Uvod u bioetiku

PRIRUČNICI SVEZAK 88

Prijevod: ANA VOLARIĆ-MRŠIĆ Redaktura: MISLAV KOVAČIĆ Korektura: MARIJA BARIČEVIĆ Prijelom i oprema: MARIJAN TKALEC

Izdaje: Kršćanska sadašnjost d.o.o., Zagreb, Marulićev trg 14 Odgovara: dr. Aldo Starić Tisak: Denona d.o.o., Zagreb Naklada: 1000 ISBN 978-953-11-0447-0 CIP zapis dostupan u računalnom katalogu Nacionalne i sveučilišne knjižnice u Zagrebu pod brojem 705227.

MlCHELE ARAMINI

UVOD U BIOETIKU

K R Š Ć A N S K A SADAŠNJOST Z A G R E B , lipanj 2 0 0 9 .

Naslov izvornika: Michele Aramini, Introduzione alla Bioetica (Seconda Edizione) © Copvright Dott. A. Giuffre, S.p.A. Milano - 2003 © za hrvatsko izdanje: Kršćanska sadašnjost d.o.o., Zagreb 2009.

PREDGOVOR

Javno mnijenje pokazuje sve veće zanimanje za bioetiku, novu »znanost« koja se bavi etičkim problemima koji proizlaze iz razvoja medicine i biotehnologije. Na talijanskim je sveučilištima poučavanje bioetike u porastu, premda je taj proces spor. Medicinski, pravni i filozofski fakultet osnovali su katedre za bioetiku te pokrenuli predavanja i seminare. Zbog toga se javlja potreba i za sredstvima sustavnog proučavanja toga predmeta. Literatura koja se bavi tom novom »znanošću« sada je već vrlo opsežna i obuhvaća mnoge priručnike i traktate iz bioetike. U okviru toga, objavljivanje jednog novog uvoda u bioetiku, namijenjenog liječnicima, profesorima i studentima raznih učilišta, opravdava se nastojanjem da ponudimo znanstvenu informaciju, jasnu i što potpuniju, izbjegavajući istodobno višak stranica koje bi obeshrabrile mnoge čitatelje. Nadalje, uzimajući u obzir razna etička stajališta koja se pojavljuju u bioetici, u ovoj su knjizi za svaku pojedinu temu ponuđeni različiti etički sudovi i nji­ hove argumentacije. Tako se čitatelju želi ponuditi mogućnost da izgradi vlastito uvjerenje.

5

PREDGOVOR

DRUGOM

IZDANJU

Predstavljajući novo izdanje ove knjige, želim zahvaliti svima koji su ga pri­ hvatili s uvažavanjem, dajući mi i poneki prijedlog oko njegova poboljšanja. Po­ najprije, želim zahvaliti svojim studentima iz Milana i Rima, koji su prihvatili ovu knjigu kao radni materijal a svojim su prijedlozima također pomogli da bolje istaknem pojedina pitanja. Međutim, u ovo izdanje nisam mogao uvrstiti sve te prijedloge jer bi to zahtijevalo previše izmjena. Tu ću zadaću izvršiti u nekom novom izdanju. Zahvaljujem i kolegama koji su ovu knjigu prihvatili kao svoju za potrebe sveučilišnih predavanja, što me potiče da se nadalje još više trudim. Prvotni plan - da napravim tekst koji će biti znanstven, što je moguće pot­ puniji, a ipak prihvatljiv, ostaje nepromijenjen. Mislim da je dobro i objektivno argumentirana i metoda jasnog iznošenja mojih vlastitih etičkih pozicija, a da pritom ne demoniziram drukčija mišljenja. Na to se odnose dva dodatka koji sadržavaju dokumente Državne komisije za bioetiku i crkveni nauk. Novost ovog izdanja su stranice na kojima je određen odnos bioetike i pra­ va, dio koji se tiče matičnih stanica kao i poglavlje o palijativnoj skrbi. Prva tema je po svom opsegu mnogo važnija nego što joj je zbog ograničenja prostora pri­ palo mjesta jer posvećuje pozornost pravnim pojedinostima vezanima uz etička promišljanja unutar bioetike, kako bioetika ne bi ostala tek na akademskoj razini, već kako bi mogla pružiti svoj konkretni doprinos novim medicinskim tehnolo­ gijama. Pitanje matičnih stanica je novost o kojoj svakim danom sve više doznajemo, a donosim najnužnije pojmove vezane uz ovaj problem, bilo sa znanstvene bilo s etičke razine. Treća je novost čitavo poglavlje posvećeno palijativnoj skrbi. Mislim da važnost ove teme to zahtijeva, kako bi se naglasila hitnost njezinog daljnjeg razvoja. Neke je izmjene doživjelo i trinaesto poglavlje jer su ažurira­ ni podaci nizozemskog zakona o eutanaziji - donesen 2001., a stupio na snagu 2002. godine 7

Želim zahvaliti dr. Mariu Palmaru što je ovaj Uvod u bioetiku, uz onaj već postojeći autora E. Sgreccie, ocijenio kao novi udžbenik talijanske bioetike. Počašćen sam tako laskavom pohvalom, koja je plod samo njegove dobronamjer­ nosti. Posebnu zahvalu upućujem mojim asistentima Tittiju Brianu i Riccardu Mannucciju, koji me svojim konstruktivnim primjedbama trajno potiču.

8

UVOD

Istraživanje mogućih puteva usuglašavanja znanosti i tehnologije, čiji ra­ zvoj nije automatski i bezuvjetno uvijek dobar, već je rezultat složene mreže ljud­ skih djelatnosti koje za čovjeka mogu biti i štetne i negativne, »najveći je izazov 1

današnjeg vremena« . Može se zaključiti da je glavno područje na kojem se odvija taj izazov upra­ vo bioetika. Ova nova disciplina je nastala na engleskom području 70-tih godina 20. st. te je već od svojih početaka zabilježila velik uspjeh među liječnicima, filozo­ fima i teolozima. 1971. godine američki onkolog V. R. Potter sročio je pojam 2

»bioetike« te je pokušao definirati područje istraživanja ove nove znanosti, kao 3

i metodu rješavanja problema s kojima se suočava. Zapravo, nova je disciplina

1

E. AGAZZI, // bene, U male e la scienza. Le dimensioni etičke delVimpresa scientifico-tecnologica, Milano, 1992., str. 19. Taj je pojam već općeprihvaćen i u Europi, gdje su se spočetka bioetička pitanja raz­ matrala uz pomoć medicinske etike, moralne filozofije i moralne teologije. Povijest početaka pojma »bioetika« zabilježena je u W. T. REICH, »How Bioethics Got its Name«, u: Hasting Center report, 23/6 (1993.), Special Supplement, str. 56-57. 2

3

Bioetika je postigla svoje jedinstvo i svoju znanstvenu konzistentnost polazeći od sustavnog projekta Van Reasselaera Pottera, koji je tvrdio da će dati »doprinos budućnosti ljudskoga roda promicanjem i razjašnjavanjem jedne nove discipline: bioetike«, V. R. POT­ TER, Bioethics: Bridge to the Future, Prentice Hali, Eglewood Cliffs, 1971., str. VII. Od Pottera, kojega se smatra utemeljiteljem bioetičke znanosti, poznat je i članak »Bioethics: The Science of Survival«, u: Prospectives in Biology and Medicine, 14 (1970.), str. 120-153, u kojem prvi put spominje pojam »bioetika«. Za definiciju bioetike usp. W. T. REICH (ur.), Encjclopedia of Bioethics, The Free Press, New York, 1978. (sv. I), str. 19: »Bioetika je sustavno proučavanje ljudskog vladanja na planu znanosti o životu i njegovanja zdravlja, analizirano u svjetlu moralnih vrijednosti i načela«; ta 9

Uvod zadugo ostala (i dandanas) samo kao teoretska postavka i to vrlo kontroverznih smjerova, dok su je u praksi vrlo brzo usvojili mnogi znanstvenici, uključivši filo­ zofe i teologe, pridodavši dobrim dijelom tradicionalne sadržaje. Bioetika zahvaljuje svoj uspjeh dvama fenomenima koji se nadopunjuju. Prvi je od općeg značaja, a odnosi se na povratak »etičkog pitanja«; zahtjev je to koji je sve prisutniji zbog slabljenja ideologija i okvira etičke sigurnosti koji one pružaju. Drugi fenomen je neposrednije povezan s područjem medicine i munjevitim razvojem biotehnologija. Naime, baš je medicina privukla na sebe i tu kon­ centrirala dobar dio interesa za etička pitanja. Bioetika se zbog toga smatra ve­ likim poglavljem primijenjene etike u moralnim dilemama koje postavljaju nove medicinske tehnike, koje čovjeku daju sve veću moć u odnosu na život. Projekt V. R. Pottera išao je za tim da napravi most prema budućnosti, u smislu osnivanja bioetike kao znanosti sposobne nadgledati budućnost čovje­ čanstva putem reguliranja upotrebe novih biotehnologija. Takva regulacija pret­ postavljala je jednu jaku etičku kariku, poduprtu socijalnom suglasnošću, koja bi bila sposobna bdjeti nad vrijednostima i pravcima prema kojima valja usmjera­ vati znanstvena istraživanja. »Znanost o preživljavanju trebala bi biti više od same znanosti, i stoga pred­ lažem pojam 'bioetika kako bih podcrtao dvije najvažnije sastojnice dobivanja jedne nove znanosti za kojom postoji nasušna potreba: poznavanje biologije i ljudskih vrijednosti. Izabirem 'bio' - kako bi predstavljala biološku znanost, znanost, dakle, živih sustava, i izabirem - 'etika' kako bi predstavljala znanstveni sustav ljudskih vrijednosti.« 4

5

6

7

Zadaća bioetike trebala bi biti istraživanje i promišljanje tehnološkog ra­ zvoja, analiziranje njegovih učinaka na čovjeka, na odlučujuća pitanja ljudskoga života, društvenih odnosa, na probleme pravde. Ova je analiza trebala pomoći shvatiti kako djeluje tehnološki razvoj, kamo vodi, nadasve, kako ga orijentirati da ostvari svoju svrhu i značaj koji mu čovjek zadaje.

je definicija opširno prokomentirana u K. DANNER CLOUSER, »Bioethics«, u: nav. dj„ str. 115-127; također: E. SGRECCIA, Manuale di bioetica I. Fondamenti ed etica biomedical, Vita e Pensiero, Milano, 1996., str. 32-33. G. ANGELINI, »II dibattito teorico sull'embrione«, u: Teologia, 16 (1991.), str. 147166. Uspjeh bioetike obilježen je osnivanjem velikog broja bioetičkih povjerenstava, objav­ ljivanjem velikog broja knjiga, širenjem učenja o bioetici (u Italiji se bioetika uči u sklopu pra­ vne medicine ili moralne filozofije, ali je u porastu otvaranje sveučilišnih centara za bioetiku), kao i interesom javnoga mnijenja. V. R. POTTER, Bioethics: Bridge to the Future, nav. dj., str. 2. V. R. POTTER, »Humilitv and Responsabilitv - A Bioethics for Oncologist; Presidential Adress«, u: Cancer Research, 35 (1975.), str. 2297-2306; 2299. 4

5

6

7

10

Uvod

Zapravo, Potterov projekt još uvijek čeka svoje ostvarenje ako se bioetika u činjenicama strukturirala kao bitno proceduralna disciplina, u kojoj nije bit­ no dobro koje valja slijediti u medicinskim odlukama, već ono što je ispravno (u smislu latinskog pojma logalis) dakle ispravan raspored odgovornosti, tj. uo­ čavanje onoga tko ima pravo odlučivati glede zahvata i troškova za to (metoda načela). Ova je konfiguracija bioetike postala naravna posljedica zahtjeva koje su u sve većem broju sporova počela postavljati osiguravajuća društva. Upravo su u odnosu na te sporove nastala etička povjerenstva unutar velikih institucija za istraživanje i medicinsku njegu. I danas je nužno razmišljati o odlučnim pitanjima ljudskoga života, uz osobitu pažnju glede poimanja čovjeka. To pitanje ovisi o tehnoznanosti i treba ga razjašnjavati pitajući se bi li čovjek trebao postavljati ciljeve koje treba dose­ gnuti znanstvenim istraživanjem ili se oni nameću čovjeku kao svrha samima sebi, pod izlikom aksioma o neutralnosti znanosti. Dakle, bioetika opetova­ no odlučno nudi temu o ispravnom odnosu antropologije, etike i znanstvenog istraživanja. Situacija se nije promijenila primjenom etike kreposti na području bioetike, riječ je o teoriji koja prevladava na engleskom govornom području (njezin glavni predstavnik je H. T. Engelardt ) i koja je zastupala tako radikalnu formulaciju u kojoj prvenstvo ima osobna autonomija, čime se može opravdavati etički indivi­ dualizam i onemogućavati općeprihvaćene etičke vrijednosti unutar društvene zajednice; međutim, njezine ciljeve treba slijediti ispravnim bioetičkim promi­ šljanjem. y

8

9

Nesigurnost u kojoj je bioetika nastala i dalje živi, može se sustavno opisati sljedećim pitanjima: »O kojem čovjeku vodi računa bioetika?« i »Koja etika za bioetiku?«. Iz tih pitanja proizlazi ključno pitanje: Je li ova nova »znanost« doista sposobna biti u službi stvarnog čovjeka, a ne čovjeka »svedenog« na postavke biologije? Drugo pitanje tiče se prije svega dvojbe je li ova nova znanost sposobna razvijati etičko promišljanje koje će biti sposobno usmjeriti upotrebu novih me­ dicinskih tehnologija, radi boljeg poštivanja ljudskoga života, ili možda nije riječ o nekoj novoj znanosti, već o skupu argumenata različitoga podrijetla, kojima je zajedničko samo područje ljudskoga života, a strukturalno (i namjerno) ostaju neprimjereni za etičko reguliranje upotrebe biotehnologija; u drugom planu, ali u uskoj povezanosti, javlja se pitanje dopušta li etički pluralizam, koji se primjećuje u razvijenom društvu, da se dođe do učinkovitog upravljanja tehnoznanošću ili dozvoljava samo izgrađivanje konsenzusa o minimalnim pravilima uzajamnoga poštovanja (tolerancija kao krepost), iz čega, međutim, ne može proizići nakana reguliranja tehnoznanosti.

A. M A C I N T Y R E , After virtue. Study in moral theory, UNDP, Notre Dame (Indiana), 1981. Talijanski prijevod Dopo la virtu', Feltrinelli, Milano, 1988. H. T. ENGELHARDT, Manuale di Bioetica, II Saggiatore, Milano, 1991. 8

9

11

Uvod

Svakako je vrijedan predloženi Potterov projekt o etičkom promišljanju koje ne bi osuđivalo znanost i tehnologiju, a istodobno bi bilo kadro spriječiti da njihov nekontrolirani razvoj utječe na budućnost čovječanstva. No da bi se taj projekt ostvario, potrebno je razmišljati i precizirati temeljne pojmove ljudskoga života i ljudske osobe. Velik broj autora koji se bave bioetikom, pozivaju se na poimanje života bio­ loškoga tipa, korisno samo da se identificira područje proučavanja a da se pritom ne poziva na neko poimanje vrijednosti. Ta je konfiguracija posljedica prevlada­ vanja liberalne kulture za nastajanja bioetike. Usvajanje liberalnih kulturoloških postavki dovelo je do odvajanja bioetičkih od moralnih pitanja, što je pak urodi­ lo praktičkim marginaliziranjem ovih posljednjih. Biološka dimenzija života ne postavlja pitanja te je stoga lako razumljiva, dok moralno shvaćanje kategorije života postaje problem u kontekstu etičkog pluralizma. No ako se želi prakticirati etičku refleksiju koja će biti sposobna usmjera­ vati tehnoznanost, nužno je prihvatiti kategoriju života kao moralnu vrijednost. U tom smislu se izjašnjava D. Callahn, jedan od najmjerodavnijih predstavnika sjevernoameričke bioetike: »Kako bi bioetika bila ozbiljna, treba sebi postavljati teška pitanja, čak i ona neprilična.« Neprilična pitanja su ona koja se tiču moral­ nih dobara nekih bioetičkih odluka kao i ona koja se tiču ljudskoga života, pojma ljudske osobe i pojma dostojanstva ljudske osobe. Bioetici je s više strana s pravom upućivan antologijski prigovor da nema jedno objedinjujuće načelo koje bi bilo kadro dosljedno se suočavati s etičkim dilemama. Zapravo, etika života koja ne uključuje moralnu dimenziju kategorije života, uopće nema smisla. Tko se bavi bioetikom bez toga temelja, ne bavi se etičkom djelatnošću, već dodiruje teme vezane uz biološke aspekte čovjeka, s doprinosom liječnika, filozofa, pravnika i ekonomista, ali ostaje nesposoban etički prići etič­ kim dilemama koje nameće suvremena medicina u svojoj praksi. Značenju koje valja pripisati kategoriji života, u Italiji je suprotstavljena laicistička etika koja podržava koncept kvalitete života i katolička etika koja afir­ mira svetost života. No taje raščlamba poprilično gruba, ali korisna kao naznaka rasprave u tijeku i realnoga pitanja vezanog za bioetiku. Preciznije, korektan etički pristup bioetici zahtijeva poznavanje (i moguće suglasje oko) pojma ljudske osobe i suodnosnog pojma dostojanstva ljudske oso­ be. U stvarnosti, danas se pojam ljudske osobe na planu bioetičke rasprave često upotrebljava. Međutim, radi se o dvoznačnoj upotrebi koja pojam osobe stavlja na službu najrazličitijim potrebama prakse. Apel za prava i dostojanstvo osobe treba imati svoj temelj na obnovljenom filozofskom istraživanju glede pojma osobe: Što je osoba? Tko je osoba? Kako se 10

10

D. CALLAHN, »Why America accepted Bioethics«, u: Hasting Center Report, 23/6 (1993.), Special Supplement.

12

Uvod

trebamo ophoditi s ljudskom osobom? Ta razmišljanja bi trebala ispraviti raz­ dvojenost pojma osobe i ljudskog bića, što je ključno pitanje bioetike. Pored nesigurne definicije pojma života, i drugi su se čimbenici ispriječili ostvarenju projekta bioetike kao znanosti sa zaštitnom ulogom: već spomenuti proceduralni značaj koji vlada većim dijelom bioetičkog promišljanja, široko ra­ sprostranjeni etički individualizam u zapadnim društvima i nedostatan način rješavanja ključne teme odnosa između etike i znanosti. 1. Proceduralni značaj bioetike. Povećana moć nad životom potakla je liječ­ nike, kao i pravnike i političare na pažljiviju refleksiju o socijalnoj i pravnoj gra­ nici upotrebe bioetehnologija, o vlastitim odgovornostima različitih djelatnika i o djelotvornom razmještaju ekonomskih resursa. Upravo je ta zabrinutost, tj. po­ treba da se odredi tko može koristiti nove moći koje medicina nudi i tko određuje gornju granicu troškova za njegu, rodila posebnost naravi bioetike, čija pitanja teže više području »pravednog« nego »dobrog«. To je jedan od temeljnih razlo­ ga što su moralna filozofija i teološka etika potisnute iz bioetičke rasprave. Bioetika, osobito njezina američka verzija, potvrđuje da u pluralističkom društvu nema mogućnosti dogovora o moralnim vrijednostima, već se treba ograničiti na pravila koja omogućuju izbjegavanje sukoba. Dakle, treba odrediti, s najvećom mogućom preciznošću, koji su subjekti sposobni odlučivati o moral­ nim dilemama što ih postavlja medicina. Ukratko, etičko pitanje se kanaliziralo u pravcu uspostavljanja pravilne procedure radi donošenja odluka. U tom po­ gledu, bioetički filozof ne želi postavljati ispit savjesti čovjeku današnjice, jer taj zadatak vidi kao neprimjeren glede poštivanja slobode savjesti; on se ograničava na to da mu postavi ispit o ispravnosti normi javnog ponašanja, o kojima postoji društveni konsenzus. Stoga ne čudi činjenica postojanja svojevrsne razdvojenosti između bioetike i moralne filozofije (i religija). Naime, moralna filozofija i etička teologija kao svoj objekt imaju »dobro« i nude doprinos u potrazi za dobrim sa­ držajima, te se ne mogu zadovoljiti etičkom refleksijom koja samo utvrđuje tko su nositelji moralnih odluka. 11

S druge strane, anglosaksonska bioetika u bioetičkoj disciplini ne daje kom­ petentnost onoj filozofiji i teologiji koje žele dati partikularne sadržaje. U naj­ boljem slučaju, filozofiji i teologiji je priznat zadatak pridonošenja istraživanju zadnjeg smisla ljudskoga života, ali taj smisao (bez kojega čovjek ne može živjeti) nema vrijednosti u javnoj etici, i ostaje ograničen na privatno područje osobne savjesti. 2. Fenomen etičkog individualizma. Kao drugo, moralna refleksija u bioetici trebat će voditi računa o cjelokupnom procesu privatizacije savjesti koja je 11

G. ANGELINI, L esperienza di malattia, Facolta teologica dell'Italia settentrionale, Milano, 1993., str. 46.

13

Uvod

u naprednijim društvima na djelu već mnogo godina. Radi se o onom fenomenu odvajanja između pravila javnoga života i pravila privatnoga života, koji dovodi do shvaćanja osobne slobode kao pojma slobodne osobne prosudbe. U području javnoga vrijede sve norme (kojih je mnogo i sve su istančanije) koje služe reguli­ ranju odnosa između partnera. Na privatnom planu vrijede samo osobne odluke koje su uvijek izvan diskusije i uvijek »dobre«. U razvijenijim društvima, složeni faktor, koji se sastoji od znanstvenog istraživanja, primjena u tehnologiji i logike tržišta, isprepliće se s faktorom pri­ vatizacije savjesti. Rezultat je novi mentalitet vrlo naklon upotrebi novih tehno­ logija: pojedinac, na potpuno autonoman način, određuje cilj koji treba dostići i služi se svim postojećim sredstvima da ga dosegne na uspješan i djelotvoran na­ čin. Drugim riječima, na djelu je upotreba instrumentalne racionalnosti u službi individualne slobode koja autonomno fiksira vlastite ciljeve. Taj racionalistički model se već primjenjuje na svim područjima ljudskoga života: područje rađanja nam nudi najjednostavniji primjer znatnog zahvaćanja novih tehnologija, čime se mijenja i smisao ljudskog rađanja. 3. Odnos između etike i znanstvenog istraživanja. Taj odnos sklon je na­ metati se skoro kao automatsko korištenje resursa i mogućnosti koje otvaraju znanost i tehnologija, njezina djelatna desna ruka. Mnogi znanstveni istraživači, filozofi i pravnici razmatraju kao posve očit prijelaz od otkrića kakvog novog operativnog puta na njegovo neposredno izvršenje. 12

Medicina ne izmiče toj logici. Ona je bila i jest jedan od sektora ljudske djelatnosti koji se najviše okoristio znanstvenim razvojem. Posljedica toga ra­ zvoja je veliki proboj medicine u čovjekov život, toliko da se može govoriti o liječenju ne samo čovjekove bolesti već i njegova života. Svaki zdravstveni problem »treba« pronaći u medicini svoj primjereni odgovor. Istodobno, sve ono što medicina stavlja na raspolaganje postaje resurs koji ne treba rasipati. U tom se vidu jednostavno smatra apsurdnim ne upotrijebiti, primjerice, teh­ nike potpomognute oplodnje da bi se paru s teškim problemima neplodnosti omogućilo rađanje. 13

12

Možemo zaključiti da je došlo do uspostave jedne nove znanstvene dogme: »znanost čini sve ono što može«. Pod liječenjem se podrazumijeva onaj stav po kojem se svaki problem rješava samo s medicinskim resursima, propuštajući pitanja značenja koje problemi izazivaju. Primjerice, u slučaju teške bolesti pažnja se usmjerava samo na neophodne terapije. Sve se manje postavlja pitanje o smislu koji ta bolest ima za subjekta koji trpi. To isto moramo reći za ljudsku ne­ plodnost: ona svakako ima klinički profil s kojim se treba suočiti, ali klinički profil nije jedini, gotovo uvijek je popraćen i nekim psihičkim aspektom, a u nekim slučajevima je to čak i pravi uzrok neplodnosti. 13

14

Uvod

Filozofska i teološka refleksija koja želi istraživati vrijednosti vezane uz upotrebu biomedicinskih tehnologija ne može zanemariti okvir unutar kojega se nameću moralni problemi vezani uz upotrebu ovih novih tehnika. Vodimo dija­ log s mentalitetom proizišlim iz složene interakcije znanstvenoga istraživanja i tehnološkog razvoja koji su se spojili sa sustavom tržišne ekonomije. Integracija ovih čimbenika proizvela je društveni sustav u kojemu vrijedi samo tehnološka djelotvornost i ekonomska učinkovitost. U tom sustavu je prostor etičke pro­ sudbe vrlo ograničen jer, dosljedno logici racionalne korisnosti, ono što najviše vrijedi jest dosezanje svrhe za kojom se ide, a ne toliko smisao onoga što se od­ lučuje učiniti. Dosljedno onome što je rečeno, smatramo da ne bi bioetika trebala imati značenje odobravanja onoga što se radi i što će se raditi u laboratorijima, već kritičku ulogu reafirmacije prvenstva čovjeka. Prvenstvo čovjeka podrazumijeva sprečavanja otuđenja čovjeka od njega samoga, što bezosjećajno čini tehnoznanost. Drugim riječima, čovjek treba, koliko je to moguće, usmjeravati svoju bu­ dućnost tako da ta budućnost ne bude predodređena anonimnom logikom tehnoznanosti. U tom smislu, ukoliko bioetika želi biti u stanju izvršavati tu goruću zadaću, mora ponovno imati ispravan temelj združenosti pojma ljudske osobe s pojmom ljudskog bića te, dakle, poimanja etike ljudskoga života. Od te će reinte­ gracije proizići poimanje koje neće biti puko nominalističko gledanje na ljudsko dostojanstvo. 14

14

U SAD-u kruži popularna definicija bioetike: to je znanost koja odobrava (i opravda­ va) sve dozvole koje traže laboratoriji.

15

PRVI DIO

OPĆA BIOETIKA

POGLAVLJE

I

KORIJENI BIOETIKE I METODA NAČELA

1. Metoda načela sjevernoameričke bioetike Potraga za rješenjem novih problema s kojima se u biomedicinskom okruže­ nju suočava znanstveno-tehnološki napredak potakla je razvoj teoretsko-praktične refleksije. Razni su autori dali svoj doprinos elaboriranju etičke »paradigme« na racionalnoj osnovi, namijenjene liječnicima, znanstvenicima i onima koji rade u zdravstvenom sektoru, kako bi ponudili praktično-konceptualnu osnovu koja će pomoći u rješavanju bioetičkih pitanja. Takva se paradigma ponajprije odno­ si na etičke teorije (ethical theories) koje opravdavaju i sistematiziraju sveuku­ pnost načela i pravila (principles and rules) koji usmjeravaju vladanje i konačnu praktičnu odluku nekog djelovanja. Plod ovoga istraživanja jest uobličavanje »metode načela« (principlisrn). Presudna etapa uobličavanja ove metode je tzv. Belmont Report iz 1978., koji na sustavan način formulira načela paradigme. Ta je formulacija bila preuzeta i postrožena u djelu Beauchampa i Childressa. 1

2

3

1

»The Belmont Report ultimatelv had, I belive, an enormous impact on the development of bioemedical ethics«. T. L. BEAUCHAMP, »The Principles Approach«, u: Hastings Center Report, Special Supplement, 6 (1993.), str. 9. National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research, The Belmont Report, DHEW, Washington D. C , 1978. T. L. BEAUCHAMP - J. F. CHILDRESS, Principles of Biomedical Ethics, Oxford University Press, New York, 1994. (4. izd.), str. 474. Ovaj priručnik je u četiri izdanja, koja su uslijedila između 1979. i 1994., najrašireniji tekst bioetike na svijetu. 2

3

19

Opća bioetika

Ova metoda je postigla veliku popularnost od samoga početka te je nauča­ vana posvuda u SAD-u, kao i mnogobrojnim znanstveno-istraživačkim centri­ ma cijeloga svijeta. Tijekom 70-tih i 80-tih godina 20. s t »metoda načela« bila je jedina ili barem glavna metoda istraživanja moralnih problema vezanih uz kliničku praksu. Za većinu moralista i djelatnika u zdravstvu upotreba metode načela predstavljala je (i predstavlja) davno nadidenu stvar, s obzirom na to da su oni nudili uvjerljive izričaje moralnog prolema i temelj usvajanja općeprihvaćene procedure za raspravu i elaboraciju.

Metoda

4

načela

Ova se metoda sastoji od četiri načela: a) Načelo poštivanja

autonomije?

Ovo načelo zahtijeva da se pojedince tre­

tira kao autonomne subjekte, te da se, dakle, njihove želje poštuju, a njihovo su­ djelovanje u odlučivanju prihvati i zaštiti. b) Načelo

6

dobročinstva,

Ovo načelo zahtijeva da se aktivno traži dobro su­

bjekta, da se njegova bolest spriječi, da se šteta koju on trpi ukloni ili ublaži i, općenito, da dobrobit bude što veća u odnosu na štetu. c) Načelo

1

neškodljivosti

Ovo načelo zahtijeva da se pacijentu ne učini ni­

kakva šteta.

4

Metoda načela je po svojoj rasprostranjenosti i općoj primjeni nazvana »mantra Georgetowna«, po sveučilištu gdje je formulirana. »The principle of autonomv can be formulated as follows: Insofar as an autonomous agents actions do not infringe on the autonomous actions of others, that person should be free to perform whatever action he or she whishes (presumablv even if it involves considerable risk to himself or herself and even if others consider the action to be foolish).« T. L. BEAUCHAMP - L. WALTERS, Contemporary Issues in Bioethics, Wodsworth Publishing Companv, Belmont CA, 1982., str. 27. »The principle can be stated in its negative form as follows: Autonomous actions are not to be subjected to controlling constraints by others.« T. L. BEAUCHAMP - J. CHILDRESS, Principles of Biomedical Ethics, OUP, New York, 1989., str. 72. 5

6

»This principles can be expressed as including the following four elements: 1) One ought to inflict evil or harm. 2) One ought to prevent evil or harm. 3) One ought to remove evil or harm. 4) One ought to prevent evil or harm. The fourth elements may not be a duty at ali (being an act of benevolence that is over and above duty). They are in a hierarchical arrangement so that the first takes precedence over the second, the second over the third, and the third over the fourth.« Nav. dj., str. 28-29. 7

Ovo se načelo često ne razlikuje od načela dobrotvorstva. Beauchamp i Childress ih radi jasnoće u svom priručniku radije izlažu zasebno. »Nonetheless, it is preferable to distinguish the principle of non maleficence and beneficence in the following way: Nonmaleficence: 1. One ought not to inflict evil or harm. Beneficence ... (tri daljnja elementa prethodne bilješke)«. Nav. dj., str. 122-123. 20

Korijeni bioetike i metoda načela

d) Načelo

8

pravednosti.

Ovo načelo analizira socijalne posljedice biomedi­

cinskih odluka, na način da teškoća i dobrobit budu podjednako zastupljene. Načela su drugi element metode koja predviđa četiri prijelaza koja vode od etičkih teorija do operativnih izbora. Četiri prijelaza su: konačni praktični sud koji upravlja djelovanjem; norme, koje kao sastavnice vode do specifičnog djelovanja; načela, općeniti vodiči djelo­ vanja; etičke teorije, koje potkrepljuju etičko opravdanje.

9

Moralno iskustvo (konflikti i moralne dileme) koje izaziva i potiče utjecanje normama i načelima (induktivni proces generalizacije): kao drugo, identifikacija načela uključuje inverzni proces primjene ovih u konkretnoj situaciji. Radi se, dakle, o etici primijenjenoj na »znanosti o životu« i »skrbi za zdrav­ lje«, ili, bolje rečeno, o normativnoj primijenjenoj etici ukoliko primjenjuje nače­ la i opće etičke norme na biomedicinu.

10

S teoretskog stajališta najinteresantnije točke u prijedlogu Beauchampa i Childressa su, dakle, uobličenja načela i opravdavanje tih načela na temelju etič­ kih teorija.

