Gerne Frau!: Mein Körper - meine Gesundheit

Dr. med. Gabi Hoffbauer Gerne Frau! Mein Körper – meine Gesundheit

Dr. med. Gabi Hoffbauer

Gerne Frau! Mein Körper – meine Gesundheit

Unter Mitarbeit von Dr. med. Dorothea Fischer, Prof. Dr. med. Klaus Diedrich, Dr. med. Sabine Gröger, Prof. Dr. med. B.-J. Hackelöer, Dr. med. Maren Goeckenjan, Prof. Dr. med. Klaus Vetter

Dr. med. Gabi Hoffbauer

ISBN 3-540-20774-0 Springer Medizin Verlag Heidelberg Bibliografische Information der Deutschen Bibliothek Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.ddb.de abrufbar. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Springer Medizin Verlag. Ein Unternehmen von Springer Science+Business Media springer.de © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2005 Printed in Germany Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall mit dem behandelnden Arzt auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Planung: Elisabeth Narciss Lektorat: Ulrike Kriegel, München / Dr. Anna Krätz, Heidelberg Projektbetreuung: Lindrun Weber Design: deblik, Berlin Titelbild: Getty images, Fotograf: Jens Lucking SPIN 1086 8604 Satz: typographics GmbH, Darmstadt Druck: Mladinska, Ljubljana/Slowenien Gedruckt auf säurefreiem Papier

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Geleitwort »Gerne Frau!« – ein treffender Titel für ein Buch, das Frauen helfen soll, Abläufe in ihrem Körper besser zu verstehen und sich in ihrer Weiblichkeit wert zu schätzen. Ein positiver Umgang mit sich selbst führt nicht nur zu einer stabileren körperlichen Gesundheit, sondern auch zu seelischem Gleichgewicht. Die Idee des Buches, medizinische Informationen neben Tipps zur Lebensweise und zum Umgang mit Körper und Seele in gut verständlicher Weise zu geben, ist gelungen. Dieses Handbuch ermuntert, sich als Frau besser verstehen zu lernen, kann als Nachschlagewerk dienen und hilft, Veränderungen einordnen zu können. Gerade im Zeitalter der Informationsüberflutung helfen die Kapitel, sachlich richtige und wesentliche Informationen zu bekommen. Hier werden Fragen auf eine seriöse Art beantwortet, die Sie schon immer einmal wissen wollten. Spannend und locker geschrieben kann es Spaß machen, auch »einfach mal so« in dem Buch zu schmökern. Die Autorin spannt einen Bogen über die verschiedenen Lebensphasen der Frau – beginnend mit der Kindheit und Jugend bis in die Wechseljahre und das Alter. Jede Zeit hat ihre Besonderheiten, die beachtet werden wollen. Unter Einbeziehung ganzheitlicher Ansätze auch aus der Naturheilkunde und der Homöopathie werden Informationen gegeben, wie das Wohlbefinden erhalten werden kann oder im Falle von Erkrankungen verbessert oder wiederhergestellt wird. Psychische Hintergründe werden ebenso dargestellt wie auch eine kritische Beleuchtung aktueller Therapiekonzepte. Wir sind überzeugt, dass dieses so besondere Buch jene Aufmerksamkeit und Verbreitung finden wird, die es verdient und wünschen allen Leserinnen (und auch Lesern) viel Freude bei der Lektüre. Lübeck, im August 2004 Prof. Dr. med. Klaus Diedrich

Dr. med. Dorothea Fischer

VI

Expertenbeirat Prof. Dr. Dr. h.c. Gunther Bastert

Dr. med. Sabine Gröger

Universität Heidelberg Frauenklinik Voßstraße 9 69115 Heidelberg

Frauenklinik Barmbek-Finkenau Abt. für pränatale Diagnostik und Therapie Rübenkamp 148 22291 Hamburg

Prof. Dr. med. Klaus Diedrich

Prof. Dr. med. B.-J. Hackelöer

Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Universitätsklinikum Schleswig-Holstein Ratzeburger Allee 160 23538 Lübeck

Frauenklinik Barmbek-Finkenau Abt. für pränatale Diagnostik und Therapie Rübenkamp 148 22291 Hamburg

Prof. Dr. med. Ricardo Felberbaum

Dr. med. Werner Harlfinger

Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Universitätsklinikum Schleswig-Holstein Ratzeburger Allee 160 23538 Lübeck

Emmeransstraße 3 55116 Mainz

Dr. med. Dorothea Fischer Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Universitätsklinikum Schleswig-Holstein Ratzeburger Allee 160 23538 Lübeck

Priv.-Doz. Dr. med. Michael Friedrich Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Universitätsklinikum Schleswig-Holstein Ratzeburger Allee 160 23538 Lübeck

Dr. med. Knut O. K. Hoffmann Rheinstraße 41 76185 Karlsruhe

Dr. med. Hans-Christian Kolberg Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Universitätsklinikum Schleswig-Holstein Ratzeburger Allee 160 23538 Lübeck

Dr. med. Arnim Malter Torstraße 28 66663 Merzig

Prof. Dr. med. Klaus Friese

Dr. med. Jürgen W. Schumann

Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe – Innenstadt Maistraße 11 80337 München

Waitzstraße 29 22607 Hamburg

Dr. med. Maren Goeckenjan Hauptstraße 41b 69221 Dossenheim

Prof. Dr. med. Klaus Vetter Klinik für Geburtsmedizin, Vivantes Klinikum Neukölln Mariendorfer Weg 28 12051 Berlin

Priv.-Doz. Dr. med. Jürgen M. Weiss Prof. Dr. med. Gunther Göretzlehner Parkstraße 11 18057 Rostock

Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Universitätsklinikum Schleswig-Holstein Ratzeburger Allee 160 23538 Lübeck

VII

Inhaltsverzeichnis I.

Untersuchungen

Das Liebesleben in den Wechseljahren und im Alter Nein heißt nein! Gewalt ist kein Kavaliersdelikt! . . . . Sexueller Missbrauch von Minderjährigen . . . . . . . . .

70 71 72

1. Der Besuch beim Frauenarzt. . . . . . . . . . . . . . . . . .

3

4. Familienplanung und Kontrazeption. . . . . . . . . .

75

Die Krankengeschichte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aufbau der Geschlechtsorgane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Die gynäkologische Untersuchung des inneren Genitale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Die Untersuchung der Brust . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Krebsvorsorge-Untersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Weitere Untersuchungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4 5

Hormonelle Kontrazeptiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Spirale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Barrieremethoden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Natürliche Methoden der Empfängnisverhütung . . Sterilisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Notfall-Kontrazeption (»Nachverhütung«) . . . . . . . . .

77 83 84 87 92 95

5. Schwangerschaftsabbruch . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

97

Methoden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Seelische Probleme nach dem Schwangerschaftsabbruch. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

98 101

6. Unerfüllter Kinderwunsch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

103

Ursachen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ursachen der Unfruchtbarkeit und ihre Behandlung Neue Wege zum Wunschkind. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

104 104 112 115

10 13 15 16

II. Der Menstruations- und Lebenszyklus mit seinen Störungen 2. Hormoneller Zyklus – Lebenszyklus und seine Störungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

23

Wirkung der Sexualhormone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hormoneller Regelkreis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pubertät . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Störungen der Pubertät . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zyklusstörungen bei der erwachsenen Frau. . . . . . . . Wechseljahre. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Älter werden als Frau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

25 26 28 33 39 44 55

III. Sexualität 3. Liebe – Lust – Leidenschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

61

Sexuelle Reifung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zufrieden mit der Beziehung – befriedigt im Bett? . Wenn Frauen Frauen lieben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Transsexualität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unlust . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schmerzen beim Geschlechtsverkehr. . . . . . . . . . . . . . Scheidenkrampf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sexualität nach gynäkologischen Operationen. . . . .

61 63 68 68 69 70 70 70

IV. Schwangerschaft 7. Die normale Schwangerschaft . . . . . . . . . . . . . . . .

125

Schwangerschaftszeichen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Untersuchungen während der Schwangerschaft . . . Veränderungen des Körpers in der Schwangerschaft. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . So entwickelt sich Ihr Kind. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Verhalten in der Schwangerschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . Prävention in der Schwangerschaft . . . . . . . . . . . . . . . . Untersuchungsmethoden in der Schwangerschaft .

126 127 132 139 143 148 154

8. Störungen der Schwangerschaft. . . . . . . . . . . . . .

165

Fehlgeburt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zervixinsuffizienz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Häufige Fehlgeburten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Totgeburt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schwangerschaft außerhalb der Gebärmutter . . . . .

166 167 167 168 168

VIII

Inhaltsverzeichnis

Blutgruppenunverträglichkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diabetes und Schwangerschaft. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Präeklampsie und Eklampsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Plazenta-Insuffizienz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Placenta praevia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

169 169 171 171 173

V. Geburt 9. Die normale Geburt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

179

Ende der Schwangerschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kurse zur Geburtsvorbereitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Geburtsort – in der Klinik oder zu Hause . . . . . . . . . . . Ambulante Geburt – Vor- und Nachteile . . . . . . . . . . . Ablauf der normalen Geburt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Betreuung während der Geburt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nach der Geburt des Kindes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Geburtshilfliche Eingriffe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

179 180 181 183 183 187 190 190

10. Störungen der Geburt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

193

Methoden der Geburtseinleitung. . . . . . . . . . . . . . . . . . Geburt aus Beckenendlage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

194 194

11. Wochenbett . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

197

Körperliche Veränderungen im Wochenbett . . . . . . . Häufige Beschwerden während der ersten Wochen nach der Geburt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Untersuchungen bei Mutter und Kind . . . . . . . . . . . . . Stillen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gesundheitliche Probleme nach der Geburt . . . . . . . Wie geht es weiter ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kind und Karriere?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

198 198 199 200 203 204 206

Harninkontinenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Harnwegsinfektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gutartige Veränderungen der Brustdrüse . . . . . . . . . .

234 238 240

13. Bösartige Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

243

Brustkrebs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gebärmutterhalskrebs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gebärmutterkörperkrebs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Eierstockkrebs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tumornachsorge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Palliativmedizin und Schmerztherapie. . . . . . . . . . . . .

244 256 262 266 269 272

VII. Frauengesundheit 14. Gesundheit und Frauen-Medizin . . . . . . . . . . . . .

279

Ernährung und Gewicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . »Frauen-Bewegung« . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Immer unter Stress? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Seelisch gesund? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Haut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Arteriosklerose und Herzinfarkt – Frauenherzen schlagen anders. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Osteoporose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schilddrüsenerkrankungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kopfschmerzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rauchen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alkoholabhängigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Medikamente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Naturheilverfahren für Frauen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Impfungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

279 285 287 292 295 304 308 315 317 320 322 324 326 338

VIII. Serviceteil

VI. Frauen-Krankheiten 12. Gutartige Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Myome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Infektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Endometriose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Eierstockzysten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Chronische Unterbauchschmerzen . . . . . . . . . . . . . . . . Rückenschmerzen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gebärmutter- und Scheidensenkung . . . . . . . . . . . . . .

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Adressen und Buchempfehlungen. . . . . . . . . . . .

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Vermittlung von Ärzten und Kliniken . . . . . . . . . . . . . . Gesundheitsportale/Medizinische Datenbanken im Internet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Buchempfehlungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Bildquellennachweis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Stichwortverzeichnis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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345 363

I. Untersuchungen 1

Der Besuch beim Frauenarzt

–3

3

Der Besuch beim Frauenarzt Die Krankengeschichte

–4

Aufbau der Geschlechtsorgane

Die Untersuchung der Brust –5

Die gynäkologische Untersuchung des inneren Genitale – 10

– 13

Krebsvorsorge-Untersuchung Weitere Untersuchungen

– 15

– 16

Gerade für junge Mädchen und Frauen ist der Frauenarzt oft der wichtigste und einzige ärztliche Ansprechpartner, vergleichbar dem Hausarzt. Abgesehen von einer leichten Erkältungsphase im Winter sind sie in der Regel vollkommen gesund, suchen ihren Frauenarzt jedoch regelmäßig auf, weil sie sich z. B. die Pille verschreiben lassen wollen. ? Wie finde ich einen guten Frauenarzt?

 Nahezu jede Frau benötigt spätestens ab dem 20. Lebensjahr einen Frauenarzt*, sei es wenn sie Beschwerden hat, Fragen zur Verhütung besprechen möchte, während der Schwangerschaft und Geburt, aber auch dann, wenn sich der Wunsch nach einem Kind nicht so einfach erfüllen lässt. Daneben berät der Frauenarzt sie auch in vielen anderen Lebenslagen, wie z. B. bei ungewollten Schwangerschaften oder bei starken Wechseljahresbeschwerden. Schließlich führt er die Untersuchungen zur Krebsvorsorge durch. Zu seinem Aufgabengebiet gehören aber auch Impfungen und nicht selten ist es der Frauenarzt, der andere Erkrankungen, wie z. B. Bluthochdruck, Fettstoffwechselstörungen, einen Harnwegsinfekt oder eine Schilddrüsenüberfunktion feststellt.

Neben der fachlichen Qualifikation ist das Wichtigste, dass Sie zu Ihrem Frauenarzt ein Vertrauensverhältnis aufbauen können und dass er Ihnen sympathisch ist. Schließlich wollen und müssen Sie mit ihm sehr intime Dinge besprechen, was nur bei einem guten persönlichen Verhältnis wirklich möglich ist. Am besten hören Sie sich bei Ihren Freundinnen um, zu welchem Frauenarzt sie gehen und lassen sich diese Person ein wenig beschreiben. Wenn Sie neu in einer fremden Stadt sind, bleibt Ihnen oft nichts anderes übrig, als in den Gelben Seiten nachzuschlagen. In jedem Fall müssen Sie aber in einem ersten Gespräch überprüfen, ob eine vertrauensvolle Arzt-Patienten-Beziehung möglich ist. Wenn Sie sich eher unwohl fühlen, dann suchen Sie einfach einen neuen Arzt, auch wenn Ihnen das unhöflich oder lästig erscheint. Und auch, wenn Sie mit Ihrem bisherigen Arzt plötzlich nicht mehr zufrieden sind oder ihm nicht mehr richtig vertrauen, dann können Sie das entweder nur ansprechen oder sich gleich nach einem anderen Arzt umsehen. Die fachliche Qualifikation können Sie als Laie natürlich nur schlecht beurteilen. Bietet Ihr Frauenarzt je-

* Wenn im Folgenden von »Frauenarzt« die Rede ist, so ist selbstverständlich immer auch die »Frauenärztin« gemeint.

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Kapitel 1 · Untersuchungen

doch besondere Leistungen an, wie z. B. die Mammographie, dann sollten Sie sich danach erkundigen, wie viele Untersuchungen er schon durchgeführt hat, wie alt sein Gerät ist und ob er eine Zertifizierung für diese Untersuchung besitzt, obwohl auch dies keine hundertprozentige Garantie für gute Qualität ist.

Besuch des Frauenarztes etwas verlassen vorkommen, dann können Sie gerne Ihre Freundin mitnehmen oder auch Ihren Freund, insbesondere dann, wenn es um Fragen der Verhütung geht.

Die Krankengeschichte ? Wann muss ich das erste Mal zum Frauenarzt? Für den ersten Besuch beim Frauenarzt gibt es keinen festen Termin. Viele junge Frauen gehen zum ersten Mal zum Frauenarzt, wenn sie Fragen zur Verhütung haben. Sie sollten den Arzt auch aufsuchen, wenn Probleme oder Krankheitszeichen auftauchen, wie z. B. starke Schmerzen während der Menstruation, unangenehmer Ausfluss, Juckreiz oder Schmerzen in der Scheide. Und auf jeden Fall ist die Krebsvorsorgeuntersuchung ab dem 20. Lebensjahr ein wichtiger Grund, einmal im Jahr einen Termin bei Ihrem Frauenarzt zu vereinbaren.

? Wie bereite ich mich am besten auf den Besuch beim Frauenarzt vor? Zum Frauenarzt sollten Sie immer zu einem vorher vereinbarten Termin gehen. Das gilt natürlich nicht für Notfälle, wie z. B. akute Schmerzen oder Blutungen. Notieren Sie sich am besten vor dem Besuch alle Fragen, die Sie dem Frauenarzt stellen wollen. Außerdem sollten Sie einen Zykluskalender führen, den Sie zu jedem Arztbesuch mitnehmen sollten. Am günstigsten sind Termine am frühen Vormittag, dann vergeht zwischen morgendlicher Dusche und gynäkologischer Untersuchung nur wenig Zeit und Sie fühlen sich wohler. Kleiden Sie sich vor einem Besuch beim Frauenarzt so, dass Sie sich problemlos ausziehen können. Vielleicht ziehen Sie einen Body an, der sich leicht aufknöpfen lässt oder ein längeres Oberteil oder T-Shirt, das sich leicht hochschieben lässt. Falls Sie Medikamente einnehmen, notieren Sie die Präparatenamen und die Dosis. Erkundigen Sie sich bei der Terminvereinbarung bei der Helferin, ob Sie nüchtern kommen sollen. Das ist oft günstig, wenn der Arzt Ihr Blut untersuchen und dabei u. a. die Spiegel von Blutzucker und Blutfetten ermitteln möchte. Auch die Ultraschalluntersuchung der Bauchorgane, die heute nur noch selten durchgeführt wird, gelingt besser, wenn Sie Ihre Verdauung noch nicht durch Essen oder Trinken zum Arbeiten angeregt haben. Bei der normalerweise üblichen Ultraschalluntersuchung von der Scheide aus müssen Sie nicht nüchtern bleiben. Wenn Sie sich beim

Am Anfang Ihres Besuches beim Frauenarzt wird ein längeres Gespräch geführt, bei dem er sich nach aktuellen Beschwerden sowie früheren Krankheiten bei Ihnen und in Ihrer Familie erkundigt. Oft händigt Ihnen bereits die Helferin einen Fragebogen zu Ihren Beschwerden und Ihrer Krankheitsgeschichte aus, den Sie in Ruhe im Wartezimmer ausfüllen können. So erhält der Arzt schon erste Anhaltspunkte für das Gespräch mit Ihnen. Als erstes wird der Arzt Sie nach dem Grund Ihres Besuches in der Praxis fragen und wissen wollen, ob Sie zur Zeit Beschwerden haben und was für Beschwerden das sind, z. B. Schmerzen im Unterbauch, Ausfluss, Juckreiz im Genitalbereich, längeres Ausbleiben der Menstruation u. v. m. Weiterhin wird er sich nach dem Zeitpunkt der ersten Monatsblutung, dem Verlauf der Pubertät, der Brustentwicklung, eventuellen Blutungsstörungen oder Zyklusstörungen erkundigen. Insbesondere will er von Ihnen den ersten Tag Ihrer letzten Monatsblutung erfahren. Falls Ihr Zyklus unregelmäßig ist, sollten Sie über mindestens drei Monate den jeweiligen Beginn Ihrer Menstruation, deren Stärke und Dauer in einem Zykluskalender notieren und diesen zum Arztbesuch mitbringen (⊡ Abb. 1).

⊡ Abb. 1. Zykluskalender mit Eintrag von unregelmäßigen Blutungen

Er wird Sie außerdem fragen, ob Sie schon einmal oder mehrmals schwanger waren, wie die Schwangerschaften und Geburten verlaufen sind, ob Sie derzeit schwanger sind oder sein könnten bzw. ob und welche Methode zur Schwan-

5 Aufbau der Geschlechtsorgane

gerschaftsverhütung Sie anwenden. Dann erkundigt er sich nach früheren Schwangerschaftsabbrüchen und Fehlgeburten und möchte wissen, ob Sie Kinder haben wollen, Sie einen festen Partner haben und wie Ihr Sexualleben verläuft. Auch Operationen, Allergien, andere Krankheiten, wie z. B. hoher oder niedriger Blutdruck, Erkrankungen von Herz, Lunge oder Nieren sowie Stoffwechselkrankheiten wie Diabetes mellitus und Fettstoffwechselstörungen sowie eine Blinddarmentzündung in der Kindheit, die narbige Verwachsungen im Bauchraum verursacht haben kann, sind für ihn von Interesse. > Nennen Sie Ihrem Frauenarzt alle Medikamente, die Sie einnehmen, und die jeweilige Dosis. Dazu gehören auch Schmerz-, Schlaf- und Abführmittel.

Ihr Lebensstil – ob Sie z. B. rauchen, wieviel Alkohol Sie trinken, ob Sie Sport treiben, durch Stress belastet sind und welcher Tätigkeit Sie nachgehen – ist für ihn ebenso aufschlussreich wie die Krankengeschichte Ihrer engeren Familienangehörigen, z. B. Krebserkrankungen, insbesondere Brustkrebs, Gebärmutter- oder Eierstockkrebs, aber auch Herz-Kreislauf- und Stoffwechselerkrankungen.

⊡ Abb. 2. Äußere weibliche Geschlechtsorgane

Nach dem ärztlichen Gespräch und der Erhebung der Krankengeschichte folgt meist die gynäkologische Untersuchung. Bei der ersten Untersuchung wird diese oft nicht auf dem sogenannten gynäkologischen Stuhl durchgeführt. Stattdessen erfolgt dann meistens eine Ultraschalluntersuchung der Bauchorgane.

Aufbau der Geschlechtsorgane Zum besseren Verständnis des Ablaufs und der verschiedenen Methoden der gynäkologischen Untersuchung ist die Kenntnis des Aufbaus der äußeren und inneren Geschlechtsorgane der Frau hilfreich.

Äußere Geschlechtsorgane Die äußeren weiblichen Geschlechtsorgane werden auch Vulva genannt (⊡ Abb. 2). Hierzu gehört der Scheideneingang, wobei das Jungfernhäutchen (Hymen) die Grenze zur Scheide (Vagina) bildet, die zu den inneren Geschlechtsorganen zählt. Dieses dünne und elastische Häutchen hat bei Frauen, die noch keinen Geschlechtsverkehr hatten,

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Kapitel 1 · Untersuchungen

eine 1 bis 2 cm große Öffnung, die meistens sowohl eine gynäkologische Untersuchung als auch das Einführen eines Tampons problemlos zulässt. Nach dem ersten Geschlechtsverkehr reißt das Jungfernhäutchen ein. Vor dem Scheideneingang liegt der Scheidenvorhof, der von den kleinen Schamlippen umschlossen wird. In diesen mündet neben der Scheide auch die Harnröhre. Im Bereich der vorderen Vereinigung der kleinen Schamlippen liegt der Kitzler (Klitoris), der ähnlich wie der männliche Penis aufgebaut ist. In der Klitoris enden zahlreiche sensible Nerven. Deshalb spielt sie eine große Rolle für das weibliche Lustempfinden und bei der Auslösung des Orgasmus. Sowohl die Klitoris als auch die kleinen Schamlippen enthalten Schwellkörper, die sich bei sexueller Erregung mit Blut füllen und anschwellen. Im Bereich der hinteren Vereinigung der kleinen Schamlippen münden

die Ausführungsgänge der so genannten Bartholini-Drüsen in die Scheide, die den Scheideneingang befeuchten. Die kleinen Schamlippen werden außen von den großen Schamlippen umschlossen, die vor allem aus Fettgewebe bestehen. Im weiteren Sinne zählt man auch den Venushügel, das ist die Region oberhalb der Vulva, die mit Schamhaaren bedeckt ist, zu den äußeren Geschlechtsorganen.

Die inneren Geschlechtsorgane Zu den inneren Geschlechtsorganen gehören die Scheide (Vagina), die Gebärmutter (Uterus), die Eileiter (Tubae uterinae, kurz Tuben) und die Eierstöcke (Ovarien). Eileiter und Eierstöcke werden häufig auch unter dem Begriff Adnexe (Anhängsel) zusammengefasst (⊡ Abb. 3).

⊡ Abb. 3. Übersicht über die inneren und äußeren weiblichen Geschlechtsorgane

7 Aufbau der Geschlechtsorgane

Die Scheide Die Scheide (Vagina) ist ein aus Bindegewebe und Muskulatur gebildeter und wie eine Ziehharmonika gefalteter Schlauch mit einer Länge von 8 bis 12 cm und einer Breite von 2 bis 3 cm. Mit ihrem oberen Ende, dem Scheidengewölbe (Fornix vaginae), umschließt sie den äußeren Muttermund (Portio uteri) des Gebärmutterhalses (Cervix uteri). Die Vagina ist sehr dehnbar und kann sich während der Geburt dem Umfang des kindlichen Kopfes anpassen. Im Inneren ist die Vagina mit einer Hautschicht ausgekleidet, deren Zellen sich unter dem Einfluss der zyklisch vom Eierstock gebildeten Sexualhormone verändern. Darüber hinaus sind in der Vagina Bakterien angesiedelt, die in den Vaginalzellen enthaltene Zuckermoleküle zu Milchsäure abbauen und dadurch das Scheidenmilieu sauer halten. Auf diese Weise schützt sie sich und die Gebärmutter vor einer Infektion mit Bakterien. Pilze können jedoch in diesem sauren Milieu sehr gut überleben ( Seite 223).

Die Gebärmutter Die Gebärmutter (Uterus) ist ein birnenförmiges Organ, das bei der geschlechtsreifen Frau etwa 7 bis 9 cm lang ist und mit dem unteren Teil ihres Halses (Cervix uteri), auch Portio genannt, in die Scheide (Vagina) hineinragt. Das untere Drittel der Gebärmutter wird als Gebärmutterhals

⊡ Abb. 4. Schnittbild durch den Uterus

(Cervix uteri, kurz Zervix), die oberen zwei Drittel als Gebärmutterkörper (Corpus uteri) bezeichnet (⊡ Abb. 4, 5). Im oberen Bereich des Gebärmutterkörpers münden seitlich die Eileiter (Tubae uterinae). Die oberhalb dieser Einmündungen befindliche Gebärmutterkuppel nennt man Fundus uteri. Von der Seite betrachtet liegt der Uterus bei den meisten Frauen leicht nach vorne geneigt im Becken. Bei 15 % der Frauen ist er nach hinten gerichtet. Er ist aus drei Schichten aufgebaut: Im Inneren befindet sich die Schleimhautschicht (Endometrium), die in jedem Zyklus aufgebaut und für die Einnistung einer befruchteten Eizelle vorbereitet wird. Findet diese nicht statt, werden die oberen Anteile der Gebärmutterschleimhaut am Ende des Zyklus mit der Monatsblutung abgelöst und ausgestoßen. Gleichzeitig beginnt die in der Tiefe liegende Schleimhautschicht bereits wieder damit, eine neue Schleimhaut aufzubauen. Unterhalb der Schleimhautschicht bzw. im Inneren der Gebärmutterwand befindet sich eine kräftige Muskelschicht (Myometrium), die einerseits eine ausreichende Ausdehnung für das heranwachsende Kind erlaubt und andererseits mit ihren starken Wehen während der Geburt die Austreibung des Kindes bewirkt. Außen ist die Gebärmutter von Bauchfell (Serosa) überzogen.

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Die Gebärmutterhöhle ist bei nicht schwangeren Frauen relativ klein, erweitert sich jedoch im Rahmen einer Schwangerschaft und gibt dem in den Fruchthüllen und im Fruchtwasser heranwachsenden Kind genügend Platz. Der Gebärmutterhals (Cervix uteri, kurz Zervix genannt) ist der untere verengte Anteil der Gebärmutter, der zum Teil in das Scheidengewölbe hineinragt. Dieser Muttermund ist mit einer mehrschichtigen Schleimhaut aus flachen Zellen (Plattenepithel) bedeckt, während die Schleimhaut im Inneren des Gebärmutterkanals aus zylinderförmigen Zellen (Zylinderepithel) besteht. Die Zone, in der diese unterschiedlichen Schleimhautarten aufeinandertreffen, nennt man Transfomationszone. Sie liegt in der Kindheit im Inneren des Gebärmutterhalskanals, verlagert sich in der Zeit der Geschlechtsreife nach außen und zieht sich in den Wechseljahren wieder nach innen zurück. Dieser Bereich ist sehr wichtig, da dort bevorzugt bösartige Veränderungen auftreten können ( Seite 10). In der Schleimhaut des Zervixkanals befinden sich Drüsen, die unter dem Einfluss von Sexualhormonen Schleim bilden. Normalerweise verhindert dieser Zervixschleim wie ein Pfropf das Eindringen von Krankheitserregern sowie von Spermien in die Gebärmutter. Allerdings wird er unter dem Einfluss der vermehrten Östrogenproduktion in der ersten Zyklushälfte dünnflüssiger und damit auch durchlässiger für Spermien. Kurz vor bzw. während des Eisprungs ist die Durchlässigkeit des Zervix-

schleims am größten, um die Befruchtung der Eizelle zu ermöglichen. In der zweiten Zyklushälfte hingegen, wenn sich die befruchtete Eizelle in die dafür vorbereitete Gebärmutterschleimhaut einnisten soll, wird der Schleim wieder zäher und undurchdringlicher ( Seite 90, 108).

Die Eileiter Die rechts und links im kleinen Becken gelegenen Eileiter (Tubae uterinae, kurz Tuben) sind dünne Muskelschläuche mit einer Länge von 14 bis 20 cm, die im Bereich des Eierstocks frei enden und seitlich in die Gebärmutter münden (⊡ Abb. 4, 5). Die Eileiteröffnung seitlich des Eierstocks ist trichterförmig erweitert und mit bis zu 3 cm langen fransenartigen Fortsätzen (Fimbrien) besetzt. Während des Eisprungs legt sich der Fransentrichter um den Bereich des Eierstocks, wo der Eisprung stattfindet. In dem erweiterten Teil des Eileiters, der dem Trichter folgt, findet in der Regel die Befruchtung der Eizelle statt, die dann durch die Muskelbewegungen und in der Schleimhaut des Eileiters befindliche feine Härchen langsam in Richtung Gebärmutter »gerudert« wird. Dies dauert etwa drei Tage, wobei sich die Eizelle mehrmals teilt. Wenn das befruchtete Ei im Uterus ankommt, besteht es bereits aus mindestens acht embryonalen Zellen. Findet keine Befruchtung statt, stirbt die Eizelle nach etwa 24 Stunden ab.

Eileiter (Tube) Eierstock (Ovar)

rundes Mutterband (Lig. teres rotundum uteri) Gebärmutterkörper (Corpus uteri)

Mastdarm (Rektum) Harnleiter (Ureter)

Blase Scheide (Vagina) Schamfuge (Symphyse)

⊡ Abb. 5. Längsschnitt durch das weibliche Genitale

Beckenboden (Diaphragma pelvis) Afterschließmuskel

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Aufbau der Geschlechtsorgane

Die Eierstöcke Die Eierstöcke (Ovarien) sind bei der geschlechtsreifen Frau etwa 3 cm große pflaumenförmige Organe, die im hinteren kleinen Becken liegen (⊡ Abb. 4 , 5). Aufgrund der zahlreichen Ovulationen bilden sich auf der Oberfläche der Eierstöcke im Laufe des Lebens Narben aus, so dass sie höckerig erscheinen. Der Eierstock (Ovar) besteht aus der Rindenschicht, in der die Follikel (Eibläschen) und die darin enthaltenen Eizellen heranreifen und der inneren Markschicht, die viele Blut- und Lymphgefäße enthält. In den Eierstöcken stehen bei Eintritt der Geschlechtsreife etwa 30.000 Eizellen bereit. Von diesen ruhenden, unreifen Eizellen werden durch hormonelle Aktivierung jeweils einige »rekrutiert«, die dann über mehrere Zyklen in dem sie umgebenden Follikel (Eibläschen) langsam heranwachsen. Die Eizellen im Eierstock sind in der ruhenden Phase zunächst von einer dünnen einreihigen Zellschicht umge-

ben (Primärfollikel). Während der Follikelreifung verändert sich die zunächst flache Zellschicht um die Eizellen, dann bilden sich mehrere Zellschichten aus, wobei sich um die Eizelle selbst eine dünne Hülle legt. Zwischen diesen Schichten sammelt sich später Flüssigkeit an (Sekundärfollikel) und die Eizellen verlagern sich zusammen mit der sie umgebenden Hülle an die Wand des Follikels. Kurz vor dem Eisprung wächst der Follikel auf eine Größe von bis zu 20 mm heran (Tertiärfollikel, Graaf-Follikel) und ist im Ultraschall sichtbar. Nachdem der Follikel die Eizelle beim Eisprung (Ovulation) abgegeben hat, wandelt sich der Rest des Follikels unter Einlagerung von gelben Farbstoffen in den Gelbkörper (Corpus luteum) um. In der Regel reifen in einem Zyklus 1-2 Follikel bis zum Eisprung heran, die gleichzeitig mit ihnen rekrutierten Follikel gehen dagegen zugrunde (⊡ Abb. 6). Die erste Hälfte des Zyklus nennt man Follikelphase, die zweite Zyklushälfte nach dem Eisprung wird als Gelbkörper- oder Lutealphase bezeichnet.

⊡ Abb. 6. Eierstock mit den verschiedenen Phasen eines heranreifenden Follikels

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Halteapparat der inneren Geschlechtsorgane

Spiegeluntersuchung

Die inneren Geschlechtsorgane werden durch zahlreiche Bänder aus Bindegewebe in ihrer Lage gehalten, die jedoch auch eine optimale Bewegungsfreiheit, z. B. die Vergrößerung des Uterus während der Schwangerschaft, ermöglichen. Die größte Stützfunktion für die inneren Geschlechtsorgane hat die Beckenbodenmuskulatur, die sich in mehreren Muskelschichten zwischen den verschiedenen Beckenknochen ausspannt und die Organe des kleinen Beckens wie eine »Hängematte« trägt. Während einer Geburt wird der muskuläre Beckenboden häufig überlastet, so dass er seiner stützenden Funktion daraufhin nicht mehr ausreichend nachkommen kann. Überbeanspruchungen und Schädigungen der Beckenbodenmuskulatur sind die wichtigsten Ursachen für Senkungen der inneren Geschlechtsorgane sowie unwillkürlichen Urinabgang ( Seite 232).

Hierfür stehen dem Arzt verschieden große und unterschiedlich zusammengesetzte Spiegel (Spekula) zur Verfügung. Meist benutzt er ein so genanntes Spreizspekulum, das er unter einer Drehbewegung in die Scheide einführt und sie dann vorsichtig aufdehnt. Die Untersuchung kann auch mit zwei einzelnen Spekula durchgeführt werden, die nacheinander, ebenfalls mit einer Drehbewegung eingeführt werden. Der Arzt kann so die Innenwand der Scheide und den in die Scheide hineinragenden Gebärmutterhals betrachten und mögliche Vorwölbungen der benachbarten Blase oder des Mastdarms in die Vagina, Entzündungen, Geschwüre oder Polypen der Schleimhaut sowie Blutungen, degenerative Veränderungen und eine vermehrte Schleimbildung erkennen (⊡ Abb. 7).

Die gynäkologische Untersuchung des inneren Genitale Zur Durchführung der gynäkologischen Untersuchung legt sich die Frau auf den so genannten gynäkologischen Stuhl. Das Besondere an diesem Stuhl sind zwei seitliche Halterungen bzw. Schalen, in die die Beine abgelegt werden können. Durch diese Lagerung können sich die Bauchdecken entspannen, was die gesamte Untersuchung leichter macht. Zunächst betrachtet der Frauenarzt die äußeren Geschlechtsorgane, achtet auf Veränderungen der Schambehaarung, sucht nach Veränderungen der Schleimhaut wie z. B. Entzündungen, Feigwarzen ( Seite 220), sowie nach Ausfluss oder einer möglichen Gebärmuttersenkung. Hieran schließt sich die Untersuchung von Vagina und Muttermund mit Hilfe der so genannten Spiegeluntersuchung (Spekulum-Untersuchung) an. > Ist der Untersucher männlich, sollte während der Untersuchung immer eine weitere weibliche Person, meist eine Arzthelferin, anwesend sein.

Wenn unklare Bauchschmerzen bestehen, beginnt der Arzt die Untersuchung mit der Abtastung des gesamten Bauchraumes. Dabei steht der Arzt auf einer Seite, tastet mit beiden Händen den Bauch ab, versucht, die Bauchorgane (Nieren, Leber und Milz) in ihrer Größe und Struktur abzuschätzen und sucht im Bauchraum nach schmerzhaften Bereichen oder anderen zu tastenden Auffälligkeiten. Insbesondere tastet er auf der Suche nach vergrößerten Lymphknoten auch die Leisten ab.

⊡ Abb. 7. Spekulum-Untersuchung

Seine besondere Aufmerksamkeit gilt der Beurteilung des Muttermundes, da sich hier die störanfällige Übergangszone zwischen Plattenepithel und zylindrischer Schleimhaut befindet ( Seite 8). Sie ist gegenüber äußeren Einflüssen sehr empfindlich und kann zum Ausgangspunkt für Gebärmutterhalskrebs ( Seite 256) werden. Eine genauere Untersuchung der Schleimhaut und der Zellen in diesem Bereich ermöglichen die Kolposkopie und die Entnahme von Abstrichen zur zytologischen Untersuchung.

11 Die gynäkologische Untersuchung des inneren Genitale

Kolposkopie

Abstrichentnahme

Mit dem Kolposkop kann der Arzt die Schleimhautoberfläche des Muttermundes – und auch die Vaginalhaut – unter 6- bis 40-facher Vergrößerung und besseren Lichtverhältnissen genau betrachten. Außerdem gelingt es mit Hilfe der Kolposkopie leichter, gezielt Abstriche von der Portio und aus dem Gebärmutterhalskanal sowie eventuell auch Gewebeproben aus diesem Bereich zu entnehmen. Zunächst betrachtet der Arzt die Muttermundregion, wobei er Schleimhautveränderungen durch Bepinselung des Muttermundes mit 2-%iger Essigsäurelösung besser sichtbar macht. Um die beiden verschiedenen Schleimhautarten im Muttermundbereich genau zu unterscheiden, führt er die so genannte Jodprobe (Schillerprobe) durch. Die Jodlösung färbt die oberflächlich in Zellen der Vaginal- und Muttermundschleimhaut (Plattenepithel) gelegenen Glykogenmoleküle braun. Das Zylinderepithel enthält hingegen diese großen Zuckermoleküle nicht und färbt sich daher auch nicht an. So können Veränderungen der Schleimhaut einfach erkannt werden. Wenn notwendig, entnimmt der Arzt aus diesen Bereichen gezielt einen Abstrich oder eine Gewebeprobe.

Bei jeder gynäkologischen Untersuchung wird ein Abstrich vom Muttermund gemacht, indem der Arzt die Muttermundschleimhaut mit einem Wattetupfer oder einer Abstrichbürste umfährt und das aufgenommene Sekret anschließend auf einem Objektträger abrollt. Danach entnimmt er einen weiteren Abstrich aus dem Gebärmutterhalskanal und rollt auch dieses Sekret auf einem Objektträger aus. Beide Proben werden anschließend mit einer speziellen Lösung fixiert und in ein zytologisches Labor geschickt, in dem die Art der Zellen untersucht und vor allem nach Krebszellen und ihren Vorstufen gefahndet wird (⊡ Abb. 8). Darüber hinaus wird oft auch ein Abstrichpräparat aus dem Scheidensekret angefertigt, insbesondere wenn der Verdacht auf eine Infektion der Scheide ( Seite 219) oder des Gebärmutterhalses (Zervizitis) besteht. Dieses Abstrichpräparat betrachtet der Arzt meist sofort unter dem Mikroskop. Dabei kann er bereits mögliche Krankheitserreger erkennen. Auch eine Besiedelung der Vaginal- und Portioschleimhaut mit Viren kann nachgewiesen werden, allerdings sind dazu spezielle Abstriche notwendig, die in Speziallabors untersucht werden müssen. Eine besonders wichtige Rolle spielt hier das humane Papillomvirus (HPV),

⊡ Abb. 8. Abnahme eines Abstrichpräparates a) von der Oberfläche des Muttermundes b) aus dem Gebärmutterhalskanal a

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das einerseits im Bereich der Genitalschleimhaut so genannte Feigwarzen ( Seite 220) auslösen kann und andererseits eine wichtige Rolle bei der Entwicklung des Gebärmutterhalskrebses spielt.

Zytologische Untersuchung Die Untersuchung der Abstrichpräparate von Muttermund und Gebärmutterhalskanal erfolgt in zytologischen Labors. Hier werden die Zellen genau untersucht und die Befunde nach der Klassifikation von Papanicolaou eingeordnet. Besser bekannt ist die Untersuchung unter dem Namen PapTest. Dabei reichen die Ergebnisse von einem normalen Zellbild (Pap I) bis hin zu einem Zervixkarzinom (Pap V). Die einzelnen Stadien sind ⊡ Tabelle 1 zu entnehmen. ⊡ Tabelle 1. Klassifikation der Zellabstriche von Muttermund und Gebärmutterhalskanal nach Papanicolaou Gruppe I

Normale Zellen, erneute Kontrolle nach einem Jahr

Gruppe II

Gutartige Zellveränderungen, die für eine Entzündung oder einen Östrogenmangel typisch sind. Erneute Kontrolle nach entsprechender Behandlung

Gruppe III

Unklare, starke Zellveränderungen, die entweder von einer ausgeprägten Entzündung oder einem Hormonmangel herrühren oder auch durch ein Vorstadium einer bzw. eine beginnende Krebserkrankung bedingt sind. Kurzfristige Kontrolle nach entsprechender Behandlung

Gruppe IIID

Leichte bis mäßige Dysplasie der Zellen, d. h. Zellveränderungen im Sinne eines Krebsvorstadiums. Kurzfristige Kontrolle

Gruppe IVA

Schwere Dysplasie der Zellen, d. h. Zellveränderungen im Sinne eines Krebsvorstadiums oder bereits bestehendes Krebsfrühstadium (Carcinoma in situ). Konisation, Ausschabung oder operative Gebärmutterentfernung (Hysterektomie)

Gruppe IVB

Krebsfrühstadium mit Verdacht auf fortschreitendes (invasives) Wachstum. Entnahme einer Gewebeprobe oder Konisation und Ausschabung

Gruppe V

Fortgeschrittener, d. h. invasiv wachsender bösartiger Tumor; weitere Abklärung notwendig

Tastuntersuchung An die Spekulum-Untersuchung von Scheide und Muttermund schließt sich in aller Regel die bimanuelle Tastuntersuchung (Untersuchung mit beiden Händen) der inneren Geschlechtsorgane an. Dabei legt der Frauenarzt eine Hand als Widerlager flach zwischen Bauchnabel und Schambeinfuge (Symphyse) auf den Unterbauch, während er den Zeige- und eventuell auch den Mittelfinger der anderen Hand vorsichtig in die Scheide einführt. Zunächst tastet der Arzt mit dem in der Vagina befindlichen Finger die Scheidenwände, das Scheidengewölbe, den Beckenboden und die Hinterfläche der Schambeinfuge ab, wobei er auf Fehlbildungen, die Beweglichkeit und Verschieblichkeit der Gewebe und entzündliche Veränderungen sowie Tumoren achtet. Anschließend wird der Uterus vom hinteren Scheidengewölbe aus abgetastet. Nach der Untersuchung des Uterus versucht der Arzt die Eierstöcke zu tasten, indem er die in der Vagina liegenden Finger ins seitliche Scheidengewölbe verlagert und den Eierstock leicht anhebt. Die außen liegende Hand drückt ein wenig dagegen und versucht den Eierstock abzutasten. Das Gleiche wird anschließend auf der anderen Seite durchgeführt (⊡ Abb. 9).

⊡ Abb. 9. Bimanuelle Tastuntersuchung

Insbesondere bei Schmerzen oder Verdacht auf eine Entzündung wird anschließend der Douglas-Raum – das ist der am tiefsten gelegene Punkt der Bauchhöhle zwischen Gebärmutter und Mastdarm – über den Mastdarm getastet. Diese rektale Untersuchung kann auch die vaginale Tastuntersuchung ersetzen, was z. B. bei sehr jungen Mädchen oder Kindern sinnvoll sein kann.

13 Die Untersuchung der Brust

Die Untersuchung der Brust Bei jeder gynäkologischen Untersuchung in der frauenärztlichen Praxis wird auch die Brust abgetastet.

Aufbau und Funktion der Brust Die weibliche Brust entwickelt sich während der Pubertät und besteht aus Binde- und Fettgewebe sowie Drüsengewebe, das Milch produzieren kann. Die Brustdrüse setzt sich aus 15 bis 20 einzelnen Drüsen zusammen, deren Ausführungsgänge (Milchgänge) jeweils getrennt in der Brustwarze münden.

Zunächst befragt der Frauenarzt Sie auch hier, ob Sie unter Spannungsgefühlen oder Schmerzen in der Brust leiden, ob Sie eine Veränderung in der Brust oder Brustwarze bemerkt haben oder ob aus der Brustwarze Sekret ausgetreten ist. Danach betrachtet er Ihre Brust, während Sie stehen und die Hände in die Hüften gelegt haben. Dabei kann er stärkere Größenunterschiede, Fehlbildungen (z. B. eine zusätzliche Brustdrüsenanlage), Hautveränderungen und sonstige Abweichungen erkennen. Der Arzt bittet Sie dann, die Arme langsam über die Seite hochzuheben, wobei er genau beobachtet, ob die Brust bzw. die Haut über der Brust diese Bewegung mitmacht oder eine bestimmte Stelle weniger beweglich ist (⊡ Abb. 11).

Subkutanes Fettgewebe

Drüsenläppchen

Milchgang

⊡ Abb. 10. Weibliche Brust mit Darstellung der einzelnen Brustdrüsenläppchen

Die einzelnen Drüsen bestehen jeweils aus mehreren Drüsenläppchen, in denen während der Stillzeit die Milchproduktion erfolgt (⊡ Abb. 10). Die Entwicklung der Brust und die Milchbildung während und nach der Schwangerschaft werden durch verschiedene Hormone gesteuert ( Seite 198). Die Brust verändert sich aber auch während des Zyklus unter dem Einfluss der Sexualhormone , was sich insbesondere während der zweiten Zyklushälfte in einer Größenzunahme und einem Spannungsgefühl äußern kann.

Untersuchung der Brust Ab dem 30. Lebensjahr gehört die Untersuchung der Brust zu den von den gesetzlichen Krankenkassen finanzierten Vorsorgeuntersuchungen ( Seite 249).

⊡ Abb. 11. Untersuchung der Brust

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Selbstuntersuchung der Brust Bereits ab dem 20. Lebensjahr sollten Sie damit beginnen, Ihre Brust regelmäßig abzutasten (⊡ Abb. 12). Der beste Zeitpunkt dafür ist eine Woche nach Beginn der Menstruation, da das Brustgewebe unter dem Einfluss der Östrogene in der ersten Zyklushälfte locker ist und sich gut beurteilen lässt.

▬ Stellen Sie sich zunächst mit nacktem Oberkörper vor den

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Spiegel und betrachten Sie Ihre Brüste. Fallen Ihnen irgendwelche Veränderungen auf? Ist eine Brust deutlich größer geworden als die andere? Sehen die Brustwarzen unterschiedlich aus? Heben Sie dann langsam beide Arme seitlich nach oben und beobachten Sie genau, ob die Brüste die Bewegungen symmetrisch mitmachen. Überprüfen Sie, ob sich die Brustwarzen auf gleicher Höhe befinden. Legen Sie sich danach bequem auf den Rücken. Strecken Sie jeweils den Arm auf der Seite, wo Sie die Brust abtasten wollen, nach hinten und legen Sie die Hand unter den Kopf. Tasten Sie dann mit der Handfläche oder den Fingerspitzen der anderen Hand die Brust vorsichtig ab. Gehen Sie am besten systematisch vor, damit Sie kein Gebiet auslassen, also z. B. im Uhrzeigersinn von außen nach innen. Sie können die Brust auch in kleinen Bahnen von innen nach außen und zurück abtasten. Drücken Sie dabei mit den Fingern auf eine Stelle und kreisen Sie dabei leicht um diesen Punkt. Üben Sie zuerst nur einen leichten Druck, dann einen etwas stärkeren und schließlich einen starken Druck aus. Auch die Brustwarze selbst sollte genau abgetastet werden. Am besten schließen Sie bei der Untersuchung die Augen, um sich besser auf Ihren Tastsinn einzustellen. Tasten Sie anschließend die Achselhöhle, das Gebiet zwischen Brust und Achsel sowie die Schlüsselbeingrube – die Region oberhalb des Schlüsselbeins – nach Knoten ab. Zusätzlich oder auch statt im Liegen können Sie die Brust im Sitzen untersuchen.

Falls Sie einen Knoten ertasten, bedeutet das in der überwiegenden Zahl der Fälle nicht, dass es sich dabei um Brustkrebs handelt. Gehen Sie trotzdem bald zu Ihrem Frauenarzt, damit er die genaue Ursache Ihres Tastbefundes herausfinden kann. Mittlerweile werden in einigen Städten auch Kurse angeboten, in denen zunächst an Silikonmodellen das Vorgehen bei der Selbstuntersuchung geübt wird.

⊡ Abb. 12. Selbstuntersuchung der Brust

15 Krebsvorsorge-Untersuchung

Danach wird jede Brust vorsichtig und systematisch abgetastet, während Sie sitzen. Der Arzt sucht dabei nach Knoten im Brustgewebe und untersucht – falls welche vorhanden sind – deren Beschaffenheit und ob sie beim Abtasten Schmerzen bereiten. Danach tastet er die Achselhöhle und die Schlüsselbeingrube ab, um eventuell vergrößerte Lymphknoten zu entdecken. Schließlich wird die Brust zusammengedrückt, um zu sehen, ob Sekret austritt. Falls dies der Fall ist, wird ein Abstrich angefertigt und dieser zur zytologischen Untersuchung eingeschickt. > Einmal im Monat sollten Sie Ihre Brust selbst untersuchen.

Röntgenuntersuchung der Brust Unklare Veränderungen der Brust müssen weiter abgeklärt werden. Am besten eignet sich hierzu die Röntgenuntersuchung der Brust (Mammographie), da sie die aussagekräftigsten Befunde liefert ( Seite 249). Bei der Mammographie wird die Brust zwischen zwei Platten, von denen eine den Röntgenfilm enthält, vorsichtig zusammengedrückt, was einige Frauen als unangenehm empfinden, allerdings sollten dabei keine Schmerzen entstehen. Vor allem sehr dichtes Brustgewebe und Verkalkungen stellen sich auf dem Röntgenfilm hell dar. Kleinste Verkalkungen können, vor allem wenn sie in einer besonderen Art angeordnet sind, ein Hinweis auf das Frühstadium eines Mammakarzinoms sein. Häufig wird die Mammographie durch eine Ultraschalluntersuchung der Brust (Mammasonographie) ergänzt.

Ultraschalluntersuchung der Brust Die Ultraschalluntersuchung der Brust (Mammasonographie) wird in erster Linie bei jüngeren Frauen, bei Verdacht auf eine Zyste oder einen Abszess durchgeführt (⊡ Abb. 13). Bei Frauen zwischen dem 40. und 50. Lebens-

jahr ist bei sehr dichtem Drüsenköper eine mammographische Beurteilung der Brust meist schwierig. Deshalb gilt in diesen Fällen eine Kombination von Ultraschall und Mammographie als »Goldstandard«. Nur in besonderen Fällen sowie bei speziellen Fragestellungen wird zusätzlich eine Kernspintomographie (Magnetresonanztomographie, MRT) der Brust durchgeführt.

⊡ Abb. 13. Mammasonographie mit Darstellung einer Zyste

Krebsvorsorge-Untersuchung Da viele Krebserkrankungen in fortgeschrittenen Stadien bis heute nicht geheilt werden können, ist es wichtig, sie in einem möglichst frühen Stadium zu erkennen und zu behandeln, was deutlich bessere Heilungschancen mit sich bringt. Dies gilt vor allem für Gebärmutterhalskrebs, Brustkrebs sowie Haut- und Darmkrebs. Leider nehmen aber viel zu wenig Frauen das Angebot der regelmäßigen Krebsvorsorgeuntersuchungen in Anspruch. Insgesamt geht nur jede zweite bis dritte Frau regelmäßig zu den jährlichen Vorsorgeterminen und Frauen über 50 noch viel seltener. Das ist besonders fatal, denn gerade in diesem Alter steigt das Risiko für viele Krebsarten deutlich an, während die Behandlungsaussichten genauso gut sind wie bei jüngeren Frauen.

Welche Vorsorge-Untersuchung ab welchem Alter? Die Krebsfrüherkennungsuntersuchungen in der gynäkologischen Praxis können und sollten bereits ab dem 20. Lebensjahr jährlich durchgeführt werden. Dabei tragen die gesetzlichen Krankenkassen die Kosten für folgende Untersuchungen:

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Ab dem 20. Lebensjahr

▬ Ärztliches Gespräch mit Erhebung der Krankengeschichte

▬ Untersuchung der äußeren Geschlechtsorgane ▬ Untersuchung der inneren Geschlechtsorgane mit Hilfe eines Spekulums sowie einer bimanuellen Tastuntersuchung ▬ Vaginalabstrich zur zytologischen Untersuchung

Ab dem 30. Lebensjahr zusätzlich

▬ Untersuchung der Brust und der regionalen Lymphknoten

▬ Anleitung zur Selbstuntersuchung der Brust Ab dem 45. Lebensjahr zusätzlich

▬ Tastuntersuchung des Mastdarms ▬ Stuhluntersuchung auf okkultes (mit dem Auge nicht sichtbares) Blut

Weitere Untersuchungen Eine Frauenarztpraxis ist nicht ausschließlich für die Diagnose und Behandlung von »Frauenkrankheiten«, Schwangerschaft und Geburtshilfe zuständig. Viele Frauen, insbesondere junge Mädchen, gehen zu Kontrolluntersuchungen (vor allem im Rahmen der Krebsvorsorge), zu Beratungen (z. B. bezüglich Verhütung) oder wegen Beschwerden bzw. Zyklusstörungen oft nur zu ihrem Frauenarzt und haben keinen Hausarzt. Daher deckt auch die Frauenarztpraxis einige andere wichtige Untersuchungen mit ab, wie z. B. die Kontrolle des Blutdrucks, die Messung des Körpergewichtes, die Urinuntersuchung und eventuell auch Laboruntersuchungen zur Diagnose weiterer Risikofaktoren oder Krankheiten, insbesondere erhöhter Blutfett- oder -zuckerspiegel.

Die Blutdruckmessung Bei jedem Arztbesuch, also auch bei jedem Besuch in der Frauenarztpraxis, sollte der Blutdruck gemessen werden. Die Blutdruckmessung ist eine einfache und schmerzlose Untersuchung, die gewöhnlich die Helferin übernimmt. Dabei legt die Helferin eine Manschette um den Oberarm, pumpt Luft in diese Manschette und drückt damit die durch den Arm verlaufenden Blutgefäße kurzfristig ab. Danach lässt sie die Luft langsam aus der Manschette ent-

weichen und hört gleichzeitig mit dem Stethoskop die Schlagader in der Ellenbeuge ab, die beim langsamen Wiederauffüllen mit Blut ein spezielles Geräusch abgibt (Korotkow-Geräusch). Das Auftreten dieses Geräuschs kennzeichnet den oberen (systolischen) Blutdruckwert, das Verschwinden dieses Geräusches den unteren (diastolischen) Blutdruckwert. Als normaler Blutdruck wird in der Regel ein oberer Wert von bis zu 120 mmHg und ein unterer Wert von 80 mmHg und darunter angesehen. Blutdruckwerte über 140/90 gelten als Bluthochdruck und sollten – wenn sie bei mehrfachen Kontrollen immer wieder gemessen werden – behandelt werden. Die Blutdruckmessung wird in der Regel im Sitzen durchgeführt, wobei der Arm – am besten auf einer gepolsterten Stütze – in Herzhöhe liegen sollte. Manchmal wird auch jeweils eine Messung im Stehen und im Sitzen durchgeführt, um zu sehen, ob der Blutdruck im Stehen besonders stark abfällt (orthostatische Hypotonie). Ist der gemessene Blutdruck zu hoch, werden weitere Messungen durchgeführt und erst bei häufig erhöhten Werten wird der Frauenarzt Sie zu einem Internisten überweisen, der durch weitere Tests einen eventuell vorliegenden Bluthochdruck diagnostizieren und gegebenenfalls behandeln wird.

17 Gewicht – »Body Mass Index«

Gewicht – »Body Mass Index« Ob ein Mensch normal-, über- oder untergewichtig ist, wird heute mit Hilfe des Körpermasseindex (»body mass index«) ermittelt (⊡ Abb. 14, ⊡ Tabelle 2). Ein weiterer wichtiger Faktor zur Einschätzung des Risikos für Herz-Kreislauf-Krankheiten ist die Fettverteilung im Bereich von Bauch und Hüften. Dabei ist das Risiko bei der apfelförmigen, männlichen (androiden) Fettverteilung, wobei sich besonders im Bauchraum viel Fett ablagert, höher als bei der birnenförmigen, weiblichen (gynoiden) Fettverteilung, bei der die Fettpolster sich

bevorzugt an Hüften und Oberschenkeln finden. Um die Fettverteilung genau zu ermitteln, misst man den Taillenumfang an der schlanksten Stelle des Bauches, und zur Bestimmung des Hüftumfangs legt man das Maßband im Bereich der seitlichen Knochenvorsprünge unter den Hüftgelenken um die Hüfte. Bei Frauen besteht ein erhöhtes Risiko für Herz-Kreislaufkrankheiten, wenn das Verhältnis zwischen Taillen und Hüftumfang (»waist-tohip-ratio«) größer als 0,85 ist. ⊡ Abb. 14. »Body Mass Index« – Beispiel 1,65 m, 67 kg

Das ist Ihr Body Mass Index (BMI) Körpergröße

BMI

Gewicht

cm

kg

125

150 140 130

130

kg/m2 70

135 140

110

60 BMI > 30 kg/m2

50

Adipositas

145 40 150 155

BMI 25–30 kg/m2

30

Übergewicht

160 BMI 18–25 kg/m2 165

Normalgewicht

170 Untergewicht

175

190

60

50 45

180 185

100 95 90 85 80 75 70 65

55

20 BMI < 17,5 kg/m2

120

40 BMI < 13 kg/m2

10

Lebensbedrohliches Untergewicht

35

195 200 205

30

1

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> Jeder Bluthochdruck muss behandelt werden, um Folgeerkrankungen, insbesondere Herzinfarkt und Schlaganfall, zu verhindern.

Gewicht Eine eigentlich ganz banale Angelegenheit, die Messung des Körpergewichts mit einer Waage, wird ebenfalls häufig in der frauenärztlichen Praxis durchgeführt. Das Körpergewicht hat bei Frauen einen wesentlichen Einfluss auf die Entwicklung der Geschlechtsreife und auf die Fruchtbarkeit. Sowohl starkes Unter- als auch Übergewicht sind ein häufiger Grund für Hormonstörungen und unerfüllten Kinderwunsch. Darüber hinaus gilt Übergewicht zusammen mit Rauchen und übermäßigem Alkoholgenuss als einer der wichtigsten Risikofaktoren für zahlreiche Krankheiten, insbesondere auch für Brustkrebs.

⊡ Tabelle 2. Klassifikation des Körpergewichtes nach dem Körpermasseindex Gewichtsklassifikation

Körpermasseindex

Untergewicht

unter 18,4

Normalgewicht

18,5–24,9

Übergewicht (Präadipositas)

25,0–29,9

Adipositas Grad I

30,0–34,9

Adipositas Grad II

35–39,9

Adipositas Grad III

40 und darüber

der Praxis an. Wichtig ist dabei vor allem, dass Verunreinigungen des Urins durch Bakterien aus der Harnröhre und der Vulva vermieden werden. Dies gelingt am besten, wenn man Mittelstrahlurin zur Untersuchung verwendet: Nach Reinigung der äußeren Geschlechtsorgane entleert die Frau die erste Urinportion in die Toilette und fängt nur die mittlere Urinportion mit einem sterilen Becher auf. Die Untersuchung des Urins erfolgt mit Hilfe eines so genannten Urinstreifentests in der Regel gleich in der Praxis. Ergeben sich beim Urinstreifentest auffällige Befunde, werden meist noch weitere Untersuchungen des Urins durchgeführt. Besonders bei häufig wiederkehrenden oder komplizierten Harnwegsinfekten, die bei Fehlbildungen oder Verengungen der Harnwege, bei Harnsteinen, während der Schwangerschaft oder bei Stoffwechselstörungen auftreten, wird in einem mikrobiologischen Labor der genaue Krankheitserreger ermittelt und seine Empfindlichkeit gegenüber verschiedenen Antibiotika getestet.

Ultraschalluntersuchungen Die Ultraschalluntersuchung (Sonographie) ist eine wichtige Ergänzung zu den anderen Untersuchungsmethoden in der Frauenarztpraxis. Sie ist einfach durchzuführen, verursacht weder Schmerzen noch Nebenwirkungen oder Folgeschäden und belastet die Patientin nicht stärker als eine gynäkologische Untersuchung. Dabei untersucht der Frauenarzt mit einem Schallkopf die inneren Geschlechtsorgane entweder durch die Bauchdecke hindurch (abdominale Sonographie) oder indem er die Ultraschallsonde in die Scheide einführt (vaginale Sonographie). Die abdominale Sonographie wird v. a. in der Schwangerschaft durchgeführt. Und auch die Brust kann mit Hilfe des Ultraschalls untersucht werden ( Seite 15).

? Was passiert bei der Ultraschalluntersuchung?

Urinuntersuchung Eine Urinuntersuchung wird ebenfalls häufig in der Frauenarztpraxis vorgenommen, insbesondere bei Verdacht auf eine Harnwegsinfektion und bei unklaren Bauchschmerzen. Am günstigsten ist es, den ersten Morgenurin zu untersuchen. Dazu muss die Patientin den Urin aber bereits in einem sterilen Gefäß mit in die Praxis bringen. Daneben bietet sich die Untersuchung des zweiten Morgenunrins in

Bei der Ultraschalluntersuchung werden Schallwellen, die oberhalb des menschlichen Hörbereichs liegen (1–10 MHz), in den Körper gesandt. Diese Schallwellen werden von verschiedenen Geweben, auf die sie dabei treffen, auf unterschiedliche Weise reflektiert. Diese vom Gewebe zurückgeworfenen Ultraschallwellen werden vom gleichen Schallkopf wieder aufgenommen, an einen Rechner weitergeleitet und in ein zweidimensionales Bild umgesetzt.

19 Weitere Untersuchungen

Abdominale Sonographie Die Ultraschalluntersuchung der inneren Geschlechtsorgane über die Bauchdecken wird bei gefüllter Blase im Liegen durchgeführt. Zum besseren Kontakt zwischen Haut und Ultraschallsonde gibt der Arzt eine kleine Menge Ultraschallgel auf die Bauchdecke, was sich im ersten Moment oft etwas kalt anfühlt, und fährt dann mit dem Schallkopf die Organe des Bauch- und Beckenraumes ab. Ein wesentlicher Vorteil der abdominalen Sonograpie besteht darin, dass auch andere Bauchorgane wie z. B. Blase, Niere, Leber, Galle, Milz, die großen Blutgefäße sowie Lymphknoten begutachtet werden können. Der Schallkopf, der bei der abdominalen Ultraschalluntersuchung zum Einsatz kommt, ist vor allem geeignet, größere Veränderungen darzustellen. Deshalb gelingt die genaue Darstellung von z. B. Tumoren, der Nachweis von Flüssigkeit im Bauchoder Beckenraum sowie die Beurteilung der Lage verschiedener Organe zueinander mit der abdominalen besser als mit der vaginalen Ultraschalluntersuchung. Darüber hinaus wird die abdominale Sonographie während des zweiten und letzten Drittels der Schwangerschaft durchgeführt.

Vaginalsonographie Die vaginale Ultraschalluntersuchung wird mit entleerter Blase durchgeführt. Bei der Vaginalsonographie führt der Arzt einen Schallkopf in die Vagina ein. Aus hygienischen Gründen wird der Schallkopf zuvor mit einem Kondom

überzogen, in dem sich etwas Ultraschallgel befindet. Bereits beim Vorschieben des Schallkopfes in der Scheide lassen sich die Wandstrukturen der Vagina sowie angrenzende Organe beurteilen. Wenn die Ultraschallsonde im Scheidengewölbe platziert ist, untersucht der Arzt Gebärmutter, Eierstöcke und Eileiter sowie umgebende Gewebe und Organe (⊡ Abb. 15). Der Vorteil der Vaginalsonographie besteht darin, dass der Schallkopf eine hohe Auflösung hat, so dass auch feine Strukturen dargestellt und beurteilt werden können. Auf diese Weise lassen sich z. B. die Dicke der Gebärmutterschleimhaut bestimmen, eine frühe Schwangerschaft erkennen und ab der 6./7. Schwangerschaftswoche der Herzschlag des Embryos darstellen. An den Eileitern kann man das Follikelwachstum dokumentieren und, ebenso wie an den anderen inneren Geschlechtsorganen, Zysten und Tumoren erkennen. Die Eileiter können meist nur dann dargestellt werden, wenn sie Flüssigkeit, wie z. B. Blut, enthalten. Auch eine Eileiterschwangerschaft ( Seite 168) kann oft mit Hilfe der Vaginalsonographie diagnostiziert werden. Die Bedeutung der Vaginalsonographie hat in den letzten Jahren deutlich zugenommen. Sie ist in den Händen von erfahrenen und geschulten Frauenärzten ein wertvolles diagnostisches Hilfsmittel zur weiteren Abklärung, wenn der Arzt bei der gynäkologischen Tast- oder Spekulumuntersuchung einen auffälligen bzw. unklaren Befund entdeckt. ⊡ Abb. 15. Ultraschallbild des Uterus

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20

I

Kapitel 1 · Untersuchungen

Glossar Abstrich Methode zur Gewinnung von Zellen

Abszess Abgekapselte Eiteransammlung in einem Hohlraum

Adnexe Eileiter und Eierstock

Bimanuelle Palpation Tastuntersuchung mit zwei Händen

Blutdruck, diastolisch Der in den Blutgefäßen herrschende niedrigere Druck

Blutdruck, systolisch Der in den Blutgefäßen herrschende höhere Druck

Douglas-Raum Zwischen Gebärmutter und Mastdarm liegender Raum

Endometrium Gebärmutterschleimhaut

Follikel Bläschenförmiges Gebilde

Follikelphase Die Phase der Follikelreifung während der ersten 14 Tage des Menstruationszyklus, beginnend mit dem ersten Tag der Monatsblutung

Fundus uteri Der Boden der Gebärmutter

Gelbkörperphase Lutealphase, zweite Phase des Menstruationszyklus, die Zeit vom Eisprung bis zur Monatsblutung

Kernspintomographie Auf Kernspinresonanz beruhendes, nicht invasives, computergesteuertes, bildgebendes Verfahren mit hoher Auflösung und ohne Strahlenbelastung

Klitoris Kitzler

Körpermasseindex »Body mass index«, Quotient aus Körpergewicht [in kg] und dem Quadrat der Körpergröße [in m] zur Bestimmung des Gewichts

Kolposkopie Direkte Betrachtung der Scheide und des Muttermunds mit einer Lupe

Mammasonographie Ultraschalluntersuchung der Brust

Mammographie Röntgendarstellung der Brust

Mittelstrahlurin Die »mittlere Portion« Urin bei einer Blasenentleerung

Myometrium Muskelschicht der Gebärmutter

Ovarien Eierstöcke

Pap-Test Papanicolaou-Test; Gewinnung von Zellen aus der Gebärmutter mittels Abstrich und anschließender Spezialanfärbung

Sonographie, abdominale Ultraschalluntersuchung des Bauchraumes

Sonographie, vaginale Ultraschalluntersuchung von der Scheide aus

Spekulum-Untersuchung Spiegeluntersuchung

Stethoskop Instrument zum Abhören von Geräuschen, z. B. des Herzens

Tuba(e) uterina(e) Eileiter

Uterus Gebärmutter

Vagina Scheide

Vulva Äußere Geschlechtsorgane

Zervix Gebärmutterhals

Zyste Mit Flüssigkeit gefüllter Hohlraum

II. Der Menstruations- und Lebenszyklus mit seinen Störungen 2

Hormoneller Zyklus – Lebenszyklus und seine Störungen – 23

23

Hormoneller Zyklus – Lebenszyklus und seine Störungen Wirkung der Sexualhormone Hormoneller Regelkreis Pubertät

– 26

– 28

Störungen der Pubertät

– 25

Zyklusstörungen bei der erwachsenen Frau Wechseljahre

– 39

– 44

Älter werden als Frau

– 55

– 33

 Mit der Pubertät beginnt ein Lebensabschnitt, der durch hormonelle Steuerung einem immer wiederkehrenden Kreislauf oder Zyklus unterworfen ist. Betroffen von diesem zyklischen Geschehen ist der gesamte Körper. Die wesentlichen Organe, an denen sich die zyklischen Veränderungen abspielen, sind jedoch die Eierstöcke und die Gebärmutter. Normalerweise dauert ein solcher weiblicher Zyklus 28 Tage, wobei man den ersten Tag der Menstruationsblutung als Zyklusbeginn festgelegt hat.

Während eines jeden Zyklus wächst unter der Kontrolle eines komplexen hormonellen Regelkreises ( unten) in einem Eierstock eine oder mehrere befruchtungsfähige Eizelle(n) heran. Gleichzeitig bereitet sich die Gebärmutter auf die Aufnahme einer Eizelle vor. Tritt keine Schwangerschaft ein, dann bildet sich die für die Einnistung der befruchteten Eizelle vorbereitete Gebärmutterschleimhaut wieder zurück und wird zu Beginn des folgenden Zyklus im Rahmen der Monatsblutung (Menstruation) abgestoßen. Dieser Kreislauf endet erst mit den Wechseljahren. Natürlich wird der Zyklus auch durch eine Schwangerschaft unterbrochen. Dann dienen die hormonellen Steuerungsmechanismen der Aufrechterhaltung und dem Schutz der Schwangerschaft. Auch die Geburt wird mit Hilfe von Hormonen eingeleitet und reguliert, ebenso die anschließende Stillzeit und das Wiedereinsetzen des normalen Menstruationszyklus.

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24

Kapitel 2 · Hormoneller Zyklus – Lebenszyklus und seine Störungen

Hormone

II

Hormone sind Botenstoffe, ohne die eine Kommunikation zwischen verschiedenen Organen und Geweben und selbst zwischen verschiedenen Zellen eines Organs nicht möglich wäre. Sie sind Träger von Informationen, welche verschiedene Körperregionen miteinander austauschen, um optimal zu funktionieren. In der Regel werden Hormone in so genannten Hormondrüsen gebildet, wie z. B. die Schilddrüsenhormone in der Schilddrüse, das Insulin in der Bauchspeicheldrüse und die Sexualhormone in den Keimdrüsen wie Eierstock und Hoden, und über den Blutstrom zu den Organen transportiert, an denen sie ihre Wirkung entfalten. Wie Hormone wirken Hormone können nur dann wirken, wenn sie sich an dem Organ festmachen, dem sie ihre Information übermitteln wollen. Dies geschieht über die Hormonrezeptoren. Sie sind so aufgebaut, dass sich nur ein bestimmtes Hormon an einen speziellen Rezeptor binden kann, so wie ein Schlüssel nur in ein bestimmtes Schloss passt. Ganz charakteristisch für Hormone ist, dass sie nur in sehr geringen Mengen produziert und ins Blut abgegeben werden. Bereits kleinste Mengen reichen oft aus, um immense Veränderungen im Körper hervorzurufen, und schon geringe Störungen der Hormonproduktion oder -abgabe können körperliche Störungen oder schwere Krankheiten auslösen. Hormone haben nur eine kurze Wirkungsdauer, da sie vom Körper rasch wieder abgebaut werden. Für eine neue Information an die Zelle müssen weitere Hormone an die Rezeptoren andocken.

Regulation der Hormonproduktion und -abgabe Die Bildung und Abgabe der Hormone ins Blut wird auf verschiedene Arten gesteuert. Am einfachsten und relativ häufig ist die Regulation der Hormonproduktion durch die so genannte direkte Rückkopplung. So bewirkt z. B. der Anstieg des Blutzuckers nach einer Mahlzeit die sofortige Ausschüttung des Hormons Insulin aus der Bauchspeicheldrüse. Mit Hilfe des Insulins gelangen die Zuckermoleküle dann ins Zellinnere v. a. von Muskelzellen, wo sie als Energielieferant benötigt werden. Dadurch sinkt der Blutzuckerspiegel wieder ab und die Bauspeicheldrüse drosselt ihre Insulinabgabe. Es gibt jedoch auch übergeordnete Kontrollzentren, die die Hormonspiegel im Blut messen und entsprechend deren Höhe selbst so genannte stimulierende Hormone produzieren bzw. deren Abgabe einschränken und dadurch die Hormonproduktion in der Drüse anregen oder beschränken. Diese Kontrollzentren sind die Hirnanhangdrüse (Hypophyse) und der Hypothalamus, ein der Hirnanhangdrüse benachbarter Abschnitt des Zwischenhirns. Auch die Sexualhormone werden auf diese Weise gesteuert.

25 Wirkung der Sexualhormone

erweitert sich und der flüssiger werdende Zervixschleim erleichtert den Spermien den Durchtritt. Am Eileiter bewirkt Östradiol eine Zunahme der Eigenbewegungen, wodurch die beim Eisprung vom Eileiter aufgenommene und danach befruchtete Eizelle in Richtung Gebärmutter transportiert wird. Sobald eine Schwangerschaft eingetreten ist, übernimmt v. a. die Plazenta die Östrogenproduktion. Am Ende der Schwangerschaft beteiligen sich Östrogene an der Vorbereitung der Geburt, indem sie die Anspannungsfähigkeit der Gebärmuttermuskulatur steigern. Außerdem machen Östrogene die Gebärmutter während der Geburt für das Hormon Oxytozin ansprechbarer, das wiederum die Wehen bei der Geburt auslöst, sie stimulieren das Wachstum der Brust und bereiten sie auf die Milchproduktion vor. Wirkungen der Östrogene auf andere Organe sind in ⊡ Tabelle 1 zusammengestellt. ⊡ Tabelle 1. Östrogen-Wirkungen auf verschiedene Organe und Gewebe

Wirkung der Sexualhormone Sexualhormone (Geschlechtshormone) steuern v. a. die Fortpflanzung und sind für die Ausbildung der weiblichen und männlichen Geschlechtsmerkmale verantwortlich. Die wichtigsten Sexualhormone der Frau sind die Östrogene und Gestagene. Sie werden in erster Linie in den Eierstöcken gebildet, in geringerem Maße auch in der Nebenniere, im Fettgewebe und anderen Geweben sowie während der Schwangerschaft in der Plazenta. > Während Östrogene v. a. dafür sorgen, dass eine Schwangerschaft eintreten kann, sind Gestagene dafür zuständig, die Schwangerschaft aufrecht zu erhalten.

Östrogene Wichtige Östrogene sind Östradiol, Östron und Östriol, wobei Östradiol die Hauptrolle spielt. Östradiol wird vornehmlich in den Follikeln des Eierstocks gebildet. Die wichtigsten Wirkungen der Östrogene sind die Ausreifung einer zunächst ruhenden zu einer empfängnisbereiten Eizelle und – zusammen mit dem Hormon LH ( Seite 27) aus der Hirnanhangdrüse – die Stimulation des Eisprungs. Gleichzeitig bewirkt Östrogen in der Gebärmutter eine Dickenzunahme der Schleimhaut und bereitet so die mögliche Einnistung einer befruchteten Eizelle vor, der Gebärmutterhals

Organ

Wirkung

Haut

Vermehrte Wassereinlagerung ins Gewebe sowie erhöhte Bildung von bestimmten Eiweißstoffen (Kollagenen und elastischen Fasern) führen zu einer glatten Haut

Wasserhaushalt

Vermehrte Wassereinlagerung

Blutgefäße

Erweiterung der Blutgefäße, wodurch der Blutdruck sinkt

Nervensystem

Stimmungsaufhellend und antidepressiv

Fettstoffwechsel

Stellt ein günstiges Verhältnis zwischen »gutem« HDL-Cholesterin und »schlechtem« LDL-Cholesterin her

Herz und Kreislauf

Schützt Frauen während der fruchtbaren Jahre vor einem Herzinfarkt

Lunge

Zunahme der Lungenfunktion

Knochen

Stimulation von Zellen, die Knochensubstanz in den Knochen einbauen

Darm

Verstärkte Darmbewegungen und gute Darmfunktion

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26

Kapitel 2 · Hormoneller Zyklus – Lebenszyklus und seine Störungen

Gestagene

II

Das wichtigste körpereigene Gestagen ist das Progesteron (Gelbkörperhormon). Es wird in den Eierstöcken im so genannten Gelbkörper (Corpus luteum) gebildet, in das sich der Follikel nach dem Eisprung umwandelt. Gestagen verändert die in der ersten Zyklushälfte aufgebaute Gebärmutterschleimhaut so, dass sich eine befruchtete Eizelle hier problemlos einnisten und heranwachsen kann. Ferner bewirkt Progesteron eine Engerstellung des Gebärmutterhalses, vermindert dessen Schleimsekretion und verringert die Eigenbewegungen des Eileiters. Progesteron stabilisiert also die Schwangerschaft und schützt vor einer weiteren Befruchtung. An der Brust bewirkt Progesteron die Entwicklung und Ausreifung der Milchgänge. Ist keine Schwangerschaft eingetreten, geht der Gelbkörper innerhalb von 14 Tagen zugrunde, die Produktion von Gestagenen im Eierstock nimmt ab, und es beginnt ein neuer Zyklus. Progesteron erhöht die Körpertemperatur in der zweiten Zyklushälfte um 0,2°C ( Seite 106). Auch Gestagene haben Wirkungen auf andere Organe und Gewebe des Körpers (⊡ Tabelle 2).

Die für Milchbildung und Stillen wichtigen Hormone Prolaktin ( Seite 41) und Oxytozin werden im Kapitel »Stillen« ( Seite 198, 200 ff), besprochen.

⊡ Tabelle 2. Gestagen-Wirkungen auf verschiedene Organe und Gewebe Organ

Wirkung

Blutgefäße

Verengung von Gefäßen und dadurch Blutdruckerhöhung

Nervensystem

Beruhigung

Fettstoffwechsel

Abfall des »guten« HDL-Cholesterins und Anstieg des »schlechten« LDLCholesterins, aber auch Senkung der Triglyceride, die ebenfalls ein Risiko für Herz-Kreislauf-Krankheiten darstellen

Zuckerstoffwechsel

Zuckerverwertungsstörung (gestörte Glukosetoleranz) mit Anstieg des Insulinspiegels, was als Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen und die Entwicklung einer Zuckerkrankheit gilt

Darm

»Ruhigstellung« kann zu Verstopfung führen

Hormoneller Regelkreis Kaum etwas im menschlichen Körper ist faszinierender als die wie ein fein abgestimmtes Uhrwerk funktionierende Regulation des weiblichen Zyklus. Während Östrogene und Gestagene einer Schwangerschaft den Weg bereiten bzw. diese unterhalten, wird die Produktion dieser Hormone durch übergeordnete Zentren, insbesondere durch Hormone der Hirnanhangdrüse (Hypophyse) und des Hypothalamus, aber auch durch zahlreiche andere Hormone und Mechanismen gesteuert. Die die Eizelle im Eierstock umgebenden Zellen bilden in der ersten Zyklushälfte die Östrogene. Sie tun dies jedoch nur, wenn sie durch das Hormon FSH (follikelstimulierendes Hormon) aus der Hirnanhangdrüse dazu stimuliert werden (⊡ Abb. 1).

27 Hormoneller Regelkreis

> Die Hormone FSH und LH aus der Hypophyse werden auch als Gonadotropine bezeichnet, d. h., ihre Wirkung ist auf die Keimdrüsen (Gonaden) gerichtet (dies entspricht dem Wortsinn von -trop). Gonadotropine stimulieren bei der Frau die Östrogenund Gestagenproduktion sowie das Heranreifen der Eizellen in den Eierstöcken.

Hypothalamus

GnRH negativer Rückkopplungsmechanismus

positiver und negativer Rückkopplungsmechanismus

Hypophyse

LH

FSH

Sexualsteroide und Peptide

Ovar

⊡ Abb. 1. Regulation der Sexualhormonproduktion durch die Achse Hypothalamus-Hirnanhangdrüse

Die immer stärker ansteigende Östrogenproduktion in der ersten Phase (Follikelphase) des Zyklus bewirkt über einen positiven Rückkopplungsmechanismus ( Seite 24) eine sehr starke Ausschüttung des Hormons LH (luteinisierendes Hormon) aus der Hirnanhangdrüse. Durch diesen so genannten LH-Gipfel wird schließlich der Eisprung ausgelöst. Hierbei wird die Hülle des Follikels durch Enzyme angedaut, die Eizelle freigesetzt und vom Eileiter aufgenommen. Kurz darauf beginnen die Zellen des nun leeren Follikels mit der Produktion von Progesteron. Aber auch Östrogene werden weiterhin gebildet. Der Anstieg von Progesteron bewirkt – zusammen mit höheren Östrogenspiegeln – über eine negative Rückkoppelung dann die verminderte Bildung und Freisetzung von FSH und LH. Damit fehlt

die hormonelle Stimulation für den Eierstock, weiter Östrogene und Progesteron zu bilden. Die Hormonproduktion in den Eierstöcken lässt nach und der Gelbkörper geht nach 12 bis 14 Tagen zugrunde. Dies gilt natürlich nur für den Fall, dass keine Schwangerschaft eingetreten ist. Im Falle einer Schwangerschaft hingegen sorgt das Schwangerschaftshormon HCG (humanes Choriongonadotropin,  Seite 126) dafür, dass der Gelbkörper erhalten bleibt und weiterhin Progesteron bildet, und zwar so lange, bis die Plazenta soweit ausgereift ist, dass sie die Hormonproduktion übernehmen kann. Das Zusammenspiel zwischen Hirnanhangdrüse und Eierstock wird außerdem durch das übergeordnete Zentrum des Hypothalamus, eines der Hirnanhangdrüse benachbarten Gebietes im Zwischenhirn, kontrolliert. Er gibt so genannte Releasing-Hormone (engl. »release«, freisetzen) ins Blut ab, die direkt die Hormonproduktion der Hirnanhangdrüse stimulieren. Diese Gonadotropine regen wiederum die Eierstöcke zur Produktion von Östrogen und Gestagen an. Das im Hypothalamus gebildete Gonadotropin-Releasing-Hormon (GnRH) wird nicht kontinuierlich ins Blut abgegeben, sondern in einem bestimmten Rhythmus oder Puls (pulsatil). Die Pulsfrequenz der GnRH-Freisetzung aus dem Hypothalamus entscheidet darüber, ob aus der Hirnanhangdrüse bevorzugt FSH oder LH ins Blut abgegeben wird. Auf diese Weise gelingt es, die Ausschüttung zweier unterschiedlicher Hormone durch nur ein Kontroll-Hormon zu steuern. Die Freisetzung des Gonadotropin-Releasing-Hormons aus dem Hypothalamus wird wiederum hauptsächlich über eine Rückkopplung durch die Höhe der Östrogene und des Progesterons im Blut gesteuert.

Einfluss der Psyche auf den hormonellen Regelkreis Es gibt zahlreiche Mechanismen, die in die Sexualhormonproduktion regulierend eingreifen und deren Zusammenwirken äußerst komplex ist. Unter anderem sind auch Zellen des Abwehrsystems an dieser Kontrolle beteiligt, das wiederum durch zahlreiche äußere Umstände, einschließlich der Stimmungslage, Stressbelastungen und anderen psychischen Faktoren, beeinflusst wird. Damit hat die Psyche einen noch lange nicht in allen Einzelheiten verstandenen, aber dennoch nicht zu unterschätzenden Einfluss auf die Funktion der Fortpflanzungsorgane und den Ablauf des Zyklus und entscheidet nicht selten mit darüber, ob eine Frau schwanger wird oder nicht.

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28

Kapitel 2 · Hormoneller Zyklus – Lebenszyklus und seine Störungen

? Was bekomme ich von den Veränderungen im Zyklus mit?

II

Es ist individuell verschieden, ob und was eine Frau von den Veränderungen im Zyklus bemerkt. Häufiger werden jedoch z. B. in der zweiten Zyklushälfte ein Spannungsgefühl in der Brust, das mit Einsetzen der Menstruation wieder verschwindet, Verdauungsstörungen sowie erhöhter Blutdruck und Puls beobachtet. Auch niedriger Blutdruck in der ersten Zyklushälfte kommt gelegentlich vor. Die Lust auf Liebe (Libido) ist in der ersten Zyklushälfte durch den Östrogeneinfluss meist stärker, die Östrogene sorgen in dieser Zeit auch für Wohlbefinden und Leistungsfähigkeit. In der Zyklusmitte nehmen einige Frauen den Eisprung als leichten Schmerz im Unterbauch (Mittelschmerz) wahr. Der Abfall der Sexualhormonspiegel vor der Regelblutung kann bei einigen Frauen gedrückte Stimmung, Reizbarkeit und Antriebsarmut bewirken.

? Machen Hormone dick? Die Sexualhormone sorgen ab der Pubertät für die typischen weiblichen Rundungen, die u. a. durch Fetteinlagerungen in bestimmte Körperbereiche entstehen. Dick machen diese Hormone aber keineswegs. Wenn ein Mädchen in der Pubertät stark an Gewicht zulegt, dann muss man andere Gründe dafür suchen. Hohe Dosen bestimmter Hormone, die als Medikamente eingesetzt werden, können jedoch zu einer Gewichtszunahme führen.

? Fördern Hormone Krebs? Natürliche Hormone sind sicher keine Auslöser für bösartige Erkrankungen, allerdings fördern Hormone das Wachstum bestimmter Zellarten, weshalb sie, wenn ein Tumor entstanden ist, dessen Wachstum fördern können. Deshalb erhalten Frauen mit Brustkrebs teilweise Medikamente, die die Östrogenwirkung reduzieren. Auch sollten Frauen, deren nächste Verwandte an Brustkrebs erkrankt sind, nur unter regelmäßiger Kontrolle mit Östrogenen behandelt werden.

Pubertät Als Pubertät bezeichnet man die Entwicklungsphase eines jungen Menschen, die mit der Ausbildung der so genannten sekundären Geschlechtsmerkmale beginnt und mit dem Erreichen der Geschlechtsreife endet. Dieser Lebensabschnitt ist eine Zeit einschneidender körperlicher und seelischer Veränderungen. Verantwortlich für den Beginn der Pubertät ist die deutlich zunehmende Menge an Gonadotropin-ReleasingHormon, das über die oben beschriebene Rückkoppelung zur vermehrten Produktion von Östrogenen und Gestagenen führt, die letztlich dafür verantwortlich sind, dass sich der Körper eines Mädchens zu dem einer Frau entwickelt. Wann dieser Prozess in Gang kommt, bestimmen verschiedene Faktoren. Neben der Vererbung spielt z. B. das Körpergewicht eine wesentliche Rolle bei der Auslösung dieser hormonellen Veränderungen. Meist setzt die Pubertät ein, wenn das Mädchen ein Gewicht von 48 bis 49 Kilogramm erreicht hat, d. h. zwischen dem 8. und 14. Lebensjahr. Ein gering gradiges Übergewicht führt nicht selten zu einem früheren Einsetzen der Pubertät, starkes Über- oder Untergewicht kann hingegen die Pubertät deutlich später beginnen lassen.

29 Pubertät

Die Dauer der Pubertät kann zwischen eineinhalb und sechs Jahren betragen. > Beginn und Dauer der Pubertät sind großen individuellen Schwankungen unterworfen. Ein spätes Einsetzen hat in den meisten Fällen keine krankhafte Ursache.

Die wesentlichen körperlichen Veränderungen in der Pubertät beim Mädchen ▬ Ausbildung der sekundären Geschlechtsmerkmale (z. B. Brustentwicklung, Schambehaarung) ▬ Ausreifung der Geschlechtsorgane ▬ Erste Monatsblutung (Menarche) ▬ Beschleunigtes Längenwachstum ▬ Zunahme des Fettanteils im Verhältnis zur Muskulatur ▬ Vermehrte Aktivität der Talgdrüsen

Entwicklung der weiblichen Brust Der Beginn der Brustentwicklung (Thelarche) ist in der Regel das erste Zeichen dafür, dass die Pubertät eingesetzt hat. Von der ersten »Brustknospe« bis zur Ausbildung der erwachsenen Brust vergehen durchschnittlich vier Jahre. Gesteuert wird die Brustentwicklung durch die Hormone Östrogen, Progesteron und Prolaktin. Die verschiedenen Phasen der Brustentwicklung werden in fünf Stadien eingeteilt (⊡ Abb. 2).

Entwicklung der Schambehaarung Die Bildung von Schamhaaren (Pubarche) und die Entwicklung der Brust müssen nicht immer gemeinsam beginnen. Doch geht Erstere immer mit der Entwicklung der Achselbehaarung einher. Auch hier werden fünf Stadien unterschieden (⊡ Abb. 3).

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3 ⊡ Abb. 3. Entwicklung der Schambehaarung nach Tanner

Entwicklung der Geschlechtsorgane 4

Während die Schleimhaut der Scheide bei Kindern noch sehr dünn ist und hell erscheint, nimmt sie in der Pubertät

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⊡ Abb. 2. Stadien der Brustentwicklung nach Tanner: Stadium 1 – beim Kind, Stadium 2 – kleine Brustknospe; Beginn der Pubertät, Stadium 3 – leichte Vergrößerung der Brust, Stadium 4 – Brustwarze und Warzenhof bilden einen eigenen Hügel , Stadium 5 – ausgereifte Brust der erwachsenen Frau mit glatten, runden Umrissen.

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Kapitel 2 · Hormoneller Zyklus – Lebenszyklus und seine Störungen

an Dicke zu. Dabei ist darauf hinzuweisen, dass die Auskleidung der Scheide keine wirkliche »Schleimhaut« ist, da sie keine Drüsen besitzt. Sie wird im allgemeinen Sprachgebrauch dennoch oft so bezeichnet. In dieser Zeit beginnt sich auch der so genannte Weißfluss (Fluor albus) zu bilden. Dieser Ausfluss ist völlig normal und das Produkt der hier natürlich vorkommenden Milchsäurebakterien. Gleichzeitig vergrößert sich die Gebärmutter.

Veränderung von Körpergröße und Körperzusammensetzung Nach Beginn der Brustentwicklung, aber noch vor der ersten Monatsblutung, kommt es zu einem starken Wachstumsschub. Sowohl Mädchen als auch Jungen wachsen in dieser Zeit um 25 bis 28 cm, danach nimmt die Wachstumsgeschwindigkeit jedoch bei beiden Geschlechtern deutlich ab. Da der Wachstumsschub bei Mädchen früher einsetzt als bei Jungen, erreichen sie insgesamt eine geringere Körpergröße. Neben dem Längenwachstum kommt es zu einem deutlichen Wachstum bzw. zur Ausreifung der Knochen. Weiterhin ändert sich die Körperzusammensetzung, die zu den typisch weiblichen Körperformen führt. Dabei verschiebt sich die Verteilung zwischen Körperfett und Muskulatur hin zum Fettanteil, woraufhin Frauen nach der Pubertät deutlich weniger Muskeln aber auch weniger Knochenmasse als Männer haben. Dafür ist bei Frauen der Knochen stärker mineralisiert als Reservoir für die Schwangerschaft.

Vermehrte Talgdrüsenaktivität Während der Pubertät nimmt die Aktivität verschiedener Drüsen deutlich zu, insbesondere auch die der Talgdrüsen in der Haut. Dies führt bei vielen Jugendlichen zur Entwicklung von Aknepickeln ( Seite 303) und damit zu einer der großen Belastungen dieser Lebensphase. Da die Talgdrüsenfunktion v. a. durch männliche Hormone angeregt wird, leiden Jungen meist stärker als Mädchen unter diesen lästigen Hautveränderungen. Bei Mädchen mit starker Akne kann die Verschreibung einer Pille, die ein Antiandrogen, also ein gegen männliche Geschlechtshormone gerichtetes Antihormon beinhaltet, sehr hilfreich sein.

Die erste Menstruation Die erste Monatsblutung (Menarche) tritt meist etwa zwei Jahre nach Beginn der Pubertät auf, durchschnittlich zwischen dem 12. und 13. Lebensjahr. Doch auch hier gibt es enorme individuelle Unterschiede. Die Menarche ist eines der eindeutigsten Zeichen dafür, dass ein Mädchen zur Frau wird. Anfangs sind die Blutungen und deren Stärke meist noch unregelmäßig. ? Ab wann ist eine Schwangerschaft möglich? Man sollte sich nicht darauf verlassen, dass vor der ersten Blutung und auch vor den weiteren Blutungen in den folgenden Monaten nur selten ein Eisprung stattfindet. Wann immer ein junges Mädchen mit seinem Freund schlafen möchte – also auch dann, wenn es noch keine Periode hat – sollte es verhüten. Kondome sind dann die beste Methode, sie schützen außerdem vor Infektionen.

? Ab wann kann ich die Pille verschrieben bekommen? Grundsätzlich ist die Anti-Baby-Pille neben Kondomen eine der sichersten Verhütungsmethoden. Da die Pilleneinnahme nicht vor Infektionen schützt, können zusätzlich Kondome angewandt werden. Ob Pille oder Kondom ist grundsätzlich eine individuelle Entscheidung, für die das junge Mädchen einen Frauenarzt braucht, mit dem sie vertrauensvoll über dieses Thema sprechen kann.

31 Was passiert bei der Menstruation?

Was passiert bei der Menstruation? In der ersten Hälfte des Menstruationszyklus nimmt die Gebärmutterschleimhaut unter dem Einfluss von Östrogen an Dicke zu (Proliferationsphase). Gleichzeitig reift im Eierstock eine Eizelle heran, die in der Mitte des Zyklus beim Eisprung ausgestoßen, vom Eileiter aufgefangen und in die Gebärmutter transportiert wird.

In der zweiten Zyklushälfte wandelt sich die Schleimhaut der Gebärmutter unter Progesteron-Einfluss um, was die Einnistung der befruchteten Eizelle erleichtert. Außerdem bilden sich mehrere spiralförmige Arterien aus, um die Blutversorgung eines eventuell hier heranwachsenden Embryos zu ermöglichen (⊡ Abb. 4).

Findet keine Befruchtung statt, dann wird die für die Einnistung der Eizelle aufgebaute Gebärmutterschleimhaut abgestoßen. Allerdings nur die oberen Schichten, da von der darunterliegenden Schleimhautschicht im nächs-

ten Zyklus wieder der Aufbau einer neuen einnistungsbereiten Gebärmutterschleimhaut ausgeht.

Vor der Blutung verengen sich die Blutgefäße der Gebärmutterschleimhaut, was zum Absterben der oberen Schleimhautzellen führt. Danach erweitern sich die Blutgefäße wieder, woraufhin die Blutung einsetzt. Die Blutung dauert im Durchschnitt 4 bis 7 Tage, aber schon am zweiten Tag beginnt die Gebärmutter mit dem Aufbau neuer Schleimhaut.

Während einer normalen Menstruation gehen jeweils 25 bis 60 ml Blut verloren. Normalerweise ist das Menstruationsblut flüssig und bildet keine Gerinnsel, da gleichzeitig Stoffe in das Blut abgegeben werden, die eine solche Gerinnselbildung verhindern. Bei etwas stärkeren Blutungen können sich auch Koagel bilden, das sind Klumpen aus Blut.

⊡ Abb. 4. Veränderungen der Gebärmutterschleimhaut während der verschiedenen Zyklusphasen

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Kapitel 2 · Hormoneller Zyklus – Lebenszyklus und seine Störungen

? Kann ich die Menstruation auch verschieben?

II

Es ist möglich, die Menstruation zu verschieben, wenn sie zu einem ungünstigen Termin, z. B. im Urlaub, erwartet wird. Dazu wird ein Kombinationspräparat aus einem Östrogen und einem Gestagen eingenommen. Dadurch wird der natürliche Abfall von Östrogenund Gestagenspiegeln am Ende des Zyklus verhindert. Zwei bis drei Tage nach Absetzen der Hormone setzt dann eine Blutung ein.

Menstruationshygiene Am häufigsten werden heute Tampons benutzt, um das Menstruationsblut bereits im Körper aufzufangen. Mädchen und Frauen haben hierdurch die größte Freiheit. Tampons gibt es in unterschiedlichen Größen, mit oder ohne Einführhilfe, sowie in verschiedenen Packungsgrößen einschließlich kleiner, hygienischer Verpackungen für unterwegs. Tampons bestehen aus gepresster Watte oder Zellstoff und einem damit fest verbundenen Baumwollfaden. Der Tampon wird entweder mit einer Einführhilfe oder mit dem Finger in die Scheide eingeführt, wobei der Faden dazu dient, den Tampon, wenn er sich vollgesogen hat, wieder zu entfernen. Auch junge Mädchen können in der Regel einen kleineren Tampon in die Scheide einführen, da das Jungfernhäutchen am Scheideneingang meist eine genügend große Öffnung hat bzw. sich ausreichend dehnt, um einen Tampon hindurch zu lassen. Der Umgang mit Tampons bedarf einiger Übung, und in der ersten Zeit kann die zusätzliche Verwendung von Slipeinlagen oder dünnen Binden hilfreich sein. Auch bei starken Blutungen und über Nacht können junge Mädchen Tampons verwenden. Die zusätzliche Verwendung einer Binde kann die Sicherheit erhöhen.

Das können sie selbst tun Es sollte immer ein Zyklustagebuch geführt werden, das Ihnen der Frauenarzt mitgibt. Hier trägt man den Beginn und die Dauer der Menstruation ein und kann so erkennen, ob die Blutung regelmäßig einsetzt und wie lange ein Zyklus ist. Es hilft auch dabei, ein mögliches Schwangerschaftsalter zu bestimmen.

Seelische Veränderungen während der Pubertät Auch wenn es bisher nur um die körperlichen Umstellungen während der Pubertät ging, so sind die seelischen Ver-

änderungen mindestens genauso einschneidend. Ein Mädchen (und natürlich auch ein Junge) in der Pubertät kann sich oft selbst nicht besonders gut leiden. Da gibt es Stimmungsschwankungen, die alle Extreme zwischen »himmelhochjauchzend« und »zu Tode betrübt« ausloten. Die Eltern erkennen ihr Kind plötzlich nicht wieder: es ist ständig mit diesem und jenem unzufrieden, schließt sich ein und beginnt, in seine eigene Welt abzutauchen. Plötzlich sind die abstrusesten Dinge »cool«, während das Interesse für lang gehegte Hobbies abrupt nachlässt. Mit den Eltern gibt es häufiger Reibereien und nicht selten auch heftigen Streit. Das Kind, das sich in der Obhut der Eltern bisher geborgen gefühlt hat, zeigt auf einmal einen starken Willen zur Auseinandersetzung und beweist in diesen Kollisionen immer mehr seine eigene Persönlichkeit. Diese Auseinandersetzungen leiten die Ablösung von

33 Störungen der Pubertät

den Eltern ein, auch wenn sie für alle Beteiligten sehr anstrengend und nervenaufreibend sind. Der Einfluss der Eltern wird durch den der Freunde bzw. Freundinnen – die sogenannte »peer group« – ergänzt. Was diese Gruppe gut findet oder ablehnt, bestimmt das Verhalten des Einzelnen, der nichts mehr fürchtet, als nicht mehr dazu zu gehören. In dieser Zeit werden in jeder Hinsicht die Grenzen ausgetestet. Die meisten Jugendlichen probieren zum ersten Mal Alkohol, Zigaretten oder Drogen. Hinzu kommt, dass während der Pubertät das Interesse und die Aufmerksamkeit für das andere Geschlecht wächst. Der erste Liebeskummer erscheint als unüberwindliche seelische Krise und erste sexuelle Erfahrungen sind ebenso aufregend wie beängstigend.

Störungen der Pubertät Der Beginn der Pubertät ist ebenso wie die Ausbildung der sekundären Geschlechtsmerkmale und die erste Monatsblutung individuell sehr verschieden. Außerdem dauert es einige Zeit, bis sich ein regelmäßiger Zyklus eingependelt hat. Die normale Pubertät beginnt in westlichen Industrieländern zwischen dem 8. und 14. Lebensjahr. In seltenen Fällen setzt die Pubertät zu früh oder zu spät ein. Die Monatsblutung ist v. a. während der Pubertät nicht selten von Schmerzen begleitet. Besonders schwerwiegende Probleme, die vor bzw. während der Pubertät auftreten können, sind Essstörungen.

Ursachen Die frühzeitige Pubertät kann zahlreiche Ursachen haben, die unbedingt vom Kinderarzt – in Zusammenarbeit mit einem Frauenarzt – geklärt und behandelt werden müssen. So kann sie durch eine vorzeitig einsetzende Bildung der Gonadotropine in der Hirnanhangdrüse ( Seite 27; Pubertas praecox vera), oder durch eine zu hohe Produktion von Sexualhormonen – ohne Kontrolle durch Hirnanhangdrüse und Hypothalamus – direkt hervorgerufen werden (Pseudopubertas praecox). Manchmal ist die frühzeitig einsetzende Pubertät die Folge eines Östrogen produzierenden Tumors. Auch Störungen in der Geschlechtshormonbildung, z. B. verursacht durch einen bestimmten Enzymmangel, können zu einem vorzeitigen Einsetzen der Pubertät mit Überwiegen der männlichen Geschlechtshormone führen. Man spricht dann vom spät einsetzenden (»late onset«) Adrenogenitalen Syndrom. Beide Zustände müssen dringend abgeklärt werden und bedürfen der medikamentösen oder im Falle des Tumors der operativen Behandlung. Die frühzeitige Gonadotropin-Produktion kann auch durch Tumoren, Entzündungen (z. B. Hirnhautentzündung), Fehlbildungen, Verletzungen oder Operationen im Gehirn, aber auch durch eine Funktionsstörung der Schilddrüse oder der Nebennierenrinde verursacht sein. Auch eine Behandlung mit östrogenhaltigen Salben, bei der der Körper das Hormon über Haut oder Schleimhäute aufnimmt, kann eine frühzeitige Pubertät auslösen.

Symptome

Zu früh einsetzende Pubertät

Typisch ist das Auftreten von sekundären Geschlechtsmerkmalen zwischen dem Säuglingsalter und dem 7. Le-

Zeigen sich Zeichen der Pubertät schon vor dem 8. Lebensjahr, spricht man von einer frühzeitigen Pubertät oder Pu-

bensjahr. Durch zu hohe Östrogenbildung wächst das Mädchen zunächst schneller als Gleichaltrige. Wird diese Entwicklung nicht aufgehalten, endet das Wachstum zu früh und das Mädchen bleibt dauerhaft klein. Aus diesem Grund muss eine Pubertas praecox möglichst rasch behandelt werden.

bertas praecox.

Pubertätsbeginn In den letzten Jahrzehnten hat sich der Beginn der Pubertät in den Industrienationen immer weiter nach vorn verlagert und liegt heute bei durchschnittlich 11 Jahren. Dieser Trend hat sich in der letzten Zeit etwas verlangsamt. Als Ursache gelten die besseren Bedingungen der Wohlstandsgesellschaft, wie z. B. gute, insbesondere eiweißreiche Ernährung, weniger schwere körperliche Arbeit und umfassende gesundheitliche Vorsorge.

Wichtige Symptome auf einen Blick vor dem 7. Lebensjahr ▬ Wachstum der Brust ▬ Wachstum von Achsel- und Schambehaarung ▬ Menstruationsblutungen ▬ Ungewöhnliches Längenwachstum

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Kapitel 2 · Hormoneller Zyklus – Lebenszyklus und seine Störungen

Diagnostik

II

Neben der körperlichen Untersuchung und einer genauen Erhebung der Krankengeschichte (frühere Hirnhautentzündung, Unfall, Hormonbehandlung?) werden die Spiegel der Gonadotropine LH und FSH sowie der Sexualhormone – gelegentlich auch anderer Hormone, wie z. B. der Schilddrüsenhormone – im Blut untersucht. Weisen die Befunde auf eine unkontrollierte Geschlechtshormonproduktion hin, wird der Arzt mit einer Ultraschalluntersuchung nach Eierstockzysten suchen. Eine Kernspintomographie des Gehirns kann unter Umständen ebenfalls notwendig werden.

Therapie Am wichtigsten ist die Beseitigung der Ursache, also z. B. die operative Entfernung von Ovarialzysten und hormonbildenden Tumoren des Eierstocks. Ist die Ursache eine zu hohe Bildung der Gonadotropine LH und FSH, unterdrückt man deren Produktion durch Medikamente, so genannte GnRH-Analoga. Sie verhindern die Stimulation der Hormonbildung in der Hirnanhangdrüse durch den Hypothalamus. Dadurch bilden sich die sekundären Geschlechtsmerkmale meist wieder zurück und weitere monatliche Blutungen bleiben aus. Allerdings kann es anfangs zu einer Blutung kommen, auf die die Mädchen, bei denen noch keine Menstruation eingesetzt hatte, vorbereitet werden müssen. Die Behandlung wird mindestens bis zum 10. Lebensjahr fortgesetzt. Eine begleitende psychotherapeutische Unterstützung kann sinnvoll sein.

Zu spät einsetzende Pubertät Findet man bei einem Mädchen im 14. Lebensjahr noch keine Schambehaarung bzw. keine beginnende Brustentwicklung, dann spricht man von einer Pubertas tarda.

Ursachen Insgesamt ist auch die Pubertas tarda extrem selten, die einzelnen Ursachen können sein: ▬ Chromosomenanomalien, wie z. B. das Ullrich-Turner-Syndrom: Fehlen des zweiten Geschlechtschromosoms, häufigste Störung der sexuellen Entwicklung mit weiblichem Äußeren, führt zu Minderwuchs, Ausbleiben der Pubertät u.v.m. ▬ Fehlende Anlage der Eierstöcke ▬ Hormonelle Störungen

▬ Fehlbildungen der Geschlechtsorgane wie die Vagi-

nalatresie (Fehlen der Scheide) oder eine Hymenalatresie, bei der das Jungfernhäutchen verschlossen ist, wodurch das Menstruationsblut nicht nach außen abfließen kann und so eine Pubertas tarda vortäuscht

Symptome Wichtige Symptome auf einen Blick nach dem 14. Lebensjahr ▬ Ausbleiben der Monatsblutung ▬ Fehlende bzw. nur gering ausgeprägte Schambehaarung und Brustentwicklung ▬ Geringeres Längenwachstum

Diagnostik Zunächst werden die Blutspiegel verschiedener Hormone, und zwar in erster Linie der Gonadotropine FSH und LH, aber auch der Östrogene, Gestagene und eventuell der Schilddrüsenhormone, Androgene und Nebennierenhormone bestimmt, sowie eventuell eine Chromosomenanalyse durchgeführt. In einigen Fällen muss auch eine Gewebeprobe aus dem Eierstock feingeweblich untersucht werden sowie eine Kernspintomographie zum Nachweis eines Tumors im Bereich von Hirnanhangdrüse oder Hypothalamus erfolgen.

Therapie Je nach Ursache kann die Pubertät gelegentlich durch eine dauerhafte Hormonbehandlung eingeleitet und dadurch eine annähernd normale sexuelle Entwicklung erreicht werden. Bei genitalen Fehlbildungen kommen plastische Operationen in Frage.

Syndrom der polyzystischen Ovarien (PCOS) Beim Syndrom der polyzystischen Ovarien handelt es sich um ein Zusammentreffen verschiedener Störungen.

Ursachen Ursache ist eine gestörte Steuerung der Eierstockfunktion durch Hirnanhangdrüse und Hypothalamus. Hierdurch gelangt mehr LH als FSH ins Blut. Durch die hohen LHSpiegel werden die Ovarien zur Bildung von Androgenen, also männlichen Hormonen, angeregt, was wiederum der normalen Follikelreifung und dem Eisprung entgegen wirkt. Die zu niedrigen FSH-Spiegel verhindern eine aus-

35 Störungen der Pubertät

reichende Umwandlung der Androgene in Östrogen. So überwiegen die Androgene, was letztlich zur Entstehung vieler perlschnurartig aufgereihter Zysten in beiden Eierstöcken und manchmal zu einer Vergrößerung der Ovarien führt. Außerdem können Zyklusstörungen auftreten und schließlich die Monatsblutung ausbleiben (Amenorrhoe). Auffällig ist das häufige Zusammentreffen von Übergewicht und polyzystischem Ovarsyndrom. Übergewicht führt ebenfalls zu einer vermehrten Bildung männlicher Hormone (Androgene) in den Nebennieren, die im Fettgewebe in Östrogene umgewandelt werden. Häufig kommt es zu einem erhöhten Insulinspiegel, da das Gewebe gegen Insulin resistent wird. Das im Übermaß vorhandene Insulin steigert wiederum den Appetit und damit das Übergewicht. Diese Frauen sind besonders gefährdet im späteren Leben zuckerkrank zu werden.

Symptome Neben dem typischen Ultraschallbild beider Eierstöcke finden sich bei vielen Frauen Übergewicht und Zyklusstörungen. Etwa drei Viertel aller Betroffenen leiden unter Unfruchtbarkeit (⊡ Abb. 5).

⊡ Abb. 5. Ultraschallbild eines polyzystischen Ovars

Wichtige Symptome auf einen Blick ▬ Verstärkte Körperbehaarung, während die Kopfhaare ausfallen können ▬ Akne ▬ Verdickung der Gebärmutterschleimhaut, die das Risiko für einen Gebärmutterschleimhautkrebs erhöht ▬ Fettstoffwechselstörungen, Diabetes mellitus und infolgedessen arteriosklerotische Gefäßverengungen, Herzinfarkt und Schlaganfall

Therapie Die wichtigste Behandlungsmaßnahme ist die Verringerung des erhöhten Körpergewichtes. Dadurch sinken die überhöhten Androgenspiegel und die Ovarialfunktion verbessert sich. Das funktioniert umso besser, je kürzer das Übergewicht bestand und je weniger Veränderungen bisher an den Eierstöcken aufgetreten sind. Ein geringeres Körpergewicht erhöht auch die Erfolgschancen einer hormonellen Stimulationstherapie, die oft zusätzlich notwendig ist, um eine Schwangerschaft zu ermöglichen ( Seite 113).

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II

Kapitel 2 · Hormoneller Zyklus – Lebenszyklus und seine Störungen

Schmerzen bei der Monatsblutung

Symptome

Ein häufiges Problem, mit dem junge Mädchen während der Pubertät und auch viele erwachsene Frauen zu kämpfen haben, sind ziehende oder krampfartige Unterbauchschmerzen bei der Menstruation (Dysmenorrhoe). Etwa 20 % aller Frauen lassen sich deswegen behandeln.

Typischerweise beginnen die Beschwerden einige Tage vor der Monatsblutung und sind während der ersten beiden Tage am stärksten. Dabei kommt es zu ziehenden bis krampfhaften Schmerzen im Unterbauch, die nicht selten von vegetativen Begleitsymptomen wie Übelkeit, Erbrechen, Kreislaufstörungen und Schwäche begleitet sind. Auch Rückenschmerzen und Kopfschmerzen können auftreten.

Ursachen Körperliche Ursachen können sein: ▬ Lageanomalien und Fehlbildungen der Gebärmutter ▬ Myome ▬ Polypen und Tumoren der Gebärmutter ▬ Einengungen des Gebärmutterhalses ▬ Entzündungen im kleinen Becken ▬ Endometriose ▬ Störungen der Hormonbalance ▬ Überschießende Prostaglandinbildung An der Auslösung der Menstruation sind v. a. Prostaglandine (hormonartige Botenstoffe) beteiligt, die zur Verengung der Blutgefäße der Gebärmutter und Abstoßung der Schleimhaut führen. Prostaglandine können jedoch auch Schmerzen verursachen und die Muskulatur zum Zusammenziehen veranlassen. Tatsächlich findet man bei Frauen mit Dysmenorrhoe häufig erhöhte Prostaglandinspiegel. Daneben spielen auch vielfältige psychische Faktoren eine Rolle. Sei es, dass ein Mädchen Schmerzen bei ihrer Mutter beobachtet hat und diese sozusagen »erwartet«, sei es, dass sie die neue Rolle als Frau ablehnt.

Diagnostik Die wichtigsten Maßnahmen sind eine gynäkologische und eine Ultraschalluntersuchung, unter Umständen die Bestimmung des Hormonstatus. Selten ist eine Bauchspiegelung notwendig, z. B. bei Verdacht auf Endometriose.

Therapie Bei starken Schmerzen bringen Schmerzmittel, die die Bildung der Prostaglandine hemmen, deutliche Erleichterung. Dazu gehören die Wirkstoffe Ibuprofen und Naproxen, aber auch Acetylsalicylsäure, die allerdings die Blutung verlängern kann. Alle Mittel können Magenbeschwerden hervorrufen, was aber bei der kurzen Anwendungsdauer meist keine Rolle spielt. > Wichtig ist, dass diese schmerzlösenden Mittel schon einige Tage vor der Menstruation eingenommen werden, wenn bereits vermehrt Prostaglandine in der Gebärmutter gebildet werden.

Wer diese Mittel nicht verträgt, kann es auch mit Paracetamol versuchen. Ähnlich wie Acetylsalicylsäure hemmt auch Paracetamol die Prostaglandinbildung und ist sehr wirksam gegen Schmerzen. Daneben werden gerne auch krampflösende Medikamente eingesetzt, insbesondere Butylscopolamin. Bei immer wiederkehrenden Schmerzen kann die Pille die Beschwerden lindern, zumal die Blutung dadurch leichter und kürzer wird. Für Frauen, die extreme Regelbeschwerden haben, kommt auch eine Anwendung der Pille ohne Einnahmepause in Frage. Die sogenannte Langzyklusanwendung bewirkt, dass keine Menstruationsblutung und damit keine Schmerzen auftreten ( Seite 78). Außerdem gibt es eine Reihe von pflanzlichen Präparaten, die ebenfalls gegen Menstruationsbeschwerden wirken sollen, deren Wirksamkeit aber wissenschaftlich nicht eindeutig belegt ist ( Seite 333). Dazu gehören Medikamente, die Frauenmantel, Mönchspfeffer, Melisse, Traubensilberkerze oder Kamille enthalten.

37 Störungen der Pubertät

Ursachen > Liegen einer Erkrankungen mit körperlich fassbaren Symptomen seelische Ursachen zugrunde, spricht man von einer psychosomatischen Krankheit.

Das können Sie selbst tun Vorbeugend wirksam sind regelmäßige körperliche Aktivität, Yoga und andere Entspannungstechniken. Wenn Sie Schmerzen haben, sollten Sie sich unbedingt Ruhe und Entspannung gönnen. Ein warmes Bad, heißer Tee, ein schönes Buch im kuscheligen Bett, ein beruhigender Spaziergang oder eine nicht zu heiße Wärmflasche lindern die Krämpfe und wirken den Schmerzen entgegen.

Magersucht Ein häufiger Grund für eine gestörte sexuelle Entwicklung bei jungen Mädchen sind Ess-Störungen, insbesondere die Magersucht (Anorexia nervosa). Dabei ist die Amenorrhoe, also das Fehlen bzw. Ausbleiben der Monatsblutung nur eine von vielen körperlichen Auswirkungen. Auch die Bulimie und das »Binge Eating« können zu schweren körperlichen Störungen und Erkrankungen führen.

Die Magersucht ist solch eine psychosomatische Erkrankung. Zu Beginn der Erkrankung besteht meist der Wunsch, etwas dünner zu sein. Ein paar Kilos abzunehmen reicht vielen Mädchen. Manche Mädchen jedoch suchen besonders nach Autonomie und lehnen Fremdbestimmtheit welcher Genese auch immer ab und verknüpfen den Verzicht aufs Essen mit ihrem Streben nach Eigenständigkeit. Sie ziehen aus dem Hungern einen zweiten Gewinn, nämlich Autonomie im Umgang mit sich selbst und dem Essen, anstatt sich nach außen als eigenständige Person zu behaupten. Sie versuchen z. B. die Mutter auf dem Feld der Versorgung mit Essen zu schlagen und so ihre Selbstbestimmung zu demonstrieren. Hinzu kommt ein Konflikt mit der weiblichen Rolle: Viele Mädchen spüren während der Pubertät zum ersten Mal deutlich, dass sie sich widersprechenden Erwartungen ausgesetzt sind. Einmal sollen und wollen sie gute Leistungen in der Schule und der Ausbildung erzielen, gleichzeitig aber auch dem durch die Medien verbreiteten Schönheitsideal entsprechen. Ihr Perfektionismus, allem zu genügen, führt dazu, dass sie sich und ihre eigenen Bedürfnisse immer weniger wahrnehmen und sich dabei verirren. Oft entsprechen die Familien nach außen perfekt dem Ideal einer erfolgreichen, harmonischen Familie. Schaut man hinter die Fassade, entdeckt man, dass die Mädchen sehr rigide, angepasst und wenig einfühlsam ihren individuellen Bedürfnissen gegenüber erzogen werden.

Wichtige Symptome auf einen Blick ▬ Deutliches Untergewicht, Gewichtsabnahme von mehr als 15 % des Ausgangsgewichtes ▬ Weigerung, das Körpergewicht über einem der Körpergröße oder dem Alter entsprechenden Minimum zu halten ▬ Starke Angst vor Gewichtszunahme ▬ Gestörte Körperwahrnehmung mit übertriebenem Einfluss des Körpergewichts/der Figur auf das Selbstwertgefühl oder Leugnung des Schweregrades des eigenen Untergewichts ▬ Körperliche Überaktivität ▬ Amenorrhoe ▬ Niedrige Körpertemperatur ▬ Langsamer Puls

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38

II

Kapitel 2 · Hormoneller Zyklus – Lebenszyklus und seine Störungen

Symptome

Therapie

Typisch ist, dass die Mädchen nicht mehr aufhören können abzunehmen, weil sie sich immer noch zu dick fühlen, also sich in ihrem Autonomiekonflikt als nicht eigenständig genug erleben. Dazu kommen ein gestörtes Körperschema, Probleme mit der Identifikation als Frau und eine schwierige Familienkonstellation, die wenig Wert auf ein selbständiges Leben außerhalb der Familie legt. Die panische Angst, zu dick zu sein, auch bei objektivem Untergewicht, und die ständige Beschäftigung mit dem Essen gehören mit zur Definition dieser Essstörung. Allerdings ist der Übergang zwischen gestörtem Körpergefühl und einer Magersucht fließend. So gibt schließlich weit mehr als die Hälfte der deutschen Jugendlichen an, abnehmen zu wollen, ohne dass sie magersüchtig sind. Problematisch ist hier v. a. das durch die Medien transportierte Bild, das Untergewicht zum Schönheitsideal erhebt. Typisch Magersüchtige kontrollieren das Essen und ihr Gewicht, als hinge ihr Leben davon ab und können selbst dann nicht mit dem Abnehmen aufhören, wenn sie schon erhebliches Untergewicht haben (unter 40 kg). Abgesehen von der minimalen Nahrungsaufnahme und dem akribischen Vermeiden hoch kalorischer Speisen treiben Magersüchtige oft exzessiv Sport und nehmen nicht selten Appetitzügler und Abführmittel oder führen Erbrechen herbei. Typischerweise gibt es keine körperliche Ursache für den Gewichtsverlust, wie z. B. eine Schilddrüsenüberfunktion oder Erkrankungen von Magen und Darm. Auch findet man bei den Betroffenen keine weiteren psychischen Erkrankungen, wie Depressionen oder Schizophrenien. Pro Jahr sterben 0,5 bis 1 % aller Mädchen mit Anorexie, bei einem Körpergewicht von unter 35 kg liegt die Sterberate noch höher. Hinzu kommt eine Selbstmordrate von 20 %.

Es ist sehr schwer, eine Magersucht oder andere Essstörungen zu behandeln, zumal die Betroffenen sich nicht für krank halten und deswegen Therapieversuche vordergründig mitmachen, insgeheim aber unterlaufen. Oft ist ein Klinik-Aufenthalt unumgänglich, bei dem zunächst eine hoch kalorische »Wiederauffütterung« durchgeführt und begleitende Erkrankungen behandelt werden. Gleichzeitig muss eine psychotherapeutische Behandlung begonnen werden, da die Patientinnen sonst sehr bald einen Rückfall erleiden. Daran sollte sich eine psychotherapeutische Langzeitbehandlung anschließen, wobei anfangs auch eine therapeutische Wohngemeinschaft oder Ähnliches hilfreich sein kann. Eine begleitende Familientherapie kann notwendig sein. Darüber hinaus bieten Selbsthilfegruppen den betroffenen Mädchen große Unterstützung und Schutz vor einem Rückfall. In den meisten Fällen kann man nicht mit einer völligen Normalisierung des Essverhaltens rechnen, sondern muss sich mit einer Besserung zufrieden geben. > Eine Magersucht muss unbedingt psychotherapeutisch behandelt werden.

Bulimie Bei einer Bulimie (wörtlich übersetzt Ochsenhunger, EssBrechsucht) »verschlingen« die Betroffenen in unkontrollierten Essanfällen exzessive Nahrungsmengen. Im Anschluss daran versuchen sie durch Erbrechen und/oder die Einnahme von Abführmitteln, sich dieser Speisen wieder zu entledigen. Auch übermäßiges Sporttreiben dient dem Ziel, die aufgenommenen Kalorien wieder zu verbrennen. Das Gewicht kann dabei normal, leicht erhöht oder erniedrigt sein, wobei auch hier das Gewicht und die Figur eng mit dem Selbstwertgefühl verbunden und ein möglichst durchtrainierter Körper ohne Fettpolster als Ideal angestrebt wird. Einer Bulimie geht oft eine Anorexie voraus, umgekehrt findet man bulimische Essanfälle bei den meisten Magersuchtpatientinnen. Typischerweise leiden unter dieser Essstörung eher junge Frauen nach der Pubertät. Die innere Unruhe und Anspannung, die sich in den Essanfällen Bahn bricht, das Gefühl, sich selbst nicht richtig unter Kontrolle zu haben, nagt am Selbstwertgefühl und führt zusammen mit dem ständigen gedanklichen Kreisen um Essen und Essverhalten oft in die soziale Isolation. Der eigentliche Hunger nach Liebe und Anerkennung wird so nicht gestillt.

39 Zyklusstörungen bei der erwachsenen Frau

Therapie Da die Essanfälle im Geheimen stattfinden und vor der Umwelt sorgfältig verborgen gehalten werden, dauert es durchschnittlich sechs Jahre, bis eine Behandlung erfolgt. Auch hier sollte in einer psychotherapeutischen Behandlung daran gearbeitet werden, dass die hinter der Essstörung verborgenen Ursachen aufgedeckt und die tieferen Gründe für die innere Unruhe und Anspannung verstanden und überwunden werden. Parallel dazu sollten verhaltentherapeutische Verfahren den Betroffenen helfen, regelmäßiger zu essen und möglichst wenig Essanfälle zu haben. Eine stationäre Behandlung ist nur dann notwendig, wenn massive Störungen im Mineralstoffhaushalt auftreten.

Binge Eating Darunter versteht man eine Esssucht, die durch das Auftreten von mindestens zwei Essanfällen pro Woche gekennzeichnet ist, wobei wie bei der Bulimie große Mengen von Nahrung konsumiert werden. Anders als bei der Bulimie unternehmen die Betroffenen jedoch nichts, um das Übermaß an Nahrung wieder los zu werden und sind deshalb meist übergewichtig.

Der normale Zyklus dauert 26 bis 32 und die Menstruation 2 bis 7 Tage (Eumenorrhoe), sie geht üblicherweise mit einem Blutverlust von 25 bis 60 ml einher. Die verschiedenen Zyklusstörungen werden nach der Abweichung von der normalen Blutungsstärke und den zeitlichen Abständen zwischen den Blutungen eingeteilt. Eumenorrhoe: Blutung alle 28 Tage, Zyklusdauer 5 Tage.

▬ Mittelblutung: Synonym Ovulationsblutung; harm-

lose Zwischenblutung zur Zeit des Eisprungs; oft von einem Mittelschmerz begleitet.

Menorrhagie: Die Blutung ist sehr stark und hält länger

als 7 Tage an.

Metrorrhagie: Zwischenblutung, unregelmäßige, zy-

klusunabhängige Blutung, die länger als 7 Tage anhält.

Zyklusstörungen bei der erwachsenen Frau Zyklusstörungen bei der erwachsenen, geschlechtsreifen Frau umfassen sowohl Veränderungen des zeitlichen Auftretens der Menstruation als auch der Blutungsstärke. Weiterhin zählt man Zwischenblutungen sowie eine jeweils leichtere Blutung vor oder nach der Periode (prä- oder postmenstruelles »Spotting«) zu den Zyklusstörungen. Solche Blutungsstörungen können – wenn sie nicht auf Infekte, Reisen oder Stress zurückzuführen sind – Zeichen einer gestörten Eierstockfunktion bzw. Hormonproduktion sein.

▬ Meno-Metrorrhagie: Störung des Blutungsrhythmus

und der Blutungsstärke.

Hypomenorrhoe: Die Blutung ist sehr schwach und von

kurzer Dauer.

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40

Kapitel 2 · Hormoneller Zyklus – Lebenszyklus und seine Störungen

Hypermenorrhoe: Die Blutung ist sehr stark, es gehen Blutgerinnsel mit ab.

> Die häufigste Ursache für eine sekundäre Amenorrhoe ist eine Schwangerschaft.

Zyklusstörungen können eine Vielzahl von Ursachen haben, die im Folgenden ausgeführt sind.

II

Stressbedingte Zyklusstörungen Polymenorrhoe: Die Blutungen treten häufiger als nor-

mal auf, die Zyklusdauer ist also auf weniger als 25 Tage verkürzt.

Oligomenorrhoe: Die Blutungen treten seltener als normal auf, d. h. die Zyklusdauer ist länger als 35 Tage.

Starke seelische Belastungen, Stresssituationen, Reisen, Infekte, Leistungssport, aber auch Hungerzustände und extreme Gewichtsabnahme können eine Störung des Hypothalamus auslösen, woraufhin die Ausschüttung seiner Freisetzungshormone ( Seite 27) zunächst abnimmt und letztendlich ganz erlöschen kann. Daraus resultiert zunächst eine Gelbkörper-Schwäche mit den dafür typischen Blutungsstörungen; später treten immer seltener Menstruationsblutungen auf und schließlich kommt es zu einer Amenorrhoe ( oben). Diese Form der Zyklusstörung kann sich mit Beendigung der belastenden Situation wieder zurückbilden.

Gelbkörperschwäche (Corpus-luteum-Insuffizienz) ▬ Der beeinträchtigte Rhythmus der GnRH-Freiset-

Amenorrhoe: Die Monatsblutung hat ausgesetzt. Dabei unterscheidet man zwischen der primären Amenorrhoe,

bei der es noch nie zu einer Menstruation gekommen ist, und der sekundären Amenorrhoe, bei der die Menstruation für mehr als drei Monate ausbleibt.

Brachymenorrhoe: Die Blutungsdauer ist verkürzt .

zung aus dem Hypothalamus bewirkt eine verringerte LH-Abgabe aus der Hirnanhangdrüse, die zu einer Funktionsstörung des Gelbkörpers im Eierstock führt. ▬ Da die Gelbkörperschwäche mit erniedrigten Gestagenwerten einhergeht, verkürzt sich die zweite Zyklushälfte (Lutealphase). Damit wird der gesamte Zyklus kürzer, die Blutungen treten häufiger auf als normal. Außerdem kommt es oft zu Schmierblutungen vor Einsetzen der Menstruation. Aufgrund der verminderten Gestagenbildung wird die Gebärmutterschleimhaut nicht zur Einnistung einer befruchteten Eizelle umgebaut.

Zyklusstörungen durch eine gestörte Eierstockfunktion Von einer primären Störung der Eierstockfunktion spricht man, wenn die Störung im Eierstock selbst begründet ist, z. B. bei Fehlbildungen oder nach Bestrahlungen und Chemotherapien. Dies führt fast immer zum Ausbleiben der Regelblutung (Amenorrhoe).

41 Zyklusstörungen bei der erwachsenen Frau

Zyklusstörungen durch Überwiegen der männlichen Hormone Ein Überwiegen männlicher Hormone (Hyperandrogenämie) führt zu Zyklusstörungen oder zum völligen Ausbleiben der Menstruation und zu Zeichen einer Vermännlichung, hier insbesondere zu einer verstärkten Körperbehaarung. Die männlichen Hormone können aus den Nebennieren stammen oder auch vermehrt in den Eierstöcken produziert werden, was häufig beim polyzystischen OvarSyndrom vorkommt ( Seite 34).

Zyklusstörungen durch eine vermehrte Prolaktinbildung Das Hormon Prolaktin wird im Vorderlappen der Hirnanhangdrüse produziert und beeinflusst u. a. die Milchbildung, trägt zur Reifung der Lungen des ungeborenen Kindes bei und beeinflusst Blutbildung und Immunsystem. Am Eierstock beeinträchtigen hohe Prolaktinspiegel die Reifung der Follikel und damit auch die Bildung von Östrogen und Progesteron. Die häufigsten Ursachen sind prolaktinbildende Tumoren oder Erkrankungen der Hirnanhangdrüse, Medikamente (v. a. Mittel gegen Depressionen, Schizophrenien und gegen Magen-Darm-Erkrankungen) und eine Schilddrüsenunterfunktion. Eine Hyperprolaktinämie ruft häufig Milchfluss aus der Brust hervor (Galaktorrhoe), beeinträchtigt die Libido

und kann für eine Vermännlichung verantwortlich sein. Ist ein Tumor die Ursache, treten zusätzlich typischerweise Kopfschmerzen und Sehstörungen auf.

Diagnostik von Zyklusstörungen > Die wichtigste Maßnahme zur Abklärung einer Amenorrhoe ist ein Schwangerschaftstest.

Zunächst wird der Frauenarzt danach fragen, wann die erste Menstruation aufgetreten ist und die Entwicklung von Brust und Schambehaarung begonnen hat und sich nach besonderen Stresssituationen erkundigen. Es ist wichtig, ob und wie sich das Körpergewicht verändert hat, ob weitere Krankheiten bestehen und ob bzw. welche Medikamente eingenommen werden. Anschließend erfolgt eine gynäkologische Untersuchung und eine Ultraschalluntersuchung. Ergibt sich dabei kein Grund für die Zyklusstörungen, wird der Arzt die Messung der morgendlichen Aufwachtemperatur (Basaltemperaturmessung) empfehlen. Dies ist eine einfache Methode, die bereits wichtige Aufschlüsse darüber gibt, ob ein Eisprung stattfindet und ob die Gelbkörperphase im Zyklus normal verläuft. Hierzu wird die morgendliche Körpertemperatur direkt nach dem Aufwachen immer jeweils an derselben Körperstelle, im Mund, der Scheide oder im Mastdarm gemessen und das Messergebnis aufgezeichnet. Die Messung sollte mindestens drei

37 36,8

Temperatur [°C]

36,6 36,4 36,2 36 35,8 35,6 35,4

1

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3

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5

6

⊡ Abb. 6. a Normale Basaltemperaturkurve

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9 10 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 Zyklustag

2

42

Kapitel 2 · Hormoneller Zyklus – Lebenszyklus und seine Störungen

36,4

36,3

II

Temperatur [°C]

36,2

36,1

36

35,9

35,8

35,7

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 Zyklustag

⊡ Abb. 6. b Fehlender Temperaturanstieg bei fehlendem Eisprung

Zyklen lang durchgeführt werden. Sie ist allerdings nur dann aussagekräftig, wenn ihr ein mindestens sechsstündiger Schlaf vorausging. Außerdem sollte die Aufwachtemperatur möglichst immer zur gleichen Zeit und unter gleichen Bedingungen gemessen werden. Dies ist jedoch für Frauen mit unregelmäßigem Leben, Schichtarbeiterinnen und Müttern kleiner Kinder nicht durchführbar. Normalerweise steigt die Temperatur in der Zyklusmitte nach dem Eisprung um 0,3 bis 0,5 Grad an und bleibt 10 bis 14 Tage auf diesem gegenüber der ersten Zyklusphase erhöhten Wert bestehen. Vor Einsetzen der Menstruation fällt die Temperatur wieder ab (⊡ Abb. 6a, 6b). Durch die Bestimmung der wichtigsten Hormonspiegel, insbesondere von HCG, Östrogen, Prolaktin, FSH und LH sowie der Androgene und der Schilddrüsenhormone kann die Ursache der Zyklusstörung relativ gut eingegrenzt werden. In einigen Fällen werden zusätzliche Funktionstests durchgeführt, wie z. B. der GnRH-Test zur Überprüfung der Funktion der Hirnanhangdrüse.

Therapie Die meisten Zyklusstörungen können behandelt werden. Eine Übersicht findet sich in ⊡ Tabelle 3.

⊡ Tabelle 3. Therapie verschiedener Formen von Zyklusstörungen Störung

Therapie

Erhöhte Prolaktinspiegel/Prolaktinom

Medikamente, die den Dopamingehalt im Gehirn erhöhen, wie z. B. Bromocriptin, auch bei einem großen Prolaktinom ist nur selten eine operative Entfernung nötig

Gelbkörperschwäche

Behandlung der Ursache; Stimulation der Hormoproduktion im Eierstock durch Gabe von humanem Choriongonadotropin, bei Nichtansprechen Gestageneinnahme vom 14.–16. Zyklustag

Erhöhte Spiegel männlicher Hormone

Behandlung der Ursache, Gabe von Antiandrogenen bei fehlendem Kinderwunsch

Funktionsstörung des Hypothalamus, der Hirnanhangdrüse oder des Eierstocks

Behandlung der Ursache; Gabe von Östrogenen und Gestagen als Sequenztherapie, Verhütung durch Hormonpräparate möglich, bei Kinderwunsch Stimulationstherapie

43 Zyklusstörungen bei der erwachsenen Frau

Wichtige Symptome auf einen Blick ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Schmerzen im Unterleib Ziehen und Spannen in der Brust Verdauungsbeschwerden Gesteigerter Appetit Wassereinlagerungen in Armen und Beinen Kopf- und Rückenschmerzen Stimmungsschwankungen, Depressionen, Angstgefühle, Nervosität und Reizbarkeit ▬ Müdigkeit bzw. Schlafstörungen

Diagnostik Wichtig ist der Ausschluss möglicher organischer Ursachen. Dies erfolgt in erster Linie durch eine gynäkologische Untersuchung, Ultraschall und Hormonbestimmung.

Therapie

Das prämenstruelle Syndrom – die Tage vor den Tagen Als prämenstruelles Syndrom (PMS) bezeichnet man Beschwerden, die regelmäßig vor der Menstruation auftreten und bis zum zweiten Blutungstag wieder verschwinden. Obwohl das Beschwerdebild schon lange bekannt ist, weiß man über seine Ursachen noch recht wenig. Neuesten Untersuchungen zufolge leiden ca. ein Drittel aller Frauen darunter und ein Sechstel davon sind so stark beeinträchtigt, dass eine Behandlung notwendig ist.

Ursachen Vermutet wird v. a. eine hormonelle Dysbalance. Bei manchen Frauen findet man z. B. einen erhöhten Prolaktinspiegel ( Seite 41). Aber auch eine Endometriose kommt als Ursache in Frage. Eine wichtige Rolle scheinen darüber hinaus psychische Faktoren zu spielen. So nimmt man an, dass Konflikte mit der Rolle als Frau oder Mutter bzw. unerfüllter Kinderwunsch die Symptome zumindest mit auslösen können.

Symptome Es gibt eine Vielzahl von Beschwerden, die von Frauen mit PMS beschrieben werden.

Da die Ursache nicht bekannt ist, kann man nur versuchen, einzelne Beschwerden zu lindern. Wassereinlagerungen sollten nur in schweren Fällen und nur kurzfristig mit niedrig dosierten harntreibenden Mitteln (Diuretika) behandelt werden. Gegen Depressionen gibt es zwar wirksame Medikamente, allerdings müssen diese dauerhaft eingenommen werden, damit sie ihre Wirkung richtig entfalten können. Dies ist bei depressiven Verstimmungen, die nur wenige Tage anhalten, nur in besonders schweren Fällen zu rechtfertigen. Außerdem sollte dann auch eine begleitende Psychotherapie durchgeführt werden. Für Frauen, die keinen Kinderwunsch haben, eignet sich die Anti-Baby-Pille. Sie sorgt für konstantere Hormonspiegel, wodurch die Beschwerden gemindert werden. Verschiedene pflanzliche Präparate können ebenfalls eingesetzt werden. Zu diesen Naturheilmitteln gehören v. a. der Mönchspfeffer, Johanniskraut und Melisse, aber auch Vitamin B und Magnesium können möglicherweise für eine Linderung sorgen. ⊡ Mönchspfeffer

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Kapitel 2 · Hormoneller Zyklus – Lebenszyklus und seine Störungen

Das können Sie selbst tun

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Am besten schützt regelmäßige körperliche Aktivität vor dem Auftreten des prämenstruellen Syndroms, da Bewegung einerseits die Durchblutung fördert und andererseits das für viele der Symptome verantwortliche vegetative, unwillkürliche Nervensystem günstig beeinflusst. Auch eine gesunde, ausgewogene Ernährung kann hilfreich sein, insbesondere ungesättigten Fettsäuren (z. B. Olivenöl, Margarine) wird eine lindernde Wirkung zugeschrieben. Schließlich sollten Sie sich an den »Tagen vor den Tagen« weitgehend vor Stress und Anspannung schützen und, wann immer es möglich ist, für Ruhe und Entspannung sorgen. Auch das Erlernen einer Entspannungstechnik, wie z. B. Autogenes Training, kann zur Abnahme der Beschwerden beitragen.

Wechseljahre Als Klimakterium oder Wechseljahre bezeichnet man die Übergangsphase zwischen dem Erlöschen der Fortpflanzungsfähigkeit und dem Beginn des hohen Alters der Frau, dem so genannten Senium. In dieser Übergangszeit, die gewöhnlich im fünften Lebensjahrzehnt beginnt und mehr

als zehn Jahre dauert, geht die Hormonproduktion in den Eierstöcken langsam zurück. Zunächst nimmt der Gestagenspiegel im Blut ab und die Östrogene überwiegen im Verhältnis zu den Gestagenen. Der Grund dafür liegt im Versiegen der Follikelreifung in den Eierstöcken, wodurch der Eisprung häufiger ausbleibt und damit auch die Gelbkörperphase fehlt, in der normalerweise die Gestagene produziert werden. Dadurch kommt es zu verlängerten, verstärkten, gehäuften oder selteneren Blutungen. Diese Veränderungen führen eines Tages zur letzten natürlichen Menstruationsblutung, die man Menopause nennt. Parallel geht die Östrogenproduktion in den Eierstöcken zurück. In geringem Maße werden Östrogene weiterhin in der Nebennierenrinde, im Fettgewebe und in der Muskulatur gebildet. Die Produktion männlicher Hormone in den Eierstöcken sinkt dagegen weniger, was sich z. B. in einer stärkeren Behaarung (Damenbart) äußern kann. Beim Übergang von der Postmenopause in das Senium verringert sich dann schließlich auch die Produktion der Gonadotropine in der Hirnanhangdrüse. > Die wichtigsten Veränderungen in den Wechseljahren sind eine kontinuierliche Abnahme der Östrogenproduktion und ein relatives Überwiegen männlicher Hormone im Blut.

45 Kulturelle Unterschiede im Auftreten von Wechseljahresbeschwerden

Kulturelle Unterschiede im Auftreten von Wechseljahresbeschwerden In Japan gibt es kein Wort für Hitzewallungen und nicht

einmal jede fünfte Frau gibt in dieser Zeit ähnliche Beschwerden an wie eine Europäerin. Auch in Südamerika und in afrikanischen Ländern spielen Wechseljahrsbeschwerden eine eher untergeordnete Rolle. Über die Gründe kann man nur spekulieren. So könnte die Psyche bei der Wahrnehmung und Bewertung der Wechseljahre und möglicher dadurch ausgelöster Beschwerden eine wesentliche Rolle spielen. In den westlichen Industrienationen bezieht eine Frau einen Teil ihres Selbstwertgefühls aus ihrem Dasein als attraktive, leistungsfähige und beruflich erfolgreiche Frau oder/und ihrer Rolle als Mutter. Das Nachlassen der eigenen Jugendlichkeit oder/und der Abschied von den erwachsenen Kindern wird von vielen Frauen als Verlust erlebt. Die mit dem Eintritt in die Wechseljahre

verbundenen Beschwerden werden dann als starke Bedrohung der Identität empfunden. In Kulturen, in denen die Frauen während ihrer fruchtbaren Jahre sozial eher schlecht gestellt sind und in ihrer Freiheit eingeschränkt werden, erreichen sie mit dem Ende ihrer Fortpflanzungsfähigkeit nicht selten einen höheren sozialen Status, so dass sie die Wechseljahre als Belohnung empfinden. Neben diesen psychosozialen Unterschieden dürften jedoch noch andere Faktoren eine Rolle spielen wie z. B. Ernährung und körperliche Aktivität. Asiatische Frauen essen beispielsweise viele Sojaprodukte, die pflanzliche Östrogene enthalten und möglicherweise die Beschwerden durch die abfallenden eigenen Östrogenspiegel abmildern können.

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Kapitel 2 · Hormoneller Zyklus – Lebenszyklus und seine Störungen

Die Wechseljahre sind ein natürlicher biologischer Prozess, der auch viele Vorteile bieten kann. So ist z. B. die Sorge um die Empfängnisverhütung beendet, wodurch viele Frauen ihr Sexualleben entspannter genießen und die Sexualität sogar aufregender erleben. Nicht wenige Frauen werden durch das Ende der Menstruation auch von Schmerzen und Stimmungsschwankungen befreit, von denen ihre »Tage« immer begleitet waren.

sen im Gebärmutterhals produzieren weniger Schleim, so dass sich die Scheide trockener anfühlt, oft gerötet und leicht verletzlich ist. Nicht selten kommt es zu Juckreiz und Brennen. Besonders beim Geschlechtsverkehr wird oft nicht mehr ausreichend Gleitflüssigkeit gebildet, so dass Schmerzen und Schleimhautverletzungen auftreten können. Aufgrund der Schleimhautveränderungen siedeln sich Bakterien und Pilze leichter an und die Scheide wird anfälliger für Infektionen.

Das können Sie selbst tun Nutzen Sie diese Zeit der körperlichen Umstellung als Chance zur Umorientierung. Versuchen Sie lange gehegte Ideen und Wünsche zu realisieren, sich neuen Zielen und Aufgaben zu widmen und vielleicht sogar noch einmal beruflich neu zu starten.

Das können Sie selbst tun Hilfreich sind Gleitmittel auf Wasserbasis, die es in der Apotheke zu kaufen gibt. Auch östrogenhaltige Scheidenzäpfchen, Gele und Cremes können die Trockenheit der Schleimhaut lindern. Sie müssen jedoch vom Arzt verschrieben werden. Manchmal kann schon regelmäßige körperliche Bewegung, die die Durchblutung des Beckenraums fördert, helfen.

Das Drüsengewebe der Brust, das in den fruchtbaren Jahren zur Milchproduktion zur Verfügung stand, bildet sich zurück und wird durch Fett- und Bindegewebe ersetzt. Die Brust wird dadurch meist schlaffer, weicher und kleiner. Veränderungen im Sinne einer Mastopathie bilden sich zwar zurück, das Brustkrebsrisiko steigt jedoch an ( Seite 244).

Harnblase und Beckenboden

Körperliche Veränderungen während der Wechseljahre

Auch an der Schleimhaut von Blase und Harnwegen führt der Östrogenmangel zu einer verminderten Durchblutung und einer herabgesetzten Elastizität. Zusammen mit der altersbedingten Erschlaffung der Beckenbodenmuskulatur können dadurch gehäuft Entzündungen der Harnröhre oder der Blase sowie vermehrter Harndrang, Schmerzen beim Wasserlassen und unwillkürlicher Harnabgang (Inkontinenz,  Seite 234) entstehen.

Haut, Haare und Schleimhäute Geschlechtsorgane Infolge der nachlassenden Östrogenproduktion verkleinert sich die Gebärmutter, die Gebärmuterschleimhaut wird dünner und die Wände der Blutgefäße werden zunehmend brüchiger. Deshalb kommt es auch in den Wechseljahren gelegentlich zu – meist leichten – Zwischenblutungen, die aber dennoch vom Frauenarzt abgeklärt werden sollten. Die Schleimhaut der Scheide wird aufgrund des Östrogenmangels dünner, ihre Durchblutung lässt nach, die Drü-

Die Haut wird dünner und verliert ihre Elastizität. Schuld daran ist einerseits die geringere Durchblutung der Haut, andererseits die verminderte Zellteilung, die nachlassende Produktion von elastischen Fasern und von Molekülen (v. a. Hyaluronsäure), die Wasser speichern. Die gesamte Körperhaut wird trockener und neigt zu Juckreiz und Rötungen. Außerdem lagern sich vermehrt Pigmente in die Haut ein – es entstehen die so genannten Altersflecken.

47 Wechseljahre

Deutschland jede dritte Frau nach den Wechseljahren. Wegen der großen Bedeutung wird der Osteoporose in diesem Buch ein eigenes Kapitel gewidmet, das Sie ab  Seite 310 finden. Auch altersbedingte Gelenkveränderungen nehmen in den Wechseljahren zu und können besonders an Knien und Hüftgelenken zur verstärkten Entwicklung einer Arthrose führen. Dabei nimmt man an, dass der Östrogenmangel eine verstärkte Schädigung des Gelenkknorpels bewirkt und damit die Ausbildung einer Arthrose fördert. Bereits vor den Wechseljahren nimmt die Muskelmasse bei Frauen deutlich ab, wenn sie nicht durch sportliche Aktivität etwas dagegen unternehmen. Auch dieser »Muskelschwund« ist in hohem Maße mit für Gelenkbeschwerden und v. a. für Rückenschmerzen verantwortlich.

Das können Sie selbst tun Jetzt ist es besonders wichtig, ausreichend zu trinken, um der Haut Flüssigkeit zuzuführen. Allerdings sollten Sie mit Ihrem Arzt besprechen, ob nicht eine Herz- oder Nierenkrankheit einer vermehrten Flüssigkeitszufuhr entgegensteht. Wenn Sie keinen hohen Blutdruck haben, können sie das nachlassende Durstgefühl durch gut gewürzte und auch etwas stärker gesalzene Kost anregen.

Auch die Haare werden dünner, gehen leichter aus und können aufgrund fehlender Pigmentbildung grau werden. An einem vermehrten Ausfallen der Haare ist das Überwiegen der männlichen Hormone im Blut schuld. Auch die Behaarung in den Achselhöhlen und im Schambereich nimmt ab. Neben den genitalen Schleimhäuten werden auch die Schleimhäute von Mund, Nase und Augen trockener. Die verminderte Tränendrüsenproduktion kann zu einer chronischen Entzündung von Bindehaut und Hornhaut führen und macht das Tragen von Kontaktlinsen manchmal unmöglich.

Gewicht und Stoffwechsel Viele Frauen kämpfen bereits seit ihrer Jugend gegen eine Gewichtszunahme. Mit den Jahren nimmt der Kalorienbedarf langsam, aber kontinuierlich ab. Die in den Wechseljahren als sprunghaft empfundene Gewichtszunahme hat meist schon wesentlich früher begonnen und lässt sich in der Regel auf einen zunehmenden Bewegungsmangel zurückführen. Durch den Gewichtsanstieg, aber auch durch Östrogenmangel und relativen Androgenüberschuss kann es zu einer Störung der Zuckerverwertung bis hin zur Zuckerkrankheit (Diabetes) kommen. Deutlich stärker vom Östrogenmangel (und vom relativen Überwiegen der Androgene) beeinflusst sind die Veränderungen des Fettstoffwechsels. Dabei wandelt sich das während der Fortpflanzungsphase günstige Profil der Blutfette um: die Spiegel des Gesamtcholesterins, des gefäßschädigenden LDL-Cholesterins und der Triglyzeride, deren Erhöhung als eigenständiger Risikofaktor für den Herzinfarkt gilt, steigen an.

Herz und Kreislauf Die Beschwerden bei trockenen Augen lassen sich gut durch östrogenhaltige Augentropfen lindern, die Ihnen Ihr Arzt verschreiben kann.

Knochen, Gelenke und Muskeln Die schwerwiegendste organische Veränderung in und nach den Wechseljahren ist der mehr oder weniger ausgeprägte Verlust an Knochenmasse, die Osteoporose. Sie betrifft in

Die ungünstigen Veränderungen des Fettstoffwechsels, die Gewichtszunahme mit einer Verschlechterung des Zuckerstoffwechsels bewirken in den Wechseljahren eine beschleunigte Ausbildung der Arteriosklerose. Das sind Veränderungen in den arteriellen Blutgefäßen, die zu Durchblutungsstörungen, Herzinfarkt und Schlaganfall führen können ( Seite 306). Darüber hinaus kann der Östrogenmangel selbst zu einer Verengung der Blutgefäße führen, was eine Blutdruckerhöhung bewirkt und bereits bestehende Durchblutungsstörungen verstärkt.

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Kapitel 2 · Hormoneller Zyklus – Lebenszyklus und seine Störungen

> Während jüngere Frauen durch die Östrogenwirkung vor einem Herzinfarkt weitgehend geschützt sind, steigt das Infarktrisiko in den Wechseljahren kontinuierlich an und erreicht schließlich das Risiko von Männern. ? Kann ich in den Wechseljahren noch schwanger werden? Prinzipiell ist eine Schwangerschaft möglich, so lange im Eierstock zumindest zeitweise noch Eizellen heranreifen und mit dem Eisprung in den Eierleiter abgegeben werden. Die Wahrscheinlichkeit nimmt jedoch bereits ab 40 deutlich ab. Wenn eine Frau jedoch ganz sicher sein möchte, dass sie nicht schwanger wird, sollte sie auch in den beginnenden Wechseljahren noch verhüten.

? Woran erkenne ich, dass ich in die Wechseljahre komme? Am häufigsten kündigen sich die Wechseljahre durch Veränderungen der monatlichen Blutung an. In einigen Fällen macht sich der sinkende Östrogenspiegel aber auch durch zunehmende Trockenheit der Schleimhäute bemerkbar. Manche Frauen bemerken den Beginn der Wechseljahre jedoch überhaupt nicht, sondern nehmen sie erst wahr, wenn ihre Menstruation ausbleibt.

Beschwerden in den Wechseljahren Wie bereits im vorangehenden Kapitel beschrieben, bringen die Wechseljahre – ebenso wie die Pubertät – eine ganze Reihe natürlicher Veränderungen mit sich. Während dieser hormonellen Umstellungsphase können Beschwerden auftreten, von denen die häufigsten vegetativer Natur sind. Mehr als drei Viertel aller Frauen in Deutschland leiden unter den unterschiedlichsten Wechseljahrsbeschwerden, davon ein Drittel so stark, dass sie eine Behandlung benötigen. Aber auch psychische Störungen sowie verschiedene Organerkrankungen kommen gehäuft vor, wie z. B. die Osteoporose sowie Herz- und Kreislauferkrankungen. Die hormonellen Veränderungen während der Wechseljahre führen nicht nur zu den auf  Seite 46 ff. beschriebenen natürlichen Veränderungen, sondern nehmen auch Einfluss auf andere Hormonsysteme und Organe. So bewirkt ein sinkender Östrogenspiegel ein Ansteigen der Stresshormone Noradrenalin und Adrenalin, die z. B. für Hitzewallungen und Herzbeschwerden verantwortlich sein können. Viele psychische Symptome können unter anderem durch veränderte Spiegel von Neurotransmittern ausgelöst werden, das sind Botenstoffe, welche Informationen im Nervensystem übermitteln.

Vorzeitiges Einsetzen der Wechseljahre ? Warum leben Frauen länger? Frauen erreichen nahezu überall auf der Welt ein höheres Lebensalter als Männer, in Deutschland werden sie durchschnittlich 81 Jahre alt, Männer hingegen nur 76 Jahre. Über die Ursachen kann nur spekuliert werden. V. a. Östrogen soll eine wichtige Rolle spielen, schließlich schützt es Frauen – zumindest während ihrer fruchtbaren Jahre – vor einem Herzinfarkt. Auch das Immunsystem wird günstig durch Östrogen beeinflusst, so dass Frauen besser vor Infekten geschützt sind. Durch einen geringeren Energieverbrauch bei Frauen als bei Männern werden weniger freie Radikale (sehr agressive Stoffwechselprodukte) gebildet. Diese freien Radikale können lebensverkürzend wirken. Aber auch die unterschiedlichen Verhaltensweisen der beiden Geschlechter können zu ihrer verschiedenen Lebenserwartung beitragen. So leben Männer insgesamt riskanter, ernähren sich schlechter und rauchen häufiger.

Man spricht vom vorzeitigen Einsetzen der Wechseljahre (Klimakterium praecox), wenn die Eierstockfunktion schon vor dem 40. Lebensjahr versiegt und zum Ausbleiben der Menstruation führt. Am häufigsten wird dies durch die operative Entfernung der Eierstöcke (Ovarektomie) verursacht. In etwa einem Drittel der Fälle ist ein frühzeitiges Klimakterium genetisch bedingt, aber auch Autoimmunerkrankungen können ein Auslöser sein. Eine Eierstockentzündung (Oophoritis), z. B. im Rahmen von Malaria oder Windpocken, ist ein eher seltener Grund für einen frühzeitigen Beginn. Aber auch eine Bestrahlung des Bauchraumes sowie die Behandlung mit Chemotherapeutika im Rahmen einer Krebserkrankung kann die Funktion der Eierstöcke schwer beeinträchtigen. Die Mehrzahl der Beschwerden lassen sich durch eine Hormonbehandlung lindern, die die fehlenden natürlichen Hormone ersetzen soll (Hormonersatztherapie, »hormone replacement therapy«, HRT;  Seite 52).

49 Wechseljahre

Das können Sie selbst tun Zunächst einmal sollten Sie Situationen und Dinge meiden, die Hitzewallungen auslösen. Versuchen Sie, auf koffeinfreien Kaffee oder teinfreien Tee umzusteigen und kleiden Sie sich nach dem »Zwiebelschalenprinzip«. Schalten Sie die Heizung ein paar Grad herunter, und sorgen Sie dafür, dass Ihnen nachts nicht zu heiß wird (Daunendecke, dicke Nachthemden). Trainieren Sie Ihre Blutgefäße durch Wechselduschen oder -bäder und ausreichende körperliche Aktivität. Der Körper lernt so, mit Hitzezuständen besser umzugehen und Bewegung baut die während der Hitzewallungen häufig erhöhten Stresshormone besser ab. Wichtig ist auch, dass Sie lernen, die Hitzewallungen und Schweißausbrüche mit Gelassenheit zu nehmen. Dabei können sich Entspannungsmethoden, wie z. B. Autogenes Training, Progressive Muskelentspannung nach Jacobsen, Meditation, Yoga, Qi Gong und Tai Chi, günstig auswirken.

Herzklopfen, Herzrasen Hitzewallungen und Schweißausbrüche Hitzewallungen sind die häufigsten Beschwerden während der Wechseljahre, bis zu 90 % aller Frauen in den westlichen Industriestaaten leiden darunter. Sie treten plötzlich auf oder werden durch körperliche oder psychische Belastungen ausgelöst. Typischerweise dauern die Beschwerden eine halbe bis mehrere Minuten an, wobei sich das Hitzegefühl wellenförmig über Gesicht, Hals und Oberkörper ausbreitet und sich die Haut rötet. Dadurch wird dieses Problem auch für andere sichtbar, was viele Frauen als besonders belastend empfinden. Manchmal kündigen sich die Hitzewallungen durch ein Druckgefühl im Kopf oder ein allgemeines Unbehagen an. Vor und nach den Hitzewallungen kann sich ein unangenehmes Frösteln einstellen. Bei manchen Frauen treten Hitzewallungen und Schweißausbrüche nur einige Male pro Woche auf, bei anderen sehr viel häufiger. In der Regel verschwinden diese Symptome nach ein bis zwei Jahren von alleine wieder. Begünstigt wird das Auftreten von Hitzewallungen und Schweißausbrüchen v. a. durch Situationen und Umstände, durch die sich die Blutgefäße erweitern, wie z. B. Hitze, Stress, Alkohol, Kaffee, heiße Getränke und Speisen, scharfe Gewürze und einige Medikamente (z. B. das blutdrucksenkende Mittel Nifedipin oder das Herzpräparat Nitroglycerin).

Mit den Hitzewallungen treten oft gleichzeitig Herzklopfen und Herzrasen auf, die meist dieselbe Ursache haben, nämlich erhöhte Blutspiegel der Stresshormone Adrenalin und Noradrenalin. Empfehlenswert ist auch hier, möglichst alle Dinge zu meiden, die den Stresshormonspiegel im Blut erhöhen.

Das können Sie selbst tun Das beste Mittel, um solchen Herzbeschwerden vorzubeugen, ist regelmäßige körperliche Aktivität, wobei v. a. Ausdauersportarten zu empfehlen sind. Sie senken auf Dauer Blutdruck und Puls und versetzen den Körper in einen ruhigeren vegetativen Zustand, woraufhin er weniger stark auf eine Ausschüttung von Stresshormonen reagiert. Sportliche Betätigung beugt auch Veränderungen der Blutfette sowie einer Gewichtszunahme vor, die beide Risikofaktoren für einen Herzinfarkt oder Schlaganfall sind. Auch Entspannungsmethoden, insbesondere das Autogene Training, aktivieren den beruhigenden Anteil des vegetativen Nervensystems und helfen, gelassener mit Beschwerden umzugehen. Wer auf Hormone verzichten will, aber medikamentöse Hilfe benötigt, dem können eventuell niedrig dosierte Betablocker helfen. Diese Medikamente sollte ein Internist nach eingehender Untersuchung verschreiben.

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Kapitel 2 · Hormoneller Zyklus – Lebenszyklus und seine Störungen

Unruhe, Nervosität, Reizbarkeit

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Auch diese Symptome findet man häufig während der Wechseljahre, manchmal begleiten sie die typischen Hitzewallungen und Schweißausbrüche, häufiger treten sie unabhängig davon auf. Sie können aber auch Ausdruck einer Depression sein, die meist nicht Folge des Östrogenmangels ist.

Das können Sie selbst tun Besonders eine anhaltende innere Unruhe lässt sich sehr gut durch körperliche Aktivität, aber auch durch regelmäßige Entspannungsübungen lindern. Gut kombiniert trifft man beides z. B. beim Yoga an. Aber auch Qi Gong und Tai Chi bieten ruhige Bewegungsformen, die unter anderem die Körperwahrnehmung und innere Ausgeglichenheit erhöhen.

Schlafstörungen Etwa 60 % der Frauen in den Wechseljahren leiden unter Schlafstörungen. Sie haben Einschlaf- und Durchschlafstörungen, wachen insbesondere in den frühen Morgenstunden auf und können nicht wieder einschlafen. Oft sind es auch nächtliche Schweißausbrüche, die den Schlaf unterbrechen. Als Ursache der Schlafstörungen nimmt man eine Veränderung der Konzentration verschiedener Botenstoffe im Gehirn an, die Folge der Hormonumstellung in den Wechseljahren ist. Jedoch sollte man dies nicht überinter-

pretieren, denn der Schlaf verändert sich bei jedem Menschen in den verschiedenen Altersphasen. Während ein Jugendlicher noch bis zu 12 Stunden tief durchschläft und morgens kaum aufzuwecken ist, nimmt die Schlaftiefe in späteren Jahren kontinuierlich ab. Und ein weniger tiefer Schlaf kann leichter gestört und unterbrochen werden. Das häufigere Aufwachen, besonders gegen Ende der Nacht, ist eine ganz natürliche Veränderung mit zunehmendem Alter. Aber auch Konflikte oder Lebensumstellungen – und dazu gehören auch die Wechseljahre – können den Schlaf rauben. Dies mag der Grund sein, warum eine Hormonbehandlung in den Wechseljahren gegen Schlafstörungen oft weniger hilfreich ist als gegen Hitzewallungen und Schweißausbrüche.

Das können Sie selbst tun Nehmen Sie leichtere Veränderungen Ihres Schlafes als etwas Natürliches an und lernen Sie, sich bewusst darauf einzustellen. Gehen Sie erst dann ins Bett, wenn Sie wirklich müde sind. Wenn Sie nachts aufwachen, bleiben Sie nicht liegen und versuchen krampfhaft wieder einzuschlafen, sondern beschäftigen Sie sich, bis Sie wieder müde sind, z. B. durch Lesen, Bügeln oder Aufräumen. Und vergessen Sie nicht, dass auch die Müdigkeit nach einer unruhigen Nacht in hohem Maße davon abhängig ist, wie negativ Sie sie bewerten.

> Vermeiden Sie die Einnahme von Schlafmitteln, die nicht nur eine körperliche, sondern auch psychische Abhängigkeit nach sich ziehen können. Pflanzliche Mittel oder Tees wirken zwar schwächer, haben aber in den meisten Fällen keine Nebenwirkungen. Geeignet sind Zubereitungen aus Baldrian, Hopfen, Melisse und Passionsblume. Weitaus besser als Medikamente eignen sich körperliche Aktivität, Entspannungsübungen ( Seite 292) und eine richtige »Schlafhygiene« ( Kasten), um das Ein- und Durchschlafen sowie die Schlafqualität zu verbessern.

51 Einige Regeln zur Schlafhygiene

⊡ Hopfen

⊡ Baldrian

Einige Regeln zur Schlafhygiene ▬ Schaffen Sie in Ihrem Schlafzimmer eine ruhige, an-

▬ Nehmen Sie spät abends keine schweren Mahlzeiten

genehme Atmosphäre. Gehen Sie nur schlafen, wenn Sie müde sind. Arbeiten und essen Sie nicht im Bett und tragen Sie hier auch keine Diskussionen mit Ihrem Partner aus. Lüften Sie das Schlafzimmer vor dem Schlafen gehen noch einmal gut durch und dunkeln Sie die Fenster mit Vorhängen oder Rollläden ab.

zu sich. Sorgen Sie aber auch dafür, dass Sie nachts nicht von Hunger aufgeweckt werden.

▬ Schränken Sie Ihren Konsum an koffeinhaltigen Getränken, insbesondere am Nachmittag und Abend, ein und hören Sie auf zu rauchen. Beides kann den Schlaf negativ beeinflussen.

▬ Wenn Sie in einer lauten Umgebung schlafen müssen, schützen Sie sich mit »Ohrstöpseln«.

▬ Nehmen Sie die Probleme und Sorgen des Tages nicht mit ins Bett.

▬ Treiben Sie regelmäßig Sport, aber nicht in den späten Abendstunden. Ein Spaziergang am Abend kann sich hingegen beruhigend auswirken.

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Kapitel 2 · Hormoneller Zyklus – Lebenszyklus und seine Störungen

Depressionen

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Depressionen sind eine häufige Erkrankung, unter der Frauen in den Wechseljahren leiden. Sie können sich ganz unterschiedlich äußern, z. B. durch häufige Niedergeschlagenheit, Weinerlichkeit, Angstgefühle, aber auch durch das Gefühl innerer Leere und Antriebslosigkeit. Besonders schwer zu erkennen ist die so genannte somatoforme Störung, bei der die Depression sich v. a. in körperlichen Symptomen äußert, für die sich jedoch keine Ursachen finden lassen. Zurückgeführt werden die gehäuft während des Klimakteriums auftretenden depressiven Verstimmungen auf eine Veränderung der Botenstoffe im Gehirn (Neurotransmitter), die wiederum durch den Östrogenmangel ausgelöst wird. Jedoch haben Depressionen in diesem Lebensabschnitt ebenso häufig ihre Ursache in der sich verändernden Lebenssituation der Frau: die Kinder ziehen aus oder das Ende der Berufstätigkeit ist nahe (Frühberentung). Eine Hormonersatztherapie kann meist gegen Depressionen nicht viel ausrichten. Gerade die üblicherweise eingesetzte Kombination von Östrogenen und Gestagenen

kann Depressionen sogar verstärken. Hilfreich ist in vielen Fällen eine Kombination von Antidepressiva und unterstützender psychotherapeutische Behandlung. Empfohlen werden außerdem heute vielfach natürliche Heilmittel, insbesondere Johanniskrautpräprate, die sich einigen Untersuchungen zufolge bei leichten bis mäßig schweren Depressionen als wirksam erwiesen haben. Die Behandlung einer Depression mit Johanniskrautpräparaten sollte jedoch grundsätzlich von einem Arzt überwacht werden.

Das können Sie selbst tun Bleiben Sie aktiv, strukturieren Sie Ihren Tag und bewegen Sie sich regelmäßig, z. B. in einer Gymnastikgruppe. So kommen Sie aus dem Haus, aktivieren Ihren Körper und haben Kontakt zu anderen Menschen. Gehen Sie öfter spazieren und nehmen Sie sich für jeden Tag eine Aufgabe vor. Sie werden merken, dass diese Aktivitäten Ihnen letztlich dabei helfen, die Depression zu überwinden. Bei einer schweren Depression sollten Sie sich unbedingt schnell professionelle Hilfe suchen.

Hormonersatztherapie in den Wechseljahren Eine Hormonbehandlung in den Wechseljahren wird heute in erster Linie dann durchgeführt, wenn starke Beschwerden die Lebensqualität erheblich einschränken. > Bei früheren Venenentzündungen, Thrombosen und Embolien, Krebserkrankungen – insbesondere Brustkrebs –, deren Wachstum durch Hormone gefördert wird, Gallenerkrankungen, akuten und chronischen Erkrankungen von Leber und Bauchspeicheldrüse darf keine Hormontherapie durchgeführt werden.

Neben der Linderung der typischen Wechseljahrsbeschwerden ist ein zweites Argument für die Hormontherapie ein niedrigeres Osteoporoserisiko. Dass eine Hormontherapie die Häufigkeit von Oberschenkelhals- und Wirbelkörperbrüchen infolge einer Osteoporose senken kann, wurde bisher noch nicht ausreichend wissenschaftlich belegt. Außerdem geht dieser Effekt nach Absetzen der Hormontherapie wieder verloren ( Seite 316), weshalb man auf andere wirksame Methoden zurückgreifen sollte, um einer Osteoporose vorzubeugen.

53 In der Diskussion: Pro und Contra Hormonersatztherapie

In der Diskussion: Pro und Contra Hormonersatztherapie Östrogene werden gegen die typischen Wechseljahresbeschwerden und zum Schutz vor einer Osteoporose schon seit längerem eingesetzt. Früher nahm man außerdem an, dass Östrogene, die ja auch jüngere Frauen bis zum Eintritt der Wechseljahre weitgehend vor Herz-Kreislauf-Krankheiten bewahren, ältere Frauen im Klimakterium genauso davor schützen müssten. Viele Jahre wurden Frauen deshalb mit Hormonen behandelt. Die beiden wissenschaftlichen Studien, die erstmals den Nutzen einer Hormonersatztherapie auf das HerzKreislauf-System bei Frauen in den Wechseljahren mit Hilfe einer riesigen Stichprobe (eine Million Frauen) untersuchten, haben dies jedoch nicht bestätigt. Im Gegenteil, bei einem Vergleich von Frauen ohne und mit Hormonersatztherapie ergab sich, dass deutlich mehr Frauen einen Herzinfarkt und Schlaganfall erlitten, wenn sie Hormone einnahmen. Diese Erkenntnisse werden inzwischen auch von Frauenärzten anerkannt und umgesetzt. Ein weiteres Ergebnis dieser Studien war die leichtgradige Zunahme von Brustkrebs bei Frauen, die Hormone erhielten. Dies war schon zuvor bekannt und es war auch der Grund, warum Frauen, in deren naher Verwandtschaft Brustkrebs vorkam, eher keine Hormonersatztherapie erhielten. Das Brustkrebsrisiko nimmt tatsächlich zu (wenn auch nur sehr gering), wenn eine Frau mit Östrogenen in Kombination mit Gestagenen behandelt wird. Dies ist jedoch bei allen Frauen mit Gebärmutter notwendig, da die Östrogene allein wiederum das Krebsrisiko für die Gebärmutter erhöhen. Dies lässt sich nur durch die Kombination mit Gestagenen vermeiden. Insgesamt haben diese Studien vor allem die Sensibilität in Bezug auf die möglichen Risiken einer Hormonersatztherapie erhöht und Frauen ebenso wie ihre Frauenärzte achten inzwischen wesentlich stärker darauf, ob eine Hormontherapie hilfreich ist oder eher Schaden anrichten könnte. Hier hilft nur eine sorgfältige Abwägung von Nutzen und Risiken, denn Frauen, deren Lebensqualität stark durch Wechseljahrsbeschwerden eingeschränkt ist, erfahren durch eine Hormonbehandlung wiederum eine unglaubliche Linderung.

