HNO Praxis heute Band 26 - Der Fokus im HNO Bereich - Fakt oder Fiktion

E. Biesinger H. Iro (Hrsg.) HNO Praxis heute 26

E. Biesinger H. Iro (Hrsg.)

HNO Praxis heute Begründet von H. Ganz Band 26 Der Fokus im HNO-Bereich: Fakt oder Fiktion? Unter Mitarbeit von C. Dechant, M. Gramatzki, J. P. Guggenbichler, M. Hertl, P. Keßler, B. Manger, G. Reiß, M. Reiß, B. Schick, F. Waldfahrer

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Dr. med. Eberhard Biesinger Maxplatz 5 83278 Traunstein

Prof. Dr. med. Heinrich Iro Universitäts-HNO-Klinik Waldstraße 1 91054 Erlangen

ISSN 0173-9859 ISBN-10 3-540-30680-3 ISBN-13 978-3-540-30680-1 Springer Medizin Verlag Heidelberg Bibliografische Information der Deutschen Bibliothek Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.ddb.de abrufbar. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeit ungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Springer Medizin Verlag. springer.com © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2006 Printed in Germany Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literarturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Planung: Dr. Lars Rüttinger, Heidelberg Projektbetreuung: Ina Conrad , Dr. Lars Rüttinger, Heidelberg Lektorat: Frauke Bahle, Karlsruhe Design: deblik Berlin Titelbild: deblik Berlin SPIN: 11533788 Satz: Fotosatz-Service Köhler GmbH, Würzburg Druck: Stürtz GmbH, Würzburg Gedruckt auf säurefreiem Papier

2111 – 5 4 3 2 1 0

V

Vorwort Eine häufige konsiliarische Fragestellung an den HNO-Arzt lautet sinngemäß: »Fokus im HNO-Bereich?« Auch der Zahnarzt bzw. Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurg wird regelmäßig mit dieser Fragestellung konfrontiert. Auftraggeber dieser Konsile sind zumeist Dermatologen, Augenärzte, Hämatoonkologen, Rheumatologen, Nephrologen und Transplantationsmediziner. Dieser Konsilauftrag führt nicht selten beim beauftragten Konsiliar zu Ratlosigkeit und in der Konsequenz zu einer wenig konkreten Aussage. Dies ist durchaus verständlich, da es wenige aktuelle wissenschaftliche Erkenntnisse zu der Frage gibt, inwieweit lokale »Entzündungsherde« im HNO-Bereich zu Fernwirkungen an Haut, Herz, Gelenken, Niere usw. führen können. Während bei einigen wenigen Erkrankungen klare Erkenntnisse vorliegen, bleiben bei den meisten Fragestellungen viele Fragen offen. Teilweise haben noch historische Ansichten überlebt, die einer Prüfung unter gegenwärtigem Kenntnisstand nicht Stand halten. Die Herdtheorien (»Fokaltoxikosen«) wurden zu Beginn des 20. Jahrhunderts formuliert und erreichten ihren wissenschaftlichen Zenit in den Jahren 1950 bis 1970. Dieser Zeitraum war gekennzeichnet durch einen erheblichen Zuwachs des Wissens im immunologischen-infektiologischen Bereich. Aus heutiger Sicht mögen die damaligen Erkenntnisse überholt sein. Bevor man die damaligen Publikationen belächelt, möge man sich bewusst werden, dass auch heute, zu Beginn des 21. Jahrhunderts, die Pathogenese vieler Autoimmunerkrankungen nur teilweise verstanden ist und viele Fragen offen bleiben, obwohl viele neue Erkenntnisse gewonnen und viele Einzelfakten zusammengefasst werden konnten. Ungeachtet der unbestrittenen Zunahme der Erkenntnisse verbleibt die Frage, welche diagnostischen Maßnahmen aufgrund der Fragestellung »Fokus« zu veranlassen sind und welche therapeutischen Konsequenzen zu ziehen sind. Eine konkrete Frage wäre beispielsweise, ob eine Indikation besteht, eine klinisch asymptomatische Siebbeinverschattung bei einem Patienten vor geplanter Nieren-, Herz- oder Knochenmarktransplantation chirurgisch zu sanieren. Da derartige Fragen auch heute noch den klinischen Alltag bestimmen, war es angebracht, die Fokusproblematik sowohl aus der Sicht der Auftraggeber als auch der Konsilarii aus heutiger Sicht zu beleuchten. Die Autoren, die auch anlässlich einer Fortbildungsveranstaltung über diese Thematik vorgetragen haben, waren aufgefordert, eine aktuelle Zusammenfassung der wissenschaftlichen Erkenntnisse zu erstellen. Im ersten Teil dieses Buches erwartet Sie eine organbezogene Darstellung der Fokustheorie. Die Fokustheorie wird hinsichtlich Tonsillen, Nasennebenhöhlen und Zähne beleuchtet. Anschließend wird den Auftraggebern der Fokussuche Raum eingeräumt. Sowohl die Hämatoonkologen, die Rheumatologen als auch die Dermatologen haben Gelegenheit, ihre Sichtweise der Fokustheorie darzustellen. Der pädiatrische Beitrag vereint hingegen beide Betrachtungsweisen miteinander und widmet sich vornehmlich dem Kind mit rezidivierenden Infekten.

VI

Vorwort

Dieser Band aus der Reihe »HNO Praxis heute« soll den aktuellen Stand zur Fokustheorie zusammenfassen, zumal seit Mitte des 20. Jahrhunderts hierzu keine substanziellen Beiträge auf der Basis der aktuellen pathophysiologischen Erkenntnisse mehr veröffentlicht wurden. Die Beiträge wurden dazu erstellt, dem praktisch-klinisch tätigen HNO-Arzt Entscheidungshilfen bei der Beurteilung von Fokus-Fragestellungen zu geben. Die Herausgeber hoffen, dass der vorliegende Band diese Anforderungen erfüllt. Traunstein/Erlangen im Januar 2006 Dr. med. Eberhard Biesinger Prof. Dr. med. Heinrich Iro Dr. med. Frank Waldfahrer

VII

Inhaltsverzeichnis 1

Einführung und Übersicht . . . . . . .

1

3

Frank Waldfahrer 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5

2

Definition des Fokusbegriffs . . . . . Historische Entwicklung des Fokusbegriffs . . . . . . . . . . . . Potenzielle Herde bzw. Foci im KopfHals-Bereich. . . . . . . . . . . . . . . . Potenzielle Herderkrankungen . . . Resümee . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Bernhard Schick . .

2

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2

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4 5 6 6

Die Tonsille als Fokus . . . . . . . . . . .

9

Michael Reiß, Gilfe Reiß 2.1 2.2 2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.2.4 2.2.5 2.2.6 2.2.7 2.2.8 2.3 2.3.1 2.3.2 2.4 2.4.1 2.4.2

Die Nasennebenhöhlen als Fokus . 25

Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tonsille und Fokus – Literaturübersicht Anatomie und Histologie . . . . . . . . . Funktion der Tonsille – Physiologie . . . Mechanismus der Fokusbildung . . . . . Häufigkeitsangaben zum Fokusgeschehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . Krankheitsbilder des tonsillogenen Fokusgeschehen . . . . . . . . . . . . . . Diagnostik des tonsillogenen Fokusgeschehens . . . . . . . . . . . . . . . . . . Therapie des Fokus . . . . . . . . . . . . . Prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Eigene Untersuchungen zum Fokusgeschehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . Untersuchung zum Fokusgeschehen und zur Fokussanierung . . . . . . . . . . Erhebung zur aktuellen Fokusverteilung bzw. Indikation zur Tonsillektomie . . . Schlussfolgerungen und Diskussion . Diskussion der eigenen Ergebnisse . . . Schlussfolgerungen . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

10 10 10 11 12

3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 3.10 3.11

4

Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sinugener Fokus: Grundgedanken . . . Sinugener Fokus und Röntgenübersichtsaufnahmen . . . . . . . . . . . Sinugener Fokus und Sepsis . . . . . . . Sinugener Fokus und Immunsuppression Sinugener Fokus und Beatmung . . . . Sinugener Fokus und Transplantation . Sinugener Fokus und Dermatologie . Sinugener Fokus und Herzchirurgie . Sinugener Fokus und Ophthalmologie Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

26 27 29 30 33 34 36 40 41 41 42 43

Herderkrankungen aus mund-, kiefer- und gesichtschirurgischer Sicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Peter Keßler

13 14 16 17 18 18 18 20 21 21 21 22

4.1 4.2 4.2.1 4.2.2 4.2.3 4.2.4 4.2.5 4.2.6 4.3 4.3.1 4.3.2 4.3.3 4.3.4 4.4 4.4.1

Definition und Einleitung . . . . . . . . Die Herdtheorien . . . . . . . . . . . . . Bakterielle Theorie . . . . . . . . . . . . Toxintheorie . . . . . . . . . . . . . . . . Allergietheorie . . . . . . . . . . . . . . . Theorie der Giftherde . . . . . . . . . . Bildung von C-reaktivem Protein . . . Störfeldtheorie . . . . . . . . . . . . . . . Folgeerkrankungen . . . . . . . . . . . . Zerebrale Entzündungen . . . . . . . . Erkrankungen des kardiovaskulären Systems . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hauterkrankungen . . . . . . . . . . . . Infektion künstlicher Gelenkendoprothesen . . . . . . . . . . . . . . Herdverdächtige Zustände im Mund-, Kiefer- und Gesichtsbereich . . . . . . Pulpentoter Zahn . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

49 50 50 50 50 51 51 51 53 53

. .

53 54

.

54

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55 56

VIII

Inhaltsverzeichnis

4.4.2 4.4.3 4.4.4 4.4.5 4.5 4.5.1 4.5.2 4.5.3 4.5.4

Parodontitis marginalis profunda . . . Intraorale Eingriffe . . . . . . . . . . . . Verlagerte/retinierte Zähne . . . . . . . Fremdkörper . . . . . . . . . . . . . . . . Fokussuche . . . . . . . . . . . . . . . . . Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . Klinische Diagnostik . . . . . . . . . . . Röntgendiagnostik . . . . . . . . . . . . Alternativmedizinische Diagnoseverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . Konsequenzen und Therapie . . . . . . Grundsätzliches . . . . . . . . . . . . . . Schema zur Herddiagnostik . . . . . . Wertung erhobener Befunde im Hinblick auf eine mögliche Herdwirkung Herdsanierung . . . . . . . . . . . . . . . Antibiotikaprophylaxe . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4.6 4.6.1 4.6.2 4.6.3 4.6.4 4.6.5

5

. . . . . . . .

57 57 57 59 59 59 60 61

. . . .

61 62 62 63

. . .

