BASICS Medizinische Mikrobiologie,Virologie und Hygiene

Henrik Holtmann Monika Bobkowski Fachliche Unterstützung: Herr Dr. Kreft (Facharzt für Pathologie)

BASICS Medizinische Mikrobiologie, Virologie und Hygiene

URBAN&. FISCHER ELSEVIER URBAN& FISCHER

München· Jena

Zuschriften und Kritik an: Elsevier GmbH , Urban & Fischer Verlag, Lektorat Medizinstudium, Karlstraße 45, 80333 München, E-Ma il: medizinstudium@e lsevier.de

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Alle Rechte vorbehalten

1. Auflage 2008 © Elsevier GmbH, München Der Urban & Fischer Verlag ist ein Imprint der Elsevier GmbH. 08

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Für Copyright in Bezug auf das verwendete Bildmaterial siehe Abbildungsnachwe is. Der Verlag hat sich bemüht, sämtliche Rechteinhaber von Abbildungen zu ermitteln. Sollte dem Verlag gegenüber dennoch der Nachweis der Rechtsinhaberschaft geführt werden, wird das branchenübliche Honorar gezahlt. Das Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich gesch ützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Programmleitung: Dr. Dorothea Hennessen Planung: Christina Nussbaum Lektorat: Veronika Sonnleitner Redaktion: Gabriele Bäum! Herstellung: Christine jehl, Rainald Schwarz Zeichnungen: Stefan Elsberger Satz: Kösel, Krugzell Druck und Bindung: MKT-Print Covergestaltung: Spieszdesign, Büro für Gestaltung, Neu·Uim Bildquelle: © DigitaJVision/ Gettylmages Gedruckt auf I00 g Eurobulk 1,1 Volumen Prin ted in Slovenija ISBN 978-3·437-42416-8 Aktuelle Informationen finden Sie im Internet unter www.elsevier.d e und www.elsevier.com

Vorwort

IV I V

Das vorliegende Lehrbuch gibt einen knappen, aber dennoch t Abbildungenund Tabellen sollen das Gelesene verdeutumfassenden Überblick über die Fächer Medizinische Mikro- lichen und das Lernen erleichtern. biologie, Virologie und Hygiene. Es soll den Besuch einer Vor· t Die Fallbeispiele am Ende dieses Buchs sollen das Gelesene Iesung oder das Nachschlagen in einem der großen Standard- verdeutlichen und anwenden helfen. lehrbücher nicht ersetzen, aber dennoch den Einstieg und das t Der Anhang fasst noch einmal tabellarisch wichtige LernLernen dieser komplexen Fächer erleichtern. Das Buch hebt inhalte zusammen. sich von anderen Kurzlehrbüchern durch die reiche, mehrfarbige Bebilderung und die bei den einzelnen Erregern durch- Unser ganz besonderer Dank gilt Herrn Dr. med. Andreas gehende Gliederung in die folgenden Bereiche ab: Reservoir, Kreft, der uns mit Rat und Tat und natürlich mit viel Geduld Pathogenese, Typische Krankheitsbilder, Diagnostik, Prophy- zur Seite stand, sowie dem ganzen Elsevier Urban & Fischer laxe, Therapie. Verlag, insbesondere jedoch Frau Christina Nussbaum, die Außerdem ist es von Studenten für Studenten geschrieben, unser Projekt initiierte, Frau Veronika Sonnleitner, unserer so dass insbesondere hinsichtlich des leidigen Lernens auf Lektorin, und Frau Gabriete Bäum!, die die Redaktion überRedundanz und Länge verzichtet wurde. Darüber hinaus nahm. bietet die BASICS-Reihe einige weitere Vorteile: Viel Freude und Erfolg mit dem vorliegenden Band der t Jeder Themenbereich wird auf einer Doppelseite abgehanBASICS-Reihe! delt. t Die Zusammenfassungskästen rekapitulieren die Themen der vorangegangenen Doppelseite(n). t Die Merkekästen innerhalb der Doppelseiten heben wirkMainz, im Frühjahr 2008 lich wichtige "merkenswerte" Inhalte hervor. Henrik Holtmann und Monika Bobkowski

Abkü rzu ngsverzeich nis a A.

Jahr (lat. ann us)

Abb. ADCC ADP Ag AIDS

Abbildung Antibody-dependent cellular cytotoxicity Adenosintriphosphat Antigen Acquired immunodeficiency syndrome Anti körper Antilymphozytenserum Ausbruch-Management-Team antinukleäre Antikörper antigenpräsentierende Zelle akutes respiratorisches Distress-Syndrom American Society of Anesthesiology

Ak

ALS AMT ANA APZ ARDS ASA

Actinomyces, Amoeba, Ancylostoma, Ascaris, Aspergillus

B.

Bacillus, Bacteroides, Bartonella, Bordetella, Borre/ia, Brucella, Burkholderia

BAL BCG bes. bFGF BGV BSE BSG bzw.

bronchoalveoläre Lavage Bacille Calmette-Guerin besonders Basic fibroblast growth factor Berufsgenossenschaftliche Verordnung bovine spongiforme Enzephalopathie Blutsenkungsgeschwindigkeit beziehungsweise

c

Constant

C.

Campylobacter, Candida, Chlamydia, Clostridium, Corynebacterium, Coxie/la, Cryptococcus, Cryptosporidium

ca. CAG cAMP CCT CD CDC CF CJD CMV CPE CR CRP CT

circa zytotoxisches Antigen zyklisches Adenosinmonophosphat kraniale( s) Computertomogramm, -graphie Cluster of differentiation Centers for Disease Control and Prevention zystische Fibrose Creutzfeldt-jakob disease Zytomegalievirus zytopathischer Effekt Komplementrezeptor C-reaktives Protein Computertomogramm, ·graphie

D DD DDT DEC DGHM

Dalton, Diversity Differentialdiagnose Dichlordiphenyltrichlorethan Diethylcarbamazin Deutsche Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie das heißt Dermatophyten-Hefen-Schimmelpilze-System dissemirrierte intravasale Koagulation Desoxyribonukleinsäure Diagnosis-related group

d.h. D-H-S-System DIC DNA DRG E.

Echinococcus, Entamoeba, Enterobius, Enterococcus, Epidermophyton, Ehrlichia, Escherichia

EA EBNA EBV ECHO ECP

Early antigen Epstein-Barr nuclear an tigen Epstein·Barr-Virus Enteric cytopathogenic human orphan Eosinophil cationic protein

EDN EEG EGF EHEC EIA EIEC einschl. EK EKG EL ELISA EM ENG engl. EPEC ER ESBL etc. ETEC evtJ.

Eosinophil-derived neurotoxin Elektroenzephalogramm, -graphie Epidermal growth factor enterohämorrhagische Escherichia coli Enzymimmunoassay enteroi nvasive Escherichia coli einschließlich Erythrozytenkonzentrat Elektrokardiogramm, -graphie Elongationstaktor Enzyme-linked immunosorbent assay Elektronenmikroskop Elektroneurogramm, ·graphie englisch enteropathogene Escherichia coli endoplasmatisches Retikulum Extended -spectrum beta lactamases et cetera enterotoxische Escherichia co/i eventuell

F.

Fasciola, Filaria

Fab Fe FcyR Fe ER ff. FFl FSME FTA-Abs-Test

Fragmentantigen binding Fragment crystallizable Fcy- Rezeptor FeE-Rezeptor folgende fatale familiäre Insomnie Frühsommer-Meningoenzephalitis Fluoreszenz· Treponema-Antikörper-Absorptionstest freies fäkales Verotoxin

FVT

G. GAS GBS GDS ggf.

GISA

Ciardia

Gruppe-A-Streptokokken Gruppe- B·Streptokokken Gruppe-D-Streptokokken gegebenenfalls Glykopeptid-intermediärsensibler Staphy/ococcus aureus

GIT GM-CSF gp griech. GSSS GvHD h H. HA HAART HACCP HAV HBV HC C HCV HDC HDV HE HEV HF HHT HHV Hib

Gastrointestinaltrakt Granulozyten-Monozyten -koloniestimulierender Faktor Glykoprotein griechisch Gerstrnann-Sträussler-Scheinker-Syndrom Graft-versus-host disease Stunde (tat. hora) Haemophilus, He/icobacter, Histop/asma

Hämagglutinin Highly active antiretroviral treatrnent Hazard analysis and critical control points Hepatitis-A-Virus Hepatitis-8-Virus hepatozelluläres Karzinom Hepatitis-C-Virus Human diploid cell Hepatitis-D-Virus Hämatoxylin-Eosi n Hepatitis-E-Virus Herzfrequen z Hämagglutinationshemmtest humane Herpesviren Haemophf/us injluenzae Typ b

VI lVII HIV H-Kette HLA HPS HPV HSP HSV HTLV HUS HWI HWZ

humanes Immundefizienzvirus schwere Kette Human leukocyte antigen hantavirusbedingtes pulmonales Syndrom humane Papillomaviren Hitzeschockproteine Herpes-simplex -Virus humanes T-Zeli-Leukämie-Virus hämelytisch-urämisches Syndrom Harnwegsinfekt(ion) Halbwertszeit

i.Allg. ICAM i.d.R. IFN IfSG IFT lg IL INH insb. !RES i.v.

im Allgemeinen interzelluläres Adhäsionsmolekül in der Regel Interferon Infektionsschutzgesetz Immunfluoreszenztest Immunglobulin Interleukin lsoniazid insbesondere interne ribosemale Eintrittsstelle intravenös Joining

KBE KBR KG KM KNS

koloniebildende Einheiten Komplementbindungsreaktion Körpergewicht Knochenmark koagulasenegative Staphylokokken

L.

Legfonella, Leishmania, Leptospira, Listeria latenzassoziiertes nukleäres Antigen Lymphadenopathiesyndrom lateinisch Lebensjahr leichte Kette Lebensmittel- und Bedarfsgegenständegesetz Lebensmittelhygieneverordnung Lipopolysaccharid

LANA LAS lat. Lj. L-Kette LMBG LMHV LPS M. MAC MALT MAPK max. MBK MBP MCP MDT MG MHC MIK min Mio. MMR MOMPs MOTT MOV MPS Mrd .

Microsporum, Moraxella, Mycobacterium, Mycoplasma Membrane attack complex Mucosa-associated lymphoid tissue mitogenaktivierte Proteinkinase maximal minimale bakterizide Konzentration Major basic protein Makrophagen-chemotaktisches Protein Magen-Darm-Trakt Molekulargewicht Major histocompatibility complex minimale inhibitorische Konzentration Minute Million Masern-Mumps-Röteln Major outer membrane proteins Mycobacteria other than tuberculosis Multiorganversagen Makrophagen-Phagozyten-System Milliarde

mRNA MRSA MRSE MRT N. NA NADPH NAM NAT NCAM NF-KB NGU NK-Zellen nm NNRTI NO NRTI NSAR NTM 0. o.Ä. 0-Antigen o.g. OP OPSI ORSA p P. p.a. PAF PAK PAS PBP PeP PCR PCT PDGF PG PET PI PLO PML PMN PNS PP! PrP' PrP" ®

R. RES RFLP Rh RKI RLT-Anlage RNA

Messenger-Ribonukleinsäure methicillinresistenter Staphylococcus aureus methicillinresistenter Staphylococcus epidermidis Magnetresonanztomogramm, -graphie

Neisseria, Nocardia Neuraminidase Nikotinamid -Adenin-Dinukleotid-PhosphatWasserstoff N-Acetylmuramin Nukleinsäurennachweis-Test neuronales zelluläres Adhäsionsmolekül Nuclear factor KB nichtgonorrhoische Urethritis natürliche Killerzellen Nanometer nichmukleosidische Reverse-TranskriptaseInhibitoren Stickstoffmonoxid Nukleosid- und Nukleotidanaloga nichtsteroidale Antirheumatika nichttuberkulöse Mykobakterien Onchocerca, Orienta oder Ähnliches Oberflächenantigen oben genannt Operation Overwhelming post splenectomy infection syndrome oxacilllnresistenter Staphy/ococcus aureus Protein Pasteurel/a, Plasmodium, Pneumocystis, Propionibacterium, Pseudomonas posteroanterior plättchenaktivierender Faktor polyzyklischer aromatischer Kohlenwasserstoff Periodic acid Schiff penicillinbindendes Protein Pneumocystis-carinii-Pneumonie Polymerase-Kettenreaktion Prokalzitonin Plateled-derived growth factor Prostagland in Positronenemissionstomogramm, -graphie Proteaseinhibitoren Pneumalysin 0 progressive multifokale Leukoenzephalopathie Polymorphonuclear cell peripheres Nervensystem Protonenpumpeninhibitoren physiologisches Prionprotein pathologisches Prionprotein Handelsname (eines Arzneimittels) Rickettsia retikuloendotheliales System Restriktionsfragmentlängenpolymorphismus Rhesus Robert-Koch-Institut raumlufttechnische Anlage Ribonukleinsäure

Abkürzungsverzeichnis RR RSV RT-PCR

Blutdruck Respiratory-syncytial-Virus reverse Transkription-Polymerase-Kettenreaktion

s S. s. s.a. SARS SCID SEPEC SIRS SLE s.o. sog. sp. SPECT spp. SRS-A SSPE

Sekunde

sss

SSST

ssw

St STJKO Str. STSS s. u. Syn. T.

Tab. TAP TEE TEP TGF-ß TH-Zelle

Salmonella, Schistosoma, Seite, Shigella siehe siehe auch Severe acute respiratory syndrome Severe combined immunodeficiency septikämische Escherichia co/i Systemic inflammatory response syndrome systemischer Lupus erythemarades siehe oben sogenannt Spezies Single-photon emission computed tomography Subspezies Slow-reacting substance of anaphylaxis subakut sklerosierende Panenzephalitis Scalded skin syndrome Scalded skin syndrome toxin Schwangerschaftswoche Staphylococcus

Ständige Impfkommission Streptococcus

Streptokokken-Toxin-Schock-Syndrom siehe unten Synonym Taenia, Toxop!asma, Treponema, Trichine/la, Trichomonas, Trichophyton, Trypanosoma, Tropheryma

Tabelle Transporter assoziiert mit Antigenprozessierung transösophageale(s) Echokardiogramm, -graphie Totalendoprothese Transforming growth factor-ß T-Helferzelle

TIN TLR TNF-a TPHA-Test TRALY TRBA TSE TSH TSS TSST TTP TZR

tubulointerstitielle Nephritis Toll-like-Rezeptor Tumor-Nekrose-Faktar-a Treponema-pallidum-Hämagglutinationstest

Transfusion-related acute Jung injury Technische Regeln für Biologische Arbeitsstoffe transmissible spongiforme Enzephalopathie thyroideastimulierendes Hormon Taxie shock syndrome Taxie shock syndrome toxin thrombotisch-thrombozytopenische Purpura T-Zeli-Rezeptor

u.

Ureaplasma

u. a. u.Ä. UPEC

unter anderem und Ähnliches urepathogene Escherichia co/i ultraviolett Unfallverhütungsvorschrift

uv uw V v_ v.a. VAC VCA vCJD VDRL vgl. VRE

Variable Vibrio

vzv

vor allem vakualisierendes Toxin Viruskapsidantigen variant Creutzfeldt-)akob disease Venereal disease research Iabaratory vergleiche vancomycinresisten te Enterokokken Varicella-Zoster-Virus

w.

Wuchereria

Y.

Yersinia

z. B. ZNS z. T. ZVK

zum Beispiel zentrales Nervensystem zum Teil zentraler Venenkatheter

Inhalt

VIII I IX

A Allgemeiner Teil . . .... . ............. .

1- 31

Spezielle Virologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

66-85

Immunologie ... . ....... ..... ..... . ..... .

2-19

I Organe und Zellen des Immunsystems .. . . .... . .

.

18

DNA·Viren I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DNA·Viren li. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DNA-Viren lil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . RNAViren I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . RNAViren II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . RNAViren lll . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . RNAViren IV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . RNAViren V . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Retroviren und Priorren I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Retroviren und Priorren II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

66 68 70 72

.

2 4 6 8 10 12 14 16

I I I I

Allgemeine Erregerlehre . . . . .. ..... . . . .. .

20-3 1

Allgemeine Bakteriologie I . . . . .. . . . . . . ... ... . . Allgemeine Bakteriologie II . . ..... . ..... . .. . . . Allgemeine Virologie .............. . . . . . . . .. . Allgemeine Mykologie/ Parasitologie ... . . . ..... . Mikrobiologisch relevante Grundbegriffe .... . ... . Mikrobiologische Diagnostik .......... .. ..... .

20

I Die B·Zelle I ............... ... . ....... . . . . I Die B·Zelle II .... ... . .............. . ...... . I Komplementsystem und MHC-Komplex . . ...... .

I I I I I

I I I I I I

Die T-Zelle ............... ..... . ... .. . .... Die Phagozytose ......... . . .. . . . .. ...... .. Immunpathologie I ..... .... . ... . . ... ...... Immunpathologie II ... . . . ..... . ............ Exkurs: Blutgruppenserologie ............... .

. . .

22 24 26

28 30

I I I

I I I

74 76 78

80 82 84

Spezielle Mykologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

86-89

I Dermatophyten, Hefen und Pneumocystis jirovecii I Schimmelpilze, dimorphe Pilze und Arnanitaceae . . .

86 88

Spezielle Parasitologie . . ... .. . . . . . . . . . . . .

90-101

I Einzeller I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I Einzeller II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

90 92 94 96 98

I Einzeller III . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I Einzeller IV ...... . ........ .. ............. .

B Spezieller Teil ... . . . ........... . ......

32-113

Spezielle Bakteriologie . . . . . . . . . . . . . . . . . .

32-65

I Grampositive Kokken I . .... ......... . . . . . .. .

34 36

Mikrobiologisch relevante Hygiene. . . . . . . 102-113

38 40 42 44 46

I Allgemeine Hygiene und Epidemiologie . . . . . . . . . . I Desinfektion, Sterilisation und Schutzimpfungen . . .

I Krankenhaushygiene I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

106

I Krankenhaushygiene II .. . . . .. . . . .. .. . ...... . I Krankenhaushygiene lii . ........ . .. . ....... . .

108

48

I Lebensmittel·, Trinkwasser· und Lufthygiene . . . . . .

Grampositive Kokken II . . . . ... . .... . . . . . . . .. . Grampositive Kokken lil . . . ...... . . . ... . . . .. . Gramnegative Kokken ... ... ... . ........ . ... . Gramnegative Stäbchen ............... ..... . Pathogene Enterobakterien I ... .. . . .......... . Pathogene Enterobakterien II . . . . . ...... . .... . Sporen lose grampositive Stäbchen . . . . .. . ...... . Sporenbildende grampositive Stäbchen I ... . . . .. . Sporenbildende grampositive Stäbchen II ... . . ... . Mykobakterien I ...... . ...... . .......... . . . Mykobakterien II .. . ..... . ... .... . ....... . . . Spirochäten 1. . . . . ..••.•.•.•. • . . •..•.• • •.•• Spirochäten II . . . . . . . ...... .. .. ... . . ...... . Weitere Bakterien I .... .. .. . . . . . ........... . Weitere Bakterien II .. . . . .... ... .... ... ... . .

I Würmer I ... . . . .. ... . . .. . .. .. .. ..... . . . . . I Würmer II . . .. . . ............... .. . . . .... . .

100

102

104

110 112

so 52

54 56 58

60 62 64

C Fallbeispiele ............... . . ........ 114-121 1 Fall I: Meningitis .. .. .. .. .. .. . .. .. .. .. .. .. .

116

I Fall 2: Genitalinfektion ... . ... . .... . ........ . I Fall 3: Halsentzündung ............. . .. . .... .

118

120

D Anhang ............... .... .. ......... 122-131 1 Anhang I. ... . ......... . . . .. .. . .... .. . .... 124-127

I Anhang Il . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I Quellen· und Literaturverzeichnis . . . . . . . . . . . . . .

128 131

E Register ......... . . . .............. .... 134- 147

Immunologie

2 4 6 8 10 12 14 16 18

Organe und Zellen des Immunsystems Die B-Zelle I Die B-Zelle II Komplementsystem und MHC-Komplex DieT-Zelle Die Phagozytose Immunpathologie I Immunpathologie II Exkurs: Blutgruppenserologie

Allgemeine Erregerlehre

20 22 24 26 28 30

Allgemeine Bakteriologie I Allgemeine Bakteriologie II Allgemeine Virologie Allgemeine Mykologie/Parasitologie Mikrobiologisch relevante Grundbegriffe Mikrobiologische Diagnostik

Organe und Zellen des Immunsystems sich mit der Giemsa-Färbung differenzieren: Primäre lymphatische Organe • Saurer Inhalt: Er reagiert mit basisc hem Methylenbla u (blaue Färbung]: Nachweis basophiler Granulozyten lymphatisches Mukosaassoziiertes die reifen Organen In den primären befindet MALT Das Basischer Inhalt: Er reagiert mit sa u• (MALT): Gewebe Lymphozyten Antigen-(Ag-]unabhängig Eosin (rote Färbung): Nachweis Schleimrem propriaaller ina Lam sich in der heran. Granulozyten eosinophiler einem von häute des Mensc hen. Es ist Bursaäquivalent: Das Bursaäquiva• Gemischter Inhalt: Er reagiert mit lent erhielt seinen Namen in Anlehnung follikelassoziierten Epithel überzogen Methylenblau und Eosin (schwach rosa und beinhaltet Lymphfollikel (B-Zellan die Bursa fabricii, die bei Vögeln der Färbung]: Nachweis neutrophiler Zone] und dazwischen liegende T-ZelB-Lymphozyten-Bildung dient. Beim Granulozyten Menschen sind dies pränatal Leber und len. Seine hauptsächliche Aufgabe Milz sowie postnatal das Knochenmark besteht in der lgA-Produktion und -SeNeutrophile Granulozyten: (Syn. kretion. Zum MALT zählen Tonsillen, (KM). Es dient der B-Zell-DifferenziePolymorphonuclear cells, PMN, MikroAppendix und Peyer-Piaques. rung, der Ausprägung des Ag· ReperLymphozytenzirkulation: Durch die phagen ] Sie machen ca. 90% aller Gratoires der B-Zellen und der Bildung der nulozyten aus. I 0%dieser Zellen zirkuübrigen myeloischen Zellreihen (Granu- T-Lymphozyten-Zirkulation hat das Imim Blut, 90 %befi nden sich im lieren Antidie munsystem die Möglichkeit, lozyten, Monozyten , Thrombozyten . Sie ma(Knochenmarkreserve) gene eingedrungener Krankheitserreger KM und Erythrozyten]. Stabkernigen von Wandlung eine chen mit einem Großteil der reifen LymphoThymus: Dies ist der Ort der T-Zellin Segmentkernige durch. Man kann sie zyten in Berührung zu bringen. Die Reifung: Die T-Lymphozyten-Vorläufer als Allroundzellen der akuten EntzünLymphozyten wandern von den unterwandern vom KM über das Blut in die dung bezeichnen, die in der Lage sind, schiedlichsten Geweben über afferente kortikalen Thymusbereiche und von die verschiedensten Arten von MikroLymphgefäße in die Lymphknoten, von dort in das Mark des Thymus. Im Thyorganismen zu phagozytieren und anmus vermehren und differenzieren sich da über efferente Lymphbahnen und die T-Zellen in ihre verschiedenen Unter- den Ductus thoracicus in die Blutbahn, schließend abzutöten. Sie verfügen über populationen (TH 1-, TH2-, zytotoxische von der sie über das spezialisierte Endo- zwei Typen von Granula: • Primäre (azurophile) Granula thel der postkapillären Venolen (High und T-Suppressorzellen] . Der Großteil (20% der Granula]: enthalten u. a. verdie in wieder venules) endothelial dieser Zellen stirbt (ca. 90%). Der Rest Hydrolasen, Lysozym, Myeloschiedene binden Dabei gelangen. Lymphknoten verlässt den Thymus als reife, immunoElastase und kationische peroxidase, Homing-Rezepsie spezifisch über sog. logisch kompetente T-Zelle, die AntiProteine toren an die Adressine des Endothels, gene erkennen kann. • Sekundäre Granula: enthalten um in die Lymphknoten ihrer Bestimhauptsächlich Lysozym und Laktoferrin mung zu gelangen. Die Anwesenheit Der Thymus ist der Ort der T-Zeii-Reifung, eines Antigens, gegen welches das Indidie T-Vorläuferzellen stammen allerdings bereits immunisiert ist, bewirkt Wenn die Mikroorganismen durch die viduum aus dem Knochenmark. eine Verzögerung bei der Durchwande- neutrophilen Granulozyten phagozytiert werden, gelangen sie in die Phagoso· rung des lymphatischen Gewebes. men, die anschließend mit den o. g. GraLymphozyten die verweilen Dadurch Sekundäre lymphatische nula (= Lysosomen) verschmelzen. Es Gewebe lymphatischen im länger Organe (Trapping). Dies ermöglicht die Ausbil- entstehen die sog. Phagolysosomen, in denen dann die Inhaltsstoffe der ehemaeiner effektiven Immunantwort dung In den sekundären Organen kommt es ligen Granula ihre volle Wirkung auf die und Antigen eingedrungene das gegen zum Ag-Kontakt sowie zur Ag-spezi[Bakterien etc.] entfalMikroorganismen des fischen Lymphozytenaktivierung, -diffe- führt häufig zu einer Hyperplasie Entzündungsreaktionen Bei können. ten betroffenen lymphatischen Gewebes. renzierung und -proliferation. vermehren sich diese Zellen erheblich. Lymphknoten: In den Lymphknoten Eosinophile Granulozyten: Sie befinden sich die B-Lymphozyten in den Zellen des Immunsystems bilden einen Anteil von ca. 3%an allen kortikalen Primärfollikeln. Nach einem bei m gesunden Menschen Granulozyten Primärden Polymorphkernige aus sich Ag-Reiz entwickeln Lage zu phagozytieren, der in sind und follikeln die aktivierten Sekundärfollikel, Granulozyten zur Degranulation. eher aber neigen die aus einem Lymphozytenmantel und Stoffe frei: folgende sie setzen Dabei bei liegt Zellen dieser Lebensdauer Die einem Keimzentrum bestehen, in dem Eosinophil (MBP], protein basic Major I 70% 60 machen Sie Tagen. 2-3 ca. sich die Ag-stimulierten B-Zellen zu AntiEosinophilund (ECP) protein cationic besitaus, Blutkörperchen weißen aller körper-(Ak-]produzierenden Plasmazellen zen einen gelappten Kern und sind reich derived neu rotoxin (ED N) entwickeln. Im interfollikulären Gebiet an Granula. Der Inhalt der Gran ula lässt I Lysosomale Enzyme befinden sich hauptsächlich T-Zellen. Organe des Immunsystems

Milz: Die Aufgabe der Milz besteht im Abfangen von Antigenen aus dem Blutkreislauf und im Abbau gealterter Erythrozyten.

Immunol ogie

Neben der Parasitenabwehr spielen die eosinophilen Granulozyten eine Rolle bei der Sofortallergie und damit auch bei Erkrankungen aus dem atopischen Formenkreis. Basophile Granulozy ten: Sie bilden einen Anteil von weniger als I% der Granulozyten. Ihre Granula enthalten v. a. Heparin, Histamin und Leukotriene. Nach Stimulation geben sie ihre Inhaltsstoffe nach außen ab (Degranulation), wodurch sie die typischen Reaktionen der Sofortallergie auslösen. Angestoßen wird die Degranulation durch Bindung und Kreuzverne tzung von IgE-Antikörpern. Marginal sind sie an der Helminthenabwehr beteiligt. Sie müssen von den Mastzellen abgegrenzt werden. Lymphoz yten

mus. Dies funktioniert über zwei verschiedene Erkennungsmechanismen: • Sie besitzen einen Rezeptor zur Tumorzellerkennung. Dann werden sie als natürliche Killerzellen (NK-Zellen) bezeichnet. • Durch Vermittlung von Antikörpern der IgG-Klasse [Fe-Rezeptoren) können sie mit Ak-markierten Zellen reagieren, ohne die Zellantigene direkt zu erkennen (Antibody-dependent cellular cytotoxicity, ADCC ). Zellen des Makroph agenPhagozyt en-Syste ms (MPS)

Unter dem MPS (Syn. retikuloendotheliales System, RES) werden alle im menschlichen Körper vorkommenden Gewebemakrophagen (Histiozyten) subsumiert, die folgende gemeinsame Merkmale besitzen: ~ Abstammung von Blutmonozyten ~ Aufnahme, Verarbeitung (Prozessierung) und Präsentation von Proteinantigenen für T-Zellen

213

~ Phagozytose, Abtötung und Verdauung von Krankheitserregern, z. B. Bakterien

Was die Phagozytose von pathogenen Agen zien angeht, so bilden sie neben den neutrophilen Granulozyten die zweite Säule. Im Vergleich zu diesen leben sie allerdings wesentlich länger (bis zu einigen Monaten im Vergleich zu wenigen Tagen bei den PMN) und bleiben weiterhin teilungsfähig. Bei bestimmten Entzündungsreizen können sie sich in mehrkernige Riesenzellen verwandeln. Einige Beispiele für Zellen des MPS sind Kupffer-Sternzellen in der Leber, Alveolarmakrophagen in der Lunge und Hortega-(Mikro-)Glia im Gehirn. Prinzipiell gehören auch die antigenpräsentierenden Zellen (APZ) zum MPS. Was APZ im engeren Sinne auszeichnet, ist aber die Tatsache, dass sie eine ausgeprägtere Präsentationsfähigkeit besitzen als Gewebemakrophagen und im Gegenzug ihre Fähigkeit als Phagozyten geringer ist. Ihre wesentliche Aufgabe besteht in der Ag-Präsentation für T-Zellen.

