuläre Variante). ➤ Ätiologie s. S. 384.
Klinik ➤ Meist hochakutes Krankheitsbild mit diffuser Blutungsneigung und Ver-
brauchskoagulopathie (s. S. 461). Ursache der Blutungsneigung sind proteolytische Enzyme, die v. a. beim Zellverfall in der frühen Therapiephase frei werden. Annexin II verändert die Zelloberfläche. ➤ Zerebrale Blutungen gefährden die Patienten oft noch vor Einleitung der Therapie bzw. unmittelbar danach.
391
Hämatologische Onkologie
26.7 Promyelozytenleukämie (PML)
Diagnostik ➤ Beachte die Differenzialdiagnose zur reaktiven promyelozytären Regeneration. ➤ Differenzialblutbild und Knochenmarkpunktion mit Ausstrich sind wie bei
den anderen ANLL auch obligat. Charakteristika der Promyelozytenleukämie: Anomale Granula, evtl. Massen von Auer-Stäbchen (in Form so genannter Fagott-Zellen) füllen die Zelle randvoll aus. ➤ Verbrauchskoagulopathie: – Empfindlichste Parameter: Thrombozyten (Abfall) und Antithrombin III (AT III, ebenfalls Abfall). – Weitere Parameter: Fibrinogenspaltprodukte (Anstieg) und PTT (Anstieg). Zur Verlaufskontrolle eignet sich Fibrinogen. ➤ Zytogenetik: Charakteristisch bei der Promyelozytenleukämie ist die Translokation t (15;17). Durch PCR (Polymerase Chain-Reaction) lässt sich das bei der Translokation entstehende Fusionsgen RAR/PML nachweisen. Besondere Subgruppen benötigen spezielles Vorgehen.
Therapie – Thrombozytensubstitution: Eine ausreichende Thrombozytensubstitution ist sofort, oft zweimal täglich notwendig. Ziel ist die Anhebung der Thrombozytenwerte 20 000/ µl. Vgl. hämatologische Support-Maßnahmen S. 151. – Therapie der Verbrauchskoagulopathie s. S. 462. ➤ Leukämietherapie: – Nach Therapie der Blutungskomplikationen der klassischen Form mit Alltrans-Retinoidsäure (ATRA): 45 mg/m2 p. o. bis zur Remission. – Zusätzlich erfolgt die Anthrazyklingabe, wenn eine hyperleukozytäre Ausschwemmung unter ATRA folgt. Anthrazykline werden selten auch initial benötigt, um die Produktion der hämostasestörenden Produkte zu unterbinden. Dosen von 3 ⫻ 8 mg/m2 Idarubicin oder 45 mg Daunorubicin werden eingesetzt. – Die konsolidierende AML-Therapie s. S. 388 muss im Intervall erfolgen. ➤ Prognose: Im Allgemeinen ist die Frühprognose schlechter als diejenige der reinen AML (s. S. 389). Die Ursache sind blutungsbedingte Frühtodesfälle. Die Remissionen sind stabiler und erreichen in 50% der Fälle lange Zeiten. ➤ Nachsorge s. S. 389.
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26
➤ Hämostase:
392
Hämatologische Onkologie
26.8 Akute myelomonozytäre und Monozytenleukämie Grundlagen ➤ Definition: Die AMoL bzw. AMML ist eine blastische oder promonozytäre Leuk-
ämie mit oder ohne Beteiligung der Granulopoese. ➤ Epidemiologie: Die AMoL und AMML machen 10 – 20% der akuten Leukämien
aus. Alle Altersgruppen sind betroffen, relativ häufig tritt die AMoL/AMML bei Kindern ⬍ 2 Jahren auf. Verhältnis m : w = 3 : 2. ➤ Ätiologie: Die AMoL bzw. AMML tritt als Zweitneoplasie nach folgenden Erkrankungen bzw. Therapien auf: Morbus Hodgkin, malignem NHL, multiplem Myelom und Chemotherapie mit dem Zytostatikum Etoposid. ➤ Klassifikation nach FAB-MIC (vgl. Tabelle 124, S. 385): M4, M5 a und M5 b.
Klinik ➤ Allgemeine Leukämiezeichen s. Tabelle 118, S. 376. ➤ Spezifische Symptome der AMoL/AMML: Zahnfleisch- und Hautinfiltrate, the-
rapierefraktäre Abszesse z. B. pararektal, Lymphknotenvergrößerungen, Milzvergrößerungen, Niereninfiltration oder Schädigung der Niere durch Lysozym. Dies sind seltene aber charakteristische Komplikationen.
Diagnostik ➤ Peripherer Blutausstrich/Differenzialblutbild (obligat): Die leukämische Aus-
schwemmung zeigt relativ häufig atypische Monozytenformen. Diese können auch Auer-Stäbchen enthalten. ➤ Knochenmarkausstrich (obligat): Das Knochenmark ist von sehr unreifen leukämischen Monozyten durchsetzt. ➤ Zytochemie des Knochenmarkausstrichs (obligat): – Esterasereaktion: Die Esterasereaktion in den Monoblasten ist ungewöhnlich stark ausgeprägt. Die unspezifische Esterasereaktion erreicht Stärkegrade 3 und 4 in Blasten, in denen sonst nur eine punktförmige Aktivität dargestellt ist. Beim Typ M4 dient die Esterasereaktion der Diagnose, wenn sie in mehr als 20% der Blasten nachweisbar ist. – Peroxidasereaktion: Die Peroxidasereaktion dient zur Erkennung der myeloischen Beteiligung. ➤ Weitere Parameter: Lysozymerhöhung (Muramidase) im Serum und Urin ist labordiagnostisch nachweisbar und kann bei großer Tumormasse auf die Gefahr der Nierenschädigung hinweisen.
Therapie, Prognose und Nachsorge ➤ Epipodophyllinderivate und Cytosin-Arabinosid sind die Grundlagen der kom-
binierten Chemotherapie.
26
➤ Die Behandlung folgt in den meisten Studien der AML (s. S. 389). ➤ Prognose: Die Induktionstherapie wird oft gut toleriert. Mehr als 25% der Pa-
tienten versterben aber dennoch innerhalb von 6 Monaten. Organinfiltrationen (z. B. mit der Folge von zerebralen Blutungen und torpiden Abszedierungen) spielen eine besondere Rolle unter den Todesursachen. Schleichende Verläufe sind häufig. 25% der behandelten Patienten erreichen eine Überlebenszeit um 1 Jahr. Die spätere Langzeitprognose ist eher günstig. ➤ Nachsorge s. S. 389.
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Grundlagen ➤ Inzidenz: 1 – 2 Fälle/100 000/Jahr. Im 7. und 8. Lebensjahrzehnt steigt die Inzi-
denz auf 15/100 000/Jahr. ➤ Ätiologie:
– In 90% der Fälle ist die Ätiologie unbekannt (primäre MDS). – In 10% ging dem MDS eine Knochenmarkschädigung voraus (sekundäre MDS), z. B. durch ionisierende Strahlen, Benzol oder Zytostatika, v. a. alkylierende Substanzen, cis-Platin und Topoisomerase-II-Inhibitoren. – Ein Autoimmunprozess als Grundlage der Selektion einer Entwicklung eines atypischen Klons der Blutbildung wird diskutiert. ➤ Klassifikation: Die FAB-Arbeitsgruppe klassifizierte 1984 auch die fraglich präleukämischen Entwicklungen und Dysplasien im Knochenmark, s. Tabelle 126).
Tabelle 126 a
Primäre MDS-Typen nach Knochenmarkbefunden (nach Bennett)
MDS-Typ
Blastenanteil
Ringsideroblasten
Blutmonozytose
Mediane Überlebenszeit (Monate)
RA
⬍ 5%
⬍ 15%
niedrig
⬍ 60
RAEB
5 – 20%
variabel
⬍ 24
RAEBIT
20 – 30%
RARS
⬍ 5%
CMML (s. S. 396)
5 – 25%
variabel
393
Hämatologische Onkologie
26.9 Myelodysplastische Syndrome (MDS)
⬍ 12
⬎ 15%
⬎ 60 erhöht
⬍ 24
RA = refraktäre Anämie, RS = Ringsideroblasten, EB = Exzess an Blasten, CMML = chronische myelo-monozytäre Leukämie, IT = in Transformation
Tabelle 126 b
Internationales Prognose System (IPSS)
Knochenmarkblasten %
ⱕ5
5 – 10
Zytopenie
0–1
2–3
Zytogenetik
normal ⫺y 5q
21 – 29
⬎ 3 abnorm Rest
20q
⫺7 7q
Thrombozyten ⬍ 100 000/µl Granulozyten ⬍ 100 000/µl Hämoglobin ⬍ 10 g/dl
26
Zytopenie:
11 – 20
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394
Hämatologische Onkologie
26.9 Myelodysplastische Syndrome (MDS) Klinik ➤ Frühstadien: Die MDS in Frühstadien sind meist „Zufallsbefunde“, die Patienten
sind beschwerdefrei. ➤ Zunehmender Krankheitsverlauf:
– – – – –
Müdigkeit durch refraktäre Anämie. Rheumatische Beschwerden. Blutungsneigung wegen starker Thrombopenie. Gehäuft auftretende mukokutane Infekte wegen Granulozytopenie. Bei CMML Oberbauchsymptome durch Splenomegalie (s. S. 396).
Diagnostik ➤ Großes Blutbild (obligat):
– Hyperchrome Anämie. – Anisozytose. – Thrombopenie und Riesenthrombozyten. – Leukopenie, evtl. mit kleinen lymphoid erscheinenden Blasten. – Atypische reife und unreife Monozyten bei CMML. ➤ Knochenmarkausstrich (obligat): Blastenanteil und Ringsideroblasten bieten wertvolle Informationen, s. Tabelle 126, S. 393. ➤ Knochenmarkbiopsie (obligat): In der Knochenmarkbiopsie zeigen sich atypisch gelegene Blastennester. ➤ Zytogenetik: In ca. 50% der Fälle finden sich Chromosomenanomalien, z. B. 5 q-. Diese Patienten haben ein geringeres Risiko der Transformation des MDS in eine AML.
Differenzialdiagnosen ➤ Das myelodysplastische Syndrom ist oft eine Ausschlussdiagnose, insbesonde-
➤ ➤ ➤ ➤ ➤
re Anämie, Leukopenie und Thrombopenie anderer Ursachen sind auszuschließen. Aplastische Anämien (dabei aplastisches Knochenmark). Akute Leukämien (ALL s. S. 381, AML s. S. 389), CML (s. S. 399), Haarzellen-Leukämie (s. S. 431): Knochenmarkbefund und Blutbild sind hierbei jeweils anders. Osteomyelofibrose (s. S. 407). Zytopenie aufgrund toxischer Medikamente (Zytostatika, Immunsuppressiva). Vitamin B12 oder Folsäuremangel (bei hyperchromer megaloblastärer Anämie).
Therapie ➤ Erythrozyten- und Thrombozytenersatz: Die Substitution von Erythrozyten
und Thrombozyten wird im Krankheitsverlauf immer häufiger notwendig.
26
➤ Wachstumsfaktoren: Wachstumsfaktoren einzeln und in Kombination wirken
eher auf eine Granulopenie, weniger auf Erythro- und Thrombozytopenie. Durch den Einsatz von Wachstumsfaktoren werden Transfusionen zumindest über begrenzte Zeit eingespart (vgl. Tabelle 117). ➤ Eine Immunmodulation wird in Studien erprobt. Kortikosteroide sind meist unwirksam. ➤ Ablative primäre Therapie: Eine ablative primäre Therapie ist wegen der unklaren Prognose nicht etabliert. Jungen Patienten wird vereinzelt die Stammzelltransplantation in der RAEBIT-Phase angeboten, die Stammzellgewinnung hierfür erfolgt frühzeitig. Die zunehmende biologisch gut begründete Stammzelltransplantation wird an Bedeutung gewinnen.
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Prognose und Nachsorge ➤ Ein international akzeptiertes Prognoseschema ordnet nach Zytopenie, Blasten
395
26
und Karyotyp. Die mediane Überlebenszeit der einzelnen myelodysplastischen Syndrome ist der Tabelle 126 a, b zu entnehmen. Besonders ungünstig verlaufen die Myelodysplastischen Syndrome mit Veränderungen am Chromosom 7 und mehr als 2 Anomalien der Chromosomen. ➤ Transformation in eine AML: – RA und RARS: In ca. 10% der Fälle. – RAEB: 40% der Fälle. – RAEBIT: 60% der Fälle. ➤ Die Todesursache bei den meisten Patienten sind Infektionen, Blutungen oder die Transformation in eine AML. ➤ Nachsorge s. S. 389.
Hämatologische Onkologie
26.9 Myelodysplastische Syndrome (MDS)
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396
Hämatologische Onkologie
26.10 MDS: Chronische myelo-monozytäre Leukämie Grundlagen ➤ Charakteristika: Die chronische myelo-monozytäre Leukämie stellt eine mo-
nozytäre Proliferation dar. Zu Beginn verläuft sie ohne sichtbare Beteiligung der Granulopoese. ➤ Epidemiologie: Die chronische myelo-monozytäre Leukämie ist sehr selten. Sie kommt vor allem bei älteren Menschen vor.
Klinik ➤ Leistungsverminderung, Blässe, Blutungsneigung und Gelenkbeschwerden
sind mögliche Symptome. ➤ Infiltrate in Haut, Gingiva, Lymphknoten oder Milz werden öfter beobachtet.
Diagnostik ➤ Differenzialblutbild: Es findet sich eine reif erscheinende polymorphe Mono-
zytose im Blut. Öfter tritt eine begleitende Plasmozytose auf, selten ist die Paraproteinämie. ➤ Knochenmarkbiospie: Im Knochenmark zeigen sich meist unreife Monozyten.
Therapie ➤ Die seltene CMML sollte zusammen mit einem Zentrum behandelt werden. ➤ Substitution von Erythrozyten und Thrombozyten nach Bedarf. ➤ In der Progression können Epipodophyllotoxin oder Cytosin-Arabinosid und Cy-
clophosphamid versucht werden. Die Dosierung wird oft nur zur Kontrolle des Wachstums gewählt. Die Konsumption oder lokale Komplikationen können so beeinflusst werden. ➤ Bei Transformation in eine AML wird analog der Therapie der akuten myeloischen Leukämie vorgegangen (vgl. S. 389), meist aber mit schlechterem Erfolg. ➤ Die niedrig-energetische Bestrahlung störender Infiltrate ermöglicht oft eine lokale Entlastung.
Prognose und Nachsorge
26
➤ Die mittlere Überlebensrate liegt ⬍ 24 Monaten (vgl. S. 393). ➤ Nachsorge s. S. 389.
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Grundlagen ➤ Definition: Bei myeloproliferativen Syndromen handelt es sich um monoklona-
le Erkrankungen der myeloischen Stammzellen. Dabei proliferieren eine oder mehrere Zellreihen autonom. ➤ Klassifikation: Die verschiedenen Krankheitsbilder der MPS sind aus der Tabelle 127 ersichtlich.
Tabelle 127
Myeloproliferative Syndrome Seite
Chronische myeloische Leukämie (CML) Philadelphia-Chromosom positiv (CML-Ph+) Philadelphia-Chromosom negativ (CML-Ph-) Juvenile CML (Chronische myelo-monozytäre Leukämie des Kindesalters) Fibrosierende Knochenmarkerkrankungen: Osteomyelofibrose/Osteomyelosklerose (OMF/OMS) Polycythaemia vera (PV) Essenzielle Thrombozythämie (ET)
398 406 406
397
Hämatologische Onkologie
26.11 Myeloproliferative Syndrome (MPS): Übersicht
407 408 410
Sehr seltene Formen der MPS: Neutrophilen-, Eosinophilen- und Basophilenleukämie (im Folgenden nicht erläutert)
Charakteristika der MPS ➤ Charakteristischerweise entwickeln sich bei MPS partiell reife Leukämiezellen
26
der Myelo-, später auch der Lymphopoese neben der „normalen“ Hämatopoese. Somit entsteht kein akut gefährlicher Defekt. ➤ Gemeinsame Symptome/Befunde: – Fibrosierungsneigung des Knochenmarks. – Hepatomegalie. – Extramedulläre Blutbildung in Leber und Milz, v. a. bei Osteomyelosklerose s. S. 407. ➤ Verlauf: Die MPS verlaufen chronisch. Der chronische Verlauf kann von einem terminalen Blastenschub (Blastenkrise) abgelöst werden. Die Blastenkrise verläuft wie eine akute Leukämie. Zur häufigen Blastenkrise der CML s. S. 400.
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398
Hämatologische Onkologie
26.12 MPS: Chronische myeloische Leukämie (CML) Grundlagen ➤ Definition: Die chronische myeloische Leukämie ist eine myeloproliferative Er-
krankung (vgl. S. 397). Es sind primär alle myelopoetischen Zellen betroffen. ➤ Epidemiologie:
– Inzidenz: 1 Fall/100 000 Einwohner/Jahr. – Geschlecht: Keine Bevorzugung eines Geschlechts. – Alter: Der Altersgipfel der CML ist im 5. Lebensjahrzehnt, die Streubreite ist groß. ➤ Ätiologie: – In der Mehrzahl der Fälle ist die Ätiologie unklar. – Ionisierende Strahlen, Benzol und seine Abkömmlinge werden in der Versicherungsmedizin meist als Auslöser der CML anerkannt. ➤ Charakteristika: – Die Zellen der CML durchsetzen alle myelopoetisch aktiven Organe, im späten Krankheitsverlauf auch die lymphatischen. – Die Granulozyten der CML sind immunkompetent. ➤ Philadelphia-Chromosom: – 90% der Patienten mit CML haben das Philadelphia-Chromosom. – Das Philadelphia-Chromosom beruht auf Deletion des langen Arms von Chromosom 22, das meist auf Chromosom 9 transloziert: t (9;22). – Bei der Translokation fusioniert das Onkogen c-abl des Chromosoms 9 mit der bcr (breakpoint cluster region) auf Chromosom 22. Hierdurch wird eine Tyrosinkinase des Zellkerns verändert, die Folge ist eine Förderung der Proliferation.
Klinik
26
➤ Die CML verläuft in 3 Phasen:
1. Reifzellige bzw. chronische Phase der CML. Sie dauert im Median 4 Jahre. 2. Akzeleration: Die Akzeleration ist die Übergangsphase zwischen der chronischen Phase der CML und der Blastenkrise. Die Akzeleration dauert wenige Monate, die Zellverdoppelungszeit in der Blastenkrise beträgt 2 – 5 Tage. 3. Blastenkrise: Die Blastenkrise verläuft wie eine akute Leukämie. Sie stellt das Endstadium der CML dar, wenn der Patient nicht zuvor an einer Komplikation verstorben ist. Die mittlere Überlebenszeit beträgt 2 – 3 Monate. ➤ Reifzellige bzw. chronische Phase der CML: – Leitsymptom: Druck im Oberbauch durch Splenomegalie, auch Hepatomegalie. – Symptome bei starker Leukozytose: Milzinfarkte, Zentralvenenthrombose der Retina, leukämischer Priapismus. – Blässe und verminderte Leistungsfähigkeit. – Keine Lymphknotenschwellungen. ➤ Akzeleration (s. auch Tabelle 128, S. 400): – Normochrome Anämie. – Die Splenomegalie nimmt zu. ➤ Blastenkrise (s. auch Tabelle 128, S. 400): Die Blastenkrise ist meist die terminale Phase der CML, die rasch letal endet. Die Symptome entsprechen denen einer akuten Leukämie mit schwerem Krankheitsgefühl, Thrombopenie mit Blutungskomplikationen, Knochenschmerzen und Fieber.
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➤ Komplikationen (alle Stadien):
– Leukostase: Die Leukostase zeigt klinisch thromboseähnliche Symptome mit neurologischen Ausfällen, Priapismus und arteriellen Durchblutungsstörungen der Extremitäten. – Nephropathie: Die Nephropathie durch Lysozymurie tritt z. B. bei Milzbestrahlung auf. – Knochenmarkfibrose: Eine zunehmende Verödung (Fibrosierung) des Knochenmarks mit hämatopoetischer Insuffizienz ist wie bei allen myeloproliferativen Erkrankungen möglich (Transfusionsbedarf). – Die lymphoblastische Blastenkrise ohne vorhergehende Akzeleration kann leichter remittieren und in die chronische Phase zurückfallen. Die mögliche Lebenszeit ist entsprechend variabel, so dass nach Erreichen einer Remission konsolidierende Maßnahmen wie die ZNS-Prophylaxe sinnvoll sein können (s. S. 383, Therapie der ALL). – Tödliche aplastische Krisen: Aplastische Krisen sind zu jeder Zeit und nach jeder Therapie beschrieben worden. Besonders gefährlich sind akzidentielle Busulfan-Überdosierungen und die Interferongabe im Anschluss an eine Busulfantherapie.
399
Hämatologische Onkologie
26.12 MPS: Chronische myeloische Leukämie (CML)
Diagnostik
➤ ➤
➤
➤
der CML vergehen im Mittel ca. 8 Jahre, in denen das Philadelphia-Chromosom nachgewiesen werden kann. Die nachfolgenden Punkte gelten für die CML insgesamt, ergänzende Informationen sind jeweils unter „Akzeleration“ und „Blastenkrise“ zusammengefasst. Diagnostisches Vorgehen: Die Diagnose der CML wird anhand der Klinik, des Differenzialblutbildes, des Nachweises von Philadelphia-Chromosom aus Knochenmarkzellen (Zytogenetik) und der Zytochemie gestellt. Differenzialblutbild: – Leukozytose, bei Diagnose oft um 200 000/µl. Bei manchen Patienten werden im Krankheitsverlauf Werte 500 000/µl erreicht. Die CML ist die Leukämie mit der stärksten neutrophilen Leukozytose. Die Leukozytose korreliert mit der Milzgröße. – Linksverschiebung bis hin zu Blasten. Eine qualitative Veränderung des Blutbildes ist das Auftreten von Myeloblasten und Promyelozyten. Diese sind typisch für die CML, sie treten bei schweren entzündlichen Reaktionen mit Linksverschiebung (leukämoide Reaktionen, z. B. bei Sepsis) nicht auf. – Basophilie und Eosinophilie. – Thrombozytose 450 000/µl in 30% der Fälle überwiegend während der chronischen Phase der CML. – Thrombopenie ⬍ 150 000/µl in 10% der Fälle primär. Thrombopenien sind typisch während der Akzeleration und besonders in der Blastenkrise der CML. – Anämie: Hämoglobin ⬍ 11 g/dl in 50% der Fälle. Knochenmark: – Knochenmarkausstrich: 앫 Zellreich, fast immer fettfrei. 앫 Megakaryozytenvermehrung mit Mikromegakaryozyten. 앫 Linksverschobene Granulozytenreihen herrschen vor: Promyelozyten und Myelozyten.
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26
➤ Vom Zeitpunkt der Entartung der monoklonalen Stammzelle bis zur Diagnose
400
Hämatologische Onkologie
26.12 MPS: Chronische myeloische Leukämie (CML) 앫 Pseudo-Gaucher-Zellen sind relativ häufig. Es handelt sich um Histiozy-
➤
➤ ➤
➤
➤
➤
ten, die mit den Abbauprodukten der Neutrophilen in Form von hellbasophilen Strukturen gefüllt sind. Die prognostische Bedeutung ist unklar. – Knochenmarkbiopsie: Faservermehrung (zunehmende Fibrosierung bis hin zur punctio sicca), verminderter Eisengehalt. Zytogenetik: Nachweis der Translokation t (9;22) (Philadelphia-Chromosom) bzw. Nachweis des Fusionsgens bcr/abl im Knochenmark. Der Anteil der Philadelphia-Chromosom-positiven Zellen an den Metaphasen klassifiziert die sog. zytogenetische Remission, s. S. 404. Zytochemie: Die Aktivität der alkalischen Leukozytenphosphatase (alkalische Neutrophilenphosphatase) ist stark vermindert: Index ⬍ 10. Zell-Marker: In der Phase der Akzeleration und der Blastenkrise tragen alle Zellen neben dem Philadelphia-Chromosom häufig neue Markerchromosomen. Die häufigsten Veränderungen betreffen das Auftreten eines zweiten Philadelphia-Chromosoms, eines Isochromosoms 17, Trisomie 8 und Trisomie 19. Akzeleration (Vorkommen in 20% der Fälle): Im peripheren Blut sind die zunehmende Leukozytose (⬎ 50 000/ µl), Anämie (Hb ⬍ 9 g/dl) und Thrombopenie (in 30 Tagen ⬍ 50%) typisch für die Akzeleration und Ausdruck der beschleunigten Proliferation. Blastenkrise (Vorkommen in 80% der Fälle): In der Phase der Blastenkrise kommt die Ausschwemmung unreifer Zellen ins periphere Blut zu den Symptomen der Akzeleration hinzu: Bei mehr als 2/3 der Pateinten verläuft die Blastenkrise myeloisch, d. h. mit Ausschwemmung von Myeloblasten und Promyelozyten. Folge ist der Anstieg des Anteils dieser Zellen am peripheren Blutbild auf mehr als 30%. Bei weniger als 1/5 der Patienten werden Lymphoblasten ausgeschwemmt. Die Tabelle 128 gibt einen Überblick über die Befunde bei Akzeleration bzw. Blastenkrise der CML.
Tabelle 128
Befunde der Akzeleration/Blastenkrise bei CML
Befund
Akzeleration
Blastenkrise
Vorbestehende CML Ph+
+
+
Hämoglobin ⬍ 9 g/dl
+
Progrediente Milz-/Lebervergrößerung
+
+
Schnellere periphere Zellverdoppelung
+
(+)
Schweres Krankheitsgefühl Leukozyten ⬎ 50 000/µl mit Resistenz gegen verdoppelte vorherige Therapie
+/-
+
+
(+/-)
Blasten und Promyelozyten im Blut ⬎ 30%; im Knochenmark ⬎ 50%
+
Thrombozyten ⬍ 100 000/µl
26
Thrombozytenabfall in 30 Tagen ⬍ 50%
+ +/-
Knochenschmerzen und Osteolysen
+ +
Extramedulläre Manifestationen
+
Fieber unklarer Genese ⬎ 38,5 ⬚C über 7 Tage
+
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Differenzialdiagnosen ➤ Osteomyelosklerose: Tränentropfenform der Erythrozyten, Normoblasten fal-
len im Blutausstrich ins Auge. Gemeinsam sind die Splenomegalie, die Leukozytose mit Linksverschiebung und die Thrombozytose. Das Philadelphia-Chromosom fehlt aber bei Osteomyelosklerose und die alkalische Leukozytenphosphatase ist normal oder leicht erhöht (vgl. Zytochemie S. 392). ➤ Leukämoide Reaktionen: Leukämoide Reaktionen kommen z. B. im Rahmen einer Sepsis oder bei chronischen eitrigen Entzündungen vor. Typisch ist eine Leukozytose mit Linksverschiebung und toxischer Granulation der Zellen. Meist liegen aber die Leukozytenzahlen ⬍ 100 000/µl. Es finden sich nie Myeloblasten und die alkalische Leukozytenphosphatase ist mittelgradig erhöht (vgl. Zytochemie S. 392). ➤ Chronische myelomonozytäre Leukämie der myelodysplastischen Syndrome, vgl. S. 396.
401
Hämatologische Onkologie
26.12 MPS: Chronische myeloische Leukämie (CML)
Therapie ➤ Einen Algorithmus zur Therapie der chronischen Phase der CML zeigt die
Abb. 51. ➤ Chronische Phase der CML:
26
– Allogene Knochenmarktransplantation: 앫 Zur Knochenmarktransplantation vgl. S. 124 – 127. Die deutsche Studiengruppe prüft Interferon alfa gegen Knochenmarktransplantation und den Wert von Interferon und Chemotherapie zur Remissionserhaltung. 앫 Die allogene Knochenmarktransplantation ist derzeit die einzige kurative Behandlung. Es sind HLA-kompatible Spender zu suchen, dies sind im günstigsten Fall Geschwister. Die meisten Patienten haben aber keine „passenden“ Verwandten, so dass ein Fremdspender bei Patienten ⬍ 45 Jahre gesucht werden muss. 앫 Das Ergebnis der Knochenmarktransplantation wird von den immer noch beträchtlichen Risiken der Posttransplantationsphase beeinflusst. Therapie-Todesfälle kommen vor. Der Gewinn an Lebenszeit wird dadurch für die Gruppe der Transplantierten erst nach 7 Jahren deutlich. – α-Interferon: 앫 Indikationen s. Abb. 51, S. 402. 앫 Dosis: 5 – 10 Mio. I. E. s. c. täglich. Die Therapie wird zunächst für 6 – 12 Monate durchgeführt. Das weitere Vorgehen hängt vom Ansprechen der Therapie und der Möglichkeit einer Knochenmarktransplantation ab: Bei Versagen sollte die Therapie beendet werden und anstelle dessen die Hydroxyurea-Therapie durchgeführt werden, s. Abb. 51. 앫 Wirkungen: Bei 60 – 70% der Patienten kommt es zu hämatologischen Remissionen, ca. 25% zeigen zytogenetische Remissionen. Definition der Remission s. S. 404. 앫 Nebenwirkungen: Grippeähnliche Symptome treten vor allem zu Beginn der Therapie auf: Fieber, Myalgien, Kopfschmerzen, gastrointestinale Beschwerden. Des Weiteren können Blutbildveränderungen mit Thrombound Leukopenie auftreten.
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402
Hämatologische Onkologie
26.12 MPS: Chronische myeloische Leukämie (CML) Erstdiagnose Hydroxyurea bis hämatologische Remission
Alter < 50
Alter > 50
HLZ-identischer Familienspender
ja
nein IFN alpha 6 – 12 Monate
IFN alpha 6 – 12 Monate
zytogenetische Remission
zytogenetische Remission
nein
ja
ja
nein
Fremdspende erwägen
ja
Transplantation
nein
Hydroxyurea
IFN alpha Cytosinarabinosid
Hydroxyurea
Abb. 51 Therapie der CML (chronische Phase), Hauptentscheidungen
26
– Vorbemerkungen zur Chemotherapie: 앫 Die zytostatische Therapie wird früh begonnen. 앫 Die zytostatische Therapie wird mit Harnsäurereduktion, z. B. durch Allopurinol vorbereitet (s. S. 482). 앫 Die Zellzahl und die Splenomegalie werden durch die Zytostatika zuverlässig beeinflusst. Mit Zytostatika lassen sich die meisten Patienten jahrelang auf Leukozyten-Werte von 2000 – 15 000/ µl einstellen. Die Thrombozytose kann initial zunehmen, das Hämoglobin normalisiert sich. Ebenso steigen das Körpergewicht und das Wohlbefinden. 앫 Die Behandlung wird meist ambulant durchgeführt.
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403
Hämatologische Onkologie
– Chemotherapie mit Hydroxyurea: 앫 Indikationen s. Abb. 51. Hydroxyurea (Litalir) steht neben α-Interferon an erster Stelle der CML-Therapie. 앫 Dosis: Verabreicht werden 2 – 2,5 g oral 1 ⫻ täglich an 3 – 5 Tagen der Woche. 앫 Wirkungen: Die Hydroxyurea-Therapie ist gut steuerbar, es werden Leukozytenzahlen ⬍ 5000/µl angestrebt. Hydroxyurea ist nicht kreuzresistent mit STI571. Es werden selten zytogenetische Remissionen, sondern meist nur hämatologische Remissionen erreicht (vgl. S. 406). 앫 Nebenwirkungen: Leber- und neurotoxische Nebenwirkungen sind selten. Auch Hauterscheinungen können zum Absetzen der Therapie zwingen. Die Veränderungen sind reversibel. – STI571 (Glivec): 앫 Wirkungen: Der Hemmer der Tyrosinkinase Abl STI571 verhindert deren Phosphorylierung. Die Entstehung der CML ist aber eng damit gekoppelt. Durch die Fusion mit den bcr-Proteinen war Abl im Zytoplasma erschienen. Unter der oralen Therapie mit 400 mg/d STI571 verliert Abl an Einfluss. Die Proliferation wird verringert, die Zellmauserung erfolgt rasch. Entsprechend werden früh unf oft fast vollständige zytogenetische Remissionen erreicht. Wegen der guten Relation von Nutzen zu Risiko erfolgte die Einführung von STI571 beschleunigt. Die Bewertung der Effekte der bisher häufiger beschriebenen Monotherapie ist vorläufig gut. Über Kombinierbarkeit ist noch wenig bekannt. 앫 Nebenwirkungen: Meistens gering. Muskelschmerzen können auftreten. – Mit Busulfan: 앫 Indikationen: Busulfan kann als Mittel der dritten Wahl gegeben werden. 앫 Dosis: 0,06 mg/kg KG (maximal 4 mg) oral täglich für ca. 3 Wochen. Sie wird halbiert, wenn die Leukozytenzahl vom Ausgangstag halbiert ist. 앫 Wirkung: Busulfan hat einen lange nachwirkenden Effekt. Es werden ebenfalls nur selten zytogenetische, sondern nur hämatologische Remissionen erreicht (vgl. S. 404). Vorsicht bei der nachfolgenden Verwendung von Interferon, da aplastische Krisen auftreten können. 앫 Nebenwirkungen: Die Teratogenität erfordert die Aufklärung des Patienten/Partners im Hinblick auf die Kontrazeption. Wegen der Stammzellverarmung durch Busulfan muss eine Zytopenie beachtet werden. Eine seltene, aber gefährliche Nebenwirkung ist die Lungenfibrose. – Autologe Retransplantation: (s. S. 129): Die autologe Retransplantation von CML-Stammzellen im Stadium der Akzeleration wird erprobt. Entnommen werden die Stammzellen in der frühen Phase der Erkrankung oder nach zytogenetisch erfolgreicher Interferon-α-Therapie. Die Stammzellen werden meist bis zur Akzeleration kryokonserviert. Ein anderer Ansatz strebt die frühe Reduktion leukämischer Zellen an. ➤ Therapie der Akzeleration: – Die Medikamente der chronischen Phase sollen nicht über die Dosis-Verdoppelung hinaus dosiert werden. – Die Kombination von Hydroxyurea und Thioguanin kann noch wirksam sein. Oft wirken 80 mg Thioguanin an 2 oder 3 Tagen der Woche deutlich, um Hydroxyurea einzusparen. – STI571 hat auch in dieser späten Phase bei seiner Erstverwendung sehr gute Ansprechraten erzielt.
26
26.12 MPS: Chronische myeloische Leukämie (CML)
404
Hämatologische Onkologie
26.12 MPS: Chronische myeloische Leukämie (CML) – α-Interferon hilft in dieser Phase praktisch nie. – Milzbestrahlung: Die Milzbestrahlung ist bei therapierefraktärer symptomatischer Splenomegalie sinnvoll. ➤ Therapie der Blastenkrise: – Zu STI vgl. oben. – Myeloblastische Blastenkrisen: In Anlehnung an Schemata der akuten myeoloischen Leukämie (vgl. S. 388 ff). Beachte die Toleranz häufiger und hoher Dosen. – Lymphoblastische Blastenkrisen: Steroide, Vincristin und Anthrazykline werden eingesetzt. Die Therapie reduziert häufig die Zelllast und dadurch die Symptomatik. – Fieber ungeklärten Ursprungs: Bei ausgeschlossener Infektion Knochenmark untersuchen und mit Steroiden therapieren: 5 – 15 mg/d Prednisolon, wie lymphoblastische Blastenkrise behandeln (s. o.). ➤ Therapie der Leukostase: Leukapherese und zytostatische Therapie. Bei zytostatischer Therapie der Leukostase ist die Hyperurikämie zu beachten und zu behandeln (z. B. durch Allopurinol, s. S. 482).
Definition der Remission bei CML ➤ Hämatologische Remission:
– Komplette hämatologische Remission: Normalisierung der Leukozytenzahl, Normalisierung des Differenzialblutbildes, Verschwinden aller Symptome und Krankheitszeichen inkl. Splenomegalie. – Partielle hämatologische Remission: Verminderung der Leukozytenzahl um mehr als 50% auf ⬍ 20 000/µl, Normalisierung der Leukozytenzahl bei bestehender Splenomegalie. ➤ Zytogenetische Remission: – Komplette zytogenetische Remission: Vollständige Elimination PhiladelphiaChromosom-positiver Metaphasen. – Partielle zytogenetische Remission: Reduktion der Philadelphia-Chromosompositiven Metaphasen auf ⬍ 35%. – Zytogenetische Besserung: Reduktion der Philadelphia-Chromosom-positiven Metaphasen auf ⬍ 90%.
Prognose
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➤ Knochenmarktransplantation:
– Chronische Phase der CML: Mediane 5-JÜR 60% auch bei Fremdspendern. – Akzeleration: 5-JÜR 20 – 30%. – Blastenkrise: 5-JÜR ⬍ 10%. ➤ Interferon-α-Therapie: – Hämatologische Remission in ca. 60 – 70% der Fälle. – Zytogenetische Remission in 20 – 30% der Fälle. Studien berichten von Langzeitüberlebenden (nach 7 – 8 Jahren) von 90%. ➤ Hydroxyurea- und Busulfan-Chemotherapie: Mittlere Überlebenszeit 3 – 6 Jahre. Unter der Chemotherapie werden praktisch keine zytogenetischen Remissionen erreicht, so dass auch keine Langzeitüberlebenden („Heilungen“) zu erwarten sind.
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Nachsorge ➤ Intervalle: In der Einstellungsphase oder nach Knochenmarktransplantation
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kurz: 2 – 4 Wochen, in der stabilen Phase 6 – 12 Wochen. Bei Akzeleration rasch verkürzen. Die Blastenkrise ist meist nur in der Zusammenarbeit mit einem Zentrum zu betreuen. ➤ Umfang der Untersuchungen: Patienten, bei denen die zytogenetische Remission angestrebt wird, oder die allogen transplantiert wurden, werden auf molekulargenetische Marker aus Blut oder Knochenmark oder zytogenetisch mit Hilfe von Kurzzeitkulturen aus Knochenmarkblut untersucht. Vor der Knochenmarkkultur empfiehlt sich eine Therapiepause von 7 – 14 Tagen.
Hämatologische Onkologie
26.12 MPS: Chronische myeloische Leukämie (CML)
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Hämatologische Onkologie
26.13 MPS: Sonderformen der CML CML ohne Philadelphia-Chromosom ➤ Besonderheiten: Diese Sonderform wird auch als Imitation der CML Ph+ be-
schrieben. Trotz ausreichender Metaphasen bleibt sie ohne Nachweis des Philadelphia-Chromosoms und auch des Fusionsgens bcr/Abl. ➤ Epidemiologie: Ca. 3% der CML entfallen auf diese Sonderform. Das Durchschnittsalter liegt etwas höher als bei CML mit Philadelphia-Chromosom. ➤ Prognose: Die CML ohne Philadelphia-Chromosom hat eine deutlich schlechtere Prognose.
Chronische myelo-monozytäre Leukämie des Kindesalters ➤ Definition/Charakteristika:
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– Die CML des Kindesalters ist eine juvenile myelomonozytäre Leukämie. – Charakteristisch sind die Granulo- und monozytäre Proliferation ohne Eosinophilen- oder Basophilenbeteiligung wie die Thrombozytopenie. Das Neurofibromatosegen NF 1 scheint involviert. Epidemiologie: – Diese CML macht bis zu 2% der kindlichen Leukämien aus. – Das Manifestationsalter liegt meist zwischen 2 und 10 Jahren. Klinik: Splenomegalie, Lymphknotenschwellungen, Blutungen, ausgeprägte Blässe. Anamnestisch ist das Bestehen von Symptomen seit 3 – 6 Monaten typisch. Diagnostik: – Differenzialblutbild: Megaloblastäre Anämie, pathologische Linksverschiebung, Monozyten stark vermehrt, fetales Hämoglobin (HbF) vermehrt, Thrombopenie, alkalische Neutrophilenphosphatase nicht niedrig. – Weitere Parameter: Evtl. Immunglobulinerhöhung. Therapie: Es wird nach pädiatrischonkologischen Behandlungsprotokollen in entsprechenden Zentren therapiert. Die Knochenmarktransplantation wird angestrebt. Prognose s. o.
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➤ Definition: Die Osteomyelofibrose bzw. Osteomyelosklerose sind myeloprolife-
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rative Syndrome. Einige Untersucher ordnen sie entzündlichen Parenchymerkrankungen zu. Epidemiologie: Die Inzidenz der primären (idiopathischen) Formen wird auf 2 Fälle/100 000/Jahr geschätzt. Ätiologie: – Primäre Formen: Ätiologie unbekannt. – Sekundäre Formen: 앫 Vorkommen in den Endstadien verschiedener Krankheitsbilder, z. B. megakaryozytäre Proliferationen (essenzielle Thrombozythämie s. S. 410), Polycythaemia vera (s. S. 408), chronische myeloische Leukämie (s. S. 398 ff). 앫 Problem: Vielfach sind die zugrunde liegenden Krankheitsbilder diagnostisch nicht mehr zuzuordnen. Klinik: – Typische Trias: Hochgradige Markfibrose mit Nachweis von Kollagenfasern, extramedulläre Blutbildung (in Milz und Leber) mit Ausschwemmung von Vorstufen ins periphere Blut und Splenomegalie. Die Splenomegalie kann durch extramedulläre Blutbildung sehr stark werden. – Weitere Symptome: Langsam zunehmende Schwäche, Blässe, Hämatome nach Verletzungen, Appetitminderung und Oberbauchbeschwerden mit Gewichtsverlust. Diagnostik: Zur Diagnostik sind das Differenzialblutbild, die Zytochemie und die Knochenmarkbiopsie (s. S. 72 – 73) obligat. – Differenzialblutbild: 앫 Normo- bis hypochrome Anämie mit Normoblasten. 앫 Anisozytose mit Tränenformen, Anulozyten und basophile Punktierung. 앫 Granulozytäre Vorstufen und Basophilie. 앫 Thrombopenie in 60% der Fälle. 앫 Thrombozytose in 25% der Fälle. 앫 Riesenplättchen. – Knochenmarkbiopsie: Die Aspiration von Knochenmark ist bei den fibrosierenden Knochenmarkerkrankungen nur eingeschränkt möglich (punctio sicca). Befunde: Reduzierter Zellgehalt, Faservermehrung und/oder Osteosklerose (Vermehrung der Knochensubstanz), Anomalien der Megakaryozyten. – Zytochemie: Die alkalische Leukozytenphosphatase ist oft erhöht (vgl. S. 393). Therapie: – Eine kausale (wirksame) Therapie ist nicht bekannt. – Allogene Knochenmarktransplantation: 앫 Zur Knochenmarktransplantation vgl. S. 124 – 127. 앫 Indikation: Die allogene Knochenmarktransplantation ist bei jüngeren Patienten indiziert. 앫 Therapieerfolge: Die Knochenmarktransplantation bei Zwillingen ließ die Fibrose rückbilden und kompensierte die Hämatopoese. – Zytokine und Erythropoetin werden erprobt. – Kortikosteroide verzögern die Fibrose nicht sicher. – Zytostatika vermindern nur die Konsumption. – Splenektomie: Die Splenektomie ist nur in Ausnahmefällen indiziert: bei schwerer Thrombopenie und hoher Erythrozytenabbaurate.
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Hämatologische Onkologie
Osteomyelofibrose/Osteomyelosklerose (OMF/OMS)
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26.14 MPS: Fibrosierende Knochenmarkerkrankungen
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Hämatologische Onkologie
26.14 MPS: Fibrosierende Knochenmarkerkrankungen ➤ Prognose:
– Die Osteomyelofibrose und Osteomyelosklerose haben meist einen chronischen und später konsumierenden Verlauf. Es besteht Substitutionsbedarf mit Erythrozyten und Thrombozyten und später Hinfälligkeit über Jahre. – Siderotische Organkomplikationen und Infektionen bestimmen das Bild (Anämie und Kardiomyopathie, Leber- und Knochenschmerzen; bei konsumierender Proliferation ist die Chemotherapie indiziert). – 5 – 20% der Erkrankungen werden durch Akzeleration oder unreifzellige Leukämien (AML) beendet. ➤ Nachsorge: Organomegalie, Anämie und Blutungsneigung bestimmen die Intervalle und den Umfang der Untersuchungen.
Polycythaemia vera (PV) ➤ Definition: Die gesamte myeloische Zellreihe proliferiert bei der PV. Die Ery-
thropoese überwiegt dabei klinisch. ➤ Epidemiologie: Die PV ist eine seltene Erkrankung (0,5 – 1 Fall/100 000/Jahr),
der Altersgipfel liegt bei ca. 60 Jahren.
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➤ Ätiologie: Die Ätiologie ist unbekannt. ➤ Klinik:
– Im Vordergrund steht die massive Vermehrung der Erythrozyten mit Anstieg von Hb-Wert und Hämatokrit (Hkt). Ab einem Hkt 55% steigt die Blutviskosität kritisch an, die Sauerstofftransportkapazität des Blutes sinkt. Ab einem Hkt von 60% treten thromboembolische Komplikationen auf. – Hypertonie. – Durchblutungsstörungen. – Plethora (Rötung des Gesichts) und Rötung der Extremitäten. Diese Symptome werden als „blühendes Aussehen“ beschrieben. – Gefülltes Lippenrot, Juckreiz, Schwindel, Kopfschmerzen, Ohrensausen, Müdigkeit, Sehstörungen. – Komplikationen: 앫 Thromboembolien (z. B. Apoplexie) führen in 40% der Fälle zum Tode. 앫 Hämorrhagische Diathesen treten evtl. trotz Thrombozytose auf, was u. a. bei Biopsien zu beachten ist. 앫 Osteomyelofibrose mit Knochenmarkinsuffizienz in 20% der Fälle. 앫 Transformation in eine akute Leukämie: Unter myelosuppressiver Therapie entstehen in 10 – 15% der Fälle akute Leukämien, bei Aderlass-Therapie nur in 2 – 5% der Fälle. ➤ Diagnostik: Kriterien der Polycythaemia-vera-Study-Group s. Tabelle 129, S. 409. – Ausschluss sekundärer Polyglobulien: 앫 Herz- und Lungenbefund (Auskultation, EKG, Echo, Thoraxröntgen, evtl. Lungenfunktion) zum Ausschluss von Vitien bzw. Lungenerkrankungen, die u. a. durch die Polyglobulie zu kompensieren versucht werden. 앫 Oberbauchsonographie (starke Splenomegalie bei PV). 앫 Arterielle Blutgase (bei PV normal, s. Tabelle 129). 앫 Erythropoetinspiegel niedrig im Blut. – Blutbild: Erythrozytenzahl, Hb und Hkt erhöht, meist gleichzeitig Leukozytose und Thrombozytose. – BSG: Die BSG ist erniedrigt.
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– Serum: Harnsäure erhöht (bei 10% der Kranken Gichtmanifestation). – Knochenmarkbiopsie: Die Knochenmarkbiopsie ist obligat. Befunde: Vermehrung der Erythro-, Granulo- und Megakaryopoese. Im Endstadium evtl. Myelofibrose (s. S. 407). – Zytochemie: Die alkalische Leukozytenphosphatase ist erhöht.
Tabelle 129
Diagnosekriterien der Polycythaemia-vera-Study-Group
Kategorie
Befund
A
Gesamtes Erythrozytenvolumen: Männer 36 ml/kg, Frauen 32 ml/kg Arterielles pO2 normal: 92% Splenomegalie
B
Thrombozytose 400 000/µl
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Hämatologische Onkologie
26.14 MPS: Fibrosierende Knochenmarkerkrankungen
Leukozytose 12 000 (Infektion und Fieber ausgeschlossen) Alkalische Leukozytenphosphatase: Index 110 Die Diagnose wird bei drei Kriterien der Kategorie A gestellt, oder wenn die ersten beiden Kriterien der Gruppe A und zwei weitere der Gruppe B zutreffen ➤ Therapie:
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– Aderlass-Therapie bis zum Erreichen eines normalen Hkt (Ziel: 42 – 47%). Der entstehende Eisenmangel ist das therapeutische Prinzip. Nachteil der Aderlass-Therapie ist, dass kein Einfluss auf die Thrombozytose genommen wird. Ist die PV nicht ausreichend kontrollierbar, wird therapiert wie unten beschrieben. – Patienten ⬍ 60 Jahre: α-Interferon hat einen Platz bei der Behandlung besonders der jüngeren Patienten gewonnen, obwohl abschließende Studien noch ausstehen. – Patienten 60 – 70 Jahre: Meist Chemotherapie mit Hydroxyurea; die Dosis ist deutlich niedriger zu wählen als bei der CML (vgl. S. 401 ff): 2 – 3 Tage à 2 g/d in der Woche sollten nicht überschritten werden. – Patienten ⬎ 70 Jahre: Therapie mit P-32 (Radiophosphor) von einigen Behandlern bevorzugt. Dosis: 0,1 mCi/kg KG, maximale Einzeldosis (ED) 5 mCi/ kg KG. – Symptomatische Therapie: Allopurinol bei Hyperurikämie (s. S. 482), Antihistaminika bei Juckreiz. ➤ Prognose: Die mittlere Überlebenszeit mit Therapie beträgt 10 – 15 Jahre, ohne Therapie ca. 2 Jahre. Mit einer Latenz von ca. 15 Jahren kann eine SekundärLeukämie auftreten. ➤ Nachsorge: Überwachung des Hkt und Kontrolle der Komplikationen (s. dort).
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Hämatologische Onkologie
26.14 MPS: Fibrosierende Knochenmarkerkrankungen Essentielle Thrombozythämie (ET) ➤ Definition: Die essenzielle Thrombozythämie ist eine isolierte normomegaka-
➤ ➤ ➤
➤
➤
➤
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➤
ryozytäre Proliferation mit Thrombozythämie 1 Mio/µl, die über 3 Monate persistiert. Andere Ursachen der Myeloproliferation müssen ausgeschlossen werden. Epidemiologie: Die ET ist eine sehr seltene Erkrankung. Der Erkrankungsgipfel liegt jenseits des 50. Lebensjahres. Ätiologie: Die Ätiologie ist unbekannt. Klinik: – Thromboembolien: Die thromboembolischen Ereignisse stellen die häufigste Todesursache dar. – Hämorrhagische Diathesen nehmen bei hohen Thrombozytenwerten rasch und bedrohlich zu. Verzögerter Blutungseintritt. – Splenomegalie: Die Splenomegalie tritt erst im späten Krankheitsverlauf auf. – Hyperurikämie durch erhöhten Zellumsatz möglich. Diagnostik: Obligate Untersuchungen: – Blutbild: Thrombozytose 1 Mio./µl (reaktive Thrombozytosen, z. B. nach großen operativen Eingriffen, müssen ausgeschlossen sein), geringe Leukozytose, mikrozytärhypochrome Anämie durch chronischen Blutverlust. – Gerinnung: Thrombozytenfunktion (gestört) und Blutungszeit (verlängert). – Serum/Plasma: Bei der Gerinnung werden aus den Thrombozyten Kalium und alkalische Phosphatase freigesetzt. Diese sind daher nur im Serum erhöht, nicht im Plasma. – Knochenmarkbiopsie: Megakaryozytenhyperplasie im Knochenmark, im Endstadium auch Myelofibrose (s. S. 407). – Zytogenetik: Fehlen des Philadelphia-Chromosoms bzw. des bcr-abl-Rearrangements. – Oberbauchsonographie: Diskrete Splenomegalie. Therapie: Ein primärer Therapiebedarf ist strittig, selbst Acetylsalicylsäure ist nicht fest in der Therapie etabliert. – α-Interferon: Die Therapie mit α-Interferon wird erprobt, bei der Mehrzahl der Patienten kann die Thrombozytenzahl in normale Bereiche gesenkt werden. – Hydroxyurea: Hydroxyurea ist niedrig dosiert (0,5 – 1 g/Tag oral) zur Therapie von thromboembolischen Komplikationen akzeptiert. Prognose: – Die mediane Überlebenszeit beträgt 10 – 15 Jahre, dabei sind auch jahrzehntelange, relativ günstige Verläufe ohne starke Krankheitseinflüsse häufig. – Selten besteht die Gefahr der Transformation in eine unreifzellige Leukämieform (vgl. AML S. 385 ff). Nachsorge: Auf Sehstörungen und weitere neurologische Zeichen und (in seltenen Fällen) Konsumption achten.
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Epidemiologie ➤ Inzidenz:
– 40% aller nodulären malignen Lymphome entfallen auf den Morbus Hodgkin. – 2 – 3 Fälle/100 000/Jahr. ➤ Geschlecht: Männer sind häufiger betroffen als Frauen. ➤ Alter: Zweigipflige Kurve: – 1. Gipfel um das 25. Lebensjahr, 2. Anstieg ab dem 50. Lebensjahr.
Ätiologie ➤ Die Ätiologie ist unbekannt. ➤ Verschiedene Kofaktoren zur Genese des Morbus Hodgkin werden diskutiert:
– Epstein-Barr-Virus, familiäre Disposition, Lebensumstände: Land/Stadt, unspezifische Infektionen.
Pathologie
411
Hämatologische Onkologie
26.15 Morbus Hodgkin
➤ Charakteristika:
– Die malignen Zellen der Erkrankung sind mononukleäre Hodgkin-Zellen und die von ihnen abstammenden polynukleären Sternberg-Reed-Riesenzellen. – Diese Zellen exprimieren fast immer B-Lymphozyten-Marker. – Das Vorliegen von Sternberg-Reed-Zellen ist für die histologische Diagnose des Morbus Hodgkin beweisend. – Neben den Hodgkin- und Sternberg-Reed-Zellen kommen begleitende Entzündungszellen vor, vgl. hierzu die Klassifikation.
Klassifikation gende Subtypen des Morbus Hodgkin unterschieden: – Rye-Klassifikation (1996): 앫 Lymphozytenreiche Form (LP). 앫 Nodulär-sklerosierende Form (NS). 앫 Mischzelltyp (MC). 앫 Lymphozytenarme Form (LD). – WHO-Vorschlag (1999): 앫 Nodulär mit lymphozytärer Dominanz. 앫 Klassischer Hodgkin: Nodulär sklerosierend Grad 1 und 2, lymphozytenreich, gemischte Form, lymphozytenarm. Beachte: Bestehen zwei unterschiedliche Histologien beim selben Patienten nebeneinander, dann richtet sich die definitive Klassifikation nach der prognostisch ungünstigeren. Die Varianten mit dem geringeren Lymphozytenanteil sind prognostisch ungünstiger. Mit zunehmender Therapieintensität verliert die histopathologische Subtypisierung allerdings an prognostischem Gewicht. ➤ Stadieneinteilung: Ann-Arbor-Klassifikation: – Stadium I: Befall einer einzigen Lymphknoten-Region oder eines einzigen extralymphatischen Organs bzw. Gebietes (IE). – Stadium II: Befall von zwei oder mehr Lymphknoten-Regionen auf derselben Seite des Zwerchfells (II) oder lokalisierter Befall extralymphatischer Organe oder Gebiete und einer oder mehrerer Lymphknoten-Regionen auf derselben Seite des Zwerchfells (IIE).
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➤ Histopathologische Klassifikation: Abhängig vom Lymphknoten werden fol-
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Hämatologische Onkologie
26.15 Morbus Hodgkin
➤
➤
➤
➤
– Stadium III: 앫 Befall von Lymphknoten-Gruppen beiderseits des Zwerchfells (III), evtl. begleitet von einem lokalisierten Organ- oder Gewebebefall (IIIE) oder Milzbefall (IIIS) oder Gewebe- und Milzbefall 앫 oder Lymphknoten-Befall supradiaphragmal mit lokalisierter extranodaler Manifestation subdiaphragmal bzw. Milzbeteiligung. – Stadium IV: 앫 Disseminierter Befall eines oder mehrerer extralymphatischer Organe 앫 mit oder ohne Lymphknotenbefall. A/B-Kategorien: Jedes Stadium wird in A- oder B-Kategorien unterteilt: – A = Fehlen definierter Allgemeinsymptome. – B = Mit B-Symptomatik (s. Klinik). Zusatz cS bzw. pS: Der Zusatz CS oder pS zum Stadium gibt an, ob die Diagnose aufgrund klinischer Beurteilungskriterien (CS) oder histopathologisch (pS) durch explorative Laparotomie, Splenektomie oder Biopsien gestellt wurde. Bezeichnung der Organmanifestationen: Das jeweils befallene Gebiet bzw. Organ wird durch folgende Symbole identifiziert: D = Haut, H = Leber, L = Lunge; M = Knochenmark; N = Lymphknoten; O = Knochen; P = Pleura; S = Milz. Differenzialdiagnostische Stadiengruppierungen: Heute werden von Studiengruppen nur noch drei, bezüglich Therapie und Prognose unterschiedliche Gruppen unterschieden (s. Abb. 52): – Gruppe mit günstiger Prognose: Stadien I und II ohne Risikofaktoren. – Gruppe mit intermediärer Prognose: Stadien I und II mit Risikofaktoren und Stadium IIIA. – Gruppe mit ungünstiger Prognose: Stadien IIB, IIIB und IV.
