Jugendmedizin: Gesundheit und Gesellschaft

Bernhard Stier Nikolaus Weissenrieder (Hrsg.) Jugendmedizin – Gesundheit und Gesellschaft

Bernhard Stier Nikolaus Weissenrieder (Hrsg.)

Jugendmedizin Gesundheit und Gesellschaft Mit 90 Abbildungen und 78 Tabellen

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Dr. med. Bernhard Stier Wetzlarer Str. 25 35510 Butzbach www.jugendgesundheitstag.de www.hilfe-fuer-fritz.de

Dr. med. Nikolaus Weissenrieder Ruffinistr. 2 80637 München www.praxis.quamamed.de

ISBN-10: 3-540-21483-6 Springer Medizin Verlag Heidelberg ISBN-13: 978-3-540-21483-0 Springer Medizin Verlag Heidelberg Bibliografische Information der Deutschen Bibliothek Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.ddb.de abrufbar. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Springer Medizin Verlag. Ein Unternehmen von Springer Science+Business Media springer.de © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2006 Printed in Germany Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Planung: Renate Scheddin Projektmanagement: Sylvia Kröning/Gisela Zech Lektorat: Bettina Arndt, Weinheim Umschlaggestaltung: deblik, Berlin SPIN 10944882 Satz: Fotosatz-Service Köhler GmbH, Würzburg Druck: Stürtz GmbH, Würzburg Gedruckt auf säurefreiem Papier 2126 – 5 4 3 2 1 0

V

Für Katja, Maximilian, Robin und Vincent »Wir können nicht immer die Zukunft für unsere Jugend gestalten, aber wir können immer unsere Jugend auf die Zukunft vorbereiten«. Franklin D. Roosevelt

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Geleitwort1 Die Jugendmedizin als ein spezielles Interessengebiet ist in den 1960er-Jahren auf Betreiben von Dr. Gallagher in Boston in den Vereinigten Staaten ins Leben gerufen worden. In den frühen 1980er-Jahren erfolgte die Gründung der Society for Adolescent Medicine, die für viele europäische Pioniere auf diesem Gebiet zum einen eine Ressource darstellte und zum anderen ein Ort fruchtbaren Austausches war. Im Jahr 1987 wurde in Sydney die International Association for Adolescent Health (IAAH) gegründet und seitdem sind auf der gesamten Welt viele nationale Vereinigungen entstanden [1]. In den Vereinigten Staaten wird die Jugendmedizin heutzutage als eine Subspezialität angesehen, an dem die Kinderheilkunde, Allgemeinmedizin und Innere Medizin beteiligt sind. Europa hat mehr Zeit als andere Teile der Welt (einschließlich Südamerika) benötigt, um sich dieser Entwicklung anzuschließen, wobei jedoch seit etwa 5–10 Jahren zunehmend mehr Gesundheitsfachleute erkannt haben, wie wichtig es ist, spezielle Ansätze und Strategien zu entwickeln, um junge Menschen zu erreichen und ihnen eine angemessene Gesundheitsversorgung sowie Programme zur Gesundheitsförderung bieten zu können. Erst kürzlich hat die European Confederation of Specialists in Pediatrics eine Ad-hoc-Arbeitsgruppe zur Jugendmedizin eingesetzt, die von einem deutschsprachigen Kollegen geleitet wird. Außerdem haben verschiedene europäische Länder, zu denen u. a. Österreich, Frankreich, Italien, Deutschland, Portugal, Schweden, Spanien und die Schweiz gehören, eigene Vereinigungen für Jugendmedizin bzw. Jugendgesundheit gegründet. Beim letzten internationalen Kongress der IAAH, der im Jahr 2005 in Lissabon stattfand, versammelten sich etwa 600 Fachleute, und der Umstand, dass Europa als Ort dieser großen Veranstaltung gewählt wurde, macht deutlich, dass die Entwicklung in diesem Bereich auf unserem Kontinent schnell voranschreitet. Noch ist viel Arbeit zu leisten, und die Fachleute aus den Bereichen der Gesundheitsversorgung, Prävention und Gesundheitsförderung haben sich noch einigen Herausforderungen zu stellen. In ihrem letzten Bericht zur Gesundheit von jungen Menschen in Europa [2] hat die Europäische Union festgestellt, dass sich zwar die überwiegende Mehrheit der Jugendlichen einer guten Gesundheit erfreut, jedoch ein bedeutender Prozentsatz von jungen Menschen mit einem weniger privilegierten sozioökonomischen Status unter gesundheitlichen Problemen, hier insbesondere unter psychosozialen Belastungen, leidet. Jeder 10. Jugendliche leidet an einem größeren psychischen Gesundheitsproblem (einschließlich Substanzgebrauch und sehr riskantem Verhalten). Die Situation könnte in einigen osteuropäischen Staaten, die sich gerade in einer gewaltigen wirtschaftlichen und politischen Umbruchphase befinden, sogar noch schlechter sein. Dabei haben die Fachleute aus den Ländern, die finanziell besser gestellt sind, die Verpflichtung, sich Gedanken darüber zu machen, wie sie ihre Kollegen aus den weniger entwickelten Staaten darin unterstützen können, geeignete Gesundheitsinterventionsmöglichkeiten für Jugendliche aufzubauen. Die Jugendgesundheit ist in der Tat eine Herausforderung für unsere Gesellschaft, und es gibt u. a. vier wesentliche Bereiche, in denen neue Wege zur Verbesserung der Gesundheit und des Wohlbefindens von jungen Menschen entwickelt werden sollten. 1. Vor kurzem hat die Weltgesundheitsorganisation gemeinsam mit anderen nichtstaatlichen Organisationen wie UNICEF das Konzept der »jugendfreundlichen Dienste« oder »jugendfreundlichen Gesundheitsdienste« erstellt [3]. Dabei handelt es sich um ein äußerst nützliches Konzept, das eine Vielzahl von Ideen beinhaltet, wie effektive Gesundheitsdienste für Jugendliche aufgebaut und unterhalten werden können: Das Konzept betont die Bedeutung des Ethos für alle Strukturen der Gesundheitsversorgung, die Wichtigkeit der Zusammenarbeit mit den jungen Menschen sowie die Notwendigkeit des Nachdenkens darüber, wie diejenigen erreicht werden können, die am meisten der Hilfe bedürfen. Die Privatpraxen können patientengerechter werden, ebenso die Krankenhäuser, Notaufnahmen, Familienplanungszentren oder die spezialisierten Gesundheitszentren zur Versorgung von Jugendlichen. 2. Im Bereich der Gesundheitsförderung [4, 5] verlassen sich viele Schulen und Fachleute weiterhin auf veraltete Strategien, wie beispielsweise unidirektionale Konferenzen, die Anwendung von Angst oder das Verteilen von Informationsbroschüren ohne begleitende Diskussion, und dies obwohl uns mittlerweile ausreichende Belege dafür vorliegen, dass bestimmte Vorgehensweisen effektiver sind als andere [5]. Die Informationen über effektivere Möglichkeiten, junge Menschen dabei zu unterstützen, gesund zu bleiben oder ihre Gesundheit zu verbessern, müssen besser bekannt gemacht werden. Die Fachleute in der Gesundheitsversorgung müssen über die rein medizinische Arbeit hinausgehen und sich für ein freundlicheres Umfeld einsetzen – in Bezug auf berufliche Themen,

1

Übersetzung: Dr. Michael Kraft, Hamburg.

VIII

Geleitwort

finanzielle Unterstützung und Gesetzgebung –, da dies von entscheidender Bedeutung bei der Förderung des Wohlbefindens von Jugendlichen ist [6]. 3. Mittlerweile besteht Einigkeit darüber, wie Jugendliche in geeigneter Weise gesundheitlich versorgt werden [7], indem man sich an solide Grundsätze bezüglich der Vertraulichkeit hält und eine umfassende, ganzheitliche Sichtweise in Bezug auf die Gesundheit des Patienten und die entscheidenden Beeinflussungsfaktoren einnimmt. Allerdings beruht diese Einigkeit im Wesentlichen auf den Ansichten der praktizierenden Fachleute, und es fehlen uns weiterhin gute und valide Belege für die Wirksamkeit und Effektivität eines derartigen Ansatzes. Die klinische Forschung auf dem Gebiet der Gesundheitsversorgung von Jugendlichen muss ausgedehnt werden [7‒8]. Dies gilt in großem Maße ebenso für die Beurteilung der Auswirkungen von präventiven und fördernden Interventionen [8‒9]. 4. Schließlich bilden ausgebildete und qualifizierte Fachleute die Grundlage für eine einwandfreie klinische Praxis ebenso wie für effektive Interventionen. Viele Jahre lang wurden die speziellen Fähigkeiten in Verbindung mit der Jugendmedizin und Jugendgesundheit nicht gelehrt und zwar weder während des Studiums noch im Rahmen der fachärztlichen Ausbildung oder der ärztlichen Weiterbildung. Das EuTEACH-Programm, das auf einer frei zugänglichen Website einsehbar ist, schlägt z. B. einen umfassenden Lehrplan mit Modulen vor, die unterschiedliche Bereiche der Jugendgesundheit behandeln und pädagogische Instrumente zur Verbesserung der Durchführung von derartigen Kursen enthalten [10]. Außerdem haben zahlreiche nationale Gesellschaften – zu denen die in deutschsprachigen Ländern beheimateten gehören – wissenschaftliche Tagungen eingeführt, an denen interessierte Fachleute teilnehmen, die ihre Kenntnisse und Fähigkeiten erweitern wollen und Ideen über die Vorgehensweise in bestimmten Situationen und Gebieten austauschen möchten. Es überrascht daher nicht, dass ein dringender Bedarf an spezifischen Ausbildungsinstrumenten besteht, mit deren Hilfe der neueste Stand der Jugendmedizin und die aktuellsten Informationen in diesem Bereich vermittelt werden können. Dies ist der Grund, warum ein Lehrbuch wie das vorliegende Nachschlagewerk von so großem Wert ist und sein Erscheinen zu begrüßen ist. Die Antworten auf die offenen Fragen im Bereich der Jugendgesundheit beschränken sich allerdings nicht nur auf das System der Gesundheitsversorgung. Die praktizierenden Fachleute können die Effektivität ihrer Interventionen verbessern, indem sie mit Fachleuten aus anderen Bereichen zusammenarbeiten, beispielsweise mit Sozialarbeitern, Lehrern sowie Erziehern, und indem sie Politiker und Entscheidungsträger dafür sensibilisieren, wie sich deren gesetzgeberische und umweltbezogene Entscheidungen auf die Gesundheit von Jugendlichen auswirken. Den Verfassern ist daher zu danken, dass sie sich mit ihrer Arbeit nicht nur an die Gesundheitsexperten richten, sondern auch an die zahlreichen Fachleute, die sich in der täglichen Versorgung von jungen Menschen engagieren. Prof. Dr. Pierre-André Michaud Multidisziplinäre Abteilung für die Gesundheit von Jugendlichen, Universitätsspital Lausanne, Schweiz

Literatur [1] Bennett D, Tonkin RS (2003) International developments in adolescent health care: A story of advocacy and achievement. J Adolesc Health 33: 240–251 [2] Report on the state of young people’s health in the European Union. 2000 (Zu finden unter: http://europa.eu.int/ comm/health/ph/key_doc/ke01_en.pdf ) [3] McIntyre P (2001) Adolescent friendly health services (Berichtsentwurf). Weltgesundheitsorganisation, Genf, S. 43 [4] Millstein S, Petersen A, Nightingale E (1993) Promoting the Health of Adolescents. New Directions for the TwentyFirst Century. Oxford University Press, Oxford [5] World Health Organization. Steady, Ready, Go. Genf, 2004 [6] Michaud PA (2005) Beyond the insiders’ circle: disseminating the results of adolescent health surveys. Acta Paediatrica (In Druck) [7] Elster AB, Kuznets N (1994) AMA Guidelines for Adolescent Preventive Services (GAPS). Recommendations and Rationale. BaltimoreWilliams & Wilkins [8] World Health Organization. Programming for adolescent health and development. Weltgesundheitsorganisation, Genf, 1999 [9] Speller V, Learmouth A, Harrison D (1997) The search for evidence of effective health promotion. BMJ; 315: 361–363 [10] Michaud PA, Stronski S, Fonseca H, Macfarlane A (2004) Development and pilot – testing of a training curriculum in adolescent medicine. J Adolesc Health; 35: 51–57

IX

Vorwort Ein Wandel der Einsichten ist ohne Visionen nicht möglich ‒ Visionen, die Brücken bauen von der Gegenwart in die Zukunft. Sie gehen über die eher eindimensionale Definition von Gesundheit hinaus und wollen unser aller Erfahrung bündeln zum Wohle der Gesundheitsbelange der Jugendlichen. In der Arbeit mit Jugendlichen stehen die eigenen Lebensentwürfe und -vorstellungen immer wieder auf dem Prüfstand. Sowohl gewohnte Entwicklungen in der Familie als auch innerhalb unserer Gesellschaft werden hinterfragt. Auf diese Weise wird ein ständiger Erneuerungsprozess im Hinblick auf die Suche nach der besten Lösung in Gang gehalten. Dieses kritische Hinterfragen trifft im Besonderen auch den Bereich Gesundheit. In der Arbeit als Ärzte, Kinder- und Jugendtherapeuten, Lehrer und Betreuer zwingt der Umgang mit Jugendlichen, hinter die Kulissen und dabei gleichzeitig über den Tellerrand hinaus zu schauen. Erweiterte Kenntnisse und Kompetenzen sind erforderlich, um den psychosozialen Kontext, in dem die präsentierten Symptome stehen, zu erkennen. Jeder Fachbereich leistet dazu seinen Beitrag, der im Zusammenspiel Teil des Ganzen wird. Vordergründig scheint es sich bei den Jugendlichen um eine sehr gesunde Bevölkerungsgruppe zu handeln. Bei genauerem Hinsehen lassen sich allerdings Defizite im Gesundheitsstatus feststellen. Aufgrund tiefreichender Veränderungen in der Identitätserfahrung und ihres hohen Konfliktpotentials muss die Jugendzeit zudem als besonders vulnerable Phase betrachtet werden. Unsere Aufgabe ist es, den Jugendlichen zu helfen, die Phase der Destabilisierung und Veränderung zu überwinden und zu einem neuen positiven Körper- und Selbstbild zu finden, und sich nicht nur auf den rein somatischen Bereich zu beschränken. Dies erfordert allerdings ein medizinisches Umdenken, das die Lebenswelt der Jugendlichen bewusst wahrnimmt und mit einbezieht. Im Jugendalter wird deutlich, dass Gesundheit nicht nur körperliches, sondern auch seelisches und soziales Wohlbefinden meint. Gesundheit steht für ein positives Konzept, das in gleicher Weise die Bedeutung sozialer und psychischer Ressourcen betont wie die körperlichen Fähigkeiten. In diesem Alter gibt es ‒ vielleicht letztmalig ‒ die Chance, Gesundheitsbewusstsein zu fördern in Richtung auf ein individuelles positives Gesundheitskonzept. Die Gesundheitsförderung zielt auf einen Prozess, den Jugendlichen ein höheres Maß an Selbstbestimmung über ihre Gesundheit zu ermöglichen und sie damit zur Stärkung ihrer Gesundheit zu befähigen. Dies geht weit über einen rein medizinischen Ansatz hinaus und bedarf des Zusammenspiels verschiedener mit Jugendlichen arbeitender Disziplinen. Dieses Handbuch richtet sich daher an alle, die professionell für und mit Jugendlichen tätig sind. So multidisziplinär, wie das jugendmedizinische Betätigungsfeld sich darstellt, so multidisziplinär ist auch das Handbuch konzipiert. Es soll die Lebenswelt der Jugendlichen erfassen und beschreiben sowie auf die vielfältigen Fragen und Problempunkte von Jugendlichen eingehen. Darüber hinaus will es diese Arbeit ganz im praktischen Sinne als Nachschlagewerk mit zahlreichen Übersichten und Tabellen unterstützen. Die Herausgeber wollen dabei die vielen Facetten des »Jugendlichseins« sowohl vom Themenspektrum (Entwicklung, der Jugendliche in der Gesellschaft, der Jugendliche in der Praxis, spezielle Jugendmedizin, jugendspezifische Probleme, problemorientierte Jugendmedizin, Netzwerk, Beratung, Unterstützung, internationale Jugendmedizin) als auch vom Spektrum der vertretenen Fachdisziplinen (Pädagogen, Soziologen, Ärzte, Kinder- und Jugendpsychotherapeuten etc.) abbilden. Damit soll die Notwendigkeit der Netzwerkbildung bei der Betreuung von Jugendlichen deutlich gemacht und unterstützt werden. Jeder, der in der Betreuung von Jugendlichen in unterschiedlicher Weise tätig ist, wird Anregungen für seine tägliche Arbeit in diesem Buch finden und gleichzeitig in Problemfelder und Betreuungsstrukturen anderer Disziplinen Einblick erhalten. So soll dieses Lehrbuch nicht nur ein Handbuch sein für den täglichen Gebrauch, sondern auch die verschiedenen Disziplinen in ihrem Bemühen um die Versorgung und Betreuung von Jugendlichen zusammenführen und zu einer Gemeinschaft werden lassen. Für die Herausgeber war es zusätzlich bedeutsam, neben der Vielfalt der Facetten in der Betreuung von Jugendlichen auch die Leistungsfähigkeit der jugendmedizinischen Versorgung, das Wissen und die Erfahrung zu dokumentieren, um eine Grundlage zu bieten, Klinikerfahrung und Praxiswissen zu vereinen ‒ zwei Seiten der gleichen Medaille. Nur wenn es gelingt, zu einer echten Kooperation in Aus-, Weiter- und Fortbildung zu kommen, wird eine suffiziente jugendmedizinische Versorgungsstruktur geschaffen werden können. Dabei braucht es unbedingt das Wissen und die Erfahrung aller, in diesem Buch vertretenen Disziplinen. An dieser Stelle ist uns wichtig, Dank zu sagen. Dank in erster Linie allen Jugendlichen, die uns auf unserem bisherigen jugendmedizinischen Weg begleitet haben. Dank, dass sie unseren Rat gesucht haben, sich uns öffneten, uns vertrauten und uns Einblicke gaben in ihre Gedanken, uns mit ihren Meinungen konfrontierten, uns provozierten und uns halfen, zu einer hinterfragten kritischen Lösung zu kommen.

X

Vorwort

Wir danken allen Autorinnen und Autoren, die bereit waren, neben ihrer täglichen Arbeit ihre Erfahrungen und ihr Wissen niederzuschreiben, um Andere daran in z. T. sehr persönlichen Artikeln teilhaben zu lassen. Sie alle haben geholfen, die unterschiedlichen Facetten in der Betreuung von Jugendlichen deutlich zu machen und mit umsetzbarem Wissen zu füllen. Wir hoffen, damit das »Anderssein von Jugendlichen« deutlicher und verständlicher gemacht zu haben. Danken möchten wir auch dem Springer-Verlag, Frau Kröning, Frau Zech und Frau Scheddin, die uns sehr geholfen haben, dieses Buch zu einem guten Abschluss zu bringen. Ein weiterer Dank gilt unserer Lektorin, Frau Bettina Arndt, die mit sehr viel Gespür und Engagement uns unterstützt und beraten hat. Der Verlagsleitung danken wir, dass sie sich gegenüber unserem nimmer müden Anmahnen der Interdisziplinarität verständnisvoll zeigte. »Die stärkste Musik ist die, die man macht, weil man sie mit anderen teilen will.« Herbie Hancock Bernhard Stier, Nikolaus Weissenrieder Butzbach ‒ München, im Mai 2005

XI

Inhaltsverzeichnis 4.5 4.5.1 4.5.2 4.6

Entwicklung von Jugendlichen Sind Jugendliche anders? . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1 1.1 1.1.1 1.1.2 1.1.3 1.1.4 1.1.5 1.1.6 1.2 1.2.1 1.3 1.3.1 1.4

1.4.1 1.4.2 1.4.3 1.5 1.6 1.7

Körperliche Entwicklung . . . . . . . . . . . . . . . . . Hormonale Entwicklung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gonadale Hormonachse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wachstumshormonachse . . . . . . . . . . . . . . . . . . Insulin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Leptin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Melatonin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pheromone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Körperliche Entwicklung bei Jungen . . . . . . . . . . . Jungentypische Klagen und Fragen – Beispiele . . . . Körperliche Entwicklung bei Mädchen . . . . . . . . . . Mädchentypische Klagen und Fragen . . . . . . . . . . Pubertätsbedingte Veränderungen in Körpergewebszusammensetzung und Körperfunktion . . . . . . . . . Zahlen und Fakten (nach Joffe et al. 2003) . . . . . . . . Allgemein . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mädchen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Markante Unterschiede beider Geschlechter . . . . . . Säkulare Akzeleration . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Berechnung der Zielgröße . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Internetadressen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3 5

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6 6 6 6 8 8 8 8 8 9 10 12

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13 13 13 13 14 14 14 14 15 15

2

Psychosoziale Entwicklung . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

2.1 2.2 2.3 2.4 2.5

Entwicklungsaufgaben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Phasen der Adoleszenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hirnorganische Veränderungen . . . . . . . . . . . . . . Normabweichungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Problempunkte und ihre Beziehung zum pubertären Entwicklungsstadium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5

4 4.1 4.2 4.3 4.4

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16 17 18 19

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20 20

Identität und Körperbild: Bedeutung und Einfluss der Kategorie Geschlecht . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Gesundheit und Geschlecht . . . . . . . Identität im gesellschaftlichen System der Zweigeschlechtlichkeit. . . . . . . . Der Körper als kulturelles Zeichen . . . Die Macht der Ideale . . . . . . . . . . . Ausblick in die Praxis . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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21

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21 22 22 25 25

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26 26 26

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27 28

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Sexualität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sexualität heute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jugendsexualität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Geschlechtsspezifische Identität – Mädchensexualität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Geschlechtspezifische Identität – Jungensexualität .

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4.6.1 4.6.2 4.6.3 4.6.4 4.7

Sexuelle Entwicklung und Sexualverhalten Sexuelle Entwicklung . . . . . . . . . . . . . . Altersstufen der Entwicklung . . . . . . . . . Einfluss der Familie, Schule und Peergroup auf das Sexualverhalten . . . . . . . . . . . . Einfluss der Familie . . . . . . . . . . . . . . . Einfluss der Schule . . . . . . . . . . . . . . . . Rolle der Medien . . . . . . . . . . . . . . . . . Einfluss der Peergroup . . . . . . . . . . . . . Entwicklungsaufgaben im Jugendalter . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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29 29 29

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30 30 30 30 31 31 31

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Der Jugendliche in der Gesellschaft 5

Jugendliche in der Gesellschaft – Jugend und Politik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Eine Generation »selbstbewusster Macher« und »pragmatischer Idealisten«: Bestätigung für eine aktivierende Jugendpolitik . . . . . . . . . . Mädchen und junge Frauen haben die Nase vorn . Familie und Karriere: Die Synthese von alten und neuen Werten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aktivierung und Integration bleiben wichtige politische Ziele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Stärkung von Kindern und Jugendlichen – Stärkung der Erziehungsverantwortung der Eltern Verbesserung von Bildung und Betreuung – Investition in die Zukunft . . . . . . . . . . . . . . . . Jugendliche wollen sich gesellschaftlich breit engagieren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Die Mehrzahl der Jugendlichen steht in der Mitte unserer Demokratie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Politikferne begegnen durch mehr Beteiligungsmöglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . Leitlinien der Kinder- und Jugendpolitik . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5

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35 35

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35

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35

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36

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36

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36

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36

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37 37 37

Veränderungen der Lebensbedingungen . . . . Die »Doppelrolle« der Familie . . . . . . . . . . . . . . . Der wachsende Stellenwert der Schule . . . . . . . . . Freizeit ist Konsumzeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Partnerschaften als Schritt in das Erwachsenenalter Die Jugendphase als Phase der Veränderungen . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

38 38 38 39 39 39 40

7

Problemverhalten, Entwicklungsprobleme und Gesundheitsversorgung . . . . . . . . . . . . . . . 41

7.1 7.2 7.2.1 7.2.2

Aufbau von Bewältigungsstrategien . . Bedingungen für Problembelastungen . Deviantes und kriminelles Verhalten . . Drogenkonsum . . . . . . . . . . . . . . . . Tabak und Alkohol . . . . . . . . . . . . . . Illegale Drogen . . . . . . . . . . . . . . . .

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41 41 41 42 42 43

XII

Inhaltsverzeichnis

7.3

Prävention und Gesundheitsförderung im Jugendalter . . . . . . . . . . . . . . . . Strukturen der Gesundheitsversorgung Ärzte in der Schule . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7.3.1 7.3.2

8 8.1 8.1.1 8.1.2 8.1.3

8.1.4 8.1.5 8.1.6 8.2 8.2.1 8.2.2

8.3 8.3.1 8.3.2 8.3.3 8.3.4 8.3.5 8.3.6 8.3.7 8.3.8 8.3.9 8.3.10 8.4 8.5 8.6 8.7 8.8 8.9

10.2.1 . . . .

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43 43 44 45

Medien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Medien und Mediennutzung . . . . . . . . . . . . . . . Was wollen Jugendliche vor allem sehen? . . . . . . . Fernsehkonsum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Computernutzung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sozioökonomische Unterschiede in Fernsehkonsum und Computernutzung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Internetnutzung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Medienorte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Handy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Medien und Risikoverhalten . . . . . . . . . . . . . . . . Grundsätzliches . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Die Auswirkungen von Mediengebrauch auf den Organismus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Haltungsschäden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Motorische Dystonie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schädigung durch Lärm . . . . . . . . . . . . . . . . . . Die Rolle der Medien bei Störungen . . . . . . . . . . Nervosität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wahrnehmungsstörungen, Verhaltensstörungen, AD(H)S . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kommunikationsstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . Aggressionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gewalt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mediensucht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Psychische und physische Auswirkungen . . . . . . . Übergewicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sexualität, Geschlechterrolle, Schönheitsideal . . . . Zigaretten und Alkohol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Werbung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Medien als Chance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Was ist zu tun? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tipps und Hilfen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Beachtenswertes zum Internet . . . . . . . . . . . . . . Lehrer und Medien 2003 – Nutzung, Einstellung und Perspektiven . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Weiterführende Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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47 47 48 48 48

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48 48 49 49 50 50

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51 51 51 52 52 52

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52 52 53 53 53 54 54 54 54 54 55 55 56 56

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56 56 57

9

Jugend und Recht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

9.1 9.2 9.3

Abschluss des Behandlungsvertrages . . . . . . . . . . . Einwilligungsfähigkeit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Besondere Behandlungssituationen . . . . . . . . . . . .

58 58 59

10

Ausländische Jugendliche . . . . . . . . . . . Probleme der Integration . . . . . . . . . . . . . Problemorientierte Geschichte der Migration nach Deutschland . . . . . . . . . . . . . . . . . . Die gegenwärtige Integrationsdebatte . . . . . Nation-Building und Integration . . . . . . . . . Widerstände gegen Integration . . . . . . . . . Dialog . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zusammenfassung und Ausblick . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Psychosoziale Probleme . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

60 60

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60 61 61 61 62 62 62 63

10.1 10.1.1 10.1.2 10.1.3 10.1.4 10.1.5 10.1.6 10.2

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

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. . . . . . . .

10.2.2 10.2.3

10.2.4

10.3 10.3.1

10.3.2

10.4

10.4.1 10.4.2 10.4.3 10.4.4 10.4.5 10.4.6 10.4.7 10.4.8

11 11.1 11.1.1

11.1.2 11.2 11.2.1 11.2.2 11.2.3

Psychosoziale Beurteilung . . . . . . . . . . . . . . . . Gesundheitsrelevante Faktoren . . . . . . . . . . . . Risikofaktoren für psychosozialbedingte Gesundheitsprobleme . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schutzfaktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prävention vor möglichen Problemen . . . . . . . . Migrationsanamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Darstellung der Probleme anhand von Fällen . . . . Beschwerdebilder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Psychosomatische Beschwerden . . . . . . . . . . . . Psychische Beschwerdebilder . . . . . . . . . . . . . . Suizid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sexualverhalten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Drogenkonsum (Suchtverhalten) von Migranten-Jugendlichen . . . . . . . . . . . . . . Prävention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Verbesserung der Arzt-Patient-Beziehung durch interkulturelle Kompetenz . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Medizinische Probleme . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vorgehensweise bei der Erstvorstellung . . . . . . . Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Häufig vorkommende medizinische Infektionen und Probleme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Krankheitsspektrum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Importierte Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . Symptome ausgewählter Erkrankungen bei Migranten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wurminfektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Genetische Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sexualität am Beispiel muslimischer Jugendlicher . Erfahrungen einer Berliner Praxis für Frauenheilkunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sprachprobleme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gründe für den Arztbesuch . . . . . . . . . . . . . . . Begleitpersonen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unwissenheit und Wunsch nach Aufklärung . . . . Wie, wann und von wem wurde aufgeklärt? . . . . Verhütung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kohabitarche (»das erste Mal«) . . . . . . . . . . . . . Sexualität und Ehre in der muslimischen Familie . Jungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mädchen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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63 63

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64 64 64 64 65 66 66 67 67 67

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68 68

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68 69 69 70 70

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70 71 71

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71 71 72 76 76

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76 76 77 77 77 77 78 78 79 79 80 80

Behinderte Jugendliche . . . . . . . . . . . . . . . . . Probleme der Integration . . . . . . . . . . . . . . . . . Ursachen für Probleme bei der Integration . . . . . . Im Elternhaus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . In der Schule. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . In der Freizeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bei der Ausbildung und am Arbeitsplatz . . . . . . . . Durch die Persönlichkeit des Jugendlichen . . . . . . Wodurch Integration erleichtert wird . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Psychosoziale Probleme . . . . . . . . . . . . . . . . . . Behinderte Jugendliche in der Pubertät . . . . . . . . Die Pubertät bei körperbehinderten Jugendlichen: Körper – Gefühl – Grenzen . . . . . . . . . . . . . . . . . Ablösung vom Elternhaus . . . . . . . . . . . . . . . . .

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81 81 81 82 82 82 83 83 84 84 84 84

. . . .

84 85

. . . . . . . . . .

. . . . .

XIII Inhaltsverzeichnis

11.2.4 11.3 11.3.1 11.3.2

11.3.3

11.4 11.4.1 11.4.2 11.4.3 11.4.4 11.4.5

11.5 11.5.1

11.5.2

11.5.3

Sexualität – ein Grundbedürfnis . . . . . . . . . . . . . . . 86 Medizinische Probleme am Beispiel Körperbehinderung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 Definition der Körperbehinderung. . . . . . . . . . . . . . 86 Jugendalter – eine sensible Phase . . . . . . . . . . . . . . 87 Entwicklungsspezifische Komplikationen . . . . . . . . . 88 Schule und berufliche Eingliederung . . . . . . . . . . . . 89 Bildung eines Gesundheitsbewusstseins . . . . . . . . . . 91 Ärztliche Versorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 Versorgungsangebot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 Ambulante Versorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 Inhalte der ärztlichen Versorgung . . . . . . . . . . . . . . 92 Stationäre Versorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 Anmerkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 Der behinderte Jugendliche – Medizinische Probleme am Beispiel des Down-Syndroms . . . . . . . . . . . . . . 95 Voraussetzungen für eine medizinische Betreuung . . . 96 Allgemeine medizinische Grundregeln . . . . . . . . . . . 96 Vorsorgeuntersuchungen bei Jugendlichen mit Down-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 Kritische Übergangsphase vom Schulalter ins Berufsleben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Sexualität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 Sport und körperliche Aktivität . . . . . . . . . . . . . . . . 100 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 Nützliche Adressen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 Sexualität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 Die sexuelle Entwicklung geistig behinderter Kinder und Jugendlicher. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Beziehung zu den Eltern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Körperlicher Kontakt und Kognition . . . . . . . . . . . . . 101 Sexualerziehung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Rahmenbedingungen für Sexualität . . . . . . . . . . . . 101 Die sexuelle Entwicklung körperlich behinderter Kinder und Jugendlicher. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 Psychomotorische Entwicklung . . . . . . . . . . . . . . . 102 Körperkontakt und Körperideal . . . . . . . . . . . . . . . 102 Mangelndes Wissen über sexuelle Bedürfnisse . . . . . . 102 Die sexuelle Entwicklung chronisch kranker Kinder und Jugendlicher . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103

12.3.1 12.4 12.5 12.5.1 12.5.2 12.6 12.7 12.8 12.9 12.9.1 12.9.2 12.10 12.11 12.12 12.12.1 12.12.2 12.12.3 12.12.4 12.12.5

12.13

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

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107 107 107 107 108 108 108 108 109

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109 109 110 110 110 111 111 111 112 112 112 113 113 113 113 113 114 114 114 114 115 115 115

Kommunikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 Gesprächsführung mit Jugendlichen als originäre Aufgabe des Kinder- und Jugendarztes . . . . . . . . . . Grundlagen der Gesprächsführung mit Jugendlichen . Sender und Empfänger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Empathie, Akzeptanz und Authentizität als Bedingung für eine Gesprächsführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . Selbstöffnung und Selbstauseinandersetzung als Voraussetzung für eine Gesprächsführung . . . . . . Aktives Zuhören als emphatisches Werkzeug für eine Gesprächsführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zielgruppe: Jugendliche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kurzanleitung für den Jugendarzt zur Selbstreflexion Gezielte Fragen zur Selbstreflexion . . . . . . . . . . . . . Selbstpräsentation und Selbstreflexion . . . . . . . . . . Kurzanleitung für die Gesprächsführung mit Jugendlichen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wirksame Bedingungen für die patientenzentrierte Gesprächsführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gesprächsbeginn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schwierige Gesprächssituation . . . . . . . . . . . . . . . . Gesprächsabschluss . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rahmenbedingungen für die Gesprächsführung . . . . Beziehungsdreieck . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

13.2

13.3 13.4

13.5

13.6

12.1 12.1.1 12.1.2 12.1.3 12.1.4 12.1.5 12.2 12.3

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

13

Grundlagen jugendmedizinischer Tätigkeit in der Praxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 Organisation, Jugendsprechstunde, Tipps und Hilfen . . . . . . . . . . . . . . . . Zugangsbarrieren für den Jugendlichen . Erreichbarkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . Finanzierbarkeit . . . . . . . . . . . . . . . . Terminvergabe . . . . . . . . . . . . . . . . . Empfang/Wartebereich . . . . . . . . . . . . Der Arzt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fachliche Voraussetzungen . . . . . . . . . Anmeldung/Terminvergabe . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

13.1

Der Jugendliche in der Praxis 12

Tipps für die Arzthelferin bei der telefonischen Terminvergabe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jugendsprechstunde . . . . . . . . . . . . . . . . . Praxisausstattung/Praxisräume . . . . . . . . . . . Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Der Untersuchungsraum . . . . . . . . . . . . . . . Der akut kranke Jugendliche . . . . . . . . . . . . Der chronisch kranke Jugendliche . . . . . . . . . Der jugendliche Patient kommt mit . . . . . . . . oder ohne Erziehungsberechtigten . . . . . . . . Die Untersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Grundsätzliches . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gespräch am Ende der Untersuchung . . . . . . Der Faktor »Zeit« . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Beiwerk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tipps zur Kommunikation . . . . . . . . . . . . . . Akzeptanz der Person . . . . . . . . . . . . . . . . . Rolle des Behandlers . . . . . . . . . . . . . . . . . Kritische Punkte der Kommunikation . . . . . . . Hilfreiche Interviewtechniken . . . . . . . . . . . . Das Gespräch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gesprächablauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Problempunkte in der Betreuung . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

14 14.1 14.2 14.3 14.4 14.5 14.6

Psychosoziale Einfühlung und Begleitung . . . . Der Jugendliche: Veränderung auf allen Ebenen . . . Normalität und Krankheit . . . . . . . . . . . . . . . . . Das Symptom und die Vielfalt seiner Bedeutungen . Die Rolle der Gleichaltrigen . . . . . . . . . . . . . . . . Umgang mit der Ablösungsdynamik in der Familie . Schwierigkeiten im Zugang zum Jugendlichen. . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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116 116 116 116 116 116 117 117 117 117 117 117 117 118 119 119 119 119 120 120 120 121 122 122 123 124

XIV

Inhaltsverzeichnis

15

Der »kranke« Jugendliche . . . . . . . . Fragestellungen in der Arztpraxis . . . . . Normal oder abnormal? . . . . . . . . . . . Akute Krankheit . . . . . . . . . . . . . . . . Chronische Krankheit . . . . . . . . . . . . . Psychische Probleme . . . . . . . . . . . . . Der Untersuchungsgang . . . . . . . . . . . Die erste Begegnung mit dem Patienten im Wartezimmer . . . . . . . . . . . . . . . . Die Untersuchung . . . . . . . . . . . . . . . Das Gespräch mit dem Jugendlichen . . . Das Gespräch mit dem Jugendlichen und seinen Eltern . . . . . . . . . . . . . . . Abschließende Bemerkungen . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

15.1 15.1.1 15.1.2 15.1.3 15.1.4 15.2 15.2.1 15.2.2 15.2.3 15.2.4 15.3

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

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125 125 125 125 125 126 127

19.1.5 . . . . . . . . . 129 . . . . . . . . . 130 . . . . . . . . . 131

16

Jugendgesundheitsuntersuchung J1 . . . . . . . . . . 132 Akzeptanz der J1 bei Jugendlichen Durchführung der J1 . . . . . . . . . Beispiel für eine J1 . . . . . . . . . . . Bisherige Ergebnisse der J1 . . . . . Steigerung der Inanspruchnahme . Medienthemen bei der J1 . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

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19.1 19.1.1 19.1.2 19.1.3 19.1.4

. . . . . . . . . 127 . . . . . . . . . 128 . . . . . . . . . 129

16.1.1 16.1.2 16.1.3 16.1.4 16.1.5 16.2

. . . . . . .

19

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

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. . . . . . .

132 132 133 137 137 137 138

19.2 19.3 19.4 19.5

17

Jugendarbeitsschutz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139

17.1

Die Bedeutung von Jugendarbeitsschutzuntersuchungen . . . . . . . . . . . . . . . . . Das Jugendarbeitsschutzgesetz . . . . . . . Fragebogen Vorsorgemaßnahmen . . . . . Die Jugendarbeitsschutzuntersuchung. . . Ergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Berufskrankheiten . . . . . . . . . . . . . . . . Lärmschwerhörigkeit . . . . . . . . . . . . . . Atopiker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hebe- und Tragearbeiten . . . . . . . . . . . Behinderungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hilfreiche Adressen . . . . . . . . . . . . . . .

17.2 17.3 17.4 17.4.1 17.4.2 17.4.3 17.4.4 17.4.5

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

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139 139 140 140 141 141 142 142 142 143 143 143

19.5.1 19.6 19.6.1 19.7

20 20.1 20.2 20.3

Spezielle Jugendmedizin 18 18.1 18.2 18.3 18.3.1 18.3.2 18.3.3

18.4 18.5 18.6 18.7

Asthma bronchiale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Empfehlungen zum therapeutischen Management . Compliance? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Empowerment und Selbständigkeit . . . . . . . . . . . Motivation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Therapieziele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Patientenschulung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Settingbedingungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Inhalte der Schulung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Methoden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Berufsfindung und Berufswahl . . . . . . . . . . . . . . Beziehungen und Partnerschaft . . . . . . . . . . . . . Sport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jugendtypische Risikofaktoren . . . . . . . . . . . . . . Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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147 147 147 151 151 151 152 152 152 152 153 154 154 154 154

20.3.1 20.3.2 20.3.3 20.3.4 20.3.5 20.3.6 20.4 20.4.1 20.4.2 20.4.3 20.5 20.6 20.7

Diabetologie und Schilddrüse . . . . . . . . . . . . Typ 1-Diabetes mellitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Epidemiologie und Ätiologie . . . . . . . . . . . . . . . Serologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Genetik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnose und Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Früherkennung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ersteinstellung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Insulinsubstitution . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wahl der Insulintherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zielwerte und Überwachung der Blutglukose . . . . Probleme und Anpassung der Insulintherapie in der Praxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unregelmäßiges Glukoseprofil und schlechte Eigenkontrolle des Blutzuckerspiegels . . . . . . . . . Ernährung und Sport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Psychosoziale Umstände . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pubertät . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sexualität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adipositas als Auslöser von Stoffwechselstörungen bei Jugendlichen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diabetes als Polyendokrinopathie . . . . . . . . . . . . Pubertätsstruma (Adoleszentenstruma, Struma juvenilis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unterfunktion der Schilddrüse und Hashimoto-Thyreoiditis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Überfunktion der Schilddrüse (Basedow-Hyperthyreose) . . . . . . . . . . . . . . . . . Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schlussbemerkung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aktuelle Leitlinien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Einrichtungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Wachstumsstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . Welche Faktoren bestimmen die Körpergröße? . Normales Wachstum und Körpergröße bei Adoleszenten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Methoden zur Evaluierung des Wachstums bei Adoleszenten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Körperhöhe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wachstumsgeschwindigkeit . . . . . . . . . . . . . . Körpergewicht, Körperproportionen . . . . . . . . Pubertätsentwicklung . . . . . . . . . . . . . . . . . Knochenalter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Labordiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Normvarianten des Wachstums . . . . . . . . . . . Konstitutionelle Entwicklungsverzögerung (KEV) Familiärer Kleinwuchs . . . . . . . . . . . . . . . . . . Konstitutioneller Großwuchs . . . . . . . . . . . . . Adipositas, Adiposogigantismus . . . . . . . . . . . Adipositas, Kleinwuchs . . . . . . . . . . . . . . . . . Anorexie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Internetadressen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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155 155 155 156 156 156 156 156 157 157 158

. . 159 . . . . .

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159 159 160 160 160

. . 161 . . 161 . . 162 . . 162 . . 163 . . . . . .

163 163 164 164 164 164

. . . . 165 . . . . 165 . . . . 165 . . . . . . . . . . . . . . . .

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166 166 166 166 166 166 167 167 167 168 168 169 169 170 170 170

21

Kardiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171

21.1

Kinder, Jugendliche und junge Erwachsene mit anhaltenden oder drohenden kardialen Problemen . . 171 Anhaltende Probleme durch angeborene Herzfehler . . 171

XV Inhaltsverzeichnis

21.2

21.3

21.4

21.5 21.6 21.7

22 22.1 22.2 22.3

22.4 22.5 22.5.1

22.6 22.7

ASD (7–10%), VSD (25–30%), Pulmonalstenose (3–9%), persistierender Ductus (7–8%) . . . . . . . . . . . . . . . . 171 Aortenisthmusstenose (5–8%) . . . . . . . . . . . . . . . . 171 Aortenstenose (3–8%), Fibromuskuläre Subaortenstenose (1%) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 Korrigierte Fallot’sche Tetralogie (5–8%) . . . . . . . . . . 172 Fehlbildungen der Atrioventrikularklappen (3–9%) . . . 172 Transposition der großen Arterien – TGA (4–6%) . . . . 173 Anhaltende Probleme durch angeborene Herzfehler . . 173 Patienten mit »Fontan-Zirkulation« . . . . . . . . . . . . . 173 Kardiomyopathien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 Ebstein-Anomalie (0,4–1%) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 Angeboren korrigierte Transposition der großen Arterien (1%) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 Anhaltende Probleme durch Herzfehler mit Sonderstellung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 Patienten mit nicht behebbarer Zyanose, EisenmengerSyndrom, pulmonale arterielle Hypertonie . . . . . . . . 174 Herztransplantierte Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 Anhaltende Probleme durch erworbene Herzfehler und andere Herzerkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . 174 Entzündliche Herzerkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . 174 Herzrhythmusstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 Marfan-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 Ullrich-Turner-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 Spiralen, Schirmchen, Stents . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 Vorprogrammierte Spätschäden durch Adipositas, Inaktivität und arterielle Hypertonie . . . . . . . . . . . . 176 Aspekte hinsichtlich Schule, Sport, Beruf, Schwangerschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 Schule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 Sport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 Beruf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 Familienplanung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 Internetadressen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 Hilfreiche Informationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178

Epilepsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klinik – spezielle Krankheitsbilder . . . . . . . . . . . . . Juvenile Absence-Epilepsie . . . . . . . . . . . . . . . . . Juvenile myoklonische Epilepsie (Impulsiv-Petit-Mal, Herpin-Janz-Syndrom) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aufwach-Grand-mal-Epilepsie . . . . . . . . . . . . . . . Temporallappenepilepsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Endokrinologische Aspekte . . . . . . . . . . . . . . . . . Interaktion von neurogenen und endokrinen Mechanismen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hormonabhängige Schwankungen der Anfallsfrequenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fertilitätsstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sicherung der oralen Kontrazeption . . . . . . . . . . . Langzeitprognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Soziale Beratung und Betreuung . . . . . . . . . . . . . . Schule und Beruf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Führerschein . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . .

179 179 179 179 179

. . . . . .

180 180 180 180 181 181

Impfungen und Reisen . . . . . . Medien . . . . . . . . . . . . . . . . Drogen . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . Bücher, Broschüren und Videos . Nützliche Adressen . . . . . . . .

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182 183 183 183 184 184

23

Onkologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185

23.1 23.1.1 23.1.2 23.2 23.2.1 23.2.2 23.2.3

Epidemiologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Häufigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klinik der bösartigen Erkrankungen . . . . . . . Leitsymptome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anamnese und Befunderhebung . . . . . . . . Standarddiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . Labordiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Spezifische Techniken . . . . . . . . . . . . . . . . Operative Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . Einzelne Krankheitsbilder . . . . . . . . . . . . . Leukämien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klinik der akuten Leukämien . . . . . . . . . . . Anamnese und körperliche Untersuchung . . Diagnostik der Leukämien . . . . . . . . . . . . . Tumoren des ZNS . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klinik der ZNS-Tumoren . . . . . . . . . . . . . . Diagnostik bei ZNS-Tumoren . . . . . . . . . . . Therapie der ZNS-Tumoren . . . . . . . . . . . . Spätfolgen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Solide Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Allgemeine Aspekte bei Tumorerkrankungen Prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Begleittherapien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Begleitende psychosoziale Maßnahmen . . . . Schmerztherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Spätfolgen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sterbebegleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Internetadressen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Abkürzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

23.3 23.3.1

23.3.2

23.3.3 23.4 23.4.1 23.4.2 23.4.3 23.4.4 23.4.5 23.4.6

24 24.1 24.1.1 24.1.2

24.2 24.2.1

. 181

24.2.2

. . . . . . . .

25.1 25.2

181 181 181 182 182 182 182 182

. . . . . .

25

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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185 185 185 185 185 185 185 185 186 187 187 187 187 188 188 188 188 188 188 188 189 189 189 189 189 189 190 190 190 190 190

Bewegungsapparat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Allgemeiner Untersuchungsgang . . . . . . . . . . . . . . Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Befunderhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Untersuchung des Bewegungsapparates . . . . . . . . . Labordiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bildgebende Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Einzelne Krankheitsbilder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Entzündliche Erkrankungen an Knochen und Gelenken Akute hämatogene Osteomyelitis (M 86.09) . . . . . . . Akute und chronische Arthritis . . . . . . . . . . . . . . . . Orthopädische Erkrankungen nach Regionen . . . . . . Wirbelsäule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hüfte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Knieschmerzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Internetadresse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

192 192 192 192 192 193 193 193 193 193 194 195 195 196 196 197 197

Rehabilitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198 Wo stehe ich? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198 Eine Reha muss Spaß machen – und ernsthaft sein! . . 198

XVI

Inhaltsverzeichnis

25.3 25.4

Wo steht der Anspruch auf eine Rehabilitation? . . . . Welche übergeordneten Ziele verfolgt eine Rehabilitation? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Was sind die Voraussetzungen für eine Rehabilitation? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Was ist die Rehabilitationsprognose? . . . . . . . . . . . Wie lange dauert eine Rehabilitation? . . . . . . . . . . Was ist mit Schule?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gibt es Berufsberatung? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wie werden Rehabilitationsdiagnosen beschrieben? . Vernetzung ist wichtig! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Infos – wo? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wie und wo muss der Antrag eingereicht werden? . . Leitlinien für Experten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rückblick und Kick für »Neue«! . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Internetadressen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

28.1.4 28.1.5 28.1.6 28.1.7 28.1.8 28.1.9 28.1.10 28.2 28.2.1 28.2.2 28.2.3 28.2.4 28.2.5 28.2.6 28.2.7 28.2.8 28.2.9 28.2.10 28.3

Krankheitsverlauf . . . . . . . . . . . . . . Komorbidität . . . . . . . . . . . . . . . . Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Die Magersüchtigen . . . . . . . . . . . . Medizinische Komplikationen . . . . . Magersüchtige in der ärztlichen Praxis Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bulimia nervosa . . . . . . . . . . . . . . . Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . Epidemiologische Daten . . . . . . . . . Krankheitsverlauf . . . . . . . . . . . . . . Komorbidität . . . . . . . . . . . . . . . . Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bulimisch Kranke . . . . . . . . . . . . . . Medizinische Komplikationen . . . . . Bulimisch Kranke in der Praxis . . . . . Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Therapiekonzept des TCE . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Jugendspezifische medizinische Probleme

29

26

Störungen in der Pubertät . . . . . . . . . . . . . . . . . 205

29.1 29.2 29.3

26.1 26.1.1 26.1.2 26.2 26.2.1 26.2.2 26.2.3

Psychische Veränderungen . . . . . . . . . . . . . . Pubertas praecox . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pubertas tarda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Körperliche Veränderungen . . . . . . . . . . . . . . Abweichungen vom Pubertätsverlauf . . . . . . . Die verfrühte Pubertät . . . . . . . . . . . . . . . . . Die verspätete Pubertät . . . . . . . . . . . . . . . . Mädchen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Konstitutionelle Entwicklungsverzögerung (KEV) Jungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

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. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

205 205 205 206 206 206 207 207 208 208 210

Adipositas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Definitionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adipositas als Krankheit . . . . . . . . . . . . Einschränkungen der Teilhabe am sozialen Leben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ätiologie und Genese . . . . . . . . . . . . . . Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ausblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Internetadressen . . . . . . . . . . . . . . . . . Exkurs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kriterien der International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) .

Haut und Haare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Akne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Atopisches Ekzem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Differenzialdiagnose Handekzem . . . . . . . . . . Atopisches Ekzem und Berufswahl . . . . . . . . . Alopecia areata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dekorativer Körperschmuck . . . . . . . . . . . . . . Piercing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tätowierungen, Tatoos und Permanent-Make-up Herpes simplex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Herpes simplex recidivans . . . . . . . . . . . . . . . Hyperhidrosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Keratosis pilaris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nävi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Striae distensae . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Warzen, Verrucae planes iuveniles . . . . . . . . . . Warzen, Verrucae vulgares . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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211 211 212 213 213 214 214 215 215 215 216 216 216 216 217 217 217 218

Essstörungen . . . . . . Anorexia nervosa . . . . . Einleitung . . . . . . . . . Definition . . . . . . . . . Epidemiologische Daten

. . . . .

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219 219 219 219 220

25.5 25.6 25.7 25.8 25.9 25.10 25.11 25.12 25.13 25.14 25.15

27 27.1 27.2 27.2.1 27.2.2 27.3 27.4 27.4.1 27.4.2 27.5 27.5.1 27.6 27.7 27.8 27.9 27.10 27.11

28 28.1 28.1.1 28.1.2 28.1.3

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

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. 198 . 199 . . . . . . . . . . . . .

199 199 199 200 200 200 200 201 201 201 201 201 201

29.4 29.5 29.6 29.7 29.8

30 30.1 30.1.1 30.1.2

30.2

30.2.1

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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220 221 221 221 223 224 224 225 225 225 226 226 226 226 226 227 227 227 227 228

. . . . . . . . 230 . . . . . . . . 230 . . . . . . . . 230 . . . . . . . . .

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232 232 233 235 237 241 242 242 242

. . . . . . . . 242

Somatisierungsstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . 243 Somatisierungsstörungen und Pubertät . . . . . . . . . . 243 Somatisierungsstörungen und Lebenszyklus (Pubertäts- und Adoleszenzkrise) . . . . . . . . . . . . . . 243 Krankheit als Folge blockierter Autonomieentwicklungen – blockierte Autonomieentwicklung als Folge ungelöster familiärer Beziehungsprobleme . . 243 Von der individuum- und organorientierten zur biopsychosozialen, beziehungs- und familienorientierten Medizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244 Vom Individuum zum Familiensystem . . . . . . . . . . . 244 Vom psychophysiologischen zum interpersonellen Konzept . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244 Vom verhaltenstherapeutischen zum systemischen Kontext . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245 Von der Schmerzanamnese zur Schmerzgeschichte . . 245 Wege zur Perspektivenerweiterung in der psychosomatischen Medizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245 Erweiterung der Sichtweise I: Zwischen Bedingungsund Bedeutungskontext . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246 Das Symptom als »Funktion« und Ausdruck komplexer Wechselwirkungen . . . . . . . . . . . . . . . . 246 Erweiterung der Sichtweise II: Unterschiede, die einen Unterschied machen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246

XVII Inhaltsverzeichnis

30.3 30.3.1 30.3.2

30.3.3

30.3.4 30.3.5 30.4 30.4.1 30.5 30.6 30.6.1 30.7 30.7.1 30.7.2 30.8 30.8.1 30.8.2 30.8.3 30.8.4 30.8.5 30.9

31 31.1 31.1.1 31.1.2

31.1.3 31.1.4 31.1.5 31.1.6 31.1.7 31.1.8 31.2 31.2.1 31.2.2 31.3 31.3.1 31.3.2 31.3.3 31.4 31.4.1 31.4.2

Integration medizinischer, psychotherapeutischer und familientherapeutischer Erfahrungen . . . . . . . . . . . . Stellenwert der Familiendiagnostik und Familientherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Auf dem Weg zu einer Familienmedizin . . . . . . . . . . Definition der Familienmedizin . . . . . . . . . . . . . . . . Ziele einer systemischen Familienmedizin . . . . . . . . . Kooperationsmodelle zwischen Pädiatrie und Psychotherapie – von der Rollenkompetenz zur Fach- und Teamkompetenz . . . . . . . . . . . . . . . . Ein psychosomatisches Modell – Integration unterschiedlicher Krankheitsmodelle . . . . . . . . . . . . Somatisierungsprozess als Wechselwirkung zwischen Patient, Familie und Expertensystem . . . . . . . . . . . . Stellenwert der Familiendiagnostik und Familientherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hypothesen über familienbedingte Einflüsse . . . . . . . Familiäre Dynamik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klinik der Somatisierungsstörungen im Jugendalter . . Neuere epidemiologische Daten . . . . . . . . . . . . . . . Leitlinien für Diagnostik und Therapie . . . . . . . . . . . Dialog über subjektive Krankheitskonzepte als idealer Einstieg in ein familienorientiertes Gespräch . . Von der medizinischen zur familiendynamischen Struktur des Erstgesprächs . . . . . . . . . . . . . . . . . . Spezifische Themen bei Somatisierungsstörungen in der Pubertät . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Autonomie des Jugendlichen und Kompetenz der Eltern als zentrale Entwicklungs- und Heilfaktoren Arzt/Therapeut als neutraler Moderator in Ablösungskrisen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fähigkeit der Eltern, dem Jugendlichen Autonomie und Selbstverantwortung zu ermöglichen . . . . . . . . Kindheit hat Folgen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bedeutung des Vaters als »bedeutsamen Dritten« . . . . Zusammenfassung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Jugendgynäkologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Die Brust . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Die Untersuchung der Brust . . . . . . . . . . . . . . . . . Asymmetrien der Brust . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Thelarche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Asymmetrie, Mammahypoplasie, Mammahyperplasie Entwicklungsstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fehlbildungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mastitis non puerperalis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mastodynie, Mastopathie . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mammatumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mammapiercing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Die Behaarung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Verstärkte Behaarung – Hirsutismus . . . . . . . . . . . . Diagnostik und Therapie von Erkrankungen mit verstärkter Behaarung . . . . . . . . . . . . . . . . . . Das Genitale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . FAQ’s (Häufige Fragen von Jugendlichen) . . . . . . . . Labien und Klitoris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Veränderungen an der Vulva . . . . . . . . . . . . . . . . Der Zyklus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Oligomenorrhoe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Polymenorrhoe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . .

246 247 247 247 247

247

31.4.3 31.4.4 31.4.5 31.4.6 31.4.7 31.4.8 31.5 31.5.1 31.5.2 31.5.3

Metrorrhagien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Juvenile Blutungsstörung, Follikelpersistenz . . . Hypermenorrhoe und Hypomenorrhoe . . . . . . Dysmenorrhoe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prämenstruelles Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . Amenorrhoe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unterbauchschmerzen . . . . . . . . . . . . . . . . . Zyklusabhängige Schmerzen . . . . . . . . . . . . . Zyklusunabhängige Schmerzen . . . . . . . . . . . Diagnostik und Therapie in der Jugendarztpraxis Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Exkurs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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263 263 263 263 264 264 266 266 266 269 269 269

32

Jungenmedizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Männlich-Sein . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Körper und Gesundheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sexualität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Internetadressen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Urologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Veränderungen am Penis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Veränderungen am Skrotum und Hoden/Nebenhoden Blase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Niere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sexualfunktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Internetadressen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

270 270 270 271 272 273 274 275 275 276 279 279 280 280 280

Jugend und Gewalt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gewalt und Misshandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . Symptome, Hinweise, Folgen . . . . . . . . . . . . . . . Körperliche Gewalt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Seelische Gewalt und Vernachlässigung . . . . . . . . Sexuelle Gewalt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ausmaß und Umstände . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Untersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Befunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prophylaxen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Intervention, Schutz und Therapie . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mobbing – Gruppenaggression im Klassenzimmer und seine Wirkung auf Kinder und Jugendliche . . . Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Die Dynamik von Mobbing . . . . . . . . . . . . . . . . Der Antrieb für Mobbing – aggressives Dominanzstreben der Täter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Manipulation der Gruppennorm – der Schlüssel zum Erfolg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Die Wirkung von Mobbing auf die Opfer . . . . . . . Die Konsequenzen von Mobbing . . . . . . . . . . . . Konsequenzen für Kinder- und Jugendärzte, Lehrer und Erzieher . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gewaltprävention – Gewalt gegen und durch Jugendliche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ist Gewaltprävention im Jugendalter noch möglich? Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wann und wie sind wir in der Jugendmedizin mit Gewalt konfrontiert? . . . . . . . . . . . . . . . . . .

281 281 281 281 281 282 282 282 282 283 283 283 284

248 248 249 249 250 251 251 252 252 253

32.1 32.1.1 32.1.2 32.1.3

32.2 32.2.1 32.2.2 32.2.3 32.2.4 32.2.5

253

. . . . . . . . . . . .

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253

33 254 254 254 255 256 256

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257 257 257 257 257 258 258 258 258 258 259 259 259 259

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259 260 260 261 261 262 262 262

33.1 33.1.1 33.1.2 33.1.3 33.1.4

33.1.5 33.2 33.2.1 33.2.2

33.2.3 33.2.4 33.2.5

33.3 33.3.1 33.3.2 33.3.3

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. . 284 . . 285 . . 285 . . 285 . . 286 . . 286 . . 287 . . 287 . . 289 . . 290 . . 290 . . 290 . . 290

XVIII

Inhaltsverzeichnis

33.3.4

Kontext von Gewalt im Jugendalter . . . . . . . . . . Gewalt wird vor allem in der Familie gelernt . . . . Was bringen wir mit, um mit Gewalt umzugehen? Was kann uns helfen? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wer kann uns helfen? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Internetadressen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

33.3.5 33.3.6 33.3.7

34 34.1 34.1.1 34.1.2 34.1.3 34.1.4 34.1.5 34.1.6 34.1.7 34.1.8 34.1.9 34.1.10 34.2 34.2.1 34.2.2 34.2.3 34.2.4 34.2.5 34.3 34.3.1 34.3.2 34.3.3 34.3.4 34.3.5 34.3.6 34.3.7 34.3.8 34.3.9 34.3.10 34.3.11 34.3.12

34.4 34.4.1 34.4.2 34.4.3 34.4.4 34.4.5 34.4.6 34.4.7 34.4.8 34.4.9 34.4.10

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. . . . . . .

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290 290 292 292 293 294 294

Verhaltensauffällige Jugendliche . . . . . . . . . . . . Jugendliche mit ADHS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Häufigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Erscheinungsbild . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Definition/Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lebenslauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Risiken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Spezielle Probleme der Diagnostik im Jugendalter . . . Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kooperation im Netzwerk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ausblick und Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Akute adoleszente Entwicklungskrisen – Psychosen im Jugendalter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adoleszenz – eine normale Entwicklungskrise? . . . . . Psychotische Episoden in der Adoleszenz . . . . . . . . . Symptome der akuten Adoleszenzkrise . . . . . . . . . . Einfluss der Biographie auf die adoleszente Entwicklung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Behandlungsstrategie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Suizidalität: zur Beratung und Begleitung von suizidalen Kindern, Jugendlichen und deren Eltern . . . . . . . . . . Häufigkeit von Suizidversuchen . . . . . . . . . . . . . . . Häufigkeit von vollzogenen Suiziden . . . . . . . . . . . . Hinterbliebene nach Suiziden im Umfeld . . . . . . . . . Vorgehen bei Suizidalität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Die fünf wesentlichen Lebensbereiche . . . . . . . . . . . Risikoeinschätzung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vorgehen in der Praxis – Intervention . . . . . . . . . . . . Fragen zum besseren Verständnis . . . . . . . . . . . . . . Umgang mit dem Tabuthema Selbstmord . . . . . . . . . Umgang mit häufigen Suiziddrohungen . . . . . . . . . . Grenzen der ambulanten Suizidprävention . . . . . . . . Krisenintervention – Zusammenfassung . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Internetadressen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dissozialität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vorbemerkung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Häufigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Symptomatik und diagnostische Kriterien . . . . . . . . . Entstehungsbedingungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Differenzialdiagnose und Komorbidität . . . . . . . . . . Verlauf und Prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Umgang mit dissozialen Jugendlichen . . . . . . . . . . . Interventionsmöglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zusammenfassung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

295 295 295 295 298 298 298 298 299 299 300 302 302 302 302 303 303 304 305 306 306 306 307 307 307 307 307 308 310 311 311 311 311 312 312 312 312 312 312 312 313 314 314 314 315 316 317 317

Problemorientierte Jugendmedizin 35

Unfälle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unfälle sind keine Zufälle . . . . . . . . . . . . . 35.1 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35.1.1 Unfallquote . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35.1.2 Schülerunfallgeschehen . . . . . . . . . . . . . . 35.2 Heim- und Freizeitunfälle . . . . . . . . . . . . . 35.2.1 Unfälle beim Inlineskaten . . . . . . . . . . . . . 35.2.2 Ski- und Snowboardunfälle . . . . . . . . . . . . 35.2.3 Ertrinken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35.2.4 Verbrennungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35.2.5 Vergiftungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35.2.6 Tierunfälle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bissverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35.2.7 Reitunfälle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35.2.8 Geschlecht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35.2.9 Kulturelle Herkunft . . . . . . . . . . . . . . . . . 35.2.10 Verletzungsart . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35.3 Entwicklungspsychologische, psychische und soziale Aspekte . . . . . . . . . . . . . . . . . Körperbeherrschung . . . . . . . . . . . . . . . . Präventionsbewusstsein . . . . . . . . . . . . . . Gedanken und Interessen . . . . . . . . . . . . . Risikoverhalten, Selbstüberschätzung . . . . . Mutproben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unfallneigung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Soziale Faktoren sind vielfältig . . . . . . . . . . 35.4 Unfallprävention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35.4.1 Technische Sicherheitsmaßnahmen . . . . . . . 35.4.2 Normen, Verordnungen, Sätze (Enforcement) 35.4.3 Gesetze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35.4.4 Sicherheitsaufklärung – Mobilitätserziehung . 35.4.5 Information . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fazit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

36 36.1 36.1.1 36.1.2 36.1.3 36.1.4 36.2

36.3

36.4

. . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . .

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321 321 322 322 322 323 323 323 324 324 324 324 324 324 325 325 325

. . . . . . . . . . . . . . . .

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325 325 326 326 326 326 326 326 327 327 327 328 328 328 328 328

Impfungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zeitabstände zwischen verschiedenen Impfungen und zu Operationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nebenwirkungen von Impfungen . . . . . . . . . . . Impfaufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Verhaltensmaßnahmen nach Impfungen . . . . . . Allgemein empfohlene Impfungen (Standardimpfungen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diphtherie, Tetanus (Wundstarrkrampf ) . . . . . . . Poliomyelitis (Kinderlähmung) . . . . . . . . . . . . . Pertussis (Keuchhusten) . . . . . . . . . . . . . . . . . Hepatitis B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Masern – Mumps – Röteln . . . . . . . . . . . . . . . . Indikationsimpfungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . Influenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Varizellen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Frühsommer-Meningo-Enzephalitis (FSME) . . . . . Reiseimpfungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hepatitis A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Meningokokken C . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Typhus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . 330 . . . 330 . . . .

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330 330 330 330

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. . . . . . . . . . . . . .

330 330 330 331 331 332 332 332 332 333 333 333 333 333

XIX Inhaltsverzeichnis

36.5

Was bringt die Zukunft? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334

37

Konsum, Missbrauch und Abhängigkeit von psychoaktiven Substanzen . . . . . . . . . . . . . 335

37.1 37.2

37.3 37.4 37.5 37.5.1 37.5.2 37.5.3 37.5.4 37.6 37.6.1 37.6.2 37.6.3 37.7 37.7.1 37.7.2 37.8 37.8.1 37.8.2

37.9 37.10

Mit einem Exkurs zu nichtstofflichem Suchtverhalten . Allgemeines und Definitionen . . . . . . . . . . . . . . . . Eine Gratwanderung zwischen Genuss und Abhängigkeit. Oder: Wie wird man süchtig? Und was schützt davor?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alkohol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tabak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Illegale Drogen, insbesondere Cannabis, und sonstige Drogen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wie häufig wird Cannabis konsumiert? . . . . . . . . . . . Warum wird Cannabis konsumiert? . . . . . . . . . . . . . Auf welche Risiken des Cannabiskonsums muss besonders geachtet werden? . . . . . . . . . . . . . Wie sieht es mit weiteren illegalen Drogen in der kinder- und jugendmedizinischen Praxis aus? . . Medikamente, Doping, Koffein . . . . . . . . . . . . . . . . Arzneimittelmissbrauch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Methylphenidat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Doping . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wie erkennt der Kinder- und Jugendmediziner problematischen Substanzgebrauch?. . . . . . . . . . . . Die »hidden agenda« . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Urintests zum Nachweis von Drogen . . . . . . . . . . . . Umgang mit Substanzproblemen in der Praxis . . . . . . Vorgehen in verschiedenen Stufen . . . . . . . . . . . . . Verwendete Verfahren und Modelle . . . . . . . . . . . . Entgiftungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Beratung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Psychotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Selbsthilfe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Last not least: die Eltern! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Exkurs: Spielsucht als Beispiel für nichtstoffliche Süchte Ausblick: Ein paar Gedanken zur Prävention . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

335 335 38.2.3 336 337 338 340 340 340 341 341 342 342 343 343 343 343 344 345 345 347 347 347 347 348 348 348 349 350

38

Kontrazeption . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352

38.1 38.1.1 38.1.2

Kontrazeption bei Jugendlichen . . . . . . . . . . . . . . . Kontrazeptions- und Sexualberatung bei Jugendlichen Hormonelle Verhütungsmittel . . . . . . . . . . . . . . . . Hormonelle Kontrazeption . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mechanische Kontrazeption . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kondom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Barrieremethoden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Intrauterinpessar (IUP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Chemische Kontrazeption, natürliche Kontrazeption . . Notfallkontrazeption (Pille danach) . . . . . . . . . . . . . Die Pille für den Mann . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . FAQ´s (Frequently asked questions) . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontrazeption bei behinderten und chronisch kranken Jugendlichen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Geistige Behinderung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Chronische Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Asthma bronchiale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Epilepsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Multiple Sklerose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

38.1.3

38.1.4 38.1.5 38.1.6 38.1.7 38.2 38.2.1 38.2.2

352 352 353 354 356 356 356 356 357 357 357 357 359 359 359 360 360 360 361

Chronisch entzündliche Darmerkrankungen Herzerkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . Thromboembolische Erkrankungen . . . . . . Bluterkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . Diabetes mellitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rheumatische Erkrankungen . . . . . . . . . . Mukoviszidose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Chronische Niereninsuffizienz. . . . . . . . . . Körperbehinderung . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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. . . . . . . . . .

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. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

361 361 361 362 362 362 362 362 362 362

39

Sexuell übertragbare Infektionen bei Jugendlichen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364

39.1 39.1.1 39.1.2 39.1.3 39.1.4 39.2 39.2.1 39.2.2 39.2.3 39.2.4 39.3 39.4 39.4.1 39.4.2 39.4.3 39.5

Bakterielle Infektionen . . . . . . . . . . . . . . . Chlamydia trachomatis . . . . . . . . . . . . . . . Gonorrhö . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Syphilis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bakterielle Vaginose . . . . . . . . . . . . . . . . . Virale Infektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . Herpes genitalis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Humane Papilloma-Viren . . . . . . . . . . . . . . Acquired Immune Deficiency Syndrom (Aids) Hepatitis B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vulvovaginalcandidose . . . . . . . . . . . . . . . Parasiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Trichomoniasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Phthiriasis pubis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Scabies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zusammenfassung und Ausblick . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

40

Konzepte der Gesundheitsvorsorge bei Jugendlichen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371

40.1 40.2 40.3 40.4 40.5 40.6 40.7

Entwicklung der Jugendmedizin in Deutschland . . . . Gesundheitsvorsorgeuntersuchungen für Jugendliche Warum Gesundheitsvorsorge bei Jugendlichen?. . . . . Was ist zu tun? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wo beginnt Gesundheitsvorsorge Jugendlicher? . . . . Was müssen Kinder- und Jugendärzte tun? . . . . . . . . Was muss die Politik tun?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

41

Konzepte der Gesundheitsvorsorge – Sport . . . . 374

41.1 41.1.1

Gesundheit und Sport . . . . . . . . . . . . . . . . . . Positive Effekte von Sport auf »Körperfunktionen« Herz-Kreislauf-System . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Atmungssystem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bewegungsapparat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gehirn und Nervensystem . . . . . . . . . . . . . . . . Endokrines System . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Energiestoffwechsel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Positive Auswirkungen von Sport auf die Psyche . Sport als Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sport in der Prävention . . . . . . . . . . . . . . . . . . Die sportlichen Fertigkeiten . . . . . . . . . . . . . . . Kraft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Beweglichkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ausdauer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Allgemeine Koordination . . . . . . . . . . . . . . . . Schnelligkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sportartspezifische Koordination . . . . . . . . . . .

41.1.2 41.1.3 41.1.4 41.2 41.2.1 41.2.2 41.2.3 41.2.4 41.2.5 41.2.6

. . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . .

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. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

365 365 366 366 366 367 367 367 367 368 368 368 368 368 368 369 369

371 371 371 372 372 372 373 373

374 374 374 374 374 374 375 375 375 376 376 376 376 376 376 378 378 378

XX

Inhaltsverzeichnis

41.2.7 41.3 41.3.1 41.3.2 41.3.3 41.3.4 41.3.5

Atmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sportartspezifisches Training . . . . . . . . . . . . . . . . Prinzipielles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Die geeignete Sportart . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sport in der Schule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cross-Training (Ausgleichstraining) . . . . . . . . . . . . Die geeignete Sportart für eine bestimmte Konstitution . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sportverletzungen und Sportschäden ausgewählter Sportarten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Brustverletzungen und -beschwerden . . . . . . . . . . Amenorrhoe, Eisenmangelanämie, Anorexie, Osteoporose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Übertrainingssyndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Doping . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Der Aufbau einer Trainingseinheit/Übungsstunde . . . Ernährung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prinzipielles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Flüssigkeitszufuhr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nahrungsergänzung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sport bei Erkrankungen (Beispiele) . . . . . . . . . . . . Sport bei Adipositas (Fettsucht) . . . . . . . . . . . . . . Sport bei Asthma bronchiale . . . . . . . . . . . . . . . . Sport bei Einzelniere oder Einzelhoden . . . . . . . . . Die sportmedizinische Untersuchung und Beratung . Zusammenfassung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Weiterführende Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Internetadressen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

41.3.6

41.3.7 41.3.8 41.4

41.5 41.5.1 41.5.2 41.5.3 41.6 41.7

. . . . . .

378 378 378 379 379 379

42.3.2 42.3.3 42.3.4 42.3.5 42.3.6 42.3.7 42.3.8

. 379 . 380 . 380 . . . . . . . . . . . . . . . . .

380 380 380 382 382 382 382 382 382 382 382 383 383 383 383 383 384

42.4 42.4.1 42.5 42.5.1 42.5.2

42.5.3

42

Interdisziplinäre Zusammenarbeit . . . . . . . . . . . 387

42.1

Jugendliche mit besonderen Bedürfnissen: Schritte hin zu vernetzten Visionen in der Zukunft . . . Kindernetzwerk e.V. – Ziele und Leistungsspektrum . . Wo sehen Jugendliche mit besonderen Bedürfnissen heute Versorgungsmängel? . . . . . . . . . . . . . . . . . . Was sagen Jugendliche? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mehr vernetzte Optionen bei der Wahl qualifizierter Ärzte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Der Umgang mit Jugendlichen: Umdenken ist erforderlich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jugendliche wollen spezialisierte Ärzte in qualifizierten Zentren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vernetzung der Jugendlichen oder Netzwerke für Jugendliche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Netzwerk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jugendamt und allgemeiner Sozialdienst . . . . . . . . . Jugendzentrum/Jugendzentren der Kirchen . . . . . . . Drogen-/Sexualberatungsstellen . . . . . . . . . . . . . . . Beispiele aus der Praxis interdisziplinärer Kooperation Durch die Praxis aus der Praxis hinaus . . . . . . . . . . . Gesundheitsförderung an der Schule – Modell »Gesunde Schule« . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Die Akzeptanz medizinischer Versorgung . . . . . . . . .

42.1.1 42.1.2 42.1.3

42.2 42.2.1 42.2.2 42.2.3 42.2.4 42.2.5 42.2.6 42.3 42.3.1

387 387

388 388

397 398 398 398 398 399 400 400 400 400 400

Der öffentliche Gesundheitsdienst als Partner im Netzwerk Jugendmedizin . . . . . . . . . . . . . . . 401

43.1

Aufgaben des öffentlichen Kinder- und Jugendgesundheitsdienstes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401 Gesetzliche Grundlagen für die öffentliche Kinderund Jugendgesundheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402 Gesetze für den ÖGD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402 SGB XII, Eingliederungshilfe für behinderte Menschen 402 Sozialgesetzbuch VIII (Kinder- und Jugendhilfe) . . . . . 403 Spektrum der Jugendmedizin im ÖGD . . . . . . . . . . . 403 Schulärztliche Begutachtung vor Aufnahme in eine Sonderschule oder integrative Einrichtung . . . 403 Schulärztliche Betreuung entwicklungsbeeinträchtigter und behinderter Jugendlicher . . . . . . . . . . . . . . . . 404 Schullaufbahnberatung, Schulleistungsstörungen, umschriebene Entwicklungsstörungen . . . . . . . . . . . 404 Schulsprechstunden, Schulprojekte, Gesundheitsförderung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404 Schulentlassuntersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405 Sonstige betriebsärztliche Tätigkeit . . . . . . . . . . . . . 405 Jugendzahnärztliche Betreuung des ÖGD . . . . . . . . . 406 Besondere Initiativen des KJGD und Möglichkeiten der Kooperation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 406 Versorgungsstrukturen in den Regionen . . . . . . . . . . 406 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 406

43.2.1 43.2.2 43.2.3 43.3 43.3.1 43.3.2 43.3.3

387 388

392 393 393 393 394 395 396 396 396 397 397 397

43

43.2

Netzwerk, Beratung und Unterstützung

Schulische Gesundheitsförderung . . . . . . . . . . . . . . Ärztliche Mitarbeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Das Problem des Vertragsrechtes . . . . . . . . . . . . . . Kooperation mit dem öffentlichen Gesundheitsdienst Die Kooperation von Lehrern und Ärzten . . . . . . . . . Betriebsarzt einer Schule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Das Konzept »Arzt und Schule« . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Beratungsangebote für jugendliche Migranten . . . . . Inanspruchnahme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Soziale Unterstützungsangebote . . . . . . . . . . . . . . Jugendmedizin und Jugendhilfe – Schnittstellen und Berührungspunkte . . . . . . . . . . . Kinder- und Jugendhilferecht: Beratung und Unterstützung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Grundverständnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zugang zu den Unterstützungsangeboten . . . . . . . . Angebote der Jugendarbeit und Jugendsozialarbeit . . Hilfen zur Erziehung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dienste und Einrichtungen: Kooperationen und Hilfen Freie Träger der Jugendhilfe . . . . . . . . . . . . . . . . . . Öffentliche Träger der Jugendhilfe . . . . . . . . . . . . . Kooperationsstrukturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

43.3.4 43.3.5 43.3.6 43.3.7 43.4

389 43.5 389 389 390 390 390 390 390 391

44

WHO-Ressourcen bei der Jugendgesundheit und Jugendentwicklung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409

391 391

44.1 44.2

Jugendgesundheit und Jugendentwicklung . . . . . . . 409 Ressourcen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409

Internationale Jugendmedizin

XXI Inhaltsverzeichnis

44.2.1

C

Jugendspezifische Erkrankungen und Probleme . 466

44.2.3

Orientation Programme on Adolescent Health for Health-care Providers . . . . . . . . . . . . . . . . . Hintergrund und Grundprinzipien . . . . . . . . . . . Gesamtziel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Geplante »Nutznießer« . . . . . . . . . . . . . . . . . . Erwartete Ergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Was beinhaltet das Orientierungsprogramm? . . . Was ist verfügbar und wie kann man es bestellen? CAH-Dokumente und Instrumente zur Jugendgesundheit und Jugendentwicklung . . . . . . . . . AFHS: Eine Agenda für den Wechsel . . . . . . . . . .

. . . 411 . . . 412

D

Rehabilitation und Nachsorge . . . . . . . . . . . . . . 484

45

Blick über die Grenzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413

E

Jugendliche in der Gesellschaft. . . . . . . . . . . . . . 498

45.1

Europäische Modelle der gesundheitlichen Versorgung Jugendlicher, IAAH-Aktivitäten, EuTEACH, MAGAM . . . Jugendgesundheit in Europa . . . . . . . . . . . . . . . . . Die Internationale Vereinigung für Jugendgesundheit (IAAH) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Europäische Initiativen zur Verbesserung der Jugendgesundheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . EuTEACH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MAGAM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Internetadressen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Entwicklung der gesundheitlichen Versorgung Jugendlicher in den USA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . College-Gesundheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jugendliche: Das Alter von 12–17 Jahren . . . . . . . . . Ausbildung in der Jugendmedizin im frühen 21. Jahrhundert . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

F

Netzwerk – Aufbau und Pflege . . . . . . . . . . . . . . 516

G

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 530

H

Kontaktadressen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 532

I

Internetadressen und CD-ROMs . . . . . . . . . . . . . 534

44.2.2

45.1.1 45.1.2 45.1.3

45.2 45.2.1 45.2.2 45.2.3

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

409 409 409 410 410 410 410

413 413

Anhang A

Jugendmedizinische Praxis. . . . . . . . . . . . . . . . . 422

B

Wachstum und Entwicklung . . . . . . . . . . . . . . . . 438

413 415 415 415 415 416 416 416 416 417 418

Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 539

XXIII

Autorenverzeichnis Prof. Dr. med. Dietrich Abeck

Helana Fonseca, M.D., MPH

Prof. Dr. soz. Klaus Hurrelmann

Universitätsklinik München Biedersteinerstr. 29, 80802 München

Universität Bielefeld, Zentrum für Kindheitsund Jugendforschung Postfach 100131, 33501 Bielefeld

Heiterwangerstr. 20, 81373 München

Adolescent Outpatient Clinic Pediatric Division Hospital de Santa Maria, Divison of Pediatrics Av. Prof. Egas Moniz 1, 1649-035 Lissabon Portugal

Frau Dr. rer. nat. Lale Akgün

Dr. med. Monika Gerlinghoff

Deutscher Bundestag Platz der Republik 1, 11011 Berlin

Therapiezentrums für Essstörungen (TCE) MPI München, Hanselmannstr. 20 80809 München

Ilse Achilles

Dr. Herbert Backmund Therapiezentrums für Essstörungen (TCE) MPI München Hanselmannstr. 20, 80809 München

Dr. med. Elke Jäger-Roman Praxis für Kinder- und Jugendmedizin Goebenstr.24, 10783 Berlin

Dr. med. Ute Kling-Mondon Ärztin für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Kottbusser Str. 16, 10999 Berlin

Oliver Gießler-Fichtner, Dipl.-Psych. Fachklinik Gaißach, 83674 Gaißach

Jürgen Kraak, Dipl.-Soz. Goslarer Str.56, 70499 Stuttgart

Dr. med. Hanspeter Goldschmidt Prof. Dr. med. Carl-Peter Bauer Fachklinik Gaißach, 83674 Gaißach

Dr. med. Dr. rer. nat. Renate Blütters-Sawatzki Zentrum für Kinderheilkunde und Jugendmedizin Justus Liebig Universität, Feulgenstr. 12 35385 Gießen

medinet Spessart-Klinik Bad Orb Rehabilitationsklinik für Kinder, Jugendliche und junge Erwachsene Würzburger Str. 7-11, 63619 Bad Orb

Dr. med. Cornelia Langner Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin, Psychotherapie, Schwerpunkt Epileptologie Heinrichstr. 6, 36037 Fulda

Prof. Donald E. Greydanus, MD Michigan State University Kalamazoo Center for Medical Studies 1000 Oakland Drive, Kalamazoo, MI 49008-1284, USA

Dr. med. Uwe Büsching

Dr. med. habil. Eberhard Leidig Reha Katharinenhöhe, Katharinenhöhe 78141 Schönwald

Dr. med. Ursel Lindlbauer-Eisenach

Beckhausstr.171, 33611 Bielefeld

Dr. phil. Jürgen Grieser

Dr. med. Fikret Çerçi

Stiftung Wachstum Pubertät Adoleszenz Möhrlistr. 69, 8032 Zürich, Schweiz

Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin Bachstr.22, 32756 Detmold

Dr. med. Detlef Grunert

Dr. med. Birgit Delisle

Kinder- und Jugendarzt Löpsinger Str.8, 86720 Nördlingen

Universitätsklinik für Kinderheilkunde Innsbruck Anichstr.35, 6020 Innsbruck, Österreich

Frauenärztin, Fürstenriederstr. 35 80686 München

Priv.-Doz. Dr. med. K. Hartmann

Dr. phil. Jörg Maywald Deutsche Liga für das Kind Chausseestr.17, 10115 Berlin

Stiftung Wachstum Pubertät Adoleszenz Mörlistr. 69, 8006 Zürich, Schweiz

Praxis für Kinderheilkunde und pädiatrische Endokrinologie An der Schwarzbachmühle 14 60529 Frankfurt/Main

Dr. med. Manfred Endres

Dr. med. Wolfram Hartmann

Spiegelstr. 5, 81241 München

Praxis für Pädiatrie, Siegener Str. 25 57223 Kreuztal

Priv.-Doz. Dr. med. Urs Eiholzer

Kinderärztin, Betzenweg 16a 81247 München

Prof. Dr. med. Burkart Mangold

Moisl, Sibylle Spiegelstr. 5, 81241 München

Dr. phil. Gitta Mühlen Achs

Cranachweg 10, 55127 Mainz

Dr. med. Dieter Hassberg

Institut für Psychologie Ludwig-Maximilians-Universität Leopoldstr. 13, 80802 München

Jane Ferguson

Kinderkardiologische Gemeinschaftspraxis Schöttlestr. 34 c, 70597 Stuttgart

Dr. med. Harm Müller

Dr. med. J.A. Ermert

Adolescent Health and Development World Health Organization, 1211 Genf 27 Schweiz

Wetzlarerstr.25, 35510 Butzbach

Dr. med. Bernd Herrmann Kinderklinik, Klinikum Kassel Mönchebergstr. 43, 34125 Kassel

Wolf-Rüdiger Horn Igelbach Str.7, 76593 Gernsbach

Priv.-Doz. Dr. Christian Palentien Universität Bielefeld, Zentrum für Kindheitsund Jugendforschung Postfach 100131, 33501 Bielefeld

XXIV

Autorenverzeichnis

Dr. jur. Rudolf Ratzel

Dr. Gabriele Trost-Brinkhues

Königinstr.23, 80539 München

Dr. med. Klaus-Dieter Rolirad

Kinder- und Jugendärztlicher Dienst der Stadt Aachen Hackländerstraße 5, 52062 Aachen

Kinder-Jugend-Sprtmedizin Wieterallee 41, 37154 Northeim

Dr. med. Wolfgang Wahlen Talstr.49, 66424 Homburg

Michael Sanna, Dipl.-Soz. Phoenix GmbH/Konduktive Förderung der Stiftung Pfennigparade Familienberatung Oberföhringer Str.150, 81925 München

Prof. Dr. med. Dr. habil. Ernst-Rainer Weissenbacher Frauenklinik Grosshadern Marchioninistr. 15, 81377 München

Priv.-Doz. Dr. Mechthild Schäfer Department Psychologie Institut für Entwicklungspsychologie und Pädagogische Psychologie Leopoldstr. 13, 80802 München

Dr. med. Nikolaus Weissenrieder Ruffinistr.2, 80637 München

Dr. Reinhard Winter SOWIT, Lorettoplatz 6, 72072 Tübingen

Dr. med. Dieter Schlamp Heckscherklinik für Kinder und Jugendliche des Bezirks Oberbayern Deisenhofenerstr.28, 81539 München

Dr. med. Sebastian Wolf Die Arche e.V., Viktoriastr.9, 80803 München

Priv.-Doz. Dr. Dr. Hartmut Wollmann Dr. med. Jürgen Schmetz Institut für Prävention und Frühintervention im Kindes- und Jugendalter Bergkoppelweg 6, 22335 Hamburg

Raimund Schmid Hanauer Str. 15, 63739 Aschaffenburg

Renate Schmidt Bundesministerin für Familie, Senioren, Frauen und Jugend Alexanderplatz 6, 10178 Berlin

Dr. med. Jörg Schriever Kinder- und Jugendarzt, St. Elisabethstr. 6-8, 53894 Mechernich

Dr. Hubertus Schröer Jugendamt München, Orleansplatz 11, 81667 München

Dr. med. Jörg Seibold Rotebühlstr. 104, 70178 Stuttgart

Dr. med. Bernd Simon Cosimastr.133, 81925 München

Dr. med. Klaus Skrodzki Gleiwitzer Str. 15, 91301 Forchheim

Dr. med. Bernhard Stier Wetzlarer Str. 25, 35510 Butzbach

Dr. med.Wolfgang Storm Kinderklinik St. Vincenz-Krankenhaus Husenerstr. 18, 33091 Paderborn

Universitäts-Kinderklinik Tübingen Hoppe-Seyler-Str. 1, 72076 Tübingen

I

Entwicklung von Jugendlichen Sind Jugendliche anders? – 3 Eine Einführung B. Stier, N. Weissenrieder

1 Körperliche Entwicklung – 6 B. Stier, N. Weissenrieder

2 Psychosoziale Entwicklung

– 16

B. Stier, N. Weissenrieder

3 Identität und Körperbild: Bedeutung und Einfluss der Kategorie Geschlecht – 21 G. Mühlen Achs

4 Sexualität – 26

3

Sind Jugendliche anders? Eine Einführung

B. Stier, N. Weissenrieder Ein Plädoyer für Jugendmedizin

Es interessiert mich nicht, was Sie sagen – ich werde der erste Elitesoldat mit einer Hüftprothese! (Zitiert nach Kristina Berg Kelly) Die Werbestrategen und Modemacher haben es längst erkannt: Jugendliche sind weder nur größer gewordene Kinder noch kleine Erwachsene. Sie haben ihre eigenen Bedürfnisse an und Vorstellungen von der Gesellschaft sowie Wünsche und Forderungen an sie. Jugendliche sind auch zu einem bedeutenden wirtschaftlichen Faktor geworden. Sie sind die Trendsetter schlechthin. Obwohl unsere Gesellschaft immer jugendlicher wird, lässt sie nicht nur Einfühlungsvermögen in die Gedankenwelt von Jugendlichen vermissen, sondern besetzt Themen und Inhalte vor allem, wenn es um kommerzielle Interessen geht. In der Bundesrepublik Deutschland leben z. Zt. ca. 7,35 Mio. Jugendliche (7.346.336, davon 3.770.290 männlich, 3.576.046 weiblich – Zensus vom 31.12.2003, Stat. Bundesamt) im Alter von 10–18 Jahren. Das entspricht etwa 9% der Bevölkerung. Im Gegensatz zu rückläufigen Geburtenzahlen werden die Jahrgänge der über 10Jährigen in den nächsten Jahren sogar noch wachsen (11. Kinder- und Jugendbericht des Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend, 2002). Hinter diesen Zahlen verbirgt sich eine Bevölkerungsgruppe, wie sie heterogener kaum vorstellbar ist. Ist das der Grund dafür, dass die Jugendlichen in der Regel nicht als eigenständige Gruppe mit besonderen gesundheitlichen Bedürfnissen und Problemen wahrgenommen werden? Festzustellen ist, dass die Adoleszenz als eine Art Durchgangsstadium zwischen Kindheit und Erwachsensein zunehmend mehr Aufmerksamkeit seitens unterschiedlichster Berufsgruppen erfährt. Jugendliche sind die gesündeste Bevölkerungsgruppe und wir müssen für das Zukunftspotential unserer Gesellschaft alles daran setzen, dass es so bleibt. Es mehren sich aber Studien, die zunehmend Defizite im Gesundheitsstatus der Jugendlichen konstatieren. Bei der Bewertung geht es dabei vor allem um rechtzeitige Weichenstellung. »Die Analysen des Jugendgesundheitssurvey sollen auch die Grundlage für eine Gesundheitsbestimmung bilden…« (Hurrelmann et al., 2003). Dahinter steckt die Erkenntnis, dass Prävention, erfolgreich angewandt, erhebliche Auswirkungen auf den Gesundheitszustand späterer Generationen haben kann. »Jugendgesundheit« hat also erhebliche Auswirkungen auf »Erwachsenengesundheit«. Grundvoraussetzung für die Beschäftigung mit Jugendgesundheit ist die Kenntnis der medizinischen, psychologischen und soziologischen Besonderheiten dieser Lebensphase. Sie ist gekennzeichnet durch Veränderungen und Besonderheiten in: 4 Physiologie 4 Psychologie 4 Sozialem Umfeld 4 Alterspezifischen Gesundheitsproblemen

Dabei spielen zentrale medizinische Probleme eine wichtige Rolle: 4 Probleme und Fragen im Zusammenhang mit der Pubertät (Bin ich zu groß, zu klein, zu früh, zu spät, zu dick, zu dünn – Akne, Müdigkeit/Kopfschmerzen, Wachstumsbeschwerden etc.) 4 Einfluss der pubertären Entwicklung auf chronische Erkrankungen (Diabetes mellitus, Rheuma, Herzerkrankungen etc.) 4 Gesundheitsverhalten und Experimentierverhalten (Risikoverhalten) 4 Psychosomatische Beschwerden Jugendmedizin kennzeichnet, dass sie auf eine zeitlich begrenzte Entwicklungsphase und nicht primär organbezogen ist (ähnlich der Neonatologie und Geriatrie). Jugendmedizin bezieht sich auf die Entwicklung und die Entwicklungsaufgaben des Jugendlichen: 4 Suche nach neuer Beziehungsstruktur zu den Eltern und Ablösung von Bezugspersonen 4 Aufnahme neuer Beziehungen mit Integration von Sexualität 4 Aufbau eines eigenen Lebenskonzeptes mit privater, schulischer und beruflicher Orientierung

Ziel der Jugendmedizin Ziel der Jugendmedizin ist es, die persönliche Belastbarkeit, die Stabilität und die psychische Elastizität von Jugendlichen zu fördern bzw. wieder herzustellen: 4 Von Krankheit zu Wohlbefinden 4 Von Gesundheitsfürsorge zur Gesundheitsvorsorge 4 Von Hilfe zur Selbsthilfe

Jugendmedizin ist keine »Spezialisierung nebenher« und beschränkt sich nicht auf den somatischen Bereich. Sie erfordert die intensive Auseinandersetzung mit den für diesen Lebensabschnitt typischen Entwicklungsaufgaben und ihren medizinischen und sozialen Zusammenhängen. Nur so erreichen wir die notwendige Aufmerksamkeit für die Lebensphase »Jugend« und fundierte Betreuung der Jugendlichen auf dem Boden eines wissenschaftlich haltbaren Erkenntnisstandes. Ein Plädoyer für den Jugendarzt

»Ich liebe Bier, Mädels und BMX…« (Stefan Gipp/Bilder von Jugend) Am 3. März 1995 wurde in Weimar der 2. Kongress für Jugendmedizin in Deutschland eröffnet. Dieses Datum markiert den inoffiziellen Beginn jugendmedizinischen Interesses innerhalb der Pädiatrie, die damit ihre Vorreiterstellung gegenüber anderen medizinischen Fachdisziplinen begründete. Inzwischen dürfen sich alle Pädiater offiziell als Fachärzte für Kinderheilkunde und Jugendmedizin bezeichnen und so gut wie keine pädiatri-

4

Einführung

sche Klinik oder Abteilung hat es versäumt, der Umbenennung des Fachgebietes zu folgen. Nicht wenige spüren es bereits, viele ahnen es und manche sind schon mit Haut und Haaren mittendrin: Wir Kinder- und Jugendärzte sind um ein fast uferloses Betätigungsfeld reicher geworden. Wie könnte eine Stellenbeschreibung für einen Jugendmediziner lauten? Suche enthusiastische, psychisch und moralisch stabile Persönlichkeit, die bereit ist zu unkalkulierbaren Zeiten, unabhängig von Zeit und Geld, zu jedweden medizinischen, familiären, sozialen und politischen Themen Stellung zu nehmen sowie Erklärungen abzugeben gegenüber einer Person, die oftmals eine andere Sprache spricht, über ein ohnehin schon gestresstes Zeitkontingent verfügt, wenig Interesse an weitläufigen Erklärungen hat und noch weniger daran, die Konsequenzen zu befolgen. (Kurzum: Sie kommt, wann sie will, und macht, was sie nicht soll). Kenntnisse in Psychologie, Soziologie, neueste Musik- und Modekultur, Schul- und Ausbildungsstrukturen sowie einschlägige Kenntnisse bzgl. legaler und illegaler Drogen sind von großer Bedeutung. Wen wundert es da noch, dass jugendmedizinisches Fachwissen noch kaum Eingang gefunden hat in die ärztliche Aus- und Weiterbildung. »Jugendmedizin« ist bisher kein selbstständiges Fachgebiet und in der Weiterbildungsordnung nicht definitiv einem Fachbereich zugeordnet. In der Weiterbildung zum Arzt für Pädiatrie sind die Inhalte der Jugendmedizin bezüglich der Zuständigkeit nur zum Teil beschrieben »bis zum Ende der körperlichen Entwicklung«. In der Weiterbildung zum Facharzt für Allgemeinmedizin ist Jugendmedizin leider überhaupt nicht definiert. Dies trifft in gleicher Weise in der studentischen Ausbildung zu, da in den Universitätskliniken Jugendliche nur einen geringen Teil des Patientengutes darstellen und in Lehre und Forschung nur in Ansätzen behandelt werden. Das Jugendalter sollte zunehmend mehr als eigenständige Lebensphase gesehen werden, in der Gesundheitsrisiken, Krankheit und Tod besonderer Aufmerksamkeit bedürfen. Veränderung ist das Prinzip des Jugendalters – Anpassung(sversuche) an veränderte innere und äußere Zustände. Jugendliche benötigen dafür: 4 Kenntnis und Können (sie stehen noch in der Entwicklung) 4 Eine sichere und unterstützende Umwelt (sie leben in einer von Erwachsenen dominierten Welt) 4 Einen suffizienten Gesundheits- und Beratungsservice (sie brauchen ein Sicherheitsnetz) Jugendmedizin muss kurative und präventive Aspekte beinhalten. Deshalb beschreibt das vorliegende Buch die köperliche und psychosoziale Entwicklung von Jugendlichen. Es geht ein auf den Umgang mit dem Jugendlichen in der Arztpraxis und betrachtet den Jugendlichen innerhalb der Gesellschaft. Jugendspezifische medizinische Probleme werden dargestellt und Netzwerk-, Beratungs- und Unterstützungsangebot aufgezeigt. Wie die Zeit nach der »ersten« Geburt, so ist auch die Phase der »zweiten« Geburt sehr vulnerabel, eine Zeit der inneren und äußeren Destabilisierung, deren positives »Outcome« auch von einer verständnisvoll begleitenden Umgebung abhängt. ! Notwendig für ein wirksames Unterstützungsangebot:

5 Gute Anamnese (auch zwischen den Zeilen lesen!)

6

5 Aufbau positiver Beziehungsstrukturen 5 Jugendgerechtes Betreuungsangebot 5 Netzwerk der Unterstützung

Wer mit Jugendlichen arbeitet, sollte sich die nötige Kompetenz aneignen. Dazu gehört z. B. auch die Regeln zu kennen, denen der Jugendliche in den Gleichaltrigengruppen ausgesetzt ist, und zu wissen, welche Wege zur Autonomie beschritten werden. Es ist notwendig, das »Bild von Jugend« und die Themen, die Jugendlichen betreffen, in unserer Gesellschaft aufmerksam zu verfolgen. Das »Elternrecht« und -interesse darf keinesfalls außer Acht gelassen werden. Auch in einer Phase der Destabilisierung familiärer Bindungen ist die Familie als Ausgangspunkt und Grundlage weiterer Entwicklung der stärkste therapeutische Co-Faktor. Sie tritt etwas in den Hintergrund, übt aber immer noch einen starken Einfluss aus. Das zentrale Prinzip der Pubertät und Adoleszenz ist die Veränderung, die eine ständige Auseinandersetzung mit dem immer wieder Neuen erzwingt. Diese Situation der permanenten Veränderung verlangt vom Arzt, Lehrer, Sozialpädagogen etc. spezielles Wissen und spezielle Fertigkeiten. Jugendliche brauchen »Spezialisten«. »Es ist die Wahl zwischen dem Betreiben einer Ambulanz am Fuße der Klippen oder die Klippen zu besteigen und einen Zaun zu errichten, der das Herunterfallen verhindert.« (RWM Blum, 1998) Definition Jugendalter

Ab wann redet man von Jugendalter? Ist ein 10-jähriges Mädchen mit Menarche im Jugendalter und ein ebenso altes Mädchen ohne Brustentwicklung noch nicht? Ist ein 19-Jähriger mit abgeschlossener Pubertätsentwicklung noch im Jugendalter? So heterogen wie die Bevölkerungsgruppe selbst sind auch die Meinungen und Definitionen von Jugendalter. Der Zeitraum »Jugend« lässt sich biologisch, kulturell, rechtlich und chronologisch definieren. Während der 11. Kinder- und Jugendbericht das Jugendalter vom 15.–20. Lebensjahr sieht, geht die World Health Organisation (WHO) von 10–19 Jahren aus. In der Weiterbildungsordnung für Kinderheilkunde und Jugendmedizin wird das Jugendalter ohne Bezug auf ein chronologisches Alter vom Beginn der körperlichen Reifung bis zum Abschluss der körperlichen Entwicklung definiert (max. bis zum vollendeten 18. Lebensjahr). Wie ist die Meinung der Jugendlichen selbst? In einer Untersuchung von Endepohls zur biographischen Selbstverortung erfolgte eine relativ sichere Zuordnung im Altersbereich zwischen dem 14. und dem 17. Lebensjahr für das Jugendalter. Dabei spielt bei den Jugendlichen die Wahrnehmung der gesetzlichen Reglementierung bzw. damit verknüpfter Erlaubnisse und Verbote eine bedeutsame Rolle für die Selbsteinstufung in diese Lebensphase (Endepohls, 1995). Es finden sich für die 11- bis 18-Jährigen keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen den Geschlechtern. Etwa ab dem 13. Lebensjahr entscheiden Jugendliche zunehmend selbst darüber, wann sie medizinische Hilfe in Anspruch nehmen. Es entwickelt sich bei den Jugendlichen das Bedürfnis, selbst Verantwortung für den eigenen Körper zu übernehmen, auch wenn dies nicht unbedingt in gesundheitsförderndes Verhalten umgesetzt wird. Die Altersspanne von etwa 13–18 Jahren (bei aller Variabilität) wird als eine sinnliche Einheit erfahren, und zwar nicht nur von den Jugendlichen selbst, sondern auch von Eltern und Leh-

5 Einführung

rern (Baacke, 2000). In der Psychologie wird der Eintritt in die Pubertät allgemein als Beginn des Jugendalters anerkannt (aufgrund der säkularen Akzeleration deutlich in Richtung Kindheit verschoben). Das Ende des Jugendalters ist nicht einheitlich oder eindeutig zu begrenzen – zumal in einer scheinbar »ewig« jugendlichen Gesellschaft. Ein weiterer Zugang zur Definition des Jugendalters erfolgt über die Beschreibung der Eigenschaften dieses Lebensabschnittes, die universal auftreten: 4 Einsetzen der Pubertät (biologische Veränderungen) 4 Entwicklung fortgeschrittener kognitiver Fähigkeiten (kognitive Veränderungen) 4 Selbstbild, Beziehungsaufbau (emotionale Veränderungen) 4 Übernahme und Aufnahme neuer Rollen innerhalb der Gesellschaft (soziale Veränderungen) Die meisten Autoren unterscheiden drei Phasen der pubertären Entwicklung (vgl. hierzu auch . Tab. 2.1), die im Einzelnen variieren können (mod. nach Raffauf, 2000):

Phasen der pubertären Entwicklung 1.

2.

3.

Vorpubertät: 11.–14. LJ. Einschneidende körperliche, psychische und geistig-seelische Veränderungen: – Intellektuelle Entwicklung: wirklichkeitsbezogen, egozentrisch – Autonomie: konzentriert auf pubertäre Veränderungen, zunehmend eigenständigere Interessen, festere gleichgeschlechtliche Beziehungen – Identitätsentwicklung: zunehmendes Bedürfnis nach Privatsphäre, idealisierte Zielvorstellungen, Impulsivität Eigentliche Pubertät: 14.–16. LJ. Die Heranwachsenden streifen ihre Kindheit ab und beginnen eine eigene Identität zu entwickeln: – Intellektuelle Entwicklung: wirklichkeitsbezogen, aber komplexer – Autonomie: eigene Attraktivität, Höhepunkt der Auseinandersetzung mit den Eltern, Höhepunkt der Peerbeziehungen – Identitätsentwicklung: explorative Verhaltensweisen, erste Versuche auf eigenen Füßen zu stehen, Austesten von Regeln und Werten Nachpubertät: 16.–18. LJ. Phase der Stabilisierung: – Intellektuelle Entwicklung: Abstrakte Vorstellungen und Ziele, Zukunftsvisionen – Autonomie: Selbstakzeptanz, wieder mehr Eingehen auf elterliche Unterstützung, Stabilisierung intimerer Beziehungen, »Lebens-Abschnitts-Partnerschaft« – Identitätsentwicklung: Konsolidierung sexueller Identität, Abgrenzung, Kompromissfähigkeit, Berufszielvorstellungen

Baacke formuliert als zusätzliche »neue Phase« die Postadoleszenz. Diese hängt v. a. mit der gestiegenen Verweildauer im Bildungssystem bzw. der zunehmenden Jugendarbeitslosigkeit zusammen. Diese Phase, in der junge Erwachsene in Abhängigkeit von ihren Bezugspersonen leben, wird in diesem Buch nicht behandelt. Fazit: Die Definition des Begriffes »Jugendalter« erfolgt vor dem Hintergrund unterschiedlicher Auffassungen und Perspek-

tiven. Im Buch ist in der Regel mit Jugendalter der Zeitraum vom Einsetzen der Pubertät (im Mittel ca. 10. Lebensjahr) bis zum 18. Lebensjahr gemeint, es sei denn, verwendetes Datenmaterial verlangt eine konkrete Alterseinteilung. Die Begriffe »Jugendalter« und »Adoleszenz« werden häufig synonym verwendet. Adoleszenz meint die generelle Entwicklungsstufe zwischen Kindheit und Erwachsensein. Wir sprechen von Jugendlichen und meinen dabei die Menschen dieser Entwicklungsstufe beiderlei Geschlechts. Wenn es textlich erforderlich ist, werden wir die geschlechtliche Differenzierung deutlich machen.

Literatur Baacke D (2000) Die 13- bis 18-Jährigen. Einführung in die Probleme des Jugendalters. Beltz, Weinheim und Basel Bilder von Jugend. BMW AG 1996. Projektleitung und verantw. Autorin: Moser S, Haus der Jugendarbeit/Stadtjugendamt München Blum RWM (1998) Health Youth Development as a Model for Youth Health Promotion. Journal of Adolescent Health 22: 368–375 Endepohls M (1995) Lebensphasen im Wandel. Alltagspsychologische Definitionen des Jugend- und Erwachsenenalters. Holos, Bonn Hurrelmann K, Klocke A, Melzer W und Ravens-Sieberer U (Hrsg.) (2003) Jugendgesundheitssurvey. Internationale Vergleichsstudie im Auftrag der Weltgesundheitsorganisation WHO. Juventa, Weinheim und München Raffauf E (2000) Das können doch nicht meine sein. Gelassen durch die Pubertät. Beltz, Weinheim und Basel

1

1 Körperliche Entwicklung B. Stier, N. Weissenrieder )) Die körperliche (somatische) Entwicklung in der Pubertät beschreibt die hormonalen, physiologischen und morphologischen Veränderungen, die im Dienste der Reifung des reproduktiven Systems zusammenwirken. Der Pubertätsbeginn ist kein isolierter Vorgang, sondern leitet ein »Kontinuum« zwischen Beginn des Jugendalters und Erwachsenenalter ein. Dabei ist zu beachten, dass die psychosoziale Reifung nicht parallel zur körperlichen Reifung erfolgen muss, bzw. nicht zwangsläufig nach Beendigung der körperlichen Reifung ebenfalls abgeschlossen ist.

Bis zum Beginn der Pubertät entwickeln sich Jungen und Mädchen körperlich annähernd gleich (Körperbau, Muskelmasse, Fettgewebsverteilung, Größe und Kraft). Die körperliche Reife wird in der Gesellschaft über die äußeren Körperzeichen abgeschätzt. Es ist daher verständlich, dass Modebestrebungen sich damit beschäftigen, bestimmte äußere Kennzeichen der Reife hervorzuheben. So tragen Mädchen beispielsweise gern Plateauschuhe, um mehr Körpergröße vorzutäuschen, oder wattierte BHs zur stärkeren Betonung der Brust.

1.1

Hormonale Entwicklung

Die sichtbaren Kennzeichen der Pubertät sind die Reifung der sekundären Geschlechtsmerkmale und der Wachstumsspurt. In der Entwicklung bis zur Pubertät ist die hormonale Situation, abgesehen von der frühen Kindheit, bei beiden Geschlechtern annähernd gleich. In der Pubertät ändern sich Quantitäten und Relationen der Hormone. Die Höhe des hormonalen Anstiegs unterliegt großen interindividuellen Unterschieden, die z. T. genetisch und soziokulturell sowie ethnisch bedingt sind. Die klinisch sichtbare Pubertätsentwicklung wird durch den Anstieg der Sexualhormone gesteuert (7 Kap. 26). 1.1.1 Gonadale Hormonachse Im Alter von 6–8 Jahren erfolgt als erstes Zeichen der bevorstehenden Pubertät die Adrenarche, welche zu einem kurzzeitigen Anstieg des Gonadotropin-Releasing-Hormons (GnRH) und der basalen Werte für die adrenalen Androgene führt. Dies bedeutet nur eine kurze »Testphase« des Regelmechanismus. Vermutlich abhängig von der Körperfettmasse (7 Abschn. 1.1.4 Leptin), dies ist bislang noch nicht vollständig geklärt, erniedrigt sich als Initialzündung der Pubertät die Empfindlichkeit des hypothalamischen »Gonostats« (Pulsgenerator) gegenüber den zirkulierenden Östrogenen und Androgenen. Dies initiiert die Ausschüttung von GnRH. Dadurch wird der Hypophysenvorderlappen zur Produktion der Gonadotropine – luteinisierendes Hormon (LH) und follikelstimulierendes Hormon (FSH) – angeregt. Der primäre Mechanismus, der ihre Interaktion reguliert, ist der sog.

negative Rückkopplungsmechanismus. Das bedeutet, dass eine hohe Konzentration eines Hormons im Blut die Produktion dieses Hormons reduziert. LH und FSH wirken auf die Gonaden – bei den Mädchen die Eierstöcke, bei den Jungen die Hoden. FSH stimuliert die Reifung der ovariellen Follikel und die Produktion von Estradiol. LH initiiert die Ovulation, die Ausbildung des Corpus luteum (Gelbkörper) und die Progesteronproduktion. Bei den Jungen stimuliert LH die Reifung der Leydig-Zellen und die damit verbundene Testosteronproduktion. LH und FSH zusammen wirken auf die letzten Stadien der Spermienreifung (Spermatogenese). FSH wirkt hauptsächlich in den Hoden, wo es an die Sertoli-Zellen bindet und so die Spermatogenese in den Samenkanälchen fördert. FSH kann zusätzlich die LH-Aktivität erhöhen und so die Testosteronproduktion stimulieren. Testosteron ist für die Spermatogenese notwendig. Im Allgemeinen haben Sexualhormone bei Jungen einen stärkeren Einfluss auf die Libido als bei Mädchen. Das Testosteronniveau bei Jungen beeinflusst die Häufigkeit sexueller Erregung, sexuelle Fantasien, Onanieren, sexuelles Träumen sowie sexuelle Aktivität (Flammer et al. 2002). Das erste Anzeichen beginnender Pubertät (. Abb. 1.1a,b) ist bei Jungen die Volumenzunahme des Hodens (>3 ml) und bei Mädchen die beginnende Brustentwicklung (Thelarche), seltener der Beginn der Schambehaarung1 (Pubarche). Ein weiteres sichtbares Zeichen der Östrogenisierung ist die zunehmende Pigmentierung des Brustwarzenhofes (7 Abschn. 1.2 und 1.3).

1.1.2 Wachstumshormonachse Der Anstieg der Androgene beim Jungen und der Östrogene beim Mädchen stimuliert das Wachstumshormon (STH) und den Insulin-like-growth factor 1 (IGF-1) = Somatomedin. Im Zuge des Pubertätswachstumsspurts steigt STH um das 3–4fache. Im Stadium Tanner 5 fällt die STH-Sekretion auf den 2fachen präpubertären Level ab, am Ende der Pubertät. Ähnlich verhält sich das IGF-1. Beide Hormone haben zu Beginn der Pubertät den höchsten Anstieg nachts, im mittleren Pubertätsabschnitt gleichen sich Tag- und Nachtrhythmus zunehmend an. Gemäß dem früheren Einsetzen des Pubertätswachstumsspurts bei Mädchen steigt auch der STH und IGF-1-Spiegel früher an. Seinen Höhepunkt markieren bei Mädchen Tanner-Stadium 3–4, bei Jungen Tanner-Stadium 4. Die Erwachsenengröße ist erreicht, wenn die Epiphysenfugen geschlossen sind. Die Daten der 1. Züricher Longitudinalen Wachstumsstudie von Largo und Prader werden als Maßstab für den zeitlichen Ablauf der Pubertät herangezogen (. Tab. 1.3), da keine neueren prospektiven Längsschnittuntersuchungen vorliegen. Für die Praxis müssen diese Daten aber entsprechend der säkularen Vorverlegung des Beginns der pubertären Entwicklung angepasst werden.

1

Im Folgenden häufig abgekürzt mit P oder PH für Pubesbehaarung (pubic hair).

1

7 1.1 · Hormonale Entwicklung

B1

PH 1

PH 2

PH 3

PH 4

PH 5

PH 6

B2

B3

B4

a

B5

G1

G2

PH 1

PH 2

G3

G4

PH 3

PH 4

PH 5

PH 6

b

G5

. Abb. 1.1. a,b. a) Stadien der Brustentwicklung und der Pubesbehaarung bei Mädchen; b) Stadien der Penisentwicklung und der Pubesbehaarung bei Jungen. (Aus Dörr u. Rascher, 2002; nach van Wieringen et al., 1965)

8

1

Kapitel 1 · Körperliche Entwicklung

1.1.3 Insulin Insulin steigt in der Pubertät um ca. 30% an, parallel zu einer Verminderung der Insulinsensitivität im Jugendalter. Dies scheint bedingt zu sein durch die Wachstumshormonausschüttung. Die Häufung des Typ 2-Diabetes bei adipösen und genetisch vorbelasteten Teenagern ist möglicherweise das Ergebnis einer InsulinResistenz während der Pubertät. 1.1.4 Leptin Leptin ist ein Peptidhormon im Plasma, das von den Adipozyten (Fettzellen) ausgeschüttet wird und hilft, die Körperfettmasse zu regulieren. Es hemmt die Nahrungsaufnahme und steigert den Energieverbrauch. Leptinrezeptoren befinden sich auch im Hypothalamus. Möglicherweise ist Leptin das Hormon, das bei einer definierten Körperfettmasse den Beginn der Pubertät einleitet. 1.1.5 Melatonin Melatonin ist ein in der Zirbeldrüse (Corpus pineale) gebildetes Gewebshormon. Seine Ausscheidung unterliegt einem 24-Stunden-Rhythmus mit Höchstwerten nachts. Unter anderem hat es seine Bedeutung in der Regelung des Schlaf-Wach-Rhythmus. Daher wird es vielfach auch zur »Behandlung« des Jetlags eingesetzt. Bei Pubertierenden kommt es zu einer »Phasenverzögerung«, d. h. der Peak der Melatoninsekretion verschiebt sich in die späten Abendstunden mit erhöhtem Spiegel noch bis zum nächsten Morgen. Das könnte u. a. erklären, warum es in der Pubertät zur Verschiebung des Schlafrhythmus kommt: Die Nacht wird zum Tag und der Tag zur Nacht gemacht. Bislang wurden eher psychosoziale Gründe dafür verantwortlich gemacht (Wolfson). 1.1.6 Pheromone Mit der Pubertät entwickelt sich der für jeden Menschen spezifische Duft. Die Partnerfindung hat damit zu tun, ob man jemanden »riechen« kann oder nicht. Der »passende« Partner wird anhand seines spezifischen Geruchs daraufhin analysiert, ob beide »Duftnoten« zusammenpassen. Die natürlichen Sexuallockstoffe (Pheromone) werden über die Haut abgegeben. Pheromone können manchmal schon in geringen Mengen auf andere Personen stimulierend und anziehend wirken.

Die Zuneigung, aber auch die Abneigung anderen Menschen gegenüber wird stark durch die abgegebenen Pheromone beeinflusst, die nur vom Unterbewusstsein wahrgenommen werden. Diese erotischen Lockstoffe sind ein Produkt der Schweißdrüsen der Haut und werden besonders stark von Achselhöhlen und vom Genitalbereich abgegeben. Über 50 verschiedene Pheromone wurden bislang beim Menschen entdeckt. Darunter finden sich unter anderem die Kopuline, die sich im Sekret der Scheide (Vagina) befinden und die männliche Libido anregen, sowie die Androstene, die die Gemütsverfassung wie sexuelle Bereitschaft stimulieren. Zielorgan der Pheromone ist das vomeronasale oder Jacobsonsche Organ, ein winziger, an der vorderen Nasenscheidewand gelegener Blindschlauch, der sich beim Blick ins Elektronenmikroskop als voll funktionsfähiges Sinnesorgan erweist.

1.2

Körperliche Entwicklung bei Jungen

Die Volumenzunahme des Hodens tritt vor den weiteren sekundären Geschlechtsmerkmalen auf (Schambehaarung, Peniswachstum etc.; . Tab. 1.1). ! Die Volumenzunahme des Hodens bleibt von den Jungen oft zunächst unbemerkt. Dies ist bedeutsam bei der von ihnen gestellten Frage nach einem eventuell verzögerten Pubertätseintritt.

Eine genaue körperliche Untersuchung zeigt das beginnende, bis dahin unbemerkte Hodenwachstum auf und macht damit den Pubertätseintritt deutlich. Bei den meisten Jungen hängt der linke Hoden etwas tiefer als der rechte. Etwa 6–8 Monate (bis 18 Monate!) nach Beginn des Hodenwachstums folgen der Beginn der Hodensackveränderung (Vergrößerung, verstärkte Pigmentierung, Fältelung), die Schambehaarung und das Peniswachstum, erst in der Länge, dann im Umfang (Mittelwert vor der Pubertät 6,4 +/–1,1 cm). Das größte Peniswachstum findet im Stadium P3 statt. Sein Wachstum erfolgt parallel zum Anstieg des Testosterons in der mittleren Pubertät. Die Penisendgröße wird mit ca. 16–17 Jahren (TannerStadium 5; 13–17 Jahre) erreicht (Joffe et al. 2003), unterliegt jedoch einer großen Variabilität. Die mittlere erektile Penislänge liegt bei ca. 15 cm im Tanner-Stadium 5 (5. Perzentile: 11 cm, 95. Perzentile: 18 cm). Weder Sexualfunktion noch ein erfülltes Sexualleben korrelieren direkt mit der Penislänge. Die Schambehaarung beginnt um die Peniswurzel und breitet sich zirkulär in Richtung Schambein (Symphyse) und Innenseiten der Oberschenkel sowie in Richtung Nabel aus.

. Tab. 1.1. Stadien der Genitalentwicklung und Pubesbehaarung bei Jungen. (Nach Marshall und Tanner, 1969) G1 G2 G3 G4 G5 PH1 PH2 PH3 PH4 PH5 PH6

Infantil, Hodenvolumina 3 ml Abgeschlossenes Hodenwachstum

11,2 12,2 14,9 14,7 11,8 15,3

1,5 1,5 1,0 1,1 0,9 1,2

8,2–14,2 9,2–15,2 12,9–16,9 12,5–16,9 10,0–13,6 12,9–17,7

zwischen Knochenalter 12,7–13,3 Jahren ein (B3–4), ungefähr 1,5–3 Jahre nach Beginn der Thelarche. Etwa 6–12 Monate vor der Menarche beginnt die physiologische Leukorrhoe (Weißfluss), ein eiweißreicher, nicht riechender weißlicher Ausfluss (vgl. u. a. Joffe et al.). Dieser Ausfluss (Fluor) kann sich in der Unterwäsche bräunlich-gelblich verfärben und als pastöse Substanz dominieren. Nach erfolgter Menarche kann der Zyklus noch eine ganze Weile (d. h. bis zu 2 Jahre) irregulär mit anovulatorischen Zyklen bleiben. Mit der Menarche ist das Längenwachstum der Mädchen im Wesentlichen abgeschlossen. Das bedeutet, dass eine Behandlung von Wachstumsabweichungen vor der Menarche geschehen muss. Der Wachstumsfugenschluss (Epiphysenschluss) liegt bei ca. 15–16 Jahren. Bei Mädchen gibt es keine adäquate Beschreibung der Genitalentwicklung – Labia minora, Labia majora, Introitus vaginae, Hymen – wie etwa bei Jungen die Stadien G1–G5, in denen die Entwicklung des Penis und der Hoden deskriptiv und photographisch dokumentiert wurden. Bei dem primär nicht östrogenisierten Genitale dominieren bei der Inspektion die großen Labien, manchmal sind die kleinen Labien erst nach Spreizen des Introitus vaginae sichtbar. Als erste Veränderung nimmt der Fettanteil der Labia majora zu und die großen Schamlippen können die kleinen Labien überdecken. Mit zunehmender Entwicklung wachsen auch die Labia minora und sind in der Vulva sichtbar. Auch die Klitoris wächst mit Beginn

der Östrogenisierung. Die Beurteilung der Größe kann durch eine ausgeprägte Vorhaut (Präputium) erschwert sein. Zur Beurteilung können metrische Daten zur Klitorislänge herangezogen werden. Unter dem Östrogeneinfluss quillt das Jungfernhäutchen (Hymen) im Stadium P3 auf und wird dehnbar (wird sukkulent). Die Form des Hymens ist vielfältig. Sicher ausgeschlossen werden müssen spätestens zu diesem Zeitpunkt Abweichungen der Form des Jungfernhäutchens, welche die Benutzung von Hygieneartikeln wie Tampons und auch Geschlechtsverkehr erschweren und natürlich ein kompletter membranartiger Verschluss des Scheideneingangs (Hymenalatresie), welcher unter Umständen ein Ausbleiben der ersten Regelblutung (primäre Amenorrhoe) vortäuschen kann. In den letzten Jahren wurde vor allem in Studien aus Amerika eine Vorverlagerung des Pubertätsbeginns vor das 8. Lebensjahr – bisheriger Definition entsprechend einer zentralen Pubertas präcox 22%.

14

1

Kapitel 1 · Körperliche Entwicklung

4 Ca 50% der Zyklen im ersten Jahr nach der Menarche sind anovulatorisch. 1.4.3 Jungen 4 Die Körperkontur wird wesentlich durch die Zunahme an Muskelmasse bestimmt. Gegen Pubertätsende besteht die Körpermasse normalerweise nur zu 12% aus Fett, weniger als halb so viel wie bei Mädchen. 4 Auf dem Höhepunkt des Wachstumsspurts verzeichnen Jungen eine Gewichtszunahme von 9 kg/Jahr (95% Spanne 6–12,5 kg/Jahr). 4 Am Ende der Pubertät haben Jungen 50% mehr Knochenmasse aufgebaut als Mädchen. 4 Ca. 28 cm Längenzunahme gewinnen Jungen durch die Pubertät. 4 Ca. 95% der Jungen sind mit 18 Jahren ausgewachsen. 1.5

Markante Unterschiede beider Geschlechter

Der Unterschied in der Größenordnung der Wachstumsschübe erklärt zum größten Teil den Unterschied in der höheren Endgröße der Jungen gegenüber den Mädchen. Das Längenwachstum erfolgt bei beiden Geschlechtern nicht gleichmäßig. Zuerst betrifft der Wachstumsspurt die Gliedmaßen (Hände und Füße gefolgt von Armen und Beinen). Damit gehen die gewohnten Körperproportionen verloren. Es kommt, vor allem bei Jungen, zu einem vorübergehend schlacksigen Aussehen. Die Gestik wirkt entsprechend unbeholfen. Die von einigen Autoren postulierte vorübergehende motorische Koordinationsstörung betrifft vor allem Jungen (Patel et al.). Viele Jungen beklagen sich während dieser Phase über eine Abnahme der motorischen Leistungsfähigkeit, die jedoch einer großen Variabilität unterliegt. Durch die deutliche Zunahme der Muskelmasse im Tanner-Stadium 4 tritt spätestens ab diesem Zeitpunkt ein Ungleichgewicht der Geschlechter in sportlichen Wettkämpfen auf.