63 63 64 64

Der Fokus aus rheumatologischer Sicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

6

Der Fokus im HNO-Bereich aus internistisch-onkologischer Sicht . . . . . 85 Martin Gramatzki Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7

94

Der Fokus aus dermatologischer Sicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 Michael Hertl

7.1 7.2 7.3 7.4 7.5

8

Einleitung . . . . . . . . Psoriasis vulgaris . . . Atopisches Ekzem (atopische Dermatitis) Chronische Urtikaria . Zusammenfassung . . Literatur . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

96 96

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97 98 99 99

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. . . .

Der Fokus in der Pädiatrie . . . . . . . 101 Josef Peter Guggenbichler

Claudia Dechant, Bernhard Manger 5.1 5.2 5.3

5.4

5.5

5.6

5.7

Historische Aspekte der klassischen Fokustheorie . . . . . . . . . . . . . . . . . Eine mögliche Fokustheorie aus heutiger rheumatologischer Sicht . . . Mögliche pathogenetische Mechanismen einer Infektion bei der Ausbildung einer rheumatologischen Erkrankung am Beispiel Arthritis . . . . . . . . . . . . . Aspekte der Erreger-Wirt-Interaktion in der Pathogenese rheumatologischer Krankheitsbilder . . . . . . . . . . . . . . . Stellenwert eines fokalen infektiösen Geschehens im Kopf-Hals-Bereich bezüglich Ätiologie und Pathogenese entzündlich rheumatologischer Krankheitsbilder . . . . . . . . . . . . . . . Zusammenarbeit zwischen HNO-Arzt bzw. Zahnarzt und Rheumatologen bei der »Fokussuche« . . . . . . . . . . . . Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8.1 8.1.1 70 71

8.2 8.3 8.4

73 8.4.1 75

8.4.2 8.4.3 8.4.4

78 8.4.5 80 82 83

8.4.6 8.4.7

Einleitung und Definition . . . . . . . . . 102 Was entspricht nicht der Begriffsbestimmung? . . . . . . . . . . . . . . . . 102 Fallbericht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 Systemische Wirkung proinflammatorischer Zytokine . . . . . . . . . . . . . . 103 Ursachen rezidivierender und chronisch schwelender Infektionen und die Rolle der Abwehrmechanismen des Körpers 106 Störungen der spezifischen körpereigenen Abwehr . . . . . . . . . . . . . . . 106 Störungen der unspezifischen körpereigenen Abwehr . . . . . . . . . . . . . . . 106 Vermehrte Adhärenz bakterieller Mikroorganismen an Schleimhäuten . . 106 Verminderung der angeborenen Immunität (Mucosaimmunität) . . . . . 107 Experimentelle und klinische Untersuchung der Rolle der Mucosaimmunität bei rezidivierenden Infekten . . . . . . . 108 Körpereigene stabile Flora . . . . . . . . 109 Inadäquate Ersttherapie . . . . . . . . . . 110

IX Inhaltsverzeichnis

8.5 8.6 8.6.1 8.6.2 8.6.3 8.7

Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . Therapie und Prävention . . . . . . Optimierung der antimikrobiellen Behandlung . . . . . . . . . . . . . . Behandlungsdauer . . . . . . . . . . Unterstützende Therapie . . . . . . Zusammenfassung . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . 111 . . . 111 . . . . .

. . . . .

. . . . .

111 112 112 114 115

Farbteil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123

XI

Autorenverzeichnis Dr. med. Claudia Dechant

Prof. Dr. med. Bernhard Manger

Medizinische Klinik III Universitätsklinikum Erlangen Krankenhausstr. 12 91054 Erlangen

Medizinische Klinik III Universitätsklinikum Erlangen Krankenhausstr. 12 91054 Erlangen

Prof. Dr. med. Martin Gramatzki

Dr. med. Gilfe Reiß

2. Medizinische Klinik Sektion für Stammzell- und Immuntherapie Campus Kiel, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein Schittenhelmstr. 12 24105 Kiel

Klinik und Poliklinik für Neurochirurgie Universitätsklinikum Carl Gustav Carus der Technischen Universität Dresden Fetscherstr. 74 01307 Dresden

Prof. Dr. med. Josef Peter Guggenbichler

Priv.-Doz. Dr. med. Michael Reiß

Klinik und Poliklinik für Kinder und Jugendliche Universitätsklinikum Erlangen Loschgestr. 15 91054 Erlangen

Hals-Nasen-Ohrenklinik Elblandkliniken Meißen-Radebeul GmbH & Co. KG Standort Radebeul Heinrich-Zille-Str. 13 01445 Radebeul

Prof. Dr. med. Michael Hertl Zentrum für Hautkrankheiten Universitätsklinikum Gießen und Marburg Standort Marburg Deutschhausstr. 9 35037 Marburg

Priv.-Doz. Dr. med. Bernhard Schick

Priv.-Doz. Dr. med. Dr. med. dent. Peter Keßler

Dr. med. Frank Waldfahrer

Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgie Universitätsklinikum Erlangen Glückstr. 11 91054 Erlangen

Klinik und Poliklinik für Hals-Nasen-Ohrenkranke Universitätsklinikum Erlangen Waldstr. 1 91054 Erlangen

Klinik und Poliklinik für Hals-Nasen-Ohrenkranke Universitätsklinikum Erlangen Waldstr. 1 91054 Erlangen

XIII

Themenverzeichnis der bisher erschienenen Bände Audiologie und Pädaudiologie Ambulante Rehabilitation (Seidler) Audiometrie, topodiagnostische (Fleischer/Kießling) Auditive Wahrnehmung, Diagnostik (Berger) Auditive Perzeption, therapeutische Ansätze (Hesse) Der Schweregrad des Tinnitus (Goebel/Biesinger/Hiller/Greimel) Die Deutsche Tinnitus-Liga e.V. (Knör) Die Tinnitusambulanz an der HNO-Klinik (D‹Amelio et al.) Die Tinnitussprechstunde in der Praxis, integrierte Versorgung (Biesinger/Kypke) Frühförderung, hörgestörter Kinder (Kruse) Grenzen der ambulanten Tinnitustherapie und Einweisungsprozeduren (Hesse/Schaaf ) Hörgeräte (Niemeyer) Hörgeräte-Versorgung (Plath) Hörgeräte, knochenverankerte (Niehaus) Hörgeräteversorgung, aktuelle (von Wedel/Meister) Hörprüfung, im ersten Lebensjahr (Plath) Impedanzaudiometrie (Kießling) Lärmschwerhörigkeit, Begutachtung (Niemeyer) Medikamente für die Tinnitustherapie (Mazurek/Haupt/Gross) Moderne instrumentelle, akustische Therapie des Tinnitus (Wesendahl/ Borowsky/Winter) Ohrpassstück (Pawlata/Kubicke) Psychiatrische Komorbidität bei Tinnitus (Goebel/Fichter) Psychologisch fundierte Interventionen bei chronischem Tinnitus (Kröner-Herweg) Schwerhörigkeit durch Lärm (Niemeyer) Simulationsprüfung/objektive Audiometrie (Niemeyer) Stationäre Behandlung von Patienten mit dekompensiertem Tinnitus in einer »Tinnitusklinik« (Goebel) Strukturierte Tinnitusgruppentherapie beim chronisch-komplexem Tinnitus im Rahmen des Tinnitus-Care-Programms (Zenner/Zalaman) Tinnitus heute: ein Wahrnehmungsproblem? (Brehmer) Tinnitussensitivierung (-sensibilisierung) als neurophysiologisches Modell des sekundär zentralisierten Tinnitus (Zenner/Zalaman/Birbaumer) Zentrale Prozesse bei Tinnitus und ihre Bildgebung (Greimel/Biesinger)

Band 21 Band 1 Band 20 Band 21 Band 25 Band 25 Band 25 Band 25 Band 4 Band 25 Band 1 Band 16 Band 15 Band 21 Band 4 Band 2 Band 20 Band 25 Band 25 Band 22 Band 25 Band 25 Band 18 Band 4 Band 25 Band 25 Band 25 Band 25 Band 25

XIV

Themenverzeichnis der bisher erschienenen Bände

Otologie Abstehende Ohren (Koch) Akustikusneurinom (Haid) Antibiotika, ototoxische (Federspil) Cochlea-Implantate (Burian) Cochlea-Implantate, Neues (Laszig/Marangos) Emissionen, otoakustische (Koch) Funktionsweise des Innenohres (Ruppersberg) Hereditäre Hörstörungen, Otosklerose (Keßler) Hirnabszess, otorhinogener (Pellant et al.) Hörgeräte, Implantation (Weber) Hörsturz (Wilhelm) Innenohrschwerhörigkeit, Pathophysiologie (Zenner) Innenohrschwerhörigkeit, Pharmakologie (Zenner) Kinetosen (Delb) Labyrinthäre Gleichgewichtsstörungen (Morgenstern) Menière, Diagnostik (Delb) Mikrochirurgie des Ohres in der Praxis (Ganz) Mittelohrcholesteatom (Steinbach) Ohrerkrankungen, bei LKG-Spalten (Steinhart) Ohrmuscheltrauma (Weerda) Ohroperationen, Nachbehandlung (Ganz) Ohrtrompete, Erkrankungen (Tiedemann) Ohrtrompete, offene (Münker) Otitis externa (Ganz) Otitis media, kindliche, Therapie (Federspil) Otitiskomplikationen, heute (Fleischer) Otosklerose, Chirurgie (Schrader/Jahnke) RetroX (Wesendahl) Schwerhörigkeit im Alter (Brusis) Seromukotympanon (Tolsdorff ) Symphonix Soundbridge System (Lenarz) TICA-Hörsystem, Vollimplantation (Zenner) Tinnitus (Lenarz) Trauma, und Hörstörungen (Kellerhals) Tumoren des äußeren Ohres (Koch/Kiefer) Tympanoplastik, Fortschritte (Helms) Tympanosklerose (Steinbach) Vestibularisdiagnostik (Haid) Vertebragener Schwindel (Hülse) Zervikaler Schwindel (Mayer)

Band 12 Band 5 Band 2 Band 3 Band 18 Band 11 Band 16 Band 8 Band 19 Band 21 Band 7 Band 21 Band 21 Band 15 Band 8 Band 14 Band 1 Band 5 Band 17 Band 11 Band 14 Band 4 Band 12 Band 11 Band 4 Band 9 Band 14 Band 21 Band 7 Band 13 Band 21 Band 21 Band 10 Band 2 Band 16 Band 12 Band 7 Band 6 Band 24 Band 6