Insgesamt verfügt der Körper des Menschen über I 0 12 Lymphozyten, von denen rund 109 täglich neu gebildet werden. Im peripheren Blut machen sie rund 30%aller Leukozyten aus. Sie besitzen die Fähigkeit zur spezifischen Ag-Erkennung, jedoch ist die Art der AgMakrophagen, Bekämpfung von pathogenen Erkennung bei T- und B-Lymphozyten Neutrophile Mikroorganismen, u. a. Granulozyten von Bakterien und Pilzen völlig verschieden. Eosinophile Bekämpfung von B-Lymphozyten: Sie sind für die speGranulozyten Wurmparasiten zifische humorale Immunität verantNatürliche Töten von virusinfizierten Killerzellen Zellen wortlich. Auf ihrer Oberfläche befinden sich Immunglobuline, anhand deren sie sich differenzieren lassen. Der B-Lymphozyt differenziert sich zur Plasmazelle, die Antikörper sezerniert. T-Lymphozyten T-Lymphozyten: Sie dienen der spea) CD4-positive T-Lymphozyten zifischen zellulären Immunität und sind Sekretion von IFN-'1, TNF-a. TNF-ß, IL-2, Fas-Ligand, MCP-t , 1. TH1-Zellen die zentrale Schaltstelle der erworbenen aktivieren Makrophagen bei Hilfszellen der 8- und Entzündungsreakt ionen Immunität. Der wichtigste T-Zell-MarT-Lymphozyten: Makrophagen, Sekretion von IL-4, IL-10, IL-5, 2. TH2-Zellen, ker ist das CD3-Molekül, das sich auf antigenpräsentierende IL-6, TGF-ß, aktivieren Helfer-TZellen (=APZ) B-Lymphozyten, induzieren Lymphozyten allen peripheren T-Zellen befindet. Die tsotyp-Switching Töten von intrazellulären Gruppe der T-Lymphozyten unterglieb) CDB-positive Bakterien un d Viren sowie zytotoxische parasitischen Protozoen, dert sich in T-Helferzellen [TH-Zellen) I Abb. 1: Das Immun system und se ine T-Lymphozyten l induzieren Apoptose der Zielzellen und zytotoxische T-Zellen. Protagonisten im Überblick. [21 ] Große granuläre Lymphozyten: Sie sind größer als B- und T-Lymphozyten, Zusamm enfassun g besitzen zahlreiche Granula und sind positiv für die Oberflächenmoleküle W Neutrophile Granulozyten haben eine wichtige Aufgabe als Phagozyten, CD 16 und CD56. Ihre Funktion ist die Eosinophile bei der Wurmabwe hr und Basophile bei der Sofortallergie. Produktion löslicher Botenstoffe , die W T- und B-Lymphozyten sind die Träger der spezifischen Immunität. Zellen des Makrophagen-PhagozytenSystems (MPS) aktivieren, des Weiteren W Eine zusammenfassende Übersicht des Immunsystems findet sich in die Abtötung von malignen bzw. virusI Abbildung 1. infizierten Zellen des eigenen Organis-

Die 8-Zelle I DerB-Lymphozyt ist der Träger der spezifischen humoralen Immunität Seine Spezifitä t bildet er in einer früh en Phase seiner Entwicklung aus, d. h. vor Kontakt mit einem Antigen. Sie beschränkt sich auf ein einziges Antigen. Als Oberflächenrezeptor trägt der B-Lymphozyt membran ständige Immunglobuline. Wird er durch "sein" Antigen stimuliert, kommt es zur klonalen Expansion dieser Zelle. Der Klon differenziert sich weiter zu Plasmaze llen, die in der Lage sind, Antikörper zu sezernie ren, und zu B-Gedächtniszell en.

a Struktur des Immuneglo bulinmolekü ls konstant

variabel

,------,

Fab antigenbindendes Fragment Fe kristallisierbares Fragment VH

va riable Do m äne der schweren Kette

VL variable Domäne der leic hten Kette CH/l konstante Do mäne de r schwe ren /leichten Ke tt e

Fe

Fab An tigenbindung

Effektorfunk ti on

b Immunglobulinklassen lgM

Immunglobuline

Immunglobuline (Syn. Antikörper) werden von Plasmazellen gebildet und sind die Vermittler der erworbenen humoralen Immunantwort Sie bilden ungefähr 20%aller Plasmaproteine. Aufbau: Die Erläuterung des Aufbaus der Antikörp er erfolgt am Beispiel des IgG-Antikörpers. Er hat die Form eines Y. Je zwei identische schwere [H) und leichte [L) Ketten sind über Disulfidbrücken verbunden. Von den L-Ketten existieren zwei (K, A.), von den H-Ketten fünf Formen (y, f-l, a , e, 8), welche dann letztlich auch die Ak-Klasse bestimmen . ln einem Antikörper kommen immer nur zwei gleiche L-Ketten vor. Analoges gilt für die H-Ketten. Die konstante Region der H-Ketten bestimmt die Antikörperklasse (z. B. C~~p für lgM).

H-und L-Ketten bestehen je aus einem konstanten und einem variablen TeiL Der variable Anteil der H-und L-Ketten bildet zusamm en die Ag-Bindungsstell e (Fab, Fragmentantigen binding), die sich noch einmal in konstante, geringgradig variable und hypervariable Strukturbereiche untergliedert. Konstante und geringgradig variable Bereiche werden gemeinsam als Rahmenbezirke bezeichnet. Das Fe-Stück (Fe, Fragment crystallizable) vermitte lt beim intakten Antikörper verschiedene biologische Funktionen, z. B. aktiviert das Fe-Stück des IgG oder IgM das Komplementsystem [I Abb. 1l-

lgA

[nach 7] I Abb . 1: Der Antikörperaufbau und die ve rschiedenen Antikörperk lassen im Überblick.

geben, zusamm en, so kommt man auf sche Vielfalt an Antikörp ern sind Genre- einen Wert von 1,6 x I0°. Zusammen kombinationen (Genrearrangements) mit weiteren Variationsm öglichkeiten verantwortlich. Die Gene für die L-Ket- (Mutationen) ergibt sich ein Wert10von ca.1 0 10• Theoretisch sind also I 0 verten bestehen aus drei verschiedenen Regionen: V (Variable), J (Joining) und C schiedene B-Lymphozyten in unserem Körper vorhand en, da jede einzelne (Constant) . Die Genregionen für die Knur einen von den insgesamt Zelle 2, om Chromos auf sich Kette befinden 10 denen Antikörp ern bilden verschie 10 22. om Chromos die für die K-Kette auf t, ei nen weiteren Fähigkei Die . kann mit sich Ein V-Gensegment verbind et Spezifität zu bilden, erer and er naAntikörp Rekombi einem J-Gensegment durch durch das Genredann B-Zelle die hat tion. Das V]-Gensegment wird anschlieDie Ak-Spez ifität verloren. ent Für arrangem ßend mit dem C-Gen transkribiert. Erstkontakt mit dem vor sich lt die H-Ketten-Bildung gilt: Aus einem V-, entwicke ene Zelle entstand Jede dem Antigen. D- (Diversity), J-Gensegment entsteht einzigen einer en das VDJ-Gen, welches anschließend mi t exprimiert Rezeptor Spezifitä t. Der spätere Ag-Erstkontakt dem C-Gen transkribiert wird (Genort führt zur selektiven Vermehrung (klofür die H-Kette: Chromosom 14). Die nale Expansion) und Differenzierung C-Region der H-Kette bestimmt die Zellen (klonale Selektionstheoder 40 ca. n existiere t Ak-Kiasse. Insgesam in jeder Zelle kommen nu r ein rie). ripte J-Transk verschiedene V- und fünf H-Ketten -Chromo som und ei n einziges Kdie für sowohl für die K- als auch etten-Chromosom zum L-K nziges ei Kette. Am Genlocus für di e H-Ketten (AIIelenausschluss). ement Rearrang existieren 50 V-, 27 D- und sechs Jsind davon ausgeAllele Transkripte. Rechnet man alle Kombina - Die anderen . tionsmöglichkeiten, di e sich hieraus er- schlossen

Antikörperbildung: Für die geneti-

Immunologie

Immunglobulin M: Das lgM ist ein Pentamer aus fünf IgG-ähnlichen Untereinheiten, die durch eine J-Kette miteinander verbunden sind . SeineH-Kette ist das~~- Es besitzt 10 Valenzen zur Ag-Bindung, von denen aus sterischen Gründen aber nicht alle gleichzeitig besetzt werden können. Es hat einen Anteil von ca. 5-15 %an allen Immunglobulinen und ist mit folgenden Aufgaben betraut: t Primärantwort und Rezeptor auf naiven B-Zellen t Ag-Neutralisierung (Verhinderung der schädlichen Wirkung des Antigens) t Ag-Präzipitation (Vernetzung des löslichen Antigens) t Ag-Agglutination (Vernetzung mehrerer Ag-Ak-Komplexe) II Aktivierung des Komplementsystems über den klassischen Weg Immunglobulin G: Das lgG ist der Prototyp eines Antikörpers. Es ist das Immunglobulin der Sekundärantwort und taucht nach dem ersten Kontakt mit einem neuen Antigen etwa nach 10- 14 Tagen im Serum auf. Es hat einen Anteil von ca. 75 - 80%an allen Immunglobulinen. Es besitzt zwei AgBindungsstellen und kommt in vier verschiedenen Alletypen vor: IgG 1-IgG4• Das IgG hat folgende Funktionen: II AJle IgG wirken neutralisierend, präzipitierend, agglutinierend und aktivieren das Komplementsystem über den klassischen Weg. II IgG 1 und IgG 3 wirken opsonisierend: Neutrophile Granulozyten und Gewebemakrophagen besitzen Rezeptoren (Fe-Rezeptoren) zur Bindung der AgIgG 1y Komplexe. II IgG 2 und lgG4 sind plazentagängig. Sie verleihen dem Ungeborenen Schutz, insbesondere gegenüber viralen Infekten, und darüber hinaus schützen sie

das Neugeborene/ den Säugling auf· grund ihrer 3-monatigen Halbwertszeit (HWZ) auch postpartal. Opsonine binden ein Antigen und präsentieren es neutrophilen Granulozyten und Makrophagen, die dafür Rezeptoren besitzen. Opsonine erhöhen die phagozytäre Aktivität. Die wichtigsten Opsonine sind das lgG und der Komplementfaktor C3b.

Immunglobulin A: Das lgA-Molekül kommt in den AJlotypen lgA 1 und IgA2 vor. Es existiert sowohl als Monomer wie auch als Dimer. Das Dimer besteht aus zwei lgG-ähnlichen Untereinheiten, die durch eine J-Kette und eine sekretorische Komponente miteinander verbunden sind. Es hat einen Anteil von ca. 15 %an allen Immunglobulinen im Serum und besitzt folgende Funktionen: II Alle IgA wirken neutralisierend, präzipitierend und agglutinierend und aktivieren das Komplementsystem über den alternativen Weg. t Das sekretorische IgA, also das Dimer, bietet Schutz in den externen Körperflüssigkeiten (Tränenflüssigkeit, Tracheobronchialsekret, Muttermilch etc. ). ImmunglobulinE: DasIgE ist ein Monomer, das im Serum einen Anteil von 0,003% ausmacht. Basophile, Mastzellen und Eosinophile besitzen einen Rezeptor (Fe-Rezeptor) für dasIgE. Kommt es zur Bindung und anschließenden Kreuzvernetzung dieser Antikörper auf der Oberfläche der genannten Zellen, degranulieren diese, wodurch sich auch die Funktionen des lgE erklären lassen: II Es spielt eine Rolle bei der Sofortallergie (über Histamin und Heparin). II Es dient der Abwehr von Würmern (durch ECP, MCP und EDN aus Eosinophilen).

log. 100000 Ak·Trter 100011 1000 100

10

I

Abb. 2: Verlauf der Antikörperantwort [ 11)

415

Immunglobulin D: Es hat einen An-

teil von 0,3 %an allen Immunglobulinen im Serum und spielt lediglich eine Rolle als Rezeptor auf naiven B-Zellen. Plasmazellen sezernieren allerdings kein IgD. Klonalität von Antikörpern: Die AkAntwort gegen ein bestimmtes Antigen ist so gut wie immer polyklonal, da ein Antigen normalerweise viele Determinanten unterschiedlicher Struktur trägt und für jede Determinante Antikörper unterschiedlich großer Affinität von verschiedenen Plasmazellen gebildet werden. Trägt das Antigen nur wenige Determinantentypen oder nur einen einzigen Strukturtyp, so fällt die Ak-Antwort oligoklonal aus. Antikörper, die von den Nachkommen einer einzigen B-Zelle produziert werden, sind völlig identisch, d. h. monoklonal. Der Verlauf der Antikörperantwort: Wenn ein Individuum erstmals mit einem Antigen konfrontiert wird, kommt es nach einiger Zeit unter geeigneten Bedingungen zu einer messbaren Ak-Produktion durch die Plasmazellen (Primärantwort). Die Ak-Konzentration im Blut steigt nach einer Latenzzeit von ca. 8 Tagen exponentiell an, erreicht dann ein Plateau und fällt anschließend wieder ab. Der Antikörper der Primärantwort ist das IgM. Bei einem Zweitkontakt mit demselben Antigen kommt es nach einer kurzen Latenzzeit zu einem stärkeren und länger dauernden Anstieg des Ak-Titers im Blut (Sekundärantwort). Der Antikörper der Sekundärantwort ist überwiegend das IgG. Die ursprüngliche Spezifität des IgM-Antikörpers bleibt auch beim lgG-Antikörper unabhängig vom Ig-Klassen-Wechsel erhalten (I Abb. 2). Der Ig-Klassen-Switch (vom IgM zum IgG, IgA oder IgE) kommt durch Interaktion mit TH-Zellen zustande.

Die B-Zelle II

se~~~~~~~~~~e ~~

Antigene

Antigene sind Moleküle, die mit den Trägern der Immunantwort (T-Zellen, B-Zellen bzw_ Antikörper) biologisch wirksam reagieren können. Antigene sind zumeist Proteine und Kohl enhydrate. Lipide und Nukleinsäuren besitzen nur eine schwache Antigenität Antikörper erkennen auf Antigenen kleine Abschnitte, die als Epitope oder Determinanten bezeichnet werden. Diese bestehen aus sechs bis acht Aminosäuren. Freie Epitope werden als Haptene bezeichnet, die mit Antikörpern reagieren, aber keine Immunantwort hervorrufen. Es handelt sich um niedermolekulare Stoffe, die erst durch Fusion mit einem Proteinträger zum Vollantigen werden. Man unterscheidet: t Autoantigene: Antikörper und Antigen entstammen dem gleichen Individuum. Autologe Antigene können eine Immunreaktion hervorrufen und dadurch zur Autoimmunerkrankung führen. t Isoantigene: Antigen und Antikörper stammen aus genetisch identischen Individuen. Dies beschreibt die Situation eineiiger Zwillinge. Aus immunologischer Sicht entsprechen sie den Autoantigenen. t Alloantigene: Dabei handelt es sich um Antigene, die bei Individuen einer Art in unterschiedlicher Form vorkommen. t Xenoantigene: Die Antigene entstammen einem Individuum einer anderen Art als die Antikörper. Xeno· antigene (heterologe Antigene, Heteroantigene) stellen die stärksten Antigene dar. t Heterogenetisc he (heterophile) Antigene: Dies sind kreuzreaktive Antigene, die bei verschiedenen Spezies vorkommen, jedoch immunologisch ähnlich bzw. sogar identisch sind. Für die Entstehung der natürlichen Antikörper gegen die Blutgruppenantigene des ABO-Systems werden heterogenetische Antigene von Darmbakterien verantwortlich gemacht Daneben können heterophile Antigene mikrobieller Herkunft zur Entstehung von Autoimmunerkrankungen führen.

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Antikörper ~ .,._ _

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Infekti onserreg er

Zelle

I Abb . 3: Neutralisation von Infekti onserregern und Toxinen: Ent stehung von Ag-Ak -Komplexe n ( 1), die über den Fe-Rezepto r von Phagozyten el im iniert werd en (2) . Durch die Bildung d es Ag-Ak -Komplexes verliert da s Virus di e Fähigkeit, in die Zell e einzud r ingen (3), oder sc hafft es , zu adsorbie ren und zu penetrieren, kann aber durch die Besetzu ng m it Antikörp ern sei ne Nu k lein sä ure nicht freisetzen (4) . Jnach 7]

in einen fremden Organismus wirken auch die Antikörper eines anderen Ind ividuums als Antigene. Die hierfür maß· geblichen Epitope sind: t Isotypen: Merkmale im konstanten Teil der L- und H-Ketten, welche für den jeweiligen Kettentyp charakteristisch sind. Sie sind bei allen Individu en einer Spezies gleich. t Allotypen: Merkmale, die in den schweren y- oder a-Ketten bzw. in den L-Ketten bei einigen Individuen unterschiedlich vorkommen. t Idiotypen: Merkmale in den variablen Bereichen der H- und L-Ketten. Sie sind ausschlaggebend für die Ag-Bindung. Es gibt Stoffe (Adjuvanzien) , die die Antigenität eines Antigens verstärken können (z. B. Aluminiumhydroxid , dessen Wirkung man sich bei einigen aktiven Impfungen bedient) . Der Antigen-AntikörperKomplex

Der Ag-Ak-Komplex beruht auf nichtkovalenten Wechselwirkunge n. Er ist daher reversibel. Die Bindungsstärke

eines An ti körpers an eine bestimmte Determinante wird als Antikörperaffi nität bezeichnet. Gegenüber verschiedenen, aber ähnlichen Determinanten kann ein und derselbe Antikörper eine hohe oder ni edrige Affinität besitzen. Ergebnisse der Bildung des Antigen-Antikörper-Komplexes

Die Verklumpung kleiner Ag-Moleküle durch An ti körper bezeichnet man als Präzipitation, die mittelgroßer als Flockungsreaktion und die großer als Agglutination. Toxin- und Virusneutralisierung: Antikörper werd en spezifisch an

bakterielle Toxine (z. B. Diphtherietoxin) gebunden. Damit wird die Bindung des Toxins an die zellulären Rezeptoren verhindert, was dessen Wirkung blockiert. Bei bestimmten Viren führt die Reaktion mit Antikörpern ebenfalls zur Neutralisation, da die Bindung der Viren an ihre Zielzellen verhindert wird (I Abb. 3). Antikörperabhängige zellvermittelte Zytotoxizität (ADCC): Da

die großen granulären Lymphozyten Rezeptoren für den Fe-Teil des lgG-Anti-

Immunologie

@

körpers besitzen, können sie Ak-belaAntikörp er dene Zellen über das Fe-Stück des sezernierende 1 1 Plasmazelle gebundenen Immunglobulins erkennen. "'t ,.. ~ Dies bewirkt beim erkennenden Lymphozyten die Sekretion zytotoxischer A )....... "'t Moleküle, die die Ak-beladenen Zellen ). / J.. ~)- ~ abtöten. Die ADCC ist bei der TumorCD ~~ -J..~ A und Virusabwehr sowie bei bestimm).. ten Parasitenerkrankungen wichtig y,Y,y, ® (I Abb. 4, linker Teil). Allergische Sofortreaktion: lgE-Moleküle, die über ihren Fe-Teil an Eosinoinfizierte Zelle phile, Basophile oder Mastzellen gebunden sind, werden durch Antigene kreuzvernetzt Dies führt zur Ausschüttung von Histamin, Heparin und anderen biogenen Aminen, die das Vollbild der allergischen Sofortreaktion auslösen (I Abb. 4, rechter Teil). Opsonisierung: Da Mikrophagen und ' ,a. . . 0 0 0 Makrophagen Rezeptoren für das FeStück der lgG-Antikörper besitzen, erleichtert die Bindung des Antikörpers an das Antigen dessen Phagozytose (z. B. von kapseltragenden Bakterien wie Pneumokokken) _ Komplementaktivierung: Die AgI Abb. 5: Komplementaktivierung durch Ag-AkAk-Reaktion führt zur Aktivierung des Komplexe : Die Pla smazelle sezerniert zunächst klassischen Weges des Komplementsys- Antikörper der IgM-Klasse (I). diese binde n an ein tems (I Abb. 5). Die Folgen der Komple- Antigen (hier ein Bak terium, 2), was wiederum zur Aktivierung des klassischen Wegs der Komplementaktivierung wiederum sind: mentkaskade führt und in der Lyse des Bakteriums • Bakteriolyse (über den Membrane durch den MAC mündet (3). [nach 7] attack complex, MAC) • Chemotaxis • Opsonisierung (über C3b), Spezifität. Der spätere Ag-Kontakt führt • Anlockung von Entzündungszellen zur selektiven Vermehrung (klonale Expansion) und Differenzierung der Zelle Klonale Selektionstheorie: B-Lymmit der passenden Spezifität zu B-Gephozyten mit unterschiedlicher Spezifidächtniszellen und Plasmazellen. Da tät entwickeln sich vor dem Erstkontakt beim Zweitkontakt mit einem Antigen mit einem Antigen. Jede entstandene mehr spezifische Zellen (B-GedächtnisZelle exprimiert Rezeptoren (membran- zellen) zur Verfügung stehen, fällt die ständige lgM und lgD) einer einzigen Immunantwort nun deutlich schneller

~körper

6 17

I Abb. 4: ADCC und allergische Sofortreaktion. Links : Eine mit behüllten Viren infizierte Zelle, die im Zuge der Virusreplikation virale Proteine in ihrer Hülle aufweist, wird mit Ant ikörpern beladen, die an die viralen Hüllp roteine bind en (1). Ein großer granu lierter Lymphozyt bindet mit sei nem Fe-Reze ptor an di e Antikörper und degra nu liert daraufhin (2). Rec hts: Eine Mas tzelle wird mit lgE-Antikörpern beladen (3). Nac h Bindung und Kreu zvernetzu ng der Anti körper durc h ein Antigen kommt es zur Degra nulation de r Zelle (4). ]nach 7]

Anti körper sezern ierende Plasm azell e

CD

~---····

~ l yse Bakterium

und stärker aus. Umgekehrt führt der Kontakt zwischen autoreaktiven B-leUVorläufern und dem Autoantigen während einer frühen Phase der Embryonalentwicklung zur funktionellen Inaktivierung der erkennenden Zellen und damit zur Toleranz gegen das ,.Selbst". Der Erstbeschreiber dieses Sachverhalts war Burnet.

Zusammenfassung X Immunglobuline sind die Vermittler der spezifischen humoralen Immunität. X lgM und lgG sind in der Lage, den klassischen Weg des Komplementsystems zu aktivieren.

X lgG 2 und lgG4 können die Plazenta passieren und verleihen dem Ungeborenen Schutz vor pränatalen viralen Infektionen. X lgE spielen eine wichtige Rolle bei der allergischen Sofortreaktion und der

Abwehr pathogener Würmer.

Komplementsystem und MHC-Komplex Das Komplementsystem

Das Komplementsystem ist das wichtigste humorale Effekto rsystem der angeborenen Immunantwort Es besteht aus 20 Serumproteinen, di e zu nächst in ihrer inaktiven Form im Blut vorliegen. Aktiviert wird das System durch: t Den Ag-Ak-K omplex (klassischer Weg) t Bestimmte Erreger (alterna tiver Weg) Kommt es auf einem der Wege zur Aktivierung des Systems, so führt dies zur: t Direkten Lyse des Antigens t Anlockung und Aktivierung von Entzündungszellen t Opsonisierung von Antigenen Die Komplementkaskade läuft folgendermaße n ab: t Klassischer Weg: Zunächst bindet der Faktor Cl an einen Ag-Ak-Komplex. Die Bindungsstelle hierfür befindet sich an der Fe-Region von IgM- und IgG-Antikörpern [IgG 1- IgG 3 , aber nicht IgG 4 ) . Jetzt kommt es zur Spaltung des Faktors CI, wobei die Bruchstücke kaskadenartig die Faktoren C4 und C2 spalten. Aus den beiden Bruchstücken von C4 und C2 entstehen die Faktoren C4b und C2b, die sich zur C3-Konvertase, einem Enzym, zusammenlagern. Diese spaltet den Faktor C3 in die Faktoren C3a und C3b. Damit endet der klassische Weg der Komplem entaktiv ierung. t Alternativer Weg: Er beginnt damit, dass das immer auch frei vorkommende C3b an die o. g. Erregerbestandteile bindet. Das C3b des alternativen Wegs entsteht spontan. Der durch den Faktor D gespaltene Faktor B kann sich nun an das veränderte C3b auf der Erregeroberfläche binden und es stabilisieren (C3b+Bb -Kompl ex) . Dieser C3b+ßbKomplex entsteht immer auch spontan im Blut, ohne dass Antigene zugegen sind. Um zu verhindern, dass dies regellos geschieht, wird der nicht an Antigen gebundene Komplex durch den Faktor H präsentiert und durch den Faktor I (C3b-Inaktivator) gespalten. Der an Antigen gebundene Komplex ändert allerdings seine Fo rm so, dass er nicht durch Faktor I gespalten werden kann . Der

C3b+Bb-Komplex spaltet nun seinerseits die Faktoren C3 und CS in ihre aktiven Komponenten. Damit endet der alternative Weg. Verschiedene "Stoffe" sind in der Lage, die Komplementkaskade direkt ohne Ausbildung eines Ag-AkKomple xes zu aktivieren: -Bakterielles Endotoxin -Die Oberfläche von Viren und Pilzen (Zymosan aus den Zellwänd en) - Dextran [ein Speicher kohlenhydrat von Pilzen und grampositiven Bakterien) und Heparin - Kunststoffmembranen (z. B. von Hämodialyseschläuchen) t Lektinweg: Mannanbindendes Lektin bindet an Mannose, die sich in der Zellwand von Bakterien befindet. Dies führt zur Spaltung der Komplementfaktoren C4 und C2. Aus den beiden Bruchstücken von C4 und C2 entstehen die Faktoren C4b und C2b, die sich zur C3-Konvertase zusammenlage rn. Diese wiederum spaltet den Faktor C3 in die Faktoren C3a und C3b. t Terminaler Weg: Der aktiviert e Faktor C3 b aus den o. g. Wegen aktiviert jetzt den Faktor CS. Der Reihe nach werden nun die Faktoren C6 bis C9 aktiviert und der Faktor C9 zum MAC geformt, der sich in die Zielmembran einlagert und zur Lyse der angegriffenen Zelle führt (wirkt nur bei gramnegativen Bakterien und behüll ten Viren; grampositive Bakterie n und Pilze sind aufgrund ihrer Außenwand resistent gegen den MA C) .

C3a und C4a aus dem klassischen Aktivierungsweg und C5a aus dem terminalen Weg fungieren als Anaphylatoxine (sorgen für die Freisetzung von Histamin und Heparin aus Mastzellen und Basophilen). Dabei ist C5a das stärkste Anaphylatoxin und wirkt zusätzlich als Leukotaxin (lockt Neutrophile an). Der Faktor C3b ist ein starkes Opsonin (weitere Eigenschaften I Abb. 1).

Der Haupthistokompatibilitätskomplex

Der Haupthistokom patibilitätskomplex [Major histocompatibility complex, MHC, Human-leukocyte-antigen-System, HLA-System, Transplantationsa nugene) spielt eine wichtige Rolle bei der Ag-Präse nta tion für Abwehrzellen. Die Gene für den MH C befi nden sich auf dem kurzen Arm des Chromo soms 6. Man unterscheidet beim MHC die Klassen I- III : t Die Klasse- I-Antigene werden von einer A-, B- und C-Region kodie rt. Sie werden von fast allen kernhaltigen Zellen und Thrombozyten exprimiert. Das MH C+Mole kül interagie rt mit dern T-Zell-Rezeptor von CD8-T-Zellen. Es dient überwiegend der Präsentation von endogen , d. h. in der menschlichen Zelle produzierten Proteinen [physiolo gisch vorkomm end e körpereigene Proteine, aber auch virale Proteine und Tumorantigene ).