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Kapitel 2 · Hormoneller Zyklus – Lebenszyklus und seine Störungen

Individuelle Behandlung und regelmäßige Kontrollen

Kontinuierliche oder sequenzielle Kombinationsbehandlung

Die Behandlung muss an die jeweilige Situation einer Frau angepasst und auf ihre Wünsche abgestimmt werden. Sie muss vom Arzt über Nutzen und Risiken einer Hormonersatztherapie und die verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten aufgeklärt werden. Dazu gehört auch die Tatsache, dass eine Hormonbehandlung das Brustkrebsrisiko leicht erhöht. Werden die Östrogene mit Gestagenen kombiniert, ist das Risiko höher als unter alleiniger Östrogentherapie, gleichzeitig senkt die Kombination beider Hormone das Risiko an Gebärmutterkrebs zu erkranken. Ob eine reine Östrogentherapie, wie sie z. B. nach Entfernung der Gebärmutter durchgeführt werden kann, auch zu einer Erhöhung des Brustkrebsrisikos führt oder womöglich zu einem Absenken des Risikos, wie es manche Studienergebnisse nahe legen, ist zum jetzigen Zeitpunkt noch nicht entschieden. Soweit bisher bekannt ist, steigt das Risiko nochmals geringfügig an, wenn die Hormone länger als fünf Jahre eingenommen werden. Deshalb versucht man heute nicht nur, die Hormone möglichst niedrig zu dosieren, sondern auch den Zeitraum ihrer Anwendung möglichst kurz zu halten. Vor Beginn einer Hormonersatztherapie erfolgt eine sorgfältige Untersuchung. Dazu gehören eine gynäkologische Ultraschalluntersuchung, die Untersuchung der Brust sowie im Rahmen der Krebsvorsorge ein Abstrich der Scheide und des Gebärmutterhalses, wobei am Abstrichpräparat der Scheidenschleimhaut recht gut die Höhe des Östrogenspiegels abgeschätzt werden kann. Nur in seltenen Fällen ist eine Hormonbestimmung im Blut notwendig. Wird eine Hormonbehandlung begonnen, müssen mindestens einmal jährlich Kontrolluntersuchungen stattfinden.

Bei der sequenziellen Behandlung nimmt die Frau in der ersten Zyklushälfte nur Östrogene ein und kombiniert diese dann in der zweiten Zyklushälfte mindestens zehn Tage lang mit einem Gestagen. Nach dem 21. Einnahmetag folgt eine siebentägige Hormonpause, in der die Gebärmutterschleimhaut im Rahmen einer Abbruchblutung abgestoßen wird. Frauen, die in den Wechseljahren keine regelmäßigen monatlichen Blutungen mehr wünschen, können kontinuierlich, also ohne siebentägige Einnahmepause ein Kombinationspräparat einnehmen, das sowohl ein Östrogen als auch ein Gestagen enthält. Ebenfalls kontinuierlich wird die Substanz Tibolon eingenommen, die östrogene und gestagene sowie zusätzlich androgene Wirkungen hat.

? Östrogen, Gestagen oder beides? Der Ersatz der fehlenden Östrogene reicht in der Regel völlig aus, um die klimakterischen Beschwerden zu lindern und das Osteoporoserisiko zu senken. Da die Östrogene das Wachstum der Gebärmutterschleimhaut anregen und somit das Risiko eines Gebärmutterschleimhautkarzinoms erhöhen, kommt die alleinige Gabe von Östrogenen nur für Frauen ohne Gebärmutter in Frage. Alle Frauen mit Gebärmutter erhalten eine kombinierte Östrogen-Gestagen-Behandlung.

Anwendungsformen Hormonpräparate können in Form von Tabletten eingenommen, als Lösung gespritzt oder lokal als Pflaster oder Gel auf die Haut aufgetragen bzw. als Vaginalzäpfchen über die Schleimhaut aufgenommen werden. Alle Anwendungsarten haben bestimmte Vor- und Nachteile. Am häufigsten werden die Hormone in Tablettenform eingenommen. Sowohl Östrogene als auch Gestagene gelangen nach Aufnahme aus dem Darm rasch in die Leber, wo v. a. die natürlichen Stoffe Östradiol und Progesteron zu einem großen Teil in weniger wirksame Stoffe abgebaut werden. Der Östrogenspiegel steigt rasch an und bleibt dann auf einem niedrigen Niveau konstant. Aus diesem Grund wird heute besonders die Anwendung von Östrogenpflastern bzw. von Pflastern, die Östrogene und Gestagene kombiniert enthalten, propagiert ( unten links). Dabei werden die Substanzen kontinuierlich über die Haut aufgenommen und kaum in der Leber umgewandelt. Es gibt auch östrogen- und gestagenhaltige Gele, die in einen kleinen Hautbezirk einmassiert werden und die gleichen Vorteile haben. Östrogene und Gestagene können auch als Vaginalzäpfchen angewandt werden, wobei sie über die Schleimhaut aufgenommen und nicht vermehrt in der Leber abgebaut werden. Aber auch die vaginale Anwendung führt zu einem anfänglich starken Anstieg der Blutspiegel. Vorteil einer vaginalen Östrogenanwendung ist, dass gleichzeitig die Veränderungen der Vaginalhaut günstig beeinflusst werden. Darüber hinaus kann man natürlich die verschiedenen Anwendungsformen miteinander kombinieren, und z. B.

55 Älter werden als Frau

den Einsatz eines Östrogenpflasters oder -gels bei der Sequenztherapie in der zweiten Zyklushälfte mit einer Gestagentablette ergänzen. ? Sind pflanzliche Östrogene eine Alternative zur klassischen Hormonersatztherapie? Pflanzliche Östrogene, so genannte Phytoöstrogene finden zunehmend stärkere Beachtung. Immer mehr Frauen wünschen eine Behandlung mit diesen natürlichen Östrogenen, die u. a. in Sojaprodukten, Leinsamen, Rotklee und Traubensilberkerze enthalten sind und Wechseljahrsbeschwerden lindern sollen, ohne die Gebärmutterschleimhaut zu beeinflussen. Bisher konnte in verschiedenen Studien jedoch allenfalls eine geringgradige Linderung der Beschwerden festgestellt werden. Darüber hinaus kann man nicht davon ausgehen, dass Phytoöstrogene keine Nebenwirkungen hätten und sie das Brustkrebsrisiko nicht erhöhen könnten.

mehr zu haben. Älter werden bedeutet nicht, einem unaufhaltsamen körperlichen und geistigen Verfall ausgeliefert zu sein, sondern muss als neuer Lebensabschnitt verstanden werden, der wiederum ganz eigene Chancen birgt.

Anti-Aging > Die beste Vorbeugung gegen Alterungserscheinungen ist körperliche und geistige Aktivität.

Frauen, die sich ihr Leben lang mit Spaß und Vernunft bewegen, leiden erwiesenermaßen deutlich weniger unter Wechseljahrsbeschwerden. Bewegung fördert u. a. die Durchblutung im gesamten Körper und wirkt damit vielen Alterungsprozessen entgegen. Wer täglich mindestens einmal richtig ins Schwitzen gerät, verhindert bzw. verlangsamt den Muskel- und Knochenabbau, hält seine Gelenke beweglich, verbessert die Lungenfunktion, beugt Bluthochdruck, Fett- und Zuckerstoffwechselstörungen vor, hält sein Gewicht und schützt sich damit letztlich auch vor einem Herzinfarkt oder Schlaganfall. Auch Depressionen, Schlaflosigkeit und andere seelische Störungen kommen bei körperlich aktiven Menschen seltener vor bzw. werden von ihnen besser verarbeitet. Die vermehrte Durchblutung mit gleichzeitiger Anregung von Schweiß- und Talgdrüsen hält außerdem die Haut elastisch und verbessert den Teint. Mehr Informationen zum Thema Bewegung finden Sie ab  Seite 287. Eine weitere wichtige Rolle spielt eine gesunde Ernährung. Die Nahrung sollte viel frische Nahrungsmittel enthalten, fett- und kalorienarm sein. Letztlich sollte aber jeder beim Essen auch auf seinen Bauch hören und die eigenen Neigungen und Vorlieben berücksichtigen. Mehr über eine gesunde und genußvolle Ernährung finden Sie ab  Seite 281.

Das können Sie selbst tun

Älter werden als Frau Die meisten Frauen verbinden mit dem Älterwerden in erster Linie unangenehme Vorstellungen, v. a. die Furcht, mit ihrer Fortpflanzungsfähigkeit auch ihre Attraktivität einzubüßen. Dem steht jedoch gegenüber, dass sich immer mehr Frauen auch jenseits der 50 wohl, gesund und attraktiv fühlen. Und selbst ein deutlich höheres Alter ist kein Grund, sich vom aktiven Leben zu verabschieden und keinen Spaß

In der Anti-Aging-Medizin wird empfohlen, ein- bis dreimal pro Woche auf das Abendessen zu verzichten und nach 16 Uhr keine Nahrung mehr zu sich zu nehmen. Dieses »Dinner-cancelling« soll dazu führen, dass der Körper seine Reparaturmechanismen besonders gut einsetzen und auch besonders hochwertige Eiweißmoleküle produzieren kann. Außerdem wird während Fastenzuständen vermehrt Wachstumshormon ausgeschüttet, was ebenfalls dem Alterungsprozess entgegen wirken soll.

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Kapitel 2 · Hormoneller Zyklus – Lebenszyklus und seine Störungen

Anti-Aging-Hormone

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Viele körperliche Veränderungen, die in den Wechseljahren auftreten, lassen sich durch eine Behandlung mit Östrogenen in gewissem Maße verhindern bzw. zum Teil rückgängig machen. Allerdings ist die Hormonersatztherapie mit Östrogenen in den Wechseljahren durch mehrere Studien in die Kritik geraten. Mehr zu diesem kontrovers diskutierten Thema lesen Sie auf  ab Seite 52. Mit zunehmendem Alter nimmt der Spiegel vieler Hormone im Blut ab. Daraus wurde gefolgert, dass dies zum Alterungsprozess beiträgt und deshalb die Verabreichung dieser Hormone diesen Prozess aufhalten könne. Allerdings gibt es bis heute keinen eindeutigen Beweis dafür, dass diese Anti-Aging-Hormone tatsächlich die viel gepriesenen Wirkungen haben und die in sie gesetzten Hoffnungen auch nur annähernd erfüllen. Sicher ist dagegen, dass diese Hormone – mitunter schwere – Nebenwirkungen haben können, und dass nicht auszuschließen ist, dass sie in gewissem Maße Krebs fördern. Die wichtigsten Anti-Aging-Hormone sind DHEA (Dehydroepiandrosteron), Wachstumshormon und Melatonin. DHEA ist ein in der Nebenniere gebildetes Vorläuferhormon, das der Körper in weibliche oder männliche Sexualhormone umwandeln kann. Ob es darüber hinaus weitere Funktionen hat, ist bisher nicht bekannt. Nicht nur Frauenzeitschriften und Lifestyle-Magazine, sondern auch viele Ärzte preisen die vielfältigen Wirkungen dieses Hormons an, das Fett ab- und Muskeln aufbauen, depressive Verstimmungen auflösen, die sexuelle Lust steigern und ein jugendliches Aussehen verleihen soll. DHEA ist in Deutschland nicht zugelassen, kann aber aus dem Ausland, übers Internet und über entsprechende Praxen bzw. Institute bezogen werden. > Auf keinen Fall sollte ein solches Hormon auf eigene Faust eingenommen werden, sondern immer erst nach Rücksprache mit einem Arzt, am besten dem Haus- oder Frauenarzt Ihres Vertrauens. Nebenwirkungen von DHEA sind z. B. Vermännlichung,

typisch männlicher Haarausfall am Kopf, Bartwuchs sowie Stimmveränderungen und Akne. Auch ist nicht sicher auszuschließen, dass DHEA das Auftreten von Brustkrebs (und beim Mann von Prostatakrebs) fördert. Daneben wird das in der Hirnanhangdrüse gebildete Wachstumshormon (somatotropes Hormon; STH, Somatotropin oder HGH »human growth hormone«) häufig zur Behandlung von Alterserscheinungen bzw. -erkrankungen

eingesetzt. Es ist in Deutschland bei Erwachsenen zwar nur zur Behandlung eines schweren Wachstumshormonmangels zugelassen, kann jedoch wie DHEA über andere Quellen bezogen werden ( unten). Tatsächlich nimmt bei regelmäßiger Einnahme die Muskelmasse zu und Fetteinlagerungen bilden sich in gewissem Maße zurück. Allerdings gibt es auch hier viele Nebenwirkungen, und es ist bekannt, dass bei Menschen mit krankhaft erhöhter Wachstumshormonproduktion Krebserkrankungen und HerzKreislauf-Erkrankungen bis zum Herzinfarkt häufiger vorkommen. Das Hormon Melatonin wird in der Zirbeldrüse gebildet und ist an der Regulation von Schlaf und Wachzustand beteiligt. Da es auch den Stoffwechsel der Zellen verlangsamt, nimmt man an, dass es ebenfalls das Leben verlängern und Alterungsprozesse bremsen könne. Dies ist jedoch bisher wissenschaftlich nicht erwiesen. Die Nebenwirkungen bei regelmäßiger Einnahme von Melatonin sind Müdigkeit, Schwäche und erhöhtes Kälteempfinden sowie gelegentlich Kopfschmerzen, Verwirrtheit und Herzbeschwerden. > Generell gilt: keines dieser Hormone rechtfertigt die Anwendung zur Lebensverlängerung oder Verlangsamung von Alterungsprozessen. Lediglich Menschen mit schwerem Hormonmangel und daraus resultierenden Beschwerden dürfen aufgrund der vorliegenden wissenschaftlichen Erkenntnisse mit diesen Hormonen behandelt werden.

Antioxidanzien gegen den Alterungsprozess? Ein Faktor, der den Alterungsprozess auslöst bzw. unterhält, ist die Bildung von so genannten freien Radikalen. Diese Stoffe entstehen v. a. unter Einwirkung von Sauerstoff bei der Verarbeitung von Zucker und Fett zur Gewinnung von Energie. Sie zeichnen sich dadurch aus, dass sie mit allen Strukturen, auf die sie treffen, Reaktionen eingehen und diese stark schädigen können. So führen z. B. kalorien- und fettreiche Kost, Rauchen, chronische Infektionen und Entzündungen zur stärkeren Bildung freier Radikale. In gewissem Umfang verfügt der Körper über Mechanismen, diese freien Radikale unschädlich zu machen. Die Einnahme so genannter Antioxidanzien soll die Bildung von freien Radikalen verhindern und Alterungsprozesse verlangsamen. Zu diesen Antioxidanzien gehören Vitamine, Mineralstoffe, Liponsäure, Coenzym Q10, L-Carnitin und viele andere. Allerdings fehlen auch für diese Stoffe seriöse wissenschaftliche Wirkungsnachweise.

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Glossar ACTH

Enzyme

Adrenocorticotropes Hormon, Hormon der Hirnanhangdrüse, das die Hormonbildung in der Nebennierenrinde reguliert

Enzyme sind Stoffe, die normale körperliche Stoffwechselvorgänge stark beschleunigen. So läuft z. B. die Umwandlung von männlichen Hormonen in Östrogene im Eierstock weitgehend automatisch, aber viel zu langsam ab. Durch Enzyme wird dieser Prozess derart beschleunigt, dass ausreichende Mengen an Östrogenen gebildet werden

Adrenogenitales Syndrom Erbliche Störung der Kortisolbildung in der Nebennierenrinde, die mit einer vermehrten Bildung von männlichen Hormonen einher geht

FSH Follikelstimulierendes Hormon, ein Gonadotropin, das in der Hirnanhangdrüse gebildet wird und die Eierstöcke zur Hormonproduktion anregt

Amenorrhoe Ausbleiben der Menstruationsblutung

Anorexia nervosa Anorexie, Magersucht

Antioxidanzien Substanzen, die v. a. körpereigene Stoffe vor Oxidation schützen

Gestagen Synthetisches Hormon, das ähnlich dem Progesteron wirkt

GnRH »Gonadotropin releasing hormone«, im Hypothalamus gebildetes Hormon, das die Freisetzung der Gonadotropine aus der Hirnanhangdrüse bewirkt

Autoimmunerkrankung Krankheit, die durch eine Fehlsteuerung des Abwehrsystems bedingt ist, wobei Abwehrstoffe sich nicht gegen Krankheitserreger u.ä., sondern gegen körpereigenes Gewebe richten

Basaltemperaturmessung

Gonadotropine Die in der Hirnanhangdrüse gebildeten Hormone FSH und LH, die auf den Eierstock wirken

Hormonersatztherapie HRT, Gabe von Östrogenen, meist in Kombination mit Gestagenen zur Verminderung von Wechseljahrsbeschwerden

Tägliche Messung der Körpertemperatur, dient zur Ermittlung des Eisprungs und von Zyklusstörungen

Betablocker Arzneimittel, welche bestimmte Rezeptoren im Körper blockieren und damit u. a. den Blutdruck senken und die Anzahl der Herzschläge reduzieren

Binge Eating Esssucht, die mit mindestens zwei Essanfällen pro Woche einher geht, wobei die Betroffenen unkontrolliert große Mengen von Nahrung verschlingen

Bulimie Ess-Brechsucht

Chemotherapeutika Natürliche oder künstliche Substanzen, die Krankheitserreger oder Krebszellen abtöten oder in ihrem Wachstum hemmen können

DHEA Dehydroepiandrosteron, ein in der Nebenniere gebildetes Vorläuferhormon, das der Körper in weibliche oder männliche Sexualhormone umwandeln kann

Dysmenorrhoe Schmerzen während der Menstruationsblutung

Hyperandrogenämie Erhöhter Androgenspiegel im Blut

Hypermenorrhoe Verstärkte Menstruationsblutung

Hypomenorrhoe Schwache Menstruationsblutung von kurzer Dauer

Klimakterium praecox Einsetzen der Wechseljahre vor dem 40. Lebensjahr

LH Luteinisierendes Hormon, ein Gonadotropin, das in der Hirnanhangdrüse gebildet wird, auf die Hormonbildung des Eierstocks wirkt und den Eisprung auslöst

Lutealphase Gelbkörperphase, Transformationsphase, zweite Phase des Menstruationszyklus, die Zeit vom Eisprung bis zur Monatsblutung

Melatonin In der Zirbeldrüse gebildetes Hormon, das eine wichtige Rolle im Tag –Nachtrhythmus spielt

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Kapitel 2 · Hormoneller Zyklus – Lebenszyklus und seine Störungen

Menarche Erste Menstruation

Menorrhagie

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Starke und lang andauernde Menstruationsblutung

Menopause Die letzte natürliche Menstruationsblutung

Metrorrhagie Unregelmäßige, zyklusunabhängige Zwischenblutung

Neurotransmitter Botenstoffe des Nervensystems

Oligomenorrhoe Seltene Blutungen

Östrogen Hormon, das besonders im Eierstock, aber auch in anderen Geweben gebildet wird

PCOS Polyzystisches Ovar-Syndrom, Eierstockzysten, evtl. Zyklusstörungen u. a. Symptome durch eine gestörte Steuerung der Eierstockfunktion durch Hirnanhangdrüse und Hypothalamus

Perimenopause Zeit vom Auftreten gehäufter Blutungsunregelmäßigkeiten bis ein Jahr nach der letzten natürlichen Monatsblutung

PMS Prämenstruelles Syndrom, Vielzahl von Symptomen, u. a. Spannen in der Brust, Stimmungschwankungen vor dem Einsetzen der Menstruationsblutung

Polymenorrhoe Häufiger als normal auftretende Menstruationsblutungen

Primäre Ovarialinsuffizienz Funktionsschwäche des Eierstocks, wobei die Ursache im Eierstock selbst liegt

Progesteron Gelbkörperhormon, ein Gestagen, vom Gelbkörper des Eierstock gebildetes Hormon

Prolaktin In der Hirnanhangdrüse gebildetes Hormon, das die Entwicklung der Brustdrüse und die Milchsekretion reguliert

Prostaglandine Gewebehormone, die bei Entzündungsreaktionen eine wichtige Rolle spielen

Psychosomatische Störung Eine seelische Störung, die sich in körperlichen Beschwerden ausdrückt

Pubarche Entwicklung der Schambehaarung

Pubertas praecox Vorzeitiges Einsetzen der Pubertät, d. h. vor dem 8. Lebensjahr

Pubertas tarda Spätes Einsetzen der Pubertät, d. h. nach dem 14. Lebensjahr

Senium Das höhere Alter, in den Industrienationen der Lebensabschnitt jenseits des 70. bis 80. Lebensjahres

Thelarche Entwicklung der Brust

Zyste Ein mit Flüssigkeit gefüllter Hohlraum

III. Sexualität 3

Liebe – Lust – Leidenschaft

– 61

4

Familienplanung und Kontrazeption

5 Schwangerschaftsabbruch – 97 6

Unerfüllter Kinderwunsch

– 103

– 75

61

Liebe – Lust – Leidenschaft Sexuelle Reifung

Scheidenkrampf (Vaginismus)

– 61

Zufrieden mit der Beziehung – befriedigt im Bett? – 63 Wenn Frauen Frauen lieben Transsexualität Unlust

– 68

– 68

– 69

– 70

Sexualität nach gynäkologischen Operationen

– 70

Das Liebesleben in den Wechseljahren und im Alter – 70 Nein heißt nein! Gewalt ist kein Kavaliersdelikt! – 71 Sexueller Missbrauch von Minderjährigen

– 72

Schmerzen beim Geschlechtsverkehr (Dyspareunie) – 70

 Kaum ein Thema nimmt so viel Raum in unserem Leben ein wie die Liebe – die körperliche mit einbezogen. Es vergeht kaum ein Tag, an dem wir uns nicht nach zärtlichen, liebevollen Berührungen sehnen. Jeden Tag werden wir aber auch mit Liebesszenen oder nackten Körpern in der Werbung konfrontiert – sex »sells«. Der Sexualtrieb ist eine der stärksten Kräfte, die das menschliche Leben bestimmen. Dabei ist er absolut nicht auf den Geschlechtsakt oder die Fortpflanzung beschränkt, unser menschliches Miteinander, unsere Beziehungen, aber auch unser Selbstverständnis und Selbstbewusstsein wird durch die Sexualität beeinflusst. Unsere Vorstellungen und unser Umgang damit sind stark davon geprägt, welchen Einflüssen wir ausgesetzt waren und sind. Das fängt schon in der frühen Kindheit an. Die Chance, als erwachsene Frau ein befriedigendes Liebesleben zu haben, steigt, wenn Offenheit, ein liebevoller Umgang miteinander und eine vertraute Atmosphäre den Alltag in unsrer Herkunftsfamilie bestimmten.

Sexuelle Reifung Die Liebe stellt die Grundlage unseres Lebens dar, wir brauchen sie, sobald wir den ersten Schrei getan haben. Bereits Säuglinge genießen es, wenn sie gestreichelt werden und berühren immer wieder selber ihre Geschlechtsorgane und empfinden dabei sichtlich Lust. Welche Mutter hat

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III

Kapitel 3 · Liebe – Lust – Leidenschaft

das nicht bei Ihrem Kind beobachtet? Kinder erkunden allein oder auch zusammen mit anderen, z. B. bei Doktorspielen, ihren Körper und entdecken, welche Berührung welche Reaktionen auslöst. Mit zunehmendem Alter entwickelt sich das Schamgefühl und in der Pubertät wird dann alles, was vorher selbstverständlich war, plötzlich in Frage gestellt. Der Körper verändert sich, oft entsteht eine Verunsicherung darüber, was »normal« ist. Wie sollte das auch anders sein, wenn durch die Medien verzerrte Schönheitsideale, Wertvorstellungen und Normen vermittelt werden? Den eigenen Weg zu finden, seinen eigenen Körper kennen und lieben zu lernen, ist für viele Jugendliche gar nicht so leicht. Gut, wenn dann stabile Freundschaften bestehen, und wenn eine Mutter, die ehrlich und offen ist, und ein Vater, der seine sich verändernde Tochter unterstützt, zur Seite sind. Die Pubertät ist die Zeit der engen Mädchenfreundschaften – es kann eine große körperliche Nähe zwischen Freundinnen entstehen. Das ist völlig normal – ein wichtiger Schritt, sich von der Mutter zu lösen. Diese Phase hat vor allem keinen Einfluss auf die spätere sexuelle Orientierung. Die Aufmerksamkeit für das andere Geschlecht nimmt zu: über eine Phase der Schwärmerei, in der die Beziehung zum anderen Geschlecht in der Phantasie idealisiert wird, gibt es erste Verabredungen mit der »Clique«, in die nun auch Jungen gehören, oder ellenlange Telefonate.

Das erste Mal Bis zum Alter von 17 Jahren haben etwa zwei Drittel aller Mädchen und Jungen nach einer Befragung der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung aus dem Jahre 2001 Geschlechtsverkehr gehabt. Im Umkehrschluss heißt das, dass ein Drittel noch »Jungfrau« ist. Fast alle Jugendlichen wissen aus den Medien, der Aufklärung in Schulen, und von Freunden, was Sex bedeutet – zumindest im mechanischen Sinne. Dennoch gibt es wohl kaum einen Bereich in dieser Zeit, der so von Erwartungen und Unsicherheiten geprägt ist wie die Sexualität. Auch wenn sicherlich allgemein offener mit Körperlichkeit umgegangen wird, ist dies in den meisten Familien weiterhin ein Tabuthema. Das liegt nicht unbedingt daran, dass Mütter oder Väter darüber nicht reden wollen, sondern viel mehr auch daran, dass Jugendliche nicht mit ihren Eltern über Sexualität sprechen mögen, sondern sich lieber Informationen aus dem Freundeskreis, Internet und Zeitschriften besorgen. Aber auch

wenn insbesondere Mütter immer wieder verzweifelt sind, gar nicht mehr an ihre Tochter »heranzukommen«, so stimmt das nur bedingt. > Töchter hören teilweise sehr genau hin, wollen das aber nicht zu verstehen geben. Seien Sie als Mutter also mutig und sprechen Sie das Thema Sexualität immer wieder von sich aus an!

Der erste sexuelle Kontakt passiert für etwa ein Viertel der Mädchen und ein Drittel der Jungen völlig ungeplant. Teilweise sind Gruppendruck und Alkohol im Spiel. So verwundert es nicht, dass nach einer Umfrage aus dem Jahr 2001 bei 12 % der Mädchen und 15 % der Jungen der erste Geschlechtsverkehr ungeschützt verlief. Die altersbedingte Unsicherheit spielt eine große Rolle: Welchem Jungen wird es schon egal sein, wenn er das Gefühl hat, er stellt sich mit dem Kondom ungeschickt an, und welches Mädchen fragt gerne zunächst nach der Verhütung? In einer intimen Situation trauen sich vor allem Mädchen oft nicht mehr, dem Jungen zu sagen, dass sie nicht weiter gehen möchten, aus Angst, dadurch die Beziehung zu gefährden. Viele Mädchen – aber auch Jungen – erleben den ersten Ge-

63 Zufrieden mit der Beziehung – befriedigt im Bett?

schlechtsverkehr als unbefriedigend. Das soll alles gewesen sein? Eine Sexualaufklärung, die über die biologischen Abläufe hinausgeht und die die Unsicherheiten, sowie die Notwendigkeit des langsamen gegenseitigen Aufeinanderzugehens thematisiert und so versucht, Verständnis für die Situation des anderen aufzubauen und den Druck zu nehmen, wird teilweise schon in den Schulen geschlechtergetrennt angeboten.

Hilfe, mein Kind ist schwanger! Immer wieder werden jugendliche Mädchen ungewollt schwanger. Schuldzuweisungen und Selbstvorwürfe helfen da wenig. Bevor Sie Ihren Gefühlen freien Lauf lassen, denken Sie daran, dass es Ihrer Tochter vermutlich noch schlechter geht als Ihnen und dass sie Ihre Hilfe sucht, wenn sie sich an Sie wendet. Sie muss mit einer Situation fertig werden, die ihr Leben grundlegend verändert. Hier ist es besonders wichtig, Ihrer Tochter das Gefühl zu geben, dass Sie für sie da sind und sie unterstützen werden. Letztlich muss Ihre Tochter aber die Entscheidung, ob sie das Kind bekommen möchte oder nicht, selbst treffen. Sie können sie dabei unterstützen, ihr aber keinesfalls ihre Meinung aufzwingen. Seien Sie aber ehrlich sich selbst und ihrer Tochter gegenüber, wie viel Sie in dieser schwierigen Lage mit tragen können, ohne sich zu überlasten. Drängen Sie nicht auf eine sofortige Entscheidung für oder gegen einen Schwangerschaftsabbruch, weisen Sie ihre Tochter aber unbedingt auf die Frist hin, in der ein Schwangerschaftsabbruch möglich ist! Beratungsstellen sind auf solche Situationen vorbereitet und helfen gerne weiter.

Zufrieden mit der Beziehung – befriedigt im Bett? Frauen von heute können stolz auf sich sein: Sie richten sich ihr Leben zunehmend nach eigenen Vorstellungen ein, entscheiden, mit wem sie wann Kinder bekommen möchten, haben dazu noch die Möglichkeit, sich in ihrem Beruf zu verwirklichen, und schaffen es auch meistens noch, dies alles unter einen Hut zu bringen. Dennoch sind viele Frauen in Sachen Lust und Liebe enttäuscht. Die Realität im Bett sieht anders aus, als es in

den Frauenzeitschriften und Filmen suggeriert wird. Wer hat denn schon den Supermann an seiner Seite und jeden Tag multiple Orgasmen nach einem knisternden Vorspiel? Hier mag Unwissen über den eigenen Körper eine Rolle spielen und die Scheu, über Bedürfnisse und Wünsche zu sprechen. Denn genauso wie jede Frau einzigartig ist, so hat auch jede Frau ihre eigenen Vorstellungen von Sexualität. Dabei wird auch vergessen, dass Sexualität viel mehr beinhaltet als sexuelle Lust zu befriedigen.

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Kapitel 3 · Liebe – Lust – Leidenschaft

Die vier Bedeutungen der Sexualität ▬ Beziehungsaspekt: Ich bin nicht allein, sondern

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dem Partner nah. Vertrautheit, Wärme, Geborgenheit und Liebe werden gegeben und empfangen. ▬ Identitätsaspekt: Ich werde, obwohl und weil ich so bin wie ich bin, geliebt. ▬ Lustaspekt: Sexualität ist eine Kraftquelle, die in Leidenschaft und Ekstase ihren kraftvollsten Ausdruck finden kann. ▬ Fruchtbarkeitsaspekt: Die Zeugung eines Kindes ist auf natürlichem Wege nur durch den Geschlechtverkehr möglich.

Welcher Aspekt gerade im Vordergrund steht, ist individuell sehr unterschiedlich, und die Prioritäten ändern sich auch in den verschiedenen Lebensphasen. Es sind nicht immer alle vier Aspekte nötig, um eine befriedigende Sexualität zu erleben. Auch zwischen Frauen und Männern gibt es Unterschiede: Für viele Frauen spielt der Beziehungsaspekt oft eine wesentlichere Rolle, bei vielen Männern steht der Lustaspekt eher im Vordergrund.

Sexueller Reaktionszyklus 1967 veröffentlichten Masters und Johnson Ergebnisse zu Untersuchungen, welche Veränderungen die Geschlechtsorgane und der übrige Körper während des Geschlechtsaktes durchlaufen. Die Beschreibungen sind sehr schematisch, das individuelle Erleben kann erheblich davon abweichen, dennoch sind die Abläufe bei allen Frauen in etwa gleich. Während der Erregungsphase wird die Scheide feucht, die Durchblutung der Haut und der Geschlechtsorgane nimmt zu, dadurch verdicken sich die Schamlippen und auch die Klitoris wird größer. Die Brüste werden fester, bei manchen Frauen stellen sich die Brustwarzen auf. In der Plateauphase nimmt die sexuelle Spannung weiter zu, das untere Drittel der Scheide verengt sich und legt sich wie eine Manschette um den Penis. Während des Orgasmus ziehen sich Muskeln zusammen, die um die Scheide, um den After herum und im Becken verlau-

fen. Dieses rhythmische Ziehen hält nur eine kurze Zeit an. Beim Orgasmus werden Glückshormone freigesetzt. In der Rückbildungsphase strömt das Blut wieder in den Körper zurück, wodurch eine tiefe Entspannung und Wärme entsteht. Diese Phase erleben Frauen meist weiterhin als sehr angenehm und lustvoll. Sie können kurz darauf durch erneute sexuelle Stimulation weitere Orgasmen erleben.

Der Orgasmus Der weibliche Orgasmus wird zunehmend kontorvers diskutiert: will man den Medien glauben, so kann jede Frau multiple Orgasmen haben, wenn sie nur den richtigen Partner mit der richtigen Technik hat. Orgasmen haben eine Tiefe und eine Lautstärke, dass die Nachbarn den Sex mitbekommen – nicht nur der Mann am Nebentisch bei Harry und Sally... Wie viele Frauen ihrem Partner schon einmal einen Orgasmus vorgespielt haben, weiß wohl keiner zu sagen. Doch was sind die Gründe für ein solches Verhalten? Leistungsdruck, unüberprüfte, tief eingepflanzte Vorstellungen vom Orgasmus und Mythen prägen unser Bild, wie ein Orgasmus »zu sein hat« (und das gilt nicht nur für die Frauen). Gerade in der Sexualität sind wir verletzbar, weil es eben nicht nur um den Sexualpartner geht, sondern auch um den Beziehungspartner oder den Vater gemeinsamer Kinder.

65 Zufrieden mit der Beziehung – befriedigt im Bett?

Offenheit und Ehrlichkeit könnten vieles, ja alles gefährden. Die Frau will den Partner nicht enttäuschen, möchte sein Selbstwertgefühl nicht mindern. Der Druck, einen Orgasmus zu haben, ist groß. Auch die Möglichkeit, unangenehm empfundenen Geschlechtsverkehr rascher zu beenden, weil der Partner so schneller zum Höhepunkt kommt, mag ab und zu dahinter stehen, wenn Frauen einen Orgasmus vortäuschen. Frauen, die keinen Orgasmus erleben, fühlen sich selbst teilweise unweiblich und ungenügend und haben das Gefühl, es müsse an ihnen grundlegend etwas falsch sein. Durch das Vorspielen versuchen sie, dieses Problem vor sich und dem Partner zu verbergen. Das Vortäuschen führt dazu, dass der Partner genau die Dinge weiterhin macht, die die Frau nicht befriedigen, die Chance auf ein verändertes, befriedigendes Liebesspiel sinkt. Das Gefühl, dem anderen etwas vorzuspielen, hat einen schalen Beigeschmack, letztlich wird es dazu führen, dass durch Sex Enttäuschung und Frustration entstehen. Um den Orgasmus ranken sich diverse Mythen und Märchen. Nach Freud ist nur der vaginale Orgasmus der »richtige«, nämlich der einer reifen Frau. Diese Vorstellungen beeinflussen Frauen wie auch Männer bis heute noch. Männer sind enttäuscht, wenn ihre Partnerin nicht bei der Penetration zum Höhepunkt kommt, manche Frauen fühlen sich unsicher, wenn sie nur durch die Stimulation der Klitoris einen Orgasmus erleben können. Dabei ist die Klitoris an Empfindungsvermögen viel eher dem Penis vergleichbar als die Scheide, die nur im vorderen Anteil sensible Nerven hat. Auch das Gerücht, dass erst ein gemeinsamer Orgasmus von Mann und Frau zu größter Befriedigung führt, hält sich hartnäckig. Die notwendigen Feinabstimmungen können eher stressig sein, da Lust mit Kontrolle abgeben zu tun hat. Ganz abgesehen davon kann es sehr anregend sein, den Partner bei seiner Lust zu begleiten und sich ganz auf seine Bedürfnisse einzustellen. Es gibt sicherlich noch eine Reihe weiterer Vorstellungen, die Ihnen durch den Kopf spuken, was einen guten Orgasmus ausmacht und was nicht– und das nicht nur auf Sie selbst bezogen. Viele Frauen sind dadurch sogar so verunsichert, dass sie nicht einmal genau sagen können, ob sie nun Orgasmen empfinden oder nicht. Kein Wunder, denn Orgasmen können sehr unterschiedlich sein und den Orgasmus gibt es nicht.

kann es nicht geben. Das Einzige, was zählt, ist, dass Sie ihr sexuelles Erleben genießen können und sich dabei wohl fühlen.

Bei manchen Frauen kann es während des Orgasmus zu einem Erguß kommen. Dabei entleeren manschettenartig um die Harnröhre angeordnete Drüsen plötzlich ihr Sekret über die Harnröhre in den Scheidenvorhof. Diese klare Flüssigkeit ist dem Prostatasekret sehr ähnlich und hat nichts mit einem unfreiwilligen Urinabgang zu tun. Dieses gar nicht so seltene Phänomen wird medizinisch als »weibliche Ejakulation« oder unter Frauen als »Freudenfluss« bezeichnet.

Selbsterkundung und Selbstbefriedigung > So individuell wie jede einzelne Frau ist, so einzigartig ist auch ihr sexuelles Erleben. Eine objektive Wertung in gut oder schlecht, richtig oder falsch

Mögen Sie sich und möchten Sie sich verwöhnen? Oder sind Sie einfach nur neugierig? Für Männer ist es selbstverständ-

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III

Kapitel 3 · Liebe – Lust – Leidenschaft

lich, dass sie ihre Geschlechtsteile und deren Funktion kennen und mit Stolz besetzen, bei Frauen ist der Intimbereich oft mit Begriffen wie »schmutzig, unrein und unanständig« verbunden. Kein Wunder also, dass viele Frauen ihren Geschlechtsbereich selbst gar nicht so gut kennen und auch deutlich weniger Frauen sich schon einmal selbst befriedigt haben. Je besser man sich jedoch selbst kennt, desto leichter ist es auch, einem Partner seine sexuellen Bedürfnisse mitzuteilen. Lernen Sie sich besser kennen und erkunden Sie, was Sie sexuell besonders mögen! Bevor Sie beginnen, sorgen Sie dafür, dass Sie wirklich Zeit und Ruhe haben und ungestört bleiben. Suchen Sie sich einen Platz in Ihrer Wohnung, an dem Sie sich sicher und geborgen fühlen. Ist es hier ausreichend warm? Vielleicht mögen Sie Ihr Schlafzimmer besonders gerne, manche Frauen haben einen Lieblingssessel oder sind gerne im Badezimmer. Eine Dusche oder ein Bad entspannen, und ein Bademantel ist gleichzeitig mollig und warm, aber nicht einengend.

> Vielleicht kommen Sie sich am Anfang etwas un sicher vor, das ist normal. Sie sind niemandem Rechenschaft schuldig, keiner erwartet etwas von Ihnen. Sie nehmen sich so viel Zeit, wie Ihnen gut tut.

Schauen Sie sich nun Ihre Geschlechtsorgane mit dem Handspiegel an. Wenn Ihnen nicht so recht wohl dabei ist, können Sie das Licht auch etwas dimmen. Betrachten Sie erst einmal den Intimbereich als Ganzes: vielleicht finden Sie sich schön oder auch verletzlich, fühlen sich abgestoßen oder Sie sind fasziniert. Alles ist in Ordnung. Sind die inneren und äußeren Schamlippen unterschiedlich groß, rosa gefärbt, zart oder faltig? An der Stelle, wo sie oben zusammengewachsen sind, befindet sich die Klitoris, die oft wie eine kleine Perle aussieht, wenn man vorsichtig die Haut zurückzieht. Schauen Sie sie sich ganz genau an. ? Was ist der G-Punkt? Der G-Punkt (benannt nach dem Gynäkologen Gräfenberg) gilt als besonders empfindliche Stelle im Bereich der vorderen Scheide. Es ist nach wie vor umstritten, ob es den G-Punkt wirklich gibt. Denn ein anatomisches Korrelat für diesen Punkt wurde nie gefunden.

Verwöhnen Sie sich mit entspannender Musik und zünden sich eine Kerze an. Riechen Sie einen bestimmten Duft gerne? Sie sollten einen kleinen Spiegel und vielleicht etwas Gleitgel oder Öl bereitstellen, bevor Sie es sich bequem machen. Im Sitzen können Sie am besten entspannen, wenn Sie sich anlehnen können.

Eine genaue Anleitung zur Selbstbefriedigung kann es natürlich nicht geben, schließlich sind die Empfindungen individuell sehr unterschiedlich. Aber Vorschläge, was Ihnen gefallen könnte: Legen Sie eine Hand auf Ihren Venushügel, dort spüren Sie Ihre Schamhaare. Sind sie kraus oder glatt, sind es eher wenige oder viele, fühlen sie sich drahtig oder weich an? Machen Sie sich nach und nach mit Ihrer Klitoris, den Schamlippen, der Scheide und auch der Dammregion vertraut, am besten, indem Sie etwas Öl zu Hilfe nehmen. Wie fühlen sich ganz federleichte Berührungen an, wie ist es mit stärkerem Reiben? Manche Frauen stimulieren die Klitoris gerne direkt, andere bevorzugen das Streicheln in direkter Nachbarschaft. Finden Sie heraus, was Ihnen angenehm ist. Bewerten Sie Ihre Empfindung nicht, sondern genießen Sie sie. Wenn Sie mögen, riechen Sie an Ihrem Finger oder lecken Sie daran: ob würzig, säuerlich oder neutral – das Aroma hängt auch von der Zyklusphase ab, in der Sie sich befinden. Lassen Sie sich Zeit. Vielleicht stellen Sie sich vor, sie unterrichteten einen geduldigen Geliebten in der Kunst, Ihnen Freude zu bereiten. Wenn Sie mögen, können Sie Ihrem Partner später zeigen, was Sie als besonders erregend empfinden.

67 Wenn die Hormone Tango tanzen...

Wenn die Hormone Tango tanzen... Haben Sie Lust, die Funken sprühen zu lassen? Hier einige Tipps, die Sie dabei unterstützen können. Und Ihr Partner interessiert sich sicher auch dafür. Erogene Zonen: Kennen Sie Ihren Körper gut? Und den Ihres Partners? Dann wissen Sie sicherlich, wo Küsse, sanfte Berührungen oder ein Lecken besonders angenehme und lustvolle Reaktionen auslösen. Sehr empfindsam sind neben der Brust mit den Brustwarzen und den Geschlechtsorganen z. B. die Ohrläppchen, Hals und Nacken, aber auch die Achselhöhlen, Kniekehlen und Oberschenkelinnenseiten. Diese erogenen Zonen sind bei jedem Menschen verschieden, gehen Sie auf Entdeckungsreise! Massagen entspannen und sind eine hervorragende Methode, sich aufeinander einzustellen. Man hat sogar wissenschaftlich nachweisen können, dass Menschen mit viel Körperkontakt glücklicher sind. Wichtig: Der Raum muss warm genug sein. Lassen Sie sich Zeit und beginnen behutsam z. B. am Rücken oder Kopf, bevor Sie in ungeschütztere und intimere Bereiche vordringen. Angenehm ist es, wenn Sie die gesamte Massage über Körperkontakt halten und ein Massageöl benutzen. Ihr Beckenboden hat nicht nur eine stützende Funktion, beim Sex kann er Sie möglicherweise zu einem intensiveren Orgasmus führen. Ist er gut trainiert, können Sie durch seine Anspannung auch den Penis Ihres Partners stimulieren. Duftstoffe wirken unbewusst, das wissen nicht nur die Bäcker, die frischen Brötchenduft zur Umsatzsteigerung einsetzen. Ein

guter Weg, sich gezielt in Stimmung zu bringen. Sinnlich anregend wirken z. B. Patchouli, Rosendüfte, Sandelholz, Extrakte aus Ylang-Ylang-Blüten, Neroliöl aus den Blüten der Bitterorange und Öle aus der Nachthyazinthe (Tuberose). Die Aromen können Sie gut mit einem Bad oder einer Massage verbinden, Sie können sie natürlich auch in eine Duftlampe geben. Sex food ist groß in Mode. Austern, Jakobsmuscheln und Kaviar werden zu den luststeigernden Speisen gezählt, auch Spargel, Avocados, Fenchel und Artischocken gelten als »Aphrodisiaka«. Und als Dessert sollen sich u. a. Erdbeeren, Aprikosen, Granatapfel, Schokolade und Vanille eignen. Sie müssen sich nicht gleich in Unkosten stürzen, um diese exquisiten Lebensmittel zu besorgen, aber ein mit Liebe zubereitetes Mahl eignet sich hervorragend zur erotischen Verführung. Sorgen Sie für ein entsprechendes Ambiente mit Kerzenlicht und entsprechender Musik. Alkohol wirkt – in Maßen genossen – auch enthemmend. Erotische Bilder, Filme oder Geschichten können die Phantasie beflügeln. Mögen Sie es eher, wenn der Sex in viel Handlung eingepackt ist, oder werden Sie auch gerade von einfacheren und direkteren Darstellungen angesprochen, weil sie Phantasien aufnehmen, die sonst nicht ausgelebt werden? Lassen Sie auch Ihrer eigenen Phantasie freien Lauf. Sexspielzeug war lange Zeit ein Tabu, doch immer mehr Paare oder auch Frauen allein greifen zum Vibrator oder zu anderen luststeigernden Hilfsmitteln wie Liebeskugeln oder Penisringen. Erlaubt ist, was beiden gefällt, doch tasten Sie sich langsam heran, um eventuelle Grenzen wahrzunehmen.

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Kapitel 3 · Liebe – Lust – Leidenschaft

Wenn Frauen Frauen lieben

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Warum sich eine Frau in eine Frau verliebt, ist weitgehend unklar. Diskutiert werden u. a. eine genetische Festlegung, die Sozialisation in Kindheit und Jugend, man weiß auch, dass es unter homosexuellen Frauen einen größeren Anteil an Frauen mit Missbrauchserfahrungen gibt. Das heißt aber nicht, dass hier auch der Umkehrschluss gilt! Die Sexualität wird so unterschiedlich ausgelebt wie bei heterosexuellen Paaren, insgesamt gilt auch hier: alles ist erlaubt, was beiden gefällt. Bei den ersten sexuellen Erfahrungen mit einer Frau mag es sogar leichter sein, auf die andere lustvoll einzugehen, da sich die Körper prinzipiell ähneln. Was früher verpönt war, oft aber auch nicht als Beziehung ernst genommen wurde, ist durch das »Coming out« prominenter Lesben heute gesellschaftlich bekannter und akzeptierter. Inzwischen hat die Politik gleichgeschlechtlichen Paaren mehr Rechte eingeräumt. Dennoch kann es zu Missverständnissen und Problemen kommen, wenn eine

Beziehung zwischen Frauen offen gelebt wird. Zu seinen Gefühlen zu stehen, kann mit Schwierigkeiten verbunden sein. Hier kann professionelle Hilfe oder die Unterstützung durch Beratungsstellen ( Seite 69, 347) gut tun und helfen, den eigenen Weg zu gehen.

Transsexualität Hierbei handelt es sich um ein starkes und nicht zu verdrängendes inneres Gefühl einer Frau (oder auch eines Mannes), eigentlich dem anderen Geschlecht anzugehören und quasi im »falschen Körper« geboren zu sein, was einer gestörten geschlechtlichen Identität gleichkommt. Nach einer ärztlich/psychotherapeutisch begleiteten Alltags-Testphase von etwa einem Jahr gibt es die Möglichkeit, mit hormonellen und operativen Methoden eine Angleichung an das innerlich gefühlte Geschlecht zu erreichen. Eine Änderung des Vornamens und des bürgerlichen Personenstandes kann nach dem Transsexuellen-Gesetz

69 Unlust

(TSG) erfolgen, das nicht nur in Deutschland, sondern auch in zahlreichen Ländern in unterschiedlichen Formen existiert. Weitere Informationen sind über Pro Familia, die Akademie für Sexualmedizin und die Gesellschaft für Sexualforschung e.V. zu erhalten.

Unlust Sexuelle Lust ist individuell sehr unterschiedlich. Wichtig ist, dass sich die Partner bei dem, was sie tun, gut fühlen – unabhängig davon, wie und wie oft es geschieht. So nimmt in einer länger dauernden Beziehung die Häufigkeit sexueller Kontakte meist ab, ohne dass den Partnern etwas fehlt.

Sex auf Rezept? Die Auswirkungen von Viagra auf die Partnerin Dreißig Jahre nach der Antibabypille scheint ein neues Medikament die zweite sexuelle Revolution auszulösen. Die Pille gegen Impotenz ist zum begehrtesten Medikament geworden, das je auf den Markt kam. Viagra führt zu einer Erektion, gleichgültig, was der Mann fühlt, es trennt Kopf und Körper, technisiert die sexuelle Beziehung. Welche Auswirkungen Viagra auf die Beziehung zwischen den Geschlechtern hat, ist bislang offen. Eine Frau kann eine zunehmende Erektion nun nicht mehr auf ihre Reize beziehen. Sie fühlt sich möglicherweise unattraktiv und ungenügend, wenn nur ein Medikament ihrem Partner zu einer Erektion verhelfen kann. Teilweise ist eine Erektion durch die Frau auch gar nicht gewünscht, gerade in einer Beziehung, in der die Frau keinen Geschlechtsverkehr haben möchte, sich darüber mit dem Partner bisher aber nicht auseinander setzen musste und wollte. Viagra hilft nicht bei Beziehungsproblemen, sondern verhilft nur zu einer stabilen Erektion. Sind also psychische Probleme der Grund für die Impotenz, so werden diese nicht durch Viagra gelöst, sondern eher verfestigt. Dennoch ist es eindeutig so, dass bei Paaren, bei denen der Mann aufgrund einer körperlichen Störung keine Erektion bekommen kann, obwohl sich beide Partner dies wünschen, Viagra sehr hilfreich und entlastend sein kann.

Herabgesetztes sexuelles Interesse kann jedoch auch zu großen Problemen führen. Bevor psychische Gründe vermutet werden, sollten andere Ursachen ausgeschlossen werden. Hier kommen Erkrankungen wie z. B. Diabetes, ein ausgeprägter Hormonmangel oder Medikamente wie Blutdrucksenker und Beruhigungsmittel in Betracht. Aber auch Lebenssituationen, die mit Überforderung und Erschöpfung einhergehen, mindern die sexuelle Lust. Einem erfüllten Liebesleben können starke Hemmungen, Schuldgefühle oder negative Erfahrungen mit der Sexualität entgegenstehen. Unlust kann auch unbewusst die Folge von sexuellem Missbrauch sein. Es entsteht nicht selten ein Teufelskreislauf: Wenn sich die Frau entzieht, drängt ihr Partner oft erst recht auf Sex. Dies bringt die Frau noch mehr in die Defensive und verstärkt die Lustlosigkeit. Hier kann eine spezielle Therapie helfen. Dabei werden z. B. beide Partner aufgefordert, zunächst nur Zärtlichkeiten auszutauschen und ihre Körper zu erkunden, ohne miteinander zu schlafen. Dadurch wird der sexuelle Druck ge-

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III

Kapitel 3 · Liebe – Lust – Leidenschaft

nommen, so dass nach und nach die weitere Annäherung erfolgen kann. Häufig sind aber auch Partnerschaftsprobleme die Grundlage für ein unbefriedigendes Liebesleben. Gelöst werden können solche Konflikte nur, wenn beide Partner ins Gespräch kommen. Hier kann professionelle Hilfe eine wichtige Unterstützung sein.

Schmerzen beim Geschlechtsverkehr Unterschiedliche Ursachen können zu Schmerzen beim Geschlechtsverkehr (Dyspareunie) führen. Entzündungen von Scheide, Blase, Harnröhre, Eierstöcken oder Eileitern, Narben (z. B. nach einem Dammriss oder -schnitt unter der Geburt), Endometriose und Darmerkrankungen stellen die häufigsten dar. Aber auch psychische Probleme können sich hinter Schmerzen beim Geschlechtsverkehr verbergen. > Schmerzen beim Geschlechtsverkehr sollten auf jeden Fall ein Anlass sein, den Frauenarzt aufzusuchen, um organische Ursachen sicher ausschließen zu können.

unter Schmerzen oder gar nicht mehr möglich ist. Auch nach Bestrahlungen können solche Veränderungen auftreten. Mögliche Einschränkungen können meist schon vor der Operation oder Bestrahlung abgeschätzt werden und sollten im Aufklärungsgespräch angesprochen werden. Kommt es zu Verengungen, kann eine plastische Operation oder eine Dehnung helfen. Manchmal entwickeln sich sexuelle Störungen nach Operationen jedoch aus dem Gefühl heraus, keine vollwertige Frau mehr zu sein. Dies ist auch dann nicht selten, wenn die Operation gut verlaufen ist und die »technische« Ausübung des Sexualaktes in keiner Weise beeinträchtigt ist. Nach einer Brustkrebsoperation kann z. B. eine Kommunikationsstörung zwischen beiden Partnern auftreten: Der Mann möchte in dieser Situation seine Partnerin nicht noch mit seinen sexuellen Wünschen belasten und weiß nicht, was Ihr vielleicht Schmerzen bereitet. Die Frau wiederum glaubt, der Partner finde sie nicht mehr attraktiv, und zieht sich aus Trauer darüber zurück. Darum ist es wichtig, dass beide Partner zeigen, was sie möchten und dem anderen sagen, wie sie sich fühlen. Auch eine veränderte Wahrnehmung der eigenen Person, Einbußen der Selbständigkeit, Trauerreaktionen und Verlustgefühle können in solchen Situationen dazu führen, dass das sexuelle Verlangen zurück geht.

Scheidenkrampf Als Scheidenkrampf (Vaginismus) bezeichnet man eine übermäßige Empfindlichkeit des Scheideneingangs gegenüber dem Eindringen des Penis, die zu einer Verkrampfung der Scheide sowie der Beckenbodenmuskulatur führt. Bereits eine Berührung mit dem Finger kann einen Scheidenkrampf auslösen und eine gynäkologische Untersuchung unmöglich machen. Ursachen liegen oft in einer unbewussten Ablehnung von Sexualität, insbesondere wenn sie während der Erziehung tabuisiert und mit starken Schuld- und Schamgefühlen belegt wurde. Nicht selten haben Patientinnen mit Vaginismus Missbrauchserfahrungen.

Sexualität nach gynäkologischen Operationen Nach gynäkologischen Eingriffen kann es zu Veränderungen kommen, die sich auf das Liebesleben auswirken. Beispielsweise kann die Scheide verkürzt oder verengt sein, so dass Geschlechtsverkehr nur noch eingeschränkt,

> Vor einem großen gynäkologischen Eingriff sollten Sie Ihren Arzt nach möglichen Auswirkungen auf Ihr Sexualleben fragen. Treten Probleme auf, sollten Sie sich nicht scheuen, diese anzusprechen.

Das Liebesleben in den Wechseljahren und im Alter Nach vielen gemeinsamen Jahren ist es nicht ungewöhnlich, wenn die gegenseitige sexuelle Anziehung einer tiefen Verbundenheit Platz macht. Wo das nicht geschieht, ist es vielleicht sogar schlecht um eine Beziehung bestellt. Aber weder Frauen noch Männer verlieren ihr sexuelles Interesse ganz, wenn sie älter werden. Dennoch können bei beiden Geschlechtern körperliche und psychische Veränderungen auftreten, die sowohl die sexuelle Lust als auch die Orgasmusfähigkeit beeinträchtigen können. Bei der Frau wird durch den Östrogenmangel die Scheidenschleimhaut dünner und verletzlicher, die Befeuchtung nimmt ab und die bakterielle Besiedelung ändert sich, so

71 Das Liebesleben in den Wechseljahren und im Alter

dass Infektionen häufiger auftreten. Dadurch bereitet der Geschlechtsverkehr bisweilen Schmerzen. > Was eine trockene Scheide und Schmerzen beim Sex angeht, so helfen z. B. eine Gleitcreme auf Wasserbasis aus der Apotheke oder eine Behandlung mit Östrogenen, am besten in Form von Scheidenzäpfchen.

Allerdings sollte die Frau mit dem Arzt besprechen, welche Behandlung für sie persönlich die beste ist und die geringsten Risiken birgt ( Seite 52, 53). Auch eine Harninkontinenz kann den Wunsch nach sexuellen Kontakten mindern und sollte angegangen werden. Allerdings sind es während der Wechseljahre oft gar nicht so sehr die körperlichen Veränderungen, denen man mit einfachen Mitteln entgegenwirken kann, sondern die psychischen Auswirkungen, die die Sexualität beeinträchtigen. Auch wenn eine Frau selten oder nie Vergnügen am Sex fand, so sollte man die Wechseljahre oder auch eine Entfernung der Gebärmutter als Grund gelten lassen, sexuellen Aktivitäten auszuweichen. Im höheren Alter stehen viele Frauen vor dem Problem, dass sie keinen Partner mehr haben. Sie leben alleine und können ihr Bedürfnis nach Nähe, Partnerschaft und Zärtlichkeit nicht mehr befriedigen. Hier kann die Selbststimulation zumindest zu einer befriedigenden Entspannung führen.

Nein heißt nein! Gewalt ist kein Kavaliersdelikt! Gewalt scheint salonfähig zu werden: Kein Actionfilm kommt mehr ohne sie aus. Die Schwelle sinkt, selbst Gewalt einzusetzen. Wesentliche Ursachen von Gewalt gegen andere Menschen sind Überforderung und eigene Gewalterfahrungen. Gewalt kann dabei verschiedene Formen annehmen. Neben der körperlichen Gewalt allein können Drohungen, die erzwungene Isolation, Abwertungen und Belästigungen den Betroffenen das Leben zur Hölle machen.

Sexuelle Gewalt gegen Frauen Sexuelle Gewalt ist Ausdruck von Aggression und Machtmissbrauch und nicht die Folge unkontrollierter Triebe. Männern, die Frauen vergewaltigen, geht es nur in zweiter Linie um Lustgewinn. Entscheidend ist das Machtgefühl, die Kontrolle über den anderen Menschen. Entsprechend sind die Täter oft Männer mit geringem Selbstwertgefühl. Jede vierte Frau erlebt in einer länger dauernden Beziehung – unabhängig von der sozialen Schicht – körperliche Gewalt. Ein besonders hohes Risiko haben Frauen unter 30 Jahren, Schwangere und Frauen, die einen anderen sozialen Status haben als ihr Partner. Ist es zu Gewalt gekommen, sinkt die Hemmschwelle für eine erneute Gewaltanwendung. Um dem zu entgehen, sollten Frauen, die Gewalt erfahren haben, diese nicht verharmlosen, sondern aktiv werden. Männer können Hilfe in Beratungsstellen für gewalttätige Männer bekommen, um diesen Kreislauf zu durchbrechen. Etwa 7.000 Vergewaltigungen kommen jedes Jahr in Deutschland zur Anzeige. Die Dunkelziffer ist jedoch zehnmal höher. Viele Frauen sind nach einer Vergewaltigung derart schockiert, angeekelt und fühlen sich hilflos und beschämt, dass sie nicht zur Polizei, zum Arzt oder in die Notfallambulanz einer Klinik gehen. Manche fürchten sich vor der Befragung und der gynäkologischen Untersuchung, andere haben Angst, dass ihr Partner oder ihre Familie davon erfährt. Schuldgefühle spielen eine große Rolle. > Auch wenn es Überwindung kostet, die gynäkologische Untersuchung ist nach einer Vergewaltigung sehr wichtig.

Verletzungen werden sofort erkannt und behandelt, aus Abstrichen können Spermien nachgewiesen werden, aus

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Kapitel 3 · Liebe – Lust – Leidenschaft

deren genetischem Code unter Umständen der Täter ermittelt wird. Haare, abgeschilferte Zellen an Stellen, an denen der Täter Sie angefasst hat, dienen der Spurensicherung. Waschen Sie sich deshalb nicht vor der Untersuchung und bringen Sie die Kleidung mit, die Sie während der Tat getragen haben. Ob Sie eine Anzeige erstatten wollen oder nicht, können Sie später entscheiden. Etwa drei Viertel der Täter kommen aus dem Bekannten- oder Freundeskreis, nicht selten ist es der eigene Partner oder Ehemann. Vergewaltigung in der Ehe ist inzwischen strafbar. Dunkle Parks, verlassene nächtliche Straßen oder Parkhäuser – kurzum alle Plätze, an denen eine Frau sich nicht sicher fühlt, sollten dennoch gemieden werden.

Ein selbstbewusstes Auftreten kann vor einer Vergewaltigung schützen. Fühlt sich eine Frau verfolgt, wird empfohlen, sich offensiv zu verhalten, den Kontakt zu suchen und klar in der Aussage »nein!« zu sein. Das kann heißen, sich umzudrehen, dem Mann in die Augen zu schauen und ihn anzusprechen. Selbstverteidigungskurse werden inzwischen u. a. von der Polizei angeboten und verhelfen zu einem selbstbewussteren Auftreten. Verlassen Sie Situationen, in denen Sie sich unwohl fühlen, Sie haben das Recht zu gehen!

Sexueller Missbrauch von Minderjährigen Sexueller Missbrauch von Minderjährigen, und dazu zählen auch Kleinkinder und Säuglinge, ist weit verbreitet und kommt in allen Gesellschaftsschichten vor. Bis zu 20 % aller Frauen – hier gibt es eine hohe Dunkelziffer – sind im Kindesalter zu sexuellen Handlungen gezwungen worden, teilweise über einen längeren Zeitraum hinweg. Auch Jungen können Opfer sexueller Gewalt werden. Oft baut der Täter zu dem Kind zunächst eine enge körperliche und seelische Beziehung auf. Im Rahmen dieser Vertrautheit wird das Kind an den Geschlechtsorganen oder am Darmausgang berührt oder der Täter lässt sich an diesen Stellen vom Kind anfassen. Häufig kommt es zum Geschlechtsverkehr (vaginal, oral, anal), aber nicht immer. Die Tat wiederholt sich typischerweise, das Kind ist nie sicher.

Die Täter sind in erster Linie Männer; Frauen können aber als Mittäterinnen oder Mitwisserinnen beteiligt sein. Kinder werden zur Geheimhaltung gezwungen, und haben meist kaum eine Chance, dieser Situation zu entfliehen. Die Mutter und die Geschwister schweigen oft aus Angst und schauen weg. Durch die besonders enge persönliche Beziehung zwischen Täter und Opfer schwanken die Opfer zwischen Liebe und Abscheu. So kann der Täter dem Kind die Schuld am Missbrauch geben und sein Schweigen erpressen. ? Was kann ich tun, wenn ich annehmen muss, dass mein Kind, meine Schwester, meine Freundin oder ein anderes Kind missbraucht wird? Sexueller Missbrauch ist für Außenstehende schwer zu erkennen. Man sollte sich vor übereilten Schlüssen oder sogar Taten, wie z. B. einer Anzeige bei der Polizei oder einem Gespräch mit fremden Menschen über den möglichen Missbrauch hüten. Ist der Verdacht falsch, kann der Schaden für den Beschuldigten gewaltig sein. Wann immer Sie jedoch glauben, dass ein Kind sexuell missbraucht wird, wenden Sie sich an eine Beratungsstelle ( Seite 349). Hier bekommen Sie Informationen, wie Sie sich am besten weiter verhalten.

73 Sexueller Missbrauch von Minderjährigen

? Wie erkenne ich, dass ein Kind möglicherweise missbraucht wird? Oft lässt sich sexueller Missbrauch nicht leicht erkennen, zumal Opfer und Täter meist alles tun, um den Missbrauch zu vertuschen. Bekommt ein Kind beim Besuch eines bestimmten Menschen Angst, schaut es ihn nicht an und flüchtet vor jeder körperlichen Begegnung, können das Hinweise sein. Auch wenn ein Kind sich dreimal am Tag waschen will oder sich überhaupt nicht mehr wäscht, kann dies eine Abwehr sexueller Handlungen sein. Aufreizende, provozierende und für das Alter völlig unangemessene sexuelle Handlungen des Kindes können auffallend sein. Es gibt noch viele weitere Verhaltensweisen, die im Zusammenhang mit einem sexuellen Missbrauch stehen können: Schlafstörungen, depressive Verstimmungen, extreme Zurückgezogenheit, Schulprobleme, Essstörungen und der Rückfall in das Verhalten eines jüngeren Kindes. Verletzungen, Entzündungen, Blutergüssen und Hautabschürfungen im Genitalbereich sollte immer nachgegangen werden.

Missbrauch hat meist lebenslange Folgen. Neben Verhaltensstörungen während der Kindheit und Jugend neigen die Opfer später dazu, selbst in die Opfer- oder Täterrolle zu verfallen: Sie tolerieren in einer Beziehung möglicherweise erneut sexuelle Gewalt oder missbrauchen selbst andere. Als Erwachsene können sie unfähig sein, längerfristige Beziehungen einzugehen; Süchte, Essstörungen und Depressionen treten gehäuft auf. > Verantwortung für sexuellen Missbrauch tragen immer die Erwachsenen, nicht die Kinder. Missbrauchte Kinder und Jugendliche müssen frühzeitig erfahren, dass nicht sie schuld sind, sondern der Täter. Eine Psychotherapie kann helfen, Folgeschäden vorzubeugen.

Glossar Aphrodisiaka Mittel, die die sexuelle Lust steigern sollen

Dyspareunie Schmerzen beim Geschlechtsverkehr

Impotenz Das Unvermögen, den Geschlechtsverkehr für beide Partner befriedigend auszuüben

Libido Lust, allgemeine Bezeichnung für den Sexualtrieb

Vaginismus Scheidenkrampf

3

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Familienplanung und Kontrazeption Hormonelle Kontrazeptiva Spirale

– 77

Sterilisation

– 83

Barrieremethoden

– 92

Notfall-Kontrazeption

– 95

– 84

Natürliche Methoden der Empfängnisverhütung

– 87

 Vom Beginn der Pubertät bis zur Menopause – das sind etwa 30 Lebensjahre – kann eine Frau Kinder bekommen. Noch bis vor nicht allzu langer Zeit lebten Frauen in dieser Lebensphase in der ständigen Ungewissheit, ob sie schwanger waren oder nicht. Unabhängig von ihrer sozialen und rechtlichen Stellung waren die Frauen nicht persönlich frei und konnten es auch nicht sein, weil es ihnen nicht möglich war, über ihr Leben eigenverantwortlich zu entscheiden. In allen Jahrhunderten haben deshalb Frauen auch immer wieder verzweifelte Versuche unternommen, Schwangerschaften zu verhüten oder sie, wenn sie ungewollt waren, zu beenden.

Zwar gab es zu allen Zeiten die verschiedensten Versuche einer Empfängnisverhütung, die wirkliche Befreiung kam jedoch erst Ende der 50er bzw. Anfang der 60er Jahre, als zuerst in den USA und dann in Europa die Anti-Baby-Pille entwickelt und auf den Markt gebracht wurde. Mit dieser Methode der Empfängnisverhütung, die erstmals wirklich sicher und einfach anzuwenden war, konnten Frauen endlich selbst entscheiden, ob und wann sie ein Kind bekommen wollten. Zwar war die »Pille« anfangs umstritten, da sie aufgrund der hohen Hormonkonzentration noch starke Nebenwirkungen hatte und es gab von konservativer Seite die Befürchtung, dass Frauen die neue sexuelle Freiheit zu sehr ausnutzen könnten. Allerdings brachte die Studentenbewegung Ende der 60er Jahre auch die Auseinandersetzung mit der Rolle der Frau und die sexuelle

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76

III

Kapitel 4 · Familienplanung und Kontrazeption

Befreiung – der Siegeszug der oralen Kontrazeption, wie die Pille in der medizinischen Terminologie genannt wird, ließ sich nicht mehr aufhalten. Es gab nur wenige Errungenschaften im letzten Jahrhundert, die annähernd so einschneidende gesellschaftliche Veränderungen bewirkt haben wie die Entwicklung der Anti-Baby-Pille. Leider stehen die modernen, sicheren und nebenwirkungsarmen Verhütungsmethoden in erster Linie Frauen in den reichen Ländern der westlichen Welt zur Verfügung.

⊡ Tabelle 1. Pearl-Indices verschiedener Verhütungsmethoden Methode

Pearl-Index

Ohne Kontrazeption

> 80

Koitus interruptus

8–38

Zeitwahlmethode nach Knaus-Ogino

15–40

Anti-Baby-Pille – Monophasische Kombinationspräparate, – Sequenzpräparate – Minipille

0,1–1,0 0,2–1,4 1

Depot-Gestagene (3-Monats-Spritze)

0,03–0,9

Gestagen-Implantat (»Stäbchen«)

0,05

Intrauterinpessar (Spirale) – Kupferspirale – Gestagenspirale

1–2 0,15

Diaphragma plus Spermizid

2–4

Portiokappe Spermizide allein

7 12–20

Kondom

4–5

Femidom (Kondom für die Frau)

1–14

Basaltemperaturmethode

1–3

Zervixschleimmethode

15–32

Symptothermale Methode (Kombination von Basaltemperatur- und Zervixschleimmethode)

0,8

Vaginalring

0,65

Hormon-Pflaster

0,88

Computer-Testsysteme

etwa 6

Sterilisation der Frau

unter 1

Sterilisation des Mannes

0,1–0,3

Durch die Möglichkeiten der modernen Verhütung bekommen heute mehr Frauen später, häufig erst nach dem 30. Lebensjahr, ihr erstes Kind. Es gibt mittlerweile ein ganzes Spektrum von Möglichkeiten, sich vor einer ungewollten Schwangerschaft zu schützen. Das ideale Verhütungsmittel sollte möglichst die folgenden Ansprüche erfüllen: ▬ Sehr hoher Schutz vor einer Schwangerschaft ▬ Keine unerwünschten oder schädlichen Nebenwirkungen ▬ Keine bleibenden Folgen nach dem Absetzen ▬ Leichte Anwendbarkeit ▬ Ständige Verfügbarkeit unabhängig vom Zeitpunkt des Geschlechtsverkehrs Im Prinzip kann dies keines der momentan verfügbaren Kontrazeptiva. So ist die Pille zwar sehr sicher, sie ist aber nicht völlig frei von Nebenwirkungen und es kommt auch immer wieder vor, dass die Frau einmal die Einnahme vergisst. Auch die natürlichen Verhütungsmethoden sind sicher, insbesondere wenn man sie kombiniert anwendet, allerdings erfordern sie einen sehr regelmäßigen Tagesablauf und sind keinesfalls leicht anzuwenden. Viele Paare wünschen sich außerdem, dass ein Kontrazeptivum den Genuss an der Sexualität möglichst wenig beeinträchtigt und empfinden z. B. die Anwendung von Kondomen oder das Einführen von Spermien-abtötenden Cremes oder Zäpfchen als störend. Die Sicherheit eines Kontrazeptivums wird anhand des Pearl-Index gemessen. Dieser Index, der auch mögliche Anwendungsfehler einer Verhütungsmethode mit berücksichtigt, gibt die Anzahl der Schwangerschaften an, die bei 100 sexuell aktiven Frauen innerhalb eines Jahres bei Anwendung der jeweiligen Verhütungsmethode auftreten. Je höher der Pearl-Index ist, desto schlechter ist der empfängnisverhütende Schutz einer Methode (⊡ Tabelle 1). Eine Eizelle kann bis etwa 24 Stunden nach dem Eisprung befruchtet werden. Da Spermien etwa 3–7 Tage überlebensfähig sind, kann eine Frau auch schon durch Geschlechtsverkehr, der vor dem Eisprung stattgefunden hat, schwanger werden (⊡ Abb. 1). > Die höchste Wahrscheinlichkeit ein Kind zu zeugen,

besteht am Tag vor dem Eisprung.

Zwar kann man anhand verschiedener Veränderungen (insbesondere der Basaltemperatur und Zervixschleimuntersuchung) erkennen, wann der Eisprung stattfindet. Leider kündigt sich der Eisprung aber nicht schon drei bis

77 Hormonelle Kontrazeptiva

Corona radiata (Strahlenkranz)

Zellplasma (Zellflüssigkeit)

Zellfortsatz

Mitochondrium GolgiApparat

als Depot gespritzt, in Form eines Vaginalrings eingeführt, als Pflaster auf die Haut geklebt oder als Hormonstäbchen unter die Haut implantiert werden. Auch hormonhaltige Spiralen gehören mit zur hormonellen Kontrazeption. Die klassische und noch immer am häufigsten genutzte Anwendung ist jedoch die »Pille«.

Bläschen Zona pellucida (Eihülle)

Zellkern

⊡ Abb. 1. Eizelle

sechs Tage (entsprechend der Überlebenszeit der Spermien) vorher durch messbare Abweichungen an. Deshalb sind alle natürlichen Verhütungsmethoden in der ersten Zyklushälfte relativ unsicher. Erst einige Tage nach dem Eisprung kann man davon ausgehen, dass eine Empfängnis ziemlich unwahrscheinlich ist. Allerdings ist dies nur bei sehr stabilem Zyklus mit einer weitgehend normalen Follikel- und Gelbkörperphase verlässlich ( Seite 89).

Hormonelle Kontrazeptiva  Etwa 35 % aller Frauen im fortpflanzungsfähigen Alter wenden zur Verhütung einer ungewollten Schwangerschaft Hormonpräparate an. Diese enthalten in der Regel entweder eine Kombination von Östrogenen und Gestagenen oder nur Gestagene. Neben der Möglichkeit, die Hormone als Dragees einzunehmen, können sie auch

Hormonelle Kontrazeptiva können ihre Wirkung über drei verschiedene Mechanismen entfalten: ▬ Ovulationshemmer (eine Kombination aus Östrogenen und Gestagenen) verhindern durch einen hormonellen Rückkopplungsmechanismus den Eisprung und wirken sich auf den Zervixschleim, die Beweglichkeit der Eileiter sowie die Gebärmutterschleimhaut aus. ▬ Niedrig dosierte Gestagene (z. B. die Minipille) wirken empfängnisverhütend, indem sie die Beweglichkeit der Eileiter beeinträchtigen, den Aufbau der Gebärmutterschleimhaut verändern und den Zervixschleim verfestigen, teilweise verhindern sie auch den Eisprung. ▬ Die »Pille danach« ( Seite 95) beeinträchtigt vermutlich den Transport der befruchteten Eizelle durch den Eileiter oder behindert deren Einnistung in die Gebärmutterschleimhaut. Einige Präparate können auch den Eisprung unterdrücken.

Zusammensetzung der Hormonpräparate Kombinationspräparate aus Östrogenen und Gestagenen werden über 21 Tage eingenommen, dann folgt eine siebentägige Pause, in der es zu einer Abbruchblutung kommt. Kombinationspräparate, bei denen beide Hormone während des gesamten Zyklus zusammen eingenommen werden und lediglich die Dosis beider Komponenten verändert sein kann, nennt man auch Einphasenpräparate. Meist sind die beiden Hormonkomponenten in einer gleichbleibenden Dosis miteinander kombiniert (Einstufenpräparate). Es gibt aber auch Präparate, in denen die Dosis des Gestagens in der ersten Zyklushälfte niedriger und in der zweiten etwas höher ist (Zweistufenpräparat), um der natürlichen Hormonausschüttung während des Zyklus etwas näher zu kommen. Bei einem Dreistufenpräparat ist die Dosierung der Östrogen- und Gestagenkomponente dreimal während eines Zyklus verändert. In Entwicklung befinden sich auch bereits Vierstufenpräparate, bei denen die Hormondosen viermal während eines Zyklus verändert werden.

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III

Kapitel 4 · Familienplanung und Kontrazeption

Die Zweiphasen- oder Sequenzpräparate zeichnen sich hingegen dadurch aus, dass sie während der ersten Zyklushälfte nur Östrogene enthalten, erst in der zweiten Zyklushälfte kommt zusätzlich Gestagen hinzu. Sequenzpräparate beeinflussen während der ersten Zyklushälfte nicht das natürliche Dickenwachstum der Gebärmutterschleimhaut. Allerdings verhindert die frühzeitig durch die Pille einsetzende Gestagenwirkung die normale Umwandlung der Gebärmutterschleimhaut und verhindert so das Einnisten einer befruchteten Eizelle (⊡ Abb. 2). Die Mikropille ist immer ein Kombinations- bzw. Einphasenpräparat, d. h. Östrogene und Gestagene werden während des gesamten Zyklus gemeinsam eingenommen. Das wichtigste Merkmal der Mikropille ist, dass sie eine sehr niedrige Östrogendosis enthält. Die Minipille enthält nur ein Gestagen in niedriger Dosis. Sie verfestigt den Zervixschleim, verändert den Aufbau der Gebärmutterschleimhaut und beeinträchtigt die Beweglichkeit der Eileiter und Spermien. Dadurch wird eine Schwangerschaft wirksam verhindert. Teilweise verhindert sie auch den Eisprung. ? Kann ich auch einige Monate die Pille ohne Pause

einnehmen, um keine Periodenblutungen zu bekommen bzw. um sie wegen einer Urlaubsreise zu verschieben? Gegen eine solche »Langzeit-Anwendung« einer niedrig dosierten Kombinationspille gibt es aus medizinischer Sicht keine Bedenken. Sie erhöht nicht nur die Sicherheit der Verhütung, sondern hilft insbesondere den Frauen, die unter starken und schmerzhaften Monatsblutungen oder unter Kopfschmerzen in der Einnahmepause leiden. Eine günstige Wirkung hat die Langzyklus-Anwendung bei Endometriose, Uterus myomatosus und Eisenmangel. Seit einigen Jahren ist insbesondere bei jüngeren Frauen die Tendenz zu beobachten, drei, vier Monate oder noch länger die Pille ohne Pause einzunehmen. Dass sich dahinter eine grundsätzlich geänderte Einstellung gegenüber der Menstruation verbirgt, lässt sich nur vermuten.

Gestagen-Stäbchen Das im Jahr 2000 in Deutschland eingeführte GestagenStäbchen wird vom Arzt unter die Haut am Oberarm eingepflanzt. Dieses wenige cm lange und nur einige Millimeter dicke Silikonstäbchen enthält ein Gestagen, das

Gestagenanteil

Östrogenanteil

Einphasenpräparat

Zweistufenpräparat

Dreistufenpräparat

Sequenzpräparat

Minipille

1

3

5

7

9 11 13 Einnahmetag

15

17

19

21

⊡ Abb. 2. Schematische Darstellung der Zusammensetzung verschiedener hormonaler Kontrazeptiva

kontinuierlich freigesetzt wird. Die ins Blut abgegebene Gestagenmenge unterdrückt Follikelreifung und Eisprung, führt zu einer Verdichtung des Schleimpfropfes im Gebärmutterhalskanal und zu einer Verdünnung der Gebärmutterschleimhaut, was zusammengenommen eine sehr sichere Empfängnisverhütung gewährleistet, die der Sicherheit einer Sterilisation gleichkommt (Pearl-Index 0,05) . Das Stäbchen muß nach drei Jahren wieder entfernt werden, kann aber sofort wieder durch ein neues ersetzt werden. Der Vorteil ist, dass die Frau nicht mehr jeden Tag eine Pille schlucken muss und trotzdem einen hohen empfängnisverhütenden Schutz hat. Ein besonderes Kennzeichen dieser Methode ist die extreme Abschwächung der monatlichen Periodenblutung, die meist völlig schmerzlos verläuft. Bei gut einem Drittel der Frauen bleiben die Monatsblutungen sogar monate- bis jahrelang aus, was nach heutiger Sicht medizinisch völlig unbedenklich ist und von den Frauen, die sich für diese Methode entscheiden, als angenehm empfunden wird. Nach Entfernung des Stäbchens normalisieren sich die hormonellen Veränderungen rasch wieder. Eventuelle Nebenwirkungen können Gewichtszunahme, Verschlimmerung einer Akne und Kopfschmerzen sein, es kann auch zu unregelmäßigen Blutungen kommen. Da eine Minipille in der gleichen Gestagen-Zusammensetzung existiert, ist es empfehlenswert, erst damit eine

79 Hormonelle Kontrazeptiva

zwei- bis dreimonatige Testphase durchzuführen, bevor sich eine Frau zu der dreijährigen Langzeit-Verhütungmethode entscheidet.

Vaginalring Seit 2003 ist ein Vaginalring zur Empfängnisverhütung auf dem Markt , der eine feste Östrogen-Gestagen-Kombination enthält und drei Wochen in der Scheide verbleibt. Anschließend wird der Ring für eine Woche entfernt, woraufhin eine Entzugsblutung auftritt. Aus dem Ring werden die Hormone kontinuierlich freigesetzt und über die Vaginalschleimhaut aufgenommen. Da hierdurch die erste Verstoffwechselung der Hormone durch die Leber umgangen wird, ist eine sehr niedrige Hormondosis möglich. Die Sicherheit des Vaginalrings ist bei einem Pearl-Index von 0,65 hoch, und die Anwenderinnen sind mit dieser Verhütungsmethode sehr zufrieden (⊡ Abb. 3). ⊡ Abb. 3. Vaginalring

der ersten Monatsblutung, Zyklusstörungen, Schmerzen bei der Menstruation, sonstigen Krankheiten und auch nach ihren Wünschen und Vorstellungen im Hinblick auf ein Verhütungsmittel befragen. Besonders kommt es ihm darauf an, Risikofaktoren zu erfassen, die zusammen mit der Einnahme der Pille Thrombosen, Embolien und anderen Gefäßerkrankungen begünstigen ( unten). Auch wird der Blutdruck gemessen. Spricht nichts dagegen, verordnet der Frauenarzt zunächst ein Präparat für drei Monate. Die Wahl der Pille richtet sich u. a. danach, ob der Zyklus stabil ist, ob Zyklus- und Blutungsstörungen vorliegen, wie stark die Menstruation ist und ob sie von Schmerzen begleitet wird. Auch das Gewicht der Frau, ob sie raucht, sie ein erhöhtes Risiko für Thrombosen aufweist oder ein erhöhter Blutdruck bekannt ist, spielen eine Rolle bei der Entscheidung für ein bestimmtes Präparat, ebenso wie Schmerzen während der Menstruation (Dysmenorrhoe), Akne, die Neigung zu Scheidenentzündungen, Ausfluss, Schmerzen in den Brüsten sowie zu Wassereinlagerungen ins Gewebe. Nach drei Monaten untersucht der Frauenarzt die Frau erneut und befragt sie, wie gut sie das Präparat vertragen hat. Gab es keine Probleme, verordnet er das gleiche Präparat nun für weitere (3 bis) 6 Monate. Sind Probleme aufgetreten oder hat die Frau die Pille gar nicht vertragen, wird er ein anderes Präparat wählen, teilweise wird dann für einen Monat ausprobiert.

Verhütungspflaster Daneben gibt es seit 2003 ein Pflaster, welches jeweils für drei Wochen auf die Haut geklebt wird und eine feste niedrig dosierte Hormonkombination über die Haut in den Körper abgibt. Das hautfarbene Pflaster ist fünf mal fünf cm groß und wird auf eine unbehaarte Hautstelle am Bauch, Gesäß, Oberkörper, Oberarm, aber nicht auf die Brust geklebt und nach sieben Tagen ausgewechselt. Die Anwenderin kann mit dem Pflaster duschen, baden und schwimmen gehen, allerdings darf sie in der Nähe des Pflasters keine Cremes oder andere Kosmetika auf die Haut auftragen. Löst sich das Pflaster doch einmal von der Haut, muss es durch ein neues ersetzt werden (⊡ Tabelle 2). Der Pearl-Index wird mit 0,88 angegeben.

Welche Pille für welche Frau? Bei der ersten Verordnung eines hormonellen Kontrazeptivums wird der Frauenarzt die Frau nach ihrem Zyklus,

Haben Sie Geduld! Die Suche nach der für Sie am besten geeigneten Pille kann gelegentlich einige Monate dauern, oft muss das Präparat mehrmals bestimmten Symptomen oder Unverträglichkeiten angepasst werden. Auf keinen Fall sollten Sie aber bereits nach der ersten Pillenverordnung aufgeben und den – meist falschen – Schluss ziehen, Sie vertragen die Pille grundsätzlich nicht.

Erst wenn Sie auch nach mehreren Umstellungen noch nicht zufrieden sind, müssen sie ein anderes Verhütungsmittel anwenden. > Jede Frau, die die Pille einnimmt, sollte sich min-

destens einmal im Jahr gynäkologisch untersuchen lassen.

4

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Kapitel 4 · Familienplanung und Kontrazeption

⊡ Tabelle 2. Vor- und Nachteile verschiedener hormoneller Kontrazeptiva

III

Art

Vorteile

Nachteile

Am besten geeignet

Einphasenpräparate (Östrogene und Gestagene während des gesamten Zyklus kombiniert)

Gelten als die sichersten Kontrazeptiva

Erhöhtes Risiko für Thrombosen, Embolien und andere Gefäßerkrankungen

Häufig erste Pille, wenn ein höherer Östrogenanteil als bei der Mikropille sinnvoll oder notwendig ist, vor allem bei Zyklusproblemen

Mikropille (Einphasenpräparate mit sehr niedriger Östrogendosis)

Niedrigeres Risiko für Thrombosen, Embolien und andere Gefäßerkrankungen aufgrund des niedrigen Östrogenanteils

Möglichst exakte Einnahme alle 24 Stunden, eine vergessene Pille muss spätestens 6 Stunden nach dem üblichen Termin genommen werden

Häufig erste Pille bei Mädchen und jungen Frauen, insbesondere wenn sie einen stabilen Zyklus haben; aber auch bei Frauen über 35 J. oder bei Risikofaktoren

Sequenzpräparate (in der ersten Zyklushälfte nur Östrogene, in der zweiten Östrogene und Gestagene)

Stärkere Imitation des natürlichen Zyklus, in der ersten Zyklushälfte keine Gestagen-Nebenwirkungen und insgesamt geringere Gestagendosis

Minipille (enthält nur Gestagen)

Keine Östrogennebenwirkungen, kein oder nur geringes Risiko für Gefäßerkrankungen, stört nicht die natürliche Östrogenproduktion; rasche Normalisierung der Fruchtbarkeit nach dem Absetzen

Exakte Einnahme alle 24 Stunden notwendig. Häufige Zyklusstörungen, insbesondere Zwischenblutungen, in etwa 20 % Amenorrhoe. Leicht erhöhte Rate von ExtrauterinSchwangerschaften

Häufig während der Stillperiode; bei Mädchen und jungen Frauen, aber auch bei Frauen über 35 J. mit Risikofaktoren für Thrombosen, Embolien und Gefäßerkrankungen, z. B. Bluthochdruck, Rauchen, Fett- oder Zuckerstoffwechselstörungen

Vaginalring

Einfache Anwendung, niedrige Hormondosis und hohe Sicherheit

Ring kann beim Sex stören und in seltenen Fällen auch herausrutschen, hohe Kosten

Frauen, die sicher verhüten, aber nicht täglich eine Pille einnehmen wollen

Hormonpflaster

Einfache Anwendung, niedrige Hormondosis und hohe Sicherheit allerdings nur bei einem Körpergewicht bis zu 90 kg

Stigmatisierung durch das sichtbare Pflaster, mögliche Hautreizung durch das Pflaster, hohe Umweltbelastung durch den im entsorgten Pflaster verbleibenden Hormongehalt

Frauen, die sicher verhüten, aber nicht täglich eine Pille einnehmen wollen

Gestagen-Stäbchen

Einfache Anwendung, nach Einpflanzen muss die Frau sich bis zu 3 Jahre nicht mehr aktiv um Verhütung kümmern

Blutungsstörungen häufig (Art der Blutungsstörungen wie bei der Minipille), eventuell leichte Gewichtszunahme, Akne, Kopfschmerzen, Ausbleiben der Menstruation

Frauen, die sicher verhüten, aber nicht täglich eine Pille einnehmen wollen; Frauen, die Östrogene nicht einnehmen dürfen

Bei Neigung zu Scheideninfektionen, Zyklusstörungen, Blutungsstörungen in der ersten Zyklushälfte

81 Hormonelle Kontrazeptiva

Vorteile der Pille Die Pille hat neben ihrer sicheren empfängnisverhütenden Wirkung auch noch andere Vorteile: ▬ Normalisierung von Zyklusstörungen ▬ Abnahme der Blutungsstärke ▬ Normalisierung einer durch zu starke Menstruationsblutungen hervorgerufenen Blutarmut ▬ Nachlassen von Menstruationsschmerzen Schließlich schützt sie auch vor bakteriellen Scheidenentzündungen ( Seite 219), jedoch nicht vor sexuell übertragbaren Krankheiten, wie z. B. Gonorrhoe, Herpes oder AIDS. ? Ab welchem Alter kann ich mir die Pille verschrei-

ben lassen? Grundsätzlich müssen junge Mädchen diese Frage mit ihrem Frauenarzt besprechen. Es gibt keine Richtlinien dafür, ab wann die Pille eingenommen werden darf. Wenn ein Mädchen noch keine 14 Jahre alt ist, muss grundsätzlich mindestens ein Elternteil einwilligen. Nach dem 14. Lebensjahr ist eine Einverständniserklärung zwar nicht mehr notwendig, der Frauenarzt muss sich jedoch davon überzeugen, dass das Mädchen versteht, worum es geht, also im juristischen Sinne einsichtsfähig ist. Nach dem 16. Lebensjahr ist kein Einverständnis der Eltern mehr erforderlich. ? Muss ich die Pille selbst bezahlen? Bis zum 18. Lebensjahr übernehmen die Krankenkassen – abgesehen von einigen speziellen Präparaten – die Kosten für die Pille. Zwischen dem 18. und 20. Lebensjahr muss die Rezeptgebühr bezahlt werden. Nach dem 20. Lebensjahr muss jede Frau die Pille jedoch selbst bezahlen. ? Was kann ich tun, wenn ich eine Pille vergessen

habe? Das kommt vor allem auf die Pille an und den Zeitpunkt, wann Sie die Pille vergessen haben. Bei einem Kombinationspräparat mit mittlerer Hormondosis ist die Wirksamkeit auch dann noch sicher vorhanden, wenn Sie eine Pille erst zwölf Stunden später einnehmen. Das ist häufig der Fall, wenn Ihnen morgens auffällt, dass Sie die abendliche Einnahme versehentlich ausgelassen haben. Bei einer Minipille, also einem reinen Gestagenpräparat, darf sich die Einnahme meist nicht um mehr als

drei Stunden verschieben, sonst wirkt die Pille nicht mehr zuverlässig. Haben Sie die Minipille zu spät eingenommen oder vergessen, müssen Sie zusätzliche Verhütungsmaßnahmen anwenden. Hatten Sie nach dem Vergessen der Pille Geschlechtsverkehr, können Sie innerhalb von 72 Stunden die »Pille danach« anwenden. Nach dieser Zeitspanne wirkt die »Pille danach« jedoch nicht mehr zuverlässig. Hier hilft nur noch die Einlage einer Spirale. ? Was ist mit dem Verhütungsschutz, wenn ich er-

breche, Durchfall habe oder Medikamente einnehmen muss? Orale Antikonzeptiva können nur wirken, wenn sie vom Körper aufgenommen werden. Bei Erbrechen und Durchfall kurz nach Einnahme der Pille müssen zusätzliche Verhütungsmethoden angewandt werden, um den Schutz vor einer ungewollten Schwangerschaft aufrecht zu erhalten. Auch die Einnahme von Antibiotika und anderen Medikamenten kann die Wirksamkeit der Pille beeinträchtigen ( Seite 83).

Nebenwirkungen der Pille Eine der wichtigsten Nebenwirkungen der Pille ist das erhöhte Risiko von Thrombosen – das ist die Bildung eines Blutgerinnsels in einem Blutgefäß – und Embolien – das ist die »Verschleppung« eines Blutgerinnsels in ein Organ, z. B. in die Lunge. Dieses Risiko ist hauptsächlich von der Östrogendosis abhängig, steigt mit zunehmendem Lebensalter sowie dann, wenn die Frau gleichzeitig raucht, an. > Frauen, die bereits einmal eine tiefe Venenthrom-

bose oder eine Embolie hatten oder die an Gerinnungsstörungen leiden, sollten keine oralen Kontrazeptiva einnehmen, sondern auf andere Verhütungsmethoden zurückgreifen.

Auch bei gehäuften Thrombosen und/oder Embolien in der nahen Verwandtschaft sollte eine Frau ein anderes Verhütungsmittel wählen. Schon bei gesunden Frauen nimmt das Thromboserisiko nach einer Operation, nach schweren Verletzungen und Unfällen bzw. während einer längeren Bettlägerigkeit zu. Aus diesem Grund sollten hormonelle Kontrazeptiva vier bis sechs Wochen vor einer größeren geplanten Operation abgesetzt und erst wieder eingenommen werden, wenn die Patientin wieder »auf den Beinen« ist.

4

82

III

Kapitel 4 · Familienplanung und Kontrazeption

Das Schlaganfall- und Herzinfarktrisiko ist bei Frauen, die die Pille nehmen, ebenfalls erhöht. Es steigt – wie auch das Thromboserisiko – besonders an, wenn weitere Risikofaktoren bestehen, wie z. B. Rauchen, Übergewicht, hoher Blutdruck, gestörter Fett- und Zuckerstoffwechsel ( Seite 306). Orale Antikonzeptiva können den Blutdruck erhöhen, insbesondere bei höherer Dosis des Östrogenanteils. Deshalb sollte der Blutdruck regelmäßig kontrolliert und bei erhöhtem Blutdruck ggf. eine andere Verhütungsmethode gewählt werden. Bei nur leicht erhöhtem bzw. gut behandeltem Blutdruck kann man jedoch eine niedrig dosierte Pille einsetzen. Wichtig ist aber auch, ob neben dem erhöhten Blutdruck weitere Risikofaktoren bestehen wie z. B. Übergewicht, Rauchen, Fettstoffwechselstörungen etc. Gelingt es nicht, diese Risikofaktoren auszuschalten, sollte gänzlich auf die Pille verzichtet werden. Auch auf den Fett- und Kohlenhydratstoffwechsel nehmen orale Kontrazeptiva Einfluss. Gestagene erniedrigen das gefäßschützende HDL-Cholesterin und erhöhen das LDLCholesterin, was zu Gefäßschädigungen führen kann. Während gesunde Frauen nicht gefährdet sind, durch Einnahme der Pille zuckerkrank zu werden, kann sich die Stoffwechselsituation bei Frauen mit bereits gestörtem Zuckerstoffwechsel oder einer bestehenden Zuckerkrank-

heit durch orale Kontrazeptiva verschlechtern. Insbesondere Frauen, die noch weitere Risikofaktoren aufweisen, wie z. B. Übergewicht, Fettstoffwechselstörungen, Rauchen etc. oder die schon nachweisbare Gefäßerkrankungen haben, sollten auf andere Verhütungsmaßnahmen ausweichen. Allerdings ist bei einer Zuckerstoffwechselstörung allgemein die Gefahr von Infektionen und damit auch einer aufsteigenden Infektion bei einem Intrauterinpessar (Spirale) größer. Da Äthinylöstradiol, der Östrogenanteil in den meisten oralen Kontrazeptiva, die Zusammensetzung und Ausscheidung der Galle beeinträchtigt, kommen Gallensteine bei Frauen, die die Pille nehmen, doppelt so häufig vor. Auch an der Leber kann die Pille Veränderungen hervorrufen, die sich nach Absetzen der Pille jedoch meist wieder zurückbilden. Daneben gibt es eine Vielzahl weiterer Nebenwirkungen der Pille, die in ⊡ Tabelle 3 zusammengefasst sind: Eierstocks- und Gebärmutterkrebs ( Seite 262) treten seltener bei Frauen auf, die die Pille einnehmen bzw. früher eingenommen haben. Auch gutartige Eierstockzysten kommen weniger häufig vor. Myome ( Seite 213) werden hingegen durch Östrogene in ihrem Wachstum gefördert, weshalb Frauen mit Myomen auf ein gestagenbetontes Präparat bzw. eine reine Gestagenpille wechseln sollten.

⊡ Tabelle 3. Weitere Nebenwirkungen der Anti-Baby-Pille und wie man ihnen begegnen kann Nebenwirkung

Mögliche Vorbeugung/Behandlung

Kopfschmerzen

Umstellung auf ein anderes Präparat

Migräne – erstmals unter der Pille aufgetreten – während der Pillenpause

Absetzen der Pille notwendig Kombinationspräparat kontinuierlich einnehmen oder Pause durch Östradiol überbrücken

Leichte Übelkeit

Geht meist von alleine vorüber, evtl. Wechsel auf ein gestagenbetontes Präparat

Stärkere und/oder fleckige Pigmentierungen

Einnahme am Abend, Hautpflege mit Lichtschutzfaktoren

Fettige Haut, Akne, Haarausfall

Umstellung auf ein stärker östrogenbetontes Präparat oder auf ein Präparat, dessen Gestagenanteil dem Effekt männlicher Hormone entgegenwirkt

Depressive Verstimmung, Müdigkeit

Umstellung auf ein stärker östrogenbetontes Präparat

Vermindertes sexuelles Interesse

Eventuell Wechsel auf ein stärker östrogenbetontes Präparat

Häufige Harnwegsinfekte, trockene Scheide

Umstellung auf ein stärker östrogenbetontes Präparat

Vermehrter Fluor, häufige Scheidenentzündungen

Umstellung auf ein stärker gestagenbetontes Präparat

Wassereinlagerungen ins Gewebe, schwere Beine

Umstellung auf ein stärker gestagenbetontes Präparat, evtl. Anwendung eines Präparates, das Drospirenon enthält

83 Spirale

Das Zervixkarzinom ( Seite 256) wird dagegen tatsächlich häufiger beobachtet. Als mögliche Ursache nimmt man jedoch an, dass besonders bei jungen Frauen, die wechselnde Sexualpartner haben, die Wahrscheinlichkeit einer Infektion mit dem humanen Papillomavirus (HPV) erhöht ist. Bestimmte Untertypen dieses Virus gelten als Hauptrisikofaktor für das Zervixkarzinom.

Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten Die in der Pille enthaltenen Hormone werden in der Leber abgebaut – wie viele andere Medikamente auch. Der Abbaumechanismus in der Leber kann durch verschiedene Medikamente so beeinflusst werden, dass die Pille schneller abgebaut wird und ihre Wirkung nachlässt. Andererseits kann die Pille dazu führen, dass der Blutspiegel anderer Medikamente erhöht und somit deren Wirkung verstärkt wird. Das ist z. B. bei der gleichzeitigen Einnahme von bestimmten Antibiotika, Antiepileptika und Antidepressiva der Fall.

Spirale

Verhütungsmittel. Sie wird in die Gebärmutter eingesetzt, besteht aus einem Kunststoffgerüst und hat entweder eine Kupferoberfläche oder setzt aus einem Speicher täglich eine bestimmte Menge Gestagen frei. Reine Kunststoff-Spiralen werden heute zur Verhütung nicht mehr angewandt, da ihre empfängnisverhütende Wirkung deutlich geringer ist als die der kupfer- oder gestagenhaltigen Spiralen (⊡ Abb. 4).

Wirkung Eine Kupferspirale gibt kontinuierlich kleinste Kupfermengen ab, wodurch die Zusammensetzung der Gebärmuttersekrete und der Aufbau der Schleimhaut verändert werden. Dies führt sowohl zur Störung der Spermienausreifung als auch zu einer Beeinträchtigung der Spermienbeweglichkeit im Genitaltrakt. Zusätzlich wird aber auch die Einnistung der Eizelle behindert. Die Veränderungen bilden sich nach Entfernen der Spirale vollständig zurück, so dass sofort wieder eine Schwangerschaft eintreten kann. Die Gestagen-abgebende Spirale bewirkt eine Verdichtung des Schleimpfropfes im Gebärmutterhals, der damit für Spermien undurchdringbar wird. Die Schleimhaut in der Gebärmutter wird durch die Gestagene zusätzlich so verändert, dass die Einnistung einer Eizelle unmöglich wird. Bei beiden Spiralentypen wird der Eisprung nicht verhindert.

Anwendung

Mirena (levornorgestrelhaltiges IUP)

Kupfer-T (Gyne-T)

Multiload

Nova-T

⊡ Abb. 4. Verschiedene Intrauterinpessare

 Die Spirale (Intrauterinpessar, IUP, Intrauterinspirale, IUS) ist das in Deutschland am zweithäufigsten verwendete

Intrauterinpessare haben meist die Form eines T. Zu diesem T entfalten sie sich aber erst nach Einlage in die Gebärmutter, die über einen Applikator erfolgt. Am unteren Ende sind zwei Rückholfäden befestigt, die aus dem Gebärmutterhalskanal herausragen. Intrauterinpessare stehen in verschiedenen Größen zur Verfügung. Besonders geeignet ist die Spirale für Frauen, die schon ein Kind geboren haben. Bei ihnen lässt sie sich meist problemlos einführen. Zwar können auch Frauen ohne vorangegangene Schwangerschaft eine Spirale eingesetzt bekommen, allerdings muss man manchmal hierzu den Gebärmutterhalskanal zuvor etwas aufdehnen. Vor Einlage der Spirale erfolgt eine gynäkologische Untersuchung, bei der auch ein Abstrich zur Untersuchung auf Krankheitserreger durchgeführt wird. Mit Hilfe eines vaginalen Ultraschalls können Veränderungen oder Fehlbildungen der Gebärmutter erkannt und ihre Größe und Lage im Becken bestimmt werden.

4

84

Kapitel 4 · Familienplanung und Kontrazeption

> Bei Gebärmutter-Fehlbildungen, ausgeprägten

Lageanomalien, Infektionen der inneren Geschlechtsorgane sowie unklaren Blutungen aus der Gebärmutter darf eine Spirale nicht eingesetzt werden.

III

Besteht nur eine leichte Infektion der Scheide, kann diese zuvor durch ein örtlich angewandtes Antibiotikum behandelt werden. Die Spirale wird unter sterilen Bedingungen während der ausklingenden Menstruationsblutung eingesetzt, weil dann der Gebärmutterhalskanal schon etwas erweitert ist. Anschließend kontrolliert der Frauenarzt ihre Lage im Ultraschall und kürzt die Rückholfäden. Nach der nächsten Regelblutung wird eine Kontrolluntersuchung durchgeführt, um ein Ausstoßen der Spirale oder eine Infektion auszuschließen. Danach sollte alle sechs Monate eine Lagekontrolle stattfinden (⊡ Abb. 5).

⊡ Abb. 5. Ultraschallbild eines regelrecht in der Gebärmutter liegenden Intrauterinpessars

Nach einer Geburt sollte man wegen möglicher Komplikationen und der nicht seltenen spontanen Ausstoßung (Expulsion) der Spirale mit dem Einsetzen etwa acht bis zehn Wochen warten.

Vorteile

Die Verhütungssicherheit der Kupferspirale ist in etwa so hoch wie die der Pille. Die Gestagenhaltige Spirale erreicht bei einer nur lokalen Wirksamkeit innerhalb der Gebärmutter die derzeit höchste empfängnisverhütende Sicherheit, die im Bereich einer Sterilisation anzusiedeln ist (PearlIndex unter 0,15). Während der fünfjährigen Liegedauer der Hormonspirale erleben die Frauen meist schmerzfreie und schwache Menstruationsblutungen, die bei gut einem Drittel der Anwenderinnen auch viele Monate ausbleiben können, was keinerlei gesundheitlichen Nachteile hat.

Nachteile Das Legen einer Spirale kann Schmerzen verursachen. In seltenen Fällen kann es zur Durchstoßung der Gebärmutterwand kommen. Die häufigsten Nebenwirkungen bei kupferhaltigen IUPs sind verstärkte Blutungen und damit einhergehende Schmerzen. Es kann aber auch zu aufsteigenden Infektionen kommen. Bei gestagenhaltigen Spiralen ist das Risiko einer Infektion wesentlich geringer, auch nehmen mit zunehmender Liegedauer die Blutungsstörungen ab. Tritt dennoch einmal eine aufsteigende Infektion auf, kann diese – insbesondere bei sonst guter Verträglichkeit der Spirale – antibiotisch behandelt werden. Bessert sich eine Infektion nicht innerhalb von 24 Stunden, muss die Spirale entfernt werden, denn Entzündungen – besonders im Bereich der Eileiter – können u. a. zu Verwachsungen und zu Unfruchtbarkeit führen.

Barrieremethoden  Barrieremethoden sollen verhindern, dass Spermien in die Gebärmutter vordringen können. Diese Methoden greifen nicht in den Hormonhaushalt ein, erfordern keine medizinische Betreuung und keinen gynäkologischen Eingriff wie z. B. das Einsetzen der Spirale. Zu den Barrieremethoden zählt man das Diaphragma, die Portiokappe und das Kondom.

Die wesentlichen Vorteile der Spirale sind die hohe Sicherheit und die Tatsache, dass die Frau sich nicht mehr um ei-

Diaphragma

ne Empfängnisverhütung kümmern muss. Je nach Fabrikat kann die Spirale 3 bis 5 Jahre in der Gebärmutter bleiben. Oftmals ist sie sogar länger kontrazeptiv wirksam als vom Hersteller angegeben, allerdings nimmt die Zuverlässigkeit nach einigen Jahren in geringem Maße ab.

Das Diaphragma wurde bereits 1882 entwickelt und war vor der Einführung der Pille ein weit verbreitetes Verhütungsmittel. Es besteht aus einem Drahtspiral- oder Silikonring, zwischen dem eine gewölbte Kunststoff- oder La-

85 Barrieremethoden

Anwendung In die innere vor dem Muttermund liegende Wölbung des Diaphragmas gibt die Frau eine Creme, die die Spermien abtötet (Spermizid). Dann drückt sie das Diaphragma leicht zusammen und führt es wie einen Tampon in die Scheide ein. Dabei wird der vordere Teil oberhalb der Schambeinfuge und der hintere im hinteren Scheidengewölbe eingeklemmt. Der Muttermund sollte als kleines Grübchen etwa in der Mitte der Membran tastbar sein. Das Diaphragma darf erst kurz vor dem Geschlechtsverkehr eingeführt werden (maximal zwei Stunden vorher), damit das Spermizid seine Wirkung nicht verliert, und muß mindestens 6 Stunden danach in der Scheide belassen werden. Danach wird das Diaphragma gewaschen, getrocknet und wieder in seine Schachtel gelegt. Ein Diaphragma hält normalerweise ein bis zwei Jahre.

⊡ Abb. 6. Diaphragma

texmembran ausgebreitet ist und steht in verschiedenen Größen zur Verfügung (⊡ Abb. 6). Der Frauenarzt passt es individuell an und zeigt der Frau, wie es eingesetzt wird. Der Pearl-Index des Diaphragmas liegt bei 2-4. In den ersten Jahren ist die Gefahr einer Schwangerschaft jedoch deutlich höher, da die richtige Anwendung einer gewissen Routine bedarf. Auch bestimmte Einführhilfen (Applikatoren) garantieren nicht, dass ein Diaphragma auf Anhieb richtig sitzt (⊡ Abb. 7).

> Bereitet das Diaphragma nach dem Einsetzen

Beschwerden oder bemerkt es der Partner, sitzt es vermutlich nicht richtig. Länger als 24 Stunden sollte ein Diaphragma nicht getragen werden, da sonst die Gefahr einer Entzündung steigt.

⊡ Abb. 7a-e. Einführen und Entfernen eines Diaphragmas

a

b

c

d

e

f

4

86

Kapitel 4 · Familienplanung und Kontrazeption

Vorteile

III

Das Diaphragma wird nur dann benutzt, wenn es tatsächlich gebraucht wird. Mit seiner Anwendung sind keine gesundheitlichen Risiken verbunden, es hat eine Schutzfunktion vor der Übertragung vor aufsteigenden Infektionen, da es eine mechanische Barriere darstellt. Dies gilt nicht für AIDS und Hepatitis. Nach einiger Zeit der Übung lässt es sich einfach einführen und schützt dann auch mit recht hoher Sicherheit (Pearl-Index 2–4) vor einer ungewollten Schwangerschaft.

Nachteile Es bedarf anfangs einiger Übung, das Diaphragma richtig einzusetzen und die Spontaneität ist beeinträchtigt. Darüber hinaus kann das Diaphragma selbst oder häufiger die spermizide Creme Juckreiz hervorrufen, eine Allergie verursachen und zu Harnwegsinfekten führen.

Portiokappe Die Portiokappe wird direkt auf den Muttermund (Portio) gesetzt, wo sie sich ansaugt. Sie ist kleiner als das Diaphragma, besteht aus Gummi und sieht aus wie eine Halbkugel (⊡ Abb. 8). Sie wird eben⊡ Abb. 8. Portiokappe falls von der Frau selbst eingeführt. Die Portiokappe gibt es in unterschiedlichen Größen. Der Pearl-Index der Portiokappe liegt bei 7, sie ist also nicht so sicher wie das Diaphragma.

Anwendung Vor dem Einführen wird eine kleine Menge spermienabtötendes Gel in die innere Wölbung der Kappe gegeben. Am besten wird die Portiokappe im Stehen oder in einer entspannten Hockstellung so tief wie möglich in die Scheide eingeführt und soweit mit dem Finger nachgedrückt, bis die Kappe sich um den Muttermund legt. Sobald in der Mitte der Kappe der Muttermund als Wölbung zu spüren ist, sitzt sie richtig. Die Portiokappe sollte mindestens eine halbe Stunde vor dem Geschlechtsverkehr eingesetzt und frühestens 8 Stunden danach wieder entfernt werden. Nach der Anwendung wird sie mit einem milden Waschmittel gereinigt und abgetrocknet. Trotz guter Pflege verfärbt sich das Ma-

terial meist schon nach einem Jahr, so dass viele Frauen sich dann eine neue Portiokappe kaufen, auch wenn die alte noch viele Jahre halten könnte.

Vorteile Die Portiokappe kann länger auf dem Muttermund belassen werden als ein Diaphragma. Allerdings sollte sie nicht, wie es früher üblich war, während eines gesamten Zyklus auf dem Muttermund bleiben und erst vor der Monatsblutung wieder entfernt werden, da sonst Sekrete aus der Gebärmutter nicht abfließen können und außerdem häufig Reizungen auftreten.

Nachteile Wie das Diaphragma muss die Portiokappe vor dem Geschlechtsverkehr eingesetzt werden und danach wieder entfernt werden. Dieser Umstand macht diese Methode vor allem für Frauen interessant, die nicht in einer festen Beziehung leben. Gelegentlich wurden auch Druckstellen am Gebärmutterhals beschrieben. Das größte Argument gegen die Portiokappe ist jedoch ihre geringere Sicherheit. Portiokappen haben insgesamt in Deutschland eine geringe Bedeutung, daran ändern auch Neuentwicklungen nichts, die sich im übrigen selbst zwischen den Portiokappen noch nicht durchsetzen konnten. ? Kann ich nicht auch spermienabtötende Zäpfchen,

Cremes oder Gele allein anwenden, um mich vor einer Schwangerschaft zu schützen? Leider sind diese Spermizide in Zäpfchen- oder Cremeform allein nicht sicher genug. Ihr Pearl-Index liegt bei bis zu 20. Das Gleiche gilt auch für den in Deutschland nicht zugelassenen Vaginalschwamm, ein mit spermienabtötenden Mitteln getränkter Schwamm, der vor dem Geschlechtsverkehr tief in die Scheide bis vor den Muttermund eingeführt wird. Diese Methoden sind nicht nur unzuverlässig, sondern rufen nicht selten auch lokale Reizungen und allergische Reaktionen hervor. Dasselbe gilt für natürlichere lokale Methoden, wie z. B. Milch- oder Zitronensäurehaltige Gel-Zubereitungen. Die chemischen Spermizide verbessern hingegen die Zuverlässigkeit anderer Barrieremethoden und werden daher meist zusammen mit einem Diaphragma oder einer Portiokappe angewandt.

87 Natürliche Methoden der Empfängnisverhütung

Kondom Kondome werden schon seit langer Zeit zur Empfängnisverhütung sowie zum Schutz vor sexuell übertragbaren Krankheiten eingesetzt und sind weltweit sicher die am weitesten verbreiteten Verhütungsmittel. Sie sind mit einem Pearl-Index von 4 bis 5 relativ sicher und das bisher einzig gebräuchliche Verhütungsmittel, das der Mann anwenden kann (⊡ Abb. 9).

Nachteile Die Sicherheit von Kondomen ist stark von der richtigen Anwendung abhängig, die eine gewisse Routine erfordert. Deshalb passiert es gerade jungen Paaren, dass das Mädchen durch einen Anwendungsfehler schwanger wird. Andererseits sind Kondome für junge Mädchen mit noch unregelmäßigem Zyklus eine gute Alternative zur Pille. Als großen Nachteil empfinden viele Paare, dass die Benutzung eines Kondoms kurz vor dem Liebesakt störend wirkt. Und obwohl Kondome inzwischen nur noch aus einer hauchdünnen Latexschicht bestehen, berichten viele Paare über eine verminderte sexuelle Empfindung.

Natürliche Methoden der Empfängnisverhütung

⊡ Abb. 9. Kondom

 Methoden der natürlichen Familienplanung sind dadurch charakterisiert, dass die Frau durch Selbstbeobachtung ihres Körpers eine fruchtbare und eine unfruchtbare Zeit im Zyklus festlegen kann. Da die Empfängnis auf die Tage vor und während des Eisprungs begrenzt sind, müssen die Partner während dieser fruchtbaren Tage Enthaltsamkeit üben, wenn sie eine Schwangerschaft vermeiden wollen oder sie verwenden in dieser Zeit andere Methoden, wie z. B. ein Kondom oder Diaphragma.

Anwendung Das Kondom wird der Packung vorsichtig entnommen und auf die Penisspitze aufgesetzt. Dann wird es an seinem etwas überstehenden Reservoir festgehalten und behutsam bis zum Penisansatz heruntergerollt. Nach dem Samenerguss muss es vor der Erschlaffung des Penis entfernt werden, damit kein Sperma in die Vagina gelangt. Beim Herausziehen des Penis aus der Scheide muss das Kondom am Penisschaft festgehalten werden, damit es nicht versehentlich abgestreift wird und dadurch seine Wirkung verliert.

Vorteile Kondome sind die einzigen Kontrazeptiva, die gleichzeitig einen sehr hohen Schutz vor der Übertragung von Krankheiten wie AIDS und Hepatitis sowie vor der Infektion mit humanen Papillomviren bieten. Sie sind vor allem für Frauen und Männer mit wechselnden Geschlechtspartnern geeignet, aber auch für Menschen, die nur gelegentlich Geschlechtsverkehr haben und deshalb nur einen kurzfristigen Schutz wünschen. Auch lässt sich mit Kondomen die Zuverlässigkeit anderer Methoden, wie z. B. eines Diaphragmas oder einer Portiokappe erhöhen.

Im Gegensatz zu den anderen Verhütungsmethoden können Frauen die Selbstbeobachtung auch dazu nutzen die Zeit der größten Fruchtbarkeit festzustellen, wenn sie schwanger werden wollen. Die natürlichen Methoden sind zwar nicht ganz so sicher wie hormonelle Kontrazeptiva oder auch die Spirale, sie können aber, wenn sie kombiniert und vor allem konsequent angewandt werden, einen PearlIndex von unter 1 erreichen.

Wichtige Voraussetzungen für natürliche Verhütungsmethoden ▬ Regelmäßiger Zyklus ▬ Beobachtung von (6 bis) 12 Zyklen vor Anwendung einer natürlichen Methode ▬ Gewissenhafte und genaue Beobachtung verschiedener Veränderungen während des Zyklus ▬ Konstanter Lebensrhythmus ▬ Kooperation beider Partner ▬ Verzicht auf ein gewisses Maß an Spontaneität

4

88

Kapitel 4 · Familienplanung und Kontrazeption

Femidom – das Kondom für die Frau

III

Das Femidom besteht aus einem etwa 15 cm langen Schlauch aus hauchdünnem Polyurethran, der in die Scheide eingeführt wird und sich mit seinem verschlossenen Ende vor den Muttermund legt. Gehalten wird es, ähnlich wie das Diaphragma, von den Scheidenwänden. Außen befindet sich ein zweiter Ring, der das Femidom davon abhält, in die Scheide zu rutschen. Befindet es sich erst einmal an seinem richtigen Ort, schmiegt sich das außen und innen mit einem Gleitmittel beschichtete Femidom an die Scheidenwände an, erwärmt sich und ist kaum mehr spürbar. Wie das Kondom bietet das Femidom Schutz vor sexuell übertragbaren Krankheiten, weist jedoch eine geringere Zuverlässigkeit auf (Pearl-Index von 1 bis 14). Es ist in Deutschland nur über den Versandhandel erhältlich. Insgesamt ist der Einsatz schwieriger (⊡ Abb. 10).

⊡ Abb. 10. Femidom

89 Natürliche Methoden der Empfängnisverhütung

Kalendermethode nach Knaus-Ogino

Temperaturmethode (Basaltemperaturmethode)

Die Kalendermethode, die nach den Beobachtungen des österreichischen Gynäkologen Knaus und seines japanischen Kollegen Ogino entwickelt wurde, ist medizinhistorisch äußerst interessant und wichtig, wird aber heute aufgrund geringerer Zuverlässigkeit nicht mehr empfohlen. Zugrunde gelegt werden bei der Berechnung die letzten 6 bis 12 vorausgegangenen Zyklen. Der erste fruchtbare Tag im Zyklus berechnet sich aus der Anzahl der Tage des kürzesten Zyklus abzüglich 18 Tagen, der letzte fruchtbare Tag aus der Anzahl der Tage des längsten Zyklus abzüglich 10 Tagen. In dieser Zeit soll das Paar enthaltsam sein oder ein Kondom bzw. eine andere Barrieremethode anwenden. Sofern eine Frau einen regelmäßigen Zyklus hat, ist diese Methode einfach und erfordert nur an den fruchtbaren Tagen den Einsatz mechanischer Verhütungsmittel. Jedoch ist sie – alleine angewandt – mit einem Pearl-Index von bis zu 40 sehr unsicher und außerdem nicht für Frauen geeignet, die ein unregelmäßiges Leben führen und deren Zyklen, z. B. durch hohe Stressbelastung oder gehäufte Infektionen stärkeren Schwankungen ausgesetzt sind.

In einem normalen Zyklus steigt ein bis zwei Tage nach dem Eisprung die Körpertemperatur der Frau leicht an und bleibt bis kurz vor der Menstruation auf diesem höheren Niveau. Bei einem steilen Temperaturanstieg von mindestens 0,2° Celsius gegenüber den vorangegangenen 6 Tagen ist die Frau ab dem 3. Tag nach diesem Temperaturanstieg unfruchtbar. Bei einem langsameren oder treppenförmigen Temperaturanstieg beginnt die unfruchtbare Zeit erst ab dem 5. Tag nach dem ersten Temperaturanstieg. Beschränkt ein Paar den Geschlechtsverkehr auf diese Zeit nach dem Eisprung, ist die Methode mit einem PearlIndex von 1 sehr sicher. Ihre Zuverlässigkeit sinkt hingegen auf einen Pearl-Index von 3, wenn das Paar auch in der Zeit vor dem Eisprung Geschlechtsverkehr hat. Dabei zieht man – nach genauer Zyklusbeobachtung über 12 Monate – vom Tag des Eisprungs, den man durch die Temperaturmethode genau bestimmt hat, die vorangehenden 8 fruchtbaren Tage ab (⊡ Abb. 11 a–c). Die Temperatur muss jeden Morgen um die gleiche Zeit vor dem Aufstehen gemessen und in einen Zykluskalender eingetragen werden. Die Messung kann im Mund, im End-

⊡ Abb. 11a–c. Zykluskalender mit typischem Temperaturanstiegen nach dem Eisprung, und zwar a Normaler steiler Anstieg, b Langsamer Anstieg und c Treppenförmiger Anstieg

a) normaler, biphasischer Verlauf Zyklustage

1

2

3

4

5

6

unfruchtbar

7

8

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 6

5

4

3

2

1

sicher unfruchtbar

37,0 °C

> 0,2 °C Tag des frühesten Temperaturanstiegs

36,5°C

Menstruation

36,0 °C

wahrscheinlicher Eisprungtermin

4

90

Kapitel 4 · Familienplanung und Kontrazeption

b) langsamer Anstieg Monat Tag Therapie und Besonderheiten unfruchtbar

III

Morgentemperatur

37,5 ° 5

37,0 °

4 3 2 1

36,5 °

36,0 ° Blutung Zyklustag

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

c) treppenförmiger Anstieg Monat Tag Therapie und Besonderheiten unfruchtbar Morgentemperatur

37,5 °

37,0 ° 4 5 1

36,5 °

2 3

36,0 ° Blutung Zyklustag

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

darm (rektal) oder in der Scheide (vaginal) erfolgen, allerdings muss die einmal gewählte Körperstelle dann auch beibehalten werden. Nachteilig ist, dass bereits bei Abweichungen vom normalen Tagesrhythmus, Infektionen und der Einnahme bestimmter Medikamente die Methode unsicher wird. Hier müssen dann wieder Barrieremethoden zum Einsatz kommen. Inzwischen gibt es auch Temperaturcomputer, bei denen die in der Temperaturmethode gültigen Regeln in ein Computersystem gefasst sind.

Zervixschleimbestimmung Im Gebärmutterhalskanal befindet sich während der meisten Tage des Zyklus ein zäher Schleimpfropf, der es Spermien unmöglich macht, weiter in die Gebärmutter und die Eileiter vorzudringen. In der fruchtbaren Zeit verflüssigt sich dieser Schleim, wird vermehrt in die Scheide abgegeben und ist glasklar. Von diesem Schleim lassen sich nun zwischen Daumen und Zeigefinger mehrere Zentimeter lange Fäden spinnen (Spinnbarkeit). Wenn eine Frau täg-

91 Natürliche Methoden der Empfängnisverhütung

⊡ Abb. 12. Spinnbarkeit des Zervixschleims in verschiedenen Phasen des Monatszyklus

lich die Spinnbarkeit misst, kann sie auch den Beginn der fruchtbaren Zeit erkennen (⊡ Abb. 12). Der Nachteil der Zervixschleimbestimmung besteht in ihrer geringen Zuverlässigkeit: der Pearl-Index liegt zwischen 15 und 32. Außerdem können Frauen mit Scheidenentzündungen diese Methode nicht anwenden.

Methode mit einem Pearl-Index von 0,8 sehr sicher ist und die Frau dadurch ihren Körper sehr gut kennen lernt. Der Nachteil liegt darin, dass sie einen sehr gleichförmigen Tagesablauf voraussetzt und durch äußere Einflüsse (Infekte, Veränderungen der Schlaf- und Aufwachzeit, Alkoholgenuss und Medikamenteneinnahme) leicht gestört und somit unsicher werden kann.

Symptothermale Methode Hormon-Computer Bei der symptothermalen Methode misst die Frau täglich zur gleichen Zeit ihre Aufwachtemperatur und bestimmt die Spinnbarkeit des Zervixschleims. Auch andere Veränderungen während des Zyklus werden berücksichtigt und in den Zykluskalender eingetragen, wie z. B. ein Mittelschmerz als Anzeichen des Eisprungs, Ziehen in der Brust sowie Veränderungen des Muttermundes, die durch Selbstuntersuchung festgestellt werden können (⊡ Abb. 13). Vorteilhaft an der symptothermalen Methode ist, dass die

Hier wird ein Computersystem eingesetzt, das über Hormonmessungen aus dem Urin die fruchtbaren Tage bestimmen kann. Die Frau muß den Beginn ihrer Periode eingeben und anschließend jeden Morgen den Computer öffnen, der ihr mit unterschiedlichen Farben signalisiert, ob sie fruchtbar ist oder nicht. An bestimmten Tagen wird sie aufgefordert, Urinteststreifen in das Gerät einzuführen, die sie zuvor in Morgenurin eingetaucht hatte.

4

92

Kapitel 4 · Familienplanung und Kontrazeption

Störungen Besonderheiten

Zyklus-Nr. Meßweise

Meßzeit Mittelschmerz 37,5 Brustsymptom 37,4

Basaltemperatur

S-Abkürzung (s. Rückseite)

Datum:

früheste 1. höhere Messung aus den vorangegangenen Zyklen Minus 8 1. höhere Messung in diesem Zyklus

Zyklustag 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 Wollen Sie im nächsten

Zyklus schwanger werden? ja nein unentschieden

Zervixschleim

Blutung Empfinden/ Fühlen

Gebärmutterhals

III

37,3 37,2 37,1 37,0 36,9 36,8 36,7 36,6 36,5 36,4 36,3 36,2 36,1 36,0

After Scheide Mund

Aussehen Lage + Öffnung Festigkeit

Koitus/Verkehr Fruchtbare Tage ⊡ Abb. 13. Ausgefülltes Zyklusblatt der symptothermalen Methode. Der Tag des Höhepunktes des Schleimphämomens ist mit H gekennzeichnet

Der Pearl-Index ist mit 6 eher hoch angesiedelt. Insgesamt eignet sich diese Methode besser zur Bestimmung des besten Zeitpunkts, ein Kind zu zeugen, als zur Schwangerschaftsverhütung.

Sterilisation  Die Sterilisation bezeichnet man auch als definitive Kontrazeption, da sie im Gegensatz zu den oben besprochenen Verhütungsmaßnahmen in der Regel nicht mehr rückgängig zu machen ist. In Deutschland sind etwa eineinhalb Millionen Frauen sterilisiert, jedes Jahr lassen etwa 40.000 Frauen diesen Eingriff durchführen. Seit Januar 2004 werden Sterilisationen nicht mehr von den gesetzlichen Krankenkassen bezahlt, wenn nicht medizinische Gründe vorliegen.

? Wann ist eine Sterilisation sinnvoll? Wenn folgende Kriterien erfüllt sind, kann eine Sterilisation sinnvoll sein: ▬ Der Entschluss ist über lange Zeit und im Einvernehmen mit dem festen Partner gereift. ▬ Die Frau und der Mann mit Wunsch nach einer Sterilisation haben bereits eines oder mehrere Kinder und die Familienplanung ist abgeschlossen. ▬ Die Frau oder der Mann haben ein Alter erreicht, in dem man davon ausgehen kann, dass sie ihren Wunsch, keine Kinder mehr zu bekommen, mit großer Wahrscheinlichkeit nicht doch noch eines Tages ändern. ▬ Andere Verhütungsmittel werden nicht vertragen, dürfen – wie z. B. die Pille bei Blutgerinnungsstörungen – nicht angewandt werden oder sind zu unsicher.

93 Die »Pille« für den Mann?

Die »Pille« für den Mann? Es wird noch einige Zeit dauern, bis ein Medikament zur Schwangerschaftsverhütung für den Mann wirklich auf den Markt kommt. Zwar scheint inzwischen mehr als die Hälfte aller Männer bereit zu sein, ein hormonales Kontrazeptivum auch anzuwenden, allerdings gestaltet sich die Entwicklung etwas schwieriger als bei der Pille für die Frau. Beim Mann wird die Produktion und Freisetzung männlicher Geschlechtshormone (z. B. Testosteron) sowie die Bildung der Spermien in den Hoden durch die Hormone FSH (follikelstimulierendes Hormon) und LH (luteinisierendes Hormon) aus der Hirnanhangdrüse (Hypophyse) gesteuert. Wie bei der Frau auch wird dieser hormonelle Regelkreis von einem übergeordneten Zentrum im Gehirn, dem Hypothalamus, reguliert. Medikamente, die die Ausschüttung von FSH und LH aus der Hirnanhangdrüse hemmen, unterdrücken zwar wirksam die Bildung von Spermienzellen in den Hoden, senken aber auch gleichzeitig die Produktion von Testosteron. Damit es nicht zu zahlreichen Symptomen aufgrund dieses Testosteronmangels kommt, muss dieses Hormon dann zusätzlich zugeführt werden.

4

94

Kapitel 4 · Familienplanung und Kontrazeption

⊡ Abb. 14. Sterilisation bei der Frau

III

Wenn Sie darüber nachdenken, sich sterilisieren zu lassen, sollten Sie sich Zeit lassen. Lassen Sie sich von Ihrem Frauenarzt, einer Beratungsstelle wie z. B. Pro Familia und anderen Fachleuten beraten. Sprechen Sie mit Freundinnen, Ihrer Familie und Kolleginnen darüber und stimmen Sie sich vor allem mit Ihrem Partner ab. Lassen Sie sich keinesfalls zu diesem Entschluss drängen, sondern wägen Sie Für und Wider nüchtern ab. Immer wieder wünschen sich Frauen, die sich haben sterilisieren lassen und einen neuen Partner finden, erneut Kinder.

> Eine Sterilisation sollte sehr genau überlegt sein.

Auf keinen Fall darf der Entschluss in einer Ausnahmesituation gefasst werden, z. B. im Anschluss an einen Schwangerschaftsabbruch.

Sterilisation der Frau Der Eingriff erfolgt in aller Regel ambulant durch eine Bauchspiegelung (Laparoskopie) während der ersten Zyklushälfte, um eine mögliche Schwangerschaft sicher ausschließen zu können. Es ist eine Vollnarkose für die Operation notwendig.

Laparoskopische Sterilisation Der Frauenarzt sticht durch den Bauchnabel eine Nadel in die Bauchhöhle ein, über die Kohlendioxidgas in den Bauch geleitet wird. Dadurch entfalten sich die sonst eng aneinander liegenden Organe. Danach führt er ein starres Gerät in den Bauch ein, das eine Lichtquelle und eine Optik enthält, und sucht zunächst einen Eileiter auf. Mit einer über einen weiteren kleinen Schnitt in die Bauchhöhle eingeführten Zange umfasst er den Eileiter im mittleren Abschnitt und verschweißt die Eileiterwand mit Hilfe von Strom. Oft wird der Eileiter hier zusätzlich durchtrennt. Danach führt der Arzt diesen Eingriff am anderen Eileiter durch. Die Bauchspiegelung hinterlässt nur kleine, kaum sichtbare Narben (⊡ Abb. 14). Bei starken Verwachsungen im Bauchraum kann eine Sterilisation nicht immer laparoskopisch durchgeführt werden. Wird sie dennoch gewünscht, muss ein Bauchschnitt erfolgen.

Der wichtigste Vorteil der Sterilisation ist ihre große Sicherheit (Pearl-Index unter 1). Der Zyklus und die Hormonproduktion in den Eierstöcken werden nicht beeinflusst. Nachteilig ist die Endgültigkeit des Eingriffs, der allenfalls mit komplizierten Operationen (Refertilisation) und dann auch nur mit einer Erfolgsrate – je nach Operationsart – von 25 bis 80 % wieder rückgängig gemacht werden kann. Außerdem kann der Eingriff auch Verwachsungen im Bauchraum verursachen, ein möglicher Grund für Unterleibsschmerzen. Sehr selten werden bei der Sterilisation die Blutgefäße verletzt, die die Eierstöcke mit Sauerstoff und Nährstoffen versorgen, woraufhin deren Funktion nachlässt und das Klimakterium vorzeitig einsetzt. Seit Januar 2004 werden Sterilisationen nicht mehr von den Krankenkassen bezahlt, wenn keine medizinischen Gründe vorliegen.

Sterilisation des Mannes Beim Mann ist eine Sterilisation weitaus einfacher als bei der Frau. In der Regel erfolgt sie ebenfalls ambulant, aber unter lokaler Betäubung. Bei dem Eingriff durchtrennt der Arzt beide Samenleiter (Vasektomie), über die Spermien beim Orgasmus aus dem Hoden in die Harnröhre gelangen. Um die Durchtrennung sicher zu stellen, entfernt der Arzt einen kleinen Teil beider Samenstränge und verschließt die Öffnungen jeweils mit bindegewebigen Häuten aus dem Hoden. Die Samenstränge erreicht der Operateur durch einen kleinen Hautschnitt am Hodensack.

95 Notfall-Kontrazeption

> Ein Mann ist noch bis zu drei Monate nach einer

Sterilisation zeugungsfähig, da sich in den Hodengängen und Samenbläschen noch Spermien befinden. Erst wenn eine zweimalige Untersuchung des Ejakulats ergeben hat, dass es keine Spermien mehr enthält, kann man auf weitere Verhütungsmaßnahmen verzichten.

Nach der Vasektomie kommt es nur sehr selten zu einem Bluterguss, Schmerzen oder einer Infektion. Die Sicherheit des Eingriffs ist mit einem Pearl-Index von 0,1 bis 0,3 sehr hoch. Auch eine Refertilisation ist beim Mann einfacher als bei der Frau, allerdings ist die Erfolgsrate abhängig davon, wie lange die Vasektomie zurück liegt.

Notfall-Kontrazeption (»Nachverhütung«)  Wenn es – aus welchen Gründen auch immer – einmal mit der Empfängnisverhütung nicht geklappt hat, gibt es trotzdem noch Möglichkeiten, eine Schwangerschaft zu verhindern, und zwar mit Hilfe der »Pille danach« oder der »Spirale danach«.

Die »Pille danach« oder »Morning after pill« In Deutschland sind inzwischen zwei verschiedene Präparate erhältlich. Duofem 750 und Levogynon 750 enthalten ein hoch dosiertes Gestagen und können bis zu 72 Stunden nach einer möglichen Empfängnis eingenommen werden. Je eher sie eingenommen werden, desto sicherer ist die Wirkung. Der genaue Wirkmechanismus dieser Hormonpräparate ist nicht bekannt. Vermutlich beeinträchtigen sie den Transport der befruchteten Eizelle durch den Eileiter oder behindern deren Einnistung in die Gebärmutterschleim-

haut. Damit handelt es sich nicht um »Abtreibungspillen«, sondern um Medikamente, die eine Schwangerschaft verhindern (⊡ Tabelle 4). > Auch die »Pille danach« schützt nicht hundert-

prozentig vor einer Schwangerschaft. Je früher das Präparat eingenommen wird, desto höher ist jedoch seine Wirkung. Wenden Sie sich also im Notfall möglichst rasch an einen Arzt – am Wochenende am besten an einen Arzt im Krankenhaus –, der Ihnen das Mittel auf Privatrezept verordnen wird, oder (wochentags) an Pro Familia.

Als Nebenwirkungen treten insbesondere bei dem Kombinationspräparat häufig Übelkeit und Erbrechen auf. Kommt es innerhalb von 2 Stunden nach Einnahme zu Erbrechen, so muss das jeweilige Mittel noch einmal eingenommen werden. Die Einnahme der Pillen löst nur selten eine sofortige Blutung aus, meist tritt sie zum erwarteten Zeitpunkt auf. Ist dies nicht der Fall, bzw. ist die Blutung sehr schwach oder sehr stark, sollte ein Schwangerschaftstest gemacht werden, eine ärztliche Kontrolle ist auf jeden Fall notwendig.

Spirale danach Ist die Frist von 72 Stunden für die Einnahme der »Pille danach« überschritten, besteht noch bis zum 5. Tag nach dem Geschlechtsverkehr die Möglichkeit, sich eine kupferhaltige Spirale einlegen zu lassen. Die Spirale behindert die Einnistung der befruchteten Eizelle und schützt zu einem hohem Prozentsatz vor einer ungewollten Schwangerschaft. Die Spirale kann nach der nächsten Menstruation wieder entfernt werden oder als Verhütungsmaßnahme für die nächsten Jahre belassen werden.

⊡ Tabelle 4. Einnahme der beiden Notfall-Kontrazeptiva Präparat Duofem 750 oder Levogynon 750

Tabletten in einer Packung 2

Einnahme

Anwendung innerhalb von

1. Tablette 12 Stunden bis spätestens 72 Stunden nach dem Verkehr, 2. Tablette 12 bis 24 Stunden danach

Bis zu 72 Stunden nach dem Verkehr

4

96

Kapitel 4 · Familienplanung und Kontrazeption

Glossar Basaltemperaturmethode Messung der Körpertemperatur, diese gibt Hinweise auf die fruchtbaren bzw. unfruchtbaren Tage während des Zyklus

III

Diaphragma Verhütungsmittel aus Kunststoff, bzw. Latex, das vor den Muttermund gelegt wird

Femidom Schlauchförmiges Verhütungsmittel aus Polyurethran, das in die Scheide gelegt wird

Intrauterinpessar Spirale

Kontraindikation Gegenanzeige

Kontrazeptivum, a Verhütungsmittel

Kombinationspräparate Einphasenpräparate, Verhütungsmittel bestehend aus einer Kombination von Östrogen und Gestagen über die gesamte Einnahmephase

Ovulationshemmer »Pille«, hormonelles Verhütungsmittel, bestehend aus Östrogenen und Gestagenen, das u. a. den Eisprung verhindert

Pearl-Index Maß für die Sicherheit einer Verhütungsmethode; je höher der Pearl-Index, desto unsicherer die Methode

»Pille danach« Hormonpräparat zur Verhinderung einer Schwangerschaft nach stattgefundenem ungeschützten Geschlechtsverkehr

Portiokappe Verhütungsmittel aus Gummi, das sich direkt an den Muttermund ansaugt

Refertilisation Operatives Verfahren zur Wiederherstellung der Zeugungsfähigkeit nach Sterilisation

Sequenzpräparate Zweiphasenpräparate, Verhütungsmittel aus Östrogen und Gestagen; die Zugabe von Gestagen erfolgt erst in der zweiten Zyklushälfte

Spermizid Spermienabtötendes Mittel, z. B. Creme, Salbe, Gel

Sterilisation Operatives Verfahren zur Unterbindung der Zeugungsfähigkeit

Vaginalring Hormonelles Verhütungsmittel, das in die Scheide eingelegt wird

Verhütungspflaster Hormonelles Verhütungsmittel, das auf die Haut aufgeklebt wird

Zervixschleimbestimmung Die Beschaffenheit des Zervixschleims gibt Hinweise auf die fruchtbaren Tage während des Zyklus

97

Schwangerschaftsabbruch Methoden

– 98

Seelische Probleme nach dem Schwangerschaftsabbruch

– 101

 Schon immer wurden Frauen ungewollt schwanger und haben – oft mit schweren gesundheitlichen Folgen – versucht, die Schwangerschaft abzubrechen. Der Schwangerschaftsabbruch wurde durch die Jahrhunderte hindurch politisch und sozial sehr unterschiedlich bewertet, konnte jedoch weder durch religiöse Dogmen noch durch staatliche Verordnungen und Gesetze verhindert werden. Weltweit brechen jedes Jahr etwa 46 Millionen Frauen eine Schwangerschaft ab. Nach Untersuchungen der WHO sterben jährlich 78.000 Frauen an den Folgen eines Schwangerschaftsabbruchs, 99 % dieser Frauen leben in Afrika, Asien und Lateinamerika.

5

98

III

Kapitel 5 · Schwangerschaftsabbruch

In Deutschland werden etwa 14 % aller Schwangerschaften durch einen Abbruch beendet. Im zweiten Quartal 2003 waren es 32.200 Abbrüche, 97 % davon nach der Beratungsregelung, 3 % nach der Indikationsregelung ( unten). Keiner Frau fällt die Entscheidung für einen Schwangerschaftsabbruch leicht. Die Phase des Abwägens und der Abbruch selbst werden oft mit ambivalenten Gefühlen als Ausnahmesituation sehr bewusst erlebt und wahrgenommen. Die Gründe, sich für oder gegen ein Baby in der jeweiligen, individuellen Situation zu entscheiden, sind sehr unterschiedlich. In Deutschland ist der Schwangerschaftsabbruch heute durch den Strafrechtsparagraphen 218 geregelt. Ein Abbruch nach der Beratungsregelung ( unten) ist zwar rechtswidrig, aber straffrei, wohingegen ein Abbruch aus medizinischen oder kriminologischen Gründen, z. B. bei einer Schwangerschaft nach Vergewaltigung, weder rechtswidrig noch strafbar ist. Mit dieser Regelung versucht der Gesetzgeber einen Kompromiss zu finden zwischen dem Schutz des ungeborenen Lebens und der Selbstbestimmung der ungewollt schwangeren Frau.

Methoden Um eine Schwangerschaft abzubrechen, gibt es sowohl chirurgische als auch medikamentöse Methoden, wobei keine besser als die andere ist. Sie unterscheiden sich jedoch deutlich im Ablauf. Es hat sich für die spätere Verarbeitung des Abbruchs als günstig erwiesen, wenn die Frau nach umfassender Information selbst bestimmen kann, wie vorgegangen werden soll. Hat sich eine Frau für einen Abbruch entschieden, so sollte er, um das Risiko akuter Komplikationen und möglicher Spätfolgen zu senken, möglichst bald durchgeführt werden.

Gebärmutterhalskanal erweicht. Dadurch sinkt das Risiko, den Gebärmutterhals zu verletzen. Nach der Aufdehnung des Gebärmutterhalses führt der Arzt ein Röhrchen in die Gebärmutter ein, das mit der Saugpumpe verbunden ist. Mit dieser Saugkürette lässt sich das Schwangerschaftsgewebe entfernen. Gelingt es nicht, alles Gewebe durch Absaugen zu entfernen, so erfolgt direkt danach noch eine Ausschabung (Kürettage). Nach dem Eingriff kontrolliert der Arzt meistens mittels Ultraschall, ob das gesamte Schwangerschaftsgewebe entfernt wurde. Während oder nach der Saugkürettage spritzt der Arzt das Hormon Oxytozin, das die Gebärmutter dazu anregt, sich zusammenzuziehen. Dies verhindert stärkere Blutungen und beugt Infektionen vor. Der Eingriff selbst dauert nur etwa zehn Minuten. Danach wird die Frau – abhängig von der Narkose und ihrem Befinden – noch eine Weile beobachtet, bevor sie nach Hause geht. Wenn nach dem Eingriff stärkere Blutungen auftreten, heftige Schmerzen oder Fieber einsetzen, muss die Frau sofort ärztliche Hilfe suchen. Sie sollte nach dem Abbruch möglichst abgeholt werden und auch zu Hause zunächst nicht alleine bleiben. Seltene Komplikationen nach einem chirurgischen Schwangerschaftsabbruch sind Blutungen, Entzündungen und Infektionen. Bleibt nach dem Eingriff noch ein Rest Schwangerschaftsgewebe in der Gebärmutter zurück, kann dies zu länger anhaltenden Blutungen führen. In diesem Fall muss der Eingriff wiederholt werden. Sehr selten sind Verletzungen des Gebärmutterhalses oder eine Durchstoßung der Gebärmutter. Die Komplikationen können zu Verwachsungen innerhalb der Gebärmutter und der Eileiter führen und Ursachen für spätere Sterilität sowie Fehl- und Frühgeburten sein.

Chirurgischer Schwangerschaftsabbruch

Medikamentöser Schwangerschaftsabbruch

Bei dieser Methode wird das Schwangerschaftsgewebe mit Hilfe einer Saugpumpe in Vollnarkose oder lokaler Betäubung aus der Gebärmutter abgesaugt (Saugkürettage). Bis zur 6. Schwangerschaftswoche kann dieser Eingriff teilweise ohne Vorbereitung durchgeführt werden. Später wird vor dem Absaugen der Gebärmutterhalskanal aufgeweitet. Um den Vorgang zu erleichtern, wird zuvor ein Medikament (Prostaglandin) in die Scheide eingeführt oder am Abend vor dem Eingriff als Tablette eingenommen, das den

In der Frühschwangerschaft kann auch das Hormonpräparat Mifepriston eingesetzt werden, das auch als Abtreibungspille unter dem Kürzel RU 486 bekannt ist. Mifepriston hebt die Wirkung des Progesterons auf, eines Hormons, das für die Aufrechterhaltung der Schwangerschaft notwendig ist. Es führt dazu, dass der Embryo innerhalb von zwei bis drei Tagen abstirbt. Ein weiteres Präparat (Prostaglandin) sorgt dann für die Ausstoßung des abgestorbenen Embryos.

99 Schwangerschaftsabbruch – Das sollten Sie wissen

Schwangerschaftsabbruch – Das sollten Sie wissen Nach der Beratungsregelung darf innerhalb der ersten 12 Wochen nach der Empfängnis ein Abbruch durchgeführt werden, wenn folgende Voraussetzungen erfüllt sind: ▬ Vor dem Schwangerschaftsabbruch muss die Frau sich von einer anerkannten Stelle, wie z. B. pro familia oder einer kirchlichen Einrichtung, beraten lassen. Hier wird über alle – besonders finanzielle – Formen der Unterstützung informiert, die es ihr vielleicht doch ermöglichen könnten, die Schwangerschaft fortzusetzen. Viele Frauen haben vor dieser Beratung Angst und fürchten, dass sie dabei beeinflusst und möglicherweise gedrängt werden, sich für das Kind zu entscheiden. Die Entscheidung liegt aber letztlich immer bei der Frau und die Beratung soll ihr nur alle wichtigen Informationen liefern, um eine wirklich fundierte Entscheidung treffen zu können. Sie ist kostenlos und die Frau kann – bis zum Ausstellen des Beratungsscheines – anonym bleiben. ▬ Der Beratungsschein ist Voraussetzung für den Schwangerschaftsabbruch. Wichtig ist, dass katholische Beratungsstellen nur noch beraten, den Schein aber nicht mehr ausstellen. ▬ Zwischen der Beratung und dem Abbruch müssen mindestens drei Tage liegen. ▬ Vor dem Schwangerschaftsabbruch muss ein Frauenarzt die Schwangerschaft bestätigen und deren Alter feststellen. ▬ Noch nicht volljährige Frauen benötigen ab dem 14. Lebensjahr – nach derzeit gültiger Rechtsprechung – keine Einwilligung ihrer Eltern oder Erziehungsberechtigten zu dem Eingriff. ▬ Die Kosten für den Schwangerschaftsabbruch trägt die Frau selbst, sie belaufen sich auf etwa 500 Euro. Lediglich die ärztliche Untersuchung vor dem Abbruch wird von der Krankenkasse finanziert, ebenso Medikamente, die vor oder nach einem Abbruch notwendig sind. Bei Frauen, die Sozialhilfe beziehen bzw. deren Einkommen unterhalb der gesetzlich festgelegten Grenze liegt sowie bei Asylbewerberinnen übernimmt die gesetzliche Krankenversicherung die Kosten.

Indikationsregelung: 3 % der Schwangerschaftsabbrüche werden aus medizinischer Indikation durchgeführt. Wenn die Schwangerschaft ein Risiko für das Leben der Frau oder eine schwerwiegende Beeinträchtigung ihrer körperlichen oder seelischen Gesundheit darstellt und es keine anderen zumutbaren Maßnahmen gibt, diese Gefahr abzuwenden, darf der Abbruch durchgeführt werden (medizinische Indikation). Dies gilt auch, wenn die Schwangerschaft durch eine kriminelle Handlung, wie z. B. eine Vergewaltigung, eingetreten ist (kriminologische Indikation, etwa 1 % der Abbrüche). Voraussetzungen für einen Schwangerschaftsabbruch nach der Indikationsregelung sind: ▬ Die medizinische oder kriminologische Indikation muss von einem Arzt festgestellt und auf einem ärztlichen Attest bescheinigt werden. ▬ Dieser Arzt darf nicht den Abbruch durchführen. ▬ Bei der medizinischen Indikation besteht keine Frist für den Schwangerschaftsabbruch. Bei kriminologischer Indikation darf er nur innerhalb von 12 Wochen nach der Empfängnis durchgeführt werden. ▬ Die Kosten für den Eingriff werden von den Krankenkassen übernommen.

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100

Kapitel 5 · Schwangerschaftsabbruch

> Mifepriston darf nur während der ersten 49 Tage

nach der letzten Menstruation, also während der ersten 7 Schwangerschaftswochen eingenommen werden, da seine Wirkung in der späteren Schwangerschaft unsicher wird.

III

terhals zu verletzen, das Infektionsrisiko gering ist, das Narkoserisiko wegfällt und kein Krankenhausaufenthalt nötig ist. Außerdem ermöglicht das bewusste Erleben des Abbruchs vermutlich eine leichtere Verarbeitung des Schwangerschaftsabbruches. Die Kosten sind ähnlich hoch wie bei der chirurgischen Methode.

Die Frau nimmt in der Praxis Ihres Frauenarztes oder in einer Klinik drei Tabletten Mifepriston ein. Anschließend geht sie nach Hause und wird drei Tage später wieder in die Praxis bestellt. Gelegentlich kommt es schon am Tag nach der Einnahme von Mifepriston zu einer vaginalen Blutung, die Schwangerschaft ist aber dadurch meist noch nicht beendet.

Sobald nach der Einnahme von Mifepriston eine Blutung einsetzt, sollten keine Tampons, sondern Binden verwendet werden. Ein während der Blutung abgegangenes größeres Gerinnsel oder Gewebsstück sollte aufbewahrt und in die Praxis oder Klinik mitgebracht werden.

Am dritten Tag nach der Einnahme von Mifepriston wird ein Zäpfchen in die Scheide eingeführt oder die Frau nimmt Tabletten ein, die den Wirkstoff Prostaglandin enthalten. Dieser Wirkstoff regt die Gebärmutter dazu an, sich zusammenzuziehen und die Schwangerschaft auszustoßen. Dies ist bei 95 % der Frauen innerhalb der nächsten drei Stunden in der Praxis oder Klinik der Fall. Kommt es in dieser Zeit nicht zu einem Abgang, geht die Frau nach Hause. Meist wird das Schwangerschaftsgewebe dann innerhalb von 24 Stunden ausgestoßen. Ganz selten kann es bis dahin noch weitere 14 Tage dauern. Ist dann noch immer Schwangerschaftsgewebe nachweisbar, kann ein zweites Mal Prostaglandin gegeben werden. Erst wenn auch dann kein Gewebe ausgestoßen wird, muss die Schwangerschaft chirurgisch abgebrochen werden. Auch bei einem sehr späten Abgang ist nicht selten eine Kürettage notwendig. Nach Einnahme von Mifepriston treten häufig krampfartige Schmerzen auf, die die Gabe von Schmerzmitteln erfordern können. Außerdem kann es zu Übelkeit, Erbrechen und Durchfällen kommen. Die Nachblutungen können 6 bis 14 Tage andauern, recht stark und gelegentlich schmerzhaft sein. Der Vorteil des medikamentösen Schwangerschaftsabbruchs liegt darin, dass kein Risiko besteht, den Gebärmut-

⊡ Tabelle 1. Häufigkeit von Problemen 6 Monate nach einem Schwangerschaftsabbruch Symptom

Häufigkeit [ %]

Müdigkeit

39

Schuldgefühle

35

Traurigkeit

34

Angst

29

Gestörte sexuelle Beziehung

31

101 Seelische Probleme nach dem Schwangerschaftsabbruch

Seelische Probleme nach dem Schwangerschaftsabbruch Fast alle Frauen durchleben nach einer Abtreibung eine Vielfalt an Gefühlen, die von tiefer Schuld bis zu deutlicher Erleichterung reichen können. Als besonders schwierig erleben die meisten Frauen die Zeit vor dem Schwangerschaftsabbruch, in der sie das Für und Wider immer wieder abwägen. Aber auch noch 6 Monate später berichten viele Frauen von negativen Gefühlen und Symptomen (⊡ Tabelle 1). Besonders stark sind diese negativen Empfindungen, wenn eine Frau gegen ihren Willen die Schwangerschaft abgebrochen hat, weil sie z. B. von ihrem Partner dazu gedrängt wurde. Viele Frauen geben auch sich selbst die Schuld an der Schwangerschaft, weil sie z. B. kein (sicheres) Verhütungsmittel angewandt haben. Aber auch ein Konflikt mit religiösen Überzeugungen kann die Verarbeitung sehr schwierig machen und tiefe Schuldgefühle erzeugen. Und schließlich kann ein Abbruch schon zuvor bestehende psychische Probleme verschlechtern. Verstärkend auf negative Gefühle nach einem Schwangerschaftsabbruch wirkt sich die fehlende Unterstützung durch den Partner, die Eltern oder Freunde aus. Vielfach deckt eine ungewollte Schwangerschaft bereits schwelende, aber noch nicht offenkundige Beziehungsprobleme auf. Tatsächlich geht ein Sechstel der Partnerschaften binnen sechs Monaten nach dem Abbruch auseinander.

Oft ist es eine große Hilfe, vor der Entscheidung zu einem Schwangerschaftsabbruch mit einem vertrauten Menschen über das Für und Wider und die damit verbundenen ambivalenten Gefühle zu sprechen. Dabei können auch Beratungsstellen, wie z. B. pro familia, weiterhelfen. Sie verfügen meist über Psychotherapeuten oder können Adressen von Therapeuten und Selbsthilfegruppen vermitteln. Wichtig ist auch, dass die Frau sich ausreichend Zeit nimmt, um ihre Entscheidung reifen zu lassen. Auch nach dem Abbruch helfen Zeit und Ruhe, den Eingriff besser zu bewältigen. Gelingt es nicht, den Abbruch und die damit verbundene Trauer zu verarbeiten, kann es hilfreich sein, wenn die betroffene Frau sich an ihren Arzt, eine Beratungsstelle oder einen Psychotherapeuten wendet.

5

103

Unerfüllter Kinderwunsch Ursachen Diagnostik

– 104

Neue Wege zum Wunschkind

– 115

– 104

Ursachen der Unfruchtbarkeit und Ihre Behandlung – 112

 Wenn sich der Wunsch nach einem eigenen Kind nicht erfüllt, stellt dies für viele Paare eine große Belastung dar. Insbesondere in Zeiten, in denen alles »machbar« erscheint, können sie sich nicht damit abfinden, kinderlos zu bleiben. Zwar haben die modernen Methoden der Sterilitätsbehandlung die Chancen auf ein eigenes Kind deutlich erhöht. Wenn sie jedoch erfolglos sind, wird der Leidensdruck stärker und Alternativen, wie z. B. die Adoption eines Kindes oder die Annahme eines Pflegekindes werden seltener in Betracht gezogen.

In Deutschland gibt es schätzungsweise 1,5 Millionen Paare, die sich ein Kind wünschen, aber kinderlos bleiben. Obwohl genauere Zahlen nicht verfügbar sind, wird immer wieder eine Zunahme der Kinderlosigkeit diskutiert. Als Ursache werden vor allem schädliche Umwelteinflüsse ins Feld geführt. Aber auch die Tatsache, dass Frauen heute erst in einem Alter schwanger werden wollen, in dem die Empfängnisfähigkeit bereits wieder abnimmt, könnte dabei eine Rolle spielen. Hierzulande wird zwischen Sterilität und Infertilität unterschieden, wohingegen diese Begriffe in anderen Ländern meist synonym verwendet werden.

6

104

Kapitel 6 · Unerfüllter Kinderwunsch

Sterilität bedeutet die Unfähigkeit, ein Kind zu empfangen bzw. zu zeugen. Dabei spricht man bei der Frau von primärer Sterilität, wenn sie noch nie ein Kind empfangen hat.

Wenn der Sterilität schon eine oder mehrere Schwangerschaften vorausgegangen sind, bezeichnet man diese als

ben körperlichen Ursachen hat jede Sterilität meist auch eine seelische bzw. psychosoziale Komponente.

Diagnostik

sekundäre Sterilität.

III

Beim Mann hat sich die Bezeichnung Subfertilität eingebürgert, da heute durch moderne Behandlungsmethoden bei fast allen Störungen der Spermienzahl, ihrer Beweglichkeit oder Struktur, eine Schwangerschaft ermöglicht werden kann. Natürlich gibt es aber auch bei Männern eine völlige Zeugungsunfähigkeit, die man ebenfalls Sterilität nennt. Bei einer Infertilität kann die Frau zwar ein Kind empfangen, die Schwangerschaft aber nicht bis zur Geburt eines lebensfähigen Kindes austragen. > Von Sterilität spricht man, wenn bei einem Paar, das

regelmäßig ungeschützten Geschlechtsverkehr hat, nach zwei Jahren noch keine Schwangerschaft eingetreten ist.

Ursachen Die zahlreichen Ursachen für Sterilität verteilen sich auf Frauen und Männer in etwa gleich, dabei tragen in bis zu 40 % beide Partner zur Kinderlosigkeit bei. Deshalb sollten auch immer beide Partner untersucht werden. In 12 bis 15 % der Fälle lässt sich trotz aufwändigster Diagnostik keine Ursache finden. In diesem Fall spricht man von idiopathischer Sterilität . Doch selbst dann kann eine Kinderwunsch-Behandlung erfolgreich sein. Eine gestörte Eierstockfunktion verursacht am häufigsten eine Sterilität der Frau. An zweiter Stelle folgen Verschlüsse bzw. Verwachsungen der Eileiter, die nach Genital-Infektionen oder operativen Eingriffen im Bauchraum auftreten können. Erkrankungen bzw. Fehlbildungen von Gebärmutterkörper und -hals sowie der Vagina sind eher seltene Gründe. Die Hauptursachen männlicher Sterilität sind eine zu geringe Zahl, eine verminderte Beweglichkeit und eine veränderte Beschaffenheit der Spermien, seltener Entzündungen von Hoden, Nebenhoden und Prostata. Darüber hinaus gibt es noch zahlreiche weitere Ursachen, die beide Partner betreffen, wie z. B. Umwelt- und Genussgifte v. a. das Rauchen, aber auch Alkohol und Drogen, Allgemeinerkrankungen, Erbkrankheiten u. v. m. Ne-

Das erste Gespräch Wenn Sie sich ein Kind wünschen und es trotz einer liebevollen Partnerschaft und regelmäßigem Sex nicht klappen will, dass Sie schwanger werden, sollten Sie nicht zu lange warten, bis Sie Ihren Frauenarzt aufsuchen. Am Anfang einer Behandlung wegen Kinderlosigkeit steht zu allererst ein ausführliches Gespräch mit dem Arzt und anschließend eine intensive Diagnostik. Zu diesem ersten Termin sollte der Partner mitkommen. Der Arzt wird in diesem Gespräch versuchen, sich ein genaues Bild von Ihnen und Ihrem Partner und der Dringlichkeit des Kinderwunsches zu machen. Er wird auch versuchen auszuloten, wie groß der Erfolgsdruck für Sie ist und ob vielleicht Ihre Umgebung den Druck noch erhöht. Des Weiteren wird der Arzt Ihnen erläutern, was Sie im Rahmen der intensiven Diagnostik und der anschließenden Behandlung zu erwarten haben und dass es keinerlei Garantie für einen Erfolg der Therapie gibt. Von Anfang an sollten Sie sich darüber im Klaren sein, wie weit Sie bei der Diagnostik und Behandlung der Kinderlosigkeit gehen wollen und wie Sie damit umgehen werden, falls die Therapie erfolglos bleibt. Versuchen Sie schon zu diesem Zeitpunkt mögliche Alternativen zu durchdenken, so z. B. die Adoption eines Kindes oder die Annahme eines Pflegekindes oder aber auch den völligen Verzicht auf Kinder. Während eines der ersten Gespräche mit Ihnen und Ihrem Partner wird der Arzt zu dieser Problematik verschiedene Fragen stellen ( Kasten).

Anamnese Entschließen Sie sich dazu, die Ursache der Kinderlosigkeit weiter abklären und sie behandeln zu lassen, wird Ihr Arzt zunächst eine ganze Reihe von Fragen zu Ihrer Vorgeschichte (Anamnese) und der Ihres Partners stellen. Danach folgt eine allgemeine und gynäkologische Untersuchung der Frau inklusive einer Ultraschalluntersuchung und eine Untersuchung des Mannes, die meist von einem entsprechend ausgebildeten Urologen oder Dermatologen durchgeführt wird.

105 Fragen an Kinderwunschpaare

Fragen an Kinderwunschpaare ▬ Wie lange besteht der Kinderwunsch in Ihrer Partnerschaft? ▬ Wie lange sind Sie in Behandlung? ▬ Bei wie vielen Ärzten waren Sie in Behandlung? ▬ Was ist Ihrer Meinung nach die Ursache Ihrer Sterilität? ▬ Wer leidet mehr unter der Kinderlosigkeit, Sie oder Ihr Partner? ▬ Wie zufrieden sind Sie mit Ihrer Beziehung und Ihrer Sexualität? ▬ Was hat sich in Ihrer Sexualität verändert? ▬ Leiden Sie an Magenschleimhautentzündung bzw. einem Magengeschwür, an Unterbauchschmerzen, einem Reizdarm oder anderen funktionellen Beschwerden? ▬ Waren Sie schon einmal in psychotherapeutischer oder psychiatrischer Behandlung? ▬ Wie sollte Ihrer Meinung nach die Kinderlosigkeit behandelt werden? ▬ Wie stehen Sie zu Alternativen, z. B. einer Adoption oder einem Pflegekind? ▬ Wo sehen Sie die Grenzen einer Sterilitätsbehandlung? Wie viel Zeit wollen Sie darin investieren? ▬ Wie geht es weiter, wenn die Behandlung nicht erfolgreich ist?

6

106

Kapitel 6 · Unerfüllter Kinderwunsch

An diese Untersuchungen, durch die der Arzt schon eine Vielzahl von Informationen gewonnen hat, schließen sich sowohl bei der Frau als auch beim Mann einige weitere grundlegende Untersuchungen an.

Basisdiagnostik bei der Frau Zu jeder Sterilitätsdiagnostik gehören – soweit nicht schon vorher die Ursache gefunden werden konnte – die genaue Beobachtung mehrerer Zyklen, ggf. mit Messung der Basaltemperatur, die Bestimmung des so genannten Zervixscore sowie verschiedener Hormonspiegel zu unterschiedlichen Zeiten im Zyklus und die Ultraschalluntersuchung der inneren Geschlechtsorgane. Mit diesem so genannten Zyklusmonitoring lassen sich die häufigsten Ursachen, die einer Unfruchtbarkeit zugrunde liegen, gut erfassen.

Zykluskalender Über mindestens drei bis maximal sechs Zyklen sollten Sie die Länge Ihrer Zyklen, die Dauer und Stärke der Menstruation und begleitende Beschwerden, wie z. B. Unterleibsschmerzen während der Blutung oder Spannen in der Brust, Zwischenblutungen und weitere Veränderungen genau beobachten und in einen Zykluskalender eintragen. So weist z. B. ein meist oder immer deutlich verkürzter Zyklus auf eine Gelbkörperschwäche (Corpus-luteum-Insuffizienz) hin, die ein häufiger Grund für Unfruchtbarkeit ist. a

Basaltemperaturkurve Weitere wichtige Hinweise liefert die tägliche Messung der Aufwachtemperatur. Dabei müssen Sie jeden Morgen zur gleichen Zeit und unter gleichen Bedingungen, z. B. nach dem Aufwachen, Ihre Temperatur messen. Die Körperstelle, an der gemessen wird, muss ebenfalls jeden Tag die gleiche sein, z. B. im Mund, im Mastdarm oder in der Scheide.

37 36,8 36,6

Temperatur [C]

III

36,4 36,2 36 35,8 35,6 35,4

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107 Diagnostik

b

37 36,8 36,6

Temperatur [C]

36,4 36,2 36 35,8 35,6 35,4 35,2 35

c

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9 10 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 Zyklustag

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9 10 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 Zyklustag

37,2 37 36,8

Temperatur [C]

36,6 36,4 36,2 36 35,8 35,6 35,4 35,2

⊡ Abb. 1.a-c Verschiedene Basaltemperaturkurven: a Normaler Verlauf, b treppenförmiger Temperaturanstieg bei Gelbkörperschwäche, c verkürzte Gelbkörperphase

Während dieser Zeit sollten Sie ein sehr regelmäßiges Leben führen, möglichst jede Nacht gleich viel schlafen und auf Alkohol weitgehend verzichten. Normalerweise steigt die Temperatur ein bis zwei Tage nach dem Eisprung um mindestens 0,2 °C an und bleibt bis kurz vor dem Einsetzen der Menstruation mindestens zehn Tage auf diesem erhöhten Niveau bestehen. Steigt die

Temperatur nur langsam oder treppenförmig über mehrere Tage an oder ist die Phase der Temperaturerhöhung auf weniger als 10 Tage verkürzt, weist dies auf eine Gelbkörperschwäche hin. Ein verspäteter Temperaturanstieg nach dem 16. Tag des Zyklus ist meist Folge einer Follikelreifungsstörung, die ebenfalls oft eine Gelbkörperschwäche nach sich zieht (⊡ Abb. 1 a–c).

6

108

Kapitel 6 · Unerfüllter Kinderwunsch

Zervixscore

III

Während ein dickflüssiger Schleimpfropf den Gebärmutterhals zu Beginn des Zyklus und in der zweiten Zyklushälfte für Spermien – und natürlich auch für Krankheitserreger – weitgehend unpassierbar macht, verflüssigt sich dieser Zervixschleim um die Zeit des Eisprungs. Gleichzeitig erweitert sich der Muttermund, also die äußere Öffnung des Gebärmutterhalses, der in die Scheide hineinreicht. Dies ermöglicht den Samenzellen, den Gebärmutterhals zu überwinden und bis in die Eileiter vorzudringen. Erst dort kann eine Samenzelle die aus dem Eierstock freigesetzte(n) Eizelle(n) befruchten. Die verschiedenen Veränderungen des Zervixschleims und des Muttermundes kann eine Frau mit etwas Übung selbst beobachten. Sie werden aber auch im Rahmen der Spiegeluntersuchung ( Seite 10) vom Frauenarzt in der Praxis oder Klinik untersucht. Um die Zeit des Eisprungs herum beurteilt der Frauenarzt die Weite des Muttermundes und die Färbung der Schleimhaut. Während des Eisprungs öffnet sich der Muttermund und lässt eine dünne Sonde eindringen. Die Schleimhaut erscheint aufgrund starker Durchblutung rot. Dann beurteilt er, ob und wie viel Zervixschleim aus dem Muttermund austritt. Während des Eisprungs fließt reichlich Sekret auf dem Gebärmutterhalskanal. Nun entnimmt der Frauenarzt mit einer dünnen Spritze ein wenig Zervixschleim und prüft, ob und auf welche Länge sich ein Faden aus dieser Probe ziehen (spinnen) lässt. Häufig wird die Spinnbarkeit schon an Ort und Stelle untersucht, und zwar daraufhin, wie weit man einen Schleimfaden vom Gebärmutterhals durch die Scheide zie-

hen kann. Während des Eisprungs kann man den Faden normalerweise 12 bis 15 cm lang »spinnen« ( Seite 90). Schließlich folgt der so genannte Farnkrauttest, bei dem der Frauenarzt ein wenig Zervixschleim auf einen Objektträger aufbringt und ihn an der Luft trocknen lässt. Steht der Eisprung (Ovulation) unmittelbar bevor, bildet der Schleim Kristalle, die unter dem Mikroskop betrachtet Farnkrautblättern ähnlich sehen (⊡ Abb. 2). All diese Veränderungen werden vom Arzt einzeln bewertet und fließen in den so genannten Zervixscore ein, wobei der Grad jedes Phänomens mit einem bestimmten Punktwert versehen wird. Diese Untersuchungen verlieren jedoch ihre Aussagekraft, wenn eine Entzündung des Gebärmutterhalses besteht, was im Rahmen einer Scheidenentzündung ( Seite 219) häufig vorkommt oder, wenn bei einer Konisation ( Seite 259) ein großer Teil der Schleimhaut des Gebärmutterhalskanals entfernt wurde.

Hormon-Tests Unverzichtbarer Bestandteil der Sterilitätsdiagnostik ist die Bestimmung verschiedener Hormonwerte aus dem Blut. In der ersten Zyklushälfte werden vor allem die Spiegel von Östradiol sowie der Gonadotropine FSH (follikelstimulierendes Hormon) und LH (luteinisierendes Hormon) gemessen. Zur Kontrolle der Follikelreifung ist es sinnvoll, den Östradiolspiegel in der ersten Zyklushälfte mehrmals festzustellen. So weisen z. B. erniedrigte Östrogen- und erhöhte FSH- und LH-Werte auf eine Störung der Eierstockfunktion hin. Sind sowohl Östradiol als auch die Gonadotropine erniedrigt, ist dies meist Folge einer gestörten Funktion der Hirnanhangdrüse oder des Hypothalamus. In der Mitte des Zyklus, in der normalerweise der Eisprung stattfindet, kann man mit Hilfe mehrfacher Bestimmung des Östradiol- und LH-Spiegels herausfinden, ob der Eisprung mit großer Wahrscheinlichkeit eingetreten ist oder nicht. Im positiven Fall steigen beide Hormonspiegel stark an. Eine Ovulationsstörung wiederum kann durch erhöhte Prolaktin- oder Androgenspiegel sowie durch eine Schilddrüsenfunktionsstörung bedingt sein. Deshalb sollten auch die Prolaktin- und Androgenspiegel und die Schilddrüsenwerte bestimmt werden. Um eine Gelbkörperschwäche zu diagnostizieren, bestimmt man während der zweiten Zyklushälfte mehrmals den Progesteronspiegel, um festzuststellen, ob der Progesteronspiegel erniedrigt ist. ⊡ Abb. 2. Farnkrautphänomen

109 Aufbau und Funktion der männlichen Keimdrüsen

Aufbau und Funktion der männlichen Keimdrüsen Die Hoden entsprechen in ihrer Funktion als Fortpflanzungsorgane in etwa den weiblichen Eierstöcken. Hier werden die zur Zeugung eines Kindes notwendigen Keimzellen (Spermien) und die für deren Bildung und Reifung notwendigen Hormone produziert. In den Hoden befinden sich stark geschlängelte Samenkanälchen, in deren Schleimhautzellen die Samenfäden oder Spermien produziert werden. Im Bindegewebe zwischen den Samenkanälchen liegen die so genannten Leydig-Zwischenzellen, die männliche Hormone, insbesondere Testosteron produzieren. Die Bildung von Testosteron wird durch das Hormon LH (luteinisierendes Hormon) und die Produktion der Spermien durch das Hormon FSH (follikelstimulierendes Hormon) gesteuert. Die Samenkanälchen des Hodens münden in das Gangsystem des Nebenhodens, in dem die Samenzellen weiter ausreifen und gespeichert werden. Das Gangsystem des Nebenhodens

geht in den Samenleiter über. Hoden, Nebenhoden und die anfänglichen Abschnitte der Samenleiter liegen im Hodensack. Die beiden Samenleiter ziehen von hier durch den rechten und linken Leistenkanal in den Beckenraum bis zur Rückseite der Harnblase, wo sie sich jeweils mit den Ausführungsgängen der Samenblasen vereinigen und die Prostata durchziehen, um schließlich gemeinsam in der Harnröhre zu münden. Samenbläschen und Prostata bilden Flüssigkeiten, die den Hauptanteil des Samenergusses (Ejakulats) ausmachen, der nur zu einem Fünftel aus Spermien besteht. Im Sekret der Samenbläschen befinden sich vor allem Nährstoffe, insbesondere Fruktose, und andere Substanzen, die u. a. das saure Vaginalmilieu neutralisieren. Auch die Prostataflüssigkeit trägt zur Neutralisierung des sauren Scheidenmilieus bei. Außerdem enthält es Substanzen, die das zunächst dickflüssige Ejakulat nach einigen Minuten verflüssigen.