1.6

Säkulare Akzeleration

Die verfügbaren Daten beziehen sich nur auf die Menarche, da diese am augenfälligsten ist. Es bleibt daher offen, ob die übrigen pubertären Prozesse ebenfalls früher einsetzen. In Europa und den USA ist der Zeitpunkt der Menarche in den letzten 120 Jahren beständig gesunken. Im Mittel liegt er heute in Deutschland, wie in den meisten europäischen Ländern, bei 12,5 Jahren. Dabei reifen die Südeuropäerinnen etwas früher (12,5 Jahre) als die Nordeuropäerinnen (13,4 Jahre). Zur Einschätzung in der Praxis müssen daher retrospektiv erfasste Daten wie z. B. das aktuelle Menarchealter in Deutschland zur Beurteilung mit herangezogen werden. Hier wird von Largo und Prader noch 13,4 Jahre als durchschnittliches Alter angeben (7 Tab. 1.3), während aktuelle Daten von einem Menarchealter in Deutschland von 12,5 Jahren ausgehen. In Repräsentativerhebungen bei Jugendlichen in Deutschland fand Kluge (1998) für den Zeitraum von 1981 bis 1994 sogar einen Rückgang des mittleren Menarchealters um 1,3 Jahre von 13,5 auf 12,2 Jahre. Noch deutlicher fiel

dieser epochale Trend für das mittlere Alter des ersten Samenergusses (Ejakularche/Spermarche) bei Jungen aus, das sich zwischen 1981 und 1994 um 1,7 Jahre von 14,2 auf 12,5 Jahre verschob. Für diese Tendenz werden unterschiedliche Erklärungen diskutiert, darunter die Auffassung, dass durch eine Verbesserung der Ernäherungsbedingungen das kritische Körpergewicht für die Auslösung der Menstruation bzw. Ejakulation zu einem immer früheren Zeitpunkt der individuellen Entwicklung erreicht wird (Flammer et al.). Größere Unterschiede werden aus Vergleichen zwischen Mädchen aus unterschiedlichen ökonomischen Bedingungen gemeldet. In Indien beträgt beispielsweise der Menarchemittelwert reicher Inderinnen 12,8 Jahre und derjenigen armer Inderinnen 14,5 Jahre (Flammer et al.). Auch Abhängigkeiten von der Familiengröße (kinderreiche – kinderarme Familien) werden berichtet. Die generelle Ursache wird u. a. in der verbesserten Ernährungslage und der geringeren gesundheitlichen Belastung gesehen, die einen früheren Pubertätseintritt ermöglicht. Dabei ist anzunehmen, dass die reifungsbeschleunigenden Faktoren heute weitgehend ausgeschöpft sind. Auch genetische und ethnische Faktoren spielen eine Rolle. Im gleichen Zeitraum verlängerte sich die psychosoziale Entwicklungszeit, bedingt durch verlängerte Ausbildungszeiten, eine längere Phase der Abhängigkeit vom Elternhaus beträchtlich. Die reproduktive Kompetenz wird ca. 10 Jahre vor der sozialen Kompetenz erreicht. »10 Jahre in einem sexuell sehr provokativen Umfeld ist eine sehr lange Zeit, um sich nur mit kalten Duschen und extensivem Sport im Zaum zu halten.« (Hofmann et al. 1997). Es gibt keine verlässlichen Daten über den Zusammenhang von Akzeleration der körperlichen Entwicklung und einer frühzeitigeren geistigen Reifung.

1.7

Berechnung der Zielgröße

Kenntnis über die Körperhöhe der Eltern ist unbedingt erforderlich bei der Interpretation der Körperhöhe des Kindes. ! Mittlere Elterngröße +6 cm bei Jungen/–6 cm bei Mädchen = Zielgröße Die Körperhöhe wird manchmal auch in SDS (standardisierter Faktor zur Angabe der Körperhöhe) angegeben. Die Formel dazu lautet: SDS=(x–X) / SD (x = Körperhöhe in cm; X bzw. SD ist die mittlere Körperhöhe bzw Standardabweichung für das Geschlecht und Alter des Jugendlichen)

SDS bietet eine Vergleichsmöglichkeit zur Altersnorm. Ein Jugendlicher im Bereich der 97. Perzentile hat einen SDS von +2, im Bereich der 3. Perzentile von –2 und auf der 50. Perzentile von +/–0. Durch wiederholte Messungen in sinnvollem Abstand (in der Regel 0,5 Jahre) erhält man einen relativ genauen Wachstumskurvenverlauf. Wächst ein Jugendlicher entlang »seiner« Perzentile auf die Zielgröße zu, so erübrigt sich in der Regel weitere Diagnostik. Eine weitere Hilfe bietet die Berechnung der Wachstumsgeschwindigkeit. Als Intervall sollte in der Pubertät auch hierbei ein Zeitraum von 6 Monaten zwischen den Messungen vorgenommen werden.

15 Literatur

Cave Eine Größe unterhalb der 3. Perzentile kann Hinweis auf ein pathologisches Wachstum sein und bedarf dringend der weiteren Abklärung. Ebenso ist eine Wachstumsgeschwindigkeit unterhalb der 25. Perzentile auffallend und muss Grund für weitere Untersuchungen sein. Bei Wachstumshormonmangel kann eine Wachstumsgeschwindigkeit bis zur 25. Perzentile vorkommen.

Die Bestimmung des Knochenalters erfolgt durch Röntgenaufnahme der linken Hand. Nach der Greulich- und Pyle-Methode wird die Aufnahme mit Standards verglichen, die im Atlas von Greulich und Pyle abgebildet sind. Das Alter, das dem Standard im Atlas am nächsten kommt, ergibt das (ungefähre) Knochenalter des Kindes. Daneben gibt es noch die Methode nach TannerWhitehouse: Sie ist wesentlich komplexer gestaltet und beinhaltet eine Untersuchung des Reifegrades von 20 Knochen nach einem Punkteschema.

Literatur Dörr HG, Rascher W (2002) Praxisbuch Jugendmedizin. Urban & Fischer, München Flammer A, Alsaker FD (2002) Entwicklungspsychologie der Adoleszenz. Hans Huber, Bern Hofmann AD, Greydanus DE (Hrsg.) (1997) Adolescent Medicine. Third Edition. Appleton & Lange, Stamford Joffe A, Blythe MJ (Hrsg.) (2003) Handbook of Adolescent Medicine. State of the art reviews 14/2. Hanley & Belfus, Philadelphia Largo RH, Prader A (1983) pubertal development in swiss girls. Helv Pediatr Acta 38, 229–243 Largo RH, Prader A (1983) pubertal development in swiss boys. Helv Pediatr Acta 38, 211–228 Kluge N (1998) Sexualverhalten Jugendlicher heute. Ergebnisse einer repräsentativen Jugend- und Elternstudie über Verhalten und Einstellungen zur Sexualität. Juventa, Weinheim Marshall WA, Tanner JM (1969) Variations in pattern of pubertal changes in girls. Arch Dis Child 44, 291 Patel DR, Pratt HD, Greydanus DE (1998) Adolescent Growth, development, and psychosocial aspects of sports participation: an Overview. In: Greydanus DE, Patel DR, Luckstead EF (1998) Office Orthopedics and sports medicine. State of the art reviews 9/3. Hanley & Belfus, Philadelphia Wieringen JC van, Waffelbakker F, Verbrugge HP, DeHass JE (1965) Growth Diagrams. Wolter-Noordhoff, Groningen Wolfson AR, Carskadon MA (1998) Sleepschedules and daytime functioning in adolescents. Child Development 69, 875–887

n I ternetadressen http://www.willi-will-wachsen.de

1

2 Psychosoziale Entwicklung B. Stier, N. Weissenrieder

2 ))

»Früher oder später kommt jeder mal rein, in die Pubertät. Das sagen die Eltern dann mit einem vielsagenden Blick zu den Verwandten, wenn man nach einem Wutanfall aus dem Wohnzimmer gerannt ist: Jetzt ist es soweit, er/sie kommt in die Pubertät. Und nach dem Essen versucht die Mutter den Vater auf die nächsten 3–5 Jahre schonend vorzubereiten.« Zitiert aus der Jugendzeitung Zündstoff des JuZ-Butzbach, Ausgabe 2, S. 5

2.1

Entwicklungsaufgaben

In vielen Köpfen werden Jugendalter und Pubertät automatisch mit »Sturm- und Drangzeit« assoziiert. Dies soll nicht darüber hinwegtäuschen, dass über 80% der Jugendlichen diese Zeit in relativer Ruhe erleben und erfolgreich abschließen. Beispiel Michael (12 Jahre) umschrieb seine Pubertät mit einem Traumerlebnis: »Manchmal träume ich, dass ich auf einer Rückbank von einem Auto sitze und es sitzt kein Fahrer im Auto und das Auto fährt schnell über eine Autobahn.«

Dieses Beispiel ist ein wunderbares Bild für Zwangsläufigkeit und Unentrinnbarkeit der pubertären Entwicklung, bei gleichzeitig deutlich eingeschränkter Beeinflussbarkeit durch den Pubertierenden selbst. Deutlich wird auch das Fortgerissenwerden durch die rasante Entwicklung, die sich während der Pubertät abspielt. Diese Entwicklung ist durch universal auftretende Eigenschaften gekennzeichnet: 4 Biologische Veränderungen 4 Kognitive (geistige) Veränderungen (Entwicklung fortgeschrittener kognitiver Fähigkeiten) 4 Emotionale Veränderungen (Selbstbild, Beziehungsaufbau) 4 Soziale Veränderungen (Übergang und Aufnahme neuer Rollen innerhalb der Gesellschaft) Sie treten in unterschiedlichen Phasen zu unterschiedlichen Zeiten auf und beeinflussen sich gegenseitig. Auch der Kontext ihres Auftretens ist individuell verschieden. Sie unterliegen, neben dem Einfluss des Geschlechts, soziokulturellen, familiären, sozialen (Peers!), ausbildungsbedingten sowie auch krankheitsbedingten (vor allem chronische Erkrankungen) Einflüssen. Die sichtbaren körperlichen Veränderungen haben einen Signalwert sowohl für die betroffenen Jugendlichen als auch für ihre Eltern und die Peergroup. Außerdem induzieren sie bestimmte Erwartungen. Die Dynamik dieser Veränderungen wird geprägt durch die Entwicklungsaufgaben (EA) im Jugendalter. Dieser Terminus (engl. developmental task) ist durch den US-amerikanischen Pädagogen Robert Havighurst 1948 etabliert worden. Aufgabe ist herauszufinden, welche EA für bestimmte Jugendliche wirklich

relevant sind. Dies hilft, diese Jugendlichen besser zu verstehen. Konzept der Entwicklungsaufgaben: 4 Es lenkt die Aufmerksamkeit auf den Umstand, dass der konkrete Verlauf der Entwicklung, insbesondere der Adoleszenz, u. a. eine Funktion sozialer und persönlicher Erwartungen und sozialer Institutionen ist. 4 Es weist darauf hin, dass die Entwicklung nicht automatisch abläuft, sondern teilweise geleistet werden muss. Jugendliche müssen Entwicklungsaufgaben erkennen, annehmen und aktiv bewältigen. Da eine Aufgabenlösung gelingen oder misslingen kann, ist Entwicklung nach diesem Verständnis abhängig von den vorausgehenden Entwicklungsleistungen (7 Tab. 2.1). Zwei Entwicklungsaufgaben stehen im Vordergrund: 1. Individualisierung: 4 Trennung von den Eltern 4 Aufbau einer Zukunftsperspektive 2. Identität: 4 Sexuelle Orientierung 4 Selbstständigkeit, Selbstsicherheit und Selbstkontrolle Die in diesem Zusammenhang gestellten Fragen lauten: 4 Wie bin ich als männliches oder weibliches Wesen in Beziehung zu anderen männlichen und weiblichen Wesen? 4 Wo ist mein Platz in der Gesellschaft, und was ist meine Aufgabe, mein Bereich? 4 Nach welchem Wertesystem soll ich mich ausrichten? In der westlichen Hemisphäre wird die Adoleszenz immer mehr zu einem nicht endenden Prozess mit zunehmend weniger Beziehung zur körperlichen Reifung, häufig sogar ohne klares Ende in einer sich zunehmend jugendlich gebenden Gesellschaft voller offener Optionen und unklarer Ziele. Dabei degenerieren die ehemals markanten Fixpunkte der Entwicklung (Konfirmation, Schulabschluss, Abschluss der Lehre etc.) oftmals zu kommerziellen Happenings. Entgegen häufiger Behauptung ist die Pubertät kein nur dem Menschen eigenes Entwicklungsstadium. Sie kommt ebenso bei Säugetieren und selbstredend bei Primaten vor. Die meisten Primaten erreichen die Pubertät im Alter von 4‒5 Jahren und ihre Geschlechtsreife mit 5‒10 Jahren. Die Bedeutung der Pubertät kann kurzgefasst damit umschrieben werden, dass in dieser Lebensphase das bis dahin Erlernte und Erfahrene auf seine Anwendbarkeit und Nützlichkeit für ein selbstständiges und eigenverantwortliches Dasein im Sinne der Artpflege und -erhaltung geprüft und gegebenenfalls manifestiert oder verworfen wird 7 Abschn. 2.3). Die lange Dauer der Kindheit bis hin zur Pubertät spiegelt den notwendigen Zeitraum wider, der erforderlich ist, um den Menschen größtmögliche Erfahrung, Kulturfertigkeiten und ein größtmögliches Wissen zu ermöglichen und ihm damit seine Vormachtstellung in der Artenhierarchie zu garantieren. Dabei gibt es mehr oder weniger starke ethnologische, soziologische und auch genetische Unterschiede bzgl. des Pubertätseintritts.

17 2.2 · Phasen der Adoleszenz

2.2

Phasen der Adoleszenz

Anders als die körperliche Reifung in der Pubertät lässt sich die psychosoziale Reifung nicht exakt zeitlich terminieren. Die drei Phasen der Adoleszenz (. Tab. 2.1) beschreiben sehr gut die zu leistenden Entwicklungsschritte. Sie lassen sich mit der biologischen Entwicklung in Beziehung setzen:

2

Diese Adoleszenzphasen sind nie scharf voneinander getrennt, sondern gehen fließend ineinander über. Dabei können einzelne Entwicklungsschritte vorauseilen (z. B. die körperliche Entwicklung der psychosozialen und geistigen Entwicklung), andere zurückbleiben. Auch ist es möglich, dass der Ablösungsprozess verspätet oder »nie« abgeschlossen wird oder nur einzelne Entwicklungsschritte nicht abgeschlossen werden, was u. U. zu

. Tab. 2.1. Drei Phasen der Adoleszenz. (Mod. nach Hofmann und Greydanus)

Frühe Adoleszenz

Mittlere Adoleszenz

Späte Adoleszenz

Altersbereich

Ca. 10–13 Jahre

Ca. 13–16 Jahre

Ca. 16–20 Jahre

Biologische Entwicklung

Entwicklung der sekundären Geschlechtsmerkmale, Wachstum und (beginnende) körperliche Veränderungen

Mehr oder weniger ausgeprägte sexuelle Geschlechtsmerkmale, beginnende Stabilisierung körperlicher Veränderungen, Abnahme des Wachstums

Körperliche und sexuelle Reifung abgeschlossen

Geistige Entwicklung

Konkret und egozentrisch orientiert

Abstraktes Denken nimmt zu, Projektionen in die Zukunft entwickeln sich, Zeit des größten Wandels

Abstraktes Denken etabliert, zukunftsausgerichtet, prozessuales Denken über längere Zeiträume

Psychosoziale Entwicklung

Eingenommen durch die körperlichen Veränderungen, Aufnahme eines neuen Körperbildes

Stabilisierung des neuen Körperbildes, langsame Inbesitznahme der neuen Fähigkeiten mit Zukunftsoptionen, Entwicklung einer Omnipotenz- und Unfehlbarkeitshaltung, Höhepunkt des Experimentierverhaltens, größte individuelle Bandbreite des Ausmaßes der Auseinandersetzung mit dem Umfeld

Emanzipation, Stabilisierung der intellektuellen und funktionalen Fähigkeiten, (beginnende) realistische Selbsteinschätzung, Grenzen setzen/Abgrenzung

Familie

Definieren von Abhängigkeit und Unabhängigkeit, (neue) Grenzziehung/Abgrenzung, keine größeren Unabhängigkeitskonflikte

Kampf um Unabhängigkeit, Höhepunkt der Auseinandersetzungen mit den Eltern, Reduktion des elterlichen Einflusses, zeitlich begrenztes elterliches »Unvermögen«, neues Rollenverhalten

Änderung der Kind-Eltern-Rolle in ein Rollenverständnis der Ebenbürtigkeit

Peergroup

Verstärkte Peerkontakte als Stütze gegenüber raschen Veränderungen, Vergleichen (abgleichen) mit Anderen, »Bin ich normal?«, Beziehungen zu Anderen im gleichen Entwicklungsstadium

Identitätsfindung als Stärkung des Selbstbildes, mit Blick auf Andere Übernahme von Verhaltenscodes während des emanzipatorischen Prozesses

Zunehmend individuelle Freundschaften, stärkere individuelle Bindungen

Sexualität

Selbsterforschung und -beurteilung, begrenzte Außenkontakte und Intimitäten, Intensivierung der Beziehungen zum gleichen Geschlecht

Mehr oder weniger zahlreiche Beziehungen meist zunehmend zum anderen Geschlecht, experimentierendes und exploratives Verhalten, Austesten eigener Attraktivität und Werte, Romantisieren

Aufnahme stabiler intimer Beziehungen, soziales Denken, Abkehr vom Narzissmus, Zukunftspläne, Ende des Experimentierverhaltens, Zunahme realistischer Einschätzung eigener Möglichkeiten

Medienverhalten

Suche nach Rollenmodellen (anders als die Eltern), Idealisierung, Sammeln von Informationen, neuen Wertevorstellungen, Verhaltensweisen

Physische Attraktivität und Popularität zählen mehr als Charakter und »innere Werte«, Ausprobieren neuer Rollenbilder, Experimentieren mit Vorbildern und Verhaltensweisen

Relativieren von medialen Vorbildern, zunehmend kritische Einstellung, Abstraktion, zunehmende Dominanz der eigenen Vorstellungen, größte individuelle Bandbreite des Ausmaßes der Auseinandersetzung mit dem Umfeld

18

2

Kapitel 2 · Psychosoziale Entwicklung

einem Problemverhalten führt. Zu beachten ist auch, dass die Alterseinteilung der einzelnen Phasen durchaus flexibel zu handhaben ist. Entscheidend ist das individuelle Entwicklungsstadium. Die beginnende Pubertätsentwicklung ist gleichzeitig eine Phase der Destabilisierung, auch familiäre Bindungen betreffend. Wenn Autonomie überhaupt möglich werden soll, ist Ablösung von der Familie zugunsten Gleichaltriger oder Gleichgesinnter gefordert, um eine kritische Betrachtung und ein Überdenken sowie selbständiges Denken und Handeln möglich zu machen. Neue Strukturen im sozialen Umfeld sind dafür Voraussetzung. Logischerweise gibt es deutliche Unterschiede in sozialen Regeln und Zusammenhängen zwischen Gleichaltrigen und Erwachsenen. Für die kritische, aber notwendige Auseinandersetzung mit familiären Strukturen ist die Konformität Jugendlicher mit anderen Gruppenmitgliedern wichtige Voraussetzung und Basis für die Aufnahme in eine Gruppe. Die Vielfältigkeit der Jugendgruppen (von Ravern bis HipHoppern) spiegelt die ganze Palette jugendlicher Entwicklungsschritte in Richtung Autonomie wider. Primär ist das Bedürfnis nach Konformität und Uniformität, oft im wahrsten Sinne des Wortes. Ohne Konformität auf der einen gibt es keine oder nur eine erschwerte Veränderung auf der anderen, der familiären Seite. Zusätzlich macht »Gleichsein« stark. Ein Abweichen von der Konformität und der sog. Norm wird zum Problem. Dabei spielt die körperliche Entwicklung eine große Rolle in Bezug auf Gruppenakzeptanz und Hierarchiebildung.

2.3

Hirnorganische Veränderungen

»Nach meiner Überzeugung kann man heute mit Sicherheit davon ausgehen, dass im Stadium der Pubertät eine umfassende Umstrukturierung der Synapsen stattfindet. Der Denkapparat wird gewissermaßen schlank und rank.« (Judith L. Rapoport ‒ NIH, zit. n. Strauch 2003) In den letzten Jahren rückt das »pubertierende« Gehirn immer mehr ins Zentrum des Interesses. Während man noch bis vor kurzem der Ansicht war, dass die Hirnreifung im Wesentlichen in der Kindheit abgeschlossen sein wird, reift inzwischen die durch neuere Forschungsergebnisse gestützte Erkenntnis, dass die graue Hirnsubstanz in der Pubertät einen zweiten entscheidenden Wachstums- und Umstrukturierungsschub erfährt. Studien von Jay Giedd und seinen Mitarbeitern vom NIH (National Institut of Health) waren dabei bahnbrechend. Sie entdeckten bei ihren Studien fortgesetztes Wachstum in Hirnarealen pubertierender Jugendlicher z. B. in: 4 Scheitellappen: zuständig für Logik und räumliches Vorstellungsvermögen 4 Schläfenlappen: zuständig für die Sprachentwicklung 4 Stirnlappen (»Headquarter«): zuständig für Planung, Impulskontrolle, übergeordnetes Kontrollzentrum Der Stirnlappen als oberste »Kontrollinstanz« reift dabei als Letztes. Inzwischen sind weitere Regionen bekannt, die einem deutlichen Umbauprozess in der Pubertät unterliegen. So z. B.: 4 Corpus callosum: verbindet linke mit rechter Hirnhälfte und ist involviert in Problemlösung und Kreativität, wird dicker und sorgt für zunehmend schnelleren Datentransfer

4 Amygdala: Instinktverhalten, Zentrum stark emotionaler Gefühle, »Angst- und Wutzentrum«, zuständig für die Deutung und Einordnung von Mimik. Wird bei Erwachsenen vom Frontalhirn kontrolliert 4 Hippocampus und Gyrus cinguli: Impulsivität und Stimmungsschwankungen, Kurzzeitgedächtnis – hier werden neue Erinnerungen eingeordnet 4 Kleinhirn: Zwischenmenschliche Beziehungen und Sozialverhalten, Körperkoordination, es reguliert gleichzeitig Denkprozesse (Feinabstimmung?) und ist sehr »umwelt-sensibel«. Das Kleinhirn unterstützt »höhere« Lern- und Denkprozesse. Die Nervenzelldichte nimmt in der Adoleszenz deutlich zu. Es wächst über das 20. Lebensjahr hinaus 4 Basalganglien: »Sekretariat« des Frontalhirns. Sie helfen, Informationen nach Bedeutung zu filtern, und reifen zur gleichen Zeit wie das Frontalhirn. Außerdem sind sie mit zuständig für Grob- und Feinmotorik; wichtig also für Fähigkeiten in Sport und Musik Nach einem anfänglichen Wachstumsschub der grauen Hirnsubstanz zum Zeitpunkt der Pubertät erfährt das Gehirn einen Schrumpfungsprozess, die Spezialisierung auf Notwendiges und Brauchbares. Dass dies nicht ohne sichtbare und spürbare Probleme abläuft, ist verständlich. Zwei Prinzipien stehen bei diesen Veränderungen im Vordergrund, die sich so beschreiben lassen: 4 Use it or loose it (auch als neuraler Darwinismus bezeichnet): Die Synapsen unterliegen sozusagen dem Praxistest: nur intensiv genutzte Kontakte bleiben erhalten und werden gefestigt. 4 Carpe diem: Entscheidend ist das Angebot (und auch die Nachfrage). Die Pubertätsphase bietet viele (vielleicht letzte) Chancen, Ressourcen zu stabilisieren. Viele Problempunkte, wie sie spezifisch in der pubertären Entwicklung auftreten, lassen sich neuerdings hierdurch gut erklären. Jay Giedd formulierte dies so: »Sie haben die Leidenschaft und die Kraft, aber die Bremse funktioniert noch nicht richtig.« So wurde z. B. durch verschiedene Studien nachgewiesen, dass Pubertierende emotionale Signale und Mimik fehldeuten (»Der Lehrer hasst mich«), was auf Umbauprozesse in den Amygdala zurückzuführen sein kann. Dieser Hirnbereich wird normalerweise vom Frontalhirn kontrolliert, das aber bei Pubertierenden zeitweilig durch Umbauprozesse anderweitig gebunden ist. Auch die plötzlich wechselnden Stimmungsschwankungen, von denen sie geplagt sind (himmelhoch jauchzend und im nächsten Moment zu Tode betrübt), lassen sich jetzt wesentlich besser erklären. Gleichzeitig scheint die Reizschwelle bei Pubertierenden deutlich heraufgesetzt zu sein, was mit dem veränderten Dopaminstoffwechsel (ein neurogener Botenstoff) zusammenhängt. Da das Frontalhirn noch nicht ausgereift ist (dies erst als letzter Schritt erfolgt), funktionieren Kurzzeitgedächtnis, Hemmungen und Impulskontrolle längere Zeit nicht optimal, was jeder bestätigen wird, der Pubertierenden mehr als eine Aufgabe zur gleichen Zeit erteilt. Bis zum ca. 12. Lebensjahr wächst das Gehirn stärker in den hinteren Regionen, die eine große Rolle beim räumlichen Vorstellungsvermögen und der Entwicklung sprachlicher Fähigkeiten spielen. Ab ca. 12 Jahren nimmt die Fähigkeit

19 2.2 · Phasen der Adoleszenz

zum Erlernen neuer Sprachen deutlich ab. Der Hirnreifungsprozess lässt sich in drei Stufen darstellen: 1. Überschuss: Aus Neuronen wuchern Fortsätze (Dendriten, Axone). Die Hirnrinde schwillt an. 2. Praxistest: Nur intensiv genutzte Kontakte bleiben erhalten. Die graue Hirnsubstanz schwindet. 3. Optimierung: Hüllen aus fetthaltigem Myelin steigern die Signalübertragung der Fasern 100fach und isolieren gleichzeitig. Das führt zur Stabilisierung der Denkbahnen. Gleichzeitig verliert das Gehirn aber auch an Flexibilität. Nicht die Menge grauer Zellen macht das Gehirn erwachsen, sondern die Qualität der Verknüpfung. Es kommt darauf an, was man bekommt und was man daraus macht! Wie gefährlich z. B. legaler und illegaler Drogengebrauch in dieser Umbauphase des Gehirns ist, lässt sich leicht ermessen. Nun sind aber Auseinandersetzung, Experiment und Provokation die Werkzeuge, um die Brauchbarkeit von bis dahin erlangten Erfahrungen zu testen. Zudem müssen Fertigkeiten entwickelt werden, um mit den Risiken und Gefahren, die eine Gesellschaft bietet, umgehen zu lernen. Dies gleicht einer Gratwanderung, bei der Pubertierende der verständnisvollen, geduldigen und von Liebe geprägten Begleitung durch die Eltern, aber auch des Rückhaltes durch die »Leidensgenossinnen und -genossen« (Peers) bedürfen. Die Begleitung durch die Eltern sollte diplomatisch, möglichst nicht konfrontativ, aber eindeutig und klar gestaltet sein. Grundvoraussetzungen für eine gesunde Hirnreifung sind: 4 Gesunde Ernährung 4 Körperliche Betätigung 4 Herausforderungen 4 Liebe Auf dem Weg zur Individualisierung erfolgt so in der Pubertät die dafür notwendige Spezialisierung über: 4 Sichtung/Testung 4 Differenziertes Wachstum 4 Orientierung 4 Ausdifferenzierung Neu erworbene Fähigkeiten stehen am Ende dieses Prozesses, z. B. abstraktes Denken, Emphase, Leidenschaft und Überschwang nach dem Motto: »Auf zu neuen Ufern«. Die Pubertät stellt eine entscheidende Entwicklungsphase dar, in der über die Programmierung und Fixierung des Gehirns entschieden wird. »Es bedeutet, dass Jugendliche z. T. direkt die Strukturierung ihres Gehirns beeinflussen können. Die Vernetzung und damit Nutzung des Gehirns in der Adoleszenz hängt sehr stark von den Tätigkeiten ab, mit denen sich Jugendliche beschäftigen, sei das nun Sport, Musik oder geistige Aktivitäten.« (Giedd, übers. durch Autor)

2.4

Normabweichungen

Frühreife Mädchen und spätentwickelnde Jungen sind eine Herausforderung für jeden Betreuer, da sie sehr leicht Probleme unterschiedlichster Art bereiten können, obwohl beide sich durchaus innerhalb der Normgrenzen befinden (+/–2 SD ‒ Standardabweichung für Geschlecht und Alter). Bei frühreifen Mädchen findet sich häufig ein Leistungsabfall in der Schule und die Auf-

2

nahme von Risikoverhaltensweisen früher als bei Altersgenossinnen. Auch die Aufnahme sexueller Aktivität tritt früher ein, bei gleichzeitig schlechterem kontrazeptivem Wissen und Schutz. Hingegen scheint kein Einfluss in Bezug auf die Anzahl der Freunde, auf die wahrgenommene Akzeptanz oder auf die tatsächliche Beliebtheit bzw. Unbeliebtheit zu bestehen (Flammer et al. 2002). Frühreife Jungen und Mädchen scheinen mehr unter somatischen Beschwerden zu leiden. Sie beschäftigen sich auch intensiver mit ihrem Körper. Sicherlich spielt hierbei auch die körperliche Pubertätsreifung eine Rolle, die an sich schon zu Gelenk-, Muskel- und Bauchschmerzen führt. Diese Ergebnisse sind möglicherweise durch den Vergleich einer Gruppe frühreifer Jugendlicher mit der altersentsprechenden Normgruppe ohne Berücksichtigung des Pubertätsstadiums zustande gekommen. Cave Körperliche Frühreife erhöht bei Mädchen die Wahrscheinlichkeit der Entwicklung von Essstörungen.

Frühreife Mädchen zeigen in mehreren Studien eine Umkehr im späteren Entwicklungsverlauf. Sie entwickeln im Erwachsenenalter ein höheres Maß an sozialer Kompetenz und zeigen eine stärkere situationsangemessene Flexibilität im Verhalten (Moore u. Rosenthal 1993). Frühreife Jungen besitzen einen höheren Status, sind sportlich erfolgreicher und werden eher mit Verantwortung betraut als ihre Altersgenossen. Insgesamt machen sie soziale Erfahrungen, die das Selbstwertgefühl stärken. Allerdings verliert sich die selbstwertfördernde Bedeutung früher sexueller Reifung bei Jungen nicht nur, sondern kehrt sich im weiteren Verlauf sogar um. Die enge Identifikation mit einem stereotypen männlichen Rollenbild, die den Statusgewinn im Jugendalter ausmacht, steht im Erwachsenenalter der Ausbildung einer flexibleren Geschlechterrollenorientierung entgegen (Moore u. Rosenthal 1993). Spätreife Mädchen zeigen keine signifikanten Unterschiede im Hinblick auf Selbstwert, depressive Verstimmungen, problematisches Essverhalten und psychosomatische Probleme. Der Substanzgebrauch scheint häufiger als in der »Normal«-Gruppe zu sein (Weichhold u. Silbereisen 1999). Spätreife Jungen gehen weniger aus. Bei Vorliegen eines Substanzgebrauchs ist dieser stärker als in der »Normal«-Gruppe. Später sind sie beruflich erfolgreicher und kompetenter, kreativer, sensibler und toleranter, haben allerdings häufig ein negatives Selbstkonzept und höhere Neurosewerte in entsprechenden Tests (u. a. Kracke 1993). Zufriedenheit mit dem eigenen Körper steht bei Jungen meist in Zusammenhang mit Körpergröße und Muskelmasse. Bei Mädchen ist die Unzufriedenheit mit dem eigenen Körper häufig eine Unzufriedenheit mit Gewicht oder Aussehen. Zufriedenheit bzw. Unzufriedenheit kann vom sozialen Kontext stark beeinflusst werden, so z. B. durch den Klassen- und Schulgeist (Petersen 1985). Das eigene Erleben der Pubertät ist durch große individuelle Unterschiede geprägt. Die einen können die körperlichen Veränderungen kaum erwarten, die anderen begegnen ihnen mit äußerstem Misstrauen. Vieles hängt dabei von der Reaktion der Umwelt ab. Ganz deutlich wird dies im Erleben der Menarche, das sehr stark dem positiven oder negativen mütterlichen Einfluss unterliegt. Bei den Jungen hingegen wird der erste Samen-

20

2

Kapitel 2 · Psychosoziale Entwicklung

erguss (Ejakularche/Spermarche) meist als unangenehm erlebt. Es stellt sich die Frage, ob mangelnde Aufklärung durch die Väter hierbei eine Rolle spielt. Das Verständnis, in welchem Stadium sich der individuelle Jugendliche befindet, ist Grundvoraussetzung für entwicklungsgemäße Unterstützung und Hilfe. Es zeigt der betreuenden Person auch, wie gut oder wie kritisch die »Reise durch die Adoleszenz« verläuft. Individuelle Verschiebungen von Entwicklungsschritten in die ein oder andere Richtung sind dabei eher Regel als Ausnahme. Dies erfordert die Fokussierung auf alle Teilbereiche der einzelnen Entwicklungsstadien.

2.5

Problempunkte und ihre Beziehung zum pubertären Entwicklungsstadium

Folgende Hinweise sind als Beispiele gedacht und sollen zeigen, wie wichtig es ist, Probleme der Adoleszenz dem richtigen Entwicklungsstadium zuzuordnen: 4 In der frühen Adoleszenz ist die Ähnlichkeit mit Gleichaltrigen wichtiger als entwicklungsbedingte körperliche Vorteile. 4 Gleichgeschlechtliche Beziehungen sind in der frühen Adoleszenz nicht selten, in der späten Adoleszenz die Ausnahme. 4 Der Gebrauch von legalen und illegalen Drogen findet in der Regel im Rahmen des »normalen« Probierverhaltens und Experimentierverhaltens während der mittleren Adoleszenzphase statt. In der späten Adoleszenzphase hat dies mehr mit Manifestierung von Verhaltensweisen zu tun. 4 Redet man von Pubertät als Problemzeit, so meint dies in der Regel immer die mittlere Adoleszenz. In der frühen Adoleszenz ist die familiäre Bindung und ihr Wertesystem noch relativ ungestört und in der späten Adoleszenz aufgrund der neu etablierten Kommunikationsebene konfliktärmer. 4 Die Betreuung chronisch erkrankter Jugendlicher macht vor allem in der mittleren Adoleszenz größere Probleme, da, bedingt durch den Ablöseprozess und der Hinwendung zur Gleichaltrigengruppe, die Einflussnahme deutlich reduziert wird und eine neue »Normenwelt« existiert. 4 Probleme mit dem eigenen Körper, der Früh- oder Spätentwicklung machen hauptsächlich in der frühen und auch noch in der mittleren Adoleszenz Beschwerden. Eine Vorbereitung auf die einzelnen Entwicklungsschritte und körperlichen Veränderungen hilft, Ängste abzubauen und fördert ein positives Erleben. 4 Die sexuelle Attraktivität, das – häufig medial normgeleitete – Rollenbild spielt vor allem in der mittleren Adoleszenz eine Rolle. Hier wird auch am stärksten damit experimentiert. 4 Zukunftsweisendes Handeln, Beurteilung der eigenen Handlung auch für die Zukunft spielt erst in der späten Adoleszenz eine Rolle. Hierzu gehört eine relativ gefestigte, d. h. konsolidierte Persönlichkeit. Dies ist vor allem für das Gespräch über Risikoverhalten bedeutsam, da in der mittleren Adoleszenz per se mit verminderter Einsichtsfähigkeit gerechnet werden muss. Zu Recht hat der Gesetzgeber zwischen dem 14.‒16. Lebensjahr eine Rechtssituation formuliert, die sehr stark individueller Beurteilung unterliegt. 4 Der überwiegende Teil der Studien zum Jugendalter berücksichtigt weder die Pubertätsstadien noch die Adoleszenzphasen und ist daher wenig valide bezüglich der Datenerhebung. Meist herrscht nur eine simple Alterseinteilung vor.

Literatur Flammer A, Alsaker FD (2002) Entwicklungspsychologie der Adoleszenz. Hans Huber, Bern Giedd JN et al. (1999) Brain Development during childhood and adolescence: A longitudinal MRI study. Nature Neuroscience 2:10, S. 861– 863 Havighurst RJ (1948) Developmental tasks and education. Chicago. University of Chicago Press, Chicago Hofmann AD, Greydanus DE (Hrsg.) (1997) Adolescent Medicine. Third Edition. Appleton & Lange Kracke B (1993) Pubertät und Problemverhalten bei Jungen. Beltz, Weinheim Moore SM, Rosenthal DA (1993) Sexuality in adolescence. Routledge, London Petersen AC (1985) Pubertal development as a cause of disturbance: Myths, realities and unanswered questions. Genetic, Social and General Psychology Monographs, 11: 205–232 Strauch B (2003) Warum sie so seltsam sind. Gehirnentwicklung bei Teenagern. Berlin Verlag, Berlin Weichhold K, Silbereisen RK (1999) Biopsychosoziale Mechanismen der Entwicklung von Fehlanpassung bei Mädchen in der Pubertät und Adoleszenz. Projektbericht, Friedrich-Schiller-Universität Jena

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3

3 Identität und Körperbild: Bedeutung und Einfluss der Kategorie Geschlecht G. Mühlen Achs )) Auch die medizinische Forschung bezieht sich häufig allgemein »auf den Menschen«, ohne die vielfältigen Unterschiede zwischen den Geschlechtern wahrzunehmen oder gar systematisch zu berücksichtigen. Untersuchungen werden oft nur an einem – meist dem männlichen – Geschlecht durchgeführt, ihre Ergebnisse aber auf beide Geschlechter generalisiert. Dieser Androzentrismus wirkt sich nicht zuletzt auf die Behandlung von Frauen und Männern im medizinischen und therapeutischen Kontext in durchaus negativer Weise aus.

folge sind sogar objektiv untergewichtige Mädchen dazu bereit, gewichtsreduzierende Diäten einzuhalten oder ganz auf Essen zu verzichten: 19% der Mädchen (gegenüber 16% der Jungen) halten eine entsprechende Diät ein, ein Viertel der 15-jährigen Mädchen (gegenüber ein Fünftel der gleichaltrigen Jungen) essen kein Frühstück. ! In diesem Alter beeinträchtigen solche Essgewohnheiten die Gesundheit und die (schulische) Leistungsfähigkeit und können schwerwiegende physische, psychische und soziale Auswirkungen haben.

3.2 3.1

Identität im gesellschaftlichen System der Zweigeschlechtlichkeit

Gesundheit und Geschlecht

Wie groß die Bedeutung der Kategorie Geschlecht tatsächlich ist, zeigen die Ergebnisse des umfangreichen deutschen Jugendgesundheitssurveys (u. a. Hurrelmann 2003). Diese repräsentative Untersuchung deutscher Mädchen und Jungen im Alter zwischen 11 und 15 Jahren brachte gravierende Unterschiede hinsichtlich der körperlichen, psychischen und sozialen Gesundheit, des Gesundheitsempfindens, des Gesundheits- und Freizeitverhaltens und nicht zuletzt des Ernährungsverhaltens und Körperbewusstseins männlicher und weiblicher Jugendlicher an den Tag. So leiden beispielsweise 15-jährige Mädchen doppelt so oft wie gleichaltrige Jungen unter depressiven und psychosomatischen Störungen und beurteilen ihren Gesundheitszustand negativer als Jungen; Jungen wiederum entwickeln häufiger externalisierende (hyperkinetische und dissoziale) Störungen als Mädchen, fühlen sich subjektiv aber deutlich wohler als diese. Jungen in dieser Altersgruppe trinken häufiger regelmäßig Alkohol als Mädchen (37% gegenüber 24,6%; beim traditionellen »Männergetränk« Bier sind es gar 33,8% gegenüber 18,8%); Jungen rauchen mehr Cannabis als Mädchen, Mädchen rauchen mehr Zigaretten als Jungen. Jungen konsumieren mehr Medien als Mädchen, sind aber dennoch körperlich aktiver als jene. Ihre stärkere Neigung zu riskantem, gesundheitsschädigendem Verhalten wächst mit zunehmendem Alter. Geradezu dramatische Unterschiede zeigten sich hinsichtlich des Körperbewusstseins und Ernährungsverhaltens der Jugendlichen. Jungen sind wesentlich häufiger übergewichtig als Mädchen, Mädchen sind wesentlich häufiger untergewichtig als Jungen. Dennoch sind Mädchen mit ihrem Gewicht deutlich unzufriedener als Jungen. Beinahe die Hälfte der Mädchen ‒ sogar die objektiv untergewichtigen ‒ hält sich für zu dick. Im Gegensatz zu den untergewichtigen Jungen, die sich für ungesünder halten als normalgewichtige, halten Mädchen sich für umso gesünder, je dünner sie sind. Je weniger sie wiegen, desto höher ist ihr Selbstwertgefühl und desto seltener berichten sie über psychosomatische Beschwerden. Dieser lineare Zusammenhang wird als Auswirkung des gängigen Schlankheitsideals interpretiert. Demzu-

Persönliche Identität ist ein Konstrukt, das jedes Individuum in einem aktiven und lebenslangen Prozess der »Identitätsarbeit« (Keupp u. Höfer 1997) selbst herstellt. Geschlecht ist ein zentraler Aspekt dieses Konstrukts. Die konkrete Bedeutung von »Männlichkeit« und »Weiblichkeit« ist jedoch nicht einfach »naturgegeben«, sondern wird in vielfältiger Weise von kulturellen Vorgaben, von gesellschaftlichen Vorstellungen und Erwartungen (von Gender) beeinflusst, die uns praktisch von Geburt an zur Identifikation angeboten werden. Die individuelle Geschlechtsidentität ist letztlich das Ergebnis der Identifikation mit diesen spezifischen Erwartungen und Normen und ihrer Verinnerlichung. Die meisten der augenfälligen Unterschiede im Verhalten und in der Psychologie der Geschlechter entwickeln sich in diesem Prozess der Vergeschlechtlichung bzw. Genderisierung. Die immer noch (bzw. heute wieder heftiger) umstrittene Frage nach dem Anteil von Natur oder Kultur im Prozess der Vergeschlechtlichung von Individuen ist tatsächlich weit weniger bedeutsam als die nach seinen konkreten Folgen, die leider noch viel zu selten gestellt wird. Dies ist umso bedauerlicher, als Kenntnisse über diese Konstruktionsprozesse in der Identitätsbildung geradezu unabdingbar sind, um die zahlreichen geschlechtsbezogenen Probleme von Menschen wahrnehmen und richtig einordnen zu können, um letztlich effektive Hilfe und sinnvolle Unterstützung anbieten zu können. Geschlecht ist etwas, was wir tun! Diese griffige Formulierung bringt den Standpunkt der modernen sozialwissenschaftlichen Geschlechterforschung auf den Punkt. In unserer Kultur wird beispielsweise von einem männlichen Kind eher erwartet, dass es kräftig und stark, mutig und abenteuerlustig, emotional robust, unabhängig und durchsetzungsfähig wird und sich auch angemessen aggressiv verhalten kann. Von weiblichen Kindern wird hingegen eher erwartet, dass sie hübsch, zierlich und schlank, eher ängstlich als wagemutig, zurückhaltend, deutlich emotionaler als Jungen und vor allem beziehungsorientiert sind bzw. werden. Verhalten, das dem zuge-

22

3

Kapitel 3 · Identität und Körperbild: Bedeutung und Einfluss der Kategorie Geschlecht

wiesenen Geschlecht und den damit verbundenen Erwartungen entspricht, wird von der Umgebung positiv verstärkt ‒ durch Lob, Bewunderung, Anerkennung. Ein kleiner, dünner, zarter, ängstlicher, emotionaler und beziehungsorientierter Junge weicht ebenso wie ein kräftiges, starkes, robustes, aggressives und emotional unabhängiges Mädchen von dieser Erwartungsnorm ab. Mädchen, die (zu) »maskulin« und vielmehr noch Jungen, die (zu) »feminin« sind, geraten durch vielfältige negative Reaktionen, Missbilligung und entsprechende Korrekturmaßnahmen ihrer Umgebung ‒ nicht zuletzt seitens der als besonders wichtig und einflussreich erachteten Peers, der Gleichaltrigen ‒ unter enormen psychischen Druck, der sich sowohl in psychischen wie physischen Symptomen niederschlagen kann. Die Integration des zugewiesenen Genders in die persönliche Identität gelingt also keineswegs immer in der erwarteten Weise. Manche Kinder oder Jugendliche verweigern nur die Übernahme bestimmter Genderaspekte, manche lehnen es sogar zur Gänze ab und identifizieren sich mit dem entgegengesetzten Gender. Als Transsexuelle bzw. Transgender-Persönlichkeiten werden sie zu gesellschaftlichen Außenseitern, sozial ausgegrenzt und pathologisiert. Unter dem enormen sozialen und kulturellen Druck identifizieren sich jedoch die meisten mit der zugewiesenen Kategorie und bemühen sich um ein Verhalten, das keine Zweifel an ihrer Geschlechtsidentität aufkommen lässt. Aber auch dieser ganz »normale« Genderisierungsprozess kann sich durchaus negativ auf das Individuum und seine Entwicklung auswirken. Die spektakulären Fälle misslungener Vergeschlechtlichungen ‒ die Transsexuellen bzw. Transgender-Persönlichkeiten, die zunehmend ins Rampenlicht gestellt werden ‒ sind sozusagen nur die Spitze des Eisbergs. Wesentlich zahlreicher und damit gewissermaßen auch gesellschaftlich bedeutsamer sind Problematiken, die im Prozess der erfolgreichen Genderisierung entstehen. Die weibliche Entwicklung ist im Hinblick auf solche Faktoren mittlerweile recht gut erforscht (vgl. Kolip 1997), während die Untersuchung von Genderisierungsauswirkungen bei Jungen leider noch in den Kinderschuhen steckt.

3.3

Der Körper als kulturelles Zeichen

Der Körper gewinnt als primäres Selbstdarstellungsmedium immer mehr an Bedeutung. Die für unser soziales Leben so bedeutende Geschlechtsidentität wird nicht durch biologische Geschlechtsmerkmale evident, sondern durch kulturelle Zeichen, die Genderinformationen transportieren ‒ z. B. die Kleidung, die Frisur, die Formung des Körpers und nicht zuletzt die Körpersprache. Die kulturellen Erwartungen, die verinnerlicht und in die Körper eingeschrieben wurden, können durch die spezifische Sprache des Körpers auf eine scheinbar vollkommen natürliche Weise zum Ausdruck gebracht werden. Alle Aspekte seiner Erscheinung, von der reinen Physis (der Körperform, Bemuskelung oder Körperbehaarung) über das Blickverhalten, die Mimik und Gestik bis hin zum räumlichen Verhalten, der Bekleidung und der äußeren Aufmachung (Styling) können dazu benutzt werden, Gender zu signalisieren (. Abb. 3.1 und 3.2). Männlichkeit wird z. B. durch stabiles, raumgreifendes, dominantes und eher abgrenzendes Verhalten zum Ausdruck gebracht, das Selbstbewusstsein und durchaus auch Aggressivität signalisiert. Weiblichkeit hingegen äußert sich in labilen, in sich verschlungenen, schmalen und räumlich anspruchslosen Haltungen und im Schieflegen des Kopfes, was Unsicherheit oder Unterwerfung

signalisiert, sowie in einer stark emotionalen Mimik (Für eine umfassendere und genauere Analyse der jeweiligen Bedeutungen einzelner körperlicher Parameter bzw. bestimmter Verhaltensweisen, die in der gebotenen Kürze hier nicht geleistet werden kann (vgl. Mühlen Achs 2003). Vorbilder für eine gendergerechte Selbstdarstellung und entsprechendes Verhalten liefern zunehmend die visuellen Massenmedien (7 Kap. 8). Sie prägen die Vorstellungen von heterosexueller Attraktivität und bewirken eine Verschiebung des Gewichts auf Äußerlichkeiten, auf die Oberfläche. Ihre Genderbotschaften wirken nicht zuletzt dadurch, dass sie in der Regel nicht bewusst wahrgenommen und daher auch nicht kritisch reflektiert werden können, denn in der rein bildhaften Wahrnehmung wird der kritische Verstand umgangen. Bilder zielen mit ihrer präsentativen Symbolik unmittelbar und unterschwellig auf die Emotionen ab (Mühlen Achs 1998, 35‒38). Aufgrund dieser besonderen Qualität entfalten sie insbesondere bei Menschen in kritischen Phasen der Identitätsentwicklung eine enorme Wirkung, die sich nicht zuletzt in einem durchaus unterschiedlichen Verhältnis zum eigenen Körper und einem unterschiedlichen Umgang mit ihm niederschlägt ‒ kurz gesagt in unterschiedlichen »somatischen Kultur« der Geschlechter (vgl. Kolip 1997).

3.4

Die Macht der Ideale

Bei Jungen verstärken die massenhaft angebotenen Bilder vom »harten«, gefühllosen action man, vom einsamen, aber unbeugsamen Weltenerretter und vom Superhelden mit unmenschlichen Körperkräften die Bereitschaft, die damit verknüpften traditionellen Männlichkeitsvorstellungen zu übernehmen, d. h. sich mit Machtstreben, Streben nach Autonomie, mit Leistungsbereitschaft, Durchsetzungsfähigkeit, Selbstkontrolle und emotionaler Unabhängigkeit zu identifizieren. Dies erfordert von ihnen zugleich aber eine starke Entemotionalisierung, eine Abpanzerung gegen eigene und fremde Gefühle und eine Unterdrückung und Abwertung von Schwächen. Aus solchen Identifikationen resultiert letztlich der weiter oben festgestellte riskante, schonungslose und gesundheitsgefährdende Umgang mit sich selbst, aber auch mit anderen Menschen. Im Zentrum solcher Identifikationen steht das männliche Körperideal, das seit der Antike nahezu unverändert durch die Parameter Größe und Stärke gekennzeichnet ist. Es ist sozusagen eine unmittelbare Darstellung der in unserer Kultur vorherrschenden Vorstellung vom erwachsenen, das heißt gesunden, autonomen, unabhängigen, starken, selbstbewussten Subjekt. Den Mädchen werden vollkommen andere Botschaften vermittelt. Das gegenwärtige Schönheitsideal erscheint als radikaler Gegenentwurf zum Bild des gesunden, kräftigen Männerkörpers, der mit der Vorstellung vom erwachsenen, autonomen Subjekt korrespondiert (. Abb. 3.3). Solche Unterschiede haben unmittelbare Auswirkungen auf das Selbstwertgefühl: während die männlichen Vorbilder eher als ein Leistungsanreiz fungieren, stellen die medialen Vorbilder von Mädchen eine Quelle ständiger Verunsicherungen dar (Flaake 2001). Wie sehr unsere Attraktivitätsvorstellungen tatsächlich kulturell geprägt sind, zeigte z. B. eine Befragung von Männern eines von der westlichen Kultur abgeschieden lebenden peruanischen Stammes. Sie hielten Frauen mit Übergewicht und voller Taille für wesentlich attraktiver als solche, die zwar dem gegenwärtigen

23 3.4 · Die Macht der Ideale

3

. Abb. 3.1. Körpersprachliche Darstellung von Männlichkeit. (Aus: Mühlen Achs, 2003)

westlichen Schönheitsideal entsprachen, diesen Männern jedoch »krank« bzw. »halbtot« erschienen (Yu u. Sheperd 1998; in Mühlen Achs 2003). Die fremde Perspektive auf unser Weiblichkeitsideal macht deutlich, woran es ihm mangelt ‒ am Ausdruck von Gesundheit, Kraft, Selbstbewusstsein und Durchsetzungsfähigkeit. Für die Mädchen in unserer Kultur bedeutet die Identifikation mit einem solchen Vorbild zunächst und in erster Linie Verzicht: Verzicht auf Autonomie, auf selbstbewusstes, raumgreifendes Auftreten, Verzicht auf direkte Aggression gegen andere, und nicht zuletzt auch Verzicht auf Nahrung und Gesundheit. Die negativen Auswirkungen der Genderisierung zeigen sich bei Mädchen ganz unmittelbar im physischen Bereich. Im Gegensatz zum normalgewichtigen männlichen Körperideal erscheint das weibliche Ideal eindeutig untergewichtig. Da ca. 80% der weiblichen Jugendlichen diesem Idealbild (noch!) nicht entsprechen, hat die Mehrheit der Mädchen mit ihrem Körper ein Problem (Baur u. Miethling 1991, S. 179). Bereits im Jahr 2000 konstatierte die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung bei ein Drittel der 13- bis 14-jährigen Mädchen Unzufrie-

denheit mit dem eigenen Körper und bei jedem zweiten normaloder sogar untergewichtigen Mädchen unter 15 Jahren die Selbsteinschätzung als »zu dick«. Das Jugendgesundheitssurvey (u. a. Hurrelmann 2003) bestätigt diese Erkenntnisse. Zugleich stieg die Zahl junger Frauen mit Ess- und Körperstörungen ab dem 16. Jahr ins Epidemische. In dem Bemühen, ihren zwar gesunden, aber ungeliebten Körper dem kranken Ideal weitgehend anzupassen, überschreiten nicht wenige Mädchen die Grenze zur Selbstzerstörung. ! In Expertenkreisen gilt die Magersucht als prinzipiell unheilbare psychiatrische Erkrankung mit der höchsten Sterblichkeitsrate – 10% der Betroffenen verhungern oder begehen Selbstmord.

Diese Zahlen machen in erschreckender Weise deutlich, dass die Erfüllung gesellschaftlich vorgegebener Weiblichkeitsnormen für viele jungen Frauen offensichtlich einen höheren Stellenwert hat als die abstrakte Vorstellung von Gesundheit in der Zukunft. Diesen Hintergrund eines objektiv gesundheitsschädigenden Verhal-

24

Kapitel 3 · Identität und Körperbild: Bedeutung und Einfluss der Kategorie Geschlecht

. Abb. 3.2. Körpersprachliche Darstellung von Weiblichkeit. (Aus: Mühlen Achs, 2003)

3

. Abb. 3.3. Modernes westliches Schönheitsideal. (Aus: Mühlen Achs 2003)

tens müssen wir kennen, um in den Teufelskreis weiblicher Selbstschädigung wirksam eingreifen zu können. Nie zuvor war die Verknüpfung von Schönheit und Schlankheit so stark wie heute. Hatten amerikanische Schönheitsköniginnen in den 1920er-Jahren noch einen durchaus gesunden BMIWert (Körperfettanteil) von 20‒25, so liegt dieser Wert, Angaben

der British Medical Association zufolge, bei der Mehrheit der Models und Schauspielerinnen bei 10 und damit weit unter dem als gesund erachteten Wert von 25. Als besonders gravierend muss dabei erachtet werden, dass diese Werte unter normalen Bedingungen nicht nur unerreichbar sind, sondern dass ihre prinzipielle Unerreichbarkeit geradezu ein zentraler Aspekt dieses Ideals und damit die primäre Ursache der enormen Unsicherheit von Mädchen und Frauen in Bezug auf ihre Körper zu sein scheint. Solche kulturellen Rahmenbedingungen verhindern die Entwicklung eines stabilen Selbstbewusstseins und Selbstwertgefühls bei Mädchen und Frauen. Frigga Haug hat bereits Ende der 1980er Jahre in einer aufsehenerregenden Untersuchung aufgezeigt, dass das weibliche Körpergefühl ‒ besonders in der Pubertät ‒ von der Vorstellung gekennzeichnet ist, dass der Körper »falsch« ist, dass irgendwo immer etwas »nicht in Ordnung« ist (Haug 1988 55ff). Bis heute hat sich diesbezüglich nichts verändert: Mädchen haben ‒ unabhängig von ihrem Gewicht ‒ ein geringeres durchschnittliches Selbstwertgefühl als Jungen, bei denen selbst die Über- und Untergewichtigen gemessen am Gesamtwert ein überdurchschnittlich gutes Selbstwertgefühl besitzen (u. a. Hurrelmann 2003). Diese starke Verunsicherung in Bezug auf den eigenen Körper macht Frauen zu leichten Opfern sog. Schönheitsexperten. In den USA hat die Zahl der Schönheitsoperationen in den letzten 10 Jahren um 153% auf heute rund 7 Mio. Eingriffe jährlich zugenommen. Dabei legen sich heute nicht mehr vorrangig ältere, sondern vor allem junge Frauen und Mädchen freiwillig unters Messer. Einer Forsa-Umfrage zufolge zeigen 82% der heute 16- bis 30-Jährigen größtes Interesse und höchste Bereitschaft zu Verschönerungsoperationen. Es geht den Frauen dabei nicht ‒ wie den meisten Männern, die sich allerdings in deutlich geringerem Ausmaß solchen Eingriffen unterziehen ‒ in erster Linie darum, Zeichen des Alterns verschwinden zu lassen. Es geht darum, den Körper im Sinne der vorgegebenen Ideale »maßschneidern« zu lassen, es geht letztlich um die Herstellung heterosexueller Attraktivität zu den heute definierten Bedingungen.

25 Literatur

Ungeachtet einer gewissen Lockerung in der Wahrnehmung und Bewertung von Abweichungen insbesondere durch die Jugendlichen selbst hat im System der Zweigeschlechtlichkeit die heterosexuelle Aufeinanderbezogenheit der Geschlechter eine zentrale Bedeutung. Die gesellschaftlichen Bedeutungszuweisungen prägen nicht nur das Selbstgefühl und Selbsterleben, das Selbstbild und das Selbstbewusstsein. Sie präjudizieren auch ein bestimmtes Geschlechterverhältnis, in dem der Mann dominiert (bzw. dominieren muss), während die Rolle der Frau durch freiwillige Unterordnung gekennzeichnet ist. Während der männliche Idealkörper unter den gegenwärtigen gesellschaftlichen Bedingungen als Ausdruck des autonomen Subjekts schlechthin angesehen werden muss, wird der weibliche Körper spezifisch »objektiviert«. Die Verkörperung femininer Gendervorstellungen bildet sozusagen die Grundlage für die Abhängigkeit der Frauen von Männern und des weiblichen Selbstbewusstseins von kulturell definierter »Schönheit«, vom Konzept der heterosexuellen Attraktivität.

3.5

Ausblick in die Praxis

Eine differenzierte Betrachtung der Identitätsentwicklungsprozesse bei Mädchen und Jungen zeigt, dass beide Geschlechter durchaus unterschiedliche Aufgaben zu bewältigen haben, wobei sich ebenso unterschiedliche Schwierigkeiten, Belastungen und Probleme ergeben. Mädchen und Jungen unterscheiden sich zum Teil gravierend hinsichtlich der ihnen verfügbaren Ressourcen, hinsichtlich des Gesundheitszustands und Körperbewusstseins, hinsichtlich des Gesundheitsverhaltens, der Bereitschaft, ärztliche Hilfe in Anspruch zu nehmen und nicht zuletzt hinsichtlich der Sensitivität bezüglich ihres subjektiven Wohlbefindens (u. a. Hurrelmann 2003). Das Geschlecht ‒ bzw. die kulturellen Gendervorstellungen ‒ durchdringen explizit oder implizit alle Bereiche des Erlebens und Verhaltens. Da wir das bestehende System der Zweigeschlechtlichkeit aber nicht einfach verlassen können, erscheint es umso nötiger, es in seiner Bedeutung als eine zentrale Rahmenbedingung für die Entwicklung somatischer Kulturen mit all seinen Konsequenzen zu reflektieren, um den einzelnen Individuen eine Erweiterung ihrer Handlungsspielräume zu ermöglichen. Kolip (1997) schlägt dabei eine Vorgehensweise in drei Schritten vor: 1. Grundsätzliches Thematisieren der Bedeutung von Gender bzw. des Geschlechtersystems 2. Die Betrachtung gesundheitsbezogenen Risikoverhaltens im Kontext des Geschlechtersystems (die Behandlung von Themen wie Ernährung, Sucht, psychische Gesundheit und medizinische Versorgung jeweils im Zusammenhang und vor dem Hintergrund von Gender sowohl in der Therapie als auch in der medizinischen Vorsorge) 3. Die Entwicklung und Einübung von funktionalen Äquivalenten (Alternativen) zur Stärkung der Lebenskompetenzen und des Selbstwertgefühls von Kindern und Jugendlichen. (Handlungsansätze, die bei beiden Geschlechtern Erfolge erzielen wollen, müssen zum einen unterschiedlich für den Umgang mit Mädchen und Jungen entwickelt werden, zum anderen müsste die Möglichkeit geben sein, in geschlechtshomogen zusammengesetzten Arbeitsgruppen bestimmte Auseinandersetzungen offener zu führen und »Kicherhürden« zu vermeiden

3

Die Aufgabe einer praktisch geschlechtsbezogenen Behandlung bzw. Gesundheitsförderung besteht letztlich darin, die Herausbildung allgemeiner Lebenskompetenzen zu fördern und zu unterstützen, um die Betroffenen in die Lage zu versetzen, ihre grundsätzlichen Probleme richtig wahrzunehmen und aktiv zu bearbeiten. In Deutschland werden geschlechtsbezogene Vorgehensweisen erst in Ansätzen betrieben. Die meisten Projekte finden sich im Rahmen der Mädchenarbeit, insbesondere im Bereich der Suchttherapie und der medizinischen Suchtvorsorge (vgl. Landeszentrale für Gesundheit in Bayern 2003 und Teil V). Dies scheint vor dem Hintergrund der erschreckenden Erkenntnisse bezüglich des Körperbilds, Körperempfindens und Essverhaltens von Mädchen durchaus als besonders notwendig und sinnvoll. Dabei sollen den Mädchen neue Kompetenzen vermittelt bzw. vorhandene Kompetenzen gestärkt werden, um sie unabhängiger von ihrem äußerlichen Erscheinungsbild zu machen. Sie sollen in die Lage versetzt werden, aus einer »kranken« Selbstkontrolle über ihren Körper herauszufinden und eine »gesunde« Form der Kontrolle über ihr eigenes Leben entwickeln zu können sowie alternative Möglichkeiten zu entdecken, die Anerkennung ihres Umfelds, insbesondere der Gleichaltrigen zu gewinnen. Eine vergleichbare spezifische Jungenarbeit wäre gerade aufgrund ihres stärkeren Alkohol- und Cannabiskonsums und ihres (anders) riskanten Umgangs mit dem eigenen Körper ebenso dringend erforderlich.

Literatur Baur J, Miethling WD (1991) Die Körperkarriere im Lebenslauf. In: Zeitschrift f. Sozialisationsforschung und Erziehungssoziologie, 2, S.165– 188 Flaake, K (2001) Körper, Sexualität und Geschlecht. Psychosozial-Verlag, Gießen Gille, G (1995) Mädchengesundheit unter Pubertätseinflüssen. In: Das Gesundheitswesen 10, S. 652–660 Haug, F (1988) Sexualisierung der Körper. Berlin/Hamburg Helfferich, C (1995) Ansätze geschlechtsbezogener Prävention und Gesundheitsförderung im Kindes- und Jugendalter. In: Kolip P, Hurrelmann K, Schnabel PE (Hrsg.) Jugend und Gesundheit. Interventionsfelder und Präventionsbereiche. Juventa, Weinheim Hurrelmann K, Klocke A, Melzer W, Ravens-Sieberer U (2003) Jugendgesundheitssurvey. Internationale Vergleichsstudie im Auftrag der Weltgesundheitsorganisation WHO. Juventa, Weinheim und München Keupp H, Höfer R (1997) Identitätsarbeit heute. Suhrkamp Taschenbuch Verlag Wissenschaft, Frankfurt am Main Kolip P (1997) Geschlecht und Gesundheit im Jugendalter. Leske & Budrich, Opladen Landeszentrale für Gesundheit in Bayern e.V. (2003) Viertes Bayerisches Forum Suchtprävention. Schwerpunktthema: Eßstörungen. Berichte und Materialien 3, München Mühlen Achs G (1998) Geschlecht bewußt gemacht. Körpersprachliche Inszenierungen – ein Bilder- und Arbeitsbuch. Verlag Frauenoffensive, München Mühlen Achs G (2003) Wer führt? Körpersprache und die Ordnung der Geschlechter. Verlag Frauenoffensive, München Schmidt B (1998) Suchtprävention bei konsumierenden Jugendlichen. Sekundäransätze in der geschlechtsbezogenen Drogenarbeit. Juventa, Weinheim Stein-Hilbers M, Becker M (1995) Wie schlank muß ich sein, um geliebt zu werden? Zur Prävention von Eßstörungen. Abschlußbericht der Begleitforschung zu einem Modellprojekt der Beratungsstelle für Alkohol, Medikamenten-, Eß- und Magersucht der AWO Märkischer Kreis

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5

5 Jugendliche in der Gesellschaft – Jugend und Politik R. Schmidt (Bundesministerin für Familie, Senioren, Frauen und Jugend) )) Jede Gesellschaft trägt für Kinder und Jugendliche besondere Verantwortung – im ureigenen Interesse. Die Gesellschaft braucht die Kreativität, den Ideenreichtum, die Unbefangenheit und die Handlungsfähigkeit der Jugend. Hier sind die Politik und alle gesellschaftlichen Gruppen, aber insbesondere auch die Berufsgruppen gefragt, die täglich mit Kindern, mit Jugendlichen und den Eltern in Berührung kommen und die Weichen für das Aufwachsen stellen. Sie entscheiden auch darüber, welche Innovationskraft die Jugend in der Gesellschaft entfalten kann. Jugendpolitik ist damit unverzichtbarer Bestandteil der Modernisierungspolitik. Kinder- und Jugendstudien werden in Politik, Wissenschaft, Medien und Praxis als wichtiger Seismograph gesellschaftlichen Wandels gewertet. Ich möchte wichtige Trends der Studien aufgreifen und diese Befunde politisch bewerten.

Eine Generation »selbstbewusster Macher« und »pragmatischer Idealisten«: Bestätigung für eine aktivierende Jugendpolitik Die Ergebnisse aller Jugendstudien machen deutlich (Shell, IPOS, DJI Jugendsurvey): Die Jugend ist besser als ihr Ruf. Die Mehrzahl der Jugendlichen verfügt über eine optimistische und leistungsorientierte Zukunftseinstellung. Die jungen Frauen und Männer zeigen eine hohe Leistungsbereitschaft nach dem Motto »Aufsteigen statt aussteigen«. Die Gruppen der »selbstbewussten Macher« und »pragmatischen Idealisten« prägen das Bild und wirken als gesellschaftliche Trendsetter aus der Mitte der Gesellschaft (Shell). Die Jugendlichen wollen praktische Probleme in Angriff nehmen, die mit persönlichen Chancen verbunden sind. Sie verlassen sich nicht auf »Dritte«, sondern nehmen ihre Zukunftsplanung selbst in die Hand. Ich werte diese Ergebnisse sehr positiv. Eindeutig ist: Die Bundesregierung liegt richtig mit ihrem Leitbild einer »aktivierenden Jugendpolitik«, die die Fähigkeiten der Jugendlichen fördert aber auch dazu auffordert, die entwickelten Talente und Ideen aktiv wieder in die Gesellschaft einzubringen. Mädchen und junge Frauen haben die Nase vorn Mädchen und junge Frauen haben im Bereich der Schulbildung die Jungen längst überholt. Mädchen und junge Frauen sind ehrgeiziger geworden und nicht mehr bereit, das Feld den jungen Männern zu überlassen. »Macht«, »Einfluss« und »Karriere« sind erstrebenswerte Ziele auch für Mädchen und junge Frauen. Erfolgreiche Schul- und Ausbildungsabschlüsse geben ihnen das nötige Rüstzeug. Hier ernten wir die Früchte unserer Gleichstellungs- und Frauenförderung. So hat eines der strategischen Ziele der Bundesregierung »die gleichberechtigte Teilhabe von Mädchen und Frauen an der Entwicklung der Informationsgesellschaft« einen deutlichen Sprung nach vorn gemacht. Das Regie-

rungsprogramm »Innovation und Arbeitsplätze für die Informationsgesellschaft« zeigt ebenso deutlich Erfolge wie Kooperationsprojekte mit der deutschen Wirtschaft. Wir müssen und werden durch unsere politische Arbeit alles daran setzen, dass die guten Ausgangsvoraussetzungen und die erklärten beruflichen Ziele der Mädchen auch im weiteren beruflichen Weg umgesetzt werden. Ich arbeite auf eine Gesellschaft hin, in der Frauen ihre hervorragenden Ausbildungsvoraussetzungen umsetzen und gleichermaßen wie Männer Führungspositionen in Politik, Wirtschaft und Gesellschaft einnehmen. Die Ergebnisse der Jugendstudien räumen auch auf mit dem Vorurteil, wonach die Berufs- und Erfolgsorientierung zulasten von Toleranz, Emotionalität und sozialem Engagement geht. Vielmehr wird deutlich: Auch bei Jungen und jungen Männern wird die Vereinbarkeit dieser Werte zunehmend gelebt. Familie und Karriere: Die Synthese von alten und neuen Werten Mehr Jugendliche als jemals zuvor verknüpfen sog. »moderne« mit »alten« Werten und Lebensorientierungen. Fleiß und Ehrgeiz, Macht und Einfluss, Kreativität und Toleranz, Familie und Beruf fügen sich zu einem neuen Leitbild und Lebensmuster zusammen. Dieser Wertemix ist kennzeichnend für die junge Generation. Dass diese Ziele auch gleichzeitig gelebt werden können, dazu tragen unsere Reformen zur Förderung der Balance von Beruf und Familie sowie zur Flexibilisierung der Arbeitszeiten deutlich bei. Wir ermöglichen jungen Eltern die Balance von Familie und Beruf durch gleichzeitige Inanspruchnahme der Elternzeit. Wir bieten Ihnen die Möglichkeit, beruflich aktiv zu bleiben und damit persönliche Karrierewege weiter auszubauen. Aktivierung und Integration bleiben wichtige politische Ziele Politisch setzt sich die Bundesregierung aber natürlich nicht nur mit den »Gewinnern« der gesellschaftlichen Entwicklung auseinander. Wir stehen für Chancengerechtigkeit und setzen alles daran, benachteiligten Jugendlichen Qualifizierungsmöglichkeiten zu eröffnen, sie zu aktivieren und sozial besser zu integrieren. Mit der Programmplattform »Entwicklung & Chancen junger Menschen in sozialen Brennpunkten« (E&C) haben wir auf einen der großen gesellschaftlichen Missstände regiert: Immer noch sind es die sozialen und familiären Rahmenbedingungen, die über individuelle Lebenschancen, Zugänge zu Bildung, Ausbildung sowie persönlicher und beruflicher Entwicklung junger Menschen entscheiden. Dieser Befund, der für den formellen Bildungsbereich in jüngster Zeit eindrucksvoll und erschreckend durch die PISA-Studie bestätigt wurde und nun auch unter dem Stichwort der »Vererblichkeit« von Bildungszugängen in der 14. Shell-Studie wieder auftaucht, betrifft in besonderer Weise Jugendliche, die in sog. »sozialen Brennpunkten« aufwachsen. Dies sind Gebiete, in denen sich Arbeitslosigkeit, Armut und Gewalt häufen und Herausforderungen auf diese Jugendlichen zukommen, die insbesondere bei der Integration von Migrantinnen

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Kapitel 5 · Jugendliche in der Gesellschaft – Jugend und Politik

und Migranten entstehen. Ziel unserer Programmplattform E&C ist es, Mittel und Aktivitäten zu bündeln, um die Lebensbedingungen und Chancen von Kindern und Jugendlichen zu verbessern, die in diesen Stadtteilen aufwachsen. Es geht uns einerseits darum, sie in berufsvorbereitende Maßnahmen bzw. in Arbeit zu bringen und so gesellschaftlich und sozial zu integrieren. Andererseits wollen wir durch diese Investitionen den Niedergang der betroffenen Quartiere und Regionen aufhalten und nachhaltige Entwicklungen anstoßen.

5

Stärkung von Kindern und Jugendlichen – Stärkung der Erziehungsverantwortung der Eltern Alle Jugendstudien bestätigen überzeugend: Eltern und andere Familienmitglieder sind die zentralen Ansprechpartner bei persönlichen Problemen. Von einer Entsolidarisierung kann nicht die Rede sein. Zudem verlassen Jugendliche sehr spät das Elternhaus im Vergleich zu früheren Kohorten. Heute haben wir es mit »Nesthockern« und nicht mit »Nestflüchtern« zu tun. Die Herausforderungen für Kinder und Eltern sind heute besonders groß, und die Notwendigkeit, ihnen Unterstützung und Hilfen anzubieten, ist unverkennbar. Wir brauchen Kinder, die stark genug sind, Gefährdungen selbst zu erkennen und ihnen aus dem Weg zu gehen. Wir brauchen Eltern, die in ihrer Erziehung ihre Kinder darin unterstützen und stärken, eigenverantwortlich mit Medien umzugehen und zu problematischen Inhalten eine kritische Distanz zu wahren. Wir brauchen Eltern, die für ihre Kinder da sind, die Zeit finden, mit ihnen gemeinsam zu überlegen, welche Medien, welche Inhalte sinnvoll sind und welche nicht. Natürlich benötigen wir Gesetze, die Gefährdungen von Kindern und Jugendlichen abwenden. Dabei geht es um das Fernsehen ebenso wie um Video und DVD, aber vor allem um die Computernutzung, um das Internet und Computerspiele. Wir wissen heute, dass gerade Jugendliche einen Hauptteil ihrer Freizeit mit diesen Kommunikationsmedien verbringen, übrigens weitestgehend unabhängig von der sozialen Lage. Ich setze darauf, dass wir Kinder und Jugendliche befähigen, mit diesen Medien verantwortungsvoll umzugehen. Gesetze sind nötig, wo der Staat eingreifen muss. Es ist uns gelungen, mit dem neuen Jugendschutzrecht, das seit dem 1. April 2003 in Kraft ist, dem Jugendmedienschutz eine gute und einheitliche Rechtsgrundlage zu geben. Daneben setze ich aber auf gesellschaftliche Initiativen, auf Medienpartnerschaften. Die Kampagne »Schau hin! Was Deine Kinder machen«, die mein Ministerium mit Fernsehanstalten und Verlagen aufs Gleis gesetzt hat, setzt genau hier an und sensibilisiert diejenigen, die mit Kindern und Jugendlichen täglich zusammen sind: Die Eltern. Verbesserung von Bildung und Betreuung – Investition in die Zukunft Bildung und Qualifizierung sind entscheidende Grundlagen für die Berufs- und Lebenschancen von Jugendlichen. Sie dienen aber auch der Persönlichkeitsbildung, der Entwicklung von Orientierungsfähigkeit und sind Voraussetzungen für gesellschaftliche Teilhabe. Alle Jugendstudien bestätigen dies. Der Ausbau – qualitativ wie quantitativ – der Bildungs- und Betreuungseinrichtungen steht deshalb weit oben auf der politischen Agenda. Nur wenn wir ein breites und qualitativ hochwertiges Bildungsangebot zur Verfügung stellen, können wir verhindern, dass nicht länger die individuellen sozialen Startvoraussetzungen in den Familien ausschlaggebend sind für Bildungs- und Zukunftschancen (Pisa, Shell-Studie).

Unser Ziel ist ein bedarfsgerechter Ausbau der Tagesbetreuung insbesondere für Kinder im Alter unter drei Jahren. Dafür soll ein vielfältiges und qualifiziertes Angebot an Tageseinrichtungen und Tagespflege bereitgestellt werden. Mit 4 Mrd. Euro fördert die Bundesregierung den Ausbau von Ganztagsangeboten für Schülerinnen und Schüler. Im Mittelpunkt steht dabei die Verbesserung des Bildungsangebots und eine deutlich bessere individuelle Förderung. Aus Sicht der Kinder- und Jugendpolitik ist von besonderer Bedeutung: Bildung ist mehr als Schule. Um tatsächlich zu besserer Qualität zu gelangen, brauchen wir die gemeinsame Verantwortung von Familien, Kinder- und Jugendhilfe, beruflicher Bildung und Schule. Ganztagsschulen müssen zu Orten des Lernens und Lebens für Kinder und Jugendliche werden. Jugendliche wollen sich gesellschaftlich breit engagieren Junge Menschen sind nach wie vor in hohem Maße bereit, sich freiwillig zu betätigen. Unsere Gesellschaft lebt von ehrenamtlichem Engagement. Dieses Engagement wird künftig durch die verbesserten Rahmenbedingungen des Freiwilligendienstes noch stärker gefördert. Wer einen gesetzlich geregelten Freiwilligendienst leisten möchte, kann dies nun nicht mehr nur im sozialen oder ökologischen Bereich tun, sondern auch u. a. im Bereich der Jugendarbeit des Sports, im kulturellen Bereich – z. B. in Bibliotheken, Museen oder Musikinitiativen – oder im Bereich der Denkmalpflege. Jetzt ist es auch möglich, den Freiwilligendienst weltweit zu absolvieren. Damit greifen wir das Interesse und die Bereitschaft junger Menschen auf, internationale Lernerfahrungen zu sammeln und diese für die Entwicklung ihrer beruflichen und persönlichen Biographien zu nutzen. Wir fördern dadurch aber nicht nur die Qualifikation junger Menschen, sondern stärken durch die Möglichkeit, Erfahrungen durch interkulturellen Austausch zu sammeln, auch ganz konkret das friedliche und demokratische Zusammenleben der Kulturen in Deutschland. Die Mehrzahl der Jugendlichen steht in der Mitte unserer Demokratie Mich freut besonders, dass die Jugendlichen eine große Zustimmung mit der bestehenden Staatsform in Deutschland zeigen. Nur 8% der Befragten in West- bzw. 17% in Ostdeutschland können der Aussage nicht zustimmen, dass die Demokratie in Deutschland eine gute Staatsform ist (14. Shell Jugendstudie). Ein solch hohes Maß an Zustimmung gab es nicht zu jeder Zeit. Die Bundesregierung hat hierzu ihren Teil beigetragen: Eine breit geförderte außerschulische Bildung, die Verstärkung des internationalen Austausches, die Eröffnung von Jugendbegegnung in Europa sind wichtige Fundamente für diesen Befund. Bei der Bekämpfung von Rechtsextremismus, Fremdenfeindlichkeit und Antisemitismus haben wir in der Jugendpolitik einen Schwerpunkt gesetzt. Mit dem Aktionsprogramm »Jugend für Toleranz und Demokratie« stärkt die Bundesregierung demokratisches Verhalten und ziviles Engagement bei Jugendlichen und fördert Toleranz und Weltoffenheit. Zum einen erfahren Jugendliche, die sich gegen Fremdenfeindlichkeit und Rassismus wenden, Unterstützung. Zum anderen sollen Jugendliche, die gefährdet sind, rechtsextreme Einstellungen oder Verhaltensweisen zu entwickeln, wieder in die Mitte der Gesellschaft zurückgeholt werden.

37 5 · Jugendliche in der Gesellschaft – Jugend und Politik

Politikferne begegnen durch mehr Beteiligungsmöglichkeiten Als Politikerin und insbesondere Jugendministerin bin ich besorgt über die klaren Befunde zum mangelnden Interesse der Jugendlichen an Politik. Wir müssen damit rechnen, dass nur gut 60% der Erstwählerinnen und Erstwähler tatsächlich zur Wahl gehen. Dass von 1991 bis heute der Anteil der politisch interessierten Jugendlichen von 57 auf 34% gesunken ist, alarmiert mich zutiefst (14. Shell-Jugendstudie). Wir müssen heute konstatieren, dass Jugendliche das Vertrauen in politische Instanzen und politische Entscheidungsträger verloren haben. Hier ist Politik aufgefordert, Vertrauen zurückzugewinnen. Politisch werden wir uns darauf konzentrieren, den Dialog zwischen Jugend und Politik wieder aufzunehmen. Nicht nur die Politikdistanz von Jugendlichen, sondern auch die Jugenddistanz von Politikerinnen und Politikern ist hier der Hemmschuh. Gemeinsam mit Partnern aus dem politischen Bereich und gemeinsam mit Jugendlichen hat die Bundesregierung eine breit angelegte Beteiligungskampagne initiiert: »Projekt P – misch Dich ein«. Es werden konkrete Beteiligungen an politischen Prozessen erprobt, in Ideenwerkstätten neue Beteiligungsmodelle erdacht, konkrete Begegnungen zwischen Jugend und Politik organisiert. Klar ist: Beteiligung braucht Freiraum für Gestaltung. Politik muss und wird sich öffnen für neue unkonventionelle Formen. Diesen Weg gehen wir weiter. Um gesellschaftliche Trends aufzunehmen und politisch zu reagieren, muss Kinder- und Jugendpolitik einen breiten Aktionsraum bedienen. Dies geht nicht in den engen Grenzen etwa eines Ministeriums. Ich möchte deshalb abschließend die Leitlinien nennen, die unserer Kinder- und Jugendpolitik zugrunde liegen. Leitlinien der Kinder- und Jugendpolitik Nachhaltigkeit. Kinder- und Jugendpolitik ist Politik im Interesse der Lebens- und Zukunftschancen der nachwachsenden Generation. Die Bundesregierung tritt dafür ein, dass die Interessen der jungen Menschen bei der Gestaltung der Politik auf allen Handlungsebenen Beachtung finden. Sie befähigt junge Menschen dazu, diese Interessen selbst zu entwickeln und zu artikulieren. Ziel ist, den jungen Menschen die für ihre Lebensplanung erforderlichen gesellschaftlichen Gestaltungsspielräume und Optionen zu eröffnen. Generationengerechtigkeit bedeutet Verständnis füreinander und einen fairen Ausgleich der Interessen zwischen den Generationen. Einmischung. Kinder- und Jugendpolitik mischt sich ein für Kin-

der, Jugendliche und ihre Familien. Dabei stehen die Bedürfnisse derjenigen im Vordergrund, die familiär und sozial benachteiligt sind. Kinder- und Jugendpolitik ergreift für sie Partei und spricht mit, wenn politische Maßnahmen, gleich in welchem Handlungsfeld, Auswirkungen auf Lebenssituation und Zukunftsoptionen der Jüngeren haben. Ziel ist, auf allen Ebenen institutionalisierte Verfahren zur Berücksichtigung ihrer Interessen zu verankern. Lebenslagenpolitik. Kinder- und Jugendpolitik nimmt individuelle Bedürfnisse in den Blick – innerhalb der Familien und im gesellschaftlichen Raum. Sie wendet sich gegen Ausgrenzungen, unterstützt dort, wo Unterstützungsbedarf besteht, und trägt durch die Modernisierung der Hilfs- und Beratungsangebote dazu bei, dass die Unterstützung nicht »von der Stange«, sondern maßgeschneidert ist. Zur Ermittlung des Modernisierungs- und

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Unterstützungsbedarfs setzt sie auf die aktive und kontinuierliche Partizipation der Zielgruppen und der Fachkräfte der sozialen Arbeit. Diesem Ziel dient auch der Nationale Aktionsplan »Für ein kindergerechtes Deutschland 2005‒2010«. Der Aktionsplan, den die Bundesregierung im Februar 2005 beschlossen hat, setzt einen Beschluss des UN-Weltkindergipfels aus dem Jahr 2002 um. Er wurde unter Beteiligung von Kindern und Jugendlichen erarbeitet und schreibt die Fortentwicklung der Rechte und Lebensbedingungen von Kindern in Deutschland fest. Er ist ein Leitfaden, um Deutschland kindergerecht zu gestalten. Der Nationale Aktionsplan führt auf, mit welchen Maßnahmen die Bundesregierung in den zurückliegenden Jahren die Lebens- und Entwicklungschancen von Kindern und ihren Familien verbessert hat und welche weiteren Initiativen die Bundesregierung anstrebt und anregt. Er wurde vom Bund unter Beteiligung von Vertreterinnen und Vertretern der Länder und Kommunen, der Kinderkommission des Deutschen Bundestages, von Nichtregierungsorganisationen und Wissenschaft sowie mit Kindern und Jugendlichen erarbeitet. Der Nationale Aktionsplan wird bei der Umsetzung durch ein Monitoringverfahren unter Einbeziehung der politischen und gesellschaftlichen Partner und von jungen Menschen flankiert. Gesellschaftliche Allianzen. Kinder- und Jugendpolitik setzt auf

gesellschaftliche Allianzen für die Jugend, auf enge und partnerschaftliche Zusammenarbeit mit haupt- und ehrenamtlichen Profis in den Jugend- und Sozialorganisationen. Sie steckt Ziele gemeinsam mit ihnen ab, fördert ihre Arbeit auf der Grundlage der Ziele und wertet mit ihnen aus, ob diese erreicht wurden.

Literatur Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend (Hrsg.) (2001) Chancen im Wandel. Jugendpolitisches Programm der Bundesregierung. http://www.bmfsfj.de Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend (Hrsg.) (2003) Jugendliche und junge Erwachsene in Deutschland, 2002. Jugendstudie des Instituts für praxisorientierte Sozialforschung. http:// www.bmfsfj.de Deutsche Shell AG (2002) Jugend 2002 – 14. Shell Jugendstudie. Fischer, Frankfurt am Main Gille M, Krüger W (2000) Unzufriedene Demokraten. Leske & Budrich, Opladen Regierungserklärung von Bundeskanzler Schröder am 14. März 2003 vor dem Deutschen Bundestag. http://www.bundesregierung.de Schmidt R (2002) S.O.S. Familie. Ohne Kinder sehen wir alt aus. Rowohlt, Berlin

4 Sexualität N. Weissenrieder

)) Angesichts der großen Vielfalt sexueller Erscheinungsformen gibt es heute nicht »die Sexualität«, genauso wenig wie angesichts der Pluralität jugendlicher Lebenswelten von »der Jugend« gesprochen werden kann. Aber wie auch Jugend sich nicht auflöst in zersplitterte, voneinander unabhängige Lebenswelten, Jugendkulturen und Jugendbiographien, sondern alle Jugendliche in eine gesamtgesellschaftliche Struktur und Kultur eingebunden sind, gilt auch für die Sexualität, dass sie nicht nur die Summe sexuell handelnder Individualisten ist, sondern über den Individuen als ein eigenständiges, gesellschaftlich Ganzes betrachtet werden kann.

4

4.1

Sexualität heute

Sexualität erscheint heute »liberalisiert«, der Umgang mit ihr offener und freizügigers. Dies heißt nicht, dass wir ein offeneres, gar ein freies Verhältnis zur Sexualität haben. Vielmehr ist von der Scheinbefreiung, der Scheinliberalisierung, der »Ware« Liebe oder Sex die Rede. Sexualität findet ihre »perfekte« Form nicht in der Phantasie oder im Gefühl, sondern in den Medien, Funk, Fernsehen, Video oder inzwischen auch verstärkt auf dem PC und im Internet. Nach Umfragen namhafter Sexualitätsforscher in der Bundesrepublik ist der Umgang mit Sexualität freizügiger geworden, das Koitusverhalten ist weniger geschlechtstypisch als das Masturbationsverhalten, wobei die Veränderungen beim weiblichen größer als beim männlichen Geschlecht sind. Das Alter für den ersten Sexualverkehr hat sich deutlich zu niedrigeren Altersstufen verschoben. Frauen haben dabei früher sexuelle Kontakte als Männer. Klassische Gründe für »Koitusabstinenz« wie moralische Bedenken oder Angst vor Gravidität sind dem zeitweisen Fehlen eines geeigneten Partners gewichen. Offene Sexualfeindlichkeit ist seltener geworden, der Einfluss von Familie, Religion und sozialer Schichtzugehörigkeit hat abgenommen. Sexualität wird nicht nur als Ausdruck einer Liebesbeziehung erlebt, sondern findet auch als Erlebnismöglichkeit ohne weitergehende partnerschaftliche Verbindlichkeit statt. In der Werbung tritt häufig das Produkt in den Hintergrund und wird durch die werbewirksame Darstellung von Sexualität und daraus resultierende sexuelle Phantasien sowie durch die Darstellung z. T. nackter Körper ersetzt. Als Beispiel kann die Sexindustrie dienen, die heute mit ihren unzähligen umsatzträchtigen Sex- und Pornoläden, Kinos, Bars und Peepshows sowie mit etablierten Verkaufsshows und Sexualkontaktvermittlungen in den Fernsehmedien gesellschaftsfähig geworden ist. Auch die Prostitution hat den Geruch des Anstößigen verloren. Der Boom des Massensextourismus und die zahlreichen Angebote von Models, die Sex anbieten, sowie Massagesalons in Dieser Beitrag wurde in anderer Form publiziert in Weissenrieder (2003).

den Tageszeitungen und Kommunikationsmedien beweisen die gesellschaftliche Akzeptanz der neuen Sexualität. »Geschlechtsverkehr als Bestandteil des Geschäftverkehres« spiegelt eine neue Dimension der Realität. In den visuellen Medien werden vor Millionen Zuschauern ‒ Kindern und Jugendlichen ‒ Masturbationstechniken demonstriert, Orgasmusprobleme ventiliert, Partnertausch propagiert und in »Sexberatungen« auf unsinnliche Weise zur sexuellen Aktivität und Experimentierfreude animiert. Im Fernsehen ist Sex der zuverlässigste Quotenfänger, denn er wirkt wie ein Verkehrsunfall: Alle schauen hin, auch wenn sie es nicht wollen. Die Faszination Sex bleibt jedoch nicht auf die Massenmedien beschränkt: Über 16.000 Titel umfasst etwa die Bibliographie zur Geschichte der westlichen Sexualität, die der österreichische Historiker Franz X. Eder kürzlich als Datenbank ins Internet gestellt hat. Der sexuellen Revolution verdankt unsere Gesellschaft eine Sexualmoral, die in der Menschheitsgeschichte einmalig dasteht: Sie erlaubt alles, was zwei mündige Menschen aus freien Stücken miteinander tun. Die sexuelle Toleranz gegenüber Homosexualität oder Ehebruch ist ein Kennzeichen der modernen Zivilisation. Die Zeit der Tabubrüche ist vorbei, denn jedes Tabu kann nur einmal gebrochen werden.

4.2

Jugendsexualität

,Was ist das eigentlich?

Beantwortet für Jugendliche in Let’s Talk about Sex. Ein Sexheft für Jugendliche (1993): »Sexualität ist aufregend und spannend. Sie ist nicht nur rosarot oder knallbunt, sondern kann auch grau in grau bis pechschwarz sein. Da Sexualität immer auch für Überraschungen gut ist, sollte man die guten Ratschläge anderer immer mit viel eigenem Ausprobieren mischen. Die Sinne ins sexuelle Spiel zu bringen hilft herauszufinden, was gut tut: hinsehen, erschmecken, anfühlen, riechen und, natürlich, zuhören«. Sexualität ist für sich alleine immer aufregend und auch umstritten. Aussagen zur Sexualität und zum Sexualverhalten Jugendlicher werden vor allen von Erwachsenen getroffen und sind zum Teil sehr divergierend. Galt Sexualität noch bis in die 1960er-Jahre als ein für das Erwachsenenalter reservierter Lebensbereich, so gehören Jugend und Sexualität in der Öffentlichkeit und der Wissenschaft ganz selbstverständlich zusammen. Jugendsexualität hat sich als eigenständiger Behandlungs- und Normierungsbereich in den Medien ausdifferenziert. »Diese journalistischen ›Leckerbissen‹ stehen im Mittelpunkt der medialen Öffentlichkeit. Was werbewirksam verwertbar ist, steht uns alltäglich vor Augen.« (Forschung und Praxis der Sexualaufklärung und Familienplanung. Jugendliche Medienwelt, Sexualität und Pornographie, Band 10 BzgA) Was wissen wir konkret über Jugendsexualität?

Die persönliche Entwicklung des Betrachters, seine Einstellungen und Erfahrungen, prägen seine Einstellung zur Jugendsexualität.

27 4.3 · Geschlechtsspezifische Identität – Mädchensexualität

Nach dem Erleben der eigenen Jugendzeit werden heutige Erscheinungsformen der Jugend beurteilt, zum Teil nach dem Motto: »Die sollen es einmal besser haben, als ich selbst«, zum Teil wird ein Verhalten besonders hart verurteilt, weil der Betrachter sich selbst dieses Verhalten nicht leisten durfte oder auch heute noch mit größter Mühe unterdrückt.

4

din wird heute in der Gruppe Gleichaltriger, die schon Erfahrung haben, völlig akzeptiert; sowohl von Jungen wie auch von Mädchen. Am wenigsten wird sein Verhalten vielleicht von seinen Eltern verstanden, die entsprechend ihrer eigenen Erfahrung an der sexuellen Abstinenz des eigenen Kindes schon verzweifeln und ihren Erziehungsstil hinterfragen.

Warum beschäftigen wir uns mit Jugendsexualität?

Durch die zunehmende Pädagogisierung der Sexualität in Schule, Familie und Umwelt oder bei uns Ärzten kann die Gesellschaft auf Jugendsexualität einwirken. In immer kürzerer Zeit ändern sich die Maßstäbe in der Arbeitswelt, in der Wohn-, Freizeit- und Medienkultur. Entsprechend müssen immer neue Antworten auf Fragen zu Liebe, Körperlichkeit und Zusammenleben gefunden werden. Zerrbilder von Jugendsexualität entstehen heute schon deshalb häufig, weil es ein Miteinander der Generationen kaum noch gibt. Es ist beschränkt auf das Leben in der Kleinfamilie, und auch hier ist die Zeit des gemeinsamen Tuns, der gemeinsamen Gespräche und des Miteinander-Erlebens auf wenige Stunden in der Woche beschränkt. Wollust und Liebe

Während die Liebesbeziehungen vieler junger Menschen oft diszipliniert und eher undramatisch ablaufen, suchen sich einige andere Aufputschbereiche bei Love-Parades und Raverpartys. Das ist ebenso schrill wie realistisch. In der alltäglichen Gesellschaft haben Jugendliche nichts zu lachen. Dort ist nur noch die Rede von Arbeitslosigkeit, Armut, sozialem Elend, Ausländerfeindlichkeit, Drogen, Gewalt oder den miserablen Ergebnisse der Pisa-Studie, wenn es um die Generation geht, die unsere Zukunft werden soll. Keiner bisherigen Generation ist so schonungslos klar gemacht worden, dass sie in großen Teilen weder kulturell noch gesellschaftlich »benötigt« wird, da die nachkommende Generation unsere Rente alleine sicher nicht mehr aufbringen kann.

4.3

Geschlechtsspezifische Identität – Mädchensexualität

In unserem kulturellen System der Zweigeschlechtlichkeit gilt die eigene Zuordnung zu einem Geschlecht als Voraussetzung zur Identitätsbildung. Diese entwickelt sich aufgrund des komplexen Zusammenwirkens von biologischen und psychischen Einflüssen ab der Geburt eines Kindes, wenn die Eltern mit ihrer Geschlechtszuweisung zumeist geschlechtsrollen-stereotyp auf ihre Kinder als Mädchen oder Jungen reagieren. Noch völlig ungeklärt ist der Einfluss der präpartalen Information der werdenden Eltern über das zu erwartende Geschlecht des ungeborenen Kindes. Diese Information auf Grund der pränatalen Geschlechtsbestimmung durch Ultraschall oder Chromosomenuntersuchung wird nach einer subjektiven Einschätzung heute bei 80‒90% der Schwangerschaften mitgeteilt. Dies bedeutet, dass die Mehrzahl der Mütter eine klare Geschlechtszugehörigkeit dem ungeborenen Kind zumindest in ihrem Unterbewusstsein schon früh in der Schwangerschaft zuordnet. Es gibt bisher keine validierten Untersuchungen der Auswirkung dieses »Wissens« auf die sich entwickelnde geschlechtsspezifische Identität. Bei den Kleinkindern ist gegen Ende des 2. Lebensjahres nach Mertens die eigene sexuelle Identität als relativ konfliktfreie Gewissheit etabliert. Die Sozialisation des Kindes ist von klein auf geschlechtsspezifisch, Mütter und Väter gehen von Geburt an jeweils unterschiedlich mit ihren Mädchen oder Jungen um. Sexualität von Geburt an

Weder enthemmt noch enthaltsam

Der Vergleich der Erfahrungen von Jungen und Mädchen im Trend von 1980 bis 2001 macht deutlich, dass seit 1994 in den Alterstufen 14‒16 Jahren eine leichte Erhöhung der Jugendlichen mit Geschlechtsverkehrserfahrung auftritt, wobei die Erfahrung der Jungen sich in den letzten Jahren der der Mädchen angeglichen hat. Auch die zentralen Wertvorstellungen haben sich nicht wesentlich verändert. Heute binden junge Männer die Sexualität sogar noch stärker an eine feste Liebesbeziehung mit Treue als vor einer Generation. Ähnlich wie vor 30 Jahren haben mit 16 oder 17 Jahren erst zwei Drittel der Jungen und Mädchen den ersten Geschlechtsverkehr erlebt. In den USA erfreuen sich mit öffentlichen Geldern geförderte Programme mit dem Ziel der sexuellen Enthaltsamkeit vor der Ehe steigernder Beliebtheit und erleiden Schiffbruch, weil trotz enormen finanziellen Aufwands das Alter für den ersten Geschlechtsverkehr bzw. Teenagerschwangerschaften nicht zurückgegangen ist. Jungen sind zwar noch nicht so romantisch wie junge Frauen, legen aber deutlich größeren Wert auf gegenseitiges Verstehen und Vertrauen. Häufiger als früher gestehen sie ihrer Freundin Gefühle, vor allem Liebe. Das hat entspannende Wirkungen. Junge Männer, die sexuell abstinent leben, können sich heute eher dazu bekennen, ohne von ihren Freunden automatisch verhöhnt zu werden. Ein junger Mann mit 16 Jahren ohne sexuelle Erfahrungen und ohne Freun-

Es ist heute dank der analytischen Technik des Babywatching unumstritten, dass menschliche Sexualität von Geburt an besteht und ihre Ausformung weitgehend von Umweltfaktoren mitgeprägt ist. Weiter ist unumstritten, dass die frühen Erfahrungen emotionaler und körperlicher Zuwendungen z. B. ob einem Mädchen das lustvolle Erfahren des Körpers durch die Eltern oder sich selbst gestattet wird, ob das Berühren der Genitalien sanktioniert, toleriert oder gefördert wird, im Wesentlichen die Einstellung des Kindes und auch des Erwachsenen zu seinem Geschlecht, seiner Sexualität und seinem Körper bestimmen. Im Säuglingsalter z. B. beobachten Kinderärzte immer wieder, dass das weibliche Genitale häufiger im Bereich der Labien schlecht gereinigt wird und Stuhlreste oder Smegma dort verbleiben als bei Jungen, bei denen Penis und Skrotum sorgfältig gesäubert werden. Auch erfahren Mädchen weniger Zuwendung bezüglich ihrer sexuellen Entwicklung. Erregungszustände bei männlichen Säuglingen mit peniler Erektion werden von Müttern und Vätern häufiger beobachtet und registriert als weibliche genitale Erregungen. Das Selbstbild von Mädchen

Mädchen erleben ihren Körper sehr früh als etwas, dem mit Vorbehalten, Einschränkungen und Nichtbeachtung begegnet wird. Selbst wenn im familiären Raum durch die Mutter dem Mädchen geschlechtsrollenunabhängige Freiräume gewährt wurden, erfährt es mit Eintritt in den Kindergarten geschlechtsspezifisch

28

Kapitel 4 · Sexualität

orientierte Erwartungen und Verhaltensanforderungen. So sind z. B. Misstrauen und Angst vor physischen Übergriffen, »Spiel doch nicht mit den Jungen, du weißt doch, dass sie dir nur weh tun«, Lernerfahrungen, die das Selbstbild von Mädchen negativ beeinflussen. Oder Mädchen werden, besonders wenn sie älter werden, von der Mutter dazu angehalten, sich in der Nähe oder gar in der Wohnung aufzuhalten, da nur dort verantwortliche Erwachsene einen Überblick über das Geschehen haben.

4

! Besonders unter dem Eindruck der aktuellen Ereignisse mit sexuellem Missbrauch geraten Mädchen ganz unbeabsichtigt unter den Druck und die Kontrolle der Erwachsenen. Es behindert die weitere Ausbildung von Zutrauen zu sich selbst und von Sicherheit bezüglich der Selbstbestimmung über den eigenen Körper, wenn dem Mädchen unbewusst und stumm mitgeteilt wird, dass die Welt da draußen von diffuser Gefährlichkeit ist. Tochter und Mutter

Mit Beginn der Pubertät tritt auch eine stark ambivalente Haltung der Mutter zur beginnenden Sexualität der Tochter auf. Die Tochter ist nicht mehr vor dem Missbrauch zu schützen, sondern die Annahme der Mutter geht davon aus, dass das Mädchen selbst sexuell aktiv werden könnte. Mit Beginn der Pubertät machen Mädchen im schulischen und familiären Raum, aber auch in ihrer sozialen Umgebung Erfahrungen, in deren Zentrum ihre Sexualität steht. Das Elternhaus reagiert auf das Heranwachsen der Tochter häufig mit Verschärfung der Kontrollen und Intensivierung von Verboten und Einschränkung der Bewegungsspielräume. Häufig haben diese Einschränkungen die Gefährdung des Mädchens als sexuelles Wesen zum Inhalt. Es werden Grenzen gesetzt, die erkennbar für Jungen des gleichen Alters nicht gelten. Ein weiteres Problem liegt dabei in der starken Identifikation mit der Mutter und der Internalisierung der von der Mutter vorgelebten Mutterrolle. In dem Wunsch »nicht so zu sein wie meine Mutter« treffen sich Ablösungs- und Autonomiebestrebungen mit der Absicht, die vorgelebte Mutterrolle für sich selbst zu überwinden. Kritik an der Mutter, die sich häufig in Aggressionen ausdrückt, kann Schuldgefühle auslösen, weil sie den gleichgeschlechtlichen Teil verraten hat. Sexuelle Identität

Hier entstehen Brüche im Selbstbild des Mädchens, das einerseits sich an sexueller Enthaltsamkeit und normativen Verhaltensvorstellungen orientieren soll, andererseits, gerade um den »richtigen Mann« zu finden, das äußere Erscheinungsbild den Weiblichkeitsidealen Attraktivität, erotische Ausstrahlung und Sinnlichkeit anpassen soll. Mädchenpubertät kann nach Friedrich als Gratwanderung zwischen »sich bewahren und sich anbieten« bezeichnet werden. ! Der Bereich Sexualität wird in der Schule nahezu völlig tabuisiert und der schulische Alltag ist gekennzeichnet durch beleidigende, sexuell anzügliche Bemerkungen oder im Extremfall auch durch Gewalthandlungen.

Mädchen werden im Schulalltag der unzulässigen Reduzierung auf »Frau ist gleich Sexualobjekt« ausgesetzt. So erfahren Mädchen, dass sie durch den Einsatz »weiblicher Reize und Koketterie« ihre Ziele erreichen können. Zum Teil übernehmen sie damit eine männlich geprägte Sicht von Sexualität. Dadurch haben sie Schwierigkeiten, ihre eigenen Bedingungen für sexuelle und soziale Interaktionen zu definieren.

Neben Schule und Eltern wird für das Mädchen die Gruppe Gleichaltriger bedeutsam. Einerseits schafft sie die Möglichkeit, sich dem elterlichen Drängen nach Wahrung der Unschuld zu entziehen, andererseits ermöglicht die Gruppe, endlich sexuelles Wesen sein zu dürfen. Körperfetisch, Ästhetik des Schönseins und Schönmachens für andere, Sexualisierung als Objekt sind als gemeinsame Definition der Sexualität in der Gruppe geeignet, einen Widerstand gegen die Einschränkungen der Eltern darzustellen. Bezugspunkt der Gruppe ist eine neue Definition der Identität des Mädchens als sexueller Person. Zusammenfassend erleben Mädchen einen immer verbindlicher werdenden Anpassungsdruck in Richtung des gesellschaftlich akzeptierten Frauenbildes. Vor diesem Hintergrund wird es für Mädchen schwierig, ein positives Verhältnis zu ihrem Körper und ihrer eigenen sexuellen Identität als Frau zu entwickeln. Der Körper des Mädchens rückt ins Zentrum der Betrachtung, aber er entgleitet der Selbstbestimmung des Mädchens und wird zum Objekt der Erfüllung weiblicher Normen ‒ Gestik, Mimik, Mode, Kosmetik, Diätplan ‒, die das Mädchen verunsichern und zum Entstehen des »Defizitblicks« ‒ Beine zu dünn, Busen zu klein, Taille zu dick, Po zu flach usw. ‒ beitragen. Diese Defizite machen Mädchen für Übergriffe und Verletzungen ihrer Integrität verwundbar.

4.4

Geschlechtspezifische Identität – Jungensexualität

Junge sein heißt, erst noch ein »richtiger Mann« zu werden und sich noch sehr anstrengen zu müssen, um als ein solcher zu gelten (7 Kap. 32). Erwiesenermaßen wird Jungen viel Disziplin, Selbstkontrolle und Verzicht abverlangt, um jene Verhaltensweisen zu erlernen, die als Mädchen untypisch gelten und der Männerrolle zugeschrieben werden. Als psychischer Gewinn wird Herrschaft versprochen in Form eines sozial vererbten Sexismus, schreibt Sielert. Jungen werden überwiegend von Frauen erzogen ! Ein Junge kann seine Geschlechtsidentität nur durch die Abgrenzung von der Mutter als erster Liebesperson entwickeln, die ihm zeigt, »was er nicht sein darf, um ein Mann zu sein«. Eine misslungene Ablösung von der Mutter als gegengeschlechtlicher primärer Bezugsperson scheint auch die Bildung der Geschlechtsidentität zu gefährden.

In unserer Gesellschaft sind es überwiegend Frauen, die als Bezugspersonen auftreten. Hebammen entbinden, Kinderschwestern kümmern sich um Säuglinge und Kinder, Sozialpädagoginnen und Erzieherinnen betreuen im Kindergarten, Grundschullehrerinnen in der Grundschule, Pädagoginnen im Hort usw. Es sind überwiegend Frauen, die erziehen. Das Kleinkind lernt seine Rolle als Junge weniger durch Miterleben, da ihm männliche Beispiele zur anschaulichen Nachahmung aus der näheren Umgebung häufig fehlen, als durch abstrakte Vorstellungen weiblicher Erziehungspersonen. Jungen spüren, dass sie Männlichkeitsidealen nicht entsprechen

Die Väter leben in einer für das Kind unbegreifbaren Berufswelt, die sie von morgens bis abends »verschlingt«. Die wenigen Mo-

29 4.5 · Sexuelle Entwicklung und Sexualverhalten

mente, die der Junge mit seinem männlichen Vorbilde gemeinsam erlebt, müssen mit anderen geteilt werden. Erschwerend erleben die Jungen, dass der »Ernährer« der Familie »geschont« werden muss, damit er seine Pflichten auch weiter erfüllen kann. Das eigentliche Männerbild wird undeutlich und zunehmend gefüllt durch Phantasien und Medienvorbilder. Für Jungen liegen die Probleme, eine Geschlechtsidentität herzustellen und zu sichern, weniger darin, dass es ihnen schwer fällt zu begreifen, wie sie als Mann sein sollen, sondern mehr darin, dass sie den allseits präsenten Männlichkeitsvorstellungen real entsprechen müssen, um ein »richtiger Mann« zu werden. Jungen entwickeln häufig zwei Bilder von sich selbst, zwischen denen sie ständig hin- und herpendeln: Zum einen wollen sie gerne die Rolle des starken Mannes ausfüllen, zum anderen wird ihnen deutlich, dass sie in der Realität der Rolle nicht gerecht werden. In den letzten Jahren hat sich ein neues Bild von Männlichkeit gebildet, das sich durch Betonung von Emotionalität, Anpassungsfähigkeit und Verständnis auszeichnet. Damit wird es für Jugendliche noch schwerer, ihre Identität zu finden, da sich die Inhalte nicht miteinander vereinbaren lassen. Jungen und Mädchen, Clique

Tagtäglich kann an den Unterhaltungen von Jungen im Schulbus, an den Frotzeleien und Rempeleien gegenüber Mädchen in der Schule, an den Wettspielen um »Erfolg bei Frauen« beobachtet werden, wie sehr Männlichkeit im Jungenalter mit Potenz, Aktivität, Erfolg, Coolness, Leistung sowie Abwertung von Mädchen in Verbindung gebracht wird. Der Junge kann seine unsichere Männlichkeit, die einer ständigen Bestätigung bedarf ‒ wie sie in Familien, der Schule und Peergroups auch gewährt wird ‒, in vielfältigen Formen aggressiven Spiels in Jungenbanden erproben und darf auch Risikoerfahrungen mit dem eigenen Körper machen. Zur Zeit des Schuleintritts übernimmt die Jungenclique viele Beziehungsbedürfnisse. Erste intensive Freundschaften sind meist mit starken emotionalen, zum Teil homoerotischen Wünschen und Phantasien besetzt. Mit ansteigendem Alter werden aber Berührungen und intime Geheimnisse negativ besetzt, und die Angst vor dem Vorwurf der Homosexualität steigt. Ein anderes Klima beherrscht die Jungenclique. Es dominieren Konkurrenz und Versagensangst. Die Jungen projizieren alle ihre passiven, weichen und fürsorglichen Bedürfnisse auf Mädchen und Frauen. Mit Unverständnis und verstärkter Aggression reagieren sie auf emanzipatorische Veränderungen bei Mädchen und Frauen.

4.5

4

Sexuelle Entwicklung und Sexualverhalten

4.5.1 Sexuelle Entwicklung Sexualität Jugendlicher entwickelt sich und erreicht neue Qualität in einem Lebensabschnitt, in dem neben starken körperlichen Veränderungen, die zur Geschlechtsreife führen, auch eine tiefe Verunsicherung im Selbstbild und im Rollenverhalten erfolgen kann. Die Lebensbedingungen für Jugendliche haben sich in den letzten 20 Jahren wesentlich verändert. Dies ist nicht ohne Auswirkungen auf das Sexualverhalten geblieben. Jugend ist nicht mehr eindeutig begrenzt durch Kindheit und Erwachsensein, sondern hat sich in verschiedene Entwicklungsphasen mit fließenden Übergängen ausdifferenziert. Organische Pubertät

Im Rahmen der körperlichen Reifung realisiert sich ein körperlicher Umwandlungsprozess mit der größten Zunahme der Längenentwicklung, einer deutlichen Gewichtszunahme, einer Umwandlung des Körperbildes und der Ausbildung und Reifung der primären und sekundären Geschlechtsmerkmale. Dazu kommen die auslösenden endokrinen Veränderungen, die die Entwicklung in der Pubertät prägen, und für den generativen Abschnitt menschlichen Lebens bestehen bleiben. Aus dieser Entwicklung resultieren viele Fragen, wie z. B. »Bin ich normal?«, »Sehe ich normal aus?«, »Sind meine Genitalien normal?« (7 Kap. 1). Soziokulturelle Pubertät

Die sozialen Reaktionen und Einstellungen im Elternhaus, in der Schule, der Gruppe der Gleichaltrigen, die Art und Weise, wie die Gesellschaft den Übergang ins Erwachsenenleben sozial organisiert, beeinflussen, ob die Jugendlichen die Pubertät als lästig, unangenehm und peinlich erleben oder ob ihnen genug Zeit gelassen wird, die körperlichen, seelischen und sozialen Veränderungen zu beobachten, zu verstehen und zu verarbeiten. So konnten Bernfeld und Ewert nachweisen, dass Jugendliche in gesicherten wirtschaftlichen Verhältnissen mehr Zeit und Möglichkeiten haben, vielfältige Formen der Liebe und Partnerschaft, des Umgangs mit Sexualität zu erfahren. Sie folgern daraus eine »privilegierte, gestreckte« Pubertät. Im Gegensatz dazu steht die »verkürzte« Pubertät, die häufig Jugendliche erleben, die aus wirtschaftlichen Verhältnissen zu einer frühzeitigeren Aufnahme der Erwerbstätigkeit gezwungen werden. Sie erleben Pubertät in einer zeitlich komprimierten Form und müssen möglicherweise eher auf traditionelle Geschlechtsrollen zurückgreifen.

Jungen und Genitalität

Während Jungen ihre emotionale Beziehungsgestaltung so erschwert wird, kann ihre genitale Lust von Anfang an wachsen. Relativ selbstverständlich wird das »Schwänzchen« des Säuglings und des Kleinkindes von der Mutter akzeptiert und zur beiderseitigen Freude und Erregung »bespielt«. Der erigierte kleine Penis ist eher Anlass zur Belustigung ‒ »Ganz der Papa!« ‒ als das entsprechende Pendant bei Mädchen. Für den Jungen scheint das Ziel »sexuelle Identität« auf den ersten Blick leichter erreichbar zu sein, weil es auf das »Lernziel Koitus« verkürzt wird. Der sexuelle Auftrag ist klar: mit der Erlaubnis zum penilen Orgasmus verbindet er viele sexuelle Erfahrungen; das heißt: Mädchen zu sammeln und ein perfekter Liebhaber, das heißt: sexuell leistungsfähig, zu werden.

4.5.2 Altersstufen der Entwicklung 10- bis 14-jährige Kinder/Jugendliche sind vorwiegend mit ihren körperlichen Veränderungen konfrontiert. Mädchen erleben ihre Menarche mit 12,2‒13,1 Jahren, je nach herangezogener Untersuchung, und damit 1‒2 Jahre früher als ihre Mütter. Die Ablösung vom Kindheitsalter findet in dieser Phase statt. Die Jugendlichen erobern sich ihre eigenen Freiräume gegenüber der Familie. Wichtige Erfahrungen werden als intimes Geheimnis bewahrt und erste hetero- und homosexuelle Erfahrungen in den neu entstehenden Jugendgruppen erworben. In diesen Peergroups entwickeln sich längerfristige gleichgeschlechtliche Freundschaften und entstehen neue Normen. Dabei müssen Jugendliche ein ent-

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Kapitel 4 · Sexualität

sprechendes Sach- und Orientierungswissen erwerben, um die notwendige Entscheidungs- und Handlungskompetenz zu erreichen. Jungen und Mädchen beginnen mit ersten heterosexuellen Verabredungen und erleben die ersten Küsse. Beispiel Typische Fragen dieser Entwicklungsstufe sind: »Bin ich normal?«, »Halten mich die anderen für normal?«, »Macht Schwulsein Spaß?«, »Was ist Petting, wie geht es?«, »Ist Abtreibung Mord?« Wird man durch Onanie impotent?« usw.

4

In der Altersstufe zwischen 15 und 17 Jahren dominiert das sexuelle Lernen. So liegt das durchschnittliche Alter, in dem der erste Geschlechtsverkehr erfahren wird, heute bei ca. 15 Jahren. Entsprechend werden auch andere Formen sexueller Aktivität früher erlebt. Bei beiden Geschlechtern hat die Häufigkeit der Selbstbefriedigung zugenommen, der Zeitpunkt wurde um 1‒2 Jahre vorverlegt. Sexuelle Vorerfahrungen des Partners oder der Partnerin werden toleriert oder auch positiv gewertet. Mädchen und Jungen gehen feste Beziehungen ein. Es beginnt die Pettingphase, an deren Ende der erste Koitus steht. Beispiel Typische Fragen dieser Entwicklungsstufe sind: »Was ist eigentlich Fellatio und Cunnilungus?«, »Was machen Schwule, wenn sie nicht in Hintern vögeln?«, »Sind alle Eltern in Bezug auf Sex so langweilig wie meine?«, »Soll ich meinen Freund verlassen, weil er mit einer anderen geschlafen hat?« usw.

Die Gruppe der 18- bis 21-Jährigen gehört zu den Adoleszenten oder jungen Erwachsenen. Diese sind in ihrer sexuellen Entwicklung bereits erwachsen und probieren Sexualität in ihren unterschiedlichen Erlebensweisen intensivierter und differenzierter mit ihrem Partner aus. Die elterliche Kontrolle hat abgenommen. Es bestehen häufig Beziehungen über einen längeren Zeitraum, die als Möglichkeit genutzt werden, sich der Einflussmöglichkeiten des Elternhauses zu entziehen. Junge Erwachsene tolerieren verschiedene Lebensformen. Die Mehrheit, d. h. ca. 70‒80%, hält jedoch an der monogamen Institution Ehe und Gründung einer Familie mit Kind/Kindern fest. Neue Sexualtechniken, Oralverkehr, Analverkehr, manuelle Befriedigung, werden erprobt. Ausgefallene Sexualpraktiken wie Sadomasochismus oder Sexualfetische werden in den Medien konsumiert. Erste jugendliche Beziehungen werden aufgelöst und durch neue Beziehungen mit veränderter Struktur ersetzt. Beispiel Typische Fragen dieser Entwicklungsstufe sind: »Gibt es einen analen Orgasmus?«, »Bin ich als Frau normal, wenn mich ein Pornovideo erregt?«, »Welchen Typ Mann wollen die Frauen eigentlich?«, »Warum reden Männer beim Sex eigentlich nicht?«, »Braucht man unbedingt eine »Ehe«, um miteinander zu leben?« usw.

4.6

Einfluss der Familie, Schule und Peergroup auf das Sexualverhalten

4.6.1 Einfluss der Familie Die große Bedeutung der Eltern für den sexuellen Lernprozess von Kindern und Jugendlichen kann gar nicht häufig genug he-

rausgestellt werden. Das Verhalten der Familie definiert die Erfassung, Wahrnehmung und Verarbeitung von Informationen über Sexualität von der Geburt an. In diese Informationen gehen natürlich auch Besonderheiten des Konzeptes Familie mit ein, wie z. B. alleinerziehende Familien, durch Armut oder Arbeitslosigkeit belastete Familien usw. 4.6.2 Einfluss der Schule Schulen haben seit den Empfehlungen der Kultusministerkonferenz entsprechend den Richtlinien und Lehrplänen zur Sexualerziehung den Auftrag, Sexualkunde fachübergreifend zu unterrichten. Nach wie vor beteiligen sich in den meisten Institutionen zwei Fächer an der Verbreitung der Sexualkunde, nämlich Biologie und Religion/Ethik. Biologische Sachinformationen bestimmen den Hauptteil des Sexualkundeunterrichts, der in erster Linie als Wissenschaft und abprüfbares Wissen gelehrt wird. ! Themen wie Empfängnisverhütung, Geschlechtskrankheiten, sexuelle Praktiken, Schwangerschaftsabbruch, Partnerschaft, Liebe, Verantwortung oder Sexualität und Behinderung werden nach Angaben der Jugendlichen überhaupt nicht, zu oberflächlich oder nur als Sachinformation behandelt. Wichtige Bereiche der Sexualität, mit denen Jugendliche tagtäglich konfrontiert werden, wie Sexualität und Gewalt, sexuelle Ausbeutung, Homosexualität und viele andere Bereich mehr, werden in Schulen tabuisiert.

4.6.3 Rolle der Medien Immer wieder wird die Frage gestellt, welche Rolle die Medien in der Aufklärung von Jugendlichen spielen (7 Kap. 8). Wir alle wissen, dass »Bravo« das meist gelesene Jugendmagazin in Deutschland ist. »Bravo« hat zudem noch Zuwachs in »Bravo Girl«, »Bravo Sport« und »Bravo Computer« gefunden. Daher verwundert es nicht, wenn Jugendzeitschriften, Aufklärungsbroschüren und Illustrierte von den Jugendlichen als die wichtigsten Medien, abgesehen vom Fernsehen, genannt werden. So ist etwa Bravo das am meisten verkaufte Jugendmagazin (Forschung und Praxis der Sexualaufklärung und Familienplanung. Band 10, S. 35 BzgA). Videokassetten, aber auch Computerprogramme spielen für Jugendliche keine wesentliche Rolle (Präferierte Medien im Vergleich S. 27, Ergebnisse einer Repräsentativbefragung aus 2001, BZgA). Das Internet hat in den letzten Jahren eine deutlich höhere Nutzung durch Jugendliche erfahren. Gerade Portale, die sich mit Themen der Jugendsexualität befassen, wie Vermeidung von übertragbaren Erkrankungen, Anwenden von kontrazeptiven Mitteln, körperlichen, seelischen und sozialen Problemen von Jugendlichen in der Pubertät, haben eine deutliche Verbreitung im Internet erfahren. Dies trifft nicht nur für kommerzielle Anbieter von Information wie z. B. Pharmaindustrie zu, sondern auch auf staatliche oder private Organisationen wie die BzgA (Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung) oder Pro Familia, die immer häufiger von Jugendlichen »angeklickt« werden. Kinder und Jugendliche im 21. Jahrhundert wachsen multimedial auf. Im Vorschulalter bereits dominieren Radio, Kasset-

31 Literatur

tenrecorder und CD-Spieler, Fernseher und Video/DVD-Player. Im Grundschulalter kommen spätestens das interaktive Medium Computer mit seinen multiplen elektronischen Beigeräten und das weltumspannende Internet als multimediale Kommunikations- und Informationsmedien dazu. Dies ist die neue Kontaktkultur für Jugendliche mit einem unendlichen Angebot zu sexuellen Themen jeglicher Art. Es gibt eine große Anzahl von Anbietern sexualmedizinischer Informationen ebenso wie unendliche Angebote mit erotischen, pornographischen, sadomasochistischen oder sexuell abartigen Angeboten. Es gibt nahezu keinen geschützten Bereich, in den medienerfahrene Jugendliche nicht gelangen könnten. Daneben gibt es ein unüberschaubares Angebot von Chat-Foren zu allen möglichen Themen, in denen anonym jeder teilnehmen kann. 4.6.4 Einfluss der Peergroup Dem Funktionsverlust oder Funktionswandel der klassischen Sozialisationsinstanzen Eltern und Schule entspricht ein Bedeutungszuwachs durch die Gruppe der Gleichaltrigen, bzw. der Clique. Die Peergroup tritt heute häufig an die Stelle von Interessensgemeinschaften, die früher eine Sozialisationsinstanz darstellten wie z. B. der Sportverein, Pfadfinder, Musik- oder Trachtenvereine.

4

Entwicklungsaufgaben von Jugendlichen 4 Peergroup: Aufbau eines Freundeskreis sowie neuer, vertiefter Beziehungen zu Altersgleichen; Erwerb neuer und reiferer Beziehungen zu Altersgenossen beiderlei Geschlechtes 4 Soziales Rollenverhalten: Aneignung von Verhaltensmustern, die in der gegebenen Gesellschaft immer noch von Mann oder Frau erwartet werden; Erwerb einer spezifisch männlichen oder weiblichen Rolle; Vorbereitung auf Heirat und Familie 4 Identitätsentwicklung: Entwicklung einer Rollenidentität, d. h. einer Identität die dem Jugendlichen von anderen zugeschrieben wird; Entwicklung einer Ich-Identität, d. h. Identifizierung der Person und Eigenschaften, die sich der Jugendliche selbst zuschreibt 4 Sexualität: Aufnahme intimer hetero- bzw. homosexueller Beziehungen zu Partnern oder Partnerinnen 4 Entwicklung eines Selbstkonzeptes: Wissen, wer er ist und was er will, über sich selbst im Bilde sein; freie Gewissensentscheidungen 4 Zukunftsperspektiven: Entwicklung von Vorstellungen und Strategien zur Lebensgestaltung; Erkennung alternativer Lebensformen

Gruppennormen und Sexualität

Die Gruppe unterwirft sich bestimmten, durch den Gruppenkonsens definierten Regeln. Die Gruppe wird geprägt durch einen auch nach außen vermittelten Konformitätsdruck, z. B. bestimmte Kleidungsvorschriften, markenspezifische Attribute wie Nike-Schuhe oder Fliegerjacken. Die Gruppe grenzt sich von anderen gleichgeschlechtlichen, aber noch deutlicher von gegengeschlechtlichen Gruppierungen ab. Mit großer Wahrscheinlichkeit ist anzunehmen, dass ein intensiver, prägender Einfluss der gleichaltrigen und der gleichgeschlechtlichen Freundinnen bzw. Freunde auf den sexuellen Lernprozess Jugendlicher besteht, da nach Hornstein »die soziale Normierung des Bereiches Sexualität zu einem guten Teil zunächst über die jeweils spezifische Kultur der Altersgruppe erfolgt.« In der Peergroup werden die familiären, schulischen und gesellschaftlichen Vorgaben über Sexualität sowie die medial vermittelten Bilder von Lust und Liebe geprüft, gefiltert, korrigiert, partiell realisiert.