Klinik ➤ Immundefekte treten bereits bei noch nicht behandelten Patienten auf. Die
➤
➤
26
➤
➤
Patienten zeigen eine Anfälligkeit für infektiöse Komplikationen, wie Herpes zoster, Pneumozystis carinii etc. Erstbefall: Indolente Lymphknoten-Vergrößerungen: – Supradiaphragmal: 90%. 앫 Am häufigsten zervikale Lymphknoten: 60 – 80%. 앫 Mediastinale Lymphknoten: ca. 10%. – Subdiaphragmal: 10%. 앫 Inguinale und iliakale Lymphknoten. 앫 Mesenterialbefall äußerst selten. Manifestationen des fortgeschrittenen Krankheitsverlaufs: Bei folgenden Manifestationen muss von einer Generalisation ausgegangen werden: Retroperitonealer Lymphknotenbefall, Milzinfiltration, Leberinfiltration, Knochenmarkbefall. B-Symptomatik: – Fieber in 30 – 50% der Fälle mit Temperaturen 38 C. Das Fieber verläuft häufig wellenförmig als sog. Pel-Ebstein-Fieber. Wichtig ist, dass die Temperatur immer zur gleichen Tageszeit gemessen wird. – Nachtschweiß in 20 – 30% der Fälle. – Gewichtsverlust von 10% in 6 Monaten in ca. 30% der Fälle. Weitere Symptome: Juckreiz, rheumatische Schmerzen, Schmerzen nach Alkoholgenuss (selten: in 2 – 10% der Fälle) und Hautveränderungen kommen vor, gelten aber nicht als charakteristisch.
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➤ Anamnese: Fieber? Nachtschweiß? Gewichtsabnahme? ➤ Körperliche Untersuchung:
➤
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➤
➤
– Periphere Lymphknoten-Stationen werden auf folgende Aspekte hin untersucht: Konsistenz, Dolenz und Hautbeteiligung. Bei Morbus Hodgkin sind schmerzlose, zu Paketen verbackene Lymphknoten typisch. Lymphknotenstationen s. Tabelle 3, S. 8. – Palpation: Leber (tastbare Tumoren, Vergrößerung?), Milz (Größe, tastbare Infiltrate?), Suche nach abdominalen Resistenzen. – Spiegelung oder Endoskopie des Waldeyer-Rachenrings. Lymphknoten-Biopsie: – Exzisionsbiopsie: Eine Exzisionsbiopsie sollte möglichst an Halslymphknoten durchgeführt werden. Inguinale oder axilläre Lymphknoten können häufig unspezifische reaktive bzw. inflammatorische Veränderungen aufweisen. – Ziel: Bestimmung des Zelltyps, Immunphänotypisierung, Abgrenzung zu Non-Hodgkin-Lymphomen. – Diagnosesicherung: Die Diagnose erfordert den Nachweis von SternbergReed-Zellen. – Anmerkung: Die Feinnadelbiopsie ist zur Erstdiagnose ungeeignet. Laboruntersuchungen: – Blutsenkungsreaktion (BSG): Die BSG-Erhöhung ist ein sehr sensibler, aber unspezifischer Parameter bei Morbus Hodgkin: 30 mm n.W./1 Stunde gilt als Risikofaktor. – Blutbild: Großes Blutbild inkl. Differenzialblutbild, Retikulozytenzahl: 앫 Absolute Lymphopenie ⬍ 1000/ µl: Sie tritt in Anfangsstadien bei 25% der Patienten, im weiteren Krankheitsverlauf bei 60% der Patienten auf. 앫 Eosinophilie in 30% der Fälle. – Serum: Alkalische Phosphatase, LDH, Leberstatus (Transaminasen, QuickWert, Albumin), Kreatinin, Harnsäure, Elektrolyte, Elektrophorese, Immunglobuline. Bildgebende Diagnostik zum Staging: – Thorax-Röntgen p.-a. und seitlich (Beurteilung des Mediastinums) (s. a. CT). – Sonographie des Abdomens: Suche nach Lymphknotenpaketen sowie Infiltraten in Leber und Milz. – Computertomographie von Hals, Thorax, Abdomen und Becken. – Skelettszintigraphie: Nur bei klinischem Verdacht eines Knochenbefalls. Erhärtet sich der Verdacht auf Knochenbeteiligung, dann schließt sich die Biopsie an. – Bipedale Lymphangiographie: Bei unauffälligem Sonogramm und CT des Abdomens. In der Lymphangiographie können Lymphknoten ⬍ 1 cm dargestellt werden, die dem Nachweis in CT/Sonogramm entgehen. – Magen-Darm-Passage (bzw. Endoskopie/Koloskopie) nur bei klinischem Verdacht auf Beteiligung. Knochenmarkbiopsie aus Beckenkamm (Methode s. S. 72 – 73): – Obligat zum Ausschluss des Stadiums IV. – Bei pathologischer Knochenmarkbiopsie dienen die Untersuchungen wie radiologische Diagnostik, Leberbiopsie und Staging-Laparotomie nicht obligatorisch der Stadieneinteilung, sondern lediglich der Dokumentation des Ausgangsbefundes.
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Hämatologische Onkologie
Diagnostik
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26.15 Morbus Hodgkin
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Hämatologische Onkologie
26.15 Morbus Hodgkin ➤ Leberbiopsie: Bei entsprechender Klinik im Stadium III und IV bzw. sonogra-
phisch oder im CT vermuteten Leberinfiltraten. Die suspekten Herde werden gezielt unter sonographischer oder computertomographischer Kontrolle biopsiert. ➤ Staging Laparotomie: Die Staging-Laparotomie ist nur noch selten indiziert, z. B. bei computertomographisch unklaren Abdominalbefunden und bei klinischem Stadium IB. ➤ Weitere Untersuchungen: Die therapieinduzierte Toxizität wird durch Begleituntersuchungen beurteilt: – Echokardiographie: Bei Einsatz kardiotoxischer Zytostatika, z. B. Doxorubicin (Adriablastin im ABVD-Schema). – Lungenfunktion bei Einsatz des lungentoxischen Bleomycin (ABVD-Schema). – Diffusionskapazität bei V. a. Bronchiolitis 2 – 8 Wochen nach Radio- (oder Chemotherapie).
Differenzialdiagnosen ➤ Periphere Lymphknoten-Vergrößerungen:
➤
➤ ➤ ➤
– Ursache: Infektionskrankheiten, reaktive Veränderungen, Non-HodgkinLymphome, Metastasen. – Ausschluss: Durch Biopsie und histologische Untersuchung. Bei NonHodgkin-Lymphomen sind keine Sternberg-Reed-Riesenzellen nachweisbar und die Immunzytologie ist anders als bei Morbus Hodgkin. Mediastinale Lymphknoten-Vergrößerungen: – Ursache: Tuberkulose, Sarkoidose, Bronchialkarzinom. – Ausschluss: Biopsie und histologische Untersuchung sowie mikrobiologische Untersuchung. Lungenbefall: Ausschluss meist erst nach antibiotischer Therapie. Milz- und Leberbefall sind ausschließlich bioptisch diagnostizierbar. Hautbefall: Auszuschließen sind spezifische und unspezifische Dermatosen sowie Kratzeffekte.
Therapie: Übersicht ➤ Die Abb. 52, S. 415 gibt eine Übersicht über das stadiengerechte therapeutische
Vorgehen beim Morbus Hodgkin. Die Erfahrungen der Deutschen Hodgkin-Studiengruppe sind hier zusammengefasst.
Radiotherapie ➤ Indikationen: Zur Primärtherapie bei lokalisierten Stadien ohne Risikofaktoren
(Risikofaktoren s. S. 417). ➤ Prinzip: Hochvolttherapie mit Linearbeschleuniger, Photonenenergie 4 – 6 MV,
im Abdominalbereich 10 MV.
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➤ Großfeldtechnik als „extended field“-Bestrahlung:
– Methode: Befallene Lymphknoten-Regionen werden zusammen mit benachbarten, klinisch nicht befallenen Regionen bestrahlt. – Dosis: 앫 36 Gy in 3,5 Wochen auf die klinisch nicht befallenen benachbarten Regionen. 앫 Zusätzliche Dosis (Boost) von 5 – 10 Gy (abhängig vom Tumorvolumen) auf die befallene nodale Region.
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Bioptische Sicherung incl. histologische Klassifizierung
Diagnostik zur Stadieneinteilung (Klinik, BSG, Sono LK + Abdomen Thorax + Abdomen, Biopsie, KM (+Leber) MRT selten: Lymphographie Staging Laparotomie, Skelettszintigrap hie
Lokalisiertes Stadium (CS I – II ohne Risikofaktoren)
Intermediäres Stadium (CS I und CS II mit Risikofaktoren)
Nach ≥ 12 Monate Remission: Rezidivchemotherapie (z.B. ABVD oder MOPP/ABVD)
Fortgeschrittenes Stadium
Nach ≥ 12 Monate Remission: Rezidivchemotherapie
"Extend field" Radiotherapie
Chemotherapie ± Radiotherapie
Rezidiv
Chemotherapie (z.B. 4 Kurse ABVD oder 2 Kurse ABVD + IF)
Nach < 12 Monate Remission: Rezidivchemotherapie oder HD-Chx + Stammzelltransplantat
Initial keine CR: HD-Chx + Stammzelltransplantat
Chemotherapie (z.B. 8 Kurse BEA COPP +/– Bulk- und RestbefallBestrahlung)
Nach < 12 Monate Remission: Rezidivchemotherapie oder HD-Chx + Stammzelltransplantat
Rezidiv
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Hämatologische Onkologie
Klinischer verdacht
Staging Laparotomie
26.15 Morbus Hodgkin
Rezidiv
Initial keine CR: HD-Chx + Stammzelltransplantat ggfs. experimentelle Therapie
Abb. 52 Übersicht zur Therapie des Morbus Hodgkin. Die klinischen Stadien (lokalisiertes, intermediäres und fortgeschrittenes Stadium) sind berücksichtigt, vgl. S. 411 – 412 ➤ Totalnodale Bestrahlung:
26
– Indikationen: Therapie der gesamten Stamm-Lymphknoten bei subdiaphragmaler Primärmanifestation und/oder ungünstigem histologischen Subtyp im Stadium II, sofern keine explorative Laparotomie erfolgte. ➤ Konsolidierungsbestrahlung: – Indikationen: Initial befallene Areale bei Patienten mit fortgeschrittener Erkrankung im Stadium IIIB und IV, welche durch die primäre Chemotherapie in eine komplette Remission kamen. – Dosis: 20 – 30 Gy in 3 – 4 Wochen auf die entsprechenden Areale. – Therapeutischer Nutzen: Die Konsolidierungsbestrahlung scheint die Zahl der 5 Jahre überlebenden Patienten zu erhöhen.
Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus H.-J. Senn u.a.:: Checkliste Onkologie, 5. Aufl. (ISBN 3-13-685505-1) © 2001 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
416
Hämatologische Onkologie
26.15 Morbus Hodgkin Chemotherapie ➤ Indikationen:
– Primärtherapie bei den generalisierten Stadien IIIB und IV. – Primärtherapie bei den fortgeschrittenen Stadien IIIA. – Primärtherapie bei den Stadien I und II mit Risikofaktoren. ➤ Prinzip: – Grundsätzlich wird eine Kombinations-Chemotherapie durchgeführt. – Dauer der Chemotherapie: Ca. 2 – 8 Monate. – Mindestens 2 konsolidierende Behandlungszyklen. – Keine Erhaltungstherapie. ➤ Gebräuchliche Schemata (vgl. Anhang III): – MOPP: Mustargen, Vincristin, Procarbazin, Prednison war üblich in den USA. – COPP: Das BEACOPP-Schema ist eine Variante von MOPP: Cyclophosphamid, Vincristin, Procarbazin, Prednison. – ABVD: Adriamycin, Bleomycin, Vinblastin, Dacarbazin. Das ABVD-Schema wird oft alternierend oder sequenziell mit MOPP oder COPP und im Hinblick auf die Erhaltung der Fertilität eingesetzt. Oft wird Dacarbazin durch Prednison ersetzt. – OP(P)A: Vincristin, Procarbazin (Prednison), Dacarbacin, im Kindesalter verwendetes Schema.
Kombinierte Radiochemotherapie ➤ Indikationen: In den Stadien I, II und IIIA kann die Radiotherapie durch eine
Polychemotherapie unterstützt werden. Indikationen sind ein hohes Risiko für ein extranodales oder Im-Feld-Rezidiv (s. S. 420). ➤ Therapeutischer Nutzen: – Die abschließende Beurteilung der Kombinationstherapie steht noch aus: Fraglich ist, ob bei höherer Remissionsrate und längerer Remissionsdauer auch ein längeres Überleben die Folge ist. – Nachteil: Die kombinierte Behandlung erhöht das Risiko von Zweitmalignomen gegenüber alleiniger Bestrahlung oder Chemotherapie.
Therapie von Rezidiven
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➤ Prinzip: Ein komplettes Re-Staging ist erforderlich, wenn noch eine kurative Be-
handlungsintention besteht. Ziel der Therapie ist, erneut eine anhaltende Remission zu erreichen. ➤ Radiotherapie: Sie ist für die seltenen Fälle indiziert mit Lokalisation innerhalb oder am Rand des ursprünglichen Bestrahlungsfeldes oder außerhalb in einem nodalen Areal, sofern eine ausreichende Dosis gegeben werden kann. ➤ Chemotherapie: Die Chemotherapie ist für alle anderen Rezidive indiziert. – Die Medikamentenwahl richtet sich nach dem Risikoprofil und der ursprünglichen Chemotherapiekombination (Onkologisches Zentrum konsultieren!). – Hochdosis-Chemotherapie mit Stammzellsupport für Patienten bis zu 60 Jahren, die nach einer intensiven Induktions-Chemotherapie nicht in eine komplette Remission kommen oder innerhalb eines Jahres rezidivieren und auf eine Salvage-Chemotherapie gut ansprechen. Geeignete Medikamentenkombinationen und Dosis werden in Studien erarbeitet. Die Frühletalität ist ⬍ 5%.
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Prognose ➤ Die Prognose wird anhand der Ann-Arbor-Stadien definiert, s. Tabelle 130.
Tabelle 130
Prognose des Morbus Hodgkin
Stadium
10-Jahres-Rezidivfreiheit
10-Jahres-Überlebenszeit
Ia/Ib
75 – 90%
90%
IIa/IIb
65 – 70%
85 – 90%
II mit breitem Mediastinum IIIa
60%
70 – 80%
IIIb/IV
50%
55 – 60%
417
Hämatologische Onkologie
26.15 Morbus Hodgkin
Risikofaktoren/Prognose-verschlechternde Faktoren ➤ Alter 40 Jahre. ➤ Histologische Subtypen MC, LD, vgl. histopathologische Klassifikation S. 411. ➤ Fortgeschrittenes Tumorstadium:
– Großer Mediastinaltumor 1/3 des Thoraxdurchmessers. – Befall der Hiluslymphknoten. – Massiver Milzbefall: Diffus oder mehr als 5 Knoten. – Abdominale Lymphknoten 5 cm. – Kontinuierliche Ausbreitung in Lungenparenchym oder Perikard (E). – B-Symptomatik. ➤ Hohe BSG: – A-Stadien 50 mm/1. Stunde. – B-Stadien 30 mm/1. Stunde.
Nachsorge ➤ Vorbemerkungen:
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– Die Nachsorgeuntersuchungen sind stadienbezogen und entsprechend der Risikofaktoren zu planen, d. h. sie können je nach Rückfallrisiko unterschiedlich ausfallen. – Entsprechend der relativen Seltenheit der Krankheit und ihrer Komplexität gehört die Nachsorge des Morbus Hodgkin eher in die Hände der mitbehandelnden Spezialisten (Medizinischer Onkologe/Hämatologe, Radio-Onkologe).
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➤ Umfang der Untersuchungen s. Tabelle 131:
Tabelle 131
Nachsorge des Morbus Hodgkin 1. – 3. Jahr
Anschließend bis 10 Jahre
Klinischer Status: – Anamnese: Hier ist v. a. auf die B-Symptomatik und evtl. Nebenwirkungen der Therapie zu achten. – Körperliche Untersuchung inkl. LymphknotenStationen
3- bis 4-monatlich
6- bis 12-monatlich
Routinelabor (Blutbild, Elektrolyte, BSG, Kreatinin, LDH, Transaminasen, Eiweiß)
3- bis 4-monatlich
6- bis 12-monatlich
Thorax-Röntgen in 2 Ebenen
6-monatlich
12-monatlich
CT je nach Befall: Thorax Abdomen Becken
6- bis 12-monatlich
Bei klinischem Verdacht
Knochenmarksbiopsie: V. a. bei Stadium IV
3- bis 6-monatlich
Bei klinischem Verdacht
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Hämatologische Onkologie
26.15 Morbus Hodgkin
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Definition ➤ Definition: Unter die Bezeichnung „Non-Hodgkin-Lymphom“ (NHL) fallen eine
ganze Reihe von stark zur hämatogenen Dissemination neigenden Krankheiten des lymphatischen Systems, einschließlich der chronischen lymphatischen Leukämie (CLL), des Immunozytoms etc. Vergleiche hierzu Tabelle 132, S. 420. Beachte: Das Plasmozytom (Multiples Myelom) ist ein NHL, wird aber aus klinischen Gründen gesondert abgehandelt, vgl. S. 435 ff.
Epidemiologie ➤ Inzidenz: 2 – 5 Fälle /100 000/Jahr. Die Häufigkeit nimmt zu. ➤ Alter: Der Altersgipfel liegt im 7. Dezennium. ➤ Geschlecht: Männer sind häufiger als Frauen betroffen.
Ätiologie ➤ Virale Genese: Die virale Genese wird u. a. für das in Afrika endemische Burkitt-
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Hämatologische Onkologie
26.16 Nodale Non-Hodgkin-Lymphome (NHL)
Lymphom akzeptiert. Epstein-Barr-Virus, vgl. Tabelle 1, S. 6. ➤ Immundefizite:
– Nach immunsuppressiver Therapie (Post Transplantationem Lymphoproliferation, PTL). – Bei AIDS. ➤ Exogene Faktoren: – Pestizide, Lösungsmittel (Benzol, Styrol, Formaldehyd, Lösungsmittel für Lacke und Öle etc.), Staubpartikel, Haarfärbemittel, Nitrate etc. Faktor: 1,8 – 4,7. Rauchen: Faktor 1,5 – 3. – Ionisierende Strahlung. – Zytostatika, insbesondere deren Kombination bei „kurativen Intensivtherapien“.
Klassifikation ➤ Subtypen: Die Ableitung der einzelnen Subtypen erfolgt von den normalen
morphologisch und immunologisch definierten Zellvorbildern des B- und TZellsystems. Der Nachweis der Zellmarker gelingt mit spezifischen Antikörpern. ➤ Die histopathologische Klassifikation war 1994 die REAL-Klassifikation (Revised European American Lymphoma Classification) geworden. Sie lehnte sich an die Kiel-Klassifikation an, berücksichtigte aber auch neuere Entitäten: z. B. Mantelzell-Lymphom, MALT. Die REAL-Klassifikation wurde inzwischen durch die WHO-Einteilung weitgehend abgelöst. ➤ Stadieneinteilung: Die Stadieneinteilung erfolgt wie bei Morbus Hodgkin in die Stadien I–IV, A/B-Symptomatik etc. vgl. S. 411.
Klinik Beide sind klonale Proliferationen mit Lymphknotenschwellungen, B-Symptomatik. Die B-Symptomatik wird analog dem Morbus Hodgkin charakterisiert. Vergleiche hierzu S. 412. ➤ Typische Symptome der Non-Hodgkin-Lymphome: – Frühzeitig extranodale Manifestationen. Besonders die hochmalignen Formen bleiben nicht auf die Lymphknoten beschränkt. Frühzeitiger Befall von Waldeyer-Rachenring, Haut, Gastrointestinaltrakt, ZNS bei HIV-Vorerkrankung, Knochenmark, Hoden, Mamma.
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➤ Grundsätzlich besteht eine Ähnlichkeit zwischen NHL und Morbus Hodgkin:
420
Hämatologische Onkologie
26.16 Nodale Non-Hodgkin-Lymphome (NHL) Tabelle 132
Klassifikationen der Non-Hodgkin Lymphome (Kiel- und REAL-Klassifikation)
Kiel-Klassifikation
REAL
B-Zell-Lymphome Niedrigmaligne Lymphome Lymphozytisch (Chronische lymphatische Leukämie)
Lymphozytisch (Chronische lymphatische Leukämie)
Lymphoplasmozytisch (Immunozytom)
Lymphoplasmozytoides Lymphom
Zentrozytisch
Mantelzellen-Lymphom
Zentrozytisch-Zentroblastisch (cc-cb) (follikulär oder diffus)
Follikuläres Keimzentrum-Lymphom Grad I–III (diffus, kleinzellig)
Monozytoid inkl. MarginalzonenLymphom
Nodales Marginalzonen-Lymphom
Haarzellen-Leukämie
Haarzellen-Leukämie
Plasmozytisch (Plasmozytom)
Plasmozytom, Myelom
Hochmaligne Lymphome Zentroblastisch
Diffus, großzellig
Immunoblastisch Burkitt-Lymphom
Burkitt-Lymphom
Großzellig anaplastisch (Ki-1-positiv)
Primäres mediastinales großzelliges Lymphom
Lymphoblastisch
Vorläufer-lymphoblastisches Lymphom/ Leukämie
seltene Typen
seltene Typen
T-Zell-Lymphome Niedrigmaligne Lymphome Lymphozytisch (Chronische lymphatische Leukämie)
Lymphozytisch (Chronische lymphatische Leukämie)
Mycosis fungoides/Sézary-Syndrom
Mycosis fungoides/Sézary-Syndrom
T-Zonen-Lymphom
Peripheres T-Zellen-Lymphom
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T-Zell-Lymphome Hochmaligne Lymphome Pleomorph, mittel- und großzellig
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Tabelle 132
(Fortsetzung)
Kiel-Klassifikation
REAL
Immunoblastisch Angioimmunoblastisch
Angioimmunoblastisches Lymphom
Lymphoblastisch
Vorläufer-lymphoblastisches Lymphom/ Leukämie
seltene Typen
seltene Typen
Anmerkung: Die AIDS-assoziierten Lymphome sind nicht zugeordnet. NK-Zell und NK-ähnliche T-Zell-Lymphome werden gesondert geführt
421
Hämatologische Onkologie
26.16 Nodale Non-Hodgkin-Lymphome (NHL)
– Bei Kindern ist die primäre intraabdominale Manifestation besonders häufig mit 30% der Fälle. – Die leukämische Transformation der NHL ist bei den hochmalignen Formen, besonders bei lymphoblastischen Lymphomen, häufig.
Diagnostik
➤ ➤
➤
➤
➤
sprechen denjenigen bei Morbus Hodgkin. Wegen zum Teil anderer Ausbreitungsmuster der NHL erfolgt eine andere Gewichtung. Anamnese: Wachstumsgeschwindigkeit? Fieber? Nachtschweiß? Gewichtsabnahme? Körperliche Untersuchung: – Periphere Lymphknoten-Stationen werden auf folgende Aspekte hin untersucht: Konsistenz, Dolenz, Hautbeteiligung. – Lymphknotenstationen s. Tabelle 3, S. 8. – Untersuchung des Waldeyer-Rachenrings. – Palpation der Leber, der Milz und des Abdomens zur Suche nach Resistenzen bzw. Infiltraten. Lymphknoten-Exzisionsbiopsie: Jeder Lymphknoten, der länger als drei Wochen vergrößert ist, sollte entfernt und histologisch untersucht werden, sofern die Ursache der Vergrößerung nicht bekannt ist. Vgl. Differenzialdiagnosen S. 422. Knochenmarkbiopsie (s. S. 72 – 73): Die Knochenmarkbiopsie ist immer indiziert, sie sollte nach Möglichkeit aus beiden Beckenkämmen entnommen werden. Liquoruntersuchung (Arbeitstechnik s. S. 70 – 71). – Indikationen: Die Liquorpunktion ist obligat bei lymphoblastischen Lymphomen, zentroblastischen und immunoblastischen Lymphomen im Stadium IV mit Knochenmark-Befall. Außerdem bei Befall im Kopfbereich und bei Verdacht auf ZNS-Befall. – Eingeschränkte Indikation: Bei leukämischen Lymphomen darf die Lumbalpunktion erst nach Beseitigung der Tumorzellen aus dem Blut durchgeführt werden. Sonst besteht die Gefahr der Verschleppung von Tumorzellen ins ZNS.
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➤ Vorbemerkung: Die Untersuchungen zur Festlegung des Tumorstadiums ent-
422
Hämatologische Onkologie
26.16 Nodale Non-Hodgkin-Lymphome (NHL) ➤ Radiologische Diagnostik zum Staging:
➤ ➤ ➤ ➤
– Thorax-Röntgen immer in 2 Ebenen: p.a. und seitlich zur Beurteilung der hiliären und mediastinalen Lymphknoten. – CT von Mediastinum und Abdomen ist obligat, sofern noch kein Befall nachgewiesen ist. Hierbei wird v. a. nach mediastinalen und retroperitonealen Lymphomen gesucht und das Ausmaß der Splenomegalie beurteilt. – Skelettszintigraphie (ggf. KM-Szintigraphie). Endoskopie des Magen-Darm-Traktes. HNO-Untersuchung der oberen Atem- und Speisewege. Laparoskopie und Leberbiopsie sind bei klinischem oder computertomographischem Verdacht auf Leberbefall indiziert. Explorative Laparotomie: Die explorative Laparotomie wird heute nur noch durchgeführt, wenn sie zur Gewinnung von Gewebe unbedingt nötig ist, z. B. bei primärem infradiaphragmalen Befall zur Diagnosesicherung.
Differenzialdiagnosen ➤ Periphere Lymphknoten-Vergrößerungen:
– Ursache: Infektionskrankheiten, reaktive Veränderungen, Morbus Hodgkin, Metastasen solider Tumoren. – Ausschluss: Durch Biopsie und histologische Untersuchung. Bei NonHodgkin-Lymphomen sind keine Sternberg-Reed-Riesenzellen nachweisbar und die Immunzytologie ist anders. Vgl. Morbus Hodgkin S. 411 – 413. ➤ Mediastinale Lymphknoten: – Ursache: Tuberkulose, Sarkoidose, Bronchialkarzinom, Morbus Hodgkin, Thymom. – Ausschluss: Biopsie und histologische Untersuchung sowie mikrobiologische Untersuchung.
Therapie ➤ Die Systemerkrankung benötigt meistens ein interdisziplinäres Vorgehen. Die
heilbaren Lymphome sollten in Zusammenarbeit mit einem Therapiezentrum zügig therapiert werden.
Chirurgische Therapie ➤ Indikationen: Extranodale (z. B. gastrointestinale) Solitärmanifestationen kön-
nen in kurativer Absicht reseziert werden. ➤ Zusätzliche Therapie: Die operative Therapie erfordert meist eine zusätzliche
Bestrahlung zur Beseitigung von Mikro- oder Makroresiduen.
Radiotherapie
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➤ Indikationen:
– Primärtherapie: Die Strahlentherapie ist die Primärtherapie der Wahl bei allen lokalisierten Stadien (I und II). Nach intensivem Staging sind dies ca. 15% der niedrigmalignen NHL und 40% der hochmalignen NHL. – Begrenzte Indikation: Fortgeschrittene Stadien II der hochmalignen NHL mit massivem Mediastinaltumor oder abdominalem Befall oder bei Befall zweier nodaler Regionen werden am besten primär mit intensiver Chemotherapie behandelt.
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➤ Großfeldtechnik als „extended field“-Bestrahlung:
➤
➤
➤
➤
➤
– Indikation: Die „extended field“-Bestrahlung ist bei niedrigmalignen NHL indiziert. – Dosis: 35 – 40 Gy/4 Wochen auf die klinisch nicht befallenen Gebiete, evtl. zusätzlich 5 – 10 Gy als Dosisaufsättigung auf den Primärbefund. „Involved field“-Technik: – Indikation: Bei hochmalignen NHL. – Dosis: Bestrahlung nachweisbar befallener Lymphknoten mit 45 – 50 Gy/5 – 6 Wochen inkl. der unmittelbar anschließenden, nicht befallenen Lymphknoten. Totalnodale Bestrahlung: Die totalnodale Bestrahlung ist nur im frühen Stadium III bei follikulären Lymphomen Grad 1, zentroblastisch-zentrozytischen NHL indiziert. Ganzabdomenbestrahlung: – Indikationen: Die Ganzabdomenbestrahlung ist bei gastrointestinalen bzw. primär abdominalen Manifestationen indiziert. – Dosis/Bestrahlungsfeld: 20 – 30 Gy/3,5 – 5 Wochen unter Schonung der Nieren. Zusätzlich 15 Gy/2 Wochen auf das Tumorbett bzw. auf die klinisch befallene Region. Prophylaktische Ganzhirnbestrahlung: – Indikationen/Dosis: 앫 Bei lymphozytischen NHL erfolgt die therapeutische Bestrahlung der gesamten Neuroachse mit 18 – 24 Gy/2 – 3 Wochen. 앫 Bei nachgewiesenem ZNS-Befall mit 30 Gy/4 Wochen. 앫 Bei Primärbefall im Schädel beträgt die Dosis 45 – 50 Gy. Milzbestrahlung: Bei Splenomegalie oder ausgeprägter Leukozytose bei CLL aus palliativer Indikation.
423
Hämatologische Onkologie
26.16 Nodale Non-Hodgkin-Lymphome (NHL)
Chemotherapie ➤ Indikationen: Die Chemotherapie ist die Primärtherapie der Wahl im Stadium
III und IV der NHL, zunehmend auch im Stadium II bei hochmalignen NHL. schen niedrigmalignen NHL im Stadium III und IV wird nur zurückhaltend therapiert. ➤ Niedrigmaligne NHL: Indikationen: Die Chemotherapie erfolgt nur bei eindeutiger Progression, sonst wird unter engmaschiger Kontrolle zugewartet. – Gebräuchliche Zytostatika: 앫 Monochemotherapie mit Chlorambucil: 0,4 mg/kg KG am Tag 1, Wiederholung ab Tag 15; oder 0,08 mg/kg KG täglich bis zum maximalen Ansprechen. 앫 Einfache Kombination wie COP bzw. CVP: Cyclophosphamid, Oncovin, Prednison bzw. LOP (vgl. Anhang III). 앫 Neuere Sustanzen wie 2-Chlorodeoxy-adenosin (2-CDA) und Fludarabin, der monoklonale Antikörper gegen das CD20-Molekül (Rituximab) sind von Fach-Onkologen bzw. Hämatologen zu verabreichen (vgl. Anhang III). – Umfang: 앫 Die Chemotherapie wird kontinuierlich durchgeführt, oft auch intermittierend. 앫 Ein probatorischer Behandlungsabbruch erfolgt nach 6 – 12 Monaten „stabiler Remission“.
Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus H.-J. Senn u.a.:: Checkliste Onkologie, 5. Aufl. (ISBN 3-13-685505-1) © 2001 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
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➤ Abwartende Haltung: Bei asymptomatischer CLL und weiteren asymptomati-
➤ Hochmaligne NHL: Gebräuchliche Schemata: CHOP bzw. CEOP (immer noch in-
ternationaler Standard), BACOP, MACOP-B (vgl. Anhang III).
Multimodale Therapien ➤ Chirurgische Therapie/Radiotherapie:
– Indikationen: Die kombinierte operative und Strahlentherapie ist bei den Stadien I und II, vor allem bei großem nicht radikal entferntem Tumor indiziert. – Typische Anwendungs-Bereiche sind ZNS, Kopf-Hals-Bereich, Mediastinum oder der Magen-Darm-Trakt. ➤ Bestrahlung (evtl. Operation)/Chemotherapie: Bei hochmalignen Lymphomen der Stadien I und II.
Prognose ➤ Strahlentherapie: Unter oben genannten Bedingungen beträgt die 5-Jahres-
Überlebensrate nach Strahlentherapie abhängig von Malignitätsgrad und Tumorlokalisation 50 – 75% im Stadium I, 25 – 60% im Stadium II. ➤ Polychemotherapie: – Bei Patienten, die eine komplette Remission erreichten, v. a. bei hochmalignen Lymphomen, beträgt die 5-Jahres-Überlebensrate 60 – 80%. – Bei Patienten mit partieller Remission betrug die 5-Jahres-Überlebensrate bis zu 40%. ➤ Niedrigmaligne Lymphome: Remissionen sind häufig, wegen der Rezidivneigung kommen jedoch nach Chemotherapie keine Heilungen vor. Die mittlere Überlebenszeit beträgt 2 – 15 Jahre. ➤ Hochmaligne Lymphome: 30 – 40% der Patienten erreichen dauerhafte Vollremissionen und evtl. Heilung. Bei unbehandelten Patienten beträgt die mittlere Überlebenszeit nur wenige Wochen bis Monate.
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Hämatologische Onkologie
26.16 Nodale Non-Hodgkin-Lymphome (NHL)
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Epidemiologie/Ätiologie ➤ Inzidenz: 1 – 2 Fälle/100 000/Jahr. ➤ Alter: Die Häufigkeit der CLL nimmt jenseits des 60. Lebensjahres zu. ➤ Geschlecht: Die Relation Männer zu Frauen ist 2 – 3 : 1. ➤ Ethnik: Die CLL ist bei Asiaten selten. ➤ Ätiologie: Die Ätiologie ist unbekannt, die CLL wird nicht durch energiereiche
Strahlen induziert.
Pathologie ➤ Charakteristika: Bei der CLL handelt es sich um eine Akkumulation von immu-
nologisch inkompetenten monoklonalen Zellen, die Pseudofollikel bilden. Meistens zeigt die CLL einen primär leukämischen Verlauf, nur selten verläuft sie primär in Lymphknoten oder primär splenomegal.
Klassifikation
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Hämatologische Onkologie
26.17 NHL: Chronische lymphatische Leukämie (CLL)
➤ Histopathologie: Die CLL durchsetzt diffus die Lymphknoten. Vgl. auch Tabelle
132, S. 420. Zu den Oberflächenmarkern s. S. 427. ➤ Klinische Klassifikation: Klinisch wird die CLL nach Rai oder Binet eingeteilt, s.
Tabelle 133 und 134, S. 426. ➤ Formen:
– Chronische lymphatische Leukämie vom B-Zell-Typ (B-CLL): 앫 Die B-CLL macht 90% der Fälle aus. 앫 Synonyme: Lymphozytisches Lymphom vom Typ der CLL und Leukämisches B-lymphozytisches Lymphom. – Chronische lymphatische Leukämie vom T-Zell-Typ (T-CLL). Diese Form macht weniger als 2% der CLL aus. – Chronische lymphatische Leukämie vom 0-Zell-Typ (0-CLL) und NK-Zell-Typ. Diese Formen der CLL sind sehr selten. – Prolymphozytenleukämie (B- und T-ProLL). Diese Form der CLL ist sehr selten. – Richter-Syndrom. Die Diagnose „Richter-Syndrom“ wird wahrscheinlich zu häufig für eine Reihe von terminalen Verläufen der CLL verwendet, s. S. 430. ➤ Stadieneinteilung nach Rai s. Tabelle 133, S. 426. ➤ Stadieneinteilung nach Binet s. Tabelle 134, S. 426.
Klinik ➤ Infektionsneigung: Virale Infekte: Z.B. Herpes zoster. Protrahierte bakterielle
Infektionen z. B. als Bronchitis. – Die Lymphknotenschwellungen nehmen oft beträchtlichen Umfang an. – Befund: Die wenig derbe und schmerzlose Lymphknotenvergrößerung ist typisch. Die Verschieblichkeit ist ähnlich wie bei „Kartoffeln in einem Sack“. – Die sog. lymphonodösen Verläufe sind oft weniger chemotherapiesensibel. ➤ Hepatosplenomegalie. ➤ Affektionen der Haut: Herpes zoster (s. o.), Juckreiz, Ekzeme, knotige Infiltrationen (Facies leontina), Hauttumoren sind gehäuft. ➤ Weitere Befunde: Leistungsverlust, evtl. Nachtschweiß, häufiges Schwitzen bei Belastung.
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➤ Lymphknotenschwellungen:
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Hämatologische Onkologie
26.17 NHL: Chronische lymphatische Leukämie (CLL) Tabelle 133
Stadieneinteilung der CLL nach Rai
Stadium
Kriterien
Überleben (Monate)
0
Lymphozyten im Blut 15 000/µl Lymphozyten im Knochenmark 40%
150
I
Lymphozytose und Lymphknotenschwellungen
100
II
Lymphozytose mit Hepatosplenomegalie Lymphknotenschwellungen
70
III
Lymphozytose mit Anämie* (Hb ⬍ 11 g/dl) ⫾ Organomegalie
20
IV
Lymphozytose mit Thrombopenie* ⬍ 100 000/µl
20
* Autoimmunzytopenien sind ausgeschlossen
Tabelle 134
Stadieneinteilung der CLL nach Binet
Stadium
Kriterium
Vorkommen
Überleben (Median)
A
Hb ⬎ 10 g/dl Thrombozyten ⬎ 100 000/µl ⬍ 3 Regionen beteiligt
50%
Praktisch normale Lebenserwartung ⱖ 15 Jahre
B
Hb ⬎ 10 g/dl Thrombozyten ⬎ 100 000/µl ⱖ 3 Regionen beteiligt
35%
6 – 8 Jahre
C
Hb ⬎ 10 g/dl Thrombozyten ⬍ 100 000/µl
15%
2 – 3 Jahre
Diagnostik
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➤ Anamnese: Fieber? Nachtschweiß? Gewichtsabnahme? ➤ Körperliche Untersuchung:
– Periphere Lymphknoten-Stationen werden auf folgende Aspekte hin untersucht: Konsistenz, Dolenz, Hautbeteiligung. – Lymphknotenstationen s. Tabelle 3, S. 8. – Palpation der Leber, der Milz und des Abdomens zur Suche nach Resistenzen bzw. Infiltrationen. – Untersuchung des Waldeyer-Rachenrings. – Inspektion der Haut. ➤ Labor: Blutbild: Im Blutbild finden sich ⬎ 4000/ µl reif erscheinende monoklonale Lymphozyten (⬎ 15 000/ µl bei unklarer Grunderkrankung wie Allergie, Tumorerkrankung etc.). ➤ Knochenmarkaspiration: Typisch ist die Lymphozytose ⬎ 40% im Ausstrich, häufig schlecht aspirierbar.
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➤ Lymphknoten-Exzisionsbiopsie: In der Lymphknoten-Biopsie zeigen sich dif-
fuse oder pseudofollikuläre lymphozytische Lymphknoteninfiltrationen. ➤ Oberflächenmarker:
– Als Oberflächenmarker dienen sIgM, die mit der χ- oder λ-Kette assoziiert sind. – Typische Marker sind: CD 5 +, CD 19 +, CD 23 +, (CD 20 +). ➤ Immunglobuline: Die Bestimmung ist obligat. Typisch aber nicht ohne Ausnahmen ist die Verminderung von IgM, später auch von IgG und IgA. ➤ Radiologische Diagnostik zum Staging: – Thorax-Röntgen in 2 Ebenen zur Untersuchung auf hiläre und mediastinale Lymphknoten. – Sonographie oder Computertomographie: Diagnose retroperitonealer Lymphome, Objektivierung der Splenomegalie.
Differenzialdiagnosen
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Hämatologische Onkologie
26.17 NHL: Chronische lymphatische Leukämie (CLL)
➤ Vorbemerkung: Der Ausschluss „lymphotroper“, meist viraler Infekte ist in den
Anfangsstadien nicht immer einfach. Daher sind die Verlaufsbeobachtung und die erneute diagnostische Bilanz vor Durchführung der antineoplastischen Therapie unabdingbar. ➤ Periphere Lymphknoten-Vergrößerungen: – Ursache: Infektionskrankheiten, reaktive Veränderungen, Morbus Hodgkin/ andere Non-Hodgkin-Lymphome, Metastasen. – Ausschluss: Durch Biopsie und histologische Untersuchung. ➤ Mediastinale Lymphknoten: – Ursache: Tuberkulose, Sarkoidose, Bronchialkarzinom. – Ausschluss: Biopsie und histologische Untersuchung sowie mikrobiologische Untersuchung.
Therapie – Rai-Stadien I und II: Die Stadien I und II bzw. Binet A sind nicht behandlungsbedürftig, wenn nicht Lymphknotenschwellungen und Autoimmunphänomene zum Eingreifen zwingen. – Rai-Stadien III und IV: 앫 In den Stadien III und IV bzw. Binet C wird eine Chemotherapie mit Chlorambucil, heute oft auch mit Fludarabin durchgeführt. 앫 Bei speziellen Indikationen werden die Strahlentherapie und die Splenektomie eingesetzt, s. u. ➤ Chemotherapie mit Chlorambucil: – Schema: Innerhalb von 3 – 4 Wochen werden 0,5 – 1,5 mg/kg KG Chlorambucil als Tabletten gegeben: Z.B. Leukeran 6 mg p. o. täglich für 10 Tage bis 10 mg p. o. täglich für 10 Tage. Anschließend Therapiepause. Neubeurteilung nach 3 – 4 Wochen. Die zyklische Anwendung oder verteilte Gaben scheinen in der Wirkung nicht unterschiedlich. – Therapieerfolg: Etwa 80% der Patienten sprechen auf die Therapie an. Echte Vollremissionen sind selten. Der Immundefekt wird nicht gebessert. ➤ Kombination von Cyclophosphamid und Prednisolon: Die Kombination von Cyclophosphamid und Prednisolon ist nur selten aktiver als Chlorambucil allein.
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➤ Übersicht:
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Hämatologische Onkologie
26.17 NHL: Chronische lymphatische Leukämie (CLL) ➤ Fludarabinmonophosphat:
– Dosierung: 25 mg/m2 Körperoberfläche an 5 aufeinander folgenden Tagen. – Therapieerfolge: 앫 Fludarabinmonophosphat erzeugt in 20 – 30% eine klinisch komplette Remission. 앫 Eine Kombination mit Anthrazyklinen scheint bei nodösen Formen das Ergebnis zu verbessern. – Nachteil: Bei vorbehandelten Patienten häuften sich Infektionskomplikationen. Auch Autoimmunhämolysen wurden beobachtet, sie beeinträchtigen das Ergebnis der Therapie. ➤ 2-Chlorodeoxyadenosin (2-CDA): – Auch 2-Chlorodeoxyadenosin (2-CDA) ist ein Nukleosidanalogon mit ähnlichen teils erfreulichen, teils infektiologisch komplikationsreichen Daten wie Fludarabinmonophosphat. 2-Chlorodeoxyadenosin ist sehr gut verträglich. Vgl. auch Haarzellen-Leukämie S. 431. – Dosierung: 0,1 mg/kg KG an je 7 (5) Tagen. ➤ Radiotherapie: Lymphknoten- und Milzbestrahlung: Bei umschriebenen symptomatischen Lymphomen oder bei Hepatomegalie können die entsprechenden Areale mit niedrigen Dosen bestrahlt werden. ➤ Splenektomie: Die Splenektomie ist bei Hyperspleniesyndrom mit Hämolyse bzw. Panzytopenie indiziert, sie wird entsprechend selten durchgeführt.
Supportive Therapie ➤ Schutz vor banalen Infektionen:
– Raucherentwöhnung und Inhalationen. – Bei Bronchitis frühzeitiger Antibiotikaeinsatz. – Immunglobulintherapie: Ziel: IgG 5 g/l im Serum. Bei wiederholten Infektionen und nachgewiesenem Antikörpermangel. Bei Erythroblastopenie durch Parvovirus B19. 10 – 20 g Immunglobuline werden intramuskulär alle 2 – 4 Wochen verabreicht. Cave: Bei Thrombopenie keine i. m. Injektionen, sondern intravenöse Immunglobulintherapie. – Hämopoetische Wachstumsfaktoren: Erythropoetin, G(M)-CSF und andere Wachstumsfaktoren können hilfreich sein (vgl. Tabelle 117, S. 374).
Prognose und Nachsorge ➤ Jahre- bis jahrzehntelange günstige Verläufe sind keine Seltenheit. Sie werden
auch ohne intensive Therapie beobachtet. ➤ Die Prognose ist stadienabhängig (vgl. Stadieneinteilung nach Binet, Tabelle
134, S. 426). ➤ Die Nachsorge erfolgt wie bei den anderen malignen Lymphomen, vgl. S. 417. Ei-
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ne enge Zusammenarbeit zwischen Hausarzt und Facharzt ist auch hier unbedingt erforderlich.
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Chronische lymphatische Leukämie vom T-Zell-Typ (T-CLL) ➤ Epidemiologie:
➤ ➤
➤
➤
➤
– Die T-CLL ist selten, sie macht weniger als 2% der CLL in Europa aus. – Ohne Immuntypisierung wird sie häufig verkannt. Histopathologie: T-Zell-Marker-positive lymphatische Leukämie. Klinik: – Infektanfälligkeit. – Hohe Zellzahl und kurze Zellverdoppelungszeiten. – Großer Milztumor bei eher kleinen Lymphknoten. – Hautinfiltrate kommen häufiger als bei B-CLL vor. Labor/Diagnostik: – Blutbild: Das Blutbild ist oft hochleukämisch ( 100 000/µl Lymphozyten). Die etwas „ausgebreiteten“ Lymphozyten weisen ein betont basophiles Zytoplasma auf. – Zytochemie: Eine fokale saure Posphatasereaktion bietet einen guten Hinweis auf eine T-CLL-Zell-Leukämie. – Zellmarker: Durch Antikörper sind T-Marker der Zelloberfläche wie CD 3 + nachzuweisen. Therapie: – Indikation: Splenomegalie und deren klinische Symptome führen oft zur Indikationsstellung. – Chemotherapie: Eine evaluierte Therapie nach Phase-III-Studienkriterien gibt es nicht. Die T-CLL spricht selten auf Alkylanzien an, der Adenosindesaminaseinhibitor Deoxycoformycin oder das Nukleosidanalogon 2-Chlordesoxyadenosin (2-CDA) führen meist zu nur kurz anhaltenden Teilremissionen. – Splenektomie und Leukapherese: Diese Methoden sind nur begrenzt erfolgreich. – Radiotherapie: Die Milzbestrahlung auch mit relativ hohen Dosen ist nur selten wirksam. Prognose: Die Lebenserwartung beträgt meist weniger als 1 Jahr und ist damit deutlich schlechter als bei der B-CLL.
429
Hämatologische Onkologie
26.18 NHL: Seltene Formen der CLL
Chronische lymphatische Leukämie von 0-Zell- und NK-Zell-Typ (0-CLL) ➤ Epidemiologie: Die CLL vom 0-Zell- und NK-Zell-Typ sind sehr selten. ➤ Histopathologie: Die CLL vom 0-Zell-Typ ist eine Marker-negative CLL. ➤ Klinik: Die 0-Zell und NK-Zell-CLL zeigen meist günstige Verläufe. Aggressive
Gewebezerstörungen sind selten, sie können bei den NK-Zell-Lymphomen vorkommen.
Prolymphozytenleukämie (B- und T-ProLL) ➤ Epidemiologie: Die B- und T-ProLL ist sehr selten, sie betrifft meist Patienten
⬍ 50 Jahre. ➤ Histopathologie: Reif erscheinende Lymphozytenkerne enthalten zu ⬎ 10%
Nukleolen und werden als „Spiegelei-Kerne“ bezeichnet. – Hepatosplenomegalie: Die betonte Hepatosplenomegalie tritt bereits früh im Krankheitsverlauf auf. – Lymphknoten: Palpable Lymphome liegen meist nicht vor.
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➤ Klinik/Diagnostik:
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Hämatologische Onkologie
26.18 NHL: Seltene Formen der CLL ➤ Therapie:
– Chemotherapie: 앫 Die relative Resistenz auf Alkylanzien zwingt frühzeitig zum Einsatz von Anthrazyklinen. 앫 Desoxycoformycin und 2-Chlordesoxyadenosin (2-CDA) zeigen eine gute Zellreduktion. – Splenektomie und Leukopherese: Diese Methoden werden mit wechselndem Erfolg eingesetzt. ➤ Prognose: Sowohl der B-Zell wie auch der T-Zell-Typ der Prolymphozytenleukämie sind mit einer schlechten Lebenserwartung im Mittel ⬍ 1 Jahr verbunden.
Richter-Syndrom ➤ Definition: Das Richter-Syndrom ist ein immunoblastisches Lymphom, das aus
der B-CLL hervorgegangen ist. ➤ Die Bezeichnung „Richter-Syndrom“ wird etwas zu oft für eine Reihe von termi-
nalen Verläufen verwendet. ➤ Klinik: Das Richter-Syndrom ist durch eine rasche Lymphomvergrößerung nach
vorbestehender CLL gekennzeichnet. ➤ Diagnostik:
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– Labor: Die LDH steigt massiv an. – Histologie: Die Lymphknotenhistologie beweist das Richter-Syndrom über lympho- bzw. immunoblastische Infiltration bei vorbestehender B-CLL. ➤ Therapie: Die Therapie ist uneinheitlich, sie ist an die der hochmalignen Lymphome angelehnt, vgl. S. 424.
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Grundlagen ➤ Definition: „Haarzellen-Leukämie“ ist ein morphologisch beschreibender Be-
griff für die Proliferation mononukleärer Zellen mit langen haarförmigen Zytoplasmaprotrusionen, die heute als sog. „Präplasmazellen“ eingeordnet werden. ➤ Synonym: Hairy cell leukemia. ➤ Epidemiologie: – Die Haarzellen-Leukämie macht 1 – 2% aller Leukämien und ca. 5% aller CLLFälle aus. – Männer sind 4 ⫻ häufiger als Frauen betroffen. – Die Inzidenz steigt ab der 5. Dekade an. ➤ Klassifikation s. Tabelle 132, S. 420.
Klinik ➤ Leistungsverminderung, wiederholte bakterielle Infektionen, Splenomegalie,
Hämatome, Blässe.
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Hämatologische Onkologie
26.19 NHL: Haarzellen-Leukämie
➤ Anfangs treten keine palpablen Lymphknoten und keine Hepatomegalie auf,
vorwiegend lienal mit Knochenmarkinfiltration und Hemmung der Hämopoese.
Diagnostik und Differenzialdiagnosen ➤ Blutbild:
➤ ➤ ➤
➤ ➤
26
➤
– Allgemeine Zytopenie mit betonter Thrombopenie und ausgeprägter Monozytopenie. – Normochrome, anisozytotische Anämie. – Typisch sind die Schwankungen der Zellzahlen durch die Umverteilung der Haarzellen bei Infekten mit folgender Stimulation der Granulopoese. Immunglobuline: Die Immunglobuline sind meist normal. T-Zell-Reaktionen: Die T-Zell-Reaktionen sind normal. Knochenmark: – Knochenmark-Aspiration: Das Knochenmark ist nur schwer aspirierbar (Punctio sicca). Es zeigen sich keine Blasten und eine homogene Zellentwicklung. – Knochenmark-Biopsie: 앫 Das Knochenmark ist locker infiltriert und zytopenisch. 앫 Eine Fibrose im Bereich der lymphoiden Infiltrate ist typisch. 앫 Die Rate der Mitosen liegt ⬍ 1%. Histologie von Milz und Leber: In Milz und Leber findet eine Pseudosinusbildung mit Integration der Haarzellen ins Endothel statt. Zytochemie: – Granuläre saure Phosphatasereaktion: Die Tartratresistenz ist charakteristisch, aber nicht obligat. – Oberflächenmarker: CD 19 +, CD 22 +, CD 25 +, CD11 c+ und CD103 +. Differenzialdiagnosen: Aplastische Syndrome, Myelofibrose, Myelosklerose, s. S. 394 ff, S. 407 ff splenomegales Marginalzonenlymphom mit villösen Lymphozyten s. S. 433.
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Hämatologische Onkologie
26.19 NHL: Haarzellen-Leukämie Therapie ➤ Vorbemerkung: Die Behandlung der Haarzellen-Leukämie sollte in Zusam-
menarbeit mit dem Facharzt geführt werden. ➤ Chemotherapie:
– Therapie der Wahl: Heute ist 2-Chlorodesoxyadenosin (2-CDA) das Therapeutikum der Wahl. – Schema: 앫 Dosis: 0,1 mg/kg/d. 앫 Dauer: 5 Tage pro Behandlungszyklus. 앫 Applikation: i. v. oder neuerdings s. c. – Anzahl Therapiezyklen: Oft genügt ein einziger Therapiezyklus zum Erzielen einer jahrelangen Vollremission. Nachfolgende Erhaltungstherapien sind meist nicht notwendig. – Nebenwirkung der Chemotherapie: Vorübergehend kommt es wegen der lympho- und monozytotoxischen Wirkung von 2-CDA zu einer stärkeren insbesondere humoralen Infektabwehrstörung. Die Überwachung des Patienten hat dies für ca. 2 Monate zu berücksichtigen. – Alternativen: 앫 Mit Desoxycoformicin werden ähnlich positive Wirkungen erzielt, jedoch mit mehr Nebenwirkungen. 앫 Die Haarzellen-Leukämie reagiert eher schlecht auf zytostatische Kombinations-Chemotherapien. – Nicht mehr durchgeführt wird die Splenektomie bei initial großem Milztumor. Die verbreitete Therapie mit α-Interferon wurde zugunsten der Chemotherapie mit 2-Chlorodesoxyadenosin verlassen. Ohne andauernde Erhaltungstherapie mit α-Interferon folgten meist vorzeitige Rezidive und komplikationsreiche Reinduktionen, verbunden mit der Gefahr von Antikörperbildung gegen α-Interferon. Die Interferontherapie hat ihren Platz bei infizierten Patienten zur Zeit der Induktion behalten.
Prognose und Nachsorge ➤ Prognose: Mit den neuen medikamentösen Therapiemöglichkeiten beträgt die
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Lebenserwartung nach 4 – 5 Jahren ca. 85 – 90%. Langzeitremissionen sind häufig. ➤ Nachsorge: Prinzipiell wird die Nachsorge wie bei den übrigen malignen Lymphomen durchgeführt, vgl. S. 418.
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Grundlagen ➤ Definition und Name: MALT = mucosa associated lymphoid tissue. Die Zuord-
nung gelang bei der Eingliederung der Lymphome, die sich im Randbereich der Lymphfollikel des Darmes entwickelt hatten. Eng damit verwandt scheint ein nodales Lymphom, das „Marginalzonen-Lymphom“ oder „monozytoide B-ZellLymphom“ (vgl. Tabelle 132, S. 420) zu sein. – Sonderformen sind für verschiedene Schleimhautareale bekannt. Besonders häufig kommt das Lymphom im Bronchialsystem vor (BALT). ➤ Epidemiologie: Extranodales MALT: Knapp die Hälfte der Magen-(Darm-) Lymphome niedriger Malignität sind MALT-Lymphome. ➤ Ätiologie: Die Entstehung im Magen ist eng mit der Besiedelung von Helicobacter pylori, sein Vorkommen ist mit der Durchseuchung in der Bevölkerung gekoppelt (Süd-Nord/Arm-Reich-Gefälle). ➤ Pathologie: MALT-Lymphome des Magens sind B-Zell-Lymphome, des Dünndarms T-Zell-Lymphome.
433
Hämatologische Onkologie
26.20 NHL: MALT-Lymphome
Klinik – Diagnostik – Therapie – Prognose ➤ Sehr selten ist ein MALT der Haut, eine Rarität ist ein nodales MALT. ➤ Magenbeschwerden führen zur Gastroskopie, die Diagnose erfolgt durch Biop-
sie des „Ulkus“. ➤ Therapie: Die Therapie ist abhängig von der Lokalisation, dem Stadium und Ma-
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lignitätsgrad. Im Magen bilden sich frühe Stadien mit geringer Malignität nach Eradikation von Helicobacter pylori vollständig und ohne Rezidivneigung zurück. Spätere Stadien werden reseziert, bei R1 verbunden mit Nachbestrahlung. ➤ Prognose: Das MALT-Lymphom des Magens weist in frühen Stadien die beste Prognose unter den NHL auf. Das monozytoide B-Zell-Lymphom oder nodale Marginalzonen-B-Zell-Lymphom scheint dagegen nicht wesentlich durch therapeutische Maßnahmen beeinflusst werden zu können. Ähnliches gilt für das lienale Marginalzonen-B-Zell-Lymphom. Die Splenektomie führt hier über viele Jahre zu einer Verbesserung. Heilungen wurden nicht berichtet.
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Hämatologische Onkologie
26.21 NHL: Monoklonale Gammopathien – Übersicht Grundlagen ➤ Definition:
– Die monoklonalen Gammopathien sind niedrigmaligne Non-HodgkinLymphome vom B-Zell-Typ. – Unter einer monoklonalen Gammopathie versteht man die Proliferation eines einzelnen Klons von B-Lymphozyten oder von Plasmazellen. Erkennbar ist diese Proliferation an den idiotypisch gebildeten Immunglobulinen, die aus einer schweren und einer leichten Kette (κ oder λ) bestehen. ➤ Charakteristika: – Die Elektrophorese zeigt einen schmalen sog. M(onoklonalen)-Gradienten. – Die Immunhistochemie an Schnittpräparaten belegt die Monoklonalität. – In einzelnen Fällen werden die Immunglobuline auch ungenügend produziert oder nicht sezerniert. Fast immer vermindern sich die polyklonal gebildeten Gammaglobuline. Die Folge ist ein Immundefekt.