11

8

Beauchamp i Childress skupljaju definicije načela pravednosti koje, prema njihovom mišljenju, izgledaju najutemeljenije: »The following is a representative list of some major candidates for the position of valid material principles of distributive justice (though other lists have been proposed): 1. To each person an equal share. 2. To each person according to need. 3. To each person according to effort. 4. To each person according to contribution. 5. To each person according to merit. 6. To each person according to free-market exchanges.« Nav. dj., str. 261. »To demonstrate that one is justified requires making explicit the principles that underlie one s judgements or deliberation. But a mere listing of these principles will not sumce. To be justified, one's principles must themselves be defensible. Accordinglv, the approach to deliberation and justification accepted in this book can be diagrammed in the form of hierarchical tiers or levels: 4. Ethical Theories 3. Principles 2. Rules 1. Particular Judgements and Actions«, nav. dj., str. 6. »The field of inquiry that attempts to ansvver the question Vhich action-guides are wrothy of moral acceptance and for what reason?' may be called general normative ethics ... The attempt to apply these action-guides to different moral problems can be labeled applied normative ethics. The termine applied refers to the use of ethical theory and methods of analvsis to examine moral problems in the professions ... 'applied ethics' is broader than 'professional ethics', but biomedical ethics is fertile professional area for such activity«, nav. dj., str. 9. 9

10

11

»A well-developped ethical theory provides a framework of principles within which an agent can determine morally appropriate actions ... We will now consider which type of ethical theorv, if any, is most satisfactorv. We concentrate our attention on two types of ethical theory: consequentialist and deontological«, nav. dj., str. 25. 21

Opća bioetika

2. Polazišne etičke teorije Paradigma načela temelji se na etičkoj, kao i na utilitarističkoj teoriji. Deontologija, koja se nadahnjuje na Kantovoj teoriji dužnosti radi dužno­ sti, utemeljuje moralnu dužnost na unutarnjoj vrijednosti djelovanja, neovisno o koncepciji dobra i prosudbi glede posljedica. Deontologija o kojoj govore Beauchamp i Childress nije apsolutna monistička deontologija (koju oni poistovje­ ćuju sa židovsko-kršćanskom religijom), već deontologija prema verziji W. D. Ross-a. Radi se o pluralističkoj deontologiji koja priznaje više dužnosti prima facie, koje imaju apsolutnu vrijednost, bez iznimke, samo onda ako jedno načelo nije u sukobu s nekim drugim načelom. U slučaju sukoba, načela se trebaju odvagnuti u službi konkretnih okolnosti, s ciljem da se poluči dužnost ili načelo koje prevladava u dotičnoj situaciji. Druga etička teorija od koje polaze Beauchamp i Childress je utilitarizam. Oni tumače kako ta teorija poistovjećuje razum i svrhu moralnoga života u cilju promicanja »blago-stanja«, vrednovanog na temelju posljedica nekog djelovanja, u službi računice maksimaliziranja dobra i minimaliziranja zla (u kolektivističkom smislu: najveće dobro i najmanje zlo za najveći broj osoba). U utilitarističkoj teoriji, za Beauchampa i Childressa, dobro i zlo se definiraju u čuvstvenom smi­ slu kao »ugodno« i »neugodno«. 12

13

14

15

16

Utilitarizam na koji se oslanjaju Beauchamp i Childress nije utilitarizam čina, već utilitarizam norme W. Hookera i R. B. Brandta. Autori se pozivaju na utilitarističku teoriju priznajući neka opća pravila koja se ne smiju mimoići na račun zahtjeva koji proizlaze iz pojedinih situacija. Dru­ gim riječima, sud glede primjerenosti ili neprimjerenosti pojedinoga čina donosi se vrednujući posljedice koje proizlaze ne pojedinim činom u sebi, nego tim či17

12

»A monistic theorv holds that there is a single principle or rule from which ali other rules or judgments about right or wrong can be derived ... The 'Golden Rule' is the philosophical ćore of the moralitv of the 'Hebrew-Christian tradition.« Nav. dj., str. 37. W. D. ROSS, The right and thegood, Clarendon Press, Oxford, 1930. »Ross holds that there are several basic ad irredicible moral principles, such as fidelitv, beneficence and justice. This pluralistic approach at first seems more plausible than monistic approach because it is more closelv attuned to our commonsense judgments, but it encounters difficultv - as Ross recognized - of what to do when these principles or rules come into conflict.« Nav. dj., str. 39. »Prima facie duty indicates that duties of certain kinds, are on ali occasion binding unless thy are in conflict with equal or stronger duties. An agent s actual duty in the situation is determined by an examination of the weight of ali competing prima facie duties.« Nav. dj., str. 52. 13

14

15

16

»Bentham and Mili are said to be hedonistic because they conceive utility entirely in terms of happiness or pleasure, two broad terms they treat as synonymous.« Nav. dj., str. 27. 17

W. HOOKER, Physician and patient, Baker and Scribner, New York, 1849.; R. B. BRANDT, A theory of thegood and the right, Clarendon Press, Oxford, 1979.

22

Korijeni bioetike i metoda načela

nom u odnosu na opća pravila ili na neki sustav pravila (whole code approach), s ciljem maksimalizacije društvene koristi. U perspektivi Beauchampa i Childressa, deontologija i utilitarizam su nor­ me etičke teorije koje opravdavaju i brane načela. Obje su teorije sposobne izvr­ šiti ovu ulogu temelja. Bez tih teorija, načela bi se svela na apstraktan, arbitraran i nepravedan popis. Načela paradigme ne vrijede u apsolutnom smislu, već u prvom redu, odno­ sno uglavnom vrijede dok pojedinac ne dode u koliziju s drugima: ako u nekoj datoj situaciji konflikt među načelima nije moguće izbjeći, tada postaje potrebno izvršiti temeljitu procjenu uime i uz pomoć etičke teorije (različite s obzirom na različite vizije čovjeka) koja daje smisao, težinu i hijerarhiju načela. 18

19

3. Razlozi uspjeha S pravom se pitamo kako je moguće da jedna tako jednostavna formulacija može imati toliko velik uspjeh. S. Toulmin među ostalim čimbenicima uspjeha ističe činjenicu da načela bivaju shvaćena kao pojmovi koji spajaju etičku teoriju sa svojim prijedlozima o vrijednostima, s jedne, te situacije i konkretne probleme, s druge strane. Prijelaz od moralne teorije na rješavanje moralnih problema bila je zadaća koju je etička refleksija, opterećena sve većom apstrakcijom, djelomično zaboravila, postajući u prethodnim desetljećima gotovo potpuno metaetičkom, analitičkom lingvistikom i historiografskom rekonstrukcijom. 20

Tome treba nadodati da metoda načela pojednostavljuje proces razlučiva­ nja moralnih naredbi izdvajanjem jedne po jedne, te tako pomaže zdravstvenom djelatniku lakše razumjeti moralne vrijednosti koje su u igri.

18

»The rule utilitarian justifies particular judgments about actions by appealing to rules such as 'Do not steal' and 'Do not lie', which in turn are justified by the principle of utility... Hoker was aware that a patients health may sometimes maximally be advanced through deception, but he not believe that a phvsician can successfully predict the beneficent outcomes in particular cases, and he held that the use of deception will have an incremental effect over time and cause more harm than good. He therefore defended the rule that deception not be practiced at ali in medicine.« Nav. dj., str. 30-31. »We have argued that the distinction betvveen consequentialist (expecially utilitari­ an), and deontological theories, while important, can be and has been overestimated. There are major differences within each tipe of theory - regarding the grounds of the theorv, the number of its principles, and whether the theorys apply directly to acts or are mediated through rules. But there are also major similarities across certain rule-oriented theories. In particular, some rule-utilitarian and rule-dontological theories (where 'rule' includes principles) converge on the same principles and rules.« Nav. dj., str. 62. 19

20

S. TOULMIN, »How Medicin saved the Life of Ethics«, u: Perspectives in Biology and Medicine, 25 (1982.), str. 736-750.

23

Opća bioetika Također, načela govore običnim jezikom koji je lako razumljiv tehničarima koji nisu navikli na rasprave vlastite bioetičkim komisijama. Na kraju, načela se na ideološkom planu čine dovoljno nepristranima, tako da njihova primjena ne pobuđuje sumnju kod predstavnika drugih etičkih teo­ rija: nije slučajno da su filozofi Beauchamp (predstavnik utilitarizma pravila) i Childress (pripadnik deontološke struje), inače suprotnih pravaca, uspjeli u po­ kušaju da načelima ne pridaju neku hijerarhiju ili posljednji smisao. Zapravo, načela su stvorila neku vrstu općeg djelotvornog jezika široke pri­ mjene ne samo u specijalističkoj literaturi već i u medicinsko-biološkim časopi­ sima koji su se ovih godina bavili moralnim profilima znanstvene djelatnosti.

4. Kritike upućene metodi načela U posljednjih desetak godina opći konsenzus je opao a paradigma načela, koju se do sada smatralo dostatnom da objasni i riješi moralne sukobe i dileme u medicinskoj etici, pokazala je velike »anomalije«, kako otkrivaju autori koji su ovu metodu doveli u pitanje do te mjere da je bilo nužno pronaći novu paradi­ gmu. Najčešće i najraširenije kritike dolaze od predstavnika etike kreposti; ovima su se kasnije pridružili oni koji u bioetici slijede pravac nazvan »nova kazuistika« . Bliska kritičkim pozicijama kazuistike nalazi se tzv. »narativna etika« H. Brodyja, K. M. Huntera i S. H. Smilesa. Drugi glasovi kritike čuju se od strane sljedbenika fenomenologije M. Zanera i, njima bliskima, predstavnika hermeneutike R. A. Carsona i D. Ledera. Nemaju sve kritike podjednaku važ­ nost i, što je još važnije, svaki od tih prijedloga ne nudi alternative koje bi pobu­ đivale siguran interes, toliko da bi im se poklanjala pozornost zbog ponuđenog doprinosa etičkoj teoriji. Neke su od ovih teorija naišle na diskusiju i odgovore u novim priručnicima Beauchampa i Childressa. a) Prije svega, sami autori Beauchamp i Childress primjećuju da odnos pre­ ma etičkoj teoriji koja opravdava načela, ovisi o izvjesnim koncepcijama svijeta i 21

22

23

24

25

21

Najreprezentativnije autore ovoga pravca usp. u: A. R. JONSEN - S. TOULMIN, The Abuse of Casuistry, UCP, Los Angeles, 1988. H. BRODY, Stories of sickness, YUP, New Haven, 1987.; K. M. HUNTER - S. H. SMILES (ur.), »Case stories. A series«, Second Opinion. R. M. ZANER, Ethics and the Clinical Encounter, Prentice Hali, Englewood Cliffs 1988. R. A. CARSON, »Interpretative Bioethics: the way of discernment«, u: Theoretical Medi­ cine, 11 (1990.), str. 9-24. Za kratak uvod usp. članak: R. MORDACCI, nav. dj. Usp. četvrto izdanje Beauchampova i Childressova priručnika. 22

23

24

25

24

Korijeni bioetike i metoda načela

26

čovjekove naravi, ali i o činjenicama koje nudi stvarnost (factual beliefs). Čini se, dakle, da iznad razina etičkih teorija postoji daljnja razina koja se odnosi na metafiziku (shvaćenu kao koncepciju stvarnosti) i na antropologiju, dakle, »meta-etičke razine«, koje su važne, premda ih autori nisu dovoljno produbili ni raspravljali o njima. Iako oni smatraju neophodnom metaetičku razinu i pri­ znaju mogućnost dolaženja do nekih moralnih standarda koji bi vrijedili preko granica jedne jedine povijesno smještene zajednice, radije se oslanjaju na čisto povijesnu poziciju, koja konkretnu situaciju vidi kao glavni ključ tumačenja na­ čela. 27

No formulacija načela bez antropologije i ontologije na kojima se temelji i koja ih opravdava, čini sama načela sterilnima i uzaludnima. Nije moguće go­ voriti o načelu dobrotvornosti i autonomije a da se pritom pobliže ne odredi što znači dobro osobe i pravo osobe. b) Druga točka koja proizlazi iz kritike tiče se nekompatibilnosti utilitarizma i deontologije, jer je prva etička teorija teleološko-konsekvencijalistička, a druga etička teorija deontološko-nekonsekvencijalistička. Utilitarizam smatra da moralno dobro mora biti u službi koristi koja se prosuđuje na temelju posljedica nekoga djelovanja. Pluralistička deontologija smatra neophodnim više načela a ne samo načelo korisnosti i maksimalizacije ugode, neovisno o prosudbi poslje­ dica nekoga djelovanja. Neki autori koji se slažu s postavkom Beauchampa i Childressa i prihvaćaju njihova načela, opravdavaju ih na temeljima koji su ma­ hom deontološki ili mahom utilitaristički. Uostalom, isti autori priznaju razliku dviju teorija, a ipak smatraju, kako smo već primijetili, da utilitarizam norme 28

29

30

31

26

»Particular moral judgments involve applications of principles and rules to concrete situations and thus also depend on factual beliefs about the world.« Nav. dj., str. 7. »Moral rules are not constructed to take account of competing factors (including non moral factors) that no moral svstem could reasonablv anticipate. Religious convictions and professional obligations may on occasion compete with moral obligations. No svstem of rules can make these problems vanish. It does not follow that we can or must dispense with general action-guides or treat them as mere rules of thumb. The question to be asked is where discretion rightly enters and how such rules are to be understood and applied, not whether they apply at ali.« Nav. dj., str. 55. 27

28

E. SGRECCIA, Manuale, nav. dj., str. 131-132. S. SCHEFFLER, The rejection of consequentialism, Clarendon Press, Oxford, 1982., str. 81-83. Među ostalima R. M. VEATCH, A theory ofmedical ethics, Basic Books, New York, 1981., R. B. BRANDT, A theory of the Good and the Right, Clarendon Press, Oxford, 1979. Usp. bilj. br. 11, ali taj koncept je često opovrgavan: »A rule governed theory must on the interpretation of nonabsolute, prima facie rules that we have defended, allow that any rule may theoretically be validly overridden in a circumstance by competing moral rule. The question then emerges of whether our theory differs significantly from act-oriented or situational theories. In practice, the differences may be minimal, because both oppose absolutist theories and both may reach the same conclusions in particular situations.« Principles, str. 53-54. 29

30

31

25

Opća bioetika

i pluralistička deontologija vode identičnim načelima u slučaju traženja rješenja za moralne konflikte. Sami Beauchamp i Childress primjećuju ove anomalije kod primjene načela u praksi i opravdavaju ovu poteškoću složenošću moralnih dilema, radije nego nekompatibilnošću ili nedosljednošću samih teorija. Prema mišljenju autora, nijedna od dviju teorija, ako se uzmu pojedinačno, nije potpuna, već jedino njihova zajednička upotreba može jamčiti primjereno razumijevanje moralnoga života i ispravnu primjenu u biomedicini. Dapače, oni smatraju da je razlika između ta dva tipa teorija arbitrarna i da zapravo ne po­ stoji lom između utilitarističke i deontološke teorije, već da postoji kontinuitet među krajnjim tumačenjima tih dviju teorija. c) Povezana s kritikom o nekompatibilnosti između teleološke i deontološke etike je kritika K. D. Clousera i B. Gerta. Ovi autori primjećuju nedostatak je­ dinstvene i sistematizirane etike koja bi bila izvor načela i koja bi ih međusobno harmonično i cjelovito povezivala: to je razlog što postoji sukob među načelima; sukob koji je, prema ovim autorima, nerješiv. Svako načelo, naime, ne »sažimlje« teoriju, kako bi trebalo, već implicitno skriva razne proturječne teorije: to je neka vrsta surogata teorije, koji upućuje na razne teorije kako bi ga se moglo objasniti. Clouser i Gert smatraju da principalizam predstavlja pogrešno etičko utemeljenje, jer krivo poima narav moralnosti. Načela ne »utjelovljuju« teoriju te, stoga, ne daju neku specifičnu, dosljednu i razumljivu direktivu za djelovanje, već su »jednostavna zbirka prijedloga i primjedbi, kadšto proturječnih, odnosno, 'kuke o koje se vješaju razrađene rasprave o različitim, katkad površno poveza­ nim temama«. 32

33

34

35

36

37

38

32

Usp. bilj. br. 17. »We have proposed a process of reasoning that is consistent with both a rule-utilitarian and a rule-deontoloical theorv«, nav. dj., str. 62. K. D. CLOUSER - B. GERT, »A Critique of Principlism«, u: The Journal of Medicine andPhilosophy, 15/2 (1990.), str. 219-236. »It is that principlism lacks svstematic unity, and thus creates both practical and theoretical problems. Since there is no moral theorv that ties the principles' together, there is no unified guide to action which generates clear, coherent, comprehensive and specific rules for action nor any justification of those rules.« Nav. dj., str. 227. »Classicallv, a principle embodies the moral theorv (or part of thereof) that spawned it; it is used by itself to enunciate a meaningful directive for action.« Nav. dj., str. 221. »Principlism is mistaken about the nature of moralitv and is misleading as to the foundation of ethics.« Nav. dj., str. 220. »The language of principlism suggests that he has applied a principle which is morally well-established and hence prima facie correct. But close look at the situation shows that in fact he has looked and weighed many diverse moral considerations, which are superficially interrelated and herded under a chapter heading named for the principle in question.« Nav. dj., str. 223. 33

3 4

35

36

37

38

26

Korijeni bioetike i metoda načela

Ne primjećuju autori samo pomanjkanje jedne jedinstvene teorije već naglašavaju da su Beauchamp i Childress potpuno zanemarili nužnost takve teo­ rije. Takvo postavljanje stvari daje mjesta relativizmu na etičkom i bioetičkom području (tzv. antologijski sindrom).

39

d) Naposljetku, Clouser i Gert kritiziraju činjenicu da etičke teorije, premda smještene na vrh hijerarhije moralnog utemeljenja, pri moralnom promišljanju zapravo ne služe ničemu. Naime, načela su ta koja služe pri konačnom donošenju suda o moralnom djelovanju. Clouser i Gert osvjetljuju činjenicu da je u metodi načela veza između načela i etičkih teorija potpuno izvanjska i površna, dok bi ispravna moralna teorija trebala biti organska i sposobna da od etičkih teorija preuzme valjane i stalne elemente za pojašnjavanje moralnog iskustva, što nam omogućuje povijest.

39

»In principlism each discussion of a principle is reallv an eclectic discussion that emphasizes a different type of ethical theorv, so that a single unified theorv is not only presented, but the need for such a theory is completely obscured. Rather we are given a number of insights, consideration, and theorv, along with instructions to use whichever one or combination of them seems appropriate to user. But what is needed is that which teli us what actually is appropriate in a consistent and universal fashion. Certainly the principles themselves, as portraved by principlism do not do so. Rather, it is a moral theory that is needed to unify ali the 'considerations' raised by the principles and thus to help us determine what is appropriate.« Nav. dj., str. 228. »This relativism seems to be endorsed by their diagram having theories at the top of the hierarchy rather than a single unified ethical theorv.« Nav. dj., str. 231. »This same kind of ethical relativism is endorsed by almost ali anthologies in medical ethics... these anthologies almost invariably start by providing brief summaries of some standards ethical theories, e.g. utilitarianism, Kantianism, and contractualism. The inadequacy of each these theories are pointed o u t There is no attempt to repair or remedy these defects ... In effect, the anthology approach is that of principlism.« Nav. dj., str. 231. 27

POGLAVLJE

II

RAZVOJ BIOETIKE I ETIKA KREPOSTI

Sljedeći, možda najvažniji kritički pravac paradigme načela u bioetici jest pokret koji karakterizira ponovni povratak kategorije kreposti.

1. Povratak etike kreposti Etika kreposti stavlja naglasak na iskustvo i djelatnika, ili bolje, na iskustvo čovjeka kao moralnog subjekta, na strukturu motivacije i raspoloživost osobe koja djeluje i koja u svom činu pokazuje i ističe vlastite moralne kvalitete. Naglasak je stavljen na iskustvo i na subjekta koji djeluje, više nego na čine u sebi, dužnosti i načela koja vode ljudsko ponašanje. Glavno pitanje teorije kreposti (mislim na krepost u moralnom smislu) je sljedeće: Kakva bih osoba trebao biti? Kako bih se trebao ponašati da bih djelovao dobro i bio dobar? Sustav kreposti ima dugu tradiciju mišljenja. Ne zanima nas sada iznova prelaziti značajne etape njegovoga razvoja, osim da se u sustavu mišljenja nakon srednjega vijeka pojam kreposti izmijenio i započeo svoj zalazak. To je jedna od posljedica napuštanja metafizike, kao i reakcije na skolastičku teologiju, što je dovelo do »realizma« u poimanju ljudske naravi. Dolazi se čak do formulacija etičkih teorija »anti-kreposti«, koje niječu važnost kreposti: pomislimo samo na primjer Ayna Randa koji predlaže novi pojam »kreposnog egoizma« . 1

1

A. RAND, The Virtue of Selfishness. A New Concept of Egoism, New American Li-

brary, New York, 1985.

29

Opća bioetika

No posljednjih smo desetljeća doživjeli svojevrsni povratak kategorije kre­ posti u rasprave angloameričke moralne filozofije (tzv. ethics of virtue), budući da se smatralo da ta kategorija bioetici može dati značajan doprinos, kao zamjena vrlo raširene paradigme načela ili radi njegove integracije. Teorija kreposti se proširila medu suvremenim moralistima u zamjenu za napuštenu deontološku neokantovsku teoriju i teleološku utilitarističku teoriju. Ispravljanjem početnoga stava nezainteresiranosti analitičke filozofije za kategoriju kreposti, američka etička refleksija nanovo počinje vrednovati katego­ riju kreposti na temelju različitih pogleda, koje shematski možemo svesti u dva pravca. Zamjetan je povratak sustavu kreposti na tomističko-aristotelovskoj liniji, koja stavlja teoriju kreposti unutar metafizičke antropologije (koncepcija stvar­ nosti, čovjeka, dobra u objektivnom smislu). Drugi pravac povratka koncepciji kreposti izraz je moralnog relativizma . 2

A) A

Maclntyre

Za prvi pravac dovoljno je predstaviti poziciju A. Maclntyrea, jednog od najznačajnijih i najpoznatijih autora koji ponovno preuzimaju sustav kreposti po metafizičkom ključu. Temeljna tvrdnja ovoga autora je sljedeća: živimo, a da toga nismo svjesni, u vremenu u kojem se pokazuje neka vrsta »katastrofe« na moralnom planu . Ta je katastrofa zadnja posljedica prosvjetiteljstva i njegovoga plana na etičkom po­ dručju, koji je doveo do pobjede emotivističkog subjektivizma, ostavivši moral bez ikakva temelja. Dominantan je etički relativizam. Nietzsche je raskrinkao 3

4

5

6

2

Unutar aristotelovskog smjera ubrajamo sljedeće autore: P. Foot, G. H. Von Right, J. D. Wallace, P. Geach, G. C. Meilander. Kao vodič suvremene američke literature za temu kreposti vidi G. E . P E N C E , »Recent Work on Virtue«, u: American Philosophical Quarterly 21 (October 1984.), str. 281-296. A . M A C I N T Y R E , After Virtue. Study in moral theory, UNDP, Notre Dame (Indiana), 1981. »Ono što posjedujemo su dijelovi konceptualne sheme, dijelovi lišeni onoga kon­ teksta iz kojega je proizlazilo njihovo značenje. Imamo, istina, moralne kumire, nastavljamo upotrebljavati mnoge temeljne izričaje. No izgubili smo velikim dijelom, ako ne i potpuno, naše razumijevanje morala, bilo teorijski, bilo praktično.« Isto, str. 12-13. »Krajem sedamnaestoga i tijekom osamnaestoga stoljeća, kad je ovo razlikovanje morala od teološke i pravne i sfere estetike postalo općeprihvaćeni nauk, plan razumskog opravdavanja neovisno od morala prestaje biti problem pojedinih mislioca i postaje središnje pitanje čitave europske kulture. Jedna od temeljnih teza ove knjige jest da je neuspjeh ovoga plana dao povijesnu podlogu koja omogućuje razumijevanje poteškoća u kojima se nalazi naša kultura.« Isto, str. 55. 3

4

5

6

»U čuvenom pasusu u Veseloj znanosti (stavak 355), Nietzsche se izruguje ideji za­ snivanja morala na unutarnjim moralnim osjećajima, na savjesti, s jedne strane, odnosno na

30

Razvoj bioetike i etika kreposti

prosvjetiteljski plan i doveo ga do krajnjih posljedica, stavljajući u centar svega upravo pojedinca s njegovom voljom za moći. Alternativa koju Maclntvre nudi u svom ključnom devetom poglavlju je sljedeća: ili Nietzsche ili Aristotel. Ili kre­ post shvaćena u subjektivističkom, emotivističkom i relativističkom smislu, ili kreposti shvaćene u solidarističkom i zajedničarskom smislu. Pred prijetećom katastrofom neku nadu nudi jaka kritika upućena prevladavajućim moralnim doktrinama kao i obnavljanje primjene kreposti u malim zajednicama, gdje pre­ vladava solidarističko načelo. Maclntvreov bi govor htio biti prihvaćen osobito u sredinama koje se bave primijenjenom etikom, među kojima je bioetika jedna od važnijih. Etički individu­ alizam je naime razoružan pred delikatnim problemima koji su tipični za bioetiku, i koji zahtijevaju zauzimanje zajednice u nastojanju ostvarenja cjelovitih interesa. 7

B) 5. Hauerwas Povratak teoriji kreposti u suvremenoj etici ne poistovjećuje se samo s preu­ zimanjem aristotelovsko-tomističke tradicije. Povratak teoriji kreposti povezan je i s relativizmom. Prema ovom usmjerenju, primjereni kriteriji određivanja dobra su »lokalni kriteriji«, vlastiti tradiciji i praksi svakog lokalnog društva ili skupine koja se pita o dobru. Svaka zajednica bi imala svoj popis kreposti: kreposti bi odražava­ le lokalne društvene tradicije. Etika bi, dakle, postala »sociologija ponašanja«, opis vrijednosti koje su prisutne u društvu. Jasno, takvo usmjerenje je daleko od aristotelovskog istraživanja koje objektivno karakterizira ljudska narav onkraj prostorno-vremenskih odrednica. Jedan od najznačajnijih predstavnika takvog usmjerenja je S. Hauerwas. On smatra da postoji pluralitet kreposti jer poimanje kreposti ovisi o poimanju povijesti i društva koje živi sam pojedinac. Prema njegovu mišljenju, biti krepostan znači prihvatiti život koji je »pustolovina«, razviti racionalne, govorne i emotivne sposobnosti kako bi se donosile odluke o vlastitom životu, odluke koje sa 8

9

kantovskom kategoričkom imperativu, na uopćivosti, s druge strane. U pet žustrih, duhovitih i dojmljivih odlomaka on se obračunava kako s onim što sam nazvao prosvjetiteljskim pro­ jektom otkrivanja racionalnih temelja objektivnoga morala, tako i s uvjerenjem prosječnoga moralnoga djelatnika u postprosvjetiteljskoj kulturi da su njegova moralna praksa i izričaj u dobrom stanju«, isto, str. 140. »Ali što bismo od toga trebali odabrati? I kako bismo trebali odabrati?«, isto, str. 146. »Jedna je od mojih najvažnijih tvrdnji da je protiv aristotelovske tradicije Nietscheova pole­ mika potpuno bezuspješna«, isto, str 306. »Moj je vlastiti zaključak vrlo jasan ... aristotelovska tradicija može se preformulirati na način koji vraća razumljivost i racionalnost našim moral­ nim i socijalnim stavovima i opredjeljenjima«, isto, str. 309. U taj pravac spadaju: E. L. Pincoffs, I. M. Slote. Za kratak pregled o ovim autorima, vidi: G. E. PENCE, nav. dj. S. HAUERWAS, A Community ofCharacter. Tovvard a Constructive Christian Social Ethics, UNDP, Notre Dame, 1981.; ISTI, Sufferingpresence. Jheological reflections on medicine, UNDP, Notre Dame, 1986. 7

8

9

31

Opća bioetika

10

sobom nose visoki stupanj rizika. Drugim riječima, ako se nalazimo na području kreposti, postavlja se pitanje moralne kvalitete djelatnog subjekta. (»Tko bih trebao biti? Kakav bih liječnik trebao biti?«). To s jedne strane upućuje na bar početnu nuž­ nost nade, da će takva žrtva imati pozitivne rezultate, a, s druge strane, na nužnost »narativne« refleksije koja će pokazati kako bi život bez takvoga rizika bio manje za­ nimljiv. Sposobnost da budemo kreposni »ovisi o postojanju zajednica koje su obli­ kovali narativni izvještaji vjerni obilježju stvarnosti«. 11

12

2. Etika kreposti i bioetika Teoretsko-filozofska prosudba o vrijednosti i značenju kreposti u moral­ nom okružju, sve više usredotočuje pažnju na primjenu ove teorije na specifično područje praktične aktivnosti. Ugrađivanje etike kreposti u profesionalnu etiku svakako nije neka novost. Dapače, etika kreposti ima dugu tradiciju u profesio­ nalnoj etici. Medicinska je služba, kao »praktična« aktivnost, prikladna za primjenu etike kreposti. »Liječenje« i »njegovanje« su aktivnosti specifične za liječnike i tehničare. Ako liječnik i tehničar »njeguju« i »liječe«, to znači da su »dobri« (kre­ posni) profesionalci, budući da njihovo djelovanje ostvaruje specifični cilj koji je intrinzičan tom djelovanju. Kreposti su, dakle, oni »dijelovi karaktera« (sposob13

10

»To be a person of virtue, therefore, involves acquiring the linguistic, emotional, and rational skills that give us the strength to make our decisions and our life our own. The individual virtues are specific skills required to live faithful to a traditions understanding of the moral project in which its adherents participate... It is also the case that the virtuos person confronts some difficulties exactly because he or she is the virtuos. For the virtuos life is not a premised on the assumption that we can avoid the morally onerous; rather, if we are virtuos, we can deal with that onerous on our terms. The directive that we be virtuos necessarily challenges us to face moral difficulties and obstacles that might not be presented if we were less virtuos. The coward can never know the fears of the courageous. That is why an ethic of virtue always gains its intelligibility from narratives that place our lives within an adventure.« A Comrnunity..., str. 115. 11

»An ethic of virtues centers on the claim that an agent's being is prior to doing. Not that what we do is unimportant or even secondarv, but rather that what one does or does not do is dependent on possessing a self' sufficient to take personal responsibility for one's action. What is significant about us morally is not what we do or do not do, but how we do what we do.« Isto, str. 113. 12

»I argue our capacity to be virtuos depends on the existence of communities which have been formed by narratives faithful to the character of realitv.« Isto, str. 116. Povijesni razvoj međusobnog odnosa etike kreposti i medicinske etike je opisan u zborniku koji je uredio E. E. SHELP, Virtue and Medicine, Explorations in the Character of Medicine, D. Reidel, Dordrecht, 1985. 13

32

Razvoj bioetike i etika kreposti

nosti) djelatnika koji ga čine »dobrim«, koji mu pomažu da ostvari cilj djelovanja te koji ga raspoložuju da dobro djeluje. U suvremenoj američkoj bioetičkoj raspravi povratak teoriji kreposti je, kako smo vidjeli u prethodnom poglavlju, s jedne strane općenito povezan s vra­ ćanjem na ovu kategoriju koju je razradila moralna filozofija, a, s druge strane, s pokretom koji je predstavljao reakciju na etiku načela. Izdanja priručnika bio­ etike koja teoriju kreposti smatraju primjenjivom u medicini, sve su brojnija. U ovoj primjeni se razlikuju dva različita usmjerenja, čiji su predstavnici E. D. Pellegrino, s jedne, i H. T. Engelhardt, s druge strane. A) E. D. Pellegrino E. D. Pellegrino je nesumnjivo jedan od najznačajnijih američkih autora koji pripada usmjerenju koje ide za ponovnim uspostavljanjem kategorije kreposti na tragu klasično-srednjovjekovne tradicije. On smatra da je poimanje kreposti bitna i nezaobilazna sastavnica moralnoga života, budući da djelotvornost i pri­ mjena načela ovisi o raspoloživosti karaktera onoga koji djeluje. Bez kreposnih osoba, sustav opće etike ne može biti uspješan. To je još očitije u medicinskom pozivu, gdje ranjivost i ovisnost bolesnika o liječniku zahtijevaju »povjerenje« (trust) ne toliko u vlastita prava, već u tip osobe kakav je liječnik. Liječnički poziv intrinzično predstavlja neke posebne karakteristike koje se odnose na odnos liječnik - pacijent i koje rađaju neku vrstu »interne moralnosti« : 1) stanje ranjivosti, tjeskobe, ovisnosti pacijenta; 2) nejednakost kompetencija; 3) očekivanja povjerenja što ih liječnik rađa u pacijentu koji mu se obraća; 4) činjenica da nisu ekskluzivni vlasnici medicinskoga znanja (jer liječnik duguje nešto i zajednici koja mu je omogućila školovanje i prodor u »privatnost« posredstvom eksperimenata, obdukcija, disekcijom ljudskih tjelesa, i si.). Pellegrino smatra da je određenje kreposti liječnika (virtuos phvsician) usko povezano s određenjem dobra pacijenta (patient's good), koji je prvotni cilj 14

15

16

14

I Pellegrino je objavio velik broj radova; glavna djela je pisao u suradnji s D. Thomasmom: E. D. PELLEGRINO - D. C. THOMASMA, For the patient's good, Oxford Universitv Press, New York, 1988. Tal. prijevod: Per U bene del paziente, Milano, Paoline, 1992.; ISTI, A Philosophical Basis of Medical Practice, OUP, New York, 1981. »Važno je staviti akcent na krepost. Ova krepost se slaže s tradicionalnom etikom koja razmatra osobe povezane u zajednicu. Ova se tradicija više slaže s etičkim korijenima medicine nego etika koja ističe autonomni individualizam ... Ona sili liječnike da vlastite mo­ ralne dužnosti i vlastitu individualnu podršku posvete pacijentima, onkraj običnog poštivanja njihovih prava.« Per U bene del paziente, str. 92. 15

16

»... naveli smo osobitu narav odnosa liječnik - pacijent kao izvor medicinskih etičkih pravila«. Nav. dj., str. 25. »Te izjave potiču da se prizna kako dobro pacijenta ne može biti posve obranjeno samo pravima i dužnostima: neki element besplatnosti sadržan je u samoj naravi odnosa između onih koji su bolesni i onih kojih je profesija da im pomognu.« Isto, str. 247.