XV Themenverzeichnis der bisher erschienenen Bände

Rhinologie Aerodynamik der Nase (Mlynski) Allergie und Nase (Albegger) Entzündliche Erkrankungen der Nebenhöhlen, Komplikationen (Zenk/Constantinidis/Bozzato/Iro) Funktionsdiagnostik (Maranta/Gammert) Keilbeinhöhle, Erkrankungen (Knöbber) Nasenbluten (Koch/Bärmann) Die Nasennebenhöhlen als Fokus (Schick) Nasenpolypen (Ganz) Nasentropfen, Entwöhnung (Ganz) Nebenhöhlenchirurgie heute Teil I: Stirnhöhlenchirurgie (Federspil) Nebenhöhlenchirurgie, endonasale (Draf/Weber) Nebenhöhlenchirurgie, Komplikationen (Ganz) Papilloma inversum (Schuss) Riechstörungen -- Ursachen, Diagnostik und Therapie (Hummel et al.) Rhinopathie, vasomotorische (Paulsen) Rhinopathie, vasomotorische -- Aktueller Stand der Therapie (Winter) Rhinoplastik, korrektive (Krisch) Septumoperationen (Ganz) Sinusitis beim Kinde (Knöbber) Sinusitistherapie in der Praxis (Messerklinger) Sinusitistherapie heute (Ganz) Tumoren und tumorähnliche Läsionen der Nase und Nasennebenhöhlen (Berghaus/Bloching) Ultraschalldiagnostik, der Nebenhöhlen (Mann) Verletzungen, seitliches Mittelgesicht (Ganz) Verletzungen, zentrales Mittelgesicht (Ganz) Zysten und Zelen der Nebenhöhlen (Ganz)

Band 20 Band 1 Band 22 Band 15 Band 17 Band 14 Band 26 Band 5 Band 2 Band 8 Band 12 Band 3 Band 19 Band 24 Band 11 Band 24 Band 10 Band 2 Band 12 Band 1 Band 19 Band 16 Band 5 Band 9 Band 4 Band 8

Mundhöhle/Rachen Burning-mouth-Syndrom (Reiß/Reiß) Mundschleimhaut- und Zungenbrennen, Burning-mouth-Syndrom (Waldfahrer) Dysphagie, Diagnostik (Walther) Globusgefühl (V. Jahnke) Pharyngitis, chronische (Ganz) Präkanzerosen Mundhöhle/Lippen (Rupec) Schleimhauterkrankungen Mundhöhle (V. Jahnke) Schluckauf (Federspil/Zenk/Iro) Schnarchen, Schlafapnoe-Syndrom (Schäfer/Pirsig) Schwellungen im Parotisbereich (Schätzle) Sialorrhoe und Xerostomie (Zenk et al.) Sonographie Schilddrüse (Becker) Speicheldrüsentumoren (Haubrich)

Band 22 Band 24 Band 14 Band 6 Band 9 Band 8 Band 3 Band 17 Band 10 Band 2 Band 24 Band 20 Band 4

XVI

Themenverzeichnis der bisher erschienenen Bände

Speichelsteinkrankheit (Knöbber) Speichelsteine, Therapie (Zenk/Iro) Die Tonsille als Fokus (Reiß/Reiß) Tonsillektomie heute (Deitmer) Tonsillektomie und Immunologie (Haubrich/Botzenhardt) Tonsillitis (Wilhelm/Schätzle) Tumoren Mundhöhle und Mundrachen (Schedler/Schätzle) Verletzungen, Mundhöhle und Mundrachen (Ganz) Zysten und Fisteln des Halses (Chilla)

Band 8 Band 17 Band 26 Band 20 Band 6 Band 9 Band 10 Band 5 Band 14

Laryngologie/Phoniatrie Akute Luftnot -- was tun? (Knöbber) Aphasien (Rosanowski/Eysholdt) Dysphonie -- die subjektive Seite der (Rosanowski/Hoppe) Elektromyographie (Šram) Halsweichteilschwellungen (Knöbber) Kehlkopf und Trachea, Verletzungen (Ganz) Kehlkopf und untere Luftwege, Endoskopie (Roessler/Grossenbacher) Kehlkopfkarzinom (Steinhart) Kontaktgranulom (Barth) Laryngitis, chronische (Oeken/Behrendt/Görisch) Laryngotrachealstenosen (Gammert) Luft- und Speisewegsfremdkörper (Skerik) Lähmungen, Kehlkopf- (Barth) Musculus cricothyreoideus, Pathologie (Kruse) Phonochirurgie (Eysholdt) Recurrensparese, beidseitige (Iro) Rehabilitation von Kehlkopflosen (Plath) Schilddrüse und HNO-Arzt (Chilla) Singstimme, Erkrankungen (Barth) Sprachentwicklung, Störungen (Barth) Sprachentwicklung und ihre Störungen (Berger) Stimmlippenknötchen (Martin) Stimmstörungen, funktionell-psychogene (Brodnitz) Stimmstörungen, hyper- und hypofunktionelle (Kruse) Stottern und Poltern (Johannsen/Schulze) Tumoren, gutartige, des Kehlkopfes (Knecht/Meyer-Breiting)

Band 7 Band 15 Band 24 Band 15 Band 11 Band 11 Band 11 Band 19 Band 5 Band 9 Band 4 Band 7 Band 7 Band 5 Band 18 Band 19 Band 8 Band 10 Band 14 Band 12 Band 16 Band 6 Band 5 Band 2 Band 13 Band 17

Regionale plastische Chirurgie Regionale Lappenplastiken (Staindl) Wundheilung, Narbenbildung, Narbenkorrektur (Staindl)

Band 13 Band 9

XVII Themenverzeichnis der bisher erschienenen Bände

Spezielle Tumorkapitel Adenoid-zystisches Karzinom (Wilke) Basaliome (Gammert) Diagnose kein Tumor (Ganz) Lippentumoren, maligne (Schedler/Federspil) Lymphome, maligne (Chilla) Melanom, malignes (Rosemann) Nasenrachentumoren, maligne (Schedler/Schätzle) Tumorschmerzen (Knöbber)

Band 6 Band 5 Band 6 Band 8 Band 15 Band 3 Band 13 Band 15

Allgemeine Themen/Randgebiete Aids-Manifestationen (Weidauer) Akupunktur im HNO-Gebiet (Ganz/Gleditsch/Majer/Pildner) Alles nur Einbildung? Über die Wirkung von »Placebos« (Greimel) Alternative Medizin (Friese) Antibiotikatherapie (Limbert/Klesel) Antibiotikatherapie, lokale (Ganz) Atopisches Kind (Fölster-Holst/Christophers) Autoimmunerkrankungen (Starek/Bystron) B-Bild-Sonographie (Ganz) Botulinumtoxin in der HNO-Heilkunde (Rohrbach/Laskawi) Computerassistierte Chirurgie (Plinkert/Federspil) Computergestützte Navigation (Heermann/Majdani/Lenarz) CT, Leistungsfähigkeit im HNO-Bereich (Elies) Dopplersonographie (Zenk/Iro) Duraläsionen (Oberascher) Endoskopie, an Ohr, Nase und Nebenhöhlen (Hörmann) Epithesen und Hörgeräte, knochenverankerte (Kurt/Federspil) Fibrinkleber im HNO-Bereich (Moritsch) Der Fokus aus dermatologischer Sicht (Hertl) Der Fokus aus rheumatologischer Sicht (Dechant/Manger) Der Fokus im HNO-Bereich aus internistisch-onkologischer Sicht (Gramatzki) Der Fokus in der Pädiatrie (Guggenbichler) Fokusproblem (Knöbber) Geruchs- und Geschmacksstörungen (Herberhold) Grenzprobleme zur Stomatologie I: Allgemeines (Muška) II: Parodontopathien (Strott) III: Odontogene Abszesse (Austermann) IV: Kiefergelenkserkrankungen (Strott) V: Okklusionsstörungen (Austermann/Umstadt) Herderkrankungen aus mund-, kiefer- und gesichtschirurgischer Sicht (Keßler) HNO-Onkologie, Lebensqualität (Greimel, Greimel) HWS-Distorsionen (Badke)

Band 10 Band 3 Band 25 Band 18 Band 1 Band 7 Band 20 Band 20 Band 10 Band 24 Band 22 Band 22 Band 6 Band 17 Band 20 Band 12 Band 14 Band 11 Band 26 Band 26 Band 26 Band 26 Band 19 Band 13 Band 7 Band 10 Band 12 Band 3 Band 18 Band 26 Band 22 Band 23

XVIII

Themenverzeichnis der bisher erschienenen Bände

HWS-Heilmittelverordnung (van den Berg) HWS-orthopädische Probleme (Wimmer) HWS-Physiotherapie (Belzl) HWS-Röntgenbild und HNO-ärztliche Diagnostik (Biesinger) HWS-Traumen (Ernst) HWS-Weichteildistorsion, Akutdiagnostik (Ernst et al.) Idiopathische periphere Fazialisparese (Bell-Parese) (Streppel/Eckel/Stennert) Implantologie, an Kopf und Hals (Beleites/Rechenbach) Innervation des Kopf-Halsbereichs (Neuhuber) Kernspintomographie im HNO-Bereich (Grevers/Vogl) Knotenschieber, der (Schweckendiek) Kopfschmerz (Knöbber) Kraniomandibuläre Dysfunktion (CMD) -- Eine interdisziplinäre Herausforderung (Lechner) Labor, des HNO-Arztes (Allner) Laseranwendungen in der HNO-Heilkunde, Kopf- und Halschirurgie (Rudert/Werner) Laserchirurgie (Höfler/Burian) Literatursuche heute (Reiß/Reiß) Lokalanästhesie, therapeutische (Gross) Mykosen im HNO-Bereich (Stammberger/Jakse) Nahrungsmittelallergien (Thiel) Nahrungsmittelallergien (Rakoski) O2-Therapie, hyperbare (Muth) Piercing (Waldfahrer/Freitag/Iro) Pseudomonasinfektionen (Ganz) Quantenmedizin, und HNO (Pichler) Rechtliche Aspekte bei der Abrechnung von Sonderleistungen (Wienke) Sportverletzungen im HNO-Bereich (Loch) Störungen der Halswirbelsäule, funktionelle (Biesinger) Strahlentherapie bei gutartigen Erkrankungen (Micke/Büntzel) Syndrome und HNO (Ganz) Tauchsport und Fliegen (Moser/Wolf ) Tränenwegserkrankungen (Schätzle/Wilhelm) Umweltschäden, der oberen Luftwege (Winkler) Viruserkrankungen I: Herpes und Zoster (Rabenau/Doerr) II: Epstein-Barr-Infektionen (Schuster) III: Hirnnervenlähmungen (Ganz) IV: Schutzimpfungen (Quast) V: Virustatika (Estler) Vorgehen und Behandlungsmaßnahmen bei psychiatrischer Komorbidität (Seling) Wert Medizinischer Neuerungen (Ganz)