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Kapitel 6 · Unerfüllter Kinderwunsch

Ultraschalluntersuchung

III

Die Ultraschalluntersuchung kann dabei behilflich sein, eine Störung der Follikelreifung, eine Gelbkörperschwäche oder ein polyzystisches Ovarsyndrom als mögliche Ursache einer Kinderlosigkeit zu diagnostizieren. So kann man die Reifung eines Follikels während der ersten Zyklushälfte beobachten und dabei jeweils die Größe des Follikels messen (Follikulometrie). Normal ist ein Anwachsen des Follikels auf 18 bis 25 mm kurz vor dem Eisprung (⊡ Abb. 3). Auch der Eisprung selbst lässt sich in der Regel darstellen, da hierbei Flüssigkeit in den tiefsten Abschnitt der Bauchhöhle, den Douglas-Raum, gelangt. Nach dem Eisprung kann man mit Hilfe des Ultraschalls Größe und Form des Gelbkörpers untersuchen und eine seltene Sterilitätsursache erkennen, das so genannte LUF-Syndrom, den luteinisierten, unrupturierten Follikel. Hier findet zwar kein Eisprung statt, trotzdem wandelt sich der Follikel zum Gelbkörper um, der wie bei einem normalen Zyklus Progesteron produziert. Auch lässt sich mit Hilfe der Ultraschalluntersuchung die Dicke und der Aufbau der Gebärmutterschleimhaut

⊡ Abb. 3. Messung eines sprungbereiten Follikels (Follikulometrie)

bestimmen, woraus man wiederum bestimmte Rückschlüsse auf die Eierstockfunktion ziehen kann. Bei einer Follikelreifungsstörung mit ausbleibendem Eisprung nimmt die Dicke der Gebärmutterschleimhaut bis über den geschätzten und nicht stattfindenden Eisprung hinaus zu und wandelt sich nicht wie üblich unter dem Einfluss des Gelbkörperhormons um. Darüber hinaus kann man bei der Ultraschalluntersuchung auch andere Ursachen einer Sterilität erkennen, wie z. B. Myome in der Gebärmutter.

Basisdiagnostik beim Mann Etwa 40 % aller kinderlosen Partnerschaften sind durch eine Unfruchtbarkeit des Mannes verursacht. Neben einer ausführlichen Erörterung seiner Krankengeschichte wird der Mann körperlich untersucht und eine genaue Untersuchung der männlichen Geschlechtsorgane durchgeführt. Hierfür wird er zu einem entsprechend ausgebildeten Urologen oder Dermatologen überwiesen. Die wesentlichen Ursachen männlicher Sterilität liegen in einer verminderten oder völlig fehlenden Bildung von Samenzellen (Spermien), in einer gestörten Bewegungsfähigkeit oder Beschaffenheit der Spermien bzw. in einer Beeinträchtigung des Spermientransportes. Die Gründe dafür können wiederum u. a. Anlagestörungen, Entzündungen, Verletzungen, Tumoren, hormonelle Störungen, Medikamente, Strahlenbehandlungen, übermäßiger Genuss von Alkohol und Tabak oder der Einfluss von Umweltgiften sein. Allerdings lässt sich in etwa der Hälfte der Fälle auch keine Ursache finden (⊡ Tabelle 1).

111 Diagnostik

⊡ Tabelle 1. Mögliche Ursachen der männlichen Infertilität Mögliche Ursache

Beispiele/Erläuterungen

Hodenhochstand

In einem Hoden, der nicht innerhalb der ersten zwei Lebensjahre in den Hodensack gewandert ist, ist die Bildung fortpflanzungsfähiger Spermien deutlich eingeschränkt

Varikozele

Krampfaderartige Erweiterung und Schlängelung der Venen, die den Hoden versorgen, meist auf der linken Seite, in 20–30 % auch beidseitig. Führt durch Hormonstörungen, Überwärmung und Sauerstoffmangel des Hodens zu einer Störung der Spermienbildung

Entzündungen von Hoden, Nebenhoden oder Prostata

Durch die Harnröhre können Bakterien und andere Krankheitserreger auch zu Prostata, Samenbläschen, Nebenhoden und Hoden aufsteigen und hier Entzündungen verursachen. Besonders wenn diese Entzündungen chronisch verlaufen, kann es zu Störungen der Spermienbildung kommen Auch eine beidseitige Hodenentzündung im Rahmen einer Mumpsinfektion kann zur Sterilität führen

Untersuchung von Hoden, Nebenhoden und Prostata Neben der genauen Befragung des Patienten nach möglichen Beschwerden und seiner Krankengeschichte betrachtet der Arzt zunächst den Körperbau, das Behaarungsmuster sowie Muskulatur und Fettverteilung. Bereits daraus kann er Rückschlüsse auf hormonelle Störungen bzw. auf bestimmte Erbkrankheiten ziehen. Danach werden Größe, Lage, Symmetrie und Form der äußeren Geschlechtsorgane untersucht. Der Leistenkanal wird auf einen möglichen Leistenbruch und der Penis nach Veränderungen wie z. B. Entzündungen oder Fehlmündungen der Harnröhre überprüft. Auch eine Tastuntersuchung der Prostata ist notwendig. Anschließend erfolgt noch eine Ultraschalluntersuchung von Hoden, Nebenhoden, Prostata und Samenbläschen, wobei die Prostata sowohl über den Bauch als auch durch eine in den Enddarm eingeführte Sonde betrachtet wird. Mit einer speziellen Dopplersonde kann der Arzt außerdem die Durchblutung bestimmter Bereiche messen.

Der Arzt beurteilt dann zunächst Menge, Farbe, Geruch und eventuell Verflüssigung und Viskosität des Ejakulats, untersucht das Sperma anschließend unter dem Mikroskop und führt eventuell weitere biochemische Tests durch (⊡ Tabelle 2).

⊡ Tabelle 2. Die wichtigsten Begriffe und Normalwerte zur Beurteilung eines Spermiogramms Begriff

Bedeutung/Normalwert

Sperma

Ejakulat, Samenflüssigkeit

Menge

2–8 ml

pH-Wert

6–8

Aussehen, Geruch

Milchig-weiße Farbe, kastanienblütenartiger Geruch

Verflüssigung

Nach 5 bis 20 Minuten

Untersuchung der Samenflüssigkeit

Spermatozoen

Spermien, Samenzellen

Die wichtigste Untersuchung zur Beurteilung der männlichen Fruchtbarkeit ist die Untersuchung der Samenflüssigkeit (Spermiogramm). Da deren Qualität schwanken kann, sollten möglichst immer zwei Spermiogramme im Abstand von zwei bis drei Monaten durchgeführt werden. Vor der Gewinnung des Ejakulats durch Masturbation sollte der Mann 3–5 Tage Enthaltsamkeit üben. Die Samenflüssigkeit wird in einem sterilen Gefäß aufgefangen und muss – falls die Gewinnung nicht in der Praxis erfolgte – innerhalb von 30 Minuten dorthin transportiert werden.

Menge pro Milliliter

20 bis 250 Millionen

Spermienmotilität schnell beweglich (WHO A), langsam beweglich (WHO B) oder ortsständig (WHO C)

Beweglichkeit der Samenzellen jeweils > 20 %

Spermienvitalität

Anzahl der lebenden Spermien normal > 50 %

Spermienmorphologie

Gestalt der Samenzellen normal > 30 % Normalformen

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Kapitel 6 · Unerfüllter Kinderwunsch

> Ein Spermiogramm ist immer nur eine Momentauf-

nahme und unterliegt starken Schwankungen, so dass es nur tendenzielle Aussagen zur Zeugungsfähigkeit des Mannes zulässt.

III

Weiterhin ist ein nicht normales Spermiogramm nur ein Symptom einer Störung, die durch weitere Untersuchungen abgeklärt werden muss, wie z. B. die Bestimmung von Hormonspiegeln, genetische Untersuchungen, Ultraschalluntersuchungen sowie eventuell die Untersuchung einer Gewebeprobe aus dem Hoden (⊡ Abb. 4 und 5).

Ursachen der Unfruchtbarkeit und ihre Behandlung Störungen der Eierstockfunktion (ovarielle Sterilität) sind mit bis zu 40 % die häufigste Ursache der weiblichen Sterilität. An zweiter Stelle folgen Störungen der Eileiterfunktion (tubare Sterilität). Weitaus seltener sind dagegen die uterine und zervikale inklusive der immunologischen Sterilität. Findet sich als Ursache einer ovariellen Sterilität eine eindeutige Ursache, wie z. B. ein erhöhter Prolaktinspiegel oder eine gestörte Schilddrüsenfunktion, führt die Behandlung dieser Störungen meist zu einer Verbesserung der Fruchtbarkeit.

Störungen der Eierstockfunktion

⊡ Abb. 4. Normales Spermiogramm

⊡ Abb. 5. Pathologisches Spermiogramm

Bei Störungen der Eierstockfunktion findet entweder kein Eisprung statt oder die Eizelle kann sich nach ihrer Befruchtung aufgrund einer nicht regelrecht dafür vorbereiteten Gebärmutterschleimhaut nicht einnisten, was meist Folge einer Gelbkörperschwäche ( Seite 106) ist. Das wichtigste Ziel der Behandlung besteht darin, den Zyklus soweit zu normalisieren, dass ein Eisprung stattfindet und eine Schwangerschaft eintreten kann. Sowohl für einen fehlenden Eisprung als auch für eine Gelbkörperschwäche gibt es eine Vielzahl von Ursachen, wobei zwei Formen unterschieden werden: ▬ die hypothalamische Störung der Ovarialfunktion ▬ die hypothalamisch-hypophysäre Störung der Ovarialfunktion Bei der hypothalamischen Störung ist die GnRH (Gonadotropin-Releasing-Hormon)-Freisetzung aus dem Hypothalamus gestört ( Seite 27). Die häufigsten Ursachen sind schwere seelische Belastungen, Stress, Essstörungen (insbesondere Magersucht oder deutliches Übergewicht) oder Leistungssport. Zunächst sollten diese Ursachen angegangen werden. Führt das nicht zum Erfolg, wird die Hirnanhangdrüse durch künstliche Zufuhr des GnRH über eine Pumpe, die mit einer Nadel im Unterhautfettgewebe fixiert wird, angeregt, ihre Funktion wieder aufzunehmen und die Eierstöcke zur normalen Eireifung und zum Eisprung zu stimulieren. Follikelreifung, Eisprung und Ausbildung des Gelbkörpers sowie die entsprechenden Veränderungen der Gebärmutterschleimhaut während des Zyklus werden dabei durch regelmäßige Ultraschalluntersuchungen kontrolliert. Kommt es mit der üblichen GnRH-Dosis innerhalb

113 Ursachen der Unfruchtbarkeit und ihre Behandlung

von drei Wochen nicht zur Follikelreifung, kann sie erhöht werden. In der Regel führt diese Behandlung in nahezu allen Fällen zur Schwangerschaft. Dagegen ist die Behandlung einer hypothalamisch-hypophysären Störung der Eierstockfunktion nicht so einfach. Eine der häufigsten Ursachen dieser Störung ist das polyzystische Ovar-Syndrom ( Seite 35). Diese Erkrankung, aber auch andere Ursachen für diese Störung werden in erster Linie mit dem Antiöstrogen Clomifen behandelt. Clomifen täuscht den körpereigenen Kontrollzentren einen Östrogenmangel vor, worauf die Hirnanhangdrüse vermehrt die Gonadotropine LH und FSH ausschüttet. Diese regen wiederum die Eierstöcke zur Eireifung und zum Eisprung an. Clomifen ist recht gut verträglich und führt bei über der Hälfte der Frauen zu einer Schwangerschaft. > Besonders wichtig während einer Clomifentherapie

ist die Zyklusüberwachung. Dabei werden regelmäßig die Blutspiegel von Östradiol und LH sowie das Follikelwachstum mit Hilfe von vaginalen Ultraschalluntersuchungen kontrolliert.

? Wie sind die Chancen, schwanger zu werden? Die meisten Frauen werden mit Hilfe einer medikamentösen Zyklusstimulation innerhalb von sechs Behandlungen schwanger. Wenn Sie innerhalb dieses Zeitraums nicht schwanger geworden sind, sollten Sie unbedingt eine Pause von mehreren Monaten einlegen, um sich etwas Entspannung zu gönnen. ? Welche Risiken bringt die Zyklusstimulation mit

sich? Grundsätzlich ist das Risiko einer Mehrlingsschwangerschaft bei einer Stimulation mit Clomifen nur mäßig erhöht. In 5 bis 10 % der mit Clomifen ausgelösten Schwangerschaften kommen Zwillinge zur Welt. Das Risiko für Drillinge liegt bei weniger als 0,3 %. Die Zahl der Fehlgeburten nach einer Stimulation mit Clomifen ist um das 2 bis 2,5fache erhöht.

Störungen der Eileiterfunktion

Genügt die Clomifengabe allein nicht, um einen Eisprung auszulösen, wird zusätzlich HCG (humanes Choriongonadotropin) intramuskulär gegeben. Führt diese Therapie nicht zum Erfolg, kann eine Kombination von Clomifen mit den Gonadotropinen FSH oder HMG (humanes menopausales Gonadotropin) angewandt werden. Bleibt auch diese Kombination ohne Erfolg, kann man auch nur Gonadotropine in niedriger Dosierung einsetzen.

Ovarielles Über- oder Hyperstimulations-Syndrom (OHSS) In seltenen Fällen kann es nach hormoneller Unterstützung der Eizellreifung, insbesondere, wenn HCG gegeben wurde, zu einem so genannten ovariellen Überstimulations-Syndrom kommen. Dabei nimmt plötzlich die Durchlässigkeit der Blutgefäße für Flüssigkeit massiv zu. Sie lagert sich dann in die Beine und in den Bauchraum ein, die rasch anschwellen. Die Frauen leiden unter massiven Bauchschmerzen und sind besonders durch die Bildung von Blutgerinnseln in den Beinvenen (Thrombose) gefährdet. Diese Komplikation sollte in einer Klinik behandelt werden.

⊡ Abb. 6. Blick in die Schleimhautfalten des Eileiters

Störungen der Eileiterfunktion, also die fehlende Durchgängigkeit oder Beweglichkeit bzw. Verwachsungen, sind die zweithäufigste Ursache für unerfüllten Kinderwunsch (⊡ Abb. 6). Ursachen sind in erster Linie frühere Entzündungen, Endometriose und Verwachsungen im Bauch- und Becken-

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III

Kapitel 6 · Unerfüllter Kinderwunsch

raum, die im Anschluss an Bauch- und Beckenoperationen aufgetreten sind und die Tuben von außen zuschnüren. Auch vorangegangene Eileiterschwangerschaften oder durch ein Intrauterinpessar begünstigte Entzündungen können zu einer Verklebung der Eileiter führen. Ergeben sich aus der Anamnese oder Ultraschalluntersuchung Hinweise auf frühere Entzündungen oder Verwachsungen und kann eine ovarielle Funktionsstörung ausgeschlossen werden, sollte die Funktion der Eileiter weiter abgeklärt werden. Alle Untersuchungen der Eileiter schließen dabei auch die Untersuchung der Gebärmutter mit ein, die – wenn auch weitaus seltener – ebenfalls durch verschiedene Fehlbildungen und Erkrankungen Ursache eines unerfüllten Kinderwunsches sein kann. Zunächst kann eine Ultraschall-Kontrastmitteluntersuchung der Gebärmutter und der Eileiter in der ersten Zyklushälfte vor dem Eisprung durchgeführt werden. Dabei führt der Arzt über den Gebärmutterhalskanal eine dünne Sonde in die Gebärmutter ein, über die er langsam ein Kontrastmittel in die Gebärmutter spritzt. Das Kontrastmittel gelangt von der Gebärmutter aus in die Eileiter und ermöglicht im vaginalen Ultraschall dann die Darstellung der Eileiter und eventueller Verschlüsse. Sind bei der Ultraschall-Kontrastmitteluntersuchung keine Auffälligkeiten erkennbar und besteht die Sterilität nach sechs hormonellen Zyklusstimulationen weiterhin, wird zur weiteren Abklärung der Ursache in der ersten Zyklushälfte eine Bauchspiegelung (⊡ Abb. 7,  Seite 94) durchgeführt. Sie wird grundsätzlich in Vollnarkose vorgenommen und erlaubt es dem Arzt, den Bauch- und Beckenraum und dessen Organe genau betrachten. Gleichzeitig können Verwachsungen gelöst, Endometriose-Herde oder Myome entfernt und Verschlüsse der Eileiter behoben werden. Lassen Sie sich von Ihrem Arzt genau erklären, welche Eingriffe bei einer Laparoskopie möglich sind, wie lange sie dauern kann und welche Risiken damit verbunden sind. Vielfach lässt sich bereits aufgrund der Vorbefunde einschätzen, ob und welcher Eingriff bei Ihnen möglicherweise durchgeführt wird. Gemeinsam mit der Laparoskopie erfolgt auch immer eine Hysteroskopie ( unten). Mit dieser Untersuchung lassen sich jedoch nur strukturelle Veränderungen, nicht aber Funktionsstörungen erkennen. Die meist zusammen mit der Laparoskopie durchgeführte Hysteroskopie dient dazu, Veränderungen der Gebärmutter zu diagnostizieren und zu behandeln, die ebenfalls, wenn auch weit seltener, Ursache einer Unfrucht-

Kamera

Instrumente

Kamera Instrumente

⊡ Abb. 7. Schematische Darstellung der Laparoskopie

barkeit sein können. Dazu gehören vor allem Myome ( Seite 213), Polypen, Verwachsungen (z. B. als Folge von Entzündungen oder Kürettagen) und angeborene Fehlbildungen. > Nach einem Eingriff an der Gebärmutter sollte je-

doch für mindestens drei Monate verhütet werden – am besten mit einem oralen Kontrazeptivum, das Östrogene und Gestagene enthält.

Nicht alle Veränderungen der Eileiter, die zu einer Unfruchtbarkeit führen, können mit Hilfe der Laparoskopie behoben werden. Dann gilt die mikrochirurgische Wiederherstellung der Durchgängigkeit des Eileiters als eine Behandlungsmethode. Dabei wird unter dem Mikroskop mit sehr winzigen Instrumenten und haarfeinem Nahtmaterial operiert. Am erfolgreichsten sind mikrochirurgische Tubenoperationen zur Wiederherstellung der Fruchtbarkeit nach einer Sterilisation. Hier kann man in mehr als drei Viertel mit einer Schwangerschaft rechnen. Auch bei leichteren Verwachsungen der Eileiter werden nach dem Eingriff über die Hälfte der Frauen innerhalb von zwei Jahren schwanger. Grundsätzlich gilt jedoch: Je komplexer und weitreichender die Verschlüsse der Eileiter sind, desto geringer sind die Erfolgschancen. Viele mikrochirurgische Eingriffe an den Eileitern, insbesondere die Lösung von Verwachsungen, werden auch immer häufiger im Rahmen einer Laparoskopie durchgeführt.

115 Neue Wege zum Wunschkind

Immunologische Störungen/Störungen des Gebärmutterhalses Bei der immunologischen Sterilität, die mit 0,5 bis 2 % aller Ursachen einer Kinderlosigkeit eher selten ist, verhindern körpereigene Abwehrstoffe die Zeugung eines Kindes. Am häufigsten bildet die Frau Antikörper gegen die Samenzellen ihres Partners, die die Beweglichkeit der Spermien behindern und ihr Eindringen in Gebärmutter und Eileiter unmöglich machen. Selten ist es auch möglich, dass der weibliche Körper Abwehrstoffe gegen die eigenen Eizellen bildet. Eine wichtige Untersuchung bei Verdacht auf Antikörper gegen Samenzellen ist der Sims-Huhner-Test: Zur Zeit des Eisprungs, der durch Messung des LH-Spiegels im Blut bestimmt wird, und nach drei-fünftägiger Enthaltsamkeit des Mannes soll das Paar ungeschützten Sex haben. 12 Stunden später wird der Zervixschleim abgesaugt und mikroskopisch untersucht. Aus der Anzahl, Beweglichkeit und Anordnung der Spermien kann auf das Vorliegen von Antikörpern gegen Samenzellen geschlossen werden. Da sich die Antikörper in erster Linie im Zervixschleim befinden, kann man dann eine Schwangerschaft durch intrauterine Insemination ( Seite 116) oder künstliche Befruchtung erzielen. Andere Sterilitätsfaktoren sind z. B. Polypen und Myome im Gebärmutterhals, aber auch chronische Infektionen, die zu einer Verödung der Schleimdrüsen in der Zervix und damit zu einer Veränderung des Zervixschleims führen. Auch eine Konisation und hormonelle Störungen führen zu einer veränderten Zusammensetzung des Zervixschleims und damit eventuell zu einer Beeinträchtigung des Eindringens von Samenzellen in Gebärmutter und Eileiter. Eine veränderte Zusammensetzung des Zervixschleims lässt sich eventuell durch Östrogene, die ab dem 9. Zyklustag verabreicht werden, überwinden. Führt die Östrogenbehandlung nach bis zu 6 Behandlungszyklen nicht zu einer Schwangerschaft, kann auch hier die intrauterine Insemination erfolgreich sein.

Neue Wege zum Wunschkind Die Fortschritte in der Medizin haben nicht nur die Lebenserwartung des Menschen – zumindest in der westlichen Welt – kontinuierlich erhöht, sie helfen auch immer öfter dabei, Leben überhaupt entstehen zu lassen. Wenn der Kin-

derwunsch bei einem Paar trotz aller möglichen Versuche, schwanger zu werden, nicht erfüllt wird, ist es immer häufiger der Arzt, der die Realisierung dieses Wunsches doch noch möglich macht. Dabei wurden seit der Geburt des ersten »Retorten-Babies« Louise Brown 1978 die Methoden zur künstlichen Befruchtung weiter verfeinert und ihre Erfolgschancen erhöht.

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Kapitel 6 · Unerfüllter Kinderwunsch

III

Intrauterine Insemination Bei der intrauterinen Insemination (IUI) gewinnt der Mann Sperma durch Masturbation, das der Arzt der Frau zum Zeitpunkt des Eisprungs in die Gebärmutter injiziert. Da die Befruchtung fast immer im Eileiter erfolgt, muss die Frau wenigstens einen durchgängigen Eileiter haben. Um die Wahrscheinlichkeit einer Befruchtung zu erhöhen, wird das Sperma zunächst aufbereitet, d. h. es werden vor allem normal strukturierte und bewegungsfähige Samenzellen aus dem Ejakulat gewonnen. Die wichtigsten Gründe für eine intrauterine Insemination sind: ▬ Bildung von Antikörpern gegen Spermien ▬ Veränderungen des Zervixschleims ▬ Männliche Subfertilität bei verminderter Spermienqualität, wie z. B. zu wenigen oder in ihrer Beweglichkeit gestörten bzw. fehlgeformten Spermien Ferner kann diese Methode auch in Situationen durchgeführt werden, die einen normalen Geschlechtsverkehr unmöglich machen, wie z. B. Impotenz oder Verengungen der Scheide (z. B. nach Operationen). Bestehen gleichzeitig bei der Frau hormonelle Ursachen für die Kinderlosigkeit, wird zusätzlich eine Zyklusstimulation durchgeführt ( Seite 113).

> Diese Methode führt nicht immer und vor allem

nicht immer beim ersten Versuch zu einer Schwangerschaft. Generell sollte ein Paar vier bis sechs Zyklen einplanen; in diesem Zeitraum erfolgen die meisten Zeugungen. Danach nimmt insgesamt die Wahrscheinlichkeit einer Schwangerschaft wieder deutlich ab.

Die Zeugung eines Kindes durch fremdes Sperma hat heute zunehmend an Bedeutung verloren, da durch das Verfahren der intrazytoplasmatischen Spermieninjektion ( unten) und die Möglichkeiten der Spermiengewinnung aus Hoden und Nebenhoden nur in wenigen Fällen männlicher Sterilität eine künstliche Befruchtung unmöglich ist.

In-vitro-Fertilisation und Embryonentransfer Unter der In-vitro-Fertilisation (IVF) versteht man die Vereinigung einer Eizelle und einer Samenzelle außerhalb des Körpers. Erst danach wird der daraus entstandene Embryo, der dann meist nur aus vier bis acht Zellen besteht, zurück in die Gebärmutter gebracht, was man als Embryonentransfer bezeichnet. Gelingt die Befruchtung der Eizelle durch männliche Samenzellen im Reagenzglas nicht, kann man mit einer relativ neuen Methode, der intrazyto-

117 Wie weit wollen wir gehen?

Wie weit wollen wir gehen? Diese Frage stellen sich alle ungewollt kinderlosen Paare früher oder später. Denn bereits die Suche nach der Ursache bringt beide nicht selten in belastende Situationen. Oft entwickelt sich aus den diagnostischen Schritten zur Abklärung eine Eigendynamik, die die Paare scheinbar zwingt, alle Möglichkeiten der modernen Reproduktionsmedizin auszuschöpfen. Während dieser Zeit dreht sich – vor allem für die Frau – alles darum, schwanger zu werden. Ihr gesamter Alltag wird auf den Kinderwunsch ausgerichtet. Ständige Arzttermine – sei es zu Ultraschalluntersuchungen, Hormonspiegelbestimmungen, oder Entnahme von Eizellen, sowie deren Wiedereinsetzen in die Gebärmutter – Sex nach Zykluskalender wechseln sich ab mit intensiven Phasen des Hoffens und Bangens: Wird es diesmal klappen? Jede Regung wird als mögliches Zeichen einer beginnenden Schwangerschaft gewertet. Nach jedem fehlgeschlagenen Versuch ist die Enttäuschung groß, und der Druck auf das Paar steigt weiter an. Nicht selten ist irgendwann auch die Partnerschaft in Gefahr. Deshalb sollten alle Paare die Behandlungsversuche auf einige wenige Zyklen beschränken.

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Kapitel 6 · Unerfüllter Kinderwunsch

plasmatischen Spermieninjektion, eine ausgewählte Sa-

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menzelle in die Eizelle injizieren ( unten). Die wichtigsten Gründe für die Durchführung einer IVF sind: ▬ Verschluss bzw. die Funktionsunfähigkeit beider Eileiter ▬ Männliche Unfruchtbarkeit und Antikörperbildung gegen Samenzellen Selbstverständlich müssen die Ursachen der ungewollten Kinderlosigkeit zuvor genau abgeklärt und andere Behandlungsverfahren versucht worden sein.

Gesetzliche Regelung Die In-Vitro-Fertilisation, die intrazytoplasmatische Spermieninjektion und einige andere Formen der künstlichen Befruchtung unterliegen der Berufsordnung der Ärztekammer und dem Embryonenschutzgesetz. Die wichtigsten Regelungen besagen, dass Invitro-Fertilisation und Embryonentransfer nur bei Ehepaaren durchgeführt werden dürfen. Ausnahmen müssen durch die Ethikkommission der Ärztekammern genehmigt werden. Pro Zyklus dürfen (anders als z. B. in England) nur maximal drei Embryonen in die Gebärmutter übertragen werden. Leihmutterschaft, Eizellspende, die Konservierung von Embryonen durch Einfrieren (bis auf wenige Ausnahmen), die Geschlechtswahl und das Klonen sind in Deutschland ausdrücklich untersagt.

und aus jedem reifen Follikel die Follikelflüssigkeit mit der Eizelle über eine Vakuumpumpe abgesaugt. Die Punktionsflüssigkeit wird anschließend unter dem Mikroskop untersucht und jede gefundene Eizelle wird in einem Kulturschälchen kultiviert. Nach etwa 4 bis 6 Stunden werden zu jeder entnommenen Eizelle etwa 100.000 bewegliche Spermien hinzugegeben. 16 bis 18 Stunden später wird untersucht, ob sich in der Eizelle nach Eindringen eines Spermiums so genannte Vorkerne gebildet haben, d. h. dass sich das Erbgut von weiblicher und männlicher Keimzelle nebeneinander in einer Zelle befindet, sich aber noch nicht zu einem Kern vereinigt hat. Falls sich mehr als drei Eizellen in diesem Vorkernstadium befinden, können die überzähligen eingefroren werden (⊡ Abb. 8 a–c). a

Vorgehen Da sich nicht jede Eizelle in vitro befruchten lässt, ist man bestrebt, für jede In-Vitro-Fertilisation mehrere Eizellen zu gewinnen. Dazu wird nach Ausschaltung der natürlichen Stimulation der Eierstöcke die Reifung mehrerer Eizellen mit humanem Gonadotropin angeregt, das täglich gespritzt wird. Die Follikelreifung wird täglich durch Ultraschalluntersuchungen und Bestimmung der Östrogenspiegel im Blut kontrolliert. Sind die Eibläschen (Follikel) zu einer Größe von 20 mm herangereift und der Östrogenspiegel hoch genug angestiegen, löst man den Eisprung durch Injektion einer hohen Dosis von humanem Choriongonadotropin (HCG) aus. 36 Stunden nach HCG-Gabe entnimmt man die Eizellen aus den reifen Follikeln. Dazu wird der Eierstock unter sonographischer Kontrolle von der Vagina aus punktiert

48 Stunden nach der Gewinnung der Eizellen bzw. 24 Stunden nach Bildung des Vorkernstadiums werden maximal drei Embryonen in die Gebärmutter eingesetzt. Da die normale Hormonproduktion durch die ovarielle Stimulationstherapie außer Kraft gesetzt wurde, muss nun die Einnistung des Embryos in die entsprechend vorbereitete Gebärmutterschleimhaut durch Hormongaben (HCG oder Gestagene) unterstützt werden.

119 Neue Wege zum Wunschkind

PK (Polkörperchen) VK (Vorkerne)

b

Erfolgsrate und Risiken Die Erfolgsaussichten der IVF hängen von vielen Faktoren ab, wobei das Alter der Frau, die Schwere der männlichen Fertilitätsstörung, das Ausmaß der ovariellen Funktionsstörung und die Anzahl der transferierten Embryonen die wichtigste Rolle spielen. Pro Versuch kann man im Durchschnitt in 18 % der Fälle mit einer Schwangerschaft und der Geburt eines Kindes rechnen, sofern jeweils drei Embryonen in die Gebärmutter eingebracht werden. Nach maximal vier Übertragungen liegt die Erfolgsrate bei 40 bis 65 %. Jedoch beträgt das Risiko einer Zwillingsschwangerschaft bei einer Übertragung von drei Embryonen insgesamt 15 bis 20 %, für Drillinge 3 bis 4 %. Dieses Risiko lässt sich verringern, wenn pro Zyklus nur zwei Embryonen (oder auch nur einer) in die Gebärmutter transferiert werden, wobei bei Frauen unter 35 Jahren die Erfolgsrate nicht sinkt. Neben dem erhöhten Risiko von Mehrlingsschwangerschaften, die das Leben von Mutter und Kindern gefährden können, bringt die In-vitro-Fertilisation auch eine höhere Anzahl an Eileiterschwangerschaften mit sich.

⊡ Abb. 8. a Eizelle im Vorkernstadium (elektronenmikroskopisches Bild) b Eizelle im Vorkernstadium mit Polkörperchen (PK), männlichem und weiblichem Vorkern (VK), c Nach der ersten Teilung entstehen zwei Zellen (Schematisches Bild)

c

zelluläre Spermieninjektion (ICSI) zur Zeugung eines Kindes führen. Dabei wird eine bewegliche Samenzelle in die reife Eizelle injiziert. Allerdings müssen vorher verschiedene genetische Untersuchungen durchgeführt werden, um die Weitergabe einer möglichen Erbkrankheit an das Kind zu vermeiden. Nach den heute vorliegenden Daten ist das Fehlbildungsrisiko für durch ICSI gezeugte Kinder jedoch gegenüber einer natürlichen Befruchtung nicht oder nur wenig erhöht (⊡ Abb. 9).

Intrazytoplasmatische Spermieninjektion Ist aufgrund einer schweren Fruchtbarkeitsstörung des Mannes keine Befruchtung bei der IVF zu erwarten oder bleibt die In-vitro-Fertilisation erfolglos, kann eine intra-

⊡ Abb. 9. Intrazytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI)

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Kapitel 6 · Unerfüllter Kinderwunsch

Präimplantationsdiagnostik

III

Bei der Präimplantationsdiagnostik (PID) werden einzelne embryonale Zellen nach einer In-vitro-Fertilisation vor dem Transfer des Embryos in die Gebärmutter, also vor dessen Einnistung (Implantation) in die Gebärmutterschleimhaut, gezielt genetisch untersucht. Dieses zur Zeit sehr umstrittene und in Deutschland nicht zugelassene Verfahren ist keine Routineuntersuchung – sie kann in einigen anderen Ländern bei Verdacht auf eine bestimmte Erbkrankheit durchgeführt werden, wie z. B.: ▬ Mukoviszidose ▬ Muskeldystrophie ▬ Bluterkrankheit (Hämophilie) ▬ Marfan-Syndrom ▬ Lesch-Nyhan-Syndrom ▬ Alpha-1-Antitrypsin-Mangel ▬ Chorea Huntington

⊡ Abb. 10. Präimplantationsdiagnostik: Blastozyste (Keimbläschen) im Achtzellstadium

Findet sich bei der PID eine Erbkrankheit, so kann das Paar sich gegen einen Transfer des betroffenen Embryos in die Gebärmutter entscheiden (⊡ Abb. 10).

Alles versucht und doch nicht schwanger Auch wenn man zuvor einen genauen Rahmen für eine Sterilitätsbehandlung festgelegt hat, ist es sicherlich sehr schwer, diese Behandlung dann auch tatsächlich zu beenden, wenn sie nach mehreren Versuchen nicht erfolgreich war. Es gilt, sich von dem Wunsch nach einem eigenen Kind zu verabschieden und dem Leben andere positive Seiten abzugewinnen. Und es ist gar nicht selten, dass ein Paar nach dem Verzicht auf weitere Versuche doch noch auf ganz natürliche Weise eine Familie gründet. Doch selbst wenn dies nicht der Fall sein sollte, der Kinderwunsch aber nach wie vor dringlich ist, dann kann sich das Paar vielleicht immer noch zur Adoption eines Kindes entschließen und sich so mit dem Schicksal der eigenen Kinderlosigkeit aussöhnen.

121 Glossar

Glossar Anamnese Fragen zur Vorgeschichte, Krankheitsgeschichte und zu den Lebensgewohnheiten der Frau, Befunderhebung

Masturbation Onanie, Selbstbefriedigung

Östradiol

Basaltemperaturmessung Messung der Körpertemperatur, diese gibt Hinweise auf fruchtbare bzw. unfruchtbare Tage im Zyklus

Clomifen Antiöstrogen, täuscht Östrogenmangel vor

Embryonentransfer Das Einbringen des durch In-vitro-Fertilisation gezeugten Embryos in die Gebärmutter

Farnkrauttest Kristallbildung des Zervixschleims nach stattgefundener Ovulation

Follikulometrie Größenbestimmung des Follikels (Eibläschens) mittels Ultraschall

Gelbkörperschwäche Verminderte Progesteronbildung des Gelbkörpers

HCG Humanes Choriongonadotropin, von der Plazenta gebildetes Schwangerschaftshormon

Hysteroskopie Spiegelung der Gebärmutter

Infertilität Die Unfähigkeit eine Schwangerschaft auszutragen

Intrauterine Insemination IUI, Injektion von Sperma in die Gebärmutter zum Zeitpunkt des Eisprungs

ICSI Intrazytoplasmatische Spermieninjektion, Injektion einer beweglichen Samenzelle in eine reife Eizelle

Ein Östrogen

Ovulation Eisprung

PID Präimplantationsdiagnostik, genetische Untersuchung embryonaler Zellen nach einer In-vitro-Fertilisation und vor Embryonentransfer

Sims-Huhner-Test Untersuchung bei Verdacht auf Antikörper gegen Samenzellen

Spermien Männliche Keimzelle

Spermiogramm Untersuchung der Samenflüssigkeit

Sterilisation Operatives Verfahren zur Herstellung einer Sterilität

Sterilität Unfruchtbarkeit, Unfähigkeit ein Kind zu empfangen bzw. zu zeugen

Sterilität, immunologische Unfruchtbarkeit aufgrund von Störungen des Immunsystems

Sterilität, ovarielle Unfruchtbarkeit aufgrund einer gestörten Eierstockfunktion

Sterilität, primäre Unfruchtbarkeit ohne vorangegangene Schwangerschaft

Sterilität, sekundäre Unfruchtbarkeit nach vorangegangener Schwangerschaft

Sterilität, tubare

IVF In-vitro-Fertilisation, Vereinigung einer Samenzelle und Eizelle außerhalb des Körpers

Laparoskopie Bauchspiegelung

LUF-Syndrom Luteinisierter unrupturierter Follikel, der Follikel wandelt sich zum Gelbkörper um, ohne dass ein Eisprung stattgefunden hat

Unfruchtbarkeit aufgrund einer Störung der Eileiter

Sterilität, uterine Unfruchtbarkeit aufgrund von Ursachen im Bereich der Gebärmutter

Sterilität, zervikale Unfruchtbarkeit aufgrund von Störungen im Bereich des Gebärmutterhalses

Subfertilität Verminderte Fruchtbarkeit

6

122

Kapitel 6 · Unerfüllter Kinderwunsch

Tuboskopie Endoskopische Untersuchung der Eileiter

Zyklusmonitoring Untersuchungen und Beobachtungen den Zyklus betreffend, z. B. Basaltemperaturmessungen, Hormonbestimmungen, Ultraschalluntersuchungen

III

Zervixscore Bewertung von Gebärmutterhals und Zervixschleim mittels eines Punktesystems

IV. Schwangerschaft

7

Die normale Schwangerschaft

– 125

8

Störungen während der Schwangerschaft

– 165

125

Die normale Schwangerschaft Schwangerschaftszeichen

– 126

Untersuchungen während der Schwangerschaft

Verhalten in der Schwangerschaft Prävention in der Schwangerschaft

– 143 – 148

– 127

Veränderungen des Körpers in derSchwangerschaft

Untersuchungsmethoden in der Schwangerschaft – 154 – 132

So entwickelt sich Ihr Kind – 139

 Eine Schwangerschaft beginnt mit der Befruchtung einer Eizelle durch eine Samenzelle und endet mit der Geburt des Kindes. Sie dauert im Durchschnitt 267 Tage ab der Befruchtung bzw. 40 Schwangerschaftswochen (abgekürzt SSW) ab der letzten Menstruationsblutung. Schwangerschaft und Geburt gehören zu den intensivsten Erlebnissen im Leben einer Frau. Allein die Beobachtung der ungeheuren Entwicklungsfortschritte, die das Ungeborene von einem Monat zum nächsten, in der Frühschwangerschaft sogar von einer Woche zur nächsten macht, ist faszinierend.

Aus der befruchteten Eizelle entwickelt sich in den ersten beiden Monaten der Embryo. In dieser Zeit entstehen alle Organe des Kindes, reifen dann in der Fetalperiode (als Fetus bezeichnet man das heranwachsende Kind ab dem dritten Monat) weiter aus und nehmen langsam ihre Funktionen auf. Als glücklichstes Erlebnis der Schwangerschaft empfinden die meisten Frauen die Geburt ihres Kindes. Einen neugeborenen Menschen im Arm zu halten, lässt die Mutter oftmals (fast) alle Schmerzen und Ängste während Schwangerschaft und Geburt vergessen.

7

126

Kapitel 7 · Schwangerschaft

Schwangerschaftszeichen Die Befruchtung – und damit der eigentliche Beginn der Schwangerschaft – vollzieht sich meist unbemerkt. Bis sich die ersten Schwangerschaftszeichen einstellen, sind vom Zeitpunkt der Verschmelzung von Samenzelle und Eizelle mindestens 14 Tage vergangen. In dieser Zeit sind bereits die entscheidenden Weichen für die Entwicklung des neuen Lebens gestellt worden. Bei den meisten Frauen ist das Ausbleiben der Menstruation das erste Anzeichen der Schwangerschaft – zu diesem Zeitpunkt liegen Eisprung und Befruchtung bereits mindestens 14 Tage zurück. Manche Frauen haben bereits vor Ausbleiben der Menstruation eine Ahnung, dass sie schwanger sein könnten. Schon kurz nach der Empfängnis können Übelkeit und Spannungsgefühl in den Brüsten auftreten.

IV

agnose einer Schwangerschaft. HCG wird von der sich entwickelnden Plazenta gebildet und ist im Blut schon ab dem 6. bis 9. Tag nach der Befruchtung und im Urin ab dem 10. bis 14. Tag nachweisbar. Die HCG-Konzentration ist im Morgenurin direkt nach dem Aufstehen am höchsten. In der Regel wird ein Teststab oder ein Testplättchen mit einigen Urintropfen benetzt und nach wenigen Minuten kann das Ergebnis – meist in Form einer Verfärbung – abgelesen werden (⊡ Abb. 1).

Subjektive Schwangerschaftszeichen können sein ▬ ▬ ▬ ▬

Ausbleiben der Menstruation Spannungsgefühl in den Brüsten Übelkeit und morgendliches Erbrechen Veränderung des Geruchs- und/oder Geschmacksempfindens ▬ Vermehrter Scheidenausfluss ▬ Erhöhung der Körpertemperatur am Morgen (Basaltemperatur)

> Alle diese Auffälligkeiten gelten jedoch als unsiche-

re Schwangerschaftszeichen. So kann es z. B. selbst bei Frauen mit einem sehr regelmäßigen Zyklus vorkommen, dass die Regelblutung lediglich verspätet einsetzt.

Auch eine vaginale Untersuchung durch den Frauenarzt kann erste Hinweise auf eine Schwangerschaft liefern, wie z. B. eine Auflockerung und Vergrößerung der Gebärmutter oder eine charakteristische bläulich-violette Verfärbung von Vagina und Muttermund. Diese Veränderungen gelten als wahrscheinliche Schwangerschaftszeichen. Sichere Zeichen der Schwangerschaft sind z. B. die Darstellung der kindlichen Herzaktionen und der Schwangerschaft im Ultraschall. Ein Schwangerschaftstest, mit dessen Hilfe das Hormon HCG (humanes Choriongonadotropin) im Urin gemessen werden kann, erlaubt sehr früh die zuverlässige Di-

⊡ Abb. 1. Positiver Schwangerschaftstest

> Für ein exaktes Ergebnis ist es wichtig, dass Sie sich

genau an die Gebrauchsanweisung halten.

In besonderen Situationen, z. B. nach einer künstlichen Befruchtung, wird der Bluttest durchgeführt. Da er wesentlich empfindlicher als der Urintest ist, zeigt er besonders im Frühstadium einer Schwangerschaft zuverlässigere Ergebnisse. Wenn das Testergebnis negativ war, die Menstruation jedoch weiterhin ausbleibt (sogenanntes falsch-negatives Ergebnis), sollten Sie den Test einige Tage später wiederholen. Da der HCG-Spiegel im Fall einer Schwangerschaft täglich ansteigt, könnte die HCG-Konzentration im Urin zum Zeitpunkt der Erstmessung für einen Nachweis noch nicht ausreichend gewesen sein. Ist das Testergebnis positiv ausgefallen, setzt aber einige Tage später doch die Regelblutung ein, kann es sein, dass zum Zeitpunkt der Messung zwar tatsächlich eine Befruchtung und Einnistung der Eizelle stattgefunden hat, jedoch ein sehr früher Abgang der Frucht (Frühabort) erfolgt ist. Ursache sind meist Veränderungen der Chromosomen, die zu einer schweren Fehlbildung der Fruchtanlage führen. In sehr seltenen Fällen können erhöhte HCG-Werte auch durch eine Erkrankung verursacht werden. Deshalb

127 Untersuchungen während der Schwangerschaft

ist es wichtig, bei einem unklaren positiven Ergebnis noch einmal eine HCG-Bestimmung durch den Arzt und ggf. weitere Untersuchungen vornehmen zu lassen. Zu den sicheren Schwangerschaftszeichen gehören der Nachweis von Fruchtblase und Embryo sowie der Herztätigkeit des Kindes mit Hilfe einer Ultraschalluntersuchung. Während mit einer hochauflösenden Vaginalsonde im Ultraschall der Dottersack schon teilweise ab der 5. SSW erkennbar ist, kann die kindliche Herzaktivität frühestens ab der 6. SSW festgestellt werden.

Untersuchungen während der Schwangerschaft

Für die Gesundheit von Mutter und Kind ist die ärztliche Betreuung bzw. die Wahrnehmung sämtlicher Vorsorgeuntersuchungen (Schwangerschaftsvorsorge) von der Feststellung einer Schwangerschaft bis zur Entbindung des Kindes von entscheidender Bedeutung. In Deutschland hat jede werdende Mutter einen gesetzlichen Anspruch auf eine von den Krankenkassen finanzierte ärztliche Betreuung während der Schwangerschaft, bei der Entbindung sowie einige Wochen nach der Geburt.

Es ist nicht nur geregelt, welche Untersuchungen im Einzelnen durchgeführt werden sollen, sondern auch in welchem zeitlichen Rahmen. Besteht eine Risikoschwangerschaft ( Seite 128) oder treten Komplikationen auf, erfolgen die Untersuchungen häufiger und werden je nach Notwendigkeit individuell festgelegt. > Ziel der Schwangerenvorsorge ist es, Risikoschwan-

gerschaften und Risikogeburten frühzeitig zu erkennen, um eine entsprechende Betreuung zu ermöglichen.

Mutterschutzgesetz in Deutschland Das Mutterschutzgesetz gilt für alle Frauen, die in einem Arbeitsverhältnis sind; dazu gehören auch Teilzeitbeschäftigung, Heimarbeit oder eine Ausbildung. Das Gesetz umfasst Anforderungen an die Gestaltung des Arbeitsplatzes und die zulässige Belastung der Schwangeren. Danach darf sie z. B. vom Arbeitgeber während der Schwangerschaft nicht dazu verpflichtet werden, Mehrarbeit, Nacht-, Sonn- und Feiertagsarbeit zu leisten. Ebenso regelt das Mutterschutzgesetz die Höchstarbeitszeit, den Kündigungsschutz (während der gesamten Schwangerschaft sowie vier Monate nach der Entbindung), Schutzfristen, Beschäftigungsverbot (nach der Entbindung) sowie das Mutterschaftsgeld und Stillzeiten. Der Mutterschutz beginnt sechs Wochen vor dem ärztlich bescheinigten Entbindungstermin und endet acht Wochen nach der Entbindung. Bei der Geburt eines Kindes, das mit einem Geburtsgewicht von unter 2500 Gramm zur Welt kommt oder wenn Mehrlinge geboren werden, verlängert sich diese Zeit auf zwölf Wochen. Bei einer Frühgeburt verlängert sich die Schutzfrist um den Zeitraum, um den sich die Mutterschutzfrist vor der Frühgeburt verkürzt hat. Während der Schutzfrist vor der Geburt darf eine Schwangere auf ausdrücklichen Wunsch beschäftigt werden, nach der Geburt besteht absolutes Beschäftigungsverbot.

Erstuntersuchung Wenn eine Frau weitgehend sicher ist, dass sie schwanger ist, sollte sie so früh wie möglich einen Termin zur Erstuntersuchung im Rahmen der Schwangerschaftsvorsorge bei

7

128

Kapitel 7 · Schwangerschaft

Schwanger mit 35 plus

IV

Nach aktuellen Angaben des Berufsverbandes der Frauenärzte wird heute jedes siebte Kind in Deutschland von einer Mutter über 35 Jahre geboren. Auch Frauen, die jenseits der 40 schwanger werden, sind keine Seltenheit mehr. Die Mutterschaftsrichtlinien stufen eine werdende Mutter über 35 Jahre in Deutschland grundsätzlich als »Risikoschwangere« ein. Doch die Erfahrung hat gezeigt, dass gerade Frauen über 35 Jahre sich oft bewusst für eine Schwangerschaft entscheiden und in der Regel auch eher bereit sind, ihre Lebensweise der Schwangerschaft anzupassen. Sie nehmen aktiver am Schwangerenvorsorge-Programm teil und suchen von sich aus häufiger ihren Frauenarzt auf, wenn sie Anzeichen bemerken, die auf eine Schwangerschaftskomplikation hindeuten könnten. Das Risiko einer Fehlentwicklung des Ungeborenen infolge einer Chromosomenanomalie (v. a. des Down-Syndroms) steigt mit zunehmendem Alter der werdenden Mutter deutlich an. Deshalb wird Schwangeren über 35 Jahren empfohlen, sich über das Risiko individuell beraten zu lassen, um ggf. eine Fruchtwasseruntersuchung (Amniozentese) oder eine Gewebeentnahme (Chorionzottenbiopsie) durchführen zu lassen: Diese beiden Untersuchungen sind derzeit die einzigen Methoden, um eine Fehlentwicklung des Embryos aufgrund einer Chromosomenanomalie weitgehend sicher zu diagnostizieren. Im Übrigen ist auch das Alter des Vaters ein Risikofaktor für eine Chromosomenanomalie. Eine ausführliche Beratung über die verschiedenen Möglichkeiten der pränatalen Diagnostik wird daher auch bei einem Alter des Vaters über 50 Jahre empfohlen. Unbestritten ist auch, dass Herz, Kreislauf, Bewegungsapparat und Stoffwechsel bei Frauen über 35 durch eine Schwangerschaft unter Umständen stärker beansprucht werden können als bei jüngeren Frauen. Deshalb plädiert der Berufsverband der Frauenärzte nach wie vor dafür, dass Frauen

über 35 Jahren eine intensivere, engmaschigere ärztliche Betreuung erhalten sollten. Dazu gehört auch, dass Frauen über 35 schon möglichst früh ihren Frauenarzt aufsuchen sollten, um die erste Schwangerenvorsorge-Untersuchung durchzuführen. Wird diese Chance der heutigen Möglichkeiten der medizinischen Überwachung und Betreuung genutzt, besteht kein Grund, einer Frau jenseits des 35. Lebensjahres von einer Schwangerschaft abzuraten.

129 Untersuchungen während der Schwangerschaft

ihrem Frauenarzt vereinbaren. Hierbei erhebt der Arzt eine ausführliche Krankengeschichte der Schwangeren und ihrer Familie, führt eine allgemeine körperliche und eine gynäkologische Untersuchung durch und entnimmt Blutund Urinproben für verschiedene Laboruntersuchungen (⊡ Tabelle 1).

Abstrich von Muttermund und Zervix zur zytologischen Untersuchung Zur Begutachtung der Zellen aus Gebärmuttermund bzw. Gebärmutterhals wird während der ersten Untersuchung nach einem positiven Schwangerschaftstest oft auch ein Pap-Abstrich zum Ausschluss von Zellveränderungen durchgeführt. Dies betrifft vor allem Frauen, bei denen kein aktuelles Ergebnis der Krebsvorsorgeuntersuchung vorliegt. Bei Zellveränderungen (ab Pap III) sind weitere Untersuchungen notwendig.

Ein wichtiger Bestandteil der Erstuntersuchung ist auch die umfassende Beratung der Schwangeren durch ihren Frauenarzt. Dabei erfährt sie, wann welche Kontrolluntersuchungen durchgeführt werden sollten, wie sie sich im Hinblick auf Ernährung und Genussmittel, Sport, Sexualität, Medikamente, Reisen u. a. während der Schwangerschaft am besten verhalten sollte, welche Veränderungen im Laufe der Schwangerschaft auf sie zukommen und mit welchen Beschwerden sie eventuell rechnen muss. Ergibt sich aus ihrer Krankengeschichte oder aus den Untersuchungsbefunden ein Anhalt für ein erhöhtes Risiko, dass das Kind an einer Erbkrankheit leiden könnte, sollte die Schwangere möglichst frühzeitig humangenetisch beraten und über die Möglichkeiten von genetischen Früherkennungsuntersuchungen, wie z. B. Fruchtwasseruntersuchung ( Seite 159), Nackentransparenzmessung ( Seite 157) oder Triple-Test ( Seite 161) informiert werden. Die Berechnung des voraussichtlichen Geburtstermins gehört ebenfalls zur Erstuntersuchung. Generell wird unterschieden zwischen der Schwangerschaftsdauer post conceptionem (p.c.), wobei die Schwangerschaftsdauer vom Tag der Empfängnis an berechnet wird, und der Schwangerschaftsdauer post menstruationem (p.m.), bei der die Dauer der Schwangerschaft vom Beginn der letzten Menstruation an berechnet wird. Im erst genannten Fall beträgt die Schwangerschaftsdauer 267 Tage, dies entspricht 38 Schwangerschaftswochen oder

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⊡ Tabelle 1. Im Rahmen der Erstuntersuchung einer Schwangeren vorgesehene Untersuchungen Krankengeschichte (Anamnese)

Eigenanamnese (aktuelle Beschwerden, frühere Erkrankungen, derzeit bestehende Krankheiten) Familienanamnese Vorausgegangene Schwangerschaften Arbeits- und Sozialanamnese

Allgemeinuntersuchung

Messung von Körpergröße und Körpergewicht Blutdruckmessung Untersuchung auf Flüssigkeitseinlagerungen in Gewebe (Ödeme) sowie auf Bildung von Krampfadern

Gynäkologische Untersuchung

Untersuchung der Brust Vaginale Untersuchung

Laboruntersuchungen

Untersuchung des Mittelstrahlurins auf Eiweiß, Zucker, rote und weiße Blutkörperchen sowie Bakterien Messung der Konzentration des roten Blutfarbstoffs (Hämoglobin) und – falls abweichend vom Normalwert – Zählung der roten Blutkörperchen Bestimmung der Blutgruppe, des Rhesusfaktors und Suchtest auf Rhesus-Antikörper

Infektionsscreening

Untersuchung eines Vaginalabstrichs auf Chlamydien Blutuntersuchung auf Lues (Syphilis) und Röteln sowie HIV-Test (freiwillig)

9 ½ »Lunarmonaten« (ein »Mondmonat« umfasst 28 Tage). Bei der Schwangerschaftsdauer p.m. wird – basierend auf einem 28-tägigen Zyklus – von 280 bis 282 Tagen ausgegangen, dies entspricht 40 Schwangerschaftswochen oder 10 »Lunarmonaten«. Um den voraussichtlichen Geburtstermin zu bestimmen, wendet der Arzt die so genannte Naegele-Regel an. Da der Termin der Empfängnis meist nicht genau bekannt ist, legt er dabei den ersten Tag der letzten Menstruation zugrunde. Bei einem 28-tägigen Zyklus wird der Geburtstermin wie folgt errechnet: 1. Tag der letzten Monatsblutung (z. B. 12.3.2000) plus 7 Tage (19.3.2000) minus 3 Monate (19.12.1999) plus 1 Jahr ist gleich voraussichtlicher Geburtstermin (19.12.2000). Ist der Zyklus länger oder kürzer als 28 Tage, so zählt man die zusätzlichen Tage dazu oder zieht sie ab.

130

Kapitel 7 · Schwangerschaft

Geburten (%) 3,9 % = errechneter Geburtstermin 1 Woche = 26,4 % 3 Wochen = 66,6 %

20. SSW ist die Ermittlung des Geburtstermins durch die Ultraschalluntersuchung wesentlich ungenauer, weil bereits dann individuelle Größenunterschiede auftreten (⊡ Abb. 3a und 3b). In der späteren Schwangerschaft eignet sich das erste Auftreten von Kindsbewegungen zur Einschätzung des Schwangerschaftsalters bzw. zur Berechnung des voraussichtlichen Geburtstermins. Frauen, die ihr erstes Kind erwarten, bemerken Bewegungen des Kindes erstmals in der 20. SSW, Mehrgebärende schon in der 18. Woche.

Wochen –20 –16 –12 –8 –4 0 4 8 12 16 20 Abweichung vom Geburtstermin [Tage] ⊡ Abb. 2. Mittlere Schwangerschaftsdauer

IV

Allerdings werden nur rund 4 % aller Babys zum errechneten Termin (Entbindungstermin, ET) geboren (⊡ Abb. 2). Sind weder der Beginn der letzten Menstruation noch der Zeitpunkt der Empfängnis bekannt oder war der Zyklus unregelmäßig, sollte zur Bestimmung des voraussichtlichen Geburtstermins möglichst früh eine Ultraschalluntersuchung durchgeführt werden. Diese so genannte Ultraschall-Biometrie zur Schätzung des Schwangerschaftsalters ist in den ersten Wochen äußerst verlässlich. Hierfür wird die embryonale Scheitel-Steiß-Länge (SSL), also die Distanz vom höchsten Punkt des Kopfes bis zum Steißbein mittels Ultraschall gemessen. Das Messergebnis wird mit den Werten einer Normwerttabelle verglichen, in der sich aus der Größe des Embryos der voraussichtliche Geburtstermin bestimmen lässt. Nach der

⊡ Abb. 3.a Messung der Scheitel-Steiß-Länge im Ultraschall

⊡ Abb. 3.b Diagramm Scheitel-Steißlänge (SSL) 7. bis 16. Schwangerschaftswoche

131 Untersuchungen während der Schwangerschaft

Der Mutterpass Sobald der Arzt eine Schwangerschaft festgestellt hat, stellt er der werdenden Mutter einen Mutterpass aus. Der gesetzlich vorgeschriebene Mutterpass dient der Dokumentation des gesamten Schwangerschaftsverlaufs: In ihm werden der voraussichtliche Geburtstermin, alle Untersuchungsergebnisse bis hin zum ersten Untersuchungsbefund unmittelbar nach Geburt des Kindes sowie der Verlauf des Wochenbetts eingetragen. Auch Klinikaufenthalte und spezielle Untersuchungen bei Risikoschwangerschaften werden im Mutterpass vermerkt. Die Ergebnisse des HIV- und des Syphilis-Suchtests werden hingegen nicht im Mutterpass eingetragen, sondern verbleiben allein in den Akten des Arztes. Tragen Sie den Mutterpass wie Ihren Personalausweis immer bei sich. So können Sie ihn bei jeder Vorsorgeuntersuchung vorlegen und auch in einem Notfall kann der Arzt dem Mutterpass alle wichtigen Informationen entnehmen (⊡ Abb. 4).

⊡ Abb. 4. Mutterpass. Deckblatt und ausgefüllte Beispielseite

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132

Kapitel 7 · Schwangerschaft

Die Vorsorgeuntersuchungen Nach der Erstuntersuchung sollten bis zur 32. SSW in vierwöchigem Abstand und danach im Abstand von je zwei Wochen Kontrolluntersuchungen erfolgen. Insgesamt sind 10 bis 12 Vorsorgeuntersuchungen vorgesehen. Die wichtigsten Untersuchungsschritte sind in ⊡ Tabelle 2 zusammengefasst. ⊡ Tabelle 2. Untersuchungen im Rahmen der Schwangerenvorsorge Krankengeschichte (Anamnese)

Allgemeine Anamnese: aktuelle Beschwerden Gynäkologische Anamnese: Blutungen, vermehrter Ausfluss, vorzeitige Wehen, Kindsbewegungen u. a.

Allgemeinuntersuchung

Messung des Körpergewichts Blutdruckmessung Untersuchung auf Flüssigkeitseinlagerungen im Gewebe (Ödeme) sowie auf Bildung von Krampfadern

Gynäkologische Untersuchung

Bestimmung des Gebärmutterstandes (ab 16. SSW) Kontrolle der kindlichen Herzaktionen Feststellung der Lage des Kindes (ab 28. SSW)

Laboruntersuchungen

Untersuchung des Mittelstrahlurins auf Eiweiß, Zucker, rote und weiße Blutkörperchen sowie Bakterien Messung der Konzentration des roten Blutfarbstoffs (Hämoglobins) und – falls abweichend vom Normalwert – Zählung der roten Blutkörperchen Suchtest auf Rhesus-Antikörper (in der 24.–27. SSW) Untersuchung auf Hepatitis B (in der 32. SSW)

Ulltraschalluntersuchungen

Jeweils in der 9.–12., 19.–22. und 29.–32. SSW

IV

Vaginale Untersuchungen sind in der Regel nicht Bestandteil der Kontrolluntersuchungen, sollten aber bei Beschwerden, wie z. B. vermehrtem Ausfluss oder Blutungen immer vorgenommen werden. Außerdem kann man hier schon frühzeitig eine Zervixinsuffizienz ( Seite 132) erkennen, weshalb die meisten Gynäkologen auch bei den Kontrolluntersuchungen nicht darauf verzichten. Die Vorsorgeuntersuchungen werden häufiger durchgeführt, wenn sich bei der Erstuntersuchung ergibt, dass eine Risikoschwangerschaft vorliegt oder wenn sich eine zunächst unproblematische Schwangerschaft zu einer Risikoschwangerschaft entwickelt.

Lassen Sie sich nicht beunruhigen, wenn Ihr Arzt Sie als Risikoschwangere eingestuft hat. Tatsächlich besteht aus ärztlicher Sicht bereits eine Risikoschwangerschaft, wenn z. B. die zukünftige Mutter über 35 ist oder Übergewicht hat. Die Erfahrung hat gezeigt, dass eine Risikoschwangerschaft keineswegs schwieriger verlaufen muss als eine normale. Selbst wenn Sie unter einer behandlungsbedürftigen chronischen Erkrankung leiden, ist bei angemessener ärztlicher Betreuung eine komplikationslose Schwangerschaft und Geburt sehr wahrscheinlich. Voraussetzung ist, dass Sie regelmäßig die Vorsorgetermine wahrnehmen, die ärztlichen Ratschläge beherzigen und mögliche Beschwerden sofort ärztlich abklären lassen.

Veränderungen des Körpers in der Schwangerschaft

133 Veränderungen des Körpers in der Schwangerschaft

In den ersten drei Monaten (1. Trimenon) ist es vor allem der hormonell gesteuerte Anpassungsprozess des Körpers an die Schwangerschaft, der sich u. a. in Form von Übelkeit, Müdigkeit und Brustspannen bemerkbar macht. Im zweiten Schwangerschaftsdrittel (2. Trimenon) hingegen fühlen sich die meisten Frauen sehr wohl und sind oft sogar besonders leistungsfähig und unternehmungslustig. Der zunehmende Bauchumfang kann im dritten Abschnitt der Schwangerschaft (3. Trimenon) beschwerlich sein. Die offenkundigste körperliche Veränderung während der Schwangerschaft ist der wachsende Leibesumfang, bedingt durch das Wachstum der Gebärmutter und des darin heranreifenden Kindes.

Der Gebärmutterhals (Zervix) ist während der Schwangerschaft fest verschlossen, um das heranwachsende Kind zu schützen und eine Austreibung zu verhindern. Zusätzlich verdickt sich unter Einfluss von Progesteron der Schleim am Muttermund und bildet einen Pfropf, der den Gebärmuttermund (Portio) verschließt. Erst in den letzten Wochen vor der Geburt, manchmal sogar erst unter den Wehen, wird die Zervix kürzer und weiter, und der Schleimpfropf wird abgestoßen. Dabei geht oft gleichzeitig ein wenig Blut ab, was »Zeichnen« genannt wird, die betroffene Frau aber vielfach beunruhigt. Durchschnittliches Wachstum der Gebärmutter (⊡ Abb. 5 a und 5 b): ▬ In der 20. bis 22. SSW erreicht der oberste Punkt der

Die Entwicklung der Gebärmutter Die Gebärmutter (Uterus) ist ein birnenförmiges Organ, das dem ungeborenen Kind ein sicheres und geschütztes Heranwachsen ermöglicht. Während der Geburt sorgt dann die kräftige Muskulatur der Gebärmutter durch rhythmisches Zusammenziehen – bekannt als Wehen – für die Austreibung des Kindes. Im Verlauf der Schwangerschaft dehnt sich die Gebärmutter – dem Wachstum des Kindes entsprechend – in die Bauchhöhle und bis unter den Rippenbogen aus. Sie wird vom Eierstock- (Arteria ovarica) und Gebärmuttergefäß (Arteria uterina) mit Blut versorgt. Praktisch unmittelbar nach der Einnistung der befruchteten Eizelle beginnt die Gebärmutter sich zu vergrößern. Die stärkere Durchblutung und die Auflockerung der Gebärmutterschleimhaut rufen mitunter ein Ziehen im Unterleib hervor, das an Menstruationsbeschwerden erinnert. Die Muskelfasern der Gebärmutter werden dicker und länger und es wird mehr Bindegewebe gebildet. Ab der 16. SSW wächst die vergrößerte Gebärmutter über das Becken hinaus. Jetzt wird auch die Schwangerschaft deutlich sichtbar. Zu Beginn des dritten Schwangerschaftsdrittels kann der Leibesumfang schon beschwerlich werden. Mitunter kommt es durch den Druck der Gebärmutter zu einer Vorwölbung des Bauchnabels, die sich nach der Geburt wieder zurückbildet. Darüber hinaus treten nun immer häufiger kurz anhaltende Kontraktionen der Gebärmutter auf, die die Durchblutung fördern und die Gebärmutter auf die Geburtswehen vorbereiten. Dabei wird der Bauch hart und leicht ziehende Schmerzen strahlen in Rücken und Beine aus. Typischerweise sind diese Vorwehen eher schwach, unregelmäßig, dauern meist weniger als 30 Sekunden und treten maximal dreimal pro Stunde auf.

Gebärmutter (Fundus uteri, Gebärmutterfundus) den Nabel ▬ In der 28. SSW ist der Gebärmutterfundus zwei Finger breit über dem Nabel zu ertasten ▬ In der 36. SSW erreicht der Gebärmutterfundus seinen höchsten Stand am Rippenbogen ▬ In der 40. SSW (also am Geburtstermin) hat sich der Gebärmutterfundus wieder etwas gesenkt – die Schwangere kann wieder leichter atmen – und ist nach vorn gekippt

36 40 38 32 28 24 20 16 12

⊡ Abb. 5 a. Zunahme des Bauchumfangs in der Schwangerschaft durch das Wachstum der Gebärmutter

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134

Kapitel 7 · Schwangerschaft

Auch die Vagina und das Gewebe zwischen Vagina und Darmausgang (Damm) verändert sich während der Schwangerschaft: Es lockert sich auf und wird vermehrt durchblutet. Die Scheidenflora ändert sich, der saure pH steigt an. All diese Veränderungen ermöglichen eine maximale Dehnung der Geburtswege unter der Geburt und erleichtern die Austreibung des Kindes.

Das können Sie selbst tun Gegen das unter Umständen sehr schmerzhafte Brustspannen helfen gut sitzende und die nun ständig an Größe zunehmende Brust stützende Büstenhalter. Dies gilt vor allem dann, wenn Sie sportlich aktiv sein wollen. Besserung bringen auch wärmende oder kühlende Umschläge.

⊡ Abb. 5 b. Erster Leopold Handgriff zur Feststellung der Uterusgröße und der Kindslage

Allgemeine Veränderungen während der Schwangerschaft

IV

Veränderungen der Brust In den ersten Schwangerschaftswochen ist die Brust – vor allem bei Berührungen – besonders empfindlich und macht sich oft durch ein starkes Spannen bemerkbar. Nach dem zweiten Monat beginnen die Milchdrüsen zu wachsen und führen zu einer deutlichen Vergrößerung der Brust. Bereits ab dem zweiten Schwangerschaftsdrittel kann eine dicke, gelbliche Flüssigkeit, die Vormilch (Kolostrum) austreten, wenn man die Brustwarzen leicht massiert. Mit Beginn des dritten Trimenons ist das Wachstum der Brust abgeschlossen, und um die Drüsenläppchen hat sich eine dünne Muskelschicht gebildet, die später beim Stillen dazu führt, dass die Milch aus den Drüsenläppchen ausgepresst wird und zu den Brustwarzen gelangt.

Während der Schwangerschaft stellen sich alle Organsysteme im mütterlichen Körper darauf ein, das heranwachsende Kind mit Blut und damit mit Sauerstoff und Nährstoffen zu versorgen. Dazu bedarf es einer Reihe von Anpassungsvorgängen, die vor allem hormonell gesteuert werden. Im Herz-Kreislauf-System nimmt das gesamte im Umlauf befindliche Blutvolumen zu, die Blutgefäße erweitern sich und die Herzkraft steigt an. All das dient dazu, die Durchblutung der Gebärmutter und Plazenta zu erhöhen. Dabei vergrößert sich auch das Herz der Mutter. Der Druck in den Venen insbesondere der unteren Körperhälfte steigt, was dazu führen kann, dass sich die oberflächlichen Beinvenen zu Krampfadern erweitern und Flüssigkeit aus den Gefäßen ins Gewebe übertritt, was sich vor allem abends durch geschwollene Beine bemerkbar macht. Durch die Vermehrung der Blutflüssigkeit kommt es zur »Verdünnung« des Blutes, wodurch die Plazenta besser durchströmt werden kann. Gleichzeitig werden auch die roten Blutkörperchen insgesamt vermehrt, wofür Eisen benötigt wird. Durch beide Faktoren kann es zu einer Eisenmangelanämie ( Seite 137) kommen, wenn die Eisenspeicher erschöpft sind. Erst wenn die Konzentration des roten Blutfarbstoffs (Hämoglobinwert) unter 10 mg/dl sinkt, kann man Eisenpräparate nehmen. Die Zahl der infektabwehrenden weißen Blutkörperchen im Blut steigt an und kann sich während der Geburt nochmals erhöhen. Das Blutgerinnungssystem stellt sich darauf ein, während der Geburt größere Blutungen rasch zu stillen. Während der Schwangerschaft und im Wochenbett besteht u. a. dadurch eine erhöhte Thrombosegefahr.

135 Veränderungen des Körpers in der Schwangerschaft

Die Lungenfunktion passt sich dem erhöhten Sauerstoffbedarf von Mutter und Kind an, was sich in einer erhöhten Atemfrequenz der Mutter zeigt. Nierenbecken und Harnleiter erweitern sich, was bei einem Harnwegsinfekt das Aufsteigen der Bakterien aus der Blase in die Nieren erleichtert. Deshalb muss jeder Harnwegsinfekt, auch wenn er keinerlei Beschwerden hervorruft, während der Schwangerschaft behandelt werden. Um den erhöhten Energieumsatz während der Schwangerschaft zu gewährleisten, lagert die Frau in der ersten Schwangerschaftshälfte zwei bis drei Kilogramm Fett ein, das in der späten Schwangerschaft wieder abgebaut wird. Die dabei frei werdenden Fettsäuren und andere Abbauprodukte des Fettgewebes dienen als Energiequelle, so dass für den kindlichen Energiebedarf mehr Glukose zur Verfügung gestellt werden kann. Veränderungen im Verdauungstrakt betreffen hauptsächlich die Verminderung der Eigenbewegung von Magen und Darm. Als Folge davon kommt es häufig zu Sodbrennen ( unten), Verstopfung ( Seite 137) und Hämorrhoiden. Nicht zu unterschätzen sind auch die psychischen Veränderungen, die eine Frau während ihrer Schwangerschaft durchlebt: Das Bewusstsein, dass ihr Leben sich grundlegend verändern wird, ruft bei vielen Frauen, selbst wenn die Schwangerschaft geplant und gewünscht ist, nicht nur freudige Erwartung, sondern auch Ängste und Unsicherheit hervor. Dies gilt umso mehr, wenn unerwartete Komplikationen, wie z. B. eine schwangerschaftsbedingte Erkrankung, auftreten oder in der Partnerschaft bzw. einem anderen wichtigen Lebensbereich ungelöste Konflikte bestehen.

fe des Vormittags nach. Es wird vermutet, dass die Bildung des Hormons HCG (humanes Choriongonadotropin) dafür verantwortlich ist. Dafür spricht, dass Übelkeit und Erbrechen nach Ende des dritten Monats meist wieder verschwinden, also dann, wenn auch die HCG-Produktion sinkt. Eine Behandlung ist meist nicht notwendig und Vorbeugemaßnahmen gibt es leider nicht. In manchen Fällen kann man der Übelkeit durch einen kleinen Snack am frühen Morgen zuvorkommen, den die Schwangere noch im Bett zu sich nimmt.

Übermäßiges oder unstillbares Schwangerschaftserbrechen Im Gegensatz zur harmlosen morgendlichen Übelkeit, die gelegentlich mit Erbrechen einher gehen kann, ist übermäßiges Schwangerschaftserbrechen durch anhaltende Übelkeit und häufiges starkes Erbrechen (mehr als dreimal am Tag) gekennzeichnet; im Extremfall kann überhaupt keine feste Nahrung mehr behalten werden. Die Ursache ist nicht geklärt. Manchmal können starke psychische Belastungen auslösend sein. Meist tritt die Erkrankung zwischen der 4. und 20. SSW auf, wobei die Beschwerden um die 8. bis 12. SSW oft besonders stark ausgeprägt sind. Sie kann erhebliche Störungen im Flüssigkeitsund Mineralstoffhaushalt hervorrufen; außerdem besteht bei längerer Dauer die Gefahr einer Unterernährung und Wachstumsverzögerung des Kindes. Deshalb ist oft ein Krankenhausaufenthalt notwendig. Dort wird der Flüssigkeits- und Mineralstoffmangel in der Regel durch Infusionen ausgeglichen, was die Beschwerden im Allgemeinen rasch bessert.

Typische Schwangerschaftsbeschwerden Die meisten Frauen, die sich auf ihr Kind freuen, empfinden die Schwangerschaft als eine aufregende und oft auch besonders glückliche Zeit in ihrem Leben. Dennoch kann es auch während einer normalen Schwangerschaft zu einigen lästigen, aber prinzipiell harmlosen Beschwerden kommen.

Übelkeit und Erbrechen Besonders im ersten Trimenon leidet mindestens jede zweite Schwangere an morgendlicher Übelkeit, die oft von Erbrechen begleitet wird. Meist lässt die Übelkeit im Lau-

Sodbrennen und Verstopfung Auch Sodbrennen ist ein häufiges Symptom, das die gesamte Schwangerschaft begleiten kann. Ursache ist ein Spannungsverlust der glatten Muskulatur des MagenDarm-Traktes, wodurch der Übergang zwischen Speiseröhre und Magen nur locker verschlossen ist. Dadurch gelangt die saure Magenflüssigkeit leichter in die untere Speiseröhre und verursacht einen brennenden Schmerz. In der späteren Schwangerschaft trägt dann auch die Steigerung des Drucks im Bauchraum zur Auslösung von Sodbrennen bei.

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Kapitel 7 · Schwangerschaft

Gewichtszunahme während der Schwangerschaft

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Richtwerte, wonach eine werdende Mutter während einer komplikationslosen Schwangerschaft im Durchschnitt 10 bis 12 Kilo zunimmt, gelten heutzutage nur noch bedingt. Vielmehr kommt es darauf an, welche Konstitution die Schwangere hat bzw. ob sie vor ihrer Schwangerschaft eher untergewichtig, normalgewichtig oder übergewichtig war. In Relation zum Ausgangsgewicht wird dann die Gewichtszunahme individuell beurteilt. Tendenziell ist die Gewichtzunahme bei Frauen, die vor der Geburt sehr schlank waren, während der Schwangerschaft größer als bei normal- oder übergewichtigen Frauen. Hat die werdende Mutter gerade aufgehört zu rauchen, kann dies die Gewichtszunahme zusätzlich begünstigen. Neben dem Kind, das gegen Ende der Schwangerschaft etwa 3000 bis 3500 Gramm wiegt, der Gebärmutter (ca. 1000 Gramm), der Plazenta (ca. 500 Gramm) und dem Fruchtwasser (ca. 1 Liter), entsteht die Gewichtszunahme auch durch die Vergrößerung der Brust sowie die Bildung von Fettgewebe ( oben). Rückenschmerzen können die Folge sein. Außerdem können durch die starke Dehnung der Haut vor allem am Bauch, den Hüften, Brüsten und dem Gesäß so genannte Schwangerschaftsstreifen entstehen. Sie werden zwar nach der Geburt blasser, bilden sich jedoch nicht völlig zurück. Eine deutliche Gewichtszunahme insbesondere im letzten Schwangerschaftsdrittel kann auch auf Wassereinlagerungen hinweisen. Sprechen Sie mit Ihrem Arzt darüber, nehmen Sie keinesfalls ohne ärztlichen Rat entwässernde Medikamente ein. Auch wenn Ihnen die Gewichtszunahme zu schaffen macht: Machen Sie während der Schwangerschaft auf keinen Fall Diäten oder Fastenkuren.

137 Veränderungen des Körpers in der Schwangerschaft

Das können Sie selbst tun

Niedriger Blutdruck und Eisenmangelanämie

Sodbrennen können Sie weitgehend vermeiden, indem Sie mehrere kleine statt dreier großer Mahlzeiten zu sich nehmen und vor allem vor dem Schlafengehen keine größeren Mengen mehr essen. Sehr fetthaltige Speisen, Kaffee, Zigaretten, stark kohlensäurehaltige Getränke, saure Obstsäfte, Schokolade und süße Speisen können Sodbrennen auslösen bzw. verstärken und sollten gemieden werden. Hilfreich ist außerdem, mit etwas erhöhtem Oberkörper und auf der rechten Seite zu schlafen.

Viele Schwangere haben einen eher niedrigen Blutdruck, was sich in Beschwerden wie Müdigkeit, Schwäche, Kopfschmerzen, Unruhe, Schlafstörungen und Schwindel äußern kann. Ursache ist eine Erweiterung der Blutgefäße, die zusammen mit der Zunahme des Blutvolumens und der Herzleistung die Durchblutung bei der Mutter und auch die Durchblutung von Gebärmutter und Plazenta erhöht.

Die verminderte Eigenbewegung und die herabgesetzte Grundspannung der glatten Muskulatur des Magen-DarmTraktes während der Schwangerschaft führt bei vielen Schwangeren zu Verstopfung. Dazu kommt, dass der Körper nun besonders viel Wasser aus dem Darm aufnimmt, wodurch der Stuhl sich verhärtet.

Das können Sie selbst tun Deshalb sollten Sie während der Schwangerschaft – wenn keine gesundheitliche Störung dagegen spricht – sehr viel (v. a. Mineralwasser und Kräutertee) trinken. Eine ausgewogene und ballaststoffreiche Ernährung (viel frisches Obst und Gemüse, Vollkornprodukte) regt die Darmtätigkeit auf natürliche Weise an. Gelegentlich helfen auch Leinsamen oder Trockenpflaumen, z. B. in Joghurt eingerührt, gleichzeitig müssen Sie aber auch hier viel trinken, damit diese Mittel auch ihre Wirkung entfalten können. Ein ganz einfaches, aber sehr hilfreiches Mittel gegen Verstopfung ist regelmäßige Bewegung.

Das können Sie selbst tun Viel Flüssigkeit, körperliche Aktivitäten, insbesondere Schwimmen in kaltem Wasser und flotte Spaziergänge an der frischen Luft, aber auch verschiedene Gymnastikübungen, wirken sich bei niedrigem Blutdruck günstig aus.

Eine Eisenmangelanämie ist während der Schwangerschaft nicht selten. Zwar steigert der Körper die Aufnahme von Eisen aus dem Verdauungstrakt auf das Dreifache, dennoch reicht dies nicht immer aus, um genügend Eisen für die vermehrte Bildung von roten Blutkörperchen zur Verfügung zu stellen. Eine leichte Eisenmangelanämie ist in der Regel nicht behandlungsbedürftig, schwerere Formen werden mit Eisenpräparaten behandelt. > Wenn Ihnen die Eisentabletten Probleme, z. B.

Magenbeschwerden, bereiten, teilen Sie dies umgehend Ihrem Arzt mit und lassen Sie sich ein anderes Präparat verschreiben. Meist lässt sich ein Mittel finden, das Sie besser vertragen.

Erhöhtes Schlafbedürfnis und Schlafstörungen > Nehmen Sie auf keinen Fall stark wirksame Abführ-

mittel, auch wenn sie natürliche Bestandteile wie Sennesblätter oder Faulbaumrinde enthalten, da diese Stoffe schwere Nebenwirkungen, wie z. B. vorzeitige Wehen, hervorrufen können.

Wenn es gar nicht anders geht, können Sie etwas warmes Wasser als Klistier oder eventuell ein glycerinhaltiges Zäpfchen anwenden. Auch Lactosepräparate können bei schwerer Verstopfung während der Schwangerschaft eingenommen werden.

Vor allem in den ersten Monaten der Schwangerschaft haben viele Frauen ein erhöhtes Schlafbedürfnis. Sie sind ständig müde und erschöpft und werden selbst nach ausreichendem Schlaf nicht richtig wach.

Das können Sie selbst tun Geben Sie der Müdigkeit – soweit möglich – nach und machen Sie ab und zu ein Nickerchen. Regelmäßige Bewegung kann hilfreich sein. Sanfte Bewegungsarten, wie z.B Yoga, Tai Chi oder Qi Gong sind besonders empfehlenswert.

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Kapitel 7 · Schwangerschaft

Im Gegensatz zur frühen Schwangerschaft, in der das Schlafbedürfnis meist erhöht ist, kommt es in den letzten Schwangerschaftsmonaten häufig zu Schlafstörungen. Das ist kein Wunder, denn der wachsende Bauchumfang verhindert, dass sich die Schwangere immer wieder eine neue bequeme Schlafposition aussuchen kann. Außerdem holen auch häufiger Harndrang ( unten) und die Bewegungen des Kindes die Schwangere gegen Ende der Schwangerschaft immer öfter aus dem Schlaf. > Bevor Sie zu beruhigenden Tees oder Tabletten

greifen – auch wenn sie nur Baldrian oder Hopfen enthalten – sollten Sie erst mit Ihrem Arzt sprechen.

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kann hier regelmäßiges Beckenbodentraining schaffen ( Seite 236). Ursache kann aber auch eine Blasen- oder Nierenbeckenentzündung sein, da die erweiterten Harnwege während der Schwangerschaft ein Aufsteigen von Bakterien erleichtern. > Blasen- oder Nierenbeckenentzündungen sollten

unbedingt behandelt werden.

Rückenschmerzen

Wenn Sie nachts aufwachen und partout nicht mehr einschlafen können, versuchen Sie sich abzulenken, z. B. durch Lesen, Umhergehen, anstatt sich im Bett hin- und herzuwälzen.

Pigmentveränderungen Pigmentveränderungen, die sich meist als bräunliche Flecken auf der Stirn, den Wangen oder im Bereich der Oberlippen zeigen, treten als Folge der erhöhten Östrogenspiegel bei nahezu jeder dritten Schwangeren auf und bilden sich in den meisten Fällen einige Wochen nach der Geburt wieder zurück. Da sie sich in der Sonne noch dunkler färben, sollten ausgiebige Sonnenbäder und Solariumbesuche vermieden werden. Eine Gesichtspflege mit hohem Lichtschutzfaktor ist empfehlenswert. Bilden sich diese Veränderungen auch nach der Geburt nicht zurück, kann eine chemische Depigmentierungsbehandlung beim Hautarzt helfen.

Verstopfte Nase, Zahnfleischbluten Die vermehrte Durchblutung aller Gewebe während der Schwangerschaft führt oft auch zu einem Anschwellen der Nasenschleimhaut und bewirkt eine verstopfte Nase. Auch verstärktes Zahnfleischbluten, unter dem viele Schwangere leiden, ist auf die vermehrte Durchblutung und Veränderung der Gefäße am Zahnfleisch zurückzuführen.

Häufiger Harndrang Im zweiten und vor allem im dritten Schwangerschaftsdrittel drückt die wachsende Gebärmutter immer stärker auf die Blase und ruft bei der Schwangeren häufigen Harndrang hervor, was besonders unterwegs und in der Nacht sehr lästig sein kann. In den letzten Wochen kommt es gelegentlich sogar vor, dass spontan etwas Urin abgeht. Abhilfe

In den letzten Monaten der Schwangerschaft klagen viele Frauen über Rückenschmerzen. Einerseits zieht der wachsende Bauch die Wirbelsäule in eine ungünstige Hohlkreuzstellung, andererseits lockern sich durch die hormonellen Veränderungen die Bänder, die normalerweise die Wirbelsäule stabilisieren. Um diesen Beschwerden vorzubeugen bzw. sie zu lindern, sollten Sie insgesamt körperlich aktiv bleiben und speziell sanfte Gymnastikübungen für den Rücken durchführen. Neben der Kräftigung der Rückenmuskulatur ist es auch wichtig, dass Sie dem stark beanspruchten Rücken immer wieder eine kurze Pause gönnen und sich z. B. ein paar Minuten hinlegen. Außerdem können Sie die angespannten und oft verkrampften Muskeln durch Entspannungsübungen, wie z. B. Progressive Muskelentspannung, Autogenes Training oder Yoga ( Seite 290) ein wenig lockern, wodurch auch die Schmerzen verschwinden.

139 So entwickelt sich Ihr Kind

So entwickelt sich Ihr Kind Bei der Befruchtung, die nach dem Eisprung meist im Eileiter stattfindet, verschmilzt der Zellkern der Eizelle mit dem der Samenzelle. Der dabei entstehende Zellkern besteht aus einem kompletten Satz von 46 Chromosomen, wobei 23 Chromosomen von der Mutter und 23 Chromosomen vom Vater stammen. Mit der Bildung dieser neuen Zelle (Zygote) beginnt die Entwicklung des Kindes. Die befruchtete Eizelle wandert weiter in die Gebärmutter, wobei sie sich auf dem Weg durch den Eileiter bereits ⊡ Abb. 6. Frühe Embryonalentwicklung des Menschen

mehrmals in identische Zellen teilt. Wenn sie etwa 3 Tage nach der Befruchtung in der Gebärmutterhöhle angekommen ist, besteht sie schon aus 12 bis 16 Zellen. Etwa 4 Tage nach der Befruchtung hat sich bereits eine so genannte Keimblase (Blastozyste) entwickelt, die sich aus einer äußeren Zellschicht, dem so genannten Trophoblasten, und einer Zellansammlung im Inneren, dem Embryoblasten, zusammensetzt. Dazwischen bildet sich eine mit Flüssigkeit gefüllte Höhle aus (⊡ Abb. 6). Im weiteren Verlauf der Schwangerschaft entwickelt sich aus dem Embryoblasten der Embryo und aus dem Tropho-

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Kapitel 7 · Schwangerschaft

⊡ Abb. 7. Entwicklung von Embryo und Dezidua (Endometrium) nach Einnistung des Embryos

blasten entsteht die Plazenta. Die Einnistung in die Gebärmutterschleimhaut ist bis zum 10. Tag nach der Befruchtung abgeschlossen (⊡ Abb. 7). In der zweiten Woche nach der Befruchtung bilden sich aus dem Embryoblasten zwei Zelllagen, das äußere und das ⊡ Abb. 8. Früher Embryo, umgeben von Amnionhöhle und Dottersack

innere Keimblatt. Sie werden von zwei flüssigkeitsgefüllten Räumen umgeben, der Amnionhöhle und dem Dottersack (⊡ Abb. 8). In der dritten bis vierten SSW wird die Nabelschnur angelegt. Es entsteht als Vorläufer der Wirbelsäule die so genannte Chorda dorsalis (Rückensaite) und es bildet sich die Neuralrinne, aus der Rückenmark und Gehirn entstehen. Ab der 4. Woche beginnen sich nun alle Organe des Embryos zu entwickeln (so genannte Organogenese). Zeitgleich entsteht ein einfacher Blutkreislauf, der Herzschlauch unterteilt sich, am Ende der vierten Woche beginnt das kindliche Herz zu schlagen. Der Embryo ist nun ganz von der Amnionhöhle umgeben, in der sich das Fruchtwasser (Amnionflüssigkeit) befindet. In dieser Fruchtblase kann das Kind geschützt vor vielen äußeren Einwirkungen heranwachsen.

141 So entwickelt sich Ihr Kind

Die Plazenta (Mutterkuchen) Die Plazenta ist zum Zeitpunkt der Geburt ein rundes bis ovales scheibenförmiges Organ von etwa 2 cm Dicke und 20 cm Durchmesser. Der Blutkreislauf des Kindes und der Mutter sind in der Plazenta nur durch eine hauchdünne Membran voneinander getrennt, so dass hierüber ein Austausch verschiedener Stoffe stattfinden kann: Sauerstoff und Nährstoffe, Mineralien, Wasser und Hormone (aber auch Medikamente und Schadstoffe) gehen von der Mutter auf das Kind über. Umgekehrt gelangen aus dem kindlichen Blut Kohlendioxid und Abbauprodukte des kindlichen Stoffwechsels über die Plazenta in mütterliche Venen. Aufgrund der trennenden Membran, die auch Plazentaschranke genannt wird, kommen mütterliches und kindliches Blut nie direkt miteinander in Kontakt (⊡ Abb. 9). Neben dem Austausch von Stoffen ist die Plazenta auch in der Lage, verschiedene Hormone zu produzieren, die für die Schwangerschaft wichtig sind.

In der fünften Lebenswoche entwickelt sich das Rückenmark und es entstehen Gehirn und Augen. Letztere sind zu diesem Zeitpunkt als kleine Vertiefungen an beiden Seiten des Kopfes sichtbar. In den paddelförmigen Gliedmaßen bilden sich Gewebsverdichtungen als Vorläufer der Knochen aus, und in der Wirbelsäule beginnt die Knorpelbil-

Zottenbaum

dung. Außerdem entwickeln sich die ersten Muskeln, Blutzellen und Blutgefäße. Der Darm weist nun mehrere Abschnitte auf und die Lunge verzweigt sich. In der sechsten Lebenswoche beträgt die Größe des Embryos etwa 10 bis 14 mm. Nun beginnt sich der Kopf und vor allem das Vorderhirn zu entwickeln. Die Blutbildung verlagert sich in die Leber, das Herz weist vier Kammern auf und pumpt Blut durch den kleinen Körper. Durch die Knorpelbildung in den Gliedmaßen werden Finger und Zehen erkennbar. Außerdem beginnen sich Augenlider, Oberlippe und Nasenspitze zu bilden. Es entstehen die ableitenden Genitalgänge. Mit der siebten Lebenswoche beginnt die Verknöcherung der Gliedmaßen und das Schädelskelett entwickelt sich. Mundhöhle und Nase sind nun vereint und die Kiefer vollständig entwickelt. In der achten Lebenswoche sind die Muskeln voll ausgebildet, die großen Blutgefäße liegen in der endgültigen Position, Gesichtsanlage, Hände, Füße sowie die einzelnen Finger bzw. Zehen werden deutlich erkennbar. In dieser Phase werden beim Jungen die Hoden, beim Mädchen Eierstöcke, Eileiter und der Gebärmutter-Scheiden-Kanal angelegt. Der Kopf des Embryos ist zu diesem Zeitpunkt im Vergleich zum Körper sehr groß und nach vorn auf die Brust gebeugt. Im Ultraschallbild sind bereits Bewegungen des Embryos zu sehen. Seine Scheitel-Steiß-Länge beträgt jetzt ca. 25 bis 33 mm. Die Organentwicklung ist nun im Wesentlichen abgeschlossen und die Embryonalperiode endet hier.

Nabelschnur Zellinseln Raum zwischen den Zoten

Myometrium (Muskelschicht der Gebärmutter) Dezidua Spiralarterie ⊡ Abb. 9. Plazenta

mütterliche Vene

Septum

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Kapitel 7 · Schwangerschaft

Die Nabelschnur Die Nabelschnur verbindet das ungeborene Kind mit der Plazenta. Sie nimmt während der Schwangerschaft an Länge und Dicke zu und besteht aus drei spiralig umeinander gedrehten, mit einer fetthaltigen Schutzschicht überzogenen Blutgefäßen: Zum einen aus den beiden Nabelarterien, in denen Blut vom Kind zur Plazenta fließt, zum anderen aus der Nabelvene, die Blut von der Plazenta zum Kind transportiert. Auch andere Stoffe, wie z. B. Medikamente, Alkohol und Nikotin, können über die Nabelvene in den kindlichen Organismus gelangen (⊡ Abb. 10).

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⊡ Abb. 10. Nabelschnur

Mit der in der 12.SSW beginnenden Fetalperiode ist das Rückenmark so weit ausgereift, dass erste Reflexe ausgelöst werden können: Auf äußere Reize durch die Bauchdecke reagiert der Fet mit verstärkter Bewegung. In dieser Zeit lutscht der Fet eventuell auch schon am Daumen – damit trainiert er das Saugen. Er schluckt Fruchtwasser, das dann über die Blase ausgeschieden wird. Das Gesicht ist nun vollständig ausgeformt, Augen, Ohren, Mund und Nase sitzen an ihrer endgültigen Stelle. Außerdem sind bereits 32 bleibende Zahnknospen in Oberund Unterkiefer vorhanden. An den winzigen Fingern und Zehen wachsen Nägel im Nagelbett. Die Wirbelsäule des Embryos ist verknöchert und der Darm funktionstüchtig. Jetzt beginnt im Knochenmark, in Leber und Milz die Entwicklung eines eigenen Blutbildungssystems. Die Scheitel-Steiß-Länge beträgt jetzt ca. 43 bis 53 mm, das Köpfchen hat einen Durchmesser von 15 bis 20 mm und der Fet wiegt ca. 15 g.

Im zweiten Trimenon (16. bis 28. SSW) sind alle Organe und Organsysteme des Feten auf Weiterentwicklung und Wachstum eingestellt. Das zentrale Nervensystem koordiniert die Steuerung seiner Bewegungen und Reflexe wie Saugen, Greifen oder Strecken. Die Haut wird von Käseschmiere umhüllt, einem cremeartigen, weißlich-gelblichen Schutzmantel, der von den Talgdrüsen produziert wird und dem Schutz der empfindlichen Haut im Fruchtwasser dient. Außerdem werden nun kleine Fettpolster angelegt, die später für die Wärmeregulierung wichtig sind. Durch regelmäßiges Schlucken des Fruchtwassers von bis zu 400 Milliliter täglich werden Schluckvorgang und Nierentätigkeit trainiert. Von der 24. Schwangerschaftswoche an hätte das Ungeborene im Falle einer Frühgeburt bereits eine gewisse Überlebenschance. Die Lungen können zu diesem Zeitpunkt mit ärztlicher Unterstützung ihre Funktion aufnehmen. In dieser Phase ist der Gleichgewichtssinn schon relativ gut ausgeprägt, so dass der Fet sich im Bauch orientieren kann. Mit regelmäßigen Turnübungen trainiert er seine Beweglichkeit. Auch bilden sich seine Sinne immer mehr aus: Er kann schmecken, reagiert auf Kälte, Druck oder Schmerz und kann schon hören. Ebenso kann sein Herzschlag jetzt deutlich mit einem Stethoskop wahrgenommen werden. Der Kopfdurchmesser des Kindes beträgt jetzt etwa 58 bis 69 mm, es wiegt ca. 450 bis 700 g und ist 28 bis 31 cm lang. Das dritte Trimenon (29. bis 40. SSW) ist durch das weitere Wachstum des Kindes und die allmähliche Vorbereitung auf die Geburt gekennzeichnet. 90 % aller Ungeborenen liegen in der 32. SSW mit dem Kopf nach unten, also in der für die Geburt günstigsten Lage in der Gebärmutter (Schädellage,  Seite 184). Die meisten Kinder nehmen jetzt 150 und 200 g pro Woche zu. Der Kopfdurchmesser liegt zwischen 78 und 90 mm, das Kind wiegt durchschnittlich 1800 g und ist 40 bis 42 cm groß. In der 36. SSW beginnt sich allmählich die Käseschmiere abzubauen. Käme das Ungeborene zu diesem Zeitpunkt auf die Welt, könnte sein Organismus den Temperaturwechsel gut verkraften. Es wiegt jetzt etwa 2800 g und ist ca. 46 cm lang. In der 40. SSW – also um den Geburtstermin – beträgt der Kopfumfang des Kindes ca. 35 cm, sein Gewicht etwa 3500 g und seine Länge ca. 50 bis 52 cm. Am Geburtstermin sind die Abweichungen von der Norm jedoch am größten (⊡ Abb. 11).

143 Verhalten in der Schwangerschaft

⊡ Abb. 11. Wachstum von Embryo/Fetus im Mutterleib

Verhalten in der Schwangerschaft Die werdende Mutter kann durch ihr Verhalten während der Schwangerschaft deren Verlauf und die Kindesentwicklung positiv oder negativ beeinflussen. Zwar vermag die von den Gewebeschichten der Plazenta gebildete Plazentaschranke, die das mütterliche und kindliche Blut voneinander trennt, den Übertritt einer Reihe von Mikroorganismen und Stoffen zu verhindern. Doch können neben bestimmten Krankheitserregern auch andere schädigende Substanzen, wie Alkohol, Nikotin, Medikamente und Drogen diese Schranke durchdringen und das Ungeborene schädigen.

Ernährung Der Energiebedarf ist während der Schwangerschaft nur geringfügig erhöht, und zwar um 10 bis 15 %, das sind et-

wa 300 Kalorien mehr am Tag – und dies auch erst ab dem zweiten Trimenon. > Als Schwangere müssen Sie keinesfalls für

zwei essen.

Weniger die Menge als vor allem die Qualität der Nahrung ist nun entscheidend.

Das können Sie selbst tun Wenn Sie sich ausgewogen und vollwertig ernähren, sind Sie und Ihr ungeborenes Kind bestens versorgt. Empfehlenswerte Lebensmittel sind: Fettarme Milch und Milchprodukte, Kartoffeln, Vollkornprodukte, frisches Gemüse und Obst, Salat, Fisch und mageres Fleisch.

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Kapitel 7 · Schwangerschaft

Unter Umständen kann es jedoch sinnvoll sein, bestimmte Vitamine, Mineralstoffe oder Spurenelemente, z. B. Folsäure, Jodid oder Eisen zu ergänzen – diese sollten Sie jedoch nur nach Absprache mit Ihrem Arzt einnehmen. Achten Sie auch auf eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr und trinken Sie mindestens 2,5 Liter Mineralwasser, Kräutertee, Obst- und Gemüsesäfte täglich. > Wegen der Gefahr einer Toxoplasmose- oder Liste-

riose-Infektion sollten Sie während der Schwangerschaft auf den Verzehr von rohem Fleisch, wie z. B. Salami, Mett und Tartar, aber auch Rohmilchkäse verzichten. Vegetarierinnen sollten zur Abdeckung des täglichen Ei-

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weißbedarfs vermehrt Hülsenfrüchte, Sojaprodukte, Nüsse und Vollkorngetreide essen. Wenn sie auch Milchprodukte meiden, sollten zusätzlich Kalzium, Vitamin D und Vitamin B12 ergänzt werden.

Folsäureprophylaxe Seit einigen Jahren wird der zusätzlichen Einnahme von Folsäure, einem Vitamin der Vitamin-B-Familie, eine wichtige prophylaktische Bedeutung beigemessen. Folsäure spielt für die gesunde Entwicklung von Rückenmark und Gehirn des ungeborenen Kindes eine wichtige Rolle. Vor allem aber kann Folsäure verschiedene Fehlbildungen des Zentralnervensystems (z. B. Spina bifida; »offener Rücken«) verhindern bzw. das Risiko deutlich verringern. Diese Fehlbildungen können so stark ausgeprägt sein, dass das Kind nicht lebensfähig ist. Gewöhnlich schließt sich das Neuralrohr, aus dem das Zentralnervensystem hervorgeht, etwa in der vierten Schwangerschaftswoche, also zu einem Zeitpunkt, an dem die meisten Frauen noch gar nicht wissen, dass sie schwanger sind. Es wird heute allen Frauen mit Kinderwunsch und Schwangeren empfohlen, täglich 0,4 Milligramm (400 Mikrogramm) Folsäure zusätzlich einzunehmen. So sorgen Sie dafür, dass bereits während der Ausbildung der kindlichen Organe genügend Folsäure zur Verfügung steht.

Sport Für das geistige und körperliche Wohlbefinden der werdenden Mutter ist es in jeder Hinsicht von Vorteil, wenn sie in Bewegung bleibt. Wenn die Schwangerschaft normal ver-

läuft, ist gegen körperliche Bewegung nichts einzuwenden, insbesondere dann nicht, wenn Sie die Sportart vor der Schwangerschaft schon ausgeübt haben. Zu empfehlen sind Wandern, Laufen, Schwimmen sowie leichte gymnastische Übungen oder auch sanfte Entspannungsübungen, die am besten regelmäßig durchgeführt werden. Einen rundum positiven Effekt haben auch Spaziergänge oder Radfahren an der frischen Luft. Um Schmerzen in den Brüsten zu vermeiden, sollten Sie aber auf jeden Fall während des Sports einen gut sitzenden Sport-BH oder einen speziellen BH für Schwangere tragen. > Besteht eine Risikoschwangerschaft oder haben

Sie Beschwerden, sollten Sie ihren Arzt fragen, ob Sie sich weiterhin sportlich betätigen dürfen.

Abzuraten ist von Sportarten, die unter Wettkampfbedingungen ausgeübt werden, ebenso von Skifahren oder Reiten. Absolut tabu ist Sport über 3500 Meter Höhe sowie Tauchen unter drei Meter Tiefe.

145 Verhalten in der Schwangerschaft

Das können Sie selbst tun Letztlich spüren Sie selbst am besten, was Ihnen gut tut und was nicht. Wichtig ist, dass Ihnen die Bewegung Freude macht und Ihnen keine exzessive Anstrengung abverlangt. Brechen Sie jede Form von körperlicher Aktivität sofort ab, wenn Sie sich dabei unwohl fühlen oder Beschwerden auftreten.

Sexualität Bei vielen Schwangeren verändert sich das sexuelle Empfinden: Während das Lustgefühl im ersten Schwangerschaftsdrittel vielleicht eher verringert ist, kann es im weiteren Schwangerschaftsverlauf deutlich gesteigert sein: Der Orgasmus wird oft intensiver erlebt. Das gelegentlich auftretende Ziehen im Unterbauch nach dem sexuellen Höhepunkt sollte Sie nicht beunruhigen: Weder schaden diese leichten Kontraktionen der Gebärmutter Ihrem Kind, noch sind sie Vorboten einer (Früh)geburt. Selbst kurz vor der Geburt müssen Sie nicht auf Sex verzichten. Das ungeborene Kind ist in der Fruchtblase gut geschützt und weder Bewegungen noch ein Orgasmus können ihm etwas anhaben.

Verzichten Sie auf Sex bei ▬ Vaginalen Blutungen ▬ Vorzeitigen Wehen bzw. Frühgeburtsbestrebungen ▬ Vorzeitiger Muttermundseröffnung ▬ Lage der Plazenta vor dem inneren Muttermund (Placenta praevia)

Hormonen, wodurch unter Umständen vorzeitige Wehen ausgelöst werden können.

So verringern Sie Ihre Stressbelastung! ▬ Stellen Sie keine übertriebenen Anforderungen an sich selbst ▬ Erledigen Sie Aufgaben Schritt für Schritt ▬ Setzen Sie Prioritäten (Überlegen Sie, wo Sie Abstriche machen können und erledigen Sie weniger Dringendes später, wenn Sie das Gefühl haben, dass Sie sich gerade zuviel zumuten) ▬ Ihre Gesundheit und die Ihres Kindes sind jetzt am wichtigsten ▬ Machen Sie eine Pause, wenn Sie sich müde fühlen, gönnen Sie sich immer wieder Zeit zur Entspannung und Ruhe, und legen Sie so oft wie möglich einfach die Beine hoch ▬ Erlernen Sie früh eine Entspannungstechnik, die Ihnen in besonders stressigen Situationen helfen kann ▬ Versuchen Sie, starken beruflichen Druck aufzufangen

Im äußersten Fall besteht die Möglichkeit, dass Ihr Frauenarzt Ihnen ein Attest über ein individuelles Beschäftigungsverbot bis zum Eintritt des gesetzlichen Mutterschutz ausstellt. Dabei steht Ihnen Ihr volles Gehalt – nicht nur das Krankengeld – zu!

Koffein Stress Leiden Schwangere unter Stress, wird nicht nur ihr persönliches Wohlbefinden stark beeinträchtigt, sondern auch die Gesundheit des ungeborenen Kindes gefährdet. Wissenschaftliche Untersuchungen haben ergeben, dass die Herzschläge des Kindes abnehmen, wenn sich die werdende Mutter zu sehr anstrengt. Außerdem verringert sich die Blutzufuhr und das Baby wird nicht ausreichend mit Sauerstoff und Nährstoffen versorgt. Stress führt im Körper der Frau zu einer vermehrten Anspannung der Gebärmuttermuskulatur, so dass die Gefahr einer Fehl- oder Frühgeburt steigt. Darüber hinaus hemmt Adrenalin, das bei Stress vermehrt gebildet wird, u. a. die Bildung von plazentaren

Verschiedene Studien, die den Einfluss des Koffeinkonsums der werdenden Mutter auf ihr Ungeborenes untersucht haben, sind bislang zu keinem einheitlichen Ergebnis gelangt. Möglicherweise gibt es jedoch einen Zusammenhang zwischen sehr hohem Koffeinkonsum und erniedrigtem Geburtsgewicht oder auch dem Risiko für einen frühen Spontanabort. Einige Frauen neigen nach Kaffeegenuss vor allem in der Spätschwangerschaft zu Sodbrennen. Außerdem wurden durch die anregende Wirkung von Koffein vermehrte Kindsbewegungen nach dem Genuss von Kaffee, schwarzem Tee oder Cola beobachtet.

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Kapitel 7 · Schwangerschaft

Das können Sie selbst tun Deshalb lautet die allgemeine Empfehlung, dass Sie in der Schwangerschaft zwar nicht gänzlich auf koffeinhaltige Getränke verzichten, ihren Koffeinkonsum jedoch vorsichtshalber auf zwei Tassen Kaffee bzw. schwarzen Tee pro Tag beschränken sollten.

Rauchen während der Schwangerschaft

IV

Als Folge des Rauchens kommt es zur Unterversorgung des Kindes mit Sauerstoff und Nährstoffen. Unter dem Einfluss von Nikotin erhöhen sich u. a. die Herzfrequenz und der arterielle Blutdruck des Ungeborenen (wie im Übrigen auch der Mutter). Darüber hinaus werden mit dem mütterlichen Nikotinkonsum verschiedene Fehlbildungen (z. B. Gaumenspalte oder Schädigungen des Zentralnervensystems) in Verbindung gebracht (insbesondere, wenn in der Frühschwangerschaft geraucht wurde). Es wird vermutet, dass Kinder von Müttern, die während der Schwangerschaft geraucht haben, häufiger an bestimmten Krebserkrankungen (z. B. Leukämie, Wilms-Tumor) leiden. Als bewiesen gilt, dass Rauchen einen ungünstigen Einfluss auf das Wachstum des Kindes im Mutterleib hat: Das Kind einer Raucherin hat in der Regel ein signifikant niedrigeres Geburtsgewicht, und zwar im Mittel um 200 bis 350 Gramm weniger als das Neugeborene einer Nichtraucherin. Dieser Wachstums- bzw. Entwicklungsrückstand kann von den betroffenen Kindern auch nach der Geburt nicht mehr aufgeholt werden, wie verschiedene Langzeitstudien ergeben haben. Und schließlich treten infolge des Rauchens häufiger Schwangerschaftskomplikationen, wie eine vorzeitige Lösung der Plazenta, ein vorzeitiger Blasensprung oder eine Frühgeburt auf.

Durch einen Verzicht auf das Rauchen während der Schwangerschaft

Viele Frauen beginnen in der Schwangerschaft ihr Gesundheitsverhalten zu überdenken und zu verändern. Viele werdende Mütter hören deshalb auf zu rauchen.

▬ Verbessert sich die Aussicht auf eine unkomplizierte Schwangerschaft ▬ Nimmt das Risiko einer Fehlgeburt oder Totgeburt um ein Drittel ab ▬ Wird die Gefahr einer Frühgeburt um die Hälfte reduziert ▬ Hat das Kind ein geringeres Risiko, untergewichtig zu sein und damit bei der Geburt bessere Startchancen ▬ Sichern Sie sich als werdende Mutter langfristig Vorteile für Ihre Gesundheit

> Frauen, die während der Schwangerschaft weiter-

rauchen, sollten sich darüber im Klaren sein, dass die Wirkstoffe des Zigarettentabaks auch zu ihrem ungeborenen Kind gelangen. Vor allem Nikotin, Kohlenmonoxid, Teere, Zyanide und Kadmium schaden der kindlichen Entwicklung.

> Auch Passiv-Rauchen schadet dem Baby: Bestehen

Sie auf einer rauchfreien Zone.

147 Verhalten in der Schwangerschaft

Alkohol Alkohol gelangt über die Nabelschnur ungefiltert in den Blutkreislauf des Ungeborenen. Es gilt inzwischen als erwiesen, dass die kindliche Entwicklung durch Alkohol nachhaltig Schaden nimmt, wobei bis heute keine untere Grenze definiert werden kann. So reichen die Auswirkungen der so genannten Alkoholembryopathie von Wachstumsstörungen (Kleinwuchs), Untergewicht, Verkleinerung des Kopfumfangs, Muskelschwäche, Verhaltensstörungen, bis zu geistiger Behinderung, Fehlbildungen im Bereich der Harn- und Geschlechtsorgane, Herzfehlern und typischen Gesichtsdeformitäten. Hierfür werden in erster Linie Sauerstoffmangel, z. B. infolge eines hohen Sauerstoffverbrauchs der kindlichen Leber beim Abbau von Alkohol sowie die Entstehung von freien Sauerstoffradikalen verantwortlich gemacht. Hinzu kommt eine deutlich gesteigerte Rate von Fehlgeburten: Nach neuesten Erkenntnissen geht bereits ein relativ moderater Konsum von etwa vier Drinks pro Woche mit einem deutlich gesteigerten Risiko für eine spontane Fehlgeburt einher. > Während der gesamten Schwangerschaft sollten

Sie auf jeglichen Alkoholkonsum verzichten.

Drogen während der Schwangerschaft Auch bei Drogengebrauch ist das Risiko für Schwangerschaftskomplikationen wie Bluthochdruck, Präeklampsie oder vorzeitiger Plazentalösung deutlich erhöht. Ebenso droht eine Mangelentwicklung des Kindes, Fehlbildungen sowie eine Früh- bzw. Totgeburt. Ist die Mutter drogenabhängig, wird auch das Kind mit einer Drogenabhängigkeit geboren. Das bedeutet: Quälende Entzugserscheinungen bestimmen seine ersten Lebenstage. Da ein Entzug für das ungeborene Kind ein hohes Risiko beinhaltet, sollten sich drogenabhängige werdende Mütter unbedingt an Fachleute oder spezialisierte Einrichtungen wenden, die sie während der Schwangerschaft beraten und unterstützen.

Medikamente Zwischen 1958 und 1961 wurden etwa 10.000 Kinder mit schweren Fehlbildungen von Armen und Beinen geboren,

deren Mütter das Schlafmittel Thalidomid (Contergan) eingenommen hatten. Spätestens seit damals ist unumstritten, dass Medikamente zu schweren gesundheitlichen Störungen beim ungeborenen Kind führen können. Insbesondere in der Frühschwangerschaft können bestimmte Arzneistoffe schwere Schädigungen des Kindes auslösen. Im Extremfall ist bei einer bereits erfolgten Arzneimittelanwendung der Abbruch einer Schwangerschaft ernsthaft zu erwägen; dies gilt speziell für die Einnahme von Zytostatika (zellteilungshemmende Medikamente, die vor allem in der Krebstherapie eingesetzt werden), Kumarinen (orale Antikoagulanzien, Mittel zur Hemmung der Blutgerinnung, welche die Bildung von Blutgerinnseln und deren Verschleppung in andere Organe verhindern sollen) und Retinoiden (Vitamin-A-Säure-Derivate, die vor allem zur Behandlung schwerer Formen von Akne eingesetzt werden). Vitamin-A-Säure-Derivate rufen nach Thalidomid die gravierendsten Schäden vor allem am Nervensystem des ungeborenen Kindes hervor. Aber auch im zweiten und dritten Schwangerschaftsdrittel können bestimmte Arzneimittel zu schweren Komplikationen führen.

Medikamente in Schwangerschaft und Stillzeit Grundsätzlich sollte eine werdende Mutter jede Medikamenteneinnahme unbedingt mit dem Arzt besprechen. Dies gilt generell für alle Medikamente, für frei verkäufliche Präparate ebenso wie für so genannte sanfte und natürliche Mittel.

In der Spätschwangerschaft und Stillzeit sind die Risiken zwar geringer, doch ist auch hier besondere Vorsicht geboten und die beabsichtigte Einnahme von Arzneimitteln im Zweifelsfall mit dem Arzt abzuklären. Umgekehrt sollten Sie aber nicht in Panik geraten, wenn Sie in der Frühschwangerschaft Medikamente eingenommen haben, ohne zu wissen, dass Sie schwanger waren. Sprechen Sie aber in jedem Fall mit Ihrem Arzt darüber, wie hoch ein mögliches Risiko durch ein in Unkenntnis einer Schwangerschaft eingenommenes Medikament wirklich ist und ob ein solches Risiko überhaupt besteht. In der Mehrzahl der Fälle wird Ihr Arzt Sie beruhigen können. Trotzdem müssen chronische Krankheiten der Mutter auch während der Schwangerschaft weiter behandelt werden. Denn meist stellt die Erkrankung der Mutter für das Kind ein weit größeres Risiko dar als deren Behandlung.

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Kapitel 7 · Schwangerschaft

In vielen Fällen kann man die Behandlung auf Medikamente umstellen, die keinen schädigenden Einfluss auf das Kind und den Verlauf der Schwangerschaft haben.

Krankheiten so früh wie möglich zu erkennen und zu behandeln. Aber auch für die werdende Mutter soll die Zeit der Schwangerschaft ohne gesundheitliche Komplikationen oder Beeinträchtigungen verlaufen.

> Setzen Sie aber niemals Medikamente eigenmäch-

tig ab, sondern besprechen Sie jede Therapieänderung zuvor mit Ihrem Arzt. Gelegentlich müssen sich mehrere Ärzte verschiedener Fachgebiete darüber abstimmen, welche Medikamente zur Behandlung Ihrer Krankheit und für Sie persönlich am besten geeignet sind.

Prävention in der Schwangerschaft

IV

Infektionsprophylaxe Bestimmte Infektionen stellen für die Schwangere und vor allem für ihr ungeborenes Kind ein hohes Gesundheitsrisiko dar. Das Infektionsscreening im Rahmen der Erstuntersuchung dient der Feststellung einer Immunität gegen Röteln, dem Ausschluss einer Chlamydieninfektion ( Seite 223), einer Syphiliserkrankung ( Seite 224) sowie, nach Aufklärung, einer HIV-Infektion ( Seite 221). Darüber hinaus sehen die Mutterschaftsrichtlinien in der 32. SSW eine Untersuchung hinsichtlich einer Hepatitis BInfektion vor. Dagegen ist derzeit in Deutschland keine Blutuntersuchung vorgesehen, um eine Immunität gegenüber der Toxoplasmose ( Seite 149) festzustellen. Nur wenn der Verdacht besteht, dass die Schwangere an einer akuten Infektion erkrankt ist, soll gemäß den Mutterschaftsrichtlinien ein Labortest zum Nachweis von Antikörpern gegen Toxoplasmose durchgeführt werden.

Röteln

Die Untersuchungen im Rahmen der Schwangerschaftsvorsorge dienen dazu, Krankheiten und Fehlentwicklungen des Kindes durch entsprechende Vorbeugemaßnahmen möglichst zu verhindern oder aufgetretene

Röteln ist eine »klassische« Kinderkrankheit, die durch Viren hervorgerufen wird und nach einer Inkubationszeit von 16 bis 21 Tagen einen charakteristischen Hautausschlag mit mittelgroßen, blassen Hautflecken verursacht, der hinter den Ohren beginnt und sich dann rasch über Arme, Beine und den ganzen Körper ausbreitet (⊡ Abb. 12). Während Röteln bei Kindern in der Regel nur geringe Beschwerden und sehr selten Komplikationen hervorruft, kann diese Virusinfektion beim ungeborenen Kind schwere Fehlbildungen im Rahmen der so genannten Rötelembryopathie verursachen. Dies gilt vor allem, wenn die Infektion in den ersten drei Schwangerschaftsmonaten auf das Kind übergeht. Im ersten Schwangerschaftsmonat kann es zur Fehlgeburt kommen, später vor allem zu Fehlbildungen der Augen, im zweiten Schwangerschaftsmonat zu Herzfehlern und Schädigungen des Zentralnervensystems, im dritten Schwangerschaftsmonat steht eine Fehlbildung des Innenohrs im Vordergrund, die einen Hörschaden verursacht. Weitere häufige Folgen sind Wachstumsstörungen und geistige Behinderung.

149 Prävention in der Schwangerschaft

Behandlung Ist eine nicht ausreichend vor Röteln geschützte Frau im ersten Trimenon mit Röteln in Kontakt gekommen, ist es meist möglich, sie durch sofortige Gabe von Immunglobulinen vor der Krankheit zu schützen. Gleichzeitig wird im Blut der Schwangeren der Röteln-Antikörper-Titer bestimmt und noch zwei weitere Kontrollen in zweiwöchigen Abständen durchgeführt, um sicherzugehen, dass keine Ansteckung erfolgt ist. Erkrankt eine Schwangere an Röteln, kann man die Rötelninfektion des Kindes heute bereits zwischen der 11. und 19. SSW im Fruchtwasser ( Seite 159) und ab der 22. SSW im Nabelschnurblut nachweisen. Eine Erkrankung des ungeborenen Kindes an Röteln bedeutet aber nicht, dass dies zwingend zu schweren Schäden und Fehlbildungen führen muss. Hier müssen dann weitere Untersuchungen, insbesondere Ultraschalluntersuchungen durchgeführt werden.

Toxoplasmose ⊡ Abb. 12. Rötelnausschlag

Vorbeugung Die Rötelnembryopathie ist zwar selten, könnte allerdings durch Impfung aller Kinder gänzlich verhindert werden ( Seite 341). Wird jedes Kind geimpft, ist es mit sehr hoher Sicherheit sein Leben lang vor der Krankheit geschützt und kann demzufolge auch andere nicht anstecken. Trotz Impfung sollte vor einer geplanten Schwangerschaft untersucht werden, ob ein ausreichender Impfschutz besteht. Verfügt eine Frau über keine oder zu wenige Antikörper gegen Röteln, kann sie sich nochmals impfen lassen. Allerdings sollte sie nach der Impfung drei Monate lang sicher verhüten, da der Impfstoff abgeschwächte, aber prinzipiell lebensfähige Rötelnviren enthält. Unabhängig davon wird bei jeder schwangeren Frau bei der Erstuntersuchung der Röteln-Antikörper-Titer und damit ihre Immunität gegenüber der Infektion bestimmt. Ist der Titer bei einer Schwangeren nicht ausreichend hoch (kleiner als 1:16), muss sie sich besonders vor einer Ansteckung schützen, was schon deshalb schwierig ist, da eine mit Röteln infizierte Person auch dann ansteckend ist, wenn der Ausschlag noch nicht ausgebrochen ist. Bei nicht vorhandener bzw. nicht ausreichender Immunität gegenüber Rötelnviren wird in der 16. bis 17. SSW eine erneute Antikörper-Untersuchung vorgenommen, um vor allem eine unbemerkte Röteln-Infektion zu erkennen.

Die Toxoplasmose wird durch den Parasiten Toxoplasma gondii verursacht, der vor allem Katzen infiziert. Über verunreinigte Nahrung oder über den Kontakt mit infektiösem Katzenkot können sich Menschen, aber auch andere Tiere infizieren. Auf diese Weise können auch Schlachttiere für den Menschen zur Infektionsquelle werden. Gewöhnlich verläuft eine Toxoplasmose beschwerdefrei; nur in 1 % der Fälle treten für einige Tage grippeähnliche Symptome auf. Die Infektion führt zur Bildung von Antikörpern. In Deutschland hat etwa jeder Zweite Antikörper gegen Toxoplasmen. Erkrankt eine Frau während der Schwangerschaft neu an Toxoplasmose, kann dies zu schweren Gesundheitsschäden beim Ungeborenen, unter Umständen auch zu einer Fehl- bzw. Totgeburt führen. Typische Folgen einer Toxoplasmose für das Kind sind vor allem eine schwere geistige Behinderung sowie Blindheit und Taubheit. > Bei Verdacht auf eine Erstinfektion der Schwange-

ren wird gemäß den Mutterschaftsrichtlinien ein Labortest zum Nachweis von Antikörpern gegen Toxoplasmose durchgeführt.

Viele Frauenärzte bieten aber im Rahmen der Erstuntersuchung einen Antikörper-Suchtest an, dessen Kosten in der Regel nicht von den Krankenkassen übernommen wird. Da man bei einem positiven Antikörpernachweis von einer lebenslangen Immunität ausgehen kann, muss die

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150

Kapitel 7 · Schwangerschaft

werdende Mutter während der Schwangerschaft zum Schutz des ungeborenen Kindes keine Vorsichtsmaßnahmen treffen. Konnten bei der Untersuchung keine Antikörper nachgewiesen werden, sollte der Test während der Schwangerschaft alle acht bis zwölf Wochen wiederholt werden, um eine mögliche Infektion rasch zu erkennen und zu behandeln. Noch wichtiger ist jedoch, dass die Schwangere bestimmte vorbeugende Maßnahmen beachtet.

Vorbeugende Maßnahmen gegen eine Toxoplasmose-Infektion

IV

▬ Beim täglichen Reinigen der Katzentoilette mit heißem Wasser Handschuhe tragen oder diese Arbeit delegieren ▬ Kontakt zu jungen Katzen, die sich häufig im Freien aufhalten, meiden ▬ Rohes Fleisch meiden, nur ausreichend durchgebratenenes Fleisch verzehren ▬ Obst, Salate und Gemüse vor dem Verzehr gut waschen ▬ Nach der Zubereitung von Fleisch und generell vor jeder Mahlzeit sowie nach Garten- oder Küchenarbeit die Hände gut mit Seife waschen

Eine an Hepatitis B erkrankte Schwangere überträgt das Virus in der Regel unter der Geburt auf das Kind. Zwar verläuft die Hepatitis B bei Neugeborenen meist milde, nimmt allerdings in 90 % der Fälle einen chronischen Verlauf mit z.T. schweren Folgen. Deshalb wird im Rahmen der Mutterschutzrichtlinien nach der 32. SSW ein Bluttest auf eine Hepatitis-B-Infektion (HbsAG) durchgeführt. Um Neugeborene von Müttern, bei denen ein positives HbsAG nachgewiesen wurde, vor einer Infektion zu schützen, impft man sie innerhalb 12 Stunden nach der Geburt gegen Hepatitis B. Die Impfung wird einen und sechs Monate später wiederholt.

Ringelröteln Als Ringelröteln (Erythema infectiosum) bezeichnet man eine durch das Parvovirus B19 ausgelöste Erkrankung, die im Wesentlichen durch einen schmetterlingsförmigen Hautausschlag im Gesicht und einen girlandenförmigen Ausschlag am Körper gekennzeichnet ist. In etwa 75 % verläuft die Infektion, die meist im Kindergarten- und Schulalter auftritt, ohne weitere Symptome. Dies und die Tatsache, dass die Erkrankung vor allem dann ansteckend ist, bevor der Hautausschlag erscheint, machen es schwer, sich davor zu schützen (⊡ Abb. 13).

Ob nach Infektion der Mutter der Erreger auf das ungeborene Kind übergetreten ist, kann mit Hilfe eines direkten Nachweises im Fruchtwasser oder im fetalen Blut ermittelt werden. Solche Untersuchungen müssen auch dann durchgeführt werden, wenn während der Ultraschalluntersuchung Veränderungen sichtbar sind, die möglicherweise Folge einer kindlichen Toxoplasmose-Infektion sind. Bei einer akuten Infektion während der Schwangerschaft oder auch bei begründetem Verdacht auf eine Infektion sollte unverzüglich eine vorbeugende Antibiotikabehandlung begonnen werden. Dadurch kann die Gefahr einer Ansteckung des Kindes um bis zu 90 % gesenkt werden.

Hepatitis B Eine Hepatitis-B-Infektion kann z. B. durch infiziertes Blut und Blutprodukte, sexuellen Kontakt und kontaminierte Nadeln oder medizinische Instrumente übertragen werden. Die Viren führen zu einer Entzündung der Leber (Hepatitis), rufen aber nur bei ca. einem Drittel der Infizierten Symptome hervor.

⊡ Abb. 13. Typischer Ausschlag bei Ringelröteln

151 Prävention in der Schwangerschaft

Erkrankt eine Frau während der Schwangerschaft an Ringelröteln, kann die Infektion beim Ungeborenen schwere Komplikationen auslösen. Eine Infektion im ersten Trimenon führt meist zu einer Fehlgeburt. Im zweiten Schwangerschaftsdrittel kann es zu einer lebensgefährlichen Form der Blutarmut (Anämie) kommen. Im letzten Trimenon ruft die Infektion in der Regel nur leichte Blutbildungsstörungen ohne Gefahr für das Kind hervor. > Sicherheitshalber sollten Schwangere, die noch nie

an Ringelröteln erkrankt waren, Kindergärten und Schulen meiden, wenn dort Kinder an Ringelröteln erkrankt sind.

Hat eine Schwangere Kontakt mit an Ringelröteln erkrankten Kindern gehabt und ist sie sich nicht sicher, ob sie die Erkrankung bereits durchgemacht hat, kann man im mütterlichen Blut nach Antikörpern gegen Parvovirus B19 suchen. Sind Antikörper vorhanden, weist dies auf eine frühere Infektion der Mutter hin und es besteht keine Gefahr für das Kind. Hat sich die werdende Mutter während der Schwangerschaft infiziert, muss das Kind durch regelmäßige Ultraschalluntersuchungen überwacht werden. Etwa acht Wochen nach der akuten Erkrankung der Mutter kann mit Hilfe der Dopplerultraschalluntersuchung nach Hinweisen auf eine Blutarmut des Kindes gesucht werden. Über eine Untersuchung des Nabelschnurblutes kann der Virus nachgewiesen und das Vorhandensein und die Schwere einer Blutarmut beurteilt werden. Bei nachgewiesener Infektion mit Anämie des Kindes können Schäden meist durch eine intrauterine Bluttransfusion an einem speziellen Pränatalzentrum verhindert werden.

Listeriose Die mütterliche Infektion mit dem Bakterium Listeria monocytogenes kann zu einer Früh-, einer Fehl- oder Totgeburt führen. Das Neugeborene kann aber auch an einer lebensbedrohlichen Entzündung des Gehirns und der Hirnhäute (Meningoenzephalitis) sowie an Blutvergiftung, Atemnotsyndrom und Hautveränderungen erkranken. Die Ansteckung erfolgt in erster Linie über den Verzehr von verunreinigten Lebensmitteln. Das Bakterium befindet sich im Darm von Tieren und kann durch ihre Ausscheidungen in den Boden und das Grundwasser gelangen. Gemüse und Salat sowie auch Fleisch- und Molkereiprodukte können dadurch verunreinigt werden.

> Bei gesunden Erwachsenen verläuft die Infektion

häufig ohne Beschwerden. Selten treten grippeähnliche Symptome auf, die jedoch nach wenigen Tagen wieder abklingen. Daher bleibt eine Listeriose nicht selten auch bei Schwangeren unerkannt.

Der Nachweis einer Listeriose ist schwierig. Darüber hinaus ist bei dieser Erkrankung ein lebenslanger Immunschutz nach Ersterkrankung nicht gewährleistet.

Die wichtigsten Vorbeugungsmaßnahmen gegen eine Listerieninfektion in der Schwangerschaft ▬ Nur gut durchgebratenes Fleisch verzehren ▬ Generell auf den Verzehr von rohen Nahrungsmitteln (z. B. Eier, Mett, Tartar, roher Schinken, Meeresfrüchte etc.) verzichten ▬ Rohes Fleisch nicht mit anderen Lebensmitteln zusammen lagern ▬ Rohkost vor dem Verzehr gründlich waschen ▬ Auf unpasteurisierte Milchprodukte (Rohmilch, Rohmilchkäse) verzichten ▬ Hände, Geschirr und Geräte, die mit rohen Lebensmitteln in Berührung gekommen sind, gründlich waschen

Bei Verdacht auf eine Infektion mit Listerien wird umgehend eine antibiotische Therapie über mindestens zwei Wochen durchgeführt.

Weitere gefährliche Infektionen während der Schwangerschaft Weitere Infektionen der Mutter, die auf das ungeborene Kind übergehen und sein Leben und seine Gesundheit gefährden, sind Chlamydieninfektionen ( Seite 223), eine HIV-Infektion ( Seite 221), Syphilis ( Seite 224), Windpocken, Zytomegalie und Infektionen mit Herpes-Viren. In der folgenden ⊡ Tabelle 3 sind die wichtigsten Symptome, mögliche Risiken für das Kind, die Diagnostik und die Therapie dargestellt.

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Kapitel 7 · Schwangerschaft

⊡ Tabelle 3. Weitere gefährliche Infektionen während der Schwangerschaft Infektion

Hauptsymptome

Risiken für das Kind

Diagnostik

Therapie

Chlamydien

Häufig symptomlos

In 70 % Übertragung auf das Kind bei der Geburt, evtl. verantwortlich für Frühgeburten

Direkter Nachweis der Erreger im Zervixabstrich

Antibiotische Behandlung der Schwangeren und ihres Partners

HIV

In 15–20 % Übertragung der Infektion auf das Kind, insbesondere unter der Geburt

HIV-Test, falls positiv Virusnachweis im Blut

Expertenbetreuung, antiretrovirale Therapie in der Schwangerschaft, unter der Geburt und prophylaktisch des Neugeborenen, Kaiserschnittentbindung vor Geburtsbeginn, Stillverzicht

Syphilis

Frühgeburt, Fehl- und Totgeburt, Haut- und Knochenveränderungen, »Tonnenzähne« u. a.

Antikörpernachweis

Antibiotika

IV

Windpocken

Hautausschlag mit Bläschen auf rötlichem Grund

Fehlbildungen der Extremitäten, Wachstumsstörungen, Hautvernarbungen, Augendefekte, Muskelschwäche, geistige Entwicklungsstörungen

Typisches Krankheitsbild

In der Frühschwangerschaft Gabe von Immunglobulin innerhalb von 96 Stunden nach Kontakt

Zytomegalie

Meist ohne Symptome, selten Fieber, Schüttelfrost und Muskelschmerzen

Verkleinerung des Schädels, bei Geburt oft keine erkennbaren Symptome, geistige Entwicklungsstörung, Seh- und Hörstörungen

Antikörperbestimmung im fetalen Blut, Fruchtwasser- und Ultraschalluntersuchung

Nicht möglich

Herpes

Gruppierte Bläschen auf gerötetem Grund

Übertragung meist unter der Geburt, selten Befall des zentralen Nervensystems sowie von Lunge und Leber, schweres Krankheitsbild!

Virusnachweis aus Hautbläschen

Antivirale Therapie, bei akuter genitaler Infektion der Mutter evtl. Schnittentbindung

153 Prävention in der Schwangerschaft

Frühgeburt Ein Kind gilt als frühgeboren, wenn es vor der vollendeten 37. SSW zur Welt kommt. Betroffen sind in Deutschland durchschnittlich fünf von 100 Neugeborenen. Lebensfähig sind Kinder ab etwa der 24. SSW mit einem Gewicht von etwa 500 Gramm. > Je später in der Schwangerschaft eine Frühgeburt

erfolgt und je schwerer das Kind zum Zeitpunkt der Geburt ist, desto besser sind seine Chancen, gesund zu überleben.

Zu einer Frühgeburt kommt es einerseits durch vorzeitige Wehen, die u. a. bei einer Mehrlingsschwangerschaft (15 % aller Frühgeburten), aber auch bei allgemeinen Infektionen der Mutter und des Ungeborenen, einer Plazentainsuffizienz oder einer abnorm hohen Fruchtwassermenge auftreten können. Andererseits kann es durch vaginale Infektionen der Mutter zu einem vorzeitigen Blasensprung und damit zur Frühgeburt kommen. Wenn während der Schwangerschaft schwere Komplikationen auftreten, die das Leben des Ungeborenen und/ oder der Mutter gefährden, z. B. Wachstumsstörungen mit drohender Unterversorgung des Kindes bei einer Präeklampsie ( Seite 171) oder Blutungen in der Spätschwangerschaft muss die Geburt unter Umständen durch Medikamente eingeleitet oder durch Kaiserschnitt beendet werden. Es wird also künstlich eine Frühgeburt herbeigeführt. Die Kinder werden sofort nach der Geburt auf der Neugeborenen-Intensivstation von einem Neonatologen versorgt. Da vor allem unreife Frühgeborene nicht in der Lage sind, ihre Körpertemperatur zu halten, werden die Temperatur, aber auch die Luftfeuchtigkeit und die Sauerstoffzufuhr im Brutkasten (Inkubator) ihren Bedürfnissen genau angepasst. Bei sehr frühen Frühgeborenen ist in den ersten Lebenstagen oft eine künstliche Beatmung notwendig. Sie können nicht saugen, so dass ihnen die benötigten Nährstoffe über Infusionen zugeführt werden. Auch kann die Umstellung des Blutkreislaufs nach der Geburt unvollständig bleiben. Generell sind Frühgeborene sehr anfällig für Infektionen, die für sie lebensbedrohlich sein können. Ernsthafte Komplikationen können Hirnblutungen infolge der Unreife des Gehirns des Frühgeborenen darstellen. Mit zunehmender Reife kann die Intensivbetreuung reduziert werden.

> Wann eine Entlassung möglich ist, kann man nicht

genau sagen. Wenn Frühgeborene eigenständig atmen und ihre Körpertemperatur halten können, Stoffwechsel und Kreislauf stabil sind, kann meist eine Entlassung ins Auge gefasst werden.

Vorbeugung > Nur durch die konsequente Wahrnehmung der

Schwangerschaftsvorsorge-Untersuchungen kann eine Frühgeburt verhindert bzw. so weit hinauszögert werden, dass die »Frühchen« eine bessere Chance haben, gesund aufzuwachsen.

Da Infektionen eine der Hauptursachen für einen vorzeitigen Blasensprung sind, ist die regelmäßige Bestimmung des pH-Wertes in der Scheide eine mögliche Vorbeugungsmaßnahme. Normalerweise verhindert das saure Milieu der Scheide auf einfache und natürliche Weise das Entstehen bakterieller Infektionen. Verschiebt sich der pH-Wert nach oben, bedeutet dies einen verminderten Säuregehalt. Ursache ist oft eine Zunahme von Bakterien in der Scheide, die in die Gebärmutter aufsteigen und eine Frühgeburt auslösen können. Den vaginalen pH-Wert kann der Frauenarzt in der Praxis leicht feststellen, die schwangere Frau kann ihn mit einem Teststreifen auch einfach selbst bestimmen. > Bei mehreren pH-Messungen über 4,7 sollte die

Frau ihren Arzt aufsuchen, um die Ursache zu klären und behandeln zu lassen.

Aber auch vermehrter Ausfluss, Juckreiz oder Brennen in der Scheide sowie häufiges Wasserlassen sind Hinweise auf eine mögliche Infektion, die zur Frühgeburt führen kann. Solche Beschwerden sollten durch den Arzt genauso rasch abgeklärt und behandelt werden wie Schmierblutungen, Durchfall und über das normale Maß hinausgehende vorzeitig auftretende Kontraktionen.

Wachstumsverzögerung des Kindes Eine kindliche Wachstumsverzögerung im Mutterleib (intrauterine Wachstumsretardierung, »intrauterine growth retardation«; IUGR) liegt aus ärztlicher Sicht vor, wenn die Körpermaße – z. B. Kopfdurchmesser, Bauchumfang – des Kindes stark von den Normwerten abweichen. Meist wird

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Kapitel 7 · Schwangerschaft

diese Differenz durch die Ultraschallbiometrie ( Seite 130) ermittelt; um die Ursache zu finden, wird zunächst erneut das Schwangerschaftsalter überprüft ( Seite 129). Ergänzend werden Fehlbildungen beim Feten ausgeschlossen und die Fruchtwassermenge sowie der Blutfluss zur Plazenta und im Feten per Dopplerultraschall ( Seite 157) beurteilt. Wachstumsverzögerungen können auf eine Erkrankung des Kindes zurückzuführen sein, durch eine Krankheit der Mutter entstehen oder in den meisten Fällen Folge einer Funktionsstörung der Plazenta sein.

Dazu gehören Untersuchungen der Durchblutung mittels Dopplersonographie sowie bei ganz speziellen Fragestellungen der Einsatz hochmoderner 3-D-Ultraschallgeräte, um Wachstum und Gestalt des Kindes sowie die Funktion seiner Organe zu beurteilen (⊡ Abb. 14).

Mögliche mütterliche Ursachen für eine fetale Wachstumsretardierung

IV

▬ Plazentainsuffizienz ▬ Nikotin-, Alkohol- oder Drogenkonsum ▬ Erkrankungen der Mutter (z. B. schwere Anämie, Bluthochdruck, Präeklampsie, Diabetes mellitus) ▬ Stress oder Mangelernährung der Schwangeren

Mögliche kindliche Ursachen für eine fetale Wachstumsretardierung ▬ Chromosomenanomalien, insbesondere Trisomie 13, 18, 21 ▬ Stoffwechselerkrankungen ▬ Infektionen im Mutterleib (z. B. Röteln, Toxoplasmose)

Folgen für das Kind können von nur geringfügigen Beeinträchtigungen bis hin zu schweren Organschädigungen reichen. Je früher eine Wachstumsverzögerung in der Schwangerschaft eintritt, desto wahrscheinlicher und schwerer sind spätere Entwicklungsstörungen. Eine Wachstumsverzögerung ist Anlass, Mutter und Kind genauer zu überwachen, ggf. ist eine Krankenhausaufnahme notwendig. Eventuell ist es auch erforderlich, die Schwangerschaft frühzeitig zu beenden.

Untersuchungsmethoden in der Schwangerschaft Zusätzlich zu den in den Mutterschutzrichtlinien verankerten Kontrolluntersuchungen stehen heute eine Reihe weiterführender Untersuchungen zur Verfügung, mit denen eine Entwicklungsstörung des Kindes noch vor seiner Geburt erkannt werden kann.

⊡ Abb. 14. 3-D-Ultraschall

Weitere vorgeburtliche (pränatale) diagnostische Maßnahmen sind bestimmte Blutuntersuchungen ( Hormone im Rahmen der Ersttrimesteruntersuchung,  Seite 157), die Nackentransparenzmessung, Fruchtwasseruntersuchung ( Seite 159) und die Chorionzottenbiopsie ( Seite 160).

Ultraschalluntersuchung

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155 Untersuchungsmethoden in der Schwangerschaft

Die Ultraschalldiagnostik während der Schwangerschaft erfüllt mehrere Aufgaben: ▬ Feststellung einer intakten uterinen Schwangerschaft ▬ Ausschluss einer Extrauterinschwangerschaft (fehlerhafte Einnistung, z. B. im Eileiter oder der Bauchhöhle) ▬ Frühzeitiges Erkennen einer Mehrlingsschwangerschaft – und ob diese einen oder zwei Mutterkuchen hat ▬ Feststellung des Schwangerschaftsalters bzw. Bestätigung oder Korrektur des rechnerisch ermittelten Geburtstermins ▬ Kontrolle der kindlichen Entwicklung ▬ Ausschluss von Fehlbildungen oder Erkrankungen des Kindes (zukünftig nur noch auf speziellen Wunsch der Mutter) ▬ Erfolgskontrolle intrauteriner Therapie ▬ Aufdeckung schwangerschaftsspezifischer Komplikationen Bei der Ultraschalluntersuchung (Sonographie) werden Schallwellen von 2 bis 15 Megahertz, die oberhalb des menschlichen Hörvermögens liegen, in den menschlichen Körper gesandt. Die von den verschiedenen Geweben unterschiedlich reflektierten Strahlen werden, ähnlich einem Echolot, vom Schallkopf wieder aufgefangen und auf einem Bildschirm sichtbar gemacht. Die einfache Ultraschalluntersuchung beinhaltet keine gesundheitsschädliche Wirkung für Mutter und Kind und kann beliebig oft wiederholt werden.

a

b

c

Routineuntersuchungen mittels Ultraschall Im Rahmen der normalen Schwangerenvorsorge sind drei Ultraschall-Untersuchungen vorgesehen, und zwar jeweils zwischen der 9. und 12., der 19. und 22. sowie der 29. und 32. SSW (⊡ Abb. 15 a–e). Die erste Routineuntersuchung (9.–12. SSW) dient in erster Linie dazu, die Schwangerschaft in der Gebärmutter nachzuweisen und den errechneten Geburtstermin zu bestätigen. Dabei lässt sich der Fruchtsack bereits ab der 4. bis 5. Schwangerschaftswoche erkennen. Ab der 6. SSW kann man dann die Embryonalanlage sowie ers⊡ Abb. 15. a-d Ultraschallaufnahmen a Frühschwangerschaft in der 7. SSW, b Typische Aufnahme in der 10. SSW, c Embryo in der 12. SSW, d Füße in der 13 + 4. SSW,

d

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Kapitel 7 · Schwangerschaft

Wichtig ist auch die Messung der Länge des Gebärmutterhalses (Zervix) und die Beurteilung des inneren Muttermundes. Eine Verkürzung der Zervix auf weniger als 15 mm macht sich nicht durch Beschwerden bemerkbar, zeigt sich eventuell auch nicht in der vaginalen Untersuchung, weist aber auf ein hohes Risiko für eine Frühgeburt hin ( Seite 167).

Zusätzliche Ultraschalluntersuchungen

⊡ Abb. 15.e Kindliches Profil in der 21. SSW

IV

te Herzaktionen und später Bewegungen des Embryos feststellen. Ein verlässlicher Maßstab für das Schwangerschaftsalter ist bis zur 12. Schwangerschaftswoche die Bestimmung der Scheitel-Steiß-Länge (SSL,  Seite 130). Weiterhin kann man schon jetzt eine Mehrlingsschwangerschaft nachweisen bzw. ausschließen. Auch bestimmte Veränderungen, die auf eine Entwicklungsstörung hinweisen, können zu diesem Zeitpunkt erkannt werden. Bei der zweiten Routine-Ultraschalluntersuchung (19.– 22. SSW) werden Vitalitätszeichen wie Herzaktionen und Bewegungen beurteilt. Fehlbildungen des Kindes können soweit wie möglich ausgeschlossen werden. Das Wachstum des Kindes wird durch die Vermessung des Kopfdurchmessers, des Brustumfangs und der Länge des Oberschenkelknochens ermittelt. Außerdem werden Lage und Struktur der Plazenta, bei Mehrlingen erneut die Eihautverhältnisse sowie die Fruchtwassermenge beurteilt. > Beachtet werden muss, dass auch bei großer Sorg-

falt des Untersuchers nie eine Garantie für absolute Gesundheit des Kindes gegeben werden kann.

Die wesentliche Aufgabe der dritten Routine-Ultraschalluntersuchung (29.–32. SSW) besteht darin, Wachstumsstörungen, Hinweise auf Erkrankungen oder Fehlbildungen des Kindes zu erkennen. Auch hier überprüft der Arzt nochmals die Vitalitätszeichen (Herzaktionen und Bewegungen), begutachtet Form und Lage der Plazenta, bestimmt die Fruchtwassermenge, misst nochmals o. g. Strukturen aus und stellt die Lage des Kindes in der Gebärmutter fest.

Besteht eine Risikoschwangerschaft, ergibt eine Ultraschalluntersuchung einen unklaren Befund oder treten Besonderheiten auf, können weitere spezielle Ultraschalluntersuchungen (Doppler-Sonographie, Messung der fetalen Nackentransparenz) durchgeführt werden, deren Kosten dann ggf. von den Krankenkassen übernommen werden.

Wichtige Indikationen für zusätzliche Ultraschalluntersuchungen in der Schwangerschaft ▬ Vaginale Blutung ▬ Unklare Unterbauchschmerzen ▬ Missverhältnis zwischen Uterusgröße und gemessener HCG-Konzentration bzw. Verdacht auf eine Extrauterinschwangerschaft ▬ Schwangerschaft, die unter einer Sterilitätstherapie oder Einnahme von Ovulationshemmern eingetreten ist ▬ Mehrlinge zur Wachstumskontrolle ▬ Vorzeitige Wehen ▬ Lagekontrolle des Kindes ▬ Lageanomalie der Plazenta (z. B. Placenta praevia) ▬ Auffällige Laborwerte (z. B. erhöhter AFP-Spiegel) ▬ Verdacht auf verzögertes Wachstum oder Fehlbildung des Kindes ▬ Abnahme der Kindsbewegungen ▬ Einnahme von Medikamenten in der Frühschwangerschaft, bei welchen eine Häufung von fetalen Fehlbildungen bekannt oder vermutet wird ▬ Infektionen in der Schwangerschaft ▬ Schwangerschaftserkrankungen (z. B. Gestose, Schwangerschaftsdiabetes) ▬ Chronische Erkrankungen der Schwangeren (z. B. Diabetes mellitus, Bluthochdruck, Autoimmunerkrankungen, Epilepsie)

157 Untersuchungsmethoden in der Schwangerschaft

Bei der Messung der fetalen Nackentransparenz mittels Ultraschall wird die Ansammlung von Gewebeflüssigkeit unter der Haut im Nackenbereich des Kindes vermessen (⊡ Abb. 16).

Bei erhöhtem individuellen Risiko wird die Schwangere ausführlich beraten, ob eine Chorionzottenbiopsie ( Seite 160) oder eine Fruchtwasseruntersuchung ( Seite 159) zum Nachweis bzw. Ausschluss einer Chromosomenanomalie oder einer anderen Fehlbildung zu empfehlen ist. Ergeben diese Untersuchungen keinen auffälligen Befund, sind weiterführende Untersuchungen um die 20. SSW sinnvoll.

Die wichtigsten Ursachen für eine abnorme Flüssigkeitsansammlung im kindlichen Nacken ▬ Chromosomenanomalien, insbesondere Trisomie 21 (Down-Syndrom) ▬ Fehlbildung des Herzens ▬ Andere kindliche Fehlbildungen sowie die Entwicklung eines Feto-Fetalen Transfusionssyndroms bei Zwillingen mit nur einem Mutterkuchen (meistens eineiige Zwillinge) ⊡ Abb. 16. Messung der Nackentransparenz

Mit Hilfe einer computergestützten Auswertung kann das individuelle Risiko von Chromosomenveränderungen berechnet werden. Ein aussagekräftiges Ergebnis dieser Untersuchung ist nur zwischen der 12. und 14. SSW möglich. Diese Methode kann zusätzlich mit der Bestimmung von zwei Hormonen (PAPP-A und freies-ß HCG) kombiniert werden und hat eine Vorhersagewahrscheinlichkeit für Chromosomenveränderungen (vor allem das Down-Syndrom/Trisomie 21) von 85–90 %. Die Untersuchung ist vor allem dann sinnvoll, wenn eine Schwangere keine Fruchtwasseruntersuchung haben will und dennoch eine gewisse Sicherheit und Aussage zur Wahrscheinlichkeit, ein chromosomal krankes Kind zu bekommen, wünscht. > Jede Schwangere sollte vorher genau darüber

informiert sein, dass hier nur Wahrscheinlichkeiten (z. B. 1:100 oder 1:1000) errechnet werden und keine Diagnosen gestellt werden.

Da solche Untersuchungen auch Konflikte auslösen können, sollte sich jede Frau genau überlegen, ob sie diese Untersuchung wünscht. Außerdem sollte eine so geartete Ersttrimesteruntersuchung nur bei dafür qualifizierten und zertifizierten Frauenärzten erfolgen. Die Kosten für diese Untersuchung werden nicht von den gesetzlichen Krankenkassen (GKV) übernommen.

Mit der so genannten Doppler-Ultraschalluntersuchung (Doppler-Sonographie) ist es möglich, Blutflussmuster der Gefäße der Gebärmutter, der Plazenta sowie der Nabelschnur oder sogar des Kindes (z. B. die Hauptschlagader oder die hirnversorgenden Gefäße) zu untersuchen. Auf diese Weise lässt sich u. a. das Risiko einer Plazentainsuffizienz ( Seite 171) oder einer drohenden kindlichen Mangelversorgung frühzeitig einschätzen, so dass rechtzeitig entsprechende therapeutische Maßnahmen eingeleitet werden können. Eine Doppler-Ultraschalluntersuchung wird unter bestimmten Umständen von den Krankenkassen übernommen.

Wichtige Gründe für eine DopplerUltraschalluntersuchung ▬ Wachstumsverzögerung des Kindes ▬ Bluthochdruck in der Schwangerschaft, Präeklampsie ▬ Verdacht auf einen Herzfehler oder eine Herzerkrankung des Kindes ▬ Auffälligkeiten bei der fetalen Herzfrequenz ▬ Begründeter Verdacht auf eine Fehlbildung oder Erkrankung des Kindes ▬ Mehrlingsschwangerschaften mit ungleichem Wachstum der Kinder ▬ Frühere Mangelgeburt, Totgeburt oder Präeklampsie

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Kapitel 7 · Schwangerschaft

kindliche Herzfrequenz

IV

mütterliche Wehentätigkeit ⊡ Abb. 17. Normales CTG

Messung der Herzaktivität des Kindes und der Wehentätigkeit Mit Hilfe des so genannten CTGs (Kardiotokographie) kann gleichzeitig die Herztätigkeit des ungeborenen Kindes und die mütterliche Wehentätigkeit gemessen und aufgezeichnet werden. Dazu werden ein Ultraschallkopf sowie ein Druckaufnehmer auf dem Bauch der Schwangeren befestigt. Der Schallkopf registriert die kindliche Herzaktivität mittels Ultraschall, die elektronisch in eine Herzfrequenzkurve umgerechnet und in Schlägen pro Minute dargestellt wird. Der Druckaufnehmer registriert die Bewegungen der Gebärmutter, die ebenfalls elektronisch in eine Kurve umgewandelt werden. Herzfrequenzmuster und Kontraktionen der Gebärmutter werden für ca. 30 Minuten aufgezeichnet und im Verhältnis zueinander beurteilt (⊡ Abb. 17). Im Rahmen der Vorsorgeuntersuchungen wird ein CTG nur bei Risikoschwangerschaften ab der 28. SSW durchge-

führt, insbesondere bei vorzeitigen Wehen, Verdacht auf mangelnde Versorgung des Kindes durch die Plazenta, vermindertem Wachstum des Kindes oder Bluthochdruck der Mutter. Während der Geburt werden Herzfrequenz und Wehentätigkeit kontinuierlich gemessen, um ggf. auf mögliche kindliche Probleme adäquat reagieren zu können. Beurteilt werden bei der Interpretation der Herzfrequenzkurven u. a. die Höhe der Frequenz oder auch die Schwankungsbreite. Zum Beispiel beträgt die durchschnittliche kindliche Herzfrequenz im Mutterleib 110 bis 150 Herzschläge pro Minute und ist damit doppelt so schnell wie die eines Erwachsenen. Liegt die kindliche Herzfrequenz länger als drei Minuten unter 110 Schlägen pro Minute, spricht man von einer Bradykardie. Steigt sie für mehr als 10 Minuten über 160 Schläge pro Minute an, besteht eine Tachykardie. Eine anhaltende Tachykardie kann bei schwerer Blutarmut oder intrauteriner Infektion des Kindes vorkommen. Gelegentliche Erhöhungen der Herzfrequenz (spora-

159 Untersuchungsmethoden in der Schwangerschaft

dische Akzelerationen) sind meist bedingt durch Bewegungen des Kindes, sie stellen eine normale Anpassung an äußere oder innere Belastungen dar. Akzelerationen nehmen bis zum Ende der Schwangerschaft ständig zu. Kurzfristige Erniedrigungen der Herzfrequenz (Dezelerationen) können Zeichen einer gestörten fetalen Sauerstoffversorgung, z. B. bei Nabelschnureinengungen, gestörtem Sauerstoff- und Kohlendioxidaustausch in der Plazenta oder auch bei einer lang anhaltenden Wehe sein.

Pränataldiagnostik – ist mein Kind gesund? Unter pränataler (vorgeburtlicher) Diagnostik werden die Messung der Nackentransparenz, der Spezialultraschall und im engeren Sinne der Einsatz invasiver (eingreifender) Methoden verstanden. Mit der Fruchtwasseruntersuchung ( unten), Chorionzottenbiopsie ( Seite 160) und Untersuchung des Nabelschnurblutes ist es möglich, Chromosomenstörungen, Krankheiten oder Infektionen des Kindes bereits im Mutterleib festzustellen und ggf. entsprechend zu behandeln. Bei sehr ernsthaften Störungen kann ein Schwangerschaftsabbruch erwogen werden. Vor und nach der Durchführung einer solchen Diagnostik werden mit der Mutter ausführliche Beratungsgespräche zum Eingriff, zu den Risiken wie auch zu den gewonnenen Erkenntnissen geführt. Falls erforderlich werden hier Kinderärzte, Humangenetiker oder andere Spezialisten mit einbezogen. Da die invasiven Methoden immer auch ein (bei Durchführung durch Experten geringes) Risiko für z. B. Fehlgeburten bergen, kommen sie nur bei Bedarf zum Einsatz.

Das sollten Sie beachten Vor einer pränataldiagnostischen Untersuchung sollte die intensive Aufklärung über die Möglichkeiten, Grenzen und möglichen Konsequenzen im Vordergrund stehen. Dazu gehören die Fortführung der Schwangerschaft mit eventueller Behandlung oder auch ein Schwangerschaftsabbruch. Wenn für Sie eine Beendigung der Schwangerschaft unter keinen Umständen in Frage kommt, müssen Sie sehr genau überdenken, ob eine vorgeburtliche Diagnostik sinnvoll ist. Doch auch, wenn Sie im Falle einer Behinderung des Kindes einen Schwangerschaftsabbruch für möglich halten, sollten Sie bei der Entscheidung für oder gegen eine pränatale Untersuchung folgende Aspekte in Ihre Überlegungen miteinbeziehen:

▬ Invasive Untersuchungen zur Abklärung einer Chromosomenanomalie sind mit dem Risiko einer Fehlgeburt von 0,3–2 % verbunden (je nach Schwangerschaftsalter, Eingriff und Erfahrung der Untersucher). ▬ Untersuchungen können zwar schwere Fehlbildungen oder Chromosomenstörungen aufzeigen, sind aber umgekehrt keine Garantie für ein gesundes Kind. ▬ Die Pränataldiagnostik ist letztlich auf die Früherkennung von nur bestimmten Erkrankungen begrenzt. ▬ Auch wenn sich mit einer Chromosomenanalyse nahezu alle Chromosomenstörungen erkennen lassen, können Ausmaß und Prognose der durch sie verursachten Entwicklungsstörungen in einigen Fällen erst nach der Geburt genau abgeschätzt werden.

Im Allgemeinen werden die Verfahren ambulant durchgeführt. Für die meisten Frauen ist die Vorstellung, die sie von dem Eingriff haben und natürlich die Angst vor einem auffälligen Ergebnis viel belastender als der Eingriff selbst!

Gründe für den Einsatz der invasiven Pränataldiagnostik ▬ Erhöhtes individuelles Risiko für eine kindliche Chromosomenstörung, Infektion, Krankheit oder Fehlbildung ▬ Verdächtiger Ultraschallbefund ▬ Auffällige Nackentransparenz ▬ Auffälliger Tripletest ▬ Erhöhtes Alter der Schwangeren ▬ Erb- oder andere Krankheiten ▬ Verdacht auf eine kindliche Störung durch äußere Einflüsse (z. B. die Einnahme von bestimmten Medikamenten) ▬ Wachstumsstörungen

Fruchtwasseruntersuchung Die Fruchtwasseruntersuchung (Amniozentese) erlaubt die Erkennung von Chromosomenabweichungen, Neuralrohrdefekten, bestimmten Muskel- und Stoffwechselerkrankungen (z. B. Mukoviszidose) sowie von Erbkrankheiten. Außerdem kann das Geschlecht bestimmt werden (⊡ Abb. 18).

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Kapitel 7 · Schwangerschaft

Sie wird in der Regel zwischen der 15. und 18. SSW durchgeführt, dann sind genügend Fruchtwasser und abgelöste Hautzellen des Feten für die Untersuchung vorhanden. Um diese Zellen zu erhalten, gewinnt der Arzt unter Ultraschallkontrolle mit einer kleinen Hohlnadel, die durch Bauchdecke und Gebärmutterwand in die Fruchtblase (Amnion) geführt wird, eine geringe Menge Fruchtwasser. Die darin enthaltenen Zellen werden einer Chromosomenanalyse unterzogen (⊡ Abb. 19). Auch das Fruchtwasser kann untersucht werden, so gibt z. B. sein Säuregehalt Hinweise auf die Sauerstoffversorgung des Kindes. Da es meist zwei bis drei Wochen dauert, bis die Ergebnisse vorliegen, kommt immer häufiger ein Schnelltest

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( Kasten) zum Einsatz, der über bestimmte Chromosomenanomalien bereits nach zwei bis drei Tagen Auskunft geben kann. FISH-Test Mit der so genannten FISH-Technik (Fluoreszenz-InSitu-Hybridisierung) können Anomalien der Chromosomen 13 (Trisomie 13, Pätau-Syndrom), 18 (Trisomie 18, Edwards-Syndrom) und 21 (Trisomie 21, Down-Syndrom) sowie der Geschlechtschromosomen X und Y innerhalb weniger Tage nachgewiesen werden. Allerdings lässt der Test nur Aussagen zu diesen Chromosomen zu; deshalb muss zum Ausschluss weiterer Chromosomenanomalien das Ergebnis der vollständigen Untersuchung abgewartet werden. Die Kosten für den FISH-Test (etwa 150 €) werden nur bei auffälligen Befunden von den Krankenkassen getragen. Gleiches gilt auch für den PCRTest (»Polymerase-Chaine–Reaction«), der ähnlich dem FISH-Test zu werten ist. Die Fruchtwasseruntersuchung ermöglicht einen sicheren Befund.

Sie birgt ein geringes Fehlgeburtsrisiko (zwischen 0,3 und 1,0 %), Komplikationen wie Infektionen, Wehen oder Blutungen nach dem Eingriff sind selten. Um das Risiko so klein wie möglich zu halten, sollte sich die Schwangere nach dem Eingriff für einen bis zwei Tage schonen. Bei o. g. Gründen für eine invasive Pränataldiagnostik werden die Kosten für die Amniozentese von den Krankenkassen übernommen.

Chorionzottenbiopsie Bei der Chorionzottenbiopsie entnimmt der Arzt unter Ultraschallkontrolle über die Bauchdecke mit einer kleinen Hohlnadel eine winzige Gewebeprobe aus den Chorionzotten, den kindlichen Anteilen der späteren Plazenta (⊡ Abb. 20). Der Befund über bestimmte Chromosomenanomalien (vor allem Trisomie 13, 18 und 21) liegt bereits nach zwei Tagen vor, eine genauere Chromosomenanalyse dauert auch hier zwei bis drei Wochen. Vorteil der Chorionzottenbiopsie ist, dass sie bereits ab der 10. SSW, also wesentlich früher als die Amniozentese, durchgeführt werden kann. Bestätigt sich der Verdacht auf eine schwere Störung oder Fehlbildung des Kindes, fällt es zu diesem Zeitpunkt meist noch leichter, die Schwangerschaft abzubrechen. ⊡ Abb. 18. Amniozentese (Fruchtwasseruntersuchung)

161 Untersuchungsmethoden in der Schwangerschaft

⊡ Abb. 19. Karyogramm (Darstellung der Chromosomen) eines Feten mit Trisomie 21

Die Nachteile der Untersuchung sind das gegenüber der Fruchtwasseruntersuchung erhöhte Risiko für eine Fehlgeburt (1–3 %) und die schwierigere Untersuchungstechnik. Bei der Untersuchung kann u. U. ein als unangenehm empfundenes Ziehen auftreten. Gelegentlich treten unklare Befunde auf, so dass zu einem späteren Zeitpunkt doch noch eine Amniozentese notwendig ist.

Tripletest

⊡ Abb. 20. Chorionzottenbiopsie

Der Triple-Test ist eine Blutuntersuchung, mit der sich lediglich das Risiko für ein Down-Syndrom oder einen Neuralrohrdefekt (»offener Rücken«, Spina bifida) grob abschätzen lässt – das Ergebnis hat also nicht den Stellenwert einer Diagnose. Hierfür werden zwischen der 16. und 18. SSW die Hormone HCG und Östriol sowie das vom Kind gebildete Alpha-Feto-Protein (AFP) im mütterlichen Blut bestimmt. Die Konzentrationen dieser Substanzen und ihr Verhältnis zueinander ermöglichen – unter Berücksichtigung des Alters der Schwangeren und anderer Umstände– die Berechnung, wie hoch die Wahrscheinlichkeit für eine

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Kapitel 7 · Schwangerschaft

Chromosomenstörung bzw. für einen Neuralrohrdefekt ist. Der Test ist jedoch sehr ungenau und zieht oft eine – überflüssige – invasive pränatale Diagnostik nach sich. > Ein auffälliger Triple-Test bedeutet nicht, dass tat-

sächlich eine Störung vorliegt. Umgekehrt schließt ein unauffälliger Triple-Test Fehlbildungen als Folge einer Chromosomenanomalie oder einen Neuralrohrdefekt nicht aus.

Der Triple-Test ist weitgehend durch die Messung der Nackentransparenz in Verbindung mit den Hormonen PAPP-A und freies-ß HCG abgelöst worden und ist aufgrund seiner großen Unsicherheit eher nicht mehr empfehlenswert.

Alpha-Fetoprotein

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Alpha-Fetoprotein (AFP) ist ein Eiweiß, das im Magen-Darm-Trakt sowie in der Leber des ungeborenen Kindes gebildet wird und etwa ab der 4. SSW im Fruchtwasser und im mütterlichen Blut nachweisbar ist. Ist die AFP-Konzentration erniedrigt (meist bei gleichzeitig erniedrigten Östriol-Werten und erhöhtem HCG-Spiegel), könnte dies ein Hinweis auf eine Trisomie 21 (Down-Syndrom) oder nach der 10. SSW auch auf eine irreversible Störung der Schwangerschaft sein. Nach der 32. SSW muss bei erniedrigten AFP-Werten an eine Plazentainsuffizienz gedacht werden. Eine erhöhte AFP-Konzentration im mütterlichen Blut kann auf einen Neuralrohrdefekt oder einen Bauchwanddefekt hinweisen und macht eine Untersuchung durch Ultraschallexperten erforderlich.

Zwillingsschwangerschaft/ Mehrlingsschwangerschaft In den letzten 20 Jahren haben in den Industrieländern die Mehrlingsgeburten deutlich zugenommen. Zurückgeführt wird diese Entwicklung vor allem auf die modernen Behandlungsverfahren bei Unfruchtbarkeit ( Seite 115). Bei eineiigen Zwillingen teilt sich die befruchtete Eizelle innerhalb der ersten zwei Wochen der Embryonalentwicklung ( Seite 139) vollständig in zwei getrennte Tochterzellen. Daraus entwickeln sich unabhängig voneinander zwei genetisch identische Individuen gleichen Geschlechts. Eineiige Zwillinge können über eine oder zwei Plazenten

versorgt werden oder in zwei getrennten oder einer gemeinsamen Fruchthöhle heranwachsen. Dabei können zwei Risikosituationen für die Kinder auftreten: Erfolgt die Versorgung der Zwillinge über nur einen Mutterkuchen, ist das Risiko für die Entstehung eines Feto-Fetalen-Transfusionssyndroms (FFTS), d. h. einer Blutspende eines Kindes zum anderen über gemeinsame Gefäße, etwa 10 %. Auch das Vorliegen einer gemeinsamen Fruchthöhle kann ein höheres Risiko für eine Nabelschnurverschlingung bedeuten. Zweieiige Zwillinge sind etwa doppelt so häufig wie eineiige Zwillinge. Sie entstehen durch Befruchtung von zwei verschiedenen Eizellen mit zwei verschiedenen Samenzellen. Zweieiige Zwillinge haben unterschiedliche Erbanlagen und sehen sich äußerlich nicht ähnlicher als Geschwister. Sie können gleich- und verschiedengeschlechtlich sein. Mehrlingsschwangerschaften nach künstlicher Befruchtung ( Seite 115) sind in der Regel zweieiig, da sie sich aus den in die Gebärmutter oder den Eileiter eingebrachten Embryonen entwickeln. Zweieiige Zwillinge verfügen immer über zwei getrennte Plazenten und zwei Fruchthöhlen. > Jede Mehrlingsschwangerschaft wird als Risiko-

schwangerschaft eingestuft und bedarf grundsätzlich einer engmaschigen ärztlichen Kontrolle. Deshalb ist es wichtig, eine Mehrlingsschwangerschaft so früh wie möglich – und zwar am besten im Rahmen der ersten routinemäßigen Ultraschalluntersuchung – festzustellen.

163 Untersuchungsmethoden in der Schwangerschaft

⊡ Abb. 21. Ultraschallaufnahme einer Zwillingsschwangerschaft

Dabei werden auch die Verhältnisse der Plazenten und Eihäute beurteilt (⊡ Abb. 21). Meist leidet eine werdende Mutter von Mehrlingen stärker unter den üblichen Schwangerschaftsbeschwerden. Und auch typische Komplikationen in der Spätschwangerschaft, wie z. B. eine Präeklampsie ( Seite 171), eine vorzeitige Plazentalösung sowie Blutungen sind häufiger. Auch für Mehrlinge bestehen höhere Risiken während der Schwangerschaft und der Geburt: ▬ Vorzeitige Wehen und eine Öffnung des Muttermunds (Zervixinsuffizienz), eine vorzeitige Plazentalösung oder ein vorzeitiger Blasensprung sind häufiger, so dass es oft zu einer Frühgeburt kommt. ▬ Zwillinge sind häufiger von Wachstumsverzögerungen betroffen, deshalb sind sie oft untergewichtig. Besteht zwischen den Zwillingen ein zunehmender Gewichtsunterschied, muss die Schwangerschaft sorgsam überwacht werden, eventuell auch die Entbindung früher erfolgen. ▬ Die Geburt von Zwillingen erfolgt häufiger mit Hilfe des Kaiserschnitts (Sectio caesarea), insbesondere bei einer gemeinsamen Plazenta oder aufgrund der Kindslage. Eine normale Geburt ist in vielen Fällen jedoch möglich. ▬ Bei bis zu 20 % der in der Frühschwangerschaft festgestellten Zwillingsschwangerschaften kann ein Embryo vorzeitig absterben (»vanishing twin«), die

Schwangerschaft verläuft dann als Einlingsschwangerschaft weiter. ▬ Bei 0,5–6,8 % der Zwillinge mit nur einer Plazenta kommt es aufgrund von Nabelschnurkomplikationen oder eines Feto-Fetalen-Transfusionssyndroms (FFTS) in der zweiten Schwangerschaftshälfte zum intrauterinen Fruchttod ( Seite 168) eines der Kinder. Durch eine sorgfältige Überwachung können Risiken erkannt und Probleme wie das FFTS sogar mit guter Erfolgschance durch Spezialisten im Mutterleib behandelt werden. ▬ Fehlbildungen kommen v. a. bei Mehrlingen mit einer gemeinsamen Plazenta etwas häufiger vor als bei Einlingen.

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1 The History of the Tendo Achillis and Its Rupture Leslie Klenerman

The story of the tendo Achillis is bound up with both ancient Greek mythology and palaeoanthropology.1 The tendo Achillis does not occur in the great apes (Fig. 1.1), our immediate ancestors, and is a hallmark of bipedal man. Its presence may be related to the greater relative length of the tarsal bones in man. The name is derived from the Iliad by the Greek poet, Homer, written between 750 and 650 B.C. Achilles was a magnificent warrior and, according to myth, made invulnerable in infancy by his mother Thetis, who plunged him into the river Styx, one of the five rivers of the netherworld. Since he was held by one heel, this part was not bathed in the waters, and so was the one part of him that was unprotected. It was here that Achilles was mortally wounded by a poisoned arrow launched from the bow of Paris during the Trojan war (Fig. 1.2), which was waged by a confederation of Greeks against the people of Troy to recover Helen, whom Paris had abducted from her lawful husband Menelaus, King of Sparta. The confusion between Achilles’ heel and Achilles’ tendon, as pointed out by Kirkup2 probably dates from 1693, when the Flemish anatomist Phillippe Verheyen (1648–1710) (Fig. 1.3), Regius Professor of Anatomy and later of Surgery at the University of Louvain, Belgium, first recorded the term tendo Achillis in place of the ancient tendo magnus of Hippocrates, and the chorda Hippocratis of later authors. Ambrose Pare (1510–1590), the famous French war surgeon, described the first closed rupture of the tendo Achillis:3

Rupture of the tendo Achillis: an affect of the large tendon of the heel. It oftimes is rent or torn by a small occasion without any sign of injury or solution of continuity on the outside as by a little jump, the slipping aside of the foot, the too nimble getting on horseback, or the slipping of the foot out of the stirrup in mounting into the saddle. When this chance happens, it will give a crack like a coachman’s whip: above the head where the tendon is broken the depressed cavity may be felt with your finger; there is great pain in the part and the party is unable to go. This mischance may be amended by long lying and resting in bed and repelling medicines applied to the part . . . neither must we promise to ourselves or to the patient certain or absolute health. But on the contrary at the beginning of the disease we must foretell that it will never be so cured, and that some relics may remain. . . .