33

Opća bioetika

liječničkog čina: krepostan liječnik je, dakle, onaj koji je »habitualno raspoloživ« djelovati za dobrobit pacijenta. Pod dobrom pacijenta podrazumijeva se: »a) naj­ veće dobro, ono koje predstavlja konačni standard prema kojemu, pacijent pri­ lagođuje svoje izbore, odnosno ono dobro koje ima najveću vrijednost za njega; b) biomedicinsko dobro, ono koje se može postići posredstvom liječničkih za­ hvata u nekoj vrsti bolesti; c) pacijentovo shvaćanje vlastitog dobra u času i spe­ cifičnim okolnostima donošenja kliničke odluke; d) dobro pacijenta ukoliko je kao osoba sposoban donositi svjesne odluke«. Ta »habitualna raspoloživost« ne smije se brkati s tehničkom spretnošću, kako je to sve češće u modi u SAD-u; tu spadaju dobrobit, vjernost povjerenju, sućut, suosjećanje, intelektualno poštenje, kompetencija, oprez. Sam izbor liječničkog zvanja upućuje na svojevrsno »javno obećanje« da će se djelovati za dobrobit pacijenta: to je svojevrsni »moralni pot­ hvat« koji upućuje premošćivanje egoizma u nesebičnom služenju drugima. Pažnja je usredotočena više na dobro (good) pacijenta i na krepost dobro­ hotnosti nego na autonomiju i prava pacijenta na raspolaganje sobom. Moralnost djelatnika u zdravstvu, »dobročinstvo« i raspoloživost karaktera, sastavni su dio etičkog temelja, o kojem ovise druge kreposti i načela profesionalne etike. Prema tome, Pellegrino na tom etičkom temelju predlaže prednost dobra pacijenta u odnosu na osobni interes liječnika, zatim odgovornost i dužnost jam­ čenja pomoći kad je pacijent u opasnosti te, na edukativnom planu, važnost for­ macije karaktera liječnika. 17

18

19

20

B) H. T. Engelhardt O Engelhardtu, kao o predstavniku etike kreposti možemo govoriti samo ako se pozivamo na samu krepost tolerancije, shvaćene suženo kao radikalno poštivanje tuđe autonomije. Stoga, primjena teorije kreposti na bioetiku koju

17

»Krepostan liječnik je osoba koja je uobičajeno sklona djelovati za dobrobit pacijen­ ta pretpostavljajući tu dobrobit svojoj, tako da se može s povjerenjem nadati da je to njegov uobičajeni način vladanja ... No svaki pokušaj definiranja kreposnog liječnika ili neke medi­ cinske etike utemeljene na krepostima mora dovršiti neku definiciju dobra pacijenta. Dobro pacijenta je svrha medicine, koje oblikuje određene kreposti nužne da bi se ono postiglo.« Isto, str. 239. Isto, str. 165-166. 18

19

»Neki od širih modela u medicini zahtijevaju sućut, suosjećanje, zaštitu, dobrohot­ nost, dobročinstvo, odnosno široki sustav afektivnih odgovora na potrebe pacijenta ... U toj situaciji je važno razlikovati kreposti od tehničke ili profesionalne sposobnosti, kako to čini Maclntvre i, na potpuniji način, Von Wright. On definira sposobnost kao tehničku krepost (savršenstvo u nekoj određenoj djelatnosti), dok kreposti nisu povezane s nekom djelatnošću, već su potrebne dobru čovjeka.« Isto, str. 240. 20

»Bit autentične profesije sastoji se u javnom obećanju da se djeluje na određeni način koje zahtijeva narav njezine uloge u društvu.« Isto, str. 404.

34

Razvoj bioetike i etika kreposti

predlaže Engelhardt je suprotnog predznaka u odnosu na onu koju predlaže Pellegrino. Prema mišljenju Engelhordta, krepostan je onaj koji poštuje tuđu autonomi­ j u i nastojanje drugoga da dosegne dobro: tolerancija je stožerna krepost u sekulariziranom društvu u kojem dominira pluralizam. Budući da svaki pojedinac ima različito viđenje dobrog života, svatko treba razviti »raspoloživost« da toleri­ ra i »simpatizira« s drugim. Te su kreposti, dakle, potrebne da bi se održao moral u zajednicama. Jasno je da u ovom subjektivističko-relativističkom filozofskom kontekstu krepost biva poistovjećena s poštivanjem autonomije pojedinca. No traganje za mirnim suživotom kako ga vidi Engelhardt donosi velike poteškoće. Ponajprije, toleranciju nije moguće shvatiti kao mogućnost da svatko slijedi vlastito mišljenje. U tom bi slučaju imali čistu i jednostavnu potvrdu zako­ na jačega, dočim je potrebno elaborirati i pokrenuti javnu politiku na planu bio­ etike putem pozitivnih zahvata, koji su teško pomirljivi s etičkim pluralizmom. Također, tolerancija nije u stanju riješiti problem suradnje među pojedincima (kao i pojedinaca i institucija) različitih uvjerenja. Etičke dileme kliničke prakse pokazuju poteškoće u nalaženju konkretnih rješenja koja bi istodobno bila etički ispravna i u skladu s pozitivnim zakonom. 21

22

23

21

»Davatelj usluge zdravstvene skrbi pacijentu je, u laicističkoj pluralističkoj zajednici, osoba koja ima razvijen stav želje za poštivanjem tuđe slobode i pokušava činiti njihovo dobro. Stožarne kreposti bit će tada tolerancija, darežljivost i mudrost. Tolerancija je stožerna moral­ na krepost uzajamnog poštovanja.« H. T. ENGELHARDT, Manuale, nav. dj., str. 435. Premda je, čini se, jedina krepost tolerancija, Engelhardt se kasnije poziva i na sljedeće: »Svaka od tih kreposti zahtijevat će daljnje kreposti. Zaštita zajednice koja teži za mirom može zahtijevati s vremena na vrijeme ljubaznost, hrabrost, skromnost, ustrajnost i umjerenost.« Isto, str. 436. 22

23

Engelhartovo stajalište bit će ilustrirano opširnije u sljedećem poglavlju.

35

POGLAVLJE I I I

AKTUALNI PREGLED

1. Laicistička bioetika U vezi s temom bioetike postoje različita gledišta i postavke. Često se di­ skusije vode među vodećim predstavnicima religijskog kršćanskog mišljenja i filozofa laicističkog podrijetla. Ovdje na prilično detaljan, premda ne i specija­ listički način predstavljamo pojedine elemente da bi shvatili temelje različitih postavki. Što je laicistička

bioetika?

Pod laicističkom bioetikom podrazumijevamo onu bioetiku koja se ne od­ nosi ni na koji izvor i kriterije kršćanske moralne teologije i u kojoj nalazimo elemente proizišle iz mnogih struja suvremene filozofije. U još užem smislu, pod laicističkom bioetikom podrazumijevamo anglo­ saksonsku bioetiku, koja se oblikovala upravo u želji da nadiđe svaki djelomičan ili pristran pristup (onaj religiozni, ali i metafizički kao i onaj s nekom poseb­ nom laicističkom tradicijom) i nađe konsenzus polazeći od javnih rasprava gle­ de moralnih pitanja koje postavlja napredna medicina. Glavna ideja jest ideja pluralističke zajednice u kojoj se miroljubivo pregovara o različitim moralnim pozicijama. Zadatak laicističke bioetike u tom smislu bi se trebao sastojati u te­ žnji da pruži neutralni okvir kako bi se moglo suočiti s moralnim problemima na biomedicinskom području. 37

Opća bioetika Ovdje nezaobilazno značajno mjesto pripada feminističkoj bioetici, koja je razradila vrlo originalni pristup bioetičkoj problematici. 1

Anglosaksonska

bioetika

I u anglosaksonskoj bioetici postoje različiti stavovi, ali se još uvijek može potvrditi da, unatoč kritikama upućenima posljednjih godina, velik broj američ­ kih bioetičara složno prihvaćaju tzv. metodu načela, rasprostranjenu po čitavo­ me svijetu zahvaljujući priručniku čiji su autori Beauchamp i Childress, kojoj pridružuju i teoriju kreposti, prema Engelhardtovoj formulaciji. Već smo vidjeli da su načela kojima se služi ova metoda sljedeća: a) Načelo autonomije - prema kojemu autoritet za neku djelatnost koju iz­ vršavaju drugi, u laicističkom i pluralističkom društvu proizlazi od slobodnog pristanka onih koji u tom činu sudjeluju. Bez tog konsenzusa nema autoriteta. Dakle, samo je konsenzus izvor autoriteta, dok je poštivanje načela autonomije nužni uvjet mogućnosti postojanja moralne zajednice. Načelo autonomije nudi minimalna pravila moralnog govora. Formulirano u obliku aksioma, načelo au­ tonomije zvuči ovako: ne čini drugima ono što drugi ne bi htjeli da im se učini, i čini za njih ono što si se dogovorno obvezao učiniti. Načelo autonomije utemelju­ je ono što bi se moglo nazvati moralom autonomije kao uzajamno poštovanje. b) Načelo dobročinstva - u laicističkoj i pluralističkoj zajednici (gdje nije moguće ustanoviti neko posebno uređenje dobra i zla, jer bi to zahtijevalo spe­ cifičan smisao za moral kojim bi se to opravdavalo) glavni sadržaj načela dobro­ činstva uvijek je poštivanje izričito utanačenih dogovora. Dakle, sadržaj načela dobročinstva se temelji na načelu autonomije. Izreka koja sažimlje ovo načelo je sljedeća: čini drugima njihovo dobro. Druga načela javljaju se s vremena na vrijeme {načelo pravednosti, načelo neškodljivosti), no ovo što je rečeno dovoljno je da se shvati kako je među nji­ ma najvažnije načelo individualne autonomije. Ovo načelo postaje na neki način potporanj čitave bioetičke refleksije. Postavka i načela anglosaksonske bioetike teže k proširenju po svim dijelo­ vima svijeta, bilo stoga što se Američka škola prva razvila i ubrzano rasla, bilo zbog kulturalnog utjecaja koji SAD ima u svijetu. Ovaj utjecaj je jasno zamjetan i u širenju bioetike u Italiji. 2

1

O toj temi vidi: S. FIRESTONE, La dialettica dei sessi, Guaraldi, Rimini-Firenze, 1997.; A. RICH, Nato di donna, Garzanti, Milano, 1977.; C. GILLIGAN, Con voće di donna. Etica e formazione della personalita, Feltrinelli, Milano, 1982.; C. MERCHANT, La morte della natura, Garzanti, Milano, 1988.; L. BATTAGLIA, //punto di vista della donna nelle pratiche di procreazione assistita, u: P. CATTORINI (ur), Procreazione assistita e tutela delfiglio, Europa scienze umane editrice, Milano, 1996., str. 17-34; C. OVERALL, Ethics and Human Reproduction. A Feminist Analjsis, Allen-Unwin, Winchester, 1987. T. L. BEAUCHAMP - J. F. CHILDRESS, nav. dj. 2

38

Aktualni pregled

Osobito je poučno baviti se slučajem umjetne oplodnje, kako bi se bolje shvatilo teoretsku strukturu laicističke bioetike. Do kojih zaključaka dolazi laicistička bioetika, kada se radi o umjetnoj oplodnji? Da bi se na to pitanje odgovorilo, dovoljno je predstaviti mišljenje liječnika i američkog filozofa H. T. Engelhardta, jer je on priznati predstavnik američke bioetike. Predstavljanje njegove misli uštedit će nam ponavljanje gradiva glede talijanskog područja, jer su talijanski filozofi koji se posljednjih godina bave bio­ etikom (S. Veća, E. Lecaldano, S. Maffettone, M. Mori, itd.) temeljito preuzeli stajališta koje je razvila američka bioetika. H. T. Engelhardt Kontekst Engelhardtove misli je onaj o odnosu čovjeka i prirode, u kojem čovjek koristi sva raspoloživa sredstva da sebi podloži prirodu i kontrolira ne­ željene posljedice. Čovjek nema nikakvih obveza podložiti se prirodi: dapače, njegovo je pravo da je premodelira prema svojim potrebama, sukladno sredstvi­ ma kojima raspolaže. Ideja da su djeca dar Božji, potpuno je odsutna u njegovoj misli. No odsutna je također i ideja da bi djeca mogla biti »dar«, tj. nešto drugo od želje i stvarateljskog čina roditelja. Polazna točka: poimanje ljudske osobe Polazište s kojeg Engelhardt kreće da bi opravdao umjetnu oplodnju je slje­ deće: »Početak ljudskoga biološkog života nije neposredno početak života ljudske osobe. Naprotiv, u ljudskoj ontogenezi protječu mjeseci biološkoga života prije nego se pokažu dokazi mentalnog života uma, a godine prije nego se jave dokazi da je riječ o ljudskoj osobi.« U čovjeku, prema Engelhardtu, treba razlikovati razinu biološkoga živo­ ta, razinu mentalnoga života i razinu osobnoga života. Da bi se moglo govo­ riti o ljudskoj osobi, razina mentalnoga života treba biti na višem stupnju, a nije dovoljno da postoji bilo koja razina mentalnoga života: »nije prihvatljivo smatrati da su fetusi osobe u užem smislu. Zapravo, nema dokaza ni da bi se smatralo da su djeca osobe u tom smislu. Bez obzira koja vrsta mentalnoga života koji može postojati za fetuse i djecu, ona je ionako minimalna, tako da je moralni status odraslih sisavaca, ceteris parius, viši od onog u ljudskih fetusa i djece.« 3

4

H. T. ENGELHARDT, Manuale di bioetica, Milano, 1991., str. 248.

Isto, str. 248-249. 39

Opća bioetika

Ovim tvrdnjama Engelhardt čini problematičnim moralni status zigota, embrija, fetusa, pa čak i male djece. Nadalje, pokazuje da prihvaća Singerove teze o većoj vrijednosti »viših« životinja u odnosu na ljude u početnoj fazi ra­ zvoja. Prema Engelhardtu, ljudska je osoba samo ona koja ima razvijeni mentalni život i samo iz toga razloga biva moralnim subjektom. Naprotiv, bića koja imaju samo biološki život, nemaju baš nikakvu vrijednost. Vrijednost fetusa ne ovisi o njemu samome, već o onima koji ga okružuju. Osobe kojima fetus pripada su te koje mu određuju vrijednost. Tako »fetus žene koja želi dijete poprima značaj­ nu vrijednost... Fetus je moguće promatrati kao poseban oblik vlasništva, vrlo dragocjen ... Može se dogoditi i suprotno. Zbog okolnosti uzroka začeća, zbog mogućih okolnosti oko rođenja, ili zbog činjenice da je fetus hendikepiran ili de­ formiran, može mu biti pridana negativna vrijednost. Fetus se tada promatra kao nešto prijeteće, štetno, te može biti negativno vrednovan i omražen ...« . Isto tako, u slučaju zamjenske majke kada druge osobe ulaze u odnos s em­ brijem, prava nisu prava embrija ili fetusa, već onih koji su sklopili ugovor. Oni koji su stvorili zigotu, embrij ili fetus imaju pravo određivati njegovu definitivnu vrijednost. Embriji i fetusi »proizvedeni« privatno jesu privatno vlasništvo. Lako je primijetiti kako načelo autonomije u ovakvoj postavci djeluje na ekstreman i arbitraran način. Također, u slučaju pobačaja, ne postoji ni sjena moralnog sukoba, budući da se nalazimo pred jednom osobom s pravima (žena) i jednim bićem koje posjeduje samo biološki život. Nema usporedbe među tim tako različitim stvarnostima. 5

6

Pojam (ljudske) naravi Pored načela autonomije, u okviru Engelhardtove filozofije prisutna je i ne­ gacija svakoga značaja pojma ljudske naravi. Ako je moguće tvrditi da dijete nije vrijedno zakonske zaštite jer još nije osoba, to je posljedica nepriznavanja unu­ tarnjeg dostojanstva ljudske osobe. Engelhardtovo stajalište podudara se s onima koji smatraju da ljudska na­ rav nije bitna za moral i za pravo: drugim riječima, vrijednosti, načela i pravila ponašanja određuju se ne uzimajući u obzir narav: »nije moguće pozivati se na plan nekog stvoritelja niti na idealno okruženje. Također se ne možemo pozivati na statistička predviđanja, koja bi trebala predvidjeti ono što će se dogoditi« . Na toj liniji razmišljanja, narav ima samo materijalističko i mehanicističko znače­ nje: zajedništvo protežnih tijela, čije je pomicanje uređeno slučajem ili zakonom uzroka i posljedice. Tako shvaćena priroda nema što reći čovjeku, ona nema neki 7

P. SINGER, Liberazione animale, tal. prijevod, Mondadori, Milano, 1991. H. T. ENGELHARDT, nav. dj., str. 251.

Isto, str. 193. 40

Aktualni pregled cilj niti smisao i stoga ne može dati naznake i norme za ljudsko ponašanje: »pri­ roda i prirodni zakoni nisu po sebi moralno normativni« . Moralne propise treba postaviti čovjek jer je on taj koji daje smisao i red stvarnosti. Moral ima subjektivistički temelj, koji upučuje na isključiv izbor su­ bjekta i koji se uobličuje kao proizvoljno nahođenje. Dosljedno tome, pravo po­ staje formalno i pozitivno prevođenje proizvoljne želje pojedinca ili skupine, ili, čisto i jednostavno priznanje pojedinačne autonomije. U ovoj perspektivi, shvat­ ljivo je kako se rađa zahtjev za samovoljnim uređenjem gotovo svih područja života. Nijekanja normativne vrijednosti naravi i načela individualne autonomije, slažu se u tome da ljudskom životu pridaju relativnu vrijednost, koja bi bila po­ dređena sudu čovjeka: čovjek je taj koji čini i programira stvarnost i svoj vlastiti život. Prihvaćanje samo biološkog gledišta, kada se govori o ljudskome životu, vodi čitavu refleksiju i omogućuje odabir najveće korisnosti. Društvo može odlučivati koje će trudnoće favorizirati, a koje ne. Dapače, može se odlučiti da su neke vrste životinja vrednije od ljudi: »Bilo bi posve razumno da se u zemljama s velikim prirodnim prirastom više sredstava uloži u prirodne resurse nego u smanjenje spontanih pobačaja. Zapravo, između dvije bolesti, od kojih jedna povećava broj spontanih pobačaja među ljudima dotične zemlje, a druga pogađa vrstu sisavaca pred izumiranjem, ispravno je smatrati da ulaganje u istraživanje s ciljem spaša­ vanja te vrste sisavaca, ima veću prednost.« Što se tiče autoriteta države o ovom pitanju, treba odmah reći da je on vrlo ograničen, ukoliko je fetus privatno vlasništvo. Stoga nije dozvoljena upotre­ ba zakonske sile da se određuju izbori žena glede pobačaja i tehnika umjetne oplodnje. Engelhardt vrlo odlučno ističe da sve što se tiče početnih faza života na osobit način pripada autonomiji: »nakon našega tijela, sperma, jajašca, zigote i fetusi koje proizvodimo, pripadaju nam na poseban način. To je produžetak' i plod našega tijela. Nama su na raspolaganju dok ne preuzmu vlast nad sobom kao svjesna bića.« To isključivo pravo je vrlo prodorno i seže dotle da roditelji imaju pravo od­ lučiti da ne žele biti roditelji, pa čak ni u uskom smislu, roditi dijete za usvojenje. 8

9

10

8

Isto, str. 48. Poništenje razlike između prirodnoga i umjetnoga može se shvatiti na kritički i konstruktivni način; kritički, kada se želi zahvatiti u prirodu da bi joj se ispravile pogreške, ostajući pritom u okvirima prirodnoga. Poništenje je konstruktivno kada detroni­ zira prirodu kao model i postavlja umjetno kao mjerilo savršenstva: tehnoznanost je ta koja određuje genetske i biološke kvalitete novih pojedinaca. Ova mogućnost otvara najteže etičke dileme. Engelhardt otvoreno podržava konstruktivni model. S etičkog stajališta prolem bi tre­ balo riješiti na temelju definicije ljudske osobe i zaštite njezinih prava. Isto, str. 252. Isto, str. 252-253. 9

10

41

Opća bioetika

Pojam 'pravo roditelja', u ovome slučaju, naglašava odsutnost bilo čijeg autoriteta da nametne vlastitu želju nad privatnim izborima. Eksperimenti

na embrijima i oplodnja in vitro

Tvrdnju da embriji, pa čak ni djeca, nemaju vrijednost, Engelhardt dosljed­ no dalje primjenjuje na sve slučajeve u kojima treba odlučiti o njima: pobačaj, problemi glede malformacija, fetalnu kirurgiju, infanticid, itd. Naravno, tu tvrdnju primjenjuje i na slučaj oplodnje in vitro: na toj ćemo se primjeni temeljitije zaustaviti. U slučaju pobačaja, kriteriji koje predlaže Engelhardt su sljedeći: a) fetus nije osoba; b) žena ima pravo upravljati vlastitim tijelom; c) žena ima pravo donijeti vlastite odluke glede reprodukcije. U slučaju oplodnje in vitro, čiji cilj nije rađanje, već proizvodnja embrija za eksperimentiranje i dobivanje spoznaja, kriteriji b) i c) otpadaju, jer se procesi oplodnje događaju izvan ljudskoga tijela. Samo status fetusa ostaje kao kriterij suočavanja s moralnim pitanjima. U tom je smislu zanimljivo, premda se ponavljamo, donijeti Engelhardtove stavove, da bi se na primjeren način uvidjelo kako razmišlja bioetika koja prevla­ dava na anglosaksonskom području: »U laicističkoj pluralističkoj zajednici, poimanje općega morala o znače­ nju eksperimentiranja na fetusima i o oplodnji in vitro treba postići na teme­ lju statusa fetusa. Fetusi nisu osobe. Oni su biološki proizvodi osoba. Postaju osobe u užem smislu tek neko vrijeme nakon rođenja. Mogu postati osobe u društvenom smislu, ako im neka zajednica pripiše neka temeljna prava radi zaštite koja se uobičajeno pripisuje osobama u užem smislu. Čini se da fetusi na početku gestacije imaju minimalni mentalni život, ako ga uopće imaju. Izgleda da nemaju dovoljnu mentalnu sposobnost da bi mogli trpjeti na isti način kao i odrasli sisavci. Zbog ovih razloga, kako smo već zaključili, njihov moralni status treba prvenstveno shvatiti na temelju činjenice da predstavljaju posebno vlasništvo osoba, kao i na temelju našeg zauzimanja za osobe koje oni tek mogu postati. Prvo mišljenje nas upozorava na razlog zbog kojeg treba dobiti privolu onih koji rađaju embrij ili fetus, prije nego se počne s eksperimentima ili nekim dru­ gim načinom upotrebe embrija ili fetusa. Drugo mišljenje nam doziva u pamet štete koje bi se fetusima mogle nanije­ ti, a zbog čega bismo se trebali zabrinuti. Ako tim fetusima bude dopušteno doći na svijet, štetu će u konačnici snositi osobe koje će se razviti iz tih fetusa; te će osobe biti 'oštećene' u užem smislu.« 11

Isto, str. 272-273. 42

Aktualni pregled

»S obzirom na to, ne postoje načelni valjani moralni argumenti, protiv neterapijskih pokusa na fetusima, ni protiv oplodnje in vitro. Mogu postojati uvjerlji­ vi argumenti koji bi uspostavili pravila korektnosti prema takvim inicijativama. No ta pravila neće biti uključena u opće obveze poštivanja autonomije osoba ili nasljedovanja neke opće opravdane, moralno dobre vizije o životu. U najboljem slučaju, moći će se navesti slučajeve u kojima neke djelatnosti mogu nagriza­ ti samu strukturu poštivanja u odnosu na fetuse, djecu ili nezaštićene. Unatoč tome, nije vjerojatno da su ti dokazi jasno odlučujući ili da mogu biti nedvosmi­ sleno formulirani. Oni će ovisiti o različitim predviđanjima i postavkama glede mogućih učinaka budućih praksi o planiranim ljudskim aktivnostima.« U svjetlu ovih razmišljanja, za Engelhardta, nije moguće zabraniti neterapijske pokuse na fetusima, koji bi imali altruističke ciljeve pridonošenja spoznaji koja će pomoći da se izbjegnu nasljedne anomalije drugim fetusima, što će pridonijeti većem globalnom blagostanju. Kao posljedica, »državni zakoni, koji kategorički zabranjuju pokuse na fetusima, nemaju nikakvog moralnog temelja ... Pokusi na fetusima mogu biti kategorički zabranjeni kada im je povod zlonamjeran, ili ako ne postoji razumno sigurna vjerojatnost da će fetus biti uništen, ako bude u toj mjeri oštećen da njegov život kao buduće osobe ne bi bio dostojan življenja.« 12

13

Engelhardt u potpunosti podržava umjetnu oplodnju kojoj je cilj da neplod­ ni roditelji mogu imati dijete. Dapače, autor se zalaže pobijati primjedbe u od­ nosu na tu praksu. U prvom redu, napada primjedbu o protuprirodnom činu dobivanja muškog sjemena putem masturbacije. Za Engelhardta je »prirodno (u smislu evolucijskog dostignuća) da ljudska bića koriste vlastite fizičke sposobnosti na neprirodan na­ čin (tj. na neuobičajeni način ili na način koji ne bi mogao doći na pamet nižim sisavcima)« . 14

U drugom redu, Engelhardt nastavlja primjedbu koju su razradili mnogi mi­ slioci, osobito teolozi, prema kojima se kod FIVET-a događa neispravno postvarenje ljudske reprodukcije. Kao što je poznato, riječ je o zabrinutosti da upotreba umjetnih tehnologija koje zadiru u samu srž reprodukcijskog procesa, promijeni njegov smisao i značenje. Engelhardt primjećuje da prirodne okolnosti, koje su plod slučajnih mutacija i prirodne selekcije nemaju moralni autoritet, te da je razumski planirana reprudukcija za racionalna bića - prirodna. Kao i uvijek, j e ­ dina moralno važna pitanja jesu ona o planiranju izbora kojima se poštuju prava osoba i ona koja su dobronamjerna. Ljudska neplodnost izražava napetost među ljudskim bićima, kao osobama i tjelesnim bićima, koja mogu imati bioloških mana. Ako tjelesna mana ne do­ zvoljava ispravno ostvarenje onoga čemu teži osoba, potpuno je razumljivo ko12

13

14

Isto, str. 273. Isto, str. 274. Isto, str. 275. 43

Opća bioetika

rištenje raspoloživih tehnologija. Korištenje tehnologije prilikom stvaranja djece poslužilo je izgradnji svijeta u kojem ljudi lakše žive. Pitanje prekobrojnih embrija je također nevažno u odnosu na moralno pro­ suđivanje FIVET-a. Uništenje prekobrojno proizvedenih embrija ne predstavlja nikakvu štetu za osobe (a to je jedina šteta koja bi imala moralno značenje), bu­ dući da embriji ionako nisu osobe. Ovaj gubitak embrija, potpuno je opravdan s obzirom na prednosti tehnike preuzimanja većeg broja jajašaca i njihove oplod­ nje; primjerice, minimalizira se neugoda i bol kod žene uzimajući više jajašaca odjednom i oplođujući ih sva, kako bi se imalo na raspolaganju embrije za na­ redne pokušaje. Nadalje, Engelhardt nas podsjeća da i priroda odbacuje mnoge embrije tijekom reproduktivnog ciklusa. Jedini moralni problemi vezani uz oplodnju in vitro tiču se obećanja, povje­ renja i obveza, tj. složenih odnosa među osobama uključenim u rađanje djeteta. I u tom slučaju je korisno predstaviti Engelhardtovo razmišljanje o nekom slo­ ženom odnosu u kojemu valja prosuditi mnoge implikacije: »U nekom krajnjem slučaju, muškarac A i žena B mogu darovati sjeme i jajašce za oplodnju in vitro i usađenje u ženu C, koja će biti zamjenska majka i koja će dijete dati na usvojenje nekom muškarcu D i nekoj ženi E, koji su oboje neplodni (žena bez jajnika i maternice) i za koje je žena C spremna poslužiti kao zamjenska majka. Bit će potrebno suglasje o kvaliteti pomoći i njege koje će pružati klinika za umjetnu oplodnju. Bit će potrebna mreža povjerenja i obećanja koja će odrediti obveze zamjenske majke C radi izbjegavanja štetnih djelovanja ili drugih okolnosti koje bi mogle škoditi fetusu. Bit će potrebno razjasniti tko će preuzeti odgovornost za dijete u slučaju da se rodi s teškim deformacijama. Trebat će definirati i granice obveza A i B. Ovi su problemi važni, no ne tiču se samo oplodnje in vitro. Oni su dio mreže uzajamnih obveza koja općenito veže osobe i koju podržava moralna skrb za uzajamno poštovanje i dobročinstva.« Ovaj niz problema nije uopće nov, nego je već predložen za tehnike umjetne oplodnje. Etičke probleme vezane uz masturbaciju i preljub u slučaju heterologne oplodnje, Engelhardt uklanja primjedbom da one nastaju iz pojedinačnih etič­ kih koncepcija, koje u jednom pluralističkom, laicističkom društvu ne mogu biti podržavane. Kritička prosudba Engelhardtova polazišta, tj. da je embrij u biti biološki materijal, koji pripada onima koji su ga stvorili, bit će tema u poglavlju u kojem će se govoriti o statusu ljudskog embrija. Ovdje je dostatno uvidjeti iznimno si­ romaštvo Engelhardtove antropološke koncepcije. U ime jedinog i, u konačnici, dogmatskog načela individualne autonomije, spriječeno je svako daljnje razmi­ šljanje o humanom značenju tehnika umjetne oplodnje, ali i o svim mogućim negativnim posljedicama komercijalne upotrebe ovih tehnika, te o moći medi15

Isto, str. 277. 44

Aktualni pregled

cinsko-farmaceutske industrije, koja bi svu tu djelatnost slobodno mogla usmje­ riti u drugim pravcima. Osim toga, predloženi pojam osobe je proturječan; naime, ako ljudsku oso­ bu obilježava činjenica postojanja izvornih prava, koja nitko ne mora priznati, u Engelhardtovom bi prijedlogu drugi trebali priznati upravo kvalifikacije osobe, a oni u određenom trenutku odlučuju smatrati osobom samo određeno ljudsko biće. S druge strane, potrebno je obnoviti pojam naravi, koji je Engelhardt pre­ brzo maknuo na stranu, dosljedno anglosaksonskom pragmatičkom pravcu raz­ mišljanja. Protivno onome što zaključuje Engelhardt, narav koja se očituje u živim oblicima, nije moguće svesti na puku protežnost i pokret. Naime, živi organizmi imaju u sebi počelo koje nadilazi zbroj dijelova od kojih su sastavljeni. Dokaz se sastoji u činjenici da taj isti organizam nije moguće rastaviti i nanovo sastaviti (pod rastavljanjem se podrazumijeva smrt organizma). Sam život je činjenica pred kojom se čovjek nalazi: »Čovjek 'nalazi' život (koji je unaprijed dan) ili ga 'prima' izvorno iz prirode, može ga djelomično pro­ mijeniti ili usavršiti, ali ga nikada ne može cjelovito ili umjetno planirati. Svaki organizam ima život koji mu je dan; ima materiju, koja nije inertna, već je na neki način aktivna i samostalna, budući da funkcionira prema počelu koje obje­ dinjuje i organizira sve dijelove, a ostaje isto i prilikom njihove promjene: radi se o supstancijalnom počelu koje je sastavni dio bića (koji podržava akcidente, tj. kvalitete, karaktere i vlastitosti koje pripadaju supstanciji ...). U tom smislu, tijelo živog organizma postaje objektivno mjesto očitovanja subjektivnosti (koje se može izraziti vlastitim parametrima protežnosti i kretanja), tj. počelo koje u sebi nadilazi vanjsku objektivnost. To bitno (supstancijalno) počelo ili unutraš­ nja forma istodobno predstavlja razlog postojanja i cilj toga organizma, njegove tjelesnosti: to je dimenzija koja tom organizmu omogućuje da bude upravo ono što jest, da bude usmjeren ili teži (po naravi) djelovati na određeni način da bi 'postao ono što je', tj. odjelotvorenje onih mogućnosti koje su upisane u njegovu narav.« Od tog supstancijalističkog i finalističkog objašnjenja naravi rađa se za čovjeka mogućnost spoznavanja istine bivovanja. Čovjek je u stanju shvatiti razlog posto­ janja i svrhu vlastite i tuđe naravi (intuitivno ili aproksimativno, objedinjavanjem susjednih iskustava). To je dovoljno da se ustanovi spoznatljivost istine: čovjek je ne posjeduje, već ima sposobnost dinamično joj se približiti. U tom se smislu na16