Übersicht der primären Gammopathien ➤ Plasmozytom bzw. multiples Myelom. ➤ Plasmazellenleukämie. ➤ Immunozytom:
– Lymphoplasmozytisch oder lymphoplasmozytoides Immunozytom. – Polymorphzelliges Immunozytom: Morbus Waldenström. ➤ Schwerkettenkrankheiten: µ-Ketten-, γ-Ketten-, α-Ketten-, δ-Ketten-Krankheiten.
Übersicht: Ketten der Immunglobuline ➤ Leichte Ketten: Bei allen Immunglobulinklassen gleich: λ oder κ. ➤ Schwere Ketten (nach der Häufigkeit des Vorkommens):
– – – – –
IgM: µ IgG: γ IgA: α IgD: δ IgE: ε
Übersicht: Differenzialdiagnosen ➤ Sekundäre Gammopathien:
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– Reaktive Paraproteinosen: Ursachen der reaktiven Paraproteinosen sind: Überempfindlichkeit gegen Medikamente oder Prothesen, durchgemachte Virusinfektionen, etc. – Benigne monoklonale Hypergammaglobulinämie, Synonym monoklonale Gammopathie unklarer Ätiologie (MGUS): Diese ist oft für eine lange Zeit stabil, kann aber auch progredient verlaufen.
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Grundlagen ➤ Definition:
– Das multiple Myelom stellt eine autonome plasmazelluläre monoklonale Proliferation des Knochenmarks dar. – Diese Proliferation ist herdförmig, unilokulär oder multipel bis diffus. – Selten tritt das multiple Myelom auch extramedullär in Magen, Rachen, Lunge, Epiduralraum oder an Prothesen auf. ➤ Synonyme: Morbus Kahler, Plasmozytom.
Epidemiologie ➤ Inzidenz: 2 – 3/100 000 Einwohner/Jahr erkranken. ➤ Geschlecht: Das männliche Geschlecht ist in geringem Maße bevorzugt betrof-
fen. ➤ Altersverteilung: Die Inzidenz nimmt ab der 4. Dekade mit steigendem Alter
zu.
435
Hämatologische Onkologie
26.22 NHL: Multiples Myelom (Plasmozytom)
Klassifikation ➤ Die Differenzierung wird anhand der verschiedenen Immunglobulinklassen
durchgeführt: – IgG-Myelom: ca. 55% der Fälle. – IgA-Myelom: ca. 25% der Fälle. – Leichtketten-Myelom (Bence-Jones-Myelom): ca. 20% der Fälle. – IgD-Plasmozytom ca. 1% der Fälle.
Klinik – Das multiple Myelom verläuft überwiegend progredient. – 10% der Fälle verlaufen als „Smoldering Myelom“ (smoldering = schwelend). Hierbei erfolgt der Anstieg der Immunglobuline langsam und die Komplikationen entstehen spät. ➤ Stadieneinteilung: Die gängige Stadieneinteilung ist die nach Salmon und Durie, s. Tabelle 135. ➤ Asymptomatische Phase: Erste Zeichen können sein: Infektanfälligkeit, Proteinurie unklarer Ursache, Anurie nach Kontrastmittelgabe. ➤ Fortgeschrittene Stadien: – Allgemeinsymptome: Anämie mit Blässe, Leistungsabfall, Müdigkeit. – Skelettmanifestationen: 앫 Skelettschmerzen, besonders in der Wirbelsäule. Wirbelkörpersinterung und andere pathologische Frakturen. 앫 Die Skelettzerstörung mit Abnahme der Körpergröße und Frakturen schreitet im Verlauf des malignen Myeloms fort. 앫 IgD aber auch IgA-Myelome gelten als besonders aggressiv. – Akute Hyperkalzämie: Durst, Polyurie und Exsikkose, Eintrübung des Sensoriums als Komplikation oder als Erstsymptomatik, Herzinsuffizienz. – Hyperviskositätssyndrom: Das Hyperviskositätssyndrom ist das Zeichen der exzessiven Hypergammaglobulinämie. Folgen sind Zirkulationsstörungen in der terminalen Strombahn mit: Herzinsuffizienz, Niereninsuffizienz, Raynaud-Symptomatik durch akrale Durchblutungsstörungen. – Myelomnieren: Die Ausbildung von Myelomnieren ist bei Leichtketten- (λ)Ketten-Ausscheidung gehäuft und beruht auf der toxischen Schädigung der Tubuli durch die Leichtketten.
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➤ Verlaufsformen:
436
Hämatologische Onkologie
26.22 NHL: Multiples Myelom (Plasmozytom) Tabelle 135
Stadieneinteilung des multiplen Myeloms nach Salmon und Durie
Stadium
Kriterien
I
Hb 10 g/dl Korrigiertes Calcium normal IgG ⬍ 5 g/dl IgA ⬍ 3 g/dl Leichtketten (Bence-Jones-Proteine) im Urin ⬍ 4 g/24 Std. Maximal eine solitäre Knochenläsion
II
Weder I noch III
III
Hb ⬍ 8,5 g/dl Korrigiertes Calcium erhöht IgG ⬎ 7 g/dl IgA ⬎ 5 g/dl Leichtketten im Urin ⬎ 12 g/24 Std. Multiple Knochenläsionen
– Paraamyloidbildung mit den Folgen: Karpaltunnelsyndrom, Polyneuropathie, Herzinsuffizienz. – Gerinnungsstörungen mit Blutungsneigung. – Radikulärer Schmerz bei epiduralem Befall. – Extramedulläre Myelomherde: Extramedulläre Myelomherde sind v. a. im Thorax- und HNO-Bereich lokalisiert. Sie treten, ausgehend von Frakturen, in Lymphknoten, in Schleimhäuten der Nasennebenhöhlen oder des Magens auf. – Knochenmarkinsuffizienz: Im Verlauf kommt es zur Akkumulation von Myelomzellen im Knochenmark und dadurch zur Knochenmarkinsuffizienz. – Hirnorganisches Psychosyndrom: Bei Hyperkalzämie, Hypergammaglobulinämie und Amyloidose.
Diagnostik ➤ BSG: Die BSG ist massiv beschleunigt. Eine fehlende BSG-Erhöhung schließt
aber das Plasmozytom nicht aus. ➤ Blutbild: Häufig Panzytopenie. ➤ Serum: Gesamteiweiß vermehrt, Calcium evtl. erhöht (vgl. Stadieneinteilung
Tab. 135), Kreatinin evtl. erhöht. ➤ Elektrophorese (Serum und Urin): M-Gradient bei allgemeinem Antikörper-
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mangel. ➤ Tumormarker: Calcium β2-Mikroglobulin, C-reaktives Protein, LDH.
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➤ Gerinnung: Eine Verlängerung der Blutungszeit durch „Coating“ der Thrombo-
zyten oder der Endothelverletzung ist möglich. ➤ Knochenmarkaspiration: Die Myelomzellen sind im Knochenmarkaspirat gut
erkennbar. ➤ Röntgen:
– Skelettstatus: 앫 Schädel seitlich zum Nachweis bzw. Ausschluss des Schrotschussschädels. 앫 Wirbelsäule zum Nachweis bzw. Ausschluss von Wirbelkörperosteoporose und diffusen bzw. umschriebenen Osteolysen. 앫 Stammnahe Skelettanteile v. a. zum Nachweis bzw. Ausschluss von Osteoporose und Osteolysen des Beckens. – Beachte: Kontrastmittel sollten möglichst gemieden werden oder die Anwendung darf nur bei guter Hydratation zum Nierenschutz erfolgen. Wo möglich, sollte die Sonographie ausgeschöpft werden. ➤ Knochenszintigraphie: Die Knochenszintigraphie ist beim Myelom bedeutungslos, da sie trotz diffusem bzw. multiplem Befall oft „negativ“ ausfällt.
437
Hämatologische Onkologie
26.22 NHL: Multiples Myelom (Plasmozytom)
Therapie – Akut behandlungsbedürftig sind: Hyperkalzämie (vgl. Notfallsituationen S. 477 ff), frakturgefährdete Osteolysen, Niereninsuffizienz, Hyperviskositätssyndrom. – Ansonsten ist der Beginn der Therapie abhängig von: 앫 Stadium: Therapie erst ab Stadium II. 앫 Behindernden Knochenläsionen. 앫 Anämie, die zu Symptomen führt. 앫 Thrombopenie, die bei der häufigen Paraproteinämie und Schmerzmittelbedarf Werte von 50 000/µl nicht unterschreiten sollte. – Unkomplizierte Verläufe: Bei blandem Verlauf ist die vorläufige Beobachtung bei engmaschiger (z. B. 2- bis 3-monatlicher) Kontrolle und Dokumentation möglich. ➤ Chemotherapie: Therapiesteuernd sind: – Subjektive Beschwerden. – Plasmazellenanteil im Knochenmark. – M-Gradienten-Verminderung. – Hämoglobinanstieg. – Besserung der Niereninsuffizienz. – Besserung der Hyperkalzämie. ➤ Häufig verwendete Medikamente: – Melphalan/Prednison-Kombination: 앫 Melphalan: 0,5 – 0,8 mg/kg KG auf 4 – 6 Tage verteilt alle 3 – 4 Wochen. 앫 Prednison: 40 – 60 mg p. o. pro Tag für 4 – 6 Tage alle 3 – 4 Wochen. – Cyclophosphamid: Bei Thrombopenie kann Cyclophosphamid alternativ zum Melphalan gegeben werden. Dosierung: 150 – 200 mg pro Tag für 4 – 6 Tage alle 2 – 3 Wochen. – Rezidivtherapie: 앫 VAD (Dauerinfusion von Vincristin, Dexamethason und Anthrazyklinen). 앫 CHOP oder andere Lymphomtherapien, vgl. Anhang III.
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➤ Indikationen: Die Zielkriterien sind von der Risikokonstellation abhängig:
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Hämatologische Onkologie
26.22 NHL: Multiples Myelom (Plasmozytom) ➤ Radiotherapie/Chirurgie:
– Lokalisierte Befunde oder umschriebene progrediente Verschlechterungen können konventionell bestrahlt oder endoprothetisch versorgt werden: – Lokalisierte Myelome werden öfter zufällig als Knochenzysten ausgeräumt und umschrieben nachbestrahlt. ➤ Supportivtherapie/Therapie der Komplikationen: – Osteolysen: 앫 Alle Bisphosphonate hemmen die osteolytische Aktivität bei Hyperkalzämie und wohl auch während des gesamten Verlaufs. 앫 Natriumfluorid-Calcium ist während der Regeneration des Knochens einsetzbar. – Hyperkalzämietherapie s. S. 477 ff. Die calciummobilisierenden Zytokine werden über Plasmapherese verringert. – Hyperurikämietherapie s. S. 482. – Niereninsuffizienz s. S. 474. – Vermeiden von Prostaglandin-beeinflussenden Schmerzmitteln. Trinkmenge stabil hoch halten. – Hyperviskosität: Die Plasmapherese kann die Hyperviskosität verringern. Hierzu wird dem Patienten in einem mehr oder weniger kontinuierlichen Aderlass Blut entnommen. Dies wird zentrifugiert und damit die korpuskulären Bestandteile und das Plasma separiert. Anschließend werden die korpuskulären Anteile reinfundiert und das Plasma ggf. ersetzt. ➤ Hochdosischemotherapie mit und ohne Ganzkörperbestrahlung mit Reinfusion von autologen oder selten allogenen Blutstammzellen wird in Studien erprobt. Selbst wiederholte Anwendungen haben die Hochdosisverfahren noch nicht als sicher überlegen ausweisen können.
Prognose ➤ Die Prognose ist abhängig von Krankheitsstadium, Alter, Begleitkrankheiten
(v. a. des Herz-Kreislauf-Systems) und Komplikationen (Nierenversagen, Infekte). ➤ Mittlere Überlebenszeit: Bei optimal behandelten Patientengruppen beträgt die mediane Überlebenszeit 5 Jahre. ➤ Längere relativ beschwerdefreie Myelom-Remissionen und einzelne „LangzeitHeilungen“ sind möglich.
Nachsorge ➤ Die Nachsorge des malignen Myeloms erfolgt wie bei den anderen malignen
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Lymphomen, s. S. 417, mit einem besonderen Augenmerk auf das Skelett, die Serumeiweiße und die Nierenfunktion.
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Grundlagen ➤ Definition: Leukämische Ausschwemmung von Plasmazellen, die 5% Leuko-
zyten im Blut stellen. ➤ Epidemiologie: Sehr selten, meist in sehr hohem Alter. ➤ Ätiologie: In fast allen Fällen handelt es sich um die terminale Entwicklung bei
vorausgegangenem Plasmozytom. Die primäre Plasmazellenleukämie ist eine Rarität.
Klinik – Diagnostik – Therapie – Prognose ➤ Klinik: Die Komplikationen des Myeloms (S. 438) beherrschen das Bild in dieser
Phase der Erkrankung. ➤ Diagnostik:
439
26
– Zeichen des vorangegangenen Myeloms. Das Blutbild ist beweisend. – Die Tumorzelle ist nicht sehr unreif und meist gut zuzuordnen. Immunphänotyp: CD 38-Antigen, CD5-. ➤ Therapie: Die Therapie richtet sich nach den aktuellen Komplikationen des vorangegangenen Myeloms oder wird an ein NHL-Schema angelehnt. ➤ Prognose: Die Plasmazellenleukämie verläuft meist rasch fatal. Primäre Formen sprechen etwas besser auf die Therapie an.
Hämatologische Onkologie
26.23 Plasmazellenleukämie
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Hämatologische Onkologie
26.24 NHL: Immunozytom inkl. Makroglobulinämie Grundlagen ➤ Immunozytom: Das Immunozytom ist ein klonales lymphoplasmazytisches
Lymphom. Die Immunoglobuline werden gebildet, aber oft nicht sezerniert. ➤ Morbus Waldenström (bzw. Makroglobulinämie Waldenström): Der Morbus
Waldenström ist die klonale IgM-sezernierende Variante des Immunozytoms. ➤ Verwandtschaft mit CLL: Die beiden Krankheitsbilder sind nur graduell von der
B-CLL abgegrenzt (vgl. REAL-Klassifikation S. 420). ➤ Inzidenz: 1 – 2 Fälle/100 000/Jahr. ➤ Pathologie: Morphologisch kann man lymphoplasmazytoide, lymphoplasmo-
zytische und polymorphe Formen unterscheiden. ➤ Klassifikation: Immunozytom und Morbus Waldenström wurden in der Kiel-
Klassifikation erstmals klassifiziert, s. S. 420. Die Prognose wird nach dem Lymphknotenstatus festgelegt und nicht wie bei der CLL nach der hämatopoetischen Restkapazität (vgl. Rai-Stadien S. 426).
Klinik ➤ Allgemeinsymptome: Leistungsminderung, Nachtschweiß, Gelenkbeschwer-
den, Hautjucken. ➤ Rezidivierende Infekte mit protrahierten Verläufen: Herpes zoster, Bronchiti-
den, evtl. Meningitiden, z. B. durch Listerien. ➤ Blutungsneigung: Die Immunglobuline können Gerinnungsfaktoren binden, so
dass es z. B. zu Nasenbluten als klassischem Zeichen der Paraproteinämie kommt. ➤ Autoimmunhämolyse wie bei der CLL. ➤ Raynaud-Symptomatik: Kälteagglutination mit akralen Durchblutungsstörun-
gen. ➤ Splenomegalie: Die Splenomegalie mit relativ geringer Lymphknotenvergröße-
rung ist häufiger als bei der CLL. ➤ Paraamyloidose mit den Folgen Neuropathie, Lichen paraamyloidosus (selten). ➤ Besondere Verlaufsformen: Okulokutane, splenomegale, pulmonale (Diffe-
renzialdiagnose: MALT-Lymphome) und ZNS-Typen.
Therapie ➤ Strahlentherapie:
– Lokal symptomatische Tumoren sollte man ausschließlich oder unterstützend strahlentherapeutisch behandeln, insbesondere im HNO-Bereich. ➤ Chemotherapie: – Schemata: Chlorambucil und Cyclophosphamid werden kombiniert mit Steroiden im Stadium IV wie bei der CLL eingesetzt, vgl. Anhang III. – Einschränkung: Bei Immunphänomenen ist die Chemotherapie nur zum Teil wirksam, die Kälteagglutination spricht z. B. nicht auf die Chemotherapie an. Hier ist konsequenter Kälteschutz notwendig. ➤ Plasmapherese: – Temporäre Besserung der Hyperviskosität. – Blutungskomplikationen vor Operationen können vermieden werden. ➤ Splenektomie: Indikationen: Hypersplenismus, autoimmunhämolytische Episoden. Evtl. bei großem, störendem Milztumor, bei zunehmender Panzytopenie.
26
Verlauf/Prognose ➤ Die Prognose ist abhängig vom Ann-Arbor-Stadium, vgl. S. 411. ➤ Bei Diagnose sind bereits 80% der Patienten über den Organ- oder Knochen-
markbefall im generalisierten Stadium IV.
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Grundlagen ➤ Die Schwerkettenkrankheit wird durch die monoklonale Gammopathie über
die Produktion typischer schwerer Ketten der Immunglobuline definiert. α-Ketten-Krankheit des Dünndarms bezeichnet man als IPSID: Immunoproliferative small intestinal disease. ➤ Formen: Die Schwerkettenkrankheit kommt entsprechend der Immunglobulinklassen als α-, γ-, µ-, δ-Ketten-Krankheit vor. Vgl. Ketten der Immunglobuline Tabelle 6, S. 20. ➤ Charakteristika: – Freie Schwerketten im Serum. – Intrazelluläre monoklonale Schwerketten. – Schwerketten im Darmsekret. ➤ Epidemiologie: – Die Schwerkettenkrankheiten sind sehr selten. Alle Varianten wurden erst nach 1960 beschrieben. – Die α-Ketten-Krankheit ist am häufigsten. Sie wird vorwiegend im Mittleren Osten beobachtet. ➤ Die
441
Hämatologische Onkologie
26.25 NHL: Schwerkettenkrankheit
Klinik ➤ Symptome der
α-Ketten-Krankheit sind: Fieber, Gewichtsverlust, Durchfall, Malabsorption und Symptome des abdominalen (intestinalen) Tumorbefalls, z. B. Schmerzen. ➤ Lymphome: Die Lymphome werden zunächst nur submukös und mesenterial beobachtet. Im Verlauf treten Lymphome auch retroperitoneal bzw. generalisiert auf.
Diagnostik ➤
α-Ketten oder Fragmente: Nachweis im Darmsekret, selten auch im Serum.
➤ Lymphknotenhistologie mit Immunhistochemie: Hier lassen sich monoklo-
nale Zell-Populationen nachweisen.
Therapie ➤ In Frühstadien ist eine breite antibiotische Therapie ausreichend. ➤ Bei weiterer Ausdehnung werden Radio- und Chemotherapie wie bei regionä-
rem Befall durch ein Non-Hodgkin-Lymphom notwendig. γ- und µ-Ketten-Krankheit können als Varianten des Immunozytoms betrachtet und entsprechend therapiert werden (vgl. S. 440).
26
➤ Die
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Hämatologische Onkologie
26.26 NHL: Burkitt-Lymphom Grundlagen ➤ Das endemische (afrikanische) Burkitt-Lymphom der Kinder im Schulalter in
Malariagebieten bot den „Prototyp“ dieser Erkrankung. ➤ Ätiologie: Das Burkitt-Lymphom ist eng mit dem Epstein-Barr-Virus assoziiert
(in 95% der Fälle) und weist zytogenetisch eine Translokation t (8;14) auf. Das Onkogen c-myc ist dereguliert. Das sporadische Burkitt-Lymphom, das auch in Europa mit zwei Altersgipfeln beobachtet wird, weist nur in 20 % der Fälle EBVMaterial auf. Virusassoziierte Burkitt-Lymphome sind bei Patienten mit Immunsuppression oder bei HIV-Infektion vorherrschend. ➤ Epidemiologie: ⬍ 1% der Lyphome, ein früher Altersgipfel. ➤ Klassifikation s. Tabelle 132, S. 420.
Klinik (Europa) – Diagnostik – Therapie – Prognose ➤ Klinik:
➤
➤ ➤
26
➤
– Rasch wachsende Tumoren mit bevorzugter Lokalisation im Bauchraum oder Kopf-/Halsbereich oder auch in der Brustdrüse oder in den Ovarien. – Häufig verläuft das Burkitt-Lymphom leukämisch und/oder mit ZNS-Befall (L3-Zelltyp der FAB-Klassifikation der ALL s. S. 380). – Lokalsymptome stehen bei dem raschen Wachstum im Vordergrund. – Rezidive im Bauchraum oder ZNS werden ebenso oft in weit fortgeschrittenem Stadium gefunden. Daraus ergibt sich die schlechte Prognose. Diagnostik: – Histologie: Recht einheitliche mittelgroße Blasten mit eher schmalem, basophilem Zytoplasma, das viele Vakuolen enthält. Dazwischen liegen weitplasmatische helle Makrophagen mit phagozytiertem Tumorzellmaterial (Sternhimmelzellen). – Immunphänotyp: CD19 +, sIgM+, CD10 ++, CD5-, CD23-. – Weitere: Die Serum-LDH spiegelt den Verlauf in etwa wider. Andere Parameter sind vom Organbefall abhängig. Die Liquordiagnostik besitzt einen hohen Stellenwert. Differenzialdiagnosen: Die anderen hochmalignen Lmyphome sind meist schon mit den konventionellen Färbungen gut abgrenzbar. Therapie: Aggressive Chemotherapie unter Einsatz von Methotraxat und/oder Zytosinarabinosid. Die Zusammenarbeit mit einem Zentrum ist notwendig. Prognose: Nach der Literatur ca. 10% Langzeitüberleben. In einer neueren Studie (B-NHL-Lymphome) liegen die anhaltenden Remissionen nach 4 Jahren noch ⬎ 40%.
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Übersicht ➤ Die beiden wichtigsten kutanen Lymphome sind die Mycosis fungoides und das
Sézary-Syndrom. Dabei ist die Mycosis fungoides das häufigste kutane T-ZellLymphom.
Klassifikation ➤ TNM: Die TNM-Klassifikation erfolgt nach der Mycosis Fungoides Cooperative
Group, s. Tabelle 136. ➤ Klinische Stadieneinteilung s. Tabelle 137, S. 444.
Mycosis fungoides (MF) ➤ Definition: Die Mycosis fungoides ist eine praktisch aleukämische T-Zell-Proli-
feration mit numulären Plaques in der Haut. In der Dermatologie hat sie damit differenzialdiagnostiche Bedeutung. ➤ Epidemiologie: – Inzidenz: Die Mycosis fungoides ist ca. 3 ⫻ häufiger als das Sézary-Syndrom, aber immer noch seltener als 1% der Non-Hodgkin-Lymphome. – Alter: Der Altersgipfel liegt wie beim Sézary-Syndrom jenseits des 50. Lebensjahrs.
Tabelle 136
443
Hämatologische Onkologie
26.27 NHL: Kutane T-Zell-Lymphome
Klassifikation der kutanen T-Zell-Lymphome
Tumorstadium
Bedeutung
T1
Plaques auf ⬍ 10% der Haut
T2
Generalisierte Plaques
T3
Kutane Tumoren
T4
Generalisierte Erythrodermie
N0
Keine vergrößerten Lymphknoten
N1
Vergrößerte Lymphknoten, aber negative Histologie
N2
Keine vergrößerten Lymphknoten, aber positive Histologie
N3
Vergrößerte Lymphknoten und positive Histologie
M0
Keine Organbeteiligung
M1
Organbeteiligung
Beurteilung des leukämischen Verlaufs ⬍ 5% zirkulierende atypische Zellen
B1
⬎ 5% zirkulierende atypische Zellen
26
B0
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444
Hämatologische Onkologie
26.27 NHL: Kutane T-Zell-Lymphome Tabelle 137
Stadien der kutanen T-Zell-Lymphome
Stadium
TNM
IA
T1
N0
M0
IB
T2
N0
M0
II A
T1 – 2
N0 – 1
M0
II B
T3
N0 – 1
M0
III
T4
N0 – 1
M0
IV A
T1 – 4
N2 – 3
M0
IV B
T1 – 4
N0 – 3
M1
➤ Klinik:
– Juckreiz der Haut. – Hautbefund: Umschriebene Erytheme und Plaques der Haut, v. a. des Stamms. – Jahre später treten Knötchen und nach 12 – 15 Jahren oft erst Lymphknotentumoren auf. Histologisch liegt diesen eine zunehmende Desorganisation zugrunde. – Infektionsneigung und allgemeine Schwäche treten bei Generalisation des Leidens auf. ➤ Diagnostik: Der Hautbefall ist typisch. Die Hautbiopsie zeigt die Histologie der Plaques. Knochenmark und Blut bleiben lange ohne Befall. ➤ Therapie: – Stadien I–II: 앫 Die lokale Bestrahlung ist meist vorübergehend erfolgreich. Eingesetzt werden 8 – 15 Gy Elektronen oder Röntgenstrahlen. 앫 PUVA-Therapie: Methylpsoralen und UVA-Bestrahlung (vgl. Sézary-Syndrom). 앫 Topische Anwendung von Hexamethylenaminsalbe und Kortikosteroiden. – Stadien III–IV: In den Stadien der generalisierten tumorösen Entartung wird die Polychemotherapie durchgeführt. Das Vorgehen erfolgt wie beim SézarySyndrom bzw. wie bei den hochmalignen Lymphomen, vgl. S. 423. Über die Anwendung von α-Interferon liegen günstige Beobachtungsdaten vor. ➤ Prognose: Im Mittel nach 10 Jahren entwickeln die meisten Patienten T-immunoblastische Lymphome der Haut, der Lymphknoten und der inneren Organe, die meist rasch zum Tod führen.
Sézary-Syndrom
26
➤ Definition: Das Sézary-Syndrom ist ein malignes Lymphom mit T-Zell-Prolife-
ration in diffusem Hautbefall, v. a. am Stamm. Im Gegensatz zur Mycosis fungoides verläuft das Sézary-Syndrom leukämisch mit schlechterer Prognose. ➤ Epidemiologie: – Inzidenz: Das Sézary-Syndrom ist selten. – Alter: Der Altersgipfel liegt jenseits des 50. Lebensjahrs.
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➤ Klinik:
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– TNM vgl. Tabelle 136, Stadien vgl. Tabelle 137. – Unerträgliches Hautjucken. – Hautbefund: Die verdickte, erythrodermische Haut schuppt, der Körperstamm ist mitbetroffen. – Allgemeinsymptome sind Schwäche und Nachtschweiß. – Wiederholte konsumierende Infektionen sind Ausdruck der Abwehrschwäche beim Sézary-Syndrom. – Generalisierte kleine Lymphknotenverdickungen. – Die Milz ist meist nur wenig vergrößert. ➤ Diagnostik (Blutbild): Das Blutbild ist gering leukämisch und zeigt später die zunehmende Sézary-Zell-Leukämie: – Typisch sind kleine, dunkle Lymphozyten mit hirnwindungsartigen Einkerbungen der Kerne. Sie treten im Blut, intradermal und subkutan in multiplen Knötchen auf. – In 30% der Fälle sind die Zellen vom großzelligen Typ. – Das Knochenmark ist beim Sézary-Syndrom praktisch nie befallen. ➤ Therapie: – α-Interferon: Zumindest ein Viertel der Patienten profitiert auch langfristig von Interferon. – Zytostatika: Eingesetzte Zytostatika sind das 2-Chlorodesoxyadenosin und der Adenosindesaminase-Inhibitor Desoxycoformicin. – PUVA: PUVA ist die Therapie mit Methylpsoralen und Ultraviolettlicht (UVA). – Photapherese: Die Photapherese ist eine besondere UV-Anwendung. Hierbei werden die Lymphozyten des Blutes extrakorporal bestrahlt und reinfundiert. Diese Therapie zeigt in einzelnen Fällen dramatische Verbesserungen des Sézary-Syndroms. – Über die Wirksamkeit von Antikörpern gegen T-Zellen ist noch wenig berichtet worden. ➤ Prognose: – Der Verlauf ist meist kaum zu beeinflussen, die Lebenserwartung liegt unter 1 – 2 Jahren. – Die Patienten versterben meist an generalisierten Infektionen.
Hämatologische Onkologie
26.27 NHL: Kutane T-Zell-Lymphome
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Metastasen ohne bekannten Primärtumor (CUP-Syndrom)
27.1 Metastasen ohne bekannten Primärtumor Grundlagen ➤ Synonym: CUP-Syndrom: Cancer of Unknown Primary. ➤ Definition:
– Histologische bzw. zytologische Sicherung einer malignen Erkrankung aus einer Metastase, wobei ein Primärtumor am Ort der Biopsie ausgeschlossen ist. – Anamnese und Abklärung ergeben keinen Primärtumor. ➤ Häufigkeit: 5 – 10% des Patientenguts in Tumorzentren, abhängig vom Ausmaß der Untersuchungen. ➤ Alter: Der Altersgipfel liegt bei 53 – 62 Jahren.
Biologische Charakteristika ➤ Wachstumskinetik: Die Metastasen beim CUP-Syndrom wachsen deutlich
schneller als der Primärtumor, so dass sie zu Symptomen führen und die maligne Erkrankung diagnostiziert wird. ➤ Metastasierungswege: Die Metastasen beim CUP-Syndrom metastasieren atypisch. Dadurch wird der Rückschluss von der Metastasenlokalisation auf den Primärtumor erschwert. ➤ Frühzeitige Metastasierung: Beim CUP-Syndrom liegt bereits in 80% der Fälle bei Diagnose eine multiple Metastasierung vor, nur in 20% werden solitäre Metastasen gefunden.
Lokalisation der Metastasen/Primärtumoren ➤ Vorbemerkung: In der Tabelle 138 sind die typischen Lokalisationen von Meta-
stasen bei verschiedenen Primärtumoren dargestellt. Beachte aber, dass bei CUP häufig eine atypische Metastasierung vorliegt, die den Rückschluss von der Metastasen-Lokalisation auf den Primärtumor nicht immer zulässt.
Tabelle 138 Lokalisation der Metastase
Häufigste Primärtumoren bei verschiedener Metastasenlokalisation (außer hämatologischen bzw. lymphatischen Neoplasien) Lokalisation des Primärtumors
Lymphknoten HNO-Bereich Lunge Schilddrüse
Supraklavikulär
Mamma Lunge Magen-Darm-Trakt (v. a. linksseitige LK, Virchow-Drüse) Hoden
Axillär
Mamma Magen-Darm-Trakt Lunge Haut (Malignes Melanom)
Inguinal
Urogenitaltrakt Rektum Haut (Malignes Melanom)
Retroperitoneal
Urogenitaltrakt (inkl. Keimzelltumor) Magen-Darm-Trakt
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Zervikal
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Tabelle 138
(Fortsetzung)
Lokalisation der Metastase
Lokalisation des Primärtumors
Organe/Skelett Gehirn
Lunge Mamma Niere Haut (Malignes Melanom) Schilddrüse HNO-Bereich
Lunge
Mamma Niere Schilddrüse Magen-Darm-Trakt inkl. tiefsitzender Rektumkarzinome Ovar Weichteile und Knochen (Sarkome)
Leber
Magen-Darm-Trakt inkl. hochsitzender Rektumkarzinome Pankreas Mamma Lunge
Skelett (osteolytische/osteoplastische Skelettmetastasen vgl. S. 46)
Mamma Prostata Lunge Niere Schilddrüse
Haut
Haut Mamma Lunge (v. a. kleinzellige Karzinome)
Pleura/ Pleuraerguß
Lunge Mamma Ovar
Peritoneum/ Aszites
Magen-Darm-Trakt Ovar
447
Metastasen ohne bekannten Primärtumor (CUP-Syndrom)
27.1 Metastasen ohne bekannten Primärtumor
– Zuerst muss ein malignes Lymphom ausgeschlossen werden. Diagnostik maligner Lymphome s. S. 421. – Die weitere Abklärung erfolgt je nach Lokalisation der Metastasen und des vermuteten Primärtumors, vgl. Tabelle 138. ➤ Gehirnmetastasen: Vgl. Tabelle 138. ➤ Lungenmetastasen: Vgl. Tabelle 138. ➤ Lebermetastasen: – Die Metastasen gelangen meist aus dem Pfortaderkreislauf in die Leber: Magenkarzinome, Kolonkarzinome, hochsitzende Rektumkarzinome, Pankreaskarzinom. – Mammakarzinome. – Bronchialkarzinome. – Differenzialdiagnosen: Primäres Leberzellkarzinom, Karzinoid.
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27
➤ Lymphknotenmetastasen:
448
Metastasen ohne bekannten Primärtumor (CUP-Syndrom)
27.1 Metastasen ohne bekannten Primärtumor ➤ Skelettmetastasen:
– Osteolytische Skelettmetastasen: Multiples Myelom, Mammakarzinom, Hypernephrom, Schilddrüsenkarzinom, Bronchialkarzinom. – Osteoplastische Skelettmetastasen: Prostatakarzinom, Mammakarzinom, Bronchialkarzinom. – Seltene Primärtumoren: Magenkarzinom, Pankreaskarzinom, Blasenkarzinom. ➤ Hautmetastasen (vgl. Tabelle 138). ➤ Maligne Ergüsse: – Pleuraerguss: 앫 Häufig: Mammakarzinom, Bronchialkarzinom, Ovarialkarzinom bzw. Meigs-Syndrom (gutartiger Tumor des Ovars, meist Ovarialfibrom, mit Pleuraerguss und Aszites), malignes Lymphom. 앫 Selten: Magen-Darm-Trakt-Karzinom. 앫 Differenzialdiagnose: Mesotheliom. – Aszites: Ovarialkarzinom, Pankreaskarzinom, Magen-Darm-Trakt-Karzinom, malignes Lymphom.
Histologie ➤ Histologie der Metastasen beim CUP-Syndrom und deren Häufigkeit s. Tabelle
139. ➤ Histologie der Metastasen und mögliche Primärtumoren s. Tabelle 140, S. 450.
Tabelle 139
Histologie der Metastasen beim CUP-Syndrom
Histologie der Metastasen
Häufigkeit
Adenokarzinom
35 – 55%
Undifferenziertes Karzinom
20 – 40%
Plattenepithelkarzinom
10 – 20%
Kleinzelliges Karzinom
5%
Malignes Melanom
2%
Andere
⬍ 5%
Diagnostische Leitlinien beim CUP-Syndrom
27
➤ Diagnostische Leitlinien s. Abb. 53. ➤ Ziel: Ziel der Diagnostik beim CUP-Syndrom ist die individuelle Diagnostik nach
der Wahrscheinlichkeit des Primärtumors anstelle von ungezielter kosten- und zeitintensiver apparativer Untersuchungen. ➤ Anamnese: Merke: Die Anamnese beinhaltet die gezielte Befragung nach Leitsymptomen der aufgrund von Alter, Geschlecht und Lebensgewohnheiten wahrscheinlichen Tumoren. – Familienanamnese: Hereditäre Disposition oder vererbte Tumoren: Mammakarzinom, Kolonpolypose. Bei anderen Tumoren ist die Vererbung selten. – Systemanamnese: Rauchen, Alkohol, andere Karzinogene, z. B. durch berufliche Exposition.
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Histologisch/zytologisch gesicherte Diagnose
Anamnese/Klinik
Basis-Programm – Röntgen-Thorax in zwei Ebenen * Mammographie – Ultraschall Abdomen – Labor: Urinstatus, Stuhl auf Blut *Tumormarker * Immun-Histochemie – * Gynäkologische Untersuchung – * Urologische – * HNO-
PT gefunden
PT nicht gefunden
Stadium?
keine Therapie Therapie
lokale Therapie ohne weitere Abklärung
gezielte weitere Abklärung Endoskopien Röntgen, CT, MRI, PET Schilddrüsenszintigraphie
* falls indiziert
Abb. 53 drom)
Abklärung von Metastasen bei unbekanntem Primärtumor (CUP-Syn-
449
Metastasen ohne bekannten Primärtumor (CUP-Syndrom)
27.1 Metastasen ohne bekannten Primärtumor
27
– Persönliche Anamnese: 앫 Frühere Operationen und Biopsien angeblich „harmloser Befunde“. Cave: Die ursprüngliche Tumordiagnose ist dem Patienten oft unbekannt, z. B. beim malignen Melanom. 앫 Husten, Auswurf, Blutungen, Ess- und Stuhlgewohnheiten, Kryptorchismus. 앫 Hinweise auf paraneoplastische Syndrome, vgl. S. 455 ff. ➤ Histologie und Zytologie: – Vorgehen bei verschiedenen Metastasen-Lokalisationen s. S. 438 ff. – Zur Durchführung histologischer Untersuchungen, z. B. Feinnadelbiopsie, s. S. 62. – Histologie und Zytologie geben meist entscheidende Hinweise auf den Sitz des Primärtumors, vgl. Häufigkeit der Histologien Tabelle 140, S. 450.
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450
Metastasen ohne bekannten Primärtumor (CUP-Syndrom)
27.1 Metastasen ohne bekannten Primärtumor Tabelle 140
Histologie der Metastasen und mögliche Primärtumoren
Histologie
Lokalisation des Primärtumors
Adenokarzinom
Magen-Darm-Trakt Pankreas Leber Gallenblase- und Gallenwege Lunge Mamma Schilddrüse Niere Ovar Endometrium Prostata Magen-Darm-Trakt Ovar Ovar Schilddrüse Schilddrüse Ovar Lunge
- Siegelringzellen - Psammomkörper - Papilläres Wachstum
Plattenepithelkarzinom
HNO-Trakt Lunge Zervix Penis Ösophagus Analkanal
Kleinzelliges Karzinom
Lunge Hoden Schilddrüse Neuroendokrines System Prostata
Undifferenzierter Tumor
Lunge Keimzellen HNO-Trakt Weichteile Amelanotisches Melanom Neuroendokrines System
➤ Bei Unklarheiten bezüglich Histologie und Zytologie:
27
– – – –
Ergänzende Färbungen. Immunhistologische Untersuchungen, Übersicht s. Tabelle 142. Elektronenmikroskopische Untersuchungen. Nachweis von Hormonrezeptoren in Metastasen, z. B. bei Verdacht auf ein Mammakarzinom als Primärtumor und axillären Lymphknoten. Vgl. Bestimmung von Hormonrezeptoren S. 25 und Tabelle 142. – Weitere Biopsien: Befunde, die zuvor mit Feinnadelbiopsie untersucht wurden, können z. B. chirurgisch exzidiert werden bzw. sollte eine andere Lokalisation zur Punktion gewählt werden. – Die sinnvolle Probennahme setzt das Gespräch zwischen Kliniker und Pathologen voraus.
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Tabelle 141
Vorgehen bei verschiedenen Metastasen-Lokalisationen zur histologischen und zytologischen Diagnose
Lokalisataion
Diagnostisches Vorgehen
Zervikaler Lymphknoten
Feinnadelpunktion Exstirpation
Andere Lymphknoten
Feinnadelpunktion Exstirpation
Retropertitoneale Metastasen
Sonographie-gesteuerte Feinnadelpunktion
Viszerale Tumoren bzw. Metastasen (z. B. Leber)
Feinnadelbiopsie: Sonographie- oder CT-gesteuert Selten: Laparoskopie
Mediastinaltumor bzw. -metastasen
Mediastinoskopie Transbronchiale Punktion
Pulmonale und pleurale Metastasen
Transbronchiale oder perkutane Feinnadelpunktion oder Biopsie, falls möglich CT-gesteuert
Knochenmetastasen
Knochenmarkbiopsie gezielte Biopsie
Aszites
Punktion und zytologische Untersuchung
Pleuraerguss
Punktion und zytologische Untersuchung
Tabelle 142
Immunhistologische Befunde und wahrscheinlichste Primärtumoren (Auswahl)
Befund
Primärtumor
451
Metastasen ohne bekannten Primärtumor (CUP-Syndrom)
27.1 Metastasen ohne bekannten Primärtumor
Zytoskelett bzw. Intermediärfilamente Vimentin
Sarkom, Melanom
Desmin
(Weichteil)sarkom
GFAP: Glial fibrillary acid proteine
Gliom
Zytokeratin - Typ II (1 – 6) und Typ I (9 – 17) - Typ II (7 – 8) und Typ I (18 – 20)
Karzinom Plattenepithelkarzinom Kolon- oder Leberzellkarzinom
Epitheliale Membranantigene (EMA) HMFG: Human milk fat globulin
Mammakarzinom Adenokarzinom
Östrogenrezeptoren
Mammakarzinom Endometriumkarzinom Ovarialkarzinom Selten: Karzinome der Niere, Leber oder Melanom Fortsetzung 왘
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Hormonrezeptoren
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Metastasen ohne bekannten Primärtumor (CUP-Syndrom)
27.1 Metastasen ohne bekannten Primärtumor Tabelle 142
(Fortsetzung)
Befund
Primärtumor
Progesteronrezeptoren
Mammakarzinom Prostatakarzinom Nierenkarzinom Endometriumkarzinom
Kortikosteroidrezeptoren
Maligne Lymphome Keimzelltumoren
Urogenital-assoziierte Antigene AFP: α-Fetoprotein
Keimzelltumoren Leberzellkarzinom
β-HCG
Keimzelltumoren
M2 A
Seminom
PSA: Prostataspezifisches Antigen
Prostatakarzinom
Uro (2 – 4)
Nierenkarzinom
RC 38
Nierenkarzinom
Schilddrüsen-Antigene Calcitonin
Medulläres Schilddrüsenkarzinom
Thyreoglobulin
Differenzierte Schilddrüsenkarzinome (papillär und follikulär)
Weichteil-assoziierte Antigene Myoglobin
Differenziertes Rhabdomyosarkom
Desmin
(Weichteil)sarkom
Aktin
Leiomyosarkom Rhabdomyosarkom
Melanom-assoziierte Antigene S-100
Melanom Gliom Schwannom Sarkome
HMB 45
Melanom
27
Neuroendokrine Marker NSE: Neuronenspezifische Enolase
Kleinzelliges Bronchialkarzinom und andere Neuroendokrine Tumoren Selten: Karzinome der Mamma, des Ovars und Hodens
Neurofilamente
Neuroblastom Medulloblastom Ganglioneurom
CD 57 (Physiol.: Natürliche Killerzellen)
Schwannom Selten: Neuroendokrine Tumoren inkl. Kleinzelliges Bronchialkarzinom, Phäochromozytom, APUDom
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– Hinweise auf einen malignen Erguss: 앫 Hämorrhagischer Erguss. 앫 Nachweis eines Exsudates. 앫 Hoher CEA-Spiegel. – Bei Verdacht auf Malignität muss sorgfältig untersucht werden in der Reihenfolge: Punktion 씮 Biopsie 씮 Thorakoskopie. ➤ Vorgehen bei weiterhin unklarem Primärtumor: – Grundsätze: Erneute Anamnese, vollständige körperliche Untersuchung. – Die weitere Diagnostik hat folgende Aspekte zu berücksichtigen: Anamnese, Klinik, Lokalisation der Metastase, histologischer Typ und mögliche therapeutische Konsequenzen. – Tumoren mit Erfolg auf kurative bzw. langfristig palliative Behandlung: Prostatakarzinom, Schilddrüsenkarzinom, Mammakarzinom, Keimzelltumoren. – Kurzfristige Palliation: V. a. Adenokarzinome.
Therapie ➤ Diagnostizierter Primärtumor: In ca. 75% der Fälle wird der Primärtumor
nachgewiesen, es erfolgt die organ- und stadiengerechte Therapie, s. jeweiliges Kapitel. ➤ Weiterhin unbekannter Primärtumor aber bekannte Histologie: – Chirurgische Therapie/Radiotherapie: 앫 Indikation: Lokoregionär begrenzter Tumor und tumorbedingte Symptomatik. 앫 Beispiele: Resektion solitärer Hirn- oder Lungenmetastasen, Hauttumoren (malignes Melanom), Radiotherapie solitärer Lymphknotenmetastasen. 앫 Die Operation ist häufig gleichzeitig Diagnose und Therapie. – Sonderfall Hals-Lymphknoten: Bestrahlung des gesamten Pharynx und Larynx sowie der zervikalen LK beidseits nach Dissektion der ursprünglich befallenen Hals-LK: 60 – 70% 5-Jahres-Überleben. Anmerkung: Die Hals-Lymphknoten sind insofern Sonderfälle, als man einen mikroskopisch kleinen Primärtumor nicht findet. – Chemotherapie: Die Wahl der Therapie richtet sich nach dem vermuteten Tumor und der Histologie. Zu den Schemata vgl. jeweils Anhang III. 앫 Adenokarzinome: 5-Fluorouracil, evtl. EAP, EIP, FAM-Kombination. 앫 Plattenepithelkarzinome: CAP, evtl. Epirubicin + Tocetaxel. 앫 Kleinzellig-anaplastische Karzinome: VAC, PVP-16. 앫 Maligne mesenchymale Tumoren (Sarkome): Adriamycin, evtl. Epirubicin/Ifosfamid oder Platin/Ifosfamid. 앫 Extragonadale Kleinzelltumoren: BEP oder PVB. 앫 Bei schlechtem Allgemeinzustand (AZ) bzw. rascher Progredienz und begrenzter diagnostischer Möglichkeit wählt man ein Chemotherapie-Schema mit großer therapeutischer Breite: z. B. FAM, VAC, PEI. – Hormontherapie: Falls ein Mamma- oder Prostatakarzinom nicht sicher ausgeschlossen werden kann, wird evtl. die probatorische endokrine Therapie vorgenommen, vgl. Mammakarzinom S. 184 ff und Prostatakarzinom S. 237 ff. – Palliative Bestrahlung bzw. chirurgische Maßnahmen, z. B. die Stabilisierung osteolytischer Skelettmetastasen, ergänzen die Chemo- bzw. Hormontherapie.
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Metastasen ohne bekannten Primärtumor (CUP-Syndrom)
➤ Maligner Erguss:
27
27.1 Metastasen ohne bekannten Primärtumor
➤ Therapie ohne histologische Diagnose:
– Die Therapie ohne histologische Diagnose ist sehr problematisch. Sie ist nur zulässig, wenn die klinischen Symptome keine Zweifel an der Malignität lassen. – Beispiele: Bestrahlung bei schmerzhaftem Pancoast-Tumor, Bestrahlung oder Chemotherapie bei massiver oberer Einflussstauung.
Prognose ➤ Man unterscheidet drei prognostisch verschiedene Gruppen.
– Gruppe I: Primär lokal begrenzte Manifestation. 앫 Eine solitäre nichtlymphatische Metastase 앫 oder Lymphknotenmetastasen in nur einer LK-Region. 앫 Mittlere Überlebenszeit: Ca. 20 Monate. 앫 5-JÜR: 30 – 35%. – Gruppe II: Primär disseminierte Manifestation. 앫 Primär disseminierter Organbefall mit/ohne Lymphknotenmetastasen. 앫 Mittlere Überlebenszeit: Ca. 7 Monate. 앫 5-JÜR: Ca. 5%. – Gruppe III: Primär infauste Prognose. 앫 Primär disseminierter Organbefall mit/ohne Lymphknotenmetastasen. 앫 Und Alter 60 Jahre. 앫 Und reduzierter Allgemeinzustand, d. h. Karnofsky-Index ⬍ 50%. Karnofsky-Index s. Umschlaginnenseite. 앫 Mittlere Überlebenszeit: Ca. 3 Monate. 앫 Maximale Überlebenszeit: Ca. 2 Jahre.
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Metastasen ohne bekannten Primärtumor (CUP-Syndrom)
27.1 Metastasen ohne bekannten Primärtumor
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Grundlagen ➤ Definition: Unter paraneoplastischen Syndromen (PNS) versteht man Krank-
heiten bzw. Symptomenkomplexe, welche durch Fernwirkungen eines malignen Tumors im Gesamtorganismus bzw. anderen Organen zustande kommen. Beispiel: Ektope Hormonbildung durch einen malignen Tumor eines sonst nicht dazu befähigten Gewebes, vgl. Tabelle 143, S. 456 ff. Merke: Durch Tumorzellinfiltration (Metastasen) bedingte hormonale Ausfälle endokriner Organe, z. B. NNR-Metastasen eines kleinzelligen Bronchialkarzinoms können nicht als PNS bezeichnet werden. ➤ Vorkommen: PNS treten bei einer Vielzahl von Tumoren und in einer bunten Palette in allen Organsystemen auf, vorwiegend aber bei Tumoren neuroektodermalen Ursprungs, z. B. des Apud-Systems. Einen Überblick bieten Tabelle 143 und 144.
Organverteilung der PNS
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28
➤ Zur Organverteilung der PNS s. Tabelle 143. ➤ Endokrine PNS s. Tabelle 144.
Paraneoplastische Syndrome (PNS)
28.1 Paraneoplastische Syndrome (PNS)
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28 Organverteilung der Paraneoplastischen Syndrome
Organ/System
PNS
Tumor als Verursacher
Gesamtorganismus
Fieber, Schwäche, Kachexie, Inappetenz
Viele (v. a. Lungen-Ca)
Hämopoiese
Leukozytose mit Neutrophilie Leukämoide Reaktion Eosinophilie Polyglobulie Thrombozytose
Diverse Tumoren Diverse (myeloprolif. Syndrome) Diverse Tumoren (v. a. Lungen- und Kolon-Ca)
Gefäße/Gerinnung
Thrombophlebitis migrans Hyperkoagulabilitätssyndrom/Thrombosen Verbrauchskoagulopathie
Pankreaskarzinom Pankreaskarzinom/Bronchialkarzinom Leukämien
Immunsystem
Hypogammaglobulinämie Immunsuppression Polymyalgia rheumatica Lupus erythematodes
Diverse maligne Lymphome Diverse Tumoren (v. a. Leukämien und Lymphome)
Nervensystem
Progressive multifokale Leukoenzephalopathie Kleinhirnrinden-Degeneration Sensomotorische Polyneuropathie Subakute nekrotisierende Myelopathien Lambert-Eaton-Syndrom (Myasthenie) Amyotrophische Lateralsklerose
Stoffwechsel
Hyperviskositätssyndrom Dys- bzw. Paraproteinämie Hypo- bzw. Hyperglykämie Hyperurikämie
Diverse Tumoren (v. a. Lungen-Ca u. a.) Bronchialkarzinom Bronchial- Ovarial- und Mammakarzinom Bronchialkarzinom Bronchialkarzinom, seltener bei Rektum-, Nieren- und Magenkarzinom Bronchial- und Mammakarzinom Multiples Myelom Pankreas-Ca, Insulinom u. a. Typisch bei Leukämien/Zellzerfall
456 28.1 Paraneoplastische Syndrome (PNS)
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Tabelle 143
Paraneoplastische Syndrome (PNS)
Akanthosis nigricans maligna Hypertrichose Erythema gyratum repens Psoriasiforme Akrodermatitis De- bzw. Hyper-Pigmentationen Dermatomyositis
Gastrointestinaltrakt
Nausea und Erbrechen bei Hyperkalzämie
Niere
Nephrotisches Syndrom
Knochen/Gelenke
Osteomyelofibrose/-sklerose Arthropathien
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Adenokarzinom des Magens
Diverse epitheliale Tumoren (Karzinome)
V. a. bei Mamma-Ca, Myelom u. a.
28.1 Paraneoplastische Syndrome (PNS)
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Haut
Paraneoplastische Syndrome (PNS)
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Paraneoplastische Syndrome (PNS)
28.1 Paraneoplastische Syndrome (PNS) Tabelle 144 Hormon
Endokrine Paraneoplastische Syndrome PNS
Tumor als Verursacher
Physiologische Bildungsstätte: Hypothalamus Somatostatin
Diabetes mellitus HCG-Mangel
Kleinzelliges Bronchialkarzinom
CRF
Cushing-Syndrom
Kleinzelliges Bronchialkarzinom
Physiologische Bildungsstätte: Hypophysenvorderlappen ACTH
Cushing-Syndrom
Kleinzelliges Bronchialkarzinom Karzinoidtumoren Pankreaskarzinom
LH/FSH
Gynäkomastie Pubertas praecox
Kleinzelliges Bronchialkarzinom Nebennierenrinden-Tumoren Hepatome
HCG
Akromegalie
Kleinzelliges Bronchialkarzinom Teratome
TSH
Hyperthyreose
Kleinzelliges Bronchialkarzinom Trophoblasttumoren Hodenkarzinome
Prolactin
Galaktorrhö
Bronchialkarzinome (kleinzellig und nichtkleinzellig) Hypernephrom
Physiologische Bildungsstätte: Hypophysenhinterlappen ADH
Schwartz-BartterSyndrom
Kleinzelliges Bronchialkarzinom Pankreastumoren Dünndarmtumoren
Oxytocin
?
Kleinzelliges Bronchialkarzinom Pankreastumoren
Physiologische Bildungsstätte: Schilddrüse Calcitonin (C-Zellen)
Tetanie
Kleinzelliges Bronchialkarzinom Mammakarzinom
Physiologische Bildungsstätte: Nebenschilddrüse PTH
Pseudohyperparathyreoidismus
Bronchialkarzinom, v. a. Plattenepithelkarzinom Pankreaskarzinom Hypernephrom
Physiologische Bildungsstätte: Gastrointestinaltrakt Gastrin
Zollinger-EllisonSyndrom
Pankreastumoren
Insulin
rezidivierende Hypoglykämien
Insulinom Kleinzelliges Bronchialkarzinom
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Physiologische Bildungsstätte: Niere Erythropoetin
Polyglobulie
Hypernephrom Gynäkologische Tumoren
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Vorbemerkungen ➤ Zeitpunkt: Eine Notfallsituation tritt meist unvorhergesehen ein. Sie kann auch
die erste Manifestation eines noch unbekannten Tumors sein. Andererseits gibt es typische Komplikationen von Tumorerkrankungen, welche mit statistischer Wahrscheinlichkeit zu Notfallsituationen führen. Beispiele: Hyperviskositätssyndrom bei Makroglobulinämie Waldenström, therapieinduzierte Hyperkalzämie bei Hormontherapie des Mammakarzinoms etc. ➤ Notfallsituationen treten auf als: – Manifestationen des malignen Grundleidens. – Komplikationen der Therapie. – Unabhängig von der Tumorerkrankung.
Faktoren, die zur Einschätzung der Notfallsituation und deren Therapie bekannt sein müssen ➤ Tumorklassifikation: Histologischer Tumortyp, klinisches Tumorstadium. ➤ Vorangegangene Therapie: Operation, Radiotherapie und/oder Chemothera-
pie. ➤ Weitere Therapie: Existiert eine wirksame Therapie mit guter Remissions-
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Chance nach Beseitigung der Notfallsituation? Die Beseitigung der Notfallsituation kann auch bei lediglich palliativ behandelbaren Patienten die Lebensqualität erheblich verbessern. Beispiele: Behandlung pathologischer Frakturen, Beseitigung einer Rückenmarkkompression etc. ➤ Prognose: Wie ist die Gesamtprognose des Patienten? Wenn die Notfallsituation in der terminalen Phase der Tumorerkrankung eintritt, ist es nicht sinnvoll, mit allen modernen medizinischen und technischen Möglichkeiten zu intervenieren!
Notfallsituationen bei Tumorkrankheiten
29.1 Grundlagen
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Notfallsituationen bei Tumorkrankheiten
29.2 Serum-Hyperviskositätssyndrom Definition ➤ Viskositätssteigerung und Blutflussverminderung durch starke Vermehrung
hochmolekularer Eiweißkörper (Paraproteine), v. a. bei Makroglobulinämie Waldenström (s. S. 440), seltener bei IgG-Myelom (s. S. 435 ff).
Klinik ➤ Blutungen in Schleimhäute und Retina, Sehstörungen. ➤ Neurologische Symptome: Kopfschmerzen, Schwindel, epileptiforme Krämp-
fe, Ataxie, Depression, Somnolenz bis hin zum Koma. ➤ Herzinsuffizienz. ➤ Niereninsuffizienz.
Diagnostik ➤ Eiweiß: Quantitative Bestimmung des Gesamteiweiß und der Immunglobulin-
fraktion. Typisch sind Gesamteiweißwerte ⬎ 100 g/l. ➤ Serum-Viskosität: Das Serum-Hyperviskositätssyndrom tritt bei einer relati-
ven Viskosität ⬎ 4 (Wasser = 1) auf. ➤ Weitere Laboruntersuchungen: Blutbild, Gerinnung, Elektrolyte, Retentions-
werte und Leberenzyme.
Differenzialdiagnosen ➤ Andere Ursachen komplexer neuropsychiatrischer Störungen: Hyperkalzämie-
syndrom (s. S. 477), Urämie, zerebrale thrombopenische Blutungen, primäre Hirntumoren, Hirnmetastasen.