From his description it does not appear to have been a rare event, but the treatment was ineffective. He also wrote,4 For the wounds of that large tendon which is composed in the leg by the concourse of three muscles, and goes to the heel, I have observed that when it has been cut by a Sword, that the wounds have been long and hard to cure, and besides, when at the last they have been healed, as soon as the patient got out of his bed and endeavoured to go, they have grown ill and broke open again. . . .

It has remained a difficult wound to treat. In 1724, Jean Louis Petit (1674–1750), the foremost surgeon in Paris during the first half of the eighteenth century, reported three cases, one of which was bilateral.5

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L. Klenerman

Gast.M

Gast.L

whole weight of my Body, joined with the velocity of it in falling, upon the Gastro-cnemii and Soloei muscles: these two joined was too much for the tendon, which gave way at once, by which my heel came to the Ground. The snap (or report) made by breaking of the Tendon was heard all over the room. I stood still without being able to make another spring; and the sensation it gave me was as if something had struck the calf of my leg, and that the noise was the body that had struck me, falling on the floor and I looked down to see what it was, but saw nothing. I walked to a Chair, but could not throw myself forwards on the toes on that foot: the Calf of the leg was extremely painful, and was in the state of a Cramp. I endeavoured to take off the Cramp by bending the foot, but found that the motion had no effect upon the muscles of the Calf of the leg, and upon further examination I found that the Tendo-Achilles was broken. I bound it up at first with the foot extended, and the knee a little bent; with the ends of the Tendon about

FIGURE 1.1. The insertion of the gastrocnemius and soleus into the calcaneum in a gorilla. Note the absence of a tendo Achillis. (By kind permission of Dr Rachel Payne of The Structure and Motion Laboratory, The Royal Veterinary College, Hawkshead Lane, Hatfield, Hertfordshire, UK.)

John Hunter (1728–1793) described “Broken Tendo-Achilles” as “case number 355” in his notebooks: On Thursday morning at four o’clock the 20th of February 1766, I broke my Tendo-Achilles. I was jumping and lighting upon my toes without allowing my heels to come to the ground, by which means I supported the

FIGURE 1.2. The wounded Achilles by the French sculptor JeanBaptiste Carpeaux, 1850. (By kind permission of Conway Library, Courtauld Institute of Art, London, UK.)

1. The History of the Tendo Achillis and Its Rupture

3 In about a fortnight after this last accident, the parts became again more easy, and the swelling abated. I now began to walk again; for this purpose I got an old shoe raised in the heel about an inch, with a strap behind the buckle to a laced bandage round the Calf; but this was principally when I went to bed that I wore it, which was to avoid the consequence that might arise from any involuntary motions in those muscles in my sleep.

FIGURE 1.3. Professor Philippe Verheyen. (By kind permission of the Wellcome Library, London, UK.)

half an inch distant (asunder). This bandage remained for five days, when I got Monro’s bandage. In shifting the bandage I had the opportunity of examining the parts but they were a good deal swelled, so that I could not now tell whether the ends of the tendon were closed together or not. I examined the parts every day, and when the swelling of the inflammation abated, which was in less than a fortnight, the parts were so smooth that I could not find any inequality: the only swelling that remained was of the oedematous kind, which only swelled at night and was down in the morning. . . . It continued much the same for about three weeks after the accident, when my Foot slipt upon a Wet floor, which made me pitch on the toe of that foot; which gave me great pain at the time, and which continued for a considerable time. Whether the parts were torn asunder or not I could not tell; the inflammation from this accident was more than the former; was now in a good deal of pain upon the least motion of the parts; and the swelling was more considerable than before.

Hunter’s request that his injured tendo Achillis be preserved after his death was not complied with, but it was confirmed at autopsy that there was ossification at the site of rupture. This accident led him, in 1767, to perform an experiment in which he divided the tendo Achillis of several dogs using a couching needle (the type of needle used for lens dislocation in the treatment of cataracts), to simulate a ruptured tendon. The dogs were killed at different periods to show progress of union.6 During the following centuries, the injury was recorded by a number of authors, although usually in single instances. The first major series was published by Quenu and Stoianovitch in 1929.7 They compared the operative results with those obtained by conservative treatment in two groups, each of 29 cases. This showed the superiority of tendon suture, and was the start of a long controversy that still persists today. Harry Platt, who later became president of the Royal College of Surgeons of England and lived to 100 years of age, recorded 11 cases in 1931.8 For fresh ruptures he advocated a stout transfixion suture of kangaroo tendon inserted well above the line of suture to provide contact between the ends of the tendon. Additional security was provided by a number of catgut sutures of lesser caliber. Surgeons from the Massachusetts General Hospital wrote up a series of 31 cases treated during the period 1900 to 1954, and found that 25% of patients sought treatment from 2 to 14 months after injury.9 Arner and Lindholm5 noted that the total number of cases up to 1958 was between 300 and 400. The numbers described are small in contrast to modern series due to greater awareness of the injury and more careful examination, particularly the use of Simmonds’ squeeze test for diagnosis,10 in addition to more frequent occurrence. One of the earliest descriptions of surgical tenotomy appears in the treatise, “On Surgery,” by the Greek surgeon Antyllus (second century

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L. Klenerman

A.D.), who performed the procedure subcutaneously for the treatment of ankylosis of the ankle.1 Frederick Louis Stromeyer (1804–1876), in Hanover, using very fine knives, was the first surgeon in more modern times to use subcutaneous tenotomy for the treatment of clubfoot.11 Both traumatic and overuse injuries of the tendo Achillis have now become relatively common, and it is not infrequent to find surgeons who have operated on several hundreds of such patients in their professional career—and all of this from a mythological Greek warrior!

References 1. Diab M. Lexicon of Orthopaedic Etymology. Singapore: Harwood Academic Publishers, 1999. 2. Kirkup J. Chapter 1: Mythology and history. In: Helal B, Wilson D, eds., The Foot. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1999, p. 2.

3. Pare A. Workes. (Translated by T. Johnstone.) London: 1665, p. 285. 4. The Workes of that Famous Chirurgion Ambrose Parey. (Translated out of Latin and compared with the French by T.H. Johnson.) London: Richard Cotes, 1649. 5. Arner O, Lindholm A. Subcutaneous rupture of the Achilles’ tendon. Acta Chir Scand 1959, Supplementum 239, Chapter 1: Brief history, p. 48. 6. Allen E, Turk JL, Murley R, eds. The Case Books of John Hunter FRS. London: Royal Society of Medicine Services Limited, 1993. 7. Stoïanovich QJ. Les ruptures du tendon Achille. Rev de Chirurg 1929; 67:647–678. 8. Platt H. Observations on some tendon ruptures. Br Med J 1931; 1:611–615. 9. Lawrence GH, Cave EF, O’Connor H. Injury to the Achilles’ tendon. Am J Surg 1955; 89:795–802. 10. Simmonds FA. The diagnosis of the ruptured Achilles tendon. The Practitioner 1957; 179:56–58. 11. L. Klenerman, ed. The Evolution of Orthopaedic Surgery. Royal Society of Medicine Press, London: 2002, p. 3.

2 The Anatomy of the Achilles Tendon Michael Benjamin, P. Theobald, D. Suzuki, and H. Toumi

Introductory Comments The Achilles tendon (tendo calcaneus) is the strongest and thickest tendon in the body and serves to attach the triceps surae (soleus and the two heads of gastrocnemius) to the calcaneus (Fig. 2.1). It is a highly characteristic feature of human anatomy and it has even been suggested that the tendon has helped to shape human evolution. The emergence of man is critically linked to his ability to run, and man’s unique combination of moderate speed and exceptional endurance has been underestimated.1 The Achilles tendon has been a key player in the natural selection process, and as in modern apes, an Achilles tendon was absent from Australopithecus (a genus ancestral to the genus Homo) and probably originated in Homo more than 3 million years ago.1 Several unique functional demands are placed upon the Achilles tendon that add to its vulnerability to injury: 1. The upright stance of the human dictates that the foot is at a right angle to the leg in the anatomical position and that the Achilles tendon approaches the back of the foot tangentially and generates heavy torque. The human thus has one of the largest angles between the long axis of the tibia and the calcaneus in any mammal. 2. The muscles contributing to the formation of the tendon have different functions and different physiological properties. The soleus plantar flexes the ankle joint and contains a high proportion of type I (slow-twitch) fibers, which facilitates its role as a postural muscle, preventing the body

from falling forward when standing.2 However, the gastrocnemius also flexes the knee joint, and contains a greater number of type IIB fibers (fast twitch). These promote the vigorous propulsive movements that occur in sprinting and jumping. 3. As the Achilles tendon attaches to the calcaneus, it acts on the subtalar as well as the knee and ankle joints. Because the axis of the subtalar joint typically passes upward and medially from the posterolateral corner of the calcaneus,3 the triceps surae also supinates the foot.4 Thus stress concentration between the medial and lateral sides of the Achilles tendon enthesis can be nonuniform. 4. The rotation of the limb bud that occurs during development implies that the adult Achilles tendon is twisted upon itself, so that the fibers derived from the gastrocnemius are attached to the lateral part of the calcaneal insertion site and those derived from soleus are attached medially.5,6 Thus, when the tendon is under load, it is subject to a “wringing” action. Because the gastrocnemius crosses the knee joint and a flexed knee can rotate, the part of the Achilles tendon that is derived from the tendon of gastrocnemius can be variably twisted relative to the tendon of soleus (i.e., one tendon can exert a sawing action on the other).4 This complex rotatory action is further compounded by the shape of the talus. This shape accounts for the fact that there is a subtle change in the position of the axis of the ankle joint relative to the Achilles tendon during dorsi- and plantar flexion. Slight passive rotation occurs.7

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M. Benjamin et al.

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B MG

I MG

TA

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TG SN

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B

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D F C

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E TA

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J B

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F C DF

G

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MG

TG TG

TA

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2. The Anatomy of the Achilles Tendon

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FIGURE 2.1. Gross anatomy of the Achilles tendon. (A) A posterior view of the right Achilles tendon indicating with horizontal lines the levels at which the transverse sections featured in B–F are taken. Note the close relationship of the Achilles (TA) and gastrocnemius (TG) tendons to the sural nerve (SN). MG, muscle belly of gastrocnemius. (B–F) Transverse sections of the Achilles tendon to show the change in shape of the tendon from proximal to distal. Figures B–F inclusive correspond (from above down) to the 5 horizontal lines shown in figure A. Note that the gastrocnemius tendon is very broad and flat (B), that the Achilles tendon in the region vulnerable to ruptures is oval (C), and that the tendon flares out again (D–F) as it approaches the calcaneus (C). Sections taken at levels D–E pass through the pre-Achilles fat pad (F) and the retrocalcaneal bursa (B) into which the fat pad protrudes. At the enthesis itself (F), the extremely flattened Achilles tendon has a marked

anterior curvature. (G) Here, both gastrocnemius and soleus have been partly removed so as to demonstrate the intramuscular tendon of soleus (arrow). MS, muscle belly of soleus. (H) The union of the tendons of soleus (TS) and gastrocnemius that form the Achilles tendon at mid-calf level. (I) A sagittal section through the calcaneus to show the Achilles tendon enthesis (E) and the prominent pre-Achilles fat pad (F). The tip of the fat pad is quite distinctive from the rest and protrudes into the retrocalcaneal bursa (B) between the Achilles tendon and the superior tuberosity of the calcaneus (ST). (J) A posterior view of the Achilles tendon to show its associated paratenon (P). A rectangular window has been cut into the paratenon exposing the underlying Achilles tendon in which a slight obliquity of the tendon fascicles can be noted (arrow).

5. The Achilles tendon transmits forces that are approximately seven times the body weight during running.8 This represents an enormous increase on the forces that act during standing (which are roughly half the body weight).8

dently on the calcaneus, or fuse with the medial collateral ligament of the ankle joint.9 Typically, a broad sheet of connective tissue begins on the posterior surface of the soleus muscle belly, at a position more proximal than the start of the aponeurosis of gastrocnemius (Fig. 2.1H). Consequently, where the soleus and gastrocnemius muscle bellies are in contact with each other (i.e., are subject to mutual pressure), the two bellies are separated by dense fibrous connective tissue on the surface of the muscles (Fig. 2.1H) and by a thin film of loose connective tissue between them. There is a similar arrangement in the quadriceps femoris, where the anterior surface of vastus intermedius is aponeurotic and overlain by the rectus femoris, but separated from it by areolar connective tissue. Such a tissue probably promotes independent movement. The sheet of connective tissue on the posterior surface of soleus is attached to the gastrocnemius aponeurosis by fascia at a variable point near the middle of the calf (Fig. 2.1H). The combined aponeurosis continues to run distally over the posterior surface of the soleus, receiving further tendinous contributions from the muscle as it descends. In addition, there is a narrow intramuscular tendon within the soleus (promoting a bipennate arrangement of muscle fibers) that merges with the principal tendon distally (Fig. 2.1G).10 Typically, full incorporation of the soleus and gastrocnemius tendons into the Achilles tendon is evident 8–10 cm above the calcaneal

Gross Anatomy The formation of the Achilles tendon from the gastrocnemius and soleus muscles has been described in detail by Cummins et al.6 The medial and lateral heads of gastrocnemius arise from the femoral condyles and their contribution to the Achilles tendon commences as a wide aponeurosis at the lower ends of these muscular bellies (Fig. 2.1A). In 2.9–5.5% of people, there is a third head of gastrocnemius, most commonly associated with the medial head.9 Occasionally plantaris can effectively form a third head (i.e., when it joins gastrocnemius at the point of convergence of its medial and lateral heads).9 The lateral head of gastrocnemius can sometimes be reduced to a fibrous cord.9 The soleus arises entirely below the knee, largely from the tibia and fibula, and its tendinous contribution to the Achilles is thicker but shorter.6 Occasionally, the tibial “head” of soleus can be absent or an accessory soleus muscle present between the soleus tendon and flexor hallucis longus.9 An accessory soleus can contribute to the formation of the Achilles tendon, attach indepen-

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attachment site, but occasionally the tendon of soleus can remain separate from that of gastrocnemius as far as the insertion itself.11 Sometimes, the two heads of gastrocnemius remain separate, and the tendons that arise from them attach independently (both from each other and from the tendon of soleus) on the calcaneus.9 Such anatomical variations can give a false impression of a pathologically thickened Achilles tendon. When viewed from behind, a typical soleus muscle belly is covered proximally by the gastrocnemius, but distally it protrudes on either side of the tendon of the gastrocnemius, making this a convenient site for biopsy or electromyography.10 As the tendon fibers derived from gastrocnemius descend, they converge so that the Achilles tendon narrows. However, the fibers also rotate around those of soleus, so that they ultimately come to be attached to the calcaneus laterally, whereas those of soleus (which also rotate) attach more medially.6 The degree of rotation is variable, so that in addition to contributing to the lateral part of the calcaneal attachment site in all individuals, the gastrocnemius tendon contributes to its posterior part in some people and to its anterior part in others.6 This rotation becomes more obvious in the terminal 5–6 cm of the tendon (Fig. 2.1J). Where the twisting of the tendon is marked, it is easier to trace the individual contributions of the soleus and gastrocnemius tendons to the Achilles tendon where rotation is slight.4 The spiraling of the tendon fascicles results in less fiber buckling when the tendon is lax and less deformation when the tendon is under tension. This reduces both fiber distortion and interfiber friction.12 A variable proportion of the superficial fibers of the Achilles tendon do not attach to the calcaneus at all, but pass under the heel to become continuous with the fibers of the plantar fascia. Such soft tissue continuity is particularly marked in younger individuals13 and is in line with a general principle that relatively few tendons attach to bone in isolation; most fuse with adjacent structures or attach at more than a single site, so as to dissipate stress concentration.14 Myers15 has greatly expanded on the related concept of myofascial continuities via an endless fascial “web” in the body.

M. Benjamin et al.

The shape of the Achilles tendon varies considerably from proximal to distal (Fig. 2.1B–F). As with many tendons elsewhere in the body, the Achilles tendon flares out as it nears its bony attachment site. This contributes to the marked anterior-posterior flattening, and slight anterior concavity of the tendon, evident at the level of its enthesis (Fig. 2.1F). These features are also seen at imaging.11 Typically, the distal part of the tendon does not exceed 7 mm in thickness and anything greater than that is suggestive of pathology.16 At the insertion site itself, where the tendon is extremely flattened, it is approximately 3 cm wide and 2–3 mm thick.17 The Achilles tendon lacks a true synovial tendon sheath but has a false sheath or “paratenon” (Fig. 2.2A) that forms an elastic sleeve permitting the tendon to glide relative to adjacent structures.18 The paratenon essentially consists of several closely packed, membranous sheets of dense connective tissue that separate the tendon itself from the deep fascia of the leg. It is rich in blood vessels and nerves and, together with the epitenon, which adheres to the surface of the tendon itself, is sometimes referred to as the peritenon. It can stretch 2–3 cm as the tendon moves.19

Relationships The deep fascia of the leg is immediately superficial to the sheath of the Achilles tendon (Fig. 2.1J), fuses with the tendon sheath near the calcaneus, and serves as an unheralded retinaculum for the tendon. It thus contributes to the slight anterior curvature of the tendon20,21 and prevents the tendon from bowstringing in a plantar flexed foot. We thus suggest that it plays an important role in minimizing insertional angle changes that occur at the enthesis during foot movements. This in turn reduces wear and tear. The sural nerve lies in close contact with the Achilles tendon sheath (Fig. 2.1A, J) and commonly crosses its lateral border approximately 10 cm above the tendon enthesis.22 The vestigial muscle belly of plantaris arises adjacent to the lateral head of gastrocnemius and its long tendon runs along the medial side of the Achilles tendon to end in a variable fashion. Usually, it attaches to the calcaneus on the medial side of the Achilles tendon (47% of cases according to Cummins

CF

FP

UF

RB

E

TM

B

SF

ST UF

PF

CF

TM B

C

BV

RB

EF SF

PF

A D FIGURE 2.2. Microscopic anatomy of the Achilles tendon enthesis organ. (A) Low-power view of a sagittal section of the enthesis organ. The enthesis itself is characterized by a prominent enthesis fibrocartilage (EF), which is thickest in the deepest part of the attachment site (arrowheads). Immediately proximal to the osteotendinous junction, the deep surface of the tendon is related to the superior tuberosity (ST) of the calcaneus, but is separated from it by the retrocalcaneal bursa (RB). Protruding into the bursa is the pre-Achilles fat pad (FP), which is covered with a synovial membrane (arrows). The most distal part of the bursa is lined directly by sesamoid (SF) and periosteal fibrocartilages (PF). The former lies in the deep surface of the Achilles tendon, immediately adjacent to the enthesis, and the latter covers the superior tuberosity in a dorsiflexed foot. These fibrocartilages are shown in further detail in figure D. Note the epitenon (E) on the posterior surface of the tendon with several blood vessels (BV) visible within it and the

paucity of a subchondral bone plate at the enthesis. (B) A highpower view of the enthesis fibrocartilage in the region either side of the tidemark (TM). Note the longitudinal rows of fibrocartilage cells (arrows) in the zone of uncalcified fibrocartilage (UF) and the zone of calcified fibrocartilage (CF) that lies immediately deep to the tidemark. (C) A high-power view of the enthesis fibrocartilage in the region either side of the tidemark, showing the complex interdigitations of the zone of calcified fibrocartilage with the underlying bone (B). (D) A high-power view of the fibrocartilaginous lining of the distal part of the retrocalcaneal bursa showing sesamoid fibrocartilage in the deep surface of the tendon and a periosteal fibrocartilage covering the bone. Note that neither fibrocartilage is covered with synovium. Scale bars: a = 2 mm; b–d = 100 μm. Figure C is of a specimen stained with toluidine blue; all the other sections are stained with Masson’s trichrome.

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et al.),6 but in 36.5% of the 200 specimens with a plantaris tendon examined by these authors, the tendon inserts slightly anterior to the medial aspect of the Achilles. Intriguingly, in such individuals, the enthesis of the plantaris tendon serves to support the anteromedial part of the retrocalcaneal bursa. In the third variation of the plantaris insertion reported in 12.5% of cases by Cummins et al.,6 the tendon fans out distally to invest the posterior and medial aspects of the Achilles tendon. Finally, in 4% of individuals, the plantaris tendon fuses with the Achilles tendon proximal to the calcaneal attachment site of the latter.6 Near its calcaneal insertion site, the Achilles tendon is flanked by two bursae.23 There is a superficial bursa between the skin and the tendon that promotes skin movement and a deep (retrocalcaneal) bursa between the tendon and the superior calcaneal tuberosity that promotes tendon movement (Fig. 2.1I). Protruding into the retrocalcaneal bursa is a wedge-shaped, fatty, synovial-covered fold that represents the distal tip of Kager’s fat pad, a mass of adipose tissue between the flexor hallucis longus muscle and the Achilles tendon (Fig. 2.1I). Intriguingly, the relative size of this fat pad differs between the foot of the newborn child and the adult,24 though the significance of this is unclear. Latex molds of the bursa show that it is disc-shaped and has two extensions (“legs”) directed proximally (see Fig. 4 in ref. 24). It is molded over the posterosuperior surface of the calcaneus, like a cap with an anterior concavity.24 A healthy bursa has a smooth outline and 1–1.5 ml of contrast medium can be injected into it.24 However, leakage of contrast material over time into the superficial bursa suggests that the bursae communicate with each other.24 At magnetic resonance imaging (MRI), the retrocalcaneal bursa normally contains fluid, which gives a high-signalintensity.25 The bursa is filled with a clear, viscous fluid,26 and in healthy individuals, the tip of Kager’s fat pad moves in and out of the bursa in plantar and dorsiflexion respectively (M. Benjamin, P. Theobald, L. Nokes, and N. Pugh.26A This may influence the insertional angle of the Achilles tendon in different foot positions.27 Although the retrocalcaneal bursa is enlarged in symptomatic patients, paradoxically, less contrast material can be injected into it.23

M. Benjamin et al.

Blood Supply The Achilles tendon receives part of its blood supply from vessels running in the paratenon that are largely derived from the posterior tibial artery.12,28,29 The vessels enter the tendon via a structure that is comparable to a mesotenon.4 The mid-region of the tendon is relatively poorly vascularized and this may contribute to the vulnerability of the tendon to rupture, 2–6 cm above the calcaneus. The proximal part of the tendon receives an additional supply from the muscle bellies that continues into the tendon via the endotenon, though this contribution is not believed to be significant.12,30–32 The distal region of the tendon also receives vessels from an arterial periosteal plexus on the posterior aspect of the calcaneus.33 This supply starts at the margin of the insertion and extends up the endotenon for approximately 2 cm proximally.12,30,32,34 A healthy fibrocartilaginous enthesis is avascular so that vessels do not normally pass directly from bone to tendon at the osteotendinous junction.35,36

Innervation There is no single comprehensive study of the innervation of the Achilles tendon from its myotendinous junction to its enthesis. Nevertheless, the sensory nerve supply of the tendon and its sheath is of nociceptive and proprioceptive significance. The integrity of the nerve supply to the tendon may also play a key role in promoting its repair, as peripheral denervation in rats reduces the load to failure of healing, transected Achilles tendons by 50% within two weeks.37 The Achilles tendon is supplied by sensory nerves from the contributing muscles and via twigs from neighboring cutaneous nerves, notably the sural nerve.38 The paratenon is more richly innervated than the tendon itself, and it contains Pacinian corpuscles,39 presumably important in proprioception. Both Golgi tendon organs and muscle spindles have been demonstrated in association with the Achilles tendon of the cat.40 The former lie in the muscle itself, close to the myotendinous junction, but the latter are located more distally in the tendon. There is an opioid system in the rat Achilles tendon that may contribute to a peripheral inhibi-

2. The Anatomy of the Achilles Tendon

tion of pain.41 Some of the sensory nerves (probably C fibers) immunolabel for the delta opioid receptor (DOR). Labeling is largely restricted to the endotenon and epitenon, where it typically occurs in association with blood vessels, and to the paratenon, where a vascular association is less obvious. The DOR labeling co-localizes with that for enkephalins, suggesting that the latter act as receptors. Enkephalins acting on DOR inhibit the nociceptive action and the pro-inflammatory response of sensory neuropeptides.41 There is normally a fine balance between the expression of opioids in muscle-tendon units and the expression of sensory neuropeptides that could change with tendon pathology.41 It is difficult to reconcile what we know of the innervation of the Achilles tendon with the pain associated with tendinopathy.42 Tendon pain may be linked to vascular changes. A common feature of tendinopathy is the proliferation of blood vessels either in the tendon itself or its sheath,43–45 and injured tendons may show an ischaemic response.42

Structure of the Tendon Midsubstance As with all tendons, the Achilles tendon is dominated by type I collagen, which accounts for its considerable tensile strength,46 in the order of 50–100 N/mm.46,47 However, this may well be an underestimate because of the general difficulty of clamping tendons, which by their very nature consist of large numbers of partly independent fibers.48 Type I collagen is organized into heterotypic fibrils in association with types III and V collagens46 and these minor collagens play a role in regulating fibril diameter.49 Western blot analyses of Achilles tendons from elderly individuals show that the β and γ forms of type I collagen are conspicuous—probably reflecting the increased formation of crosslinks with age.46 Type I collagen fibrils are grouped successively into fibers, fiber bundles, and fascicles, so that a tendon is analogous to a multistranded cable.49 Individual fibrils do not run the length of a tendon and thus stress must be transferred between them.49 This is a function of the amorphous matrix in which the fibrils are embedded and it has been suggested that type VI collagen (a non-fibrillar

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collagen) and decorin (a leucine-rich repeat proteoglycan) are important. Both these molecules, along with fibromodulin, biglycan, lumican, and versican, are present in the Achilles tendon46 and have a relatively high turnover.50 In general, fibrils within tendons run a wavy course (i.e., are “crimped”) with an axial periodicity of approximately 100 μm.49 Such “pre-buckling” is thought to contribute to their flexibility, along with the partial independence of fibrils and fascicles that derives from the low compressive stiffness of the extracellular matrix.49 Of key importance here is the endotenon that separates adjacent fascicles and is continuous with the epitenon on the surface of the tendon. The endotenon forms vascularized and innervated layers of loose connective tissue that promote independent movement between fascicles. The cells in the midsubstance of the Achilles tendon are fibroblasts that are arranged in longitudinal rows and have a highly complex shape. In the midsubstance of tendons, there are a number of broad, flat cell processes that extend laterally from the cell bodies and partition the collagen fibers into bundles.51 There are also more elongated and thinner cell processes that extend longitudinally within a tendon. In both cases, where processes of adjacent tendon cells meet, the cells communicate by means of gap junctions.51 Communication is established between cells both within and between rows. Consequently, there is a three-dimensional network of interlinking cell processes in the Achilles tendon that is as impressive as the better-known network of osteocytic cell processes permeating the extracellular matrix (ECM) of bone. Gap junctional communication (involving connexins 32 and 43) could form the basis for a co-coordinated response of tendon cells to mechanical load.51 Connexin 32 junctions occur predominantly between cells within a row (and thus along the lines of principal tensile loading), while gap junctions characterized by connexin 43 link cells between rows as well.51 Waggett et al.52 have thus suggested that the two different gap junctions have distinctive roles in ECM synthesis when tendon cells are subject to mechanical loading. They have shown that connexin 43 gap junctional communication inhibits collagen synthesis, whereas that involving connexin 32 is stimulatory.

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The Enthesis and the Enthesis Organ The Achilles tendon attaches to a rectangular area in the middle third of the posterior surface of the calcaneus—with a greater surface area of the tendon attached medially than laterally.53 The average height of the insertion (i.e., the distance between the superior and inferior limits of the tendon attachment) is 19.8 mm, and the average width is 23.8 mm superiorly and 31.2 mm inferiorly.54 Thus, the tendon flares out considerably at its enthesis, dissipating the region of stress concentration. Although it is unlikely that the increased surface area of the tendon at this site is associated with a greater number of collagen fibers, the nature of the packing tissue has not been firmly established. In other tendons, fat accumulation near the osteotendinous junction is an important contributory factor.55 As with other tendons in the body, the direction in which the Achilles tendon approaches its insertion site is kept relatively constant in different positions of the foot and leg. When the foot is dorsiflexed, the superior tuberosity of the calcaneus (Fig. 2.2A) acts as a guiding pulley, but, during plantar flexion, simple inspection suggests that the deep crural fascia must be primarily responsible for controlling the insertional angle.4 In pronation and supination movements of the calcaneus, comparable guiding control mechanisms for maintaining constancy of bone–tendon position are less obvious. Although continuity of the crural fascia with the periosteum on the medial and lateral aspects of the calcaneus is likely to be a factor, the fibrocartilaginous nature of the enthesis is probably also important. The “enthesis fibrocartilage” (Fig. 2.2A–C) balances the differing elastic moduli of the tendon and bone and reduces stress concentration at the insertion site.56 Effectively, it stiffens the tendon at the hard–soft tissue interface and plays a role analogous to that of a grommet where a lead joins an electrical plug.57 It ensures that any bending of the collagen fibers of the tendon is not all concentrated at the hard–soft tissue interface, but is gradually dissipated into the tendon itself, reducing the risk of wear and tear. However, the task of reducing stress concentration at the Achilles enthesis does not all relate to

M. Benjamin et al.

mechanisms at the tendon–bone junction. In a dorsiflexed foot, the adjacent anterior surface of the tendon presses against the superior tuberosity of the calcaneus (Fig. 2.2A) and this reduces stress concentration at the enthesis itself. What never seems to be acknowledged in accounts of the surgical treatment of Haglund’s deformity is the increase in stress concentration at the enthesis that inevitably follows any removal of bone from the superior tuberosity. The extent to which the stress concentration is increased depends on the prominence of the tuberosity. Such considerations may be particularly important when contemplating surgery on elite athletes in whom the Achilles tendon may periodically be heavily loaded. The intermittent contact between the tendon and the superior tuberosity is associated with structural specializations at both surfaces because of the mutual compression of the tissues. Thus, the calcaneus is covered by a thick fibrocartilaginous periosteum and the deep surface of the tendon is lined by a “sesamoid fibrocartilage” (Fig. 2.2A, C, D).58 The latter term was coined because this fibrocartilage lies within the substance of the tendon itself (i.e., it is comparable to a sesamoid bone). The free movement of the opposing surfaces is promoted by the retrocalcaneal bursa into which a tongue-like, downward extension of Kager’s fat pad extends in a plantar flexed foot. The enthesis itself, the periosteal and sesamoid fibrocartilages, bursa and fat pad collectively constitute an “enthesis organ” (Fig. 2.2A).14,36 This is a collection of tissues that all contribute to the common function of reducing stress concentration and the risk of failure at the osteotendinous junction. At the distal tip of the retrocalcaneal bursa there is no synovial lining, for the walls of the bursa are formed directly by the sesamoid and periosteal fibrocartilages.36,58 While it may surprise some readers to learn that part of the bursa is not lined by synovium, it is logical when one remembers that the bursa has much in common with a synovial joint.36,59 The sesamoid and periosteal fibrocartilages serve effectively as articular cartilages and are thus subject to compression (in a dorsiflexed foot). Consequently, like classical articular cartilage, they cannot be covered with a vascular synovial membrane; this is therefore restricted to the more proximal parts of the bursa

2. The Anatomy of the Achilles Tendon

(Fig. 2.2A). Degenerative changes paralleling those seen in osteoarthritic articular cartilage (in particular fissuring and chondrocyte clustering) are common in elderly people.58 Detachment of tissue fragments into the bursa is also frequently seen. The inflammatory changes characteristic of retrocalcaneal bursitis may be a secondary consequence of what is primarily an issue of fibrocartilage degeneration.58 Four zones of tissue have been described at the enthesis itself: dense fibrous connective tissue, uncalcified fibrocartilage, calcified fibrocartilage, and bone.36,58 Between the zones of calcified and uncalcified fibrocartilage is a tidemark, which marks the outer limit of calcification (Fig. 2.2B). In a healthy tendon, the tidemark is remarkably straight, for it serves as the mechanical boundary between hard and soft tissues. However, it is not the tissue boundary (i.e., the exact location of the tendon–bone junction). This boundary is the highly irregular interface between the zone of calcified enthesis fibrocartilage and the subchondral bone (Fig. 2.2C). The complex interdigitation of the two tissues in three dimensions is pivotal in securing the tendon to the bone, for little anchorage is provided by the direct continuation of collagen fibers from tendon to bone.60 Thus, the mechanical and tissue boundaries of the tendon are spatially distinct. Conflicting functional demands means that they cannot coincide exactly. The mechanical boundary must be straight in a healthy enthesis so that the tendon is not damaged by jagged edges of bone as the tendon moves. However, the tissue boundary must be highly irregular to promote firm anchorage of tendon to bone. The mechanical paradox is solved in the adult tendon at least, by the presence of a thin coating of calcified fibrocartilage on the bone surface (Fig. 2.2C). This can be visualized as analogous to a layer of cement applied over rough cast brickwork. The presence of this layer accounts for the smooth marking left by the Achilles tendon on a dried bone. The soft tissues fall away from the bone at the level of the tidemark after maceration.61 As with other fibrocartilaginous entheses, Sharpey’s fibers are not a prominent feature of the Achilles tendon insertion. This reflects both the development of the enthesis and the paucity of compact bone in the subchondral plate (Fig. 2.1A).

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In the rat Achilles tendon, the enthesis fibrocartilage develops by metaplasia of fibroblasts in the dense fibrous connective tissue of the tendon near its bony interface.62 Thus the fibrocartilage cells are arranged in longitudinal rows (Fig. 2.2B) simply because the fibroblasts from which they develop also have this arrangement. The fibrocartilage probably develops in response to mechanical stimuli shortly after birth. The tissue acts as a “mini–growth plate” for the bone.62 As tendon fibroblasts turn into fibrocartilage cells on one side of the enthesis (i.e., the border between the zones of dense fibrous connective tissue and uncalcified fibrocartilage), bone replaces fibrocartilage at the other, by a process analogous to endochondral ossification in the growth plate of a long bone.62 Enthesis fibrocartilage is not equally obvious over the entire osteotendinous junction. It is more conspicuous superiorly (i.e., in the deep part of the tendon; Fig. 2.2A) than inferiorly—where the enthesis is more fibrous. Curiously, bony spurs typically develop in the postero-inferior part. The wedge shape of the enthesis fibrocartilage may enable it to act as a soft-tissue pulley by virtue of its viscoelasticity.60 This complements the action of the more obvious bony pulley that is formed by the superior tuberosity. However, such a softtissue pulley can compensate only slightly for the marked decrease in the moment arm of the Achilles tendon that inevitably occurs when the foot is dorsiflexed. Quigley and Chaffin63 have calculated that the distance from the Achilles tendon to the axis of rotation of the ankle joint (i.e., the moment arm) decreases by 40% at 35° of dorsiflexion. This means that greater muscular effort is needed to rise onto the toes, and thus greater load is transferred from muscle to tendon and from tendon to bone. Finally, little attention has been paid to the bone beneath the Achilles tendon enthesis. As stated above, there is a striking absence of any substantial layer of cortical bone (Fig. 2.2A). However, there is a highly ordered array of trabeculae orientated along the long axis of the Achilles tendon, linking the tendon enthesis to that of the plantar fascia.60 The trabecular pattern suggests that there is a line-of-force transmission within the bone, linking these two soft tissues. In younger individuals, in particular, there can also

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be soft tissue continuity between the Achilles tendon and the plantar fascia.13 The situation is thus analogous to that in the patellar tendon where again there are parallel trabeculae in the anterior region of the patella, and tendon fibers that pass over the anterior surface to establish direct continuity between the patellar and quadriceps tendons (M. Benjamin).64 In both cases, this presents a classic example of the “myofascial” continuity concept15 that emphasizes the endless web formed by connective tissue throughout the body. Acknowledgments. The work of Dr. D. Suzuki was supported by grants from the ITOH scholarship foundation and Sapporo Medical University, Japan.

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165

Störungen der Schwangerschaft Fehlgeburt

– 166

Zervixinsuffizienz

Diabetes und Schwangerschaft – 167

Präeklampsie und Eklampsie

Häufige Fehlgeburten – 167

Plazenta-Insuffizienz – 171

Totgeburt

Placenta praevia – 173

– 168

Schwangerschaft außerhalb der Gebärmutter Blutgruppenunverträglichkeit

– 169

– 171

– 168

– 169

 Die Mehrzahl der Schwangerschaften verläuft glücklicherweise bis zur Geburt ohne Probleme. Gleichwohl kann es zu verschiedenen Störungen kommen, wobei die Ursachen vielfältig sind und dann meist eine sofortige Therapie erfordern.

Typische Symptome von Schwangerschaftskomplikationen und ihre möglichen Ursachen sind in ⊡ Tabelle 1 aufgeführt.

8

166

Kapitel 8 · Störungen der Schwangerschaft

⊡ Tabelle 1. Typische Symptome von Schwangerschaftskomplikationen und ihre möglichen Ursachen

IV

Symptome

Mögliche Ursache(n)

Vaginale Blutungen

Schmierblutungen sind in der Frühschwangerschaft recht häufig und meist harmlos. Starke Blutungen können auf eine Extrauteringravidität, Fehlgeburt oder eine Placenta praevia hinweisen. In der Spätschwangerschaft kann eine Blutung auch auf eine vorzeitige Plazentalösung hinweisen.

Plötzlich auftretende heftige Schmerzen im Bauch und/oder Rücken

Extrauteringravidität, Fehlgeburt, vorzeitige Wehen, vorzeitige Plazentalösung, HELLP

Fieber

Infektion, fieberhafte Fehlgeburt

Häufiger Harndrang und Brennen beim Wasserlassen

Harnwegsinfekt

Abnehmende Urinmenge bei gleichbleibender Flüssigkeitszufuhr, überdurchschnittliche Gewichtszunahme, Flüssigkeitseinlagerungen ins Gewebe, Kopfschmerzen, Schwindel, Benommenheit, Sehstörungen, Oberbauchschmerzen, Übelkeit

Präeklampsie, HELLP

Unwillkürlicher Abgang von Flüssigkeit aus der Vagina

Vorzeitiger Blasensprung

Fehlgeburt Als Fehlgeburt oder Abort wird die vorzeitige Beendigung einer Schwangerschaft durch Abstoßung des Embryos oder Fetus mit einem Geburtsgewicht von unter 500 g vor Eintritt seiner Lebensfähigkeit verstanden. Je nach Zeitpunkt unterscheidet man zwischen Frühabort (bis zur 16. SSW) und Spätabort (nach der 16. SSW). Auf 100 Schwangerschaften kommen ca. 10 bis 15 Fehlgeburten, wobei eine noch viel höhere Anzahl als frühe Fehlgeburten unbemerkt enden. Bei den betroffenen Frauen zeigt sich dies oft lediglich in einer verstärkten und eventuell verspätet einsetzenden Menstruationsblutung. Die Ursachen sind vielfältig. In Frage kommen: ▬ Gelbkörperschwäche ▬ Chromosomendefekte ▬ Schwere Fehlbildungen der Fruchtanlage, der Eihäute oder der Plazenta ▬ Fehlbildungen und Erkrankungen der Gebärmutter ▬ Zervixinsuffizienz ▬ Blutgruppenunverträglichkeit ▬ Infektionen der Scheide ▬ Allgemeine mütterliche Infektionen ▬ Schädigungen des Kindes durch z. B. Röntgenstrahlen, Alkohol- oder Drogenmissbrauch

Fehlgeburten werden in drohende, beginnende und inkomplette bzw. komplette Aborte eingeteilt. Eine drohende Fehlgeburt ist durch eine vaginale Blutung mit oder ohne Gebärmutterkontraktionen gekennzeichnet; es lässt sich keine Eröffnung des äußeren Muttermundes feststellen. Im ersten Schwangerschaftsdrittel ist die Prognose günstig, wenn im Ultraschall Herzaktionen des Kindes festgestellt werden können, der innere Muttermund geschlossen ist und der HCG-Spiegel im mütterlichen Blut dem Normwert entspricht. Eine spezielle Behandlung gibt es nicht, allerdings werden erkennbare Ursachen behandelt und körperliche Schonung empfohlen. In einem späteren Schwangerschaftsstadium werden der Schwangeren zur Hemmung der Wehentätigkeit Magnesium und ggf. andere wehenhemmende Medikamente verabreicht und sie muss strenge Bettruhe halten. Bei einem beginnenden Abort kommt es infolge von wehenartigen Gebärmutterkontraktionen neben einer (starken) vaginalen Blutung auch zu einer Öffnung des Muttermundes. Falls im Ultraschall keine Vitalitätszeichen des Kindes nachweisbar sind oder Fieber auftritt, wird die Wehentätigkeit durch wehenfördernde Mittel unterstützt. Anschließend wird eine Kürettage (Ausschabung) durchgeführt, um noch verbliebene Gewebe- bzw. Plazentareste zu entfernen.

167 Zervixinsuffizienz

Ist es bereits zu einer teilweisen bzw. vollständigen Ausstoßung des Embryos/Fetus gekommen, liegt eine inkomplette bzw. komplette Fehlgeburt vor. Eine Variante ist die verhaltene Fehlgeburt (»missed abortion«), bei der trotz abgestorbener oder sich nicht mehr weiter entwickelnder Schwangerschaft keine Blutungen oder Wehentätigkeit zur Abstoßung der Frucht einsetzen und der Muttermund fest geschlossen ist. In diesem Fall wird der Abgang des Kindes medikamentös eingeleitet oder die abgestorbene Frucht wird zusammen mit dem umgebenden Gewebe durch eine Kürettage entfernt. Insbesondere bei einem inkompletten oder verhaltenen Abort besteht die Gefahr einer Infektion der Gebärmutter, die auf Eileiter, Eierstöcke und Bauchfell übergreifen kann (septischer Abort). Dies kann ein sehr gefährlicher Zustand für die Mutter sein, kommt heute aber aufgrund der intensiven Schwangerenvorsorge glücklicherweise nur noch sehr selten vor.

che eine wichtige Rolle. Als Risikofaktoren gelten zudem vorangegangene Ausschabungen der Gebärmutter, Operationen am Gebärmutterhals und Mehrlingsschwangerschaften. Weiterhin können aufsteigende Infektionen (z. B. eine Chlamydieninfektion,  Seite 223) eine Zervixinsuffizienz auslösen. Im 2. Trimenon kann ggf. ein operativer Verschluss des Muttermundes hilfreich sein. Dabei wird ein breites Gewebebändchen um den Muttermund gelegt, fest verknotet und kurz vor der Geburt wieder gelöst (Cerclage) oder der Muttermund wird komplett zugenäht. Neben der Behandlung der in Frage kommenden Ursachen reicht zumeist die stationäre Überwachung mit Bettruhe aus (⊡ Abb. 2).

Zervixinsuffizienz Zu einem späteren Zeitpunkt der Schwangerschaft (meist in der 23.–24. SSW) kann eine Zervixinsuffizienz (Gebärmutterhalsschwäche) – eine Schwäche des muskulären Verschlussmechanismus der Gebärmutter – eine Fehl- oder Frühgeburt zur Folge haben. Der Gebärmutterhals erweicht, verkürzt sich und der Muttermund beginnt sich zu öffnen. Da die Zervixinsuffizienz in der Regel keine Symptome verursacht, wird sie oft erst im Rahmen einer vaginalen oder Ultraschall-Untersuchung entdeckt (⊡ Abb. 1).

⊡ Abb. 2. Illustration einer Cerclage

Häufige Fehlgeburten

⊡ Abb. 1. Zervixinsuffizienz

Unbehandelt kann eine Zervixinsuffizienz neben der Gefahr einer Fehl- oder Frühgeburt eine schwere Infektion der Eihäute, der Plazenta und des Fruchtwassers nach sich ziehen. Die genaue Ursache ist bis heute nicht ausreichend geklärt, doch spielt bei der Entstehung einer Zervixinsuffizienz vermutlich eine genetisch bedingte Bindegewebsschwä-

Erleidet eine Frau drei oder mehr Fehlgeburten in Folge, spricht man auch von habituellen Aborten. Die Ursachen reichen von genetischen Anomalien bei einem oder beiden Partnern, über angeborene oder erworbene Fehlbildungen der Gebärmutter (z. B. Myome oder Verwachsungen nach häufigen Kürettagen) und hormonelle Störungen, insbesondere dem Syndrom des polyzystischen Ovars ( Seite 34), Gelbkörperschwäche oder gestörter Schilddrüsenfunktion, bis hin zu einer chronischen Erkrankung der Mutter (z. B. Diabetes mellitus, Lupus erythematodes), und bestimmten Infektionen (z. B. eine Chlamydien- oder Mykoplasmeninfektion). Am häufigsten sind habituelle Aborte jedoch immunologisch bedingt, wobei der mütterliche Organismus das fremde Gewebe des Kindes abstößt.

8

168

Kapitel 8 · Störungen der Schwangerschaft

Nach drei Fehlgeburten wird der Arzt eine Reihe von Untersuchungen empfehlen, um mögliche Ursachen festzustellen und diese zu behandeln. Dazu gehören eine Zyklusbeobachtung, Ultraschalluntersuchung, Untersuchung des Blutes und von Abstrichen aus dem Gebärmutterhals, eine Chromosomenanalyse sowie eventuell eine Hysteroskopie (Spiegelung der Gebärmutter) zum Nachweis und zur gleichzeitigen Behandlung von Verwachsungen, Myomen oder Fehlbildungen. In über der Hälfte der Fälle wird nach drei Fehlgeburten eine vierte Schwangerschaft auch ohne spezielle Therapie ausgetragen.

Totgeburt

IV

Wenn ein Kind im Mutterleib verstirbt (intrauteriner Fruchttod) und bei der Geburt über 500 g wiegt, wird dieses nicht mehr als Fehlgeburt, sondern als Totgeburt bezeichnet. Sofern die Geburt nicht künstlich eingeleitet wird, setzen die Wehen meist innerhalb von zwei oder drei Tagen nach dem Absterben des Kindes ein.

Den Tod bewältigen Der Tod eines Kindes im Mutterleib ist ebenso wie der Verlust eines bereits geborenen Kindes ein stark belastendes Ereignis, für dessen Verarbeitung und Bewältigung die betroffene Mutter oder das betroffene Paar auf den Trost und die Unterstützung ihrer Umwelt angewiesen ist. Auf jeden Fall ist es für beide Partner sehr wichtig, über ihren Schmerz und ihre Trauer zu sprechen und – gegebenenfalls mit psychotherapeutischer Hilfe – die nötige Trauerarbeit zu leisten, um so allmählich den Tod des Kindes annehmen zu können. In vielen Städten gibt es Selbsthilfegruppen und Elterninitiativen, die bei der Trauer um das verlorene Kind helfen können (z. B. »Verwaiste Eltern e.V.«; die örtliche Klinik kann mit entsprechenden Adressen helfen).

Schwangerschaft außerhalb der Gebärmutter Bei der so genannten Extrauteringravidität (EUG) hat sich die befruchtete Eizelle außerhalb der Gebärmutter – in der Mehrzahl der Fälle im Eileiter (Eileiterschwangerschaft) –

eingenistet. Wächst die Schwangerschaft weiter, kann der Eileiter platzen, was mit lebensgefährlichen inneren Blutungen einhergehen kann und eine sofortige Operation erfordert. Extrauterinschwangerschaften kommen bei 0,5 bis 2 % aller Schwangerschaften vor. Häufigste Ursache für eine Extrauteringravidität ist die gestörte Passage der befruchteten Eizelle durch den Eileiter, z. B. infolge von entzündlichen Veränderungen, Verwachsungen oder Fehlbildungen. Auch eine Endometriose ( Seite 225) oder eine Spirale zur Empfängnisverhütung (Intrauterinpessar) gelten als Risikofaktoren für eine Extrauteringravidität. Mitunter tritt eine extrauterine Schwangerschaft aber auch ohne erkennbare Ursache auf. Bemerkbar macht sich eine Extrauteringravidität oft erst, wenn sie zu Beschwerden, d. h. einseitigen leichten bis starken Unterbauchschmerzen und vaginalen Blutungen führt. Beim Platzen des betroffenen Eileiters kommt es – oft in der 8. bis 10. SSW – zu plötzlich einsetzenden extrem starken Schmerzen. > Eine geplatzte Eileiterschwangerschaft ist ein Not-

fall, der eine sofortige Operation erfordert, da durch die massive Blutung in die Bauchhöhle ein lebensbedrohlicher Schockzustand entstehen kann.

Findet sich ein erhöhter HCG-Spiegel im Blut, stellt die Frau bei sich Schwangerschaftszeichen fest und ist im Ultraschall keine Schwangerschaft in der Gebärmutter nachweisbar, muss eine extrauterine Schwangerschaft ausgeschlossen werden. In vielen Fällen lässt sich im Ultraschall eine Fruchtblase im Bereich eines Eileiters darstellen; freie Flüssigkeit im Bauchraum ist ebenfalls nicht selten. Bei einer noch »jungen« Extrauterinschwangerschaft mit geringem HCG-Anstieg bzw. bereits wieder beginnendem HCG-Abfall, kleiner Fruchtblase und Beschwerdefreiheit der Frau wird gelegentlich abgewartet, ob sie sich von alleine zurückbildet. In den meisten Fällen muss der Embryo zusammen mit dem Plazentagewebe operativ entfernt werden. In der Regel wird dies im Rahmen einer Bauchspiegelung (Laparoskopie) erfolgen, wobei man möglichst schonend vorgeht und versucht, den Eileiter und Eierstock zu erhalten. Bei einem schon geplatzten Eileiter muss der betroffene Eileiter ggf. entfernt werden.

169 Diabetes und Schwangerschaft

Blutgruppenunverträglichkeit

der exakten Zustandsdiagnostik des Feten, sondern ggf. auch in der Therapie mit intrauterinen Bluttransfusionen haben. > Bei der Erstuntersuchung wird im Rahmen der

Schwangerenvorsorge die Blutgruppe und der Rhesusfaktor der werdenden Mutter bestimmt.

Jeder Mensch hat eine bestimmte Blutgruppe (A, B, 0 oder AB) und einen positiven oder negativen Rhesusfaktor (D). Während der Schwangerschaft spielt vor allem der Rhesusfaktor eine wichtige Rolle. Da ein Kind von Vater und Mutter verschiedene Erbanlagen erhalten hat, kann es eine andere Blutgruppe und einen anderen Rhesus-Faktor als die Mutter haben. Bedeutend ist die Konstellation, wenn eine Rhesus-negative Mutter ein Rhesus-positives Kind bekommt. Sobald eine Rhesus-negative Mutter Kontakt zu Rhesus-positivem Blut bekommt (z. B. während Geburt, Kaiserschnitt, Amniozentese oder Chorionzottenbiopsie), bildet ihr Immunsystem Antikörper gegen den fremden Blutgruppenfaktor D. Da normalerweise in der Plazenta mütterliches und kindliches Blut nicht miteinander in Kontakt kommen, ist ein Rhesus-positives Kind während der ersten Schwangerschaft einer Rhesus-negativen Mutter kaum gefährdet, da die Mutter erst Antikörper bildet, wenn während der Geburt kindliche Blutkörperchen in ihren Körper gelangen. Bei der nächsten Schwangerschaft mit einem Rhesuspositiven Kind können die mütterlichen Antikörper dann über die Plazenta in den kindlichen Blutkreislauf eindringen und dessen rote Blutkörperchen zerstören (Hämolyse). Je nach Schwere der dadurch ausgelösten Blutarmut (Anämie) des Kindes kann es entweder nach der Geburt zu einer schweren Gelbsucht kommen, oder es entstehen aufgrund der Blutarmut bereits im Mutterleib schwere, lebensbedrohliche Wassereinlagerungen (Ödeme) mit nachfolgendem möglichen intrauterinen Fruchttod. Um dies zu vermeiden ist hier eine Betreuung durch spezialisierte Zentren erforderlich, die nicht nur Erfahrung mit

Da sich eine Unverträglichkeit auch schon im Laufe der Schwangerschaft bilden kann, wird die Untersuchung in der 24.–27. SSW noch einmal wiederholt. Der Gefahr einer Rhesusunverträglichkeit kann man vorbeugen, indem die Rhesus-negative Schwangere etwa in der 28.–30. SSW sowie nach der Geburt eine so genannte Anti-D-Prophylaxe erhält, eine intramuskuläre Spritze, die eine Antikörperbildung gegen den Rhesusfaktor verhindert. Diese vorbeugende Maßnahme ist bis 72 Stunden nach der Geburt möglich. Auch bei einem Eingriff, wie z. B. einer Amniozentese oder einer Blutung in der Schwangerschaft, sollte jede Rhesus-negative Schwangere vor einer Antikörperbildung durch die vorbeugende Gabe von Anti-D-Immunglobulin geschützt werden.

Diabetes und Schwangerschaft Für Frauen mit Diabetes mellitus und deren ungeborene Kinder ist eine Schwangerschaft kein größeres Risiko als für gesunde Frauen, wenn sie während der Schwangerschaft bestmöglich betreut werden und der Blutzucker optimal eingestellt ist. Oft stellt der so genannte Schwangerschaftsdiabetes (Gestationsdiabetes, GDM) ein größeres Problem dar, da dieser erstmals während einer Schwangerschaft auftritt, keine spezifischen Beschwerden bereitet und somit lange Zeit oder sogar gänzlich unbemerkt bleibt. Bei den meisten Frauen mit GDM normalisiert sich der Blutzucker zwar noch im Wochenbett, allerdings entwickeln 45 % von ihnen im Laufe der nächsten zehn Jahre einen dauerhaften Diabetes. Die Ursachen des Schwangerschaftsdiabetes, der bei 3 % aller Schwangeren auftritt, sind noch nicht vollständig geklärt, sehr wahrscheinlich spielt eine erbliche Vorbelastung eine wichtige Rolle. Während der Schwangerschaft steigt die Glukosekonzentration im Blut auf fast das Doppelte an. Dieser erhöhte Zuckerspiegel wird normalerweise durch vermehrte

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170

Kapitel 8 · Störungen der Schwangerschaft

Insulinausschüttung kompensiert. Bei einigen Frauen ist

jedoch die Bauchspeicheldrüse – vor allem in der zweiten Hälfte der Schwangerschaft – nicht mehr in der Lage, die notwendigen größeren Mengen an Insulin zu produzieren, so dass der Blutzucker ansteigt und ein Schwangerschaftsdiabetes entsteht. Sowohl für die werdende Mutter als auch für das Kind kann dies schwere Komplikationen nach sich ziehen. Risiken für die Mutter sind u. a. das gehäufte Auftreten von Präeklampsie ( Seite 171), Harnwegsinfekten, aufsteigenden Scheideninfektionen (mit der Gefahr einer Frühgeburt), Reifungs- bzw. Durchblutungsstörungen der Plazenta, vermehrte Bildung von Fruchtwasser und vermehrte Geburtsverletzungen durch die Größe des Kindes. Insgesamt besteht ein deutlich erhöhtes Risiko für Früh-, Fehl- und Totgeburten.

IV

> Das Kind einer Schwangeren mit Gestations-

diabetes ist übermäßig groß und schwer (Makrosomie) und ist durch eine schwere Unterzuckerung (Hypoglykämie) nach der Geburt gefährdet.

Bei der Geburt kann es aufgrund der Makrosomie zu Problemen (Schulterdystokie, d. h. Schwierigkeiten bei der Schulterentwicklung) kommen. Außerdem besteht ein erhöhtes Risiko für schwere Atemanpassungsstörungen nach der Geburt. Nach neueren Erkenntnissen entwickelt sich bei diesen Kindern im späteren Leben häufiger ein Typ-2Diabetes mellitus. Bei nicht erkanntem oder schlecht eingestelltem Diabetes kann es gehäuft zu Fehlbildungen des Kindes, vor allem Herzfehlern, kommen. Bislang sehen die Mutterschaftsrichtlinien leider kein Diabetesscreening für alle Schwangeren vor. Zumindest bei Frauen mit erhöhtem Risiko sollte zwischen der 24. und 28. SSW ein oraler Glukosetoleranztest ( Kasten) durchgeführt werden. Wichtige Risikofaktoren für die Entwicklung eines Schwangerschafts-Diabetes sind: ▬ Familiäre Belastung ▬ Diabetes während einer früheren Schwangerschaft ▬ Geburt eines Kindes mit hohem Geburtsgewicht ▬ Totgeburt, habitueller Abort, Kind mit Fehlbildung ▬ Übergewicht ▬ Großwuchs des Kindes ▬ Erhöhte Fruchtwassermenge ▬ Alter über 30 Jahre

▬ Erhöhte Blutzuckerwerte, vermehrte Ausschei-

dung von Glukose mit dem Urin

Zuckerbelastungstest (oraler Glukosetoleranztest, OGTT) Bei erhöhtem Risiko für die Entwicklung eines Gestationsdiabetes wird zwischen der 24. und 28. SSW zunächst ein Test durchgeführt, bei dem die Schwangere 50 g Glukose (oder eine entsprechende Zuckermischung) erhält. Eine Stunde später wird die Glukosekonzentration im Blut gemessen. Liegt sie über 140 mg/dl, wird ein standardisierter oraler Glukosetoleranztest angeschlossen. Mindestens drei Tage vor diesem Test sollte die Schwangere sich kohlenhydratreich ernähren und am Morgen der Untersuchung nüchtern 75 g Glukose in 300 ml Wasser gelöst trinken. Zuvor wird der Nüchternblutzuckerspiegel bestimmt, zwei Stunden nach der Zuckeraufnahme wird ein zweiter Blutzuckerspiegel gemessen. Ist der Blutzuckerwert mäßig erhöht (140 bis 200 mg/dl), besteht eine gestörte Glukosetoleranz, bei stark erhöhten Werten über 200 mg/dl liegt ein Diabetes vor.

Um die Komplikationen für Mutter und Kind so niedrig wie möglich zu halten, muss der Blutzucker optimal eingestellt werden. Dies gilt für Frauen mit chronischem Diabetes mellitus genauso wie für Schwangere mit Gestationsdiabetes. Die Behandlung besteht, je nach Schwere des Diabetes, in einer Änderung der Ernährungs- und Bewegungsgewohnheiten der Mutter (Diätberatung) oder einer Insulintherapie.

171 Plazenta-Insuffizienz

Blutzuckersenkende Tabletten dürfen nicht eingesetzt werden, weil sie über die Plazenta auf das Kind übergehen und seine Bauchspeicheldrüsenfunktion beeinflussen können. > Wichtig ist, dass die Insulinempfindlichkeit in ver-

schiedenen Phasen der Schwangerschaft und nach der Geburt zu- und abnimmt, weshalb die Insulindosis immer wieder angepasst werden muss.

Präeklampsie und Eklampsie Die Präeklampsie ist eine schwer wiegende Komplikation in der Schwangerschaft, die selten vor der 20. SSW auftritt und durch Bluthochdruck mit Blutdruckwerten über 140/90 mmHg sowie eine vermehrte Eiweißausscheidung im Urin gekennzeichnet ist. Oft, aber nicht immer, kommt es infolgedessen zu starken Wassersammlungen im Gewebe (Ödeme). Die Störung verursacht zumindest zu Beginn oft keinerlei Beschwerden und wird nur im Rahmen der regelmäßigen Vorsorgeuntersuchungen erkannt.

Wichtige Symptome auf einen Blick ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Starke Gewichtszunahme (über 1 kg pro Woche) Kopfschmerzen Schwindel Oberbauchschmerzen Übelkeit Sehstörungen, »Augenflimmern«

Frauen mit Diabetes mellitus, einer chronischen Nierenkrankheit oder chronischem Bluthochdruck, ältere Frauen, Erstgebärende sowie Frauen mit einer Mehrlingsschwangerschaft sind häufiger betroffen. Auch scheint eine familiäre Vorbelastung eine Rolle zu spielen. > Da eine Präeklampsie für Mutter und Kind lebens-

bedrohlich werden kann, muss sie sofort behandelt und die werdende Mutter regelmäßig überwacht werden.

Durch eine Präeklampsie können mütterliche Organe (vor allem Nieren, Gehirn, Herz, Leber und Plazenta) in Mitleidenschaft gezogen werden. Besonders gefürchtet sind Hirnblutungen und die Entwicklung einer lebensbedrohlichen Eklampsie, ein plötzlich auftretender Krampfanfall mit Be-

wusstseinsverlust. Sie kann durch die rechtzeitige Behandlung einer Präeklampsie jedoch heutzutage meist verhindert werden. Eine weitere Komplikation ist das so genannte HELLPSyndrom, das durch eine vermehrte Zerstörung von roten Blutkörperchen, Leberfunktionsstörungen mit Anstieg der Leberwerte und einer Verminderung der Blutplättchen gekennzeichnet ist. Das Leben der Mutter kann akut gefährdet werden. Das Kind ist durch eine Unterversorgung im Rahmen einer Plazentainsuffizienz sowie durch vorzeitige Plazentalösung bedroht. Im Vordergrund der Behandlung stehen Bettruhe, die Abschirmung der Patientin gegenüber äußeren Reizen und die medikamentöse Senkung des Bluthochdrucks. Bessern sich die Symptome nicht und steigt der Blutdruck auf Werte über 160/100 mmHg, muss die Schwangere unverzüglich in ein Krankenhaus eingeliefert werden. Sie erhält neben blutdrucksenkenden Medikamenten Magnesiumsulfat in Form von Infusionen und muss sorgfältig überwacht werden. > Die wichtigste Behandlung der Präeklampsie ist die

baldige Entbindung, denn im Wochenbett klingen die akuten Beschwerden meist innerhalb von einigen Tagen folgenlos ab.

Bei der vorzeitigen Entbindung muss der Zustand der Mutter gegen die zu erwartenden Probleme für ein zu früh geborenes Kind abgewogen werden. Sofern der Zustand der Mutter es zulässt, wird sie durch entsprechende Behandlungsmaßnahmen stabilisiert und die Lungenreifung des Kindes mit Kortisonpräparaten beschleunigt, so dass die Geburt je nach Schwangerschaftsalter und Schwere des Krankheitsbildes eingeleitet werden oder per Kaiserschnitt erfolgen kann.

Plazenta-Insuffizienz Unter Plazenta-Insuffizienz versteht man eine akute oder chronische Beeinträchtigung der Sauerstoff- und Nährstoffversorgung des Kindes über den Mutterkuchen (Plazenta). Eine akute Plazenta-Insuffizienz ist eine plötzlich eintretende Durchblutungsstörung, die das Leben des Kindes akut bedroht. Vor der Geburt wird sie meist durch eine vorzeitige Plazentaablösung, unter der Geburt vor allem durch

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172

IV

Kapitel 8 · Störungen der Schwangerschaft

Nabelschnurkomplikationen, massive Blutungen bei Placenta praevia ( Seite 173) oder extrem starke und häufig aufeinander folgende Wehen ausgelöst. Auch das so genannte Vena-cava-Kompressionssyndrom kann eine akute Plazenta-Insuffizienz hervorrufen. Dabei drückt die vergrößerte Gebärmutter – insbesondere in Rückenlage, aber auch bei längerem Stehen – die untere Hohlvene der Mutter ab, wodurch weniger Blut zum Herzen zurückfließt, der Blutdruck der Schwangeren sinkt und die Durchblutung der Plazenta zurückgeht. Hauptgefahr der chronischen Plazenta-Insuffizienz ist die Unterversorgung des Kindes mit Sauerstoff und Nährstoffen: Sein Wachstum verlangsamt sich und die Fruchtwassermenge nimmt ab. Meist ist auch die Plazenta selbst verkleinert. Im Extremfall kann die Mangelernährung zum Tod des Ungeborenen führen. Zu den häufigsten Ursachen zählen Rauchen, Präeklampsie und Diabetes mellitus. Aber auch bei Mehrlingsschwangerschaften oder infolge einer Überschreitung des

⊡ Abb. 3. Dopplerultraschalluntersuchung

Geburtstermins kann die Plazentafunktion beeinträchtigt sein. Im Ultraschall kann der Arzt in der Regel erkennen, dass die Plazenta auffällig aussieht und/oder das Kind in seiner Entwicklung nicht dem Alter der Schwangerschaft entspricht. Eine dopplersonographische Untersuchung (⊡ Abb. 3,  Seite 157) der die Gebärmutter versorgenden Gefäße, Nabelschnurgefäße und großer Blutgefäße des Kindes erlaubt eine Einschätzung der Schwere der Durchblutungsstörung. Außerdem ermöglicht eine dopplersonographische Untersuchung um die 24. SSW bereits eine Vorhersage über die Wahrscheinlichkeit des Auftretens von Funktionsstörungen, wie z. B. einer Plazentainsuffizienz oder Präeklampsie ( Seite 171). Die Krankenkasse zahlt diese Untersuchung nur bei vorliegendem Risiko. Ist die Leistung der Plazenta stark eingeschränkt, muss die Schwangere in ein Krankenhaus eingewiesen werden, damit das Ungeborene engmaschig mittels Ultraschall,

173 Placenta praevia

⊡ Abb. 4 a–c. Verschiedene Formen der Placenta praevia

Dopplerultraschall und CTG ( Seite 158) überwacht werden kann. Wächst das Kind über längere Zeit nicht oder wird eine akute Gefährdung vermutet, ist davon auszugehen, dass die Nachteile für das im Mutterleib unterversorgte Kind größer sind als die Risiken einer zu frühen Geburt. Es wird eine vorzeitige Geburt eingeleitet bzw. ein Kaiserschnitt durchgeführt.

kann sich dabei um eine leichte Schmierblutung, aber auch um eine massive, lebensbedrohliche Blutung handeln, die das Leben von Mutter und Kind gefährdet. In diesem Fall muss die Frau unverzüglich in eine Klinik eingewiesen werden und ggf. sofort durch einen Kaiserschnitt entbunden werden. Eine Placenta praevia lässt sich mit Hilfe einer abdominalen und/oder vaginalen Ultraschalluntersuchung diagnostizieren.

Placenta praevia > Sobald auch nur eine leichte Blutung auftritt, sollte

Als Placenta praevia wird eine Plazenta bezeichnet, die sich nicht im oberen oder seitlichen Bereich der Gebärmutter befindet, sondern unten vor dem inneren Muttermund lokalisiert ist. Dabei kann der Muttermund von der Plazenta teilweise oder vollständig überdeckt sein (⊡ Abb. 4).

eine Schwangere, bei der eine Placenta praevia bekannt ist, sofort in die Klinik gebracht werden. Die Entbindung muss durch einen Kaiserschnitt erfolgen.

Risikofaktoren, die eine Placenta praevia begünstigen,

Auch eine an normaler Stelle befindliche Plazenta kann sich frühzeitig teilweise oder vollständig von der Gebärmutterwand ablösen. Die dadurch hervorgerufene Blutung ist für Mutter und Kind lebensbedrohlich. Im Gegensatz zur Placenta praevia ist die Blutung bei der vorzeitigen Plazentalösung oft von Schmerzen begleitet. In manchen Fällen kann die vaginale Blutung auch fehlen, wenn sich das Blut in der Gebärmutter ausbreitet. In diesem Fall weisen Bauchschmerzen, ein sinkender Blutdruck und typische Befunde in der Ultraschall- und CTG-Untersuchung auf die Ursache hin.

sind: ▬ Höheres Alter der Frau ▬ Mehrere vorangegangene Schwangerschaften ▬ Frühere Kaiserschnittentbindungen und/oder Ausschabungen ▬ Mehrlingsschwangerschaften ▬ Zigarettenrauchen

Das typische Symptom der Placenta praevia ist eine schmerzlose Blutung gegen Ende des zweiten Trimenons bzw. im dritten Schwangerschaftsdrittel nach einem ansonsten unkomplizierten Verlauf der Schwangerschaft. Es

Vorzeitige Plazentalösung

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174

Kapitel 8 · Störungen der Schwangerschaft

Glossar Abort Fehlgeburt

Alpha-Fetoprotein Eiweiß, das im Magen-Darm-Trakt sowie in der Leber des ungeborenen Kindes gebildet wird und etwa ab der 4. SSW im Fruchtwasser und im mütterlichen Blut nachweisbar ist

Amnionhöhle Fruchthöhle; flüssigkeitsgefüllter Raum, der das äußere und das innere Keimblatt umgibt

Amniozentese Fruchtwasserpunktion

Blastozyste Keimblase, die sich aus einer äußeren Zellschicht, dem so genannten Trophoblasten, und einer Zellansammlung im Inneren, dem Embryoblasten, zusammensetzt

IV

Chorionzottenbiopsie Hier entnimmt der Arzt unter Ultraschallkontrolle über die Bauchdecke mit einer kleinen Hohlnadel eine winzige Gewebeprobe aus den Chorionzotten, den kindlichen Anteilen der späteren Plazenta

Dopplersonographie Doppler-Ultraschall, Blutflussmessung per Ultraschall

Embryo Bezeichnung des ungeborenen Kindes vom Zeitpunkt der Befruchtung bis zum Ende des zweiten Schwangerschaftsmonats; in der Embryonalperiode bilden sich die Organe des Kindes aus

Embryoblast Zellansammlung im Inneren der Blastozyste

ET Entbindungstermin

Fetale Nackentransparenz (NT) Mittels Ultraschall wird die Ansammlung von Gewebeflüssigkeit unter der Haut im Nackenbereich des Kindes vermessen; sie gibt einen Hinweis auf Chromosomenstörungen

Fetus, Fet Bezeichnung des ungeborenen Kindes von Beginn des dritten Schwangerschaftsmonats bis zur Geburt; während der Fetalperiode reifen die angelegten Organe und beginnen zu arbeiten

Feto-Fetales-Transfusionssyndrom (FFTS) Werden Zwillinge über eine gemeinsame Plazenta und über

gemeinsame Gefäße versorgt, besteht die Möglichkeit einer Bluttransfusion von einem Kind zum anderen.

Gravidität Schwangerschaft

HCG Humanes Choriongonadotropin; von der Plazenta gebildetes Schwangerschaftshormon

Intrauterine Wachstumsretardierung Wachstumsverzögerung des Fetus/Embryos

Neonatologe Auf die Betreuung Neugeborener spezialisierter Kinderarzt

Plazentainsuffizienz Akute oder chronische Beeinträchtigung der Sauerstoffund Nährstoffversorgung des Kindes über den Mutterkuchen (Plazenta)

Placenta praevia Plazenta, die sich nicht im oberen oder seitlichen Bereich der Gebärmutter befindet, sondern unten vor dem inneren Muttermund lokalisiert ist

PCR »Polymerase-Chain-Reaction«; Blutuntersuchung zum Nachweis von Chromosomenstörungen

Präeklampsie Schwangerschaftskomplikation, die selten vor der 20. SSW auftritt und durch Bluthochdruck und vermehrte Eiweißausscheidung im Urin gekennzeichnet ist; oft, aber nicht immer, kommt es infolgedessen zu starken Wassersammlungen im Gewebe (Ödeme)

Pränataldiagnostik Vorgeburtliche Untersuchungen zur Einschätzung des Befindens des Ungeborenen, zum Ausschluss von Fehlbildungen, Chromosomenstörungen, Krankheiten oder Infektionen

Sektio Eigentlich Sectio caesarea, Kaiserschnitt

Sonographie Ultraschall

Schulterdystokie Schwierigkeiten bei der Schulterentwicklung eines zu großen und schweren Kindes unter der Geburt

SSW Schwangerschaftswoche

175 Glossar

Trimenon Schwangerschaftsdrittel, eine normale Schwangerschaft wird in drei Abschnitte zu je drei Monaten (Trimenon) bzw. je 13 SSW eingeteilt: das erste Schwangerschaftsdrittel umfasst die 1.–16., das zweite Trimenon die 16.–28. und das dritte Schwangerschaftsdrittel die 28. SSW bis zur Geburt (40. SSW)

Triple-Test Blutuntersuchung auf bestimmte Schwangerschaftshormone zur groben Abschätzung des Risikos für ein Down-Syndrom (Trisomie 21) oder einen Neuralrohrdefekt

Trisomie 21 Down-Syndrom; chromosomale Störung, bei der das Chromosom 21 dreifach vorhanden ist und eine unterschiedlich ausgeprägte geistige Behinderung mit verschiedenen körperlichen Fehlbildungen kombiniert auftritt

Trophoblast Äußere Zellschicht der Blastozyste

Vena-cava-Kompressionssyndrom Durch den großen, schwangeren Uterus wird besonders in Rückenlage die untere Hohlvene komprimiert und dadurch der Blutrückfluss zum Herzen vermindert; dies kann u. a. zu Schwindel, Übelkeit, Blässe und Atemnot führen und durch Seitenlagerung behoben werden

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V. Geburt 9

Die normale Geburt

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10 Störungen der Geburt – 193 11 Wochenbett – 197

3 Biomechanics of the Achilles Tendon Constantinos N. Maganaris, Marco V. Narici, Louis C. Almekinders, and Nicola Maffulli

Tendons act as contractile force transmitters enabling skeletal movement. Fulfilling this role, however, tendons do not behave as rigid links between muscles and bones, but exhibit a viscoelastic behavior. This chapter reviews the main features and functional implications of this biomechanical behavior with specific reference to the Achilles tendon.

In Vitro Testing The mechanical properties of tendons have traditionally been studied using methodologies involving stretching of isolated tendon specimens to failure, with both the specimen elongation and the applied force recorded throughout the test.1–6 In such tests, four different regions can be identified in the tendon force–elongation curve produced (Fig. 3.1). Region I, referred to as the tendon “toe” region, is associated with nondamaging forces that reduce the resting crimp angle of collagen fibers without causing further fiber stretching. In the following “linear” region II, loading causes stretching of the already aligned fibers, and at the end point of this region some fibers start to break. Further elongation brings the tendon into region III, where additional fiber failure occurs in an unpredictable manner. Even further elongation brings the tendon into region IV, where complete failure occurs.1–6 Although regions I, II, III, and IV are always present when pulling a tendon until it breaks, the shape of the force–elongation curve obtained

differs between specimens. To a great extent, these differences can be caused by interspecimen dimensional differences. To account for this, tendon forces are reduced to stress values (MPa) by normalization to the tendon cross-sectional area, and tendon elongations are reduced to strain values (%) by normalization to the tendon original length. The shape of the stress–strain curve is similar to the force–elongation curve, but it reflects the intrinsic material properties rather than the structural properties of the tendon. The most common material variables taken from a stress–strain curve are the Young’s modulus (GPa), the ultimate stress (MPa), and the ultimate strain (%). Young’s modulus is the slope of stress– strain curve in the “linear” region of the tendon (or the product of stiffness [N/mm], i.e., the slope of the force–elongation curve in the “linear” region, and the original length-to-cross-sectional area ratio of the specimen). It ranges between 1 and 2 GPa.2,7–9 Ultimate tendon stress (i.e., tensile stress at failure) is ∼100 MPa. Ultimate tendon strain (i.e., strain at failure) ranges between 4 and 10%.2,4,5,7,8 The values for the human Achilles tendon properties in the in vitro state approximate the above figures.10,11 If a tendon is stretched, it does not behave perfectly elastically, even if the force applied does not stretch the tendon beyond its “toe” region. Due to the time-dependent properties of the tendon collagen fibers and interfiber matrix,12,13 the entire tendon exhibits force-relaxation, creep, and mechanical hysteresis.1–5 Force-relaxation means that the force required to cause a given elongation decreases over time in a predictable

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C.N. Maganaris et al.

curvilinear pattern (Fig. 3.2). Creep is the analogous phenomenon under constant-force conditions, yielding deformations that increase over time curvilinearly (Fig. 3.2). Mechanical hysteresis is evidenced as a loop formed by the force–elongation (or stress–strain) plots during loading and subsequent unloading of the specimen (Fig. 3.2). The area of the loop represents the amount of elastic strain energy lost as heat in the stretch–recoil cycle, and it is usually expressed as a fraction (%) of the total work done on the tendon during stretching. The average mechanical hysteresis value reported from in vitro tendon tests is ∼10%.7–9,14,15 This value, however, is obtained after the tendon is subjected to a few stretch–recoil cycles. In the first few cycles, the tendon does not recover its original length, resulting in the loading and unloading plots forming an open loop. This phenomenon is referred to as “conditioning,” and it has been considered as an artifact caused by inadequate fixation of the in vitro specimen tested.3 Recent results, however, in the human Achilles/gastrocnemius tendon show that conditioning occurs also in vivo,16,17 indicating that it is an actual physical property of the tendon associated with viscoelastic creep—not an artifactual effect.

Stretch initiation

Force

A

Time

Elongation

B

Time

Hysteresis Force

C

I

II

III

IV

Stretch initiation

Elongation

FIGURE 3.2. Force-relaxation (A), creep (B), and mechanical hysteresis (C). The arrows at the bottom graph indicate loading and unloading directions. In the first few loading–unloading cycles in a mechanical hysteresis test, the tendon resting length increases. This is referred to as “conditioning.”

In Vivo Testing Force

Stiffness

Elongation

FIGURE 3.1. Typical force–elongation plot in a tendon tensile test to failure. I: “toe” region; II: “linear” region; III and IV: failure regions. Stiffness is the slope of the curve in the linear region.

The examination of tendon properties under in vitro conditions necessitates the use of donor specimens, which are not always readily available. Moreover, caution should be placed when using the results of the in vitro test to infer in vivo function for the following reasons: (1) The forces exerted by maximal tendon loading under in vivo conditions may not reach the “linear” region where stiffness and Young’s modulus are meas-

3. Biomechanics of the Achilles Tendon

ured under in vitro conditions. (2) Clamping of an excised specimen in a testing rig is inevitably associated with some collagen fiber slippage and/ or stress concentration that may result in premature rupture.3 (3) In vitro experiments have often been performed using preserved tendons, which may have altered properties.18,19 Recently, however, we developed a noninvasive method that circumvents the above problems to assess the mechanical properties of human tendons in vivo.20–25 The in vivo method allows longitudinal investigations that could address important functional issues relating, for example, to the identification of effective training regimes for enhancing the mechanical properties of a tendon, and the duration of immobilization required to start inducing deterioration in the tendon properties. The in vivo method is based on real-time ultrasound scanning of a reference point along the muscle-tendon unit during an isometric contraction-relaxation (Fig. 3.3). The muscle forces generated by activation are measurable by dynamometry, and pull the tendon, causing a longitudinal deformation. This can be quantified measuring the displacement of the reference landmark on the scans recorded. On relaxation, the tendon recoils and the reference landmark shifts back to its original position (after the tendon has been “conditioned”) (Fig. 3.3). The force–elongation plots obtained during loading-unloading can be transformed to the respective stress–strain plots by normalization to the dimensions of the tendon, which can also be measured using noninvasive imaging. Coefficient of variation values of less than 12% have been obtained in repeated measures using the in vivo method.20–25 Despite the advantages of testing a tendon in its physiological environment, the in vivo measurement has some inherent unavoidable problems. One inevitable problem relates to the incorporation of heat losses by the tendon–muscle and tendon–bone interfaces and by surface friction between the tendon and adjacent tissues, which would be reflected in the area of the hysteresis loop in the test. More important is the problem of nonhomogeneous stress application across the tendon by increasing or decreasing the intensity of muscle contraction to obtain the relevant force–elongation plot. This limitation would specifically apply to Achilles tendon testing, since this

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tendon is formed by two separate tendons (the gastrocnemius and soleus tendons) connected with collagenous links, which may allow some intertendon shearing.26,27 Stress heterogeneity in the Achilles tendon at its calcaneal enthesis has also been considered as a potential factor implicated in chronic Achilles tendinopathy.28 Despite these limitations, the general principles of in vivo tendon testing have often been applied with the aim being to characterize the mechanical behavior of the human Achilles/gastrocnemius tendon in different situations and conditions.22,24– 26,29–35 The results obtained vary greatly. In young sedentary adults, for example, maximal tendon force and elongation values of ∼200–3800 N and 2–24 mm, respectively, have been reported, with the corresponding stress and strain values being ∼20–42 MPa and ∼5–8%.22,24–26,29–35 The tendon stiffness, Young’s modulus, and mechanical hysteresis values obtained in the above studies are ∼17–760 N/mm, 0.3–1.4 GPa, and ∼11–19%, respectively. The immense variation in each mechanical parameter between experiments is most probably caused by interstudy methodological differences in (1) the way that forces are calculated (e.g., incorporation or nonincorporation of synergistic and antagonistic muscles) and (2) the location of the reference landmark traced by ultrasound (i.e., on the tendon, myotendinous junction, or muscle belly). However, when comparing the human Achilles/gastrocnemius and tibialis anterior tendons of young adults using the same methodology, these two tendons have very similar Young’s modulus (1.2 GPa) and mechanical hysteresis (18%) values.20–23 This finding should be interpreted bearing in mind that the Achilles/gastrocnemius and tibialis anterior tendons are subjected to different physiological forces. The Achilles/gastrocnemius tendon is subjected to the high forces generated in the late stance phase, and the tibialis anterior tendon is subjected to the lower forces generated by controlling plantarflexion in the early stance phase of gait. In vivo measurements of tendon force indicate that the Achilles tendon may carry up to 110 MPa in each stride during running.36 This stress exceeds the average ultimate tensile tendon stress of 100 MPa,2,4,5,7,8 which highlights the possibility of Achilles tendon rupture in a single movement in real life.

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C.N. Maganaris et al. FIGURE 3.3. Typical in vivo sonographs of the human tibialis anterior (TA) tendon. (A) resting state; (B) 40% of maximal isometric contraction during activation; (C) 80% of maximal isometric contraction during activation; (D) 100% of maximal isometric contraction; (E) 80% of maximal isometric contraction during relaxation; (F) 40% of maximal isometric contraction during relaxation; (G) 0% of maximal isometric contraction at the end of relaxation. The white arrow in each scan points to the TA tendon origin. The black double arrows point to the shadow generated by an echoabsorptive marker glued on the skin to identify any displacements of the scanning probe during muscle contraction–relaxation. The tendon origin displacement is larger during relaxation compared with contraction at each loading level, indicating the presence of mechanical hysteresis in the tendon.21

TA tendon

A

B

C

D

E

F

G 1 cm distal end

proximal end

3. Biomechanics of the Achilles Tendon

Epidemiological studies of spontaneous tendon rupture verify these theoretical considerations.37 Another difference between the two tendons relates to their ability to provide mechanical work. In contrast to the tibialis anterior tendon, the Achilles/gastrocnemius tendon acts as energy provider during locomotion. Most of the work done on the tendon by the initial ground reaction force is recovered as elastic strain energy during push-off, plantarflexing the ankle, and propelling the body forward at no energetic cost.38 Notwithstanding the above differences between the two tendons, the Achilles/gastrocnemius tendon is neither intrinsically stiffer or more rebound resilient than the tibialis anterior tendon, in agreement with previous in vitro findings.9,39 Thus, it seems likely that adjustments in the structural properties of the tendon to differences in physiological loading are accomplished by adding or removing material rather than altering the material intrinsic properties. Recent experimental results on horse tendons, however, indicate that during maturation the material properties of highly stressed tendons may change, with improvements related to increasing levels of a noncollagenous protein named cartilage oligometric matrix protein (COMP).40 The effect of altered mechanical loading on the mechanical properties of the human Achilles/gastrocnemius tendon in vivo has been examined in several cross-sectional and longitudinal studies. Cross-sectional studies have mainly compared young and older subjects41,42 and sedentary and athletic subjects.31 Longitudinal studies have typically employed exercise training over a number of weeks to increase mechanical loading29,32 and immobilization over a number of weeks to induce disuse.34,43 Consistent with most in vitro results, most of the above in vivo studies have shown that the human Achilles/gastrocnemius tendon complex becomes stiffer with chronic mechanical loading and more compliant with reduced mechanical unloading. Changes in tendon crosssectional area may partly account for these effects, but changes in the tendon Young’s modulus have also been reported, indicating alterations in the material of the tendon, potentially caused by factors such as changes in glycosaminoglycan content, reducible collagen cross-linking content, and alignment of collagen fibers.2,5,6,44–46 Gender

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effects on the behavior of the Achilles/gastrocnemius tendon have also been examined: tendons in males are stiffer and more rebound resilient than tendons in females.33 This may relate to intergender performance differences.

Functional Implications of the Mechanical Behavior of a Tendon The tensile viscoelasticity of a tendon has several important functional implications for the in-series muscle. First, having a muscle attached to a compliant tendon makes it more difficult to control the position of the joint spanned by the tendon.47 Consider, for example, an external oscillating force applied to a joint at a certain angle. Trying to maintain the joint still would require generating a constant contractile force in the muscle. If the tendon of the muscle is very compliant, its length will change by the external oscillating load, even though the muscle is held at a constant length. This will result in failing to maintain the joint at the angle desired. Second, the elongation of a tendon during a static muscle contraction is accompanied by an equivalent shortening in the muscle. For a given contractile force, a more extensible tendon will allow the muscle to shorten more. This extra shortening would cause a shortening in the sarcomeres of the muscle. According to the cross-bridge mechanism of contraction,48 if the sarcomere operates in the ascending limb of the force–length relation, having a more extensible tendon would result in lower contractile force. In contrast, if the sarcomere operates in the descending limb of the force–length relation, having a more extensible tendon would result in greater contractile force. The sarcomeres in the triceps surae muscle operate in the ascending limb of the force–length relation.49,50 Increases in Achilles tendon length would, therefore, produce a reduction in muscle force. As discussed earlier, “conditioning” is a physiological means to increase the tendon length transiently. In fact, we recently showed that, as a consequence of the increasing elongation of the Achilles/gastrocnemius tendon during conditioning, the gastrocnemius muscle fascicles shorten

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by ∼12%.16 Calculations based on the cross-bridge model indicated that the resultant changes in myofilament overlap might reduce the forcegenerating potential of the muscle by ∼10%,16 a decrease that could be mistaken for evidence of neuromuscular fatigue. In a physiological situation involving repeated loading of the Achilles/ gastrocnemius tendon after a period of unloading (e.g., in the first steps taken after awakening in the morning), the extra stretch needed to take up the elongation present could also be obtained by further dorsiflexing the ankle and/or further extending the knee at push-off. Calculations using relevant moment arm values indicate that each of these joint rotations would be ∼6 degrees.17 Finally, stretching a tendon results in elastic energy storage. Since tendons exhibit low mechanical hysteresis, most of the elastic energy stored during stretching is returned on recoil. This passive mechanism of energy provision operates in tendons in the feet of legged mammals during terrestrial locomotion, thus saving metabolic energy that would otherwise be needed to displace the body ahead.38 As discussed earlier, energy is also dissipated in the form of heat, but this effect is small and does not endanger the integrity of a tendon in a single stretch–recoil cycle. However, in tendons that stretch and recoil repeatedly under physiological conditions (e.g., the Achilles tendon), the heat lost may result in cumulative tendon thermal damage and injury, predisposing the tendon to ultimately rupture. Indeed, in vivo measurements and modeling-based calculations indicate that highly stressed, spring-like tendons may develop during exercise temperature levels above the 42.5°C threshold for fibroblast viability.51 These findings are in line with the degenerative lesions often observed in the core of tendons acting as elastic energy stores, indicating that hyperthermia may be involved in the pathophysiology of exercise-induced tendon trauma.

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Die normale Geburt Ende der Schwangerschaft

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Kurse zur Geburtsvorbereitung

Nach der Geburt des Kindes

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Geburtshilfliche Eingriffe

Geburtsort – in der Klinik oder zu Hause

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Ambulante Geburt – Vor- und Nachteile

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Ablauf der normalen Geburt

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– 190

– 183

Betreuung während der Geburt – 187

Fragen wie die folgenden können in dieser Lebensphase auftauchen: ▬ Was geschieht mit mir und meinem Körper? ▬ Wie kann ich mich auf die Geburt und die neue Lebenssituation vorbereiten? ▬ Werde ich die mit der Geburt verbundenen Ängste und Schmerzen aushalten? ▬ Werden mein Kind und ich die Geburt problemlos überstehen und wir uns gut aufeinander einstellen können? Die erste Zeit nach der Geburt eines Kindes wird von den Eltern oft als eine der erfüllendsten Zeiten ihres Lebens erlebt: Die Freude über das Kind, das sie nun in ihren Armen halten können, und das Glück, für das Kind zu sorgen! Im Jahr 2003 wurden in Deutschland nach Angaben des Statistischen Bundesamtes 719.250 Kinder geboren. Das durchschnittliche Alter der Mütter bei der Geburt des Kindes lag bei 29,7 Jahren; im Schnitt liegt die Kinderzahl pro Mutter in Deutschland bei 1,3 (2002).  Die Geburt ist ein Ereignis, das für die werdende Mutter viele Veränderungen mit sich bringt: So muss sie Verantwortung für einen anderen Menschen übernehmen, die Mutterrolle in ihr bisheriges Selbstbild integrieren, sich auf oft tief greifende Veränderungen des Alltags einstellen und – besonders beim ersten Kind – Abschied von der eigenen Kindheit nehmen. Der Freude auf das Neue, der tiefen Liebe zum Kind und zum Partner stehen auch Unsicherheiten und Ängste gegenüber.

Ende der Schwangerschaft Mit dem Näherrücken des Geburtstermins wird die Geburt für die Schwangere und ihren Partner immer konkreter. Häufig werden die letzten Wochen vor dem errechneten Entbindungstermin genutzt, um das Nötige für das Neugeborene vorzubereiten, zum Beispiel Kleidung, Windeln, Kinderwagen und Möbel zu besorgen. In Gesprächen mit dem betreuenden Frauenarzt oder der Frauenärztin und

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Kapitel 9 · Die normale Geburt

der Hebamme sowie in Vorbereitungskursen können die Frauen Antworten auf individuelle Fragen erhalten. In den letzten Wochen vor der Entbindung kann die wachsende Familie sich Zeit nehmen, um sich in Ruhe auf das neue Familienmitglied einzustellen. Es ist sinnvoll, die Entbindung und die Zeit des Wochenbettes genau zu planen.

Besondere, individuell abgestimmte Informationen zur Geburt können Frauenarzt und Hebamme geben. Individuelle Fragen können im persönlichen Gespräch geklärt und besondere Bedingungen, Ängste oder Zweifel angesprochen werden.

Wie kann ich mich auf die Geburt vorbereiten?

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Die Geburt bedeutet auch für Frauen, die bereits ein Kind geboren haben, eine besondere Situation. Es ist leichter, sich auf diese mit Freude, aber auch Ängsten erwartete Situation vorzubereiten, wenn bestimmte Punkte vorher geklärt werden: ▬ Wer kommt mit zur Geburt? Soll der Vater des Kindes oder z. B. eine Freundin die Schwangere begleiten? Wie werden ältere Kinder untergebracht? Wie wird der Transport von Mutter und Kind stattfinden? ▬ Wo soll die Geburt sein? In welchem Krankenhaus soll das Kind zur Welt kommen? Soll es außerhalb eines Krankenhauses – in einem Geburtshaus oder zu Hause – geboren werden? Wann finden die Informationsabende in der Nähe gelegener Kliniken und / oder Geburtshäuser statt? Manchmal reicht es schon, dass der Weg in die Klinik bekannt ist, um die Angst vor der unbekannten Situation zu verringern. ▬ Im Internet verweisen Krankenhäuser häufig auf Informationsabende und Kreißsaalführungen. ▬ Wie können sich die werdenden Eltern auf die Geburt einstellen? Wer bietet Geburtsvorbereitungskurse an? Welche Bücher sind interessant, gibt es gute Internetseiten? ▬ Was können die werdenden Eltern schon zu Hause vorbereiten, damit für die Geburt und die Zeit des Wochenbettes alles geklärt ist? Ist eine Tasche mit Sachen für die Geburt gepackt? Ist für eine Betreuung nach der Geburt gesorgt? Ist es möglich, dass der Vater Urlaub nimmt oder sonst eine vertraute Person im Haushalt hilft? Sind Hebamme und Kinderarzt ausgewählt und von dem voraussichtlichen Geburtstermin informiert? Webseiten zum Thema, die in Zusammenarbeit mit Frauenärzten/-ärztinnen erstellt wurden: http://www.eumom.de, http://www.swissmom.ch

Kurse zur Geburtsvorbereitung Um die Vorbereitung auf die Geburt zu erleichtern, werden für Schwangere sowie deren Partner Geburtsvorbereitungskurse angeboten. Zurzeit werden die Kosten für bis zu 14 Stunden eines Geburtsvorbereitungskurses für die Mutter von der Krankenkasse übernommen. Es gibt fortlaufende Kurse über mehrere Wochen oder Wochenendkurse. Grundsätzlich besteht das Ziel der Kurse darin, das Selbstbewusstsein der Schwangeren zu stärken, ihr Vertrauen in die eigenen Fähigkeiten zu wecken, ihr Kind zu gebären. Außerdem werden Wissen, Kompetenzen und das Zusammenspiel der werdenden Eltern auch als Paar gefördert und ganz konkrete Hinweise und Hilfestellungen gegeben. Hebammen, Physiotherapeutinnen oder Geburtsvorbereiterinnen bieten verschiedene Methoden der Geburtsvorbereitung an, z. B. mit Schwerpunkten nach Read, Lamaze, Zilgrei, oder aufbauend auf autogenem Training, Yoga, Shiatsu oder Bewegung im Wasser. Um die Körperwahrnehmung und die Beweglichkeit der Schwangeren zu stärken und damit die Geburt zu erleichtern, werden häufig Atem- und Entspannungsübungen durchgeführt sowie Rückenübungen oder Massagetechniken vermittelt. Wei-

181 Geburtsort – in der Klinik oder zu Haus

terer Bestandteil der Kurse sind Informationen über körperliche und psychische Veränderungen während Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett. Außerdem erhalten die Teilnehmerinnen die Möglichkeit, sich mit Frauen und Paaren in gleicher Situation zu unterhalten und sich über ihre Gefühle, Unsicherheiten und Ängste auszutauschen. Adressen von Einrichtungen, die Kurse anbieten, erhält man in gynäkologischen Praxen, in Hebammenpraxen, in Geburtskliniken, bei Krankenkassen, im Internet oder im Branchentelefonbuch. In jedem Fall ist eine frühzeitige Anmeldung sinnvoll. Geburtsvorbereiterinnen: http://www.gfg-bv.de

⊡ Kreißsaal in Lübeck

Geburtsort – in der Klinik oder zu Hause Im letzten Jahrhundert wurde die traditionell zu Hause stattfindende Geburt zunehmend in das Krankenhaus verlegt. Als Hauptargument dafür gilt die bessere medizinische Versorgung von Mutter und Kind. Mit den technischen Möglichkeiten zur Überwachung der Entbindung und dem zunehmenden Einsatz ärztlicher Kompetenz änderte sich die Atmosphäre während der Geburt. In den 80er Jahren wurde der Höhepunkt der medizinisch dominierten Entbindung erreicht, in den folgenden Jahrzehnten veränderten die Entbindungsstationen ihr Ambiente und versuchten sich stärker an den persönlichen Bedürfnissen der Gebärenden zu orientieren. Heute werden in Deutschland etwa 1-2 % der Kinder außerhalb eines Krankenhauses – zu Hause oder im Geburtshaus – geboren.

Eine aktuelle Untersuchung, die Zahlen der Berliner Qualitätssicherung von Entbindungen nutzte, zeigt, dass vor einer Geburt die Geburtsart, ob vaginale Geburt, Geburt mit Hilfe von Geburtszange oder Vakuumglocke oder einem Kaiserschnitt, nicht durch bestimmte Kriterien bestimmt werden kann. Auch bei unauffälligem Verlauf der Schwangerschaft und erwarteter unauffälliger Geburt kommt es in etwa einem Prozent der Fälle plötzlich zu unerwarteten schweren Komplikationen, die ein rasches Handeln erfordern. > Die moderne Geburtshilfe mit der heute erreichten Sicherheit für Mutter und Kind ist ein Verdienst der Geburt im Krankenhaus. Geburtshäuser stellen eine Alternative zur Klinik- oder Hausgeburt dar. Hebammen betreuen die Schwangere während der Geburt in einer überschaubaren Umgebung. Ein Vorteil von Geburten zu Hause oder im Geburtshaus ist die meist kontinuierliche Betreuung durch eine Person. Treten allerdings Komplikationen auf, müssen Frau und Kind während oder nach der Geburt in eine Klinik verlegt werden. Dies geschieht etwa bei jeder 4. oder 5. Erstgebärenden. Ein möglicher Kompromiss zwischen Haus- und Klinikgeburt ist die persönliche Betreuung in Entbindungskliniken durch Beleghebammen, die eine Frau während Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett begleiten. Diese Hebammen sind nicht fest in die Vorsorgung im Krankenhaus eingebunden, sondern begleiten eine bestimmte Frau während der Geburt. Eine andere Lösung bietet sich durch die Angliederung und enge Zusammenarbeit von Geburtshäusern und großen Geburts- und Kinderkliniken (Perinatalzentren) mit dem Vorteil der intensiven Betreuung in Kombination mit der möglichen Nutzung medizinischer Ausstattung und fachkundigen Personals einer großen Klinik. > Prinzipiell ist es wichtig, dass sich die Eltern nach Aufklärung bewusst für einen Geburtsort entscheiden, der ihren individuellen Wünschen am ehesten entspricht.

Einige Risiken zeigen sich schon in der Schwangerschaft, die eine besondere medizinische Überwachung und Betreuung während der Entbindung in einer dafür personell und apparativ ausgestatteten Klinik erfordern. Hierzu zählen etwa die Beckenendlage, eine Einstellung des Kindes, bei der sich der Steiß und nicht, wie bei der Mehrzahl der Geburten, der Kopf im unteren Teil der Gebärmutter befin-

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Kapitel 9 · Die normale Geburt

Woran erkenne ich die für mich richtige Geburtsklinik?

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Auf Informationsabenden und bei Kreißsaalführungen stellen sich die gynäkologisch-geburtshilflichen Kliniken den werdenden Eltern vor. Die Zahl der Geburten in diesen Kliniken variiert in Deutschland zwischen wenigen hundert bis zu mehr als 3000 Geburten pro Jahr. Entsprechend unterschiedlich sind personelle und apparative Ausstattung. Unter Berücksichtigung individueller Bedürfnisse sollte bei der Klinikführung Folgendes geklärt werden: ▬ Gibt es eine 24-Stunden-Bereitschaft von Fachärzten der Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Anästhesie, Kinderheilkunde und Neugeborenenmedizin (Neonatologie) vor Ort anwesend oder 24 Stunden rufbereit? ▬ In welcher Zeit kann rund um die Uhr im Notfall ein Kaiserschnitt durchgeführt werden? ▬ Welche Geburtsformen werden für Zwillinge, Steißlagen, Frühgeburten angeboten? Wer ist bei der Geburt anwesend? ▬ Wie weit ist die nächste Kinderklinik / Neugeborenenintensivabteilung entfernt? ▬ Gibt es Spezialisten mit der Qualifikation »Spezielle Geburtshilfe und Perinatalmedizin«? Gibt es eine Risikoberatungssprechstunde? ▬ Welche Formen der Schmerzlinderung werden angeboten? Kann jederzeit eine Periduralanästhesie durchgeführt werden? ▬ Wohin werden Mutter und Kind im Falle eines Problems verlegt? ▬ Wie viele Hebammen stehen pro Schicht zur Verfügung? ▬ Gibt es eine Möglichkeit zur individuellen Betreuung, z. B. durch Beleghebammen? ▬ Ist eine »ambulante« Entbindung möglich? ▬ Sind »Rooming in«-Möglichkeiten und eventuell Familienzimmer, in denen auch der Vater nach der Geburt übernachten könnte, vorhanden? ▬ Wie ist die apparative Ausstattung im Kreißsaal? Ist eine Entspannungs- und Geburtswanne vorhanden? Wie sind die Entbindungszimmer ausgestattet? ▬ Wie hoch ist die Dammschnittrate, wie häufig wird ein Kaiserschnitt durchgeführt oder das Kind mit Vakuum- oder Saugglocke geholt?

▬ Kann der Bilirubinspiegel bei der Neugeborenengelbsucht ohne Stichverletzung bestimmt werden? Besteht eine Möglichkeit zur Licht- und Phototherapie bei Neugeborenengelbsucht ohne Verlegung des Kindes? ▬ Gibt es eine qualifizierte bzw. zertifizierte Stillberatung? ▬ Werden Geburtsvorbereitungskurse und Elternschulungen – evtl. auch mit Kursen oder Eltern-Treffen nach der Geburt – angeboten? ▬ Gefallen Einrichtung und Atmosphäre in den Entbindungszimmern und auf der Wochenbettstation? Es ist eine persönliche Entscheidung, ob eher Atmosphäre und persönliche Betreuung oder vielmehr medizinische Sicherheitsaspekte den stärkeren Ausschlag bei der Wahl geben sollen. Bei besonderem Risiko, wie etwa bei drohender Frühgeburt, Erkrankungen des Kindes oder der Mutter, tief sitzendem Mutterkuchen, bei falsch liegender oder eingewachsener Plazenta, sollte die Geburt jedoch in einer Klinik mit einem geburtshilflichen Schwerpunkt und vorhandener Kinderklinik (Perinatalzentrum) stattfinden. Netzwerk großer Kliniken mit Neonatologie: www.babytop.de

183 Ambulante Geburt – Vor- und Nachteile

det. Auch ein durch Ultraschall bestimmtes voraussichtlich erhöhtes oder vermindertes Geburtsgewicht stellt ein Risiko für die Geburt dar. Weitere mögliche Risiken für Mutter und Kind sind z. B. Schwangerschaftsdiabetes, vorausgegangener Kaiserschnitt, erhöhte Blutdruckwerte der Mutter oder bekannte Fehlbildungen beim Kind.

bärenden und ihres Partners sowie der minimale Einsatz von Technik, wie z. B. CTG, Infusionsautomaten, Periduralanästhesie. Bei Auffälligkeiten werden Frau und Kind in die nächste oder die kooperierende Klinik verlegt.

Ablauf der normalen Geburt Ambulante Geburt – Vor- und Nachteile Die ambulante Entbindung ist eine Alternative zur Hausgeburt oder zur Klinikgeburt mit Aufenthalt auf der Wochenbettstation für einen oder mehr Tage. Auf der einen Seite besteht der Wunsch nach Intimität, Nähe und Geborgenheit, die sich am ehesten zu Hause verwirklichen lassen, doch andererseits wollen viele Paare nicht auf eine intensive medizinische Überwachung während der Geburt und eventuell notwendige, schnell verfügbare Eingriffsmöglichkeiten verzichten. Einige Nachteile einer Klinikgeburt, zum Beispiel die Betreuung durch eine per Zufall bestimmte Hebamme, der Schichtwechsel der Hebammen oder die vielleicht eher als unpersönlich empfundene Klinikroutine, werden durch das Beleghebammensystem vieler Kliniken vermindert. Dabei wählt die Schwangere eine individuelle »Beleghebamme« für die Geburt aus, die auch ihre Betreuung in der Schwangerschaft und im Wochenbett übernimmt. Diese Hebammen sind für die Entbindung rufbereit. Ist die Geburt für Mutter und Kind ohne Komplikationen verlaufen, so können beide bereits kurz nach der Entbindung die Klinik verlassen. Auch nach einer Schmerztherapie durch eine Periduralanästhesie oder nach einer Dammnaht kann eine »ambulante« Entbindung erfolgen. Dabei werden Mutter und Kind noch etwa vier Stunden beobachtet und dann nach Hause entlassen. Zu Hause wird die gewachsene Familie durch eine Hebamme, die in den ersten 10 Tagen nach der Geburt täglich kommt, weiter betreut und kann die erste Lebenszeit des Neugeborenen in Ruhe und in vertrauter Umgebung genießen. Die weiteren Kontrollen des Kindes, wie die zweite Vorsorgeuntersuchung finden in der Arztpraxis oder – je nach Kinderarzt – auch zu Hause statt. Auch bei den seit 1982 in Geburtshäusern möglichen Entbindungen werden Mutter und Kind zunächst noch einige Zeit dort überwacht. In Geburtshäusern arbeitet üblicherweise ein Team von freiberuflichen Hebammen, die auch die Wochenbettbetreuung übernehmen. Grundprinzipien dieser Form der Entbindung sind der private Rahmen, das individuelle Eingehen auf die Wünsche der Ge-

Die Gebärmutter ist ein Hohlorgan, das hauptsächlich aus Muskeln besteht. In der Schwangerschaft steigt die Bereitschaft dieser speziellen Muskulatur, sich in Form von Kontraktionen oder Wehen zusammenzuziehen. Besonders ein bis zwei Monate vor der Geburt kommt es häufig zu solchen Kontraktionen, die als Senk- oder Übungswehen bezeichnet werden. Oft ist dann an der Bauchform der Schwangeren zu erkennen, ob sich der »Leib gesenkt« hat. Treten zu einem früheren Zeitpunkt in der Schwangerschaft Kontraktionen gehäuft und regelmäßig auf und führen diese zu Veränderungen am Gebärmutterhals und einer vorzeitigen Öffnung des Muttermundes, so spricht man von vorzeitiger Wehentätigkeit. Das Becken der Mutter, die Gebärmutter, die Scheide und der Beckenboden bilden den »Geburtskanal«. Während das Kind durch das Becken tritt, passt es sich durch schraubenartige Drehung und Beugung an den Geburtskanal an. Die Weite des Beckeneingangs gibt vor, ob eine normale Geburt überhaupt möglich ist. Unter der Geburt sind die überwiegend bindegewebigen Verbindungen im Bereich der Beckengelenke und des Schambeins durch hormonelle Einflüsse aufgelockert und damit beweglich geworden. So kann das Steißbein während der Geburt etwas nach hinten ausweichen (⊡ Abb. 1).

⊡ Abb. 1. Mütterliches Becken, Kind in Schädellage

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Kapitel 9 · Die normale Geburt

95 von 100 Kindern liegen zum Zeitpunkt der Geburt in Schädellage, d. h. mit dem Rücken längs und dem Kopf vor dem inneren Muttermund. Der für die Geburt wichtigste – und geburtsmechanisch bedeutendste – Körperteil des Kindes ist der Kopf. Er ist nur wenig verformbar und passt sich durch Drehung und »Nicken« dem Geburtskanal an. Anhand der Position der Fontanellen (das sind die tastbaren Knochenlücken am kindlichen Kopf) und der weichen, be-

weglichen Knochengrenzen des Kopfes kann während der Geburt die Einstellung, Drehung und Haltung des Kopfes beurteilt werden. Die übrigen Körperteile des Kindes passen sich dem Geburtskanal an: Die Arme liegen meist vor dem Brustkorb, die Schultern sind in Richtung des Halses nach oben geschoben und die Oberschenkel sind stark gebeugt und überkreuzt an den Bauch gepresst (⊡ Abb. 2).

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⊡ Abb. 2. Die verschiedenen Phasen der Geburt a, b erste Drehung; c zweite Drehung; d dritte Drehung; e vierte Drehung

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185 Ablauf der normalen Geburt

Die Geburt läuft in drei Phasen ab: der Eröffnungsperiode, der Austreibungsperiode und der Nachgeburtsphase. Als Eröffnungsperiode wird die Zeit vom Beginn der Geburt bis zur vollständigen Eröffnung des Muttermundes bezeichnet. Bei zunehmend stärkerer und regelmäßiger Wehentätigkeit wird der Gebärmutterhals kürzer und weicher und öffnet sich. Bei Frauen, die das erste Kind bekommen, ist der Muttermund, während sich der Gebärmutterhals verkürzt, zunächst noch geschlossen und öffnet sich erst anschließend. Bei Mehrgebärenden ist der Muttermund häufig schon zum Ende der Schwangerschaft weicher und leicht geöffnet. Mit zunehmender Wehentätigkeit tritt der kindliche Kopf weiter in das mütterliche Becken ein und dreht sich. Oft kommt es während dieser Zeit zum Fruchtwasserabgang (Blasensprung). Nach der vollständigen Öffnung des Muttermundes auf etwa 10 cm beginnt die Austreibungsphase. Wenn der Kopf tief genug steht, wird reflektorisch ein Pressdrang ausgelöst – die Pressphase beginnt. Durch aktives Mitpressen der Frau rutscht das Kind im Geburtskanal zunehmend tiefer. In dieser Phase ist das Risiko einer verminderten Sauerstoffzufuhr zum Kind größer als vorher, zum Beispiel durch ein Abdrücken der Nabelschnur. Wenn der Kopf am Scheideneingang sichtbar wird und den Scheideneingang dehnt, spricht man vom »Einschneiden« des Kopfes. Mit den letzten Presswehen wird die Scheide erheblich gedehnt und der Bereich zwischen Scheide und Darmausgang, der Damm, ist stark gespannt. Beim Durchtritt und

der Geburt des Kopfes kann es leicht zu Rissverletzungen im Dammbereich kommen. Zur Erweiterung dieses Teils des Geburtskanals wird daher manchmal gezielt ein Dammschnitt vorgenommen. Mit der vollständigen Geburt des Kindes ist die Austreibungsperiode beendet. Die anschließende Nachgeburtsperiode dauert bis zur vollständigen Geburt des Mutterkuchens und der Eihäute. Durch das Hormon Oxytozin kommt es auch nach der Geburt des Kindes weiterhin zu Kontraktionen der Gebärmutter und zur Ablösung des Mutterkuchens von der Innenwand der Gebärmutter. In dieser Phase kann ein stärkerer Blutverlust auftreten, insbesondere nach schnellen Geburten, bei Frauen mit Gerinnungsstörungen oder nach Geburt eines großen Kindes bzw. mehrerer Kinder (⊡ Abb. 3). ? Was ist unter »normaler Geburt« oder »unkomplizierter Spontangeburt« zu verstehen? Die normale Geburt kann als Geburt nach einer Schwangerschaft ohne besonderes Risikoprofil definiert werden, die nach spontanem Geburtsbeginn zwischen 37 und 42 SSW ohne besondere Auffälligkeiten verlaufen ist. Das Kind wurde aus Schädellage vaginal geboren, und Mutter und Kind sind nach der Geburt in gutem Allgemeinzustand. Trotz eines niedrigen Ausgangsrisikos zu Beginn der Geburt kann es zu einer komplizierten Geburt kommen. Andererseits schließt nicht jedes Schwangerschaftsrisiko eine unkomplizierte Geburt aus.

⊡ Abb. 3. Mütterliche (links) und fetale (rechts) Seite der Plazenta mit Eihäuten

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Kapitel 9 · Die normale Geburt

? Wie lange dauert eine normale Geburt? Die Dauer vom Beginn regelmäßiger Wehentätigkeit bis zur Geburt des Kindes ist unterschiedlich lang. Die Anzahl vorangegangener Geburten, anatomische Verhältnisse wie Becken der Mutter, Größe und Position des Kindes während der Geburt und individuelle Besonderheiten sind Gründe für sehr unterschiedliche Geburtsverläufe. Bei Erstgebärenden kann man mit 8 bis 12 Stunden und bei Mehrgebärenden mit 6 bis 8 Stunden rechnen; im Einzelfall kann es aber auch viel schneller gehen. Die reine Dauer der Geburt ist jedoch für die Geburtserfahrung nicht der einzig ausschlaggebende Faktor. So kann eine lange Geburt mit Erholungspausen zwischen den Wehen angenehmer empfunden werden als eine schnelle Geburt. Für den Verlauf der ersten Geburt gilt als grobe Schätzung, dass sich der Muttermund ab einer Öffnung von 3 cm pro Stunde etwa um einen weiteren Zentimeter öffnet. Die Austreibungsphase vom Zeitpunkt des vollständig eröffneten Muttermundes an dauert gewöhnlich weniger als eine Stunde.

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Subjektives Empfinden während der Geburt Oft ist für die Schwangere nicht eindeutig zu erkennen, wann die Geburt begonnen hat. Viele Frauen verspüren Wehen zum Ende der Schwangerschaft hin und befürchten, dass die Geburt begonnen hat. Erst eine Tastuntersuchung kann zeigen, ob sich der Gebärmutterhals verändert oder der Muttermund durch die Wehentätigkeit geöffnet wurde. Die Wehen werden von vielen Frauen wie Menstruationsschmerzen empfunden und als Ziehen oder Druckschmerz im Unterbauch, in den Beinen oder im Rücken beschrieben. Typisch ist der »wellenartige« Charakter der Schmerzen: mit bis zu einem Höhepunkt zunehmender und dann wieder abnehmender Schmerzintensität. Die Wehen dauern etwa 1 Minute an und haben einen individuell variablen Abstand von etwa 3–5 Minuten. ? Woran erkenne ich, dass die Geburt beginnt? Befragt man 1.000 Frauen, bekommt man 1.000 verschiedene individuelle Geburtsverläufe geschildert! Zeitpunkt und Beginn der Geburt sind äußerst variabel: z. B. bei Frühgeburt, vorzeitigem Blasensprung ohne regelmäßige Wehentätigkeit oder Terminüberschreitung. »Zeichnen« ist die Bezeichnung für den Abgang von blutigem Schleim als Zeichen für eine Verkürzung des

Gebärmutterhalses und Öffnung des Muttermundes und somit für den Beginn der Geburt. Klare Anzeichen für den Beginn der Geburt sind: regelmäßige Wehentätigkeit, Fruchtwasserabgang oder vaginale Blutung. Das Erkennen regelmäßiger Geburtswirksamer Wehentätigkeit ist nicht immer einfach: Allein eine vaginale Untersuchung zur Bestimmung des Geburtsfortschritts kann eine gesicherte Information bieten.

Wassergeburt In verschiedenen Kulturen wurden Kinder im Wasser geboren, wie z. B. bei den Maori in Neuseeland, in Polynesien oder am Amazonas. Wasser ist eine Umgebung, in der sich viele Schwangere wohl fühlen, leicht bewegen und besser entspannen können als an der Luft. Daher wurde die Wanne schon lange als Ort der Entspannung während der Eröffnungsperiode genutzt. Zunehmend werden in Deutschland Schwangere im Wasser entbunden. Dabei soll die entspannende und schmerzlindernde Wirkung des Wassers auch für die Geburt genutzt werden. Im Rückblick beschreiben viele Frauen die Geburt im Wasser als angenehm. Entgegen früheren Befürchtungen ist die Rate an Infektionen im Wasser bei Berücksichtigung besonderer hygienischer Standards nicht höher als bei anderen Geburtsformen. Zahlreiche Analysen von Wassergeburten zeigten, dass das Risiko bei optimaler Überwachung, kontinuierlicher CTG-Schreibung und Einhaltung von Ausschlusskriterien für die Wassergeburt für Mutter und Kind nicht erhöht ist. Die Kinder werden aus dem (Frucht-)Wasser in das die Mutter umgebende nur wenig kältere Wasser geboren und erst dann an die Luft gehoben. Ein Reflex verhindert das »Einatmen« von Wasser vor Kontakt mit der Luft, so dass der erste Atemzug normalerweise erst nach dem Auftauchen getätigt wird.

Lesetipps:

▬ Odent, Michel (1996) »Wir alle sind Kinder des Wassers« Kösel-Verlag, München ▬ Enning, Cornelia (2003) »Erlebnis Wassergeburt« vgs-Verlag, Köln

187 Ambulante Einrichtungen

Sobald der Kopf den Beckenboden erreicht hat, spürt die Gebärende einen starken Druck auf den Darm. Den daraus resultierenden Pressdrang empfinden viele Frauen als erleichternd, da sie den Geburtsfortschritt spüren und nun aktiv die Geburt mitgestalten können.

Der Vater bei der Geburt Fast alle werdenden Eltern möchten die Geburt ihres Kindes gemeinsam erleben. Selbstverständlich sind daher die Väter im Rahmen einer familienorientierten Geburtshilfe bei der Geburt gern gesehen. Die Anwesenheit und körperliche Nähe eines vertrauten Partners gibt einer Gebärenden Sicherheit. Das gemeinsame Erleben und Überstehen der Geburt kann für die Partnerschaft und die Nähe zum Kind enorm wichtig sein. Ist ein Kaiserschnitt in Regionalanästhesie geplant, kann der Partner möglicherweise sogar im Operationssaal anwesend sein. Die besondere Situation einer Geburt kann jedoch auch für den werdenden Vater eine große psychische Belastung darstellen.

lauf oder ein Klistier. Die Hebamme motiviert die »Kreißende«, sich zu bewegen und regelmäßig zu trinken. Die kontinuierliche Betreuung durch Bezugspersonen ist eine wichtige Hilfe während der »Geburtsarbeit«. Manche Hebammen bieten individuell verschiedene naturheilkundliche Methoden zur Geburtserleichterung an. Regelmäßig wird der Blutdruck der Gebärenden gemessen und die Urinausscheidung kontrolliert. In der Eröffnungs- und Austreibungsphase wird die kindliche Herzfrequenz mit CTG – entweder kontinuierlich oder in regelmäßigen Abständen erfasst – oder aber mit Hörrohr oder Dopplersonde überwacht. Mit Verbesserung der medizinischen Technik ist es möglich geworden, eine kontinuierliche Diagnostik des kindlichen Zustandes anzubieten und dabei die Gebärende möglichst wenig zu belasten. CTGSignale können per Fernübertragung (Telemetrie) übermittelt werden, Ultraschallgeräte können heute mobil eingesetzt werden werden und sind damit schnell verfügbar. Wenn der Kopf am Ende der Austreibungsperiode den Damm dehnt und das Dammgewebe stark unter Zugspannung steht, kann es zu einem Dammriss kommen. Damit der Kopf langsam durch die Scheide hindurch tritt und das Dammgewebe nicht zu abrupt dehnt, sorgt die Hebamme mittels »Dammschutz« für einen langsamen Austritt des Kopfes (⊡ Abb. 4).

Betreuung während der Geburt Unabhängig vom Entbindungsort – ob in einer Klinik, im Geburtshaus oder zu Hause, mit oder ohne Betreuung durch den Frauenarzt – ist die Hebamme die wichtigste Bezugsperson während der Geburt. Nach Beginn der Wehentätigkeit und Öffnung des Muttermundes befindet sich die Schwangere »unter der Geburt«. In dieser Zeit werden ihr zur Entspannung ein Bad oder eine Dusche angeboten. Einige Hebammen empfehlen zur Darmentleerung und gleichzeitigen Verstärkung der Wehentätigkeit einen Ein-

⊡ Abb. 4. Dammschutz durch die Hebamme

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Kapitel 9 · Die normale Geburt

? Wie finde ich eine Hebamme, die zu mir passt? Die Hebamme ist eine wichtige Kontaktperson während Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett. Einige Hebammen können die Frau während der gesamten Zeit betreuen. Für viele Frauen ist es sinnvoll, die betreuende Hebamme schon frühzeitig in der Schwangerschaft kennen zu lernen und ein vertrauensvolles Verhältnis mit ihr aufzubauen. Nach der Geburt, wenn jede Frau Anspruch auf Hebammenhilfe hat, begleitet die Hebamme den Wochenbettverlauf. Sie unterstützt die Eltern bei der Versorgung des Neugeborenen, beim Stillen und gibt Hilfestellungen bei auftretenden Unsicherheiten. Die Hausbesuche der Hebamme orientieren sich an den individuellen Bedürfnissen und dem Wohlbefinden der jungen Familie. Adressen von Hebammen sind häufig in regionalen Listen über Frauenarzt-Praxen, in Entbindungskliniken, Geburtshäusern, oder über die Landesverbände der Hebammen zu finden; außerdem über die gelben Seiten oder im Internet.

Hebammensuche im Internet

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▬ www.babyclub.de/cms.asp?Plugin=25&Bereich =Hebammensuchmaschine&Hauptbereich =Hebammensuchmaschine ▬ Bund Deutscher Hebammen: www.bdh.de ▬ Hebammen in Österreich: www.wien.hebammen.at/bezirke/ ▬ Hebammen in der Schweiz: www.hebamme.ch

Geburtspositionen In der Eröffnungsphase sollen verschiedene Körperpositionen, wie aufrechte Körperhaltungen oder Seitenlage der Mutter die Intensität und Wirkung der Wehen auf die Öffnung des Muttermundes verstärken. Zu den aufrechten Positionen zählen: Gehen, Stehen, Sitzen, Hocken oder Knien. Auch in der Austreibungsperiode scheint die aufrechte Körperposition der Gebärenden den Pressvorgang zu verstärken und zu verkürzen. Die Gebärposition ist abhängig von der Motivation der Gebärenden durch die begleitende Hebamme und des Geburtshelfers: die Frauen sollten während der Geburt ermutigt werden, sich zu bewegen und die von ihnen bevorzugte Position einzunehmen.

? Welche alternativen Heilmethoden während der Geburt gibt es? Die Geburt ist im Normalfall keine Krankheit, sondern gehört zum gesunden Leben dazu. Viele Schwangere wünschen sich daher primär für die Geburt keine »schulmedizinischen« Maßnahmen, sondern alternative Heilmethoden im Rahmen der Geburtsbegleitung. Mögliche Methoden der Naturheilkunde sind zum Beispiel Tees, Umschläge, Wärme- oder Kältebehandlungen, Bäder, Einreibungen, Massagen. Häufig wird heute Akupunktur erfolgreich zur Geburtsvorbereitung oder Schmerzlinderung angewandt. Viele Hebammen wenden Homöopathie während der Schwangerschaft, bei der Geburt und im Wochenbett an. Die Aromatherapie steigert bei vielen Frauen das Gefühl, gut aufgehoben zu sein und sich in einer angenehmen Atmosphäre zu befinden. Es gibt letztendlich für die aufgezählten Maßnahmen keinen eindeutigen Wirknachweis, doch bei Wunsch und Offenheit der Gebärenden kann im Einzelfall eine positive Wirkung beobachtet werden.

189 Ablauf der normalen Geburt

Schmerztherapie während der Geburt Die individuelle Schmerzgrenze der Frauen bei der Geburt ist sehr unterschiedlich. > Eines der wichtigsten Ziele der Betreuung von Schwangeren während der Geburt ist die Unterstützung bei der Verarbeitung der Wehenschmerzen.

Besonders die persönliche Begleitung durch eine Hebamme kann durch individuelles Eingehen auf die Bedürfnisse der Frau zur besseren Schmerzverarbeitung beitragen (zum Beispiel durch Motivation zu Lagewechsel, Massagen, intensivierter Atmung oder Aufenthalt im Wasser). Weitere Möglichkeiten sind die Aromatherapie oder die heute in Deutschland zunehmend angewendete Akupunktur zur Schmerzlinderung während der Geburt. Besonders bei verlängertem Geburtsverlauf äußern Frauen während der Geburt oft den Wunsch nach einer effektiven medikamentösen Schmerztherapie. Die Spannweite der Medikamente und ihre Darreichungsformen reichen von der Injektion von entkrampfenden Schmerzmitteln über Morphin-ähnliche Präparate zu Stoffen, die inhaliert werden können, wie Lachgas. Diese Stoffe wirken schmerzlindernd und damit indirekt positiv auf die Öffnung des Muttermundes. Die heute im Kreißsaal eingesetzten Medikamente haben ein geringes Nebenwirkungsspektrum. Medikamente können auch lokal bzw. regional verabreicht werden. Die wirkungsvollste Methode stellt die Regionalanästhesie mit einem Katheter im Periduralraum dar. Diese Periduralanästhesie (PDA) bietet eine effektive und länger anhaltende Schmerzerleichterung als injizierte Medikamente. Dabei wird unter örtlicher Betäubung zunächst im Lendenwirbelsäulenbereich ein sehr dünner Kunststoffschlauch, ein Katheter, zwischen zwei Wirbelfortsätzen in den Periduralraum im Wirbelsäulenkanal eingeführt. Über den Katheter können Schmerzmittel – nach Bedarf mehrmals oder kontinuierlich – gegeben werden. Die Schmerzmittel umspülen die von der Gebärmutter zum Rückenmark führenden Nerven und verhindern die Weiterleitung der Schmerzreize. Heute kann die Schwangere sich bei der Geburt auch trotz PDA frei bewegen. Wenn die Anwendung der Periduralanästhesie den Geburtsverlauf verzögert, können Wehen fördernde Medikamente eingesetzt werden (⊡ Abb. 5). ⊡ Abb. 5. Die einzelnen Schritte bei der Periduralanästhesie

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Kapitel 9 · Die normale Geburt

Nach der Geburt des Kindes

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Ist das Kind geboren, wird die Nabelschnur entweder direkt nach der Geburt oder später – etwa, wenn die Eltern möchten, dass die Nabelschnur »nicht mehr pulsiert« – abgeklemmt und zum Beispiel vom Vater durchtrennt. Das Neugeborene wird in warmen Tüchern vor Auskühlung geschützt und in die Arme der Mutter oder des Vaters gelegt. Der enge körperliche Kontakt ist sehr wichtig für die Bindung zwischen Eltern und Kind. Diese ersten Minuten im Leben des Kindes sind oft sehr intensiv, die Ängste fallen ab, das Gefühl der Zärtlichkeit und des Glücks kann für Mutter und Vater überwältigend sein. Für kurze Zeit sind Anstrengung und Erschöpfung durch die Geburt vergessen. Die ersten Stunden nach der Geburt dienen hauptsächlich der Erholung und dem ersten Kennen lernen und Beobachten. Der Wechsel von Anspannung und körperlicher Höchstleistung zu Glück und Erschöpfung bewirkt eine besonders sensible Öffnung der mütterlichen Gefühle gegenüber dem Kind. Das Neugeborene gewöhnt sich in dieser Phase besonders leicht an Kontaktpersonen, z. B. durch Geruch und Stimmen. Gelingt dieses Sich-Aneinandergewöhnen, das »Bonding«, so wird das Neugeborene gewöhnlich ruhiger, während die Eltern selbstsicherer und gelassener im Umgang mit dem Säugling sind. Mit Hilfe der Hebamme wird das Neugeborene möglichst kurz nach der Geburt zum ersten Mal an die Brust angelegt und beginnt gewöhnlich dank des angeborenen Saugreflexes gleich zu saugen. Die erste Milch, die das Neugeborene trinkt, heißt Vormilch und ist besonders reich an Antikörpern. Häufiges Anlegen fördert die Milchproduktion. Das Kind wird eine, fünf und zehn Minuten nach der Geburt nach dem Apgar-Schema bezüglich Hautfarbe, Herzfrequenz, Atmung, Muskelspannung und Reaktionen auf Reize beurteilt. Aus den Werten lässt sich der aktuelle Zustand ablesen, nicht aber die zukünftige Entwicklung des Kindes abschätzen. Kurz nach der Geburt wird das Neugeborene bei der ersten Vorsorgeuntersuchung – der U1 – zudem auf Fehlbildungen oder andere körperliche Besonderheiten untersucht. Nach der Geburt der Plazenta werden Mutter und Kind noch mindestens zwei Stunden besonders überwacht.

Geburtshilfliche Eingriffe Auch wenn die Mehrzahl der Geburten eigentlich unkomplizierte und normale Geburten sind, so finden einer aktu-

ellen Untersuchung gemäß tatsächlich nur etwa 6 % aller Geburten ohne medikamentöse Interventionen durch Schmerzmittel, Wehen fördernde oder hemmende Medikamente bzw. ohne chirurgische Interventionen wie Dammschnitt, Entbindung mit Geburtszange oder Saugglocke oder durch Kaiserschnitt statt. Zeigt sich z. B. durch das CTG eine kindliche Gefahrensituation während der Austreibungsperiode und ist eine spontane Geburt nicht schnell zu erwarten, so wird das Kind mit Hilfsmitteln, wie einer Saugglocke oder einer Geburtszange entwickelt. Mit diesen Methoden der vaginaloperativen Entbindung wird die Austreibungsperiode verkürzt. Dabei wird der Kopf durch den Scheidenausgang geleitet. Der Körper des Kindes folgt nach der Geburt des Kopfes meist problemlos. Aufgrund des Sogs, der das Haften der Saugglocke an der Kopfhaut des Kindes ermöglicht, bildet sich beim Neugeborenen ein Kopfhautödem, das sich jedoch gewöhnlich am ersten Tag nach der Geburt zurückbildet. Die Zangengeburt benötigt weniger Vorbereitungszeit, das »Ansaugen« der Glocke bei der Saugglockengeburt entfällt, doch durch den etwas vermehrten Platzbedarf kann es zu Verletzungen im Geburtskanal kommen. Ein Dammschnitt, eine Episiotomie, kann ebenfalls genutzt werden, um die Austreibungsperiode zu verkürzen, z. B. bei auffälligem CTG-Muster, großem Kind oder bei Entbindung mit Zange oder Saugglocke. Der Schnitt kann im mittleren Teil des Dammes gerade – median – erfolgen oder als mediolaterale Episiotomie von der Mitte ausgehend zur Seite hin. Beide Schnittführungen haben Vor- und Nachteile, die je nach Situation berücksichtigt werden. Der Dammschnitt wird gewöhnlich während einer Wehe und teilweise nach örtlicher Betäubung geschnitten, so dass die Gebärende den Schnitt meist nicht spürt (⊡ Abb. 6). Die nach der Geburt notwendige Wundversorgung wird in der Regel nach lokaler Betäubung oder in PDA durchgeführt. Das Nahtmaterial, das heute verwendet wird, löst sich von allein auf. Wenn der Schließmuskel des Enddarms eingerissen ist, wird dieser sorgfältig versorgt, um das Auftreten einer Stuhlinkontinenz (Unfähigkeit den Stuhlgang zu halten) zu verhindern. Eine spezielle Pflege des Dammschnittes oder der Dammnaht ist meist nicht nötig, das Abduschen ohne Benutzen von Seife ist sinnvoll. In mehreren Studien wurde nachgewiesen, dass ein Dammschnitt eine zusätzliche Verletzung des Beckenbodens nicht grundsätzlich verhindern kann. Bei einem Dammriss reißt das Gewebe entlang der Nerven- und Blutbahnen, die dabei eher geschont werden. Die frühere Annahme, dass sich durch einen vorzeitig angelegten

191 Nach der Geburt des Kindes

schnitt geöffnet. In den letzten Jahren wird in Deutschland zunehmend eine Technik des Kaiserschnittes angewandt, die fälschlich als »sanfter Kaiserschnitt« bezeichnet wird. Dabei werden einige der Gewebsschichten, Gefäße und Nerven schonend mit den Fingern durchtrennt. Außerdem wird zunehmend weniger Nahtmaterial verwendet. Die Dauer der Operation beträgt 20 bis 40 Minuten. In den letzten Jahren werden insbesondere geplante Entbindungen per Kaiserschnitt unter einer rückenmarksnahen Betäubung – Spinal- oder Periduralanästhesie (PDA) – durchgeführt.

Einmal Kaiserschnitt, immer Kaiserschnitt? ⊡ Abb. 6. Verschiedene Formen des Dammschnittes (Episiotomie)

Dammschnitt eine spätere Harn- oder Stuhlinkontinenz verhindern lasse, konnte wissenschaftlich nicht bestätigt werden. Eine Überbeanspruchung des Gewebes, die das Risiko für eine Senkung der Gebärmutter bzw. Scheide oder eine Harninkontinenz erhöht, findet schon im Bereich der oberen Geburtswege statt und nicht nur bei Durchtritt des Kindes im Bereich des Beckenbodens.

Gründe für einen Kaiserschnitt ▬ Sitz des Mutterkuchens vor oder nahe dem inneren Muttermund (Placenta praevia)

▬ Missverhältnis zwischen kindlichem Kopf und mütterlichem Becken

▬ Frühere Operationen an der Gebärmutter mit

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Schnitt durch die Wand (z. B. Myomentfernung, Kaiserschnitt mit Längsschnitt an der Gebärmutter) Sauerstoffmangel während der Geburt Blutungen aus der Scheide, vorzeitige Ablösung des Mutterkuchens, Riss der Gebärmutterwand Infektion von Eihäuten, Mutterkuchen und Kind Verzögerter Geburtsverlauf oder Geburtsstillstand Mehrlinge bei Fehleinstellung des 1. Zwillings Bestimmte Fehlbildungen des Kindes (Beckenendlage, vor allem bei Erstgebärenden) (Extrem frühe Frühgeburt)

Bei einem Kaiserschnitt wird der Bauch an oder unterhalb der oberen Schamhaargrenze durch einen queren Haut-

Heute erfolgt in Deutschland gemäß den Angaben des Statistischen Bundesamtes jede vierte Entbindung per Kaiserschnitt – mit steigender Tendenz: im Jahr 2002 waren es 24 % im Vergleich zu 1994 mit 15 %. Durch diese Entwicklung bedingt besteht bei Folgeschwangerschaften zunehmend das Risiko eines vorausgegangenen Kaiserschnittes. In einem Aufklärungsgespräch über den möglichen Entbindungsweg wird die Schwangere über Vor- und Nachteile eines vaginalen Entbindungsversuchs oder eines erneuten Kaiserschnitts aufgeklärt, so dass sie sich gut informiert bewusst entscheiden kann. Die Erfolgsrate eines vaginalen Entbindungsversuchs beträgt mehr als 50 %. Allerdings ist der Erfolg abhängig vom Grund für den vorausgegangenen Kaiserschnitt. Die erheblichen Risiken für Kind und Mutter, die bei einer Wahrscheinlichkeit von 1 ‰ bis 1 % liegen, sind bei einer vaginalen Entbindung gegenüber denen einer Kaiserschnittentbindung abzuwägen, wobei die gesundheitlichen Risiken hier hauptsächlich die Mutter betreffen. Ein Kaiserschnitt ist dann wieder nötig, wenn Gründe, wie Besonderheiten des mütterlichen Beckens oder Erkrankungen der Mutter weiter bestehen. Auch nach besonderen Schnittführungen an der Gebärmutter – wie bei einem Längs- statt dem üblichen Querschnitt – sollte wegen des erhöhten Risikos eines Gebärmutterrisses bei einer vaginaler Entbindung erneut ein Kaiserschnitt durchgeführt werden. Prinzipiell ist eine vaginale Entbindung nach einem früheren Kaiserschnitt oft möglich und Erfolg versprechend. Die Entscheidung für den einen oder anderen Geburtsweg trifft die Schwangere nach individueller Aufklärung.

9

192

Kapitel 9 · Die normale Geburt

Pro und contra Kaiserschnitt auf Wunsch (Wunschsektio) Nach den Bestrebungen der 70er- und 80er-Jahre, die Kaiserschnittrate durch verbesserte Diagnostik während der Geburt zum Ausschluss von Gefahrensituationen für Mutter und Kind zu senken, hat im letzten Jahrzehnt die Rate an Kaiserschnittentbindungen in Deutschland kontinuierlich auf 24 % zugenommen. Mit »Wunschsektio« wird ein Kaiserschnitt bezeichnet, der ohne medizinische Gründe auf den Wunsch der Frau hin durchgeführt wird. Die Unversehrtheit des Beckenbodens nach primär durchgeführtem Kaiserschnitt, das Umgehen negativer Auswirkungen auf die Sexualität bei der vaginalen Geburt und das verminderte Auftreten von Harn- und Stuhlinkontinenz im Alter – im Gegensatz zur vaginalen Geburt – hat viele Frauen dazu bewogen, sich zu einer Entbindung durch Kaiserschnitt zu entscheiden. Weitere nachvollziehbare Gründe für einen primären Kaiserschnitt können das Vermeiden von Geburtsschmerzen und das vermeintlich unkalkulierbare Risiko für das Kind bei der vaginalen Entbindung sein.

V

Bekannt geworden ist der geplante Kaiserschnitt ohne eindeutige medizinische Gründe durch Prominente wie Claudia Schiffer. Wenn eine Schwangere in die Geburtsklinik kommt und eine vaginale Geburt klar ablehnt, liegen diesem Entschlussmeist tiefreichende persönliche Ängste zu Grunde, die respektiert werden sollten. So finden in der modernen Geburtsmedizin die Vorstellungen und Wünsche der Schwangeren zunehmend mehr Berücksichtigung. Trotzdem ist ein Kaiserschnitt nicht ohne Folgeprobleme: Ein Aspekt, der gegen den unkritischen Einsatz eines Kaiserschnittes spricht, betrifft die Folgen für nachfolgende Schwangerschaften und Geburten, in denen das Risiko für Fehlgeburt, Eileiterschwangerschaft, Störungen des Mutterkuchens und des Schwangerschaftsverlaufs, insbesondere aber für ein Aufreißen der Narbe in der Gebärmutterwand erhöht ist. »Bei einer normalen Geburt sollte es einen guten Grund dafür geben, in den natürlichen Verlauf einzugreifen.« (Empfehlungen der Weltgesundheitsorganisation, WHO)

4 Imaging of the Achilles Tendon Robert R. Bleakney, Lawrence M. White, and Nicola Maffulli

Imaging plays a critical role in the diagnostic evaluation and assessment of patients with problems at and around the Achilles tendon, both in the documentation and differential assessment of disease as well as in the staging of the extent and severity of disease present. Imaging may additionally provide important information regarding the status of the tendon and surrounding osseous and soft tissue structures following therapeutic intervention, and in some instances may provide prognostic information regarding ultimate tendon function. In this chapter, we review the normal and pathologic imaging features of the Achilles tendon, highlighting the potential utility and limitations of various imaging techniques in the noninvasive assessment of the tendon and the potential impact of imaging findings on clinical patient care. Conventional radiography is currently the mainstay of bone and joint imaging, particularly in trauma. As it lacks soft tissue contrast, radiography provides limited information regarding the soft tissues. However, conventional radiography is fast, inexpensive, and readily available and may still provide important information regarding the Achilles tendon and adjacent structures.1 On lateral projection conventional radiographs, the normal margination of the Achilles tendon and adjacent pre-Achilles fat pad (Kager’s triangle) is seen as a sharp soft tissue interface along the anterior (volar) margin of the tendon (Fig. 4.1).2 Rupture of the Achilles tendon, Achilles tendinopathy, or inflammation/hemorrhage within the pre-Achilles fat pad may obscure this sharp interface between the tendon and adjacent fat (Fig.

4.2).2 These findings may be subtle without the use of specific high-contrast (low-kilovolt) radiographic technique. Morphologically, the normal Achilles tendon should be no more than 8 mm thick in the anteroposterior (AP) dimension, being thickest proximally and tapering slightly along its distal third to its insertion on the calcaneal tubercle. The normal retrocalcaneal bursa should produce a radiolucency anterior to the distal insertional fibers of the Achilles tendon that extends at least 2 mm below the superior surface of the calcaneus (Fig. 4.1).3 Bursitis or thickening of the tendon at its calcaneal insertion may obliterate this normal radiolucency on conventional radiography (Fig. 4.3). If adjacent erosions are seen to the posterior calcaneus in the region of the retrocalcaneal bursa, then an underlying inflammatory arthritis, such as rheumatoid arthritis or psoriatic arthritis, with inflammatory bursitis and pannus formation should be considered.3 Conventional radiography promptly reveals avulsive fractures, calcification, or ossification of the tendon and adjacent soft tissues. Ossification of the Achilles tendon is rare, with an ossific mass contained within the substance of the tendon, usually seen in patients prior to Achilles tendon rupture or chronic Achilles tendinopathy (Fig. 4.4).4 In contrast, ethesopathic ossification (spur formation) at the calcaneal insertion of the Achilles tendon is a fairly common finding of little clinical significance. In contrast to conventional radiography, crosssectional imaging techniques such as ultrasound and MRI have excellent soft tissue contrast imaging capabilities, and have thus become the

25

26

FIGURE 4.1. Lateral conventional radiograph of a normal ankle demonstrating a well-defined anterior margin of the Achilles tendon (arrowheads), the pre-Achilles/Kager’s fat pad (*), and the retrocalcaneal bursal recess (solid arrow).

modalities of choice for imaging assessment of the Achilles tendon. Musculoskeletal ultrasound (MSK US) is frequently utilized for assessment of myotendinous disorders, particularly in Europe where its use has been extremely popular and widespread. Constant improvement in technology, with higher frequency transducers (15 MHz), smaller footprint probes, power Doppler (Fig. 4.5), extended field of view capabilities,5 3D imaging, and tissue harmonics6 have all contributed in part to this popularity. In comparison with MR imaging, MSK US has several advantages in assessment of the Achilles tendon: it is readily assessable, has a relatively quick scan time, and has better patient tolerability. MSK US also allows easy contralateral comparison. In addition, the personal interaction with the patient can produce a more patient-directed examination, tailored to the investigation of specific clinical complaints or symptoms. However, MSK US is operator

R.R. Bleakney et al.

FIGURE 4.2. Lateral conventional radiograph of an ankle following rupture of the Achilles tendon. There is marked thickening of the Achilles tendon, loss of the normal sharp anterior border (arrowheads), and effacement of the pre-Achilles/Kager’s fat pad.

FIGURE 4.3. Lateral conventional radiograph of an ankle showing a thickened distal Achilles tendon (arrowheads), loss of the normal retrocalcaneal bursal recess, dystrophic insertional ossification (solid arrow), and a retrocalcaneal bursitis, replacing the normal low attenuation fat pad (*).

4. Imaging of the Achilles Tendon

FIGURE 4.4. Lateral conventional radiograph showing extensive ossification of the Achilles tendon.

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dependent, with a long learning curve. Appropriate training and experience are required for accurate and efficient use of this modality in clinical practice. Higher frequency musculoskeletal ultrasound transducers provide better spatial resolution, and thus more detailed delineation of normal and abnormal superficial soft tissues, but are of limited value in the assessment of deeper structures due to poor return of echoes. As a result, MSK US has been increasingly used in the evaluation of the superficial tendon, and in particular the Achilles tendon, in the assessment of tendinopathy and rupture to post-treatment follow-up.7–18 For optimal ultrasonographic evaluation, tendons should be interrogated/scanned along both their long and short axes,9,19 orientating the ultrasound probe so that the ultrasonic waves reach the tendon perpendicularly. The highly ordered pattern of parallel collagen tendon fibers shows the highest echogenicity when examined perpendicular to the ultrasound beam (Fig. 4.6). If this is not the case, the majority of the reflected ultrasonic waves will not be received by the transducer and tendons will appear hypoechoic or anechoic (Fig. 4.7). This angle-dependent appearance of tissue structures is referred to as acoustic fiber anisotropy.20 Imaging artifacts related to fiber anisotropy can mimic the ultrasonographic appearance of tendon pathology. Awareness of the normal curvature of tendons and proper

FIGURE 4.5. Longitudinal ultrasound image of the Achilles tendon with Power Doppler, demonstrating increased vascularity at the musculotendinous junction.

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R.R. Bleakney et al.

A

N

I

S

O

Tend o

T

R

O

P

Y

n

FIGURE 4.6. Diagrammatic representation of anisotropy. When the ultrasound beam is perpendicular to the tendon, reflected waves return to the transducer. If the tendon is off perpendicular, then the majority of the reflected waves will not be received by the transducer.

A

ultrasonographic investigation, including dynamic real-time imaging in more than one plane, are essential to avoid this potential imaging pitfall.21 Except for its insertion on to the calcaneus, the Achilles tendon has a relatively straight course, compared with other ankle tendons, and is thus less susceptible to anisotropy at US evaluation. Nevertheless, careful examination of the Achilles, particularly at the tendon’s calcaneal insertion, with cranial and caudal angulation of the probe is necessary to assess the inherent ultrastructural integrity and echogenicity of the tendon. The normal Achilles tendon has an echogenic pattern of parallel fibrillar lines in the longitudinal plane and an echogenic round-to-ovoid shape in the transverse plane (Fig. 4.8). The number of echogenic lines visible in the tendon with ultrasound is simply a correlate of the ultrasound

B

FIGURE 4.7. Transverse ultrasound images of a normal Achilles tendon. (A) Probe orientated at 90° to the tendon demonstrating a normal oval echobright tendon (arrowheads). (B) Probe angled

off perpendicular to the tendon demonstrating a hypoechoic (dark) tendon (arrowheads).

cale

A

B

FIGURE 4.8. (A) Longitudinal ultrasonographic image of a normal Achilles tendon. Note the echogenic, parallel fibrillar pattern (between arrowheads). (B) Transverse ultrasonographic image of a normal Achilles tendon showing echogenic ovoid shape (arrowheads).

4. Imaging of the Achilles Tendon

29

probe frequency.22 On transverse imaging, the normal Achilles tendon has a flat to concave anterior surface and measures 4–6 mm in anterior to posterior (AP) diameter.8,12,23–25 While 6 mm is generally accepted as the upper limit of normal for AP dimension, the measurement can be somewhat variable due to anatomical variation in the shape of the Achilles tendon.25 Proximal to its calcaneal insertion, the Achilles tendon lies immediately superficial to the pre-Achilles fat pad, a triangular area of adipose tissue known as Kager’s triangle. At ultrasound imaging, the pre-Achilles fat pad shows low mottled echogenicity relative to the normally echogenic tendon. Further anterior to this pre-Achilles fat pad is the deep flexor compartment of the calf, predominantly composed of the flexor hallucis longus muscle, which overlies the echobright acoustical interface of the posterior tibial and talar cortices (Fig. 4.9). Two bursae can be present around the insertion of the Achilles

tendon onto the calcaneus. Both are well delineated at ultrasonography. The pre-Achilles bursa, also referred to as the retrocalcaneal bursa, lies deep to the Achilles tendon between the Achilles tendon and the subjacent calcaneus. This bursa is commonly seen in normal subjects, and may vary considerably in appearance and relative dimensions with flexion and extension of the ankle.15 The superficial tendo-Achilles bursa or retroAchilles bursa is an acquired bursa occurring in the potential soft tissue interval superficial to the distal tendon between it and the dorsal subcutaneous tissues. This bursa is not seen in normal individuals, and its presence is typically posttraumatic or inflammatory in etiology.23 Tendon thickening and hypoechogenicity are the most common abnormalities encountered in clinical ultrasonographic assessment of the Achilles tendon. Focal or diffuse thickening of the Achilles tendon is most commonly seen in

A

B

AT

MTJ FHL

Kager’s fat pad

Calcaneus

Tibia

C FIGURE 4.9. (A) Longitudinal ultrasonographic image of the Achilles tendon using extended field of view, from its soleal musculotendinous junction (MTJ) to its insertion on to the calcaneus. (B) Soft tissue interfaces marked by dotted line.

(C) Line diagram of the same field of view. Deep to the Achilles tendon (AT) are the flexor hallucis longis (FHL), the echogenic (bright) tibial cortex, and Kager’s fat pad.

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R.R. Bleakney et al.

association with tendinopathy (Fig. 4.10). Prior investigations have documented tendon thickening ranging from 7 to 16 mm in patients with a clinical diagnosis of tendinopathy.8 Similarly, in athletes with a clinical diagnosis of Achilles tendinopathy, affected tendons were on average 78% thicker than the contralateral unaffected tendon.14 Focal hypoechoic areas within the normally echobright tendon represent areas of tendinopathic lesions.10,26 Many of the so-called spontaneous tendon ruptures are due to progressive degeneration of the tendon.27 Thickening of the tendon and focal hypoechoic areas are seen with both tendinopathy and partial tearing, thus making the differentiation between the two difficult.1,26,28 However, Åström proposed that thickening of the tendon >10 mm and severe intratendinous abnormalities indirectly suggested partial rupture.26 However, true partial tears are rare at surgery, and potential differentiating imaging features can at times be misleading.

A

In contrast to potential difficulties encountered in the differential evaluation of partial tears versus tendinopathy, ultrasound is highly accurate in the diagnosis of full thickness tears of the Achilles tendon.11,28 Paavola et al. correctly diagnosed 25 of 26 full thickness tears before surgery,28 and Hartgerink et al. showed that ultrasound can be effective in the differentiation of full versus partial thickness tears or tendinopathy, with a sensitivity and specificity of 100% and 83%, respectively, and an accuracy of 92%.11 Undectable tendon at the site of injury, tendon retraction, and posterior acoustic shadowing at the site of a tendon tear have been described as ultrasonographic signs of a full thickness tear (Fig. 4.11).11,12 Posterior acoustic shadowing deep to the torn tendon margins is thought to occur secondary to sound beam refraction by frayed/torn tendon ends.12 A potential pitfall in the ultrasound evaluation of a complete full thickness tear of the Achilles tendon is visualization of an intact plantaris tendon medial to

B

CALC

C FIGURE 4.10. (A) Normal transverse ultrasonographic image of the Achilles tendon. (B) Transverse ultrasonographic image of an Achilles tendinopathy. The tendon is thickened, heterogeneous,

and hypoechoic. (C) Longitudinal extended field of view ultrasonographic image of Achilles tendinopathy demonstrating fusiform thickening of the Achilles tendon (arrowheads).

4. Imaging of the Achilles Tendon

31

FHL

A

B FIGURE 4.11. (A) Longitudinal extended field of view ultrasonographic image of a complete tendon tear showing the gap in the tendon (*) and the torn tendon ends (solid arrows). The muscle belly of flexor hallucis longus is well seen deep to the tear.

(B) Longitudinal extended field of view ultrasonographic image of a complete tendon tear. Note more retraction, compared to case A, with a larger gap in the tendon, torn tendon ends (solid arrows), and echogenic (bright) fat herniating into the tendon gap (*).

the torn fibers of the Achilles (Fig. 4.12). The normal plantaris tendon may be mistaken for residual intact Achilles tendon fibers, and can lead to a false diagnosis of a high-grade partial tear rather than a complete tendon tear.11,29 Dynamic ultrasound assessment of a complete Achilles tendon rupture can further reveal whether the retracted torn tendon ends can be approximated to one another on plantar flexion. This may be of use when deciding between conservative versus surgical treatment. Following successful management of Achilles tendon rupture and tendinopathy, tendon abnormalities can persist on ultrasound despite resolution of patient symptoms. Following conservatively or surgically treated Achilles tendon ruptures, the tendon can continue to appear thickened and irregular with focal hypoechoic areas at ultra-

sound evaluation.8,16,30–32 Rupp et al. tried to correlate long-term clinical outcome after surgery for Achilles tendon rupture with ultrasound morphology of the tendon, but found that, while ultrasound is able to reveal long-lasting changes of the morphology of the tendon, it was of only limited value in evaluation of the functional result.16,32 Calcifications may also occur at the site of a prior tear: they are seen as hyperechoic areas casting acoustic shadowing (Fig. 4.13).8,30,31 Despite the ability of ultrasound to accurately depict structural abnormalities of the Achilles tendon, only moderate correlation exists between ultrasound appearance and clinical assessment of chronic Achilles tendinopathy.33 In addition, Khan and co-workers showed that the baseline ultrasound appearance of the tendon, in the setting of chronic tendinopathy, was a poor predictor of subsequent

32

R.R. Bleakney et al.

A

B

FIGURE 4.12. Transverse (A) and longitudinal (B) ultrasonographic images of a full thickness tear of the Achilles tendon, demonstrating an intact echogenic plantaris tendon (solid arrows).

clinical outcome.33 Conversely, other investigators have shown that tendon inhomogeneity can be used to predict clinical outcome in painful Achilles tendons.34,35 Nehrer et al. additionally reported that patients with a clinical diagnosis of Achilles tendinopathy, with a normal ultrasound appearance of the Achilles tendon, had a significantly better clinical outcome, compared to individuals with abnormal findings at ultrasound.36 They also documented that patients with tendon thickening and focal hypoechoic areas had higher rates of subsequent spontaneous tendon rupture.36 The recent addition of color and power Doppler imaging to ultrasound has allowed for the noninvasive study of blood flow and vascularity within and surrounding the Achilles tendon (Fig. 4.5). In patellar tendinopathy, color Doppler has demonstrated increased vascularity in the setting of an

A

FIGURE 4.13. (A) Longitudinal extended field of view ultrasonographic image of an insertional Achilles tendinosis with echogenic (bright) calcification (solid arrows) in the thickened distal Achilles tendon. (B) Transverse ultrasonographic image of a previously

abnormal tendon, suggesting neovascularization.37 Zanetti et al. demonstrated that the presence of neovascularization is a relatively specific sign for a clinically painful tendon. However, the presence of neovascularization did not affect the patient’s outcome adversely.35 The multiplanar imaging capabilities of MRI combined with its excellent soft tissue contrast characteristics make it ideally suited for imaging of the Achilles tendon. Sagittal and axial planes are most useful in the evaluation of the Achilles tendon commonly using a combination of T1 and T2 weighted imaging sequences.38,39 In general, T1 or intermediate weighted sequences provide optimal delineation of anatomic detail, and T2 weighted sequences are most sensitive to the abnormal increase in fluid signal that accompanies most pathological conditions of the tendon.40 Short tau inversion recovery (STIR) and fat satu-

B

torn Achilles tendon. There are focal echogenic (bright) areas of calcification (solid arrow) with posterior acoustic shadowing (arrowheads). The Achilles tendon is thickened, hypoechoic, and heterogeneous.

4. Imaging of the Achilles Tendon

33

ration T2 weighted sequences may additionally serve to increase signal contrast between free water and the surrounding fat and adjacent tendon. On sagittal MR images, the anterior and posterior aspects of the normal Achilles tendon should be parallel to one another distal to the soleus insertion (see reference 43). The normal average AP dimension of the Achilles tendon on MRI is 6 mm.25 At axial imaging, the anterior aspect of the tendon should be flat to concave (Fig. 4.14). The length of the Achilles tendon is variable, ranging from 20 to 120 mm between the musculotendinous origin and the calcaneal insertion of the tendon.41 The presence of an accessory soleus muscle produces an apparently shorter Achilles tendon, as the accessory soleus may have an insertion directly onto the anterior margin of the Achilles tendon, mimicking a more distal musculotendinous origin (Fig. 4.15).42 The normal Achilles tendon is of low signal (black) on all MR imaging sequences, reflecting its ultrastructural composition of compact parallel arrangements of collagen fibers and its low intrinsic water content (Fig. 4.16).25,40,43 However, the magic angle phenomenon can produce areas of increased signal within normal tendons, observed as tendon fibers approach an orientation angle of 55° relative to the main magnetic field.44,45 While the Achilles has a relatively straight course, this effect can occur as

A

FIGURE 4.15. Sagittal T1 weighted image (A) and axial T2 weighted image (B) of the ankle showing an accessory soleus (*).

FIGURE 4.14. Axial T2 weighted sequence of a normal ankle, demonstrating a normal Achilles tendon (arrowheads), adjacent plantaris tendon (solid arrow), and Kager’s fat pad (*).

B

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R.R. Bleakney et al.

A

B

FIGURE 4.16. Sagittal T1 (A) and T2 with fat saturation (B) images, of a normal Achilles tendon. Note the parallel anterior and posterior tendon surfaces (arrowheads) and its low signal (black) appearance on both sequences.

the Achilles fibers spiral internally.43 The magic angle effect is usually seen with echo times of less than 20 msec (e.g., T1 weighted and proton density/intermediate acquisitions), but the effect should not be present on T2 weighted (long echo time) acquisitions.45 Recently MR magic angle imaging has been used to advantage in imaging of the Achilles tendon. With this technique the Achilles tendon is imaged at 55° relative to the main magnetic field rather than at the usual 0°. In this way, signal related to the magic angle phenomenon becomes detectable within the tendon.46–48 Using this method, intratendinous STIR signal change was more apparent, and contrast enhancement was much more evident within the tendon.47 As with ultrasonographic assessment, a preAchilles/retrocalcaneal bursa can be seen in asymptomatic individuals at MR evaluation. The bursa normally measures up to 6 mm craniocaudally, 3 mm medial to lateral, and 2 mm anterior to posterior.49 Achilles paratendinopathy manifests as linear or reticular areas of increased signal on T2 weighted images, paralleling the deep margin of the Achilles tendon, representing areas of edema or increased vascularity. However, both ultrasound and MRI evaluation are unreliable in the assessment of the paratenon.26 Classic MR imaging features of Achilles tendinopathy include morphologic findings of a

fusiform tendon shape, AP tendon thickening, convex bulging of the anterior tendon margin, and areas of increased intratendinous signal on T1 and T2 weighted sequences (Fig. 4.17).43,50 Areas of increased signal within the tendon on T2 weighted sequences are thought to represent more severe areas of collagen disruption50,51 and partial tearing.26 AP thickening of the tendon greater than 10 mm correlates with pathological findings of partial tendon tearing.26 Full thickness tearing of the Achilles tendon is manifest on MR imaging as complete disruption of the tendon fibers with tendon discontinuity and high signal intensity within the tendon gap acutely on T2 weighted images (Fig. 4.18).52 MR imaging with plantar flexion, when feasible, may provide additional information regarding separation of the torn tendon ends and potential apposition of the tear margins. Potential diagnostic difficulties may arise in the MR imaging differentiation of chronic tendinopathic changes with a complete non-retracted tendon tear from cases of chronic tendinopathy with partial tendon tearing. As with ultrasound examination, MRI following Achilles tendon repair typically illustrates tendon thickening and intrasubstance imaging heterogeneity (Fig. 4.19).32,51,52 A decrease in intrasubstance signal, together with an increased tendon size, may gradually progress over one to two years after surgery, possibly

4. Imaging of the Achilles Tendon

35

A

B

FIGURE 4.17. Sagittal T1 (A) and sagittal T2 with fat saturation (B) images showing fusiform thickening of the Achilles tendon and abnormal intratendinous signal dorsally (solid arrows).

A

B

FIGURE 4.18. Sagittal T1 (A) and sagittal T2 with fat saturation (B) weighted images in a patient with an Achilles tendon rupture. Note discontinuity of fibers, high signal within the tendon gap (arrowheads), and the torn tendon ends (solid arrows).

36

A

R.R. Bleakney et al.

B

C

FIGURE 4.19. Sagittal T1 weighted image (A), sagittal T2 weighted image with fat saturation (B) and axial T2 weighted image (C), in a patient with prior Achilles tendon full thickness tear. Note per-

sistent marked thickening of the Achilles tendon as well as abnormal intratendinous signal.

reflecting progressive scar maturation at the repair site. Despite the acknowledged benefits and widespread use of MR imaging in the assessment of the Achilles tendon, there is some debate as to the utility of MRI in examination in this regard. Karjalainen et al. examined 117 Achilles tendons with MRI and documented the overall sensitivity of MR imaging in the detection of abnormalities in cases of painful Achilles tendon to be 94%, with a specificity of 81%, and overall accuracy of 89%. The interobserver agreement for the MR imaging findings evaluated was good in all categories.50 However, several authors demonstrated an overlap of imaging findings in symptomatic and asymptomatic individuals.41,53 Signal heterogeneity and subtle focal increases in intrasubstance signal with distal longitudinal striations or small punctate foci of increased T1 weighted signal may represent normal fascial anatomy or possibly small vessels in normal Achilles tendons.41 This fascicular signal should be less apparent on STIR/T2 weighted images and the tendon should maintain a normal morphologic appearance with a concave anterior

surface on axial imaging.54 Areas of mild increased T2 weighted signal visualized within the Achilles tendon in asymptomatic patients have been described and postulated by Haims and coworkers to represent areas of subclinical tendinopathy/mucoid degeneration. In contrast, areas of intense T2 weighted signal and thickened tendons were associated with chronic symptoms and tendon tears.53 Unlike ultrasound, Khan et al. did show that graded MRI did correlate with 12-month clinical outcome in patients with tendinopathy.33 In conclusion, the Achilles tendon is the most commonly injured tendon in the foot and ankle, with injuries commonly related to sports/athletic activities. Imaging modalities most commonly employed in the diagnostic assessment of the Achilles include conventional radiography, ultrasonography, and magnetic resonance imaging. Cross-sectional imaging, including ultrasound and MR imaging, plays an important role in the documentation and staging of disease of the Achilles, and provides a noninvasive means of assessing the tendon’s response to therapy or progression of disease.

4. Imaging of the Achilles Tendon

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Störungen der Geburt Methoden der Geburtseinleitung – 194 Geburt aus Beckenendlage

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 Auch wenn die meisten Geburten komplikationslos verlaufen, so treten – betrachtet man alle Geburten in Deutschland – doch nicht so selten Situationen auf, die die Gesundheit von Mutter und Kind gefährden.

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Kapitel 10 · Störungen der Geburt

Eine solche komplikationsträchtige Geburt ist zum Beispiel die verzögerte Entbindung nach vorzeitigem Blasensprung, da Mutter und Kind wegen des erhöhten Risikos für Infektionen gefährdet sind. Bei einem vorzeitigen Blasensprung nahe dem erwarteten Entbindungstermin ohne spontan auftretende Wehen werden üblicherweise Wehen induzierende Medikamente verabreicht. Zur Geburtseinleitung wird häufig das natürliche Wehen- und Glückshormon Oxytozin als Infusion, als im Mundraum aufzulösende Tablette oder als Nasenspray eingesetzt. Zunehmend werden aber die erheblich wirkungsvolleren Prostaglandine in unterschiedlichen Formen verwendet – als Tabletten, Gel, Scheidenpräparation oder Infusion. Da eingeleitete Geburten nicht immer »normal« verlaufen, sollte es gute Gründe für diese Maßnahmen geben.

Methoden der Geburtseinleitung

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Mit Geburtseinleitung wird die künstliche Einleitung der Geburt vor dem spontanen Wehenbeginn bezeichnet. Gründe, um die Wehentätigkeit durch Medikamente anzuregen, sind zum Beispiel die »Übertragung« der Schwangerschaft mit Überschreiten des errechneten Geburts-

termins um mehr als 10 bis 14 Tage oder der vorzeitige Blasensprung in zeitlicher Nähe zum errechneten Geburtstermin. Nach dem Sprung der Fruchtblase vor Auftreten regelmäßiger Wehentätigkeit ist das Ziel der Einleitung, das Risiko einer Infektion von Mutter und Kind zu verringern. Methoden der Geburtseinleitung können die Stimulierung der Wehentätigkeit beispielsweise durch Darmtätigkeit anregende Substanzen wie Rizinusöl in unterschiedlichen Mischungen als »Cocktail«, Akupunktur oder die Gabe von homöopathischen Mitteln sein. Auch das Massieren des Gebärmutterhalses bei der vaginalen Untersuchung, besonders aber die Eröffnung der Fruchtblase, lösen häufig Wehen aus. Bei der medikamentösen Einleitung werden das Hormon Oxytozin, das die Wehentätigkeit des Uterus anregt oder hormonähnliche Substanzen (Prostaglandine) verabreicht: entweder als Infusion, als Tablette, die in die Scheide eingelegt wird, und seit kurzem auch als Tablette zum Schlucken. Die medikamentöse Einleitung wird unter CTGKontrollen in der Entbindungsklinik vorgenommen. Da bei eingeleiteten Geburten ein erhöhtes Risiko für Geburtskomplikationen und Kaiserschnittentbindung besteht, sollte die Indikation für die medikamentöse Einleitung oder Eröffnung der Fruchtblase auf medizinische Gründe zurückführbar und angemessen sein.

Geburt aus Beckenendlage Auch die vaginale Entbindung aus Beckenendlage kann je nach Situation ein deutlich erhöhtes Risiko für Schädigungen des Kindes in sich bergen. Echte akut auftretende Notfälle im Kreißsaal sind z. B. ein Nabelschnurvorfall, bei dem die Blutversorgung des Kindes über die Nabelschnur unterbrochen werden kann, woraufhin das Kind nicht mehr ausreichend mit Sauerstoff versorgt wird. Es ist wichtig, dass während einer Geburt in solchen seltenen Notfällen adäquat reagiert werden und jederzeit rasch ein Kaiserschnitt durchgeführt werden kann. Mutter und Kind sollten jederzeit schnell intensivmedizinische Betreuung erhalten können (⊡ Abb. 1).

⊡ Abb. 1. Kind in Beckenendlage

195 Pro und contra vaginale Entbindung aus Beckenendlage

Pro und contra vaginale Entbindung aus Beckenendlage Besonders bei Frühgeburten oder Zwillingsschwangerschaften kann es sein, dass ein Kind nicht wie üblich mit dem Kopf ins Becken eintritt, sondern bei der Geburt mit dem Steiß oder den Füßen voran liegt. Der Anteil der Beckenendlagengeburten, dazu gehören Steißlagen, Steiß-Fußlagen und Knielagen, beträgt bei Schwangerschaften am Termin etwa 3 bis 5 %. Seit 1970 wird bei Beckenendlagen zunehmend ein Kaiserschnitt durchgeführt, um mögliche Risiken für das Kind zu vermindern. Die früher gängigen Techniken zur Entbindung von Kindern aus Beckenendlagen sind heute hauptsächlich in besonderen Zentren, die hohe Quoten an vaginalen Geburten aus Beckenendlage haben, noch geläufig. In diesen speziell ausgerichteten Kliniken gibt es ein besonderes Management zur Betreuung von Schwangeren, die an einer vaginalen Entbindung interessiert sind. Bestimmte Risiken, z. B. Erkrankungen der Mutter, verengtes Becken, zu großes oder zu geringes Wachstum des Kindes schließen jedoch einen vaginalen Entbindungsversuch aus. Informations- und Beratungsgespräche geben der Schwangeren die Möglichkeit, sich nach Abwägen der Vor- und Nachteile von vaginaler Entbindung und Kaiser-

schnitt bewusst für einen Weg zu entscheiden. Seit einigen Jahren werden in verschiedenen Kliniken auch Beckenendlagengeburten in alternativen Gebärpositionen, vor allem der aufrechten Gebärposition oder im Hocken, durchgeführt. In einigen Kliniken wird eine äußere Wendung des Kindes in Schädellage angeboten. Dabei wird – meist nach Gabe Wehen hemmender Medikamente – unter Kontrolle von CTG und der Lagebestimmung mittels Ultraschall eine Lageveränderung des Kindes herbeigeführt. Durch die Bauchdecken der Mutter hindurch wird mit den Händen versucht, das Kind durch eine Rolle voroder rückwärts in eine Schädellage zu bringen. Diese Intervention wird so durchgeführt, dass bei eventuellen Komplikationen sofort ein Kaiserschnitt erfolgen kann. Kliniken mit spezieller Erfahrung bei der äußeren Wendung von Beckenend- in Schädellage haben Erfolgsraten von etwa 60 % und können damit bei vielen Frauen mit Beckenendlage den sonst vielleicht geplanten primären Kaiserschnitt verhindern. Vielfach werden auch alternative Methoden, Akupunktur oder besondere Körperübungen der Mutter, wie die »indische Brücke«, zur Wendung des Kindes in Schädellage versucht.