Band 23 Band 23 Band 23 Band 23 Band 18 Band 23 Band 16 Band 12 Band 23 Band 11 Band 2 Band 13 Band 24 Band 1 Band 16 Band 4 Band 19 Band 1 Band 7 Band 6 Band 22 Band 20 Band 18 Band 3 Band 17 Band 25 Band 3 Band 9 Band 23 Band 18 Band 9 Band 3 Band 12 Band 15 Band 15 Band 15 Band 15 Band 17 Band 25 Band 17

1 Einführung und Übersicht Frank Waldfahrer

1.1

Definition des Fokusbegriffs – 2

1.2

Historische Entwicklung des Fokusbegriffs – 2

1.3

Potenzielle Herde bzw. Foci im Kopf-Hals-Bereich – 4

1.4

Potenzielle Herderkrankungen – 5

1.5

Resümee – 6 Literatur – 6

2

1

Kapitel 1 · Einführung und Übersicht

Der klinisch tätige Hals-Nasen-Ohren-Arzt wie

auch der Zahnarzt und Mund-Kiefer-GesichtsChirurg werden häufig mit der Fragestellung der Fokussuche im jeweiligen Fachgebiet konfrontiert. Die typischen Auftraggeber einer solchen Fokussuche sind Dermatologen, Augenärzte, Hämatoonkologen, Rheumatologen und Nephrologen. Anlass einer solchen Fokussuche sind zumeist akute oder chronische Erkrankungen der genannten Fachgebiete, deren Ätiologie und Pathogenese noch nicht hinreichend aufgeklärt sind oder aber Krankheitsbilder, die eine Immunsuppression und/oder Knochenmarkdepression erforderlich machen und man das Aufflackern eines ruhenden Entzündungsherdes fürchtet. Auch das infektanfällige Kind wird häufig dem HNO-Arzt vorgestellt, um festzustellen, ob die Gaumenmandeln oder Nasennebenhöhlen Sitz eines Fokus sind.

1.1

Definition des Fokusbegriffs

Eine einfache, aber universell gültige Definition wurde von der Deutschen Gesellschaft für Herdforschung und Herdbekämpfung im Jahre 1960 gegeben:

Vom Fokus im Sinne dieser Definition müssen andere Prozesse abgegrenzt werden, die die Kriterien nicht erfüllen. Ein Peritonsillarabszess oder ein Kieferhöhlenempyem sind natürlich ebenfalls »Entzündungsherde«, entfalten aber eine vornehmlich lokale Symptomatik, wenngleich auch diese Erkrankungen Ausgangspunkt einer Allgemeininfektion (Sepsis) sein können. Auch die Streptokokken-Folgeerkrankungen (. Tab. 1.1), wie sie durch bestimmte Serotypen β-hämolysierender Streptokokken der Lancefield-Gruppe A ausgelöst werden, fallen nicht mehr unter den oben definierten Fokusbegriff, da die Pathogenese dieser Erkrankungen weitgehend aufgeklärt ist. Wie Olivier (2000) ausführt, spielt das rheumatische Fieber auch heute noch eine beachtenswerte Rolle, wenngleich die Inzidenz durch eine zumeist adäquate Antibiotikatherapie der bakteriellen Tonsillitis deutlich rückläufig ist. Hyperplastische Tonsillen im Kindesalter, die den Oropharynx verlegen und zu nächtlichen Atemstörungen im Sinne eines obstruktiven Schlafapnoesyndroms führen, haben zwar unstreitig Krankheitswert, stellen aber ebenfalls keinen »Fokus« nach obiger Definition dar.

Wichtig

Unter einem Fokus sind alle abwegigen lokalen Veränderungen im Organismus zu verstehen, welche über ihre Umgebung hinaus pathologische Fernwirkungen auszulösen vermögen.

Zuvor hatte Chini 1955 folgende Definition gegeben: Eine Herderkrankung müsste dann als augenscheinlich autonom angenommen werden, wenn sie von einem latenten Infektionsherd verschiedener Lage im Organismus ausgelöst und dann als toxisch-infektiöser, chronischer, ständiger oder intermittierender Mechanismus unterhalten wird, der als Fernwirkung seine krank machende Tätigkeit ausübt.

1.2

Historische Entwicklung des Fokusbegriffs

Als Erstbeschreiber der Fokustheorie wird immer wieder der Internist Päßler mit der Jahreszahl 1909 genannt, der einerseits von Mundhöhleninfektionen ausgehende Allgemeininfektionen (Sepsis) beschrieb, andererseits aber auch auf von den Tonsillen abgesonderte Toxine hinwies, die andernorts Krankheitssymptome hervorriefen. Bereits 1923 hatte die Deutsche Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde auf ihrem Jahreskongress in Bad Kissingen der chronischen Tonsillitis einen Schwerpunkt gewidmet. Hier griff Werner Kümmel, Heidelberg, die damaligen,

3 1.2 · Historische Entwicklung des Fokusbegriffs

1

. Tabelle 1.1. Streptokokken-Folgeerkrankungen Name

Erläuterung

Akute Glomerulonephritis

Symptome: Hämaturie, Proteinurie, arterielle Hypertonie, C3-Erniedrigung Latenzzeit: ca. 10 Tage Pathogenese: Immunkomplex-Nephritis

Akutes rheumatisches Fieber (ARF)

Symptome: Karditis (Endokarditis, Myokarditis, Perikarditis), Polyarthritis, Chorea minor Sydenham, subkutane Knoten, Erythema marginatum Latenzzeit: ca. 18 Tage Pathogenese: Kreuzreaktion von Antikörpern gegen Streptokokken-MProtein bestimmter Serotypen mit Herz, Synovia und ZNS

Poststreptokokken-reaktive Arthritis (PSRA)

Symptome: solitäre reaktive Arthritis, die die Jones-Kriterien des rheumatischen Fiebers nicht erfüllt Pathogenese: wie ARF

PANDAS (»pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections«)

Synonym: »obsessive compulsive disorder« Symptome: Tics, Gilles-de-la-Tourette-Syndrom, Zwangssymptome, fraglich Anorexie Pathogenese: Kreuzreaktion von Streptokokken-Antikörpern mit Hirnstrukturen

vornehmlich kasuistischen Kenntnisse zur Herdwirkung einer chronischen Tonsillitis in einem klinischen Referat zusammen. Ein anatomisches Referat stammte von Schlemmer, ein pathologisches Referat von Dietrich. Die Deutsche HNO-Gesellschaft griff die Fokalinfektion in ihrem Jahreskongress 1949 in Karlsruhe erneut auf. Heinlein erstellte hierzu ein Referat unter dem Thema »Pathogenese und Pathomorphologie der Fokalinfektion«. Im weiteren Verlauf erlebte die Fokustheorie ihre Glanz- und Blütezeit, erkennbar beispielsweise daran, dass eine »Deutsche Gesellschaft zum Studium der Herderkrankung und der Behandlung der Herde« bzw. »Deutsche Arbeitsgemeinschaft für Herdforschung und Herdbekämpfung« gegründet wurde. In den 50er Jahren wurden von dieser Gesellschaft mehrere Kongresse abgehalten, die sich verschiedenen Aspekten der Fokaltoxikosen annahmen (z. B. Düringer 1957).

1950 widmete Eckert-Möbius, Halle, der chronischen Tonsillitis eine Monographie, in der ebenfalls der damalige Kenntnisstand zu den tonsillogenen Herderkrankungen zusammengefasst war. Im Jahre 1957 publizierte Fioretti, Padua (Italien), eine weitere Monographie über die Gaumenmandel und ihre Erkrankungen, wobei sich ein von Arslan, Padua, verfasstes Kapitel der tonsillogenen Fokalinfektion widmete. 1961 erschien die deutsche Übersetzung dieses Buches. Falk u. Maurer verfassten das entsprechende Kapitel für das Handbuch der Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, das 1963 erschien. Auch die Nasennebenhöhlen und das Mittelohr wurden in der damaligen Zeit als Sitz von Foci erkannt bzw. postuliert (Vogel 1950), wobei dem Mittelohr eine untergeordnete Rolle zugesprochen wurde. In der Übersicht sind die in dieser Zeit entwickelten Theorien zur Pathogenese der Herderkrankungen bzw. Fokaltoxikose zusammengefasst.

4

1

Kapitel 1 · Einführung und Übersicht

Historische Fokustheorien 4 Neurodystrophische Theorie (Speransky 1950) 4 Theorie vom Organotropismus gewisser Streptokokkenstämme (Rosenow 1936) 4 Toxintheorie (Rosenow 1936) 4 Bakteriämische Theorie (Rosenow 1936) 4 Irritationssyndrom (Reilly 1954) 4 Adaptationssyndrom (Selye 1955) 4 Allergisch-hyperergische Theorie 4 Menkin-Substanzen (Fassbender 1955)

Eine detaillierte Erläuterung der einzelnen Hypothesen soll an dieser Stelle nicht erfolgen; der historisch interessierte Leser sei auf das Referat von Arslan (1961) verwiesen. Arslan fasst in zwei Tabellen insgesamt 23 teilweise kuriose Tests zusammen, die dem Nachweis einer Herdinfektion dienen sollen. Die weitere Entwicklung der Theorien um die Fokalinfektionen ist eng mit dem umfangreichen Wissenszuwachs in den Gebieten Infektiologie und Immunologie verbunden. Durch die nähere Charakterisierung der Entzündungszellen, die Entdeckung und Spezifizierung proinflammatorischer Zytokine, die Spezifizierung von Autoantikörpern und bakteriellen Antigenen sowie der Zusammenfassung aller Erkenntnisse zu einer »Entzündungskaskade« war eine Aktualisierung der Fokustheorien möglich. Allerdings wurde es dann in der wissenschaftlichen Welt ruhig um das Thema Fokalinfektionen. Die Deutsche Gesellschaft für Herdforschung und Herdbekämpfung stellte ihre Aktivitäten ein und es finden sich nur noch vereinzelte Publikationen zu dieser Thematik. Berendes fasste 1973 die Geschichte der Fokaltheorie zusammen, es folgte 1981 ein Review von Wigand und 1984 eine kritische Stellungnahme der Rechtsmedizinerin Oepen, die sich v. a. paramedizinischen Interpretationen der Fokaltheorie widmete. Neuere Arbeiten stammen von

Knöbber (1999) sowie von Reiß u. Reiß (2000), die auch den Beitrag über die Tonsille als Fokus in diesem Band verfassten. Deitmer (2000) fasste den aktuellen Stand zur Indikationsstellung und Durchführung der Tonsillektomie in Band 20 dieser Reihe zusammen und diskutierte hierbei auch die tonsillogenen Herderkrankungen. Anhaltende wissenschaftliche Aktivität hinsichtlich tonsillogener Fokalinfektionen bestand vornehmlich in Japan. Dort fanden 1987 in Kyoto und 1995 in Sapporo internationale Kongresse über die Erkrankungen der Tonsillen statt. Die jeweiligen Referate sind in zwei Supplementen der Zeitschrift Acta Otolaryngologica zusammengefasst (Hayashi u. Tabata 1988; Yamashita et al. 1988; Masuda et al. 1988; Takeuchi et al. 1996; Kobayashi et al. 1996; Izaki et al. 1996; Hayashi et al. 1996; Sato et al. 1996; Shiraishi et al. 1996; Tomioka et al. 1996; Sanai u. Kudoh 1996; Hotta et al. 1996; Kataura u. Tsubota 1996). Auch in der Reihe Advanced Otorhinolaryngology widmete sich ein Themenband im Jahre 1992 den Tonsillen, Originalien zur Fokalinfektionen stammen von Kuki et al., Tabata und Masuda et al.