3

I Abb . 1: Aufgaben der Komp lementfakt oren C3a , C3 b und C5a . )2]

Immuno logie

Oberflächanexp'• "ion • Die Klasse-li-Antigene werden von einerD-Regionkodiert Innerhalb der D-Genregion unterscheidet man noch ~ die Subregionen DP, DO und DR. MHC11-Moleküle werden von APZ exprimiert m und interagieren mit dem T-Zell-Rezeptor von CD4-TH-Zellen. Sie dienen der endoplasmatisches Präsentation exogener Proteinantigene Retikulum von Bakterien, Pilzen und Protozoen. t Zwischen der Genregion für die MHC-l- und der MHC-11-Moleküle befindet sich noch die MHC-lll-Region (S-Region). Sie kodiert für einige HitzeküL Das Antigen wird auf das MHCschockproteine (HSP) und Komplement- Molekül "gepackt"_ Durch die Beladung faktoren. kommt es zur Umstrukturierung des MHC-Moleküls und zu dessen TransAufbau der MHC-Molel 20/ min, 2. Herzfrequenz (HF) > 90/min, 3. Körpertemperatur < 36 oc oder> 38 oc, 4. Leukozytenzahl < 4000/ Jll oder > 12000/ Jll und 5. stabkernige neutrophile Granulozyten > 10%. Die häufigsten Erreger sind gramnegative Bakterien (ca. 70%, v. a. Escherichia coll). An 2. Stelle folgen grampositive Bakterien (ca. 20%) mit dem Hauptkeim St. aureus und an 3. Stelle die Hefe C. albicans. Die hohe Letalität der Sepsis wird durch Komplikationen wie septische Streuherde, septischen Schock und ein Multiorganversagen (MOV) noch verstärkt. Diagnostisch sollten wiederholt Blutkulturen angelegt werden (75% der Blutkulturen sind negativ). Wahlweise sind auch Liquor und Urin zu untersuchen. Therapeutisch müssen die lnfektionsquelle beseitigt und hochdosiert parenteral eine Kombination aus einem ß-Lactam und einem Aminoglykosid gegeben werden. Supportiv folgt häufig eine lntensivtherapie. Meningitis: Darunter versteht man eine Infektion der weichen und harten Hirnhäute und begleitend häufig auch der Rückenmarkshäute mit den Kardi· nalsymptomen Fieber, Kopfschmerzen und Meningismus. Im Rahmen der Meningitis kommt es häufig zu einer Mitreaktion des Gehirns (Enzephalitis). Grob unterscheidet man zwischen hochletalen eitrigen bakteriellen und praktisch immer gutartigen, sich selbst limitierenden viralen Meningitiden (Ausnahme: Herpesmenin-

281 29

goenzephalitis) und den selteneren Meningitiden durch Pilze und Protozoen. • Bakterielle Meningitis: weltweit ca. 1,2 Mio. Fälle/ a mit rund 140000 To· ten/ a. Inzidenz: 5- 10/ 100 000/ a in den Industrienationen. Häufig von einer Bakteriämie/ Sepsis ausgehend. Häufigste Erreger sind Pneumokokken (50%), Meningokokken (25 %), B-Streptokokken (10%), daneben Listerien und Haemophilus influenzae Typ B (Hib; je etwa 7% ). Letalität zwischen 10% und 30%, je nach Erreger. Bleibende neurologische Schäden finden sich in ca. 20% der Fälle. Meldepflicht: s. bei den jeweiligen Erregern • Virale Meningitis: nur schwach ausgeprägte Kardinalsymptome, Leitsymptom ist der Kopfschmerz. Eine Isolierung ist nicht notwendig, nach dem Infektionsschutzgesetz (IfSG) besteht aber Meldepflicht.

dogenen, auf hämatogenem Weg entstandenen Form. Der häufigste Erreger ist St. aureus [>50%), seltenere Erreger sind Hib, Pneumokokken, Salmonellen und Brucellen. Diagnostisch sollten ein Blutbild, Blutkulturen (nur in 50%positiv) und eine Bildgebung durchgeführt werden. Hierzu eignen sich der Ultraschall und das MRT für die Frühdiagnose, das Röntgen ist häufig erst nach 14 Tagen positiv. Bei Verdacht auf multiple osteomyelitisehe Herde: 99 mTc-Szinti· gramm. Antibiotisch sollten für 3-4 Wochen ein Cephalosporin der 3. Generation zusammen mit dem gut gewebegängigen Clindamycin gegeben und der osteomyelitisehe Herd chiruJ~ gisch ausgeräumt werden. In > 80% der Fälle kommt es zu einer vollständigen Heilung. Komplikationen sind septische Streuung, Chronifizierung und Rezidive. Pneumonien : Die Pneumonie wird Diagnostisch wird zunächst zum Ausals Entzündung des Lungenparenchyms schluss einer Hirndruckerhöhung ein definiert, i. d. R. durch eine TröpfchenCT angefertigt. Fällt es negativ aus, infektion oder eine Fortleitung aus den schließt sich eine Liquorpunktion an. oberen Atemwegen akquiriert. Man unDie bakteriellen Meningitiden werden terscheidet ambulant und nosokomial mit einem Cephalosporin der 3. Genera- erworbene Pneumonien sowie Lobär· tion (Listerienmeningitiden: Ampicillin), pneumonien (häufig durch Pneumodie viralen lediglich symptomatisch kokken), Bronchopneumonien [durch behandelt (Herpesenzephalitis: Aciclodie meisten bakteriellen Erreger) und vir). Als Komplikationen kann es insb. interstitielle Pneumonien (durch Viren, bei den bakteriellen Meningitiden zur Pilze, Chlamydien und Mykoplasmen) . Ausbildung eines Hirnödems oder Symptome: Fieber, Husten, feinHydrozephalus und zu Hirnnervenblasige Rasselgeräusche und Klopfschädigungen kommen. schalldämpfung. Diagnostisch werden Osteomyelit is: Eine Osteomyelitis ist u. a. Röntgenbilder sowie Blutbild und eine Infektion der Kompakta (Ostitis) Blutkulturen untersucht. Der Erreger und der Spongiosa (Myelitis). Man unsollte über Sputum identifiziert werden. terscheidet zwischen der häufigeren Die Therapie richtet sich nach dem Erexogenen, durch ein Trauma entstande- reger. Flankierend: Fiebersenkung, Flüsnen und der bei Kindern häufigeren en- sigkeitsgabe (sowie Antitussiva).

Zusammenfassung X Wichtige Lokalinfektionen sind Abszess, Phlegmone, Empyem und die haarbalgassoziierten Follikulitiden, Furunkel und Karbunkel . X Die Sepsis setzt sich aus einer aus einem Herd streuenden schweren Bakteriämie mit SIRS zusammen. X Kardinalsymptome einer Meningitis sind Fieber, Kopfschmerzen und Meningismus .

Mikrobiologische Diagnostik Mikroskopische Verfahren Lichtmikroskopische Verfahren:

Elektronenmikroskopische Verfahren: Neben der Forschung v. a.

Bei max. 1OOOfacher Vergrößerung können Keime ab Bakteriengröße dargestellt werden. Viren und Priorren sind der Lichtmikroskopie nicht direkt zugänglich. Nach der Beschaffeneie des Untersuchungsmaterials unterscheidet man: ~ Nativpräparate : zur Betrachtung lebender Mikroorganismen. Mit oder ohne Vitalfärbung (z. B. mit Tusche zur Darstellung von Kryptokokken). Zur Erhöhung des Kontrasts häufig als Dunkelfeld- (z. B. zum Nachweis von T. pallidum) oder Phasenkontrastmikroskopie ~ Fixierte gefärbte Präparate: Man unterscheidet Einfachfärbungen wie die Methylenblaufärbung (z. B. zur Darstellung von Meningokokken) und die Fuchsinfärbung (zur Darstellung von Barrelien und Campylobacter jejum) von Differentialfärbungen. Zu nennen sind hier die Gram- (s.o.), Ziehl-Neelsen- (für Mykobakterien) und Neisser-Färbung (für Corynebacterium diphtheriae), daneben die Giemsa- (für Protozoen), GrocottGomori- (für Pilze) und Warton-StarrFärbung (z. B. für Helicobacter pylori und Nocardien).

für den Nachweis von Viren etabliert, z. B. zum Nachweis von Pocken- und Rotaviren.

~

Präparate ohne mikrobiologische Spezialfärbungen: ln Präparaten, in

denen der Erreger z. B. aufgrund seiner Größe nicht direkt zu sehen ist, wie etwa bei Viren, kann erz. T. über den indirekten Nachweis charakteristischer zytologischer und histologischer Veränderungen nachgewiesen werden. Hierzu gehört z. B. die Detektion von Eulenaugenzellen in CMV-befallenen Geweben oder die Präsenz von NegriKörperchen im ZNS bei einer Infektion mit dem Tollwutvirus. Daneben deutet der Nachweis zentral verkäsender Granulome in HE-Präparaten auf eine Tuberkulose hin. t Immunhistochemie/Immunfl uoreszenzhistochemie : Bei dieser Färbung binden fluoreszenzmarkierte Antikörper an spezifische antigene Determinanten, di e dann unter dem Spezialmikroskop hell aufleuchten.

Serologische Verfahren Unspezifische Verfahren: Nachweis

entzündungs-, seltener infekt-und so gut wie nie erregerspezifischer ,,Faktoren" im Blut. Dazu gehören Leukozytasen (häufig Granulozytasen bei bakteriellen Infektionen, Lymphozytasen bei viralen Infektionen und Eosinophilien bei Wurmerkrankungen ), die BSG, das CRP (nicht für die Sepsisdiagnostik geeignet) und die neueren Indikatoren IL-6 (ebenfalls nicht für die Sepsisdiagnostik geeignet), der sekretorische IL-2-Rezeptor und das für bakterielle Infektionen spezifische Prokalzitonin (PCT; I Tab. I). Spezifische Verfahren: Wenn ein Erreger der direkten Identifizierung im gefärbten und ungefärbten Präparat entgeht und auch keine charakteristischen Zell- oder Gewebeveränderungen nachweisbar sind, lässt er sich durch Nachweis spezifischer antimikrobieller Antikörper häufig doch noch identifizieren. Zu Beginn einer Infektion findet sich häufig (aber keineswegs immer!) lgM. Im späteren Verlauf kommt es meist zur Bildung von lgG. Dann lässt sich aber häufig nicht mehr sagen, ob es sich noch um eine aktuelle Infektion oder im Sinne einer Seronarbe nur um ei n Residuum einer bereits vergangenen Infektion handelt. Wichtig zu wissen ist, dass für den Infektionsverlauf die absolute

Ak-Menge häufig nicht aussagekräftig, der Ak-Titer-Verlauf dagegen weit informativer ist Verfahren zum Ak-Nachweis sind die (Latex-)Agglutination der EIA ' der HHT, der indi rekte 1FT, der' Immuno-(Western-)Blot, die KBR und die Präzipi tationsreaktion nach Ouchterlony. Antigen- und Toxinnac hweis

Mittels Agglutinationstests, EIA oder 1FT lassen sich Infektionen und deren Erreger relativ schnell und spezifisch identifiz ieren, insb. bei nur eingeschränkter Kultivierbarkeil der Erreger. Mikrobieller Nukleinsäurenachweis

Lassen sich Erreger nicht oder nur schlecht und langsam in Kultur züchten und mit den klassischen Methoden Wie der Mikroskopie nicht identifizieren, so ist der Nukleinsäurenachweis eine schnelle, empfind liche und spezifische Alternative, Erreger nachzuweisen. Eine Schwäche haben jedochalldiese Verfahren: Sie differenzieren häufig nicht zwi _ sehen aktiver oder aber subklinisch persistierender und abgelaufener Infektionskrankheit (z . B_ bei der Tuberkulose). Methoden der Wahl sind insb. die Nuk.leinsäurehybridisierung, die PCR und der RFLP. Neben der reinen Diagnose eignen sich Verfahren wie die PCR auch zur Ouantifizierung der Stärke einer Infektion (z. B. bei einer HIV-lnfektion). Bei Infektionen mit atypischen Mykobakterien ist die 16sRNA-Sequenzanalyse mit PCR bereits Goldstandard . Erregerk ultur

PCT-Wert

Mögliche Ursache(n)

(f!g/1) < 0,5

Norma lwert

0,5 - I

Chronische Entzündungen

1- 2

Virale Infektionen

2 - 20

Bakterielle Sepsis und z. T. nach großen chirurgischen Eingriffen, schweren Traumata und Verbrennungen

20- 1000

Schwere bakterielle Sepsis und beginnendes MOV

I

Tab. 1: PCT- Spiege l und mögliche Ursac he .

PCT wird in Monozy t en der Leber und d en C-Zel len der Sch ilddrüse gebildet. Sei ne HWZ liegt bei etwa 12 h.

Als ungezieltes Nachweisverfahren für Infektionen mit der Möglichkeit zur Erregeridentifikation ist sie eines der meisteingesetzten Diagnostika in der Mikrobiologie. Zur kulturellen Anzucht von Bakterien, Pilzen und Viren wird das entnommene Probenmaterial auf ein besti mmtes Nährmedium gegeben. Man unterscheidet zu m einen Flüssig(Nährbouillon) und Festmedien (Nähragar). Auf einem Nähragar wird insb. bakterielles Untersuchungs material durch fra ktioniertes Ausstreichen aufgeuagen, um Einzelkolonien zu gewinnen. Anhand der weiteren Be-

Allgemeine Erregerlehre

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I 31

standteile unterscheidet man UniverIJ) Ultraschall (Sonographie): dient im ganzen Körper auf. Das kann sich als salmedien, auf denen viele verschieinsb. der oberfiächlichen Focusfindung Vorteil erweisen, wenn ein Herd schwer dene Erregerspezies wachsen können, und eignet sich auch zur Beurteilung zu finden ist. Andererseits muss ein Elektivnährmedien, die das Wachsder häufig begleitenden Lymphadenstoffwechselaktiver Herd natürlich nicht tum bestimmter Keimstämme fördern , opathie. Sonegraphisch gestützte Punk- immer infektiös sein (z. B. Tumor etc.). Selektiv- und lndikatornährmedien, tionen der infektiösen Herde sind oft die das Wachstum bestimmter Keime ebenfalls möglich und bahnen daher Prüfung der Wirksamkeit unterdrücken, und Spezialnährmeden Weg in die weitere Erregerdiagnos- antibakterieller Pharmaka dien, die das Wachstum von Keimen tik wie Kultur etc. Um die Resistenz von Erregern auf fördern , die spezielle Anforderungen an IJ) Röntgen: infektiologisch eingesetzt potentiell zu verabreichende antibakteriihre Umwelt stellen. Beispiele für Selek- zur Beurteilung der Lunge (verschieelle Chemotherapeutika zu überprüfen tiv- und Indikatormedien sind der Mac- dene Formen der Lungenentzündung) und gleichzeitig zu klären, welche SubsConkey-Agar (Nachweis von Enteround des Skeletts (hinsichtlich einer tanzen zur Therapie angezeigt sind, bacteriaceae und Pseudomonaden), der Osteomyelitis; Röntgenbefund häufig eignet sich das Antibiogramm. Es umLöwenstein-Jensen-Agar (Nachweis von aber erst nach Tagen positiv) fasst die Gesamtheit aller zur Klärung Mykobakterien) und der Tellurit-Agar IJ) CT und MRT: Beide Schnittbildverder o. g. Ziele eingesetzten Methoden. (für Diphtheriebakterien) . Viren benöti- fahren eignen sich hervorragend, lnfek- Dazu zählt die Bestimmung der MIK gen für ihr Wachstum ein lebendes tionsfoci im ganzen Körper aufzuspüren, (Inhibition des Wachstums innerhalb Nährmedium. Folglich müssen 0 2 , C02 , bes. wenn sie anderen Verfahren nicht von 18-24 h) und der MBK (bei der pH-Wert, Temperatur und weitere zugänglich sind. Das MRT hat dabei 99,9 % der Bakterien getötet werden) Nährstoffe je nach Ansprüchen optimal einen noch besseren Weichteilkontrast, mittels Reihenverdünnungstest. eingestellt werden. was sich v. a. für infektiöse Weichteilprozesse als vorteilhaft erweist. BesonBeispiel: Diagnostik erregerders das CT wird auch zum gezielten bedingter Meningitiden Die Blutkultur ist das zentrale DlagnostiPunktieren von Prozessen genutzt und Das Diagnostikum der Wahl ist die kum der Sepsis. Beim Erwachsenen dient zudem der Therapie (AbpunktieUntersuchung des Liquors, wobei die werden etwa 20 ml Venenblut entnommen und steril in eine aerobe und anaeren von Abszessinhalten, Instillation Liquorpunktion erst nach Ausschluss robe Blutkulturflasche gegeben. Die erregertoxischer Substanzen). eines erhöhten Hirndrucks durch CCT Entnahme sollte bis zu dreimal in 24 h an IJ) PET und SPECT: Diese Verfahren (falls nicht vorhanden: Augenspiegeverschiedenen Körperregionen stattfinspüren v. a. stoffwechselaktive Prozesse lung) stattfinden sollte (I Tab. 2). den, am besten vor der Antlblotlkagabe. Bildgebende Verfahren Allen bildgebenden Verfahren ist gemeinsam, dass sie nicht dem direkten Nachweis eines spezifischen Erregers dienen. Vielmehr sind sie bei hinreichendem Verdacht auf eine Infektion geeignet, den oder die Erregerfoci, möglicherweise die Ausdehnung, die Art der Infektion (z. B. Abszess) und die Aktivität des infektiösen Herds zu bestimmen. Mit unterschiedlicher Indikation kommen verschiedene Verfahren zum Einsatz:

Charakteristika

Normaler Liquor

Bakterielle

Meningitis durch Myko-

Meningitis

bakterlen und Pilze

Virale Meningitis

Aussehen

Klar

Eitrig, trüb

Trüb bis viskös

Klar bis leicht trüb

Neutrophile

Keine

200- 3000 / mm 3

< 200/mm'

Keine

< 5/ mm'

< 50 / mm'

100-300/ mm'

iO- 1000/ mm'

Glukosegehalt

2/ 3 des Blutzuckers

H

H

~

Laktatgehalt

10-20 mg/ dl

ti

ti

~

Proteingehalt

20 - 40 mg/dl

ti

ti

i

Granulozyten

Mononukleäre Zellen

I Tab. 2: Liquorbefunde bei versch iedenen Meningitiden.

Zusammenfassung • Die Serologie fällt zu Beginn einer Infektion häufig negativ aus, da die Ak-Bildung noch nicht eingesetzt hat. • Die Blutkultur ist das zentrale Diagnostikum septischer Krankheitsbilder, die Liquoranalyse das der Meningitis.

T Spezielle Bakteriologie

34 Grampositive Kokken I 36 Grampositive Kokken II 38 Grampositive Kokken 111 40 Gramnegative Kokken 42 Gramnegative Stäbchen 44 Pathogene Enterebakterien I 46 Pathogene Enterebakterien II 48 Sporenlose grampositive Stäbchen 50 Sporenbildende grampositive 52 54 56 58 60 62 64

Stäbchen I Sporenbildende grampositive Stäbchen II Mykobakterien I Mykobakterien II Spirochäten I Spirochäten II Weitere Bakterien I Weitere Bakterien II

Spezielle Mykologie

86 Dermatophyten, Hefen und Pneumocystis jirovecii 88 Schimmelpilze, dimorphe Pilze und Amanitaceae

Spezielle Parasitologie

90 92 94 96 98

Einzeller I Einzeller II Einzeller 111 Einzeller IV Würmer I 100 Würmer II

Mikrobiologisch relevante Hygiene

102 Allgemeine Hygiene und Epidemiologie

Spezielle Virologie

104 Desinfektion, Sterilisation und

66 68 70

106 Krankenhaushygiene I

Schutzimpfungen

72

74 76 78 80 82 84

DNA-Viren I DNA-Viren II DNA-Viren 111 RNA-Viren I RNA-Viren II RNA-Viren 111 RNA-Viren IV RNA-Viren V Retroviren und Prionen I Retroviren und Prionen II

108 Krankenhaushygiene II 110 Krankenhaushygiene 111

112 Lebensmittel-, Trinkwasser- und Lufthygiene

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Grampositive Kokken I Staphylokokken

Sie färben sich grampositiv, sind fak ultativ anaerob und bilden Haufen (Trauben) . Daneben besitzen sie das Enzym Katalase (im Gegensatz zu Streptokokken) . Katalase katalysiert die Spaltung von Wasserstoffperoxid in H20 und 0 2. Dies bietet Schutz gegen Fresszellen. Staphylokokken sind relativ "um· weltresistent", d. h. , sie halten es lange in trockener und kalter Umgebung aus. Ab 60 oc sterben sie ab. Die Inkubationszeit für Staphylokokkeninfektionen liegt bei wenigen Tagen. Pathogenese: Zelluläre Pathogenitätstaktoren (Auswahl): t St. epidermidis bildet als einziger Vertreter der Staphylokokken eine Schleimkapsel, die ihn vor der Phagozytose durch Fresszellen schützt. Protein A führt zum Ausfall von Antikörpern (insb. von lgA). Auch dies schütz t die Staphylokokken vor der Phagozytose, ebenso der Clumbing factor,

der zu einer Maskierung der Keime mit Fibrinogen führt und wie eine künstliche Kapsel wirkt. Extrazelluläre Pathogenitätstaktoren (Auswahl): t Leukozidin (a·Toxin): führt zur Schädigung von Leuko-

zyten und ist verantwortlich für die Entstehung von Eiter (besteht aus lebenden und toten Granulozyten, toten Körperzellen und Bakterien). Es wirkt antiphagozytär und gewebeschädigend. t Enterotoxine A-E: Exotoxine, die akute, selbstlimitierende Brechdurchfälle durch übermäßig vorhandene Zytokine auslösen. Zu dieser massiven Ausschüttung von Zytokinen kommt es, weil die Enteretoxine als Superantigene wirken. Sie sind relativ hitzeresistent t Toxic shock syndrome toxin-1 (TSST- 1): wurde früh er als Enterotoxin F bezeichnet. Besitzt ebenfalls Superantigenwirkung und kann einen sc hweren Schock herbeiführen (RR ..!-,HF t ). t Scalded skin syndrome toxin (SSST, Exfoliatin): führt zur Zerstörung der Epidermis mit Spaltbildung unterhalb des Stratum corneum. Bei dem Syndrom sind die Schleimhäute nicht beteiligt. Verursacht den Morbus Ritter bzw. das staphylogene Lyeii·Syndrom und ist für Kinder lebensgefährlich. Wird nur von einem kleinen Teil der St. -aureus·Stämme gebildet. Demgegenüber schütten bis zu 50 %der St. ·aureus-Stämme die Enterotoxine A- F aus. t Koagulase: bindet und aktiviert Prothrombin, das wieder· um die Bildung von Fibrin aus Fibrinogen katalysiert. Es kommt zur Koagulation. Dieses Enzym tritt bei den Staphylo· kokken immer in Kombination mit anderen extrazellulären Pathogenitätstaktoren auf. Die Koagulase gilt als der Leitpathogenitätsfaktor für Staphylokokken. Koagulasepositiv ist lediglich St. aureus. Koagulasenegative Staphylokokken (KNS) sind St. epidermidis und St. saprophyticus. Andere KNS spielen v. a. unter einer relevanten Immunsuppression eine Rolle.

St. epidermidis Reservoir: St. epidermidis ist ein residen ter Hautkeim. Typische Krankheitsbilder: Er ist ein wichtiger Erreger

nosokomialer Infektionen und Auslöser sog. Plastikinfektionen : t St. epidermidis besitzt ein Protein, das an Plastik haftet. So kann sich dieser Keim innen an Plastikkathetern festsetzen und in die Blutbahn sc hwemmen lassen. Auch an Endoprothesen oder Herzklappen kann er haften. Die Konsequenz ist eine Bakteriämie, die zu r Sepsis führt. Diagnostik: Es sollten Blutkulturen während des anstei-

genden Fiebers (entspricht dem Ausschwemmen der Keime aus einem Herd) entnommen werden. Untersuchung der Katheterspitze (s. a. S. 107, Krankenhaushygiene).

St. saprop hyticus Typische Krankheitsbilder: Er löst nur Zystitiden bei jungen Frauen aus. St. aureus Reservoir: Er kommt bei 30% aller Menschen im Naseneingang, in der Nasenhaupthöhle und im Rachenraum vor. Daneben findet man diesen Keim in den Achselhöhlen und an den Haargrenzen. Auch Tiere können St. aureus tragen. Typische Krankheitsbilder: Dieser Erreger verursacht in unterschiedlichen Körperregionen Krankheitsbilder: t An der Haut kann es zur Ausbildung einer Impetigo contagiosa (auch durch Streptokokken auslösbar) mit einer Blasenund goldgelben Krustenbildung an Gesicht und Gesäß kommen. Tritt gehäuft bei Kindern auf. Bei Bakterienstämmen, die in der Lage sind, SSST zu bilden, ist ein Übergang in das staphylogene Lyell-Syndrom möglich. Des Weiteren führt St. aureus zur Bildung von Follikulitiden bis hin zu Furunkeln und Karbunkeln. An der weiblichen Brust kann es, bedingt durch einen schlechten Pflegezustand (trockene, rissige Haut), zur Ausbildung einer Mastitis mit der Gefahr der Übertragung des Erregers auf den Neugeborenen /Säugling kommen. t St. aureus ist mit einem Anteil von bis zu 50 %der häufigste Erreger von Osteomyelitiden. Diese entstehen v. a. in langen Röhrenknochen. t Lebensmittelvergiftung oder ·intoxikation durch die En terotoxine A- E. Eine Lebensmittelintoxikation wird lediglich durch Erregertoxine ausgelöst, beginnt relativ akut und endet auch wieder relativ schnell, sobald die Toxine ausgeschieden sind. Davon zu unterscheiden ist eine Lebensmittelinfektion, bei der es zur Aufnahme lebender, vermehrungsfllhiger Erreger kommt. Die Infektion dauert in aller Regellänger als die schlichte Lebensmittelintoxlkatlon. Die Symptome der Infektion können dabei durch den Erreger selbst oder von ihm aktiv sezernierte Toxine verursacht werden.

Spezielle Bakteriologie

34

I 35

~ Scalded skin syndrome (SSS, I Abb. 1) und Taxie shock syn· drome (TSS): Beim TSS kommt es durch die Einwirkung des sich systemisch verteilenden TSST I und der Reaktion des Körpers hierau f zu schwersten Schäden an der Lunge (ARDS), dem Gefäßsystem (DIC), der Leber, der Niere (akute Nieren· insuffizienz) etc. Die Letalität am TSS liegt bei bis zu 30%. Selten wird das TSS auch durch ß·hämolysierend e Strepto· kokkenausgelöst (dann auch als Streptokokken·Toxin·Schock· Syndrom, STSS, bezeichnet). ~ Nosokomiale Infektionen: Wundinfektionen (OP-Wunden, Dekubitalulze ra oder auch Ulcera cru ris), Pneumonie, Sepsis oder auch Meningitis.

Diagnostik: Allgemein lässt sich St. aureus sehr gut kultivieren. I) Bei der Impetigo bullosa sollten Blutkulturen angelegt wer· den, da aus den Blasen kaum Bakterien gewonnen werden können. Bei der Impetigo contagiosa reicht ein Hautabstrich. ~ Bei einer Osteomyelitis sollten ebenfalls Blutkulturen ange· legt werden. Der Erregernachweis gelingt aber nur in der Hälfte der Fälle. Daneben werden bildgebende Verfahren zur Suche nach dem/den Erregerherd(en) eingesetzt (MRT, Rönt· genund Szintigraphie). ~ Da bis zu 10% der Patienten, die an einer Sepsis durch St. aureus leiden, eine Endokarditis entwickeln, sollte rege!· mäßig ein EKG geschrieben werden, wenn bereits eine Bakteriämie nachgewiesen werden konnte. Prophylaxe: Gerade asymptomatisch mit St. aureus besiedeltes Krankenhauspersonal sollte saniert werden (antiseptische Ganzkörperwaschung, lokalantibiotische Behandlung mit Nasensalbe). Daneben ist auf eine strikte Händedesinfektion zu achten (weitere Informationen hierzu finden sich in den Ausführungen zur Krankenhaushygiene [s. S. I08]). Therapie (für alle Staphylokokken): Penicillin wirkt auf· grundder Penicillinasebildung nur noch bei bis zu SO %der ambulant und bei bis zu 20 %der nosokomial erworbenen Staphylokokkenstämme. Daher sollte man ohne Resistenzbestimmung kein Penicillin mehr gegen Staphylokokken anwenden. In dem Fall sollten Cephalosporine der 1. und 2. Generation oder ein Penicillin in Kombination mit einem Penicillinasehemmer (z. B. Clavulansä ure) zum Einsatz kommen. Mittlerweise sind bis zu 20%der St. -aureus-Stämme in der Lage, plasmidvermittelt ihr PBP zu mod ifizieren. Man spricht von methicillin· und oxacillinresistenten St. -aureusund St.·epidermidis-Stämmen (MRSA, MRSE und ORSA) . In dem Fall werden Glykopeptide eingesetzt. Des Weiteren gilt: I) Bei Knochen· und Weich teilinfektionen (Osteomyelitiden, Arthritiden und Abszesse) sollte eine Kombinationstherapie aus einem Cephalosporin der 3. Generation z. B. in Verbindung mit einem Aminoglykosid, Clindamycin oder Rifampicin für bis zu 1 Monat gegeben werden.

I Abb . 1: Stap hylokokken-SSS (Ausschnitt vo m Arm). [ 15]

~ Insbesondere bei einer septikopyämischen Streuung oder den o. g. Knochen· und Weichteilinfektionen muss auch eine chirurgische Herdsanierung in Betracht gezogen werden. I) Bei einem TSS und einem SSS sollte neben einer Kombinationsantibiotikatherapie mi t den o. g. Substanzen zusätzlich eine adjuvante Schocktherapie mit Isolation des Patienten eingeleitet werden. I) Da es bereits sog. Glykopeptid·intermediärsensible St.·aureus-Stämme gibt (GISA), ist es sinnvoll (nach Antibiogramm), für solche Stämme im absoluten Notfall und als Reserve Daptomycin (ein Nitropeptid) einzusetzen. I) MRSAPatienten sollten neben der antibiotischen Behandlung isoliert werden. Diese Isolation ist frü hestens 3 Tage nach Abschluss der Antibiotikatherapie und bei drei negativen Abstrichen an 3 aufeinanderfolgenden Tagen aufz uheben. Die antibiotische Behandlung sollte zwischen 1 Woche (bei oberflächlichen Infektionen) und bis zu 4 Wochen (bei tiefen Wundinfektionen) andauern.

Zusammenfassung X Staphylokokken lassen sich grob in katalasebildend (St. aureus, lat. aureus - golden) und nichtkatalasebildend (z. B. St. epidermidis und St. saprophyticus) untergliedern. X St. aureus kann im Körper vielfältige Infektionen auslösen: Sein Spektrum reicht von relativ harmlosen Hautinfekten bis hin zu SSS, TSS, Osteomyelitis und Sepsis. • Da Staphylokokken sehr häufig fähig sind, Penicillinase zu bilden, sollten therapeutisch v. a. Cephalosporine der 1. und 2. Generation eingesetzt werden; falls sie in der Lage sind, ihre PBP zu modifizieren, sind Glykopeptide angezeigt.

Grampositive Kokken II Streptokokken

Str. pyogenes (Gruppe-A-Streptokokken, GAS) Reservoir: Mensch und Tier können den Erreger tragen.