4.7

Entwicklungsaufgaben im Jugendalter

Es gibt viele erste Male in der Sexualität: das erste Date, der erste Kuss, die erste Periode, der erste Samenerguss, das erste Verknalltsein, das erste Mal ein Brust berühren, das erste Mal einen erigierten Penis fühlen, das erste Mal einen Finger in die Scheide stecken oder ein erstes Mal miteinander schlafen. Daraus ergeben sich für Jugendliche individuelle Entwicklungsaufgaben, die in der Pubertät geleistet werden müssen:

Literatur Amendt G (1993) Das Sexbuch, Berlin Baacke D (1997) Peers Medienwelten und neue Konfigurationen, BzgA Forum 3 Braun J, Kinz D (1997) Weil wir Jungen sind. Rororo, Reinbek BzgA, Sexualforschung, BzgA Forum 1-2002 BzgA, Jugendsexualität, Wiederholungsbefragung 2001 der BzgA, 2001 BzgA, Sexual- und Verhütungsverhalten 16- bis 24-jähriger Jugendlicher und junger Erwachsenen, BzgA Bd.12, 1998 GEK (1999) Young is beautiful? Gmünder Ersatzkasse Geuter U (1994) Homosexualität in der deutschen Jugendbewegung, Suhrkamp, Frankfurt am Main Farin K (2002) Jugendkulturen heute, BzgA Forum 1 Friederich M, Trauernicht G (1991) Eindeutig-zweideutig, Votum Fritz J (1997) Was hat Sexualaufklärung mit Computerspielen zu tun, BzgA Forum 3 Hornstein W (1982) Unsere Jugend: Über Liebe, Arbeit und Politik, Beltz Hornstein W: Aufwachsen mit Widersprüchen – Jugendsituation und Schule heute, Klett Krauss Th (1987) Ausgestanzte Sexualität. In: Schuller A, Heim N: Vermessene Sexualität, Springer, Heidelberg LZG, Lets Talk about Sex, Ein Sexheft für Jugendliche Mainz, 1993 Lange C, Müller I (1997) Weil wir Mädchen sind, Rororo, Reinbek Maarburger H, Sielert U (1980) Sexualerziehung in der Jugendarbeit, Diesterweg, Braunschweig Mertens W (1993) Entwicklung der Psychosexualität Bd. I und II Neubauer G (1990) Jugendphase und Sexualität, Enke Ring G (1996) Sexualität, Schneider Buch Schmidt G (1982) Jenseits des Triebprinzips. Überlegungen zur sexuellen Motivation, Urban Schwarzenberg Schöppe A (1997) Sexualberatung im Internet, BzgA-Forum 4 Sielert U (1993) Sexualpädagogik, Beltz, Weinheim Sigusch V (2002) Von der Wollust zur Wohllust, BzgA-Forum 1 Sigusch V (1984) Sexualtheorie und Sexualpolitik, Enke Seiffge-Kranke U (1997) In Pubertät, Pädialog Stange H (1993) Jugend Identität Sexualität, Projekt

32

Kapitel 4 · Sexualität

Walter J (1986) Pubertätsprobleme bei Jugendlichen mit geistiger Behinderung. In: Geistige Behinderung 2, 26 Wanzeck-Sielert Ch (1997) Der Missbrauchsdiskurs und seine Auswirkungen auf Sexualität und Sexualerziehung, BzgA Forum 1/2 Weissenrieder N (2003) Kindheit, Jugend und Sexualität. In: Delisle B, Haselbacher G, Weissenrieder N (Hrsg) Schluss mit Lust und Liebe? Sexualität bei chronischen Krankheiten und Körperbehinderungen. Ernst Reinhardt, München Basel, S 39–64

4

III

Der Jugendliche in der Gesellschaft 5

Jugendliche in der Gesellschaft – Jugend und Politik – 35 R. Schmidt (Bundesministerin für Familie, Senioren und Jugend)

6

Veränderungen der Lebensbedingungen – 38 C. Palentien, K. Hurrelmann

7

Problemverhalten, Entwicklungsprobleme und Gesundheitsversorgung – 41 C. Palentien, K. Hurrelmann

8

Medien

– 47

B. Stier

9

Jugend und Recht – 58 R. Ratzel

10

Ausländische Jugendliche – 60 L. Akgün, C. Çerçi, U. Kling-Mondon

11

Behinderte Jugendliche – 81 I. Achilles, M. Sanna, A. Ermert, W. Storm, N. Weissenrieder

6 Veränderungen der Lebensbedingungen C. Palentien, K. Hurrelmann

)) Die Bedingungen des Aufwachsens von Kindern und Jugendlichen haben sich in den letzten Jahrzehnten gravierend verändert. So besitzen Kinder und Jugendliche heute zahlreiche Freiheiten und Freiräume: Es existieren hohe Freiheitsgrade bei der Wahl von Freunden und Bekannten, Kleidung und »Stil«, der Lebensführung, aber auch bei der räumlichen, zeitlichen und medialen Organisation außerschulischer und -beruflicher Tätigkeiten. Hinzu kommen die Wahl des Bildungs- und Ausbildungsweges, des Berufes, der religiösen Zugehörigkeit etc. Im historischen Vergleich können diese hohen Freiheitsgrade sowohl quantitativ wie auch qualitativ als neu bezeichnet werden. Jedoch sind es gleichzeitig gerade diese Freiheiten, die auch die Anforderungen an eine selbständige Lebensführung erhöhen, d. h. sich zu orientieren, einzuschätzen und abzuwägen, also letztlich zu handeln. Dieser Prozess der Verselbstständigung verläuft indes zeitlich asynchron. So ist es heute typisch für die Lebenssituation von Kindern und Jugendlichen, dass diese sowohl im Bereich des Freizeit- und Medienverhaltens wie auch hinsichtlich ihrer Teilnahme am Konsumwarenmarkt schon sehr früh in die Rolle Erwachsener einrücken können. Gemessen am Zeitpunkt der Familiengründung und Aufnahme einer Erwerbstätigkeit erreichen sie diesen Status aber erst sehr spät.

6

Im Mittelpunkt des folgenden Kapitels steht dieser Entwicklungsprozess: das Einrücken der 12- bis 18-Jährigen in zentrale gesellschaftliche Mitgliedsrollen, die schrittweise Übernahme verantwortlicher sozialer Positionen sowie die mit der frühen soziokulturellen und späten sozioökonomischen Selbständigkeit unvermeidlich verbundenen Spannungen, die den Prozess der Ablösung vom Elternhaus begleiten und von jedem Jugendlichen persönlich bewältigt werden müssen.

6.1

Die »Doppelrolle« der Familie

Charakteristisch für das Jugendalter in westlichen Industriegesellschaften ist die Ablösung vom Elternhaus. Ist eine Ablösung vollzogen, dann ist ein wichtiger Schritt in Richtung Erwachsenenalter erfolgt. Dieser Prozess findet auf psychologischer, kultureller, räumlicher und materieller Ebene statt und beinhaltet unterschiedliche Dimensionen: 4 Auf der psychologischen Ebene, indem sich die eigene Orientierung von Gefühlen und Handlungen nicht mehr vorrangig an den Eltern, sondern an anderen, meist gleichaltrigen Bezugspersonen, ausrichtet 4 Auf der kulturellen Ebene, indem ein persönlicher Lebensstil entwickelt wird, der sich von dem der Eltern unterscheiden kann 4 Auf der räumlichen Ebene, indem der Wohnstandort aus dem Elternhaus hinaus verlagert wird

4 Auf der materiellen Ebene, indem die finanzielle und wirtschaftliche Selbständigkeit erreicht und damit die finanzielle Abhängigkeit vom Elternhaus beendet wird Ausgehend vom jeweiligen Bereich finden Ablösungsprozesse zu unterschiedlichen Zeitpunkten statt. Die psychologische Ablösung erfolgt dabei meist zuerst. Sie hat sich in den vergangenen drei Jahrzehnten weiter vorverlagert und findet heute schon zwischen dem 12. und 13. Lebensjahr statt. Zeitlich vorverlagert hat sich in den letzten Jahren auch die räumliche Ablösung vom Elternhaus, die nicht mehr abrupt, sondern in verschiedenen Schritten erfolgt: Der Anteil derjenigen Jugendlichen, die aus dem Elternhaus ausziehen, vergrößert sich bis zum Ende des 3. Lebensjahrzehnts auf durchschnittlich 90% (Jugendwerk 2000). Zurückverlagert hingegen hat sich die materielle Selbstständigkeit. Sie wird teilweise erst am Ende des 3. Lebensjahrzehnts vollzogen, so z. B. von Jugendlichen, die eine Hochschulausbildung durchlaufen (Bundesministerium für Bildung, Wissenschaft, Forschung und Technologie 1998). Diesen unterschiedlichen Zeitpunkten entsprechend doppeldeutig ist die Stellung der Familie als Sozialisationsinstanz für Jugendliche. Zwar trennen sich viele Jugendliche psychologisch und kulturell schon nach Abschluss der Kindheitsphase von ihren Eltern. Räumlich und finanziell kommt den Eltern aber bei einem wachsenden Anteil Jugendlicher noch bis weit über die Jugendzeit hinaus ein bedeutender Einfluss zu ‒ bedingt durch eine zunehmende Verschulung der Lebensphase Jugend (Palentien 2004).

6.2

Der wachsende Stellenwert der Schule

In den letzten drei Jahrzehnten hat sich in allen Industrieländern der Zeitpunkt des Eintritts in das Beschäftigungssystem für junge Menschen in höhere Altersstufen verschoben. Vor allem ein seit Mitte der 1970er Jahren einsetzendes Ungleichgewicht von Ausbildungsplatzangebot und -nachfrage hat dazu geführt, dass die Erwerbsquote der 15- bis 20-Jährigen stark gesunken ist. Parallel zu dieser Entwicklung setzte eine generelle Umwertung von Bildungsabschlüssen ein: Das seit Mitte der 1970er-Jahre bestehende Überangebot an Bewerbern hatte eine stärkere Selektion von Auszubildenden durch die Arbeitgeber und eine Begünstigung vor allem höher qualifizierter Auszubildender zur Folge. Eine Entwicklung, die sich seit ihrem Beginn kontinuierlich fortgesetzt hat. Heute stellt das Abitur, das durchschnittlich 35% aller Schüler erwerben, den am häufigsten erreichten Schulabschluss in der Gruppe der Jugendlichen dar (Mansel 1998; Palentien 1998). ! Die zunehmende Verschulung der Lebensphase Jugend hat zur Folge, dass die Erfahrung von Erwerbsarbeit und Berufstätigkeit erst sehr spät im Lebenslauf erfolgt.

Hiermit verbunden ist ein Aufschieben des Erfahrens unmittelbarer gesellschaftlicher Nützlichkeit durch eine produktive Tätig-

39 6.3 · Freizeit ist Konsumzeit

keit, ein Aufschieben des Erlebens betrieblicher Normen, ökonomischer Zweckrationalität und der Zuständigkeit für die eigene materielle Existenzsicherung. Zwar bietet die traditionelle Schule viele intellektuelle und soziale Anregungen. Gleichzeitig ist sie aber ein Verhaltensbereich, der nur wenige Verantwortungserlebnisse gestattet, wenige Solidaritätserfahrungen ermöglicht, eine stark individualistische Leistungsmoral forciert, überwiegend abstrakte Lernprozesse bevorzugt und zugleich einen hohen Grad an Fremdbestimmung aufrechterhält (Baethge 1985; Baacke 1999).

6.3

6

Zweierbeziehungen zu Partnern des anderen Geschlechts ‒ bei einem geringeren Anteil auch zu Partnern des gleichen Geschlechts ‒ werden von Jugendlichen heute früher und häufiger eingegangen als noch vor einer Generation. Historisch betrachtet kann eine altersmäßige Vorverlagerung des Eingehens partnerschaftlicher Beziehungen von Jugendlichen nachgezeichnet werden ‒ die dargestellten Tendenzen haben sich bis in die 1990er Jahre hinein gefestigt. Die Ergebnisse aktueller Jugendbefragungen (Jugendwerk 2000; Hurrelmann 2003) zeigen jedoch, dass sich die Phasen, die Jugendliche bis zum Eingehen einer Ehe durchlaufen, nur wenig verändert haben.

Freizeit ist Konsumzeit Phasen bis zu einer Eheschließung

Mit einer Veränderung des Schulbereichs ist auch eine Veränderung des Freizeitbereichs einhergegangen: Im Durchschnitt beträgt die frei gestaltbare Zeit von Kindern und Jugendlichen heute 4‒6 Stunden an Werktagen, über 8 Stunden an Samstagen und über 10 Stunden an Sonntagen (Palentien, 2004). Schüler verfügen über mehr freie Zeit als Auszubildende und Berufstätige. Geschlechtsspezifisch dominieren hierbei die Jungen: Noch immer sind es vor allem Mädchen, die im elterlichen Haushalt helfen müssen und weniger Freizeit haben (Baacke 1999). Ein großer Stellenwert kommt in der Freizeit den finanziellen Mitteln zu; sie sind im letzten Jahrzehnt größer geworden: Eine Angleichung der Situation der neuen an die der alten Bundesländer hat bislang aber noch nicht stattgefunden. Kinder und Jugendliche in den neuen Bundesländern haben weniger Geld als ihre Altersgenossen in den alten Bundesländern. Weniger Geld haben darüber hinaus die jüngeren Jugendlichen. Und: Jungen verfügen über mehr Geld als Mädchen (Krüger 1992; Thole 1992). Im Vergleich zu früheren Kinder- und Jugendgenerationen können sich zwar Kinder und Jugendliche heute mehr leisten. Fast jeder besitzt ein Fahrrad oder ein anderes Fortbewegungsmittel, einen CD-Player, ein Handy oder einen DVD-Player. Die Gründung einer selbstständigen Existenz, das Mieten einer Wohnung o. Ä. erlaubt diese finanzielle Ausstattung jedoch nicht. Ein Auszug aus dem Elternhaus hat sich heute mehr und mehr in das 3. Lebensjahrzehnt verlagert (Baacke 1998). Dass diese Verlagerung des Auszugsalters jedoch nicht heißt, dass sich für Jugendliche ‒ trotz einer eventuellen Mietersparnis ‒ die finanzielle Situation entspannt hat, zeigen die Ergebnisse zur finanziellen Ausstattung der nachwachsenden Generation: So ist der Anteil Jugendlicher, der regelmäßig in Verschuldungslagen gerät, in den letzten Jahren kontinuierlich gestiegen (▶ Kap. 8). Die Ergebnisse einer Untersuchung des Instituts für Jugendforschung (IJF), die im Jahre 2003 durchgeführt wurde, zeigen, dass sich sowohl in den alten als auch in den neuen Bundesländern durchschnittlich jeder neunte Jugendliche zwischen 13 und 24 Jahren in Zahlungsschwierigkeiten befindet ‒ in den neuen Bundesländern mit rund 2130 Euro, in den alten mit rund 1400 Euro (Institut für Jugendforschung 2003).

6.4

Partnerschaften als Schritt in das Erwachsenenalter

Der längeren Abhängigkeit Jugendlicher von ihren Eltern auf der materiellen Ebene steht heute eine zunehmende Selbstbestimmung im Partnerschafts- und Beziehungsbereich gegenüber:

5 Der erste Schritt ist der Einstieg in das jugendkulturelle Leben. Es findet bei der Mehrzahl der Jugendlichen im Zeitraum zwischen dem 14. und dem 16. Lebensjahr statt. 5 Der zweite Schritt umschließt die intimen, meist gegengeschlechtlichen Freundschaften, wobei eine längere Phase des Verliebtseins ohne sexuelle Kontakte für die Altersspanne zwischen dem 15. und dem 17. Lebensjahr charakteristisch ist (7 Kap. 4). 5 Der nächste Schritt stellt die räumliche Trennung von den Eltern dar. Diese Stufe mündet in das Zusammenleben mit einem Partner oder einer Partnerin, eine Art »Ehe auf Probe«. 5 Der letzte Schritt ist die Eheschließung. Sie findet bei der Mehrheit der jungen Männer im Alter von etwa 28 Jahren und bei der Mehrheit der jungen Frauen im Alter von etwa 26 Jahren statt. Die Alterswerte in Ostdeutschland liegen bis zu 4 Jahren unter denen in Westdeutschland.

6.5

Die Jugendphase als Phase der Veränderungen

Betrachtet man die Lebenssituation Jugendlicher zusammenfassend, so zeigt sich, dass es heute zu den Merkmalen dieses Lebensabschnittes gehört, mit widersprüchlichen sozialen Erwartungen umzugehen. Im Bereich des Freizeit- und Medienverhaltens wie auch hinsichtlich ihrer Teilnahme am Konsumwarenmarkt rücken Jugendliche schon sehr früh in die Rolle Erwachsener ein. Gemessen am Zeitpunkt einer Familiengründung und der Aufnahme einer Erwerbstätigkeit wird dieser Status aber erst sehr spät erreicht. Oftmals wird der ohnehin schwierige Prozess des »Einrückens« von akuten oder überdauernden Belastungssituationen im Lebensalltag begleitet, wie z. B. Beziehungsproblemen und Konflikten mit den Eltern, Anerkennungsproblemen in der Gleichaltrigengruppe, moralisch-wertmäßige Orientierungsprobleme, Zukunftsunsicherheiten und schulische Leistungsschwierigkeiten. In diesem Fall stehen Jugendliche nicht nur vor der Aufgabe, Veränderungen zu bewältigen. Vielmehr kommen Störungen tradierter und gewohnter Abläufe sowie lang bestehender sozialer Beziehungen als zusätzliche Anforderungen hinzu. ! Zahlreiche gesundheitliche Probleme, aber auch delinquente Verhaltensweisen Jugendlicher müssen als Reaktion auf diese Herausforderungen betrachtet werden.

40

Kapitel 6 · Veränderungen der Lebensbedingungen

Literatur

6

Baacke D (1998) Die 13- bis 18-jährigen. Eine Einführung in die Probleme des Jugendalters. Beltz, Weinheim Basel Baacke D (1999) Die 6- bis 12-Jährigen. Eine Einführung in die Probleme des Kindesalters. Beltz, Weinheim Basel Baethge M (1985) Individualisierung als Hoffnung und als Verhängnis. Aporien und Paradoxien der Adoleszenz in spätbürgerlichen Gesellschaften oder: die Bedrohung von Subjektivität. In: Soziale Welt, 3, S. 299–312 Bundesministerium für Bildung, Wissenschaft, Forschung und Technologie (Hrsg.) (1998) Die wirtschaftliche und soziale Lage der Studierenden in der Bundesrepublik Deutschland. 15. Sozialerhebung des Deutschen Studentenwerks durchgeführt durch das HIS Hochschul-Informations-System. Bonn Hurrelmann K (2003) Lebensphase Jugend. Eine Einführung in die sozialwissenschaftliche Jugendforschung. Beltz, Weinheim Basel Institut für Jugendforschung (2003) Konsumverhalten Jugendlicher. In: http://www.institut-fuer-jugendforschung.de/german/index_forschung.htm, 05.04.2003 Jugendwerk der dt Shell-AG (2000) Jugend 2000. 13. Shell-Jugendstudie. Leske & Budrich, Opladen Krüger HH, Thole W (1992) Jugend, Freizeit und Medien. In: Krüger HH (Hrsg.) Handbuch der Jugendforschung. 2. erweiterte und aktualisierte Auflage. Leske & Budrich, Opladen, S. 447–472 Mansel J, Palentien C (1998) Vererbung von Statuspositionen: Eine Legende aus vergangenen Zeiten? In: Berger PA, Vester M (Hrsg.) Alte Ungleichheiten – neue Spaltungen. Sozialstrukturanalyse Bd. 11. Leske & Budrich, Opladen. 231–253 Palentien C (2004) Kinder- und Jugendarmut in Deutschland. Verlag für Sozialwissenschaften, Wiesbaden Swoboda WH (1987) Jugend und Freizeit. Orientierungshilfen für Jugendpolitik und Jugendarbeit. Erkrath: Gesellschaft zur Förderung der Freizeitwissenschaften

41

7

7 Problemverhalten, Entwicklungsprobleme und Gesundheitsversorgung C. Palentien, K. Hurrelmann )) Jugendliche müssen in allen gesellschaftlichen Handlungssektoren psychische, soziale, motivationale und praktische Kompetenzen erwerben. Dies betrifft den familialen und partnerschaftlichen Bereich ebenso wie den schulischen und freizeitbezogenen. Probleme ergeben sich dann, wenn wegen spezifischer personaler oder sozialer Bedingungen vorübergehend oder dauerhaft in einem oder mehreren der Handlungsbereiche Jugendlicher unangemessene oder unzureichende Kompetenzen erworben und die von der sozialen Umwelt erwarteten Fertigkeiten und Fähigkeiten, Motivationen und Dispositionen nicht erbracht werden können. Die Handlungs- und Leistungskompetenzen eines Jugendlichen entsprechen in diesem Fall nicht den jeweils durch institutionelle oder Altersnormen festgelegten vorherrschenden Standards. Wird eine »Fehl-Passung« von objektiven Anforderungen und subjektiven Kompetenzen nicht durch personale oder soziale Strategien verändert oder bewältigt, dann sind erhebliche individuelle Beanspruchungen und Belastungen bei Jugendlichen zu erwarten. Im ungünstigsten Fall kann dies in einem »Problemstau« münden – eine schwerwiegende Beeinträchtigung der Bildung von Handlungskompetenzen in einzelnen Handlungsbereichen ist die Folge (Olbrich 1984).

7.1

Aufbau von Bewältigungsstrategien

Jugendliche lernen im Verlauf der Lebensphase »Jugend« bestimmte Muster der Problembewältigung und erwerben Kompetenzen, die es ihnen ermöglichen, normative Entwicklungsaufgaben und lebenslaufspezifische Belastungen sowie Krisen mehr oder weniger konstruktiv zu bewältigen. Eine wichtige grundlegende Komponente für den Aufbau von Bewältigungsstilen ist der Grad der aktiven Erschließung einer Problemkonstellation und das Ausmaß, in dem sich Jugendliche auf überlieferte Vorgaben für ihre Orientierungen und Problemlösehandlungen verlassen können. Als günstig für eine flexible Problembewältigung erweist sich eine gut strukturierte, aber flexible und eigenaktive Wahrnehmung der sozialen Realität, die für neue Eindrücke und rasche spontane Reaktionen bei neu entstehenden Konstellationen offen ist. Als ungünstig erweisen sich ausweichende und passive Strategien der Reaktion (Moriarty u. Toussieng 1980; Medrich u. a. 1982; Oerter 1989). Die unterschiedliche Ausprägung der Kompetenzen für die Bewältigung eines Problems ist ein maßgeblicher Entscheidungsfaktor dafür, ob eine Problemkonstellation in ihren Folgen und Auswirkungen zu einer Belastung wird oder nicht. Alleine die Bewältigungskompetenzen sind aber oftmals nicht ausreichend, um Problemkonstellationen zu meistern.

! Speziell solche Probleme, die nicht unmittelbar durch das eigene Handeln beeinflussbar und veränderbar sind, wie z. B. Schulversagen, Arbeitslosigkeit, Beziehungskrisen, können auch bei Jugendlichen mit hohen Bewältigungskompetenzen zu Überforderungen führen (Palentien 1997).

7.2

Bedingungen für Problembelastungen

Aus einem Missverhältnis zwischen situativen Anforderungen einerseits und eigenen Handlungskompetenzen andererseits entwickeln sich oftmals »untaugliche Lösungen«, die in ihren Erscheinungsformen und Folgen von der sozialen Umwelt als inakzeptabel bezeichnet werden. Dissozialität und Delinquenz, psychosomatische Störungen und gesundheitsgefährdende Verhaltensweisen stellen solche sozial gemiedene oder geächtete und damit für die jeweiligen Personen prekäre Strategien der Reaktion auf Problemkonstellationen dar; in diesem Sinne handelt es sich um »fehlgeleitete« Formen der Auseinandersetzung mit der eigenen Lebenslage. ! Vor allem das Auftreten devianten Verhaltens weist auf erhebliche Schwierigkeiten des persönlichen Entwicklungs- und des sozialen Eingliederungsprozesses im Jugendalter hin (Döbert u. Nunner-Winkler 1976; Bohle 1983, S. 244).

7.2.1 Deviantes und kriminelles Verhalten Deviante Formen der Problemverarbeitung sind dadurch gekennzeichnet, dass sie nicht nur gesellschaftlich unkonventionell und unerwünscht sind, sondern zugleich auch förmlich geächtet und sanktioniert werden, da sie gegen geschriebene und ungeschriebene Normen verstoßen. Während unter »sozial-abweichendem« Verhalten sämtliche normverletzenden und sozial unerwünschten Handlungsweisen ‒ unabhängig von ihrer rechtlichen Strafbarkeit ‒ zusammengefasst werden, bezeichnet »kriminelles« Verhalten nur diejenigen devianten Formen, die nach gesetzlichen Festlegungen strafbar sind (Diebstahl, Körperverletzung, Konsum illegaler Drogen usw.). Die überwiegende Form devianter Problemverarbeitung im Jugendalter ist die Kriminalität, auch wenn ihre tatsächliche Verbreitung nur äußerst schwer zu erfassen ist. Insbesondere Kriminalstatistiken der Polizei haben nur einen begrenzten Wert für die Beurteilung des Ausmaßes krimineller Handlungen, da sie stark vom Anzeigenverhalten der Bevölkerung und von der Organisation, der Kapazität, den Entscheidungsstrategien, den Zählweisen und den Definitionen der staatlichen Kontrollorgane abhängen. Trotz aller Schwierigkeiten hinsichtlich der genauen Erfassung gilt es heute aber als gesichert, dass vor allem Jugendliche aus sozial gestörten Familien sowie

42

Kapitel 7 · Problemverhalten, Entwicklungsprobleme und Gesundheitsversorgung

aus Familien mit ungünstigen materiellen und wohnlichen Bedingungen bei kriminellen Verhaltensweisen überrepräsentiert sind. Überrepräsentiert ist darüber hinaus der Anteil derjenigen, der ohne Berufsausbildung und ohne Beschäftigungsverhältnis kriminell wird: ! Kriminalität bildet vielfach den Endpunkt einer langen Kette von Belastungen durch ungünstige Sozialisationsbedingungen in der Familie, geringen Schulerfolg, fehlenden Schulabschluss, mangelhafte oder fehlende Berufsausbildung und Arbeitslosigkeit.

7

Ein Trugschluss wäre jedoch anzunehmen, dass es sich bei denjenigen Jugendlichen, die zu diesem problematischen Handlungsmuster Zuflucht nehmen, auch um solche Jugendliche handelt, die sich von den Werten, die in der Gesellschaft vorherrschen, verabschiedet haben: Wie Engel und Hurrelmann bereits 1992 in einer sozialstrukturellen Analyse nachweisen, zeigen gerade delinquent gewordene Jugendliche einen hohen Grad der Teilung des vorherrschenden Wertesystems, für das Erfolg und Überlegenheit die Ziele darstellen. An Leistungs- und Prestigeerwartungen zu scheitern, ist nur für diejenigen Personen eine schmerzhafte und enttäuschende Erfahrung, die diese Erwartungen übernommen und das »Leistungsprinzip« als Verteilungskriterium für gesellschaftliche Privilegien akzeptiert haben. 7.2.2 Drogenkonsum Unter Drogen werden alle Substanzen subsumiert, die über das Zentralnervensystem die subjektive Befindlichkeit eines Konsumenten direkt oder indirekt beeinflussen. Die Genussmittel Alkohol und Tabak zählen hierzu ebenso wie die illegalen Drogen Haschisch, Halluzinogene, Amphetamine, Opiate (vor allem Heroin) und Kokain. ! Der Einstieg in den Drogenkonsum (7 Kap. 37) erfolgt bei Kindern und Jugendlichen in der Regel über die legalen Drogen Alkohol und Tabak, zunehmend aber auch über Medikamente und Arzneimittel (Nordlohne, 1992).

Während kriminelles Verhalten in die Gruppe der konfliktorientierten, überwiegend nach »außen« gerichteten Problemverarbeitungsweisen fällt, gehört der Drogenkonsum zu den nach »innen« gerichteten, rückzugsorientierten Formen der Problemverarbeitung. Jugendliche versuchen, sich mit psychotropen Substanzen in bessere Stimmungslagen zu versetzen und ihrer alltäglichen Lebenswelt mit künstlich geschaffenen »besseren« Erlebniswelten zu entfliehen: Cave Drogenkonsum kann rasch zu einer »problematischen Form der Lebensbewältigung« werden – dann, wenn Abhängigkeit und Sucht drohen und der Konsum beginnt, eine produktive Weiterentwicklung der Persönlichkeit zu blockieren.

Das früheste Lernfeld für das Einüben des Umgangs mit Drogen ist die Familie. Erst mit steigendem Alter orientieren sich Jugendliche an Gleichaltrigengruppen (Engel u. Hurrelmann 1989, S. 157): Schon Kinder im Alter von 6‒10 Jahren entwickeln erste Vorstellungen über spezifische Charakteristika und Wirkungen

von Alkohol und Tabak und über die kulturelle und soziale Wertung dieser Drogen (Dinh, Sarason, Peterson u. Onstad 1995). Noch Jahre später beeinflussen gerade diese Vorstellungen die Initiierung eines Substanzkonsums. Tabak und Alkohol Die Zahl der Jugendlichen, die als Droge die Substanz Tabak wählen, ist in den letzten Jahrzehnten deutlich geringer geworden. Im Jahr 1997 gaben in den alten Bundesländern nur noch 26% der 12- bis 17-Jährigen und 49% der 18- bis 25-Jährigen, an, dass sie gelegentliche oder ständige Raucher seien. Festzuhalten ist allerdings auch, dass in der jüngsten Altersgruppe 1997 erstmals wieder ein Anstieg der Konsumentenquoten um 5 Prozentpunkte gegenüber dem Vergleichszeitpunkt von 1993 zu verzeichnen war (BZgA 1998; s. hierzu auch Kolip 2000; Müller 2000). Anders stellt sich die Situation in den neuen Bundesländern dar: Dort sind die Konsumquoten seit 1993 von 19% bei den 12- bis 17Jährigen auf 34% und von 42% auf 56% bei den 18- bis 25-Jährigen gestiegen ‒ einerseits sicherlich aufgrund des durchgehend niedrigeren Ausgangswertes in den neuen Bundesländern, andererseits aber auch aufgrund der sich regional unterschiedlich verteilenden Chancenstrukturen Jugendlicher: ! Noch immer sind die Möglichkeiten für Jugendliche in den neuen Bundesländern wesentlich geringer, eine Beschäftigung in ihrem Wunschberuf zu realisieren, und die Risiken höher, in Armut aufzuwachsen oder – z. B. in der Familie – mit Armut konfrontiert zu werden.

Die Initiierung des Rauchens wird wesentlich von sozialen Einflüssen geprägt, wobei sowohl das familiale Umfeld, vor allem aber die gleichaltrigen Peers eine wichtige Rolle spielen (Fuchs 2000; Jackson 1997). Ein weiterer wichtiger Einflussfaktor sind emotionale Regulationsprozesse. Auszugehen ist davon, dass der Zigarettenkonsum nicht nur von Erwachsenen, sondern bereits von Jugendlichen als Mittel zur Entspannung und Befindlichkeitsverbesserung eingesetzt wird (Byrne, Byrne u. Reinhart 1995; Willis, Duhamel u. Vaccaro 1995) – besonders dort, wo vermehrt Stressereignisse und Belastungserleben durch die Schule oder die Familie auftreten. Ein Rückgang der Konsumquoten lässt sich auch für den Alkohol konstatieren. Nach einer Studie der BzgA (1998) sind die Prävalenzraten für alle alkoholischen Getränkearten in den letzten 20 Jahren deutlich gesunken. So hat sich in den Ländern der alten Bundesrepublik der (mindestens) einmal wöchentliche Bierkonsum von 42% im Jahr 1977 auf 24% im Jahr 1997 fast halbiert, die Raten für Wein sind von 21% auf 10%, die von Spitrituosen von 17% auf 5% gesunken. In den neuen Bundesländern lagen die Raten für mindestens wöchentlichen Konsum bei 23% für Bier, 7% für Wein und 6% für Spirituosen. Inwieweit es sich bei diesem Trend lediglich um eine Konsumverlagerung von den »traditionellen« alkoholischen Getränken, wie z. B. Bier und Wein, hin zu neuen Angebotsformen, wie z. B. Alcopops, handelt, müssen Langzeitstudien zeigen. So haben gerade neue Angebotsformen alkoholischer Getränke, wie sog. Alcopops, in den letzten Jahren enorm an Zuspruch erfahren. Die aktuellsten Untersuchungen der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung aus dem Jahre 2003 (BzgA 2003) zeigen hierzu, dass rund 49% der 14- bis 29-Jährigen in den letzten 30 Tagen zum Zeitpunkt der Befragung »Alcopops« getrunken haben. In der Gruppe der 14- bis 19-Jährigen liegt dieser Wert sogar bei 59%.

43 7.3 · Prävention und Gesundheitsförderung im Jugendalter

Allerdings gibt es auch unter den jugendlichen Konsumenten »traditioneller« alkoholischer Getränke nach wie vor relevante – vor allem männliche – Subgruppen, die riskante Alkoholkonsummuster zeigen. So erwiesen sich in einer Münchener Stichprobe 8,9% der einbezogenen 16- bis 17-Jährigen als alkoholmissbrauchend, 3,9% mussten sogar als alkoholabhängig gelten (Holly, Türk, Nelson, Pfister u. Wittchen 1997). ! Die Ausgangssituation für die Aufnahme des Alkoholkonsums ist zumindest teilweise mit den Ursachen für Tabakkonsum vergleichbar. So gibt es Parallelen bezüglich der Bedeutung des elterlichen und vor allem des Peereinflusses.

Eine Rolle spielen darüber hinaus Belastungs- und Versagenserleben (Nordlohne 1992; Semmer et al. 1991). Eine genetische Komponente spielt hier wahrscheinlich eine noch größere Rolle als beim Rauchen. Elterlicher Alkoholismus ist – über den Sozialisationseffekt hinaus – offensichtlich ein wichtiger ätiologischer Faktor für die Entstehung von Alkoholmissbrauch und -abhängigkeit (Prescott u. Kendler 1999; Leppin 2000) Cave Tabak und Alkohol – so lassen sich diese Befunde zusammenfassen – sind eindeutig die verbreitetesten Drogen in unserem Kulturkreis. Obwohl sie legal sind, müssen sie daher als die gefährlichsten aller Drogen eingestuft werden: Mittel- und langfristig können sie zu Abhängigkeit führen, was vor allem im Fall des Alkoholkonsums mit psychovegetativen Störungen, Lern- und Konzentrationsproblemen und erheblichen Beeinträchtigungen und Blockierungen der weiteren Persönlichkeitsentwicklung einhergehen kann. Verantwortlich sind sie darüber hinaus langfristig – dies gilt für Rauchen und starken Alkoholkonsum – für massenhaft auftretende Gefährdungen der physischen Gesundheit wie Herz-Kreislauf-Störungen und Krebskrankheiten.

Illegale Drogen Im Gegensatz zum Tabak- und Alkoholkonsum ist ‒ nach konstanten Raten in den 1980er-Jahren ‒ in den 1990ern der Anteil der Jugendlichen mit Drogenerfahrung wieder leicht gestiegen (BzgA 1998). Eindeutig am häufigsten ist im Jugendalter die Erfahrung mit Haschisch/Marihuana. Andere Substanzen werden in weitaus geringerem Maße konsumiert. Obwohl der größte Teil der Jugendlichen, der Haschisch konsumiert, hiermit seine »Drogenkarriere« beendet (Kandel, Kessler u. Margulies 1978), setzt eine Minderheit von ihnen diese Karriere fort: Zusätzlich zum Haschisch werden von diesen Jugendlichen oftmals »harte« illegale Drogen konsumiert oder der Haschischkonsum durch diese härteren Drogen ersetzt (Bachmann, Johnston u. Malley 1990). Insgesamt kann davon ausgegangen werden, dass Erfahrungen mit einer Substanz den Konsum weiterer Substanzen begünstigen. So erhöht Rauchen die Wahrscheinlichkeit für intensiveres Alkohohltrinken, häufige Alkoholräusche wiederum machen Cannabiskonsum wahrscheinlicher (BzgA 1998; Lieb et al. 2000), der wiederum eher zum Gebrauch anderer illegaler Drogen wie Ecstasy, LSD, Kokain oder Heroin führt. Der Beginn des Konsums von Haschisch/Marihuana geschieht in vielen Fällen im Sinne eines Probier- und Experimen-

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tierverhaltens. Ob es zu regelmäßigem Konsum und dann auch zum Transfer auf »härtere« Substanzen kommt, hängt von Persönlichkeits- und Umweltfaktoren sowie biologischen und psychologischen Rahmenbedingungen für Suchtprozesse ab (Reuband 1990). Die Ausgangskonstellationen für die Aufnahme des Konsums von Haschisch ‒ wie auch anderer illegaler Drogen ‒ zeigen Parallelen zu denen des Alkoholmissbrauchs: Auch hier spielt eine familiäre Belastung mit Substanzstörungen wie der Konsum in der Peergruppe eine Rolle (Lieb et al. 2000). Unter den betroffenen Jugendlichen finden sich auch sehr häufig solche, die tiefsitzende Familienkonflikte mit schweren Störungen der zwischenmenschlichen Beziehungen erlebt haben.

7.3

Prävention und Gesundheitsförderung im Jugendalter

Eine Vielzahl der Ursachen, die heute für den Drogenkonsum im Jugendalter benannt werden, zeichnen sich zumeist durch einen lang andauernden Verlauf aus und haben ihre Wurzeln oftmals in Verhaltensdispositionen, Lebensweisen und -stilen, die teilweise bis in das Kindesalter zurückgehen. Gesellschaftliche Lebensbedingungen, gesellschaftlicher Wandel und darauf bezogene Verhaltensgewohnheiten und -optionen erweisen sich als zunehmend bedeutsam für die Gesundheitssituation Jugendlicher. Immer mehr setzt sich deshalb die Erkenntnis durch, dass sozialepidemiologische, sozialpsychologische, psychosomatische und medizinsoziologische Betrachtungsweisen nötig sind, um das rein biomedizinisch ausgerichtete Analysespektrum im Hinblick auf die Krankheitsentstehung und -vermeidung zu ergänzen (Schwarzer 1990). Diese Betrachtung muss dabei neue Strukturen präventivgesundheitsvorsorglicher Konzepte einschließen, denn der bisherigen Gesundheitserziehung mit ihren traditionellen Zugangswegen über die Vermittlung rationaler Wissensbestände und Schadenswarnungen oder moralisierenden Ermahnungen ist es ‒ wie das Beispiel der Suchtprävention zeigt ‒ nicht gelungen, stabile Vorsorgeorientierungen und gesundheitsbewusstes Verhalten in den Lebensweisen von Jugendlichen zu verankern (Leppin 2001). Mit dem Stichwort »Gesundheitsförderung« werden in der interdisziplinären Diskussion verschiedene Maßnahmen der Verbesserung der Lebens- und Umweltbedingungen Jugendlicher bezeichnet. Gesundheitsförderung ist dabei nicht ausschließlich an medizinische Dienste und Versorgungseinrichtungen gebunden, wenngleich der Versorgung ein nicht unmaßgeblicher Stellenwert im Kontext der Realisierung von Ansätzen und Maßnahmen zukommt. 7.3.1 Strukturen der Gesundheitsversorgung Ansätze und Maßnahmen, die zum Ziel haben, die individuelle und kollektive Gesundheit zu fördern, haben die sich in den Belastungen ausdrückenden psychischen, sozialen, kognitiven, biologischen und die diese Dimensionen determinierenden Bedingungen sowohl auf der informellen als auch auf der professionellen Ebene gleichermaßen zu berücksichtigen. Auf der informellen Ebene kommt vor allem der Familie und der Peergroup heute eine wichtige Bedeutung zu. Als zentrale

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Kapitel 7 · Problemverhalten, Entwicklungsprobleme und Gesundheitsversorgung

Sozialisationsinstanzen sind sie für die Grundlegungen von Verhaltensmustern in den Bereichen Hygiene, Ernährung etc. direkt oder indirekt verantwortlich. Einen Einfluss üben familiäre Gesundheitseinstellungen und -verhaltensweisen darüber hinaus auch auf den in dieser Lebensphase fast ausschließlich elterninitiierten Umgang mit Einrichtungen der medizinischen Versorgung aus. Auf der professionellen Ebene zählen zu den Institutionen und Trägern im Bereich der Gesundheitsförderung Einrichtungen des Bundes, der Länder und der Kommunen, Krankenkassen, Berufsverbände und -kammern, teilweise in freier Trägerschaft, kommerzielle Einrichtungen, Medien etc. In allen genannten Bereichen und Einrichtungen werden Ansätze der Prävention und Gesundheitsförderung auf unterschiedlichem Wege verfolgt. Im Kontext der heute als dringlich zu bezeichnenden gesundheitlichen Problemlagen im Kindes- und Jugendalter und ihrer Ursachen kommt aber vor allem der ambulanten medizinischen und psychosozialen Beratung ein großer Stellenwert zu.

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! Aktuelle Studien zeigen, dass Ansätze der Prävention und Gesundheitsförderung insbesondere dann aussichtsreich sind, wenn sie (1.) an den Erfahrungen und Erlebnissen von Kindern und Jugendlichen ansetzen, (2.) die vorherrschenden normativen und sozialstrukturellen Rahmenbedingungen berücksichtigen und den alltäglichen sowie durch (3.) soziale und kulturelle Einflüsse geprägten Lebensstil von Kindern und Jugendlichen in ihren Ansatz miteinbeziehen (Palentien 1997).

Beraterische Angebote, die einen selbstkritischen Umgang mit den eigenen gesundheitszu- bzw. -abträglichen Verhaltensweisen einschließen und nicht als ein Aufzwingen offizieller Erwachsenennormen verstanden werden können, erfüllen von ihrem theoretisch-konzeptionellen Anspruch diese Voraussetzungen am ehesten. 7.3.2 Ärzte in der Schule Neuere Modelle der Gesundheitsförderung betrachten Gesundheit als einen Gleichgewichtszustand zwischen sozial-ökologischen, körperlich-physiologischen und innerpsychischen Prozessen. Gleichermaßen werden die psychischen, sozialen, kognitiven und biologischen Bedingungen in allen für Kinder und Jugendliche relevanten Bereichen, wie z. B. den Erziehungs- und Bildungsinstitutionen, zu berücksichtigen versucht. Schulen sind nicht nur als Auslöser von Belastungen, sondern auch als Träger jeder Form von Gesundheitsförderung als besonders wichtig anzusehen. Sie sind ein zentraler Bestandteil der Lebenswelt von Kindern und Jugendlichen und erreichen alle Angehörigen der nachwachsenden Generation während entscheidender Jahre der Persönlichkeitsentwicklung. Sie wirken nicht nur curricular, durch die vermittelten Wissenselemente und Unterrichtsbestandteile, sondern auch durch ihr gesamtes soziales und »ökologisches« institutionsspezifisches Angebot an Arbeitsverhalten, körperlicher Betätigung, hygienischem Verhalten, Ernährungsverhalten, Gestaltung des Tagesrhythmus usw. Schulen sind aus diesen Gründen wichtige soziale Felder für den Aufbau gesundheitsrelevanter Verhaltensweisen – auch in den Bereichen, in denen Gesundheit nicht explizit zum Thema gemacht wird.

In verschiedenen Ländern werden Überlegungen und Versuche angestellt, den besonderen Gesundheitsbedürfnissen von Kindern und Jugendlichen dadurch gerecht zu werden, dass Schulen ärztliche Beratungsstellen angegliedert werden. In diesen Einrichtungen soll sich fachlich geschultes Personal mit den Krankheitsbildern und Gesundheitsbeeinträchtigungen befassen, die charakteristischerweise in den Lebensphasen Kindheit und Jugend auftreten. ! Durch die Nähe zu Erziehungs- und Bildungseinrichtungen soll vor allem das Zugangsproblem vermindert werden, indem die sozialen, psychischen und auch räumlichen Barrieren überwunden werden, die heute bei Kindern und vor allem Jugendlichen gegenüber helfenden Institutionen zu beobachten sind.

Hierneben stehen in Schulen heute auch Programme zur Verfügung, die auf die spezifischen Belange von Kindern und Jugendlichen mit chronischen Krankheiten (Asthma, Neurodermitis, andere Allergien, Diabetes usw.) zugeschnitten sind und die ihren Schwerpunkt von präventiven auf rehabilitative Interventionsformen verlagert haben (Leppin 2000). Neben den Erziehungs- und Bildungsinstitutionen kommt heute vor allem den Einrichtungen der medizinischen und psychosozialen Versorgung ein besonderer Stellenwert für die gesundheitliche Situation von Kindern und Jugendlichen zu. Vielfach stoßen die in diesen Einrichtungen verfolgten Ansätze jedoch schon im Vorfeld an System- und Organisationsgrenzen. Untersuchungen zur Inanspruchnahme medizinischer und psychosozialer Hilfen zeigen, dass sich Jugendliche nur unzureichend an diese Einrichtungen wenden. ! Sollen bestehende Zugangsbarrieren überwunden werden, gehört es zu den wesentlichen Aufgaben aller an der Gesundheitsförderung Beteiligten, sich für eine verstärkte Kooperation verschiedener Institutionen – über die Grenzen ihrer eigenen Disziplin hinweg – einzusetzen.

Stress im Kindes- und Jugendalter ist immer eine Mischung aus den Problemen, die auf einen jungen Menschen zukommen einerseits, und die dem Einzelnen zur Verfügung stehenden Handlungskompetenzen andererseits. Ärzte in der Schule können nicht nur – als Anwalt des Kindes – versuchen, die Probleme an den entscheidenden Stellen zu thematisieren, um sie zu minimieren. Als eine zusätzliche Ansprechinstanz für das Kind oder den Jugendlichen wirken sie auch der Entstehung von Stress entgegen, also fördern die Gesundheit, und zwar zu einem Zeitpunkt, in dem Krankheiten oftmals noch nicht entstanden sind. ! Ziel aller dieser Aktivitäten muss es sein, Jugendliche »stark zu machen«. Junge Menschen müssen lernen, dass es sich lohnt, ihre vielfältigen und schwierigen Aufgaben zu lösen – und zwar ohne Rückgriff auf psychoaktive Substanzen.

Dabei hat sich in einer ganzen Reihe von Evaluationsstudien gezeigt, dass diese neueren Ansätze im Gegensatz zu den traditionellen Präventionbemühungen der 1970er- und 1980er-Jahre durchaus erfolgreich zu sein scheinen (s. z. B. Leppin, Hurrelmann u. Petermann 2000; Tobler u. Stratton 1997).

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Kapitel 7 · Problemverhalten, Entwicklungsprobleme und Gesundheitsversorgung

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8 Medien B. Stier

)) Rebecca: »Ich denke, ich könnte nicht gut ohne Fernsehen und Radio auskommen. Schon eher könnte ich auf den Computer verzichten. Ich bin mir aber ganz sicher, dass das Leben ohne Medien viel langweiliger wäre.« (Vogelgesang 2003) Ist das Anhören von Popkassetten entspannend und stimulierend oder macht es nervös? Haben aggressive Jugendliche ihre Handlungsmodelle aus den Medien? Machen Bilder neugierig, erweitert Fernsehen den geistigen Horizont oder verdrängt es das Lesen und führt zur Verdummung? Jede Menge Fragen – kennen wir die Antworten? Ein erster Schritt ist schon, genauer Bescheid zu wissen, wie die Medienwelten Jugendlicher heute aussehen.

Freizeitaktivitäten von Jugendlichen konzentrieren sich zunehmend stärker auf die Medienwelt (Richter u. Settertobulte 2003). Dabei kommen Studien, die den Zusammenhang zwischen Medienkonsum und Gesundheit zum Gegenstand haben, zu höchst unterschiedlichen Ergebnissen. Während die einen Hinweise darauf liefern, dass Personen mit einem hohen Medienkonsum körperlich aktiver und sozial besser eingebunden sind, zeigen andere Ergebnisse, dass übermäßiges Fernsehen und Computerspielen mit häufigem Konsum von zuckerhaltigen Limonaden und Verzehr von Fastfood, Süßigkeiten und Kartoffelchips einhergeht. Von »den Medien« zu sprechen ist eigentlich nicht zulässig. Die Repräsentanten im Medienbereich (z. B. Fernsehen, Computerspiele, Internet) haben ganz unterschiedlichen Einfluss und verschiedenste Auswirkungen. Und auch der Einsatz von Medien an unterschiedlichen Orten zu unterschiedlichen Zwecken führt zu sehr divergierenden Ergebnissen (z. B SMS ‒ Kommunikation als Mittel sozialer Einbindung; Chatten im Internet als Risiko sozialer Ausnutzung).

Medien und Mediennutzung

8.1

Klassische Medien 5 5 5 5 5

Bücher, Zeitungen, Zeitschriften Radio Fernsehen Video (als »zeitversetztes« Fernsehen) (Hörspiel-)Kassetten oder CDs

Moderne (interaktive) Medien 5 Computer und Internet 5 Spielekonsole und Handhelds 5 Handy

Das Fernsehen gilt allgemein als das Einstiegsmedium in die Medienwelt, obwohl Radio bzw. Kassetten bzw. CDs, insbesondere

auch Hörspiele, immer früher Einzug in das Kinderzimmer halten. Zu den audiovisuellen Medien, speziell zum Fernsehen, liegen vergleichsweise viele Untersuchungen vor, auf die sich dieser Beitrag vor allem bezieht. Führt man sich die heutige Medienlandschaft vor Augen, lässt sich ein vielfältiges Angebot beobachten: Um die 30 Fernsehkanäle, zahlreiche Radioprogramme, mehr als 300 überwiegend auf jüngere Konsumenten abzielende Stadtmagazine und rund 80 am Kiosk erhältliche Jugendzeitschriften inszenieren ein Informationsangebot rund um die Uhr. Und nicht zuletzt das Internet bzw. das sog. World Wide Web stellt eine noch nie zuvor dagewesene Informationsfülle gerade auch für Jugendliche zur Verfügung. ! Der Umgang mit Medien aller Art wird immer mehr zu einer unverzichtbaren Kulturtechnik – wie Lesen, Schreiben und Rechnen.

Auf der anderen Seite haben Medien u. a. einen starken Einfluss auf Erwerb und Modulation der Geschlechterrolle, Konfliktbewältigung, Einstellung zur Sexualität und das Sozialverhalten. Je weniger tragfähig die Werterhaltung im »realen« Umfeld ist, d. h. im Elternhaus, in der Schule und in der Peergroup, desto größeres Gewicht können Medien erlangen. Wir stehen erst am Anfang, wenn es darum geht, Kinder und Jugendliche im Umgang mit der »Kommunikationswelt« entsprechend zu schulen. Eine wichtige Voraussetzung dafür ist die Zusammenarbeit mit Medienpädagogen. Der soziale, kulturelle und Alltagshintergrund bestimmt ‒ ebenso wie das Geschlecht ‒ in entscheidendem Maß die Wünsche, Vorlieben und Bedürfnisse, die Jugendliche besonders an das Fernsehen stellen. Gleichzeitig beeinflusst er auch die Orientierung, Verarbeitungsmöglichkeiten und Entwicklungshilfen, die Jugendlichen z. B. aus dem Fernsehen und Internet vermittelt werden. Daraus folgt: Aus ihrer erlebten Alltagswelt erfahren sie Verstärkung oder Milderung der gesehenen Inhalte. Sie übernimmt demnach die Rolle des notwendigen Korrektivs der Medienwelt. Um nun soziales Wissen zu födern, ist das elterliche Vorbild eine notwendige Voraussetzung. Dies gilt bereits ab frühester Kindheit. Dabei ist es wichtig, das Verständnis im Umgang miteinander zu schulen und kritisch zu hinterfragen z. B., ob Konflikte tatsächlich immer nur mit Gewalt zu lösen sind, Männer immer stark und überlegen sein müssen und Frauen immer nur hübsch und angepasst, wie es etwa manche Filme, aber auch Werbung oder Videoclips, oftmals suggerieren möchten. Die Selbstentscheidung (Autonomie) entwickelt sich erst im späteren Jugendalter. Das heißt, dass im frühen und mittleren Jugendalter im Regelfall die moralische Instanz der Bezugsperson(en) für die Bewertung des Gesehenen und Gehörten noch maßgeblich ist. Gerade auch für das Fernsehen gilt: das Wiederholen ist eine sehr effektive Memorierstrategie. So bergen z. B. ständig tradierte Klischees die Gefahr, rasch zum »Allgemeingut« zu werden. Einer gesunden körperlichen Entwicklung abträglich ist die Tatsache, dass Medienkonsum relativ bewegungsarm abläuft.

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Kapitel 8 · Medien

Mehr körperliche Aktivität als beim Medienkonsum ist beispielsweise beim gemeinsamen Spielen (Mannschaftssport) notwendig, so dass sich ein optimales Erregungsniveau einstellen kann. Der Jugendliche erfährt hierbei seine Befriedigung in der Aktivität selbst. 8.1.1 Was wollen Jugendliche vor allem sehen? Als Favoriten können Zeichentrickfilme, Comics, Werbespots, Spielfilme, Filme um Liebe und Sexualität gelten. Bei den Vorlieben sind jedoch Unterschiede zwischen Jungen und Mädchen festzustellen: 4 Jungen: Actionfilme, Sport, Western, Technik 4 Mädchen: Familienserien, Popmusik, Quiz und Shows

8

Aus den geschlechtsspezifischen Vorlieben erfolgt unbewusst eine Rollenübernahme mittels Medien, daraus entwickelt sich auch zugleich ein »Übungsfeld«, auf dem die Rezipienten das Muster der Rollenübernahme (»role-taking«) durch »para-soziale Interaktion« mit den Medienfiguren erproben können, d. h. es kommt zu einer Rollenübernahme durch die Identifikation mit einer Person im Film (mitfiebern). Jugendliche können sich zu Medienfreaks entwickeln, sie sind aber keine ferngesteuerten Medienopfer. Im positiven Fall eignen sie sich den konstruktiven Umgang mit Medien aktiv an und entwickeln Wissens- und Wahrnehmungsmuster, die sie produktiv zur personalen Identitätssicherung und jugendkulturellen Selbstverortung einsetzen. Fernsehen und Musikhören zählen zu den Spitzenreitern im jugendlichen Medienensemble. Nach den Feststellungen des Medienpädagogischen Forschungsverbundes Südwest verfügen etwa die Hälfte der 13- bis 15-Jährigen über einen Fernseher im eigenen Zimmer. Unter den 16- bis Jährigen sind es knapp 70% ‒ mit weiterhin steigender Tendenz (zit. nach: Die Zeit Nr. 39, 18.09.2003). Zu den größten Verlieren gehört das Medium Video, zum größten Gewinner das Internet, hier vor allem verstanden als Instrument für (Online-)Computerspiele (Vogelgesang 2003). 8.1.2 Fernsehkonsum Jugendliche verbringen heutzutage an Schultagen durchschnittlich 2,3 Stunden vor dem Fernseher. Jungen sehen dabei mehr fern als Mädchen. Am Wochenende steigt der Fernsehkonsum auf durchschnittlich 3,4 Stunden bei Jungen und 3 Stunden bei Mädchen an, und in der Woche verbringen 11- bis 15-Jährigen im Durchschnitt 17,5 Stunden vor dem Fernseher. In der Altersgruppe der 16- bis 19-Jährigen hält es sich annähernd auf gleichem Niveau bzw. kommt es zu einem leichten Rückgang (Richter u. Settertebulte 2003). Der leichte Rückgang kann damit zusammenhängen, dass sich die Lebenswelt in diesem Altersbereich ändert (Beruf, feste Beziehung) sowie andere kommunikative und soziale Beschäftigungen in den Vordergrund rücken (z. B. Zweisamkeit pflegen, was gemeinsam unternehmen). Durch die Verfügbarkeit eines eigenen Fernsehers erhöht sich der tägliche Fernsehkonsum werktags von 2,5 auf etwa 3,5 Stunden, an den Wochenenden von etwa 4 auf 5 Stunden (zit. nach: Die Zeit Nr. 39, 18.09.2003).

8.1.3 Computernutzung Der Computer wird zunehmend mehr zum Alltagsbegleiter von Jugendlichen. Der Anteil der Nichtnutzer von Computern hat sich seit 1998 von 20% auf 10% im Jahr 2001 halbiert, während der Anteil der intensiven Nutzer (täglich bzw. mehrfach in der Woche) im gleichen Zeitraum von 48% auf 64% gestiegen ist (Richter u. Settertebulte 2003). Auch die Ergebnisse der Studie »JIM 2003» (JIM – Jugend, Information, (Multi-)Media – http:// www.mpfs.de) zeigen, dass sich der Trend hin zur Computer- und Internetnutzung bei den 12- bis 19-Jährigen weiter gefestigt hat. Ein wichtiger Grund indes ist auch, dass Computer im Laufe der Zeit bedienerfreundlicher geworden sind. In nahezu allen Haushalten (96%) ist mindestens ein Computer vorhanden, 53% der Jugendlichen verfügen über einen eigenen PC oder ein Laptop. Die Ausstattung mit Internetzugang beträgt in den Haushalten inzwischen 85%, wobei 34% der 12- bis 19-Jährigen vom eigenen Zimmer aus im Internet surfen können. Der Anteil der Internetnutzer unter den Jugendlichen steigt von Jahr zu Jahr kontinuierlich. Insgesamt zeigt sich heute ein übergroßes Angebot an Computertechnik, zudem wird Hardware inzwischen als Massenware angeboten, sodass sich fast jeder einen Computer, Handheld (z. B. Gameboy) oder eine Konsole (z. B. Playstation) leisten kann. In immer kürzeren Zeitabständen kommen verbesserte Grafikkarten auf den Markt. Jungen der 5.–9. Klasse (1,1–1,8 Stunden an Schultagen) verbringen deutlich mehr Zeit vor dem Computerbildschirm als gleichaltrige Mädchen (0,6–0,7 Stunden an Schultagen); zum Thema Computer-(Spiele-) und Internetsucht 7 Abschn Mediensucht und 7 Kap. 37. Sozioökonomische Unterschiede in Fernsehkonsum und Computernutzung Deutliche Unterschiede zeigen sich sowohl bei der durchschnittlichen Sehdauer wie auch bei den Sender- und Programmpräferenzen, die sich offenbar an sozialen Merkmalen festmachen lassen. Je niedriger der familiäre Wohlstand, desto höher ist das Risiko der Jugendlichen, einen großen Teil ihrer Freizeit vor dem Fernseher zu verbringen. Hingegen lässt sich für die (intensive) Computernutzung an Schultagen kein signifikanter Effekt des familiären Wohlstandes nachweisen (Richter u. Settertebulte 2003). Eventuell kommt hier allerdings die Variable »Besitz eines Computers« zum Tragen. So sind immer mehr Computer in finanziell besser gestellten Haushalten anzutreffen, während es in sozial schlechter gestellten Schichten weniger Zugriffsmöglichkeiten gibt. Fernsehen hingegen ist heutzutage fast ubiquitär vorhanden. Hinzu kommt, dass Freizeit (Sport, Ausgehen etc.) Geld kostet. Sozial schlechter gestellte Jugendliche sind signifikant seltener in Sportvereinen organisiert (mehr Sport auf der Straße), da eine Vereinszugehörigkeit Geld kostet. Im Verhältnis dazu ist Fernsehen eine »preiswerte« Freizeitbeschäftigung. Damit einher geht das Vorbildverhalten der Eltern, welches weniger Alternativen aufzeigt. 8.1.4 Internetnutzung Das Internet stellt Informationen aller Art zur Verfügung. Nach Stiehler surfen 30% der jugendlichen Internetnutzer täglich oder mehrfach pro Woche im Internet nach bestimmten Themen (. Tab. 8.1).

8

49 8.1 · Medien und Mediennutzung

. Tabelle 8.1. Auswahl der Themen aus dem Internet durch Jugendliche (Angaben in %, Mehrfachnennungen möglich; aus: Stiehler, 2003)

Aktuelles aus aller Welt Mode/Klamotten Bücher Autos Politik in der (Wohn-)Gegend Politik in Berlin

Gesamt

12–13 J.

14–15 J.

16–17 J.

18–19 J.

53 47 26 28 13 9

50 50 36 23 10 10

56 55 21 25 9 5

54 46 18 30 13 8

53 36 30 33 21 14

Angesichts der Gefahren, die neben dem Informationsangebot noch im Internet lauern können, gehen Jugendliche häufig sorglos mit diesem Thema um (Studie des Bundesamtes für Sicherheit in der Informationstechnik ‒ BSI). BSI-Präsident Udo Helmbrecht formuliert es so: »Obwohl die Hälfte der 12- bis 18Jährigen das Thema Sicherheit im Internet als wichtig einschätzt, weiß laut Studie jeder dritte Jugendliche nichts über die Gefahren im Internet. 50% der Mädchen und 25% der Jungen kennen sich nicht aus. So scheinen Viren aus Sicht der Jugendlichen dazuzugehören wie eine Erkältung im Winter.« Auch die Gefahren in Chatrooms werden vielfach unterschätzt. Laut »JIM-2003« geben die Hälfte der Chatroom-Nutzer an, bereits ein- oder mehrmals auf Personen gestoßen zu sein, die belästigen, aufdringlich sind oder unangenehme Fragen stellen. Cave Gerade Mädchen können rasch in eine pornographische Falle gelockt werden. Pädosexuelle spüren häufig ihre Opfer im Internet auf. Sogar auf vielen Schulhöfen werden inzwischen Internetadressen getauscht, die eine Sammlung perverser Bilder zeigen.

Verletzungen des Urheberrechts durch illegale Downloads sowie Kopien von Film- und Musiktiteln sind ebenfalls ein kritisches Thema. Hier ist unbedingt mehr Aufklärung der Eltern und der Lehrer zu fordern, damit sie Jugendliche entsprechend medienpädagogisch begleiten können.

Gefahren im Internet Vier Arten von Gefahren lassen sich beobachten: 1. Technische Gefahr: Der Computer fängt sich durch sorglosen Gebrauch ein Virus ein 2. Gefahr für Leib und (im schlimmsten Fall) Leben: In Chatrooms lauern fragwürdige und gefährliche Kontaktmöglichkeiten für Jugendliche 3. Gefahr, (unbewusst) kriminell zu handeln: Illegale Downloads, vgl. dazu z. B. aktuelle Werbekampagne der Filmund Musikindustrie 4. Gefahr der Kaufsucht und Verschuldung: Viele Jugendliche kaufen sorglos auf Shopping-Portalen ein und sind (noch) nicht versiert im Umgang mit Online-AGBs bzw. Vertragsformeln (z. B. Ebay)

Eltern sollten sich also gerade auch mit Blick auf diese Gefahren grundsätzlich für den Mediengebrauch und die Surfgewohnheiten ihrer Kinder interessieren. Dabei ist nicht der erhobene Zei-

gefinger gefragt, sondern die Anleitung zum positiven Umgang mit diesem auch sehr nützlichen Medium. 8.1.5 Medienorte Baake (2000) führt Medienorte von Jugendlichenauf (7 Tab. 8.2): 8.1.6 Handy Etwa 14% gaben an, nur selten oder nie mit modernen Kommunikationsmedien (Handy, SMS, E-Mails) Kontakt mit ihren Freunden aufzunehmen. Hingegen telefonieren 26,8% täglich oder verschicken SMS bzw. E-Mails. Insgesamt 72 Mio. Euro monatlich geben Jugendliche unter 18 Jahren insgesamt für Handytelefonate und das Verschicken von Kurznachrichten (SMS) aus – Tendenz steigend (tecChannel.de, 03.02.2003). Das Mobiltelefon hat sich in vielen Fällen jedoch als Einstieg in die Verschuldung entpuppt. Als Grund kann mangelnde Kostentransparenz gesehen werden. Außerdem werden die Kosten für das Versenden einer SMS vielfach unterschätzt und die Handytarife variieren sehr stark. Das Versenden von Bildern kostet noch einmal deutlich mehr. Je nach Datengröße und Anbieter werden pro MMS zwischen 40 Cent und 1,40 Euro fällig! Nach einer Datenerhebung des Instituts für Jugendforschung (2003; kommerzielles Marktforschungsinstitut!) schulden bereits 6% aller 13- bis 17Jährigen anderen Leuten durchschnittlich 370 Euro. 16% der 21- bis 24-Jährigen haben bereits deutlich über 2000 Euro Schulden. Neben Markenkleidung steht dabei die Handynutzung an zweiter Stelle. Formal betrachtet laufen Mobilfunkverträge bei unter 18-Jährigen alle über die Eltern. Da die Eltern meist für die Schulden aufkommen, verlagert sich das Problem nicht auf die Handyanbieter: Der »Konflikt« findet innerhalb der Familie statt.

Tipp Der Rat von Experten der Schuldnerberatung: Spätestens nach der ersten hohen Rechnung reagieren oder gleich zu einem Mobilfunktelefon mit Karte wechseln. Viele Eltern begehen oft den Fehler, ihren Kindern die Schulden zu erlassen, und animieren sie so zum sorglosen Umgang mit diesem Thema. Ist ein Jugendlicher in die Schuldenfalle getappt, sollte unbedingt eine Schuldnerberatung angestrebt werden (7 Anhang).

50

Kapitel 8 · Medien

. Tabelle 8.2. Medienorte. (Aus: Baacke, 2000)

8

Kino

Für 1/4 der Jugendlichen der wichtigste mediale Freizeitort. In der Kult-Filmbewegung wird das Kino zum jugendkulturellen Treffpunkt

Diskotheken

Wichtigster medialer Freizeitort in der Reihenfolge nach Kino. Bei Jugendlichen über 16 Jahre sogar der wichtigste mediale Freizeitort. Diskotheken gelten als Orte, wo sich besonders gut Freundschaften ergeben können. Sie bieten zudem wichtige Angebote für jugendliche Verortungsbedürfnisse. Für die Identitätsbildung und Aufnahme erotischer Beziehungen wichtigster Medienort

Plattenläden

3

Videotheken

Knapp die Hälfte aller Jugendlichen sieht Videofilme an. Die Anzahl der Videothekenbesucher ist allerdings deutlich niedriger. Jungen interessieren sich deutlich stärker als Mädchen. Im Vordergrund stehen Kauf- und Leihwunsch aber auch gesellige Unterhaltung und Information

Spielhallen

Letzter Platz in der Reihenfolge wichtiger Freizeitorte. Häufignutzer sind ausschließlich Jungen. Gründe: Bekannte treffen (63,2%), Langeweile (32,4%), Entspannung (30,9%) und »Dampfablassen« (16,2%) stehen im Vordergrund. Für die Mehrzahl der Jugendlichen ist es jedoch kein interessanter und attraktiver Freizeitort, gleichwohl möglicherweise jugendgefährdend (»Groschengrab« – Spielsucht)

Andere Medienorte

Buchläden, Boutiquen, Musikkneipen, Kaufhäuser, Jugendzentren sind häufig aufgesuchte Orte mit Medienausstattung

/4 aller Jugendlichen besuchen Musikgeschäfte oder Plattenläden. Dabei geht es nicht nur um Kauf, sondern auch um Probehören und Sammeln von Informationen oder das Treffen mit Bekannten

Viele Handys können darüber hinaus wegen zu starker Strahlung für Jugendliche gesundheitsschädigende Auswirkungen haben (zum Thema Elektrosmog 7 Anhang).

Medien und Risikoverhalten

8.2

8.2.1 Grundsätzliches Aus der Jugendgesundheitssurvey (Hurrelmann 2003) ergibt sich das interessante Ergebnis, dass Computernutzung negativ mit

Tabakkonsum korrespondiert. Dies bezieht sich laut Studie jedoch nur auf Jungen. Bei Mädchen hingegen steht Fernsehkonsum in (schwachem) negativem, aber signifikantem Zusammenhang mit Tabakkonsum. Darüber hinaus besteht bei Jungen mit entsprechender Disposition ein signifikanter Zusammenhang zwischen Fernsehkonsum und Aggressivität bzw. Gewalt (Richter u. Settertebulte 2003). Hinzu kommen wesentliche Befunde aus dem Projekt »Jugend und Medien in Nordrhein-Westfalen« (Baacke), die von zahlreichen anderen Autoren bestätigt werden (u. a. Hurrelmann u. Vogelgesang 2003):

Aspekte zu Medien und Risikoverhalten 1. Aus sozialökologischer Perspektive ist die Region ein bedeutsamer Faktor, der die Mediensituation beeinflusst. Gerade wegen des geringeren Medienangebotes auf dem Land und des daraus resultierenden Mangels an Erfahrung im Umgang damit, sind die Gefahren, die von Medien ausgehen können, für die Entwicklung der Jugendlichen auf dem Land größer als in der Stadt. Die Medien können dort ihre Wirkung ungebremster entfalten. Hierbei spielt auch der Mangel an Alternativen eine große Rolle. 2. Mit wachsendem Alter und Bildungsniveau wird in der Regel stärker ausgewählt. Das Medienverhalten ist stärker strukturiert. 3. Musik ist das weitaus beliebteste Medium. Die Disco ist der wichtigste Medienort. Es folgen visuelle Medien (Fernsehen in erster Linie) und dann die Printmedien wie Bücher und Zeitschriften. 4. Die Medienrezeption ist in den Alltag integriert. Dabei fungieren Medien häufig als Hintergrund, der gar nicht mehr bewusst wahrgenommen wird. 5. Die Wirkung der Medien auf Jugendliche bezieht sich in geringem Maße auf die Ebene kognitiver Kompetenzen, d. h. sie spielen bei der Entwicklung der Intelligenz nicht die Rolle, die ihnen oft zugesagt wird. Medienwirkung findet in erster Linie auf der moralischen, affektiven unbewussten Handlungsebene statt. Interviews zeigten deutlich, welche Bedeutung die Medien vor allem für die Entwicklung der emotionalen Strukturen haben. 6. Alter und Geschlecht sind wichtige Variablen der Medienrezeption. Der soziale Status der Jugendlichen – Herkunft, Beruf der Eltern, Bildungsniveau, eigener Beruf, Arbeitslosigkeit usw. – prägt den Medienumgang. Jugendliche mit niedrigem Sozialstatus verhalten sich weniger selektiv und orientieren sich eher an audiovisuellen Medien. 7. Die Aussagen der Jugendlichen signalisieren, dass der Einfluss des Elternhauses, in dem fast alle Interviewten wohnten, beträchtlich ist. Die Familie prägt stark das Medienverhalten, vor allem das Wie – bei jüngeren mehr als bei älteren Jugendlichen. Die Medienverhaltensmodelle der Eltern werden vielfach übernommen.

6

51 8.2 · Medien und Risikoverhalten

8

8. Jugendliche, die aktiv Medienarbeit betreiben (z. B. Nutzung von medienpädagogischen und – praktischen Angeboten der öffentlichen Bildungs- und Jugendeinrichtungen) haben in der Regel ein relativ kritisches, selektives Verhältnis zu den Medien. Dabei zeigt sich sowohl im praktischen Verhalten als auch in ihren Deutungsmustern eine erstaunliche Differenziertheit und Reflexionsfähigkeit. 9. Organisierte Sozialisationsinstanzen – Elternhaus, Schule, Berufsbildungsstätte – geben wichtige Strukturhilfen bei der Medienorientierung. 10. Mobilität ist für Jugendliche eine wichtige Voraussetzung, um möglichst viele Medienoptionen wahrnehmen zu können. 11. Medien sind ein sehr geeignetes Instrument, Individualisierungstendenzen zum Ausdruck zu bringen (Gleichzeitig sind sie Ausdruck bestimmter Gruppenzugehörigkeit – Techno, HipHop, Heavy Metal etc. Medien sind ebenfalls Kristallisationspunkt für jugendeigene Lebenswelten und Stilsprache – Anmerkung des Autors). 12. Medien dienen oft als Kontakt- oder Kommunikationshilfen.

Fragen zur Mediennutzung sind: 4 Räumliche Platzierung von Medien 4 Wo, in welchen Räumen stehen die Geräte? 4 Sind die Geräte fest installiert? 4 Wer hat Zugang zu den Geräten? 4 Welche Regeln sind mit der Standortwahl verbunden (z. B. Verbindung mit Spielen oder Essen)? 4 Welche Sitzordnung gilt – persönliche/individuelle Raumgrenzen? 4 Welche Regeln wurden für die gemeinsame Rezeption vereinbart? 4 Besitzen Jugendliche ein eigenes Gerät? Jugendliche Mediennutzung: Haupt- oder Nebentätigkeit

Wer vor dem Fernseher sitzt, sieht meist nicht nur fern. 4 Fernsehen zur Information 4 Fernsehen zur Zerstreuung 4 Fernsehen als Traum- und Ersatzwelt 4 Fernsehen, um mitreden zu können 4 Fernsehen zur Selbst- und Statusdefinition 4 Fernsehen zur Steuerung von Peerkontakten 4 Fernsehen zur Zeitstrukturierung 4 Fernsehen zur (Weiter-)Bildung Medienumgang unter erschwerten Bedingungen

4 Arbeitslosigkeit oder fehlende Perspektive 4 Mangelnde soziale Kontrolle oder fehlende familiäre Bindungen 4 Soziale Isolation oder mangelnder Peerkontakt 4 Soziale und bildungsmäßige Chancenungleichheit 4 Fehlende Akzeptanz oder mangelndes Selbstbewusstsein 4 Fehlende Alternativen oder Mangel an altersgerechten Angeboten 4 Mangel an Engagement 8.2.2 Die Auswirkungen von Mediengebrauch

auf den Organismus Haltungsschäden Die häufigste Ursache für Haltungsschäden ist zu wenig Bewegung. Dabei spielt die »bewegungslose« Zeit vor dem Fernseher und dem Computerbildschirm eine große Rolle. Hinzu kommen eine falsche Sitzposition und schlechte Körperhaltung. Haltungsschäden bei Kindern führen im Erwachsenenalter häufig zu Rückenerkrankungen.

! Für die dramatische Zunahme der Wirbelsäulenerkrankungen bei Kindern und Jugendlichen sind u. a. die einseitige körperliche Belastung sowie der zunehmende Bewegungsmangel verantwortlich.

Langandauernde, gleichbleibende Sitzhaltungen lassen die auftretenden Kräfte einseitig auf den Organismus einwirken. Statische Haltearbeit ist schädlicher als dynamische, eintönige Bewegungen schädigen den Stützapparat mehr als vielfältige. Dies betrifft besonders das Sitzen. Eine besonders kritische Phase für den Haltungs- und Bewegungsapparat stellt der Schuleintritt sowie die Phase des pubertären Wachstumsschubs dar, der bei Mädchen im Alter von 10–12 Jahren, bei Jungen etwas später im Alter von 12–15 Jahren stattfindet. Akuter Bewegungsmangel (vor dem Computer bzw. Fernsehen etc.), einseitige Belastung durch zu vieles Sitzen und fehlende Vorbildwirkung der Eltern wirken sich sowohl auf die motorische, kognitive als auch emotionale Entwicklung des Jugendlichen negativ aus: 4 Verlust an sportlicher Kondition und Körperwahrnehmung 4 Entwicklung von muskulären Dysbalancen 4 Haltungsschwächen, Haltungsschaden, Rückenschmerzen 4 Sinkende Eigenaktivität, Verarmung der Alltagsmotorik 4 Konzentrationsschwächen, Abnahme der Stresstoleranz 4 Mangelnde Antriebskraft 4 Vermindertes Selbstwertgefühl, Aggressivität 4 Störung des Sozialverhaltens

Tipp So lassen sich Haltungsschäden vermeiden: 5 Sport (besonders Schwimmen und Radfahren) 5 Zeitbegrenzung vor Computer und Fernsehen 5 Aufrechte Sitzhaltung (nicht statisch sondern häufigere Wechsel der Sitzposition, um einer einseitigen Belastung vorzubeugen) 5 PC-Bildschirm passend zur Sitzhöhe aufstellen 5 Vermeidung von Übergewicht durch richtige Ernährung (möglichst kein Essen vor dem Fernseher) 5 Ergonomische Gestaltung des Computerarbeitsplatzes

Motorische Dystonie Das Phänomen der motorischen Dystonie beschreibt motorische Störungen, die durch eine rasche Abfolge wiederholender gleichbleibender Bewegungen zu einer Veränderung im zentralen Ner-

52

Kapitel 8 · Medien

vensystem führen sowie Bewegungsstörungen verursachen können. Aus Tierversuchen weiß man, dass die beschriebenen Bewegungsabläufe zu Veränderungen in den entsprechenden Feldern im Gehirn führen. Schädigung durch Lärm Im Gegensatz zu den Naturvölkern hört der Mensch in der westlichen Zivilisation mit zunehmendem Alter immer schlechter, da sein Gehör permanenten Geräuschbelastungen ausgesetzt ist. Die Altersschwerhörigkeit (Presbyakusis) sollte besser als Gesellschaftstaubheit (Sozioakusis) bezeichnet werden. Arbeitsmediziner stellten fest, dass die Hörfähigkeit in einem Zeitraum von 10 Jahren beim Testton von 4000 Hz um 20 dB herabgesetzt ist, wenn die Person einem Geräuschpegel um 90 dB (z. B. Auto im Straßenverkehr) über mehrere Stunden am Tag ausgesetzt ist. In der Gruppe der 11- bis 17-Jährigen stellen 10% ihre Ohrhörer auf 90‒100 dB und mehr ein. Bei den 13- bis 19-Jährigen hören 10% mit derartigen Pegeln mindestens 3 Stunden am Tag Musik. Mit niedrigem Schulstatus nimmt der Anteil sogar zu (Deutsches Ärzteblatt 96, Heft 16, 23.04.1999).

8

! Das Musikhören über Walkman kann zu einer dauerhaften Hörschädigung führen. Meist werden Walkmans auf bis zu 90 dB aufgedreht und beeinträchtigen daher in besonderem Maße die Wachstumsphase des Innenohrs. Auch hier gilt: Je jünger das Kind, desto größer ist die Gefahr einer späteren dauerhaften Hörschädigung. Diese Hörschädigung verläuft schleichend. Sie wird vom Betroffenen und seiner Umgebung erst spät bemerkt. Bei den herrschenden Musikhörgewohnheiten ist nach 10 Jahren bei etwa 10% der Jugendlichen ein nachweisbarer Hörverlust von 10 dB oder mehr im normalen Frequenzbereich von 3000 Hz zu befürchten.

8.3

Die Rolle der Medien bei Störungen

8.3.2 Wahrnehmungsstörungen,

Verhaltensstörungen, AD(H)S Einsichten und Erkenntnisse gewinnen wir zum einen durch Beobachtungen (Wahrnehmung), zum anderen durch ihre Verknüpfung mit »Erfahrungen», vor allem aber dadurch, dass wir Sachverhalte zueinander in Beziehung setzen und Rückschlüsse ziehen (schlussfolgerndes Denken). Das bezieht sich langfristig auf die, für das Zurechtkommen im Alltag, notwendigen »Verhaltensskripts«. Einerseits helfen »Skripts«, neues Wissen mit vertrauten Erfahrungen zu verbinden und damit besser zu verstehen, andererseits werden ungewöhnliche oder erwartungswidrige Erfahrungen in Richtung auf größere Stimmigkeit oder Kohärenz verzerrt. Diese Verhaltensskripts ‒ man kann auch von Verhaltensmustern sprechen ‒ helfen uns, ohne große Überlegung, in bestimmten Situationen (z. B. Zeuge eines Unfalls oder einer Auseinandersetzung, Verhalten in Krisensituationen, gesellschaftliches Auftreten etc.) erfahrungsgemäß zu handeln. Das muss nicht immer richtig sein und hängt u.a. von den jeweils unterschiedlich gemachten Erfahrungen und Vorbildern ab, die durch Medien geliefert oder beeinflusst werden. AD(H)S

Seheindrücke werden eher ungefiltert wahrgenommen. Zudem ist der Kontrast für die Reizaufnahme schlecht. Daraus folgt ein verschlechtertes Wiedererkennen. Gleiches gilt für Höreindrücke. AD(H)S-Patienten haben ein weitgehendes ungefiltertes Sehen, Hören und Fühlen. Die Masse der anfallenden Sinneseindrücke überfordert das Aufnahmesystem. Der Arbeitsspeicher ist rasch voll. Hinzu kommt, dass dieser Arbeitsspeicher des neuronalen Netzwerkes kleiner als bei Non-AD(H)S-Patienten ist. Daraus folgt eine viel raschere Erschöpfung und ein »Abstürzen«. Die Informationsverarbeitung und -abspeicherung finden nur ungenügend statt. Fernsehen ist nicht Ursache, aber Verstärker der Verarbeitungsstörung, da es auf Verarbeitungsdefizite keine Rücksicht nimmt und dadurch noch schneller zur Erschöpfung des Arbeitsspeichers führt.

8.3.1 Nervosität Tipp

Abgesehen von den Inhalten wird das Fernsehen erst dann nützlich, wenn die Inhalte in der direkten Kommunikation unter den Familienmitgliedern diskutiert werden. Der dem Menschen natürlich innewohnende Bewegungsdrang wird durch länger dauerndes Fernsehen gebremst, Bewegungszeiten gehen verloren. Ein oftmals übersteigerter, weil vorher gebremster, Bewegungsdrang ist die Folge. Zusätzlich können bestimmte Inhalte und Darstellungen des Fernsehens die innere Erregung steigern und zu Verstärkung von Nervosität führen. Dieses läuft häufig sehr unbewusst ab. Auf ausreichende Bewegungszeiten sollte unbedingt geachtet werden. Wesentlich besser ist es z. B. die Zeit vor dem Fernseher zu einem gemeinsamen (Kommunikations-)Erlebnis werden zu lassen. Erst Kommunikation über das Gesehene bringt einen Verarbeitungs- und positiven Lerneffekt. Gibt es eine Insel persönlichen Freiraums, der Ruhe und Stille außer vor dem Fernseher?

Hilfreich sind klare Absprachen, verbindliche Vorabauswahl aus der Fernsehprogrammzeitung und ein anschließendes Gespräch über das Gesehene. Ebenso nützlich sind verbindliche Absprachen, wenn es um die zeitliche Nutzung eines Computers geht.

8.3.3 Kommunikationsstörungen Wenigseher sind öfters unterwegs, führen häufiger Gespräche und lernen häufiger ein Musikinstrument oder vice versa ... ‒ und sind gerade deshalb Wenigseher, weil sie auf eine größere Angebotsvielfalt zurückgreifen können. Als besonders schwerwiegend sind die teilweise deutlichen Kommunikationsdefizite bei Vielsehern zu bewerten. In Untersuchungen zeigen Vielseher eine größere subjektive Belastung und objektive Beanspruchung bei Klassenarbeiten (Myrtek u. Schraff 1998).

53 8.3 · Die Rolle der Medien bei Störungen

8.3.4 Aggressionen Aggression ist immer ein Ausdruck von Hilflosigkeit und Ohnmacht – ein letztes Mittel, um auf sich aufmerksam zu machen, oder wenn Probleme zu groß werden. Unverarbeitet Gesehenes kann diese Tendenzen verstärken und (falsche) Vorbilder liefern für eigene Lösungsmöglichkeiten. Die Ursache von Aggression liegt (immer) im persönlichen Umfeld und der persönlichen Sozialisation. Die Medien liefern nur das »Düngemittel«, das ein Gedeihen dieser »Pflanzen« möglich macht. Eine Mehrzahl der Forscher geht heute davon aus, dass Gewalt im Fernsehen die Aggressivität von Jugendlichen erhöhen kann (Myrtek u. Schraff 1998). Dies rührt vermutlich daher, dass aufgebaute Spannungen nicht adäquat abgebaut werden können, was verdeutlicht, wie wichtig gerade dabei das Gespräch und die Aufklärung mit Hilfe der Peers oder der Eltern ist. Der Langzeiteffekt ergibt sich vermutlich eher durch Verstärkungsfaktoren innerhalb des Lebensbereiches (Resonanzeffekt = Gesehenes und Gehörtes trifft auf Gleiches oder sehr Ähnliches in der persönlichen Lebenswelt). Eine Studie der University of Michigan (L. Rowell Huesmann – mündliche Mitteilung) konnte nachweisen, dass Kinder beiderlei Geschlechts, die häufig Gewaltszenarien im Fernsehen ausgesetzt waren, im späteren Leben als Erwachsene zu aggressiverem Verhalten neigten. Dies war statistisch signifikant auch unter Berücksichtigung der Faktoren Intelligenz, Sozialstatus etc. In jungen Jahren waren Frauen viermal so häufig in handgreifliche Auseinandersetzungen verwickelt, junge Männer zeigten eine dreifach höhere Frequenz, ein Kriminaldelikt zu verüben, als das Kontrollkollektiv.

8

zeugen ein Gefühl kollektiver Bedeutsamkeit und Aufwertung. Zahlreiche Nachahmungstaten im Kontext der Gewalt an Schulen dürften ähnlich motiviert sein (Vogelgesang 2003). Die Diskussion um Gewalt und Medien, gerade auch in Bezug auf Nachahmungstaten, bezieht mittlerweile Computerspiele mit ein. Der Amoklauf eines Jugendlichen in der Erfurter Schule zeigt etwa, zu welchen Konsequenzen nicht nur dargestellte, sondern auch vorab interaktiv »praktizierte» Gewalt führen kann. Robert S. soll mutmaßlich nicht nur im Schützenverein seine »Fähigkeiten« trainiert haben, sondern auch beim Online-Spiel. ! Je vertrauter und bekannter die dargestellte Gewalt aus dem eigenen Leben ist, desto intensiver sind der Eindruck und das Erleben, vor allem auch, wenn eigene Gewalterfahrung vorhanden ist. Je mehr Ursachen, Motive und Folgen der dargestellten Gewalt erkannt werden, desto weniger ist der Zuschauer schockiert.

Abhängig vom Entwicklungsstand des Jugendlichen bedarf es dabei der mehr oder weniger ausführlichen Verarbeitungshilfe. Je größer Sympathie und Verständnis für das/die Gewaltopfer sind, desto größer ist Anteilnahme und Betroffenheit. Im Umkehrschluss gilt: Je weniger Sympathie für das Opfer vorhanden ist, desto mehr Gewalt wird toleriert. Wie bereits betont, schafft die stetige Konfrontation mit Gewalt in den Medien unterschwellig eine größere Gewaltbereitschaft und -akzeptanz. Jungen sind dabei wesentlich häufiger betroffen als Mädchen, da sie mehr als doppelt so häufig Filme mit jugendgefährdendem Inhalt konsumieren wie Mädchen (eine sehr gute Übersicht zum Thema: American Academy of Pediatrics: Media Violence. Pediatrics Vol. 108 No. 5, November 2001).

8.3.5 Gewalt ! Verstärkter Konsum von Medien, vor allem Filme mit Gewaltdarstellungen und gewaltverherrlichendem Gestus, führt zu verstärkter Akzeptanz von Gewalt als probatem Mittel, um Probleme zu lösen und gesteckte Ziele zu erreichen.

Langzeitstudien zeigen, dass aggressive Verhaltensweisen, die über Medien erlernt wurden, sich über lange Zeit hartnäckig behaupten können. Dabei kommt es sehr auf den Kontext an, in dem Gewalt dargestellt wird. Nicht unterschätzt werden sollte das Potential, das in Gewaltdarstellungen in einem z. B. spaßigen Zusammenhang steckt, da hier Verletzung mit positiven Gefühlen in Zusammenhang gebracht wird. Studien weisen darauf hin, dass aktive »Teilnahme» an Gewaltszenarien (z. B. bei Videospielen) tiefergehende Auswirkungen hat als passiver Fernsehkonsum. Nach dem Spielen von Videospielen mit gewaltsamem Inhalt zeigten die Teilnehmer eine deutlich messbare Abnahme prosozialer Verhaltensweisen und eine Zunahme aggressiven Verhaltens. Videospiele dieser Art sind eine ideale Ausgangsbasis, um aggressive Verhaltensweisen zu erlernen. Wie erwähnt, sind Medien selten Ursache, vielmehr Verstärker grundlegender Persönlichkeitstendenzen. Mediale Stereotypen wie etwa der einsame Kämpfer »Rambo» sind in aller Regel nur dann relevante Modelle, wenn sie an die Lebenssituation und Sinnwelt der Jugendlichen und ihrer Szene anschließbar sind (Vogelgesang 2003). Dabei stellen die Medien auch eine Art »Aufmerksamkeitsprämie« für Gewaltanwendung bereit und er-

8.3.6 Mediensucht Derzeit beherrscht das Reizwort »Internetsucht« die Schlagzeilen. Jemand, der Suchtstrukturen in sich trägt, kann Süchte in jedwede Richtung entwickeln, so auch z. B. eine Internetsucht (7 Kap. 37). Medien selbst sind nicht per se süchtig machend. Ein übermäßiger Mediengebrauch kann jedoch unter betimmten Umständen in die soziale Isolation führen, was wiederum einer Sucht Vortrieb leisten kann. Kontextunabhängig sei hier kurz auf die Zunahme an Sexsüchtigen (75% männlich) bedingt durch ein überreiches Internetangebot hingewiesen (2. klinische Tagung der Deutschen Gesellschaft für Sexualforschung 2004). An der Humboldt-Universität in Berlin werden zurzeit intensive Forschungen zum Problem der Internetabhängigkeit durchgeführt (vgl. Hahn u. Jerusalem 2001; http://www.internetsucht.de). Inzwischen wurde sogar ein Selbsttest entwickelt, der unter der Adresse http://www.onlinesucht.de durchgeführt werden kann. Diese Berliner Ergebnisse bestätigen die Hypothese, dass Internetsucht vornehmlich als Jugendproblematik zu verstehen ist. So fällt die Rate der Internetabhängigen stetig von 10,3% in der Gruppe der unter 15-Jährigen auf 2,2% in der Gruppe der 21- bis 29-Jährigen. Gleichzeitig deuten sich differenzielle Geschlechtsunterschiede innerhalb der Altersgruppen an. Unterschiedliche Ergebnisse gibt es darüber, ob die intensive Internetnutzung zu sozialer Isolation und Depression führt. (Für eine weitere Beschäftigung sei verwiesen auf: http://www.familienhandbuch.de/cmain/f_Fachbeitrag/a_Jugendforschung/s_ 1115.html)

54

Kapitel 8 · Medien

Neuesten Berichten zur Folge werden Beratungsstellen zunehmend mehr mit dem krankhaften Gebrauch von Mobiltelefonen und dessen Auswirkungen konfrontiert. Von einer Sucht kann gesprochen werden, wenn zwanghaft mehr als 100 SMS (Kurznachrichten)/Tag verschickt werden. Es soll sogar, steht ein Handy nicht zur Verfügung, zu Entzugserscheinungen wie Unruhe, Depressionen oder Angstzuständen ähnlich wie bei der Internetsucht (7 Kap. 37) kommen. Die Vorstellung nicht mehr erreichbar zu sein, ist für viele Jugendliche undenkbar geworden. Das Handy in der Hand ersetzt vielfach die Zigarette. Kommt es zu erheblichen Problemen im sozialen Leben mit völliger Vernachlässigung anderer Aktivitäten und Verlust der Zeitkontrolle sollte professionelle Hilfe in Anspruch genommen werden. 8.3.7 Psychische und physische Auswirkungen

8

Fernsehen kann Lernprozesse in Gang setzen. Das Gehirn eines Vielsehers wird anders aufgebaut als das Gehirn eines Wenigsehers. Einmal geknüpfte synaptische Verbindungen bleiben bestehen, werden bei entsprechender Resonanz aus der Umgebung aktiviert, oder, fehlt diese Resonanz über einen längeren Zeitraum, im Unterbewusstsein abgelegt. Groß angelegte Untersuchungen ergaben, dass Vielseher im Vergleich zu Wenigsehern ihr Leben eher als langweilig und unglücklich beschreiben. Vielseher weisen zudem eine fatalistische Einstellung zum Leben auf (Myrtek u. Schraff 1998). Gewaltdarstellungen im Fernsehen führen zu einer Erhöhung der Hautleitfähigkeit (emotionales Schwitzen) und Pulsanstieg. Je spannender ein Film, desto stärker fallen die Reaktionen aus (Herzfrequenz). Auch die formalen Elemente eines Films beeinflussen die physiologischen Reaktionen. Filme mit emotionalen Bildern und einem dazu nicht passenden sachlichen Text rufen stärkere Reaktionen (Herz- und Atemfrequenzanstieg) hervor als Filme mit adäquatem Text. In Untersuchungen zeigte sich ein deutlicher Unterschied zwischen Wenig- und Vielsehern. Letztere zeigten signifikant niedrigere Werte. Forscher gehen von einem Gewöhnungseffekt aus. Außerdem zeigen Vielseher eine verminderte körperliche Belastbarkeit sowie verminderte körperliche Aktivität. 8.3.8 Übergewicht Mehrere Studien weisen auf den Zusammenhang zwischen erhöhtem Fernsehkonsum und Übergewicht hin. Dabei spielt einerseits die verminderte körperliche Aktivität (Bewegungsarmut), andererseits der vielfach unbewusste und unkontrollierte Konsum von Nahrungsmitteln, zumeist minderer Qualität (Wer isst schon gerne Radieschen beim Fernsehen), eine Rolle. Fernsehkonsum wird darum auch als ein wesentlicher Grund für Übergewicht angesehen. Ein fataler Kreislauf: Denn Übergewicht wiederum führt zu weniger Bewegung, diese zu mehr Bequemlichkeit. Demzufolge steigt der Fernsehkonsum. Dieser Effekt kann durch den Einfluss der Werbung, z. B. verlockend präsentierte Werbespots für Nahrungsmittel, noch verstärkt werden. Im Gefolge von Übergewicht kommt es schließlich zu einer Zunahme des Risikos für Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Stoffwechselerkrankungen (z. B. Diabetes).

8.3.9 Sexualität, Geschlechterrolle,

Schönheitsideal Studien aus den USA zeigen: 4 Das Verhütungsverhalten wird durch Medien beeinflusst. 4 Je mehr Themen mit sexuellem Hintergrund im TV angesehen werden, desto früher beginnen sexuelle Aktivitäten. Es besteht ein deutlicher Zusammenhang zwischen der Sichtweise der Geschlechterrolle und dem Fernsehkonsum. 4 Medien geben Hilfestellung bei der Identitätssuche. 4 Medien verstärken Rollenbilder durch klischeehafte Darstellung. Besonders einflussreich wird vor allem das Fernsehen dann, wenn im häuslichen Bereich eine Sexualaufklärung und die Auseinandersetzung mit dem Thema Sexualität fehlt. So ist das Fernsehen in den USA inzwischen zum führenden Sexualaufklärer geworden (Strasburger 1993). Das ist insofern problematisch, als auch bei uns nur ein Bruchteil der gezeigten Filme ein kritisches Rollenverständnis zeigen, ganz zu schweigen von der Darstellung und Auseinandersetzung mit Sexualität. Das durch Medien vermittelte Schönheitsideal erweckt den Eindruck, dass Frauen vor allem blond, schön und verführerisch, dabei noch gertenschlank sein müssen. Männer werden zumeist als dominante, klar kalkulierende, dynamisch erfolgreiche Machos dargestellt. Gerade im Fernsehen wird das Thema Sexualität in allen möglichen Schattierungen tradiert. Sexualität ist ein, wenn nicht das führende Thema, insbesondere in Werbespots oder in Musikvideos. Hier werden »Normwerte« vorgegeben und Geschlechterrollen nach traditionellem Maßstab abgebildet und definiert. 8.3.10 Zigaretten und Alkohol Nicht nur in der Werbung, sondern auch passiv in der Darstellung der Schauspieler tauchen Alkohol und Zigaretten als filmische Gestaltungsattribute auf. Manchmal stellen sie sogar direkte Persönlichkeitsattribute dar. Ziel dabei ist, die Werbewirkung zu verstärken (7 Abschn. Werbung). Aufgrund verschiedener Untersuchungen ist es erwiesen, dass Jugendliche durch Werbung im Konsum »legaler« Drogen beeinflusst werden. Die Akzeptanz von Alkohol und Nikotin korreliert mit der Häufigkeit des Konsums von Alkohol- und Nikotinwerbung. Je häufiger Jugendliche mit Alkohol- und Nikotinwerbung konfrontiert werden, desto häufiger werden sie auch von solchen Produkten Gebrauch machen. Die Beeinflussung der Jugendlichen wird zudem durch das komplexe System Familie, Peergruppe, Schule und Gesellschaft mitgesteuert.

8.4

Werbung

Studien haben einen deutlichen Einfluss der Werbung auf die Einstellung und den Konsum von Alkohol und Zigaretten bei Kindern und Jugendlichen ausgemacht. Dabei ist die Datenlage bzgl. Zigaretten deutlicher als bei Alkohol. Werbung vermittelt häufig einen unrealistischen Eindruck bezüglich des Körperideals. Im Kontrast dazu stehen die in der Werbung angepriesenen ungesunden Nahrungsmittel. Werbung weckt und fördert Bedürfnisse. Werbung ist ein Teil der Jugendkultur. Doch Werbung nur kritisch zu behandeln, hie-

55 8.6 · Was ist zu tun?

ße, Teile dieser Kultur nicht anzuerkennen ‒ auch dies erzeugt Unverständnis und Widerstände bei Jugendlichen (Lange u. Didszuweit 1997). Darum ist es ratsam, sich eine differenzierte Sichtweise anzueignen. Hilfreiche Ansätze können sein:

8.6

8

Was ist zu tun?

Gerade im Hinblick auf die Mediengewaltdiskussion ist Zurückhaltung geboten. Fraglich ist, ob verschärfte Gesetze hierbei förderlich sind. Vielmehr erscheinen längerfristige Konzepte Erfolg versprechender. Dabei sollte vor allem auch die Lebenswelt der Jugendlichen berücksichtigt werden.

Tipp 5 Förderung der Eigenkompetenz 5 Entmythologisierung der Werbewelt 5 Durchführung von kritischen Werbeanalysen im Schulunterricht

8.5

Medien als Chance

Neben den genannten negativen Auswirkungen lassen sich jedoch bezogen auf Fernsehen auch positive Aspekte feststellen: 4 Durch das Fernsehen kann das Allgemeinwissen bereichert werden. 4 Fernsehen kann auch Entwicklungen fördern , wenn es in das entsprechende Entwicklungsalter passt und durch persönlichen Kontakt bearbeitet wird (d. h. nicht als »passives Medium«). 4 Fernsehen kann den persönlichen Horizont bereichern, Rollen festigen helfen, hier wiederum auch schlechte. Ähnliches gilt für den Computer. Die Förderung von Hochbegabten beispielsweise wäre heute kaum mehr ohne den Computer vorstellbar. Mit Hilfe verschiedener Programme können sowohl die Teamfähigkeit wie auch das Selbstmanagement und das logisch-abstrakte Denken gefördert werden. Über das Internet finden Hochbegabte zudem leichter Angebote. Nicht nur Hochbegabte profitieren von den Eigenschaften eines Computers, sondern auch ganz normal begabte und sogar lernschwache Jugendliche. Denn es gibt heute Arten von Lernsoftware, um Schreib- oder Rechenschwäche (Dyskalkulie) zu therapieren. Man kann computergestützte Medien daher als immer beliebter werdendes Instrument für die Nachhilfe begreifen. Auch spielerisches Lernen kann mittels Software gefördert werden. Des Weiteren gelangen Jugendliche über moderne Kommunikationsmedien an Wissen und/oder spezielle Hilfsangebote zu ihrer Krankheit. So existiert z. B. ein Internetauftritt zum Thema Essstörungen: http://www.hungrig-online.de (7 Anhang). Inzwischen gibt es auch im Rahmen der Sprachheiltherapie eine computerunterstützte Förderung auditiver Wahrnehmungsfunktionen sowie computerunterstützte Trainingsverfahren in der Kinder- und Jugendpsychiatrie, wie z. B. bei AD(H)S. Die »Onlinemaus« ist eine Idee aus dem klinischen Alltag, die kranken Kindern und Jugendlichen helfen soll. Der PC am Krankenbett und die »Onlinemaus« im Internet wollen jene Abwechslung bieten, um die soziale Isolation ein wenig zu durchbrechen. Die »Onlinemaus« (http://www.onlinemaus.org) fördert und vernetzt die Aktivitäten kranker Kinder und Jugendlicher in den Kliniken. Sie baut Brücken zwischen den Krankenbetten, Stationen und Elternhäuser sowie den Freunden.

Verbesserungsvorschläge 5 Jugendarbeit und Jugendbildung muss das medienpädagogische Anregungspotential vielfältiger nutzen. Kinos und passende Programme sind gerade auch auf dem Land notwendig. Programme müssen mehr im Kontext der Lebenswelt der Jugendlichen stehen. Sie sollen bewusst positive Akzente setzen gegenüber einer vielfach gewaltbetonten Medienwelt. 5 Schulen haben eine große medienpädagogische Verantwortung. Das betrifft nicht nur das Vorbild in der Art der Mediennutzung, der Medienauswahl und der Arbeit mit verschiedenen Medien. Wer eine gute Schulbildung genießt ist immer im Vorteil, auch im Umgang mit den Medien. 5 Die medienpädagogische Aufgabe besteht auch darin, gerade Mädchen mehr zu aktiven, bewussten und geschulten Mediennutzer zu machen. 5 Medien sollten stärker als Chance zur Bildung genutzt werden. 5 Trotz der Allgegenwärtigkeit der Medien, sind es die sozialen Beziehungen, die Medien erst zu Lieferanten von Wissen, Erfahrungen und auch kulturellen Anregungen machen. 5 Das bestehende Jugendschutzrecht muss dringend vereinheitlicht und vereinfacht werden. Jugendschutz darf nicht zu einem reinen Kontrollinstrumentarium reduziert werden, sondern sollte aktiv Vorgaben machen. 5 Vor allem sollten taugliche Instrumente für den Umgang mit dem Internet entwickelt und eingesetzt werden, die Jugendliche vor gefährdenden Inhalten oder Aktionen schützen. Dies ist angesichts der Dynamik des Internets, seiner Produktfülle und Vertriebswege von Bedeutung. Auch Jugendschutz, Jugendarbeit und Jugendbildung sind hier gefordert.

Besser als Jugendschutzmaßnahmen greifen aktivierende und unterstützende Angebote aus dem Mediensektor. Jugendliche sollten im Umgang mit den Medien die Möglichkeit haben, ihre Faszination an und den Konsum von Medienbotschaften zu verbinden mit eigener Schaffenskraft. Jugendliche sind kreativ und haben große Lust, ihre Umgebungen so zu gestalten, dass sie sie beeinflussen können (Baacke 2000). Nicht wegsehen, sondern bewusst hinsehen ist die Devise!

56

Kapitel 8 · Medien

8.7

Tipps und Hilfen

nämlich nichts Geringeres als die Zukunft der Gesellschaft.« (Medienexperte S. J. Schmidt, 2000, zit. nach Vogelgesang, 2003)

Tipp 5 Jugendzimmer sollten über keinen Fernseher verfügen. 5 Ein gutes Angebot an Freizeitaktivitäten (Sport, Musik etc.) ist in der Regel besser als alles Fernsehen. 5 Vor jedem Einsatz von Medien steht die Frage: Warum? 5 Vorbild Eltern: Machen Sie den Fernseher nicht zum Zentrum des Familienlebens. Je bewusster und konsequenter Sie mit der Flimmerkiste umgehen, desto weniger Probleme werden durch TV-versessene Kinder entstehen. 5 Fernsehen sollte nie eine Ersatzfunktion haben. Wer Konflikte, Langeweile und Ruhebedürfnisse mit der Mattscheibe auflöst und stillt, fördert Suchtverhalten. Deshalb sollte auch das Fernsehen nie als Belohnung oder Strafe (in Form von Fernsehverbot) eingesetzt werden. 5 Gemeinsam fernsehen und darüber reden! 5 Fernsehzeiten festlegen: Bewusst keine Angabe von »Tageshöchstdosen«. Der Fernsehkonsum sollte sich nach der Sinnhaftigkeit richten. 5 Sendungen zum Thema machen: Wählen Sie Sendungen gemeinsam aus. Wichtig ist das anschließende Gespräch. Es können durchaus auch mal Sendungen ausgewählt werden, die den Eltern nicht gefallen. Über einen Film lassen sich manchmal auch persönliche Ängste und Probleme besser besprechen. 5 Die Zeitgestaltung sollte nicht von Fernsehsendungen abhängig gemacht werden.

8

8.9

Lehrer und Medien 2003 – Nutzung, Einstellung und Perspektiven

Laut Studie »Lehrer-/innen und Medien 2003»/N=2002 (http:// www.mpfs.de) stehen Lehrer den Medien Computer und Internet sehr aufgeschlossen gegenüber. Allein 67% der Befragten stimmen der Ansicht »voll und ganz» zu, Computer und Internet seien für den Unterricht bedeutsam. Daneben betonen 66% die große Bedeutung dieser Medien für den späteren Berufsalltag ihrer Schüler. Für 60% ist die Schule die Instanz, die Kindern den Umgang mit Computern vermitteln soll. Das bedeutet aber auch, dass der Schule eine höhere Kompetenz als den Eltern zugesprochen wird. Im Hinblick auf die Medienausstattung liegen Lehrerhaushalte über dem bundesdeutschen Durchschnitt. Nach eigenen Angaben nutzen 75% der Lehrer mehrmals in der Woche einen Computer. 55% surfen häufig im Internet. Nach Angaben der Lehrer stehen derzeit an deutschen Schulen im Schnitt für 92 Schüler ein Fernsehgerät bzw. ein Videorekorder zur Verfügung. Videos werden zur Zeit immer noch häufiger im Unterricht eingesetzt als Computer und Internet. Das, obwohl im Schnitt für 18 Schüler ein Computer zur Verfügung steht. Damit aber ist eine häufig notwendige individuelle Nutzung nicht möglich. Zwar legen Lehrer Wert auf eigene Fortbildungen im Multimediabereich, doch ist das diesbezügliche Angebot in Schulen noch unzureichend. Anmerkung

8.8

Beachtenswertes zum Internet

Die Definition, Wenigseher: unter 41 Minuten tägliches Fernsehen, Vielseher: mehr als 111 Minuten tägliches Fernsehen, entstammt aus: Myrtek M, Schraff Ch (1998)

Tipp 5 Sicherheitseinstellungen bei Internetoptionen aktivieren 5 Für den Zugriff geeignete Webadressen z. B. unter Favoriten oder entsprechenden Ordner speichern 5 Zeitvorgabe festlegen 5 Internetsurfen nicht als Alternative zu Spielen, Kontakt mit Freunden, Hausaufgaben, Sport oder anderen kommunikativen Interessen zulassen 5 Gezielte Internetsuche zeigen und fördern 5 Klare Regeln festlegen und besprechen 5 Interesse zeigen bzgl. der Internetaktivitäten 5 Filter in Browser einbauen, um den Zugang zu jugendgefährdenden Inhalten zu minimieren Niemals! 5 Persönliche Daten im Internet preisgeben 5 Passwörter preisgeben 5 Auf eine Nachricht antworten, von der man nicht weiß, woher sie kommt Vorsicht! 5 Bei Kontakten mit Unbekannten über das Internet In Chatrooms

»Kaum ein anderes Thema im Diskurs über Medien wird mit ähnlicher Erbitterung auf allen Seiten behandelt wie das Thema Medien und Erziehung. Zu viel steht hier offenbar auf dem Spiel,

Literatur American Academy of Pediatrics (2001) Media Violence. Pediatrics Vol. 108 No. 5, November 2001 Aust-Claus E, Hammer PM (2000) Das ADS-Buch. Neue KonzentrationsHilfen für Zappelphilippe und Träumer. Oberstebrink Baacke D, Frank G, Radde M, Schnittke M (1989) Jugendliche im Sog der Medien. Leske und Budrich, Opladen Baacke D (2000) Die 13–18-jährigen. Einführung in die Probleme des Jugendalters. Beltz, Weinheim und Basel Bohrmann Th (Hrsg.) (2000) Mediale Gewalt. Interdisziplinäre und ethische Perspektiven. Wilhelm Fink, München Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend (1998) Zehnter Kinder- und Jugendbericht. Bericht über die Lebenssituation von Kindern und die Leistungen der Kinderhilfen in Deutschland Hurrelmann K, Klocke A, Melzer W und Ravens-Sieberer U (Hrsg.) (2003) Jugendgesundheitssurvey. Internationale Vergleichsstudie im Auftrag der Weltgesundheitsorganisation WHO. Juventa, Weinheim und München Lange R, Didszuweit JR (1997) Kinder, Werbung und Konsum. Theoretische Grundlagen und didaktische Anregungen. Gemeinschaftswerk der Evangelischen Publizistik, Frankfurt am Main. Jünger, Offenbach Myrtek M, Schraff Ch (1998) Fernsehen, Schule und Verhalten. Untersuchungen zur emotionalen Beanspruchung von Schülern. Hans Huber, Bern

57 Literatur

Richter M, Settertebulte W (2003) Gesundheits- und Freizeitverhalten von Jugendlichen. In: Hurrelmann K, Klocke A, Melzer W und Ravens-Sieberer Ulrike (Hrsg.) (2003) Jugendgesundheitssurvey. Internationale Vergleichsstudie im Auftrag der Weltgesundheitsorganisation WHO. Juventa, Weinheim und München Spitzer M (2005) Vorsicht Bildschirm: Elektronische Medien, Gehirnentwicklung, Gesundheit und Gesellschaft. Ernst Klett, Stuttgart Stiehler HJ (2003) http://www.ich-mache-politik.de In: Wiedemann D. und Laufer J (Hrsg.) Die medialisierte Gesellschaft. Beiträge zur Rolle der Medien in der Demokratie. Gesellschaft für Medienpädagogik und Kommunikationskultur in der Bundesrepublik Deutschland (GMK) e.V. Strasburger VC, Comstock GA (Hrsg.) (1993) adolescents and the Media. State of the Art reviews Vol 4 Nr.3, Hanley & Belfus, Philadelphia Vogelgesang W (2003) Jugendliches Medienhandeln: zwischen Normalität, Virtuosität und Abweichung. In: Wiedemann, D. und J. Laufer (Hrsg.): Die medialisierte Gesellschaft. Beiträge zur Rolle der Medien in der Demokratie. Gesellschaft für Medienpädagogik und Kommunikationskultur in der Bundesrepublik Deutschland (GMK) e.V.

Weiterführende Literatur Bauer KO, Zimmermann P (1989) Jugend, Joystick, Music-Box. Die Medienwelt Jugendlicher in Schule und Freizeit. Leske und Budrich, Opladen Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend: Computerspiele, Spielspaß ohne Risiko. Hinweise und Empfehlungen. Arbeitsgemeinschaft Kinder- und Jugendschutz (AJS), Landesstelle Nordrhein-Westfalen e.V., Köln 1999 Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung: Wie Filme Wirkung zeigen. Köln 1999 Gottwald E, Hibbeln Regina, Lauffer J (Hrsg.) (1989) Alte Gesellschaft neue Medien. GMK Schriftenreihe. Leske und Budrich, Opladen Hessisches Kultusministerium: Computer-Ratgeber für Eltern. April 2001

8

9 Jugend und Recht R. Ratzel 9.1

9

Abschluss des Behandlungsvertrages

1. Prinzipiell setzt der Abschluss eines Behandlungsvertrages Geschäftsfähigkeit auf beiden Seiten voraus. Geschäftsfähigkeit erlangt der Jugendliche aber erst mit Vollendung des 18. Lebensjahres. Die Geschäftsfähigkeit ist daher von der Einwilligungs- und Einsichtsfähigkeit zu unterscheiden (dazu unten). Bis zur Vollendung des 7. Lebensjahres ist das Kind geschäftsunfähig, vom 7. bis zum 18. Lebensjahr beschränkt geschäftsfähig. Fehlt die Geschäftsfähigkeit, ist auf Seiten des minderjährigen Patienten für den wirksamen Abschluss eines Behandlungsvertrages die Zustimmung des gesetzlichen Vertreters erforderlich. Gesetzliche Vertreter sind in der Regel die Eltern bzw. im Falle von Trennung oder Scheidung der bzw. die Sorgeberechtigten. 2. Bei »normalen« ärztlichen Behandlungsmaßnahmen genügt die Zustimmung eines Sorgeberechtigten. Sofern dem Arzt keine besonderen Umstände bekannt sind, kann er vom Einverständnis des jeweils anderen Sorgeberechtigten ausgehen. 3. Eine Zustimmung der Sorgeberechtigten ist ausnahmsweise dann entbehrlich, wenn der beschränkt geschäftsfähige minderjährige Patient lediglich einen rechtlichen Vorteil erhält, ohne selbst Pflichten übernehmen zu müssen. Ein Beispiel hierfür ist der als Familienmitglied in der GKV versicherte 15-jährige Patient, der seit diesem Zeitpunkt eigenständig Leistungen in Anspruch nehmen darf, ohne selbst Zahlungsverpflichtungen übernehmen zu müssen. 4. Eine weitere, in der Praxis nicht sehr wichtige Ausnahme ist der so genannte »Taschengeldparagraph« (§ 110 BGB). Danach wird der Behandlungsvertrag wirksam, wenn der Minderjährige die in Anspruch genommene Leistung aus Mitteln bezahlt, die ihm zu diesem Zweck oder zur freien Verfügung überlassen worden sind. 5. Fehlt eine Zustimmung der Sorgeberechtigten, wird sie auch nicht nachträglich erteilt, und liegt keine der wenigen Ausnahmemöglichkeiten vor, kann der Arzt sein Honorar jedenfalls nicht gegenüber dem Minderjährigen liquidieren. Es fehlt an einem wirksam zustande gekommenen Vertrag. (Ausnahme s. GKV-Honorar über KV bei 15-jährigen Familienversicherten). War die Behandlung notwendig und unabweisbar, bleibt dem Arzt nur, seine Aufwendungen als Geschäftsführer ohne Auftrag gegenüber den Sorgeberechtigten geltend zu machen.

9.2

2.

3.

4.

Einwilligungsfähigkeit

1. Während die Geschäftsfähigkeit »nur« das Honorar betreffen kann, ist die Einwilligungsfähigkeit des Minderjährigen als Voraussetzung für die Zulässigkeit der Behandlung dann maßgeblich, wenn er bereits über die notwendige Einsichtsfähigkeit verfügt. Ist dies der Fall, kann eine Einwilligung seiner Sorgeberechtigten seine fehlende Einwilligung nicht mehr ersetzen (Vetomündigkeit des Minderjährigen).

5.

Umgekehrt gilt, dass die Einwilligung der Sorgeberechtigten immer dann einzuholen ist, wenn eine Einsichtsfähigkeit des Minderjährigen nicht oder nicht sicher gegeben ist. Eine starre und generelle Altersgrenze lässt sich für die Einsichtsfähigkeit von Minderjährigen nicht angeben. Die Einsichtsfähigkeit zu prüfen ist stets Aufgabe des Arztes. Es besteht allerdings weitgehend Einigkeit, dass bei unter 14Jährigen eine Einwilligungsfähigkeit in der Regel nicht gegeben ist, während sie mit nahender Vollendung des 18. Lebensjahres in vielen Fällen vorliegen wird. Die Beurteilung hängt ganz wesentlich von Art und Schwere des Eingriffs und der Verstandsreife des Minderjährigen ab. Ist die Einwilligung der Sorgeberechtigten erforderlich, ist auch die Aufklärung ihnen gegenüber vorzunehmen. Selbstverständlich wird der Arzt auch dem nichteinwilligungsfähigen Minderjährigen, soweit dies möglich ist, erklären, was mit ihm geschehen soll und welche Verhaltensmaßregeln zu beachten sind. Bei einfachen Behandlungsmaßnahmen des täglichen Lebens genügt die Einwilligung eines sorgeberechtigten Elternteils. Der Arzt kann in diesen Fällen darauf vertrauen, dass der nicht anwesende Elternteil mit der Vornahme der Maßnahme einverstanden ist, sofern ihm nicht aus anderen Umständen das Gegenteil bekannt ist. Bei mittleren Eingriffen mit nicht unbedeutenden Risiken hat der Arzt den anwesenden Elternteil nach dem Einverständnis des abwesenden Elternteils zu befragen. Auf die Richtigkeit der ihm gegebenen Auskunft darf er sich im Zweifel verlassen (Vertrauensgrundsatz). Bei schweren Eingriffen mit nicht unerheblichen Risiken (z. B. auch bei weitreichenden Behandlungsalternativen) darf sich der Arzt nicht auf das angebliche Einverständnis des nicht anwesenden Sorgeberechtigten (Elternteils) verlassen. Vielmehr muss er in diesen Fällen versuchen, das Einverständnis beider Elternteile einzuholen. Ist die Behandlung unaufschiebbar und kann das Einverständnis des nicht anwesenden Elternteils allerdings nicht eingeholt werden, ist nach dem mutmaßlichen Willen vorzugehen. Bei Uneinigkeit gemeinsam sorgeberechtigter Eltern gilt die Einwilligung als versagt. Außer in den Fällen, in denen ärztliches Handeln unaufschiebbar und dringend notwendig ist, um schwerwiegende Nachteile für den Minderjährigen abzuwenden, kann der Arzt abwarten, ob der zustimmende Elternteil wegen der Verweigerung des anderen Teiles das Familiengericht mit dem Ziel anruft, ihm die Alleinentscheidung zu übertragen (§ 1628 BGB). Verweigern beide Elternteile bzw. der alleine Sorgeberechtigte die Einwilligung, kann hierin ein Missbrauch des Sorgerechts liegen. In diesen Fällen kann das Familiengericht auf Antrag des Arztes die fehlende Zustimmung des Sorgeberechtigten ersetzen oder einen Ergänzungspfleger bestellen, der anstelle der Eltern die Entscheidung trifft. Ist die Entscheidung so dringend, dass, überspitzt ausgedrückt, keine

59 9.3 · Besondere Behandlungssituationen

Minute verloren werden darf, kann der Arzt handeln und im mutmaßlichen Interesse des Kindes die ihm notwendig erscheinenden Maßnahmen in die Wege leiten. 6. In allen Fällen, in denen Einwilligungsdefizite zu befürchten sind bzw. kein einfacher Regelfall vorliegt, ist die Prüfung der Umstände zu dokumentieren. Wenn der Arzt später anhand seiner Dokumentation nachweisen kann, dass er sich mit der Frage der Einwilligungsfähigkeit und den Zustimmungsvoraussetzungen der Sorgeberechtigten eindringlich auseinandergesetzt hat, wird man ihm in den seltensten Fällen einen Vorwurf machen können, wenn sich diese Frage nachträglich anders darstellt.

9.3

Besondere Behandlungssituationen

1. Verordnung von Kontrazeptiva Im Allgemeinen wird heute bei 16- bis 18-jährigen jungen Frauen die Einsichts- und damit auch Einwilligungsfähigkeit angenommen. Die früher auch in der verfassten Ärzteschaft geäußerten Bedenken wurden 1984 aufgegeben. Bei 14- bis 16-jährigen Mädchen kann die Einsichtsfähigkeit von Fall zu Fall gegeben sein. Sie bedarf jedoch einer individuellen Prüfung durch den Arzt und sollte genau dokumentiert werden. Bei unter 14-jährigen Mädchen (z. B. einer weit entwickelten 13-Jährigen) wird man eine Einsichtsfähigkeit nicht schlechthin verneinen können. Die Annahme der Einsichtsfähigkeit wird sich jedoch auf Ausnahmefälle beschränken. Insbesondere sollte der Arzt in einem Gespräch mit dem Mädchen klären, ob nicht doch besser die Mutter hinzugezogen werden soll. Bejaht der Arzt im übrigen die Einsichts- und damit auch Einwilligungsfähigkeit minderjähriger Patientinnen in diesen Fällen, ist er an seine Schweigepflicht – auch gegenüber den Eltern – gebunden1. 2. Offenbarungsrecht und Offenbarungspflicht gegenüber Sorgeberechtigten Wie bei Erwachsenen auch gibt es jedoch Konstellationen, in denen die Schutzwürdigkeit anderer Rechtsgüter eine Offenbarung trotz grundsätzlich bestehender Schweigepflicht bei einsichtsfähigen Jugendlichen rechtfertigen kann. Oftmals handelt es sich jedoch nur um ein Offenbarungsrecht, nicht um eine Offenbarungspflicht. Das heißt, der Arzt wird prüfen, ob er sich im wohlverstandenen Interesse des Jugendlichen über seine prinzipiell in diesen Fällen bestehende Schweigepflicht hinwegsetzt, um einer Gefährdung des Jugendlichen vorzubeugen. Das Offenbarungsrecht wird zu einer Offenbarungspflicht, wenn der ansonsten einsichtsfähige Jugendliche einen ärztlichen Rat (z. B. Krankenhausaufnahme) zur Abwehr einer gefährlichen Bedrohung missachtet. Hier müssen die Sorgeberechtigten geradezu hinzugezogen werden, um zusätzlich auf den Jugendlichen einwirken zu können. 3. Sterilisation Mit Inkrafttreten des Betreuungsgesetzes am 01.01.1992 ist die Sterilisation Minderjähriger und damit vor allem auch geistig behinderter Minderjähriger grundsätzlich unzulässig (§ 1631c BGB). Ausnahmegenehmigungen sieht das Gesetz nicht vor.

4. Schwangerschaftsabbruch Nach überwiegender Ansicht in Rechtsprechung2 und Literatur3 ist eine 16-jährige Schwangere in aller Regel in der Lage, eine eigenverantwortliche Entscheidung über Fortsetzung und Abbruch der Schwangerschaft zu treffen. Bei 14bis 16-jährigen Mädchen wird dies jedoch eher die Ausnahme sein. Wünschen die Eltern den Abbruch der Schwangerschaft, das Mädchen hingegen deren Fortsetzung, ist der Wille des Mädchens auch dann maßgeblich, wenn es im übrigen nicht als einsichtsfähig angesehen werden kann. 5. Organtransplantation Für den Fall des Todes kann bereits ein 16-jähriger potentieller Spender eine positive Verfügung treffen oder sich ab dem 14. Lebensjahr für die Widerspruchslösung entscheiden. Eine Lebensspende kommt bei Minderjährigen nicht in Betracht. Da das TPG jedoch nicht für Blut und Knochenmark gilt, können diese Materialien auch von Minderjährigen für Geschwisterkinder (dies aber nur mit Einwilligung der Sorgeberechtigten) gespendet werden. 6. Medizinische Forschung In die klinische Prüfung von Arzneimitteln dürfen Minderjährige nur einbezogen werden, wenn sie zum Erkennen oder Verhüten von Krankheiten von Minderjährigen bestimmt ist, die Prüfung an Erwachsenen keine ausreichenden Prüfungsergebnisse erwarten lässt und neben der erforderlichen Einwilligung des gesetzlichen Vertreters auch die Einwilligung des bereits einwilligungsfähigen Probanten schriftlich vorliegt. Entsprechende Regeln gelten für die Erprobung von Medizinprodukten.

2

3 1

BVerfG, DVBl. 1982, 406, mit Art. 6 Abs. 2 GG vereinbar.