1.3

Potenzielle Herde bzw. Foci im Kopf-Hals-Bereich

Herderkrankungen werden mit folgenden Organen in Verbindung gebracht: 4 Gaumentonsillen 4 Nasennebenhöhlen 4 Zähne einschließlich Paradont und Gingiva Diesen drei genannten Organen bzw. Organsystemen sind in diesem Band jeweils einzelne Beiträge gewidmet. Andere lymphatische Organe des Waldeyer-Rachenrings und das Mittelohr werden nur ausnahmsweise mit Herderkrankungen in Verbindung gebracht. Die marginale Parodontitis rückte in jüngerer Vergangenheit als potenzieller Auslöser kar-

5 1.4 · Potenzielle Herderkrankungen

dio- und zerebrovaskulärer Erkrankungen in den Mittelpunkt des Interesses (Henning 1977; Seymour u. Steele 1998; Müller 2002). Hier handelt es sich also um eine potenzielle Herderkrankung moderner Prägung, die auch die Laienpresse erreicht hat.

1.4

Potenzielle Herderkrankungen

Nachdem potenzielle Herde identifiziert sind, drängt sich die Frage auf, welche Fernwirkung diese Herde haben sollen, d. h. welche Erkrankungen mit einem Fokalgeschehen in Verbindung gebracht werden. Durch zunehmende Erkenntnisse auf immunologisch-infektiologischem Fachgebiet ist die Liste möglicher Herderkrankungen kleiner geworden, da Ätiologie und Pathogenese vieler Erkrankungen näher aufgeklärt werden konnten. Die Übersicht enthält – ohne Anspruch auf Vollständigkeit – eine Aufzählung von Erkrankungen, die heute mit einem Fokalgeschehen kausal in Verbindung gebracht werden.

Potenzielle Herderkrankungen (Auswertung der zitierten Literatur, v. a. nach Luckhaupt u. Karbe 1985; Noda 1989; Akiyama et al. 1995; England et al. 1997; Younessi et al. 1998; Kawano et al. 2003; Xie et al. 2003) Dermatosen 4 Pustulosis palmaris et plantaris 4 Chronische Urtikaria 4 Erythema exsudativum multiforme 4 Erythema nodosum 4 Erythema annulatum 4 Psoriasis vulgaris, Parapsoriasis guttata 4 Pityriasis 4 Behçet-Krankheit

6

1

4 Cheilitis granulomatosa, MelkerssonRosenthal-Syndrom 4 Pruritus sine materia 4 Alopecia areata 4 Sweet-Syndrom, neutrophile Dermatosen 4 Dermatitis herpetiformis 4 Atopisches Ekzem 4 Andere Dermatosen mit Autoimmunpathogenese Augenerkrankungen 4 Uveitis 4 Chorioretinitis 4 Neuritis nervi optici Nierenerkrankungen 4 IgA-Nephritis Rheumatologie 4 Praktisch alle rheumatologischen Erkrankungen 4 Sternokostoklavikuläre Hyperostose Weitere Erkrankungen 4 Infektiöse Endokarditis und andere entzündliche Herzerkrankungen 4 Fieber unbekannten Ursprungs (FUO)

Nach kritischer Durchsicht der Literatur verbleiben letztlich zwei Erkrankungen, bei denen durch eine Herdsanierung, in beiden Fällen durch eine Tonsillektomie, ein Benefit erzielt werden konnte. Bei der Pustulosis palmaris et plantaris handelt es sich um eine Dermatose, die häufig in den Formenkreis der Psoriasis eingeordnet wird. Pathogenetisch wurde vom Erstbeschreiber Andrews bereits 1934 eine Fokaltoxikose vermutet. Auch neuere Arbeiten legen einen Benefit einer Tonsillektomie bei dieser Erkrankung nahe (Hayashi u. Tabata 1988; Noda 1989; Kuki et al. 1992; Akiyama et al. 1995; Shiraishi et al. 1996).

6

1

Kapitel 1 · Einführung und Übersicht

Auch bei der IgA-Nephritis (Berger-Nephritis) gibt es aktuelle Daten, die den Benefit einer Tonsillektomie v. a. bei betroffenen Kindern nahelegen (Masuda et al. 1988; Masuda et al. 1992; Hotta et al. 1996; Sanai u. Kudoh 1996; Tomioka et al. 1996; Sato et al. 1996; Xie et al. 2003). Beispielsweise unterzogen Xie et al. eine Gruppe von 118 Patienten mit IgA-Nephritis einer prospektiven Studie. 48 Patienten wurden tonsillektomiert, 70 Patienten behielten ihre Tonsillen. Während 10,4% der tonsillektomierten Patienten im Beobachtungszeitraum von 193±75 Monaten dialysepflichtig wurden, wurde dieses Schicksal 25,7% der Patienten der Kontrollgruppe zuteil (p3 durch Kultur bewiesene Streptokokkeninfekte pro Jahr) eine um das fünffache höhere Zahl an adhärenten Streptokokken pro Epithelzelle aufweisen als altersentsprechende Kontrollpatienten ohne rezidivierende Streptokokkeninfektionen (. Abb. 8.1, [9, 10, 11]).

107 8.4 · Ursachen rezidivierender und chronisch schwelender Infektionen

. Abb. 8.1. Patienten mit rezidivierenden Streptokokkeninfektionen der Tonsillen (>3 durch Kultur bewiesene Streptokokkeninfekte pro Jahr) weisen eine um das

8.4.4

Verminderung der angeborenen Immunität (Mucosaimmunität)

Von besonderem Interesse sind Störungen der Mucosaimmunität, die einen völlig neuen Einblick in die initiale Abwehr von Infektionen ergibt und deren Bedeutung erst in den letzten Jahren erkannt wurde. Bereits Neugeborene besitzen Abwehrmechanismen gegen bakterielle und virale Mikroorganismen, bevor die spezifische, stimulierbare, humorale und zelluläre Abwehr wirksam wird. Sie ist für den Aufbau der normalen Flora im Darm und auf der Haut verantwortlich. Die mucosaassoziierte Abwehr beruht neben der bekannten physikalischen Barriere auf der Bildung von Lysozym sowie anderen genkodierten, antimikrobiellen Peptiden (AP) durch Epithelzellen. AP, auch Defensine genannt, besitzen ein breites bakterizides Wirkspektrum gegen grampositive und gramnegative Mikroorganismen, Viren und Candida albicans [12, 13, 14, 15]. Zahlreiche verschiedene Strukturen von Defensinen wurden in der Zwischenzeit beschrieben. Einige dieser antimikrobiellen Peptide – die α-

8

5fache höhere Zahl an adhärenten Streptokokken pro Epithelzelle auf als altersentsprechende Kontrollpatienten ohne rezidivierende Streptokokkeninfektionen

Defensine – werden ständig in gleichbleibenden Mengen, andere wiederum – die β-Defensine – in erster Linie nach Kontakt der Epithelzellen mit pathogenen Mikroorganismen gebildet [16]. Kohlehydratstrukturen der Zellwand von pathogenen Mikroorganismen – als »pathogen associated molecular patterns« (PAMPs) bezeichnet – aber auch Lipopolysaccharide, Lipoproteine, Peptidoglykane sowie die CgP-Oligonukleotid-Sequenzen bakterieller und viraler DNA stimulieren über Toll- und Toll-like-Rezeptoren (TLR) auf Makrophagen die Entzündungskaskade und initiieren dadurch die Abwehrreaktion [16, 17, 18]. Diese antimikrobiellen Peptide arrangieren sich in der Zellwand von Mikroorganismen in einem aus sechs Bestandteilen bestehenden Kanal, durch den das Zytoplasma austritt und dadurch zum Tod des Keimes führt.

Möglichkeiten einer Störung Möglichkeiten einer Störung bestehen insofern, als Patienten mit rezidivierenden Infekten im Vergleich zu gesunden Vergleichspersonen 4 kein oder zu wenig β-Defensin bilden; 4 verzögert auf die bakterielle Besiedelung von Epithelzellen mit der Bildung von β-Defensin

108

Kapitel 8 · Der Fokus in der Pädiatrie

reagieren und dadurch einer kleinen Inokulummenge Zeit geben zu proliferieren, wodurch das System überfordert ist, da β-Defensine nur gegen eine kleine Inokulummenge wirksam sind; 4 nach Kontakt mit bestimmten Mikroorganismen (z. B. Pseudomonas aeruginosa) kein β-Defensin bilden [19].

8.4.5 Experimentelle und klinische

Untersuchung der Rolle der Mucosaimmunität bei rezidivierenden Infekten

8

In einer experimentellen und klinischen Pilotuntersuchung wurde die Rolle der Mucosaimmunität bei rezidivierenden bzw. chronisch schwelenden Infektionen der Luftwege untersucht. Es war nun von Interesse, ob eine gestörte Mucosaimmunität durch eine verminderte Bildung von β-Defensin bei rezidivierenden Infektionen im Kindesalter eine Rolle spielt und ob die Mucosaimmunität beeinflussbar ist. Dies wurde sowohl in experimentellen Untersuchungen als auch in einer klinischen Pilotstudie untersucht.