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5 Etiology and Epidemiology of Achilles Tendon Problems Jonathan S. Young and Nicola Maffulli

Introduction Rupture of the Achilles tendon is on the increase,1,2 and appears more common in men in the whitecollar professions.3,4 Various hypotheses have been put forward as to why the Achilles tendon ruptures.3,5–8 Tendinopathy of the Achilles tendon is common both in athletic and nonathletic individuals.9–12 As in ruptures of the Achilles tendon, its etiology is likely to be multifactorial.13,14

Acute Ruptures Two main theories are advocated, the “degeneration theory” and the “mechanical theory.” According to the degeneration theory, chronic degeneration of the tendon leads to a rupture without excessive loads being applied. Degenerative changes can result from several factors, including age-related alterations in the tendon, chronic overloading with microtrauma, drug treatment, and in association with other diseases. Kannus and Jozsa5 evaluated specimens obtained from the biopsy of spontaneously ruptured tendons in 891 cases; 397 of these ruptures were of the Achilles tendon. They compared the histopathology of the 397 Achilles tendon ruptures with 220 control tendons using conventional and polarized light microscopy, and also scanning and transmission electron microscopy. The control specimens were age- and sex-matched for 445 tendons taken at the time of death from the cadavers of previously healthy individuals who

died accidentally. A healthy structure was not seen in any spontaneously ruptured tendon, whereas two-thirds of the control tendons were structurally healthy. There were characteristic histopathological patterns in the spontaneously ruptured tendons. Most (97%) of the pathological changes were degenerative, with hypoxic (45%), mucoid (19%), tendolipomatous (6%), and calcifying tendinopathy (3%), either alone or in combination. These changes were also found in 31% of the control tendons. The findings indicated that, at least in an urban population, degenerative changes are common in the tendons of subjects older than 35 years and that these changes are associated with spontaneous rupture.5 Disruption of the homeostasis of extracellular matrix components such as the fibrillar collagens and the proteoglycans may predispose to rupture. Type I collagen comprises 95% of collagen in normal tendons. This parallel arrangement imparts high tensile strength to the tendon. Maffulli et al.6 showed that Type I collagen is the main collagen in normal tendons with type III collagen being present in small amounts. However, in ruptured Achilles tendons there was a significantly greater proportion of type III collagen, which is less resistant to tensile forces and may predispose the tendon to spontaneous rupture.6 An in vitro model was used to determine whether tenocytes from Achilles tendons that are ruptured, nonruptured, tendinopathic, and fetal exhibit different behavior. Samples of Achilles tendon were digested with collagenase and the released tenocytes were collected. Primary tenocyte cultures were established and subsequently cultured onto

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glass coverslips. Once a confluent monolayer was obtained, the cell populations were “wounded” by scraping a pipette tip along the surface. The cultures were further incubated for either 1, 4, 8, 12, 16, or 24 hours, and production of the collagen types was assessed by immunostaining. Cultures from ruptured and tendinopathic tendons showed increased production of type III collagen. Athletic participation places excess stress on the Achilles tendon, which could potentially lead to areas of localized microtrauma within the tendon. These areas may heal by the production of type III collagen, an abnormal healing response. Accumulation of such episodes of microtrauma could result in a critical point where the resistance of the tissue to tensile forces is compromised, and tendon rupture occurs.6 This leads to the conclusion that ruptured tendons produce and exhibit significantly greater proportions of type III and reduced type I collagen, together with significantly higher degrees of degeneration, than nonruptured tendons. Birk and Mayne15 investigated the localization of collagen types I, III, and V during different stages of tendon development. The tendon fascicles and their connective tissue investments (endotendenium) were studied. The data show a changing pattern of type III collagen expression in the developing tendon. The increases in diameter are associated with a decrease in type III collagen reactivity. During all stages of tendon development there is a constant, small but detectable amount of type V collagen. However, no correlation between type V reactivity and fibril diameter was observed at any stage of development. These results indicate an inverse relationship between type III collagen reactivity, and fibril diameter in the developing tendon.15 Magnusson et al.7 tested the hypothesis that collagen fibril diameter and crimp angle in ruptured human Achilles tendons differed from that of intact ones. Although crimp morphology is unchanged, there appears to be a site-specific loss of larger fibrils in the core and periphery of the Achilles tendon rupture site. Moreover, the lack of symptoms prior to the rupture suggests that clinical tendinopathy is not an etiological factor in complete tendon ruptures.7 The role of versican, the principal large proteoglycan expressed mid-tendon (with regard to

J.S. Young and N. Maffulli

tendon pathology), has recently been investigated. Corps et al. attempted to define the expression of versican isoform splice variant messenger ribonucleic acid (mRNA) in normal Achilles tendons, in chronic painful tendinopathy, and in ruptured tendons.16 Changes in versican expression relative to that of collagen observed in ruptured Achilles tendons may have contributed to the changes in matrix structure and function and therefore contributed to the etiology of the rupture. Decorin is a prototype member of the family of the small leucine-rich proteoglycans (SLRPs). It plays a significant role in tissue development and assembly, as well as playing both direct and indirect signaling roles. It modulates collagen fibrillogenesis, and is a vital player in maintaining tendon integrity at the molecular level.17 The glycosaminoglycans bound to decorin act as bridges between contiguous fibrils, connecting adjacent fibrils every 64–68 nm. This architectural arrangement suggests a possible role in providing mechanical integrity of the tendon structure. Laboratory evidence suggests that fluoroquinolone antibiotics decrease decorin transcription,18 which may alter the viscoelastic properties of the tendons and induce increased fragility. Bernard-Beaubois suggested that perfloxacin, a fluoroquinolone, does not affect transcription of type I collagen, but decreases the transcription of decorin at a concentration of only 10−4 millimoles.18 The resulting decrease in decorin may modify the architecture of the tendon, leading to altered biomechanical properties and increased fragility. Clinical painful tendinopathy is not common before complete Achilles tendon ruptures.7 Most patients who sustain an acute Achilles tendon rupture are asymptomatic prior to injury. Nine (5%) of the 176 patients presenting with a rupture of the Achilles tendon in Aberdeen, Scotland, between January 1990 and December 1995 had had previous symptoms.3 However, Nestorson et al. reported that among 25 Achilles tendon rupture patients over 65 years age, 11 (44%) had had Achilles tendon symptoms, and 7 of those had received local cortisone injections.19 Although clinical painful tendinopathy seemingly is a risk factor, patients with chronic Achilles tendinopathy in reported nonsurgical and surgical series have had a long duration of symptoms (several months or years) without sustaining a rupture.20,21

5. Etiology and Epidemiology of Achilles Tendon Problems

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On the other hand, at the time of Achilles tendon rupture, degeneration and necrosis were present in 47 of 50 and 42 of 50 of the contralateral asymptomatic Achilles tendons, respectively. Spontaneous rupture of the Achilles tendon seems to be preceded by widespread, bilateral tendon damage.22 Additionally, the patients’ asymptomatic contralateral Achilles tendons showed a greater prevalence of intratendinous alterations at ultrasonography.23 Simultaneous bilateral ruptures without preceding factors are very rare.24 However, ruptures of both Achilles tendons at different times have been reported in up to 6% of the patients with no preceding factor.25 Achilles tendon rupture may result from a drug adverse event. Fluoroquinolone antibiotics such as ciprofloxacin have been implicated in the etiology of rupture of the Achilles tendon during the last decade.8,26 In France, between 1985 and 1992, 100 patients treated with fluoroquinolones had tendon disorders that included 31 ruptures.26 Szarfman et al. demonstrated disruption of the extracellular matrix of cartilage as well as depletion of collagen in animals that received fluoroquinolones.27 This may also apply to humans. Local and systemic corticosteroids are administered for a variety of diseases and have been widely implicated as a risk factor for tendon rupture.28 Both oral and peritendinous steroid injections have been associated with Achilles tendon rupture.29,30 Balasubramaniam and Prathap injected hydrocortisone into the calcaneal tendons of rabbits, thus inducing necrosis at the site of injection 45 minutes after the injection.31 Tendons injected with corticosteroid had a delayed healing response compared with those injected with saline solution. Newnham et al. reported a series of 10 patients attending a respiratory outpatient clinic taking oral corticosteroids, who subsequently ruptured their Achilles tendon in the course of 12 years.29 There has recently been some evidence to support peritendinous steroid injections, providing the needle does not pass directly into the Achilles tendon body. Gill et al., in a retrospective cohort study of 83 patients,32 established the safety of low-volume injections of corticosteroids for the management of Achilles tendinopathy when the needle is carefully inserted into the peritendinous space under direct fluoroscopic visualization. In

this study, although 23 patients (53%) did not report any improvement, only 3 patients (7%) felt that their condition was any worse. Alfredson found normal prostaglandin E2 (PGE2) levels in chronic painful tendinosis (Achilles and patellar) tendons, showing that there is no PGE2-mediated intratendinous inflammation in the chronic stage of these conditions.33 The neurotransmitter glutamate (a potent modulator of pain in the central nervous system) was, for the first time, found in human tendons. Microdialysis showed significantly higher glutamate levels in chronic painful tendinosis (Achilles and patellar) tendons, compared with pain-free normal control tendons. A specially designed treatment, using ultrasound and Doppler-guided injections of the sclerosing agent Polidocanol, targeting the neovessels outside the tendon, has been shown to cure tendon pain in pilot studies in a majority of the patients. Many authors feel injections of corticosteroids in patients with established Achilles tendinopathy are to be avoided.34 Speed reviewed the literature on corticosteroid injections involving tendinopathies and concluded that there was no good evidence to support corticosteroid injections.35 It is possible that the anti-inflammatory and analgesic properties of corticosteroids may mask the symptoms of tendon damage, and individuals will continue to maintain high levels of activity even when the tendon is damaged.36 Spontaneous rupture of the Achilles tendon has been associated with many disorders, such as inflammatory and autoimmune conditions,37 genetically determined collagen abnormalities,38 infectious diseases,39 neurological conditions,3,40 and hyperlipidemia.41,42 A disease process may predispose the tendon to rupture from minor trauma.43 Blood flow into the tendon decreases with increased age44 and the area of the Achilles tendon more prone to rupture is relatively avascular compared with the rest of the tendon.45–47 High serum lipid concentrations have been reported in patients with complete ruptures of the Achilles tendon.41,42 Although there is uptake and excretion of sterols by the enzyme sterol 27hydroxylase (CYP27A1) in the Achilles tendon,48 histopathological evidence of lipomatosis was only found in 6% of specimens from Achilles tendon ruptures.5 Further, patients with familiar hypercholesterolemia and Achilles tendon xan-

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thomata do not appear to be at greater risk of ruptures. When considering the “mechanical theory” in relation to acute rupture, McMaster proposed that a healthy tendon would not rupture even if subjected to severe strain.43 Barfred (in three 1971 papers)49–51 investigated this hypothesis, and noted that, if straight traction were applied to the tendon, the risk of rupture would be distributed equally to all parts of the muscle-tendon-bone complex. However, if oblique traction is applied, the risk of rupture is concentrated on the tendon. Subjecting a 1.5-centimeter-wide Achilles tendon to traction in 30o supination on the calcaneus leads to elongation of the fibers on the convex aspect of the tendon by 10% before the fibers on the concave side are strained.49 This means that the risk of rupture would be greatest when the tendon is obliquely loaded with the muscle in maximum contraction, and when the initial length of the tendon was short. In sports requiring rapid push-off, the above factors are likely to be present.52 Even if a tendon is healthy, there is still a chance of rupture if the strain on the muscle is strong enough, especially in the presence of certain functional and anatomical conditions.3 Sports are commonly associated with problems of the Achilles tendon, and training errors will increase the risk of these problems.9,12,53 Clement et al. investigated 109 runners with Achilles tendinopathy.54 In this series, the three most prevalent causes were overtraining (82 cases), functional overpronation (61 cases), and gastrocnemius/ soleus insufficiency (41 cases). Clement et al. speculated that runners would be susceptible to Achilles tendinopathy due to microtrauma produced by the eccentric loading of fatigued muscle.54 Excess pronation produces a whipping action of the Achilles tendon. Vascular blanching of the Achilles tendon is produced by conflicting internal and external rotatory forces imparted to the tibia by simultaneous pronation and knee extension. Equipment can also be linked with Achilles tendon problems; the flared heel on some sports shoes can force the hindfoot into pronation when the heel strikes the ground.29 Intrafibrillar sliding is the process by which tendons are initially damaged at the submicroscopic fibrillar level. This may apply to tendons that rupture without previous degenerative changes.

J.S. Young and N. Maffulli

This process occurs a few seconds before macroscopic slippage of collagen fibers, implying that tendons unaffected by degenerative changes may rupture due to accumulation of fibrillar damage. This supports the theory of complete rupture being due to multiple microruptures and the tendon reaching a critical end point prior to rupture. Knorzer et al. illustrated this by using Xray diffraction spectra to study the behavior of the structure of collagen during tendon-loading.55 Not only slow or very fast elongation, but also very fast unloading of stretched fibers seems to be responsible for disseminated damage, which reduces the stability of a fiber. Consideration of temperature in relation to rupture is important, as 10% of elastic energy stored in tendons may be released as heat.56 Although research has not been performed on human tendons, Wilson and Goodship14 used equine models to mathematically model tendon thermodynamics. They predicted that the temperature of the central core of the equine superficial digital flexor tendon would plateau at 11°C above the tendon surface temperature during a sustained gallop. Peak intratendinous temperatures in the range 43–45°C were recorded. Temperatures above 42.5°C may result in fibroblast death in vitro.57 These in vivo recordings provide a possible etiology for the degenerative changes observed in the central core of tendons in both equine and human athletes, and a link with exercise-induced hyperthermia.

Epidemiology of Acute Rupture Achilles tendon rupture usually occurs in middleaged men working in a white-collar profession during sports activities.58 Its incidence has increased during the last decades, at least in Northern Europe and Scotland.3,59 Leppilahti et al.2 found an increased incidence of Achilles tendon ruptures in Oulo, Finland from 2/100,000 in 1979–1986 to 12/100,000 in 1987–1994, and also demonstrated a bimodal age distribution. The incidence was highest in the age group 30–39 years with a smaller peak incidence between 50 and 59 years. The mean age was significantly lower for patients experiencing rupture during activities.

5. Etiology and Epidemiology of Achilles Tendon Problems

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Patients with Achilles tendon rupture can be classified into two subgroups, namely young or middle-aged athletes and older nonathletes. Epidemiological data from Malmö, Sweden59,60 have shown an incidence curve with two peaks:60 a larger one in young, middle-aged individuals and a smaller one in patients in their seventies. Compared with the age-specific incidence in 1950–1973, there was a marked increase in both sports and nonathletic injuries, with patients in the latter group older than in the former period. Of all spontaneous tendon ruptures, complete Achilles tendon tears are most closely associated with sports activities, with 60% to 75% of all Achilles tendon ruptures related to sports.61,62 In 430 tendon ruptures, the number of sports-related Achilles ruptures was approximately 62%, similar to the two studies mentioned earlier, while only few (2%) ruptures on other tendons were sportsrelated.63 The increase in the athletic group is mostly explained by increased participation in recreational sports. The cause of increase in the elderly group is unknown, though 13% of ruptures occur in patients older than 65 years.19 Patients with a spontaneous Achilles tendon rupture are at increased risk of sustaining a contralateral Achilles tendon rupture.25 The distribution of Achilles tendon ruptures in different sports varies considerably from country to country, according to the national sports traditions. In Scandinavian countries, badminton players are particularly at risk.64 In a study of 111 patients, 58 (52%) had a rupture of the Achilles tendon while playing badminton.65 In Northern and Central Europe, soccer, tennis, track and field, indoor ball games, downhill skiing, and gymnastics are the most common sports accounting for Achilles tendon ruptures.3,66 In North America, American football, basketball, baseball, tennis, and downhill skiing predominate.3,66 Achilles tendon rupture is predominantly a male disease and the dominance of males is evident in all studies, with a male : female ratio of 2 : 1 to 12 : 1, probably reflecting the higher prevalence of males involved in sports.3,67,68 Almost all studies report a dominance of left-sided Achilles tendon ruptures. In a review by Arndt,69 57% of 1,823 Achilles tendon ruptures were left-sided, probably because of the higher prevalence of

right-side-dominant individuals who push off with the left lower limb.3,58 Hungarian and Finnish studies showed a higher prevalence of rupture of the Achilles tendon in patients with blood group O.63,70 These findings have not been confirmed in another Finnish area and in Scotland,2,71 probably due to peculiarities in the distribution of the ABO groups in genetically segregated populations. Among U.S. military personnel who underwent repair of Achilles tendon ruptures between 1994 and 1996, blacks were at increased risk for undergoing repair of the Achilles tendon compared with nonblacks.72

Etiology of Achilles Tendinopathy Overuse injuries of the Achilles tendon are well documented and fairly common.34,73 Repetitive overload of the Achilles tendon to a level beyond its physiological threshold can lead to inflammation of its sheath, degeneration of its body, or a combination of both.74 To date, the etiology of Achilles tendinopathy remains unclear.73,75 Tendinopathies have been linked to overuse, poor vascularity, lack of flexibility, genetic makeup, gender, endocrine or metabolic factors, and quinolone antibiotics.76–78 Excessive loading of the tendon during physical exercise is currently thought to be a main pathological stimulus.79 If the tendon is repetitively overloaded beyond its physiological threshold, it will respond by either inflammation of its sheath, degeneration of its body, or a combination of both.80 Repetitive microtrauma to the tendon without adequate time for recovery and repair, even if within physiological limits, can also lead to tendinopathy.81 Microtrauma is linked to nonuniform stresses between the gastrocnemius and soleus, due to their different individual contributions in force. This results in abnormal concentrations of load within the tendon, frictional forces between the fibrils, and localized damage to fibers.82 It is likely to be multifactorial from a combination of intrinsic and extrinsic factors.73,74 Sports injuries can result from intrinsic or extrinsic factors, either alone or in combination.83 Vascularity, dysfunction of the gastrocnemiussoleus complex, age, gender, body weight and

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J.S. Young and N. Maffulli

height, deformity of the pes cavus, and lateral instability of the ankle are considered to be common intrinsic factors.34 Changes in training pattern, poor technique, previous injuries, footwear, and environmental factors such as training on hard, slippery, or slanting surfaces are the extrinsic factors predisposing to tendinopathy.73,79 Extrinsic factors predominate in the acute trauma setting; however, overuse injuries and chronic tendon disorders commonly have multifactorial causation.83 The extrinsic and intrinsic factors associated with Achilles tendinopathy are listed in Tables 5.1 and 5.2. The basic etiology of Achilles tendinopathy is multifactorial.83,84 In epidemiological studies, various patterns of malalignment of the lower extremity and biomechanical faults were identified in two thirds of the athletes with Achilles tendon disorders.73,85 Kvist found malalignment of the lower extremity in 60% of patients with such disorders (Table 5.1).73,85 However, the mechanisms by which these factors contribute to the pathogenesis of the Achilles tendinopathy remain unclear.86 The most common malalignment in the ankle is hyperpronation of the foot. Limited subtalar joint mobility and limited range of motion of the ankle joint were more frequent in athletes with Achilles tendinopathy than in those with other complaints.86 In addition, forefoot varus correlates with Achilles tendinopathy,73,85,87,88 as does increased hindfoot inversion and decreased ankle dorsiflexion with the knee in extension.88 Excessive movement of the hindfoot in the frontal

TABLE 5.1. Predisposing Intrinsic Factors Related to Achilles Tendinopathy in Sports General Factors Gender Age Overweight Constitution: weak or strong Blood group HLA-types Predisposing diseases Blood supply Ischemia Hypoxia Hyperthermia

Local (Anatomic) Factors on the Lower Limb Malalignments Foot hyper- or hypopronation Forefoot varus or valgus Hindfoot varus or valgus Pes planus or cavus Leg-length discrepancy Muscle weakness and imbalance Decreased flexibility Joint laxity

TABLE 5.2. Predisposing Extrinsic Factors Related to Achilles Tendinopathy in Sports General Factors Therapeutic agents Corticosteroids (local and systemic) Fluoroquinolone antibiotics Weight-lowering drugs Anabolic steroids Narcotics (cannabis, heroin, cocaine)

Sports-Related Factors Excessive loads on the lower extremities Speed of movement Type of movement Number of repetitions Footwear/sportswear Training surface Training error High-intensity training Fatigue Poor technique Poor equipment Environment (temperature, humidity, altitude, wind)

plane, especially a lateral heel strike with excessive compensatory pronation, is thought to cause a “whipping action” on the Achilles tendon, predisposing it to tendinopathy.79 In addition to hyperpronation and the other malalignments noted earlier, leg-length discrepancy is another controversial potential contributing factor.83 The traditional orthopedic view is that discrepancies of less than 25 mm are not clinically important.86 In elite athletes, however, a discrepancy of more than 5 mm may be symptomatic and, consequently, for a discrepancy of 10 mm or more, a built-up shoe or shoe insert has been recommended to prevent overuse symptoms. However, the true occurrence of these proposed biomechanical alterations, their magnitude, and, above all, their clinical importance is not known.83 The importance of muscle weakness, imbalance, and decreased musculotendinous flexibility in the development of Achilles tendon disorders is also a matter of debate. Muscle strength, power, endurance, and flexibility are an important part of physical performance, and can thus be important in the prevention of tendon injuries.83 If the muscle is weak or fatigued, the energy-absorbing capacity of the whole muscle-tendon unit is reduced and the muscle no longer protects the tendon from strain injury, subsequent inflammation, and pain.83 Recently, excellent short-term

5. Etiology and Epidemiology of Achilles Tendon Problems

improvements have been reported in patients with chronic Achilles tendinopathy using a heavyload eccentric training rehabilitation program based on increasing the length, tensile strength, and force of the muscle-tendon unit.20,89–92 This concept, however, is open to speculation as the studies do not provide conclusive evidence on whether muscular weakness, imbalance, and musculotendinous tightness are the causes or consequences of injuries. An overuse tendon injury is caused by repetitive strain of the affected tendon such that the tendon can no longer endure tensile stress. As a result, tendon fibers begin to disrupt microscopically, and inflammation and pain result.83 Of the extrinsic risk factors, excessive loading of the lower extremities and training errors have been said to be present in 60–80% of the patients with Achilles tendon overuse injuries (Table 5.2).73,84,85 The most common of these include running too long a distance, running at too high an intensity, increasing distance too greatly or intensity too rapidly, and performing too much uphill or downhill work.73,84,85,88 Monotonous, asymmetric, and specialized training, such as running only (i.e., without cross-training), as well as poor technique and fatigue are considered further risk factors for Achilles tendon overuse injuries (Table 5.2). Poor environmental conditions, such as cold weather, hard ground surface, and slippery/icy surface may also promote Achilles tendon problems.66,83,86,93,94 The lack of high-quality prospective studies limits the strength of the conclusions that can be drawn regarding these extrinsic risk factors. The pathogenesis of Achilles tendon disorders includes many factors such as tissue hypoxia and resulting free radical changes to the tendon from ischemic reperfusion injury and exercise-induced hyperthermia.13,14 If a tendon is strained to more than 4% of its original length, it loses its elasticity and is at an increased risk of a subsequent break in its collagen structure.66 Levels of type III collagen mRNA can be significantly higher in the tendinopathic Achilles tendon compared with normal samples.95 The significance of this finding is still open for debate. It should be noted that most of the above factors should be associative, not causative, evidence, and their role in the etiology of the condition is therefore still debatable.

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Epidemiology of Achilles Tendinopathy In large studies, the most common clinical diagnosis with reference to Achilles disorders is tendinopathy (55–65%), followed by insertional problems (retrocalcaneal bursitis and insertional tendinopathy) (20–25%).73,85,96–102 Kujala et al., in an 11-year follow-up cohort study,103 found questionnaire-reported Achilles tendon overuse injury in 79 out of 269 male orienteering runners (30%), and in 7 of the 188 controls (4%). The age-adjusted odds ratio was 10.0 in runners compared with controls.103 There is a clear association with strenuous physical activities such as running and jumping.34,66,93,96 In top-level runners, the annual incidence of Achilles tendon disorders is reported to be between 7% and 9%.98,99 The occurrence of Achilles tendinopathy is highest among individuals who participate in middle- and long-distance running, orienteering, track and field, tennis, badminton, volleyball, and soccer.73,85,96–100 Kvist73,85 studied the epidemiology of Achilles tendon disorders in a large group of competitive and recreational athletes with Achilles tendon problems. Following a review of 698 patients, running was the main sports activity in patients presenting with an Achilles tendon disorder (53%) and patients who were runners represented 27% of all patients studied in the sports medicine clinic where the study was performed.73,85 Sixty-six percent had Achilles tendinopathy and 23% had Achilles tendon insertional problems.73,85 In 8% of the patients, the injury was located at the myotendinous junction, and 3% of the patients had a complete tendon rupture. On review of the sex of the patient, only 11% were female.73,85 As athletes increase in age, chronic Achilles tendon disorders become more common.104 In a report of 470 patients with Achilles tendinopathy and insertional complaints, only 25% of subjects were teenage or child athletes with 10% under 14 years of age. The majority of these younger patients were diagnosed with calcaneal apophysitis (Sever´s disease).73 Patients with unilateral Achilles tendinopathy have a relatively high risk of developing Achilles tendinopathy in the other leg. Initially,

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the unaffected leg may show no clinical symptoms and signs of tendinopathy. However, in one study 41% developed symptoms of the Achilles tendinopathy in the contralateral leg by eight years’ follow-up.105

Conclusion Achilles tendon problems are increasingly common. Appropriate etiopathogenesis and epidemiological studies are lacking, and most studies do not adequately define their population.

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6 Paratendinopathy of the Achilles Tendon Mika Paavola, Murali K. Sayana, and Nicola Maffulli

There has been a dramatic increase of Achilles tendon overuse injuries in the past four decades. This is in line with the increased prevalence of overuse sports injuries in Western countries due to increase in the demands on competitive and professional sports performances. Achilles tendon overuse injuries not only affect competitive athletes, but also affect recreational sports participants and individuals in occupations where the lower limbs are under excessive load.1–6 The terms Achilles peritendinitis, tendonitis, and tendonitis have been widely used, even though no inflammatory cell infiltration in the paratenon or tendon is found in biopsies of chronic Achilles tendon problems. These terms supposedly describe the painful condition at or around the Achilles tendon, are confusing, and most often do not reflect the underlying pathology. Biochemical mediators of inflammation such as prostaglandin E2 are not more abundant in patients with chronic Achilles tendon pain than in controls.1,2 However, we have to caution that absence of inflammatory cell infiltration in the chronic state does not exclude a prior inflammatory condition. Terms like Achilles tendinopathy, tenopathy, tendinosis, partial rupture, paratenonitis, tenosynovitis, tendovaginitis, peritendinitis, and achillodynia have been used to describe the noninsertional painful conditions of the Achilles tendon. Achillodynia was a term suggested by Åström, to be used as a symptomatic diagnosis. He further recommended that tendinosis (tendon degeneration) and peritendinitis be reserved for cases where the pathology has been verified by surgical exploration, radiological imaging, histo-

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logical biopsies, or their combination.7 Tendinopathy is a clinical diagnostic term suggested by Maffulli et al. for a combination of tendon pain, swelling, and impaired performance and should include the histopathological entities peritendinitis and tendinosis8 only after histological confirmation. This suggestion has a sound basis, since the clinical rationale to differentiate the histopathological entities of Achilles peritendinitis and tendinosis is uncertain, and there have been no randomized studies comparing outcomes of treatment or the natural history of these two conditions. The term paratendinopathy is derived from tendinopathy to describe activity-associated Achilles tendon pain combined with tenderness at palpation, swelling around the tendon, and no suspicion of intratendinous pathology on the grounds of patient history, clinical examination, or imaging. However, no studies have revealed unconnected appearance or compared the outcome of these two conditions.9

Anatomy and Function of the Paratenon The paratenon is a thin, gliding membrane covering the whole extent of the Achilles tendon. The paratenon functions as an elastic sleeve (probably not as effective as a true tendon sheath) permitting free movement of the tendon inside the surrounding tissues.1,10 The paratenon forms a thin space between the tendon and the crural fascia, which is covered by subcutaneous fat and skin.10–12

6. Paratendinopathy of the Achilles Tendon

Under the paratenon lies the epitenon, which is a fine, smooth connective tissue sheath surrounding the entire Achilles tendon. The epitenon is in contact with the paratenon on its outer surface. The epitenon’s inner surface is in continuity with the endotenon, which binds the collagen fibers and fiber bundles together and provides the neural, vascular, and lymphatic supply to the tendon.1 The paratenon is a vascular structure that provides blood supply to the Achilles tendon.1,2,13,14 The Achilles tendon and its paratenon are innervated by nerves from the attaching muscles and by small fasciculi from cutaneous nerves, especially the sural nerve.15 There are only a few nerves and nerve endings and these nerve fibers terminate on the tendon surface or in the paratenon.1 These nerves follow the vascular channels within the long axis of the tendon, anastomose with each other via obliquely and transversely oriented fibers, and finally terminate in sensory nerve endings.1 In patients with Achilles tendon overuse injury, the sensory nerve endings follow the paratendinous neovascularization and may be a cause of Achilles tendon pain.16

Epidemiology The annual incidence rate for running injuries varies between 24% and 65%.17,18 About 50% to 75% of all running injuries are overuse injuries from constant repetition of the same movement mostly in the Achilles tendon and in the tendons surrounding the knee joint.4 The occurrence of Achilles tendon overuse injuries is highest in middle- and long-distance running, orienteering, track and field, tennis, and other ball games,4,6,19–25 with an annual incidence of between 7% and 9% in Achilles tendon overuse injuries in top-level runners.20,21 The most common clinical diagnosis of Achilles overuse injuries is paratendinopathy and/or tendinopathy (55% to 65%), followed by insertional problems (retrocalcanear bursitis and insertional tendinopathy) (20% to 25%).4,6,24,25 However, on the basis of epidemiological studies of patients with Achilles tendon overuse injury, the actual incidence of pure paratendinopathy without any alterations in the tendon itself is not known.

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Kujala et al.,26 in a cohort study with an 11-year follow-up, noted Achilles tendon overuse injuries in 79 of 269 male orienteering runners (30%) and 7 of 188 controls (4%), the age-adjusted odds ratio being 10.0 in runners compared with controls. In another large cohort of 698 sports patients, Kvist studied the epidemiologic factors associated with Achilles tendon injuries. Paratendinopathy and/or tendinopathy were found in 66%, and Achilles tendon insertional problems accounted for 23%. The injury was located at the myotendinous junction in 8%, whereas 3% of them had a total tendon rupture.4,19 The male : female ratio of patients with Achilles tendon injury was 9 : 1. Running was the main sporting activity in patients with Achilles tendon injury (53%), while running sports patients accounted for 27% of all patients studied in that clinic.

Etiology and Pathophysiology Intrinsic or extrinsic factors, either alone or combination, can cause overuse injuries.1 In acute trauma, extrinsic factors predominate while overuse injuries are generally multifactorial. In chronic tendon disorders, an interaction between these two types of factors is common.1,2 The causes of Achilles tendon overuse injuries and the factors leading to the predominance of paratendinous pathology without any changes in the Achilles tendon itself are incompletely known. The etiology of Achilles tendon overuse injuries is multifactorial.24,27 These studies are mainly retrospective, and report statistical association between the condition and several factors. A direct cause– effect relationship has been demonstrated by very few studies. Training errors like running too long, at too high an intensity, increasing the training distance too greatly or the intensity too rapidly, and performing too much uphill or downhill work4,20,27 have been reported in two-thirds of the running injuries.21,28 Monotonous, asymmetric, and specialized training, such as running only (i.e., without cross-training), as well as poor technique and fatigue are further risk factors for Achilles tendon overuse injuries.27 Poor environmental conditions such as cold weather, hard ground surface, and slippery/icy surface have also been suggested to promote Achilles tendon problems.28–30

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Two epidemiological studies have associated various alignment and biomechanical faults with Achilles tendon disorders in two-thirds of the athletes.4,19 However, the mechanism by which the overuse injuries occur remains controversial.31 The most common and perhaps most important malalignment implicated is hyperpronation of the foot. Limited subtalar joint mobility and limited range of motion of the ankle joint were more frequent in athletes with Achilles tendinopathy than in those with other complaints.19 In addition, forefoot varus is associated with Achilles tendinopathy.4,19,31,32 Recently, Kaufman et al. observed that increased hindfoot inversion and decreased ankle dorsiflexion with the knee in extension is associated with Achilles tendinopathy.33 In addition to hyperpronation and the other malalignments, leg-length discrepancy is a further controversial potential contributing factor.27 Traditionally, discrepancies of less than 25 mm were not considered to be clinically important.27 In elite athletes, however, a discrepancy of more than 5 to 6 mm may be symptomatic and, consequently, for a discrepancy of 10 mm or more, a built-up shoe or shoe insert has been recommended to prevent overuse symptoms.27 However, the exact occurrence of these proposed biomechanical alterations, their magnitude, and, above all, their clinical importance is not well known.27 Muscle weakness, imbalance, and impaired musculotendinous flexibility in the development of Achilles tendon disorders are also debated. Muscle strength, power, endurance, and flexibility play an important role in physical performance and therefore are important in the prevention of sports injuries, particularly tendon injuries.27 A weak or fatigued muscle no longer protects the tendon from strain injury as the energy absorbing capacity of the muscle-tendon unit is reduced.27 Also, the elastic properties of the Achilles tendon are correlated to muscle strength.34 Very good short-term improvements have been reported in chronic Achilles tendinopathy with heavy-load eccentric training, a rehabilitation program based on increasing the length, tensile strength, and force of the muscle-tendon unit.35–39 The beneficial effect of eccentric training has been demonstrated with MRI, as abnormal intratendinous signal intensity and tendon volume decreased after three months’ eccentric training in patients with chronic Achilles tendinopathy.38

M. Paavola et al.

Histopathology of Paratendinous Alterations Inflammatory cell reaction, circulatory impairment, and edema formation occur in the acute phase of Achilles paratendinopathy.1,2 Movement of the Achilles tendon within a paratenon filled with fibrin exudates may result in clinically palpable crepitus. If the management or the natural healing process of this acute condition fails, the fibrin may organize and form adhesions that interfere with the normal gliding-movement between the tendon, paratenon, and crural fascia.4,19 In chronic Achilles paratendinopathy, the paratendinous tissue becomes thickened due to fibrinous exudate, prominent and widespread proliferation of fibroblasts, and formation of new connective tissue, and the adhesions between tendon, paratenon, and crural fascia occur.40–43 Normal fibroblasts and myofibroblasts have been identified in the paratenon of chronic Achilles paratendinopathy.44 Heavy mechanical strains imposed on the tendon stimulate the fibroblasts to secrete transforming growth factor-β (TGF-β), which in turn acts in an auto- or paracrine manner on tenocytes, which acquire a myofibroblast phenotype.45,46 Myofibroblasts have cytoplasm fibers of α–smooth muscle actin, and are thus capable of producing the forces required in physiological processes such as granulation contraction.45,46 In Achilles paratendinopathy, myofibroblasts are especially present at the sites of scar formation,44 and about 20% of peritendinous cells are myofibroblasts in chronic paratendinopathy.47 Myofibroblasts synthesize abundant collagen I and III,40,41 and are probably responsible for the formation of permanent scarring and the shrinkage of peritendinous tissue around the tendon.43,44 These cells most probably also play an important role in producing clinical symptoms, as they can induce and maintain a prolonged contracted state in the peritendinous adhesions around the tendon.43,44 This may lead to constriction of vascular channels and to impaired circulation and further contribute to the pathogenesis of Achilles tendinopathy.43,44 The proliferating connective tissue around the Achilles tendon causes increased intratendinous tension and pressure, resulting in increased friction between the tendon, paratenon, crural fascia, and the overlying skin.43,44

6. Paratendinopathy of the Achilles Tendon

Diagnosis of Achilles Paratendinopathy Patients with Achilles paratendinopathy present with pain in the Achilles tendon region or posterior heel region. The severity of pain is used to classify the severity of the disorder and is also used as an outcome measure.1 Clinical examination reveals that the tendon is diffusely swollen on palpation, and is tender in the middle third of the tendon. A crepitus may be occasionally palpable in the acute phase;4,9 however, the swelling and tenderness does not move when the ankle joint is dorsiflexed. Areas of erythema, increased local warmth, and palpable tendon nodules or defects may also be present. Ankle instability and malalignment of the lower extremity, especially in the foot, should be actively sought for in patients with Achilles tendon complaints.1–3 In chronic Achilles paratendinopathy, exerciseinduced pain is still the cardinal symptom while crepitation and swelling diminish.1–3 A tender, nodular swelling usually indicates tendinopathy of the main body of the tendon28,48 and these focal tender nodules move as the ankle is dorsiflexed and plantarflexed.49 However, there is a marked overlapping of the findings in history and physical examination, and, in clinical practice, overuse injuries have features of more than one pathophysiological entity (e.g., patients with tendinopathy or with partial rupture usually have additional peritendinous pathology). Ultrasonography (US) is a useful diagnostic modality only if adhesions are present around the Achilles tendon in paratendinopathy.50 Ultrasonography is unreliable when it fails to detect adhesions, and patients with few adhesions may also have a false negative result on US.50 In acute form, US can detect fluid around the tendon,50 whereas paratendinous adhesions are visualized as thickening of the hypoechoic paratenon with poorly defined borders in the chronic form (Fig. 6.1A, B).51 Magnetic resonance imaging (MRI) has been used extensively to visualize tendon pathology.52,53 However, it has relatively high cost, limited availability in some countries, a time-consuming procedure, and slow and often incomplete resolution of signal changes after operative intervention.2 Soila et al. have shown that the normal anatomy of an asymptomatic Achilles tendon may vary, causing

53

diagnostic misinterpretation with MRI.54 However, in patients with pure chronic Achilles paratendinopathy (without tendinopathy of the main body of the Achilles tendon), MRI infrequently reveals any pathological changes around the tendon.

Management of Achilles Paratendinopathy Alleviation of pain and prevention of progression of acute to chronic paratendinopathy are the main goals of management in the acute phase. In chronic cases, the alleviation of pain predominates the management strategies, while predisposing factors and etiological causes are actively sought and corrective measures are taken. Little reliable experimental or clinical scientific work has been performed on the pathophysiology, etiology, natural course, and management of Achilles tendon overuse injuries.2,3 Both conservative and surgical regimens vary considerably among countries, clinics, and physicians. Most management regimens are based only on what empirically seemed to work without much scientific support.1–3 In the early phase of Achilles paratendinopathy, conservative, nonoperative management is pursued.2,55 Identification and correction of the predisposing factors mentioned earlier are addressed initially.55 Correction of malalignment is addressed with orthotics, and if problems are identified with the training program, it is modified to place less strain on the Achilles tendon. In patients with severe symptoms, the lower extremity (or just the ankle joint) is completely rested for a short time.2 The use of nonsteroidal antiinflammatory drugs (NSAIDs) did not positively affect the outcome of Achilles tendinopathy in a randomized clinical trial;56 however, they are often used for early management of pain from Achilles paratendinopathy.55 The corticosteroid injections around the Achilles tendon should be used with extreme caution,55,57 and should be administered only by experienced physicians.57 Failure to adequately respond after 3 to 6 months of conservative management is the indication for surgery.4,11,58–66 However, no prospective randomized studies comparing operative and conservative management of Achilles paratendinopathy have been published, and most of our knowledge

54

M. Paavola et al.

A

B FIGURE 6.1. (A) The crural fascia has been incised and the adhesions around the thickened paratenon are divided. The tight adhesions between the paratenon and the crural fascia as well as between paratenon and tendon were carefully excised, but as

many layers of the true Achilles paratenon as possible were left intact. (B) The Achilles tendon was freed from adhesions including its anterior aspect. There were a considerable amount of paratenon closed to the Achilles tendon.

on management efficacy is based on clinical experience and descriptive studies.2,3 Tallon et al. reviewed studies that reported surgical outcomes in the management of chronic Achilles tendinopathy and/or paratendinopathy.67 These studies had low scientific validity, as

methodology scores of these studies were low.67 A negative correlation was found between reported success rates and overall methodology scores, but the positive correlation between year of publication and overall methodology score suggests that the quality of studies is improving.67 In

6. Paratendinopathy of the Achilles Tendon

paratendinopathy of the Achilles tendon, many authors recommend that, after the longitudinal division of the crural fascia, the paratenon is incised and any macroscopic adhesions are excised.11,58,60–63 Some authors have reported that

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the adhesions were found mainly between the Achilles tendon and paratenon,58,60 while others have found that the paratenon was adhered mainly to the crural fascia, or even to the skin (Fig. 6.2).11,68

A

B FIGURE 6.2. (A) Through proximal portal incision, the scope is introduced below the crural fascia, which is released longitudinally. (B) Via endoscope, the adhesions are released with retrograde knife blade or blunt dissector.

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A few studies of an endoscopic-assisted surgical release of adhesions around the Achilles tendon have been done.69–71 The preliminary results have been good,70,71 and endoscopic technique may have advantage of reducing postoperative morbidity (Fig. 6.2). However, there are no studies comparing different operative methods in treatment of Achilles paratendinopathy. Most studies report satisfactory results in 75% to 100% of patients who underwent surgery for Achilles tendon overuse injury. Most of these investigations are retrospective, and in only a few of them the results are based on objective evaluations, such as range of motion of the ankle. Moreover, the underlying pathology has usually been heterogeneous.11,58–66 In a report by Paavola et al.,72 operative management of Achilles paratendinopathy with or without tendinopathy of the main body of the Achilles tendon yielded good and acceptable short-term results using subjective, clinical, and functional tests as outcome criteria. A lower complication rate of the operative management and a better trend to recovery was observed in patients with pure paratendinous adhesions than in those with paratendinous adhesions combined with an intratendinous lesion.72 An overall complication rate of 11% was reported in a series of 432 consecutive patients.73 The most common complication in that study was compromised wound healing (54%), which affected more frequently patients operated on for a partial Achilles tendon rupture than for Achilles tendinopathy only.73

Prognosis Although we do not have complete knowledge regarding the natural course of Achilles tendon paratendinopathy, an 8-year follow-up study74 showed good long-term prognosis. At the 8-year follow-up, there was a definite side-to-side difference between the involved and the uninvolved sides in the performance tests, clinical examination, and US findings.74 However, 70 of the 83 patients (83%) were able to return to full levels of physical activity at 8 years, and 78 patients (94%) were asymptomatic or had only mild pain on strenuous exercise.74 Delay of up to six months

M. Paavola et al.

between the onset of symptoms and initiation of conservative management did not compromise long-term outcome.74 Nevertheless, 24 of the 83 patients (29%) failed to respond to conservative management and underwent operative management.74 Approximately half of the patients (41%) developed some overuse symptoms (exertional pain with or without swelling and stiffness) in the initially uninvolved Achilles tendon.74

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Wochenbett Körperliche Veränderungen im Wochenbett Häufige Beschwerden während der ersten Wochen nach der Geburt

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Gesundheitliche Probleme nach der Geburt – 203 Wie geht es weiter? Kind und Karriere?

Untersuchungen bei Mutter und Kind Stillen

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 Mit »Wochenbett« werden die ersten 6 Wochen nach der Geburt bezeichnet. In dieser Zeit bilden sich die Veränderungen des weiblichen Körpers während der Schwangerschaft und der Geburt zurück. Typischerweise findet in dieser Phase ein Rückzug ins Private statt: Die Frau stellt sich auf ihre Rolle als Mutter ein und kümmert sich intensiv um das neugeborene Kind. Besonders beim ersten Kind werden aus den Eltern Fachleute für ihr Kind. Sie lernen einzuschätzen, wann ihr Kind zufrieden ist oder wegen Hunger, aus Müdigkeit oder vielleicht vor Schmerzen schreit.

Die Frau verlebt die ersten Wochenbetttage nach einer Geburt in einer Klinik häufig auch dort. In den meisten Geburtskliniken ist es heute selbstverständlich, dass das Neugeborene mit der Mutter im gleichen Zimmer untergebracht wird. Durch das »Rooming-in« kommen sich Mutter und Kind leichter näher. Die Mutter kann sich dadurch gleich auf die Bedürfnisse des Kindes einstellen und das Kind nach seinem Bedarf füttern. Das Anlegen an die Brust bei Bedarf des Kindes fördert das Stillen: Die Frau lernt ihr Kind schnell kennen, und der Übergang zur Situation zuhause fällt ihr nicht schwer. In einigen Geburtskliniken kann der Vater gemeinsam mit der Mutter und dem Neugeborenen über Nacht im Krankenhaus bleiben. So wächst in einem »Familienzimmer« die neue Familie schon im Krankenhaus zusammen. Eine weitere Möglichkeit nach komplikationsloser Geburt in der Klinik ist die frühzeitige Entlassung, die »ambulante« Entbindung, um, so wie bei der Geburt im Geburtshaus oder zu Hause, die nächsten Stunden in Ruhe in der häuslichen Atmosphäre zu verbringen ( Seite 183). > In den ersten Tagen nach der Geburt wirkt eine

ruhige Atmosphäre entlastend für die Mutter und ihr Neugeborenes.

Hilfreich sind Unterstützung und Beistand im Alltag mit einem Neugeborenen. Die Mutter sollte sich nicht Gedanken um den Haushalt, die Wäsche oder den nächsten Einkauf machen müssen, sondern sich in Ruhe und mit Gelassenheit auf das neugeborene Kind einstellen können. Eine

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Kapitel 11 · Wochenbett

ruhige Atmosphäre und Gelassenheit helfen auch den anderen Kindern, sich mit der neuen Familiensituation zu arrangieren. Auch wenn die gesamte Familie, Freunde und Bekannte der Mutter gerne gratulieren und das Kind begrüßen wollen, ist es günstiger, Besuche zu verteilen oder auf einen späteren Zeitpunkt zu verschieben.

kann, eine wichtige Stütze, um auch die ersten Schwierigkeiten mit dem Stillen zu begleiten. Nach einigen Tagen hat sich die Menge der produzierten Milch an den Bedarf des Kindes angepasst. Dann können Mutter und Kind das Stillen meist gelassen und ruhig genießen.

Häufige Beschwerden während der ersten Wochen nach der Geburt Körperliche Veränderungen im Wochenbett

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Die objektiven Veränderungen im Wochenbett betreffen die Wundheilung nach der Geburt, die Milchbildung, die Rückbildung der körperlichen Veränderungen durch die Schwangerschaft und die Wiederaufnahme der Funktion der Eierstöcke, um eine erneute Schwangerschaft zu ermöglichen. Beim Anlegen des Säuglings an die Brust wird durch einen Reiz der Brustwarzen und der Milchgänge in der Hirnanhangsdrüse das Hormon Oxytozin ausgeschüttet, welches die Milchbildung anregt. Gleichzeitig zieht sich als Wirkung von Oxytozin die Muskulatur der Gebärmutter zusammen – derselbe Effekt wird auch während und nach der Geburt genutzt, um Kontraktionen der Gebärmutter zu erzeugen oder zu verstärken. Die Nachwehen verstärken die Rückbildung und die Verkleinerung der Gebärmutter. In der Gebärmutterhöhle befindliche Gewebsreste und Blut werden herausgepresst. Der Ausfluss in den ersten Wochen nach der Geburt wird »Wochenfluss« oder Lochien genannt. Er ist zunächst durch Blutreste rötlich, in den nächsten Tagen und Wochen eher dünnflüssig oder klar. Fallen bei einer Frau im Wochenbett auffällig riechender Wochenfluss, Fieber oder Unterbauchschmerzen auf, so können dies Zeichen für eine Infektion der Gebärmutter sein. Dann sollten der betreuende Frauenarzt oder die Frauenärztin aufgesucht werden, um ggf. eine Behandlung mit Medikamenten einzuleiten. Ungefähr am dritten oder vierten Tag nach der Geburt wird in den Brüsten deutlich mehr Milch als an den Tagen zuvor gebildet. Bei diesem »Milcheinschuss« werden die Brüste schwer und können leicht gerötet, schmerzhaft oder warm sein. Gerade in dieser Zeit ist es wichtig, dass die Frau sich schont, sich Zeit für das Neugeborene nimmt und die Stillmahlzeit in Ruhe erlebt. An diesen ersten Tagen nach der Geburt ist die Hebamme, die auf individuelle Wünsche und Probleme eingehen

Die körperliche Umstellung nach der Geburt und die Kräfte zehrende Versorgung des Kindes tagsüber und nachts führen nicht selten zur Ermüdung und Erschöpfung der Mutter. Häufige körperliche Beschwerden in den ersten Tagen nach einer Entbindung sind Schmerzen im Bereich des Damms oder Brennen beim Wasserlassen nach Rissverletzungen oder Dammschnitt sowie Brustschmerzen beim Milcheinschuss. Aufgrund der hormonellen Umstellung und der besonderen Bedingungen nach der Geburt leiden Frauen häufiger an Verstopfung , z. B. wegen geringer Bewegung, Schwellungen im Dammbereich, veränderter Ernährung und zu geringer Flüssigkeitsaufnahme.

Das können Sie selbst tun Hilfreich ist es, auf eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr zu achten und Ballaststoffe zu sich zu nehmen. Magnesium oder Milchzucker machen den Stuhlgang weicher. Auch Beckenbodentraining und gezielte Rückbildungsgymnastik können den Verdauungstrakt wieder aktivieren.

Zum Ende der Schwangerschaft und besonders nach der Geburt leiden viele Frauen verstärkt an Hämorrhoiden, die zu Blutauflagerungen auf dem Stuhl, zu Juckreiz oder Schmerzen am After führen. Oft bilden diese sich nach einigen Tagen wieder zurück. Unterstützend wirken weicher Stuhlgang, Glyzerinzäpfchen und Sitzbäder oder spezielle Salben. Auch wenn eine Frau nach der Geburt nicht stillen möchte, kommt es durch die Hormonveränderungen dennoch vorübergehend zur Produktion von Milch. Um einen Milchstau oder eine Entzündung durch Stauung in den Milchdrüsen zu verhindern, sollte sie nach Absprache mit ihrer Hebamme, der Frauenärztin oder dem Frauenarzt entweder Medikamente zum Abstillen nehmen oder mit anderen Maßnahmen, wie wenig bzw. Salbei-Tee trinken,

199 Untersuchungen bei Mutter und Kind

Abpumpen vermeiden, die Brust kühlen und hochbinden, die Milchproduktion vermindern.

Neugeborene an die Brust anzulegen, sobald sich die Mutter ruhig und stark genug fühlt, am besten sofort nach dem Verlassen des Operationssaales.

? Wann hört der Wochenfluss auf? Der Ausfluss aus der Scheide, der meist in den ersten 4 bis 6 Wochen nach einer Geburt fließt, besteht aus Wundsekreten und Blutresten aus dem Bereich der Wunde, die nach Ablösung des Mutterkuchens in der Gebärmutter entsteht. In den ersten Tagen nach der Geburt erscheint der Wochenfluss zunächst dunkelrot und wird zunehmend heller und wässriger. So lange die Wunde in der Gebärmutter vorhanden ist, fließt das Sekret weiterhin ab. Während dieser Zeit der Rückbildung verkleinert sich die Gebärmutter wieder auf die Größe, die sie vor der Geburt hatte. Die Dauer der Rückbildung ist individuell unterschiedlich und wird durch Stillen beschleunigt. Während dieser Zeit besteht eine erhöhte Gefahr für aufsteigende Infektionen aus der Scheide über die Gebärmutter bis in den Bauchraum hinein. Der Grund für eine verlängerte Blutungsdauer nach einer Geburt können z. B. in der Gebärmutter verbliebene Gewebsreste des Mutterkuchens sein.

Untersuchungen bei Mutter und Kind

? Wie verläuft das Wochenbett nach Kaiserschnitt? Nach einem Kaiserschnitt bleiben die Frauen heute 3 bis 5 Tage im Krankenhaus. Der Blasenkatheter, der kurz vor der Operation zum Schutz der Harnblase gelegt wird, kann oft schon am Operationstag oder spätestens am nächsten Tag entfernt werden, wenn die Frau sich gut genug fühlt, auf die Toilette zu gehen. Während der Zeit im Krankenhaus werden die Größe der Gebärmutter, der Wochenfluss und die Hautwunde am Bauch kontrolliert. Meistens können Hautklammern schon während der Zeit im Krankenhaus entfernt oder Fäden gekürzt werden. Um das Risiko einer Thrombose zu verringern, das im Allgemeinen nach Operationen, bei verminderter Bewegung und insbesondere im Wochenbett erhöht ist, sollten Frauen nach einem Kaiserschnitt Kompressionsstrümpfe tragen und Injektionen mit Heparin erhalten, einem Medikament, das die Gerinnungsfähigkeit des Blutes verringert. Wie nach vaginalen Geburten sollten sich Frauen nach einem Kaiserschnitt etwa 6 Wochen lang schonen. Um Infektionen zu vermeiden, die über die Scheide in den Bauchraum aufsteigen, sollte auf ein Vollbad so lange verzichtet werden, wie der Wochenfluss noch farbig ist. Um die besten Voraussetzungen für das Stillen auch nach einem Kaiserschnitt zu schaffen, ist es sinnvoll das

Bei ihren Wochenbettbesuchen tastet die Hebamme den Unterbauch ab. Die Größe der Gebärmutter zeigt den Grad der Rückbildung an. Die Hebamme kontrolliert die Brüste und regelmäßig auch die Schamlippen und den Damm, um die Heilung von Geburtsverletzungen und den Wochenfluss zu beurteilen. Bei Frauen, die als Blutgruppeneigenschaft einen negativen Rhesus-Faktor haben, während ihr Kind Rhesuspositiv ist, erfolgt möglichst frühzeitig nach der Geburt eine prophylaktische Antikörpergabe, um der dauerhaften Bildung von Blutgruppenantikörpern vorzubeugen, die bei einer folgenden Schwangerschaft eine Gefahr für das Kind darstellen können( Seite 169). 6 bis 8 Wochen nach der Geburt ist eine Vorsorgeuntersuchung der Frau mit gynäkologischer Untersuchung in der Frauenarztpraxis vorgesehen. Bei diesem Termin können individuelle Fragen, zum Beispiel zur Verhütung, geklärt werden. In den ersten Tagen nach der Geburt wird auch das Neugeborene in der Klinik oder zu Hause von einer Hebamme regelmäßig untersucht. Fallen eine gelbe Hautverfärbung oder besondere Schläfrigkeit auf, so sollten Kinderarzt oder die Kinderärztin den Bilirubinspiegel im Blut des Kindes bestimmen. Dies geschieht gewöhnlich ohne Stich durch die Haut.

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Kapitel 11 · Wochenbett

Die Nationale Stillkommission empfiehlt das ausschließliche Stillen vier bis sechs Monate lang bis zum Übergang auf die Löffelnahrung. Auch danach bestehen zusätzlich zur Breinahrung durch das Stillen weiterhin deutliche Vorteile für den Säugling.

Nationale Stillkommission/Bundesinstitut für Risikobewertung (gesundheitlicher Verbraucherschutz): www.bfr.bund.de

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Bei den Vorsorgeuntersuchungen wird das Neugeborene gemessen, gewogen und besonders seine Atmung, Herzfunktion, Hautfarbe, Bewegung und Sinneswahrnehmungen geprüft. Bei der U2, der zweiten Vorsorgeuntersuchung, die frühestens 48 Stunden nach der Geburt durchgeführt werden kann, erfolgt eine Blutentnahme aus der Ferse oder Vene des Kindes, um eine Schilddrüsenunterfunktion, Störungen im Aminosäure- oder Zuckerstoffwechsel frühzeitig zu erkennen und ggf. zu behandeln.

Stillen Der Anblick einer Frau, die innig ihren Säugling in den Armen hält und stillt, ist sehr ergreifend. Es sind das tiefe Glück, die Ruhe und Geborgenheit, die andere berühren. Viele Frauen wünschen sich eine erfolgreiche und befriedigende Stillzeit für ihr Kind. Heute beginnen mehr als 90 % aller Mütter in Deutschland zu stillen und den meisten Müttern gelingt dies auch. Trotzdem hören viele Frauen früher auf zu stillen, als sie geplant haben. Die Gründe dafür sind vielfältig. Es kann ein schwieriger Stillbeginn genauso sein wie mangelnde Motivation oder Unterstützung in den ersten Wochen. In den letzten Jahren wurden allgemeine Stillempfehlungen und Empfehlungen zur Stillförderung in Krankenhäusern erstellt und mittlerweile umgesetzt. Ziel dieser Bemühungen um »Stillförderung« ist die Veränderung des gesellschaftlichen Bewusstseins in Bezug auf die Ernährung von Säuglingen: Stillen ist die optimale und gesündeste Ernährung des Neugeborenen. Gerade für junge werdende Mütter ist eine kompetente und vorausschauende Beratung zum Stillen wichtig.

Vorteile des Stillens ▬ Muttermilch ist jederzeit verfügbar, sie muss nicht erst eingekauft, angerührt und erhitzt werden. ▬ Muttermilch ist gesund und individuell an die Bedürfnisse des Säuglings angepasst. ▬ Muttermilch enthält kein Fremdeiweiß und schützt eher vor der Entwicklung von Allergien. ▬ Gestillte Säuglinge und Kleinkinder erhalten durch die Muttermilch mütterliche Antikörper, die sie vor vielen Infektionskrankheiten bewahren. ▬ Stillen unterstützt die Rückbildung der Gebärmutter, die Gewichtsreduktion nach einer Schwangerschaft und spart Zeit und Kosten.

201 Stillen

? Welche Rolle spielen Schadstoffe in der

Muttermilch? Seit den 60er Jahre wurde die Belastung der Muttermilch durch Schadstoffe, wie z. B. die chemischen Giftstoffe DDT und Dioxin, diskutiert. Die Angst, dass solche Stoffe sich über die Nahrungskette besonders im Fettgewebe der Mutter einlagern und während der Stillzeit in die Muttermilch freigesetzt werden, ist groß. Nachdem der erhöhte Gehalt an solchen Schadstoffen in der Muttermilch damals bekannt wurde, sind in Folge gesetzlicher Regulierungen die Schadstoffkonzentrationen in der Umwelt zurückgegangen. Zudem konnte keine eindeutige Schädigung der Säuglinge durch Muttermilch nachgewiesen werden. Empfehlungen der 60er und frühen 70er Jahre, Mütter sollten zur Vermeidung der Schadstoffbelastung des Kindes nicht stillen, lassen sich nicht mehr halten. Muttermilch ist die gesündeste Ernährung für Neugeborene. Dies gilt insbesondere dann, wenn die Mutter auf Nikotin und Alkohol verzichtet. Auch einige, wenige Medikamente können in die Muttermilch übergehen und schädlich für das Kind sein. Daher ist eine gezielte Beratung vor der Einnahme von Medikamenten in der Stillzeit nötig.

Nicht immer ist das Stillen problemlos und angenehm. Mögliche und gar nicht seltene Probleme sind wunde Brustwarzen, Schmerzen durch gestaute Milch in den Drüsengängen, Infektionen, Fieber und die ausschließliche Fütterung durch die Mutter. Um gerade diese erste schwierige Phase des Stillens erfolgreich zu bewältigen, ist häufig die individuelle Betreuung durch eine Hebamme oder eine speziell ausgebildete Stillberaterin angebracht. Zum Beispiel helfen bei wunden Brustwarzen Tipps zum richtigen Anlegen oder Stillhütchen aus Silikon. Alternativen zum Stillen sind das Füttern der Muttermilch beispielsweise mit Flasche oder Löffel. Mütter können Milch abpumpen und diese gekühlt oder tiefgekühlt aufbewahren. Einerseits besteht der Schutz durch die in der Muttermilch enthaltenen Antikörper, andererseits kann der Säugling aber auch unabhängig von der Mutter ernährt werden. Auch der Vater oder andere nahe stehende Personen, können so von Anfang an beim Füttern eine intensive Beziehung zum Kind aufbauen. Einige Säuglinge werden zusätzlich zur Muttermilch oder ausschließlich mit industrieller Fertigmilch ernährt. Flaschenmilch ist heute recht gut auf die Muttermilch abgestimmt. Flaschen, Sauger und Milch können an das Alter und die Bedürfnisse des Säuglings angepasst werden,

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so dass der Milchfluss möglichst optimal ist. Säuglinge, in deren Familie ein erhöhtes Allergierisiko besteht, können mit hypoallergener Nahrung gefüttert werden. Ähnlich der Muttermilch soll diese Nahrung dafür sorgen, dass nicht zu viele verschiedene Reize für das Abwehrsystem des Kindes – wie Eiweißmoleküle in der Kuhmilch – zur Ausbildung einer Allergie führen. In bestimmten Situationen gibt es besondere Gründe für eine Entscheidung zum Stillen oder zur Flaschennahrung (⊡ Tabelle 1). ⊡ Tabelle 1. Gründe für eine Entscheidung zum Stillen oder zur Flaschennahrung Für das Stillen

Für die Ernährung mit künstlicher Säuglingsmilch

Kind: Übertragung von Antikörpern, die das Kind vor bestimmten Infektionskrankheiten schützen

Kind: Schutz vor Infektionserkrankungen der Mutter, z. B. HIV-Infektion

Kind: Vorteilhafter Einfluss auf Gewicht und Entwicklung

Kind: Schutz vor schädlichen Substanzen aus der Muttermilch, z. B. Medikamente, Drogen

Kind: Geringeres Risiko für Allergien oder Zuckerkrankheit Intensive Mutter-Kind-Beziehung

Mutter nicht unbedingt Bezugsperson, höhere Flexibilität

Mutter: Schnellere Rückbildung der Veränderungen durch Schwangerschaft und Geburt Mutter: Verringertes Risiko für Krebserkrankungen von Brust und Eierstöcken

Hilfe beim Stillen: Hebammen, Stillberaterin, Literatur, Stillgruppen ▬ La Leche Liga Deutschland www.lalecheliga.de ▬ Berufsverband der Still- und Laktationswww.bdl-stillen.de beraterinnen www.bdh.de ▬ Bund Deutscher Hebammen ▬ Lothrop, Hannah (2002) Stillbuch. Kösel Verlag, München ▬ Przyrembel, Hildegard (2001) 3. Band Gesundheitsförderung konkret: Stillen und Muttermilchernährung. Herausgegeben von BZGA, kann über die Internetseite der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung www.bzga.de bestellt werden

202

Kapitel 11 · Wochenbett nach Frühgeburt

Wochenbett nach Frühgeburt In Deutschland werden etwa 5 % der Kinder vor der 37. Schwangerschaftswoche geboren. Nach der Geburt bleiben diese Neugeborenen – abhängig von ihrem Zustand und dem Schwangerschaftsalter – entweder bei der Mutter oder werden in einem Wärmebettchen oder Brutkasten besonders betreut. Sehr früh geborene Kinder werden häufig beatmet, künstlich ernährt und erhalten verschiedenste lebenswichtige Medikamente. Für die Eltern ist es nicht immer einfach, ihr Kind in dem kleinen Bettchen mit Überwachungsgeräten, Schläuchen, Decken, Kabeln und Pflastern zu erkennen. Trotzdem spielen die Eltern eine besonders wichtige Rolle für die Überlebenschancen ihres Kindes. Der Hautkontakt zu Mutter und Vater, Streicheln und Gehalten werden, wirken stabilisierend auf den Zustand des Kindes. Im engen Zusammensein erkennen die Eltern häufig schon früh individuelle Eigenschaften ihres Kindes. Eine Möglichkeit, dem Kind einen wärmenden und

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engen Hautkontakt zu geben, ist das »Känguruhen«, bei dem ein Elternteil das Kind auf seine nackte Brust legt. Das Kind wird vorsichtig mit Nahrung, die es vertragen kann, gefüttert. Muttermilch ist auch für zu früh geborene Kinder die beste Nahrung – zunächst aus der Flasche – und später, wenn die Kinder kräftiger sind, aus der Brust. Frauen die stillen möchten, werden auf den Stationen für Frühgeborene besonders unterstützt, um die schwere und häufig lange Phase des Abpumpens, bevor das Kind selber trinken kann, zu überstehen. Die Geburt eines zu früh geborenen Kindes bedeutet für die Familie häufig eine starke Belastung, Mutter und Vater sind in die zeitintensive und Kräfte raubende Betreuung des Kindes im Krankenhaus eingebunden. Die Gedanken mögen um eine unsichere Zukunft des kleinen Kindes kreisen und die Enttäuschung über das Ausbleiben des eigentlich erwarteten Glücks nach der Geburt kann groß sein.

203 Gesundheitliche Probleme nach der Geburt

? Wie klappt es mit dem Stillen? Dass das Stillen, besonders in den ersten Tagen nach der Geburt, beschwerlich sein kann, wissen die wenigsten Frauen vor der Geburt. Von Schwierigkeiten wie der raschen Zunahme der Brustgröße, Berührungsschmerzen in beiden Brüsten, Fieber oder Schmerzen beim Anlegen des Kindes sind viele Frauen nach der Geburt des Kindes sehr überrascht. Die Brust wird vom attraktiven, sexuellen Körperteil nun zum Funktionsorgan. Oft möchten viele »Fachfrauen« auf dem Gebiet des Stillens, wie etwa Freundinnen, Mutter und Schwiegermutter, mit unterschiedlichen Tipps im Wochenbett helfen. Einfacher ist es jedoch, der Erfahrung einer Bezugsperson, zum Beispiel der das Wochenbett betreuenden Hebamme, zu vertrauen. In den ersten Tagen müssen Mutter und Kind sich erst aufeinander einspielen. Gerade in dieser Zeit ist der konsequente Rat einer Person wichtig, um eine individuelle passende Methode zu finden. Dann können sich Mutter und Kind beim Stillen finden und die Stillmahlzeiten genießen. Leichter fällt das Stillen sicher in einer ruhigen Umgebung. Haushalt, Wäsche und Einkaufen sollte besser jemand anderes als die Mutter übernehmen. Ausreichend Zeit für Schlaf und Körperpflege sowie Ruhezeiten mit dem Kind helfen über schwierige Phasen des Stillens hinweg.

Gesundheitliche Probleme nach der Geburt

? Wie lange soll ich stillen? Prinzipiell lautet die Antwort: so lange wie Mutter und Kind können und wollen. Die Nationale Stillkommission gibt vor, dass eine Stillzeit von 4 bis 6 Monaten optimal wäre. Doch auch kürzere Zeiten, wie ein oder zwei Monate oder nur wenige Wochen sind vorteilhaft für das Kind. Später benötigt das Kind zur optimalen Versorgung zusätzliche Kalorien und Vitamine in Form von Brei und Obst. Für das Abstillen gibt es weder einen festen Zeitpunkt noch ein festgelegtes Vorgehen. In dem Maße, wie der Säugling weniger Milch aus der Brust trinkt, nimmt die Milchproduktion ab. Häufig stillen Frauen ihre Kinder noch länger abends vor dem Einschlafen oder morgens nach dem Aufwachen, um die besondere, innige Atmosphäre des Stillens zu erhalten und zu genießen. Nicht jede Frau kann oder will ihr Baby so lange stillen, wie sie sich das gewünscht hat, z. B. wegen geplanter Rückkehr an den Arbeitsplatz.

Die Muskulatur des Beckenbodens, die Bauchmuskulatur und das Bindegewebe, welches Darm, Harnblase und Scheide umgibt, bilden einen Halteapparat für die inneren Organe. Dem Beckenboden liegen Darm, Harnblase und Gebärmutter wie in einer Hängematte auf. Hormonelle Umstellungen, die Auflockerung des die Gebärmutter umgebenden Gewebes und das zunehmende Gewicht des Kindes während der Schwangerschaft beanspruchen den Beckenboden. Schon in der Schwangerschaft ist ein Beckenbodentraining zur Vorbereitung auf die Geburt günstig, um Wahrnehmung und Sensibilisierung des Beckenbodens zu verstärken. Auch Dammmassagen mit Öl oder Dehnungsübungen des Dammes helfen das Gefühl für den Beckenboden und den eigenen Körper zu festigen und können einer Dammverletzung vorbeugen (⊡ Abb. 1). Bei der Geburt öffnet sich der Körper einer Frau und entlässt das Kind: entweder durch die Scheide bei der Spontangeburt oder durch die geöffnete Bauchdecke beim Kaiserschnitt. Die Zeit des Wochenbettes ist der erste Schritt diese Öffnung wieder zu schließen. Der wichtigste Schritt dazu, an

Fieber, Rötungen, Verhärtungen und Schmerzen im Bereich der Brust sind Zeichen eines Milchstaus oder einer Brustdrüsenentzündung. Mit Hilfe guter Tipps der Stillberaterin und frauenärztlicher Kontrollen zur Vermeidung von eitrigen Einschmelzungen (Abszessen) der entzündeten Brust, kann die Mutter oft trotz einer bakteriellen Entzündung der Brust weiter stillen. Die eingesetzten antibiotisch wirksamen Medikamente schaden dem Säugling nicht ( Seite 335).

Lesetipp: Stadelmann, Ingeborg (2002) Die Hebammensprechstunde

Weitere Ursachen für Fieber im Wochenbett können neben einer Brustentzündung Entzündungen der Gebärmutter oder schwere Entzündungen im Bereich der Damm- oder Kaiserschnittnarbe sein. In jedem Fall sollte ein Frauenarzt oder eine Frauenärztin eine genaue Untersuchung durchführen und eine auf die Entzündung abgestimmte Therapie einleiten.

Der weibliche Beckenboden bei der Geburt und im Wochenbett

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204

Kapitel 11 · Wochenbett

dem die Frau aktiv mitwirken kann, ist das Erspüren und Reaktivieren des Beckenbodens. Um dem Schönheitsideal mit straffem Bauch und Po zu entsprechen, wünschen viele Frauen direkt nach der Geburt eine Bauchmuskelgymnastik. Allerdings ist der dabei erzeugte erhöhte Druck im Bauchraum ohne gefestigten Beckenboden ungünstig. Nach der Geburt kann die Frau mit einem Rückbildungs- und Beckenbodentraining beginnen, bei dem sie lernt, den Beckenboden zu stärken und ihre Kraft und Spannung wiederzufinden.

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⊡ Abb. 1. Die Muskulatur des Beckenbodens

Lesetipp: Cantieni, Benita (2003) »Tiger Feeling« und »Tiger Feeling garantiert!«, Südwest Verlag, München, Klein, Brigitte (1999) »Kraftzentrum Beckenboden«, Diametric Verlag, Würzburg

es in den Tagen nach der Entbindung nicht selten Phasen, in denen die Mutter müde, ausgelaugt, launisch und grundlos weinerlich ist. Eine Ursache ist besonders bei Erstgebärenden sicherlich die völlig veränderte Situation, in der sich die Frau nun nach der Geburt des Kindes befindet. Sie findet in ihren Armen ein völlig von ihr abhängiges Wesen wieder, für das sie da sein und sorgen muss. Diese Situation kann Ängste und Gefühle der Überforderung auslösen, die aber dem Bild der »glücklichen Mutter« nicht entsprechen und daher oft schwer zugelassen werden. Zusätzlich werden diese depressiven Stimmungsschwankungen, die auch als »Heultage« oder »maternity- bzw. baby-blues« bezeichnet werden, durch die erheblichen hormonellen Veränderungen im Wochenbett verstärkt. Diese Veränderungen sind als normal anzusehen und treten in unterschiedlicher Ausprägung bei den meisten Frauen nach der Geburt auf. Bei etwa 10–15 % der Mütter – insbesondere bei jungen Frauen – kann nach der Geburt eine schwerere Form der depressiven Verstimmung auftreten, die postpartale Depression. Wenige Frauen stellen sich dann jedoch direkt mit seelischen Problemen, sondern eher mit körperlichen Beschwerden bei Ärzten oder Hebammen vor. Oft wird die Erkrankung erst erkannt, wenn die Versorgung des Neugeborenen sichtbar vernachlässigt wird. Eine besondere Rolle in der frühen Erkennung der Depression nach einer Geburt spielt die Hebamme, da sie die Frau im Kontext ihrer familiären Beziehungen persönlich kennt und betreut.

Selbsthilfegruppen Schwierigkeiten den Urin zu halten zeigen sich bei einem Großteil der Frauen nach einer Geburt. Zum Beispiel beim Niesen, Husten oder Springen gehen Tröpfchen oder mehr Urin ab. Bleibende Inkontinenzbeschwerden sollten durch eine genaue Untersuchung weiter abgeklärt werden, damit eine optimal abgestimmte Therapie erfolgen kann, die von Beckenbodentraining über Elektrostimulation oder Biofeedbacktherapie bis hin zu operativen Eingriffen reichen kann. ? Sind Depressionen nach der Geburt normal? Das neugeborene eigene Kind nach der Geburt gesund in den Armen zu halten, scheint während der Schwangerschaft das größte Glück zu sein. Und trotzdem gibt

Deutschland www.licht-und-schatten.de Internationale Webpage www.postpartum.net

Wie geht es weiter? Die erste Zeit nach der Geburt bedeutet häufig eine Zeit der Schonung für Mutter und Kind. Nach dieser Ruhephase beginnt der Alltag mit seinen Routinen und den dazugehörigen Schwierigkeiten. Oft ändert sich durch die Geburt des Kindes – vor allem beim ersten Kind – der Charakter der Partnerschaft: vom Liebespaar zum Elternpaar. Zusätzlich können bei der Frau körperliche Veränderungen hinzu kommen. Häufiger

205 Babyklappe oder Anonyme Geburt

Babyklappe oder anonyme Geburt Nicht immer endet eine Schwangerschaft mit der glücklichen Geburt eines Kindes, das in eine wachsende Familie aufgenommen wird. Regelmäßig sind in den Tageszeitungen Berichte von verzweifelten Müttern und ihren ausgesetzten oder sogar getöteten Neugeborenen zu lesen. Ursprünglich sollten mit der Einrichtung von anonymen Abgabestellen für Neugeborene (»Babyklappen«) in Deutschland gerade diese Frauen erreicht werden und die Gefährdung bis hin zum Tod ihrer Kinder verhindert werden. Trotz öffentlicher Diskussion und Einrichtung von Babyklappen wurden 2003 mehr Neugeborene ausgesetzt als in den Vorjahren. So zeigte sich, dass Schwangere, die in eine solche Notlage geraten, von dem Angebot der Babyklappe wohl noch nicht erfahren haben oder es nicht im erhofften Umfang wahrnehmen konnten oder wollten. Als Bestandteil der Grundrechte hat jeder Mensch das Recht auf Kenntnis seiner Herkunft. Aus diesem Grunde ist die anonyme Geburt, die in Frankreich seit Jahren möglich ist, in Deutschland rechtswidrig. Dennoch kann sie unter bestimmten Umständen durchgeführt werden. Eine rechtskonforme Lösung wäre neben einer offiziellen Freigabe zur Adoption eine »vertrauliche Geburt«. Bei diesem Konzept sollen die Daten nur an das Kind weitergegeben werden. Aus der Betreuung von Adoptivkindern ist bekannt, dass ein frühes Wissen um die Adoption die Beziehung zur Adoptivfamilie (der sozialen) und evtl. auch zur biologischen Herkunftsfamilie verbessert. Ohne Kenntnis ihrer Herkunft sind einige Menschen ihr Leben lang auf der Suche nach ihren Wurzeln.

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Kapitel 11 · Wochenbett

als vorher mögen Lustlosigkeit, Schmerzen beim Sexualverkehr und verringerte Feuchtigkeit der Scheide auftreten und das bisherige Sexualleben verändern.

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? Reicht Stillen zur Verhütung? Der Gedanke an eine neue Schwangerschaft ist kurz nach einer Geburt für die junge Familie häufig weit entfernt: Das neue Familienmitglied verändert die Beziehung der Eltern häufig so weitgehend, dass sie zunächst weder an Sex noch an Verhütung denken. Trotzdem und gerade bei spontanem und ungeplantem Geschlechtsverkehr ist es wichtig, sich vorher über die Verhütung Gedanken gemacht zu haben. Obwohl Frauen, die ihren Säugling voll stillen, in dieser Zeit oft keinen Eisprung und keine Monatsblutung haben, ist diese Form der »Verhütung« unzuverlässig. Auch andere natürliche Verhütungsmethoden wie Temperatur-, Kalendermethode oder Verhütungscomputer sind aufgrund der hormonellen Umstellung im Wochenbett und der Stillzeit besonders unsicher. Effektivere Formen der Verhütung sind das Kondom, die Mini-Pille, deren Gestagenanteil während der Stillzeit für das Kind ungefährlich ist oder z. B. eine Spirale, die nach Rückbildung der Gebärmutter einige Zeit nach der Geburt in die Gebärmutter eingesetzt werden kann. Die hormonhaltige Spirale ist besonders sicher, vermindert oder verhindert die Regelblutung und weist im Gegensatz zu bisherigen Kupferspiralen kein erhöhtes Risiko für Infektionen auf.

? Ab wann kann ich wieder schwanger werden? Der Menstruationszyklus beginnt wieder ungefähr 8 bis 16 Wochen nach der Geburt. Bei Frauen, die nicht stillen, kann die erste Periode schon vier Wochen nach der Geburt einsetzen. Die Regelblutung bleibt meist aus, wenn der Säugling voll gestillt wird. Das während des Stillens freigesetzte Hormon Prolaktin, das die Milchproduktion anregt, verhindert gewöhnlich den Eisprung. Trotzdem ist bei stillenden Frauen eine erneute Schwangerschaft kurz nach der Geburt sehr selten, aber nicht sicher ausgeschlossen. Die meisten Frauenärzte und Frauenärztinnen raten, nach einer Fehlgeburt oder einer Geburt etwa 3–6 Monate bis zum Eintritt der nächsten Schwangerschaft zu warten, da sonst das Risiko einer Fehlgeburt leicht erhöht ist. Auch nach Kaiserschnitt wird im Allgemeinen geraten, eine entsprechende Pause zwischen den

Schwangerschaften einzuhalten, um das Risiko von Komplikationen möglichst gering zu halten. Gerade nach Fehl-, Tot- oder Frühgeburten haben die Frauen häufig den Wunsch, möglichst schnell wieder schwanger zu werden. Die psychische Verarbeitung dieser Ereignisse braucht jedoch häufig etwas länger und es empfiehlt sich, entsprechend der individuellen Situation zu warten.

In der heutigen Gesellschaft fällt es vielen Frauen schwer, sich ausschließlich durch die Familie zu definieren. Hausarbeit, Erziehung der Kinder und Zusammenhalt der Familie sind die Leistungen einer Mutter – und trotzdem ist es für die meisten Frauen selbstverständlich, dass sie wieder in ihren alten Beruf zurückkehren wollen.

Kind und Karriere? Das Mutterschutzgesetz schützt nicht nur Schwangere, sondern auch Frauen im Wochenbett und stillende Mütter vor gesundheitlichen Schäden und vor Nachteilen im Beruf und am Arbeitsplatz. So legt das Gesetz fest, dass stillenden Müttern, die nach Ablauf der Mutterschutzfrist oder dem Ende des Erziehungsurlaubs wieder in den Beruf zurückkehren, bestimmte Arbeiten nicht abverlangt werden dürfen. Die stillende berufstätige Mutter hat beispielsweise ein Recht auf Stillpausen. Wer möglichst schnell nach der Geburt des Kindes wieder in den Beruf einsteigen möchte, sollte sich frühzeitig um eine gute und regelmäßige Betreuung für den Nachwuchs kümmern. Eine flexible Betreuung ist in Deutschland nicht selbstverständlich. Möglichkeiten der Kinderbetreuung reichen von Kinderkrippen und Kindergärten über Tagesmütter, »Au-pairs« bis zu privaten Elterninitiativen. Seit dem 1. Januar 2002 können Eltern die Kosten für die Betreuung ihrer Kinder im Kindergarten oder bei einer Tagesmutter bis zum Ende des 13. Lebensjahres teilweise von der Steuer absetzen.

Das Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend informiert unter Initiative »Beruf und Familie« www.bmfsfj.de www.beruf-und-familie.de

207 Sex nach der Geburt

Sex nach der Geburt Die Geburt eines Kindes ist ein einschneidendes Erlebnis für ein Paar. Die Beziehung zwischen Frau und Partner hat mit dem ersten Kind einen zusätzlichen Aspekt bekommen: Elternschaft in Form von Mutter und Vater. Dies hat auch verschiedene Auswirkungen auf den intimsten Bereich der Beziehung: die Sexualität. Während bei manchen Paaren das Wunder eines gemeinsamen Kindes das Vertrauen und die Liebe vertieft und die Sexualität noch schöner macht, fühlen sich andere Paare durch das Kind in ihrer Spontaneität behindert. Während manche Frauen sich früh danach sehnen, wieder mit ihrem Partner Sex zu haben, klagen andere Frauen über Müdigkeit, mangelnde Lust und Schmerzen im Scheidenbereich, am Damm oder im Unterbauch. Einige Männer fühlen sich besonders durch das gestillte Kind von ihrem Platz verdrängt und überflüssig. Die Tragfähigkeit der Beziehung und die Möglichkeit, sich gegenseitig verständnisvoll zu begegnen, sind wichtig, um als Paar diese Phase der Veränderungen zu überstehen. Viele Frauenärzte, Frauenärztinnen oder Hebammen raten noch vom Geschlechtsverkehr ab, solange der Wochenfluss anhält. Wenn beide Partner offen für die intime Begegnung sind und diese wünschen, sollten sie sich nicht durch derartige Vorgaben beeinflussen lassen. Das häufig als Argument vorgebrachte Infektionsrisiko besteht im Prinzip nicht. Vielfach ist die Frau nach einer Geburt zunächst besorgt, ihre Scheide sei zu eng oder zu weit, zu trocken oder berührungsempfindlich. Im gemeinsamen, zärtlichen Kontakt können die Partner vorsichtig erforschen, ob und was sich am sexuellen Zusammenspiel seit der Geburt geändert hat. Es kann sinnvoll sein, während der Stillzeit ein Gleitmittel anzuwenden.

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Kapitel 11 · Wochenbett

Elternzeit – neue Rechte für Mütter und Väter

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Seit 2001 hat der bisherige »Erziehungsurlaub« unter dem neuen Namen »Elternzeit« mehrere Veränderungen erfahren: ▬ Die 3 Jahre der Elternzeit werden nicht als Urlaub, sondern als Arbeit angesehen und anerkannt, Kranken- und Sozialversicherungen laufen während der Elternzeit beitragsfrei weiter. ▬ Während der Elternzeit besteht Anspruch auf einkommensabhängiges Erziehungs- und Kindergeld. ▬ Anspruch auf Elternzeit haben nicht nur Mütter, sondern auch Väter. ▬ Die Elternzeit muss nicht am Stück genommen werden, sondern kann gesplittet werden. Ein Jahr ist auch zwischen dem 3. und 8. Geburtstag des Kindes möglich. ▬ Die zulässige Teilzeitarbeit während der Elternzeit wurde von bisher 19 auf 30 Wochenstunden pro Elternteil erweitert. ▬ In Betrieben mit mehr als 15 Beschäftigten haben Mütter und Väter einen Rechtsanspruch auf Teilzeitarbeit während der Elternzeit. Im Klartext soll das Wort »Elternzeit« signalisieren: Auch der Vater kann in die Elternzeit gehen. Doch aus Angst um den Verlust möglicher Karrierechancen und aus finanziellen Gründen fällt den Männern die Entscheidung zur Elternzeit nicht leicht. In Deutschland sind vier Millionen weniger Frauen als Männer überhaupt berufstätig. Obwohl die meisten Frauen bessere Schulabschlüsse und Noten in der Lehre oder Ausbildung haben, verdienen Frauen nur 70–75 % dessen, was vergleichbare männliche Arbeitskräfte bekommen. Tatsächlich entscheiden sich nur rund 2 % der Väter dafür, sich im Rahmen der Elternzeit um die Erziehung der Kinder zu kümmern.

209 Glossar

Glossar Apgar-Schema Punktesystem zur Beurteilung des Neugeborenen; Atmung, Herzfrequenz, Muskelspannung, Hautfarbe und Reflexe werden 1, 5 und 10 Minuten nach der Geburt beurteilt; maximal können 10 Punkte erreicht werden

Beckenbodentraining Bewusste Stärkung der Beckenbodenmuskulatur, die nach Schwangerschaft und Geburt häufig eine verminderte Spannung aufweist

Beckenendlage Kindslage, bei der das Kind bei der Geburt mit dem Steiß bzw. den Füßen voran liegt

Bilirubin Gallenfarbstoff, der vor allem beim Abbau des roten Blutfarbstoffes entsteht

Bilirubinspiegel Konzentration von Bilirubin im Blut

»Bonding« Phase kurz nach der Geburt, in der sich Mutter und Kind aneinander gewöhnen

CTG Cardiotokogramm; gleichzeitige Aufzeichnung der kindlichen Herzschläge und der Wehentätigkeit

Dammschnitt Episiotomie; Durchtrennung des Dammes zur Erleichterung der Geburt

Dammschutz Handgriffe der Hebamme zur Verhinderung eines Dammrisses

Fontanelle Angeborene Knochenlücken im kindlichen Schädel, die ermöglichen, dass sich die Schädelknochen unter der Geburt zusammenschieben

Gebärmutterhals Zervix; unterer Teil der Gebärmutter, der den Abschluss zur Scheide hin bildet

Geburtseinleitung Künstliche Einleitung der Geburt vor dem natürlichen Wehenbeginn

Geburtskanal Geburtsweg; Weg, den das Kind unter der Geburt nimmt

Harn-/Stuhlinkontinenz Unfähigkeit, den Harn und/oder Stuhl zu halten

Kontraktionen Zusammenziehungen, z. B. der Gebärmutter (Wehen)

Lachgas Farb- und geruchloses Gas, das schmerzstillend wirkt und seit vielen Jahren unter der Geburt eingesetzt wird

Mastitis Brustdrüsenentzündung

Median Die Mittellinie betreffend

Milcheinschuss Beginn der Milchproduktion nach der Geburt, meist am dritten Tag

Muttermund Äußere und innere Öffnung des Gebärmutterhalskanals

Nachgeburt Alles, was nach der Geburt des Kindes ausgestoßen wird, wie Mutterkuchen, Nabelschnur und Eihäute

Nationale Stillkommission Interdisziplinäre Kommission von Kinder- und Frauenärzten, Hebammen und Stillberaterinnen, die berät und Stillempfehlungen abgibt

Neonatologie Teilgebiet der Kinderheilkunde, das sich mit Erkrankungen des Neugeborenen beschäftigt

Oxytozin Hormon, das im Gehirn gebildet wird; wirkt bei der Geburt auf die Muskulatur der Gebärmutter, nach der Geburt auf die Rückbildung der Gebärmutter und bei der Milchbildung; als »Glücks- oder Powerhormon« spielt es eine große Rolle während Sexualität, Geburt und Stillzeit.

Perinatalmedizin Teilgebiet der Medizin, das sich mit Kind und Mutter während der Perinatalperiode, d. h. vor, während und nach der Geburt beschäftigt.

Perinatalperiode Zeitraum vom Beginn der Lebensfähigkeit, etwa ab 24 SSW bis 7 Tage nach der Geburt

Perinatalzentrum Klinik, in der Perinatalmedizin ausgeübt wird, mit Schwerpunkten der Geburtsmedizin und Neonatologie

Plazenta Mutterkuchen; dient der Ernährung und Sauerstoffversorgung des ungeborenen Kindes

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Kapitel 11 · Wochenbett

Prostaglandine Hormone, die bei Entzündungen und Schmerz eine Rolle spielen, einige können als wehenauslösende Mittel eingesetzt werden

Regionalanästhesie Verfahren zur Schmerzausschaltung in einer Körperregion, z. B. Spinal- und Periduralanästhesie

»Rooming-in« Gemeinsame Unterbringung von Mutter und Kind nach der Geburt in einem Zimmer

Rückbildung Rückbildung der körperlichen Veränderungen nach der Geburt

Schädellage Kopflage; Kindslage, bei der das Kind mit dem Kopf voran liegt

Vaginale Geburt Geburt auf normalem Wege, d. h. durch die Scheide (Vagina)

Vormilch Die erste Milch, die besonders konzentriert und reich an Antikörpern ist

Vorsorgeuntersuchung

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Untersuchungen vor und nach der Geburt bis in das Kindesalter zur Beurteilung der Entwicklung des Kindes und zur Erkennung von Entwicklungsverzögerungen, Krankheiten o. a.

Wochenfluss Lochien; Ausfluss in den ersten Wochen nach der Geburt

VI. Frauen-Krankheiten 12

Gutartige Erkrankungen

– 213

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Bösartige Erkrankungen

– 243

7 Tendinopathy of the Main Body of the Achilles Tendon Adam Ajis, Nicola Maffulli, Hakan Alfredson, and Louis C. Almekinders

Introduction In the past three decades, the incidence of Achilles tendinopathy has risen as a result of greater participation in recreational and competitive sporting activities.1,2 A 10-fold increase in Achilles tendon injuries has been reported in runners compared to age-matched controls. The incidence of Achilles tendinopathy in top-level runners has been estimated at around 7–9%. Achilles tendinopathy is also common among athletes participating in racquet sports, track and field, volleyball, and soccer. However, Achilles tendinopathy does not exclusively affect athletes. In a recent study, 31% of 58 Achilles tendinopathy patients did not participate in vigorous physical activity.3

Etiology and Pathophysiology Tendon injuries can be acute or chronic and are caused by intrinsic or extrinsic factors, either alone or in combination. In acute trauma, extrinsic factors predominate. Overuse injuries generally have a multifactorial origin.4 In chronic tendon disorders, interaction between intrinsic and extrinsic factors is common.5 There is sparse scientific knowledge about the etiology and pathophysiology of chronic painful tendon conditions, and most hypotheses put forward have not been substantiated by sound scientific research. Tendon vascularity, gastrocnemius-soleus dysfunction, age, gender, body weight and height, pes cavus, and lateral ankle instability are common

intrinsic factors. Excessive motion of the hindfoot in the frontal plane, especially a lateral heel strike with excessive compensatory pronation, is thought to cause a “whipping action” on the Achilles tendon, and predispose it to tendinopathy. Also, forefoot varus is frequent in patients with Achilles tendinopathy. Changes in training pattern, poor technique, previous injuries, footwear, and environmental factors such as training on hard, slippery, or slanting surfaces are extrinsic factors that may predispose the athlete to Achilles tendinopathy.2,6 Excessive loading of tendons during vigorous physical training is regarded as the main pathological stimulus for tendinopathy.2 Tendons respond to repetitive overload beyond physiological threshold by either inflammation of their sheath, histological changes of their body, or a combination of both.7 It remains unclear whether different stresses induce different responses. Active repair of fatigue damage must occur, or tendons would weaken and eventually rupture. The repair mechanism is probably mediated by resident tenocytes, which continually monitor the extracellular matrix. Failure to adapt to recurrent excessive loads results in the release of cytokines leading to further modulation of cell activity.8 Tendon damage may even occur from stresses within physiological limits, as frequent cumulative microtrauma may not allow enough time for repair.2 Microtrauma can also result from nonuniform stress within tendons, producing abnormal load concentrations and frictional forces between the fibrils, with localized fiber damage.8

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The etiology of tendinopathy remains unclear, and many factors have been implicated.1 Free radical damage occurring on reperfusion after ischemia, hypoxia, hyperthermia, and impaired tenocyte apoptosis have been linked with tendinopathy.9 In animal studies, local administration of cytokines and inflammatory agents such as prostaglandins has resulted in tendinopathy.10 Fluoroquinolones have also been implicated in the pathogenesis of tendinopathy. Ciprofloxacin causes enhanced interleukin-1β mediated MMP3 release, inhibits tenocyte proliferation, and reduces collagen and matrix synthesis.11 Degenerative tendinopathy is the most common histological finding in spontaneous tendon ruptures. Tendon degeneration may lead to reduced tensile strength and a predisposition to rupture. Indeed, ruptured Achilles tendons have more advanced intratendinous changes than tendinopathic tendons.12 In Achilles tendinopathy, changes in the expression of genes regulating cell-cell and cell-matrix interactions have been reported, with down-regulation of matrix metalloproteinase 3 (MMP 3) mRNA.13 Significantly higher levels of type I and type III collagen mRNAs have been reported in tendinopathic samples compared to normal samples.13 In tendinopathic Achilles tendons, up-regulation of MMP 2 and VEGF has been reported, while MMP 3 was down-regulated compared to control samples.14 Imbalance in MMP activity in response to repeated injury or mechanical strain may result in tendinopathy. Pain is the main symptom of Achilles tendinopathy, but the underlying mechanism causing pain is not fully understood. Traditionally, pain has been thought to arise through inflammation, or via collagen fiber separation or disruption.15,16 However, chronically painful Achilles tendons have no evidence of inflammation, and many tendons with intratendinous pathology detected on MRI or ultrasound are not painful.15–18 As tendinopathies are not inflammatory conditions, pain may originate from a combination of mechanical and biochemical causes:17 chemical irritants and neurotransmitters may generate pain. Microdialysis sampling revealed a twofold increase in lactate levels in tendinopathic tendons compared to controls.19 High concentrations of the neurotransmitter glutamate, with no abnor-

A. Ajis et al.

mal elevation of the pro-inflammatory prostaglandin PGE2, have been found in patients with Achilles and patellar tendinopathy.18 Several studies have confirmed the occurrence of sensory neuropeptides in both animal and human tendons, and Substance P (SP) has been found in tendinopathic Achilles tendons.20–22 Endogenous opioids provide a peripheral antinociceptive system, and morphine inhibits the release of SP from peripheral sensory nerve endings.23 Under normal conditions, a balance probably exists between nociceptive and antinociceptive peptides. However, this balance may be altered in pathological conditions.

Histopathology The pathologic label tendinosis is used to describe the disorganized impaired healing response in tendinopathy. Despite that, most clinicians still use the term tendonitis or tendinitis, thus implying that the fundamental problem is inflammatory. We advocate the use of the term tendinopathy as a generic descriptor of the clinical conditions in and around tendons arising from overuse, and suggest that the terms tendinosis, tendonitis and tendinitis only be used after histopathological examination.24 Histologically, Achilles tendinopathy is characterized by an absence of inflammatory cells and a poor healing response. Other changes include: noninflammatory intratendinous collagen degeneration, fiber disorientation and thinning, hypercellularity, scattered vascular ingrowth, and increased interfibrillar glycosaminoglycans.4,8,25 Frank inflammatory lesions and granulation tissue are mostly associated with tendon ruptures.26 Various types of so-called degeneration may be seen in tendons, but in the Achilles tendon “mucoid” or “lipoid” degeneration is usually seen.26 In mucoid degeneration, light microscopy reveals large mucoid patches and vacuoles between fibers. In lipoid degeneration, abnormal intratendinous accumulation of lipid occurs, with disruption of collagen fiber structure.25 Paratendinopathy may occur alone or in combination with degeneration of the tendon body.27 Histologically, mucoid degeneration, fibrosis, and

7. Tendinopathy of the Main Body of the Achilles Tendon

vascular proliferation with a slight inflammatory infiltrate have been reported.5,28,29 Clinically, edema and hyperemia of the paratenon are seen. A fibrinous exudate accumulates within the tendon sheath, and crepitus may be felt on clinical examination.17

Metalloproteases in Achilles Tendinopathy Disorganized healing is constant in chronic tendinopathy. Normal tendon is mostly composed of Type I collagen, while tendinopathic tendons have a greater proportion of Type III collagen, which is associated with tendon rupture.30 Matrix metalloproteases (MMPs) are involved in remodeling of the extracellular matrix (ECM) of tendons, being either up- or down-regulated in tendinopathy. A balance between MMPs and tissue inhibitors of metalloproteases (TIMPs) is probably necessary to maintain tendon homeostasis. The mechanism of activation of MMPs is poorly understood, and their precise role in tendinopathy is still unclear. Degradation of collagen and other ECM compounds is initiated by matrix metalloproteases (MMPs).31 These are zinc and calcium-dependent endopeptidases secreted from cells in proenzyme form.32 MMPs are the major enzymes involved in remodeling of ECM because of their efficacy at neutral pH and their broad proteolytic capability against the ECM.33 The MMP family comprises 23 members,33 subdivided into four main classes: collagenases, gelatinases, stromelysins, and membrane-type MMPs.34 MMPs are involved in many other physiological remodeling processes, including wound healing, menstruation, uterine involution, bone growth and development, and angiogenesis.35–37 They also play a role in pathological processes such as tumor invasion and metastasis,38–42 multiple sclerosis,43 periodontal disease,44,45 hypertension,46 and arthritis.47–54 The activity of MMPs is inhibited by tissue inhibitors of metalloproteases (TIMPs).55,56 The balance between the activities of MMPs and TIMPs regulates tendon remodeling. An imbalance in MMPs and TIMPs is associated with collagen disturbances.57 Cytokines such as interleukin-1 (IL-

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1) and tumor necrosis factor α (TNFα) enhance the production of MMPs,58–60 whereas transforming growth factor β (TGFβ) and IL-6 enhance the production of TIMP-1.61,62 MMPs can be up- or down-regulated, locally and systemically, in tendinopathy and complete tendon tears. A balance exists between expression of MMPs and TIMPs to maintain tendon homeostasis. More research is required to determine the mechanism of action and regulation of MMPs in tendinopathy to promote the development of specific therapeutic strategies in these patients.63

Clinical Presentation Pain is the cardinal symptom of Achilles tendinopathy. Generally pain occurs at the beginning and end of a training session, with a period of diminished discomfort in between. As the pathological process progresses, pain may occur during exercise, and, in severe cases, it may interfere with activities of daily living. In the acute phase, the tendon is diffusely swollen and edematous, and on palpation tenderness is usually greatest 2 to 6 cm proximal to the tendon insertion. Sometimes, fibrin precipitated from the fibrinogen-rich fluid around the tendon can cause palpable crepitation.1,25,64 In chronic cases, exercise-induced pain is still the cardinal symptom, but crepitation and effusion diminish.25 A tender, nodular swelling is usually present in chronic cases, and is believed to signify tendinosis.64 The diagnosis of Achilles tendinopathy is mainly based on a careful history and detailed clinical examination. Diagnostic imaging may be required to verify a clinical suspicion or to exclude other musculoskeletal disorders, such as os trigonum syndrome, tenosynovitis or dislocation of the peroneal tendons, tenosynovitis of the plantar flexors, an accessory soleus muscle, tumors of the Achilles tendon (xanthomas), and neuroma of the sural nerve.65

Imaging Ultrasonography is commonly employed in Europe to examine tendon disorders. It is readily available, quick, safe, and inexpensive. However,

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ultrasound is very operator dependent, has somewhat limited soft tissue contrast, and is not as sensitive as MRI.25,66 However, the recent addition of power Doppler US imaging has made the use of US much more pertinent to the functional imaging of Achilles tendinopathy,67 as it gives physiologically functional imaging that is not available with MRI. In acute cases, ultrasound reveals fluid accumulation around the tendon. In chronic cases, peritendinous adhesions may be shown by thickening of the hypoechoic paratenon with poorly defined borders. A simple grading system has been devised for tendinopathy. Grade 1 represents a normal tendon; grade 2 an enlarged tendon; and grade 3 a tendon containing a hypoechoic area.68 Hypoechoic areas can be nodular, diffuse, or multifocal, and they correlate well with macroscopic findings at surgery. MRI provides information on the internal morphology of the tendon and the surrounding structures. It is useful to evaluate chronic tendinopathy and to differentiate between tendinopathy of the main body of the tendon and paratendinopathy. Excellent correlation between MRI and pathological findings at surgery has been reported.69 A recent longitudinal ultrasound study showed that mild-to-moderate changes were observed frequently in both involved and uninvolved Achilles tendons, but the occurrence of these changes was not clearly related to patients’ symptoms.70 Given the high sensitivity of these imaging modalities, an abnormality should be interpreted with caution and correlated to the patient’s symptoms before formulating management recommendations.4

Management In the early phase of Achilles tendinopathy, various forms of conservative management are normally used.5,70,71,109 Seeking medical attention at an early stage may improve outcome, as treatment becomes more complicated and less predictable when the condition becomes chronic.11,23 Surgical management is recommended for patients who do not adequately respond to a conservative program over 3 to 6 months.5,28,69,71

A. Ajis et al.

Conservative Management Conservative management is recommended as the initial strategy,72–81 with identification and correction of possible etiological factors, at times using a symptom-related approach. There are few scientific prospective studies, and only in the last few years studies have compared different types of conservative management regimens in the chronic painful Achilles tendon using a randomized controlled design. The initial management most commonly consists of a multi-oriented approach, with combined rehabilitation models. There are many different regimes, most often including a combination of rest (complete or modified), medication (NSAIDs, corticosteroids), orthotics (heel lift, change of shoes, corrections of misalignments), stretching and massage, and strength training,73,74,76,77,81–83 and the most widely used initial approach is eccentric strength training of the gastro-soleus complex.84 Decreasing the intensity, frequency, and duration of the activity that caused the injury, or modification of that activity, may be the only necessary action to control symptoms in the acute phase. Collagen repair and remodeling is stimulated by tendon loading, and complete rest of an injured tendon can be detrimental. Modified rest, which allows activity in the uninjured body parts and reduces activity at the injured site, has been recommended.25,84 Despite the absence of scientific evidence for an ongoing chemical inflammation inside the tendon,79,85 nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) are often being used as one part of the initial management.76,77,82,86–90 In a randomized double-blind placebo-controlled study of 70 patients with chronic painful Achilles tendinopathy, oral piroxicam gave similar results to placebo.91 We do not recommend NSAIDs. Management with corticosteroid injections is being debated.74,92,93 Most authors suggest that corticosteroid injections should be placed outside the tendon to avoid damage to the tendon tissue, but there are groups that suggest intratendinous injections.94,95 Partial ruptures are found not infrequently after steroid injections83,96–98 and management with steroid injections has been shown to predict a partial rupture in patients with chronic

7. Tendinopathy of the Main Body of the Achilles Tendon

Achilles tendinopathy.96 Also, a relatively large number of patients operated on for chronic Achilles tendinopathy had previously received corticosteroid injections, indicating a poor effect of corticosteroids on the condition. Overall, peritendinous injections with corticosteroids are still controversial, evidence for their effectiveness is missing, and there are no good scientific reasons to support their use.99 Intratendinous injections of corticosteroids are to be avoided. We do not recommend the use of corticosteroids, either intraor peritendinously.99 Modalities such as cryotherapy,77 heat,100 massage,101 ultrasound,102 electrical stimulation,103 and laser therapy104 are sometimes included in the management regimen. These have been reported to be effective but there are no well-planned scientific clinical studies confirming their effects. Cryotherapy has been regarded as a useful intervention in the acute phase of Achilles tendinopathy, as it has an analgesic effect, reduces the metabolic rate of the tendon, and decreases the extravasation of blood and protein from new capillaries found in tendon injuries.25 However, recent evidence in upper limb tendinopathy indicates that the addition of ice did not offer any advantage over an exercise program consisting of eccentric and static stretching exercises.105 Therapeutic ultrasound may reduce the swelling in the acute inflammatory phase and improve tendon healing.106 Ultrasound also stimulates collagen synthesis in tendon fibroblasts and stimulates cell division during periods of rapid cell proliferation.107 Deep friction massage has been advocated for tendinopathy and paratendinopathy. In chronic cases, this should be accompanied by stretching to restore tissue elasticity and reduce the strain in the muscle-tendon unit with joint motion.108 Augmented soft tissue mobilization (ASTM) is a noninvasive soft tissue mobilization technique successfully used in chronic tendinopathy patients. This is thought to work through controlled application of microtrauma, which would increase fibroblast proliferation.109 If there is foot malalignment, orthoses that place the hindfoot in neutral may prove beneficial. A heel lift of 12–15 mm is classically used as an adjunct to the management of Achilles tendon

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pain.110 Orthotics correction can alter the biomechanics of the foot and ankle and relieve heel pain. Therefore, orthotics are commonly used, especially in runners, with up to 75% success.111 Several drugs, such as low-dose heparin, wydase, and aprotinin, have been used in the management of peri- and intratendinous pathology.112,113 Although widely used and promising, evidence of their long-term effectiveness is still unclear. The importance of eccentric training as a part of the rehabilitation of tendon injuries was noticed in the early 1980s.73 Eccentric strengthening of the triceps surae muscle and Achilles tendon are important to preserve function of its musculotendinous unit, possibly by restoring normal ankle joint mobility and decreasing the strain of the Achilles tendon with normal motion. Painful eccentric gastrocnemius training is effective for patients with chronic painful mid-portion Achilles tendinosis.80 Heavy-load eccentric training is superior to concentric training in decreasing pain in chronic Achilles tendinopathy affecting the main body of the Achilles tendon. Results have been obtained using an intensive heavy-load eccentric muscle training regimen.114,115 However, this regimen gave poor results when applied to patients with insertional Achilles tendinopathy.116 When painful eccentric training was compared with painful concentric exercises in patients with tendinopathy of the main body of the Achilles tendon, eccentric training was clearly superior.114 Follow-up of patients who underwent eccentric training showed that most were satisfied and back to their previous tendon loading activity level. Interestingly, the Achilles tendon thickness had decreased significantly, and the tendon structure looked ultrasonographically more normal.116 Explanations for the good clinical results achieved with painful eccentric calf-muscle training are as yet uncertain. Relief of pain may result from the increased tensile strength in the tendon or possibly from stretching with “lengthening” of the muscle-tendon unit, causing less strain during ankle joint motion. Also, the eccentric training regimen is painful to perform. This type of painful loading may be associated with some kind of alteration of the pain perception from the tendon.116

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Sclerosing Injections and Neovascularization In Achilles tendons with chronic painful tendinopathy, but not in normal pain-free tendons, there is neovascularization outside and inside the ventral part of the tendinopathic area.118 During eccentric calf-muscle contraction, the flow in the neovessels disappears on ankle dorsiflexion. The good clinical effects with eccentric training may be due to action on the neovessels and accompanying nerves. Also, local anesthetic injected in the area of neovascularization outside the tendon resulted in a pain-free tendon, indicating that this area is involved in pain generation.119 The above findings are the bases for a novel management modality whereby the sclerosing substance polidocanol under ultrasound and color Dopplerguidance is injected, targeting the area with neovessels and nerves outside the tendon. Rehabilitation after sclerosing injections includes a short period of rest (1–3 days), followed by gradual increase of tendon loading activities, but no maximum loading (jumping, fast runs, heavy strength training) for the first two weeks. After this period, normal tendon loading is allowed. Most patients with good clinical results after treatments with sclerosing injections had no residual neovessels. Patients with poor results showed residual neovascularisation.120 The results of this new intervention are promising, but longer followups of clinical status and sonographic findings are needed for further evaluation.

Surgical Management In 24% to 45.5% of patients with Achilles tendinopathy, conservative management is unsuccessful, and surgery is recommended after exhausting conservative methods of management, often tried for at least six months.64,70,73 However, longstanding Achilles tendinopathy is associated with poor postoperative results, with a greater rate of reoperation before reaching an acceptable outcome.121 The objective of surgery is to excise fibrotic adhesions, remove areas of failed healing and make multiple longitudinal incisions in the tendon to detect intratendinous lesions, and to restore vascularity and possibly stimulate the remaining viable cells to initiate cell matrix response and

A. Ajis et al.

healing.3,7,29 Recent studies show that multiple longitudinal tenotomies trigger neoangiogenesis at the Achilles tendon, with increased blood flow.122 This would result in improved nutrition and a more favorable environment for healing. Patients are encouraged to weight-bear as soon as possible after surgery. Most authors report excellent or good results in up to 85% of cases, although this is not always observed in routine nonspecialized clinical practice.121,123 It is difficult to compare the results of studies as most investigations do not report their assessment procedure.123 Also, no prospective randomized studies comparing operative and conservative treatment of Achilles tendinopathy have been published; thus most of our knowledge on treatment efficacy is based on clinical experience and descriptive studies. It is still debatable why tendinopathic tendons respond to surgery.124 For example, we do not know whether surgery induces long-term revascularization, denervation, or both, resulting in pain reduction. It is also unclear exactly how longitudinal tenotomy improves vascularization.

Conclusion Although Achilles tendinopathy has been extensively studied, there is a clear lack of properly conducted scientific research to clarify its etiology, pathology, and optimal management. Most patients respond to conservative measures, and the symptoms can be controlled, especially if the patients accept that a decreased level of activities may be necessary.125 As the biology of tendinopathy is being clarified, more effective management regimes may come to light, improving the success rate of both conservative and operative management.

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Gutartige Erkrankungen Myome

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Infektionen

Gebärmutter- und Scheidensenkung

– 219

Endometriose

Harninkontinenz

– 225

Eierstockzysten

Chronische Unterbauchschmerzen Rückenschmerzen

– 234

Harnwegsinfektionen

– 228

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– 238

Gutartige Veränderungen der Brustdrüse

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– 231

Myome  Myome, genauer Leiomyome, sind gutartige Tumoren der Gebärmuttermuskulatur, die hauptsächlich aus glattem Muskelgewebe bestehen und manchmal auch in größerer Anzahl in der Gebärmutter auftreten. In diesem Fall spricht der Arzt von einem Uterus myomatosus.

Häufigkeit/Altersgipfel Myome der Gebärmutter sind die häufigsten gutartigen Tumoren bei Frauen. Sie kommen nach dem 30. Lebensjahr bei 20 bis 30 % und nach dem 50. Lebensjahr sogar bei 40 % aller Frauen vor. Der Altersgipfel liegt um die Zeit vor dem Beginn der Wechseljahre.

Ursachen Die genauen Ursachen für die Entstehung von Myomen in der Gebärmutter sind nicht bekannt. Allerdings gibt es Hinweise, dass genetische Faktoren eine Rolle spielen. So kommen Myome bei schwarzafrikanischen Frauen wesentlich häufiger vor als bei weißen Frauen. Außerdem treten Myome gehäuft familiär auf. Neben genetischen Faktoren dürften aber auch andere Faktoren an der Entwicklung von Myomen beteiligt sein. Das Wachstum von Myomen ist außerdem hormonabhängig: besonders Östrogene, aber auch Gestagene und andere Hormone, wie z. B. das in der Hirnanhangdrüse gebildete Wachstumshormon, fördern die Entstehung von Myomen.

12

214

Kapitel 12 · Gutartige Erkrankungen

Formen Myome gehen immer aus der Muskelschicht der Gebärmutter hervor, können hier aber an verschiedenen Orten auftreten, wo sie zu unterschiedlichen Symptomen führen. Am häufigsten finden sich Myome innerhalb der muskulären Wand des Gebärmutterkörpers (intramurale Myome) oder in den äußeren Bereichen dieser Wand, wo die Gebärmutter zur Bauchhöhle hin von einer dünnen Hautschicht, dem Bauchfell (Serosa), überzogen ist (subseröse Myome). Solche oberflächlichen, subserösen Myome können auch in ein bindegewebiges Band, das Ligamentum latum uteri, hineinwachsen, durch das die Gebärmutter mit der seitlichen Beckenwand verbunden ist. Solche intraligamentären Myome üben gelegentlich Druck auf Nachbarorgane wie Harnblase und Harnleiter aus und verursachen entsprechende Beschwerden ( unten). Seltener liegen Myome direkt unterhalb der Gebärmutterschleimhaut (submuköse Myome). Ebenfalls selten befinden sich Myome in der muskulären Wand des Gebärmutterhalses (zervikale Myome) (⊡ Abb. 1).

Symptome In den meisten Fällen verursachen Myome keinerlei Beschwerden. Oft werden sie bei einer Ultraschalluntersuchung oder im Rahmen einer gynäkologischen Vorsorgeuntersuchung zufällig entdeckt. > Myome stellen in der Regel kein gesundheitliches Problem dar.

Wichtige Symptome auf einen Blick ▬ Lang andauernde und sehr starke Blutungen, evtl. Zwischenblutungen ▬ Schmerzen (v. a. bei der Regelblutung) ▬ Häufiger Harndrang, Probleme bei der Darmentleerung, Harnstau ▬ Sterilität ▬ Zunahme des Bauchumfangs ▬ Neigung zu Fehl- und Frühgeburten

Blutungsstörungen Am häufigsten, etwa bei 30 % aller Frauen, rufen Uterusmyome Blutungsstörungen hervor, insbesondere verstärkte und/oder verlängerte Blutungen. Ganz typisch ist, dass Blutungsintensität und -dauer von einer Menstruation zur nächsten stets ein wenig zunehmen. Dies bringt einen immer stärkeren Blutverlust mit sich, den der Körper eines Tages nicht mehr kompensieren kann. Es kommt früher oder später erst zu einem Eisenmangel und dann zu einer Blutarmut, was sich z. B. in Müdigkeit, geringer Belastbarkeit, Kopfschmerzen und Konzentrationsstörungen äußert. Zwischenblutungen werden v. a. von submukösen Myomen ausgelöst.

Schmerzen Höchstens 30 % aller Myome verursachen Schmerzen. Am häufigsten sind krampfartige Unterleibsschmerzen während der Menstruation (Dysmenorrhoe). Gelegentlich kommen Schmerzen aber auch unabhängig vom Zyklus vor.

Druck auf Blase, Darm und Nerven

VI

Vor allem größere intramurale und subseröse Myome können auf Harnwege, Darm und Nerven drücken und zu

⊡ Abb. 1. Myomformen von oben nach unten. – submukös

Submuköses Myom: liegt unterhalb der Gebärmutterschleimhaut – subserös

Subseröses Myom: liegt unter dem Bauchfellüberzug (Serosa) der Gebärmutter Intramurales Myom: liegt in der Gebärmutterwand Intraligamentäres Myom: liegt in dem Band, das die Gebärmutter mit der Beckenwand verbindet Zervixmyom: liegt in der muskulären Wand des Gebärmutterhalses

– intramural

– intraligamentär Zervixmyom

215 Myome

häufigem Harndrang, Schwierigkeiten bei der Darmentleerung, Verstopfung und Rückenschmerzen führen. Wird der Harnleiter eingeengt, kann sich der Harn bis in die Niere stauen und dadurch in die Niere aufsteigende Infektionen begünstigen. Dies wird v. a. bei intraligamentären Myomen beobachtet. Ein nicht seltenes Symptom, v. a. bei großen bzw. stetig wachsenden Myomen, ist die Zunahme des Bauchumfangs.

? Werde ich wegen des Myoms nicht schwanger? Wenn alle anderen Ursachen für eine ungewollte Kinderlosigkeit ausgeschlossen werden können, dann muss ein bestehendes Myom als Sterilitätsursache in Betracht gezogen werden. In diesen Fällen ist dann auch die Myomentfernung (Myomenukleation) angezeigt. In vielen Fällen tritt dann nach Entfernung des Myoms eine Schwangerschaft ein.

Unfruchtbarkeit und Fehlgeburten Myome können mitunter auch der Grund dafür sein, dass eine Frau nicht schwanger wird (Sterilität), dass sie das Kind durch eine Fehlgeburt verliert oder das Kind zu früh zur Welt kommt ( unten).

Diagnostik Der Verdacht auf ein Myom ergibt sich häufig bereits bei der Tastuntersuchung der Gebärmutter. Sie erscheint vergrößert und unter Umständen lassen sich kugelige Veränderungen feststellen. Aber nicht alle Myome können mit Hilfe dieser Untersuchung erfasst werden, weshalb sie immer durch eine vaginale und abdominale Ultraschalluntersuchung ( Seite 19) ergänzt werden muss. Um Veränderungen innerhalb der Gebärmutterhöhle besser darstellen zu können, wendet der Arzt bei der Ultraschalluntersuchung gelegentlich ein Kontrastmittel an, das er über den Muttermund in die Gebärmutter einführt. Nur selten sind weitere Untersuchungen, wie z. B. eine Kernspintomographie, notwendig. Darüber hinaus wird immer eine Blutprobe untersucht, um festzustellen, ob ein Eisenmangel bzw. eine Blutarmut besteht und wie schwer diese ist.

? Welche Rolle spielen Myome in der Schwangerschaft? Myome kommen nur in 0,1 bis maximal 4 % aller Schwangerschaften vor. Die meisten Myome verändern sich während der Schwangerschaft nicht. Mindestens zwei Drittel aller Schwangerschaften verlaufen trotz Myom völlig komplikationslos. Kommt es doch zu Problemen, steigt die Rate der Komplikationen mit zunehmender Myomgröße. Wichtig ist, dass Frauen mit Myomen während der Schwangerschaft, bei der Geburt und im Wochenbett besonders intensiv überwacht werden. Im Einzelnen können Myome in der Schwangerschaft zu Fehl- und Frühgeburten, Wachstumsstörungen des Kindes oder einer vorzeitigen Plazentaablösung führen und machen aufgrund von Lageanomalien (Beckenend- oder Querlage) häufiger eine Schnittentbindung notwendig. Dies gilt auch für tiefsitzende große Myome, die ein Geburtshindernis darstellen. Nach der Geburt können Myome das Zusammenziehen des Uterus, die Rückbildung, verhindern, was zu Blutungen führen kann. Außerdem sind im Wochenbett Schmerzen und fieberhafte Infektionen möglich. Sofern ein Myom während der Schwangerschaft zu Beschwerden oder Komplikationen geführt hat, sollte es vor einer erneuten Schwangerschaft entfernt werden.

? Welchen Verlauf nehmen Myome normalerweise? In der Kindheit sind Myome äußerst selten, da sie erst unter dem Einfluss von Hormonen, insbesondere Östrogenen, zu wachsen beginnen. Meist wachsen Myome langsam und können schließlich die oben genannten Beschwerden hervorrufen. Aufgrund der nachlassenden Östrogenproduktion werden sie in den Wechseljahren häufig von alleine wieder kleiner. Meist verschwinden dann auch die Beschwerden. Neue Myome treten während bzw. nach den Wechseljahren nur sehr selten auf.

? Wann muss behandelt werden? Heute werden Myome in der Regel nur dann behandelt, wenn sie Beschwerden hervorrufen oder eine mögliche Ursache für Unfruchtbarkeit bzw. Fehl- oder Frühgeburten sind. Gründe für eine Behandlung sind: die verstärkte und/oder verlängerte Menstruation, Blutarmut, Drucksymptome, Unfruchtbarkeit oder Fehlgeburten ohne klare Ursache, Komplikationen während einer Schwangerschaft, wenn weiterer Kinderwunsch besteht.

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Kapitel 12 · Gutartige Erkrankungen

Therapie Meist werden Myome operativ entfernt. Eine Behandlung mit Medikamenten ist nur bei leichten Beschwerden möglich, z. B. bei geringgradig verlängerten oder verstärkten Blutungen, sowie bei Frauen, die bald in die Wechseljahre kommen. Schließlich bilden sich Myome unter dem nachlassenden Östrogeneinfluss oftmals zurück und auch die Beschwerden nehmen ab.

Das können Sie selbst tun

Organerhaltende Operationsverfahren

Die Möglichkeiten, der Entwicklung von Myomen vorzubeugen, sind sehr begrenzt. Da Übergewicht als einer der wenigen beeinflussbaren Risikofaktoren für Myome gilt, ist es ratsam, auf ein normales Körpergewicht zu achten bzw. Übergewicht zu normalisieren. Sind bereits Myome aufgetreten, kann man durch eine ausgewogene, vitaminreiche und eisenhaltige Ernährung versuchen, einem drohenden Eisenmangel entgegenzuwirken. Eine ausgeprägte Eisenmangelanämie erfordert jedoch unbedingt die Gabe von Eisen, in Form von Tabletten oder selten auch Spritzen.

Auf welche Weise ein oder mehrere Myome entfernt werden, hängt von ihrer Anzahl, Größe und Lage ab. Um große Myome vor der Operation zu verkleinern und den Blutverlust während der Operation möglichst gering zu halten, wird häufig eine Vorbehandlung mit GnRH-Agonisten durchgeführt ( oben). Die organerhaltende Entfernung von Myomen erfolgt heute in erster Linie über eine Bauchspiegelung (Laparoskopie). Für dieses Verfahren eignen sich v. a. subseröse Myome, aber auch intramurale Myome, die möglichst nicht größer als 15 cm sein sollten (⊡ Abb. 2). Gelegentlich kann es während der Laparoskopie zu Komplikationen kommen, die schließlich doch die Eröffnung der Bauchhöhle notwendig machen. Der Vorteil dieser Methode ist, dass durch die kleinen Wunden weniger Schmerzen entstehen und Wundinfektionen seltener sind. Außerdem können die Frauen früher wieder aus dem Krankenhaus entlassen werden und erholen sich rascher von dem Eingriff. Der Nachteil der Myomenukleation besteht darin, dass es im Anschluss zu Verwachsungen (Adhäsionen) im Bauchraum kommen kann, die durch einen weiteren Eingriff gelöst werden müssen. Vor allem zur Entfernung von großen (über 15 cm im Durchmesser) oder schwer zugänglichen intramuralen Myomen sowie von intraligamentären Myomen kann die Eröffnung der Bauchhöhle notwendig werden. Unter der Gebärmutterschleimhaut gelegene Myome werden heute in erster Linie im Rahmen einer Hysteroskopie entfernt. Dabei führt der Arzt über die Vagina und den Gebärmutterhals ein Gerät in die Gebärmutterhöhle ein, das eine Lichtquelle, eine Optik zur Betrachtung des Operationsgebietes und ein Instrument, mit dem das Myomgewebe abgetragen wird, enthält. Vorteile dieser schonenden Methode sind wie bei der Bauchspiegelung geringere postoperative Schmerzen, kürzere Verweildauer in der Klinik und raschere Erholung.

Medikamentöse Therapie Anti-Baby-Pille

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z. B. Hitzewallungen, Nachtschweiß, Schlafstörungen, Stimmungsschwankungen und Kopfschmerzen sowie bei länger andauernder Behandlung eine Osteoporose, weshalb sich eine Dauertherapie mit diesen Mitteln verbietet. Darüber hinaus werden GnRH-Agonisten vor einer geplanten operativen Entfernung (insbesondere von submukösen Myomen) bzw. Hysterektomie eingesetzt, um die Myome bzw. den Uterus zu verkleinern und so die Operation zu vereinfachen.

Die meisten Anti-Baby-Pillen weisen eine Betonung der Gelbkörperhormonwirkung gegenüber der Östrogenwirkung auf. Dadurch lässt sich das Myomwachstum etwas bremsen. Eine weitere Wirkung liegt in der Verringerung der Blutungsstärke, die oft bereits ausreicht, um eine Eisenmangelanämie zu verhindern.

GnRH-Agonisten Die dauerhafte Gabe eines künstlichen Gonadotropin-Releasing-Hormons ( Seite 27) behindert die Wirkung der natürlichen GnRH, führt zu einer verminderten Freisetzung der Gonadotropine aus der Hirnanhangdrüse und reduziert so die Produktion von Östrogenen (und Gestagenen) in den Eierstöcken. Der Östrogenmangel führt sowohl zu einer Abnahme der Uterusgröße als auch zu einer Verkleinerung der einzelnen Myome. Dieser Effekt stellt sich nach etwa dreiwöchiger Behandlung ein. Allerdings bewirkt der Östrogenmangel auch typische Symptome wie

217 Gebärmuttererhaltend operieren: ja oder nein?

Gebärmuttererhaltend operieren: ja oder nein? Noch vor nicht allzu langer Zeit bestand die Behandlung der meisten Myome in der Entfernung der Gebärmutter (Hysterektomie). Heute erfolgt dieser Eingriff in erster Linie bei dringendem Verdacht auf einen bösartigen Tumor, einem akuten Notfall oder bei Befunden, die nur schwer durch einen weniger ausgedehnten Eingriff behandelbar sind. Auch nicht (mehr) vorhandener Kinderwunsch oder der Eintritt in die Wechseljahre sind heute für sich genommen keine ausreichenden Gründe mehr, die Gebärmutter zu entfernen. Trotzdem wird bei Frauen in den Wechseljahren mit Myomen auch heute noch häufig die Gebärmutter entfernt, weil dieser Eingriff weniger risikoreich ist als das Entfernen der Myome unter Belassung des Uterus.

Bei jüngeren Frauen mit Kinderwunsch werden nur die Myome, die in Zusammenhang mit den Beschwerden stehen, unter Erhaltung der Gebärmutter operativ entfernt. Dabei muss die Schleimhautschicht der Gebärmutter besonders geschont und die Wunde sorgfältig verschlossen werden, damit bei einer folgenden Schwangerschaft keine Komplikationen entstehen. Wann immer möglich, wird der Arzt heute statt der Hysterektomie eine organerhaltende Entfernung des oder der Myome vornehmen, es sei denn, es ist der ausdrückliche und eingehend überprüfte Wunsch der Frau, die Gebärmutter entfernen zu lassen.

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Kapitel 12 · Gutartige Erkrankungen

Muss zur Entfernung der Myome die Gebärmutter großflächig eröffnet werden, so wird oft empfohlen, im Falle einer späteren Schwangerschaft das Kind durch einen geplanten Kaiserschnitt zu entbinden.

Gebärmutterentfernung Ist doch eine Entfernung der Gebärmutter (Hysterektomie) notwendig ( Schwerpunkt-Thema), wird, wenn möglich, die vaginale Entfernung angestrebt, weil sie schonender und mit weniger Komplikationen behaftet ist. Selbst bei vergrößerter Gebärmutter und/oder großen Myomen kann in vielen Fällen eine vaginale Hysterektomie durchgeführt werden, wenn zuvor eine dreimonatige Behandlung mit einem GnRH-Analogon erfolgte ( Seite 216). Eine Möglichkeit zur Vermeidung eines Bauchschnitts bietet auch die Kombination der vaginalen Hysterektomie mit einer Bauchspiegelung.

In der Diskussion/ »Zukunfts-Musik« 1991 wurde erstmals eine neue Methode zur Behandlung von Uterusmyomen angewandt, bei der das Myom durch Unterbrechung seiner Blutzufuhr verkleinert werden soll. Bei dieser so genannten Myom-Embolisation sucht der Arzt über einen durch die Leistenarterie eingeführten Katheter die Arterie auf, die den Uterus mit Blut versorgt (Arteria uterina). Dann injiziert er in diese Arterie eine Substanz, der sie sofort verschließt, so dass kein Blut mehr in das Myom fließen kann. Das Gewebe stirbt größtenteils ab. Da dies äußerst schmerzhaft sein kann, erhält die Frau bereits vor dem Eingriff ein starkes Schmerzmittel, so dass keine Narkose notwendig ist und die Embolisation in der Regel ambulant durchgeführt werden kann. Komplikationen wie z. B. Fieber, länger anhaltende Schmerzen, Thrombosen, Fistelbildungen, Infektionen und Blutungen sind jedoch möglich. Nach den vorliegenden Daten führt die Embolisation bei einem hohen Prozentsatz zu einer Verkleinerung des Myoms und zu einer Besserung der Symptome. Allerdings gilt die Myom-Embolisation bisher noch nicht als Standardverfahren und darf v. a. bei jüngeren Frauen mit Kinderwunsch nicht angewandt werden.

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⊡ Abb. 2. Entfernung eines gestielten Myoms

219 Infektionen

Infektionen  Infektionen der weiblichen Geschlechtsorgane sind die häufigsten Erkrankungen, die Frauen eine gynäkologische Praxis aufsuchen lassen. Die meisten Infektionen sind zwar lästig, aber harmlos und können einfach behandelt werden. Manchmal treten sie jedoch erneut auf und können zum Ausgangspunkt für aufsteigende Infektionen der Gebärmutter, der Eileiter und Eierstöcke und damit auch zur Ursache für eine Unfruchtbarkeit werden und während der Schwangerschaft das Risiko einer Fehl- oder Frühgeburt erhöhen.

Grundsätzlich verfügt der weibliche Körper über effektive Schutzmechanismen, die eine Infektion der inneren Geschlechtsorgane verhindern. Die wichtigste Rolle spielen dabei bestimmte Bakterien in der Scheide. Diese Milchsäure-Bakterien ernähren sich von dem in den Zellen der Scheidenwand unter dem Einfluss von Östrogenen gebildeten Zucker. Abgeschilferte Zellen der Scheidenwände werden von diesen Bakterien zersetzt und der in ihnen enthaltene Zucker in Milchsäure umgewandelt. Auf diese Weise entsteht in der Scheide ein saures Milieu mit einem pH-Wert zwischen 3,8 und 4,5, das die Vermehrung zahlreicher Krankheitserreger (⊡ Abb. 3) erschwert. Diese normale Scheidenflora kann jedoch durch Blutungen aus der Gebärmutter, vermehrte Produktion von Zervixsekret sowie durch Antibiotika und Scheidenspülungen gestört bzw. weitgehend eliminiert werden. Dann können sich Krankheitserreger in der Scheide vermehren und Infektionen auslösen.

Einen zweiten Schutzwall vor Infektionen der inneren Geschlechtsorgane stellt der Gebärmutterhals dar, der in der Regel durch einen zähen Schleimpfropf verschlossen ist und dadurch das Aufsteigen von Krankheitserregern in Gebärmutter, Eileiter und Eierstöcke verhindert. Dennoch kommen Infektionen der Vagina und Vulva relativ häufig vor, wobei man klassische Geschlechtskrankheiten von anderen sexuell übertragbaren Krankheiten unterscheidet (⊡ Tabelle 1). ⊡ Tabelle 1. Sexuell übertragbare Krankheiten Klassische sexuell übertragbare Krankheiten (Geschlechtskrankheiten)

Gonorrhoe Syphilis Ulcus molle (weicher Schanker)* Lymphogranuloma inguinale*

Weitere sexuell übertragbare Krankheiten

Bakterielle Vulvovaginitis (Aminkolpitis) Trichomoniasis Candida-Infektion Chlamydien-Infektion Herpes simplex-Infektion HPV-Infektion

Allgemeine Infektionskrankheiten, die häufig sexuell übertragen werden

HIV-Infektion Hepatitis B Zytomegalie

* Kommen hauptsächlich in den Tropen vor.

> Den besten Schutz vor allen sexuell übertragbaren Erkrankungen bieten noch immer Kondome (und ebenso das Femidom!), die zudem auch zur Schwangerschaftsverhütung eingesetzt werden können.

Bakterielle Scheideninfektionen Eine bakterielle Infektion der Vulva und Vagina (Aminkolpitis) wird am häufigsten durch eine Mischinfektion mit

⊡ Abb. 3. Gesunde Scheidenflora

mehreren Bakterienarten hervorgerufen, die in der Regel nicht sexuell übertragen werden, sondern durch Veränderungen der Scheidenflora entstehen. Treten diese Infektionen immer wieder und in rascher Folge auf, so sollte auch der Partner mitbehandelt werden.

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Kapitel 12 · Gutartige Erkrankungen

Wichtige Symptome auf einen Blick ▬ Vermehrter, zum Teil unangenehm riechender Ausfluss ▬ Juckreiz und Brennen ▬ Beschwerden beim Geschlechtsverkehr

Behandelt wird die bakterielle Scheideninfektion in erster Linie mit Metronidazol.

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Humanes Papillomvirus Humane Papillomviren (HPV) sind die am häufigsten sexuell übertragenen Krankheitserreger. Diese Viren vermehren sich in den Schleimhautzellen von Vulva, Vagina und Muttermund und regen diese zum Wachstum an, was zur Entwicklung von Feigwarzen (Kondylomen) führt. Diese Warzen können im äußeren Genital- und Analbereich, in der Scheide und auf dem Muttermund sowie in der Harnröhre wachsen. Viele HPV-Infektionen rufen jedoch keinerlei sichtbare Veränderungen und Beschwerden hervor oder verursachen nur mikroskopisch kleine Läsionen, die bei der Kolposkopie ( Seite 11) diagnostiziert werden können. Infektionen mit bestimmten HPV-Typen (»high risk HPV«) stellen außerdem ein hohes Risiko für die Entwicklung eines Gebärmutterhalskrebses ( Seite 256) dar.

> Frauen, bei denen eine HPV-Infektion nachgewiesen wurde, sollten unbedingt regelmäßig – möglichst in halbjährlichen Abständen – eine gynäkologische Vorsorgeuntersuchung durchführen lassen.

Behandlung Eine ursächliche Behandlung der HPV-Infektion gibt es derzeit nicht. Therapieversuche mit Virustatika (die Vermehrung von Viren hemmenden Mitteln), wie z. B. Interferon, haben sich bisher nicht als erfolgreich erwiesen. Dagegen hofft man auf die Entwicklung von Impfstoffen, die vor einer Infektion zumindest mit bestimmten Virustypen schützen können ( Seite 262). Feigwarzen sollten auf jeden Fall behandelt werden. Sie können am besten mit einem Laser, alternativ durch Vereisen, Verätzen, Koagulation oder chirurgisch entfernt werden. Bei geringer Ausbreitung genügt oft die lokale Behandlung mit Medikamenten. Gelegentlich ist es auch möglich, zunächst abzuwarten, da Feigwarzen in 20 bis 30 % der Fälle von alleine ausheilen. Umgekehrt kehren sie bei jeder 4. Frau, auch nach völliger chirurgischer oder medikamentöser Entfernung, oft schon nach wenigen Wochen zurück. > Die Entfernung von Feigwarzen bedeutet nicht, dass damit die Viren eliminiert werden.

221 Infektionen

Herpes genitalis

Viren im Bereich von Nervenwurzeln, vermehren sich bei einer Schwäche des Abwehrsystems (z. B. Infektionen, Stresssituationen) wieder und lösen dann eine erneute Infektion mit den o.g. Symptomen aus.

Behandlung Die HSV-Infektion lässt sich bisher nur symptomatisch behandeln, da die Viren in den Ganglien (Nervenknoten) überdauern. Bei schwerer Symptomatik wird mit Aciclovir – einem virushemmenden Medikament – behandelt. Dabei kann der Verlauf stark gemildert werden, wenn diese Behandlung bereits bei den ersten Symptomen begonnen wird. Zusätzlich werden lokal Salben oder Cremes zur Linderung eingesetzt. Tritt ein genitaler Herpes häufiger als sechs Mal pro Jahr auf, können virushemmende Medikamente für ein Jahr als tägliche Dauertherapie verabreicht werden. > Bei einer genitalen Herpesinfektion kurz vor dem Geburtstermin wird das Kind in der Regel durch Kaiserschnitt entbunden, um es vor der in seinem Alter lebensbedrohlichen Infektion zu schützen.

Genitale Herpes-Infektionen werden hauptsächlich durch das Herpes-simplex-Virus Typ 2 (HSV2) verursacht, wohingegen Typ 1 (HSV1) v. a. für die Lippenbläschen (Herpes labialis) verantwortlich ist. Übertragen wird HSV2 durch Geschlechtsverkehr.

Wichtige Symptome auf einen Blick ▬ Schmerzhafte Bläschen im Bereich von Vulva und Zervix ▬ Fieber ▬ Kopfschmerzen ▬ Abgeschlagenheit ▬ Muskel- und Gelenkschmerzen ▬ Klarer Ausfluss ▬ Geschwollene Lymphknoten in der Leiste

Die Infektion macht sich im Bereich von Vulva und Zervix durch sehr schmerzhafte Bläschen bemerkbar, die nach dem Aufplatzen flache Geschwüre bilden, die wiederum unter Krustenbildung abheilen. Nicht selten kommen auch Fieber, Kopfschmerzen, Abgeschlagenheit, Muskel- und Gelenkschmerzen, klarer Ausfluss und geschwollene Lymphknoten in der Leiste vor. Die Erstinfektion mit Herpes-Viren verläuft oft unbemerkt. Danach überleben die

HIV-Infektionen und AIDS Eine Infektion mit dem HI-Virus (HIV; »human immundeficiency virus«) ist die Ursache des erworbenen Immunschwäche-Syndroms, besser bekannt unter der Abkürzung

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Kapitel 12 · Gutartige Erkrankungen

AIDS (»acquired immune deficiency syndrome«). Mitte 2003 waren weltweit 45 Millionen Menschen mit HIV infiziert, die meisten davon in Afrika und Südostasien. Während die Infektion mittlerweile auch in Osteuropa stark zunimmt, ist die Zahl der neu an HIV infizierten Menschen in Deutschland in den letzten Jahren weitgehend gleich geblieben. In Deutschland leben zur Zeit etwa 38.000 Menschen mit einer HIV-Infektion. Inzwischen infizieren sich hierzulande jedoch immer mehr Frauen mit dem Immunschwäche-Virus: Während der Anteil der Frauen an den Neuinfektionen 1985 noch 8 % betrug, ist dieser Prozentsatz im Jahr 2000 auf 25 % angestiegen. In Zentralafrika beträgt der Anteil der Frauen an HIV-Infektionen 50 %.

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Mit der Zunahme infizierter Frauen steigt auch das Risiko, dass die Infektion während der Schwangerschaft an die Kinder weitergegeben wird. Wird die HIV-Infektion der Mutter frühzeitig erkannt – z. B. durch einen HIV-Test im Rahmen der Erstuntersuchung der Schwangerenvorsorge –, lässt sich die Gefahr einer HIV-Infektion des Kindes auf unter 2 % senken, wenn folgende Maßnahmen eingeleitet werden: ▬ Behandlung der Mutter nach der 32. Schwangerschaftswoche mit virushemmenden Medikamenten ▬ Kaiserschnittentbindung am »wehenlosen Uterus« ▬ Vorbeugende Behandlung des Neugeborenen mit virushemmenden Medikamenten ▬ Verzicht auf das Stillen

Die Infektion wird in erster Linie durch ungeschützten Geschlechtsverkehr übertragen. Die zweithäufigste Ursache einer Ansteckung ist die gemeinsame Benutzung von Injektionsbestecken bei Drogenabhängigen. Dagegen ist – zumindest in den westlichen Industrienationen – die Gefahr einer Ansteckung durch infizierte Blutprodukte sehr selten geworden. Die HI-Viren befallen hauptsächlich bestimmte Abwehrzellen im Blut, und zwar v. a. die T-Helferzellen, aber auch Zellen im zentralen Nervensystem und in der Haut. Das Immunsystem eines Infizierten bildet dann so genannte HIV-Antikörper, die jedoch das HI-Virus nicht eliminieren können. Ein bis drei Monate – spätestens sechs Mona-

te – nach Ansteckung kann eine Infektion anhand der HIV-Antikörper nachgewiesen werden.

Symptome Die HIV-Infektion kann eine Vielzahl von Symptomen verursachen. Bereits kurz nach der Ansteckung können Fieber, Lymphknotenschwellungen, Halsentzündung, Gliederschmerzen und Milzvergrößerung auftreten, die sich wieder zurückbilden. Es können sich auch über mehrere Monate verschiedene Lymphknoten vergrößern, ohne dass weitere Symptome auftreten. In den meisten Fällen verläuft die Infektion jedoch über mehr als zehn Jahre ohne jegliche Beschwerden – eine Zeit, während der sich jedoch die Viren im Körper ungehindert vermehren und die Betroffenen die Infektion unbemerkt weiter verbreiten können. Früher oder später treten dann bei den meisten unbehandelten HIV-Infizierten Infektionen auf, da immer mehr Abwehrzellen zerstört werden. Häufig sind dies ungewöhnliche Infektionen, wie z. B. besondere Formen der Lungenentzündung, Tuberkulose oder Zytomegalie. Bei Frauen äußert sich eine HIV-Infektion oft durch hartnäckige Scheidenentzündungen oder Herpes genitalis-Infektionen ( Seite 221). Auch Krebserkrankungen, insbesondere ein spezieller Hautkrebs, das Kaposi-Sarkom, sowie bösartige Erkrankungen der Lymphzellen treten bei HIV-Infizierten häufiger auf. Bei HIV-positiven Frauen kommt außerdem der Gebärmutterhalskrebs ( Seite 256) öfter vor. Anders als die Hauptrisikogruppe für HIV-Infektionen in der westlichen Welt, die homosexuellen Männer, werden infizierte Frauen nicht von einer gut organisierten Gemeinschaft aufgefangen, wenn sie erfahren, dass sie »positiv« sind. Sie müssen die Diagnose meist allein verarbeiten und werden darüber hinaus häufig ins soziale Aus manövriert. Gerade HIV-positive Frauen sollten sich daher in Selbsthilfegruppen zusammenschließen und gemeinsam mit Hilfe größtmöglicher Information und Unterstützung versuchen, mit ihrer Krankheit umzugehen.

Behandlung Die Behandlung der HIV-Infektion hat in den letzten Jahren große Fortschritte gemacht, so dass die eigentliche Erkrankung an AIDS immer weiter hinausgeschoben werden kann. Es werden verschiedene Mittel miteinander kombiniert, die die Vermehrung der Viren behindern (antiretrovirale Therapie). Diese Therapie verlangt jedoch von den Betroffenen große Disziplin, da die Medikamente genau nach Plan eingenommen und häufige Kontrollen des Therapieerfolgs durchgeführt werden müssen.

223 Infektionen

> Einige Medikamente zur Behandlung der HIV-Infektion können die Wirkung der Anti-Baby-Pille verringern. Besprechen Sie mit Ihrem Arzt, welche Pille auch während einer antiretroviralen Behandlung sicher ist. Von der Spirale wird abgeraten, da sie aufsteigende Infektionen aus der Vagina bei HIVpositiven Frauen begünstigt.

Candida Der Hefepilz Candida albicans besiedelt auch bei Gesunden Haut und Schleimhäute und gehört zur Normalflora. Nur wenn sich dieser Pilz in der Scheide übermäßig stark vermehrt, kommt es zu einer Infektion. Begünstigt wird die Vermehrung durch Antibiotika, die Einnahme der Anti-Baby-Pille, Zuckerkrankheit, ein geschwächtes Immunsystem bei Stress oder durch Medikamente, die die Krankheitsabwehr unterdrücken. Drei Viertel aller Frauen werden in ihrem Leben mindestens einmal von einer solchen Candidiasis geplagt, und jede zweite Frau erkrankt mehr als zweimal daran.

Behandlung Behandelt wird die Candida-Infektion mit bestimmten Substanzen, die drei bis sieben Tage lang in Form von Zäpfchen und/oder Salben in die Scheide eingeführt bzw. auf die befallene Schleimhaut der Schamlippen aufgetragen werden. Dennoch kehrt die Infektion bei 5 bis 10 % der Frauen früher oder später wieder zurück. Nach mehr als vier Candida-Infektionen spricht man von einer rezidivierenden Candidiasis, die eine intensivere Behandlung erfordert. Empfohlen werden pilzabtötende Medikamente, die in diesen Fällen mehrere Wochen bis zu 6 Monate lang als Tabletten eingenommen werden. Der Therapieerfolg muss durch regelmäßige vaginale Abstriche kontrolliert werden. Während der Schwangerschaft ist nur eine lokale Behandlung erlaubt, für die spezielle Präparate zur Verfügung stehen. Der Partner wird nur mitbehandelt, wenn auch bei ihm Symptome einer Pilzinfektion bestehen oder bei häufig wiederkehrenden vaginalen Pilzinfektionen.

Chlamydien Die Infektion von Harn- und Geschlechtsorganen mit Chlamydia trachomatis ist in den westlichen Industrienationen vermutlich die häufigste sexuell übertragbare Krankheit. Es wird geschätzt, dass bei etwa 2 bis 5 % aller jungen, sexuell aktiven Frauen mit wechselnden Geschlechtspartnern

Wichtige Symptome auf einen Blick ▬ ▬ ▬ ▬

Rötung der Schleimhaut von Vagina und Vulva Weißer, krümeliger Ausfluss Brennen und wundes Gefühl in der Scheide Schmerzen beim Geschlechtsverkehr

Die Infektion lässt sich einfach im Scheidenabstrich unter dem Mikroskop nachweisen.

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Kapitel 12 · Gutartige Erkrankungen

eine genitale Chlamydieninfektion besteht. Diese Infektion ruft keine oder nur wenige, unspezifische Beschwerden hervor. Die Ansteckung mit Chlamydien, die fast ausschließlich beim Geschlechtsverkehr stattfindet, bewirkt zunächst eine Entzündung der Schleimhaut des Gebärmutterhalses und seltener auch der Harnröhre.

Wichtige Symptome auf einen Blick ▬ Eitriges Sekret aus der Zervix (Gebärmutterhals) ▬ Leichtes Bluten der Zervixschleimhaut nach Geschlechtsverkehr ▬ Schmerzen oder Brennen beim Wasserlassen

Im späteren Verlauf ▬ Ziehen im Unterbauch ▬ Schmerzen im unteren Rücken ▬ Verlängerte Blutungen oder Zwischenblutungen

Die Infektion steigt jedoch häufig auf und breitet sich auf die Gebärmutterschleimhaut und die Eileiter bis in die Bauchhöhle aus. Folge sind Verwachsungen, die die Funktion der Eileiter beeinträchtigen können, zu Unfruchtbarkeit führen und das Risiko einer Extrauterinschwangerschaft erhöhen ( Seite 168). > Chlamydieninfektionen können zu Fehl- und Frühgeburten führen. Eine Ansteckung des Kindes während der Geburt verursacht bei ihm nicht nur eine gefährliche Bindehautentzündung, sondern oft auch eine schwere Lungenentzündung.

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Jede Chlamydieninfektion sollte umgehend antibiotisch behandelt und der Therapieerfolg drei Wochen später kontrolliert werden. Der Partner wird immer mitbehandelt, da er mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit (rund 70 %) ebenfalls infiziert ist. Während der Behandlung ist Sex nur mit Kondomen erlaubt.

Syphilis Syphilis (Lues) ist eine chronische Infektionskrankheit, die in drei Stadien verläuft und vorwiegend durch sexuelle Kontakte übertragen wird. Auch eine Infektion des ungeborenen Kindes durch die Mutter ist möglich. In Deutschland ist die Erkrankung seit Ende der 1970er Jahre stark rückläufig, allerdings tritt sie seit zehn Jahren, insbesondere bei HIV-Infizierten, wieder zunehmend häufig auf.

Hervorgerufen wird Syphilis durch Infektion mit dem Bakterium Treponema pallidum, das durch kleinste Verletzungen der Schleimhaut oder Haut in den Körper eindringt. Zunächst verursacht die Infektion typische Haut- und Schleimhautveränderungen und kann unbehandelt viele Jahre später auch Herz, Kreislauf und zentrales Nervensystem befallen. Die Krankheit lässt sich durch direkten Nachweis der Erreger aus dem Wundsekret sowie von Antikörpern im Blut diagnostizieren. Im Primärstadium bildet sich an der Eintrittsstelle der Erreger ein schmerzloses dunkelrotes Knötchen, das dann aufbricht, zu einem derben Geschwür wird und nach etwa fünf Wochen wieder abheilt (harter Schanker). Ein bis zwei Wochen danach entwickelt sich in der Nachbarschaft des Geschwürs eine schmerzlose Leistenlymphknotenschwellung. Das Sekundärstadium setzt vier bis zehn Wochen später ein, kann bis zu zwei Jahre dauern und ist durch vielfältige, wechselnde Symptome gekennzeichnet: z. B. Hautausschläge, Mundschleimhaut- und Mandelentzündungen, »mottenfraßartiger« Haarausfall, übermäßige Hornhautbildung an den Füßen, Lymphknotenschwellungen und -verhärtungen etc. Typisch für das Tertiärstadium ist die Bildung von knotigen Tumoren, die in allen Organen zu finden sein können. Der Befall des Zentralnervensystems (Neurosyphilis) führt v. a. zu in den Bauch oder die Beine einschießenden Schmerzen, Gehstörungen und Veränderungen der Persönlichkeit bis hin zum Abbau geistiger Fähigkeiten. Die Bildung von Aussackungen der Hauptschlagader (Aortenaneurysmen), die Ausgangpunkt einer lebensgefährlichen Blutung werden können, ist ebenfalls nicht selten.

225 Endometriose

Behandlung Generell ist die Syphilis in jedem Stadium durch eine konsequente und ausreichend lange Penicillintherapie heilbar. > Auch während der Schwangerschaft wird eine Syphilis mit Penicillin behandelt, um das ungeborene Kind vor einer Ansteckung zu schützen.

Dabei wird das Penicillin intramuskulär verabreicht, nur bei einer Penicillinallergie kommen andere Antibiotika in Tablettenform zur Anwendung. Grundsätzlich muss der Partner mitbehandelt werden.

Gonorrhoe

steigen. Dies kann Entzündungen der Gebärmutterschleimhaut, der Eileiter und Eierstöcke, eine Bauchfellentzündung und einen Abszess in der Nähe der Leber verursachen. Die dadurch bedingten Verwachsungen können zu chronischen Bauchschmerzen, Sterilität sowie einer Extrauterinschwangerschaft ( Seite 168) führen. In nahezu der Hälfte der Fälle erfolgt eine gleichzeitige Infektion mit Gonokokken und Chlamydien! Auch Doppelinfektionen mit Syphilis sind nicht selten.

Wichtige Symptome auf einen Blick ▬ Eitriger Ausfluss ▬ Beschwerden beim Wasserlassen ▬ Eitrige Entzündung oder Abszessbildung am Scheideneingang

Diagnostiziert wird die Gonorrhoe in den meisten Fällen durch den Erregernachweis aus Abstrichen von Harnröhre und Gebärmutterhals, bei entsprechenden Symptomen auch aus Rachen oder Mastdarm. Eine unkomplizierte Gonorrhoe wird meist mit einer einmaligen Injektion eines Antibiotikums behandelt, komplizierte oder ausgedehnte Infektionen müssen länger antibiotisch behandelt werden. Der Partner muss immer mitbehandelt und der Behandlungserfolg eine Woche nach der Therapie überprüft werden.

Endometriose

Die Gonorrhoe (Tripper) ist die häufigste bakterielle Geschlechtskrankheit und eine der häufigsten Infektionskrankheiten überhaupt. Sie wird durch Gonokokken (Neisseria gonorrhoeae) verursacht und ausschließlich sexuell bzw. während der Geburt von der infizierten Mutter auf das Kind übertragen. Frauen bemerken eine Gonorrhoe selten, nur bei jeder zweiten Frau macht sie sich durch eitrigen Ausfluss oder Beschwerden beim Wasserlassen bemerkbar. Gelegentlich entsteht eine eitrige Entzündung und Abszessbildung in den Bartholin-Drüsen nahe des Scheideneingangs. Die Infektion kann – ähnlich wie eine Chlamydieninfektion ( Seite 223) – vom Gebärmutterhals über die Gebärmutter bis in die Eileiter und in den Beckenraum auf-

 Als Endometriose bezeichnet man das Vorkommen von Gebärmutterschleimhaut oder Gebärmutterschleimhautähnlichem Gewebe außerhalb der Gebärmutterhöhle. Typisch für die Endometrioseherde ist, dass ihr Wachstum großteils durch Hormone beeinflusst wird und sie dann ähnliche zyklische Veränderungen durchmachen wie die natürliche Gebärmutterschleimhaut (Endometrium), einschließlich der Abstoßung von Gewebe und Blut. Die Endometriose kann eine chronische Erkrankung werden, die durch verschiedene Therapien gelindert, aber nicht völlig geheilt werden kann.

Häufigkeit/Altersgipfel Insgesamt schätzt man die Häufigkeit einer Endometriose auf etwa 10 %. Allerdings hat nur etwa jede zweite Frau mit Endometriose Beschwerden. Die Endometriose ist eine Erkrankung des fortpflanzungsfähigen Alters: Vor der ersten

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Kapitel 12 · Gutartige Erkrankungen

Menstruation (Menarche) tritt die Endometriose nicht auf und nach der Menopause ist sie ausgesprochen selten. Endometriose kann auch ein Grund für Unfruchtbarkeit sein.

Ursachen Die Ursachen sind noch immer weitgehend unbekannt. Vermutlich spielen mehrere Faktoren eine Rolle. Die wichtigste Theorie geht davon aus, dass kleine Anteile der Gebärmutterschleimhaut während der Menstruation nicht nur durch die Vagina nach außen transportiert werden, sondern durch die Eileiter ins kleine Becken gelangen (retrograde Menstruation). Nun können dort Schleimhautzellen aus der Gebärmutter in verschiedene Organe und Gewebe einwachsen und Endometrioseherde bilden. Auch die Verschleppung von Endometriumgewebe durch Blut- oder Lymphgefäße hält man aufgrund der starken Durchblutung der inneren Geschlechtsorgane für möglich. Das Immunsystem dürfte bei der Entwicklung der Endometriose ebenfalls eine wichtige Rolle spielen. Frauen mit Endometriose haben oft eine erhöhte Zahl und Aktivität von weißen Blutkörperchen in der Bauchhöhlenflüssigkeit, aber auch eine verminderte Aktivität der natürlichen Abwehrzellen, der so genannten Killerzellen.

Endometriose in der zweiten Zyklushälfte, denen eine schmerzhafte Menstruation folgt, mit deren Ende auch die Schmerzen aufhören. Während die menstruationsgebundenen Beschwerden meist Folge der hormonell gesteuerten Veränderungen in den Endometrioseherden sind, werden chronische Schmerzen häufig durch entzündliche Reaktionen auf das fremde Gewebe sowie durch Verwachsungen verursacht. Bei Endometrioseherden in Blase oder Darm kommt es v. a. zu zyklischen Beschwerden beim Wasserlassen oder bei der Darmentleerung sowie zu blutigem Urin und Blutungen aus dem Darm.

Wichtige Symptome auf einen Blick ▬ Schmerzen während der Menstruation (Dysmenorrhoe) ▬ Schmerzen beim Geschlechtsverkehr (Dyspareunie) ▬ Chronische oder zyklusbedingte Unterleibsschmerzen ▬ Zyklus-bedingte Beschwerden beim Wasserlassen, blutiger Urin ▬ Zyklus-bedingte Beschwerden bei der Darmentleerung, Blutungen aus dem Darm

Formen

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Bei der genitalen Endometriose bilden sich Inseln von Endometrium-ähnlichem Gewebe an den Eierstöcken, Eileitern, den bindegewebigen Haltebändern der inneren Geschlechtsorgane sowie im Bauchfell des Beckens, am äußeren Muttermund oder in der Scheide. Durch die im Monatszyklus auftretenden Blutungen kommt es beispielsweise in den Eierstöcken zur Bildung so genannter Endometriosezysten. Sie sind mit dunkelbraunem, eingedicktem Blut gefüllt und werden auch Schokoladenzysten genannt. Bei der extragenitalen Endometriose dagegen finden sich Herde am Darm, der Blase, dem Harnleiter und sogar in der Lunge, im Rippenfell, in der Haut und auch in Hautnarben nach einem Eingriff im Beckenraum. (⊡ Abb. 4).

Symptome Die typischen Symptome der Endometriose sind Schmerzen während der Menstruation (Dysmenorrhoe), beim Geschlechtsverkehr (Dyspareunie) und Unterbauchschmerzen. Typischerweise beginnen die Unterleibsschmerzen bei

Diagnostik Die geschilderten Beschwerden weisen den Arzt meist schon auf eine Endometriose hin. Bei der gynäkologischen

Nabel

Darm

Muskulatur der vorderen Bauchwand

Ovar (Schokoladenund Teerzyste)

Endometriosis interna tubae Lig. teres uteri Endometriosis interna uteri

⊡ Abb. 4. Lokalisationen der Endometriose (rote Herde)

Lig. sacrouterinum retrozervikale Endometriose

227 Endometriose

Untersuchung sind nur bei ausgedehntem Befall Endometrioseherde, z. B. als gelegentlich schmerzhafte Knötchen bis Knoten, auch tastbar. Bei der Spekulumeinstellung inklusive Kolposkopie lassen sich kleine Endometrioseinseln am äußeren Muttermund und in der Vagina erkennen. Auf jeden Fall wird der Arzt auch den Mastdarm austasten, wobei er eventuell Herde im Bereich des Douglas-Raumes ( Seite 12) finden kann. Eine Ultraschalluntersuchung kann den Verdacht auf eine Endometriose weiter erhärten, aber nicht beweisen. Dies gelingt nur mit Hilfe einer Bauchspiegelung (Laparoskopie), bei der die Endometrioseherde gefunden und ihre Ausdehnung durch sorgfältige Beurteilung aller Beckenorgane und -gewebe beurteilt werden können. In vielen Fällen werden die Endometrioseherde dann sofort zerstört und entfernt ( unten), um der Frau einen zweiten Eingriff zu ersparen.

cherweise auftretenden klimakterischen Beschwerden können durch eine Hormontherapie ( Seite 52) gemildert werden.

Hormonelle Behandlung Ziel der hormonellen Therapie ist, die Hormonproduktion in den Eierstöcken stillzulegen, um den Wachstumsreiz auf die Endometrioseherde – insbesondere durch Östrogene – zu unterdrücken. In leichteren Fällen kann man durch Gabe von Gestagenen bei etwa 80 % der Frauen die Schmerzen lindern. Da Gestagene gleichzeitig empfängnisverhütend wirken, ist diese Behandlung v. a. für Frauen ohne Kinderwunsch geeignet. Eine Gestagen-betonte Anti-Baby-Pille kann ebenso hilfreich sein. > Wichtig ist, dass diese Mittel zur Behandlung der Endometriose dauerhaft, also ohne die übliche Pause nach dreiwöchiger Einnahme angewendet werden.

Therapie Die Behandlung orientiert sich an der Art und Schwere der Beschwerden, den Befunden, dem Alter der Frau und nicht zuletzt an ihren Wünschen. So wird man einer jungen Frau mit Kinderwunsch ein operatives Vorgehen empfehlen. Stehen Schmerzen durch die Endometrioseherde im Vordergrund, so kann eine medikamentöse Therapie mit Schmerzmitteln, GnRH-Agonisten oder einer Gestagen-betonten Pille erfolgen.

Operative Therapie Besonders bei jungen Frauen mit Kinderwunsch wird man im Rahmen einer Bauchspiegelung die schonende operative Entfernung bzw. Zerstörung von Endometrioseherden, die Lösung von Verwachsungen und eine Rekonstruktion einer eingeschränkten Eileiterfunktion ( Seite 113) versuchen. Dennoch muss man grundsätzlich damit rechnen, dass nicht alle Herde beseitigt werden können und sollte daher keine zu hohen Ansprüche an eine Operation stellen. Außerdem kann man nicht immer alle Endometrioseherde operativ entfernen, wenn z. B. dadurch die Integrität und Funktion eines Organs, z. B. eines Harnleiters, beeinträchtigt werden könnte. Bei sehr starken und durch andere Therapien nur unzureichend beeinflussbaren Schmerzen können Frauen mit abgeschlossener Familienplanung durch die operative Entfernung von Gebärmutter, Eileitern und Eierstöcken meist von ihren Beschwerden befreit werden. Die danach mögli-

Sehr wirksam, aber weitaus nebenwirkungsreicher, ist die Behandlung der Endometriose mit Danazol, einem Hormonpräparat, das dem männlichen Hormon Testosteron sehr ähnlich ist. Bei den meisten Frauen bessern sich schon nach der ersten Behandlungswoche die Beschwerden, und im Verlauf der Behandlung bilden sich die Endometrioseherde in bis zu 90 % der Fälle zurück. Nach Beendigung der Behandlung, die nicht länger als 6 Monate durchgeführt werden sollte, können sie jedoch wieder auftreten. Das gilt auch für die Behandlung mit GnRH-Agonisten. Das sind Präparate, die den natürlichen Gonadotropin-Releasing-Hormonen (GnRH) aus dem Hypothalamus sehr ähnlich sind. Sie unterbinden den Reiz für die Eierstöcke, Hormone zu produzieren, wodurch die Spiegel von Östrogenen und Gestagenen absinken. Dadurch bilden sich die Endometriumherde zurück und die Schmerzen nehmen ab. Die Nebenwirkungen von Danazol sowie von GnRHAgonisten sind auf die erniedrigten Östrogenspiegel zurückzuführen und bestehen vor allem in Hitzewallungen, Schweißausbrüchen, Kopfschmerzen, trockener Vaginalhaut sowie Depressionen. Dazu kommen bei Danazol die androgenen Nebenwirkungen wie Akne, vermehrte Behaarung, fettige Haut, tiefe Stimme (die auch nach Absetzen des Mittels tief bleibt), Fettstoffwechselstörungen und – im Falle einer Schwangerschaft – die Vermännlichung eines weiblichen Kindes.

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228

Kapitel 12 · Gutartige Erkrankungen

Schmerztherapie In einigen Fällen reicht eine Schmerztherapie mit entzündungshemmenden und schmerzlindernden Mitteln, wie z. B. Ibuprofen, Diclofenac oder Naproxen, völlig aus. Dabei ist es wichtig, mit der Einnahme zu beginnen, bevor die Schmerzen üblicherweise einsetzen. Eine solche so genannte symptomatische Schmerzbehandlung ist z. B. auch sinnvoll, wenn die Menopause bald zu erwarten und die Beschwerden mäßig stark sind.

Das können Sie selbst tun Durch regelmäßige körperliche Bewegung lässt sich die Schmerzschwelle, die bei der Endometriose häufig erniedrigt ist, wieder nach oben korrigieren. Auch Akupunktur kann sich in einigen Fällen schmerzlindernd auswirken. Chronische Schmerzen führen zu Muskelverspannungen und diese lösen wiederum Rücken- und Kopfschmerzen aus. Diesen Teufelskreis können Sie durch regelmäßige Entspannungstechniken wie z. B. Yoga, Meditation, Autogenes Training oder Progressive Muskelentspannung unterbrechen und so dafür sorgen, dass Ihre Muskeln sich lockern.

Eierstockzysten

VI

 Zysten sind mit Flüssigkeit gefüllte Hohlräume. In den Eierstöcken kommen sie sehr häufig vor. Bereits das Heranreifen einer befruchtungsfähigen Eizelle im Follikel (Eibläschen) erfolgt ab dem Sekundärfollikel in Form einer Zyste, denn neben der Eizelle und den sie umgebenden Zellen enthält der Follikel nun eine bis zum Eisprung zunehmende Menge Flüssigkeit. Allerdings grenzt man von dieser normalen Follikelreifung Ovarialzysten als unphysiologische Veränderungen ab. Ovarialzysten sind in den meisten Fällen gutartig.

Wechseljahren, da hier die hormonelle Steuerung entweder noch nicht oder nicht mehr regelrecht funktioniert.

Formen und Ursachen Am häufigsten sind so genannte funktionelle Ovarialzysten (⊡ Abb. 5). Sie sind meist durch eine Störung der hormonellen Regulation der Eierstockfunktion bedingt oder Folge einer Hormontherapie, insbesondere einer ovariellen Stimulation im Rahmen einer Sterilitätsbehandlung ( Seite 113). Daneben kommen Endometriosezysten ( Seite 226) und sehr selten Dermoidzysten (die verschiedene Organstrukturen enthalten können) in den Eierstöcken vor und in einigen Fällen können zystisch wachsende Eierstockkarzinome ( Seite 266) im Ultraschallbild harmlosen Ovarialzysten ähnlich sehen. Follikelzysten nennt man Follikel, deren Durchmesser 4 cm überschritten hat. Sie sind die häufigsten Ovarialzys-

Häufigkeit/Altersgipfel Da viele Frauen im Laufe ihres Lebens ein- oder mehrmals Ovarialzysten entwickeln, die sich in den meisten Fällen von alleine zurückbilden, sind genaue Angaben zur Häufigkeit nicht möglich. Ovarialzysten kommen, da ihre Bildung in den meisten Fällen von hormonellen Einflüssen abhängt, fast ausschließlich während der fortpflanzungsfähigen Jahre vor. Am häufigsten sind sie während der Pubertät und in den

⊡ Abb. 5. Ultraschallbild einer funktionellen Ovarialzyste

229 Eierstockzysten

ten und entstehen aus einem normalen Follikel, wenn kein Eisprung stattgefunden hat. Sie verursachen meist keine Beschwerden, bleiben oft über mehrere Zyklen bestehen und können dabei auch Hormone produzieren, bilden sich jedoch in der Regel von alleine wieder zurück. Corpus-luteum-Zysten (Größe bis zu 8 cm) entwickeln sich nach dem Eisprung, wenn beim Platzen des Follikels Blut in dem sich nun daraus entwickelnden Gelbkörper (Corpus luteum) eingeschlossen wird. Auch diese Zysten können einige Monate im Eierstock nachweisbar sein, bilden sich aber schließlich von selbst zurück. Während der Schwangerschaft kann eine Corpus-luteum-Zyste relativ groß werden. Als Thekalutein-Zysten bezeichnet man Ovarialzysten, die durch den Einfluss des Hormons HCG (humanes Choriongonadotropin) entstanden sind. Dieses Hormon wird normalerweise in den ersten Monaten der Schwangerschaft gebildet und wird auch zur Stimulation des Eisprungs bei der Sterilitätsbehandlung eingesetzt, wobei es nicht selten zu einer Überstimulation mit Zystenbildung kommt. Auch diese Zysten bilden sich in der Regel zurück, wenn die Stimulationsbehandlung abgebrochen wird. Beim polyzystischen Ovar-Syndrom (PCOS) bestehen in beiden Eierstöcken kleine perlschnurartig aufgereihte Eibläschen. Diese Veränderungen gehen mit einer Überproduktion männlicher Hormone und Zyklusunregelmäßigkeiten sowie meist mit Übergewicht und vielen anderen Störungen einher. Sie sind auch ein häufiger Grund für ungewollte Kinderlosigkeit ( Seite 35).

chung entdeckt. Funktionelle Zysten müssen lediglich durch weitere Ultraschalluntersuchungen kontrolliert werden. Finden sich hingegen Hinweise auf eine Endometriose- oder eine Dermoidzyste, besteht der Verdacht auf einen zystisch wachsenden Tumor oder treten bei einer an sich harmlosen Zyste Komplikationen auf, muss eine weitere Abklärung über eine Bauchspiegelung erfolgen.

Symptome

Auch Dermoidzysten werden operativ entfernt, während bei Endometriosezysten sowohl eine operative als auch eine medikamentöse Behandlung in Frage kommt ( Seite 227).

In der Regel verursachen Zysten keine Beschwerden. Nur wenn sie sehr groß werden, können sie auf benachbarte Organe drücken und Unterbauchschmerzen sowie Rückenbeschwerden hervorrufen oder bisweilen die Entleerung von Blase oder Darm behindern. Zysten, die nur durch einen dünnen Stiel mit dem Eierstock verbunden sind, können plötzliche heftige Bauchschmerzen auslösen, wenn z. B. durch eine Stieldrehung die Blutzufuhr zur Zyste abgeschnitten ist. Auch das Platzen von großen Zysten kann zu akuten starken Bauchschmerzen führen.

Diagnostik Nur große Ovarialzysten kann der Arzt bei der gynäkologischen Untersuchung tasten. Dagegen werden sehr kleine Zysten häufig meist zufällig bei der Ultraschalluntersu-

Therapie Die meisten Zysten, die bei der geschlechtsreifen Frau entdeckt werden, rufen keine Beschwerden hervor und bedürfen keinerlei Behandlung. Einige Zysten bleiben jedoch länger bestehen, so dass weitere Kontrolluntersuchungen bzw. eine Behandlung mit Gestagenen in der zweiten Zyklushälfte oder mit einer gestagenbetonten Pille notwendig werden. Dies ist v. a. der Fall, wenn eine Frau zusätzlich Zyklusstörungen hat. Ist die Zyste auch nach einer solchen Behandlung weiter vorhanden, verursacht sie Beschwerden oder treten Komplikationen auf, kann sie im Rahmen einer Bauchspiegelung entfernt werden. > Zysten, die in oder nach den Wechseljahren auftreten, sollten grundsätzlich operativ entfernt werden, da es sich in seltenen Fällen um einen zystisch wachsenden und möglicherweise bösartigen Tumor handeln kann. Ein solcher Befund muss dringend abgeklärt werden, da ein frühzeitig erkannter Eierstockkrebs geheilt werden kann.

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230

Kapitel 12 · Gutartige Erkrankungen

Chronische Unterbauchschmerzen  Unterbauchschmerzen bei Frauen (Pelvipathie, »chronic pelvic pain syndrome«) kommen sehr häufig vor, in den USA sind etwa 15 % aller Frauen zwischen 18 und 50 Jahren betroffen. Als chronisch bezeichnet man Unterleibsschmerzen dann, wenn sie länger als sechs Monate bestehen.

genden Chlamydieninfektionen ( Seite 223) oder einer Blinddarmentzündung auf. Darüber hinaus treten sie nach Operationen sowie im Rahmen einer Endometriose ( Seite 225) auf. Die operative Lösung solcher Verwachsungen ist umstritten, da einerseits die Beschwerden auch nach dem Eingriff häufig weiterbestehen und andererseits die Operation selbst wieder neue Verwachsungen provozieren kann.

Ursachen ⊡ Tabelle 2. Häufige Ursachen chronischer Unterbauchschmerzen

Es gibt eine Vielzahl von möglichen Ursachen, die von allen im Bauch- und Beckenraum gelegenen Organen ausgehen können (⊡ Tabelle 2). Abgesehen von organischen Ursachen spielt häufig auch die Psyche eine Rolle. So findet man bei Frauen mit chronischen Unterleibsschmerzen häufiger Depressionen als bei anderen Frauen. Dabei kann die Depression selbst die Schmerzen auslösen oder auch eine Reaktion auf die zermürbenden chronischen Beschwerden sein. Außerdem leiden Frauen mit chronischen Schmerzen häufiger unter Ängsten und Neurosen. In vielen Fällen werden die Schmerzen durch Stresssituationen verstärkt und lassen in entspannten Situationen, z. B. im Urlaub, nach. Neben diesen Faktoren werden chronische Unterbauchschmerzen zunehmend mit sexuellem Missbrauch in Zusammenhang gebracht, allerdings liegen hierzu keine gesicherten Daten vor.

VI

Der subjektiv empfundene Schmerz der Frauen und die immer wieder ergebnislosen ärztlichen Untersuchungen können zu einem Teufelskreis führen: Die Frauen fühlen sich mit ihren Beschwerden nicht ernst genommen und resignieren am Ende. Umgekehrt veranlassen Ärzte immer weitere Untersuchungsverfahren und Behandlungsmaßnahmen, um dem Wunsch der Frauen, eine greifbare Ursache zu finden, doch noch zu entsprechen.

Unter den organischen Ursachen von chronischen Unterbauchschmerzen spielen Verwachsungen (Adhäsionen) eine wesentliche Rolle. Sie entstehen meist durch Entzündungen an den Bauch- und Beckenorganen, z. B. treten sie häufig nach einer Entzündung der Eileiter und/oder der Eierstöcke (Adnexitis), aber auch nach unbemerkten, aufstei-

Betroffene Organe und Gewebe

Krankheitsbilder

Geschlechtsorgane

Endometriose Myome Verwachsungen Chronische Entzündungen der Eileiter und Eierstöcke Blutstauung im kleinen Becken Nach hinten verlagerte Gebärmutter

Darm

Reizdarmsyndrom Verstopfung Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (Crohn-Krankheit, Colitis ulcerosa) Divertikulitis (meist linksseitig, Entzündungen von Ausstülpungen der Darmwand) Milchzuckerunverträglichkeit (Laktoseintoleranz) Chronische Blinddarmentzündung (meist rechtsseitig) Leistenbruch (meist einseitig)

Niere und Harnwege

Chronische Blasen- oder Nierenbeckenentzündung Harnsteine

Knochen, Muskeln, Gelenke, Bindegewebe

Chronische Rückenschmerzen Osteoporose Fehlhaltungen bzw. Fehlbildungen der Wirbelsäule Fibromyalgie (Schmerzen in verschiedenen Körperregionen mit schmerzhaften Druckpunkten und verschiedenen vegetativen und psychosomatischen Störungen)

Nerven

Erkrankungen peripherer Nerven, wie z. B. diabetische oder alkoholische Neuropathie Nervenschäden durch Bandscheibenvorfall

231 Rückenschmerzen

Diagnostik Wichtig ist die genaue Erfassung von Art, Dauer, Stärke, Ausbreitung und Zyklusabhängigkeit der Schmerzen. In der Regel erfolgt eine gynäkologische Untersuchung, die eine Ultraschalluntersuchung sowie Abstriche zum Nachweis von Chlamydien und anderen Krankheitserregern, eine Urinuntersuchung, einen Schwangerschaftstest und eine Blutuntersuchung einschließt.

Rückenschmerzen gilt es, frühzeitig zu erkennen und einer speziellen Diagnostik und Therapie zuzuführen. Weniger als 2 % aller Rückenschmerzen beruhen auf einer Erkrankung der Geschlechtsorgane, der Nieren und Harnwege oder des Verdauungstraktes.