Die zweite große Gruppe der Kokken stellen die Streptokokken dar. Ihre Inkubationszeit liegt bei 2-4 Tagen. Daneben sind sie praktisch immer penicillinempfindlich, bilden also i. Allg. keine ß-Lactamasen und vollziehen, abgesehen von Str. pneumoniae, keine PBP-Änderung. Es handelt sich um katalasenegative Erreger, die anhand ihres Vermögens zu hämolysieren auf einem Blutagar folgendermaßen eingeteilt werden: t a: vergrünende Hämolyse durch Biliverdinbildung (Str: viridans) t ß: vollständige Hämolyse (Grund: diverse Pathogenitätsfaktoren, s. u.) t y: nicht oder kaum hämolysierend (werden wegen mangelnder klinischer Relevanz nicht näher vorgestellt)

Bevorzugte Orte: Rachenraum, Perineum und Vagina. 3-5% gesunde Träger.

a-hämolysierende Streptokokken (Str. viridans) Reservoir: Vergrünende Streptokokken kommen natürlicherweise im Mund- und Rachenraum vor. Typische Krankheitsbilder: t Endocarditis lenta: Die Streptokokken invadieren das

Endothel einer vorgeschädigten Herzklappe (durch eine Endocarditis rheumatica, einen angeborenen Herzklappenfehler). Es entstehen Vegetationen (Wucherungen) und Auflagerungen. Von diesen brechen kleine Teile ab und verursachen kleine "Embolien" im ganzen Körper. Diskrete neurologische Symptome sind oft das erste Anzeichen der Endocarditis lenta. Es folgen Fieberschübe, neurologische Ausfälle, Müdigkeit, Mattigkeit und schließlich Abgeschlagenhei t. Erst später treten kardiale Symptome wie eine Tachykardie oder ein Leistungsknick auf. Die Krankheit verläuft chronisch progredient. Vergrünende Streptokokken sind die häufigsten Erreger dieser Erkrankung (in etwa 50-70% aller Endokarditiden nachweisbar), die aber auch von St. epidermidis, St. aureus oder Enterokokken ausgelöst werden kann. t Karies t Meningitis (in seltenen Fällen) Diagnostik: Eine Blutkultur, während eines Fieberschubs angelegt, ermittelt in knapp 90% der Fälle den Erreger.

Während der Therapiephase: transösophageale Echokardiagraphien (TEE) . Therapie: 2 Wochen (stationär): parenteral Penicillin G in Verbindung mit einem Aminoglykosid. Danach 2 weitere Wochen (ambulant): Monotherapie mit einem ß-Lactam (z. B. Penicillin). ß-hämolysierende Streptokokken

ß-hämolysierende Streptokokken tragen in ihrer Zellwand das sog. c-Antigen (ein Zuckerantigen). Anhand dessen erfolgt die Einteilung in Gruppen von Abis X (LancefieldKlassifikation). Die wichtigsten sind A (85 %), B (5-10 %), C und D.

Pathogenese: Zelluläre Pathogenitätsfaktoren (Auswahl): t M-Protein: Anhand des M-Proteins werden die GAS in

mehr als 50 Typen eingeteilt (deshalb ist eine Infektion mit GAS auch mehr als 50-mal möglich) . Es hat eine dem Clumbing factor der Staphylokokken analoge Funktion. Es bindet Fibrinogen, Plasminogen und inaktiviert das Komplementsystem. Antikörper gegen das M-Protein wirken protektiv. Extrazelluläre Pathogenitätsfaktoren (Auswahl):

t Zytolysine (Cholesterol-dependent cytolysins): Beispiele: Streptolysin 0, das einen großen Anteil an der ß-Hämolyse hat, an das Cholesterin bindet (daher ist das Bakterium selbst resistent gegen das Enzym) und Poren bildet. Es reagiert empfindlich auf Sauerstoff. Streptolysin S: stabil gegenüber Sauerstoff t Erythrogene Toxine A, C, Fund MF: Scharlachtoxine. Superantigenwirkung haben insb. die Toxine A und C. Sie führen zu schweren Hals- und Mandelentzündungen, hohern Fieber und ausgeprägtem KrankheitsgefühL Da es vier verschiedene Scharlachtoxine gibt und der Körper nach jedem durchgemachten Scharlach schützende Antikörper (Antitoxine) produziert, kann man maximal viermal an Scharlach erkranken.

t Viele Enzyme wie z. B. DNAse, Streptodornase und die Hyaluronidase (Spreading factor, der Bindegewebe löst

und die Ausbreitung des Erregers fördert) Streptolysin 0, DNAse und Hyaluronidase si nd zwar gute Irn.. munogene. Protektive Antikörper kann der Körper allerdings nicht dagegen bilden. Typische Krankheitsbilder: Eitrige Primärinfekte: t Doppelseitige, eitrige Angina lacunaris/follicularis (Mandelentzündung): Komplikationen bis zur Sepsis sind

möglich. Behandelbar mit Penicillin (über mindestens I0 Tage). Eine Sonderform ist der Scharlach. Mit speziellen Bakteriophagen besiedelte Keime haben ein durch die Phagen kodiertes Scharlachtoxin. Hierbei kommt es neben der Angina tonsillaris und einem Enanthem des Rachens zusätzlich zur Ausbildung einer Himbeerzunge, einem feinfleckigen, sich zentrifugal ausbreitende Exanthem. Charakteristisch ist . und unter Aussparung des ' dass das Exanthem leistenbetont perioralen Bereiches (sog. periorale Blässe) auftritt Der typische Ausschlag bei Scharlach entsteht durch eine Zytokinwirkung auf die Kapillaren der Dermis. t Ecthyma terebrans: eine wie ausgestanzt wirkende umschriebene Pyodermie . Tritt gehäuft als Superinfektion ei nes Varizellenexanthems auf. Komplikationen sind insb. das Erysipel (s. u. ) und die Sepsis. t Impetigo contagiosa: oberflächliche hochkontagiöse Pyo.

Spezielle Bakterio logie

I Abb. 2: Un te rschenkelphlegmone (ausgehend dermie, die sowohl durch Streptokokvon einer Verletzung des Unterschenkels und sich ken (kleinblasige Form) als auch durch auf den Oberschenke l ausbreitend). [31 Staphylokokken (großblasige Form) verursacht wird. Tritt gehäuft bei Kindern insb. im Sommer auf. Zunächst kommt es zur Bildung kleiner roter Maculae, die anschließend platzen und honiggelbe Krusten ausbilden. Die Impetigo contagiosa tritt vermehrt in der Umgebung des Munds (sog. Angulus infectiosus) und am Gesäß auf. Selten kommt es als tis einhergehende Entzündung. Schnell Komplikatio n zur Ausbildung einer aku- kommt es zur Ausweitung der Entzünten postinfektiö sen Glomerulonephritis dung entlang den Faszien in die Tiefe (s. u.). und zur gangräneszierenden Entzünt Erysipel (Wundrose): aku te fieberdung der betroffenen Körperpartien. Als hafte Entzündung der dermalen Lymph- Komplikation entwickelt sich gehäuft spalten, die häufig mit einer initialen Fie- eine Verbrauchskoagulopathie. Tritt berzacke beginnt. Eintrittspforten sind gehäuft an den Extremitäten und am häufig Mikrotraumen an der Haut oder Unterbauch auf und geht noch immer, auch lnterdigitalmykosen. Tritt v. a. am selbst bei Therapie, mit einer Letalität Unterschenkel und im Gesicht auf. Sym- von bis zu 50%einher. ptome sind ein scharf begrenztes, hocht Fournier-Gangrän (I Abb. 3): verrotes, ödematöses Erythem mit zungenläuft ähnlich wie die nekrotisierende förmigen Ausläufern. Daneben kommt Fasziitis. Findet sich am männlichen es zu plötzlich auftretendem hohem Fie- Genitale und weist eine Mortalität, ber, Kopfschmerzen und Schüttelfrost. selbst anbehandelt, von bis zu 20%auf. Als Komplikation eines Gesichtserysipels t Puerperalsepsis (Kindbettfieber): kann sich eine Sinusvenenthrombose entsteht durch Eindringen des Erregers entwickeln. Insbesondere beim Unterin Geburtswunden der Mutter schenkelerysipelkann es zu einer Begleitthrombophlebitis und bei chronischNichteitrige Folgekrankheiten: rezidivierendem Verlauf zur Ausbildung Es handelt sich um abakterielle Erkraneines Lymphödems kommen. kungen, die aufgrund einer immunolot Phlegmone (I Abb. 2): eine sich flägischen Kreuzreaktivität zwischen dem chenhaft und diffus ausbreitende (v. a. bakteriellen M-Protein und körperauch in die Tiefe) Pyodermie. Der enteigenen Bestandteilen (z. B. kardiales zündliche Prozess ist schmerzhaft und Myosin) etwa 2 Wochen nach einer geht mit Fieber und Leukozytose einher. eitrigen Angina, einem Scharlach oder t Nekrotisierende Fasziitis (Strepto- einer Impetigo contagiosa auftreten: kokkengangrän): eine sich rasch entt Rheumatische Fieber (Typ-Il-Überwickelnde (innerhalb von 1- 2 Tagen), empfindlichkeitsreaktion): Es kommt zu mit flächenhaften Nekrosen der Subku- mannigfaltigen Symptomen im Körper.

I Abb. 3: Fournier-Gangrän an Genitale und Unterbauch. [31

36

I 37

Nach Jones in Haupt- (Karditis mit einer Letalität von bis zu 5%, wandernde Polyarthritis, Chorea minor, Erythema anulare und subkutane Knötchen) und Nebenkriterien (Arthralgie, Fieber, BSG i, CRP i und im EKG verlängerte PO-Zeit) eingeteilt Das rheumatische Fieber beleckt die Gelenke und beißt das Herz.

t Akute Glomerulonephritis: Ablagerung von Ag-Ak-Komplexen, Komplement und Entzündungszellen an die Basalmembran der Glomeruli, was zu deren Zerstörung führt. Das Ergebnis ist eine Proteinurie und Ödembildung. Meist selbstlimitierend (Typ-III-Überem pfindlichkeitsreaktion) Diagnostik: t Eitrige Primärinfektionen: Viele

der eitrigen Hauterkrankungen sind Blickdiagnosen. Ansonsten bietet sich der kulturelle Erregernachweis an. Daneben lassen sich bei einer akuten Infektion serologisch Antikörper gegen Streptolysin 0 (Antistreptolysin 0 , erst bei einem vierfachen Titeranstieg beweisend für eine akute Infektion) nachweisen.

Grampositive Kokken 111 Diagnostik (Fortsetzung Str. pyogenes): t Nichteitrige Folgekrankheiten:

Antikörper gegen Streptolysin 0, DNAse und Hyaluronidase weisen auf ein rheumatisches Fieber hin. Die Diagnose der Glomerulanephritis erfordert eine Biopsie, da kaum Antikörper zu finden sind. Da man es nicht mit einer primär chronischen Polyarthritis zu tun hat, ist der Rheumafaktor (ein spezieller Antikörper) natürlich negativ. Therapie: t Angina lacunaris/follicularis und Scharlach: Penicillin V über 10 Tage t Impetigo contagiosa und Ecthyma terebrans: zunächst lokale Behandlung

mit Salicylatvaseline und Lokalantibiotika, bei starker Ausbreitung auch systemisch Penicilline t Erysipel: parenteral Penicillin über 10 Tage. Dazu werden niedermolekulare Heparine als Thromboseprophylaxe gegeben. Bei häufigen Rezidiven sollte eine Rezidivprophylaxe mit Depotpenicillinen verabreicht werden. Daneben Bettruhe und beim Gesichtserysipel keine Manipulation an diesem t Phlegmone: hochdosierte parenterale Antibiotikatherapie, vorzugsweise mit Penicillinen über 10 Tage. Bei ausgedehnten Phlegmonen sollte eine Thromboseprophylaxe mit niedermolekularen Heparinen erfolgen. Außerdem empfiehlt sich ein rasches chirurgisches Vorgehen mit Inzision und Drainage des Herds. t Nekrotisie rende Fasziitis und Fournier-Gangrän: chirurgisches Vor-

gehen mit Debridement und Nekrosektomie. Falls nicht anders möglich, Am· putation der betroffenen Gliedmaße(n). Flankierend sollten Schock und Gerinnungsstörungen behandelt und C!indamycin aufgrund seiner guten Gewebegängigkeit gegeben werden. t Purperalsepsis: parenteral zwei bis drei Antibiotika wie z. B. Penicilline oder Cephalosporine in Verbindung mit einem Aminoglykosid t Nichteitrige Folgeerkrankungen:

akute postinfektiöse GJomerulonephri· tis: Penicillin G oder V über mehr als 10 Tage. Flankierend sollten die durch den Nierenschaden entstandenen Symptome wie Ödeme und die Hypertonie

behandelt werden. Im schlimmste n Fall Nierenersatztherapie (Hämodialyse ). Rheumatisches Fieber: Penicillin G oder V über mehr als 10 Tage. Dazu anti· entzündliche Therapie (mit NSAR und Kortison). Bei beiden Erkrankungen wahlweise Tonsillektomie und bei der Karditis nötigenfalls Herzklappenrekonstruktion oder -ersatz

Str. agalactiae (Gruppe-8Streptoko kken, GBS) Reservoir: Vorkommen beim Men-

schen v. a. in der Cervix uteri, wo sie zumeist asymptomatisch sind. 5-8% gesunde Träger. Typische Krankheitsbilder: t Neugebor enensepsi s: kann durch

einen vorzeitigen Blasensprung, ein Amnioninfektionssyndrom o. Ä. entstehen. Man unterscheidet: - Early-onset sepsis: Auftreten innerhalb von 4 Tagen nach Geburt, häufig auf dem Boden einer neonatalen Pneumonie. GBS sind für bis zu 50 % dieser Erkrankungen verantwortlich. - Late-onset sepsis: tritt ab dem 5. Tag post parturn auf und führt häufig zu einer Meningitis. Neben GBS können auch andere nosokomiale Keime wie KNS, Pseudomonaden und E. colifür diese Erkrankung verantwortlich sein. t Bei Immunsupprimierten: Harnwegsinfekte, Pneumonien, Sepses und Peritonitiden

Keime können die Darmwand durchwandern, v. a. bei perioperativem Stress_ Daneben verursachen sie Wundinfektionen, nosokomiale Infektionen (Pneumonie, Sepsis) und bis zu 10% der bakteriellen Endokarditiden. Therapie: Obwohl Bakterien dieser Gruppe eine natürliche Penicillin- und Cephalosporinresistenz besitzen, sprechen sie fast immer auf Ampicillin an. Im Fall einer Enterokokkenendokarditis sollte dieses mit Gentamiein kombiniert gegeben werden. Falls hiergegen eine Resistenz besteht, kann ein Glykopeptid zum Einsatz kommen (z. B. Vancomycin oder Teicoplanin). Allerdings gibt es mittlerweile vancomycinresistente Stämme (VRE). Diese sind dann gleichzeitig gegen Ampicillin und z. T. auch gegen Teicoplanin (ein Glykopeptid, das aus derselben Antibiotikagruppe stamrnt wie Vancomycin) resistent. Die VRE gehören zu den resistentesten Stämmen die man in der Humanmedizin findet.' Bei diesen ist laut aktueller Studienlage Linezolid (ein Oxazolidinon) indiziert. Eine weitere Reserve ist die Gruppe der Streptogramine, gegen welche E. jaeca. lis aber resistent ist.

Str. pneumoni ae (Pneumo kokken) Sie ähneln den vergrünenden Streptokokken. Es handelt sich um lanzettförmige Diplokokken, von denen 85 verschiedene Serogruppen, unterschieden durch die unterschiedliche Konforder Polysaccharidkapsel, bemation ich. Zervixabstr Pränatal e: Prophylax Pneumokokken ohne Kapsel sind. kannt perinatale ist: GBS-positiv Falls dieser apathogen. sind die an Verabreichung von Ampicillin Reservoir: Der Rachenraum. Es gibt Mutter und Penicillin an das Kind. 2 - 5% gesunde Träger. Wahlweise Sectio. Pathogene se: Der Keim verfügt über Therapie: Sofort und ohne Erreger· nachweis: Ampicillin mit einem Amino- eine Kapsel (s.o.) und ist in der Lage, Pneumalysi n 0 (PLO, das Schwesterglykosid. toxin zu Streptolysin 0) zu produzieren Daneben sind die Pneumokokken in de; Enterokokken (Gruppe-DLeukozidin (s. a. S. 34, StaphyloLage, GDS) , kken Streptoko NA und eine IgA-Protease zu kokken) häuam werden en Von den Enterokokk bilden. isojaecalis E. figsten E. jaecium und Typische Krankheitsbilder: Zu den liert. Aufgrund multipler Antibiotikaden Pneumokokken ausgelösten von resistenzen ist E. jaecalis gefährlicher. Erkrankungen kommt es auf zweierlei Typische Krankheitsbilder: HarmWeise: Zum einen werden die Bakterien lose Harnwegsinfekte (als sog. Honeydurch eine Tröpfcheninfektion und zurn moon disease), üblicherweise begrenzt auf die Blase. Diese können sich aber bis anderen durch eine endogene Infektion der im Rachenraum physiologisch vorzur Pyelonephritis ausweiten, und di e

Spezielle Bakteriologie

kommenden Stämme ausgelöst. Vom Rachenraum ausgehend, verursachen Pneumokokken als häufigste Erreger dann Sinusitiden, Otitiden (Otitis medial, Kanalikulitiden und Konjunktivitiden. Daneben lösen sie Pneumonien aus (Ursache für zwei Drittel aller Broncho· oder Lobärpneumonien bei Erwachse· nen). Während der Pneumonie kommt es häufig zu einer Bakteriämie, da das PLO der Pneumokokken Löcher in das Endothel der Alveolen macht und die Pneumokokken so in die Blutbahn ge· langen können (Bakteriämie). Aufgrund der Kapsel sind Pneumokokken relativ lange vor Phagozytose geschützt; so können einige Pneumokokken die BlutHirn-Schranke überwinden. Dann verursachen sie eine lebensgefährliche eitrige Meningitis im Subarachnoidealraum (Haubenmeningitis}. Pneumokokken sind die häufigsten Erreger der Erwachsenenmeningitis (etwa 50 %). Symptome der Meningitis: stärkste Kopfschmerzen, Fieber (keine bakterielle Meningitis ohne Fieber) und Meningismus, daneben Übelkeit, Erbrechen, Bewusstseinsstörungen, epileptische Anfälle, Lichtscheu etc. Bleibende neurologische Schäden finden sich in etwa 20 %der Fälle, und die Mor· talität liegt immer noch bei bis zu 30%. Nach einer Splenektomie treten Pneumokokkeninfektionen häufiger auf. Prädisponiert für eine manifeste Infektionskrankheit durch Pneumokokken sind Menschen mit vorbestehenden Herz·, Lungen· und Nierenerkrankungen .

Gehäuft kommt es insb. bei wegen einer Thalassämie Splenektomierten zu einem 0 PSI -Syndrom (Overwhelming post splenectomy infection syndrome) mit einer Gesamtletalität von bis zu 50%. Diagnostik: Zur Sicherung der Diagnose: sofortige Liquorpunktion. Daneben empfehlen sich Blutuntersuchungen (CRP t, PCT t) und Blutkulturen (in 50 %aller Meningitiden positiv). Prophylaxe: Die STIKO empfiehlt aktuell eine generelle Impfung für alle Säuglinge nach dem vollendeten 2., 3. und 4. Lebensmonat sowie eine Auf· frisc hung im 11.-14. Lebensmonat mit einem Pneumokokkenkonjugalimpfstoff (aktive Immunisierung mit einem Totimpfstoff). Der Impfstoff enthält aktuell die gereinigten Kapselpolysaccharide der sieben häufigsten Serogruppen, daher wird er als ?-valent bezeichnet. Die Impfungen können in Verbindung mit dem sechsfachen Kombinationsimpfstoff gegen Tetanus, Diphtherie, Pertussis, Hib, Hepatitis B und der inaktiven Poliovakzine gegeben werden. Für Erwach· sene ab dem 60. Lj. ist die Impfu ng mit einem Pneumokokken-Polysaccharid· impfstoff Standard. Dieser ist 23-valent. Diese Impfung muss aber alle 6 Jahre aufgefrischt werden.

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Konjugatimpfstoff: Gereinigte Polysaccharide von kapseltragenden Bakterien (z. B. die hier beschriebenen Pneumokokken, aber auch die Meningokokken und Hib) werden mit einer Proteinkomponente (z. B. das Diphtherie- oder Tetanustoxoid) verbunden {.konjugiert"), um insb. das Immunsystem von Säuglingen und Kindern unter 2 Jahren zu überlisten. Menschen dieses Alters produzieren nur in geringem Maße schützende Antikörper gegen Polysaccharide, da Polysaccharide T-Zell-unabhängige Antigene darstellen. Aber genau diese Polysaccharide sind es, die die Gefährlichkeit der Erreger ausmachen. Durch die Proteinkomponente wird der junge Körper allerdings gezwungen, in großem Maße schützende Antikörper zu bilden und ein schützendes Immungedächtnis aufzubauen.

Therapie: Gegen Pneumokokken· meningitidenwerden kalkuliert Cephalosporine der 3. Generation verabreicht. Diese wirken gegen (fast) alle Erreger der Meningitis (Ausnahme: Listerien) und sind sehr gut liquorgängig. Dazu sollte ein Kortikoid gegeben werden. Für die sonstigen Pneumokokkeninfektionen gilt die Verabreichung von Penicillin. Bei Pneumokokken mi t verändertem PBP (bei Pneumokokken nicht so effektiv mutiert wie bei den MRSA) sollten Ce· phalosporine der 3. Generation oder bes· ser ein Glykopeptid verordnet werden.

Zusammenfassung X a-hämolysierende Streptokokken sind die häufigsten Erreger der Endocarditis lenta und häufig an der Entstehung von Karies beteiligt. X Der Scharlach wird durch mit speziellen Bakteriophagen besiedelte

Str.-pyogenes-Stämme verursacht und unterscheidet sich von der Angina lacunaris/follicularis, die durch einfache "unbesiedelte" Streptokokken ausgelöst wird. . X Ein Erysipel ist eine akute fieberhafte Entzündung der dermalen Lymphspalten mit gravierenden Folgeerkrankungen: Sinusvenenthrombose (Gesichtserysipel), Thrombophlebitis (Unterschenkelerysipel) und Sepsis. X Komplikationen einer Infektion mit GAS sind das rheumatische Fieber und die akute Glomerulonephritis. X Pneumokokken sind die häufigsten Erreger der Erwachsenenpneumonie und -meningitis. Sie werden mit Cephalosporinen der 3. Generation angegangen. X Ab dem vollendeten 2. Lebensmonat kann mit einem Konjugatimpfstoff gegen die Pneumokokken vorgegangen werden. Im Erwachsenenalter wird mit einem Polysaccharidimpfstoff immunisiert.

Gramnegative Kokken Unter die gramnegativen Kokken fallen die Meningokokken, die Gonokokken, einige apathogene Neisserien, die zur residenten Flora der Mundhöhle gehören, daneben Moraxellen und Acinetobacter (Letzteres hier nicht näher behandelt). Es handelt sich um semmelförmige Diplokokken. Neisseria meningitidis (Meningokokken)

Es handelt sich um aerobe, unbewegliche, pleomorph bekap· selte Diplokokken. Derzeit sind 13 verschiedene Serotypen bekannt (anhand der Kapsel festgelegt). Am häufigsten treten die Serotypen A, B, C, Wund Y auf. Der Serotyp A verursacht eine epidemische Meningitis. Den Serotyp Bfindet man am häufigsten in Deutschland. Der Serotyp C ist im MeningitisGürtel (tropisches Afrika) am häufigsten, findet sich aber auch vereinzelt in Deutschland. Er löst ebenfalls epidemische Meningitiden aus und ist ausschließlich humanpathogen. Inkubationszeit: 2-3 Tage. Bei Komplementmangel an den Faktoren C5-C9 kommt es gehäuft zur Infektion mit diesem Erreger. Bei Verdacht auf sowie Erkrankung und Tod an Meningokokkenmeningitis und-sepsisbesteht in Deutschland Meldepflicht. Reservoir: Sie finden sich im Rachenraum. Prävalenz: 5- I 0% gesunde Träger. Pathogenese: Zelluläre Pathogenitätsfaktoren: das Endetoxin und die vor Phagozytose schützende Kapsel. Typische Krankheitsbilder: t Meningokokkenmeningitis: Eine endogene Vermehrung

unbekannter Genese [Schnupfen? ) der Meningokokken oder deren aerogene Weitergabe können zur Erkrankung führen. Die Meningokokken gelangen vom Rachenraum in die Blutbahn und von dort in das ZNS, wo sie im Subarachnoidealra um eine Meningitis auslösen (Haubenmeningitis) . Es kommt zu unspezifischen Symptomen eines Atemwegsinfekts und in nur 50% der Fälle zu den klassischen Symptomen einer Meningitis. Die Meningokokkenmeningitis kann sporadisch oder epidemisch [fast ausschließlich im MeningitisGürtel der Erde) auftreten. In Deutschland gibt es eigentlich nur die sporadische Form, meist verursacht durch exogene Infektion von einem gesunden Träger. Inzidenz: 2400 Fälle/ a in Deutschland, bei den unter 16-Jährigen 1600 Fälle. Nach durchgemachter Infektion finden sich in 20% der Fälle bleibende neurologische Symptome. Mortalität: 20%. t Daneben kommt es entweder allein oder als Komplikation einer Meningokokkenmeningitis zu einer Meningokokke nsepsis. Die Symptome der Sepsis werden durch die Reaktion des Körpers auf den Erreger selbst oder isoliert auf sein LPS ausgelöst. Es entwickelt sich ein nicht wegdrückbares Exanthem (entspricht Kapillarthrombosen mit Bakterieneinschlüssen, 1 Abb. 1) am ganzen Körper. Des Weiteren kann es zu einem Lungenversagen, einer generalisierten Verbrauchskoagulopathie (DIC), neurologischen Ausfällen, nekrotischen Akren bis hin zur Amputation, einer Nebennierennekrose und einem MOV kommen. Die Gesamtheit dieser Befunde bezeichnet man als Waterhouse-Friderichsen-Syndrom [Mortalität: 90% ).

I Abb . 1: Waterhouse-Friderichsen-Syndrom . [ 16]

Diagnostik: Bei steigendem Fieber sollten Blutkulturen angelegt werden. Daneben sind ein Ag-Nachweis im Liquor unct natürlich auch die klassische Liquoranalyse möglich. Prophylaxe: Bei aufgetretenem Meningitisfall erhalten nur Kontaktpersonen 1. Grads folgende Medikation: t Kinder und Erwachsene: 2 Tage lang Rifampicin t Alternativ (nur Erwachsene): 1 Dosis Chinolone (diese sinct für Menschen im Wachstum kontraindiziert ~ Bindegewebsschädigung) t Schwangere: Ceftriaxon

Gegen die Serotypen A und C (die epidemischen Formen) und die SerotypenWund Yaktive Impfung mit einem Totimpfstoff aus der Kapsel. Die Kapsel der Gruppe-B-Meningokokken ist nicht immunogen (die Kapselsaccharide des Serotyps B ähneln körpereigenen Zuckern und wirken dadurch nicht immunogen) . Therapie: Sofortige Gabe von Cephalosporinen der 3. Generation. Hochdosiertes Penicillin kann ebenfalls verabreicht werden. Adjuvant kann ein Kortikoid hinzugefügt werden (wie bei den Pneumokokken). Neisseria gonorrhoeae (Gonokokken)

Die Gonokokken durchdringen das intakte Zylinderepithel z. B. der Zervix. Dafür docken sie mit Haftpili an, induzieren eine Endozytose, wandern durch die Zelle und lassen sich auf der Basalseite wieder exozytieren [Transzytose). Dort verursachen sie eine subendotheliale Entzündung, wodurch das Epithel geschädigt wird und abfällt. Es kommt zu Ausfluss. Bei Komplementmangel an den Faktoren C5-C9 treten gehäuft Infektionen mit diesem Erreger auf. Inkubationszeit: 2- s Tage. Pathogenese: Zelluläre Pathogenitätsfaktoren: Ag-Variabilität der Haftpili. Typische Krankheitsbilder: t Gonorrhö [umgangssprachlich: Tripper): Von allen Ge-

schlechtskrankheiten ist die Gonorrhö am harmlosesten. Sie gilt als die Geschlechtskrankheit der Armen insb. in der Drit-

Spezielle Bakteriologie

ten Welt. Frühes Zeichen der Gonorrhö ist die Zervizitis. Ein Drittel der Infektionen verläuft bei Frauen asymptomatisch, sie sind aber dennoch hochinfektiös. Bei Männern kommt es zur Urethritis anterior acuta, die immer symptomatisch abläuft (Guten-Morgen-Tropfen). Bei der geschlechtsreifen Frau kann das Vaginalepithel hingegen nicht befallen werden. Bei beiden Geschlechtern kann es auch aufgrund besonderer Sexualpraktiken zu einer Primärinfektion von Oropharynx und Anorektum kommen. t Mögliche Komplikationen: Die Zervizitis kann bei der Frau zu einer Entzündung von Uterus, Eileiter und Peritoneum (Perihepatitis) führen. Insbesondere bei der Salpingitis kann es zu Sterilität oder zur Begünstigung einer Tubargravidität (Eileiterschwangerschaft) kommen- ein akuter Notfall, da Rupturgefahr droht. Eine weitere seltene Komplikation ist die gonorrhoische Gonarthritis durch Bakteriämie [selten), die zu einer eitrigen Arthritis der großen Gelenke führen kann. Diese ist immer gefährlich für die betroffenen Gelenke (Arthrose) . Die Urethritis beim Mann kann auf die Prostata, die Samenblasen und den Nebenhoden übergreifen. Beim Kind kann es peripartal zur Ophthalmia neonatorum kommen. Dadurch wird das betroffene Auge u. U. zerstört (Gonoblenorrhö, I Abb. 2; optionale Prophylaxe: Crede-Prophyaxe aus Silbernitrat). Zu einer pränatalen diaplazentaren Übertragung kommt es bei den Gonokokken nicht. In 5% der Fälle treten disseminierte Gonokokkeninfekte auf: Bei Mangel an den o. g. Komplementfaktoren entwickelt sich eine benigne Gonokokkense psis mit den Symptomen Fieber, Arthralgien und hämorrhagische Pusteln an den Akren. Die durchgemachte Infektion mit Gonokokken hinterlässt keine schützende Immunität.