9

LG München I, NJW 1980, 646; AG Schlüchtern, NJW 1998, 832; s. aber OLG Hamm, NJW 1998, 3424; bei Minderjährigen ist die Zustimmung der Sorgeberechtigten erforderlich. Eser. In: Schönke und Schröder, Kommentar zum StGB, 26. Aufl. 2001, § 218 a, Rdnr. 61.

10 Ausländische Jugendliche L. Akgün, F. Çerçi, U. Kling-Mondon

10.1

Probleme der Integration

L. Akgün ))

10

Der Begriff »Integration« ist auf das lateinische Wort integer (hier: neu) und das griechische entagros (»ganz«) zurückzuführen. Entsprechend bedeutet Integration: die »Herstellung eines Ganzen«, »alle Aspekte der Ganzheitsbildung«. Nach allgemeinem soziologischem Verständnis meint Integration den Prozess, durch den Personen oder soziale Gruppen Teil einer größeren sozialen Gruppe werden sollen, wobei ein neues Ganzes entsteht. Im Beispiel der Integration von Migranten bedeutet dies, dass diese Teil der Mehrheitsgesellschaft werden und letztere dabei verändern. Integration ist, darauf verweisen schon Wurzeln des Wortes, gleichsam ein Prozess dialektischer Aufhebung. Die »alte« Gesellschaft wird im dreifachen Sinne des Wortes aufgehoben: Wünschenswerte Elemente werden bewahrt, die »alte« Gesellschaft wird beseitigt, insofern sie durch eine neue ersetzt und idealtypischerweise auf eine höhere Stufe gehoben wird, weil die entstehende neue Gesellschaft kulturell, sozial und wirtschaftlich reicher wird als ihre Vorgängerin. Einem geflügelten Wort zufolge ist Integration »keine Einbahnstraße«: sowohl die Mehrheitsgesellschaft als auch die Menschen mit Migrationshintergrund haben Anpassungsleistungen zu erbringen, sofern Integration gelingen soll. Entsprechend lassen sich integrationshinderliche Faktoren »auf beiden Seiten« feststellen. Die Chance zur sozialen Teilhabe und der Dialog spielen bei der Verwirklichung der Integration eine herausragende Rolle.

10.1.1 Problemorientierte Geschichte

der Migration nach Deutschland Die Zuwanderung der ausländischen Arbeitskräfte (der Begriff »Gastarbeiter« ist in die soziologische Terminologie eingegangen) kam zwischen 1959 und 1965 richtig in Gang, nachdem auf dem westdeutschen Arbeitsmarkt nahezu Vollbeschäftigung erreicht war und der Mauerbau 1961 den Strom der Flüchtlinge aus der DDR beendete (7 auch für nachfolgende Ausführungen Akgün: Zuwanderung in der Bundesrepublik). In diesem Zeitraum nahm die Zahl der Arbeitsmigranten um 1 Millionen zu. An langfristige Entwicklungen mit sozialen Folgeproblemen wurde bei der Anwerbung der ‚Gastarbeiter’ nicht gedacht. Sowohl im Verständnis der Arbeitsimmigranten als auch der aufnehmenden Gesellschaft war an einen vorübergehenden Aufenthalt in Deutschland, nicht jedoch an eine Einwanderung auf Dauer gedacht. In den Worten des Schriftstellers Max Frisch: »Wir haben Arbeitskräfte gerufen, doch es kamen Menschen.«

Nach einer zweiten Anwerbewelle in den Jahren 1968 bis 1973 lebten rund 4 Millionen Ausländer in Deutschland, wobei die Türken die größte Gruppe unter den Nationalitäten stellten. Zur gleichen Zeit registrierten Unternehmern und Regierung mit Sorge die steigende Aufenthaltsdauer der ›Gastarbeiter‹, die wachsende Tendenz zum Familiennachzug und als Folge die zunehmende Zahl der nicht-erwerbstätigen Ausländer. Darin wurden Anzeichen für eine Verfestigung des Ausländeraufenthalts gesehen, die schließlich die Gefahr einer zunehmenden finanziellen Belastung für die Bundesrepublik mit sich bringen würde. Die Aussicht, dass der wirtschaftliche Nutzen der Gastarbeiter absinken könnte, löste ab 1970 eine heftige Debatte über Vor- und Nachteile der Ausländerbeschäftigung aus. Die Debatte mündete schließlich in dem Anwerbestopp für Gastarbeiter aus Nicht-EGLändern vom November 1973. Er verstärkte paradoxerweise die ohnehin bereits erkennbare Tendenz zu Daueraufenthalt und Familiennachzug. Nur langsam wuchs die Erkenntnis, dass die Anwerbung und Beschäftigung der Gastarbeiter eine Vielzahl von langfristigen und sozial brisanten Folgeproblemen nach sich zog. Die aus meiner Sicht offensichtliche Konzeptionslosigkeit der Ausländerpolitik veranlasste die Bundesregierung 1976 eine Bund-LänderKommission mit der Entwicklung eines umfassenden Konzepts zu beauftragen. Der Anfang 1977 vorgelegte Bericht der Kommission entsprach in seinen Prämissen weitgehend den bisherigen Leitlinien: Die Bundesrepublik sei kein Einwanderungsland, die Ausländer sollten im Regelfall nach einiger Zeit wieder in ihre Heimat zurückkehren, der Anwerbestopp sollte beibehalten und die Rückkehrbereitschaft verstärkt werden, Zwangsmaßnahmen sollten aber nicht zum Einsatz kommen. Gleichzeitig sollten die in der Bundesrepublik lebenden Ausländer integriert und ihr sozialer und rechtlicher Status gesichert werden. Dies bedeutete weiterhin die Nichtwahrnehmung der faktischen Einwanderungssituation. Das Memorandum des ersten »Beauftragten der Bundesregierung zur Förderung der Integration der ausländischen Arbeitnehmer und ihrer Familienangehörigen« (Kühn-Memorandum) forderte eine konsequente Integrationspolitik unter Anerkennung der faktischen Einwanderung. Es schlug die Option auf Einbürgerung der in Deutschland geborenen Kinder und Jugendlichen vor (Kühn 1979). Unter der 1982 ins Amt gekommenen konservativ-liberalen Bundesregierung änderte sich das Integrationsverständnis: es wurde als ein Kulturproblem angesehen. Mit dem Rückkehrförderungsgesetz von 1983 sollte ein materieller Anreiz zur Rückkehr in die Heimatländer geschaffen werden. Ziel war es, den Akzent nun stärker in Richtung Reduzierung der Ausländerzahl zu verschieben. Für Meier-Braun beginnt mit dem Regierungswechsel 1982 eine neue Phase in der Ausländerpolitik, die er als Wechsel vom »Wettlauf um Integrationskonzepte« zum »Wettlauf um eine Begrenzungspolitik« charakterisiert (MeierBraun 1988). Die Reform des Ausländerrechts von 1990 schuf, bei Beibehaltung des Anwerbestopps, einen neuen »Gastarbeiterstatus«: es eröffnete die Möglichkeit, durch temporäre Beschäftigung von Ausländern gezielt Arbeitskräftemängel zu beheben. Diese Ge-

61 10.1 · Probleme der Integration

setzesgrundlage hat durchaus praktische Folgen gezeitigt: So sind 1992 insgesamt 312.000 Arbeitskräfte auf amtlichem Wege in die Bundesrepublik gekommen ‒ trotz offiziellem Festhalten am Anwerbestopp mehr als im Jahr des Anwerbestopps 1973. Weitere Zuwanderungswellen sind nach dem Fall der Berliner Mauer zu verzeichnen: So stieg die Zahl der Spätaussiedler sowie zunächst die Zahl der Asylbewerber drastisch an. Fazit

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass bis weit in die 1990erJahre hinein kein stringentes Konzept für die Integration von auf Dauer in Deutschland lebenden Zuwandern vorlag. Gleichwohl muss konstatiert werden: »Nach Deutschland sind in den vergangenen Jahrzehnten mehrere Millionen Ausländer und Aussiedler eingewandert. Ihre Integration verlief in vielen Fällen sehr erfolgreich.« (Bericht der Unabhängigen Kommission »Zuwanderung«, 2001, S. 12). Generell lässt sich diese Zeit als diejenige charakterisieren, die von der Kultivierung der Andersartigkeit geprägt war, in der Integration wenig thematisiert und multikulturelle Vielfalt als eigenständiger Wert gesehen wurde. 10.1.2 Die gegenwärtige Integrationsdebatte In der derzeitigen Debatte wird Integration im Wesentlichen gleichgesetzt mit dem Erwerb respektive der Vermittlung von Deutschkenntnissen. Dieser Blick scheint mir verkürzt, auch wenn hinreichende Kenntnisse der deutschen Sprache selbstredend eine notwendige, wenn auch nicht hinreichende Vorraussetzung von Integration sind. Maßgeblich ist die soziale Integration der Migranten: Ihre Chancengleichheit gilt es zu verwirklichen. Der Bericht »Zuwanderung gestalten, Integration fördern« der Unabhängigen Kommission »Zuwanderung« fasst die noch bestehenden Defizite wie folgt zusammen: »Zuwanderer sind von Bildungsdefiziten besonders betroffen. Schon in der Schule schneiden ausländische Kinder im Durchschnitt deutlich schlechter ab als einheimische.« Diese Defizite sind durch eine kompensatorische Erziehung bereits im Vorschulalter soweit wie möglich auszugleichen. Nur so lässt sich Chancengleichheit auf dem Arbeitsmarkt herstellen. Wir müssen uns der spezifisch deutschen Situation und der daraus resultierenden sozialen Situation der Migranten bewusst sein. Die erste Generation der Zuwanderer in den 1960er-Jahren stammte überwiegend aus bildungsfernen Schichten, da von der deutschen Industrie gering qualifizierte Arbeitskräfte gebraucht und angeworben wurden. In den vergangenen Jahrzehnten hat sich diese fehlende »Bildungstradition« auf die Nachkommen dieser sog. »Gastarbeitergeneration« häufig fortgesetzt, ohne dass sich meines Wissens die deutsche Mehrheitsgesellschaft und Politik um eine verstärkte Bildung speziell für diese Zielgruppe intensiv bemüht hätte. Bildung ist jedoch heute, unter den radikal veränderten Bedingungen der Arbeitswelt, die Grundvoraussetzung für berufliche Qualifizierung und damit für soziale und gesellschaftliche Teilhabe. ! Für die Erwachsenen werden daher Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen, berufliche Qualifizierung und das systematische Erlernen der deutschen Sprache zum Schlüssel, auch für die Weitergabe des Bildungsgedankens an die Jugendlichen.

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Dies erfordert ein auf jeden Menschen individuell abgestimmtes Maßnahmenpaket, das nur durch eine koordinierte Bündelung von Bildungs- und Arbeitsmarktpolitik, der Länder und Gemeinden sowie der Verbände der freien Wohlfahrtspflege erfolgreich sein kann.Unsere Gesellschaft kann auch auf die Talente der jungen Menschen mit Migrationshintergrund nicht verzichten. Der sozialdemokratischen Bildungsoffensive der 1970er-Jahre haben nicht nur viele sozialdemokratische Politiker der »Enkel-Generation« ihren sozialen Aufstieg als Arbeiterkinder zu verdanken. Es wäre deshalb sinnvoll, eine ähnliche Kraftanstrengung heute mit der Zielgruppe der Jugendlichen mit Migrationshintergrund zu wiederholen. 10.1.3 Nation-Building und Integration Der Begriff »Nation Buildung« taucht eher in Debatten um die Nachkriegsgesellschaften Afghanistans und Iraks auf. Er lässt sich meiner Ansicht nach aber auf die deutsche Integrationsdebatte übertragen. Aus dem bereits Gesagten ist ableitbar, dass wir im Prinzip ein neues Nation Building für Deutschland brauchen: So wie Bayern, Hessen, Rheinländer und, beispielsweise, die polnischen Zuwanderer im 19. Jahrhundert Teil einer gemeinsamen Nation wurden – bei gleichen Rechten und Pflichten – so müssen nun die Migranten die gleiche Chance bekommen. Das bedeutet mehr als die Verleihung der deutschen Staatsangehörigkeit. Die in unserem Beispiel wichtigste Vorraussetzung dieses Nation Building ist eine andere: die »neuen Deutschen« können nur dann von ihrer Zugehörigkeit zur Nation überzeugt sein, wenn sich diese Zugehörigkeit auch in ihrer sozialen Realität wiederfindet – durch soziale Teilhabe. Dabei müssen sie ihre bisherigen ethnischen Wurzeln nicht komplett kappen: Relevant ist, dass ihre primäre ethnische Identität sich aus der Zugehörigkeit zur deutschen Nation speist (inspiriert durch Hippler 2004). Die Bundesregierung hat mit dem neuen Staatsangehörigkeitsrecht eine wesentliche Voraussetzung dafür geschaffen. Damit wurden die völkischen Wurzeln des Staatsangehörigkeitsrechtes gekappt, die das wilhelminische Kaiserreich, die Weimarer Republik, das »Dritte Reich« und fast fünf Jahrzehnte Bundesrepublik überstanden hatten. ! Migranten müssen sich mit unserer Gesellschaft identifizieren können, weil sie ihnen Chancen gibt. Sie müssen diese Chancen aber auch nutzen. Kurzum: Aus Migranten müssen Bürger werden.

Mein Wunsch ist daher ein »Deutschland für alle« hier lebenden Menschen (7 dazu Akgün: Schwarz-Rot-Gold im Wind. In: Frankfurter Rundschau, 28.02.04). 10.1.4 Widerstände gegen Integration Gegen Integration gibt es vielerlei Widerstände: Auf Seiten der politischen Rechten, teilweise in den Reihen der Migranten selbst (Islamisten!), aber auch in der links-liberalen Community. So ist z. B., metaphorisch gesprochen, ein anti-emanzipatorischer Schutzwall entstanden, hinter dem sich autochthone Deutsche und Migranten verschanzen, die einen hüben, die anderen drüben. So relativieren einige Migranten ihren Sexismus, indem sie auf ihre »anderen Wertvorstellungen« verweisen, die es zu tolerieren gelte. Die anderen Wertvorstellungen werden daher als

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Kapitel 10 · Ausländische Jugendliche

Argument herangezogen, um die auf patriarchalischen Strukturen fußenden Familienprobleme mit kulturellen Eigenheiten zu rechtfertigen. Und sie stoßen mit solchen Aussagen oft genug auf vermeintliche Toleranz. Dies wurde zuletzt in der Kopftuchdebatte deutlich (zur Kopftuchproblematik: http://www.laleakguen.de). Ich denke, die Gesellschaft der Bundesrepublik muss die Grenzen ihrer Toleranz erkennen. Multi-Kulti-Folklore halte ich für keinen Ersatz für eine Auseinandersetzung mit patriarchalischen und anti-aufklärerischen Tendenzen bei einem Teil der Migranten. Dabei gilt es jedoch, dem Rekurs auf die Herkunftskultur und einen streng ausgelegten Islam die Wurzeln auszureißen: Noch immer werden Migranten diskriminiert, teils subtil, teils offen, noch immer ist Rassismus in Deutschland anzutreffen. Die mangelnde Akzeptanz seitens der »Mehrheitsgesellschaft« ist für mich der wesentliche Grund für die zunehmende Tendenz zur Flucht in die ideologische (Selbst-)Ghettoisierung (vgl. Schröer 2004). 10.1.5 Dialog

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Die in Deutschland lebenden Menschen müssen in den Dialog eintreten über einen Kern gemeinsamer Wertvorstellungen, ohne den keine Gesellschaft überleben kann. Es kann dabei nicht darum gehen, Migranten Werte zu vermitteln, wie vielfach gefordert wird. Gemeinsame Werte müssen erst (und immer wieder) gemeinsam erarbeitet werden. Natürlich braucht der Dialog »Leitplanken«: Demokratie, Toleranz und die Gleichberechtigung von Mann und Frau dürfen nicht zur Disposition gestellt werden. Wie in der Schulpraxis schon Alltag, plädiere ich für einen Religionsunterricht, der Gemeinsamkeiten in den Mittelpunkt stellt. Das Urteil des Bundesverfassungsgerichts vom September 2003 zur Kopftuchfrage war der Anstoß zum Beginn einer neuen Debatte um Säkularisierung, um Veränderung im Verhältnis von Religion und Staat. Um dem gerecht zu werden, wird sich die Politik an einer Maxime messen lassen müssen: der Islam muss so behandelt werden, dass Äquidistanz zu allen Religionen gewahrt wird, unabhängig davon, wie das Verhältnis von Religion und Staat grundsätzlich gestaltet ist. Der Islam als Faktor der Integration und Gesellschaftspolitik ist ein deutliches Beispiel dafür, dass Integration keine Einbahnstraße ist. Multi-Kulti-Folklore muss durch den Dialog mit säkularen Muslimen ersetzt werden. Sie stellen die Mehrheit der in Deutschland lebenden Muslime. Sie sind, wie andere politisch fortschrittliche Migranten, wichtige Mitstreiter im Kampf gegen reaktionäre und im Kern integrationsfeindliche Ideologien (Akgün: Frankfurter Rundschau, 28.02.04). Dieser Dialog hat durchaus realistische Chancen. So belegt eine Studie der Universität Mannheim, dass ausländische Jugendliche eine noch höhere kulturelle Offenheit aufweisen als ihre deutschen Pendants. Während jene zu 85% Zustimmung zu Aussagen zur kulturellen Offenheit signalisieren, sind es bei diesen 72% (vgl. Reinders 2003). 10.1.6 Zusammenfassung und Ausblick Die Bundesrepublik braucht in vermehrtem Maße Zuwanderung, die jedoch gesteuert sein muss, um den wohl verstandenen Inte-

ressen des Landes gerecht zu werden. Dabei dürfen sich die Fehler der Vergangenheit nicht wiederholen. Integration ist, wie eingangs bereits skizziert, ein dialektischer Prozess, dessen Mittel der Dialog ist, d. h. die Verständigung über gemeinsame Werte. Dabei gilt es, alte Zöpfe abzuschneiden: Multi-Kulti-Folklore und die Toleranz beispielsweise gegenüber Sexismus und religiösem Fundamentalismus ist meiner Meinung nach nicht hinnehmbar und kontraproduktiv. In anderen Worten: Die Toleranz gegenüber der Intoleranz stärkt Letztere – Toleranz schlägt also in ihr Gegenteil um. Migration kann ein Gewinn für die deutsche Gesellschaft sein. Dieser Gewinn ist jedoch nicht zum Nulltarif zu haben: Migranten müssen die Chance zur sozialen Teilhabe bekommen, damit aus Mitbürgern Bürger werden, die sich mit dem Gemeinwesen identifizieren können. Auf die Kurzformel gebracht: Soziale Teilhabe schafft Identifikation mit dem Gemeinwesen und damit die wichtigste Voraussetzung für Integration. Das ist keine abstrakte Utopie: im Ruhrgebiet sind die Nachfahren der polnischen Einwanderer des 19. Jahrhunderts als solche nur noch an den Klingelschildern ihrer Häuser zu erkennen.

Literatur Akgün L: Zuwanderung in die Bundesrepublik Deutschland seit 1955. Vortrag Akgün L (2004) Schwarz-Rot-Gold im Wind. Ein Plädoyer für einen kosmopolitischen, aufgeklärten Patriotismus. In: Frankfurter Rundschau vom 28.02.2004. URL: http://www.lale-akguen.de/popuptexte/veroeffentlichungen/schwarz_rot_gold.htm (Stand: 15.07.2004) Bundesminister des Inneren: Begründung zur Neuregelung des Ausländerrechts vom 27. Januar 1990. In: Deutscher Bundestag, Drucksache 11/6321, 39–91 Hippler J (2004) Gewaltkonflikte, Konfliktprävention und Nationenbildung – Hintergründe eines politischen Konzeptes. In: ders. (Hrsg.) NationBuilding. Ein Schlüsselkonzept für friedliche Konfliktbearbeitung? Bonn [=EINE Welt, Texte der Stiftung Entwicklung und Frieden]. S. 14–30 Kühn H (1979) Stand der Verwirklichung der Integration der ausländischen Arbeitnehmer und ihrer Familien in der Bundesrepublik Deutschland. (Kühn-Memorandum) Bonn Meier-Braun KH (1988) Integration ohne Rückkehr? Zur Ausländerpolitik des Bundes und der Länder, insbesondre Baden-Württembergs. Grünewald, Mainz Reinders H (2002) Freundschaftsbeziehungen in innerethnischen Netzwerken. Skalendokumentation der Pilotstudie 2002. Frient-Projektbericht Nr. 1, Lehrstuhl Erziehungswissenschaft II, Universität Mannheim Schröer J (2004) Mehrkulturelle Identität im Zwiespalt. In: Feld K, Freise J, Müller A (Hrsg.) (2004) Mehrkulturelle Identität im Jugendalter. LitVerlag, Münster Zuwanderung gestalten, Integration fördern. Bericht der Unabhängigen Kommission »Zuwanderung« (Zusammenfassung). Berlin 2001. URL: http://www.bmi.bund.de/downloadde/7670/Download_Zusammenfassung.pdf (Stand: 15.07.2004)

63 10.2 · Psychosoziale Probleme

10.2

Psychosoziale Probleme

F. Çerçi ))

10

alen und emotionalen Faktoren berücksichtigen. Werden jedoch diese Probleme nicht erkannt und keine korrekte Diagnose gestellt, können folglich eine richtige Behandlung von ernsthaften Erkrankungen und eine Inanspruchnahme der Behandlungsangebote verhindert werden (Tan et al. 1999).

Die Herkunft der Migranten-Jugendlichen in unseren Praxen spiegelt die regional unterschiedliche Migrationsbewegung wider. Es handelt sich um eine heterogene Gruppe. Für eine angemessene jugendmedizinische Versorgung ist ein differenziertes Vorgehen erforderlich. Diese Jugendlichen sind Menschen mit Einzelschicksalen, die aus unterschiedlichen Herkunftsländern und Kulturkreisen stammen. Sie sind zu verschiedenen Zeitpunkten und mit unterschiedlichen Zuwanderungsmotiven nach Deutschland gekommen. Sie können z. B. der Nachwuchs der ehemaligen Arbeitsmigranten sein, oder auch Flüchtlinge, Asylanten oder unregistrierte bzw. unbegleitete minderjährige Adoleszenten mit häufig unsicherem Aufenthaltsstatus und Existenzangst. Zusätzlich erfahren diese Jugendlichen wegen sozialer Unterschiede, Akkulturationsproblemen, ihrer Migrationsgeschichte und der häufig niedrigen sozioökonomischen Lage ihrer Eltern eine zusätzliche Belastung. Besonders während der Pubertät kann die Kumulation mehrerer Faktoren gesundheitliche Auswirkungen haben.

Gesundheitsrelevante Faktoren Kulturspezifische Faktoren können sein: unterschiedliche Gesundheits- bzw. Krankheitskonzepte, geschlechtsspezifische Gesundheitsdefinitionen, Vorstellungen über Ursache, Behandlung und Umgang mit der Krankheit, bestimmte ungesunde (einige heimatlandtypische) Essgewohnheiten, traditionelle oder religiöse Praktiken, die einen medizinischen Aspekt haben, abweichende Erwartungen von der medizinischen Versorgung. Man sollte daran denken, dass bei der Behandlung noch unbekannte Faktoren mitwirken (z. B. Familienangehörige, heimatliche Heilverfahren, traditionelle pflanzliche Mittel, traditionelle Heiler). Organische Krankheiten können als Folge von kulturellen Verhaltensweisen oder Einstellungen entstehen, z. B. vermehrt genetisch bedingte Erkrankungen bei Verwandtenehen oder auch die traditionelle weibliche Beschneidung mit Folgebeschwerden. Auch beim Umgang mit Suchtmitteln wie z. B. Alkohol spiel ein kulturspezifisches Verhalten eine Rolle.

Gemeinsam ist dieser vielschichtigen Gruppe der Umstand der Migration in das gleiche Land, in dem sie unter vergleichbaren Akkulturationsbedingungen leben. Sie besitzen eine ausländische, zum Teil aber auch die deutsche Staatsangehörigkeit. Ein bundesweites Gesundheitsmonitoring dieser Gruppe fehlt. Vorhandene Datenquellen der amtlichen Statistiken sind nicht oder nur selten nach Herkunft und Kulturkreis differenziert. Es liegen jedoch einzelne regionale Berichte sowie Ergebnisse von Schuleingangsuntersuchungen vor, die gewisse Hinweise geben. Darüber hinaus gibt es vereinzelt aus medizinischen Praxen Erfahrungsberichte.

Wenn Patienten ärztliche Empfehlungen nicht oder anders als gemeint verstehen, ist es verständlich, dass Migranten aus Sicht deutscher Ärzte häufig schwierige Patienten und »non-compliant« sind. Das Wissen über die Lebensweise und evtl. spezifische Charakteristika der Denkweisen über Gesundheit und gesundheitsrelevante Verhaltenweisen wirkt sich positiv auf das ArztPatienten-Beziehung aus. Informationen über Netzwerke der Migranten und weitere Ressourcen geben wichtige Hinweise. Die Behandlung wird effektiver.

! Bei einem Therapieversagen sollte neben Verständnisproblemen auch an kulturbedingte Denk- und Verhaltensweisen gedacht werden.

Tipp

10.2.1 Psychosoziale Beurteilung Bei Jugendlichen, deren Eltern Anpassungsschwierigkeiten haben, wird Migration vermehrt mit Depression und aggressivem bzw. dissozialem Verhalten in Verbindung gebracht. Die Migration an sich erhöht nicht das Risiko solcher Probleme. Bei einer Betreuung müssen besonders belastende Risikofaktoren mit berücksichtigt werden. Nicht jeder Mensch reagiert auf die veränderte Situation in gleicher Weise. Cave Misslingen Verarbeitung, Neuorientierung und Integration, kann es zu einer Chronifizierung von Störungen kommen.

Es empfiehlt sich, Informationen über kulturelle und soziale Hintergründe zumindest über die in der Nähe der Praxis lebenden größten ethnischen Gruppen einzuholen.

Migrationsspezifische Faktoren. Dies können Verständigungs-

und Verständnisprobleme, mangelhafte Information über die hiesige Gesundheitsstruktur, aufenthaltsrechtliche Bedingungen sein. Verständigungsprobleme zwischen ausländischen Patienten und deutschen Ärzten führen oft zu Fehldiagnosen, teuren unnötigen Therapien und häufigen Krankenhausaufnahmen. Sie gefährden den Therapieerfolg. Kenntnisse über den Migrationprozess und die Lebenswelt des Migranten, kulturelle Ressentiments oder Fremdenfeindlichkeit sind weitere Punkte. Sozioökonomische Faktoren. Zu dieser Kategorie gehören un-

Besonders in der englischsprachigen Literatur wird in diesem Zusammenhang von einer Anpassungsstörung (adjustment disorder) gesprochen. Diese umfasst eine Vielfalt von möglichen Beschwerden, u. a. psychosomatische, emotionale Verhaltensstörungen, Zunahme von Infektionskrankheiten, Häufung von Unfällen. Daher müssen Kliniker eine Anzahl von familiären, sozi-

günstige frühere und jetzige Lebensbedingungen der jungen Migranten wie gesundheitsgefährdende Wohnverhältnisse, fehlende oder nicht ausreichende Krankenversicherung, mangelnde Möglichkeiten der sprachlichen, schulischen oder beruflichen Eingliederung. In vielen Bereichen ähneln Belastungsprofil und Gesundheitsprobleme denen der Aufnahmegesellschaft in den niedrigen sozialen Schichten.

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Kapitel 10 · Ausländische Jugendliche

Risikofaktoren für psychosozialbedingte Gesundheitsprobleme . Tabelle 10.1. Risikofaktoren für potentielle psychosoziale Probleme und Anpassungsstörungen (Mod. nach Tan et al. 1999)

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Risikofaktoren vor der Immigration

Risikofaktoren nach der Immigration

Vorbestehende psychische Erkrankung, bereits Suchterkrankung im Herkunftsland, körperliche oder andere Behinderungen

Trennung von Eltern oder Pflegepersonen

Alter bei der Migration von über 11 Jahren

Soziale Isolation

Unbegleitete Kinder und Jugendliche

Posttraumatisches Stresssyndrom bei Kind und/oder Eltern

Große kulturelle Differenzen zwischen Herkunftsland und Aufnahmeland

Rechtsunsicherheit, Ängste vor Abschiebung (Flüchtlinge, unregistrierte Migranten)

Keine oder geringe Sprachkenntnisse

Sprachbarrieren

Niedriger sozioökonomischer Status

Intrafamiliäre Konflikte in überfüllten Unterkünften, schlechte Wohnbedingungen

Analphabetismus

Verschiebung der traditionellen Autorität in der Familie Unterschiedliche Anpassung innerhalb der Familie an die neue Kultur Arbeitslosigkeit Verfolgung und Diskriminierung. Bei Flüchtlingen gehören traumatisierende Erlebnisse vor und während der Flucht dazu

Schutzfaktoren Persönliche und soziale Ressourcen haben einen unmittelbaren Einfluss auf das Verhalten der Migranten. Sie können auch Nachteile abpuffern und deswegen das Wohlbefinden indirekt beeinflussen. Für Prävention und Therapie können sie ebenfalls nützliche Dienste leisten

tibilität hängt vom Bildungsgrad der Eltern ab (Schepker 2003). Familien mit psychisch gesunden Kindern haben signifikant mehr Ressourcen bei Kindern und Eltern (ebd.). Prävention vor möglichen Problemen Tipp

Persönliche Ressourcen. Resilienz, Anpassungsfähigkeit, Ausein-

andersetzungsfähigkeit, Sprachkenntnisse, Bildungsstand, Gesundheit, Selbstwertgefühl, Schulerfolg, Freundschaften, häusliche Verantwortung, Hilfsbereitschaft, Zusammengehörigkeitsgefühl, Glauben. Integrierte Adoleszenten haben ein höheres Selbstwertgefühl als marginalisierte Jugendliche (Eyou et al. 2000). Soziale Ressourcen. Protektive Faktoren in der Familie wie Familienzusammenhalt, Großeltern, Geschwister oder andere Bezugspersonen, Bildungsstand der Eltern, kompetenter Erziehungsstil; außerdem soziale Netze wie Vereine, Kirchen oder Moscheen, soziale Unterstützungsprogramme, gute Kontakte und Freundschaften im Aufnahmeland, gerne zur Schule gehen, Lieblingslehrer, Telekommunikation, Internet, Bildungschancen, berufliche Ausbildungsmöglichkeiten. Manche der eher günstigen Faktoren können jedoch wiederum in anderen Fällen ein Risiko darstellen. Eine Großfamilie kann als Schutzfaktor angesehen werden, kann aber auch zu Konflikten zwischen den Generationen führen. Durch die Berufstätigkeit der Mutter steht mehr Geld zur Verfügung und hilft bei der Überwindung der sozialen Isolation, kann aber innerhalb der Familie zu Unruhe führen. ! Bei Entstehung von gesundheitsrelevanten Störungen ist häufig das Zusammentreffen mehrerer Faktoren wichtig: migrationsbedingte Belastung, Bewältigung, soziale Unterstützung und die Resilienz.

Soziale Gruppenidentität kann als ein Prädiktor für das psychosoziale Wohlbefinden angesehen werden (vgl. Sam 2000). Adap-

Informationen über das Gesundheitssystem sollten bei Neuankömmlingen gleich zu Beginn ihres Aufenthalts vermittelt werden. In dieser Phase sind Migranten am empfänglichsten hierfür. ÖGD, Schulen, Ärzte, aber auch Medien sollten sich mehr Sensibilität aneignen, wenn es um die psychosozialen Probleme und Gesundheitserziehung durch landessprachliche Ansprache geht. Notwendig ist ein kultursensibles Vorgehen.

Migrationsanamnese Die Migrationsanamnese beinhaltet u. a. die Dauer des Aufenthaltes in Deutschland (Hier geboren? 2.‒3. Generation? Neu eingewandert?), Migrationstatus (Asylant, Flüchtling, eingebürgert), vorsichtige Eruierung der Risikofaktoren oder sonstige Besonderheiten wie Pendelkind, Heiratsmigration. Einige Fragen müssen nach und nach ergänzt werden, da besonders schwerwiegende traumatische Erfahrungen wie eigene Gewalterfahrung, gewaltsamer Tod von Familienmitgliedern oder gar Vergewaltigung meistens nicht sofort mitgeteilt werden. Um das Krankheitskonzept der Jugendlichen zu verstehen, empfiehlt sich, je nach Situation Fragen zu formulieren. Dadurch ist herauszubekommen, wie die geäußerten Beschwerden vom Patienten, den Angehörigen oder auch im Herkunftsland gedeutet oder benannt werden. Man kann bei Bedarf fragen, welche Vorstellungen bestehen über Ursache, Schwere und Verlauf der Erkrankung, welche Krankheitsängste vorliegen, was für eine Behandlung erwartet und welche Therapie in keinem Fall akzeptiert

65 10.2 · Psychosoziale Probleme

wird. Hierdurch können wichtige Kenntnisse für eine erfolgreiche Zusammenarbeit mit dem Patienten gewonnen werden. Mit zunehmender Integration ist hier mit einer Angleichung zu rechnen. Akkulturation ist ein Prozess, in dem sich Sprache, Kultur und Wertesystem durch Interaktion mit einer anderen Sprache, Kultur und Wertesystemen ändert.

Tipp Einige nützliche Fragen zur Abschätzung des Akkulturationgrades könnten beispielsweise sein: Wie geht es dir? Wie fühlst du dich in Deutschland/in der Schule? Hast du hier viele Freunde, kommst du klar mit deinen deutschen Mitschülern? Auf häufiges Fehlen in der Schule achten! Sprachkenntnisse kann man während des Gesprächs ohne weitere Fragen eruieren.

10.2.2 Darstellung der Probleme anhand

von Fällen Fall 1 (kulturspezifisch) Beispiel Ein 12-jähriges zierliches aus der Türkei stammendes Mädchen klagt seit über 2 Wochen über unklare Bauchschmerzen. Außerdem hat sie orthostatische Beschwerden. Eine umfassende Diagnose bringt nichts; die Bauchschmerzen sind während des Fastenmonats Ramadan.

Im Fastenmonat Ramadan muss man Fasten differentialdiagnostisch in Betracht ziehen. Es beinhaltet den Verzicht auf flüssige und feste Nahrung, Rauchen und Geschlechtsverkehr von der Morgendämmerung bis zum Sonnenuntergang. Für viele Gläubige ist dann eine regelmäßige Medikation und einige medizinische Interventionen nicht möglich. Injektionen, Infusionen, Nahrungszufuhr durch künstliche Ernährung, Nasen und Ohrentropfen lehnen viele ab. Dagegen sind Zahnpflege (mit der Bürste), Blutabnahmen, Benutzung von Hautkremen und Augentropfen erlaubt. Im Koran wird allerdings ausdrücklich betont, dass Kranke von der Fastenspflicht ausgenommen sind, ohne dass jedoch Grenzen detailliert beschrieben werden (Sure 2/184‒185). In solchen Fällen können Patienten in eine Konfliktsituation geraten. Es ist dann eine medizinische Aufklärung über die Folgen der Handlung und eine religiöse Aufklärung durch kundige Vertrauenspersonen zu empfehlen. Diese sollte sachlich wie auch unparteiisch sein und nicht das Ziel haben, moslemische Patienten zu überreden (vgl. Ilkilic 2003).

Tipp Es ist empfehlenswert, sich in multikulturellen Gegenden einen »multikulturellen Kalender« anzuschaffen.

Fall 2 (migrationspezifische Komponente) Beispiel Ein 14-jähriges Mädchen, dass mit 7 Jahren gemeinsam mit den Eltern aus Russland eingewandert ist, wurde nach einem kurzen Klinikauf-

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enthalt wegen orthostatischer Dysregulation mit Synkope und Hyperventilation in der Praxis vorgestellt. Es gab keinen Hinweis auf eine organische Erkrankung und keine pathologischen Befunde. Die ängstliche Mutter, die sehr gebrochenes Deutsch spricht, gibt an, dass ihre Tochter in den letzten Monaten nach dem Sport, bei psychischen Belastungen und bei Aufregung z. B. während einer Prüfungen bereits 6-mal einfach umgekippt sei. Teilweise sei sie einfach vom Stuhl gefallen, 2-mal wurde sie mit dem Notarztwagen von der Schule in die Klinik gefahren. Nach einem längeren Gespräch gibt die Jugendliche als Grund großen Leistungsdruck an. Sie stammt aus sehr einfachen Verhältnissen, besucht die 8. Klasse eines Gymnasiums, ist sehr ehrgeizig und bringt überwiegend gute Leistungen. In dieses Gymnasium gehen mehr Kinder der höheren Schicht, kaum Immigranten. Sie fühlt sich benachteiligt. Der Wunsch und die Erwartung auf ihren Erfolg ist groß.

Mit Hilfe des einfachen »Satzergänzungstestes nach Rotter« können ihre Ängste und Befürchtungen konkretisiert werden. Nachfolgend sind einige von ihr ergänzte Sätze aufgeführt: 1. Mein Vater… konnte ich mir nicht aussuchen. Er kann auch oft ganz okay sein. 2. Ich habe Angst… vor schlechten Noten. Ich will keinen enttäuschen. (…) 7. Es ist mir peinlich… dass meine Eltern nicht so gut deutsch sprechen können und dass sie schlechte Berufe haben. 8. Es tut mir schrecklich leid… dass ich nicht »perfekt« sein kann. Dass ich oft vieles falsch mache. 9. Andere Kinder… haben es oft einfacher als ich. (…) 13. Mich ärgert es… wenn Mitschüler besser sind als ich. (…) 18. Meine Mutter… macht sich manchmal zu viele Sorgen. Sie ist oft sehr schwierig. (…) 26. Ich hasse… es nach meiner Herkunft beurteilt zu werden. Bei jugendlichen Migranten entstehen während der Pubertät zusätzliche Belastungen durch Kumulation mehrerer Faktoren. Jugendliche, die trotz aller Schwierigkeiten damit fertig werden, können sich dennoch psychisch und vom Verhalten her unauffällig entwickeln. Eine solche gesunde Entwicklung trotz hoher Belastungen wird als Resilienz (Widerstandsfähigkeit) bezeichnet. Fall 3 (Posttraumatisches Stresssyndrom) Beispiel Ein 14-jähriger blass aussehender moslemischer Roma-Junge wurde erstmals wegen Kopfschmerzen bei grippalem Infekt und orthostatischen Beschwerden vorgestellt. Er lebte mit seiner Familie als Asylbewerber seit einem Jahr in Deutschland. In den folgenden Monaten kam er häufig wegen Kopfschmerzen in die Praxis. Der Vater machte einen aggressiven und unzufriedenen Eindruck, während die Mutter meist reglos daneben stand und ins Leere schaute. Keine Behandlung schien recht zu sein, die Kopfschmerzen waren hartnäckig, weitere Diagnostik einschließlich Laborparameter, Röntgen, EKG, EEG erfolglos. Der Junge machte immer ein freudloses Gesicht, war unausgeschlafen und in der Schule unkonzentriert. Es entstand der Eindruck, dass er nicht in die Schule wollte. So ging es wochenlang weiter mit Kopfschmerzen oder anderen diffusen zusammenhangslos erscheinenden Beschwerden, bis er nach ca. 8 Monaten mit seinem Vater und einem Dolmetscher wegen panischer Angstzustände notfallmäßig in die Praxis kam. Er zitterte vor Angst, war unruhig und gab an, seit längerer Zeit nicht schlafen zu können. Er wurde in der Nacht immer wieder wach und sah »die schrecklichen Bilder«, wie er sich ausdrückte, als »Photos« vor sich. Er redete schweißgebadet von irgendwelchen Albanern, die kommen würden. Vor einer Abschiebung hatte er Todesangst. Er wolle lieber Selbstmord begehen als abgeschoben werden.

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Kapitel 10 · Ausländische Jugendliche

Die bisher verschwiegene Vorgeschichte: Vor der Ausreise wurde die Familie mitten in der Nacht von maskierten Männern überfallen. Die Eltern wurden geschlagen und die Mutter vergewaltigt, während die Kinder im Nebenzimmer eingesperrt waren und die Hilferufe hörten. Auch die 8-jährige Schwester, vor allem aber die Mutter waren schwer traumatisiert.

Flüchtlingskinder brauchen psychologische Betreuung bei folgenden Symptomen (Tan et al., 1999: Übers. F. Çerçi): 4 Chronischen Angstzuständen 4 Depressiver Verstimmung 4 Anhänglichem und übermäßig abhängigem Verhalten 4 Schlafstörungen oder Albträumen 4 Schmerzlichen wiederkehrenden Erinnerungen von Geschehnissen 4 Rückbildung in der sozialen Entwicklung (z. B. Sprechen, Toilettetraining) 4 Verminderter Schulleistung 4 Verhaltensproblemen (z. B. Schulschwänzen oder von zu Hause weglaufen) 4 Wiederholter Zeichnungen von einem Thema (meist in dunklen Farben) oder wiederholten (häufig Gewalt-)Spielen

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Cave Diese Befunde dürfen nicht als Isolation missgedeutet werden. Die psychologische Beurteilung muss den Kontext, die Hintergrundinformation berücksichtigen und kultursensibel sein.

In schwerwiegenden Fällen ist eine fachübergreifende Zusammenarbeit, z. B. mit Psychologen, Psychotherapeuten, Sozialarbeitern, Hilfsorganisationen, notwendig. Eine vergleichende Studie zur seelischen Gesundheit der Flüchtlingskinder aus Oxford mit von Lehrern beurteilten Fragebögen zeigte, dass mehr als ein Viertel der Flüchtlingskinder signifikante psychologische Störungen hatten, mehr als in beiden Kontrollgruppen und dreimal häufiger als der nationale Durchschnitt. Diese Flüchtlingskinder zeigen besondere Probleme mit emotionalen Symptomen (Fazel 2003). Fall 4 (Drogenprobleme) Beispiel Ein türkischer Junge kommt mit 4 Jahren nach Deutschland. Seit Kleinkindesalter ist er wegen Asthma bronchiale in Behandlung. Er wirkt ruhig, still, auffällig brav und angepasst, nässt jedoch mit 13,6 Jahren noch ein. Seine Eltern sind streng religiös, die Familie scheint intakt zu sein. Die Pubertät des Jungen verläuft zunächst unauffällig und verzögert. Mit 15,5 Jahren kommt es zu einer Krankenhauseinlieferung wegen Alkoholintoxikation. Der Grund: Er wurde von Nachbarn fälschlicherweise beschuldigt, die 3-jährige Nachbarstochter vergewaltigt zu haben. Dadurch fühlte er sich erheblich in seiner Ehre gekränkt. Charakteristisch sind seine ausgeprägten Minderwertigkeitskomplexe wegen seines Kleinwuchses, eine ebenfalls ausgeprägte familiäre Problematik und eine besonders gestörte Vater-Sohn-Beziehung. Nach der Alkoholintoxikation kifft er täglich, probiert auch Kokain, Speed und Ecstasy aus. Er gerät in eine Clique, die mit Drogen zu tun hat. Zeitweise gewährt er nur noch dem Onkel und dem Kinderarzt Zugang. Mit dem Vater spricht er nicht. Mit 16,5 Jahren schließlich legt

er im Klassenraum Feuer, da er von seinen Mitschülern nicht ernst genommen und mit »Du Kleiner« gehänselt wird. Anschließend begibt er sich wegen schwerer emotionaler Störung in stationäre psychotherapeutische Behandlung. Nach wenigen Wochen kommt es wieder zu einem Rückfall: Alkohol- und Drogenkonsum, Streit zu Hause, Abbrechen der begonnenen Ausbildung. Er läuft von zu Hause weg. Nachdem ihm das Geld ausgehrt, kehrt er nach Hause zurück. Die Eltern finden sein Tagebuch, in dem er sein Drogenkonsum dokumentiert hat, und übergeben es der Polizei; dort wird er vorgeladen. Aus Wut läuft er wieder von zu Hause weg, begibt sich dann aber freiwillig in stationäre psychotherapeutische Behandlung. Erneut wird er mit Drogen erwischt und sofort aus der Klinik entlassen. Die Eltern lehnen eine Unterbringung in eine WG ab, bieten jedoch einen TR-Aufenthalt bei den Großeltern an. Nach Absprache mit Gericht, Bewährungshelfern und Jugendamt fliegt er in die Türkei. Dort soll er eine religiös geprägte Schule besucht haben. Wieder zurück in Deutschland erlernt er einen Beruf. Inzwischen hat er seinen Meister gemacht und arbeitet in einer Computerfirma. Dieser erfreuliche positive Ausgang ist eher selten. Nach solchen Heimataufenthalten kommt es nach der Rückkehr meistens zu einem Rückfall (vgl. Salman 1999).

10.2.3 Beschwerdebilder Psychosomatische Beschwerden Bei jugendlichen Migranten wird während der Pubertät durch Kumulation mehrerer Faktoren ein häufigeres Vorkommen psychosomatischer Beschwerden vielerorts beschrieben. Die körperlichen Klagen können dabei eine Art kodierte Sprache darstellen. Subjektive Einschätzung der eigenen Gesundheit

In den Niederlanden hatten bei einer Untersuchung 15-jährige türkische und surinamesische Teenager viel mehr psychosomatische Beschwerden als holländische Jugendliche (vgl. Uniken-Venema 1995). Ähnlich beantworteten Schüler aus NRW 1998 die Frage »Wie gesund bist du deiner Meinung nach?« Die Jugendlichen aus den GUS-Staaten fühlten sich offenbar am wenigsten gesund. Jungen wie Mädchen aus dieser Region gaben zu ca. 28% an, sich nicht gesund zu fühlen. Hier können migrations- und kulturspezifische Faktoren mit eine Rolle spielen (vgl. Settertobulte 2001). Eine andere Untersuchung kommt zu dem Ergebnis, dass hier lebende jugendliche Migranten polnischer Herkunft im Vergleich zu deutschen und polnischen Jugendliche in Polen selbst mehr über Körperbeschwerden klagen sowie über ein vermindertes Selbstwertgefühl und mangelnde Adaptationsfähigkeit verfügen (Mitic 1998). Eine Längsschnittstudie bei jungen Aussiedlern im Alter zwischen 10 und 16 Jahren ergab zudem, dass das Wohlbefinden der Neuangekommenen kurz nach der Einreise als relativ schlecht bezeichnet wurde, nach 2 Jahren aber die Unterschiede sowohl zur Vergleichsgruppe im Herkunftsland als auch zur Vergleichsgruppe in Deutschland abgebaut waren. Die Befindlichkeit verbesserte sich im Laufe der Zeit (vgl. Silbereisen und Schmitt-Rodermund 1999). Im Rahmen einer Befragung zu psychosomatischen Stressbeschwerden, die in Münchener Berufsschulen durchgeführt wurde, näherten sich schließlich die Angaben von Migranten und deutschen Berufsschülern an. Bei den Migranten, die in Deutschland geboren sind bzw. seit längerem hier leben, zeigt sich im Risikoverhalten und bei körperlichen Beschwerden ein Angleichungsprozess an deutsche Jugendliche. Was Familienbelastung,

67 10.2 · Psychosoziale Probleme

psychischer Stress und Risikoverhalten betrifft, können Jugendliche mit islamischer Religionszugehörigkeit als eigene Gruppe behandelt werden (vgl. Dill et al. 1999). Konversionssymptome

Über psychogene Anfälle oder Konversionsstörungen in Deutschland liegen nur einzelne Veröffentlichungen oder Beobachtungen aus den Arztpraxen vor. Eine Studie aus der Türkei gibt als häufigste Konversionsstörungen unter Adoleszenten Pseudo-Anfälle an, gefolgt von motorischen Symptomen oder Defiziten (Ercan 2003). Psychische Beschwerdebilder Depression

In der Schweiz wurden unter jungen Migranten mehr Depressionssymptome beobachtet (Ferron et al. 1997). Beim Vergleich von selbstberichteten Problemverhalten zwischen türkischen und niederländischen Adoleszenten fielen Unterschiede besonders bei zurückgezogenem und ängstlich-depressivem Verhalten auf (Murad et al. 2003). Bei depressiven Migranten-Jugendliche sind Akkulturatiosprobleme, Migrationsstress und soziale Isolation ausgeprägter als bei nicht depressiven Migranten-Jugendlichen (Haasen u. Sardashti 2000). Suizid Trotz der großen Anzahl von Jugendlichen aus der Türkei gibt es in Deutschland über das Suizidverhalten kaum systematische Untersuchungen. Stationär wird bei mediterranen weiblichen Jugendlichen über eine signifikant höhere Quote an Selbstmordversuchen berichtet als bei deutschen Mädchen (Storch u. Poustka 2000). Bei einer Befragung türkischer und schwedischer Jugendlicher wurde festgestellt, dass die türkischen ihre Suizidgedanken öfters mitteilen und nach Hilfe suchen als ihre schwedischen Altersgenossen (vgl. Eskin 2003). Psychotische Störungen

Migrantenkinder sind nicht seltener, aber auch nicht häufiger psychisch auffällig als einheimische Jugendliche. Verlaufsform und wesentliche Krankheitsinhalte der psychogenen Störungen können kulturabhängig sein. Eine ressourcenorientierte Familientherapie erscheint nach Ergebnissen von Schepker et al. (2003) als der erfolgversprechenste therapeutische Zugang. Nach einer Studie unter Aussiedlern über die Manifestation sowie den Verlauf von psychiatrischen Erkrankungen erkranken Aussiedler mit schlechten Deutschkenntnissen früher (Ersterkrankung), werden schneller stationär aufgenommen (Erstbehandlung) und haben längere Behandlungszeiten als diejenigen, die über gute Deutschkenntnisse verfügen (Rieken 2001). Sexualverhalten Sexuelles Risikoverhalten

Präventions- und Informationsprogramme benötigen Kenntnis über den Wissensstand von Jugendlichen. Es ist darum notwendig, sich einen Einblick in ihre Denkweisen, Einstellungen und Verhaltensweisen zu verschaffen, insbesondere bei Themen wie Partnerwahl, Sexualität, Empfängnisverhütung, sexuell übertragbare Krankheiten und Aids-Vorbeugung. In der Schweiz etwa war ein auffällig größeres und riskantes sexuelles Verhalten bei jungen ausländischen Jugendlichen im Vergleich zu Schweizer Jugendlichen zu beobachten (Michaud 1997).

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Die Resultate eines qualitativen Forschungsprojekts in Belgien zeigten bei marokkanischen Jugendlichen den spezifischen Einfluss von Familie, Religion und Tradition. Weibliche Jungfräulichkeit vor der Hochzeit ist ihnen selbstverständlich, das Wissen über Empfängnisverhütung, sexuell übertragbare Erkrankungen, vor allem Aids, hingegen ist begrenzt. Sie äußerten zudem keine Bedenken über mögliche Ansteckungsgefahren für ihre zukünftigen Ehepartnerinnen. Homosexualität indessen gilt als Tabuthema (Hendrickx et al. 2002). Kontrazeption

Die meisten Mädchen wünschen sich weibliche Berater. Eine sexuelle Beratung bei Mädchen sollte Themen umfassen, die in ihrem Kulturkreis eine besondere Bedeutung haben und biologische Sachinformation vermitteln. So sollte z. B. in Materialen für moslemische Mädchen über die Bedeutung des Jungfernhäutchens informiert werden (7 Abschn. Verhütung, Beitrag Kling-Mondon). Aus islamischer Sicht sind Verhütungsmethoden wie Pille, Kondome, Coitus interruptus, die eine Befruchtung der Eizelle vorübergehend verhindern, im Rahmen der Familienplanung erlaubt. Dagegen wird die Spirale von manchen moslemischen Gelehrten abgelehnt, weil sie nicht die Befruchtung, sondern die Einnistung der befruchteten Eizelle verhindert und folglich mit einer Abtreibung vergleichbar ist (Ilkilic 2003). Nicht allen islamischen Mädchen sind diese Einzelheiten bekannt. Traditionelle Beschneidung – Bedeutung und Probleme in der Praxis

Das Problem der traditionellen weiblichen Beschneidung sollten die behandelnden Jugendärzte kennen. Auf das Alter bezogen, kann der Zeitpunkt einer Beschneidung von Mädchen oder jungen Frauen variieren. Die Beschneidung kann je nach Region vom Säuglingsalter an stattfinden, vor oder während der Pubertät, bis kurz vor oder nach der Hochzeit und sogar bis nach der ersten Entbindung. ! Gehäuft kommen Beschneidungen in Äthiopien, Eritrea, Somalia, Südägypten, Sudan, teilweise Kenia und auch angrenzenden Regionen vor.

Auch Art und Ausmaß der Beschneidung variieren sehr stark. Die Ausschneidung der Klitorisvorhaut mit oder ohne ‒ teilweise oder kompletter ‒ Entfernung der Klitoris und manchmal mit teilweiser oder vollständiger Entfernung der kleinen Schamlippen sowie Mischformen machen etwa drei Viertel der Fälle aus. Die Beschwerden hängen vom Ausmaß der durchgeführten Beschneidung ab. Bei gehäuften Harnwegsentzündungen und Rückenschmerzen, aber auch bei unklaren Angstzuständen und Depressionen sollte man bei Mädchen aus den genannten Regionen deshalb auch an diese Möglichkeit denken, insbesondere da diese sich schämen und nichts sagen. Das Problem lässt sich leider nicht alleine mit Verboten lösen. Trotz beraterischer und koordinierender Funktion und psychosozialem Engagement bleibt die rituelle Beschneidung von Mädchen eine Herausforderung. Auch in Deutschland lebende junge Migranten-Mädchen, besonders aber Töchter der rituell beschnittenen Frauen aus o. g. Kulturkreisen, sind hier oder während eines Urlaubs im Herkunftsland gefährdet.

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10

Kapitel 10 · Ausländische Jugendliche

Drogenkonsum (Suchtverhalten) von Migranten-Jugendlichen Bezüglich der Risikoverhaltensweisen bei Alkohol- und Zigarettenkonsum spielen eher Faktoren des Elternhauses und der Schule eine Rolle, weniger der Umstand der Migration. Das relative Risiko, ein Raucher zu sein, ist alleine durch die Migration nicht erhöht Beim Alkoholkonsum gibt es kulturbedingte Trinkgewohnheiten. So trinken Jugendliche aus dem islamischen Kulturkreis weniger Alkohol. Regelmäßiger Konsum von Alkohol ist überwiegend ein männliches Verhalten. Das gilt besonders für russische und türkische Jungen. In der Fachöffentlichkeit wird seit Anfang der 1990er Jahre vermehrt über den Drogenkonsum von Migranten publiziert. Bundesweite epidemiologische Studien, die eindeutig die Entwicklung des Drogenkonsums bei dieser Personengruppe nachvollziehen, liegen jedoch nicht vor. Es gibt Berichte aus einigen Großstädten in Deutschland, dass die Anzahl drogenabhängiger Migranten viel höher ist als in der allgemeinen Bevölkerung (Salman 1999). In der Schweiz war nach einer Multicenterstudie der Konsum harter Drogen unter jungen Ausländern viel häufiger als bei Schweizer Jugendlichen. Demnach kann die Zugehörigkeit zu dieser Gruppe als Prädiktor für den Konsum harter Drogen angesehen werden (Michaud u. Narring 1997). Besorgnis lösen in letzter Zeit besonders junge Aussiedler aus. Bei Abhängigen aus dieser Gruppe wird von einer schnellen Karriere zu harten Drogen berichtet. Die Anzahl der Drogentoten liegt hier über ihrem Bevölkerungsanteil. Ein statistisch überdurchschnittlich hoher Drogenkonsum wurde bei jungen Aussiedlern jedoch nicht belegt (Strobl u. Kühnel 2000). Als Gründe werden vielerorts Sprachprobleme, geringer Informationsstand, schlechte Bildungschancen, Arbeitslosigkeit, Cliquenbildung und Perspektivlosigkeit genannt. Mit zunehmender Integration ist mit einer Angleichung zu rechnen (Chen 1999). Als besondere Risikogruppen gelten sozial schwache und weibliche Jugendliche. Obwohl die Drogenkonsumenten vorwiegend Männer sind, ist die kleine Gruppe der weiblichen Abhängigen besonders problematisch. Prävention Bei der Primär-, aber auch Sekundärprävention von konsumierenden Jugendlichen müssen verstärkt herkunftsspezifische und kulturspezifische sowie muttersprachliche Aspekte berücksichtigt werden. Krankheitskonzepte spielen dabei eine Rolle (Penka et al. 2003). Das Erklärungsmuster muss zu der Lebens- und Vorstellungswelt der Migranten passen und dabei klar und einfach verständlich sein. Bei der Herstellung von Aufklärungsplakaten oder -broschüren ist die Verwendung von in der Herkunftskultur oder -sprache bekannten Vergleichen, Sprichwörtern oder Bildern nützlich. Beratung in der Arztpraxis hat einen hohen Stellenwert. Sie hat niederschwellig, vertrauensvoll und vor allem persönlich zu sein. Dem institutionellen Angebot von Behörden oder ÖGD kann meiner Meinung nach skeptisch begegnet werden. Hingegen sollte eine Zusammenarbeit mit Eltern und Schule angestrebt werden. Besonders Informationen über Hepatitis B und C und HIV müssen den Jugendlichen vermittelt werden. Schon bei der Vorbereitung der Präventionsmaßnahmen empfiehlt sich, die Migranten mitzubeteiligen. Hier können sog. Schlüsselpersonen, die sowohl einen Zugang zur Zielgruppe als auch zu den einheimischen Institutionen haben (vgl. Salman 1999), eingesetzt werden.

Tipp Ziel ist eine Sensibilisierung und Stärkung von Selbstverantwortlichkeit sowie Selbstwirksamkeit. Ängste und Probleme erfordern während des Gesprächs besondere Aufmerksamkeit. Über Drogen sollte ohne Tabus umfassend informiert werden. Bei größeren Problemen (harte Drogen!) ist die persönliche Anbindung an das Drogenhilfesystem anzustreben. Das bedeutet: nicht nur Adresse in die Hand drücken, der Jugendarzt sollte selbst anrufen, sich nach den besten Möglichkeiten erkundigen und den jugendlichen Patienten erst dann weiterleiten. Auf jeden Fall sollte der Kontakt zu dem Jugendlichen aufrecht gehalten werden (vgl. Horn 2002). Für einen dauerhaften Erfolg der medizinischen Maßnahmen sind ein multidiziplinäres Vorgehen und die politische Einsetzung der Lösungen sehr wichtig.

10.2.4 Verbesserung der Arzt-Patient-Beziehung

durch interkulturelle Kompetenz Besonderheiten der Kommunikation beim Umgang mit jugendlichen Migranten

Verständigungsprobleme zwischen ausländischen Patienten und deutschen Ärzten führen oft zu Fehldiagnosen und teuren Therapien, häufigeren Krankenhausaufnahmen und gefährden den Therapieerfolg. Um eine angemessene Versorgung dieses Klientels zu ermöglichen, benötigen die Jugendärzte neben den üblichen Regeln der Kommunikation (7 Kap. 13) Kenntnisse über den Migrationsprozess und die Lebenswelten der Migranten. Unter Berücksichtigung unseres Wissens über andere Denk- und Verhaltensweisen können wir in vielen Fällen die Gesundheitssituation besser beurteilen. Vertrauen schafft einen besseren Zugang. Stereotypien müssen jedoch vermieden werden. Starke Emotionen können Zeit und Energie verbrauchen. Besonders beim Erstkontakt können landesübliche Begrüßungsrituale eine entscheidende Rolle spielen. Die Frage »Wie spricht man ihren Namen aus?« wird gern gehört. Fragen wie »Zu welcher Nationalität gehören Sie?« können u. U. falsch interpretiert werden. Bei der Beurteilung müssen Vorurteile und Klischees außer Acht gelassen werden. Sowohl eine Übertreibung als auch Verleugnung der Unterschiede können sich dabei ungünstig auswirken. In gleichem Maße, wie sich Unterschiede in der einheimischen Bevölkerung feststellen lassen, gibt es diese auch bei Migranten, z. B. hinsichtlich Aufenthaltsdauer, Akkulturationsgrad, Ansichten, Glauben, Herkunft, Bildung, Beschäftigung. Bei einer Verleugnung der Unterschiede profitieren Mitglieder der Mehrheitskultur und der anderen Kulturen nicht in gleicher Weise von einem »neutralen« Vorgehen, eine gleiche Behandlung bedeutet nicht automatisch »gleichwertig«. Hilfreich ist daher eine Haltung, die die Gemeinsamkeiten mitberücksichtigt bei scheinbarer Gleichberechtigung aber auch die vorhandenen Unterschiede erkennt (vgl. Fisek u. Schepker 1997). Eine Reflexion über die Einstellung zur eigener Kultur, zu Vorurteilen und zu Klischees, persönlichen Ängsten und vor allem eine Haltung, die eher von Neugier, Interesse, Empathie und Akzeptanz geprägt ist, kann entscheidend für den Vertrauensgewinn sein. Vermieden werden sollte eine negative Bewertung der Unterschiede. Auch Tabuverletzungen gilt es zu vermeiden oder

69 10.3 · Medizinische Probleme

zumindest sollte darüber hinweggesehen werden. Schließlich ist es wichtig, nach Gemeinsamkeiten zu suchen. Dabei lohnt es sich, die eigenen Gefühle und Reaktionen zu beobachten, wenn man mit Adoleszenten aus anderen Kulturkreisen zu tun hat. Denn dies erleichtert das Verständnis. ! Denken Sie über die eigene Kulturgebundenheit und Einstellungen sowie über Vorurteile und Relativität der Wertvorstellungen nach.

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10

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10.3

Medizinische Probleme

F. Çerçi )) Durch die in der täglichen Praxis im Vordergrund stehenden häufig vorkommenden Erkrankungen wie banale Virusinfektionen, Luftwegsinfekte, übliche Magen-Darm-Erkrankungen, bei Flüchtlingen Ernährungsstörungen oder auch Angstreaktionen nach traumatischen Ereignissen besteht die Gefahr, andere migrationsbedingte medizinische Probleme zu übersehen. Auf Dauer sieht man dann vermehrt die nicht-infektiösen Krankheiten, genetische Erkrankungen, Entwicklungsstörungen, psychosomatische Beschwerden. So müssen bei der Erstvorstellung je nach Vorstellungsgrund und Beschwerden auch migrationspezifische Fragen berücksichtigt werden. Sprach- und Verständigschwierigkeiten erschweren nicht selten die Arzt-Patienten-Beziehung und die Compliance.

Zu den medizinischen Problemen bei Migranten zählen importierte infektiöse Erkrankungen, aber auch nicht-infektiöse oder genetische Krankheiten, umwelt– und ernährungsbedingte Erkrankungen, Folgen inadäquater medizinischer Versorgung im Herkunftsland, Zustände nach Geburtstraumen, Unfall oder Verletzungsfolgen mit Verstümmelung. Einige Erkrankungen können teilweise erst Monate oder Jahre nach der Ankunft zum Vorschein kommen.

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Kapitel 10 · Ausländische Jugendliche

In dieser Abhandlung sollen Unterschiede und Besonderheiten dargestellt werden, ohne jedoch die Gemeinsamkeiten der Jugendlichen aus den Augen zu verlieren. 10.3.1 Vorgehensweise bei der Erstvorstellung Anamnese Migrationsspezifische Fragen zur Anamnese können für die Orientierung notwendig sein, wenn Beschwerden und Symptomatik einen Zusammenhang mit der Migration vermuten lassen. Zu den Risikogruppen gehören vor allem Flüchtlinge aus schlechten soziökonomischen Verhältnissen, mit unzureichender medizinischer Versorgung und Fluchtbedingungen unter dürftigen hygienischen Umständen (Flüchtlingscamps o. Ä.). Bei Jugendlichen, die z. B. aus Mischehen stammen, erübrigen sich viele der zusätzlichen Fragen.

Anamneseerhebung

10

5 Ergänzung der Standardanamnese 5 Durchsicht der vorhandenen Unterlagen (evtl. Übersetzung veranlassen) 5 Kontrolle des Impfstatus (Planung des weiteren Vorgehens) 5 Verwandtenehe in der Familienanamnese 5 Herkunftsland 5 Aufenthaltsdauer (in Deutschland geboren oder wann eingereist?) 5 Migrantenstatus (Flüchtling, Asylant, eingebürgert o. Ä.) 5 Psychosoziale Faktoren 5 Umweltbelastungen (z. B. Blei) 5 Hinweis auf Vorsorgeuntersuchungen

Ethnische Faktoren können eine Rolle spielen. Als Beispiel ist bei anämischen Patienten aus dem Mittelmeerraum differentialdiagnostisch eher an eine Thalassämie, bei Patienten nordeuropäischer Herkunft eher an eine Kugelzellanämie zu denken. Hingegen sollte man bei Patienten afrikanischer Herkunft aus Afrika, den USA und der Karibik eher eine Sichelzellanämie in Betracht ziehen. Ärzte, die in den Gegenden arbeiten, in denen viele Migranten leben, sollten dementsprechend ihre Kenntnisse über Anämien auffrischen. Je nach dem Herkunftsland sollte man an bestimmte genetische Erkrankungen denken, z. B. bei in unregelmäßigen Abständen auftretendem rezidivierendem hohem Fieber an familiäres Mittelmeerfieber. Es gibt aber auch umgekehrt manche Krankheiten, die in Europa vorkommen, aber den Neuankömmlingen nicht bekannt sind wie Borreliose und FSME nach Zeckenbiss. Hier ist die prophyllaktische Aufklärung wichtig. Nach der ersten orientierende Anamnese bei akuten Beschwerden muss diese ggf. später nach und nach vervollständigt werden. Ernährungsstörungen (z. B. Unterernährung, Vitaminmangel) und Karies bei neu angekommenen Flüchtlingen gehören zu den häufigeren medizinischen Problemen. Impfstatus

Die Immunisierungsrate war bei Flüchtlingskindern bei einer vergleichenden Untersuchung in Münster niedrig. Demnach bestand eine komplette Immunisierung gegen Tetanus und Diphte-

rie und Polio nur bei 23% der Kleinkinder aus Flüchtlingsfamilien, eine Masernimpfung nur bei 29% (Gardemann 1998). Im Zusammenhang mit Schwangerschaft sollte darüber hinaus auch an Impfungen gedacht werden. Ein vollständiger Impfschutz gegen Röteln lag bei Aussiedlern seltener vor (Weiland et al., 2000). Für Aussiedler, Flüchtlinge oder Asylbewerber in Gemeinschaftsunterkünften empfiehlt die Ständige Impfkommission der Bundesrepublik Deutschland (STIKO) 2001, die Schutzimpfungen möglichst frühzeitig durch den Gesundheitsdienst oder durch vom öffentlichen Gesundheitsdienst (ÖGD) beauftragte Ärzte zumindest zu beginnen. Demnach sollte die Vervollständigung der Grundimmunisierung nach dem Verlassen der Gemeinschaftsunterkünfte durch die am späteren Aufenthaltsort niedergelassenen Ärzte oder durch den ÖGD erfolgen. Vorliegende Impfdokumentationen sollten nach Möglichkeit berücksichtigt werden; die Empfehlungen der STIKO sollten dem Vorgehen zugrunde gelegt werden. Übliche Untersuchung (Vorstellungsbeschwerden im Vordergrund): 4 Gewicht 4 Größe 4 Blutdruck 4 Puls Darüber hinaus besonders zu beachten: 4 Stimmt das angegebene Alter? (Tanner-Stadien) 4 Ernährungsstörung (Malnutrition, Anämie, Rachitis, Jodmangel, Adipositas) ‒ ggf. Ausschluss importierter infektiösen Erkrankungen 4 Missbildungen/genetische Erkrankungen, die regional häufig auftreten 4 Hinweise für körperliches und seelisches Trauma 4 Beurteilung des Zahnstatus 4 Hör- und Sehtest 4 Psychosoziale Anpassungsstörungen 4 Psychosomatische Erkrankungen (▶ Abschn. 10.2) 4 Hyperaktivität/Aufmerksamkeitsstörung 4 Psychiatrische Erkrankungen 4 Mentaler Entwicklungsstand Häufig vorkommende medizinische Infektionen und Probleme 4 Hepatitis A 4 Hepatitis B 4 Tuberkulose 4 Parasiten 4 Scabies Der Nutzen eines generellen Screenings auf ausgewählte Infektionen und Erkrankungen bei Asylsuchenden und Flüchtlingen ist umstritten. Hier ist eher eine differenzierte Betrachtungsweise, die auf Hochrisikogruppen abzielt, sinnvoll. In diesem Zusammenhang sind bei Migranten Untersuchungen auf folgende Krankheiten häufiger notwendig: 4 Tbc (GT 10) 4 Hepatitis B 4 Stuhl auf Parasiten 4 Hämoglobinelektrophorese

71 10.3 · Medizinische Probleme

10.3.2 Krankheitsspektrum Importierte Erkrankungen ! Importierte Erkrankungen können infektiös oder nichtinfektiöser Natur sein.

Infektiöse Erkrankungen können natürlich auch von Touristen mitgebracht werden. Es müssen hier allerdings folgende Unterschiede betont werden: Die Häufigkeit der importierten Erkrankungen bei jungen Migranten ist anders als bei Reisenden, z. B. die Tbc-Häufigkeit. Infektionskrankheiten nehmen teilweise bei Bewohnern endemischer Gebiete einen anderen Verlauf als bei Europäern (Teil-Immunität, asymptomatische Parasitämie, aufgrund wiederholter Infektionen ist die Zahl der Parasiten wesentlich höher). Schließlich können Krankheiten mitgebracht werden, die man bei Reisenden nicht bzw. nur extrem selten sieht. Eine Zusammenarbeit mit Tropenmedizinern ist in vielen Fällen erforderlich (Buchard, 2002). Obwohl beim internationalen Reiseverkehr Infektionen wie Gelbfieber, Denguefieber ‒ und in letzter Zeit Erkrankungen wie SARS und Vogelgrippe ‒ eine wichtige Rolle spielen, sind bei Migranten in erster Linie Hepatitis A und B, Wurmerkrankungen, Tuberkulose und Malaria von Bedeutung. In einzelnen Ländern ist die Prävalenz von Hepatitis C sehr hoch, z. B. in Ägypten bis zu 20%, sie ist in Afrika und Westpazifikregion signifikant höher als in Europa (Epid Bull 17/2004). Während Kopfläuse auch in entwickelten Ländern häufig gefunden werden, beobachten wir in der Praxis häufiger bei einigen Migrantengruppen Krätze. Die Verbreitungsgebiete einiger Erkrankungen ändern sich. Beispielsweise hat sich die japanische Encephalitis im Laufe der Zeit nach Westen bis Pakistan ausgebreitet. Die Anophelesmücke als Überträgerin der Malaria hat sich an verschmutzte Gewässer adaptiert und ist jetzt z. B. auch in indischen Großstädten oder in Bewässerungssystemen zu finden. ! Auf längere Sicht sind die infektiösen Erkrankungen von Bedeutung, deren Inkubationszeit lang ist und die nach Monaten oder sogar Jahren Beschwerden machen können.

Symptome ausgewählter Erkrankungen bei Migranten Bei der Zusammenstellung der Erkrankungen in diesem Kapitel stehen die häufigeren Erkrankungen oben und die selteneren unten (. Tab. 10.2; . Tab. 10.3). Nicht alle Migrantengruppen sind gleichmäßig betroffen. Bei einem positiven HIV-Befund ist vor einem Erstgespräch ein geeigneter Dolmetscher erforderlich. Hierbei ist zu bedenken, dass Freunde, Familienangehörige oder Landsleute wegen der hohen Stigmatisierung meist nicht geeignet sind. Darauf muss in jedem Fall vor dem Gespräch Rücksicht genommen werden. Die Zusammenarbeit mit einer spezialisierten Beratungsstelle oder dem allgemeinen Sozialdienst ist hilfreich. Die Abklärung einer begleitenden Hepatitis C ist obligatorisch. Eine Abschiebung von infizierten Flüchtlingen ist ein besonderes Problem. Dieses gilt besonders auch für HIV-Positive. Eine vermittelte Ehe ist für viele junge Frauen ein häufiger Migrationsweg. HIV-positive Frauen auf dem Eheschließungsmarkt, Zwangsprostitution und Illegalität können auch ein Problem bei Adoleszenten sein. Im Folgenden sind zwei Fälle aus der Praxis über Kala-Azar und Tuberkulose bei Kindern aufgeführt, die so ähnlich auch bei Jugendlichen vorkommen können.

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Fall 1: Kala-Azar (Leishmaniose) Beispiel Aussiedlerkind aus Georgien: Vorstellig wird es, weil das Kind seit 4 Wochen an Fieber leidet. Ferner besteht Appetitlosigkeit, Gewichtsabnahme, reduzierter Allgemeinzustand, Hepatosplenomegalie. Bisher behandelten andere Ärzte es als fieberhaften Infekt. Der Kollege überweist das Kind unter der Verdachtsdiagnose Kala-Azar ins Krankenhaus, nachdem er differentialdiagnostisch an diese Möglichkeit denkt und sich in Fachbüchern vergewissert hat, dass die Krankheit auch in dieser Gegend vorkommt. Es war tatsächlich Kala-Azar (Leishmaniose). Die Überraschung im Krankenhaus war groß. Später erzählte der Kollege bei einem persönlichen Gespräch, warum er so sensibilisiert war. Bei seinem Vater erschien vor Jahren während eines Notfalldienstes ein junger Mann, der nach einem Afrikaurlaub über Fieber klagte. Der Patient lehnte die Krankenhauseinweisung wegen Malariaverdachts ab, er starb jedoch tatsächlich einige Tage später an Malaria. So war dem Kollegen von seinem Vater schon früh eingeschärft worden, auch an »exotische Krankheiten« zu denken.

Fall 2: Tuberkulose Meningitis und Miliartuberkulose Beispiel Ein 3,5-jähriges Zwillingskind, ehemaliges Frühgeborenes: Die Eltern kommen aus Kasachstan und leben erst seit wenigen Monaten in Deutschland. Der Vater leidet an Asthma, Mutter und Zwillingsbruder sind gesund und BCG-geimpft. Die Vorstellung in der Praxis erfolgt wegen häufiger Erkältungsinfekte, meist katarrhalische Symptomatik, Lunge frei, Appetitlosigkeit, Anämie, Durchfall. Die Eltern geben erhöhte Temperaturen an, deren Dauer wegen Verständigungsschwierigkeiten nicht genauer zu eruieren war. Zwischenzeitlich waren sie mehrfach im Notfalldienst. Während des Urlaubs des behandelnden Arztes wird der Kollegin abends erzählt, dass der Junge seit 2 Wochen Fieber habe, diese empfiehlt darauf eine Krankenhausaufnahme. Am gleichen Abend sinkt er schlaff zusammen und wird daraufhin mit Notarztwagen zur Klinik gebracht. Es sind keine Krampfanfälle festzustellen. Diagnostiziert wird eine Meningoenzephalitis unklarer Genese. LP: 66/µl, EW 83 mg/dl, Laktat 36 mg/dl, Nachweis einer Schrankenstörung. Nach einwöchigem Behandlungsversuch wird das Kind wegen beginnenden Hydrocephalus occlusus in eine größere Klinik verlegt, wo es mit einer Ventrikeldrainage versorgt wird. Nach 2 Wochen Fieber und zunehmender pulmonaler Symptomatik verstarb es. Der Obduktionsbefund zeigt überraschend eine tuberkulöse Meningitis und Miliartuberkulose auf.

Wurminfektionen ! In Deutschland sehr selten vorkommende Wurmkrankheiten sind schwer zu erkennen, da einige für Mitteleuropa untypische Wurminfektionen erst Jahre später nachgewiesen werden können.

Die Zeitdauer von Wurminfektionen beträgt z. B. bei Echinokokkose >20 Jahre, Trichinose >15 Jahre, Schistosomiasis 32 Jahre, Strongyloides manchmal lebenslang. Bei unklarer Eosinophilie muss in jedem Fall differentialdiagnostisch an einen Wurmbefall gedacht werden. Von Wurmerkrankungen (. Tab. 10.4) kommt in unseren Breiten am häufigsten der Oxyurenbefall vor. In der nördlichen Hemisphäre tritt Fischbandwurmbefall auf. Wurminfektionen wie Spulwürmer-, Rinderbandwurmbefall werden gelegentlich auch in Mitteleuropa beobachtet. Sie kommen allerdings bei einigen Immigratengruppen häufiger vor. In Deutschland sehr

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Kapitel 10 · Ausländische Jugendliche

. Tabelle 10.2. Fieber

Krankheit/Erreger

Klinische Symptomatik

Anamnese/Vorkommen

Diagnostik

Erhöhte Temperaturen, Nachtschweiß, Gewichtabnahme, meist Lungensymptomatik, Inzidenz um den Faktor 5 höher als bei Deutschen, Resistenzentwicklung

Weltweit, vorwiegend in sozioökonomisch schwachen Regionen – Tbc in der Familie oder der näheren Umgebung

Tuberkulin-Reaktion, Rö-Thorax

Malaria

Periodisch auftretendes Fieber, Schüttelfrost normozytäre Anämie: Malaria tertiana alle 48 Std., Malaria quartana alle 72 Std., Malaria tropica Fieber unregelmäßig, Gefahr einer Fehldiagnose, schwere Komplikationen, Fieber kann erst nach Jahren auftreten, wechselnde Resistenzlagen

Afrika, Südostasien, Südamerika, auch in Aserbajan, Tajikistan, Usbekistan, begrenzt in der Türkei, Tunesien

Blutausstrich, dicker Tropfen Malaria-Antikörper

Thyphus abdominalis (Salmonella typhi)

Treppenförmiger Temperaturanstieg bis 40°C, rel. Bradykardie, Leber- und Milzvergrößerung, Durchfall, später Roseolen der Haut. Bei anhaltendem hohen Fieber über 4 Tage nach Einreise aus Endemiegebieten daran denken

Weltweit, besonders Afrika, Südamerika, Südostasien indischer Subkontinent, auch Mittlerer Osten

Blutkultur Leukopenie, Eosinopenie

Bruzellose (Maltafieber) B. melitensis

Beginn grippeähnlich, wellenförmiges Fieber, Durchfall, Lymphknotenvergrößerung, Hepatosplenomegalie, Gewichtsverlust

Vermehrt Mittelmeerländer – über Milch und Milchprodukte aus nicht gekochter oder pasteurisierter Milch

Blut, mikrobiologisch, Serologie

HIV/Aids

Wiederholt Fieber >38,3°C, mehr als 4 Wochen, Gewichtsverlust, Lymphadenopathie, Durchfall, opportunistische Infektionen

Risikoanamnese, besonders häufig im südlichen Afrika

HIV-Serologie

Kala-Azar (Leishmania donovani)

Fieberschübe, Lymphknoten-, Leber und Milzvergrößerung, schlechter AZ, Gewichtverlust, sekundäre Infektionen (Pneumonie, Diarrhö) und/oder Blutungskomplikationen – Inkubationszeit: 6 Wochen –10 Monate, gelegentlich 2 Jahre

Risikogebiete Afrika, indischer Subkontinent, Pakistan, Nepal, Zentral und Süd-West-Asien, China, Naher und Mittlerer Osten, die Mittelmeerregion und Lateinamerika

Anämie, Leukopenie Serologie

Katayama-Syndrom

2–10 Wochen nach Schistosomiasis-Infektion (7 unten) serumkrankheitähnliche Erscheinungen, Fieber, Schüttelfrost, Husten, Kopfschmerzen, Lymphknoten-, Leber- Milzvergrößerung

Süßwasserkontakt, danach juckender Ausschlag

Eosinophilie/Serologie

Chagas-Krankheit (Trypanosoma cruzi)

Fieber, unilaterales Lidödem, akute Myokarditis

Ländliche Mexiko, Zentral- und Südamerika

Mononukleäre Leukozytose, Erreger im Blut,Serologie

Amöben-Leberabszess

Fieber, Schmerzen im rechten Oberbauch Leukozytose und erhöhte Entzündungsparameter (BSG oder CRP Protein)

Tropen/Subtropen (1 Woche bis Jahre nach Infektion)

BSG, CRP, Serologie, Sonographie, CT

Rezidivierende fieberhafte Bauchschmerzen, Arthralgie (Manifestationsalter in 90% der Fälle vor dem 20. Lebensjahr)

Autosomal-rezessiv- Patienten aus dem südlichen und östlichen Mittelmeerraum

Molekulargenetisch, (MEFVGen)

Fieber (infektiös) Tuberkulose

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Fieber (nichtinfektiös) Familiäres Mittelmeerfieber (FMF)

selten vorkommende Wurminfektionen können auch noch Jahre später nachgewiesen werden. Genetische Erkrankungen Durch Vererbung sind genetische Erkrankungen über Generationen hinweg bedeutsam. Eine Blutverwandtschaft der Eltern ist

ein besonderer Hinweis auf ein rezessiv erbliches Leiden. Bei heterozygoten Eltern beträgt die Erkrankungswahrscheinlichkeit 25%. Eine Heirat unter Verwandten bei Migranten türkischer Herkunft, wie z. B. unter Cousin und Cousine, ist keine Seltenheit. Die Häufigkeit solcher Ehen beträgt nach verschiedenen Studien in der Türkei durchschnittlich 20‒25% (Tuncbilek 2001).

73 10.3 · Medizinische Probleme

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. Tabelle 10.3. Organsymptomatik Gastrointestinale Symptome

Bei anhaltenden und/oder blutigen Durchfällen Diagnostik auf Giardia lamblia und Entamoeba histolytica nach Ausschluss anderer Erkrankungen wie insbesondere enterotoxigene Escherichia coli, Salmonellen, Shigellen und Campylobacter, Schistosomiasis. Wiederholt Bauchschmerzen (nichtinfektiös): Laktoseintoleranz, Obstipation, Fehlernährung, Helicobacter-pylori-Infektion, Sichelzellenkrise, Bleivergiftung

Hautbeschwerden

Am häufigsten bakterielle Mischinfektion der Haut, Scabies, selten Orientbeule, intestinale Wurminfektionen z. B. Larva migrans cutanea, Lymphogranuloma venerum, Syphilis, Lepra, Melioidose

Hämatologisch

Thalassämie, Sichelzellanämie, Glucose-6-phosphat-dehydrogenase-Mangel

Kardiale Symptome

Chagas-Krankheit

Leber/Gallenwege

Hepatitis A, B, C, biliäre Askariasis, Amöben-Leberabszess, Echinokokkose, hepatolienale Schistosomiasis (Portale Hypertension bei S. japonicum)

Lymphadenopathie

Tuberkulose, Lymphogranuloma venerum, HIV, Histoplasmose, Kala-Azar, Chagas-Krankheit, Filariose

Neurologische Symptome

Syphilis, Lepra, Moyamoya-Krankheit (Korea, Japan)

Niere, Harnwege

Malaria quartana, Schistosoma-mansoni-Infektion

Pulmonale Symptome

Tuberkulose, Würmer (Askariden, Zwergfadenwurm, Paragonimiasis), Melioidose, Histoplasmose

Nach der Literatur ist hierbei die Gefahr, Kinder mit kongenitalen Missbildungen zur Welt zu bringen, um den Faktor 2 bis 2,5 erhöht. Der Anteil der genetisch bedingten Hörstörungen in der Gruppe der ausländischen Kinder in Deutschland ist sehr hoch (Streppel 2000). Aufgrund der häufigen Heiratsmigration aus dem Herkunftsland muss man auch bei Nachfolgegenerationen mit genetischen Erkrankungen rechnen. Eine frühzeitige Aufklärung der Jugendlichen über die Risiken – die Jugendvorsorgeuntersuchung J1 ist eine Möglichkeit –, spätestens aber eine Beratung im Falle einer Schwangerschaft mit Hinweis auf diagnostische Möglichkeiten, ist eine dringende ärztliche Aufgabe. Hier sollte man bei bestimmten Migrantengruppen an die Möglichkeit der pränatalen Diagnostik denken. Die Tay-Sachs-Krankheit kommt bei osteuropäischen Juden z. B. relativ häufig vor. Unter Menschen türkischer Herkunft wird über eine größere Inzidenz der Phenylketonrurie berichtet. Im Folgenden sind Beispiele für relevante erbliche Leiden bei Migranten aufgeführt: Bei allen genetischen Erkrankungen ist die Kooperation für Diagnostik und Therapie mit einem pädiatrischen Zentrum mit Erfahrung bei genetischen Erkrankungen sinnvoll. Bluterkrankungen Wegen der Häufigkeit werden hier folgende angeborene hämolytischen Anämien besonders erwähnt:

Hämoglobinopathien

Hämoglobinopathien sind eine sehr heterogene Gruppe von angeborenen Erkrankungen, die bei verschiedenen ethnischen Gruppen vorkommen. Hier kann man zwei Gruppen unterscheiden. Die 1. Gruppe sind die Thalassämien, die wegen vererbter Defekte der quantitativen Synthese von Globulinketten des Hämoglobinmoleküls entstehen. Die 2. Gruppe entsteht durch Strukturanomalien der Globulinketten, die wichtigsten Formen der Veränderungen sind Hämoglobin S, C und E. Thalassämien. Thalassämien kommen bei Patienten aus dem

Mittelmeerraum, dem Nahen Osten und mit afrikanischer oder asiatischer Herkunft vor. Die heterozygote Form der Beta-Thalassämie ist in Deutschland besonders bei Migranten aus dem Mittelmeerraum häufig. Hier ist oft eine mikrozytäre hypochrome Anämie zu beobachten, eine weitere Diagnostik und Behandlung ist hier dann nicht notwendig. Die Inzidenz für eine heterozygote Beta-Thalassämie in Deutschland unter der türkischstämmigen Population beträgt 1,2% (Holzgreve 1990). In Südostasien kommt bei Chinesen oder Vietnamesen eher die Alpha-Thalassämie vor. Bei dieser Bevölkerungsgruppe ist eine genetische Beratung wegen der Vererbungsmöglichkeiten mit schwereren Verlaufsformen besonders wichtig. Die homozygote Form der BetaThalassämie ist die Thalassämia major. Symptome sind: schwere Anämie (Mikrozytose, Hypochromie, Targetzellen),verbreiteter Gesichtsschädel, Hepatosplenomegalie, Wachstumsverzögerung.

G6P-dehydrogenase-Mangel

Die Bedeutung des G-6-PD-Mangels (ein angeborener Enzymdefekt) liegt in der hohen Prävalenz. Es gibt viele Varianten mit unterschiedlicher Ausprägung und verläuft bei Personen afrikanischer Herkunft weniger schwer als in anderen ethnischen Gruppen. Jugendliche mit G-6-PD sind zwischen den HämolyseEpisoden asymptomatisch. Die Hämolyse wird häufig durch Infektionen, oxydativ wirkende Substanzen (wie z. B. Favabohnen, Medikamente wie Phenacitin, Sulfonamide, Malariamittel) ausgelöst.

Cave Eisengabe ist bei Thalassämie kontraindiziert.

Sichelzellanaemie. Eine Sichelzellanämie kann außer bei Ju-

gendlichen afrikanischer Herkunft auch bei Adoleszenten aus dem Mittelmeerraum, dem mittleren Osten oder indischer Herkunft vorhanden sein. Die höchste Frequenz findet man in Zentral- und Westafrika. Umschriebene Gebiete gibt es aber auch in

74

Kapitel 10 · Ausländische Jugendliche

. Tabelle 10.4. In Mitteleuropa seltenere Wurmerkrankungen

10

Wurm/Krankheit

Ansteckung

Symptome

Vorkommen

Diagnostik

Chinesischer Leberegel/Clonorchiasis

Oral, durch rohen Süßwasserfisch und -krebs

Bei chron. Befall rezidiv. Koliken; unter Umständen Gallengangsverschluss, Gelbsucht, sekundäre Infektion (Cholelithiasis), Zirrhose, Aszites

Ostasien, Japan, China, Korea, Taiwan

Eier im Stuhl, Immundiagnostik

Filarien/Lymphatische Filariasis, Elephantiasis

Übertragung der Larven durch Stechmücken

3 Monate – mehr als 1 Jahr nach Ansteckung, Lymphangitis, Lymphadenitis, Ödeme

Tropen, Subtropen z. B. Ägypten, Afrika, Indien, Südostasien, Südamerika, Karibik

Eosinophilie, Nachweis der Larven im Blut, Serologie

Hakenwurm/Ankylostomiasis

Larven durch die Haut

Abdominelle Beschwerden, Anämie, Gewichtsverlust,evtl. eosinophiles Lungeninfiltrat

Bevorzugt Tropen, Subtropen

Wurmeier

Hundebandwurm/Zystische Echinokokkose

Oral, Wurmeier

Beschwerden je nach Größe und Lokalisation der Zysten in verschiedenen Organen. Bei Leberbefall Oberbauchschmerzen

Mittelmeerraum, Naher Osten, Nordafrika, Südamerika, Südasien, Australien

Eosinophilie Serologie, Röntgen, CT

Lungenegel/Paragonimiasis

Oral, durch rohe Krabben, Krebse o. Ä.

Husten, Hämoptoe, ähnelt der Lungentuberkulose, entspr. Symptomatik beim ZNS-Befall

Asien, Südamerika, Afrika

Wurmeier, Rö-Thorax, ZNS-Bildgebung

Peitschenwurm/Trichuris trichiura

Oral, z. B. Eier im Rohgemüse

Dickdarmentzündung mit Durchfällen und Krämpfen bei schwerer Infektion

Feuchtwarme Gebiete

Wurmeier, Eosinophilie

S. haematobium S. mansoni, S. japonicum/Schistosomiasis, Bilharziose

Zerkarien durch die Haut

Dysurie, Erythrozyturie, Hämaturie; Koliken, Obstipation, blutig-schleimige Durchfälle; Endoskopisch chronische Entzündung

Afrika, Naher Osten, Afrika, Südamerika, Japan, China, Indonesien, Philippinen

Eosinophilie, Wurmeier in Stuhl oder Urin

Schweinebandwurm/ Zystizerkose bei Autoinfektion

Oral, Wurmeier

Nur bei schwerer Zystizerkose v. Muskeln und Gehirn, Augen, rheumat. Beschwerden, Herdsymptomatik Verkalkungsherde

Ost- und Südeuropa, Südund Mittelamerika

Wurmeier und Proglottitiden im Stuhl, AK in Serum und Liquor

Spulwürmer/Askariasis

Oral, Wurmeier

Bei starkem Befall Bauchkrämpfe, Übelkeit, Erbrechen, aber nach der Lungenpassage Atembeschwerden, blutiger Auswurf, Husten

Weltweit, in feuchten und warmen Klimazonen häufiger

Würmer im Stuhl, Wurmeier

Trichine/Trichinose

Oral, meist durch Schweinefleisch

Magen-Darm-Beschwerden, bei Muskelbefall durch Larven rheumaartige Schmerzen und Fieber, Gesichtsödem, Sprechbeschwerden, Atemstörung bei Zwerchfellbeteiligung

Infektionen in Regionen, wo Trichinenschau nicht streng gehandhabt ist

Eosinophilie/Serologie, Nachweis der Parasiten in der Muskelbiopsie

Zwergfadenwurm/ Strongyloidiasis

Wurmlarven durch die Haut

Unbemerkt oder mit leichten Magen-DarmBeschwerden

Überwiegend in warmen Ländern

Eosinophilie, Larven im Stuhl, Serologie

75 10.3 · Medizinische Probleme

Italien, Griechenland und der Türkei. Heterozygote zeigen meist keine Symptome. Unter Sauerstoffmangel können die Erythrozyten jedoch eine Sichelzellform entwickeln und Symptome verursachen. Ein ausgeprägtes Beschwerdebild sieht man bei der homozygoten Form. Dort verlegen sichelzellförmigen Erythrozyten die kleinen Blutgefäße. Diese schmerzhaften Gefäßverschlüsse und Infarkte in verschiedenen Organen verursachen neurologische, abdominelle und nephrologische Symptome. Es besteht eine Infektneigung wegen Funktionsverlust nach rezidivierenden Milzinfarkten. Schmerzhafte Schwellung der Hand- und Fußrücken bei osteomyelitischen Herden. Parvovirusinfektionen können zu aplastischen Krisen führen. Die Diagnose erfolgt durch Hämoglobin-Elektrophorese. Wichtig ist die Schmerzbekämpfung. Bei leichten Schmerzen durch Acetylsalicylsäure, bei starken Schmerzen zusätzlich durch Opiate (Leitlinien: http://www. uni-duesseldorf.de/www/awmf/ll/ponk-401.htm; 2004). Neben der heterozygoten bzw. homozygoten Form der Sichelzellerkrankung gibt es noch zahlreiche Kombinationen von HbS mit anderen anomalen Hämoglobinen sowie mit Thalassämien, z. B. Sichelzell-Hämoglobin-C-Krankheit, Sichelzell-Beta-Thalassämie. Die am schwersten verlaufenden Formen der Sichelzellerkrankung sind die homozygote Sichelzellanämie und die Sichelzell-Beta-Thalassämie. Hämoglobin C-Störung: Bei der homozygoten Form (HbCKrankheit) findet sich eine mäßige hämolytische Anämie mit Splenomegalie. Das Hauptverbreitungsgebiet liegt in Westafrika. Hämoglobin E-Störung: Sie ist weltweit die zweithäufigste Hämoglobinvariante, die besonders in Südostasien vorkommt. Durch Kombination der Heterozygotie von Hämoglobin E und Beta-Thalassämie kann die Hämoglobin E-Beta-Thalassämie entstehen. Wegen der schweren Anämie (verläuft ähnlich der Thalassämie major) hat diese Hämoglobinvariante eine Bedeutung. Heterozygote Träger von Sichelzellanämie, Thalassämie und vermutlich auch Patienten mit Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel besitzen eine Teilresistenz gegen Malaria.

10

zung wird in der Praxis eine zusammenfassende Beurteilung der körperlichen Untersuchung, der sexuellen Reifezeichen und möglicher altersrelevanter Entwicklungsstörungen sowie eine Erhebung des Zahnstatus empfohlen. Bei der körperlichen Untersuchung werden neben Messung der Körpermaße, Körperbautyp eine Beurteilung der erkennbaren sexuellen Reifezeichen (meistens Tanner-Stadien) durchgeführt und die Perzentilenkurven verwendet. Häufig wird zur Knochenalterbestimmung eine Röntgenuntersuchung der linken Hand benötigt. Bei Bedarf wird die Röntgenuntersuchung der Hand und ggf. Röntgen oder CT der Schlüsselbeine oder vom Gebiss hinzugezogen. (http://www. charite.de/recht.de/rechtsmedizin/agfad/index.htm). Wenn keine medizinische Indikation besteht, ist die Durchführung von Röntgenuntersuchungen allerdings nur bei Strafverfahren gerechtfertigt. Umwelt – Ernährung

Als häufigere Umweltbelastung mit Krankheitsfolgen ist Blei zu erwähnen. Hierbei verläuft die chronische Intoxikation schleichend, die Beschwerden sind uncharakteristisch wie z. B. Abgeschlagenheit, Kopfschmerzen, Appetitmangel und Reizbarkeit/ Bleinachweis im Serum, im späterem Stadium hypochrome Anämie. Diagnose und Nachweis vieler anderer Umweltbelastungen sind in der Regel schwierig. Rachitis kann in der Pubertät bei Immigranten aus Asien oder Mittelmeerraum ein Problem darstellen. Eine komplette Körperbedeckung aus Glaubensgründen stellt hier einen Risikofaktor dar. Übergewicht kommt bei Migranten und bei niedrigen sozialen Schichten häufiger vor. Die Risiken für Übergewicht oder Adipositas für nichtdeutsche Kinder sind 1,5‒2fach höher als für deutsche (Erb und Winkler, 2003). In Berlin sind die türkischen Oberschüler viel häufiger adipös als die deutschen Schüler und die Schüler anderer Nationalität (Butler 2003). Chronische Erkrankungen

Weitere häufige gesundheitsrelevante Aspekte

Eine Unterscheidung zwischen psychosozialen und rein medizinischen Problemen erfolgt eher aus systematischen Gründen Zwischen beiden gibt es enge Wechselbeziehungen. Eine häufig schlechtere sozioökonomischen Lage bei Migranten kann Differenzen im Gesundheitszustand teilweise erklären. Hier eine Aufzählung einiger für die Praxis wichtiger Probleme: Pubertät

Die Entwicklung der sekundären Geschlechtsmerkmale und der Menarche kann ethnische Differenzen zeigen (Wu et al. 2002). Eine vorzeitige Pubertät wird bei adoptierten Immigranten häufiger beobachtet (Virdis 2000): Körperliche Entwicklung: 7 Kap. 1; Störungen des Pubertätseintritts: 7 Kap. 26. Bei der Körperbehaarung gibt es regional oder genetisch bedingte Unterschiede. Altersbestimmung: Manipulationen des Alters können viele Gründe haben, wie den Wunsch den Militärdienst zu verzögern, den Wunsch Mädchen früher heiraten zu lassen oder auch den ausländerrechtlichen Bestimmungen in den Aufnahmeländern zu entsprechen. Eine Altersdiagnostik kann aus juristischen Gründen notwendig sein. Hierfür sind in Deutschland Altersgrenzen von 14, 16, 18 und 21 Jahren juristisch von Bedeutung. Zur Altersschät-

Übergewicht stellt für die Entwicklung von Typ 2-Diabetes ein Risiko dar. Bei der Pathogenese der Typ 2-Diabetes spielen genetische Faktoren sowie Umweltfaktoren eine Rolle. Bei bestimmten ethnischen Gruppen wurde ein häufigeres vorkommen von Typ 2-Diabetes beschrieben. Die Inzidenz für einen Typ 1-Diabetes für Kinder nichtdeutscher Herkunft ist nach einer Studie in Deutschland (Neu et al. 2001) mit 6,9 pro 100.000/Jahr signifikant niedriger als die Inzidenz bei deutschen Kindern (13,5 pro 100.000/Jahr). Hier spielen vorwiegend genetische Faktoren eine Rolle. Eine Schwankung zwischen einzelnen Ländern und Regionen sticht ins Auge. In Europa ist die Inzidenz besonders in Finnland hoch während in Japan der Typ 1-Diabetes eine eher seltenere Erkrankung ist. ! Während des moslemischen Fastenmonats Ramadan muss die Diabetestherapie ggf. an die Fastenzeiten angepasst werden.

Asthma-Prävalenz, Atopie und bronchiale Hyperreagibilität kommen bei türkischen Kindern in München seltener vor (Kabesch 1999). Zwischen der höheren kulturellen Anpassung und allergischer Sensibilisierung bzw. Krankheit wurde bei einer Untersuchung in Berlin eine Korrelation festgestellt (Gruber et al. 2002). Nach einer Untersuchung in Berlin kommen chronische Krankheiten bei deutschen Jugendlichen (11,5%; p 30 %

III mittelgradig persistierend

Tägliche Symptome Nächtliche Asthmasymptome > 1×/Woche Beeinträchtigung von körperlicher Aktivität und Schlaf bei Exazerbationen Täglicher Bedarf an inhalativen kurzwirksamen β2-Sympathomimetika

• FEV1 > 60 % – < 80 % des Sollwertes • PEF (60 – 80 %) des persönlichen Bestwertes • PEF-Tagesvariabilität > 30 %

II geringgradig persistierend

1×/Woche < Symptome am Tage < 1×/Tag Nächtliche Symptomatik > 2×/Monat Beeinträchtigung von körperlicher Aktivität und Schlaf bei Exazerbationen

• FEV1 ≥ 80 % des Sollwertes • PEF ≥ 80 % des persönlichen Bestwertes • PEF-Tagesvariabilität 20 – 30 %

I intermittierend

Intermittierende Symptome am Tage (< 1×/Woche) Kurze Exazerbationen (von einigen Stunden bis zu einigen Tagen) Nächtliche Asthmasymptome < 2×/Monat

• FEV1 ≥ 80 % des Sollwertes • PEF ≥ 80 % des persönlichen Bestwertes • PEF-Tagesvariabilität < 20 %

Kinder

Symptomatik

Lungenfunktion

IV schwergradig persistierend

Anhaltende tägliche Symptome, häufig auch nächtlich

FEV1 < 60 % Variabilität > 30 %

III mittelgradig persistierend

An mehreren Tagen/Woche c und auch nächtliche Symptome

Auch im Intervall obstruktiv FEV1 < 80 % und/oder MEF 25 – 75 bzw. MEF 50 < 65 % Variabilität > 30 %

II geringgradig persistierend

Intervall zwischen Episoden < 2 Monate

Nur episodisch obstruktiv, Lungenfunktion dann pathologisch: FEV1 < 80 % und/oder MEF 25 – 75 bzw. MEF 50 < 65 % Variabilität 20 – 30 % LFU im intervall meist noch ohne pathologischen Befund: FEV1 > 80 % und/oder MEF 25 – 75 bzw. MEF 50 > 65 % Variabilität < 20 %

Intermittierend Husten Leichte Atemnot Symptomfreies Intervall > 2 Monate

Nur intermittierend obstruktiv, Lungenfunktion dann oft noch normal: FEV1 > 80 % MEF 25 – 75 bzw. MEF 50 > 65 % Variabilität < 20 % Im Intervall ohne pathologischen Befund

(Episodisches Asthma)

I intermittierend (Intermittierende, rezidivierende, bronchiale Obstruktion) a

18

Lungenfunktion

a

Chronische Entzündung und Vorliegen einer Überempfindlichkeit der Bronchialschleimhaut nicht obligat. Somit definitionsgemäß dann noch kein Asthma. Z. B. Auftreten der obstruktiven Ventilationsstörung bei Säuglingen und Kleinkindern infektgetriggert vor allem in der kalten Jahreszeit und bei Schulkindern nach sporadischem Allergenkontakt (z.B. Tierhaarallergie). b Von einer bronchialen Überempfindlichkeit im auch symptomfreien Intervall ist bei den Schweregraden II, III und IV auszugehen. c Z. B. bei alltäglicher körperlicher Belastung. d Individuelle Maximalwerte sind zu berücksichtigen. Ggf. Überblähung beachten (FRC > 120% des Sollwertes). Lungenfunktion im Säuglings- und Kleinkindesalter nur in Spezialeinrichtungen messbar.

Abkürzungen: FEV1 Einsekundenkapazität, PEF Persönlicher exspiratorischer Flow, MEF Maximaler exspiratorischer Flow

149 18.2 · Compliance?

18

Medikamentöse Therapie bei Kindern (Stufentherapie) • Asthmaschweregrad und Therapiestufe müssen nicht übereinstimmen. So kann z. B. bei einem Patienten mit guter Einstellung in Therapiestufe 3 ein Schweregrad 1 vorliegen. • Bei unzureichender Kontrolle ist der Übergang auf die nächsthöhere Stufe angezeigt, bei längerer Zeit stabiler Erkrankung (z.B. 3 – 6 Monate) auf die nächsttiefere Stufe. Bei fehlender Wirkung sollte immer auch die Diagnose überdacht werden. • Die Angaben zur Dosierung inhalativer Corticosteroide (ICS) beziehen sich auf Beclometason oder Äquivalente. Orale Medikamente sind nur indiziert bei unzureichender Wirkung inhalativer Präparate bzw. wenn einem Patienten (z.B. aus technischen Gründen) eine Inhalation nicht möglich ist.

Stufe 4: schwergradig persistierend ** Bedarf Inhalatives, kurzwirksames Beta2-Sympathomimetikum*

Dauer Hohe ICS-Dosis, sonst wie in 3 (Ausnahme: *****). Zusätzlich intermittierend oder dauerhaft orale Corticosteroide

Stufe 3: mittelgradig persistierend ** Bedarf Inhalatives, kurzwirksames Beta2-Sympathomimetikum*

Dauer Mittlere ICS-Dosis, falls keine Besserung: Dosissteigerung (um 50 – 100%) bzw. add on langwirksame Beta2-Sympathomimetika**** und/oder Montelukast und/oder Theophyllin

Stufe 2: geringgradig persistierend Bedarf Inhalatives, kurzwirksames Beta2-Sympathomimetikum*

Dauer Therapie der 1. Wahl: Niedrig dosierte inhalative Corticosteroide (ICS). Evtl. Versuch mit Cromonen (DNCG oder Nedocromil) oder Montelukast ***** für 4 – 8 Wochen möglich.

Stufe 1: intermittierend Bedarf Inhalatives, kurzwirksames Beta2-Sympathomimetikum*

Dauer keine ***

* Alternative Medikationsmöglichkeit: z.B. Anticholinerika (z.B. Ipratropiumbromid), Theophyllin in Lösung. ** Vor Dosissteigerung des ICS bzw. add on-Therapie oder Gabe oraler Corticosteroide: Vorstellung in einem allergologischpneumologischen Schwerpunkt (Praxis/Zentrum). *** Eine vorübergehende anti-entzündliche inhalative Therapie z.B. bei rezidivierenden, infektgetriggerten Bronchialobstruktionen im Säuglings- oder Kleinkindesalter sowie bei kurzfristigem Allergenkontakt (z.B. Birkenpollen, sporadischer Tierkontakt) älterer Kinder ist möglich. **** Im Vorschulalter kaum Wirksamkeits- oder Sicherheitsdaten, deshalb hier nur in Ausnahmefällen. ***** Bei Belastungsasthma als Monotherapie zugelassen, für Stufe 4 nicht zugelassen.

. Abb. 18.1. Medikamentöse Therapie bei Kindern (Stufentherapie)

150

Kapitel 18 · Asthma bronchiale

Medikamentöse Therapie bei Erwachsenen (Stufentherapie) • Asthmaschweregrad und Therapiestufe müssen nicht übereinstimmen. So kann z. B. bei einem Patienten mit guter Einstellung in Therapiestufe 3 ein Schweregrad 1 vorliegen. • Bei unzureichender Kontrolle ist der Übergang auf die nächsthöhere Stufe angezeigt, bei längerer Zeit stabiler Erkrankung (z.B. 3 – 6 Monate) auf die nächsttiefere Stufe. Bei fehlender Wirkung sollte immer auch die Diagnose überdacht werden. • Die Angaben zur Dosierung inhalativer Corticosteroide (ICS) beziehen sich auf Beclometason oder Äquivalente. Orale Medikamente sind nur indiziert bei unzureichender Wirkung inhalativer Präparate bzw. wenn einem Patienten (z.B. aus technischen Gründen) eine Inhalation nicht möglich ist.

Stufe 4: schwergradig persistierend Bedarf Inhalatives, kurzwirksames Beta2-Sympathomimetikum

Dauer Inhalatives Corticosteroid in hoher Dosis plus inhalatives, langwirksames Beta2-Sympathomimetikum (ggf. als feste Kombination), ggf. Theophyllin. Systemisches Corticosteroid (intermittierend oder dauerhaft) in der niedrigsten noch effektiven Dosis.

Stufe 3: mittelgradig persistierend Bedarf Inhalatives, kurzwirksames Beta2-Sympathomimetikum

Dauer Inhalatives Corticosteroid in niedriger bis mittlerer Dosis plus inhalatives, langwirksames Beta2-Sympathomimetikum (ggf. als feste Kombination). Optionen bei nicht ausreichender Wirkung: • Steigerung der Dosis des inhalativen Glucocorticoids • Theophyllin • Montelukast

Stufe 2: geringgradig persistierend Bedarf Inhalatives, kurzwirksames Beta2-Sympathomimetikum

Dauer Inhalatives Corticosteroid in niedriger Dosis

Stufe 1: intermittierendes Asthma Bedarf Inhalatives, kurzwirksames Beta2-Sympathomimetikum

Dauer entfällt

18 . Abb. 18.2. Medikamentöse Therapie bei Erwachsenen (Stufentherapie)

151 18.3 · Empowerment und Selbständigkeit

Tipp Leitfragen zur eigenen Haltung: »Wer oder was hilft bei der Unterstützung dieser Lernziele? Was könnte gegenteilig oder hinderlich wirken und somit den Widerstand des Adoleszenten erhöhen?« Positiv wirksam können sein: Akzeptanz und Wertschätzung gegenüber der schwerer verständlich wirkenden Logik und Erlebenswelt des Jugendlichen sowie Ermöglichen von Erfahrens- und Erlebensräumen. Durch diese Grundhaltung wird dem professionellen Therapeuten eine konstruktive Begleitung des Reifungsprozesses möglich. Auch an problematischen Entscheidungspunkten (z. B. Zwickmühlen) soll es dem Jugendlichen gelingen können, letztendlich zu objektiv konstruktiven Entschlüssen, die durchaus von Compliance getragen sind, zu kommen. Deren Grundlage besteht dann allerdings in einem gelingenden Coping und einem ressourcengetragenen Selbstmanagement der Erkrankung.

Fremdkontrolle (durch wen auch immer) wird gerade in diesem Entwicklungsabschnitt oft als bedeutsam störend empfunden, weil sie eigene Erfahrungen und somit sowohl Selbstkontrollmöglichkeit als auch Selbstwirksamkeitserlebnisse vorwegnimmt, bzw. verhindert. Wirklich tragfähige Entscheidungen entstehen aus intrinsischer Motivation. Es ist also entscheidend, dem Jugendlichen Verständnis, Einsicht und Entscheidungsmöglichkeiten zugänglich zu machen. Derartige Tragfähigkeit erweist sich dann fortfolgend gegenüber mannigfaltigen adoleszenten Krisen und multiplen Peer-Einflüssen.

18.3

Empowerment und Selbständigkeit

»Mündig und aus eigener Kraft« Relevante Werte für Jugendliche können hauptsächlich sein: Leben im Aktuellen (im Hier und Jetzt), Flexibilität statt sich festzulegen, ganzheitlich leben, Neues ausprobieren, Risiken eingehen, Grenzerfahrungen machen. Diese orientierenden Werte wirken als handlungsleitende bzw. verhaltensdeterminierende Faktoren. Selbstverständlich benötigen gerade Heranwachsende auch weiterhin Tipps und Unterstützung von den Erfahreneren. Fraglich ist allerdings, inwieweit eine bestimmte Haltung effizienter ist, als ein konservatives Arzt-Patient-Gefälle mit seinen multipel beschriebenen Compliance-Problemen. Nach dem tradierten Compliance-Modell sollte der Patient sich folgsam bezüglich therapeutischer Anweisungen und Anordnungen verhalten. Der moderne, mündige Patient (dem kritischere Jugendliche übrigens schon immer recht nahe kamen!) muss hingegen Alternativen abwägen, eigene Entscheidungen treffen und mitverantworten, Ratschläge hinsichtlich ihrer individuellen Relevanz und Machbarkeit diskriminieren, Prioritäten setzen u. v. m. Dies kann insbesondere bei adoleszenten Menschen, die sich in vielen Entwicklungsbereichen durch das massive Umbruchsgeschehen neu orientieren müssen, zu Überlastungen, Zwickmühlen und in der Folge zu Entscheidungsschwierigkeiten oder -defiziten bereits im Stadium der Prioritätensetzung führen. Allerdings benötigt der Betroffene hierzu unter Umständen eine Anleitung zu einer reflektierten Haltung, um zu Erkenntnisprozessen zu gelangen, die ressourcengetragenen Ursprung haben

18

und gelingenden Selbstwirksamkeitserfahrungen nicht entgegenstehen. Daraus leitet sich über die Zeit wertvolles Erfahrungswissen ab (Hirsch 1995), das dem Expertenwissen subjektiv überlegen ist und in seinem Gefolge objektive Kompetenz zum Krankheitsmanagement nach sich zieht. In dem Maße, wie es der Profi versteht, vertrauensvoll und verständnisgetragen mit dem Spannungsfeld des betreuten Jugendlichen zwischen Fremdkontrolle und Eigenverantwortung umzugehen, wird auch eine gezielte Förderung zur Übernahme von Eigenverantwortung stattfinden können. Der Jugendliche steht bei diesem Vorgehen absolut im Mittelpunkt, es sind auch andere Sichtweisen und mögliche Fehladaptationen zugelassen. Aus dem folgsamen Patient der alten Compliance-Schule kann ein tatsächlich mündiger Patient werden. Auch objektiv als noch so unzulänglich zu bewertende Versuche einer Verhaltensanpassung von überforderten, orientierungsbedürftigen Menschen sollten von Erwachsenen/Profis keine negativen, abwertenden Bezeichnungen erhalten. Vielmehr kommt es von Seiten des Profis auf die akribische Recherche von jeder noch so kleinsten Ressource und der Förderung jeglicher positiver Motivation an, wann immer Hilfestellungen und Anleitungen zum Umgang mit belastenden oder bedrohlichen Situationen gegeben werden! Unter anderem wirkt dabei die Ressource am günstigsten, über die Erwachsene reichhaltig verfügen und die wesentlich effektiver ist als rigide Ge- oder Verbote: Humor! 18.3.1 Motivation Wie können Jugendliche für ein adäquates Krankheitsmanagement und die Teilnahme an qualifizierten Schulungen motiviert werden? Mit Sicherheit nicht durch (inadäquaten) Druck von außen! Jugendliche erwarten vielmehr Hilfe bei dem Prozess, Nutzen und Risiken gegeneinander abzuwägen und danach zu einer eigenen Entscheidung zu gelangen. Hierzu gehört die Gelegenheit, eigenes Wissen auffrischen zu dürfen, Zeit für Diskussionen, Erfahrungsaustausch und das Erleben von Auswirkungen der Erkrankung eingeräumt zu bekommen. Außerdem bedarf es der Freiheit zu Eigenständigkeit, Selbstwirksamkeitserfahrungen und abgewägter Umsetzung therapeutischer Vorgaben und Notwendigkeiten. Als besonders lerneffizient hat sich die Ermöglichung von erlebten Selbsterfahrungen (auch von kurzfristigem Missmanagement) erwiesen. Wissen kann gleichsam durch gedankliche und emotionale Auseinandersetzung erworben werden. 18.3.2 Therapieziele Durch die Vermittlung und Entwicklung neuer altersangemessener Bewältigungsformen des Asthma bronchiale wird eine Steigerung der Lebensqualität, bedingt durch eine weitgehend alterstypische Teilhabe am sozialen Alltag angestrebt. Weiter werden Perspektiven für eine befriedigende Lebensgestaltung entwickelt und ein Krankheitsmanagement in Richtung autonomen Handelns implementiert. Nicht zuletzt durch die Übernahme von Eigenverantwortung des Jugendlichen erfolgt eine weitgehende emotionale Entlastung für die Eltern. Hierbei kann die Teilnahme an strukturierten Patientenschulungen einen wesentlichen Beitrag liefern.

152

Kapitel 18 · Asthma bronchiale

18.3.3 Patientenschulung Eine effektive Patientenschulung hat zum Ziel, dem betroffenen Jugendlichen bei seinem Krankheitsmanagement die erforderlichen Hilfestellungen zu geben. Unter den mannigfaltig veränderten Bedingungen des Jugendalters ergeben sich im Vergleich zur Patientenschulung mit jüngeren Kindern grundlegende Fragen zu deren Übertragbarkeit und erforderlichen Standards für das Lebensalter der Adoleszenz. Settingbedingungen Elternunabhängig

So ist beispielsweise denkbar und ratsam, dass Freunde mit an der Schulung beteiligt werden, wenn dies der Motivation des Betroffenen einerseits und dem Support des Krankheitsmanagements andererseits dienlich scheint. Event-orientiert statt »klassischer« Schulung

Eine Schulung im klassischen Sinne wird deutlich unterlegen sein gegenüber der wesentlich motivierenderen Variante im Rahmen von Hüttenwochenenden, Sommercamps, Segelwochen mit Begleitschulung etc. Medieneinsatz

Integriert in die Schulung oder in deren Rahmen immer wieder hingewiesen werden sollte auf niedrigschwellige, jugendlichentypische Medien, insbesondere im Rahmen des Internets. So besteht z. B. für Jugendliche mit atopischer Dermatitis ein Forum bei http://www.rette-deine-haut.de. Für Asthma ist etwas Vergleichbares derzeit in Überarbeitung durch INA, Berchtesgaden. Inhalte der Schulung Diese müssen das fortgeschrittene Entwicklungsalter berücksichtigen hinsichtlich: 4 Krankheitskonzept 4 Körperschema 4 Selbstkonzept des Jugendlichen 4 Kontrollüberzeugungen (health beliefs) 4 Somatischer Befunde 4 Medikamentöser Therapie (7 oben) 4 Emotionaler Grundbefindlichkeit und emotionalem Widerstand 4 Gefühlsausdruck 4 Sich wandelnder Bedeutung des Familiensystems 4 Peergroup

18

Wenn dem Jugendlichen dabei Unterstützung zuteil werden soll, dass er auch mit Asthma bronchiale eine normale Teilhabe am Leben erfahren kann, sind folgende Schulungsinhalte obligat: 4 Wesentliche Kenntnisse über die Erkrankung und Sinnhaftigkeit der medikamentösen Therapie 4 Wahrnehmung auslösender Bedingungen und präventiver Vermeidungsstrategien 4 Fertigkeiten zum Management der asthmabezogenen emotionalen Belastungen 4 Anleitung zu einer gelingenden Akzeptanz der Erkrankung mit variablem Verlauf 4 Krankheitsmanagement innerhalb des familiären Systems 4 Übernahme von Eigenverantwortung 4 Integration der Erwartungen der Peergroup

4 Positive Erfahrungen mit dem eigenen Körper (z. B. durch täglich geübte, bewältigbare Belastungssituationen) 4 Spaß und Lust an Bewegung 4 Erkennen von Belastungsgrenzen 4 Sichere Gerätehandhabung 4 Stressmanagement 4 Krisenmanagement Für letzteres bietet die Anleitung zu einer sicheren Wahrnehmung von Prodromi einer Atemnot eine gute Voraussetzung. Wichtiges Prüfkriterium für den Nutzen aller erarbeiteten Inhalte stellt jeweils die Handlungsrelevanz für den erlebten Alltag dar. Dies bestimmt maßgeblich das Interesse, die Motivation und die Konzentrationsbereitschaft der Jugendlichen. Und zwar sowohl kurzfristig im Schulungsverlauf als auch langfristig beim Umgang mit ihrer Erkrankung. Methoden Die in Erwachsenenschulungen üblichen frontalen Vorträge mit Unterstützung aktueller Medien (Overhead, Powerpoint etc.) sind für Jugendliche nur äußerst begrenzt sinnvoll einsetzbar, zumal wenn sie den Spaßfaktor vermissen lassen. Konkretisierende Elemente aus der Kinderschulung nach dem Modell der Arbeitsgemeinschaft Asthmaschulung Osnabrück e.V. wie Handpuppe, Zauberstab und Bronchientunnel wirken ebenfalls nicht entwicklungsaltersadäquat. In der Methodenauswahl sollten vielmehr durch abstraktere Methoden wie Collagen, Quizspiele, Brainstorming, Wandzeitung, Mind Mapping, Rollenspiele mit wechselnder Rollenübernahme (z. B. Arztbesuch) und Pantomime, kreative Techniken zur anatomischen Formung, Videospot-Herstellung, Schulungs-Vernissagen oder SchulungsGazette, Talkshows und Interviewtechniken dem fortgeschrittenen Entwicklungsstand Jugendlicher Rechnung getragen werden. Psychodramatische Elemente wie stellvertretendes Aussprechen, spiegeln, doppeln, Situationen einfrieren oder leerer Stuhl können eine Ganzheitlichkeit auf allen Erlebensebenen sicherstellen. Emotionale Arbeit wird begünstigt durch den Einsatz von Malen, Musikmeditation, Fantasiereisen oder körperbezogenen Übungen wie z. B. Atemgymnastik. Interaktionsspiele nach fest vereinbarten Regeln fördern ein wertschätzendes Klima gegenseitiger Akzeptanz und ermöglichen die nachfolgenden Lernschritte. Informationsvermittlung bzw. -erarbeitung einerseits und Austausch über das emotionale Erleben andererseits fördern die ganzheitliche Auseinandersetzung mit dem bisherigen Krankheitsmanagement und seiner höherwertigen Güte im Vergleich mit den Managementansätzen der übrigen Gleichaltrigen. Unbedingt im Vordergrund sollten Gruppenkohäsion und die Förderung selbständiger Arbeitsweise stehen. Kompetitive Anforderungen, gepaart mit Spaß und Humor liefern ebenso altersangemessene Anreize wie operante Verstärker für den Gewinner der jeweiligen Spiel- oder Quizrunden. Vertiefendes Lernen durch Wiederholung der Inhalte kann Raum finden, indem eine bewertende Jury die Punktevergabe nochmals öffentlich diskutiert. Veranschaulichung erleichternde Hilfsmittel wie Kursbuch, Schulungsmappe, Pinnwände, Steckbrief, konkrete Demonstration der Asthmaauslöser und Symbolik für Medikamente finden darüber hinaus einen ebenso sinnvollen Einsatz wie auch in der Erwachsenenschulung. Im Rahmen des erforderlichen kognitiven Zugewinns durch die Schulung ist es wichtig, die kritisch hinterfragten ehemals kindlichen Attributionsmuster weiterent-

153 18.4 · Berufsfindung und Berufswahl

wickeln zu helfen in Richtung internaler Kontrollüberzeugungen auf der Basis von ganzheitlichem Selbstwirksamkeitserleben. Ein sehr wichtiger Schwerpunkt der Schulung sollte insbesondere auf dem moderierten Erfahrungsaustausch der Jugendlichen mit Asthma bronchiale liegen, etwa im Sinne eines Diskussionsforums, bei dem es sich inhaltlich viel um deren subjektives Erleben der Erkrankung und nachfolgend immer um die individuellen Managementversuche dreht. Emotionen auszudrücken wird manchmal über den Umweg einer paradoxen Methodik (z. B. Anti-Werbe-Spot für Asthmamedikamente) erleichtert. Die Kritikfähigkeit wird dadurch gefördert, dass jeder Jugendliche im Abgleich mit den anderen zu entscheiden lernt, von welchen irrigen Vorstellungen und Mythen er sich in der Folge trennen kann (insbesondere Verniedlichungen und unrichtige Kausalzusammenhänge). In der Regel entstehen durch dieses verantwortungsfordernde Vorgehen handlungsrelevante Veränderungsperspektiven für ein effektives Selbstmanagement. Auf alle Fälle sollte dabei Wert darauf gelegt werden, dass ressourcenorientiert vorgegangen wird. Die Fokussierung auf Stärken, Kenntnisse und Fähigkeiten dient der Förderung eines positiven Selbstkonzeptes der Jugendlichen. ! Auf der Ebene des subjektiven Körperempfindens muss unbedingt sichergestellt werden, dass die jugendlichen Schamgrenzen gewahrt bleiben und Jugendliche weder Gesichtsverlust noch körperlich unangenehme Situationen durch den Trainer aufoktroyiert bekommen. Kritische Punkte können (insbesondere bei koedukativen Gruppen) gegenseitiges Abhören, Körperkontakt (Lungendetektiv) auf nacktem Oberkörper bzw. Entspannungsübungen in Rückenlage oder als Partnerübung praktiziert darstellen.