Therapie ➤ Plasmapherese mit Zellseparator: Die Plasmapherese muss bis zur Besserung
evtl. wiederholt durchgeführt werden. Abhängig vom Anteil der Paraproteine werden 2 – 3 Plasmapheresen vorgenommen, bis die Normwerte für Gesamteiweiß und Viskosität erreicht sind. ➤ Kausale Therapie des malignen Grundleidens zur Reduktion der Paraproteinproduzierenden Zellen, s. jeweils dort. Cave: Keine Diuretikatherapie, da die Hypervikosität durch eine Hypovolämie verschlimmert wird.
Prognose ➤ Bezüglich der Durchblutungsstörungen ist die Prognose oft gut. ➤ Die Gesamtprognose ist abhängig von den Möglichkeiten zur Kontrolle des
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Grundleidens.
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Grundlagen ➤ Synonym: Verbrauchskoagulopathie. ➤ Definition: Durch verschiedene Grundkrankheiten bedingte intravasale Akti-
vierung des Gerinnungssystems mit der Bildung disseminierter Mikrothromben in der Endstrombahn. Dabei werden Gerinnungsfaktoren und Thrombozyten verbraucht, so dass hämorrhagische Diathesen drohen. Meist besteht zusätzlich eine sekundäre Hyperfibrinolyse, die zur Inaktivierung weiterer Gerinnungsfaktoren und von Fibrinogen führt. ➤ Auslöser einer DIC bei Tumorerkrankungen: – Spontan als paraneoplastisches Syndrom bei malignen Erkrankungen. – Bei raschem Tumorzellzerfall und Freisetzung von Gewebsthrombokinasen, z. B. bei Promyelozytenleukämie. – Bei schweren septischen Infekten (Endotoxinämie). – Bei Operationen an thrombokinasereichen Organen: Lunge, Pankreas, Prostata. ➤ Eine DIC in der initialen Therapiephase bei potentiell heilbaren Tumorpatienten ist äußerst gefürchtet. ➤ Eine DIC ist eine lebensbedrohliche Komplikation, die Patienten sollten in eine Klinik mit hämatologisch-onkologischem Schwerpunkt verlegt werden.
Pathogenese/Klinik 1. Aktivierte Gerinnung: Es entstehen Mikrothromben in den kleinen Gefäßen mit Störung der Mikrozirkulation und Organdysfunktion: Hypoxie, neurologische Störungen, Oligurie und vermindertes Herzminutenvolumen. 2. Sekundäre Kininaktivierung und Plättchenzerstörung und Hypotonie. 3. Verbrauch von Gerinnungsfaktoren: Bei schwerer und akuter DIC kommt es zu starkem Verbrauch von Plättchen und plasmatischen Gerinnungsfaktoren. Folgen sind die Thrombozytopenie und der Verlust der Gerinnungsfaktoren. Schließlich resultiert die hämorrhagische Diathese mit Blutungsneigung: Hautund Schleimhautblutungen, Hämatome, gastrointestinale Blutungen, Nierenblutung und intrazerebrale Blutungen. 4. Hyperfibrinolyse durch Aktivierung des plasmatischen fibrinolytischen Systems als sekundäre Antwort auf die Aktivierung des Gerinnungssystems. Die sekundäre Hyperfibrinolyse verstärkt die hämorrhagische Diathese. Merke: Klinische Konsequenzen der DIC sind sowohl Thrombosen als auch Hämorrhagien. Bei vielen Tumorpatienten verläuft die DIC chronisch. ➤ Komplikationen: Schock, akutes Nierenversagen, Lungenversagen (ARDS = adult respiratory distress syndrome). ➤ Post-DIC: Nach therapierter DIC besteht vorübergehend eine reaktive Hyperkoagulabilität mit der Gefahr thromboembolischer Komplikationen.
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Notfallsituationen bei Tumorkrankheiten
29.3 Disseminierte intravasale Gerinnung (DIC)
Diagnostik stehender Thrombozytose. Die Thrombozytenzahl ist der empfindlichste Parameter bei DIC. Beachte: Bei vielen Tumorpatienten besteht eine Thrombozytose, so dass eine Normalisierung der Thrombozytenzahl bereits eine beginnende DIC anzeigen kann. ➤ Partielle Thromboplastinzeit (PTT): Die PTT ist in der Aktivierungsphase meist verkürzt (Hyperkoagulabilität), in der Phase des Verbrauchs verlängert (Blutungsneigung).
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➤ Thrombozytenzahl: Thrombozytopenie bzw. Thrombozyten-Abfall bei vorbe-
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Notfallsituationen bei Tumorkrankheiten
29.3 Disseminierte intravasale Gerinnung (DIC) ➤ Fibrinogen und Fibrin-Spaltprodukte: Diese eignen sich als Verlaufsparame-
ter. Fibrinogen fällt im Verlauf der DIC ab, die Fibrinogenspaltprodukte steigen in der Phase der sekundären Hyperfibrinolyse an. ➤ Fibrinmonomere: Durch Thrombin wird Fibrinogen in Fibrinmonomere umgewandelt. Das Vorliegen von Fibrinmonomeren beweist die intravasale Gerinnung. ➤ Antithrombin III: AT III ist erniedrigt.
Therapie 1. Aktivierungsphase (Beginnender Thrombozytenabfall, PTT 앗): Prophylaktische Heparintherapie mit 500 IE/h i. v. Bei Thrombozyten ⬍ 50 000/µl halbe Dosis. 2. Frühe Verbrauchsphase (Fibrinogen 앗, Thrombozyten 앗, Gerinnungsfaktoren 앗, AT III 앗, Fibrinspaltprodukte 앖, Organversagen): – Bei AT III-Mangel: Ziel ist das Erreichen einer AT III-Aktivität ⬎ 80%. FFP (fresh frozen plasma), z. B. 6 Einheiten, oder AT III-Konzentrat, z. B. 2 ⫻ 1500 I.E. – Die Heparintherapie in dieser Phase ist umstritten, evtl. werden meistens 10 000 – 15 000 I.E./24 h gegeben. 3. Späte Verbrauchsphase und sekundäre Hyperfibrinolyse (Fibrinogen ⬍ 0,5 g/l, Thrombozyten ⬍ 30 000/µl, Fibrinspaltprodukte 앖): Heparin ist kontraindiziert! Substitution von AT III (s. o.), außerdem FFP (s. o.). Bei nicht beherrschbarer Situation zusätzlich Thrombozytensubstitution (s. S. 463) und Gabe von Fibrinogen. ➤ Post-DIC-Phase: Unter Kontrolle der PTT und bei Beachten von Kontraindikationen wird in dieser Phase die Vollheparinisierung zur Thromboembolie-Prophylaxe empfohlen. Ziel ist das Einstellen der PTT auf das 1,5- bis 2fache der Norm. ➤ Spezifische Tumortherapie (kausale Therapie).
Prognose ➤ Die Prognose ist abhängig von der zugrunde liegenden Erkrankung und dem
Ausmaß der DIC.
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➤ Besonders ungünstig ist die Prognose bei gramnegativer Sepsis.
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Ursachen ➤ Eine Thrombozytopenie kann durch die maligne Infiltration des Knochenmarks
(bei Leukämien oder soliden Tumoren) oder iatrogen durch Chemo- bzw. Radiotherapie verursacht sein.
Klinik ➤ Thrombozytenwerte/Auftreten
von Blutungen: Bei Thrombopenie (⬍ 150 000/µl), aber Thrombozyten ⬎ 50 000/µl sind Blutungen relativ selten. Lebensbedrohliche Blutungen in Lunge, ZNS und Gastrointestinaltrakt treten in der Regel erst bei Thrombozytenzahlen ⬍ 20 000/µl auf. ➤ Thrombopenische Blutungen sind meist vom petechialen Typ. Die Klinik wird durch das Ausmaß und den Ort der Blutung bestimmt, z. B. intrazerebrale Blutungen, gastrointestinale Blutungen, Lungenblutungen etc.
Diagnostik ➤ Kleines Blutbild mit Thrombozytenzahl. ➤ Gerinnungsanalysen (Ptt, Fibrinogen, Thrombinzeit, Blutungszeit).
Differenzialdiagnosen ➤ Andere Formen der Gerinnungsstörungen wie DIC (s. S. 461), plasmatische Ge-
rinnungsstörungen, Hemmkörperkoagulopathien oder gestörte Synthese von Gerinnungsfaktoren, z. B. bei Leberfunktionsstörung. ➤ Weitere Differenzialdiagnosen: Pseudothrombozytopenie, Immunthrombozytopenie, Thrombotisch-Thrombozytopenische Purpura, Infektionen, hämatologische Grunderkrankungen, Hypersplenismus.
463
Notfallsituationen bei Tumorkrankheiten
29.4 Thrombozytopenische Blutung
Therapie ➤ Auswahl des Thrombozyten-Spenders: Es sollten nach Möglichkeit Thrombo-
29
zyten eines HLA-kompatiblen Spenders substituiert werden. Bei voraussehbarer Mehrfachtransfusion sollen die Thrombozyten am besten von Einzelspendern sein. ➤ Dosis: Transfusion von 1011 Thrombozyten/m2 Körperoberfläche. Ein Erwachsener benötigt, wenn keine autonome Thrombozytenproduktion erfolgt, zur Garantie von ca. 20 000/µl Thrombozyten 2 ⫻ wöchentlich die Transfusion von 2 ⫻ 1011 Thrombozyten. ➤ Ergebnis: Eine Stunde nach der Transfusion kommt es in der Regel zum Anstieg der Thrombozyten-Zahl im Blut um 20 – 30 ⫻ 109 Thrombozyten/l. ➤ Problematik: Die Problematik bei langfristiger Transfusion besteht in der unvermeidlichen Alloimmunisierung des Empfängers. Daher dürfen die Spender keine Familienangehörigen sein, wenn evtl. später eine Knochenmarktransplantation (z. B. bei Leukämie oder aplastischer Anämie) geplant ist.
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Notfallsituationen bei Tumorkrankheiten
29.5 Obere Einflussstauung Grundlagen ➤ Synonym: Vena-cava-superior-Syndrom. ➤ Ursachen:
1. Bronchialkarzinom in ca. 70% der Fälle. 2. Hochmaligne Non-Hodgkin-Lymphome. 3. Mediastinale Keimzelltumoren, Thymome und Metastasen in mediastinalen Lymphknoten, v. a. eines Mammakarzinoms.
Klinik ➤ Die obere Einflussstauung tritt akut bis subakut auf. ➤ Sichtbar erweiterte Thoraxvenen. ➤ Sichtbar und tastbar erweiterte Halsvenen. ➤ Gesichtsödem (Lidödem). ➤ Zyanose des Gesichts. ➤ Tachypnoe. ➤ Ödem der oberen Extremitäten. ➤ Evtl. Benommenheit.
Diagnostik
➤ ➤
➤ ➤
➤ ➤
Beachte: Bei ausgeprägter Symptomatik erfolgt zunächst die Notfalltherapie, die Diagnostik erst nach Besserung der Symptome. Die obere Einflussstauung ist eine klinische Diagnose. Die weiteren diagnostischen Schritte beziehen sich auf die Suche der Ursache. Radiologische Diagnostik: – Thorax-Röntgen in 2 Ebenen. – Tomogramme des Mediastinums. – Am besten: Thorakales CT. Zytologie: Sputumzytologie. Invasive Methoden zur Gewinnung von histologischem Material: Für alle Methoden gilt, dass sie nur bei fehlenden Kontraindikationen gegen einen chirurgischen Eingriff durchgeführt werden. – Bronchoskopie mit Biopsie. – Bei tastbaren supraklavikulären Lymphknoten erfolgt die Lymphknotenbiopsie, wenn dies technisch möglich ist. Andernfalls wird eine Feinnadelpunktion vorgenommen. – Mediastinoskopie mit Biopsie ist in der Regel wegen Blutungsgefahr unmöglich. – Wenn die oben genannten Untersuchungen ohne Befund bleiben, ist die diagnostische Thorakotomie indiziert. Bei Verdacht auf intrathorakale Struma: Schilddrüsenszintigramm. Kavographie (zur Lokalisation des Verschlusses bzw. der Kompression und zur Beurteilung möglicher Kollateralkreisläufe).
Differenzialdiagnosen
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➤ Die obere Einflussstauung ist in der überwiegenden Zahl der Fälle durch einen
malignen Prozess verursacht. Sehr selten sind Gefäßverschlüsse, z. B. nach Venenkatheter bzw. lange liegendem zentralen Venenkatheter, die Ursache.
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Therapie ➤ Kausale Therapie: Die kausale Therapie ist die Chemotherapie des Primärtu-
➤
➤
➤ ➤ ➤
mors, s. jeweils dort. Wichtig ist der Einsatz einer rasch wirksamen intensiven Chemotherapie. Die subjektive Besserung tritt bereits nach Stunden ein, die objektive Besserung nach 1 – 2 Tagen. Bei unbekannter Tumordiagnose erfolgt primär die Chemotherapie plus Prednisolon, wie bei CUP oder kleinzelligen Lungenkarzinomen. Wenn nach 2 Tagen keine Besserung eingetreten ist, wird eine Radiotherapie begonnen. Wahl der Therapie: Die langfristigen Ergebnisse nach Radiotherapie sind gleich gut wie nach Chemotherapie. Da der Wirkungseintritt bei Chemotherapie aber schneller zu erwarten ist, wird heute primär chemotherapeutisch therapiert. In jedem Fall sollte vor Beginn der Therapie ein interdisziplinäres Konsil erfolgen. Kavathrombose: Evtl. Antikoagulation. Bei Fehlen von Kontraindikationen Einsatz von Heparin. Bei Katheter-induzierter oberer Einflussstauung wird der Katheter unter Heparinschutz (Vermeidung von Embolie) entfernt. Bei Frühformen wird unter Berücksichtigung der Gesamtsituation Thrombolyse empfohlen.
Prognose ➤ Die Prognose ist abhängig vom Grundleiden. ➤ Bei malignen Lymphomen ist die Prognose in Relation zum klinischen Stadium
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Notfallsituationen bei Tumorkrankheiten
29.5 Obere Einflussstauung
günstig (vgl. S. 418 und 424). ➤ Bei kleinzellig-anaplastischen Bronchialkarzinomen ist die obere Einflussstau-
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ung ein Beweis für das Stadium extensive disease (s. S. 255), d. h. die Prognose ist schlecht. ➤ Bei nichtkleinzelligen Bronchialkarzinomen besteht in der Regel Inkurabilität.
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Notfallsituationen bei Tumorkrankheiten
29.6 Herztamponade Ursachen ➤ Maligne Tumoren sind die häufigste Ursache einer Herztamponade. ➤ Die Herztamponade kann durch einen Perikarderguss oder durch Konstriktion
des Herzens durch die Tumormasse hervorgerufen werden. Ein direktes lokoregionäres oder metastatisches Tumorwachstum in Perikard und Epikard kommt bei Bronchialkarzinomen, Mammakarzinom, Leukämien, malignen Lymphomen, malignen Melanomen, gastrointestinalen Tumoren und Sarkomen vor. ➤ Seltene Ursachen der Herztamponade sind Perikardfibrose und Perikarderguss nach Radiotherapie.
Klinik ➤ Die Schwere der klinischen Symptome ist abhängig von der Ausdehnungsfähig-
keit des Perikards, des Flüssigkeitsvolumens und des Tempos der Herzkompression (akut oder sich langsam entwickelnd). ➤ Todesangst des Patienten. Präkordiales Beklemmungsgefühl und starker retrosternaler Schmerz. Dyspnoe mit Orthopnoe. Husten, Heiserkeit, Schluckauf. Schmerzen im Epigastrium. Als Folge des geringen Herzminutenvolumens Hypotonie, periphere Zyanose, Tachykardie. Obere Einflussstauung. Pulsus paradoxus.
Diagnostik ➤ Echokardiographie: Bei Verdacht auf eine Herztamponade ist die Echokardio-
➤
➤
➤
➤
graphie die Methode der ersten Wahl. Sie bietet gleichzeitig die Möglichkeit der Punktion eines Ergusses unter Sicht. Körperliche Untersuchung: – Perkussion: Die Perkussion ergibt eine Verbreiterung der Herzkontur. – Auskultation: Dritter Herzton (protodiastolischer Extraton = „Perikardton“). Evtl. Perikardreiben. Bei ausgeprägtem Erguss ist das Perikardreiben nicht nachweisbar. Radiologische Diagnostik: Thorax-Röntgen (obligat). Evtl. CT mit Kontrastmittelgabe, wenn mit konventioneller Radiodiagnostik und Echokardiographie Diagnostik nicht möglich ist. EKG (obligat): Im Elektrokardiogramm sprechen Niedervoltage, Sinustachykardie, elektrischer Alternans und evtl. Arrhythmie für eine Herztamponade. Allein aufgrund von EKG-Veränderungen darf die Diagnose Herztamponade aber nicht gestellt werden. Selten indizierte Untersuchungen: Angiokardiographie, Myokardszintigraphie, Herzkatheter. Wenn die Untersuchungen zusätzlichen Verdacht auf Vitium ergeben.
Therapie und Prognose
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➤ Therapie: Perikardiozentese mit Drainage des Perikardergusses. Später evtl. in-
trakavitäre Therapie mit Tetracyclin oder Zytostatika, wenn maligner Erguss rezidiert. Bei direkter Tumorkompression evtl. Thorakotomie. ➤ Prognose: Im Allgemeinen ist die Prognose einer Herztamponade sehr schlecht. Die meisten Patienten sterben innerhalb weniger Wochen unabhängig von der Möglichkeit der akuten Druckentlastung. Einzelne Patienten überleben eine Herztamponade auch langfristig. Dies sind vor allem Patienten mit malignen Lymphomen und Mammakarzinom, da es bei diesen Tumoren wirksame Chemotherapien gibt.
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Ursachen ➤ Die Thrombose entsteht durch eine intravasale Fibrinbildung infolge Prothrom-
binaktivierung. Es kommt zum teilweisen oder kompletten Verschluss der Gefäße. Veränderungen der Gefäßwand, des Blutflusses und/oder der Zusammensetzung des Blutes (Virchow-Trias) aktivieren das Prothrombin. ➤ Tumorpatienten sind besonders durch eine Hyperkoagulabilität, Thrombozytose und Immobilisierung thrombosegefährdet.
Klinik ➤ Über 90% der venösen Thrombosen entstehen im Bereich der Vena cava inferior,
v. a. in dem Becken- und Beinvenen. Die wichtigste Komplikation ist die Lungenembolie. Bei der Hälfte der Patienten mit einer proximalen Beinvenenthrombose muss mit einer meistens oligo- oder asymptomatischen Lungenembolie gerechnet werden. Dieses Risiko ist bei Armvenenthrombosen deutlich geringer. ➤ Eine wichtige Spätkomplikation der Beinvenenthrombose ist das postthrombotische Syndrom. ➤ Das klinische Bild ist durch Umfangdifferenz der Extremitäten, Plethora und Zyanose, evtl. Schmerzen gekennzeichnet. Merke: Bei weniger als einem Drittel der symptomatischen Patienten besteht das klassische Syndrom mit Spannungsschmerzen der Wade, Ödem und Erweiterung in epifaszialen Venen sowie Wadenschmerzen bei Dorsalflexion des Fußes. Es gibt keine verlässlichen Frühsymptome.
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Notfallsituationen bei Tumorkrankheiten
29.7 Phlebothrombose
Diagnostik ➤ Körperliche Untersuchung mit Messung des Umfangs der Extremitäten. ➤ Kompressionssonographie.
Ergänzend bei negativem Ergebnis der Kompressionssonographie farbkodierte Duplexsonographie oder ➤ Phlebographie. ➤ Bestimmung hämostasiologischer Parameter, z. B. D-Dimeren-Spiegel. ➤ Thrombophilie-Screening.
Differenzialdiagnosen ➤ Angeborene und erworbene Thrombophilie. ➤ Bei Thrombosen der unteren Extremitäten
– – – – – –
posttraumatische Schwellungen Lymphödem Erysipel Ödeme verschiedener Ursachen Myositis ossificans evtl. rasch wachsende Sarkome.
Therapie ➤ Behandlung der zugrunde liegenden Erkrankung. ➤ Eine Fibrinolyse-Therapie, die sonst bei akuter Thrombose indiziert ist, ist auf-
be der Kumarintherapie vorgezogen.
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grund des Tumorleidens in der Regel kontraindiziert. ➤ Bei fortgeschrittenen Tumoren und hohem Blutungsrisiko wird die Heparinga-
➤ Wichtig ist eine adäquate Antikoagulation innerhalb des ersten Tages in Form
einer kontinuierlichen intravenösen Infusions- oder intermittierenden subkutanen Injektionstherapie mit (niedermolekularem) Heparin. ➤ Als allgemeine Maßnahme wird eine Hochlagerung der Beine bei Beinvenenthrombose empfohlen. Wichtig ist in der Akutbehandlung die Kompressionstherapie mit täglich zu erneuernden Kompressionsverbänden. Nach allgemeiner Meinung wird Patienten mit Mehretagen- oder isolierter proximaler Thrombose über 7 – 10 Tage Bettruhe verordnet. ➤ Bei isolierter Unterschenkelvenenthrombose ist eine Immobilisierung nicht erforderlich, sofern Kompression und Antikoagulation gewährleistet sind. Zur Dauer der Bettruhe gibt es zur Zeit keine verbindlichen Empfehlungen. Es gibt Hinweise, dass auch die sofortige Mobilisierung bei proximalen Thrombosen zu keinem Nachteil in Form der Entstehung von Lungenembolien führt. ➤ Thromboembolieprophylaxe. Bei Patienten mit malignen Erkrankungen, vor Operationen sowie bei bettlägerigen Patienten und besonders bei Patienten mit Tumorerkrankungen im kleinen Becken während einer Radiotherapie, auch länger liegenden dicklumigen zentralvenösen Kathetern wird niedermolekulares Heparin 2500 – 5000 I.E. s.c. pro Tag empfohlen.
Prognose ➤ Abhängig von der zugrunde liegenden Erkrankung.
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Notfallsituationen bei Tumorkrankheiten
29.7 Phlebothrombose
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Ursachen ➤ Obstruktion der Atemwege:
– Trachea: Bronchialkarzinome, Ösophaguskarzinom, Struma maligna, Tumoren der Trachea. – Große Bronchien: Bronchialkarzinome. ➤ Blutungen: – Direkte Tumorinfiltration mit Gefäßarrosion. – Disseminierte intravasale Gerinnung. – Therapieinduzierte Thrombopenie, z. B. nach Hochdosis-Chemotherapie.
Klinik ➤ Respiratorische Insuffizienz: Zunehmende Dyspnoe, inspiratorischer Stridor,
Husten. ➤ Lungenblutung: Evtl. massive Hämoptyse mit hellrotem schaumigem Blut.
Diagnostik ➤ Generell:
– Thorax-Röntgen in 2 Ebenen (p. a. und seitlich). – Bronchoskopie (evtl. mit Biopsie) bzw. Versuch der Blutstillung. – Blutgasanalyse. ➤ Bei V. a. Lungenblutung: – Ausschluss einer Blutung des oberen Gastrointestinaltraktes aus Nase und Oropharynx. – Labor: Gerinnung, kleines Blutbild inkl. Thrombozytenzahl, Blutgruppe bestimmen.
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Notfallsituationen bei Tumorkrankheiten
29.8 Respiratorische Insuffizienz/Lungenblutung
Differenzialdiagnosen ➤ Blutungen des oberen Gastrointestinaltraktes, aus Nase und Oropharynx.
Therapie – Endoskopische Tumorabtragung durch mechanische (Bronchoskop, Ballondilatation), thermische (Kryosonde, Argonbeamer) und optische (Nd: TAG-Laser) Verfahren in Abhängigkeit vom individuellen Befund. – Palliative Radiotherapie (evtl. intraluminale Radiotherapie): Bei oberflächlichen Tumoren, die nicht tiefer als 5 mm in die Umgebung eindringen. – Palliative Chemotherapie je nach Histologie mit einem rasch wirkenden Schema, z. B. hochdosiert Alkylanzien i. v. Die Chemotherapie erscheint sinnvoll bei kleinzelligen Karzinomen und/oder malignen Lymphomen (Therapieschemata siehe dort). – Weitere Maßnahmen: Palliative chirurgische Tumorreduktion, Einlegen eines intraluminalen Tubus (Stent). Stenteinlage individuell abhängig zur Möglichkeit der o. g. Verfahren. Chirurgische Tumorreduktion evtl. bei größeren Tumoren, wenn o. g. Verfahren nicht möglich sind. Voraussetzung: funktionelle Operabilität des Patienten und mittelfristig akzeptable Prognose, Entscheidung im interdisziplinären Konsilium. ➤ Akute Lungenblutung: – Generelle Maßnahmen: Schrägsitzende Lagerung mit blutendem Lungenflügel nach unten (wenn bekannt), Sedierung ohne Unterdrückung des Hustenreizes, Volumensubstitution, Erythrozytenkonzentrate bereithalten.
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➤ Bronchusobstruktion:
– Bei massiver Blutung: Sofort Bronchoskopie, Intubation und Kompression mit Carlens-Tubus (doppellumiger Tubus). Bei Blutungen aus kleineren Tumorgefäßen können Vasokonstriktiva lokal aufgetragen werden. Spülung mit eiskalter 0,9 %iger NaCl-Lösung wird empfohlen. – Bei Gerinnungsstörung: Therapie der Störung, z. B. einer DIC (disseminierte intravasale Gerinnung), s. S. 461. – Chirurgische Therapie: Resektion des blutenden Segmentes oder Lappens, wenn allgemeine funktionelle Operabilität besteht und größere Blutungen bestehen. – Bei Inoperabilität evtl. arterielle Embolisation der zuführenden Bronchialarterie.
Prognose ➤ Die Prognose ist abhängig von der Grundkrankheit und dem Ausmaß von Ob-
struktion und Blutung. ➤ Langjährige Verläufe nach o. g. Obstruktionsbehandlung sind möglich.
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Notfallsituationen bei Tumorkrankheiten
29.8 Respiratorische Insuffizienz/Lungenblutung
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Grundlagen ➤ Ursache:
– Die Strahlenpneumonitis ist eine seltene Komplikation nach Bestrahlung parenchymatösen Lungengewebes (Inzidenz liegt unter 6%). – Prädisponierende Faktoren: Die Strahlenpneumonitis kommt gehäuft bei vorgeschädigter Lunge, insbesondere bei vorheriger Radiotherapie bzw. Chemotherapie mit potentiell „pneumotropen“ Zytostatika vor. Beispiele: Bleomycin, Busulfan, Methotrexat, Mitomycin-C. ➤ Zeitpunkt: Die Strahlenpneumonitis tritt meist 4 – 12 Wochen nach Radiotherapie rasch und „unerwartet“ auf.
Klinik ➤ Zunehmende Dyspnoe. ➤ Unproduktiver Husten und Fieber. ➤ In schweren Fällen Zyanose und Tachypnoe.
Diagnostik ➤ Thorax-Röntgen in 2 Ebenen (p. a. und seitlich). Zunächst mehr diffuse alveoläre
Verschattung, später retikuläre Zeichnung als Folge der Fibrose, in der Regel scharf auf das Bestrahlungsfeld begrenzt. Selten Pleuraerguss. ➤ Evtl. Bronchoskopie mit transbronchialer Biopsie bei unklarer Diagnose.
Differenzialdiagnosen
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Notfallsituationen bei Tumorkrankheiten
29.9 Strahlenpneumonitis
➤ Lymphangiosis carcinomatosa: Im Röntgenbild zentrale Verteilung strahlen-
förmig perihilär lokalisierter Infiltrate. ➤ Infekte der Luftwege: Sputum-Kultur etc.
Therapie ➤ Umgehende Hospitalisation des Patienten. ➤ Kortikosteroide: Sofortige Verabreichung von Kortikosteroiden, z. B. Prednison
60 – 100 mg p. o./d ⫻ 10 Tage, dann langsam innerhalb von 3 – 6 Wochen ausschleichen. ➤ Antibiotika, z. B. Doxycyclin, da oft eine bakterielle Superinfektion besteht. ➤ Nach Bedarf Sauerstoff-Gabe. In schweren Fällen assistierte Beatmung.
Prognose ➤ In der Regel ist die Prognose bezüglich der Pneumonitis gut, wenn sie rasch dia-
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gnostiziert und therapiert wird. Die Prognose ist aber auch immer vom Grundleiden abhängig. Die Letalität liegt dank moderner Bestrahlungstechnik unter 0,25 %. ➤ Bei Verzögerung von Diagnostik und Therapie ist mit erhöhter Mortalität zu rechnen!
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Notfallsituationen bei Tumorkrankheiten
29.10 Zytostatikainduzierte Alveolitis Ursachen ➤ Die zytostatikainduzierte Alveolitis ist eine seltene, aber ernsthafte respiratori-
sche Komplikation nach bzw. während der Gabe kumulativer Dosen verschiedener Zytostatika. In Einzelfällen kann es zur chronischen fibrosierenden Alveolitis kommen, v. a. nach kumulativen Dosen von ⬎ 200 mg Bleomycin (in 3 – 5% der Fälle). ➤ Weitere Beispiele: Busulfan, Methotrexat, Bleomycin und BCNU, vereinzelt auch nach Chlorambucil, Procarbazin, Cyclophosphamid und Melphalan.
Klinik ➤ Akute Atemnot, Hypoxie. ➤ Unklares Fieber, Husten, Auswurf.
Diagnostik ➤ Röntgen: Thorax-Röntgen in 2 Ebenen. Die zytostatikainduzierte Alveolitis hat
meist fleckig-diffuse bilaterale Infiltrate mit eher „peripherer Verteilung“ (vgl. Differenzialdiagnosen). ➤ Sputumuntersuchung: Bakteriologie, Zytologie, wenn Ätiologie unklar ist. ➤ Evtl. Bronchoskopie und Aspiration: Bakteriologie, Zytologie.
Differenzialdiagnosen ➤ Opportunistische Infektionen mit Bakterien, Pilzen, Parasiten oder Viren bei
therapeutisch bedingter Immunsuppression. ➤ Lymphangiosis carcinomatosa: Im Röntgenbild sieht man meist eine „zentrale
Verteilung“ von strahlenförmig perihilär gelegenen Infiltraten.
Therapie ➤ Sofortiger Stop der Chemotherapie. ➤ Therapie-Versuch mit Glukokortikoiden, z. B. Prednison 60 – 100 mg p. o. pro Tag
für 2 – 3 Wochen, langsame Reduktion über 6 – 8 Wochen. ➤ Antibiotika nach Bedarf bei Superinfektion der Alveolitis.
Prognose ➤ Die Prognose ist bei Beginn der Symptome nicht vorhersehbar. Die Alveolitis
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kann sich bessern, progrediente Verläufe ad exitum sind aber nicht selten.
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Grundlagen ➤ Die gastrointestinale Obstruktion ist eine akute Stenose oder ein akuter Ver-
schluss des Ösophagus, des Magenausganges, des Dünndarmes oder Dickdarmes durch direktes Tumorwachstum oder einen prästenotischen Bolus. ➤ Ursachen: Bisher unerkannter Primärtumor, Lokalrezidive oder abdominale periintestinale Tumormetastasen.
Klinik ➤ Erbrechen. ➤ Stuhlverhaltung. ➤ Metallische Darmgeräusche und geblähtes Abdomen bei Ileus. ➤ Regurgitation von Speisen, v. a. bei Magenstenosen. ➤ Abdominelle Schmerzen (akutes Abdomen).
Diagnostik ➤ Klinische Untersuchung und Anamnese: Erbrechen, Stuhlverhaltung, Darm-
geräusche. ➤ Endoskopie:
– Indikation: Bei Verdacht auf Obstruktion. Bei ausgeprägtem Ileus müssen diagnostische Maßnahmen zugunsten der Operation zurückgestellt werden. Cave: Stenose, Blutung, Perforation. ➤ Röntgen: Abdomenleeraufnahme und Röntgenkontrastuntersuchungen mit Gastrografin zur Lokalisation des Verschlusses. Cave: Stenose, Perforation. ➤ Sonographie: Oberbauchsonographie.
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Notfallsituationen bei Tumorkrankheiten
29.11 Gastrointestinale Obstruktion
Therapie und Prognose ➤ Sofortiges chirurgisches Konsil zum interdisziplinären Therapieentscheid bzw.
zur Gesamtbeurteilung der Situation des Patienten. ➤ Chirurgische Therapie:
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– Laparotomie: Meist erfolgt die Laparotomie mit Resektion der obstruierenden Tumormassen bzw. betroffener Darmabschnitte. Evtl. wird eine Umgehungsanastomose angelegt oder die akute Entlastung bei Ileus erfolgt durch einen Anus praeter, der evtl. später wieder zurückverlegt werden kann. – Laservaporisation oder Stentimplantation: Diese Methoden sind bei Stenosen oder tumorösen Verschlussprozessen im Ösophagus bzw. Rektum indiziert. – Verschlussikterus: Bei Verschlussikterus wird eine Umgehungsanastomose angelegt (biliodigestive Anastomose, Cholezystojejunostomie) oder perkutan eine intraluminale Drainage (PTD) eingelegt. Alternativ ist die retrograd endoskopische Stentimplantation möglich. ➤ Radiotherapie: Die Radiotherapie ist in der akuten Phase der Obstruktion nicht indiziert. ➤ Chemotherapie: Die Chemotherapie ist außer bei malignen Lymphomen oder Keimzelltumoren nicht rasch genug wirksam. Bei Inoperabilität kann sie als „Notlösung“ versucht werden. ➤ Prognose: Die Prognose ist abhängig von der Grundkrankheit.
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Notfallsituationen bei Tumorkrankheiten
29.12 Akutes Nierenversagen Ursachen ➤ Direkte Tumorinfiltration der Nieren:
– Zerstörung des Nierenparenchyms. – Obstruktion der ableitenden Harnwege. ➤ Renale Überschwemmung mit Gewebsmetaboliten: – Paraproteine: V. a. bei multiplem Myelom oder anderen B-Zell-Lymphomen. – Hyperurikämie (s. S. 482). – Hyperkalzämie (s. S. 477). – Tumor-Lysis-Syndrom s. S. 483: Im Rahmen des Tumor-Lysis-Syndroms kann es zum akuten Nierenversagen kommen. Dieses Syndrom tritt nach fulminantem Therapieeffekt, v. a. bei malignen Lymphomen und Keimzelltumoren auf. ➤ Komplikationen der (Tumor)therapie: – Bei Einsatz potentiell nephrotoxischer Zytostatika: Cisplatin, Methotrexat, Streptozotozin. – Strahlennephritis. – Therapie mit nephrotoxischen Antibiotika, v. a. Aminoglykosiden.
Klinik 1. Schädigungsphase: Die Schädigungsphase dauert Stunden bis Tage, bei noch erhaltener Konzentrationsfähigkeit der Niere bestehen Normurie bis Oligurie. 2. Oligo-/Anurie: Diese Phase dauert 7 – 10 Tage. Die Komplikationen dieser Phase sind: Lungenödem bei Überwässerung, Herzrhythmusstörungen bei Hyperkaliämie, metabolische Azidose und Urämie. 3. Polyurie: Die polyurische Phase dauert Tage bis Wochen. Die Urämie-Symptome gehen zurück. Komplikationen sind Dehydratation mit Hypotonie, Tachykardie, Fieber, Apathie und Krämpfen sowie Kalium- und Natrium-Verlust. 4. Restitution: Die Restitution dauert im Mittel 1 – 3 Monate, maximal 12 Monate.
Diagnostik ➤ Klinik (s. o.). ➤ Retentionswerte (Anstieg): Serumkreatinin, BUN (Blut-Harnstoff-Stickstoff),
Harnsäure. ➤ Kreatinin-Clearance: Die Verminderung der Kreatinin-Clearance ist ein sen-
sibler Parameter für die Diagnostik einer Niereninsuffizienz. Beachte, dass die Retentionswerte erst ab einem Ausfall von ca. 50% der Glomerula ansteigen. ➤ Elektrolyte, Blutgasanalyse (Azidose?). ➤ Oberbauchsonographie: Nierengröße, Harnstau etc.
Therapie ➤ Harnleiterobstruktion: Evtl. perkutane Nephrostomie oder Harnleiterschie-
nung.
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➤ Absetzen etwaiger nephrotoxischer Substanzen (s. o.). ➤ Forcierte Diurese vorzugsweise mit Furosemid bis 2000 mg tgl. bei Ausschluss
einer nitravasalen Hypovolämie. Hinweis: Die Furosemidtherapie ist bei Obstruktion der Harnwege bzw. bei Oligoanurie kontraindiziert. Wenn Furosemid die Nierenfunktion nicht „ankurbeln“ kann, wird es nach 24 h abgesetzt.
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➤ Blutreinigung:
– Dialyse (notfallmäßig bzw. temporär) bei konservativ nicht beherrschbarer Überwässerung, Kalium ⬎ 6,5 mmol/l, Azidose oder Urämie. – Hämofiltration: Hämofiltration wird eingesetzt, wenn Flüssigkeitsprobleme im Vordergrund stehen. Bei kardial instabilen Patienten ist diese Therapie schonender als die Dialyse. – Durchführung auf der Intensivstation mit Herz-Kreislauf-Überwachung.
Prognose ➤ Bei Tumorinfiltration der Niere ist die Prognose oft schlecht, abhängig von Art
und Stadium des Grundleidens. ➤ Bei metabolischer Ursache des akuten Nierenversagens ist die Prognose meist
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kurz- bis mittelfristig gut.
Notfallsituationen bei Tumorkrankheiten
29.12 Akutes Nierenversagen
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Notfallsituationen bei Tumorkrankheiten
29.13 Hämorrhagische Zystitis Ursachen ➤ Die hämorrhagische Zystitis ist die charakteristische Nebenwirkung der Oxaza-
phosphorinderivate Cyclophosphamid und Ifosfamid bei längerer Verweildauer dieser Zytostatika in der Harnblase. ➤ Das Auftreten der hämorrhagischen Zystitis ist dosisabhängig und Folge einer direkten toxischen Schädigung der Übergangsepithelien durch Metaboliten der Zytostatika.
Klinik ➤ Pollakisurie und schmerzhafte Blasentenesmen. ➤ Zunächst Mikrohämaturie, später Makrohämaturie mit einer Dauer bis zu meh-
reren Wochen. ➤ Selten sind Todesfälle durch Blasentamponade, Urosepsis und Urämie.
Diagnostik ➤ Untersuchung des Urinsedimentes. ➤ Zystoskopie. ➤ Retentionsparameter: Kreatinin, evtl. BUN, Harnsäure.
Differenzialdiagnosen ➤ Akut entzündliche Prozesse der ableitenden Harnwege. ➤ Blasentumoren. ➤ Nieren- und Blasensteine.
Prophylaxe ➤ Vermeidung des Einsatzes von Cyclophosphamid und Ifosfamid bei Störun-
gen in den ableitenden Harnwegen, z. B. bei Prostatahyperplasie. ➤ Reichliche Flüssigkeitszufuhr während der Chemotherapiephase: Mindestens
2,5 – 3 l/24 h. ➤ Blasenschutz:
– Medikation: Uroprotektor Uromitexan (Mesna). – Dosierung: 20% der Cyclophosphamid- bzw. Ifosfamid-Dosis. – Zeitpunkt: Gleichzeitig mit den Zytostatika sowie nach 4 und 8 Stunden i. v. oder p. o. aufgelöst in Colagetränk (Geschmack).
Therapie und Prognose ➤ Genügend Flüssigkeitszufuhr durch Infusionen von Glucose 5% und Elektrolyt-
Lösungen, 3 – 4 l/d. ➤ Bei schwerer Zystitis Blasenkatheterisierung mit Instillation von Formaldehyd
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4%. Cave: Ausschluss einer Blasenscheidenfistel sowie eines vesikoureteralen Refluxes (urologisches Konsil). ➤ Wiederholte Blasenspülungen, evtl. suprapubische Urinableitung. ➤ Die Prognose ist in der Regel lokal gut. Vereinzelte Komplikationen (Blutungen, Urosepsis).
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Grundlagen ➤ Inzidenz: 10 – 20% der Tumorpatienten entwickeln im Verlauf ihrer Erkrankung
eine Hyperkalzämie. ➤ Ursachen: In 60% der Fälle sind maligne Tumoren die Ursache der Hyperkalz-
ämie. – Häufigste Ursache sind Skelettmetastasen bei Mammakarzinom, nichtkleinzelligem Bronchialkarzinom und Hypernephrom, in geringerem Ausmaß auch Schilddrüsenkarzinome, Ovarialkarzinome und andere Tumoren. – Eine (erfolgreiche) Hormontherapie eines Mammakarzinoms kann innerhalb von 2 – 3 Wochen eine Hyperkalzämie auslösen. – Paraneoplastische Hormonproduktion durch den Tumor: 앫 Parathormon 씮 Pseudohyperparathyreoidismus. 앫 Produktion osteolytisch aktiver Tachysterole („Vitamin-D-like-substances“). 앫 Produktion eines Osteoklasten-aktivierenden Faktors. – Weitere Ursachen: Primärer Hyperparathyreoidismus, Vitamin D- oder Vitamin-A-Intoxikation, Sarkoidose, Immobilisation. ➤ Definitionen: – Hyperkalzämie: Gesamtcalcium im Serum ⬎ 2,5 mmol/l. – Hyperkalzämische Krise: Gesamtcalcium im Serum ⬎ 3,5 mmol/l.
Klinik
477
Notfallsituationen bei Tumorkrankheiten
29.14 Hyperkalzämie/Hyperkalzämische Krise
➤ Trias: Schwäche, Exsikkose, Erbrechen. ➤ Neuropsychiatrische Syndrome:
➤
➤
➤
29
➤
– Müdigkeit, Muskelschwäche, Hyporeflexie, Lethargie, Apathie, Stupor bis hin zum Koma. – Psychische Veränderungen: Depressive Verstimmung und Aggressivität bis hin zur endokrinen Psychose. Renale Beteiligung: – Polyurie, Polydipsie, Durst, Exsikkose. – Anurie (Niereninsuffizienz). – Nephrokalzinose als Spätfolge der Hyperkalzämie. Gastrointestinale Symptome: – Anorexie, Übelkeit, Erbrechen, Obstipation. – Abdominelle Schmerzen. – Peptische Ulzera. – Akute Pankreatitis. Die akute Pankreatitis ist lebensbedrohlich! Kardiovaskuläre Symptome: – Hypertonie. – Arrhythmie und Digitalis-Überempfindlichkeit (Digitalis ganz vermeiden). Verkalkungen: Diese treten nur bei längerdauernder (chronischer) Hyperkalzämie auf, z. B. Bindegewebsverkalkung und Gefäßverkalkung.
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Notfallsituationen bei Tumorkrankheiten
29.14 Hyperkalzämie/Hyperkalzämische Krise Diagnostik ➤ Klinische Trias (s. o.) zur „Blickdiagnose“, wird leider aber oft verkannt. ➤ Diagnostik der Hyperkalzämie: Labor:
– Serumcalcium: Gesamtcalcium ⬎ 2,6 mmol/l, ionisiertes Calcium ⬎ 1,3 mmol/l. – Urin: Evtl. Kalziurie. Referenzwert 300 mg in 24 h-Urin. – Elektrolyte, Nierenparameter (Serumkreatinin, evtl. BUN, Harnsäure). ➤ Diagnostik der Ursachen: – Parathormon: 앫 PTH intakt: Bei Erhöhung liegt ein primärer Hyperparathyreoidismus vor. 앫 Parathormon-verwandtes Peptid (PTHrP) bei Tumor-Hyperkalzämie. – 25-OH-Vitamin D-Spiegel bestimmen. – Tumorsuche: Ist bei Hyperkalzämie kein Tumor bzw. keine Metastasierung bekannt, muss diese ausgeschlossen werden. Vgl. Ursachen der Hyperkalzämie bzw. die Diagnostik des jeweiligen Krankheitsbildes.
Differenzialdiagnosen ➤ Hyperkalzämie: Alle nicht-neoplastischen Krankheitsbilder mit Hyperkalz-
➤
➤
➤ ➤
ämie müssen ausgeschlossen werden: Primärer Hyperparathyreoidismus (PTH intakt ist erhöht, s. o.), Sarkoidose (Erhöhung des 1,25-(OH)2-Vitamin D3). Müdigkeit, Polyurie/Durst: Ausschluss v. a. eines Diabetes mellitus. Ein Diabetes mellitus muss auch beim Koma ausgeschlossen werden (hyperglykämisches bzw. ketoazidotisches Koma). Neurologische/psychiatrische Symptome: Diese werden häufige als Symptome von Hirntumoren oder Hirnmetastasen aufgefasst. Diagnostik von Prozessen des ZNS s. S. 362 ff. Elektrolytstörungen: Hypokaliämie, Hypomagnesiämie. Medikamenten-Intoxikation.
Therapie
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➤ Hyperkalzämische Krise:
– Bei Hormontherapie sofort Unterbrechung der medikamentösen Behandlung. – Forcierte Diurese: Mit Schleifendiuretika. Thiazide sind kontraindiziert. 앫 Sofortiger Flüssigkeitsersatz mit NaCl 0,9%. Ziel: Urinmenge ⬎ 5 l/24 h. Cave: Kardiale Dekompensation bei älteren Patienten. 앫 Furosemid i. v. 40 – 60 mg/24 h. – Hemmung der Osteoklastenaktivität: Bisphosphonate, z. B. Clodronat (z. B. Ostac oder Bonefos) 300 mg oder Pamidronat (z. B. Aredia) 60 mg in 500 ml NaCl 0,9% innerhalb 2 h oder Ibandronat (z. B. Bandronat) 2 mg (bei Serumcalcium ⱕ 3 mmol/l) bzw. 4 mg (bei Serumcalcium ⬎ 3 mmol/l) in 500 ml 5%ige Glukose über 2 h. – Mitramycin: nach dem Einsatz der Bisphosphonate ist eine Indikation nur noch sehr selten gegeben. Denkbar ist die Indikation bei der bisphosphonatrefraktären schwergradigen tumorbedingten Hyperkalzämie, bei der rasche Senkung des Serumcalciumspiegels angestrebt ist. – Calcitonin: Calcitonin ist weniger wirksam und viel teurer als Mithramycin. Es bietet keinen Vorteil gegenüber der Mithramycin-Therapie, zudem wirkt Calcitonin nur kurz. Evtl. in Ergänzung zu Biphosphonaten, wenn rasche Senkung des Serum-Ca-Spiegels angestrebt wird.
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– Kontraindiziert: Bei hyperkalzämischer Krise ist die Gabe von anorganischem Phosphat kontraindiziert. Bei Gabe drohen Organverkalkungen und gefährliche Hypokalzämien. ➤ Chronische Hyperkalzämie: – Kausale Therapie: Wenn möglich sollte die kausale, wenn auch nur palliativ intendierte Tumortherapie z. B. mit Zytostatika durchgeführt werden. – Prednison 60 – 100 mg/Tag p. o. – Bisphosphonate. – Dialyse bei Niereninsuffizienz. – Individualisiertes Vorgehen: 1. Flüssigkeitssubstitution. 2. Orale Bisphosphonattherapie (kontinuierlich) und regelmäßige Serumcalciumkontrolle. 3. Intermittierende intravenöse Bisphosphonattherapie in einer der klinischen Situation angepassten Dosierung und zeitlichen Applikation.
Prognose ➤ Bei Behebung der metabolischen Störung ist die Prognose kurz- bis mittelfristig
gut.
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➤ Die Spätprognose ist abhängig von der Behandelbarkeit des Grundleidens.
Notfallsituationen bei Tumorkrankheiten
29.14 Hyperkalzämie/Hyperkalzämische Krise
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Notfallsituationen bei Tumorkrankheiten
29.15 Hyponatriämie/SIADH Ursachen ➤ Die häufigste Ursache einer Hyponatriämie bei Tumorpatienten ist das SIADH:
Syndrom der inappropriaten Sekretion von ADH. ➤ Paraneoplasie: Das SIADH tritt als paraneoplastische Komplikation bei ca. 3%
der Tumorpatienten auf. Das SIADH kommt v. a. bei Bronchialkarzinomen, Prostatakarzinomen, malignen Lymphomen und Karzinomen des Duodenums und Pankreas sowie des Larynx vor. ➤ Chemotherapie: Ein SIADH kommt vereinzelt während einer Chemotherapie mit Vincristin (Vinblastin) oder hochdosierter Cyclophosphamid-Therapie vor.
Klinik ➤ Bei rascher Entwicklung der Hyponatriämie und starker Hyponatriämie
(⬍ 120 mmol/l): Übelkeit, Erbrechen, Inappetenz, Kopfschmerzen, Muskelkrämpfe, Apathie, Somnolenz, Koma. ➤ Mäßige Ödeme und Normovolämie. ➤ Bei langsamer Entwicklung der Hyponatriämie haben die Patienten häufig nur geringe Beschwerden. ➤ (Noch) normale Nieren- und Nebennierenfunktion.
Diagnostik und Differenzialdiagnosen ➤ Serum: Hyponatriämie (⬍ 130 mmol/l), schwere Hyponatriämie (⬍ 120 mmol/
l). ➤ Plasma: Hypoosmolalität (⬍ 285 mosmol/kg). ➤ Urin: Der Urin ist hypoosmolar. Kontinuierliche renale Exkretion von Natrium,
dadurch Natriumverlust. Natriurese von mehr als 20 mmol/l. ➤ Nierenfunktion: Kreatinin und Harnstoff (bei SIADH in der Regel normal). ➤ Nebennierenfunktion: Mineralkortikoide. ➤ Differenzialdiagnosen: Alle metabolischen Zustände mit Hyponatriämie: Di-
uretika, Erbrechen, Durchfälle, extremes Schwitzen, natriumarme Kost, Morbus Addison, Narkosen. Zustand nach forcierter Diuretikatherapie.
Therapie und Prognose
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➤ Im Notfall, d. h. bei neurologischen Symptomen: Hypertone NaCl-Lösung (z. B.
3%). – Dosierung: Geschätzter Natriumbedarf in mmol/l (135-Natrium des Patienten) ⫻ kg KG ⫻ 0,3. Die hypertone NaCl-Lösung soll nicht direkt i. v. verabreicht werden, sondern in isotoner Elektrolytlösung (z. B. 120 – 180 mmol/l). Der Natrium-Ersatz soll langsam erfolgen, z. B. 16 mmol/h. – Cave: Bei rascher Normalisierung des Serum-Natriums kann es zur zentralen pontinen Myelinolyse kommen. Weitere Komplikationen sind Lungenödem und Hypertonie. ➤ Nach Behandlung der Notfallsituation: Flüssigkeitsrestriktion. Cave bei gleichzeitiger Chemotherapie, evtl. wird die Chemotherapie kurzfristig unterbrochen. Blockade der ADH-Sekretion: Therapie mit Demeclocyclin (Ledermycin) mit 250 mg/d. Kausale Therapie: Wenn möglich Therapie der ursächlichen malignen Erkrankung. ➤ Prognose: Die Prognose ist abhängig von der Grundkrankheit. Rasch entstandene Hyponatriämien müssen rasch beseitigt werden, langsam entstandene Hyponatriämien dürfen langsam ausgeglichen werden.
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Grundlagen ➤ Definition: Eine Hyperkaliämie liegt vor, wenn der Serumkaliumspiegel die
obere Normgrenze von 5,4 mval/l überschreitet. ➤ Ursachen:
– Übermäßige Zufuhr, ungenügende Ausscheidung sowie Verschiebung von Kalium aus dem intra- in den extrazellulären Raum (bei Zerstörung von Körpergeweben). Eine gesunde Niere ist in der Lage, auch einen stark vermehrten Kaliumanfall zu bewältigen, deshalb entsteht eine Hyperkaliämie in der Regel erst bei gleichzeitig vorhandener Niereninsuffizienz mit Oligurie oder Anurie. – Eine übermäßige Kaliumzufuhr kann bei gleichzeitiger Oligurie oder Anurie durch kaliumreiche Nahrungsmittel, kaliumhaltige Infusionen, Medikamente sowie alte Blutkonserven eine Hyperkaliämie auslösen. – Eine Nebennierenrindeninsuffizienz (Morbus Addison) führt wegen des Wegfalls der kaliuretischen Wirkung der Corticoide zur Hyperkaliämie.
Klinik ➤ Im Vordergrund stehen Kreislaufveränderungen wie Bradykardie, Arrhythmie,
Blutdruckabfall mit peripherem Kreislaufkollaps. Es kann zu Bewusstlosigkeit, Kammerflimmern und diastolischem Herzstillstand kommen. Wenn die Hyperkaliämie sich langsam entwickelt, sind die kardiotoxischen Wirkungen weniger stark ausgeprägt. ➤ Neurologische Symptome: wie Störung der Tiefensensibilität, Parästhesien, Verwirrtheitszustände, aufsteigende schlaffe Lähmungen mit Befall der Atemmuskulatur.
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Notfallsituationen bei Tumorkrankheiten
29.16 Hyperkaliämie
Diagnostik und Differenzialdiagnosen ➤ Bestimmung des Serumkaliums, der Spiegel harnpflichtiger Substanzen, des Se-
rumcalciums, des Serumphosphates und des Serumnatriums. ➤ Charakteristisch sind EKG-Veränderungen wie hohe, spitze, meist symmetri-
sche und zeltförmige T-Zacken mit schmaler Basis, später auch P-Verbreiterung, PQ-Verlängerung und QRS-Verbreiterung, Extrasystolen. ➤ Differenzialdiagnosen: – Neurologische Störungen und Herzrhythmusstörungen bei anderen Grunderkrankungen (씮 Serumkalium ist beweisend).
Therapie und Prognose ➤ Im Vordergrund steht die Behandlung des Grundleidens. Jegliche orale oder
parenterale Kaliumzufuhr muss sofort unterbrochen werden. Calcium als Antagonisten des Kaliums infundiert. Eine Überführung des extrazellulären Kaliums in die Zellen wird durch Infusionen von Glukose oder Lävulose mit Insulin erzielt. Bei Azidose wird Natriumbikarbonat infundiert. ➤ Eine verstärkte Kaliumelimination ist möglich durch Ausscheidung über den Darm mittels Kationenaustauschern sowie durch die Dialyse. ➤ Prognose: Abhängig von der Behandlung der Grundkrankheit, in der Regel einer durch den malignen Tumor direkt oder indirekt induzierten Niereninsuffizienz.
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➤ Zur vorübergehenden Senkung des Serumkaliumspiegels werden Natrium und
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Notfallsituationen bei Tumorkrankheiten
29.17 Hyperurikämie Ursachen ➤ Hyperurikämie ist meist die Folge eines erhöhten Turnovers von Purinen bei
vielen malignen Erkrankungen, insbesondere akuten und chronischen myeloischen Leukämien. Die Hyperurikämie wird durch rasch wirksame Radio- und Chemotherapie verstärkt. ➤ Begünstigend wirken eine vorbestehende, auch latente Niereninsuffizienz, eine Hypovolämie sowie die Zusatztherapie mit möglichen nephrotoxischen Substanzen (v. a. Antibiotika wie Aminoglykoside, nephrotoxische Zytostatika wie Cisplatin).
Prophylaxe ➤ Ausreichende Diurese: Mindestens 2 l/d durch reichliche Flüssigkeitszufuhr. ➤ Alkalisierung des Urins: Z.B. Uralyt-U 3 ⫻ 2,5 g p. o./d. ➤ Allopurinol täglich 300 mg p. o. vor Beginn der Therapie chemo- bzw. radiosen-
sibler Tumoren. ➤ Dosisreduktion von 6-Mercaptopurin und Azathioprin bei Parallelmedikation
von Allopurinol, da Allopurinol durch Enzymblockade den Abbau von 6-Mercaptopurin und Azathioprin blockiert.
Klinik ➤ Zunächst stumm. ➤ Später Symptome der Niereninsuffizienz. ➤ Im Extremfall Nierenkoliken durch Harnsäurekonkremente.
Diagnostik ➤ Klinik (s. o.). ➤ Erhöhte Serumharnsäurespiegel ⬎ 450 µmol/l.
Therapie ➤ Bei leichten Formen Fortsetzung der prophylaktischen Maßnahmen (vgl. oben). ➤ Bei schweren Zuständen höhere Allopurinoldosen: 600 – 900 mg/d, am besten
i. v. ➤ Temporärer Stopp der zytostatischen Therapie. ➤ Bei Niereninsuffizienz evtl. temporäre Hämodialyse.
Cave: Keine Urikosurika: Gefahr der Uratnephropathie mit Nierenversagen.
Prognose ➤ In Bezug auf die Nierenfunktion ist die Prognose gut, wenn die Hyperurikämie
frühzeitig erfasst bzw. therapiert wird.
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➤ Die Gesamtprognose ist abhängig vom Grundleiden.
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Ursachen ➤ Folge raschen Zellzerfalls mit Einstrom intrazellulärer Metabolite oder Elektro-
lyte, akut lebensbedrohlich.
Klinik ➤ Rhythmusstörungen (Hyperkaliämie, Hypokalzämie). ➤ Akutes Nierenversagen. ➤ Muskuläre Krämpfe (Hypokalzämie, Hyperphosphatämie).