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Moraxe/la (Branhamella) catarrhalis Reservoir: Rachenraum. Bei bis zu 5% gesunder Erwachsener und bis zu I 00% der Kinder zu finden. Pathogenese: t Zelluläre Pathogenitätsfaktoren: I Abb. 2: Gonoblenorrhö. [201

das LPS und die Fimbrien des Erregers, die die Adhärenz an das menschliche Epithel vermitteln t Extrazelluläre Pathogenitätsfaktoren: Der Erreger ist fast ausnahmslos

in der Lage, Penicillinase zu bilden. Diagnostik: Zunächst mikroskopischer Direktnachweis. Methylenblau- oder Gram-Färbung. Unter dem Mikroskop sollten sich dann intraleukozytäre gramnegative Diplokokken zeigen. Der mikroskopische Direktnachweis kann falsch negativ ausfallen. Daher ist nur die kulturelle Anzucht beweisend für eine Gonorrhö. Therapie: Einzeitbehandlung mit Spectinomycin, Cephalosporinen oder Gyrasehemmern. Für komplizierte Infekte: Cephalosporine der 3. Generation über 10 Tage. Wegen der Resistenzlage sollte kein Penicillin mehr zur Anwendung kommen.

Typische Krankheitsbilder: Verursacht Exazerbationen chronischer Bronchitiden und Pneumonien und ist für rund 20% der Mittelohrentzündungen bei Kindern verantwortlich, die jedoch nicht lebensgefährlich sind und eher schleichend verlaufen. Daneben ist der Erreger für Sinusitiden (Platz 3 nach den Pneumokokken und Hib), Konjunktivitiden und in seltenen Fällen für Sepses und Endokarditiden verantwortlich. Therapie: Ein Penicillin in Kombination mit einem ß-Lactamase-Hemmer (z. B. Augmentan®) oder direkt ein penicillinasestabiles Penicillin.

Zusammenfas sung • Bei Mangel an den Komplementfaktoren C5- C9 kommt es gehäuft zu Infektionen mit Neisserien. • Bei Verdacht auf sowie Erkrankung und Tod an Meningokokkenmeningitis und -sepsis besteht in Deutschland Meldepflicht. • Die Gonorrhö ist die häufigste Geschlechtskrankheit der Welt. • Komplikationen der Gonorrhö können sein: Salpingitis mit nachfolgender Tubargravidität, gonorrhoische Gonarthritis, benigne Gonokokkensepsis und Gonoblenorrhö. • Die wichtigste Differentialdiagnose zur Gonoblenorrhö ist die Chlamydienkonjunl 2000), wenn auch selten, zum Tod führen kann. Des Weiteren lässt sich die TrichineHose in zwei Phasen einteilen. Die intestinale Phase äußert sich in Übelkeit, Erbrechen, Durchfall und leichtem Fieber. In der extraintestinalen Phase kommt es zu Atem- sowie Schluckbeschwerden, Fieber, Gesichtsödem, Ödemen der Augenlider, Konjunktivitis, Myositis und einem Hautexanthem. Komplikationen be· stehen in der Entwicklung einer Menin· goenzephalitis, einer Myokarditis und einer Pneumonie. Diagnostik: Der Nachweis der Tri· chinellen im Stuhl oder Blut ist zwar möglich, gelingt jedoch nur selten. Hauptdiagnostikum ist der mikroskopi· sehe Nachweis der Trichinellen in Muskelbiopsien. Prophylaxe: Als wichtigste therapeu· tische Maßnahme gilt die korrekte Behandlung jedweden Fleischs: Da die Trichinenlarven sehr widerstandsfähig sind, muss potentiell kontaminiertes Fleisch entweder auf unter- 25 oc gekühlt (über mindestens 20 Tage) oder, was viel sicherer ist, auf über 80 oc erhitzt werden (durch Braten oder Kochen). Therapie: Die Behandlung besteht in Mebendazol und Thiabendazol in Kombination mit Kortikosteroiden.

Zusammenfassung ac Der Mensch ist Hauptwirt des Rinder- und Schweinebandwurms. Er kann aber nur Träger jeweils eines Wurms sein.

ac Bei der Täniose zeigen sich uncharakteristische Symptome wie Anämie, Apathie und Gewichtsverlust.

ac Die Schistosoma-Larven dringen perkutan in den Menschen ein und führen je nach Spezies zu Darm- oder Blasenbilharziose.

ac F. hepatica wird oral v. a. durch den Genuss von Wasserpflanzen aufgenommen. Es kann sich eine Leberzirrhose entwickeln, die das Risiko für die Entwicklung eines HCC erhöht.

Allgemeine Hygiene und Epidemiologie Allgemeine Hygiene Was Hygiene ist

Im Gegensatz zu vielen anderen Disziplinen in der Medizin, die sich mit der Diagnostik und Therapie von Infektionskrankheiten beschäftigen (z . 8. Innere Medizin, Chirurgie), kümmert sich die Hygiene um die Prävention von Infektionskrankheiten. Man unterscheidet: t Primäre Prävention: Verhinderung des primären Auftretens einer Erkrankung t Sekundäre Prävention: Verhütung des erneuten Auftretens einer Erkrankung t Tertiäre Prävention: Verhinderung einer Verschlimmerung der bestehenden Erkrankung Während in der Dritten Welt bis zu 40 %der Todesfälle auf Infektionskrankheiten zurückzuführen sind, liegt die Mortalität an Infektionskrankheiten hierzulande bei nur knapp 1%. Das ist u. a. eine Folge der umgesetzten hygienischen Maßnahmen. Aufgaben der Hygiene

Zunächst einmal besteht die Aufgabe der Hygiene in einer adäquaten Gesundheitserziehung. Diese ebnet den Weg in ein hygienisches Denken und Handeln. Wei· tere zentrale Aufgaben der Hygiene sind: t Die Epidemiologie, die sich mit der Inzidenz und Prävalenz häufiger Krankheiten in Bevölkerungsgruppen zu bestimmten Zeiträumen beschäftigt. Ein großer Teilbereich innerhalb der Epidemiologie ist die sog. Seuchenlehre (lnfektionsepidemiologie, s. u.). t Die Krankenhaushygiene, die sich v. a. mit dem Auftreten nosokomialer Infektionen beschäftigt (s. S. 106 ff.) t Die Lebensmittel- und Wasserhygiene (s. u.): Die Lebensmittelhygiene ist ein wesentlicher Faktor für die Gesundheit und ein langes Leben. Die Wasserhygiene beschäftigt sich neben dem Brauchwasser (z. B. Wasser für Reinigung, Pflege etc.), das den größten Teil ausmacht, mit dem Abwasser, dem Badewasser und dem Trinkwasser, das das wichtigste Lebensmittel ist. t Die Umwelthygiene: Als ein Teilgebiet der Umweltmedizin soll sie hier

nicht ausführlich besprochen werden. Nur so viel: Sie beschäftigt sich mit den Menschen gefährdenden biologischen, chemischen und physikalischen Einflüssen . Den gesetzlichen Rahmen für die Umwelthygiene bildet hierzulande das Immissionschutzgesetz. t Die Umsetzung des Infektionsschutzgesetzes (IfSG): Das am I . 1. 200 1 in Kraft getretene Gesetz dient der Verhinderung der Verbreitung von übertragbaren Krankheiten. Um diesem Ziel gerecht zu werden, beschäftigt sich ein wesentlicher Teil des Gesetzes mit dem Meldewesen und ein weiterer mit dem Umgang mit infektiösen Materialien und Menschen: -Für unter § 6 lfSG genannte Krankheitserreger besteht durch den Arzt eine namentliche Meldepflicht innerhalb von 24 h bei Verdacht, Erkrankung und Tod. Sie erfolgt an das Gesundheitsamt. Nach dem gleichen Gesetz besteht auch eine Meldepflicht für gehäuft auftretende nosokomiale Infektionen, dann aber nicht namentlich. -Für unter § 7 IfSG gelistete Krankheitserreger oder zwar nicht gelistete, aber gehäuft auftretende Erreger besteht bei Nachweis die Pflicht zur Meldung durch das zuständige Labor. Meist erfolgt sie namentlich an die Gesundheitsämter, seltener nichtnamentlich bei bestimmten Erregern (z.B. HIV) an das Robert-Koch-Institut (RKI). -In § 30 IfSG sind der Begriff der Quarantäne und die Quarantänekrankheiten festgelegt. Die Cholera, das Gelbfieber und die Pest (und früher die Pocken) gelten als Quarantänekrankheiten. Nach diesem Paragraphen kann eine erkrankte Person ohne richterlichen Beschluss, aber auf Anraten des zuständigen Amtsarztes zwangsweise abgesondert werden. - Nach § 44 IfSG bedarf der Umgang mit pathogenem Material einer behördlichen Genehmigung.

t Inkubationszeit: Zeit zwischen

Infektion und dem Auftreten erster Krankheitssymptome t Inzidenz und Prävalenz: Die Inzidenz umfasst die Zahl der Neuerkrankten in einem bestimmten Zeitraum, die Prävalenz erfasst die Zahl der Erkrankten in einem bestimmten Zeitraum oder zu einem bestimmten Zeitpunkt (Punktprävalenz). Häufig werden Inzidenz und Prävalenz auf ein bestimmtes Bevölkerungskollektiv umgerechnet (z. B. auf 100 000) . t Morbidität und Mortalität: Die Morbidität bezeichnet die An zahl der an einer bestimmten Erkrankung leidenden Personen über einen festgelegten Zeitraum (z. B. 1 Jahr), bezogen auf ein bestimmtes Bevölkerungskollektiv (z. B. 10000oder 100000 ). DieMortalität gibt an, wie viele Menschen an einer Erkrankung zu einem bestimmten Zeit· raum versterben. Bezogen wird sie zumeist auf die Gesam tbevölkerung_ t Letalität: Sie ist ein Maß für die an einer bestimmten Erkrankung Verstorbenen , bezogen auf die Gesamtzahl aller Erkrankten zu einem bestimmten Zeitraum. Meist als prozentuale Sterberate angegeben t Kontagiosität (Infektiosität): Sie zeigt die Ansteckungsfähigkeit für einen bestimmten Keim auf (manifest Erkrankte/ inapparent Infizierte). t Manifestationsindex: Er gibt die Zahl der an einer bestimmten Infektionskrankheit Leidenden im Verhältnis zu allen mit der Krankheit Infizierten wieder. t Präpatenz: Zeit zwischen Infektion und dem Auftreten erster Geschlechtsprodukte der Erreger (z. B. Wurmeier)

Wichtige Definitionen der Seuchenlehre sind: t Ausbruch: eine Zunahme von Krankheitsfällen über die örtliche und zeitliche Norm hinaus mit vermuteter gemeinsamer Ursache t Cluster: eine örtliche und zeitliche Häufung von Infektionen Endemie: ein örtlich begrenztes, aber t Epidemiologie zeitlich unbegrenztes Auftreten einer Infekti onskrankhei t Definition en t Epidemie: ein örtlich und zeitlich Als Erstes werden wichtige allgemeine Begriffe zum Auftreten und zum Verlauf begrenztes Auftreten einer Infektionskrankheit. Man unterscheidet weiter: von Infektionskrankheiten vorgestell t:

Mikrobiologisch relevante Hygiene

- Explosivepidemie: Diese Form der

Epidemie tritt zur selben Zeit bei einem großen Teil der Bevölkerung (quasi explosionsartig] auf. - Tardivepidemie: Die Epidemie beginnt zunächst schleichend. t Pandemie: eine weltweit auftre· tende, aber zeitlich begrenzte Infek· tionskrankhei t t Sporadisches Auftreten: Es finden sich vereinzelte Fälle einer Infektions· krankheiL Des Weiteren kann man infektionsepide· miologisch Seuchen unterscheiden nach: t Extensität: Zahl der erkrankten Men· sehen (Quantität] t Intensität: Anzahl der Erkrankten, die an einer Erkrankung versterben t Jahreszeitliche (perenniale) Schwankungen: Gewisse Seuchen treten zu bestimmten Jahreszeiten gehäuft auf (gilt z. B. für die Grippe oder die FSME) . t Säkulare Schwankungen: Im Verlauf mehrerer Jahre und unter bestimmten klimatischen Bedingungen treten Seuchen mal häufiger und mal seltener auf. Erregerreservoire Infektionserreger können sich an verschie· denen Orten in der Umwelt aufhalten: t In der unbelebten Umwelt: z. B. in der Erde, in Staub und in der Luft. Die Mehrzahl der hier anzutreffenden Erreger ist allerdings apathogen. t In Nahrungsmitteln (und damit auch Trinkwasser): Mikroorganismen finden sich hier z. B. aufgrund fäkal-oraler oder tierischer Kontamination. t In und auf Tieren: Werden Infektionserreger vom Tier auf den Menschen übertragen, so bezeichnet man diesen Sachverhalt als Anthropozoonose. t In und auf dem Menschen: Beim Menschen als Infektionsquelle unter· scheidet man: -Gesunde Keimträger: Der Keimträger erkrankt trotz Infektion selbst nicht, kann die Keime aber übertragen. -Dauerausscheider: Nach durchgemachter Erkrankung werden weiterhin Iebens- und infektionsfähige Keime in die Umwelt ausgeschieden. Prominentestes Beispiel sind Salmonellendauerausscheider.

- Erkrankte Menschen: Während

der Inkubationsphase, der manifesten Erkrankung oder manchmal auch nach der Rekonvaleszenz kommt es zu einer Keimübertragung. Übertragungswege Man kann grob unterscheiden zwischen: t Endogenen Infektionen: Unter besonderen Bedingungen (z. B. einer Immunschwäche oder einer Verlage· rung der Keime an untypische Körper· bereiche) kommt es zu einer Infektion durch die körpereigene Flora. t Direkter Übertragung: durch Kontakt- oder Schmierinfektion (z. B. beim Geschlechtsverkehr oder durch kontaminierte Hände oder andere Körper· teile). Prävention der Schmierinfektion: Kondome benutzen, Hände waschen und desinfizieren etc. t Indirekter Übertragung: Hier lässt sich unterscheiden zwischen: -Indirekter Übertragung über die Luft (erregerhaltige Aerosole und Staub· partikel), unbelebte kontaminierte Gegenstände und verunreinigte Lebensmittel (einschl. Trinkwasser) -Indirekter Übertragung über belebte Vektoren. Das sind in der Mehrzahl Arthropoden wie Flöhe, Läuse, Wanzen und Zecken. Infektionswege Unter einem Infektionsweg versteht man eine Übertragung von der Quelle der Infektion hin zu dem sich nun Infizierenden. Man kennt: t Homogene Infektionswege: Quellen und Ziele der Infektion sind nur Wirbeltiere (einschl. des Menschen)

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t Heterogene Infektionswege: Am

Infektionsweg sind auch Insekten und Spinnentiere (z. B. Zecken) beteiligt. Infektionsketten Der Begriff beschreibt die Übertragung von Patient zu Patient. Folgende zwei Zustände werden zunächst unterschie· den: t Homonome Infektionskette: In diesem Fall sind nur Menschen betroffen. t Heteronome Infektionskette: Neben Menschen sind auch Tiere von der Infektionskrankheit betroffen.

Aus der Zusammenschau aus Infektions· weg und -kette lassen sich vier Situatio· nen definieren: t Homogen-homonome Infektionskette: Übertragung einer nur beim Menschen auftretenden Infektions· krankheitnur von Mensch zu Mensch (gilt z. B. für alle sexuell übertragbaren Krankheiten] t Homogen-heteronome Infektionskette: direkte Übertragung von Tier zu

Mensch und Auftreten der Krankheit bei Tier und Mensch (z. B. Tollwut: Übertragung auf den Menschen durch den Biss infizierter Füchse oder Hunde) t Heterogen-homonome Infektionskette: Übertragung von Mensch zu

Mensch indirekt über einen Vektor (z. B. die Malaria über die AnophelesMücke) t Heterogen-heteronome Infektionskette: Übertragung von Tier zu Mensch

über einen Vektor (z. B. die Pest über den Rattenfloh)

Zusammenfassung M Zentrale Aufgabe der Hygiene ist die Prävention von Infektionskrankheiten. M Die lnzidenz umfasst die Zahl der Neuerkrankten in einem bestimmten Zeitraum, die Prävalenz erfasst die Zahl der Erkrankten in einem bestimmten Zeitraum oder zu einem bestimmten Zeitpunkt (Punktprävalenz). M Eine Epidemie ist ein örtlich und zeitlich begrenztes Auftreten einer Infektionskrankheit. M Wichtigste p~äventive Maßnahme gegen Epidemien ist die Unterbrechung von Infektionsketten durch hygienische Maßnahmen.

Desinfektion, Sterilisation und Schutzimpfungen etc.) und chemischen DesinfektionsZunächsr einige allgemeine Begriffsbestimmungen: Unter Asepsis versteht mitteln. Es kommen von der DGHM man alle Maßnahmen zur Verhinderung bewertete und geprüfte Mittel zum Einder mikrobiellen Kontamination (Sterili- satz. Nur bei behördlich angeordneten sation), unter Antisepsis die Reduktion Desinfektionsmaßnahmen finden vom RKI geiistete Mittel Anwendung. In der pathogener Erreger (Desinfektion). Daspielen v. a. die chemischen Medizin von abzugrenzen sind die nachfolgend nicht näher erläuterten Begriffe Dekon- Desinfektionsmittel eine Rolle. Bei ihnen ist neben einem breiten Wirkspektam ination (Entfernung oder Reduktrum, einer kurzen Einwirkzeit, einer tion von Mikroorganismen, die einen guten Haut-, Schleimhaut- und MaterialGegenstand kontaminieren), Entwesung (Vernichtung von Ungeziefe r) und venräglichkeit, einer guten Praktikabilität und Umweltverträglichkeit und Konservierung (Vermeidung mikroeiner langsamen Neubesiedlungsremabiellen Verderbs bei Lebensmitteln und nenz v. a. kein Aktivitätsverlust durch Pharmazeutika)_ Seifen und Eiweiße gefordert Chemische Desinfektionsmittel wirken wie Desinfektion folgt: Desinfektion bedeutet die Inaktivierung t Durch Interaktion mit DNA und RNA t Mittels Proteindenaturierung und pathogener Mikroorganismen und beinhaltet eine Keimzahlreduktion um den Enzymblockade Faktor I 05 , so dass praktisch keine Infek- t Des Weiteren durch Zerstörung der tionsgefahr mehr besteht. In Anlehnung Zellmembran an die Resistenzstufen von MikroorganisIm Gegensatz zu den Antibiotika haben men (I Tab. 3) werden bei den Desinfektionsmitteln verschiedene Wirkungs- chemische Desinfektionsmittel multiple Wirkmechanismen (s.o.) und greifen an bereiche unterschieden (I Tab. 1). Man unterscheidet zwischen physikali- mehreren Zielen an. Sie sind im Überschen (Pasteurisation, Dampfdesinfektion schuss einsetzbar, und es gibt kaum Resistenzen gegen sie. In I Tabelle 2 sind verschiedene chemische Desinfektionsmittel und deren bevorzugte Erlasstes Erregerspektrum WirkungsEinsatzgebiete aufgeführt bereich Die medizinisch eher unbedeutenden Vegetative Bakterien- und Piizformen, A thermischen Desinfektionsverfahren, Pilzsporen die bestenfalls die Wirkungsbereiche A, Gruppe A + Inaktivierun g von Viren B B und C erreichen können, umfassen: Pasteurisation: Bei Temperaturen t anthra8. von Inaktivierung + B Gruppe C cis (der Milzbranderreger) unter 100 oc werden thermolabile Gruppe C + Inaktivierung von C. perfrinD Flüssigkeiten wie Blutkonserven oder gens (der Gasbranderreger) Milch aufbereitet t Darnpfdesinfektion: Matratzen, I Tab. 1: Wi rkun gsbereiche der DesinfektionsGeschirr und Wäsche werden bei gesätmittel.

Substanzgruppe

Einsatzbereich

Wirklücke

Hautverträglichkelt

Alkohole (Ethanol, n-Propa-

Haut, Hände, klein e Flächen

Sporen, unbehüllte Vire n

Gut

Instrumente, Fläch en, Raumluft,

Keine

Gering, Allergien

Sporen. unbehül lte Viren

Mäßig

Keine

Gering

Sporen, unbehüllte Viren

Gut

nol, lsopropylalkohol) Aldehyde

Gewebefixier ung Phenole

Ausscheidungen, Fläc hen, Instrumen te, Wäsche

Chlor und Chlor-

Wasse r, Fl äc hen, Wäsche,

verbindungen

Ausscheidungen

lodophore

Haut, Schleimhäute

1 Tab.

2: Chemische Desinfektionsmitte l (die bevorz ugten Einsatzbereic he sind fett hervorgehoben) .

tigtem Wasserdampf und Temperaturen um I00 oc desinfiziert Selten werden chemische und thermische Verfahren kombiniert (z. B. Aldehyde oder Phenole bei 50 ac für Matratzen, Geschirr und Wäsche) .

Beispiel: Die Händedesinfektion Die Händedesi nfektion , sowohl die hygienische als auch die chirurgische, erfolgt meist mit einem alkoholischen DesinfektionsmitteL Zum Einsatz kommt entweder 60- bis 70 %iges Ethanol oder 50- bis 70 %iges Propanol, seltener dagegen die Iodverbindung Polyvinylpyrrolidon. Die hygienische Händedesinfektio n Sie reduziert die transiente (vorübergehende] Hautflora. Es wird mit einer Mindesteinwirkzeit von 30 s desinfiziert (und erst dann ggf. gewaschen). Sie tötet keine Parasiten oder Bakteriensporen_ Hier müssen die Hände zusätzlich gewaschen werden, um sie von diesen zu befreien. Bei HAV, HBV, Rotaviren, Adenoviren und M tuberculosismuss das Desinfektionsmittel ggf. länger einwirken, oder es sind spezielle Mittel zu verwenden (z. B. Sterillium Virugard®)_ Die hygienische Händedesinfektion muss vor invasiven Eingriffen, vor und nach Kontakt mit Eintrittsstellen von Drainagen und Kathetern, vor Kontakt mit immunsupprimierten Patienten und nach Kontakt mit kontaminierten Gegenständen und Flächen sowie Blut, Sekreten und Exkreten angewandt werden_ Die chi rurgisc he Händedesin fektion Auch sie wird mit einem alkoholischen Desinfektionsmittel durchgeführt und dient der Reduktion der transienten unct z. T. auch der residenten (dauerhaft vorhandenen) Hautflora. Erst werden die Hände gründlich gewaschen und ggf. mit einer Bürste mechanisch gereinigt und dann ca. 3 min desinfiziert: zunächst 1 min hinauf bis zum Ellbogen, dann I min bis zur Unterarmmitte und schließlich I min nur noch die Hand .

Mikrobiologisch relevante Hygiene

Sterilisation

Die Sterilisation dient der Abtötung oder Entfernung aller Iebens- und vermehrungsfähigen Vegetativ- und Dauerformen von apathogenen und pathogenen Mikroorganismen. Es stehen verschiedene Verfahren zur Verfügung: • Mikrobenentfernung mittels Filtration: Man unterscheidet Membranfilter, die Bakterien und große Viren entfernen, von Tiefen- und Ultrafeinfiltern, die auch kleine Viren abfiltrieren können. • Chemische Sterilisation: Zum Einsatz kommen das giftige und durch ProteindenaturierungwirkendeEthylenoxid und das für die Sterilisation thermolabiler Gegenstände geeignete Formaldehydgas. BeideStoffe haben Nachteile: Ethylenoxid hat ei.ne extrem lange Desorptionszeit (Entlüftungszeit), und das Formaldehydgas wirkt allergen. t Plasmasterilisation: Bei 44 oc und Trockenheit wird in einem hochenergetischen Feld H20 2 in die Plasmaphase überführt. Dabei entstehen Hydroperoxidradikale, die zur Sterilisation thermolabiler Materialien (z. B. Papier oder Zellstoff) eingesetzt werden. t Thermische Sterilisation: Man unterscheidet zwischen der Heißluftsterilisation und der Sterilisation mit feuchter Luft (Autoklavieren). Bei beiden Verfahren unterscheidet man vier Arbeitsschritte: die Erwärmungszeit bis zum Erreichen der Betriebstemperatur, die Ausgleichzeit bis zum Erreichen der Solltemperatur im Kern des Sterilguts, die Einwirkzeit und die Kühlzeit. Ausgleich- und Einwirkzeit werden gemeinsam als Sterilisierzeit bezeichnet. - Heißluftsterilisation: Bei trockener Hitze von 180 oc über 30 min oder 200 oc über 10 min können z. B. Metalle oder Porzellan, aber kein Gummi oder Lebensmittel sterilisiert werden. - Autoklavieren: Da gesättigter Wasserdampf zu einer Verbesserung der Wärmeleitfähigkeit führt, kann kürzer und bei geringerer Temperatur sterilisiert werden. Um die erforderliche Sterilisationstemperatur für den Wasserdampf zu erreichen, wird er unter Überdruck gesetzt. Das wird mit einem Druckkessel (Autoklaven) erreicht. Da nicht

jeder Keim gleichermaßen auf Wasserdampf reagiert, wurden bestimmte Resistenzstufen definiert (I Tab. 3). Eingesetzt wird dieses Verfahren für alle feuchtigkeitsunempfindlichen hitzestabilen Materialien. Meist wird bei 2 bar und 121 oc für 10-20 min oder 3 bar und 134 oc für 5 min sterilisiert (Resistenzstufe III] . Da Keime der Stufe IV medizinisch irrelevant sind, werden keine Verfahren, die für diese Stufe ausreichen, eingesetzt.

Resi slenzstufe

104

Eingeschlossene

I 1os

Sterilisation bei

Keime Alle vegetativen Bak-

100 ° C für weni-

terien und alle Viren,

ge Sekunden bis

alle Pilze und ihre Sporen und alle Pro-

Minuten

tozoen, nicht jedoch Bakteri ensporen

III

•c für 5 min

8. -anthracis-Sporen

100

Anaerobe Sporen-

Entweder bei

bi ldner

1 bar und 100

•c

für 10 h oder 2 bar und 121

•c

für 10-20 min

Der Erfolg aller Verfahren soll mit Hilfe von Chemo-, Farb- und Thermoindikatoren sowie Sporenpäckchen kontrolliert werden. Ein Sporenpäckchen (Sporenstreifen) enthält Bazillen (8. subtilis oder 8. stearothermophilus). Sie werden dem Sterilisationsvorgang beigefügt. Anschließend werden sie für 14 Tage bebrütet. Dann wird nachgesehen, ob doch etwas wachsen konnte (Sterilisierung nicht erfolgreich!).

Anschließend wird das sterilisierte Material (Sterilgut) sicher vor einer Rekontamination verpackt. Schutzimpfungen

Hier sollen allgemeine Begriffe zu den Impfungen, die bereits in den vorangegangenen Kapiteln angesprochen wurden, erläutert werden. Eine aktive Impfung provoziert die schützende Ak-Bildung im Geimpften. Man unterscheidet eine aktive Lebendimpfung von einer aktiven Impfung mit einem Totimpfstoff: t Aktive Lebendimpfung: Eine alleinige Impfung reicht i. d. R. aus. Eine zweite dient höchstens der Schließung von Impflücken. t Totimpfstoffe: Um schützende Antikörper bilden zu können, muss eine Impfung regelmäßig aufgefrischt werden (Boosterimpfung). Auch Toxoide (durch Formalin und Wärme inaktivierte Toxine) fallen in diese Gruppe. Bei einer passiven Impfung werden fertige Antikörper verimpft Der Impfeffekt hält so lange an, bis diese Immunglobuline durch den Geimpften abge-

oder 3 bar und 134

IV

I

Thermophile (medi-

•c für 5 min

Bei 3 bar

zinisch irrelevante)

und 134 •c

Erdsporen

für 30 min

Tab. 3: Resistenzstufe n, dazugehörige Keime

und Steri lisationsmaßnahmen.

baut/ inaktiviert worden sind. Ein Immungedächtnis wie bei der aktiven Impfung entsteht nicht. Innerhalb dieser Antiseren unterscheidet man homologe (humanisierte, gentechnisch hergestellte Antikörper), heterologe (von Tieren gewonnen) und Hyperimmunglobuline (aus Spenderblut mit sehr hohen Ak-Titern gewonnen).

Zusammenfassung • Desinfektion: Inaktivierung von pathogenen Mikroorganismen und Keimzahlreduktion um den Faktor 105 • Sterilisation: Abtötung oder Entfernung aller Iebens- und vermehrungsfähigen Vegetativund Dauerformen von apathogenen und pathogenen Mikroorganismen • Die aktive Impfung führt zur AkBildung, die passive besteht aus Antikörpern.