18.4

Berufsfindung und Berufswahl

»Träume, Wünsche, Ideale...« Die Berufsfindung nimmt einen wesentlichen Teil der sozialmedizinischen Bedeutung des Asthma bronchiale ein. Die Bestimmungen des Jugendarbeitsschutzgesetzes sollen verhindern, dass Jugendliche durch den Eintritt ins Berufsleben Schaden erleiden. Dies wird dann bezogen auf Jugendliche mit Asthma bronchiale arbeitsmedizinisch so definiert, dass die spezifischen Risiken der in Frage kommenden Berufsausbildungen definiert werden und daraus selektiv ausschließende Empfehlungen resultieren. Diese ähneln häufig eher Verboten als akzeptableren handlungsleitenden Hinweisen. Derartige sekundär-präventive »Vorweg-Ausschlüsse« folgen einem absoluten Sicherheitsdenken, wie es ja auch im Jugendarbeitsschutzgesetz vorgesehen ist. Eine derartige Vorgehensweise entspricht jedoch keinesfalls den jugendtypischen Erfordernissen und Vorstellungen in einer Lebensphase, die eher geprägt ist vom Ausprobieren und Riskieren. Es bleiben innerhalb derartiger Axiomatik nur schlussfolgernde Empfehlungen für sog. »weiße-Kragen«-Berufe. In vielen Fällen stellt dies keinesfalls die ultima ratio dar, zumal wenn Jugendliche andere Vorstellungen und Ideale bezüglich Begrenzungen und Status sowie anderweitig gelagerte Ängste, Träume, Wünsche oder Ideale haben. Ein sinnvolleres Prozedere bietet sich daher in Form einer differenzierten Risikoeinschätzung innerhalb bestimmter Berufsfelder und anschließender Kommuni-

18

kation derselben in Richtung des betroffenen Jugendlichen. Statt einer dichotomen Unterteilung in geeignete und ungeeignete Berufe stellen sich unter Berücksichtigung individueller Faktoren drei unterscheidbare Berufsrisikogruppen dar, die jede für sich unterschiedliche Schlussfolgerungen nach sich ziehen. Es bietet sich an, im Zuge einer geeigneten Veranschaulichung, diese drei Kategorien in Analogie zur allseits bekannten Verkehrsampel in »rot, gelb und grün« einzuteilen. Völlig unbedenkliche Berufe sind in der »grünen« Kategorie zusammengefasst und entsprechen weitgehend den erwähnten »weiße-Kragen«-Berufen. Die als allergologisch besonders bedenklichen Berufe mit hohen Allergenbelastungen in der Arbeitswelt wie Bäcker, Verkäufer mit spezialisierten Belastungen oder Beschäftigter im Gesundheitsdienst erhalten die Farbe »rot« und kommen auch nicht in Frage, falls weitergehende (Schutz-)Maßnahmen ergriffen werden könnten. Hier greift also in Bezug auf die »Hochrisikoberufe« tatsächlich das selektive Prinzip. »Gelb« bedeutet hingegen, dass unter bestimmten (schützenden) Voraussetzungen der Arbeitsplatz allergen- bzw. belastungskontrolliert zur Verfügung stehen könnte. Somit gilt das vorhandene Risiko als abschätzbar. Dasselbe Prinzip gilt übrigens auch für den kognitiven Leistungsbereich: Falls Berufe aus dem »grünen« Bereich leistungsbedingt oder motivationsbedingt nicht erreichbar scheinen, können Jugendliche für ähnlich attraktive Berufe aus dem »gelben« Bereich durchaus gewonnen werden und innerhalb dieser Zielplanung auch zum Lernen für den Beruf begeistert werden, zumal wenn der »gelbe« Bereich das individuell maximal erreichbare Ziel darstellt. Grundsätzlich sollten bei der Berufswahl folgende Kriterien Beachtung finden: Der Beruf sollte abwechslungsreich sein, er sollte Beschäftigungsalternativen bieten und den Quereinstieg in andere Berufszweige ermöglichen. Dies bedeutet konkret für den Berufseinsteiger mit Asthma bronchiale, der dauerhafte Expositionen mit denselben Allergenen oder Irritantien meiden sollte, zunächst eine Suche nach Alternativen im selben Berufsfeld. Beispielsweise wären Metallbauer oder Schweißer grundsätzlich der »roten« Gruppe zuzurechnen, während andere gestalterische Berufe durchaus »gelb« oder »grün« zu bewerten sind. Weiter wäre bei auftretenden gesundheitlichen Problemen am Arbeitsplatz aufgrund nicht zu verhindernder Exposition von Allergenen oder Irritantien oftmals schon durch Wechsel des Arbeitsplatzes ein Verbleib im Beruf denkbar. Beispielsweise könnte der gelernte Metallbauer von der Produktion in die Warenendkontrolle wechseln oder die gelernte Hotelfachfrau an der Rezeption oder im Büro desselben Unternehmens weiterarbeiten. Ist ein Verbleib im ursprünglichen Beruf gesundheitlich überhaupt nicht mehr möglich, kann unter Umständen nach Erlangen einer Zusatzqualifikation in einen anderen, weniger problematischen Beruf gewechselt werden. Prozedere: Entsprechend sollte beim konkreten Prozedere der Berufs- bzw. Ausbildungswahl neben allgemein zu beachtenden Eignungskriterien wie schulischer Qualifikation oder kognitiver Entwicklungsstand auch der Atemwegserkrankung Rechnung getragen werden: Neben der generellen Eignung muss das allgemeine allergische Risiko abgeschätzt werden. Danach gilt es, innerhalb der Teilberufe zu differenzieren und im Weiteren die Einzeltätigkeiten, die möglich wären, kritisch in Hinblick auf sämtliche Gefährdungspotentiale zu betrachten. Danach gilt es bei der Klassifikation »gelb« mögliche Schutzmaßnahmen zu überprüfen. Insbesondere betrifft dies den Atemschutz, aber auch Hautschutz wird bei Asthma bronchiale empfohlen wegen

154

Kapitel 18 · Asthma bronchiale

des Risikos eines generalisierenden Ekzems. Auch mögliche Beschäftigungsalternativen sind gegebenenfalls zu erörtern. Danach sollte ein Check der konkreten Situation im angestrebten Ausbildungsbetrieb erfolgen. So liegen beispielsweise zwischen der Situation in einem modernen Kfz-Betrieb mit Abgasableitung und jener in einer Hinterhofwerkstatt oft Welten in Bezug auf die allergische Risikoeinschätzung. Bei diesen individuellen Klärungen kann auch der Reha-Berater der Arbeitsagentur vor Ort ein wichtiger Informationsgeber und Mithelfer sein. Hinsichtlich der Risikoabschätzung auf Seite des Jugendlichen ist der Schweregrad des Asthma bronchiale ebenso relevant wie bekannte Auslösefaktoren und Umgebungsbedingungen im Freizeitbereich (insbesondere Rauchen, Tierhaare etc.). Die Güte der bisherigen Bewältigungsstrategien der Erkrankung sollten ebenfalls in die Berufsentscheidung einbezogen werden. Hierbei sind als Indikatoren für das erfolgreiche Bestehen beruflicher Anforderungen besonders zu beachten die Auslöservermeidung, Selbstwahrnehmung und Compliance.

18.5

Beziehungen und Partnerschaft

»Und wer liebt mich?« Im Zuge der Auseinandersetzung mit dem näher rückenden Erwachsenenleben und Lebenszielplanungen treten auch Fragen hinsichtlich Partnerschaft und Familiengründung auf. 4 Wie, wann oder überhaupt informiere ich meinen Partner, meine Partnerin? 4 Leiden Freundschaften/Beziehungen unter der Erkrankung? 4 Attraktivität; attraktiv sein mit Asthma? 4 Selbstwirksamkeitserfahrungen? 4 Selbstbild und Krankheitsmanagement? 4 Erblichkeit des atopischen Geschehens: Darf ich Kinder haben? 4 Prognose der Erkrankung? Bei der Suche nach Antworten ist es wichtig, dass der betroffene Jugendliche von Erwachsenen nicht alleine gelassen wird, sondern vielmehr ein geduldig zuhörendes Gegenüber antrifft. Dieser sollte sich den zukunftsgewandten Problematiken mit problemlösezentrierter Hilfe bei der Suche und individuellen Ratschlägen annehmen.

18.6

Sport

»Allenfalls als Torwart...«

18

Die Zeiten, als betroffene Jugendliche mit Asthma bronchiale sich mit dem Motto konfrontiert sahen »Asthma oder Sport«, sind noch nicht ganz den nunmehr mehrfach gesicherten Erkenntnissen gewichen, dass gerade bei der Diagnose Asthma der täglichen Ausübung von körperlicher Belastung eine wichtige Bedeutung zukommt. Das Entweder–Oder schwindet allerdings zugunsten eines förderlichen Sowohl–als-auch. Davor waren Jugendliche nämlich oftmals ausgeschlossen oder durften bei den populären Ballsportarten allenfalls als Torhüter mitwirken. Manche wählten ihr Schicksal als Sportmuffel oftmals aus allerlei schlechten (meist

sozialen, seltener pulmonalen) Erfahrungen heraus und kaprizierten sich lieber als Computerfreak oder Philatelist denn als Korbjäger im Basketball. Mit der Erkenntnis der Sinnhaftigkeit von körperlichen Belastungen auch für den Jugendlichen mit Asthma bronchiale wuchs die Unsicherheit nach der geeigneten Sportart. Diese Frage ist hinreichend dahingehend beantwortet, dass sich vor allem solche Sportarten als geeignet erweisen, die dem Betroffenen Spaß versprechen und seine soziale Integration gleichermaßen begünstigen. Der Schwerpunkt bei der Auswahl liegt also weniger in Techniken, Belastungen oder andersartigen Randbedingungen.

18.7

Jugendtypische Risikofaktoren

»Zu guter Letzt« Im Jugendalter bestehen weitere Anfordernisse der Peergroup, die den Bedingungen an Allergenkarenz oder Therapiemanagement entgegen stehen können (u. a. Aktiv- und Passivrauchen). Hier gelten ganz besonders die obigen Ausführungen zur Compliance (7 Abschn. 18.2) mit der wesentlichen Ergänzung, dass die erforderliche Motivation zu einem sinnvollen Krankheitsmanagement bei mangelnder intrinsischer Motivation durch professionelle Unterstützung und unter den o. g. Bedingungen weniger ad hoc situativ als vielmehr geduldig prozessual entwickelt werden kann.

Literatur Havighurst RJ (1982) Developmental tasks and education (1st ed. 1948). Longman, New York Hirsch A (1995) Von der Compliance zum Empowerment: Entwicklungen in der Diabetesberatung. Zeitschrift für Medizinische Psychologie 3/1995 Nationale Versorgungs-Leitlinie Asthma bronchiale http://www. azg. de Riedinger N (2004) Motivation von Jugendlichen in der Asthmaschulung. Praxis Asthmaschulung Süd, 2. Jahrgang, Heft 2/2004

155

19

19 Diabetologie und Schilddrüse K. Hartmann

))

19.1

Stoffwechselerkrankungen bei Kindern und Jugendlichen werden durch unterschiedliche Faktoren ausgelöst. So können Stoffwechselveränderungen, beispielsweise durch hormonelle Umstellungen in der Pubertät oder Übergewicht, nicht nur den Verlauf bereits vorliegender Störungen und darüber hinaus das Verhalten bzw. die Compliance der Patienten beeinflussen, sondern auch die Entwicklung bestimmter Folgeschäden fördern.

Festgestellt wurde beispielsweise, dass es bei jugendlichen Diabetikern in der Pubertät zu einer beschleunigten Entwicklung von Retinopathien kam und dass bei übergewichtigen Jugendlichen das Fettgewebehormon Leptin als Botenstoff der Pubertätsentwicklung eine wesentliche Rolle spielt. Bei der pädiatrischen Behandlung und Betreuung der Patienten müssen allerdings neben den medizinischen Sachverhalten auch insbesondere die psychischen und sozialen Umstände der Kinder und Jugendlichen berücksichtigt werden. Die eingehende Kenntnis der wichtigsten Krankheitsbilder, deren Folgen und Auswirkungen auf den jugendlichen Stoffwechsel und evtl. Spätfolgen sind in der Praxis unerlässlich.

Typ 1-Diabetes mellitus

19.1.1 Epidemiologie und Ätiologie Der Typ 1-Diabetes mellitus ist verbunden mit einer irreversiblen Zerstörung der Insulin produzierenden Betazellen der Bauchspeicheldrüse und geht mit einer lebenslangen Insulinabhängigkeit einher. In Europa steigt die Inzidenz jährlich um rund 3,2% an, bei Kindern im Alter zwischen 0 und 4 Jahren sogar um rund 4,8% (Green 2001) und in den westdeutschen Bundesländern wurden zwischen 1987 und 1997 bereits 12‒14 Neuerkrankungen pro 100.000 Einwohner und Jahr registriert, verglichen mit ca. 7‒8 Neuerkrankungen pro 100.000 Einwohner/Jahr in den ostdeutschen Bundesländern (Neu 1997). Die Gründe für diesen Anstieg sind unbekannt. Es scheint allerdings einen Zusammenhang zwischen dem Wachstum in den ersten Lebensjahren und dem Auftreten von Typ 1-Diabetes zu geben, d. h. ein erhöhtes Körpergewicht und eine erhöhte Körpergröße waren mit einem erhöhten Diabetesrisiko assoziiert (Eurodias Substudy 2 Study Group, Diabetes Care 2002). Als Ursache für die Entstehung des Typ 1-Diabetes mellitus wird eine Autoimmunreaktion gegen die Insulin produzierenden Betazellen des Pankreas diskutiert. Diese beginnt lange vor Ausbruch der Erkrankung und hat zur Folge, dass zum Zeitpunkt der ersten klinischen Symptome bereits etwa 80% der Betazellen irreversibel zerstört sind. Wodurch diese Zerstörungsreaktion ausgelöst wird, ist nicht geklärt; diskutiert werden u. a. umwelt- und ernährungsbedingte Faktoren sowie bestimmte Virusinfektionen (. Abb. 19.1).

+/– Insulitis;

. Abb. 19.1. Pathogenese des Typ 1-Diabetes. (Mod. nach Atkinson 2001): Das moderne Modell der Entstehung eines Typ 1-Diabetes geht von ineinander übergehenden Pathogenese-Ereignissen aus, wobei Umweltfaktoren keine einmalige Auslöserfunktion mehr spielen, sondern

langfristig mit genetischen und immunologischen Faktoren interagieren. (IAA Insulinautoantikörper; GAD-Ab Antikörper gegen Glutamatdecarboxylase; ICA Inselzellantikörper; IVGTT Intravenöser Glukosetoleranztest)

156

Kapitel 19 · Diabetologie und Schilddrüse

19.1.2

Serologie

Der autoimmune Ursprung der Erkrankung wird serologisch durch das Vorhandensein einer Reihe von Autoantikörpern gegen Inselzellbestandteile unterstützt. Diese Autoantikörper lassen sich laborchemisch bereits lange vor der Manifestation der Erkrankung nachweisen. Von prädiktivem Wert sind vor allem Autoantikörper gegen Inselzellen (ICA), Insulin (IAA) und die Betazellenzyme Glutamatdecarboxylase (GADA) und Tyrosinphosphatase (IA2-A). Eine kombinierte Testung verschiedener Autoantikörper (GADA ± IA2-A oder GADA±IAA) kann mehr als 85% der Fälle mit zukünftigem oder neumanifestem Typ 1-Diabetes identifizieren bzw. bestätigen. Im Kindesalter gehen die Insulinautoantikörper den Antikörpern gegen GAD oder IA2-A häufig voraus bzw. stellen sogar die einzigen nachweisbaren Antikörper dar. 19.1.3 Genetik ! In Deutschland liegt das Risiko, an einem Typ 1-Diabetes mellitus zu erkranken, bei etwa 0,4%. Ist bereits ein Verwandter ersten Grades an Typ 1-Diabetes erkrankt, erhöht sich das Risiko um das 10fache.

Diabetes gilt als polygene Erkrankung. Es ist jedoch schon länger bekannt, dass Gene innerhalb des »Human Leukocyte Antigen«(HLA)-Komplexes auf Chromosom 6, im Speziellen in der Klasse-II-DR- und DQ-Subregion, Risikofaktoren für die Entwicklung von Typ 1-Diabetes darstellen. Die Gene des HLA-Komplexes machen etwa die Hälfte des genetischen Risikos für die Entwicklung eines Typ 1-Diabetes aus. Daneben gibt es mehr als 20 Genloci, die in unterschiedlichen Populationen mit der Erkrankung assoziiert worden sind. Diese Regionen befinden sich auf verschiedenen Chromosomen und werden als IDDM1– IDDM18 bezeichnet. Viele der auf diesen Loci vorhandenen Gene sind derzeit noch unbekannt und ihr Einfluss auf die Entstehung des Diabetes ist im Vergleich zum HLA als eher schwach einzustufen. 19.1.4 Diagnose und Therapie Früherkennung Durch die serologische Bestimmung von Autoantikörpern und die genetische Bestimmung des HLA-Haplotyps besteht heute die Möglichkeit einer sehr exakten Früherkennung des Erkrankungs-

risikos. Speziell bei Kindern vor dem 10. Lebensjahr sollten die Tests zur Risikoerkennung den Nachweis der sehr früh vorhandenen Insulin/Inselzellautoantikörper und der Antikörper gegen das GAD-Enzym umfassen. Die betreffenden Kinder und Jugendlichen erhalten dadurch beispielsweise die Möglichkeit, an Studien teilzunehmen, in denen Ansätze zur Prävention der Zerstörung der Betazellen getestet werden. Im Hinblick auf Spätkomplikationen sollte von Anfang an eine bestmögliche Normalisierung des Blutzuckers angestrebt und die Kinder entsprechend darauf vorbereitet werden. ! Zur Früherkennung von Kindern und Jugendlichen mit erhöhtem Diabetesrisiko sollte ein Kombinationstest von Autoantikörpern durchgeführt werden (GAD-Antikörper + Insulin/Inselzellautoantikörper oder GAD-Antikörper + IA2-Antikörper). Für Kinder wird ein Test auf Insulinautoantikörper empfohlen.

Ersteinstellung Typische Anzeichen eines Typ 1-Diabetes sind Gewichtsverlust, häufiges Harnlassen und verstärkter Durst sowie zunehmende Schwäche und Müdigkeit, die 2‒3 Wochen anhalten. Durch laborchemische Untersuchungen werden Glukosurie, Azetonurie und ein vom Zeitpunkt der letzten Nahrungsaufnahme unabhängiger Plasmaglukosespiegel über 11 mmol/l festgestellt. Bei 25‒40% der Patienten mit einer Neumanifestation des Diabetes liegt eine diabetische Ketoazidose, d. h. ein erhöhter Spiegel an Ketonen im Harn und Plasma, vor. Anzeichen dafür sind Erbrechen, Dehydrierung, Kurzatmigkeit, Bauchschmerzen oder Veränderungen des Bewusstseinszustandes. Diabetische Ketoazidose geht mit einem erhöhten Risiko für ein zerebrales Ödem einher; die Korrektur der diabetischen Ketoazidose über Zuleitung von Flüssigkeit, Natriumbikarbonat und Insulin ist daher imperativ. Bei schwerer Ketoazidose sind unter Umständen hohe Insulinsdosen zur Normalisierung des Blutzuckers erforderlich. Nach der Diagnose eines Typ 1-Diabetes erfolgt die stationäre Aufnahme in eine Klinik für Kinderheilkunde und Jugendmedizin. Während des etwa 2-wöchigen Krankenhausaufenthaltes wird der Stoffwechsel der Patienten durch tägliche Insulininjektionen, meist morgens und abends, und eine Ernährungsschulung neu eingestellt. Die Kinder und Jugendlichen werden dazu angehalten, die Wirksamkeit der Stoffwechselumstellung mehrfach täglich selbst zu kontrollieren (. Tab. 19.1). Diese Schulung schließt auch die Eltern mit ein, die nach dem Klinikaufenthalt ihres Kindes die Veränderung eines möglicherweise ungünstiges Bewegungs- und Ernährungsverhalten unterstützen sollten.

. Tabelle 19.1. Überwachung des Blutzuckerspiegels

19

Täglich

Gegebenenfalls zusätzlich

Vor dem Frühstück

Während der Nacht (Mitternacht, 3 Uhr morgens)

Vor dem Mittagessen

Postprandial (nach 2 Std.)

Vor dem Abendessen

Vor dem Einnehmen einer Zwischenmahlzeit

Vor dem Zubettgehen

Nach der Schule Bei Veränderungen der täglichen Gewohnheiten, auf Reisen, bei Krankheit mehrmals täglich Messung der Harnketone bei Krankheit, anhaltender Hyperglykämie, etc.

157 19.1 · Typ 1-Diabetes mellitus

19

. Tabelle 19.2. Verlaufsphasen und Insulinbedarf

Verlaufsphase

Dauer

Insulinbedarf pro Tag (Internationale Einheiten/kgKG)

Initialphase Remissionsphase (stabil/labil) Postremissionsphase

1–2 Wochen Bis zu 4 Jahre Lebenslang

0,5–1,5 Bis 0,8 >0,8

Anmerkung: Die angegebenen Werte sind Richtwerte, individuell kann der Insulinbedarf bei Patienten unterschiedlich hoch sein.

Erfahrungsgemäß kommt es nach der Ersteinstellung bei frisch diagnostiziertem Diabetes zu einer bis zu mehrere Jahre andauernden Remissionsphase, die in einzelnen Fällen den Insulinbedarf auf wenige Einheiten reduziert. Dies ist darauf zurückzuführen, dass sich die Betazellen des Pankreas infolge der medikamentösen Ruhigstellung wieder erholen und vorübergehend wieder Insulin produzieren. Der Autoimmunprozess als Grundlage der Erkrankung setzt sich jedoch fort, so dass es im Laufe der Zeit es zu einer fortschreitenden Degeneration der Insulin produzierenden Zellen kommt. Danach steigt auch der Insulinbedarf wieder deutlich an. Dauer der einzelnen Phasen und der jeweilige durchschnittliche Insulintagesbedarf sind in . Tab. 19.2 aufgeführt.

von Hormonen, die den Glukosespiegel ansteigen lassen. So wird beispielsweise bei katabolen Stoffwechselsituationen, wie Infektionen, Krankheiten, Operationen, Stress etc. mehr Insulin ausgeschüttet, um den Glukosegehalt im Blut stabil zu halten und den anabolen Zustand wiederherzustellen. Diesem erhöhten Bedarf muss daher durch eine kurzfristige Anpassung der Insulingabe entsprochen werden. Zur Nachahmung der Dynamik des physiologischen Insulinbedarfs stehen heute eine Reihe unterschiedlicher Insulinpräparate und Therapiemodelle zur Verfügung. Sie unterscheiden sich im Wesentlichen in der Art ihres Wirkungsverlaufs, d. h. es gibt langsam und schnell wirkende Insuline. Eine Zusammenfassung der Eigenschaften dieser Insuline enthält . Tab. 19.3.

Insulinsubstitution Die Grundlage der Therapie des Typ 1-Diabetes ist die Insulinsubstitution. Das kurzfristige Ziel einer solchen Insulinsubstitutionstherapie neben der Normalisierung des Blutzuckers ist die optimale Kontrolle der Glukoseproduktion der Leber und die Gewährleistung einer ausreichenden Verwertung der aufgenommenen Kohlenhydrate. Das langfristige Ziel ist die Prävention von Spätkomplikationen. Idealerweise würde man Insulin so substituieren, wie es der normalen täglichen Insulinausschüttung entspräche. Diese hängt primär von 3 Parametern ab, der Nahrungszufuhr, der körperlichen Aktivität und der Ausschüttung

Wahl der Insulintherapie Üblicherweise wird je nach Insulinbedarf, Tagesablauf und den individuellen Gewohnheiten der Patienten eine Behandlung mit 2‒4 Insulininjektionen pro Tag durchgeführt. Dies erfolgt in der Regel mit einer Kombination aus mahlzeitenabhängigem, schnell wirksamem Insulin und mahlzeitenunabhängigem Basalinsulin, wobei die tägliche Gesamtdosis individuell verschieden ist (zwischen 0,5 und 2 Einheiten/kg pro Tag). In der Praxis wird im Wesentlichen zwischen zwei Konzepten unterschieden: der konventionellen und der intensivierten Insulintherapie (auch Basis-Bolus-Therapie genannt).

. Tabelle 19.3. Einsetzgeschwindigkeit und Dauer der Wirkung der Insuline

Insulinpräparat

Dauer bis zum Einsetzen der Wirkung

Peak [Std.]

Wirkungsdauer [Std.]

Maximale Dauer der Wirkung [Std.]

Schnellwirkende Insulinanaloga Lispro

15–30 Min.

1–2

3–5

4–6

Aspart

15–30 Min.

1–2

3–6

5–8

Normalinsulin

30–60 Min.

2–4

3–6

6–8

NPH

2–4 Std.

8–10

10–18

14–20

Lente

2–4 Std.

8–12

12–20

14–22

6–10 Std.

10–16

18–20

20–24

1–2 Std.

Keine

19–24

24

Intermediärinsuline

Langwirkende zinkverzögerte Insuline Ultralente Basalinsulin Glargin

158

Kapitel 19 · Diabetologie und Schilddrüse

. Tabelle 19.4. Merkmale der konventionellen Insulintherapie im Vergleich zur intensivierten Insulintherapie

Merkmale

Konventionelle Insulintherapie

Intensivierte Insulintherapie

Anzahl der Injektionen pro Tag Anteil an schnell wirkendem Insulin Anteil an Basalinsulin Ernährung

1–2 30–40% 70–60% Diät

4 70–60% 30–40% Beliebig

Konventionelle Insulintherapie. Die konventionelle Insulinthe-

rapie setzt sich aus einem schnellwirkenden Insulin und einem langwirkenden Insulin zusammen, wobei das langwirkende Insulin überwiegt (. Tab. 19.4). Der Nachteil der konventionellen Therapie ist die starre Insulinwirkung, es müssen unter Umständen häufige Zwischenmahlzeiten eingenommen werden, um eine Unterzuckerung zu verhindern. Intensivierte Insulintherapie. Bei der intensivierten Insulintherapie dagegen erfolgt die Insulingabe nach Bedarf. Dabei bleibt die Dosis an Langzeitinsulin gleich und deckt den Grundbedarf an Insulin ab. Vor jedem Essen wird zur Ergänzung schnellwirksames Normalinsulin gespritzt. Es sind in der Regel keine Zwischenmahlzeiten erforderlich. Zur Vermeidung nächtlicher Hyperglykämien wird am Abend vor dem Zubettgehen ein Depotinsulin gespritzt. Die intensive Therapie senkt die Rate an mikrovaskulären Folgeschäden, z. B. an Auge (Retinopathie), und Nieren (Nephropathie) sehr deutlich. Andererseits kann sich durch das häufige Spritzen das Hypoglykämierisiko und das Gewicht erhöhen. Besondere Vorsicht ist bei Verwendung von sofort wirksamen Insulinen, z. B. Lys-Pro Insulin, geboten, da Hypoglykämien sehr schnell und ohne Vorwarnung auftreten können. Eine intensivierte Insulinbehandlung erlaubt bei Kindern und Jugendlichen größtmögliche Flexibilität im Alltag und auch in der Ernährung. Lys-Pro Insulin kann auch nach dem Essen gespritzt und damit an die tatsächlich verzehrte Kohlenhydratmenge angepasst werden. Mit dieser Maßnahme kann das Unterzuckerungsrisiko reduziert werden. ! Die Indikation für konventionelle oder intensivierte Insulintherapie ist von psychosozialen und pädagogischen Gesichtspunkten aus gegeben. Die Entscheidung darüber, welche Therapieform gewählt wird, muss von Arzt, Jugendlichen und Eltern gemeinsam getroffen werden.

Zielwerte und Überwachung der Blutglukose Alle Patienten mit Typ 1-Diabetes, vor allem solche, bei denen eine intensivierte Insulintherapie durchgeführt wird, müssen ihren Blutzuckerspiegel regelmäßig messen (. Tab. 19.1). Dies muss mehrmals täglich geschehen, gegebenenfalls auch während der Nacht. Die Häufigkeit der Messung des Blutzuckerspiegels steht in direktem Zusammenhang mit der Kontrolle des Blutzuckers und einer guten Einstellung des Diabetes. Die modernen Blutzuckermessgeräte sind klein und handlich und liefern schnelle und genaue Ergebnisse. Außerdem sind sie weniger schmerzhaft. Die gewissenhafte Anwendung der Geräte und Aufzeichnung der Ergebnisse gibt Aufschluss über das Verteilungsmuster des Blutzuckerspiegels und ermöglicht eine bessere glykämische Kontrolle. Bei der Einstellung des Blutzuckers und des Spiegels an glykosyliertem Hämoglobin (HbA1c), dem zweiten wichtigen Parameter bei der Stoffwechselkontrolle, sollte man sich an die von den Diabetesgesellschaften festgelegten Zielwerte halten (7 aktuelle DDG-Leitlinien zur Therapie des Typ 1-Diabetes und . Tab. 19.5). Bei der Anpassung bzw. Intensivierung der Insulintherapie muss das Auftreten einer schweren Hypoglykämie, d. h. einer Unterzuckerung, vermieden werden. . Tab. 19.6 enthält ein Schema zur Vorgehensweise bei der Anpassung der Insulindosis. Generell sollten Veränderung der Therapiestrategie nur langsam erfolgen. ! Das Ernährungs- und Bewegungsverhalten sollte genau hinterfragt werden. Dies schließt auch die Erfragung von außerplanmäßigen Mahlzeiten ein. Bei Jugendlichen ist hier viel Gespür erforderlich.

Die Häufigkeit der Messung des Blutzuckerspiegels steht in direktem Zusammenhang mit der Kontrolle des Blutzuckers und einer guten Einstellung des Diabetes.

Die Insulinpumpentherapie wird kaum noch angewendet und daher hier nicht weiter besprochen.

. Tabelle 19.5. Zielwerte für Blutglukose und HbA1c. (Mod. nach Kaufman 2003)

19

HbA1c [%] (wird vom Arzt bestimmt)

Vor den Mahlzeiten in mg/dl [mmol/l]

Nach den Mahlzeiten in mg/dl [mmol/l]

Säuglinge, Kleinkinder

12 Jahren bei Mädchen 5 >14 Jahren bei Jungen 5 Pubertäre Merkmale fehlen bei entsprechendem Knochenalter und weiter fortgeschrittenem chronologischem Alter 5 Wachstumsrate erniedrigt, Längenperzentile absinkend 5 Präpubertäre Werte für Sexualsteroide, IGF1 und IGFBP3 5 Gonadotropine LH und/oder FSH präpubertär erhöht oder erniedrigt 5 Auxologisches variierendes Defizit 5 Unzureichender Entwicklungsfortschritt Tanner-Stadien 2–4, Oligo-/Amenorrhoe 5 Hodenvolumen 97. Perzentile

Begleiterkrankungen

nein

ja

nein

ja

Absolutes Gewicht halten (= BMI – SDS reduzieren)

Gewicht (= BMI – SDS) abnehmen

Relatives Gewicht (= BMI – SDS) halten

Gewicht (BMI – SDS) abnehmen

Gewicht (BMI – SDS) abnehmen

* Kinder, die jünger als 2 Jahre sind, sollten an einen Spezialisten in einem pädiatrischen Zentrum zur Überprüfung der Indikation und zur Durchführung der Therapie verwiesen werden. Aufgrund des geringen langfristigen Risikos sollte bei Kindern, die jünger als 4 Jahre sind und deren Eltern nicht adipös sind, zunächst nur eine präventive Beratung durchgeführt werden.

. Abb. 29.7. Flussdiagramm 4: Vorgehensweise. (Abb. Mit freundlicher Genehmigung der AG Adipositas im Kinder- und Jugendalter, http://www.a-g-a.de)

tonie, Herzinfarkt, Schlaganfall, Arteriosklerose, Hyperurikämie. Die bei der Labordiagnostik erhobenen Werte von GesamtCholesterin, HDL-Cholesterin, LDL-Cholesterin, Triglyzeride, TSH, Harnsäure und Transaminasen korrelieren nicht unbedingt mit der Schwere der Adipositas. Sie müssen aber auch erhoben werden, um Verläufe beurteilen zu können. Pathologische Laborbefunde haben oft etwas mit dem unterschiedlichen Herkunftsland der Jugendlichen zu tun. Wir sehen sie vermehrt bei Immigranten. Eine molekulargenetische Diagnostik ist zum jetzigen Zeitpunkt, von Ausnahmen abgesehen, noch nicht sinnvoll, weil sie zum einen sehr teuer ist und zudem noch keine therapeutischen Konzepte existieren. Da die Diagnostik die Grundlage für die Therapieangebote für Kinder und Jugendliche ist, gehört es auch zur Diagnostik, sich ein Bild von den Essgewohnheiten zu machen, dazu gehören Informationen über die Steuerung des Essverhaltens, z. B. durch äußere Auslöser und über die Verhaltensmuster innerhalb der Familie. Weiter ist es wichtig zu wissen, inwieweit die Adipositas bereits zu Fähigkeitsstörungen bzw. zu Störungen der Teilhabe geführt hat.

5 5 5 5 5

Männliche Jugendliche mit ausgeprägter Adipositas zeigen häufig eine entstellende Brustentwicklung, meist als Fettbrust (Lipomastie) und seltener durch verstärkte Östrogenbildung im Fettgewebe als Gynäkomastie. Der Penis erscheint trotz normaler Größe aufgrund der Fettschürze verkleinert (Pseudomikropenis). Weibliche Jugendliche haben ein erhöhtes Risiko für eine übermäßige Bildung von männlichen Geschlechtshormonen (Hyperandrogenismus) mit vermehrter Körperbehaarung (Hirsutismus) und Zyklusstörungen bis hin zum Polyzystisches Ovarien-Syndrom (PCO-Syndrom). Letzteres ist meist kombiniert mit einer Insulinresistenz und vermehrter Insulinproduktion.

29.7 Kriterien der Diagnostik Bei Jugendlichen ist bei der Diagnostik auf folgende Dinge zu achten bzw. aus der Anamnese zu erheben (van EgmondFröhlich et al. 2004): 5 Gastroösophagialer Reflux bei extremer Adipositas 5 Asthmatische Beschwerden bei körperlicher Anstrengung und in Rückenlage

6

Anstrengunginduzierte Bronchialobstruktion Obstruktive Schlafapnoe Rötliche, später weißliche »Schwangerschaftsstreifen« Orthopädische Beschwerden Erhöhtes Risiko für das Abgleiten der Epiphyse des Hüftkopfes (Epiphysiolysis capitis femoris)

Therapie

Für die Durchführung einer Behandlung der Adipositas im Kindes- und Jugendalter gibt es zwei Voraussetzungen: 1. Die Bereitschaft bzw. die Motivationslage des betroffenen Kindes bzw. Jugendlichen und seiner Familie zur Änderung des Lebensstils – auf welcher Ebene auch immer 2. Die Therapie muss von jemandem bezahlt werden Als Ergebnis einer Konsensusrunde und unter Berücksichtigung der Urteile des Bundessozialgerichtes (Böhler 2004) können fol-

kurze Gliedmaßen

Endokrinopathien

Pseudohypoparathyreoidismus Typ Ia

Retinopathia pigmentosa

Hypospadie und/oder Skrotum bifidum

Bardet-BiedlSyndrom Mixoploidie (2n/3n)

Pigmentierungsanomalien

Campodaktylie oder Syndaktylie

Körperasymmetrie

nein

ja

Prader-WilliSyndrom

Hyperphagie

nein

Hörschwäche und/oder Sehverlust

Mutation im POMC-Gen

Alström-Syndrom

Hypogonadismus

Acanthosis nigricans und/oder Diabetes mell. (Typ II)

Offener Mund bei kurzem Philtrum, vorstehende Schneidezähne

Gonadendysgenesie (z.B. 48, XXYY) (vorw. männlich)

CohenSyndrom

Finger, Zehen lang Radioulnare Synostose

Hände, Füße schmal

Extreme Adipositas ACTH-Mangel Rothaarigkeit

Eunuchoider Habitus

(ja)

Muskelhypotonie

Mikrocephalie

Hypogonadismus

Kleinwuchs

Trinkschwäche erste Lebensmonate

nein

nein

nein

nein

nein

Geistige Entwicklungsbehinderung nein

Übergewicht

. Abb. 29.8. Flussdiagramm 5: Adipositas bei syndromalen Krankheiten. (Abb. Mit freundlicher Genehmigung der AG Adipositas im Kinder- und Jugendalter, http://www.a-g-a.de)

gedrungener Körperbau

Postaxiale Hexadaktylie

Ein Syndrom ist eher unwahrscheinlich

Extreme Adipositas hypogonadotropher Hypogonadismus

29

Mutation im Leptinoder LeptinRezeptorgen

238 Kapitel 29 · Adipositas

239 29.7 · Therapie

gende Indikationen zur Behandlung der Adipositas im Kindesalter abgeleitet werden: 4 BMI über 99,5. Perzentile (extreme Adipositas) oder BMI über 97. Perzentile und es liegen adipositasassoziierte Risikofaktoren vor, die durch Reduktion oder Stabilisierung des Körpergewichtes mit großer Wahrscheinlichkeit therapeutisch zu beeinflussen sind oder 4 BMI über 90. Perzentile und es liegen adipositasassoziierte Erkrankungen vor, die durch Reduktion oder Stabilisierung des Körpergewichtes mit großer Wahrscheinlichkeit therapeutisch zu beeinflussen sind. Als Risikofaktoren gelten die familiäre Belastung (Diabetes mellitus Typ 2 der Eltern, Herzinfarkt oder Schlaganfall vor dem vollendeten 55. Lebensjahr bei Verwandten 1. und 2. Grades) sowie der Nachweis einer Insulinresistenz oder Hypercholesterinämie. Krankheiten, für deren Behandlung eine Reduktion des erhöhten Körpergewichtes als notwendig angesehen wird, sind arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus Typ 2, gestörte Glukosetoleranz, Syndrom der polyzystischen Ovarien und orthopädische Erkrankungen (sofern der Zusammenhang mit dem erhöhten Körpergewicht plausibel ist). Gegenwärtig bemühen sich verschiedene kompetente Gremien, wie z. B. AGA, AID (Informationsdienst für Ernährung, Landwirtschaft und Forsten e.V.), KgAS (Konsensusgruppe Adipositasschulung) und die DGE (Deutsche Gesellschaft für Ernährung) um ein Stufenschema in der Therapie. Ebenso finden sich in den Leitlinien der Fachgesellschaft Rehabilitation in der Kinder- und Jugendmedizin, die von Herrn Mayer (Murnau) und Herrn Wabitsch (Ulm) herausgegebenen Leitlinien Adipositas (http://www.rehakid.de). Es gibt sehr viele Therapieangebote auf dem Markt. Viele richten sich nach den evidenzbasierten Leitlinien der AGA. Die Therapie kann sowohl ambulant als auch stationär erfolgen. Bei einer stationären Behandlung muss begründet werden, warum diese ambulant nicht möglich ist. Folgende Inhalte sind in jeder Adipositastherapie zu fordern, die in einem Konsensuspapier »Patientenschulungsprogramme für Kinder und Jugendliche mit Adipositas« dargestellt wurden:

Inhalte der Adipositastherapie 5 Ernährung (Wissensvermittlung, Beratung und praktische Übungen für Eltern und Kinder zur Ernährungsumstellung unter Berücksichtigung der DGE-Empfehlungen) 5 Bewegung (Veränderung der Verhaltens- und Lebensgewohnheiten mit vermehrter Bewegung im Alltag. Alleinige strukturierte und unter Personalaufwand vorgehaltene Trainings- und Sporteinheiten sind nicht ausreichend) 5 Verhaltenstherapeutische Elemente zur Rückfallverhütung (Beeinflussung des Ess- und Bewegungsverhaltens in Kombination mit Ernährungsumstellung und Steigerung der körperlichen Aktivität) 5 Medizin (Definition und Folgen der Adipositas, Ursachen und Interventionsmöglichkeiten) 5 Einbindung der Eltern bzw. der Bezugspersonen unter Berücksichtigung des Lebensalters des Kindes/Jugendlichen (Programme, die sich lediglich an Kinder richten

6

29

und denen die Eltern in keiner Form eingebunden sind, werden als nicht zielführend bewertet) 5 Die Schulungsgruppen sollten altershomogen, d. h. entsprechend den Altersstufen zusammengesetzt sein, der individuelle Fortschritt der Teilnehmer in Bezug auf die angestrebte Verhaltensänderung ist zu berücksichtigen. Dazu muss für jeden Teilnehmer ein individueller Interventionsplan erstellt werden, der aufzeigt, welche Effekte der Schulung bis zu welchem Zeitpunkt aufgetreten sein sollten, damit die Schulung erfolgreich abgeschlossen werden kann (Zielvereinbarung, Festlegung von Teilzielen) Vorgelegt von der Arbeitsgruppe »Präventive und therapeutische Maßnahmen für übergewichtige Kinder und Jugendliche – eine Konsensfindung« unter der Moderation des Bundesministeriums für Gesundheit und Soziale Sicherung. Erstellt von: PD Dr. Thomas Böhler, Prof. Dr. Martin Wabitsch, Dr. Ute Winkler (September 2004).

Ein Beispiel für einen Wochenplan für Jugendliche mit Adipositas gibt . Abb. 29.9 wieder. Der wichtigste Teil der Adipositasbehandlung ist die Schulung im weitesten Sinne. Am übersichtlichsten gestaltet und am besten zusammengefasst ist dies im Trainermanual »Leichter, aktiver, gesünder«, einem interdisziplinären Konzept für die Schulung übergewichtiger oder adipöser Kinder und Jugendlicher, das von der Konsensusgruppe »Adipositasschulung« (KgAS) aufgestellt und von AID (Informationsdienst für Ernährung, Landwirtschaft und Forsten e.V.) herausgegeben wurde. Stachow et al. (2004) schreiben in ihrem Trainermanual über die Ziele der Adipositasschulung: Die Adipositas kann bereits im Kindes- und Jugendalter zu erheblichen körperlichen Funktionsstörungen (z. B. orthopädische Probleme, Glukose und Lipidstoffwechsel) zu der Einschränkung der körperlichen Aktivität und der Teilhabe am sozialen Leben führen. Diese Störungen und Einschränkungen werden weiterhin durch personengebundene und Umweltfaktoren beeinflusst. Das heißt, dass Adipositas nicht nur nach ICD-10-SGB V (Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme) eingestuft werden kann, sondern durch die Kriterien der ICF (International classification of functioning, disability and health) beschrieben werden müssen. Das bedeutet, bei Adipositas als chronische Erkrankung bestehen Wechselwirkungen zwischen: 4 Körperstrukturen (z. B. Körpermassenvermehrung, Gelenkschäden) 4 Körperfunktionen (z. B. Fettstoffwechselstörungen, Bewegungseinschränkungen) 4 Aktivitäten (z. B. motorische Fähigkeiten, Laufen) 4 Teilhabe am sozialen Leben (z. B. Ausschluss aus der Peergroup) Die durch diese vier Punkte gekennzeichnete funktionale Gesundheit umfasst auch Umweltbedingungen (z. B. das Vorhandensein von Sportvereinen) und personengebundene Faktoren (z. B. genetische Veranlagung). Die Zielsetzung aller therapeutischer, insbesondere aber der rehabilitativen Maßnahmen ist es, alle dargestellten Einflussfaktoren positiv zu verändern. Dieses Konzept entspricht dem Teilhabekonzept des SGB IX.

240

Kapitel 29 · Adipositas

Mo

Di

Mi

Do

Fr

7:00

Wecken

Wecken

Wecken

Wecken

Wecken

7:00

7:15

Hygiene

Hygiene

Hygiene

Hygiene

Hygiene

7:15 7:45

Beginn Ende

29

7:30

Wiegen

7:45

Blut/ Inhal./Medik.

Blut/ Inhal./Medik.

Blutentn./ Inhal./Medik.

Blutentn./ Inhal./Medik.

Blut/ Inhal./Medik.

Frühstück

Frühstück

Frühstück

Frühstück

Frühstück

Sa

Beginn

7:30

8:00

8:15

8:15

8:30

Wecken

8:00

Hygiene

8:15

8:30

8:45

8:45

9:00

9:00

9:15

9:15

9:30

9:30

9:45

9:45

10:00

10:00

10:15

10:15

10:30

10:30

10:45

10:45

11:00

11:00

11:15

11:15

11:30

11:30

11:45

11:45

12:00

12:00

12:15

12:15

12:30

12:30

12:45

12:45

13:00

13:00

13:15

13:15

13:30

13:30

13:45

13:45

14:00

14:00

14:15

14:15

14:30

14:30

14:45

14:45

15:00

15:00

15:15

15:15

15:30

15:30

15:45

15:45

16:00

16:00

16:15

16:15

16:30

16:30

16:45

16:45

17:00

17:00

17:15

17:15

17:30

17:30

17:45

17:45

18:00

18:00

18:15

18:15

18:30

18:30

18:45

18:30

18:45

19:00

18:45

19:00

19:15

19:15

19:30

19:30

19:45

19:45

20:00

Frühstück Schule

Schule

Schule

Schule

8:30 8:45 9:00

Schule

9:15 Ergometertr.

9:30 9:45 10:00 10:15

Sport

Schwimmen

Sport

Schwimmen

Visite Essverhaltenstraining

Essverhaltenstraining

10:30

Walking

10:45 Essverhaltenstraining

11:15 11:30

Essverhaltenstraining

Essverhaltenstraining

11:00

11:45 12:00

Mittagessen

Mittagessen

Mittagessen

Mittagessen

Mittagessen

Kochen Jugendhaus

12:15 12:30 12:45 13:00 13:15

Walking

AdipositasSchulung

13:30

Schul-AG

Ergometertr.

13:45 Elternschulung Adipositas

Ernährungsberatung

14:15 14:30 14:45

Essverhaltenstraining

15:00 AdipositasSchulung

Wandern/Ausflug

14:00

15:15 15:30

WS-Gymnastik

15:45 16:00 AT-Training

16:15

Ergometertr.

AT-Training

16:30

WS-Gymnastik

16:45 17:00

Ernährungsberatung

17:15 17:30 17:45

Abendessen

Abendessen

Abendessen

Abendessen

Abendessen

Abendessen

18:00 18:15

19:00 Jugendclub

Ausdauer-Sport

AusdauerSchwimmen

. Abb. 29.9. Wochenplan für Jugendliche mit Adipositas (Beispiel)

Jugendclub

Ausdauer-Sport

AusdauerSchwimmen

19:15 19:30 19:45

241 29.8 · Ausblick

Unter rehabilitativen Maßnahmen werden hier entsprechend SGB V § 40, 43 und SGB VI § 31 sowohl stationäre und ambulante Rehabilitationsmaßnahmen als auch ergänzende Maßnahmen zur Rehabilitation wie z. B. Patientenschulungen verstanden. Der Therapieansatz geht deshalb davon aus, dass man den Patienten unter dem Aspekt betrachten muss, nicht welche Einschränkung er hat, sondern 4 welche Fähigkeiten und Möglichkeiten er besitzt oder zu erreichen vermag. 4 wie er ein selbstbestimmtes Leben in Wertschätzung und Anerkennung führen kann. 4 wie er in verschiedene Lebensbereiche einbezogen wird. In diesem Sinne ist ein Schulungsprogramm, das ein rehabilitativer Baustein in einem Langzeitkonzept ist, ressourcenorientiert, d. h. Funktionen, Fähigkeiten, Aktivitäten des Rehabilitanden müssen unterstützt und gefördert werden. Die bisher oft übliche Ausrichtung an Störungen, Einschränkungen und Behinderungen tritt damit in den Hintergrund. Das Schulungskonzept kann deshalb auch indirekt darauf hinwirken, 4 Barrieren in der Gesellschaft und materiellen Umwelt, die die Teilhabe erschweren, abzubauen. 4 Förderfaktoren, welche die Teilhabe trotz erheblicher Beeinträchtigung wiederherstellen, zu unterstützen. In diesem Sinne ordnet sich die Schulung als wesentlicher Bestandteil einer Adipositasbehandlung den Leitzielen der Behandlung unter, so wie sie in den AGA-Leitlinien festgelegt wurden:

29

Ein Bericht der britischen Regierung kommt zu dem Schluss: Sollte die Adipositas-Epidemie fortschreiten, so wird die jüngere Generation eine kürzere Lebenserwartung haben als ihre Eltern (Hauner 2004). Man kann diesen Satz noch ergänzen, indem man sagt: Bevor sie stirbt, wird sie noch mehr Kosten verursacht haben als die jetzige. Offensichtlich dienen kostenaufwendige strukturierte Schulungs- und Behandlungsprogramme für adipöse Kinder und Jugendliche und deren Eltern nicht zur Prävention, sonst hätten die Zahlen nicht so stark zugenommen. Ein Expertenworkshop zu Perspektiven der Adipositasprävention in den USA empfahl daher die Abkehr von Präventionsstrategien, die sich an therapeutischen Modellen orientieren und die Hinwendung zu Ansätzen, die auf Erfahrungen der Raucher- und Suchtprävention und der HIV/Aids-Vorsorge aufbauen (Böhler u. Wabitsch 2004). Für mich hat die Möglichkeit einer Prävention Ähnlichkeit mit der Einführung des bleifreien Benzins. Erst nachdem Politik, Autoindustrie, Kraftstoffhersteller und der Verbraucher begriffen haben, dass ohne Blei weniger Schäden auftreten, neue und alternative Motoren entstehen, neue Modelle gebaut werden, noch schneller gefahren werden kann, das Fahren trotzdem Spaß macht und es womöglich noch weniger kostet, konnte es durchgesetzt werden. Ansätze dazu gibt es. Die Nahrungsmittelindustrie ist erfreulicherweise bereit, in Kooperation mit dem Verbraucherschutzministerium, den Kampf gegen die Kinder-Adipositas zu unterstützen und gibt sich entschlossen, einen gesünderen Lebensstil zu propagieren, zu dem auch eine veränderte Ernährung gehört. Fazit

AGA-Leitlinien 5 5 5 5

Langfristige Reduktion des Übergewichts (Struktur) Verbesserung der Lebensqualität (Aktivität und Teilhabe) Senkung der Komorbidität (Körperfunktion und Struktur) Verhinderung von psychosozialen Folgeerscheinungen (Teilhabe) 5 Motivation zur selbstständigen Lebensgestaltung (Aktivität und Teilhabe)

Es würde zu weit führen, die verschiedenen Adipositastherapien im Einzelnen aufzuführen. Alle vorgelegten Therapien sind aber an den o. g. Kriterien zu prüfen. Das gilt sowohl für die ambulanten als auch die stationären Therapien. Alle einseitigen Programme, Ernährungsprogramme (Diäten) oder Sportprogramme sind von vornherein zum Scheitern verurteilt.

29.8

Ausblick

Fast jeder Einführungsartikel über Adipositas beginnt heute mit dem Satz: »Die Adipositas nimmt weltweit, sowohl an Zahl als auch an Gewicht zu, insbesondere aber in den Industrienationen«. Für das zunehmende medizinische und ökonomische Problem der Adipositas im Kindes- und Jugendalter gibt es weder präventiv noch therapeutisch eine überzeugende Lösung. Das ökonomische Problem ergibt sich allein schon aus der Tatsache, dass die ernährungsmitbedingten Krankheiten mit weit über 71 Milliarden Euro an den Kosten des bundesrepublikanischen Gesundheitssystems beteiligt sind.

Neue Wege, die dabei beschritten werden könnten, umfassen Entwicklung günstiger Lebensmittel, wie zuckerfreie Getränke, fettarme Milchprodukte, hochwertige Öle, ballaststoffreiches Brot etc. Sie dienen einer gesünderen Ernährung und sind nicht teurer als Lebensmittel mit hohem Kaloriengehalt. Wenn die Nahrungsmittelindustrie damit werben und damit auch verdienen kann, wird sie sich auch dafür einsetzen. Gesunde Ernährung und Bewegung müssen als Maßnahmen der Gesundheitsförderung und nicht der Gewichtskontrolle gesehen werden. Die Public Health-Forschung zur Gesundheitsförderung und Risikoreduktion muss im Vordergrund stehen. Die veränderte Nahrung muss weiterhin schmecken, gut aussehen und satt machen. Bewegung muss wieder als Lebensgrundlage angesehen und als Freude und Spaß empfunden werden und nicht nur als Last, die als Leistung abgefordert wird. Dazu ist allerdings ein Netzwerk aus niedergelassenen Ärzten, öffentlichem Gesundheitsdienst und gesundheitlichem Verbraucherschutz, Jugendhilfe und Suchtprävention, Einbindung und Vernetzung mit bestehenden Präventionsstrategien (Alkohol, Rauchen, Sucht, HIV/Aids), gesetzlicher Krankenversicherung, Politik, Sportvereine, Stadtplanung, Schulen, Radwege, öffentlicher Personennahverkehr, Nahrungsmittel aus der Region, Architektur öffentlicher Schulen und öffentlicher Gebäude und Plätze notwendig. Ansätze zu solchen Netzwerken gibt es, wie z. B. das Adipositasnetzwerk Rheinland-Pfalz (http://www.adipositas-rlp.de) und das Adipositasnetzwerk Hessen e.V. (http:// www.adipositas-hessen.de). Klagen hilft nicht – Tun!

242

Kapitel 29 · Adipositas

Literatur Böhler T, Wabitsch M (2004) Adipositastherapie und Prävention im Kindesalter. Monatsschrift Kinderheilkd, 2004.152: 856–863 Egmond-Fröhlich van A et al. (2004) Kapitel Schulungsbereich Medizin in »Leichter, aktiver, gesünder« – Trainermanual interdisziplinäres Konzept für die Schulung übergewichtiger und adipöser Kinder und Jugendlicher, herausgegeben vom aid Info-Dienst (http://www.aid.de) Hauner H (2004) Bei unseren Kindern sinkt die Lebenserwartung, MMWFortsch. Nr. 41/2004 (146. Jg.) S 27–28 Hebebrand J et al. (2004) Adipositas. Genetik und Gen-Umwelt-Interaktionen der Monatsschrift Kinderheilkd, 2004.152: 870–876 Leichter, aktiver, gesünder – Trainermanual interdisziplinäres Konzept für die Schulung übergewichtiger oder adipöser Kinder und Jugendlicher, herausgegeben vom aid Infodienst 2004 (http://www.aid.de) Wabitsch M (2004) Adipositas bei Kindern und Jugendlichen in Deutschland. Montasschrift Kinderheilkd, 2004.152: 832–833 Wabitsch M, Kunze D (2002) Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft Adipositas im Kindes- und Jugendalter. AVMF-Leitlinienregister-Nr.050/002, Entwicklungsstufe 2 Wabitsch M, Hebebrand J, Kiess W, Zwiauer K (Hrsg) (2005) Adipositas bei Kindern und Jugendlichen. Springer, Berlin Heidelberg Zubrägel S, Settertobulte W (2003) Körpermasse und Ernährungsverhalten von Jugendlichen. In: Hurrelmann K, Klocke A, Melzer W, RavensSieberer U (Hrsg.) (2003) Jugendgesundheitssurvey. Juventa, Weinheim

29

Internetadressen AGA Arbeitsgemeinschaft Adipositas im Kindes- und Jugendalter: http:// www.a-g-a.de aid Informationsdienst für Ernährung, Landwirtschaft und Forsten e.V.: http://www.aid.de AWMF-Leitlinien Adipositas im Kindes- und Jugendalter: http://www. awmf-online.de Leitlinien der Fachgesellschaft Rehabilitation in der Kinder- und Jugendmedizin: http://www.rehakid.de Hinweis: Entsprechende Perzentilkurven für Jungen und Mädchen (. Abb. 29.1. und 29.2) bis zum Alter von 18 Jahren können Sie bestellen bei Danone, die sie in Kooperation mit der Arbeitsgemeinschaft Adipositas im Kindes- und Jugendalter gedruckt haben: Tel.: 01802– 822 933. Die Flussdiagramme (. Abb. 29.4–29.8) sind über die Internetadresse http://www.a-g-a.de abzurufen.

Exkurs Kriterien der International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) Die ICF hat eine duale Struktur 4 Funktionsfähigkeit und Behinderung (Teil 1) 4 Kontextfaktoren (Teil 2) Funktionsfähigkeit, Behinderung und Kontextfaktoren als Teile der ICF 4 Funktionsfähigkeit ist ein Oberbegriff für Körperfunktionen und -strukturen, Aktivitäten und Teilhabe. Er bezeichnet die positiven Aspekte der Interaktion zwischen einer Person (mit einem bestimmten Gesundheitszustand) und deren individuellen Kontextfaktoren (umweltbezogene und personenbezogene Faktoren). 4 Behinderung ist ein Oberbegriff für Schädigungen sowie Beeinträchtigungen der Aktivität und Teilhabe. Er bezeichnet die negativen Aspekte der Interaktion zwischen einer Person (mit einem bestimmten Gesundheitszustand) und deren individuellen Kontextfaktoren.

4 Kontextfaktoren stellen den gesamten Lebenshintergrund einer Person dar. Sie umfasst zwei Komponenten: Umweltfaktoren und personenbezogene Faktoren. Diese können einen positiven oder negativen Einfluss auf die Person mit einem bestimmten Gesundheitszustand haben. Komponenten der ICF 4 Die Komponenten des 1. Teil der ICF sind zum einen Körperfunktionen und -strukturen, zum anderen Aktivitäten und Teilhabe. 4 Die Komponenten des 2. Teils sind Umweltfaktoren und personenbezogene Faktoren. 4 Umweltfaktoren bilden die materielle, soziale und einstellungsbezogene Umwelt in der Menschen leben und ihr Leben gestalten. 4 Personenbezogene Faktoren sind der spezielle Hintergrund des Lebens und der Lebensführung einer Person und umfassen Gegebenheiten der Person, die nicht Teil ihres Gesundheitsproblems oder Gesundheitszustandes sind. 5 Diese Faktoren können Geschlecht, ethnische Zugehörigkeit, Alter, andere Gesundheitsprobleme, Fitness, Lebensstil, Gewohnheiten, Erziehung, Bewältigungsstil, der soziale Hintergrund, Bildung und Ausbildung, Beruf umfassen. Begriffe der ICF 4 Körperfunktionen sind die physiologischen Funktionen von Körpersystemen (einschließlich psychologischer Funktionen). 4 Körperstrukturen sind anatomische Teile des Körpers wie Organe, Gliedmaßen und ihre Bestandteile. 4 Beeinträchtigungen dieser Komponente (Körperfunktion und/oder Körperstrukturen) werden als Schädigungen bezeichnet. 4 Eine Aktivität ist die Durchführung einer Aufgabe oder einer Handlung (Aktion) durch eine Person. 4 Teilhabe ist das Einbezogensein in eine Lebenssituation. 4 Beeinträchtigungen dieser Komponenten (Aktivität und/ oder Teilhabe) werden als Beeinträchtigungen der Aktivität bzw. Teilhabe bezeichnet. Wechselwirkungen zwischen den Komponenten der ICF Wechselwirkungen Gesundheitsproblem (Gesundheitsstörung oder Krankheit)

Körperfunktionen und -strukturen

Aktivitäten

Umweltfaktoren . Abb. 29.10. Wechselwirkungen

Teilhabe

personenbezogene Faktoren

257

31

31 Jugendgynäkologie N. Weissenrieder

)) Dieses Kapitel behandelt Themen bei jungen Mädchen, die in der jugendmedizinischen Praxis relevant sind. Dies betrifft zum einen »nach außen« sichtbare Veränderungen wie auch Probleme, die im Kontext mit dem weiblichen »Zyklus« stehen. Der Beitrag soll in der Praxis helfen, Jugendliche zu beraten. Er will kein jugendgynäkologisches Standardwerk ersetzen, das in dieser Kürze nicht realisierbar ist. Der Beitrag will dazu anregen, dass sich Jugendmediziner für eine erweiterte Diagnostik und Therapie eine Kooperation mit Frauenärzten aufbauen, die in den spezifischen medizinischen, psychosozialen und sozialen Problemen der Jugendgynäkologie erfahren sind. Der Beitrag geht in der Behandlung der jugendgynäkologischen Probleme auch entsprechend der jungendspezifischen Bewertung von oben nach unten, von außen nach innen, beginnend mit den Problemen bei der Brust, über die Haut zu den Genitalien, über den Zyklus bis hin zu dem generalisierten Problembereich Unterbauchschmerzen.

31.1

Die Brust

Die Brustuntersuchung bei Jugendlichen wird in der Praxis des Jugendarztes, aber auch des Frauenarztes häufig unterlassen, mit der Begründung, dass heranwachsende Mädchen sich genieren. Das kann dem Mädchen aber signalisieren, dass die Entwicklung und die Normalität ihrer Brust von sekundärer Bedeutung ist. Dies steht im krassen Widerspruch zum »Brustkult« der heutigen Gesellschaft in allen Medien. Ein gutgeformter Busen ist der Status, der von den meisten Mädchen gewünscht wird. Brustdrüsenkorrekturen und Vergrößerungen gehören daher in der Adoleszenz zu den häufigen plastisch-chirurgischen Operationen. Das Thema »Schönheitsoperation« im Sinne von Vergrößerungen der Brust wird in den Medien häufig überbewertet und verzerrt dargestellt. Nur 1% aller in einer Studie von Kluge befragten Deutschen waren bereits einmal beim »Schönheitschirurgen«. Die Anzahl der weiblichen Jugendlichen ist verschwindend gering. 31.1.1 Die Untersuchung der Brust

Tipp Es ist sinnvoll, im Rahmen jeder Vorsorgeuntersuchung (z. B. J1 oder Kontrazeptionsvorsorge) die Untersuchung der Brust im Sinne einer präventiven Selbstvorsorge anzubieten. Mögliche Fragen: »Wie zufrieden bist du mit deinem Körper auf einer Scala von 1–10?« »Die Form des Busens ist für viele wichtig, wie ist das bei dir?« »Welche Veränderungen merkst du an deinem Busen während deines Zyklus?« »Ich würde dir gerne zeigen, wie du deinen Busen selbst abtasten kannst!«

Viele Formulierungen sind hilfreich, um zu einem gemeinsamen Gespräch über die Funktion und die Bedeutung der Brust zu kommen. Die präventive Wirkung einer frühzeitigen regelmäßigen Selbstuntersuchung der Brust bereits im Jugendalter halte ich für sehr wirksam. Dies betrifft nicht nur das Feststellen palpatorischer Auffälligkeiten wie Knoten, sondern der Entwicklung eines positiven Körperbildes und der Selbstverantwortung für Gesundheit. Die Palpation wird erleichtert, wenn der Hautwiderstand durch eine Flüssigkeit, z. B. Seife in der Dusche, herabgesetzt ist. Die Selbstuntersuchung wird im Stehen mit einem Arm hinter dem Kopf verschränkt demonstriert. Die gegenseitige Hand wird mit den Fingern flach außen auf den Brustkorb unterhalb der Höhe der Brustwarze gelegt. Mit gegen den Brustkorb pendelnden Fingerbewegungen (ähnlich wie beim Klavierspielen) wird die Hand bis zum Brustbein zurückgezogen. Dasselbe wird oberhalb der Höhe der Brustwarze noch einmal durchgeführt. Danach wird die palpierende Hand zwischen der Medioklavikularlinie und dem lateralen Thoraxbereich unterhalb der Brustdrüse bis unter die Axilla geführt. Dasselbe geschieht in dem Bereich zwischen der Medioklavikularlinie und der Mittellinie bis unter die Klavikel. Zum Abschluss wird die supraklavikuläre Grube abgetastet und die Brust zur Überprüfung einer Sekretion zur Mamille hin ausgestrichen. ! Das real gehäufte Auftreten von Mammakarzinomen (1:10 Frauen) führt auch schon bei jungen Mädchen zu Ängsten.

Es ist sinnvoll, junge Mädchen darin zu bestärken, dass der momentane, gemeinsam erhobene Befund normal ist und kein Hinweis für eine Erkrankung besteht. Der Untersucher soll sich darüber im Klaren sein, dass »Normalität« für Jugendliche und professionellen Helfern unterschiedlich definiert sein kann. Eine nicht ausreichende Beachtung kann zu gravierenden psychischen Problemen führen, wenn die als »normal« befundete Brustdeformität vor Freundinnen versteckt werden muss, Eltern nicht richtig zu reagieren wissen und der Kontakt zu Jungen völlig vermieden wird. Auch bei einem »medizinisch« unauffälligen Befund muss von ärztlicher Seite kompetent beraten werden und auf die zahlreichen Einflüsse und Variabilität hingewiesen werden, der die Form und Größe der Brust unterliegt wie dem Alter, den genetischen Anlagen sowie zyklischen und hormonellen Einflüssen. 31.1.2 Asymmetrien der Brust Thelarche Die ersten Probleme entstehen im Rahmen der Thelarche, bei der das einseitige, meistens linkseitige Wachstum Mädchen und deren Mütter beunruhigt. Zum Abschluss der Pubertät sind deutlich sichtbare Asymmetrien (Gewichtsunterschied der Mammae >50 g) selten. Die palpable Brustdrüse ist häufig derb und kleinknotig auf der Thoraxwand verschiebbar. Die Therapie besteht in dem beruhigenden Aufklärungsgespräch. Bei schmerzhafter

258

Kapitel 31 · Jugendgynäkologie

Thelarche kann ein Wattering um die Brustdrüse herumgelegt werden, der die lokale Druckbelastung mindert. Sollte bei einer Kontrolle nach 6‒12 Monaten immer noch eine deutliche Asymmetrie bestehen, ist zum Ausschluss anderer Ursachen z. B. eines Tumors eine sonographische Darstellung sinnvoll.

31

Asymmetrie, Mammahypoplasie, Mammahyperplasie Die Beratung und Behandlung von asymmetrischen, hypoplastischen (700 gr) ist nach Ausschluss pathologischer Ursachen (Poland-Syndrom, Fibrome, Tumoren) mit der Jugendlichen und deren Bezugspersonen individuell abzustimmen. Nicht das Ausmaß der Asymmetrie entscheidet über eine Therapie, sondern die subjektive Beurteilung der Patientin, die unter Umständen einem hohen psychischen oder somatischen Leidensdruck ausgesetzt ist. Jeder operative Eingriff sollte nach Abschluss der körperlichen Entwicklung, möglichst nicht vor dem 18. Lebensjahr, durchgeführt werden. Sinnvoll ist es, mit der Jugendlichen zu besprechen, dass sich vielleicht mit ihrer psychosozialen und emotionalen Entwicklung bis zum 20. Lebensjahr ihre individuelle Einstellung ändern kann. Primär sollten konservative Methoden zum Einsatz kommen. Bei der Asymmetrie und Hypoplasie können maßgefertigte Silikoneinlagen in BHs oder Badeanzügen, die bei entsprechender Indikation (psychische Belastung) nach voriger Absprache von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen werden, eine Integration der Mädchen in ihre Umwelt ermöglichen. Diese müssen entwicklungsbedingt kurzfristig angepasst werden. Für Mädchen mit einer Brusthyperplasie kann das Tragen von festen BHs wie Sportbüstenhalter eine Symptomlinderung bringen. In einigen Fällen ist eine vorzeitige Operation unvermeidlich. Dies betrifft Mädchen mit einer Brusthyperplasie, die sowohl durch somatische Beschwerden (Wirbelsäulenbeschwerden, Druckstellen) als auch durch psychische Belastungen (Hänseleien, Blicke) keinen weiteren Aufschub mehr ertragen. Operative Eingriffe müssen in einer Kooperation unterschiedlicher Professionen geplant werden. Der Eingriff selbst sollte in einem Zentrum für plastisch-chirurgische Operationen stattfinden, damit sowohl Reduktionsplastiken bei Mammahyperplasie oder Asymmetrie als auch Augmentationsverfahren bei Mammahypoplasie von spezialisierten Operateuren durchgeführt werden. Bei der Planung muss bereits der weitere Verlauf angesprochen werden. Bei Augmentationen sind unter Umständen Nachoperationen zum Wechsel des Implantats bei allogenem Material erforderlich. Bei frühzeitig erfolgenden Reduktionsplastiken ist bei anschließend auftretender Größenzunahme ein weiterer Eingriff erforderlich. Vor der konkreten Planung muss die Zusage der Krankenversicherung der Jugendlichen vorliegen. Dazu ist häufig eine gemeinsame Indikationsstellung von Jugendarzt, Kinderund Jugendpsychiater und Operateur notwendig, in der speziell auf die psychische Auffälligkeiten der Jugendlichen eingegangen wird. Postoperativ ist es wichtig, das Selbstbild und das Selbstwertgefühl der Jugendlichen durch stabilisierende Maßnahmen (Kurzzeitgesprächspsychotherapie) zu stärken und auf eine Integration zu achten. Bei adipösen Mädchen oder schneller Entwicklung der Mammae können an der Brust Striae auftreten, für die keine kausale Therapie möglich ist. Die einzig mögliche Beeinflussung besteht in einer Aktivierung der Durchblutung des Unterhautfettgewebes durch Massage und der Anpassung fester BHs. Die Striae können mit zeitlicher Verzögerung aufhellen.

31.1.3 Entwicklungsstörungen Ein Ausbleiben der Brustdrüsenentwicklung sollte nach dem 13. Lebensjahr abgeklärt werden. In der Praxis ist allerdings die Pubertas tarda am häufigsten. Differentialdiagnostisch sind Ullrich-Turner-Syndrom, Kallmann-Syndrom oder Gonadendysgenesie auszuschließen. 31.1.4 Fehlbildungen Das Fehlen der Brustdrüse oder der Brustwarze ist laut Literatur selten. In der Praxis spielen Polythelien – überzählige MamillenAreola-Komplexe entlang der Milchleiste ‒ und weniger Polymastien – aberrierende oder akzessorische Mamma ‒ eine größere Rolle. ! Operative Korrekturen sind nur bei Beschwerden erforderlich. Kosmetisch-chirurgische Eingriffe sollten nach Abschluss der Gesamtreifung im 20. Lebensjahr erfolgen.

Das Poland-Syndrom ist durch eine einseitige Amastie – fakultativ mit Aplasie des M. Pectoralis major, Syndaktilien und nervale Aplasien gekennzeichnet. Bei allen Fehlbildungen muss eine weitere Diagnostik der Nieren und ableitenden Harnwege durchgeführt werden. Die tubuläre Brust (Rüsselbrust) ist eine angeborene Fehlbildung mit unterschiedlicher Ausprägung, einseitig oder beidseitig. Die Mädchen bedürfen einer sensiblen Führung. Bis zum Abschluss der körperlichen Entwicklung sollte keine operative Intervention durchgeführt werden. Der Eingriff sollte nur in Zentren durchgeführt werden, die über eine ausreichende plastischchirurgische Erfahrung mit tubulären Brüsten verfügen. Im eigenen Klientel werden 12 Mädchen im Zeitraum von 1999 bis 2004 mit tubulären Brüsten betreut. Bei stabilen Partnerschaften und gut ausgeprägtem Selbstbewusstsein haben 2 Jugendliche bisher auf einen operativen Eingriff verzichtet. Die Mädchen mit tubulären Brüsten erfahren durch die optisch sichtbare Veränderung der Brustdrüse eine besondere psychische Belastung und benötigen eine engmaschige Unterstützung. Neben konservativen Maßnahmen wie angepasste Spezialbüstenhalter ist auch eine frühzeitige chirurgische Intervention auf Grund der psychischen Belastungssituation notwendig. 31.1.5 Mastitis non puerperalis Die Mastitis im Jugendalter tritt selten auf. Sie ist gekennzeichnet durch die Symptomentrias Rötung, Schwellung und Schmerz. Die primäre Behandlung erfolgt konservativ mit Prolaktinhemmern. Zur Lokaltherapie können Kälte, Alkoholumschläge sowie eine Fixierung der Mammae in einem festen BH durchgeführt werden. Der Einsatz von Antibiotika ist nur bei Progredienz des Befundes sinnvoll. Bei Abszedierung ist eine chirurgische Intervention erforderlich. 31.1.6 Mastodynie, Mastopathie Prämenstruell auftretende Schmerzzustände mit Spannungsgefühl oder Berührungsempfindlichkeit der Brüste können häufig in Kombination mit einem prämenstruellen Syndrom auftreten

259 31.2 · Die Behaarung

31

Bei der Mastopathie liegen kleinzystische Veränderungen im Drüsengewebe vor. Als Therapiemaßnahme kommen pflanzliche Medikamente zu Regulierung der endokrinen Funktionen wie z. B. Agnus castus über einen längeren Zeitraum zum Einsatz. Bei deutlichen Beschwerden mit subjektivem Leidensdruck können zyklisch Gestagene oder bei zusätzlichem Kontrazeptionswunsch ein Östrogen-/Gestagen-haltiges Kontrazeptivum verordnet werden.

31.2.1 Verstärkte Behaarung – Hirsutismus

31.1.7 Mammatumoren

Die Entwicklung der Behaarung unterliegt genetischen und ethischen Faktoren sowie einer großen Varianz. Zusätzlich können in den Bereichen Gesicht, Brust, Rücken unterschiedliche Akneformen – Acne vulgaris, pustolosa, conglobata – und eine Seborrhoe auftreten. Ein Virilisierung liegt vor, wenn zusätzlich weitere Zeichen einer Androgenisierung wie z. B. eine Klitorishypertrophie oder Alopezie vorliegt. Die verstärkte Behaarung ist für Mädchen nicht nur ein kosmetisches Problem, das ihr Selbstwertgefühl beeinträchtigen kann, sondern u. U. ein frühes Zeichen einer beginnenden endokrinologischen Erkrankung mit hoher Morbidität (. Tab. 31.1).

Tumoren der Mamma sind im Jugendalter selten. Jede tastbare Resistenz in der Brust muss dennoch einer weiteren Diagnostik zugeführt werden. Die Mammasonographie hat zum Nachweis der Dignitität auf Grund der guten Auflösung in der Hand des geübten Untersuchers einen hohen Stellenwert. Der häufigste gutartige Tumor ist das Fibroadenom. In Abhängigkeit von der Größe ist eine operative Entfernung sinnvoll, wenn die Kontur der Brust beeinträchtigt ist.

Besonders störend erleben junge Mädchen das Wachstum von pigmentiertem Terminalhaar im Gesicht (Koteletten, Oberlippenbart, Kinnhaare), an der Brust, am Unterbauch von der Schambehaarung zum Nabel sowie an den Oberschenkeln. ! Die verstärkte Behaarung vom männlichen Behaarungstyp – Hirsutismus – ist abzugrenzen von einem verstärkten Wachstum von Haaren am ganzen Körper.

31.1.8 Mammapiercing 31.2.2 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen Der Jugendarzt sollte junge Mädchen bei der Frage nach Körperpiercing kompetent beraten können. In dem Gespräch ist es sinnvoll, auf allgemeine Risiken wie Infektion (lokal) oder Verletzungen von Nervenbahnen oder anatomischen Strukturen hinzuweisen. In dem Gespräch kann auf die gesellschaftliche Bedeutung des Körperpiercings und den Wandel der Akzeptanz hingewiesen werden. Auch auf die Gefahr der Übertragung von Hepatitis B oder HIV bei nicht professionellen Anbietern von Piercings oder Tattoos sollte aufmerksam gemacht, der subjektive Wunsch des Mädchen jedoch respektiert werden. Es ist von Vorteil, einen medizinischen Kooperationspartner zu empfehlen, bei dem medizinische Standards eingehalten werden. Wenn Milchausführungsgänge nicht verletzt werden, ist Stillen in der Regel möglich. Bei jungen Mädchen ist neben Nase, Lippen, Zunge oder Nabel auch die Brustwarze ein beliebter Ort für ein Piercing. Bei der Durchführung muss auf sorgfältige Hygiene geachtet werden. Beim Piercing der Mammille kann im Gegensatz zum Piercing der Areola ein Ausführungsgang der Milchdrüsen verletzt werden. Das Material sollte aus Titan oder PMFK (Polymer medical flexible plastic) sein. Beide verfügen über eine relativ gute Biokompatibilität. Die Gefahr der Infektion ist vor allem in den ersten 2 Wochen nach Einlage hoch.

31.2

Die Behaarung

Neben Auffälligkeiten im Bereich der Brust sind für Mädchen »auffällige« Behaarungsmuster ein nach außen deutliches Zeichen für eine von der Norm abweichende Entwicklung. »Hairless« ist nicht nur auf den sichtbaren Körperpartien »in Mode«, sondern auch die Beschneidung oder Entfernung der Pubesbehaarung wird bei jungen Mädchen häufig aus persönlichen Schönheitsmotiven und seltener glaubensbedingten Gründen durchgeführt und kann bei unsachgemäßer Durchführung zu lokalen Infektionen führen.

mit verstärkter Behaarung Oben genannte Symptome können Hinweise für eine Hyperandrogenämie sein, die bei Mädchen diagnostisch abgeklärt werden soll. Die Basisdiagnostik umfasst anamnestische, auxiologische, hormonelle und sonographisch zu erfassende Parameter.

Basisdiagnostik 5 Anamnestische Daten: Adrenarche, Pubarche, Thelarche, Menarche, Zyklusdauer, Stoffwechselerkrankungen 5 Auxiologische Daten: Körperhöhe, Wachstumsverlauf, Körpergewicht, Gewichtsverlauf, Body-Mass-Index, SDS 5 Hormonelle Daten: Testosteron, DHEAS, Androstendion, LH, FSH, LH/FSH Quotient, SHBG, 17OH-Progesteron, Prolaktin, TSH 5 Sonographische Daten: Uterusvolumen (Länge × Höhe × Breite), Endometriumdicke, Proportion Zervix/Korpus; Ovarvolumen (Länge × Höhe × Breite × 0,5) 18 Monate) ist eine weitere Diagnostik sinnvoll. Die Diagnostik der primären Amenorrhoe ist komplex und kann nur in Zusammenarbeit mit einem jugendgynäkologisch erfahrenen Frauenarzt, einem endokrinologisch erfahrenen Jugendarzt, einem Genetiker und/oder einem kompetenten Zentrum durchgeführt werden. Im Folgenden werden daher keine kompletten Diagnose- und Therapieschritte beschrieben, sondern auf die in der Jugendarztpraxis wichtigen Symptome und Verfahren eingegangen. Bei Störungen der Menstruation hat sich in der Praxis ein stufenweises Vorgehen bewährt. Neben der ausführlichen Anamnese, Inspektion und der körperlichen Untersuchung sowie Inspektion des Genitales wird eine abdominelle Ultraschalluntersuchung durchgeführt. Zur Abklärung hormoneller Funktionsstörungen wird eine Basisuntersuchung durchgeführt, die je nach Bedarf um weitere Parameter erweitert werden kann.

31.4.7 Prämenstruelles Syndrom Hormonbasisuntersuchungen bei Amenorrhoe

In der zweiten Zyklushälfte (Lutealphase) auftretende, ausgeprägte körperliche und psychische Beschwerden wie Mastodynie, abdominale Beschwerden mit Völlegefühl, Übelkeit und Aufgetriebensein, Ödeme, Kopfschmerzen, Depressionen, Dysphorie, Angstzustände, Konzentrationsschwierigkeiten, Libidoveränderungen und abnormes Essverhalten werden unter dem Begriff »prämenstruelles Syndrom« zusammengefasst. Es gibt keine plausible Erklärung für die Genese der Entstehung eines PMS durch eine Corpus luteum-Insuffizienz. Es bestehen ovulatorische Zyklen ohne nachweisbare pathologische Veränderungen. Als Therapie werden moderne orale Kontrazeptiva mit einem antimineralkortikoid wirkenden Gestagen empfohlen. Bisher konnte keine Studie einen Vorteil der Hormonbehandlung gegenüber dem Placebo mit einer exzellenten Wirksamkeit (durchschnittlich 50%) bei geringer Nebenwirkungsrate nachweisen. 31.4.8 Amenorrhoe Eine primäre Amenorrhoe besteht in Anpassung an die Akzeleration der Entwicklungsdaten in den letzten zwei Dekaden, wenn bis zum vollendeten 15. Lebensjahr keine Periodenblutung aufgetreten ist.

5 5 5 5

LH, FSH, E2 Prolaktin TSH, fT4 Testosteron, DHEAS (adrenerg), Androstendion (teilweise ovariell) 5 Beta HCG bei sekundärer Amenorrhoe

Erweitertes diagnostisches Spektrum 5 5 5 5 5

Gestagen-Östrogen Test Ev. GnRH -Test Ev. ACTH-Test Chromosomenuntersuchung Laparaskopie

Primäre Amenorrhoe

In der pädiatrischen Praxis werden eher Patientinnen mit primärer Amenorrhoe vorstellig. Entsprechend den in 7 Kap. 26 (Pubertätsstörungen) aufgeführten Richtlinien ist eine sinnvolle Diagnostik entsprechend der Ausprägung der Reifezeichen und Entwicklung anhand der Tanner-Stadien möglich. Zur differenzialdiagnostischen Abklärung hat sich in der Praxis ein Flussdiagramm bewährt, das eine organspezifische Differenzialdiagnose durch Inspektion und körperliche Untersuchung erlaubt. Bei der weiteren Diagnostik kommen laborchemische Verfahren zur Bestimmung endokrinologischer Parameter, Chromosomenbestimmungen, radiologische Verfahren wie Ul-

265 31.4 · Der Zyklus

VERDACHT

Allg. DIAGNOSTIK

31

HORMONLABOR

• Organisch hypothalamischhypophysäre Störung • Psychogene Amenorrhoe (Anorexie) Pubertas tarda

• Gewicht • Knochenalter • Ultraschall • Tanner-Stadien • Rö-Sella Psychoexploration

• LH/FSH Quotient • Gn-RH-Test • Prolaktin, DHEA, E2, TSH, T3, T4

• Gonadendysgenesie • Ovarialhypoplasie • Testikuläre Feminisierung

• Größe • Knochenalter • Rö-Sella • Ultraschall • Pyelogramm (Fehlbildungen?) • Karyotyp • Chromosomenanalyse • Laparoskopie • Histologie

• LH, FSH • Gn-RH-Test • E2, STH, IGFBP3 • TSH, T3, T4

• PCO-Syndrom (Stein-Leventhal-S.) • Androblastom

• (Pyelogramm) • Ultraschall

• Testosteron, Androstendion, DHEA-S • Pregnantriol, Prolaktin • LH/FSH Quotient • ACTH,Cortison (evtl. ACTHH-, Dexamethason-HCG-Test)

• Vaginalaplasie • Gynatresie

• LH, FSH, E2 • Basaltemperatur

• Ultraschall • (Laparoskopie)

. Abb. 31.1. Differenzialdiagnostische Abklärung bei Patienten mit primärer Amenorrhoe

traschall, CT usw. und invasive diagnostische Verfahren zum Einsatz (. Abb. 31.1). Sekundäre Amenorrhoe

Die sekundäre Amenorrhoe führt meist zur Vorstellung in der gynäkologischen Praxis. Die auslösende Ursache kann hypothalamisch, hypophysär, ovariell, adrenal oder metabolisch bedingt sein. In der Praxis überwiegt die hypothalamische Amenorrhoe, die sich schleichend im Übergang der Oligomenorrhoe entwickelt. In diesen Formenkreis gehören die Störungen, die durch auffällige psychische Veränderungen der Patientin bedingt sind. Des Weiteren sind in der Gruppe Amenorrhoen zusammengefasst, die durch Essstörungen bedingt sind wie die Anorexie, Bulimie oder auch Adipositas. Auch die Sportlerinnenamenorrhoe bei Ausdauer- oder Leistungssportarten gehört zu den hypothalamisch bedingten Zyklusstörungen. Formen der Ovarialinsuffizienz. Für die weitere rationelle Diagnos-

tik in der Praxis hat sich die Einteilung nach dem zugrunde liegenden Symptom, der funktionellen Ovarialinsuffizienz bewährt.

5 Hyperprolaktinämisch 5 Mikroprolaktinom 5 Hyperandrogenämisch 5 PCO-Syndrom 5 Metabolisch-endokrin 5 Hypothyreose 5 Diabetes mellitus 5 Übergewicht 5 Untergewicht

Hyperandrogenämische Ovarialinsuffizienz. Siehe Hirsutismus/

PCO-Syndrom Hyperprolaktinämische Ovarialinsuffizienz. Bei erhöhten Pro-

laktinwerten muss berücksichtigt werden, dass es physiologische Schwankungen gibt. Differentialdiagnostisch muss eine Hypothyreose, eine adenomatöse Veränderung des Hypophysenvorderlappens oder Tumoren der Sellaregion sowie die Einnahme von Drogen abgeklärt werden. Gelegentlich finden sich Mikroprolaktinome mit mäßig erhöhten Prolaktinwerten.

Formen der Ovarialinsuffizienz 5 Hypophysen-, ZNS-Tumor 5 Hypothalamisch 5 Psychogen 5 Sportleramenorrhoe 5 Stress

6

Endokrine Störungen. Gerade in endemischen Jodmangelgebieten wie in Süddeutschland muss eine Abklärung einer Hypothyreose als Ursache einer Zyklusstörung erfolgen; zu Schilddrüsenstörungen: ▶ Kap. 19. Hypothalamische Amenorrhoe. Die hypothalamische Form der

Amenorrhoe ist in der Praxis die häufigste Form bei Jugendli-

266

Kapitel 31 · Jugendgynäkologie

chen. Als auslösende Ursache gelten auffällige psychische Veränderungen wie Depressionen, Angstzustände oder vegetative Dysfunktionen, Esstörungen wie Anorexie oder Bulimie, anhaltende Stressfaktoren und Leistungssport. Sekundäre Ovarialinsuffizienz. Im Rahmen einer bestehenden malignen Grunderkrankung kann durch die notwendige hochdosierte Chemotherapie bzw. Strahlentherapie eine sekundäre Ovarialinsuffizienz resultieren. ! Die diagnostische Abklärung sowie die Therapie jeder primären oder sekundären Amenorrhoe bei weiblichen Jugendlichen soll in Zusammenarbeit mit einem jugendgynäkologisch versierten Frauenarzt oder einem endokrinologischen Zentrum erfolgen.

31.5

Unterbauchschmerzen

Unterbauchschmerzen sind ein häufiges Symptom bei jungen Mädchen in der Praxis. Neben der Unterscheidung akute und chronische Unterbauchschmerzen ist in der Jugendgynäkologie die Unterscheidung zyklusabhängig – zyklusunabhängig von besonderer Bedeutung. Eine korrekte Erfassung der Zyklusanamnese gehört daher in der Jugendmedizin zu den »Basics«. 31.5.1 Zyklusabhängige Schmerzen

31

Bei den zyklusabhängigen Schmerzen sind Dysmenorrhoe, Prämenstruelles Syndrom, Ovulationsschmerzen, Endometriose und PCO-Syndrom zu differenzieren. Ovulationsschmerzen sind bei jungen Mädchen als mitzyklisches Schmerzereignis selten. Manche Mädchen spüren den Eisprung durch einen leichten Schmerz im Unterbauch (Mittelschmerz) auf Grund der Kapselspannung oder erfolgter akuter Einblutungen. Wenn eine Therapie erforderlich ist, werden bei zusätzlichem Verhütungswunsch orale Kontrazeptiva eingesetzt. Endometriose

Die Endometriose tritt als Dysmenorrhoe prä- und perimenstruell in Erscheinung. Es können Dyspareunie, persistierende Unterbauchschmerzen, Menorrhagie, Obstipation und Sterilität bestehen. Hormonabhängiges Endometrium kann als Endometriosis genitalis interna – im Myometrium oder Befall der Tuben, als Endometriosis genitalis externa – mit Herden an Ovarien, Vagina, Vulva, Perineum oder Douglasschem Raum, als Endometriosis extragenitalis – mit Herden im Bauchraum, Darm, Lunge, Nabel usw. auftreten. Die endgültige Diagnosesicherung erfolgt in der Regel durch eine diagnostische Laparaskopie. Bei diesem operativen Vorgehen können Endometrioseherde koaguliert, exzidiert oder gelasert werden. Die konservative Therapie besteht in der Gabe gestagenbetonter Ovulationshemmer oder Gestagenen. Danazol oder GnRH – Analoga kommen bei Jugendlichen nicht zum Einsatz. 31.5.2 Zyklusunabhängige Schmerzen Bei den zyklusunabhängigen Schmerzen können akute und chronische Unterbauchschmerzen differenziert werden.

Akute Unterbauchschmerzen

Als einseitige, beidseitige oder zentral lokalisierte zyklusunabhängige Schmerzen im Unterbauch können auftreten:

Schmerzen im Unterbauch 5 PID (Pelvic inflammatory Disease), Adnexitis, Salpingitis, Endometritis 5 Ovarialzysten, Ovarialtumoren, Myome 5 Stieldrehungen Ovar/Myom, Fehlbildungen (Hymenalatresie, Vaginalaplasie usw.) 5 Tubargravidität, Schwangerschaft 5 Harnverhaltung, Zystitis, »Honeymoon-Zystitis«, Uretherstein 5 Appendizitis, Enteritis, Enterokolitis, Divertikulitis, Meckel-Divertikel, Volvulus, mechanischer Ileus, Akuter Schub M. Crohn, Colon irritabile 5 Mesenterialvenenthrombose, Aneurysmen 5 Inguinalhernien, Beckenbodenmyalgien 5 Bandscheibenvorfall, Iliokokzygealschmerzen 5 Trauma (Schlag, Verletzung)

PID (Pelvic inflammatory Disease), Adnexitis, Salpingitis, Endometritis

Bei entzündlichen Erkrankungen im Unterbauch kann es durch eine Keimaszension durch die Vagina in die Zervix zu fortgeleiteten Infektionen der Salpingen (Salpingitis), Adnexen (Adnexitis) und im kleinen Becken (PID) kommen. Die Symptome bestehen in Unterbauchschmerzen z. T. mit Menometrorrhagie und Douglasschmerzen. Die Diagnostik umfasst eine klinische Untersuchung mit Vaginal/Zervikal-Abstrich, Entzündungsparameter im Blut sowie eine Ultraschalluntersuchung des Unterbauchs. Selten ist eine diagnostische Laparaskopie erforderlich. Die Therapie besteht in der Durchführung einer Antibiose (z. B. Doxycyclin/Metronidazol), einer symptomatischen Lokaltherapie, einer physikalischen Therapie zur Verbesserung der Durchblutung wie z. B. Mikrowelle und eventuell einer antientzündlichen systemischen Therapie. Manche Autoren verwenden zusätzlich eine enzymatische Therapie (z. B. Traumanase). Als Keimspektrum kommen STD-Erreger (Sexual trasmitted Desease) neben klassischen Geschlechtserkrankungen in Frage:

Keimspektrum 5 5 5 5 5 5

Chlamydieninfektionen Candidainfektionen Streptokokkeninfektionen (A, B) HPV (humane Papillomaviren) HSV (Herpes simplex-Viren) Aminkolpitis (Hämophilus vaginalis)

Gerade bei Jugendlichen nehmen sexuell übertragbare Erkrankungen zu. Als Risikofaktoren gelten das Sexualverhalten wie niedriges Alter beim ersten Geschlechtsverkehr, relativ hohe Anzahl der Sexualpartner, Nichtgebrauch von Kondomen, analer bzw. oraler Geschlechtsverkehr oder auch Homo- und Bisexualität. Die größte Gefährdung besteht für junge Mädchen, die einer ethnischen Minderheit angehören, bei Armut, Arbeitslosigkeit sowie Alkohol- und Drogenkonsum. Diese Gefährdung resultiert

267 31.5 · Unterbauchschmerzen

aus unzureichenden oder fehlenden Sexualerziehungsprogrammen in der Schule sowie einer inadäquaten ärztlichen Versorgung. Das Fehlen von kompetenten Gesundheitseinrichtungen und die mangelnde Akzeptanz bei den Jugendlichen kommt erschwerend hinzu. Ein generelles STD-Screening bei sexuell aktiven Jugendlichen auf Chlamydien, Gonokokken, HPV-Viren wie von der AAP (American Association for Pädiatrics) gefordert, ist auch in Deutschland wünschenswert, um den Folgen einer STD-Erkrankung wie Infizierung weiterer Partner durch asymptomatische Erkrankte, PID (Pelvic infection Disease) und einer möglicherweise resultierende tubare Sterilität vorzubeugen. Ovarialzysten, Ovarialtumoren, Myome

Akute Unterbauchschmerzen können bei Jugendlichen auch durch Ovarialtumoren oder Uterustumoren hervorgerufen werden. Am häufigsten sind dabei funktionelle Ovarialzysten (7 Abschn. Follikelpersistenz), Zystome, Endometriome, Granulosazelltumor und Teratome, die durch die klinische Untersuchung, Labor- und Hormonchemie und die Sonographie bzw. Laparoskopie diagnostiziert werden. Die Sonographie hat bei der Diagnostik einen hohen Stellenwert. Benigne Ovarialzysten sind durch eine glatte Wandung (innen/außen), fehlende oder homogene Binnenechos und fehlendem Aszites gekennzeichnet. Als Therapieoptionen kommen regelmäßige klinische, sonographische Kontrolle, Suppression durch Hormone und bei Bedarf eine operative Abklärung in Frage. Bei großen Ovarialzysten kann es zu akuten Schmerzereignissen durch eine Stieldrehung oder eine Ruptur mit Einblutungen kommen. Maligne Tumoren wie Dysgerminome, Granulosazelltumor oder Sarkome kommen in 20% der Tumoren vor (Lauritzen) und müssen differentialdiagnostisch sicher ausgeschlossen werden. Stieldrehungen Ovar/Myom, Fehlbildungen (Hymenalatresie, Vaginalaplasie)

Fehlbildungen wie Hymenalatresie oder Vaginalaplasie müssen bei jedem Mädchen in der Säuglingszeit (Vorsorgeuntersuchungen) diagnostiziert und einer Therapie spätestens mit Eintritt der Pubertät zugeführt werden. Ovarialtorsionen oder Adnextorsionen bei größeren Ovarialzysten können ebenso wie Hydatidentorsionen ein akutes Abdomen verursachen. Bei der akuten Adnextorsion ist die Reversibilität der Ischämie durch eine laparoskopische Therapie mit fixierter Retorsion hoch. Rotationsbewegungen (Schulsportbefreiung) sollen bei Nachweis persistierender Ovarialzysten vermieden werden.

31

führliche Beratung mit dem Hinweis, die Blase unmittelbar vor und nach dem Sexualkontakt zu entleeren und die Trinkmenge zu steigern. Appendizitis, Enteritis, Enterokolitis, Divertikulitis, MeckelDivertikel, Volvolus, mechanischer Ileus, Akuter Schub M. Crohn, Colon irritabile

Als akute Erkrankungen aus dem Gastrointestinaltrakt treten Unterbauchschmerzen auf, die durch eine Entzündung der Darmanteile bedingt sind und differentialdiagnostisch abgeklärt werden müssen. Mesenterialvenenthrombose, Aneurysmen

Mesenterialvenenthrombosen sind extrem seltene Ereignisse, an die im Rahmen einer vorbestehenden Grunderkrankung z. B. Marfan-Syndrom gedacht werden muss. Inguinalhernien

Inguinalhernien müssen als Ursache von Unterbauchschmerzen differentialdiagnostisch ausgeschlossen werden. Bandscheibenvorfall, Iliokokzygealschmerzen

Bereits im Jugendalter sind akute Schmerzen im Bereich der Lendenwirbelsäule und des Kreuzbeins häufig. Sie können nach akuten Belastungssituationen im Sport oder als Folge spontaner Bewegungen bei schlechter motorischer Koordination und Bandoder Muskelschwächen auftreten. Trauma (Schlag, Verletzung)

Gewalt unter Jugendlichen in Form von körperlicher oder sozialer Gewalt ist ein konstantes Phänomen mit zunehmender Frequenz. Die Frage nach einer möglichen Gewalteinwirkung muss sensibel gestellt werden, da Gewalterfahrungen zum Schutz der Peergruppe, aber auch aus Eigenschutz verneint werden. Selbstverständlich muss ein Trauma z. B. durch eine Schlag in den Unterbauch ausgeschlossen werden. Uteruslageanomalien, Uterusmissbildungen

Retroflexio uteri oder Varicosis pelvis sind als Ursache juveniler Unterbauchschmerzen sehr selten. Missbildungen des Uterus können bei einer Abflussbehinderung auch zu akuten Schmerzen führen. Chronische Unterbauchschmerzen

Chronische Unterbauchschmerzen stellen in der Jugendmedizin und Jugendgynäkologie eine komplexe Problematik dar, da wie bei akuten Beschwerden unterschiedliche Organsysteme beteiligt sein können:

Tubargravidität, Schwangerschaft

Bei Jugendlichen muss bei akuten Unterbauchschmerzen eine ektope Schwangerschaft bzw. ein Frühabort differentialdiagnostisch ausgeschlossen werden. Harnverhaltung, Zystitis, »Honeymoon-Zystitis«, Uretherstein

Akute Zystitiden oder Koliken durch Uretersteine treten als urologisch bedingte Bauchschmerzen im gesamten Unterbauch auf. Harnverhaltungen können bei Überdehnung der Harnblase auftreten sowie neuromuskulären Störungen. Die »HoneymoonZystitis« findet sich gelegentlich bei Jugendlichen als Ausdruck der lokalen Druckbelastung bei seltenem, aber kurzfristig wiederholtem vaginalem Geschlechtsverkehr. Hilfreich ist eine aus-

Chronische Unterbauchschmerzen 5 Gastrointestinales Organsystem mit Magen, Ileum, Kolon 5 Urogenitales Organsystem mit Urethra, Blasen, Uretheren, Nieren 5 Knöcherne Organsysteme wie Lendenwirbelsäule, Kreuzbein, Becken 5 Muskuläre Organsysteme wie Beckenboden, M. Psoas, Fibromyalgiesyndrom 5 Venöse und arterielle Organsysteme

6

268

Kapitel 31 · Jugendgynäkologie

5 Neurale Organsysteme wie Rückenmark und periphere Nerven 5 Psychisches Organsystem mit Somatisierungsbeschwerden 5 Angeborene und erworbene Erkrankungen mit Unterbauchschmerzen 5 Genitales Organsystem mit Uterus, Adnexen, Ovarien

31

Angeborene und erworbene Erkrankungen mit Unterbauchschmerzen

In der Pädiatrie treten mit zunehmender Migration aus Mittelmeerländern Krankheitsbilder auf wie das familiäre Mittelmeerfieber, die mit chronischen Unterbauchschmerzen verbunden sein können. Dies trifft auch für die Porphyrie zu. Bauchschmerzen, Meteorismus und Diarrhoe sind die führenden Symptome einer Laktoseintoleranz oder einer spät auftretenden Glutenintoleranz.

Genitales Organsystem mit Uterus, Adnexen, Ovarien

Psychisches Organsystem mit Somatisierungsbeschwerden

Bei Jugendlichen müssen neben angeborenen uterinen Missbildungen wie z. B. Uterus bicornis mit Verschluss eines Hornes auch erworbene Ursachen wie z. B. eine Zervixstenose ausgeschlossen werden. Chronische Endometritiden oder Salpingitiden treten selten auf. In Verbindung mit einem liegenden Intrauterinpessar müssen sie differentialdiagostisch ausgeschlossen werden. Polypen des Endometriums oder der Cervix uteri können im Rahmen von Infektionen auftreten. Die Endometriose ist bei Jugendlichen eine häufige und unterdiagnostizierte Ursache chronischer Unterbauchschmerzen. Die relativ typische Schmerzproblematik mit zyklischen, chronischen, z. T. auch unregelmäßigen Schmerzen wird bei Jugendlichen primär nicht mit der Erkrankung »Endometriose« assoziiert. Die angegebenen Schmerzen korrelieren dabei nicht mit der Ausprägung des Krankheitsbildes. Die Diagnosesicherung kann nur durch eine invasive Methode, z. B. die Laparoskopie erfolgen. Dies kann die Ursache für die lange Latenz zwischen Auftreten des Beschwerdebildes und der Stellung der Diagnose sein. Ovarialzysten, Adnexzysten oder Peritonealzysten können Ursachen für extrauterin genitalbedingte Schmerzen sein. Die Ursache kann in dem peritonealen Dehnungsschmerz oder einer rezidivierenden subtotalen Torquierung liegen. Die häufigste Ursache sind postoperative oder postentzündliche Adhäsionen im Bauchraum. Bei Migrantinnen muss auch an sehr seltene Krankheitsbilder wie z. B. eine Genitaltuberkulose gedacht werden. Lageanomalien, wie eine ausgeprägte Retroflexio uteri, werden als seltene Ursachen chronischer Unterbauchschmerzen beschrieben (. Tab. 31.2).

Unklare, rezidivierende Unterbauchschmerzen sind ein häufiges Symptom bei Somatisierungsstörungen bei Jugendlichen; 7 Kap. 30. Neben unbewältigten Konflikten in der Ablösung von den Bezugspersonen können pubertätsspezifische Konflikte (7 Kap. 26) die Ursache sein. Gewaltanwendungen in der Kindheit und Jugend z. B. sexuelle Übergriffe können sich in Bauchschmerzen äußern. Die Übernahme der spezifisch weiblichen Rolle mit den daran gekoppelten Erwartungen der Gesellschaft, der Peergroup und der Bezugspersonen mit dem Spagat als sexuell attraktives Individuum, verantwortungsbewusste junge Frau mit Engagement in der Schule und in Zukunft werdende Mutter und Hausfrau kann sich in chronischen Schmerzen ausdrücken (7 Kap. 4). Soziale Belastungen wie Mobbing in der Schule oder der Gruppe der Peers lösen häufig Somatisierungsbeschwerden im Unterbauch aus (7 Kap. 33.2). Depressive Jugendliche geben gehäuft Unterbauchschmerzen als körperliches Symptom an. Unzufriedenheit mit dem sexuellen Erleben oder Sexualität verneinende Erziehung können sich wie auch Konflikte mit dem Freund in Unterbauchschmerzen äußern. Neurale Organsysteme wie Rückenmark und periphere Nerven

Jugendliche mit angeborenen Erkrankungen des Rückenmarks wie z. B. Spina bifida (▶ Kap. 11.3) oder erworbenen Erkrankungen wie Tumoren oder Traumen des Rückenmarks oder der Sakralnerven können unter chronischen Unterbauchschmerzen leiden. Venöse und arterielle Organsysteme

. Tabelle 31.2. Ursachen chronischer Unterbauchschmerzen bei Jugendlichen

Diagnose

Endometriose Postoperative Adhäsion Serositis Ovarialzyste Uterine Missbildungen Ohne pathologischen Befund Andere wie Ileitis, infarzierte MorgagniHydatide, Varikosis uterie

Patientinnen N

%

120 37 15 14 15 71 4

45 13 5 5 5 25 2

Postoperative Diagnosen bei 282 adoleszenten Mädchen mit chronischen Unterbauchschmerzen. Nach: Matthias et al. (1996)

Die Varicosis uteri sowie Durchblutungsstörungen im Unterbauch werden als seltene Ursachen für Unterbauchbeschwerden angegeben. Muskuläre Organsysteme wie Beckenboden, M. Psoas, Fibromyalgiesyndrom

Die Verspannung des Beckenbodens und des M. Psoas kann mit zyklischen chronischen Unterbauchschmerzen einhergehen, tritt aber bei jugendlichen Mädchen nur selten auf. Fibromyalgiesyndrome werden bei jungen Mädchen mit chronisch auftretenden Muskelschmerzen an Muskelansatzpunkten beschrieben. Knöcherne Organsysteme wie Lendenwirbelsäule, Kreuzbein, Becken

Knöcherne Organsysteme wie Lendenwirbelsäule, Kreuzbein, Becken sind häufige Auslöser von Beschwerden bei Jugendlichen. Diese resultieren aus Bewegungsmangel, Haltungsschwächen, Übergewicht und fehlender sportlicher Aktivität. Diese Schmerzen können in den Unterbauch ausstrahlen und müssen sorgfältig ausgeschlossen werden.

269 Literatur

Urogenitales Organsystem mit Urethra, Blasen, Uretheren, Nieren

Chronische Harnwegsinfekte, rezidivierende Zystitiden, Urethraldivertikel, chronische Pyelitiden können als Ursache chronischer Unterbauchschmerzen in Betracht kommen. Gastrointestinales Organsystem mit Magen, Ileum, Kolon

Die Colitis ulcerosa, der Morbus Crohn sowie eine Divertikulitis können bereits im Jugendalter als Ursache chronischer Unterbauchschmerzen auftreten. Das Reizdarm-Syndrom oder Colon irritabile ist eine häufige Diagnose bei chronischen Unterbauchschmerzen bei Frauen. Dabei treten gehäufte oder verminderte Defäkationen mit wechselnder oder konstanter Diarrhoe mit gesteigerter Flatulenz auf. Die Ätiologie ist ungeklärt, eine mögliche Ursache ist die Laktoseintoleranz. Bei jungen Mädchen können Unterbauchschmerzen sowohl als Folge einer chronischen Obstipation als auch einer chronischen Diarrhoe entstehen. Der Missbrauch von Laxantien zur Gewichtsreduktion ist dabei abzuklären. Gelegentlich werden auch Nahrungsmittelunverträglichkeiten wie Glutenintoleranz erst im Jugendalter diagnostiziert. 31.5.3 Diagnostik und Therapie

in der Jugendarztpraxis Häufig ist die Diagnose von Bauchschmerzen in der Praxis eindeutig und schnell gestellt. Die aufgeführten Differentialdiagnosen bei akuten und chronischen Erkrankungen müssen aber bei der Abklärung sorgfältig berücksichtigt werden. Die Instrumente der medizinischen Diagnose sind eine sorgfältige Anamnese mit ev. Schmerztagebuch, die komplette körperliche Untersuchung im Sinne eines Ganzkörperstatus sowie eine Ultraschalluntersuchung des Abdomens. Ergänzend können je nach Indikation laborchemische Verfahren sowie weitere invasive Verfahren wie Endoskopien erforderlich sein. Die Instrumente der psychologischen Diagnose sind eine erweiterte kinderund jugendpsychiatrische Anamnese und psychometrische Fragebögen. Bei organischen Erkrankungen erfolgt eine dem Jugendalter adaptierte spezifische Therapie der einzelnen Grunderkrankung mit medikamentöser oder operativer Therapie. Im Vordergrund der Bemühungen des Jugendarztes kann aber auch die Symptomkontrolle stehen, das Erarbeiten von Behandlungskonzepten und Behandlungsplänen sowie notwendige Kriseninterventionen. Bei psychischen Erkrankungen erfolgt die Intervention durch eine kurzfristige stabilisierende Gesprächstherapie, die bei Notwendigkeit eine längerfristige Psychotherapie nach sich zieht. Von besonderer Bedeutung für die Praxis ist die Prävention medizinischer und psychischer Störungen, eine Verbesserung der Selbstakzeptanz und der Verhinderung einer ökonomischen und sozialen Isolation.

Literatur Howard FM (2003) Chronic pelvic pain. Obstet.Gynecology 101: 594–611 Janssen OE, Öffner A, Schopohl J, Brabant G (2000) Das metabolische Syndrom bei polyzystischen Ovarien: Ätiologie, Diagnose und Therapie im Überblick. Klinikarzt Jul;6(31): 163–166. Review Lauritzen C (1999) Möglichkeiten der Vorbeugung in der Kinder- und Jugendgynäkologie. Korasion 4/14. H.U.F.

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Lauritzen C (1987) Gynäkologische Endokrinologie. Klinik der Frauenheilkunde und Geburtshilfe. Urban & Schwarzenberg Matthias SD, Kuppermann M, Libermann RF et al. (1996) Chronic pelvic pain: Prevalence, health related quality of life and economic correlates. Obstet, Gynecol 87, 321–327 Sanfillipo JS (2003) Adolescent pelvic pain. Best practise Res. clin. obstet. Gynaecol 17. 93–101 Roth C (2003/2004) Hormonelle Kontrolle der Pubertät. Pädiatrische Praxis 64. Marseille. 221–233 Weissenrieder N (2001) Jugendgynäkologie in der Praxis umsetzen, Gynäkologie und Geburtshilfe 5, Urban & Vogel Weissenrieder N (2002/2003) Kinder- und Jugendgynäkologie in der Praxis, Pädiatrische Praxis, Marseille Wolf, AS (1994) Genitaltumore in Kinder-und Jugendgynäkologie in Sprechstunde und Klinik, Heinz M: Deutscher Ärzte Verlag

Exkurs

Teilnahme am Schulsport während der Menstruation (Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Sportmedizin und Prävention e. V. [Deutscher Sportärztebund], Stand: 24.02.2004) Die Empfehlungen sollen die Fragen von Schülerinnen, Eltern und Lehrkräften über das Verhalten beim Schulsport während der Menstruation klären: 1. Die Menstruation ist ein natürlicher Vorgang im weiblichen Körper, die Schülerinnen müssen ihren gewohnten Tagesablauf nicht ändern. Die Teilnahme am Schulsport sollte daher selbstverständlich sein. 2. Jede Sportart kann prinzipiell auch während der Regelblutung betrieben werden. Die sportliche Leistungsfähigkeit muss nicht beeinträchtigt sein. Individuell kann es zu Leistungsverschlechterungen, aber auch zu Leistungsverbesserungen kommen. Gegebenenfalls sollten daher für Sportprüfungen zwei Termine angeboten werden. 3. Wissen über die anatomischen und physiologischen Zusammenhänge der Menstruation und eine entsprechend fachlich qualifizierte Aufklärung helfen den Mädchen, mögliche Ängste abzubauen und vermitteln Sicherheit in diesen Tagen. 4. In den ersten zwei bis drei Jahren nach der Menarche (= erste Regelblutung) kommen Unregelmäßigkeiten des Zyklus häufig vor. Sie sind im Allgemeinen bedeutungslos und kein Grund, auf die Teilnahme am Schulsport zu verzichten. 5. Ungewöhnlich starke Blutungen oder Schmerzen während der Regel sollten Anlass sein, einen Arzt oder eine Ärztin aufzusuchen 6. Sportliche Bewegung kann in vielen Fällen Menstruationsbeschwerden lindern, denn sie fördert die Durchblutung, löst Verkrampfungen der Muskulatur und entspannt. 7. Hygieneprobleme lassen sich durch Verwendung von Tampons vermeiden. Die Tamponbenutzung ist von der ersten Menstruation an gesundheitlich unbedenklich. Damit sind Mädchen auch beim Schwimmen sicher geschützt. 8. Wenn der behandelnde Arzt/die behandelnde Ärztin in Ausnahmefällen die Freistellung vom Schulsport während der Menstruation empfiehlt, sollten die Mädchen dennoch während des Sportunterrichts anwesend sein und die Übungen verfolgen.

243

30

30 Somatisierungsstörungen B. Mangold gen, die bei nicht vorhandenen Lösungsstrategien und einer Neigung zum Internalisieren – »Schlucken« – der Probleme zu Somatisierungsstörungen führen können.

)) Krankheit im Zusammenhang mit einer lebenszyklischen Entwicklungsphase und damit im Kontext von persönlichen, familiären und gesellschaftlichen Entwicklungsprozessen zu sehen, ist eine Sichtweise, die meinem Verständnis und meiner Erfahrung als systemischer Familientherapeut sehr nahe kommt. Besonders bei Somatisierungsstörungen, deren Genese aus einem komplexen Wechselspiel bio-psychosozialer Faktoren bestimmt wird, muss jeder einseitige Zugang zu einem Verständnis der Erkrankung oder auch zu einer adäquaten Therapie erfolglos bleiben.

In unserer Kopfschmerzstudie sind Jugendliche im Durchschnitt über zwei Jahre in medizinischer Betreuung, bis sie einer umfassenden ›psychosomatischen‹ Betreuung zugeführt werden. Dies ist unseres Erachtens als Hinweis auf eine iatrogene Chronifizierung zu bewerten. Entsprechende Sensibilität und Wissen um die Prozesse, die zu einer Somatisierung führen, können im Vorfeld der Psychotherapie den Krankheitsprozess positiv verändern. 30.1.1 Somatisierungsstörungen und Lebenszyklus

(Pubertäts- und Adoleszenzkrise) Eine systemische Perspektive

30.1

Somatisierungsstörungen und Pubertät

Die Jugendmedizin ist heute ein noch wenig bearbeitetes Fachgebiet – vernachlässigt einerseits durch die Pädiatrie, vernachlässigt auch durch die Erwachsenenmedizin. Dies mag einen Grund haben in der Komplexität und Problematik dieser Entwicklungsphase beim Jugendlichen selbst, aber auch darin, dass wir den Jugendlichen einerseits als nach Autonomie und Selbstbestimmung ringende Person, aber gleichzeitig von der Familie und Gesellschaft in Abhängigkeit befindliche Person erleben. Somatisierungsstörungen sind in vielfältiger Weise Ausdruck dieser Entwicklungsphase, die gekennzeichnet ist von einer Ambivalenz zwischen Abhängigkeit und dem Wunsch nach Selbstbestimmung. Dementsprechend kann eine Jugendmedizin nur in einem »familienmedizinischen Kontext« adäquate Diagnose- und Therapiekonzepte entwickeln. Die Integration der Erfahrungen aus der systemischen Familientherapie können sowohl aus dem vorhandenen theoretischen Background sowie auch den praktischen Erfahrungen der Familientherapie mit großer Effizienz in eine familienorientierte Jugendmedizin integriert werden. Es ist mir ein Anliegen, in diesem Beitrag die Erfahrungen aus der systemischen Familientherapie, die Erfahrungen aus einer interdisziplinären Kooperation zwischen Therapeuten, Kinderpsychiater und Kinder- und Jugendarzt in der Arbeit mit Jugendlichen darzustellen. Ein wesentlicher prophylaktischer Ansatz zur Vermeidung von Somatisierungsstörungen ist das führzeitige Erkennen »funktioneller Symptome«, wie z. B. klinisch nicht erklärbare Störungen, vor allem im vegetativ gesteuerten Organsystemen (Gastrointestinaltrakt, Kreislaufsystem). Somit sind Allgemeinmediziner, Kinder- und Jugendärzte, Gynäkologen, aber auch Mitarbeiter in psychosozialen Einrichtungen, die Kinder und Jugendliche mit chronisch psychosozialen und familiären Belastungen betreuen, besonders angesprochen. Als »Gate keeper« haben sie Somatisierungsstörungen frühzeitig zu erkennen und entsprechende Hilfestellungen zu vermitteln. ! Auch allgemeine Müdigkeit, Leistungsabfall in der Schule, sozialer Rückzug sind Hinweise auf chronische Belastun-

6

Die spezifische Lebensphase der Pubertät ist gekennzeichnet durch den Prozess der Autonomieentwicklung beim Jugendlichen sowie durch den Prozess des »Loslassens« aus der elterlichen Obhut. Beide Prozesse – die individuelle Entwicklung wie auch die interpersonellen (familiären) Beziehungsprozesse – können nicht getrennt voneinander gesehen und auch nicht getrennt interpretiert werden. Eine Optimierung dieser zentralen Prozesse der Autonomieentwicklung erfordert auf der professionellen Seite Verständnis und Unterstützung für den Jugendlichen sowie gleichzeitig Verständnis und Unterstützung für die Blockaden im notwendigen Ablösungsprozess, die nur auf dem Hintergrund des Wissens um die Familiendynamik richtig interpretiert und therapeutisch unterstützt werden können. Auf der Basis dieses »systemischen Verständnisses« für Beziehungsprozesse können auch die Möglichkeiten, aber auch die Schwierigkeiten für den Arzt, Therapeuten beschrieben werden. Das systemische Konzept der lebenszyklischen Krise erlaubt es uns, Somatisierungsstörungen und auch andere klinische Probleme, die während der Pubertät in Erscheinung treten, auf dem Hintergrund notwendiger Veränderungen, sowohl in der persönlichen Entwicklung wie auch in der Familienentwicklung zu sehen. Vielen Familien gelingt es, nach einer Zeit der Konfusion und der Beziehungsprobleme, die Regeln und Grenzen familiären Zusammenlebens im Rahmen der Pubertätsentwicklung so zu ändern, dass die Beziehungsmuster reorganisiert werden können. Dies macht es Jugendlichen möglich, mehr Autonomie und Unabhängigkeit zu erwerben, die als die Basis einer gesunden körperlichen und emotionalen Entwicklung gesehen werden kann. 30.1.2 Krankheit als Folge blockierter Autonomie-

entwicklungen – blockierte Autonomieentwicklung als Folge ungelöster familiärer Beziehungsprobleme Es gibt eine Reihe von »Stolpersteinen«, die diese Autonomieentwicklung blockieren können. Diese zeigen sich in familiären Dysfunktionen (Beziehungsebene) und klinischen Symptomen (Somatisierungsstörungen, kinderpsychiatrische Symptome). Beide

244

30

Kapitel 30 · Somatisierungsstörungen

Dysfunktionen sind nicht unbedingt als Pathologie oder individuelle Problematik eines Jugendlichen oder unfähiger Eltern zu sehen, sondern eine Störung in der Entwicklung notwendiger Veränderungen in einer dysfunktionalen Interaktion im lebenszyklischen Veränderungsprozess der Pubertät. Es ist auch in den wenigsten Fällen eine Problematik auf der dyadischen Beziehungsebene, wie es oft am Anfang scheinen möchte. Somatisierungen können somit nicht als Problem zwischen dem Adoleszenten und der Mutter oder dem Adoleszenten und dem Vater oder einem Geschwisterteil gesehen werden. Pubertäre Probleme sind in der Regel komplexer und können nur auf der triadischen Ebene analysiert und behandelt werden. Hier wird deutlich, dass eine Betreuung eines kranken Jugendlichen in einer Einzeltherapie oder in der gemeinsamen Betreuung mit einem Elternteil zu kurz greifen muss. Die Beziehungsstrukturen sind nur erkennbar und in der Regel auch nur veränderbar, wenn der »bedeutsame Dritte«, der oft fehlende Vater mit in den Prozess einbezogen wird (Konzept der Triangulation w. unten). Drei-Generationen-Perspektive: Gleichzeitig wird auch deutlich, dass im Rahmen einer Adoleszenzkrise sich familiäre Muster zeigen, die sich bereits in den Familien der Eltern als Problem herausgestellt haben. Die Analyse der familiären Entwicklungsdynamik zeigt regelhaft die Wiederholung eigener elterlicher pubertärer Ablösungsprozesse. Das Erkennen dieser generationenübergreifenden Verhaltensmuster macht es im Sinne einer Drei-Generationen-Perspektive möglich, das derzeitige Ereignis nicht nur als Folge eines Entwicklungsproblems des Jugendlichen aber auch nicht nur als Folge des familiären Entwicklungsprozesses, sondern als Folge einer über die Generationen fortgesetzten Familienmusters zu sehen. Durch das Erkennen dieser familiären Beziehungsmuster entsteht Verständnis für den Prozess beim Jugendlichen, weil die Eltern auch gleichzeitig diesen Prozess auf dem Hintergrund der Erfahrungen aus ihrer eigenen Lebensgeschichte erkennen können. Gleichzeitig fällt die Ablösungsproblematik des Jugendlichen sehr oft zusammen mit notwendigen Veränderungen in der Partnerschaft. Die Eltern befinden sich meist in einer eigenen lebenszyklischen Krise, die als »Midlife crisis« bekannt ist. Wenn es dem Arzt und Therapeuten gelingt, den »Ablösungsprozess« gleichzeitig auf allen Ebenen zu sehen, entsteht in der Regel nicht nur Verständnis und Lösungsstrategien für die Entwicklung des Jugendlichen, sondern auch für die Probleme in der Partnerschaft. Die familiäre Veränderungskapazität wird vor allem dadurch motiviert, dass alle Beteiligten spüren, dass sie selbst in einem notwendigen Veränderungsprozess stehen, in dem sie eigene Schritte zur größeren Autonomie erfahren können. Die größten Chancen für eine Veränderung in einer Familie sind dann gegeben, wenn alle Beteiligten zu Gewinnern werden. Nicht wenige Eltern sagen nach einer vom Jugendlichen quasi aufgezwungenen Phase der Neuorientierung: »Es war keine einfache Zeit, sie hat uns aber alle weitergebracht und wir müssen unserer/ unserem Tochter/Sohn dankbar sein, dass sie/er den Mut hatte, ihre/seine persönliche Entwicklung zur Unabhängigkeit mit allen Mitteln – auch mit Krankheitssymptomen – durchzusetzen.«

Auch wenn man glauben könnte, dass Eltern aus ihren eigenen Erfahrungen klüger geworden sind, sieht man doch auch oft, dass sie bei ihren Kindern dieselben Probleme nicht vermeiden können. Eltern können solchen Veränderungen gegenüber mit extremer Konfusion, Ärger oder anderen nicht sehr lösungsorientierten Strategien reagieren und damit zu einem wesentlichen Teil die Problematik aufrechterhalten. Es entstehen somit reziproke Kettenreaktionen. Bei einem geschickten Umgang mit der Ablösungsproblematik durch den Arzt/Therapeut kann dieser Prozess um eine Generation zurückverlagert werden. Die Eltern können dann im Erinnern ihrer eigenen Ablösungskonflikte auf ihre noch nicht erledigten Aufgaben fokussiert und damit neue Freiräume für die eigene Lebensplanung erkennen und erwerben. Die Problematik wird dadurch nicht mehr allein auf den Jugendlichen projiziert. Gelingt es den Eltern, diese Prozesse zu erkennen und zu verändern, haben sie die größte Chance, dieses Wissen auch ihren eigenen Kindern zu teil werden zu lassen. Damit kann ein solcher Prozess alle beteiligten Familienmitglieder zu neuer Autonomie führen.

! Jugendliche können damit durch ihre Probleme Katalysatoren in der Reaktivierung und damit auch zur Lösung alter Familienkonflikte werden. Sie setzen problematische Triangulationen aus früheren Lebensphasen in Bewegung, sie bringen oft ungelöste Konflikte zwischen Eltern und Großeltern an die Oberfläche.

macht es erst möglich, völlig unterschiedliche Reaktionen bei gleichem Schmerz verstehen zu können. Der interpersonelle Kontext sowie das Erkennen der Wechselwirkungen zwischen den einzelnen Betrachtungsebenen wurde von uns zunehmend als die wesentliche Variable in der Beeinflussung des chronischen Schmerzes wahrgenommen.

30.2

Von der individuum- und organorientierten zur biopsychosozialen, beziehungs- und familienorientierten Medizin

Im Folgenden wird der Paradigmenwechsel am Beispiel unserer interdisziplinären Schmerzambulanz für Kinder und Jugendliche dargestellt. Vom Individuum zum Familiensystem Die Arbeit mit chronisch schmerzkranken Jugendlichen auf der medizinische Ebene ist auf den heutigen Stand des Wissens ungenügend und für Patient, Familie und Ärzte gleichermaßen frustrierend. Es ist allen Kollegen, die sich ernsthaft mit der Thematik chronischer Schmerz befassen, klar, dass in diesem Bereich eine Perspektivenerweiterung auf die psychologische und familiendynamische Ebene notwendig ist. Der erste Schritt in der Perspektivenerweiterung ist das Wahrnehmen von Wechselbeziehungen unterschiedlicher Betrachtungsebenen. In der psychosomatischen Forschung wurden vor allem die Wechselwirkung folgender Betrachtungsebenen als diagnostisch relevant herausgearbeitet. Vom psychophysiologischen zum interpersonellen Konzept Eine systemische Evaluation des interpersonellen Kontextes sowie das Erkennen der Rückbezüglichkeit zwischen 4 Prädisposition (medizinische, psychische Prädisposition) 4 Auslösende Faktoren (verhaltensmedizinische Ebene) 4 Krankheitsaufrechterhaltende Faktoren (beziehungs-/familiendynamische Ebene) 4 Protektive Faktoren (familiendynamische und sozialpsychologische Ebene)

245 30.2 · Von der individuum- und organorientierten zur biopsychosozialen, . . .