17

16

Radi uvida u ovu filozofsku kritiku usp. L. PALAZZANI, »L'uomo e le frontiere della genetica: la questione della clonazione«, u: La Famiglia, 183, str. 5-16. Nav. dj., str. 8. 17

45

Opća bioetika 18

dilazi prepreka koju je postavio »Humeov zakon« : »može se prijeći od bivovanja k dužnosti bivovanja, od deskriptivno-afirmativne spoznaje naravi k vrednovanju ili određivanju dužnosti prema samoj naravi. Taj je prijelaz opravdan baš stoga što je dužnost upisana u bitak, a u narav je upisan razlog postojanja i svrha same naravi: prema tome, čovjek, zahvaljujući razumu, postaje svjestan da je dužnost uvijek »dužnost biti«, tj. dužnost da postane ono što on jest, to jest da pomognemo drugima da postanu to što jesu. Etička i pravna normativnost proizlazi iz same čovjekove naravi. Moralne norme ne postavlja pojedinac po vlastitom nahođenju; pravne norme ne postavlja politička volja ili obični proceduralni izbori: moral i pravo se temelje na priznanju temeljne vrijednosti čovjekova života.« U svjetlu ovih činjenica, potpuno nijekanje normativne vrijednosti naravi, kao što to čini Engelhardt, treba opovrgnuti kao samovoljno. 19

2. Bioetika katoličkog nadahnuća Stajališta katoličkoga morala definiralo je crkveno učiteljstvo. To ne isključuje mogućnost unutarnje rasprave, koja se ne tiče toliko normi moralnog djelovanja, već više putova koji vode do normi i njihovog opravdanja. Drugim riječima, razlika se tiče odnosa vjera - teologija i istina (uključujući i onu koja se tiče vrijednosti ži­ vota). Prema nekim teolozima ova dva pojma u odnosu su nerazdvojiva, dok dru­ gi drže da je moguće tražiti istinu i utemeljiti vrijednost života na temelju čistog razuma, oslanjajući se na naravni zakon i na načela personalističke filozofije. 20

Prvo stajalište razvija kritiku koja dotiče bilo smještanje bioetike u područje javne etike, svodeći tako zadaću bioetike na izgrađivanje konsenzusa neophod­ nog kod donošenja zakona, bilo bioetičku refleksiju kao isključivo filozofsku, što je puno važnije. U ovom drugom aspektu kritike, sastaju se laicistička bioetika i katolička bioetika, koja se služi dokazivanjima koja proizlaze iz vjere. Ova bi sta­ jališta bila racionalistička, tj. vlastita onome koji kao »znanstvenik ili metafizičar, ateist ili vjernik, smatra da se pitanje spoznaje istine može razdvojiti od vršenja slobode, misleći da se može razmišljati zanemarujući temeljno opredjeljenje koje predstavlja obzorje smisla svakoga čovjeka« . 21

18

To je zakon, prema kojemu se ne može od bivovanja prijeći na nužnost bivovanja, od činjeničnih sudova na sudove vrijednosti i propisa. Ne može se prijeći od moralne naravi na pravo. Nav. dj., str. 9. S tim u vezi usp. L. MELINA, »Riconoscere la vita. Prolematiche epistemologiche della bioetica«, u: A. SCOLA (ur), Quale vita?La bioetica in questione, A. Mondadori, Milano, 1998., str. 75-115; G. ANGELINI, »Introduzione«, u: AA.VV., La bioetica. Questione civile e prolemi teorici sottesi, Edizioni Glossa, Milano, 1998. A. PESSINA, Bioetica. L'uomo sperimentale, B. Mondadori, Milano, 1999., str. 35. Na ovo se djelo oslanjamo u raspravi o izloženoj temi. 19

20

21

46

Aktualni pregled

Drugim riječima, vjera, koja predstavlja jedan od načina kojim se izražavaju egzistencijalne odluke i predshvaćanje subjekta koji spoznaje, predstavlja temelj spoznavanja istine. Zato teologija ima puno pravo sudjelovati u bioetičkoj reflek­ siji. Kad bi, međutim, istinu bilo moguće dosegnuti neovisno od opredjeljenja temelja slobode, bioetika bi se gradila kao znanost odvojeno od teologije; u tom slučaju teologija kao takva ne bi imala pravo ulaziti u bioetičke rasprave. Najraširenije katoličko stajalište u Italiji, zbog činjenice da ga je postavila najvažnija bioetička škola pri Sveučilištu Sacro Cuore u Rimu, smatra da može raspravljati o bioetici na temelju personalizma, filozofije koja priznaje i uzima u obzir vrijednosti, temeljeći ih na metafizičkoj stvarnosti osobe. Prema ovom stajalištu, moguće je razumsko utemeljenje i kritičko opravda­ nje moralnih vrijednosti shvaćenih intuitivno. Nadalje, odlučujući kriterij ovoga stajališta je pažnja koju se pridaje naravnom moralnom zakonu, koji odrazuje više činjenicu nego teoriju: »činjenicu da je čovjek po naravi moralno biće, te da je ljudski um sam po sebi praktični i moralni um. Moralni zakon se rađa iz ljud­ ske naravi, nalazeći u njoj strukturu koja ga podržava, bez koje bi bio izvanjska instanca, represivna i nepodnošljiva, ali i neshvatljiva. Stoga je naravni zakon svjetlo naše inteligencije, zahvaljujući kojem moralne stvarnosti bivaju dostupne čovjeku. Ono je naravno svjetlo inteligencije. Ne bi moglo biti drukčije ako bi se radilo o moralnom pravilu, jer nijedan moralni zahtjev ne može upravljati voljom ako ne prođe kroz razum. Naravno svjetlo praktičnog uma neposrednim uvidom može dosegnuti neke spoznaje: prva načela (fac bonum, evita malum) i kreposti shvaćene u njiho­ vom najopćenitijem sadržaju. Nadalje, naravno svjetlo uma putem razmišljanja o moralnom iskustvu diskurzivno dolazi do spoznaje drugih istina koje su nužno povezane s prvim načelima i krepostima« . Učiteljstvo Katoličke crkve često se poziva na načela i norme naravnog za­ kona, čije su se temeljne instance slile u razne deklaracije o »ljudskim pravima«, koje su razradili Ujedinjeni narodi. Ova konvergentnost ima ogromnu etičku važnost, premda to ne oslobađa od teške zadaće tumačenja normi, kao ni od svjesnosti da se u ovome mogu ostvariti napretci, ali i nazadci, dovodeći ponekad u pitanje samo čovjekovo dostojanstvo. Personalističko stajalište iznova iščitava načela anglosaksonske bioetike i sma­ tra da ih je moguće integrirati s etikom kreposti koja joj se suprotstavlja. Integraci­ ja načela - kreposti omogućuje posredstvom načela predlaganje općih smjernica, koje su objektivno utemeljene, izbjegavajući rizik subjektivističkog emotivizma, tj. 22

23

22

U ovom bi se slučaju teologiji mogla priznati uloga podrške u traganju za vrijedno­ stima koje omogućuju ublažavanje boli, kako se to posljednjih godina događa na području anglosaksonske bioetike. 23

E. SGRECCIA, Manuale di bioetica, sv. 1, Vita e Pensiero, Milano, 1999. (3. izd.), str. 155. Sgreccin tekst nudi interpretativnu liniju utemeljenu na personalizmu i vrlo bogate infor­ macije.

47

Opća bioetika

definiranja dobra pomoću oportunističkih kriterija, te pomanjkanja sustavnosti i specifičnosti glede sadržaja čina. Pomoću kreposti je moguće motivirati pokretanje aktivne i stalne zauzetosti, obraćajući pažnju na djelatnika te konkretno i bogato moralno iskustvo, i izbjegavajući kruti shematizam načela i pasivan stav poslušno­ sti, odvagujući prigodom vrednovanja dobrote nekog čina nakane i posljedice. Na­ čela nude opće smjernice vladanja; kreposti omogućuju priznanje dobrog vladanja, motivaciju poslušnosti načelima, pounutarnjenje norme i odjelotvorenje dužnosti. Između načela i kreposti se uspostavlja odnos uzajamnosti: prihvaćanje i odjelotvorenja dužnosti su mogući ukoliko smo kreposni i ukoliko se moralne dužnosti poštuju, priznaju i primjenjuju u praksi. Važno je, dakle, da bioetička refleksija ne bude koncentrirana samo na dužnosti, ali niti na obveze i načela, a da se pri tome ne vodi računa o motivacijama, krepostima i vrijednostima. Razmatranje moral­ nog iskustva je nepotpuno ako se ne odnosi na objektivnost istine i dobra {dobro ljudske osobe), kao i na subjektivnost vladanja {motivacija čina ovdje i sada). Personalizam karakterizira njegov antropološki predložak koji u ljudskoj oso­ bi vidi jedinstvo duha i tijela, što je čini osobom s vrijednošću subjekta, a ne objekta. Ovo osobno dostojanstvo se temelji na duhu (inteligencija i volja, savjest i sloboda) te podrazumijeva i tijelo. Na taj način tijelo nije svedivo samo na biološku materiju već u svojim očitovanjima postaje objavitelj i nositelj vrijednosnih instanci, te stoga i moralnih dužnosti. Tijelo sudjeluje u neotuđivom dostojanstvu osobe, i to tijelo kao subjekt, a ne kao objekt. Ljudski život valja shvatiti u integralnom smislu, kao nedjeljivo jedinstvo tijela i duha, bez spiritualističkih i biologističkih ograničenja. Ljudski život u svojoj cjelovitosti izražava osobu i sudjeluje u dostojanstvu osobe koja je subjekt prava, a nije ničiji objekt, tako da je htjena radi nje same, a ne radi čega drugoga. Iz ove aksiološke jezgre ljudskog života proizlaze neka specifična načela koja usmjeruju rješenja etičkih dilema koje postavlja biomedicina, te oboga­ ćuju i integriraju načela koja postavlja anglosaksonska bioetika. Načela personalističke bioetike su sljedeća: načelo obrane tjelesnog života (što se specificira u načelu neraspolaganja i nepovredivosti), terapeutsko načelo ili načelo totaliteta (kojemu se pridodaje načelo proporcionalnosti), načelo slobode-odgovornosti, načelo društvenosti, te načelo supsidijarnosti. Načelo obrane ljudskoga života Tjelesni život čovjeka je temeljna vrijednost (načelo neraspolaganja), po­ sredstvom kojega se ljudska osoba ostvaruje i ulazi u vrijeme i prostor, očituje svoju slobodu, planira budućnost, očituje društvenost ulazeći u odnose s drugi­ ma. Samo se duhovno i potpuno dobro osobe postavlja iznad temeljne vrijedno­ sti tjelesnoga života, i samo je u svrhu duhovnog dobra osobe moguće žrtvovati tjelesni život. Iz priznavanja temeljne vrijednosti tjelesnoga života proizlazi priznavanje temeljnog prava na tjelesni život (načelo nepovredivosti), pravo koje ne može biti 48

Aktualni pregled

povrijeđeno niti u korist nečijeg tuđeg života, jer je ljudska osoba svrha sama sebi, totalnost vrijednosti, a ne jedan dio društva. Zajedno sa životom, valja zaštititi zdravlje čovjeka, jasno zadržavajući hije­ rarhiju vrijednosti: o zdravlju se može govoriti samo ako je osoba živa; nadalje, ne može se uništiti život neke osobe radi zaštite života, a još manje zdravlja neke druge osobe. Terapeutsko načelo ili načelo totalnosti Medicinski zahvati na tijelu čovjeka, a također i oni koji zahvaćaju u genet­ sko nasljeđe, mogući su samo uz uvjet da je svrha zahvata na tom dijelu tijela spasiti čitavo tijelo, tj. sam život subjekta. Liječnički čin treba zahvatiti samo bolesni dio ili onaj dio koji je izravan uzrok bolesti, mora biti jedino sredstvo za uklanjanje bolesti. Vjerojatnost uspjeha mora biti velika (mora postojati zado­ voljavajući omjer - načelo proporcionalnosti - između troškova i dobrobiti), te treba imati izričiti pristanak pacijenta. Načelo slobode i odgovornosti Za razliku od liberalne bioetike, koja slobodu uzima redukcionistički, kao potpunu odsutnost veza (sloboda od), personalizam shvaća slobodu kao izbor i aktualizaciju nekog plana života. U tom smislu, sloboda je samoodređenje čovje­ ka, u svijesti o drugim vrijednostima na kojima se sloboda temelji, medu kojima je prva vrijednost osobnoga i tuđega života. Ljudski čin, onaj u kojemu se izražava sloboda, zaista je ljudski, ako se slo­ boda ostvaruje odgovorno za sebe i za druge. Time se želi reći da nije nikada moguće prekinuti »njegu« za vlastitu, kao ni za drugu osobu. Ljudski um otvoren društvu i društvenosti je unutarnja odlika osobnosti. Načelo

društvenosti

Ovo načelo izričito izražava naravnu vezu koja postoji među ljudima. Načelo društvenosti obvezuje svakoga čovjeka da izgrađuje opće dobro svih ljudi. U slučaju promicanja života i zdravlja, znači da se život i zdravlje po­ jedinca drže i osobnim i društvenim dobrom. Svaki čovjek koji promiče vla­ stiti život i zdravlje pojedinca, promiče dobro svih (pomislimo na zagađenja i epidemije). Načelo

supsidijarnosti

Svaki je čovjek prvi odgovoran za vlastito zdravlje i ima dužnost i pravo djelovati tako da ga čuva. Gdje pojedinac nije u stanju na primjeren način čuva49

Opća bioetika

ti vlastiti život i zdravlje, društvo treba intervenirati da mu osigura ostvarenje osnovnih ciljeva. 24

3. Problem etičkoga pluralizma U prethodnim smo člancima ukratko predstavili dva stajališta u okviru bioetičke refleksije, koji su međusobno nesuglasni. Ovdje želimo produbiti od­ lučujući moment njihove razlike: pitanje etičkog pluralizma. Pokušavamo shva­ titi radi li se o jednom nepremostivom pluralizmu, koji čini uzaludnim svaki pokušaj dogovora i za koji je krepost tolerancije kao jedino rješenje za očuvanje društvene sloge. Na toj liniji se nalazi H. T. Engelhardt i velik dio anglosaksonske bioetike. S druge strane, personalistička bioetika katoličkog nadahnuća nastoji u bioetičkom okruženju iznaći mogućnost prispijeća objektivnim načelima, oko kojih će se svi složiti. Prije nego analiziramo izloženo pitanje, vrijedi podsjetiti se na neke oblike pseudomoralnosti, koja je široko prisutna u privatnom i javnom ponašanju. Radi se o pojedinačnim oblicima općeg procesa privatizacije moralne savjesti, toliko rasprostranjenog u naše vrijeme. Takvi oblici jako utječu na bioetičke teme i daju dojam da je etički pluralizam nepremostiv. Emotivistička bioetika - isključivi kriterij ovdje je želja subjekta. Vlastiti život, kao i život onih koje se smatra stvarima i osobnim vlasništvom, pod utje­ cajem je subjektivnih osjećaja pojedinca. Npr. ako subjekt želi dijete, mora mu biti omogućeno birati način, vrijeme i kvalitete koje on sam ustaljuje (potpuna sloboda primjene umjetnih tehnika rađanja); ako ne želi dijete, poziva se na mo­ gućnost da ga se riješi pod svaku cijenu (sloboda pobačaja); ako život ne smatra dostojnim življenja, skončava ga (sloboda eutanazije). Ovdje se radi o grčevitoj potrazi za kvalitetom života. Utilitaristička bioetika - kriterij koji određuje odabir je profit. Tako je ljudski život uvjetovan parametrima ekonomskog tipa koji dovode do politike sterilizacije, kontracepcije pa čak i pobačaja, kao rješenja problema nedostatka sredstava, te do politike, odnosno izbora prenatalne dijagnostike te posezanja za pobačajem, radi prevencije troškova održavanja života malformiranog bića. Ne možemo nijekati da iza nametanja tehnika umjetne oplodnje, kontracepcije i abortivnih pilula stoje jaki ekonomski interesi koji pokušavaju zaustaviti prihva­ ćanje humanijih rješenja realnih problema ljudi. 25

2 4

Za proširenje teme o personalističkim načelima vidi: E. SGRECCIA, Manuale di bio­

etica, str. 159-168. 25

M. COZZOLI, »La bioetica e i suoi problemi«, u: Rivista di teologia morale, VIS, siječanj-ožujak 2000., str. 42-43.

50

Aktualni pregled

Sociologistička bioetika - ovdje je kriterij dominantno mišljenje. Ljudski ži­ vot, u svojim različitim stadijima i stanjima, ovisi o vrijednosti koju mu priznaje prevladavajuća kultura ili ideologija. Sredstva ove postavke su statistika, koja bi­ lježi promjenu i nametanje ovih mišljenja kao i kriterij većine. Tako se objašnjava činjenica da faze i uvjeti života najslabijih i nezaštićenih - život u nastajanju i u završnoj fazi - bivaju najizloženiji fluktuacijama i obezvredenju. Vraćanjem na početni problem, moramo nužno skrenuti pažnju na povije­ sni hod etičke refleksije. Činjenica etičkog pluraliteta predstavlja se pod tri različita profila: uteme­ ljenje, opravdanje i hijerarhija vrijednosti. Povijesna analiza s jedne strane uka­ zuje na želju da svaka od različitih etičkih teorija (deontološka, teleološka, trans­ cendentalna i metafizička) dadne ispravno tumačenje etičke dimenzije. S druge strane, često se događa da različita utemeljenja proizvedu slične vrijednosti. To znači da moralna filozofija različitim putevima daje da se rodi ono što je zaista ljudsko. U tom smislu »etički pluralizam«, »daleko od toga da bude primjedba pokušaju da se zacrta samo jedno etičko gledište u filozofskom ključu, to gledište zahtijeva i implicitno postavlja (inače ne bi imalo smisla ovaj pluralizam nazvati etičkim')« . Činjenica da u naše vrijeme s više strana dolazi potvrda o ideji nesumjerlji­ vosti moralnih postavki, plod je povijesnog kretanja i izraz nijekanja ili morala ili ontološke jednakosti ljudi. Ako moralno istraživanje uspije realno reći nešto o ljudskoj dimenziji, onda različitost i šarolikost prijedloga do kojih dolazi neće nikada biti nesumjerljiva. Zapravo, inzistiranje u obrani etičkog pluralizma plod je ne toliko neke etičke koncepcije, nego više potrebe očuvanja slobode izražavanja pojedinih građana, na temelju liberalnog anglosaksonskog razmišljanja, koje etički plu­ ralizam drži uvjetom jamstva provođenja individualnih prava i slobode svakog pojedinca. Ovo razmišljanje predlaže model neutralne bioetike, koja nikome ne na­ meće vrijednosti, nego se ograničava na postavljanje proceduralnih pravila. Za­ pravo, neutralnom bioetičkom modelu treba se suprotstaviti mišljenjem da nije neutralno ako predlaže afirmaciju apsolutne vrijednosti slobode bez korelacije s odgovornošću i solidarnošću. Radi se, dakle, o jednoj vrlo određenoj etičkoj kon­ cepciji. Nadalje, bioetiku se ne može svesti na njezin proceduralni profil »zbog najmanje dva motiva: glavni se tiče činjenice da se u bioetičkoj refleksiji susre­ ću problemi života, smrti, patnje, boli, antropološkog identiteta čovjeka, kojima puka formalna pravila ponašanja ne mogu pružiti odgovarajući odgovor; kao dru­ go, javna etika, koja želi iznaći rješenja bioetičkih problema, ne može poprimiti 26

27

26

Vidi: J. DE FINANCE, Etica generale, Tipografica meridionale, Bari, 1991., str. 93190; A. PESSINA, nav. dj., str. 66-70. A. PESSINA, nav. dj., str. 67. 27

51

Opća bioetika

lokalističke kriterije (tehnoznanosti upliću čitav planet) i treba se usidriti u neke univerzalne kriterije koji nadilaze zemljopisne i kulturološke pojedinosti unutar kojih bi stvarno trebala biti na djelu javna etika. Tehnološki razvoj hitno nameće pitanje o značenju života i dobroga života, otvarajući pitanje svrhovitosti.« Protiv etičkog pluralizma može se dokazivati i na temelju samog Humeovog zakona (činjenica se ne može pretvoriti u vrijednost, nešto što jest u nešto što treba biti), zakona koji je temelj etičkim teorijama bez istine. Primjena Humeo­ vog zakona na etički pluralizam dovodi do toga da se etički pluralizam ne može smatrati nekom vrijednošću samo zbog puke činjenice njegova postojanja. Prije­ laz može biti određen samo ako postoji neka teorija univerzalnoga značenja koja utvrđuje eventualnu vrijednost činjenice pluralizma. Na kraju, zahtjev etičkog pluralizma i njegove dogme »zabranjeno je zabra­ njivati«, da bude jedino ispravno stajalište, potvrđuje samu narav etičkog znanja, koji naginje tome da predloži neko dobro koji će svi priznati. No onkraj filozofskih dokazivanja, koja pokazuju kako održavanje etičkog pluralizma ne može biti svrha moralne filozofije, treba uzeti u obzir instrumen­ talni profil etičkog pluralizma. On je jasno u službi kulturalnog projekta vlasti­ tog tehnoznanostima koje teže globaliziranju, homogenizirajući pritom na loš način sve zapadne kulturološke izričaje. U naprednim društvima postoji kompleksna povezanost između ekonomske moći, koja financira istraživanje i iz njega izvlači veliki profit, i tehnoznanosti. Ekonomski moćnici podržavaju tendenciju potvrđivanja samosvojnosti tehno­ znanosti, jer se tako istraživanja mogu voditi uz minimalnu društvenu kontrolu i najveći mogući profit. Etički pluralizam u službi je ovih ciljeva jer onemogućuje svako kritičko stajalište u odnosu na znanost koja, da ne bi zadala previše za­ brinutosti zbog ogromne moći koju može imati nad čovjekom, sebe predstavlja neutralnom. Osim toga, bioetiku nadasve odmiče od onoga što bi joj trebala biti glavna zadaća, tj. da shvati i procijeni kulturološke pretpostavke i konkretna dje­ la tehnoznanosti. 28

4. Kvaliteta života ili svetost života Kritička uloga koju bioetika treba vršiti, ne može se ostvariti bez refleksi­ je o poimanju života. Tek pojašnjenje poimanja života omogućuje posjedovanje kritičkog suda za suočavanje s mnogobrojnim etičkim pitanjima koja izviru iz liječničke prakse koja se koristi najsuvremenijim tehnologijama. Nužnost ovoga pojašnjenja je potvrđena također i povijesnim tijekom bio­ etike. Nakon početnog korištenja biološkog poimanja života, u SAD-u se rodila

28

52

Nav. dj., str. 69.

Aktualni pregled

rasprava koja je dovela do ponovnog prihvaćanja moralnog poimanja života i stvaranja kategorije kvaliteta života . Na europskom i talijanskom području, zahvaljujući također i kritičkim interventima katoličke kulture, pojmu kvalitete života suprotstavio se pojam sve­ tosti života, nanovo otvarajući raspravu kojoj je prethodila rasprava o pobačaju. Distinkcija-opozicija između svetosti života i kvalitete života, iako gruba, postala je trajna, izvrćući sadržaj ovih dviju pozicija. Zapravo, priznanje svete vrijednosti života pripada općim sigurnostima sa­ vjesti. Židovsko-kršćanska tradicija je precizirala da je potrebno dugovati pošto­ vanje drugom nevinom biću. Usporedo s razvijanjem medicinskog oblika odnosa prema tuđem životu, osobito u ekstremnim trenucima kod rađanja i umiranja, sve je manje jasno što je to tuđi život; događa se da oblik života gubi onu moralnu konotaciju koja je prije, naprotiv, bila posve jasna. Tehničko djelovanje medicine po svojoj se naravi odnosi na kvantitativni oblik života, koji poznaje ono više i ono manje, i tako nameće usporedbe i izbore. U tom smislu treba shvatiti pozi­ vanje na kvalitetu života. Tu nastaje prostor za moguće sukobe. Evo primjera ove dinamike, koja se događa kada se radi o kraju života: »U nekim terminalnim uvjetima, svijest svakog pojedinca, u samom začetku analize o najvišim načelima, izražava očitu procjenu da produženje života više ne predstavlja vrijednost koju je potrebno obdržavati; pustiti drugoga da umre, ili pristati na vlastitu smrt, čini se ne samo kao dozvoljeno već i kao nešto obvezujuće i sukladno dostojanstvu živo­ ta ili osobe. Stoga se, nekom psihološkom očitošću, rađa najpodlije od svih pitanja: Zašto ne ubrzati takvu smrt? Pojavljivanje takve dileme očituje podlost upisanu već od samoga početka u tehnički odnos prema životu, svojstven medicini; upisan još radikalnije u znanstveni' model shvaćanja života svojstven upravo biologiji.« Sukob koji se javlja u savjesti osobe zahtijeva razjašnjenje putem teorijske re­ fleksije o životu kao bezuvjetnom obliku u redu razumijevanja čovjeka i njegovog moralnog određenja. U javnoj raspravi, međutim, stoji se na suprotnoj poziciji između svetosti života i priznanja kriterija kvalitete života. Ova kontrapozicija rastavlja oba načela. Život, shvaćen kao sveta ustanova, koji se podvrgava svakom raspolaganju onima koji su u nj uključeni, postaje materijalni kriterij i brani se na fetišistički način. S druge strane, kvaliteta života postaje samo psihološki kriterij, dodijeljen nedodirljivom osjećanju pojedinca, kada ovaj zaboravlja da promje29

30

31

29

O ovoj temi postoji bogata bibliografija; navodimo samo neke radove koji omogućuju prosudbu ovoga pitanja: G. HERRANZ, »Scienze biomediche e qualita della vita«, Vita ePensiero, 6 (1986.), str. 414-424; S. LEONE - S. PRIVITERA, // contesto culturale dell'etica della vita, Armando Editore, Rim, 1994. O ovoj raspravi vidi: A. DI GIOVANNI, »Per quali qualita della vita?«, Vita e Pensiero, 4 (1986.), str. 251-261; M. MORI, »La bioetica: la risposta della cultura contemporanea alle questioni morali relative alla vita«, u: Teorie etičke contemporanee, ur. C. A. VIANO, Bollati Boringhieri, Torino, 1990., str. 193-198. G. ANGELINI, nav. dj., str. 185. 30

31

53

Opća bioetika

ne uvjeta čovjekova života ne smiju stvarati predrasude glede vrijednosti osobe. Naime, ontološka jednakost među ljudima potvrđuje unutarnju vrijednost svake osobe tako da ta vrijednost postaje normativnom za slobodu samog subjekta. Drugim riječima, sveti život, u svom profilu moralne instance, ne može se definirati ignorirajući savjest koja ga prati. U tom smislu se izjašnjava mjerodavni dokument Katoličke crkve u jednom tekstu koji predlaže usku vezu između teh­ ničkih i moralnih prosudbi. Slučaj se odnosi na terapijsko nasilje: »kod donošenja takve odluke, trebat će voditi računa o ispravnoj želji bolesnika i njegove obitelji, kao i mišljenju doista mjerodavnih liječnika; oni će bolje od ikoga moći prosudi­ ti je li ulaganje u sredstva neproporcionalno očekivanim rezultatima i nameću li korištene tehnike pacijentu bol i neugodnost koji premašuju dobre terapijske učinke« . Tekst vodi brigu o tome da predloži srednje rješenje između želja pa­ cijenta i njihove objektivne prosudbe (ispravna želja). Što se tiče kvalitete života, nju ne možemo procijeniti a da se ne osvrnemo na kriterije koji su objektivno upisani u ljudski savez općenito, i pojedinačno u oblik nazvan terapeutski savez? Nasuprot tome, tzv. etika kvalitete života polazi s pogrešnog uvjerenja da razlozi dobra i zla koje izriče pojedinac na temelju osjećaja, nisu objektivno pro­ cjenjivi. Ovo stajalište, vlastito laicističkoj, ali i nelaicističkoj talijanskoj kulturi proizlazi, s jedne strane, iz nekritičkog prihvaćanja pluralizma vrijednosti i, s druge strane, iz filozofske tradicije koja radikalno razdvaja emocionalni moment iskustva od njegova racionalnog momenta. Jedan od najvažnijih teoretskih zadataka bioetike bit će upravo nadilaženje tog razdvajanja putem elaboracije neke nove teorije života, dokazujući kako taj isti etički pluralizam nije nepremostiva prepreka činjenici da između dobra i zla postoji argumentacija. Za naše potrebe bit će dostatno ukazati na ponovno vrednovanje saveza među ljudima, uz posljedicu stvaranja odnosa »bliskosti« među njima. Poštiva­ nje života nije poštivanje neke svete »stvari«, već vjernost savezu svakoga čovjeka s drugim ljudima. Odnos bliskosti među ljudima kao središte bioetičke refleksije označen je ponajprije činjenicom da tržište i tehnoznanosti zbiljski stavljaju ovaj odnos u drugi plan, u prilog odnosa koji je moguće opisati kao partnerski, gdje ne postoje druge obveze prema drugima osim onih koje proizlaze iz sklopljenog ugovora. Potrebno je, međutim, nanovo uspostaviti odnos »bliskosti« među lju­ dima u čitavom svom opsegu, počevši od medicinskih odnosa. 32

3.

34

35

32

KONGREGACIJA ZA NAUK VJERE, lura et bona (Izjava o eutanaziji), 5. svibnja 1980., Ench Vatic, 7, br. 369. Usp. P. CATTORINI, Malatia e alleanza, Angelo Pontecorbi Editore, Firenca, 1994., str. 63-87. 33

3 4

Opširnije o toj temi vidi: F. VIOLA, »Letica della qualita della vita: una valutazione critica«, u: Bioetica, 1 (1996.), str. 91-111. Usp. G. ANGELINI, nav. dj., str. 199-204. 35

54

POGLAVLJE IV

ŠTO JE BIOETIKA?