Krankenhaushygiene I Die Hauptaufgabe der Krankenhaushygiene besteht in der Erkennung und Verhütung nosokomialer Infektionen. Sie gilt als wesentliches Instrument der Qualitätssicherung in der Medizin. Als nosokomial wird eine Infektion bezeichnet, die in einem zeitlichen Zusammenhang mit einer stationären [ ~ 48 h nach Krankenhausaufnahme ) medizinischen Aufgabe steht und nicht bereits vorher bestand [§ 2 IfSG). Die wichtigsten Gruppen nosokomialer Infektionen sind: ~ Harnwegsinfektionen (am häufigsten mit knapp 40%) ~ Atemwegsinfektionen [machen knapp 15% aller nosokomialen Infektionen aus, v. a. Pneumonien) ~ Wundinfektionen ~ Katheterinfektionen ~ Nosokomiale Blu tstrominfektionen (Sepsis)

Täglich sollte die Indikationsstellung für den Katheter neu geprüft werden, ein routinemäßiger Wechsel eines Katheters ist jedoch nicht vorgesehen und auch nicht sinnvoll. Als Kurzzeiterreger fi~den sich h_äufig E. coli, Enterokokken, P. aeruginosa, C. a/bicans, Klebsiellen, Proteusetc. Häufige beobachrete Langzeiterreger sind Proteus und ebenfalls E. coli. Als Zeichen einer symptomatischen HWI müssen in der Urinkultur;;,: 105 Kolonien/mi mit nicht mehr als zwei Uropathogenen vorkommen, ansonsten muss dies als Kontamination der Kultur gewertet werden. Nosokomiale Pneumonien

Sie machen ca. 15% aller nosokomialen Infektionen aus. Grob kann man aus hygienisch-nosokomialer Sicht zwischen ln Deutschland finden sich rund 0,5-1 Mio. nosokomiale In- einer postoperativen und einer beatmungsassoziierten Pneufektionen pro Jahr. Das entspricht einem Anteil von ca. 3,5 % monie unterscheiden. Die wesentlichen Risikofaktoren für die aller hospitalisierten Patienten. Auf Intensivstationen liegt die Ausbildung einer nosokomialen Pneumonie sind eine schlechte Immunitätslage, ein Alter < I und > 65 Jahre, eine bestePrävalenz nosokomialer Infektionen an allen Patienten sogar Deutschland in sterben zufolge hende schwere Grunderkrankung, eine vorbestehende Atembei bis zu 20%. Schätzungen wegserkrankung oder auch eine maschinelle Beatmung_Die zwischen I 0 000 und 40 000 Menschen pro Jahr daran. Aus wichtigsten Erreger nosokomialer Pneumonien sind St. auallen nosokomialen Infektionen resultieren jährliche Folgekosten von ca. I ,5 Mrd. Euro. Knapp 30% aller nosokomialen reus, P. aeruginosa, E. co!i, Enterobacter, Klebsiellen, Legionellen und C. albicans. Hygienisch präventive Maßnahmen Infektionen sollen laut Schätzungen durch konsequente hyeiner nosokomialen Pneumonie beinhalten Folgendes: gienische Maßnahmen zu verhindern sein [v. a. durch hygieZunächst einmal sind eine hygienische Händedesinfektion bei nische Händedesinfektion) . Risikopatienten für nosokomiale allen Manipulationen am Beatmungssystem und das Tragen Infektionen sind v. a. immunsupprimierte Patienten. Häufige von Einmalhandschuhen erforderlich. Des Weiteren sollten Quellen für die Erreger der nosokomialen Infektionen sind Kondenswasser aus dem Beatmungssystem entfernt und bei der Patient selbst, Mitpatienten und das medizinische Personal. Weitere Quellen umfassen die patientennahe Umgebung, offenem Absaugen sterile Einwegabsaugkatheter benutzt werden. Bei geschlossenem Absaugen können wiederverInstrumente, Medikamentenlösungen, das Wasser und die die sind wendbare Absaugkatheter unter Einhaltung von hygienischer Luft im Krankenhaus. Seltenere Ausgangspunkte Händedesinfektion und Benutzung von Einmalhandschuhen Fußböden und die Türklinken im Krankenhaus, die Klimazum Einsatz kommen. Beim Umgang mit Medikamentenveranlage im OP-Saal und die Besucher sowie die von ihnen mitgebrachten Blumen. In knapp 70% aller Fälle stammen die neblern muss strikt aseptisch vorgegangen werden. Die Aufbereitung von Beatmungszubehör sollte thermisch erfolgen Erreger einer nosokomialen Infektion von der patienteneigeund das Material anschließend trocken gelagert werden. nen Flora und in nur 30 %von außen. Neben basishygienischen Maßnahmen sollten am Patienten unterstützende Maßnahmen durchgeführt werden (physikaWichtige nosokomiale Infektionen lisches Atemtraining, Aufgabe des Rauchens, Beseitigung einer prädisponierenden Grunderkrankung, Optimierung des Harnwegsinfektionen Ernährungszustands, Verringerung der Immunsuppression, regelmäßiges Abhusten, frühzeitiges Mobilisieren und auch Sie machen rund 30-40% aller nosokomialen Infektionen Oberkörperhochlagerung [45°], wenn dies möglich ist) . aus. In mehr als 90% der Fälle ist ein Blasenverweilkatheter schuld. Grob gesagt lässt sich spätestens nach 30 Tagen bei Nosokomiale Wundinfektionen jedem Patienten mit Katheter eine Bakteriurie feststellen. Daraus errechnet sich eine Bakeriurieinzidenz von 3- I0% Sie werden auch als postoperative Wundinfektionen oder pro Tag. Aus hygienischer Sicht stehen folgende präventive bezeichnet. Etwa 2-5% aller Operationsgebietinfektionen Blasenverweilkathevon Tragens Maßnahmen bezüglich des Die Einteilung erfolgt in betroffen. davon sind Operierten als Silikonkatheter tern zur Verfügung: Zunächst sollten eher sowie InfektioInfektionen tiefe Infektionen, oberflächliche Latexkatheter Verwendung find en. Soll ein Katheter länger Organismus. des innerhalb Organen und Räumen von nen als 5 Tage liegen, dann sollte er suprapubisch gelegt werden. ein verresultiert Wundinfektionen postoperativen den Aus Des Weiteren sollten vor und nach Manipulation am Katheder neben was Tage), (7,4 längerter Krankenhausaufenthalt tersystem eine hygienische Händedesinfektion erfolgen und Gefahr für den Patienten [die Letalität liegt bei knapp 5%) ein geschlossenes Harnableitungssystem verwendet werden. Daneben muss die Katheterisierung streng aseptisch erfolgen. auch aus krankenhausökonomischer Sicht von Interesse ist

Mikrobiologisch relevante Hygiene

(DRGs). Wichtigste Erreger nosokomialer Wundinfektionen sind: St. aureus, KNS, Enterokokken, Enterobakterien und P. aeruginosa. Um als nosokomiale Wundinfektion zu gelten, darf eine Infektion bis 30 Tage nach der OP und bei liegender Endoprothese bis zu 1 Jahr nach der OP auftreten. Risikofaktoren für nosokomiale Wundinfektionen sind ein hoher Kontaminationsgrad der OP-Wunde, eine lange OP-Dauer und eine schlechte/ veraltete OP-Technik, des Weiteren eine schlechte Vaskularisation des Gewebes, eine bestehende Infektion außerhalb des OP-Gebiets, ein schweres Grundleiden des Patienten, ein hohes Alter, Adipositas, eine Immunsuppression und polytraumatisierte Patienten. Die Risikofaktoren summieren sich unter einem Risikoindex, der eine Zahl zwischen 0 und 3 annehmen kann. Folgende Faktoren werden zur Berechnung des Index herangezogen: II Die OP-Dauer (eine Überschreitung der Dauer gleichartiger OPs um mehr als 75% gilt als gefährdend) II Ein Kontaminationsgrad von [[[ oder IV (s. a. S. 110, Grundlagen der OPHygiene) II ASA-Score :::>: 3

Folgende präventive Maßnahmen zur Verhütung einer postoperativen Wundinfektion stehen zur Verfügung: II Minimierung der lokalen Risikofaktoren (chirurgische Technik) II Perioperative Antibiotikaprophylaxe 30 - 60 min vor der OPals Einmalgabe, bei längerer OP-Dauer als dreimalige Gabe von Cephalosporinen der 1./2. Generation plus evtL Metronidazol II Verminderung der mikrobiellen Kontamination im OP-Gebiet

Nosokomiale Blutstrominfektionen (Sepses) Etwa 90% dieser Infektionen werden durch infizierte zentrale Venenkatheter (ZVK) verursacht. Das höchste Risiko besteht für einen nicht getunnelten Katheter (Subklavia- und Jugulariskatheter). Pro ZVK besteht für die gesamte Liegezeit des Katheters ein Risiko von 3 - 8% zur Ausbildung einer Sepsis. Pro Patient entstehen durch die nosokomiale Sepsis Kosten von bis zu 40 000 Euro. Des Weiteren erhöht sie die Sterblichkeit während des Krankenhausaufenthalts signifikant Wichtigste Erreger nosokomialer Blutstrominfektionen sind in erster Linie koagulasenegative Staphylokokken, gefolgt von St. aureus,

Fibrinscheide

I Abb. 1: Katheterinfektion. Ursachen und Präven tionsmöglichkeiten. [nach 17]

Katheter

1061107

Enterokokken, Enterobakterien, P. aeruginosa und C. albicans. Folgende Ausgangspunkte einer Katheterinfektion sind möglich (I Abb. 1): II Die extraluminal kontaminierte Katheterspitze II Die kontaminierte Infusionslösung II Die kontaminierte Kathetereintrittssrelle II Die Verbindungsstellen (Konnexionen) des Kathetersystems II Die mikrobielle Hautflora II Daneben die Hände des medizinischen Personals II Eine Kontamination beim Einführen II Auf hämatogenem Wege Diagnostiziert wird die Sepsis dann zum einen durch die klinischen Symptome Rubor, Calor, Dolor und Tumor. Zum anderen kann die Infektion der Katheterspitze sowohl mit der Agar--Roll-Methode der Katheterspitze nach Maki (> 15 KBE/Segment) als auch mit der Differential-time-to-positivity-Methode mittels Blutkulturen bei noch liegendem Katheter (hierzu werden aus einer peripheren Vene und aus dem betroffenen Zugang Blutkulturen genommen; Letztere müssen 1 - 1,5 h früher im Blutkulturautomaten positiv sein) nachgewiesen werden.

Katheterwunde

Haut

Vene

Infektionsverhütung • Insertionsstelle mit Verband abdecken, um unnötigen Kontakt zu vermeiden • vor jedem Eingriff Hände waschen • bei der Katheterisierung Schutzhandschuhe tragen • Einmalpackungen zur Desinfektion verwenden; Desinfizierung nicht in Behälter zum Mehrfachgebrauch aufbewahren

Krankenhaushygiene II Nosokomiale Blutstrominfektionen (Fortsetzung)

Er ist ein bedeutender Erreger nosokomialer Wundinfektionen und Pneumonien.

Zur Verhinderung von Blutstrominfektionen stehen folgende Maßnahmen zur Verfügung (I Abb. 1, S. 107): ~ Benutzung eines antimikrobiellen Katheters (mit Chlorhexidin, Silbersulfadiazin, Minocyclin oder auch Rifampicin imprägniert) ~ Streng aseptisches Vorgehen bei der Anlage des Katheters ~ Keine Systemische Antibiotikaprophylaxe vor der Insertion ~ Nicht mehr benötigte Katheter sollten sofort entfernt werden. ~ Ein ZVK sollte nicht routinemäßig gewechselt werden, wohl aber, wenn er unter Notfallbedingungen gelegt worden ist. ~ Die Indikationsstellung für den Katheter sollte auch hier täglich neu geprüft werden_ ~ Es sollen transparente oder Gazeverbände benutzt werden. Diese sollten täglich inspiziert und Gazeverbände zusätzlich palpiert werden. Transparente Verbände sollten routinemäßig nach 7 Tagen gewechselt werden. Der Umgang mit ihnen sollte unter aseptischen Bedingungen erfolgen. ~ Das Infusionssystem einer Lipidlösung sollte nach spätestens 24 h, das von Blut und Blutprodukten nach spätestens 6 h (unter Benutzung des Standardfilters DIN 58 360) und das aller anderen Lösungen nach spätestens 72 h gewechselt werden. Katheterinfektionen werden wie folgt behandelt: -Bei KNS und Enterokokken darf ein begrenzter Versuch einer antibiotischen Therapie mit noch liegendem Katheter unternommen werden. -Bei St. aureus, gramnegativen Erregern und C. albicans muss der Katheter sofort entfernt werden. Hygienische Aspekte ausgewählter Erreger Nasakomiale Infektionen durch Staphylococcus aureus Der Erreger St. aureus besiedelt vorwiegend die vordere Nasenhöhle des Menschen (20 - 35% tragen den Erreger ständig, 30-70% tragen ihn intermittierend, und nur 10-40% tragen ihn nie).

Von ganz besonderem Interesse ist der methicillinresistente St. aureus, der ein verändertes PBP (PBP2a) exprimiert und folglich resistent gegen alle ß-Lactam-Antibiotika ist. Häufig ist er auch noch gegen weitere Antibiotika resistent. Der Umgang mit MRSA-Patienten birgt eine explizite Gefahr für sog. Risikopatienten, bei denen sich aus der Kolonisation eine Infektion entwickeln kann (MRSA-Prävalenz in der Bevölkerung: 0,4%, in Alten- und Pflegeheimen 2,4% und im Krankenhaus ca. 25% [Daten für Deutschland von 2003]). Wichtige Hygienemaßnahmen sind: t Die Isolierung von Patienten t Ein Personal- und Patientenscreening zur Erfassung des Ausmaßes und der Infektionsquelle t Die hygienische Händedesinfektion, das Tragen von Mundschutz und Schutzkittel ~ Die regelmäßige Desinfektion von Geräten und Arbeitsflächen, die mit dem MRSA-Patienten in Kontakt waren ~ Die Sanierung von Patienten und Personal (Benutzen von Skinsan Scrub® zum täglichen Waschen und Verwendung von Mupirocin-Nasensalbe) ~ Bei OPs an MRSA-Patienten müssen ebenfalls besondere Vorkehrungen getroffen werden (die OP sollte an das Ende des Tages gelegt werden, und es müssen Desinfektionsmittel gemäß der DGHM-Liste verwendet werden, ein besonderer OP-Saal ist nicht erforderlich). ~ Einmalartikel des Patienten sind als BMüll zu entsorgen. Die Müllentsorgung im Krankenhaus unterliegt einer Einteilung in Kategorien von A bis C. A entspricht einfachem Hausmüll (Speisereste, Verpackungen). B beinhaltet Müll, der mit Krankheiterregern behaftet ist und dessen Sammlung und Transport deshalb Maßnahmen zur lnfektionsverhütung erfordern. Müll der Gruppe C bedarf besonderer infektionsverhütender Maßnahmen. Die einzige Maßnahme, Müll dieser Kategorie zu entsorgen, ist die Verbrennung.

t Es müssen besondere Vorkehrungen beim Transport von MRSA-Trägern getroffen werden.

t Banal, aber wichtig: Viele der hier

genannten Hygieneregeln gelten auch für Besucher. Koagulasenegative Staphylokokken Der wichtigste Vertreter St. epidermidis ist ein bedeutender Erreger von Blutstrominfektionen ist. Präventive Maßnahme ist die strikte Asepsis beim Legen von Kathetern, Hüft-TEPs etc. Legionella pneumophila Serogruppe 1 Der Erreger kommt im klinischen Bereich in wässrigen Umgehungen vor (Wasserversorgungssysteme, Klimaanlagen) und verursacht v. a. Pneumonien. Er wird nur durch Aerosole (z. B. in der Dusche) und nicht von Mensch zu Mensch übertragen. Die Prävention der durch Legionellen ausgelösten Infektionen besteht in der Kontrolle und Behandlung des Trinkwassers (Chlorierung, thermische Aufbereitung: Erhitzen auf> 60 oc, Filterung und UV-Bestrahlung/Jonisation). Enteroba kterien (Escherichia co/i K/ebsie!la, Serratia, Enterobacter' etc .) Infektionen durch diese Erreger finden am häufigsten endogen statt. Es sind häufige Erreger von HWI, Pneumonien und Wundinfektionen. Vancomycinresistente Enterokokken (VRE) und Enterobakterien mit der Fähigkeit zur ESBL-Bi!dung sind ein besonderes Problem. Die Prävention besteht in der Desinfektion und Antibiotikaprophylaxe. Pseudomonas aeruginosa Der Erreger kommt innerhalb medizinischer Einrichtungen in wässriger Umgebung vor (Wasserauslässe, Siphons unct Beatrnungszubehör), und die Infektion erfolgt meist exogen durch Wasser und Geräte. Die hauptsächlich durch ihn hervorgerufene n nosokomialen Infektione sind Pneumonien, Wundinfektione~ und Harnwegsinfektionen. Die Prävention besteht in Desinfektionsmaßnahmen, Stärkung der Immunabwehr unct Kontrolle des Wassers.

Mikrobiologisch relevante Hygiene

Aspergillus fumigatus

Der Erreger kommt im Krankenhaus v. a. in der Pflanzenerde von Zimmer· blumen und in Baustaub vor und wird aerogen übertragen. Nasakomiale Infektio nen durch ihn sind v. a. Pneumonie und Sepsis. Die Prävention besteht in der Luftfilterung durch eine raumlufttechnische Anlage (RLT-Anlage), der Kontrolle von Baumaßnahmen, insb. der Staubreduktion, und einer antimykotischen Prophylaxe. Candida albicans

Den Erreger findet man auf Haut und Schleimhäuten der Patienten im Krankenhaus. Deshalb resultiert daraus oft eine endogene Infektion. Nasakomiale Infektionen durch diesen Erreger können Lokalinfektionen wie Soor, Ösophagitis und Vaginitis, aber auch die Sepsis sein. Vorgehen bei hochkontagiöse Erkrankungen

Die Erreger, die in dieses Feld fallen, sind: t Arenaviren (Lassaviren) t B. anthracis (Milzbrand) t Bunyaviren (insb. das Hantavirus) t Filoviren (Ebola- und Marburg-Virus) t Pockenviren (das Variolavirus gilt allerdings als ausgerottet) t Y. pestis (Lungen pest)

Grundlagen der allgemeinen Krankenhaushygiene

Es müssen mehrere Bereiche unterschieden werden, die die Hygiene im Krankenhaus beeinflussen: t Bauliche Maßnahmen: Ganz bes. wichtig ist der Zustand des Wasserleitungssystems und der RLT-Anlage, die die Qualität der Luft und des Wassers entscheidend beeinflussen. Richtlinien und Verordnungen legen hier fest, wie sowohl Luft als auch Wasser in unterschiedlichen Bereichen der Klinik beschaffen sein müssen. Daneben muss die Bausubstanz den unterschiedlichen Anforderungen der einzelnen Krankenhaushereiche angepasst sein (z. B. in der Röntgenabteilung aufgrund der Strahlung oder in der Hämatoonkologie aufgrund der besonderen Suszeptibilität der Patienten für Keime). t Personal: Zunächst einmal ist es natürlich wichtig, dass ausreichend Personal eingesetzt werden kann, da es bes. unter Zeitdruck zu Verstößen gegen hygienische Grundregeln kommt. Des Weiteren ist es wichtig, dass das Personal ausreichend im Umgang mit Hygieneregeln geschult ist und dass natürlich folgende wichtige Hygienemaßnamen umsetzt werden (können): -Anweisungen zur Abfalltrennung (s.o.)

108

I

109

- Betriebsgenossenschaftlichen Verordnungen (BGV), insb. die BGV A1, die Anweisungen zum Verhalten enthält, um Infektionen beim Personal zu vermeiden. - Die Biostoff- und Gefahrstoffverordnung sowie die Technischen Regeln für Biologische Arbeitsstoffe (TRBA 250)

-Im Rahmen des Qualitätsmanagements sollte eine Hygienekommission gegründet werden, deren Aufgabe es ist, einen für das entsprechende Krankenhaus maßgeschneiderten Hygieneplan zu entwerfen. Dieser Plan legt die Umsetzung der Hygienemaßnahmen im Krankenhaus fest. Eine Hygienekommission setzt sich aus dem ärztlichen Direktor, dem Hygienearzt, den Hygienebeaufragten und Hygienefachkräften der einzelnen Kliniken sowie Abgesandten der Verwaltung zusammen.

-Richtlinie für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention des RKI: Empfehlungen in den Richtlinien werden in Kategorien eingeteilt. Deshalb soll hier der Umgang mit den Kategorien verdeutlicht und nicht auf die einzelnen Kategorien eingegangen werden (I Tab. I) .

Allen Erregern gemeinsam ist, dass sie hochkontagiös sind und eine hohe MorKategorie Aussoge talität aufweisen. Tritt einer dieser Erreger, beispielsweise als "Urlaubsmitbring- I A Nachdrückliche Empfehlung für alle Krankenhäuser: Die Empfehlungen basieren auf gut konzipierten experimentellen oder epidemiologischen Studien sel", in einem deutschen Krankenhaus 18 Nachdrückliche Empfehlung für alle Krankenhäuser: Die Empfehlungen basieren auf Expertenmeiauf, so erfordert dies ein koordiniertes nungen und sind das Ergebnis eines Konsensusbesch lusses der Kommission für Krankenhaushygiene Handeln: und Infektionsprävention am RKI, die die Empfehlung für effektiv hält. Die Empfeh lung basiert auf gut t Bei einem Verdachtsfall: Information begründeten Hinweisen für ihre Wirksamkeit. Die Einteilung in diese Kategorie kann auch dann empfohlen werden, wenn möglicherweise hierzu noch keine wissenschaftliche Studie durchgeführt worden des Einrichtungsleiters (Chefarzt oder ist Vertreter) bzw. der Krankenhaushygiene Eingeschränkte Empfehlung zur Einführung ln vielen Kliniken: Die Empfehlungen basieren teils einer Klinik auf hinweisenden klinischen oder epidemiologischen Studien, teils auf nachvollziehbaren theoret Einberufungdes Ausbruch-Managetischen Begründungen oder Studien, die in einigen, aber nicht allen Krankenhäusern/Situationen ment-Teams (AMT), das Sofortmaßnahumgesetzt werden sollten men einleitet 111 Keine Empfehlungfungelöste Frage: Maßnahmen. über deren Wirksamkeit nur unzureichende t Meldung an das Gesundheitsamt Hinweise vorliegen oder bislang kein Konsens besteht t Meldung an den/ die SeuchenreferenIV Rechtliche Vorgaben: Anforderungen, Maßnahmen und Verfahrensweisen in Krankenhäusern und anderen medizinischen Einrichtungen, die aufgrund gesetzlicher Bestimmungen, durch autonomes Recht ten/-in des Landes oder Verwaltungsvorschriften zu beachten sind t Benachrichtigung des RKI gemäß § 12 IfSG I Tab. 1: Ka tegorielle Empfehlungsstärken der Richtlinie für Krankenhaushygiene und I nfek ti ons präve n tion .

Krankenhaushygiene 111 Grundlagen der allgemeinen Krankenhaushygiene (Fortsetzung)

eingeleitet. Der vom Laminarstrom erfasste Bereich umfasstOP-und Instrumententisch (3,2 x 3,2 m). Es sollte ein 15facher Luftwechsel pro Stunde stattfinden.

-Nach § 6 IfSG muss eine Meldung an das Gesundheitsamt bei einer Häufung( 1 g/kg), Quell· wasserund Tafelwasser (enthält Zutaten wie Karbonate und C0 2 ). Wie Trink-

Für chemische Stoffe im Trinkwasser bestehen ebenfalls Grenzwerte (I Tab. 1). Daneben sollte der pH-Wert zwischen 6,5 und 9,5 liegen.

Lebensmittel. X Die Trinkwasserverordnung legt in Deutschand fest, wie Wasser beschaffen sein muss, um Trink-

Prävention und Behebung von Wasserverunreinigungen Eine Möglichkeit, Trinkwasser vor einer Verunreinigung zu schützen, ist die Ein· richtungvon Wasserschutzzonen: t Zone 1: Schutz der Fassungsanlage

wasserqualität zu haben. X Abwasser wird mittels Desinfektion, Filtration, Flockung und lonenaustauschung aufbereitet.

Fallbeispiele

116 Fall1: Meningitis 118 Fall 2: Genitalinfektion 120 Fall 3: Halsentzündung

--

Fall 1: Meningitis Ein 57-jähriger Patient kommt in Begleitung seiner Frau am Montagmorgen zu Ihnen in die Praxis. Die Frau berichtet, dass ihr Mann seit Freitag zunehmend über Kopfschmerzen klage. Am Sonntag sei er mehrmals eingeschlafen, als sie mit ihm geredet habe, und in der Nacht vom Sonntag auf Montag habe er sich mehrfach erbrochen.

Szenario 1

Szenario 2

Szenario 3

Sie hegen bereits einen Verdacht, was der Mann haben könnte, und lassen seine Körpertemperatur messen. Diese liegt bei 39,6 °C. Des Weiteren beugen Sie seinen Kopf und stellen dabei eine Resistenz fest, den sog. Meningismus. Daneben können Sie beobachten, dass der Patient in dem gut ausgeleuchteten Untersuchungsraum seine Augen vor dem Licht schützt. Sie hegen den Verdacht auf eine bakterielle Meningitis.

Bei der weiteren Untersuchung findet sich weder ein Hinweis auf Fieber, einen MerLingismus noch eine Lichtscheu. Auf nähere Nachfrage berichtet die Frau des Patienten, er habe letzte Woche mehr· fach Durchfall gehabt, an mehr erinnere sie sich nicht. Sie hegen den Verdacht, dass es sich möglicherweise um eine virale Meningitis handeln könnte.

Als nächsten Schritt lassen Sie die Körpertemperatur des Patienten messen. Diese liegt bei 40,2 °C. Als Sie ihn dann später orientierend neurologisch untersuchen finden sich Gesichtsfeldausfälle, Motiliultsstörungen der Augen, Sensibilitätsausfälle über den ersten beiden Trigeminusästen und ein ausgeprägter Meningismus. Während der Patient in Ihrem Wartezimmer gewartet habe, hätten seine Kopfschmerzen noch weiter an Intensität zugenommen, berichtet Ihnen seine Frau später. Wie sie weiter angibt, sei bei ihm darüber hinaus vor 7 Monaten ein Lymphom diagnostiziert worden, dessentwegen er seither eine Chemotherapie an der Uniklinik erhalte. Außerdem habe er schon seit einigen Wochen immer wieder so einen Reizhusten, der nicht weggehen wolle, und mindestens doppelt so lange wache er morgens immer wiecte~ schweißgebadet auf. Im Übrigen habe er in den letzten Monaten auch einiges an Gewicht verloren, so seine Frau. Sie hegen einen ersten Verdacht, worum es sich handeln könnte.

Frage 1: Welche Erreger sind bei diesem Patienten zu erwarten? Frage 2: Mit welchem Antibiotikum würden Sie die kalkulierte Therapie beginnen? Frage 3: Welche diagnostischen Maß· nahmen sind bei diesem Verdacht indi· ziert? Frage 4: Welche Therapie ist dann mit Sicht auf das diagnostische Ergebnis indi· ziert? Frage 5: Muss evtl. eine Prophylaxe für Kontaktpersonen erfolgen?

Frage 6: An welche auslösenden Erreger denken Sie bei diesen Angaben? Frage 7: Welche diagnostischen Maß· nahmen sind bei diesem Verdacht indiziert? Frage 8: Welche Therapie ist dann mit Sicht auf das diagnostische Ergebnis indi· ziert? Frage 9: Was muss jetzt weiter erfolgen?

Frage 10: Welchen Erreger vermuten Sie bei diesen klinischen Symptomen und der von der Ehefrau geschilderten Anamnese? Frage 11: Welche kalkulierte Therapie würden Sie einleiten, noch bevor das Ergebnis der Diagnostik eintrifft? Frage 12: Welche diagnostischen Maßnahmen sind bei diesem Verdacht indiziert? Frage 13: Welche kaikullerte Therapie ist Im Hinblick auf die durchgeführte Diagnostik indiziert, und wie lange sollte sie durchgeführtvverden? Frage 14: Muss eine Meldung oder eine Isolierung erfolgen?

l

Fall 1: Meningitis "~,--------------------------------------------------~~~~~~~

1161 117

Szenario 1

Szenario 2

Szenario 3

Antwort 1: Zu erwarten sind Meningokokken, Pneumokokken und - angesichts des Alters des Patienten immer zu bedenken - Listerien. Antwort 2: Gegen die meisten bakteriellen Meningitiserreger wirkt ein Cephalosporin der 3. Generation. Da die Möglichkeit einer Listerienmeningitis besteht, sollte zusätzlich Ampicillin gegeben werden. Antwort 3: Es sind zunächst Blutkulturen anzulegen. Diese bleiben aber (wie häufig bei bakteriellen Meningitiden) negativ. Nach Ausschluss eines erhöhten Hirndrucks sollte eine Liquorpunktion erfolgen. Deren Laboranalyse ergibt: Glukose ..1-, Laktat t, Gesamtprotein t, ca. 2000 neutrophile Granulozyten/mm3, viele sporenlose grampositive Stäbchen. Gesamteindruck des Liquors: eitrig-trüb. Antwort 4: Die Liquoranalyse legt den dringenden Verdacht nahe, dass der Patient unter einer Listerienmeningitis leidet Daher sollte gezielt und hochdosiert Ampicillin (weiter) gegeben werden, da Cephalosporine im Gegensatz zu den meisten anderen Meningitiserregern nichts ausrichten können. Eine adjuvante Kortisongabe ist nicht vorgeschrieben (wie z. B. bei Pneumokokken). Antwort 5: Eine antibiotische Prophylaxe wie bei Meningokokkenmeningitiden ist nicht vorgesehen.

Antwort 6: Die Ursache der Meningitis könnten Enteroviren sein. Antwort 7: Auch in diesem Fall sollte umgehend eine Liquoranalyse erfolgen, aber selbstverständlich nur, wenn kein erhöhter Hirndruck vorliegt (durch CT oder Augenspiegel abgeklärt) . Die durchgeführte Analyse ergibt hier Folgendes: Der Liquor ist klar. Glukose und Laktat sind unauffällig, das Gesamtprotein im Liquor ist leicht erhöht Es zeigen sich etwa 700 mononukleäre Zellen/mm 3 im Liquor, und neutrophile Granulozyten finden sich nur vereinzelt. Der Erreger kann molekularbiologisch mit der RT-PCR nachgewiesen werden. Das bringt Klarheit über den Verursacher, führt aber zu keinerlei diagnostischen Konsequenzen. Antwort 8: Es kann lediglich symptomatisch therapiert werden. Eine kausale antivirale Therapie steht (zurzeit) nicht zur Verfügung. Antwort 9: Es sollte eine Einweisung zur stationären Weiterbehandlung erfolgen. Eine Isolierung des Patienten ist nicht erforderlich. Allerdings muss nach dem Infektionsschutzgesetz eine Meldung erfolgen.