Therapie Wann immer eine eindeutige Ursache gefunden wird, wird diese behandelt. Meist werden mehrere Behandlungsverfahren miteinander kombiniert. So helfen Schmerzmittel in einigen Fällen, die Beschwerden für eine gewisse Zeit zu lindern. Bei zyklusabhängigen Schmerzen kann die dauerhafte Gabe der Pille (ohne die übliche Pause), von Gestagenen oder einer Gestagen-Östrogen-Kombination hilfreich sein. Oft ist bei chronischen Unterbauchschmerzen eine psychotherapeutische Mitbehandlung – insbesondere Verfahren zur Krankheitsverarbeitung und Schmerzbewältigung – hilfreich. Auch eine medikamentöse antidepressive Therapie kann unterstützend sein.

Ursachen Das können Sie selbst tun Die Behandlung der Unterbauchschmerzen kann durch Entspannungsverfahren, Atemtherapie, Beckenbodengymnastik und Übungen zur Verbesserung der Körperwahrnehmung unterstützt werden.

Rückenschmerzen  Unter Rückenschmerzen leiden Frauen etwa gleich häufig wie Männer, jüngere Menschen öfter als ältere. Zirka 80 % aller Menschen in Deutschland klagen mindestens einmal in ihrem Leben über Kreuzschmerzen. In 85 % der Fälle lässt sich keine eindeutige Ursache finden und die Beschwerden verschwinden in der Regel von alleine. Aus diesem Grund verzichtet man heute auf eine umfangreiche Diagnostik, sondern versucht die am häufigsten vorkommenden unkomplizierten Rückenschmerzen rasch und konsequent zu behandeln, um einen chronischen Verlauf zu vermeiden. Nur die seltenen komplizierten

Zu den gynäkologischen Ursachen von Rückenschmerzen gehören v. a.: ▬ Endometriose ▬ Myome ▬ Ovarialzysten ▬ Entzündungen ▬ Eine dauerhaft nach hinten abgeknickte Gebärmutter (Retroflexio uteri) ▬ Senkungen sowie Tumoren der inneren Geschlechtsorgane ▬ Metastasierung einer Krebserkrankung in das Knochensystem Aber auch wenn diese Erkrankungen bestehen, ist ein ursächlicher Zusammenhang mit gleichzeitigen Rückenschmerzen nicht immer vorhanden. Während der Schwangerschaft treten Rückenschmerzen v. a. im letzten Schwangerschaftsdrittel auf, verursacht durch den zunehmenden Bauchumfang und die Lockerung von Bändern, welche die Wirbelsäule zusammen mit der Muskulatur fixieren.

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232

VI

Kapitel 12 · Gutartige Erkrankungen

Therapie

Ursachen

Die wichtigsten Behandlungsmaßnahmen bei akuten, unkomplizierten Rückenschmerzen sind schmerzlindernde Medikamente und körperliche Aktivität. Einfache Schmerzmittel, wie Paracetamol, Ibuprofen und Diclofenac, oder in hartnäckigen Fällen die Kombination von Paracetamol mit Codein reichen meist aus, die Schmerzen deutlich zu lindern. Dabei wirken Tabletten und Zäpfchen genauso gut wie Spritzen. Die Schmerzmittel sollten so kurz und in so geringer Dosis wie möglich, aber so lange und so hoch dosiert wie nötig eingenommen werden. Alle anderen Maßnahmen, von muskelentspannenden Medikamenten über Krankengymnastik bis hin zur Neuraltherapie (dem Spritzen von örtlich wirksamen Betäubungsmitteln in die Haut oder Muskulatur) sind hingegen in ihrer Wirksamkeit nicht bewiesen. Um chronischen oder immer wiederkehrenden Rückenschmerzen vorzubeugen, ist regelmäßige körperliche Aktivität die wirksamste Methode. Längeres Sitzen, Stehen und einseitige Haltungen sollten möglichst vermieden werden. Schwere Gegenstände sollten aus der Hocke gehoben werden und beim Tragen von schweren Gegenständen sollte die Last symmetrisch verteilt werden. Eine spezielle Matratze ist hingegen nicht nötig, v. a. die Empfehlung, die Nacht auf besonders harten Matratzen zu verbringen, hat sich als falsch erwiesen. Bei akuten Schmerzen kann auch Wärme helfen (z. B. als Wärmflasche oder warmes Duschbad).

Zu einer Senkung von Gebärmutter und/oder Scheide kommt es dann, wenn die Haltefunktion von Beckenboden und bindegewebigen Bändern im kleinen Becken nicht mehr ausreicht, um diese Organe in ihrer normalen Position zu halten (⊡ Abb. 6).

Anatomie des Beckenbodens Der Beckenboden schließt den Rumpf nach unten ab, stützt die im Becken befindlichen Organe und hält sie in ihrer natürlichen Lage. Er besteht aus drei Schichten, wobei sich die innerste aus Bindegewebe und glatten Muskeln zusammensetzt, die man nicht willentlich anspannen kann. Die mittlere Schicht wird in erster Linie von einem Muskel gebildet, der aus zwei Teilen besteht, die jeweils fächerförmig von der Steißbeinspitze zu den Beckenwänden ziehen und in der Mitte einen Spalt freilassen, durch den Mastdarm, Vagina und Harnröhre durchtreten können. Abschnitte dieses Muskels bilden einen Teil der Schließmuskel von After und Harnröhre. Die äußere Schicht des Beckenbodens besteht aus mehreren v. a. quer im Becken verlaufenden Muskeln. Die Muskulatur der äußeren und mittleren Schicht lässt sich willkürlich anspannen.

Gebärmutter- und Scheidensenkung  Als Deszensus oder Senkung bezeichnet man das Tiefertreten der Gebärmutter (Descensus uteri) oder/und der Scheide (Descensus vaginae). Meist treten sie gemeinsam auf. Eine leichte Senkung von Gebärmutter und/oder Scheide ist bei Frauen nach den Wechseljahren und bei jüngeren Frauen bereits nach einer Geburt relativ häufig. Durch die Gebärmuttersenkung können sich auch benachbarte Organe, insbesondere Blase, Harnröhre, Mastdarm und Anteile des Dünndarms in die Scheide vorwölben. Bei einer fortgeschrittenen Senkung können die Gebärmutter und die Scheide teilweise oder ganz vor den Scheideneingang treten, man spricht dann von einem Gebärmutter- (und Scheiden)vorfall (Prolaps uteri et vaginae). ⊡ Abb. 6. Muskulatur des Beckenbodens

233 Gebärmutter- und Scheidensenkung

Risikofaktoren für eine Schädigung des Beckenbodens (und anderer Haltemechanismen)

termundes und der Scheidenschleimhaut, geht mit vermehrtem und teils eitrigem Ausfluss einher, ruft blutende

▬ Verletzungen während der Geburt, besonders bei

häufigen Geburten bzw. Geburten mit kurzem zeitlichem Abstand und Mehrlingsgeburten ▬ Übergewicht, aber auch Unterernährung, schlaffe Bauchmuskulatur ▬ Bindegewebsschwäche, Haltungsfehler ▬ Chronische Verstopfung ▬ Chronischer Husten ▬ Schweres Heben und Tragen ▬ Höheres Alter, Elastizitätsverlust des Gewebes durch Östrogenmangel ▬ Schädigungen durch Operationen, insbesondere durch Entfernung der Gebärmutter Oft sind es mehrere Faktoren, die gemeinsam eine Gebärmutter- und/oder Scheidensenkung verursachen.

Symptome Wichtige Symptome auf einen Blick ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Schwere-, Druck-, Völle- oder Fremdkörpergefühl Unterleibschmerzen Harninkontinenz (unwillkürlicher Urinabgang) Blasenentleerungsstörungen Harnwegsinfektionen Vermehrter Ausfluss Verstopfung oder Darmentleerungsstörungen

Eine leichte Senkung verursacht oft keine Beschwerden, aber auch Frauen mit einer ausgeprägten Senkung sind v. a. dann beschwerdefrei, wenn sie sich körperlich nicht stark belasten. Umgekehrt kann auch eine geringe Senkung als Schwere-, Druck-, Völle- oder Fremdkörpergefühl wahrgenommen werden. Viele Frauen haben das Empfinden, dass etwas im Unterleib nach unten drängt oder herausfallen könnte. Daneben kann eine Senkung ziehende Schmerzen im Unterleib verursachen und nicht selten geht sie mit einer Harninkontinenz einher ( Seite 234). Der Vorfall (Prolaps) von Teilen bzw. der gesamten Gebärmutter und der Scheide macht es der betroffenen Frau schwer, normal zu sitzen und zu gehen und stört beim Geschlechtsverkehr. Darüber hinaus führt ein Gebärmutter- und Scheidenvorfall oft zu einer Entzündung des Mut-

⊡ Abb. 7. a Normalbefund, b Descensus uteri mit Ausbildung einer Blasen- und Enddarmausstülpung, c Teilvorfall der Gebärmutter

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234

Kapitel 12 · Gutartige Erkrankungen

Geschwüre am Muttermund hervor, und kann Blasenentleerungsstörungen sowie Verstopfung nach sich ziehen. Bei der Vorstülpung der Blase in die Scheide (Zystozele) wird häufig die Harnröhre abgeknickt, was die Entleerung der Blase erschwert und zu Harnverhalt, unvollständiger Blasenentleerung und zu vermehrten Harnwegsinfektionen führt. Eine Vorstülpung des Enddarms in die Scheide (Rektozele) äußert sich in Verstopfung und unvollständiger Darmentleerung mit Völle- und Druckgefühl. Sehr selten können bei einer Vorstülpung von Dünndarmanteilen (Enterozele) Darmschlingen eingeklemmt und von ihrer Blutzufuhr abgetrennt werden, was dann mit starken Bauchschmerzen und der Gefahr eines Darmverschlusses einhergehen kann (⊡ Abb. 7).

Diagnostik Eine Senkung wird bei der gynäkologischen Untersuchung festgestellt. Um die Veränderungen besser sichtbar zu machen, wird die Patientin aufgefordert, während der Untersuchung wie beim Stuhlgang zu pressen. Eine Rektozele kann durch Austasten des Enddarms festgestellt werden. Lediglich eine Enterozele ist nicht immer einfach zu erkennen, gelegentlich wird dann eine Röntgenaufnahme des mit Kontrastmittel gefüllten Dünndarms durchgeführt.

Therapie

VI

Beschwerden bei einer leichten Senkung können durch regelmäßiges Beckenbodentraining oft gebessert werden ( S. 236). In ausgeprägten Fällen kann eine Operation notwendig werden. Bei älteren Patientinnen nach der Menopause oder jüngeren Frauen mit abgeschlossener Familienplanung entfernt man die Gebärmutter und stellt die normalen Strukturen von Scheide und Beckenboden durch Raffung des Gewebes so weit wie möglich wieder her. Bei jüngeren Patientinnen oder wenn die Entfernung der Gebärmutter nicht erwünscht oder nicht möglich ist, kann auch nur die Gewebestraffung zu einer Anhebung und Stabilisierung von Gebärmutter und Scheide führen. Ist eine Operation nicht oder nicht sofort möglich, kann die Gebärmutter durch ein Pessar gestützt und am Tiefertreten teilweise gehindert werden. Allerdings müssen die Pessare regelmäßig gewechselt werden, damit sie keine Entzündungen oder Geschwüre an der Scheidenhaut verursachen.

Das können Sie selbst tun Wichtig ist es, erhöhten Druck im Bauchraum zu vermeiden, damit der Beckenboden nicht überlastet wird: ▬ Reduzieren Sie (starkes) Übergewicht. ▬ Lassen Sie Krankheiten, die zu häufigem Husten führen, optimal behandeln. ▬ Treiben Sie regelmäßig Sport, mit dem Sie auch die Bauchmuskeln und den Beckenboden kräftigen. ▬ Vermeiden Sie langes Stehen. ▬ Atmen Sie bei körperlichen Belastungen, wie z. B. beim Anheben schwerer Gegenstände, aber auch bei anstrengenden sportlichen Übungen, immer langsam aus. ▬ Kommen Sie über die Seite vom Liegen zum Sitzen. ▬ Machen Sie täglich einige Minuten Beckenbodentraining.

Harninkontinenz  Als Harninkontinenz bezeichnet man den unfreiwilligen Abgang von Urin. Genaue Zahlen über die Häufigkeit der Harninkontinenz sind nicht bekannt, da die meisten Betroffenen sich scheuen, mit diesem Problem zum Arzt zu gehen. Man schätzt, dass etwa 10 bis 20 % aller Frauen unter diesem Problem leiden. Nach den unterschiedlichen Ursachen, Symptomen und Behandlungsmöglichkeiten unterscheidet man drei verschiedene Formen der Inkontinenz.

235 Harninkontinenz

Tabu Harninkontinenz

Bereits durch die Schilderung der Beschwerden lässt sich die Diagnose relativ einfach stellen. Allerdings müssen zur Abgrenzung der verschiedenen Formen und zur Suche einer möglichen Ursache oft viele weitere Untersuchungen erfolgen. Zunächst wird eine gynäkologische Untersuchung durchgeführt, einschließlich eines Provokationstests, wobei die Patientin im Liegen oder Stehen gebeten wird, wie beim Stuhlgang zu pressen und geprüft wird, ob Urin abgeht. Eine Ultraschalluntersuchung dient der Bestimmung des nach der Blasenentleerung in der Blase verbliebenen Restharns. Die Untersuchung des Urins wird v. a. zum Nachweis eines Harnwegsinfektes durchgeführt. Eine Druckmessung in Blase und Harnröhre mit Hilfe eines Katheters kommt ebenfalls gelegentlich zur Anwendung.

eine elektrische Stimulationstherapie soll die Muskulatur, die für den Verschluss der Harnröhre sorgt, aufgebaut werden. Frauen in den Wechseljahren profitieren eventuell von einer Östrogenbehandlung ( Seite 52). Andere Medikamente (alpha-Adrenergika) sind zwar wirksam, aufgrund schwerer Nebenwirkungen jedoch kaum zur Behandlung der Stress-Inkontinenz geeignet. Bei gleichzeitiger Senkung von Uterus oder Vagina können Pessare hilfreich sein, insbesondere wenn man einen längeren Zeitraum bis zur Operation überbrücken muss oder ein Eingriff nicht möglich ist. Bei ausgeprägter Symptomatik und wenn andere Therapien nicht zum gewünschten Erfolg geführt haben, versucht man, einen ausreichenden Harnröhrenverschluss durch eine Operation wiederherzustellen. Immer häufiger wird die so genannte TVT-Schlingensuspension (TVT: »tension-free vaginal tape«: spannungsfreies Vaginalband) durchgeführt, bei der unter örtlicher Betäubung von der Scheide aus ein Kunststoffband unter den mittleren Teil der Harnröhre gelegt und an der Bauchwand befestigt wird. Das Band stellt einen Ersatz für die funktionsuntüchtigen natürlichen Haltebänder dar. Dieser Eingriff kann in örtlicher Betäubung vorgenommen werden, erfordert nur einen kurzen stationären Aufenthalt oder wird auch ambulant durchgeführt (⊡ Abb. 8).

Stress-Inkontinenz (Belastungsinkontinenz)

Drang-Inkontinenz

Normalerweise besteht in der Harnröhre ein höherer Druck als in der Blase und der Verschlussmechanismus der Harnröhre wird zusätzlich durch erhöhte Anspannung der Beckenbodenmuskulatur stabilisiert. Ist der Verschlussmechanismus, z. B. durch Verletzungen des Beckenbodens nach Geburt(en), durch eine Bindegewebsschwäche oder durch altersbedingten Elastizitätsverlust des Gewebes gestört, kann es zur Stress-Inkontinenz kommen. Dabei bewirken Druckerhöhungen im Bauchraum beim Husten, Niesen oder Lachen (Grad 1), beim Heben, Treppensteigen oder Laufen (Grad 2) oder auch schon beim Stehen oder Sitzen (nicht jedoch im Liegen; Grad 3) den Abgang von kleinen Urinmengen. Die Abstände zwischen den Blasenentleerungen sind jedoch nicht verkürzt und die Entleerung kann willentlich unterbrochen werden. Oft bestehen gleichzeitig Symptome einer Gebärmutter- oder Scheidensenkung ( Seite 232). Leichte Formen können oft allein durch regelmäßiges Beckenbodentraining ( Seite 236) gebessert werden, das generell alle Behandlungsformen ergänzen sollte. Durch

Bei der Drang-Inkontinenz (»Urge«-Inkontinenz) tritt plötzlich ein nicht unterdrückbarer Harndrang auf, der mit unfreiwilligem Harnverlust einhergeht. Hier funktioniert zwar der Verschlussmechanismus der Harnröhre, jedoch

Harninkontinenz stürzt viele Frauen in ein Dilemma: Sie schämen sich dafür, dass sie ihren Urinabgang nicht mehr kontrollieren können und fürchten, ihre Umwelt könnte etwas merken. So ziehen sie sich immer mehr von anderen Menschen zurück und verlassen das Haus schließlich überhaupt nicht mehr – auch nicht, um sich wegen dieser Störung an einen Arzt zu wenden.

⊡ Abb. 8. TVT-Schlingensuspension

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236

Kapitel 12 · Beckenbodentraining

Beckenbodentraining Bevor Sie mit den Übungen zum Beckenbodentraining beginnen, sollten Sie zunächst ein Gefühl dafür bekommen, wie es sich anfühlt, den Beckenboden anzuspannen und loszulassen. ▬ Legen Sie sich dazu entspannt auf den Rücken, stellen Sie die Füße bei angewinkelten Knien auf und atmen Sie ruhig über den Bauch ein und aus. Vielleicht spüren Sie, dass sich nicht nur die Bauchdecke im Rhythmus Ihres Atems hebt und senkt, sondern sich auch der Beckenboden bewegt. Ertasten Sie dann den Beckenboden im Dammbereich, also zwischen Scheide und Darmausgang, und spüren Sie, wie sich Ihr Beckenboden anfühlt, wenn Sie ihn anspannen. Das gelingt Ihnen z. B., indem Sie sich vorstellen, Sie wollten Blase und Darm fest verschließen. Sobald es Ihnen leichter fällt, Ihren Beckenboden wahrzunehmen, können Sie mit den Übungen beginnen. Lassen Sie sich jedoch für jeden Schritt Zeit und üben Sie täglich ein paar Minuten. Die Übungen werden auf dem Rücken liegend mit aufgestellten Beinen durchgeführt.

▬ Atmen Sie ruhig durch den Bauch ein und aus und versuchen Sie dann bei jedem dritten oder vierten Ausatmen den Beckenboden anzuspannen. Stellen Sie sich vor, Sie möchten den Beckenboden in den Bauch hineinziehen. ▬ Spannen Sie dann – ebenfalls beim Ausatmen – Beckenboden und Bauchmuskulatur gemeinsam an. ▬ Stellen Sie sich vor, Ihr Beckenboden sei ein Fahrstuhl, der ganz langsam in den Bauchraum hochfährt und anschließend langsam wieder hinunterfährt. Lassen Sie den Fahrstuhl dabei mehrmals anhalten. Oder schließen Sie Darmausgang, Scheide und Harnröhre nacheinander und lassen Sie sie in der gleichen Reihenfolge wieder locker. ▬ Spannen Sie schließlich die Beckenbodenmuskeln in kleinen kurzen Phasen an, so als wollten Sie z. B. mit der Scheide etwas aufheben.

Das Beckenbodentraining (am besten zusammen mit regelmäßigem Training der Bauchmuskulatur) beugt nicht nur einer Senkung von Gebärmutter und Scheide sowie einer Harninkontinenz vor, sondern führt auch zu einer besseren Haltung, verringert damit Rückenbeschwerden und erhöht das sexuelle Empfinden.

VI

237 Harninkontinenz

ist entweder der Blasenmuskel überaktiv oder die Füllungskapazität der Blase verkleinert. Typisch für die Drang-Inkontinenz ist der plötzliche, unbezwingbare Harndrang, wobei oft größere Mengen Urin ungewollt abgehen. Kälte oder das Geräusch von Wasser können den Harndrang auslösen. Die Frauen müssen am Tag und in der Nacht sehr häufig, oft jede Stunde oder in noch kürzeren Intervallen, die Toilette aufsuchen. Während des Wasserlassens können sie den Urinstrahl nicht willentlich unterbrechen. Auch hier gibt es zahlreiche mögliche Ursachen wie z. B. Blasenentzündung, Blasensteine, chronische Entzündung oder Verengungen der Harnröhre, Tumoren, Verwachsungen, Blasenveränderungen nach Bestrahlung, hormonelle und psychische Störungen, Gebärmutter- oder Scheidensenkung sowie Nebenwirkungen von Medikamenten. Auch in der späten Schwangerschaft besteht oft eine Drang-Inkontinenz, weil die Blase durch die immer größer werdende Gebärmutter zusammengedrückt wird und nur noch kleine Urinmengen halten kann. Oft lässt sich jedoch auch keine Ursache finden. > Drang- und Stress-Inkontinenz kommen v. a. bei

älteren Frauen häufig gemeinsam vor.

Findet sich eine eindeutige Ursache der Drang-Inkontinenz, wie z. B. ein Harnwegsinfekt oder Blasensteine, muss diese natürlich zuerst behandelt werden. Auch bei der DrangInkontinenz ist ein Beckenbodentraining ( Seite 236) meist sinnvoll und mit Hilfe der Elektrostimulation lässt sich die Überaktivität des Blasenmuskels senken. Die wichtigste Behandlungsmaßnahme ist jedoch die medikamentöse Herabsetzung der erhöhten Anspannung des Blasenmuskels und eine Steigerung der Blasenkapazität durch gezieltes Blasentraining. Dabei sollte die Frau ein Protokoll führen, wie oft sie zur Toilette geht, ob bzw. welche Menge Urin unwillkürlich abgeht und welche Urinmenge dann auf der Toilette entleert wird. Anschließend sollten die Zeiträume zwischen den Toilettenbesuchen ausgedehnt werden, um die Kapazität der Blase wieder zu steigern.

Das können Sie selbst tun Trinken Sie auf jeden Fall – sofern keine Herz- oder Nierenkrankheit dagegen spricht – zwei bis drei Liter pro Tag. Dadurch nimmt die Durchblutung im kleinen Becken zu und Sie sind besser vor einer Harnwegsinfektion geschützt, die die Inkontinenz verstärken kann.

Überlauf-Inkontinenz Bei der Überlauf-Inkontinenz verliert die Blase dann kleine Mengen Urin, wenn sie übermäßig stark gefüllt ist. Bei dieser Form der Inkontinenz ist die Wahrnehmung für den Füllungszustand der Blase gestört. Verschiedene neurologische Erkrankungen, wie z. B. ein schwerer Bandscheibenvorfall, eine Querschnittslähmung, Multiple Sklerose oder Nervenstörungen bei Diabetes mellitus (diabetische Polyneuropathie) können eine Überlauf-Inkontinenz verursachen. Aber auch wenn sich der Urin in der Blase aufgrund einer darunter gelegenen Verengung staut, kommt es zu einer Überfüllung der Blase und damit zu einer Inkontinenz. Eine Einengung von Blasenhals oder Harnröhre kann gelegentlich operativ behoben werden. Medikamente können eingesetzt werden, um z. B. den Blasenmuskel zu stärken oder den Druck in Harnröhre und/oder Blase herabzusetzen. Bei schweren Störungen der Blasenfunktion (z. B. Querschnittslähmung) kann der Urin durch regelmäßiges Einführen eines Katheters entleert werden. Bei Frauen in den Wechseljahren ist oft auch eine (lokale) Östrogenbehandlung hilfreich.

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Kapitel 12 · Gutartige Erkrankungen

Das können Sie selbst tun Trotz aller therapeutischen Möglichkeiten kann nicht jede Harninkontinenz behoben werden. In diesem Fall sollten Sie spezielle Vorlagen benutzen, die auch größere Mengen Urin weitgehend geruchsneutral aufsaugen und den Genitalbereich relativ trocken halten. Pflegen Sie zusätzlich die Haut im äußeren Genitalbereich sehr sorgfältig, damit keine Entzündungen entstehen. Reinigen Sie den Intimbereich nur mit Wasser oder mit pH-neutralen Mitteln, trocknen Sie sich gut ab und cremen Sie sich anschließend mit einer schützenden Fettcreme ein. Informationen und Unterstützung bei der psychischen Bewältigung des Problems bieten Selbsthilfegruppen.

lieu normalerweise einen Schutz vor der Einwanderung von Darmkeimen über die äußere Genitalregion in die Harnwege dar. Umgekehrt gibt es mehrere Risikofaktoren, die einen Harnwegsinfekt begünstigen.

Risikofaktoren ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Harnwegsinfektionen  Gelangen Krankheitserreger in den Harntrakt und vermehren sich dort, spricht man von Harnwegsinfektionen. Bei Frauen kommen Entzündungen der Harnblase (Zystitis) am häufigsten vor, wobei die Erreger von hier aus auch in die Niere »aufsteigen« und eine Nierenbeckenentzündung (Pyelonephritis) verursachen können.

Häufigkeit/Altersgipfel Jede zweite Frau leidet einmal in ihrem Leben an einer Bla-

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senentzündung und bei einigen von ihnen kehrt die Infektion immer wieder. Besonders während der Schwangerschaft und im Wochenbett sind Frauen durch Harnwegsinfektionen gefährdet. Aber auch in den Flitterwochen kommen sie gehäuft vor (Flitterwochen-Zystitis). Bei etwa 5 % der erwachsenen Frauen findet man Bakterien im Urin, ohne dass diese zu Symptomen eines Harnwegsinfektes führen. Gefährlich wird dies v. a. bei Schwangeren, bei denen diese Bakterien in 30 % der Fälle zu einer Nierenbeckenentzündung führen.

Ursachen

▬ ▬ ▬

Schwangerschaft, Wochenbett Hohe sexuelle Aktivität (Flitterwochen-Zystitis) Unterkühlung, auch kalte Füße Verminderte Urinbildung durch zu geringe Flüssigkeitszufuhr Harnabflussstörungen, z. B. durch Fehlbildungen, Steine, narbige Verengungen, Tumoren Zuckerkrankheit, Gicht und andere Stoffwechselstörungen Blasenkatheter Abwehrschwäche, das Immunsystem unterdrückende Medikamente Dauerhafte Einnahme von Schmerzmitteln

Symptome Bei einer Blasenentzündung besteht häufiger, oft starker Harndrang, wobei jedoch nur geringe Urinmengen entleert werden. Das Wasserlassen ist oft – v. a. in der Anfangsphase – schmerzhaft, ebenso wie die Blasenregion. Gelegentlich ist der Urin durch Blutbeimengungen rötlich verfärbt. Fieber besteht in der Regel nicht, auch das Allgemeinbefinden ist nur gering beeinträchtigt. Dagegen ist eine Nierenbeckenentzündung eine schwere Krankheit, die mit hohem Fieber, Schüttelfrost und Schmerzen in einer (gelegentlich auch beiden) Flanke(n) einher geht. Gleichzeitig bestehen oft Symptome einer Blasenentzündung oder sie gehen dieser Erkrankung voraus.

Wichtige Symptome auf einen Blick ▬ Häufiger Harndrang ▬ Schmerzen beim Wasserlassen ▬ Rötliche Verfärbung des Urins durch Blutbeimengungen

Frauen erkranken häufiger als Männer an einer Blasenentzündung, da die Bakterien über die kürzere weibliche Harnröhre leichter in die Blase gelangen. Fast immer stammen die Erreger aus der Darmflora, in bis zu 75 % werden Harnwegsinfektionen durch eine Schmierinfektion mit Coli-Bakterien verursacht. Allerdings stellt das saure Scheidenmi-

Zusätzlich bei Nierenbeckenentzündung

▬ Hohes Fieber ▬ Schüttelfrost ▬ Rückenschmerzen

239 Harnwegsinfektionen

Diagnostik Ein Harnwegsinfekt lässt sich in der Regel durch die Untersuchung von frischem Mittelstrahlurin ( Seite 17) diagnostizieren. Genauere Befunde liefert die mikroskopische Untersuchung des Urinsediments, also des Bodensatzes des zentrifugierten Urins. Eine einfache Urinkultur gibt Auskunft über die Zahl der im Urin befindlichen Bakterien. In komplizierten Fällen werden im Rahmen einer Urinkultur auch die Erreger festgestellt und ein Antibiogramm angefertigt, das die Wirksamkeit verschiedener Antibiotika überprüft.

Therapie Bestehen typische Beschwerden einer Blasen- oder Nierenbeckenentzündung, dann ist in der Regel eine Antibiotika-

therapie notwendig, selbst dann, wenn nur wenige oder keine Bakterien im Urin gefunden werden können. Bei einer unkomplizierten Blasenentzündung reicht oftmals eine einmalige Antibiotikagabe aus, bei Harnabflussstörungen, Diabetes und in der Schwangerschaft muss länger behandelt werden, auch wenn keine Beschwerden vorhanden sind. Häufig wiederkehrende Harnwegsinfekte dürfen nur nach Bestimmung wirksamer Antibiotika im Antibiogramm behandelt werden. Außerdem kann man bei Frauen, die mehrere Harnwegsinfekte pro Jahr erleiden, eine vorbeugende Behandlung mit Antibiotika über etwa ein halbes Jahr durchführen. Zuvor sollte jedoch versucht werden, durch Ansäuerung des Harns (z. B. mit L-Methionin) weitere Infekte abzuwehren. Bei (gehäuften) Harnwegsinfektionen in den Wechseljahren können (lokale) Östrogene einen gewissen Schutz bieten.

Das können Sie selbst tun Wenn Sie zu Harnwegsinfektionen neigen, können Sie diesen am besten vorbeugen, indem Sie sich vor Unterkühlung schützen. Wechseln Sie im Sommer nach dem Schwimmen sofort den Badeanzug, sorgen Sie das ganze Jahr für warme Füße, halten Sie besonders den Rückenbereich warm und trinken Sie viel, damit die Blase gut durchgespült wird. Achten Sie auf eine sorgfältige Hygiene und führen Sie das Toilettenpapier nach dem Stuhlgang von vorne nach hinten. Lassen Sie Scheideninfektionen konsequent behandeln und wechseln Sie Binden sehr häufig, da sich auch hier Darmbakterien ansiedeln können. Verzichten Sie auf aggressive Seifen und Schaumbäder und benutzen Sie lieber pH-neutrale Syndets. Wenn Sie häufig nach dem Sex eine Blasenentzündung bekommen, sollten Sie danach immer Ihre Blase entleeren, um möglicherweise eingewanderte Keime gleich wegzuspülen.

Die vielfach beworbenen Immunstimulanzien sowie pflanzliche Heilmittel konnten bei einem Harnwegsinfekt bisher keinen Wirkungsnachweis erbringen. Außerdem könnte eine solche Behandlung den Einsatz von Antibiotika zur raschen Beseitigung der Bakterien aus den Harnwegen verzögern und damit deren Aufsteigen in die Nieren mit der Folge einer Nierenbeckenentzündung begünstigen.

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Kapitel 12 · Gutartige Erkrankungen

Gutartige Veränderungen der Brustdrüse

vorstufen und eine Brustkrebserkrankung auszuschließen. Manchmal ist es notwendig, Gewebeproben mit Hilfe einer Stanzbiopsie ( Seite 249) aus der Brust zu entnehmen oder einzelne Zysten mit der Nadel zu punktieren, um deren Inhalt zu untersuchen. Eine Mastopathie muss regelmäßig durch den Frauenarzt mittels Ultraschall oder Mammographie kontrolliert werden. Die einfache Mastopathie bedarf keiner Behandlung. Mit Medikamenten wird man mögliche Symptome mildern, nicht aber die Veränderungen als solche behandeln können. Zum Einsatz kommen Gestagene alleine oder eine gestagenbetonte Pille. Auch Bromokriptin wird verordnet, es senkt den Prolaktinspiegel. Bei schwersten Formen der Mastopathie kann ggf. auch eine Entfernung des Brustdrüsenkörpers notwendig werden, da diese Veränderungen mit einem erhöhten Brustkrebsrisiko einhergehen.

Fibroadenom

Mastopathie Die Mastopathie ist die häufigste gutartige Brustdrüsenerkrankung, etwa die Hälfte aller Frauen sind betroffen,

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aber nur 20 % von ihnen suchen aufgrund von Beschwerden den Arzt auf. Ein typisches Symptom ist das Anschwellen beider Brüste etwa eine Woche vor der Regelblutung, die Brust ist dabei sehr empfindlich, Berührungen können Schmerzen verursachen. Die Ursachen sind bis heute noch nicht endgültig geklärt, ein Ungleichgewicht zwischen den Hormonen Östrogen und Gestagen dürfte die wichtigste Rolle bei der Entstehung spielen. Auch ein erhöhter Spiegel des Hormons Prolaktin könnte daran beteiligt sein. In der Brust entstehen aufgrund der hormonellen Abweichungen Zysten (mit Flüssigkeit gefüllte Hohlräume) und andere Gewebsveränderungen, die man je nach Ausprägung in drei Schweregrade unterteilt. Der Arzt stellt die Diagnose der Mastopathie meist durch eine Ultraschalluntersuchung, die an die Tastuntersuchung der Brüste angeschlossen wird. Die Brust fühlt sich beim Abtasten deutlich fester und knotiger an. Die Mastopathie kann in der ganzen Brust oder nur an bestimmten Stellen auftreten. Wichtig ist, dass zur weiteren Abklärung auch eine Mammographie durchgeführt wird, um Krebs-

Vor allem bei Frauen zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr können Fibroadenome in der Brust auftreten. Das sind überwiegend aus Bindegewebe bestehende Geschwülste, die sich als meist verschiebbare Knoten im Brustdrüsengewebe tasten lassen. Mittels Ultraschall werden sie genauer untersucht. Eine Therapie ist nicht erforderlich. Bei Beschwerden, Wachstumstendenz oder bei unklaren Untersuchungsbefunden kann eine Probeentnahme durchgeführt werden. Etwa 20 % der Fibrome bilden sich aber von alleine wieder zurück.

241 Glossar

Glossar Adhäsionen Verwachsungen, Verklebungen

Adnexitis Entzündung der Adnexe (Eileiter, Eierstock)

AIDS »Aquired immunodeficiency syndrome”, durch das HI-Virus hervorgerufenes Immunschwächesyndrom

Antiretrovirale Therapie Medikamente, die die Virusvermehrung behindern, werden z. B. bei HIV eingesetzt

Aortenaneurysma Angeborene oder erworbene Aussackung der Aorta

Deszensus Senkung oder Vorfall eines Organs

Dyspareunie Schmerzen beim Geschlechtsverkehr

Enterozele Darmbruch, Hernie mit Darmteilen im Bruchsack

Feigwarzen Feuchtwarzen, spitze Kondylome; durch Geschlechts-verkehr übertragene Viruserkrankung

Flitterwochen-Zystitis Blasenentzündung nach intensivem Geschlechtsverkehr, z. B. in den Flitterwochen

GnRH-Agonisten Dem natürlichen GnRH ähnliche Substanzen, führen zur verminderten Freisetzung von Gonadotropinen und Hormonen des Eierstocks

Hysterektomie Gebärmutterentfernung

Hysteroskopie Gebärmutterspiegelung

Injektion Einspritzen von Flüssigkeit in den Körper

Inkontinenz Unvermögen den Harn zu halten

Kaposi-Sarkom Bösartiger Tumor des Bindegewebes, Komplikation einer HIV Infektion

Laparoskopie Bauchspiegelung

Menstruation, retrograde Menstruationsblutung »rückwärts«, d. h. von der Gebärmutter durch die Eileiter in das kleine Becken

Neurosyphilis Syphiliserkrankung mit Befall des Zentralnervensystems, der Knochen und inneren Organe

Pelvipathie »Chronic pelvic pain syndrome«, vegetative Störung mit Kreuzschmerzen und krampfartigen Unterbauchschmerzen

Penicillin 1928 von Alexander Flemming entdecktes Antibiotikum

Pessar Diaphragma

Prolaps Vorfall eines Organs oder Gewebes durch eine natürliche Körperöffnung

Pyelonephritis Nierenbeckenentzündung

Rektozele Vorfall des Enddarms

Sekundärfollikel Bezeichnung für das 2. Reifestadium des Follikels, andere Reifestadien sind der Primärfollikel (1.) und der Tertiärfollikel (3.)

TVT-Schlingensuspension Spannungsfreies Vaginalband, das bei Stressinkontinenz eingesetzt wird

Zystitis Blasenentzündung

Zystozele Blasenvorfall

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8 Custom Foot Orthotic Management in Achilles Tendinopathy R. Neil Humble

Introduction Foot orthoses have long been used to manage musculoskeletal problems, including Achilles tendinopathy.1,2 The lesion occurs when progressive or repeated microtrauma stresses the tendon beyond its ability to absorb that stress. There is probably a narrow threshold between the amount of healthy activity or exercise for adaptation, and harmful excessive loading that stresses the tendon beyond a point of normal cellular homeostasis (Fig. 8.1). Custom foot orthotic intervention can be beneficial to these patients by decreasing the frequency and severity of the injury and the long-term disability from it. The overall success rate of foot orthotic treatment in Achilles tendinopathy is between 70% and 80%,3,4,5 though randomized controlled trials are lacking. Recent research performed at the University of Calgary Human Performance Laboratory has begun to substantiate the biomechanical effects of custom foot orthotics on the musculoskeletal system of runners and how they may affect the loads placed on these patients.6,7 Many authors have made suggestions for how and why foot orthotics help control the symptoms and the poor biomechanics in Achilles tendinopathy. The most common hypothesis is that controlling the excessive compensatory pronation of the rearfoot results in a reduction of the excessive twisting of the tendon, and produces subsequent improvement.8 A knowledge of the biomechanical stresses in the foot caused by the excessive foot

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pronation often seen in walking and running will allow us to understand why these stresses may cause the Achilles tendon to fail, and why controlling these stresses with custom foot orthotics will help raise the tendon’s threshold for breakdown. Appropriately manufactured custom foot orthotics, coupled with other interventions, will assist in the functional rehabilitation of Achilles tendinopathy.

Biomechanics Musculoskeletal ailments have multifactorial etiologies, including intrinsic and extrinsic factors. Biomechanically, these etiologies can be classified in three categories: 1. Training errors9 2. Muscle tightness and/or imbalance10 3. Malalignment and/or abnormal biomechanical movement8,11 Orthotic and footwear intervention will address the extrinsic etiologies of muscle imbalance, skeletal malalignment, and the associated abnormal biomechanics. Muscles with their associated tendons control or produce movement. For the Achilles tendon, the movement producer is the gastrocnemiussoleus complex. This includes the independent gastrocnemius and soleus muscle origins with their combined Achilles tendon insertion distally. The anatomy of this muscle-tendon unit allows it to affect the knee joint, ankle joint, subtalar joint,

8. Custom Foot Orthotic Management in Achilles Tendinopathy

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FIGURE 8.1. Clinical presentation of right Achilles tendinopathy.

and indirectly the midtarsal joints of the foot. (Fig. 8.2). The ankle and subtalar joint axes allow triplanar range of motion. Practically, their predominant planes of motion with respect to the Achilles tendon are first in the sagittal plane and second in the frontal plane. The Achilles tendon muscle complex can act around these axes and planes of motion in three different modes of contraction:

1. Concentrically: the muscle tendon complex shortens as it develops tension. 2. Isometrically: the muscle tendon complex does not change in length while it develops tension. 3. Eccentrically: the muscle tendon complex lengthens or stretches while it develops tension. Tendons, including the Achilles tendon, are subjected to more tension during an eccentric

FIGURE 8.2. Relationship of Achilles tendon to ankle joint and subtalar joint axes.

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muscle contraction and are more likely to fail while undergoing this mode of contraction.12 Because of this, the discussion of foot orthotics and their effects on lower extremity biomechanical stress should focus primarily on the eccentric function of the gastrocnemius-soleus muscle tendon complex in the sagittal and frontal planes. The primary collective function of the gastrocnemius-soleus complex is to restrain the forward motion of the tibia and to moderate the extension of the knee that occurs while the body transits over the planted foot in walking and running. It therefore stabilizes the leg during the stance phase of gait.13,14 Individually, the gastrocnemius muscle acts during the swing and stance phases of gait at the knee, ankle, and subtalar joints. It works initially during the beginning of the swing phase at the knee joint, where it contracts concentrically to flex the knee and aid in foot clearance before leg extension. At the ankle joint, it works eccentrically during the early swing phase, while dorsiflexion of the foot occurs for toe clearance. Later in the swing phase, before the upcoming contact phase, it again functions eccentrically, maintaining flexion at the knee before heel contact. With stance-phase placement of the foot, the gastrocnemius functions to decelerate, stabilize, and then accelerate the leg during locomotion.15 At the beginning of the stance phase of gait, it has a short-lived, modest, concentric tension to oppose the eccentric activity of the dorsiflexors as they control foot descent. After initial ankle plantar flexion at early stance phase, the ankle joint dorsiflexes, and the muscle again functions eccentrically. In the second half of the stance phase, the angle of the tibia is unchanged in walking, and the gastrocnemius-soleus complex undergoes isometric contraction.16 As the shift from eccentric to isometric function occurs, the heel is lifted from the ground aided by forward momentum. At forefoot loading, the gastrocnemius proximally works at the knee to decelerate internal rotation of the femur. At late midstance, it works eccentrically as the knee begins to extend, and initiates external rotation of the femur. At the end of midstance, it flexes the knee, which lifts the heel to initiate propulsion, and contributes to concentrical plantar flexion of the ankle. At the subtalar

R.N. Humble

joint, its likely function is supination at late midstance, depending on the axis location. The soleus muscle works with the gastrocnemius to stabilize the lateral forefoot to the ground in midstance and to decelerate subtalar joint pronation and internal leg rotation.15 At this moment in midstance, orthotics assist the most in decreasing eccentric stresses imposed on the muscletendon complex. The soleus then extends the knee indirectly by decelerating the tibia, and contributes to heel lift during propulsion by stopping ankle joint dorsiflexion as it decelerates the forward momentum of the tibia. Electromyographic studies indicate increased activity of the gastrocnemius-soleus muscle complex from 5% to 45% of the total gait cycle.15 The primary stress and the primary eccentric function is therefore from just before heel contact to late midstance, which is consistent with the clinical timing of failure and injury (Fig. 8.3). Heel lift is ultimately a combination of the forward momentum of the trunk, deceleration of the forward momentum of the tibia, and active concentric knee flexion by the gastrocnemius. Because of the progressive movement of the center of gravity and the concentric contraction, at heel lift there is less strain on the Achilles tendon complex. Despite the decreased strain during this phase of gait, forefoot orthotic modifications can help facilitate smooth sagittal plane motion and decrease strain. The gastro-soleus complex works only slightly differently during running.16 With a heel-contact to toe-off pattern, it initially undergoes a stronger eccentric contraction before heel strike to counterbalance the sudden pull of the tibialis anterior. During stance phase, it maintains a more exertive and longer eccentric-versus-isometric contraction to stabilize the lower extremity. It also acts as a more integral part of the shock-absorbing mechanism by mediating the rate of dorsiflexion of the ankle and flexion of the knee during the stance phase of gait. Propulsion in running is aided even more than in walking with forward momentum and the use of muscles of the low back and hip. Runners with different running styles who display different ground contact patterns, and especially midfoot to forefoot strikers, can be more predisposed to Achilles tendon injuries.

8. Custom Foot Orthotic Management in Achilles Tendinopathy

(A) Heel contact —achilles tendon preloaded as eccentric resistance to dorsiflexors.

(B) Heel contact to late midstance—achilles tendon works eccentrically to stabilize tibia as it moves forward; to stabilize lateral forefoot; to decelerate subtalar joint pronation and internal leg rotation. Orthotics have their greatest effect during this phase.

(C) Late midstance to early heel-off—contraction moves from eccentric to isometric.

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(D) Heel-off—momentum pulls heel off the ground over forefoot rocker.

FIGURE 8.3. Eccentric function of Achilles tendon in heel-to-toe gait.

This change in strike pattern increases the moment arm of the forefoot with respect to the ankle joint axis, and increases the eccentric torque on the Achilles tendon. Forefoot strikers would have comparatively more Achilles tendon strain than rearfoot strikers, and will require more attention to forefoot control in their orthotic devices. Furthermore, increasing stride length and speed can also increase Achilles tendon injuries. With increased stride length, the eccentric force on the Achilles increases from contact to forefoot loading to control forward momentum. Overstriding does not allow for a smooth gait, and there is a transient braking action at the beginning of each contact phase. Increasing speed decreases the base and angle of gait, and increases the varus striking position of the foot. This foot plant position increases the vectors of force that cause the foot to pronate more rapidly, putting more twist on the Achilles tendon, causing the gastro-soleus complex to fire eccentrically against a stronger pronation moment around the subtalar joint axis. This eccentric load can be lessened with orthotic positive cast modifications that will help to invert the end product orthotic with respect to the foot plant position. Forefoot strikers training at increased speed with an excessive stride length are predisposed to Achilles tendon injury that can be lessened with orthotic intervention.

Where malalignment and associated abnormal movement patterns are considered part of the etiology of Achilles tendinopathy, custom foot orthotics can be helpful. These devices work primarily through the midstance phase of gait to stabilize the foot, ankle, and knee and decrease the eccentric load placed on the muscle-tendon complex around these joint axes.

Shoe Modifications Apart from custom foot orthotics, there are several appliances and shoe modifications that can be used both in and outside footwear to assist with Achilles tendinopathy. Most of these devices are used in the early stages of conservative management while waiting for a custom foot orthotic but can be added permanently to the shoe or foot orthotic as needed. These can include heel lifts, metatarsal pads or bars, shoe modifications, and night splints. Sagittal plane assistance can be accomplished by adding a heel lift of modest height under the heel of both feet in symptomatic patients.3 Various shock-absorbing materials of ¼ inch are routinely used to elevate the heel and decrease the strain on the tendon. In a clinical office setting, purchasing bulk sheets of such material can be cost effective. The material can then be cut to shoe size, ground

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R.N. Humble FIGURE 8.4. Traditional modifications.

shoewear

Shoe with forefoot rocker

Metatarsal pad Heel Lift

with a taper distally, and put in the shoes under the stock insole. The lift must go in both shoes to avoid a limb-length discrepancy, producing other functional problems. The actual lift accomplished will vary depending on the material used and its compression with varying body weights and activities. A clinician should consider no more than a ¼-inch lift bilaterally. Metatarsal pads and metatarsal bars can also be added to the stock insoles of shoes to assist in the fluid sagittal plane motion from forefoot loading to heel-off. These modifications can be purchased commercially and added to the undersurface of the conventional shoe insole just behind the metatarsal heads with contact cement or tape. The thickness tolerated can be patient specific, so there is often a need to add or subtract from a pad’s thickness. Certain shoe features and modifications to those features can assist with Achilles tendinopathy in both the long and the short term. First, shoes that are overly stiff or controlling in the midsole can exacerbate symptoms. Stiff or rigid shoes create strain on the Achilles tendon by increasing the velocity or “slap” experienced from heel contact to forefoot loading. A more compliant, neutral shoe allows a smoother transition from heel contact to forefoot loading. To further decrease sagittal plane stress on the

Achilles tendon, shoes with increased heel height and good forefoot rocker will assist in the fluid sagittal plane movement of the weight-bearing extremity. Night splints, although not a shoe modification, can be used in patients with Achilles tendinopathy. These splints hold the ankle at 90°, and are used primarily in the evening or during any period of inactivity to prevent natural gravity-assisted ankle joint plantarflexion, and thus prevent tightening of the Achilles tendon. This dorsiflexory stress may help improve symptoms in patients with plantar fasciitis.17 These splints can be purchased commercially or simply fabricated in the office out of a 4-inch roll of fiberglass casting material, stockinet, and an elastic wrap. Achilles tendinopathy can have a lengthy clinical course. It is important to include many shortterm and long-term interventions both inside and outside the shoe to improve clinical outcomes (Fig. 8.4).

Custom Foot Orthotics Functional custom foot orthoses were initially developed between 1954 and 1966.18 These devices have long been prescribed to active individuals in their exercise shoes to increase comfort, to prevent

8. Custom Foot Orthotic Management in Achilles Tendinopathy

complaints of injury, or to rehabilitate from injuries. The potential benefits of functional foot orthotics as an intervention between the foot and the ground reaction forces on the lower extremity allow individuals to pursue their sports and remain functionally active. The success rate of custom foot orthotics in lower extremity problems were first reported in 1978.19 In that study, 46% of 180 injured runners were prescribed custom foot orthotics. Of those, 78% were able to return to their previous running program. Eggold reported that 40% of 146 runners with overuse injuries that resulted from abnormal function of the foot experienced complete relief with custom foot orthotics, and another 35% of patients reported partial relief.20 Blake and Denton prescribed custom foot orthotics to 86 runners, and 75% reported that foot orthotics helped improve their running, 79% showed a reduction in injury rate, 43% were able to increase their mileage, 41% had decreased fatigue, and 27% were able to increase their speed.21 Between 1978 and 1983, D’Ambrosia prescribed approximately 200 custom foot orthotic devices for runners, with improvement in 73% to 90% of them.22 In another study, Dugan and D’Ambrosia found that 84% of 152 runners showed some improvement using custom foot orthotics.23 Lohrer et al. reported excellent results for 34% and good results for 42% of 50 runners treated with foot orthotics.24 Gross et al. showed a 75% success with custom foot orthotics.25 In summary, the reported success rates of foot orthotics as a treatment for running injuries are between 70% and 90%. Despite the reported clinical success of custom foot orthotics in patients with Achilles tendinopathy and the abovementioned positive effects on lower extremity injury, there has to date been no double-blind quality-controlled trial study or prospective outcome study performed. How, then, do custom foot orthotics act? Unfortunately, the actual insert or orthotic device used in many studies is somewhat questionable, as many of the tested devices are not those used in current practice. Few researchers have described either the design of the orthoses or the mechanism of fabrication. The term “orthotic” or “insert” has been used indiscriminately in the literature to describe everything from an over-the-counter manufacturer’s insole, heel pad, or heel cup to a truly custom

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foot orthosis produced from a non-weight-bearing neutral suspension cast. Recent studies have examined more closely not only the effects of a well-defined custom foot orthotic on lower extremity kinematics, kinetics, and muscle activity but also the effects of the various components of a foot orthotic on these biomechanical variables.6 These studies have compared the effects of custom-molding, posting, and the combination of molding and posting, as well as touching on the possible effects of material intervention next to the foot in the form of top covers on the orthotics.7,26 These recent studies have focused on populations that are homogeneous and asymptomatic. The effects on gait can be inferred in a symptomatic population with a clear understanding that further work needs to be performed to confirm these inferences in a clinical population such as those with Achilles tendinopathy. A foot orthotic is used to maintain the foot at or near its neutral subtalar joint position throughout the walking and running gait cycles.21 Vertical ground reaction forces are 1.3–1.5 times body weight during walking and 2–3 times body weight during running.27 An orthotic should prevent excessive or prolonged pronation or supination of the foot and provide alignment during dynamic activities so as to affect how these forces are distributed around the subtalar joint. Excessive subtalar joint pronation causes the tibia to move forward and internally rotate as the talus adducts and plantar flexes with calcaneal eversion. Excessive speed, duration, or poor timing of this pronatory motion will stress the Achilles tendon primarily in the frontal and sagittal planes as it tries to stabilize the forward momentum of the tibia. The net effect of these factors is more pronounced while running. While running, the foot and ankle are subjected to high vertical forces, especially when the plantar aspect of the foot is positioned in a mechanically disadvantageous position in the frontal plane. The Achilles tendon is in its most efficient position only when the subtalar joint is neutral, placing the heel directly under the tibia. Several functional effects of foot orthotics have been proposed, including aligning the skeleton, reducing impact loading, reducing joint loading, reducing muscle activity, and improving comfort.28–32

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R.N. Humble

Of the proposed effects of foot orthotics, aligning the skeleton has been extensively studied. Earlier investigations found small and frequently insignificant differences in kinematic variables when comparing different foot orthotics.31,33–38 These studies used different foot orthotics on a range of subjects at differing stages of foot orthotic intervention. Without accounting for the type of intervention and where it fits clinically in a homogeneous study population, it is difficult to draw conclusions on the effects of orthotic intervention. A more recent measure of the functional success of footwear and footwear interventions such as custom foot orthotics is comfort.28,39 Comfort is related to muscle activity, and thus can be correlated to consequent fatigue and performance.39 Although not measured, comfort is a practical requirement used by clinicians to determine the appropriateness of foot orthotics. Thus, comfort seems to be an important functional quality of foot orthotics, and a comfort scale and protocol have been described as a possible measure of orthotic efficacy.7,39 There is a lack of consistency of the types of orthotics defined in both the scientific world and the clinical world. Before discussing the most recent custom foot orthotic research results, it is important to define a functional custom foot orthotic commonly used in patients with Achilles tendinopathy. There are four essential steps in orthotic fabrication. The first is a thorough history and physical exam that discovers justification for a functional custom foot orthotic as part of a treatment

program for a multifactorial problem such as Achilles tendinopathy. The second is the casting of a negative impression of the foot, followed by making a positive foot model, and finally the selection of materials and modifications often used to make an end product of a functional custom foot orthotic. Orthotic devices are produced from a plaster cast (negative cast) of the foot that captures the foot position with the subtalar joint and midtarsal joint in their neutral positions (Fig. 8.5). Creating a proper negative cast is the most essential step when a functional custom foot orthotic is fabricated. This method was pioneered by Merton Root, DPM, in the 1960s.40 This step in orthotic fabrication will accurately capture the angular relationship of the forefoot to the rearfoot and determine the orthotic shell shape. The practitioner is providing a model of the foot in its most functional stable position and the common beginning point for positive orthotic cast modifications including intrinsic posting. This casting technique is accomplished by having the patient lie on a casting table either supine or prone. After applying wet plaster splints to the foot, the subtalar joint is maintained in neutral position. This is accomplished with a loading force being applied to the plantar surface of the fourth and fifth metatarsal heads in a dorsal direction producing a pronatory force around the midtarsal joint axis and locking the lateral column of the foot against a stable rearfoot. Though other methods have been used to capture the negative impression of the foot, the non-weight-bearing

FIGURE 8.5. Non-weight-bearing neutral suspension cast.

8. Custom Foot Orthotic Management in Achilles Tendinopathy

77

FIGURE 8.6. Positive model of the foot.

neutral suspension cast has been the gold standard clinically.41 Once the negative cast has been made, two fabrication streams can be used to produce the positive models: manual or automated. In the traditional manual stream, the positive model is produced by pouring liquid plaster into the negative cast mold. The resulting positive models are “hand-dressed” or modified applying further plaster with a putty knife. The automated stream uses a laser cast scanner to produce a computer image of the plantar surface of the foot from the plaster negative foot models, and software-created digital cast corrections are performed on a computer. Next, a computer-based numerically controlled milling machine can mill direct shells from a block of polypropylene, or can mill a positive model from a block of medium-density fiberboard (Fig. 8.6). These positive molds are used in the same fashion as traditional manually dressed models. Automated technology is thought to improve the accuracy and efficiency of the molddressing process, and, in some cases, the shellfabrication process, given its high level of precision and reproducibility. Standard cast modifications are then performed to the positive model. This includes what is thought to be the primary frontal plane controlling intervention of the foot, the anterior platform. This anterior plaster platform is added to the positive cast as a manual or digital change to intrinsically balance any congenital or acquired

forefoot-to-rearfoot deformities. In the presence of any such deformities, this platform creates an orthotic shell that works to stabilize first the midtarsal joints, and second the subtalar joint by accommodating the forefoot-to-rearfoot deformities. This platform and consequent orthotic shell can be either inverted or everted (intrinsically posted) for varus and valgus forefoot deformities. The orthotic shell can often be posted up to 5° with this method, and additional posting can be performed extrinsically on the shell. Further cast modifications allow for the arch fill and heel expansion seen in weight bearing. As Achilles tendinopathy often occurs in runners, there are two other positive cast modifications specific for these patients, who may need enhanced control. With increased speed of locomotion, the feet strike the ground in a more linear fashion directly under the body’s center of mass, creating a functional running limb varus with the base of gait narrowing to zero.42 This foot strike position increases hip adduction and results in an increased frontal plane varus attitude of the plantar plane of the rearfoot and forefoot with respect to the ground. The net effect of these biomechanical factors in running is that not only are the foot and ankle subjected to increased ground reaction forces, but the plantar aspect of the foot is positioned in a mechanically disadvantageous position, increasing the velocity of pronation. This effect may add an additional 5° of functional tibial and rearfoot varus while running as

78

R.N. Humble

Cushioned performance top cover

Custom-molded shell

Rearfoot post

FIGURE 8.7. Functional anatomy of a custom foot orthotic.

compared to walking, depending on the speed. The functional varus needs to be addressed in the design of a custom foot orthosis.42 To accomplish the needed changes in the biomechanics of running, two cast modification approaches can be effective: the medial heel skive technique and the inverted functional foot orthotic. The medial heel skive technique involves selectively removing small amounts of the medial portion of the plantar heel of the positive cast of the foot to create a unique varus wedging effect within the heel cup of the foot orthoses.43 The inverting technique described employs an aggressive plaster dressing of the positive cast models to accentuate shell contour.44 This inversion is usually 10° to 20° for a moderate amount of abnormal pronation, and up to 25° for marked control. Once the positive model has been fabricated, the actual custom foot orthoses can be constructed in many different ways. They can be modified in material and shape, and different components can be added. In Achilles tendinopathy, the first decision in design is the selection of material and shape. Several materials can be used, including polypro-

pylene, copolymer, and composite compounds of graphite and fiberglass. The most common material is semi-rigid polypropylene, the thickness of which is adjusted according to the patient’s weight. This thermoplastic material is either digitally milled or more commonly vacuum formed over the positive model to produce the shell. The shells are then ground to shape, and a slight medial flange shape is often accommodated into the orthotic to allow better contouring to the plantar surface of the foot. The heel cup can be variable, but given the need for control in Achilles tendinopathy, a deeper shell heel cup of 18 mm is often used. Finally, any extrinsic posts, additions, extensions, and covers are added. The type of cover material can depend on patient preference and their shoe gear type. Commonly a full-length shock-absorbing neoprene-type cover is used so that the orthotic can replace the standard insole in the shoe (Figs. 8.7 and 8.8). The sagittal plane inefficiencies of Achilles tendinopathy may require other orthotic modifications such as heel lifts to decrease the strain at heel contact, metatarsal pads or bars to facilitate

Cushioned performance top cover

Custom-molded shell

FIGURE 8.8. Finished custom foot orthotic.

Rearfoot post

8. Custom Foot Orthotic Management in Achilles Tendinopathy

forefoot loading, and rockers to assist with heel lift. Dananberg popularized the use of a kinetic wedge to help facilitate sagittal plane motion in patients with functional hallux limitus.45 This application to sagittal plane motion enhancement should be considered in selected patients with Achilles tendinopathy (Fig. 8.9). The discussion to this point has centered on the deficiency of consistent biomechanical studies of custom foot orthotics, as well as the definition and design of a proper custom foot orthotic. Recent studies on orthotic function have tried to account for these inconsistencies with an appropriate research design.6,7 Mundermann et al. studied 20 injury-free recreational runners classified as pronators. Each subject underwent a rigorous clinical assessment with strict inclusion and exclusion biomechanical information to make a homogeneous study population. Each subject was then casted prone using

79

a non-weight-bearing neutral suspension casting technique. Each subject received four inserts, namely a control insert, a posted insert, a custommolded foot orthotic, and a custom-molded and study-specific posted foot orthotic. The custom foot orthotic was consistent with what was previously described as a common active orthotic. It consisted of a polypropylene shell with a medial flange whose rigidity was adjusted to the patient’s weight. Minimal cast modifications were done, and all posting was extrinsically done with ethylene vinyl acetate (EVA). The covers were in neoprene. The testing procedure included a running sandal within which one of each of the insert conditions were placed. Each subject had a 2-week adjustment time, and then participated in nine experimental sessions running at 4 m/s for a total of 430 trials per subject. Kinematic studies were performed with seven cameras and skin markers. Kinetic studies were performed with a Kistler

First metatarsal cutout

Metatarsal bar

Metatarsal pad

Heel lift

FIGURE 8.9. Possible custom foot orthotic additions for Achilles tendinopathy.

80

R.N. Humble

TABLE 8.1. Summary of Mundermann et al. Custom Foot Orthotic Study Results Posting

Molding

Molding & Posting

Max. foot eversion

↓

=

=

Max. foot eversion velocity

↓

=

=

Max. foot inversion

↓

↑

↑

Impact peak

↑

↓

↓

Vertical loading rate

↑

↓

↓

Ankle moments

↓

↓

↓

Knee moments

↑

↑

↑

Tibialis anterior intensity

=

↑

↑

Peroneus longus activity

↑

↑

↑

Comfort Rating

-1

*2

0.5

force plate, and analyzed using inverse dynamics. EMG was performed with surface electrodes on seven lower extremity muscles and analyzed with wavelet analysis (Table 8.1). Extrinsic posting showed an improvement in frontal plane motion by decreasing maximal foot eversion and maximal foot eversion velocity. Custom molding and posting decreased impact peak, vertical loading rate, and ankle moments. The most consistent result over all subjects was the overriding effect of custom-molding in all the kinematic and kinetic data. With respect to comfort rating, custom molding was by far the superior insert. Custom foot orthotics do affect lower extremity kinematic variables, with the greatest effects on vertical loading rates in a homogeneous asymptomatic running population.6 Custom molding overrides the effects of posting alone, and the effects of molding can be increased by combining with posting.6 These recent studies on custom foot orthotics have focused on patient populations that are homogeneous and asymptomatic. The ground work that this study provided on the effects that a well-defined orthotic will have on gait can be inferred for a symptomatic population. However, further work with similar orthotics should be performed on specific clinical populations such as those with Achilles tendinopathy. A general prescription of a custom foot orthotic that would assist in Achilles tendinopathy includes:

1. Proper diagnosis with excessive foot pronation as part of the etiology 2. Non-weight-bearing neutral suspension cast of the foot 3. Inverting cast modifying techniques for runners 4. Semi-rigid polypropylene shell 5. Extrinsic and intrinsic forefoot and rearfoot posts as needed, to help control frontal plane motion 6. Heel lifts and forefoot accommodations to assist sagittal plane motion 7. Neoprene top covers to the toes This orthotic design will assist in improving the kinematics and kinetics of gait and reduce the eccentric load on the Achilles tendon in midstance, thereby decreasing the insult to the tendon and raising the threshold of injury.

Conclusion Achilles tendinopathy has multifactorial etiology, and requires a multifactorial approach to management. In Achilles tendinopathy, custom foot orthotics can be part of the management plan if excessive foot pronation is part of its etiology. Practitioners can improve their orthotic results by paying particular attention to negative casting techniques, positive cast modifications, and appropriate orthotic additions. Further research needs to be performed to ascertain how orthotics provide the clinical improvements seen.

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9 Percutaneous Surgical Management of Achilles Tendinopathy Vittorino Testa, Murali K. Sayana, Jonathan S. Young, and Nicola Maffulli

The Achilles tendon is a common source of disability, due to continuous prolonged intense functional demands imposed on it. Athletic tendinopathy is characterized by pain and swelling in and around tendons, arising from overuse.1 The prevalence of Achilles tendinopathy is about 11% in runners, 9% in dancers, and less than 2% in tennis players.2–5 The condition is not only restricted to athletes: 25%–30% of patients are nonathletes who may lose a significant number of working days, producing marked financial impacts on society by adding substantially to workers compensation costs.6 The management of Achilles tendinopathy lacks evidence-based support, and tendinopathy sufferers are at risk of long-term morbidity with unpredictable clinical outcome.7

Diagnosis Patients can complain of burning pain in the posterior aspect of the calf and ankle, often worse at the beginning of a training session, and after exercise. Some patients have difficulty taking the first few steps in the morning. Pain is experienced during activities of daily living, including prolonged walking and stair climbing. Clinical diagnosis is mostly based on palpation and on the use of the painful arc sign.8 In paratendinopathy, the area of tenderness and thickening remains fixed in relation to the malleoli when the ankle is moved from full dorsiflexion into plantarflexion. If the lesion lies within the tendon, the point of tenderness and any swelling associated with it move with the tendon as the ankle is brought from full dor-

siflexion into plantarflexion. In mixed lesions, both motion and fixation of the swelling and of the tenderness can be detected in relation to the malleoli.9,10

Ultrasound Scan Ultrasound (US) scan is a diagnostic aid. A realtime US machine, equipped with at least a 7.5 MHz sectorial transducer, should be used. Commercially available soft polymer echo-free material provides adequate contact between the skin and the probe, and improves the image quality by placing the tendon in the optimal focal zone of the transducer. The variables considered in the evaluation of the tendon and of the peritendinous tissues are tendon size and borders, intra- and peritendinous ultrasonographic pattern, and possible surgical sequelae.11,12 An ultrasonographic diagnosis of tendinopathy can be made when the tendon presents altered intratendinous structure, at times with a well-defined focus. An ultrasonographic diagnosis of paratendinopathy is made when the peritenon is thickened or shows altered echogenicity.

Conservative Management There are few scientific prospective studies, and few studies comparing different types of conservative management regimens in a randomized manner, on management of the chronic painful Achilles tendon. Conservative

83

84

management is recommended in the initial phases,13–17 with identification and correction of possible etiological factors, at times using a symptom-related approach. Training errors, muscle weakness, decreased flexibility, biomechanical abnormalities, and poor equipment have all been suggested as important etiological factors.14,15,18–22 Again, these suggestions are resting on poor scientific grounds, and are to be considered as unsubstantiated hypotheses. Despite the absence of scientific evidence for an ongoing chemical inflammation inside the tendon,23 nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) are most often being used as part of the initial management.17,18 Consequently, the use of NSAIDs to decrease existing chemical inflammation in the chronic painful Achilles tendon can be questioned. Indeed, in a randomized double-blind placebo-controlled study of 70 patients with chronic painful Achilles tendinopathy, oral piroxicam gave similar results as placebo.24 Peritendinous or even intratendinous corticosteroid injections are hotly debated.15,25 Koenig et al. investigated the effects of intratendinous glucocorticoid injection for acute Achilles tendinopathy in five patients.26 They hypothesized that the intratendinous hyperemia seen with ultrasound (US) color Doppler represented an inflammatory response. Six tendons in five patients were evaluated with grayscale US and color Doppler before and after US-guided intratendinous glucocorticoid injection. Pain and color Doppler activity decreased during a mean follow-up of 182 days. Intratendinous glucocorticoid injections seem to have a marked effect on both symptoms and color Doppler findings, which may be taken as an indication of an inflammatory component in the condition. The patients in that study presented acutely, and are not representative of chronic Achilles tendinopathy patients commonly seen in tertiary referral practice. Partial ruptures are found after steroid injections,27,28 and corticosteroid injections predict a partial rupture in patients with chronic Achilles tendinopathy.27 Gill et al., in a retrospective cohort study, established the safety of low-volume injections of corticosteroids in Achilles tendinopathy when the corticosteroids are carefully injected into the peritendinous space under direct fluoroscopic visualization.29

V. Testa et al.

Modalities such as cold therapy, heat, massage, ultrasound, electrical stimulation, and laser therapy are used.17,30–34 These modalities are reported to be effective, but there are no wellplanned scientific clinical studies that confirm their effects. The initial management most commonly consists of a multi-oriented approach, using combined rehabilitation modalities, including a combination of rest (complete or modified), medication (NSAIDs, corticosteroids), orthotics (heel lift, change of shoes, corrections of malalignments), stretching and massage, and strength training.14,15,17,18,28,35,36

Operative Management Surgery is recommended for patients in whom nonoperative management has proved ineffective for at least six months; 24% to 45.5% of the patients with Achilles tendon problems fail to respond to conservative treatment and eventually require surgical intervention.37–39 Paavola et al., in a prospective long-term follow-up study, showed that the prognosis of patients with acute-to-subchronic Achilles tendinopathy managed nonoperatively is favorable. At an average of 8 years, 94% of the patients were asymptomatic or had mild pain with strenuous exercise. There are minor variations in surgical technique for tendinopathy.40–47 The principles of surgical management are to excise fibrotic adhesions, to remove degenerated nodules, to make multiple longitudinal incisions in the tendon to detect intratendinous lesions, to restore vascularity, and possibly to stimulate the remaining viable cells to initiate cell matrix response and healing.48,49 Most authors report excellent or good results in up to 85% of cases. Management of paratendinopathy includes releasing the crural fascia on both sides of the tendon. Adhesions around the tendon are then trimmed; the hypertrophied adherent portions of the paratenon are excised.38 In tenolysis, classically longitudinal tenotomies are made along the longitudinal axis of the tendon in the abnormal tendon tissues, excising areas of mucinoid degeneration. Reconstruction procedures may be required if large lesions are excised.50

9. Percutaneous Surgical Management of Achilles Tendinopathy

When an open surgical approach is necessary, a longitudinal, at times curved, incision, with the concave part toward the tendon, is centered over the abnormal part of the tendon. A medial incision avoids injury to the sural nerve and short saphenous vein, and the curvature of the incision prevents direct exposure of the tendon in case of skin breakdown.51,52 The paratenon and crural fascia are incised and dissected from the underlying tendon. If necessary, the tendon is freed from adhesions on the posterior, medial, and lateral aspects. The paratenon should be excised obliquely as transverse excision may produce a constriction ring, which may require further surgery.8 Areas of thickened, fibrotic, and inflamed tendon are excised. The pathology is identified by the change in texture and color of the tendon. The lesions are then excised, and the defect can either be sutured in a side-to-side fashion or left open. Open procedures on the Achilles tendon can lead to difficulty with wound healing due to the tenuous blood supply and increased chance of wound breakdown and infection. Hemostasis is important, since the reduction of postoperative bleeding speeds up recovery, diminishes the chance of wound infection, and diminishes any possible fibrotic inflammatory reaction.

Patient Selection In patients with isolated Achilles tendinopathy, with no paratendinous involvement and a welldefined nodular lesion less that 2.5 cm long, multiple percutaneous longitudinal tenotomies can be used when conservative management has failed. An ultrasound scan confirms the precise location of the area of tendinopathy.

Preoperative Planning An appropriate workup for theater should be instituted. Full history and examination and the diagnosis of Achilles tendinopathy should be established. Any relevant co-morbidity should be highlighted and managed. Although we undertake the techniques reported in this chapter under

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local anesthesia, there is a small chance that general anesthesia may be necessary, and therefore baseline investigations such as blood tests, ECG, and chest radiographs should be undertaken if deemed necessary. Patients should have DVT prophylaxis. Valid informed consent should be achieved prior to the operation, and the patient should be aware of risks of infection, bleeding, wound and scar problems, operation failure, and that further surgery may be required.

Percutaneous Operative Techniques We advocate the use of two techniques for the percutaneous management of Achilles tendinopathy.9,10

Multiple Percutaneous Longitudinal Tenotomies Patients are operated as day cases. The patient lies prone on the operating table with the feet protruding beyond the edge, and the ankles resting on a sandbag. A bloodless field is not necessary. The tendon is accurately palpated, and the area of maximum swelling and/or tenderness marked, and checked again by high-resolution US scanning. The skin and the subcutaneous tissues over the Achilles tendon are infiltrated with 10 to 15 ml of plain 1% Lignocaine (Lignocaine hydrochloride, Evans Medical Ltd., Leatherhead, England). A number 11 surgical scalpel blade (SwannMorton, England) is inserted parallel to the long axis of the tendon fibers in the marked area(s) with the cutting edge pointing cranially. Keeping the blade still, a full passive ankle dorsiflexion movement is produced. After reversing the position of the blade, a full passive ankle plantarflexion movement is produced. A variable, but probably in the region of 3-cm-long, area of tenotomy is thus obtained through a stab wound. The procedure is repeated 2 cm medial and proximally, medial and distally, lateral and proximally, and lateral and distally to the site of the first stab wound. The five wounds are closed with Steristrips (3M United Kingdom PLC, Bracknell, Berkshire, England), dressed with cotton swabs, and a few layers of cotton wool and a crepe bandage are applied.

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V. Testa et al.

Ultrasound-Guided Percutaneous Tenotomy Patients are operated as outpatients. The patient lies prone on the examination couch with the feet protruding beyond the edge, and the ankles resting on a sandbag. A bloodless field is not necessary. The tendon is accurately palpated, and the area of maximum swelling and/or tenderness marked, and checked by US scanning. The skin is prepped with an antiseptic solution, and a sterile longitudinal 7.5-MHz probe is used to image again the area of tendinopathy. Before infiltrating the skin and the subcutaneous tissues over the Achilles tendon with 10 ml of 1% Lignocaine (Lignocaine hydrochloride, Evans Medical Ltd., Leatherhead, England), 7 ml of 0.5% Lignocaine are used to infiltrate the space between the tendon and the paratenon, to try and distend the paratenon and break the adherences that may be present between the tendon and the paratenon. Under US control, a number 11 surgical scalpel blade (Swann-Morton, England) is inserted parallel to the long axis of the tendon fibers in the center of the area of tendinopathy, as assessed by high-resolution US imaging (Fig. 9.1). The cutting edge of the blade points caudally, and penetrates the whole thickness of the tendon (Fig. 9.2A, B). Keeping the blade still, a full passive ankle flexion

FIGURE 9.1. A no.11 scalpel blade inserted into the predetermined area with the sharp edge pointing caudally.

is produced (Fig. 9.3A, B). The scalpel blade is then retracted to the surface of the tendon, inclined 45° on the sagittal axis, and the blade is inserted medially through the original tenotomy (Fig. 9.4). Keeping the blade still, a full passive ankle flexion

B

A FIGURE 9.2. (A, B) The blade penetrating the whole thickness of the Achilles tendon.

9. Percutaneous Surgical Management of Achilles Tendinopathy

87

A

B FIGURE 9.3. (A, B) Passive ankle flexion is produced.

is produced. The whole procedure is repeated inclining the blade 45° laterally to the original tenotomy, inserting it laterally through the original tenotomy (Fig. 9.4). Keeping the blade still, a full passive ankle flexion is produced. The blade is then partially retracted to the posterior surface of the Achilles tendon, reversed 180°°, so that its cutting edge now points cranially, and the whole procedure repeated, taking care to dorsiflex the ankle passively (Figs. 9.5A, B and 9.6A, B). Preliminary cadaveric studies showed that a tenotomy 2.8 cm long on average is thus obtained through a stab wound in the main body of the tendon.9 Steristrips (3M United Kingdom PLC, Bracknell, Berkshire, England) can be applied on the stab wound, or the stab wound can be left open.53 The wound is dressed with cotton swabs, and a few layers of cotton wool and a crepe bandage are applied.

FIGURE 9.4. The procedure is repeated with the blade inclined 45° medially and 45° laterally to the original tenotomy.

88

V. Testa et al.

A

B FIGURE 9.5. (A, B) The blade is reversed 180°.

A

B FIGURE 9.6. (A, B) The sequence of tenotomies is repeated with ankle dorsiflexion and the 45° medial and 45° lateral inclination to the initial tenotomy.

9. Percutaneous Surgical Management of Achilles Tendinopathy

Postoperative Management On admission, patients are taught to perform isometric contractions of their triceps surae. Patients are instructed to perform the isometric strength training at three different angles, namely at maximum dorsiflexion, at maximum plantarflexion, and at a point midway between the two. The foot is kept elevated on the first postoperative day, and oral analgesics are given for pain control. Early active dorsi- and plantarflexion of the foot are encouraged.54 On the second postoperative day, patients are allowed to walk using elbow crutches, weight bearing as able. Full weight bearing is allowed after two or three days, when the bandage is reduced to a simple adhesive plaster over the wounds. Stationary bicycling and isometric, concentric, and eccentric strengthening of the calf muscles are started under physiotherapy guidance after four weeks. Swimming and water running are encouraged from the second week. Gentle running is started four to six weeks after the procedure, and mileage gradually increased. Hill workouts or interval-training are allowed after a further six weeks, when return to normal training is allowed. Patients normally discontinue physiotherapy by the sixth postoperative month.

Results Multiple Percutaneous Longitudinal Tenotomies The procedure was performed in 52 Caucasian athletes who were training regularly, and competed up to international standards. All patients were able to weight bear on the operated limb by the third postoperative day. At final review, at an average of 22.1 ± 6.5 (range 18–60) months from the operation, 47 patients attended. Of these, 27 patients rated themselves as excellent, 12 as good, seven as fair, and four as poor. Of the 11 patients in whom the procedure was not successful, two patients with a poor result and one with a fair result underwent a formal exploration of their Achilles tendon 9, 10, and 12 months, respectively, after the index procedure. In patients with poor results, after the peritenon

89

was stripped through sharp dissection, a small intratendinous nodule was found and excised through a longitudinal tenotomy. The tendon was not repaired. Comparing the stab wound with the position of the nodule, either we had missed it in the first operation, or, less likely, it had developed subsequently. In the patient with a fair result, a chronic paratendinopathy with fibrous peritendinous adhesions was found. The tendon was freed by sharp dissection. In all but one of the 11 patients with a fair or poor result, the tendinopathy was associated with paratendinopathy. The three patients who underwent formal exploration resumed their sports after the open procedure. Of the remaining eight patients, five patients gave up their sports, and three were able to undertake occasional jogging.

Ultrasound-Guided Percutaneous Tenotomy Seventy-five athletes with unilateral Achilles tendinopathy were managed with this technique.10 In four patients, we realized at the time of the procedure that the area of tendinopathy extended beyond the length that could be covered by a single tenotomy. In another three patients, clinical and US examination of the Achilles tendon just before the procedure revealed another area of localized tendinopathy. In these seven patients, another stab wound was produced, and the tendinopathic areas were addressed. All patients were able to weight bear on the operated limb by the second postoperative day. At final review, 51 (SD 18.2) (range 36–102) months from the operation, 63 patients attended: 35 patients were rated excellent, 12 good, 9 fair, and 7 poor. Of the 16 patients in whom the procedure was not successful, 8 had a pantendinopathy, 13 were runners (either middle distance or sprinters), and 3 were soccer players. Also, although the average interval between beginning of symptoms and operation in these patients was not significantly different from the whole group (21.6 vs. 19.2 months), these patients had received more peritendinous injections (group average: 1.3; average in the patients with a fair or poor result: 2.7), and had been less compliant with their preoperative conservative management. Nine of these 16 patients underwent a formal exploration of

90

the Achilles tendon 7 to 12 months after the index procedure.10 A nodular area of tendinopathy was identified by palpation, and excised by sharp dissection. Five patients who underwent formal exploration had given up their original sports by the time of the latest review, and were able to undertake occasional jogging, swimming, and cycling. With reference to symptomatic benefits, at the time of their best outcome, 62 subjects (83%) reported symptomatic benefit from surgery and had returned to sports. The median time to return to sports was 6.5 months (range 11 weeks to 14 months), with only two of the subjects who had returned to sports doing so after 10 months. At final follow-up, 55 of the 63 patients followed up at an average of 51 months from the operation continued to report symptomatic benefit, and 47 of 63 were still able to practice sports.

Complications Multiple Percutaneous Longitudinal Tenotomies Four patients developed a subcutaneous hematoma from one of the stab wounds, and a further patient suffered from a superficial infection of one of the stab wounds. This was treated by oral antibiotics for five days, and healed uneventfully. Three patients complained of hypersensitivity of the stab wounds. They were counseled to rub hand cream over the stab wounds several times a day, and were asymptomatic by six postoperative weeks. One patient developed a hypertrophic painful scar of three of the five stab wounds. These were injected with corticosteroids, and, when last interviewed, the patient reported a good functional and cosmetic result. At final review, only three patients were not pleased with the appearance of the operation scars.

Ultrasound-Guided Percutaneous Tenotomy Five patients developed a subcutaneous hematoma, probably due to a cut in one of the superfi-

V. Testa et al.

cial veins crossing the posterior aspect of the ankle. All such hematomas resolved with a pressure bandage, which was removed three to seven days later. In another patient, a superficial infection developed one week after the percutaneous longitudinal tenotomy, and was treated by oral administration of 500 mg of erythromycin three times a day for one week, recovering uneventfully. At the six-week follow-up appointment, eight patients complained of hypersensitivity of the stab wound scar when kneeling down. They were counseled to rub hand cream over the scar several times a day, and became asymptomatic three to six weeks from the prescription. No hypertrophic or keloid scars were noted at the latest follow-up. No patient complained of the appearance of the scar. Eleven patients complained of morning stiffness of the ankle in the early postoperative period, but they did not report the complaint at the sixmonth evaluation.

Conclusions The management of Achilles tendinopathy aims to return the patient to a level of activity similar to that prior to acquiring tendinopathy in the shortest possible time without significant residual pain. Physiotherapy and conservative measures should constitute the first form of management. If conservative measures fail, percutaneous longitudinal tenotomy is simple, requires only local anesthesia, and can be performed without a tourniquet. If postoperative mobilization is carried out early, preventing the formation of adhesions, this will allow the return to high levels of activity in the majority.

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243

Bösartige Erkrankungen Brustkrebs

– 244

Tumornachsorge – 269

Gebärmutterhalskrebs – 256 Gebärmutterkörperkrebs Eierstockkrebs

Palliativmedizin und Schmerztherapie

– 272

– 262

– 266

 Noch immer ist nicht bekannt, warum und wie genau in gesunden Organen und Geweben Krebszellen entstehen. Zwar kennt man – zumindest bei einigen Krebsformen – wesentliche Risikofaktoren für ihre Entstehung, wie z. B. das Rauchen bei Lungenkrebs, auch weiß man, dass die »Entartung« von gesunden zu bösartigen Zellen in bestimmten Schritten abläuft. Die genauen Zusammenhänge sowie der exakte Ablauf dieser Veränderungen sind aber bei weitem noch nicht geklärt. Das Hauptmerkmal bösartiger Erkrankungen ist das unkontrollierte Wachstum von Krebszellen, teilweise auch in benachbarte Organe hinein. Krebszellen können sich aber auch über Blutgefäße und Lymphbahnen im Körper verteilen, sich in anderen Organen festsetzen, dort Tochter-geschwülste (Metastasen) bilden und deren Funktionen stören. Krebserkrankungen sind nach HerzKreislauf-Krankheiten die zweithäufigste Todesursache bei Frauen und Männern (⊡ Tabelle 1). Obwohl auch die meisten Herz-Kreislauf-Erkrankungen chronisch verlaufen, viele Todesopfer fordern und die Lebensqualität erheblich einschränken können, fürchten sich die meisten Menschen weit mehr vor Krebs. Mit Krebs wird »schlechtes Sterben«, Siechtum, Schmerzen und Abhängigkeit verbunden. Mit modernen medizinischen Methoden lassen sich viele Krebsarten jedoch in einem sehr frühen Stadium erkennen, so dass ihre Behandlung in einem hohen Prozentsatz zur völligen Heilung führt.

Selbst wenn eine Krebserkrankung nicht (mehr) heilbar ist, so lässt sich doch meist durch eine entsprechende Therapie nicht nur eine Verlängerung der Lebenszeit, sondern auch eine Verbesserung der Lebensqualität erreichen.

⊡ Tabelle 1. Häufigkeit von Krebserkrankungen bei Frauen

Bösartige Erkrankung von

Prozentualer Anteil an allen Krebserkrankungen

Brust

25,9 %

Darm

16,7 %

Blut-/Lymphsystem

5,9 %

Gebärmutterkörper

5,7 %

Magen

5,1 %

Lunge

5,0 %

Eierstock

4,2 %

Gebärmutterhals

3,9 %

13

244

Kapitel 13 · Bösartige Erkrankungen

Die meisten Krebsarten rufen erst in einem fortgeschrittenen Stadium Beschwerden hervor. Die Heilungschancen sind dann deutlich geringer, weshalb die Früherkennung so wichtig ist. Viele Krebserkrankungen lassen sich frühzeitig diagnostizieren und der Gesetzgeber hat dafür gesorgt, dass Früherkennungsuntersuchungen von den Krankenkassen bezahlt werden. Dazu gehören bei der Frau der Gebärmutterhalskrebs ( Seite 256), der Darmkrebs (kolorektale Karzinome) und der Brustkrebs ( unten), wobei die Kosten für ein Mammographiescreening bisher nur in einigen Bundesländern übernommen werden. Stellt der Arzt Krebs fest, so wird er durch verschiedene Untersuchungen die Tumorgröße ermitteln, nach einem Befall benachbarter Lymphknoten und möglichen Absiedlungen (Metastasen) in entfernten Organen suchen sowie die Aggressivität der Tumorzellen beurteilen. Daraus kann auf die Schwere der Krankheit geschlossen und ihre Prognose abgeleitet werden. Diese Faktoren werden nach der so genannten internationalen TNM-Klassifikation mit einem Buchstaben und einer Zahl versehen, welche das Ausmaß des jeweiligen Faktors angibt (⊡ Tabelle 2).

Brustkrebs

⊡ Tabelle 2. TNM-Klassifikation bösartiger Tumoren

VI

pT (Primärtumor, d. h. der Tumor, von dem der Krebs ausgeht)

pTis ; Primärtumor in situ pT1–4 ; zunehmende Größe des Tumors pTX ; unklarer Primärtumor

pN (Befall benachbarter Lymphknoten)

pN0 ; kein Lymphknotenbefall pN1–4 ; Anzahl bzw. Ausmaß befallener Lymphknoten pNX ; unklarer Lymphknotenbefall

> Unter dem Begriff Brustkrebs (Mammakarzinom)

fasst man unterschiedliche bösartige Tumoren der Brust zusammen. Brustkrebs wird häufig früh entdeckt und hat dann gute Heilungsaussichten.

pM (Fernmetastasen, d. h. Tochtergeschwülste in anderen Organen)

pM0 ; keine Fernmetastasen pM1 ; Fernmetastasen vorhanden pMX ; unklar, ob Fernmetastasen vorhanden

Häufigkeit/Altersgipfel

G (Grading, Beurteilung der Differenzierung der Tumorzellen)

G1 ; hoch differenzierter Tumor (große Ähnlichkeit mit den Ausgangszellen) G2 ; mäßig differenzierter Tumor G3 ; undifferenzierter Tumor (kaum mehr Ähnlichkeit mit den Ausgangszellen)

In den westlichen Industrienationen ist Brustkrebs die häufigste Krebserkrankung bei Frauen. In Deutschland beträgt die Wahrscheinlichkeit, dass eine Frau im Laufe ihres Lebens an Brustkrebs erkrankt, etwa 10 %. Das Brustkrebsrisiko nimmt ab dem 30. Lebensjahr zu, wobei drei Viertel aller Brustkrebserkrankungen bei Frauen nach dem 50. Lebensjahr diagnostiziert werden. Jedes Jahr erkranken etwa 46.000 Frauen neu.

245 Kann ein gesunder Lebensstil Krebs vorbeugen?

Kann ein gesunder Lebensstil Krebs vorbeugen? Ein gesunder Lebensstil senkt nicht nur Ihr persönliches Krebsrisiko, sondern auch die Gefahr vieler anderer Krankheiten, wie z. B. Bluthochdruck, Herzinfarkt, Schlaganfall, Lungenkrankheiten und Zuckerkrankheit.

Schützen Sie sich vor zu viel Sonne, insbesondere vor Sonnenbränden. Das soll aber nicht heißen, dass Sie Sonne grundsätzlich meiden sollten, da Sonne und Licht in Maßen sehr wichtig für Ihre Gesundheit sind.

Verzichten Sie auf das Rauchen! Rauchen fördert die Entstehung von Lungenkrebs und wird auch mit der Auslösung vieler anderer Krebsarten in Zusammenhang gebracht.

Meiden Sie vor allem am Arbeitsplatz, aber auch im Privatleben, den Kontakt mit krebserregenden Stoffen.

Vermeiden Sie Übergewicht, ernähren Sie sich abwechslungsreich und ausgewogen und genießen Sie Alkohol in Maßen.

Über bisher unbekannte Mechanismen fördert regemäßige körperliche Bewegung nicht nur die allgemeine Gesundheit und das Wohlbefinden, sondern schützt auch vor Krebs.

13

246

Kapitel 13 · Bösartige Erkrankungen

Ursachen/Risikofaktoren Die Ursachen von Brustkrebs sind, abgesehen von den eindeutig genetisch bedingten Fällen ( Seite 247), bis heute nicht bekannt.

a

Subkutanes Fettgewebe

Die wichtigsten Risikofaktoren für Brustkrebs ▬ Alter ▬ Hohe Östrogenspiegel (z. B. durch Übergewicht, Östrogentherapie von Wechseljahrsbeschwerden) ▬ Frühe erste Menstruation, später Beginn der Wechseljahre ▬ Kinderlosigkeit ▬ Brustkrebserkrankungen in der engeren Verwandtschaft

VI

Der wichtigste Risikofaktor ist das Alter, die Häufigkeit von Brustkrebs steigt mit zunehmendem Alter stetig an: Das Brustkrebsrisiko für 60-jährige gegenüber 30-jährigen Frauen ist um das Zehnfache erhöht. Ein weiterer Risikofaktor ist die Stimulation der Brustdrüse durch Östrogene. So ist das Brustkrebsrisiko bei Frauen erhöht, die mit sehr jungen Jahren ihre erste Menstruation (Menarche) hatten und die erst sehr spät in die Wechseljahre eingetreten sind. Hier scheinen sich gerade die monatlichen Veränderungen der Brustdrüse durch die Hormonschwankungen negativ auszuwirken. Dass vor allem auch übergewichtige Frauen durch Brustkrebs gefährdet sind, wird darauf zurückgeführt, dass ihre Östrogenspiegel durch vermehrte Östrogenproduktion im Fettgewebe erhöht sind. Eine Östrogenbehandlung nach den Wechseljahren erhöht ebenfalls das Brustkrebsrisiko, wenn auch nur in geringem Maße.

Drüsenläppchen

Milchgang

b

⊡ Abb. 1.a Aufbau der Brust, b Zeichnung eines lobulären und eines duktalen Carcinoma in situ der Brust

Formen Die Entartung normaler Zellen der Brustdrüse zu Krebszellen beginnt meist in den Drüsenläppchen (lobuläres Karzinom) oder den Drüsengängen (duktales Karzinom). Anfangs sind die bösartigen Zellen noch auf die Drüsenzellen begrenzt und dringen nicht in das sie umgebende Bindegewebe ein. Dies bezeichnet man als Carcinoma in situ. Entdeckt und entfernt man einen Brustkrebs in diesem frühen Stadium, sind die Heilungschancen nahezu 100 % (⊡ Abb. 1).

Carcinoma in situ Das lobuläre und das duktale Carcinoma in situ unterscheiden sich stark voneinander. So ist das lobuläre Carcinoma in situ seltener, entsteht meist gleichzeitig in verschiedenen Drüsenläppchen und manchmal sogar in beiden Brüsten. Es bildet kaum tastbare Knoten und auch keinen Mikrokalk, weshalb es selbst bei der Mammographie nur schwer zu entdecken ist. Der Vorteil ist, dass dieses Vorstadium eines Brustkrebses in der Regel sehr lange braucht, bevor

247 Familiäres Auftreten von Brustkrebs

Familiäres Auftreten von Brustkrebs Nur etwa 5 % der Mammakarzinome treten infolge eines genetischen Defektes auf. Dabei hat man bisher mehrere Gene identifiziert, die für die Entwicklung eines erblich bedingten Brustkrebses verantwortlich sein können. ▬ Das Brustkrebsgen 1 (»breast cancer gene 1«, BRCA1) ist für etwa 50 % der familiär gehäuft auftretenden Mammakarzinome verantwortlich. Frauen mit diesem Gen haben ein 80 %iges Risiko, bis zum Alter von 80 Jahren an Brustkrebs zu erkranken. Auch die Gefahr, einen Eierstockkrebs (Ovarialkarzinom) zu entwickeln, ist bis zum 80. Lebensjahr mit 55 % stark erhöht. ▬ Das Brustkrebsgen 2 (»breast cancer gene 2«, BRCA2) ist für weitere 35 % familiärer Brustkrebserkrankungen verantwortlich. Trägerinnen dieses Gens haben ein 80-%iges Risiko, in ihrem Leben ein Mammakarzinom zu entwickeln. Dagegen ist bei diesen Frauen das Risiko für ein Ovarialkarzinom auf 30 % erhöht. Männer, die an Brustkrebs erkranken, tragen gehäuft dieses Gen in sich. ▬ Das p53-Gen ist noch seltener. Wenn es vorliegt, entwickeln häufig schon jüngere Frauen Brustkrebs oder auch andere Krebsarten. Insgesamt ist das Brustkrebsrisiko für Frauen erhöht, wenn mehrere weibliche Verwandte ersten Grades an Brustkrebs erkrankt sind, insbesondere wenn dieser vor dem 50. Lebensjahr festgestellt wurde. Es ist besonders hoch, wenn bei der Mutter oder einer Schwester vor den Wechseljahren ein beidseitiges Mammakarzinom oder zusätzlich Eierstockkrebs aufgetreten ist. Auch wenn ein männlicher Verwandter an Brustkrebs erkrankt ist, liegt häufig ein Gendefekt vor. Eine genetische Untersuchung wird für diese Frauen in speziellen Zentren nach einer ausführlichen Beratung angeboten. Liegt ein Gendefekt vor, werden regelmäßige und häufige Untersuchungen zur frühzeitigen Diagnose eines Brust- oder Eierstockkrebses angeboten oder – ab einem bestimmten Alter – die vorbeugende Entfernung beider Eierstöcke und/oder beider Brüste empfohlen.

13

248

Kapitel 13 · Bösartige Erkrankungen

es in das umliegende Gewebe wächst und damit alle Kriterien eines bösartigen Tumors erfüllt. Es kann sich sogar in sehr seltenen Fällen wieder von selbst zurückbilden. Dagegen geht das duktale Carcinoma in situ schneller in einen zerstörerisch wachsenden Tumor über, bildet frühzeitig tastbare Knoten und Mikrokalk, der bei der Mammographie sichtbar wird. Auch diese Krebsart entsteht nicht selten an mehreren Stellen in einer Brust, aber nur sehr selten in beiden Brüsten. Über die Hälfte aller Tumoren bilden sich im oberen äußeren Viertel (Quadranten) der Brust (⊡ Abb. 2).

15 % medial

54 % 16 %

5%

lateral 10 %

⊡ Abb. 2. Prozentuale Verteilung von Mammakarzinomen in den verschiedenen Quadranten der Brust

ze. Oft findet man bereits im Hautabstrich die so genannten Paget-Zellen. In den meisten Fällen wird jedoch der Tumor durch die feingewebliche Untersuchung einer Gewebeprobe diagnostiziert. > Jede Hautveränderung der Brustwarze, insbeson-

dere wenn sie auf keine Therapie anspricht, ist verdächtig auf ein Paget-Karzinom.

Inflammatorisches Karzinom Bei einem inflammatorischen (entzündlichen) Mammakarzinom ist die Haut der Brust wie bei einer Brustentzündung (Mastitis) gerötet, derb geschwollen und überwärmt. Allerdings kommt eine Mastitis fast nur in der Stillzeit vor, so dass letztlich bei jeder entzündlichen Veränderung der Brust außerhalb der Stillzeit Brustkrebs ausgeschlossen werden muss. Zugrunde liegt dem inflammatorischen Karzinom in der Regel ein invasives duktales Karzinom, das sich auf die Lymphbahnen und die Blutgefäße der Haut ausgebreitet hat.

Symptome Ein Mammakarzinom verursacht in frühen Stadien in der Regel keinerlei Beschwerden. Es wird also meist nur dann frühzeitig entdeckt, wenn gezielt danach gesucht wird, wie dies durch Früherkennungsuntersuchungen ( Seite 249) möglich ist.

Invasives Karzinom

VI

Mit zunehmendem Wachstum greift der Tumor auf das umgebende Gewebe über, breitet sich ohne Behandlung über die Lymphbahnen in die benachbarten Lymphknoten aus und bildet durch Verschleppung von Tumorzellen über das Blut schließlich Tochtergeschwülste (Metastasen) in anderen Organen (vor allem in den Knochen der Wirbelsäule und des Beckens, aber auch in der Leber und der Lunge). Die erste Station, in die ein invasives Mammakarzinom streut, sind die Lymphknoten in der Achselhöhle – das gilt besonders für im oberen äußeren Quadranten der Brust liegende Tumoren – aber auch die Lymphknoten ober- und unterhalb des Schlüsselbeins und hinter dem Brustbein können betroffen sein.

Paget-Karzinom Das Paget-Karzinom macht etwa 5 % aller Mammakarzinome aus. Bei dieser Brustkrebsform führt ein hinter der Brustwarze gelegenes duktales Karzinom zu ekzemartigen, juckenden Hautveränderungen im Bereich der Brustwar-

Typische Warnzeichen für ein Mammakarzinom können sein ▬ Neu aufgetretene Veränderungen von Größe, Form und Kontur einer Brust ▬ Tastbare Verhärtung oder spürbarer Knoten in der Brust ▬ Umschriebener Schmerz, aber auch Ziehen, Brennen oder Kribbeln in einer Brust ▬ Vorwölbung, Einziehung oder Rötung der Haut oder Bildung von Orangenhaut ▬ Neu aufgetretene oder zunehmende Einziehung einer Brustwarze ▬ Ekzemartige Hautveränderungen im Bereich einer Brustwarze ▬ Absonderung eines eventuell blutigen Sekrets aus einer Brustwarze

249 Brustkrebs

> All diese Veränderungen können, müssen aber kein

Anzeichen für Brustkrebs sein. Sie sollten auf jeden Fall vom Frauenarzt so rasch wie möglich untersucht werden.

Früherkennung Ab dem 30. Lebensjahr hat jede Frau Anspruch auf eine jährliche Krebsfrüherkennungsuntersuchung der Brust. Diese Untersuchung umfasst ein ausführliches Gespräch mit dem Arzt über mögliche Risikofaktoren und Beschwerden, eine genaue Betrachtung der Brust im Hinblick auf Veränderungen sowie das sorgfältige Abtasten beider Brüste und der Lymphknoten in den Achselhöhlen und im Bereich des Schlüsselbeins. Weiterhin sollte der Arzt die Frau bei der Vorsorgeuntersuchung dazu anleiten, wie sie ihre Brust selbst untersuchen kann ( Seite 14). > Lassen Sie sich die Selbstuntersuchung der Brust

genau zeigen und führen Sie sie regelmäßig durch, am besten einmal monatlich kurz nach der Menstruation. Noch immer wird Brustkrebs in vier von fünf Fällen von den betroffenen Frauen selbst entdeckt. Wenn Sie unsicher sind: Inzwischen gibt es Kurse, bei denen Frauen die Selbstuntersuchung lernen können.

Diagnostik Hat sich der Verdacht auf ein Mammakarzinom ergeben, wird zunächst eine Röntgenuntersuchung der Brust (Mammographie) durchgeführt. Ergänzend erfolgt eine Ultraschalluntersuchung (Sonographie). Stellt der Arzt hierbei einen verdächtigen Befund fest, so muss eine Gewebeprobe (Biopsie) entnommen werden, da nur so Klarheit über die Gut- oder Bösartigkeit der Veränderung zu erlangen ist. Die Kernspintomographie (Magnetresonanztomographie, MRT) der Brust ist keine Routineuntersuchung, kann aber in besonderen Situationen eine gute Hilfestellung in der Diagnostik sein.

Röntgenuntersuchung der Brust Die Mammographie wird bereits in vielen Ländern Europas als Reihenuntersuchung zur Früherkennung durchgeführt ( Seite 250). Auch in Deutschland ist geplant, bis spätestens 2005 alle Frauen zwischen dem 50. und 69. Lebensjahr alle zwei Jahre zur Mammographie als Früherkennungsuntersuchung einzuladen (Mammographie-

screening). In einigen Bundesländern wird das bereits angeboten. In den anderen Bundesländern werden die Kosten einer Mammographie nur in besonderen Situationen oder zur weiteren Abklärung eines verdächtigen Befundes von den Krankenkassen übernommen, und zwar bei: ▬ Unklarem Tastbefund ▬ Kontrolle eines unklaren Befundes in einer vorangegangenen Mammographie ▬ Einer bestimmten Form der Mastopathie, die den Boden für ein Mammakarzinom bilden kann ▬ Früherer Brustkrebserkrankung der Patientin ▬ Brustkrebserkrankungen in der Familie der Patientin Mit Hilfe der Mammographie lassen sich bösartige Tumoren oft schon in frühen Stadien oder sogar ihre Vorstufen darstellen, wobei besonders dem Nachweis von sehr kleinen Verkalkungen eine wichtige Bedeutung zukommt. Auch die Form von Gewebeveränderungen, ihre Größe und Begrenzung zum Nachbargewebe können Hinweise darüber liefern, ob sie gut- oder bösartiger Natur sind.

Ultraschalluntersuchung der Brust Die Ultraschalluntersuchung wird meistens zusätzlich zur Mammographie oder zur Verlaufskontrolle gutartiger Befunde eingesetzt ( Seite 15). Besonders flüssigkeitsgefüllte Zysten können gut beobachtet werden. Bei jüngeren Frauen lässt sich die dichtere Brust durch eine Röntgenuntersuchung oft nicht richtig beurteilen, so dass hier die Sonographie bevorzugt zum Einsatz kommt.

Entnahme einer Gewebeprobe Kann ein auffälliger Befund mit Hilfe der oben genannten Untersuchungsmethoden nicht zweifelsfrei als gutartig eingestuft werden, wird eine Gewebeprobe (Biopsie) entnommen. Das gewonnene Gewebe wird feingeweblich sowie eventuell auch immunologisch und biochemisch untersucht. Dabei kann man feststellen, ob es sich um gesundes Gewebe, ein Carcinoma in situ oder ein invasives, ein duktales oder lobuläres Karzinom handelt, außerdem kann man den Grad der Differenzierung der Zellen bestimmen (Grading). Heute wird Gewebe oft mit einer Stanzbiopsie (als Hochgeschwindigkeits- oder Vakuumstanzbiopsie) entnommen, die in der Regel ambulant und unter örtlicher Betäubung erfolgt. In allen Fällen, in denen mit der Stanzbiopsie kein ausreichend klarer Befund zu erheben ist, muss eine Probe durch eine Operation in Vollnarkose entnommen werden (⊡ Abb. 3).

13

250

Kapitel 13 · Bösartige Erkrankungen

Der Streit um das Mammographie-Screening

VI

Obwohl die Einführung der Mammographie als Früherkennungsmaßnahme mittlerweile vom Bundestag beschlossen wurde, ebbt die Diskussion noch immer nicht ab. Dennoch gibt es gute Gründe für die Einführung des Screenings, das übrigens in England, Frankreich, Holland und Schweden bereits flächendeckend durchgeführt wird. Seit Anfang der 60er Jahre wurden insgesamt 9 große, wissenschaftlich gut belegte Studien mit über 200.000 Frauen durchgeführt. Hier konnte nachgewiesen werden, dass das Screening die Sterblichkeit senkt. Wie stark jedoch der Effekt ist, hängt vom Alter der Frauen, der Beteiligungsrate und den Untersuchungstechniken ab. Der individuelle Nutzen der Mammographie überwiegt ab dem 40. Lebensjahr die durch die Strahlenbelastung bedingten Risiken. Da jedoch jede Mammographie mit einer Strahlenbelastung verbunden ist, sollte man insbesondere bei Frauen unter 35 Jahren sehr zurückhaltend sein.

251 Brustkrebs

Offen

ABBI

CORE

Mammotom

Hautschnitt

Relation verdächtiger Bezirk ausgeschnittenes Gewebe

⊡ Abb. 3. Schematische Darstellung der verschiedenen Techniken zur Probenentnahme aus der Brust: Bei der offenen Biopsie wird der gesamte verdächtige Bezirk mit einem Saum gesunden Gewebes entfernt; das ABBI-System entfernt einen großen Gewebezylinder, der einen Teil des verdächtigen Bezirks enthält; bei der Stanzbiopsie (Core-Biopsie) werden ein oder mehrere Gewebezellen aus dem verdächtigen Bezirk entfernt; das Mammotom entfernt über eine einmal gelegte Nadel durch Drehen der Nadelöffnung zahlreiche Gewebezylinder aus dem verdächtigen Bezirk.

Dabei wird der getastete Knoten über einen Hautschnitt im Ganzen und mit einem Sicherheitsabstand zum gesunden Gewebe entfernt. Die Operation kann stationär oder ambulant durchgeführt werden. Wird vor der Operation besprochen, dass der entnommene verdächtige Bezirk noch während des Eingriffs durch eine so genannte Schnellschnittuntersuchung feingeweblich auf Tumorzellen untersucht wird, kann die Operation bei einem bösartigen Befund erweitert werden.

? Werden zu viele unnötige Biopsien durchgeführt? In Deutschland werden offene Biopsien bei unklaren Befunden zunehmend durch Stanzbiopsien ersetzt. Der Vorteil der Abklärung durch Stanzbiopsien ist, dass hierdurch die Frau schon vor der eventuell nachfolgenden Operation weiß, ob der auffällige Bezirk gut- oder bösartig ist. Damit kann die Operation besser geplant werden, OP-Zeit wird gespart. Die Stanzbiopsie ist ein

einfaches Verfahren, welches in lokaler Betäubung durchgeführt werden kann, während bei der offenen Biopsie eine Vollnarkose erforderlich ist. Dennoch werden immer noch sehr häufig direkt offene Biopsien zur Abklärung eines verdächtigen Befundes durchgeführt. Oft wird dann die Verdachtsdiagnose Brustkrebs nicht bestätigt. Wenn bei Ihnen bei der Mammographie ein verdächtiger Befund festgestellt wurde, sollten Sie sich informieren, ob die Abklärung nicht auch durch eine Stanzbiopsie möglich ist.

Kernspintomographie Mit Hilfe der Kernspintomographie lassen sich Tumoren der Brust sehr gut nachweisen. In ganz besonderen Fällen, z. B. nach Einlage von Silikonimplantaten, muß die Kernspintomographie neben der Mammographie und der Ultraschalluntersuchung der Brust durchgeführt werden.

13

252

Kapitel 13 · Bösartige Erkrankungen

Therapie

Medizinische Gründe für eine Entfernung der Brust sind: ▬ Nicht ausreichende Tumorentfernung bei der bruster-

Die wichtigste Behandlungsmaßnahme bei Brustkrebs ist die operative Entfernung des Tumors. Je kleiner der Tumor ist und je weniger Lymphknoten befallen sind, desto größer ist die Chance, dass die Operation – zusammen mit den sich anschließenden Behandlungsmaßnahmen – zur Heilung führt.

Wenn Ihr Arzt Ihnen mitteilt, dass Sie Brustkrebs haben, können Sie sich Zeit nehmen, bevor Sie weitere Entschlüsse fassen. Die Diagnose selbst kann in Ihnen einen Ansturm der verschiedensten Gefühle auslösen. Nehmen Sie sich deshalb etwas Bedenkzeit, um die Situation zu klären. Informieren Sie sich, welche Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung stehen, und sprechen Sie Ihre Wünsche und Ängste in Bezug auf die Therapie mit Ihrem Arzt in Ruhe durch.

Brusterhaltende Operation

VI

Heute werden mehr als etwa 70 % aller Brustkrebsoperationen unter Erhaltung der betroffenen Brust durchgeführt (⊡ Abb. 4). Die brusterhaltende Operation ist genauso sicher wie die Entfernung der gesamten Brust, wenn anschließend eine Strahlenbehandlung der operierten Brust erfolgt. Diese gehört deshalb bei brusterhaltendem Vorgehen immer dazu. Bei der Operation wird der gesamte Tumor mit einem ausreichend großen (mindestens 1 mm) Sicherheitssaum an gesundem Gewebe sowie ein Teil der Lymphknoten in der Achselhöhle entfernt. Eine brusterhaltende Behandlung kann selbst in Fällen möglich sein, in denen der Tumor zum Zeitpunkt der Diagnose schon sehr groß ist. Hier lässt sich das Tumorgewebe bei jeder vierten Frau durch eine Chemotherapie über mehrere Monate ( Seite 255) so weit verringern, dass man bei der anschließenden Operation auf eine Entfernung der gesamten Brust verzichten kann.

Entfernung der gesamten Brust Ist eine brusterhaltende Operation nicht möglich, werden die gesamte erkrankte Brust und ein Teil der Lymphknoten in der Achselhöhle entfernt (Mastektomie). Der darunter gelegene Brustmuskel wird in der Regel belassen.

haltenden Operation ▬ Brustkrebsherde in verschiedenen Bereichen der Brust ▬ Befall der Haut oder der unter der Brust gelegenen

Muskulatur ▬ Zu großer Tumor in zu kleiner Brust, so dass eine

Entfernung mit ausreichendem Sicherheitsabstand zum gesunden Gewebe unsicher wird ▬ Paget-Karzinom ▬ Inflammatorisches Mammakarzinom ▬ Brustkrebs in der Schwangerschaft Manche Frauen entscheiden sich jedoch auch selbst für diesen Eingriff, wenn sie z. B. auf eine Strahlenbehandlung verzichten möchten oder sich nach Entfernung der gesamten Brust sicherer fühlen. ⊡ Abb. 4. Entwicklung des operativen Vorgehens beim Mammakarzinom: Das Ausmaß des Eingriffes wurde im Lauf der Zeit zunehmend reduziert; links oben: radikale Mastektomie, rechts oben: modifizierte radikale Mastektomie, links unten: Quadrantenresektion, rechts unten: Ausschneiden des Tumors

253 Wiederaufbau der Brust nach Mastektomie

Wiederaufbau der Brust nach Mastektomie Frauen, deren Brust entfernt wurde, haben heute verschiedene Möglichkeiten, die amputierte Brust mit eigenem oder fremdem Gewebe oder auch mit einer Kombination aus beidem wieder aufzubauen. Je nach Methode sind mehrere Operationen notwendig, um ein optimales Ergebnis zu erzielen. Es ist möglich, die Rekonstruktion der Brust – sofern die Brustkorbwand nicht bestrahlt werden muss – sofort im Anschluss an die Brustamputation durchzuführen, wenn genügend Haut- und Weichteilgewebe verfügbar bleibt. Dafür wird entweder ein Silikonkissen direkt an die Stelle der Brust eingesetzt oder aber Muskeln vom Rücken oder Bauch verpflanzt. Vielen Frauen fällt es jedoch schwer, sich sofort für eine Brustrekonstruktion zu entscheiden, da sie zunächst mit der Bewältigung der Krankheit beschäftigt sind. Deshalb wünschen sie – wenn überhaupt – erst viel später einen erneuten Eingriff zum Brust-

aufbau. In diesem Fall muss die Haut zunächst gedehnt werden. Dazu werden Implantate unter die Haut eingelegt, die durch langsames Auffüllen mit Kochsalzlösung eine Hauttasche für die spätere Implantation von Eigenoder Fremdgewebe bilden. In die so entstandene Hauttasche kann körpereigenes Gewebe oder ein Silikonkissen eingesetzt werden. Nach der Brustrekonstruktion können in einem weiteren Eingriff die Brustwarze und der Warzenvorhof nachgebildet werden, eventuell wird die Form der natürlichen Brust an die neu gebildete Brust angeglichen. Gelegentlich sind weitere korrigierende Operationen notwendig. Zwar ist häufig ein gutes kosmetisches Ergebnis möglich, die Stillfunktion der Brust kann aber nicht wiederhergestellt werden. Auch ist die »neue« Brust nicht so sensibel wie die natürliche (⊡ Abb. 5).

⊡ Abb. 5. Wiederaufbau der rechten Brust nach eingeschränkt radikaler Mastektomie

13

254

Kapitel 13 · Bösartige Erkrankungen

Bestrahlung > Die Bestrahlung gehört – abgesehen vom lobulären

Carcinoma in situ – zwingend zur Nachbehandlung nach brusterhaltender Operation eines Mammakarzinoms.

Mit dieser Behandlung versucht man, möglicherweise noch in der restlichen Brust vorhandene sehr kleine Tumorherde zu zerstören, die Ausgangspunkt eines erneuten Tumorwachstums werden könnten. Nach Entfernung der gesamten Brust ist eine Bestrahlung der Brustwand in der Regel nicht notwendig. Besteht jedoch ein erhöhtes Risiko für ein erneutes Tumorwachstum, sollte auch dann nachbestrahlt werden. Gründe für die Bestrahlung nach Mastektomie sind: ▬ Große Tumoren mit einer Größe von mehr als 3 bis 5 cm ▬ Tumoren, die in den Brustmuskel oder die Brusthaut einwachsen ▬ Nicht völlig entfernter Tumor trotz Mastektomie ▬ Befall von vier oder mehr Lymphknoten in der Achselhöhle

Die Bestrahlung sollte möglichst drei bis sechs Wochen nach der Operation beginnen. In der Regel wird etwa sechs Wochen lang an jedem Werktag bestrahlt. Ist auch eine Chemotherapie erforderlich, so wird die Bestrahlung nach der Chemotherapie durchgeführt oder etwa nach der Hälfte der Chemotherapiezyklen eingeschoben. Beim metastasierten Mammakarzinom kann die Strahlentherapie zur Linderung von Beschwerden und damit zur Verbesserung der Lebensqualität beitragen. Insbesondere Knochenmetastasen sprechen gut auf eine Strahlenbehandlung an.

Hormontherapie (endokrine systemische Therapie) Viele Mammakarzinome sind hormonempfindlich, d. h,

ihr Wachstum wird durch Östrogene gefördert. Deshalb setzt man bei Brustkrebsformen, bei denen man in der feingeweblichen Untersuchung Bindungsstellen für Östrogene (Östrogenrezeptoren) finden konnte, Antiöstrogene ein, die die Wirkung der körpereigenen Östrogene blockieren (⊡ Abb. 6). Das wichtigste, in seinen Wirkungen und Nebenwirkungen bereits seit vielen Jahren bekannte Antiöstrogen ist Tamoxifen.

⊡ Abb. 6. Regulation des Wachstums einer Brustkrebszelle (schematisch dargestellt)

VI

255 Brustkrebs

Bei Frauen mit kleinen, hormonempfindlichen Tumoren ohne Befall von Lymphknoten erachtet man eine alleinige Tamoxifentherapie – nach Operation und eventueller Bestrahlung – meist als ausreichend. Zunehmend mehr verdrängen so genannte Aromatasehemmer bei Frauen, die die Wechseljahre bereits überschritten haben, das Tamoxifen. Aromatasehemmer sind in bestimmten Situationen zur Behandlung des Brustkrebs zugelassen und mindestens genauso wirksam wie Tamoxifen. Je höher das Risiko für ein Fortschreiten der Krankheit ist, desto eher wird die Tamoxifentherapie mit einer Chemotherapie kombiniert. Um die körpereigene Östrogenproduktion zu stoppen, wird bei Frauen vor der Menopause zusätzlich zur Tamoxifen- und Chemotherapie entweder operativ (d. h. durch die Entfernung beider Eierstöcke) oder durch die Gabe von GnRH-Agonisten – das sind Medikamente, die die Bildung von Östrogenen und Gestagenen unterdrücken – die Eierstockfunktion ausgeschaltet. Die Nebenwirkungen der antiöstrogenen Behandlung sind die typischen Beschwerden, die auch in den Wechseljahren auftreten können, wie z. B. Hitzewallungen oder eine trockene Scheide ( Seite 48). Auch steigt das Risiko eines Endometriumkarzinoms ( Seite 262) unter der Gabe von Tamoxifen leicht an – ein Risiko, das jedoch durch die Vorteile im Hinblick auf die Verbesserung der Prognose eines Mammakarzinoms aufgewogen wird. Die Behandlung mit Tamoxifen ist auf fünf Jahre begrenzt. Während dieser Zeit

müssen jährliche gynäkologische Früherkennungsuntersuchungen durchgeführt werden.

Chemotherapie Frauen mit hormonunempfindlichen Tumoren werden nach der Operation mit einer Chemotherapie behandelt. Auch wenn Lymphknoten befallen waren, der Tumor eine bestimmte Größe hatte und die Krebszellen besonders aggressiv waren, wird der Patientin eine Chemotherapie vorgeschlagen. Ebenso spielt das Alter der Patientin eine wesentliche Rolle bei der Auswahl der Therapie. Unter Chemotherapie versteht man eine Behandlung mit sogenannten Zytostatika, das sind Stoffe, die das Zellund Tumorwachstum hemmen. Sie greifen in die Zellteilung ein und zerstören deshalb besonders die sich schnell teilenden Tumorzellen. Zytostatika schädigen aber auch normale Gewebe, wenn sie dort auf sich teilende Zellen treffen, weshalb besonders die Blutbildung und die Schleimhäute von Magen-Darmtrakt sowie Haut und Haare durch diese Behandlung beeinträchtigt werden. In der Brustkrebstherapie werden vier bis sechs chemotherapeutische Zyklen eingesetzt – bei dieser Intervallbehandlung werden verschiedene Zytostatika kombiniert gegeben und anschließend eine Behandlungspause zur Erholung und Regeneration eingelegt. Dies soll einerseits die Wirksamkeit auf die Tumorzellen erhöhen und andererseits die Nebenwirkungen verringern. > Moderne Chemotherapien sind weitaus weniger

belastend als früher, die Zyklen sind oft kürzer und es gibt eine Vielzahl von Maßnahmen, die eventuell auftretende Nebenwirkungen lindern können.

Gentherapie Bei 25 bis 30 % aller erkrankten Frauen findet man bei der Untersuchung des entfernten Tumorgewebes eine übermäßige Aktivierung des Tumorgens HER2/neu. Dieses Tumorgen enthält die Information für die Bildung eines Eiweißstoffes, der wiederum Wachstumsfaktoren für den Tumor bilden kann. Gegen dieses Eiweiß wurde ein Antikörper entwickelt, der alleine und in Kombination mit einer Chemotherapie eingesetzt wird. Seit dem Jahr 2000 ist dieser Antikörper mit dem Namen Trastuzumab zur Behandlung von Frauen mit metastasiertem Mammakarzinom zugelassen. Das Mittel wird einmal wöchentlich oder alle 3 Wochen als Infusion verabreicht. Es ist generell gut verträglich, gelegentlich können Fieber und Schüttelfrost sowie eine Beeinträchtigung der Herzfunktion auftreten.

13

256

Kapitel 13 · Bösartige Erkrankungen

Das können Sie selbst tun Ein gesunder Lebensstil (ausgewogene Ernährung, ausreichend Bewegung, Meiden von Genussgiften wie Alkohol und Tabak) kann zu einer Minderung des Krebsrisikos beitragen. Ob allerdings bestimmte Nahrungsbestandteile, wie z. B. Vitamine oder Mineralstoffe bzw. ein niedriger Fettgehalt, jeweils für sich gesehen vor Brustkrebs schützen, konnte bisher nicht wirklich bewiesen werden. Übergewicht sollte wegen der erhöhten Östrogenproduktion im Fettgewebe unbedingt vermieden werden. Die wichtigste Maßnahme zur Früherkennung und damit zur Heilung bleibt jedoch die Untersuchung beim Frauenarzt und die regelmäßige Selbstuntersuchung der Brust.

> Alle Frauen sollten die jährlichen Vorsorgetermine

beim Gynäkologen wahrnehmen, damit schon die Krebsvorstufen erkannt werden können.

Prognose

Formen

Die Prognose ist abhängig von der Größe des Tumors, ob und wie viele Lymphknoten befallen sind und ob sich bereits Metastasen in Organen angesiedelt haben. Finden sich in den entfernten Lymphknoten keine Tumorzellen, so beträgt die 10-Jahres-Überlebenszeit etwa 75 %.

In etwa 90 % der Fälle handelt es sich beim Zervixkarzinom um ein Plattenepithelkarzinom, die restlichen 10 % sind Adenokarzinome oder gehen von anderen Zellarten aus. Plattenepithelkarzinome entstehen an der Übergangszone (⊡ Abb. 7,  Seite 258) zwischen der zylindrischen Deckschicht des Gebärmutterhalses und dem mehrschichtigen unverhornten Plattenepithel der Vagina, das auch den äußeren Muttermund überzieht. Adenokarzinome bilden sich aus dem Zylinderepithel der Gebärmutterschleimhaut und wachsen häufig im Gebärmutterhalskanal. Da die Übergangszone gut einsehbar ist und der Arzt von dort Abstriche entnehmen kann, lassen sich Zellver-

Gebärmutterhalskrebs > Der Gebärmutterhalskrebs (Zervixkarzinom) ist

VI

Bei 90 % aller Zervixkarzinome können diese Viren nachgewiesen werden. Besonders gefährdet sind Frauen, die sehr früh Geschlechtsverkehr hatten, deren Partner geringe Hygienevorstellungen hatten und die die Partner häufig wechselten. Man nimmt an, dass die Genitalschleimhaut junger Frauen besonders empfänglich für eine HPV-Infektion ist. Auch andere Infektionen der Geschlechtsorgane, z. B. mit Herpesviren, und eine durch Krankheiten oder Medikamente eingeschränkte Immunabwehr scheinen die Anfälligkeit für HP-Viren zu erhöhen. Auch das Zigarettenrauchen gilt als Risikofaktor.

eine bösartige Erkrankung des Gebärmutterhalses, der aufgrund regelmäßiger Früherkennungsuntersuchungen bei jüngeren Frauen meist bereits in einer Vorstufe erkannt wird.

Häufigkeit/Altersgipfel Der Gebärmutterhalskrebs ist bei Frauen die dritthäufigste Krebserkrankung des weiblichen Genitale. Etwa 10 von 100.000 Frauen erkranken in Deutschland jedes Jahr. Insgesamt sind dies rund 7.000 Neuerkrankungen jährlich. Während dieser Krebs früher vor allem jüngere Frauen traf, hat sich der Erkrankungsbeginn heute in die Wechseljahre verlagert und liegt im Mittel bei 53 Jahren.

Ursachen/Risikofaktoren Die häufigste Ursache des Zervixkarzinoms ist eine Infektion mit humanen Papillomviren (Typ 16 oder 18,  Seite 257).

257 HPV-Infektionen

HPV-Infektionen Infektionen mit dem humanen Papillomvirus (HPV) sind sehr häufig. Dabei wird das Virus durch Haut- oder Schleimhautkontakt von Mensch zu Mensch übertragen. HPV-Infektionen verlaufen meist ohne Symptome, können aber an Haut und Schleimhaut zur Bildung von Warzen führen, und zwar an der Mund- und Rachenschleimhaut sowie an der Genitaloder Analschleimhaut zu den so genannten Feigwarzen (Condylomata acuminata;  Seite 220). Genitale Infektionen mit dem HP-Virus gehören zu den häufigsten sexuell übertragbaren Erkrankungen. Viele Menschen infizieren sich im Laufe ihres Lebens, bei den meisten heilt die Infektion von alleine wieder aus. Bei etwa 20 % der Infizierten verbleiben die Viren jedoch in den Zellen, die sie befallen haben, und bei etwa 5 % von ihnen soll sich ein Zervixkarzinom entwickeln. Bisher sind etwa 125 Virusgruppen bekannt, davon bergen einige (Typ 16 oder 18) ein besonders hohes Risiko für die Entstehung des Gebärmutterhalskrebses in sich.

13

258

Kapitel 13 · Bösartige Erkrankungen

änderungen früh erkennen. Bei unklaren Befunden entnimmt der Arzt kleine Gewebeproben, gelegentlich ist zur genauen Beurteilung der Zellveränderungen eine Konisation ( Seite 259) notwendig.

Wichtige Symptome auf einen Blick ▬ Ungewöhnliche Blutungen ▬ Gelblich-bräunlicher Ausfluss mit unangenehmem Geruch

Symptome In seinen Frühstadien verursacht das Zervixkarzinom keinerlei Beschwerden und kann deshalb nur im Rahmen regelmäßiger Früherkennungsuntersuchungen entdeckt werden. Treten Symptome auf, so befindet sich das Karzinom meist schon in einem fortgeschrittenem Stadium. Zu den ersten Symptomen gehören Blutungen, die unabhängig vom Zyklus bzw. nach der Menopause und nicht selten während des Geschlechtsverkehrs auftreten. Auch ein gelblich-bräunlicher Ausfluss mit unangenehmem Geruch kann auf einen Gebärmutterhalskrebs hinweisen. Das Karzinom kann sich im Becken ausdehnen und dabei den Harnleiter einengen, der den Urin von den Nieren zur Blase ableitet. Dies kann letztlich zu einem Funktionsverlust der Niere führen. Auch die im Becken verlaufenden Venen können durch ein fortgeschrittenes Zervixkarzinom eingeengt werden, was Schwellungen im betroffenen Bein verursachen kann und die Neigung zu Thrombosen erhöht. Wächst der Tumor in Nerven ein, die im Becken verlaufen, kann dies starke Schmerzen in Becken und unterem Rücken verursachen. Ein Einwachsen des Tumors in die Harnblase macht sich durch blutigen Urin bemerkbar. Wächst der Tumor in den Mastdarm ein, findet sich Blut im Stuhl.

VI

Starke Blutungen aus dem Tumor machen eine sofortige

Behandlung im Krankenhaus erforderlich.

Diagnostik Da ein Zervixkarzinom in nahezu allen Fällen geheilt werden kann, wenn man es in seinen Vor- oder Frühstadien aufspürt und behandelt, zielt die Diagnostik vor allem auf die Früherkennung. Die wichtigsten Früherkennungsmaßnahmen sind jährliche Untersuchungen mit der Entnahme von Abstrichen aus dem Gebärmutterhalskanal und vom Muttermund. Die Abstrichbefunde werden nach der Klassifikation von Papanicolaou eingeteilt, bekannt ist der Abstrich daher unter dem Namen Pap-Test ( Seite 12). Zellveränderungen, wie z. B. Reifungsstörungen der Schleimhautzellen, Veränderungen der Zellkerne, zunehmender Verlust des normalen Schichtaufbaus der Schleimhaut, nennt der Arzt Dysplasien. Sie werden nach ihrer Ausprägung in leichte (CIN I), mäßige (CIN II) und schwere (CIN III) unterteilt (CIN bedeutet zervikale intraepitheliale Dysplasie, d. h. Veränderungen der Schleimhautzellen des Gebärmutterhalses). Zur Klärung der Frage, ob eine HPV-Risikoinfektion (z. B. Typ 16 oder 18) besteht, ist eine HPV-Diagnostik aus

⊡ Abb. 7.a–c. Altersabhängige Lokalisation der Übergangszone zwischen Plattenepithel und Zylinderepithel, a Pubertät, b Geschlechtsreife, c Nach den Wechseljahren

a

b

Plattenepithel

Zylinderepithel

c

Transformationszone

Ursprüngliche Grenzlinie

Aktuelle Grenzlinie

259 Gebärmutterhalskrebs

dem Zellabstrich möglich. Bei unklaren Zellveränderungen, die durch eine Entzündung oder einen Hormonmangel bedingt sein könnten, behandelt der Arzt die Entzündung antibiotisch oder gibt ein lokales Östrogenpräparat und kontrolliert den Befund nach der Behandlung. Leichte und mäßige Dysplasien (CIN I und II, bzw. Pap IIID,  Seite 12) bilden sich häufig von alleine wieder zurück, so dass man hier ein bis zwei Jahre lang 3-monatliche Kontrollen durchführt. Bleiben die Zellveränderungen bestehen, schreiten sie fort oder fanden sich bereits beim ersten Abstrich schwerere Dysplasien (ab Pap IV oder CIN III,  Seite 261), muss dieser Befund durch eine Konisation abgeklärt werden. Dabei wird in Narkose ein kegelförmiges Gewebsstück aus dem Gebärmutterhals entnommen und feingeweblich untersucht. In vielen Fällen stellt diese Konisation gleichzeitig die Therapie einer schweren Zelldysplasie bzw. eines frühen Karzinoms dar.

? Was tun bei einem suspekten Abstrichbefund

in der Schwangerschaft? Werden im Verlauf der Schwangerschaftsvorsorgeuntersuchungen Zellveränderungen festgestellt, ist die Behandlung von deren Schweregrad abhängig. Bei einer leichten bis mäßigen Dysplasie (Pap IIID) wartet man bis zum natürlichen Ende der Schwangerschaft und führt dann eine Konisation durch. Höhergradige Veränderungen machen Gewebeentnahmen notwendig. Je nach Befund kann eine Behandlung durch eine Konisation genügen, so dass die Schwangerschaft erhalten werden kann, bei fortgeschritteneren Zellveränderungen muss allerdings die Schwangerschaft beendet werden. Diese Entscheidungen müssen sehr genau abgewogen werden.

Bevor ein Behandlungsplan aufgestellt wird, muss das Ausmaß des Gebärmutterhalskrebses festgestellt werden: Bereits bei der Tastuntersuchung kann der Arzt wichtige Informationen über die Ausbreitung des Tumors gewinnen. Mit Hilfe der Ultraschalluntersuchung wird nach einem Harnstau gesucht, ggf. wird die Nierenfunktion überprüft. Spiegelungen von Blase und Mastdarm lassen erkennen, ob diese Organe betroffen sind. Um Metastasen in der Lunge nicht zu übersehen, ist eine Röntgenaufnahme des Thorax notwendig. Manchmal wird auch eine Bauchspiegelung durchgeführt, um das Tumorstadium genau zu erfassen und eine adäquate Therapie zu planen.

Aus den Untersuchungsbefunden ergibt sich das Stadium des Tumors, was wiederum die genaue Behandlungsplanung ermöglicht.

Therapie Die wichtigsten Behandlungsmaßnahmen entsprechend des Tumorstadiums (⊡ Abb. 8) sind in ⊡ Tabelle 3 zusammengefasst. Am bedeutendsten sind die Operation und die Bestrahlung.

Behandlung von schweren Zelldysplasien bzw. einem Carcinoma in situ (CIN III) Solange die Zellveränderungen noch auf die Schleimhaut des Gebärmutterhalses bzw. Muttermundes begrenzt sind, kann die Krankheit durch eine Konisation vollständig geheilt werden. Bei diesem Eingriff wird der Muttermund kegelförmig ausgeschnitten. Dies kann mit einem Skalpell, mit einem CO2-Laser oder einer Hochfrequenzschlinge geschehen (⊡ Abb. 9). Anschließend wird immer eine Ausschabung des Gebärmutterhalses durchgeführt.

Behandlung des Frühkarzinoms Hat das nur mikroskopisch darstellbare Karzinom bereits die Grenze zwischen der Schleimhaut und dem darunter liegenden Gewebe überschritten, ist dort aber nicht weiter als 3 Millimeter vorgedrungen, wird bei Kinderwunsch ebenfalls eine Konisation mit Ausschabung durchgeführt. Bei Frauen mit abgeschlossener Familienplanung sollte die gesamte Gebärmutter entfernt werden (Hysterektomie). Hat sich das Frühkarzinom 3 bis 5 Millimeter auf das angrenzende Gewebe ausgebreitet, nimmt die Gefahr einer Absiedlung von Metastasen in die benachbarten Lymphknoten zu. Deshalb entfernt man dann die gesamte Gebärmutter und benachbarte Lymphknoten im Becken. Nur wenn eine Frau unbedingt noch ein Kind haben möchte, kann man auch hier eine Konisation durchführen. Allerdings muss sie sich des Risikos einer weiteren Tumorausbreitung bewusst sein.

Behandlung des klinischen Zervixkarzinoms Sobald das Karzinom mit dem Auge erkennbar ist, führt man, auch wenn es nicht viel größer als das Mikrokarzinom ist (FIGO-Stadium IB, ⊡ Tabelle 3), eine erweiterte Gebärmutterentfernung (Wertheim-Meigs-Operation) durch. Dabei werden neben der Gebärmutter ein Teil der Scheide, das die Scheide umgebende Bindegewebe und der

13

260

Kapitel 13 · Bösartige Erkrankungen

Ib

II a

II b

III a

III b

IV a

VI

⊡ Abb. 8. Stadieneinteilung der Zervixkarzinome

die Gebärmutter haltende Bandapparat sowie die benachbarten Lymphknoten entfernt.

Behandlung fortgeschrittener Karzinome In fortgeschrittenen Stadien des Zervixkarzinoms kommt die Strahlenbehandlung in Kombination mit einer Chemo-

therapie (Cisplatin) zum Einsatz. Die Kombination von Chemotherapie und Strahlentherapie nennt man Radiochemotherapie. In den meisten Fällen wird der Tumor hier sowohl lokal durch eine in die Gebärmutter eingebrachte Strahlenquelle als auch von außen über die Haut bestrahlt.

261 Gebärmutterhalskrebs

⊡ Tabelle 3. Stadieneinteilung (FIGO) und entsprechende Therapie des Zervixkarzinoms Stadium

Befung/Definition

Behandlung

0

Schwere Dysplasie bzw. Carcinoma in situ, d. h. Karzinom, das sich auf die Schleimhaut beschränkt (CIN III)

Konisation

I

Karzinom auf den Gebärmutterhals begrenzt

Operation je nach Feinanalyse des Tumorstadiums (IA1, IA2, IB)

IA1

Nur mikroskopisch nachweisbares Karzinom mit einer Tiefenausdehnung von maximal 3 mm und einer Oberfläche von bis zu 7 mm (frühinvasives Karzinom)

Bei Kinderwunsch Konisation mit Kürettage des Gebärmutterhalses, bei abgeschlossener Familienplanung Hysterektomie (Entfernung der Gebärmutter)

IA2

Mikroskopisch nachweisbares Karzinom mit einer Tiefenausdehnung von 3–5 mm und einer Oberfläche von bis zu 7 mm (Mikrokarzinom)

Hysterektomie mit Lymphknotenentfernung, bei Kinderwunsch nach eingehender Aufklärung über das Risiko evtl. Konisation mit Zervix-Kürettage und häufigen Kontrollen

IB

Mit dem Auge erkennbares, aber auf die Gebärmutter beschränktes Karzinom

Erweiterte Hysterektomie und Lymphknotenentfernung im Becken

II

Ausbreitung über die Gebärmutter hinaus (A auf max. 2/3 der Vagina, B auf den Bandapparat um die Zervix) ohne die Beckenwand zu erreichen

Erweiterte Hysterektomie und Lymphknotenentfernung. Im Stadium IIA zusätzliche Entfernung des befallenen Scheidenabschnittes, im Stadium IIB zusätzliche Entfernung des Bandapparates bis knapp an die Beckenwand und Entfernung der Lymphknoten neben der Aorta oder Strahlentherapie in Kombination mit Chemotherapie (Cisplatin)

III

Karzinom erreicht das untere Drittel der Vagina (A) oder die Beckenwand und ruft evtl. Nierenprobleme hervor (B)

Strahlentherapie in Kombination mit Chemotherapie (Cisplatin)

IV

Übergang auf Blase oder Mastdarm und/oder Ausbreitung außerhalb des Beckens (A) und/oder Fernmetastasen (B)

Strahlentherapie in Kombination mit Chemotherapie (Cisplatin), ggf. operative Eingriffe an Darm, Harnblase oder Harnleiter

Transformationszone

a

b

⊡ Abb. 9.a–c. Konisation in Abhängigkeit vom Alter oder gleichzeitig bestehender Schwangerschaft, a Gebährfähiges Alter, b In der Schwangerschaft, c Nach der Menopause

c

13

262

Kapitel 13 · Bösartige Erkrankungen

Das können Sie selbst tun Die wichtigsten Maßnahmen, die Sie vor einem Gebärmutterhalskrebs bewahren können, sind regelmäßige Vorsorgeuntersuchungen bei Ihrem Frauenarzt und »safer sex«. Vor allem bei kurzen sexuellen Affären sollten Sie immer ein Kondom benutzen, das Sie nicht nur vor AIDS und den klassischen Geschlechtskrankheiten schützt, sondern auch einer Ansteckung mit humanen Papillomviren und dadurch einem Gebärmutterhalskrebs vorbeugt.

Gebärmutterkörperkrebs > Der Gebärmutterkörperkrebs (Korpuskarzinom)

geht in der Regel aus den Drüsenzellen der Gebärmutterschleimhaut (Endometrium) hervor, weshalb die Bezeichnung Endometriumkarzinom gebräuchlicher ist. Er ist das häufigste Genitalkarzinom. Das Endometriumkarzinom hat gute Heilungsaussichten, da es in der Mehrzahl der Fälle im Frühstadium diagnostiziert wird (⊡ Abb. 10).

Häufigkeit/Altersgipfel Zukunftsmusik In Europa und Amerika arbeiten einige Forschergruppen an der Entwicklung eines Impfstoffs gegen HPV-Infektionen. Erste Untersuchungen haben einen Schutz vor der Ansteckung ergeben. Allerdings ist noch unklar, wie lange dieser Schutz anhält; außerdem wird es schwierig sein, einen Impfstoff herzustellen, der gegen alle gefährlichen Untergruppen des humanen Papillom-Virus schützt. Dieser Impfstoff wird in Deutschland bereits ebenfalls in Studien eingesetzt.

In Deutschland erkranken jährlich ca. 9600 Frauen an einem Endometriumkarzinom. Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei 68 Jahren. Nur etwa 5 % aller Endometriumkarzinome entstehen vor den Wechseljahren.

Ursachen/Risikofaktoren Warum ein Endometriumkarzinom entsteht, ist bislang nicht geklärt. Eine wichtige Rolle spielen jedoch die Östrogene – bzw. ein Ungleichgewicht zwischen Östrogenen und Gestagenen. Viele der in der Übersicht dargestellten Risikofaktoren gehen mit erhöhten Östrogenspiegeln einher.

Prognose

VI

Die Heilungschancen des Zervixkarzinoms hängen ganz entscheidend vom Stadium des Tumors ab. Wird der Gebärmutterhalskrebs bereits in seinen Frühstadien entdeckt und das entsprechende Gewebe entfernt, dann ist die betroffene Frau durch diese Behandlung mit nahezu 100-%iger Sicherheit geheilt. Auch in frühen Stadien kann man noch eine 5-Jahres-Überlebensrate von 85 bis 90 % erreichen.

Nachsorge Nach abgeschlossener Behandlung eines Zervixkarzinoms sollte jede Frau mindestens fünf Jahre lang in einem Nachsorgeprogramm betreut werden. Dieses umfasst Untersuchungen alle 4 Monate innerhalb der ersten beiden Jahre, danach bis zum 5. Jahr alle 6 Monate. Die weiteren jährlichen gynäkologischen Untersuchungen sollten im Anschluss daran selbstverständlich sein.

Risikofaktoren für das Endometriumkarzinom ▬ Zunehmendes Alter ▬ Frühe Menarche (erste Menstruation), späte Menopause (letzte Menstruation) ▬ Kinderlosigkeit, Sterilität ▬ Übergewicht, Diabetes mellitus ▬ Zyklusstörungen ▬ Polyzystisches Ovar-Syndrom ▬ Hohe Östrogenspiegel (z. B. durch östrogenproduzierende Tumoren, Hormonersatztherapie nur mit Östrogenen) ▬ Therapie mit Tamoxifen ▬ Strahlenbehandlung des Beckens ▬ Adenomatöse, d. h. von den Drüsen ausgehende Hyperplasie (Verdickung) der Gebärmutterschleimhaut

263 Gebärmutterkörperkrebs

Formen In etwa 80 % handelt es sich beim Korpuskarzinom um ein so genanntes endometroides Adenokarzinom, was bedeutet, dass die Krebszellen aus den Drüsenzellen der Gebärmutterschleimhaut hervorgegangen sind. Die restlichen 20 % der Endometriumkarzinome sind seröse, klarzellige, muzinöse, squamöse, gemischtzellige und undifferenzierte Karzinome, sie gehen meist aus Vorstufen von Zellen der Gebärmutterschleimhaut hervor und haben in der Regel schlechtere Heilungsaussichten. Als Vorstufen gelten bestimmte Zellveränderungen der Gebärmutterschleimhaut, die so genannten Hyperplasien. Entsprechend der Schwere der Hyperplasie nimmt das Risiko eines späteren Karzinoms zu. Neben den von der Schleimhaut ausgehenden Karzinomen der Gebärmutter gibt es noch die seltenen Uterussarkome, die aus bindegewebigen Strukturen hervorgehen sowie die Leiomyosarkome, die aus den Muskelzellen der Gebärmutter entstehen.

normale Gebärmutterschleimhaut

glandulärzystische Hyperplasie

Symptome adenomatöse Hyperplasie I° > Jede Blutung nach der Menopause muss umgehend abgeklärt werden, auch wenn sie nur kurzfristig auftritt und von geringer Stärke ist.

Da die Blutung nicht nur ein charakteristisches, sondern auch ein frühes Symptom ist, wird das Endometriumkarzinom bei etwa 75 % der Frauen schon im Stadium I (⊡ Tabelle 4) entdeckt.

atypische adenomatöse Hyperplasie II°-III°

Wichtige Symptome auf einen Blick ▬ Ungewöhnliche Blutungen vor den Wechseljahren, vor allem aber nach der Menopause ▬ Zyklusstörungen ▬ Fleischwasserfarbener Ausfluss ▬ Unterleibsbeschwerden

Adenokarzinom

Diagnostik Bei der Spekulumuntersuchung kann der Arzt erkennen, ob eine Blutung aus der Gebärmutter oder aus einer anderen Quelle stammt. Bei der Tastuntersuchung fällt erst in fortgeschrittenen Stadien ein vergrößerter, weicher Uterus

⊡ Abb. 10. Verschiedene Stadien der Entwicklung eines Gebärmutterkrebses

13

264

Kapitel 13 · Bösartige Erkrankungen

auf, dessen Abtasten eventuell schmerzhaft ist. Danach tastet der Arzt das Becken noch vom Mastdarm her aus. Eine wichtige Untersuchung ist die Vaginalsonographie, mit deren Hilfe Veränderungen der Gebärmutterschleimhaut festgestellt oder das Einwachsen des Tumors in die Gebärmuttermuskulatur beurteilt werden können (⊡ Abb. 11).

⊡ Tabelle 4. Stadieneinteilung des Korpuskarzinoms Stadium

Definition

I

Der Tumor ist auf die Gebärmutter begrenzt Ia Tumor nur in Gebärmutterschleimhaut, Ib Tumor dringt maximal in die innere Hälfte der Gebärmuttermuskulatur vor, Ic Tumor wächst in über die Hälfte der Gebärmuttermuskulatur ein

II

Tumor dringt in den Gebärmutterhalskanal vor

III

Ausbreitung des Tumors über die Gebärmutter hinaus

IV

Einwachsen in Blase oder Mastdarm (IVa) oder Fernmetastasen (IVb)

? Warum muss eine Östrogenbehandlung von Wechseljahrsbeschwerden bei Frauen mit Gebärmutter immer mit einem Gestagen kombiniert werden?

⊡ Abb. 11. Sonographisches Bild eines Endometriumkarzinoms

VI

Bei der fraktionierten Abrasio, – der wichtigsten Untersuchung zur Abklärung unklarer Blutungen – die meist mit einer Spiegelung des Gebärmutterinnenraumes (Hysteroskopie) kombiniert wird, gewinnt der Arzt Schleimhautgewebe aus dem Gebärmutterhals und aus dem Körper der Gebärmutter, das er anschließend feingeweblich untersuchen lässt. Bestätigt sich der Verdacht auf ein Karzinom, werden weitere Untersuchungen durchgeführt, um die Ausbreitung des Tumors zu bestimmen. So lassen sich durch eine Ultraschalluntersuchung des Bauchraums (Abdominalsonographie) verdächtige Lymphknotenvergrößerungen und/oder Metastasen nachweisen. Die Röntgenkontrastuntersuchung von Nieren und Harnwegen gibt Hinweise, ob der Tumor z. B. einen Harnleiter eingeengt und zu einem Harnstau geführt hat. Auch eine Computer- oder Kernspintomographie können zur weiteren Klärung notwendig werden. Zur Beurteilung der Heilungsaussichten und Festlegung der Therapie ist eine Stadieneinteilung des Tumors wichtig, die sich an der Tumorausbreitung orientiert (⊡ Tabelle 4).

Die alleinige Östrogensubstitution in den Wechseljahren bei Frauen mit Gebärmutter gilt als einer der wichtigsten Risikofaktoren für die Entstehung eines Endometriumkarzinoms. Die Gefahr nimmt nach zehnjähriger alleiniger Östrogentherapie um fast das Zehnfache zu. Kombiniert man eine möglichst niedrig dosierte Östrogentherapie hingegen mit einem Gestagen, sinkt das erhöhte Risiko beträchtlich. Frauen ohne Gebärmutter können dagegen ausschließlich mit einem Östrogenpräparat behandelt werden.

Therapie Die wichtigste Behandlungsmethode des Endometriumkarzinoms ist die Operation. In welchem Ausmaß operiert werden muss und ob danach eine Bestrahlung oder Chemotherapie notwendig ist, hängt u. a. von der Ausbreitung des Tumors, der Bösartigkeit der Tumorzellen, aber auch vom Gesundheitszustand der Frau ab.

Operative Therapie Die klassische Operation des im Frühstadium diagnostizierten Endometriumkarzinoms, (Stadien Ia und Ib, ⊡ Tabelle 4), ist die Entfernung der Gebärmutter (Hysterektomie), der Eileiter und der Eierstöcke. Wurde bei einer Abrasio lediglich ein Krebsvorstadium im Sinne einer Hyperplasie der Schleimhautdrüsen fest-

265 Gebärmutterkörperkrebs

gestellt, wird nur die Gebärmutter entfernt, Eileiter und Eierstöcke werden belassen. Nach der Menopause werden die Eierstöcke und Eileiter meist mit entfernt, um hier anderen Krebsarten vorzubeugen. Hat sich der Tumor über die Gebärmutter hinaus auf den umgebenden bindegewebigen Halteapparat ausgebreitet oder ergab die zytologische Untersuchung besonders bösartige Zellen, entfernt der Arzt zusätzlich die Lymphknoten im Becken. Erscheinen auch die Lymphknoten entlang der Aorta verdächtig, werden auch diese mit herausgenommen. Befindet sich auch in der oberen Vagina Tumorgewebe, wird dieser Teil der Scheide mit möglichst großem Abstand zum gesunden Gewebe mit entfernt. Bei weiter fortgeschrittenen Tumoren, insbesondere bei einer Ausbreitung in das den Uterus umgebende Gewebe hinein, kann eine erweiterte Hysterektomie nach Wertheim-Meigs notwendig werden, wobei der Arzt zusätzlich zum gesamten Uterus, den Eileitern und Eierstöcken und einer Vaginalmanschette, auch das Bindegewebe um die inneren Geschlechtsorgane herum entfernt. Das Gleiche gilt für noch weiter fortgeschrittene Tumorstadien, in denen das Endometriumkarzinom in Blase oder Mastdarm eingebrochen ist. Hier kann man zusätzlich – je nach Befall – Blase, Mastdarm oder beides mit entfernen und eine künstliche Harnableitung und/oder einen künstlichen Darmausgang anlegen.

Strahlentherapie Ist der Tumor weit fortgeschritten oder als besonders bösartig eingestuft, wird im Anschluss an die Operation eine Bestrahlung durchgeführt. Auch wenn nicht mehr operiert werden kann, erfolgt eine Strahlentherapie. In aller Regel wird die Strahlenbehandlung des Endometriumkarzinoms ähnlich wie beim Gebärmutterhalskrebs ( Seite 260) als eine Kombination aus örtlicher Kontaktbestrahlung des Tumors und einer äußeren Bestrahlung durchgeführt. Gelegentlich setzt man auch nur eine der beiden Strahlentherapien ein. Als Folgen der Strahlentherapie können Entzündungen und Verengungen von Blase und Mastdarm mit Durchfall und Darmblutungen auftreten und sich zwischen den bestrahlten Organen Verbindungsgänge (Fisteln) ausbilden.

dige Vorstufen eines Endometriumkarzinoms behandelt man bei jungen Frauen zunächst drei Monate lang mit hohen Dosen eines Gestagenpräparates und kontrolliert die Wirkung auf die Gebärmutterschleimhaut anschließend durch eine Kürettage. Bleiben die Veränderungen bestehen oder schreiten sie weiter fort, muss doch eine Operation in Erwägung gezogen werden. Auch bei Frauen mit fortgeschrittenem inoperablem Endometriumkarzinom kann eine Gestagentherapie gute Erfolge erzielen.

Chemotherapie Die Chemotherapie ist fortgeschrittenen Tumorstadien und Tumoren vorbehalten, die nach einer Operation und/oder Strahlentherapie erneut zu wachsen beginnen (Rezidive).

Das können Sie selbst tun Nehmen Sie Zyklusstörungen oder ungewöhnliche Blutungen nicht auf die leichte Schulter, sondern suchen Sie immer sofort Ihren Frauenarzt auf. Sollte Ihnen Ihr Arzt Östrogene alleine zur Linderung von Wechseljahrsbeschwerden verschreiben, sprechen Sie Ihn auf mögliche Alternativen an. Vermeiden Sie Übergewicht, da auch im Fettgewebe Östrogene gebildet werden. Meist hilft schon eine Umstellung auf gesunde Ernährung und regelmäßige Bewegung. Lassen Sie sich dabei von den Gedanken und Ratschlägen auf den Seiten 280 und 285 anregen und unterstützen.

Prognose Die Heilungsaussichten beim Endometriumkarzinom sind sehr gut, wenn es in einem frühen Stadium erkannt wird. Zusammengenommen für alle Fälle beträgt die 5-JahresÜberlebenszeit etwa 80 %. Im Stadium I liegt sie bei 90 %, im Stadium II bei 83 % und im Stadium III bei 43 %.

Nachsorge

Hormonbehandlung

> Das Einhalten regelmäßiger Nachsorgetermine ist unerlässlich, um ein erneutes Tumorwachstum rechtzeitig erkennen und behandeln zu können.

Da Gestagene dem Wachstum der Gebärmutterschleimhaut entgegen wirken, werden sie auch zur Behandlung des Endometriumkarzinoms eingesetzt. Besonders leichtgra-

In den ersten zwei Jahren werden Frauen nach abgeschlossener Behandlung des Endometriumkarzinoms alle drei Monate untersucht, danach finden die Kontrollunter-

13

266

Kapitel 13 · Bösartige Erkrankungen

suchungen nur noch halbjährlich statt. Die Unterstützung durch einen Psychotherapeuten kann bei der Krankheitsbewältigung sinnvoll sein, die Kosten dieser Behandlung werden von den Krankenkassen übernommen.

Eierstockkrebs > Der Eierstockkrebs (Ovarialkarzinom) macht etwa 4 % aller bösartigen Tumoren bei Frauen aus. Er kann sich aus unterschiedlichen Zellen des Eierstockgewebes entwickeln (⊡ Abb. 12). Meist wird die Diagnose in einem fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung gestellt, weil erst spät Symptome auftreten, weswegen die Prognose oft schlecht ist.

gefüllte Hohlräume (Zysten) und sind schwer von funktionellen Eierstockzysten zu unterscheiden ( Seite 228). Epitheliale Ovarialkarzinome treten in 50 % der Fälle an beiden Eierstöcken auf. Am zweithäufigsten gehen Ovarialkarzinome aus den Eizellen im Eierstock hervor (Keimzelltumoren), als dritte Gruppe folgen die Stromatumoren, die sich aus dem Bindegewebe des Eierstocks bilden. Schließlich sind 5 % aller bösartigen Tumoren im Eierstock Metastasen (Tochtergeschwülste) anderer Krebserkrankungen. Im Hinblick auf ihre Gut- oder Bösartigkeit werden die Ovarialtumoren in eindeutig gutartige, eindeutig bösartige und so genannte Borderline- oder LMP-Tumoren unterteilt (Borderline, an der Grenze zwischen gut- und bösartig; LMP, »low malignant potency«, geringes bösartiges Potenzial).

Häufigkeit Symptome Jedes Jahr treten in Deutschland etwa 15 Neuerkrankungen pro 100.000 Frauen auf. Insgesamt erkranken jährlich über 8.000 Frauen an dieser Krebsart.

Ursachen/Risikofaktoren Die Ursachen für die Entwicklung eines Ovarialkarzinoms sind nicht bekannt, allerdings ist es bis zu 5 % genetisch bedingt ( Seite 247).

Risikofaktoren für die Entwicklung eines Ovarialkarzinoms

VI

▬ ▬ ▬ ▬

Alter über 40 Jahre Ovulations- und Zyklusstörungen Kinderlosigkeit Krebserkrankungen der Brust, der Gebärmutterschleimhaut oder des Dickdarms

Einen relativen Schutz vor einem Ovarialkarzinom bieten umgekehrt ein junges Alter bei der ersten Schwangerschaft, mehrere Schwangerschaften und die längerfristige Einnahme oraler Kontrazeptiva wie der Pille ( Seite 76).

Da die Eierstöcke relativ frei im Becken aufgehängt sind und einen großen Bewegungsspielraum haben, verursachen Ovarialtumoren meist lange Zeit keine Symptome. Deshalb werden Ovarialkarzinome in zwei Dritteln der Fälle erst in einem fortgeschrittenen Stadium entdeckt. Oft hat sich dann der Tumor schon auf benachbarte Strukturen ausgebreitet und/oder es haben sich Tochtergeschwülste (Metastasen) gebildet.

Mögliche Symptome des Ovarialkarzinom ▬ Bauchschmerzen, Kreuzschmerzen, Druckgefühl im Becken ▬ Zunahme des Bauchumfanges ▬ Beschwerden bei der Verdauung ▬ Beschwerden beim Wasserlassen ▬ Gewichtsabnahme ▬ Blutungen außerhalb des Zyklus

Viele dieser Beschwerden können aber auch durch zahlreiche andere, weniger gefährliche Krankheiten und insbesondere funktionelle Störungen, wie z. B. das Reizdarmsyndrom, verursacht werden.

Formen Diagnostik Ovarialkarzinome entwickeln sich am häufigsten aus Zellen der Schleimhaut, welche die Eierstöcke außen überziehen (epitheliale Ovarialkarzinome, ⊡ Abb. 12). Eine Unterform dieser Karzinome bilden häufig mit Flüssigkeit

Neben der Anamnese werden zunächst eine gynäkologische Tastuntersuchung und die vaginale Ultraschalluntersuchung durchgeführt.

267 Eierstockkrebs

⊡ Abb. 12. Ausgangspunkte für einen Tumor des Eierstocks

Hiluszellen (Hiluszelltumor) Granulosa

Thaka interna

Theka externa

Oberflächenepithelzellen

Keimzelle

Keimstrangstroma

Ovarialmetastasen

65 – 70%

15 – 20%

5 – 10%

5%

Seröser Tumor Muzinöser Tumor Endometroider Tumor Hellzelliger Tumor Kleinzelliger Tumor Brenner-Tumor Mesodermaler (Müller-) Mischtumor Unklassifizierbare Tumoren

Teratom Dysgerminom Endodermaler Sinustumor Chorionkarzinom

Fibrom Granulosazelltumor Thekazelltumor Androblastom

Häufigkeit

Typen

Bei der bimanuellen Tastuntersuchung kann der Arzt die Eierstöcke und das Becken beurteilen. Gelegentlich lässt sich ein Tumorwachstum auch bei der Austastung des Enddarms erkennen. Mit Hilfe der vaginalen Ultraschalluntersuchung ( Seite 19) lassen sich Größe, Form und Struktur der Eierstöcke darstellen. Bestimmte Veränderungen sind besonders verdächtig auf einen Eierstockskrebs (⊡ Abb. 13). Besonders im fortgeschrittenen Stadium stellt sich reichlich Flüssigkeit im Bauchraum (Aszites) dar. Tumormarker aus dem Blut können weitere Hinweise auf die Bösartigkeit der beobachteten Veränderung geben. Selten werden auch eine Computer- oder Kernspintomographie durchgeführt.

Tumormarker Bei einem Ovarialkarzinom kann der Tumormarker CA 125 erhöht sein, in Frühstadien der Erkrankung ist er bei jeder zweiten Frau oberhalb der Norm. Jedoch kann er auch bei anderen Erkrankungen wie z. B. bei der Endometriose ( Seite 225) oder bei Gebärmutterschleimhautkrebs ( Seite 262) erhöht sein. Deshalb wird der Tumormarker CA 125

Endometriumkarzinom Mammakarzinom Gastrointestinale Karzinome u.a.

⊡ Abb. 13. Ultraschallaufnahme eines frühen Ovarialkarzinoms

nicht zur Früherkennung eingesetzt, sondern dient in erster Linie der Kontrolle des Krankheitsverlaufs. Bei Verdacht auf ein Ovarialkarzinom wird der CA-125-Wert bestimmt, so dass im Verlauf der Behandlung festgestellt werden kann, ob er sinkt. Typischerweise fällt ein erhöhter CA-125-Wert nach erfolgreicher Therapie ab, während ein Anstieg ein Tumorrezidiv, also ein erneutes Tumorwachstum, ankündigen kann.

13

268

Kapitel 13 · Bösartige Erkrankungen

Da bei Keimzelltumoren auch die Tumormarker AFP und HCG ( Seite 126) erhöht sein können, werden auch deren Blutspiegel gelegentlich bestimmt.

In weiter fortgeschrittenen Stadien müssen oft auch Teile des Darms, in die das Karzinom eingewachsen ist, mit entfernt werden (⊡ Abb. 14).

Therapie

> Jedes Ovarialkarzinom sollte in einem gynäkolo-

Erhärtet sich der Verdacht auf ein Ovarialkarzinom oder kann er nicht zweifelsfrei ausgeräumt werden, müssen eine Operation und ggf. anschließend eine Chemotherapie folgen. Meist ist erst im Verlauf der Operation und nach der Entnahme von Gewebeproben zur feingeweblichen Untersuchung eine eindeutige Stadieneinteilung möglich (⊡ Tabelle 5). ⊡ Tabelle 5. Stadieneinteilung der Ovarialkarzinome (FIGO I–IV) Stadium

Definition

I

Auf die Eierstöcke beschränkt

II

Ausdehnung im Becken über die Eierstöcke hinaus

III

Metastasen im Bauchfell oder in Lymphknoten außerhalb des Beckens

IV

Metastasen in anderen Organen, insbesondere der Leber oder Tumorzellen im Pleuraerguss (Flüssigkeitsansammlung zwischen den beiden Rippenfellblättern)

Operation

VI

Im Stadium I des Tumors ( oben) werden bereits die Gebärmutter und beide Eierstöcke mit Eileitern, die benachbarten Lymphknoten und das große Netz, das normalerweise schützend über den Darmschlingen liegt, entfernt. Retroperitonealer Zugang

Douglas Raum

⊡ Abb. 14. Verlauf der Schnittlinien bei einem fortgeschrittenen Ovarialkarzinom

gischen Zentrum einer großen Klinik operiert werden, da die Prognose davon abhängig ist, wie genau der Tumor entfernt wird und ob Reste belassen werden müssen.

Nach der Operation wird in aller Regel eine Chemotherapie durchgeführt, um möglichst alle noch im Körper befindlichen Tumorzellen zu zerstören bzw. ihr weiteres Wachstum zu verhindern.

Operation nach Chemotherapie Ist es in einem weit fortgeschrittenen Tumorstadium nicht möglich, den gesamten Tumor bzw. den größten Teil des Tumors operativ zu entfernen, wird zunächst eine Chemotherapie durchgeführt. Dadurch kann sich der Tumor verkleinern, so dass dann manchmal eine operative Entfernung des Ovarialkarzinoms möglich ist und die Chemotherapie danach weitergeführt werden kann.

Chemotherapie Die Chemotherapie ist die zweite wesentliche Säule, auf der die Behandlung des Ovarialkarzinoms ruht. Es werden meist verschiedene Chemotherapeutika miteinander kombiniert. So werden z. B. Carboplatin, eine platinhaltige Substanz und Paclitaxel sowie Docetaxel, aus der nordamerikanischen Eibe gewonnene Stoffe, eingesetzt. Daneben kann Carboplatin auch mit den Substanzen Epirubicin oder Cyclophosphamid kombiniert werden. Bei dieser Chemotherapie können die in ⊡ Tabelle 6 dargestellten Nebenwirkungen auftreten. Bei Keimzelltumoren kommen auch andere Zytostatika zum Einsatz. Sie werden meist mit einer Kombination aus Cisplatin, Etoposid (Hemmstoff der Zellteilung) und Bleomycin (zellhemmend wirksames Antibiotikum) behandelt. Ist der Tumor auf einen Eierstock beschränkt und hat er nicht die den Eierstock umgebende Kapsel durchbrochen, kann auf eine Chemotherapie verzichtet werden. In allen anderen Stadien ist die Chemotherapie nach operativer Tumorentfernung unerlässlich. Wächst der Tumor trotz Chemotherapie weiter, wird der Arzt versuchen, dieses Fortschreiten durch Wechsel auf andere Chemotherapien zu unterbrechen.

269 Tumornachsorge

⊡ Tabelle 6. Häufige Nebenwirkungen der wichtigsten beim Ovarialkarzinom eingesetzten Zytostatika Zytostatikum

Häufige Nebenwirkungen

Carboplatin

Abgeschlagenheit, Übelkeit, Erbrechen, Haarausfall, Nierenschäden und Hörstörungen, Mangel an weißen Blutkörperchen und damit selten Infektionen

Paclitaxel, Docetaxel

Häufig sind allergische Reaktionen, denen man jedoch durch vorherige Gabe von Gegenmitteln (antiallergische und Kortison-Präparate) vorbeugen kann, Schädigungen der Nerven, die sich u. a. in Kribbeln und Schmerzen an Händen und Füßen äußert, Wassereinlagerungen ins Gewebe sowie ein Mangel an roten und weißen Blutkörperchen

Epirubicin

Beeinträchtigung der Knochenmarksfunktion mit verminderter Bildung von Blutzellen, Haarausfall, Beeinträchtigung der Herzfunktion

Cyclophosphamid

Schädigung des Knochenmarks mit verminderter Bildung von Blutzellen, Blasenentzündung und Haarausfall

Nachsorge Nach Abschluss der Behandlung sollten anfangs alle drei Monate, später alle 4–6 Monate Nachuntersuchungen beim Frauenarzt erfolgen. Dabei erkundigt sich der Arzt nach eventuellen Beschwerden und führt eine bimanuelle Tastuntersuchung sowie eine Ultraschalluntersuchung durch. Außerdem wird der Wert des Tumormarkers CA 125 bestimmt.

Die psychische Verarbeitung der Krankheit kann nicht leicht sein. Hier kann Ihnen Ihr Arzt psychotherapeutische Unterstützung vermitteln oder auch Adressen von Selbsthilfegruppen zur Verfügung stellen (siehe auch Adressen im Anhang).

Behandlung eines Rezidivs Von einem Rezidiv spricht man, wenn ein Tumor nach erfolgreicher Behandlung an gleicher Stelle bzw. im gleichen Organ wieder zu wachsen beginnt. Der Krebs ist in diesem Stadium nicht mehr heilbar. Tritt ein solches Rezidiv ein Jahr oder später nach abgeschlossener Erstbehandlung auf, kann man den Tumor manchmal erneut operativ entfernen und anschließend eine weitere Chemotherapie (z. B. mit Topotecan) durchführen. Auch eine alleinige Chemotherapie kann zur Lebensverlängerung beitragen.

Prognose Die Prognose hängt sowohl vom Stadium der Tumorausbreitung (siehe oben) als auch von der Zellart ab, aus der der Tumor hervorgegangen ist. Insgesamt kann im Stadium I von einer 5-Jahres-Überlebensrate von 70 bis 90 % ausgegangen werden, die meisten Erkrankungen werden im Stadium III entdeckt, hier liegt die Überlebensrate nach fünf Jahren bei 20 %.

Tumornachsorge > Die Behandlung einer Krebserkrankung kann lang-

wierig und belastend sein. Neben der Bewältigung der körperlichen Folgen, die eine doch meist sehr eingreifende Krebstherapie mit sich bringt, ist es manchmal nicht leicht, einen guten Umgang mit der Diagnose »Krebs« zu finden. Bei der Bewältigung der körperlichen und seelischen Veränderungen kann es hilfreich sein, an die Akutbehandlung eine Rehabilitation anzuschließen. Hier helfen Spezialisten, mit der Diagnose zu leben und geben wertvolle Hinweise für den Alltag. Nach Abschluss der Rehabilitationsmaßnahmen werden regelmäßige Nachsorgetermine angeboten.

13

270

Kapitel 13 · Bösartige Erkrankungen

⊡ Tabelle 7. Einige wichtige Rehabiltiationsmaßnahmen Art der Therapie

einzelne Therapiemaßnahmen

Allgemeine therapeutische Maßnahmen nach längerer Bettlägerigkeit, schweren Operationen, Bestrahlungen und Chemotherapien zur Steigerung der Leistungsfähigkeit und Belastbarkeit

Physiotherapie, Ergometertraining, Muskelaufbau, Ausdauertraining, Schwimmen etc.

Gezielte therapeutische Maßnahmen bei bestimmten Krankheitsbildern, Beschwerden und Behinderungen

Manuelle Lymphdrainage bei Lymphödemen, Schmerztherapie, Beckenbodentraining bei Harninkontinenz etc.

Ernährung

Insbesondere Ausgleich von Mangelernährung und Untergewicht sowie spezielle Ernährungsformen bei Verdauungsbeschwerden nach Bestrahlung des Bauchraumes

Schulung

Stärkung der Eigenverantwortung, Unterstützung bei der Auseinandersetzung mit der Krankheit, Schulung in der Versorgung eines künstlichen Darmausgangs, Versorgung mit Brustprothesen, Verhaltensschulung bei Harninkontinenz, Sexualberatung, Unterstützung verschiedener Lernprozesse, z. B. gesunde Persönlichkeitsanteile und Körperfunktionen als Ausgleich für krankheitsbedingte Mängel zu fördern

Psychologische Unterstützung / Psychotherapie

Hilfestellung bei depressiven Verstimmungen, Neigung zu sozialem Rückzug, Bewältigung der Ängste vor der weiteren Krankheitsentwicklung und dem Tod, Klärung von Partnerproblemen und Schwierigkeiten am Arbeitsplatz, Förderung eines aktiven Umgangs mit der Krankheit

Sozialberatung

Information und Hilfestellung beim Antrag und der Durchsetzung von Krankengeld, Sozialhilfe, Pflegeversicherung

Berufliche Rehabilitation

Belastungserprobung, stufenweise Wiedereingliederung, Arbeitsplatzbeschaffung, behindertengerechte Umrüstung des Arbeitsplatzes etc.

Rehabilitation

VI

Viele Menschen sind erleichtert und freuen sich, wenn sie nach der Krebsbehandlung endlich wieder nach Hause zurückkehren können. Sie wollen sich auch nicht ununterbrochen mit der Diagnose »Krebs« auseinandersetzen und fürchten, bei einer »Kur« nur auf Krebspatienten zu stoßen. Aus diesen Gründen lehnen viele Frauen Rehabilitationsmaßnahmen ab. Dennoch sollte man sich sehr genau überlegen, ob man die Chance, Informationen, Hinweise und auch körperliche Hilfestellungen zu erhalten, ausschlagen sollte. Die Erfahrung zeigt, dass die meisten Frauen für ihr weiteres Leben davon profitieren. Die Aufgabe der Rehabilitation besteht darin, die seelischen, körperlichen und sozialen Beeinträchtigungen, die im Rahmen einer Krebserkrankung möglicherweise entstanden sind, zu lindern und die Frau dabei zu unterstützen, ihren Platz im Leben wiederzufinden. Die Rehabilitationsmaßnahmen umfassen neben Behandlungen zur

körperlichen Erholung Schulungen (z. B. Ernährung, aber auch Informationen über die Krankheit), psychologische Unterstützung, Sozialberatung und Informationen zur beruflichen Rehabilitation (⊡ Tabelle 7). Begonnene Behandlungen können weitergeführt werden. Sicherlich ist die stationäre Rehabilitation in einer eigens dafür eingerichteten Klinik die intensivste und wirksamste Form. Allerdings kommt es den Wünschen vieler Betroffenen oft entgegen, wenn sie an einer ambulanten oder teilstationären Rehabilitationsmaßnahme teilnehmen. Solche Einrichtungen befinden sich meist in der Nähe des Wohnortes und erlauben eine größere Flexibilität.

Krebsnachsorge Durch die Teilnahme an den Nachsorgeterminen kann ein erneutes Tumorwachstum (Rezidiv) oder die Bildung von Fernmetastasen frühzeitig erkannt werden, was eine frühe und effektive Behandlung ermöglicht. Außerdem dient sie

271 Tumornachsorge

⊡ Abb. 15. Nachsorgepass

der raschen Diagnose und Behandlung von Nebenwirkungen und Folgeschäden der Tumortherapie. Darüber hinaus können die betroffenen Frauen bei der Bewältigung ihrer Krankheit und der daraus möglicherweise entstehenden körperlichen, seelischen und sozialen Probleme auch weiterhin begleitet und unterstützt werden. > Die Tumornachsorge verlängert vielfach die Über-

lebenszeit nach einer Krebskrankheit und trägt dazu bei, die Lebensqualität zu erhalten bzw. zu verbessern.

Die regelmäßige Krebsnachsorge wird von den Frauen unterschiedlich empfunden. Einige fühlen sich durch die regelmäßigen Gesprächs- und Untersuchungstermine beruhigt und gestützt, andere wiederum möchten die Krankheit vergessen und fühlen sich durch die anfangs häufigen Kontrolltermine beunruhigt. Die Untersuchungen wühlen sie auf und fachen immer wieder aufs Neue ihre Angst vor

einem Rezidiv oder einer drohenden Verschlechterung des Befindens an. Auch diese Gefühle sollten die betroffenen Frauen in den Gesprächen mit dem Arzt thematisieren. Wie oft Kontrolluntersuchungen im Rahmen der Tumornachsorge durchgeführt werden sollten, hängt in erster Linie von der Art des Tumors, von seinem Ausbreitungsgrad, der Art der Behandlung, Begleiterkrankungen der Patientin und der Bösartigkeit des Tumors ab (⊡ Abb. 15).