Experimentelle Untersuchung in vitro Untersuchung der Bildung von β-Defensin durch Epithelzellen nach Stimulation mit lebenden Mikroorganismen und hitzeinaktivierten Bakteriensuspensionen. Vergleich: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa ATCC Referenzstämme und Bronchovaxom. Epithelzellen Epithelzellen aus der Wangenschleimhaut von gesunden Probanden werden mit einem Plastikspatel gewonnen. Eine Epithelzellsuspension mit 5000 Epithelzellen/ml physiologischer Kochsalzlösung wird angefertigt. Die Wangenschleimhautepithelien werden mit vitalen Mikroorganismen (S. aureus ATCC 25723 (SA), P. aeruginosa ATCC 65284, Standardkeim für Ringversuche (PA),

Candida albicans (CA) in einer Konzentration von 5000 KBE/ml) zur Stimulation der Bildung von β-Defensin für 90 Minuten inkubiert und dann scharf zentrifugiert. Dieselbe Untersuchung wird mit 10 mg/ml Bakterienlysat (Bronchovaxom) durchgeführt. Im Überstand wird die βDefensin-II- und –III-Bildung in einem biologischen Testsystem gemessen. Messung der antimikrobiellen Wirksamkeit von β-Defensin aus einer definierten Epithelzellsuspension in einem biologischen Testsystem 5×105 CFU/ml P. aeruginosa (ATCC) in 100 µl physiologische Kochsalzlösung werden mit 200 µl Überstand der mit den Testorganismen stimulierten Epithelzellsuspension in einer Küvette inkubiert. In 30-Minuten-Intervallen wird eine Keimzahlbestimmung durchgeführt. 10 µl der Bakteriensuspension wird auf eine Blutagarplatte aufgebracht und für 24 Stunden bei 37° C inkubiert. Anschließend wird die Anzahl der koloniebildenden Einheiten (KBE) gezählt. Die mit verschiedenen Antigenen stimulierten Proben werden mit den Proben von unstimulierten Epithelzellsuspensionen verglichen (. Abb. 8.2). Identische Befunde wurden nach Stimulation mit Bronchoraxom® beobachtet.

Klinische Pilotuntersuchung Bei Patienten im Alter zwischen drei und 18 Jahren handelte es sich um Patienten, die zur Abklärung rezidivierender Infektionen zugewiesen wurden. Bei diesen Patienten erfolgte zusätzlich zu einer sorgfältigen Anamnese bezüglich der antimikrobiellen Therapie die Untersuchung der spezifischen körpereigenen Abwehr und der unspezifischen Abwehr auf anatomische und funktionale Defekte. Zusätzlich wurde die Mucosaimmunität untersucht und β-Defensin bestimmt. Als Einschlusskriterium für die Untersuchung galt: mehr als acht Infekte der oberen Luftwege pro Jahr im vergangenen Kalenderjahr. Ausschlusskriterium für die β-Defensin-Bestimmung

109 8.4 · Ursachen rezidivierender und chronisch schwelender Infektionen

8

. Abb. 8.2. Ergebnisse der experimentellen Untersuchung der antimikrobiellen Eigenschaften von Wangenschleimhautepithelzellen von zwei gesunden Probanden nach Stimulation mit drei unterschiedlichen Mikroorga-

nismen (Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Candida albicans) im Vergleich zu einer Negativkontrolle. Als Testkeim für die Dokumentation der antimikrobiellen Wirksamkeit diente P. aeruginosa

war der Nachweis eines spezifischen Immundefekts durch Bestimmung der Antikörperkonzentrationen, der zellulären Immunität. Bei Patienten mit anatomischen Fehlbildungen im oberen Respirationsbereich wie Septumdeviation wurde diese Untersuchung ebenfalls nicht durchgeführt. Bei Patienten mit chronischer Sinusitis und Adenoid- Tonsillenhyperplasie wurde die βDefensin-Bildung bestimmt, wenn keine zusätzlichen anatomischen Fehlbildungen vorlagen. Die Probenentnahmen, d. h. die Entnahme von Wangenschleimhautepithelien und die Bestimmung des β-Defensins erfolgte bei der Erstuntersuchung, nach drei bis sechs Monaten und nach einem Jahr. Insgesamt wurde bei 40 Patienten mit rezidivierenden Infekten eine initiale β-Defensin-Bestimmung durchgeführt. Die Diagnosen bestanden in 4 rezidivierende Sinusitis (21 Patienten), 4 rezidivierende Pneumonie/Bronchitis (6 Patienten),

4 rezidivierende Otitis media (8 Patienten), 4 mucokutane Candidiasis (2 Patienten, Geschwister), 4 rezidivierende Harnwegsinfektionen (1 Patient), 4 rezidivierende Durchfallerkrankungen (1 Patient), 4 rezidivierende Hautgranulome (1 Patient). . Tab. 8.2 zeigt die initialen β-Defensin-Konzentrationen dieser Patienten in % des Kontrollwertes.

8.4.6

Körpereigene stabile Flora

Ein vielfach unterschätzter Mechanismus der körpereigenen Abwehr ist eine stabile körpereigene Flora. Die normale Flora verhindert die Besiedelung mit obligat pathogenen Mikroorganismen. Eine Destabilisierung der normalen Flora durch Antibiotika ermöglicht es bereits einem

110

Kapitel 8 · Der Fokus in der Pädiatrie

. Tabelle 8.2. Initiale β-Defensin-Konzentrationen der untersuchten Patienten

8

β-Defensin-Konzentrationen [% des Kontrollwertes]

Patienten [n]

< 10

2

20–29

25

30–39

4

40–49

3

50–75

2

> 75

4

kleinen Inokulum von pathogenen Mikroorganismen, die Schleimhäute zu besiedeln.

8.4.7

Inadäquate Ersttherapie

Eine häufige Ursache rezidivierender Infekte ist eine inadäquate Behandlung des Erstinfektes, wobei es nicht nur auf die korrekte Wahl des Antibiotikums ankommt, sondern ebenso auf eine korrekte Tagesdosis, das Dosierungsintervall und die Therapiedauer. Anderseits kommt auch der unterstützenden Behandlung zur Verbesserung

des Sekretflusses und Abschwellung der entzündeten Schleimhäute eine wesentliche Bedeutung zu [21]. Eine wichtige Orientierungsgröße für die Wirksamkeit eines Antibiotikums ist die Pharmakokinetik, d. h. die Bioverfügbarkeit eines Medikamentes, die durch die Messung der Serum- und Gewebskonzentrationen und ihre Beeinflussung durch Resorptions-, Diffusionsund Exkretionsvorgänge bestimmt wird. Dabei unterscheiden sich alle oben genannten Parameter bei Kindern erheblich von denen Erwachsener. Aber selbst im Kindesalter sind wesentliche Unterschiede in den einzelnen Lebensabschnitten – z. B. zwischen Früh- und Neugeborenen, Säuglingen, Kleinkindern zwischen zwei und sechs Jahren, Schulkindern und Adoleszenten – zu beobachten, in denen sich die pharmakokinetischen Parameter dem Erwachsenenalter annähern. Zudem sind besondere Grundkrankheiten zu berücksichtigen, die die oben genannten Parameter zusätzlich überlagern (. Abb. 8.3, [22, 23]). Die Pharmakodynamik beschreibt die Wirkung eines Antibiotikums auf den Mikroorganismus, v. a. aber den Zeitraum, während dem ausreichende Wirkstoffkonzentrationen am Ort der Infektion für eine erfolgreiche Keimelimination notwendig sind. Bei Erwachsenen konnte fest-

. Abb. 8.3. Serumkonzentrationsverlauf von Penicillin VK nach Verabreichung einer äquimolaren Menge pro kg Körpergewicht in verschiedenen Lebensabschnitten. Säuglinge bis zum Alter von 18 Monaten resorbieren das Präparat gemessen am SerumSpitzenspiegel und der Fläche unter der Kurve erheblich schlechter als ältere Kinder, Neugeborene besser

111 8.6 · Therapie und Prävention

gestellt werde, dass eine Überschreitung der Wirkstoffkonzentration über den MHK-Wert (Minimale Hemmkonzentration) am Infektionsort über 40% des Zeitraums bis zur nächsten Dosis für eine effektive Keimeradikation ausreicht. Mikroorganismen zeigen in Gegenwart eines Antibiotikums geänderte Oberflächeneigenschaften, d. h. eine niedrigere Konzentration von Lipooligosacchariden in der Zellwand, was einerseits zu einer geringeren Entzündungsreaktion, andererseits durch eine geringere Elektronegativität zu einer besseren Phagozytose führt. Für das Kindesalter werden jedoch Wirkstoffkonzentrationen über dem MHK-Wert über 75–90% des Zeitraums bis zur nächsten Dosis empfohlen. Daraus resultiert eine rasche Keimelimination und klinischen Heilung sowie eine Verhinderung der Resistenzentwicklung. Im Gegensatz dazu sind subinhibitorische Konzentrationen von Antibiotika mit verzögerter klinischer Besserung, dem Übergang in eine chronisch schwelende Infektion und der Induktion bzw.Selektion von resistenten Mikroorganismen verbunden [22].

8.5

Diagnostik

Strategische Überlegungen zur Abklärung des »häufig kranken Kindes« beruhen keineswegs allein auf einer laborchemischen und immunologischen Abklärung. Sie werden in erster Linie durch Anamnese und klinische Symptome geleitet. Auf Grund der beschriebenen Pathomechanismen ist bei der Abklärung von Patienten mit rezidivierenden Infektionen ein erheblich breiteres Abklärungsprogramm durchzuführen. Die Untersuchung der klassischen Entzündungszeichen wie BKS, Leukozyten mit Differentialblutbild und CRP ergibt meist annähernd normale bis nur gering pathologische Befunde. Die Bestimmung der Antikörperkonzentration in Blut und Speichel (Sekret-Ig A) ist sicher indiziert, obwohl meist normale Werte erhoben werden können.

8

Bei bildgebenden Verfahren ist die Organmanifestation zu berücksichtigen und eventuell bestehende anatomische Fehlbildungen (Deviation des Septums, Nachweis eines verlängerten Processus uncinatus) zu diagnostizieren. Die Feststellung der Organmanifestation, z. B. einer chronischen Nasennebenhöhleninfektion, kann durch ein Schädelröntgen bzw. die Sonographie der Nasennebenhöhlen erfolgen. Bei Persistenz der Befunde trotz adäquater Behandlung ist ein sagittales und koronares CT des Schädels mit Knochenfenster aussagekräftig.