Diagnostik ➤ Die Diagnose ergibt sich aus der Kontrolle der Laborparameter Harnstoff, Harn-
säure, Serumphosphat, -kalium, -calcium.
Therapie ➤ Wie Hyperurikämiesyndrom (S. 482). ➤ Reichliche parenterale Flüssigkeitszufuhr. ➤ Bilanzierung des Flüssigkeits- u. Elektrolythaushaltes. ➤ Evtl. Dialyse.
Prognose ➤ Abhängig von der Grundkrankheit. ➤ Bei sofort eingeleiteter adäquater Therapie in der Regel günstig.
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➤ Wichtig ist die Prophylaxe (vgl. Ursachen).
Notfallsituationen bei Tumorkrankheiten
29.18 Tumor-Lysis-Syndrom
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Notfallsituationen bei Tumorkrankheiten
29.19 Pathologische Frakturen Grundlagen ➤ Inzidenz: Ein Drittel aller Tumorpatienten entwickelt Skelettmetastasen. Beim
Mammakarzinom sind es über 50%. Nur ein Viertel dieser Patienten erlebt jedoch pathologische Frakturen. ➤ Lokalisationen: Entsprechend der Verteilung der Metastasen treten die pathologischen Frakturen bevorzugt in der Wirbelsäule, den Rippen, dem Becken und nur zu 20% in den langen Knochen der Extremitäten auf. Aus funktionellen Gründen haben letztere die größte klinische Bedeutung. ➤ Ursachen: Plasmozytom, Mamma-, Prostata-, Bronchialkarzinom und Hypernephrom.
Klinik ➤ Zunehmende Skelettschmerzen weisen auf eine Skelettmetastasierung hin,
insbesondere in statisch belasteten Regionen (LWS, Becken, Beine). ➤ Akute Verstärkung dieser Schmerzen oder ein plötzlicher Schmerzbeginn mit
entsprechender Funktionseinbuße ohne ein adäquates Trauma sind Hinweise auf eine pathologische Fraktur. ➤ Neurologische Ausfälle, z. B. Paraparese bzw. Paraplegie bei Kompressionsfrakturen der Wirbelsäule.
Diagnostik ➤ Körperliche Untersuchung inkl. sorgfältiger Erhebung des Extremitätenstatus
und neurologischer Untersuchung. ➤ Gezielte Röntgenaufnahme schmerzhafter Regionen oder pathologischer Szin-
tigraphiebefunde. ➤ Bei diffusen Schmerzen Skelettszintigramm zum „Screening“. ➤ Bildgebende Diagnostik des Skeletts s. S. 46.
Differenzialdiagnosen ➤ Gutartige Knochenzysten. ➤ Traumatisch bedingte Frakturen (Vorgeschichte, adäquates Trauma, Lokalisa-
tion).
Therapie ➤ Wirbelsäule:
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– Chirurgische Therapie: Die operative Stabilisierung mit Dekompression des Rückenmarks ist bei neurologischer Symptomatik vorrangig. – Palliative Radiotherapie. Durch die Radiotherapie werden oft Schmerzlinderung und evtl. die Konsolidierung der Fraktur erreicht (nach 2 – 3 Monaten). ➤ Extremitäten: Chirurgische Therapie: Bei pathologischen Frakturen und osteolytischen Metastasen im Bereich der unteren und oberen Extremität besteht die Indikation zur chirurgischen Therapie. Eingesetzt werden die Verbundosteosynthese (Röhrenknochen) oder die Tumorendoprothese (Gelenkfraktur oder gelenknahe Fraktur). Voraussetzung ist das chirurgisch-orthopädische Konsil in speziellen Tumorzentren.
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➤ Bewertung von Radiotherapie und chirurgischer Therapie: Die chirurgische
Palliativtherapie hat den Vorteil, den meist immobilisierten Patienten innerhalb kurzer Zeit wieder zu rehabilitieren. Dadurch wird der beste palliative Effekt erzielt: Verkürzung der Rehabilitationsphase durch Verhinderung muskulärer Atrophie, weniger thromboembolische Komplikationen, Kosten, soziale Isolation etc.
Prognose ➤ Bei solitären Skelettmetastasen und Chemo-/Radiosensibilität der betreffenden
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Tumorkrankheit sind langjährige Überlebenszeiten möglich, meist in Verbindung mit Chemo-/Hormontherapie! ➤ Die längerfristige Prognose ist abhängig vom Ausmaß der Metastasierung bzw. der Gesamtprognose der Grunderkrankung.
Notfallsituationen bei Tumorkrankheiten
29.19 Pathologische Frakturen
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Notfallsituationen bei Tumorkrankheiten
29.20 Akute intrakranielle Drucksteigerung Ursachen ➤ Metastasen maligner solider Tumoren: V. a. Mammakarzinom, Bronchialkar-
zinom, Hypernephrom. ➤ Primäre Hirntumoren. ➤ In den letzten Jahren werden zunehmende Hirnmanifestationen bei malignen
Erkrankungen beobachtet, die durch die erfolgreiche Chemotherapie einen längeren Verlauf erhalten: Maligne Lymphome, Leukämien, kleinzellige Bronchialkarzinome, Hodentumoren.
Klinik ➤ Einschränkung der zerebralen Leistungsfähigkeit: Lethargie, Somnolenz, Ver-
wirrtheit. ➤ Krampfzustände, fokale neurologische Ausfälle. ➤ Hyperreflexie. ➤ Erbrechen (ohne Nausea). ➤ Druckpuls (Bradykardie).
Diagnostik und Differenzialdiagnosen ➤ Neurologische Untersuchung. ➤ Untersuchung des Augenhintergrundes (Stauungspapillen). ➤ Computertomogramm des Schädels. Wenn hierdurch die Klärung nicht möglich
ist, ist die MRT indiziert. Cave: Lumbalpunktion (Gefahr der Einklemmung). Wenn unbedingt nötig (wenn eine Meningeosis carcinomatosa angenommen wird), werden kleine Liquormengen entfernt und durch Ringer-Lösung ersetzt. In diesen Fällen erfolgt evtl. die Subokzipitalpunktion (durch Neurologe bzw. Neurochirurg). ➤ Differenzialdiagnosen: Andere raumfordernde Prozesse: Intrazerebrale Blutungen, subdurale Hämatome, Hirnabszess, akuter Hydrozephalus. Meningitis, Enzephalitis. Sinusvenenthrombose.
Therapie und Prognose ➤ Symptomatische Senkung des Hirndruckes:
➤ ➤ ➤
29
➤
– Glukokortikoide: Z.B. Dexamethason 12 – 16 mg/d i. v. oder p. o. – Furosemid 40 – 80 mg/d i. v. – Mannitolinfusion 20%ig: Mannitol 40% in 100 ml evtl. 4 – 6 x pro Tag rasch infundiert. 앫 Cave Kontraindikationen: Oligoanurie, manifeste Herzinsuffizienz. Neurochirurgische Intervention bei gesichert solitärem Prozess: Primärtumor oder solitäre Metastase eines anderweitig im Körper kontrollierbaren Tumors. Strahlentherapie bei Metastase(n) strahlensensibler Malignome wie z. B. malignen Lymphomen, kleinzelligem Bronchialkarzinom und Mammakarzinom. Chemotherapie nur in ausgewählten Fällen in Ergänzung zur symptomatischen Notfallbehandlung, da die Wirkung der Chemotherapie erst verzögert eintritt. Prognose: Die vorübergehende Hirndruckkontrolle gelingt meist gut, subjektiv und objektiv bessern sich die neurologischen Symptome. Die Gesamtprognose ist abhängig vom Grundleiden, die langfristige Symptomfreiheit ist in ausgewählten Fällen durchaus möglich.
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Ursachen ➤ Epidurale Metastasen, z. B. bei malignen Lymphomen, Plasmozytom, Hyper-
nephrom, Bronchialkarzinom und Mammakarzinom. ➤ Kompressionsfraktur bei Wirbelsäulenmetastasen.
Klinik ➤ Initiales Symptom sind meist zunehmende Schmerzen im Bereich der Wirbel-
säule mit oder ohne radikuläre Komponente. ➤ Zusätzlich motorische Schwäche, autonome Dysfunktion, Sensibilitätsverlust
und Ataxie. ➤ In fortgeschrittenen Fällen plötzlich auftretende Paraplegie mit Urin- und
Stuhlinkontinenz.
Diagnostik ➤ Neurologische Untersuchung. ➤ Röntgenaufnahmen bzw. Computertomogramme des betreffenden Wirbelsäu-
lenabschnitts. ➤ Lumbalpunktion. ➤ Myelographie.
Differenzialdiagnosen ➤ Epiduraler oder intramedullärer Abszess, spinales epidurales Hämatom, spina-
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Notfallsituationen bei Tumorkrankheiten
29.21 Akute Rückenmarkkompression
ler Insult. ➤ Akute funikuläre Myelose. ➤ Polyradikulitis. ➤ Radikuläre Schmerzen: Diskushernie. ➤ Evtl. Pleuritis, Pankreatitis, Cholezystitis.
Therapie ➤ Symptomatische Therapie wie bei akutem Hirndruck, s. S. 486, die sofortige
Druckentlastung ist entscheidend. Bei lokalisiertem Prozess kann der Patient notfallmäßig beim Neurochirurgen zur Laminektomie vorgestellt werden. ➤ Radiotherapie: Gezielte notfallmäßige Radiotherapie bei radiosensiblen Tumoren unter Glukokortikoidschutz. Die Indikation ist nur bei hochsensiblen Tumoren wie Lymphome oder kleinzelliges Bronchialkarzinom gegeben, da sonst der Wirkungseintritt der Radiotherapie zu spät erfolgt. ➤ Chemotherapie: Notfallmäßige krankheitsabhängige Chemotherapie, v. a. bei multifokalem Befall bzw. chemosensiblem Tumor, z. B. maligne Lymphome, multiples Myelom, Sarkome.
Prognose
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➤ Die Prognose ist abhängig von der Art und Ausdehnung der Grundkrankheit.
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Notfallsituationen bei Tumorkrankheiten
29.22 Akuter schwerer Infekt (inkl. Sepsis) Ursachen ➤ Granulozytopenie: Wichtigster zur Infektion disponierender Faktor ist die Gra-
nulozytopenie, z. B. bei Leukämien oder iatrogen nach Chemotherapie bzw. Radiotherapie. Die Infekthäufigkeit korreliert stark mit dem Ausmaß und der Dauer der Granulozytopenie. ➤ Infektionen werden durch folgende Faktoren begünstigt: – Durch maligne Erkrankungen selbst: Gestörte zelluläre Immunität bei malignen Lymphomen oder Myelom. – Durch die Therapie: Operation, Radiotherapie, Chemotherapie. Chemotherapie und Radiotherapie hemmen Entzündungsreaktionen und die Immunantwort zumindest temporär. – Die Zerstörung oder Einschränkung der normalen anatomischen Barrieren ermöglicht die Nidation pathogener Keime aus der Umgebung oder der körpereigenen Flora.
Lokalisation der Infektionen ➤ Am häufigsten: (septische) Pneumonien. ➤ Abszesse (v. a. auch subphrenisch) und Phlegmone. ➤ Harnwegsinfektionen. ➤ Infektionen des Gastrointestinaltraktes (Pilze). ➤ Infektionen des oberen Respirationstraktes. ➤ Infektionen der anorektalen Region.
Erregerspektrum ➤ Vorbemerkung: Die relative Verteilung des Keimspektrums variiert von Kran-
kenhaus zu Krankenhaus. ➤ Gramnegative Erreger: V. a. Escherichia coli (E. coli), Klebsiella pneumoniae
und Pseudomonas aeruginosa. ➤ Grampositive Erreger: V. a. Staphylococcus aureus und Streptokokken. ➤ Anaerobier: Bacteroides und Clostridium difficile, v. a. bei chirurgischen Tu-
morpatienten. ➤ Pilze: Pilzinfektionen haben in den letzten Jahren zugenommen, v. a. durch Can-
dida albicans. Die Infektionen sind v. a. im Respirations- und Gastrointestinaltrakt lokalisiert. ➤ Viren: Virale Infekte sind zwar selten, können jedoch sehr bedrohlich sein, v. a. Zytomegalie und generalisierter Herpes zoster. ➤ Parasiten: Infektionen durch Parasiten treten mit zunehmender Häufigkeit unter langanhaltender Chemotherapie (v. a. bei Kindern mit akuter Leukämie auf. Beispiele: Pneumocystis carinii-Pneumonie (PCP) und Toxoplasma gondii (Toxoplasmose).
Klinik
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➤ Schweres Krankheitsbild mit Wesensveränderungen, Störungen der Bewusst-
seinslage, Fieber, Tachykardie, Nachlassen der Nierenfunktion, gelegentlich Blutungsneigung, Multiorganversagen. ➤ Wegen fehlender Granulozyten, zusätzlicher Immunsuppression und gestörter Phagozytenfunktion finden sich sehr häufig atypische Infektmanifestationen. ➤ Die Eiterbildung fehlt meist, stattdessen breitet sich die Infektion foudroyant phlegmonös aus.
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Diagnostik ➤ Körperliche Untersuchung, bei schwerem Infekt zweimal täglich. ➤ „Bakteriologischer Querschnitt“: Blut-, Urin-, Stuhl- und Sekretkulturen. Be-
achte: Kulturversuch vor Beginn der antibiotischen Therapie! ➤ Labor:
– Blutbild inkl. Differenzialblutbild und Thrombozyten. – Nierenfunktion: Kreatinin und Harnstoff. – Leberfunktion: Transaminasen, γGT, Gesamteiweiß, Albumin. – Gerinnung. ➤ Röntgen: Thorax-Röntgen in 2 Ebenen. ➤ Knochenmarkausstrich: Nur, wenn hämatologische Systemerkrankung oder aplastische Anämie vermutet werden.
Therapie ➤ Klinisch manifester Infekt: Antibiotikatherapie, wenn möglich gezielt nach
Antibiogramm. ➤ Granulozytopenie:
– Bei langdauernder Granulozytopenie (z. B. im Rahmen von Leukämien): Infektprophylaxe an Orifizien und selektive Dekontamination des Gastrointestinaltraktes. Eingesetzt werden Humatin oder Ciprobay . – Bei Sepsisverdacht/Fieber (ⱖ 38,2 ⬚C) und Granulozytopenie (ⱕ 500/µl): 앫 Vor Beginn der Therapie Blutkultur, Urinkultur und bakteriologischer Abstrich an verschiedenen Körperstellen. 앫 Sofortige Therapie mit einer Kombination bakterizider Antibiotika, z. B. Cephalosporin plus Aminoglykosid in maximaler Dosis (Cave: Nierenfunktion), keinesfalls erst Ergebnisse der bakteriologischen Untersuchungen abwarten! 앫 Wenn nach 5 Tagen keine Besserung eingetreten ist: Wechsel der Antibiotika und Anlegen weiterer Kulturen, insbesondere Pilzkulturen. Bei Nichtansprechen der Therapie auch an die Möglichkeit eines Virusinfektes oder einer Tuberkulose denken. 앫 Bei Entfieberung Fortsetzung der antibiotischen Therapie für mindestens 5 Tage. 앫 Verabreichung von G-CSF oder GM-CSF (vgl. S. 155). ➤ Weitere Maßnahmen: Sorgfältige Hygiene und Wartung von Venenkathetern und Blasenkathetern, Achten auf Nekrosen und Ulzera. ➤ Obsolete Therapie: Die systemische Antibiotikaprophylaxe ist wegen der Förderung von Resistenzentwicklung der Bakterien und Allergisierung des Patienten obsolet.
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Notfallsituationen bei Tumorkrankheiten
29.22 Akuter schwerer Infekt (inkl. Sepsis)
Prognose ➤ Die Prognose ist abhängig von der Grundkrankheit und dem Ausmaß der Infek-
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tion (z. B. septischer Schock, Pilzbefall der Lunge).
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Ursachen ➤ Wenn im Verlauf einer Tumorerkrankung sich Fieber entwickelt, muss zunächst
an einen Infekt gedacht werden. Dies gilt ganz besonders im Zusammenhang mit einer antineoplastischen Chemotherapie, wenn die Granulozytenwerte abfallen. ➤ Zu berücksichtigen sind Fieberreaktionen als Infektsymptom bei Obstruktionen der ableitenden Harnwege oder Gallenwege durch Tumorkompression. In gleicher Weise ist das Fieber im Zusammenhang mit einer Retentionspneumonie bei Lungentumoren zu interpretieren. ➤ Paraneoplastisches Fieber: Viele Tumoren können paraneoplastisch ohne Hinweis auf Infekte Fieber entwickeln. Man bezieht dies auf vom Tumor entwickelte Pyrogene. Hier ist prinzipiell jeder Fiebertyp (subfebril, remittierend, intermittierend undulierend) möglich. ➤ Im Zusammenhang mit der Therapie (postoperativ, in Begleitung einer Radiotherapie oder Chemotherapie) können Fieberreaktionen auftreten. So genanntes Drugfieber verschwindet spontan.
Therapie ➤ Paraneoplastische Fieberreaktionen sind mit Acetylsalicylsäure, nichtsteroida-
len Antirheumatika, Paracetamol oder Glucocorticoiden rasch zu beseitigen. Ein derartiger Therapieversuch ist auch als differenzialdiagnostische Maßnahme sinnvoll. ➤ Die sofortige (reflektorische) Antibiotikatherapie bei Tumorpatienten mit Fieber ist nicht angezeigt. Eine Ausnahme stellt hier lediglich die Neutropenie mit Fieber und Sepsisverdacht dar (vgl. S. 142 ff).
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Notfallsituationen bei Tumorkrankheiten
29.23 Fieber
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➤ Intravenös verabreichte Zytostatika können lokal folgende Probleme auslö-
sen: Irritation und Schmerzen der Vene, mit/ohne Entzündungsreaktion. Auslöser z. B. Dacarbacine, Carmustine, Etoposide, s. Anhang I. ➤ Paravasate: – Ausfließen einer gewebeschädigenden Substanz in das Subkutangewebe. – Folge: Gewebeschädigung und Nekrose am Ort der Injektion, z. B. bei Vinblastin, Vincristin, Doxorubicin, Epiribicin, Mitomycin und Dactomycin, s. Anhang I.
Früherfassung eines Paravasates Beachte: Frühzeitiges Erkennen eines Paravasates begrenzt das Ausmaß der Gewebeschädigung. ➤ Achten auf: Schmerzen, Brennen, Stechen, Rötung um die Nadel herum, Schwellung sofort oder später, Dysästhesie, fehlender Blutrückfluss, verlangsamte Infusion/Injektion.
Vorgehen im Falle eines akuten Zytostatika-Paravasates ➤ Phase 1: Extravasation:
– Bei Verdacht auf Paravasat sofortiges Anhalten der Infusion/Injektion. – Nadel belassen, Aspiration der Substanz aus Schlauchsystem und Nadel (wenn möglich). – Erfahrenen Kollegen hinzurufen, um die Lage zu klären und den eventuellen Einsatz eines Antidots (s. u.) zu diskutieren. – Beachte: Niemals ein Antidot durch die noch liegende Nadel injizieren, wenn das Zytostatikum im Schlauchsystem nicht vollständig aspiriert werden konnte. – Nadel entfernen. ➤ Phase 2: Post-Extravasation: – Post-Extravasation I: 앫 Warme Auflagen: Applikation von warmen Auflagen (trocken) bei VinkaAlkaloiden zur Förderung der systemischen Absorption, sofern dies vom Patienten toleriert wird. 앫 Kalte Auflagen: Applikation von kalten Auflagen (trocken) bei Antrazyklinen zur Hemmung der Zell-Toxizität, mindestens 4 ⫻ täglich für 15 Minuten. 앫 Hochlagerung und Ruhigstellung des Armes für 48 h, über Vorhofniveau. 앫 Schmerztherapie (s. S. 131 ff) wenn nötig. Beachte: Schmerzen treten oft erst nach mehreren Tagen auf. 앫 Antiinflammatorische Medikamente, z. B. Voltaren bei stärkerer entzündlicher Reaktion mit Schmerzen. – Post-Extravasation II: 앫 Dokumentation entsprechend den Leitlinien der Klinik/der Institution, z. B. Fotografie, Paravasat-Dokumentationsformular etc. 앫 Information des zuständigen Arztes und der Oberschwester (Verantwortlichkeit, Haftpflicht, rechtliche Aspekte). 앫 Patient: Regelmäßig beobachten. Bei ambulanter Behandlung gute Instruktion des Patienten und evtl. der Angehörigen, regelmäßige Kontakte aufrechterhalten.
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Notfallsituationen bei Tumorkrankheiten
Probleme
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29.24 Paravasate
➤ Phase 3: Nachsorge:
– Bei Bedrohung der Armbeweglichkeit Physiotherapie zur Prophylaxe von Kontrakturen. – Evtl. plastischen Chirurgen hinzuziehen, wenn Schmerz und Rötung zunehmen und Anzeichen eines Gewebeschadens (Nekrose) auftreten. – Haftpflicht-Regelung einleiten.
Vorgehen bei länger zurückliegender Paravasation ➤ Wie in Phase 3 und Phase 2 (Post-Extravasation 2).
Antidots ➤ Vorbemerkung: Die Rolle sog. Antidots bei Paravasaten ist unklar. ➤ Substanzen:
– Thiosulfat: Ein echtes Antidot von Mechlorethamin (Mustargen, im MOPPSchema enthalten) ist Thiosulfat, dessen intrakutane Applikation ist aber umstritten, da es evtl. zur weiteren schmerzhaften Reizung des Gewebes kommt. – DMSO: Die lokale Auflage von Dimethylsulfid (DMSO) bei zytostatischen Antibiotika (Typ Doxorubicin) hat in Einzelfällen positive Resultate gezeigt: Auflage von DMSO-Gel alle 3 – 4 h für 3 – 7 Tage. Aus Haftpflichtgründen ist der Entscheid der zuständigen Ärzte- und Pflegedienstleitung zu dieser Therapie Bedingung. ➤ Zytostatika/spezifische Antidots: – Amsacrin: Hyaluronidase und Glucoselösung. – Cisplatin, Dactinomycin, Mitomycin-C, Melphalan: Im Bereich des Paravasates Gemisch aus 4 ml Thiosulfat und 6 ml Aqua ad inj. oder 1 ml Ascorbinsäure (50 mg/ml) infiltrieren. – Doxorubicin, Epirubicin, Idarubicin: 1 – 5 ml Hyaluronidase und 4 – 6 mg Dexamethason im Gebiet des Paravasates infiltrieren. – Vinca-Alkaloide, Etoposid: 150 I.E. Hyaluronidase in 1 ml NaCl (0,9%) in den Bereich des Paravasates infiltrieren, anschließend 4 – 8 mg Dexamethason.
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Notfallsituationen bei Tumorkrankheiten
29.24 Paravasate
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Anmerkungen zur Tabelle 145 ➤ In der Tabelle 145 sind die in der Tumortherapie gebräuchlichsten Medikamen-
te aufgelistet (ohne Anspruch auf Vollständigkeit). Diese Liste soll den Anwendern bei der oft komplizierten Zubereitung der Substanzen behilflich sein, weshalb die Medikamente nicht nach Stoffklassen, sondern alphabetisch geordnet sind. ➤ Zubereitung (Auflösung/Verabreichung/Kompatibilität): Die Zubereitungsart bezieht sich in dieser Tabelle nur auf das Medikament in fettgedruckter Kursivschrift in der ersten Spalte. Die Auswahl ist in dieser Liste, basierend auf praktischer, klinischer Erfahrung, historisch so entstanden. Für die anderen Präparate haben die Angaben zur Zubereitung keine Gültigkeit. ➤ Für alle Medikamente gilt, dass grundsätzlich die Packungsbeilage der Hersteller verbindlich ist.
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Anhang I
30.1 Gebräuchliche Zytostatika (Einzelsubstanzen)
Besondere Hinweise zur Zubereitung von Zytostatika ➤ Zytostatika-Lösungen, Injektionen und Infusionen immer unmittelbar vor Ge-
brauch zubereiten. ➤ Auf Trübung, Farbveränderung oder Niederschläge achten. ➤ Die Aufbewahrungsdauer hängt von der Art und Menge der beigefügten Lösung
ab; dies erfordert die sehr genaue Befolgung der Auflösungs-Anleitung. ➤ Die Angaben zur Haltbarkeit betreffen die physikalisch-chemische Stabilität. ➤ Die Aufbewahrungs-Temperatur hängt ebenfalls von der Zubereitungsart ab;
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➤
während ein Medikament in ungelöster Form bei Raumtemperatur aufbewahrt wird, kann es sein, dass die Aufbewahrung in gelöster Form Kühlschrank-Temperatur erfordert, aber auch das Gegenteil ist möglich. Eine genaue Konsultation der Packungsbeilage ist unumgänglich. Mehrzeitige Mehrfachentnahmen aus Ampullen sind wo möglich zu vermeiden. Als Infusionsmaterialien sind wegen der Kontaminationsgefahr grundsätzlich Wegwerf-Materialien zu verwenden. Einige Medikamente vertragen sich aber nicht mit PVC und verlangen deshalb den Einsatz von PVC-freien Infusionsbestecken. Bei der ausnahmsweisen Anwendung von Glasflaschen muss jeweils geprüft werden, ob die Substanz in Glas stabil bleibt. Zytostatika nie mischen. Weitere Medikamente nur bei bekannter Kompatibilität beimischen. Die Zubereitung und Verabreichung zytostatischer Substanzen kann nur durch fachkompetente, speziell geschulte Personen erfolgen. Die meisten Zytostatika enthalten im Packungsprospekt den Hinweis, dass diese nur unter Aufsicht von Ärzten mit onkologischer Erfahrung angewendet werden dürfen. Vor der Verabreichung der Substanzen ist die präzise Beschriftung der Substanzen sowie die Kontrolle durch eine zweite, erfahrene Fachperson unumgänglich. Nur die doppelte Sicherheit kann den Patienten und auch seine Betreuer schützen. Für den Schutz vor Zytostatikakontamination (bei der Zubereitung/Verabreichung/Entsorgung) gelten in den einzelnen Ländern unterschiedliche Gesetzesnormen.
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Tumorhemmende Medikamente (Aufbewahrung und Verabreichung beziehen sich auf das Präparat in fettgedruckter Kursivschrift), Nebenwirkungen, zu beachtende Situationen /Maßnahmen und Antidots. Die Aufzählung der Handelsnamen erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit
Wirkstoff (Abkürzung, internat. Bezeichnung) Handelsname bzw. besprochenes Präparat Konfektionsform (씮 Stoffgruppe)
Aufbewahrung
Verabreichung; Auflösung Kompatibel mit
Nebenwirkungen (Toxizität)
Speziell achten auf
Aclarubicin (ACLA, Aclacinomycin-A) Aclaplastin Amp. à 20 mg (씮 Antibiotika)
– Kühlschrank – angebrochen max. 24 h mit Lichtschutz haltbar
– i. v. in 100 ml NaCl 0,9% als Kurzinfusion – in 10 ml NaCl 0,9% auflösen – kompatibel mit Glukose 5%
KM-depr.+++ Kardiotoxizität Nausea + Stomatitis (+) Alopezie (+)
Blutbild Puls, EKG Antiemetika Mundpflege
– Kühlschrank – Stammlösung max. 8 h, verdünnt max. 24 h unter Lichtschutz haltbar
– aus der Amp. (1,7 ml) nur 1,5 ml entnehmen = 75 mg Amsacrin 13,5 ml Lösungsmittel beifügen 씮 in 15 ml = 75 mg – in 500 ml Glukose 5% über 60 Min. verabreichen. – Achtung: keine NaCl-Lösung verwenden! – Verwendung von Glasspritzen empfohlen (für Stammlösung)
KM-depr.+++ Stomatitis ++ Nausea + Grand-mal-Anfälle ZNS-Störungen Alopezie Kardiotoxizität Leberfunktionsstörungen Augenschäden Lokale Gewebe- und Venentoxizität
Blutbild Mundpflege Antiemetika
Adriamycin s. Doxorubicin Actinomycin-D s. Dactinomycin Amethopterin s. Methotrexat Amsacrin (m-AMSA) Amsidyl Amsacrine Amp. à 85 mg (씮 andere)
Streng i. v. applizieren Venenpflege
494 30.1 Gebräuchliche Zytostatika (Einzelsubstanzen)
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Tabelle 145
Anhang I
– Kühlschrank – aufgelöst 15 Min. haltbar
Bleomycin (BLEO) BLEO-cell Bleomycinum Mack Bleomycin Amp. à 15 mg/IE (씮 Antibiotika)
– Raumtemperatur – angestochene Amp. im Kühlschrank (2 – 8 ⬚C) 14 Tage haltbar, Mehrfachentnahme nicht empfohlen – Lichtschutz
– i. v. mit 20 ml NaCl 0,9% auflösen – i. m. mit 1 – 2 ml NaCl 0,9% auflösen (bei Schmerzen mit Lokalanästhetikum) – direkt i. v. – als Dauerinfusion in 1000 ml NaCl 0,9% über 24 h (mit Lichtschutz); keine Glukose 5%, nur PVC-freie Behältnisse, sonst Glasflaschen – intrakavitär – i. a.
Fieber +++ Schüttelfrost + Haut: Hyperpigmentation, Schuppung Schwielen, Nagelverfärbung ++ Stomatitis ++ Pneumonitis Lungenfibrose (++) Keine KM-depr.
Evtl. Antipyretika
Busulfan (BUS) Myleran Tbl. à 0,5 u. 2 mg (씮 Alkylanzien)
– Kühlschrank
– p. o.
Pneumonitis/Lungenfibrose (+) KM-depr. ++ (protrahiert), v. a. Leukopenie Hyperpigmentation ++ Addison-Syndrom (+)
Lungenfunktion
Carboplatin (CBCDA) Paraplatin Ribocarbo Carboplat Paraplatin Amp. à 50, 150, 450 mg (씮 andere)
– Raumtemperatur – angebrochen oder verdünnt im Kühlschrank 24 h haltbar
KM-depr. +++ Nausea ++ Neurotoxizität + Nephrotoxizität (+) Hyperurikämie
Blutbild Antiemetika Neurostatus, Gehör Nierenfunktion, viel trinken – forcierte i. v. Hydrierung (wie Cisplatin) ist nicht erforderlich
– Auflösen mit 2 ml NaCl 0,9% Kontakt mit Gummistopfen vermeiden – in 250 ml NaCl in 15 Min. i. v.
– direkt i. v. (mit Besteck an der Amp.) oder als Kurzinfusion in 250 ml Glukose 5% oder NaCl 0,9% über 30 Min.
Allergische Reaktionen Gerinnungsstörungen Leber-, Pankreastoxizität Neurotoxizität Nausea
Vor 1. Anwendung intrakutaner Test, gut überwachen Notfallausrüstung bereitstellen Blutkontrollen Milde Antiemetika
Vorsicht bei Sonnenbestrahlung. Haut kontrollieren, v. a. Hände, Ellbogen, Füße Mundpflege Lungenfunktionsprüfung (bei längerfrist. Anwendung)
Blutbild Elektrolyte
KM-depr. = Knochenmarkdepression
30
Anhang I
30.1 Gebräuchliche Zytostatika (Einzelsubstanzen)
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Asparaginase Asparaginase Erwinase Amp. à 10 000 E. (씮 enzymspaltend)
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30 (Fortsetzung)
Wirkstoff (Abkürzung, internat. Bezeichnung) Handelsname bzw. besprochenes Präparat Konfektionsform (씮 Stoffgruppe)
Aufbewahrung
Verabreichung; Auflösung Kompatibel mit
Nebenwirkungen (Toxizität)
Speziell achten auf
Capecitabin Xeloda Tbl. à 150, 500 mg
– Raumtemperatur
– p. o. – morgens und abends innerhalb von 30 Min. nach der Mahlzeit
Hand-Fuß-Syndrom Diarrhö Nausea + Haut-Schleimhauttox.
– Kortikosteroide, Medik. Pause
Carmustin (BCNU) Carmubris BiCNU Amp. à 100 mg (씮 Alkylanzien)
– Kühlschrank – aufgelöst 24 h im Kühlschrank haltbar Lichtschutz, wenn Infusionsdauer ⬎ 2 h
– Auflösen mit 3 ml beiliegendem Solvens u. 27 ml Aqua dest. (1 ml = 3,3 mg) – als Kurzinfusion i. v. in 100 ml NaCl 0,9% oder Glukose 5% über 30 Min. verabreichen (erfordert PVC-freie Flaschen; wenn nicht vorhanden, Glasflaschen verwenden)
Nausea KM-depr. +++ (protrahiert) Venenspasmen +
Starke Antiemetika Blutbild Venenschmerzen an der Infusionsstelle: z. B. kalte Wickel entlang der Vene auflegen, mehr Infusionsflüssigkeit Streng i. v. spritzen, Venenpflege
– p. o.
KM-depr. ++ Anämie
Lokale Gewebe- und Venentoxizität Lungenfibrose (+) Nephrotoxizität (+)
– gute Mundpflege
Lungenfunktion Nierenfunktion
CCNU s. Lomustin Chlorambucil (CBL) Leukeran Tbl. à 2 und 5 mg (씮 Alkylanzien)
– Kühlschrank – Lichtschutz
Blutbild
496 30.1 Gebräuchliche Zytostatika (Einzelsubstanzen)
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Tabelle 145
Anhang I
– Raumtemperatur
– s.c – i. v. als Dauerinfusion (in NaCl 0,9%)
KM-depr. ++ Leber- u. Nierentox. Nausea
Blutbild
Cisplatin (DDP) Platinex Platiblastin Cisplatin Lösung Platinol Amp. à 10, 25, 50, 100 mg (씮 andere)
– Raumtemperatur – Lichtschutz – unverdünnt 24 h, verdünnt 6 h im Kühlschrank haltbar
– i. v., i.a. oder intraperitoneal – Infusionsbesteck direkt an Platin-Solution anhängen (Besteckvolumen reicht für 10 mg Amp.) – über 30 Min. infundieren, evtl. parallel zu einer laufenden Infusion – bei weiterer Verdünnung NaCl 0,9% verwenden
Nausea +++
Intensives prophylaktisches Antiemetikaschema für akute und verzögerte Nausea Hydrierung, z. B.: Vor der Therapie (Dosen ⬎ 50 mg): – Kreatinin Clearance – 1 – 2 l trinken Stunde – 2: – 1 Amp. Lasix à 20 mg i. v. plus 1000 ml Mischinfusion über 2 h infundieren
Nephrotoxizität +++
KM-depr. ++ Ohrensausen, Hörverlust ++
Stunde 0: – Cisplatin in 30 Min. infundieren – 1000 ml Mischinfusion danach verabreichen Anschließend über 24 Stunden weiter viel trinken (bei Bedarf i. v.) Flüssigkeitsbilanz: Diurese von 100 ml/h anstreben Blutbild Audiogramm
Neurotoxizität + Lokale Gewebe- und Venentoxizität Metallischer Geschmack im Mund
Neurostatus Streng i. v. spritzen, Venenpflege Evtl. während Infusion Bonbon lutschen
KM-depr. = Knochenmarkdepression
30
Anhang I
30.1 Gebräuchliche Zytostatika (Einzelsubstanzen)
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2-Chlorodeoxy-adenosin (2-CDA) Leustatin Amp. à 10 mg (씮 Antimetabolit)
497
30 (Fortsetzung)
Wirkstoff (Abkürzung, internat. Bezeichnung) Handelsname bzw. besprochenes Präparat Konfektionsform (씮 Stoffgruppe)
Aufbewahrung
Verabreichung; Auflösung Kompatibel mit
Nebenwirkungen (Toxizität)
Speziell achten auf
Cladribin Litak A. à 10 mg (씮 Antimetabolit)
– Kühlschrank Angebrauchte Ampullen nicht haltbar
– s. c., unverdünnt – i. v. als Infusion in 500 ml NaCl 0.9% (Dauer n. Verordnung) Inkompatibel mit Glucose
KM-depr. ++ Fieber ohne Infekt Exantheme Müdigkeit Appetitlosigkeit Kopfschmerzen
Blutbild Information
Cyclophosphamid (CPM, CYT, CTX) Cyclostin Cyclophosphamid Endoxan Amp. à 100, 200, 500, 1000 mg Dragees à 50 mg (씮 Alkylanzien)
– Raumtemperatur – aufgelöst 24 h im Kühlschrank haltbar
– direkt i. v. – 100 mg in 5 ml, 200 mg in 10 ml, 1000 mg in 50 ml Aqua dest. oder direkt in Glukose 5% auflösen – bei hoher Dosis (⬎ 1 g) als Kurzinfusion i. v. (keine NaClLösung) in 100 ml Glukose 5% über 15 Min. verabreichen – p. o. nach dem Essen, eher abends wegen Nausea
Alopezie ++ Nausea ++ (i. v.) KM-depr. ++ Hämorrhagische Zystitis ++
Hypo- u. Azoospermie Pneumonitis Kardiotoxizität bei hohen Dosen (+) Geschmacksveränderungen
Antiemetika Blutbild Viel trinken, auf rötlichen Urin achten. Bei Zystitis krampflösende Schmerzmittel (evtl. Mesna, s. dort) Puls, EKG
498 30.1 Gebräuchliche Zytostatika (Einzelsubstanzen)
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Tabelle 145
Anhang I
– Raumtemperatur – 24 h im Kühlschrank haltbar – Infusion (NaCl oder Glukose) bei Raumtemperatur 2 Wochen stabil – Cytosar: bei Mehrfachentnahme aus kleiner Ampulle: nur beiliegendes Solvens verwenden (dann 48 h haltbar)
– direkt i. v. – als Dauerinfusion in 1000 ml NaCl 0,9% oder Glukose 5% – s. c. (lokale Hautrötung möglich) – intrathekal
Dacarbacin (DTIC, DIC) Detimedac D.T.I.C DTIC-Dome Amp. à 100, 200 mg (씮 andere)
– Kühlschrank (2 – 8 ⬚C) – aufgelöst 24 h im Kühlschrank mit Lichtschutz haltbar
Dactinomycin (DACT, ACTD) Actinomycin D Cosmegen Amp. à 0,5 mg (씮 Antibiotika)
– Raumtemperatur – Aufgelöst 24 h im Kühlschrank mit Lichtschutz haltbar
KM-depr. ++ Nausea + Fieber, Grippesympt. + Diarrhö (+) Stomatitis Pneumonitis (+), v. a. bei Hochdosistherapie Neurotoxizität Keratokonjunktivitis bei Hochdosistherapie (⬎ 1 g/m2)
Blutbild Antiemetika Temperatur (evtl. Antipyretika) Verdauung Mundpflege
– Auflösen mit 9,9 bzw. 19,7 Aqua dest. (1 ml = 10 mg) – Bei Farbveränderung (gelb 씮 rötlich) verwerfen – als Kurzinfusion in 250 ml NaCl 0,9% oder Glukose 5% über 15 – 30 Min. verabreichen – bei Dauerinfusion über 24 h Dosis teilen (Stabilität!) – Lichtschutz
KM-depr. ++ (protrahiert) Nausea +++ (v. a. am ersten Tag) Venenspasmen bei der Verabreichung Lokale Gewebe- und Venentoxizität Lebertoxizität
Blutbild Starke Antiemetika Evtl. kalte Wickel auf Armvene während der Infusion
Alopezie
Vorsicht mit Sonnenbestrahlung
– Auflösen mit 1,1 ml Aqua dest. (1 ml = 0,5 mg) – direkt i. v., sofort verwenden
Nausea +++ KM-depr. ++ Stomatitis ++, Ösophagitis ++ Diarrhö Lokale Gewebe- und Venentoxizität Hautveränderungen
Starke Antiemetika Blutbild Mundpflege Verdauung Streng i. v. spritzen, Venenpflege
– Cytosar: 1 g mit 10 ml Aqua des. auflösen, 2 g in 20 ml Aqua dest. auflösen (Einmaldosis)
Hochdosistherapie: Neurostatus Prophylaktische Augenpflege
Streng i. v. spritzen, Venenpflege Leberwerte
KM-depr. = Knochenmarkdepression
30
Anhang I
30.1 Gebräuchliche Zytostatika (Einzelsubstanzen)
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Cytarabin (ARA-C) Cytosin-Arabinosid Udicil ARA-cell Cytosar Alexan Amp. à 40, 100, 500, 1000, 2000 mg (씮 Antimetaboliten)
499
30 (Fortsetzung)
Wirkstoff (Abkürzung, internat. Bezeichnung) Handelsname bzw. besprochenes Präparat Konfektionsform (씮 Stoffgruppe)
Aufbewahrung
Verabreichung; Auflösung Kompatibel mit
Nebenwirkungen (Toxizität)
Speziell achten auf
Daunorubicin (DNR, DAUNO) Daunomycin Rubidomycin Daunoblastin Daunorubicin R.P. Cerubidin Amp. à 20 mg (씮 Antibiotika)
– Raumtemperatur – aufgelöst im Kühlschrank (2 – 8 ⬚C) lichtgeschützt 24 – 48 Stunden haltbar
– Auflösen mit 4 ml Aqua dest. oder mit NaCl 0,9% oder Glukose 5% – streng i. v. in 100 ml NaCl 0,9% oder Glukose 5% als Kurzinfusion über 15 Min.
KM-depr. +++ Alopezie +++ Nausea +++ Stomatitis ++ Kardiotoxizität + Nephrotoxizität (Tubulusschäden) Lokale Gewebe- und Venentoxizität Rotfärbung des Urins
Blutbild
Pigmentstörungen Deoxycoformicin s. Pentostatin
Antiemetika Mundpflege Puls, EKG Streng i. v. spritzen, Venenpflege Information des Patienten über Urinfärbung Vorsicht mit Sonnenbestrahlung
500 30.1 Gebräuchliche Zytostatika (Einzelsubstanzen)
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Tabelle 145
Anhang I
Doxorubicin (ADM) Adriamycin Adrimedac DOXO-cell Doxorubicin Adriblastin Amp. mit Lösung à 10, 20, 50 mg (씮 Antibiotika)
– Kühlschrank – Stammlösung max. 8 h mit Lichtschutz haltbar – Infusionslösung max. 3 h haltbar – PVC-freie Infusionsbeutel und -besteck empfohlen: Haltbarkeit in PVC-freien Behältnissen max 4 h, in PolyolefinBeuteln max. 6 h
– Auflösen mit beigelegtem Lösungsmittel (1 ml = 10 mg) – weiter verdünnen mit NaCl 0,9% oder Glukose 5% bis Taxotere-Konzentration ⱕ 1 mg/ml ist – als Kurzinfusion über 1 h i. v. infundieren
– Im Kühlschrank gelöst 24 – 48 h mit Lichtschutz haltbar
– ⱕ 50 mg langsam direkt i. v. – ⬎ 50 mg in 100 ml und ⬎ 100 mg in 250 ml NaCl 0,9% oder Glukose 5% als Kurzinfusion über 15 – 30, bzw. 30 – 60 Min. verabreichen – Bei Hochdosistherapie auch über mehrere Stunden als Dauerinfusion i. v. – Lichtschutz bei Infusion über 24 h
Alopezie +++ KM-depr. ++ Neurotoxizität: Parästhesien an Händen und Füßen, Schmerzen Ödeme, Gewichtszunahme Nausea + Stomatitis Diarrhö Allergische Reaktionen, Blutdruckabfall
Alopezie +++ Kardiotoxizität (akut, kumulativ) Stomatitis + KM-depr. +++ Nausea ++ Hyperpigmentation, Nagelverfärbung Lokale Gewebe- und Venentoxizität Rotfärbung des Urins
Skalphypothermie? Blutbild Neurostatus Gewichtskontrolle Antiemetika Mundpflege Patientenüberwachung: Infusion anfangs langsam tropfen lassen Blutdruck-Kontrolle vor und während der Infusion und 10 Minuten nach dem Start, Notfall-Set in Bereitschaft (Ultracorten, Tavegyl) Prämedikation: z. B. Stunde – 13, – 7, – 1, nach Infusionsende und abends je 8 mg Dexamethason p. o., plus an den Folgetagen: 2 ⫻ 8 mg Dexamethason p. o. Skalphypothermie Puls, EKG Mundpflege Blutbild Antiemetika Vorsicht mit Sonnenbestrahlung Streng i. v. spritzen, Venenpflege Information des Patienten über Urinfärbung
30.1 Gebräuchliche Zytostatika (Einzelsubstanzen)
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Docetaxel Taxotere Amp. à 20 u.80 mg (씮 Taxane)
KM-depr. = Knochenmarkdepression
30
Anhang I
501
30 (Fortsetzung)
Wirkstoff (Abkürzung, internat. Bezeichnung) Handelsname bzw. besprochenes Präparat Konfektionsform (씮 Stoffgruppe)
Aufbewahrung
Verabreichung; Auflösung Kompatibel mit
Nebenwirkungen (Toxizität)
Doxorubicin (liposomal) Caelix Amp. à 20 mg (씮 Antibiotikum)
– Im Kühlschrank verdünnt sofort verwenden – angebrauchte Stechampullen nicht haltbar
– als Infusion in 250 ml Gluc. 5% über mind. 30 Min. i. v. infundieren
앫 앫 앫 앫 앫 앫 앫
– Kühlschrank – verdünnt im Kühlschrank (lichtgeschützt) 24 Std. haltbar
– ⱕ 50 mg langsam direkt i. v. – ⬎ 50 mg in 100 ml, ⬎ 200 mg in 250 ml NaCl 0,9% als Kurzinfusion über 15 – 30 bzw. 30 – 60 Min. verabreichen – bei Hochdosistherapie auch über mehrere Stunden als Dauerinfusion i. v. – Lichtschutz bei Infusionen über 24 h
Epirubicin (EPI) Farmorubicin Amp. à 10, 20, 50, 200 mg (씮 Antibiotika)
KM-depr. ++ Nausea ++ Stomatitis Alopezie Hand-Fuß-Syndrom Kardiotoxizität Lokale Gewebe- und Venentoxizität
Alopezie +++ Stomatitis + KM-depr. +++ Nausea ++ Hyperpigmentation, Nagelverfärbung Kardiotoxizität + Lokale Gewebe- und Venentoxizität Rotfärbung des Urins
Speziell achten auf
Blutbild Antiemetika Mundpflege Kortikosteroid streng i. v. infundieren Skalphypothermie Mundpflege Blutbild Antiemetika Vorsicht mit Sonnenbestrahlung Puls, EKG Streng i. v. spritzen Venenpflege Information des Patienten über Urinfärbung
502 30.1 Gebräuchliche Zytostatika (Einzelsubstanzen)
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Tabelle 145
Anhang I
– Raumtemperatur – aufgelöst nicht haltbar
– p. o. 1 h vor oder 2 h nach dem Essen – i. v. als Kurzinfusion über 30 – 60 Min. (max. 3 h) – Auflösen in 8 ml Aqua dest., nicht schütteln, weitere Verdünnung mit 250 ml Glukose 5% – nicht kompatibel mit NaCl 0,9%
KM-depr. ++ Libido- u. Potenzverlust Photosensibilisierung (+) Nausea ++ (anfangs) Lokale Gewebe- und Venentoxizität Vorübergehender Juckreiz im Perianal- und Genitalbereich
Blutbild Aufklärung Hautkontrolle Antiemetika Streng i. v. spritzen, Venenpflege Vermeidung calciumreicher Nahrung (sonst Resorptionsstörung und Wirkverlust)
Etoposid (VP-16) Etopophos Vepesid Amp. à 100 mg Kps. à 50 u. 100 mg (씮 Spindelgifte)
– Raumtemperatur – bei Konzentrationen ⬍ 0,4 mg/ml 24 h mit Lichtschutz stabil (100 mg/250 ml) über 24 Stunden
– p. o. mit dem Essen einnehmen – pro Amp. (100 mg) in mind. 250 ml NaCl 0,9% oder Glukose 5% auflösen und als Kurzinfusion streng i. v. über 30 – 60 Min. verabreichen – bei Dauerinfusion über 24 h Konzentration beachten, auf Ausfällungen achten
KM-depr. +++ Nausea (+) Blutdruckabfall (selten) Alopezie +++ Bronchospasmen Lokale Gewebe- und Venentoxizität
Blutbild Antiemetika Blutdruck
Fludarabinphosphat Fludara Amp. à 50 mg (씮 Antimetabolit)
– Raumtemperatur – aufgelöst 8 h bei Raumtemperatur haltbar
– Auflösen mit 2 ml Aqua ad. inject. – weiter verdünnen mit NaCl 0,9% oder Glukose 5% bis 250 ml – als Kurzinfusion i. v.
KM-depr. ++ Nausea + Hautausschläge Parästhesien Kardiotoxizität ZNS-Toxizität
Blutbild Antiemetika
Streng i. v. spritzen
KM-depr. = Knochenmarkdepression
30
Anhang I
30.1 Gebräuchliche Zytostatika (Einzelsubstanzen)
Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
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Estramustinphosphat Cellmustin Estracyt Kps. à 40 u. 100 mg Amp. à 150 u. 300 mg (씮 Alkylanzien)
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30 (Fortsetzung)
Wirkstoff (Abkürzung, internat. Bezeichnung) Handelsname bzw. besprochenes Präparat Konfektionsform (씮 Stoffgruppe)
Aufbewahrung
Verabreichung; Auflösung Kompatibel mit
Nebenwirkungen (Toxizität)
Fluorouracil (5-FU) Fluroblastin 5-FU Fluoro-uracil Amp. à 250, 500, 1000 mg Kps. à 250 mg Salbe 5% (Efudix, Verrumal) (씮 Antimetaboliten)
– Raumtemperatur (fällt im Kühlschrank aus) – Lichtschutz – Mehrfachentnahme nicht erlaubt
– direkt i. v. – ad Infusionem: in 500 ml NaCl 0,9% oder Glukose 5% (nach Firmenangabe verdünnt nur während 8 h stabil) – i.a./i. v. unverdünnt mit Pumpe mehrere Wochen stabil (bei vollständiger Asepsis und ohne Manipulation) – intrakavitär
Akut: psychotische Reaktionen, mnestische Störungen, Somnolenz KM-depr. ++ Thrombopenie Nausea (+) Diarrhö + Stomatitis ++ Neurotoxizität Allergie (Haut) (+) Kardiotoxizität
Gemcitabin Gemzar Amp. à 200 u. 1000 mg (씮 Antimetaboliten)
– Raumtemperatur – Stammlösung 12 – 24 h, Infusionslösung 12 h haltbar – nicht im Kühlschrank lagern (Kristallisation)
– Auflösen: 200 mg mit 5 ml NaCl 0,9%; 1000 mg mit 25 ml NaCl 0,9%, Konzentration von 40 mg/ml nicht überschreiten – als i. v. Infusion in 250 ml NaCl 0,9% über 30 Min. infundieren
Influenza-Symptome + KM-depr. + Periphere Ödeme Nausea Leberenzymanstieg Proteinurie u. Hämaturie Dyspnoe Schleimhauttox. + Lokale Venenirritation
Speziell achten auf
Blutbild Antiemetika Verdauung Mundpflege Neurostatus Hautkontrolle
Blutbild Gewichtskontrolle
Mundpflege
504 30.1 Gebräuchliche Zytostatika (Einzelsubstanzen)
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Tabelle 145
Anhang I
– Raumtemperatur
– p. o.
Nausea ++ KM-depr. ++ Nierenschäden u. Schäden der abl. Harnwege Neurotoxizität (reversibel) ++ Alopezie (+) Hyperurikämie
Antiemetika Blutbild Neurostatus Kapseln nicht öffnen (lokal stark reizende Substanz)
Hydroxycarbamid Litalir Hydrea Kps. à 500 mg (씮 Antimetaboliten)
– Raumtemperatur
– p. o. vor oder mit dem Essen
KM-depr. ++ Hautausschläge + Nausea (+) Diarrhö Miktionsbeschwerden Vorübergehend Nierenfunktionsstörung Leberenzymanstieg Abnorme Blutsenkung
Blutbild Hautkontrolle Antiemetika Verdauung
Idarubicin-HCl (IDA) Zavedos Amp. à 5, 10, 20 mg Kps. à 5, 10, 25 mg (씮 Anthrazykline)
– Raumtemperatur – aufgelöst 48 h im Kühlschrank, 24 h bei Zimmertemperatur haltbar – Lichtschutz bei Konzentrationen ⱕ 1,0 mg/ml
– Auflösen: 5 mg mit 5 ml NaCl 0,9% (10 mg mit 10 ml etc.) – direkt i. v., auch als Kurzinfusion mit NaCl 0,9% – kompatibel mit NaCl und Glukose 5%
KM-depr. ++ Kardiotoxizität (auch verzögert) Alopezie ++ Mukositis Nausea Lokale Gewebe- und Venentoxizität
Blutbild Mundpflege Antiemetika Streng i. v. spritzen, Venenpflege
KM-depr. = Knochenmarkdepression
30
Anhang I
30.1 Gebräuchliche Zytostatika (Einzelsubstanzen)
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Hexamethylmelamin (HMM) Altretamin Hexamethylmelamin Kps. à 100 mg (씮 andere)
505
30 (Fortsetzung)
Wirkstoff (Abkürzung, internat. Bezeichnung) Handelsname bzw. besprochenes Präparat Konfektionsform (씮 Stoffgruppe)
Aufbewahrung
Verabreichung; Auflösung Kompatibel mit
Nebenwirkungen (Toxizität)
Ifosfamid (IFO) Holoxan Amp. à 200, 500, 1000, 2000 mg (씮 Alkylanzien)
– Raumtemperatur – aufgelöst 48 Stunden im Kühlschrank haltbar
– Auflösen: 200 mg in 5 ml, 500 mg in 13 ml, 1000 mg in 25 ml, 2000 mg in 50 ml Aqua dest. oder direkt mit NaCl 0,9% (gut schütteln) – als Kurzinfusion in 250 ml NaCl 0,9% oder Glukose 5% über 30 – 60 Min. – bei hohen Dosen (z. B. ⬎ 2 g) Dauerinfusion
Alopezie ++ Nausea ++ (dosisabhängig) KM-depr. ++ Kardiotoxizität bei hohen Dosen Nephrotoxizität Hämorrhagische Zystitis ++
Speziell achten auf
Antiemetika Blutbild Puls, EKG Kreatinin-Clearance, viel trinken (bis 1 – 2 Tage lang) Tägl. Urinstatus Auf rötlichen Urin achten, bei Zystitis: krampflösende Mittel. Antidot zur Zystitisprophylaxe s. Mesna
Psychotische Zustände Antidot: Mesna Uromitexan Amp. à 200, 400, 1000 mg
– aufgelöst 24 h stabil
– Dosis: je 20% der Ifosfamidbzw. Cyclophosphamid-Dosis – Zeitplan: Stunde 0 (vor Therapiebeginn), 4, 8 (evtl. 12) h nach Therapiebeginn – i. v.: mit 20 ml NaCl 0,9% auflösen, als Kurzinfusion über 15 Min. oder kontinuierlich in der Ifosfamid (Holoxan)-Infusion verabreichen – p. o.: doppelte Dosis in Cola geben
Wirkung: Prophylaxe einer hämorrhagischen Zystitis Viel trinken
506 30.1 Gebräuchliche Zytostatika (Einzelsubstanzen)
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Tabelle 145
Anhang I
– Raumtemperatur – Lichtschutz – Verdünnt 12 Std. bei Raumtemperatur, 24 Std. im Kühlschrank haltbar
– Als Infusion in 250 ml NaCl NaCl 0,9% (oder 250 ml Glucose 5%) über 30 – 90 Minuten i. v. infundieren (nicht kürzer, nicht länger)
Verzögerte Diarrhö (meist Nachfolgetage) Cholinerges Syndrom Nausea ++ KM-depr. ++ Haarausfall +
– Loperamid mitgeben in Reserve Information über Flüssigkeitsbedarf – Atropin 0,25 mg s. c. vor Therapie – Antiemetika – Blutkontrollen
Lomustin (CCNU) CiNU, CCNU Cecenu Lomeblastin Kps. à 10 u. 40 mg (씮 Alkylanzien)
– Raumtemperatur (Cecenu im Kühlschrank)
– p. o. 1/2 h nach dem Abendessen (weniger Erbrechen); vor der Einnahme intensive Brechreizprophylaxe
Nausea +++
Starke Antiemetika (Medikament darf nicht erbrochen werden) Blutbild Lungenfunktion Mundpflege
Mechlorethamin Mustargen Amp. à 10 mg Kps. à 10 mg (씮 Alkylanzien)
– Raumtemperatur – aufgelöst nicht haltbar
– Auflösen mit 10 ml NaCl 0,9% oder Aqua dest. (1 ml = 1 mg) – direkt i. v. – intrakavitär
Nausea +++ KM-depr. ++ Diarrhö + Lokale Gewebe- und Venentoxizität Metallischer Geschmack im Mund
Starke Antiemetika Blutbild Verdauung Streng i. v. spritzen, Venenpflege
Nausea ++ - (nur bei i. v. Gabe) KM-depr. ++ Alopezie (+) Lokale Gewebe- und Venentoxizität
Antiemetika Blutbild
Melphalan (L-PAM) Alkeran Tbl. à 2 u. 5 mg Amp. à 50 mg (씮 Alkylanzien)
– Ampullen bei Raum- – temperatur, Tablet– ten im Kühlschrank lagern – aufgelöst nicht haltbar, – Infusion innerhalb 1,5 h verbrauchen – Lichtschutz –
p. o., vor dem Essen Auflösen mit beiliegendem Lösungsmittel, kräftig schütteln (1 ml = 5 mg) langsam i. v. oder besser in 100 ml NaCl 0,9% als Kurzinfusion über 15 Min. Keine Glukose
KM-depr. protrahiert Lungenfibrose Stomatitis Interaktion mit Alkohol Alopezie
Evtl. während Infusion Bonbons lutschen
Streng i. v. spritzen Antazida können die Resorption vermindern
KM-depr. = Knochenmarkdepression
30
Anhang I
30.1 Gebräuchliche Zytostatika (Einzelsubstanzen)
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Irinotecan Campto Amp. à 40, 100 mg (씮 DNS-Topoisomerase Hemmer)
507
30 (Fortsetzung)
Wirkstoff (Abkürzung, internat. Bezeichnung) Handelsname bzw. besprochenes Präparat Konfektionsform (씮 Stoffgruppe)
Aufbewahrung
Verabreichung; Auflösung Kompatibel mit
Nebenwirkungen (Toxizität)
Speziell achten auf
Mercaptopurin (6-MP) Puri-Nethol Tbl. à 50 mg (씮 Antimetaboliten)
– Raumtemperatur
– p. o., vor dem Essen
KM-depr. ++ Nausea (+) Lebertoxizität Stomatitis Hyperurikämie mit Nephropathie
Blutbild Antiemetika Leberwerte Mundpflege Dosisreduktion auf 25% bei gleichzeitiger Gabe von Allopurinol Vorsicht bei Patienten mit Cumarinpräparaten
Methotrexat (MTX) Methotrexate Amp. à 5, 20, 25, 50, 500, 1000, 2000, 5000 mg Tbl. à 2,5 mg (씮 Antimetaboliten)
– Raumtemperatur – Mehrfachentnahme nicht erlaubt – Lichtschutz
– direkt i. v., i. m. intrathekal, p. o., i.a – hochdosierte MTX-Therapie (⬎ 1 g) nach besonderer Vorschrift mit Antidot (spez. Schema) – in Glukose 5%, NaCl 0,9%
Stomatitis ++ Nausea (+) KM-depr. ++ Nierentubulusnekrosen, Lebertoxizität
Mundpflege Antiemetika Blutbild Leber- u. Nierenparameter (Kumulation), Alkalisierung des Urins mit Natriumbicarbonat bei Dosen ⬎ 1 g, Blut für MTX-Spiegel im Serum lichtgeschützt ins Labor bringen Alkohol meiden Bei Kombination mit 5 FU 씮 vor 5 FU verabreichen Antidot s. Calciumfolinat
Bei intrathekaler Gabe: Myelo-/ Enzephalopathie
508 30.1 Gebräuchliche Zytostatika (Einzelsubstanzen)
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Tabelle 145
Anhang I
Aufgelöst im Kühlschrank (2 – 8 ⬚C) max. 24 h lichtgeschützt haltbar
– Amp. auflösen mit 5 ml Aqua dest. (Lösung 6 mg/ml) – direkt i. v. oder in 100 ml NaCl 0,9% oder Glukose 5% lichtgeschützt verabreichen – p. o.