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272

Kapitel 13 · Bösartige Erkrankungen

Palliativmedizin und Schmerztherapie

sachen und begleitende psychosoziale Probleme mitbedingt sein. Während akute Schmerzen für den Menschen ein wichtiges Warnzeichen sind und ihn dazu bewegen, sofort etwas gegen die Ursache der Schmerzen zu unternehmen, haben chronische Schmerzen diesen Warncharakter verloren und werden als eigenständige Krankheit angesehen. Gerade bei Tumorschmerzen werden oft mehrere Behandlungsmethoden kombiniert, wie z. B. Schmerzmedikamente mit psychotherapeutischen Verfahren, Bewegungstherapie und Entspannungsverfahren. Aber auch eine angemessene Hormon-, Chemo- oder Strahlenbehandlung oder so genannte Palliativoperationen können chronische Schmerzen lindern. > Schmerzmittel müssen bei chronischen Schmerzen regelmäßig eingenommen werden und nicht erst dann, wenn der Schmerz wieder sehr stark ist. Dadurch nimmt der Verbrauch an schmerzlindernden Medikamenten auf Dauer sogar ab.

> Zwei große Fortschritte sind der Krebstherapie in

VI

den letzten Jahren gelungen: die Entwicklung verträglicherer Chemotherapien bzw. die erfolgreichere Bekämpfung von Nebenwirkungen und eine deutliche Verbesserung der Behandlung schwerer, fortgeschrittener und noch vor einigen Jahren als unheilbar geltender Tumorerkrankungen. Dennoch gibt es auch heute noch eine Reihe von Patienten, bei denen eine Krebserkrankung trotzdem unaufhaltsam fortschreitet. Diese Menschen können nur von einer Medizin aufgefangen werden, die sich nicht der Heilung einer Krankheit, sondern der Wahrung des bestmöglichen Wohlbefindens trotz unheilbarer Krankheit widmet: der Palliativmedizin.

Pallium ist das lateinische Wort für Mantel oder Hülle, und in diesem Sinne legt die Palliativmedizin einen schützenden Mantel um unheilbar kranke Menschen. Das oberste Ziel der Palliativmedizin ist die Erhaltung der Lebensqualität und Linderung der Beschwerden des erkrankten Menschen, um ihm bis zu seinem Tod ein möglichst aktives und würdiges Leben zu ermöglichen.

Schmerztherapie Schmerzen kommen bei fortgeschrittenen Krebskrankheiten häufig, jedoch keineswegs in jedem Fall vor. Außerdem sind Schmerzen nicht immer allein durch den bösartigen Tumor bedingt, sondern können auch durch seelische Ur-

273 Palliativmedizin und Schmerztherapie

⊡ Tabelle 8. Stufenschema der WHO (Tageshöchstdosierung bei Erwachsenen)

Stufe I – Mäßige Schmerzen

Paracetamol 4–6 x 0,5-1 g oder Diclofenac retard 2–3 x 100 mg oder Ibuprofen 3–4 x 600 mg

Stufe II – Starke Schmerzen

Tramadol retard 2–3 x 100-150 mg oder Codein 3–4 x 60-90 mg oder Kombination von Codein plus Paracetamol evtl. in Kombination mit Mitteln der Stufe I

Stufe III – Sehr starke Schmerzen

Opiate, wie z. B. Morphin, Fentanyl oder L-Polymidon evtl. in Kombination mit Mitteln der Stufe I

Schmerzmittel werden nach dem Stufenschema der Weltgesundheitsorganisation (WHO) entsprechend der Schmerzintensität eingesetzt (⊡ Tabelle 8). Eine wichtige Rolle in der Behandlung von starken Tumorschmerzen spielen die so genannten Opiate. Die Furcht vor einer Abhängigkeit von diesen Medikamenten ist hier in aller Regel unbegründet, da Menschen, die Opiate gegen chronische Schmerzen einnehmen, so gut wie nie von diesen Mitteln abhängig werden. Dabei ist es wichtig, den Nebenwirkungen einer Opiatbehandlung rechtzeitig mit wirksamen Mitteln vorzubeugen, wie z. B. der häufig auftretenden Verstopfung durch regelmäßig eingenommene Abführmittel. Auch die Kombination der Schmerzmittel mit anderen Medikamenten kann die Schmerzen noch stärker lindern, wie z. B. Antidepressiva bei Depressionen und muskelentspannende Mittel bei schmerzhaften Muskelkrämpfen.

Behandlung der chronischen Erschöpfung Die chronische Erschöpfung (»Fatigue«-Syndrom) ist eine bleierne, belastende Müdigkeit, die sich auch durch Ruhe und Schlaf nicht wesentlich bessert. Dazu können sich Konzentrationsstörungen, Antriebslosigkeit, Schlafstörungen u. v. m. gesellen. Die Ursache dieser Müdigkeit kann in der Tumorerkrankung liegen, wobei von den Krebszellen produzierte Stoffe diese Symptome auszulösen vermögen. Vielfach steht jedoch die Krebsbehandlung mit lange dauernder Bettlägerigkeit und Schwächung des gesamten Organismus im Vordergrund. Aber auch eine tumor- und therapiebedingte Blutarmut kann zu dieser starken Müdigkeit beitragen, und letztlich ist dieses Gefühl der totalen Erschöpfung oft durch eine begleitende Depression zumindest mitbedingt. Entsprechend kann das »Fatigue«-Syndrom durch eine schonende Bewegungstherapie, ein leichtes Aus-

dauer- und Muskeltraining, eine Psychotherapie und durch Entspannungsverfahren gelindert werden, aber auch die Blutarmut und eine begleitende Depression wird behandelt. In schweren Fällen kann eine medikamentöse Therapie mit stimulierenden Mitteln hilfreich sein.

Therapie von Übelkeit, Appetitlosigkeit und Gewichtsverlust Übelkeit und Erbrechen, die vor allem während einer Chemo- und Strahlentherapie auftreten und das Wohlbefinden ganz erheblich einschränken können, lassen sich heute sehr wirksam mit so genannten Antiemetika behandeln. Am günstigsten ist es, diesen Symptomen durch rechtzeitige Gabe der Antiemetika vor der Behandlung vorzubeugen. Unerwünschte Nebenwirkungen von Antiemetika, wie z. B. Verstopfung (Obstipation), müssen rechtzeitig erkannt und konsequent behandelt werden (z. B. mit Abführmitteln). Der Gewichtsverlust von Tumorpatienten ist nicht allein durch den vermehrten Energieverbrauch durch die Krankheit bedingt, sondern oft auch durch einen massiven Appetitmangel. Während die meisten Versuche scheitern, die Patientin zu mehr Essen zu motivieren, kann eine hoch dosierte Gestagentherapie den Appetit – und dadurch auch das Gewicht – meist zuverlässig steigern. Noch experimentell ist die Behandlung von stark abgemagerten Krebs- und AIDS-Patienten mit Tetrahydrocannabinol (THC), gemeinhin als Cannabis bekannt. Zumindest in einigen Fällen hat sich THC als sehr wirksam erwiesen und besitzt den Vorteil, dass es nicht nur Übelkeit und Erbrechen lindert, sondern gleichzeitig auch appetitsteigernd und schmerzlindernd wirkt.

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274

Kapitel 13 · Bösartige Erkrankungen

Selbsthilfegruppen – gemeinsames Leid ist geteiltes Leid In Selbsthilfegruppen finden Krebskranke und auch deren Angehörige Hilfe und Unterstützung. Dabei sind die Gruppen sehr unterschiedlich aufgebaut und geleitet. Wer fürchtet, in einer solchen Gruppe würde nur über Krebs gesprochen, und damit Ängste heraufbeschworen, wird oftmals staunen, wie viel er von anderen Krebspatienten lernen kann und wie liebevoll und lustig es in diesen Gruppen zugeht. In Selbsthilfegruppen erfährt die Krebskranke Unterstützung, erhält praktische Hinweise und unendliche viele Anregungen, das Leben trotz einer Krebskrankheit zu genießen.

VI

Und wenn es in Ihrer Nähe keine Selbsthilfegruppe für Ihre Krankheit gibt? Dann gründen Sie selbst eine! Das stärkt nicht nur Ihr Selbstbewusstsein, sondern kann auch eine gute Erfahrung sein, wie Sie aktiv mit Ihrer Krankheit umgehen können. Wenn Sie nicht wissen, wie Sie es am besten bewerkstelligen, eine Selbsthilfegruppe zu gründen, finden Sie Hilfe bei NAKOS, der Nationalen Kontaktund Informationsstelle zur Anregung und Unterstützung von Selbsthilfegruppen (Adresse siehe Anhang).

275 Glossar

Glossar Abdominale Sonographie Ultraschalluntersuchung der inneren Organe des Bauchraumes

Abrasio oder Kürettage Ausschabung; Methode, bei der man Gewebe aus der Gebärmutter (vor allem Gebärmutterschleimhaut) zu diagnostischen oder therapeutischen Zwecken mit Hilfe eines schmalen Instruments (Kürette) entfernt

Adenokarzinom Krebsart, die entweder von Zellen eines Zylinderepithels oder von Drüsenschleimhaut ausgeht

Adjuvante Chemotherapie Unterstützende Chemotherapie; eine zusätzlich zu einer Operation durchgeführte Chemotherapie zur Verhinderung einer Metastasierung

Antikörper Vom Immunsystem gebildete Eiweißkörper, die zur Abwehr von Antigenen (z. B. Giftstoffe, Krankheitserrreger u. a.) gebildet werden

Bauchspiegelung Laparoskopie

Biopsie Gewebeentnahme

Borderline-Tumor Tumor, der nicht eindeutig gutartig oder bösartig ist

Carcinoma in situ Oberflächenkarzinom ohne ungezügeltes Vorwachsen in das umgebende Gewebe

Carcinoma in situ der Brust Karzinom, das auf das Drüsengewebe beschränkt ist und noch nicht in das umgebende Gewebe vorgedrungen ist

Chemotherapeutika Natürliche oder künstliche Substanzen, die Tumorzellen abtöten oder im Wachstum hemmen

Chemotherapie Verwendung von Chemotherapeutika, bzw. Zytostatika zur Bekämpfung von Tumoren

Computertomographie CT; computergesteuertes Schichtaufnahmeverfahren, das mit und ohne Kontrastmittel durchgeführt werden kann

CIN Cervikale intraepitheliale Neoplasie, d. h. Zellveränderungen in der Schleimhaut des Gebärmutterhalses

Duktales Mammakarzinom von den Milchgängen ausgehendes Karzinom

Dysplasie Zellveränderungen; in Bezug auf den Muttermund: Reifungsstörungen der Epithelzellen, Veränderungen der Zellkerne, zunehmender Verlust des normalen Schichtaufbaus der Schleimhaut u. a. m.

Epithel Geschlossener Zellverband, der äußere oder innere Körperoberflächen in Form einer Haut oder Schleimhaut bedeckt

Erweiterte Hysterektomie nach Wertheim-Meigs Operation, bei der die Gebärmutter, die Eileiter, die Eierstöcke, Teile der Scheide und das die inneren Geschlechtsorgane umgebende Bindegewebe entfernt wird

Fraktionierte Abrasio In verschiedenen Teilen, bzw. Schritten durchgeführte Ausschabung (Kürettage). Im ersten Schritt Kürettage des Gebärmutterhalskanals, im zweiten Schritt Kürettage des Gebärmutterkörpers

Grading Bestimmung des Differenzierungsgrades der Tumorzellen; gut differenzierte Tumorzellen ähneln sehr stark den Zellen, aus denen sie hervorgegangen sind, während schlecht differenzierte Tumorzellen nur noch wenig Ähnlichkeit mit dem Ausgangsgewebe aufweisen; in der Regel wachsen schlecht differenzierte Zellen unkontrollierter und aggressiver

Hyperplasie Vergrößerung eines Organs durch Zellvermehrung

Hysteroskopie Betrachtung der Gebärmutterhöhle durch ein entsprechendes Endoskop (Hysteroskop)

Hysterektomie Entfernung der Gebärmutter

HPV-Infektion Infektion mit dem humanen Papillomvirus

Invasives Karzinom Auf das umliegende Gewebe übergreifender Tumor

Keimzelltumor Von den Keimzellen, d. h. vom Eierstock oder vom Hoden ausgehender Tumor

13

276

Kapitel 13 · Bösartige Erkrankungen

Kernspintomographie Auf Kernspinresonanz beruhendes, nicht invasives, computergesteuertes, bildgebendes Verfahren mit hoher Auflösung und ohne Strahlenbelastung

Kolposkopie Direkte Betrachtung der Scheide und des Muttermundes mit einer Lupe

Konisation Kegelförmige Gewebeausschneidung aus der Portio (Muttermund)

LMP-Tumor »Low malignant potency«, d.h ein Tumor mit geringem bösartigem Potenzial

Lobuläres Mammakarzinom von den Drüsenläppchen ausgehendes Karzinom

Mammasonographie Ultraschalluntersuchung der Brust

Mammographie Röntgenuntersuchung der Brust

Mastektomie Entfernung der Brust

Mastopathie Nicht-entzündliche Brustdrüsenerkrankung

Metastase Tochtergeschwulst, Absiedlung von Tumorzellen aus dem ursprünglichen Tumorherd in andere Gewebe und Organe

Östrogene Geschlechtshormone, die im Eierstock und u. a. in der Nebennierenrinde und Fettgewebe gebildet werden

VI

Palliativoperation Operation, die den Zustand eines Patienten oder Symptome lindern soll, ohne die Ursache der Beschwerden zu beheben

Plattenepithel Das Plattenepithel besteht aus flachen Zellen; es kann aus nur einer Schicht bestehen, wie z. B. beim Bauchfell, oder mehrschichtig sein, wie die äußere Haut und die Schleimhäute von Mundhöhle, Speiseröhre und Vagina; das Epithel der Haut verhornt, die Schleimhäute hingegen sind unverhornt

Plattenepithelkarzinom Vom Plattenepithel der Haut oder Schleimhäuten ausgehender bösartiger Tumor

Radiochemotherapie Kombination von Chemotherapie und Strahlentherapie

Rezidiv Wiederauftreten eines Tumors an gleicher Stelle oder im gleichem Organ nach erfolgreicher Behandlung

Spekulumuntersuchung Spiegeluntersuchung

Transformationszone Übergangsbereich zwischen dem Plattenepithel der Vagina und Zylinderepithel des Gebärmutterhalskanals; eine ähnliche Grenze gibt es am Übergang zwischen Speiseröhrenund Magenschleimhaut

Tumormarker Stoffe im Körper, die Hinweis auf einen Tumor und dessen Aktivität (Wachstum) geben können

Vaginalsonographie Ultraschalluntersuchung von vaginal, d. h. von der Scheide aus

Zylinderepithel Auch prismatisches Epithel; besteht aus länglichen Zellen und findet sich z. B. in Magen, Gallenblase, Eileiter und der Gebärmutter

Zyste Mit Flüssigkeit gefüllter Hohlraum

Zytostatika Substanzen, die das Wachstum von Zellen hemmen, indem sie die Zellteilung behindern; diese Wirkung entfalten sie also nur in dem Moment, wenn eine Zelle sich teilt, weshalb sie in erster Linie die sich stark vermehrenden Tumorzellen zerstören

VII. Frauengesundheit 14

Gesundheit und Frauen - Medizin

– 279

10 Open Surgery for Achilles Tendinopathy Murali K. Sayana, Louis C. Almekinders, and Nicola Maffulli

Introduction Tendinopathy can affect the Achilles tendon in several regions of the tendon. One particularly common site is the main body of the tendon. Midsubstance or intratendinous lesions were first recognized in the 1970s.1 Both surgical and nonsurgical management of Achilles tendinopathy have been emphasized. Cohort studies in the past 30 years have indicated that the etiology and response to various management modalities varies depending on the type of Achilles tendinopathy.2–5 Therefore, outcome studies have generally reported the results of management for intratendinous tendinopathic lesion separately from paratendinous and insertional problems. Finally, intratendinous lesions and partial tears may represent similar problems on different ends of the tendinopathy spectrum.6,7 There is no uniform agreement on the definition of a partial tear. However, descriptions of partial tears often suggest that they may result from intratendinous lesions that progressed to the surface of the tendon.

Evaluation and Indications for Management The initial evaluation of Achilles tendon pain should include a careful history and physical examination of the character and location of the pain. Frequently, this will allow determination of the type of Achilles tendinopathy responsible for the pain. Pain and tenderness directly at the Achil-

les tendon insertion on the calcaneus is indicative of insertional tendinopathy. Pain 2–5 centimeters proximal to the Achilles tendon insertion is consistent with midsubstance tendinopathy and/or paratendinopathy. Since management and outcome are different for these two conditions, it is important to determine which is present and responsible for the pain. Paratendinopathy can be associated with a more diffuse swelling of the tendon sheath and occasionally some crepitus. Midsubstance tendinopathy frequently creates a more focal, firm swelling of the tendon that is tender on direct palpation (Fig. 10.1). Occasionally it can be difficult to determine the presence of both conditions on physical examination. In addition, both conditions can at times coexist.8 Imaging studies can help to diagnose midsubstance tendinopathy. Both MRI and ultrasound can show the intratendinous lesions.9,10 However, intratendinous lesions on imaging studies may not necessarily correlate with clinical symptoms, as such tendon lesions can exist in nonsymptomatic tendons.11 Therefore, one should correlate imaging findings with history and physical examination in each patient. Based on this, it could be argued that imaging studies are not required to make the diagnosis of midsubstance tendinopathy. However, if surgical management is contemplated, these studies can be helpful. The goal of surgery is to identify and, in most instances, excise the pathologic tissue to elicit an acute healing response. In midsubstance Achilles tendinopathy, the pathologic tissue is generally surrounded by normal tendon. Preoperative localization of the lesion through imaging studies will allow the

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M.K. Sayana et al.

FIGURE 10.1. Swelling of the Achilles tendon 4 cm proximal to the insertion.

surgeon to minimize surgical dissection, and ensure that all pathologic tissue is addressed. Most patients with confirmed midsubstance tendinopathy should have a trial of nonsurgical management as described previously. The results of nonsurgical management have traditionally been somewhat unpredictable. Angermann12 reported a 35% failure rate at longer-term follow-up with nonsurgical management. Paavola4 found that 29% of patients eventually had surgical management in a cohort of patients with 8-year followup. More recently, new concepts in the nonsurgical management of Achilles tendinopathy have been introduced.13,14 These methods may be more effective, and it is possible that the failure rate will be reduced. However, failure of nonsurgical management remains a possibility. The definition of failure is not universally agreed upon. Most authors suggest at least 3 to 6 months of nonsurgical management should be attempted. Even if symptoms are still present at that point, surgical management may not be indicated. Frequently, pain is at least reduced.15 Some patients may have developed strategies to manage their symptoms by activity-level modifications. Athletes frequently have adapted their training schedules to minimize symptoms. If the patients are willing to accept these changes, there appears to be no medical risk in allowing them to continue to train and compete with their current symptoms. In par-

ticular, the risk of complete rupture is low, as most patients with ruptures have no prodromal symptoms. Patients will also need to understand the risks, length of recovery, and success rate following surgical management to make an informed decision about further surgical management for their midsubstance Achilles tendinopathy. Saxena16 reported that return to activity in patients undergoing surgery for tendinopathy of the main body of the Achilles tendon was longer than in those who required isolated excision of the paratenon, with mean return-to-activity in patients with surgery for tendinopathy of the main body of the Achilles tendon of 13.2 weeks. Schepsis17 indicated that return to full activities usually takes 5 to 6 months postoperatively. Outcome and success rates have been reported in several cohort studies. However, the scientific quality of these studies is frequently low, making a true assessment of the value of surgical management for this problem more difficult.18 Failures of surgery are not uncommon. Schepsis19 reported a success rate of 67% in the surgical management of midsubstance tendinopathy. The same report includes success rates of 87% for paratendinopathy and 86% for insertional problems. Nelen20 reported overall 80% good and excellent results with surgical management of midsubstance problems.

10. Open Surgery for Achilles Tendinopathy

95

FIGURE 10.2. Incision for open surgery: 1 cm medial to the midline. Avoids sural nerve, short saphenous vein, and the scar is away from the shoe counter.

Surgical Technique The prone position allows excellent access to the affected area. Alternatively, the patient can be positioned supine with a sandbag under the opposite hip and the affected leg positioned in a figureof-four position. Open surgery for tendinopathy of the main body of the Achilles tendon involves a longitudinal incision. Generally the incision is made on the medial side of the tendon to avoid

injury to the sural nerve and short saphenous vein (Fig. 10.2). A straight posterior incision may also be more bothersome with the edge of the heel counter pressing directly on the incision. Preoperative imaging studies can guide the surgeon in the placement of the incision. The skin edge of the incision should be handled with extreme care throughout the procedure, as wound healing problems are possible and potentially disastrous. The paratenon is identified and incised (Fig. 10.3).

FIGURE 10.3. Paratenon and the Achilles tendon exposed.

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M.K. Sayana et al.

FIGURE 10.4. Incision in the tendon along the lines of tendon fibers.

In patients with evidence of coexisting paratendinopathy, the scarred and thickened tissue is generally excised. Care should be taken to minimize dissection and excision on the anterior side of the tendon. The fatty tissue anteriorly is thought to contain much of the vascular supply to the tendon. Based on preoperative imaging studies, the tendon is incised sharply in line with the tendon fiber bundles (Fig. 10.4). The tendinopathic tissue can be identified as it generally has lost its shiny

appearance, and frequently contains disorganized fiber bundles that have more of a “crabmeat” appearance. This tissue is sharply excised (Fig. 10.5). The remaining gap can be repaired using a side-to-side repair. If significant loss of tendon tissue occurs during the debridement, consideration could be given to a tendon augmentation or transfer. A tendon turn-down flap has been described for this purpose.20 With a turn-down procedure, one or two strips of tendon tissue from

FIGURE 10.5. Tendinopathic tissue being sharply excised.

10. Open Surgery for Achilles Tendinopathy

the gastrocnemius tendon is dissected out proximally while leaving the strip attached to the main tendon distally. It is then flipped 180° and sewn in to cover and bridge the weakened defect in the distal tendon. A plantaris weave has also been reported for this purpose.19 The plantaris tendon can be found on the medial edge of the Achilles tendon. It can be traced proximally as far as possible and detached as close as possible to the muscle tendon junction to gain as much length as possible. It can be left attached distally to the calcaneus, looped and woven through the proximal Achilles tendon, and sewn back onto the distal part to the tendon. Alternatively, the plantaris can be detached distally as well and used as a free graft. Finally, transfer and augmentation with the flexor hallucis longus tendon has been reported.21

Postoperative Regimen The rehabilitation program following open surgery for midsubstance tendinosis has not been studied in a controlled manner. Therefore, the regimen mainly depends on the experience and preference of the surgeon. Most reported programs emphasize early motion and avoidance of prolonged immobilization. A period of initial splinting and crutch walking is generally used to allow pain and swelling to subside. In addition, wound healing complications are difficult to manage and an initial period of immobilization may promote skin healing. After 14 days, the wound is inspected and motion exercises are initiated. Alfredson22 studied the effect of more prolonged immobilization on the calf muscle strength after Achilles tendon surgery. No significant effects were found when comparing 2 weeks versus 6 weeks of immobilization. However, he did not report on the overall outcome with regard to the tendinopathic pain. Many basic science studies have shown the beneficial effects of motion on soft tissue healing. Therefore, the patient is encouraged to start daily active and passive ankle rangeof-motion exercises. The use of a removable walker boot can be helpful during this phase. We do not limit weight bearing according to the degree of debridement needed at surgery, and

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encourage early weight bearing. However, extensive debridements and tendon transfers may require protected weight bearing for 4 to 6 weeks postoperatively. Ultrasound and scar massage are frequently used, although the exact value of these modalities is unclear. After 6 to 8 weeks of mostly range-of-motion and light resistive exercises, initial tendon healing will have been completed. More intensive strengthening exercises are started, gradually progressing to plyometrics and eventually running and jumping. However, most patients do not tolerate sports-specific exercises until 4 to 6 months postoperatively. It can take as much as 6 to 12 months before athletes feel fully recovered from this procedure.

Summary Open surgery for midsubstance tendinopathy of the Achilles tendon can be considered if prolonged nonoperative management fails. However, patients should be informed of the potential failure of the procedure, risks of wound complications, and sometimes prolonged recovery period. The surgical procedure is relatively straightforward, but on occasion may require concomitant transfer of tendon tissue to reinforce the weakened tendon. Rehabilitation is focused on early motion and avoidance of overloading the tendon in the initial healing phase.

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Gesundheit und Frauen-Medizin Ernährung und Gewicht »Frauen-Bewegung« Immer unter Stress? Seelisch gesund?

– 279

– 285 – 287

– 292

Schilddrüsenerkrankungen – 315 Kopfschmerzen – 317 Rauchen

– 320

Alkoholabhängigkeit

– 322

Haut – 295

Medikamente

Arteriosklerose und Herzinfarkt – Frauenherzen schlagen anders – 304

Naturheilverfahren für Frauen

Osteoporose

Impfungen

– 324 – 326

– 338

– 308

 Frauen leben gesundheitsbewusster, gehen häufiger zum Arzt, sind aber dennoch öfter krank als Männer. Trotzdem haben sie eine höhere Lebenserwartung als ihre männlichen Zeitgenossen, wobei die Gründe für diese geschlechtsspezifischen Unterschiede noch nicht endgültig geklärt sind. In den folgenden Kapiteln können Sie erfahren, wie Sie Ihre Gesundheit noch besser schützen oder sogar verbessern können, was durchaus nicht nur mit Verzicht, sondern oft mit mehr Spaß und Lebensfreude verbunden ist. Weiterhin erhalten Sie Tipps, wie Sie spezifisch weiblichen Veränderungen und Krankheiten vorbeugen und sie behandeln können.

Ernährung und Gewicht  Ein sehr wichtiges Thema für Frauen ist die Ernährung und ihr Gewicht. Das Bewusstsein für gesunde Ernährung ist in den letzten Jahren deutlich gewachsen. Spätestens, wenn eine Frau ein Kind bekommt, beginnt sie sich für dieses Thema zu interessieren. Darüber hinaus neigen viele Frauen dazu, ihr Gewicht bzw. ihre Figur sehr kritisch zu betrachten, so dass Diäten und die neuesten Trends der Ernährungsforschung ein wesentlich größeres Interesse wecken als bei Männern.

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Kapitel 14 · Gesundheit und Frauen-Medizin

Was ist gesunde Ernährung? Zeitungen, Rundfunk und Fernsehen berichten unermüdlich über neueste ernährungsphysiologische Erkenntnisse und stellen regelmäßig den ultimativen Ernährungsstil für ein langes und gesundes Leben vor. Keine Frauenzeitschrift kommt heutzutage ohne Diättipps aus. Zwar kommen ernährungsbedingte Mangelerscheinungen in den westlichen Industrienationen fast nicht mehr vor, dafür haben Essstörungen und Übergewicht in erschreckendem Maße zugenommen. Die Definition von gesundem Essen ist eigentlich ganz einfach und unspektakulär.

> Wer sich gesund ernähren will, sollte aus dem vielfältigen Angebot möglichst viele verschiedene Dinge, die ihm schmecken, auswählen und sie mit Genuss und Freude zu sich nehmen. Dabei sollte man auf seinen Körper und aufhören, wenn man satt ist (⊡ Abb. 1).

VII

Das steckt letztlich hinter dem Begriff einer vielseitigen und ausgewogenen Ernährung, die von den meisten seriösen Fachgesellschaften, wie z. B. auch der Deutschen Gesellschaft für Ernährung (DGE), empfohlen wird. Denn wenn man möglichst viele verschiedene Nahrungsmittel verzehrt, sie auf unterschiedliche Weise zubereitet und immer dann isst, wenn man Hunger hat und damit aufhört, wenn man satt ist, kann man auf komplizierte Berechnungen von Kalorienzahl, Nährstoff-, Vitamin- und Mineralstoffgehalt verzichten. Immer wieder werden einzelne Nahrungsmittel oder -bestandteile als besonders gesund in den Vordergrund gestellt. Tatsächlich aber ist weder ein Mineralstoff, ein einzelnes Vitamin oder simples Trinkwasser allein in der Lage, unsere Gesundheit zu optimieren und unser Leben zu verlängern, genauso wenig wie Mayonnaise giftig oder Meeresfrüchte aufgrund ihres hohen Cholesteringehaltes schädlich sind. ⊡ Abb. 1. Der Ernährungs-Kreis und die Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Ernährung (DGE)

281 Ernährung und Gewicht

Die allgemeinen Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Ernährung (DGE) lauten ▬ Lagern Sie frische Nahrungsmittel nicht zu lange und bereiten Sie sie möglichst schonend und schmackhaft zu ▬ Essen Sie vielseitig ▬ Genießen Sie Ihr Essen ▬ Genießen Sie Zucker, Salz und Alkohol in Maßen ▬ Halten Sie sich mit Bewegung fit und schlank ▬ Weniger Fett macht weniger dick ▬ Getreideprodukte bilden die Basis ▬ Obst und Gemüse – Konzept fünf am Tag ▬ Eiweiß ist ein wichtiger Baustein für den Körper ▬ Trinken Sie reichlich Flüssigkeit

Nun zu den wichtigsten Empfehlungen der DGE im Einzelnen.

Die Deutsche Gesellschaft für Ernährung empfiehlt maximal 70 bis 90 Gramm Fett pro Tag.

Das können Sie selbst tun Verwenden Sie zur Zubereitung Ihrer Speisen vor allem Pflanzenfette (z. B. Olivenöl). Bei ausgewogener Mischung verschiedener Fette erhält Ihr Körper alle Fettsäuren, die er benötigt.

Erhöhte Cholesterinspiegel Sie sind ein Risikofaktor für die Entwicklung einer koronaren Herzkrankheit und eines Herzinfarktes, insbesondere, wenn das »böse« gefäßschädigende LDLCholesterin erhöht und das »gute« gefäßschützende HDL-Cholesterin erniedrigt ist. Da der Körper Fette zu einem gewissen Anteil immer in Cholesterin umwandelt und das meiste Cholesterin im Blut aus Nahrungsfetten entsteht, sollten Sie auf ihren Fettkonsum achten.

Weniger Fett macht weniger dick Getreideprodukte bilden die Basis

Übergewicht entsteht nicht nur durch zu viel, sondern auch oft durch zu fettreiche Nahrung und bringt eine Reihe von Gesundheitsrisiken mit sich – auch und gerade für Frauen. Bei fettreicher Ernährung steigen nicht nur die Blutfette, die ein wichtiger Risikofaktor für Herz- und Kreislauferkrankungen sind, stärker an, sondern gerade tierische Fette fördern auch die vermehrte Aufnahme von Schadstoffen aus der Umwelt. Diese Schadstoffe, wie z. B. Dioxin, reichern sich zunächst im Fettgewebe von Tieren an und wir nehmen sie dann mit dem Fleisch und Milchprodukten auf. Also spricht Vieles dafür, die täglich verzehrte Fettmenge zu reduzieren und pflanzliche Fette zu bevorzugen.

Bei den meisten Ernährungsformen machen Kohlenhydrate aus Getreideprodukten den größten Anteil der Nahrungsenergie aus. Brot und Brötchen, Nudeln, Reis und Kartoffeln versorgen den Körper mit den notwendigen Kohlenhydraten. Darüber hinaus enthalten sie, insbesondere wenn es sich um Vollkornprodukte handelt, Ballaststoffe und wertvolle Mineralien, Vitamine und sekundäre Pflanzenstoffe ( nächste Seite).

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282

Kapitel 14 · Gesundheit und Frauen-Medizin

Obst und Gemüse – Konzept fünf am Tag Obst und Gemüse haben wenig Kalorien, sind fettarm und versorgen den Körper mit vielen Vitaminen, Mineralstoffen, Ballaststoffen und sekundären Pflanzenstoffen. Sekundäre Pflanzenstoffe, wie z. B. Carotinoide und Flavonoide verleihen den verschiedenen Pflanzen ihre spezielle Farbe, den Duft und den Geschmack. Sie fangen aber auch weit stärker als Vitamine so genannte freie Radikale ab, die bei verschiedenen Stoffwechselvorgängen im Körper anfallen und für Alterungsprozesse sowie für Herz-Kreislauf- und Krebserkrankungen (mit) verantwortlich gemacht werden. Untersuchungen haben inzwischen ergeben, dass die tägliche Aufnahme verschiedener sekundärer Pflanzenstoffe in Obst und Gemüse die Häufigkeit dieser Krankheiten senken kann. Deshalb hat die DGE im Jahr 2000 die Kampagne »Nimm 5 am Tag« gestartet, wobei sie allen Menschen empfiehlt, fünfmal am Tag, also zu jeder Hauptmahlzeit sowie zwischendurch Gemüse und Obst – möglichst frisch oder schonend zubereitet oder als Saft – zu verzehren.

der und Jugendliche sowie in der Schwangerschaft und Stillzeit ist eine streng vegetarische Ernährung deshalb nicht empfehlenswert. Nur wenn der Eiweißbedarf zusätzlich durch Milch und Milchprodukte sowie eventuell durch Eier gedeckt wird, ist gegen eine solche (ovo-)lakto-vegetabile Kost auch in diesen Lebensphasen nichts einzuwenden.

Übergewicht Übergewicht stellt ein erhebliches Gesundheitsrisiko dar, das um so größer ist, je ausgeprägter es ist. Zusammen mit Alkohol und Zigaretten ist Übergewicht eine der häufigsten vermeidbaren Todesursachen.

Übergewicht ist ein Risikofaktor für

Eiweiß – wichtiger Baustein für den Körper

VII

Eiweiß (Protein) stellt dem Körper zum Aufbau und zur Regeneration der verschiedenen Organe und Gewebe die notwendigen Bausteine zur Verfügung. Einige dieser Bausteine kann der Mensch nicht selbst herstellen, deshalb ist er auf deren Zufuhr mit der Nahrung angewiesen. Besonders eiweißhaltig sind Milch und Milchprodukte, Eier, Fisch und Fleisch. Milch und Milchprodukte enthalten darüber hinaus auch viel Kalzium, Fisch neben hochwertigem Eiweiß auch wichtige Mineralstoffe (z. B. Jod und Selen) und Fleisch zusätzlich Eisen und B-Vitamine. Den Eiweißbedarf des Körpers allein aus pflanzlichen Eiweißen zu decken ist sehr schwierig. Insbesondere für Kin-

▬ Koronare Herzkrankheit, Herzinfarkt und Schlaganfall ▬ Beinvenenthrombosen und Verschleppung von Blutgerinnseln in andere Organe (z. B. in die Lunge: Lungenembolie) ▬ Frühzeitige Ausbildung von Arthrosen, insbesondere in Knie- und Hüftgelenken sowie in der Wirbelsäule ▬ Gallensteine ▬ Schlafapnoe-Syndrom (zahlreiche Atemstillstände in der Nacht mit unbemerkter Unterbrechung des Schlafes und starker Müdigkeit am Tage sowie in der Folge gehäuftes Auftreten von HerzKreislaufkrankheiten) ▬ Verschiedene Krebserkrankungen, insbesondere Gebärmutterschleimhautkrebs (Korpuskarzinom), Brustkrebs und Darmkrebs

283 Ernährung und Gewicht

Definitionsgemäß besteht Übergewicht, wenn bei Frauen die Fettmasse mehr als 30 % ihres Körpergewichts ausmacht (bei Männern sind es 20 %). Gemessen wird dies am besten durch den Körpermasseindex (»body-mass-index«: BMI,  Seite 18). Es gibt inzwischen aber auch schon Waagen, die den Körperfettanteil messen können. Kennzeichnend für Übergewichtige ist das Fehlen oder die verschobene Wahrnehmung des Empfindens von Hunger und Sättigung. Die Betroffenen kompensieren gerade Belastungssituationen mit erhöhter Nahrungsaufnahme. Oft entsteht Übergewicht aus einem Teufelskreis von Frustration, die durch Essen überdeckt wird, was wiederum zu einer Gewichtszunahme und damit zu weiterer Frustration führt. Schließlich können auch berufliche und soziale Schwierigkeiten auftreten. Ein besonderes Problem ist inzwischen die steigende Zahl übergewichtiger Kinder. Hier sind am häufigsten falsche Ernährungsgewohnheiten und Bewegungsmangel schuld. Erwachsene sollten sich ihrer Vorbildfunktion bewusst sein. Dramatisch ist jedoch, dass aus übergewichtigen Kindern nicht nur übergewichtige Erwachsene werden, sondern dass Übergewicht im Kindesalter zu wesentlich früher einsetzenden Verschleißerscheinungen und ganz massiven gesundheitlichen Problemen im frühen Erwachsenenalter führt.

Fettgewebe und Östrogenstoffwechsel Je mehr Fett der weibliche Körper speichert, desto mehr männliche Hormone (Androgene) werden im Fettgewebe gebildet. Diese über das Blut im Körper zirkulierenden Androgene können zu Menstruationsstörungen und zur Unfruchtbarkeit führen. Weitere Folgen erhöhter Androgen-Spiegel infolge schweren Übergewichts sind fettige Haut, Akne, vermehrte Körperbehaarung und Haarausfall. Da ein Teil der männlichen Hormone auch zu Östrogenen umgewandelt wird, steigt die Gefahr östrogenabhängiger Tumoren, insbesondere von Brustkrebs und Gebärmutterkörperkrebs.

Abnehmen – aber wie? Übergewicht lässt sich durch Diäten meist nur kurzfristig beseitigen. Eine einseitige Ernährung stellt eine ernsthafte Bedrohung für die Gesundheit dar, da dem Körper wichtige Nährstoffe vorenthalten werden. Wird nur eine Nahrungseinschränkung, aber keine Ernährungsumstellung durchgeführt, so hat dies zur Folge, dass nach Beendigung

der Diät in der Regel das ursprüngliche Essverhalten wieder aufgenommen wird. Meist führt das dazu, mehr Gewicht zuzunehmen, als durch die Diät verloren gegangen ist. Dieser Jo-Jo-Effekt basiert auf der natürlichen Fähigkeit des Körpers, sich auf Hungerzustände einzustellen, also in schlechten Zeiten den Energieverbrauch so weit wie möglich zu drosseln. Sobald die »Hungerperiode« vorüber ist, wirkt der herabgesetzte Energieverbrauch noch einige Zeit weiter, mit dem sinnvollen Ziel, wieder einige Vorräte für weitere schlechte Zeiten anzulegen. Deshalb sind Diäten keine Lösung des Gewichtsproblems.

Das können Sie selbst tun Um dauerhaft Gewicht zu verlieren, sollten Sie dauerhaft Ihre Ernährungsgewohnheiten umstellen, die körperliche Aktivität steigern und eventuell psychische Ursachen mit professioneller Hilfe angehen.

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Kapitel 14 · Gesundheit und Frauen-Medizin

So gelingt es Ihnen, dauerhaft abzunehmen ▬ Machen Sie sich von der Vorstellung frei, Abnehmen sei grundsätzlich mit Verzicht, ständigem Hunger und dem Ende jeglicher Lebensfreude verbunden. Denn damit untergraben Sie Ihren Wunsch abzunehmen. ▬ Führen sie zunächst ein Ernährungstagebuch: Notieren Sie eine Zeit lang, was, wann und wieviel Sie essen. Schreiben Sie auch auf, wie Sie sich dabei gefühlt haben und ob es einen Auslöser für das Essen gab. Dies hilft Ihnen, Ihr Essverhalten zu analysieren. ▬ Planen Sie den Beginn Ihrer Ernährungsumstellung zu einem günstigen Zeitpunkt, z. B. im Urlaub oder im Sommer, wenn der Appetit ohnehin nicht so groß ist.

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▬ Sicher wissen Sie so gut wie alles über Kalorien, Fett-, Kohlenhydrat- und Eiweißgehalt der meisten Nahrungsmittel, haben schon etwas über den glykämischen Index gehört und welche Aktivität wieviel Energie verbraucht. Verlassen Sie nun diese theoretische Ebene und machen Sie neue Erfahrungen. Probieren Sie Nahrungsmittel aus, die fett- und kalorienarm sind und von denen Sie sich vorstellen können, dass sie Ihnen schmecken. Kombinieren Sie sie mit Ihren Lieblingsgerichten. ▬ Setzen Sie sich realistische Ziele. Jedes Gramm, das Sie für immer verlieren, tut Ihrem Körper und Ihrer Seele gut. Freuen Sie sich also über die kleinen Schritte. ▬ Motivieren Sie sich immer wieder selbst. Stellen Sie sich z. B. vor, wie Sie aussehen, sich fühlen und wie andere Menschen auf Sie reagieren, wenn Sie Ihr Wunschgewicht erreicht haben oder kaufen Sie sich etwas Schönes zum Anziehen. ▬ Wenn Sie einmal von Ihrem Plan abweichen, ist das nicht schlimm! Kommen Sie nicht auf die Idee, dass jetzt alles verloren sei. Im Gegenteil, gönnen Sie sich zu Anfang gelegentlich Ihren Hamburger, Ihr Stück Kuchen oder Ihr Croissant am Wochenende, so können Sie sich auf den seltenen Genuss freuen. Wenn Sie sich an Ihre neue Ernährungsweise gewöhnt haben, werden Sie vielleicht gar kein Bedürfnis mehr danach haben. Essen Sie umgekehrt nie etwas, das Sie nicht mögen, nur weil es »gesund« oder kalorienarm ist. ▬ Lernen Sie, wieder mehr auf Ihren Körper zu hören und zu spüren, wann Sie hungrig und wann Sie satt sind. ▬ Suchen Sie sich so früh wie möglich eine Sportart aus, die Ihnen gefallen könnte. Auch daran muss sich Ihr Körper erst gewöhnen. Fangen Sie also langsam an und überfordern Sie sich nicht.

285 »Frauen-Bewegung«

»Frauen-Bewegung«

Die geeignete Sportart finden – so klappt es!

 Körperliche Bewegung ist vermutlich eine der wirksamsten Methoden, um zahlreiche körperliche Funktionen zu verbessern und einer ganzen Reihe von Krankheiten vorzubeugen (⊡ Tabelle 1). Sie kann Spaß machen, hebt die Stimmung und erhöht die Lebensfreude. Bei bereits eingetretenen Gesundheitsstörungen, wie z. B. Rückenschmerzen, kann sich Bewegung lindernd oder sogar heilend auswirken.

Das Spektrum reicht von Qi Gong, Wirbelsäulengymnastik und Yoga über Radfahren, Tanz, Fitnessgymnastik, Stretching, Pilates, Ballspiele bis hin zu Extremsportarten. Um herauszubekommen, was Ihnen Spaß macht, sollten Sie einfach einiges ausprobieren, am besten mit einer Freundin zusammen, dann fällt der Anfang meist leichter. Buchen Sie z. B. einen Probemonat im Fitness- oder Tanzstudio, eine Probestunde Yoga oder probieren Sie eine der zahlreichen Sportarten, die die Volkshochschule anbietet. Nutzen Sie auch die vielen Gelegenheit im Alltag, um Ihren Körper in Schwung zu bringen. Steigen Sie die Treppen, statt den Aufzug oder die Rolltreppe zu nehmen, gehen Sie häufiger ein Stück zu Fuß und machen Sie ab und zu einen kleinen Spaziergang um den Häuserblock. Tun Sie dies alles jedoch nicht verbissen, weil es »gesund« ist, sondern achten Sie darauf, dass Sie sich gut dabei fühlen.

⊡ Tabelle 1. Positive Wirkungen regelmäßiger körperlicher Aktivität Wirkungen auf

Regelmäßige körperliche Aktivität

Gewicht und Stoffwechsel

Erhöht den Energieverbrauch, senkt das Hungergefühl Hilft Übergewicht abzubauen und hält auf Dauer schlank

Leistungsfähigkeit

Erhöht die Leistungsfähigkeit Steigert Kraft, Ausdauer und Beweglichkeit Verbessert Schnelligkeit und Koordination Erhöht das Wahrnehmungsvermögen

Weitere Körperfunktionen

Verbessert Figur und Haltung Verbessert die Kapazität der Lunge Steigert die Leistungsfähigkeit von Herz und Kreislauf Regt die Darmtätigkeit an und fördert die Verdauung

Seele

Hilft Stress abzubauen Fördert die Ausgeglichenheit Verbessert die Stimmung und wirkt Depressionen entgegen Fördert den Schlaf Hebt die Schmerzschwelle und lindert Schmerzen

Vorbeugung und Behandlung von Krankheiten allgemein

Schützt vor Zuckerkrankheit Senkt erhöhte Blutfettspiegel Senkt einen erhöhten Blutdruck Beugt einem Herzinfarkt vor Bewahrt vor Arthrose und Osteoporose Beugt Rückenproblemen vor und hilft Rückenschmerzen zu lindern Steigert die Abwehrkraft gegen Infektionskrankheiten Schützt vor Krebserkrankungen

Vorbeugung und Behandlung von FrauenKrankheiten

Senkt die Brustkrebsrate Beugt einer Senkung von Gebärmutter und Scheide vor Schützt vor Wechseljahrsbeschwerden Lindert Menstruationsbeschwerden Erhöht das sexuelle Empfinden

Das können Sie selbst tun Optimal ist, wenn Sie sich dreimal pro Woche mindestens für eine halbe Stunde sportlich betätigen. Dabei sollten Sie jedoch die Belastung so wählen, dass Sie sich einerseits körperlich anstrengen, jedoch andererseits nicht jedesmal einen Muskelkater bekommen.

? Muss ich mich erst ärztlich untersuchen lassen, bevor ich anfange Sport zu treiben? Wenn Sie jung und gesund sind, ist es nicht nötig, dass Sie erst zum Arzt gehen, bevor Sie mit einer Sportart beginnen. Leiden Sie jedoch unter einer chronischen Krankheit, wie z. B. Diabetes mellitus, Bluthochdruck oder einer Herz- oder Lungenkrankheit oder sind Sie stark übergewichtig, sollten Sie sich vorher von einem Arzt untersuchen lassen. Generell empfiehlt man Menschen über 35 eine ärztliche Untersuchung vor Aufnahme einer sportlichen Betätigung, vor allem, wenn Sie noch nie zuvor körperlich aktiv waren. Dabei wird der Arzt Sie nach Ihrer Krankengeschichte und aktuellen Beschwerden befragen und insbesondere Herz-KreislaufSystem und Bewegungsapparat genau untersuchen. Selbst wenn der Arzt bei dieser Untersuchung eine Erkrankung entdeckt, heißt das nicht, dass Sie nun keinen Sport treiben dürfen. Im Gegenteil: gerade dann sollten Sie sich sportlich betätigen, allerdings wird Ihr Arzt Sie dann genau beraten, welche Sportart für Sie günstig ist.

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Kapitel 14 · Gesundheit und Frauen-Medizin

Bewegung als Schutz vor Herz-Kreislauf-Krankheiten Bewegungsmangel ist einer der wichtigsten Risikofaktoren für die koronare Herzkrankheit (KHK), also eine Verengung der Herzkranzgefäße, die zu einem Herzinfarkt führen kann. Zudem fördert er auch eine Gewichtszunahme, die wiederum Ausgangspunkt für weitere Risikofaktoren ist: Übergewicht geht häufig mit Bluthochdruck und erhöhten Blutfettwerten einher und trägt auch entscheidend zur Entwicklung von Diabetes bei. Je mehr Risiko-

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faktoren zusammenkommen, desto rasanter steigt die Gefahr für eine koronare Herzkrankheit und einen Herzinfarkt. Regelmäßige körperliche Aktivität kann diese fatale Entwicklung nicht nur verhindern, sondern – zumindest zum Teil – wieder rückgängig machen. Wer z. B. eine Stunde pro Woche seine Ausdauer durch kräftiges Walking trainiert, verringert sein Herzinfarktrisiko um 50 %!

287 Immer unter Stress?

? Wie fange ich an? Gehen Sie die für Ihren Körper neue Belastung auf jeden Fall sachte an, machen Sie anfangs viele Pausen und überfordern Sie Ihren Körper nicht. Die richtige Dosis haben Sie dann gewählt, wenn Sie sich nach dem Sport angenehm erschöpft fühlen. Wenn Sie gar keine Veränderung bemerken, war die Belastung zu gering und wenn Sie sich sehr stark und lange erschöpft fühlen, war sie zu hoch. Steigern Sie die Belastung dann zunehmend und trainieren Sie am besten dreimal wöchentlich. Am Anfang jeder sportlichen Betätigung sollten Dehn- und Aufwärmübungen stehen. Unterbrechen Sie sehr anstrengende und kraftaufwändige Trainingsabschnitte immer wieder durch Lockerungsübungen und lassen Sie das Training wieder mit Dehnungen und Entspannungsübungen ausklingen.

> Treiben Sie keinen Sport, wenn Sie akut erkrankt sind. Das gilt auch für Erkältungen, insbesondere wenn Sie dabei Fieber haben. Kurieren Sie die Krankheit völlig aus und beginnen Sie dann wieder langsam mit Ihrer sportlichen Aktivität.

wichtig für das Überleben, denn er macht den Körper bereit zum Kampf oder zur Flucht. Heutzutage lassen sich die meisten Stress-Situationen jedoch nicht durch Kampf oder Flucht bewältigen. Im Gegenteil: Oft haben sie keinen klaren Beginn und kein Ende, Stress wird für viele zum Dauerzustand und zum Ausgangspunkt von zahlreichen psychischen und körperlichen Krankheiten.

Disstress und Eustress Dass die körperliche und psychische Aktivierung – also Stress – als negativ erlebt wird, ist nicht zwingend. Zwar ist im Sprachgebrauch mit der Bezeichnung »Stress« überwiegend die negative Form gemeint, aber auch vor einer erfreulichen Begebenheit, etwa einer Reise, sind wir »gespannt«, das Herz schlägt schneller, der Atem ist beschleunigt, kurz gesagt, es entsteht Stress. Stressforscher unterscheiden deshalb nützlichen, positiven Stress (Eustress) und schädlichen, belastenden Stress (Disstress). Eustress ist für die Lebendigkeit des gesamten Organismus, für Aktivität und Handlungsfähigkeit notwendig. > Disstress belastet Körper und Psyche und führt auf Dauer zu Erkrankungen.

Immer unter Stress? Auch das Fehlen von Eustress, also ein Mangel an Anregung, Freude, sozialen Kontakten und interessanten Arbeitsaufgaben kann genauso abträglich sein wie zu viel Disstress. Das Leben versinkt in Monotonie, und wo zu wenig Anspannung herrscht, fällt auch Entspannung schwer. Im Alltag sind fehlender Eu- und erhöhter Disstress oft miteinander verbunden. Auf manchen Gebieten ist man unterfordert, auf anderen überfordert. Es ist schwer, dieses Missverhältnis in der Freizeit auszugleichen, denn einerseits ist man zu erschöpft und müde, um noch etwas zu unternehmen, andererseits zu nervös und angespannt, um abzuschalten und sich zu erholen.

Warum geraten Frauen unter Stress?  Der Begriff Stress wurde von dem Arzt Hans Selye geprägt. Er verstand darunter zunächst »eine unspezifische Antwort des Körpers auf eine Anforderung« – eine Aktivierungsreaktion also, die hilft, diese Anforderung zu bewältigen. Bei Stress werden vermehrt die Hormone Adrenalin und Noradrenalin gebildet. Dies führt zu einer beschleunigten Atmung, Blutdruckanstieg und Anspannung der Muskeln. Dieser Mechanismus war früher enorm

Jede Frau kennt heute Stress. Ob wir ein Ereignis oder einen Zustand als im negativen Sinne belastend erleben, hängt dabei vor allem von der inneren Bewertung der Situation ab sowie von der Frage, inwieweit wir uns die Bewältigung des Problems zutrauen. Frauen reagieren besonders empfindlich auf Konflikte im zwischenmenschlichen, sozialen Bereich: Probleme mit dem Partner, Sorgen um die

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Kapitel 14 · Gesundheit und Frauen-Medizin

Kinder und Disharmonien am Arbeitsplatz. Dieser »Sozialstress« addiert sich meist zu den anderen Stressfaktoren, wie z. B. Arbeitsüberlastung, Angst vor Arbeitslosigkeit, finanziellen Sorgen, Lärmbelastung usw. Darüber hinaus schätzen Frauen ihre Fähigkeit, Probleme zu bewältigen, meist schlechter ein als Männer. Sie empfinden dadurch ein stärkeres Gefühl der Hilflosigkeit, geraten entsprechend stärker unter Druck und reagieren schneller mit Angst und Nervosität. Eine gesunde Reaktion auf Stress ist Wut (eine Art psychische Kampfreaktion), mit der man sich Luft schaffen kann. Frauen tun sich schwer, Wut offen zu zeigen, dies gilt immer noch als sozial nicht erwünscht. Eine schimpfende Frau wird schnell als »hysterisch« oder »zickig« abgestempelt. Frauen tendieren deshalb eher dazu, ihre Wut herunterzuschlucken und gegen sich selbst zu richten – Schlafstörungen, Depressionen und Suchtkrankheiten können die Folge sein.

Folgen von Stress

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Auf der körperlichen und der psychosomatischen Ebene kann dauerhafter Stress zu einer Vielzahl von Erkrankungen führen. Normalerweise reguliert der Körper sein Erregungsniveau durch einen ständigen Wechsel von Anspannung und Entspannung. Dieser erfolgt über das vegetative Nervensystem. Es besteht aus zwei Anteilen, dem (anregenden) sympathischen und dem (beruhigenden) parasympathischen System, die sich gegenseitig ausbalancieren. Starke berufliche Beanspruchung, Angst vor Versagen oder auch zu großer Ehrgeiz, Reizüberflutung u. v. m. führen dazu, dass die Aktivität des sympathischen, also anregenden Teils des vegetativen Nervensystems permanent erhöht ist. Das von den Nervenendigungen vermehrt gebildete Noradrenalin und Adrenalin bewirkt eine Zunahme von Blutdruck, Herz- und Atemfrequenz, Durchblutung der Muskulatur und Schweißdrüsentätigkeit. Damit dem Körper genügend Energie zur Verfügung steht, werden Speicherzucker und freie Fettsäuren aus dem Fettgewebe mobilisiert. Außerdem steigt die Gerinnbarkeit des Blutes. Unter starkem Stress kann es auch zu Zyklus- und Menstruationsstörungen kommen, die Fruchtbarkeit nimmt ab. Kann der Stress auf Dauer nicht abgebaut werden, so stellen sich schließlich körperliche und psychische Überlastungsreaktionen ein, die sich in Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Muskelverspannungen, Atembeschwerden, Schlafstörungen, Verdauungsstörungen, Nervosität, diffusen Ängsten u. a. m. äußern.

Erstellen Sie Ihr Stressprofil Mit der folgenden Checkliste können Sie Ihr persönliches Stressprofil erstellen. Im Unterschied zu den meisten Fragebögen berücksichtigt die Checkliste sowohl Eu- als auch Disstress und ihr Verhältnis zueinander.

Checkliste Ich habe an meiner Arbeit Spaß Ich habe fast immer vor etwas Angst Ich langweile mich oft Ich bin an meinem Arbeitsplatz ständig Störungen ausgesetzt (Lärm, Telefone, Besucher) Es gibt immer etwas, auf das ich mich freue Ich weiß oft nicht, wie ich den Tag herum bringen soll Ich bin sehr geräuschempfindlich Ich werde selten richtig wütend Mindestens 1 mal pro Woche unternehme ich etwas, was mir Spaß macht Ich fühle mich öfters einsam Ich arbeite fast immer unter Zeitdruck Ich betreibe aktiv ein Hobby Ich habe oft Herzklopfen, Schweißausbrüche oder Atemnot In meiner Arbeit habe ich kaum Kontakt zu Kollegen Es ist lange her, dass ich mal etwas mit anderen zusammen unternommen habe Zu Hause habe ich wenig Kontakt zu Nachbarn und anderen Menschen Ich werde eigentlich nie mit meiner Arbeit fertig Oft wünsche ich mir nur meine Ruhe zu haben Auch wenn ich eigentlich nichts Dringendes zu erledigen habe, fühle ich mich innerlich gehetzt Es ist mir sehr wichtig, bei anderen beliebt zu sein Wenn ich aufschreiben würde, was mich alles ärgert, hätte ich viel zu tun

Ja A__ C__ O__

Nein O__ O__ A__

C__ O__ A__ O__ O__ A__ C__ O__ O__ A__ A__ O__ C__ A__

O__ A__ O__ O__

C__ O__ O__ A__

O__ A__ O__ A__ C__ O__ C__ O__

C__ O__ C__ O__ C__ O__

289 Stressfalle Doppelbelastung

Stressfalle Doppelbelastung? Welche berufstätige Mutter kennt das nicht? Im Büro steht ein wichtiger Termin an, aber die Tagesmutter ist krank oder das Kind hat Fieber und kann nicht in den Kindergarten. In kürzester Zeit müssen Probleme gelöst werden, die einem Manager zur Ehre gereichen würden. Dabei steigt der Blutdruck deutlich an, Herzschlag und Atmung sind stark beschleunigt – wenn jedoch das Problem gelöst ist, kann mit dem Durchatmen ein positives Kompetenzgefühl folgen. Ob diese Doppelbelastung zu gesundheitlichen Problemen führt, wird in der Fachwelt widersprüchlich diskutiert. Zum Einen erleiden immer jüngere Frauen einen Herzinfarkt – 2001 waren es in Deutschland 4000 Frauen unter 50. Zum Anderen wird im »Frauengesundheitsbericht« des Bundesfrauenministeriums 2001 festgestellt, dass sich Frauen, die Beruf und Kinder verbinden, häufig gesünder fühlen als solche, die sich ausschließlich der Erziehung widmen.

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Kapitel 14 · Gesundheit und Frauen-Medizin

Auswertung: Tragen Sie in die Tabelle ein, wie häufig Sie die Buchstaben A oder C bei Ihren Antworten angekreuzt haben (die Antworten »O« spielen für die Auswertung keine Rolle). A: Eustress Punkte: _____

C: Disstress Punkte: _____

Punkte A: Eustress 8–11: Ihr Alltag bietet Ihnen offenbar viele Möglichkeiten, 5–7:

0–4:

sich abzulenken und etwas Schönes zu erleben. Sie unternehmen zwar hin und wieder etwas, um auf andere Gedanken zu kommen, das könnte aber ausgebaut werden. In Ihrem Alltag fehlt es deutlich an Momenten der Freude und Erholung. Nehmen Sie sich mehr Zeit für sich und die Pflege von Kontakten.

Punkte C: Disstress 0–4:

Sie haben den Stress offenbar gut im Griff und können auf etwaige Belastungen angemessen reagieren. 5–7: Es gibt Bereiche, in denen Ihnen Anforderungen über den Kopf wachsen. Ist wirklich alles nötig, was Sie an Pflichten übernommen haben? 8–10: Sie sind zu großem Stress ausgesetzt. Ändern Sie etwas, bevor Ihre Gesundheit Schaden nimmt.

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Ihr Ergebnis für Eustress (A) sollte 6 Punkte nicht unterschreiten, Ihr Wert bei Disstress (C) 6 Punkte nicht überschreiten. Je mehr der Wert von C den Wert von A überschreitet, umso größer ist in ihrem Alltag das Missverhältnis zwischen Belastungen und den Möglichkeiten des aktiven kompensatorischen Stressabbaus.

Abbau von Stress – Entspannung ist lernbar Es gibt verschiedene Methoden, Entspannung zu erlernen. Sie lassen sich grob in zwei Gruppen unterteilen: die körperlich orientierten Programme, wie die Progressive Muskelentspannung nach Jacobson oder das Autogene Training, und die kognitiv-mentalen Techniken, wie Meditation und Visualisierung.

Sie können diese Techniken selbstständig anwenden, nachdem Sie die Grundlagen der Methoden kennengelernt haben. Am besten ist es, wenn Sie die Übungen unter fachlicher Anleitung erlernen. Entsprechende Kurse werden z. B. von Volkshochschulen, in Gesundheitszentren oder auch von niedergelassenen Ärzten oder Psychotherapeuten angeboten. Bis jemand allerdings eine Entspannungstechnik wirklich beherrscht, dauert es mehrere Wochen. Wichtig ist tägliches Üben, z. B. vor dem Schlafengehen.

291 Die Progressive Muskelentspannung nach Jacobson

Die Progressive Muskelentspannung nach Jacobson Diese Methode ist auch im Selbststudium gut zu erlernen und basiert auf dem spürbaren Unterschied zwischen angespannten und entspannten Muskeln. Bestimmte Muskeln werden dabei kräftig für sieben Sekunden, so stark es geht angespannt, ohne dass es schmerzt. Dann werden diese Muskeln rasch bis zur völligen Lockerung wieder entspannt. Am besten ist es, die Übungen im Liegen auszuführen. Achten Sie bei der Entspannungsphase intensiv auf den Unterschied zur Anspannung.

Hände und Arme ▬ Ballen Sie die Faust der rechten Hand, spannen Sie Hand und Unterarm konzentriert an. Lösen Sie die Anspannung und lassen Sie Ihren Arm 20 Sekunden entspannt neben dem Körper liegen. Führen Sie anschließend die Übung mit der linken Hand durch. ▬ Spannen Sie den Bizeps des rechten Armes an, indem Sie den Arm beugen und die Fingerspitzen der geöffneten Hand zur Schulter führen. Dann Lösen und Entspannen. Mit dem anderen Arm wiederholen.

Gesicht und Hals ▬ Runzeln Sie stark die Stirn, indem Sie die Augenbrauen soweit wie möglich nach oben ziehen. Dann Entspannen. ▬ Rümpfen Sie die Nase, kneifen Sie die Augen ganz fest zusammen. Lassen Sie anschließend wieder locker. ▬ Beißen Sie die Zähne fest zusammen und ziehen Sie gleichzeitig die Mundwinkel in Richtung Ohren (wie bei einem übertriebenen Grinsen). Entspannen Sie anschließend. ▬ Ziehen Sie ihre Schultern so weit wie möglich nach oben und lassen Sie sie anschließend wieder los.

Gesäß und Beine ▬ ▬ ▬ ▬

Spannen Sie die Gesäßmuskeln an. Spannen Sie den rechten Oberschenkel an. Spannen sie den linken Oberschenkel an. Spannen Sie die Muskeln der rechten Wade an, indem Sie ihre Fußspitze nach vorne zum Fußboden drücken. Ziehen sie nun die rechte Fußspitze in Richtung ihres Knies. ▬ Wiederholen Sie diese Übungen mit dem linken Bein. Entspannen Sie nach jeder Übung die angespannten Muskeln wieder. Bleiben Sie nach Abschluss der Übungen noch 5 bis 10 Minuten liegen, wobei Sie ruhig und tief ein- und ausatmen und das Gefühl der Entspannung genießen.

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Kapitel 14 · Gesundheit und Frauen-Medizin

Ebenso wie ein Entspannungstraining kann für viele Frauen auch ein »Aggressionstraining« hilfreich sein, da Frauen besonders dazu neigen, Wut und Aggressionen zu verdrängen. Hier können sie lernen, mit Aggressionen produktiv umzugehen.

Das können Sie selbst tun Eine Übung aus dem Psychodrama: Stellen Sie sich vor, dass Sie einen Widersacher oder eine Widersacherin so richtig fertig machen. Bauen Sie dazu diese Person symbolisch auf – hierzu reicht z. B. ein großes, auf einem Stuhl platziertes Kissen. Beschimpfen Sie nun diese »Person« nach Strich und Faden; schütteln Sie sie, schlagen, boxen und treten Sie. Schuldgefühle können Sie vergessen: Es ist schließlich nur ein Kissen. Diese Übung entlastet von psychischem Druck.

Eine sehr wirksame Methode gegen Stress ist Sport. Gerade in Zeiten höherer Belastung sollten Sie täglich mindestens 30 Minuten laufen, radfahren oder schwimmen oder sich zu flotter Musik »austanzen«.

VII Bei Frauen entsteht Stress oft dadurch, dass sie zwar Probleme haben, Forderungen zu stellen, umgekehrt aber nicht »Nein« sagen können. Sie halsen sich also zu viele Verpflichtungen auf und können nur schwer Aufgaben delegieren. Auch diese Fähigkeiten sind erlernbar. Sie werden durch ein so genanntes »Training zur Sozialen Kompetenz« vermittelt, manchmal auch als Selbstbehauptungstraining

bezeichnet. Solche Trainingsprogramme werden von Volkshochschulen oder anderen Trägern der Erwachsenenbildung durchgeführt, auch hier gibt es frauenspezifische Angebote.

Seelisch gesund? Untersuchungen haben ergeben, dass ungefähr 30 % aller Menschen im Laufe ihres Lebens an einer psychischen Störung erkranken, die nicht von alleine wieder abklingt und behandelt werden muss. Zwar leiden Männer nicht seltener als Frauen unter seelischen Störungen – allerdings wenden sich Frauen häufiger an Ärzte und Therapeuten. Circa zwei Drittel aller Patienten in ambulanter oder stationärer Psychotherapie sind Frauen. Am deutlichsten ist der Geschlechtsunterschied bei den Essstörungen: Etwa 95 % der Erkrankten sind Frauen – der Anteil der Männer nimmt jedoch in letzter Zeit deutlich zu. An einer Anorexie leidet etwa eine von 100 jungen Frauen, an Bulimie – je nach Untersuchung, zwischen 5 und 20 %. Der Altersgipfel liegt bei 15 bis 25 Jahren. Essstörungen entstehen meist in der Pubertät. Auslösend ist oft der Wunsch abzunehmen. Bei manchen Mädchen verselbstständigt sich diese Gewichtsabnahme, weil sie glauben, sich nur so von ihrer Umgebung abgrenzen und sich autonom fühlen zu können. Auch gesellschaftlich allgemein akzeptierte Vorstellungen von weiblicher Attraktivität werden für die Entwicklung einer Essstörung mitverantwortlich gemacht. Da junge Mädchen sich vor allem während der Pubertät mit starken körperlichen Veränderungen auseinandersetzen müssen und ihrem Körper in dieser Zeit meist besonders kritisch gegenüberstehen, kann dies ein zusätzliches auslösendes Moment sein ( Seite 37). In Umfragen geben 70 % der weiblichen Teenager an, dass sie sich zu dick und zu hässlich finden, umgekehrt ist dies nur bei 20 % der befragten Jungen der Fall. Depressionen sind vor der Pubertät bei Jungen und Mädchen etwa gleich häufig, 2 bis 4 % aller Kinder sind betroffen. Nach der Pubertät bleibt die Rate bei jungen Männern annähernd konstant, während sie bei jungen Frauen plötzlich auf bis zu 28 % ansteigt. Für die Vermutung, dass hierfür die weiblichen Sexualhormone verantwortlich sind, gibt es keine wissenschaftlich fundierten Beweise. Nahe liegender ist, dass es sich hier vor allem um die Folge von Rollenkonflikten handelt. Außerdem wird bei Frauen eher eine Depression diagnostiziert als bei Männern.

293 Weibliche Hormone und weibliche Psyche

Weibliche Hormone und weibliche Psyche Es gibt typische »Frauendepressionen«, wie die Verstimmungen während des so genannten prämenstruellen Syndroms, die »Wochenbett-Depression« und psychische Probleme während der Wechseljahre, die in Folge von hormonellen Umstellungen entstehen. So sinkt nach der Geburt der – in der Schwangerschaft stark erhöhte – Östrogenspiegel jäh ab und auch die Wechseljahre sind durch einen – allerdings kontinuierlichen – Abfall der Östrogenproduktion gekennzeichnet. Eine neuere Studie ergab, dass Östrogen vor Stress schützt, indem es die Ausschüttung von Adrenalin senkt und Frauen deshalb

weniger stressanfällig sind als Männer. Daraus folgern Forscher, dass Männer generell und Frauen erst nach der Menopause für Stress empfänglicher sind. Eine andere Studie aus den USA zeigte, dass das Hormon Oxytozin, ein weiteres Hormon, das im weiblichen Körper gebildet wird, eine beruhigende Wirkung hat und die Kontaktfreudigkeit fördert. Deshalb, so vermuten die Forscher, haben Frauen zur Bewältigung von Belastungen gesündere Strategien als Männer: Sie können sie eher spüren und artikulieren und holen sich schneller professionelle Hilfe.

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Kapitel 14 · Gesundheit und Frauen-Medizin

Frauen leiden häufiger als Männer an Angsterkrankungen, dazu zählen Phobien, Panikattacken oder generalisierte Ängste. Allerdings sind Depressionen häufig auch mit Angststörungen verbunden. Frauen stehen aber auch zu ihren Ängsten und geben diese eher zu als Männer ( unten). Bei den Suchterkrankungen gibt es ebenfalls starke geschlechtsspezifische Unterschiede. Während Männer eher zum Alkohol greifen, ist bei Frauen Medikamentenabhängigkeit häufiger.

Inzwischen gibt es im Bereich der Psychologie und Medizin vermehrt Untersuchungen, die Erklärungsansätze dafür liefern, warum Menschen psychisch gesund bleiben und welche Faktoren Gesundheit fördern. Dabei sind die Wissenschaftler auf so genannte protektive oder Schutzfaktoren gestoßen, die die Wirkung von Risikofaktoren ausgleichen und die Wahrscheinlichkeit von psychischen Erkrankungen senken. Dieses Phänomen wird heute als Resilienz (lat. resilire: zurückspringen) bezeichnet.

Haustiere auf Rezept? ? Warum werden Frauen so viele Psychopharmaka verordnet? In Deutschland sind 1,5 Millionen Menschen von Medikamenten abhängig, davon alleine 1,2 Millionen von Benzodiazepinen (Beruhigungsmittel, sog. Tranquilizer). Zwei Drittel der von Psychopharmaka Abhängigen sind Frauen. Warum dies so ist, hat vermutlich mehrere Ursachen: Frauen mit psychischen Beschwerden wenden sich wesentlich häufiger an Ärzte – sie scheuen sich weniger, Schwächen »zuzugeben« und Hilfe zu suchen. Deshalb wird bei ihnen auch wesentlich häufiger eine Depression, Angsterkrankung oder Schlafstörung diagnostiziert und Psychopharmaka verschrieben. 70 % dieser Rezepte gehen an Frauen. Oft wird außerdem die Einnahmedauer überschritten. Diese ist bei Benzodiazepinen z. B. auf drei Wochen begrenzt – zum einen, weil dann die Wirkung nachlässt, zum anderen, weil mit zunehmender Einnahmedauer die Suchtgefahr ansteigt.

Was die Seele schützt

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Haustiere fördern die Gesundheit. Ältere Menschen, die eine Katze oder einen Hund besitzen, sind im Schnitt in einer besseren gesundheitlichen Verfassung als ihre Altersgenossen ohne Tiere. Dies betrifft insbesondere das Herz-Kreislauf-System, aber auch die psychische Verfassung. In einer 1980 veröffentlichten wissenschaftlichen Studie zeigte sich, dass Besitzer von Haustieren signifikant häufiger einen Herzinfarkt überlebten: Innerhalb eines Jahrs nach dem Infarkt verstarben 28 % der Nicht-Tierhalter, aber nur 6 % der Tierhalter. Dies lag aber nicht daran, dass sich Frauchen oder Herrchen mehr bewegten, und auch der Schweregrad der Herzerkrankung spielte keine Rolle. Die Forscher schlossen daraus, dass vor allem soziale Faktoren ausschlaggebend sind: Tiere geben »ihrem« Menschen Aufmerksamkeit, Zuwendung und das Gefühl, geliebt zu werden. Abgesehen von Schutzfaktoren, die für Männer und Frauen gelten – vor allem verlässliche familiäre Beziehungen, Liebe und Wertschätzung durch die Eltern – gibt es Besonderheiten für Frauen: Für sie ist offenbar das Verhalten und Modell der Mutter besonders wichtig.

> Frauen sind resilienter, wenn sie Mütter hatten, die in der Erziehung die Unabhängigkeit und Eigenständigkeit der Mädchen förderten und sie nicht gegenüber Brüdern benachteiligten.

Als günstig wirkt es sich auch aus, wenn in der Familie Frauen als Führungspersonen oder zumindest als Personen von Einfluss angesehen sind. Dies muss nicht immer die Mutter sein, es kann sich auch um eine wichtige Freundin oder Verwandte der Familie handeln. Mädchen mit diesen Erfahrungen sind eher in der Lage, ihr Leben selbstbewusst zu gestalten.

295 Haut

Als wichtiger Faktor für seelische Widerstandsfähigkeit hat sich auch das »Kohärenzgefühl« erwiesen. Das bedeutet, wie stark wir: ▬ Die Einflüsse und Anforderungen, denen wir durch andere Menschen und die Umwelt, aber auch durch unser Inneres ausgesetzt sind, für sinnvoll, vorhersehbar und erklärbar halten. ▬ Das Gefühl haben, über Fähigkeiten und Möglichkeiten zu verfügen, um diesen Anforderungen gewachsen zu sein. ▬ Uns Herausforderungen stellen und uns für Lösungen engagieren. Dies sind Eigenschaften, die zunächst nicht als »typisch weiblich« gelten und in der Sozialisation nicht vermittelt werden – zumindest früher weniger als heute. Frauen mit einem stark ausgeprägten Kohärenzgefühl fühlen sich in der Lage, mit Anforderungen umzugehen und ihr Leben »im Griff« zu haben. Sie haben das Gefühl, zu verstehen, worum es geht, warum etwas passiert. Und sie haben das Gefühl, dass das Leben sinnvoll ist und es sich lohnt, Energie aufzuwenden, um mit Problemen fertig zu werden. Betrachtet man neuere Erkenntnisse, so sind Mädchen und junge Frauen psychisch robuster als Jungen und junge Männer. Jungen zeigen häufiger als Mädchen Lern-, Verhaltens- und Entwicklungsstörungen. Frauen unternehmen zwar mehr Selbstmordversuche als Männer, diese haben jedoch meist einen appellativen Charakter, d. h. sie bedeuten einen Hilferuf. »Erfolgreichen« Selbstmord begehen Männer fast doppelt so häufig wie Frauen; sie erleiden auch häufiger schwere oder tödliche Unfälle. Und letztlich gehen Frauen nicht nur mit ihrem Körper, sondern auch mit ihrer Psyche gesundheitsbewusster um als Männer.

Haut  Die Haut ist das größte Organ des menschlichen Körpers. Sie schützt u. a. vor Kälte und Wärme, sie speichert Wasser und gibt es als Schweiß wieder ab, und sie dient als Schutzschicht vor schädlichen Umwelteinflüssen. Darüber hinaus ist sie eines der wichtigsten Sinnesorgane: Sie ermöglicht uns, zu fühlen, zu tasten und Temperaturunterschiede wahrzunehmen.

Hautalterung Mit den Jahren nimmt die Fähigkeit der Haut, Wasser zu speichern, ab – sie verliert zunächst etwas an Elastizität und

erste Fältchen treten um die Augen herum auf. Mit zunehmendem Alter kommen Fältchen zwischen den Augenbrauen und an der Oberlippe hinzu, erweiterte Äderchen können sich bilden. Die Zellteilungsrate verlangsamt sich, die Sauerstoffversorgung lässt nach, die Hornschicht der Haut wird dicker und das Unterhautfettgewebe bildet sich zurück. Im Alter können Pigmentflecken im Gesicht und an den Händen entstehen und die Blutgefäße werden brüchiger, weshalb es bereits bei kleinsten, oft unbemerkten Verletzungen zu Blutungen unter der Haut kommt. Außerdem bilden die Drüsen der Haut weniger Schweiß und Talg, woraufhin die Haut trockener wird, besonders am Körper leicht schuppt und zu Reizungen und Juckreiz neigt. Zu etwa einem Drittel ist die Hautalterung genetisch festgelegt, der Rest ist durch Umwelteinflüsse bedingt.

Einflüsse, die eine frühzeitige Hautalterung fördern ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Übermäßige UV-Strahlung Starker Stress und wenig Schlaf Rauchen Häufige Diäten oder einseitige Ernährung Unsachgemäße Anwendung von kortisonhaltigen Cremes und Salben

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Kapitel 14 · Gesundheit und Frauen-Medizin

Haut und Sonne Ohne Sonne wäre ein Leben auf der Erde nicht möglich. Auch für die Gesundheit des Menschen ist die UV-Strahlung des Sonnenlichts sehr wichtig, da mit ihrer Hilfe u. a. wirksames Vitamin D in der Haut gebildet wird, das den Aufbau der Knochen fördert und vor Osteoporose schützt. Doch sollte man sich vor einer Überdosierung, vor allem einem Sonnenbrand, unbedingt hüten. Denn UV-Strahlen verursachen auch Hautschäden, die in geringem Ausmaß vom Körper zwar problemlos repariert werden können, bei Sonnenbränden die Abwehrmechanismen des Körpers aber überfordern. Diese UV-Schäden sind in erster Linie für die frühzeitige Alterung der Haut verantwortlich. Zu starke Sonnen-

bestrahlung kann aber auch Hautkrebs (Melanom, Basaliom und Spinaliom) auslösen. Insbesondere der schwarze Hautkrebs, das maligne Melanom, tritt immer häufiger auf, jedes Jahr nimmt seine Häufigkeit um 2,5 % zu (⊡ Abb. 2). Als größter Risikofaktor gelten hier wiederholte Sonnenbrände in der Kindheit. Außerdem sind besonders Menschen gefährdet, deren Haut nicht an die Sonne gewöhnt ist, sich ihr aber phasenweise (z. B. am Wochenende oder im Urlaub) sehr intensiv aussetzen. Menschen, die sich ständig im Freien aufhalten, sind dagegen weniger gefährdet.

⊡ Abb. 2. malignes Melanom

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297 Haut

> Wenn Sie die Sonne in kleiner Dosis genießen, halten Sie Ihre Haut nicht nur länger jung, sondern schützen sich auch vor Hautkrebs.

Das können Sie selbst tun Im Folgenden einige Tipps, wie Sie einer vorzeitigen Hautalterung vorbeugen können:  Halten Sie sich ohne Lichtschutz nicht länger als 20 Minuten täglich in der Sonne auf und meiden Sie die Mittagssonne. Verbringen Sie im Urlaub immer wieder einige Zeit im Schatten, denn auch der beste Sonnenschutz ist bei achtstündigen Sonnenbädern überfordert. Da selbst bei bedecktem Himmel UV-Strahlen auf Ihre Haut gelangen, sollten Sie möglichst immer eine Hautcreme oder ein Make-up mit hohem Lichtschutzfaktor verwenden. Nur in der Stillzeit sollten Sie möglichst ganz auf Sonnenbäder verzichten, da Lichtschutzfaktoren aus Kosmetikprodukten in die Muttermilch übergehen.  Geben Sie das Rauchen auf. Rauchen verengt die Blutgefäße, so dass die Haut nicht genügend Sauerstoff erhält, blass und fahl aussieht und rascher altert. Darüber hinaus schädigen die beim Rauchen entstehenden freien Radikale u. a. die elastischen Fasern der Haut.  Verzichten Sie auf radikale Abmagerungskuren und vermeiden Sie eine einseitige Ernährung, damit Ihre Haut immer alle wichtigen Nähr- und Zusatzstoffe erhält, die sie benötigt.  Hüten Sie sich vor allzu großem Stress und sorgen Sie für ausreichend Schlaf. Denn Stress und Schlafmangel setzen Botenstoffe frei, die durch Verengung der Blutgefäße auch an der Haut Durchblutungsstörungen hervorrufen können.  Pflegen Sie Ihre Haut entsprechend Ihrem Hauttyp. Die Versorgung der Haut mit Feuchtigkeit bewahrt sie vor dem Austrocknen und kann durch Auffüllen der obersten Schicht mit Flüssigkeit kleine Knitterfältchen mildern. Außerdem schützt die richtige Reinigung vor Reizungen und Hautunreinheiten, und Hautcremes halten schädliche Umwelteinflüsse fern. Bei kleinen oberflächlichen Fältchen helfen auch Vitamin-Ahaltige Cremes und Lotionen. Sind die Hautveränderungen in erster Linie Folge eines Östrogen-

mangels, können östrogenhaltige Cremes hilfreich sein.  Bewahren Sie auch in schwierigen Situationen Ihren Humor, pflegen Sie eine positive Einstellung und tragen Sie so oft wie möglich ein Lächeln auf den Lippen. Das mag zwar Ihre Lachfältchen vermehren, verschafft Ihnen aber eine angenehme Ausstrahlung – so dass Fältchen und Falten ganz in den Hintergrund treten.

? Kann man Falten durch Gymnastik bekämpfen? Gesichtsgymnastik fördert zwar die Durchblutung und die Haut sieht danach rosiger und frischer aus, aber Falten lassen sich dadurch nicht verringern. Allerdings können Sie der Faltenbildung vorbeugen, indem Sie das Stirnrunzeln oder das Zusammenziehen der Augenbrauen, z. B. in anstrengenden Momenten, bewusst vermeiden. Tragen Sie in der Sonne konsequent eine Sonnenbrille und gleichen Sie einen Sehfehler durch eine Brille oder Kontraktlinsen aus, damit Sie nicht ständig blinzeln und sich dabei kleine Falten um die Augen bilden.

Zur Bekämpfung von Falten gibt es auch eine Reihe von eingreifenderen Maßnahmen, die im Allgemeinen gute Ergebnisse erzielen.

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Kapitel 14 · Gesundheit und Frauen-Medizin

Besonders mimische Falten, wie Stirn- und Zornesfalten, die durch Aktivität der Gesichtsmuskeln entstehen und sich mit der Zeit tief in die Haut eingraben, lassen sich durch Botulinumtoxin teilweise glätten. Dieses von Bakterien gebildete Eiweiß wird in die die Falten auslösenden Gesichtsmuskeln gespritzt und legt diese für drei bis sechs Monate lahm. Wiederholt man die Behandlung, stellt sich meist eine länger anhaltende Faltenglättung ein. Eine weitere Methode, um tiefe Faltenbildungen auf der Stirn, zwischen Nase und Mundwinkel (Nasolabialfalten) sowie um den Mund herum zu lindern, ist die Faltenauffüllung mit Hyaluronsäure, Kollagen oder Polymilchsäure. Diese Substanzen werden in die Falten gespritzt. Hyaluronsäure und Kollagen sind wichtige Bestandteile des Bindegewebes, die der Haut wieder mehr Volumen verleihen. Polymilchsäure übt dagegen einen Reiz auf den Körper aus, an der Stelle der Injektion vermehrt Bindegewebe aufzubauen. > Während bei Hyaluronsäure und Polymilchsäure keine Allergien bekannt sind, muss man vor einer Behandlung mit Kollagen eine mögliche Allergie durch einen Test ausschließen.

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Bei einer Schälbehandlung (»Peeling«) mit Fruchtsäuren (AHA, »alpha-hydroxy-acids«) wird die oberste Hornschicht der Haut aufgelockert und abgelöst. Dadurch bildet sich eine glattere und feinere Oberhaut nach. Das Unterhautbindegewebe wird außerdem zur Produktion neuer Kollagenfasern angeregt, woraufhin die Haut sich straffer und fester anfühlt. Besonders geeignet ist diese Methode zur Verbesserung von kleinen Aknenarben, bei kleinen Fältchen und Pigmentflecken sowie bei schlaffer, glanzloser und »welker« Haut. Die Hautglättung (»Skin Resurfacing«) mit dem Laser kann sowohl feine als auch grobere Gesichtsfalten verbessern. Dabei werden die äußeren Hautschichten mit dem Laser sehr behutsam abgetragen. Außerdem regt die Behandlung das Zusammenziehen von kollagenen Fasern an, wodurch die Haut eine zusätzlich Straffung erfährt. Allerdings nässt die Haut nach der Behandlung, ist geschwollen und gerötet, heilt nach der Verschorfung langsam ab und muss mehrere Wochen lang mit abdeckenden Kosmetika und Sonnenblockern geschützt werden. Diese Maßnahmen sollten Sie nur von einem Fachmann – in der Regel einem Dermatologen mit entsprechender Ausbildung – und nach eingehender Aufklärung vornehmen lassen.

? Woran erkenne ich einen seriösen plastischen Chirurgen? Noch immer können in Deutschland Ärzte schönheitschirurgische Eingriffe vornehmen, ohne eine besondere Qualifikation dafür zu haben. Die Bezeichnung Schönheitschirurg kann jeder Arzt führen, dagegen darf sich ein Arzt nur »Facharzt für plastische Chirurgie« oder »plastischer Chirurg« nennen, wenn er über eine spezielle Ausbildung verfügt. Seit einiger Zeit haben sich qualifizierte plastische Chirurgen auch in verschiedenen Fachgesellschaften zusammengeschlossen, wie z. B. in der Deutschen Gesellschaft für Ästhetische Chirurgie oder der Vereinigung der Deutschen Plastischen Chirurgen (Adressen im Anhang). Lassen Sie sich von einer dieser Gesellschaften eine Liste von plastischen Chirurgen zusenden und suchen Sie sich dann einen Arzt in Ihrer Nähe aus. Fragen Sie auch Freundinnen oder Bekannte nach deren Erfahrungen. Machen Sie sich im ersten Gespräch mit dem Arzt ein Bild von seiner Qualifikation und fragen Sie ihn auch offen danach, welche Ausbildung er hat, wie oft er die von Ihnen gewünschte Operation im Jahr durchführt und lassen Sie sich Bilder von Operationsergebnissen und die Klinik zeigen. Scheuen Sie sich nicht, eine zweite Meinung zu Ihrem Problem von einem anderen Spezialisten einzuholen. Differieren die Ansichten stark, sollten Sie vorsichtig sein.

Cellulite 80 % aller Frauen haben Cellulite (Orangenhaut), da die Haut von Frauen anders aufgebaut ist als die der Männer: Sie ist weicher und dehnbarer, was z. B. die Ausdehnung des Bauches während der Schwangerschaft und die Vergrößerung der Brüste in der Stillzeit möglich macht. Die bei Frauen locker nebeneinander liegenden Bindegewebsfasern erleichtern es jedoch den Fettzellen, sich durch sie hindurch zu drängen und die charakteristischen Knötchen und Dellen zu verursachen. In leichten Fällen sind diese Unebenheiten nur erkennbar, wenn man die Haut mit den Fingern zusammendrückt, bei ausgeprägter Cellulite sind die Dellen immer sichtbar. Bei wem eine Cellulite in welcher Intensität auftritt, ist weitgehend genetisch festgelegt. Völlig beseitigen kann man Orangenhaut nicht, dennoch gibt es einige Verhaltensmaßnahmen, die dabei helfen, dass die Cellulite nicht überhand nimmt:

299 Schönheitsoperationen – wann sind sie sinnvoll?

Schönheitsoperationen – wann sind sie sinnvoll? 300.000 Menschen unterziehen sich in Deutschland jährlich einer Schönheitsoperation – und es werden immer mehr: die Wachstumsrate der Branche liegt zwischen 10 und 15 %, ein Ende ist nicht abzusehen. Am häufigsten lassen sich die Deutschen Fett absaugen, die Brust korrigieren und die Nase verschönern. Sind wirklich so viele Menschen in diesem Land von der Natur benachteiligt? Sicher nicht, aber es werden immer mehr, die sich einreden lassen, dass selbst individuelle Besonderheiten, die nicht dem Schönheitsideal entsprechen, ausgeglichen werden müssen. Selbstverständlich kann nur jeder für sich entscheiden, ob die Nasenkorrektur wirklich unbedingt sein muss. Es gibt sicher Menschen, die unter einem Schönheitsfehler so stark leiden, dass eine Operation ein Ausweg sein mag. Dennoch sollte man sich diesen Schritt gründlich überlegen. Eine Schönheitsoperation bleibt trotzdem eine Operation mit allen Risiken. Es ist ein Eingriff in die Unversehrtheit des Körpers, von dessen Notwendigkeit man unbedingt überzeugt sein muss.

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Kapitel 14 · Gesundheit und Frauen-Medizin

Das können Sie selbst tun ▬ Halten Sie ein normales Gewicht bzw. reduzieren Sie Übergewicht ▬ Treiben Sie viel Sport ▬ Hören Sie auf zu rauchen

Je mehr Fett Ihr Körper speichert, desto mehr Fettzellen können durch das dehnbare Bindegewebe hindurch schlüpfen und Dellen verursachen bzw. verstärken. Durch regelmäßigen Sport stabilisieren Sie ein gesundes Gewicht und straffen Muskulatur und Bindegewebe. Der Verzicht aufs Rauchen wirkt deshalb so gut gegen Cellulite, weil Rauchen

⊡ Abb. 3. Querschnitt durch die Haut mit den verschiedenen Hautdrüsen und ihrem Bezug zum Haar

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einerseits die Durchblutung vermindert und andererseits die kollagenen Fasern des Bindegewebes direkt schädigt. Die Durchblutung von Haut und Unterhautfettgewebe können Sie auch durch Bürstenmassagen, Massieren der Haut mit einem Luffaschwamm oder einem Sisalhandschuh bzw. Abreiben der Haut mit Eiswürfeln fördern. Weitgehend wirkungslos sind hingegen sämtliche Anti-Cellulite-Cremes und -Gele, die u. a. Extrakte aus Efeu, Rosskastanie, Gingko, Weintrauben oder Kaffeebohnen enthalten. Auch durch Tabletten, Pulver und Tees lässt sich die genetisch fixierte und letztlich völlig normale Orangenhaut nicht vertreiben, genauso wenig helfen Körperwickel, Vitamine oder Magnetfeldbehandlungen.

301 Haut

Akne Akne ist eine entzündliche Erkrankung der Talgdrüsen, die bei einem Großteil der Jugendlichen während der Pubertät in unterschiedlicher Intensität auftritt. Außer im Gesicht kommt die Akne auch an Brust und Rücken vor, in schweren Fällen zusätzlich in Nacken, Achselhöhlen und Leisten. Kopf- und Körperhaare wachsen in so genannten Haarfollikeln (Haarbälgen) heran. Diese Haarfollikel enthalten die Haarwurzel und ernährende Blutgefäße, außerdem münden in die Haarfollikel die Ausführungsgänge von Talgdrüsen (⊡ Abb. 3). Besonders im Gesicht befinden sich sehr dünne, kurze und kaum sichtbare Haare mit relativ großen Talgdrüsen. Die mit der Pubertät vermehrt einsetzende Produktion von männlichen Hormonen (Androgenen), die bei Mädchen zum Großteil in Östrogene umgewandelt werden (deswegen leiden sie meist nicht so stark unter Akne wie Jungen), stimuliert die Talgbildung in den Talgdrüsen. Kommt es zusätzlich zu einer starken Verhornung im Bereich der Haarbälge, kann der Talg nicht mehr abfließen und es bilden sich die typischen Mitesser (Komedonen). In diesen vermehren sich Bakterien, die freie Fettsäuren aus dem Talg abspalten. Diese Fettsäuren rufen eine Entzündung des umliegenden Gewebes hervor. Aus den einfachen Mitessern entwickeln sich dann entzündete Knötchen und mit Eiter gefüllte Pusteln. In schweren Fällen können sich die Knötchen zu großen entzündeten Knoten und Abszessen ausweiten, die beim Abheilen tiefe Narben hinterlassen. > Tritt eine Akne bei Frauen nach der Pubertät auf,

kann dies Folge einer vermehrten Bildung von männlichen Hormonen sein. In diesem Fall muss nach Hormonstörungen gesucht werden, die dann behandelt werden.

Auch einige Medikamente können eine Akne verursachen, wie z. B. Kortisonpräparate, Mittel zur Behandlung einer Epilepsie, einer Depression oder einer Schilddrüsenüberfunktion, Schlafmittel, die Vitamine B1, B6 und B12 (Vorsicht bei Multivitaminpräparaten!) und einige Antibiotika.

Therapie Die Behandlung der Akne erfordert viel Geduld, da sie letztlich so lange fortgeführt werden muss, bis die Krankheit von alleine zurückgeht.

Bei einer leichteren Akne ist eine örtliche Behandlung der befallenen Haut meist ausreichend. Neben der Hautreinigung und Entfettung mit speziellen Seifen und alkoholischen Lösungen werden vor allem schälende Mittel (z. B. Vitamin-A-Säure) auf die Haut aufgetragen. Sie reizen zwar anfangs die Haut, lassen die Aknepickel aber durch Verminderung der Hornbildung abklingen. Das ebenfalls schälende Benzoylperoxid hat zusätzlich eine desinfizierende Wirkung. Zwar sieht die Haut oft nach den ersten Anwendungen schlimmer aus als zuvor: Sie ist gerötet, schuppt sich, brennt und spannt, selbst Pusteln können verstärkt auftreten. Nach einigen Wochen ist sie jedoch glatt und frei von Mitessern und Aknepickeln. Auch Antibiotika haltige Cremes und Salben sowie lokal angewandte Azelainsäure sind wirksam, indem sie die Bakterien abtöten. In ausgeprägteren Fällen können Antibiotika helfen, die allerdings möglichst nicht im Sommer eingenommen werden sollen, da sie die Lichtempfindlichkeit der Haut erhöhen. Bei Mädchen und jungen Frauen hat sich die Behandlung mit Östrogenen, z. B. in Form der Pille, bewährt. Die Wirkung lässt sich noch verstärken, wenn die Östrogene mit Antiandrogenen kombiniert werden, Substanzen, welche die Produktion männlicher Hormone herabsetzen. Nur in extrem schweren Fällen, die auf keine andere Behandlung ansprechen, werden so genannte Retinoide, das sind Abkömmlinge der Vitamin-A-Säure, in Tablettenform eingesetzt. Dies ist gerade bei Frauen problematisch, da die Mittel beim ungeborenen Kind schwere Fehlbildungen hervorrufen können. Deshalb muss während und bis zu zwei Jahre nach einer solchen Behandlung ein sicherer Empfängnisschutz gewährleistet sein.

Das können Sie selbst tun Wenn Sie die Akne-Behandlung auf natürliche Weise unterstützen wollen, dann sollten Sie vor allem ausreichend schlafen, Stress meiden, Kaffee und Alkohol nur in Maßen genießen und viel Sport treiben. Ein Beweis, dass bestimmte Lebensmittel (z. B. Schokolade, Leberwurst) oder ein Darmpilzbefall ursächlich mit Akne zusammenhängen, gibt es bis heute nicht. Dementsprechend sind darauf abgestimmte Diäten in der Regel sinnlos. Auch Vitamine (sie können in hoher Dosis selbst Akne auslösen!) oder Mineralstoffe – insbesondere Zink – können gegen eine schwere Akne nur selten wirklich etwas ausrichten.

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Kapitel 14 · Gesundheit und Frauen-Medizin

Vermehrte Behaarung Das vermehrte Wachstum von Haaren bei Frauen in sonst für Männer typischen Behaarungszonen, z. B. an Kinn und Oberlippe, auf Brust und Bauch sowie auf den Oberschenkeln wird auch als Hirsutismus bezeichnet. In den meisten Fällen sind diese Veränderungen genetisch bedingt und nicht Folge einer Krankheit. Sie treten besonders bei dunkelhaarigen Frauen sowie während der Wechseljahre auf, da dann die Produktion der weiblichen Geschlechtshormone abnimmt, während die Spiegel männlicher Hormone, die das Haarwachstum fördern, vergleichsweise hoch bleiben. Manchmal kann sich hinter vermehrtem Haarwuchs auch eine krankhafte Mehrproduktion von männlichen Hormonen verbergen. Dann treten meist auch noch Hautunreinheiten bis hin zu einer Akne auf sowie Menstruationsstörungen, die Stimme wird tiefer, die Brust bildet sich zurück und die Klitoris kann sich vergrößern. ⊡ Tabelle 2. Mögliche Ursachen von Haarausfall

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Schilddrüsenfunktionsstörungen

Über- oder Unterfunktion der Schilddrüse

Eiweißmangel

Z. B. bei drastischen Diäten, einseitiger Kost

Nebenwirkungen von Medikamenten

Vor allem Betablocker, ACE-Hemmer, Lipidsenker (zur Behandlung erhöhter Blutfette), Schmerzmittel (z. B. Diclofenac, Ibuprofen, Piroxicam, Indometacin), die gerinnungshemmenden Mittel Heparin und Cumarin, Mittel zur Behandlung einer Schilddrüsenüberfunktion

Eisenmangel

Z. B. bei chronischen Blutverlusten, vegetarischer Ernährung

Schwere Erkrankungen

Fieberhafte schwere Infektionen, Unfälle, Operationen, rheumatoide Arthritis, Krebserkrankungen, extreme Stresssituationen

Mechanische Ursachen

Starker Zug durch langen Pferdeschwanz, Helm oder Mütze

Erkrankungen der Kopfhaut

Z. B. bei Schuppenflechte, seborrhoischem Ekzem, Pilzbefall

Ursachen können ein polyzystisches Ovar-Syndrom ( Seite 34), ein Eierstocktumor oder andere hormonelle Erkrankungen, wie z. B. eine Nebennierenveränderung (CushingSyndrom), sein. Auch verschiedene Medikamente, insbesondere Medikamente zur Behandlung von Krampfanfällen oder psychischen Krankheiten sowie Kortisonpräparate können zu einer vermehrten Behaarung bei Frauen führen. Finden sich behandelbare Ursachen, wie z. B. ein Ovarialtumor oder ein PCOS, bildet sich die übermäßige Behaarung nach Ausschaltung dieser Ursachen meist wieder zurück. Bei ausgedehntem Hirsutismus kann eine östrogenbetonte Pille hilfreich sein oder Medikamente (Antiandrogene), die die Produktion männlicher Hormone verringern. Die Rückbildung der übermäßigen Behaarung kann jedoch Monate bis Jahre dauern.

Haarausfall Bis zu 100 Haare gehen einem Menschen täglich aus. Haarausfall (Alopezie) entsteht erst, wenn weniger Haare nachwachsen als verloren gehen. Mit zunehmendem Alter nimmt die Fülle der Haare generell etwas ab und auch die häufigste Form von Haarausfall, die androgenetische Alopezie (männlicher Haarausfall), ist ein natürlicher Prozess und keine Krankheit. Darüber hinaus ist genetisch festgelegt,

⊡ Abb. 4. Androgenetische Alopezie bei der Frau

303 Frauen reagieren anders – auf dem Weg zur geschlechtsspezifischen Medizin

Frauen reagieren anders – auf dem Weg zur geschlechtsspezifischen Medizin Geschlechtsspezifische Aspekte der Gesundheit finden zunehmendes Interesse in Öffentlichkeit und Politik. So gab es im Jahr 2001 erstmals einen Bericht zur gesundheitlichen Situation von Frauen in Deutschland. Allerdings besteht trotzdem auf Seiten der Forschung noch ein erheblicher Nachholbedarf. Zunächst einmal müssten überhaupt mehr Frauen in klinische Studien einbezogen werden. Im Durchschnitt ist der heutige Studienteilnehmer männlich und wiegt 75 kg. So ist es kein Wunder, wenn die Untersuchungsergebnisse nicht auf Frauen von 50 oder 65 kg anwendbar sind. Der weibliche Körper unterscheidet sich vom männlichen jedoch nicht nur durch das Gewicht, sondern auch durch seine Zusammensetzung. Frauen, die bekanntlich eine höhere Fettmasse haben als Männer, scheiden fettlösliche Medikamente in geringerem Maße wieder aus, da sie bei ihnen länger im Fettgewebe gespeichert werden. Und auch die weiblichen Hormone spielen eine Rolle, wobei die natürlichen oft einen anderen Effekt entfalten als

künstliche, wie sie z. B. zur Empfängnisverhütung eingenommen werden. So bleibt Acetylsalicylsäure bei Frauen, die nicht die Pille nehmen, eineinhalb mal so lange im Körper wie bei Männern. Bei Frauen, die mit der Anti-Baby-Pille verhüten, fand sich hingegen kein Unterschied. Der Betablocker Metoprolol, der zur Blutdrucksenkung sowie zur Herzinfarkt- und Migräneprophylaxe eingesetzt wird, erreicht bei Frauen doppelt so hohe Blutkonzentrationen wie bei Männern. Bei Frauen, die die Pille einnehmen, steigt der Blutspiegel sogar auf das Dreifache an. Die Folge davon sind häufigere und stärkere Nebenwirkungen. Die amerikanische Arzneimittelbehörde FDA (»Food and Drug Administration«) hat bereits 1993 Richtlinien erlassen, nach denen Frauen und ethnische Gruppen in Arzneimittelprüfungen in ausreichendem Maße repräsentiert sein müssen. In Europa ist dies noch kein Muss, allerdings sind international tätige Pharmafirmen dazu gezwungen, die FDA-Richtlinien einzuhalten.

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Kapitel 14 · Gesundheit und Frauen-Medizin

wie sich das Haarkleid eines Menschen im Laufe des Lebens verändert. Von diesen mehr oder weniger natürlichen Formen des Haarausfalls muss man solche abgrenzen, die Folge einer Krankheit sind (⊡ Tabelle 2). So gut wie nie liegt einem Haarausfall ein Vitamin- oder Mineralstoffmangel zugrunde. Der männliche Haarausfall bei der Frau ist meist bedingt durch ein Überwiegen der männlichen Hormone (Androgene) bei Absinken der Östrogen- und Gestagenspiegel in den Wechseljahren und danach. Anders als beim Mann dünnen sich die Haare bei der Frau zunächst um den Scheitel herum aus. Später nimmt die Behaarung im Bereich des gesamten oberen Kopfes ab, wohingegen der Haaransatz an der Stirn fast immer erhalten bleibt (⊡ Abb. 4). Ist der Haarausfall Folge einer krankhaft erhöhten Androgenproduktion, wird er meist von weiteren Symptomen begleitet, wie z. B. Menstruationsstörungen, einer Akne, einer tiefen Stimme u.v.m.

Arteriosklerose und Herzinfarkt – Frauenherzen schlagen anders

Therapie

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Leider kann ein bereits eingetretener männlicher Haarausfall kaum wieder rückgängig gemacht werden. Dafür lässt sich sein Fortschreiten durch verschiedene Behandlungsformen meist verringern: ▬ Zunächst versucht man, den Haarausfall durch eine Östrogen-Tinktur zu stoppen, die mindestens drei Monate lang einmal täglich 10 Minuten lang in die Kopfhaut einmassiert werden muss. ▬ Bei jungen Frauen ohne Kinderwunsch kann oft schon die Einnahme bestimmter Anti-Baby-Pillen hilfreich sein. ▬ Spricht nichts dagegen (wie z. B. eine koronare Herzkrankheit, arterielle Durchblutungsstörungen in anderen Körperregionen sowie Risikofaktoren für eine Arteriosklerose), kann die Produktion männlicher Hormone durch Antiandrogene in Tablettenform gedrosselt werden. Da diese Behandlung nur bei gleichzeitigem sicheren Empfängnisschutz erlaubt ist, empfiehlt sich für junge Frauen eine Pille, in der ein Östrogen mit einem Antiandrogen kombiniert ist. ▬ Eine Haarverpflanzung ist bei Frauen sinnlos, ebensowenig ist das bei Männern hilfreiche Mittel Finasterid wirksam. ▬ Bei einer krankhaften Überproduktion männlicher Hormone muss die zugrunde liegende Erkrankung behandelt werden.

 An einem Herzinfarkt zu erkranken und zu sterben, gilt nach landläufigen Vorstellungen eher als männliches Schicksal. Während sich Frauen auch heute noch am meisten davor fürchten, an Brustkrebs zu erkranken, nimmt bei ihnen die Häufigkeit von Herz-Kreislauf-Erkrankungen deutlich zu. Im fortpflanzungsfähigen Alter ist jeder dritte Herzinfarktpatient eine Frau. Außerdem erleiden – vor allem aufgrund des Rauchens – immer mehr junge Frauen einen Herzinfarkt. Nach der Menopause nähert sich die Herzinfarktrate bei Frauen denen der Männer sogar immer mehr an. Ein Herzinfarkt verursacht bei Frauen aber auch andere Symptome als bei Männern, so dass die zugrunde liegende koronare Herzkrankheit schwieriger zu diagnostizieren ist, später erkannt und behandelt wird.

Häufigkeit/Altersgipfel In Deutschland erkranken ca. ein Drittel der Männer und ein Viertel der Frauen im Laufe ihres Lebens an einer koronaren Herzkrankheit (KHK), d. h. einer Verengung der Herzkranzgefäße, deren Folge ein Herzinfarkt sein kann. Der Altersgipfel liegt bei Männern zwischen 30 und 50 Jahren, während Frauen durchschnittlich 55 Jahre alt sind, wenn sie einen Herzinfarkt bekommen. Der spätere Altersgipfel bei Frauen wird in erster Linie auf die Tatsache

305 Arteriosklerose und Herzinfarkt – Frauenherzen schlagen anders

zurückgeführt, dass sie während ihrer fortpflanzungsfähigen Jahre durch Östrogene weitgehend geschützt sind. Allerdings steigt mittlerweile auch die Zahl jüngerer Frauen, die einen Herzinfarkt bekommen, stärker an. Schuld daran ist vermutlich, dass immer mehr junge Frauen rauchen. Insbesondere in Kombination mit der Einnahme der Pille ist dies sehr gefährlich.

Ursachen Die koronare Herzkrankheit, also die Verengung der Herzkranzgefäße, entsteht durch eine entzündliche Erkrankung der Arterien (Arteriosklerose). Zu Beginn der Arteriosklerose kommt es zu Schäden an der innersten Schicht der arteriellen Blutgefäße. Dadurch können Blutfette, aber auch Entzündungszellen in die Gefäßwand eindringen und die dort befindlichen Muskel- und Bindegewebszellen zum Wachstum sowie zu vermehrter Bildung von Bindegewebe anregen. So wird die Gefäßwand dicker und die Lichtung des Gefäßes, durch die das Blut fließt, enger. Die in der Gefäßwand abgelagerten

Fette (meist das schädliche LDL-Cholesterin) fließen zu so genannten Plaques zusammen, die eine weitere Verengung des Gefäßes verursachen und von der Gefäßlichtung nur durch eine mehr oder weniger dünne Oberfläche getrennt sind. Reißt diese Hülle eines Plaques ein, handelt der Körper wie bei jeder anderen Form der Gefäßverletzung: es lagert sich ein Blutgerinnsel darauf ab, um die »Verletzung« abzudichten. Verengt dieses Blutgerinnsel das Gefäß plötzlich sehr stark oder verschließt es vollkommen, so kann kaum mehr Blut hindurch fließen und der durch das Gefäß versorgte Körperbereich, wie z. B. ein Teil des Herzmuskels, erhält keinen Sauerstoff mehr und stirbt ab (⊡ Abb. 5). Spielt sich dies an einem Herzkranzgefäß ab, entsteht ein Herzinfarkt.

Risikofaktoren Mittlerweile kennt man eine Vielzahl von Risikofaktoren, die die Entwicklung einer Arteriosklerose, die in gewissem Maße eine natürliche Alterungserscheinung ist, beschleunigen können (⊡ Tabelle 3).

⊡ Abb. 5. Die einzelnen Entwicklungs-Schritte der Arteriosklerose in einem arteriellen Blutgefäß

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Kapitel 14 · Gesundheit und Frauen-Medizin

⊡ Tabelle 3. Risikofaktoren für die Entwicklung einer Arteriosklerose

Hauptrisikofaktoren

Weitere Risikofaktoren

Zigarettenrauchen (besonders hohes Risiko bei gleichzeitiger Einnahme der Anti-Baby-Pille)

Übergewicht

Bluthochdruck

Bewegungsmangel

Fettstoffwechselstörungen, und zwar Erhöhung von LDL-Cholesterin und Erniedrigung von HDL-Cholesterin

Weitere Fettstoffwechselstörungen, wie z. B. erhöhte Triglyzeridspiegel

Höheres Lebensalter (bei Männern > 45, bei Frauen > 55 Jahre)

Gestörte Glukosetoleranz, d. h. zu starker Blutzuckeranstieg nach Zufuhr von Glukose, geht einer Zuckerkrankheit oft voraus

Familiäre Belastung (KHK oder Herzinfarkte bei Verwandten ersten Grades unter 60 bzw. 65 Jahren)

Entzündungszustände

Zuckerkrankheit (besonders hohes Risiko, wenn gleichzeitig weitere Risikofaktoren bestehen)

Thromboseneigung

Arteriosklerotische Veränderungen an anderen Gefäßen, z. B. der Beinarterien oder der hirnversorgenden Arterien

Erhöhte Homocysteinspiegel

hen Morgenstunden auf, weil am frühen Morgen vermutlich aufgrund der vermehrten Ausschüttung von Cortisol der Blutdruck steigt.

Symptome

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Das typische Symptom einer koronaren Herzerkrankung ist die so genannte Angina pectoris. Sie äußert sich durch Druckgefühl, Brennen oder Engegefühl in der Mitte der Brust, besonders hinter dem Brustbein. Die Schmerzen können in den Hals, Unterkiefer, Schultern und (vor allem) in den linken Arm ausstrahlen. Frauen leiden jedoch häufiger unter eher untypischen Symptomen.

Wichtige Symptome der KHK bei Frauen auf einen Blick ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Erschöpfung Atemnot Schmerzen, die in den Bauch ausstrahlen Übelkeit und Erbrechen Schwindel Rückenschmerzen

Diagnostik

> Das Herzinfarktrisiko bei Raucherinnen, Diabe-

tikerinnen und Frauen mit Bluthochdruck ist deutlich höher als bei Männern mit denselben Risikofaktoren.

Ganz eindeutig ist Stress – meist über starke Blutdruckschwankungen – ein häufiger Auslöser eines Herzinfarktes. Die meisten Herzinfarkte treten außerdem in den frü-

Das Ziel der Diagnostik ist, eine koronare Herzkrankheit so rechtzeitig zu erkennen, dass ein Herzinfarkt verhindert werden kann. Dazu führt der Arzt ein EKG (Elektrokardiogramm) in Ruhe und unter Belastung durch, denn ein belastungsbedingter Sauerstoffmangel des Herzens ruft typische EKG-Veränderungen hervor. Doch gerade diese EKG-Untersuchungen liefern bei Frauen oft keine eindeutigen Ergebnisse. Das Gleiche gilt für radioaktive Untersuchungen der Herzdurchblutung (Myokardszintigraphie). Am aussagekräftigsten sind statt desssen die Ultraschalluntersuchung des Herzens unter Belastung (Stress-Echokardiographie) und die Herzkatheteruntersuchung, die daher bei Frauen bevorzugt zur Diagnostik einer KHK herangezogen werden sollten. Ein akuter Herzinfarkt lässt sich durch typische EKGVeränderungen und den Anstieg bestimmter Herzenzyme im Blut diagnostizieren. Letztere sind Stoffe, die vor allem in Zellen der Herzmuskulatur vorhanden sind und bei deren Zerstörung vermehrt in die Blutbahn übertreten.

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Schlüsselbeinschlagader

Arterienbrücke

Venenbrücke linke Koronararterie

? Warum sterben mehr Frauen als Männer an einem

Herzinfarkt? Der vermutlich wichtigste Faktor für die erhöhte Infarktsterblichkeit bei Frauen ist die Tatsache, dass Frauen zu spät in die Klinik kommen. Schließlich ereignen sich in den ersten 24 Stunden nach einem Herzinfarkt bereits 30 % der tödlichen Komplikationen, die in der Klinik zumindest zum Teil verhindert werden können. Frauen rufen bei unklaren Beschwerden, die Ausdruck eines Herzinfarktes sein könnten, aber auch bei typischer Angina pectoris lange nicht den (Not-) Arzt, weil sie gar keinen Infarkt vermuten. Auch die Sterblichkeit von Infarktpatientinnen in der Klinik ist höher als bei Männern, was in erster Linie auf das höhere Alter zurückgeführt wird, das den Herzinfarkt durch altersbedingte Begleiterkrankungen kompliziert.

Therapie Im Vordergrund der Therapie steht die Vermeidung bzw. Behandlung aller bestehenden Risikofaktoren und die Wiederherstellung einer ausreichenden Durchblutung des Herzmuskels. Dazu können die verengten Blutgefäße durch einen Ballon aufgedehnt (Ballon-Dilatation: PTCA) und durch eine Gefäßstütze (Stent) offen gehalten werden. In schwereren Fällen müssen die Engstellen durch Umgehungskreisläufe umgangen werden (Bypass-Operation) . Hierzu verbindet man entweder natürliche Arterien aus dem Brustkorb mit den Herzkranzgefäßen hinter der jeweiligen Engstelle oder setzt ein Stück aus einer Beinvene ein, das die Engstelle überbrückt (⊡ Abb. 6). Nur in Fällen, in denen dies nicht möglich ist, also z. B. bei älteren Frauen mit zusätzlichen Erkrankungen, beschränkt man sich auf eine medikamentöse Behandlung.

rechte Koronararterie

⊡ Abb. 6. Herz mit Bypässen

> Ein akuter Herzinfarkt muss so rasch wie möglich

auf der Intensivstation einer Klinik behandelt und überwacht werden, damit lebensbedrohliche Komplikationen wie, z. B. Kammerflimmern oder Herzversagen, sofort behandelt werden können.

Das können Sie selbst tun ▬ Mit einer gesunden Lebensweise können Sie einer koronaren Herzkrankheit und damit auch einem Herzinfarkt vorbeugen – selbst dann, wenn Sie erblich vorbelastet sind. ▬ Ernähren Sie sich ausgewogen und vielseitig, vermeiden Sie zuviel Fett und vor allem Übergewicht. ▬ Bleiben Sie körperlich aktiv und bewegen Sie sich mindestens dreimal die Woche. Je weniger stark Sie sich dabei – z. B. aufgrund körperlicher Einschränkungen – belasten können, um so öfter sollten Sie trainieren. ▬ Rauchen Sie nicht oder geben Sie das Rauchen auf. ▬ Vermeiden Sie Stress, versuchen Sie gegenüber unvermeidlichem Stress eine positivere Einstellung zu gewinnen, und sorgen Sie in und nach aufreibenden Lebensphasen immer wieder für ausreichende Ruhe und Entspannung. Dies ist umso wichtiger, wenn bei Ihnen eine koronare Herzkrankheit diagnostiziert wurde oder Sie bereits einen Herzinfarkt erlitten haben.

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Kapitel 14 · Gesundheit und Frauen-Medizin

Um all diese Dinge etwas leichter umsetzen zu können, sollten Sie nach einem Herzinfarkt unbedingt an einer Rehabilitationsmaßnahme teilnehmen und später regelmäßig eine ambulante Herzgruppe aufsuchen. Hier erfahren Sie nicht nur wichtige Informationen zu Ihrer Krankheit und deren Behandlung, sondern Sie lernen auch, wie Sie Ihr Leben umstellen können. Der Austausch mit anderen Betroffenen kann sehr hilfreich und unterstützend sein.

Formen Am häufigsten ist mit 95 % die »primäre Osteoporose«, die nicht Folge einer Krankheit ist, sondern überwiegend bei Frauen nach den Wechseljahren auftritt und durch einen Mangel an Östrogen beschleunigt wird. Auch hochbetagte Menschen können unabhängig vom Geschlecht eine Osteoporose entwickeln. Die seltenere »sekundäre Osteoporose« ist die Folge einer anderen Erkrankung (⊡ Tabelle 4).

Osteoporose

Ursachen

 Osteoporose bedeutet wörtlich übersetzt »poröser Knochen«. Die Erkrankung ist charakterisiert durch einen Verlust an Knochenmasse, so dass bereits kleine äußere Einwirkungen oder Belastungen zum Knochenbruch führen können. Davon besonders häufig betroffen sind der Oberschenkelknochen, die Speiche am Unterarm und die Wirbelsäule (⊡ Abb. 7).

Ein Leben lang wird im Körper Knochenmasse abgebaut und durch neue Knochenmasse ersetzt. Mit zunehmendem Alter werden die Zellen, die den Knochen abbauen, aktiver als diejenigen, die ihn aufbauen, so dass der Knochenabbau die Neubildung von Knochenmasse überwiegt. Bei Kindern und Jugendlichen wird neues Knochengewebe noch deutlich schneller gebildet als abgebaut; die Knochen werden nicht nur länger, sondern auch schwerer und dichter. Im Alter zwischen 30 und 40 Jahren erreicht das Skelett dann seine maximale Knochenmasse. Danach wird immer mehr Knochenmasse abgebaut. Nach der Menopause beschleunigt sich dieser Prozess aufgrund des Östrogenmangels noch mehr. Die Knochenmasse selbst weist starke individuelle Unterschiede auf und ist bei Männern im Allgemeinen höher als bei Frauen und

Häufigkeit/Altersgipfel In Deutschland geht man insgesamt von mehr als sechs Millionen an Osteoporose erkrankten Personen aus. 80 % aller Erkrankungen betreffen Frauen nach den Wechseljahren. Etwa jede dritte Frau entwickelt nach der Menopause (der letzten Menstruationsblutung) eine Osteoporose.

⊡ Abb. 7. Aufbau eines gesunden und eines osteoporotischen Knochens

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309 Osteoporose

⊡ Tabelle 4. Ursachen einer sekundären Osteoporose Hormonelle Störungen (außer einem Östrogenmangel)

Z. B. Cushing-Syndrom mit erhöhter Bildung von Kortison in der Nebenniere, Schilddrüsenüberfunktion, verminderte Produktion von Sexualhormonen

Gestörte Aufnahme von Kalzium und/oder Vitamin D aus dem Darm

Z. B. bei entzündlichen Darmerkrankungen, chronischer Bauchspeicheldrüsenentzündung, Sprue (Dünndarmerkrankung aufgrund einer Allergie gegen einen Bestandteil des Weizens), Milchzucker-Unverträglichkeit, nach operativer Entfernung von Darmabschnitten

Medikamente

Lang andauernde Behandlung mit Kortison oder Heparin, Schilddrüsenhormonen und Mitteln zur Unterdrückung der Abwehrkräfte

Lange Immobilisation

Z. B. nach schweren Unfällen

bei Frauen mit Normalgewicht und kräftigem Körperbau höher als bei schlanken und grazilen Frauen. Von der maximalen Knochenmasse hängt auch das individuelle Osteoporose-Risiko ab. Bei einer niedrigen maximalen Knochenmasse genügt schon ein geringer Verlust, um den Knochen zu gefährden.

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Risikofaktoren Nicht beeinflussbare Risiken sind neben dem Alter und Geschlecht die erbliche Belastung. Sind in der engen Verwandtschaft (z. B. Mutter oder Tante) bereits Osteoporosefälle aufgetreten, so ist auch das eigene Risiko erhöht. Genetisch bedingt ist auch der Zeitpunkt der ersten und der letzten Regelblutung. Je später die Pubertät und je früher die Menopause eintreten, umso kürzer wird die Spanne, in der der Körper Östrogen produziert, das vor einem vermehrten Knochenabbau schützt. Es gibt jedoch auch eine Reihe von beeinflussbaren Risikofaktoren:

Risikofaktoren der Osteoporose ▬ Einer der wichtigsten Faktoren ist Bewegungsmangel. Selbst sehr junge bettlägrige Menschen

▬

▬

verlieren durch die Immobilisation innerhalb nur weniger Monate bis zu einem Drittel ihrer Knochenmasse. Muss ein Arm eingegipst werden, so baut er binnen drei Wochen ca. 6 % Knochenmasse ab. Eine insgesamt bewegungsarme Lebensweise hat schon bei jungen Mädchen zur Folge, dass die erreichte maximale Knochenmasse niedrig ist; später steigert sie zudem die Abbaurate! Leidet der Körper unter chronischem Kalziummangel, löst er Kalzium aus den Knochen. Die Folge ist ein Verlust an Knochenmasse. Vitamin-D-Mangel wiederum führt dazu, dass Kalzium aus der Nahrung schwerer aus dem Darm in das Blut übertreten kann. Eine Kalzium- und Vitamin-D-reiche Kost ist vor allem in Kindheit und Jugend wichtig, wenn es darum geht, den hohen Kalziumbedarf für die wachsenden Knochen zu decken. Dies gilt auch für Schwangerschaft und Stillzeit. Abträglich sind auch radikale Abmagerungskuren, die meist Mangelerscheinungen mit sich bringen. Eine zu hohe Aufnahme von Salz, Koffein, Fleisch- und Wurstwaren sowie Fett stört ebenfalls die Kalziumaufnahme bzw. erhöht die Kalziumausscheidung. Schlanke oder gar untergewichtige Frauen erkranken deutlich häufiger an Osteoporose als Frauen, die etwas mehr wiegen. Dies liegt zum einen an der höheren physikalischen Belastung der Knochen, die bei einem höheren Körpergewicht auftritt, zum anderen produziert Fettgewebe Östrogen, das die Knochen vor zu starkem Abbau schützt. Raucherinnen erleiden fast doppelt so häufig eine Osteoporose wie Nichtraucherinnen. Man vermutet, dass die vielen chemischen Schadstoffe, die im Tabakrauch enthalten sind, den Knochenabbau beschleunigen. Nikotin hemmt die Östrogenproduktion, beschleunigt den Abbau dieses Hormons in der Leber und führt zu einem früheren Eintritt der Menopause. Alkoholmissbrauch führt auf Dauer zu einer Schädigung der Leber, zu Fehlernährung und behindert die Aufnahme verschiedener Nährstoffe aus dem Darm. Alkohol ist übrigens bei jüngeren Männern die Hauptursache für eine Osteoporose.

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Kapitel 14 · Gesundheit und Frauen-Medizin

Knochenstärke und Bewegung Ein Ziel des Knochenumbaus ist es, die Knochenmasse exakt an die Muskelmasse und -aktivität anzupassen. Dabei geht der Körper sehr ökonomisch vor und »spart« bei einer schwachen und wenig bewegten Muskulatur sofort Knochenmasse ein, denn den geringen Zug- und Druckkräften hält auch ein dünnerer Knochen stand. Umgekehrt gilt: Je mehr wir uns bewegen und je mehr Muskeln wir aufbauen, umso dichter und stabiler werden unsere Knochen.

VII

Vermehrter Knochenabbau bei Frauen Frauen büßen im Laufe ihres Lebens zwischen 35 und 50 % an Knochensubstanz ein. Sie verlieren mehr Knochenmasse als Männer, weil ihre Knochenabbaurate nach den Wechseljahren durch den Östrogenmangel für einige Jahre erhöht ist. Da Frauen zudem weniger Knochenmasse aufbauen und länger leben als Männer, haben sie zwangsläufig ein höheres Osteoporoserisiko. So haben fast alle 80-jährigen Frauen eine so geringe Knochenmasse, dass ein Sturz zu einem Knochenbruch führen kann.

311 Osteoporose

Testen Sie Ihr Osteoporoserisiko

Das können Sie selbst tun

Beantworten Sie die folgenden Fragen mit »Ja« oder »Nein«

▬ Bewegen Sie sich regelmäßig ▬ Ernähren Sie sich kalziumreich ▬ Meiden Sie Nikotin und Alkohol

Risiken 1. Kategorie ▬ Sind Sie erblich vorbelastet? Sind nahe Verwandte von Ihnen an Osteoporose erkrankt bzw. haben sie im Alter einen deutlichen Rundrücken entwickelt, sehr an Größe verloren oder Knochenbrüche erlitten? ▬ Hatten Sie Ihre erste Menstruation nach dem 14. Lebensjahr? ▬ Sind Sie vor dem 45. Lebensjahr in die Wechseljahre gekommen? ▬ Ist bei Ihnen phasenweise die Menstruation ausgeblieben oder haben bzw. hatten Sie einen sehr unregelmäßigen Monatszyklus? ▬ Leiden Sie an einer schweren Nieren- oder Schilddrüsenerkrankung? ▬ Mussten Sie schon einmal über mehrere Monate ein Kortisonpräparat einnehmen? ▬ Leiden Sie an einer chronisch entzündlichen Erkrankung wie Rheuma, Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa? ▬ Sind Sie in den letzten Jahren mehr als 4 cm kleiner geworden oder haben Sie zunehmend einen Rundrücken bekommen? ▬ Haben Sie bereits einen oder mehrere Knochenbrüche aus eigentlich geringfügigem Anlass erlitten?

Risiken 2. Kategorie ▬ Sind Sie ein »Bewegungsmuffel« (seltener als 1-mal pro Woche 45 Minuten Bewegung in Form von Laufen, Schwimmen o. a.)? ▬ Haben Sie Untergewicht (Body-Mass-Index BMI unter 20)? ▬ Betreiben Sie Hochleistungssport? ▬ Nehmen Sie weniger als 1000 mg Kalzium täglich zu sich? ▬ Essen Sie viel Fleisch, Wurstwaren und/oder Süßigkeiten? ▬ Rauchen Sie mehr als 5 Zigaretten pro Tag? ▬ Trinken Sie pro Tag mehr als ¼ l Wein oder ½ l Bier? Wenn Sie zwei oder mehr Fragen der Kategorie 1 und drei oder mehr Fragen der Kategorie 2 mit »Ja« beantworten, liegt bei Ihnen ein erhöhtes Osteoporoserisiko vor. Je mehr der Fragen Sie insgesamt mit »Ja« beantworten, umso höher ist Ihr Osteoporoserisiko.

Bewegung baut nicht nur im Kindes- und Jugendalter eine starke Knochenmasse auf und bremst nach den Wechseljahren den Knochenabbau, sie fördert auch das Gleichgewichtsgefühl, die Muskelkraft und die Gelenkigkeit. Stürze werden somit seltener bzw. können besser abgefangen werden. Für die Vorbeugung vor Osteoporose ist Bewegung in allen Altersstufen unverzichtbar. Jedoch kräftigen nur Übungen, die mit einer Gewichtsbelastung einhergehen, die Knochen auch nachhaltig. So verhindert 30-minütiges flottes Gehen 3- oder 4-mal pro Woche bei älteren Frauen einen Knochenmasseverlust in Wirbelsäule und Oberschenkelhalsknochen. Dagegen ist Schwimmen zwar gut gegen Muskelverspannungen, hat jedoch auf die Entwicklung einer Osteoporose relativ wenig Einfluss, da die Knochen dabei wenig mit Gewicht belastet werden.

Ein einfaches Bewegungsprogramm Stabile Knochen erreichen Sie bereits, wenn Sie ▬ 3- bis 4-mal pro Woche für 30 Minuten flott Spazierengehen ▬ Treppen grundsätzlich zu Fuß steigen, statt den Aufzug zu nehmen ▬ Die Arme 3- bis 4-mal die Woche je 10 Minuten mit Gewichten trainieren

> Vermeiden Sie jedoch – vor allem wenn Sie bereits

an Osteoporose leiden – Sportarten, wie z. B. Skifahren oder »inline skating«, die mit einem hohen Sturzrisiko verbunden sind.

Sorgen Sie auch für eine ausreichende Kalziumversorgung. Der Kalziumbedarf für Erwachsene liegt bei ca. 1000 bis 1200 mg pro Tag, nach den Wechseljahren wird sogar eine Menge von 1500 mg gefordert. Studien haben ergeben, dass die durchschnittliche Kalziumaufnahme bei Frauen nur 500 mg beträgt.

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312

Kapitel 14 · Gesundheit und Frauen-Medizin

⊡ Tabelle 5. Kalziumreiche Lebensmittel, (Tagesbedarf 1200 bis 1500 mg) Lebensmittel

Menge

Kalziumgehalt

Milch, Dickmilch, Joghurt, Kefir, Buttermilch

200 ml

240 mg

Emmentaler (45 % F. i.Tr.)

2 Scheiben (60 g)

660 mg

Parmesan

3 EL (30 g)

420 mg

Grünkohl

1 Port. (200 g)

424 mg

Camembert (45 % F. i. Tr.)

1 Port. (60 g)

210 mg

Brokkoli und Lauch

1 Port. (200 g)

174 mg

Mandeln, Nüsse

50 g

ca. 120 mg

Brombeeren (sowie andere Beeren)

150 g

66 mg

1 Apfelsine

(150 g ohne Schale)

63 mg

Vollkornbrot

2 Scheiben (100 g)

42 mg

Mineralwasser

100 ml

zu empfehlen sind Wasser ab 150 mg pro 100 ml ( Etikett)

? Ist es sinnvoll, Kalzium in Form von Tabletten zuzuführen?

VII

Kalzium kommt vorwiegend in Milch und Milchprodukten (allerdings wenig im Quark) vor, aber auch grüne Gemüse, Kräuter und Nüsse sind relativ kalziumreich. Kalzium wird allerdings aus pflanzlichen Lebensmitteln schlechter aufgenommen als aus tierischen Lebensmitteln (⊡ Tabelle 5). Versuchen Sie ungünstige Ernährungsgewohnheiten zu vermeiden. Essen Sie eher selten Fleisch und Wurstwaren. Sie enthalten wenig Kalzium, dafür aber häufig viel Phosphat, das über verschiedene Mechanismen den Kalziumgehalt des Knochens senken kann. Viel Phosphat ist auch in Süßwaren und Cola enthalten. Meiden Sie große Mengen an Oxalsäure (Spinat, Mangold, Rote Bete, Rhabarber, Kakao, Schokolade), sie behindert die Kalziumaufnahme.

Grundsätzlich ist es besser, Kalzium mit der Nahrung aufzunehmen. Milch und Milchprodukte enthalten zusätzlich Vitamin D und die darin enthaltene Laktose (Milchzucker) erhöht die Kalziumverfügbarkeit weiter. Eine zusätzliche Einnahme von Kalziumpräparaten kann jedoch sinnvoll sein, wenn jemand nicht in der Lage ist, die erforderlichen Nahrungsmengen bzw. Lebensmittel zu sich zu nehmen. Alte Menschen leiden z. B. häufig unter Appetitmangel und schaffen es daher nicht immer, sich kalziumreich zu ernähren. Wichtig ist die Kombination von Kalzium mit Vitamin D. Reine Kalziumtabletten bleiben fast wirkungslos, da Kalzium alleine nicht vom Darm resorbiert werden kann. Empfohlen wird eine Tagesdosis von 1000 bis 1500 mg Kalzium und 600 bis 800 I.E. Vitamin D.

313 Osteoporose

⊡ Abb. 8. Symptome der Osteoporose und Veränderungen der Körperstatur

Symptome Eine Osteoporose verursacht lange Zeit keine Beschwerden. Erst spät kommt es zu Verformungen der Knochen und Knochenbrüchen, die zu starken Schmerzen und Bewegungseinschränkungen führen können. Brüche von Wirbelkörpern sind nicht selten, werden aber häufig als »Hexenschuss« oder »Rückenschmerzen« fehlgedeutet. Als deren Folge werden die Frauen kleiner, es bildet sich unter Umständen ein extremer Rundrücken (»Witwenbuckel«, ⊡ Abb. 8). Die häufigsten durch Osteoprose bedingten Frakturen sind: ▬ Oberschenkelhals: Hier kommt es zum Bruch am oberen Teil des Knochens, der in den kugelförmigen Oberschenkelkopf übergeht. Betroffen sind v. a. Menschen über 80 Jahre nach einem Sturz. Gefürchtet sind die Folgen: Viele Betroffene erreichen nicht mehr das frühere Maß an Beweglichkeit und Selbstständigkeit, ca. 15 bis 20 % müssen anschließend in einem Heim versorgt werden. ▬ Handgelenk: Brüche der Unterarmknochen in der Nähe des Handgelenks entstehen vor allem durch einen Sturz auf die ausgestreckten Arme und Hände. Betroffen ist meist der auf der Daumenseite liegende Unterarmknochen (Radius oder Speiche). ▬ Wirbelsäule: Durch massiven Knochenschwund kann es dazu kommen, dass die Wirbelkörper in sich zusammen sinken. Eigentlich harmlose Druckveränderungen wie das Heben eines Gegenstandes oder star-

kes Husten oder Niesen können schon ausreichen, um einen Wirbelkörperbruch auszulösen. Am häufigsten ist der mittlere und untere Bereich der Brustwirbel sowie die obere Lendenwirbelsäule betroffen.

Diagnostik Oft wird die Osteoporose erst erkannt, wenn es bereits zu Frakturen gekommen ist oder wenn im Rahmen einer Röntgenuntersuchung die Knochen deutlich dünner erscheinen. Dann beträgt der Knochenverlust schon 30 % oder mehr. Im Vorfeld kann eine Osteoporose nur durch eine direkte Messung der Knochendichte (Osteodensitometrie) festgestellt werden.

Knochendichtemessung – eine viel diskutierte Untersuchung Die Knochendichtemessung gehört zu den Leistungen, die in der Regel selbst bezahlt werden muss. Aus der Sicht der Kassen und einiger ärztlicher Fachverbände ist sie nur als Verlaufsuntersuchung für Frauen mit einem nachweislich hohen Osteoporoserisiko sinnvoll. Insbesondere als Suchtest für eine mögliche Osteoporose sind Knochendichtemessungen nicht geeignet. Ob ein Knochen bruchanfällig ist, liegt nicht nur an seiner Dichte oder Dicke, sondern vor allem an seiner Struktur, die mit Hilfe der Knochendichtemessung nicht dargestellt werden kann.

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314

Kapitel 14 · Gesundheit und Frauen-Medizin

Es gibt heute drei Verfahren zur Messung der Knochendichte. Die Knochendichte kann mit Hilfe der so genannten quantitativen Computertomographie (QCT) und der dualen Röntgenabsorptiometrie (DXA) bestimmt werden. Der Ultraschall (quantitative Knochenultrasonometrie, QUS) wird in der Osteoporosediagnostik ebenfalls eingesetzt. Ein großer Vorteil ist hier die fehlende Strahlenbelastung. Hat die Osteoporose bereits zu Knochenbrüchen geführt, sind diese auf normalen Röntgenbildern sichtbar. Gelegentlich kann man mit Hilfe einer Knochenszintigraphie (einer radioaktiven Untersuchung der Knochenfunktion) kleine, auf dem normalen Röntgenbild schwer erkennbare Knochenbrüche und für die Osteoporose typische Umbauherde im Knochen darstellen. Auf der Suche nach einer möglichen behandelbaren Ursache werden außerdem verschiedene Blutuntersuchungen durchgeführt.

Therapie > Die erfolgreichste Maßnahme gegen die Osteopo-

rose besteht in der Vorbeugung. Eine Verringerung der Knochenmasse ist fast nicht mehr rückgängig zu machen.

VII

Ist es schon zu einem deutlichen Verlust an Knochenmasse gekommen, besteht das Ziel der Behandlung – neben der Therapie schon eingetretener Schäden (z. B. Schmerzbekämpfung, Versorgung von Knochenbrüchen) – darin, einem Fortschreiten des Knochenabbaus vorzubeugen. Zur Basistherapie werden in der Regel täglich hohe Dosen Kalzium (1000 bis 1500 mg) und Vitamin D (600 bis 800 I.E.) verordnet. Ob eine Kalziumergänzung notwendig ist, hängt von der Ernährung ab. Wer täglich 1/2 Liter Milch (ca. 750 mg Kalzium) und darüber hinaus noch weitere Milchprodukte (vor allem Hartkäse) und kalziumreiche Nahrungsmittel zu sich nimmt, ist eigentlich auf der sicheren Seite. Bei älteren Frauen lässt jedoch die Fähigkeit Kalzium aus der Nahrung aufzunehmen nach, was durch eine vermehrte Kalziumzufuhr ausgeglichen werden muss. Vitamin D fördert die Aufnahme von Kalzium aus dem Darm und seinen Einbau in das Skelett. Es wird mit der Nahrung aufgenommen oder aus Vorstufen mit Hilfe der UV-Strahlung aus dem Sonnenlicht in der Haut gebildet. Für den Tagesbedarf reichen 15 Minuten Sonnenschein bereits aus. Mit zunehmendem Alter nimmt die Fähigkeit Vitamin D zu bilden ab.

Gelegentlich können die Vitamin D- und Kalzium-Kombinationspräparate Übelkeit, Darmstörungen (Durchfall oder Verstopfung) und Blähungen verursachen. Personen mit hohen Blutkalziumspiegeln, schweren Nierenerkrankungen oder Nierensteinen dürfen keine Vitamin D- oder Kalzium-Präparate einnehmen. Bisphosphonate hemmen die Aktivität der knochenabbauenden Zellen (Osteoklasten) und bremsen damit den Knochenabbau. Allerdings haben Bisphosphonate eine Reihe von Nebenwirkungen. Sie reizen die Schleimhaut der Speiseröhre und sollten daher mit viel Flüssigkeit im Stehen eingenommen werden. Außerdem kann es zu Übelkeit und Erbrechen kommen, auch Hautausschläge treten vereinzelt auf. Wissenschaftliche Studien haben gezeigt, dass eine Behandlung mit Östrogenen, deren natürliche Produktion während der Wechseljahre zurück geht, den Knochenmasseverlust bei Frauen nach den Wechseljahren verringern kann. Wegen der mit der Östrogentherapie verbundenen Nebenwirkungen sollte die Behandlung jedoch nicht routinemäßig bei jeder Frau nach der Menopause erfolgen, sondern nur bei erhöhtem Risiko. Nachteilig ist eine Erhöhung der Schlaganfall- und Thromboserate während der Östrogentherapie. Nach dem Absetzen der Hormone erreicht die Knochendichte bald wieder die Werte von Frauen, die keine Östrogene bekommen haben. Deshalb ist die Therapie unter Fachleuten umstritten ( Seite 52). > Pflanzliche Östrogene, die z. B. in der Sojabohne

oder in Hülsenfrüchten vorkommen, sind in ihrer Wirkung bis zu 1000-mal schwächer als natürliche Östrogene. Eine schützende Wirkung auf den Knochen haben sie deshalb nicht. Raloxifen und Tamoxifen sind so genannte selektive Öst-

rogen-Rezeptor-Modulatoren (SERMS: »selective estrogen receptor modulators«) und wirken auf Knochen und Fettstoffwechsel wie Östrogene. Sie hemmen hier die Knochenabbaurate. In erster Linie werden sie zur Behandlung von Brustkrebs eingesetzt ( Seite 254). Die Gabe von Parathormon ist eine relativ junge Variante der Osteoporosetherapie und in seiner Wirkung noch nicht genau erforscht. Parathormon wird in den Nebenschilddrüsen gebildet, reguliert den Kalzium- und den Phosphatspiegel im Blut und kann den Knochenaufbau anregen. Kalzitonin, Natriumfluoride und Anabolika werden vor allem aufgrund ihrer Nebenwirkungen bzw. wegen des fehlenden Wirkungsnachweises nur noch äußerst selten eingesetzt.

315 Schilddrüsenerkrankungen

Zungenbein (Os hyoideum) Pyramidenlappen (Lobus pyramidalis) rechter Lappen (Lobus dexter)

linker Lappen (Lobus sinister)

Isthmus (enger Mittelteil) Luftröhre (Trachea) ⊡ Abb. 9. Schilddrüse

Schilddrüsenerkrankungen  Die Schilddrüse ist ein kleines, aber wichtiges Organ (⊡ Abb. 9). Die von ihr produzierten Hormone (Trijodthyronin: T3 und Thyroxin: T4) regulieren zahlreiche Stoffwechselprozesse des Körpers und fördern bereits beim ungeborenen Kind das Wachstum und die Reifung des Nervensystems. Zur Hormonproduktion benötigt die Schilddrüse Jod, das sie – oft nicht in ausreichender Menge – aus der Nahrung erhält. Ähnlich wie die Bildung der Sexualhormone in den Eierstöcken wird auch die Produktion der Schilddrüsenhormone durch Hormone aus der Hirnanhangdrüse und dem Hypothalamus kontrolliert.

Befinden sich nur wenige Schilddrüsenhormone im Blut, setzt die Hirnanhangdrüse das Hormon TSH frei, das die Produktion von Schilddrüsenhormonen anregt. Steigen die Schilddrüsenhormonspiegel im Blut, drosselt die Hirnanhangdrüse die Freisetzung von TSH, woraufhin auch die Schilddrüse die Hormonproduktion und -abgabe herabsetzt. Im Blut werden die Schilddrüsenhormone zum größten Teil an Eiweiß gebunden zu den Organen transportiert, wo sie ihre Wirkung entfalten.

Schilddrüsenvergrößerung (Kropf) Als Kropf bezeichnet man eine sichtbare Vergrößerung der Schilddrüse, die meist mit einer normalen Schilddrüsenhormonproduktion einher geht (euthyreote Struma), aber auch mit einer Unter- oder Überfunktion verbunden sein kann. Mindestens 30 % der deutschen Bevölkerung sind betroffen, Frauen viermal häufiger als Männer. Verursacht wird die Schilddrüsenvergrößerung durch Jodmangel, da

die durchschnittliche Ernährung zu wenig Jod enthält, um den Bedarf zu decken. Eine Schilddrüsenvergrößerung verursacht zunächst kaum Beschwerden, oft ist der Kropf noch nicht einmal sichtbar. Nur wenn die Schilddrüse – was sehr selten vorkommt – auf die dahinter liegende Speise- und Luftröhre oder Nerven drückt bzw. Blutgefäße einengt, können Schluckbeschwerden, Heiserkeit, Probleme beim Atmen, gestaute Halsvenen u.v.m. auftreten. Das größte Problem ist der ständige Wachstumsdruck auf die Schilddrüse: Um trotz geringer Jodmengen ausreichende Spiegel von Schilddrüsenhormonen aufrecht zu erhalten, wird die Schilddrüse durch TSH zum Wachstum angeregt, wodurch auf Dauer eine Schilddrüsenüberfunktion ( Seite 316) entstehen kann. Außerdem bilden sich in einer ständig zum Wachstum angeregten Schilddrüse Zysten (flüssigkeitsgefüllte Hohlräume) sowie gutartige, ganz selten auch bösartige Knoten. > Jeder Mensch, der in einem Jodmangelgebiet (wie

z. B. Deutschland) aufwächst und lebt, sollte so früh wie möglich einer Schilddrüsenvergrößerung vorbeugen. Am besten und einfachsten gelingt dies mit der täglichen Einnahme von 100 µg (Kinder) bis 200 µg (Erwachsene) Jod, die jedoch nur nach ärztlicher Verordnung erfolgen sollte.

Schilddrüse und Schwangerschaft Während der Schwangerschaft wird die Schilddrüse durch das von der Plazenta gebildete Hormon HCG (humanes Choriongonadotropin) zum Wachstum und zur vermehrten Bildung und Freisetzung von Schilddrüsenhormonen angeregt. Die Schilddrüse wird größer und der Halsumfang nimmt zu. Die erhöhte Schildrüsenhormonproduktion ist jedoch nicht mit einer Überfunktion der Schilddrüse gleichzusetzen. Dennoch kommt es bei einigen wenigen Frauen in der Frühschwangerschaft, wenn die größten Mengen von HCG gebildet werden, zu einer echten Schilddrüsenüberfunktion, die jedoch in der Regel nicht behandelt werden muss. Der erhöhte Jodbedarf muss meist durch tägliche Einnahme von 200 bis maximal 300 µg Jod gedeckt werden. Bei etwa jeder zehnten Frau tritt nach der Entbindung eine harmlose Schilddrüsenentzündung auf, die in der Regel von alleine wieder abklingt und meist keine Behandlung erfordert.

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316

Kapitel 14 · Gesundheit und Frauen-Medizin

Schilddrüsenunterfunktion Bei einer Schilddrüsenunterfunktion (Hypothyreose) produziert die Schilddrüse zu wenig Schilddrüsenhormone. Sie ist im Erwachsenenalter meist Folge einer chronischen Schilddrüsenentzündung (Hashimoto-Thyreoiditis), die in den meisten Fällen lange Zeit völlig unbemerkt verläuft. Betroffen sind weit mehr Frauen als Männer. Verursacht wird die Entzündung nicht durch Krankheitserreger, sondern durch das körpereigene Abwehrsystem, das fälschlicherweise Abwehrstoffe gegen Schilddrüsengewebe produziert und die Schilddrüse dadurch zunehmend zerstört. Weitere Ursachen einer Schilddrüsenunterfunktion sind eine unzureichende Versorgung mit Schilddrüsenhormonen nach einer operativen Schilddrüsenentfernung, einer Radiojodtherapie ( Seite 317) oder die Einnahme bestimmter Medikamente. Die Symptome einer Unterfunktion können vielfältig sein:Die meisten Körperfunktionen sind bei einer Unter⊡ Tabelle 6. Typische Symptome einer Schilddrüsenunterfunktion

VII

Organ(system)

Typische Symptome

Allgemeinzustand

Leistungsabfall, geringe Belastbarkeit, Atemnot bei Belastung, Gewichtszunahme (bei gleicher Ernährungsweise), erhöhte Empfindlichkeit gegenüber Kälte, eventuell erniedrigte Körpertemperatur, rauhe, heisere Stimme

Nervensystem/ Psyche

Antriebsarmut, Müdigkeit, Verlangsamung, Desinteresse, Konzentrationsstörungen, Depression, Gedächtnisschwäche

Stoffwechsel

Hohe Cholesterinspiegel, dadurch erhöhtes Risiko für arteriosklerotische Gefäßveränderungen und einen Herzinfarkt

Herz/Kreislauf

Langsamer Puls, niedriger Blutdruck, Herzvergrößerung, eventuell Herzschwäche, erhöhtes Herzinfarktrisiko

Muskeln

Muskelschwäche und -schmerzen

Magen/Darm

Verstopfung

Haut/Haare/Nägel

Trockene, kühle, gelblich wirkende Haut, z.T. schuppend, evtl. Schwellungen im Bereich der Augenlider, trockenes, brüchiges Haar, brüchige, langsam wachsende Fingernägel

funktion verlangsamt. Es müssen jedoch nicht alle Symptome gleichzeitig vorhanden sein, insbesondere bei älteren Menschen findet man oft nur einige von ihnen (⊡ Tabelle 6). Bei Frauen ruft eine Schilddrüsenunterfunktion häufig Zyklusstörungen bis hin zum Ausbleiben der Menstruation (Amenorrhoe) hervor. Die durch eine Unterfunktion oft beeinträchtigte Fruchtbarkeit kann durch Behandlung mit Schilddrüsenhormonen verbessert werden. Darüber hinaus erleiden Frauen mit Schilddrüsenunterfunktion häufiger Fehlgeburten.

Diagnostiziert wird eine Schilddrüsenunterfunktion durch Bestimmung der Schilddrüsenhormone T3 und T4 sowie von TSH im Blut. Im klassischen Fall sind die Hormonspiegel erniedrigt und TSH erhöht. Bei einer chronischen Schilddrüsenentzündung findet man außerdem Antikörper gegen bestimmte Schilddrüsenstrukturen.

Therapie Zur Behandlung werden Schilddrüsenhormone in Tablettenform gegeben. Dabei reicht die Gabe von Thyroxin (T4), aus dem der Körper selbst die benötigte Menge an T3 bildet, meist aus. Wichtig sind regelmäßige Kontrollen der Hormonspiegel und von TSH im Blut, um die Dosis einem eventuell veränderten Bedarf anpassen zu können. Während der Schwangerschaft muss bei Frauen mit Schilddrüsenunterfunktion die Dosis der Schilddrüsenhormone meist leicht erhöht werden.

Schilddrüsenüberfunktion Bei einer Schilddrüsenüberfunktion (Hyperthyreose) produziert die Schilddrüse zuviel Schilddrüsenhormone. In 40 % der Fälle ist eine Schilddrüsenüberfunktion Folge einer Autoimmunerkrankung, bei der das Immunsystem bestimmte Abwehrstoffe bildet, die die Hormonproduktion ähnlich stark anregen wie das Hormon TSH und so zur Überfunktion, früher Basedow-Krankheit, heute immunogene Hyperthyreose genannt, führt. Die häufigere Ursache ist ein Wachstum von Bezirken in der Schilddrüse, die den übergeordneten Zentren nicht mehr »gehorchen« und unkontrolliert Schilddrüsenhormone produzieren (Schilddrüsenautonomie). Die wichtigste Ursache dafür ist wiederum ein lange bestehender (unbehandelter) Kropf ( Seite 315). Wie bei den meisten Schilddrüsenerkrankungen sind mehr Frauen als Männer von der Hyperthyreose betroffen.

317 Kopfschmerzen

⊡ Tabelle 7. Typische Symptome einer Schilddrüsenüberfunktion Organ(system)

Typische Symptome

Allgemeinzustand

Gewichtsabnahme trotz Heißhunger, Unverträglichkeit von Wärme, Schweißausbrüche, eventuell erhöhte Körpertemperatur

Nervensystem/ Psyche

Unruhe, Zittern der Finger, Rastlosigkeit, Nervosität, Ungeduld, Gereiztheit, Schlaflosigkeit, Angst

Stoffwechsel

Erhöhte Blutzuckerspiegel, zu starker Blutzuckeranstieg nach Zufuhr einer bestimmten Zuckermenge (pathologische Glukosetoleranz)

Herz/Kreislauf

Schneller Puls, erhöhter oberer (systolischer) Blutdruckwert, Herzrhythmusstörungen

Muskeln/Knochen

Muskelschwäche, vor allem in den Oberschenkeln, Osteoporose

Magen/Darm/ Leber

Häufiger Stuhlgang, Durchfälle, Fettleber

Haut/Haare/Nägel

Warme, feuchte Haut; weiches, dünnes Haar

Die Schilddrüse kann vergrößert sein. Außerdem beschleunigen die erhöhten Schilddrüsenhormonspiegel zahlreiche Stoffwechselprozesse und Körperfunktionen (⊡ Tabelle 7). Bei der Basedow-Krankheit finden sich zusätzlich oft Augensymptome, wie z. B. Fremdkörpergefühl, Lichtscheu, Bindehautentzündung, Schwellung der Lider und das typische Hervortreten der Augäpfel.

Bei Frauen kann eine Hyperthyreose wie die Hypothyreose zu Zyklusstörungen bis hin zur Amenorrhoe (Ausbleiben der Menstruation) führen und ist – allerdings seltener als bei der Schilddrüsenunterfuktion – eine mögliche Ursache für eine ungewollte Kinderlosigkeit. Eine unbehandelte Hyperthyreose während der Schwangerschaft stellt ein erhöhtes Risiko für Fehl- und Frühgeburten, für kindliche Fehlbildungen (insbesondere des Herzens) und die Neugeborenensterblichkeit dar. Diese Gefahren können durch die Behandlung der Mutter mit schilddrüsenhemmenden Medikamenten verhindert werden.

Diagnostiziert wird eine Überfunktion durch Bestimmung der Schilddrüsenhormone und von TSH im Blut. Dabei sind

in der Regel die Hormone T3 und T4 erhöht und TSH erniedrigt. Bei einer immunogenen Hyperthyreose findet man auch Abwehrstoffe gegen Bindungsstellen für das Hormon TSH (TSH-Rezeptor-Antikörper). Autonome Bezirke in der Schilddrüse lassen sich mit radioaktiven Stoffen im Rahmen einer Schilddrüsenszintigraphie darstellen.

Therapie Die Schilddrüsenautonomie kann mit radioaktiven Stoffen behandelt werden, die dem Jod ähnlich sind und sich daher nur in der Schilddrüse und vor allem in den autonomen Bezirken anreichern (Radiojodtherapie). Während und mindestens sechs Monate nach der Behandlung muss eine Schwangerschaft sicher verhütet werden. Manchmal kommt eine Schilddrüsenoperation oder eine medikamentöse Senkung der Hormonspiegel in Frage. Bei einer Basedow-Krankheit wird zunächst (unter häufiger Kontrolle der Hormonspiegel im Blut) die Hormonproduktion in der Schilddrüse durch Medikamente (Thyreostatika) gehemmt. Nach einem Jahr unterbricht man die Behandlung, da die Krankheit sich dann in der Hälfte der Fälle von alleine zurückgebildet hat. Kehrt die Überfunktion wieder zurück oder ruft eine vergrößerte Schilddrüse weitere Symptome hervor ( Seite 317), muss sie operativ entfernt oder durch eine Radiojodtherapie stark verkleinert werden . Anschließend müssen die fehlenden Schilddrüsenhormone täglich in Tablettenform eingenommen werden.

Kopfschmerzen

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Kapitel 14 · Gesundheit und Frauen-Medizin

 Kopfschmerzen gehören zu den sehr oft geäußerten Beschwerden. Am häufigsten sind die so genannten Spannungskopfschmerzen, gefolgt von Migräne-Kopfschmerzen. Sie können jedoch auch Folge einer Krankheit sein oder durch Einnahme von Medikamenten ausgelöst werden. So begleiten Kopfschmerzen oft Erkältungskrankheiten und andere fieberhafte Infektionen oder werden durch zu hohen Blutdruck und Verspannungen der Schulter-Nacken-Muskulatur ausgelöst, in seltenen Fällen können sie aber auch einmal durch eine Hirnblutung, ein Tumor sowie eine Entzündung der Hirnhäute (Meningitis) oder des Gehirns (Enzephalitis) verursacht sein.

Spannungskopfschmerzen

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40 bis 50 % aller Menschen leiden unter gelegentlich wiederkehrenden Spannungskopfschmerzen. Frauen und Männer sind etwa gleich häufig betroffen. Chronische Spannungskopfschmerzen, die an mehr als 180 Tagen pro Jahr bestehen, kommen bei 2 bis 3 % der Bevölkerung vor. Spannungskopfschmerzen sind dumpf und drückend und betreffen meist beide Kopfhälften, ohne dass sie dabei eine besondere Region des Kopfes bevorzugen. Oft klagen die Betroffen über ein Gefühl, als sei der Kopf von einem Band eingeschnürt oder zwischen Schraubstöcken eingezwängt. In der Regel dauern die Kopfschmerzen ein bis zwei Tage an, sie können aber auch schon nach einer halben Stunde oder erst nach einer Woche wieder abklingen. Sie werden durch körperliche Belastung nicht verstärkt und Begleitsymptome, wie Übelkeit, Licht- oder Lärmempfindlichkeit, sind sehr selten. Als Ursache vermutet man bei den Betroffenen eine stark herabgesetzte Schmerzschwelle. Die Theorie, sie seien eine Folge von Muskelverspannungen bzw. Fehlhaltungen der Halswirbelsäule oder Ausdruck einer Depression, haben sich als unrichtig erwiesen. Dennoch gehen Spannungskopfschmerzen nicht selten mit einer Depression einher (möglicherweise als Folge der Kopfschmerzen) und können durch Stress ausgelöst werden.

Therapie Bei leichten Spannungskopfschmerzen wirken ein Eisbeutel oder das Einreiben von Pfefferminzöl auf die Schläfen schmerzlindernd. Bei stärkeren Schmerzen sind leichte Schmerzmittel, wie z. B. Acetylsalicylsäure, Paracetamol oder Ibuprofen meist hilfreich. Chronischer Spannungskopfschmerz wird hingegen vor allem mit Medikamenten behandelt, die normalerwei-

se bei einer Depression eingesetzt werden. Ziel dieser Behandlung ist es, die herabgesetzte Schmerzschwelle zu erhöhen. > Da Spannungskopfschmerzen häufig wiederkeh-

ren, kann der Griff zur Schmerztablette rasch in einen Teufelskreis münden. Manche Schmerzmittel sind Kombinationspräparate, die u. a. Coffein enthalten, das durch seine stimmungsaufhellende Wirkung eine Abhängigkeit fördern kann. Andererseits rufen Schmerzmittel, häufig und in hoher Dosis eingenommen, oft selbst wieder Kopfschmerzen hervor (so genannter medikamenten-induzierter Kopfschmerz).

Deshalb sollten Sie möglichst oft auf andere, nicht-medikamentöse Behandlungsmethoden zurückgreifen ( Seite 290). Manchmal ist bei Kopfschmerzen bereits ein Spaziergang an frischer Luft genauso wirksam wie eine Schmerztablette.

Migräne

In Deutschland wird die Zahl der Menschen, die an Migräne leiden, auf etwa acht Millionen geschätzt. Migräne kann schon im Kindesalter auftreten: Vor der Pubertät leiden 4 % der Kinder an Migräne. In diesem Alter sind genauso viele Mädchen wie Jungen betroffen. Nach der Pubertät leiden dagegen mindestens doppelt so viele Frauen – am häufigsten zwischen 35 und 45 Jahren – an Migräne wie Männer. Im höheren Alter nehmen diese Geschlechtsunterschiede wieder ab, so dass man davon ausgeht, dass weibliche Hormone bei der Entwicklung der Migräne eine Rolle spielen.

319 Kopfschmerzen

Migräne-Kopfschmerzen sind einseitige stark pulsierende, pochende bzw. stechende Kopfschmerzen. Sie treten in Attacken auf und halten im Durchschnitt 4 bis 72 Stunden an. Oft wacht man morgens bereits mit den Kopfschmerzen auf oder sie beginnen am Morgen und nehmen im Laufe des Tages an Intensität zu. In vielen Fällen besteht zusätzlich eine erhöhte Empfindlichkeit gegenüber Geräuschen, Licht und Gerüchen sowie Übelkeit und Erbrechen. Bei körperlicher Belastung nehmen die Schmerzen zu, kaum ein Betroffener ist während eines Anfalls in der Lage, zu arbeiten oder anderen Aktivitäten nachzugehen. Die meisten müssen sich in ein verdunkeltes und ruhiges Zimmer zurückziehen. Bei etwa jedem dritten Migräne-Patienten geht einer Kopfschmerzattacke gelegentlich oder immer eine so genannte Aura voraus, die vor allem durch die verschiedensten eigenartigen Sinnesempfindungen charakterisiert ist. Sie kann auch gleichzeitig mit den Kopfschmerzen einsetzen und hält selten länger als eine halbe Stunde an. Oft kommt es während der Aura zu Sehstörungen, wie Lichtblitzen, Flimmern vor den Augen, Lichtzacken, schwarzen Löchern oder einer Einengung des Gesichtsfeldes. Selten treten während der Aura Sensibilitätsstörungen, Lähmungen oder Sprachstörungen auf. In den meisten Fällen wird die Migräne bereits aufgrund der typischen Beschwerden diagnostiziert. Nur in besonderen Situationen, wenn z. B. erstmalig und plötzlich starke oder immer stärker werdende Kopfschmerzen auftreten, insbesondere bei kleinen Kindern oder im höheren Alter, muss der Arzt durch weitere Untersuchungen klären, ob sie durch eine andere Erkrankung bedingt sind. Die genaue Ursache der Migräne ist nach wie vor nicht bekannt. Es werden einerseits vererbte Faktoren, aber auch ein Einfluss weiblicher Hormone vermutet. Darüber hinaus kennt man eine Reihe von Faktoren, die einen Migräneanfall auslösen können (⊡ Tabelle 8). In der Regel müssen mehrere dieser Faktoren zusammen kommen, um eine Migräne-Attacke auszulösen.

⊡ Tabelle 8. Typische Auslösefaktoren eines Migräneanfalls

Hormonelle Schwankungen

Menstruation, Eisprung

Veränderungen des Schlaf-WachRhythmus

Z. B. langes Ausschlafen am Wochenende oder in den ersten Urlaubstagen, Zeitverschiebung

Genussmittel

Alkohol, Rauchen, Entzug (!) von Koffein

Wettereinflüsse

Z. B. Föhn

Stress

Akuter Stress, besonders aber Stressabfall nach einer Belastungssituation, Erwartungsangst

Umwelteinflüsse

Lärm, Gerüche, flackerndes Licht

Hunger

Z. B. bei Schlankheitskuren

Nahrungsmittel selten

Z. B. Käse, Zitrusfrüchte, Schokolade, Rotwein

Ist die Migräne von Übelkeit und Erbrechen begleitet, sollte zusätzlich ein Mittel gegen Übelkeit (Antiemetikum) eingenommen werden, wie z. B. Metoclopramid oder Domperidon. Ist diese Behandlung nicht erfolgreich, setzt man ein so genanntes Triptan ein, das in den bei der Migräneattacke gestörten Hirnstoffwechsel eingreift. Bei sehr starken Kopfschmerzen kann man Triptane von Anfang an einnehmen, eventuell kombiniert mit einem Mittel gegen Übelkeit. Wenn auch diese Behandlung nicht ausreichend wirksam ist, geht man auf ein Mutterkornpräparat in Kombination mit einem Antiemetikum über. > Auf keinen Fall dürfen Triptane zusammen mit Mut-

terkornpräparaten eingenommen werden, da dadurch schwere, zum Teil lebensbedrohliche Nebenwirkungen auftreten können.

Therapie Die Behandlung der Migräne erfolgt in Abhängigkeit von der Schmerzstärke und den begleitenden Symptomen. Leichte Migräneanfälle können oft durch einfache Schmerzmittel wie Paracetamol, Acetylsalicylsäure oder Ibuprofen beendet werden. Diese Schmerzmittel sind jedoch meist erst in höheren Dosen wirksam (z. B. 1000 mg Acetylsalicylsäure), was in der Regel unproblematisch ist, da sie normalerweise nur einmal pro Anfall eingenommen werden müssen.

Außerdem dürfen bei Mutterkornpräparaten bestimmte Höchstdosen nicht überschritten werden. Bleibt auch die Behandlung mit Mutterkornpräparaten ohne Wirkung oder treten mehr als drei Migräneanfälle pro Monat bzw. sehr lange oder von neurologischen Störungen begleitete Attacken auf, beginnt man eine vorbeugende Behandlung, z. B. mit einem Betablocker oder Flunarizin. Dadurch können Häufigkeit und Schwere der Migräneanfälle um mindestens die Hälfte gesenkt werden.

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Kapitel 14 · Gesundheit und Frauen-Medizin

Behandlung der menstruationsgebundenen Migräne Bei etwa 10 % aller Frauen kommt es während der Menstruation zu oft besonders schweren und lang andauernden Migräneattacken, die nur in der Hälfte der Fälle auf die akute Behandlung mit Schmerzmitteln, Triptanen oder Mutterkornpräparaten ansprechen. Diesen Frauen kann vielfach durch eine kurzzeitige vorbeugende Behandlung mit dem Schmerzmittel Naproxen geholfen werden. Dieses Mittel muss die Frau jeweils bereits zwei bis drei Tage vor Einsetzen der Migräne und über das Ende der Menstruation hinaus einnehmen. Ein weiterer Therapieansatz ist der gezielte Einsatz von Hormonen kurzzeitig während der Regel oder als Langzyklus, um Hormonschwankungen auszugleichen.

▬ Treiben Sie regelmäßig Sport. Insbesondere Ausdauersportarten, vor allem Schwimmen, wirken sich günstig aus. Letztlich können Sie jeden Sport betreiben, der Ihnen Spaß macht. ▬ Gehen Sie vorsichtig mit Genussmitteln wie Alkohol und Kaffee um und verzichten Sie möglichst ganz aufs Rauchen. Dadurch vermeiden Sie nicht nur Kopfschmerzen, sondern beugen auch vielen anderen Krankheiten vor. ▬ Wenn Sie auf ein Lebensmittel oder auch eine bestimmte Verhaltensweise mit einem MigräneAnfall reagieren, dann vermeiden Sie diese Dinge bewusst.

Rauchen Während der Schwangerschaft verschwindet die Migräne bei zwei Dritteln der Frauen völlig oder tritt nur in milder Form auf. Kommt es dennoch zu Migräneanfällen, können diese lediglich mit Paracetamol und während des 3. bis 6. Schwangerschaftmonats mit Acetylsalicylsäure behandelt werden. Eine vorbeugende Behandlung mit Betablockern ist möglich. Da nahezu alle Stoffe, die zur Behandlung der Migräne eingesetzt werden, in die Muttermilch übergehen, sollte die Frau während der Stillzeit auf eine Behandlung weitgehend verzichten.

Das können Sie selbst tun

VII

Ein akuter Migräneanfall kann in der Regel nur medikamentös beseitigt werden. Die folgenden Ratschläge sind hauptsächlich vorbeugender Natur und können auch bei immer wiederkehrenden Spannungskopfschmerzen sinnvoll sein. ▬ Führen Sie ein möglichst regelmäßiges Leben, gehen Sie immer zur gleichen Zeit ins Bett und stehen Sie morgens zur selben Zeit auf – auch am Wochenende. Sorgen Sie insgesamt für ausreichenden erholsamen Schlaf. ▬ Vermeiden Sie zu viele und zu extreme Stress-Situationen, so gut Ihnen dies möglich ist. Lässt sich Stress nicht umgehen, dann versuchen Sie ihn durch regelmäßige Entspannungsübungen auszugleichen oder durch Teilnahme an einem Stressbewältigungsprogramm besser zu verarbeiten.

 Nikotin regt im Gehirn die Freisetzung von Dopamin und Noradrenalin an. Dies hat eine sowohl beruhigende wie anregende Wirkung zur Folge. Müdigkeit wird gedämpft, die Konzentrationsfähigkeit erhöht. Der Körper gewöhnt sich schnell an diese angenehmen Effekte. Sinkt der Nikotinspiegel im Blut ab, setzen Entzugserscheinungen, wie z. B. Nervosität, Unruhe und ein unklares Hungergefühl (der so genannte »Yeap«) ein, die den Griff zur nächsten Zigarette notwendig machen. In Deutschland rauchen in der Gruppe der 18- bis 79-Jährigen 37 % der Männer und 28 % der Frauen, die meisten davon täglich. Bei den Frauen hat der Zigarettenkonsum in den letzten Jahrzehnten stark zugenommen, in den jüngeren Altersstufen nähern sich die Zahlen für Männer und Frauen immer weiter an.

Warum rauchen Frauen? Studien haben ergeben, dass Frauen in erster Linie rauchen, um Konflikte, Stress und Ängste besser zu bewältigen und sich eine Atempause vom Alltag zu verschaffen. Aber auch die Appetit dämpfende Wirkung des Nikotins ist ein wichtiger Grund. Dies mag auch erklären, warum Frauen sich schwerer tun, mit dem Rauchen aufzuhören und leichter rückfällig werden. Die Gewichtszunahme, die nach der Rauchentwöhnung – bei weiterhin gleicher Ernährung – ca. 5 % beträgt, wird von den meisten Frauen nicht akzeptiert.

321 Rauchen

Extrem gefährdet sind Frauen, die bereits vor dem 15. Lebensjahr mit dem Rauchen anfangen: Ihr Risiko, an einem Herzinfarkt zu sterben, ist um das Zehnfache erhöht. ? Sind so genannte »leichte« Zigaretten weniger gefährlich? Nein. Zwar enthalten die »leichten« Zigaretten weniger Kondensat und Nikotin, sie führen aber dazu, dass Sie – um den gewohnten Nikotinspiegel zu erreichen – mehr rauchen und den Rauch stärker inhalieren. So gelangt der Rauch auch tiefer in das Lungengewebe. Eine Studie der britischen Krebsgesellschaft hat ergeben, dass Raucherinnen durch das starke »Ziehen« bis zum Achtfachen der auf der Packung angegebenen Werte für Nikotin und Kondensat inhalieren. Verharmlosende Aufschriften wie »light« oder »mild« auf Zigarettenschachteln sind deshalb seit dem 30.09.2003 verboten.

Folgen des Rauchens Wege zum Nichtrauchen Frauen sind durch das Rauchen besonders gefährdet. In Deutschland sterben an den Folgen des Rauchens im Jahr ca. 140.000 Menschen. Im Tabakrauch sind 4000 verschiedene chemische Substanzen enthalten, mindestens 40 davon mit krebserregender Wirkung. Eindeutig ist der Zusammenhang zwischen Tabakkonsum und Lungenkrebs. Viele der Schadstoffe werden über die Nieren ausgeschieden, wodurch sich die krebserregende Wirkung auf die Harnwege erklärt. Aber auch im Gebärmutterhalsschleim lassen sich Abbauprodukte des Tabaks von Raucherinnen nachweisen. Bei Raucherinnen ist deshalb nicht nur die Erkrankungsrate an Lungen-, Mundhöhlen-, Kehlkopf- und Blasenkrebs erhöht, sie erkranken auch häufiger an Brustund Gebärmutterhalskrebs. Da sie früher in die Wechseljahre kommen, haben sie auch ein höheres Osteoporoserisiko. Rauchen verengt die Gefäße und führt zu Durchblutungsstörungen des Herzens (koronare Herzkrankheit, Herzinfarkt), des Gehirns (bis hin zum Schlaganfall), der Beine (»Schaufensterkrankheit«) und anderer Körperregionen. Eine weitere Folge des Rauchens sind die chronische Bronchitis und das Lungenemphysem, bei dem das Lungengewebe durch die ständig durchs Rauchen aufrecht erhaltene Entzündung der Atemwege immer stärker abgebaut wird, was zu schwerer und letztlich kaum behandelbarer Atemnot führt. Besonders gefährlich ist die Kombination von Zigaretten und der Pille: Es kommt vermehrt zu Thrombosen in den Beinvenen, Lungenembolien und Herzinfarkten.

Es ist nicht einfach, das Rauchen aufzugeben, die Rückfallquoten sind hoch. Trotzdem: 40 % der Raucherinnen (bei den Männern sogar bis zu 70 %) schaffen es. Meist sind jedoch mehrere Anläufe notwendig. Die verschiedenen empfohlenen Methoden weisen ähnliche Erfolgsquoten auf mit einem leichten Vorteil für eine Kombination aus Verhaltenstherapie und Nikotinersatz. > Im Gegensatz zu anderen Suchtentwöhnungen sind die körperlichen Entzugserscheinungen bei der Raucherentwöhnung in der Regel schon nach einigen Tagen überstanden.

Verhaltenstherapie Hier wird zunächst analysiert, in welchen Situationen Sie warum häufig rauchen (z. B. Belohnung, Stressabbau etc.). Dann werden in der Therapie alternative Verhaltensweisen entwickelt, um die suchtauslösenden Momente zu umgehen. Die Zigarettenanzahl wird schrittweise reduziert. Kurse werden z. B. von Krankenversichungen angeboten und dauern 12 bis 15 Wochen (mit einer anschließenden längeren Phase der Nachbetreuung).