8.6

Therapie und Prävention

8.6.1 Optimierung der

antimikrobiellen Behandlung Bei der Behandlung von Patienten mit rezidivierenden Infektionen v. a. der Atemwege kommt der Optimierung der antimikrobiellen Behandlung eine entscheidende Bedeutung zu. Die adäquate Erstbehandlung eines Infektes ist für eine rasche Keimelimination und den Rückgang der Entzündungszeichen von wesentlicher Bedeutung. Sie beruht auf der Verabreichung eines wirksamen Präparates gemessen an der antimikrobiellen Empfindlichkeit und Bioverfügbarkeit des Medikamentes sowie der Berücksichtigung pharmakokinetischer und pharmakodynamischer Besonderheiten [20]. . Abb. 8.4 zeigt den Konzentrationsverlauf von Amoxicillin im Mittelohrsekret bei Gabe von Einzeldosen von 17.5 mg/kg Körpergewicht achtstündlich bzw. mit einer Extradosis nach vier Stunden. Die horizontal verlaufende Linie bezeichnet den MHK-Wert von Haemophilus influenzae. Er wird bei der achtstündlichen Verabreichung für ca. 40% der ersten 24 Stunden, bei der Extradosis nach vier Stunden für 100% der Zeit überschritten. Diese eine zusätzliche Dosis ist mit erheblich verbesserten klinischen Ergebnissen verbunden. Bei der Behandlung einer Otitis

112

Kapitel 8 · Der Fokus in der Pädiatrie

8 . Abb. 8.4. Konzentrationsverlauf von Amoxicillin im Mittelohrsekret bei Gabe von Einzeldosen von 17.5 mg/kg Körpergewicht achtstündlich (untere Kurve) bzw. mit

einer Extradosis nach vier Stunden (obere Kurve). Die horizontal verlaufende Linie bezeichnet den MHK-Wert von Haemophilus influenzae (7 Farbteil)

media wurde bei achtstündlicher Verabreichung 14 Tage nach Therapieende bei 25% der Patienten ein Tuben-Paukenhöhlen-Sekret diagnostiziert im Gegensatz zu 8% bei Verabreichung der Extradosis nach vier Stunden. Dies war auch mit einer niedrigeren Rezidivrate kombiniert.

Eustachischen Tube nach einem Virusinfekt für acht bis zwölf Tage gestört. Bei einer Behandlungsdauer von fünf Tagen besteht für weitere fünf bis sieben Tage nach Therapieende eine Tubenbelüftungsstörung, wobei persistierendes Sekret in der Paukenhöhle zu einer schwelenden Infektion bzw. einer bakteriellen Wiederbesiedlung aus dem Nasenrachenraum und einem Rezidiv Anlass geben kann. In klinischen Untersuchungen konnten die Unterschiede zwischen den einzelnen Behandlungsschemata nicht unmittelbar am Therapieende sondern nach vier bis sechs Wochen an einer wesentlich niedrigeren Rezidivbzw. Reinfektionsrate gemessen werden.

8.6.2 Behandlungsdauer Die optimale Behandlungsdauer ist von entscheidender Bedeutung für die nachhaltige Heilung und die Verhinderung einer chronisch schwelenden Infektion. Sie wird kontrovers diskutiert: Die Meinung, dass sich die Therapiedauer nach der Eradikation des ätiologischen Agens zu richten hat, ist für die Kinderheilkunde nur bedingt korrekt. Wichtiger ist es, die Behandlungsdauer nicht nur nach der Keimeradikation, sondern vielmehr nach der Normalisierung des ursprünglichen Pathomechanismus, der zur Infektion geführt hat, zu richten. Beispielsweise ist die Funktion der

8.6.3 Unterstützende Therapie Verbesserung der mucoziliären Clearance Wichtig ist zudem eine unterstützende Behandlung mit abschwellenden Nasentropfen, Sekretolytika und Medikamenten, die die Viskosität des

113 8.6 · Therapie und Prävention

8

. Abb. 8.5. Unterstützende Therapie: Wirksamkeit des ätherischen Öls 1.8 Cineol (Eukalyptol) auf proinflammatorische Zytokine

Schleimes harmonisieren, die Zilientätigkeit anstoßen bzw. antientzündliche Eigenschaften aufweisen, um z. B. die Funktion der Eustachischen Tube wieder in Gang zu setzen. Bisweilen ist bereits die ausreichende Hydratation des Körpers hilfreich. 1.8 Cineol wurde als potenter Antagonist gefäßwirksamer proinflammatorischer Zytokine (Leukotriene, Prostaglandine) erkannt und hat einen wesentlichen Stellenwert in der symptomatischen unterstützenden Therapie. Der Wirkstoff wird sowohl oral als auch als Balsam über die Haut resorbiert (. Abb. 8.5, [23]). Auch die chirurgische Korrektur anatomischer Fehlbildungen, z. B. die Korrektur einer Deviation der Nasenscheidewand, ist von großer Bedeutung und kann eine medikamentöse Therapie wesentlich ergänzen.

Steigerung der körpereigenen Abwehr Ein wesentlicher Beitrag zur Verhinderung rezidivierender Infekte kommt auch der Stärkung bzw. Stimulation der körpereigenen Abwehr zu. Prospektive, kontrollierte, randomisierte Doppelblindstudien bei mehreren 1000 Patienten zeigten eine mindestens 50%ige Reduktion der Zahl und Schwere von Infekten durch die Gabe von Bakterienlysaten [25, 26, 27, 28]. In einer Untersuchung konnte nach Gabe von Bronchovaxom® gezeigt werden, dass die Adhärenz von Haemophilus influenzae an Wangenschleimhautepithelzellen bei 14 von 18 Patienten

um mindestens 80%, meist aber mehr als 90% reduziert war [29]. In einer eigenen Pilotuntersuchung wurde bei 40 Patienten mit rezidivierenden Infektionen das β-Defensin bestimmt. 34 dieser Patienten zeigten einen Wert unter 50% des Wertes gesunder Vergleichspersonen, zwei Patienten einen Wert zwischen 50 und 75%, vier Patienten wiesen einen Wert zwischen 75 und 100% der Kontrollpersonen auf (. Tab. 8.2). 34 Patienten erhielten Bronchovaxom® einmal täglich eine Tablette für 30 Tage. Die klinische Beobachtung des weiteren Verlaufes und die Erfassung der Infekthäufigkeit erfolgte durch die Eltern und den Hausarzt. Die Patienten wurden bei jedem Infekt vom Hausarzt klinisch untersucht, die entsprechenden Befunde erhoben und die gegebenenfalls notwendige antibiotische Behandlung eingeleitet. Episoden von Infekten und Arztbesuche wurden von den Eltern dokumentiert. Nach drei bis sechs Monaten und nach zwölf Monaten wurden die Patienten erneut beurteilt. Die Patienten erhielten nach der Erstuntersuchung wenn nötig eine effektive antimikrobielle Therapie nach den oben beschriebenen Gesichtspunkten sowie eine entsprechende unterstützende Behandlung. Der klinische Verlauf, d. h. die Häufigkeit und Schwere von Infektionen, das Auftreten von Komplikationen, insbesondere die Indikation für eine Verabreichung von Antibiotika, die Absenztage vom Kindergarten, versäumte Schultage und

114

8

Kapitel 8 · Der Fokus in der Pädiatrie

eventuelle stationäre Aufnahmen ins Krankenhaus, wurde im Vergleich zur Vorperiode beurteilt. 4 Bei 27 Patienten konnte eine Steigerung der β-Defensin-Bildung und eine substanzielle Abnahme rezidivierender Infekte sowie eine Verminderung des Schweregrades von Infekten beobachtet werden. 5 Bei einem Patienten konnte die β-Defensin-Bildung innerhalb von drei Monaten von unter 10% auf 25–40% (Mehrfachbestimmung) gesteigert werden. Der Patient zeigte eine deutliche klinische Besserung mit Gewichtszunahme und einer Verbesserung der Leistungsfähigkeit. 5 Bei 19 Patienten konnte die β-DefensinBildung von unter 30% auf zwischen 60 und 100% der Kontrollperson gesteigert werden mit einer wesentlichen Abnahme der Häufigkeit und Schwere der Infektionen. 5 Bei sieben Patienten mit einem Wert unter 50% konnte der Wert auf 60–75% angehoben werden, was ebenso mit einer substanziellen klinischen Besserung einherging. 4 Drei Patienten mit einem β-Defensin-Wert unter 50% zeigten keine Verbesserung der β-Defensin-Bildung: 5 Zwei Patienten mit mucokutaner Candidiasis mit deutlich vermindertem β-Defensin initial (unter 25% der Kontrollperson) zeigten keine Stimulation durch Verabreichung von Bronchovaxom. 5 Ein Patient mit rezidivierenden Pseudomonas-aeruginosa-Granulomen der Haut zeigte ebenso keine Steigerung der βDefensin-Bildung nach Gabe von Bronchovaxom und erst nach intravenöser Antibiotikatherapie und chirurgischer Herdsanierung der chronisch infizierten Mastoide eine klinische Besserung. 4 Zwei Patienten zeigten eine Steigerung der βDefensin-Bildung ohne klinische Besserung

5 Ein Patient mit rezidivierenden Sinusitiden und eine Patientin mit rezidivierenden Pseudomonas-aeruginosa-Infektionen der unteren Luftwege (Pneumonie/eitrige Bronchitis/Peribronchitis) zeigten keine Steigerung der β-Defensin-Bildung und keine klinische Besserung der wiederholten Infekte. 5 Zwei Patienten kamen wegen mangelnder Compliance im ersten Monat nicht mehr zur Nachuntersuchung und konnten nicht weiter beurteilt werden. Die experimentellen und klinischen Untersuchungen weisen darauf hin, dass bei Patienten mit rezidivierenden und chronisch schwelenden Infektionen eine Einschränkung der Mucosaimmunität, insbesondere eine verminderte Bildung von β-Defensin eine Rolle spielt. Das Ergebnis einer Pilotuntertsuchung bei 40 Patienten mit rezidivierenden Infekten deutet darauf hin, dass durch Bakterienlysate (Bronchovaxom) in einem höheren Prozentsatz als bei bisherigen Untersuchungen mit einem unselektionierten Krankengut eine Besserung zu erzielen ist. Dies geht mit einer wesentlichen Steigerung bis Normalisierung der angeborenen mucosaassoziierten Immunität einher [30, 31, 32, 33, 34, 35, 36].

8.7

Zusammenfassung

Die Begleitsymptome, die bei einer chronisch schwelenden Nasennebenhöhleninfektion beobachtet werden, können zwanglos als systemische Wirkung proinflammatorischer Entzündungsmediatoren beschrieben werden. Damit entspricht dies der Definition einer Fokaltoxikose. Proinflammatorische Zytokine wie Leukotriene, Prostaglandine, Thromboxan und die Interleukin IL-1 und IL-6 werden in chronischen Infektionsherden gebildet. Diese Entzündungsmediatoren unterstützen die Infektabwehr, führen aber selbst zu systemischen Nebenwirkungen wie Spasmen

115 Literatur

der glatten Muskelzellen (Bronchospamen, Gefäßspasmen, Fieber, Gelenkschmerzen). Die Ursachen für chronisch rezidivierende Infektionen sind mannigfaltig und bedürfen einer umfassenden Abklärung, die besonders auf einer sorgfältigen Anamnese und der Beachtung früherer Behandlungen sowie in der Untersuchung der Mucosaimmunität beruht. Die Behandlung umfasst eine optimale antimikrobielle Therapie, die sowohl die Besonderheiten der Pharmakokinetik als auch der Pharmakodynamik im Kindesalter berücksichtigt. Entscheidend ist auch eine entsprechende unterstützende Behandlung mit Antagonisierung proinflammatorischer Zytokine, z. B. mit 1.8 Cineol, sowie eine Stärkung der angeborenen Immunität mit Bakterienlysaten [30, 31, 32, 33, 34, 35, 36].