Verstärkung der zytotoxischen Wirkung von gleichzeitig eingesetzten Zytostatika (z. B. Mukositis bei Fluorouracil)
Zeitplan für die Verabreichung festhalten (Unterlassung einer Dosis ist sehr gefährlich)
Mitomycin (MMC, MTC) Mutamycin? Mitomycin-C Amp. à 2, 5, 10, 20 mg (씮 Antibiotika)
– Raumtemperatur – aufgelöst bei Raumtemperatur lichtgeschützt 6 h haltbar
– Auflösen: 2 mg in 4 ml, 5 mg in 10 ml Aqua dest. – direkt i. v. (evtl. i.a., intrakavitär) – in hohen Dosen (⬎ 10 mg): in 100 ml NaCl 0,9% oder Glukose 5% als Kurzinfusion über 15 Min. verabreichen – Dauerinfusion
KM-depr. ++ Alopezie + Nausea + Nephrotoxizität + Lokale Gewebe- und Venentoxizität Stomatitis + Lungenfibrose (+) Blaufärbung des Urins
Blutbild
langsam direkt i. v. oder in Glukose 5% oder NaCl 0,9% als Kurzinfusion über 15 – 30 Min.
KM-depr. ++ Nausea + Kardiotoxizität + Alopezie + Stomatitis + Gewebe- und Venentoxizität Blaugrünfärbung des Urins
Blutbild Antiemetika Puls, EKG
Mitoxantron (MITOX, N) Mitoxantron AWD Novantron Amp. à 10, 20, 25 mg (씮 Antibiotika)
– Raumtemperatur – angebrochen und verdünnt max. 48 h bei Raumtemperatur haltbar, Infusionen bei Raumtemperatur bis 72 h
Antiemetika Nierenfunktion Streng i. v. spritzen, Venenpflege Mundpflege Lungenfunktion Information des Patienten über Urinfärbung
Mundpflege Streng i. v. spritzen, Venenpflege Information des Patienten über Urinfärbung
KM-depr. = Knochenmarkdepression
30
Anhang I
30.1 Gebräuchliche Zytostatika (Einzelsubstanzen)
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Antidot: Calciumfolinat Ca-Leucovorin Trocken-Amp. à 30 mg Ampullen gelöst à 3, 10, 30, 50, 100, 200, 300 mg Tbl. à 15 mg
509
30 (Fortsetzung)
Wirkstoff (Abkürzung, internat. Bezeichnung) Handelsname bzw. besprochenes Präparat Konfektionsform (씮 Stoffgruppe)
Aufbewahrung
Verabreichung; Auflösung Kompatibel mit
Nebenwirkungen (Toxizität)
Speziell achten auf
Oxaliplatin Eloxantin Amp. à 50, 450 mg (씮 Platinderivat)
– Raumtemperatur – gelöst (Stammlösung) 48 Std. im Kühlschrank haltbar – verdünnt 24 Std. bei Raumtemperatur haltbar
– Auflösen: 50 mg in 10 – 20 ml Aqua ad inj. 100 mg in 20 – 40 ml Aqua ad inj. oder Glucose (Endkonzentration 2,5 – 5 mg/ml) – Infundieren über 2 Std. i. v. in 250 ml Gluc. 5% Nicht kompatibel mit NaCl
Neurotoxizität Nausea ++ Laryngopharyngeale Dysästhesien
Neurostatus Antiemetika Keine kalten Getränke/Eis während und nach der Infusion Verlängerung der Verabreichung (nächste Dosis)
– berechnete Dosis mit 500 – 1000 ml NaCl 0,9% oder Glukose 5% verdünnen (Endkonzentration nicht ⬎ 1,2 mg/ml) – nur PVC-freie Infusionsflaschen und Spezialbestecke mit Filter verwenden – über 1 – 3 h infundieren
Alopezie +++ KM-depr. +++ Stomatitis ++ Periphere Neurotoxizität Kardiotoxizität Nausea (+) Diarrhö/Obstipation Muskelschmerzen Allergische Reaktionen
Paclitaxel Taxol Amp. à 30, 100 mg (씮 Taxane)
– Raumtemperatur – verdünnte Infusion bei Raumtemperatur 24 h stabil (verdünnt nicht kühl lagern)
앫 Oxaliplatin vor Fluorouracil
verabreichen
앫 Oxaliplatin und Fluorouracil
oder Folsäure nicht im Infusionsschlauch mischen
Skalphypothermie? Blutbild Mundpflege Neurostatus Puls, EKG Antiemetika Verdauung
510 30.1 Gebräuchliche Zytostatika (Einzelsubstanzen)
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Tabelle 145
Anhang I
Pentostatin (2’-Deoxycoformicin) Nipent Amp. à 10 mg (씮 Antimetabolit)
– Kühlschrank – aufgelöst bei Raumtemperatur 12 h haltbar
– mit 5 ml NaCL 0,9% oder Aqua inj. auflösen – als Infusion i. v. in mindestens 50 ml NaCL 0,9%
KM-depr. ++ Konjunktivitis Lungen-, Neuro-, Nephrotoxizität
Blutbild Augenkontrolle und -Pflege Organfunktionen überwachen
Prednimustin (PMT) Sterecyt Tbl. à 20 u. 100 mg (씮 Alkylanzien)
– Raumtemperatur
p. o.
KM-depr. ++ Diabetesentgleisung
Blutbild Urinzucker Blutzucker Milde Antiemetika Hautkontrolle
Nausea (+) Steroid-Akne (+) Lebertoxizität Unruhe (+) (Steroideffekt) Bei hohen Dosen fokale Krampfanfälle
Evtl. Sedativa
KM-depr. = Knochenmarkdepression
30
Anhang I
30.1 Gebräuchliche Zytostatika (Einzelsubstanzen)
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Prämedikation und Überwachung, z. B.: Stunde – 12: 20 mg Dexamethason p. o. Stunde – 6: 20 mg Dexamethason p. o. Stunde – 0,5: 1 Amp. Tavegyl à 2 mg i. v. (unverdünnt, sehr langsam [⬎ 2 – 3 Min.]) 1 Amp. Ranitidin à 50 mg i. v. (verdünnen mit 15 ml NaCl 0,9%) ab Stunde 0: Blutdruck, Puls, Atemfrequenz alle 30 Min. bis nach Therapieende
511
30 (Fortsetzung)
Wirkstoff (Abkürzung, internat. Bezeichnung) Handelsname bzw. besprochenes Präparat Konfektionsform (씮 Stoffgruppe)
Aufbewahrung
Verabreichung; Auflösung Kompatibel mit
Procarbazin (PRO, PCZ) Natulan Kps. à 50 mg (씮 andere)
– Raumtemperatur
– p. o. nach dem Essen
Rituximab Mabthera Amp. à 100, 500 mg (monoklonaler Antikörper)
– Kühlschrank – verdünnt 12 Std. bei Raumtemperatur – im Kühlschrank 24 Std. stabil
– Stammlösung Infusion beigeben: NaCl 0,9% oder Glucose 5% Konzentration 1 mg/ml. – Vorsichtig mischen – Einlaufgeschwindigkeit nach spez. Verordnung
Allergische Reaktionen, Fieber, Schüttelfrost, Bronchospasmus, Dyspnoe, Angioödem, Hypotonie, Herzprobleme
– Notfall/Reanimationsgeräte bereithalten – Intensive Überwachung – Prämedikation n. Verordnung – Weitere Dosen bei guter Verträglichkeit ambulant und über kürzere Zeit
Streptozotocin (SPT) Zanosar Amp. à 1000 mg (씮 andere)
– Kühlschrank – aufgelöst bei Raumtemperatur 12 h haltbar (Konzentration ⱕ 2 mg/ml)
– Auflösen mit 10 ml NaCl 0,9% oder Glukose 5% – i. v. Infusion in 250 – 500 ml NaCl oder Glukose 5% über 30 – 60 Min. infundieren
Nephrotoxizität Leber- und Pankreastoxizität Lokale Gewebetoxizität
Organfunktionen überwachen
Nebenwirkungen (Toxizität)
Speziell achten auf
Nausea ++
Antiemetika nach Bedarf (v. a. anfangs) Blutbild Kontrolle Alkoholabstinenz Neurostatus Vermeidung von Käse, Bananen, Joghurt und MAO-Hemmern
KM-depr. ++ Allergie (Haut/Lunge) Interaktion mit Alkohol ++ Neurotoxizität + Grippesymptome, Kopf- und Bauchschmerzen (anfängl.) Schlafstörungen
Streng i. v. spritzen
512 30.1 Gebräuchliche Zytostatika (Einzelsubstanzen)
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Tabelle 145
Anhang I
– Raumtemperatur – Verdünnt nicht haltbar
Thioguanin (6-TG) Thioguanin Lanvis Tbl à 40 mg (씮 Antimetaboliten)
– in 250 ml Glukose 5% oder NaCl 0,9% als Kurzinfusion über 30 – 60 Min. infundieren (Konzentration ⬍ 0,4 mg/ml) – Sofort verwenden
KM-depr. +++ Nausea + Alopezie +++ Neurotoxizität Lokale Gewebe- und Venentoxizität
Blutbild Antiemetika
– Raumtemperatur
– p. o.
KM-depr. ++ Nausea (+) Diarrhö (+) Hepatitis, Ikterus
Blutbild leichte Antiemetika Verdauung Leberwerte
Thiotepa (TTP) Thiotepa Amp. à 15 mg (씮 Alkylanzien)
– Kühlschrank – aufgelöst 24 h im Kühlschrank mit Lichtschutz haltbar
– Auflösen mit 1,5 ml Aqua dest. (Flüssigkeit klar bis leicht trüb) – hohe Dosen (⬎ 100 mg) in 250 ml NaCl 0,9% oder Glukose 5% als Kurzinfusion über 2 h verabreichen – i. m., intrathekal, intrakavitär – p. o.
KM-depr. ++ Nausea + Enteritis Alopezie Hyperurikämie Nierenschäden
Blutbild Antiemetika
Trastuzumab Herceptin Amp. à 440 mg (씮 monoklonaler Antikörper)
– Kühlschrank – Aufgelöst im Kühlschrank 28 Tage haltbar (Stammlösung) – Infusionslösung 24 Std. im Kühlschrank haltbar
– Auflösen mit Solvens (bakteriostatisch) nicht schütteln! 5 Min. stehen lassen – Stammlösung in 250 ml NaCl 0,9% geben – Inkompatibel mit Glucose und Polyvenylchlorid, Polyethylen
Allergische Reaktionen; Schüttelfrost, Fieber, Dyspnoen, Hypotonie, Kardiotoxizität, Diarrhö , KM-depr.
– Erste Dosis unter Intensivüberwachung über 90 Min. – Erhaltungstherapie über 30 Min. infundieren – Prämedikation n. Verordnung (z. B. Tavegyl)
Neurostatus Streng i. v. spritzen, Venenpflege
KM-depr. = Knochenmarkdepression
30
Anhang I
30.1 Gebräuchliche Zytostatika (Einzelsubstanzen)
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Aus H.-J. Senn u.a.:: Checkliste Onkologie, 5. Aufl. (ISBN 3-13-685505-1) © 2001 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Teniposid (VM-26) VM-26-Bristol Vumon Amp. à 50 mg (씮 Spindelgifte)
513
30 (Fortsetzung)
Wirkstoff (Abkürzung, internat. Bezeichnung) Handelsname bzw. besprochenes Präparat Konfektionsform (씮 Stoffgruppe)
Aufbewahrung
Verabreichung; Auflösung Kompatibel mit
Nebenwirkungen (Toxizität)
Speziell achten auf
Topotecan Hycamtin Amp. à 4 mg (씮 andere)
– Raumtemperatur
– i. v., Infusion – auflösen mit 4 ml Aqua ad Inj., rekonstituierte Lösung in Glucose 5% oder NaCl 0,9% geben, – Verdünnung bis Konzentration 1 : 20 bis 1 : 40 erreicht ist
– – – – –
Blutbild Antiemetika Verdauung
Knochenmarkdep. ++ Übelkeit/Erbrechen Verstopfung + Haarausfall + Stomatitis
Mundpflege
Trofosfamid (IXT) Ixoten Tbl. à 50 mg (씮 Alkylanzien)
– Raumtemperatur
– p. o.
Wie Cyclophosphamid
Wie Cyclophosphamid
Vinblastin (VLB) Vinblastin R.P. Velbe Amp. à 10 mg (씮 Spindelgifte)
– Kühlschrank – aufgelöst 24 h im Kühlschrank haltbar
– mit 10 ml NaCl 0,9% auflösen (1 ml = 1 mg) – direkt i. v. – kompatibel mit allen gängigen Infusionslösungen
KM-depr. ++ Neurotoxizität ++ (Parästhesien) Obstipation, Subileus ++
Blutbild Parästhesien, Muskelschwäche Verdauung, Ileusprophylaxe, bei Verstopfung vorbeugende Stuhlregulierung
Bronchospasmus Alopezie Lokale Gewebe- und Venentoxizität Stomatitis
Streng i. v. spritzen, Venenpflege Mundpflege
514 30.1 Gebräuchliche Zytostatika (Einzelsubstanzen)
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Tabelle 145
Anhang I
Vindesin (VDS) Eldisine Amp. à 5 mg (씮 Spindelgifte)
– Kühlschrank – in angebrochener Ampulle 14 Tage im Kühlschrank (2 – 8 ⬚C) lichtgeschützt haltbar
– Kühlschrank – aufgelöst im Kühlschrank 30 Tage haltbar
– direkt i. v. – kompatibel mit allen gängigen Infusionslösungen
Neurotoxizität: Parästhesien ++, Paresen, Heiserkeit + Verstopfung, Subileus ++ Alopezie + Fieber (+) Lokale Gewebe- und Venentoxizität KM-depr.
– Auflösen mit 5 ml NaCl 0,9% (1 ml = 1 mg) – direkt i. v. – kompatibel mit allen gängigen Infusionslösungen
KM-depr. ++ Nausea (+) Neurotoxizität: Parästhesien, Paresen, Heiserkeit + Subileus ++ Lokale Gewebe- und Venentoxizität Alopezie
Vinorelbin Navelbine Amp. à 10 u. 50 mg
– Kühlschrank – angebrochen und verdünnt max. 24 h haltbar
– in 100 ml NaCl 0,9% als Kurzinfusion i. v. über 5 – 10 Min. (nicht länger wg. lokaler Irritation) mit viel NaCl 0,5% nachspülen
KM-depr. Neurotoxizität ++ Phlebitis, nekrotisierend
Muskelkraft (Ergometer) Reflexe Ileusprophylaxe, bei Tendenz zu Verstopfung vorbeugende Stuhlregulierung Streng i. v. spritzen, Venenpflege Blutbild Blutbild Milde Antiemetika Neurostatus: Parästhesien, Muskelkraft Ileusprophylaxe bei Tendenz zu Verstopfung vorbeugende Stuhlregulierung Streng i. v. spritzen, Venenpflege
Blutbild Obstipation Ileusprophylaxe bei Tendenz zu Obstipation Vorbeugende Stuhlregulierung Streng i. v. spritzen, gut nachspülen, Paravasatprophylaxe Kann Bläschenbildung um die Einstichstelle herum verursachen (ohne Paravasat)
KM-depr. = Knochenmarkdepression
30
Anhang I
30.1 Gebräuchliche Zytostatika (Einzelsubstanzen)
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Aus H.-J. Senn u.a.:: Checkliste Onkologie, 5. Aufl. (ISBN 3-13-685505-1) © 2001 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Vincristin (VCR) Oncovin (liquid) Vincristin Amp. à 1 u. 2 mg (씮 Spindelgifte)
515
30
In der Tumortherapie häufig gebrauchte Hormone (Auswahl), Anwendungsbereiche, Nebenwirkungen, zu beachtende Situationen und Maßnahmen. Die Aufzählung der Handelsnamen erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit
Wirkstoff Handelsname, bzw. besprochenes Präparat Konfektionsform (besondere Aufbewahrung?) (씮 Stoffgruppe)
Anwendungsbereiche
Verabreichung
Nebenwirkungen (Toxizität)
Aminoglutethimid Orimeten Tbl. 250 mg (씮 Aromatasehemmer)
Metastasiertes Mammakarzinom (postmenopausal) Nebennierenkarzinom
p. o.
ZNS (Lethargie, Schläfrigkeit) Hautausschläge bei Therapiebeginn Mineralokortikoid-Mangel
Anastrozol Arimidex Tabl. à 1 mg (⬎ Nicht-steroidaler Aromatasehemmer)
Mammakarzinom (metastasierend)
p. o.
Selten Kopfschmerzen, Asthenie, leichte Nausea selten vaginale Blutungen und hormonale Entzugserscheinungen, leichte Gewichtszunahme
Buserelin ProFact Depot Suprefact Nasenspray Amp. à 5,5 mg (씮 GnRH-Analoge)
Metastasiertes Prostatakarzinom
intranasal s. c.
Gynäkomastie Nasenbluten Flarea Überempfindlichkeitsreaktionen bis hin zum Schock (selten) Impotenz
Cyproteronacetat Androcur (-Depot) Tbl. à 50 mg Amp. à 300 mg (씮 Antiandrogene)
Metastasiertes Prostatakarzinom
p. o. i. m.
Gynäkomastie Hemmung der Spermiogenese Leberfunktionsstörungen
Besonders achten auf
Nebennierenrindenfunktion, Gewicht, Ödeme
Blutbild Zuckerstoffwechsel Leberfunktion
516 30.2 Gebräuchliche Hormone in der Tumortherapie
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Tabelle 146
Anhang II
Mammakarzinom (metastasierend)
p. o.
Selten Asthenie und Kopfschmerzen, leichte Nausea, selten vaginale Blutungen und hormonale Entzugserscheinungen, leichte Gewichtszunahme
Flutamid Fugerel Tbl. à 250 mg (씮 Antiandrogene)
Metastasiertes Prostatakarzinom
p. o.
Gynäkomastie Anämie (selten)
Blutbild
Formestan Lentaron Amp. à 250 mg (씮 Aromatasehemmer)
Metastasiertes Mammakarzinom (postmenopausal)
Lokale Unverträglichkeit an Injektionsstelle Verminderte Reaktionsfähigkeit
Aufklärung
Fosfestrol Honvan Tbl. à 120 mg Amp. à 300 mg (씮 Östrogene)
Metastasiertes Prostatakarzinom
i. m.
p. o. i. v. in 250 ml NaCl 0,9% über 1 h
Übelkeit Thromboembolien Hyperkalzämie Flüssigkeitsretention
Thrombosen Serum-Calcium (v. a. erste 14 d) Gewicht, Ödeme Herzinsuffizienz
Juckreiz Gynäkomastie Schmerzen im Anogenitalbereich Gestonoroncaproat Depostat Amp. à 200 mg (씮 Gestagene) a
Metastasiertes Mammakarzinom (prä- und perimenopausal) Progredientes Endometriumkarzinom
i. m.
Wie MPA
Wie MPA
Flare-Phänomen: Komplette Androgensuppression
30
Anhang II
30.2 Gebräuchliche Hormone in der Tumortherapie
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Exemestan Aromasin Tabl. à 25 mg (⬎ Aromataseblocker)
517
30 (Fortsetzung
Wirkstoff Handelsname, bzw. besprochenes Präparat Konfektionsform (besondere Aufbewahrung?) (씮 Stoffgruppe)
Anwendungsbereiche
Verabreichung
Nebenwirkungen (Toxizität)
Goserelin Zoladex Amp. à 3,6 mg, 10,8 mg (씮 GnRH-Analoge)
Metastasiertes Prostatakarzinom Metastasiertes Mammakarzinom (prä- und perimenopausal)
s. c.
Hitzewallungen (Frauen) Hautreaktion Amenorrhö Osteoporose Flarea
Letrozol Femara Tabl. à 2,5 mg (⬎ Nicht-steroidaler Aromatasehemmer)
Mammakarzinom (metastasierend)
p. o.
Selten Kopfschmerzen, Asthenie, leichte Nausea, selten vaginale Blutungen und hormonale Entzugserscheinungen, leichte Gewichtszunahme
Leuprorelin Enantone Amp. à 3,75 u. 7,5 mg (씮 GnRH-Analoge)
Metastasiertes Mammakarzinom Metastasiertes Prostatakarzinom
s. c.
Hitzewallungen (Frauen) Flarea Gynäkomastie Nausea
Lynestrenol Orgametril Tbl. à 5 mg (씮 Gestagene)
Endometriumkarzinom
p. o.
Akne Gewichtszunahme Veränderung des Scheidenmilieus Candidiasis Vermehrte Gallensteinbildung
Besonders achten auf
518 30.2 Gebräuchliche Hormone in der Tumortherapie
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Tabelle 146
Anhang II
Endometriumkarzinom Metastasiertes Mammakarzinom
Megestrolacetat Megestat Tbl. à 40 u. 160 mg (씮 Gestagene)
Metastasiertes Mammakarzinom Endometriumkarzinom
Octreotid Sandostatin Amp. à 0,05; 0,1; 0,5 u. 1 mg Sandostatin für Pen (200 µg) (씮 Somatostatin-Analoge)
Endokrin aktive Tumoren des Gastrointestinaltraktes (Karzinoid, VIPom, Glukagonom)
Polyestradiolphosphat Estradurin Amp. à 80 mg (씮 Östrogene)
Metastasiertes Prostatakarzinom
Tamoxifen Nolvadex, Kessar, Tamofen, Tamoxasta, Tamoxifen Farmos Tbl. à 10, 20, 30, 40 mg (Lichtschutz!) (씮 Antiöstrogen)
Metastasiertes Mammakarzinom (prä- und postmenopausal)
a
p. o. i. m.
Gewichtszunahme Flüssigkeitsretention
Körpergewicht Herzinsuffizienz Ödeme
Thromboemboliegefahr Leberschaden (Cholestase) Hyperkalzämie Verschlechterung eines Diabetes mellitus
Leberwerte Serumkalzium Blutzucker
p. o.
Wie MPA
Wie MPA
s. c.
Lokale Reaktionen Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö Akutes Abdomen (selten) Hyperglykämie Selten Leber- und Gallenblasenfunktionsstörungen
i. m.
Gynäkomastie Flüssigkeitsretention Thromboembolien Libido- und Potenzverlust
p. o.
Blutzucker Leberwerte
Gewicht, Ödeme, Herzinsuffizienz Thrombosen Aufklärung des Patienten Cave Gravidität!
Hitzewallungen Flüssigkeitsretention Pruritus vulvae Selten Thrombopenie Hyperkalzämie Bei Langzeitanwendung Endometrium-Proliferation (selten E.karzinom)
Thrombozyten Serumkalzium
Flare-Phänomen: Komplette Androgensuppression
30
Anhang II
30.2 Gebräuchliche Hormone in der Tumortherapie
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Medroxyprogestronacetat (MPA) Farlutal Clinovir, Farlutaldepot Amp. à 500 u. 1000 mg Tbl. à 100, 200, 250, 500 mg (씮 Gestagene)
519
30 Empfehlung für die Bewertung von Nebenwirkungen (WHO) Grad 0
Grad 1
Grad 2
Grad 3
Grad 4
ⱖ 11,0 g/dl ⱖ 110 g/l ⱖ 6,8 mmol/l
9,5 – 10,9 g/dl 95 – 109 g/l 5,85 – 6,7 mmol/l
8,0 – 9,4 g/dl 80 – 94 g/l 4,95 – 5,8 mmol/l
6,5 – 7,9 g/dl 65 – 79 g/l 4,0 – 4,9 mmol/l
⬍ 6,5 g/dl ⬍ 65 g/l ⬍ 4,0 mmol/l
Blut (Erwachsene) Hämoglobin
Leukozyten (⫻ 1000/ µl)
ⱖ 4,0
3,0 – 3,9
2,0 – 2,9
1,0 – 1,9
ⱳ 1,0
Granulozyten (⫻ 1000/ml)
ⱖ 2,0
1,5 – 1,9
1,0 – 1,4
9,5 – 0,9
⬍ 0,5
Thrombozyten (⫻ 1000/ µl)
⬎ 100
75 – 99
50 – 74
25 – 49
⬍ 25
Hämorrhagie
Keine
Petechien
Leichter Blutverlust
Schwerer Blutverlust
Schwächender Blutverlust
Bilirubin
ⱕ 1,25 ⫻ Na
1,26 – 2,5 ⫻ Na
2,6 – 5 ⫻ Na
5,1 – 10 ⫻ Na
⬎ 10 ⫻ Na
Transaminasen (SGOT/ SGPT)
ⱕ 1,25 ⫻ Na
1,26 – 2,5 ⫻ Na
2,6 – 5 ⫻ Na
5,1 – 10 ⫻ Na
⬎ 10 ⫻ Na
Gastrointestinal/Leber
Alkalische Phosphatase
ⱕ 1,25 ⫻ Na
1,26 – 2,5 ⫻ Na
2,6 – 5 ⫻ Na
5,1 – 10 ⫻ Na
⬎ 10 ⫻ Na
Oral
Keine Änderung
Missgefühl/Rötung
Rötung, Ulzera; feste Nahrung möglich
Ulzera; Flüssignahrung erforderlich
Ernährung nicht möglich
Übelkeit/Erbrechen
Nicht vorhanden
Übelkeit
Gelegentliches Erbrechen
Therapiebedürftiges Erbrechen
Therapieresistentes Erbrechen
520 30.3 Graduierung von Nebenwirkungen (WHO)
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Tabelle 147
Anhang II
Keine
Vorübergehend, ⬍ 2 Tage
Erträglich, aber ⬎ 2 Tage
Unerträglich, therapiebedürftig
Hämorrhagien, Dehydratation
Konstipationb
Keine
Leichte
Mäßige
Subileus
Ileus
Harnstoff oder Kreatinin
ⱕ 1,25 ⫻ Na
1,26 – 2,5 ⫻ Na
2,6 – 5 ⫻ Na
5,1 – 10 ⫻ Na
⬎ 10 ⫻ Na
Proteinurie
Keine Änderung
1+ ⬍ 0,3 g% ⬍ 3 g/l
2–3 + 0,3 – 1,0 g% 3 – 10 g/l
4+ ⬎ 1,0 g% ⬎ 10 g/l
Nephrotisches Syndrom
Hämaturie
Keine Änderung
Mikroskopisch
Schwer
Schwer + Gerinnsel
Obstruktive Uropathie
Lunge
Keine Änderung
Leichte Symptome
Dyspnoe bei Anstrengung
Dyspnoe in Ruhe
Strenge Bettruhe erforderlich
Fieber nach Medikamenten
Kein
Fieber ⬍ 38 ⬚C
Fieber 38 ⬚C– 40 ⬚C
Fieber ⬎ 40 ⬚C
Fieber mit Hypotension
Allergie
Keine Änderung
Ödeme
Bronchospasmus Keine parenterale Therapie erforderlich
Bronchospasmus Parenterale Therapie notwendig
Anaphylaxie
Haut
Keine Änderung
Erytheme
Trockene Desquamation, Blasenbildung, Pruritus
Feuchte Desquamation, Ulzeration
Exfoliative Dermatitis; nekrotische Veränderungen, die chirurgischen Eingriff erfordern
Nieren
a b c
Obergrenze des Normalwertes beim untersuchten Patientenkollektiv Hierbei nicht berücksichtigt: Konstipation aufgrund von Opiaten. Hierbei wird „Schmerz“ nur im Zusammenhang mit der Therapie, nicht krankheitsbedingt bewertet.
30
Anhang II
30.3 Graduierung von Nebenwirkungen (WHO)
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Diarrhö
521
30 (Fortsetzung) Grad 0
Grad 1
Grad 2
Grad 3
Grad 4
Haare
Keine Änderung
Leichter Haarausfall
Mäßig, fleckförmige Alopezie
Vollständige Alopezie, aber reversibel
Irreversible Alopezie
Infektion (Herd angeben)
Keine
Leichte Infektion
Mittlere Infektion
Starke Infektion
Starke Infektion mit Hypotension
Rhythmus
Keine Änderung
Sinustachykardie⬎ 110 in Ruhe;
Unifokale ventrikuläre Extrasystolen; Vorhofarrhythmie
Multifokale ventrikuläre Extrasystolen
Ventrikuläre Tachykardie
Funktion
Keine Änderung
Asymptomatische, aber abnormale Herzzeichen
Vorübergehende Dysfunktion mit Symptomen, aber nicht therapiebedürftig
Dysfunktion mit Symptomen, therapeutisch beeinflussbar
Dysfunktion mit Symptomen, therapieresistent
Perikarditis
Keine Änderung
Asymptomatischer Erguss
Symptomatisch, keine Drainage erforderlich
Tamponade; Drainage erforderlich
Tamponade; chirurgischer Eingriff erforderlich
Wach, lebendig
Vorübergehende Lethargie
Somnolenz ⬍ 50% der Wachphase
Somnolenz ⬎ 50% der Wachphase
Koma
Herz
Neurotoxizität Bewusstsein
522 30.3 Graduierung von Nebenwirkungen (WHO)
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Tabelle 147
Anhang II
Unbeeinträchtigt
Parästhesien und/oder verminderte Sehnenreflexe
Schwere Parästhesien und/oder leichte allgemeine Schwäche
Unerträgliche Parästhesien und/oder deutliche allgemeine Schwäche, Antriebslosigkeit
Lähmung
Schmerzc
Schmerzfrei
Wenig
Mäßig
Schwer
Sehr schwer (unbeherrschbar)
„Flu-like Syndrome“
Keines
Mild
Moderat
Stärker
Ganz stark
Wallungen
Keines
Mild
Moderat
Stärker
Ganz stark
Vaskulitis
Keine
Kutan, limitiert
Kutan, generalisiert
Hämorrhagisch
Systemisch
Andere Toxizitäten
a b c
Obergrenze des Normalwertes beim untersuchten Patientenkollektiv Hierbei nicht berücksichtigt: Konstipation aufgrund von Narkotika. Hierbei wird „Schmerz“ nur im Zusammenhang mit der Therapie, nicht krankheitsbedingt bewertet.
30
Anhang II
30.3 Graduierung von Nebenwirkungen (WHO)
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Periphere Nerven
523
524
Anhang III
30.4 Gebräuchliche Chemotherapie-Schemata Vorbemerkungen ➤ Die Tabelle 148 stellt eine Auswahl im Text aufgeführter, derzeit etablierter Che-
motherapie-Schemata dar und verzichtet bewusst auf Vollständigkeit bzw. experimentelle Schemata. ➤ Die Aufstellung erfolgt alphabetisch nach den gebräuchlichsten Eponymen („Kurznamen“), da mehrere Schemata bei verschiedenen Tumorarten zum Einsatz kommen. ➤ Die Indikationen sind den jeweiligen organbezogenen Kapiteln im blauen Teil (Chemotherapie) zu entnehmen. ➤ Die internistische Tumortherapie erschöpft sich nicht im „Zytostatika-Verschreiben nach Kochbuchrezepten“, sondern bedingt zur Wirkungs- und Toxizitätsüberwachung eingehende Kenntnisse in medizinischer Onkologie, klinischer Pharmakologie und Supportivtherapie. Der im Umgang mit Zytostatika ungeübte Arzt wendet sich daher in Bezug auf Indikationsstellung und Therapieeinleitung an einen Onkologen bzw. Hämato-Onkologen in freier Praxis oder im nächstgelegenen Tumorzentrum.
Wichtige Grundregeln bei Zytostatikaeinsatz (s. auch S. 119 – 120) ➤ Blutwerte: Keine (insbesondere i. v.) Zytostatikaapplikation ohne akutelle peri-
➤
➤ ➤ ➤
30
➤
phere Blutwerte (Hb, Leukozyten, Thrombozyten; die Werte müssen ⬍ 24 Stunden alt sein). Nierenfunktion: Keine Medikation von Amethopterin, Cisplatin und Carboplatin sowie hohen Dosen Alkylantien (i. v.) und Bleomycin bei eingeschränkter Nierenfunktion (Kreatinin-Clearance). Fieber: Keine Zytostatikatherapie bei unklarem, möglicherweise infektbedingtem Fieber (씮 Abklärung, vorerst antibiotische Therapie). Mukositis: Keine Medikation von Zytostatika bei toxizitätbedingter Stomatitis, Ösophagitis, Enteritis. Kumulative Organtoxizität: Spezielle Beachtung der nicht-hämatologischen kumulativen Organtoxizität diverser neuer Zytostatika (vgl. Anhang I). Cave: – Kumulative Dosen von Adriamycin ⬎ 600 mg/m2 bzw. ⬎ 900 mg Epirubicin bzw. Mitoxantrone ⬎ 140 mg/m2 (씮 erhöhte Kardiotoxizität). – Keine Einzeldosen von Vincristin ⬎ 2 mg bei Erwachsenen (Neurotoxizität). – Keine Einzeldosen von Cisplatin ⬎ 200 mg (Oto-Neurotoxizität). – Einzeldosen von Methotrexat ⬎ 50 mg/m2 nicht ohne Citrovorumfaktor-Rescue (Ca-Leucovorin, s. S. 509).
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Gebräuchliche Chemotherapie-Schemata (Tabelle 148) Tabelle 148
Gebräuchliche Chemotherapie-Schemata
Schema/Substanz
Dosierung
Tag (e)
Wiederholung nach x Wochen
25 mg/m2 i. v. 10 mg/m2 i. v. 6 mg/m2 i. v. 375 mg/m2 i. v. 100 mg Tag 1 – 7
1 + 15 1 + 15 1 + 15 1 + 15
3–4
50 mg/m2 i. v. 600 mg/m2 i. v.
1 2–5
50 mg/m2 i. v. 1000 mg/m2 i. v. 1 mg/m2 i. v.
1 1 1 + (8)
3–4
5 mg/m2 i. v. 25 mg/m2 i. v. 650 mg/m2 i. v. 1,4 mg/m2 i. v. 60 mg/m2 p. o.
1+8 1+8 1+8 1+8 1 – 14
3–4
650 mg/m2 i. v. 25 mg/m2 i. v. 100 mg/m2 i. v. 100 mg/m2 p. o. 40 mg/m2 p. o. 1,4 mg/m2 i. v. max. 2 mg 10 mg/m2 i. v.
1 1 1–3 1–7 1 – 14 8
20 mg/m2 i. v. (Dauerinfusion/24 h) 100 mg/m2 i. v. 40 mg/m2 i. v.
1–3
525
Anhang III
30.4 Gebräuchliche Chemotherapie-Schemata
ABVD bzw. ABVP ** – – – – –
Adriamycin Bleomycin Vinblastin DTIC Prednison als Ersatz für DTIC
AC ** – Adriamycin – Cyclophosphamid
3–4
ACO ** – Adriamycin – Cyclophosphamid – Vincristin (Oncovin*) BACOP ** – – – – –
Bleomycin Adriamycin Cyclophosphamid Vincristin (Oncovin*) Prednison
BEACOPP II Basis – – – – – –
Cyclophosphamid Adriamycin Etoposid Procarbazin Prednison Vincristin
– Bleomycin
8
BEP
– Etoposid – Cis-Platin
1–3 1–3
3–4
* Originalpräparate-Namen sind nur dann aufgeführt, wenn sie die Bezeichnung des Chemotherapie-Schemas prägen ** „A“ (= Adriamycin) kann in allen diesen Schemata durch äquivalente, d. h. ca. 25% höhere Dosen „E“ (= Epirubicin) ersetzt werden
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30
– Bleomycin
526
Anhang III
30.4 Gebräuchliche Chemotherapie-Schemata Tabelle 148
(Fortsetzung)
Schema/Substanz
Dosierung
Tag (e)
Wiederholung nach x Wochen
20 mg/m2 i. v. 1 mg/m2 i. v. 50 mg/m2 p. o.
1+8 1+8 1–7
3–4
20 mg/m2 i. v. 5 mg/m2 i. v. 20 mg/m2 i. v.
1, 8, 15 1+2 1–5
3–4
500 mg/m2 i. v. 50 mg/m2 i. v. 50 mg/m2 i. v.
1 1 1
3–4
BOP – Bleomycin – Vincristin (Oncovin*) – Prednison BVP = PVB – Bleomycin – Vinblastin – Cis-Platin CAP** – Cyclophosphamid – Adriamycin – Cis-Platin Carboplatin und Paclitaxel – Carboplatin – Paclitaxel
AUC 6 mg i. v. 225 mg/m2 (3 Stunden-Infusion)
3
CEP – CCNU – Etoposid – Prednimustin
80 mg/m2 p. o. 100 mg/m2 p. o. 60 mg/m2 p. o.
1 1–5 1–5
4
750 mg/m2 i. v. 50 mg/m2 i. v. 1,4 mg/m2 i. v. 60 mg/m2 p. o.
1 1 1 1–5
2–3
600 mg/m2 i. v. 40 mg/m2 i. v. 600 mg/m2 i. v.
1 1 1
3
100 mg/m2 p. o. 40 mg/m2 i. v. 600 mg/m2 i. v.
1 – 14 1+8 1+8
4
CHOP – – – –
Cyclophosphamid Adriamycin Vincristin (Oncovin*) Prednison
CMF i. v. – Cyclophosphamid – Methotrexat * – 5-Fluorouracil CMF p. o. – Cyclophosphamid – Methotrexat * – 5-Fluorouracil
30
* Originalpräparate-Namen sind nur dann aufgeführt, wenn sie die Bezeichnung des Chemotherapie-Schemas prägen ** „A“ (= Adriamycin) kann in allen diesen Schemata durch äquivalente, d. h. ca. 25% höhere Dosen „E“ (= Epirubicin) ersetzt werden
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Tabelle 148
(Fortsetzung)
Schema/Substanz
Dosierung
Tag (e)
Wiederholung nach x Wochen
75 mg/m2 i. v. 75 mg/m2 i. v.
1
3
75 mg/m2 i. v. 1250 mg/m2 i. v.
1 1+8
3
75 mg/m2 i. v. 135 mg/m2 i. v. (24 Stunden-Infusion)
1
3
120 mg/m2 i. v. 30 mg/m2 i. v.
1 1+8
3
750 mg/m2 i. v. 75 mg/m2 i.v
1 1
3
800 mg/m2 i. v. 1,4 mg/m2 i. v. 60 mg/m2 i. v.
1 1 1–5
2–4
200 mg/m2 p. o. 1,4 mg/m2 i. v. 60 mg/m2 p. o.
1–5 1 1–5
2–4
650 mg/m2 i. v. 1,4 mg/m2 i. v. 100 mg/m2 p. o. 60 mg/m2 p. o.
1+8 1+8 1 – 14 1 – 14
4
527
Anhang III
30.4 Gebräuchliche Chemotherapie-Schemata
Cisplatin und Docetaxel – Cisplatin – Docetaxel Cisplatin und Gemcitabine – Cisplatin – Gemcitabine Cisplatin und Paclitaxel – Cisplatin – Paclitaxel Cisplatin und Vinorelbine – Cisplatin – Vinorelbine CP – Cyclophosphamid – Cisplatin COP i. v. – Cyclophosphamid – Vincristin (Oncovin*) – Prednison COP p. o. – Cyclophosphamid – Vincristin (Oncovin*) – Prednison COPP = C-MOPP – – – –
Cyclophosphamid Vincristin (Oncovin*) Procarbazin100 Prednison (jeden 3. Zyklus)
30
* Originalpräparate-Namen sind nur dann aufgeführt, wenn sie die Bezeichnung des Chemotherapie-Schemas prägen ** „A“ (= Adriamycin) kann in allen diesen Schemata durch äquivalente, d. h. ca. 25% höhere Dosen „E“ (= Epirubicin) ersetzt werden
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528
Anhang III
30.4 Gebräuchliche Chemotherapie-Schemata Tabelle 148
(Fortsetzung)
Schema/Substanz
Dosierung
Tag (e)
Wiederholung nach x Wochen
100 mg/m2 i. v. 20 mg/m2 i. v. 40 mg/m2 i. v.
4–6 1+7 2+8
3–4
70 – 90 mg/m2 i. v. 150 mg/m2 p. o. oder 600 mg/m2 i. v.
1 3–5 1
3–4
100 mg/m2 i. v. 2000 mg/m2 i. v. 30 mg/m2 i. v.
1–3 1–3 1–3
3–4
1000 mg/m2 i. v. 120 mg/m2 p. o. 50 mg/m2 i. v.
1 1–3 1
3–4
500 mg/m2 i. v. 50 mg/m2 i. v. 500 mg/m2 i. v.
1 1 1
3–4
500 mg/m2 i. v. 60 mg/m2 i. v. 500 mg/m2 i. v.
1 1 1
3–4
500 mg/m2 i. v. 30 mg/m2 i. v. 10 mg/m2 i. v.
1–3 1 (+ 21) 1
3 3 6
500 mg/m2 i. v. 50 mg/m2 i. v. 10 mg/m2 i. v.
1–3 1 (+ 21) 1
3 3 6
EAP – Etoposid – Adriamycin – Cis-Platin EC – Epirubicin – Cyclophosphamid EIP = VIP = ICE = PEI – Etoposid (VP-16) – Ifosfamid – Cis-Platin EVA ** – Cyclophosphamid (Endoxan *) – VP-16(Etoposid) – Adriamycin FAC – 5-Fluorouracil * – Adriamycin – Cyclophosphamid FEC – 5-Fluorouracil – Epirubicin – Cyclophosphamid FAM – 5-Fluorouracil * – Adriamycin – Mitomycin-C FEM
30
– 5-Fluorouracil – Epirubicin – Mitomycin-C
* Originalpräparate-Namen sind nur dann aufgeführt, wenn sie die Bezeichnung des Chemotherapie-Schemas prägen ** „A“ (= Adriamycin) kann in allen diesen Schemata durch äquivalente, d. h. ca. 25% höhere Dosen „E“ (= Epirubicin) ersetzt werden
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Tabelle 148
(Fortsetzung)
Schema/Substanz
Dosierung
Tag (e)
Wiederholung nach x Wochen
500 mg/m2 i. v. 10 mg/m2 i. v.
1–3 1
500 mg/m2 i. v. 1 mg/m2 i. v. 10 mg/m2 i. v.
1–3 1 1
3–4
1500 mg/m2 i. v. 120 mg/m2 i. v.
1–5 1–3
50 mg 3 x pro Tag 450 mg/m2 i. v. 500 – 600 mg/m2 i. v.
1–3 1–5
2 1* Insg. 1 Jahr lang
5 mg/m2 p. o. 40 mg/m2 i. v. 600 mg/m2 i. v.
1 – 14 1+8 1+8
4
5 mg/m2 p. o. 1 mg/m2 i. v. 60 mg/m2 p. o.
1 – 14 1 1–5
3–4
5 mg/m2 p. o. 1,4 mg/m2 i. v. 100 mg/m2 p. o. 40 mg/m2 p. o.
1 – 14 1+8 1 – 14 1 – 14
3–4
– Adriamycin
50 mg/m2 i. v.
– Cyclophosphamid
350 mg/m2 i. v.
– Vincristin
1,4 mg/m2 i. v. max. 2 mg
1, 15, 29, 43, 57, 71 1, 15, 29, 43, 57, 71 8, 22, 36, 50, 64, 78
529
Anhang III
30.4 Gebräuchliche Chemotherapie-Schemata
FM – 5-Fluorouracil – Mitomycin-C
3–4
FOM – 5-Fluorouracil – Vincristin (Oncovin*) – Mitomvcin-C IVP-16 – Ifosfamid – Etoposid
3–4
LEF – Levamisol – 5-Fluorouracil 1. Zyklus danach LMF – Chlorambucil (Leukeran*) – Methotrexat – 5-Fluorouracil LOP – Chlorambucil (Leukeran*) – Vincristin (Oncovin*) – Prednison LOPP – – – –
Chlorambucil (Leukeran*) Vincristin (Oncovin*) Procarbazin Prednison
MACOP-B
keine keine
* Originalpräparate-Namen sind nur dann aufgeführt, wenn sie die Bezeichnung des Chemotherapie-Schemas prägen ** „A“ (= Adriamycin) kann in allen diesen Schemata durch äquivalente, d. h. ca. 25% höhere Dosen „E“ (= Epirubicin) ersetzt werden
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30
keine
530
Anhang III
30.4 Gebräuchliche Chemotherapie-Schemata Tabelle 148
(Fortsetzung)
Schema/Substanz
Dosierung
Tag(e)
Wiederholung nach x Wochen
– Methotrexat
400 mg/m2 i. v.: 100 mg/m2 als Bolus gefolgt von 300 mg/m2 über 4 Std. (+ Leucovorin 15 mg) alle 6 h (6 ⫻ ) p. o. Tag 9, 37, 65 10 mg/m2 i. v. 75 mg/m2 p. o. Reduktion ab Tag 71
8, 36, 64
keine
22, 50, 78 täglich
keine
6 mg/m2 i. v. 3000 mg/m2 infus. (Mesna 1000 mg/m2 infus.) 50 mg/m2 infus.
1 1 1
3
8 mg/m2 i. v. 8 mg/m2 i. v. 35 mg/m2 i. v.
1 1 1
3
6 mg/m2 i. v. 1,4 mg/m2 i. v. 100 mg/m2 i. v. 60 mg/m2 i. v.
1+8 1+8 1 – 14 1 – 14
4
30 mg/m2 i. v. 3 mg/m2 i. v. 30 mg/m2 i. v. 70 mg/m2 i. v.
1, 15, 22 2, 15, 22 2 2
4–6
10 mg/m2 i. v. 6 mg/m2 i. v. 60 mg/m2 p. o.
1 1 1–5
4
– Bleomycin – Prednison MIC – Mitomycin-C – Ifosfamid – Cisplatin MMM (3 M-Schema) – Mitomycin-C – Mitoxantrone – Methotrexat* MOPP – – – –
Mechlorethamin (Mustargen*) Vincristin (Oncovin*) Procarbazin Prednison (jeden 3. Zyklus)
M-VAC – – – –
Methotrexat Vinblastin Doxorubicin Cisplatin
MVP – Mitomycin-C – Vinblastin (Velbe*) – Prednison
30
* Originalpräparate-Namen sind nur dann aufgeführt, wenn sie die Bezeichnung des Chemotherapie-Schemas prägen ** „A“ (= Adriamycin) kann in allen diesen Schemata durch äquivalente, d. h. ca. 25% höhere Dosen „E“ (= Epirubicin) ersetzt werden
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Tabelle 148
(Fortsetzung)
Schema/Substanz
Dosierung
Tag(e)
Wiederholung nach x Wochen
– Mitoxantron (Novantron*)
12 mg/m2
1
100 mg/m2
3–7
3–4
– Prednimustin (Sterecyt*)
40 mg/m2 i. v.
1–3
3–4
531
Anhang III
30.4 Gebräuchliche Chemotherapie-Schemata
NoSte
PEI s. EIP PVB s. BVP PVP-16 – Cis-Platin – VP-16 (Etoposid)
2
120 mg/m i. v.
1–3
1 mg/m2 i. v. 50 mg/m2 i. v. 650 mg/m2 i. v.
1 1 1
3–4
0,4 mg/m2 i. v. 10 mg/m2 i. v. 40 mg/m2 p. o.
1–4 1–4 1 – 4, 9 – 12, 17 – 20
3–4
1 mg/m2 i. v. 60 mg/m2 i. v. 650 mg/m2 i. v.
1 1 1
VAC – Vincristin – Adriamycin – Cyclophosphamid VAD – Vincristin (Dauerinfusion) – Adriamycin (Dauerinfusion) – Dexamethason
VEC – Vincristin – Epirubicin – Cyclophosphamid
30
* Originalpräparate-Namen sind nur dann aufgeführt, wenn sie die Bezeichnung des Chemotherapie-Schemas prägen ** „A“ (= Adriamycin) kann in allen diesen Schemata durch äquivalente, d. h. ca. 25% höhere Dosen „E“ (= Epirubicin) ersetzt werden
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532
Anhang III
30.4 Gebräuchliche Chemotherapie-Schemata Übersicht: Therapie der ALL (Tabelle 149 – 153) ➤ Beachte: Mit der folgenden Übersicht darf keineswegs eine Therapie durchge-
führt werden, dazu muss das ausführliche Studienprotokoll benutzt werden! ➤ Definition der Risikogruppen und Indikationsstellung vgl. S. 381 und Abb. 50
S. 382.
Tabelle 149
Schema zur Therapie der ALL (alle Patienten außer B-ALL, vgl. Tabelle 153)
Schema/Substanz/ZNSProphylaxe
Dosierung/Applikation
Tag
Vorphasetherapie Dexamethason
10 mg/m2 p. o.
1–3
Vincristin
2 mg (absolut) i. v.
1
Induktionstherapie: Phase I (Beginn Woche 1) Beginn bei Leukozyten ⬍ 25 000 oder spätestens nach einer Woche nach Vorphasetherapie Dexamethason
10 mg/m2 p. o.
1–6
Vincristin
2 mg (absolut) i. v.
4, 11, 18
Daunorubicin
45 mg/m2 i. v. 15 Min.-Infusion
4, 5, 11, 12
L-Asparaginase
5000 E i. v.
P-Asparaginase
1000 U/m2
tgl. Tag 15 – 28 Jeden 2. Tag (ab Tag 15 bis Tag 28) i. v. (2 Std.)
ZNS-Prophylaxe: – Methotrexat
15 mg (absolut) intrathekal
11 – 16
1, 7, 13 (bei diagnostischer Lumbalpunktion; nicht bei erhöhter Blutungsgefahr)
30
Induktionstherapie: Phase II (Beginn Woche 5) N - ur Niedrigrisiko und Mediastinaltumor/T-ALL Cyclophosphamid
1000 mg/m2 i. v.
24, 44
Uromitexan
2 ⫻ 400 mg GD i. v. (Infusion)
24,44
Cytarabin (ARA-C)
75 mg/m2 i. v. 1-h-Infusion
26 – 29, 33 – 36, 40 – 43
6-Mercaptopurin
60 mg/m2 p. o. (falls Allopurinol indiziert Dosisreduktion auf 1/3)
24 – 44
G-CSF
5 µg/kg KG s. c.
tgl. ab Tag 7 bis Anstieg der Granulozyten ⬎ 1500/ml
ZNS-Prophylaxe: – Methotrexat – ZNS-Bestrahlung
15 mg (absolut) intrathekal Mit 24 Gy vgl. S. 383
26, 33, 40 Nach Erreichen der kompletten Remission (CR)
Konsolidierungstherapie s. jeweilige Risikogruppe: Niedrigrisiko-Therapie Tabelle 150, Mediastinaltumor/T-ALL Tabelle 151; Hochrisiko-Therapie Tabelle 152; GD = Gesamtdosis
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Tabelle 150
Schema zur Therapie der ALL: Niedrigrisiko-Therapie
Schema/Substanz/ZNSProphylaxe
Dosierung/Applikation
Tag
Reinduktionstherapie: Phase II (Woche 25 u. 26) Cyclophosphamid
1000 mg/m2 i. v.
24, 44
Cytarabin
75 mg/m2 i. v. 1-h-Infusion
26 – 29, 33 – 36, 40 – 43
Mercaptopurin
60 mg/m2 p. o.
24 – 44
ZNS-Prophylaxe: – Intrathekale Therapie wie Phase I – ZNS-Bestrahlung
533
Anhang III
30.4 Gebräuchliche Chemotherapie-Schemata
1
2. Konsolidierung s. o. Erhaltungstherapie (39.– 52. Woche): 6-MP/MTX – Dosisanpassung an Leukozyten und Thrombozyten nach Studienprotokoll 6-Mercaptopurin
60 mg/m2 p. o.
täglich
Methotrexat
20 mg/m2 i. v.
1 ⫻ wöchentlich
ZNS-Prophylaxe: – Methotrexat – Cytarabin – Dexamethason
15 mg (absolut) intrathekal 40 mg (absolut) intrathekal 4 mg (absolut) intrathekal
alle 6 – 12 Wochen
Erhaltungstherapie (ab Woche 53): Intensivierte Erhaltungstherapie: – Zusätzlich zum zweimonatlichen 6-MP/MTX jeweils 3 alternierende Zyklen der folgenden Schemata s. Tabelle 151
Woche 7, 10, 12
VM 26/ARA-C
s. Tabelle 150
Woche 8, 10, 12
HD-MTX/Asp.
s. Tabelle 150
Woche 8, 11
30
Cyclo/ARA-C
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534
Anhang III
30.4 Gebräuchliche Chemotherapie-Schemata Tabelle 151
Schema zur Therapie der ALL: Mediastinaltumor/T-ALL
Schema/Substanz/ZNSProphylaxe
Dosierung/Applikation
Tag
Vorphase- und Induktionstherapie s. Tabelle 149 – Nach Abschluss der Induktionsphase bei Restlymphomen ⬎ 2 cm evtl. prophylaktische Mediastinalbestrahlung mit 24 Gy – Prophylaktische Schädelbestrahlung mit 24 Gy nach Erreichen der kompletten Remission (CR) in Phase II der Induktionstherapie. Bei späterer CR erst nach Ende der Induktionstherapie 1. Konsolidierung (Woche 13) HD-ARA-C/Mitox Cytarabin
1 g/m2 i. v. alle 12 h 3-h-Infusion
1–4
Mitoxantron
10 mg/m2 i. v. 30 Min.-Infusion
3–5
1. Konsolidierung (Woche 17) HD-MTX/Asp – Schema s. Tabelle 150 – im Abstand von 14 Tagen je 2 zweitägige Zyklen Reinduktionstherapie s. Tabelle 150 2. Konsolidierung (Woche 33 u. 45) Cyclo/ARA-C Cyclophosphamid
1000 mg/m2 i. v.
1
Cytarabin
500 mg/m2 i. v. 24-h-Infusion
1
30
2. Konsolidierung (Woche 39 u. 51) VM 26/ARA-C – Schema s. Tabelle 150 – ZNS-Prophylaxe mit Methotrexat, Cytarabin und Dexamethason wie bei Niedrigrisiko-Therapie Tabelle 150
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➤ Die Zuteilung zu einer Form der Hochrisikogruppe verlangt besondere Konsoli-
dierung innerhalb des 1. Jahres. Die Einordnung zu einer Erkrankung mit nachweisbarer residueller minimaler Restleukämie führt nach 1 Jahr zu neuen Behandlungsformen. Bei fehlenden Markern für eine Resterkrankung wird die Behandlung nach 1 Jahr abgeschlossen.