1. Definicija bioetike i njezin epistemološki status Premda mlada, bioetika već ima značajnu povijest. U njezinom razvoju oso­ bito je važna bila njezina definicija. Da bi nastala neka nova znanstvena disciplina, nužno je da postoji neki novi oblik spoznajne djelatnosti koji posjeduje vlastiti formalni objekt (teoretski aparat potreban istraživanju, ili određeni tip pitanja koja si postavljamo), kao i materijalni objekt (sastavljen od područja realnog koje se istražuje). Primjeri­ ce, istraživanje o čovjeku (isti materijalni objekt) potaknuto različitim pitanjima (različitim materijalnim objektima) rađa različite znanosti: medicinu, filozofiju, psihologiju, itd. Bioetiku se može smatrati novom disciplinom samo ako je barem formalni objekt izvoran i ako se razlikuje od ostalih oblika spoznaje. Vidjeli smo da Encyclopedia of Bioethics (uredio W. Reich), glavna polazna točka anglosaksonske bioetike, u svojim izdanjima donosi dvije različite definici­ je bioetike. U prvom izdanju se bioetiku definiralo kao »sustavni studij ljudskog ponašanja na području znanosti o životu i zdravlju, kada se to ponašanje ispituje u svjetlu vrijednosti i moralnih načela« . Definicija ne razjašnjava dva temeljna pitanja koja se odnose na formalni objekt: a) je li bioetika deskriptivna znanost (koja govori o tome kako se ljudi 1

W. T. REICH (ur.), Encyclopedia of Bioethics, nav. dj. Introduction XIX. 55

Opća bioetika

zapravo ponašaju) ili normativna znanost (koja govori o tome kako bi se ljudi trebali ponašati); b) odnose li se moralna načela općenito na etičko istraživanje ili bi trebalo usvojiti načela koja zastupa pravac bioetike načela. Zapravo, u po­ čecima bioetike, ova se definicija bioetike poistovjećivali s principalizmom. No s obzirom na njezinu narav, prihvaćena je i u kulturnom ozračju bitno različitom od onog prisutnog na Međunarodnom skupu održanom 1991. u mjestu Erice, koji je te godine bio posvećen bioetičkim problemima. Tekst nove definicije bioetike, koji je predložila Encjclopedia of Bioethics u svom drugom izdanju, pokušava ispraviti neprikladnosti uočene u prvom izda­ nju. Nova formulacija kaže: »Bioetika je složenica dviju grčkih riječi: bios (život) i ethike (etika). Može biti definirana kao sustavno proučavanje moralnih dimen­ zija - uključujući moralno gledište, odluke, ponašanja i politike - znanosti o životu i zdravstvene njege, koristeći različite etičke metodologije unutar inter­ disciplinarnog okvira.« U novome su izdanju prihvaćene primjedbe protestantskog teologa S. Hauerwasa , po kojemu bi bioetička pitanja trebalo formulirati u svjetlu etike kreposti, koja nam postavlja pitanje o tome kakvim osobama želimo biti. Dakle, proširen je formalni objekt, koji sada sadrži »raznolikost etičkih metodologija«, nadilazeći tako bitno poistovjećenje s principalizmom. I materijalni objekt bio­ etike je proširen na društveno ponašanje i političke dimenzije. Promjena definicije u sljedećim dvama izdanjima Enciklopedije potvrđuje činjenicu da proces oko definicije bioetike i njezinoga epistemološkog statusa još nije do kraja dovršen. Ni dandanas problem definicije bioetike nije riješen i nalazimo različita sta­ jališta. Najvažnija su sljedeća: 2

3

4

5

- bioetika kao autonomna disciplina, odvojena od medicinske etike, pravne medicine i medicinske deontologije; - bioetika kao primijenjena etika; - bioetika kao nova etika; - bioetika kao grana moralne filozofije. 6

A) Prvo je stajalište dobro ocrtano u dokumentu iz već spomenutog skupa (Erice). Kompetencija bioetike priznaje se u ovim četirima područjima: a) etički 2

3

Vidi II. poglavlje. Tekst ovog dokumenta, »Bioethical problems«, u: Medicina e Morale, 4, 1991., str.

561-567. 4

W. T. REICH (ur.), Encyclopedia of Bioethics, nav. dj.

5

Vidi III. poglavlje.

6

Opširnije informacije glede različitih stajališta vidi: A. BOMPIANI, Bioetica in Ita-

lia. Lineamenti e tendenze, Bologna, 1992. 56

Što je bioetika?

problemi zdravstvenih profesija; b) etički problemi koji se javljaju u istraživa­ njima na čovjeku, čak i ako ona nisu izravno usmjerena na terapije; c) socijalni problemi povezani uz zdravstvenu politiku, medicinu rada te politike planiranja obitelji i kontrole rađanja; d) problemi vezani uz zahvate u život ostalih živih bića (biljke, mikroorganizmi i životinje) i općenito uz sve što se odnosi na ravnotežu ekosustava. Razlika između bioetike i medicinske deontologije počiva u činjenici što ova posljednja kao materijalni objekt ima norme profesionalnog ponašanja vlastite medicinskoj profesiji. Razlika od sudske medicine je u tome što ova disciplina kao materijalni objekt ima sudske slučajeve koji zahtijevaju istraživanje i prosud­ be biološke i/ili medicinske naravi. »Ciljevi bioetike se sastoje u racionalnom analiziranju moralnih problema vezanih uz bioemdicinu i njihovu vezu s pravnim područjem i humanim znano­ stima. Oni upućuju na razradu etičkih pravaca koji se temelje na vrijednostima ljudske osobe i pravima čovjeka, koji će poštivati sve vjeroispovijesti, s racional­ nim utemeljenjem i znanstveno primjerenom metodologijom. Takvi etički prav­ ci, već prema svom usmjerenju imaju također i primjenjive ciljeve, koji se ne tiču isključivo ponašanja, već i pripadajućeg prava kao i profesionalnih deontoloških kodeksa sada i ubuduće. Sredstva kojima se u svom proučavanju koristi bioetika rezultat su specifič­ ne interdisciplinarne metodologije kojoj je cilj analizirati na temeljit način narav biomedicinske činjenice (epistemološki moment), polučiti posljedice koje ima na antropološkom planu (antropološki moment), uočiti etička rješenja i opravdanja racionalnog reda koja podržavaju ta rješenja (aplikativni moment)« . Bioetika je, za razliku od sudske medicine i medicinske deontologije, disci­ plina »eminentnije autonomna i šira, koja svojom metodologijom i rezultatima do kojih dolazi pridonosi osuvremenjivanju i epistemološkom opravdavanju de­ ontološke normative, usmjeravanju pravne razrade i postavljanju okvira u zahva­ tima u ljudski život kao najširem smislu biosfere o čijim kriterijima i granicama dozvoljenosti raspravlja«. Ovo polazište, među ostalima, podržava i E. Sgreccia, koji razlaže materiju bioetike u »tri različita područja: opća bioetika, posebna bioetika i klinička bio­ etika. a) Opća bioetika, koja se bavi etičkim utemeljenjima i raspravom o vrijedno­ stima i temeljnim načelima medicinske etike i dokumentiranim izvorima bioeti­ ke (međunarodno pravo, deontologija, zakonodavstvo). U praksi, riječ je o pravoj moralnoj filozofiji u njezinom temeljnom i institucionalnom dijelu. b) Posebna bioetika, koja analizira velike probleme s kojima se suočava uvi­ jek s općeg gledišta, kako na medicinskom, tako i na biološkom planu: genetički 7

8

Nav. dj., str. 562. Isto, str. 563. 57

Opća bioetika

inženjering, pobačaj, klinički pokusi, itd. To su velike teme koje sačinjavaju sto­ žere sustavne bioetike i koje, naravno, treba razjasniti u svjetlu temeljnih modela koje etički sustav prihvaća kao polazišta i opravdanja etičkoga suda. Posebna je bioetika nužno vezana uz zaključke opće bioetike. c) Klinička bioetika ili bioetika odlučivanja konkretno u medicinskoj i kli­ ničkoj praksi analizira uključene vrijednosti i ispravne putove kojima se može doći do ispravnih postupaka a da se pritom te vrijednosti ne mijenjaju: izbor ili odbacivanje načela ili kriteriologije procjene odlučit će o vrednovanju slučaja; prema našem mišljenju, ne možemo dijeliti kliničku bioetiku od opće, premda priznajemo da konkretni slučajevi uvijek ili gotovo uvijek predstavljaju mnogovrsnost aspekata koje treba analizirati.« Sgreccino stajalište u Italiji mnogi prihvaćaju. G. Russo je ovako podijelio materiju : 9

10

OPĆA BIOETIKA - obuhvaća niz problema među kojima su: Znanosti o životu Znanosti o zdravlju Kvaliteta života Filozofsko utemeljenje Biblijski temelji Teološko utemeljenje i velike religije Povijesno utemeljenje Biološki i eksperimentalni temelji Biotehnološki temelji Bioetička epistemologija Bioetička načela

POSEBNA BIOETIKA Spolnost* (kontraceptivne tehnike, pornografija, prostitucija, itd.) Pobačaj Eksperimentiranja, manipulacija i terapije na embrijima i fetusima Potpomognuta oplodnja* (neplodnost para, umjetno osjemenjivanje i FIVET) Genetički inženjering Kloniranje Pedijatrijska bioetika* (pristanak, eksperimentiranja, nasilje, itd.) Animalna bioetika* (znanstveno istraživanje na životinjama, prava, itd.) Bioetika okoliša* (zdravi okoliš, bio-različitost, itd.) Socijalna bioetika* (samoubojstvo, smrtna kazna, eugenika, droga, alkohol, itd.) E. SGRECCIA, Manuale di bioetica, str. 25-26. Potpuna tabela nalazi se na http://www.gte.it/est/panorama.htm

58

Što je bioetika?

Pojmovi označeni zvjezdicom (*) su nadalje podijeljeni u mnoga, još speci­ fičnija poglavlja među kojima su ona navedena u zagradama samo neka od njih. KLINIČKA BIOETIKA Presađivanje organa Eutanazija AIDS Neizlječive bolesti u terminalnoj fazi Tehnologije reanimacije Granična stanja Moždana smrt Pokusi na ljudima Informirani pristanak B) Bioetika kao primijenjena etika. Ovo drugo stajalište podržavaju mnogi autori, među kojima U. Scarpelli, E. Lecaldano, F. Bellino. Prema Scarpelliju, bioetika je »etika, osobito usmjerena prema fenomenima organskog života tijela, rađanja, razvoja, zrelosti i starosti, zdravlja, bolesti i smr­ ti. Ona nije disciplina koja, iako u etičkim okvirima, može biti autonomna ili sa­ mostalna: pod njezinim imenom kriju se veliki interesi, novi problemi vezani uz napredak spoznaje i bioloških tehnologija, ali primjereno produbljivanje osvrće se uvijek na temeljna etička pitanja i stavove koji se tiču čovjeka kao duše i tijela, duha i materije, ili, možda bolje, organizma sposobnog za značajne prekomjerne akcije, interakcije i simbole na planu biologije.« 11

Isto stajalište nalazimo u Lecaldanovoj postavci, koji smatra nužnim pojed­ nostaviti i ujediniti kriterije prosuđivanja ljudskog djelovanja i, stoga, protivno otvorenosti novim etičkim pravcima, smatra da se s novim problemima valja suočiti pomoću već poznatih etičkih načela: »Ako je shvatljiv napor da se konkretizira etička refleksija donoseći specifična pravila i norme koje su stvorene po mjeri određenih pitanja, nema nikakvu vrijednost stajalište da ove posebne norme i pravila, ako su etički relevantne, ne trebaju biti harmonizirane i moralno dosljedne s ostalima kojima se vodimo u drugim situacijama. Ideja koju ćemo pokušati promicati je ta da jest etički život okarakteriziran procesom velikog po­ jednostavljenja i objedinjavanja te da su naši moralni sudovi u konačnici svedivi uvijek na iste procedure, putem kojih procjenjujemo prihvatljivost rješenja pred kojima se nalazimo kada moramo donijeti odluku.« 12

11

U. SCARPELLI, »La bioetica. Alla ricerca dei principi«, u: Biblioteca della libertd, 99, 1987., str. 7. E. LECALDANO, Bioetica. Le scelte morali, Editori Laterza, Bari, 1999., str. 29. 12

59

Opća bioetika 13

14

Bellino, na tragu Dannera Clousera, zaključuje da tehnološke inovacije ne potiču etiku da pronalazi nova načela, već da razvija sve implikacije vezane uz načela koja ona već posjeduje. Zato bioetiku ne treba smatrati novom etikom, niti novim otkrićem temeljnih načela, »novim scenarijem načela«, već je u pitanju ista stara etika primijenjena na posebne probleme, odnosno redovita, temeljna, opća i stvarna etika primijenjena na neko specijalizirano problemsko područje, na područje živoga. C) Glavni predstavnik pozicije koja definira bioetiku kao novu etiku je Hans Jonas. Ovaj značajni njemački filozof polazi od usporedbe tradicionalne etike i bio­ etike, zaključujući da se radi o jednoj novoj etici. Prema Jonasu, karakteristike tra­ dicionalne etike su sljedeće: »zahvaćanje u svijet koji se ne tiče čovjeka nije pred­ stavljalo značajnu etičku sferu; tradicionalna etika je bila antropocentrična: bila je ograničena na izravnu vezu između ljudi te na vezu čovjeka sa samim sobom; ljudsko biće, čija je bit smatrana konstantom, nije bilo objekt oblikovateljske techne novih formi; moralnost je imala područje neposrednog djelovanja, bavila se s ov­ dje' i sada' te je bila povezana s činom u njegovu neposrednom dometu. Drugotne posljedice i učinci bili su prepušteni slučaju, sudbini ili Providnosti.« Tehnologija je duboko promijenila ovaj tradicionalni okvir, jer je čitava bio­ sfera našega planeta postala novim objektom ljudske odgovornosti. Nadalje, po­ dručje odgovornosti čovjekovih djela sastavljeno je od nedefinirane budućnosti, ne samo u aktualnom kontekstu djelovanja. Još je važnije brisanje granica izme­ đu prirodnog i umjetnog tako da umjetno sve više postaje kriterij prosuđivanja prirodnog. Zbog ovih razloga treba nam nova dosljednost etičkog djelovanja koja će znati procijeniti posljedice ljudskog djelovanja na budućnost, osobito na bu­ dućnost samoga čovjeka (budući da je sam čovjek postao objekt svoga djelovanja, on je sam objekt i mogući proizvod tehnologije): moguće je ne samo spasiti ljud­ sku vrstu već i mijenjati je. Nova etika treba se suočiti s pitanjima koja su pove­ zana s ovom odlučujućom novošću. Imamo li pravo mijenjati čovjeka? Imamo li moralnih sredstava koja su nam potrebna da preuzmemo tu stvarateljsku ulogu? Koje će kriterije trebati upotrijebiti? Ova pitanja rađaju »najozbiljnije pitanje koje se uopće može postaviti jednom čovjeku koji je u mogućnosti odjednom raspola­ gati tako djelotvornim sposobnostima« . Strah od posljedica neće biti dovoljan 15

16

13

17

F. BELLINO, »La bioetica come etica applicata«, u: F. BELLINO (ur.), Trattato di Bioetica, Levante editori, Bari, 1992., str. 25. K. DANNER CLOUSER, »Bioethics«, u: »REICH«, nav. dj., sv. I, str. 116. H. JONAS, Dalla jede antica all'uomo tecnologico, II Mulino, Bologna, 1991., str. 46. Isto, str. 59-60. O strahu za posljedice, kao heurističkom načelu, koje je nedovoljno za utemeljenje etike odgovornosti, Jonas naširoko govori u svom važnom djelu: H. JONAS, Das Prinzip Verantwortung, Frankfurt am Main, 1979. 14

15

16

17

60

Što je bioetika?

da se ova zadaća privede dobrom kraju, za koji je nužno potrebna nova etika koja će izbjeći aksiološku neutralizaciju koja je na djelu glede čovjeka i njegove naravi te potvrditi objektivnost vrijednosti i istine. D) A. Pessina svoje postavke gradi na stajalištu da je bioetika grana filozofije. Autor kritizira ideju da je bioetika primijenjena etika, jer postoji rizik da se ova ne zauzme oko tumačenja, imajući iza sebe čvrstu tradiciju koja zahtijeva samo njezino prevođenje u aktualnu situaciju, ali kritizira i ideju bioetike kao nove etike, stoga što riskira poistovjetiti novo s dobrim i sebe staviti u službu tehnoznanosti. Pozitivni prijedlog A. Pessine ide za razumijevanjem bioetike kao filozofske djelatnosti: »zahtjev da se razmišlja o tehnološkom procesu te da mu se dadne smisao (pravac i značenje) zapadne civilizacije, traži hrabrost da se prođe i slože­ nijim putovima. Bioetika se, dakle, treba nametnuti kao kritička svijest tehnološ­ ke civilizacije. Ovdje pojam 'kritička svijest' znači razinu razjašnjenja i moralnog vrednovanja specifičnog praktičnog i teorijskog sadržaja koji su uvele tehnozna­ nosti: ne ulaze svi problemi medicinske etike u bioetiku, jer nije sva medicina visokog tehnološkog sadržaja. S toga stajališta bioetika se pokazuje kao filozof­ ska djelatnost, bez obzira tko se njome bavi, jer su pitanja (formalni objekt) koja zasipaju tehnoznanosti (materijalni objekt) filozofske naravi i tiču se značenja izgradnje čovjekova identiteta unutar tehnološkog djelovanja.« Mi ćemo se radije orijentirati prema mišljenju da je bioetika primijenjena etika, a da pritom ne zanemarimo valjane razloge ostalih stajališta. Motivacija za ovakav izbor stoji u činjenici da je materijalni objekt bioetike tehnoznanost, dok se formalni objekt sastoji od pitanja koja etika postavlja da bi se došlo do dobrog života, jer se inače ne bi rodila »nova« znanost. Naime, ako je istina da su teh­ noznanosti tako nasrtljive da dovode u pitanje sam identitet čovjeka, također je istina da se etičko istraživanje uvijek bavi čovjekovim identitetom; ono nije samo primijenjena djelatnost već također i istraživanje o tome što sačinjava ono ljud­ sko u čovjeku i stoga ne može biti odijeljena od antropološkog temelja. Drugim riječima, ako se ide za traženjem istine, postaje nemoguće odvajanje metafizike, antropologije i etike. U tom smislu u bioetici zasigurno postoji filozofska djelatnost, dapače, mo­ žemo s Levinasom reći daje »moral ne samo grana filozofije već prva filozofija« , ali povijesno polazište bioetike (sve veća moć tehnoznanosti) i svakidašnja bio­ etika (dileme koje treba riješiti u konkretnoj biomedicini) zahtijevaju sposobnost uočavanja onoga što je dobro ovdje i sada: upravo je to zadaća etike. 18

19

18

A. PESSINA, nav. dj., str. 41. E. LEVINAS, Totalitd e infinito. Saggio sulVesteriorita, Jaca Book, Milano, 1980., str. 313. Etiku Levinas smatra perspektivom koja daje smisao i značenje temeljnim pojmovima filozofije: »metafizika ulazi ondje gdje ulazi i socijalna relacija - u naš odnos s ljudima«; isto, str. 76. 19

61

Opća bioetika

2. Temeljni problemi opće bioetike U posebnom dijelu ove knjige bavit ćemo se najčešćim problemima, poseb­ no bioetike i kliničke bioetike. U ovom dijelu u kojem smo zauzeti proučavanjem opće bioetike, moramo se dotaknuti i produbiti tri teme koje su od temeljne važ­ nosti. Radi se prije svega o ideji etike koju treba primijeniti u bioetici; zatim o odnosu između etike i tehnoznanosti, koji se danas postavlja drukčije nego u skoroj prošlosti zbog nesmetanog prodiranja tehnike u svakidašnji život svih nas; o odnosu između osobe i čovjeka, koji je postao problematičan zbog psihološkog shvaćanja osobnosti, koju predlažu neki autori aglosaksonske bioetike. 2.1. Kakvu etiku valja odabrati za bioetiku? U ovom poglavlju ne želimo otvoriti pitanje s kojim se već suočio etički pluralizam, nego pitanje strukture etičkog razlučivanja. Paradigma načela prve anglosaksonske bioetike bila je kritizirana od strane etike kreposti, zato što nije bila sposobna shvatiti moralno iskustvo subjekata uključenih u različite situacije. Paradigmi načela, koja se temelji na deduktivnoj logici i pitanju »što treba uči­ niti?«, dodalo se novo načelo koje se temelji na ljudskom iskustvu, induktivnoga tipa, u kojemu se sržna pitanja tiču moralne kvalitete subjekta koji djeluje kao i vrsta odnosa koje želimo ustaliti s drugima. 20

Neki autori kao Sgreccia i Di Pietro smatraju nužnim spojiti paradigmu načela s paradigmom kreposti, jer načela izbjegavaju rizik emotivnog subjektivizma (definicije dobra pomoću »lokalnih« i slučajnih kriterija), dok kreposti motiviraju pokretanje neprekidnog i aktivnog etičkog zauzimanja, izbjegavajući kruti deduktivizam i uravnotežujući nakane i posljedice u prosuđivanju o do­ broti čina. »Između načela i kreposti ustaljuje se odnos reciprociteta: priznanje i postvarenje dužnosti mogući su samo ako smo kreposni te moralne dužnosti po­ štujemo, priznajemo i primjenjujemo u praksi... Razmatranje moralnog iskustva je, naime, nepotpuno ako se ne uzmu u obzir objektivnost istine i dobra (dobro ljudske osobe) kao i subjektivnost ponašanja. F. Bellino smatra spajanje koncepcija načela-kreposti nepotpunim, jer po njemu ove dvije paradigme trebaju međusobno djelovati uz još treću paradigmu, a to je paradigma složenosti. Složenost predstavlja zajedništvo velikih etičkih pitanja s kojima se naše doba treba suočiti. Unutar ovih problema valja smjestiti 21

20

Paradigma iskustva, koja skreće pozornost na specifične situacije patnje (starije oso­ be, hendikepirani, neizlječivi bolesnici, roditelji bolesnika, itd.) i razvija etiku pružanja njege, osobito se razvila kao posljedica refleksije »feminističke bioetike«, koje je C. Gilligan jedna od najvažnijih predstavnica. Usp. C. GILLIGAN, »In a different voice: an interdisciplinarv forum«, u: Signs: Journal ofWoman in Culture and Society, 2 (1986.), str. 304-333. E. SGRECCIA - M. L. DI PIETRO, »Orientamenti etici in bioetica«, u: E. SGREC­ CIA, G. SPAGNOLO, M. L. DI PIETRO (ur.), Bioetica, Vita e Pensiero, Milano, 1999., str. 145. 21

62

Što je bioetika?

izbor pojedinca. Od etičke strukture osobe, koja je trostruka (samopoštovanje, skrb za drugoga, život u pravednim institucijama ) proizlazi trostruka struktura bioetike, koja se treba baviti objektivnošću dobra, dobrotom subjektivnih nakana i utjecajem tehnoznanosti na život suvremenog čovjeka, da bi se došlo do istine i smisla onoga što se naziva conditio humana. Ako se bioetika treba suočiti s odlučujućim izazovom razmišljajući o ulo­ zi tehnoznanosti, nije manje važna njezina etička zadaća vezana uz utemeljenje etičke norme, s obzirom na to da se čini kako se u aktualnim povijesnim uvjeti­ ma nesigurnosti i složenosti zamračuje i gubi upravo normativni element odlu­ ke. Zbog tog razloga je nužno promišljati o bioetici koja će biti dobro aksiološki utemeljena, vodeći računa o spoznajama i čovjekovoj relacijalnosti. Prvi element tako mišljene bioetike je napuštanje čisto kognitivističke bio­ etike, formalno-proceduralne, koja je sposobna davati samo spoznaje, informa­ cije (etički kognitivizam) radi donošenja navodno samostalnih i odgovornih od­ luka. Zapravo, etički kognitivizam, koji sebe smatra racionalnim, niječe da je taj isti informativni konceptualni aparat u biti društveni i da razloge normi treba pronaći upravo u društvenim odnosima. Drugi element sastoji se u potvrdi da je etika slušanje drugoga, odnosno, približavanje drugome. Prisutnost drugoga oslobađa slobodu od samovolje'. Ta prisutnost dovodi do moralne očevidnosti koja 'se rađa iskustvom bliskosti među ljudima, a ne iz "razuma"'. Rađa se očevidnošću očekivanja koje prisut­ nost drugih pobuđuje u meni, zajedno s očevidnošću rizika kojemu se izlažem pristajući na ta očekivanja. Rađa se iz spontane želje obećanja te istodobno iz napasti da olako povučem svako obećanje. Rađa se iz očevidnosti ljubavi, kao i mržnje. Misliti da se ove očevidnosti rađaju u razumu', znači osuditi sebe na sljepoću.« Za razliku od jedinke, ili partnera, osoba u svojoj biti jest odnos, biće s dru­ gim i za drugoga. Odnos je prisutan u svim bitnim dimenzijama čovjeka: intrapersonalnoj (tijelo - duša), interpersonalnoj (čovjek - društvo), ekstrapersonalnoj (čovjek - priroda). Priznanjem unutarnje relacionalnosti čovjeka, proizlaze dvije važne posljedice za bioetiku. Ako je čovjek biće u odnosu s nekim i za nekoga te je taj odnos u sebi nor­ mativan (budući da nema društvenoga odnosa bez načela i pravila), tada su nače­ la uvjeti da se ljudska osoba ostvari. Stoga normativnost za čovjeka nije izvanjska ni prisilna, ali ni iracionalna ni autoritarna. 22

23

24

22

P. RICOEUR, »II tripode etico della persona«, u: A. DANESE (ur.), Persona e sviluppo, Rim, 1991., str. 67. E. LEVINAS, nav. dj., str. 84. 23

24

G. ANGELINI, »Laici, avete troppa ragione«, u: Avvenire, 29. travnja 2000., str. 22.

63

Opća bioetika

S obzirom da su norme sastavnice društvenih odnosa, one postoje prije sva­ kog društvenog dogovora i ugovora i to zahtijeva odbacivanje ideje etike i bioeti­ ke koje bi bile čisto kontraktualističke. S druge strane, odnos ukazuje na ontološku jednakost među ljudima unatoč njihovoj različitosti. Odnos je stoga simetričan, uzajaman, paradigma onoga što je pravedno. Još dublje, bivanje u odnosu, što je vlastito ljudskom subjektu, je uvjet samospoznaje i cjelovitog ostvarenja samoga sebe: čovjek se prepoznaje i ostvaruje kao koegzistentan. Takva koegzistencija postaje »krajnji kriterij odre­ đivanja nužnosti bivovanja svakog mogućeg međuljudskog odnosa.« U tom smislu koegzistencija među ljudima postaje element koji zahtijeva prijelaz izme­ đu bivovanja i nužnosti bivovanja, koji treba shvatiti kao nužnost da se bude, tj. ostvarenje vlastitog bivovanja putem subivovanja. U ovoj perspektivi može se razumjeti moralna vrijednost kao ostvarenje mogućeg, jer ono moguće čini čovjekovu bit upravo zbog nedovršenosti čovje­ kove naravi, zbog čega »biti« uvijek označava ono što može biti. Vrijednost pod­ razumijeva nužnost bivovanja. To se tiče mojeg »ja koje ne može doći do bivo­ vanja ako se prepustim konačnosti, ali koje će doći do bivovanja ako, slušajući beskonačnost koja je u meni, mislim na sadašnji manjak bitka u meni i djelujem (mislima i činima) da ga ispunim« . Tako nužnost bivovanja otkriva svu svoju pozitivnu narav, koja je temeljna sastavnica conditionis humanae i daje smisao onome što čovjek mora biti kao i njegovu djelovanju. Smisao djelovanja je i nor­ mativni kriterij čina. 25

26

Suvremena bioetika nije još produbila normativnost smisla kao relacionalnu puninu. Ljudski smisao u bioetici je intersubjektivna i strukturalna regulativna norma. Norma shvaćena kao etos jest sama bit onog društvenog i ljudskog života u tom društvenom. Bioetika treba imati svoj etos ili, kako kaže Donati, »mora naći svoj smisao u društvenim odnosima, i u njih unijeti raspravu o tehnologi­ jama kao primjereni način da se odgovori zahtjevima promišljenih društvenih odnosa. Društveno tkivo, koje je u fluktuaciji zbog znanstveno-tehnološkog apa­ rata, treba renormirati prema ljudskom smislu« . 27

Problem smisla je, dakle, središnje pitanje u etici općenito, a osobito u bio­ etici. Narav smisla treba pojasniti kao objektivni smisao, što znači da smisao »ne pripada ni pojedincu, ni nekoj konvenciji-dijalogu među pojedincima, ni djelova­ nju sustava, već onome koga treba priznati kao ljudsko biće naprosto. Objektivno ovdje znači da ne ovisi ni o meni ni o nama, ni o svima nama: to je pretpostavka mene, nas, svih nas.« 28

25

S. COTTA, Giustificazione e obbligatorietd delle norme, Milano, 1981., str. 182, cit.

u: F. BELLINO, nav. dj., str. 41. S. COTTA, nav. dj., str. 104. 26

64

27

P. DONATI, nav. dj., str. 278.

28

Isto, str. 301.

Što je bioetika?

U tom svjetlu treba iznova čitati bioetička načela, čija je bit relacionalna, a ne relativistička ili sporazumna. Ona su važeća kao izričaj nužnosti ljudskih od­ nosa kao odnosa solidarnosti i uzajamnosti. Zbog te uzajamnosti, koja je temelj morala, povreda tuđeg života znači i povredu vlastitoga života. 2.2. Odnos čovjeka s

tehnoznanosti

Pitanje slobode znanstvenog istraživanja svakako nije novo. No danas se ono postavlja u novim pojmovima, iz razloga što je i sam čovjek postao predmet istraživanja i pokusa. Mnogi se glasovi čuju koji zahtijevaju reguliranje ovoga istraživanja. Zapra­ vo, već postoje međunarodni i nacionalni dokumenti koji zabranjuju kloniranje ili pokuse na embrijima. Za talijansko je područje značajan dokument što ga je Nacionalno povjerenstvo za bioetiku izradilo o temi kloniranja. U tom do­ kumentu se ističe da izvor etičkih problema nije u slobodi znanstvenog istra­ živanja, već u: »a) načinima koje istraživanje, a osobito ono znanstveno, može usvojiti, kao i u primjenama koje iz toga mogu proizaći; b) specijalnim ciljevima prema kojima to istraživanje može biti usmjereno; c) eventualnim promjenama koje u društvenom svijetu ili u prirodnom redu to istraživanje može uzrokovati, što bi moglo imati teške posljedice za ljude« . Treba, međutim, priznati da će zakonske uredbe teško uspjeti u nakani da usmjere znanstveno istraživanje prema ciljevima koji su etički prihvatljivi, iz jed­ nostavnog razloga što nije moguće kontrolirati sve laboratorije, a nadasve jer postoje i drugi faktori koji duboko zadiru u samu prosudbu znanstvenog istra­ živanja. Prije svega, znanstveno ozračje je okarakterizirano mentalitetom koji se oblikovao tijekom protekla tri stoljeća, i koji tvrdi sljedeće: evolucija koja se do­ godila u našem društvu je svakako napredak za čovjeka; ovaj napredak je omo­ gućen zahvaljujući tehnološkim pronalascima do te mjere da se naša zapadna društva mogu definirati kao tehnička društva; dakle, svaki tehnički napredak manje ili više izravno proizvodi i ljudski napredak. Ako to razmišljanje primijenimo na FIVET i slične tehnike možemo reći: pošto je FIVET tehnički napredak, budući da pomaže da se rodi dijete koje pri­ roda nije u stanju »proizvesti«, on ujedno predstavlja ljudski napredak za ljude našega doba, iako ta tehnika može biti rizična i prouzročiti devijacije. 29

30

29

COMITATO NAZIONALE PER LA BIOETICA, La clonazione come problema bio-

etico, str. 360. 30

Poznato je da je zapadno društvo posljednjih stoljeća pod velikim utjecajem mita o napretku. »Treba priznati« - smatrao je Leibniz - »svojevrsni stalni i najslobodniji napredak u čitavom svemiru.« Poslije njega, ideja da ljudska povijest ide k sve većem napretku te prema sve većem posjedovanju istine i dobra, jest izvancrkvena dogma koju su prihvatile sve ideolo­ gije (pa i one koje su se međusobno borile, kao marksizam i liberalizam).

65

Opća bioetika

Tehničko-medicinska racionalnost dolazi do uvjerenja prema kojem je teh­ nički napredak ireverzibilan te ga ništa ne može zaustaviti. Zbog ovog razloga, glede tehnika umjetne oplodnje govorilo se o »pokušaju da se igramo Boga«. Mjesto »odsutnog Boga« zauzeo je biolog. Ako netko medu samim istraživačima prizna da »smo drogirani sudbinom koja je prije bila nezamisliva, čiji se gospoda­ ri pravimo« i predlaže moratorij u istraživanju, nitko ga ne slijedi. Pored ideološkoh motiva, postoje i oni osobne koristi, s obzirom na to da je znanstveno područje obilježeno snažnim duhom natjecateljstva. Značajno je svjedočanstvo M. Schooyansa: »Nažalost, kada se malo prate podaci koji se tiču ovih problema, odmah se ima osjećaj, a zatim i sigurnost, da su sektori biološkog istraživanja, koji se ovdje uzimaju u obzir, sveta mjesta trijumfirajuće nemoralnosti. Vrijedi samo učinkovitost, rezultati i prvenstvo. Ako to ne učinimo mi, učinit će to drugi umjesto nas Sloboda znanstvenika ne poznaje granice: sve ono što je moguće ili izgleda izvedivo jest dozvoljeno i poželjno, bez ograničenja ili uvjeta.« Stav biologa i liječnika ima zatim odlučujući utjecaj na ponašanje običnih ljudi, jer kada se radi o zdravlju, i problemima neplodnosti, odnos ovisnosti o stručnjaku postaje posebno jak (ali to vrijedi i za ostala područja biomedicine). Parovi koji se utječu medicini radi medicinske pomoći rađanja, brzo prihvaća­ ju kriterije prosudbe koje liječnici predlažu. Čini se posve nemogućim da, pred liječnicima koji predlažu određeno rješenje, parovi imaju kritičkih primjedaba moralnoga tipa. Ovoj ovisnosti također pridonosi i eufemizirani govor kojim se nazivaju ra­ zne procedure umjetne oplodnje. Tako se formira lanac koji ide od istraživanja k liječničkoj praksi, sve do društvenih običaja. Na kraju su i obični ljudi skloni mišljenju da ne postoje granice istraživanja i upotrebe novih tehnologija. U svjetlu ovih primjedaba trebalo bi zaključiti da nas čeka budućnost u kojoj se tobožnja neutralnost znanosti nameće svakom drugom mišljenju te briše etič­ ko pitanje i traganje čovjeka za smislom. Za suvremenog čovjeka, kako je napisao M. Yourcenar, »želja za stvaranjem svijeta nadilazi želju da se dosegne smisao«. Srećom, pored ovih pravaca postoje i drugi koji su iznova naglasili potrebu da se dadne smisao čovjekovim djelima. I u anglosaksonskoj bioetici, koja je u ne­ kim aspektima najotpornija prema razmišljanju o vrijednostima, polako dolazi do uspoređivanja o sadržajima etike. Općenito se može zaključiti da se sve više počinje uzimati u obzir etičko pitanje, te da sve više biologa i liječnika priznaje kako biologija opisuje život, ali mu ne može dati smisao. Ima izazova koji su neizbježni i koji imaju prvenstveno moralni karakter: trka u naoružanju, koja se nastavlja, iako manje bučno nego u godinama hladnog 31

32

31

Ovo predlaže J. Testart u svojoj knjizi Prozirno jaje, nav. dj.