Es gibt eine Fülle von bekannten Prädispositionen auf der medizinisch, psychologischen, familiendynamischen Ebene, die in der Diagnostik von Somatisierungsstörungen fundiertes Wissen darstellen. Wir werden auf diese Prädiktoren im Rahmen dieser Arbeit Bezug nehmen (z. B. belastende Interaktionsstörungen in der früheren Kindheit, Traumatisierungsstörungen, chronische familiäre Konflikte etc.). Eine Erweiterung im diagnostischen und therapeutischen Bereich entsteht im Erkennen der Wechselbeziehungen der Symptomatik zu auslösenden Faktoren – wiederum im medizinischen, psychologischen und sozialen Bereich. Eine ganz wesentliche Erweiterung der Dimension in der Diagnostik ist der Schritt von der linear-kausalen Denkweise (Symptom ↔ Auslöser) – »Denken im Bedingungskontext« – zur zirkulären systemischen Sichtweise, die auf die Beziehungsebene fokussiert »Denken im Bedeutungskontext«. Krankheitsaufrechterhaltende Faktoren können nur auf der Beziehungsebene erkannt und richtig interpretiert werden. Eine objektive Darstellung oder Diagnose von chronischen Schmerzen würde sich jeder wünschen, ist jedoch eine Illusion. Dies wird einprägsam belegt, durch die Psychosomatikforschung, in jüngerer Zeit vor allem auch durch die moderne Hirnforschung, die darauf hinweist, dass das Schmerzverhalten auch in der komplexen Vernetzungsstruktur des ZNS »eingeprägt« ist. Vom verhaltenstherapeutischen zum systemischen Kontext 4 Verhaltenstherapeutisch-verhaltensmedizinische Ansatz: Orientiert sich vordergründig am Symptom und an den Folgen der Symptomatik und ihrer Rückbezüglichkeit auf die Beziehungen innerhalb des familiären und außerfamiliären Systems. »Orientierung am Bedingungskontext« der linearnaturwissenschaftlichen Theorie nahestehend (Sprache der Mediziner) 4 Ansatz der systemischen Familientherapie: Orientiert sich vordergründig an der Familiendynamik und der Beziehungsebene und versucht die Bedeutung der Symptomatik im familiären Kontext zu erkennen. Hierbei werden vor allem folgende Fragen fokussiert: 5 Rolle der Familie in der Entstehung von Schmerzen 5 Rolle der Familie in der Aufrechterhaltung von Schmerzen 5 Auswirkung chronischer Schmerzen auf die Familie 4 »Orientierung am subjektiven Bedeutungskontext«: Der circulär-systemischen Theorie nahestehend. »Relevanz entsteht erst in der Beziehung« (Therapeut wird zum Teil des Systems) Die Behandlung chronischer Schmerzen bei Erwachsenen wird im wesentlichen auf der Ebene eines individuum- und symptomorientierten verhaltenstherapeutischen Ansatzes aufgebaut (Entspannung, kognitive Psychotherapie, Selbständigkeitstraining, physikalische Therapie, Hypnotherapie etc.). Eine Behandlung chronischer Schmerzen bei Kindern und Jugendlichen ist ohne die Einbeziehung der Familie aus unserer Erfahrung nicht denkbar, da das Verständnis für chronische Schmerzen ohne den Beziehungskontext der Familie nicht möglich ist, andererseits die wichtigsten Bezugspersonen (in der Regel die Eltern) die wesentlichsten Faktoren sind, die einerseits die chronische Schmerzen aufrechterhalten (krankheitsaufrechterhaltende Beziehungsmus-

30

ter), andererseits genau so bedeutend in der Lösung dieser Beziehungsmuster zur Aufhebung der Schmerzen den wesentlichsten Beitrag leisten können. Von der Schmerzanamnese zur Schmerzgeschichte ! Nicht die Frage der Ätiologie, sondern die Orientierung an der individuellen Aufmerksamkeit Schmerzgeschichte sowie am Prozess, am Krankheitsverlauf müssen den Fokus der bilden. (Erfassen protektiver, krankheitslimitierender und lösender Faktoren sind ebenso wichtig wie die Erfassung krankheitsaufrechterhaltender Prozesse.)

Diese Bedeutung der Ressourcenaktivierung ‒ früher bezeichnet als unspezifische Wirkmechanismen ‒ dürfte den wesentlichsten Teil der Effektivität der Therapie bedingen (Grawe 1998). 4 Übergang von einer Datenerfassung ‒ vom Fragebogen zum Dialog (intersubjektive Datenerfassung) 4 Bedeutung des Erstkontaktes als wichtigster Faktor im Übergang von einem medizinischen und biologischen Verständnis zu einem ganzheitlichen biopsychosozialen Verständnis von Krankheit 4 Erfassen des psychosozialen Kontextes mit Belastungen und Ressourcen 4 Erfassen des familiären Kontextes mit Belastungen und Ressourcen 4 Erfassen entwicklungspsychologischer Faktoren (z. B. Bedeutung der akademischen Kompetenz/Schulleistungsstörungen in Korrelation zum chronischen Schmerz) Als Mediziner sind wir geschult, symptomorientiert zu denken und Informationen zu erheben. Dieser Ansatz greift bei chro-nischen Schmerzen zu kurz. Aus der Erfassung der Symptomatik und eventuell der auslösenden Faktoren lässt sich kein Zugang zur Erklärung der chronischen Schmerzen finden. Chronische Schmerzen sind nicht objektivierbar, sie sind nur im subjektiven Kontext des Patienten und in der subjektiven Familiengeschichte erfassbar. Dementsprechend müssen wie auch einen anderen Zugang finden (s. Leitlinien für das Erstgespräch). Ein anderer ganz ungewohnter Zugang zur Schmerzgeschichte ist die Orientierung an den Beziehungen, wie auch die Orientierung an den Ressourcen unserer jugendlicher Patienten und ihren Familien. 30.2.1 Wege zur Perspektivenerweiterung

in der psychosomatischen Medizin Um die Funktion und die subjektive Bedeutung chronischer Schmerzen zu erfassen, müssen wir das in der somatischen Medizin übliche Denken in einem Bedingungskontext (linear-kausales Ursache-Wirkungs-Denken) durch ein Denken in einem Bedeutungskontext erweitern. Dadurch wird das Stress- und/ oder Vulnerabilitätskonzept durch das Beziehungskonzept (chronischer Schmerz als Ausdruck von Beziehungsproblemen) erweitert.

246

Kapitel 30 · Somatisierungsstörungen

Erweiterung der Sichtweise I: Zwischen Bedingungs- und Bedeutungskontext

Chronische Schmerzen 5 Als Folge einer nicht gelingenden Auseinandersetzung mit aktuell notwendigen Entwicklungsschritten 5 Individuelle Entwicklungsprozesse im emotionalen, kognitiven und kommunikativen Bereich 5 Als ineffizienter Lösungsversuch bestehender Probleme mit komplexen Wechselwirkungen zwischen Patienten, Familie und sozialem Umfeld 5 Familiäre Entwicklungsprozesse (symptomreduzierende, -aufrechterhaltende Verhaltensmuster)

Damit kann der Zusammenhang (Wechselwirkung) zwischen den chronischen Schmerzen und den individuellen Entwicklungsaufgaben und Entwicklungsproblemen wie auch der Zusammenhang der Symptome im familiären Beziehungsnetz erfasst werden.

30

Das Symptom als »Funktion« und Ausdruck komplexer Wechselwirkungen Für die Arbeit mit Jugendlichen ist die Bedeutung des Symptoms als »Beziehungsregulator« für systemisch orientierte Therapeuten eine der zentralen diagnostischen und therapeutischen Zugänge zum Phänomen der Somatisierungsstörungen. Es ist sozusagen die »Eintrittspforte« in das komplexe interpersonelle System zwischen Patient, Familie und Helfersystem.

Funktion der Symptomatik im Bedeutungskontext 5 Kommunikationsmittel (Hilflosigkeit, Angst, Wut) 5 Beziehungsregulator 5 Hinweis auf chronische Belastungen im individuellen oder familiären Bereich

Das Symptom wird somit zum Signal für dahinterliegende Probleme, ist aber gleichzeitig auch ein Kommunikationsmittel, wenn eine adäquate Mitteilung emotionaler Inhalte und der Dialog über Beziehungsprobleme nicht mehr möglich ist. Diese »Kommunikationsblockaden« sind ein charakteristisches Merkmal für Somatisierungsstörungen. Die moderne Säuglings- und Bindungsforschung lässt immer deutlicher den Zusammenhang früher Eltern-Kind-Interaktionen und späterer Somatisierungsstörungen erkennen. Die Prägung solcher Verhaltensmuster in komplexen Vernetzungssystem des ZNS sind auch zentrale Themen in der modernen Hirnforschung. Erweiterung der Sichtweise II: Unterschiede, die einen Unterschied machen Eine Erweiterung unseres Blickwinkels vom medizinischen Bedingungskontext zum psychotherapeutischen Bedeutungskontext hat Auswirkungen auf die Erwartungshaltungen und den durch den Arzt/Therapeut initiierten Behandlungsprozess.

Zwischen Bedingungs- und Bedeutungskontext 5 Fokussierung auf Bedingungskontext 5 Negative Wirkung prognostisch ungünstiger Erwartungshaltungen »mit chronischen Schmerzen muss man lernen zu leben...« 5 Gefahr der Definition einer Psychopathologie, eines Familienproblems 5 Behandlung des Symptoms 5 Einseitige Orientierung am Behandlungskonzept 5 Fokussierung auf Bedeutungskontext 5 Therapien werden flexibler, prozessorientierter, »maßgeschneidert«, persönlicher 5 Reduktion belastender »Schuldzuweisungen« und Symptombekämpfungen 5 Erkennen der hinter dem Symptom liegenden Blockaden (Unterscheidung zwischen primären Problemen, die zum Symptom führen, und symptombedingten Beziehungsproblemen) 5 Arbeit an Beziehungen 5 Umschreiben von Krankheitsgeschichten in Lebensgeschichten »Symptom als Signal zur notwendigen Veränderung bei »blockierten Entwicklungs- und Beziehungsproblemen«

Durch die Orientierung am Bedeutungskontext bekommt die Individualität des Patienten und seiner Familie, ihre subjektiven Lebens- und Entwicklungsgeschichten, ihre Belastungen aber auch ihre Ressourcen einen neuen Stellenwert, der für das Erkennen der Probleme aber auch für die Entwicklung von Lösungsstrategien unabdingbar ist. Der Patient aber auch seine Familie wird herausgefordert, ihre eigenen Potentiale zu entfalten (Selbstheilungsprozesse). Die Spirale der Hilflosigkeit und der zunehmenden Abhängigkeit – eine wesentliche Ursache von Chronifizierungsprozessen –wird unterbunden und in Lösungsprozesse und Selbstwirksamkeit umgepolt.

30.3

Integration medizinischer, psychotherapeutischer und familientherapeutischer Erfahrungen

Eine systemische Perspektive

Es ist kein Zufall, dass das systemische Denken und die systemische Therapie in unserer psychosomatischen Abteilung zur Basisdiagnostik und -therapie bei Somatisierungsstörungen wurden. Im konkreten Spannungsfeld zwischen naturwissenschaftlicher und psychosozialer Medizin stehend, bot sich uns die systemische Therapie mit ihrem integrativen, interdisziplinären, ganzheitlichen Verständnis fast selbstverständlich dazu an, eine Leitlinie für den Aufbau und die Integration der Psychotherapie im medizinischen Kontext zu werden. Heute bildet die systemische Theorie auch die Basis eines Verständnisses für Organisationsentwicklungen, die in einem immer komplexer werdenden Organisationsnetz einer Klinik bzw. des Gesundheitssystems eine fast ebenso große Bedeutung wie die Therapie selbst bekommen hat. Das systemische Denken stellt damit auch einen guten Hintergrund für die Umsetzung einer adäquaten Kooperationsqualität in der interprofessionellen Teamarbeit dar.

247 30.3 · Integration medizinischer, psychotherapeutischer und familientherapeutischer Erfahrungen

30.3.1 Stellenwert der Familiendiagnostik und

Familientherapie In der Psychosomatik ist der Dialog des Arztes/Therapeuten mit Patienten und deren Familien für den Verlauf und die Behandlung von psychosomatischen Erkrankungen ein wesentlicher Faktor, der die Behandlungsqualität und den Behandlungserfolg maßgeblich beeinflusst. Familienmedizinische Perspektiven werden für das medizinische Versorgungssystem in Hinblick auf die zunehmende Spezialisierung, die Grenzen des Machbaren, die Grenzen des Bezahlbaren und die Grenzen des Zumutbaren immer wichtiger. Kosten-Nutzen-Analysen machen deutlich, dass eine ganzheitliche, interdisziplinäre und psychosoziale Medizin für eine Neustrukturierung der Versorgung maßgebliche Vorteile bringt. Eine Verbesserung der Kooperationsqualität zwischen medizinischen, psychotherapeutischen und psychosozialen Professionen ist eine wesentliche Voraussetzung für die Verbesserung der Behandlung. Gut strukturierte und gelebte Kooperationsformen zwischen somatischer und psychotherapeutischer Medizin führen zu einer deutlichen Verbesserung der Behandlungseffizienz, zu einer größeren Zufriedenheit für Patienten, Familien und dem Behandler und sind gleichzeitig kostenreduzierend, da nicht notwendige und oft sinnlos wiederholte medizinische Abklärungen vermieden werden können.

30

4 Vermeidung von chronifizierenden und belastenden krankheitsaufrechtherhaltenden Verarbeitungs- und Bewältigungsstrategien 4 Optimaler Einsatz von den Ressourcen aller Beteiligten 4 Eine Erstellung eines ganzheitlichen Diagnose- und Therapieplanes, die mit der geringst aufwändigen und belastenden Intervention mit Ausnützen der vorhandenen Ressourcen, sowohl beim Patienten als auch bei seiner Familie die optimale Stabilisierung und Gesundung ermöglichen 4 Erkennen von Hintergrundsproblemen, die eine Problemlösung im Beziehungsnetz des Patienten notwendig erscheinen lassen (Partnertherapie, Familienberatung, Familientherapie, Einzeltherapie bei einem belasteten Elternteil) Die Familienmedizin ist damit die Basis für eine psychosomatische Grundversorgung. Sie ist ein niederschwelliges Angebot, das die Gefahr einer Psychologisierung oder Psychiatrisierung niedrig hält und damit gerade für Patienten im Rahmen der psychosomatischen Grundversorgung gerecht wird. 30.3.3 Kooperationsmodelle zwischen Pädiatrie

und Psychotherapie – von der Rollenkompetenz zur Fach- und Teamkompetenz Eine interdisziplinäre Teamarbeit

30.3.2 Auf dem Weg zu einer Familienmedizin Die Familienmedizin greift bewährte Methoden der systemischen Familientherapie auf und wendet sie im medizinischen Bereich, insbesondere bei chronischen Erkrankungen und Somatisierungsstörungen an. Sie erforscht die Bedeutung von Krankheit in der Familie, die Wirkung auf die einzelnen Familienmitglieder und aktiviert Ressourcen und Erfahrungen der Familie im Umgang mit der Erkrankung. Sie beobachtet und koordiniert die Ressourcen der einzelnen Fachgebiete im Medizinsystem, beobachtet und steuert die Interaktionen zwischen Helfersystem und Problemsystem (Patient/Familie). Die Faszination der Familienmedizin liegt im integrativen, interdisziplinären Charakter eines systemischen – bio-psycho-sozialen ‒ Krankheitskonzeptes. Definition der Familienmedizin Die Familienmedizin ist gekennzeichnet durch die Integration familientherapeutischer Erfahrungen in den medizinischen Kontext. 4 Sie verbindet das systemische Paradigma der Familientherapie mit den biopsychosozialen Modellen der Medizin. 4 Sie untersucht die Zusammenhänge zwischen Familiendynamik und der Erkrankung. 4 Sie berücksichtigt die Tatsache, dass Krankheit in einem Kontext auftritt, der den Patienten, die Familie, das Behandlungssystem als sich gegenseitig beeinflussendes System wahrnimmt. 4 Sie ist stärker interpersonell und systemisch als die traditionelle biopsychosoziale Medizin und sie ist stärker biologisch als die traditionelle Familientherapie orientiert. Ziele einer systemischen Familienmedizin 4 Reduktion von medizinischer, nichtindizierter, kostspieliger, sinnlos wiederholter apparativer Diagnostik nach der Devise »first rule out organic disease syndrom«

Die Frage der Qualität und Effektivität der Therapie bei Somatisierungsstörungen hängt in einem hohen Maße von der Transparenz und Kooperationsqualität der interdisziplinären Behandlungskonzepte ab. Die Eintrittspforte und damit die Rollenkompetenz bei diesen Erkrankungen liegt aufgrund der medizinischen Symptomatik bei Kinder- und Jugendarzt sowie Hausärzten. Die Frage der kommunikativen Kompetenz und der Fachkompetenz ist stark von der Motivation, der Zusatzausbildung und den lokalen klinischen Kontexten abhängig. Ganz global könnte man aus der Sichtweise dieser unterschiedlichen Kompetenzen eine allgemeine »Kompetenzhierarchie« ableiten (. Tab. 30.1). Die Rollenfunktion des Arztes hängt somit sehr vom Arbeitskontext, seiner persönlichen Entwicklung von seiner Motivation und seiner Weiterbildung sowie von den Möglichkeiten einer interdisziplinären Kooperation mit psychosomatisch ausgebildeten Ärzten und Psychotherapeuten ab (Mangold 2001). Real ist jedoch immer die bedeutsame Funktion als erster Ansprechpartner (Gate keeper-Funktion) und seine Fähigkeit »die richtige Weichenstel-

. Tabelle 30.1. Kompetenzhierarchie bei Somatisierungsstörungen Rollenkompetenz des Arztes

Erster Ansprechpartner/Vertrauensperson Biopsychosoziales Krankheitskonzept Schaffung eines guten Überweisungskontextes

Kommunikative Kompetenz des Arztes

In der Persönlichkeit des Arztes: Erworben (Zusatzausbildungen) Gepflegt in kooperativen Strukturen

Fachkompetenz des Psychotherapeuten

Psychotherapieausbildung Kooperationsfähigkeit und Bereitschaft

248

Kapitel 30 · Somatisierungsstörungen

lung« zu treffen, um unnötige Chronifizierungsprozesse – auch im Sinne einer iatrogenen Chronifizierung – zu vermeiden. Die Psychosomatik sollte ein integrativer Bestandteil der Medizin bleiben. Neben der Schaffung von Psychosomatik-Kompetenz-Teams in medizinischen Abteilungen und Psychosomatikschwerpunkten in Kliniken, darf auch die ambulante Versorgungsstruktur nicht übersehen werden. Im ambulanten Bereich wäre die Installation von Qualitätszirkeln, in denen Ärzte und Psychosomatiker/Psychotherapeuten gemeinsame Strategien entwickeln, eine Zukunftsperspektive. Eine zentrale Frage eines solchen Qualitätszirkels ist die Frage einer rechtzeitigen Indikationsstellung. Diese sollte sinnvollerweise bereits dann gestellt werden, wenn die Problematik erkennbar wird, nicht erst dann, wenn der Patient zum zehntenmal »abgeklärt« wird und die Arzt-Patient-Beziehung bereits hochgradig problematisch wird. Die Indikation orientiert sich am Verlauf der Symptomatik, aber auch an den vorhandenen oder nicht vorhandenen Ressourcen der Familie bezüglich ihrer Problemlösungsfähigkeiten. Ein Stufenplan für verschiedene Behandlungskonzepte wird von Pfeiffer (2001) in Form von zunehmend differenzierteren Behandlungsschritten empfohlen.

. Abb. 30.1. Ein systemisches Modell bei Somatisierungsstörungen

FA MILIENDYNAMISCHE EBENE

Die Einbeziehung des Psychotherapeuten sollten Teil eines professionell geplanten Vorgehens bereits nach einer sorgsamen medizinischen Anamnese sein. Die Tatsache, dass nur ein kleiner Prozentsatz dieser Störungen frühzeitig erkannt oder daran gedacht wird, sollte eine Aufforderung für jeden Kinder- und Jugendarzt und Hausarzt sein, sein Wissen über Somatisierungsstörungen zu erweitern.

INDIVIDUELLE EBENE

30

! Diese Empfehlungen können eine Entweder-OderHaltung bzw. eine »Medikalisierung« oder »Psychologisierung« einer Somatisierungsstörung reduzieren. Eine solche Kooperation wird verhindern, dass auch heute noch in vielen Fällen der Psychotherapeut erst hinzu gezogen wird, wenn die Medizin mit ihren Untersuchungen »am Ende« ist.

30.3.4 Ein psychosomatisches Modell – Integration

unterschiedlicher Krankheitsmodelle Eine psychosomatische Forschung sowie ein psychosomatisches Behandlungsmodell muss die Wechselwirkung biologischer Faktoren (Krankheitsaktivität), familiärer Beziehungsstrukturen (z. B. Triangulation des Kindes im Familiensystem) wie eine mögliche familiäre Dysfunktion (Partnerprobleme) gleichzeitig und gleichwertig berücksichtigen. Es muss eine Verbindung, ein »Brückenschlag« zwischen der familiendynamischen Ebene und einer Individuum orientierten Sichtweise gefunden werden (Wood 1993). Es sollten der Prozess der Krankheitsentwicklung, der Krankheitsdynamik, Wechselspiel zwischen Symptom und den Bezugspersonen des Jugendlichen in die Diagnostik einbezogen werden (. Abb. 30.1). 30.3.5 Somatisierungsprozess als

Wechselwirkung zwischen Patient, Familie und Expertensystem Aus den bisherigen Ausführungen wird deutlich, dass der Prozess der Somatisierung von mehreren Systemen und auf mehreren in sich autonomen Prozessebenen entscheidend mitgesteuert wird: 4 Ebene des Individuums (genetisch-biologisch-physiologischemotionale Regelkreise) 4 Ebene der Familie (Beziehungsmuster/Verhaltensmuster) 4 Ebene der Experten (unterschiedliche Krankheitskonzepte und Behandlungsstrategien) Dementsprechend ist die »Interaktion an den Schnittstellen« von großer Bedeutung, da jedes System eine entscheidende Rolle in der Entstehung und Aufrechterhaltung, aber auch zur Lösung und Gesundung der Symptome beiträgt. Durch diese vernetzte Sichtweise können komplexere Abläufe erkannt und unterschiedliche therapeutische Interventionen auf mehrere Prozessebenen zum Einsatz kommen.

Nähe-/DistanzRegulierung

Generationenhierarchie

Reaktion Familienmitglieder aufeinander

Psychophysische Reaktionsbereitschaft des Kindes

Krankheitsprozess

Negative elterliche Beziehung

Triangulierung

249 30.4 · Stellenwert der Familiendiagnostik und Familientherapie

Das Symptom ist das Endprodukt eines Prozesses, der von vielen Ebenen mitgesteuert und auf verschiedene Ebenen definiert werden kann:

Prozess der Somatisierung Physiologie ↔ Psychologie ↔ Familiendynamik ↔ ArztPatient-Beziehung 5 Das Versagen der individuellen Balance zwischen Physiologie, Emotion, Beziehungsfähigkeit, Handlungsfähigkeit = Blockade autonomer Funktionen auf verschiedenen Levels (intrapersoneller Kreislauf ) 5 Das Versagen der Balance im familiären Interaktionsnetz – Entwicklung symptomaufrechterhaltender Verhaltensweisen in beiden Richtungen – Beziehungsprobleme führen zu Symptomeskalation, diese wieder verstärkt Beziehungsprobleme (interpersoneller – familiärer – Kreislauf ) 5 Das Versagen im Helfersystems, wenn diese Prozesse nur einseitig gesehen werden – sei es eine nicht adäquate »Medizinalisierung« (= Reduktion auf die körperliche Symptomatik) oder »Psychologierung« (it‘s only in your head) oder Pathologisierung der Familie

In Anlehnung an diesen Somatisierungsprozess sind auch die Behandlungsmöglichkeiten auf allen drei Ebenen möglich.

Behandlungsziele 1.

2.

3.

Förderung der individuellen Balance 5 Entspannungstechniken 5 Kognitive Psychotherapie 5 Autonomieförderung Förderung der Balance auf der familiären Ebene (Beziehung) 5 Familienberatung 5 Familientherapie 5 Einzel- oder Partnertherapie Förderung der Balance im Helfersystem 5 Experten-Glaubenssysteme im Dialog 5 Kooperationsqualität 5 Hellhörigkeit auf die Wechselbeziehung zwischen den einzelnen Therapieprozessen (Prozessorientierung – Jour Fixe als lernende Organisation)

Generell sind diese beschriebenen drei Ebenen, auf denen sich eine Somatisierungsstörung entwickeln kann, in unterschiedlichem Maße am Beginn einer Somatisierung beteiligt. Bei chronischen Verläufen ist dies oft nicht mehr erkennbar, da die Eigendynamik der Somatisierungsstörung alle Ebenen in einer ausgeprägten Wechselwirkung »verstrickt«. Zu diesem Zeitpunkt ist eine therapeutische Intervention auf allen Ebenen wichtig: 4 Einzeltherapie (individuelle Balance und Problemlösung) 4 Familienberatung/-therapie, um die negativen krankheitsaufrechterhaltenden Beziehungsmuster zu erkennen und zu durchbrechen 4 Eine entsprechende interdisziplinäre Kooperation im Helfersystem

30

Am Beginn einer Somatisierung können die direkten Probleme deutlicher erkannt und leichter auf einer Ebene gelöst werden (z. B. Beruhigung der Familie, Hilfestellung in der Erklärung und der Lösung der momentanen Probleme, Hilfe bei individuellen familiären Entwicklungsproblemen). Insofern hat der Kinderund Jugendarzt, der in der Regel erster Ansprechpartner und Vertrauensperson ist, eine zentrale Funktion. Er ist Gate keeper und primär derjenige, der die »richtigen Weichen zur richtigen Zeit« stellen sollte. Er hat somit die Rollenkompetenz als Systempartner; inwieweit er die Rollenkompetenz auch in der Therapie übernehmen kann, hängt von seiner Erfahrung, seiner Ausbildung, seiner Motivation aber auch von der Organisation des Gesundheitsnetzes, in welchem er integriert ist, ab.

30.4

Stellenwert der Familiendiagnostik und Familientherapie

Die Familientherapie und Familiendiagnostik ist ein zentraler integraler Teil unserer Arbeit bei Somatisierungsstörungen. In der praktischen Arbeit genügt es, über die Fragen »Was macht das Symptom mit den anderen Familienmitgliedern?« – »Was machen die Bezugspersonen mit dem Symptom?« in das Interaktionsgeschehen einzutreten. Es wird in der Regel sehr rasch ein Dialog über die familiäre Beziehungsdynamik möglich, ohne auf eine Psychopathologie des Jugendlichen oder eine Familienpathologie fokussieren zu müssen. Dies verhindert die Gefahr einer Psychologisierung oder Psychiatrisierung und schafft im Dialog eine Atmosphäre des Vertrauens und gleichzeitig der Sicherheit des professionellen Umgangs mit der Symptomatik. 30.4.1 Hypothesen über familienbedingte Einflüsse

Diagnostische und therapeutische Ziele Diagnostische Ziele: 5 Erkennen belastender Faktoren in der Beziehung des Patienten zur Familie, aber auch der Eltern zueinander und die Beziehung zu den Ursprungsfamilien (Drei-Generationen-Perspektive) 5 Aufdecken dieser verdeckten Konflikte. Lösen dieser Konflikte führt häufig »automatisch« zur Symptomreduktion beim Kind durch Wegfall einer Belastung sowie durch Wegfall von Rollenfunktionen des Kindes 5 Das Erkennen der Somatisierungsstörung als äquilibrierendes Phänomen in einer familiären Dysfunktion (positive Konnotation des Symptoms als Teil einer »wenn auch nicht mehr funktionsfähigen« Lösungsstrategie – die so lange Bedeutung hat, bis adäquatere Lösungsstrategien und Ziele definiert werden können) 5 Erkennen und Verändern familiärer Interaktionen, die das Symptom verstärken oder Unsicherheit und Hilflosigkeit auslösen (gemeinsames Erarbeiten von besseren »Lösungsstrategien«, die für alle Familienmitglieder mehr Autonomie, mehr Selbstwert bringen) Therapeutische Ziele: 5 Abbau von Verhaltensweisen, die Symptome auslösen und aufrechterhalten (Symptom als Beziehungsregulator

6

250

Kapitel 30 · Somatisierungsstörungen

5 5 5

5 5

5

30.5

zu erkennen schafft die Vorrausetzung, neue Verhaltensweisen zu kreieren und auszuforschen) Verstärkung gesunder Verhaltensweisen (den Problemkontext in einen Lösungskontext »umwandeln«) Aufbau eigener und familiärer protektiver Faktoren und Ressourcen Reduktion von Symptomen und symptombezogenen Interaktionen (ohne zufriedenstellende Veränderung der Symptomatik ist der »krankmachende Kreislauf« schwer zu durchbrechen) Wiederherstellung funktioneller Beziehungsstrukturen Wiederherstellung der individuellen Leistungsbereitschaft und Wiederaufnahme der normalen Funktionen im familiären und außerfamiliären Bezugsfeld In der Folge Reduktion von Medikamenten und Arztbesuchen sowie die Reduktion immer wieder auf das Neue durchgeführter »Abklärungsrituale« im organischen Bereich

Familiäre Dynamik

Eine Fallvignette

30

In der Symptomatik eines Jugendlichen spiegelt sich die Entwicklungsgeschichte sowie die Entwicklungsblockaden einer Familie. Gelingt es uns, hellhörig zu werden, so können wir aus diesen Geschichten den »Sinn einer Erkrankung« erkennen und werden dadurch befähigt, mit dem Jugendlichen und den Eltern gemeinsam Lösungsstrategien zu entwickeln, die zu einer neuen Lebensqualität des Jugendlichen und auch seiner Familie werden kann. Beispiel Auswirkungen auf die eigene Entwicklungs- und Familiengeschichte aus der subjektiven Erfahrung einer Mutter: »Immer wenn ich an der Klinik vorbeigehe, erfüllt mich ein Gefühl der Dankbarkeit. Ich schaue hinauf zu den Fenstern der Abteilung für Kinder- und Jugendneuropsychiatrie, aus denen mir meine Tochter immer zugewunken hat. Meine Erinnerungen gehen elf Jahre zurück, zu dem Zeitpunkt, als meine damals 12-jährige Tochter Katharina wegen schweren Gangstörungen für neun Wochen stationär in der Klinik aufgenommen wurde. Hätte mir damals jemand gesagt, dass dies der positive Wendepunkt in meinem Leben sein wird, hätte ich diese Person für verrückt erklärt. Als mich mein Therapeut am Tag der Aufnahme gefragt hat, ob es mir möglich sei, die Erkrankung meiner Tochter als Chance zu sehen, dachte ich mir im Stillen, es stimmt also doch, dass jeder Psychiater selbst verrückt ist. Doch schon bald bemerkte ich, dass die Erkrankung meiner Tochter, der Klinikaufenthalt und die damit verbundenen Therapiegespräche wirklich das Leben unserer ganzen Familie zu verändern begannen. Zum Zeitpunkt der Aufnahme hatten wir bereits einen langen Leidensweg hinter uns. Zu Krankheitsbeginn klagte Katharina öfters über Schmerzen im rechten Bein. Ich dachte mir, dass ist sicher nichts Schlimmes, vielleicht sind es Wachstumsstörungen und ich rieb Katharina mit einer passenden Creme ein. Doch es wurde nicht besser, ganz im Gegenteil, die Schmerzen wurden schlimmer. Langsam wurde ich nervös und ging mit Katharina zum Kinderarzt. Er untersuchte sie gründlich und nahm ihr Blut ab. Der Arzt konnte jedoch nichts feststellen. Beruhigt ging ich nach Hause. Doch schon bald fing Katharina an, stundenlang vor Schmerzen zu schreien. Ich

meiner Verzweiflung suchten wir erneut einen Arzt auf, aber auch dieser konnte nichts feststellen und schickte uns zum Orthopäden. Damit begann unser Weg von einem Arzt zum anderen. Wir wurden zum Röntgen geschickt, im Spital wurden diverse Untersuchungen durchgeführt, es wurde versucht, Katharina die Schmerzen mit Massage und Bädern zu lindern und auch Heilgymnastik wurde uns empfohlen. Doch der erwartete Erfolg blieb aus. Bei manchen Untersuchungen fielen Worten wie Knochenkrebs, Tumor oder Lähmung – es wurde jedoch nichts Konkretes festgestellt. In meiner Not ging ich dann zum Heilpraktiker, Zaubermännlein und Handaufleger. Doch es nützte alles nichts. Katharina konnte nur noch ganz langsam und unter großen Schmerzen laufen – manchmal konnte sie überhaupt nicht mehr aufstehen. Es gab Tage, an denen ich mein Kind über die Treppen des Schulhauses in ihr Klassenzimmer getragen habe, weil ihr das Treppensteigen so schwer fiel und des Öfteren überhaupt nicht möglich war. Auch das lange Sitzen während des Unterrichtes fiel ihr schwer. In den Pausen konnte sie nicht mehr mit den anderen Kindern im Schulhof spielen. Am Beginn ihrer Krankheit kümmerten sich die Mitschüler noch liebevoll um Katharina, doch das ließ allmählich nach – bald war niemand mehr da und sie wurde immer einsamer. Manchmal bekam ich eine richtige Wut auf meine Tochter, weil sie sich zu einem kleinen Tyrannen entwickelte. Sie schickte und jagte mich durchs ganze Haus, sie hatte immer Wünsche und Befehle. Dann lag sie wieder stundenlang in ihrem Bettchen und schaute zur Decke, war leise und ruhig. Alles drehte sich um Katharina. Aber da war auch noch meine zweite Tochter Andrea, sie war damals noch nicht einmal acht Jahre alt. Andrea musste immer Rücksicht nehmen, oft bat ich sie zu Hause zu bleiben, damit Katharina nicht so einsam war. Meine Halbtagsstelle habe ich aufgegeben – ich war rund um die Uhr für Katharina da. Heute weiß ich, dass ich zwar anwesend war, aber Katharina eher belastet habe. Meistens war ich überfürsorglich, ließ sie keinen Augenblick alleine und las ihr alle Wünsche von den Augen ab. Dann überkam mich wieder die blanke Wut und ich schrie Katharina ohne ersichtlichen Grund an. Ich konnte meinen Kindern keinen Halt geben – ich hätte selbst dringend Hilfe notwendig gehabt. Doch von meinem Mann konnte ich keine erwarten. Er war irgendwie nicht greifbar, er arbeitete viel und war wenig zu Hause. Oft hat er mir Vorwürfe gemacht, dass ich Schuld an allem sei – an was und wieso hat er mir jedoch nie gesagt. Mein Mann war sich jedoch sicher, selbst nichts falsch zu machen – er stellte sich und sein Verhalten niemals in Frage. Seine dauernde Abwesenheit und seine Vorwürfe belasteten mich zusätzlich. Ich war am Ende. Als sich nach einem Jahr die Knochen und Muskeln von Katharina wegen Bewegungsmangel zu verändern begannen, wurden wir in die Innsbrucker Klinik eingewiesen. Noch in der Ambulanz wurden einige Untersuchungen vorgenommen und wieder fielen Aussagen wie Knochenkrebs und Tumor. Ich war verzweifelt und gerade in diesem Moment fiel mit der Vortrag eines Arztes ein, den ich ungefähr zwei Monate vorher gehört hatte. Der Vortrag handelte über psychosomatische Erkrankungen bei Kindern und war sehr interessant. Ich fing an zu überlegen, ob bei Katharina vielleicht auch seelische Ursachen mitspielen könnten. Ich besprach meine Vermutung mit meinem Vater und mit meiner Mutter. Mein Vater fing sofort an zu schimpfen und fragte mich, ob ich jetzt total übergeschnappt sei, so etwas könne unmöglich psychische Ursachen haben. Meine Mutter war still wie immer und sagte kein Wort. Durch die Reaktion meiner Eltern wurde ich verunsichert und schob meinen Gedanken zur Seite. Ganz ähnlich wie mein Vater reagierte die untersuchende Ärztin in der Ambulanz, als ich sie bat, mich auf der Psychosomatischen Station der Kinderklinik anzumelden, da ich mir vorstellen könne, dass

251 30.6 · Klinik der Somatisierungsstörungen im Jugendalter

die Erkrankung von Katharina seelisch bedingt sei. Sie sagte mir, ich sei eine verantwortungslose Mutter, wenn ich auch nur einen Gedanken in eine solche Richtung verschwende. Aber ich blieb dabei, ich wollte mit einem Psychotherapeuten sprechen. Woher ich auf einmal soviel Kraft hatte, Widerstand zu leisten, weiß ich nicht mehr. Dr. X. kam unserer Bitte, ein Gespräch mit uns zu führen, nach. Er sah sich unsere mitgebrachten Röntgenbilder und Untersuchungsbefunde an und fragte mich noch einige Dinge über den Krankheitsverlauf. Dann erklärte er sich bereit, Katharina stationär auf der Psychosomatischen Station aufzunehmen. Er teilte uns auch mit, dass neben der psychotherapeutischen Behandlung alle notwendigen medizinischen Untersuchungen durchgeführt werden, damit mit Sicherheit ausgeschlossen werden könne, dass eine organische Krankheit vorliege. Ich hatte sofort großes Vertrauen und spürte, dass ich jetzt einen Teil meiner Verantwortung abgeben konnte und endlich die erhoffte und lange gesuchte Hilfe erhalten würde. Sogar mein Mann war begeistert, der bis zu diesem Zeitpunkt mit diesem »Seelenzeug« nichts anfangen konnte. Die Trennung von Katharina fiel mir sehr schwer. Bevor ich meine Therapie begann war mir überhaupt nicht bewusst, wie sehr ich in meiner eigenen Lebensgeschichte gefangen war. Während der Therapie setzte ich mich mit allen meinen Ängsten, Verwirrungen und unguten Gefühlen auseinander, die solange zu mir gehörten und die nicht nur mein Leben bestimmten, sondern auch das meiner Kinder. Als ich mir Fotos von früher ansah, lachte mir eine Bilderbuchfamilie entgegen, die seelischen Verletzungen meiner Kindern blieben unsichtbar. Auch meine Ursprungsfamilie schien von außen eine Bilderbuchfamilie zu sein – hätte jemand gewagt dies zu bezweifeln, hätte ich dieser Person ordentlich die Meinung gesagt. Lange habe ich mich dagegen gewehrt, dass meine tolle Ursprungsfamilie doch nicht so toll war, wie es von außen den Anschein hatte. Ich will meine Eltern nicht verurteilen oder anklagen – sie haben es einfach nicht besser gekonnt. Ich will ihnen auch nicht unterstellen, dass sie sich über die Tragweite meiner seelischen Verletzungen bewusst waren. Ich habe selbst nicht für möglich gehalten, wie groß der Einfluss meiner Erziehung und meiner Kindheitserlebnisse auf mein Leben als erwachsene Frau sind, wie sehr meine Denkweise, meine Gefühle und mein Verhalten, ja sogar mein Körpergefühl davon geprägt wurden und wie viel ich unbewusst an meine Kinder weitergab. Durch die Therapiegespräche wurde mir klar, dass meine Eltern wenig Streitkultur besaßen, mit Konflikten schlecht umgehen konnten, Probleme unter den Tisch kehrten und ihre Bedürfnisse nicht ausdrücken konnten. Dadurch hatte ich sehr früh gelernt, still, ruhig und brav zu sein, für Gefühle wie Wut oder Aggressionen wurde ich bestraft. Genau das gleiche Verhalten verlangte ich von meinen Kindern – sie mussten still, ruhig und brav sein. Wut, Zorn und Aggressionen habe ich ihnen strengstens verboten. Doch mit Hilfe meines Therapeuten wagte ich es, mich selbst wieder zu entdecken und zu meiner Empfindsamkeit und Verletzlichkeit zurück zu finden. Dadurch wurde es mir möglich, die Grenzen meiner Kinder zu spüren und zu akzeptieren, ihre Bedürfnisse wahrzunehmen und liebevoller mit ihnen umzugehen. Nach sechs Monaten war Katharina gesund. Sie konnte wieder ganz normal laufen. Ich war überglücklich und dankbar. Und wenn ich meine Tochter heute anschaue, spüre ich, dass auch sehr viele ihrer seelischen Verletzungen geheilt sind.«

30

Symptom↔Verhaltensstörung↔Beziehungskrise... – wo auch immer das Problem seinen Ausgang nimmt, es entwickelt sich eine belastende Eigendynamik. Unser Verhalten als Ärzte/ Therapeuten, das Verhalten wichtiger Bezugspersonen des Kindes werden zu wichtigen Mitgestaltern des Krankheits- oder Heilungsprozesses. Ab diesem Zeitpunkt sind wir in einem Krankheits- oder Gesundheitsprozess persönlich einbezogen. Die Beziehung wird zu einem zentralen Faktor des weiteren Prozesses. Eine notwendige Konfrontation mit fehlgelaufenen Prozessen, mit verdrängten Erinnerungen kann sehr schmerzhaft sein. Nur das sichere Wissen um die Notwendigkeit dieser Kooperation als Chance »die Geschichte neu zu schreiben oder umzuschreiben« lässt Therapeut, Patient und Familie diesen Weg gehen. Das Symptom wird zum Initiator einer Neustrukturierung. Nicht Professionalität allein, sondern die Bereitschaft, den Patienten und seine Familie auf seiner Reise, in seine Geschichte zu begleiten und mit ihm gemeinsam eine neue Geschichte zu entwickeln, kann Heilungskräfte entfalten.

30.6

Klinik der Somatisierungsstörungen im Jugendalter

Definition: Hauptcharakteristikum ist die wiederholte Darbietung körperlicher Symptome in Verbindung mit hartnäckigen Forderungen nach medizinischen Untersuchungen trotz wiederholter negativer Ergebnisse und Versicherung der Ärzte, dass die Symptome nicht körperliche begründbar sind. Bei Kindern und Jugendlichen werden diese Forderungen zunächst von den Eltern, im weiteren Entwicklungsverlauf aber auch zunehmend von den Patienten selbst vorgetragen. Trotz anamnestisch belegter enger Beziehung zu belastenden Lebensereignissen, Schwierigkeiten oder Konflikten sind sich alle Beteiligten gewöhnlich einig im Widerstand gegen eine psychische Erklärungsursache. Mit immer neuen Hinweisen auf erlebte Missverständnisse wird immer neue Aufmerksamkeit und Zuwendung durch Ärzte gesucht. ! Somatisierungsstörungen beginnen oft im Kindesalter – Inzidenz und Ausprägung verstärken sich in der Adoleszenz.

Es besteht eine hohe Tendenz sich ins Erwachsenenalter fortzusetzen (z. B. bei chronischem Schmerz). Zusammenhänge zwischen Somatisierungsstörungen und demographischen Variablen sind ungenügend untersucht. Zusammenhänge mit der Familiendynamik (Eheprobleme, Familienkonflikte, psychosoziale Belastungen) sind evident. Gleichzeitiges Vorhandensein kinderund jugendpsychiatrischer Symptome (Angst, Schul-, Verhaltens-, Beziehungsprobleme) sind die Regel (primär oder sekundär), sodass eine Koordination und Kooperation medizinischer, psychosomatischer, psychologischer und familiärer Diagnoseund Therapiekonzepte notwendig ist. Somatisierungsstörungen stellen eine High-risk-Gruppe der primär pädiatrischen Versorgung dar. 30.6.1 Neuere epidemiologische Daten

Was können oder was sollten wir aus dieser Geschichte erkennen? ‒ Nichtwissen oder Ignoranz von Ärzten in Hinblick auf psychische, psychosoziale und psychosomatische Erkrankungen dürfte es eigentlich nicht mehr geben.

Mit einer Prävalenz von fast 10% bei 14- bis 17-jährigen Jugendlichen zählen somatoforme Störungen zu den häufigsten Erkrankungen überhaupt.

252

Kapitel 30 · Somatisierungsstörungen

4 Chronische Schmerzen bei Kindern und Jugendlichen; deutliche Zunahme der Inzidenz ab der Pubertät 4 Gastrointestinale Symptome (Nausea/Erbrechen) 4 Kardiovaskuläre Symptome (Kollaps/Ohnmachtsanfälle) 4 Allgemeine Müdigkeit 4 Konversionsneurotische Störungen (»psychogene Anfälle«, Gangstörungen) Chronische Kopfschmerzen, rezidivierende Bauchkoliken, chronische Schmerzen des Muskel- und Skelettsystems (Fibromyalgie-Syndrom) sind Symptome, denen der Kinder- und Jugendarzt täglich begegnet. Er hat in seiner Rollenkompetenz wahrzunehmen, wie »ernst« er diese Beschwerden nehmen muss. Eine »Bagatellisierung« (chronische Erkrankung, mit der man leben muss) ist zu vermeiden. Eine ganz wesentliche Chance für den Kinder- und Jugendarzt, eine richtige Entscheidung zu treffen, ist einerseits eine umfassende biopsychosoziale Anamnese zu erheben und andererseits sich am Krankheitsprozess zu orientieren. Dies würde aber auf jeden Fall eine längere Betreuung (Beobachtung des Krankheitsverlaufes) erfordern. Eine wichtige Orientierung ist: 4 Erkennen emotionaler Störungen (Angst, Depression, Rückzug) 4 Erkennen von Verhaltensstörungen in der Gruppe der Gleichaltrigen sowie das Erkennen von familiären Belastungssituationen und familiären Dysfunktionen

30

Die Ergebnisse großer Studien (n=21065) bei pädiatrischen Patienten der Primärversorgung zwischen 4 und 15 Jahren (Campo 1999) zeigt deutlich, dass Somatisierungsstörungen eine hohe Komorbidität haben. Sie zeigen häufiger: 4 Emotionale Störungen oder Verhaltensstörungen 4 Kinderpsychiatrische Störungen 4 »Dysfunktionale Familien« und Partnerkonflikte Diese Untersuchung zeigt auf, dass bei schweren Somatisierungsstörungen die Komorbidität 50% häufiger, bei leichteren Somatisierungsstörungen 20% häufiger sind als in der Kontrollgruppe (1%). Die Begleitforschung in unserer eigenen interdisziplinären Schwerpunktarbeitsgruppe für chronische Schmerzen bei Kindern und Jugendlichen (Mangold 2002) zeigt ebenso eindeutig den Zusammenhang zwischen kinderpsychiatrischen Symptomen mit Behandlungsbedürftigkeit gemessen am CBCL (ChildBehavior-Check-List) sowie das fast regelmäßige Vorliegen belastender familiärer Beziehungen. Elternberatung oder Familientherapie ist ein zentraler Bereich unseres Behandlungsangeboten.

30.7

Leitlinien für Diagnostik und Therapie

Bezugnehmend auf den Abschnitt Kooperationsmodelle zwischen Pädiatrie und Psychotherapie, möchte ich im Folgenden die wichtige Rollenkompetenz des Hausarztes bzw. Kinder- und Jugendarzts als Gate keeper, als Weichensteller für Diagnostik und Therapieplanung, aber vor allem als wichtiger »Ansprechpartner« für den Jugendlichen und seine Familie ansprechen. Vom gelingenden Dialog des Arztes wird der weitere Verlauf entscheidend mitgeprägt – er ist im Wesentlichen auch für die

Motivation des Patienten und für die Qualität des »Überweisungsmodus« verantwortlich. Sein fächerübergreifendes Wissen und seine Haltung anderen Fachdisziplinen gegenüber wird wesentlich zur Reduktion, kann aber bei einseitiger Sichtweise auch zur Verstärkung von Chronifizierungsprozessen beitragen (»iatrogene Chronifizierung«). Der entscheidende Schritt zur Perspektivenverweiterung, zu neuen relevanten diagnostischen und therapeutischen Perspektiven ist die Fähigkeit, im Gespräch von der Symptomebene auf die Beziehungsebene zu gelangen. Dieser Schritt ist in der Regel sowohl für die Familie wie auch den Arzt ungewohnt und verunsichernd. Es geht im Wesentlichen darum, den entscheidenden Schritt von der Organmedizin zu einer Familienmedizin zu vollziehen. Dieser Schritt wird davon abhängig sein, wie sehr man vom Denken in Bedingungskontexten (Ursache-Wirkung) zum Denken in Bedeutungskontexten (Symptom als Signal und subjektive Mitteilung – Symptom als Beziehungsregulator) überwechseln kann. Diese entscheidende Schnittstelle haben wir in unserer Schwerpunktarbeitsgruppe strukturell so gelöst, dass das Erstgespräch von einem Arzt mit Psychotherapieausbildung geführt wird. Damit ist in der Regel eine Ausweitung des medizinischen Kontextes auf einen psychotherapeutischen Kontext möglich. 30.7.1 Dialog über subjektive Krankheits-

konzepte als idealer Einstieg in ein familienorientiertes Gespräch In der klinischen Arbeit reagieren Patienten und Angehörige auf beziehungs- und konfliktorientierte Familiendiagnostik oft mit Abwehr und Unverständnis ‒ dies kann unter Umständen den therapeutischen Prozess negativ beeinflussen (Kommunikationsqualität und Fähigkeit zum systemischen Denken und Handeln wäre die Antwort des Arztes auf diesen sensiblen Übergangsbereich vom medizinischen zum beziehungsorientierten Kontext). Dieser Übergang kann nur optimal entwickelt werden (Arzt-Patient-Beziehungsprozess) wenn der Patient/die Familie dort abgeholt wird, wo sie gerade mit ihren Problemen und Erwartungen stehen. Dies wird in der Regel leicht möglich, wenn die bestehenden unterschiedlichen Krankheitskonzepte einer Familie miteinander in einen Dialog gebracht werden. Das Krankheitskonzept des Arztes (als Professioneller und Neutraler) kann dann in der Regel leicht in die bestehenden Vorstellungen integriert werden. Die »Passung« zwischen therapeutischem System und Familiensystem ist stimmiger, wenn der diagnostische Zugang über die aktuellen Probleme, Behandlungserwartungen und Erfahrungen, die mit dem Krankheitsbild und den Symptomen des Patienten verknüpft sind, gewählt wird. Hinter diesen Erfahrungen der Familie steckt ein enormes Wissenspotential, das richtig erkannt und geleitet ein hohes Selbstheilungspotential in sich birgt (ressourcenorientiertes Vorgehen). Es kann vermutet werden, dass besonders bei chronischen Krankheitsverläufen die Art und Weise wie in der Familie über Krankheit gesprochen wird und welche Ursachenzuschreibung die einzelnen Familienmitglieder finden, ganz wesentliche Auswirkungen auf die Krankheitsbewältigung haben (Erweiterung der Freiheitsgrade ‒ der Alternativen ‒ im Umgang mit einer Erkrankung/Erkennen und Nutzen von natürlichen Entwicklungsund Veränderungsprozessen/Nutzung vorhandener Ressourcen beim Patienten und seiner Familie...).

253 30.8 · Spezifische Themen bei Somatisierungsstörungen in der Pubertät

30.7.2

Von der medizinischen zur familiendynamischen Struktur des Erstgesprächs

Üblicherweise hat der Kinder- und Jugendarzt in seiner Ausbildung und seiner Praxis gelernt, die Symptome in einer kausalen Beziehung zur körperlichen Pathologie zu sehen, im Weiteren wird er auch nach möglichen exogenen »Auslösern/Belastungen« fragen (Stresskonzept). Die Frage nach Auslösern durch körperliche oder psychosoziale Belastungen wird in der Regel sowohl von den Patienten wie auch von den Familien eher verneint (Angst vor Schuldzuweisungen). Dementsprechend ist die Frage nach dem Krankheitskonzept der einzelnen Familienmitglieder der bessere Weg, um aus einer kausal-orientierten Fragetechnik in einen Dialog zu kommen, bei dem mehrere Ursachen und Vorstellungen möglich sind. Damit kann eine wesentlich breitere Hypothesengenerierung ermöglicht werden, in welcher die Eltern als wichtige Partner in der Entwicklung von Lösungsstrategien miteinbezogen werden. Gleichzeitig wird klar, dass es unterschiedliche Sichtweisen gibt, dass relativ rasch die Frage auftaucht, welche Sichtweise richtig ist und wer richtig damit umgeht. Damit kommt das Gespräch sehr rasch von der Symptom- auf die Beziehungsebene und man erkennt auch rasch, dass alle Symptome in einem hohen Maße zu »Beziehungsregulatoren« geworden sind. Dann ist die Frage der kausalen Ursache nicht mehr so wichtig, anstelle dieser Frage ergibt sich eine Fülle von beschreibbaren Zusammenhängen zwischen Symptom und Familiendynamik. Es stellt sich dann die Frage, welche Verhaltensweisen und Interventionen der wichtigsten Bezugspersonen (Eltern, Geschwister, Freunde...) aber auch des Helfersystems (Ärzte, Psychotherapeuten, Lehrer...) verringern die Symptomatik und welche lassen sie eskalieren (Krankheit aufrechterhaltende Verhaltensweisen). Diese Form des Vorgehens ermöglicht es den Eltern ihre Kompetenz zu erweitern, Zusammenhänge mit familiären Beziehungen zu erkennen und ihre Ressourcen zur Lösung der Probleme wahrzunehmen. In diesen Leitlinien wird deutlich, dass die medizinische Anamnese in einen Dialog, die Symptomorientiertheit in eine Beziehungsorientierung übergeführt werden sollte, um einen effektiven diagnostischen und therapeutischen Prozess in Gang zu setzen. Es geht somit um eine Übersetzung der Sprache des Körpers in einen Dialog über Beziehungen, in einen Dialog zwischen Arzt und Familie. Der Arzt wird damit zum Kommunikationspartner für den Patienten und die Familie. Seine Fähigkeit neutral zu bleiben und neue Perspektiven einzubringen werden wesentlich dazu beitragen, einen Heilungsprozess in Gang zu setzten. Der Arzt/Therapeut wird dadurch zum bedeutsamen Dritten der festgefahrene Beziehungen neu strukturieren und neu beleben kann. In der klinischen Arbeit heißt dies in der Regel Einzelpsychotherapie (zur Entwicklung von Autonomie) und Familienberatung/Familientherapie zur Bearbeitung von meist vorhandenen Ablösungsproblemen (Hauptmanifestation von Somatisierungsstörungen im Pubertätsalter).

30.8

Spezifische Themen bei Somatisierungsstörungen in der Pubertät

Aus einer systemischen Perspektive gibt es zwei zentrale Themen: 1. Die Unterstützung der Autonomieentwicklung beim Jugendlichen

30

2. Die Unterstützung des Ablösungs-(»Loslösungs-«)Prozesses bei den Eltern Die Persönlichkeitsentwicklung des Jugendlichen und die Weiterentwicklung bzw. notwendige phasenspezifische Veränderung der Familienstruktur sind untrennbar miteinander verbunden. Die Unfähigkeit sich auf diese notwendigen Veränderungsprozesse einzulassen (Rigidität der Beziehungsmuster/Enmeshment = festgefahrene Rollenfunktionen) ist unseres Erachtens eine der wesentlichen Gründe von Somatisierungsstörungen und Pubertätskrisen. Die Behandlung wird sich dementsprechend an der Unterstützung dieser beiden Prozesse orientieren. 30.8.1 Autonomie des Jugendlichen und

Kompetenz der Eltern als zentrale Entwicklungs- und Heilfaktoren Im Umgang mit Jugendlichen ist wie kaum in einer anderen Lebensphase die Wertschätzung der Autonomiebedürfnisse und der Selbstbestimmung ein zentraler Faktor, der es ermöglicht, eine Beziehung zu ihnen aufzubauen. Diese ist wiederum die Voraussetzung einer Induktion von Autonomie und Selbstbestimmung. Somatisierungsstörungen blockieren diese Autonomieund Selbstentwicklung, da damit die Jugendlichen in eine größere Abhängigkeit kommen und nicht adäquate Abhängigkeits-Beziehungsmuster aufrechterhalten bzw. diese verstärkt werden. Gleichzeitig weist die Symptomatik auch darauf hin, dass sie mittels ihrer Symptome im familiären System auch sehr mächtig werden können. Diese Form der Macht mittels des Symptoms ist jedoch letzten Endes für den Jugendlichen eine Ohnmacht. Der Arzt/Therapeut ist somit in einer Situation, in der er ähnlich wie die Eltern nicht dem Jugendlichen vorzeigen kann, wo es langgeht, sondern mit ihm die eigene innere Kompetenz und seine Ressourcen sucht, die es ihm ermöglichen, mehr Autonomie und Selbständigkeit zu entwickeln. Diese Unterstützung des Arztes für den Jugendlichen darf jedoch nicht in eine Abwertung der Eltern einmünden, da nur starke und kompetente Eltern die Fähigkeit haben, einen Jugendlichen loszulassen. Der Arzt ist in einer Position, in der er diesen Prozess zwischen den Eltern und dem Jugendlichen behutsam steuern sollte. Wie viel therapeutische Hilfe die Eltern, wie viel therapeutische Hilfe der Jugendliche braucht, kann sehr unterschiedlich sein und erfordert die diagnostische Qualität des Arztes/Therapeuten, so wie die Orientierung an familiären Interaktionsprozessen. Unsere Interventionen werden sich auch daran zu orientieren haben, welche Mitspieler in diesem Interaktionsprozess am ehestens die Bereitschaft und die Fähigkeit haben, blockierende Beziehungsprozesse wieder in Gang zu setzen. Bei komplizierten Beziehungsstrukturen in der Pubertät ist es oft kaum möglich, eine neutrale Haltung zwischen den Eltern und Jugendlichen einzunehmen, zumal die Interpretation von der subjektiven Wahrnehmung der Familienmitglieder abhängt. Aus diesem Grunde hat sich in unserem Team ein Vorgehen entwickelt, dass die Therapie in der Regel mit zwei Therapeuten geführt wird. Der Einzeltherapeut fühlt sich den Bedürfnissen des Jugendlichen verpflichtet und unterstützt ihn in seiner Autonomieentwicklung. Der Familientherapeut fühlt sich dem familiären Beziehungsgleichgewicht verpflichtet und kann die Problemmuster definieren und verändern, welche Entwicklungsprozesse für Eltern und Jugendlichen ermöglichen.

254

Kapitel 30 · Somatisierungsstörungen

30.8.2 Arzt/Therapeut als neutraler Moderator

in Ablösungskrisen Auf dem Hintergrund dieser systemischen, familientherapeutischen Erfahrung im Umgang mit Ablösungskrisen wird deutlich: 4 Der Arzt/Therapeut muss vorsichtig sein, sich nicht als Koalitionspartner der Eltern oder des Jugendlichen instrumentieren zu lassen – dann wäre er rasch in derselben Hilflosigkeitsposition wie die Familienmitglieder und würde die Problematik nur verstärken. 4 Er sollte die Entwicklungsthematik des Jugendlichen auf dem Hintergrund einer familiären Entwicklungsphase sehen und den Mut haben, »Familiengespräche« zu führen. 4 Er sollte prinzipiell davon ausgehen, dass er als »Nicht-Mitglied« der Familie in einer neutralen Position Prozesse initiieren und begleiten kann und damit die Nutzung freiwerdender emotionaler Energie in den Autonomieprozess und damit in den Heilungsprozess umwandeln kann.

30

Wenn man weiß, dass mit zunehmender Dauer von Somatisierungsstörungen (Eigendynamik des Krankheitsprozesses) die Belastung für Patienten und Familien aber auch der therapeutische Aufwand sich enorm verstärkt, kann man darin unschwer die Bedeutung der Rollenkompetenz des Kinder- und Jugendarzts und des praktischen Arztes in der frühzeitigen Erkennung von Somatisierungsstörungen sehen. Die Kinder- und Jugendarzt sind aufgerufen, iatrogene Chronifizierungen zu verhindern oder zumindest zu minimieren, in dem sie die »Gate keeper-Funktion« wahrnehmen. 30.8.3 Fähigkeit der Eltern, dem Jugendlichen

Autonomie und Selbstverantwortung zu ermöglichen Die Familiendynamik von Jugendlichen mit Somatisierungsstörungen ist charakterisiert durch eine in der Regel nicht mehr altersadäquate Abhängigkeit vom Familiensystem. Weiters zeigt sich in vielen Fällen eine sehr starke Abhängigkeit oder Beziehungskonflikt mit der Mutter, während in der Regel die Väter in ihrer Beziehungs- und Kommunikationspräsenz sich verabschiedet haben und eher an der Peripherie der familiären Interaktionen stehen. Es ist nun unübersehbar, dass diese Entwicklungen – die sich oft in der Pubertät manifestieren – oft langjährige Beziehungsmuster darstellen, die durch die notwendige Autonomieentwicklung zu Entwicklungsblockaden, zur Beziehungsproblematik und bei fehlenden Lösungsstrategien zur Somatisierung führen können. Das Erkennen dieser »entwicklungsblockierenden« familiären Beziehungsmuster über die gesamte Entwicklungszeit kann Zusammenhänge deutlich machen, welche auch die entsprechenden »Lösungsstrategien« in der derzeitigen Beziehungsproblematik erkennen lassen. Charakteristische Entwicklungsthemen sind: 4 Enge »symbiotische« Beziehungsmuster zwischen Müttern und Jugendlichen, oft als Folge nicht altersentsprechender Entwicklungsschritte beim Kind oder als Folge ängstlicher, overprotektiver Verhaltensweisen der Mütter oder als Folge einer fehlenden Präsenz des Vaters 4 Hinweise auf eine frühe Eltern-Kind-Interaktionsstörung (es bestehen zunehmend Hinweise aus der Bindungsforschung,

dass sog. unsichere oder chaotische Bindungsmuster zu späteren Somatisierungsstörungen führen können) 4 Traumatisierende Erlebnisse, die nicht adäquat verarbeit werden konnten und damit nicht altersadäquate Abhängigkeiten entstehen ließen (Missbrauchserlebnisse, Verlust wichtiger Bezugspersonen...) 30.8.4 Kindheit hat Folgen Die Bedeutung der familiären Entwicklungsgeschichte

Gerade bei Somatisierungsstörungen wissen wir, dass die Kindheitsgeschichte unserer Patienten von emotionaler Vernachlässigung, Überforderung der Eltern bis zu Missbrauchserlebnissen und chronischen Traumatisierungen gekennzeichnet sind. In den Adverse Childhood Experiences (ACE) Studien sind ausführliche Verlaufsuntersuchungen bei über 17.000 erwachsenen USAmerikanern durchgeführt worden, die den aktuellen Gesundheitszustand zu belastenden Kindheitsfaktoren in Beziehung setzen (Fellitti 2002). Das wichtigste Ergebnis dieser Untersuchungen ist, dass belastende Kindheitserfahrungen tiefgreifende Folgen für spätere Erkrankungen haben. Diese belastenden Kindheitserlebnisse sind eine wesentliche Determinante der Gesundheit und des psychischen Wohlbefindens. Diese Ergebnisse zeigen klar: Kindheit hat Folgen! Die Entwicklungsphase der Adoleszenz ist entscheidend für die Weichenstellung ins Erwachsenenleben, da in dieser Entwicklungsphase trotz belastender Kindheit neue Weichen gestellt werden können. Kleinkinder, die diese emotionale Sicherheit – als »sicher gebundene Kinder« – nicht erleben, lernen mit ihren Körpern zu reagieren, da sie keine adäquate Feinfühligkeit (Empathie) erleben und noch nicht fähig sind, ihre Affekte emotional zum Ausdruck zu bringen. In diesen frühen Beziehungsszenarien wird uns deutlich, wie sehr den Kindern nur noch der Körper als Ausdrucksgeschehen für Unsicherheit und Angst zur Verfügung steht. ! Symptome werden zu Signalen für psychische Belastungen, aber auch zu »Machtinstrumenten«, um auf die persönliche Not aufmerksam zu machen und Erwachsene zum Handeln zu zwingen.

Dieser oft als »manipulativ« empfundene Aspekt der Symptomatik führt in der Regel oft wieder in die Macht-Ohnmacht-Spirale zurück, sowohl primär in der Familie wie auch später im Medizinsystem. Der einzig sinnvolle Ausweg ist, den Sinn dieses Verhaltens zu verstehen und den Jugendlichen adäquate Lösungsstrategien anzubieten. Diese gehen zuerst über den Aufbau von Beziehungsqualität und Vertrauen, dann über die Fähigkeit, unterschiedliche Bedürfnisse in einen Dialog überzuführen. Familiäre Dysfunktionen (chronische Konflikte auf der Partnerebene) fixieren Jugendliche in bestimmten »Rollenfunktionen«. Diese Rollenfunktionen, z. B. als »Koalitionspartner« für einen Elternteil oder »Konfliktumleiter« haben die Funktion, das Familiensystem zu äquilibrieren. Dies sind nur einige Beispiele, die aufzeigen können, warum Eltern ihre Jugendlichen nicht loslassen können bzw. warum Jugendliche sich so verhalten, dass sie mittels ihrer Symptomatik die »nicht altersgemäße abhängige Beziehung« aufrechterhalten.

255 30.8 · Spezifische Themen bei Somatisierungsstörungen in der Pubertät

30.8.5 Bedeutung des Vaters als »bedeutsamen

Dritten« Konzept der Triangulation am Beispiel von Familien mit chronischen Schmerzen

Somatisierungsstörungen sind primär oder sekundär durch Beziehungsstörungen begleitet. Auch die Aufrechterhaltung von Somatisierungsstörungen (speziell auch bei chronischen Schmerzen) wird im wesentlichen durch die interpersonelle Interaktion geprägt. Der häufigste »Verstärker« chronischer Schmerzen sind die wichtigsten Bezugspersonen. Die Reduktion des Distresses der wichtigsten Bezugspersonen führt alleine bereits zu einer Reduktion der Schmerzen beim Jugendlichen. Dies ist eine häufige Erfahrung in einem familienorientierten Therapiesetting. Somit ist deutlich, dass einerseits Beziehungsprobleme wesentlich zur Aufrechterhaltung von chronischen Schmerzen führen, die Lösung von Beziehungsproblemen andererseits die größte therapeutische Effektivität ermöglichen. Schwierigkeiten im Umgang mit Somatisierungsstörungen bei den Bezugspersonen sind verständlich. Sie ergeben sich aus einem fehlenden Verständnis für die Ursache (fehlende Kausalität) aus der eigenen Hilflosigkeit im Umgang mit dem chronischen Schmerz und damit einer extremen Einengung des eigenen Interaktionsraumes. Je weniger die Eltern Erklärungsstrategien und Verständnis für die Entstehung der chronischen Schmerzen haben, umso kleiner ist ihre Wirkeffizienz und unsicherer der Umgang mit dem Schmerz. Die Reaktion der Bezugspersonen ist weiterhin sehr geprägt durch die eigene Lebensgeschichte (ca. 70% der Eltern chronisch schmerzkranker Jugendlicher haben selbst Erfahrung mit chronischen Schmerzen). Es ist somit weniger wichtig zu beobachten, wie Bezugspersonen auf chronischen Schmerz reagieren, sondern warum sie so und nicht anders reagieren (familiäre Schmerzgeschichte). Auf dem Hintergrund dieser Beobachtungen wird auch erklärbar, warum sich fast regelmäßig zwischen einem Elternteil und dem Jugendlichen eine »belastende Beziehungskrise« entwickelt. Sehr häufig werden Mütter in diese Beziehungskrise verwickelt und auch »alleingelassen«. Hilflosigkeit und Schuldgefühle, Schuldzuweisungen sind die Folge. Hier stellt sich die zentrale Frage nach dem bedeutsamen Dritten, der die Interaktionsschleife unterbrechen kann. Wenn man im klinisch-therapeutischen Kontext die »Abwesenheit des Vaters« genauer analysiert, so erkennt man sehr rasch, dass dies eine entscheidende Bedeutung für die gesamte Familiendynamik hat. Mit anderen Worten formuliert: Je mehr man den Vater in die Diagnostik und in die Therapieplanung einbeziehen kann, umso effektiver die therapeutische Wirkung: 4 Im Sinne einer Nutzung der persönlichen Ressourcen beider Eltern 4 Im Sinne eines Abbaues von Überlastungen eines Elternteils 4 Im Sinne von mehr Lösungsstrategien 4 Im Sinne einer Optimierung elterlicher Kompetenz 4 Im Sinne eines Abbaues elterlicher Dysfunktion (Schuldzuweisungen) 4 Im Sinne einer Auflösung pathologischer Triaden Von der Dyade zur Triade

Um in belastenden Zweierbeziehungen eine Stabilität zu erreichen, ist das Einbeziehen eines »Dritten« eine zentrale Strategie. Dieses Prozess wird als Triangulation bezeichnet. Triangulation

30

ist ein häufig vorkommendes Verhaltensmuster in menschlichen Beziehungen. Eine Triangulation kann den »Dritten« ausschließen (»pushed out«) oder einschließen (»pulled in«): 4 »Pushed out«: Verlagerung des Partnerkonfliktes auf das Kind ‒ Sündenbockmuster 4 »Pulled in«: der Jugendliche als Mediator (cross-generational coalition) ‒ »go between«-Muster Familiäre Triangulierungsmuster können positive und negative Folgen haben: 4 Einerseits stabilisieren sie das Familiensystem. 4 Andererseits können sie notwendige Problemlösungen in Dyaden verhindern. 4 Problem der »gespaltenen Loyalität«: Die Energie des Jugendlichen, die er für die Familienstabilität aufbringt, geht ihm für seine eigenen Entwicklung (Autonomie) verloren (geringes Selbstwertgefühl, Identitätsproblem...). 4 Jungen sind häufiger in der »pushed-out«-Position. 4 Mädchen sind häufiger in der »pulled-in«-Position. Sie übernehmen oft die Rolle des Mediators. 4 Sind nur Mädchen in der Familie, können auch sie in die »pushed out«-Position kommen. 4 Jugendliche, die in der Familie in der Sündenbockfunktion sind, sind oft auch in anderen sozialen Netzwerken in dieser Position und dadurch »eingeengt und verletzbar«. Es können folgende Typen von Triangulationen beschrieben werden: 4 Balanciertes Muster: Die Konflikte können auf den dyadischen Ebenen fair gelöst werden. 4 Sündenbockmuster: Das Problem des Jugendlichen (Krankheit, spezifische Verhaltensweisen...) erlaubt es Eltern, ihre eigenen Konflikte zu vermeiden. Die Partnerdyade fokussiert auf einen Dritten (pushed out), um sich selbst zu schützen. 4 Mediatormuster: Der Jugendliche ist mehr in die Eltern involviert als die Eltern untereinander. Der Jugendliche steht »zwischen« den Eltern. Bei Somatisierungsstörungen ist in der Regel das Mediatormuster vorherrschend. Der Jugendliche scheint mit seiner Symptomatik das Familiensystem zu stabilisieren. Triangulationen werden dann pathologisch wirksam, wenn sie in die Familiendynamik »eingemeißelt« werden, d. h. sie werden zu einer »Rollenfunktion«, die man kaum mehr verlassen kann. ! Die Einbeziehung des Vaters ist eine zentrale therapeutische Intervention, um ein balanciertes Triangulationsmuster wiederherzustellen.

Familiendynamisch gesehen sind solche Triangulationsmuster oft Wiederholungen aus der familiären Vorgeschichte. Sie können in der Regel über das Erkennen der Beziehungsmuster der Eltern in ihrer Ursprungsfamilien (Drei-Generationen-Perspektive) begriffen und damit auch aufgelöst werden. Die Einbeziehung der Väter in die Therapie bei Somatisierungsstörungen bei Jugendlichen erscheint mir unverzichtbar. Wenn diese »familiäre Reorganisation« gelingt, ist sowohl die Chance einer Entlastung für alle Familienmitglieder, die Chance für Symptomreduktion als auch die Chance weiterer Autonomieentwicklung für alle Beteiligten sehr groß.

256

Kapitel 30 · Somatisierungsstörungen

Ist die Einbeziehung des Vaters nicht möglich, kann diese Funktion des »bedeutsamen Dritten« zumindest als Übergangslösung vom Arzt/Therapeuten übernommen werden.

30.9

30

Zusammenfassung

Die Adoleszenz ist die Lebensphase, in der viele Eltern therapeutische/medizinische Hilfe in Anspruch nehmen. Die Eltern fühlen sich überfordert, verwirrt, ärgerlich, wenn sie die Kontrolle über die Jugendlichen verlieren. Dysfunktionale Beziehungsmuster verstärken sich, Lösungsstrategien sind immer schwieriger zu finden, häufig treten psychosomatische Störungsbilder als Ausdruck der Beziehungsblockade auf. Hauptziel ist das Verhindern bzw. Auflösen symmetrischer Eskalationen der gegenseitigen Hilflosigkeit oder der gegenseitigen Machtexzesse. Anstelle dysfunktionaler Verhaltensmuster und dysfunktionaler Lösungsstrategien (Krankheit oder eskalierender Machtkampf) muss wieder Dialogfähigkeit aufgebaut werden. Definition der Erkrankung als »Entwicklungs- und Ablösungskrise« hilft uns aus einer Pathologisierung in eine Lösungsstrategie überzuwechseln. Das Symptom wird zum Signal einer notwendigen Veränderung in der Persönlichkeitsentwicklung und der familiären Entwicklung umgedeutet. Orientierung an einer lebenszyklischen Entwicklungsphase im individuellen und familiären Bereich unterbricht den Prozess der Pathologisierung und Abhängigkeit. Das Erkennen des Problems als Ausdruck eines familiären Musters befreit von Schuldzuweisungen und gegenseitigen Abwertungen und ermöglicht das Finden selbstwertfördernder Bewältigungsstrategien. Wenn dieser dialogische Prozess in Gang kommt, ist es in der Regel nicht schwer, die ungelösten Konflikte zu erkennen und entsprechend befreiende Lösungsstrategien zu entwickeln. Allein die Fokussierung auf die Ablösungsprozesse der Eltern lassen oft rasch erkennen, wie die Lösungsstrategien der Eltern von ihren eigenen Erfahrungen geprägt sind und wie durch die Ablösungskrise ihrer Jugendlichen alte ungelöste Probleme zu ihren eigenen Eltern ans Tageslicht kommen. Die Weiterentwicklung der eigenen Autonomie der Eltern ist die beste Voraussetzung ihren Kindern den Weg in ihre Zukunft freizumachen. Eine differenzierte Einschätzung einer Somatisierungsstörung im Jugendlichenalter mit den entsprechenden Hintergründen ist somit ohne »Familiendiagnostik« nicht möglich. Veränderungen sind ohne Einbeziehung der Familie äußerst schwierig. Eine einseitige Beschäftigung mit dem Symptomträger verhindert eine ganzheitliche systemische Sichtweise und verhindert vor allem die dringend notwendige Neutralität des Arztes/Therapeuten. Jede einseitige Koalition mit einem Familienmitglied – bewusst oder unbewusst – kann zu einer Fixierung der Problematik führen – der Arzt/Psychotherapeut wird zum Mitspieler familiärer Triangulationen. Er kann dies selbst sehr rasch spüren, wenn jede Intervention seinerseits zu einer Ablehnung seitens der Eltern oder einer Ablehnung seitens des Jugendlichen führt. Die Chance des Arztes/Therapeuten ist es, eine »neutrale Haltung« zu wahren, um gleichzeitig die Autonomieentwicklung der Jugendlichen zu fördern und die Kompetenz der Eltern zu unterstützen, die ihren Jugendlichen letztes Endes den Weg in die Autonomie ermöglichen.

Fazit

In unserer therapeutischen Arbeit mit Familien steht die Arbeit mit dem Jugendlichen und den Eltern, d. h. dem Familiensystem, im Vordergrund. Trotzdem muss auch bei Jugendlichen immer daran gedacht werden, dass eine Autonomieentwicklung nur möglich ist, wenn eine Brücke in das außerfamiliäre Beziehungsfeld bzw. zu neuen außerfamiliären Bindungen hergestellt werden kann. Es müssen oft entsprechende Weichen gestellt bzw. Unterstützungen zur Verfügung gestellt werden, die es dem Jugendlichen ermöglichen, in außerfamiliären Beziehungsnetzen ihren Platz zu finden. Hier beginnt die wichtige Netzwerkarbeit mit Schulen, psychosozialen Einrichtungen sowie Unterstützungen, um in der Arbeitswelt Fußfassen zu können. Netzwerkarbeit, Vernetzungsgespräche, Einbeziehung wichtiger Personen aus dem außerfamiliären Bezugsfeld sind ein wesentlicher Beitrag, um eine Brücke zur Selbständigkeit des Jugendlichen zu bauen.

Literatur Bell M, Linda G (2001) Triangulation and adolescent development in the U.S. and Japan. Family Process 40. Issue 2. 173–186 Campo J et al. (1999) Somatization in Pediatric Primary Care: Association with Psychopathology, Functional Impairment and Use of Services. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 38. 1093–1101 Felliti V (2002) The relationship of adverse childhood experiences to adult helath: Turning gold into bead. Psychosom Med Psychoth 48. 359– 369 Grawe K (1998) Psychologische Therapie. Hogrefe, Göttingen Mangold B (2001) Qualitätsmanagement in der psychosomatischen und psychotherapeutischen Medizin – Oder: Die Kunst der komplexitätserhaltenden Komplexitätsreduktion. Psychosomatische Grundversorgung bei Kindern und Jugendlichen. Kooperationsmodelle zwischen Pädiatrie und Kinder- und Jugendpsychiatrie. Hrsg. Frank & Mangold. Kohlhammer. 214–225 Mangold B, Gomig I (2002) Chronische Schmerzen bei Kindern und Jugendlichen. Ein systemisches »psychosomatisches« Modell von Diagnostik und Therapie. Chronischer Schmerz bei Kindern und Jugendlichen. Hrsg. Frank R. Marseille, München. 81–100 Pfeiffer E (2001) Somatoforme Störungen – eine Herausforderung im Grenzbereich zwischen Kinder- und Jugendpsychiatrie und Pädiatrie. Psychosomatische Grundversorgung. Hrsg. Frank & Mangold. Kohlhammer. 68–74 Waller E, Schmidt CE (2002) Somatoforme Störungen und Bindungstheorie. Psychotherapeut 2002. 47. 157–164 Wood BL (1993) Psychosomatic Family: A Biobehavioral Family Model of Pediatric illness. Family Process. 32. 261–279 Wood BL et al. (2000) Evolving the Biobehavioral Family Model: The Fit of Attachment. Family Process 39. 319–344

32 Jungenmedizin R. Winter, B. Stier, J. Seibold

32.1

Jungen (7 auch Kap. 3)

R. Winter )) Wenn es um Geschlechterfragen ging, blieben Jungen »als Jungen« mit ihrem eigenen Geschlechterbezug lange Zeit unsichtbar. Jungen galten als das Allgemeine, Mädchen als das Besondere; Probleme hatten Mädchen, Probleme machten ihnen Jungen. Die feministische Perspektive löste Mädchen aus dem Allgemeinen heraus. Jungen wurden erst allmählich in den vergangenen drei Jahrzehnten »entdeckt« und selbst zum Thema gemacht (z. B. bei Schnack u. Neutzling 1990); auch fachlich wurden Jungen bemerkt, z. B. indem in einer problemorientierten Sichtweise der Frage nach einer »männlichen Sozialisation« nachgegangen wurde (Böhnisch u. Winter 1993). Dieser Prozess fand seinen vorläufigen End- und Höhepunkt in der breiten Debatte in den Medien zum Thema benachteiligte, »arme« Jungen (Rose u. Schmauch 2005). Die fachliche Geschlechterdiskussion ist heute bei einer einfachen Differenzierung angelangt: Mädchen sind etwas Besonderes und Jungen sind etwas Besonderes.

32

Wird nach diesem Besonderen der Jungen gefragt, werden meist Verhaltensweisen benannt, die mit traditionellen Männlichkeitsvorstellungen in Verbindung stehen; oder es werden Merkmale angeführt, die Jungen anscheinend von Mädchen unterscheiden. Dies ist ein alltagsorientierter, gleichsam »gefilterter« Blick Erwachsener auf Jungen (Winter u. Neubauer 1999). Sich fachlich mit Jungen zu beschäftigen erfordert es dagegen, die Perspektive zu weiten und Jungen in ihrer Vielfalt wahrzunehmen: körperlich, menschlich, von ihren Potenzialen, ihren Problemen und ihren Lebensäußerungen her usw. Dazu ist es hilfreich, bei der Grundfrage zu beginnen: Was sind überhaupt Jungen? Jungen sind erstens Menschen; zweitens haben sie ein männliches Geschlecht; und Jungen befinden sich drittens in einer spezifischen Lebensphase: zwischen einer geschlechterbezogenen Definition (vor oder unmittelbar nach der Geburt) bis zum Ende der Adoleszenz. Der Begriff »Junge« beinhaltet neben einer universellen (menschlich) und einer geschlechtlichen (männlich) auch eine lebensphasenbezogene Dimension (Kind, Jugendlicher). Dieser Aspekt betont, dass Jungen nicht »fertige« männliche Menschen sind; sie sind jeweils altersbezogen in Entwicklung begriffen und dabei selbst aktiv Gestaltende ihrer Jugendphase und Adoleszenz. Mit der Perspektive auf »männliche Sozialisation« bleibt die Seite des aktiven Gestaltens tendenziell genauso verdeckt, wie die Vielfalt des gelebten Jungeund Mannseins oder die Frage nach dem gelingenden Jungesein und Mannwerden (Winter u. Neubauer 2001). Deshalb ist es heute interessanter zu fragen, wie Jungen ihr Jungesein »tun«, wie sie es »machen« (vgl. Butler 1991).

! Wer von »Jungen« spricht, läuft Gefahr, Komplexes zu vereinfachen und zu vereinheitlichen. Wegen des breit angelegten, damit relativ unpräzisen Begriffs »Junge« muss deshalb möglichst genau differenziert werden.

Wichtig sind insbesondere altersspezifische Differenzierungen, aber auch bezogen auf den kulturellen, religiösen oder schichtbezogenen Hintergrund, regionale genauso wie lebenslagen- oder bewältigungsbezogene Differenzierungen. Es ist deshalb besser, nicht über die Jungen zu sprechen, sondern von denen, die in dieser oder jener Hinsicht gemeint sind oder auffallen, also z. B. genauer von »6-jährigen Jungen im Kindergarten« oder von »männlichen Jugendlichen über 16 Jahren mit Migrationshintergrund, die ohne Vater aufwachsen«. Ohne solche Differenzierungen schleichen sich leicht unrealistische Pauschalisierungen ein, welche die Wahrnehmung auf Jungen verzerren (können). 32.1.1 Männlich-Sein Das »Männliche« bei Jungen wird durch körperliche, habituelle oder verhaltensbezogene Attribute erkannt. Die körperliche Kategorie, das Körpergeschlecht (engl.: sex) scheint dabei relativ einfach zu bestimmen: hier wird das Jungesein durch männliche primäre und sekundäre Geschlechtsmerkmale oder durch den spezifischen Chromosomensatz (XY-Chromosom) identifiziert. Allerdings: Bereits hier gibt es relativ viele Abweichungen und Grauzonen (Kolip, 1997). In den anderen, habituellen oder verhaltensbezogenen Bereichen (soziales Geschlecht; engl.: gender) verbieten sich enge Definitionen noch deutlicher; die Bandbreiten unter den Jungen sind meist größer als zwischen Mädchen und Jungen bzw. unter Erwachsenen und Jungen. Je genauer hingesehen wird, desto eher kommt man zum Ergebnis: Jungen sind von Fall zu Fall verschieden. Jungen sind zwar etwas Besonderes, unterscheiden sich aber oft erheblich. Bei Pauschalisierungen (»die« Jungen sind immer...) ist in der Praxis höchste Vorsicht angebracht. Wenn das Männlich-Sein nicht eindeutig ist, liegt eine Frage nahe: Was ist überhaupt (noch) »männlich«? Sie wird in der Tat immer wieder gestellt und verweist auf Orientierungsprobleme in der Moderne. Ein verbreiteter Mythos besagt, dass es einen Kern des Männlichen gebe, der allen Wandel überdauert, etwas »Ur-Männliches«, das aus dem Rauschen der Wirklichkeit herausdestilliert werden könne. Dieses Extrakt, wonach hier gesucht wird, gibt es aber nicht, auch wenn das immer wieder zu verkaufen versucht wird; wer es sucht, findet allenfalls kulturelle Phantome. Diese Suche selbst ist Ausdruck einer Sehnsucht danach, etwas Fließendes, Vielfältiges, Komplexes und Changierendes festzuhalten. Der Erfolg populärwissenschaftlicher Bücher zur Geschlechtsorientierung (z. B. Pease u. Pease 2001) verweist ebenfalls auf Verunsicherungen darüber, was »männlich« ist. Ein Abgleichen- und Vergewissern-Müssen deutet auf Irritationen, aber auch Bestimmungszwänge hin. Dies betrifft Jungen in ihrer Geschlechtsorientierung »als Jungen« besonders; eine wichtige Entwicklungsaufgabe in der Jugendphase lautet ja, eine stabile Ge-

271 32.1 · Jungen

schlechtsidentität zu entwickeln. Jungen orientieren sich dabei an dem Material, das sie vorfinden. Das sind neben lebendigen Männern vor allem kulturelle männliche Figuren und Strukturen, gleichsam die Grammatiken des Männlichen. Jungen sind häufig auch deshalb darauf verwiesen, weil in kindlichen Lebenswelten Männer oft rar sind. Gleichzeitig können Jungen sehr wohl unterscheiden zwischen gelebtem Mannsein und – vor allem medialen – Bildern von Männlichkeit. Die meisten Jungen lehnen auf einer bewussten Ebene enge, revisionistische und traditionelle Männlichkeitsformen als Orientierung oder Identifikationsform für sich selbst ab. Als Chiffre für ein Extrakt herkömmlicher Männlichkeitsbilder dient ihnen der Begriff »Macho«. Allerdings wird durch die Ablehnung des Konstrukts »Macho« ein Defizit, ein sozialer Hohlraum deutlich: mit dem Schwinden oder Verteufeln traditioneller Bilder von Männlichkeit sind noch lange keine modernen Vorstellungen greifbar. Wenn nicht Macho – was dann? Jungen, die mediengeprägte oder reduzierte traditionelle Männlichkeitsmuster zeigen, sind primär nicht defizitär, sondern auf der Suche und meist bedürftig nach Beziehungen mit echten, lebendigen Männern. In der Arbeit mit Jungen sind deshalb Männer besonders gefragt – und gefordert. Dabei ist es wichtig, dass Männer sich ihres Mannseins bewusst sind, dass sie reflektieren, was und wie sie »als Männer« sind und dies auch zeigen, dass sie eine gewisse männliche Klarheit an den Tag legen (können). Gerade dies scheuen aber viele Männer im psychosozialen Bereich: wegen diffusen Gefühlen dem eigenen Mannsein gegenüber, aus Angst vor latent schwelender feministischer Kritik oder davor, angreifbar zu werden. Jungen hilft männliche Schwammigkeit allerdings wenig. Diese Frage bleibt bei vielen Jungen (und Männern) offen: Jenseits der negativen Klischees fehlt es heute an positiven und kommunizierbaren Vorstellungen des Mannseins. In einem Interview brachte es ein Junge auf den Punkt: »Dieses Macho-Gehabe und so, also, das sollte man nicht haben. Was man jetzt unbedingt haben sollte – ähm – weiß ich nicht.« Jungen erfahren und wissen oft auch moralisch viel darüber, wie sie nicht sein sollen. Wie sie aber als Jungen oder Männer sein sollen und dürfen, das bleibt oft unklar. Mit dieser Frage einer positiven Bestimmung des Männlichen in der Moderne lassen Erwachsene und Gesellschaft die Jungen bislang weitgehend alleine. Das bedeutet für die entwicklungsbezogene Arbeit mit Jungen im gesamten psychosozialen und Bildungsbereich: Vorstellungen darüber zu entwickeln und zu kommunizieren, wie gutes oder gelingendes Jungesein zu verstehen und zu beschreiben ist (Winter u. Neubauer 2001). Jenseits der defizitbezogenen Negationen (Jungen sind dann in Ordnung, wenn sie nicht...) kommt es auf positive Entwürfe an: Was macht »gutes« Jungesein aus? Wie können wir Jungen geschlechtsbezogen bilden? Wie sind sie dann, wenn unsere Arbeit mit ihnen funktioniert (hat)? Was gefällt uns, welche geschlechterbezogenen Potenziale leben (welche) Jungen bereits? Welche Potenziale können sie – zusammen mit uns – noch weiter entwickeln? 32.1.2 Körper und Gesundheit Für Jugendliche – Mädchen wie Jungen – ist der Körper ein wesentlicher Raum der Suche nach geschlechtlichen Identitäten (Helfferich 1994; Kolip 1997). Dementsprechend ist den meisten

32

Jungen ihr Körper wichtig, auch ohne dies ständig zu reflektieren oder zu kommunizieren. Unter ästhetischen, leistungsbezogenen oder medizinischen Blickwinkeln widmen sie ihm Aufmerksamkeit: Vor dem Spiegel, im Schwimmbad, auf dem Sportplatz oder im Fitness-Studio, mit Pillen, Salben und Verbänden, beim Skaten, Snowboarden, im Sportunterricht, auf dem Rad oder Kickboard, im Fußballverein usw. Viele Jungen wissen oder spüren, was ihnen gut tut und was für ihren Körper gesund ist (bzw. wäre). Vor allem ab der Jugendphase haben sie die entsprechenden Körpernormen übernommen und versuchen, sie auch mehr oder weniger zu erfüllen: gut aussehen, Muskeln, WaschbrettBauch usw. Dabei gilt es, eine Balance zu halten, um »normal« zu bleiben, um sich nicht allzu sehr abzuheben von den anderen (Winter u. Neubauer 1998), eine Gratwanderung zwischen gut, aber nicht zu gut: Muskulös, aber nicht zu viele Muskeln (sonst ist man ein »Muskelprotz«), gut aussehen, aber nicht zu hübsch, kein »Schönling« sein; nicht dick, aber auch nicht zu schmächtig usw. Ein weiterer Grund für die hohe Bedeutung ihres Körpers für viele Jungen liegt darin, dass der Körper für Jungen eine der wenigen Möglichkeiten ist, sich zu zeigen, sich zu präsentieren – auch im Männlich-Sein. Solange andere Symbolebenen verwehrt sind (durch Status, Konsum: Handy, Auto, tolle Reisen, aber auch durch Berufsarbeit) ist der Körper – neben der Sprache – die wichtigste Ressource der Selbstdarstellung. Dass dies ganz besonders für ärmere Jungen gilt, ist einleuchtend: ökonomische Armut wirft sie auf den Körper zurück und kann die symbolische Bedeutung ihres Körpers erhöhen. Für die meisten Jungen ist es auf der Einstellungsebene einleuchtend und selbstverständlich, auch etwas für den Körper zu tun. Hierzu gehören Sport und Körperpflege, gesunde Ernährung, das Beschränken oder Vermeiden von typischen Risiken wie Rauchen oder Alkoholkonsum. Die Gesundheitsmoral – was sie alles in Bezug auf ihren Körper tun und nicht tun sollen – können Jungen meist ohne weiteres wiedergeben. Ob sie sich auch dementsprechend verhalten, ist allerdings eine ganz andere Frage. Mit zunehmendem Alter lässt bei vielen Jungen der verantwortliche Umgang mit dem Körper nach. Nur: Es ist überflüssig, noch mehr Moral zu vermitteln, z. B. über Präventionskampagnen; das erhöht allenfalls das schlechte Gewissen. Viele Jungen haben ein anderes Körper- und Gesundheitsverständnis, bei dem wieder eine funktionale Balance gehalten werden muss: wenn sie dem Körper auf der einen Seite etwas zumuten, möchten (oder sollten) sie ihm als Ausgleich auf der anderen Seite etwas Gutes tun (z. B. Rauchen – Vitamine essen; falsches Essen – Sport treiben). ! Dieses Balance-Verständnis erhält durch die totale Präventionsmoral keine Resonanz, sondern wird entwertet.

Natürlich ist es auch erforderlich, Jungen zu vermitteln, was gut und gesund für sie, für ihren Körper ist und was nicht. Umgekehrt ist es in der Arbeit mit Jungen wichtig zu sehen, was sie bereits für ihre Gesundheit tun und was an bzw. bei ihnen gesund ist – und ihnen das immer wieder rückzumelden. Methodisch machen wir das z. B. in der Praxis durch einfache Sammelfragen (auf Moderationskarten oder einem Plakat): Was hält dich gesund? Was tust du für deine Gesundheit? Durch das Zusammentragen der Antworten in Gruppen sehen Jungen, dass es andere Jungen auch tun, dass es also nichts individuell Besonderes und nicht nur etwas Erwachsenes ist, etwas für die Gesundheit zu tun.

272

Kapitel 32 · Jungenmedizin

Jungen sind in Bezug auf ihre Gesundheit nicht so eindimensional strukturiert, wie es viele Erwachsene annehmen. Dass sie im Allgemeinen für Gesundheitsthemen offen sind, zeigen auch ihre Sorgen um ihre Gesundheit, vor allem in Bezug auf Rauchen, Alkohol oder die Ernährung. Dennoch sind Jungen ihr Jugendstatus und der Bezug auf Gleichaltrige meist wichtiger als ständig gesundes, vorbildliches Verhalten, gilt das Jetzt mehr als die Prävention möglicher Folgen im Später. So sind ihre oft als »ungesund« interpretierte Lebensweisen auch eine Form der Ablösung von der Herkunftsfamilie und Erwachsenenkultur und ein jugendkultureller Ausdruck des Eigenen. Aktives Gesundheitsverhalten – vor allem Bewegung und Sport – wird dagegen von Jungen ebenfalls als jugendkulturell wichtig eingeschätzt, aber nicht zur Abgrenzung herangezogen. Das eingeschränkte Verständnis Erwachsener darüber, wie Sport stattzufinden hat (regelmäßig, verbindlich, im Verein, traditionelle Sportarten) verschließt dabei oft potenzielle Gesundheitsräume für Jungen.

Tipp Statt »totale Gesundheit« zu verlangen, ist es in der Praxis wichtiger, sich auf die Ressourcen der Jungen einzustellen: Was ist ihnen wichtig? Wie wollen sie ihre Gesundheitsbalance halten? Darüber hinaus ist es in der Praxis sinnvoll, Körperund Gesundheitsthemen in den Alltag zu integrieren, etwa durch Übungen, in denen Energie aufgebaut, gehalten und wieder abgebaut wird, wo es also ruhig auch laut, energisch und turbulent zugehen darf. So verbindet sich Gesundheit leichter mit Lebendigkeit (und weniger mit asketischer Erwachsenenmoral). Eine integrierende Perspektive, die Gesundheitsthemen dort platziert, wo Jungen sind, vermeidet auch das Dilemma der Komm-Struktur vieler gesundheitsbezogener Angebote, wo beklagt wird, dass Jungen z. B. die schönen Beratungsangebote ja nicht aufsuchen.

32 Insgesamt wird Gesundsein von Jungen meistens als »normal« wahrgenommen und erhält deshalb nicht so starke Bedeutung in ihrer Lebensgestaltung. Und in der Tat sind ja die meisten Jungen (zumindest relativ) gesund. Erwachsene, die mit Jungen zu tun haben, nehmen es oft nicht wahr, dass Jungen durchaus ein positives Verständnis von Gesundheit und Gesundsein haben. Sicher: Es gibt auch Jungen, die sich exzessiv ungesund verhalten – meist Ausdruck für tieferliegende Probleme oder kindliche Traumata; auch solche Jungen, die von ihrem Körper distanziert sind gibt es oder solche, denen es schwer fällt, ihre Körperempfindungen zu formulieren. Im allgemeinen Durchschnitt gilt Gesundheit aber als wichtig und (dennoch) »normal«. Explizit ungesundes männliches Verhalten scheint derzeit sogar ziemlich out zu sein, im Gegenteil: es bestehen deutliche Erwartungen, oft fast schon ein Druck, gesund zu sein und sich als gesund zu präsentieren. »Fit« und gesund zu sein ist ein Muss; moderne Leistungs- und Männlichkeitsnormen sind hier im Verhältnis von Jungen zu ihrem Körper wiederzuerkennen.

Tipp Wenn Jungen in der Praxis diesen Aspekt unbedingter Fitness (zu) stark präsentieren, lautet eine wichtige Information: Es ist

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zwar normal, gesund zu sein, aber es ist auch gesund, mal krank zu sein. Hier machen wir Jungen z. B. auf Kinderkrankheiten aufmerksam, durch die Entwicklungsprozesse vollzogen werden (woran sich viele Jungen auch erinnern). Ebenso wichtig ist die Botschaft, dass Leistung, etwas zu schaffen, das Erreichen von Zielen befriedigt und beglückt, dass aber ständige, ununterbrochene Fitness und der Maßstab grenzenloser Leistungsfähigkeit unmenschlich sind und Jungen wie Männer krank machen.

32.1.3 Sexualität Genital sexuell zu werden, sich Sexualität als Handlungsfeld und Erlebnisraum zu erschließen und sich das Sexuelle anzueignen ist für Jungen nach wie vor ein schwieriges, komplexes und bisweilen überforderndes Gebiet. Daran hat sich durch Sexualaufklärung und weniger rigide Sexualmoral zwar einiges geändert; Sexualität bleibt aber Entwicklungsaufgabe, die von Jugendlichen aktiv und vor allem individuell erledigt werden muss. Dennoch finden wir bei den meisten männlichen Jugendlichen in ihrer Sexualität nur wenig Dramatisches, Verzweifeltes oder extrem Spannungs- oder Konfliktreiches. So wirkt das Thema Sexualität für Jungen insgesamt zwar nicht problemfrei, aber weitgehend entspannt. Viele Erwachsene sehen das allerdings ganz anders: Sie verstehen Sexualität vor allem als präventionsbedürftigen Risikobereich und wittern überall Gefahren – für die Jungen selbst, besonders aber in Bezug auf das, was Jungen mit Mädchen tun. Sie finden bei Jungen vor allem riskante Verhaltensweisen und kommunikative Defizite: In sexueller Hinsicht gelten Jungen als sprachlos – aber für viele Erwachsene gilt die Sprache als das wichtigste Sexualorgan, nicht zuletzt wegen der wichtigen Verhandlungsmoral: Sexuell ist alles erlaubt, wenn es vorher ausgehandelt wurde, und das funktioniert eben nur sprachlich. Das vorhandene Bewältigungsrepertoire von Jungen, etwa in Form von Witzen, Sprüchen, Anspielungen, Sexualisierungen, aber auch in ihren sicher bisweilen unbeholfenen Kommunikationsversuchen, werten Erwachsene ab. Umgekehrt präsentieren sie sich als Kompetenzschatz mit einer Haltung, die von der weitgehenden Inkompetenz der Jungen ausgeht: »Du kannst mich alles fragen...«. Jungen müssen aber gar nicht alles fragen, sie wollen sich selbst nicht als inkompetent sehen, im Gegenteil. Je nach Alter unterschiedlich verstehen sie sich eher als »Sexualexperte«, der sich auskennt, der weiß oder zumindest ahnt, was Mädchen wollen und wie sie zu bedienen sind. Mit dieser Vorstellung sind sie entsprechend beschäftigt: mit Aufgaben der sexuellen Annäherung und Beziehungsanbahnung, mit dem Thema »Wie geht Beziehung?« und mit Fragen intimer Kommunikation. Oft halten Jungen Sexualität für ein eher privates Thema, das sie geschützt und oft gerade nicht mit Erwachsenen besprechen wollen. Ihr Wunsch und Auftrag an Erwachsene lautet meist, sie zuerst in ihrer Kompetenz wahr- und ernst zu nehmen – erst danach oder dahinter können sie ihre Unsicherheiten zeigen, ihre Fragen anbringen. Deshalb ist es bedeutsam, in Bildung und Beratung von Jungen immer auch Möglichkeiten für ihre »Kompetenzpräsentation« anzubieten ‒ Was weißt du alles schon? Wo kennt ihr euch

273 32.1 · Jungen

gut aus? – und Jungen ihren kompetenten Status auch zu spiegeln: »Prima, dass du das schon kennst«; »Ihr wisst ja wirklich schon gut Bescheid« ‒ So fällt es Jungen leichter, auch ihre verborgenen Themen und Fragen zu benennen. Wegen ihres kompetenten Status können Jungen häufig auch nicht direkt fragen; sie erzählen dann z. B. indirekt von einem Freund, einem Bruder, einem Klassenkameraden, der ein Problem hat. Diese Strategie ist eine kreative Lösung des Kompetenzdilemmas und ein guter »Kanal«, um mit Jungen zu arbeiten (also nicht auf der Ebene: »Dann soll dein Freund mal selbst vorbei kommen« zu verschieben); dieser indirekte Zugang lässt sich auch in Bildung und Beratung nutzen: wenn Jungen für den Fall kompetent gemacht werden, dass etwa ein Freund ihnen eine Frage zu diesem oder jenem Bereich stellt; so wird beides erreicht: Kompetenzzuwachs (Information, Beratungsinhalte) und Bestätigen des kompetenten Status des Jungen (als fachkundiger Informant oder Berater des Freundes). Im Gegensatz zu der Erwartung, dass Jungen zu jeder Zeit und über alles Sexuelle vor allem reden sollen, haben Jungen verständlicherweise mehr Interesse am Tun und an der erlebten Erfahrung. Selbst »richtigen« Sex zu haben ist ihnen wichtiger als sprachliche Kompetenz und Sexualwissen. Viele Jungen vertreten dabei ein integriertes Selbstverständnis von Sexualität, auch wenn sie das in den Öffentlichkeiten der Clique, Schule oder Jugendarbeit eher selten so vermitteln. Aber in »guten« Gesprächen untereinander artikulieren sie soziale Zusammenhänge und die Einbindung von Sexualität meistens mit: Dann geht es um die eigene Attraktivität, um Statusfragen, einen realen oder phantasierten Erfahrungsvorsprung, die Stellung in der Clique, die Bedeutung des Sexuellens in Bezug auf andere bedeutsame Lebensbereiche (Schule, Clique, Sport), die Anerkennung bei Mädchen, die Reaktion von Erwachsenen, Möglichkeiten sexueller Provokationen usw. Nach wie vor sind Jungen in Bezug auf Sexualität oft mit Moralthemen beschäftigt. Ihren hohen Moralkodex in Bezug auf sexuelle Beziehungen verhandeln sie exemplarisch, etwa an Themen wie »das erste Mal« oder »One Night Stands« – wichtige Auseinandersetzungen mit Grenzen in einem postmodernen und nur scheinbar völlig offenen Lebensfeld. Anders als noch bei der heutigen Eltern- und Großelterngeneration ist diese Moral allerdings viel diffuser, sie wird nicht mehr bei traditionellen Milieus (Dorf, Kleinstadt), Institutionen (Kirchen) oder konservativen Eltern verortet – ist aber trotzdem »da« und wirksam. Durch moderne Ansprüche angereichert (z. B. eine Frau zum Orgasmus bringen; keine Fehler machen dürfen) und dennoch mit traditionellen Moralsubstanzen behaftet (z. B. Sexualität ist beschämend, peinlich, gehört ins Private) wuchs der Moralkodex speziell für Jungen enorm. ! Wichtig ist es deshalb, in Beratung, Bildung oder Prävention den ohnehin problematischen Moraldruck nicht noch zu erhöhen oder den Jungen zusätzliche Moralelemente aufzubürden. Wirksam ist eher, Jungen ihren eigenen Moralkodex aufstellen zu lassen oder das, was unreflektiert an Moral herumvagabundiert, zu ermitteln (Was ist im Bereich des Sexuellen richtig? Wie soll ein Junge sich in diesem oder jenem Fall verhalten?)

Das ganze Gebiet der Sexualaufklärung ist für Jungen heute breit angelegt. Auf die Frage, von wem sie aufgeklärt wurden, nennen viele Jungen Erziehungsinstanzen wie Schule, Eltern (Mütter deutlich mehr als Väter) und Medien. Oft weisen sie darüber hinaus und selbstverständlich auch auf die aktive Aneignung aus

32

eigenem Interesse hin: »Jugend forscht!« Die selbstaktive Sexualaufklärung und »autonome« Aneignung von Sexualität durch die Jungen ist ein Entwicklungsfaktor, dem bislang eher wenig Beachtung geschenkt wurde. Jungen geht es hier nicht nur um Erfahrung mit Sexualität als Praxis. Vielmehr verstehen sie ihr Aktivsein auch als selbstgesteuerte Sexualaufklärung. Ihre selbstkompetente Haltung lässt Jungen wahrnehmen und aufnehmen, was an ihnen »vorbeiströmt«, oder sich selbst gezielt auf die Suche nach Informationen machen. Insofern leuchtet es ein, dass die eigene Aktivität im Einzelnen auch von den Jungen selbst oft nicht als solche reflektiert oder definiert werden kann – Aneignung passiert einfach und selbstverständlich, oft ohne besondere Anstrengung: »Das kommt von selbst« und »Man lernt es mit der Zeit.« Für Aneignungsräume sind auch Erwachsene verantwortlich: dass etwas vorhanden ist, dass etwas bereit gestellt wird, aus dem Jungen sich bedienen können. Erwachsene stellen Informationen, Anregungen, Erfahrungsfelder zur Verfügung – und auch Personen, die ansprechbar sind. Gerne verschieben Erwachsene die Verantwortung dafür auf andere: Eltern auf die Schule, die Schule auf die Jugendarbeit, die Jugendarbeit auf die Ärzte, die Ärzte auf die Gleichaltrigen. Man kann sich aber nicht darauf verlassen, dass andere Felder diese Aufgabe übernehmen oder ausreichend ausfüllen. Viele Erwachsene verhalten sich hier zu defensiv; sie warten ab, ob die Jungen kommen (»ihr könnt mich fragen«) – und meistens stellen Erwachsene später enttäuscht fest, dass Jungen das nicht tun. Gerade in Erziehung, Bildung, in Medizin und Beratung können Erwachsene dagegen durchaus offensiv (wenn auch nicht exzessiv) das vermitteln, was ihnen wichtig erscheint. In diesem Rahmen geht es auch darum, sich selbst als ein (!) Partner zu markieren, bei dem Jungen etwas bekommen können. Jenseits von Informationen und aller Sexualaufklärung zählt letztlich für die meisten Jungen die eigene Erfahrung am stärksten, hinter ihr und durch sie verblasst alles andere – sogar (allmählich) Unsicherheiten und latent vorhandene Ängste. Denn trotz Aufklärung, Enttabuisierung des Sexuellen und Aneignungsmöglichkeiten sind viele Jungen unter der Oberfläche ihrer (vorhandenen!) Kompetenz und Selbstsicherheit auch unsicher, bisweilen auch von zu hohen Ansprüchen und Erwartungen partiell überfordert (eigene, die der Mädchen, anderer Jungen, der Eltern, der Medienbilder, der Männlichkeitsvorstellungen...) Diese bedrohliche Seite der Jungensexualität wurde durch Aids noch einmal forciert. Noch bevor tatsächliche Risiken eintreten könnten, ist Aids allgegenwärtig. Informationen zu Aids und Präventionsbemühungen koppeln dabei Sexualität verdeckt an massive Schwierigkeiten, letztlich an Leiden und Tod. So notwendig Aids-Prophylaxe ist – noch wichtiger ist es, Jungen (wie auch Mädchen) ihre Sexualität als etwas Positives zuzugestehen. Latent erhalten Jungen den Eindruck, dass es in der Prävention darum ginge, die Sexualität zu verhindern (und nicht mögliche negative Folgen). Demgegenüber gilt es zu vermitteln, dass Sexualität erlaubt und primär etwas Schönes, Leichtes und Lustvolles ist.

Literatur Böhnisch L, Winter R (1993) Männliche Sozialisation. Bewältigungsprobleme männlicher Geschlechtsidentität im Lebenslauf. Weinheim Butler J (1991) Das Unbehagen der Geschlechter. Frankfurt a. M.

274

Kapitel 32 · Jungenmedizin

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Internetadressen http://www.PfunzKerle.de http://www.bzga.de http://www.sowit.de http://www.mannigfaltig.de http://www.radix.ch http://www.jungenarbeit-online.de

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275 32.2 · Urologie

32.2

Urologie

B. Stier, J. Seibold )) Bei Jungen, besonders in der Pubertät, können verschiedene urologische Krankheiten, Probleme und Fragestellungen auftreten. Oft scheuen sich Jungen, die Probleme z. B. an Skrotum, Hoden und Penis direkt anzusprechen. Bauchschmerzen und sonstige psychosomatische Beschwerden werden immer wieder vorgeschoben, ohne dass das eigentliche Problem – selbst bei Hodentorsion oder Tumorverdacht – konkret angesprochen wird. Eine gute Anamnese und eine gründliche einfühlsame Untersuchung sind daher unerlässlich. ! Probleme mit Hodengröße und Penislänge, die Fruchtbarkeit und Potenz betreffend, können immer wieder Ursache unklar angegebener Beschwerden sein.

Der Arzt sollte grundsätzlich bedenken, dass Jungen ihre Ängste nicht von sich aus ansprechen. Die Angst, dass die Symptome durch eine sexuell übertragbare Erkrankung verursacht sein könnten, steckt vielfach dahinter. Auch Probleme und Beschwerden beim Geschlechtsverkehr werden so gut wie nie gleich konkret verbalisiert und bedürfen der besonderen ärztlichen Aufmerksamkeit. Dies gilt vor allem dann, wenn Behandlungen im Genitalbereich im Kindesalter vorausgegangen sind (z. B. bei Hodenhochstand, Hodentorsion oder Hypospadie). Die notwendige Anleitung zur routinemäßigen Selbstuntersuchung des Hodens und des Penis kann nicht oft genug betont werden. Die J1 bietet hierzu ist eine sehr gute Gelegenheit (7 Kap. 16). 32.2.1 Veränderungen am Penis Phimose (ca. 1–3%)

Von einer Vorhautverengung (Phimose) spricht man, wenn sich die Vorhaut nicht über die Glans zurückstreifen lässt. Diese Verengung kann per se schon Beschwerden, z. B. schmerzhaftes Spannungsgefühl bei der Erektion, verursachen. Durch die erschwerte Reinigung kommt es u. U. zu abgeschilferten Hautrückständen (Smegma), eine dadurch beförderte bakterielle Besiedelung kann schließlich zu einer lokalen Entzündung (Balanitis) führen (Brown et al. 1997). Die Phimose wird lokal behandelt. Zunächst wird versucht, die Enge durch eine 4-wöchige Salbenbehandlung mit 0,25% Kortisonsalbe oder Östrogensalbe zu weiten. Ein Erfolg stellt sich in ca. 60–70% der Fälle ein. Bleibt die Phimose weiter bestehen, so wird eine »Triple incision« oder eine Vorhautentfernung durchgeführt. Dies kann ambulant in Lokalanästhesie oder kurzer Vollnarkose erfolgen. Die totale Entfernung der Vorhaut stellt für Jungen heutzutage kaum noch ein Problem dar, da das dementsprechende Aussehen sowohl bei Mädchen wie bei Jungen hinreichend bekannt ist und akzeptiert wird. Hingegen ist eine vielerorts gebräuchliche subtotale Entfernung, bei der eine »Restschürze« der Vorhaut bestehen bleibt, problematisch, da dies ein ungewohnter Anblick ist und für den Jungen peinliche Fragen aufwirft. Dies sollte unbedingt bei Operationen im frühen Kindesalter berücksichtigt werden.

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Balanitis

Eine Vorhautentzündung (Balanitis) ist eine Entzündung der Glans penis, oft verbunden mit einer Entzündung des äußeren und inneren Präputiums (Balanoposthitis). Ursächlich ist eine bakterielle Infektion, die entweder mangels Hygiene in dem mehrschichtigen unverhornten Plattenepithel (Smegma) entstehen kann sowie bei Verletzungen durch Masturbation oder im Falle einer Urethritis. Cave STD! Eine sexuell übertragene Erkrankung (STD) muss ausgeschlossen werden.

Zur Therapie dienen lokal Kamillosan-Penisbäder, bei ausgeprägtem Befund ggf. antibiotische Behandlung. Bei rezidivierenden Entzündungen oder Vorhautverengung erfolgt die Vorhautentfernung (Zirkumzision). Paraphimose

Sie entsteht, wenn eine relativ enge Vorhaut, zu lange zurückgestreift, zu einer Durchblutungsstörung der Penisspitze führt. Die Symptomatik besteht in einer schmerzhaften Schwellung der Eichel und der restlichen Vorhautanteile durch ein rasch sich bildendes Ödem (»spanischer Kragen«). Therapeutisch wird versucht, durch Kompression das Ödem auszupressen und die Vorhaut wieder nach vorne zu streifen. Sollte dies nicht gelingen, ist eine dorsale Inzision der Vorhaut notwendig, gefolgt von einer korrigierenden Zirkumzision. Cave Die Paraphimose stellt einen Notfall dar, da dies zu einer Ischämie der Glans penis führen kann.

Priapismus

Bei Jugendlichen, kommt ein Priapismus eher selten vor, mit Ausnahme bei einer Sichelzellanämie (Sichelzell-Krise). Ein gestörter Blutfluss über die Penisschafftvenen wird vermutet. Andere Ursachen können sein: Leukämie, Trauma, Urethritis, lokale Irritation, Urethral- oder Blasensteine, Rückenmarksprozesse, Mumps, Tumoren des kleinen Beckens, Morbus Fabry oder medikamenteninduziert, z. B. durch Tamoxifen, Phenytoin, Testosteron, Kokain, Hydralazin u. a. Selten findet sich keine Ursache im Sinne eines idiopathischen Priapismus. Die Dauer liegt bei Minuten bis Tagen und die kritische Grenze bei 24 Stunden, da in diesem Fall bleibende Schäden durch die Anoxie zu fürchten sind. Es ist jedoch zu berücksichtigen, dass betroffene Jugendliche sich aus Scham meist sehr spät beim Arzt melden. ! Bei jedem Patienten, bei dem der Priapismus länger als 1–2 Stunden anhält, sollte eine urologische Abklärung erfolgen.

Therapie: 4 Initial Bettruhe 4 Coldpacks 4 Sedativa 4 Ggf. Medikamenteneinnahme stoppen

276

Kapitel 32 · Jungenmedizin

Eine chirurgische Intervention ist zum Glück sehr selten erforderlich.

32.2.2 Veränderungen am Skrotum und Hoden/

Penisverkrümmung

Veränderungen werden in . Abb. 32.1 gezeigt.

Eine Penisverkrümmung im jugendlichen Alter ist angeboren. Dabei ist der Penis durch ein unterschiedliches Größenwachstum der Schwellkörper (Corpora cavernosa) nach ventral (nach vorne) oder nach dorsal (hinten) gebogen. In seltenen Fällen kann auch eine Verdrehung (Torsion) bestehen. Schmerzen bei Erektion bestehen in der Regel nicht, jedoch kann der Verkehr schmerzhaft sein. Die Behandlung der Penisverkrümmung und/oder Torsion ist operativ. Dabei wird der Penis durch Raffnähte an der Tunica albuginea der Corpora cavernosa begradigt. Pseudohypogenitale (»buried penis«, Pseudomikropenis)

Bei übergewichtigen bzw. adipösen Jungen erscheint der Penis häufig im nicht erigierten Zustand klein. Dabei »verschwindet« der Penisansatz mehr oder weniger tief im Fettgewebe. Wird das Fettgewebe zurückgeschoben, gibt es den Einblick auf eine normale Penisgröße frei. Hämatospermie (Blut im Ejakulat)

Bei der Masturbation kann es vorkommen, dass das Sperma rötlich gefärbt ist. Dies ist ein erheblich angstbesetztes Thema, zumal nach wie vor falsche Moralvorstellungen die Masturbation als Fehlverhalten stigmatisieren. Gewöhnlich ist die Hämatospermie jedoch gutartig und verschwindet spontan. Bei der körperlichen Untersuchung findet sich keine Pathologie, eine Therapie ist daher nicht erforderlich. Grundsätzlich ausgeschlossen werden sollten aber sexuell übertragene Erkrankungen. Hypospadie

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Da der Zeitpunkt der Korrektur zwischen dem 10. und 18. Lebensmonat erfolgen sollte, ist eine nicht korrigierte Hypospadie im Jugendalter sehr selten und bedarf der umgehenden urologischen Behandlung. Bei allen Formen der Hypospadie können unterschiedlich ausgeprägte Formen der Meatusstenose vorliegen. Abweichungen im Harnstrahl, zu starke Krümmung des Penisschaftes, d.h. Beeinträchtigung der Zeugungsfähigkeit bzw. beim Geschlechtsverkehr, sind auch nach operativer Korrektur zu bedenken. Die Behandlung der Hypospadie ist operativ und hat zum Ziel, ein funktionelles und kosmetisch optimales Ergebnis zu erhalten. Zum Einsatz kommen plastisch-rekonstruktive Operationsmethoden, die einen Krankenhausaufenthalt in einer auf diese Operationsverfahren spezialisierten Klinik notwendig machen. . Abb. 32.1. Veränderungen am Hoden und Samenstrang

Hodentorsion

Nebenhoden

Epididymitis (Nebenhodenentzündung)

Bis zur Pubertät sehr selten, wird die Nebenhodenentzündung bei jungen Männern am häufigsten hervorgerufen durch sexuell übertragene Erreger (40‒60% Chlamydien! Greydanus et al., 1997). Kolibakterien bzw. Pseudomonaskeime als Ursache stehen häufig in Zusammenhang mit Analverkehr. Weitere Ursachen sind Harnwegsinfektionen und iatrogene Ursachen. Schon nach kurzer Zeit kann die betroffene Skrotalhälfte anschwellen und stark druckempfindlich werden. Die Haut ist gespannt und überwärmt, die zunehmenden Schmerzen strahlen typischerweise nach inguinal aus. Häufig bestehen Begleitbefunde wie leichtes Fieber und schmerzhafte Miktion (Dysurie). Diagnostisch sind die Anamnese und der Untersuchungsbefund wegweisend. Der Nebenhoden/Hoden ist berührungsempfindlich. Die Schmerzen können nachlassen, wenn das Skrotum angehoben wird (positives Prehn-Zeichen – nicht spezifisch!). Der Kremasterreflex ist normalerweise auslösbar. Blut- (Leukozytose) und Urinbefunde (Leukozyt-, Mikrohämaturie) bringen zusätzliche Informationen. ! Differenzialdiagnostisch ist immer eine Hodentorsion auszuschließen. Farbdoppler-Untersuchungen können wegweisend sein (erhöhter Blutfluss!).

Therapeutisch ist neben einer Ruhigstellung mit Hochlagerung des Hodensacks eine testgerechte Antibiose notwendig. Starke Schmerzen können zusätzlich durch eine Samenstranginfiltration mit einem Lokalanästhetikum gelindert werden. Treten Blasenentleerungsstörungen auf, ist evtl. auch eine suprapubische Urinableitung notwendig. Oligo- bzw. Azospermie können vor allem nach Chlamydieninfektionen resultieren. Komplikationen in Form von Abszess, Infarkt und Atrophie kommen vor. Wenn innerhalb von 14 Tagen keine Besserung erfolgt ist, muss an einen Tumor gedacht werden (ca. 10% der Fälle). Orchitis

Entzündung des Hodens sind ähnlicher Ursache wie bei der Nebenhodenentzündung und treten häufig in Kombination mit ihr auf (Panorchitis). Die Mumpsorchitis (in ca. 30% der Mumpserkrankungen) ist eine ausschließlich in der Postpubertät vorkommende Erkrankung (gewöhnlich einseitig). In ca. 60% kommt es zur Hodenatrophie. Andere Ursachen einer Orchitis können

Hodentumor

Hydrozele

Varikozele

Spermatozele Samenleiter mit Gefäßen Nebenhoden

Skrotum

Hoden

277 32.2 · Urologie

sein: Varizellen, Coxsackie- und Ebstein-Barr-Virus-Infektionen. Bezüglich Diagnostik und Therapie gilt das unter . Abschn. 32.2.2 Gesagte. Varikozele (Vorkommen ca. 15–20%)

Unter einer Varikozele versteht man eine Krampfader des Hodens (. Abb. 32.2). Ursache ist eine Insuffizienz der Venenklappen durch den orthostatischen Druck, so dass das Blut in den skrotalen Venenplexus zurückfließt. Aufgrund fehlender Symptomatik (selten unangenehmes Gefühl im Bereich des Hodens oder Wachstumsretardierung des Hodens) werden Varikozelen häufig übersehen. 4 Die Grad 1 Varikozelen lassen sich nur durch einen ValsalvaVersuch im Stehen diagnostizieren. 4 Bei Grad 2 ist das venöse Gefäßkonvolut ohne Valsalva-Versuch tastbar. 4 Grad 3 beschreibt einen sichtbaren Befund. Die Diagnose kann einfach und nichtinvasiv gestellt werden. Sie wird bestätigt durch ein positives Strömungsgeräusch bei der Doppleruntersuchung unter Pressen (Valsalva-Versuch) bzw. der Ultraschalluntersuchung liegend und vergleichend im Stehen. Wichtig ist ‒ vor allem bei rechtsseitiger Varikozele ‒ der Ausschluss einer Abflussbehinderung des venösen Blutes z. B. durch einen Tumor an der Niere. ! Deshalb ist immer eine Ultraschalluntersuchung der Nieren durchzuführen.

A. und V. test. s.

Anulus ing. int.

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Eigenschaften der Varikozele 5 Vorkommen am häufigsten zwischen 10.–15. Lebensjahr 5 Meist zufällige Entdeckung anlässlich einer Routineuntersuchung! 5 Dilatation des Plexus pampiniformis im Skrotum 5 In >95% linksseitig, bedingt durch beeinträchtigtes venöses Klappensystem 5 Retrograder Blutfluss und Pooling (primäre Varikozele) 5 Sekundäre Varikozele: meist rechtsseitig, bedingt durch mechanische Obstruktion (z. B. Nierentumor!) 5 Kann mit Infertilität verbunden sein (bei ca. 40% der Patienten ist ein pathologisches Spermiogramm nachweisbar) (Weissbach 1975; Laven et al. 1993) 5 Examination im Stehen! 5 Keine Spontanheilung!

Die Behandlung ist, neben möglicher Infertilität, auch indiziert bei Beschwerden, z. B. Ziehen in der Leiste oder bei unterschiedlicher Hodengröße. Als operative Therapie stehen neben der Standardmethode der retrograden Sklerosierung nach Tauber, d. h. der Verklebung der Venenwände durch eine eingespritzte Substanz, die antegrade Sklerosierung, die offene operatitve Venenligatur und die laparoskopische Venenligatur zur Verfügung. Die Standardmethode zeichnet sich dadurch aus, dass sie ambulant in Lokalanästhesie durchführbar ist. Hydrozele/Hydrozele funiculi spermatici

Bei einer Hydrozele handelt es sich um eine Ansammlung seröser Flüssigkeit in der Tunica vaginalis oder einem nicht verklebten Anteil des Processus vaginalis (Hydrozele funiculi spermatici). Im frühen Kindesalter diagnostiziert, besteht zumeist ein angeborener offener Processus vaginalis (Verbindungsgang zwischen Skrotum und Bauchraum). Erst im späten Kindesalter vorkommend, liegen der Hydrozele häufiger Entzündungen und Verletzungen im Genitalbereich (Quetschungen) zugrunde (. Abb. 32.3). Beschwerden bestehen in der Regel nicht, Behinderungen bei sportlicher Tätigkeit können jedoch vorkommen. Die Diagnose ist einfach zu stellen mittels Palpation, Durchleuchtung (Diaphanoskopie) und Ultraschall. Die Korrektur besteht in einer operativen Therapie. Eine Punktion ist mit dem Risiko eines Rezidives und einer Infektion behaftet. Spermatozele

V. iliaca ext.

V. cremasterica V. epigastr. int. V. iliaca int.

An. ing. ext.