Tabelle 152
535
Anhang III
30.4 Gebräuchliche Chemotherapie-Schemata
Schema zur Therapie der B-ALL
Schema/Substanz/ZNSProphylaxe
Dosierung/Applikation
Tag
Cyclophosphamid
200 mg/m2 i. v.
1–5
Prednisolon
3 ⫻ 20 mg/m2 p. o.
1–5
Vorphasetherapie
Im Anschluss: Block A Vincristin
2 mg (absolut) i. v.
1
HD-Methotrexat
3000 mg/m2 i. v. 24-h-Infusion
1
Ifosfamid
800 mg/m2 i. v. 1-h-Infusion
1–5
VM 26
100 mg/m2 i. v. 1-h-Infusion
4 u. 5
Cytarabin
150 mg/m2 i. v. alle 12 h 1-h-Infusion
4 u. 5
Dexamethason
10 mg/m2 p. o.
1–5
ZNS-Therapie: – Methotrexat – Cytarabin – Dexamethason
15 mg (absolut) intrathekal 40 mg (absolut) intrathekal 4 mg (absolut) intrathekal
1 u. 5 1 u. 5 1 u. 5
Vincristin
2 mg (absolut) i. v.
1
HD-Methotrexat
3000 mg/m2 i. v. 24-h-Infusion
1
Cyclophosphamid
200 mg/m2 i. v.
1–5
Adriamycin
25 mg/m2 i. v. 15 Min.-Infusion
4 u. 5
Dexamethason
10 mg/m2 p. o.
1–5
ZNS-Therapie wie Block A
s. o.
s. o.
Je drei alternierende Blöcke A und B Abstand zwischen den Blöcken: 16 Tage
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30
Nach 2 Wochen: Block B
Tabelle 152
Fortsetzung
Schema/Substanz/ZNSProphylaxe
Dosierung/Applikation
Tag
Bei ausbleibender kompletter Remission (CR) oder früher Progression Block C Vindesin
3 mg (absolut) i. v.
1
Cytarabin
2 mg/m2 i. v. alle 12 h 3-h-Infusion
1 u. 2
VP 16
150 mg/m2 i. v. 1-h-Infusion
3–5
Dexamethason
10 mg/m2 p. o.
1–5
536
30
Anhang III
30.4 Gebräuchliche Chemotherapie-Schemata
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In der Tabelle 154 sind übergeordnete Stellen aufgeführt, die laufend neue Informationen recherchieren und Auskunft erteilen.
Tabelle 153
Wichtige Adressen und Telefonnummern: Deutschland
Adresse
Informationen
Deutsche Krebsgesellschaft e.V. Hanauer Landstraße 194 60314 Frankfurt/Main Tel. 069/63 00 96 – 0 Fax 069/63 00 96 - 66 Internet: http://www.krebsgesellschaft.de
– Adressen der fachspezifischen Arbeitsgemeinschaften – Adressen der Landesverbände der Deutschen Krebsgesellschaft 씮 vermitteln u. a. Adressen von Selbsthilfegruppen – Studienzentralen zu aktuell laufenden TherapieStudien können erfragt werden – Adressen von Beratungsstellen – Kostenlose Broschüren für Patienten/Laien zu fast allen Krankheitsbildern der Onkologie
Deutsche Krebshilfe e.V. Thomas-Mann-Straße 40 53111 Bonn Tel. 02 28/7 29 90 – 0 Fax 02 28/7 29 90 11 eMail:
[email protected] Internet: http://www.krebshilfe.de
– Kostenlose Broschüren für Patienten/Laien zu fast allen Krankheitsbildern der Onkologie – Informations- und Beratungsdienst erteilt Auskünfte zu aktuellen Adressen von örtlichen Beratungsstellen und Selbsthilfegruppen, Fachkliniken, Tumorzentren, niedergelassenen Onkologen, Einrichtungen für Krebsnachsorgekuren und Palliativstationen – Vermittelt laienverständlich aktuelle Informationen zum Thema Krebs und hilft bei Schwierigkeiten mit Behörden, Versicherungen und anderen Institutionen – Der Härtefonds vergibt einmalig finanzielle Zuwendungen in wirtschaftlichen Notlagen
Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung Ostmerheimer Str. 200 51109 Köln Tel. 02 21/89 92 – 0 Internet: http://www.bzga.de/medien/ titel.htm
– Unter der Internet-Adresse sind Broschüren für Patienten/Laien zu Krebserkrankungen als Volltext einzusehen. Gedruckte Broschüren sind nicht mehr zu allen Themen erhältlich – Adressen der Landesverbände der Krebsgesellschaften werden am Ende jeder Broschüre aufgeführt
Krebsinformationsdienst (KID) im Deutschen Krebsforschungszentrum Im Neuenheimer Feld 280 69120 Heidelberg Tel. 0 62 21/41 01 21 Mo–Fr von 8 – 20 h Internet: http://www.dkfz-heidelberg.de/kid/kid.htm
– Telefonischer Informationsdienst beantwortet Fragen zum Thema Krebs – insbesondere zu Risikofaktoren, Krebsentstehung, Prävention, Diagnose, Therapie und Nachsorge von Krebs sowie zur präklinischen und klinischen Forschung – Vermittelt bundesweit Adressen von Tumorzentren, Kliniken, Nachsorgeeinrichtungen und Beratungsstellen – Hält Informationen zu Büchern und Broschüren bereit – Auskünfte auch in türkischer Sprache möglich
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537
Anhang IV
Deutschland
30
30.5 Wichtige Adressen und Telefonnummern
538
Anhang IV
30.5 Wichtige Adressen und Telefonnummern Österreich In der Tabelle 154 sind übergeordnete Stellen aufgeführt, die laufend neue Informationen recherchieren und Auskunft erteilen.
Tabelle 154
Wichtige Adressen und Telefonnummern: Österreich
Adresse
Informationen
Österreichische Krebshilfe Rennweg 44 1030 Wien Tel. 01/7 96 64 50
Dachverband der österreichischen Krebshilfe; hält alle Adressen der Bundesländersektionen der Österreichischen Krebshilfe bereit, die weitere Adressen vermitteln können
Schweiz In der Tabelle 155 sind übergeordnete Stellen aufgeführt, die laufend neue Informationen recherchieren und Auskunft erteilen.
Tabelle 155
Wichtige Adressen und Telefonnummern: Schweiz Informationen
Schweizerische Krebsliga (SKL) Effingerstraße 40 Postfach 3001 Bern Tel. 031/3 89 91 00 Fax 031/3 89 -91 60 Website: www.swisscancer.ch
– Adressen aller kantonalen und regionalen Krebsligen – Adressen von Selbsthilfegruppen – Broschüren zu sämtlichen Tumorarten und zur Krebsvorsorge, auch für Laien – Krebstelefon (in Deutsch und Französisch)
Schweizerisches Institut für angewandte Krebsforschung (SIAK) Effingerstraße 40 3008 Bern Tel. 031/3 89 91 91 Fax 031/3 89 -92 00 Website: www.siak.ch
– Adressen aller regionalen Tumorzentren und freipraktizierender Onkologen des Landes – Adressen aller Sektionen und organbezogenen Projektgruppen der SAKK – Koordinationszentrum aller laufenden und geplanten Krebsforschungsprojekte
30
Adresse
Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus H.-J. Senn u.a.:: Checkliste Onkologie, 5. Aufl. (ISBN 3-13-685505-1) © 2001 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Anämie, Zytostatikatherapie
539
Sachverzeichnis Halbfett gedruckte Seitenzahlen = Haupttextstellen
A ABCDE-Regel 354 Abdomenuntersuchung 8 Abstoßung 124 Abstrich-Zytologie 61 Abszess 488 – therapierefraktärer 392 ABVD (Chemotherapieschema) 416, 525 ABVP (Chemotherapieschema) 525 AC (Chemotherapieschema) 177, 525 Acanthosis nigricans maligna 8 – – – paraneoplastisches Syndrom 457 Achlorhydrie 328 f ACLA ⫽ Aclarubicin 494 Aclacinomycin-A 494 Aclaplastin 494 Aclarubicin 494 ACO (Chemotherapieschema) 525 ACTD ⫽ Dactinomycin 499 ACTH 458 ACTH-Produktion, ektope 216, 249 Actinomycin D 101, 499 – Antidot 492 – Emesis 138 – Nebenwirkung 116 Addison-Syndrom 495 Adenoakanthom 199 Adenokankroid 199 Adenokarzinom – Befund, immunhistologischer 451 – gastrales 271 – Mammakarzinomrisiko 165 – Remissionszeit 122 – Überlebenszeit 122 Adenokarzinommetastase 448, 450 Adenom – ACTH-produzierendes 368 – pleomorphes 314 – Schlingenbiopsie 63 – Wachstumshormon produzierendes 368 Adenom-Karzinom-Sequenz 276
Adenosindesaminase-Inhibitor 445 Adenosis mammae 173 Aderhautmelanom 356 Aderlass 408 ADH 458, 480 ADH-Sekretion, Blockade 480 Adipositas 199 ADM ⫽ Doxorubicin 501 Adnexbefund, unklarer 208 Adnexektomie 209 Adrenalektomie 332 Adriamycin (s. auch Doxorubicin) 501, 531, 535, 543 – Alopezie 149 – Dosis, kumulative 524 – Nebenwirkung 114 ff Adriblastin 501 Aerosolbildung 119 Aflatoxinintoxikation 286 AFP (α-Fetoprotein) 22, 208, 286, 288 Afterloadingtechnik 89 – Korpuskarzinom 202 – Zervixkarzinom 196 f AIDS 228, 351 Akrodermatitis, psoriasisforme 457 Akromegalie 368, 458 Aktin 452 Akute-Phase-Proteine 20, 218 Akzeleration 398 ff – Befund 400 – Therapie 403 AL s. Afterloadingtechnik Alaninaminotransferase 172 Alexan 499 Alkeran 507 Alkoholabusus 6 – Hypopharynxkarzinom 317 – Lippentumor 305 – Mundhöhlentumor 308 – Nasentumor 299 – Oropharynxtumor 311 – Ösophaguskarzinom 263 Alkoholinteraktion 507, 512 Alkylanzien 495 f, 498, 503, 506 f, 511 f – Nebenwirkung 114 f ALL (akute lymphoblastische Leukämie) 378 ff Allergie 512, 521 Allgemeinbefinden 14 Allopurinol 409, 482
All-trans-Retinoidsäure 391 Alopezie 114, 116 f Alopezieprophylaxe 149 f Alpha-Methyl-Parathyrosin 332 Alveolitis, zytostatikainduzierte 472 Amenorrhö 115 Amethopterin s. Methotrexat Amine, aromatische 223 Aminoglutethimid 176, 185, 516 – Nebennierentumor 332 AML (akute myeloische Leukämie) 388 AMML (akute myelomonozytäre Leukämie) 392 AMoL (Monozytenleukämie) 392 Amputation 339, 348 m-AMSA = Amsacrin 494 Amsacrin 494 – Antidot 492 Amsidyl 494 Amylase 294 Anaerobier 488 Analfissur, indurierte 284 Analgetika, phenacetinhaltige 6 Analgetikaabusus, Blasenkarzinom 223 – Nierenkarzinom 215, 221 Analkanalkarzinom 283 Analkarzinom 283 ff – Differenzialdiagnose 284 – Prognose 285 – Therapie 284 f Analrandkarzinom 283, 284 Anämie 19 – hämolytische 19 – hyperchrome 19, 394 – hypochrome 19, 410 – Knochenmarkpunktion 72 – makrozytäre 19 – megaloblastäre 406 – mikrozytäre 19, 410 – Nierenkarzinom 216 – normochrome 19, 376, 398 – – anisozytotische 431 – normozytäre 19 – perniziöse 267 – refraktäre 394 f – sideroachrestische 19 – Zytostatikatherapie 114, 496
Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus H.-J. Senn u.a.:: Checkliste Onkologie, 5. Aufl. (ISBN 3-13-685505-1) © 2001 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
540
Sachverzeichnis
Anamnese
Anamnese 5 ff Anastomose, biliodigestive 294, 473 Anastrozol 516 Androgenblockade 237, 517 Angehörige 2, 159 ff Angina pectoris 114 Angiofibrom, juveniles 304 Angiographie 27 Angiosarkom 343 Angst 1 Anisozytose 394, 407 ANLL (akute nichtlymphoblastische Leukämie) 385 ff Ann-Arbor-Klassifikation 411 f Anomalie, chromosomale 6 Anorexie 477 Anthrazykline 506 – Nebenwirkung 114 f – Paravasat 491 Antiandrogene 237, 516 Antibiogramm 489 Antibiotika (zytostatische) 494 f, 499 f, 502 f, 510 f Antidepressiva 3, 135 Antidot 492 Antiemetika 135, 137 – Nebenwirkung 141 Antiemetikatherapie 139 ff – prophylaktische, intensive 497 Antiepileptika 135 Antigen – karzinoembryonales s. CEA – Melanom-assoziiertes 452 – onkofetales 22 – prostataspezifisches 23, 231, 234 – TdT 380 – tumorassoziiertes 23, 81 – urogenital-assoziiertes 451 – Weichteil-assoziiertes 452 Antigenpräsentation 155 Antikonzeption, hormonale 204 Antikörper, granulozytenspezifische 152 Antikörper-Mangelsyndrom 20 – Immunglobulintherapie 154 Antimalariamittel, synthetisches 359 Antimetabolit (zytostatisch) 494, 499, 504 ff, 509, 511 – Nebenwirkung 114 Antiphlogistika, nichtsteroidale 133 f
Antithrombin III 392, 462 Anulozyten 407 Anurie 474 AP s. Phosphatase, alkalische Apathie – Hyperkalzämie 477 – Hyponatriämie 480 APC-Gen 10 Aphthen 376 Apoptose 100 – Induktion 100 – verzögerte 99 Appendixkarzinoid 333 f Appetitlosigkeit 5, 157 APUDom 25 APUD-System 333 ARA-C ⫽ Cytarabin 499 Arbeitsgemeinschaft Deutscher Tumorzentren 58 Arbeitstechnik 60 ff ARDS (adult respiratory distress syndrome) 461 Armlymphödem 171 Armschmerz 250 Armschwellung 250 Aromatasehemmer 176, 185, 516 f Arrhythmie 332, 481 – Hyperkalzämie 477 Arsen 399 Arteria renalis, Embolisation 219 Arteria-hepatica-Infusionstherapie 288 Arthropathie 457 Asbestexposition 246 – Pleuramesotheliom 259 Asparaginase 495, 532 f Aspirationszytologie 73 Asthmaanfall 333 Astrozytom 364 ff – Grad III – IV 49 Aszites – blutiger 207 – maligner 448 – Pleuramesotheliom 259 Aszitespunktion 69 – Humanalbumin-Substitution 69 Ataxie – Hyperviskositätssyndrom 460 – Rückenmarkkompression, akute 487 – teleangiektatische 375 Atelektase, poststenotische 34 Atemwegsobstruktion 469
Atherom 297 ATRA (All-trans-Retinoidsäure) 392 Auer-Stäbchen 386, 389 – Monozytenleukämie 393 Augenpflege 499 Augenschädigung 494 Ausscheidungsurographie 42 – Blasenkarzinom 225 – Nierenkarzinom 218 – Prostatakarzinom 234 Autoantikörper 154 Autoimmunhämolyse 19, 428 Autoimmunsialadenitis 315 Autoimmunthrombopenie 151 Aversion 5 Axilla 171 – Bestrahlung 182 – Lymphknotenstation 173 Azathioprin 482 Azidose, metabolische 474 Azoospermie 498
B Baclofen 135 BACOP (Chemotherapieschema) 525 Bad, abdominelles 88 Balanitis sclerotica obliterans 230 Balkannephritis 221 B-ALL 380 f – Therapie 383 prä-B-ALL 381 prä-prä-B-ALL 380 Barett-Ösophagus 263 Basaliom 359 ff – Ohrmuschel 296 – pigmentiertes 356 Basalzellnävus-Syndrom 359 Basophilie 399 Bauchschmerz 212, 512 Bauchumfang, zunehmender 207, 212, 286 BCG 225 – Blasenkarzinom 227 – Melanom, malignes 357 B-CLL 425 BCNU ⫽ Carmustin 496 bcr-abl-Fusionsgen 381 f, 398 – Leukämie, chronische, myeloische 400 BEACOPP (Chemotherapieschema) 525 Beckenkamm-Biopsie 72 f
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Befund, hämatologischer 19 Beinvenenthrombose 467 BEIR-Report 95 Bence-Jones-Myelom 435 Bence-Jones-Protein 23 Benzol 375, 379 BEP (Chemotherapieschema) 525 Berufsanamnese 6 Berufskrankheit 299 Bestrahlung s. Radiotherapie 87 ff Betreuer 4 Bewusstseinszustand 522 BICNU 496 Bilharziose 6, 223 Bilirubin 520 Binet-Stadieneinteilung 426 Biopsie-Technik 62 ff – chirurgische 65 f – – Tumorzellimplantation 65 – endoskopische 63 f Bisphosphonate 438, 478 f Bladder-mapping 224 Blasenkarzinom 223 ff – Magnetresonanztomographie 43 – Radiotherapie 92, 226 – Tumormarker 23 Blasenmole 24, 212 Blasenpapillom 225 Blasenschutz 476 Blasenteilresektion 226 Blasentenesmen 476 Blasenwandmanschette 223 Blässe 381 Blasten 389 Blastenkrise 397, 398, 400 – Befund 401 – lymphoblastische 399 f, 404 – Therapie 404 BLEO ⫽ Bleomycin 495 Bleomycin 101, 495 – Alveolitis 472 – Emesis 137 – Lungentoxizität 414, 471 – Nebenwirkung 114 ff Bloom-Syndrom 375, 385 Blut im Stuhl, okkultes 11, 277, 279 Blutbildung 374 – extramedulläre 397, 407 Blutdruckabfall 481, 501 Blutkonserve, alte 481 Blutsenkungsreaktion 413, 417 Blutung 520
Ca-Leucovorin ⫽ Calciumfolinat – genitale 200, 207 – Gerinnung, intravasale, disseminierte 461 – thrombozytopenische 86, 463 – Verhütung 143 – zerebrale 392 Blutungsanämie – chronische 19 – – Dünndarmtumor 276 – – Magenkarzinom 269 Blutungsneigung 381, 389 – Immunozytom 440 – myelodysplastisches Syndrom 394 – Promyelozytenleukämie 392 – Thrombozyten-Substitution 151 Blutwert 524 Boost 88 BOP (Chemotherapieschema) 526 Borrmann-Klassifikation 268 Botryomykom 356 Bowen-Dermatose 188, 361 – Penis 230 B-ProLL 429 f Brachytherapie 89 – Korpuskarzinom 202 – Zervixkarzinom 196 Bradykardie 481 – Hirndrucksteigerung 486 BRCA-1 10, 164 BRCA-2 10, 164 Brechzentrum 136 Bricker-Blase 85 Bromocriptin 369 Bronchialkarzinom 245 ff – kleinzelliges 245 f – – Befund, immunhistologischer 452 – – Einflussstauung, obere 465 – – Überlebensrate 121 – – Vollremissionsrate 121 – Mediastinoskopie 63 – Metastase 251, 447, 487 – paraneoplastisches Syndrom 250, 456, 458 f – Thoraxübersicht 34 – Tumormarker 22 ff, 251 – Tumorvernichtungsdosis 92 Bronchoskopie 63, 250 Bronchospasmus 504, 514, 521 Bronchusadenom 256
Bronchusobstruktion 469 Bronchusokklusion 34 – Perfusionsszintigraphie 36 Bronchuswandtumor, gutartiger 256 Brust, weibliche s. Mamma B-Symptomatik 5, 412 – Non-Hodgkin-Lymphom 419 Buchenstaub 299, 302 Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung 537 Buprenorphin 134 Burkitt-Lymphom 420, 442 – Epstein-Barr-Virus 6 – Überlebensrate 121 – Vollremissionsrate 121 BUS ⫽ Busulfan 495 Buserelin 237, 516 Busulfan 495 – Alveolitis 472 – Emesis 137 – Lungentoxizität 471 – Nebenwirkung 116, 403 B-Vorläufer-ALL 381 f BVP (Chemotherapieschema) 526 B-Zell-Lymphom 420, 433 – monozytoides 433 – niedrigmalignes 434
C CA 15 – 3 23 – Mammakarzinom 172 – Ovarialkarzinom 208 CA 19 – 9 22 – Magenkarzinom 270 – Pankreaskarzinom 294 CA 50 22 CA 72 – 4 23, 208, 270 CA 125 21, 22 – Mammakarzinom 172 – Ovarialkarzinom 208 Caelix 502 Calcitonin 24 – Hyperkalzämie-Therapie 479 – paraneoplastisches Syndrom 458 – Schilddrüsenkarzinom, medulläres 327 Calcium, ionisiertes 478 Calciumfolinat 509 Ca-Leucovorin ⫽ Calciumfolinat 103, 509
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Sachverzeichnis
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CALGB (Cancer and Acute Leukemia Group B)
CALGB (Cancer and Acute Leukemia Group B) 377 Campto 507 CAMPTO = Camptothecin Camptothecin – Nebenwirkungen 116 Cancer – en cuirasse 181 – of unknown primary 446 CAP = Capecitabin CAP (Chemotherapieschema) 526 Capecitabin 496 – Nebenwirkungen 116 Carbamazepin 135 Carbohydrate Antigene 22 f Carboplatin 495 – Emesis 138 – Nebenwirkung 116 Carcinoma in situ 54 Carlens-Tubus 470 Carmustin 496 – Emesis 138 – Nebenwirkung 116 CBCDA ⫽ Carboplatin 495 CBL ⫽ Chlorambucil 496 CCC (cholangiozelluläres Karzinom) 286 CCNU ⫽ Lomustin 508 cyCD3 380 CD5 427, 442 CD7 380 CD10 380, 442 CD11 386 f, 431 CD13 386 f CD14 386 f CD15 386 f CD19 380, 427, 431, 442 CD22 431 CD23 427, 442 CD25 431 CD33 386 f CD34 386 f CD57 452 CD103 431 2-CDA ⫽ 2-Chlorodeoxyadenosin 423, 496 CDE (Chemotherapieschema) 252 CEA (karzinoembryonales Antigen) 22 – Magenkarzinom 270 – Mammakarzinom 172 – Ovarialkarzinom 208 – Pankreaskarzinom 294 – Schilddrüsenkarzinom, medulläres 327
Cellmustin 503 CEP (Chemotherapieschema) 526 Cerubidin 500 CHAMOCA-Kombination 214 Chemocap 150 Chemoembolisation 219 – Karzinoidtumor 334 – Leberzellkarzinom 288 Chemosensitivität 26 Chemosensitivitätstestung 105 Chemotherapieschema, zytostatisches 524 ff Chimärismus 124 Chlorambucil 496 – Alveolitis 472 – Emesis 137 – Nebenwirkung 116, 423 Chlorhexidin 147 f 2-Chlorodeoxyadenosin 496 – Emesis 137 Chlorom 389 Cholangiographie, transhepatische, perkutane 294 Cholangiopankreatikographie, endoskopisch retrograde 40, 291, 293 Cholangitis, primär sklerosierende 289 Choledochuskarzinom 291 Cholelithiasis 289 Cholestase 6 Cholezystitis 289, 292 Cholezystojejunostomie 291 Chondrosarkom 336 – Röntgenaufnahme 46 CHOP (Chemotherapieschema) 526 Chordom, malignes 336 Choriongonadotropin, humanes s. β-HCG Chorionkarzinom (s. auch Trophoblasterkrankung, maligne) 240 – Tumormarker 24 – Überlebensrate 121 – Vollremissionsrate 121 Chromatinbestimmung 26 Chromogranin 333 Chromosom 7, Veränderung 395 Ciprobay 489 Cisplatin 497 – Antidot 492 – Einzeldosis 524
Sachverzeichnis – Emesis 139, 497 – Nebenwirkung 114 ff, 474 C-Kit-Ligand 374 Cladribin 498 CLL (chronische lymphatische Leukämie) 425 ff 0-CLL 425, 429 Clodronat 478 Clomipramin 135 CMF (Chemotherapieschema) 526 CML (chronische myeloische Leukämie) 398 ff CMML (chronische myelomonozytäre Leukämie) 396 C-MOPP (Chemotherapieschema) 527 Codein 134 Codmann-Dreieck 46 Colitis ulcerosa 7, 276 Common-ALL 380 f Compound-Nävus 353 Computertomographie 27, 304 Condylomata – acuminata 284 – lata 284 COP (Chemotherapieschema) 527 COPP (Chemotherapieschema) 527 Core-Biopsie 62 Cornu cutaneum 297 Cosmagen 499 COSS-Schema 340 Courvoisier-Zeichen 292 CP (Chemotherapieschema) 527 CPM ⫽ Cyclophosphamid 498 CR s. Remission, komplette C-reaktives Protein (CRP) 20, 437 CRF (Corticotropin releasing factor) 458 Crohn-Krankheit 7, 273 CRP 20, 437 CTX ⫽ Cyclosphosphamid 498 CUP-Syndrom 446 ff Cushing-Syndrom 217, 250 – Nebennierentumor 331 – paraneoplastisches Syndrom 458 CVP (Chemotherapieschema) 423 CVPP (Chemotherapieschema) 416 Cyclophosphamid 498
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Alopezie 149 Alveolitis 472 Blasenkarzinomrisiko 223 Emesis 138 f Nebenwirkung 114, 116 Syndrom der inappropriaten ADH-Sekretion 480 – Zystitis, hämorrhagische 476 Cyclosporin A 126 CYFRA 21 – 1 23, 251 Cyproteronacetat 237, 516 Cystosarcoma phylloides 166 Cytarabin 499 – Emesis 138 – Nebenwirkung 116 CYT ⫽ Cyclophosphamid 498 Cytokeratinfragment 23 Cytosin-Arabinosid 101 – Instillation, intrathekale 111 – low-dose 390 C-Zell-Karzinom s. Schilddrüsenkarzinom, medulläres 322 ff
D Dacarbacin 499 – Emesis 139 – Nebenwirkung 116 DACT ⫽ Dactinomycin 499 Dactinomycin 101, 499 – Antidot 492 – Emesis 138 – Nebenwirkung 116 Darm, Hypermotilität 333 Darmgeräusch, metallisches 473 Darmobstruktion 136 – Weichteilsarkom 344 DAUNO ⫽ Daunorubicin 500 Daunomycin 101, 500 Daunorubicin 500, 532 – Emesis 138 – Nebenwirkung 116 DCIS (duktales Carcinoma in situ) 164 DDP ⫽ Cisplatin 497 Defäkation, schmerzhafte 284 Dekubitus 162 Deletion 388 Demeclocyclin 480 Depigmentation 457 Depression 135, 237 Dermatitis, exfoliative 521 Dermatofibrosarcoma protuberans 343
EC (Chemotherapieschema) Dermatomyositis 8 Desmin 451 f Desoxycoformicin 511 Deutsche Krebsgesellschaft 537 Deutsche Krebshilfe 537 Dexamethason 366 – Therapie, antiemetische 139 Diabetes – insipidus 368 – mellitus 328, 478 – – pankreopriver 295 – – paraneoplastisches Syndrom 458 Diabetesentgleisung 512 Diagnose, histologische 60, 62 ff Diagnostik – bildgebende 27 ff – klinische 5 ff Dialyse 475, 479 Diaphanoskopie 242 Diarrhö – bleistiftartige 279 – paradoxe 279 – Schwerkettenkrankheit 441 – wässrige 328 f – Zytostatika 116 f, 499 Diät, kalziumarme 158 Diäthyldihydrostilbendiphosphat 237 DIC (disseminierte intravasale Gerinnung) 461 f DIC ⫽ Dacarbacin 499 Dickdarmdiagnostik, bildgebende 38 f Diclofenac 134 Digitalis-Überempfindlichkeit 477 Di-Guglielmo-Syndrom 391 Diurese, forcierte 474, 478 DMSO (Dimethylsulfid) 492 DNR ⫽ Daunorubicin 500 DNS-Histogramm 26 DNS-Synthese 26 Docetaxel 501 – Emesis 138 Dopaminagonisten 369 Doppelbilder 299 Doppelkontrastuntersuchung – in Hypotonie 39 – nach Sellink 38 Douglas-Raum, Resistenz 207 Down-Syndrom 375, 379 – Leukämie, akute, myeloische 385 – Doxorubicin (s. auch Adriamycin) 502
– Antidot 492 – Emesis 138 Doxorubicin 501 Drainage – intraluminale 473 – perkutan-transhepatische 291 – transpapilläre, endoskopische 291 Drucksteigerung, intrakranielle, akute 486 DSA (digitale Subtraktionsangiographie) 27 DTIC ⫽ Dacarbacin 499 Ductus-hepaticus-Tumor 291 Duktektasie 32 Dünndarm, α-Ketten-Krankheit 441 Dünndarmileus 274 Dünndarmkarzinoid 274 f Dünndarmkarzinom 273 ff Dünndarmlymphom 433 Dünndarmpassage, fraktionierte 38 Dünndarmstuhl 84 Dünndarmtumor Duodenopankreatektomie 291, 294 Durchflusszytophotometrie 26 Durchleuchtung, rotierende 34 Durst 435 Dysästhesie, brennende 135 Dysgerminom 92 Dysphagie 269 – Mediastinaltumor 257 – Ösophaguskarzinom 263 – sideropenische 308 Dysplasie, fibröse 338 Dyspnoe 381 – Bewertung 521 – Herztamponade 466 – Perichondritis 317 – Pleurapunktion 67 – Strahlenpneumonitis 471 – Verminderung 162 Dysurie 223
E EAP (Chemotherapieschema) 528 EBV-nuclear-antigen 304 EC (Chemotherapieschema) 528
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Sachverzeichnis
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Sachverzeichnis
Efudix-Creme
Efudix-Creme 361 EICESS-Schema 340 Eichenstaub 299, 302 Einflussstauung – obere 8, 464 f – – Mediastinaltumor 257 – – Schilddrüsenkarzinom 324 EIP (Chemotherapieschema) 528 Eisenblockade, interne 19 Eisenmangelanämie 308 Ejakulationsstörung 244 EKG-Veränderung – Herztamponade 466 – Hyperkaliämie 481 Elektrophorese, M-Gradient 434 Elektroresektion, transurethrale 225 Eloxantin 510 Embolisation 86, 219, 288, 334 Emesis 136 ff – antizipatorische 136, 141 – Bewertung 520 – Gastrinom 328 – Hirndrucksteigerung 486 – Hyperkalzämie 477 – Hyponatriämie 480 – Medulloblastom 371 – Obstruktion, gastrointestinale 473 – unstillbare 163 – verzögerte 136, 140 – Zytostatika-induzierte 114, 116 f, 136 ff Emesisgrad 137 ff Endobrachyösophagus 263 Endokardfibrose 333 Endometriose 208 Endometriumhyperplasie, adenomatöse 199 Endometriumkarzinom 199 ff – Befund, immunhistologischer 451 – Hormonrezeptorbestimmung 25 – Hormontherapie 201, 517 f – Remissionszeit 122 – Risikofaktor 180, 199 – Überlebenszeit 122 – Vererbung 7 Endometrium-Proliferation 519 Endoskopie 63 f Endosonographie 40
Endotoxinämie 461 Endoxan 498 Enolase – neuronenspezifische 24, 251, 452 Enophthalmus 250 Enteroskopie 274 Enterostoma 84 f, 275 Enterozystom 274 Entzündung – chronische 7 – Tumormarker 21 Enzephalopathie 509 Enzym 24 – proteolytisches 392 EORTC QLQ-C30 (Europäischer Lebensqualitäts-Fragebogen) 15 Eosinophilie 19 – Hodgkin-Lymphom 413 – Leukämie, chronische, myeloische 399 – paraneoplastisches Syndrom 456 Eosinopoese 374 Ependymom 364, 373 Epididymitis 241 f EPI ⫽ Epirubicin 502 Epirubicin 502 – Alopezie 149 – Antidot 492 – Dosis, kumulative 524 – Emesis 138 – Nebenwirkung 117 EPO s. Erythropoetin Epstein-Barr-Virus 6 – Burkitt-Lymphom 442 – Hodgkin-Lymphom 411 – Nasopharynxkarzinom 302 – Non-Hodgkin-Lymphom 419 Epstein-Barr-Virus-Kapsid 304 Erbrechen s. Emesis ERCP 40, 291, 293 Erguss 12 – hämorrhagischer 453 – maligner 448, 453 Ernährung 157 f – eiweißreiche 215 – fettreiche 231, 276 – Keim-reduzierte 143 – Sterbephase 163 Ernährungszustand 8 Ersatzblase 225 Erythem 521 – wanderndes, nekrotisierendes 328
Erythema gyratum repens 457 Erythroblasten 387, 391 Erythroblastopenie 428 Erythrodermie 443 Erythroleukämie, akute 387, 391 Erythroplakie 308 Erythroplasie Queyrat 188, 230 Erythropoese 374 – Hypoplasie 19 – Proliferation 408 Erythropoetin – Hämatopoese 155, 374 – paraneoplastisches Syndrom 216, 458 – Polycythaemia vera 408 Erythrozytose 19 Esterasereaktion 387 – Monozytenleukämie 393 – negative 381 Estracyt 503 Estramustin 238, 503 ET (essenzielle Thrombozythämie) 410 Etoposid 503 – Alopezie 149 – Antidot 492 – Emesis 138 – Nebenwirkung 117 – Zweitneoplasie 393 EVA (Chemotherapieschema) 528 Ewing-Sarkom 7, 335 f – Prognose 341 – Symptomatik 337 – Therapie 339 f – Tumorvernichtungsdosis 92 Exemestan 517 Exostose 337 Exostosen, multiple 335 Exposition, bakterielle 142 Exsikkose 435 Exstirpation, diagnostische 65 Extended field 88, 414, 423 Extrasystole, ventrikuläre 522
F FAB-Klassifikation 379 f FAB-MIC-Klassifikation 385 ff FAC (Chemotherapieschema) 528 Facies leontina 425 Fagott-Zellen 386, 392
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FAM (Chemotherapieschema) 528 Familienanamnese 7 Family-Cancer-Syndrom 7 Fanconi-Anämie 375, 385 FAP (familiäre adenomatöse Polyposis coli) 276 Farmorubicin 503 Fasciitis nodularis 342 Fazialisamputation 316 Fazialislähmung 315 FEC (Chemotherapieschema) 528 Fehlbildung 6 Feinnadelbiopsie 62 FEM (Chemotherapieschema) 271, 528 Feminisierung 237 – testikuläre 239 Fentanyl TSS 134 Ferritin 23 α-Fetoprotein 22 – Keimzelltumor 208 – Leberzellkarzinom, primäres 286, 288 Fibrinmonomere 462 Fibrinogen 462 – Normwert 20 Fibrinogenspaltprodukt 392 Fibrinolyse-Therapie 468 Fibroadenom 173 – Mammasonographie 30 f Fibrosarkom 343, 350 Fibrose, konstriktive 348 Fibroxanthom 342 – atypisches 342 Fieber 5, 490, 524 – Bewertung 521 – Bleomycin 495 – Hodgkin-Lymphom 412 – Nierenkarzinom 216 – paraneoplastisches 490 – Zytostatikabedingtes 114, 116 f FIGO-Klassifikation 56, 189 Fistel, ösophago-tracheale 37, 265 Flankenschmerz 216, 221 Flare-Phänomen 516 f Flowsheet 57 ff Fludarabinphosphat 428, 504 Fludora 503 Flue-like Syndrome 523 Fluor – vaginaler 195 – – putrider 201 5-Fluorouracil 101, 504
Glycosteril – Emesis 138 – Nebenwirkung 114, 117 5-Fluorouracil-Resistenz 295 5-Fluorouracil-Salbe 110, 361 Flush 333 – Beeinflussung 334 Flushing 523 Flutamid 237, 517 FM (Chemotherapieschema) 529 FNH (fokale noduläre Hyperplasie) 286 Foetor 299 – ex ore 311 Folsäure-Antagonist 19 FOM (Chemotherapieschema) 529 Formestan 517 Forschungsprotokoll 4 Fosfestrol 237, 517 Fraktur, pathologische 435, 484 f Frakturkallus 335 Früherkennung 10 f FSH 458 5-FU ⫽ Fluorouracil 505 Fundoskopie 70 Furosemid 366, 474
G Galaktographie 32 Galaktorrhö 458 Gallenblase, schmerzlos vergrößerte 292 Gallenblasenkarzinom 289 ff Gallenwegskarzinom 289 ff Gammopathie 20 f – monoklonale 20 f, 434 – sekundäre 434 Ganglionblockade, zöliakale 294 Ganglioneurom 452 Ganglioneuromatose 7 Gangunsicherheit 9, 371 Ganzkörperbestrahlung 125 Ganzkörper-Skelettszintigraphie 337 Gardner-Syndrom 273, 276 Gastrektomie 270 Gastrin 458 Gastrinom 328 ff Gastro-hepatico-pancreatojejunostomie 294 Gastrointestinaltumor 263 ff – Lymphknotenmetastase 446 f
– Tumormarker 22 f Gastrojejunostomie 270 Gastroskopie 37 f Gaumentumor 308, 311, 313 G-CSF 155, 374 – Dosierung 532 Gehörgangtumor 296 – Therapie 298 Gelenkbeschwerden 389 Gemcitabin 504 Gemeindeschwester 160 Gemzar 504 Genitale 9 Genitalhygiene 228 Gerinnung, intravasale, disseminierte 461 f Gerinnungsfaktor, Verbrauch 461 Gerinnungsstörung 495 Germinoblastom 92 Germinom 373 Gesamtprotein – Erhöhung 460 – Normwert 20 Gesamtüberleben 13 Geschmack, metallischer 497, 508 Geschmacksstörung 5, 114, 498 Gesichtsausdruck 8 Gesichtsödem 464 Gestagenrezeptor 25, 172 Gestagentherapie 185, 517 f Gestonoroncaproat 517 Gewebeschädigung 75 Gewebezylinderentnahme 62 Gewichtsverlust 5 – Hyperthyreoidismus, paraneoplastischer 212 – Nierenkarzinom 216 GFAP (Glial fibrillary acid proteine) 451 Gingivainfiltrat 393, 396 Gleichgewichtsstörung 9, 296, 364 Glioblastom 364 Gliom 49, 362, 364 ff – Befund, immunhistologischer 451 f Globusgefühl 324 Glomustumor 296 – Diagnostik 297 – Therapie 298 Glottiskarzinom 321 Glukagonom 328 ff Glycosteril 366
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GM-CSF
GM-CSF 155, 374 – Nebenwirkung 156 GnRH-Analoga 176, 184, 516 f Gonadorelin retard 237 Gorlin-Syndrom 7, 322 Goserelin 176, 518 G-Phase 0 100 f Grading, histopathologisches 55 Graft-versus-Host-Disease 124 – Verhütung 126 Grand-mal-Anfall 494 Granisetron 140 Granulopoese 374 Granulosazelltumor 343 Granulozyten 520 Granulozyten-Substitution 152 f Granulozytopenie 376 – Ernährung, Keim-reduzierte 143 – Infektprophylaxe 142 ff, 489 – Komplikation 488 – Leukämie, akute, lymphoblastische 381 – Magen-Darm-Dekontamination 143 – Mundhygiene 143 – Support, hämatologischer 144 – Zytostatika 495 Granulozytose 19 Gray 87 Grippesymptom 499, 505, 512 Grundumsatz, gesteigerter 5 Gruppengespräch, problemzentriertes 4 GvHD (Graft-versus-HostDisease) 124, 126 Gynäkomastie 237, 516 f – Hodentumor 241 – paraneoplastisches Syndrom 458
H Haarausfall 149, 522 Haarzellen-Leukämie 420, 431 f Habitus, marfanoider 322 Haloperidol 135, 140 Haloxan 506 Hals 8 Hals-Sonographie 320 Hämangioperizytom 343
Hämangiosarkom 286 Hämatokrit 408 Hämatopoese 374 – Verdrängung 381 – Wachstumsfaktor 155 Hämaturie 221, 521 – Prostatakarzinom 234 – schmerzlose 215, 223 – Zytostatikatherapie 505 Hämofiltration 475 Hämoglobin 520 – fetales 406 Hämolyse, mikroangiopathische 19 Hämoptoe 249 Hämoptyse 471 Hämorrhagie 520 Hämorrhagische Diathese 408, 461 – – Thrombozythämie, essenzielle 410 Hämostase 392 Händedesinfektion 142 Haptoglobin 20 Harnabflussstörung 42 Harndrang 234 Harnleiter s. Ureter Harnsäure 409 Harnstau 234 Harnstoff 521 Harnverhaltung 234 Harnwegs-Infektion 488 Hartstrahltherapie 88 Hausarzt 4 Haushaltshilfe 4 Hauspflegeorganisation 160 Haut – Inspektion 8 – Plaques, numuläre 443 Hautausschlag 504, 516, 521 Hautinfiltration 12, 393, 396 – bläulich-rötliche 351 – knotige 425 – Primärtumorlokalisation 447 Hauttumor 8, 353 ff – epithelialer, maligner 359 ff HCC (hepatozelluläres Karzinom) 286 αHCG 333 βHCG 21, 24 – Keimzelltumor 208 – Leberzellkarzinom, primäres 286 – Referenzwert 213 – Trophoblasttumor 212 f HCG-Mangel 458
HDR-Afterloading, intrakavitäres 202 Hedinger-Syndrom 333 Heiserkeit – Laryngoskopie 320 – Larynxkarzinom 317 – Oropharynxtumor 311 – Schilddrüsenkarzinom 324 Heißhunger 328 Helferzellen 81 Helicobacter pylori 6, 267, 433 Hemikolektomie 276 Heparin 468 Heparin-Lock 78 Hepatektomie 288 Hepatikojejunostomie 291 Hepatikusgabeltumor 289 Hepatitis-B-Infektion 286 Hepatoblastom 286 Hepatomegalie 397 f Hepatosplenomegalie 425 – Prolymphozytenleukämie 430 Hepatotoxizität 116 f Herceptin 513 Herpes zoster 412, 425 Herpesvirus 6 Herzinsuffizienz 115, 435 – Hyperviskositätssyndrom 460 Herzklopfen 376 Herzpalpitation 331 Herzrhythmusstörung 114, 474, 522 – Tumor-Lysis-Syndrom 483 Herzstillstand 481 Herztamponade 466 Herzton, dritter 466 Hexamethylenaminsalbe 444 Hexamethylmelamin 505 Heymann-Packung 202 Hiatus leucaemicus 389 von-Hippel-Lindau-Syndrom 215 Hirndruck – erhöhter 70, 135 – – Senkung 486 – – Zeichen 111, 364 Hirnmetastase – Magnetresonanztomographie 49 – Nausea 136 – Primärtumorlokalisation 447 Hirnnekrose 365 Hirnödem 365 – Therapie 366
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Hirntumor – Computertomographie 49 – Komplikation 486 – Magnetresonanztomographie 49 – sekundärer 363 – Turcot-Syndrom 276 Histiozytom, fibröses, malignes 336, 343, 350 Histiozytosis X 338 Hitzewallung 331, 517 HLA-Antigen 151 f HLA-DR 380 HMB-45 452 HMFG (Human milk fat globulin) 451 HMM ⫽ Hexamethylmelamin 505 HNO-System 44 f, 63 HNO-Tumor 296 ff – Lymphknotenmetastase 446 – Perfusions-Chemotherapie, regionale 108 – Tumorvernichtungsdosis 92 HNPCC (Non-Polyposis-ColonCarcinom-Gen) 276 Hochdosis-Chemotherapie – Erfolgschance 102 – Stomatitisprophylaxe 147 Hochdruckkrise 332 Hochenergie-Strahlentherapie 88 Hoden, Diaphanoskopie 242 Hodenatrophie 239 Hodenkarzinom (s. auch Hodentumor, maligner) – Immunhistologie 452 – paraneoplastisches Syndrom 458 – Verlaufsparameter 24 Hodenschwellung 241 Hodenteratom 129 Hodentorsion 241 Hodentumor – maligner 239 ff – – Lymphknotenmetastase 446 – – Überlebensrate 121 – – Vollremissionsrate 121 Hodgkin-Lymphom 411 ff – Blutsenkungsreaktion 413, 417 – Leukozytenphosphatase, alkalische 24 – Staging-Laparotomie 66 – Tumorvernichtungsdosis 92
Hysterektomie – Überlebensrate 121 – Vollremissionsrate 121 – Zweitneoplasie 393 Hodgkin-Zellen, mononukleäre 411 Holzstaubexposition 299, 302 Hormon 24 Hormonexzess 368 Hormonproduktion, paraneoplastische 477 Hormonrezeptor 451 – Mammakarzinom 172 Hormonrezeptorbestimmung 25 Hormontherapie 516 ff – Mammakarzinom 176 – Nebenwirkung 237 – Nierenkarzinom 219 Horner-Syndrom 250 Hörverlust 497 Hörvermögen 9 HPV (humanes Papillomvirus) 16/18 283 HTLV (human T-cell leukemia virus) 6, 375 Human milk fat globulin 451 Humatin 489 Hunger-Fasten-Test 329 Husten, unproduktiver 471 Hyaluronidase 492 Hydronephrose 194 Hydroxycarbamid 505 Hydroxyharnstoff 101 5-Hydroxy-Indol-Essigsäure 333 Hydroxyurea 403 – Emesis 137 – Nebenwirkung 117 Hydrozele testis 242 Hyperdiploidie 379 Hyperemesis gravidarum 212 Hyperfibrinolyse 461 f Hypergammaglobulinämie 434 f Hypergastrinämie 328 Hyperglykämie 457 Hyperkaliämie 474, 481 f Hyperkalzämie 8, 477 ff – akute (bei multiplem Myelom) 435 – Ernährung 158 – Nausea 136 – Nierenkarzinom 217 Hyperkoagulabilität – reaktive 461 – paraneoplastisches Syndrom 456
Hypernephrom 215 – Ausscheidungsurogramm 42 – Metastase, epidurale 487 – Nierenangiographie 43 – paraneoplastisches Syndrom 458 f – Remissionsrate 123 Hyperparathyreoidismus 477 f Hyperpigmentation 495, 502 f – paraneoplastisches Syndrom 457 Hyperplasie – mesotheliale 261 – noduläre, fokale 286 Hyperreflexie 486 Hypersalivation 311 Hyperspleniesyndrom 428 Hypersplenismus 19, 441 – Splenektomie 85 Hyperthyreoidismus, paraneoplastischer 212, 458 Hypertonie 217 – Nebennierentumor 331 Hypertrichose 457 Hyperurikämie 404, 482, 495 – paraneoplastisches Syndrom 457 – Thrombozythämie, essenzielle 410 Hyperviskositätssyndrom 435, 457, 460 – paraneoplastisches Syndrom 457 – Therapie 438, 460 Hypogammaglobulinämie 20 f, 456 Hypoglykämie 328 – Differenzialdiagnose 329 – paraneoplastisches Syndrom 457, 458 Hypokaliämie 328 Hyponatriämie 480 f Hypoosmolalität 480 Hypopharynx 44 f Hypopharynxkarzinom 317 Hypopharynxtumor 317 ff Hypophysenadenom 362, 368 f Hypophysentumor 7 Hyporeflexie 477 Hypothyreose 327 Hypotonie 461 Hypoxie 461 Hysterektomie 196, 209
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Ibuprofen
I Ibuprofen 134 ICD-O (Internationale Klassifikation der Krankheiten für die Onkologie) 52 ICE (Chemotherapieschema) 527 IDA ⫽ Idarubicin-HCI 505 Idarubicin-HCI 505 – Antidot 492 IFO ⫽ Ifosfamid 506 Ifosfamid 506 – Antidot 507 – Emesisgrad 138 f – Nebenwirkung 114, 117 – Zystitis, hämorrhagische 476 cylg 380 slg 380 IgA 20 IgA-Mangel 154 IgA-Myelom 435 IgD 20 IgD-Myelom 435 IgE 20 IgG 20 IgG-Myelom 435 IgM 20 – zytoplasmatisches 380 Ikterus 289, 513 – Juckreiz 163 – Leberkarzinom 286 – Pankreaskopfkarzinom 292 Ileostomie 84 Ileum-Conduit 85 Ileus 473 Immundefekt 434 Immunglobulinbestimmung 20 Immunglobuline – Kette 434 – monoklonale 23 – Normwert 20 Immunglobulinerhöhung 406 Immunglobulintherapie 154, 428 Immunologie 81 Immunoproliferative small intestinal disease 441 Immunozytom 420, 440 f – lymphoplasmozytisches 434 – polymorphzelliges 434 – Variante 441 Immunstimulation 156
Immunsuppression 115 – Knochenmarktransplantation, allogene 126 – paraneoplastisches Syndrom 456 Immunsystem, Beeinträchtigung 95 Immunszintigraphie 274 Immuntherapie – Blasenkarzinom 227 – endovesikale 225 – Melanom, malignes 357 – Nierenkarzinom 219 Importal 135 Indiana-Klassifikation 241 Industrietoxin 223 Infekt 522 – akuter 488 f – bakterieller 381, 389 – – protrahierter 425 – mukokutaner 394 – Reservemedikation 144 Infektanfälligkeit 115 Infektionskrankheit, Tumorassoziation 6 Infektprophylaxe 142 ff Infertilität 115, 241 Influenza-Symptom 499, 505, 512 Informationsgespräch 1 – Dokumentation 1 – juristische Aspekte 2 Informed consent 2 Infusionsurographie 42 Inkurabilität 83 Inoperabilität 83 Inselzelladenom 328 Inselzellkarzinom 328 ff – Therapie 330 Insuffizienz, respiratorische 469 f Insulin 458 Insulinom 458 Interferon-α 156 – Haarzellen-Leukämie 432 – Karzinoidtumor 334 – Leukämie, chronische, myeloische 401 f – Melanom, malignes 357 – Nebenwirkung 402 – Nierenkarzinom, metastasiertes 219 – Sézary-Syndrom 445 Interferone 374 – Nebenwirkung 114 Interleukin-2 156 – Nierenkarzinom 219
Interleukin-3 155, 374 Interleukin-10 156 International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC) 249 In-vitro-Kurzzeit-Test 26 Inzisionsbiopsie 65 IORT (intraoperative Radiotherapie) 294 IORT-Einheit 271 IPSID (Immunoproliferative small intestinal disease) 441 Irinotecan 507 Irrigation 85 Ischiasschmerz 195 Isochromosom 17, 400 IVP-16 (Chemotherapieschema) 254, 529 IXT ⫽ Trofosfamid 513
J Jodblockade 325 Jod-131-Ganzkörperszintigramm 325 Juckreiz 6, 503 – Hauttumor 360 – Hodgkin-Lymphom 412 – Mycosis fungoides 443 – Polycythaemia vera 408 – Sézary-Syndrom 445 – Therapie 163 Junctions-Nävus 353
K Kaffeekonsum 223 Kahler-Krankheit s. Myelom, multiples 435 ff Kälteagglutination 440 Kalziurie 478 Kanzerogenese 95 Kaposi-Sarkom 343, 351 f – Epstein-Barr-Virus 6 – Penis 228 – Therapie 352 Karaya 84 Kardiakarzinom 271 Kardiomyopathie 115, 408 Kardiotoxizität 106, 116, 177, 414 Karnofsky-Index 14 Karotisangiographie 45, 49 Karpaltunnelsyndrom 436
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Karyotyp, abnormer 388 Karzinogen 359 Karzinoidsyndrom 333 – Differenzialdiagnose 332 Karzinoidtumor 333 f – paraneoplastisches Syndrom 458 – pulmonaler 256 Karzinom – adenoid-zystisches 296, 314, 316 – Befund, immunhistologischer 451 – cholangiozelluläres 286 – embryonales 240 – gastrointestinales 22 f – glottisches 317 f – hepatobiliäres 22 – hepatozelluläres 286 – hypernephroides Grawitz 215 – kleinzelliges, Metastase 448, 450 – kolorektales 276 ff – – Diagnostik 38 f, 279 f – – Disposition, genetische 7, 276 – lymphoepitheliales 302, 311 – metastasiertes 185 f – mukoepidermoidales 314 – präinvasives 54 – subglottisches 317 f – supraglottisches 317 f – undifferenziertes 448 Katabolismus 157, 481 Kautabak 305, 308 Kavathrombose 465 Kavographie 464 Keimzelltumor 205, 208 – extragonadaler 453 – Hoden 239 – Immunhistologie 451 – ovarieller – – Prognose 211 – – Therapie 210 – Tumormarker 22 Keimzentrum-Lymphom, follikuläres 420 Keratokonjunktivitis 499 Keratoma senile 359 Keratose, seborrhoische, senile 356 α-Ketten-Krankheit 441 Kieferhöhlentumor 300 Kieferklemme 311 Kiel-Klassifikation 419 ff Killerzellen
Krise – lymphokin-aktivierbare 156 – natürliche 452 Kininaktivierung 461 Klatskin-Tumor 289, 291 Kleinhirnrinden-Degeneration 456 Kloßgefühl 311 Knochenmark 374 – Fibrosierung 397 – Punctio sicca 431 – Remissionsqualität 377 – Tumorzellinfiltration, stumme 251 Knochenmarkdepression 116 f – protrahierte 495 f Knochenmarkentnahme 126 f Knochenmarkerkrankung, fibrosierende 407 ff Knochenmarkfibrose 399, 407 Knochenmarkproliferation, plasmazelluläre 435 Knochenmarkpunktion 72 f Knochenmarkschädigung 394 Knochenmarksinfiltration 19 Knochenmark-Suspension 127 Knochenmarktransplantation 124 ff – allogene 125 ff – – Leukämie – – – akute, myeloische 390 – – – chronische, myeloische 401 – autologe 129 f – – Leukämie, akute, myeloische 390 – – Prognose 130 Knochenmetastase s. Skelettmetastase Knochensarkom 335 ff – Tumorvernichtungsdosis 92 – Überlebenszeit 122 Knochenschmerz 376 Knochentumor – Diagnostik, bildgebende 46 f – gutartiger 338 Knochenzyste, juvenile 338 Kochsalzlösung, liqueminisierte 79 Kolik 216, 221 – VIPom 328 Kolon-Conduit 85 Kolonkarzinom (s. auch Karzinom, kolorektales) 276 ff – Befund, immunhistologischer 451 – MSH-2-Gen 10 Kolonkontrasteinlauf 39
Koloskopie 38, 279 Kolostomie 84 – Versorgung 85 Kolposkopie 195 Kombinations-Chemotherapie 105 f Komedokarzinom 164 Kompresse, Charcoalgetränkte 163 Konformationsbestrahlung 88 Konisation 195 f Konstipation 521 Kontrastmittel, isoosmolares 37 Kontrastmitteluntersuchung 27 Kopf 8 Kopf-Hals-Region – Diagnostik, bildgebende 44 f – Endoskopie 63 Kopfschmerz 364, 376 – Hyperviskositätssyndrom 460 – Hyponatriämie 480 Körperbau 8 Körpergewicht 8 Körperoberfläche 106 Körperpflege 142 Korpuskarzinom s. Endometriumkarzinom Korpuskulärstrahlung 87 Kortikosteroide, Schmerztherapie, adjuvante 135 Kortikosteroidrezeptor 451 Krampfanfall 364 – fokaler 512 – Hyperviskositätssyndrom 460 Kraniopharyngeom 304, 373 Krankengeschichte 5 Krankheitsannahme 3 K-ras-Mutationsanalyse 293 Kraurosis 359 Kreatinin 521 Kreatinin-Clearance 474 Krebsinformationsdienst (KID) 537 Krebskrankheit – Patienteninformation 1 – Verarbeitungsphase 2 – Verheimlichen 1 Krebsregister 57 Krebsvorsorgeprogramm – bei der Frau 11 – beim Mann 11 Kreisbeschleuniger 88 Krise
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Krise, aplastische
Krise, aplastische 399 – hyperkalzämische 477 ff – hypotensive 334 Kryptorchismus 6 Kürettage 201
L Labelling Index 26 Labordiagnostik 18 ff Lähmung 367 – schlaffe, aufsteigende 481 Laktatdehydrogenase 24 Lambert-Eaton-Syndrom 217, 456 Laminektomie 487 Langerhanszell-Histiozytose 338 Laparoskopie 64 Laparotomie 66 Laryngektomie 320 Laryngitis 317 Laryngographie 320 Laryngoskopie 320 Larynx, Diagnostik, bildgebende 44 f Larynxkarzinom 317 – Tumorvernichtungsdosis 92 Larynxtumor 317 ff Laservaporisation 473 L-Asparaginase 495, 532 f Lateralsklerose, amyotrophische 456 Lavage, bronchioalveoläre 63 LCIS (lobuläres Carcinoma in situ) 164 LDH (Laktatdehydrogenase) 24 Leakage-Syndrom 156 Lebensqualität 14 ff, 98 Lebensqualitäts-Fragebogen, europäischer 15 ff Leber – Computertomographie 41 – Palpation 9 Leberangiographie 41 Leberfunktionsstörung 494 – Stauffer-Syndrom 217 Lebermetastase 448 – Computertomographie 41 – Differenzialdiagnose 22 – Magnetresonanztomographie 41 – Nausea 136 – Perfusions-Chemotherapie, regionale 108 f