Nikotinersatz Da die Entzugserscheinungen vor allem auf das Nikotin zurückgehen, wird der Körper nach dem Absetzen der Zigaretten durch Pflaster oder Kaugummis zunächst weiter mit Nikotin versorgt und dieses dann nach und nach reduziert.

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Kapitel 14 · Gesundheit und Frauen-Medizin

Die Kosten der Therapie entsprechen etwa einer Schachtel Zigaretten pro Tag und werden von den Kassen nicht übernommen. Die Therapie dauert je nach Stärke des Tabakkonsums 30 bis 60 Tage.

Hypnose Die Raucherin wird in eine Art Trancezustand versetzt, in dem ihr suggeriert wird, dass sie nicht mehr rauchen muss. Der Tabakgeschmack wird oft mit negativen Empfindungen gekoppelt (Asche, Atemnot), das Nichtrauchen mit positiven (Freiheit, Stärke, klare Luft). Manche Therapeuten meinen, bereits mit vier Behandlungssitzungen auszukommen, im Durchschnitt sind zehn und mehr Stunden notwendig. Die Kosten werden von den Krankenkassen nicht erstattet.

Akupunktur Durch Einstiche ins Ohrläppchen wird versucht, den »Suchtpunkt« zu inaktivieren. Man muss mit vier bis zehn Behandlungen rechnen, die Kosten werden von den Kassen nicht übernommen.

Medikamente Das verschreibungspflichtige Zyban wurde ursprünglich als Antidepressivum entwickelt. Als Nebeneffekt stellte man fest, dass es auch die Lust auf das Rauchen unterdrückte. Der Inhaltsstoff Bupropion imitiert im Gehirn die Nikotinwirkungen. Zyban wird sieben bis neun Wochen lang eingenommen, die Tageskosten entsprechen etwa den der früher gerauchten Zigaretten und werden nicht erstattet. Wegen seiner Nebenwirkungen (Kopfschmerzen, Schlafstörungen, Schwindel, Herzrasen, epileptische Anfälle) ist das Medikament jedoch sehr umstritten, weltweit traten bereits mehrere Dutzend Todesfälle auf.

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Alkoholabhängigkeit  Heute spricht man statt von »Alkoholsucht« von Abhängigkeit. Vorformen der Alkoholabhängigkeit sind der so genannte »schädliche Gebrauch« oder Missbrauch. Schädlicher Gebrauch liegt vor, wenn der tägliche Konsum bei Frauen 20 g reinen Alkohol überschreitet. Dies entspricht ½ Liter Bier oder ¼ Liter Wein. Bereits ab dieser Menge stellen sich bei dauerhaftem Konsum Gesundheitsschäden ein. Die Übergänge zwischen Missbrauch und Abhängigkeit sind fließend. In Deutschland sind rund 2,5 Millionen Menschen alkoholkrank und damit behandlungsbedürftig, weitere 3 Millionen gelten als stark alkoholgefährdet. Schätzungen zufolge handelt es sich bei jeweils einem Drittel um Frauen. Es dauert oft sehr lange, bis eine Gefährdung offensichtlich wird, da die große Mehrheit der betroffenen Frauen im Schutz der eigenen vier Wände trinkt. Wenn das Trinkverhalten in der Öffentlichkeit auffällig wird, ist die Sucht meist schon weit fortgeschritten. Die Häufigkeit des Konsums steigt gerade bei Jugendlichen immer stärker an. Mädchen scheinen hier noch gefährdeter zu sein als Jungen. Die in dieser Altersgruppe besonders beliebten so genannten »Alcopops« (mit harten Alkoholika versetzte Limonadengetränke) führen schleichend in eine Abhängigkeit. ? Warum trinken Frauen? Frauen trinken eher, wenn sie alleine sind und benutzen den Alkohol, um mit Stress fertig zu werden, Ängste abzubauen oder persönliche Enttäuschungen zu verkraften. Gerade für Frauen entsteht hier ein Teufelskreis: Sie leiden wegen ihrer Alkoholsucht stärker als Männer an Scham- und Schuldgefühlen und sie vereinsamen schneller, denn eine Frau mit Alkoholproblemen wird eher sozial gemieden und von ihrem Partner verlassen. Unter den Frauen, die wegen Alkoholabhängigkeit (als Haupt- oder Begleitsymptom) in eine psychiatrische oder eine Suchtklinik aufgenommen werden, sind sehr viele, die in der Vergangenheit sexuell missbraucht und/ oder misshandelt wurden.

Entwicklung der Sucht Alkohol hat bei manchen eine beruhigende, bei anderen wiederum eine eher aufputschende Wirkung: Ängste lassen nach, das Selbstvertrauen steigt, der Alltag rückt in den Hintergrund (bei hoher Dosierung kann Alkohol aber auch

323 Alkoholabhängigkeit

starke Erregungszustände hervorrufen). Frauen geraten leichter in eine Alkoholabhängigkeit, da der weibliche Stoffwechsel anders reagiert als der männliche: Er verfüget über eine geringere Menge an Enzymen in der Leber, die Alkohol abbauen. Alkoholabhängigkeit ist durch folgende Merkmale gekennzeichnet: ▬ Toleranzbildung: Der Körper gewöhnt sich an den Alkohol. Um die gewünschte Entspannung zu erzeugen, bedarf es immer größerer Mengen. ▬ Entzugserscheinungen: z. B. Zittern der Hände, Nervosität, Ängste und Schlafstörungen bei sinkendem Alkoholspiegel oder Beendigung des Alkoholkonsums. ▬ Kontrollverlust: Obwohl sich eine Frau vornimmt, wenig zu trinken, trinkt sie erheblich mehr, u.U. fast bis zur Besinnungslosigkeit. Versuche, alkoholfreie Tage einzulegen, scheitern. ▬ Einengung: Die Gedanken und Handlungen drehen sich zunehmend um Alkohol, während andere Interessen vernachlässigt werden. ▬ Sozialer Abstieg: Die Abhängige ist nicht mehr in der Lage, einen Beruf auszuüben oder für die Familie zu sorgen. ▬ Körperlicher Verfall: Die körperlichen Spätfolgen führen zu schweren Erkrankungen und einer – bei Frauen um 12 % – herabgesetzten Lebenserwartung.

Testen Sie Ihr Risiko Trinken Sie täglich Alkohol? Trinken Sie vor allem, wenn Sie alleine sind? Werden Sie unruhig, wenn Sie keinen Alkohol im Haus haben? Haben Sie wegen Ihres Trinkens Schuldgefühle? Wurden Sie schon einmal auf Ihr Trinkverhalten angesprochen? Müssen Sie nach dem ersten Glas meist weiter trinken? Haben Sie schon einmal ein Trinksystem versucht (z. B. nicht vor bestimmten Zeiten zu trinken)? Richten Sie Arbeit- und Freizeitgestaltung auf den Alkohol ein? Hatten Sie schon einmal einen »Filmriss« und wussten nicht mehr, was Sie im Alkoholrausch taten?

Haben Sie mitunter tagelang hintereinander getrunken? Haben Sie nach Alkoholkonsum am Morgen einen Brechreiz?

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Wenn Sie mehr als 2 Fragen mit »Ja« beantworten, so haben Sie wahrscheinlich ein Alkoholproblem. Je mehr Ja-Antworten Sie geben, um so näher sind Sie an der Alkoholabhängigkeit.

Wege aus der Abhängigkeit Die Suchtbehandlung beginnt zunächst mit einer stationären Entgiftung, die etwa 7 Tage dauert. Dabei wird der Körper vom Alkohol entgiftet. Die dabei häufig auftretenden Entzugserscheinungen, wie z. B. Zittern, Schwitzen und Halluzinationen können durch Medikamente gelindert werden. Erst nach der körperlichen Entgiftung setzt die eigentliche psychotherapeutische Entwöhnungsbehandlung ein, die in leichteren Fällen ambulant (Dauer: 2 Jahre und länger), in schwereren Fällen in einer Suchtklinik erfolgt (Dauer: 3 bis 9 Monate).

Therapieangebote für Frauen? Ja 0

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In Deutschland gibt es wenige frauenspezifische Therapieangebote. Das Behandlungskonzept ist vorrangig auf männliche Alkoholiker zugeschnitten, es wird nicht berücksichtigt, dass Frauen anders und aus anderen Gründen trinken. In gemischten (Selbsthilfe-)Gruppen, mehr noch in stationären Einrichtungen, gibt es noch ein weiteres Problem: Trinkende Frauen sind eher Opfer von früherer/aktueller Gewalt, Männer werden unter Alkoholeinfluss häufiger zu Tätern. Aus der Traumatherapie ist bekannt, dass es äußerst problematisch ist, Opfer und Täter gemeinsam zu behandeln.

Dauerhaft abstinent bleiben nach einer Entwöhnungsbehandlung ungefähr 40 % der Patientinnen. Frauen sind besonders rückfallgefährdet, wenn sie Partnerschaftsprobleme haben, sich abgelehnt fühlen oder die Angst vor Anforderungen sie belastet.

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Kapitel 14 · Gesundheit und Frauen-Medizin

Co-Abhängigkeit: Gefangen in der Sucht des Partners Das Zusammenleben mit einem alkoholabhängigen Partner ist ein typisches Frauenschicksal. Männer sind schneller bereit, ihre alkoholabhängige Partnerin zu verlassen. Frauen versuchen dagegen häufig dem trinkenden Mann zu helfen, indem sie dessen Defizite und Probleme ausgleichen, wie es ihrer sozialen Rolle entspricht. Diese Fürsorglichkeit trägt letztlich zur Aufrechterhaltung des Suchtverhaltens bei und vergrößert die Belastung der Frau immer mehr. Co-abhängige Frauen sind sich ihrer Rolle oft nicht bewusst. Mittlerweile gibt es spezifische Therapieangebote für Co-abhängige Frauen und Männer.

vollen Medikamentes und durch Verzicht auf eine Vielzahl überflüssiger Medikamente könnte diese Zahl erheblich gesenkt werden. Seit 1998 müssen in Deutschland – wie in anderen Ländern – die Wirksamkeit und Sicherheit von Medikamenten anhand von wissenschaftlichen Untersuchungen nachgewiesen werden, bevor sie von den Behörden zugelassen werden und auf den Markt kommen. Auch ältere Arzneimittel hätten nach dem 1998 verabschiedeten Gesetz auf Wirkung und Sicherheit überprüft werden müssen, bevor sie eine »Nachzulassung« erhielten. Tatsächlich befinden sich aber noch immer zahlreiche Medikamente auf dem Markt, für die dieser Qualitätsnachweis nicht erbracht wurde. Dies heißt jedoch nicht, dass diese Medikamente grundsätzlich nicht wirksam oder gefährlich sind. Umgekehrt sind auch nicht alle neu zugelassenen Arzneimittel, die diese Prüfung durchlaufen haben, prinzipiell sinnvoll. Mittlerweile gibt es speziell für Laien verfasste kritische Handbücher, die sich mit dem Nutzen und der Gefährlichkeit der wichtigsten Medikamente auseinandersetzen und die Ergebnisse der wissenschaftlichen Erkenntnisse verständlich darlegen.

Das können Sie selbst tun

Medikamente

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 Medikamente können Krankheiten heilen und Beschwerden lindern. Sie können aber auch Nebenwirkungen oder Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten haben sowie zur Abhängigkeit führen. Medikamente sollten deshalb immer mit Vorsicht und Überlegung eingesetzt werden.

Nutzen und Gefahren von Medikamenten Medikamente können Leben retten, aber auch das Leben kosten. Anhand von Krankenhausstatistiken hat man errechnet, dass es in Deutschland jährlich zu 200.000 schweren Arzneimittelnebenwirkungen kommt, von denen 16.000 tödlich enden. Durch bessere Information von Ärzten und Patienten über Arzneimittelnebenwirkungen, die gezieltere Auswahl des für den jeweiligen Patienten sinn-

Generell sollten Sie, wenn Sie Medikamente einnehmen, Folgendes berücksichtigen: ▬ Nehmen Sie so wenig Medikamente wie möglich ein und nur so viele wie unbedingt nötig. Das gilt auch für so genannte »sanfte« Naturheilmittel. Halten Sie sich an die Verordnungen des Arztes. Falls Sie das Gefühl haben, dass Ihnen zu viele oder in Ihren Augen zu gefährliche Medikamente verschrieben wurden, sprechen Sie Ihren Arzt darauf an. Nur im offenen Gespräch kann eine geeignete Therapie gefunden werden. ▬ Ein hoher Preis von Arzneimitteln ist keinesfalls gleichbedeutend mit höherer Qualität. Oft sind es gerade ältere Arzneimittel, die mittlerweile als kostengünstige Generika (ungeschützte Fertigarzneimittel, so genannte »Nachahmerpräparate«) erhältlich sind, die sich auch in aktuellen Untersuchungen weiterhin als wirksam und sicher erweisen. Ob neue Medikamente tatsächlich bessere Wirkungen zeigen, wird man sicher erst nach einer gewissen Zeit beurteilen können. ▬ Lassen Sie sich nicht durch Medienberichte über neue Wundermittel täuschen, deren Wirkung in »wissenschaftlichen Studien« nachgewiesen

325 Medikamente

wurde. Nicht alle wissenschaftlichen Untersuchungen erfüllen die heute geforderten hohen Kriterien. ▬ Wenn Sie eine Befindlichkeitsstörung oder eine leichte Erkrankung auf sanfte Weise behandeln wollen, versuchen Sie zunächst, auf Medikamente zu verzichten. Mobilisieren Sie die Selbstheilungs- und Abwehrkräfte ihres Körpers gegen Krankheiten sowie Strategien für mehr Gesundheit und Wohlbefinden.

Frauen und Medikamente Frauen sind nicht nur anders krank als Männer, sie nehmen auch mehr Medikamente ein und werden von diesen öfter abhängig. Darüber hinaus werden einige Wirkstoffe vom weiblichen Körper anders verarbeitet. Generell bekommen Frauen mehr Medikamente verordnet als Männer. Vermutlich ist das eine Folge davon, dass sie sensibler auf körperliche Veränderungen reagieren und früher Hilfe suchen. Häufig erhoffen sie sich beim Arzt Entlastung von schwierigen Situationen in Familie, Partnerschaft und Beruf und gehen statt eines Gespräches mit einem Rezept nach Hause. Nach der Menopause werden Frauen fast doppelt so viele Psychopharmaka (Medikamente zur Behandlung von psychischen Krankheiten, in erster Linie Depressionen und Schizophrenien) sowie Schlaf- und Beruhigungsmittel verordnet wie Männern. Darüber hinaus sind es vor allem Frauen, die in der Apotheke rezeptfreie Schmerzmittel kaufen.

Medikamentenabhängigkeit bei Frauen In Deutschland sind 1,5 Millionen Menschen – davon zwei Drittel Frauen – von Medikamenten abhängig. Die Behandlung einer Medikamentenabhängigkeit ist schon allein deshalb schwierig, weil die Betroffenen – und auch ihre Umgebung – ihre Sucht meist nicht als solche wahrnehmen. > Eine Medikamentenabhängigkeit kann ebenso dra-

matische Folgen haben wie Drogen- oder Alkoholabhängigkeit. Gehen Sie mit der Einnahme von Arzneimitteln grundsätzlich kritisch um. Versuchen Sie vor allem bei leichteren Beschwerden erst einmal ohne Medikamente auszukommen oder eine Linderung durch nicht medikamentöse Methoden zu erreichen.

Abhängigkeit von Beruhigungsmitteln Am häufigsten ist die Abhängigkeit von Benzodiazepinen und ähnlichen Beruhigungsmitteln (»Tranquilizern«), die vor allem als Schlafmittel und zur Behandlung von Ängsten eingesetzt werden. Den »Einstieg« in eine Benzodiazepin-Abhängigkeit stellt meist ein ärztliches Rezept dar, das wegen Schlafstörungen, Nervosität, Depressionen oder Angstgefühlen ausgestellt wurde. Diese Mittel können diese Störungen zwar hervorragend lindern, allerdings lösen sie nicht das zugrunde liegende Problem. Da sie bereits nach kurzer Zeit abhängig machen, sollten sie – außer nach Absprache mit dem Arzt – nur über einen kurzen Zeitraum von etwa drei Wochen eingesetzt werden.

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Kapitel 14 · Gesundheit und Frauen-Medizin

Setzt man sie ab, treten Schlaflosigkeit, Angst und Depression wieder auf, oft in stärkerer Form als zuvor. Darüber hinaus kann das Absetzen der Mittel, auch wenn sie nur in geringer Dosis eingenommen wurden, selbst zu Unruhe, Angst, Schlafstörungen, Alpträumen, Zittern usw. führen. Deshalb greifen viele bald wieder zu dem Präparat und befinden sich dann in dem typischen Teufelskreis, der unweigerlich in die Abhängigkeit führt: Die Betroffenen können ohne das Mittel nicht mehr auskommen und müssen die Dosis immer weiter steigern, um den gewünschten Effekt zu erzielen.

Naturheilverfahren für Frauen

Schmerzmittel-Abhängigkeit Von der Pubertät an nehmen Frauen mehr Schmerzmittel als Männer. Die Ursachen dafür können nur vermutet werden. Ein Grund könnten z. B. zyklusbedingte Unterleibsschmerzen und Kopfschmerzen sein. > Vorsicht bei Kombinationspräparaten, die neben

einem Schmerzmittel auch Koffein enthalten. Hier kann über die anregende und stimmungsaufhellende Wirkung des Koffeins eine Abhängigkeit entstehen.

Die Folge eines lang dauernden Schmerzmittelmissbrauchs sind einerseits Dauerkopfschmerzen, die die Abhängigkeit weiter aufrecht erhalten, und andererseits schwere Nierenschäden bis hin zum Nierenversagen.

Missbrauch von Abführmitteln und entwässernden Medikamenten

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Frauen leiden häufig unter Verstopfung (Obstipation) oder glauben, dass eine Darmentleerung, die nicht automatisch jeden Tag stattfindet, mit anderen Mitteln herbeigeführt werden muss. So greifen sie eher zu Abführmitteln, die zwar meist ohne Rezept in der Apotheke erhältlich, trotzdem aber nicht harmlos sind. Denn wer häufig Abführmittel nimmt, um den Stuhlgang anzuregen, bewirkt damit letztlich das Gegenteil. Abführmittel entziehen dem Körper auf Dauer Kalium, wodurch der Darm tatsächlich träge wird. Abführmittel werden – ebenso wie entwässernde Präparate – häufig auch zur Gewichtsabnahme eingesetzt. Der Missbrauch von entwässernden Medikamenten kann die Nieren schädigen und über einen Verlust von Mineralstoffen Darmträgheit und sogar Herzrhythmusstörungen auslösen. Missbrauch von Abführmitteln und entwässernden Präparaten findet man besonders häufig bei Frauen mit Essstörungen ( Seite 37).

 Ob es nur die Ängste vor den Wirkungen oder Nebenwirkungen der schulmedizinischen Methoden sind, die immer mehr Menschen zu den Mitteln der Naturheilverfahren greifen lässt oder ob es der Wunsch ist, selbst etwas für sich tun zu können, um leichtere Erkrankungen oder Störungen zu beeinflussen – gerade diesem Bereich scheint die Schulmedizin nicht immer gerecht zu werden, so dass zu alternativen Methoden übergegangen wird. Der Wunsch nach naturheilkundlicher Behandlung liegt inzwischen bei etwa 70-80 %, bei Frauen höher als bei Männern. Viele Menschen möchten »ganzheitlich« behandelt werden, verstehen Krankheit nicht als einen Defekt im Körper, sondern als Veränderung im Zusammenspiel von Körper, Seele und Geist. Die biologischen Grundlagen ganzheitlicher Therapieansätze sind teilweise schwer nachzuvollziehen und in weiten Bereichen auch noch längst nicht unter wissenschaftlichen Kriterien verstanden: Ausgegangen wird von vernetzten biologischen Systemen, die in einem Fließgleichgewicht zueinander stehen. Ist das Gleichgewicht gestört, kann es zu Krankheiten kommen.

Die klassischen Naturheilverfahren umfassen Maßnahmen, die die Selbstheilungs- und Selbstregulierungskräfte un-

327 Naturheilverfahren für Frauen

terstützen sollen. Jeder Körper wird mit kleineren »Problemen« selbst fertig, wir beobachten das z. B., wenn sich ein Bluterguss abbaut, eine Infektion ohne weiteres Zutun verschwindet oder Wunden verheilen. Es vergeht kein Tag, an dem solche Reparaturen im menschlichen Organismus nicht nötig wären. Um diese Funktionen positiv zu beeinflussen, werden unterschiedliche Methoden angewandt. Zu den Naturheilverfahren zählen vor allem die Phytotherapie (Pflanzenheilkunde), die Balneotherapie (Wasseranwendungen) und andere physikalische Therapiemethoden, die Licht , Wärme oder Kälte einsetzen, die Ernährungs- und Ordnungstherapien, die Akupunktur und andere Verfahren der traditionellen chinesischen Medizin (TCM) sowie die Homöopathie. Auch die Bewegungstherapie wird zu diesen Verfahren gezählt. Darüber hinaus wird psychosozialen Einflussfaktoren eine große Bedeutung beigemessen.

Phytotherapie Die Schulmedizin verdankt dem überlieferten Wissen aus der Volksheilkunde sehr viel. Immerhin sind bei uns noch rund 30 % der verordneten Medikamente reine Pflanzenprodukte, man denke nur an Digitalis, den Fingerhut, oder auch an Atropin, welches aus der Tollkirsche gewonnen wird. Im Gegensatz zu den in der Schulmedizin angewandten Pflanzenstoffen kommen in der Phytotherapie ganze Pflanzen oder Pflanzenteile zur Anwendung. Die Wirkung wird dabei nicht auf einen einzelnen Stoff zurückgeführt, sondern erst das Zusammenwirken mehrerer Substanzen scheint zum gewünschten Effekt zu führen. Der Nutzen für die Gesundheit hängt von der Dosierung ab, eine große Rolle spielt auch, wie die Pflanzenstoffe aufbereitet werden. Allerdings ist nur ein Teil der eingesetzten Phytotherapeutika wissenschaftlich untersucht worden und aufgrund des Nachweises von Wirksamkeit und Unbedenklichkeit arzneimittelrechtlich zugelassen. Bei vielen pflanzlichen Arzneimitteln und weiteren naturheilkundlichen Verfahren ist ein wissenschaftlicher Wirkungsnachweis bislang nicht erbracht worden. Gerade im Bereich der Frauenheilkunde werden – teilweise in Kombination mit anderen Therapieformen – gerne Heilpflanzen eingesetzt. Sicherlich auch aus dem Gefühl heraus, für sich selbst zunächst etwas Linderndes, aber Mildes tun zu können, wächst die Beliebtheit dieser Methoden.

⊡ Frauenmantel

Hydro- und Thermotherapie Wer kennt nicht die entspannende Wirkung eines Wannenbades oder das Gefühl nach einem ausgedehnten Spaziergang am Meer? Der Mensch ist von vielen natürlichen äußeren Einflüssen abhängig und geprägt. Da wir uns zunehmend in geschlossenen Räumen aufhalten, sind die positiven Effekte von Wind, Wetter und Wasser teilweise in Vergessenheit geraten. Wissenschaftler haben aber nachweisen können, dass sich über Reize von außen die Funktionen der inneren Organe beeinflussen lassen. Bei den verschiedenen Formen der Behandlung mit Wasser macht man sich folgende Effekte zunutze: Temperatur, hydrostatischer Druck (das ist der von außen auf den Körper einwirkende Druck z. B. des Wassers), der die Venen und Lymphgefäße zusammendrückt, und Auftrieb. Heilpflanzen, die durch Inhalationen oder über die Haut aufgenommen werden können, werden unterstützend angewendet. Eingesetzt werden neben Wasseranwendungen Schlamm, Sand, Torf, Mineralwässer und Kohlensäure oder Kohlendioxid-Gase.

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Kapitel 14 · Gesundheit und Frauen-Medizin

Harmlose Pflanzen? Pflanzen gelten, da sie aus der Natur stammen und nicht synthetisch produziert werden, als sanft und unbedenklich. Jedoch ist neben anderen möglichen Nebenwirkungen bei Pflanzen immer auch ihr möglicherweise starkes allergieauslösendes Potential zu beachten (z. B. Kamille, Ringelblume), insbesondere wenn sie äußerlich angewandt werden. Einige der stärksten bekannten Gifte wie Nikotin (Tabak), Digitalis (Fingerhut) und das Gift des ⊡ Links: Digitalis (Fingerhut), rechts: Maiglöckchen

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Knollenblätterpilzes sind pflanzlicher Herkunft. Auch einige eigentlich harmlose Heilpflanzen können bei nicht bestimmungsgemäßem Gebrauch gesundheitliche Schäden verursachen. So sind beispielsweise in vielen Abführmitteln pflanzliche Wirkstoffe enthalten, die bei regelmäßiger Einnahme zu Störungen des Mineralienhaushaltes und dauerhafter Darmträgheit führen können.

329 Naturheilverfahren für Frauen

Sitzbäder sind zur Behandlung der Reizblase oder auch

nach einer Geburt wohltuend. Sogenannte kalte Waschungen sind zur Abhärtung gedacht, sie fördern die Durchblutung und schützen vor Kreislaufstörungen und Atemwegsinfekten. Wickel werden vor allem bei umschriebenen Entzündungen und Fieber eingesetzt. Dabei ist darauf zu achten, dass der Körper bei (kalten) Wickeln vor der Anwendung warm sein muss und die Anwendung nach spätestens 5 bis 10 Minuten als warm empfunden wird, sonst sollte Wärme zugeführt oder der Wickel beendet werden. Die Sauna ist ein Heißluftbad mit anschließender Kälteanwendung. Sie regt die Immunvorgänge an, führt zur Muskelentspannung und zur Leistungssteigerung. Regelmäßiges Saunieren hat einen ähnlichen Effekt auf den Kreislauf wie sportliches Training. Deswegen ist aber auch Vorsicht bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen geboten und ein Arzt sollte zuvor zu Rate gezogen werden.

Akupunktur Die Akupunktur ist in die Heilmethoden der traditionellen chinesischen Medizin (TCM) eingebettet. Sie wird in

Die Hydrotherapie umfasst vier Anwendungsformen: Bäder, Wickel, Packungen (das sind Wickel, die mehr als die Hälfte des Körpers einhüllen) und das Saunabaden. Bäder werden als Teil- oder Vollbäder durchgeführt, denen oft Badezusätze zugefügt werden. Mit der Temperatur ansteigende Bäder werden vor allem bei beginnenden Infekten, Durchblutungsstörungen (z. B. kalten Füßen) und Muskelverspannungen eingesetzt. Nicht angewendet werden dürfen die Fußbäder, wenn starke Krampfadern oder ein Lymphödem an den Beinen vorliegt.

Das können Sie selbst tun Ansteigendes Fußbad Füllen Sie eine Fußwanne mit 35°C warmem Wasser, stellen Sie die Füße ins Wasser und lassen Sie langsam über 10 bis 15 Minuten heißes Wasser hinzulaufen. Die Endtemperatur sollte etwa 39–40°C betragen. Nach dem Bad können die Füße kalt abgespült werden, das muss aber nicht sein.

China praktiziert und sollte auch in der westlichen Welt mit anderen Methoden der Naturheilkunde oder auch schulmedizinischen Therapien verbunden werden. Ihre Wirkung beruht nach heutigen Erkenntnissen vermutlich darauf, dass über eine Reizung spezifischer Punkte der Körperoberfläche bestimmte Hormone und andere Botenstoffe ausgeschüttet werden, die Körperfunktionen beeinflussen können. Es gibt unterschiedliche Akupunkturverfahren. Das häufigste angewandte Verfahren ist die Körperakupunktur, aber auch die Ohrakupunktur wird gerne eingesetzt. Zunächst werden die Reizpunkte durch einen Fingerdruck aufgesucht. Ist die Stelle gefunden, wird eine dünne Nadel an diesem Punkt eingestochen und für etwa 30 Minuten belassen. Bei dem Einstich entsteht ein Wärme- oder Schweregefühl, manchmal wird er auch wie ein elektrischer Schlag empfunden. Eine Reizung kann auch durch Laserung oder Wärme erfolgen (Moxibustion). Akupunktur wird üblicherweise einmal pro Woche angewandt, eine Behandlung (Zyklus) umfasst etwa 10 bis 15 Sitzungen, es können aber mehrere Zyklen notwendig werden. Akupunktur wird insbesondere bei Schmerzen eingesetzt, z. B. bei Migräne oder Sehnenscheidenentzündun-

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330

Kapitel 14 · Gesundheit und Frauen-Medizin

gen. In der Frauenheilkunde kommt die Akupunktur bei Zyklusstörungen, Wechseljahresbeschwerden oder auch in der Kinderwunschbehandlung zur Anwendung. Vorbereitend auf eine Geburt kann Akupunktur die Dauer der Geburt verkürzen. Eine Akupunkturtherapie sollte nicht durchgeführt werden, wenn die Reserven des Organismus zur Selbsthilfe bereits erschöpft sind. > Es gibt in Deutschland zum Erlernen der Akupunk-

tur geregelte Ausbildungsverfahren. Die Behandlung sollte durch erfahrene Akupunkteure erfolgen, fragen Sie nach.

Homöopathie Die Homöopathie ist für sich gesehen ein völlig anderes System der Medizin. Hier gibt es eigene Auffassungen vom Menschen, dessen Krankheiten und der Art zu therapieren.

VII

> Der wichtigste Grundsatz ist, Gleiches mit Gleichem

zu behandeln. Die Wirkstoffe werden in kleinsten Dosierungen eingenommen.

Auch wird nicht eine Erkrankung bei jedem Menschen gleich behandelt, sondern es kommt auf bestimmte Eigenheiten der jeweiligen Person an. Homöopathische Heilmittel werden aus Pflanzen- und Mineralextrakten sowie Tierprodukten hergestellt, die so stark verdünnt werden, dass sie nur noch in Spuren oder

sogar gar nicht mehr nachweisbar sind. Die Vorstellung ist, dass sich die Informationen aus den Heilmitteln dennoch auf das Verdünnungsmittel übertragen. Die Mittel werden dann für jedes Krankheitsbild – abhängig von der Persönlichkeit und dem Gesamtzustand des jeweiligen Patienten – ausgewählt. Hier spielt die Erfahrung des Therapeuten eine wichtige Rolle. Der Organismus soll durch die angewandten Mittel wieder in ein Gleichgewicht gebracht werden, damit die Selbstheilungskräfte wirken können. Es gibt in der homöopathischen Lehre Stoffe, die der Wirkung der Mittel entgegenstehen: Deshalb soll während einer homöopathischen Behandlung u. a. auf den Genuss von Kaffee und Pfefferminze verzichtet werden. Die Homöopathie ist nach Ansicht der strengen Vertreter bei jeder Person und fast jeder Erkrankung (nicht bei Krebs) anwendbar. Kritiker geben zu bedenken, dass eventuell schon durch das lange Gespräch, das vor einer Behandlung notwendig ist, dem Menschen so viel Unterstützung zuteil wird, dass die Selbstheilung einsetzen kann. Trotzdem wirkt Homöopathie bei kleinen Kindern und Tieren. Vorsicht ist geboten bei ernsthaften und chronischen Erkrankungen sowie bakteriellen Infektionen, die, wenn sie nicht antibiotisch behandelt werden, dauerhafte Schäden nach sich ziehen können. Hier sollte grundsätzlich ein Arzt hinzugezogen werden.

Bach-Blütentherapie

331 Naturheilverfahren für Frauen

Die Bachblütentherapie beruht auf einem der Homöopathie ähnlichen Grundsatz: Dadurch dass bestimmte Blüten in Quellwasser gelegt werden, sollen sie auf das Wasser Energien übertragen. Dieses Wasser wird erneut verdünnt, teilweise auch mit Alkohol, bevor es zum Einsatz kommt. Die Vorstellung ist, dass es in den Blüten eine Entsprechung zu seelischen Symptomen gibt, die dann durch die Energien der Blüten ausgeglichen werden können. Die Tropfen werden auch als Hilfe zur Selbsthilfe bei Problemen im seelischen Bereich verstanden und kommen zum Einsatz in krisenhaft erlebten Situationen oder bei leichteren psychischen Störungen.

Bewegungstherapie und Massage

Aber auch die passive Bewegung durch Massagen erfreut sich zunehmender Beliebtheit: Durch die knetenden und ausstreichenden Verfahren kann es zu einem Abbau von Spannungen und Druck in Muskulatur und Bindegewebe unter anderem bei Schmerzzuständen z. B. des Rückens kommen. Gezielt wird Massage eingesetzt, wenn ein Lymphstau besteht, wie z. B. im Arm nach Entfernung von Lymphknoten in der Achselhöhle im Rahmen der Brustkrebsbehandlung. Durch kreisende Bewegungen wird Lymphflüssigkeit, die aus dem Gefäßsystem in das Gewebe übergetreten ist, wieder zurückgeführt. Über Berührung wird insbesondere auch bei Depressionen oder auch bei Patienten in schwierigen Lebensphasen ein besseres Körpergefühl und Entspannung erreicht. Aber wem tut Köperkontakt als solcher nicht generell gut?

Wann mache ich was? Unregelmäßige oder schmerzhafte Menstruation Schon vorbeugend können kurz vor Einsetzen der Regelblutung Heilpflanzen gegen ziehende Unterleibsschmerzen helfen: Das Gänsefingerkraut (Potentillae anserinae herba) kann als Tee in Dosierungen von 4–6 g am Tag die Beschwerden lindern. Hilfreich sollen auch Präparate sein, die aus dem Mönchspfeffer (Keuschlamm, Vitex agnus castus) extrahiert werden. Sie helfen gleichzeitig, den Zyklus zu regulieren, lindern krampfartige Unterleibsschmerzen, Schmerzen in der Brust und Symptome des

Körperliche Betätigung ist aus gesundheitlicher Sicht gar nicht hoch genug einzuschätzen, die Fitnessbranche hat diese Erkenntnis aufgegriffen und umgesetzt. Inzwischen hat die Wissenschaft auch nachweisen können, dass Bewegung nicht nur vielen Krankheiten vorbeugt. Bei ausgewählten Krankheiten, wie z. B. Blutdruckerhöhung, Herzinfarkt, Brustkrebs und Depressionen verbessert eine angemessene körperliche Aktivität deren Verlauf. Gerade bei Krankheiten, deren Ursache in einem sehr angespannten Lebensstil zu suchen ist, ist die aktive Bewegung von großem Wert. Zur Bewegungstherapie zählen: Krankengymnastik, Sporttherapie und verschiedene weitere Verfahren der Körpertherapie.

⊡ Gänsefingerkraut

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Kapitel 14 · Gesundheit und Frauen-Medizin

Auch Extrakte des Frauenmantels (Alchemilla xanthochlora, ⊡ Abb.  Seite 327) werden zur Behandlung von unregelmäßigen Blutungen und Schmerzen bei der Menstruation eingesetzt. Hier empfehlen sich unter anderem Sitz- oder Vollbäder über 10 Minuten oder aber auch ansteigende Fußbäder ( Seite 329). Ein Voll- oder Teilbad sollte leicht über der Körpertemperatur liegen (38–39°C) und die Dauer von 10 bis 15 Minuten nicht überschreiten. Es ist wichtig, anschließend noch für etwa 30 Minuten zu ruhen. Zur Linderung von Verspannungen und Schmerzen können dem Bad Melisse, Kamille oder Schafgarbe zugefügt werden. Auch Entspannungsverfahren wie das autogene Training wirken lindernd.

Das können Sie selbst tun Großmutters Hausrezept Sie benötigen ein Leintuch, ein Handtuch und eine Wolldecke. Geben Sie 1 Esslöffel getrocknete Kamille auf 1 l kochendes Wasser und lassen sie den Sud 10 Minuten ziehen. Tauchen Sie das Leintuch in das nun angenehm warme Wasser und wringen es etwas aus. Legen Sie sich das Tuch auf den Bauch, decken Sie es mit dem Handtuch ab, und umwickeln Sie sich mit der Wolldecke, so dass Sie es wohlig und gemütlich haben. Ein Kissen oder eine Knierolle sorgen für die Entspannung der Bauchmuskeln. Sollte der Wickel kalt werden, kann er mit einer Wärmflasche warm gehalten werden. Wenn Sie mögen, hören Sie doch dazu Ihre Lieblingsmusik.

⊡ Mönchspfeffer

prämenstruellen Syndroms ( Seite 43). Die Wirkung von Mönchspfefferextrakten soll auf der Hemmung einer erhöhten Prolaktinbildung sowie einer Regulation weiterer köpereigener Hormone beruhen. Die Tagesdosis sollte 30–40 mg entsprechen. Vorsicht: Es kann zu Hautausschlägen kommen!

Zu starke Regelblutung Eine blutstillende Wirkung haben folgende Heilpflanzen: ▬ ▬ ▬ ▬

VII

Gänsefingerkraut (Potentilla anserina) Hirtentäschel (Capsella bursae pastoris) Schafgarbe (Achillea millefolium) Kreuzkraut (Senecio fuchsii)

Das können Sie selbst tun Schafgarben-Tee Übergießen Sie 2 Teelöffel getrocknetes Schafgarbenkraut mit 200 ml kochendem Wasser. 10 Minuten ziehen lassen und dann abseihen. Trinken Sie 3- bis 4-mal täglich 1 Tasse des frisch zubereiteten Tees zwischen den Mahlzeiten. ⊡ Schafgarbe

333 Naturheilverfahren für Frauen

Durch diese Heilpflanzen können sich Gefäße zusammenziehen. Dies kann auch durch kalte Anwendungen in Form von Aufschlägen auf den Unterbauch erreicht werden, die alle 10–20 Minuten gewechselt werden müssen. Diese Empfehlung ist allerdings kälteunempfindlichen Frauen vorbehalten!

Wechseljahresbeschwerden

Soja-Produkte. In asiatischen Ländern treten Wechseljahresbeschwerden deutlich seltener und milder auf als hierzulande, was man u. a. auf die Soja-reiche Ernährung zurückführt. Eine weitere, vermutlich weniger stark wirksame Gruppe von Phytoöstrogenen sind die Lignane, die in hohen Konzentrationen in Leinsamen, aber auch in Getreide, Gemüse und Obst vorkommen. Die Phytoöstrogene helfen vor allem bei leichten bis mittelstarken Wechseljahresbeschwerden wie Hitzewallungen, Müdigkeit und Schlafstörungen. Der Wirkmechanismus ist dabei wissenschaftlich noch nicht genau erforscht. Man nimmt an, dass sie Schwankungen des Östrogenspiegels ausgleichen können, ohne jedoch das Wachstum von Tumorzellen zu stimulieren. Bei Cimicifuga-Extrakten besteht allerdings der Verdacht, dass sie bei längerer Einnahme eine leberschädigende Wirkung hervorrufen können. Gegen unangenehm empfundenes Schwitzen kommt Salbei zur Anwendung, teilweise wird auch Johanniskraut eingesetzt, das gleichzeitig die Stimmung hebt. Dies gibt es als Fertigpräparat auch in Kombination mit der Traubensilberkerze.

⊡ Traubensilberkerze

Da die Hormonersatztherapie zur Linderung von Beschwerden der Wechseljahre in die Diskussion geraten ist ( Seite 53), erscheinen pflanzliche Östrogene (Phytoöstrogene) zunehmend als »sanfte«, nebenwirkungsarme Alternative. Allerdings gilt es noch nicht als geklärt, ob pflanzliche Östrogene nicht auch ähnliche Nebenwirkungen haben wie synthetisch hergestellte Medikamente. Phytoöstrogene sind Isoflavone, die im weiblichen Organismus östrogenähnliche Effekte auslösen sollen. Am häufigsten zum Einsatz kommen Extrakte aus der Traubensilberkerze (Cimicifuga racemosa), Rotklee und

⊡ Salbei

Eine weitere Domäne in der Behandlung der Wechseljahresbeschwerden sind Anwendungen aus dem Bereich der Hydro- und Balneotherapie: Kalte Armgüsse nach Kneipp können kleine Wunder wirken, in Kureinrichtungen werden gerne Moorbäder eingesetzt. Nach etwa vier Wochen mit dreimaligen Bädern pro Woche sollten sich die Beschwerden gebessert haben. Die Bäder bewirken über ei-

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Kapitel 14 · Gesundheit und Frauen-Medizin

ne gesteigerte Durchblutung des Beckens vermutlich einen Hormonanstieg. Dies ist allerdings nur über einen umschriebenen Zeitraum möglich. Typische Indikationen für eine solche Kur sind Hitzewallungen, Senkungsbeschwerden und atrophische Veränderungen an den Schleimhäuten durch die verringerte Östrogenproduktion. Kneippsche Anwendungen und auch der bei Wechseljahresbeschwerden empfohlene Saunagang haben gleichzeitig noch den Effekt, das Immunsystem dauerhaft zu stärken.

Das können Sie selbst tun Die Tasse Kaffee der Kneipp-Therapie – kalter Armguss Füllen Sie das Waschbecken mit kaltem Wasser. Beginnen Sie immer herzfern. Gießen Sie an der Außenseite von der Hand bis zur Schulter kaltes Wasser über den Arm, dann abwärts an der Innenseite. Nun wiederholen Sie den Vorgang am anderen Arm. Wenn Sie mögen, können Sie den Guss an beiden Armen wiederholen. Atmen Sie bei kalten Güssen immer vorher ein und mit Beginn aus. Achten Sie auf eine ruhige Atmung. Vorher und nachher sollten Sie es angenehm warm haben.

Um die Wechseljahre ranken sich viele Mythen und Vorstellungen, die nicht unbedingt zutreffen müssen. Ein Vergleich

VII

⊡ Kapuzinerkresse

von Frauen in unterschiedlichen Ländern Europas zeigte, dass die Wechseljahre sehr unterschiedlich erlebt werden. In Deutschland standen vor allem die Hitzewallungen als Beschwerden im Vordergrund, die z. B. in Spanien kaum als problematisch angegeben wurden ( Seite 45).

Scheideninfektionen Bei Scheideninfektionen können Sitzbäder mit Eichenrindenextrakten hilfreich sein. Die darin enthaltenen Gerbstoffe bewirken, dass wunde Haut und Schleimhäute sich etwas zusammenziehen, indem oberflächliche Eiweiße gerinnen. Dies fördert den Heilungsprozess und lindert die Schmerzen. Empfehlenswert sind zwei Bäder pro Tag für 10 Minuten, nicht länger, da die Haut sonst zu stark gegerbt wird und sich bräunlich verfärbt. > Der Partner sollte, wenn bestimmte Erreger (z. B.

Chlamydien) zur Infektion geführt haben, mitbehandelt werden! Hinter wiederholt auftretenden Scheideninfektionen können sich auch Partnerschaftskonflikte verbergen.

Harnwegsinfektionen Bei Infektionen der Harnwege, von denen Frauen aufgrund ihrer kürzeren Harnröhre viel häufiger als Männer betroffen sind, werden Phytotherapeutika insbesondere zur Vorbeugung empfohlen. Ist es erst einmal zu einer bakteriellen Infektion gekommen, muss in der Regel mit einem Antibiotikum behandelt werden, um Komplikationen (insbesondere das Aufsteigen der Infektion in das Nierenbecken und ein Übergreifen auf die Nieren) zu verhindern. Dennoch können zusätzlich gegebene Heiltees den Heilungsprozess fördern. Dies ist vor allem deswegen sinnvoll, da man bei Infekten der Harnwege am Tag deutlich mehr als 2 l Flüssigkeit trinken soll, um Nieren, Harnleiter und Blase gut durchzuspülen. Bakterien vermehren sich nämlich sehr schnell, und wenn man zu wenig trinkt, bleibt der Urin entsprechend länger in der Blase, und die Erreger vermehren sich ungestört. Kapuzinerkressekraut (Tropaeoli herba) enthält viele ätherische Öle, vor allem Senföle, die leicht antibakteriell wirken. Es wird empfohlen, bei einer akuten Harnwegsinfektion täglich Kapuzinerkresse als Zugabe zu Salaten zu essen (3-mal täglich 20–30 g). Kapuzinerkresse hat keine schwerwiegenden Nebenwirkungen, wird aber wegen der Senföle von Personen mit empfindlichem Magen unter Umständen nicht vertragen.

335 Naturheilverfahren für Frauen

Goldrutenkraut (Solidago virgaurea) wirkt harntreibend, entzündungshemmend und ebenfalls leicht antibakteriell.

Milchstau und Brustentzündungen im Wochenbett Um einer Entzündung der Brust vorzubeugen, sollten Sie ihre Brust unbedingt richtig pflegen. Falls – trotz aller Pflegemaßnahmen – die Brustwarzen wund sind oder sich Verhärtungen in der Brust gebildet haben, beginnen Sie zügig mit der Behandlung. Denn bei ausgeprägten Entzündungen können Abszesse entstehen, die dann operiert werden müssen. Eine wunde Brustwarze wird am besten nach dem Stillen mit Rotlicht über 5 Minuten behandelt, die Warze sollte auf jeden Fall komplett abgetrocknet sein. Es kann verdünnter Hamamelis- oder Eichenrindenextrakt aufgetragen werden, die bewirken, dass die Haut unempfindlicher wird. Sind Knoten in der Brust aufgetreten, sollten diese Bereiche vor dem Anlegen gewärmt werden. Sind die Knoten nach dem Stillen weiterhin vorhanden, sollte die Brust in Richtung auf die Warze ausgestrichen und dann gekühlt werden. Dafür haben sich u. a. Quarkwickel bewährt.

Das können Sie selbst tun

⊡ Goldrute

Neben diesen Phytotherapeutika gibt es noch eine Vielzahl weiterer Pflanzenextrakte, die der besseren Durchspülung und Entleerung der Nieren und Blase dienen, wie z. B. Birkenblätter, Brennnessel, Buschklee und Schachtelhalm. In Apotheken oder Drogerien sind entsprechende Teemischungen erhältlich. Unterstützend können pro Tag 2 g Vitamin C eingenommen werden. Temperaturansteigende Fußbäder ( Seite 329) unterstützen die Abheilung eines Harnwegsinfektes. Um Rückfällen vorzubeugen und auch bei chronischen Blasenentzündungen sollte darauf geachtet werden, dass die Füße und der Unterleib warm gehalten werden, die Unterwäsche sollte aus Baumwolle bestehen. > Frauen, die zu Blasenentzündungen neigen, sollten

nach dem Geschlechtsverkehr die Blase entleeren, um dem Eindringen von Bakterien in die Harnwege vorzubeugen.

Nehmen Sie kühlschrankkalten Quark, den Sie mit Hilfe eines Tuches auf der Brust verteilen, die Schicht sollte etwa 15 mm dick sein. Lassen Sie den Quark so lange auf der Brust liegen, bis er sich erwärmt hat. Quark pflegt neben der kühlenden Wirkung gleichzeitig die Haut. Wichtig ist auch, das Kind so anzulegen, dass sein Kinn in Richtung auf den Knoten zeigt, da an dieser Stelle die größte Sogwirkung entsteht. Dafür muss das Kind bisweilen auch in eine ungewohnte Position gebracht werden. Eine Hebamme kann Ihnen hier mit Rat und Tat zur Seite stehen!

> Ist es dennoch zu einer akuten Entzündung

gekommen, so sollten Antibiotika eingesetzt und ein Frauenarzt aufgesucht werden.

Wenn Antibiotika gegeben werden, muß nicht zwangsläufig abgestillt werden. Schonen Sie sich und achten Sie auf reichliches Trinken! Ggf. kann nach Absprache mit dem Arzt oder der Hebamme Vitex agnus castus eingenommen werden, das eine leicht Milch hemmende Wirkung hat. Ebenso hemmend wirkt Salbeiblättertee.

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Kapitel 14 · Gesundheit und Frauen-Medizin

»Alternative Heilverfahren« und Schulmedizin

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In unserem Gesundheitssystem kommen Gespräche, Zuwendung und intensive Kontakte teilweise zu kurz, der Zeitdruck ist groß, eine angemessene Honorierung dieser Leistungen ist nicht vorgesehen. Manchen Menschen erscheint die Schulmedizin zu technisch und zu wenig einfühlsam, sie möchten mit »sanften« Mitteln etwas für sich tun und sehen sich nach alternativen Heilverfahren um. Inzwischen gibt es viele Ärzte, die gezielt Naturheilverfahren einsetzen, es gibt auch eine spezielle Weiterbildung hierfür. Darüber hinaus lassen sich Patienten zunehmend von Heilpraktikern behandeln. Als Heilpraktiker dürfen alle Personen tätig sein, die eine dreistündige Prüfung vor dem Gesundheitsamt bestanden haben, es gibt keine einheitlich geregelte Ausbildung. Falls Sie einen Heilpraktiker oder andere Menschen aus gesundheitlichen Gründen zu Rate ziehen, sollten Sie ganz im Interesse Ihrer Genesung Ihrem behandelnden Arzt davon erzählen! Oft wird dies aus Angst vor Unverständnis oder Kritik, weil die unterschiedlichen Arten, mit Gesundheit umzugehen, so weit auseinander zu liegen scheinen, nicht getan. So ist es aber für Ihren Arzt möglich, Ihre eigenen Vorstellungen von Krankheit und Gesundheit besser in eine Therapieplanung einbeziehen zu können und Sie ggf. auf Gefahren hinzuweisen.

337 Naturheilverfahren für Frauen

Depressive Verstimmungen

Bei den Nebenwirkungen ist zu beachten, dass es durch die

Depressive Verstimmungen haben sehr unterschiedliche Ursachen, so dass es keine einheitliche Therapieempfehlung geben kann. Die wichtigste Maßnahme in der Behandlung ist sicherlich die Erkennung von Gründen für die Stimmungstiefs und, wenn möglich, deren Beseitigung. Dafür kann teilweise auch psychotherapeutische Unterstützung notwendig sein, manchmal helfen schon einzelne Gespräche in einem anderen Rahmen (z. B. Beratungsstellen), um Probleme anders angehen zu können. Unterstützend können Mittel aus der Naturheilkunde eingesetzt werden. Eines der bekanntesten pflanzlichen Heilpflanzen bei depressiven Verstimmungen ist Johanniskraut (Hypericum perforatum). Es wird oft bei leichten bis mittleren Depressionen während der Wechseljahre eingesetzt. Sein wichtigster Inhaltsstoff ist das Hypericin, das die Lichtempfindlichkeit des Organismus erhöht und dadurch die Produktion des Hormons Melatonin in der Zirbeldrüse des Gehirns dämpft. Bei Menschen, die an depressiven Verstimmungen leiden, ist oft die Melatonin-Produktion erhöht.

erhöhte Lichtempfindlichkeit der Haut beim Sonnenbad oder im Solarium schneller zu Hautreizungen und Sonnenbrand kommen kann.

⊡ Johanniskraut

Die Wirksamkeit von Johanniskraut-Präparaten bei leichten bis mäßig schweren Depressionen ist durch verschiedene Studien belegt. Fertigarzneimittel sind auf einen gleichbleibenden Gehalt an Hypericin standardisiert. Um eine Wirkung zu erzielen, sollte man täglich 3 mal 300 mg des Wirkstoffes zu sich nehmen – dies ist eigentlich nur bei der Einnahme von Dragees gewährleistet, Teezubereitungen enthalten wahrscheinlich zuwenig davon.

Auch wenn es schwer fällt, sollte versucht werden, einen festen Tagesrhythmus einzuhalten, der Elemente der Bewegungstherapie enthält. Sport setzt im Gehirn Endorphine frei, die ein positives Grundgefühl auslösen. Am besten ist es, sich mit anderen draußen zu bewegen. Da bietet sich z. B. ein strammer Spaziergang oder gemeinsames Radfahren an. Die Bewegung hilft gleichzeitig, das Körpergewicht zu halten, ein angenehmer Nebeneffekt. Zum Schluss noch ein Tipp für Sie:

Das können Sie selbst tun Müde im Büro? Öffnen Sie das Fenster weit und atmen Sie dreimal tief durch. Ein kalter Armguss kann auch am Waschbecken durchgeführt werden, geht schnell und erfrischt ohne Nebenwirkung!

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338

Kapitel 14 · Gesundheit und Frauen-Medizin

⊡ Abb. 10. Ausgefüllter Impfpass

Impfungen

VII

 Impfungen gehören zu den wirksamsten Vorbeugemaßnahmen, über die die Medizin überhaupt verfügt. Natürlich können auch Impfungen Nebenwirkungen hervorrufen. Dennoch überwiegen die Vorteile der Impfungen deren Nachteile bei Weitem, so dass sogar gefährliche Infektionskrankheiten, wie z. B. Pocken und Polio, in Deutschland ausgerottet werden konnten (⊡ Abb. 10).

zifische Abwehrstoffe (Antikörper) gegen den jeweiligen Krankheitserreger oder sein Gift. Trifft eine ausreichend geimpfte Person dann auf diesen Krankheitserreger, ist sie vor dem Ausbruch der Krankheit weitgehend geschützt. Bei manchen Impfstoffen müssen die Impfungen regelmäßig wiederholt werden, um einen ausreichenden Schutz zu gewährleisten. Im Gegensatz dazu gibt man bei einer passiven Impfung Abwehrstoffe (Antikörper) gegen den Krankheitserreger, um nach einer (möglichen) Ansteckung den Ausbruch der Krankheit zu verhindern.

Aktive und passive Impfung > Wichtig ist, dass alle Impfungen im Impfpass

Bei einer aktiven Impfung enthält der Impfstoff entweder einen abgetöteten oder abgeschwächten, aber noch lebendigen Krankheitserreger oder auch nur einen von einem solchen Erreger produzierten Giftstoff. Nach der aktiven Impfung produziert das körpereigene Abwehrsystem spe-

dokumentiert werden und Sie diesen Impfausweis immer bei sich tragen. So können überflüssige Impfungen, z. B. eine Tetanus-Impfung in einem Notfall, vermieden werden.

339 Impfungen

Wogegen sollten Frauen auf jeden Fall geimpft sein?

Röteln

Meningokokken

Eine besondere Gefahr stellt die Infektion eines ungeborenen Kindes mit Röteln-Viren dar ( Seite 148). Alle Kinder sollten zweimal gegen Röteln – sowie möglichst gleichzeitig gegen Mumps und Masern ( Seite 341) – geimpft werden, und zwar zwischen dem 12. und 15. Lebensmonat und vor Aufnahme in den Kindergarten. Alle ungeimpften Mädchen sollten spätestens vor Einsetzen der ersten Menstruation nachgeimpft werden. Hier ist der erste Besuch beim Frauenarzt ein guter Termin, um den Impfschutz gegen Röteln und gegen andere Krankheiten zu überprüfen, für die Impfstoffe zur Verfügung stehen. Wenn keine Immunität besteht, sollten sie sich impfen lassen. Auch der Frauenarzt kann (fehlende) Impfungen – nicht nur gegen Röteln – durchführen. Nach der Pubertät sollte über die Röteln-Antikörperbestimmung im Blut nochmals überprüft werden, ob frühere Impfungen oder eine – möglicherweise unbemerkte – Röteln-Infektion einen ausreichenden Schutz hinterlassen haben. Ist dies nicht der Fall, sollten Sie sich impfen lassen. Allerdings sollte nach der Impfung mindestens drei Monate lang sicher verhütet werden. Denn mit der Impfung gelangen abgeschwächte, aber dennoch lebensund vermehrungsfähige Röteln-Viren in den Körper (aktive Impfung). Ist eine Frau schwanger und verfügt nicht über einen ausreichenden Schutz gegen Röteln, kann keine aktive Impfung durchgeführt werden. Hier kann lediglich passiv geimpft werden, wenn sie Kontakt zu einer Person gehabt hat, die an Röteln erkrankt ist. Diese Maßnahme ist nur dann sinnvoll, wenn die Schwangere noch keinen RötelnAusschlag entwickelt hat. Nach der passiven Impfung kontrolliert der Arzt, ob es dennoch zu eine Infektion gekommen ist. In dieser Situation steht die Frage im Vordergrund, ob es zu einer Schädigung des Kindes gekommen sein kann, ggf. wird zu einem Abbruch der Schwangerschaft geraten.

Pneumokokken

> Die Gefahr für eine nicht immune Schwangere,

Viele Impfungen werden bereits im Säuglingsalter empfohlen: Wundstarrkrampf (Tetanus), Diphtherie, Kinderlähmung (Polio), Keuchhusten (Pertussis) und Hepatitis B können so vermieden werden. Ab dem 11. Monat wird empfohlen, die Kinder auch gegen Masern, Mumps und Röteln zu impfen, da diese Erkrankungen schwerwiegende Folgen haben können. Masern z. B. kann zu einer Hirnschädigung führen, Mumps kann bei Jungen eine spätere Sterilität nach sich ziehen. Der Schutz hält bei den meisten Impfungen für das gesamte Leben vor, bei Tetanus und Diphtherie wird alle 10 Jahre eine Auffrischung empfohlen. Während der Schwangerschaft sollten einige Impfungen nur, wenn sie dringend erforderlich sind, durchgeführt werden. Eine Übersicht über Impfungen während der Schwangerschaft gibt ⊡ Tabelle 9.

⊡ Tabelle 9. Impfungen während der Schwangerschaft Erlaubt, wenn dringend nötig

Möglichst zu vermeiden

Verboten

Diphtherie

Gelbfieber

Masern

Hepatitis A und B

Cholera

Mumps

Kinderlähmung

Röteln

Wundstarrkrampf

Windpocken

Grippe

FSME Keuchhusten Tollwut Typhus

sich mit Röteln anzustecken und dadurch ihr Kind in Gefahr zu bringen, nimmt um so stärker ab, je mehr Menschen in ihrer Umgebung gegen Röteln geimpft sind. Deshalb sollten alle Kinder gegen Röteln geimpft werden. Der Impfschutz hält ein Leben lang an.

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340

Kapitel 14 · Gesundheit und Frauen-Medizin

Windpocken

Hepatitis B

Die Impfung gegen Windpocken wird (noch) nicht generell für alle Kinder empfohlen, da die Krankheit im Kindesalter sehr milde verläuft und kaum Komplikationen verursacht. Da diese Krankheit sehr ansteckend ist, machen viele Kinder sie – manchmal auch unbemerkt – durch. Bei Erwachsenen und besonders in der Schwangerschaft nimmt sie dagegen oft einen schweren Verlauf. Außerdem können die Viren auch das ungeborene Kind infizieren und – selten – Fehlbildungen verursachen. Deshalb sollten alle Jugendlichen zwischen 12 und 15 Jahren geimpft werden, wenn sie als Kind keine Windpocken durchgemacht haben. Ebenso sollten alle Frauen, die schwanger werden wollen und keine ausreichenden Abwehrstoffe gegen Windpocken haben, geimpft werden.

Die Hepatitis-B-Impfung gehört zu den Impfungen, die im Säuglingsalter angeboten werden. Eine Hepatitis-B-Infek-

> Da der Impfstoff abgeschwächte, aber lebende und

vermehrungsfähige Viren enthält, ist die aktive Impfung gegen Windpocken während der Schwangerschaft nicht erlaubt.

tion in der Schwangerschaft kann auf das Kind übertragen werden und zu einer chronischen Leberentzündung des Kindes mit der Gefahr einer frühen Leberzirrhose führen. Deshalb wird am Ende der Schwangerschaft der Immunstatus überprüft. Liegt eine Hepatitis-B-Infektion vor, die oft nicht bemerkt wird, so wird das Neugeborene sofort nach der Geburt gegen Hepatitis B geimpft und es wird empfohlen abzustillen, da die Muttermilch infektiös ist.

Tetanus Ein Schutz gegen Tetanus ist das gesamte Leben über wichtig, der Impfschutz sollte alle 10 Jahre aufgefrischt werden. Auch während der Schwangerschaft ist eine Impfung gegen Tetanus möglich.

Grippe Hatte eine Schwangere ohne ausreichende Antikörper Kontakt zu einer sicher an Windpocken erkrankten Person, kann die Verabreichung von Antikörpern (passive Impfung) innerhalb von 4 Tagen die Krankheit eventuell verhindern.

Masern

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Die Masernimpfung wird heutzutage bereits im Kindesalter durchgeführt, da Masern zu schweren Hirnschäden führen können. Eine Maserninfektion während der Schwangerschaft erhöht die Gefahr von Fehl- und Frühgeburten und geht häufig mit einem niedrigen Geburtsgewicht des Kindes einher. Da es sich beim Masernimpfstoff um einen Lebendimpfstoff handelt, darf er während der Schwangerschaft nicht verabreicht werden. Bei Kontakt einer Schwangeren zu einer tatsächlich an Masern erkrankten Person kann die Krankheit eventuell durch Gabe von Antikörpern gegen Masern innerhalb von drei Tagen verhindert werden. Besser ist jedoch, dass jede Frau, die schwanger werden möchte und keinen Immunschutz hat, durch frühzeitige Impfung gegen Masern geschützt ist.

Die Grippeimpfung wird allen Menschen empfohlen, die älter als 60 Jahre alt sind, die an chronischen Krankheiten leiden oder die in Einrichtungen mit starkem Publikumsverkehr arbeiten sowie medizinischem Personal. Eine Grippeimpfung sollte – wenn notwendig – bei Schwangeren nur ab dem zweiten Drittel der Schwangerschaft erfolgen.

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Glossar Adrenalin Im Nebennierenmark und im sympathischen Teil des Nervensystems gebildetetes Hormon und Botenstoff

Androgene Männliche Geschlechtshormone, z. B. Testosteron

Autogenes Training Entspannungsmethode

Balneotherapie Heilbäderbehandlung

Benzodiazepine Medikamente, die beruhigend, angst-, krampflösend und muskelentspannend wirken

Cholesterin Grundsubstanz für Hormone und Gallensäuren, Bestandteil von tierischen Zellen, wird z. T. über die Nahrung aufgenommen und z. T. vom Körper selbst gebildet

Kohlenhydrate Zucker, vorkommend als Einfachzucker, Zweifachzucker und Mehrfachzucker

Meditation Geistige Entspannungstechnik

Melatonin In der Hirnanhangdrüse gebildetes Hormon, das eine wichtige Rolle in der Regulation des Tag-Nacht-Rhythmus spielt

Mutterkornpräparat Medikament, das gefäßverengend wirkt

Neurotransmitter Botenstoffe im Nervensystem, z. B. Adrenalin und Noradrenalin

Noradrenalin Im Nebennierenmark und dem sympathischen Nervensystem gebildeter Neurotransmitter

Obstipation Verstopfung

Parasympathisches Nervensystem Teil des vegetativen Nervensystems mit vorwiegend dämpfender Wirkung

Phytoöstrogene Pflanzliche Östrogene

Phytotherapie Behandlung mit pflanzlichen Wirkstoffen

Protein Eiweiß

Qi Gong Eine aus China stammende Übungsmethode, die das »Qi«, die Lebensenergie, aktivieren und stärken soll

Rehabilitation Maßnahmen zur Wiedereingliederung in Beruf- und Privatleben

Resilienz Psychische und physische Stärke, die es Menschen ermöglicht, Lebenskrisen ohne langfristige Beeinträchtigung zu meistern

Sympathisches Nervensystem Teil des vegetativen Nervensystems mit eher aktivierender Wirkung

Triglyzeride Neutralfette

Thrombose Blutpfropfbildung in Arterien oder Venen

Vegetatives Nervensystem Unwillkürliches oder autonomes Nervensystem, bestehend aus Sympathikus und Parasympathikus

Visualisierung Sich ein inneres Bild vorstellen

Yoga Eine aus Indien stammende Übungsmethode, die Körperbeherrschung, Konzentration und Entspannung fördern soll

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VIII. Serviceteil Adressen und Buchempfehlungen Bildquellennachweis – 365 Stichwortverzeichnis – 371

– 345

345 Adressen und Buchempfehlungen

Adressen und Buchempfehlungen Vermittlung von Ärzten und Klinken •

Allgemeine Adressen und Internetportale zum Thema Gesundheit

Internetsuchmaschine für Akutkrankenhäuser, Rehakliniken, Tumorzentren und niedergelassene

•

Bundesgesundheitsministerium (Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung)

Ärzte.

Postfach 500, 53108 Bonn

http://www.medfuehrer.de

http://www.bmgesundheit.de

•

Ärzteverzeichnis http://www.arzt-auskunft.de

•

Deutsches Gesundheitsnetz http://www.dgn.de

•

Suchmaschine für Ärzte, Heilpraktiker, Hebammen, Psychotherapeuten, Apotheken, Pflegedienste u.v.m. http://www.medizin-auskunft.de

Adressen und Internetportale für Frauengesundheit •

Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburts-

Gesundheitsportale/Medizinische Datenbanken im Internet

hilfe e.V., Robert-Koch-Platz 7, 10115 Berlin,

•

http://dggg.de

Tel.: 0 30/5 14 88 33. Hier sind die wichtigsten Behandlungsleitlinien zu finden:

http://www.medicine-wordwide.de/ http://www.m-ww.de

•

Berufsverband der Frauenärzte, Postfach 20 03 63,

•

http://www.gesundheitsscout.de

80003 München, Tel.: 0 89/24 44 66-0

•

http://www.netdoktor.de

http://www.bvf.de

•

http://www.qualimedic.de

•

http://www.medknowledge.de

•

http://www.meine-gesundheit.de

•

http://www.gesundheitspilot.de

•

http://www.lifeline.de

•

http://www.surfmed.de

•

http://www.surfmed.at

•

http://www.medizin.at

90763 Fürth, Tel.: 09 11/9 71 46 23

•

http://www.netdoktor.at

http://www.euromed.de

•

http://www.medizin.ch

•

Deutsche Gesellschaft für Psychosomatische Gynäkologie und Geburtshilfe http://www.dgpgg.de

•

Ärztliche Gesellschaft zur Gesundheitsförderung der Frau e.V., Dr. med. Gisela Gille, Postfach 101209, 40003 Düsseldorf, Tel.: 02 11/4 37 07 72 http://www.aeggf.de

•

•

Zentrum für weibliche Gesundheit, Europa-Allee 1,

http://www.gyn.de

346

Serviceteil

Frauengesundheitszentren

•

http://www.fen-net.de/fgz/

In Deutschland •

Dachverband der Frauengesundheitszentren (FGZ)

Frauengesundheitszentrum Nürnberg

•

Frauengesundheitszentrum im Ruhrgebiet http://www.bo-alternativ.de/fgz/

http://www.frauengesundheitszentren.de

•

Feministisches Frauengesundheitszentrum Berlin

•

Feministisches Frauengesundheitszentrum Stuttgart http://www.ffgzstuttgart.de

http://www.ffgz.de

•

Frauengesundheitszentrum Bremen

•

Frauengesundheitszentrum Sirona Wiesbaden http://www.fgz-sirona.de

http://www.fgz-bremen.de

•

In Österreich Frauen und Mädchen Gesundheitszentrum in Dresden

•

http://www.intermobil.org/doris/net/stin/stin_ anzeige.xml?kla=stin_vere&bst=F&OID=22525

•

Frauengesundheitszentrum Tiamat Erfurt http://www.t-online.de/Vereine/fgz-tiamat_ev/ f_start.html

•

•

Das FrauenGesundheitsZentrum Hamburg http://www.fgz-hamburg.de

•

•

•

•

http://www.frauengesundheitszentrum-koeln.de

•

•

Frauengesundheitszentrum Tirol http://www.fgztirol.at

Empfängnisverhütung •

Pro Familia, Deutsche Gesellschaft für Familienplanung, Sexualpädagogik und Sexualberatung e.V. Bundesverband: Stresemannallee 3, 60596 Frankfurt a.M., Tel.: 0 69/63 90 02 Beratungsstellen gibt es in fast jeder größeren Stadt. http://www. profamilia.de http://www.profamilia-online.de

•

Frauengesundheitszentrum München http://www.frauengesundheitszentrum-muenchen. de

FrauenGesundheitsZentrum ISIS Salzburg http://www.frauengesundheitszentrum-isis.at

Frauengesundheitszentrum Heidelberg, Alte Eppelheimer Str. 38, 69115 Heidelberg, Tel.: 0 62 21/2 13 17

Feministisches Frauengesundheitszentrum Hagazussa Köln

Frauengesundheitszentrum Linz http://www.fgz-linz.at

http://www.fgz-heidelberg.de

VIII

Frauengesundheitszentrum Kärnten http://www.fgz-kaernten.at

Frauengesundheitszentrum Göttingen http://www.fgz-goettingen.de

•

•

Frauen und Mädchen Gesundheitszentrum Freiburg http://www.fmgz-freiburg.de

•

http://www.fgz.co.at

Feministisches Frauengesundheitszentrum Frankfurt http://www.ffgz-frankfurt.de

FGZ Graz

Bundeszentrale für Gesundheitliche Aufklärung (BZgA), Ostmerheimer Str. 220, 51109 Köln, Tel.: 02 21/89 92-0 http://www.bzga.de

•

http://www.verhuetung-aktuell.de

347 Adressen und Buchempfehlungen

•

http://www.verhuetung-abc.de

•

Viele weitere Links

•

Informationen und Erfahrungen zum Schwangerschaftsabbruch in Österreich http://www.abtreibung.at

http://www.ratgeber-verhuetung.de

• •

Im Forschungsprojekt Natürliche Familienplanung (NFP) der Universität Düsseldorf stehen die Signale des weiblichen Körpers während des Zyklus im Vordergrund, um die unfruchtbaren und vor allem die fruchtbaren Tage zu bestimmen. Hier finden Sie auch einen Zykluskalender zum Ausdrucken und Links zu Anbietern von NFP-Seminaren in verschiedenen Städten. http://www.uni-duesseldorf.de/NFP/

•

http://www.svss-uspda.ch/de/abtreibung.htm

•

Unerfüllter Kinderwunsch •

•

http://www.orthoevra.com

•

http://www.loveline.de

•

•

Wunschkind e.V. Vielzahl von Informationen sowie Listen von Behandlungszentren und Selbsthilfegruppen in Deutschland.

•

Homepage der alternativen, an der Naturheilkunde orientierten Kinderwunscharbeit

http://www.sexualaufklärung.de

Ungewollte Schwangerschaft •

Beratungsnetzwerk Kinderwunsch Deutschland (BKiD). Adressen von BeraterInnen aus verschiedenen Berufsgruppen, an die sich Paare mit (unerfülltem) Kinderwunsch wenden können. http://www.kinderwunschberatung.de

Beratung zum Thema Liebe und Sexualität von Pro Familia, speziell für Jugendliche http://www.sextra.de

•

Deutsche Gesellschaft für Reproduktionsmedizin (DGRM) e.V., Hemauer Str. 1, 93047 Regensburg, Tel.: 09 41/59 20 60 http://www.repro-medizin.de

Lust und Liebe Homepage für junge Leute über Liebe, Partnerschaft, Sexualität und Verhütung der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA)

Bundesverband Reproduktionsmedizinischer Zentren Deutschlands e.V. (BRZ), Dudweiler Str. 58, 66111 Saarbrücken, Tel.: 06 81/37 35 51 http://www.repromed.de

http://www.pille.de

•

Hilfe vor und nach Schwangerschaftsabbruch http://www.rahel-ev.de

Informationen der pharmazeutischen Hersteller über verschiedene Verhütungsmittel:

http://www.nuvaring.de

Schwangerschaftsabbruch – Informationen der schweizerischen Vereinigung für Straflosigkeit des Schwangerschaftsabbruchs.

Pro Familia, Deutsche Gesellschaft für Familienplanung, Sexualpädagogik und Sexualberatung e.V. Bundesverband: Stresemannallee 3, 60596 Frankfurt a.M., Tel.: 0 69/63 90 02, Beratungsstellen gibt es in fast jeder größeren Stadt. http.//www.profamilia.de http://www.profamilia-online.de

http://www.kinderwunschhilfe.de

•

Im Forschungsprojekt Natürliche Familienplanung (NFP) der Universität Düsseldorf stehen die Signale des weiblichen Körpers während des Zyklus im Vordergrund, um die unfruchtbaren und vor allem die fruchtbaren Tage zu bestimmen. Hier finden Sie auch einen Zykluskalender zum Ausdrucken und Links zu

348

Serviceteil

Anbietern von NFP-Seminaren in verschiedenen Städten.

Adoption •

http://www.uni-duesseldorf.de/NFP/

•

Internetangebot zum Thema unerfüllter Kinderwunsch der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung mit vielfältigen Informationen, Links und Adressen.

http://www.pfad-bv.de

•

http://www.ungewolltekinderlosigkeit.de

•

Vorgeburtliche Diagnostik •

Portal für Adoption und Pflegekinder mit vielen Informationen, Links und Adressen http://www.moses-online.de

http://www.sexualaufklärung.de/kinderwunsch/ •

Bundesverband der Pflege- und Adoptiveltern e.V. Am Stockborn 5–7, 60439 Frankfurt am Main, Tel.: 0 69/97 98 67-0

Beratungsstellen zur vorgeburtlichen Diagnostik

Bundesverband für Eltern ausländischer Kinder e.V. Unterstützung und Informationen für Eltern, die ein ausländisches Kind adoptieren möchten oder bereits adoptiert haben http://www.bveaa.de

http://www.geburtskanal.de/Wissen/B/Beratungsstellen.shtml

•

•

Genetische Beratungsstellen http://www.geburtskanal.de/Wissen/B/Beratungsstellen.shtml

•

Cara e.V., Kritische Beratungsstelle zur vorgeburtlichen Diagnostik

Generalbundesanwalt beim Bundesgerichtshof Dienststelle Bundeszentralregister, Adenauerallee 99–103, 53113 Bonn, Tel.: 02 28/4 10-40 Informationen der Bundeszentralstelle für Auslandsadoption und Adressen der zentralen Adoptionsstellen der Landesjugendämter, rechtliche Grundlagen http://www.bundeszentralregister.de/adoption/ index.htm

http://www.cara-beratungsstelle.de

•

•

• Arbeitskreis Pränatale Diagnostik in Münster

Viele Informationen, Kontakte und Adressen zur Auslandsadoption

http://www. praenataldiagnostik-info.de

http://www.adoptionen.here.de

Interdisziplinäres Forum Praenataldiagnostik Berlin e.V.

•

http://www.icco.de

http://www.infopd.de

•

Informationen zur vorgeburtlichen Diagnostik vom Frauengesundheitszentrum Graz http://www.fgz.co.at

VIII

•

• •

•

Netzwerk Herkunftseltern e.V. für Mütter und Väter, deren Kinder bei anderen Menschen aufwachsen http://www.netzwerk-herkunftseltern.de

•

http://www.bundesarbeitsgemeinschaftadoptierte.de

•

Selbsthilfegruppe aus Stuttgart

Hilfe nach pränataler Diagnostik http://www.prenat.ch

International Child‘s Care Organisation (ICCO), Internationale Adoptions-Vermittlungsstelle

http://www.erwachsene-adoptierte.de

Verein ganzheitliche Beratung und kritische Information zu pränataler Diagnostik

•

http://www.adoptierte.de

http://www.praenatal-diagnostik.ch

•

http://www.adoption.de

349 Adressen und Buchempfehlungen

•

Schweizerische Fachstelle für Adoption Informationen, Adressen und Literatur zum Thema Adoption in der Schweiz

•

http://www.adoption.ch

•

Geburtsvorbereitende Akupunktur in Berlin http://www.akupunktursprechstunde.de

Informationen zur Wassergeburt http://www.wasserbabies.de

Gewalt gegen Frauen/Sexueller Missbrauch •

• Wildwasser e.V., Verein gegen sexuellen Missbrauch an Mädchen und Frauen. Zu finden in jeder größeren Stadt oder über das Internet.

Informationen zum Kaiserschnitt und anderen geburtshilflichen Eingriffen, wie z. B. Saugglocke, Zangengeburt etc. http://www.kaiserschnitt.ch

http://www.wildwasser.de

•

Dunkelziffer e.V., Oberstraße 14b, 20144 Hamburg, Tel.: 0 40/48 48 84

•

http://www.hyperemesis.de

http://www.dunkelziffer.de

•

Bundesvernetzungsstelle autonomer Frauennotrufe, Knooper Weg 32, 24103 Kiel, Tel.: 04 31/9 87 72 90

•

Deutsche Gesellschaft gegen Kindesmisshandlung und -vernachlässigung (DGgKV), Andreaskloster 14, 50667 Köln, Tel.: 02 21/13 64 27

•

http://www.selbsthilfe-missbrauch.de

•

Möglichkeit eines anonymen Erfahrungs- und Meinungsaustauschs

Medikamentenberatung für Schwangerschaft und Stillzeit, Beratungszentrum für Reproduktionstoxikologie http://www.reprotox.com

http://www.dggkv.de •

Arbeitsgemeinschaft Gestose-Frauen e.V., Kapellener Str. 67a, 47661 Issum, Tel.: 0 28 35/26 28 http://www.gestose-frauen.de

http://www.frauennotrufe.de

•

Informationen und Hilfe bei starkem Schwangerschaftserbrechen

•

Medikamente, Drogen, Schadstoffe in Schwangerschaft und Stillzeit Giftnotruf Berlin – Abteilung Embryonaltoxikologie http://www.giftnotruf.de

http://www.missbrauch-community.de •

http://www.missbrauch-opfer.info

•

Schwangerschaft und Geburt •

•

Informationsnetzwerk für zukünftige und werdende Eltern sowie junge Familien mit einer Vielzahl von Informationen, Adressen und Links. http://www.geburtskanal.de

Gesellschaft für Geburtsvorbereitung Bundesverband e.V. (GfG), Antwerpener Str. 43, 13353 Berlin, Tel.: 0 30/45 02 69 20

•

http://www.neunmonate.de

•

http://www.schwanger-online.de

http://www.gfg-bv.de

•

Sternipark – Hilfe für Schwangere und Mütter in Not, anonyme Geburt, Babyklappe, Notrufnummer 0800/4560789

Österreichischer Dachverband für Vorbereitung auf Geburt und Elternschaft e.V. (DGE), Rosensteingasse 87, 1170 Wien, Tel.: 03 16/39 43 90 http://www.dge.webplace.at

http://www.sternipark.de

•

•

http://www.forum-geburt.ch

Anonyme Geburt in Deutschland – Informationen und Links

•

http://www.hypnose-geburtshilfe.de

http://www.anonyme-geburt.de

350

Serviceteil

•

Anonyme Geburt in Österreich – Informationen und Links

•

http://www.bdl-stillen.de

http://www. anonyme-geburt.at

•

Interessenverband Unterhalt und Familienrecht e.V.

Berufsverband Deutscher Laktationsberaterinnen (BDL)

•

http://www.isuv.de

Verband der Still- und Laktationsberaterinnen Österreichs (VSLÖ) http://www.stillen.at

Geburtshäuser •

Netzwerk zur Förderung der Geburtshäuser in Deutschland e.V: Geschäftsstelle Kaiser-Karl-Ring 25, 53111 Bonn, Tel.: 02 28/7 21 88 98

•

http://www.stillen.ch

•

http://www.geburtshaus.de

•

Berufsverband Schweizerischer Stillberaterinnen (BSS)

Die Berliner Geburtshäuser

Verband Europäischer Lactationsberaterinnen (VELB) International Board oft Certified Lactation Consultants (IBCLC) http://www.velb.org

http://www.berliner-geburtshaeuser.de

•

• Interessensgemeinschaft der Geburtshäuser der Schweiz (IGGH-CH)

Ausbildungszentrum für Laktation und Stillen Deutschland http://www.stillen.de

http://www.geburtshaus.ch

•

• Geburtshäuser in Europa

Ausbildungszentrum für Laktation und Stillen Österreich

www-birthcenter-europe.net

http://www.stillberatung.at

Stillen •

La Leche Liga Deutschland e.V. Dannenkamp 25, 32479 Hille, Tel.: 05 71/4 89 46

•

http://www.uebersstillen.org

•

http://www.stillinfo.ch

•

Stillen von Kindern mit Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten

http://www.lalecheliga.de

•

•

VIII •

•

La Leche Liga Schweiz

Medikamentenberatung für Schwangerschaft und Stillzeit Beratungszentrum für Reproduktionstoxikologie

http://www.stillberatung.ch

http://www.reprotox.com

http://www.lalecheliga.at

•

http://www.lkg-stillen.ch

La Leche Liga Österreich

•

http://www.lalecheleague.org

Medikamente, Drogen, Schadstoffe in Schwangerschaft und Stillzeit Giftnotruf Berlin – Abteilung Embryonaltoxikologie

Verzeichnis von Stillgruppen

http://www.giftnotruf.de

La Leche League International

http://www.stillgruppen.de

Wochenbett •

Arbeitsgemeinschaft freier Stillgruppen Bundesverband e.V. http://www.afs-stillen.de

•

Hebammen-Tipps fürs Wochenbett http://www.wir.hebammen.at/kerschbaumer/ wochenbett.htm

351 Adressen und Buchempfehlungen

•

Kurzinformation zum Wochenbett

•

http://www.medizin-netz.de/frau/wochenbett/htm

•

Das Wochenbett in Stichpunkten

http://www.hebamme.ch

•

Hebammenverbände in Deutschland

•

http://www.nachdergeburt.de

•

http://www.rund-ums-baby.de/wochenbett.htm

•

Schatten und Licht – Krise nach der Geburt e.V. Informationen, Kontakte, Selbsthilfe-Netzwerk

•

Informationen zur Wochenbett-Depression http://www.depression.ch/spezformen/ post_d.html

Informationen zur Wochenbett-Depression auf Englisch

Hebammen in Baden-Württemberg http://www.hebammen-bw.de

•

Hebammen in Bayern http://www.hebammen.de/bayern

http://www.schatten-und-licht.de

•

Frei praktizierende Hebammen Zentralschweiz http://www.hebammen-zentralschweiz.ch

http://www.geburtskanal/wissen/W/Wochenbett_ Stichpunkte.shtml

•

Schweizerischer Hebammenverband

•

Hebammen in Berlin http://www.berliner-hebammenverband.de

•

Hebammen in Brandenburg http://www.hebammen-brandenburg.de

•

http://www.babyblues.freeserve.co.uk

Hebammen in Bremen http://www.hebammenlandesverband-bremenev.de

Hebammen •

Bund Deutscher Hebammen e.V. (BDH), Gartenstr. 26, 76133 Karlsruhe, Tel.: 07 21/9 81 89-0 http://www.bdh.de

•

Bund Freiberuflicher Hebammen Deutschlands e.V. (BFHD), Kasseler Str. 1a, 60486 Frankfurt a.M., Tel.: 0 69/79 53 49 71

•

http://www.midwife.de

•

Hebammen Verband Hamburg Viele Informationen und Hebammen-Suchmaschine http://www.midwife.de

•

•

•

http://www.hebamme4u.net

•

Österreichisches Hebammengremium

•

Verein freier Hebammen in Österreich http://www.hebammenzentrum.at

Hebammen in Nordrhein-Westfalen http://www.bdh-nrw.lan.de

•

Hebammen in Rheinland-Pfalz http://www.hebammen-rlp.de

•

Hebammen im Saarland http://www.hebammenverband-saar.de

•

http://www.hebammen.at

•

Hebammen in Niedersachsen http://www.hebammen-niedersachsen.de

Hebammen-Suchmaschine http://www.hebammensuche.de

Hebammen in Hessen http://www.hebammen-hessen.de

http://www.bfhd.de

•

Hebammen in Hamburg

Hebammen in Sachsen-Anhalt http://www.hebammen-sachsen-anhalt.de

•

Hebammen in Schleswig-Holstein http://www.hebammen-sh.de

352

Serviceteil

Hebammenverbände in Österreich

•

http://www.zwillinge.at

•

•

http://www.zwillinge.ch

Hebammen im Burgenland http://www.burgenland.hebammen.at

•

Frühgeborene Hebammen in Kärnten

•

http://www.kaernten.hebammen.at

•

•

•

http://www.fruehgeborene.de

Hebammen in Niederösterreich http://www.niederoesterreich.hebammen.at

•

Hebammen in Oberösterreich

Elternkreis Frühgeborene und kranke Neugeborene Mannheim e.V., Almenplatz 16, 68199 Mannheim, Tel.: 0 62 03/1 07 90 86

http://www.oberoesterreich.hebammen.at

http://www.fruehchen.de

Hebammen in Salzburg

•

http://www.salzburg.hebammen.at

•

Hebammen in der Steiermark

•

http://www.fruehstart-hamburg.de

•

Elterninitiative Frühchen Dortmund e.V. http://www.fruehchen-dortmund.de

Hebammen in Vorarlberg http://www.vorarlberg.hebammen.at

•

Frühstart – Elterninitiative für Früh- und Risikogeborene Hamburg e.V.

Hebammen in Tirol http://www.tirol.hebammen.at

•

Das Frühchen e.V. Heidelberg http://www.dasfruehchen.de

http://www.steiermark.hebammen.at

•

Bundesverband Das früh geborene Kind e.V. Malplaquetstr. 38, 13347 Berlin, Tel.: 0 18 05/87 58 77

•

http://www.fruehchen-netz.de

•

http://www.behinderte-fruehchen.de

•

Verein frühgeborener Kinder – frühgewordener Eltern in der Schweiz

Hebammen in Wien http://www.wien.hebammen.at

Hebammen in der Schweiz

http://www.fruehgeborene.ch

http://www.hebamme.ch

Fehlgeburt – Totgeburt Mehrlinge

VIII

•

Verwaiste Eltern in Deutschland e.V., Fuhrenweg 3, 21391 Reppenstedt, Tel.: 0 41 31/6 80 32 32

•

http://www.zwillingsweb.de

•

http://www.zwillingsforum.de

•

http://www.verwaiste-eltern.de

•

http://www.doppelpack.org

•

http://www.verwaiste-eltern-muenchen.de

•

http://www.mehr-als-eins.de

•

http://www.verwaiste-eltern.com

•

http://www.abc-club.de

•

http://www.trauernde-eltern.org

•

The Triplet Connection – Informationen für Eltern, die Drillinge, Vierlinge, Fünflinge oder mehr erwarten (auf Englisch).

•

http://www.tripletconnection.org

•

http://www.veid.de

Glücklose Schwangerschaft e.V. http://www.initiative-regenbogen.de http://www.kindergrab.de

353 Adressen und Buchempfehlungen

•

Tabea e.V. Kontakt und Information für alle Menschen in Verlust- und Krisensituationen http://www.tabea-ev.de

•

•

•

HIV-Infektion Deutsche AIDS-Hilfe e.V., Dieffenbachstr. 33, 10967 Berlin, Tel.: 0 30/69 00 87-0 http://www.aidshilfe.de

http://www.nureinhauchvonleben.at

•

http://www.hivinfo.de

Selbsthilfe für verwaiste Eltern in der Schweiz

•

http://www.frauen.qualimedic.de/aids_frauen.html

http://www.star-web.ch/Luca/adressen.htm

•

http://www.hivnet.de/frauensache/hiv.htm

•

http://www.libertylife.at/frauen24.htm

•

http://www.hiv.ch/rubriken/news/vlfm.htm

Deutsche Menopause-Gesellschaft e.V. http://www.menopause-gesellschaft.de

•

Wissenschaftliche Leitlinien zur HSV-Infektion http://www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF/II/ pinf-003.htm

Nur ein Hauch von Leben – Hilfestellung für Eltern, deren Kind vor, während oder kurz nach der Geburt gestorben ist.

Wechseljahre •

•

Endometriose •

Amerikanische Homepage mit vielen Informationen http://www.menopause-online.com

Endometriose Vereinigung Deutschland e.V. Bernhard-Göring-Str. 152, 04275 Leipzig, Tel.: 03 41/3 06 53 04 http://www.endometriose-vereinigung.de

•

http://www.gyninfo.de

•

http://www.wechseljahre.com

Chronische Bauchschmerzen

•

http://www.guide40plus.at

•

•

Informationen von der Pharmaindustrie http://www.wechseljahre-der-frau.net

•

http://www.gastro-liga.de

•

Informationen von der Pharmaindustrie

Deutsche Reizdarmselbsthilfe e.V. Mörikeweg 2, 31303 Burgdorf, Tel.: 0 51 36/89 61 06

http://www.menopause-infoline.com

http://www.reizdarmselbsthilfe.de

Frauen-Krankheiten Myome •

Gastro-Liga e.V., Friedrich-List-Str. 13, 35398 Gießen, Tel.: 06 41/9 74 81-0

•

Informationen zum Reizdarm-Syndrom http://www.m-ww.de/krankheiten/innere_krankheiten/reizdarm.html

•

http://www.myom.info.de

Informationen und Austausch zum ReizdarmSyndrom http://www.rds-forum.de

Infektionen •

•

Chlamydieninfektionen

Kreuzschmerzen

http://www.netdoktor.de/krankheiten/fakta/ chlamydien.htm

•

Herpes simplex Virus – Infektionen

•

http://www.m-ww.de/krankheiten/infektionskrankheiten/herpes.html

Aktion gesunder Rücken e.V. (AGR) http://www.agr-ev.de

Arzt-Suchmaschine des Berufsverbandes der Deutschen Orthopäden http://www.orthinform.de

354

Serviceteil

•

Gesellschaft Arbeit und Ergonomie online e.V. Umfassende Informationen zur rückengerechten Arbeitsplatzgestaltung

•

Deutsche Krebsgesellschaft e.V. Steinlestr. 6, 60596 Frankfurt, Tel.: 0 69/63 00 96-0 http://www.deutsche-krebsgesellschaft.de

http://www.ergo-online.de

•

• Seminar Wirbelsäule, Rückenschule und Schmerztherapie

Krebsinformationsdienst (KID) Tel.: 0 62 21/41 01 21 http://www.krebsinformation.de

http://www.ws-rs-st.de

•

• Gesundheitsportal für orthopädische Erkrankungen http://www.orthonet.de

•

http://www.rueckeninformation.de

•

http://www.schmerzinfo.de/ruecken01.php

•

http://www.uni-duesseldorf.de/AWMF/II/ phymed02.htm

•

http://www.backpain.org

•

Informative englische Website mit vielen Links

Arbeitsgemeinschaft deutscher Tumorzentren e.V. c/o Tumorzentrum Regensburg, Josef-Engert-Str. 9, 93053 Regensburg, Tel.: 09 41/9 43 18 03-5 http://www.tumorzentren.de

•

Deutsches Krebsforschungszentrum Heidelberg (DKFZ) Im Neuenheimer Feld 280, 60120 Heidelberg, Tel.: 0 62 21/42-0 Informationen zu verschiedenen Krebsarten, telefonische Beratung zu verschiedenen Krebserkrankungen und Problemen.

http://www.spine.org

http://www.dkfz.de

Inkontinenz •

Gesellschaft für Inkontinenzhilfe e.V. (GIH) Friedrich-Ebert-Str. 124, 34119 Kassel, Tel.: 05 61/78 06 04 http://www.gih.de

•

Hilfe für inkontinente Personen e.V. Postfach 11 13 22, 40513 Düsseldorf, Tel.: 02 11/59 21 27

•

Selbsthilfeverband Inkontinenz e.V. Hasselwerder Str. 37, 21129 Hamburg, Tel.: 0 40/7 45 68 22

•

http://www.tumorzentrum-freiburg.de

•

VIII

Medizinische Gesellschaft für Inkontinezhilfe Österreich Geschäftsstelle Speckbacherstr. 1, A-6020 Innsbruck, Tel.: 05 12/58 37 03

•

•

Frauenselbsthilfe nach Krebs e.V. B6, 10/11, 68159 Mannheim, Tel.: 06 21/2 44 34 http://www.frauenselbsthilfe.de

•

http://www.inkontinenz.at

Allgemeine Krebs-Informationen

Hessische Krebsgesellschaft Heinrich Heine Str. 44–46, 35039 Marburg, Tel.: 0 64 21/6 33 24 http://www.hessische-krebsgesellschaft.de

http://www.selbsthilfeverband-inkontinenz.org

•

Tumorzentrum Freiburg Hugstätter Str. 55, 79106 Freiburg, Tel.: 07 61/2 70 33-02

Psychosoziale Beratungsstelle für Krebskranke und Angehörige, Selbsthilfe Krebs e.V. Albrecht-Achilles-Str. 65, 10709 Berlin, Tel.: 0 30/8 91 40 49 http://www.krebsberatung-berlin.de

•

Deutsche Krebshilfe e.V., Thomas-Mann-Str. 40, 53111 Bonn, Tel.: 02 28/72 99 00

Nach Krebs leben e.V. Kiesackerweg 12, 35216 Biedenkopf, Tel.: 0 64 61/7 92 26 (Donnerstags 17–19 Uhr)

http://www.krebshilfe.de

http://www.nachkrebsleben-biedenkopf.de

355 Adressen und Buchempfehlungen

•

Wissenschaftlich fundierte Informationen zu verschiedenen Krebserkrankungen und ihren Therapien.

•

http://www.brustkrebs24.de http://www.mammakarzinom.de

•

http://www.brustkrebs.de

Behandlungsleitlinien der Deutschen Krebsgesellschaft und der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe

•

http://www.brustkrebs-berlin.de

•

http://www.brustkrebs-hamburg.de

http://www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF/II/ onko-033.htm

•

http://www.brustwiederherstellung.de

Gebärmutterkrebs Österreichische Krebshilfe Dachverband Wolfengasse 4, 1010 Wien, Tel.: 01/7 96 64 50

•

http://www.krebshilfe.or.at

•

Schweizerische Krebsliga Effingerstr. 40, Postfach 82 19, CH-3001 Bern, Tel.: 0 31/03 89 91 00

Zahlreiche Internetadressen auf der ganzen Welt zu allen Krebsarten, z. B. Therapieleitlinien, Forschungsprojekte sowie Adressen von Beratungsstellen, Ärzten, Kliniken und Selbsthilfegruppen

•

•

•

•

Informationsnetz für Krebspatienten und Angehörige http://www.inkanet.de

•

http://www.krebsinfo.de

•

http://www.krebs-kompass.de

•

http://www.prolife.de

•

http://www.berliner-krebsgesellschaft.de

Brustkrebs •

Therapieleitlinien zum Gebärmutterkrebs der Deutschen Krebsgesellschaft und der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe http://www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMFII/ onko-033.htm

•

http://www.krebskompass.de/gebärmutterkrebs. shtml

•

http://www.m-ww.de/krankheiten/krebs/ zervixkarzinom.html

•

Ratgeberbroschüren der Deutschen Krebshilfe zu Gebärmutter- und Eierstockkrebs

Frauen und Forschung gegen Brustkrebs e.V. Max-Hempel-Str. 3, 86153 Augsburg, Tel.: 08 21/52 13-144 http://www.mamazone.de

Leitlinie der Universität Jena zum Endometriumkarzinom (Gebärmutterkörperkrebs) http://www.med.uni-jena.de/tumor/endometrium_ ca.htm

Umfangreiche Linksammlung http://www.krebs-webweiser.de

Patientinnen-Information zum Gebärmutterkörperkrebs des Deutschen Krebsforschungszentrums Heidelberg http://www.dkfz-heidelberg.de/Patienteninfo/ gebärmutterkörper.htm

http://www.oncolinks.de

•

Patientinnen-Information zum Gebärmutterhalskrebs des Deutschen Krebsforschungszentrums Heidelberg http://www.dkfz-heidelberg.de/Patienteninfo/ gebärmutterhals.htm

http://www.krebsliga.ch

•

Viele Informationen, Adressen und Links

•

http://www.meb.uni-bonn.de/cancernet/deutsch

•

•

http://www.krebshilfe.de/neu/infoangebot/ broschueren/pdf/brosch_ratgebero3.pdf •

http://www.krebs-bei-frauen-genitaltumore.de

356

Serviceteil

•

Nachsorgeprogramm der Österreichischen Krebshilfe für Patientinnen mit Endometriumkarzinom http://www.members.aon.at/drseiwald/ endometriumkarzinom.pdf

Eierstockkrebs •

http://www.schmerzselbsthilfe.de

•

http://www.schmerzprofis.de

•

http://www.schmerz.uni-duesseldorf.de

•

http://www.schmerzverband.de

•

http://www.schmerz.ch

Ratgeberbroschüren der Deutschen Krebshilfe zu Gebärmutter- und Eierstockkrebs

Frauen-Gesundheit

http://www.krebshilfe.de/neu/infoangebot/ broschueren/pdf/brosch_ratgebero3.pdf

•

•

http://www.netdoktor.de/krankheiten/fakta/ eierstockkrebs.htm

•

http://www.medknowledge.de/krankheiten/ ovarialkarzinom.htm

•

http://www.wissenschaft.de/wissen/news/241703. html

•

http://www.krebshilfe.net/information/vorsorge/ frauen/eierstockkrebs.shtm

•

•

http://www.uni-duesseldorf.de/krebs2/ krebsarten4.html

http://www.aeggf.de

•

Deutsche Schmerzliga e.V., Roßmarkt 23, 60311 Frankfurt a.M., Tel.: 0 69/29 98 80-75

•

•

Bundesverband Deutsche Schmerzhilfe e.V. Sietwende 20, 21720 Grünendeich, Tel.: 0 41 42/81 04 34

•

VIII

http://www.bzga.de/frauengesundheit

•

Netzwerk Frauengesundheit http://www.datadiwan.de/frauengesundheit/ index.htm

•

http://www.schmerzhilfe.de

Deutsche Schmerzgesellschaft e.V.

http://www.nffg.de

•

Deutsche Gesellschaft zum Studium des Schmerzes Obere Rheingasse 3, 56154 Boppard, Tel.: 0 67 42/80 01 21 http://www.dgss.org

•

Frauengesundheit und Gesundheitsförderung – Datenband der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung

Niedersächsischer Forschungsverbund für Frauen und Geschlechterforschung in Naturwissenschaften, Technik und Medizin (NFFG)

http://www.deutsche-schmerzgesellschaft.org

•

BKF – Bundeskoordination Frauengesundheit http://www.bkfrauengesundheit.de

http://www.schmerzliga.de

•

AKF e.V. – Arbeitsgemeinschaft Frauengesundheit in Medizin, Psychotherapie und Gesellschaft http://www.akf-info.de

Schmerztherapie •

Ärztliche Gesellschaft zur Gesundheitsförderung der Frau e.V., Dr. med. Gisela Gille, Postfach 101209, 40003 Düsseldorf, Tel.: 02 11/4 37 07 72

Statistisches Bundesamt Frauengesundheitsbericht http://www.destatis.de/download/d/veroe/ blickpktfrauen.pdf

•

Menschenrechte für die Frau e.V. http://www.terre-des-femmes.de

Deutsche Gesellschaft für Biofeedback http://www.dgbfb.de

•

http://www.frauengesundheit.de

•

http://www.forum-schmerz.de

•

Apella – Information und Beratung für Frauen

•

http://www.schmerz-online.de

http://www.apella.ch

357 Adressen und Buchempfehlungen

•

Informationsnetzwerk Frauengesundheit

•

Medica mondiale – Ärztinnen für Frauenrechte

Deutsche Adipositas Gesellschaft Hochschule für angewandte Wissenschaften Hamburg, Fachbereich Oecotrophologie, Lohbrügger Kirchstr. 65, 21033 Hamburg, Tel.: 0 40/4 28 75 61 24

http://www.medicamondiale.org

http://www.adipositas-gesellschaft.de

http://www.womans-health.com

•

Ernährung •

•

Deutsche Gesellschaft für Ernährung e.V. Godesberger Allee 18, 53175 Bonn, Tel.: 02 28/3 77 66 00

ANAD e.V. Psychosoziale Beratungsstelle bei Essstörungen Seitzstr. 8, 80538 München, Tel.: 0 89/2 42 39 96-0 http://www.anad-pathways.de

http://www.dge.de

•

Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin Infostelle: Am Campus Charité Mitte, Medizinische Klinik, Schumannstr. 20/21, 10117 Berlin, Tel.: 0 30/45 05 41 41 32 http://www.dgem.de

•

Gesellschaft für Ernährungsmedizin und Diätetik Geschäftsstelle in der Reha-Klinik an der Rosengrube, Kurbrunnenstr. 5, 520066 Aachen, Tel.: 0 21 41/96 10 30 http://www.ernahrungsmed.de

•

Deutsches Ernährungsberatungs- und -informationsnetz http://www.ernährung.de

• Deutsches Ernährungsforum

•

Cinderella – Beratungsstelle für Essstörungen e.V. Westendstr. 35, 80339 München, Tel.: 0 89/5 02 12 12 (Mo - Do 11-13 und 14-18 Uhr) http://www.cinderella-rat-bei-essstoerungen.de

•

Frankfurter Zentrum für Ess-Störungen Hansaallee 18, 60332 Frankfurt, Tel.: 0 69/55 01 76 http://www.fz-ess-stoerungen.de

•

http://www.bundesfachverbandessstoerungen.de

•

http://www.hungrig-online.de

•

http://www.essstoerungen.de

•

http://www.magersucht.de

•

http://www.essprobleme.de

•

http://www.magersucht.de

•

http://www.schlaraffenland-bremen.de

•

Homepage der Abteilung für Allgemeine Klinische und Psychosomatische Medizin der Medizinischen Universitätsklinik Heidelberg mit Therapieangeboten, Publikationen und Forschungsberichten

http://www.d-e-f.de

•

Informationen über Lebensmittel http://www.was-wir-essen.de

•

Verband der Deutschen Diätassistentinnen http://www.vdd.de

•

•

Verband der Deutschen Oecotrophologen e.V.

Informationen vom Mädchenhaus Heidelberg e.V. und vom Frauengesundheitszentrum Heidelberg

http://www.vdoe.de

http://www.essstoerungen.net

Essstörungen •

http://www.anorexia-nervosa.de

Overeaters anonymous (OA) Postfach 106206, 28062 Bremen, Tel.: 04 21/32 72 24 http://www.oa-deutschland.de

•

http://www.heisshunger.net

•

http://www.ess-stoerungen.at

•

http://www.bulimie.at

•

http://www.sowhat.at

358

Serviceteil

•

Diese Homepage vom Expertennetz für Essstörungen Schweiz bietet viele Informationen zum Thema http://www.netzwerk-esstoerungen.ch

•

http://www.dshs-koeln.de

•

Diabetes •

Deutsche Diabetes Gesellschaft BG-Kliniken Bergmannsheil, Bürkle-de-la-CampPlatz 1, 44789 Bochum, Tel.: 02 34/9 78 89-0

Deutsche Sporthochschule Köln

Deutsche Gesellschaft für Sportmedizin und Prävention http://www.dgsp.de

•

Volkshochschulen in Deutschland http://www.vhs.de

http://www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de

•

Deutscher Diabetiker Bund e.V. Goethestr. 27, 34119 Kassel, Tel.: 05 61/7 03 47 70

•

http://www.infoquelle.de/Gesundheit/Sport/ Konditionssport.clm

http://www.diabetikerbund.de

•

Umfassende Informationen http://www.diabetespro.de

•

•

•

http://sportprogesundheit.de/

•

Verband Österreichischer Volkshochschulen http://www.vhs.or.at

Mit Suchmaschine für Diabetologen http://www.diabetesweb.de

•

Verband der Schweizerischen Volkshochschulen http://www.up-vhs.ch

Informationen unterstützt von der Pharmaindustrie http://www.diabetes-forum.com

Stress

•

http://www.diabetes-news.de

•

•

http://www.diabetes.de

•

Suchmaschine für Schulungszentren

•

•

Seelische Gesundheit/Depression/Angst

http://www.diabetes-world.net

•

http://www.diabetesgate.de/diabetes/ gestationsdiabetes.htm

•

http://www.diabeticus.de/infos/schwanger.html

•

http://www.gestations-diabetes.de

•

http://www.gestationsdiabetes.de

Forschungs- und Präventionszentrum an der Sporthochschule Köln http://www.fpz.de

Berufsverband deutscher Psychologinnen und Psychologen Heilsbachstr. 22, 53123 Bonn, Tel.: 02 28/9 87 31-0 http://www.bdp-verband.org

•

Psychotherapie Informationsdienst (PID) Heilsbachstr. 22b, 53123 Bonn, Tel.: 02 28/74 66 99 http://www.psychotherapiesuche.de

•

Bewegung •

Arbeitskreis für Autogenes Training und Progressive Relaxation c/o Berufsverband Deutscher Psychologen Heilsbachstr. 22-24, 53123 Bonn, Tel.: 02 28/9 87 31-0

http://www.diabeteszentren.de

Gestationsdiabetes

VIII

Viele Informationen über verschiedene Sportarten mit interessanten Links

Deutscher Psychotherapeuten Verband e.V. (DPTV) Bundesallee 213-214, 10719 Berlin, Tel.: 0 30/2 35 00 09-0 http://www.dptv.de

•

Psychotherapeuten-Suchdienst http://www.psychotherapie-liste.de

359 Adressen und Buchempfehlungen

•

•

Deutsches Zentrum für Psychosomatische Medizin Friedrichstr. 33, 35392 Gießen, Tel.: 06 41/9 94 56 01

Deutsche Gesellschaft für Kardiologie, Herz- und Kreislaufforschung Postfach 101007, 40001 Düsseldorf, Tel.: 02 11/8 11-52 58

Christoph-Dornier-Stiftung für Klinische Psychologie, Salzstr. 52, 48143 Münster, Tel.: 02 51/4 18 34-3

http://www.dgkardio.de

•

•

Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) Hauptstr. 5, 79104 Freiburg, Tel.: 07 61/2 70-65 13 http://www.dgpn.de

•

•

http://www.med.uni-giessen.de/psychosomatik/

http://www.christoph-dornier-stiftung.de

•

Herzkrankheiten

Deutsche Gesellschaft für Prävention und Rehabilitation von Herz-Kreislaufkrankheiten e.V. Friedrich-Ebert-Ring 38, 56068 Koblenz, Tel.: 02 61/30 92 31 http://www.dgsr.de

•

Deutsche Angstselbsthilfe (DASH) Bayerstr. 77a, 80335 München, Tel.: 0 89/54 40 37 75

Deutsche Herzstiftung e.V. Vogtstr. 50, 60322 Frankfurt a.M., Tel.: 0 69/95 51-280 http://www.herzstiftung.de

http://www.panik-attacken.de/html/dash-mash. html

•

Schatten und Licht, bundesweite Selbsthilfeorganisation zur postpartalen Depression und Psychose

Bluthochdruck

http://www.schatten-und-licht.de •

http://www.verrueckt.de

•

Portal der Selbsthilfegruppen für Menschen, die unter Panik-Attacken leiden, und deren Angehörige

•

http://idw-online.de/public/zeige_ pm.html?pmid=69620

Deutsche Liga zur Bekämpfung des hohen Blutdrucks e.V., Berliner Str. 46, 69120 Heidelberg, Tel.: 0 62 21/41 17 74 http://www.paritaet.org/hochdruckliga

•

http://www.medizinauskunft.de/schwerpunkt/ hypertonie/news/04_04_herz_frau.php

http://www.panik-attacke.de

•

Selbsthilfe bei Depressionen und Angststörungen http://www.club-d-a-at

Osteoporose •

http://www.bfo-aktuell.de

Haut •

http://www.akne-therapie.de

•

Schönheitsoperationen •

Vereinigung der Deutschen Plastischen Chirurgen Bleibtreustr. 12a, 12105 Berlin, Tel.: 0 30/8 85 10 63

•

•

Vermittlung von Selbsthilfegruppen und andere Hilfsmöglichkeiten http://www.netzwerk-osteoporose.de

Empfehlungen für Schönheitschirurgen http://www.chirurgenchecker.com

Kuratorium Knochengesundheit e.V. Leipziger Str. 6, 74889 Sinsheim, Tel.: 0 72 61/92 17-20 Service-Telefon: 0 90 01/85 45 25 http://www.osteoporose.org

http://www.plastische-chirurgie.de

•

Bundesverband für Osteoporose e.V. Kirchfeldstr. 149, 40215 Düsseldorf, Tel.: 02 11/33 22 02

•

Informationen von der Pharmaindustrie http://www.osteoporose.com

Das »Falten-Portal« im Internet mit vielen Informationen und Adressen, unterstützt durch die Industrie. http://www.falten.de

•

Informationen von der Pharmaindustrie http://www.initiativegegendenknochenschwund.de

360

Serviceteil

•

•

Dachverband Osteologie (DVO) – Dachverband der deutschsprachigen wissenschaftlichen Gesellschaften für Osteologie e.V.

Informationen zu den verschiedenen Kopfschmerzarten, Therapieleitlinien, Adressen von Kliniken und Ärzten.

http://www.dv-osteologie.org

http://www.dmkg.de

Aktion gesunde Knochen – Dachverband der österreichischen Osteoporose-Selbsthilfegruppen

•

http://www.osteoporose.at

•

•

http://www.stiftung-kopfschmerz.de

http://www.donna.ch

•

http://www.kopfschmerzzentrum.de

Forum Schilddrüse e.V. Rembrandtstr. 13, 60596 Frankfurt/Main, Tel.: 0 69/63 80 37 27 http://www.forum-schilddruese.de

•

Schilddrüsen-Liga Deutschland e.V. Evang. Krankenhaus Bad Godesberg, Waldstr. 73, 53177 Bonn, Tel.: 02 28/3 86 90 60 http://www.schilddruesenliga.de

•

Deutsche Gesellschaft für Endokrinologie C&P Congress & Promotion, Amselweg 7, 61462 Königstein/Taunus http://www.endokrinologie.net

•

Abhängigkeit •

•

Deutsche Gesellschaft für Suchtmedizin c/o Zentrum für interdisziplinäre Suchtforschung der Universität Hamburg, Martinistr. 52, 20246 Hamburg, Tel.: 0 40/22 48 03 51 21

•

Hilfe zur Selbsthilfe Suchtkranker und Suchtgefährdeter, Postfach 102903, 69019 Heidelberg, Tel.: 0 62 21/76 76 55 http://www.stiftung-hilfe-zur-selbsthilfe.de

•

http://www.addiction.de

Rauchen •

Informations- und Beratungsdienst der Bundeszentrale für Gesundheitliche Aufklärung Telefonische Beratungs-Hotline: 0 18 05/31 31 31

•

http://www.rauchfrei2004.de

Die Schmetterlinge e.V. Langeoogweg 7, 45149 Essen, Tel.: 02 01/8 71 84 51

Alkoholabhängigkeit

http://www.schild-druese.de

•

VIII Deutsche Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft Generalsekretär PD Dr. Peter Kopp, Institut für Medizinische Psychologie, Universität Kiel, Niemannsweg 147, 24105 Kiel, Tel.: 04 31/5 97 26 46

Anonyme Alkoholiker Deutschland (AA) Postfach 460227, 80910 München, Tel.: 0 89/3 16 95 00 http://www.anonyme-alkoholiker.de

Kopfschmerzen/Migräne •

Deutsche Hauptstelle gegen die Suchtgefahren (DHS) Westring 2, 59065 Hamm, Tel.: 0 23 81/90 15-0 http://www.dhs.de

Arbeitskreis Jodmangel Postfach 1541, 64505 Groß-Gerau http://www.jodmangel.de

•

http://www.migraene-liga.de

Schweizer Patientenorganisation gegen Osteoporose

Schilddrüse •

Migräne-Liga e.V. Westerwaldstr. 1, 65462 Ginsheim-Gustavsburg, Tel.: 0 61 44/22 11

•

AL-ANON Selbsthilfegruppe für Angehörige von Alkoholikern Zentrales Dienstbüro Emilienstr. 4, 45128 Essen, Tel.: 02 01/77 30 07 http://www.al-anon.de

361 Adressen und Buchempfehlungen

•

•

Selbsthilfe-Gruppen für Alkohol-Gefährdete (SGA) e.V., Verdener Str. 26, 27570 Bremerhaven, Tel.: 04 71/2 11 12

•

http://www.sga-bremerhaven.de/sgastart.html

•

Blaues Kreuz in Deutschland e.V. Freiligrathstr. 27, 42289 Wuppertal, Tel.: 02 02/6 20 03-0

Freie Heilpraktiker e.V. http://www.freieheilpraktiker.com

Berufsverband der Heilpraktikerinnen e.V. http://www.lachesis.de

•

http://www.naturheilkundeforum.de

•

http://www.naturundmedizin.de

•

http://www.naturheilkunde-index.de

Deutscher Guttempler Orden (IOGT) e.V., Adenauerallee 45, 20097 Hamburg, Tel.: 0 40/24 58 80

•

http://www.heilkundenet.de

http://www.iogt.de

•

http://www.naturmednet.de

•

http://www-heilkraeuter.de

•

http://www.naturheilkunde-aktuell.de

http://www.kreuzbund.de

•

http://www.gesund.ch

Medikamentenabhängigkeit

•

Kritische Web-Seite zu Behandlungsmethoden ohne nachgewiesene Wirkung (auf englisch)

http://www.blaues-kreuz.de

•

•

•

Kreuzbund e.V. Postfach 18 67, 59008 Hamm, Tel.: 0 23 81/6 72 72-0

Blaues Kreuz in Deutschland e.V. Freiligrathstr. 27, 42289 Wuppertal, Tel.: 02 02/6 20 03-0 http://www.blaues-kreuz.de

Naturheilkunde •

http://www.quackwatch.org

Homöopathie •

Gesellschaft für Phytotherapie e.V. Siebengebirgsallee 24, 50939 Köln, Tel.: 02 21/4 20 19 15

Deutsche Gesellschaft für klassische Homöopathie Geschäftsstelle Saubsdorferstr. 9, 86807 Buchloe, Tel.: 0 82 41/91 16 80 http://www.dgkh-homoeopathie.de

http://www.phytotherapy.org

•

Arbeitsgemeinschaft für Naturheilkunde und Umweltmedizin in der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe

•

http://www.natum.de

•

Informationen zu Naturheilkunde und alternativen Heilverfahren http://www.natur-und-gesundheit.de

•

•

http://www.bkhd.de

•

Bundesverband Patienten für Homöopathie e.V., Burgstr. 20, 37181 Hardegsen, Tel.: 0 50/10 70 http://www.bph-online.de

Datenbanken zu naturheilkundlichen Therapien http://www.sanfte-therapien.de/start.htm

Bund klassischer Homöopathen Deutschlands e.V. Geschäftsstelle Vogelbeerenweg 4, 85551 Kirchheim, Tel.: 0 89/9 03 23 84 Bundesweites Therapeutenverzeichnis, große Linkliste

•

Die etwas andere Medizin – Datenbank zu alternativen Heilverfahren

Homöopathie-Forum e.V. Grubmühlfelderstr. 14a, 82199 Gauting, Tel.: 0 89/89 35 57 65

http://www.deam.de

http://www.homoeopathie-forum.de

362

Serviceteil

•

Österreichische Gesellschaft für homöopathische Medizin

•

Traditionelle Chinesische Medizin e.V.

http://www.homoeopathie.at

•

Österreichische Ärztegesellschaft für klassische Homöopathie

http://www.agtcm.de

•

Homöopathie Verband Schweiz (HVS)

•

Schweizerische Homöopathie Gesellschaft

•

http://www.homoeopathie.org

•

Schweizerische Ärztegesellschaft für Homöopathie (SAHP)

Geburtsvorbereitende Akupunktur in Berlin http://www.akupunktursprechstunde.de

http://www.hvs.ch

•

Deutsche Akupunkturgesellschaft Düsseldorf http://www.akupunktur-aktuell.de

http://www.aekh.at

•

Arbeitsgemeinschaft für Klassische Akupunktur und

Institut für Chinesische Medizin http://www.chinesischemedizin.com

•

SMS Internationale Gesellschaft für Chinesische Medizin

http://www.homoeopathie-aerzte.ch

http://www.tcm.edu

•

Clemens von Bönninghausen – Gesellschaft für Homöopathik e.V.

•

für Akupunktur

http://www.cvb.gesellschaft.de

•

Zentrale Informationsquelle für Anwender der Homöopathie

http://www.akupunktur.org

•

http://www.homoeopathie.com •

http://www.homoeopathie.de

•

http://www.homoeopathie-online.de

•

http://www.simillimum.net

•

http://www.groma.ch

Österreichische Wissenschaftliche Ärztegesellschaft

Österreichische Gesellschaft für Akupunktur http://www.akupunktur.at

•

Schweizerische Ärztegesellschaft für Akupunktur – Chinesische Medizin http://www.saga-tcm.ch

•

http://www.akupunkturwelt.de

Chinesische Medizin – Akupunktur •

VIII •

•

Deutsche Gesellschaft für Akupuktur und Neuraltherapie e.V. Geschäftsstelle Mühlweg 11, 07929 Saalburg-Ebersdorf, Tel.: 03 66 51/5 50 75

Impfungen

http://www.dgfan.de

•

http://www.netdoktor.de/thema/impfungen.shtml

Deutsche Gesellschaft für Akupunktur und Aurikulomedizin e.V.

•

http://www.medicine-worldwide.de/gesund_

http://www.akupunktur-arzt.de

•

•

HTM?IMPF_SELHTM&O

leben/impfungen/impfkalender_erwachsene.html http://www.netdoktor.de/reisemedizin/ impfungen/fakta/reiseimpf_schwanger.htm

Deutsche Ärztegesellschaft für Akupunktur http://www.daegfa.de

http://www.rki.de/GESUND/IMPFEN/IMPFEN.

•

http://www.neunmonate.de/Impfen.html

363 Adressen und Buchempfehlungen

Selbsthilfegruppen •

Guldenschuh, Beate (2001) Wege aus der Essstörung – 56 Frauen berichten. Studien Verlag, Weinheim

Nationale Kontakt- und Informationsstelle zur Anregung und Unterstützung von Selbsthifegruppen (NAKOS), Albrecht-Achilles-Str. 65, 10709 Berlin, Tel.: 0 30/8 91 40 19

Hansch, Dietmar (2003) Erste Hilfe für die Psyche.

http://www.nakos.de

Hesch, Rolf -Dieter, Hertzer, Karin (2003) Absolut Frau.

Springer Verlag, Heidelberg

Knaur Verlag, München

•

Deutsche Arbeitsgemeinschaft Selbsthilfegruppen e.V. (DAG SHG) , Friedrichstr. 28, 35392 Gießen, Tel.: 06 41/99-4 56 12 http://www.selbsthilfegruppen.de

Hoffbauer, Gabi (2001) Herzinfarkt bei Frauen. Trias Verlag, Stuttgart

Hoffbauer, Gabi (2002) Sport bei Herzerkrankungen. Trias Verlag, Stuttgart

Hoffbauer, Gabi (2003) Handbuch Medizinische Unter-

•

AOK Selbsthilfeservice Schmerzklinik Kiel, Heinkendorfer Weg 9-27, 24149 Kiel, Tel.: 04 31/2 00 99 39

•

http://www.selbsthilfe-forum.de

suchungsmethoden. Hugendubel Verlag, München

Hoffbauer, Gabi (2004) Der kritische Impfratgeber. Knaur Verlag, München

Hoffbauer, Gabi (2004) Blut- und Laborwerte. Südwest Verlag, München

Buchempfehlungen

Holzgreve, Brigitte (2003), 300 Fragen zur Schwangerschaft. Graefe und Unzer Verlag, München

Armthor, Silke, Jagermann, Marina (2004) Balance. Graefe und Unzer Verlag, München

Breitenbach, Verena (2004) Schwangerschaft und Geburt. Heyne Verlag, München

Cantieni, Benita (1997) »Tiger Feeling«. Südwest Verlag, München

Cantieni, Benita (2003) »Tiger Feeling« garantiert! Südwest Verlag, München

Enning, Cornelia (2003) Erlebnis Wassergeburt. VGS-Verlag, Köln

Friese, Klaus et. al. BabyCare. Das Vorsorgeprogramm für eine gesunde Schwangerschaft. Zu beziehen über Forschung, Beratung und Evaluation, Augustenburgerplatz 1, c/o Frauenklinik Campus Virchow, Postfach 100335, 10563 Berlin, Tel.: 0 30/45 07 80 22

Gerlinghoff, Monika, Backmund Herbert (2001) Was sind Ess-Störungen? Beltz und Gelberg Verlag, Weinheim

Göbel, Hartmut (2004) Erfolgreich gegen Kopfschmerzen und Migräne. Springer Verlag, Heidelberg

Goldmann-Posch, Martin (2004) Über-Lebensbuch Brustkrebs. Schattauer Verlag, Stuttgart

Hoffbauer, Gabi (2004) Der kritische Impfratgeber. Knaur Verlag, München

Hoffbauer, Gabi (2004) Blut- und Laborwerte. Südwest Verlag, München

Holzgreve, Brigitte (2003), 300 Fragen zur Schwangerschaft. Graefe und Unzer Verlag, München

Kaufmann, Manfred, Loibl Sibylle, Solbach, Christine (2002) Ärztlicher Ratgeber Brustkrebs. Bescheid wissen. Entscheiden. Leben. Wort&Bild Verlag, Baierbrunn

Kiechle, Marion, Seifert-Klauss, Vanadin, Neumann, Bernd (2003) Wechseljahre als Chance. Beschwerden lindern – Neue Vitalität gewinnen – Schön und sinnlich bleiben. Knaur Verlag, München

Klein, Brigitte (1999) »Kraftzentrum Beckenboden«. Diametric Verlag, Würzburg

Klein, Gernot, Hoffbauer, Gabi (2001) Knaurs großes Handbuch der Heilmethoden. Weltbild Verlag, Augsburg

Koch, Lutz (2001) Bluthochdruck bei Frauen. Trias Verlag, Stuttgart

Krapf, Maria, Krapf, G. (2004) Autogenes Training. Springer Verlag, Heidelberg

364

Serviceteil

Legato, Marianne (2002) Evas Rippe. Warum Frauen manche Krankheiten ganz anders erfahren – Warum erst jetzt die weibliche Seite der Medizin entdeckt wird – Warum viele Medikamente für Frauen gefährlich sind. Kiepenheuer & Witsch Verlag, Köln

Linsey, Karen, Love, Susan (1998) Das Hormonbuch – was Frauen in den Wechseljahren wissen wollen. Limes Verlag, München

Lothrop, Hannah (2002) Stillbuch. Kösel Verlag, München

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Stichwortverzeichnis A ABBI-System ( Biopsie) 251 Abführmittel 326 Abnehmen 283, 284 Abort ( Fehlgeburt) 166 Abrasio ( Ausschabung) 275 Abstillen 203, 340 Abstrich ( auch gynäkologische Untersuchungen) 11, 20, 129, 258 Abszess 20 Abtreibung ( Schwangerschaftsabbruch) 98 Abtreibungspille (RU 486;  Schwangerschaftsabbruch) 98 Abwehrsystem 27 Aciclovir 221 ACTH ( Adrenocorticotropes Hormon) 57 Adenokarzinom ( auch Gebärmutterhalskrebs) 256, 263 adjuvante Chemotherapie 275 Adnexe (Eileiter und Eierstöcke) 6, 20 Adoption 120 Adrenocorticotropes Hormon (ACTH) 57 Adrenogenitales Syndrom 57 AFP ( Alpha-Feto-Protein) 161 Aggressionstraining 292 AIDS ( HIV-Infektion) 87, 221 Akne 30, 78, 227, 301 Akupunktur ( auch Naturheilverfahren) 329, 330 Alcopops 322 Alkohol 245 – Abhängigkeit 322–324 – Entwöhnung 322 – Entzugserscheinungen 323 – Missbrauch 309 Alkoholembryopathie 147 Alopezie ( Haarausfall) 302 Alpha-Feto-Protein (AFP) 161, 174, 268 alternative Heilmethoden 188

Altersflecken 46 Alterungserscheinungen, Vorbeugung 55 Amenorrhoe ( auch Menstruationszyklus, Störungen) 35, 40, 41 Amnionhöhle 140, 174 Amniozentese ( Fruchtwasseruntersuchung) 128, 159, 160 Anämie (Blutarmut;  auch Eisenmangelanämie) 151, 169, 214 Androgene ( auch Sexualhormone) 35, 44, 301 Angina pectoris ( auch koronare Herzkrankheit) 306 anonyme Geburt 205 Anorexia nervosa (Magersucht;  auch Essstörungen) 37, 292 Anorexie ( Anorexia nervosa) Anti-Aging 55, 56 Anti-Baby-Pille 30, 69, 75, 76–83 – Arteriosklerose-Risiko 305 – Auswahlkriterien 79 – Einphasenpräparate 80 – Langzyklusanwendung 78 – Mikropille 78, 79 – Minipille 78, 79 – Nebenwirkungen 80–83 – Regelbeschwerden 36 – Risikofaktoren 79, 81, 82 – Sequenzpräparate 80 – Vorteile 81 – Wechselwirkungen mit Medikamenten 83, 223 Antibiotikatherapie ( auch Harnwegsinfektionen) 239 Anti-D-Prophylaxe 169 Antiemetika ( auch Übelkeit) 272, 319 Antikörper 115, 169, 338 – Suchtest 149 Antiöstrogen 113 Antioxidanzien 56, 57 Apgar-Schema 190, 209 Aphrodisiaka 67, 73

Appetitlosigkeit 274 Arteriosklerose 47, 304–308 – Risiko 305, 306 Arthrose 47 Aromatasehemmer 255 Arzneimittel ( Medikamente) 324 Aufklärung ( Sexualaufklärung) 63 Aufwachtemperatur ( Basaltemperatur;  auch Symptothermale Methode) 91 Aura ( auch Migräne) 319 Austreibungsphase ( auch Geburt) 185 Ausschabung (Abrasio, Kürettage;  auch Schwangerschaftsabbruch) 98, 167, 259 Autoimmunerkrankung 57, 316

B Babyklappe 205 Bach-Blütentherapie ( auch Naturheilverfahren) 330, 331 Bäder ( auch Naturheilverfahren) 329 Ballon-Dilatation (PTCA;  auch Herzinfarkt) 307 Balneotherapie ( auch Naturheilverfahren) 333 Basaltemperatur (Aufwachtemperatur) – Kurve 42, 106, 107 – Messung 41, 106, 57 – Methode ( auch Verhütung) 76, 89, 90, 96 – symptothermale Methode 91 Basedow-Krankheit ( Schilddrüsenüberfunktion) 316, 317 Bauchspiegelung (Laparoskopie) 94, 114, 168, 227 Beckenboden 67 – Muskulatur 10, 232 – Training 203, 209, 234, 236 Beckenendlage 194, 195, 209

A

372

VIII

Serviceteil

Befruchtung 126, 139 – künstliche 115 Behaarung, vermehrte (Hirsutismus) 302 Belastungsinkontinenz ( Inkontinenz) 235 Beleghebamme ( Hebamme) 181, 183 Benzodiazepine 341 Beratungsstellen 69, 99 Bestrahlung ( Strahlentherapie) 254, 264 Betablocker 57 Bewegung (körperliche Aktivität) 285, 286, 310, 311 Bewegungsmangel 283, 309 Bewegungstherapie ( auch Naturheilverfahren) 331 Bilirubin 182 Binge Eating ( auch Essstörungen) 39, 57 Biopsie 249, 251 Bisphosphonate 314 Blasensprung ( auch Geburt) 185 – vorzeitiger 153, 194 Blasentraining ( auch Inkontinenz) 237 Blastozyste (Keimblase) 139, 174 Blutarmut ( Anämie) 151, 169, 214 Blutdruck 16, 20 – hoher 171, 306 – niedriger 137 Blutfette ( auch Cholesterin) 281 Blutgruppenunverträglichkeit ( auch Rhesus-Faktor) 169, 199 Blutung ( auch Menstruation) 31 Body Mass Index (BMI, Körpermasseindex;  auch Gewicht) 17, 18, 20, 283 Bonding 190, 209 Botulinumtoxin 298 Brachymenorrhoe ( auch Menstruationszyklus, Störungen) 40 Bradykardie 158 Brust – Amputation ( Brustentfernung) 253 – Aufbau 13

– – – – –

Mammographie 15, 240 Selbstuntersuchung 14, 249 Ultraschall 15 Untersuchung 13, 15 Veränderungen in der Schwangerschaft 134 – Wiederaufbau n. Mastektomie 253 Brustdrüse 240 Brustentfernung (Mastektomie;  auch Brustkrebs) 252 Brustentzündung 203, 337 brusterhaltende Operation 252 Brustkrebs (Mammakarzinom) 244– 256 – erblich bedingter 247 – Risiko 46, 53, 54, 56, 244, 246, 283 Brustkrebsgen (BRCA) 247 Bulimie (Ess-Brechsucht;  auch Essstörungen) 38, 39, 292 Bypass-Operation ( auch Herzinfarkt) 307

C Candida-Infektion 223 Candidiasis 223 Cannabis 274 Carcinoma in situ (CIS) 12, 246, 259, 275 Cardiotokographie ( CTG) 158, 186 Cellulite (Orangenhaut) 298 Cerclage ( Muttermund, operativer Verschluss) 167 Cervix uteri ( Gebärmutterhals) 7 Chemotherapeutika 57 Chemotherapie 254, 255, 264, 265, 268, – Nebenwirkungen 269, 274 Chlamydieninfektion 148, 152, 223, 224, 334 Cholesterin 281, 305 Chorionzottenbiopsie 128, 160, 161, 174 Chromosomen 139 – Anomalie 128, 157, 160 CIS ( Carcinoma in situ)

Clomifen 113 Computer-Testsysteme ( auch Verhütung) 76, 91 Computertomographie 275 – quantitative (QCT;  auch Knochendichtemessung) 314 Contergan 147 Core-Biopsie (Stanzbiopsie) 251 Corpus luteum ( Gelbkörper) 9, 26 – Zysten 229 CTG (Kardiotokographie) 158, 186, 187, 209

D Dammnaht 183 Dammschnitt (Episiotomie) 182, 190, 191, 209 Dammschutz 187, 209 Danazol ( auch Endometriose) 227 Dehydroepiandrosteron (DHEA;  auch Anti-Aging) 57 Depot-Gestagene ( auch Verhütung) 76 Depressionen 52, 230, 292, 318, 325, 337 – nach der Geburt 204, 293 – nach sexuellem Missbrauch 73 DHEA (Dehydroepiandrosteron;  auch Anti-Aging) 56, 57 Diabetes ( auch Schwangerschaftsdiabetes) 169, 306 Diaphragma (Pessar;  auch Verhütung) 76, 84, 85, 96 Diätberatung 170 Disstress (negativer Stress;  Stress) 287 Doppler-Sonographie (Doppler-Ultraschalluntersuchung;  Ultraschalluntersuchung) 157, 172 Dottersack 140 Douglas-Raum 12, 20, 227 Down-Syndrom (Trisomie 21) 128, 157, 161 Drang-Inkontinenz ( Inkontinenz) 235

373 Stichwortverzeichnis

Duftstoffe 67 Dysmenorrhoe (Menstruationsbeschwerden) 36, 57, 214, 226, 331 Dyspareunie 70, 73, 226 Dysplasie 12, 258, 275

E Eichenrinde 334 Eierstöcke (Ovarien;  auch Geschlechtsorgane) 6, 9, 112 Eierstockkrebs (Ovarialkarzinom) 266– 269 – Risiko 266 – Stadien 268 Eierstockzysten (Ovarialzysten) 228, 266 Eileiter (Tubae uterinae;  auch Geschlechtsorgane) 6, 8, 113, 114, 227 Eileiterschwangerschaft 20, 114, 119, 168 Einnistung 118 Eisenmangelanämie 134, 137, 214 Eisprung (Ovulation) 8, 25, 27, 107, 110, 112 Eiweiß (Protein) 281 Eizelle 9 EKG ( Elektrokardiogramm) 306 Eklampsie ( auch Präeklampsie) 171 Elektrokardiogramm (EKG) 306 Elternzeit (»Erziehungsurlaub«) 208 Embolie 81 Embryo 125, 139, 140, 174 Embryoblast 174 Embryonalperiode 143 Embryonenschutzgesetz 118 Embryonentransfer 116 Empfängnisverhütung ( Verhütung) 87 endokrine systemische Therapie ( Hormontherapie) 254 Endometriose 36, 70, 168, 225–228 Endometrium 7, 20 Endometriumkarzinom ( Gebärmutterkörperkarzinom) 262

Entbindung ( Geburt) 182 Entspannungstechniken 290–292 Enzyme 57 Episiotomie ( Dammschnitt) 190 Erbrechen 135, 319 Ernährung 55, 279–284 Ernährungskreis 280 Ernährungstagebuch 284 Ernährungsumstellung 284 Eröffnungsperiode ( auch Geburt) 185 erogene Zonen 67 erotische Darstellungen 67 Ersttrimesteruntersuchung 157 »Erziehungsurlaub« ( Elternzeit) 208 Ess-Brechsucht (Bulimie;  auch Essstörungen) 38, 39 Essstörungen 37–39 – Anorexia nervosa (Magersucht) 37, 38 – Binge Eating 39 – Bulimie (Ess-Brechsucht) 38, 39 – nach sexuellem Missbrauch 73 EUG ( Extrauteringravidität) 168 Eustress (positiver Stress;  Stress) 287 Extrauteringravidität (EUG) 168, 225

F Falten ( auch Haut) 297 Faltenauffüllung 298 Familienplanung ( auch Verhütung) 87, 92 Farnkrautphänomen 108 »Fatigue«-Syndrom 273 Fehlbildungen ( auch Schwangerschaft) 144, 146, 163, 301, 317 Fehlgeburt (Abort) 151, 166, 215 – Frühabort 166 – habituelle 167 – Risiko 113, 145, 161, 219, 317 – septischer Abort 167 – Spätabort 166 – Ursachen 166–167, 215 – verhaltene 167

Feigwarzen (Kondylome) 10, 220, 257 Femidom ( auch Verhütung) 76, 88, 96, 219 Fertigmilch ( auch Muttermilch) 200 Fet ( Fetus) Fetalperiode 142, 143 Feto-Fetales-Transfusionssyndrom (FFTS) 174 Fettverteilung – androide (apfelförmige) 18 – gynoide (birnenförmige) 18 Fetus (Fet) 125, 142, 174 Fibroadenom 240 FIGO-Einteilung ( Gebärmutterhalskrebs, Stadieneinteilung) 261 FISH-Test ( auch Fruchtwasseruntersuchung) 160 Flaschenmilch ( auch Muttermilch) 200 Fluor albus ( Weißfluss) 30 Follikel 9 Follikelphase 20 follikelstimulierendes Hormon (FSH,  auch Sexualhormone) 24, 27, 57 Follikulometrie 110 Follikelzyste 228 Folsäure-Prophylaxe 144 Fontanelle 184, 209 fraktionierte Abrasio 264 Frauenarzt ( auch gynäkologische Untersuchung) 3–5 Frauenmantel 332 freie Radikale ( auch Antioxidanzien) 56, 282 fruchtbare Zeit 75, 76, 87, 90 Fruchtwasseruntersuchung (Amniozentese) 128, 159, 160 Frühabort 126 Früherkennungsuntersuchungen ( auch Vorsorgeuntersuchungen;  auch Krebserkrankungen) 244, 249 Frühgeburt 142, 145, 146, 153, 163, 195, 219, 317 – Wochenbett 202 Frühkarzinom ( auch Gebärmutterhalskrebs) 259

374

Serviceteil

FSH ( follikelstimulierendes Hormon) 24, 27, 31, 57, 109 Fundus uteri ( Gebärmutter) 20

G

VIII

Gänsefingerkraut 331 Gebärmutter (Uterus;  auch Geschlechtsorgane) 6, 7, 20, 133 – Entfernung 217, 218, 259 – erweiterte (Wertheim-MeigsOperation) 259 – Senkung 232 – Vorfall 233 Gebärmutterhals (Cervix uteri, Zervix) 7, 133, 209 Gebärmutterhalskrebs (Zervixkarzinom) 256–262 – Papanicolau-Klassifikation 12 – Risiko 53, 54, 256 – Stadieneinteilung (FIGO) 261 Gebärmutterhalsschwäche (Zervixinsuffizienz) 167 Gebärmutter(körper)krebs (Korpuskarzinom) 262–266 – Risiko 262, 283 – Stadien 263, 264 Geburt 179–192 – ambulante 182, 183, 197 – Anwesenheit des Vaters 187 – Austreibungsphase 185, 188 – Blasensprung 185, 194 – Dauer 186 – Einleitung 195 – Eröffnungsphase 185, 188 – Komplikationen 194 – Örtlichkeit 181 – Risiken 181, 182 – Schmerztherapie 189 Geburtenzahl 179 Geburtserleichterung 187 Geburtshaus 181, 183 Geburtshilfe 181, 190 Geburtskanal 183 Geburtsklinik 181 Geburtspositionen 188

Geburtstermin, Berechnung 129 Geburtsvorbereitung 180 Geburtszange 190 Gelbkörper (Corpus luteum) 9, 26 Gelbkörperhormon ( Progesteron) 26 Gelbkörperphase 20, 57 Gelbkörperschwäche ( auch unerfüllter Kinderwunsch) 106–108, 112 Gelbsucht ( auch Neugeborenengelbsucht) 169 Generika 324 Gentherapie (bei Brustkrebs) 255 Geschlechtshormone ( Sexualhormone) 25 Geschlechtskrankheiten 219 – Gonorrhoe (Tripper) 225 – Syphilis (Lues) 224 Geschlechtsmerkmale – sekundäre 29 Geschlechtsorgane 5, 6, 29 – Eierstöcke (Ovarien) 6, 9 – Eileiter (Tubae uterinae) 6, 8 – Gebärmutter (Uterus) 6 – Hymen (Jungfernhäutchen) 5 – Jungfernhäutchen ( Hymen) 5 – Kitzler (Klitoris) 6 – Ovarien ( Eierstöcke) 6 – Schamlippen 6 – Scheide (Vagina) 5, 7 – Tubae uterinae ( Eileiter) 6 – Uterus ( Gebärmutter) 6 – Vagina ( Scheide) – Venushügel 6 – Vulva 5 Geschlechtsverkehr – erster 62 – nach einer Geburt 207 – Schmerzen 70, 71, 206 – in der Schwangerschaft 145 Gestagene ( auch Sexualhormone) 25, 26, 57 – Appetitanregung 274 – Brustkrebsrisiko 54 – Depot ( auch Verhütung) 76 – Implantat (Stäbchen;  auch Verhütung) 76, 80 – Progesteron 26

Gestationsdiabetes ( Schwangerschaftsdiabetes) 169 Gewicht 18, 279 – Body Mass Index (BMI) 17, 18 Gewichtsverlust 274 Gewichtszunahme 47, 136 Glukosetoleranztest, oraler (OGTT) 170 GnRH ( Gonadotropin releasing hormone) 27, 57 – Agonisten 216 Goldrutenkraut 335 Gonadotropin releasing hormone (GnRH) 27, 57, 216 – Agonisten 216, 227, 255 Gonadotropine 27, 33, 57 Gonokokken ( Gonorrhoe) 225 Gonorrhoe (Tripper) 225 G-Punkt (Gräfenberg-Punkt) 66 Graaf-Follikel 9 Grading 275 Gräfenberg-Punkt ( G-Punkt) 66 Gravidität ( Schwangerschaft) 174 Grippe 340 gynäkologische Eingriffe – Sexualität 70 gynäkologische Untersuchungen 10– 13, 129, 234 – Abstrichentnahme 11 – bei unerfülltem Kinderwunsch 104, 110 – erste 5 – Kolposkopie 11, 20 – Mammasonographie 15, 20 – Palpation 20 – Pap-Test 12, 20, 129 – Spekulum ( Spiegeluntersuchung) – Spiegeluntersuchung 10 – Tastuntersuchung 12, 13 – Ultraschall 15, 17, 19, 110 – nach Vergewaltigung 71, 72 – zytologische Untersuchung 12

H Haarausfall (Alopezie) 47, 56, 302, 304 – androgenetischer 302

375 Stichwortverzeichnis

Haarwuchs, vermehrter (Hisutismus;  Behaarung) 302 Hämolyse 169 Harnblasenentzündung (Zystitis;  auch Harnwegsinfektionen) 238 Harndrang 138 Harninkontinenz ( Inkontinenz) 71, 234 Harnwegsinfekteionen 46, 238, 239, 334 Haustiere 294 Haut 295–304 – Alterung 295, 297 – Aufbau 300 – Falten 297, 298 Hautglättung (Skin Resurfacing) 298 Hautkrebs 296, 297 HCG (humanes Choriongonadotropin) 27, 126, 135, 268 Hebamme 181, 183, 187, 188 Heilpflanzen 328, 331 Heilpraktiker 336 HELLP-Syndrom 171 Hepatitis 87, 150, 340 Herpes 152 – genitalis 221 – labialis 221 Herzinfarkt 17, 304–308 – Risiko 47, 48, 52, 56, 82, 286, 321 – Sterblichkeit 307 Herzkatheteruntersuchung 306 Herz-Kreislauf-Krankheiten 286, 304– 308, 331 Herzrasen 49 Herztöne 142 HGH (human growth hormon;  Wachstumshormon) 56 Hirsutismus ( Behaarung, vermehrte) 302 Hirtentäschel 332 Hitzewallungen ( auch Wechseljahre) 49 HIV-Infektion 148, 152, 221–223 Hodenhochstand ( auch unerfüllter Kinderwunsch) 111 Homöopathie 330 Homosexualität 68

Hormoncomputer ( ComputerTestsysteme) 91 Hormone 24–27 – Anti-Aging 56 – FSH 24, 27 – hormoneller Regelkreis 23, 26 – LH (luteinisierendes Hormon) 24, 27, 31 – Melatonin 56 – Östrogene 24, 25 – Oxytozin 185, 198 – Progesteron 26 – Prolaktin 41 – Releasing-Hormone 27 – Sexualhormone 25 – Wirkungsweise 24 Hormonersatztherapie (HRT) 48, 52–57 – Anti-Aging 55, 56 – Dauer 54 – Krebserkrankungen 52–54 – Osteoporose 52, 314 – Tibolon 54 Hormonmessungen ( auch ComputerTestsysteme) 91, 108 Hormonpflaster ( auch Verhütung) 76, 80 Hormontests ( Hormonmessungen) 108 Hormontherapie (endokrine systemische Therapie) 254 HPV ( Papillomvirus) 11, 220, 257 HRT ( Hormonersatztherapie) 48 humanes Choriongonadotropin ( HCG) 27 Hyaluronsäure 298 Hydrotherapie ( auch Naturheilverfahren) 327, 329 Hyperandrogenämie 57 Hypericin ( auch Johanniskraut) 337 Hypermenorrhoe ( auch Menstruationszyklus, Störungen) 40, 57 Hyperplasie 263 Hyperthyreose ( Schilddrüsenüberfunktion) 316 hypoallergene Nahrung 201 Hypomenorrhoe ( auch Menstruationszyklus, Störungen) 39, 57

Hypothalamus ( auch ReleasingHormone) 27, 40 Hypothyreose ( Schilddrüsenunterfunktion) 316 Hysterektomie ( Gebärmutterentfernung) 217, 218, 259, 264 – erweiterte (nach Wertheim Meigs) 259, 275 Hysteroskopie 114, 264

I ICSI ( intrazytoplasmatische Spermieninjektion) 119 immunologische Sterilität ( auch unerfüllter Kinderwunsch) 115 Impfpass 338 Impfungen 338–340 Impotenz 73 Infektionen 219–225, 238, 239 – aufsteigende 219, 238 Infertilität ( auch unerfüllter Kinderwunsch) 103, 104 – männliche 110–112 Inkontinenz (Harninkontinenz) 46, 71, 204, 234–238 Intimbereich 66 intrauterine Insemination 115, 116–119 intrauteriner Fruchttod 163, 168 Intrauterine Wachstumsretardierung 153, 163 Intrauterinpessar (IUP;  Spirale) 76, 83, 114 intrazytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI) 118, 119 In-vitro-Fertilisation (IVF) 116–119 IUP (Intrauterinpessar;  Spirale) 83 IVF ( In-vitro-Fertilisation) 116, 119

J Jodmangel 315 Jodprobe (Schillerprobe) 11 Johanniskraut 52, 333, 337

376

Serviceteil

Jo-Jo-Effekt 283

K

VIII

Kaiserschnitt (Sectio caesarea, Sektio) 163, 182, 187, 191, 192, 195, 199, 221 – Wunschsektio 192 Kalendermethode ( auch Verhütung) 89 Kalzium 309, 311, 312, 314 Kamille 332 Kapuzinerkresse 334 Kardiotokographie ( CTG) 158, 186, 187 Karyogramm ( auch Chromosomen) 161 Karzinom – inflammatorisches ( auch Brustkrebs) 248 – invasives ( auch Brustkrebs) 248 – Paget- ( auch Brustkrebs) 248 Käseschmiere 142 Keimblase (Blastozyste) 139 Keimdrüsen, männliche 109 Keimzelltumor ( auch Eierstockkrebs) 266 Kernspintomographie 15, 20, 251, 275 KHK ( koronare Herzkrankheit) 286, 304 Kinderbetreuung 206 Kinderklinik 182 Kinderwunsch, unerfüllter ( unerfüllter Kinderwunsch) 103 Kindsbewegungen 130, 145 Kitzler (Klitoris) 6, 20 Klimakterium ( Wechseljahre) 44 – praecox 57 Klitoris (Kitzler) 6, 20 Knaus-Ogino-Methode ( auch Verhütung) 76, 89, 90 Kneipp-Therapie 334 Knielage ( auch Beckenendlage) 195 Knochenabbau ( auch Osteoporose) 308, 310 Knochendichtemessung (Osteodensitometrie) 313

Knochenmasse, maximale ( auch Osteoporose) 308 Knochenmineralisierung ( auch Osteoporose) 30 Knochenstärke 310 Koffein 145 Kohärenzgefühl 295 Kohlenhydrate 281 Koitus interruptus ( auch Verhütung) 76 Kollagen 298 Kolostrum ( Vormilch) 134 Kolposkopie ( auch gynäkologische Untersuchungen) 11, 20 Komedonen (Mitesser;  auch Akne) 301 Kondom ( auch Verhütung) 76, 87, 219 – Femidom 88 Kondylome ( Feigwarzen) 220 Konisation 258, 259, 276 Kontrazeption ( Verhütung) – orale 76 Kontrazeptiva ( Verhütungsmittel) 77 Kopflage ( Schädellage) 209 Kopfschmerzen 317, 318 koronare Herzkrankheit (KHK) 286, 304–308 Körpergewicht ( Gewicht) körperliche Aktivität ( Bewegung) 285, 286, 311 Körpermasseindex ( Body mass index) 17, 20 Körperzusammensetzung 30 Korpuskarzinom ( Gebärmutterkörperkarzinom) 262 Krankengeschichte 4, 129 Krankheitsübertragung 87 Krebserkrankungen – Früherkennung 244, 249 – Häufigkeit 243 – Hormonersatztherapie 52 – Metastasen 243 – Rauchen 146 – TNM-Klassifikation 244 – Vorstadium 12 Krebsnachsorge ( Tumornachsorge) 270

Krebsvorsorgeuntersuchung 14–16, 244, 249 Kreißsaalführungen 180, 182 Kreuzkraut 332 Kropf (Struma,  Schilddrüsenvergrößerung) 315 Kürettage ( Ausschabung) 98, 167

L Lachgas 209 Langzyklusanwendung ( Anti-BabyPille) 36, 78 Laparoskopie ( Bauchspiegelung) 94, 114, 168 LDL-Cholesterin ( Cholesterin) 305 Lebenserwartung 48, 281 Leihmutterschaft 118 Leiomyom ( Myome) 213 Leiomyosarkom 263 LH (luteinisierendes Hormon;  auch Sexualhormone) 24, 27, 57, 109 Libido 41, 56, 73 Lichtschutzfaktor 297 Lignane 333 Listeriose 144, 151 Lochien ( Wochenfluss) 198 Lues ( Syphilis) 224 Lutealphase ( Gelbkörperphase) 57 luteinisierendes Hormon (LH,  auch Sexualhormone) 24, 27, 57, 109

M Magersucht ( auch Essstörungen) 37, 38, 112 Makrosomie 170 Mammakarzinom ( Brustkrebs) 244 Mammasonographie 15 Mammographie ( auch Brust,  auch Krebsvorsorgeuntersuchung) 15, 20, 240, 249 – Screening 249, 250 Mammotom ( auch Biopise) 251

377 Stichwortverzeichnis

Masern 340 Massage ( auch Naturheilverfahren) 331 Mastektomie ( Brustentfernung) 252 Mastopathie 240 Medikamente 324–326 – Abhängigkeit 325, 326 – geschlechtsspezifische Wirkung 303, 325 – Missbrauch 326 – Nebenwirkungen 324 – Schwangerschaft 147 – Stillzeit 147 Mehrlingsschwangerschaft 162, 163, 195 – Feststellung 156 – Risiko 113, 119 Melatonin ( auch Hormone) 56, 58 Menarche ( auch Menstruation) 29, 30, 58 Menopause ( auch Wechseljahre) 44, 58 Menorrhagie ( auch Menstruationszyklus, Störungen) 39, 58 Menstruation 31 – Ausbleiben 126 – Hygiene 32 – retrograde 241 – Schmerzen – Verschiebung durch Medikamente 32 Menstruationszyklus 23, 31 – Dauer 23 – Eumenorrhoe 39 – Follikelphase 9 – Gelbkörper-(Luteal-)phase 9 – körperliche Veränderungen 28 – Migräne 320 – Mittelschmerz 28 – psychische Veränderungen 28, 43 – Stimulation 113, 116 – Störungen 35, 39, 40 – Amenorrhoe 40, 41, 57 – Brachymenorrhoe 40 – Hypermenorrhoe 40 – Hypomenorrhoe 39

– Menorrhagie 39, 58 – Metrorrhagie 39, 58 – Oligomenorrhoe 40 – Polymenorrhoe 40 Metastasen ( auch Krebserkrankungen) 243, 276 Metrorrhagie ( auch Menstruationszyklus, Störungen) 39, 58 Migräne 318–320 – Auslösefaktoren 319 – Triptane 319 Mifepriston (RU 486;  Schwangerschaftsabbruch) 98, 100 Milchbildung 198 Milcheinschuss 198, 209 Milchprodukte 312 Milchsäure-Bakterien ( auch Scheidenflora) 219 Milchstau 335 Minipille ( auch Verhütung) 77, 78 Mitesser (Komedonen;  auch Akne) 301 Mittelstrahlurin 18, 20, 239 Monatsblutung ( auch Menstruation) 29 – Menarche (erste Monatsblutung) 29 Mönchspfeffer 43, 332 »Morning after pill« ( »Pille danach«) 95 Moxibustion 329 Muskelentspannung nach Jacobson 291 Mutterkornpräparate ( auch Migräne) 319 Mutterkuchen ( Plazenta) 141 Muttermilch – Abpumpen 199, 201 – Schadstoffe 201 Muttermund (Portio uteri) 7, 108, 209 – operativer Verschluss (Cerclage) 167 Mutterpass 131 Mutterschutz 127, 145, 206 Myome 110, 114, 213–218 – Diagnostik 215 – Therapie 216 Myometrium 20

N Nabelschnur 140, 141, 190 Nabelschnurvorfall 194 Nachgeburt 209 Nachgeburtsperiode 185 Nachverhütung ( »Pille danach«) 95 Nachwehen 198 Nackentransparenz (NT), fetale 157, 174 Naegele-Regel 129 Naproxen ( auch Migräne) 320 Naturheilmittel 324 Naturheilverfahren 326–337 Neiseria gonorrhoeae ( Gonorrhoe) 225 Neonatologie ( Neugeborenenmedizin) 174, 182 Nervosität 50 Neugeborenengelbsucht 182 Neugeborenenmedizin (Neonatologie) 182 Neuralrohrdefekt (Spina bifida) 161 Neurotransmitter 58 Nierenbeckenentzündung (Pyelonephritis;  auch Harnwegsinfektionen) 238 Nikotin 146 Nikotinpflaster 321 »Nimm 5 am Tag« 282 Notfall-Kontrazeption ( Pille danach) 95

O Oberschenkelhalsbruch 313 Ödeme (Wassereinlagerungen) 169, 171 »offener Rücken« ( Neuralrohrdefekt) 161 OHSS ( ovarielles Hyperstimulationssyndrom) 113 Oligomenorrhoe ( auch Menstruationszyklus, Störungen) 40, 58 Orangenhaut ( Cellulite) 298 Organogenese 140

378

Serviceteil

Orgasmus 6, 64, 65 Osteodensitometrie ( Knochendichtemessung) 313 Osteoporose 47, 308–314 – Frakturen 313 – primäre 308 – Risiko 309, 311, 321 – sekundäre 308, 309 Östradiol ( Östrogene) 25 Östrogene ( auch Sexualhormone) 24, 25, 31, 44, 53–55, 58 – Brustkrebsrisiko 246 – Gebärmutterkrebsrisiko 262 – Östradiol 25 – pflanzliche 55 – Schutz vor Stress 293 Östrogenmangel 216 Ovarialkarzinom ( Eierstockkrebs) 266 Ovarialzysten ( Eierstockzysten) 228 ovarielles Hyperstimulationssyndrom (OHSS) 113 Ovarien ( Eierstöcke) 6, 20 – polyzystische (PCOS) 34, 41, 58, 167, 229, 302 Ovulation ( Eisprung) 9 Ovulationshemmer ( auch Verhütung) 77, 96 Oxytozin 185, 198, 209, 293

P

VIII

Packungen ( auch Naturheilverfahren) 329 Paget-Karzinom ( auch Brustkrebs) 248 Palliativmedizin 272, 273 Palpation (Tastuntersuchung;  auch gynäkologische Untersuchungen) 20 Pap-Test (Papanicolaou-Klassifikation;  auch gynäkologische Untersuchungen) 12, 20, 129, 258 Papillomvirus, humanes (HPV) 11, 87, 220, 257 – Impstoff 262

parasympathisches Nervensystem 288 Parathormon 314 Partnerschaftsprobleme 70 Parvovirus ( Ringelröteln) 150, 151 Passiv-Rauchen ( Rauchen) 146 PCOS (Syndrom polyzystischer Ovarien;  Ovarien, polyzystische) 34, 58 PDA ( Periduralanästhesie) 189 Pearl-Index 76, 96 Peeling (Schälbehandlung) 298 Pelvipathie ( Unterleibsschmerzen, chronische) 230 Periduralanästhesie (PDA) 183, 189 Perimenopause 58 Perinatalmedizin 209 Perinatalperiode 209 Perinatalzentrum 181, 209 Pessar ( auch Intrauterinpessar) 234 Pfefferminzöl 318 pflanzliche Östrogene (Phytoöstrogene) 55, 333 Pflaster – Hormonersatztherapie 54 – zur Verhütung 76, 79, 80 Phosphat 312 Phytoöstrogene ( pflanzliche Östrogene) 55, 333 Phytotherapie ( auch Naturheilverfahren) 327 PID ( Präimplantationsdiagnostik) 120 Pigmentflecken 295 Pille ( Anti-Baby-Pille,  auch Verhütung) 30 – »Pille danach« 77, 81, 95, 96 – »Pille für den Mann« 93 Placenta praevia 145, 173 Plaques, arteriosklerotische 305 Plattenepithel 276 – karzinom ( auch Gebärmutterhalskrebs) 256 plastische Chirurgie 298 Plazenta (Mutterkuchen) 140, 141, 185 Plazentainsuffizienz 171–173, 174 Plazentalösung, vorzeitige 173 Plazentaschranke 141, 143 PMS ( prämenstruelles Syndrom) 43, 58

Polymenorrhoe ( auch Menstruationszyklus, Störungen) 40, 58 Polymilchsäure 298 polyzystisches Ovarsyndrom ( Ovarien, polyzystische) 35, 302 Portio uteri ( Muttermund) 7 Portiokappe ( auch Verhütung) 76, 86, 96 Präeklampsie 153, 163, 170, 171, 174 Präimplantationsdiagnostik (PID) 120 prämenstruelles Syndrom (PMS) 43, 58, 293, 332 pränatale Diagnostik 128, 159, 174 Presswehen ( auch Geburt) 185 Progesteron (Gelbkörperhormon,  auch Gestagene) 24, 26, 31, 58 Progressive Muskelentspannung nach Jacobson 290, 291 Prolaktin 41, 43, 58, 206 Prolaps ( Gebärmuttervorfall;  Scheidenvorfall) 233 Prostaglandine 36, 58 Protein ( Eiweiß) 282 Psychopharmaka 294 psychosomatische Erkrankungen 37, 58, 288 PTCA (Ballon-Dilatation;  auch Herzinfarkt) 307 Pubarche 58 Pubertas – praecox ( Pubertät, vorzeitige) 33, 58 – tarda ( Pubertät, verspätete) 34, 58 Pubertät 28–38, 62, 292 – Auslösung 28 – Dauer 29 – Menarche 29, 30 – seelische Veränderungen 32 – Störungen 33 – Thelarche 29, 58 – verspätete (Pubertas tarda) 34, 58 – vorzeitige (Pubertas praecox) 33, 58 – Wachstumsschub 30 Pyelonephritis (Nierenbeckenentzündung;  auch Harnwegsinfektionen) 238

379 Stichwortverzeichnis

Q Quarkwickel 335

R Radiochemotherapie 260 Radiojodtherapie 316 Radiotherapie ( Strahlentherapie) Raloxifen 314 Rauchen 146, 245, 256, 295, 300, 305, 309, 320–322 – Entwöhnung 321 – Entzugserscheinungen 320, 321 – Folgen 321 – Häufigkeit 320 Refertilisation 94, 95 Regelblutung ( Menstruation) 332 Regionalanästhesie 187, 210 Rehabilitation 270 Reizbarkeit 50 Rektozele 234 Releasing-Hormone 27, 216 – Auslösung der Pubertät 28 Resilienz 294 Retinoide 301 Rezidiv 269, 270 Rhesus-Faktor ( auch Blutgruppenunverträglichkeit) 169, 199 Ringelröteln 150, 151 Risikoschwangerschaft 127, 128, 132, 144, 158, 162 Röntgenabsorptiometrie (DXA;  auch Knochendichtemessung) 314 »Rooming in« 182, 197, 209 Röteln 148, 149, 339 RU 486 (Mifepriston;  Schwangerschaftsabbruch) 98 Rückbildung 198, 199 Rückenschmerzen 47, 138, 231, 232

S Salbei 333 Samenzellen ( Spermien) 110 Saugkürettage ( auch Schwangerschaftsabbruch) 98 Sauna ( auch Naturheilverfahren) 329, 334 Schädellage (Kopflage) 142, 184, 209 Schafgarbe 332 Schälbehandlung ( Peeling) 298 Schamlippen 6 Schanker, weicher ( Syphilis) 224 Scheide (Vagina;  auch Geschlechtsorgane) 5, 7 Scheidenflora 219 Scheideninfektionen – bakterielle 219 – Candidiasis 223 – Sitzbäder 334 Scheidenkrampf (Vaginismus) 70 Scheidensenkung 232, 233 Scheidenvorfall (Prolaps) 233 Scheitel-Steiß-Länge (SSL) 130, 142 Schilddrüse – Überfunktion (Hyperthyreose) 316, 317 – Unterfunktion (Hypothyreose) 41, 316 Schilddrüsenvergrößerung (Kropf, Struma) 315 Schillerprobe ( Jodprobe) 11 Schlafhygiene 51 Schlafstörungen 50, 137, 138 Schlaganfall 17 – Risiko 52, 82 Schmerztherapie 189, 272, 273 – Opiate 273 Schönheitschirurgie ( plastische Chirurgie) 298, 299 Schulterdystokie 174 Schwangerenberatung 129, 159 Schwangerschaft 25, 26, 125 – Alkohol 147 – Dauer 125 – Ende 179 – Ersttrimesteruntersuchung 157

– Erstuntersuchung 127 – Folsäureprophylaxe 144 – Früherkennung 19 – Impfungen 339 – Infektionsprophylaxe 148–153 – Jodbedarf 315 – Komplikationen 146, 166 – Rauchen 146 – Sexualität 145 – Sport 144 – ungewollte 63 – Untersuchungsmethoden 154–163 Schwangerschaftsabbruch 63 – Beratungsregelung 98, 99 – Indikationsregelung 98, 99 – Methoden 98–100 Schwangerschaftsalter 129, 154 Schwangerschaftsbeschwerden 135– 138 Schwangerschaftsdiabetes 169 Schwangerschaftshormon ( HCG) 27 Schwangerschaftstest 126 Schwangerschaftswochen (SSW) 125 Sectio caesarea ( Kaiserschnitt) 163, 191, 192 sekundäre Pflanzenstoffe 282 Selbstbefriedigung 65, 66 Selbstbehauptungstraining 292 Selbsthilfegruppe 274 Selbstmord 295 Senium 58 Sex ( Geschlechtsverkehr) Sex food 67 Sexspielzeug 67 Sexualaufklärung 63 Sexualhormone ( auch Hormone) 24, 25, 33 – Androgene 35, 44, 301 – Hyperandrogenämie 41 – Dehydroepiandrosteron (DHEA) 56 – follikelstimulierendes Hormon (FSH) 24, 27, 109 – Gestagene 25, 26, 52 – luteinisierendes Hormon (LH) 24, 27, 109 – Östrogene 25, 35, 44, 52–55 – pflanzliche 55 – Oxytozin

380

VIII

Serviceteil

– Prolaktin 41, 43 – Testosteron 109 – Wirkung auf Fettgewebe 28, 35 – Wirkung auf Krebszellen Sexualität 61 – Beziehungsaspekt 64 – Fruchtbarkeitsaspekt 64 – Identitätsaspekt 64 – Lustaspekt 64 Sexualtrieb 61 sexuelle Gewalt 71 sexuelle Lust ( Libido) 56 sexuelle Reifung 61 sexueller Missbrauch 69, 230, 322 – von Minderjährigen 72 sexueller Reaktionszyklus 64 Sims-Huhner-Test ( auch unerfüllter Kinderwunsch) 115 Skin resurfacing ( Hautglättung) 298 Sodbrennen 135, 137, 145 Soja 333 Somatotropin ( Wachstumshormon) 56 Sonnenbrand 296 Sonnenlicht 296 Sonographie ( Ultraschalluntersuchung) 18–20 soziale Kompetenz 292 Spannungskopfschmerzen 320 Spekulum (Spiegel;  gynäkologische Untersuchungen) 10, 20 Spermien (Samenzellen) 109, 110 Spermieninjektion, zytoplasmatische 118 Spermiogramm ( auch unerfüllter Kinderwunsch) 111, 112 Spermizid 85, 86, 96 Spina bifida ( Neuralrohrdefekt) 161 Spirale (Intrauterinpessar;  auch Verhütung) 76, 81, 83, 114, 168 – bei HIV-Infektion 223 – »Spirale danach« 95 – Wirkungsweise 83, 84 Spontangeburt 185 Sportarten 285, 287, 311 SSL (Scheitel-Steiß-Länge) 130, 156 SSW ( Schwangerschaftswochen) 125 Stanzbiopsie 249, 251

Steiß-Fußlage ( auch Beckenendlage) 195 Steißlage ( auch Beckenendlage) 195 Stent ( auch Herzinfarkt) 307 Sterilisation 92, 94–95, 114 – der Frau ( auch Verhütung) 76, 94 – des Mannes ( auch Verhütung) 76, 94 Sterilität ( auch unerfüllter Kinderwunsch) 103, 104 Stethoskop 20, 142 Stillberatung 182, 200 Stilldauer 203 Stillen 198, 200, 201, 203, 320 Stillförderung 200 Strahlentherapie (Bestrahlung) 254, 260, 264 – Nebenwirkungen 265, 274 Stress 145, 287–290, 306, 318 – Disstress (negativer Stress) 287 – Eustress (positiver Stress) 287 Stressinkontinenz ( Inkontinenz) 235 Stromatumor ( auch Eierstockkrebs) 266 Struma (Kropf,  Schilddrüsenvergrößerung) 315 Subfertilität ( auch unerfüllter Kinderwunsch) 104 sympathisches Nervensystem 288 Syphilis (Lues) 148, 224, 225

Thrombose 81, 113, 134, 199, 258 Tibolon ( auch Hormonersatztherapie) 54 TNM-Klassifikation ( auch Krebserkrankungen) 244 Totgeburt 168 Toxoplasmose 144, 148, 149, 150 traditionelle chinesische Medizin (TCM) 331 Transformationszone 8, 12, 256, 276 Transsexualität 68 Trastuzumab 255 Traubensilberkerze 333 Treponema pallidum ( Syphilis) 224 Trimenon 133, 175 Triple-Test 161, 162, 175 Tripper ( Gonorrhoe) 225 Triptane ( auch Migräne) 319 Trisomie 21 ( Down-Syndrom) 157, 175 Trophoblast 139, 175 Tubae uterinae ( Eileiter) 6, 20 Tuben (Tubae uterinae;  Eileiter) 8 Tumor ( Krebserkrankungen) 244 Tumormarker 267–269 Tumornachsorge 269–271 Tumorschmerzen TVT-Schlingensuspension 241

U T Tachykardie 158 Tamoxifen 255, 314 TCM (traditionelle chinesische Medizin) 329 Temperaturmethode ( auch Verhütung) 89, 90 Testosteron ( auch Sexualhormone) 109 Tetanus (Wundstarrkrampf) 340 Thalidomid 147 Thelarche 29, 58 Thermotherapie ( auch Naturheilverfahren) 327

Übelkeit 274 Übergewicht 18, 245, 282–284 Überlauf-Inkontinenz ( auch Inkontinenz) 237 Übertragung ( auch Schwangerschaft) 194 Ultraschall-Biometrie 130 Ultraschalluntersuchung (Sonographie) 155 – abdominale 19, 20, 275 – Brust (Mammasonographie) 15, 249 – Doppler-Sonographie 157, 172 – Herz 306 – innere Geschlechtsorgane 17 – Knochendichtemessung 314

381 Stichwortverzeichnis

– Schwangerschaft 154–157 – unerfüllter Kinderwunsch 110, 114 – vaginale 18, 19, 20, 264, 267 unerfüllter Kinderwunsch 103–120 – neue Therapiemethoden 116 – Unfruchtbarkeit des Mannes 110 – Ursachen 104–115, 215 Unfruchtbarkeit ( auch unerfüllter Kinderwunsch) 35, 103, 215 Unlust 69, 206 Untergewicht 146, 309 Unterleibsschmerzen 214, 226, 229, 258 – chronische 230, 231 Urinuntersuchung 18 – Computer-Testsysteme 91 Uterus ( Gebärmutter) 6 – myomatosus 213 Uterussarkom 263 UV-Strahlung 296

V Vagina ( Scheide) 5, 7 Vaginalring ( auch Verhütung) 76, 79, 80, 96 Vaginismus ( Scheidenkrampf) 70 Varikozele ( auch unerfüllter Kinderwunsch) 111 Vasektomie ( auch Sterilisation des Mannes) 94 Vena-cava-Kompressionssyndrom 172, 175 Venushügel 6 Vergewaltigung 71, 72 Verhütung (Kontrazeption) 30, 76–95 – beim ersten Geschlechtsverkehr 62 – in den Wechseljahren 48 – nach Gebärmuttereingriff 114 – nach Geburt 206 – natürliche Methoden 87–91 – Basaltemperaturmethode 89, 90 – Kalendermethode nach KnausOgino 89 – symptothermale Methode 91

– Temperaturmethode 89, 90 – Zervixschleimbestimmung 90, 91 Verhütungsmittel 76–95 – hormonelle 77–83 Verhütungspflaster 96 Verstopfung 135, 137 Verwachsungen 224, 227, 230 Viagra 69 Vitamin D 296, 312, 314 – Mangel 309 Vormilch (Kolostrum) 134, 190, 210 Vorsorgeuntersuchung – Kind 190 – ( Krebsvorsorgeuntersuchung) 16 – Neugeborene 200 – Schwangerschaft 127, 128, 132 Vulva ( auch Geschlechtsorgane) 5

W Wachstumshormon (Somatotropin) 56 Wachstumsverzögerung (intrauterin) 153, 163 Waist-to-hip-ratio ( auch Fettverteilung) 18 Wassereinlagerungen ( Ödeme) 169 Wassergeburt 186 Wechseljahre (Klimakterium) 44–54, 239 – Beschwerden 45, 48, 333 – Hitzewallungen 49 – Hormonersatztherapie 52–54, 239, 333 – körperliche Veränderungen 46 – psychische Störungen 48, 293 – Sexualität 70 – vorzeitige (Klimakterium praecox) 48 Wehen 183, 186, 158 – vorzeitige 153, 183 Weißfluss (Fluor albus) 30 Windpocken 152, 340 Witwenbuckel 313 Wochenbett 183, 197–204, 335 – Depressionen 204 – nach Frühgeburt 202

Wochenfluss 198, 199 Wundstarrkrampf ( Tetanus) 340 Wunschsektio ( Kaiserschnitt) 192

Z Zäpfchen – vaginal zur Hormonersatztherapie 54 »Zeichnen« 133 Zervix (Cervix uteri;  Gebärmutterhals) 7 Zervixinsuffizienz 132, 167 Zervixschleim ( auch Verhütung) 76, 90, 91, 108, 96 Zervixscore 108 Zeugungsunfähigkeit ( auch unerfüllter Kinderwunsch) 112 Zuckerbelastungstest ( Glukosetoleranztest) 170 Zwillinge ( Mehrlingsschwangerschaft) 162 Zwischenblutung 39 Zyban 321 Zygote 139 Zyklus ( Menstruationszyklus) 23 Zykluskalender 4, 89, 91, 106 Zyklusmonitoring 106 Zyklusstimulation 113 Zysten 20, 228 Zystitis (Harnblasenentzündung;  auch Harnwegsinfektionen) 238 Zystozele 234 Zytomegalie 152 Zytostatika 255, 276 – Nebenwirkungen 269