32

M. SCHOOYANS, Maitrise de la vie, domination des homes, Lethielleux et Namur,

Pariz, 1986., str. 95.

66

Što je bioetika?

rata; bijeda koja pritišće više od polovice svjetskog stanovništva; pad demograf­ skog prirasta koji može dovesti zapadne zemlje ne do zalaza, već do samouboj­ stva; suživot medu kulturama i različitim etničkim skupinama; ljudska prava koja se još uvijek nisu ostvarila u velikom broju zemalja svijeta; teško dosezanje osobnog identiteta u društvu, gdje je privatizacija savjesti pravilo, ali dovodi do nesavladive samoće; poteškoća da se preuzmu obveze zbog poznavanja vlastite krhkosti, koja je pojačana i stresovima suvremenih trendova. Jedan znak ovih etičkih pitanja primijenjen na medicinu je umnožavanje etičkih povjerenstava, koji u svim zemljama postaju sve brojniji. Naravno, feno­ men porasta etičkih povjerenstava potrebno je protumačiti, jer bi i to moglo biti dvosmisleno, a moglo bi i bolje prikrivati krajnosti znanstvene medicinske racio­ nalnosti. Ali povrh zamršenosti, to je važan znak nove orijentacije znanosti, koja postaje sve svjesnija da ne može zaobilaziti etičku refleksiju. Kako postaviti odnos između znanosti i etike? Ponajprije, treba smatrati zaključenim razdoblje u kojem se znanost tre­ bala odvojiti od religije, od države i od moralnih posljedica same spoznaje. U času svog rođenja, znanost je trebala potvrditi vlastiti specifični etički imperativ, spoznaju radi spoznaje, ne obazirući se na posljedice. Ono što je bilo istinito u početku, kada je znanost bila u začecima, marginalna i ugrožena, danas, kada je znanost dominantna i prijeteća, više ne vrijedi. U naše vrijeme svjedoci smo uspostavljanja nerazrješive veze između teh­ nike i znanosti, tzv. tehnoznanosti titanske moći. Nerazrješiva je veza tako­ đer nastala zahvaljujući izvorima financiranja znanstvenog istraživanja, dakle, zahvaljujući državi i ekonomiji, što za posljedicu ima usku interakciju između istraživanja i moći. U tom smislu posve je naivan zaključak o etičkoj neutralno­ sti znanosti i ne stoji obrana pojedinih znanstvenika koji pokušavaju opravdati znanost, pripisujući krivnju politici, koja je zla. 33

Jedan drugi vid koji treba razmotriti jest anonimni karakter znanja koje proizvodi tehnoznanosti ono je stvoreno da bude odloženo u banke podataka, kako bi ga upotrijebili dominirajući moćnici koji imaju sredstva za njegovo kori­ štenje. Radi se o istinskom otuđenju znanja koje pogađa i superspecijaliziranog znanstvenika, koji više nije u stanju kontrolirati i uvidjeti cjelinu znanja koje se danas proizvodi. Ako se tome doda uloga koju u društvu igra tehnobirokratska admistracija, možemo shvatiti kako nastaje situacija uopćene neodgovornosti, shvaćene kao nemogućnost pojedinog djelatnika da odluči u kojem pravcu treba

33

Usp. A. ZICHICHI, »La dignita deiruomo e i valori della scienza nel magistero di Giovanni Paolo II«, u: // medico a servizio della vita. (Atti del XV Congresso nazionale Anci 1982), Orizzonte medico, str. 108-125. Autor snažno naglašava razlikovanje znanosti i teh­ nologije, pripisujući krivim tehnološkim primjenama odgovornost za moguće manipulacije s čovjekom.

67

Opća bioetika

nastaviti (Eichmann je o masakrima u Auschwitzu rekao: »Poslušao sam nare­ đenja«). Potrebno je stoga razviti novi model znanosti, koji će biti obogaćen metaznanstvenim gledištima o znanosti, koja će otkriti skrivene polazišne točke pa čak i mitologije koje su na djelu unutar znanstvene aktivnosti. Potrebne su tako­ đer sociologija i etika znanosti da bi se moglo razumjeti koje društvo i koje etičke probleme proizvodi nekontrolirani razvoj znanosti. Nužno je da znanost ne umrtvi složenost ljudske osobe. Primjer ovog umrt­ vljenja je svođenje poimanja života na puku biološku dimenziju. Znanost, sa svojom vrijednošću spoznaja za spoznaju, ušla je u sukob s ljud­ skom osobom i njezinim dostojanstvom. Ovaj sukob zahtijeva produbljivanje sa­ moga poimanja ljudske osobe. Nužnost redefiniranja poimanja ljudske osobe je postala hitna baš zbog znanstvenih novosti. U prošlosti je pojam bio jednostavniji te se, što se tiče rođe­ nja, moglo birati između kršćanskog poimanja, prema kojem osoba »nastaje« u času začeća i laicističkog poimanja, prema kojemu osoba »nastaje u času izlaska iz majčine utrobe i ulaska u kulturalni svijet. Danas granice pojma ljudske osobe nisu tako čvrste. Kada se može govoriti o djetetu? U fazi oplođenog jajašca, u fazi blastule, u trećem mjesecu, u šestom mjesecu ili u času rođenja? Jasno je da se ne može odgovoriti s lakoćom jer primjećujemo da se nalazimo pred misterijem embrija. Naravno, sukob vrijednosti glede tema od temeljne važnosti, kao što je upo­ treba znanstvenog istraživanja primijenjena na ljudski život, zahtijeva da znanost ne bude stvar samo znanstvenika i moćnika već da bude problem svih građana, problem o kojem će se kritički raspravljati. Bioetička povjerenstva koja se šire su, zasigurno, mjesto gdje je na djelu oz­ biljna refleksija o vrijednostima i etičkim konfliktima koji se javljaju u medicin­ skoj praksi. No rasprava treba izići iz kruga stručnjaka i doći do običnih ljudi, kako bi svima postalo jasno da ne postoji neutralnost znanosti i da svaki izbor koji se tiče neke tehnologije ima svoje precizne etičke učinke; nadalje, treba po­ stati jasno kako sustav biotehnologija zadire u samu koncepciju čovjeka i samu strukturu znanja. 34

Ovaj posljednji aspekt čini nedostatnim mišljenje da su tehnologije samo sredstvo, prema tradicionalnom Wittgensteinovom i Husserlovom mišljenju. Ovi su nas autori naučili da znanost, i njezin još konkretniji izričaj - tehnika, ne­ maju ništa zajedničko sa subjektivnošću i vrijednošću života. Wittgenstein nas podsjeća da se znanost ne bavi čovjekovim smislom: »Mi osjećamo da i onda, kada smo dobili odgovore na sva moguća pitanja, naši životni problemi nisu niti dodirnuti. Svakako, tada ne ostaje više nijedno pitanje, i upravo je to odgovor.« 35

Usp. E. HUSSERL, La crisi delle scienze europee, Milano, 1961. L. WITTGENSTEIN, Tractatus logico-philosophicus, Einaudi, Torino, 1968., str. 81.

68

Što je bioetika? Husserl stoji na istoj poziciji kada tvrdi: »Što ta znanost ima reći o razumu i ne-razumu, što ima reći o nama ljudima kao subjektima te slobode? Očito, či­ sta znanost zapravo nema što reći o tome: ona upravo apstrahira od bilo kojeg subjekta.« Wittgensteinove i Husserlove kritike znanosti nisu dovoljne jer ostaju unu­ tar sheme razdvajanja činjenica i vrijednosti, dok su već Weber i Heidegger shva­ tili činjenicu da savez znanosti i tehnike tvori ekskluzivni i autoreferencijalni spoznajni obzor. Weber je osvijetlio osviještenost svijeta, tj. afirmaciju samo jednog modela spoznaje, koji je vlastit suvremenoj znanosti. Taj model je, s jedne strane, nes­ posoban baviti se značenjima egzistencije a, s druge strane, priznaje samo jedan etički model, onaj koji se tiče spoznajnih zakonitosti vlastitih samoj znanosti. Heidegger je naglasio da se »tehnika ne poistovjećuje s biti tehnike« i da se moć tehnike nad čovjekom nesrazmjerno povećava ako čovjek tehniku smatra nečim neutralnim. Naime, tehnika više nije samo sredstvo kojim se znanstvenik služi. Razvoj tehnologije je toliki da dolazi do jakog međusobnog prožimanja znanosti i tehnologije (zbog čega govorimo o tehnoznanosti), što poništava razlikovanje spoznaje i djelovanja, spoznajnog i operativnog aspekta stvarnosti. Spekulativni karakter tehnoznanstvenog pothvata je Jonas ovako opisao: »Proces spoznaje radije napreduje u interakciji s tehnološkim procesom i to u najintimnijem životnom smislu: za vlastite teorijske svrhe znanost treba sve fi­ niju i fizički moćnu tehnologiju kao sredstvo koje ona sama proizvodi za sebe, tj. posreduje tehnici. Ono što ona otkriva ovom pomoću postaje polazište za nove pothvate na praktičnom polju, i to u svojoj složenosti; može se reći da tehno­ logija, putem svojih iskustava, djelovanju u svijetu sa svoje strane pruža veliki laboratorij, inkubator za nove probleme, i tako dalje u začaranom krugu. Strojevi su, dakle, ono što objedinjuje carstvo teorije i prakse; ili, tehnologija prodire u znanost koliko i znanost u tehnologiju.« 36

37

38

39

36

37

E. HUSSERL, nav. dj., str. 35. Usp. M. WEBER, // lavoro intelletuale come professione, Einaudi, Torino, 1988.,

str. 20. 38

M. HEIDEGGER, »La questione della tecnica«, u: Saggi e discorsi, Mursia, Milano, 1976., str. 5. Na Heideggerovu liniju se postavlja nedavni prilog Galimbertija, koji čak razmišlja o mogućem kraju »povijesti« čovječanstva: »Danas najveći rizik proizlazi iz onoga što je hu­ manizam pretpostavljao kao najveće spasonosno sredstvo (...) sada je čovjek žrtva hegemonije tehnike, koja kao svoju granicu ne priznaje ni prirodu, ni Boga, ni čovjeka, već samo stanje postignutih rezultata, koje se može pomaknuti do beskonačnosti bez druge svrhe osim da se ojača sama tehnika koja je svrhom samoj sebi. U toj točki povijest, kao vrijeme bremenito smi­ slom, gubi svoju konzistenciju, jer zemlja, kazalište povijesti, biva poljuljana od tehnike koja ima moć da ukine scenu na kojoj je čovjek pripovijedao svoju povijest.« U. GALIMBERTI, »Nessun Dio ci puo salvare«, u: MicroMega, 2, 2000., str. 187-198. H. JONAS, »Perche la tecnica moderna e ogetto della filosofia«, u: ISTI, Tecnica me­ dicina edetica, Einaudi, Torino, 1997., str. 17. 39

69

Opća bioetika

Ključna točka metode tehnoznanosti je priznanje vlastite autoreferencijalnosti. To je konstatacija bremenita metafizičkim posljedicama, budući da se tehnoznanost osjeća ovlaštenom izumiti biološki novoga čovjeka, kao što je već izumila nove vrste biljaka i životinja. Ovaj izum novoga čovjeka trebalo bi etički prosuditi, ali tehnoznanost ovo prosuđivanje smatra neprimjerenim. U tome se sastoji njezina otuđujuća narav: moralna pitanja smatraju se tehničkima. No, či­ neći to, tehnoznanost pokazuje da nije nimalo neutralna i u svojoj nutrini izraža­ va etički i antropološki pravac koji ne prijavljuje i ne podvrgava kritičkom sudu. A upravo u kritičkom sudu o ideji čovjeka tehnoznanosti skriveno predlažu glavnu zadaću bioetike. 2.3. Odnos između osobe i čovjeka U suvremenoj je bioetici uobičajeno generalizirano pozivanje na pojam oso­ be. Taj pojam, unatoč širokoj uporabi, otkriva veliku dvosmislenost. Nije nimalo jasno tko je to osoba i što je to ljudska osoba. O tome se sukobljavaju različite koncepcije. Već smo imali priliku analizirati Engelhardtov i Singerov prijedlog, koji smatraju da ljudska bića u embrionalnom, fetalnom i dječjem stadiju, zatim psihički bolesnici, kao i oni u komi ne bi trebali biti smatrani ljudskim osobama. Rasprava glede ljudske osobe ne kreće se više oko čovjekove duhovnosti, oko odnosa duša - tijelo, kako je to bilo u prošlosti, već se kreće radije oko činjenice ulaze li svi ljudi u taj pojam osobe. Ovoj je raspravi posvećeno sljedeće poglavlje, koje analizira pojam dosto­ janstva osobe. Druga gledišta istoga pitanja naći će se u posebnom poglavlju o ontološkom i moralnom statusu embrija kao i u poglavlju koje se bavi definicijom moždane smrti. 2.4. Odnos između bioetike i prava S povijesnog stajališta, bioetika je prethodila pravu, jer je bilo hitno suočiti se s novonastalim problemima glede primjene medicinskih i bioloških znanosti. No nakon nekoliko godina, rađanjem bioetike, nametnulo se pitanje trebaju li velike vrijednosti, koje su u igri kod donošenja bioetičkih odluka zakonsku zaštitu ili ne. Pitanje kojim ćemo se ovdje pozabaviti proizlazi iz pitanja je li potrebno zakonski urediti bioetičko područje i u kojim segmentima, ili je možda bolje pre­ pustiti bioetičke odluke deontološkim pravilnicima ili jedinom kriteriju etičkog izbora građana. Ako bi se pravu priznalo neophodnu ulogu, pitamo se dalje koju bi vrstu pravnog zahvata trebalo primijeniti: okvirni zakon koji bi dao tek opća načela ili detaljnu razradbu pojedinačnih slučajeva? 40

40

Glede različitih normativnih strategija u bioetici vidi: S. RODOTA, »Modelli culturali e orizzonti della bioetica«, u: S. RODOTA (ur.), Questioni di bioetica, Laterza, Bari, 1993.,

70

Što je bioetika?

Govoreći o toj temi, vrlo pojednostavljeno rečeno, postoje dva stajališta. Prvo zastupaju oni koji preoblikovanje suvremene medicine u pravničku terminologiju, s ciljem njezina uređenja, smatraju problematičnim. Nagli razvoj medicine onemogućuje postavljanje čvrstih polazišta (praktična motivacija). Po­ red ove praktične motivacije, postoje i motivacije načela. Prije svega, smatra se da zakon ne bi trebao zahvaćati u ova područja, jer bi mogao škoditi biomedi­ cinskoj struci, koja zahtijeva izravno preuzimanje odgovornosti, stalnu pažnju u istraživanju i pojedinačno vrednovanje svakog slučaja (deontološka motivacija). Prema ovom stajalištu, bioetika se nameće kao alternativa pravu, pripisujući od­ govornost izravnim protagonistima. Zatim, smatra se da bi zakonsko uređiva­ nje bioetičkih pitanja kršilo autonomiju različitih moralnih stajališta, a upravo nju (autonomiju) bi valjalo sačuvati u pitanjima bioetike (filozofska motivacija). Ova je posljednja motivacija snažno prisutna u anglosaksonskim krugovima, a temelji se gotovo isključivo na načelu autonomije. Drugo stajalište polazi od nužnosti pravnog sankcioniranja. Razlog ovakvo­ ga stajališta prije svega je nužnost da se zaštiti slabije osobe i to u društveno-medicinskom kontekstu, u kojem postoji velika koncentracija moći. Nadalje, zakoni bi služili kao posrednici između različitih etičkih stajališta koje danas postoje u društvu, izbjegavajući pritom suprotna stajališta koja razdiru građane među sobom. I naposljetku, pravo bi predstavljalo element kontinuiteta među narašta­ jima; upravo je ta veza među naraštajima postala krhka uslijed brzine kojom se nameću nove biomedicinske moći. 41

42

43

Za zakonodavce je ovo pitanje osobito teško jer, s onu stranu različitih staja­ lišta, zakon zadire među pojedince u njihove najosobnije odnose: odnos muškar­ ca i žene, planiranje rađanja i života općenito u svojim najznačajnijim trenucima. Kako bi se nadišle ove prepreke, potrebno je u društvu otvoriti široki prostor za raspravu. U tom smislu je značajna napredna rasprava u Francuskoj, u kojoj se uz etiku također predlagalo i otvaranje institucija u kojima bi se bavilo novim procedurama. Pravna djelatnost u punom smislu nastala je nakon produbljene str. 421-430; M. T. MUEDLERS - KLEIN, »La production de normes en matiere bioethique«, u: C. NEIRINCK (ur.), De la bioethiaue au bio-droit, Droit et Societe, n. 8, Librairie Generale de Droit et de Jurisprudence, Pariz, 1994., str. 21-71. 41

U tom smjeru ide prijedlog J. Fletchera, koji bi zajednici stručnjaka htio povjeriti izradu glavnih smjernica podijeljenih prema sadržaju bioetike. Vidi: J. FLETCHER, »Peut-il avoir un consensus sur 1 ethique en genetique humaine?«, citirano u: C. VIAFORA, Introduzione, u: C. VIAFORA (ur.), Quando morire?, Gregoriana Libreria Editrice, Padova, 1996., str. 27-29. 42

M. MORI, »La bioetica: che cos e, quando e nata e perche? Osservazioni per un chiarimento all'interno della bioetica e del dibattito italiano in materia«, u: Bioetica, 1, 1993., str. 115-143; M. MORI, »Sulla natura e sulla storia della bioetica: una replica al Dipartimento di Medicina e di Scienze Umane del San Rafaele«, u: Bioetica, 2,1994., str. 346-370. 43

P. CATTORINII DR. »Sulla natura e sulle origini della bioetica: una risposta a Maurizio Mori«, u: Bioetica, 2, 1994., str. 325-345.

71

Opća bioetika

studije o mogućnostima i uvjetima da se pojedina pitanja na području bioetike zakonski urede. Studiju je tražila državna komisija, koja je imenovala skupinu stručnjaka koji su surađivali s Nacionalnim povjerenstvom za etička pitanja. Rezultat toga rada je opsežan dokument, koji predstavlja teorijski temelj i daje osnovne smjernice u pravnom djelovanju na različitim područjima. Ovaj doku­ ment vodi računa o različitim primjedbama koje se daju protiv pravnog zahvaćanja u područje bioetike, ali je izbor državne komisije ipak bio na strani pravnog zahvaćanja kojim će se nametnuti jasne društvene norme. S naše strane, podržavamo ovakvo stajalište uplitanja zakona, jer ne tre­ ba zaboraviti da bioetička pitanja, unatoč tome što zadiru u najdublje područje ljudske osobe, imaju također i vrlo važne posljedice na društvenoj razini: zaštitu ljudskoga života, vrijednost obitelji, roditeljstvo, različita stanja nemoći pojedi­ nih osoba. Nove medicinske tehnike će se vrednovati bilo po dubini zahvaćanja u život, bilo po njegovoj snazi. Povrh dijagnostičkog i terapijskog interesa, me­ dicinski napredak zahvaća također i u ekonomska pitanja, a ta pitanja često su jača od onih usko vezanih uz medicinu, pa se često odlučuje na temelju zakona tržišta. Ova moć, zbog svoje snage ireverzibilnog ulančavanja, prijeti prevlada­ vanjem čisto tehničkog stava u medicinskoj struci, prema kojemu je sve ono što je moguće učiniti, samo po sebi i dopušteno. Zbog ovog razloga, a da pritom ne demoniziramo tehniku, treba istaknuti da isključivu prevlast tehnike, uz slobo­ du da se čini sve što je moguće, možemo prevesti kao slobodu da neki čine od drugih sve ono što im se sviđa. Stoga je nužno uspostaviti neki minimalni javni red posredstvom zakona među različitim interesima, a koji su ponekad među­ sobno u suprotnosti. 44

45

Neka pitanja omogućuju bolje razumijevanje važnosti konkretnih problema: »Je li dopušteno proizvoditi ljudske embrije u istraživačke svrhe a da se pritom ne gradi dvojno čovječanstvo, koje čine subjekti i nesubjekti prava? Je li dopušteno ubiti neželjene ili hendikepirane fetuse a da se pritom ne izgrađuje roditeljska i društvena moć nad ljudima jače nego ikada dosad? Je li dopušteno eksperimen­ tirati na hendikepiranima a da se pritom ne stvore suvremeni oblici žrtvovanja ljudi? Je li dopušteno koristiti biološki materijal izoliran iz tijela pojedinih osoba u industrijske ili terapijske svrhe bez njihovog pristanka? Je li dopušteno da tržiš­ na ekonomija upravlja proizvodnjom i razmjenom sirovine zvane ljudsko tijelo? Je li dopušteno proizvoditi djecu nejasnog roditeljskog identiteta? 46

44

CONSEIL D'ETAT, »Sciences de la vie: de 1 ethique au droit«, u: La Documentation

francaise, br. 4855, 1988. 45

Na ovoj su liniji smješteni izvrsni radovi L. LABROUSSE - RIOU, »Lenjeu de qualifications: la survie de la personne«, u: Droit, 13,1991., str. 19-30; La maitrise du vivant: matiere

a proces in »pouvoirs«, 56, 1992., str. 87-107. 46

C. LAMBROUSSE - RIOU, »Lenjeu de qualifications: la survie de la personne«, nav.

dj., str. 21. 72

Što je bioetika? Smatramo da pravo treba vršiti osnovnu ulogu ograničavanja moči novih tehnologija, s ciljem očuvanja pojma ljudske osobe kao svrhe sebi samoj. No u suvremenom društvu, koje označava etički pluralizam i privatizacija moralnih uvjerenja, to isto pravo naginje k tome da izgubi svoju vezu s etikom i poprimi neku vrstu etičke neutralnosti.* Pitamo se, dakle, je li pravo u stanju vr­ šiti svoju ulogu zaštite. Prema našem mišljenju, ne namjeravajući nametati kul­ turološki scenarij koji je već mrtav, gdje je između etike i prava postojala besprigovorna veza, ta mogućnost postoji i danas ako se oslanjamo ne na odnos prava i etike (i pitajući se pritom: »koja etika?«), već na etiku koja je sastojnica prava. Ovdje slijedimo prijedlog F. D'Agostina , koji zaključuje da je nužan aksiološki sadržaj kao temelj civilnoga zakonodavstva, koji izdvaja taj aksiološki sadržaj u etici vlastitoj pravu. U tom smislu, specifična uloga prava je ta da jamči ljudi­ ma suživot bez nasilja i prevlasti, utemeljen na »ontološkoj jednakosti«. Ono što pravo treba prihvatiti nije neka etika, već njemu vlastita etika. Uostalom, to nije čisto formalna etika. Konkretni sadržaji zakona, naime, nisu indiferentni. Radi se o strukturalnoj etici, koja si uzima zadatak da brani čovjekovu relacionalnu strukturu jamčeći tako ontološku jednakost i simetričnost odnosa, iz čega slijedi i zaštita prava najslabijih subjekata. Ovo pozivanje na etičku paradigmu prava omogućuje da se zakoni dono­ se na autentičnim i čvrstim temeljima. Protuslovlja vezana uz evoluciju odnosa morala i prava na ovaj način gube svoj sadržaj. Ovome treba nadodati da je eti­ ka vlastita pravu ujedno i najpogodnija za reguliranje bioetike jer se ne radi o konfesionalnoj ili profesionalnoj etici, već o laicističkoj etici u pravom smislu, primjerenoj bioetici kao javnoj znanosti. 7

48

49

Na ovoj liniji stoji dokument Francuske državne komisije, koji ustaljuje neke smjernice za donošenje zakona vezanih uz bioetička pitanja: a) načelo neodvojivosti tijela i duše: ova neodvojivost je sastojnica ljudske osobe i pravne osobe (Deklaracija o pravima čovjeka iz 1789.: »Ljudi se rađaju i ostaju slobodni i jednaki u pravima«); b) načelo nepovredivosti ljudskog tijela (sa svim posljedicama: jedini zakoni­ ti način zahvaćanja u tijelo drugoga je uz njegovu prethodnu suglasnost); c) načelo neraspolaganja tijelom (što dopušta samo dar dijelova tijela u hu­ manitarne svrhe, a ne njihovu prodaju). 50

47

L. MENGONI, »La questione del 'diritto giusto' nella societa post-liberale«, u: Fenomenologia e societa, 3,1988., str. 9-24. Usp. G. ANGELINI, »Diritto e morale. La tradizione, la teoria i problemi presenti«, u: A. CAPRIOLI - L. VACCARO, Diritto, morale e consenso sociale, Morcelliana, Brescia, 1989., str. 117-143. F. DAGOSTINO, »Dalla bioetica alla biogiuridica«, u: S. BIOLO (ur.), Nascita e morte dell'uomo. Problemifilosofici e scientifici della bioetica, Marietti, Genova, 1993., str. 137-147. Vidi bilj. 155. 48

49

50

73

POGLAVLJE

V

DOSTOJANSTVO LJUDSKE OSOBE

U ovom poglavlju iznosimo neka promišljanja filozofske, teološke i etičke naravi, koja će nam pomoći bolje razumjeti pojam ljudske osobe, središnji pojam u svim bioetičkim pitanjima i korelativni pojam dostojanstva ljudske osobe. Vidjeli smo u poglavlju o laicističkoj bioetici da anglosaksonska bioetika pripisuje dostojanstvo i prava samo osobi koja je svjesna sebe, sposobna planirati vlastitu budućnost i ulaziti u odnos s drugima, dok odbacuje priznavanje vrijed­ nosti osobe ljudskim bićima koja nemaju ovih kvaliteta. Sada treba analizirati ovo poimanje osobe kako bismo vidjeli je li ono pra­ vedno s obzirom na složenost ljudske osobe. U tu svrhu treba predstaviti neke sržne točke filozofske antropologije, namjerno odsutne u postavkama anglo­ saksonske bioetike. Ova, naime, smatrajući se neutralnom, ne čini drugo nego nastavlja prezirati filozofsku refleksiju koja započinje već s Francisom Baconom (1561.-1626.): ne pobijediti protivnika raspravljanjem, već pobijediti prirodu dje­ lima (non disputandum adversarium sed opere naturam vincere ). Za Bacona je najbolje služenje koje znanstvenik može dati čovječanstvu, ono kojim može pod­ ložiti prirodu. Znanost se, u svom planiranju, postavlja kao nasljednica religije u nastojanju da usreći ljude. Uopće nije uzeta u obzir mogućnost da znanost može prijetiti čovječanstvu. Eksperimentalna znanost je promatranje prirode prema aristotelovskoj tra­ diciji (kao uravnoteženo skladno stanje u službi čovjeka) osudila kao sterilno, i 1

2

1

Za produbljenje tema predstavljenih u ovom poglavlju vidi djelo: E. SCHOCKE NOFF, Etica della vita, Queriniana, Brescia, 1997., str. 45-216. 2

Novum Organon, Paoline, Rim, 1959., str. 59. 75

Opća bioetika

bacila se na prividno nezaustavljiv projekt prevlasti nad prirodom i nad samim čovjekom. Danas smo svjesni da zaboravljanje one skladne ravnoteže predstavlja naivnost znanosti i bioetike, kao i štetu za čovjeka i prirodu. Danas je jasno vidljivo da prirodne znanosti nisu put rješenja svih problema čovječanstva, već jedan dio teškog odnosa čovjeka s prirodom; naime, znanost i tehnologija dovode u opasnost budućnost čovjeka i svih oblika života našega planeta. Stoga je nužno razjasniti filozofske pretpostavke suvremenih prirodnih znanosti: s jedne strane, valja precizirati koje mjesto pripada čovjeku u živom organizmu prirode (kozmološko pitanje čovjekova položaja u svemiru); s druge strane, potrebno je pojasniti koji smisao za čovječanstvo ima naša sličnost s pri­ rodom (antropološko pitanje: problem duša-tijelo). Ova su pitanja usko povezana i zahtijevaju kratku analizu. Smatramo da je najplodniji put kojim treba krenuti u ovom hodu onaj koji se temelji na pravima ljudske osobe. Radi se o teškom hodu, jer se dodiruju mnoga pitanja oko kojih postoje jaka filozofska i etička neslaganja, ali to je jedini put da izađe na vidjelo etička prevlast ljudske osobe. Da bi dosegli taj cilj, svoj originalni doprinos daju bilo katolička misao, bilo zapadna filozofska tradicija i prosvjeti­ teljska misao koja naglašava prava čovjeka. 3

1. Filozofija i ljudska osoba Suvremene bioetičke struje traže da u svom odnosu s drugim oblicima života priznamo načelo jednakosti i ugovorimo s našim prirodnim ambijentom pripa­ dajuća autonomna prava. Despotski odnos kojim se od prirode čini vreću punu blaga, treba zamijeniti dijaloškim odnosom, koji karakterizira uzajamno pošto­ vanje. Taj je novi odnos moguć jedino ako se prirodi priznaju obvezujuća prava za ljudska bića. Dakle, mir u prirodi i s prirodom je moguć samo ako ona postane pravni subjekt. Ovo stajalište, koje, među ostalima, podupire filozof prirode K. M. Meyer-Abich , nadilazi sada već čuveno Singerovo stajalište, koje se zaustavljalo na animalnom životu. Ovdje se namjerava uključiti i biljni svijet i krajolik. U tu svrhu je nužno osnovati pravnu zajednicu prirode, koja će učiniti kraj samovoljnom isko­ rištavanju iste. Ulogu pravobranitelja trebale bi preuzeti udruge za zaštitu prirode. Moralna posljedica ovih tvrdnji je sljedeća: ako sveopći ekosustav postane za etiku posljednja normativna istanča, tada bi se trebalo podjednako zgražati nad uboj­ stvom čovjeka, rušenjem stabla i skretanjem toka rijeke. 4

3

J. SEIFERT, Das Leib - Seele - Problem um die gegenwdrtige philosophische Diskussion. Eine systematisch-kritische Analyse, Darmstadt, 1989. K. M. MEYER - ABICH, Wege zum Frieden mit der Natur. Praktische Naturphilosophie furdie Umweltpolitik, Munchen, 1984., str. 138. 4

76

Dostojanstvo ljudske osobe

No ova ekološka etika dolazi u protuslovlje sa samom sobom, jer načelo jed­ nakosti, na kojemu se temelji ideja pravne zajednice prirode, uopće ne znači da se treba odnositi jednako prema svim uključenim interesima. Načelo jednakosti kaže da se dvije stvari jednako tretiraju u onom dijelu u kojemu su jednake, a na različiti način u onom dijelu u kojemu su različite (npr. ishrana djeteta ili odrasle osobe). Govor o pravnoj zajednici prirode, izjednačavajući ovu razliku, na kraju protupravno unosi socijalno-etičke kategorije u svijet prirode, u kojem posto­ je simbiozni i suparnički odnosi među pojedinim živim bićima, ali ne postoji ugovorno-pravni status zajamčen objema stranama i za obje obvezujući. Gotovo potpuno poosobljenje svijeta prirode naposljetku rada paradoksom da čovjeka čini neodgovornim u odnosu na prirodu, budući da oslabljuje tvrdnju da je čo­ vjek osoba. Posebnost čovjeka u odnosu na prirodu? Činjenica da čovjek predstavlja, čak i pod biološkim vidom, poseban projekt prirode, ne niječu čak ni predstavnici biocentrizma. Međutim, oni u tome vide samo factum brutum evolucije a da se ne pitaju ima li to neko sveobuhvatno zna­ čenje za čitavi ekosustav prirode. No s čovjekom se pojavljuju razum, odgovornost i sloboda. Na taj se način priroda obogaćuje novom mogućnošću koju nije moguće izvesti s prethodnih stupnjeva, ali je za njih od ogromne važnosti, jer samo čovjek posjeduje odgovor­ nost za očuvanje cijelog sustava, koju ne može prenijeti drugima. H. Jonas kaže: »Svako je živo biće svrha sebi samom i ne treba neko daljnje opravdanje: pod tim vidom čovjek nije uopće iznad ostalih živih bića, osim što je odgovoran za njih, odnosno, za očuvanje toga da budu svrha sebi samima.« Izvorni model svake odgovornosti je čovjekova odgovornost za drugog čo­ vjeka. Dijete je objekt odgovornosti roditelja i u tome sliči stvorenju, ali poslije postaje sposobno za odgovornost i u tome postaje moralno biće. Stvoreni svijet je predmet čovjekove odgovornosti kao što je to i dijete. Jonas sažimlje obveze prema životu na sljedeći način: postoji dužnost prema čovjeku i vjernost prirodi, zbog dužnosti prema čovjeku. To se zbiva na isti način na koji čovjek mora priznati istinu i ne gaziti je. Na toj istoj liniji je iskustvo ljepote prirode. To iskustvo pretpostavlja da mi shvaćamo prirodu u njezinom vlastitom bivovanju (vlastiti smisao i estetski pristup) i da je ne smatramo samo resursom stvari koje su nam korisne (funkcio­ nalna vrijednost i tehnički pristup). To ne isključuje činjenicu postojanja spoja instrumentalnih i metainstrumentalnih odnosa s prirodom. Ljepota prirode upućuje na njezin smisao i budi smisao njezinoga odnosa s čovjekom, jer je upra5

6

H. JONAS, // principio di responsabilitd, Einaudi, Torino, 1990., str. 124.

G. SCHERER, Welt oder Schdpfung?, Darmstadt, 1990., str. 164. 77

Opća bioetika

vo priroda predmet njegove odgovornosti (premda se radi o ireverzibilnom od­ nosu, zbog čega nije uputno govoriti o kvaziosobnosti prirode). Promatrajući prirodu, čovjek shvaća da može sačuvati vlastitu humanost samo poštujući ljudske oblike života i njihove specifične kvalitete. Navika posvemašnjeg iskorištavanja prirode na duže razdoblje ima posljedice i na među­ ljudske odnose (funkcionalizacija). Ophođenje sa živom i neživom prirodom ima temeljnu važnost za ophođenje ljudi jednih s drugima. Čovjek poštuje sebi slične, koji su svrha sebi samima, samo ako u svojim životnim suputnicima prirode vidi nešto više od puke koristi. Na planu slike svijeta razlika između biocentrične i antropocentrične opcije pričinja se čak kao nepomirljiva suprotnost stajališta. Međutim, ako ove dvije op­ cije shvatimo kao interpretativne pojmove, koji povremeno tumače izgled našega poimanja svijeta koje nam se čini važnim, tada vidimo da se otvara put prevlada­ vanja krivo postavljene alternative. Odnos čovjeka i prirode treba biti postavljen na način da se prevlada podjela subjekt - objekt i da se pokaže kako ne možemo doći do novoga razumijevanja prirode odustajući od vlastitoga razuma. Priznanje specifične vrijednosti prirode i ozbiljno preuzimanje odgovornosti su dva postulata okrenuta etičkom mišlje­ nju koji se uzajamno ne isključuju: naprotiv, jedan pretpostavlja drugoga.