V. vesicalis sup. V. ductus def.

. Abb. 32.2. Anatomische Verhältnisse bei einer Varikozele

Von einer Spermatozele spricht man bei einer Retentionszyste am Nebenhoden, gefüllt mit spermahaltiger Flüssigkeit. Auch die Spermatozele macht keine Beschwerden und ist häufig ein Zufallsbefund. Nicht selten finden sie sich beidseitig bzw. können multiple vorkommen. Die Diagnostik erfolgt durch Palpation (gut abgrenzbare schmerzlose Raumforderung im Bereich des Nebenhodens) und Ultraschall. Sofern keine Beschwerden bestehen oder die Größe es zulässt, ist keine Therapie erforderlich. Ein operativer Eingriff sollte nur sehr zurückhaltend erwogen werden, da eine postoperative Beeinträchtigung der Spermienpassage die Folge sein kann. Hodentorsion

Die Hodentorsion ist die häufigste Ursache für einen Hodenverlust im Jugendalter. Meist ist sie traumatischer Genese, z. B. beim

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Kapitel 32 · Jungenmedizin

der Fälle zu diagnostischen Fehlern kommen kann (Becker et al., 1997), sollte die Indikation zur Hodenfreilegung großzügig gestellt werden. Eine Erholung des Hodens zeigt sich in ca. 5‒8 Wochen. Ein kleiner atropher Hoden nach Torsion muss nicht entfernt werden. Bemerkung: Der Einsatz eines Hodenphantoms sollte besprochen werden, falls dies aus kosmetischen oder ähnlichen Gründen gewünscht wird. Eine bilaterale Orchidopexie ist zu erwägen, da die Möglichkeit der Torsion für die Gegenseite ebenso besteht.

Cave Bei partieller Torsion evtl. Durchblutung nur vermindert – falsch-negative Befunde!

Hodentumor (ca. 1–2% aller Tumoren) . Abb. 32.3. Hydrozele

Radfahren oder Sport. Ursache ist eine deutlich erhöhte Kremasterkontraktilität. Für die Diagnose und gezielte Therapie verbleiben maximal 6 Stunden. Entscheidend für die Prognose ist der Grad und die Dauer der Torsion. Die größte Inzidenz findet sich zwischen dem 15. und 20. Lebensjahr. In ca. 60% besteht sie linksseitig. Anatomische Voraussetzungen sind: 4 Ausgeprägte Beweglichkeit des Hodens im Skrotalfach 4 Fehlende Skrotalfixation des Hodens durch das Gubernaculum testis

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Symptome 5 Starker plötzlicher Schmerz im Skrotum (Vernichtungsschmerz), zieht entlang des Samenstranges in den Unterbauch 5 Schnelle Entwicklung einer skrotalen Schwellung 5 Rötung der Skrotalhaut 5 Zunahme des Schmerzes bei Anheben des Skrotums (Prehnsches Zeichen – unzuverlässig!)

! Angabe Bauchschmerzen! Nicht nur bei Kleinkindern! Eine routinemäßige Palpation der Hoden sollte daher bei allen Patienten mit Bauchschmerzen erfolgen.

Diagnostik 5 Duplexsonographie (Angiomode) – Farbduplexsonographie: Validität von 90–96% 5 Differenzialdiagnostik: Epididymitis, Orchitis, Appendizitis, inkarzerierte Leistenhernie, Hodentumor, Hydatidentorsion (ca. 25% der Fälle akuter Hodenschmerzen)

Die Therapie besteht in einer chirurgischen Detorquierung mit Orchidopexie. Da es selbst bei erfahrenen Untersuchern in 5‒10%

In der Pubertät, als Übergangsphase vom Kindesalter zum Erwachsenenalter, kommen sowohl Tumoren des Kindesalters wie auch solche des Erwachsenenalters vor. Keimzelltumoren sind die häufigste Tumorart, zu 75% im Übergang vom Kindesalter zur Pubertät und Frühpubertät, zu 95% in der fortgeschrittenen Pubertät und im Übergang zum Erwachsenenalter. Das Seminom, der häufigste Tumor in der Postpubertät, ist sehr selten in der Kindheit und frühen Pubertät zu finden. Andere Tumoren in der Postpubertät sind: 4 Embryonalzell-Karzinom 4 Choriokarzinom 4 Teratom 4 Yolk-Sac-Tumoren 4 Gemischte Formen Differenzialdiagnostisch sind Epidermoidzysten/Dermoidzysten in Betracht zu ziehen. Patienten mit akuter lymphatischer Leukämie entwickeln zu ca. 25% leukämische Infiltrate im Hoden. Gewöhnlich imponieren diese als schmerzlose Hodenschwellung. Ebenso ist bei Patienten mit schlecht eingestelltem oder unbehandeltem adrenogenitalem Syndrom (AGS) ‒ jenseits der Pubertät mit tumorartigen Infiltrationen im Hoden zu rechnen, die sehr leicht mit malignen Hodentumoren im sonographischen Bild verwechselt werden können. Es handelt sich dabei aber um hypertrophiertes versprengtes Nebennierenrindengewebe, das keiner chirurgischen Intervention bedarf! Bei einer schmerzlosen, harten Vergrößerung des Hodens ist immer sofort eine Kontrolle beim Kinder- und Jugendarzt oder Urologen notwendig (. Abb. 32.4). Der Tastbefund zeigt meist eine derbe und harte Konsistenz des Hodens. In ca. 10% kann der Hoden auch schmerzhaft sein (Nekrose, Einblutung). Das sonographische Bild ist abhängig von der Tumorart. Meist hebt sich der Tumorbezirk vom homogenen Hodengewebe mehr oder weniger deutlich durch Inhomogenität ab. Die körperliche Untersuchung sollte außerdem immer über das Pubertätsstadium und das Vorliegen einer Gynäkomastie Auskunft geben. Eine Laborkontrolle der Hodentumormarker (AFP, β-HCG, LDH) wird gefolgt von einer operativen Freilegung des Hodens von der Leiste aus mit intraoperativer Schnellschnittuntersuchung des Gewebes. Bestätigt sich der Befund eines malignen Hodentumors, so wird der Hoden entfernt (Semikastratio). Das weitere Vorgehen richtet sich nach den Ergebnis-

279 Literatur

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Neben Urinkultur werden eine körperliche Untersuchung und eine Sonographie von Nieren und Blase durchgeführt. Bei rezidivierenden Infekten erfolgt eine weitere radiologische Abklärung durch ein Miktionzystogramm (MCU), um einen Rückfluss des Urins aus der Blase in die Niere auszuschließen (vesikoureteraler Reflux VUR) im infektfreien Intervall, ggf. unter Infektionsprophylaxe. Primäre isolierte Enuresis nocturna

. Abb. 32.4. Schmerzlose Hodenvergrößerung rechts

sen der gesamten Untersuchungsbefunde (Tumormarker, Histologie, Computertomographie Abdomen, Thorax und ggf. Schädel). ! Eine Kryospermakonservierung sollte nicht vergessen werden. Während der Aufklärung sollte der Patient zudem immer auch den Hinweis auf die Möglichkeit einer späteren Hodenphantomimplantation erhalten.

32.2.3 Blase Harnwegsinfekt

Harnwegsinfektionen sind Infektionen des unteren Harntraktes (Zystitis) und des oberen Harntraktes (Pyelonephritis). Der Nachweis erfolgt z. B. durch eine Urinkultur vom steril gewonnenen Urin oder durch einen Urethralabstrich. Im Jugendalter muss unbedingt an sexuell übertragene Erkrankungen (STD’s) gedacht werden. Eine negative Urinkultur lässt an eine Infektion mit Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae oder Herpes simplex Virus denken. Bei rezidivierenden Blasenentzündungen ohne anatomische Ursache sollten sexuelle Praktiken (Analverkehr) bedacht werden. Der Urin kann trüb sein, unangenehm riechen. Die Patienten klagen meist über folgende Symptome:

Symptome Harnwegsinfekt 5 Brennen bei Miktion (Dysurie) 5 Schmerzhafte Miktion (Algurie) 5 Blutbeimengung (Hämaturie)

In einer Langzeitbeobachtung von 629 mindestens 5 Jahre alten Kindern mit Enuresis nocturna fand sich eine Spontanheilungsquote von 14% pro Jahr bis zum 9. Lebensjahr und anschließend 16% pro Jahr bis zum 19. Lebensjahr. In unserem Kulturkreis haben noch ungefähr 1% der 20-Jährigen eine Enuresis nocturna (Olbing et al. 1992). Eine genetische Komponente ist anzunehmen. Wenn beide Eltern ebenfalls eine primäre Enuresis nocturna hatten, liegt das Risiko einer Enuresis bei den Kindern und Jugendlichen bei ca. 70‒75%, bei einem betroffenen Elternteil noch bei ca. 45%. Patienten mit primärer Enuresis nocturna haben in der Regel einen unauffälligen körperlichen Untersuchungsbefund (einschließlich neurologischem Befund) und normalen Urinbefund. Die Ultraschalluntersuchung liefert ebenfalls keine Pathologie. Eine weitere Diagnostik ist nicht erforderlich. Die Behandlung unterscheidet sich nicht von der Behandlung im Kindesalter: apparative Verhaltenstherapie (»Klingelhose«) und DDAVP (Desmopressin), was aufgrund der jugendtypischen »Auswärtstermine« häufiger zum Einsatz kommt, aber eine relativ hohe Rückfallquote hat. 32.2.4 Niere Erkrankungen der Nieren im Jugendalter unterscheiden sich bezüglich diagnostischem Vorgehen und Therapie nicht von denen des Kindesalters und werden daher hier nicht näher besprochen. Ausnahmen betreffen die orthostatische Proteinurie, die sich, klinisch asymptomatisch, häufiger bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen findet, wie auch die Hämaturie. Orthostatische Proteinurie

Hierbei kommt es zur Ausscheidung abnorm hoher Proteinwerte über den Urin in aufrechter Position (bis zu 1000 mg/24 h). Die Unterscheidung von ursächlich anderen Proteinurien (z. B. nephrotisches Syndrom) ergibt sich aus den völlig normalen Proteinwerten im Morgenurin (direkt nach dem Aufstehen) gegenüber den abnorm hohen Werten im Tagesverlauf. Hämaturie

Das Auftreten einer Mikrohämaturie im Jugendalter ist relativ häufig. Dies hängt vor allem mit den für das Jugendalter typischen Verhaltensweisen zusammen, in erster Linie der sexuellen Aktivität und den sexuellen Praktiken sowie den sportlichen Aktivitäten. In der Regel sind diese Mikrohämaturien vorübergehend und verschwinden innerhalb von 24 h wieder. Eine persistierende Mikrohämaturie sowie eine Makrohämaturie bedürfen unbedingt der weiteren Abklärung (. Tab. 32.1).

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Kapitel 32 · Jungenmedizin

. Tabelle 32.1. Häufige Symptome im Zusammenhang mit Hämaturie

Anamnese

Denken an

Dysurie, Fieber Kopfschmerzen, Ausschlag, Gelenkschmerzen Sinusitis, Husten, Kopfschmerzen, Nasenbluten Flankenschmerzen, evtl. in die Leiste ziehend Intermittierende Makrohämaturie Nach einem viralen Infekt Cola-farbener Urin, Ödeme, Bluthochdruck Blutige Diarrhoe Familiäre Mikrohämaturie Systolikum, Fieber

Harnwegsinfekt/Pyelonephritis Systemische Erkrankung, Purpura Schönlein Henoch, Vaskulitis Wegener’sche Granulomatose Nierensteine, akute Obstruktion, subakute Pyelonephritis IgA/IgG Nephritis, Urethritis, Nierentumor Postinfektiöse Nephritis, IgA-Nephropathie, andere Nephritiden Glomerulonephritis Hämolytisch urämisches Syndrom Familiäre benigne Hämaturie, hereditäre Nephritis Subakute bakterielle Endokarditis

Nach: Greydanus und Torres, 1997

32.2.5 Sexualfunktion

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Erektionsstörungen sind nach neueren Untersuchungen die häufigste Ursache für sexuelle Dysfunktion/Impotenz bei Jugendlichen. Die Ursachen liegen zumeist in Infektionen mit Chlamydia trachomatis und Neisseria gonorrhoeae (Prostatitis/Prostatavergrößerung). Auch psychische Probleme oder schmerzhafter Geschlechtsverkehr (Phimose?) kommen als Ursache vor. Besonders bei chronischen Erkrankungen (Diabetes mellitus, kardiopulmonale Erkrankungen, hämatologische Erkrankungen, onkologische Erkrankungen, neurologische Erkrankungen etc.) ist an eine Störung der sexuellen Aktivität zu denken, die selten direkt geäußert wird, sondern sich eher in psychosomatischen Beschwerden bemerkbar macht. Ebenso sollte an eine sexuelle Orientierungsstörung (z. B. im Zusammenhang mit Homosexualität) gedacht werden. Grundsätzlich kommt eine sexuelle Dysfunktion bei homosexuellen genauso häufig vor wie bei heterosexuellen Jugendlichen. In der Phase der sexuellen Orientierung kann es jedoch zur deutlichen Beeinträchtigung des Sexuallebens kommen. Dabei spielen u. U. auch sexuelle Praktiken (z. B. Analverkehr) eine Rolle (Greydanus et al. 1997). Anmerkung

Auf die akute und chronische Prostatitis wurde in diesem Kapitel bewusst nicht eingegangen, da sie eine im Jugendalter seltene Krankheit darstellt. Folgende Literaturstelle kann zu diesem Thema weiterhelfen: Krowchuk DP (1996) Nongonococcal Urethritis. Diagnosis, Management and Complications. In: Dyment PG (1996) Male Reproductive Health. Adolescent Medicine: State of the Art Reviews, Vol. 7, No. 1. Hanley & Belfus, Inc. Philadelphia.

Literatur Becker D, Burst M, Wehler M, Tauschek D, Herold C, Hahn EG (1997) Differentialdiagnose des akuten Hodenschmerzes mit farbkodierter Duplexsonographie. Unterscheidung zwischen Hodentorsion und Epidydimitis. Dtsch. Med. Wochenschr. 14, 1405 Brown MR, Cartwright PC, Snow BW (1997) Common office Problems in Pediatric Urology and Gynecology. In: Rushton HG, Greenfield SP (1997) Pediatric Urology. The Pediatric Clinics of north America 44 (5). 1091–1115. W.B. Saunders Company, Philadelphia Greydanus DE, Pratt HD, Baxter T (1996) Sexual dysfunktion and the primary care Physician. In: Dyment PG (1996) Male Reproductive Health.

Adolescent Medicine: STARS, Vol.7 (1). Hanley & Belfus, Philadelphia Greydanus DE, Torres DA (1997) Genitourinary and Renal Disorders. In: Hofmann AD, Greydanus DE (1997) Adolescent Medicine. Appleton & Lange,Stamford Laven JSE, te Velde ER, Haans LCF, Wensing CJG, Mali WPTM, Eimers JM (1993) Effects of varicocele treatment in adolescents: a randomized study. Fertil Steril 58 (4): 756–762 Olbing H, Norgaard JP, Djurhuus JC (1992) Primäre isolierte Enuresis nocturna. tägl. prax. 33: 263–272 Rosen DS, Rich M (2003) The Adolescent Male. Adolescent Medicine: STARS, Vol.14 (3). Hanley & Belfus, Philadelphia Weissbach L (1975) Spermatologische und histologische Befunde bei Patienten mit Varikozele. Urologe A 14: 277

Internetadressen http://www.bzga.de: Wie geht’s – wie steht’s? Wissenswertes für Jungen und Männer. Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung http://www.loveline.de: Multimediale Aufklärung über Liebe und Partnerschaft, Sexualität und Verhütung http://www.sexualaufklaerung.de: Hervorragende Materialien und Informationen rund um Sexualaufklärung, Verhütung, Liebe und Sexualität (BZgA) http://www.kids-hotline.de: Beratung für junge Leute in allen Lebenslagen http://www.teenagehealthfreak.org: Umfangreiche Gesundheitstipps für junge Leute in englischer Sprache www.jungenarbeit-online.de: Fachstelle Jungenarbeit Rheinland-Pfalz/ Saarland mit regionalen und überregionalen Veranstaltungshinweisen, Fachbeiträgen und Links http://www.iris-egris.de/jungen: Informationen und Downloadmöglichkeiten des Projektes Jungenpädagogik bei Iris in Tübingen; Literaturlisten und Publikationen zum Thema Jungenpädagogik http://www.pfunzkerle.de: Pfunzkerle e.V. Initiative Jungen- und Männerarbeit Tübingen http://www.jungs.org: Interessantes Peerprojekt. Beratung und Information für Jungen von kids-hotline, die (Sexual-) Beratung und Infos auch für Jungen anbieten http://www.ak-jungenarbeit.de: Informationen des Arbeitskreises Jungenarbeit bei Input in München. Erfahrungsberichte aus der Jungenarbeit, Literaturempfehlungen http://www.MannLinker.de: Nichtkommerzielle Website; erleichtert das Auffinden von Männerseiten im Netz und gibt jede Menge Informationen über Männer- und Jungenarbeit http://www.sextra.de: Sexualberatung für Jugendliche im Internet. Hier wird sichtbar, was Jungen so umtreibt. http://www.comingout.de: Der Schwulen-Lesbische Jugendverband

281

33

33 Jugend und Gewalt B. Herrmann, M. Schäfer, J. Schmetz

33.1

Gewalt und Misshandlung

me«). Insgesamt kann Gewalt die der Adoleszenz immanenten Entwicklungsaufgaben wie Separation, Emanzipation, Identität, Intimität, Eigenständigkeit und Selbstbehauptung empfindlich stören (AAP 1996, 2001; Kaplan et al. 1999).

B. Herrmann )) Gewalt gegen Kinder und Jugendliche in körperlicher, sexueller und emotionaler Form ist ein unangenehmes und gerne gemiedenes Thema. Trotz einer vergleichsweise geringen Datenlage, deuten alle Studien jedoch auf eine erhebliche Prävalenz hin, so dass von bedeutsamen Folgen für die seelische und körperliche Gesundheit von Jugendlichen auszugehen ist. Wie bei den meisten Aspekten der Jugendmedizin, unterliegt auch dieses Thema in dieser Altersgruppe Besonderheiten, die eine Modifikation des etablierten Vorgehens bei Kindesmisshandlung erfordern. Eine wichtige Unterscheidung ist zwischen Gewalt, die im Jugendalter erstmals erlebt wird, und dem Andauern von präpubertär begonnener Gewalt zu treffen. Opfer präpubertärer Gewalt sind prädisponiert, erneut und auch durch andere Täter viktimisiert zu werden. Im Gegensatz zur Präpubertät findet Gewalt gegen Jugendliche vermehrt auch außerhäuslich statt, insbesondere durch Peers.

Wenige Studien widmen sich spezifisch dem Thema Gewalt gegen Jugendliche, insbesondere der körperlichen Gewalt. Sie beschreiben ein breites, jedoch nicht bestimmten Misshandlungsformen spezifisch zuzuordnendes Spektrum an psychischen und psychiatrischen Auffälligkeiten als Folge von Misshandlungen. Das bedeutet für den Jugendmediziner, Gewalt als Ursache für vielfältige Störungen in Betracht zu ziehen. Da das Thema meist nicht offensichtlich präsentiert wird, muss einfühlsam, aber aktiv danach gefragt werden. Um Jugendlichen auf diesem sensiblen Gebiet zu helfen, braucht der Jugendmediziner ein Grundverständnis der Verletzungsmuster bei körperlicher und sexueller Gewalt sowie ihrer möglichen psychischen Folgen. Die entscheidende Rolle spielt jedoch die Bereitschaft des Arztes, das Thema anzuerkennen und in die Differenzialdiagnose einzubeziehen. 33.1.1 Symptome, Hinweise, Folgen Jugendliche Opfer aller Formen von Gewalt zeigen sowohl internalisierende als auch externalisierende Folgeerscheinungen: soziale Adaptationsstörungen, Aggressionen gegen andere oder sich selbst, Schulschwierigkeiten, Delinquenz, soziale Interaktionsstörungen, Sprachentwicklungsstörungen, Weglaufen, Suizidversuche und Suizide sowie Drogen- und Alkoholabusus. Psychische und psychiatrische Folgen umfassen Somatisierungen, Depressionen, Gefühle von Stigmatisierung (insbesondere männliche Sexualopfer), Essstörungen, posttraumatische Belastungsstörungen, geringes Selbstwertgefühl, emotionale Störungen, Angststörungen, Bindungsstörungen und bei akuten Vergewaltigungen eine posttraumatische Belastungsstörung (»Rape trauma syndro-

33.1.2 Körperliche Gewalt Körperliche Gewalt wird noch seltener als sexuelle Gewalt in der Literatur thematisiert. Von den zwischen 650.000‒850.000 verifizierten Misshandlungsopfern in den USA von 1996 bis 2000 (von 2,5‒3 Mio. Meldungen) betraf stabil ein Anteil von etwa 25% Jugendliche zwischen 12 und 18 Jahren, der Anteil körperlicher Misshandlungen lag bei 30% (US Dpt. of Health 2002). Zahlen aus Deutschland zur Prävalenz liegen nicht vor. Verletzungsmuster bei Jugendlichen resultieren in der Regel aus Schlägen mit oder ohne Gegenstände, Tritten, Stürzen, Würgen oder Verbrennungen. Das wichtigste Prinzip der Beurteilung einer möglichen Misshandlung ist, die Plausibilität einer angegebenen Verletzung hinsichtlich des angegebenen Unfallmechanismus einzuschätzen. Eine wesentlich größere Bedeutung als in der Präpubertät hat naturgemäß die Anamnese durch den Patienten selbst, die allerdings trotz seiner klaren Kenntnis der Ursachen der Verletzungen diffus, fehlend oder verschleiernd sein kann. In vielen Fällen verschweigen Jugendliche den Grund ihrer Verletzungen aus Angst vor den Drohungen des Täters oder aus Scham. Die entwürdigende und erniedrigende Komponente körperlicher Gewalt, die das Opfer in die Rolle eines Kindes zwingt, widerspricht diametral den Aufgaben der normalen Adoleszenzentwicklung von Autonomie und Selbstwertgefühl. Bei den Symptomen spielen eine wichtige Rolle die Zuordnung definierter Hämatommuster (Abdrücke von Gegenständen, Händen, Ligaturen) und Verbrennungen (eher trockene Verbrennungen wie Zigaretten u. a. Muster), die Mehrzeitigkeit von Verletzungen (mit den bekannten Einschränkungen der Zuverlässigkeit von Hämatomfarbverläufen) und die Lokalisierung von Verletzungen in Abgrenzung zu typischen Unfallsverletzungen (Herrmann 2002a). 33.1.3 Seelische Gewalt und Vernachlässigung Andauernde Vernachlässigung körperlicher oder seelischer Bedürfnisse, entwürdigendes und feindselig ablehnendes Erziehungsverhalten und fehlende Wärme und Akzeptanz in der Eltern-Kind-Beziehung führen auch in der Adoleszenz zu schwerwiegenden Störungen der Entwicklung, der Persönlichkeit und des Sozialverhaltens. Unzureichende Aufsicht und Steuerung sowie mangelndes Interesse und Einflussnahme auf den Jugendlichen können insbesondere bei Fehlentwicklungen zu dramatischer Verschärfung führen, wenn keine Strategien zur außerhäuslichen Bewältigung gefunden werden. Da die Diagnose selten offensichtlich ist, kann sie nur durch eine einfühlsame, aber aktiv fragende Gesprächsführung erfolgen. Kinder- und Jugendpsychiater oder -psychologen, Beratungsstellen und Jugendschutzdienste sind wichtige Kooperationspartner sowohl für die weitere Diagnostik als auch Betreuung.

282

Kapitel 33 · Jugend und Gewalt

33.1.4 Sexuelle Gewalt

33

Ausmaß und Umstände Neben den oft schon präpubertär begonnenen, jahrelang andauernden Inzestfällen kommt durch die neu gewonnene sexuelle Reife, Attraktivität und sexuelle Experimentierfreudigkeit neuer Missbrauch im intra-, vermehrt aber auch im extrafamiliären Bereich hinzu. Eine im Gegensatz zur Präpubertät besondere Bedeutung erhalten jetzt akute sexuelle Übergriffe und Vergewaltigungen. Auch letztere ereignen sich bei Jugendlichen in zwei Drittel bis drei Viertel aller Fälle durch bekannte Personen, terminologisch als »Acquaintance rape« oder »Date rape« bezeichnet. Daten aus den USA zeigen, dass Jugendliche die höchsten Raten sexueller Gewalt und Vergewaltigung aller Altersstufen aufweisen, wobei weibliche Opfer mit etwa 13:1 deutlich überwiegen. Verschiedene Studien zeigen, dass 13‒22% der weiblichen und 5‒10% der männlichen Jugendlichen Opfer unerwünschter sexueller Übergriffe werden. Opfer finden sich gehäuft unter schwangeren Jugendlichen und solchen mit sexuellem Risikoverhalten wie multiple Sexualpartner, ungeschützter Sexualkontakt und jugendliche Prostituierte. Jugendliche Opfer werden im Vergleich zu Erwachsenen vermehrt unter Alkohol- oder Drogeneinfluss missbraucht (bis 40%) (AAP 2001). Zum Verständnis, wie sexuelle Gewalt von Jugendlichen erlebt und verarbeitet wird, ist es wichtig, sich die dramatischen Veränderungen der Pubertätsentwicklung in physischer und psychischer Hinsicht zu vergegenwärtigen. Ängste und Unsicherheiten hinsichtlich der eigenen Attraktivität und über adäquate sexuelle Kontakte sowie medieninduzierte Bilder von allgegenwärtiger sexueller Verfügbarkeit und Lust, führen zu Unsicherheiten über adäquates Sexualverhalten. So kann aggressives oder dominantes männliches Sexualverhalten als adäquat oder normativ fehlinterpretiert werden, insbesondere bei Miterleben häuslicher Gewalt durch oder zwischen den Eltern. In der nachfolgenden Beurteilung sexueller Übergriffe werden dann möglicherweise diese Unsicherheiten fälschlicherweise als Einverständnis des Opfers zur Tat gewertet und die Glaubwürdigkeit des Opfers in Frage gestellt (AAP 1996; Lowen 2002). Anamnese ! Die Anamnese sollte wegen potenzieller Bedenken über elterliche Bewertungen oder Sanktionen immer mit der oder dem Jugendlichen allein durchgeführt werden. Wichtig sind Hinweise auf Vertraulichkeit und die ärztliche Schweigepflicht.

Gleichzeitig dürfen keine falschen Versprechungen gemacht werden. Es gibt Situationen, wo eine Gefährdung des Jugendlichen nicht mehr verantwortet werden kann und andere Professionelle informiert werden müssen, um den Patienten zu schützen. Diese Gratwanderung der Arzt-Patient-Beziehung kann nur durch größtmögliche Offenheit gelingen und mit dem Hinweis, dass nichts unternommen wird, ohne es der oder dem Jugendlichen vorher mitzuteilen. Eine interessierte, freundliche, offene und nichtwertende Haltung und Fragen des Arztes sind Voraussetzungen für die Gesprächsführung. Die Fragen sollten weder mit der Tür ins Haus fallen, noch um den heißen Brei herumreden, schambehaftete Themen müssen aktiv angesprochen werden. Neben Fragen zur allgemeinen Lebenssituation, Schule und Familie, ist es ratsam,

nach Nikotin, Alkohol und Drogen ebenso zu fragen wie nach Gewalt in der Familie. Neben der allgemeinen medizinischen ist bei Mädchen die Menstruations-Anamnese bedeutsam. Auch die Sexual-Anamnese sollte behutsam, aber offen angesprochen werden (Lowen 2002). Untersuchung Vor einer jugendgynäkologischen Untersuchung ist es essentiell, im Vorfeld zu klären, wer sie am sinnvollsten, qualifiziertesten und am einfühlsamsten, also nicht sekundär traumatisierend, durchführen kann. Im Idealfall klärt der Jugendmediziner noch im Vorfeld, welche entsprechend qualifizierten Gynäkologen oder Rechtsmediziner in seinem regionalen Umfeld bzw. professionellen Netzwerk tätig sind und macht sich mit ihnen und ihrer Arbeitsweise vertraut. In diesem Fall ergibt sich für den Ernstfall eine sinnvolle interdisziplinäre Arbeitsteilung entsprechend den jeweiligen Qualifikationen schon im medizinischen Bereich. Die qualifizierte jugendgynäkologische Untersuchung in Fällen sexueller Gewalt erfordert fundierte Kenntnisse normaler und pathologischer anogenitaler Anatomie, forensischer Befunderhebung, Dokumentation und Asservierung (für den Fall einer späteren Anzeige), infektiologische Kenntnisse bezüglich Prophylaxe und Therapie sexuell übertragener Erkrankungen sowie über die Notfallkontrazeption. Unabdingbar ist eine schonende und die Würde des traumatisierten Jugendlichen respektierende und nicht wertende Grundhaltung. Dazu kommen Kenntnisse des geeigneten »Managements«, des psychosozialen Interventions- und Beratungssystems bezüglich einer Krisenintervention, des Kinderschutzes und einer etwaigen Therapie sowie der möglichen rechtlichen Schritte. Allerdings ist eine entsprechende Expertise nicht flächendeckend vorhanden. Auch mag für den oder die Jugendliche der Jugendarzt der eigentliche Ansprechpartner des Vertrauens sein, so dass ein Weiterverweisen nicht in ihrem Sinne ist. Dringend zu vermeiden ist eine Mentalität des »Weiterreichens« oder »Abschiebens« aufgrund der mit dem Thema verbundenen Unannehmlichkeiten. Für den auf diesem Gebiet engagierten Jugendmediziner ergibt sich somit die Frage des Erwerbs einer eigenen entsprechenden Qualifikation. Festzuhalten bleibt, dass Untersuchungen ohne zusätzliche Qualifikation weder durch Jugendärzte noch durch Gynäkologen sinnvoll sind. Falsch negative Befunde versäumen unter Umständen essentielle und zeitlich beschränkte forensische Befunde zu dokumentieren. Falsch positive Befunde können andererseits erhebliche und unnötige Beunruhigung stiften. Da auch für den nicht selbst die Untersuchung durchführenden Jugendmediziner eine Vorstellung über den Untersuchungsablauf wichtig ist, um den oder die Jugendliche entsprechend zu beraten, wird dieser im Folgenden kurz umrissen. Kontakt zu den jeweiligen Kollegen im professionellen Netzwerk (so vorhanden) ist ratsam, um die Betreuungskonzepte abzugleichen. ! Es ist auch für Nichtpädiater immer ein Ganzkörperstatus erforderlich, um den Fokus vom Genitalbereich zu nehmen und Spuren extragenitaler Misshandlungen nicht zu übersehen.

Zudem werden die Pubertätsstadien nach Tanner (7 Anhang) erhoben. Der Ablauf der Untersuchung sollte dezidiert erläutert und die fast immer bestehenden Ängste, Horrorvorstellungen, Scham oder Panik vor der gynäkologischen Untersuchung ange-

283 33.1 · Gewalt und Misshandlung

sprochen werden. Explizit muss betont werden, dass jeder Schritt der Untersuchung erklärt und nichts gegen den Willen der Jugendlichen unternommen wird. Es sollte immer die freie Auswahl einer Begleitperson angeboten werden. Mittels eines Handspiegels kann der Jugendliche die Untersuchung verfolgen. Spontane Äußerungen und der Affekt der Patienten müssen dokumentiert werden (Navratil 2003). Die Untersuchung erfolgt in der Lithotomieposition und ist hauptsächlich eine Inspektion des äußeren Genitale mittels verschiedener Techniken: Separation, Traktion, gegebenenfalls Knie-Brust-Lage und die Umfahrung des meist schlecht beurteilbaren, wulstigen, gelappten und wenig entfalteten adoleszenten Hymens mit einem angefeuchteten Wattetupfer. Spekula sind nicht obligat, nach Penetrationen aber sinnvoll zur Beurteilung tiefer gelegener Verletzungen bzw. zur Infektionsdiagnostik (Herrmann et al. 2002b). Auch wenn die meisten Vorstellungen nicht akut sind, kann es für den Kinder- und Jugendarzt in manchen Fällen (Vorstellung 1,5 ng/ml

Dexamethasonkurztest (2 mg Dexamethason am Vorabend)

positiv

negativ

ACTH-Bolustest (250 µg Synacthen i. v.)

Bildgebende Diagnostik: Ovarialultraschall MRT Nebenniere MRT Hypophyse

positiv (abhängig vom vermuteten Enzymdefekt)

negativ

adrenogenitales Syndrom

selektive Organvenenkatheterisierung

Tumornachweis

473 C 2 · Untersuchung, Diagnose, Erkrankung: Mädchen

C 2.2 Vaginalabstriche: Algorithmus

Start

Objektträger/ Abstrichröhrchen und Begleitpapiere vorbereiten, Abstrichträger

Lagerung der Patientin auf dem Untersuchungsstuhl

Gewinnung von Zellmaterial HPV: Abstrich mit Bürste, Oberen Teil abbrechen, Röhrchen korrekt verschließen

Zytologie: Objektträger in Glasküvette mit 96% Alkohol einbringen

Chlamydien: Abstrich intrazervikal entnehmen, beschriften und sofort bearbeiten

Achtung! Bitte Verwechslungen ausschließen!

Bearbeiten des entnommenen Materials

Aufklärung über weiteres Vorgehen, Verabschiedung der Patientin

Prüfen der Objektträger/ Abstrichröhrchen und Begleitpapiere – Verpacken in entsprechende Versandtüten

Ende

474

Anhang

C 2.3 Vaginaler Ausfluss: Algorithmus. (Nach Garfunkel LC, Kaczorowski J, Christy C: Mosby‘s Pediatric clinical advisor. Mosby, St.Louis)

475 C 2 · Untersuchung, Diagnose, Erkrankung: Mädchen

C 2.4 Fluor vaginalis: Algorithmus

Fluor blutig

• Fremdkörper • Verletzung

ja

nein

Vaginoskopie

eitrig

nein

Vulvovaginitis/ Pruritus

Kultur

Histologie

Nativpräparat

Vaginitis

Tumor

Flagellaten

nein

ja

Färbung, Kultur

Trichomonadenvaginitis

Wurmeier im Stuhl

Darmparasiten (Oxyuriasis u. a.)

ja

nein

Nativpräparat

Neugeborene/ prämenarchal

physiologischer Fluor

spezifische Infektion (Gonokokken u. a.)

Mischinfektion

unspezifische Vulvovaginitis

ja

rezidivierende Harnwegsinfekte

Sonographie MCU, i. v. Pyleogramm

Hyphen

„clue cells“

atropisches Vaginalepithel

urogenitale Fehlbildung

Vaginalmykose

Aminkolpitis

Östrogenmangelfluor

476

Anhang

C 2.5 Vulvovaginitis: Tabelle zur Diagnostik. (Mod. nach Heinz , TW Gynäkologie 9, 1996)

C 2.6 Vulvovaginitis: Tabelle zu den Ursachen (Nach Heinz (1994) Kinder- und Jugendgynäkologie in Sprechstunde und Klinik, Deutscher Ärzteverlag, Köln)

477 C 2 · Untersuchung, Diagnose, Erkrankung: Mädchen

C 2.7 Ovarialzysten: Algorithmus

Sonographie

Suspekte Ovarialzysten

Nicht suspekte Ovarialzysten

• Unregelmäßige äußere Begrenzung • verdickte Zystenwand • inhomogene Binnenstruktur • gekammerte Zysten mit Septen unterschiedlicher Dicke

• Glatte äußere und innere Begrenzung • dünne Zystenwand • homogene echofreie oder echoarme Binnenstruktur

Sonographische Kontrolle bei großer Zyste

Persistieren, akute/anhaltende Beschwerden

Zystenresektion/ Histologie

Rückbildung

Funktionelle Ovarialzyste

• Eingeblutete/ torquierte Ovarialzyste • Ovarialtumor

478

Anhang

C3

Untersuchung, Diagnose, Erkrankung: Jungen

C 3.1 Diagnostisches Vorgehen bei skrotaler Schwellung. (Nach Garfunkel LC, Kaczorowski J, Christy C: Mosby‘s Pediatric clinical advisor. Mosby, St.Louis)

479 C 3 · Untersuchung, Diagnose, Erkrankung: Jungen

C 3.2

Schmerzhafte Schwellung des Skrotums: Algorithmus

Lokalisation der Schwellung

• Purpura SchoenleinHenoch • Kawasaki-Syndrom

Skrotalwand

intraskrotal

Leistenhernie

Ileus

Hoden/Nebenhoden

Trauma

ja

• • • •

ja

• Epididymitis • Orchitis

Hodenprellung Hämatom Hodenruptur Hämatozele

nein • Fieber • Miktionsprobleme • Harnwegsinfekt nein

starke Schmerzen am ganzen Hoden?

ja

Hodentorsion

nein

Blue dot sign*?

Hydatidentorsion

* Unter Blue dot sign ist das bläuliche Hervorschimmern der stielgedrehten Hydatide durch die Skrotalhaut im Rahmen der körperlichen Untersuchung zu verstehen.

480

Anhang

C 3.3 Schmerzlose skrotale Raumforderung: Algorithmus. (Nach Skoog S J (1997) Benign and malignant pediatric scrotal masses. In: Rushton HG, Greenfield SP (eds) (1997) Pediatric Urology.Ped. Clin North Am Vol 44 (5). Saunders, Philadelphia)

481 C 3 · Untersuchung, Diagnose, Erkrankung: Jungen

C 3.4 Schmerzlose Schwellung des Skrotums: Algorithmus

Lokalisation der Schwellung

idiopathisches Skrotalödem

Skrotalwand

• pränatale Hodentorsion • Hodentumor

Hoden/Nebenhoden

intraskrotal

responibel?

ja

Hernie

nein

zystisch?

ja

• • • •

Hydrozele Spermatozele Funikulozele Varikozele

nein

solide

• Samenstrangtumor • Nebenhodentumor

482

Anhang

C 3.5 Akutes Skrotum

C 3.6 Tabelle zur Differenzialdiagnose Hodentorsion – Epididymitis/Orchitis. (Nach Joffe A, Blythe MJ (2003) Handbook of adolescent medicine. Adolescent Medicine STARS 14/2. Hanley & Belfus, Philadelphia Differenzialdiagnose Hodentorsion – Epididymitis/Orchitis Hodentorsion

Epididymitis/Orchitis

Alter

Eher jüngere Teenager

Ältere (sexuell aktive) Teenager

Vorausgegangene schmerzhafte Episoden

Bei ca. der Hälfte

Normalerweise nicht

Schmerzbeginn

Plötzlich/akut

Langsam ansteigend über Stunden bis Tage

Urethrale Symptome

Normalerweise nicht

Evtl. Dysurie, Juckreiz, urethraler Ausfluss

Lage des Hodens

Höher im Skrotum – Längsachse horizontal

Normale Position

Prehn’sches Zeichen (sehr unsicher!)

Kein Nachlassen des Schmerzes bei Anheben des Hodens

Nachlassen des Schmerzes bei Anheben des Hodens

Kremasterreflex

Gewöhnlich nicht auslösbar

In der Regel auslösbar

Urinanalyse

Negativ

Leukozyturie

Urinkultur

Negativ

Evtl. positiv (Cave: Chlamydien!)

D

Rehabilitation und Nachsorge

D1

Rehabilitation: Spina bifida, Hydrozephalus, Zerebralparese – 484 A. Ermert

D2

Empfehlungen zur Tumor- und Spätfolgennachsorge – 491

D 2.1 D 2.2 D 2.3 D 2.4 D 2.5 D 2.6

ALL-BFM 2000 – 491 AML-BFM 1998/2004 – 492 Ewing-Sarkom – 493 Neuroblastom-Studien NB-97/NB-04 – 494 Osteosarkom – 495 Weichteilsarkom – 496

484

Anhang

D Rehabilitation und Nachsorge D1

Rehabilitation: Spina bifida, Hydrozephalus, Zerebralparese A. Ermert

1

Rehabilitationsplan für Jugendliche mit Spina bifida und Hydrozephalus

Die Nachsorge erfolgt wegen des teilweise notwendigen hohen Spezialwissens in der Regel durch Spezialambulanzen oder/und Organspezialisten (Kinderchirurgen, Neurochirurgen, Urologen, Orthopäden u. a.). Keine Änderung des Krankheitsverlaufes eines Organes bleibt ohne Auswirkungen auf andere Organe und soziale Bereiche. Es ist deshalb eine besondere und anspruchsvolle Aufgabe, 4 Auswirkungen der (Änderung der) Versorgung eines Organbereiches auf andere Bereiche zu überprüfen und zu berücksichtigen. 4 Individuelle Belastungsfähigkeit sowie den besonderen sozialen Bedingungen (zur Verfügung stehende Zeit, Familie u. a.) anzupassen. Hierzu wurden spezielle Vorsorgeuntersuchungen ausgearbeitet. Sie beginnen bereits während der Schwangerschaft, folgen zunächst dem eingeführten Vorsorgeschema im Kindesalter und dürfen im Kindesalter nur in Ausnahmefällen einen Zeitraum von 6 Monaten, im Erwachsenenalter von 12 Monaten überschreiten. Während des pubertären Wachstumsschubs können verstärkt neurologische Veränderungen (meist durch das sekundäre „tethered cord“) auftreten, weshalb die Untersuchungsabstände auf 6 Monate zu verdichten sind.

1.1

Patientendossier

4 Diagnosenübersicht: Führen einer Übersicht der unveränderlichen Diagnosen, durchgemachten speziellen Erkrankungen, ausgeführten Operationen, speziellen Risiken (z. B. Allergien) 4 Stationäre Aufenthalte: Führen eines Registers der stationären Aufenthalte (Alter, Dauer, Ort, Grund) zur besseren Verfügbarkeit oft aufwendiger klinischer Berichte und Untersuchungsergebnisse. 4 Radiologische Untersuchungen: Führen eines Registers der ausgeführten radiologischen Untersuchungen (Art, Organsystem, Ort, Ergebnis) zur Abschätzung der Strahlenbelastung und Vermeidung von Doppeluntersuchungen. 4 Wichtige Adressen 4 Übersicht über ambulante Untersuchungen (mit km-Angabe) (Individuelle) Zusammenstellung von (schriftlichen) diagnostischen und therapeutischen Anleitungen; vgl. spezielles Handbuch

1.2

Vorsorgeuntersuchungen

Organbezogene Überwachungsinhalte und Therapien Wachstum Material: Längen-Gewichtskurve. Überwachungsinhalte: 4 Überwachung des Wachstumsverlaufes (Messen der ScheitelFersen-Länge im Liegen) 4 Messen der Spannweite (als lähmungsunabhängiges Längenmaß) zur Früherkennung von Kleinwuchsformen, vorzeitig einsetzender Pubertät 4 Überwachung der wachstumsbedingten relativen Verkürzung der (peripheren) Anteile des hirnwasserableitenden Systems 4 Frühe Überwachung der Gewichtsentwicklung mit einer Längen-/Gewichtskurve oder dem Body-Mass-Index (BMI). Es besteht vergleichsweise hohes Risiko zur Entwicklung von Übergewicht, das sich auf die gesamte Rehabilitation (vor allem auf die Mobilität) ungünstig auswirken kann; schon bei ersten Abweichungen der Gewichtskurve im Sinne eines Übergewichtes ist eine frühe und kontinuierliche diätetische Beratung angezeigt Kopf Material: Kopfumfangskurve. Überwachungsinhalte: 4 Kopfwachstum: Führen einer Kopfumfangskurve 4 Ventrikelweite: radiologisch (CT, MR) 4 Hirnwasserableitung: Funktion, Ausschluss mögl. Komplikationen 4 Klinische Hirndruckzeichen 4 Bei Hirndruckverdacht: augenärztliche Untersuchung (Stauungspapille, Venenstauung), sonographischer Nachweis der Aufweitung des N. opticus vor Eintritt in das Auge und Nachweis freier Flüssigkeit im Bauchraum 4 Sicherung einer regelmäßigen neurochirurgischen Überwachung Augen Material: E-Haken oder ähnliches Screening. Überwachungsinhalte: 4 Sehkraft (Visus: Nahvisus, Fernvisus); regelmäßig orientierend: bei Einnahme von atropinähnlichen Medikamenten (z. B. Oxybutinin...) 4 Stereosehen, Farbsehen. Perimetrie (sobald/soweit möglich) 4 Achsenstellung 4 Ausschluss von Hirnüberdruckzeichen bei Verdacht auf Hirnüberdruck: sonographisch: Dicke des N. opticus, augenärztlich: Augenhintergrund 4 Sicherung einer regelmäßigen augenärztlichen Überwachung Zerebrale Krampfanfälle (etwa 10%) Material/Methode: Hirnstrombild. Überwachungselemente: 4 Ausschluss pathologischer Entwicklungen durch Ableitung von Hirnstrombildern 4 Bei krankhaften Veränderungen bzw. manifestem Krampfleiden: dichtere EEG-Kontrollen

485 D 1 · Rehabilitation: Spina bifida, Hydrozephalus, Zerebralparese

4 Ggf. Überwachung von Medikamenten-Blutspiegeln bei Einnahme von antikonvulsiven Medikamenten Neurologische Funktionen Material: Neurologischer Status, Sensibilitätsschema, Muskelfunktionstest. Überwachungsinhalte: 4 Regelmäßiger neurologischer Status (Reflexe, Sensibilität; Trophik, Durchblutung) wegen möglicher wachstumsbedingter bzw. regressiver neurologischer Veränderungen 4 Festlegung/Überprüfung der Lähmungshöhe und der Sensibilitätsausfälle 4 Definition besonders verletzungsgefährdeter Hautzonen mit Darstellung in einem Sensibilitätsschema 4 Radiologische Diagnostik bei folgenden Symptomen: 5 Bei allen neurologischen Auffälligkeiten/Störungen oberhalb der Spaltbildung 5 Bei vorzeitig einsetzenden Verbiegungen der Wirbelsäule 5 Erhöhung der Grundspannung der Muskulatur (z. B. bei Morgensteifigkeit) 5 Bei zunehmenden Reflexsteigerungen 5 Zunehmenden (therapieresistenten) Gelenkfehlstellungen 5 Bei Auftreten unwillkürlicher Bewegungen 5 Bei Änderungen der Harnblasenfunktion sind folgende Untersuchungen angezeigt: 5 Sonographische Überprüfung des Spannungszustandes des Rückenmarks 5 Kernspintomographische Untersuchung (Schädel bis Steißbeinregion): Bei bekannter oder vermuteter Verwachsung von Rückenmark und Operationsnarbe (»tethered cord«) spätestens vor Erreichen des pubertären Wachstumsschubes; zum Ausschluss einer Rückenmarkskompression im Bereich des kraniozervikalen Überganges; zum Ausschluss einer Höhlenbildung oder (multi-?) zystischen Neubildung im Verlauf des Rückenmarks; zum Ausschluss von Neubildungen (Lipome/Epidermoide) 4 Elektrophysiologische Diagnostik motorischer und sensibler Funktionen: bei Hinweisen auf zunehmende neurologische Veränderungen (s. oben) 4 Muskelfunktionstest Atmung/Lunge Überwachungsinhalte: 4 Überprüfung von Lungenfunktion und (Langzeitmessung der) Atmung bei neurologischen Veränderungen durch eine Kompression im Bereich des kraniozervikalen Überganges (Chiari II-Fehlbildung) oder/und bei (nächtlicher) auffälliger Atmung 4 Ambulant auszuführende nächtliche Atemlangzeitmessungen, Lungenfunktionsdiagnostik, ggf. Schlaflaboruntersuchung(en) bei: 5 Atemstörungen tagsüber und nachts 5 Tagesmüdigkeit 5 Belastungsabhängigen Luftnotzuständen (z. B. bei Physiotherapie u. a.) 5 Auffälliger nächtlicher Atmung 5 Erheblicher spinaler Hypertonie der Arme

5 Zunehmender Skoliose 5 Kraniospinaler Kompression durch Chiari-Fehlbildung 5 Rez. Bronchitiden und/oder Pneumonien 4 Stationär im Schlaflabor bei erheblich auffälligen Untersuchungsbefunden Endokrine Funktionen Material: Wachstums-(Längen-/Gewichts-)Kurve. Überwachungsinhalte: 4 Längenwachstum (Scheitel-Sohlen-Länge, Spannweite): Früherkennung von (endokrinologisch) bedingtem Kleinwuchs, Früherkennung einer vorzeitigen Pubertätsentwicklung (Ausschluss einer Pubertas praecox bei Entwicklung von Pubertätsmerkmalen vor dem 8. Lebensjahr) 4 Gewicht: Frühe Beachtung der Gewichtsentwicklung mit Wachstums-Gewichts-Kurve, oder Body-Mass-Index (BMI). Bei Entwicklung von Übergewicht: regelmäßige diätetische Beratungen. Bei manifestem Übergewicht: diätetische, ärztliche und psychologische Behandlung 4 Ggf. Ausschluss/Nachweis einer Pubertas praecox oder Pubertas tarda Entwicklung Motorik/Mobilität

Material: Neurologische Untersuchung, Muskelfunktionstest, Gelenkstatus, Entwicklungsdiagnostische Verfahren, Hilfsmittelverzeichnis. Überwachungsinhalte: 4 Diagnostik der (krankhaften Veränderung von) Muskelfunktionen und Gelenkstellungen 4 Physiotherapie: Festlegung krankengymnastischer Behandlungselemente, Definition von Grenzen krankengymnastischer Behandlung. Vermittlung und Überwachung von krankengymnastischer Therapie 4 Indikationsstellung, Auswahl und regelmäßige Überprüfung von Hilfsmitteln (Orthesen, Lagerungshilfen, Fahrzeugen usw.) je nach Lähmungshöhe und -ausmaß 4 Vermittlung von Hilfsmittelgebrauchstraining, Mobilitätstraining sowie von Behindertensport 4 Planung, Entscheidungshilfe, Vorbereitung und Nachsorge bei operativen Eingriffen, die die Mobilität beeinträchtigen: Botulinumtoxin, muskuläre Minimaleingriffe, Umstellungsoperationen an den großen Gelenken Wahrnehmungsfunktionen

Material: Neuropsychologische Tests. Überwachungsinhalte: 4 Regelmäßige Diagnostik des Entwicklungsstandes 4 Einleitung bzw. Vermittlung von entwicklungstherapeutischen und/oder ergotherapeutischen Maßnahmen Sprache

Überwachungsinhalte: 4 Überprüfung des Hörvermögens 4 Überwachung von Sprachentwicklung, Artikulation, Sprachwahrnehmung, Sprachmotorik, Sprachinhalten 4 Ggf. Vermittlung logopädischer Behandlung

486

Anhang

Sozialentwicklung

Überwachungsinhalte: 4 Diagnostik des Entwicklungsstandes 4 Systematische Anleitung bzw. Vermittlung von speziellen Hilfen 4 Unterstützung bei der Berufswahl

4 Verhalten bei verschiedenen (symptomatischen, asymptomatischen) Infektionsformen; Behandlungsformen (medikamentöse: oral oder lokal) Harntransport

Selbstständigkeit

4 Regelmäßige sonographische Überwachung (Untersuchung mit gefüllter Harnblase) einer Harntransportstörung, vor allem bei hypertonem Lähmungstyp

Material: Barthel-Index, ATL-Status. Assessments, Hilfsmittelverzeichnis.

Medikamente

Überwachungsinhalte: 4 Überwachung von altersentsprechenden Selbstständigkeitsmerkmalen 4 Ggf. Einleitung und Gewährleistung ergotherapeutischer Maßnahmen zum Training der »Verrichtungen des täglichen Lebens«, von häuslichen oder externen Trainingsmaßnahmen 4 Vermittlung von Hilfsmitteln zur Erleichterung der »Verrichtungen« im häuslichen und externen Bereich 4 Rechtzeitige Einleitung von Maßnahmen zur Berufsfindung 4 Gewährleistung von Berufstätigkeit (Arbeitsplatzgestaltung, Kontinenzsicherung, Definition der Belastbarkeit, Vermittlung geeigneter Kurmaßnahmen …) 4 Sicherung notwendiger Pflegemaßnahmen, Überwachung von Pflegediensten 4 Vermittlung/Einleitung externer Trainingsmaßnahmen zur Verbesserung der Selbstständigkeit

4 Antiinfektiöse Medikamente (nur nach Austestung der Empfindlichkeit des Erregers). Ausnahme: fieberhafte Harnwegsinfektionen: Sofortige »Blindbehandlung« bis zum Vorliegen des Antibiogramms 4 Die Harnblase entspannende und damit erweiternde Medikamente (Anticholinergika) bei hypertonem Blasenhohlmuskel und zur Vergrößerung der Blasenkapaziät und zur Verbesserung der Inkontinenz Flüssigkeit

4 Definition des Flüssigkeitsoptimums; wenn möglich: reichlich kalorienfreie Flüssigkeit 4 Entleerungstechniken: (nur) entsprechend dem HarnblasenLähmungstyp sowie dem Alter angepasste Entleerungstechniken (Kathetertechniken, aktive/passive Bauchpresse, medikamentöse Behandlung) Kontinenz

Psyche Methode: ggf. Diagnostik; regelmäßige explorative Gespräche. Überwachungsinhalte: 4 Diagnostik/Erkennen psychopathologischer Symptome (vor allem Ängste, Zwänge [Risiken: häufige lebensbedrohliche Erlebnisse, Häufung stationärer Aufenthalte, häufige Trennungen]), neurotische Entwicklungen (Überforderungen, unangemessene Ansprüche, Panik-Reaktionen…), Verhaltensauffälligkeiten 4 Ggf. Vermittlung von verhaltenstherapeutischen, psychotherapeutischen Hilfen, Familientherapie…

4 Kontinenzsicherung bei verschiedenen Lähmungstypen und in verschiedenen Altersstufen 4 Entleerungstechniken: Ausdrücken der Harnblase (aktiv, passiv), Triggern, Katheterentleerung) Kondomurinale, Windel. Hilfsmittelberatung: z. B. Katheterarten, HM zur Kontinenzsicherung Blutuntersuchungen

(Blutentnahme nur an sensibel gestörten Hautzonen) 4 Nach Nierenbeckenentzündungen (CRP quantitativ, BSG) und zur Überprüfung harnpflichtiger Substanzen Nierenfunktion

Harnwege Material/Methode: Harndiagnostika (Teststäbchen, vorgefertigte Nährböden), Blasendruckmessungen, radiologische Diagnostik.

4 Clearance, evtl. seitengetrennt (vor allem nach pyelonephritischen Ereignissen). 4 Regelmäßige Blutdruckmessung

Überwachungsinhalte:

Operative Eingriffe

Lähmungstyp

4 Regelmäßige Blasendruckmessungen (ab dem 1. Lebensjahr), vor allem während der Phasen beschleunigten Wachstums und bei zunehmenden neurologischen Veränderungen 4 Neuropathischer Umbau der Harnblase: sonographische (Blasenwanddicke, Profilveränderungen der Harnblase) und röntgenologische Überwachung Infektion

Material: Teststäbchen, vorgefertigte Nährböden. Überwachungsinhalte: 4 Urinüberwachung: Anleitungen zur selbstständigen Urinüber wachung

4 Planung, Entscheidungshilfe und Vorbereitung operativer Eingriffe; Überwachung nach Operationen 4 Arten von urologischen Operationen: Blasenaugmentationen, nasse Ableitungen (Vesikostomie; Kolon-Konduit). Trockene Ableitungen: Pouch mit Nabelstoma Darm

Überwachungsinhalte: 4 Festigkeit des Stuhlganges: diätetische, medikamentöse Beeinflussung; Durchfälle: diätetische, medikamentöse Behandlung 4 Enddarmentleerung: Möglichst selbstständige altersgebundene Techniken zur Enddarmentleerung (medikamentöse Stützung, mechanische Hilfen, Mobilitätsförderung) 4 Kontinenzsicherung und Geruchsneutralität: Techniken zur Sicherung der Kontinenz, Analtampons

487 D 1 · Rehabilitation: Spina bifida, Hydrozephalus, Zerebralparese

4 Hilfsmittelberatung: Windelarten, unterschiedliche Arten von Analtampons Hygiene

Überwachungsinhalte: 4 Körperpflege: Erweiterte Basispflege; Duschen, Baden, Desinfizieren 4 Geruchsbehinderung: Frühe Anleitungen zur Vermeidung von G. durch geeignete Reinigungs- und Pflegetechniken, Verwendung von Kosmetika 4 Hilfsmittelberatung: barrierefreie Sanitärräume, Hilfsmittelausstattung, Badehilfen, Badewannenaufsätze, Duschrollstuhl usw.

Impfungen Beratungsinhalte: 4 Gewährleistung eines normalen, umfassenden Impfschutzes. Wichtige Impfungen: Pertussis, Hepatitis B Familie 4 Regelmäßige, curricular begleitende, streng an den Behinderungsmerkmalen orientierte spezielle Ausbildung der Betroffenen und deren Eltern/Pflegepersonen 4 Diagnostisch-therapeutische Anleitungen als Einzelausbildung in der Klinik, in der Ambulanz und zu Hause (7 Absch. Ausbildung) 4 Ausbildung in altersspezifischen Gruppenseminaren (7 Absch. Ausbildung)

Haut

Material/Methoden: Sensibilitätsschema, Inspektion. Überwachungsinhalte: 4 Erweiterte Basispflege: Hautschutz bei Inkontinenz, bei Hautatrophie und Durchblutungsstörungen 4 Druckstellen (Dekubitus): Kenntnis der Risikozonen. Vorsorge: Strategien in verschiedenen Altersstufen 4 Regelmäßige Druckstellenüberwachung vor allem im Bereich getragener Orthesen 4 Hilfsmittelberatung (Sitzkissen, Kälteschutz etc.) 4 Ausführung und Gewährleistung von Therapieformen (Druckentlastung, Wundversorgung) 4 Plastisch-operative Verfahren Gynäkologie/Andrologie Gynäkologie

Überwachungsinhalte: 4 Überwachung des Pubertätsbeginns: hormonelle Steuerung bei Pubertas praecox 4 Spezielle Steuerung der Menses: z. B. Inkontinenz und Menses; Hilfsmittelberatung 4 Ggf. Beratung zu Potentia generandi und kontrazeptiven Methoden

Therapieabstimmung Die Einhaltung der häufig außergewöhnlich komplexen Überwachung überfordert viele Patienten und Familien. Es ist eine besondere, aufwendige, anspruchsvolle Aufgabe, die Prioritäten der notwendigen Therapieformen zu ordnen, die geringste Belastung für den Patienten und die Familie zu ermitteln (z. B. einzeitige Operationen zu planen, die sonst nur zweizeitig ausgeführt würden), widersprüchliche Auffassungen von Ärzten und Therapeuten über den Rang Therapieformen zu koordinieren (eine für Eltern oder Patienten nicht zu lösende Aufgabe), die Auswirkungen der Versorgung auf die Familie zu beachten (z. B. Bedrohung des Arbeitsplatzes bei zu häufiger Vorstellung des Kindes, die Vernachlässigung der Geschwister durch die Therapiebindung der Eltern, besonders der Mutter usw.) 4 Definition von Prioritäten vor allem im therapeutischen Bereich 4 Konfliktregulierung bei unterschiedlichen Arzt-/Therapeutenmeinungen (ein leider häufiges, für die Betroffenen belastendes Phänomen) 4 Berücksichtigung des Partners, der Geschwister (drohende Verwahrlosung, drohende Zerstörung der Sozialstruktur) 4 Vermittlung von familienentlastenden Maßnahmen

Sexualität Beratungsinhalte: 4 Sexualentwicklung: Information, Beobachtung 4 Sexualberatung, Familienberatung, Schwangerschaftsberatung

Ausbildung 4 Einzelausbildung der Betroffenen/Eltern 5 Während des ersten Kliniksaufenthaltes: Frühhinweise auf lebensbedrohliche Komplikationen (z. B. Hirndruckzeichen, Harnwegsinfektionen...) 5 Ständige Anpassung des Ausbildungsstandes an die Krankheitsentwicklung beim Kind, Jugendlichen oder Erwachsenen 4 Ausbildung in Gruppen 5 Curricular begleitende Seminare in Kleingruppen 4 Diagnostisch-therapeutische Aufenthalte für Jugendliche und Erwachsene 5 Schwerpunkte: Medizinischer Verlauf, Selbstständigkeit, berufliche Orientierung

Allergien Überwachungs-/Beratungsinhalte: 4 Allergischen Disposition: Kontrolle des IgE 4 Allergendiagnostik: vor allem Latex (Intrakutantest, RASTDiagnostik); bei bekannter Latexallergie: Ausstellen eines (auffindbaren) Notfallausweises 4 Allergenkarenz: strikte Vermeidung latexhaltiger Materialien; Gewährleistung latexfreier Operationen

Rechtshilfen/Ausgleichshilfen Beratungsinhalte: 4 Versorgungsrechtliche Beratung und Bewertung: Grad der Behinderung, Merkzeichen, ärztliche Berichte, ggf. Verschlechterungsantrag oder (im Hinblick auf Berufstätigkeit) Verbesserungsantrag. Widersprüche, Widerspruchsbegründungen 4 Sozialrechtliche Beratung und Bewertung (SGB, BSHG, Landesrechte): Definition des Pflegeumfanges, Berichte

Andrologie

Überwachungsinhalte: 4 Basisüberwachung von Entwicklungsmerkmalen; Definition spezieller andrologischer Risiken 4 Vermittlung andrologischer Untersuchungen: Qualität des Ejakulates, evtl. hormonelle Behandlungsmöglichkeiten 4 Diagnostik und Therapie bei Erektionsstörungen

488

Anhang

4 Bescheinigungen zur Hilfsmittelbeschaffung, Widerspruchsbegründungen; Unbedenklichkeitsbescheinigungen, verlängerte Prüfungszeiten usw. 4 Vermittlung von speziellen Rechtsberatungen: z. B. Erbrecht, Betreuungsformen u. a. Wohnung Beratungsinhalte: 4 Rechtzeitige Vermittlung von ausreichend großem barrierefreiem Wohnraum bei erhöhtem Wohnraumbedarf (barrierefreie Zugänge) zur Vermeidung gesundheitlicher Schäden bei den betreuenden Personen 4 Hilfsmittelberatung und -verordnung zur Einrichtung einer barrierefreien Wohnung, vor allem des Sanitärbereichs 4 Beratungen bei der Bauplanung 4 Bescheinigungen, Begründungen für Wohngeld Selbsthilfe 4 Rechtzeitige Vermittlung von Kontakten zu regionalen Selbsthilfegruppen, ggf. über den Bundesverband Arbeitsgemeinschaft Spina bifida – Hydrocephalus (ASBH), Münsterstr. 13, 44145 Dortmund, Tel.: 0231/8610500 4 Anbindung an regionale Selbsthilfeeinrichtungen (Adressen → ASBH) 2

Rehabilitationsplan für Jugendliche mit Zerebralparese

2.1

Anatomische nachweisbare Veränderungen (Impairments)

4 Zerstörungen der weißen Hirnsubstanz um die Hirnkammern herum (periventrikuläre Leukomalazie) 4 Umschriebene Defekte (Zysten, Höhlen unterschiedlicher Größen) und diffuse Zerstörungen der Hirnsubstanz 4 Verkleinerung (Atrophie) des Gehirns Nachweismethoden: Sonographie, Computertomographie;

Kernspintomographie

2.2

Funktionelle Auswirkungen (Disabilities)

Muskelgrundspannung (Tonus), Bewegungsstörung Symptome: 4 Beeinträchtigung der Funktion der Skelettmuskulatur (auch der Sprach-, Atemmuskulatur!) in unterschiedlich schwerer Ausprägung und unterschiedlicher Verteilung am Körper 4 Hypertone, hypotone, dystone Muskellähmungen mit Einschränkung/Aufhebung der Muskelfunktionen 4 Verkürzung von Muskeln/Sehnen 4 Kontrakturen an Armen und Beinen: Beuge-Streck-Kontrakturen, fixierten (kontrakten) Gelenkfehlstellungen, Veränderungen an der Wirbelsäule: Skoliose, Torsion, Lordose, Kyphose (7 Abschnitt: Atmung, Darm, Haut, Sprache)

Therapie: Die Therapie stützt sich primär auf die Aktivierung

verbliebener Fähigkeiten, nicht auf den Abbau von Störungen. Unbehandelt werden die ursprünglich bestehenden Funktionsstörungen der Muskulatur (der Muskelkraft, der Fähigkeit zu Muskelkontraktion, Störung der Muskelgrundspannung) nicht der funktionellen Weiterentwicklung des Gehirns angepasst, woraus sich eine zunehmende Verschlechterung der verschiedenen und zusammenhängenden Funktionsbereiche ergibt. Muskuläre Störungen 4 Physiotherapie: Lagerung, Dehnungsübungen, krankengymnastische Ganzkörperbehandlung, Schwimmen als Therapie, Reiten als Therapie; Sport: Rollstuhlsport, Bogenschießen, Tanzen usw. 4 Hilfsmittelversorgung (gesetzliche Grundlage: Hilfsmittelverzeichnis): Orthesen (Körperstützen): zur Lagerung, zur Schienung, zur Ermöglichung der Aufrichtung, des Stehens (Stehständer, Stehbretter, Stehhäuser, Levo-Stehhilfe), zur Ermöglichung des Gehens (Orthesen (Swivel Walker, Reziproker Gehapparat), zur Verbesserung der Mobilität (Buggy, Bauchliegbrett, Rollstühle (verschiedene Formen), ggf. Prothesen 4 Medikamentöse Therapie 4 Muskelrelaxanzien bei schmerzhaften Bewegungsstörungen (geringe therapeutische Breite) 4 Botulinumtoxin: Injektion in die hypertonen Muskeln, hierdurch a) Verminderung der Hypertonie und somit Ermöglichung sonst nicht möglicher Bewegungen, b) Verminderung von operativen Eingriffen 4 Operative Therapie 4 Orthopädische Maßnahmen: Lösung von Kontrakturen, Behebung von Muskelungleichgewichten (Imbalancen) durch Sehnenverpflanzungen, Sehnenverlängerungen, Korrektur von Gelenkfehlstellungen durch knöcherne Korrekturen, Aufrichtung der Wirbelsäule (Spondylodese). Aber: Ohne gesicherte Nachsorge (Pflege, Hilfsmittel, Physiotherapie, Ergotherapie) sind Dauererfolge erheblich eingeschränkt 4 Regelmäßige orthopädische Kontrollen Atmung Symptome: 4 Störungen der Atmung durch (Teil-) Lähmung der Atemmuskulatur mit Abschwächung der Atemtiefe und des Hustenstoßes. Folgen: Chronische Bronchitiden, (oft lebensbegrenzende) Lungenentzündungen 4 (Teil-) Schädigung des Atemzentrums mit Atemaussetzern/ längeren Atempausen, Sauerstoffentsättigungen, Sauerstoffmangelzuständen (z. B. Tagesmüdigkeit) 4 Fehlstellungen der Wirbelsäule mit Einschränkung der Vitalkapazität und Minderbelüftung durch Skoliose, Torsionsskoliose 4 Schwäche der Atemmuskulatur durch neurologische Schädigung des Atemzentrums, des Zwerchfells; der Muskulatur des Brustkorbes (= Atemhilfsmuskulatur) mit mangelndem Abhusten von Schleim, Minderbelüftung, verminderte Atemtiefe Therapie: 4 Physiotherapie: Klopfmassagen, Atemtraining 4 Physikalische Therapie: viel Freiluft und andere abhärtende Maßnahmen. Ggf. Inhalationen Absaugen, Medikamente:

489 D 1 · Rehabilitation: Spina bifida, Hydrozephalus, Zerebralparese

atemanregende und die Bronchien weitstellende Med., antibiotische Therapie 4 Operative Therapie: Aufrichtung der Wirbelsäule. PEG-Sonde bei schweren Schluckstörungen, Aspiration, Unterernährung. Beatmung 4 Regelmäßige lungenfachärztliche Kontrollen Auge/Sehen Symptome: 4 Muskuläre Augenfehlstellung, Störungen im Bereich der Sehbahn und der Sehrinde 4 Lähmung von Augenmuskeln: Fehlstellung des Augapfels (Strabismus convergens, divergens, alternans) Störung der Sehwahrnehmung bis zur Erblindung 4 Schädigung der Sehbahn 4 Schädigung der Sehrinde: Störung der Sehwahrnehmung, Rindenblindheit Therapie: 4 Sehschule 4 Okklusionsbehandlung durch wechselseitiges Abkleben des gesunden Auges zur Verbesserung der Sehleistung des schwächeren Auges 4 Operative Korrekturen von Augenfehlstellungen 4 Regelmäßige augenärztliche Kontrollen Gehör/Sprache Symptome: 4 Gestörte/erschwerte sprachliche Wahrnehmung, Lautbildung und Ausdrucksfähigkeit 4 Schädigung des Sprachzentrums mit gestörter Spracherkennung und -verarbeitung 4 Schädigung des Hörnerven mit Beeinträchtigung der Schallleitung und der akustischen Wahrnehmung 4 Hörbeeinträchtigung bei Infekten der oberen Luftwege mit Tubenmittelohrkatarrh, Ohrentzündungen Therapie: 4 Logopädische Behandlung frühzeitig mit Sprachanbahnung; Training der Lautbildung, der Artikulation usw. 4 Hilfsmittel zur Ermöglichung des Hörens (Hörgeräte) zur Unterstützung der Kommunikation (Technische (EDV) Hilfen, Laserpointer-Sprachtafeln) 4 Regelmäßige logopädische und hals-nasen-ohrenärztliche Kontrollen 4 Vorstellung/Kontakt mit Beratungsstellen für unterstützte Kommunikation (BUK) Kreislauf Symptome: 4 Schwächen und Störungen durch körperliche Untätigkeit Therapie: 4 Physikalische Therapie: Roborierende Maßnahmen (Bäder, Einreibungen) 4 Mobilisierung durch Krankengymnastik, möglichst viel Sport 4 Hilfsmittel zum körperlichen Training

Harnwege Symptome: 4 Unkontrollierter Verlust von Urin (Inkontinenz) mit abnormer Hautbelastung und Geruchsbehinderung Therapie: 4 Möglichst regelmäßige Entleerung der Harnblase (nach sorgfältiger Beobachtung) 4 Entleerungstraining, wenn möglich 4 Tragen von Hilfsmitteln (Windeln, Urinale) 4 Optimierung der sanitären Einrichtungen (Badeinrichtung: Badelifter, Duschrollstuhl) 4 Erweiterte Basispflege der Haut 4 Frühes Training eines Hygienebewusstseins und hygienischer Maßnahmen 4 Selbstständigkeitstraining Darm Symptome: 4 Verlangsamung des Stuhltransportes durch Immobilität mit Obstipation 4 Keine oder eingeschränkte Kontrolle von Körperausscheidungen: Inkontinenz für Stuhlgang und Urin mit abnormer Hautbelastung, Geruchsbehinderung 4 Erweiterung des Mageneinganges (gastroösophagealer Reflux) erkennbar an häufigem Erbrechen, vor allem bei/nach Flüssigkeits- und (dünner) Nahrungsaufnahme, Einatmen von Nahrung (Aspiration, oft nur erkennbar an wiederholt auftretenden Bronchitiden in Verbindung mit Schluckstörungen; häufiger Grund für Erbrechen mit nachfolgenden entzündliche Veränderungen der Lunge (Lungenentzündungen) 4 Schluckstörungen durch Teillähmung der Schluckmuskulatur mit der Gefahr der Unterernährung und der Einatmung von Nahrung (Aspiration) Therapie: 4 Stuhltransport/Obstipation: Verbesserung der Mobilität (Stehen, Gehen). Ballaststoffreiche Kost, ggf. Medikamente zur Verdünnung von Stuhlgang (Lactulose, Macrogol). Keine Abführmittel (Laxantiendarm!) 4 Inkontinenz: Möglichst regelmäßige Entleerung des Darmes. Entleerungstraining wenn möglich. Ggf. passive Unterstützung bei der Enddarmentleerung. Tragen von Hilfsmitteln (Windeln). Optimierung der sanitären Einrichtungen (Badeinrichtung: Badelifter, Duschrollstuhl). Frühes Training eines Hygienebewusstseins und hygienischer Maßnahmen und der Selbstständigkeit. Erweiterte Basispflege der Haut. Inkontinenzberatung 4 Gastro-ösophagealer Reflux: Schräglagerung, möglichst feste oder (bei spastischen Essstörungen) angedickte Kost. PEG (perkutane endoskopische Gastrostomie)-Sonde bei mangelhafter Nahrungs-/Flüssigkeitsaufnahme. Eine PEG-Sonde beendet oft den für Betreuer und Betroffenen mühsamen »Kampf« der Nahrungsaufnahme Ernährung Symptome: 4 Überernährung mit zunehmender Adipositas 4 Mangelernährung wg. körperlicher passiver Überaktivität (Spastik = ständige Aktivität = ständig erhöhter Kalorienbedarf)

490

Anhang

Therapie: 4 Mangelernährung: Ausgeglichene kalorische Nahrungszusammensetzung, Ernährung evtl. (vorübergehend) über eine Magensonde oder (auf Dauer, heute häufiger) über eine PEG-Sonde 4 Adipositas: Wesentlich ist die rechtzeitige und konsequente kalorische Beschränkung sowie Ermöglichung und Förderung körperlicher Aktivität. Wiederholte Ernährungsberatung (sinnvolle Kostformen). Bewegungstherapien, Sport (soweit wie möglich) 4 Bei allen Ernährungsstörungen: Regelmäßige Gewichtskontrollen und Verlaufskontrolle des Body-Mass-Index: (Körpergewicht (kg)/Körperlänge (m) × Körperlänge (m): Untergewicht 40 Haut Symptome: 4 Druckgeschwüre: Durch mangelhafte Hautdurchblutung, einseitige Belastungen und eingeschränkte Mobilität entstehen Druckstellen und Druckgeschwüre (Dekubiti) unterschiedlicher Schweregarde. Besonders gefährdet sind die Auflagestellen an Hinterkopf, Schultern, Ellenbogen Becken, Steißbein, Sitzbein, Knie, Fersen. Druckgeschwüre sind nur mühsam und aufwändig zu therapieren 4 Durchblutungsstörungen: Unterkühlte, blaurot verfärbte Haut meist im Bereich der Unterschenkel und Füße 4 Wassereinlagerung (Ödeme) in Unterschenkeln und Füßen mit erhöhter Infektionsgefahr Therapie: 4 Druckgeschwüre (Dekubitus, Dekubiti): Vorbeugende Maßnahmen: Anlegen eines Sensibilitätsschemas. Hiernach verbindliche regelmäßige Sichtkontrolle besonders gefährdeter Auflagestellen. Regelmäßige entlastende Umlagerungen und Verwendung von entlastenden Hilfsmitteln. Auspolsterung von Orthesen und Rollstuhl, druckstellenfreies Schuhwerk). Ggf. plastisch-chirurgische Therapie 4 Durchblutungsstörungen: Vorbeugend sorgfältige Hautpflege, Hochlagerung der Beine, Vermeiden von einschnürenden Kleidungsstücken und Hilfsmitteln. Bürstenmassagen. Vorsicht mit Anwendung von Wärmflaschen, Heizkissen, heißem Wasser bei bestehenden Empfindungsstörungen der Haut: Bei unterschiedlicher Wärmeverträglichkeit können tiefe Verbrennungen entstehen 4 Wassereinlagerung (Ödeme): Vermeiden von abschnürenden Kleidungsstücken und Hilfsmitteln (z. B. an der vorderen Sitzkante des Rollstuhles). Hochlagern der Beine. Kompressionshilfsmittel (Kompressionsstrümpfe, Wickeln der Beine mit elastischen Binden). Lymphdrainage Hirnleistungsschwächen Symptome: 4 Teilleistungsschwächen 4 Lernbehinderungen, sog. geistige Behinderungen sowohl als Folge der Hirnschädigung als auch der frühzeitigen Bewegungsstörungen, die das Erreichen von grundlegenden Entwicklungsstufen erschweren

Therapie: 4 Möglichst früher Therapiebeginn 4 Basale Stimulation 4 Ergotherapie 4 (Sonder-)pädagogische Maßnahmen Psyche Symptom: 4 Vermehrtes Mitteilungsbedürfnis bis völliger Verschlossenheit 4 Durchgangssyndrome und fixierte Symptome, umfasst latente und offene Ängste, Abwehr, Resignation, Stereotypien, Zwänge u.v.a.m. Therapie: 4 Angebot regelmäßiger Gespräche zur persönlichen Situation und Befindlichkeit

2.3

Soziale Auswirkungen (Handicap)

Deprivation Symptom: 4 Deprivation: Seelische Verkümmerung durch zu geringe Ansprache, oft verstärkt durch Interaktionsstörungen wegen behinderungsbedingt eingeschränkter Kommunikation Therapie: 4 Regelmäßige, möglichst intensive, ausreichende Ansprache 4 Körperkontakt 4 Basale Stimulation 4 Snoezeln, usw. Kommunikationshilfen Ausgrenzung Symptom: 4 Entstellung 4 Geruchsbehinderung (7 Abschnitt Harnwege, Darm) Therapie: 4 Sorgfältige Körperpflege 4 Geruchsneutralität 4 Gepflegte, passende Kleidung Soziale Benachteiligung (Handicap) Symptom: 4 Einschränkung der Teilnahme am öffentlichen Leben Therapie: 4 Sozialrechtsberatung: Schwerbehindertenausweis, Ausgleichshilfen 4 Wohnung: Rechtzeitiges Beschaffen von a) barrierefrei zu erreichendem, b) ausreichend großem Wohnraum (bei Körperbehinderungen besteht immer ein »vermehrter« Wohnraumbedarf), behindertengerechte Einrichtung (Zugang, Sanitärbereich, Einrichtung) 4 Familienentlastung durch ganztägige Unterbringung in geeigneten Einrichtungen, durch Stellen häuslicher Hilfskräfte (familienentlastende Dienste) 4 Vermittlung von Selbsthilfegruppen: 5 Lebenshilfe für Geistigbehinderte 5 Verein für Körper- und Mehrfachbehinderte usw.

491 D 2 · Empfehlungen zur Tumor- und Spätfolgennachsorge

D2

Empfehlungen zur Tumor- und Spätfolgennachsorge1

D 2.1 ALL-BFM 2000. (Therapiestudienleitung Prof. Dr. M. Schrappe, Medizinische Hochschule Hannover, LESS-Leitung Prof. Dr. J.D. Beck, Universität Erlangen)

1

Für die Bereitstellung der Empfehlungstabellen danken wir herzlich Herrn Dr. M. Paulides, Studienkoordinator Late Effects Surveillance System, Universität Erlangen

492

Anhang

D 2.2 AML-BFM 1998/2004. (Therapiestudienleitung Prof. Dr. U. Creutzig, Universität Münster, LESS-Leitung Prof. Dr. J.D. Beck, Universität Erlangen)

493 D 2 · Empfehlungen zur Tumor- und Spätfolgennachsorge

D 2.3 Ewing-Sarkom. (Therapiestudienleitung Prof. Dr. H. Jürgens, Universität Münster, LESS-Leitung Prof. Dr. J.D. Beck, Universität Erlangen)

494

Anhang

D 2.4 Neuroblastom-Studien NB-97/NB-04. (Therapiestudienleitung Prof. Dr. F. Berthold, Universität Köln, LESS-Leitung Prof. Dr. J.D. Beck, Universität Erlangen)

495 D 2 · Empfehlungen zur Tumor- und Spätfolgennachsorge

D 2.5 Osteosarkom. (Therapiestudienleitung PD Dr. S. Bielack, Universität Münster, LESS-Leitung Prof. Dr. J.D. Beck, Universität Erlangen)

496

Anhang

D 2.6 Weichteilsarkom. (Therapiestudienleitung Prof. Dr. J. Treuner, Olgahospital Stuttgart, LESS-Leitung Prof. Dr. J.D. Beck, Universität Erlangen)

E

Jugendliche in der Gesellschaft

E1

Medien

– 498

E 1.1 Medien-Anamnesebogen für Schulkinder und Jugendliche – 498 E 1.2 Die Media-diet-Pyramide der Jugendlichen – 500 E 1.3 Elektrosmog (Exkurs) – 500

B. Stier E2

Jugend und Recht – 503

E 2.1 Kinder- und Jugendrechte (Exkurs)

– 503

J. Maywald E 2.2 Jugendschutzgesetz: Wesentliche Auszüge

– 506

Bearbeitung/Auswahl: B. Stier E. 2.3 Auszüge aus dem SGB XII

– 510

Bearbeitung/Auswahl: G. Trost-Brinkhues E3

Migranten – 511 Beratungsangebote für jugendliche Migranten (Exkurs)

F. Çerçi

– 511

498

Anhang

E Jugendliche in der Gesellschaft E1

Medien

E 1.1

Medien-Anamnesebogen für Schulkinder und Jugendliche

Liebe Eltern! Die Entwicklung Ihres Sohnes/Ihrer Tochter wird u. a. entscheidend durch verschiedene »Unterhaltungsmedien« mitgeprägt und beeinflusst. Um Sie besser beraten zu können, wäre ich Ihnen sehr dankbar, wenn Sie diesen Fragebogen beantworten könnten. Manches trifft nicht oder noch nicht zu. Dennoch lohnt es sich, sich vorausschauend dazu einmal Gedanken zu machen. Bitte seien Sie ehrlich gegenüber sich selbst und Ihrem Kind. Markieren Sie die zutreffende Antwort mit einem X.

Name: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vorname: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Geb. Datum: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Medien-Anamnesebogen für Schulkinder und Jugendliche (B. Stier 2002) Frage

Antwort

Fernsehen Wie viel Zeit verbringt Ihr Kind durchschn. tägl. in der Regel vor dem Fernseher ?

2 h

499 E1 · Medien

Haben Sie Regeln bezüglich des Musikhörens?

Ja

Nein

Findet Musik hören während der Hausarbeiten statt?

Häufig

Selten

Nein

Wie viel Zeit verbringt Ihr Kind mit Musik hören pro Tag?

2 h

500

Anhang

E 1.2

Die Media-diet-Pyramide der Jugendlichen. (Mod. nach Brown JD (2000) Adolescents’ sexual media diets. J adolesc Health 27: 35-40)

E 1.3

Elektrosmog (Exkurs)

B. Stier 1

Allgemein – Begriffsklärung

Der Begriff »Elektrosmog« (zusammengesetzt aus engl. »smoke« = Rauch und engl. »fog« = Nebel) beschreibt das Phänomen, dass wir infolge fortschreitender Elektrifizierung in immer größerem Umfang niederenergetischer elektromagnetischer Strahlung ausgesetzt sind, die wir mit unseren Sinnesorganen nicht wahrnehmen können. Dabei handelt es sich in der Regel um elektrische, magnetische oder elektromagnetische Felder, die uns umgeben. Computer erzeugen elektrische Wechselfelder. Aber, und das wissen nicht viele, auch ein Farbfernseher überschreitet den Grenzwert der internationalen Strahlenschutzkommission für Dauerexposition von 100 mT (milliTesla). Der Begriff »bioelektrische Sensibilität« beschreibt die Sensibilität von Lebewesen auf Elektrosmog. Nervenleitungen und Körperzellen werden in der Signalübertragung gestört, wenn von außen starke Störfelder einwirken. Die Empfindlichkeit einzelner Personen ist individuell unterschiedlich. Sie hängt u. a. vom Alter, dem Ernährungszustand und dem aktuellen Gesundheitszustand ab. Ein Teil der Leistung eines hochfrequenten elektromagnetischen Feldes wandelt sich beim Eindringen in flüssige oder feste Materialien in Wärme um. Die spezifische Absorptionsrate (SAR) gibt an, wie viel Energie ein Körper, bezogen auf die Körpermasse, aufnimmt. Beispielsweise benutzt der Mobilfunk hochfrequente elektromagnetische Felder zwischen 900 MHz (D-Netz) bzw. um 1800 MHz (E-Netz) und 2170 MHz (zukünftiges UMTS-Netz).

UMTS-(Universal Mobile Telecommunications System) und GSM-(Global System for Mobile Communications)Technologien unterscheiden sich u. a. in den genutzten Frequenzbereichen, den maximalen Sendeleistungen sowie den Modulations- und Zugriffsverfahren. Die maximalen Sendeleistungen der Endgeräte liegen bei UMTS unter denen von GSM. In der Öffentlichkeit stark diskutiert wurde eine niederländische Studie (TNO-Studie), in der eine Verschlechterung des Wohlbefindens von Probanden unter UMTS-, nicht jedoch unter GSM-Exposition beobachtet wurde. Einzelheiten der Studie liegen bislang nicht vor; sie wird zur Zeit in der Schweiz einer unabhängigen Prüfung unterzogen. Bluetooth ist ein neu entwickeltes System für drahtlose Datenübertragung zwischen elektronischen Geräten (z. B. PC und der Tastatur, dem Drucker, der Maus). Die Reichweite beträgt 5 m und mehr. Die maximale Übertragungsleistung kann 100 nW und mehr erreichen. Für die meisten Anwendungen liegt sie bei 1 mW. Die benutzte Frequenz beträgt 2,4 GHz. Eine wichtige Anwendung im Rahmen der Mobilfunkkommunikation ist die drahtlose Verbindung zwischen einer Headset/Mikrofon-Kombination und einem GSM-Gerät. Durch diese Art Freisprechanlage liegen die SAR-Werte für den exponierten Kopf wesentlich niedriger als beim »gewöhnlichen« Gebrauch des GSM-Gerätes, da das Gerät in einer gewissen Entfernung vom Kopf »geparkt« werden kann. Im Zentrum der Wirkungsforschung auf das zentrale Nervensystem stehen zwei Hormone: das Serotonin und das Melatonin. Serotonin wirkt als Überträgerstoff für Nervenreize. Die physiologischen Wirkungen des Melatonins beim Menschen sind noch weitgehend unbekannt. Es beeinflusst den Tag- und Nachtrhythmus und hemmt die Tumorverbreitung.

501 E1 · Medien

2

Elektromagnetische Belastung am Fernseher

Durch einen Fernseher entstehen nicht nur elektromagnetische Strahlungen, sondern auch Mikrowellen-, Radiowellen- und sogar Röntgenstrahlen. Auch wenn ein Fernseher nach kurzer Zeit wieder ausgeschaltet wird, bleibt eine hohe Spannung an der Oberfläche und auch im Gerät noch für viele Stunden bestehen. Im Vergleich zum Computer gehen vom Fernseher erheblich höhere Belastungen aus, zumal hier keine entsprechend strengen Empfehlungen gelten. Wird jedoch ein Abstand von mindestens 2 m eingehalten, so liegt die Strahlung aufgrund der größeren Entfernung unter der von strahlungsarmen Bildschirmen (Abstand in der Regel ca. 50 cm). Durch das elektrostatische Feld des Fernsehers wird neben der Beeinflussung des Menschen auch das Raumklima verändert. Die Raumluft wird durch die veränderte Luftionenkonzentration verschlechtert. Die an der Bildschirmröhre erzeugte Röntgenstrahlung ist bei neueren Fernsehern zu vernachlässigen.

3

Elektromagnetische Belastung am Computer

3.1 Strahlende Hardware: Monitor Vom Monitor geht, wie von allen netzbetriebenen Geräten, ein niederfrequentes Wechselfeld im Bereich von 50 Hz aus. Zu den Auswirkungen gibt es bis heute mehrere Forschungsansätze, allerdings nur mit Zwischenergebnissen. Bei strahlungsbedingten gesundheitlichen Schäden durch Computerbildschirme handelt es sich um Langzeitwirkungen. So konnte bei am Bildschirm arbeitenden Schwangeren eine erhöhte Fehlgeburtenrate festgestellt werden. In Schweden ist daher Schwangeren Bildschirmarbeit untersagt. Ebenso konnten schwedische Wissenschaftler eine bis zu sechsfach erhöhte Quecksilberfreisetzung aus Amalgamfüllungen durch Bildschirmstrahlung feststellen. Durch magnetische Strahlung kann die Melatoninproduktion gehemmt werden. Die Folge ist eine Hemmung der Tumorbildung. Dies kann eine höhere Anfälligkeit für Krebs zur Folge haben. 3.2 Übrige Hardware Nicht nur der Bildschirm, auch der Computer selbst gibt elektromagnetische Strahlung im Hochfrequenzbereich ab. Computer werden mittlerweile auf Störstrahlung getestet. Tests haben gezeigt, dass die stärkste Strahlung von Kabeln (Maus, Monitor, Drucker…) ausgeht.

missionen erarbeitet wurden. Als Messgröße dient der SAR-Wert, der angibt, wie viel Energie in den Körper aufgenommen wird. Dieser Wert sollte nicht über 0,6 Watt/kgKG liegen und darf keinesfalls über 2 Watt/KgKG liegen. Zu bedenken ist, dass die Strahlung, die beim Telefonieren mit dem Handy auf den Kopf auftritt, wesentlich stärker ist als die Strahlung, die von benachbarten Mobilfunkanlagen ausgeht. Thermische Effekte Unter ungünstigen Empfangsbedingungen und nach längeren Telefonaten kann es im Gehirn zu einer maximalen Temperaturerhöhung von ca. 1/10 Grad kommen. Dies liegt im Bereich normaler Temperaturschwankungen. Athermische Effekte Unter athermischen Effekten versteht man biologische Effekte, die nicht mit einer Wärmewirkung einhergehen. Untersuchungen hierzu beziehen sich auf: 4 Veränderungen von Hirnströmen (EEG) 4 Veränderungen geistiger Leistungen 4 Veränderungen des Schlafs 4 Auftreten von Befindlichkeitsstörungen (Schlaflosigkeit, Konzentrationsstörungen, Ohrgeräusche) 4 Veränderungen der Hormonausschüttung (7 Melatonin) 4 Öffnung der Blut-Hirn-Schranke 4 Veränderungen im Ionentransport durch Membranen 4 Veränderungen im Blutbild und Immungeschehen Bis heute gibt es keinen Beweis dafür, dass Mobilfunk krank macht. Eine gesundheitliche Gefährdung ist bislang nicht erkennbar, wenn auch nicht gänzlich ausgeschlossen ist, dass während eines längeren Handytelefonates Hirnstromaktivitäten und kognitive Leistungen beeinträchtigt werden können. Bezüglich der Entstehung von Gehirntumoren läuft derzeit eine »Interphone«-Studie bei der WHO. Im Sinne der Prävention haben der Dachverband der deutschen Kinderärzte und das Bundesamt für Strahlenschutz Empfehlungen zur Handynutzung ausgesprochen.

Empfehlungen zur Handynutzung 5 Auf gute Verbindung zur Mobilfunkstation achten, da Handys die jeweilige Sendeleistung der Verbindungsqualität anpassen 5 Sprechzeiten möglichst kurz halten 5 Freisprechanlagen nutzen 5 Beim Handykauf auf den SAR-Wert achten 5 Verstärkte Nutzung von Kurzmitteilungen 5 Wo ein Festnetztelefon existiert, sollte es auch benutzt werden 5 Handysets benutzen (weniger Strahlung am Kopf!) 5 Handy erst zum Ohr nehmen, wenn die Verbindung aufgebaut wurde (Sendeleistung beim Verbindungsaufbau am höchsten)

3.3 Strahlung der Handys Auch hier gilt: Lieber vorsichtig als leichtsinnig!

Bei Handybenutzung treten thermische und athermische Effekte auf. Gesetzliche Vorschriften regeln den maximal gestatteten Energieeintrag in den Körper. Die in Deutschland gebräuchlichen Grenzwerte richten sich nach den Vorschriften der WHO, wie sie von internationalen und nationalen Strahlenschutzkom-

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4

Anhang

Institutionen und Grenzwerte

In der 26. BimSchV (Bundes-Immissionsschutzverordnung) hat der Gesetzgeber Grenzwerte definiert, die dem Schutz vor möglichen Gesundheitsgefahren, die von Sendeanlagen bzw. dem Mobilfunk ausgehen können, dienen. Die Verordnung ist seit dem 01.01.1997 in Kraft. Diese Grenzwerte sind für alle Netzbetreiber bindend. Als Grundlage für die Festlegung der Grenzwerte dienen Empfehlungen anerkannter nationaler und international führender Fachleute und Institutionen (WHO, ICNIRP = International Commission on Non-Ionizing Radiation Protection, SSK = Strahlenschutz Kommission sowie das Bundesamt für Strahlenschutz ‒ BfS). Die aktuellen Grenzwertempfehlungen der ICNIRP für den Mobilfunk stammen vom April 1998! Einige wissenschaftliche Studien sehen Hinweise darauf, dass u. U. lokale Erwärmungen – sog. »hot spots« – auch bei Exposition unterhalb der ICNIRP-Grenzwertempfehlungen auftreten können. Außerdem können biologische Wirkungen auch auf athermischen Effekten beruhen.

5

Die Internationale Gesellschaft für Elektrosmog-Forschung (IGEF) hat Prüfsiegel geschaffen und vergibt sie in zwei Versionen (Bei Fragen: http://www.elektrosmogmarkt.com): 1. Strahlungsarm nach IGEF-Empfehlung: für strahlungsarme elektrische und elektronische Produkte. Dieses Prüfsiegel erhalten nur Produkte, deren elektrobiologische Unbedenklichkeit nach dem aktuellen Stand der Elektrosmogforschung durch strenge Tests und mindestens einmal jährlich durchgeführte unangemeldete Kontrollen durch unabhängige Prüflabors nachgewiesen werden kann. 2. Geprüft und empfohlen von der IGEF: Produkte, die nachweislich Schutz vor Elektrosmog bieten.

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Schutz vor Elektrosmog Wie kann man sich vor Elektrosmog schützen? 5 Abschalten: Geräte generell nur bei Gebrauch anschalten 5 Ausziehen: kein Stand-by-Betrieb! 5 Auswechseln: nur Fernseher, Computer etc. mit minimalen Störfeldern gemäß internationaler Schutznorm verwenden 5 Auswählen: Nur Geräte mit minimalen Störfeldern kaufen 5 Abschirmen: massive Gebäudewände haben eine relativ gute Abschirmwirkung. Kein Fernseher und Computer im Schlafzimmer! 5 Abstand: Mindestabstände einhalten. Beim Fernseher sind dies Abstände von mindestens 4 m!

Normen

Grundsätzlich ist zu sagen, dass Normen immer ein Kompromiss zwischen Gesundheit und technischer Machbarkeit und Wirtschaftlichkeit darstellen. 4 Deutsche Norm: VDE 0848 – relativ hohe Grenzwerte verglichen mit internationalem Standard 4 Schwedische Norm (besser): MPR2 – Grenzwerte um ein Vielfaches niedriger 4 TCO-94 – empfiehlt sehr scharfe Grenzwerte

Wertung einzelner Geräte und Vorschläge zur Expositionsreduktion Gerät

Mögliche Gefahren

Auswege

PC-Bildschirm (Monitor)

Siehe Fernseher, durch MPR II-Norm oder TCO, aber wesentlich besser (nach vorn!) abgeschirmt

Möglichst großen Abstand halten, auch von Peripheriegeräten (Drucker, Rechner etc.)

Fernseher

Je größer der Bildschirm, desto größer die Strahlung (auch langfristige Entladungen!)

Mindestabstand 2 m. Nicht an Wände zu gegenüberliegenden Schlafzimmern stellen

Unterhaltungselektronik

Im »Stand-by-Betrieb« stehen die Netztrafos ständig unter Strom, dadurch (neben dem unnötigen Stromverbrauch) elektrische und elektromagnetische Felder

Mit Netzschalter ausschalten; falls dies nicht möglich, Netzschnur mit zweipoligem Ein- und Ausschalter versehen

Handys

Durch die niederfrequente Pulsung (D- und E-Netz) in einzelnen Untersuchungen nachgewiesene Effekte auf EEG, Peaks (thermische Effekte). In der Diskussion stehen vielfältige Effekte auf das Biosystem u. a. auch Störung der Zellkommunikation. Bei am Gürtel getragenen Handys (oder in der Hosentasche) werden Effekte auf die Hoden beschrieben. Jugendliche sind vor allem seitens des Nervensystems anfälliger für elektromagnetische Strahlung als Erwachsene

Viele Handys sind wegen zu starker Strahlung für Jugendliche nicht geeignet (Hinweis des Bundesamtes für Strahlenschutz). Danach gelten ¾ aller angebotenen Mobiltelefone nicht als strahlungsarm. Der SAR-Wert, der angibt wie viel Energie der Körper durch Strahlung aufnimmt, liegt dabei über dem empfohlenen Wert von 0,6 Watt/kgKG. Gesetzlich erlaubt sind Werte bis zu 2 Watt/kgKG. Dabei ist zu beachten, dass Heranwachsende strahlungsanfälliger sind als Erwachsene! Wo immer möglich, analog bzw. per Kabel telefonieren. Im Auto C-Netz verwenden. Testberichte v. a. bzgl. Leistungsabgabe und Antennenabstrahlschutz lesen. Eine Broschüre mit Tipps für Jugendliche zum Umgang mit Mobiltelefonen kann kostenlos bestellt werden beim Bundesamt für Strahlenschutz (BfS), Email: [email protected] (7 Internetadressen: BfS: Abstrahlungen von in Deutschland verfügbaren Handys – Liste mit SAR-Werten)

503 E 2 · Jugend und Recht

7

Schlussbemerkung

»Kinder und Jugendliche als Nutzer moderner Kommunikationstechniken sind eine aus Sicht des Strahlenschutzes wichtige Zielgruppe. Sie befinden sich noch in der Entwicklung. […] Vorliegende Modelle zur Abschätzung von Eindringtiefen und SAR-Verteilungen im kindlichen Organismus, v. a. Kopf, stellen derzeit noch grobe Näherungen dar, die laufend verbessert werden. […] Insgesamt wird aber die wissenschaftliche Datenlage, v. a. was eine Synthese entwicklungsbiologischer, biophysikalischer und technischer Aspekte betrifft, als noch nicht ausreichend angesehen.«

E2

Jugend und Recht

E 2.1

Kinder- und Jugendrechte (Exkurs)

J. Maywald )) Die Auffassung, Kinder und Jugendliche als Träger eigener Rechte anzusehen, ist historisch jung und auch heute im Bewusstsein vieler Erwachsener nicht fest verankert. Das hängt mit dem überlieferten Bild vom Kind zusammen. Über Jahrtausende hinweg galten Kinder und Jugendliche als noch nicht vollwertige Menschen, den Erwachsenen in jeder Hinsicht unterlegen und ihnen daher rechtlich nicht gleichgestellt. Heute, zu Beginn des 21. Jahrhunderts, hat es sich endlich weitgehend durchgesetzt, Kinder von ihrer Geburt an als Subjekte und Träger eigener Rechte anzuerkennen, die ihre spezifischen Fähigkeiten in die menschliche Gemeinschaft einbringen. Kinder und Jugendliche sind Menschen in einer sensiblen Entwicklungsphase, die des besonderen Schutzes, der Förderung und der Beteiligung bedürfen. Der jüdische Arzt und Pädagoge Janusz Korczak hat diese neue Sicht auf das Kind prägnant zusammengefasst: »Das Kind wird nicht erst ein Mensch, es ist schon einer.«

(Zitiert gemäß der Antwort auf die kleine Anfrage der Abgeordneten Dr. P. Paziorek, W. Wittlich, I Aigner und der CDU/CSU-Fraktion – Drucksache 15/3744 – Deutscher Bundestag, 15. Wahlperiode Drucksache 15/3906 vom 11.10.2004):

Literatur Bundesamt für Strahlenschutz (2003) Mobilfunk: Wie funktioniert das eigentlich. Tipps und Informationen rund ums Handy: http://www.bfs.de Otto M, v. Mühlendahl KE (2003) Mobilfunk und Gesundheit. Kinderumwelt gemeinnützige GmbH und Informationszentrum Mobilfunk e.V. http://www.uminfo.de, http://www.izmf.de Deutscher Bundestag – 15. Wahlperiode: Drucksache 15/1403 vom 08.07.2003 Deutscher Bundestag – 15. Wahlperiode: Drucksache 15/3906 vom 11.10.2004 Bundesminsiterium für Gesundheit und Soziale Sicherung: http://www. bmgs.bund.de

1

Abkürzungen BfS BImSchG BimSchV GHz GSM ICNIRP KHz MHz SAR SMS UMTS

Bundesamt für Strahlenschutz Bundesimmissionsschutzgesetz Bundesimmissionsschutzverordnung Gigahertz Global system for Mobile Communications International Commission on Non-Ionizing Radiation Protection Kilohertz Megahertz Spezifische Absorptionsrate Short Message Service Universal Mobile Telecommunications System

Die UN-Kinderrechtskonvention – Ein Grundgesetz für alle Kinder und Jugendliche

Kinder und Jugendliche bis 18 Jahre stellen mehr als die Hälfte der Weltbevölkerung. Die in der UN-Kinderrechtskonvention niedergelegten Mindeststandards haben zum Ziel, die Würde, das Überleben und die Entwicklung aller Kinder und Jugendlichen (0‒18 Jahre) auf der Welt sicherzustellen. In den 54 Artikeln der Konvention werden Kindern umfassende Schutz-, Förder- und Beteiligungsrechte zuerkannt. Die in dem »Gebäude der Kinderund Jugendrechte« wichtigsten Rechte finden sich in den Artikeln 2, 3, und 12.

Das Gebäude der Kinder- und Jugendrechte Allgemeine Prinzipien der UN-Kinderrechtskonvention von 1989 5 Recht auf Schutz 5 Recht auf Förderung 5 Recht auf Beteiligung 5 Schutz vor Diskriminierung (Artikel 2) 5 Vorrang des Kindeswohls (Artikel 3) 5 Berücksichtigung des Kindeswillens (Artikel 12)

! Ein Kind ist jeder Mensch, der das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet hat (Artikel 1).

Artikel 2 enthält ein umfassendes Diskriminierungsverbot. Alle Rechte gelten für jedes Kind, unabhängig von Rasse, Hautfarbe,

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Anhang

Geschlecht, Sprache, Religion, politischer oder sonstiger Anschauung, nationaler, ethnischer oder sozialer Herkunft, Vermögen, Behinderung, Geburt oder sonstigem Status des Kindes, seiner Eltern oder seines Vormunds. Weitere Schutzrechte finden sich in Artikel 8 (Schutz der Identität), Artikel 9 (Schutz vor Trennung von den Eltern), Artikel 16 (Schutz der Privatsphäre), Artikel 17 (Schutz vor Schädigung durch Medien), Artikel 19 (Schutz vor jeder Form körperlicher oder geistiger Gewaltanwendung, Misshandlung oder Vernachlässigung einschließlich des sexuellen Missbrauchs), Artikel 22 (Schutz von Kinderflüchtlingen), Artikel 30 (Schutz von Minderheiten), Artikel 32 (Schutz vor wirtschaftlicher Ausbeutung), Artikel 33 (Schutz vor Suchtstoffen), Artikel 34 (Schutz vor sexuellem Missbrauch), Artikel 35 (Schutz vor Entführung), Artikel 36 (Schutz vor Ausbeutung jeder Art), Artikel 37 (Schutz in Strafverfahren und Verbot von Todesstrafe und lebenslanger Freiheitsstrafe), Artikel 38 (Schutz bei bewaffneten Konflikten). In Artikel 3 ist der Vorrang des Kindeswohls festgeschrieben, demzufolge das Wohl des Kindes bei allen Gesetzgebungs-, Verwaltungs- und sonstigen Maßnahmen öffentlicher oder privater Einrichtungen vorrangig zu berücksichtigen ist. Wer für die Entwicklung des Kindes Verantwortung trägt, ist verpflichtet, das Kind entsprechend seinem Entwicklungsstand bei der Wahrnehmung seiner Rechte zu unterstützen. Ergänzende Förderrechte sind festgelegt in Artikel 6 (Recht auf Leben und Entwicklung), Artikel 10 (Recht auf Familienzusammenführung), Artikel 15 (Recht auf Versammlungsfreiheit), Artikel 17 (Zugang zu den Medien), Artikel 18 (Recht auf beide Eltern), Artikel 23 (Recht auf Förderung bei Behinderung), Artikel 24 (Recht auf Gesundheitsvorsorge), Artikel 27 (Recht auf angemessenen Lebensstandard), Artikel 28 (Recht auf Bildung), Artikel 30 (Recht auf kulturelle Entfaltung), Artikel 31 (Recht auf Ruhe, Freizeit, Spiel und Erholung), Artikel 39 (Recht auf Integration geschädigter Kinder). Nach Artikel 12 hat jedes Kind das Recht, in allen Angelegenheiten, die es betreffen, unmittelbar oder durch einen Vertreter gehört zu werden. Die Meinung des Kindes muss angemessen und entsprechend seinem Alter und seiner Reife berücksichtigt werden. Weitere Beteiligungsrechte der Kinder sind niedergelegt in Artikel 13 (Recht auf freie Meinungsäußerung sowie auf Informationsbeschaffung und -weitergabe) und in Artikel 17 (Recht auf Nutzung kindgerechter Medien). Neben den sog. materiellen Rechten sind eine Reihe von Verfahrensregeln von Bedeutung. Hierzu gehören neben der Definition des Begriffs »Kind« (alle Menschen von 0‒18 Jahren) die Verpflichtung der Staaten zur Umsetzung der Kinderrechte (Artikel 4) und zur Bekanntmachung der Kinderrechte (Artikel 42), die Einsetzung eines UN-Ausschusses für die Rechte des Kindes (Artikel 43), die Berichtspflicht über die Maßnahmen zur Verwirklichung der Kinderrechte (Artikel 44) sowie die Mitwirkungsmöglichkeiten von Nicht-Regierungsorganisationen (Artikel 45).

2

Kinder- und Jugendrechte in Deutschland

Deutschland hat die UN-Kinderrechtskonvention 1992 ratifiziert, allerdings nicht uneingeschränkt. In einer Interpretationserklärung wurden Vorbehalte besonders im Hinblick auf Kinder ohne deutschen Pass formuliert. Unbegleitete minderjährige Flüchtlinge haben demnach nicht die gleichen Rechte wie die

deutschen Kinder. Auf Grund ausländerrechtlicher Vorschriften ist ihr Wohl beispielsweise in punkto Bildung und Gesundheitsfürsorge nachrangig gegenüber anderen Erwägungen. Trotz dieser Einschränkungen ist es auch bei uns in den letzten 20 Jahren zu einem Perspektivenwechsel gekommen. Kinder und Jugendliche werden rechtlich nicht mehr als Objekte der Erwachsenen, sondern als Subjekte und damit als Träger eigener Rechte betrachtet. So wurde im Zusammenhang mit der umfassenden Sorgerechtsreform von 1980 der Übergang von der elterlichen »Gewalt« zur elterlichen »Sorge« vollzogen. Außerdem wurde der Paragraph 1626 (Abs. 2) in das Bürgerliche Gesetzbuch (BGB) eingefügt, der erstmals die Mitsprache von Kindern und Jugendlichen an allen sie betreffenden Entscheidungen rechtsverbindlich festlegt. Seitdem heißt es dort: »Bei der Pflege und Erziehung berücksichtigen die Eltern die wachsende Fähigkeit und das wachsende Bedürfnis des Kindes zu selbständigem verantwortungsbewusstem Handeln. Sie besprechen mit dem Kind, soweit es nach dessen Entwicklungsstand angezeigt ist, Fragen der elterlichen Sorge und streben Einvernehmen an«.

Entwicklung der Kinderrechte in Deutschland A ( uswahl) 5 Recht auf Erziehung: Reichsjugendwohlfahrtsgesetz 1922 5 Recht auf Mitsprache in der Familie: Sorgerechtsreform 1980 5 Recht auf Beratung durch das Jugendamt: Kinder- und Jugendhilfegesetz 1990 5 Rechte der UN-Kinderrechtskonvention: Ratifizierung der UN-KRK 1992 5 Recht auf Umgang mit beiden Eltern: Kindschaftsrechtsreform 1998 5 Recht auf gewaltfreie Erziehung: Gesetz zur Ächtung der Gewalt in der Erziehung 2000

Das 1990 in Kraft getretene Kinder- und Jugendhilfegesetz (SGB VIII) benennt Kinder und Jugendliche ausdrücklich als Träger eigener Rechte (7 Kap. 9, Kap. 42.5). Gemäß Paragraph 8 haben sie das Recht, sich in allen Angelegenheiten der Erziehung und Entwicklung an das Jugendamt zu wenden und dort auch ohne Kenntnis ihrer Eltern beraten zu werden. Nach den Paragraphen 5a und 42 haben Kinder und Jugendliche einen eigenen Anspruch auf Eingliederungshilfe bei seelischer Behinderung bzw. auf Inobhutnahme; 1996 kam in Paragraph 24 KJHG der Anspruch des Kindes auf den Besuch eines Kindergartens vom vollendeten dritten Lebensjahr an hinzu, der ebenfalls als Anspruch des Kindes und nicht als Recht der Eltern ausgestaltet wurde. Die Kindschaftsrechtsreform von 1998 brachte neben der weitgehenden Gleichstellung ehelicher und nicht-ehelicher Kinder das Recht des Kindes auf Umgang mit beiden Eltern (§ 1684, Abs. 1 BGB) und die Möglichkeit, Kindern in besonders konfliktträchtigen gerichtlichen Kinderschutzverfahren einen eigenen Verfahrenspfleger (Anwalt des Kindes) zur Seite zu stellen (§ 51 FGG). Vorläufig letztes Glied in der Kette bedeutender Kinderrechte in Deutschland ist das am 08.11.2000 in Kraft getretene Gesetz zur Ächtung der Gewalt in der Erziehung. Seitdem haben Kinder in Deutschland auch im Verhältnis zu den eigenen Eltern ein Recht auf gewaltfreie Erziehung. In der Begründung für das Gesetz heißt es ausdrücklich, dass damit keine Kriminalisierung der

505 E 2 · Jugend und Recht

Konfliktlagen im Vordergrund stehen, sondern Hilfen für die betroffenen Kinder, Jugendlichen und Eltern. Ergänzend wurde daher im § 16 Abs. 1 des Kinder- und Jugendhilfegesetzes (KJHG) die Pflicht der Jugendbehörden angefügt, »Wege aufzuzeigen, wie Konfliktsituationen in der Familie gewaltfrei gelöst werden können.«

Im Bürgerlichen Gesetzbuch und in verschiedenen Jugendschutzgesetzen sind Altersgrenzen festgesetzt, nach denen Kinder und Jugendliche schrittweise für Teilbereiche ihres Lebens selbst verantwortlich sind und entsprechend alleine für die Folgen aufkommen müssen (7 Tabelle).

Wichtige Altersgrenzen nach der Deutschen Rechtsordnung (Auswahl) Vollendung der Geburt

Rechtsfähigkeit

6 Jahre

Beginn der Schulpflicht

7 Jahre

Beschränkte Geschäftsfähigkeit; bedingte Deliktsfähigkeit (Haftung bei Schäden, soweit das Kind einsichtsfähig ist)

10 Jahre

Anhörrecht in Fragen der Religionszugehörigkeit; Kind erhält Ausweis mit Passbild

12 Jahre

Beschränkte Religionsmündigkeit (Mitbestimmungsrecht)

14 Jahre

Übergang vom Kind zum Jugendlichen; Religionsmündigkeit; bedingte Strafmündigkeit; Beschwerderecht in Vormundschaftssachen; der Minderjährige kann nicht gegen seinen Willen adoptiert werden

15 Jahre

Jugendliche dürfen Ausbildungsstelle oder leichte Arbeit annehmen, wenn sie nicht mehr vollzeitschulpflichtig sind; Jugendliche dürfen Ferienjob für 4 Wochen annehmen

16 Jahre

Eidesmündigkeit; beschränkte Testierfähigkeit; Ehefähigkeit; Recht zur Wahl des Landtages (in einigen Bundesländern); Erlaubnis zum Besuch einer Gaststätte oder Tanzveranstaltung bis 24 Uhr ohne Begleitung eines Erziehungsberechtigten; Jugendliche dürfen leichte alkoholische Getränke (z. B. Bier und Wein) erwerben und in der Öffentlichkeit rauchen; Verpflichtung zum Besitz von Personalausweis oder Pass

18 Jahre

Volljährigkeit; volle Geschäftsfähigkeit, Testierfähigkeit und Deliktfähigkeit; Ehemündigkeit; aktives und passives Wahlrecht; Wehrpflicht (bzw. Zivildienst) für junge Männer

3

Ausblick

Etablierung und Umsetzung der Kinder- und Jugendrechte sind keineswegs abgeschlossen. Demokratie und der Schutz von Kinder- und Menschenrechten befinden sich stets nur in der Annäherung an ihre bestmögliche Verwirklichung. Aufgrund der demographischen Entwicklung und der dadurch gegebenen Dominanz der älteren Generation kommt dem Thema Kinder- und Jugendrechte in Deutschland eine besondere Brisanz zu, deren Bedeutung voraussichtlich noch zunehmen wird. Die politische Praxis zeigt nämlich, dass die Gesellschaft trotz der existentiellen Zukunftsprobleme von Erwachseneninteressen und gegenwartsbezogenem Verteilungsstreit beherrscht wird und eine Gegensteuerung durch die Politik praktisch kaum stattfindet. Die Sorge um Zustimmung der jungen Generation zum Zusammenleben auf demokratischer Grundlage erfordert es deshalb, dass Wege gefunden werden, Kindern und Jugendlichen das ihnen zustehende Gewicht in Familie, Gesellschaft und Politik zu verschaffen. Dazu gehört auch, Kinder und Jugendliche selbst mehr als bisher über ihre Rechte und die sich daraus ableitenden Verpflichtungen zu informieren. In Anlehnung an angelsächsische Vorbilder wäre der Aufbau eines dreistufiges Info- und Beratungssystems für Kinder und Jugendliche sinnvoll, das von öffentlicher Aufklärung über Jugendrechtshäuser für Kinder und Jugendliche bis zur Etablierung spezialisierter Interessenvertreter in gerichtlichen und behördlichen Verfahren reicht.

Literatur Baumgartner E (2000) Check it out. Deine Rechte als Jugendlicher. Kösel, München Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend (2000) Übereinkommen über die Rechte des Kindes. UN-Kinderrechtskonvention im Wortlaut mit Materialien. Bonn Von Hasseln S (2002) Jugendrechtsberater. dtv, München

506

Anhang

E 2.2

Jugendschutzgesetz – Wesentliche Auszüge Bearbeitung/Auswahl: B. Stier

Seit dem 1. April 2003 geltendes Recht Bezugsstelle: Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend 53107 Bonn Tel.: 01 80/5 32 93 29 E-Mail: [email protected] Internet: http://www.bmfsfj.de I. Allgemeines

§1 Begriffsbestimmungen (1) Im Sinne dieses Gesetzes 1. sind Kinder Personen, die noch nicht 14 Jahre alt sind, 2. sind Jugendliche Personen, die 14, aber noch nicht 18 Jahre alt sind, 3. ist personensorgeberechtigte Person, wem allein oder gemeinsam mit einer anderen Person nach den Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuchs die Personensorge zusteht, 4. ist erziehungsbeauftragte Person jede Person über 18 Jahre, soweit sie auf Dauer oder zeitweise aufgrund einer Vereinbarung mit der personensorgeberechtigten Person Erziehungsaufgaben wahrnimmt oder soweit sie ein Kind oder eine jugendliche Person im Rahmen der Ausbildung oder der Jugendhilfe betreut. (2) Trägermedien im Sinne dieses Gesetzes sind Medien mit Texten, Bildern oder Tönen auf gegenständlichen Trägern, die zur Weitergabe geeignet, zur unmittelbaren Wahrnehmung bestimmt oder in einem Vorführ- oder Spielgerät eingebaut sind. Dem gegenständlichen Verbreiten, Überlassen, Anbieten oder Zugänglichmachen von Trägermedien steht das elektronische Verbreiten, Überlassen, Anbieten oder Zugänglichmachen gleich, soweit es sich nicht um Rundfunk im Sinne des § 2 des Rundfunkstaatsvertrages handelt. (3) Telemedien im Sinne dieses Gesetzes sind Medien, die durch elektronische Informations- und Kommunikationsdienste nach dem Gesetz über die Nutzung von Telediensten (Teledienstegesetz, TDG) und nach dem Staatsvertrag über Mediendienste der Länder übermittelt oder zugänglich gemacht werden. Als Übermitteln oder Zugänglichmachen im Sinne von Satz 1 gilt das Bereithalten eigener oder fremder Inhalte. (4) Versandhandel im Sinne dieses Gesetzes ist jedes entgeltliche Geschäft, das im Wege der Bestellung und Übersendung einer Ware durch Postversand oder elektronischen Versand ohne persönlichen Kontakt zwischen Lieferant und Besteller oder ohne dass durch technische oder sonstige Vorkehrungen sichergestellt ist, dass kein Versand an Kinder und Jugendliche erfolgt, vollzogen wird. (5) Die Vorschriften der §§ 2 bis 14 dieses Gesetzes gelten nicht für verheiratete Jugendliche. II. Jugendschutz in der Öffentlichkeit

In diesem Abschnitt sind die Vorschriften zusammengefasst, die von Veranstaltern und Gewerbetreibenden, aber auch von den zuständigen Jugendbehörden, der Gewerbeaufsicht und der Polizei zu beachten sind, wenn Kinder und Jugendliche sich in der Öffentlichkeit, also an allgemein zugänglichen Orten und Plätzen, aufhalten. Im Abschnitt 3, Jugendschutz im Bereich der Medien,

finden sich wegen des übergeordneten Sachzusammenhangs auch Vorschriften, die den Jugendschutz in der Öffentlichkeit betreffen. Die Überschrift »Jugendschutz in der Öffentlichkeit« ist also nicht im ausschließenden Sinne zu verstehen. Adressaten der Verbote: Die Verbote richten sich nicht gegen die Kinder und Jugendlichen, sondern gegen die jeweils verantwortlichen Personen, die in der Lage sind, den Kindern oder Jugendlichen den Aufenthalt oder die Betätigung zu gestatten oder zu verbieten. Ein Verstoß ist nur eine Ordnungswidrigkeit, wenn er von Veranstaltern oder Gewerbetreibenden begangen wird, die z. B. entgegen den Vorschriften Kindern oder Jugendlichen den Aufenthalt oder die Teilnahme gestatten (§ 28 Abs. 1 JuSchG), oder wenn erwachsene Personen (auch die Eltern!) ein entsprechendes Verhalten von Kindern oder Jugendlichen herbeiführen oder fördern (§ 28 Abs. 4 JuSchG). Bei Ordnungswidrigkeiten der Veranstalter und Gewerbetreibenden ist auch Fahrlässigkeit zu ahnden, bei anderen erwachsenen Personen nur vorsätzliches Handeln oder Unterlassen. §4 Gaststätten (1) Der Aufenthalt in Gaststätten darf Kindern und Jugendlichen unter 16 Jahren nur gestattet werden, wenn eine personensorgeberechtigte oder erziehungsbeauftragte Person sie begleitet oder wenn sie in der Zeit zwischen 5 Uhr und 23 Uhr eine Mahlzeit oder ein Getränk einnehmen. Jugendlichen ab 16 Jahren darf der Aufenthalt in Gaststätten ohne Begleitung einer personensorgeberechtigten oder erziehungsbeauftragten Person in der Zeit von 24 Uhr und 5 Uhr morgens nicht gestattet werden. (2) Absatz 1 gilt nicht, wenn Kinder oder Jugendliche an einer Veranstaltung eines anerkannten Trägers der Jugendhilfe teilnehmen oder sich auf Reisen befinden. (3) Der Aufenthalt in Gaststätten, die als Nachtbar oder Nachtclub geführt werden, und in vergleichbaren Vergnügungsbetrieben darf Kindern und Jugendlichen nicht gestattet werden. (4) Die zuständige Behörde kann Ausnahmen von Absatz 1 genehmigen. §5 Tanzveranstaltungen (1) Die Anwesenheit bei öffentlichen Tanzveranstaltungen ohne Begleitung einer personensorgeberechtigten oder erziehungsbeauftragten Person darf Kindern und Jugendlichen unter 16 Jahren nicht und Jugendlichen ab 16 Jahren längstens bis 24 Uhr gestattet werden. (2) Abweichend von Absatz 1 darf die Anwesenheit Kindern bis 22 Uhr und Jugendlichen unter 16 Jahren bis 24 Uhr gestattet werden, wenn die Tanzveranstaltung von einem anerkannten Träger der Jugendhilfe durchgeführt wird oder der künstlerischen Betätigung oder der Brauchtumspflege dient. (3) Die zuständige Behörde kann Ausnahmen genehmigen. §6 Spielhallen, Glücksspiele (1) Die Anwesenheit in öffentlichen Spielhallen oder ähnlichen vorwiegend dem Spielbetrieb dienenden Räumen darf Kindern und Jugendlichen nicht gestattet werden. (2) Die Teilnahme an Spielen mit Gewinnmöglichkeit in der Öffentlichkeit darf Kindern und Jugendlichen nur auf Volksfesten, Schützenfesten, Jahrmärkten, Spezialmärkten oder ähnlichen Veranstaltungen und nur unter der Voraussetzung gestattet werden, dass der Gewinn in Waren von geringem Wert besteht.

507 E 2 · Jugend und Recht

§7 Jugendgefährdende Veranstaltungen und Betriebe Geht von einer öffentlichen Veranstaltung oder einem Gewerbebetrieb eine Gefährdung für das körperliche, geistige oder seelische Wohl von Kindern oder Jugendlichen aus, so kann die zuständige Behörde anordnen, dass der Veranstalter oder Gewerbetreibende Kindern und Jugendlichen die Anwesenheit nicht gestatten darf. Die Anordnung kann Altersbegrenzungen, Zeitbegrenzungen oder andere Auflagen enthalten, wenn dadurch die Gefährdung ausgeschlossen oder wesentlich gemindert wird. §8 Jugendgefährdende Orte Hält sich ein Kind oder eine jugendliche Person an einem Ort auf, an dem ihm oder ihr eine unmittelbare Gefahr für das körperliche, geistige oder seelische Wohl droht, so hat die zuständige Behörde oder Stelle die zur Abwendung der Gefahr erforderlichen Maßnahmen zu treffen. Wenn nötig, hat sie das Kind oder die jugendliche Person 1. zum Verlassen des Ortes anzuhalten, 2. der erziehungsberechtigten Person im Sinne des § 7 Abs. 1 Nr. 6 des Achten Buches Sozialgesetzbuch zuzuführen oder, wenn keine erziehungsberechtigte Person erreichbar ist, in die Obhut des Jugendamtes zu bringen. In schwierigen Fällen hat die zuständige Behörde oder Stelle das Jugendamt über den jugendgefährdenden Ort zu unterrichten. §9 Alkoholische Getränke (1) In Gaststätten, Verkaufsstellen oder sonst in der Öffentlichkeit dürfen 1. Branntwein, branntweinhaltige Getränke oder Lebensmittel, die Branntwein in nicht nur geringfügiger Menge enthalten, an Kinder und Jugendliche, 2. andere alkoholische Getränke an Kinder und Jugendliche unter 16 Jahren weder abgegeben noch darf ihnen der Verzehr gestattet werden. (2) Absatz 1 Nr. 2 gilt nicht, wenn Jugendliche von einer personensorgeberechtigten Person begleitet werden. (3) In der Öffentlichkeit dürfen alkoholische Getränke nicht in Automaten angeboten werden. Dies gilt nicht, wenn ein Automat 3. an einem für Kinder und Jugendliche unzugänglichen Ort aufgestellt ist oder 4. in einem gewerblich genutzten Raum aufgestellt und durch technische Vorrichtungen oder durch ständige Aufsicht sichergestellt ist, dass Kinder und Jugendliche alkoholische Getränke nicht entnehmen können. § 20 Nr. 1 des Gaststättengesetzes bleibt unberührt. §10 Rauchen in der Öffentlichkeit, Tabakwaren (1) In Gaststätten, Verkaufsstellen oder sonst in der Öffentlichkeit dürfen Tabakwaren an Kinder oder Jugendliche unter 16 Jahren weder abgegeben noch darf ihnen das Rauchen gestattet werden. (2) In der Öffentlichkeit dürfen Tabakwaren nicht in Automaten angeboten werden. Dies gilt nicht, wenn ein Automat 1. an einem Kindern und Jugendlichen unter 16 Jahren unzugänglichen Ort aufgestellt ist oder 2. durch technische Vorrichtungen oder durch ständige Aufsicht sichergestellt ist, dass Kinder und Jugendliche unter 16 Jahren Tabakwaren nicht entnehmen können.