Antwort 10: Es besteht der Verdacht einer basalen Meningitis durch M. tuber-

culosis. Antwort 11: Es sollte umgehend mit einer antimykobakteriellen Kombinationschemotherapie begonnen werden. Mittel der Wahl sind Streptomycin, Isoniazid, Rifampicin, Ethambutol oder Pyrazinamid. Antwort 12: Zunächst sollte eine Liquoranalyse durchgeführt werden (auch hier nach Ausschluss eines erhöhten Hirndrucks). In diesem Fall zeigt sich der Liquor leicht viskös, ist aber weder gelblich-eitrig noch wirklich klar. Die Glukose ist stark erniedrigt, während Laktat und Gesamteiweiß stark erhöht sind. Es lassen sich etwa 250 mononukleäre Zetten/ mm 3 und knapp 150 neutrophile Granulozyten/ mm3 isolieren. Des Weiteren finden sich säurefeste Stäbchen im Liquor. Zur näheren Untersuchung wird Liquor molekularbiologisch und durch Kultur untersucht Dies bestätigt, dass es sich um M. tuberculosis handelt Daneben bietet sich eine Röntgenuntersuchung der Lunge oder ein CT des Thorax und Abdomens an, um das Ausmaß der Tuber· kulose zu erfassen. Dabei zeigt sich im CT des Patienten ein kleinherdiges Infiltrat, das am ehesten einer Miliartuberkulose entsprechen könnte (I Abb. I). Daneben fällt der Tuberkulintest bei dem Patienten positiv aus. Man könnte auch noch bronchoskopisch Lungengewebe entnehmen und in der Ziehl-Neelsen· oder HE-Färbung untersuchen. Das erbringt jedoch keine weiteren richtungweisenden Erkenntnisse. Antwort 13: Die bereits als kalkulierte Antibiotikatherapie begonnene Therapie sollte zumindest über 9 Monate fortgesetzt werden. Falls die Immunsuppression durch die Chemotherapie länger andauert, sollte anschließend eine Rezidivprophylaxe mit Isoniazid für die Dauer der Immundefizienz fortgeführt werden. Antwort 14: Eine Meldung nach dem Infektionsschutzgesetz muss aktuell nicht erfolgen. Eine Isolierung sollte zumindest in den ersten Wochen unter antimykobakterieller Therapie erfolgen, solange der Patient noch infektiös ist.

I Abb. 1: Miliartuberkulose der Lunge im hochauflösenden CT. Die Pfeilspitzen zeigen die tuberkulotischen Herde, die anderen Pfeile markieren Gefäßanschnitte. [BI

Fall 2: Genitalinfektion Ein 22-jähriger Mann kommt in Ihre Allgemeinarztpraxis. Ihm sei vor ein paar Tagen an sich etwas aufgefallen, das seitdem nicht weggegangen sei. Zuerst mag er nicht recht mit der Sprache herausrücken, dann berichtet er ihnen aber Folgendes:

Szenario 1

Szenario 2

Szenario 3

Vor knapp 3 Tagen habe er morgens vor dem Toilettengang bemerkt, dass ein gelblicher Tropfen aus seinem Penis ausgetre· ten sei. Von da an habe er auch tagsüber einen kontinuierlichen gelben Ausfluss aus seinem Penis bemerkt, der nicht auf· hören wollte. Dazu habe seine "Penisöffnung" geschmerzt, und es habe den ganzen Tag gejuckt. Als die ganze Geschichte nicht weggehen wollte, sei er dann zu Ihnen in die Praxis gekommen. Auf gezielte Nachfrage berichtet er, dass er vor ca. I Woche im Rahmen eines Junggesellenabschieds eines Freunds in einer Diskothek gewesen sei. Dort habe er sich ordentlich "die Kante gegeben" und sei dann mit einer ihm völlig Unbekannten im Bett gelandet. Von da an wisse er nicht mehr viel. Er glaube aber nicht, dass er mit einem Kondom verhütet habe. Zum Ende Ihres Gesprächs bitten Sie den Patienten, den Unterkörper frei zu ma· chen, damit Sie sich den "Befund" einmal anschauen können. Dabei bietet sich ihnen folgendes Bild (I Abb. I):

Vor knapp 2 Wochen habe sich eine leichte Schwellung in seiner linken Leiste entwickelt. Anfangs habe er sich nichts Schlimmes dabei gedacht. Als diese Schwellung aber nicht kleiner, sondern im Gegenteil immer größer, röter und druckschmerzhafter wurde, sei er dann umgehend zu Ihnen gekommen. Sie lassen sich die Schwellung zeigen und sehen den in I Abbildung 2 dargestellten Befund . Auf gründliche Nachfrage erzählt Ihnen der Patient, dass er vor ca. 2 Monaten mit einem Freund auf Rucksack· tourdurch Zentralafrika gewesen sei und dort mit einer Prostituierten geschlafen habe. Sie fragen weiter und erfahren, dass er vor etwa I Monat Bläschen an der Penisspitze gehabt habe, die aber von selbst wieder verschwunden seien.

Vor knapp 1 Jahr hätten sich, beginnend am Penisschaft, immer mehr kleine Anhängsel gebildet und von dort auf den Hodensack ausgebreitet. Auf Nachfrage erzählt der Patient Ihnen, dass er sich nicht in einer festen Partnerschaft befinde. Als Sie sich den Befund zeigen lassen, bietet sich Ihnen das Bild kleiner warzenförmiger Papeln von der Corona glandis bis zur Peniswurzel und zum angrenzenden Hodensack. Zum Teil konfluieren sie zu verrukösen Plaques.

I Abb. 2: Befund . [141

Frage 6: An welche mögliche Erkran-

I Abb. 1: Befund. [19]

Frage 1: An welche möglichen Erkran· kungen denken Sieangesichts der hier geschilderten Symptomatik und Informationen? Frage 2: Welche diagnostischen Maß· nahmen würden Sie bei der hier gegebenen Anamnese einleiten? Frage 3: Welche weiteren diagnostischen Schritte würden Sie einleiten und warum? Frage 4: Welche Therapie würden Sie unter Berücksichtigung der diagnosti· sehen Ergebnisse einleiten? Frage 5: Was sieht es mit einer Partner· behandlung aus?

kung des Patienten denken Sie bei den in Erfahrung gebrachten Informationen? Frage 7: Welche weiteren Differential· diagnosen fallen Ihnen zu dem präsentierten Befund ein? Frage 8: Welche diagnostischen Schritte leiten Sie jetzt ein? Frage 9: Welche Therapie leiten Sie bei dem Patienten ein? Frage 10: Wie sieht es mit einer Partner· behandlung aus?

Frage 11 : An welche Erkrankung den-

ken Sie, wenn Sie einen solchen Befund vorfinden? Frage 12: Welche Differentialdiagnose müssen Sie unbedingt in Betracht ziehen? Frage 13: Welche diagnostische Maßnahme veranlassen Sie? Frage 14: Welche Therapie empfehlen Sie dem Patienten? Frage 15: Was ist mit einer Behandlung der sexuellen Partner, die der Patient während des letzten Jahrs hatte?

Fall 2: Genitalinfektion

I

Szenario 1

Szenario 2

Antwort 1: Durch das sich bietende klinische Bild ist die wahrscheinlichste Diagnose eine Urethritis acuta anterior durch Gonokokken. Des Weiteren kann es sich um eine nichtgonorrhoische Urethritis (NGU) durch C. albicans, Chlamydien, Mykoplasmen oder Trichomonaden handeln. Antwort 2: Zunächst sollte aus dem Ausfluss Material für einen mikroskopischen Direktnachweis gewonnen und dem Mikrobiologen übersandt werden. Viel sicherer und außerdem beweisend ist jedoch die Kultur. Im Direktnachweis zeigen sich bei dem Patienten intraleukozytäre gramnegative Diplokokken, was die Diagnose einer Gonorrhö nahelegt Antwort 3: Da man verallgemeinernd sagen kann, dass eine Geschlechtskrankheit selten allein kommt, ist es immer auch ratsam, an eine HJV-Infektion oder aber eine Koinfektion mit den Erregern der NGU zu denken. Deshalb sollten entsprechend weiteres Untersuchungsmaterial für die Erreger der NGU und Blut für die Untersuchung auf HIV abgenommen werden. Die entsprechenden Untersuchungen bleiben bei dem Patienten aber ohne pathologischen Befund. Antwort 4: Bei dem Patienten bietet sich eine Einzeitbehandlung mit Spectinomycin, Cephalosporinen oder Gyrasehemmern an. Diese sollte durchaus schon vor dem Eintreffen des mikrobiologischen Befunds im Sinne einer kalkulierten Therapie eingeleitet werden. Antwort 5: Sie fragen den Patienten, ob er eine Partnerin hat. Dies bejaht er und erzählt Ihnen außerdem, dass er in der Zwischenzeit mit ihr geschlafen habe. Allerdings möchte er nicht, dass sie erfährt, dass er fremdgegangen sei. Sie raten ihm dennoch, seiner Frau die Geschichte zu berichten und sich gemeinsam einen erneuten Termin bei Ihnen geben zu lassen, damit sie sich ebenfalls einer Therapie unterziehen kann.

Antwort 6: Die Erkrankung, an der der Patient leidet, könnte ein Lymphogranuloma inguinale durch trachomatische Chlamydien der Serotypen L1_ 3 sein. Antwort 7: Hier gilt ebenfalls der Satz, dass eine Geschlechtskrankheit selten allein kommt. Insofern sollte man auch an eine Syphilis (selbst wenn sich kein Primäraffekt finden lässt) und eine HIVInfektion denken (schließlich hat der Patient in einem HIV-lnfektions-Hotspot mit einer Prostituierten geschlafen). Antwort 8: Neben der Anamnese und dem präsentierten klinischen Bild sollte dem Patienten Blut abgenommen werden. Hier lassen sich ihm chlamydienspezifische Antikörper nachweisen. Eine durch einen Spezialisten veranlasste Punktion des Lymphogranuloms bleibt bei dem Patienten ohne Chlamydienbefund. Daneben sollte das Blut auf HIV oder Treponemen untersucht werden. Die Serologie auf diese Erreger bleibt allerdings ohne pathologischen Befund. Antwort 9: Es sollte für 3-4 Wochen Doxycyclin gegeben werden. Antwort 10: Eine Partnermitbehandlung ist natürlich auch hier dringend angeraten.

118

I

119

Szenario 3 Antwort 11: Die Klinik entspricht am ehesten Condylomata acuminata durch humane Papillomaviren. Antwort 12: Eine Differentialdiagnose, die man unbedingt in Betracht ziehen sollte, ist die Sekundärsyphilis mit ihren Condylomata lata (I Abb. 3).

I Abb. 3: Condylomata lata (in diesem Beispiel perianal). [13]

Antwort 13: Da abgesehen von der Differentialdiagnose Condylomata lata Anamnese und Klinik eindeutig sind, kann i. d. R. auf eine histologische Untersuchung der Läsionen verzichtet werden. Antwort 14: Operative Verfahren, die Condylomata anzugehen, sind Exzision, Exkochleation, Kryotherapie, Kürettage und der Laser. Daneben können dem Patienten Virustatika wie Cidofovir, 5-Fluorouracil, Imiquimod und Interferon-a empfohlen werden. Als zytotoxische Externa stehen Podophyllotoxinlösungen und Ätzmittel (z. B. Trichloressigsäure) zur Verfügung. Antwort 15: Der Patient erzählt, er habe während des letzten Jahres insgesamt mit drei Frauen geschlafen. Sie empfehlen ihm, diese zu informieren, damit sie sich in ärztliche Behandlung begeben.

Fall 3: Halsentzündung Eine Frau kommt mit ihrer 12-jährigen Tochter zu Ihnen in die Krankenhausambulanz. Sie erzählt Ihnen, dass ihre Tochter seit knapp 4 Tagen über starke Halsschmerzen klagt. Außerdem würde sie seitdem kaum noch etwas essen, und selbst das Trinken und Schlucken würden ihr Schmerzen bereiten.

Szenario 1

Szenario 2

Szenario 3

Sie nehmen Diagnostikleuchte und Spatel zur Hand und fordern die Tochter auf, den Mund so weit wie möglich zu öffnen. Dabei bietet sich Ihnen der in I Abbildung I dargestellte Befund.

Die Mutter berichtet ihnen weiter, ihre Tochter habe seit knapp 4 Tagen auch Fieber, das immer bei knapp 39 oc liege. Außerdem sei ihr Hals von außen recht dick geworden. Sie schauen dem Mädchen mit Spatel und Diagnostikleuchte zunächst in Mund und Rachen und sehen dabei den in I Abbildung 2 gezeigten Befund.

Weiter erzählt ihnen die Mutter, das Kind habe die gesamten letzten 4 Tage Fieber gehabt, gestern sogar 40,3 oc, weswegen sie dann auch Angst bekommen habe und letztlich heute zu Ihnen gekommen sei. Sie bitten das Mädchen, den Mund ganz weit zu öffnen. Dabei bietet sich Ihnen der in I Abbildung 3 zu sehende Befund.

I Abb. 1: Eitrige Stippehen auf den Tonsillen. [18]

An Gesicht und Oberkörper lässt sich bei der weiteren Untersuchung nichts Auffälliges entdecken. Die Mutter berichtet, ihre Tochter habe in den letzten 6 Monate mehrfach an derartigen Halsentzündungen gelitten, von denen mehrere bereits antibiotisch behandelt werden mussten. Frage 1: Was ist die wahrscheinlichste Diagnose für das sich Ihnen bietende klinische Bild? Frage 2: Welche kalkulierte Therapie würden Sie einleiten? Frage 3: Welche diagnostischen Maßnahmen leiten Sie ein? Frage 4: Worauf müssen Sie als Diagnostiker noch achten? Frage 5: Welche Therapie veranlassen Sie unter Berücksichtigung der diagnostischen Ergebnisse?

I Abb. 2: Gräuliche, pseudomembranöse, die Tonsillen und angrenzendes Gewebe bedeckende Beläge. [18]

Sie haben einen ersten Verdacht und palpieren zusätzlich die Lymphknoten an Kopf und Hals, die allesamt vergrößert sind. Außerdem sehen Sie bei Inspektion des Oberkörpers ein feinfleckiges Exanthem, sonst fällt Ihnen nichts Ungewöhnliches auf. Frage 6: Welchen Verdacht hegen Sie? Frage 7: Welche Diagnostik leiten Sie ein? Frage 8: Woran müssen Sie diagnostisch noch denken? Frage 9: Welche Therapie empfehlen Sie der jungen Patientin?

I Abb. 3: Ulzerovesikuläre" Effloreszenzen, die sich v. a. auf die Gaumenbögen, die Uvula und die Tonsillen begrenzen . ]18]

Frage 10: Welche Verdachtsdiagnose haben Sie im Kopf? Frage 11: An welche Differentialdiagnose müssen Sie denken? Frage 12: Welche Diagnostik veranlassen Sie? Frage 13: Welches Symptom der Erkrankung müssen Sie unbedingt ausschließen? Frage 14: Wie sieht es mit der Therapie aus?

Fall 3: Halsentzündung

Szenario 1

Szenario 2

1201121

Szenario 3

I

Antwort 1: Insbesondere bei fehlendem scharlachspezifischem Exanthem handelt es sich am wahrscheinlichsten um eine (rezidivierende) Angina lacunaris. Antwort 2: Man sollte umgehend eine Therapie mit oralem Penicillin einleiten. Antwort 3: Es sollte ein Rachen- und Mandelabstrich genommen werden. Dieser sollte anschließend mikrobiologisch untersucht werden (kulturelle Anzucht des Erregers aus dem Abstrichmaterial). Antwort 4: Besonders weil das Mädchen sehr viele rezidivierende Mandelentzün· dungen hatte und aktuell wieder hat, sollte man langsam daran denken, dass Streptokokken auch nichteitrige Folgeerkrankungen mit sich bringen können wie die akute Glomerulanephritis und das rheumatische Fieber. Ein erstes Screening in diese Richtung umfasst die Abnahme von Blut und die Anfertigung eines großen Blutbilds für die Bestimmung von Kreatinin, Harnstoff, BSG, CRP, Leukozyten etc. Diese Befunde bleiben bei dem Mädchen aber ebenso negativ wie eine Auskultation des Herzens. Antwort S: Die anfänglich begonnene Penicillintherapie sollte über mindestens 10 Tage fortgeführt werden. Im entzündungsfreien Intervall sollte dem Mädchen angeraten werden, sich einer elektiven Tonsillektomie zu unterziehen, um erneuten Mandelentzündungen, aber auch der Entwicklung einer Sepsis oder nichteitriger Folgekrankheiten vorzubeugen.

Antwort 6: Die sich präsentierende

Antwort 10: Am wahrscheinlichsten

Klinik spricht für eine infektiöse Mononukleose bzw. ein Pfeiffer-Drüsenfieber. Antwort 7: Sie sollten dem Mädchen Blut abnehmen. Molekularbiologisch lässt sich bei ihm EBV-DNA nachweisen, und selbstverständlich finden sich EBV-spezifische Antikörper (insb. Anti-VCA-lgM). Antwort 8: Da es häufig zu einer Hepatosplenomegalie kommt, bietet sich natürlich eine Palpation von Leber und Milz an. Bei der Milz ist hier allerdings Vorsicht geboten: Bei zu kraftvoller Manipulation kann sie rupturieren. Außerdem sollten im abgenommenen Blut die Erythrozyten, Granulozyten und Thrombozyten untersucht werden, da es als Komplikation zu einer Zytopenie kommen kann. Darüber hinaus kann man die Lunge röntgen und ein EKG schreiben lassen, da es selten als weitere Kornplikationen zu einer interstitiellen Pneumonie oder einer Myokarditis kommen kann. Viel seltenere Komplikationen wie Meningoenzephalitis und Nephritis können ebenfalls abgeklärt werden. Antwort 9: Hier heißt es Bettruhe ein· halten und lediglich symptomatisch therapieren. Auf jeden Fall sollte zur Verhinderung einer bakteriellen Superinfektion der Tonsillen zusätzlich mit Antibiotika behandelt werden. Auf eine Ampicillingabe sollte allerdings verzichtet werden (cave: Ampicillinexanthem!).

handelt es sich um eine Herpangina durch Coxsackie-A-Vlren. Antwort 11: Als Differentialdiagnose sollte auch immer an eine Stomatitis aphthosa gedacht werden, die durch Herpesvirenverursacht wird. Hier zeigen sich ähnliche Effloreszenzen, die allerdings auf die Lippen und das Vestibulum oris begrenzt sind. Antwort 12: Meist reicht hier die klinische Diagnose aus. Wenn man möchte, kann man das Vlrus aus den Effloreszenzen isolieren oder im Untersuchungsmaterial die Vlrus-RNA mit der RT-PCR nachweisen. Antwort 13: Man sollte bedenken, dass es im Rahmen der Herpangina selten zu einer hämorrhagischen Konjunktivitis kommen kann. Eine solche liegt jedoch genau wie Erbrechen bei dieser jungen Patientirr nicht vor. Antwort 14: Man kann wieder einmal nur symptomatisch therapieren. Man sollte der Patientirr auf jeden Fall eine Antipyrese (z. B. mit Paracetamol) und Bettruhe anraten.

-Anhang

124 Anhang I 128 Anhang II 131 Quellen- und Literaturverzeichnis

Anhang I Zytoki n

Bild ungsort

IL- 1

Makrophagen

Funktion

Zielzell e(n)

Zytoki n

Bildungsort

Funktion

Zielzelle(n)

IFN-y

TH 1- und TH2-Zel len,

Makrophagenaktivierung

Makrophagen,

NK-Zellen

Klassenwechsel zu lgG 1,

B-Ze ll en

Stimulation von TH-Zellen

Endothelzellen,

Entzündungsmediator

Neurene des Hypo-

Endogenes Pyrogen

thalamus

und lgG 3 Induktion der Expression

Akute-Phase-Reaktion

von MHC-Kiass e-11-

IL- 2

TH 1- und TH 2-Zellen

T-Zeii-Stimu lation

T-Z eilen

IL-3

TH 1- und TH2-Zellen

Stimu lation der

KM-Vorläu ferzellen

Mo lekülen Steigerung der Aktivitä t

Hämatopoese IL-4

Eosinophile,

B-Zeii-Aktivierung

Basophile,

Mastzellaktivierung

TH 2-Zellen,

Klassenwechsel zu lgE

Mastzellen,

Förderung der TH 2-Zell-

NK-Zellen

Bildung

von

Jung von TH2-Zellen IFN-a

IFN-ß

Hemmu ng der TH I -Zell-

Leukozyten

Fibroblas ten

Bildung IL-5

B-Zeii-Reifung in Ak -pro-

TH Z-Zellen

TNF-a

B-Zellen, Eosinophile

duzierende Plasmazellen

Hemm ung der Virus-

Insbesondere virus-

replikation

befallene Zellen

Hemmung der Virus-

Insbesondere virus-

rep lika tion

befallene Zellen

T-Zell en,

Entzündungsmed iator

Makrophagen,

Makrophagen

Makrophagenaktivierung

Endothelze llen

Tumorzelllyse

Klassenwechsel zu lgA

Septischer Schock

Eosinophilenaktivieru ng IL-6

NK-Zellen

Hemmung der Entwick-

B-Zellen, Mastzellen

Kachexie

TH 1- und THZ-Zellen,

Akute-Phase-Reaktion

Hepatozyten,

Makrophagen

B-Zeii-Reifung

B-Zellen

Granulome TGF-ß

T-Ze /1 -Aktivierung

TH 1- und TH 2-Zellen,

Imm uninhibition

T-Zellen, Mak ro-

Ma krophagen

Klassenwechsel zu lgA

phagen

IL-8

Makrophagen

Chemotaxis

Neutrophile

Hemmung der T-Ze /1 -Pro-

IL- 10

TH2-Zellen,

Immuninhibition

Makrophagen

Iiteration und der Makro-

B-Zellen,

Hemmung der Aktivierung

Makrophagen

von TH I -Zellen und

GM-

TH 1- und TH2-Zellen,

Granu lozyten- und Makro-

Makrophagen

CSF

Makrophagen

phagenreifung

IL- 12

Induktion der zytolyti-

Makrophagen

phagenaktivierung

Mak rophagen

I

sehen Aktivität von

KM-Vorl äuferzellen

Tab. 1: Wichtige von T-H elferze lle n (und we iteren Le ukozyten) produz ierte

Zytokine .

T- und NK-Ze llen Bildung von TH I -Zellen

TLR TLR 2

Bindender Antigenbestandteil Lipoarabinomannan und Lipoproteine aus der Wand von Mykobakterien

TLR 3

Doppelstrang-RNA zahlreicher Vi ren

TLR 4

Lipopolysaccharid (LPS) gramnegativer Bakterien

TLR 5

Bakterielle Flagelline geißeltragender Bakterien

TLR 9

Bestimmte Nukleotidsequenze n, die für bakteri elle DNA charakteristisch sind

TLR 7, TLR-8-Heterodimer

Einzelstrang-RN A, die für bestimmte Viren charakteristisch ist

TLR-2/ TLR-6-Heterodimer

Peptidoglykan (Murein) grampositiver Bakterien un d Zymosan von Hefen

I

Tab . 2 : Die Tol l-like- Rezeptoren in de r Übersic l1t.

Typische Krankheitsbilder

Kompl ikationen

Therapie

SI. epidermidis

Katheterinfektionen

Endocarditis lenta, Sepses

Penicillin, Cephalosporine der I. und

SI. saprophyticus

Harnwegsinfektionen insb. bei jungen Frauen

Sl.aureus

Wund- und Hau tin fektionen, Osteomyelitiden,

Bakterien Gram positive Kokken

2. Generation, Glykopeptide bei MRSA, MRSE, ORSA etc. SSSS, TSS

Sepses, Pneumonien, Lebensmi ttelin toxika-

tionen

Str. pyogenes (GAS) Str. agatactiae (GBS)

I

Eitrige Angina, Scharlach, Hautinfektionen

Rheumatisches Fieber. akute Glomeru la-

(Erysipel, Phlegmone). Puerpera lsepsis

nephritis, nekrotisierende Fasziitis

Zervizitis, Adnexitis, Urethritis, Prostatitis

Neugeborenensepsis und -meningitis

Tab. 3: Le rntabe lle Bakterien.

Penicillin

Ampicillin (in Kombination mit einem Aminog lykosid)

Anhang I

1241 125

Bakterien

Typische Krankheitsbilder

Komplikationen

Therapie

Str. faeca/is (GDS)

Harnwegsinfek tion en (Zystitiden, Pyelo-

Endocarditis lenta

Ampicillin; bei Resistenz: Vancomycin;

nephritiden), Wundinrektionen, nosokom ia le

bei VRE: Linezolid, Streptogramine

Infekt ionen (Pneumonien, Sepses)

Str.

~·iridans

Endocarditis lenta, Karies

Penicillin in Kombin ation mit einem Aminoglykosid

Str. pneumoniae

Sinusitis, Konjunktivitis, Otitis media,

Meningitis

Kanalikulitis, Pn eumonie

Penicillin, Cephalosporine der 3. Generation !bei Meningitis und ve rände rtem PBP)

Gramnegative Kokken N. menigitidis

Meningitis, Sepsis

Waterhouse-

Cephalosporine der 3. Generation

Frideric hse n-Synd rom N. gonorrhoeae

Gonorrhö

Sterilität, Tubargravid ität, gonorrhoische

Penicill in, Cephalosporine der 3. Generation

Gonarthritis, Ophthalmia neonatorum

M. catarrha/is

Augmentan•

Fieberhafte, eitrige Bronchitiden

Gramnegative Stäbchen H. influenzae (Typ b)

Wie Str. pneumoniae

H. ducreyi

Ulcus molle (weicher Schanker)

8. pertussis

Keuchhusten

L. pneumophila

Leg ionärskrankhei t, Pontiac-Fieber

Meningitis

Augmentan®, Makrolide, Cephalosporine der

2. und 3. Generation Cephalosporine der 3. Generation, Makrolide

Pneumonien

Makrolide Doppelte Dosis Makrolide oder ein Chinolon in

Kombination mit Rifampicin 8. henselae

Tetrazykline, Makrolide

Katzenkratzkrankheit, bakterielle Angiomatose und Peliosis

Bakterielle Erreger von Darminfektionen H.pylori

Typ-S-Gastritis, Ulkus

Magenkarzinom, MALT-Lymphom

Tripeltherapie, bestehend aus den Komponenten: PPI, Metronidazol, Makroliden und Aminopenic illinen

Enteritisehe Salmonellen

Enteritis

Reaktive Arthritiden, Sepsis (selten)

Chinolone

Typhöse Salmonellen

Typhus abdominalis

Reaktive Arthritiden

Chinolone

Y. enterocolitica

Breiige, fieberhafte Diarrhöen

Reaktive Arthritiden

Chinolone

Guillain-Barre-Syndrom

C. jejuni

Breiige bis blutige Diarrhö

ETEC

Reisediarrhö

Flüssigkeitssubstitution

EPEC

Säuglingsdiarrhö

Flüssigkeitssubstitution

EIEC

Diarrhö

Fllüssigkeitssubstitution

EHEC

Hämorrhagische Diarrhöen

HUS, TTP

Chinolone, bei Resistenz Makrolide

Bei Erwachsenen: Aminopenicilline, Chinolone, Cephalosporine, Co-trimoxazol etc.

Shigellen

Bakterielle Ruhr

V. cholerae

Cholera

Flüssigkeitssubstitution

8. fragilis

Peritonitis, tiefe Abszesse, Zahnwurzel-

Metronidazol

P. aeruginosa

(Brand-)Wundinfektionen, Pneumonien bei CF,

Cephalosporine der 3. Generation, Carba-

Augeninfektionen, Otitis externa maligna,

peneme, Chinolone, Tazobacs, bei Pneumo-

Chinolone

eiterungen. Aspirationspneumonien

nosokomiale Infektionen

nien: Aminoglykoside als Aerosol

Y. pestis

Pest

Chinolone, Tetrazykline

Brucellen

Maltafieber, Morbus Bang

Doxycyclin, Co-trimoxazol

Sporenlose grampositive Stäbchen

C. diphtheriae

Antiserum in Kombination mit Penicillin oder

Diphtherie

einem Makrol id

L. monocytogenes

Ampicillin

Sepsis, Menigitis bei alten Menschen, Granulomatosis infantiseptica

P. acnes

Schälende Substanzen, Tetrazykline

Akne

Aktinemyzeten

Endogene Infektionen: Fisteln, Mediastinitis

Aminopenicilline

r. whippelii

Morbus Whippie

Cephalosporine der 3. Generation, danach Co-trimoxazol

Nocardien

Pneumonie

I Tab. 3: Lerntabelle Bakterien (Fortsetzung).

Enzephalitis

lmipenem, Amikacin, Co-trimoxazol

Anhang I Bak terien

Typische Krankheitsbilder

Komplikationen

Therapie

Sporen bildende grampositive Stäbchen 8. anthracis 8.

cereus

C. tetani

Penicillin

Haut-, Lungen-, Darmanthrax

Flüssigkeitssubstitution

Lebensmittelintoxikationen

Tetagam~

Tetanus

N

Botulinusan ti toxin

C. botulinum

Botulismus

C. perfringens

Gasbrand, anaerobe Zellulitis, Darmbrand, Gelenkbrand, Lebensmittelintoxikationen

C. histolyticum

Ähnlich Gasbrand

Penicillin

Antibiotikaa ssoziierte pseudomembranöse

Vancomycin oral, Metronidazol ora l oder

Enterokolitis

intravenös

Atypische Mykobakterien

Tuberkuloseähnliche Bilder mit Granu lomen etc.

Ethambutol, Makrolide, Rilampicin etc.

M. tubercu/osis

Tuberkulose

M. leprae

Tuberkuloide und lepromatöse Lepra

Clofazimin, Dapson, Ethionamid, Rifampicin, Thalidomid, Terizidon etc.