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Kapitel 8 · Der Fokus in der Pädiatrie

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Farbteil

118

Farbteil

b . Abb. 4.4. b. Klinische Situation intraoral in regio 38. Der Zahn ist teilretiniert. Perikoronal erkennt man eine chronisch entzündlich veränderte Zahnfleischtasche (Kreismarkierung)

119 Farbteil

b

c

a . Abb. 4.5 a–d. Zahnärztliche Materialien, Fremdkörper. a Patientenansicht. b Intraorale Situation bei Zahnreihenschluss mit prothetisch nicht versorgten Freiendlücken (Oberkiefer rechts, Unterkiefer links). c Intraorale Situation im Unterkiefer bei Mundöffnung: Parodontale und prothetisch insuffiziente Situation. d Entfernte insuffiziente Implantationssysteme und nicht erhaltungswürdige Zähne aus beiden Kiefern

. Abb. 6.1. Großes Lymphom im Rachenbereich

d

. Abb. 6.2. Aufgrund eines Lymphoms gestaute Venen im Zungengrund

120

Farbteil

a . Abb. 6.4. Nicht-adipöser Patient mit ödematös geschwollener Kopf-Hals-Region sowie entsprechend veränderter oberer Extremität bei schlanken Beinen

b

c . Abb. 6.6 a–c. Bild der aplastischen Anämie mit hypozellulärem Knochenmark und residuellen, überwiegend lymphatischen Zellelementen (a). Hyperzelluläres Knochenmark mit monotonem Bild bei akuter myeloischer Leukämie (b). Normales Knochenmark (c)

121 Farbteil

. Abb. 6.9. Mundsoor

. Abb. 6.10. An der Zungenunterseite ebenso wie im Kinnbereich mehrere dunkelbräunliche Läsionen durch Pilzsepsis (mykotische Absiedlungen in der Endstrombahn)

. Abb. 6.12. Herpes-Reaktivierung bei starker immunsuppressiver Therapie nach allogener Blutstammzelltransplantation wegen Transplantat-gegen-Wirt-Reaktion (GvHD)

. Abb. 7.1 a,b. Psoriasis vulgaris. a Akut exanthematischer Typ, sog. Guttata-Form. b Chronisch stationärer Typ

122

Farbteil

. Abb. 7.2. Atopisches Exzem

. Abb. 7.3. Urtikaria

. Abb. 8.4. Konzentrationsverlauf von Amoxicillin im Mittelohrsekret bei Gabe von Einzeldosen von 17.5 mg/kg Körpergewicht achtstündlich (untere Kurve) bzw. mit ei-

ner Extradosis nach vier Stunden (obere Kurve). Die horizontal verlaufende Linie bezeichnet den MHK-Wert von Haemophilus influenzae

Sachverzeichnis

124

Sachverzeichnis

A Akanthose 96 Akutes rheumatisches Fieber (ARF) 3 Alemtuzumab 90 Amyloidose 81 Anämie, aplastische 88 Anthrazyklin 89 Antibasalmembran-AntikörperGlomerulonephritis 15 Antibiotikaprophylaxe 13, 64 Anti-DNAse-B-Titer 73 Antigenaufnahme 11 Antigenpräsentation 11 Antikörper, monoklonale 86 Antikörpermangel 106 Antistreptolysintiter 15, 16, 73 Arterienbypassoperation 41 Arthritis – bakterielle septische 73 – Poststreptokokken-reaktive 3 – virusindizierte 73 Arthritisentität 75 Aspergillusinfektion 34

B Bacillus anthracis 50 Bakteriämie 13 Bakterienlysat 113 Benzalkoniumchlorid 36 Boosterung 15 Borrelia burgdorferi 73 Bronchialasthma 22 Bronchitis 18 – chronische 22 Bronchokonstriktion 104 Bronchovaxom 108, 113 Busulfan 89

C 2-CDA 90 Chlamydia pneumoniae 79 Chorea minor 72 Cyclosporin 34 Clearance, mucoziliäre 112 Clindamycin 17 Clostridium tetani 50 C-reaktives Protein (CRP) 12, 51

D Defensine 107 Dentitio difficilis 59 Dermatitis, atopische 97 Diphtherie 50 Doxorubicin 89

E Einflussstauung, obere 86 Ekzem, atopisches 96 Elektroakupunktur 62 Endarteriitis, bakterielle 13 Endoallergen 50 Endokarditis 13 – infektiöse 53 Epstein-Barr-Virus 33 Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises 18 Ernährungssonde, nasogastrale 35 Erreger-Wirt-Interaktion 76

F Fibrose, zystische 37 Fieber, rheumatisches 2, 13, 14, 71, 102 – akutes (ARF) 3 Fludarabin 90 focal infection, 7 Fokalinfektion Fokalinfektion 3, 13, 70 Fokaltoxikose 102 Fokus – Begriffsdefinition 2, 10 – sinugener 26 Fremdkörper 59 Fusobacterium necrophorum 32

G Gaumentonsillen 4 Germinalzentrum 1 Gingivitis 57 Glomerulonephritis 13--15 – akute 3 Gonorrhoe 49 Graft-versus-host disease 93 Graft-versus-host-Reaktion 38

H Haemophilus – influenzae 30, 32 – parainfluenzae 6 Hämatopoese 88 Hämatosinus 35 Hauterkrankung, chronisch entzündliche 96 Helicobacter-pylori-Infektion 99 Herd 10 Herderkrankung 5

125 Sachverzeichnis

Herzklappenoperation 41 Hirnabszess 53 Histamin 12, 99 Hitzeschockproteine 76, 77, 78 HLA B27 76 Hüftgelenkersatz 54 Hypertonie 16

I IgA – Immunkomplex 6 – Nephritis 6 Immunglobulinproduktion, lokale 11 Immunität, adaptative 106 Immunkomplex – Erkrankung 15 – Glomerulonephritis 15 Immunsuppression 6 Infektionsherd, latenter 2 Intubation, nasotracheale 35 Iridozyklitis 42 Iritis 42

J Jones-Kriterien 72

K Keratinozyten 97 – Wachstumsfaktor 93 Kieferhöhle 29 Kinesiologie 62 Klebs-Loeffler-Organismen 50 Knochenmarkdepression 6 Knochenmarktransplantation 36

Knoten, subkutane 72 Köbner-Phänomen 97 Kollagenose 81 Kolonkarzinom 71 Komplikation, orbitale 41 Korneozyten 97 Krypte 10

L Lemierre-Syndrom 32 Leukämie 88 – myeloische 88 Leukopenie 36 Leukotriene 104, 105 Lupus-erythematodes-Zellphänomen 71 Lyme-Arthritis 73 Lymphom 86 Lysozym 107

M Makrohämaturie 16 Mediator 104 Meningitis 34 MHK-Wert 111 Mimikry, molekulare 76, 96 Mitoxanthron 89 Moraxella catarrhalis 30, 32 Morbus – Crohn 33 – Sjögren 81 – Wegener 81 – Whipple 73 Mortalitätsrate 37 Mucormykosen 34 Mucosaimmunität 107

A–P

N Nasennebenhöhlen 4 – Übersichtsaufnahme 29 Neurokinin A 104, 105 Neutropenie 34 Non-Hogdkin-Lymphom 88

O Ödem 16 Organotropismus 49

P PAF 104 PAMP, 7 pathogen associated molecular pattern PANDAS 3 Pankarditis 72 Panzytopenie 36 Parakeratose 96 Paratonsillarabszess 17 Parodontitis – apikale 55 – marginalis 4, 55, 57 – profunda 57 – superficialis 57 pathogen associated molecular pattern (PAMP) 78, 107 Penicillin 15 Pentostatin 90 Pharmakokinetik 110 Plasmazelltumor 88 Pneumokokkenbakteriämie 30 Pneumonie 34 Poliomyelitisschutzimpfung 18

126

Sachverzeichnis

Polyarthritis 72 Polyposis nasi 26 Postangina-Sepsis 32 Poststreptokokken – Arthritis 78, 79, 80 – – reaktive 3 – Glomerulonephritis 102 Processus uncinatus 36 Prostaglandine 104 Prostazyklin 104 Pseudomonas aeruginosa 38 Pseudomykose 16 Psoriasis 5 – pustulöse 16 – vulgaris 96 Purinanaloga 90 Purpura Schoenlein-Henoch 80 Pustulosis palmaris et plantaris 5, 14, 16

R Retinopathia pigmentosa 42 Rhabdomyolyse 33 Rhinosinusitis – eosinophile chronische 26 – unspezifische 29 Rituximab 90

S Scharlachangina 16 Schleimhautveränderung 28 Schocksyndrom, toxisches 55 Scytalidium dimidiatum 39 Serotonin 12 Siebbein – hinteres 29 – vorderes 29

Sinusitis – akute 27, 29 – chronische 27 Sjögren-Syndrom 88 Spenglersan-Provokationsmethode 62 Stammzelltransplantation 37 Staphylococcus aureus 53 – toxinbildender 31 Staphylokokken, koagulasenegative 32 Stickstoffmonoxid 36 Störfeldtheorie 52 Streptococcus – milleri 31, 53 – mutans 53 – pneumoniae 30, 32 – viridans 13, 53 Streptokokken – β-hämolysierende 16 – der Viridans-Gruppe 53 – Folgeerkrankungen 2, 3 – hämolytische 53 Streuwirkung 10 Superantigen 76, 97, 98

T Targeted Therapy 86 Temporo-Mandibulararthropathie 59 Therapie, tumornekrosefaktorblockierende 81 Thromboxan 104 Toll-like-Rezeptor 78 Tonsilla palatina 10 Tonsillektomie 13 – Indikation 20 Tonsillitis 2 – chronische 12 Toxic-Shock-Syndrom 31

Trichoderma longibrachiatum 39 Tropheryma whippelii 73 Tuberkulose 49 Tumor-Nekrose-Faktor 12

U Urticaria facticia 98 Urtikaria 98 – chronisch rezidivierende 96 Uveitis 42

V Vaskulitis 81 – Begleitglomerulonephritis 16 – leukozytoklastische 80 Verbrauchskoagulopathie 32 Vibrio alginolyticus 31 Volhard-Trias 16

W Waldeyer-Rachenring 4

Z Zähne – pulpentote 56 – retinierte 55 Zahnextraktion 57 Zellen, dendritische 98 Zytokine, proinflammatorische 104