III. Jugendschutz im Bereich der Medien, UnterAbschnitt 1. Trägermedien

In diesem Unterabschnitt sind Vorschriften des Gesetzes zum Schutze der Jugend in der Öffentlichkeit (JÖSchG) über den Jugendschutz bei Filmveranstaltungen, bei dem Angebot von Videokassetten und anderen Bildträgern und bei Bildschirm-Unterhaltungsspielen mit den Verbreitungs- und Werbebeschränkungen des Gesetzes über die Verbreitung jugendgefährdender Schriften und Medieninhalte (GjS) zusammengefasst. Diese Regelungen sind entsprechend der Medienentwicklung überarbeitet und um Vorschriften für mit Spielen programmierte Bildträger ergänzt. Die in Verantwortung der obersten Landesjugendbehörden stehende Kennzeichnung und Jugendfreigabe von Filmen und Bildträgern ist durch die Möglichkeit einer Anbieterkennzeichnung erweitert, wenn offensichtlich keine beeinträchtigende Wirkung auf Kinder oder Jugendliche in Betracht kommt. §11 Filmveranstaltungen (1) Die Anwesenheit bei öffentlichen Filmveranstaltungen darf Kindern und Jugendlichen nur gestattet werden, wenn die Filme von der obersten Landesbehörde oder einer Organisation der freiwilligen Selbstkontrolle im Rahmen des Verfahrens nach § 14 Abs. 6 zur Vorführung vor ihnen freigegeben worden sind oder wenn es sich um Informations-, Instruktions- und Lehrfilme handelt, die vom Anbieter mit »Infoprogramm« oder »Lehrprogramm« gekennzeichnet sind. (2) Abweichend von Absatz 1 darf die Anwesenheit bei öffentlichen Filmveranstaltungen mit Filmen, die für Kinder und Jugendliche ab zwölf Jahren freigegeben und gekennzeichnet sind, auch Kindern ab sechs Jahren gestattet werden, wenn sie von einer personensorgeberechtigten Person begleitet sind. (3) Unbeschadet der Voraussetzungen des Absatzes 1 darf die Anwesenheit bei öffentlichen Filmveranstaltungen nur mit Begleitung einer personensorgeberechtigten oder erziehungsbeauftragten Person gestattet werden 1. Kindern unter sechs Jahren, 2. Kindern ab sechs Jahren, wenn die Vorführung nach 20 Uhr beendet ist, 3. Jugendlichen unter 16 Jahren, wenn die Vorführung nach 22 Uhr beendet ist, 4. Jugendlichen ab 16 Jahren, wenn die Vorführung nach 24 Uhr beendet ist. (4) Die Absätze 1 bis 3 gelten für die öffentliche Vorführung von Filmen unabhängig von der Art der Aufzeichnung und Wiedergabe. Sie gelten auch für Werbevorspanne und Beiprogramme. Sie gelten nicht für Filme, die zu nichtgewerblichen Zwecken hergestellt werden, solange die Filme nicht gewerblich genutzt werden. (5) Werbefilme oder Werbeprogramme, die für Tabakwaren oder alkoholische Getränke werben, dürfen unbeschadet der Voraussetzungen der Absätze 1 bis 4 nur nach 18 Uhr vorgeführt werden. §12 Bildträger mit Filmen oder Spielen (1) Bespielte Videokassetten und andere zur Weitergabe geeignete, für die Wiedergabe auf oder das Spiel an Bildschirmgeräten mit Filmen oder Spielen programmierte Datenträger (Bildträger) dürfen einem Kind oder einer jugendlichen Person in der Öffentlichkeit nur zugänglich gemacht werden, wenn die Programme von der obersten Landesbehörde oder

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(3)

Anhang

einer Organisation der freiwilligen Selbstkontrolle im Rahmen des Verfahrens nach § 14 Abs. 6 für ihre Altersstufe freigegeben und gekennzeichnet worden sind oder wenn es sich um Informations-, Instruktions- und Lehrprogramme handelt, die vom Anbieter mit »Infoprogramm« oder »Lehrprogramm« gekennzeichnet sind. Auf die Kennzeichnungen nach Absatz 1 ist auf dem Bildträger und der Hülle mit einem deutlich sichtbaren Zeichen hinzuweisen. Die oberste Landesbehörde kann 1. Näheres über Inhalt, Größe, Form, Farbe und Anbringung der Zeichen anordnen und 2. Ausnahmen für die Anbringung auf dem Bildträger oder der Hülle genehmigen. Anbieter von Telemedien, die Filme, Film und Spielprogramme verbreiten, müssen auf eine vorhandene Kennzeichnung in ihrem Angebot deutlich hinweisen. Bildträger, die nicht oder mit »Keine Jugendfreigabe« nach § 14 Abs. 2 von der obersten Landesbehörde oder einer Organisation der freiwilligen Selbstkontrolle im Rahmen des Verfahrens nach § 14 Abs. 6 oder nach § 14 Abs. 7 vom Anbieter gekennzeichnet sind, dürfen 1. einem Kind oder einer jugendlichen Person nicht angeboten, überlassen oder sonst zugänglich gemacht werden, 2. nicht im Einzelhandel außerhalb von Geschäftsräumen, in Kiosken oder anderen Verkaufsstellen, die Kunden nicht zu betreten pflegen, oder im Versandhandel angeboten oder überlassen werden. Automaten zur Abgabe bespielter Bildträger dürfen 1. auf Kindern oder Jugendlichen zugänglichen öffentlichen Verkehrsflächen, 2. außerhalb von gewerblich oder in sonstiger Weise beruflich oder geschäftlich genutzten Räumen oder 3. in deren unbeaufsichtigten Zugängen, Vorräumen oder Fluren nur aufgestellt werden, wenn ausschließlich nach § 14 Abs. 2 Nr. 1 bis 4 gekennzeichnete Bildträger angeboten werden und durch technische Vorkehrungen gesichert ist, dass sie von Kindern und Jugendlichen, für deren Altersgruppe ihre Programme nicht nach § 14 Abs. 2 Nr. 1 bis 4 freigegeben sind, nicht bedient werden können. Bildträger, die Auszüge von Film- und Spielprogrammen enthalten, dürfen abweichend von den Absätzen 1 und 3 im Verbund mit periodischen Druckschriften nur vertrieben werden, wenn sie mit einem Hinweis des Anbieters versehen sind, der deutlich macht, dass eine Organisation der freiwilligen Selbstkontrolle festgestellt hat, dass diese Auszüge keine Jugendbeeinträchtigungen enthalten. Der Hinweis ist sowohl auf der periodischen Druckschrift als auch auf dem Bildträger vor dem Vertrieb mit einem deutlich sichtbaren Zeichen anzubringen. § 12 Abs. 2 Satz 1 und 2 gilt entsprechend. Die Berechtigung nach Satz 1 kann die oberste Landesbehörde für einzelne Anbieter ausschließen. Auf das Anbringen der Kennzeichnungen auf Bildschirmspielgeräten findet § 12 Abs. 2 Satz 1 und 2 entsprechende Anwendung.

§13 Bildschirmspielgeräte (1) Das Spielen an elektronischen Bildschirmspielgeräten ohne Gewinnmöglichkeit, die öffentlich aufgestellt sind, darf Kindern und Jugendlichen ohne Begleitung einer personensorgeberechtigten oder erziehungsbeauftragten Person nur

gestattet werden, wenn die Programme von der obersten Landesbehörde oder einer Organisation der freiwilligen Selbstkontrolle im Rahmen des Verfahrens nach § 14 Abs. 6 für ihre Altersstufe freigegeben und gekennzeichnet worden sind oder wenn es sich um Informations-, Instruktions- oder Lehrprogramme handelt, die vom Anbieter mit »Infoprogramm« oder »Lehrprogramm« gekennzeichnet sind. (2) Elektronische Bildschirmspielgeräte dürfen 1. auf Kindern oder Jugendlichen zugänglichen öffentlichen Verkehrsflächen, 2. außerhalb von gewerblich oder in sonstiger Weise beruflich oder geschäftlich genutzten Räumen oder 3. in deren unbeaufsichtigten Zugängen, Vorräumen oder Fluren nur aufgestellt werden, wenn ihre Programme für Kinder ab sechs Jahren freigegeben und gekennzeichnet oder nach § 14 Abs. 7 mit »Infoprogramm« oder »Lehrprogramm« gekennzeichnet sind. §14 Kennzeichnung von Filmen und Film- und Spielprogrammen (1) Filme sowie Film- und Spielprogramme, die geeignet sind, die Entwicklung von Kindern und Jugendlichen oder ihre Erziehung zu einer eigenverantwortlichen und gemeinschaftsfähigen Persönlichkeit zu beeinträchtigen, dürfen nicht für ihre Altersstufe freigegeben werden. (2) Die oberste Landesbehörde oder eine Organisation der freiwilligen Selbstkontrolle im Rahmen des Verfahrens nach Absatz 6 kennzeichnet die Filme und die Film- und Spielprogramme mit 1. »Freigegeben ohne Altersbeschränkung«, 2. »Freigegeben ab sechs Jahren«, 3. »Freigegeben ab zwölf Jahren«, 4. »Freigegeben ab sechzehn Jahren«, 5. »Keine Jugendfreigabe«. (3) Hat ein Trägermedium nach Einschätzung der obersten Landesbehörde oder einer Organisation der freiwilligen Selbstkontrolle im Rahmen des Verfahrens nach Absatz 6 einen der in § 15 Abs. 2 Nr. 1 bis 5 bezeichneten Inhalte oder ist es in die Liste nach § 18 aufgenommen, wird es nicht gekennzeichnet. Die oberste Landesbehörde hat Tatsachen, die auf einen Verstoß gegen § 15 Abs. 1 schließen lassen, der zuständigen Strafverfolgungsbehörde mitzuteilen. (4) Ist ein Programm für Bildträger oder Bildschirmspielgeräte mit einem in die Liste nach § 18 aufgenommenen Trägermedium ganz oder im Wesentlichen inhaltsgleich, wird es nicht gekennzeichnet. Das Gleiche gilt, wenn die Voraussetzungen für eine Aufnahme in die Liste vorliegen. In Zweifelsfällen führt die oberste Landesbehörde oder eine Organisation der freiwilligen Selbstkontrolle im Rahmen des Verfahrens nach Absatz 6 eine Entscheidung der Bundesprüfstelle für jugendgefährdende Medien herbei. (5) Die Kennzeichnungen von Filmprogrammen für Bildträger und Bildschirmspielgeräte gelten auch für die Vorführung in öffentlichen Filmveranstaltungen und für die dafür bestimmten inhaltsgleichen Filme. Die Kennzeichnungen von Filmen für öffentliche Filmveranstaltungen können auf inhaltsgleiche Filmprogramme für Bildträger und Bildschirmspielgeräte übertragen werden; Absatz 4 gilt entsprechend. (6) Die obersten Landesbehörden können ein gemeinsames Verfahren für die Freigabe und Kennzeichnung der Filme sowie

509 E 2 · Jugend und Recht

Film- und Spielprogramme auf der Grundlage der Ergebnisse der Prüfung durch von Verbänden der Wirtschaft getragene oder unterstützte Organisationen freiwilliger Selbstkontrolle vereinbaren. Im Rahmen dieser Vereinbarung kann bestimmt werden, dass die Freigaben und Kennzeichnungen durch eine Organisation der freiwilligen Selbstkontrolle Freigaben und Kennzeichnungen der obersten Landesbehörden aller Länder sind, soweit nicht eine oberste Landesbehörde für ihren Bereich eine abweichende Entscheidung trifft. (7) Filme, Film- und Spielprogramme zu Informations-, Instruktions- oder Lehrzwecken dürfen vom Anbieter mit »Infoprogramm« oder »Lehrprogramm« nur gekennzeichnet werden, wenn sie offensichtlich nicht die Entwicklung oder Erziehung von Kindern und Jugendlichen beeinträchtigen. Die Absätze 1 bis 5 finden keine Anwendung. Die oberste Landesbehörde kann das Recht zur Anbieterkennzeichnung für einzelne Anbieter oder für besondere Film- und Spielprogramme ausschließen und durch den Anbieter vorgenommene Kennzeichnungen aufheben. (8) Enthalten Filme, Bildträger oder Bildschirmspielgeräte neben den zu kennzeichnenden Film- oder Spielprogrammen Titel, Zusätze oder weitere Darstellungen in Texten, Bildern oder Tönen, bei denen in Betracht kommt, dass sie die Entwicklung oder Erziehung von Kindern oder Jugendlichen beeinträchtigen, so sind diese bei der Entscheidung über die Kennzeichnung mit zu berücksichtigen. §15 Jugendgefährdende Trägermedien (1) Trägermedien, deren Aufnahme in die Liste jugendgefährdender Medien nach § 24 Abs. 3 Satz 1 bekannt gemacht ist, dürfen nicht 1. einem Kind oder einer jugendlichen Person angeboten, überlassen oder sonst zugänglich gemacht werden, 2. an einem Ort, der Kindern oder Jugendlichen zugänglich ist oder von ihnen eingesehen werden kann, ausgestellt, angeschlagen, vorgeführt oder sonst zugänglich gemacht werden, 3. im Einzelhandel außerhalb von Geschäftsräumen, in Kiosken oder anderen Verkaufsstellen, die Kunden nicht zu betreten pflegen, im Versandhandel oder in gewerblichen Leihbüchereien oder Lesezirkeln einer anderen Person angeboten oder überlassen werden, 4. im Wege gewerblicher Vermietung oder vergleichbarer gewerblicher Gewährung des Gebrauchs, ausgenommen in Ladengeschäften, die Kindern und Jugendlichen nicht zugänglich sind und von ihnen nicht eingesehen werden können, einer anderen Person angeboten oder überlassen werden, 5. im Wege des Versandhandels eingeführt werden, 6. öffentlich an einem Ort, der Kindern oder Jugendlichen zugänglich ist oder von ihnen eingesehen werden kann, oder durch Verbreiten von Träger- oder Telemedien außerhalb des Geschäftsverkehrs mit dem einschlägigen Handel angeboten, angekündigt oder angepriesen werden, 7. hergestellt, bezogen, geliefert, vorrätig gehalten oder eingeführt werden, um sie oder aus ihnen gewonnene Stücke im Sinne der Nummern 1 bis 6 zu verwenden oder einer anderen Person eine solche Verwendung zu ermöglichen.

(2) Den Beschränkungen des Absatzes 1 unterliegen, ohne dass es einer Aufnahme in die Liste und einer Bekanntmachung bedarf, schwer jugendgefährdende Trägermedien, die 11. einen der in § 86, § 130, § 130a, § 131 oder § 184 des Strafgesetzbuches bezeichneten Inhalte haben, 2. den Krieg verherrlichen, 3. Menschen, die sterben oder schweren körperlichen oder seelischen Leiden ausgesetzt sind oder waren, in einer die Menschenwürde verletzenden Weise darstellen und ein tatsächliches Geschehen wiedergeben, ohne dass ein überwiegendes berechtigtes Interesse gerade an dieser Form der Berichterstattung vorliegt, 4. Kinder oder Jugendliche in unnatürlicher, geschlechtsbetonter Körperhaltung darstellen oder 5. offensichtlich geeignet sind, die Entwicklung von Kindern oder Jugendlichen oder ihre Erziehung zu einer eigenverantwortlichen und gemeinschaftsfähigen Persönlichkeit schwer zu gefährden. (3) Den Beschränkungen des Absatzes 1 unterliegen auch, ohne dass es einer Aufnahme in die Liste und einer Bekanntmachung bedarf, Trägermedien, die mit einem Trägermedium, dessen Aufnahme in die Liste bekannt gemacht ist, ganz oder im Wesentlichen inhaltsgleich sind. (4) Die Liste der jugendgefährdenden Medien darf nicht zum Zweck der geschäftlichen Werbung abgedruckt oder veröffentlicht werden. (5) Bei geschäftlicher Werbung darf nicht darauf hingewiesen werden, dass ein Verfahren zur Aufnahme des Trägermediums oder eines inhaltsgleichen Telemediums in die Liste anhängig ist oder gewesen ist. (6) Soweit die Lieferung erfolgen darf, haben Gewerbetreibende vor Abgabe an den Handel die Händler auf die Vertriebsbeschränkungen des Absatzes 1 Nr. 1 bis 6 hinzuweisen. §16 Sonderregelung für Telemedien Regelungen zu Telemedien, die in die Liste jugendgefährdender Medien nach § 18 aufgenommen sind, bleiben Landesrecht vorbehalten.

510

Anhang

E 2.3

Auszüge aus dem SGB XII Bearbeitung/Auswahl: G. Trost-Brinkhues

Das Bundessozialhilfegesetz wurde zum 01.01.2005 durch das SGB XII abgelöst.

SGB XII, § 53 Eingliederungshilfe 1.

2.

3.

Personen, die durch eine Behinderung im Sinne von § 2 Abs. 1 Satz 1 des Neunten Buches wesentlich in ihrer Fähigkeit, an der Gesellschaft teilzuhaben, eingeschränkt oder von einer solchen wesentlichen Behinderung bedroht sind, erhalten Leistungen der Eingliederungshilfe, wenn und solange nach der Besonderheit des Einzelfalles, insbesondere nach Art oder Schwere der Behinderung, Aussicht besteht, dass die Aufgabe der Eingliederungshilfe erfüllt werden kann. Personen mit einer anderen körperlichen, geistigen oder seelischen Behinderung können Leistungen der Eingliederungshilfe erhalten. Von einer Behinderung bedroht sind Personen, bei denen der Eintritt der Behinderung nach fachlicher Erkenntnis mit hoher Wahrscheinlichkeit zu erwarten ist. Dies gilt für Personen, für die vorbeugende Gesundheitshilfe und Hilfe bei Krankheit nach den §§ 47 und 48 erforderlich ist, nur, wenn auch bei Durchführung dieser Leistungen eine Behinderung einzutreten droht. Besondere Aufgabe der Eingliederungshilfe ist es, eine drohende Behinderung zu verhüten oder eine Behinderung oder deren Folgen zu beseitigen oder zu mildern und die behinderten Menschen in die Gesellschaft einzugliedern. Hierzu gehört insbesondere, den behinderten Menschen die Teilnahme am Leben in der Gemeinschaft zu ermöglichen oder zu erleichtern, ihnen die Ausübung eines angemessenen Berufs oder einer sonstigen angemessenen Tätigkeit zu ermöglichen oder sie so weit wie möglich unabhängig von Pflege zu machen.

SGB XII, § 54 Leistungen der Eingliederungshilfe (1) Leistungen der Eingliederungshilfe sind neben den Leistungen nach den §§ 26, 33, 41 und 55 des Neunten Buches insbesondere 1. Hilfen zu einer angemessenen Schulbildung, insbesondere im Rahmen der allgemeinen Schulpflicht und zum Besuch weiterführender Schulen einschließlich der Vorbereitung hierzu; die Bestimmungen über die Ermöglichung der Schulbildung im Rahmen der allgemeinen Schulpflicht bleiben unberührt, 2. Hilfe zur schulischen Ausbildung für einen angemessenen Beruf einschließlich des Besuchs einer Hochschule, 3. Hilfe zur Ausbildung für eine sonstige angemessene Tätigkeit, 4. Hilfe in vergleichbaren sonstigen Beschäftigungsstätten nach § 56, 6

5.

nachgehende Hilfe zur Sicherung der Wirksamkeit der ärztlichen und ärztlich verordneten Leistungen und zur Sicherung der Teilhabe der behinderten Menschen am Arbeitsleben. Die Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und zur Teilhabe am Arbeitsleben entsprechen jeweils den Rehabilitationsleistungen der gesetzlichen Krankenversicherung oder der Bundesagentur für Arbeit.

SGB XII, § 59 Aufgaben des Gesundheitsamtes Das Gesundheitsamt oder die durch Landesrecht bestimmte Stelle hat die Aufgabe, 1. behinderte Menschen oder Personensorgeberechtigte über die nach Art und Schwere der Behinderung geeigneten ärztlichen und sonstigen Leistungen der Eingliederungshilfe im Benehmen mit dem behandelnden Arzt auch während und nach der Durchführung von Heilmaßnahmen und Leistungen der Eingliederungshilfe zu beraten; die Beratung ist mit Zustimmung des behinderten Menschen oder des Personensorgeberechtigten im Benehmen mit den an der Durchführung der Leistungen der Eingliederungshilfe beteiligten Stellen oder Personen vorzunehmen. Steht der behinderte Mensch schon in ärztlicher Behandlung, setzt sich das Gesundheitsamt mit dem behandelnden Arzt in Verbindung. (…)

Wesentliche Auszüge aus dem SGB VIII § 27 [Hilfe zur Erziehung] 1. Ein Personensorgeberechtigter hat bei der Erziehung eines Kindes oder eines Jugendlichen Anspruch auf Hilfe (Hilfe zur Erziehung), wenn eine dem Wohl des Kindes oder des Jugendlichen entsprechende Erziehung nicht gewährleistet ist und die Hilfe für seine Entwicklung geeignet und notwendig ist. 2. Hilfe zur Erziehung wird insbesondere nach Maßgabe der §§ 28 bis 35 gewährt. Art und Umfang der Hilfe richten sich nach dem erzieherischen Bedarf im Einzelfall; dabei soll das engere soziale Umfeld des Kindes oder des Jugendlichen einbezogen werden. 3. Hilfe zur Erziehung umfasst insbesondere die Gewährung pädagogischer und damit verbundener therapeutischer Leistungen. Sie soll im Bedarf Ausbildungs- und Beschäftigungsmaßnahmen im Sinne von § 13 Abs. 2 einschließen. (…) § 31 [Sozialpädagogische Familienhilfe] Sozialpädagogische Familienhilfe soll durch intensive Betreuung und Begleitung Familien in ihren Erziehungsaufgaben, bei der Bewältigung von Alltagsproblemen, der Lösung von Konflikten und Krisen sowie im Kontakt mit Ämtern und Institutionen unterstützen und Hilfe zur Selbsthilfe geben. Sie ist in der Regel auf längere Dauer angelegt und erfordert die Mitarbeit der Familie. 6

511 E 3 · Migranten

Allgemeine Beratungsstellen § 32 [Erziehung in einer Tagesgruppe] Hilfe zur Erziehung in einer Tagesgruppe soll die Entwicklung des Kindes oder des Jugendlichen durch soziales Lernen in der Gruppe, Begleitung der schulischen Förderung und Elternarbeit unterstützen und dadurch den Verbleib des Kindes oder des Jugendlichen in seiner Familie sichern. Die Hilfe kann auch in geeigneten Formen der Familienpflege geleistet werden. § 33 [Vollzeitpflege] Hilfe zur Erziehung in Vollzeitpflege soll entsprechend dem Alter und Entwicklungsstand des Kindes oder des Jugendlichen und seinen persönlichen Bindungen sowie den Möglichkeiten der Verbesserung der Erziehungsbedingungen in der Herkunftsfamilie Kindern und Jugendlichen in einer anderen Familie eine zeitlich befristete Erziehungshilfe oder eine auf Dauer angelegte Lebensform bieten. Für besonders entwicklungsbeeinträchtigte Kinder und Jugendliche sind geeignete Formen der Familienpflege zu schaffen und auszubauen. (…) § 35 [Intensive sozialpädagogische Einzelbetreuung] Intensive sozialpädagogische Einzelbetreuung soll Jugendlichen gewährt werden, die einer intensiven Unterstützung zur sozialen Integration und zu einer eigenverantwortlichen Lebensführung bedürfen. Die Hilfe ist in der Regel auf längere Zeit angelegt und soll den individuellen Bedürfnissen des Jugendlichen Rechnung tragen.

E3

Migranten

E 3.1

Beratungsangebote für jugendliche Migranten (Exkurs)

F. Çerçi Beratungsstellen speziell für jugendliche Migranten

Kontaktadressen für jugendliche Migranten 5 Ambulanz für Flüchtlingskinder und ihre Familien, Uni-Kliniken Hamburg Eppendorf; Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters: http://www.uke.uni-hamburg.de/kliniken/psychiatrie/ kinder/schwerpunkte.de.html#flucht 5 Das Jugendgemeinschaftswerk (JGW) Bielefeld: http://www.awo-bielefeld.de/dienste/migranten/jgw.html 5 Das Internationale Jugendzentrum (AWO), Düsseldorf: http://www.awo-duesseldorf.de/dateien/jugend/ zentrum.htm 5 Internationale Jugendberatung im Internationalen Familienzentrum, Frankfurt: http://ffm.junetz.de/lichtblick/ifz.htm

Beratungsstellen für Jugendliche (und dabei auch Migrantenjugendliche) 5 AWO Düsseldorf, Jugendberatungsstelle (JUB): http://jub.awo-duesseldorf.de 5 AWO Berlin, Jugend- und Familienberatungsstelle: http://www.awo-familienberatung.de 5 Essen, Klinik f. Psychiatrie u. Psychotherapie des Kindesund Jugendalters, Institutsambulanz: http://www.uni-essen.de/kjp/html/ambulanz.html 5 SUB/WAY Berlin e.V., für Jungs, die anschaffen., Straßensozialarbeit: http://www.subway-berlin.de

Beratungsstellen für Migranten (auch jugendliche Migranten) Es gibt verschiedene Beratungsstellen, von AWO, Caritas, Malteser, Diakonie, aber auch vom ÖGD, teilweise nach Vereinbarung: 5 Gesundheitsamt Bremen, Medizinische Untersuchung, Beratung und Betreuung von Zuwanderern: (Sachgebiet 24), Horner Str. 60–70, 28203 Bremen 5 Beratung für Ausländer Berlin http://www.psychotherapeutenkammer-berlin.de/links/ lins-beratung-in-berlin.htm#Beratung 5 AWO Frankfurt: http://www.ahze-ffm.de/splh/t_01_awo.html 5 AWO Nürnberg, Interkulturelles Beratungszentrum: http://www.jugendinformation-nuernberg.de/ check-it-out/leben/auslaendisch.htm 5 AWO Stuttgart, Migrationsdienste: http://www.awo-stuttgart.de/migration/ migrationsdienste.htm 5 AWO/Caritas, Main-Kinzig-Kreis, Sozialdienst für Migrant/ innen/Migrationsdienste: http://www.mkk.de/cms/de/ratgeber/ratgeber.html (unter psychosozialer Wegweiser: pdf Datei) 5 Malteser Hilfsdienst e.V., Berlin, Migranten-Medizin: http://www.malteser-berlin.de/content/ehrenamt/ mmm/mmm.php 5 Verband für interkulturelle Arbeit – Berlin: http://www.via-in-berlin.de/homepage_seiten/ via_gemeinsam/projekte 5 Ethnomedizinisches Zentrum e.V., Hannover: http://www.ethno-medizinisches-zentrum.de

512

Anhang

Fremdsprachliche Materialien Mädchen-/frauenspezifisch (Vereine/Projekte) 5 Treffpunkt für Mädchen aller Nationen c/o Beraberce e.V. – Türkisch-Deutscher Mädchenverein: http://www.sekis-berlin.de/sekis-db/ausgabe.php3?Snr=942 5 Gesundheitsetage, Akarsu e.V., Berlin: http://www.akarsu-ev.de/frameset.html 5 Uğrak »Treffpunkt für Frauen aus der Türkei, Diakonisches Werk Neukölln-Oberspree e.V., Berlin: http://www.patienteninfo-berlin.de/index.php4?request =search&topic=519&type=address 5 Das Interkulturelle Frauenzentrum, S.U.S.I. Berlin: http://www.susi-frauen-zentrum.com 5 Weitere Kriseneinrichtungen: http://www.serap-cileli.de/Beistand_Kriseneinrichtungen. htm

Spezielle Beratungsstellen Drogen Einige Drogenberatungsstellen haben muttersprachliche Mitarbeiter eingestellt. Zahlreiche vereinzelte Angebote sind in der Regel nicht koordiniert. 5 Odak e.V., Berlin, Verein zur Förderung interkulturelle Bildungs-,Theater und Sozialwerkstatt, u. a. mit: 5 Nokta, Sozialtherapieeinrichtung für Drogenabhängige 5 Haltestelle Drogenberatung Berlin-Kreuzberg 5 ORYA Selbsthilfeprojekt für Ex-Userinnen und Ex-User aller Nationalitäten und deren Angehörige, Freundinnen und Freunde: http://odak.de 5 DÖNÜS, Nürnberg (Träger:http://www.mudra-online.de): http://www.doenues-drogentherapie.de 5 Release Stuttgart e.V.: http://www.stuttgart.de/sde/dept/gen/112282.htm 5 Jugendberatung und Suchthilfe Sachsenhausen, Frankfurt: http://www.drogenberatung-jj.de/deutsch/2/10/18/ 30002/design1.html 5 Interkulturelle Suchthilfe Hannover (ISH): http://www.interkulturelle-suchthilfe.de

Kontaktadressen für fremdsprachliche Materialien 5 BZGA-Broschüre, fremdsprachige Materialien, z. B.: – Ein Thema für Männer mit Verantwortung, Info für türkische Männer – Was Du schon immer über Sex wissen wolltest…, Info für türkische Jungen – Es gibt etwas, das Du vor deiner Ehe wissen musst, Info für junge türkische Frauen-Broschüre Verhüten – aber wie? – Kurzbroschüre über Verhütungsmittel und -methoden für Jugendliche aus osteuropäischen Ländern polnisch/deutsch, russisch/deutsch, rumänisch/ deutsch – Broschüre HIV-Übertragung und Aids-Gefahr – Situationen, Risiken, Ratschläge deutsch, türkisch, englisch, französich, polnisch, russisch, bulgarisch: http://www.bzga.de 5 DHS (Deutsche Hauptstelle gegen die Suchtgefahren e.V.): http://www.dhs.de 5 Referat Soziales Jugend und Gesundheit Stuttgart: Drogen und Abhängigkeit, Vorbeugung, Rat und Hilfe, Informationen in türkischer Sprache für in Deutschland lebende Eltern, Postfach 10 60 34, Tel.: 0711/21677-65, Fax: 0711/216564-24 5 Gesundheitsamt Stadt Münster: (mehrsprachige Informationsmaterial, gesunde Ernährung, Schutzimpfungen), Stühmerweg 8, 48127 Münster, Tel.: 0251/492-0, Karim Mashkoori, Dipl. Oecothropologe, 0251/23772-78 5 Sonstige Broschüren/Bücher: http://www.aidshilfe.de/index.php?id=2577

Arztverzeichnisse, Gesundheitswegweiser, fremdsprachige Gesundheitsinformationen 4 Gesundheitswegweiser für Migranten: http://www.kinderaerzte-lippe.de/MigrationLinks.htm 4 Einige Städte haben ein Verzeichnis muttersprachlicher Ärzte aufgestellt. Adressen

Migranten und HIV

Dolmetscherdienste

5 Beachten Sie regionale Angebote 5 Beratung – HIV & Migration Berlin: http://www.miles.lsvd.de/hiv.htm#Beratung_-_HIV_&_ Migration 5 Münchener Aids-Hilfe für Migranten: http://www.muenchener-aidshilfe.de/ index.php?sid0&ord0beratung&dat=migranten

5 Ethno-Medizinisches Zentrum Hannover: http://www.ethno-medizinisches-zentrum.de/ index-aktivitaeten-dolmetscher.html 5 Dolmetscher-Service München: http://www.bayzent.de/dolm.html 5 Gemeindedolmetschdienst Berlin: http://www.gemeindedolmetschdienst-berlin.de

513 E 3 · Migranten

Thema Sucht

Stationäre Therapie mit muttersprachlichem Angebot

5 Landeszentrum für Zuwanderung NRW: »Migration und Sucht: Beispielhafte Projekte und Hilfsangebote für junge Migrantinnen und Migranten« 4/2002 (Adressverzeichnis zum Schluss): http://www.lzz-nrw.de/docs/Doku_4_02_.pdf

5 Im Westfälischen Institut für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychotherapie und Heilpädagogik, Hamm (Dir. P.D. Dr. Schepker, Ambulanzleitung: Dr. M. Toker) gibt es ein elaboriertes Setting für jugendliche Migranten: http://www.jugendpsychiatrie-hamm.de 5 In der Westfälischen Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie kümmert man sich verstärkt um Menschen mit Migrationshintergrund (Chefarzt Dr. R. G. Siefen): Halterner Str. 525, 45770 Marl 5 In der Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie (Prof. Dr.med. W. Senf ) wird eine interkulturelle Psychotherapie für türkeistämmige Patienten, Fr. Dr. med. (TR) Y. Erim, angeboten. Wichtig: Behandlung zwar ab 18 Jahren, jedoch in Sonderfällen (z. B. essgestörte Patientinnen, die eine hohe Beeinträchtigung und altersunspezifische Probleme haben und gut in die Gruppe der älteren Patieten passen) auch ab 16 Jahren: http://www.uni-essen.de/psychosomatik/html/ interkulturelles.html 5 Im Niedersächsischen Landeskrankenhaus Osnabrück suchen immer häufiger Aussiedler die niederschwelligen Drogenentgiftungsstation auf, sodass deren Anteil knapp 20% der Behandlungsfälle ausmachte (Scwichtenberg und Weig, 1999). Behandlung ab 16 Jahren: http://www.psychiatrie-osnabrueck.niedersachsen.de 5 Einrichtungsverzeichnis der stationären Therapieangebote mit muttersprachlichen Angebot bei Drogenproblematik: DHS (Deutsche Hauptstelle gegen die Suchtgefahren (Hrsg.), Sucht in unserer multikulturellen Gesellschaft, Schriftenreihe zum Problem der Suchtgefahren Band 41,1998, Lambertus Verlag, S. 254–260

Flüchtlinge und Folteropfer 5 TraumaNetzwerk: http://www.traumanetzwerk.de 5 Psychosoziale Zentren für Flüchtlinge und Folteropfer: http://www.asyl.net./Adressen/ AdressenPsychosozZentren.htmhttp:// www.aktivgegenabschiebung.de/links_psychosozial.html 5 Behandlungszentrum für Folteropfer e.V.: http://www.bzfo.de

Selbsthilfe, Vereine Bei einigen Migrantengruppen ist das Konzept der organisierten Selbsthilfe in der Form wie bei uns unbekannt. Stattdessen gibt es Vereine und Netzwerke, die diese Funktion teilweise erfüllen. Während sehr viele Vereine existieren – besonders bei männlichen Jugendlichen sind meist Fußball und Taek Wan Doo sehr beliebt – sind relativ wenige Selbsthilfeorganisationen vorhanden. 5 SEKIS, zentr. Berliner Selbsthilfe Kontakt- und Informationsstelle, Ausland Migration: http://www.sekis-berlin.de/sekis-db/baum.php3?EBENE1 =Ausland+%2F+Migration 5 Medizinische Koordinations- und Beratungsstelle der Berliner Gesellschaft Türkischer Mediziner e.V.: http://www.sekis-berlin.de/sekis-db/ausgabe. php3?Snr=3012

Sonstige Adressen 5 Psychotherapie-Informationsdienst: http://www.psychotherapiesuche.de/Suchen.asp 5 Arbeitskreis türkischsprachiger Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten: http://www.aktpt.de 5 Rechtsratgeber für Ausländische Frauen: http://www.lzz-nrw.de/docs/rechtsratg_frauen_d.pdf

F

Netzwerk – Aufbau und Pflege

Einführung

– 516

F1

Hilfestern – 517

F2

Netzwerk (Datenblatt) – 518

F3

Netzwerkeinrichtungen (Mustervordruck) – 519

F4

Expertennetzwerk (Maske)

F5

Netzwerk Jugendhilfe (Maske) – 523

F6

Persönliche Liste wichtiger Kooperationspartner – 526

F7

Persönliches Netzwerk (Mustervordruck) – 527

– 520

516

Anhang

F Netzwerk – Aufbau und Pflege Einführung Liebe Leserin, lieber Leser, in diesem Anhangsteil Netzwerk - Aufbau und Pflege finden Sie Vorschläge und Muster, die Ihnen den Aufbau Ihres persönlichen Netzwerkes der Betreuung erleichtern können. 4 Der Hilfestern soll in übersichtlicher Form wichtige Adressen zusammenfassen. Daraus lässt sich ein Plakat für das Wartezimmer machen und ein Flyer zur Auslage und Weitergabe. 4 Das Datenblatt Netzwerk soll Sie bei Aufbau und Pflege Ihrer eigenen Netzwerkdatenbank unterstützen. Es lässt sich beliebig vervielfältigen. 4 Der Mustervordruck Netzwerkeinrichtungen ist zum Versand an einzelne Einrichtungen gedacht, mit denen Sie gerne in Kontakt treten möchten. 4 Die Maske Expertennetzwerk soll Sie bei der Zusammenstellung von Daten für Ihre Tätigkeit wichtiger Personen unterstützen. 4 Die Maske Netzwerk Jugendhilfe ordnet Ihre Kontakte zu verschiedenen Personen und Einrichtungen, die bei der Betreuung von Jugendlichen bedeutsam sein können. 4 In die Persönliche Liste wichtiger Kooperationspartner können Sie schnell und übersichtlich Ihre wichtigsten Kontakte aufnehmen. 4 Der Mustervordruck Persönliches Netzwerk soll den Personen und Institutionen, mit denen Sie in Kontakt treten wollen, die Arbeit erleichtern und ist als Anlage zu Ihrem Schreiben (Mustervordruck Netzwerkeinrichtungen) gedacht. Selbstverständlich können Sie alle diese Muster Ihren persönlichen Bedürfnissen und Notwendigkeiten anpassen.

517 F 1 · Hilfestern

F1

Hilfestern Kinder- und Jugendtelefon Jugendgerichtshilfe . . . . . . . . . . . . .

0800/111 03 33

Tel.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Jugendamt/Sozialer Dienst des . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adresse: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tel.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fax: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Aids-Beratung . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sprechzeiten: . . . . . . . . . . . . . .

Tel.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Beratungsstelle für Kinder, Drogenberatung . . . . . . . . . . . . . . . .

Jugendliche und Eltern

Tel.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Adresse: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tel.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fax: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sprechzeiten: . . . . . . . . . . . . . . .

»Wildwasser« Verein gegen sexuelle Gewalt an Mädchen und Frauen

Sexueller Missbrauch

Adresse: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tel.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fax: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

HILFE ?!

Sprechzeiten: . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Beratungsstelle Adresse: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tel.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fax: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sprechzeiten: . . . . . . . . . . . . . . .

»Pro Familia« Psychosoziales Beratungs-

Adresse: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

und Betreuungszentrum

Tel.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Adresse: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Fax: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tel.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sprechzeiten: . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Fax: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sprechzeiten: . . . . . . . . . . . . . . .

Jugendzentrum der Stadt

Jugend- und Drogenberatung Adresse: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Zentrum für Jugendberatung und

Tel.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Suchthilfe:

............................ Adresse: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Fax: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

................................

Tel.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sprechzeiten: . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sprechzeiten: . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Fax: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Adresse: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sprechzeiten: . . . . . . . . . . . . . . .

Tel.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

B. Stier 10/03

518

Anhang

F2

Netzwerk

Name der Einrichtung

Adresse:

Telefon:

Fax:

E-Mail

Webadresse

Ansprechpartner(in):

Durchwahl:

Aufgaben/Zielsetzung

519 F 3 · Netzwerkeinrichtungen

F3

Netzwerkeinrichtungen

Sehr geehrte Damen und Herren, in unserer jugendmedizinischen Tätigkeit betreuen wir immer wieder Patienten, bei denen unsere medizinische Kompetenz nicht ausreicht, um adäquate Hilfestellung und Versorgung zu gewährleisten. Zudem betrachten wir es als wichtige Aufgabe, im Rahmen unserer jugendmedizinischen Betreuung, auch bei Problemen im sozialen und psychischen Bereich, zur Verfügung zu stehen. Dieses ganzheitliche Betreuungsangebot lässt sich nur in der Zusammenarbeit mit anderen Institutionen verwirklichen. Wir möchten uns mit unserer jugendmedizinischen Tätigkeit in ein solches Netzwerk einbringen und würden uns sehr freuen, wenn Sie an einer Zusammenarbeit mit uns und unserer Praxis interessiert sind. In der Anlage übersenden wir Ihnen diesbezüglich wichtige Angaben zu unserer Praxis sowie einen Vordruck mit der Bitte, diesen auszufüllen, damit wir noch etwas besser über Ihr Angebot informiert sind. Wir wären Ihnen dankbar, wenn wir bei entsprechender Problemstellung auf Ihren Rat zurückgreifen könnten und stehen Ihnen gerne mit unseren jugendmedizinischen Kenntnissen zur Verfügung. Sollten Sie über Informationsmaterialien verfügen, wären wir für Zusendung dankbar. Unsere Praxis bietet im übrigen Raum für Plakate zur Ankündigung von Veranstaltungen etc. Gerne würden wir ein paar von Ihnen zur Verfügung gestellte Daten zu einem »Hilfe«-Plakat zusammenfassen. Bitte teilen Sie uns mit, ob Sie damit einverstanden sind. Sollten sich bei Ihnen Änderungen in Anschrift, Kontaktperson, Telefonnummer oder sonstigen Daten ergeben, wären wir für eine kurze Information dankbar. Mit freundlichen Grüßen

Anlage: erwähnt

520

Anhang

F4

Expertennetzwerk

– – –

Seite 1: Kontaktvorschläge Seite 2: Inhaltsverzeichnis Seite 3ff.: Datenblätter

1

Kontaktvorschläge

Ärztekammer

☐

Berufsschulen

☐

Berufsverband

☐

Förderschule

☐

Grundschule

☐

Gymnasium

☐

Realschule

☐

Hauptschule

☐

Jugendrotkreuz

☐

Jugendzentrum

☐

Kassenärztliche Vereinigung

☐

Krankenkassen vor Ort

☐

Pro Familia

☐

Selbsthilfegruppen (z. B. Asthma, Diabetes etc.)

☐

Sportvereine

☐

Volkshochschule

☐

521 F 4 · Expertennetzwerk

2

Inhaltsverzeichnis »Expertennetzwerk«

Name, Institution, Ort 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.

522

3

Anhang

Datenblatt »Expertennetzwerk«

(Bitte vor dem Ausfüllen kopieren!)

Name der Einrichtung: Adresse: Telefon: Fax: E-Mail: Webadresse Ansprechpartner(in): Durchwahl: Aufgaben/Zielsetzung

523 F 5 · Netzwerk Jugendhilfe

F5

Netzwerk Jugendhilfe

– – –

Seite 1: Kontaktvorschläge Seite 2: Inhaltsverzeichnis Seite 3ff.: Datenblätter

1

Kontaktvorschläge

Arbeitsamt

☐

Ausländerbeauftragte

☐

Drogenberatung

☐

Ernährungsberatung (z. B. bei Krankenkassen)

☐

Erziehungsberatung

☐

Familiengericht

☐

Gesundheitsamt

☐

Jugendamt

☐

Jugendgerichtshilfe

☐

Jugendpsychiatrischer Dienst

☐

Kinderschutzbund

☐

Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie

☐

Physiotherapeut

☐

Praxis für Augenheilkunde

☐

Praxis für Ergotherapie

☐

Praxis für Kinder- und Jugendpsychiatrie

☐

Praxis für Orthopädie

☐

Schulberatung

☐

Sozialamt

☐

Sozialdienst

☐

524

2

Anhang

Inhaltsverzeichnis »Netzwerk Jugendhilfe«

Name, Institution, Ort 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.

525 F 5 · Netzwerk Jugendhilfe

3

Datenblatt »Netzwerk Jugendhilfe«

(Bitte vor dem Ausfüllen kopieren!)

Name der Einrichtung: Adresse: Telefon: Fax: E-Mail: Webadresse Ansprechpartner(in): Durchwahl: Aufgaben/Zielsetzung

526

Anhang

F6

Persönliche Liste wichtiger Kooperationpartner

Kooperationspartner ......................................................... Tel.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ......................................................... Fax: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ......................................................... Email . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ......................................................... .........................................................

......................................................... Tel.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ......................................................... Fax: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ......................................................... Email . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ......................................................... .........................................................

......................................................... Tel.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ......................................................... Fax: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ......................................................... Email . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ......................................................... .........................................................

......................................................... Tel.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ......................................................... Fax: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ......................................................... Email . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ......................................................... .........................................................

Kontaktperson

527 F 7 · Persönliches Netzwerk

F7

Persönliches Netzwerk

Name der Einrichtung: .................................................................................................................... Adresse: .................................................................................................................... Fax: .................................................................................................................... E-mail: .................................................................................................................... Webadresse: .................................................................................................................... Sprechzeiten: .................................................................................................................... Kontaktperson/Tel.: .................................................................................................................... Zielgruppen: .................................................................................................................... Aufgaben/Zielsetzung: .................................................................................................................... Angebote: .................................................................................................................... Informationsmaterialien: .................................................................................................................... Träger: .................................................................................................................... Bemerkungen: ....................................................................................................................

G

Literatur

G1

Standardwerke – 530

G2

Literatur zum Thema Medien – 530

530

Anhang

G Literatur G1

Standardwerke

Dörr HG, Rascher W (Hgs) (2002) Praxisbuch Jugendmedizin. Urban & Fischer, München Flammer A, Alsaker FD (2002) Entwicklungspsychologie der Adoleszenz. Hans Huber, Bern Joffe A, Blythe MJ (Hgs) (2003) Handbook of adolescent medicine. State of the art reviews 14/2. Hanley & Belfus, Philadelphia Greydanus DE, Bashe P (2003) Caring for your teenager. American Academy of Pediatrics. Bantam Dell/Random House, New York Greydanus DE, Patel DR, Luckstead EF (1998) Office orthopedics and sports medicine. State of the art reviews 9/3. Hanley & Belfus, Philadelphia Greydanus DE, Patel DR, Pratt HD (Hrsg.) (2005) Essentials of adolescent medicine. McGraw-Hill, New York Hofmann AD, Greydanus DE (eds) (1997) Adolescent medicine, 3rd edn. Appleton & Lange, Stamford (Neuauflage in Arbeit) Holland-Hall C, Brown RT (2002) Adolescent medicine secrets. Hanley & Belfus, Philadelphia Wolf AS, Esser Mittag J (1996) Kinder- und Jugendgynäkologie. Atlas und Leitfaden für die Praxis. Schattauer, Stuttgart

G2

Literatur zum Thema Medien

Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend (1999) Computerspiele, Spielspaß ohne Risiko. Arbeitsgemeinschaft Kinder- und Jugendschutz (AJS), Landesstelle Nordrhein-Westfalen e.V., Köln Bundeszentrale für politische Bildung. Politikunterricht im Informationszeitalter – Medien und neue Lernumgebungen. Schriftenreihe Band 374. Inhalte u. a. Medien im Politikunterricht, Einsatz von Medien im Unterricht, mit CD-Rom: Wegweiser durch das Internet für den Politikunterricht. Bezugsquelle: Bundeszentrale für politische Bildung, Berliner Freiheit 7, 53111 Bonn Feil C (Hg) (2001) Internet für Kinder. Hilfen für Eltern, Erzieher und Lehrer. Leske & Budrich, Opladen Hausmanniger Th, Bohrmann Th (Hg) (2002) Mediale Gewalt. Interdisziplinäre und ethische Perspektiven. Wilhelm Fink, München Hessisches Kultusministerium (April 2001) Computer-Ratgeber für Eltern Hopf WH (2002) Bilderfluten. Medienkompetenz und soziales Lernen in der Sekundarstufe – Praxishandbuch. Careline, Neuried. Inhalte u. a.: Projekt zur Mediennutzung: Medienzeiten – Medien; Unterrichtseinheiten: Mediennutzung, Medienproduktion, Mediengewalt, Werbung, soziale Kompetenzen Landesstelle Jugendschutz Niedersachsen: Aktion Familien online – Chatten, surfen, mailen. Computer- und Internetnutzung von Kindern und Jugendlichen. Informationen für Eltern über u. a. Internetnutzung, Computerspiele, Muster eines Elternvertrages und vielen wichtigen Adressen. Bezugsquelle: Landesstelle Jugendschutz Niedersachsen, Leisewitzstr. 26, 30175 Hannover, Tel.: 0511/858788, Fax: 0511/2834954, [email protected], www.jugendschutz-niedersachsen.de Palme HJ, Basic N (Hg) (2001) Medienkompetenz Version 2002. Navigationshilfen für Kinder, Jugendliche und Erziehende. Bielefeld Politik und Zeitgeschichte. Beilage zur Wochenzeitung »Das Parlament« B12–13/2004. Inhalt: Meier WA: Gesellschaftliche Folgen der Medienkonzentration. Röper H: Zeitungsmarkt in der Krise – ein Fall für die Medienregulierung. Kiefer ML: Der Fernsehmarkt in Deutschland – Turbulenzen und Umbrüche. Sjurts I: Think global, act local – Internationalisierungsstrategien deutscher Medienkonzerne Heinold WE, Spiller U: Der Buchhandel in der Informationsgesellschaft Spitzer M (2005) Vorsicht Bildschirm! Elektronische Medien, Gehirnentwicklung, Gesundheit und Gesellschaft. Ernst Klett, Stuttgart Strasburger VC (1995) Adolescents and the media. Medical and psychological impact. Sage, Thousand Oaks, California

H

Kontaktadressen

H1

Schule – 532

H2

Berufsausbildung – 532

H3

Körperliche oder geistige Behinderung – 532

H 3.1 H 3.2 H 3.3 H 3.4

Behindertenverbände – 532 Behindertenwerkstätten – 532 Fördervereine zur Integration – 532 Anlaufstellen für Studierende – 532

532

Anhang

H Kontaktadressen Allgemeiner Sozialdienst (ASD), Dietzstraße 4, 90317 Nürnberg; Tel: (09 11) 231-26 86, Fax: (09 11) 231-23 21; [email protected]. Bei erzieherischen und familiären Problemen, wirtschaftlichen Schwierigkeiten, Wohnungssuche oder Fragen der Jugendgerichtshilfe ist der ASD eine sehr gute Anlaufstelle. Er unterhält Beratungsstellen in allen größeren Städten.

H1

Schule

Bundesarbeitsgemeinschaft Gemeinsam Leben - Gemeinsam Lernen e.V., Stülerstr. 2, 10787 Berlin;Tel. (030)262 6832. http://www.gemeinsamleben-gemeinsamlernen.de Verband Deutscher Sonderschulen e.V., Ohmstr. 7, 97076 Würzburg; Tel: (0931) 2 40 20, Fax: (0931) 2 40 23; [email protected]; http://www.vds-bundesverband.de

H2

Berufsausbildung

Arbeitsgemeinschaft ADHS der Kinder- und Jugendärzte (AG ADHS) e.V. http://www.ag-adhs.de Bundesarbeitsgemeinschaft zur Förderung von Kindern und Jugendlichen mit Teilstörungen MCD/HKS e.V. (BAG-TL e.V.). http://www.bag-tl.de Bundesarbeitsgemeinschaft der Leitenden Klinikärzte für Kinderund Jugendpsychiatrie und Psychotherapie e.V. http://www.kinder-psychotherapie.de Bundesverband Arbeitsgemeinschaft Spina bifida - Hydrozephalus (ASBH), Münsterstr. 13, 44145 Dortmund; Tel.: 0231-8610500 Bundesverband Arbeitskreis überaktives Kind e.V. http://www.auek.de Bundesverband Aufmerksamkeitsstörung/Hyperaktivität e.V. (BV-AH e.V.). http://www.bv-ah.de Elterninitiative zur Förderung von Kindern mit Aufmerksamkeits-DefizitSyndrom mit/ohne Hyperaktivität (ADS e. V.). http://www.ads-ev.de Frischer Wind e.V. http://www.friwind.de Kontakt Arbeitsgemeinschaft Deutscher Berufsförderungswerke, Berufsförderungswerk Hamburg GmbH, August-Krogmann-Straße 52, 22159 Hamburg; Tel: (0 40) 6 45 81-0, Fax: (0 40) 6 45 81-12 04; [email protected] Selbstständigkeitshilfe bei Teilleistungsschwächen e.V. (SeHT e.V.). http://www.seht.de Vereinigung zur Förderung von Kindern und Erwachsenen mit Teilleistungsschwächen e.V. (JUVEMUS e.V.). http://www.juvemus.de

H3

Körperliche oder geistige Behinderung

H 3.1 Behindertenverbände Bundesarbeitsgemeinschaft Hilfe für Behinderte e.V., Kirchfeldstr. 149, 40215 Düsseldorf; Tel: (0211) 310 06-0, Fax: (0211) 310 06-48; [email protected] http://www.bagh.de Bundesverband Hilfe für das autistische Kind - Verein zur Förderung autistischer Menschen, Bebelallee 141, 22297 Hamburg; Tel.(040) 511 56 04, Fax:(040) 511 08 13; [email protected], http://www.autismus.de Bundesverband für Körper- und Mehrfachbehinderte e.V., Brehmstr. 5 -7, 40239 Düsseldorf; Tel:(0211) 640 04-0, Fax: (0211) 640 04-20; [email protected], http://www.bvkm.de Bundesvereinigung Lebenshilfe für Menschen mit geistiger Behinderung e.V., Raiffeisenstr. 18, 35043 Marburg; Tel: (06421) 491-0, Fax: (06421) 491-167; [email protected], http://www.lebenshilfe.de

Deutsche Gesellschaft zur Förderung der Gehörlosen und Schwerhörigen e.V., Paradeplatz 3, 24768 Rendsburg; Tel: (04331)58 97 22, Fax:(04331) 58 97 45; [email protected] Deutscher Blinden- und., Bismarckallee 30, 53173 Bonn; Tel. (0228) 95 58 20, Fax: (228) 357719; [email protected], http://www. Sehbehindertenverband e.V dbsv.org Deutscher Gehörlosen-Bund e.V., Hasseer Str. 47, 24113 Kiel; Tel: (0431) 64 34 468, Fax: (0431) 64 34 493; [email protected], http://www.gehoerlosen-bund.de Down-Syndrom Netzwerk Deutschland e.V., Eifgenweg 1a, 51061 Köln; Tel: (0 221) 6 00 20 30, Fax (0 221) 6 00 23 61; [email protected], http://www.Down-Syndrom-Netzwerk.de Fördergemeinschaft für Taubblinde e.V., Basteistr. 83a, 53173 Bonn; Tel: (0228) 956 37 63, Fax: (0228) 956 37 65; [email protected], http://www.taubblind, selbsthilfe-onlinde.de Kindernetzwerk e.V., Hanauer Str. 15, 63739 Aschaffenburg; Tel. (06021) 120 30 oder (0180) 521 37 39; http://www.kindernetzwerk.de Netzwerk People First Deutschland e. V., Kölnische Str. 99, 34119 Kassel; Tel: (0561) 7 28 85 - 55, Fax: (0561) 7 28 85 – 58; [email protected], http://www.people-first.de

H 3.2 Behindertenwerkstätten Bundesarbeitsgemeinschaft der Werkstätten für Behinderte, Sonnemannstr 5, 60314 Frankfurt; Tel: (069) 9439 905, Fax: (069) 94 33 94 25; [email protected], http://www.bagwfb.de

H 3.3 Fördervereine zur Integration Bundesarbeitsgemeinschaft der Clubs Behinderter und ihrer Freunde e.V., Eupener Str. 5, 55131 Mainz; Tel: (06131) 22 55 14, 22 57 78, Fax: (06131) 23 88 34 Deutscher Verkehrssicherheitsrat, Beueler Bahnhofsplatz 16, 53222 Bonn; Tel. (0228) 400 010, Fax: (0228) 4000167 (Herausgeber des Ratgebers Verkehrserziehung behinderter Kinder und Jugendlicher) Deutsches Down Syndrom InfoCenter, Hammerhöhe 3, 91207 Lauf a.d.Pegnitz; Tel. (09123) 98 21 21, Fax: (09123) 98 21 22; [email protected], http://www.ds-infocenter.de Mitwohnzentrale für Rollstuhlfahrer c/o Roland Zährl, H7,1, 68159 Mannheim; Tel. und Fax: (0621)26655 Verein zur Förderung der Integration Behinderter e.V., Am Erlengraben 12a, 35037 Marburg; Tel; (06421) 169 67-20, Fax: (06421) 169 67 29; [email protected], http://www.paritaet.org/hessen/fib

H 3.4 Anlaufstellen für Studierende BAG hörbehinderte Studenten und Absolventen, Hinter der Hochstätte 2 a, 65239 Hochheim am Main; Tel. (06146) 7958, Fax: (06192) 262 89 Deutscher Verein der Blinden und Sehbehinderten in Studium und Beruf, Frauenbergstr. 8, 35039 Marburg; Tel. (06421) 948 88-0, Fax: (06421) 948 88-10; [email protected], http://www.dvbs-online-de Deutsches Studentenwerk, Weberstr. 55, 53113 Bonn; Tel. (0221) 9212070, Fax: (0221) 269 06 30; [email protected], http://www.studentenwerke.de

I

Internetadressen und CD-RO Ms

I1

Internetadressen – 000

I 1.1 I 1.2 I 1.3 I 1.4

Jugendmedizin allgemein – 000 Jugendspezifische Probleme und Erkrankungen – 000 Medien – 000 Schule und Arbeitswelt – 000

I2

Internetadressen mit Broschüren-Download – 000

I3

CD-ROMs – 000

534

Anhang

I

Internetadressen und CD-ROMs

I1

Internetadressen

I 1.1

Jugendmedizin allgemein

American Academy of Pediatrics: Größter pädiatrischer Ärzteverband der USA, viele Materialien und Informationen: http://www.aap.org Armuts- und Reichtumsbericht des BMGS - Lebenslagen von Familien und Kindern: http://www.bma.de/deu/gra/themen/sicherheit/ armutsbericht/index.cfmhttp://www.bmgs.bund.de/de/sicherung/ armutsbericht/ARBBericht01.pdf Arbeitsgemeinschaft Kinder- und Jugendgynäkologie e.V.: http://www.Kindergynaekologie.de British Medical Journal: http://www.bmj.com Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend: Aktueller Kinder- und Jugendreader des Bundesministeriums für Familien, Senioren, Frauen und Jugend: http://www.bmfsfj.de/Politikbereiche/ kinder-und-jugend,did=5906,render=renderPrint.html BVKJ e.V. Informationen des Berufsverbandes der Kinder- und Jugendärzte: http://www.Kinderaerzte-im-netz.de BZgA – Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung: Jede Menge Informationen und Materialien: http://www.bzga.de Center for Disease Control (CDC): http://www.cdc.org Cochrane Literaturservice: Verfassen, Aktualisieren und Verbreiten systematischer Übersichtsarbeiten in der Medizin, weltweites Netz von Wissenschaftlern und Ärzten: http://www.cochrane.de Deutsches Jugendinstitut in München: Im Bereich von Forschung über Kinder, Jugendliche, Frauen und Familien ist das DJI das größte außeruniversitäre Forschungsinstitut der Bundesrepublik mit derzeit 125 wissenschaftlichen Mitarbeitern: Sozialwissenschaftlern, Sozialpädagogen, Lehrern, Fachleuten in Eltern- und Erziehungsberatung, Medienpädagogen: http://www.dji.de Deutsches Kinderhilfswerk: http://www.kindersache.de/startseite.htm DIMDI – Deutsches Institut für medizinische Dokumentation und Information. Informationen für professionelle Rechercheure und Informationsvermittler: http://www.Dimdi.de Deutscher Sportlehrerverband: http://www.dslv.de EuTEACH European Training in effective Adolescent Care and health: Jugendmedizinisches Curriculum: http://www.Euteach.com Familienhandbuch: http://www.familienhandbuch.de/cmain/f_Fachbeitrag/ a_Jugendforschung/s_1115.html Feelok. Ein internetbasiertes Computerprogramm: Rauchen, Stress, Selbstvertrauen, Liebe, Sexualität und Internet, Tests. Jugendliche: http://www.feelok.ch Forum für die Kinder- und Jugendgesundheitsdienste im ÖGD: Im Archiv zahlreiche Fundstellen und Infos rund um die Gesundheit bei Kindern, Jugendlichen: http://www.kinder-jugendgesundheit.de Gesellschaft für Pädiatrische Sportmedizin e.V.: http://www.kindersportmedizin.org

Gesundheitsförderung von Kindern und Jugendlichen: Umfassender Bericht der Gesundheitsverwaltung Köln: http://kinderjugendgesundheit.de/kjgdkoeln/dokumentation/ Gesundheit%20von%20Kindern%20und%20Jugendlichen%20in% 20K%F6ln.pdf Goethe-Institut: Das Goethe-Institut ist das weltweit tätige Kulturinstitut der Bundesrepublik Deutschland; es fördert die Kenntnis der deutschen Sprache im Ausland und pflegt die internationale kulturelle Zusammenarbeit. Darüber hinaus vermittelt es ein umfassendes Deutschlandbild durch Information über das kulturelle, gesellschaftliche und politische Leben: http://www.goethe.de/kug/buw/sub/lks/deindex.htm Gut drauf: Informationen zur Kampagne der BZgA zur Förderung gesundheitsbewussten Verhaltens; Multiplikatoren: http://www.bzga-ausstellungen.de/gutdrauf/ Informationen zu den Themen Sexualaufklärung und Familienplanung inkl. Darstellung von Studien- und Untersuchungsergebnissen, aktuellen Daten sowie Beschreibung und Darstellung von Medien, BZgA; Multiplikatoren: http://www.sexualaufklaerung.de International Association for Adolescent Health: http://www.iaah.org Jugendgesundheitsdienste der Gesundheitsämter in NRW: Gesundheitsinfos der Schulärztinnen und Schulärzte der Gesundheitsämter in NRW: http://www.Kinder-jugendgesundheit.de Kinder- & Jugendärzte im Netz: Kinder- und Jugendmediziner informieren die ganze Familie: Umfangreiche Informationen zu zahlreichen Krankheiten: http://www.kinderaerzte-im-netz.de Kindernetzwerk e.V.: http://www.kindernetzwerk.de Kindersicherheit – Verhütung von Kinderunfällen der Bundesarbeitsgemeinschaft für Gesundheit; für Eltern, Lehrer, Betreuer: http://www.kindersicherheit.de Medline. Kostenlose Abstracts: http://www.medline.de Medical Tribune. Offener Bereich, TeeniePower: http://www.medical-tribune.de move-on.net: Online-Jugendmagazin des Deutschen Verkehrssicherheitsrates e.V., Hauptverband der gewerblichen Berufsgenossenschaften. Jugendmagazin http://www.Move-on.net Nationale Antidoping Agentur. Zahlreiche Infos zu Dopingmitteln etc., Formulare und Vordrucke: http://www.nada-bonn.de/haupt.html Soziale Netzwerke als protektive Faktoren der Gesundheit im Jugendalter: Projekt an der Fachhochschule Frankfurt am Main (Prof. A. Klocke): http://www.fb4.fh-frankfurt.de/projekte/hbsc/ UmfangreicheGesundheitstipps für junge Leute (nur Englisch) mit Quiz, Material, Rat und Forum: http://www.teenagehealthfreak.org/homepage/index.asp UNICEF: http://www.unicef.de WHO: http://www.who.int WHO – Regionalbüro für Europa: http://www.who.dk

535 I 1 · Internetadressen

I 1.2

Spezifische Probleme und Erkrankungen

ADHS Arbeitsgemeinschaft Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitäts-Störung der Kinder- und Jugendärzte e.V: http://www.Ag-adhs.de

Adipositas, Diabetes AGPD - Arbeitsgemeinschaft für Pädiatrische Diabetologie: http://www.Diabetes-kinder.de Arbeitsgemeinschaft Adipositas: http://www.a-g-a.de

Deutsche Herzstiftung e.V. Vogtstraße 50, 60322 Frankfurt am Main: http://www.herzstiftung.de German Society for Thoracic and Cardiovascular Surgery (Prof. Dr. med. J. Cremer), Klinik für Herz- und Gefäßchirurgie der Christian-Albrechts-Universität zu Kiel: http://www.gstcvs.org Herzstiftung: http://www.herzstiftung.de Jemah e.V. Jugendliche und Erwachsene mit angeborenem Herzfehler: http://www.jemah.de

Liebe, Partnerschaft, Sexualität, Verhütung

Atemwege

Beratung und Information für Jugendliche rund um die Themen Erwachsenwerden, Pubertät, Freundschaft, Partnerschaft und (Homo)-sexualität, Zukunft; Träger: Kinderschutz und Mutterschutz e.V. http://www.kids-hotline.de Jugendhomepage zu Liebe, Partnerschaft, Sexualität und Verhütung (BZGA): http://www.loveline.de Kampagne der BzgA zu Safer Sex und Kondomen. Schüler: http://www.machsmit.de

Die Deutsche Atemwegsliga: http://www.Atemwegsliga.de

Migranten

Behinderung

Ambulanz für Flüchtlingskinder und ihre Familien, Uni-Kliniken Hamburg Eppendorf, Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters, Beratungsstelle für jugendliche Migranten: http://www.uke.uni-hamburg.de/kliniken/psychiatrie/kinder/ schwerpunkte.de.html#flucht Das Internationale Jugendzentrum (AWO), Düsseldorf. Beratungsstelle für jugendliche Migranten: http://www.awo-duesseldorf.de/dateien/jugend/zentrum.htm

Aids, HIV BZgA – Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung: Aids-Beratung: persönliche, anonyme Beratung zu HIV/Aids und Safer Sex online und telefonisch; Schüler. http://www.aidsberatung.de Gib Aids keine Chance – Webseite zur Kampagne der BzgA. Schüler: http://www.gib-aids-keine-chance.de

Bundesarbeitsgemeinschaft Hilfe für Behinderte e.V.: http://www.bagh.de Leona e.V.: Verein für Eltern chromosomal geschädigter Kinder: http:// www.leona-ev.de

Drogen, Suchtgefahren BZgA: Bist Du stärker als Alkohol? BZgA-Kampagne, für Schüler. http://www.bist-du-staerker-als-alkohol.de Deutsche Hauptstelle gegen Suchtgefahren: http://www.dhs.de Drugcom.de – Alles über legale und illegale Drogen (BZgA); für Schüler: http://www.drugcom.de Fachstellen für Suchtprävention in Hessen: http://www.starke-eltern.de. Hier gibt es jeden Monat eine kostenlose Elternzeitschrift, sehr viele Infos und Tipps zur gesunden und präventiven Erziehung von Kindern und Jugendlichen, interaktive Spiele, Adressen, Projektvorstellungen, ein Forum für Eltern mit Experten zum Themen der Erziehung u. v. m. Interkulturelle Suchthilfe Hannover (ISH): http://www.interkulturelle-suchthilfe.de Rauchfrei-Kampagne derBZgA: http://www.rauchfrei-kampagne.de Schweizer Fachstelle für Alkohol- und andere Drogenprobleme: http://www.sfa-ispa.ch

Jungenmedizin Fachstelle Jungenarbeit Rheinland-Pfalz/Saarland mit regionalen und überregionalen Veranstaltungshinweisen, Fachbeiträgen und Links: http://www.jungenarbeit-online.de Informationen des Arbeitskreises Jungenarbeit bei Input in München. Erfahrungsberichte aus der Jungenarbeit, Literaturempfehlungen: http://www.ak-jungenarbeit.de Informationen und Downloadmöglichkeiten des Projektes Jungenpädagogik bei Iris in Tübingen; Literaturlisten und Publikationen zum Thema Jungenpädagogik: http://www.iris-egris.de/jungen Interessantes Peerprojekt. Beratung und Information für Jungen von kids-hotline, die (Sexual-) Beratung und Infos auch für Jungen anbieten: http://www.jungs.org Nichtkommerzielle Website; erleichtert das Auffinden von Männerseiten im Netz und gibt jede Menge Informationen über Männerund Jungenarbeit: http://www.MannLinker.de Pfunzkerle e.V. Initiative Jungen- und Männerarbeit Tübingen: http://www.pfunzkerle.de Schwulen-Lesbischer Jugendverband: http://www.comingout.de Sexualberatung für Jugendliche im Internet: http://www.sextra.de

Kardiologie Bundesverband Herzkranke Kinder, u. a. auch Arbeitskreis Herzsportgruppen: http://www.bvhk.de Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Kardiologie: http://www.kinderkardiologie.org

Psychische Probleme und Erkrankungen, Essstörungen Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie (DGKJP). Informationen für Familien u. a. Schulangst, Alkohol, Bettnässen, psychisch kranke Kinder und Eltern: http://www.dgkjp.de Die KLAPSE. Eine Schülerzeitung von Kindern und Jugendlichen der Schule für Kranke der Kinder- und Jugendpsychiatrie der Rheinischen Landes- und Hochschulklinik in Düsseldorf: http://www.klapse.de Essstörungen – Informationen der BzgA: http://www.bzga-essstoerungen.d

Vernachlässigung, Misshandlung, Missbrauch Deutsche Gesellschaft gegen Kindesmisshandlung und Vernachlässigung: http://www.dggkv.de Kinderschutz-Zentrum. Beratungsstelle für Familien mit Gewaltproblemen, speziell bei körperlicher und seelischer Kindsmisshandlung, Kindesvernachlässigung und sexuellem Missbrauch. Eltern, Kinder. Mit Diskussionsforen, Tipps und Informationen: http://www.kinderschutz-zentren.org

I 1.3

Medien

Bewertung von Lernsoftware: http://www.feibel.de Bewertung von Internetseiten für Kinder: http://www.dji.de/www-kinderseiten Bundeszentrale für politische Bildung/Medien: http://www.bpb.de BZgA – Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung: http://www.bzga.de Flimmo – Programmberatung für Eltern, Aktuelle Bewertungen und Programmhinweise: http://www.flimmo.de Datenbank über Websites für Kinder: http://www.dji.de, http://www-kinderseiten, Kinderkanal: http: //www.kika.de

536

Anhang

Deutsches Jugendinstitut. Das dji bietet eine ständig ergänzte Datenbank über weitgehend alle speziellen Websites für Kinder und Jugendliche, charakterisiert und bewertet diese Websites und bietet somit Eltern, Lehrern und Erziehern eine wertvolle Informationshilfe: http://www.dji.de oder direkt: http://cgi.dji.de/www-kinderseiten/default3.htm Deutsches Jugendinstitut: http://www.dji.de Forschungen zum Problem der Internetabhängigkeit an der HumboldtUniversität in Berlin. Hahn & Jerusalem 2001: http://www.internetsucht.de FWU Institut für Film und Bild: http://www.fwu.de/produkte/medienkompetenz.de Hessische Landesanstalt für privaten Rundfunk: http://www.lpr-hessen.de Information über sexualisierte Werbung und Werbung mit Kindern: http://www.talkintrash.com Informationen des Instituts für Medienpädagogik in Forschung und Praxis: http://www.Jff.de Informationen des Instituts für Medienpädagogik und Kommunikation/ Frankfurt: http://www.Rhein-main.net/muk Informationen über schulpädagogische Aufgaben: http://www.schulen-ans-netz.de Informationen zum Jugendschutz: http://www.jugendschutz.nethttp://www.internetverantwortung.de Internationales Zentralinstitut: http://www.izi.de Kinder-Suchmaschine: http://www.Blinde-kuh.de Labbé, Internetverlag und Internetshop – Ideenbank für wunderfitzige Kinder. Ein Webmagazin für Kinder und für alle, die mit ihnen gemeinsame Sache machen. Ausgezeichnet·mit der GIGA-Maus 2003,·Pädi 2003: http://www.labbe.dezzzebra Materialien für den Deutschunterricht. Materialienkatalog mit Auswahl an Büchern, Übungsblättern, Videos, Kassetten, CD-ROMs u. v. m.: http://www.goethe.de/kug/buw/sub/lks/deindex.htm Medienerziehung in Bayern: http://www.medienzeit.de Medienerziehung in Kindergarten, Schule und Hort: http://www.primolo.de; http://www.schulen-ans-netz.de; http://www.kreidestriche.de; http://www.zum.de; ttp://www.bildungsserver.de; http://www.schulweb.de; ttp://www.grundschule-online.de; http://www.lehrer-online.de; http://www.kindergarten.medienpaed.de; http://www.kindergarten-workshop.de; http://www.sin-net.de Medienpädagogischer Forschungsverbund Südwest, Geschäftsstelle: Landesanstalt für Kommunikation (LFK) Rotebühlstr. 121, 70178 Stuttgart, Tel.: 0711-66 99 131, Fax: 0711-66 99 111: http://www.mpfs.de Medienprojekt Wuppertal. Unterstützt Jugendliche und junge Erwachsene mit eigener Videoproduktion. Alle Projekte dienen der aktiven Medienerziehung – Jugendliche produzieren für Jugendliche: http://www.medienprojekt-wuppertal.de Online-Familienhandbuch, Erziehungsbereiche Kinder und Fernsehen: http://www.familienhandbuch.de Online-Lernprogramm zu Gesundheitsthemen: http://www.Kindergesundheitsquiz.de PC am Krankenbett http://www.Onlinemaus.org Sozialnetz Hessen: http://www.sozialnetz-hessen.de Weiterbildung, Forschung etc.; für Lehrer, Schüler, Ausbilder, Wissenschaftler: http://www.bildungsserver.de

Surftipp für Eltern: http://www.internet-abc.de Verzeichnisse: Deutscher Bildungsserver. Informationen über das deutsche Bildungswesen: Schule, Hochschule, Zentrale für Unterrichtsmedien: http://www.zum.de ZUM. Zentrale für Unterrichtsmedien e.V.: Zusammenschluss von ehrenamtlich tätigen Lehrern, die versuchen, die Möglichkeiten des WWW für die Bereitstellung von Unterrichtsmedien zu nutzen (für alle Fächer) http://www.zum.de

I 1.4

Schule und Arbeitswelt

BMGS. Rund um die Sozialpolitik für die Schule (Krankenversicherung, Rente etc.), für Schüler/Jugendliche: http://www.sozialpolitik.com BZgA-Kampagne zur Stärkung des Selbstvertrauens, der Konfliktund Kommunikationsfähigkeit Schüler, Erwachsene: http://www.kinderstarkmachen.de Deutscher Bildungsserver. Boyng.de ist eine regionale Kommunikationsplattform für Kinder und Jugendliche im Raum Südhessen. Angeboten werden Online-Sprechstunden von Fachleuten zu unterschiedlichen Themen und zu verschiedenen Bereichen (Schüler- und Arbeitswelt u. a.). Weiterhin bietet boyng.de Workshops zur Vermittlung von Kompetenz im Umgang mit Internet, PC und neuen Technologien an. http://www.boyng.de; http://www.bildungsserver.de Deutscher Verkehrssicherheitsrat e.V. Die gewerblichen Berufsgenossenschaften Jugendmagazin: http://www.Move-on.net Go2Life – Lehrmittel zu Band 1. Ich und meine Gesundheit. Lehrer: http://www.go2life.ch/d/buch/band2/lehrmittel/index.shtml Go2Life – Schülerheft Band 1. Ich und meine Gesundheit. Schüler: http://www.go2life.ch/d/buch/band1/index.shtml HBSC – Health Behaviour in School-aged Children. Internationale Studie zum Gesundheitsverhalten von Schülerinnen und Schülern. Website vom Robert Koch-Institut: http://www.rki.de/AKTUELL/PRARCHIV/ ARCHIVPR.HTM?/PRESSE/PD/PD2002/PD02_01.HTM&1 Health Behaviour in School-aged Children (HBSC) Cross-national research study conducted in collaboration with the WHO Regional Office for Europe.The study aims to gain new insight into, and increase our understanding of young people›s health and wellbeing, -health behaviours and their social context: http://www.hbsc.org Institut für Friedenspädagogik Tübingen und bpb: http://www.bpb.de Max-Planck-Institut für Bildungsforschung. Schüler, Lehrer: http://www.Mpib-berlin.mpg.de/en/forschung/eub/Projekte/PISA.htm Medien und Unterrichtsmaterial beider BZGA: http://www.bzga.de/service/medien/index.php3?sid=l Mobbing – alles zumThema. Schüler, Eltern, Lehrer: http://www.schueler-mobbing.de/mobb/modules/newbb Petzold, M: Verändern die Neuen Medien unsere Kinder und Jugendlichen? http://www.m-pe.de Professur für Schulpädagogik. Schulforschung an der TU Dresden (Prof. Dr. Wolfgang Melzer, u. a.): Jugendgesundheits-survey – WHO-Studie (Health Behaviour in School-aged Children, HBSC 2001– 2003): http://www.tu-dresden.de/erzwisg/spsf/frame/aktuelle.htm Schule & Gesundheit bei der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA), Medien für Lehrer und Eltern, mobile Ausstellungen für den Einsatz in Schulen: http://www.bzga.de/jumpto.php3?id=Seite100 SchulWeb. Das SchulWeb ist der Server für deutschsprachige Schulen im Web und das Portal für Schüler/innen im Deutschen Bildungsserver. Es vermittelt Kontakte zwischen Schulen und fördert den Einsatz von Internetdiensten an Schulen. Der Schulweb-Ring ist ein freiwilliger Zusammenschluss von Schulen im Web.: http://www.schulweb.de/de/schulmaterialien/fachunabhaengig. html?anzeige=m&

537 I 3 · CD-ROMs

Surftipps speziell für Lehrer: http://www.kreidestriche.de; http://www.zum.de, http://www.de; http://www.schulweb.de, http://www.grundschule-online.de, http://www.lehrer-online.de

I2

Internetadressen mit BroschürenDownload

Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung: BZgA: http://www.bzga.de Informationen des Berufsverbandes der Kinder- und Jugendärzte, BVKJ e.V.: Kinderaerzte-im-netz.de Deutsches Jugendinstitut in München: http://www.dji.de Deutsche Hauptstelle gegen Suchtgefahren: http://www.dhs.de Schweizer Fachstelle für Alkohol- und andere Drogenprobleme: http://www.sfa-ispa.ch

I3

CD-ROMs

Computerspiele. Virtuelle Spiel- und Lernwelten (Fritz J, Fehr W), Printteil und CD-ROM: http://www.medienpaedagogik-online.de, Broschüre und CD in der Übersicht. Kontaktadresse: Bundeszentrale für politische Bildung (bpb) Koordinierungsstelle Medienpädagogik, Adenauerallee 86, 53113 Bonn: http://www.bpb.de Forschen mit GrafStat. Die multimediale Lehr- und Lernumgebung für die politische Bildung. Mit Projekten u. a. zu den Themen Gleichberechtigung, Fremdenfeindlichkeit, Freizeitverhalten und Medienkonsum, Schulimage. Forschen mit GrafStat ist eine wichtige Handreichung für eine moderne politische Bildungsarbeit in Schule, Jugend- und Erwachsenenbildung. DVG Postfach 1149, 53333 Meckenheim, http://www.forschen-mit-grafstat.de: http://www.bpb.de Hot-spot. Lust und Frust, Sucht und Drogen, gemacht mit Jugendlichen für Jugendliche. Enthält auch viele Infos zum Thema »interaktive Medien und Jugendarbeit«. Kontaktadresse: Medienzentrum Prenzlauer Berg, Christinenstr 18/19 (Haus 6), 10119 Berlin, Tel: 030 44 38 34 65, E-Mail: [email protected], http://www.pfefferwerk.de/mezen Medienpädagogik 2003: Die CD-ROM Medienpädagogik ist seit Beginn der medienpädagogischen Aufklärungskampagne »Kinder und Medien« als Langzeitprojekt angelegt. Mit vielen Unterrichtsmaterialien. Weiterhin bietet die CD-ROM die Möglichkeit, Internetseiten aufzurufen. Eine Sammlung medienpädagogischer relevanter Adressen und Links gibt dazu erste Orientierung. Für Elternabende finden sich umfangreiche Materialien. Themenfelder: Mediennutzung, Medienwirkung, Mediengeschichte, Medientheorie, Neue Medien, Praxisfelder Medienpädagogik. Kontaktadresse: Südwestrundfunk Fernsehen, Dr. Frank Haase, Postfach 76522, Baden-Baden: http://www.mpfs.de Radio 108,8, PC-Spiel ab 10 Jahren in Kooperation mit Schule des Hörens und Initiative Hören. Thema: Erfahren, wie ein Radiosender funktioniert, ihn selbst gestalten lernen und Marktanteile erwerben. Kontaktadresse: E-Mail: order@bzga. Interaktive CD. BZgA – 51101 Köln, Fax: 0221/89 92-257, http://www.bzga.de Rechtsextremismus im Internet, 2. Auflage 2004. Recherchen, Analysen, pädagogische Modelle zur Auseinandersetzung mit dem Rechtsextremismus. Inhalte u. a.: Gefahrenpotential, Gegenaktivitäten, Pädagogische Praxis: http://www.bpb.de

Search & Play plus: Interaktive Datenbank für Computerspiele, Update 2003. Beurteilung von über 300 Spielen, fachwissenschaftliche Ansätze, Projekte für den Einsatz in Schule und Jugendarbeit, Demo- und Vollversion von Spielen (z. B. Mobility), Vernetzung durch Internet-site. Dazu:Computerspiele – Virtuelle Spiel- und Lernwelten (inkl. CD-Rom). Fritz J, Fehr W (Hrsg.). Erhältlich über: Bundeszentrale für politische Bildung, Bundeszentrale für politische Bildung: http://www.bpb.dehttp://www.medienpaedagogik-online.de

Sachverzeichnis

540

Anhang

A Abhängigkeit 335–350 – nichtstoffliche 348, 349 – Psychotherapie 347 – Selbsthilfe 348 Abhängigkeitssyndrom, Definition 335 Ablenkbarkeit 295 Ablösung, Elternhaus 16, 38, 85, 122, 336 Ablösungskrise 254 Absence 179 Abstinenz, sexuelle 27 Abtreibung 59, 352 Abwehrmechanismus 118 Acne – comedonica 211 – conglobata 259 – papulopustulosa 211 – vulgaris 211, 259 ADHS 52, 295–302 – Ätiologie 298 – Definition 298 – Diagnostik 299, 300 – Epidemiologie 295 – Klassifikation 298 – medikamentöse Therapie 300, 301 – Risiken 298, 299 – Symptomatik 295 – Therapie 300–302 Adipositas 161, 230–242 – Ätiologie 233 – Definition 230, 231 – Diagnostik 235–237 – Epidemiologie 232 – genetische Disposition 233 – gesundheitliche Risiken 231, 232 – Körpergröße 169 – soziale Einschränkung 232 – Spätschäden 176 – Sport 382 – stammbetonte 259 – Therapie 237–241 – Untersuchung 234 Adiposogigantismus 166, 169 Adnexitis 266 Adoleszentenskoliose 195 Adoleszentenstruma 162 Adoleszenz 120 – Phasen 17, 18 Adoleszenzkrise, akute 243, 302–306 Adrenogenitales Syndrom 278 Aggression, Medien 53 Aggressivität 313 Aids 72, 367, 368 – Migranten 71 Akkulturation 65 Akne 211, 212 – 7 Acne Akzeleration, säkulare 14 Alcopops 42

Alkoholabhängigkeit, manifeste 346 Alkoholembryopathie 337 Alkoholintoxikation 347 Alkoholkonsum 337, 338 – Einstieg 43 – Epidemiologie 42 – Folgen 338 – Geschlechtsverteilung 21 – Medieneinfluss 54 Allergie 141, 142 Alopecia areata 214 Altersdiagnostik, jugendliche Migranten 75 Altersschwerhörigkeit 52 Amenorrhoe 223, 264 – Definition 264 – Differenzialdiagnostik 265 – hypothalamische 265, 266 – Leistungssport 380 – primäre 11, 264, 265 – sekundäre 265 – Sportlerinnen 265 Amphetamine 340 – Intoxikation 347 Amygdala 18 Analgetika, Missbrauch 342 Anämie 186, 187 Anamnese 134 – Migranten 70 Androgene 6 Androzentrismus 21 Aneurysma 266, 267 Anlaufschmerz 192 Anorexia nervosa 23, 219–225 – Ätiologie 221 – Definition 219, 220 – Diagnose 224 – Epidemiologie 220 – Komorbitidät 221 – Krankheitsverlauf 220 – medizinische Komplikationen 223 – Leistungssport 380 – Psychotherapie 224 – Sterblichkeitsrate 220 – Therapie 224, 228 – Wachstumsstörung 166, 170 Anpassungsstörungen 63, 64, 296 Antikoagulation 176 Antirheumatika, nicht steroidale 194 Aortenisthmusstenose 171, 172 Aortenklappe, bikuspidale 175 Aortenstenose 171, 172 Appendizitis 266, 267 Arbeitserprobungstest 143 Arbeitsmigranten 60 Arbeitssucht 348 Arbeitsverbot 139 Arrhythmien, ventrikuläre 172, 175 Arthritis 194 – akute 194 – chronische 195

– juvenile idiopathische 195 Arzneimittelmissbrauch 342, 343 Arztbesuch 109 – ohne Erziehungsberechtigte 111, 112 – Migranten 77 Arzt-Patient-Beziehung 113, 116–120, 123 – Migranten 68 Arzt-Patient-Gespräch 112–115, 129, 134 Assoziation, freie 118 Asthma bronchiale 141, 147–154 – Berufswahl 153 – Compliance 147 – Empowerment 149 – Klassifikation 148 – Kontrazeption 360 – Lungenfunktion 148 – medikamentöse Therapie 147, 148 – Partnerschaft 154 – Patientenschulung 150 – Pubertätsstörungen 206 – Selbstständigkeit 149 – Sport 154, 382 – Therapiemanagement 147 – Therapieziel 149 Aszites 186 Atemtechnik 378 Atopie 142 Atrioventrikularklappe, Fehlbildungen 172, 173 Attraktivitätsvorstellung 22, 24 Aufmerksamkeits-Hyperaktivitäts-Syndrom 7 ADHS Aufmerksamkeitsschwäche 295 Ausdauertraining 376, 377 Ausfluss 11 Ausgleichstraining 379 Ausländer 60–80 – Anpassungsstörungen 63, 64 – Bildung 61 – Chancengleichheit 61 – psychosomatische Beschwerden 66 – psychosoziale Probleme 63 Ausländerrecht 60 Ausländerzahl 60 Auszugsalter 39 Authentizität 116 Autonomie 254 Autonomieentwicklung 253 – blockierte 243, 244 Axillarbehaarung 206 Azetonurie 156

B Balanitis 275 Balanoposthitis 275 Bandscheibenvorfall 266, 267 Basalganglien 18 Basalinsulin 157

541 Sachverzeichnis

Basedow-Hyperthyreose 161, 163, 164 Begutachtung, schulärztliche 403, 404 Behaarung 259 – verstärkte 259 Behandlungsalternative 58 Behandlungssituation, besondere 59 Behandlungsvertrag 58 Behinderung 81–103, 143 – Ablösung vom Elternhaus 85 – Arbeitsplatz 83 – Ausbildung 83 – Eingliederungshilfe 402 – erlernte Hilflosigkeit 84 – fehlende Akzeptanz 84 – Freizeit 82 – geistige 101 – – Kontrazeption 359, 360 – Integration 81 – Integrationsprobleme 81–84 – Kontrazeption 359 – körperliche 7 Körperbehinderung – Mitleid 84 – psychosoziale Probleme 84–86 – Pubertät 84, 85 – Schule 82 – Segregation 81 – Selbsthilfegruppe 82 – Sexualität 86, 100–103 – Statistik 81 – Überbehütung 82 Belastungsschmerz 192 Beratungsgespräch 116 Berufskrankheit 141 Beschäftigungsverbot 139 Beschneidung – männliche 79, 80 – weibliche 67, 80 Betreuung – jugendzahnärztliche 406 – schulärztliche 404 Betreuungsgesetz 59 Betriebsarzt 395, 406 Bewältigungsstrategie 41 Beweglichkeit 376 Bewegungsapparat 192–197 – Untersuchung 136, 192 Bewegungsmangel, Auswirkungen 51 Bildung 36 Bindung – fehlende soziale 313 – symbiotische 309 Binge-Eating-Disorder 225, 228 Bissverletzung 324 Blutungsanomalien 262–266 Blutzuckerspiegel – Eigenkontrolle 159 – Überwachung 156, 158 – Zielwerte 158 BMI 7 Body-Mass-Index Body-Mass-Index 24, 230 Borderline-Störung 226

Brust 257–259 – Asymmetrie 258 – Fehlbildungen 258 – Hyperplasie 258 – Hypoplasie 258 – Untersuchung 257 Brustentwicklung 6, 10, 11, 207 – Ausbleiben 258 – Stadien 7, 11 Brustpiercing 259 Bruzellose 72 Bulimia nervosa 225–227 – Ätiologie 226 – Definition 225 – Diagnose 227 – Epidemiologie 226 – Komorbidität 226 – Krankheitsverlauf 226 – medizinische Komplikationen 227 – Sterblichkeitsrate 226 – Therapie 227, 228

C Cannabis 43 – Toxizität 340 Cannabiskonsum 340, 341 – Epidemiologie 340 – Gründe 340 – Risiken 340 CE-Zeichen 327 Chagas-Krankheit 72 Chatroom 49, 349 Chlamydia trachomatis 365 Chlamydieninfektion 365 Choriokarzinom 278 Clique 29 Coitus interruptus 357 Colitis ulcerosa 269 Colon irritabile 266, 267 Compliance, mangelnde 115 Computernutzung 48, 49 Corpus callosum 18 Cowpersche Drüse 9 Cross-Training 379 Cushing-Syndrom 169

D Depression – Migranten 67 – Geschlechtsverteilung 21 Dermatitis, atopische 212, 213 Diabetes mellitus Typ 1 155–161 – Ätiologie 155 – Diagnostik 156 – Epidemiologie 155

A–E

– Ernährung 159 – Ersteinstellung 156 – Genetik 156 – Kontrazeption 362 – Migranten 75 – Pathogenese 155 – psychosoziale Umstände 160 – Pubertät 160 – Schule 160 – Schwangerschaft 161 – Sexualität 160, 161 – Sport 159 Diabetes mellitus Typ 2 161 Diaphragma 356 Diathese, hämorrhagische 186 DiGeorge-Syndrom 172 Diphtherie, Impfung 330 Disability 86, 87 Dissozialität 312–317 – Definition 312 – Entstehung 314 – Epidemiologie 312, 313 – Familientherapie 316 – Intervention 316 – Komorbidität 314 – Psychotherapie 316 – Umgang 315 – Verlauf 314, 315 Divertikulitis 266, 267 Doping 343, 380 Down-Syndrom 95–100, 163 Drogen – illegale 43, 340–342 – Urintest 344 Drogenabhängigkeit – Pathogenese 336 – protektive Faktoren 336 – Resilienzfaktoren 337 Drogenberatung 390 Drogenkonsum 42 – Prävention 43, 44, 68 Drogenmissbrauch – Diagnose 343, 344 – Klassifikation 345, 346 – Migranten 68 – Umgang in der ärztlichen Praxis 345–347 Ductus Botalli, persistierender 171, 172 Dysmenorrhoe 263, 264 – Ätiologie 264 – primäre 263 – sekundäre 263 – Therapie 263, 264 Dystonie, motorische 52

E Ebstein-Anomalie 173 Ecstasy 340

542

Anhang

Einfühlung, psychosoziale 123, 124 Eingliederungshilfe, für behinderte Menschen 402 Einsichtsfähigkeit 58 Einwilligungsfähigkeit 58 Einzelbetreuung, sozialpädagogische 399 Einzelhoden 383 Einzelniere 383 Eisenmangelanämie, Leistungssport 380 Eisenmenger-Syndrom 172, 174 Ejakularche 14, 20, 206 – Ausbleiben 208 Ejakulat 9 Ekzem, atopisches 212, 213 – Berufswahl 213 Eltern, Erziehungsverantwortung 36 Eltern-Jugendlicher-Arzt-Gespräch 119 Embryonalzellkarzinom 278 Empathie 116 Empfängnisverhütung 7 Kontrazeption Endokarditis 174, 175 – Prophylaxe 176 – rheumatische 175 – bakterielle 175 Endometriose 266, 268 Endometritis 266 Engelstrompete 342 Entemotionalisierung 22 Enteritis 266, 267 Enterokolitis 266, 267 Entgiftung, Alkoholintoxikation 347 Entwicklung – geistige 17 – hormonale 6, 8 – körperliche 6–15, 17 – – bei Jungen 8–10, 14 – – bei Mädchen 10–13 – psychosoziale 16–20 – sexuelle 17, 29, 30 Entwicklungsaufgaben 16, 120 – Probleme 336 Entwicklungskrise, akute adoleszente 302–306 Entwicklungsstörungen 404 Entwicklungsverzögerung, konstitutionelle 167, 208 Entzugssyndrom, körperliches 335 Entzündungsschmerz 192 Enuresis nocturna 279 Epididymitis 276 Epilepsie 179–183, 206 – Beruf 182 – Definition 179 – Diagnostik 180, 181 – Drogen 183 – Epidemiologie 179 – Fertilität 181 – Führerschein 182 – Klinik 179, 180 – Kontrazeption 360

– myoklonische 180 – Schule 182 – soziale Betreuung 182 – Sport 182 – Therapie 181, 182 Epiphysiolysis capitis femoris 196 Epstein-Barr-Virus 333 Erektionsstörungen 279 Ernährung, Sport 382 Ernährungsverhalten, Geschlechtsunterschiede 21 Erregung, aggressive 303 Ertrinken 324 Erziehungshilfe 399 – Dissozialität 316 Erziehungsverantwortung, Eltern 36 Essstörungen 23, 219–228, 348 – 7 Anorexia nervosa – 7 Bulimia nervosa Esssucht 225 Essverhalten, kulturspezifisches 63 Eumenorrhoe 262 EuTEACH 415 Ewing-Sarkom 189

F Fahrradschutzhelm 327 Fallot-Tetralogie 172 Familie – Doppelrolle 38 – Einfluss auf Sexualverhalten 30 Familiendiagnostik 247, 249 Familienmedizin 247 Familientherapie – Dissozialität 316 – psychosomatische Erkrankungen 247 – Somatisierungsstörungen 249, 250 – systemische 245 Femidom 356 Fernsehen 48 – Gewaltdarstellung 53, 54 Fernsehkonsum 48 Fettsucht 7 Adipositas Feuersucht 348 Fibromyalgiesyndrom 268 Flüchtlingskinder 66 Fluor 11 Follikelpersistenz 263 Fontan-Operation 172 Fontan-Zirkulation 173 Förderschule 81 Förderzentrum 81 Freizeit 39 Freizeitunfälle 323 Fresssucht 225 Frühsommer-Meningo-Enzephalitis 333 FSH 6 FSME-Impfung 333

G Ganganalyse 192 Gastarbeiter 60 Gelenkbeweglichkeit 193 Gelenkschmerz 193 Gelenkschonhaltung 192 Genderisierung 21, 22 Genitalentwicklung 11, 260, 261 – Stadien 8 Genitalität, Jungen 29 Geschlechterrolle 120 – Medieneinfluss 54 Geschlechtsidentität 21, 22 Geschlechtsverkehr, erster 26, 78 Gesprächsabschluss 119 Gesprächsführung 116 – 7 Arzt-Patient-Gespräch – Kriterien 116 – patientzentrierte 116, 117 – Rahmenbedingungen 119 Gestagenpräparate 354, 355 Gesundheit, Geschlechtsunterschiede 21 Gesundheitsberatung – Migranten 396 – Schule 394, 395 Gesundheitsdienst, öffentlicher 393, 401–406 Gesundheitserziehung 44 Gesundheitsförderung 43, 44 – Schule 405 Gesundheitskonzept, kulturspezifisches 63 Gesundheitsunterricht 394 Gesundheitsversorgung, Strukturen 43, 44 Gesundheitsvorsorge 371–383 – Konzepte 371–373 – Sport 374–383 Gesundheitsvorsorgeuntersuchungen 371 Gewalt 281–294 – Intervention 283 – körperliche 281 – Medieneinfluss 53, 54 – seelische 281, 282 – sexuelle 282–284 Gigantismus 166, 169 Gleichaltrigengruppe 7 Peergroup Glücksspielsucht 348 Glukose-6-Phosphat-DehydrogenaseMangel 73 Glukosurie 156 Glutamatdecarboxylase 156 GnRH 6 Gonokokkeninfektion 365 Gonorrhö 366 Grand-mal-Epilepsie 180 Grippeimpfung 332 Großwuchs, konstitutioneller 168, 169 Gynäkologie 257–269

543 Sachverzeichnis

Gynäkomastie 209 – bei Jungen 8, 169 Gyrus cinguli 18

H Haarausfall 214 Haltungsskyphose, flexible 196 Haltungsschaden 136 – mangelnde Bewegung 51 Haltungstest nach Matthias 135 Hämatospermie 276 Hämaturie 279 Hämoglobinopathie 73, 74 Handekzem 213 Handicap 86, 87 Handy 49, 53 Harnwegsinfekt 279 Haschisch 43, 340 – 7 Cannabis Hashimoto-Thyreoiditis 161–163, 169 Hebearbeit 142 Heimunfälle 323 Heiratsmigration 73 Helicobacter pylori 333 Hepatitis A 70 – Impfung 333 Hepatitis B 70, 368 – Impfung 331, 332 Hepatosplenomegalie 186, 187 Heroin 340 Herpes – genitalis 367 – simplex 215 – – recidivans 216 Herpin-Janz-Syndrom 180 Herzerkrankungen, Kontrazeption 361 Herzfehler, angeborene 171–173 – Beruf 176 – Down-Syndrom 97 – Familienplanung 177 – Pränataldiagnostik 177 – Schule 176 – Sport 176 Herzinsuffizienz 175 Herzrhythmusstörungen 175 – bradykarde 175 Herztransplantation 172, 174 Hilflosigkeit, erlernte 84 Hippocampus 18 Hirsutismus 259, 260 HIV 333, 367 HIV-Infektion 72 – Migranten 71 Hochwuchs 210 Hodensackveränderung 8 Hodenschmerz 10 Hodentorsion 276–278 Hodentumor 276, 278

Hodenveränderungen 277 Hodenvolumen 9 – Vergrößerung 8 Hodenwachstum 6, 8 Hormonachse, gonadale 6 Hormonpflaster 354 Hörschäden 52 HPV-Impfung 333 Hydrozele 276–278 Hymen 11 Hymenalatresie 11, 267 Hymenalplastik 79 Hyperaktivität 296 – 7 ADHS Hyperandrogenämie 259, 265 Hyperandrogenismus 237 Hypercarotinämie 223 Hyperglykämie 159 Hyperhidrosis 216 – genuine 216 – manuum et pedum 216 Hyperinsulinismus 259 Hypermenorrhoe 262, 263 Hyperthyreose 161 – Symptome 162 Hypertonie, arterielle 171, 172, 176 Hypnotika, Missbrauch 342 Hypoglykämie 158 Hypogonadismus, hypogonadotroper 209, 210 Hypomenorrhoe 262, 263 Hypophysenvorderlappen 6 Hypospadie 276 Hypothyreose 169, 206 – Ovarialinsuffizienz 265 – Symptome 162 – Übergewicht 234

I IAAH 413, 414 Ideal 22 Identifikation 118 Identität 120 – geschlechtsspezifische 27–29 – persönliche 21 – sexuelle 27, 28 Identitätsentwicklung 22, 25, 31 Iliokokzygealschmerz 266, 267 Impairment 86, 87 Impetigo 216 Impfaufklärung 330 Impfkalender 331 Impfstatus, Migranten 70 Impfungen 330–334 – empfohlene 330–332 – Indikationen 332, 333 – Nebenwirkungen 330 Impulsivität 295

E–J

Indikationsimpfungen 332, 333 Influenzaimpfung 332 Inguinalhernie 266, 267 Inlineskaten, Unfälle 323 Inobhutnahme 399 Inselzellen, Autoantikörper 156 Insulin 8, 156 – Klassifikation 157 Insulinbedarf, Diabetes mellitus 157 Insulinpumpe 158 Insulinresistenz 259 Insulinsubstitution 157 Insulintherapie 157, 158 – Anpassung 159 – intensivierte 157, 158 – konventionelle 158 Integration – Ausländer 60, 61 – politische Debatte 61 – Widerstände 61, 62 Internationale Vereinigung für Jugendgesundheit 413, 414 Internet 48, 49 – Gefahren 49 Internetabhängigkeit 53, 348, 349 Intertrigo 216 Intrauterinpessar 356, 357 Inzest 282 Islam 61, 62 – Aufklärung 78 – Kontrazeption 67, 78 Islam, Sexualität 76–80 Isolierung 118

J Jacobsonsches Organ 8 Jodmangelstruma 162 Joining 344 Jugend – finanzielle Ausstattung 39 – Partnerschaft 39 – Verschulung 38 Jugendamt 390 Jugendarbeitsschutz 139–143 Jugendarbeitsschutzgesetz 139 Jugendarbeitsschutzuntersuchung 139, 140 Jugendgesundheitsuntersuchung J1 132–137 – Bestandteile 132 – Durchführung 132, 133 – Fragebogen 135 – Medienthemen 137 Jugendhilfe 397, 400 Jugendliche, ausländische 60–80 – Adoleszenzkrise 304 – Anamnese 70 – Depression 67

544

Anhang

Jugendliche, ausländische – Drogenkonsum 68 – Gesundheitsberatung 396, 397 – Impfstatus 70 – Integration 60, 61 – Kommunikation 68 – Kontrazeption 67 – Krankheitsspektrum 71 – medizinische Probleme 69–76 – psychosomatische Beschwerden 66 – psychotische Störungen 67 – Sexualverhalten 67 – Suizid 67 Jugendmedizin – Entwicklung in Deutschland 371 – europäische Modelle 413–416 – interdisziplinäre Zusammenarbeit 387–400 – internationale 409–418 – öffentlicher Gesundheitsdienst 403 – Organisation 107–115 – Orientierungsprogramm 409, 410 – Qualifikation 108 – soziale Unterstützung 397–400 – USA 416–418 – WHO-Ressourcen 409–418 Jugendphase, Veränderungen 39 Jugendpolitik 35–37 Jugendsexualität 25, 26 Jugendsozialarbeit 398 Jugendsprechstunde 109 Jugendzentrum 390 Jumper’s knee 197 Jungenmedizin 270–274 Jungensexualität 28, 29

K Kala-Azar 71, 72 Kallmann-Syndrom 209, 258 Kardiologie 171–178 Kardiomyopathie 173 Katayama-Syndrom 72 Kaufsucht 348 Kawasaki-Syndrom 174, 175 Keratosis pilaris 216 Ketoazidose, diabetische 156 Keuchhusten, Impfung 331 Kinder- und Jugendgesundheit 402 Kinder- und Jugendgesundheitsdienst 401, 402 Kinder- und Jugendhilfe 403 Kinder- und Jugendhilferecht 398 Kinderlähmung, Impfung 330 Kindernetzwerk 387–389 Kleinhirn 18 Kleinwuchs 166, 169 – familiärer 168 Kleptomanie 348

Klinefelter-Syndrom 209, 210 Klitoris 11 Klitorishypertrophie 259, 261 Knieschmerz 196, 197 Knochenalter 166, 167 Knochenmarkpunktion 186 Knochentumoren 189 Koffein, Missbrauch 343 Kohabitarche 78 Koitusverhalten 26 Kokain 340 Kombinationspräparate, Pille 354, 355 Kommunikation 116–119 Kommunikationsstörungen 52, 53 Kompetenz, interkulturelle 68 Kondom 356 konstitutionelle Entwicklungsverzögerung 167, 208 Konsum 39 Kontrazeption 13, 352–362 – Behinderung 359 – Beratung 352, 353 – chronische Krankheiten 360 – häufige Fragen 358 – Migranten 67, 78 Kontrazeptiva – chemische 357 – hormonelle 353–356 – Interaktionen mit Medikamenten 361 – mechanische 356 – Verordnung 59 Konversionsstörungen 67 Koordination 378 Kopftuchfrage 62 Körperbeherrschung 325 Körperbehinderung 86–94 – 7 Behinderung – ärztliche Versorgung 92 – Ausbildung 89, 90 – berufliche Eingliederung 89–91 – Definition 86 – Kontrazeption 362 – mobile Krankenpflege 93 – Pubertät 88 – Rehabilitation 93 – Schule 89 – Selbstständigkeit 88 – Selbstversorgung 89 – sexuelle Entwicklung 102 – stationäre Versorgung 94 – Sterilisation 88 Körperbewusstsein, Geschlechtsunterschiede 21 Körperbild 25 Körpergewicht 166 – Perzentilenkurve 168 Körpergröße 14 – bestimmende Faktoren 165 – Perzentilenkurve 168 – Zielwert 165 Körperproportion 166

Kortisonakne 213 Krafttraining 376 Krampfanfall – fokaler 179 – generalisierter 179 Kraniopharyngeom 170, 234 Krankheit – akute 111, 125 – chronische 111 – – Kontrazeption 360 – psychische 126 Krankheitsbild 120 Krebserkrankungen 185–180 – Ätiologie 185 – Diagnostik 185, 186 – Epidemiologie 185 – Klinik 185 – psychosoziale Betreuung 189 Kriminalität 313 Kyphose 196

L Labienhypertrophie 261 Langzeitinsulin 158, 159 Lärmschäden 52 Lärmschwerhörigkeit 142 Laurence-Moon-Bardet-Biedl-Snydrom 234 Leishmaniose 71 Lennox-Gastaut-Syndrom 179 Leptin 8, 234 Leukämie 187, 188 – akute 187 – Diagnostik 188 Leukopenie 186, 187 LH 6 Lichen sclerosus et atrophicans 261, 262 Liebesbeziehung 27 Liquorpunktion 186 Lösungsmittelintoxikation 347 Lösungsmittelmissbrauch 341 Lösungsorientierung 118 Loyalitätskonflikt 309 LSD 340 Lungenfunktion 148 Lymphadenopathie 186 Lysergsäurediäthylamid 340

M Mädchen, Selbstbild 27 Mädchensexualität 27 MAGAM 415 Magersucht 7 Anorexia nervosa Magic mushroom 342

545 Sachverzeichnis

Malaria 72, 333 Mammahyperplasie 258 Mammahypoplasie 258 Mammapiercing 259 Mammatumor 259 Männlichkeit 21, 28, 29, 270, 271 Marfan-Syndrom 169, 174, 175 Marihuana 43, 340 – 7 Cannabis Masern, Impfung 332 Mastitis non puerperalis 258 Mastodynie 258, 259 Mastopathie 258, 259 Masturbationsverhalten 26 Medien 47–56 – Alkoholkonsum 54 – Geschlechterrolle 54 – Gewalt 53, 54 – Rauchen 54 – Risikoverhalten 50–52 – Schönheitsideal 54 – Übergewicht 54 – Werbung 54, 55 Mediennutzung 47, 51 Medienorte 49, 50 Medienrezeption 50 Mediensucht 53, 54 Medienumgang 51 Medienverhalten 17 Medikamentenmissbrauch 342, 343 Melanocortinrezeptor 234 Melatonin 8 Menarche 10, 11, 14, 166, 206, 262 – Ausbleiben 207 Meningitis, tuberkulose 71 Meningokokken C, Impfung 333 Menstruation, Schulsport 269 Menstruationshygiene 12 Menstruationsprobleme 12 Menstruationszyklus 262 Mesenterialvenenthrombose 266, 267 Methylphenidat 343 – ADHS 300, 301 – Wirkung 301 Metrorrhagie 263 Migranten 7 Jugendliche, ausländische Migration 60 – Schutzfaktoren 64 Migrationsanamnese 64, 70 Mikropille 354 Miliartuberkulose 71 Missbrauch – psychoaktive Substanzen 335–350 – sexueller 28 – Suizidalität 309 Misshandlung 281–284 – Suizidalität 309 Mittelmeerfieber, familiäres 72 Mittelmeerschmerz 77 Mobbing 284–289 – Auswirkungen 286, 287

– Beratung 288 – Definition 284 – Entstehungsprozess 284, 285 – Konsequenzen 287, 288 Mobilitätserziehung 328 Morbus – Basedow 161, 163, 164 – Crohn 206 – Unterbauchschmerzen 266, 269 – Cushing 234 – Ebstein 172, 173 – Osgood-Schlatter 126, 197 – Scheuermann 136 Morphium 340 Motivationsschwäche 296 Mukoviszidose, Kontrazeption 362 Multiple Sklerose, Kontrazeption 361 Mumps, Impfung 332 Muskelkraft 376 Mustard-Korrektur 172 Mutprobe 326 Muttermal 216 Myogelose 195 Myokarditis 174 Myom 266, 267

N Nahrungsergänzung, Sport 382 Nation-Building 61 Nävus 216, 217 Nävuszellnävus 216 Nebenhodenentzündung 276 Nephropathie, hypokalämische 223 nephrotisches Syndrom 279 Nervosität 52 Neurodermitis 212, 213 Nierenerkrankungen 279, 280 Niereninsuffizienz, Kontrazeption 362 Nikotinkonsum 7 Rauchen Normalinsulin 158

O Offenbarungspflicht 59 Offenbarungsrecht 59 Oligomenorrhoe 262 Onkologie 185–190 Opioide, Missbrauch 342 Orchidometer 9 Orchitis 276, 277 Organtransplantation 59 Orientierung, sexuelle 16 Orientierungsproblem 39 Orientierungsprogramm 409, 410 Osteomyelitis 193, 194 Osteoporose, Leistungssport 380

J–P

Osteosarkom 189 Östrogene 6, 10 Ovarialinsuffizienz 265 – hyperandrogenämische 265 – hyperprolaktinämische 265 – sekundäre 266 Ovarialtumor 266, 267 Ovarialzyste 266–268

P Palliation 187 Panorchitis 276 Papeln 211 Papillomavirus, humanes 333, 367 Papulopusteln 211 Paraphimose 275 Parasitenbefall 70 Partnerschaft, Vorverlagerung 39 Peergroup 17, 43, 121 – Einfluss auf Sexualverhalten 30 – Entwicklungsaufgaben 31 Penisentwicklung, Stadien 78 Penislänge 9 Penisprobleme 9 Penisveränderungen 275 Penisverkrümmung 276 Perikarderguss 186 Peritonealzyste 268 Permanent-Make-up 214, 215 Pertussis, Impfung 331 Petit-mal-Epilepsie 180 Pheromone 8 Phimose 275 Phthiriasis pubis 368 Piercing 214, 215 – Mamma 259 Pigmentnävus 216 Pille 354, 355 – danach 357 – für den Mann 357 Pleuraerguss 186 Poland-Syndrom 258 Poliomyelitis, Impfung 330 Politik 35–37 Polyendokrinopathie 161 Polymenorrhoe 262, 263 polyzystisches Ovariensyndrom 237, 262, 265 Portiokappe 356 posttraumatisches Stresssyndrom 65 Prader-Willi-Syndrom 234 prämenstruelles Syndrom 264 Prävention – 7 Gesundheitsvorsorge – Substanzmissbrauch 349, 350 Presbyakusis 52 Priapismus 275 Problembelastung 41

546

Anhang

Problembewältigung 41 Produkthaftungsregel 327 Produktsicherheitsrichtlinien 327 Progesteron 10 Projektion 118 Proteinurie, orthostatische 279 Pseudohypoparathyreoidismus 234 Pseudomikropenis 169, 237, 276 Psilocybin 342 Psoriasisarthritis 195 Psychosen 302–306 Psychotherapie, Dissozialität 316 Pubertas – praecox 11, 165, 166, 205, 206 – tarda 166, 205, 207, 208 Pubertät – Behinderung 84, 85 – ethnische Differenzen 75 – hirnorganische Veränderungen 18, 19 – hormonelle Entwicklung 6 – Körperbehinderung 88 – körperliche Veränderungen 206 – Merkmale 11 – Normabweichungen 19 – organische 29 – Probleme 20 – psychische Veränderungen 205 – Somatisierungsstörungen 243, 244, 253 – soziokulturelle 29 – Störungen 205–209 – Veränderungen des Körpergewebes 13 – Wachstum 165, 166 Pubertätsgynäkomastie 209 Pubertätskrise 243 Pubertätsmagersucht 219 – 7 Anorexia nervosa Pubertätsverlauf, Abweichungen 206 Pulmonalstenose 171, 172 Pyelitis 269 Pyromanie 348

R Rachitis, Immigranten 75 Rationalisierung 118 Rauchen – Epidemiologie 42, 338, 339 – Folgen 338 – Geschlechtsverteilung 21 – Gründe 339 – Initiierung 42 – Medieneinfluss 54 Rauschtrinken 338 Recht 58, 59 Rechtsherzversagen 172 Regression 118 Rehabilitation 198–201

– berufliche 143 – Berufsberatung 200 – Körperbehinderung 93 – Leitlinien 201 – Prognose 199 – Rechtgrundlagen 199 – Schule 200 – stationäre 200 – Voraussetzungen 199 – Zeitdauer 199 – Ziele 199 Rehabilitationsdiagnose 200 Reiseimpfungen 333 Reitunfälle 324, 325 Rhabdomyosarkom 189 Risikoverhalten 25, 326 Ritalin 7 Methylphenidat Rolando-Epilepsie 179 Rollenverhalten, soziales 31 Röteln, Impfung 332 Rückenschmerz 195 Rüsselbrust 258

S Salpingitis 266 Samenbläschen 9 Scabies 70, 368, 369 Schambehaarung 206, 259 – Entwicklung 10 – Stadien 7, 8, 11 Schamlippen 11 Schilddrüsenerkrankungen 161–161 Schilddrüsenüberfunktion 7 Hyperthyreose Schilddrüsenunterfunktion 7 Hypothyreose Schistosomiasis 71 Schlankheitsideal 21, 221 Schmerz – chronischer – – Anamnese 245 – – Auslösefaktoren 244 – – Bedeutungskontext 246 – – Behandlung 245 – – interpersonelles Konzept 244, 245 – – krankheitsaufrechterhaltende Faktoren 244 – – Prädisposition 244 – – protektive Faktoren 244 – – Pubertät 252 – mechanischer 192 – zyklusabhängiger 266 Schmerzsyndrom, peripatelläres 197 Schmerztherapie, Tumoren 187, 189 Schnelligkeitstraining 378 Schnüffeln 341 Schönheitsideal 23 – Medieneinfluss 54 – weibliches 23, 24 Schönheitsoperation 24

Schuldzuweisung 309 Schule – behinderte Jugendliche 82 – Betriebsarzt 395 – Epilepsie 182 – Gesundheitsberatung 394, 395 – Gesundheitsförderung 44, 391, 405 – Jugendmedizin 390 – Sexualerziehung 30 – Unfallprävention 327 – wachsender Stellenwert 38 Schulentlassungsuntersuchung 406 Schülerunfälle 322 Schullaufbahnberatung 404 Schulleistungsstörungen 404 Schulproblem 39 Schulsport 379 Schulsprechstunde 404, 405 Schutzhelm 327 Schwangerschaftsabbruch 59 – Epidemiologie 352 Schweigepflicht, ärztliche 107 Schwerhörigkeit 52, 142 SDS 14 Sedativa, Missbrauch 342 Selbstauseinandersetzung 116 Selbstbewusstsein 25 Selbstbild, Mädchen 27 Selbsterleben 25 Selbstexploration 116 Selbstgefühl 25 Selbstkontrolle 16 Selbstkonzept 31 Selbstmord 7 Suizid Selbstöffnung 116 Selbstpräsentation 117 Selbstreflexion 117 Selbstständigkeit 16 Selbstüberschätzung, Unfallgefahr 326 Selbstverantwortung 254 Seminom 278 Serositis 268 Sexualberatung 352, 353, 390 Sexualerziehung, Behinderung 101 Sexualität 26–31 – Behinderung 86, 100–103 – chronisch Kranke 102 – Diabetes 160, 161 – Down-Syndrom 98 – Entwicklung 17 – Gruppennormen 31 – Jungen 272, 273 – Medien 30 – Medieneinfluss 54 – muslimische Jugendliche 76–80 Sexualkunde 30 Sexualverhalten 26–31 – Einfluss der Familie 30 – Einfluss der Peergroup 30 – Migranten 67, 76–80 Sexualverkehr, erster 26, 78

547 Sachverzeichnis

sexuell übertragene Erkrankungen 12, 283, 364–369 – bakterielle 365, 366 – Diagnostik 365 – Epidemiologie 364 – parasitäre 368 – Risikofaktoren 364 – virale 367, 368 sexueller Missbrauch 28 Sichellzellanämie 75, 206 – Kontrazeption 362 Sicherheitsaufklärung 328 Sinding-Larsen-Johansson-Syndrom 197 Skifahren, Unfälle 323 Skoliose 136 – idiopathische 195 Skrotumveränderungen 276, 277 Snowboardfahren, Unfälle 323 Somatisierungsstörungen 243–256 – Behandlungsziel 248 – Beziehungsstörungen 255 – Bezugspersonen 255 – Diagnostik 252, 253 – Entstehungsprozess 248 – Epidemiologie 251, 252 – familiäre Einflüsse 249, 250 – interdisziplinäre Teamarbeit 247, 248 – Kindheitsgeschichte 254 – Klinik 251 – Komorbidität 252 – Kompetenzhierarchie 247 – Prädiktoren 245 – Pubertät 243, 244, 253 – Therapie 253–255 – Triangulationsmuster 255 – Unterbauchschmerzen 268 Somatomedin 6 Sozialstörungen 297 Sozialverhalten, Störungen 312–317 – hyperkinetische 314 Spermarche 9, 14, 20 Spermatogenese 6 Spermatozele 276, 277 Spermienflüssigkeit 9 Spina bifida 268 Spirale 356, 357 Spondylolisthesis 196 Spondylolyse 196 Spontanerektion 10 Sport – Ernährung 382 – Flüssigkeitszufuhr 382 – Gesundheitsvorsorge 374–383 – Kontraindikation 176 – Menstruation 269 – Nahrungsergänzung 382 – positive Effekte 374–377 – in der Prävention 376 – in der Schule 379 – als Therapie 376

– Trainingsaufbau 382 – Unfälle 323 Sportart – geeignete 379, 380 – Trainingseffekte 377 Sportleramenorrhoe 265 Sportmedizin 383 Sportschäden 380, 381 Sportverletzung 380, 381 Sprachproblem, Migranten 76 Stammzelltherapie 188 Standardimpfungen 330–332 Stent 176 Sterbebegleitung 190 Sterilisation, Behinderung 88 STH 7 Wachstumshormon Stimmbruch 9 Stimulanzien, Missbrauch 342 Störungen, psychotische 67 Straßenverkehrsunfälle 322 Striae distensae 12, 217 Struma juvenilis 162 Subaortenstenose, fibromuskuläre 171, 172 Substanzkonsum, anhaltender 335 Sucht 335–350 – Prävention 349, 350 – sexuelle 348 Suchtdreieck 336 Suizid – Häufigkeit 307 – Migranten 67 Suizidalität 306–312 – Gründe 307 – Intervention 310–312 – Risikoeinschätzung 308 – Signale 309, 310 – Vorgehen 307 Suiziddrohung 311 Suizidprävention 311, 312 Suizidversuch 306, 307 – Häufigkeit 307 Symptom, Bedeutung 121, 122 Symptom-Problem-Pyramide 121 Synkope 175 Syphilis 365, 366

T Tabak 7 Rauchen Tanner-Stadien 6, 8–10, 136 Tatoos 214, 215 Tätowierung 214, 215 Tay-Sachs-Krankheit 73 Teenagerschwangerschaft 352 Temporallappenepilepsie 180 Teratom 278 Testosteron 8 Tetanusimpfung 330

P–U

Thalassämie 73 – Kontrazeption 362 Thelarche 6, 10, 257, 258 Thyreodektomie, totale 164 Thyroxin 162, 169 Tierunfälle 324 Tinea 216 Todesursachenstatistik 322 Toleranzentwicklung 335 Tragearbeit 142, 143 Transgender-Persönlichkeit 21 Transposition, der großen Arterien 173 Transsexualität 22 Triangulationskonzept 255 Trichinose 71, 74 Trichomoniasis 368 Trisomie 21 234 Trotzverhalten 313 Tubargravidität 266, 267 Tuberkulose 70, 72 Tumorschmerz 187 Typhus – abdominalis 72 – Impfung 333

U Übergewicht – 7 Adipositas – hoher Fernsehkonsum 54 – Migranten 75 Übertrainingssyndrom 380 Ullrich-Turner-Syndrom 175, 258 Unfälle 321–328 – Epidemiologie 321, 322 – Ertrinken 324 – Freizeit 323 – Geschlechtsverteilung 325 – Inlineskaten 323 – kulturelle Unterschiede 325 – Prävention 325, 327, 328 – Reiten 324, 325 – Skifahren 323 – Snowboard 323 – soziale Faktoren 326 – Straßenverkehr 322 – Tiere 324 – Todesursachen 322 – Verbrennung 324 – Vergiftung 324 – zu Hause 323 Unfallneigung 326 Unfallquote 322 Unfallstatistik 321 Unfallverhütung 141 Unruhe, motorische 296 Unterbauchschmerz 266–269 – akuter 266 – chronischer 267, 268

548

Anhang

Unterbringung – geschlossene 399 – stationäre, Dissozialität 316 Untersuchung 112, 127–129, 134, 136 – räumliche Voraussetzungen 110, 111 Ureterstein 266, 267 Urethraldivertikel 269 Urintest, Drogen 344 Urologie 275–280 Uteruslageanomalie 267 Uterusmissbildung 267

V Vaginalaplasie 267 Vaginalring 354 Vaginose, bakterielle 365, 366 Varicosis uteri 268 Varikozele 276, 277 Varizellen, Impfung 332 Verbrennung 324 Verbrühung 324 Verdrängung 118 Vergeschlechtlichung 21, 22 Vergiftung 324 Vergnügungssucht 348 Verhalten – deviantes 41 – kriminelles 41, 42 Verhaltensauffälligkeiten 295–317 Verhaltensstörungen 52 Verhaltenstherapie 245 Verhütungsmittel 7 Kontrazeptiva Verkehrserziehung 328 Verkehrsunfallstatistik 322 Verletzung 321–328 – 7 Unfälle Verleugnung 118 Vernachlässigung 281, 282 – Suizidalität 309 Verrucae – planes iuveniles 217 – vulgares 217 Verschulung 38 Vetomündigkeit 58 Virilisierung 259 Vitiligo 161 Volvulus 266, 267 Vorhofseptumdefekt 171, 172 Vorhofumkehr 172 Vulva, Veränderungen 261 Vulvovaginalcandidose 368

W Wachstum – normales 165, 166 – Pubertät 165, 166 Wachstumsgeschwindigkeit 166, 167 Wachstumshormon 6 Wachstumshormonmangel 169, 206 Wachstumsstörungen 165–170 Wahrnehmungsstörungen 52, 297 Warzen 217, 218 Weiblichkeit 21, 23, 24 Werbung 54, 55 Wertschätzung, bedingungslose 116 WHO, Jugendmedizin 409–419 Windpocken, Impfung 332 Wirbelsäulenerkrankungen, mangelnde Bewegung 51 Wundstarrkrampf, Impfung 330 Wurmerkrankungen 74 Wurminfektion 71

Y Yolk-Sac-Tumor 278

Z Zeitvorstellung, fehlende 296 Zigarettenkonsum 7 Rauchen ZNS-Tumoren 188 Zuhören, aktives 116 Zukunftsunsicherheit 39 Zwangsprostitution 71 Zweitmalignom 190 Zyanose 174 Zyklus 262 Zyklusstörungen 262–266 Zystitis 266, 267, 279 – rezidivierende 269