Čovjek: ne samo biološka

dimenzija

Gledište prirodnih znanosti pokušalo je svesti čovjeka na njegovu čisto ma­ terijalnu dimenziju. Na taj ga je način samovoljno osiromašilo. No unatoč tome što se glede odnosa čovjeka i prirode počinje nazirati neko riješenje, glede odno­ sa tijela i duše još nema filozofskoga dogovora. Teorije moderne encefalologije (modeli interakcije, dualizam jezika, para­ lelizam, teorije potrebe) dodatno su zamislile stvari a da nisu riješile odnos tije­ lo - duša. Iz ove poteškoće je sjevernoamerička bioetika zaključila da se radi o umjetnom problemu koji se može ostaviti po strani. Da bi se shvatilo čovjekovu osobnost, bilo bi dostatno pozvati se na empiričko iskustvo pamćenja, svijesti o sebi i sposobnosti planiranja budućnosti. Kako je vidljivo, iz teškoće ove teme ne proizlazi nijedno pravo da ju se niječe ili da se bude površan. Naprotiv, trebat će biti vrlo pozoran pred pojednostavljenim rješenjima, kojima se osakaćuje naše ljudsko biće. a) Identitet osobe i ljudsko tijelo Potrebno je analizirati tri momenta poimanja osobe: biološki naglasak (koji je nezaobilazan i uči nas što je to osoba, do te mjere da bioetičari, koji žele pro­ širiti pojam osobe na životinje, uzimaju kriterije koje je iznio čovjek), psihološka dimenzija (koja se u anglosaksonskim krugovima, pod utjecajem Lockea, kon78

Dostojanstvo ljudske osobe

7

centrirala na stanja svijesti), moralni naglasak (koji svoju okosnicu ima u kantovnskoj formulaciji osobe koja je svrha samoj sebi). Sva ova tri naglaska trebaju biti sastavnice ispravnog filozofskog pojma osobe. Američka bioetika inzistira samo na kontinuitetu svijesti o sebi i pamćenju, ali taj kontinuitet pretpostavlja: a) osobni identitet našega »ja«, jer samo na teme­ lju njega možemo potvrditi identitet sadržaja našega pamćenja; b) diskontinuitet svijesti (stanja budnosti i sna) može se nadići samo na temelju kontinuiteta tijela, koji je stoga nužni uvjet osobnom identitetu. Nije moguće podržati ideju o osob­ nom ljudskom identitetu, neovisnom o tijelu. Tjelesna situacija naše egzistencije je od odlučujuće važnosti ne samo za identitet osoba u stanju sna već i za vlastito iskustvo u budnosti kao i za prepo­ znavanje drugih osoba. b) Iskustvo samoga sebe i tjelesnost

8

Fenomenološka primjedba vidi u tijelu izričajno sredstvo našega »ja«, nadilazeći dualističko poimanje koje suprotstavlja duhovni »ja« kao središte savjesti materijalnoga tijela. Za čovjeka se opažanje vanjskoga svijeta događa ne samo putem tijela već samo putem posebne perspektive vezane na prostorno-vremenski »biti-u-svijetu« našega tijela. Također ni naše iskustvo (ili svjesnost) sebe nije zamislivo bez iskustva naše tjelesnosti. Isto tako, ne možemo imati nikakvo čisto tjelesno iskustvo, koje ne bi istodobno pratila kvalitativna iskustva našega »ja« u obliku sklada i radosti, razdiranja i žalosti. Tijelo nas stavlja u neprestanu komu­ nikaciju s prirodom (hrana, voda, zrak, itd.). No, još dublje, tijelo je prije svega sredstvo našega vlastitog predstavljanja drugima, u kojem nas oni prepoznaju. Sav naš unutarnji svijet, naše misli, drugi­ ma se očituju u tjelesnim oblicima, putem kretnji našega tijela. Što su naši uza­ jamni osjećaji jači, to više teže da se spontano iskažu u tijelu (njega bolesnika, spolna ljubav). No veza između tijela i našega »ja« otkriva se i u jednoj razlici: mi nismo identični našemu tijelu. Pritom mislimo na instinkte koje možemo prihvatiti, odbiti, usmjeriti prema ciljevima koje mi odredimo. Odnos između našega »ja« i našega tijela smješten je između imati i biti; tijelo (Leib) koji smo mi, nije identič­ no tijelu (Korper) koje imamo. Iz ovoga središnjeg položaja između biti i imati proizlazi naša sloboda pre­ ma tijelu, ali i brojni sukobi medicinske etike, koji ovdje imaju svoje ishodište. Ova nam granica omogućuje da njegujemo svoj afektivni život i usmjeravamo 7

D. WIGGINS, »Locke, Butler and the Strem of Consciousness«, u: A. O. RORTY (ur.), The identities ofPersons, Berkelev, 1976., str. 139-173. O različitim aspektima koje donose ovo i sljedeće poglavlje, vidi: AA.VV., Lio e U corpo, Quaderni di studi e memorie, Glossa, Milano, 1997., osobito priloge M. CHIODI i G. ANGELINI. 8

79

Opća bioetika

svoju spolnost te da dademo pristanak na neke terapeutske zahvate; kada bismo bili identični našemu tijelu, darivanje organa bilo bi jednako djelomičnom samo­ ubojstvu. Privremeni zaključak ovoga razmišljanja je taj da ni na koji način ne smije biti podcijenjena tjelesnost u ljudskoj egzistenciji. c) Intersubjektivnost i tjelesnost Nikad ne iskusujemo vlastito biće kao čistu i o ničem ovisnu svijest o sebi, već mu radije prilazimo tek bivajući s drugima, u suživotu i u solidarnom uza­ jamnom odnosu. To nam omogućuje da potvrdimo fenomenološko načelo: »Ti­ jelo i intersubjektivnost su neodvojivo povezani«: drugi nas doživljavaju samo u našem tijelu i mi ih susrećemo samo u njihovoj tjelesnoj egzistenciji. Uzajamno se poštujemo ne samo u uzvišenim činima naše duhovne egzistencije već u to­ talitetu naše osobe koja obuhvaća tjelesni integritet (u djelu Opus posthumum objavljenom nakon Kantove smrti, tvrdi se da kod poimanja čovjeka mi istodob­ no mislimo na tjelesnost subjekta; suvremena filozofska misao odbacuje ideju da je čovjekova tjelesnost isključena iz iskustva sebe i postavljena na istu razinu s materijalnim stvarima vanjskoga svijeta, kako je to predlagao Descartes). Unatoč ovim filozofskim dostignućima, ideja jedinstva tijelo-duša uklonjena je iz ame­ ričke bioetike kao ostatak biblijskog poimanja čovjeka. Protivno ovoj tvrdnji treba reći da se bilo prosvjetitelji, bilo idealisti Fichte i Hegel slažu u tome da »ja« u realnom svijetu postoji samo u tijelu te, dosljedno tomu, potvrđuju načelo: »Nasilje koji su drugi učiniti mojemu tijelu, nasilje je koje je učinjeno meni.« Slažu se, dakle, s fenomenološkom analizom. Obrnuto, pokušaj da se međusobno izoliraju biološko-prirodni, psihološko-empirijski i metafizički moralni sloj poimanja čovjeka dovodi do sakaćenja našega bića, koje ne odgovara našem iskustvu samih sebe. Filozofska analiza nam omogućuje razlikovati pojedinačne vidove osob­ noga bića, ali nam također kaže da su ovi samo prelazni stupnjevi neprekidne stvarnosti, čiji se krajevi ne mogu odvajati. Ta neprekinuta stvarnost tvori osobu i utemeljuje njezino dostojanstvo. Ako, međutim, osobno dostojanstvo čovjeka ovisi o njegovoj sposobnosti pamćenja i o njegovim razumskim sposobnostima, »osoba« postaje socijalna etiketa koju dajemo onima koji odgovaraju našim oče­ kivanjima pod vidom korisnosti. Tada nedostaje tipična kvaliteta bivanja oso­ bom, a to je upravo ona koju u svom vrednovanju nismo uzeli u obzir. Poimanje osobe ne bi imalo nikakvo normativno značenje, ako bi se prema ma­ loljetnicima i dojenčadi, hendikepiranima, nerođenima i starcima ophodili kao pre­ ma osobama samo zbog puke konvencije, odnosno dok ima interesa da se to čini. Možemo ukratko sažeti iznesene stavove: 1. Osobiti položaj čovjeka u krilu prirode temelji se na činjenici da je on, u svojstvu osobe, jedino biće u čitavom svemiru sposobno preuzeti odgovornost, i 80

Dostojanstvo ljudske osobe

kadar odgovarati za posljedice vlastitog djelovanja. Položaj čovjeka ne ovisi o nje­ govoj biološkoj vrsti, već o njegovoj moralnoj svijesti koja ga karakterizira, koja mu omogućava da na razumski način samostalno određuje vlastiti izbor i čini ga primateljem poštovanja ili prezira. 2. Moralna sposobnost osobe je kvalitativna sastojnica i na nju ne utječe po­ sjedovanje moralno važnih znakova koje ukazuje na višak ili manjak i koje se tiče samo kvantitativnog područja (inteligentniji, manje inteligentan). Mjera u kojoj se ova sposobnost razvija u djelatno posjedovanje nije najvažnija za priznavanje bezuvjetnog zahtijevanja koje se time izražava. Obdareni su razumom i oni koji ga zbiljski uopće ne posjeduju. To je stoga što mi ne susrećemo osobnost u njezi­ noj apstraktnoj čistoći, već u pojedincu, konkretnom čovjeku. Gdje se nalazi biće koje pripada ljudskoj vrsti, tu se nalazi osoba. To je jedini opći kriterij po kojemu prepoznajemo drugoga a da ga pritom ne podvrgnemo našem ograničavajućem sudu. 3. Zahtjev da druga živa bića čovjeku bezuvjetno moraju pridati prvenstvo jer je osoba, počiva upravo u specifičnoj vrijednosti svakog pojedinog od tih živih bića. Svako živo biće ima svoju specifičnu vrijednost i svrhu u samome sebi što čovjeku predstavlja poziv da izbjegava svaku samovolju prema drugim oblicima života, te da odgovorno prosuđuje raspodjelu dobara, vodeći računa o dobrobiti životinja i životnog prostora biljaka.

2. Teologija i ljudska osoba Ograničit ćemo se na predstavljanje glavnih točaka teološkog poimanja ljudske osobe, bez temeljite analize biblijskih i teoloških podataka. Prema Bibliji, pojmovi »priroda« i »svijet« nisu sinonimi. Prvi označava stvarnost koja je postojala prije svakog ljudskog zahvata, a drugi označava cjelo­ kupnu čovjekovu djelatnost koja se pokazuje u kulturi. Između prirode i kulture postoji neizbrisiv odnos, premda taj uzajamni odnos može iz različitih razloga biti poremećen. Svijet u kojem živimo valja shvatiti kao jedinstvo između priro­ de, u koju smo uronjeni od početka, i povijesti koju mi sami stvaramo, pri čemu stoji da je i prva stvarnost, koju doživljavamo kao prirodu, već oblikovana povi­ jesnim djelovanjem prošlih naraštaja. S teološkog stajališta je potrebno uvesti pojam stvaranja, pazeći pritom da se stvaranje ne poveže samo s prirodom i tako stvori umjetna oprečnost između prirode i povijesti (čovjekovo djelovanje). Kad bi se stvaranje odnosilo samo na prirodu, a ne i na povijest, izgubio bi se smisao stalne Božje prisutnosti u povi­ jesti. Čovjek sa svoje strane ne bi prepoznavao svoju odgovornost prema prirodi, 9

9

Takvu analizu moguće je, između ostalog, pronaći u: R. CAVEDO, »Tjelesnost«, u:

Nuovo Dizionario di Teologia biblica, Paoline, Cinisello Balsamo, 1988. 81

Opća bioetika

već bi se pojavio u svojoj neovisnoj moći (to bi bilo očito tumačenje dominum terrae) i svojoj neograničenoj sposobnosti raspolaganja samim sobom, kada bi se njegova kreativnost gledala kao surogat Božjeg stvoriteljskog djela u prirodi. Ovaj je dualizam doveo do osude da je kršćanstvo načelno neprijateljski raspo­ loženo prema prirodi. Za razliku od svog religioznog druženja, Izrael nije nikada pobožanstvenio prirodu, niti ju je promatrao kao pojavnu formu božanstva: Jahve nije bio jedna od vodećih sila svijeta, a ni njihov zbroj, već njihov stvoritelj. Priroda dolazi od Božjeg stvoriteljskog djelovanja, no Bog se kasnije izrazio još osobnije preko Ri­ ječi i povijesnog djelovanja. Kasniji razvoj egzegeze doveo je do većeg vrednovanja teme stvaranja, za­ htijevajući za nju jednakost s temom povijesti. Ukratko, Stari zavjet ne dopušta ni pobožanstvenjenje prirode, ni ideologizaciju povijesti. Pojam života u Starom

zavjetu

Što se izravno tiče čovjekova ustrojstva, Biblija uvijek naglašava psihosomatsko jedinstvo ljudskog života. Za razliku od grčke antropologije, gdje je čovjek podijeljen na slojeve, Stari zavjet, kada govori o duši, o duhu, o tijelu ili 0 srcu, govori uvijek o čitavom čovjeku s jednog posebnog stajališta (Ps 63, 2; Ps 84, 3). Čovjek pun želja - Čovjeka se često prikazuje pojmom nefeš (grčki psyhe, latinski anima). Knjiga Postanka (Post 2, 7) ne kaže da čovjek »ima« nefeš, nego da »jest« nefeš. Temeljno značenje pojma je, s jedne strane, disanje, a s druge, grlo 1 nosnice (u tom smislu nefeš je zajednička čovjeku i životinji). Kada čovjek umre, Bog oduzima nefeš. Iz tog značenja pojam proširuje svoj smisao na sve čovjeko­ ve težnje: želju za hranom i pićem, ljudskim odnosima, spolnim sjedinjenjem. Osim toga, nefeš je sjedište čovjekovih stanja duše: nemira, malodušja, radosti. U pravnom govoru, nefeš poprima značenje osobe ili pojedinca (Lev 17,10). U svim tim značenjima nefeš ukazuje na čovjeka kao pojedinca, u mjeri u kojoj je on u potrazi za nečim i razlikuje se od svojih osobnih težnji: nefeš izražava njegovu originalnost. Čovjek kao ovlašteno i obdareno biće - Drugi par pojmova koje treba uzeti u obzir su ruah i leb duh i srce. Oni zajedno označavaju osobno životno središte čovjeka, sjedište njegovih osjećaja i strasti, volje i odluke. Pojam ruah također ima različita značenja: snagu vjetra, stvaralačko disanje u počecima, karizmatski dar koji dobivaju proroci, Mesijin duh, duh eshatološkog izljevanja. Sa svim se tim značenjima naglašava da čovjek posjeduje božansku snagu, odnosno poseb­ nu Božju autorizaciju. Pali čovjek - Posljednji pojam kojeg trebamo uzeti u obzir je basar tijelo (koji se spominje 273 puta). Prvo značenje je tjelesni život u kojemu struji krv (Post 6, 17; Br 18, 15). Čovjekovo tijelo, spašeno od potopa, postaje u Post 17, 13 f

f

82

Dostojanstvo ljudske osobe

simbolički znak spasenja: »Tako će i moj savez trajati u vašem tijelu, kao vječni savez.« Naziv »tijelo« govori prije svega da je čovjek biće zajednice; ono nazna­ čuje ono što ujedinjuje ljude, odnosno rodbinske veze; uzeto pojedinačno, ozna­ čava grešnost, smrtnost, prolaznost ljudskog života, podrazumijevajući pritom i slabost volje, nesposobne da izvrši Božje zapovijedi. Ipak tijelo se ne podcjenjuje u platonističkom dualističkom smislu (Mudr 11, 2 4 - 2 6 ) . Zaključno možemo reći: svi ovi pojmovi ne otkrivaju čovjeka stvorenog u slojevima, kao u grčkom poimanju, već radije otkrivaju različite mogućnosti koje je on u stanju ostvariti pod ovim ili onim vidom. Oprečnost tijela i duha ne izra­ žava unutrašnju podijeljenost čovjeka, već čvrstu vezu stvorenja sa svojim stvo­ riteljem. Dakle, radi se o objedinjujućem poimanju čovjeka, na kojemu će Pavao izgraditi svoju antropologiju čovjeka pomirenog s Kristom. Pojam života u Novom zavjetu Poimanje života, vlastito Starom zavjetu, gleda život kao prirodni fenomen, dakle, kao zemaljski fenomen i vrednuje ga kao najveće dobro, kojemu su podre­ đena sva ostala dobra (Izr 3, 16; Job 2, 4). Idealno je umrijeti star i naužen života (Ps 21, 5). Samo pred kritičkim iskustvom da život prema Božjim zapovijedima ne po­ drazumijeva uvijek radost i sreću, Izrael će u posljednja vremena, svoju nadu za­ početi usmjeravati prema vječnom životu i zajedništvu s Bogom koje neće imati kraja (Ps 73, 26; 63, 4). Odnos između punine života i žive veze s Bogom prisutan je u Pnz 8, 3: »ne živi čovjek samo o kruhu«. Postoji razlika između jednog i dru­ gog života te se pomalo sve jasnije javlja vjera u vječni život kod Boga (2 Mak 7, 9 - 2 9 ; Dn 12, 2; Mudr 4,14). Za Novi zavjet život ima dvije bitne karakteristike : a) jedinstvenost zemalj­ skoga života; b) definitivnost vječnoga života. Prva karakteristika kaže da je život za NZ, kao i za SZ, dinamička relacionalna stvarnost, jer ovisi o Bogu, koji je živ, za razliku od idola (Dj 14, 15). U NZ se uvodi element napetosti prema budućem životu kao spasenjsko eshatološko dobro kršćana. Unatoč tome, jasno je izražena svijest o jedinstvenosti ovozemaljskog ži­ vota. Život je dobro koje nema cijene (Mk 8,37). Isusova ozdravljenja svjedoče daje visoko vrednovao zemaljski život, te ga je bolesnicima vraćao cjelovitog. Zemaljski je život visoko cijenjen zbog svoje neponovljive jedinstvenosti, ali također upućuje onkraj vlastite specifične vrijednosti, kako to isto dokazuju Isusova ozdravljenja, koja neprestano pozivaju na vjeru koja spašava. Dvije se stvarnosti uzajamno ja­ čaju: budući život utječe na ovozemaljski život, a ovome je vrijednost porasla zbog toga što je to prostor vršenja čovjekove slobode kao prostor Božjega obećanja. Drugu karakteristiku osobito naglašava teologija Ivanova evanđelja, koja definira sadržaj vječnog života, već prisutnog, kao zajedništvo Krista s Ocem. Tu smo na visokom stupnju apstrakcije, koji se vraća u konkretnost kada gledamo 83

Opća bioetika

na hitnost etičke obveze za vjernike: oni, doista, moraju vječni život, koji su pri­ mili kao dar, učiniti iskusivim putem novoga suživota jednih s drugima. Dakle, postoji odnos napetosti između sadašnjeg zemaljskog života i vječnog života kod Boga. Ta se napetost izražava i upotrebom pojmova: zoe (definitivna dimenzija života) i bios (prirodna dimenzija života). Poruka kršćanstva polazi od konkretnog iskustva ljudskoga života, koji iskusujemo kao svoj život, i tumači ga kao uvod i preludij vječnoga života koji ćemo živjeti u zajedništvu s vječnim Bogom. Zapovijed »Ne ubij!« Vrijednost koja se pripisuje ljudskome životu u Starom zavjetu je dovela do ustaljenja osobitih etičkih i juridičkih pravila za njegovu zaštitu. U središtu je peta zapovijed Dekaloga: »Ne ubij« (Izl 20,13; Pnz 5,17). Riječ koju se pritom koristi, rijet­ ko je u upotrebi: rasah. Ona upućuje na terminologiju Petoknjižja o pravu na azil. a) Ograničenje zabrane ubijanja S jedne strane, kada se ovaj pojam koristi bez objekta, proširuje značenje zabrane. S druge strane, različita značenja pokazuju da se zabrana tiče samo pojedinačne vrste usmrćivanja: ubojstvo. Glagol rasah označava djelo osobito izopačenog nasilja, koje pogađa nezaštićenu žrtvu. Za ovo djelo zakon predviđa najtežu sankciju: smrtnu kaznu (Izl 21, 12; Pnz 19, 11). U tome je Izrael jednak okolnim narodima. Međutim, mijenja se motivacija: naime, čovjek je stvoren na sliku Božju, pa je i svako nedjelo protiv ljudskoga života usmjereno protiv samoga Boga (Post 9, 6) (Filon Aleksandrijski: ubojica je oskvrnitelj hrama, jer je počinio nasilje nad najsvetijim Božjim vlasništvom). b) Proširenje zaštite života Zabrana ubijanja je prvotno služila kako bi se spriječila osveta prema ubo­ jici, pošteđujući njegovu obitelj. Izrael ima veći motiv zaštite života: ako svaki život pripada Bogu, svaka uvreda životu je atentat na Božje pravo. Na taj su način stare norme teologizirane a, u spomen na ropstvo u Egiptu, zaštita je zajamčena i robovima (deuteronomist). Životinje su izuzete od zabrane ubojstva, no nije dozvoljeno samovoljno ih ubijati. Čovjek ih mora ubijati, ali samo u okvirima vlastitih potreba. Tako se tu­ mači strah i zabrana blagovanja krvi. Krv je simbol života i treba je vratiti Bogu (Post 9, 5 s). c) Od negativnog ograničenja do pozitivne zapovijedi Prema Novom zavjetu, u ubojstvu se pokazuje vlast Sotone i velika zloća onih koji su mu potpali kao žrtve (1 Iv 3, 15). Mržnja i ubojstvo čovjeka tako bi84

Dostojanstvo ljudske osobe

vaju poistovjećeni; napad na život drugoga nije samo učinjeno nedjelo već i sama nakana ubojstva kojom drugome želimo zlo (Mt 5, 21 s). Dakle, odlučujući je unutrašnji stav prema bližnjemu, koji se pokazuje u ružnim riječima, nepraved­ nim sudovima i podmuklim mislima. Isusovo tumačenje nadilazi čistu zabranu: on uvodi pozitivnu zapovijed skr­ bi prema životu bližnjega (takva skrb podrazumijeva i zauzetost u praštanju). Za Luthera je u zapovijedi »ne ubij« sadržano i odbijanje da se ljubi (a to je ono što ljude održava na životu). Za njega ova zapovijed znači: u negativnom smislu: ne škoditi čovjeku, a u pozitivnom smislu: izlaziti u susret njegovim po­ trebama. Božja slika u čovjeku SZ govori o čovjeku, stvorenom na sliku Božju. NZ nam otkriva da se samo u Isusu ostvaruje tu sliku Božju. Na temelju ovih podataka, teološka refleksija ra­ zlikuje božanski Logos, koji je slika Boga nevidljivog i ljude, koji nisu stvoreni kao slika, već prema slici Božjoj, točnije, kao slika slike. Sudjelovanje čovjeka u ovoj slici nije statično, već dinamično: s jedne strane, ono je shvaćeno kao neizbrisivo, a s druge, kao krajnje nesavršeno. U odnosu na ovaj uvjet, otvara se čovjekov povijesni hod, koji može napredovati ili nazadovati. Ideja sličnosti s Bogom ima precizne posljedice na poimanje čovjeka: a) Sličnost s Bogom i osoba Sličnost čovjeka s Bogom ne temelji se na nekoj bitno statičnoj povlastici (koja bi zatamnila usmjerenost prema Kristu) niti na osobinama vlastitima ljud­ skoj vrsti (i u ovom slučaju bi se obezvrijedila Kristova originalnost te bi se palo u specizam), već na njegovoj povezanosti s Bogom. Čovjeka ne čine slikom samo kvalitete (razum i sloboda), kao ni konstitutiv­ ne osobine (duša); slika se ne sastoji u nečemu što čovjek jest ili po sebi čini. Osobito dostojanstvo čovjeka ne temelji se na njemu, već na odnosu koji ga podržava, u »izvanjskosti« odnosa zajedništva koje je započelo stvaralačkom Božjom riječi. Čovjek je čovjek samo stoga što ga Bog bez prestanka zove. Biblija ističe da postoji izravan odnos čovjeka s Bogom, zahvaljujući kojem se čovjek razlikuje kao posebno stvorenje, koje je pozvano odgovoriti Bogu. Teološko po­ imanje sličnosti Bogu i Božjega poziva (stvaranje i otkupljenje) nalazi odgovor na planu antropologije u poimanju osobe. Naime, ovaj božanski poziv temelj je čovjekovog poziva samome sebi i njegovoj samostalnosti. Čovjekov identitet ne ovisi o međuljudskim instancama, koje možemo naći u njegovoj činjeničnoj stvarnosti, u njegovim empiričkim posebnostima, u specifičnoj razlici u odnosu na ostala živa bića. Pitanje nije: »Što sam ja?«, već: »Tko sam ja?« 85

Opća bioetika

Na taj način kršćanska vjera, inzistirajući na osobnom čovjekovom biću, čuva dostojanstvo čitavoga čovjeka, u odnosu na njegovo svođenje na parcijalna gledišta, uloge i funkcije. Pojam čovjeka je metaetička kategorija, koja kaže da je čovjek više od pukog zbroja povlastica, koje on prema sudu ostalih posjeduje ili nastoji otkriti u samo­ me sebi. Odnos s Bogom je temelj osobe, te zbog toga ne duguje svoju egzisten­ ciju nijednoj izvanjskoj sili. b) Nužna razlikovanja 1. Osoba i osobnost. Osoba se temelji na odnosu s Bogom; osobnost je plod čovjekovog hoda. Koji god bio ishod ovoga hoda, pozitivan ili negativan, čovjek je osoba u svim momentima svoga duhovnoga, materijalnog i emotivnog dozri­ jevanja. Nedovoljno razlikovanje između osobe i osobnosti već se pokazalo na filo­ zofskoj razini, kao temeljna kategorijalna greška u mišljenju, greška koja sadrži nemogući prohtjev za empiričkim verificiranjem zahtjeva svakoga pojedinca da bude tretiran moralno i pravno jednako kao i ostali, unatoč svim razlikama koje faktički postoje. 2. Osoba i individuum. Teološki pojam osobe također se razlikuje od poj­ ma individuuma, dok, međutim, suvremena kultura naginje brkanju ovih dvaju pojmova. Pojam individuuma može se shvatiti na biološkoj razini (kao jedinka jedna­ ka drugima ili kao jedincati primjerak svoje vrste), na sociološkoj razini (u ovom povijesnom trenutku mi vrednujemo individualnost, zanemarujući solidarnu di­ menziju koja povezuje ljude), kao i na filozofskoj razini (Boetijeva definicija, koja shvaća osobu kao pojedinačnog nositelja razumske naravi, no ta definicija ostaje apstraktna, jer ne obuhvaća konkretnu egzistenciju). Teološko poimanje potvrđuje da čovjek, budući da je osoba, dolazi do svoga istinskog bitka po Božjem pozivu, što je uvijek više nego što on može sam učiniti kao pojedinac. On je stoga zaštićen od brige stalnog dokazivanja vlastite indivi­ dualnosti pred sobom i pred drugima. 3. Osoba i subjektivnost. Čovjek je oduvijek osoba (neovisno od svoga svje­ snog »ja«), dok je zadaća da postane subjekt još pred njim i ovisi o biografskom procesu njegovoga dozrijevanja. Prema tome, čovjek može ne uspjeti u ostvari­ vanju vlastite moralne zadaće te kao odgovorni subjekt priznati poraz i unatoč tome ostati osobom. Grijeh ne uništava ontološko usmjerenje da postojimo u stvorenjskom dijalogu s Bogom. Čovjek živi snagom vjernosti Bogu, koji uvijek ostaje iznad ponora svoga stvorenoga bića, jer odgovara na poziv svoga Stvorite­ lja, već samom svojom egzistencijom. Govor o čovjekovoj sličnosti s Bogom, u mjeri u kojoj govori o stvarnosti i ne pretpostavlja drugih razlikovnih znakova, ima velikih posljedica na etičkom 86

Dostojanstvo ljudske osobe

planu. Činjenica da se slika odnosi na čovjeka kao takvoga pokušava nadići nametnute podjele među ljudima. Slika Božja je svaki čovjek, a osobito onaj siro­ mašan i slab. Radi se o univerzalnom stajalištu koje zaštićuje svakoga čovjeka čak i u postkršćanskim društvima. Naime, posljedica mu je odbacivanje idolatrije moći, ljepote i ljudske djelotvornosti. Odbacuje se kult bilo koje osobe; ako se obožava neku osobu, gazi se opće dostojanstvo. Prihvaća se ljudski život u svom najslabi­ jem obliku i prolaznosti. Pojedinačni ljudski život ima apsolutnu vrijednost, nije ga moguće svesti na mjeru i nije podložan nikakvoj utilitarističkoj računici. U tome se kršćanska misao razlikuje od antičke misli, koja potvrđuje dostojanstvo svim ljudima, ali ne uspijeva prihvatiti neponovljivost svakoga pojedinog ljud­ skog stvorenja. Usporedba suvremene filozofije i antičke misli je poučna, jer nam pokazuje da svijest o neizmjernoj vrijednosti ljudskoga života nije općeprihvaćeno naslje­ đe etosa ljudskog roda, nego je potrebno štititi ga i čuvati u svakom vremenu. Današnja utilitaristička etika procjenjuje vrijednost ljudskih bića. Činjenica da je potrebno opravdavati vlastitu egzistenciju u svijetu predstavlja prevelik zahtjev za svakoga čovjeka. Teološko utemeljenje ljudskoga života kaže nam da je egzi­ stencija čovjeka potvrđena prije bilo kojeg međuljudskog odnosa, te da posjeduje (i u kojoj mjeri) prirodne kvalitete koje čovjeka stavljaju ispred svih drugih živih bića. Zaključak Filozofski i teološki temelji bioetike, polazeći od različitih stajališta, dovode do dvostrukog identičnog rezultata: ne podsjećaju čovjeka samo na njegovu odgo­ vornost prema ostalim oblicima života nego i na posebno dostojanstvo ljudskoga života. Pokušaj uklanjanja čovjekova osobita mjesta u prirodi, kao da je riječ o fi­ lozofskoj predrasudi, pada već pred etičkim iskustvom odgovornosti. I estetsko iskustvo ljepote ostalih oblika života, pretpostavlja suprotstavljenog promatrača te, dakle, diferenciranu koegzistenciju između čovjeka i prirode. Zbog svijesti o uza­ jamnom poštovanju, koje mi ljudi dugujemo jedni drugima, ideja o osobi zauzima nezamjenjivo mjesto, premda njezino filozofsko tumačenje ostaje kontroverzno.