– Primärtumorlokalisation 447 – solitäre 281 – Sonographie 40 Leberpunktion 66 Leberschmerz 376 Lebersonographie 40 Lebertoxizität 495 f, 499 Lebertransplantation 288 Lebertumor – benigner 287 – Differenzialdiagnose 22 Leberzellkarzinom – primäres 286 ff – – Befund, immunhistologischer 451 – – Perfusions-Chemotherapie, regionale 108 Leberzirrhose 286 LEF (Chemotherapieschema) 529 Leichtketten-Myelom 435 Leiomyosarkom 199, 343 – Immunhistologie 452 Leistenhoden 239 Leistungsknick 5, 249, 431 Lentigo circumscripta 353 Lentigo-maligna-Melanom 353, 355, 358 Letrozol 518 Leucovorin-rescue 103, 509 Leukämie 375 ff – akute 375, 377 – – lymphoblastische 379 ff – – – Burkitt-Typ 380, 384 – – – Knochenmarktransplantation – – – – allogene 125, 384 – – – – autologe 129 – – – Mediastinaltumor 381 f, 532, 534 – – – Remission, ausbleibende 536 – – – Therapie 382 ff, 532 ff – – – Tumorvernichtungsdosis 92 – – – Überlebensrate 121, 384 – – – Vollremissionsrate 121 – – – ZNS-Prophylaxe 111, 383, 532 ff – – myeloische 389 f – – – mit Erythropoese 391 – – – Knochenmarktransplantation 125, 129, 390 – – – myelodysplastisches Syndrom 395
– – – –
– – – –
– Überlebensrate 121 – Vollremissionsrate 121 myelomonozytäre 393 nichtlymphoblastische 385 ff – – – Karyotyp, abnormer 388 – aleukämische 375 – chronische 375 – – lymphatische 420, 425 ff – – – Remissionsrate 122 – – – T-Zell-Typ 429 – – – Überlebenszeit 122 – – – 0-Zell-Typ 429 – – myeloische 398 ff – – – Knochenmarktransplantation 125, 129, 401 – – – Leukozytenphosphatase, alkalische 24 – – – ohne PhiladelphiaChromosom 406 – – – Überlebenszeit 122 – – myelo-monozytäre 394, 396 – – – des Kindesalters 406 – paraneoplastisches Syndrom 456 f – strahleninduzierte 326 Leukämie-Zeichen 376 Leukapherese 404 Leukenzephalopathie 372 – multifokale, progressive 456 Leukeran s. Chlorambucil Leukopenie 19 – Knochenmarkpunktion 72 – Zytostatika 114 Leukoplakie 230, 308 Leukostase 399 – Therapie 404 Leukozyten 520 Leukozytenantikörper 153 Leukozytenphosphatase – alkalische 24 – – erhöhte 407, 409 f – – verminderte 400 Leukozytose 19, 389 – neutrophile 399 – paraneoplastisches Syndrom 456 – Reaktion, leukämoide 400 Leuprorelin 518 Leustatin 497 LH 458 LH-RH-Analoga 237 Libidoverlust 503 Lidödem 464
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Ligamentum hepatoduodenale 286, 293 Linearbeschleuniger 88 Linksverschiebung 19, 399 Lipase 294 Liposarkom 350 Lippentumor 305 ff Liquoruntersuchung 71, 422 Liquorzytologie 363 Litak 498 Litalir 505 LMF (Chemotherapieschema) 529 LMM s. Lentigo-maligna-Melanom Lomustin 507 – Emesis 139 – Nebenwirkung 117 LOP (Chemotherapieschema) 529 LOPP (Chemotherapieschema) 529 Lorazepam 141 Lösungsmittel 419 L-PAM ⫽ Melphalan 508 Lumbalpunktion 70 f – Kontraindikation 70, 486 Lunge – Diagnostik, bildgebende 34 ff – Perfusionsszintigraphie 36 – Ventilationsszintigraphie 36 Lungenabszess 251 Lungenblutung 469 f Lungenembolie 467 Lungenfibrose 115 f, 403 Lungenfunktionsprüfung 251 Lungenmetastase 256 – Computertomographie 35 – Differenzialdiagnose 251 – Primärtumorlokalisation 447 – Thoraxübersicht 35 Lungenödem 67, 474 Lungentoxizität 414 Lungentumor 245 ff – gutartiger 251, 256 – Lymphknotenmetastase 446 Lungenversagen 461 Lupus erythematodes 456 Lymphadenektomie, retroperitoneale 243 Lymphangiographie, bipedale 413 Lymphangiosarkom 343 Lymphangiosis – carcinomatosa 471 f
MALT-Lymphom – cutis 174 Lymphdrainage 83 Lymphknoten – Beurteilung 8 – hilärer 64 – paratrachealer 64 – retroperitonealer 51 Lymphknotenbestrahlung – infradiaphragmale 88 – supradiaphragmale 88 – supraklavikuläre 182 Lymphknotenexstirpation 66 Lymphknotenmetastase – axilläre 446 – inguinale 447 – Primärtumorlokalisation 446 f – retroperitoneale 447 – supraklavikuläre 182, 446 – TNM-Klassifikation 54 f – zervikale 446 – – Diagnostik, bildgebende 45 – – Therapie 453 Lymphknotenstation 8 Lymphknotenvergrößerung – Computertomographie 51 – Differenzialdiagnose 414 – indolente 412 f, 425 – retroperitoneale 412 Lymphoblasten 381 Lymphödem 83 Lymphographie 51 Lymphom, malignes – angioimmunoblastisches 421 – Befund, immunhistologischer 451 – B-lymphozytisches 425 – immunoblastisches 430 – des Knochens 335 – lymphoblastisches 379 – lymphoplasmozytisches 420, 440 – des Magens 270 – Metastase, epidurale 487 – Nachtschweiß 5 – Schwerkettenkrankheit 441 – Tumormarker 23 – Vorläufer-lymphoblastisches 420 f – zerebrales 363, 373 Lymphopenie 413 Lymphopoese 374 Lymphozyten, tumorinfiltrierende 156 Lymphozytose 19, 426
– Leukämie, chronische, lymphatische 426, 429 Lymphstau 83 Lynch-Syndrom 276 Lynestrenol 518 Lysozym 393 Lysozymurie 399
M Mabthera 512 MACOP-B (Chemotherapieschema) 529 f Magen – Diagnostik, bildgebende 37 f – Röntgen-Doppelkontrastdarstellung 38 Magen-Darm-Dekontamination 143 Magen-Darm-Trakt – Diagnostik, bildgebende 37 ff – Endoskopie 63 Magen-Darm-Trakt-Tumor 22 f, 223 ff, 446 f Magen-Dünndarm-Kontrastmittelpassage nach Selling 274 Magenfrühkarzinom 268 – Therapie 270 Magenkarzinom 267 ff – Gastroskopie 37 f – paraneoplastisches Syndrom 456 f – Tumormarker 22 f, 270 Magenlymphom 433 Magenresektion, subtotale 270 Magenstenose 473 Magenulkus 270, 328 Magnetresonanz-Angiographie 41, 45 Magnetresonanz-CholangioPankreatikographie 291, 294 Magnetresonanztomographie 27, 304 α2-Makroglobulin 20 Makroglobulinämie Waldenström 23, 440 f – – Hyperviskositätssyndrom 460 Makrohämaturie 221, 476 Makrokalk 29 Makrophagen, helle 442 MALT-Lymphom 433
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Sachverzeichnis
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MALT-Lymphom, Differenzialdiagnose
MALT-Lymphom, Differenzialdiagnose 270 Mamille – Morbus Paget 164 – Untersuchung 171 Mamillensekretion 32, 169 Mamillenveränderung 169 Mamma – Diagnostik, bildgebende 28 ff – Magnetresonanztomographie 33 – Punktion, MRT-gesteuerte 33 – sezernierende 32 – Untersuchung 9, 171 Mammakarzinom 164 ff – Axilla, hochpositive 176 – Axialladissektion 174 – Befund, immunhistologischer 451 f – Chemotherapie, adjuvante 177, 180 – Diagnostik 170 ff – Disposition, familiäre 7, 164 – duktales 29, 165 – – Galaktographie 32 – – Sonographie 31 – Hochrisikopatientin 165, 169, 171, 177 – Hormonrezeptor 25, 172, 174, 179 – Hormontherapie 176 f, 516 ff – inflammatorisches 165 f – inoperables 187 – Knochenmarktransplantation, autologe 129 – Krebsgen 10, 164 – lokal fortgeschrittenes 187 – Lymphknotenmetastase 167, 446 – Mammasonographie 30 – Metastase 167, 169, 447 – – epidurale 487 – metastasiertes 183 ff – Nachsorge 179 f – nicht invasives 29, 164 – Onkogen-Amplifikation 179 – Operationsverfahren 173, 174 f – paraneoplastisches Syndrom 456, 458 – Prognose 178 f – Quadrantenverteilung 171 – Radiotherapie 173, 175 f – Remissionsrate 122
– Rezeptorwechsel 181 – Rezidiv 33 – – lokoregionäres 173, 179, 181 f – Rezidivsenkung 176 f – Therapie 173 ff – Therapiedokumentation 178 – Thoraxwandrezidiv 182 – Tumormarker 10, 22 f, 172 – Tumorvernichtungsdosis 92 – Überlebenszeit 122, 178 f Mammaknoten – Exstirpation 172 – Feinnadelpunktion 172 Mammapalpation 11 Mammapunktion 32 Mammasonographie 30 f Mammatumor, gutartiger 173 Mammaveränderung, degenerative 173 Mammazyste 30 f Mammographie 11, 28 ff – Früherkennungsuntersuchung 169 – Indikation 171 – kontralaterale 180 – Makrokalk 29 – Mikrokalk 29 Mangelernährung 157 Mannit 366 Mannitol 486 Mantelfeld 88 Mantelzellen-Lymphom 420 Marburger Klassifikation 249 Marginalzonen-Lymphom 420, 433 Marker, neuroendokriner 452 Marschfraktur 338 Mastektomie 174 f Mastitis, plasmazelluläre 173 Mastopathie 29 f – Duktektasie 32 – fibrozystische 168 – Karzinomrisiko 165, 168 MCA (Mucin-like Carcinomaassociated Antigen) 23 M-CSF 374 MDS (myelodysplastisches Syndrom) 394 ff Mechlorethamin 507 – Antidot 492 – Emesis 139 – Nebenwirkung 117 Mediastinaltumor 257 f – Weichteilsarkom 344 Mediastinoskopie 63 f, 250 Mediastinum
Sachverzeichnis – Computertomographie 37 – Diagnostik, bildgebende 34 ff Medikamentenanamnese 6 Medroxyprogesteronacetat 201, 237, 519 Medulloblastom 49, 370 ff – Befund, immunhistologischer 452 – Remissionsrate 122 – Tumorvernichtungsdosis 92 – Überlebenszeit 122 – Zytostatikainstillation, intrathekale 111 Megakaryoblasten 387 Megakaryoblastenleukämie, akute 387 Megakaryopoese 374 Megestrolacetat 185, 519 Meigs-Syndrom 448 Melanom, malignes 353 ff – – Befund, immunhistologischer 452 – – Metastase 357, 446 ff – – noduläres 353, 355, 358 – – Perfusions-Chemotherapie, regionale 108 – – Remissionsrate 123 – – superfiziell spreitendes 353, 355, 358 – – Überlebenszeit 123 Melanosis circumscripta Dubreuilh 353 Melphalan 507 – Alveolitis 472 – Antidot 492 – Emesis 137 f – Nebenwirkung 117 Melphalan/Prednison-Kombination 437 Membranantigen, epitheliales 451 Ménétrier-Krankheit 267 Meningeom 49, 362, 367 Meningeosis – carcinomatosa 111 – leucaemica 111, 381 Meningismus 371 Meningitis 70 f Meningokokkeninfektion 66 Menorrhagie 195 6-Mercaptopurin 101, 508 – Dosisreduktion 482 – Emesis 137 – Nebenwirkung 117 Mesenchymom 343 Mesenterialzyste 274
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Mesna 506 Mesotheliom, faserreiches 261 Mestinon 111 Metamyelozyt 374 Metastase – ohne bekannten Primärtumor 446 ff – Diagnose, histologische 451 – epidurale 487 – Immunhistologie 451 f – TNM-Klassifikation 54 f Metastasenchirurgie 83 Methotrexat 101, 508 – Alveolitis 472 – Antidot 509 – Einzeldosis 524 – Emesis 138 – Instillation, intrathekale 111 – Lungentoxizität 471 – Nebenwirkung 116 – Nephrotoxizität 474 Methotrexattherapie, hochdosierte 340 Methylpsoralen 444 f Metoclopramid 139 f – Nebenwirkung 141 Metronidazol 163 MGDF 155 M-Gradient 434 MIC (Chemotherapieschema) 530 β2-Mikroglobulin 23 – Myelom, multiples 437 Mikrohämaturie 476 Mikrokalk 29 Mikromegakaryozyten 399 Mikroölembolie 51 Mikrothrombus 461 Miktionsdrang 223 Milchgangspapillom 173 Miltefostincreme 110 Milz 9 Milzbestrahlung 399, 404 Milzgefäß, Embolisation 86 Milzinfarkt 398 Milzschmerz 376 Milzvergrößerung 393 Miosis 250 Misonidazol 90 Mitomycin 101, 509 – Antidot 492 – Nebenwirkung 117, 471 – Therapie, endovesikale 225 – Zervixkarzinom 198 Mitosephase 100 Mitoxantron 509, 535 f
Nagelverfärbung – Aszites, rezidivierender 210 – Dosis, kumulative 524 – Emesis 138 – Leukämie, akute, lymphoblastische 534 – Nebenwirkung 117 MITOX ⫽ Mitoxantron 510 Mitramycin 478 – Emesis 138 Mittelbauchschmerz 292 Mittelohrtumor 296 – Therapie 298 MMC ⫽ Mitomycin 510 MMM (Chemotherapieschema) 530 Mole, invasive s. Trophoblasterkrankung, maligne Monopoese 374 Monozyten, unreife 394 Monozytenleukämie 393 Monozytopenie 431 Monozytopoese 374 Monozytose 19 – polymorphe 396 MOPP (Chemotherapieschema) 416, 530 Morbus s. Eigenname Morphin-Retard 134 Morphin-Sulfat 134 Mottenfraßstruktur 46 MPA ⫽ Medroxyprogesteronacetat 518 6-MP ⫽ Mercaptopurin 509 MR-Angiographie 41, 45 MRCP (Magnetresonanz-Cholangio-Pankreatikographie) 291, 294 MSH-2-Gen 10 MTC ⫽ Mitomycin 510 MTX ⫽ Methotrexat 509 Mucin-like Carcinoma-associated Antigen 23 Mucosa associated lymphoid tissue 433 Müdigkeit 376, 394 Mukositis 524 Multiples Myelom s. Myelom, multiples Mundhöhlentumor 308 ff Mundhygiene 143, 308 Mundschleimhaut – Schädigung 145 Mundsoor 376, 381 Mundtrockenheit 163 Muramidase 393 Muskelkrämpfe 480
– Tumor-Lysis-Syndrom 483 Muskelrelaxans 135 Muskelschmerz 511 Muskelschwäche 514 – Hyperkalzämie 477 Muskelschwund 328 Mustargen 507 Mutagenität 119 p53-Mutation 364 M-VAC (Chemotherapieschema) 530 MVP (Chemotherapieschema) 530 Myasthenie 456 Mycosis fungoides 420, 443 f Myeloblasten 399 Myeloblastenleukämie, akute 386 Myelodysplastisches Syndrom 394 ff Myelographie 50 Myelom, multiples 23, 435 ff – – Metastase, epidurale 487 – – Remissionsrate 122 – – Überlebenszeit 122 – – Zweitneoplasie 393 Myelomherd, extramedullärer 436 Myelomniere 436 Myelomonozytenleukämie – akute 386 f Myelopathie, nekrotisierende, subakute 456 Myelopoese 374 Myeloproliferatives Syndrom 397 ff – – Befund, hämatologischer 19 – – Juckreiz 6 Myelosuppression 102 Myoglobin 452 Myositis ossificans 342
N Nachsorge – postoperative 83 – Tumormarkerbestimmung 21 Nachtschweiß 5 – Hodgkin-Lymphom 412 Nachtwache 159 NaCl-Lösung, hypertone 480 Nadelbiopsie 62 Nagelverfärbung 495, 502 f
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Sachverzeichnis
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Sachverzeichnis
α-Naphthylacetatesterasereaktion
α-Naphthylacetatesterasereaktion 387 β-Naphthylamin 292 Nasenatmung, behinderte 299 Nasenbluten 440, 516 Nasen-Nebenhöhlen-System 44 Nasennebenhöhlentumor 299 ff Nasenschleimhautpolyp 300 Nasentumor 299 ff Nasopharynx 44 Nasopharynxkarzinom – Epstein-Barr-Virus 6 Nasopharynxtumor 302 ff Natrium-Ersatz 480 Natriurese 480 Nausea 136 ff – Bewertung 520 – Cisplatin 497 – Zytostatika-induzierte 114, 116 f, 136 ff Navelbin 137 Nävus 353 Nävusdysplasiesyndrom 353 NC (No Change) 13 f NCAM 251 Nebennierenkarzinom 332 Nebennierenrindeninsuffizienz 481 Nebennierenrindenkarzinom 123 Nebennierentumor 331 f – paraneoplastisches Syndrom 458 – Therapie 332 Nebenwirkung, Bewertung 520 ff Neck-dissection 301, 320 – modifizierte 326 Nekrose 75 Neoplasien, endokrine, multiple 7 – – – Pankreastumor 328 – – – Schilddrüsenkarzinom 322 Nephrektomie 218 f Nephroblastom 215 – Tumorvernichtungsdosis 92 Nephrokalzinose 477 Nephropathie 399 Nephrotoxizität 106, 116, 474 Nephro-Ureterektomie, erweiterte 223 Nervenkompression 131
Nervenkompressionsschmerz 135 Nervensystem, zentrales 49 f, 362 ff Neuralgie 135, 344 Neurinom 362 Neuroblastom 452 – Tumormarker 24 – Tumorvernichtungsdosis 92 Neurofibromatosegen 406 Neurofilament 452 Neuroleptika 135 Neuropathie 135 Neurotoxizität 116 – Bewertung 522 f Neutronengenerator 88 Neutropenie 145 Neutrophile – agranuläre 389 – Pelger-Form 389 Neutropoese 374 NHL (Non-Hodgkin-Lymphom) 419 ff Nicht-Opioid-Analgetika 133 ff Nichtseminom-Hodentumor 240 – Therapie 243 Niere – gestaute 221 – stumme 194 – Tumorinfiltration 473 Nierenangiographie 43 Nierenbeckenpolyp 222 Nierenbeckentumor 221 ff Nierenfunktion 524 Niereninsuffizienz 460 Nierenkarzinom 215 ff – Immunhistologie 451 – Magnetresonanztomographie 43 – metastasiertes 219, 447 – paraneoplastisches Syndrom 216 f, 456 Nierenschädigung 155, 393 Nierentubulusnekrose 509 Nierenversagen – akutes 461, 474 f – – Tumor-Lysis-Syndrom 483 – Zytostatika 114 Nipent 511 Nitrosamine 302 NK-Zell-CLL 425, 429 N-Nitrosoverbindung 267 Non-Hodgkin-Lymphom – Knochenmark-Nadelbiopsie 73
– der Mamma 166 – nodales 419 ff – Transformation, leukämische 421 – Überlebensrate 121 – Vollremissionsrate 121 – Zweitneoplasie 393 Non-Polyposis-Colon-Carcinom-Gen 276 NoSte (Chemotherapieschema) 531 Notfallsituation 459 ff Novantron 509 NSAID (nichtsteroidale Antiphlogistika) 133 f NSE (neuronenspezifische Enolase) 24, 251, 452
O Oberbauchdruckgefühl 269, 286 Obstipation 135, 514 – Hyperkalzämie 477 Obstruktion, gastrointestinale 473 Octreotid 330, 334, 519 Ödem 505 – Taxane 501 – Ohrensausen 497 – Polycythaemia vera 408 Ohrenschmerz 302 Ohrmuschelkarzinom 296 – Prognose 298 Ohrmuscheltumor 297 f Ohrtumor 296 ff – Metastasierung 297 Oligodendrogliom 364 Oligurie 474 Omaya-Reservoir 112 OMF (Osteomyelofibrose) 407 OMS (Osteomyelosklerose) 407 Ondansetron 140 – Nebenwirkung 141 Onkobiogramm 26 Onkogen 81 – c-myc-Onkogen 442 Operation – supraradikale 82 – nach Wertheim-Meigs 196 Opioide 135 – schwache 133 f – starke 133 f OPSI-Syndrom (Overwhelming postsplenectomy infection) 66
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Optikusgliom 364 Orchiektomie 237, 242 Orchitis 239 Organtoxizität, kumulative 524 Oropharynxtumor 311 ff Orthovolttherapie 88 Ösophagektomie 265 Ösophagitis 157, 499 Ösophago-Gastroskopie 270 Ösophago-Jejunostomie 270 Ösophagoskopie 263 Ösophagus – Diagnostik, bildgebende 37 – Fistel 37, 265 – Kontrastmittelpassage 263 – Sonographie, endoluminale 37 Ösophagusbreischluck 37 Ösophaguskarzinom 263 ff – Endoskopie 37 – Lokalisation 37, 263 Osteodystrophia deformans 335 Osteoklastenaktivität, Hemmung 478 Osteolyse 13 f, 437 – Therapie 438 Osteomyelitis 335, 338 Osteomyelofibrose 407 f, 457 – Leukozytenphosphatase, alkalische 24 Osteomyelosklerose 397, 407 f, 457 – Differenzialdiagnose 400 Osteoporoseprophylaxe 204 Osteosarkom 7, 336, 339 – Chemotherapie 340 – extraskelettales 343, 350 – Tumormarker 24 Österreichische Krebshilfe 538 Östrogenrezeptor 25, 172, 184, 451 Östrogensubstitution 199 Östrogentherapie 237, 517, 519 Otitis, chronische 296 Ovar – Ausschaltung 176 – polyzystisches 199 Ovarektomie, bilaterale 184 Ovarialkarzinom 204 ff – Befund, immunhistologischer 451 f – Chemosensitivitätstestung 105
Perfusions-Chemotherapie – Hormonrezeptorbestimmung 25 – Metastase 207, 447 – paraneoplastisches Syndrom 456 – Peutz-Jeghers-Syndrom 276 – Second-look-Laparotomie 66, 209 – Tumormarker 22 f, 208 – Tumorvernichtungsdosis 92 – Überlebensrate 121 – Vererbung 7 – Vollremissionsrate 121 Ovarialtumor – gutartiger 208 – Histologie 205 Oxazaphosphorine 223 Oxaliplatin 510 Oxytocin 458
P Paclitaxel 510 – Emesis 138 Paget-Krebs 164, 167 – Befund 171 Paget-Syndrom 335 Pancoast-Tumor 250 – Therapie 254 Pankreasdiagnostik, bildgebende 39 f Pankreasinsuffizienz, exokrine 295 Pankreaskarzinom 292 ff – Diagnostik 39 f, 293 f, 295 f – Metastase 447 – paraneoplastisches Syndrom 456, 458 – Tumormarker 22 ff, 294 Pankreaskopfkarzinom, inoperables 294 Pankreastoxizität 495 Pankreastumor 7 – endokriner, maligner 368 ff Pankreatitis 292 – Hyperkalzämie 477 Panzytopenie 19, 389 – Knochenmarkpunktion 72 – Splenektomie 85 Pap-Abstrich 193, 195 – Korpuskarzinom 201 Papillenkarzinom 292 Papillom 32 Papillomvirus, humanes 6, 283
Paraamyloidose 436, 440 Paracetamol 134 Paragangliom 296 Parametrium 9 – Perkutanbestrahlung 197 – Tumorinfiltration 194 Paraneoplastisches Syndrom 455 ff – – ADH-Sekretion, inappropriate 480 – – Bronchialkarzinom 250 – – Gerinnung, intravasale, disseminierte 461 – – Nierenkarzinom 216 f – – Polyglobulie 19 Paraplatin 495 Paraproteinämie 440, 457 Paraproteine 460 – Nierenschädigung 474 – Plasmapherese 154 Paraproteinose, reaktive 434 Parasitose 488 Parästhesie 501, 504, 514 f – Bewertung 523 – Hyperkaliämie 481 – Zytostatika 114 Parathormon 458, 477 f Parathyroideatumor 7 Paravasat 74, 75, 491 f Parodontose 97 Parotistumor 316 Patient – Aktivität, paramedizinische 3 – Begegnung 1 ff – Lewis-a-positiver 22 – Reaktionsmuster 2 f Patientenbetreuung 4 Patienteninformation 1 ff Patientenunterstützung 144 PCR (Polymerase Chain Reaction) 392 PCZ ⫽ Procarbazin 512 PD (Progressive Disease) 13 f Peau d’Orange 169 PEI (Chemotherapieschema) 527 Pel-Ebstein-Fieber 412 Pelger-Form 389 Penis, Präkanzerose 230 Peniskarzinom 228 ff Pentagastrintest 324 Pentostatin 511 Peptid, Parathormon-verwandtes 478 Perfusions-Chemotherapie
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Sachverzeichnis
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Perfusions-Chemotherapie, hypertherme, regionale
Perfusions-Chemotherapie, hypertherme, regionale 349, 357 – regionale 108 f Perichondritis 317 Perikarderguss 466 Perikardfibrose 466 Perikarditis – Bewertung 522 – neoplastica 110 Perikardreiben 466 Periostlamellierung 46 Peritonealkarzinose 110 – Primärtumorlokalisation 447 Peritonealpunktion 69 Peroxidasereaktion 386 f, 389 – Erythroblasten 391 – negative 381 Personal 4 Persönlichkeitsveränderung 367 Perücke 149 Pestizide 419 PET (Positronen-EmissionsTomographie) 49, 362 Petechien 376, 463, 520 Peutz-Jeghers-Syndrom 273, 276 Pflege – häusliche 159 ff Pflegeperson, onkologisch ausgebildete 160 Phäochromozytom 7, 331 f Phentolamin 332 Philadelphia-Chromosom 379, 398 – Leukämie, chronische, myeloische 400 Phimose 228 f Phlebitis, nekrotisierende 515 Phlebothrombose 467 f – Pankreaskarzinom 292 Phlegmone 488 Phosphatase – alkalische 24, 520 – – erhöhte – – – Knochensarkom 337 – – – Stauffer-Syndrom 217 – – – Thrombozythämie, essenzielle 410 – saure 24 Phosphatasereaktion – saure 429 – – granuläre 431 Photapherese 445
Photonenstrahlung, elektromagnetische 87 Photophrin 292 Photosensibilisierung 503 Photosensitizer 292 Phrenikusparese 34 Pilzinfektion 96, 144 Plasmapherese 154, 438 – Hyperviskositätssyndrom 460 Plasmazellenleukämie 434, 439 Plasmozytom 420, 434, 435 ff – Laborbefund 20 Platinol 497 Plattenepithelkarzinom – Immunhistologie 451 – Metastase 448, 450 – Remissionsrate 123 – in situ 230 – Tumormarker 23 – Tumorvernichtungsdosis 92 – Überlebenszeit 123 Plazentastammzellen 124 Plethora 408 Pleuraerguss – Pleuramesotheliom 261 – Pleurapunktion 67 f – Primärtumorlokalisation 447 f Pleurakarzinose 251 – Zytostatikatherapie, intrakavitäre 110 Pleurakatheter-Anlage 68 Pleuramesotheliom 259 ff Pleurapunktion 67 f Pleurodese 110 Pleuropneumonektomie 262 Plexus-coeliacus-Infiltration 292 Plexusneuralgie 250 Plummer-Vinson-Syndrom 263, 308 PML (Promyelozytenleukämie) 392 PMT ⫽ Prednimustin 512 Pneumocystis-carinii-Infektion 412, 488 Pneumokokkeninfektion 66 Pneumokokken-Vakzination 86 Pneumonie 488 Pneumonitis 97, 495, 498 Pneumothorax 64, 67 Pneumozystographie 32 PNS (paraneoplastisches Syndrom) 455 ff
Sachverzeichnis Poetine 374 Pollakisurie 223, 234, 476 Polycythaemia vera 408 f – – Leukozytenphosphatase, alkalische 24 Polydipsie 477 Polyestradiolphosphat 519 Polyglobulie 19 – Nierenkarzinom 216 – paraneoplastisches Syndrom 456, 458 – sekundäre 408 Polymyalgia rheumatica 456 Polyneuropathie 115, 436 – sensomotorische 456 Polypenabtragung 38 Polyposis coli – – familiäre 7, 276 – – – APC-Gen 10 – – – Therapie 280 Polyurie 474 Port (Venenkatheter, voll implantierter) 76 ff Porta-Computertomographie 41 Portsystem, hepatisches 282 Positronen-Emissions-Tomographie 49, 362 Post-DIC 461 f Postmenopausenblutung 199 f Postthrombotisches Syndrom 467 Potenzverlust 503 PR (partielle Remission) 13 Präkanzerose 7 Präleukämie 19 Präplasmazellen 431 Präputium, Erythroplasie Queyrat 230 Prednimustin 511 Prednisolon 532 f Prednison 366 Priapismus, leukämischer 398 Procarbazin 512 – Alveolitis 472 – Emesis 138 – Nebenwirkung 117 Proerythroblasten 391 Progesteronrezeptor 451 Progression 13 f Proktitis 97 Prolactin 458 Prolaktinom 368 f Proliferationsmarker 23 – Ovarialkarzinom 208 Proliferationstest 26
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Prolymerase Chain Reaction 392 Prolymphozytenleukämie 425, 429 f Promyelozyten 389, 399 Promyelozytenleukämie 392 – akute 386 – Gerinnung, intravasale, disseminierte 461 PRO ⫽ Procarbazin 512 Prostata – Feinnadelsaugbiopsie 235 – Untersuchung, digitalrektale 9 Prostatahyperplasie 231, 236 Prostatakarzinom 231 ff – Befund, immunhistologischer 451 – Hormonrezeptorbestimmung 25 – Hormontherapie 236 f, 516 f, 519 – Magnetresonanztomographie 43 – Metastase 447 – Remissionszeit 122 – Sonographie, endorektale 42 – Überlebenszeit 122 Prostatitis 231, 236 Protein 23 – C-reaktives 20, 437 Proteinurie 435, 505, 521 Prothrombin 467 Protrusio bulbi 299 Pruritus – ani 284 – vulvae 519 PSA (prostataspezifisches Antigen) 23, 231 PSA-Bestimmung 234 Psammomkörper 450 Pseudo-Gaucher-Zellen 400 Pseudohyperparathyreoidismus 458, 477 Pseudothrombozytopenie 463 Psoralen 359 Psychose, endokrine 477 Psychosyndrom, hirnorganisches 436 PTC (perkutane transhepatische Cholangiographie) 294 Ptosis 250 PTT (partielle Thromboplastinzeit) 462 Pubertas praecox 458 Pulsus paradoxus 466
Respiratorische Insuffizienz Purpura, thrombotisch-thrombozytopenische 463 PUVA-Therapie 444 f PV (Polycythaemia vera) 408 f PVB (Chemotherapieschema) 526 PVP-16 (Chemotherapieschema) 531 Pyelographie, retrograde 43, 225 Pyometra 201 Pyrimidin-Antagonisten 19
Q Q-TwiST (Time without Symptoms and Toxicity) 14 Quick-Wert, verminderter 217
R Radikaloperation 82 Radiochemotherapie 91 – kombinierte 93 Radiodermatitis 96 Radiojodtherapie 326 Radiomenolyse 176, 184 Radiomukositis 96 Radioresistenz 91 f Radiosensibilisierung 93 Radiosensibilität 91 f Radiosensitizer 90 f Radiosurgery 88 Radiotherapie 87 ff, 93 – biologische Grundlagen 90 ff – Emesis 136 – Großfeldtechnik 88 – Hirntumor 365 – interstitielle 226 – intraoperative 271, 294 – Komplikation 359 – Nebenwirkung 19, 95 ff, 372 – postoperative 94 – präoperative 94 – Sauerstoffüberdruck-Beatmung 91 – Serum-Amylase, erhöhte 24 – stereotaktische 88 – Stomatitis 145 – totalnodale 88, 423 – – Leukämierisiko 95 – Tumorregressionsverhalten 92
557
Sachverzeichnis
– Vulvakarzinom 191 f – zerebrospinale 88, 372 RAEB 394 RAEBIT 394 Rai-Stadieneinteilung 426 RARS 394 Rauchen 6 – Blasenkarzinom 223 – Bronchialkarzinom 245 – Larynxtumor 317 – Lippentumor 305 – Mundhöhlentumor 308 – Nasentumor 299 – Nierenkarzinomrisiko 215 – Non-Hodgkin-Lymphom 419 – Oropharynxtumor 311 – Ösophaguskarzinom 263 – Pankreaskarzinom 292 Raynaud-Symptomatik 435, 440 RC38 451 Reaktion – allergische 495, 501 – leukämoide 400 – – paraneoplastische 19, 458 – psychotische 505 REAL-Klassifikation 419 ff Refluxösophagitis 37 Regaud-Tumor 302 Reizblase 223 Reizhusten 249 Rekrutierung 102 Rektosigmoidoskopie 279 Rektoskopie 39 Rektumexstirpation, abdominoperineale 279 Rektumkarzinom 276 ff – Lymphknotenmetastase 447 – Metastase 447 – paraneoplastisches Syndrom 446 Rektumresektion, anteriore 280 Rekurrensparese 327 Remission 13 ff, 121 ff – hämatologische 404 – komplette 13 – Parameter, subjektiver 14 ff – partielle 13 – zytogenetische 404 Remissionsdauer 13 Reninerhöhung 217 Residualtumor, Klassifikation 53 Resistenzmodulator 103 Respiratorische Insuffizienz 469 f
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Sachverzeichnis
Retikulozyt
Retikulozyt 374 Retina, Zentralvenenthrombose 398 Retinoblastom – Malignom, assoziiertes 7 – Tumorvernichtungsdosis 92 Retinoblastom-Suppressorgen 364 all-trans-Retinoidsäure 392 Rezeptoranalyse, immunhistologische 174 Rezidiv 53 – regionales 83 Rezidivdiagnostik 21, 83 Rhabdomyosarkom 343 – Befund, immunhistologischer 452 – nasopharyngeales 302 – Prognose 350 – Therapie 350 Rheuma 394 Richter-Syndrom 425, 430 Riesenkondylom BuschkeLöwenstein 230 Riesenthrombozyten 394 Ringsideroblasten 391, 394 Rituximab 512 RNS-Synthese 26 Röntgen-Doppelkontrastuntersuchung 38 Röntgenuntersuchung 27, 46 Rubidomycin 500 Rückenmark, Diagnostik, bildgebende 50 Rückenmarkkompression, akute 487 Rückenschmerz 292 Ruhephase 100 f
S S-100 452 Salvage-Chemotherapie 243 Salvage-Zystektomie 226 Sarkoidose 315, 478 Sarkom 451 – Perfusions-Chemotherapie, regionale 108 Sättigungsgefühl, vorzeitiges 5 Sauerstoffzufuhr 162 SCC (Squamous cell carcinoma antigen) 23 Schädelbestrahlung 383 – Non-Hodgkin-Lymphom 423
Schallleitungsstörung 302 Schilddrüsen-Antigen 452 Schilddrüsenhormontherapie 327 Schilddrüsenkarzinom 323 ff – anaplastisches, Remissionsrate 123 – Befund, immunhistologischer 452 – Lymphknotenmetastase 446 – Metastase 447 – Tumormarker 23 Schilddrüsenknoten, kalter 324 Schilddrüsenmetastase 325 Schilddrüsen-Sonographie 324 Schilddrüsen-Szintigraphie 324 Schilddrüsenzyste 325 Schiller-Jodprobe 195 Schlafstörung 512 Schleimhauttoxizität 505 Schlingenbiopsie 63 Schluckschmerz 311 – Hypopharynxtumor 317 Schluckstörung 324 Schmerz 5 – abdomineller 473, 477 – Abklärung 131 – chronischer 133 – epigastrischer 466 – Hyperkalzämie 477 – Inzidenz 5 – postprandialer 269 – radikulärer 436 – retrosternaler 466 – rheumatischer 412 – stechender, intermittierender 135 – Therapie-resistenter 133 – Ursache 5 Schmerzdokumentation 131 f Schmerzmittelbedarf 5 Schmerztherapie 131 ff – Sterbephase 162 Schmincke-Tumor 302 Schnupfen, blutig-eitriger 299 Schrotschussschädel 437 Schüttelfrost 495 Schwäche 5 – motorische 114 Schwangerschaft, gestörte 212 Schwannom 343 – Immunhistologie 452 – malignes 350
Schwartz-Bartter-Syndrom 458 Schweißausbruch 331 Schweizerische Krebsliga (SKL) 538 Schweizerisches Institut für angewandte Krebsforschung (SIAK) 538 Schwerkettenkrankheit 434, 441 Schwindel – Hyperviskositätssyndrom 460 – Medulloblastom 371 Schwitzen 5, 328 Scoring-System nach Bloom und Richardson 167 Screening 10 – Mammographie 287 ff – Tumormarkerbestimmung 21 Second-look-Operation 66 Sedation 163 Sekretintest 329 Selbsthilfe 4 Semikastration, transinguinale 242 Seminom 239 – Immunhistologie 451 – Therapie 243 – Tumormarker 24 – Tumorvernichtungsdosis 92 Sepsis 488 f – Granulozyten-Substitution 152 – Therapie 489 Sequenzszintigraphie, hepatobiliäre 286 Serotonin 333 Serotonin-Rezeptor-Antagonisten 140 – Nebenwirkung 141 Serumalbumin 20 Serum-Amylase 24 Serumcalcium 478 Serum-Hyperviskositätssyndrom 460 Serumkalium 481 Serumprotein 20 f Sexualhygiene 193 Sézary-Syndrom 420, 444 f Sézary-Zell-Leukämie 445 Shrinking-field-Technik 254 Shunt, ventrikulo-atrialer 371 SIADH (Syndrom der inappropriaten ADH-Sekretion) 480 Siegelringzellen 450
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Sigmakarzinom 39, 280 Sigmakolostoma 281 Sigmastoma 85 Sinusitis, chronische 300 Sipple-Syndrom 7, 322 Skalphypothermie 149 f – Kontraindikation 149 Skelett – Diagnostik, bildgebende 46 f – Klopfschmerz 171 Skelettbeschwerden 389 Skelettmetastase – Diagnostik, bildgebende 47 – Differenzialdiagnose 338 – Fraktur, pathologische 484 f – Hyperkalzämie 477 – osteolytische 448 – osteoplastische 12, 448 – Primärtumorlokalisation 447 – Remission 13 f Skelett-Röntgenaufnahme, Malignitätszeichen 46 Skelettschmerz 337 – Myelom, multiples 435 Skelettszintigraphie 47 Smegma 228 Smoldering Myelom 435 Somatostatin 458 Somatostatin-Analoga 330, 334, 519 Somatostatin-Rezeptor-Szintigraphie 329, 333 Somnolenz 364, 505, 522 – Hyperviskositätssyndrom 460 Sondenernährung 157 Sonnenexposition 296, 353, 359 Sonographie 27 – endoluminale 37 f – endorektale 42 – transrektale 234 Sozialberaterin 160 SP (saure Phosphatase) 24 Spastik 135 SPECT 362 Speichel, künstlicher 157 Speicheldrüsenatrophie 326 Speicheldrüsentumor 314 ff Speichelfluss, Anregung 163 Spermiogenesehemmung 516 S-Phase 26 Spiegelei-Kern 429 Spikulabildung 46 Spinaliom 359 ff – Ohrmuschel 296
Synthesephase Spinalkanal 50 Spindelgift 504, 513 ff Spindelzellipom 342 Splenektomie 66, 85 f, 428, 441 – bei Magenkarzinom 271 Splenomegalie 398 – Blutbildung, extramedulläre 407 – Polycythaemia vera 408 f Sprache, nasale 302 Sprue, idiopathische 273 SPT ⫽ Streptozotozin 513 Spülflüssigkeit, Untersuchung, zytologische 61 Sputumzytologie 250 Squamous cell carcinoma antigen 23 SSM (superfiziell spreitendes Melanom) 355 Stage-grouping 53 Staging – Tumormarkerbestimmung 21 – Verfahren, bildgebendes 27 Staging-Laparotomie 65 f – Komplikation 66 Stammzellen – autologe 124 – pluripotente 124, 374 – Selektion 129 Stammzellseparation 129 Stammzell-Wachstumsfaktor 374 Staub, radioaktiver 246 Stauffer-Syndrom 217 Stauungspapille 70, 111 Steatorrhö 328 Stein-Leventhal-Syndrom 199 Stentimplantation 473 Sterbephase 162 f Sternalpunktion 72 Sternberg-Reed-Zellen 411, 413 Sternhimmelzellen 442 Steroid-Akne 512 Stickstoffbilanz, negative 5 Stickstofflost 238 Stilböstrol 188 Stimmband, Carcinoma in situ 320 Stimmbandfixation 318 Stimmlippenbeweglichkeit 320 Stoma, prominentes 84 Stomapflege 84 Stomaplatzierung 84
Stomatherapie 83 Stomatitis 494 f, 499 – Gradeinteilung 146 – Nahrung 157 – Oberflächenanästhesie 157 – Therapie 96, 148 – Zytostatika 116 f Stomatitisprophylaxe 145 ff Strahlenenteritis 97 Strahlenfolge – akute 96 – chronische 96 – genetische 95 – Leukämie 379 – somatische 95 f Strahlengastritis 97 Strahlenkolitis 97 Strahlenösophagitis 97 Strahlenpneumonitis 471 Strahlensensibilisierung 90 Strahlentherapie s. Radiotherapie Strahlenthyreoiditis 326 Strahlenwirkung 90 f – DNA-Schaden 90 – Modifizierung 91 Streptozotozin 512 – Nephrotoxizität 474 Stroboskopie 320 Stromatumor, gonadaler 205 Struma 325 – maligna 322 ff – thorakale 464 Stuhlgang 279 Stuhlverhaltung 473 Subarachnoidalraum, spinaler 50 Subileus 514 f Subtraktionsangiographie, digitale 27 Sulcus-superior-Tumor 250, 254 Supportivtherapie 131 ff p16-Suppressorgen 364 Suppressorzellen 81 Supraklavikulargrube 171 Symptomkontrollblatt 59 Synchronisation 102 Syndrom der inappropriaten ADH-Sekretion 480 Synovialsarkom 343, 350 Synthesephase 100 f
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Sachverzeichnis
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Sachverzeichnis
Tachykardie
T Tachykardie 466 – Bewertung 522 – Sepsis 488 Tachysterole 477 T-ALL 380 ff – Therapie 532, 534 prä-T-ALL 380 Tamoxifen 519 Tartratresistenz 431 Taxane 501, 511 – Patientenüberwachung 501 – Prämedikation 511 Taxol 149, 510 Taxotere 501 T-CLL 425, 429 Teer 359 Teletherapie 88 Temperaturerhöhung 5 Tenesmen 279 Teniposid 513 – Nebenwirkung 117 Teratogenität 403 Teratokarzinom 240 Teratom 458 Terminalpflege 162 f Test, zellkinetischer 26 Tetanie 458 6-TG ⫽ Thioguanin 513 Therapie – chirurgische 82 ff – Einverständniserklärung 2 – interdisziplinäre 107 – kurative 121 – medikamentöse 98 – – Grundsätze 80 f – palliative 122 – Patienteninformation 2 – photodynamische 292 – Wirksamkeit 12 – Zytokineinsatz 156 Therapieerfolg 21 Therapiekontrollblatt 59 Therapienebenwirkung 14 Thietylperazine 139 f Thioguanin 513 – Emesis 137 – Nebenwirkung 117 Thiosulfat 492 Thiotepa 513 Thorakoskopie 64, 251 Thorakotomie 257 Thorax, Computertomographie 35 – Übersichtsaufnahme 34 – Untersuchung, klinische 9
Thoraxschmerz 249 Thoraxvene, erweiterte 464 Thorotrast 215 Thromboembolie – Polycythaemia vera 408 – Thrombozythämie, essenzielle 410 Thromboembolieprophylaxe 468 Thromboembolierisiko 237 Thrombokinase 461 Thrombopenie 19, 376 – Blutung 463 – Gerinnung, intravasale, disseminierte 461 – Haarzellen-Leukämie 431 – Knochenmarkpunktion 72 – Leukämie 381, 399, 426 – Ursache 463 – Zytostatika-induzierte 114, 505 Thrombophlebitis migrans 456 Thromboplastinzeit, partielle 462 Thrombopoese 155 Thrombopoetin 374 Thrombose 467 f Thrombozyten 520 Thrombozyten-Spender 463 Thrombozyten-Substitution 151, 463 Thrombozythämie, essenzielle 410 Thrombozytose 19, 409, 461 – paraneoplastisches Syndrom 456 Thymustumor 257 f Thyreoglobulin 23, 327, 452 Thyreoidektomie, totale 325 f Thyreoiditis 325 Tierfellnävus 6 Tilidin-N 134 Time to progression 13 Tinnitus, pulssynchroner 296 Tissue Polypeptide Antigen (TPA) 23 – – specific Antigen (TPS) 23 TNF-α 156, 374 TNM-Klassifikation 52 ff – C-Faktor 53 – histopathologisches 55 – klinische 54 Tolbutamid-Test 329 Toluidinblau-Probe 190 Tomudex 137 Tonsillentumor 311, 313
Topoisomerase-II-Inhibitor 394 TOP = Topotecan Topotecan 138, 514 – Nebenwirkungen 117 Toxizität, hämatologische 106 Toxoplasmose 488 TPA (Tissue Polypeptide Antigen) 23 TPO (Thrombopoetin) 155, 374 T-ProLL 429 TPS (Tissue Polypeptide specific Antigen) 23 Tracheostomie 265 TRALI (Transfusion Related Acute Lung Injury) 153 Tramadol 134 Transaminase 520 Transitonealkarzinom 302, 311 Transitonealzellkarzinom 302, 317 Translokation t 392, 400 Transplantat-gegen-WirtReaktion 153 Transversumkarzinom 280 Trastuzumab 513 Trauma 7 Trisomie 8 388, 400 Trisomie 19 400 Trisomie 21 388 Trofosfamid 514 Trophoblasterkrankung, maligne 212 ff (s. auch Chorionkarzinom) Trophoblasttumor, metastasierender 212 – nicht metastasierender 212 – paraneoplastisches Syndrom 458 Tropisetron 140 Truncus-coeliacus-Angiographie 287 TSH (Thyreoidea-stimulierendes Hormon) 458 TTP ⫽ Thiotepa 513 Tubenverlegung 302 Tuberkulose 251 Tubulusschaden 500 Tumor – Ausbreitungsgrad 52 – disseminierter – – Klassifikation 56 – – Radiochemotherapie, kombinierte 93 – erblicher 7
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gynäkologischer 188 ff – Klassifizierung 56 hochmaligner 93 palpabler 12 pseudosarkomatöser 342 solider des Kindesalters 122 – Staging 64 – Virusinfektion assoziierter 6 Tumorabwehr 81 Tumoranämie 19 Tumordebulking 83 Tumordokumentation 57 ff Tumordosis 92 Tumorendoprothese 484 Tumorentfernung 82 Tumorfieber 5 Tumorgröße 99 Tumorgröße/TumormarkerKorrelation 21 Tumorinfiltration 131 Tumor-Kachexie 20 Tumorklassifikation – postoperative 52 – prätherapeutische 52 Tumorklassifizierungssystem 52 ff Tumorkrankheit – Behandlungsaussichten 121 ff – Notfallsituation 459 ff – Prognose 52 Tumor-Lysis-Syndrom 483 – Nierenversagen 474 Tumormarker 12, 21 ff – genetischer 10 Tumormasse 102 Tumornekrosefaktor α 156, 374 Tumorparameter, messbarer 12 f Tumorpatient – Ernährung 157 f – Pflege, häusliche 159 ff – Terminalpflege 162 f Tumorsuche 5 Tumorverhalten, stationäres 13 f Tumorvernichtungsdosis 92 Tumorvitalität 49 Tumorwachstum 99 f Tumor-Wirt-Beziehung 81 Tumorzellen 102 f Tumorzellimplantation 65 Tumorzellkontamination 82 – intraoperative 94 Tumorzellproliferation 91
Vinca-Alkaloide, Antidot Tumorzerfall 461 Tumorzerstörung 102 Tunica albuginea 240 TUR (transurethrale Elektroresektion) 225 Turcot-Syndrom 276 TwiST (Time without Symptoms and Toxicity) 14 T-Zellen, zytotoxische 81 T-Zell-Leukämie 6 – Ätiologie 375 T-Zell-Lymphom 420 f, 433 – kutanes 443 ff T-Zell-Proliferation, aleukämische 443
U Übelkeit s. Nausea Übergangsepithelkarzinom 215 Überleben, rezidivfreies 13 Überlebensrate 121 ff Überlebenszeit 13 UICC 52 ff Ulzeration 114 Umgehungs-Gastroenterostomie 271 Umkehrisolation 142 Unterschenkelvenenthrombose 468 Untersuchung – digital-rektale 9, 234 – körperliche 8 f – neurologische 9 – zytologische 61 Uralyt 482 Urämie 474 Ureterhautfistel 85 Ureterkarzinom 221 ff Ureterobstruktion 474 Ureterokutaneostomie 85 Ureterosigmoidostomie 225 Ureterostomie 225 Ureterpolyp 222 Ureterschienung 43 Uretertumor 43, 221 ff Urethrastenose 230 Urin – Alkalisierung 482 – Blaufärbung 510 – Blaugrünfärbung 510 – Rotfärbung 500, 502 f Urinzytologie 221 Urogenitaltrakt, Diagnostik, bildgebende 42 f
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Sachverzeichnis
Urogenitaltumor 215 ff – Lymphknotenmetastase 447 Urokinase 79 Uromitexan ⫽ Mesna 506 Urostoma-Therapie 85 Urothelkarzinom 223 – Remissionsrate 123 – Überlebenszeit 123
V VAC (Chemotherapieschema) 531 VAD (Chemotherapieschema) 531 Vaginalkarzinom 188 ff Valproinsäure 135 Vancomycin 144 Varikozele 242 – linksseitige 217 Vaskulitis 523 – nekrotisierende 300 VCR ⫽ Vincristin 514 VDS ⫽ Vindesin 515 VEC (Chemotherapieschema) 531 Vena renalis, Verlegung 217 Vena-cava-superior-Syndrom 464 Venenkatheter, voll implantierbarer 76 ff Venenschmerz 496 Venenspasmus 496, 499 Venentoxizität 494, 496 f, 499, 502, 505 Vepesid 503 Verbrauchskoagulopathie 461 f – paraneoplastisches Syndrom 456 – Promyelozytenleukämie 392 Verkalkung 477 Verner-Morrison-Syndrom 329 Verschlussikterus 473 Verstimmung – depressive 3, 477 Vertebralisangiographie 49 Vertical-Laminar-air-flowGehäuse 119 Verwirrtheit 163, 486 Vinblastin 514 – Emesis 137 – Nebenwirkung 117 Vinca-Alkaloide – Antidot 492
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Vinca-Alkaloide, Nebenwirkung
Vinca-Alkaloide, Nebenwirkung 114 – Paravasat 491 Vincristin 515 – Höchstdosis 524 – Emesisgrad 137 – Nebenwirkung 117 – Syndrom der inappropriaten ADH-Sekretion 480 Vindesin 515, 536 – Emesis 137 Vinorelbin 515 VIP (Chemotherapieschema) 527 VIPom 274, 328 ff Virostatika 143 Virus, Kaposi-Sarkom-assoziiertes 351 Virusinfektion 6 Viskosität 460 Visus 9 Visusveränderung 368 Vitamin-A-Intoxikation 477 Vitamin-B12-Substitution 272 Vitamin-D-Intoxikation 477 VLB ⫽ Vinblastin 514 VM-26 ⫽ Teniposid 513, 536 Vollremission 102 Vorsorge 10 f – gesetzliche Regelung 11 VP-16 ⫽ Etoposid 504, 536 Vulva, Präkanzerose 188 Vulvakarzinom 188 ff Vulvektomie, radikale 191
W Wachstum, malignes 99 Wachstumsfaktor 102 – hämopoetischer 155, 374 – – myelodysplastisches Syndrom 395 Wachstumsstörung 372 Wachstumsverzögerung, postnatale 95 Wadenschmerz 467 Waldenström-Krankheit 23, 434, 440 f – Hyperviskosität 460 WDHA-Syndrom 328 Wegener-Granulomatose 300 f Weichstrahltherapie 88 Weichteildiagnostik, bildgebende 46 f Weichteilsarkom 342 ff
Weichteilsarkom, Befund, immunhistologischer 451 f – Überlebenszeit 122 Weichteiltumor, Knochenbeteiligung 47 Wermer-Syndrom 7, 328 Wirbelkörpermetastase 47 Wirbelkörperosteoporose 437 Wirbelsäulenfraktur 484 Wirbelsäulenmetastase 487
X Xeloda 496 Xeroderma pigmentosum 359 Xerostomie 145
Y Y-Feld, umgekehrtes 88 Yolk-(Dotter-)Sack-Tumor 240
Z Zahnfleischbluten 376 Zahnfleischinfiltrat 393, 396 Zahnreinigung 143 Zangenbiopsie 63 Zavedos 505 Zellen, enterochromaffine 333 Zellteilung 100 Zelltod – programmierter 100 – verzögerter 99 Zellzyklus 100 Zentralnervensystem 49 f, 362 ff Zervix, Präkanzerose 193 Zervixabstrich 11 Zervixkarzinom 193 ff – Tumorvernichtungsdosis 92 Zirkumzision 228, 230 ZNS-Metastase 249 ZNS-Prophylaxe 111, 383, 532 ff ZNS-Toxizität 504 ZNS-Tumor 362 ff – Perfusions-Chemotherapie, regionale 108 – Remissionsrate 123 Zökumkarzinom 280 Zöliakographie 287, 294 Zollinger-Ellison-Syndrom 328 f, 458
Sachverzeichnis Zungengrundinfiltration 308 Zungengrundkarzinom 313 Zweitmalignom 115 Zwerchfellbeweglichkeit 34 Zyanose 466 Zyklotron 88 Zylindrom 296, 314, 316 Zystadenokarzinom 208 – pankreatisches 292 Zystadenom 205 Zystektomie, radikale 225 Zystennieren 6, 215 Zystitis 116 f – hämorrhagische 114, 476, 498 – – Prophylaxe 507 Zystoprostato-Vesikulektomie 225 Zystoskopie 43, 224, 280 Zytokeratin 451 Zytokintherapie 155 f Zytopenie – bei Busulfantherapie 403 – Differenzialdiagnose 395 – Haarzellen-Leukämie 431 – Wachstumsfaktor, hämopoetischer 155 Zytoreduktion 383 Zytostatika 116 f – Angriffsort 101 – Applikation 116 f, 494 ff – – intravenöse 74 f – Aufbewahrung 494 ff – Emesis-Potential 137 ff – Instillation, intrathekale 111 f – kardiotoxische 414 – Nebenwirkung 116 f, 494 ff – nephrotoxische 474 – Pharmakokinetik 103 – Resistenz 103 – Testung, prätherapeutische 105 – Wirkungsweise 101 ff – Zubereitung 119, 493 – zyklusabhängig wirkende 101 – zyklusunabhängig wirkende 101 Zytostatika-Abfallbehälter 120 Zytostatika-Infusion 493 Zytostatika-Injektion 493 Zytostatikakontamination 493 Zytostatika-Lösung 493 Zytostatika-Perfusion – hypertherme 349, 357 – regionale 108 f
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Zytostatika-Testverfahren, präklinisches 26 Zytostatikatherapie – Anämie 19 – Behandlungsplan 104 – Dauer 107 – Dokumentation 107 – Dosierung 106 – Durchführung 104 ff – endovesikale 225 f
Zytostatikatherapie, Venenkatheter, voll implantierter – Erfolgsbeurteilung 104, 122 f – Grundregel 524 – Hyperurikämie 482 – Indikationsstellung 104 – initiale 93 – intrakavitäre 110 – Kombinationstherapie 105 f – Kontrolle 107 – Nausea/Emesis 136 ff – Nebenwirkung 113 ff
– – – – – – – – –
– Prophylaxe 118 Paravasat 491 Patienteninformation 137 Schutzmaßnahmen für Personal und Umwelt 119 f Stomatitis 145 Stoßtherapie 106 topische 110 Toxizität 106 Venenkatheter, voll implantierter 76
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