8. recurrentis

Epidemisch es Rückfallfieber

Tetrazykline, Makrolide, Penicillin

8. duttonii

Endemisches Rückfallfiebe r

C. difficile

Hyperbare Sauerstofftherapie, Operat ion, Penicillin

Mykobakterien

Tuberkulöse Meningitis

INH, Rifamicin, Ethambutol, Pyrazinamid,

Streptomycin

Spirochäten

8. burgdorferi

Lyme-Borreliose

Tetrazyk line, Makrolide, Penicillin Acroderrnatitis chronica atrophieans Herx-

Ccphalosporine der 3. Generation,

heimer, Lyme-Arthritis, progressive Enzepha lomyelitis, Kardiamyopathie etc .

Tetrazyk line

Penicill in, Tetrazykline

icterohaemorrhagiae

Anikterische und ikterische Leptospirose (Morbus Weil)

T. pallidum spp. pallidum

Syphilis (Lues), Lues connata

T. pallidum spp. carateum

Pinta

T. pallidum spp. endemicum

Bejel

Penicillin

Frambösie

Penicillin

L. interrogangs serovar

T. pallidum spp. pertenue

Aortenaneurysmen, Metalues etc.

Penicillin, Cephalosporine der 3. Generation, Tetrazykl ine, Makrolide Penicillin

Weitere Bakterien

C. trachomatis A - C

Trachom

Reaktive Arthritiden, atypische Pneumon ien

Tetrazykl ine, Makrolide

C. trachomatis D - K

Zervizitis, NGU, Schwimmbadkonjunktivitis

Reaktive Arthritiden , atypische Pneumonien

Tetrazykline, Makrolide

C. trachomatis L

Lymphogranuloma inguina le (venerum)

Tetrazykline, Makrolide

C. pneumoniae

Atypische Pneumonien

Tetrazykline, Makrolide

C. psittaci

Atypische Pneumonien

Te trazykline, Makrolide

C. burnetii

0-Fieber

Te trazykline, Makrolide

R. prowazekii

Epidemisches Fleckfieber

Tetrazyk li ne, Makrolide

R. rickettsii

Rocky Mountain spotted fever

Tetrazykline, Makrolide

R. typhi

Murines Fleckfieber

Tetrazykline, Makrolide

0. tsutsugamushi

Tsutsugamushi-Fieber Uapanisches Fleck-

Tetrazykline, Makrolide

fieber)

I

E. chaffeensis

Humane monozytotrophe Ehrlichlose

E. ewingii

Humane granulozytotrophe Ehrlichiosc

M. pneumoniae

Pharyngotracheitis, atypische Pneumonie

U. urealyticum

NGU, Prostatitiden

M. hominis

Sa lpingitiden

M genitalium

Chronisch rezidivierende Urethritiden

Tab. 3: Lerntabe lle Bakterien (Fortsetzung) .

Te trazykline, Makrolide Tetrazykline, Makrolide Guillain-Barre-Syndrom, Arth ritiden, Myo- und Perika rdi tiden, Pankreat itiden

Tetrazykline, Makrolide

Tetrazykli ne, Makrolide Tetrazykline, Makrolide Te trazyk line, Makrolide

Anhang I

Erkrankung

Häufige Erreger, die diese Erkrankung verursachen

Bak terielle atypi sche Pneumonien

lnfluenzaviren, Bunyaviren Han taviren, Ebola-Viren, Lassaviren, Ma rbu rgViren

trachomatis, Mykoplasmen

Nich tgonorrh oische Urethrit is

C.

Reakti ve Arthri tiden

Salmonellen , Yersinien, Borrelien, trachomati sche Chlamydien, Rubell aviren, Parvovirus B 19

Virale Gas troenteritiden

Rotaviren, Ad enoviren, Noroviren, Sapoviren, Astrovi ren

I

Erreger

Bakteri en

Meningokokk en, Pn eumokokken, Sh igellen, typhöse

Viren

Maserv iren, Mumpsviren

Salmonellen

Ade noviren, SARS-Coronaviren, Parai nfluenza-

vire n, Respiratory-syncytiai-Viren , Masern,

Hämorrhagisches Fieber

Erregertyp

Chlamydien, Coxiellen, Legionellen, Mykoplasmen

Virale atypische Pneumonien

1261 127

Tab . 4 : Gem ein same Erk ran k unge n versch ieden er Errege r.

I

Tab. 5: Bakt erielle und virale Errege r, die nur beim M enschen vo rkommen .

Anhang II Virus

Typische Krankheitsbilder

Komplikationen

Therapie

HSV-Enzephalitis

Ac iclovir

DNA-Viren HSV- 1 (HHV- 1),

Herpes labi alis et gen italis,

HSV-2 (HHV- 2)

Keratoconjunclivitis herpetica

VZV (HHV-3)

Windpocken

Gürtelrose

Ac iclovir, Valacic lovir, Famciclovir

CMV (H HV-4)

Pneumonie, Ösophagitis, Retinitis,

Embryopathien

Ganciclovir

Neph ritis, Enzephaliti s HHV-6

Dreitagefieber

HHV-7

Drei tagefieberähnliche Zustände

EBV (HHV-5)

Infektiöse Mononukleose (Pfei ffer-Drüsenfiebe r)

Symptomatisch Sym ptomatisch Burkitt-Lym ph om, Hodgk in-Lymphom

Rituximab

Lymphoepi th eliales Nasapharynxkarzinom

HHV-8

Kaposi-Sarkom

HBV

Akute und chron ische Hepatit is

Verm inderung der Imm unsuppression Leberzirrhose, hepatozelluläres

Lamivudin plus IFN-a

Karzinom Adenoviren

Symptomatisch

Katarrh bis Pneumon ie, fo lli ku läre Konj unktivitis, Diarrhöen, akute hämorrhagische Zyst iti s

HPV

Haut- und Sch leimhautwarzen

Lary nxka rzinom , Karzinom der Cervix

Exzision, Exkochleation, Kryotherapie, Kürettage ,

uteri

Cidofovir, 5-Fiuorouracil, lmiquimod, IFN-a, Podophyllotoxinlösungen und Trichloressigsäure

JC-Virus

Progressive multifokale Leukoenzephalopathie

Aktuell nicht möglich

BK-Virus

Tubulointerstiti elle Nephritis

Aktuel l nicht möglich

Variolavirus

Pocken

Symptomatisch

Molluscum-contagiosum -Virus

Deliwarzen

Exkochleation

Parvovirus 8 t 9

Ringelröteln

Passagere Anäm ien durch Aplasie

Immunglobu line

der Erythropoese, Embryopa thien, Myokarditiden RNA-Viren Blande Meningitiden

Symptomatisc h (demnächst Plecona ril)

Poliovirus

Poliomyelitis (Kinderlähmung)

Coxsack ie-A-Virus

Herpangina

Coxsackie-B-Virus

Myokarditis

Rhinoviren

Schnupfe n

Symptomatisc h

HAV

Akute Hepatiti s

Symptomati sch

HCV

Akute und chronische Hepatiti s

FSME-Viru s

Grippe bis hin zur Meningoenzepha litis

Leberzirrhose, hepatozelluläres Karzinom, Glomerulonephriti s, Vasku ti-

Ribavirin plus IFN-a

tis, Kryoglobul inämie Immunglobuline für über 14-Jährige, sons t symp tomati sch Gelbfiebervirus

Akute Hepatitis, Nephritis

Symptomatisch

(SARS-) Coronavi ru s

Bana le Atemwegsinfekte bis hin zur atypischen

IFN-a

Pneumonie Norovirus

Gastroenteritis

Symptom atisch

Sapovirus

Gastroenteritis, v. a. bei Kindern

Symptomatisch

Astrovirus

Akute Gastroenteritis, v.a . bei Kindern

Symptomatisch

HEV

Akute Hepatitis, z. T. lebensbedrohlich für

Hyperimmunglobulin

Schwa ngere HDV Rubellavirus Parainfluenzavirus

Siehe HBV

Ko infek tion mit HBV (s. dort) Röte ln

Embryopathien

Immunglobuline, sonst symptomati sch Symptomat isch

Pseudokrupp, Bronchiolitis und atypische Pneu monie beim Kind

RSV

Ribavirin bei schweren Verläu fen

Bronchiolitis beim Säugling, Pneumonie beim lmmunsupprim ierten, Otitis media

Morbillivirus

I Tab. 6: Lerntabe ll e Viren.

Masern, ev tl. mit atypischer Pneumonie

Subakut sk lerosierende Panenzephalitis

Immunglobuline, sonst symptoma ti sch

Anhang II

Virus

Typische Krankheitsbilder

Komplikationen

Therapie

Mumpsvirus

Parotitis epidem ica (Ziegenpeter)

Orchitis, Pank re ati tis, Meningo-

Symptomatisch

128

I

129

enzephali tis

Rabiesvirus

Tollwut

Marburg- und Ebola-Virus

Hämorrhagisches Fieber

Influenza-Al-B-Virus

Grippe bis hin zu hämorrhagischer Trachea-

Reye-Syndrom (eine hepatische

bronchitis und atypischer Pneumonie

Enzephalopathie]

Hantavirus

Nephropathia epidemica, hämorrhagisches Fie-

Hyperimmunglobulin, sonst symptomatisch Symptomatisch Amantadin, Oseltami vi r, Zanamivir

Symptomatisch

ber, hantavirusbedingtes pulmonales Syndrom

Lassavirus

Eine Art .,Grippe" bis hin zur Meningitis/

Ribavirin

Multiorganversagen

Meningoenzephalitis, hämorrhagisches Fieber Rotavirus

Akute Gastroenteritiden, v. a. bei Kindern

Symptomatisch

HTLV-1

Adulte T-Zeii-Leukämie, tropische spastische

Symptomatisch

Paraparese HIV-1/-2

AIDS

Opportun istische Infek te, Tumoren,

NRTI, NNRTI, PI, T20

Demenz etc.

I

Tab.

6:

Lerntabelle Viren (Fortsetzung).

Viraler Hepatitis-

Häufigkeit unter den viralen

Bevorzugter Übertragungsweg

erreger

Hepatitiden

der Viren

HAV

Bis zu 40%

HBV

6%

HCV

3%

Inkubationszeit (Tage)

Häufigster Typ der Hepatitis

Fäkal-oral

15 - 50

Akute Hepatitis

Blut, perinatal, sexuel l

30 - 180

Akute und chronische Hepatitiden

Blut, perinatal

15- 180

Akute und häufiger chronische Hepatitiden

HDV

5% aller HBV-Träger

Blut, perinatal, sexuell

30- 180

Akute und häufiger chronische Hepatitiden

HEV

Selten (nur in speziellen Risiko-

Fäkal-oral

15 - 60

Akute Hepatitis

gebieten)

I

Tab. 7: Virushepatitiden im Überblick.

Pilz

Typische Krankheitsbilder

Dermatophyten

Tinea (superficialis et profunda)

Komplikationen

Therapie Topisch: Allylamine, Azole, Morpholine, Pyridone und Tolnaftat. Systemisch: Allylam ine, Tri azo te und Griseofulvin

Candida a/bicans

Soor, intertriginöse Candidose,

Sepsis, Pneumonie

Azole, Allylamine, Morpholine, Polyene und Pyridone. Bei systemischer Candidose: Azole, Amphoterlein B,

Vulvovaginitis, Onychomykose

Caspofungin und Flucytosin

Cryptococcus neofarmans

Atypische Pneumonie

Meningoenzephalitis

Amphoterlein 8, Fluconazol und Flucytosin

Pneumocystis jirovecii (vormals carinil)

PeP

Hepati tis, Enzephalitis, Otitismedia

Pentamidin als Aerosol, Co-trimoxazol

Aspergillus fumigatus

Otitis externa, Sinusitis, nichtinvasive

lnvasive Aspergillase

Amphotericin B in Kombination mit Caspofungin,

Aspergillase (Lungenaspergillom und

Flucytosin, ltraconazol, Posaconazol und Voriconazol,

Pneumonie), allergische broncho-

Operation bei Lungena spergillom

pulmonale Aspergi llase

Aspergillus flavus

Mykotoxikose durch Aflatoxin 8,,

Hepatozelluläres Karzinom, invasive

S. a. Aspergillus fumigatus, bei hepatozellulärem

Otitis externa, Sinusitis, allergische

Aspergillase

Karzinom Operation

Aspergillase

8/astomyces dermatitidis

Nordamerikanische Blastomykose

Coccidioides immitis

Kokzidioidomykose

Histoplasma capsulatum

Hi stoplasmose

Amphoterkin B, Triazole Amphoterkin B, Triazole

Sepsis

Amphotericin 8, Triazo te

Paracoccidioides brasiliensis

Südamerikanische Blastomykose

Amphoterlein 8, Triazote

Amanitaceae

Mykotoxikosen

Symptomatisch, gegen a-Amanitin steht Silibinin zur Verfügung

I

Tab . 8: Lern tabelle Pilze.

Anhang II Pa rasit

Typische Krankheitsbilder

Komplikationen

Therapie

Protozoen

Leishmania donovani

Ant imonpräparate, Amphoteric in B, Pentam id in, Miltefosin

Aleppo- oder Orientbeu le, Ka la-Azar, mukokutane Leishmaniose

Trypanosoma brucei

Schlafkrankheit

rrypanosoma cruzi

Chagas-Krankheit

Giardia lamblia

Pentamidin, Suramin, Melarsopro l Megacor, Megaösophagus und Megakolon

Nifurtimox, Benznidazol

Lambliose

Metronidazol

Trichomonas vagina/is

Vaginitis, Zervizitis, Adnexitis

Infertilität, Tubargravidität

Metronidazol

Entamuei.Ja histolytica,

Amöbenruhr

Amöbenabszesse in Leber, ZNS etc.

Metronidazol

Entamoeba dispar Acanthamoeba

Hornhau ttransplantation

Amöbenkeratitis

Nitazoxan id und Flüssigkeitssubstitution

Cryptosporidia

Diarrhöen

Wa isting- Disease bei Immunsupprimierten

roxoplasma gondii

Toxoplasmose

Fetopathie

Pyrimethamin plus Sulfad iazin

Plasmodium falciparum

Ma laria tropica

Disseminierte intravasale Koagulation,

Mefloquin plus Chinin

Plasmodium vivax

Malaria tertiana

zerebra le Ma laria etc. Chloroquin plus Chinin

Plasmodium ovale Plasmodium malariae

Malaria quartana

Helminthen Täniase, Zystizerkose

Praziquantel

Echinococcus granulosus

Zystische Echinokokkose

Extraktion der Zysten, Mebendazol oder Albenda zo t

Echinococcus multilocu/aris

Alveoläre Echinokokkose

Schistosoma mansonijjaponicum

Chronische Hepatitis, hämor-

raenia saginata

--------------------raenia solium

Praziquantel

rhagisch-u lzeröse Diarrhöen

Schistosoma haematobium

Hämorrhagische Zys titis

Plattenepithelkarzinom der Harnblase

Met rifonat und Praziquantel

Faseiota hepatica

Chronische Hepatitis

Cholangiozell uläres Karz inom

Trielabendazo t

Ascaris lumbricoides

Askaridose

Cholangitis, Hepatitis, Ileus oder Pankreatitis

Mebendazol, Albendazol, Pyrantel

Ancy/ostoma duodenale

Ankylostomiasis

Eisenmangelanämie

Enterobius vermicufaris

Append izitis

Da rmperfora t ion (selten)

Filaria bancrofti

Lymphödeme

Elephantiasis

Alben dazot

Onchocerca volvulus

Endophthalmitis

Flussblindheit

lvermectin

Trich inellose

Meningoenzephalitis, Myokarditis und

Mebendazol, Thiabendazol

Trichine/la spiralis

Pneumonie

I Tab. 9: Lerntabelle Pa rasiten.

Quellen [1] Aktories, K./Förstermann, U./Hofmann, F./ Starke, K.:

Allgemeine und spezielle Pharmakologie und Toxika· logie. München: Elsevier Urban & Fischer, 9. Auflage 2004.

[2] Bäcker, W. / Oenk, H./Heitz, P. U.: Pathologie. München: Elsevier Urban & Fischer, 3. Auflage 2004. [3] Bruch, H.·P./Trentz, 0./Berchtold, R.: Chirurgie. München: Elsevier Urban & Fischer, 5. Auflage 2005. [4] Bühling, K.J./Lepenies, J./Witt, K.: Intensivkurs Allgem eine und Spezielle Pathologie. München: Elsevier Urban & Fischer, 3. Auflage 2004. [5] Classen, M./Diehl, V./Kochsiek, K.: Innere Medizin. München: Urban & Fischer, 5. Auflage 2003. [6] Hahn, H./Falke, D./Kaufmann, S. H. E./Ullmann, U.: Medizinische Mikrobiologie und Infektiologie. Berlin: Springer, 5. Auflage 2004. [7] Hof, H./Dörries, R.: Medizinische Mikrobiologie. Stuttgart: Thieme, 3. Auflage 2004. [8] Kauffmann, G./Moser, E./Sauer, R.: Radiologie. München: Elsevier Urban & Fischer, 3. Auflage 2006. [9] Kiechle, M.: Gynäkologie und Geburtshilfe. München: Elsevier Urban & Fischer, 2007. [I 0] Kretschmer, H./ Kusch, G./ Scherbaum, H.: Reise· medizin. München: Elsevier Urban & Fischer, 2. Auflage 2005.

130

I

131

[11] Male, D.: Immunologie auf einen Blick. München: Else· vier Urban & Fischer, 1. deutschsprachige Auflage 2005. [12] Mediscript Examensbände 2. Staatsexamen, 3/96-8/ 01. München: Elsevier Urban & Fischer 2001. [13] Mediscript Examensbände 2. Staatsexamen, 3/ 96-3/ 05. München: Elsevier Urban & Fischer 2005. [14] Meves, A.: Intensivkurs Dermatologie. München: Elsevier Urban & Fischer, 2006. [15] Meves, A./Borgo, S./Prinz Vavricka, M.: 80 Fälle Der· matologie. München: Elsevier Urban & Fischer 2007. [16] Michalk, 0 ./Schönau, E.: Differentialdiagnose Pädiatrie. München: Elsevier Urban & Fischer, 2002. [17] Mims, C./Dockrell, H. M./Goering, R. V./Roitt, 1./ Wakelin, D./Zuckerman, M.: Med izinische Mikrobiolo· gie Infektiologie. München: Elsevier Urban & Fischer, 2. Auflage 2006. [18] Muntau, A. C.: Intensivkurs Pädiatrie. München: Elsevier Urban & Fischer, 4. Auflage 2007. [19] Rassner, G.: Dermatologie Lehrbuch und Atlas. München: Elsevier Urban & Fischer, 8. Auflage 2006. [20] Spalton, D.J./Hitchings, R.A./Hunter, P.A.: Atlas der Klinischen Ophthalmologie. München: Elsevier Urban & Fischer, 3. Auflage 2006. [21] Welsch, U.: Sobotta Lehrbuch Histologie. München: Elsevier Urban & Fischer, 2. Auflage 2005 .

Literatur Zur näheren Information über die Bereiche Immunologie, Mikrobiologie und Reisemedizin :

Hahn, H./Falke, 0./Kaufmann, S. H. E./Ullmann, U.: Medizinische Mikrobiologie und Infektiologie. Berlin: Springer, 5. Auflage 2004. Kretschmer, H./ Kusch, G./ Scherbaum, H.: Reisemedizin. München: Elsevier Urban & Fischer, 2. Auflage 2005. Male, 0.: Immunologie auf einen Blick. München: Elsevier Urban & Fischer, 1. deutschsprachige Auflage 2005. Mims, C./Dockrell, H. M./Goering, R. V./ Roitt, 1./Wakelin, D./Zuckerman, M.: Medizinische Mikrobiologie Infek· tiologie. München: Elsevier Urban & Fischer, 2. Auflage 2006.

Für Details zur antimikrobiellen Chemotherapie:

Aktories, K./Förstermann, U./Hofmann, F./Starke, K. : All· gemeine und spezielle Pharmakologie und Toxikologie. München: Elsevier Urban & Fischer, 9. Auflage 2004.

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Register A ABO-Blutgrupp ensystem 18 Abfalltrennung - Krankenhaushygiene 109 AßH-System - Blutgruppen 18 Abstoßungsre aktion 14 - akute 15, 16 - chronische 15 - hyperakute 15, 16 Abszess 28, 125 Bacteroides fragilis 46 Abwasser I 02 Acanthamoeba 130 Acredermatitis chronica atrophieans Herxheimer - Lyme-Borreliose 58, 126 Actinomyces - israelii 48 - naeslundii 48 ADCC [Antibody-dependent cellular cytotoxicity) 3, 6 Adenovi ren 69, 128 Adhäsion - Phagozyten 12 Adnexitis 124 - Trichomoniasis 92 Adressine 2 Adsorption - Viren 24 Aedes aegyptii - Gelbfiebervirus 75 aerobe Sporenbildner 50 Aerobier - obligate 47 Aflatoxin B, - Aspergillus flavus 88 afrikanische Trypanosomiasis 91 Agammaglobulinämie Typ Bruten 17 Agar-Roii-Methode der Katheterspitze nach Maki, Katheterinfektion I 07 Agglutination - Antigen-Antikörper-Komplex 6 Agglutinationstests 30 AIDS 82, 129 AIDS-definierende Erkrankungen 84 AIDS-Indikatorerkrankungen 84 Akanthamöben 93 Akne 125 Aktinomykose - zervikofaziale 48 Aktinemyzeten 48, 125 Albendazol 27 Aleppo-Beule 90, 130 Allergie - Typ I (anaphylaktischer Typ/ Soforttyp) 15 - Typ 11 [zytotoxischer Typ) 15 - Typ 111[lmmunkomplextyp) 15 - Typ IV [verzögerter Typ) 15 allergische bronchopulmonale Aspergillase 88 allergische Reaktionen 14 - Aspergillus flavus 88 allergische So fortreaktion 7 allergische Transfusionsreaktion 19 Allcantigene 6

Alletypen - Antigene 6 Allylamine 27 Alopecia areata - Syphilis 60 alveoläre Echinokokkose 99 Alveolarmakrophagen 3 Amanita - muscaria 89 - phalloides 89 Amanitaceae 89, 129 Am antadin 25 - Influenza 81 amerikanische Haut- und Schleimhautleishmaniose 90 amerikanische Trypanosomiasis 9 1 Aminoglykosid e 21 , 22 Amöbenabszesse 92 Amöbenenzephalitis, granulomatöse 93 Amöbenkeratitis 130 - sklerosierende 93 Amöbenruhr 92, 130 Amöbiasis 92 - intestinale, [a)symptomatische 92 Amöbom 92 Amphorericin B 27 anaerobe Sporenbildner 50 Anaerobier - fakultative 46 - obligate 46 Anäm ie - aplastische, Parvovirus B19 69 - Malaria 95 anaphylaktischer Typ - allergische Reaktion I S Anaphylatoxine 8, 9 Ancylostoma duodenale I 00, 130 Angina 124 - lacunaris/ follicularis 36, 38, 121 - specifica, Syphilis 60 Angiom atose, bazilläre 43, 125 - HIV-lnfektion 84 Angulus infectiosus 37 anikterische Leptospirose 59 Ankylostomiasis 100, 130 Anopheles-Mücke - Plasmodien 95, 96 Anthelminthika 27 Anthratoxinkomplex 50 Anthrax SO, 126 - maligna 50 anthropophile Dermatophyten 86 Anthropozoonose 47, I 03 - Leptospira icterohaemorr hagiae 59 - Listeriose 49 - Milzbrand SO Anti·HAV-IgG 73 Anti·HAV- IgM 73 antibakterielle Pharmaka - Wirksamkeitsprüfung 31 Antibiogramm 31 Antibiotika 21, 22 - bakteriostatische [wachstumshemmende) 21 - bakterizide (bakterientötende) 2 1 - Diffusionsbarrieren 23

- DNA-Synth ese bzw. · Organisationss törung 22 - LPS-Freisetzung 28 - MBK/ MIK 3 1 - PBP-Veränd erung 23 - Proteinbiosynthese, Störung 22 - Resistenzen 23 - Zellmembranantagonisten 22 - Zellwandsynth ese, Hemmung 22 Antibiotikaassoziierte pseudomembranöse Emerokolitis 52, 126 Antibody-dependent cell ular cytolox icity s. ADCC Antigen-Antikörper-Komplex 6 - Toxin - und Virusneutralisa tion 6 Antigene 6 - Allotypen 6 - autolege 6 - Determinanten 6 - Epitope 6 - Haptene 6 - heterologe 6 - heterogenisch e [heterophile) 6 - Idiotypen 6 - Isotypen 6 antigener Drift - Influenzaviren 80 Antigenerkennung - T·Lymphozyten I 0 antigcner Shift - Influenzaviren 80 Antigennachweis 30 Antigenpräsentation - MHC-Moleküle 9 Antikörper 4 - Affinität 6 - Aufbau/ Klassen 4 - Bildung 4 - Genrearra ngements 4 - inkomplette 18 - klonale Selektionstheorie 4 - Klonalität 5 - komplette 18 - Primärantwort 5 - Sekundärantwort 5 Antikörper-[Ak-)produzierende Plasmazellen 2 Antikörperabhängige zellvermittelte Zytotoxizität s. ADCC Antikörperantwort 5 Antilymphozytenserum (ALS) - Abstoßungsreaktion 16 Antimalariamittel 27 Antimykotika 26 antiparasitäre Chemotherapie 27 Antisense-Oligonukleotide 25 Antistreptolysin 0 - Streptococcus pyogenes 37 Appendix 2 Arachidonsäuremetabolismus 15 Arachidonsäuremetaboliten 13 Arbovirus 74 Artemisinin, Malaria tropica 97 Arthritis, reaktive - Chlamydien 62, 126 - Erreger 127 - Parvovirus B19 69

Register

Arthropoden 27 Ascaris lumbricoides 99, I 00, 130 asexuelle Vermehrung - Pil ze 26, 27 Askariasis/ Askaridose I00, 130 Aspergillensinusi tis 88 Aspergillase 88, 129 - AIDS 84 - allergische bronchopulmonale 88 - invasive 88 Aspergillus - navus 88, 129 - fumigatus 88, 129 - Pneumonie 88 Aspirationspneumonie - Bacteroides fragilis 46 Astroviren 76, \28 Ataxia teleangiectatica I 7 14C-Atemtest - Helicobacter pylori 44 Atemwegsinfektionen - Adenoviren 69 Ausbruch - Infektionen I 02 Aussatz 56 Autoantigene 6 Autoimmunerkrankungen 6, 16 - organspezifische 16 Autoklavieren I 05

B Bacille-Calmctte-Cucrin-(BCC-)lmpfung, Tuberkulose 55 Bacillus - anthracis 50, 126 - cereus 50, 126 - subtilis 50 Bacteroides 44 - fragilis 46, 125 Badewasser I 02 Bakteriämie 28 Bakterien 20 - fadenförmige 21 - fakultativ anaerobe 20 - Hülle, äußere 20 - kapnophile 20 - Kapsel 21 - kugelförmige 21 - Listerformen 21 - mikroaerophile 20 - Oberflächendifferenzierungen 21 - obligat aerobe 20 - obligat anaerobe 20 - Sauerstoffempfindlichkeit 20 - spiralförmige 2 1 - stäbchenförmige 21 Bakterienchromosom 20 Bakteriolyse - Komplementaktivierung 7 Bakteriophagen 25 - lysogener Zyklus 25 Bakterizidie 21 Bandwürmer 98 Bang-Krankheit 47, 125 Bartonella henselae 43

Bartonellosen 43 Basedow-Syndrom 16 Basophile s. Granulozyten, basophile II bazilläre Angiomatose 43, 84 Bazillen 50 BCGitis 55 Bedside-Test 19 Bejel 61 , 126 Betriebsgenossenschaftliche Verordnungen (BGV) 109 bildgebende Verfahren 31 Bilharziose 99 Biostoff· und Gefahrstoffverordnung I 09 BK-Virus 69, 128 Blasenbilharziose 99 Blastomyces dermatitidis 89, 129 Blastomykose - nordamerikanische 89, 129 - Südamerikanische 89, 129 Blattern 71 Blutgruppen - ABH-System 18 - Bestimmungsmerkmale 19 - Duffy-, Keil-, Kidd- und Lewis-System 19 - Rhesus-System [Rh-System) 18 - Serologie 18 Blutgruppenalloantigene 18 Blutkonserven - Pasteurisation 104 Blutkultur 31 Blutmonozyten 3 Blutstrominfektionen - nosokomiale I 07, I 08 B-Lymphozyten 2, 3, 4 - Stimulation II Boosterimpfung I05 Borderline-Lepra 56 Bordetella - pertussis 42 125 - hense!ae 125 Bornholm-Krankheit 72 Borrelia - burgdorferi 58, 126 - duttonii 58, 126 - recurrentis 58, 126 Barrelien 58 Borreliose 58, 126 Botox 51 Botulinustoxin 52, 126 Botulismus 51, 52, 126 Bradykinin 14 Branhamella [Moraxella) catarrhalis 41 Brauchwasser I 02 Brill·Zinsser-Syndrom 64 Bronchiolitis - RSV-lnfektion 78, 128 bronchopulmonale Aspergillase - allergische 88 Brucella - abortus 47 - melitensis 47 Brucellen 47, 125 - Osteomyelitis 29 Brucellose 47, 125 ßruton-Agarnmaglobulinämie 17

1341 135

BSE (bovine spongiforme Enzephalopathie] 85 Bubo 60 Bunyaviren 81 Burkholderia - cepacia 43 - mallei 43 Burkitt-Lymphom - EBV-Jnfektion 67 Bursaäquivalent 2 Buruli-Ulkus 57 Buschke-Löwenstein-Kondylom 70 B-Zell-Defekte - primäre 16 - und I-Zell-Defekte 17 B-Zell-Differenzierung 2 B-Zell-Lymphopenie 17

c C3a 8, 14 C3b 5, 8, 12 C3b-lnaktivator 8 C4a 8 C5a 8, 14 Caliciviren 76 Calor - Entzündung 14 Campylobacter jejuni 45, 125 Candida-Ösophagitis -AIDS 84 Candida-Pneumonie 87 Candida albicans 86, I09, 129 Candidose - HrV-Jnfektion 84 - intertriginöse 87, 129 - mul