3. Etika i ljudska osoba Ideja o ljudskom dostojanstvu se često smatra formulom koja je lišena svake koristi. P. Singer, H. Engelhardt i N. Hoerster (filozof prava) sumnjaju da je riječ 10

10

N. HOERTER, Abtreibung im saekularen Staat Argumente gegen den § 218, Frank­

furt, 1991., str. 121.

87

Opća bioetika

0 svjetovnoj formuli koja u sebi skriva kršćansku ideju o čovjeku kao slici Božjoj, koja kao takva ne može imati nikakvu ulogu u zakonski obvezujućem smislu. Kako ideja o ljudskom dostojanstvu ne bi bila tek ovoj lišen sadržaja u cilju isticanja njezina središnjeg normativnog sadržaja, još uvijek je potrebno konkretizirati je putem racionalnog istraživanja, kako bi se osvijetlila činjenica da su društva povijesno živjela pojam dostojanstva čovjeka. Isto vrijedi za ostale po­ stulate, kao što su sloboda, jednakost i solidarnost, koji bez stalnog iskustvenog nadzora slično mogu biti zloupotrijebljeni kao sredstva političkih ideologija. Povijesni korijeni ideje o ljudskom

dostojanstvu

Pitamo se ponajprije koji su povijesni korijeni ideje o dostojanstvu čovjeka. Ona mnogo duguje kulturalnom povijesnom doprinosu kršćanstva, no ne rađa se s kršćanstvom a njezina važnost nije vezana uz njegov stalni utjecaj. Pojam ljudskog dostojanstva, koji se otkriva kroz priznanje metapozitivnih ljudskih prava, kao i onih ljudskih prava koja prethode državi, plod je mnogostrukih faktora, čija je prosudba među povjesničarima i danas kontroverzna. Ti se fak­ tori uglavnom svode na trokut klasične filozofije, kršćanske etike i europskog humanizma. Grčkoj se filozofiji pripisuje oslobođenje čovjeka od svoje mitske povezano­ sti sa svemirom što predstavlja korak koji već na ovoj razini vodi poimanju uni­ verzalne kulture prirodne jednakosti među ljudima, koja treba prožeti djelovanje 1 misao ljudi. U kršćanstvu, ideja o prirodnoj jednakosti svih ljudi sjedinila se s idejom da pred Bogom svaki pojedinac posjeduje dostojanstvo ljudskoga roda. 11

Posebni doprinos europskog humanizma sastoji se u ponovnom potvrđi­ vanju ideje moralnog samoodređenja i nadasve u priznavanju da sloboda i do­ stojanstvo pojedinca trebaju biti djelotvorno zaštićeni pod pravno-političkim vidom. Ovo dovodi do toga da se u temeljnim deklaracijama modernih država priznaje postojanje prava koja prethode državi, kao i metapozitivnih prava, koja imaju tendenciju širenja, prelazeći od građanskih sloboda u politička i kulturna prava. U tom smislu dostojanstvo čovjeka nije vezano uz filozofsku ili teološku sliku čovjeka. Ove tri struje, unatoč različitim polazištima, obilježava jaka uzajamna pri­ vlačnost. Stečevine koje su postigle pripadaju jezgri prirodnog etosa koji teži k univerzalnosti. Ideja ljudskog dostojanstva i njegova eksplikacija u ljudskim pra­ vima koja postoje prije svakog društvenog uređenja, formulira spoznajni prag s onu stranu kojega se suživot među ljudima više ne može vratiti natrag, čak ni u postmoderno razdoblje. 11

A. SCHWAN, Grundwerte der Demokratie. Orientierungsversuche im Pluralismus,

Miinchen, 1978., str. 61-87.

88

Dostojanstvo ljudske osobe

Temelj ideje o ljudskom

dostojanstvu

Vidjeli smo da su pojam ljudskog dostojanstva, kao i suvremeni etos ljud­ skih prava, načelno kompatibilni sa svim filozofsko-religijskim postavkama koje su na neki način dale doprinos u njihovom oblikovanju. U tom smislu, čini se prihvatljivim i razlikovanje njihovog povijesnog razvoja i normativne valjanosti. Ovo je temeljno pitanje za naše pluralističko društvo. Sa stajališta suvremenoga društva, treba zaključiti da ideja o ljudskom dostojanstvu pri­ pada neotuđivoj jezgri naravnog razumskog etosa, koji postavlja zahtjev za univerzalnim prihvaćanjem. Sa stajališta kršćanske teologije, to znači da se ideja o ljudskom dostojanstvu zasniva na specifičnoj kršćanskoj ideji sličnosti čovjeka s Bogom, u odnosu objektivne uzajamnosti, a ne u odnosu isključivog utemeljenja. Žarište djelovanja Crkve sastoji se u zahtijevanju da se to dostojanstvo kon­ kretno poštuje te da društvo ne može njime po volji raspolagati, čak ni u kon­ fliktnim situacijama. Zbog ovog vida odnos čovjeka s Bogom pomaže stvarnom priznanju ljudskog dostojanstva, upravo stoga što je čovjekov temelj u odnosu s Bogom, odnosu u koji čovjek ne može stupiti sam, već koji je utemeljen u Božjoj stvoriteljskoj ljubavi. Ova teološka motivacija ljudskog dostojanstva ne uklanja njegovu prirodnu očitost i sveopću obvezujuću narav: ono je već utemeljeno na iskonskoj jednakosti svih članova pravne zajednice i u vlastitom iskustvu čovjeka kao moralnog bića. Priznanje ljudskog dostojanstva ne može se opovrgavati a da se pritom ne bude u protuslovlju, jer je ono uvijek nužna pretpostavka svakog pokušaja tu­ mačenja naše kulture. Spoznavanje ljudskog dostojanstva svih članova ljudske zajednice čini početni temelj, dostatan da bude razumski priznat. To omogućava raspravu o pravoj vezi između autonomije i ljudskog dostojanstva. S jedne stra­ ne, ljudsko dostojanstvo jamči slobodu djelovanja u skladu s vlastitim moralnim uvjerenjima, s druge, zahtijeva priznanje načela pravde, granice koja sprečava povredu neotuđivih prava drugih. Ovo nas dovodi do pitanja o središnjem nor­ mativnom sadržaju ljudskog dostojanstva.

Normativno značenje ideje ljudskog

dostojanstva

Obvezujući sadržaj ljudskog dostojanstva, čvrsta jezgra, može se izraziti samo jednim minimalnim poimanjem: čovjeka čini čovjekom njegova sposob­ nost da slobodno djeluje i da se ostvaruje u moralnom smislu i na odgovoran na­ čin. Drugim riječima, čovjek je cilj samome sebi i nitko ne može biti žrtvovan u druge svrhe, pa ni poradi vrlo velikoga dobra. Iz tog sadržaja ne proizlazi nijedan katalog prava, kao ni katalog djela koja treba izvršiti.

89

Opća bioetika

12

U tom se smislu prigovara da je sadržaj ideje ljudskog dostojanstva negati­ van i da nam ne pomaže uspostaviti ono što je moralno ispravno u konfliktnim slučajevima koje nam predstavlja suvremena bioetika. Međutim, ova primjedba niječe činjenicu da upravo u konfliktnim etičkim situacijama, takva normativna barijera, zahvaljujući kategoričkom isključenju nekih načina djelovanja, već nosi jedno ograničenje glede onoga što je moral­ no ispravno (npr. zabrana eksperimentiranja s embrijima do njihovog uništenja, koja proizlazi iz nužnosti poštivanja najniže razine naše tjelesne egzistencije; nepovredivost tijela čini temelj svih formulacija ljudskih prava). Ovo je pravo sankcionirano počevši od zakona Habeas corpus (1679.) pa sve do Bili ofRights, proglašenoj u državi Virginiji (1776.), kao i do Deklaracije o pravima čovjeka (1948.) te predstavlja temelj svakog drugog prava koje se uslijed razvitka društveno-povijesnog razuma može pojaviti (zabrana: ubojstva, pobačaja, eutanazije, mučenja, nepravednog zatočeništva, terora; rata, utrke u naoružanju, nezaposle­ nosti, nepismenosti, gladi). Svako društveno ili kulturalno sudjelovanje u život­ nim dobrima visi u zraku, ako pravo na život nije zajamčeno u svojoj polazišnoj jezgri, a to je zaštita tjelesne cjelovitosti. Tjelesni život kao dobro temelj je istoga načela autonomije. Samo načelo autonomije gubi svoj smisao kada se smatra, kako to tvrde sjevernoamerički bioetičari, da su nepovrediva samo moralna uvjerenja građana, a ne i tjelesni život nerođene djece, itd. Samo ako se zajamči tjelesni život, biva zajamčen prostor u kojem se osoba, koja je svrha samoj sebi, može razvijati. Moramo dopustiti postojanje. Nitko od nas nije pozvan u život zahvaljujući nekoj većini, tako da i konfliktne situacije trebaju voditi računa o tome da čovjek postoji tamo gdje postoji vidljivi znak pripadnosti ljudskoj vrsti, ili tamo gdje postoji vidljivi znak rađanja ljudskih osoba.

Vrijednost zabrane

ubijanja

Sve kulture, religije i ustavi modernih država drže temeljnom petu zapovi­ jed. Do odstupanja dolazi kada se treba utvrditi njezino točno značenje. Dapače, na ovom planu društveni su sukobi vrlo oštri, jer se tiču samog života i ne mogu se riješiti prema uobičajenoj praksi da se drugima ostavi pravo na vlastito mišlje­ nje o tome. Kada se govori o životu ljudskih bića, ne govori se o stilu života: Amnesty International se ne bori za slobodu savjesti vlastitih članova, već za po­ štivanje ljudskih prava i života svih ljudi; animalisti traže da se ne ubija nijedna životinja; također i oni koji se protive pobačaju traže da se poštuje pravo na život sve nerođene djece. Ovi zahtjevi nisu plod fanatizma ili an-

12

90

Usp. W. WOLBERT, Der Mensch als Mittel und Zweck, Miinchen, 1987., str. 15-117.

Dostojanstvo ljudske osobe

tidemokratskog duha, jer se ovdje ne radi o moralnim mišljenjima, već o pitanjima pravde, koja se ne mogu riješiti pozivajući sa na vlastite stavove, kako to zastupaju liberalne etičke koncepcije. Pitanja pravde se mogu riješiti samo na temelju koji prethodi kulturalnim izborima pojedinaca i vrijedi za sve podjednako.

4. Božji suverenitet i svetost života Ubiti čovjeka, prema biblijskom nauku, ne znači samo suprotstaviti se prav­ di već i obezvrijediti Stvoritelja. Sv. Toma i Calvin vide zabranu ubijanja kao rezultat dviju postavki, tj. sličnosti čovjeka s Bogom i uzajamne ljudske solidar­ nosti. Osim toga, u kršćanskoj tradiciji se zabrana ubijanja opravdava idejom da je Bog, kao stvoritelj, također i vlasnik života, te tako ubojstvo nekog čovjeka predstavlja kršenje suverenih Božjih prava. U tom smislu, čovjekov je život posu­ đeni dar. Stoga sv. Augustin zabranjuje i samoubojstvo. Ovo stajalište danas, onima koji ne vjeruju ne čini se univerzalnim, a kršća­ nima ono predstavlja jedan od aspekata etike kreposti, a ne kao polazište nor­ mativne etike jer se time izražava kršćansko stajalište o zahvalnosti i predanju Bogu. Pozivanje na Božju suverenost bilo bi samo tvrdnja koja pojašnjava: »Nije ti dopušteno ubiti se, jer time vrijeđaš suvereno Božje pravo na tvoj život.« Tvrdnja u zavisnom dijelu rečenice ne sadržava nikakvo logičko utemeljenje zabrane koja je izrečena u glavnom dijelu rečenice, već samo ponavlja drukčijom verbalnom formulacijom negativnu prosudbu koju sadrži. Radi se o tautologiji, koja ne može biti temelj zabrani. Ovu se misao usko primjenjivalo samo kod utemeljenja za­ brane samoubojstva, dok su se za ostala ubojstva dopuštale iznimke. 13

14

15

Naime, smatralo se da je za petu zapovijed moguće prihvatiti iznimke, una­ toč njezinoj bezuvjetnoj formulaciji. Čak ni pozivanje na svetost života (formula koja na neki način zamjenjuje suvereno Božje pravo) nije izbjeglo iznimke toj zapovijedi: smrtna kazna, ubijanje u ratu, legitimna obrana, ubojstvo tiranina. Tim iznimkama neka etička stajališta žele nadodati i one koje se odnose na kvalitetu života tako da se traži ozakonjenje ubojstva, ukoliko je kvaliteta života nepopravljivo ugrožena. Pozivanje na iznimke nam govori da se ovu zabranu nikada nije smatralo apsolutnom, već da se ona povijesno kretala u smjeru dokidanja iznimaka: smrt­ ne kazne, rata, itd. Tko bi danas tražio nove iznimke od zabrane ubijanja, ne bi bilo dovoljno pozivati se samo na činjenicu da je tih iznimaka bilo i u prošlosti. 16

13

14

15

16

Summa theologiae II-II, 64.6 Istituzione della religione cristiana I, UTET, Torino, 1971., II, 8,40 B. SCHULLER, La fondazione deigiudizi moralli, Cittadella, Assisi, 1975., str. 74. P. SINGER, »Etica pratica«, nav. dj., str. 149-155.

91

Opća bioetika

5. Etičko značenje zabrane ubijanja Zabrana ubojstva nije se smatrala normom koja vrijedi bez iznimaka. Kato­ lička moralna teologija i filozofija naravnog prava suvremenih država, u slučaju sukoba, daju prednost nekom dobru jednake vrijednosti kao i državna zajednica. Napose je katolička teologija tumačila sukob u smislu da životu pojedinca treba staviti nasuprot neko isto tako temeljno dobro kao što je javni pravni mir, ili ti­ jelo i život drugih. Smisao je ovaj: ako je čovjekov ovozemaljski život ograničen i nenužan, ma koliko bio dragocjen, prednost se može dati nekom ugroženom državnom dobru, uz uvjet da ono pripada istoj razini, te da drukčije ne može biti zaštićeno. Prednost zajedničkog dobra, u odnosu na pojedinačno dobro ljudskog života, nedvojbeno je u slučaju ugrožene sposobnosti pravne države da zaštiti ti­ jelo i život svojih članova. Prevlast zajedničkog dobra samo po sebi nije dovoljno da se ozakoni smrtna kazna. Treba nadodati uvjet da smrtna kazna doista bude djelotvorno sredstvo ali i jedina mogućnost u obrani zajedničkog dobra. Budući da ove dvije pretspostavke zajedno više ne postoje, smrtna kazna više ne može biti etički opravdana. No ostaje načelo prema kojem u slučaju sukoba ljudski život treba ići u drugi plan, u odnosu na opće dobro (primjerice, slučajevi policajaca, vatrogasaca, vojnika, od kojih se traži da riskiraju vlastiti život. To isto načelo se primjenjuje u slučaju pra­ va na samoobranu i rat). Moralno pravo na samoubojstvo ovisi o prosudbi postoji li za pojedinca neko dobro koje je iznad tjelesnog života (teološka argumentacija). Ovaj dokaz se koristi i u katoličkoj moralnoj teologiji kod opravdavanja mučeništva i žrtvovanja sebe u korist drugih. Pitamo se postoje li i druge situacije u koji­ ma je samoubojstvo moralno dopušteno (poznavanje neke tajne, obrana vlastitog tjelesnog života pred prijetnjama mučenja, nepodnošljivost života). 17

Povrh komparativne prosudbe dobara, moralna je teologija u prošlosti po­ kušala ograničiti domete zapovijedi: ograničenjem zabrane ubojstva nevinom ljudskom životu i uvodeći nauk o izravnom i neizravnom ubojstvu (u slučaju sa­ moobrane, izravno se želi zaštititi vlastiti život, a ne ubiti napadača praeter intentionem e proportionalitusfini). Na taj se način istodobno utemeljilo pravo na smrtnu kaznu i zakonitu samoobranu kao i na bezuvjetno važenje zapovijedi. Ova su razmišljanja posebno aktualna za suvremenu bioetiku te će biti ka­ snije razjašnjena. Javljaju se dva pitanja: do koje mjere može u demokratskom društvu ljudski život biti podvrgnut prosudbi dobara te stavljen nasuprot dobri­ ma i individualnim vrijednostima drugih ljudi (tu dolazi do izražaja društvena zadaća zabrane ubijanja u svrhu osiguranja mira); dokle seže naša odgovornost za naša djela glede pete zapovijedi (razlika između aktivnog i pasivnog čina).

17

Argumente za i protiv smrtne kazne sažeo je A. BONDOLFI, »Pena di Morte«, u:

Nuovo Dizionario di Teologia Morale, Paoline, Cinisello Balsamo, 1990. 92

Dostojanstvo ljudske osobe

6. Zabrana ubijanja i mir među ljudima Suvremena država rada se u mjeri u kojoj razoružava svoje građane i uspi­ jeva postići sve djelotvornije poštivanje zabrane ubijanja. Osim cestovnog pro­ meta (gdje su međuljudski odnosi na razini srednjovjekovnih klanskih borbi), u demokratskim je državama ljudski život siguran kao nikada do sada. Mono­ polizacija upotrebe sile i ideja nenasilja u međuljudskim odnosima, stečevina su našeg zapadnog društva. No iskustvo dvaju svjetskih ratova i zastrašujuća stvarnost holokausta, pokazuje kako se olako čovjek može prepustiti nagonu za ubijanjem, budući da povijesni uvjeti i društveno-politički mentalitet ne štite ži­ vot i ne promiču učinkovito zabranu ubijanja. Podcjenjujući ljudski život, došlo se do barbarstava. Pucanje ove brane predstavlja argument koji je teško prosuditi u njegovim posljedicama, ali opominje protiv lakoće ubijanja iz samilosti. Zabrana ubijanja može vršiti svoju mirotvornu ulogu samo ako ju se primjenjuje i u graničnim si­ tuacijama. Proširivanje dopuštenih iznimaka (zakonita samoobrana i obrambeni rat) utire put tendenciji koja dovodi do sve većeg nepoštivanja ljudskog života i na ostalim područjima, budući da on više ne odgovara društvenim idealima u smislu učinkovitosti, uspjeha i kvalitete života. Deontološka se etika slaže s ovakvim stajalištem utilitarističke etike (tako bi mogao nastati sveopći strah i nepovjerenje jer je štit civilizacije mnogo tanji nego što mi mislimo). U otvorenom društvu, gdje se pravno uređenje ne može pozivati ni na koju obvezujuću hijerarhiju vrijednosti, među pojedincima je moguće utvrditi samo odnose između najosnovnijih dobara. Život je temeljno dobro, kao pretpostavka ostvarenju svih ostalih dobara. Stoga ga valja zašti­ titi neovisno od činjenice smatramo li ga nositeljem unutarnjih ili izvanjskih vrijednosti, tj. kao temelj za ostvarenje ostalih vrijednosti (kako to čine neke bioetike). 18

19

Razlikovanje temeljnih vrijednosti i viših vrijednosti nikome ne propi­ suje što bi trebalo smatrati vrhovnim dobrom. Prvenstvo života kao temeljna vrijednost je, dakle, razumski očita, neovisno od pojedinačnih odabira; nju nije moguće razumski pobiti, jer je ona uvjet mogućnosti vlastitih odabira i ljestvice prioriteta. Država se, dakle, treba ograničiti na to da zaštiti ljudski život, kako bi svatko mogao sam odlučiti i odabrati cilj kojemu ga želi podre­ diti. Moderna država zajamčila je život, odustajući od pitanja istine. U postmodernoj državi postoji napast da se ona izjasni nekompetentnom glede pravde

18

N. ELIAS, La solitudine del morente, II Mulino, Bologna, 1985.

19

D. LAMB, Down the Slippery Slope. Arguing in Applied Ethics, London, 1988. Lamb

je glavni anglosaksonski autor koji smatra da je ljudski život vrijedan življenja u svim okolnos­ tima u kojima se pojavljuje.

93

Opća bioetika

prepuštajući je građanima. Gledano na duge staze, država će izgubiti svoju mi­ rotvornu ulogu kao i ulogu jamčenja uvjeta svima za ostvarivanje njihovih slo­ bodnih prava. U tu svrhu, zabranu ubijanja bilo koje osobe država treba provo­ diti stvarno i djelotvorno, jer samo tako može vršiti svoju mirotvornu društvenu ulogu.

7. Ubiti i 'pustiti umrijeti

1

Iznimke od zabrane ubijanja postavljaju jedno vrlo oštro pitanje, s obzirom na to da se zabrana temelji na individualnom pravu na život. Načelo dvostru­ kog učinka čini očitom postojeću moralnu razliku između izravnog ubojstva i uzimanja u obzir predviđenog zla. Ovo načelo danas postavlja teoretske teško­ će koje čine dvojbenom njegovu primjenjivost kod bioetičkih odluka. Najvažnije primjedbe tiču se uloge koju samo »dopušteno« zlo čini u kontekstu jedne slože­ ne djelatnosti. Učinci su tako povezani, da je teško reći kako se želi samo jedan učinak, a ne i drugi. Pretpostavlja se vrlo sužen pojam intencionalnosti ljudskog djelovanja. Jedno drugo sredstvo odlučivanja u konfliktnim situacijama može biti isti­ canje razlike između aktivnog i pasivnog djelovanja (ubiti i pustiti umrijeti). Dok distinkcija izravno - neizravno služi u ispravljanju učinaka opsluživanja apsolutne zabrane bez iznimaka, pojmovima aktivno - pasivno želi se ukinuti granica odgovornosti našega djelovanja. Ovo razlikovanje ne bi imalo značenja, kada bismo bili odgovorni za sve posljedice naših djela (kako bi se to moglo pri­ pisati nekom svemogućem biću). Ali u uvjetima ograničenosti nekoga konačnog bića, to razlikovanje može imati smisao: ne samo psihološki već i prikladno mo­ ralni smisao. 20

21

Razlikovanje aktivnog zahvata i pasivnog držanja, te »učiniti« i »pustiti da se dogodi«, služi u graničnim zonama između života i smrti (kraj i početak ži­ vota), da bi se odredila granica uzajamne odgovornosti s kojom se ljudi mogu suočiti. Npr., u slučaju početka života treba priznati da samo vid zaštite dječjeg prava na život (pravo da dijete ne bude ubijeno) može zahtijevati apsolutnu va­ ljanost, dok njegov pozitivni zahtjev za mjerama usmjerenima na održanje na životu ide samo do točke do koje država opravdava vrijeme postojećim medi­ cinskim resursima i vodeći računa o drugim ciljevima zdravstvene politike (npr. vodeći računa o tromjesečnom fetusu u utrobi majke koja je cerebralno mrtva). No i ovomu razlikovanju moguće je prigovoriti. U čemu se točno sastoji razlika? 20

R. A. McCORMICK, »II principio del diplice effetto«, u: Concilium, 10 (1975.), str.

129-149. 21

B. SCHULLER, L'uomo veramente uomo. Dimensione teologica dell'etica deU'uomo.

Edi Oftes, Palermo, 1987., str. 15-22; 135-157.

94

Dostojanstvo ljudske osobe

Lakše je zanijekati razliku nego reći u čemu se ona sastoji. Leži li razlika u jasnoj distinkciji između djelovanja i nedjelovanja, u našim nakanama, ili u tome da se prepustimo sudbini, Bogu, prirodi? Isto tako, leži li razlika na temelju umjetnih ili prirodnih uzroka smrti? Na temelju teleološke etike teško je opravdati neku razliku, jer je posljedica uvijek ista, tj. smrt ljudske osobe. Naprotiv, prema etici uzajamnog poštovanja, koja priznaje suvereno pravo svakoga čovjeka na život, kao samostojni temelj naših uzajamnih odnosa, čak je i pravo na vlastitu smrt, koju ne smijemo preuraniti, sastavni dio ljudskog dostojanstva koje trebamo poštivati. Kriteriji prosudbe u etičkim dvojbama gdje život nije upitan Usvojili smo tri kriterija: ljudsko dostojanstvo, poštivanje tuđeg života i za­ branu ubijanja. Zajedničko im je to što predstavljaju negativnu normu: no, pri­ tom ne predlažu nijedno drugo rješenje. Većina etičkih teorija se slaže u tome da svako pojedino djelo valja moralno prosuđivati u širem kontekstu koji obuhvaća: motivaciju koja pokreće osobu koja djeluje, cilj koji ta osoba želi dostići, sredstva kojima se služi i posljedice koje će njezino djelovanje uzrokovati. Etička će se pro­ sudba osobito zaustaviti na opravdanju ciljeva te na odgovornosti glede posljedi­ ca koje ti ciljevi mogu prouzročiti, pošto motivacije nije moguće istraživati. Opravdavanje

ciljeva

Otkako je medicina ušla u područja gdje je moguće ne samo liječiti bo­ lesti već i namjerno upravljati svim životnim procesima od začeća do smrti, njezini ciljevi postaju problematični i zahtijevaju opravdanje. Takvo opravda­ vanje treba voditi računa ne samo o prednostima pojedinca već i o ekološkim i ekonomskim resursima, kao i pitanjima pravednosti koja su vezana uz hitne probleme koje medicina mora riješiti u siromašnim zemljama. Različiti uvjeti zdravstvene njege u raznim dijelovima svijeta pokazuju kako etička legitima­ cija suvremene medicine može brzo upasti u aporiju, zbog neizmjerne cijene tehnološkog napretka. Ako prevlada logika prema kojoj se daje prednost onom što je tehnički izvedivo bez obzira na cijenu, kriza glede njezine legitimacije sve će se više zaoštravati. Već danas trpimo zbog nekih ograničenja medicine: iluzija o svijetu bez boli promijenila je naš odnos prema patnji. Nada da ćemo izbjeći svaku bol, čini nas slabima pred patnjom, koju i dalje osjećamo i koja nam nezaobilazno trpljenje čini još nepodnošljivijim. 22

22

A. AUER, »Impostazioni, etico-teologiche in materia di bioetica«. Concilium (1989.), str. 424-441.

95

Opća bioetika

Bolest i bol dvije su prirodne stvarnosti života, koje čovjek treba preobliko­ vati, ograničiti i ukrotiti, ali koje ne može izbrisati. Bezuvjetno izbjegavanje pat­ nje pod svaku cijenu ne može biti neka tajanstvena svrha etike života. Postaje sve nužnije pitati se donosi li razvoj onoga što je tehnički moguće ujedno i osjetno proširenje ljudskih mogućnosti života. Odgovornost za posljedice Posljedice napretka biomedicinskih znanosti postaju sve nepredvidljivije. Sve je veći jaz između nakana istraživača i društvenih posljedica na duge staze. Nadalje, znanstvenici ne odlučuju o tome hoće li i kako primjenjivati rezultate istraživanja, jer je ova moć pridržana velikim skupinama industrijalaca. Etička se dilema sastoji prije svega u tome da u ovim anonimnim proce­ sima odlučivanja više nije moguće odrediti odgovornost. Ako istraživači više nisu jedini odgovorni, tada još nema demokratski legitimiranih djelatnika koji bi odlučivali (na liniji društvenih procesa odlučivanja). Zakoni zahtijevaju mnogo vremena te se pred vrtoglavim znanstvenim napretkom čini da je svaki zakon već nadiđen. Problem postaje još složeniji zbog činjenice da više nismo u prilici dovesti u vezu pojedina sredstva s našim ciljevima, što je temelj tradicionalne etičke prosudbe. Posljedice predviđene na početku nose sa sobom nepredviđene pro­ blematične posljedice i u drugim sektorima života. H. Jonas misli da se ne smiju previdjeti društveni rizici na duge staze, imajući u vidu da loše posljedice sve više rastu i uvelike premašuju one dobre. Etička neutralnost pojedine tehničke metode ubrzo postaje nerealna apstrakcija, ako je za sobom povuče dinamizam njezinih negativnih posljedica. Iz ovih razmišljanja proizlazi dvostruki postulat: na pragmatičkoj i tehnič­ koj razini isti ulog inteligencije i sredstava primijenjenih u eksperimentima ta­ kođer se koristi i radi gospodarenja njihovim posljedicama. Na društveno-etičkoj razini treba voditi računa o promjenama društvene svijesti (vidi vezu između prenatalne genetičke dijagnostike i prekida trudnoće) i loših prognoza prema heurističkom zakonu straha (Jonas) , na način da opasnosti budu uočene i po­ tvrđene. Cesto se u obranu istraživanja poseže za načelom »abusus non tollit usum«; no kada zabrinjavajuću zlouporabu bude moguće ne samo prepoznati već joj i provjerljiva društveno-znanstvena analiza može dati vjerodostojnost, naivni op­ timizam na planu napretka, koji se polako kuha zbog ovog načela sigurnosti, postaje sljepoća vođena interesima, i koja zatvara oči pred pravim dimenzijama problema. 23

24

H. JONAS, Medicina, nav. dj., str. 42-44. H. JONAS, //principio di responsabilita, str. 46.

96

Dostojanstvo ljudske osobe

Opći zaključak Poštivanje ljudskog dostojanstva zahtijeva kao minimum obranu života svih članova ljudske zajednice: rođenih i nerođenih, zdravih i bolesnih, itd. Zabrana ubijanja treba važiti i u graničnim slučajevima, u protivnom se gubi njezina društvena mirotvorna uloga. Ovaj aspekt zaštite obvezuje svakoga. Međutim, promicanje ljudskoga života vezano je uz pragmatičke kriterije suda, koji djeluju ispod razine osobe. U današnjoj situaciji, velika se važnost po­ novno daje opravdavanju ciljeva (pred natjecateljskim prioritetima i nedostatnim resursima) i odgovornosti za posljedice, koja obvezuje na prosuđivanje opasnosti i na sprečavanje štete.

97

DRUGI DIO

BIOETIČKI PROBLEMI

POGLAVLJE

I

ZDRAVLJE I BOLEST

1. Zdravlje Pojam zdravlja je malo analiziran jer je pažnja pacijenta i liječnika najviše usmjerena na bolest. Patološko je stanje stalno proučavano te je predloženo mno­ go modela za njegovo opisivanje i tumačenje. Kao primjer donosimo kriterije za opis patološkoga stanja koje predlaže Caplan: a) to stanje mora biti svedivo na uzrok koji je moguće opisati; b) mora proizvesti promjene povezane s tim uzro­ cima; c) mora postojati prisutnost niza simptoma, te prepoznatljivih i karakteri­ stičnih znakova koji ulaze u okvir određenog opisa bolesti; d) to stanje mora biti uzrokom trpljenja ili neugode za nositelja; e) mora predstavljati funkcionalnu i djelatnu zapreku koja ograničava pojedinca u odnosu na standarde ostalih ljudi. 1

2

Terapeutski proces započinje s obzirom na krizu koju uzrokuje bolest. Ova je činjenica lako shvatljiva jer u nedostatku bolesti ostaju u sjeni bilo tijelo sa svojim fiziološkim funkcijama, bilo sam pojam zdravlja. No preciziranje pojma zdravlja neophodno je da bismo imali polazište in­ terpretacije patoloških modela: tako se može razumjeti što je patološko u odnosu na ideal zdravlja. 3

1

Usp. A. L. CAPLAN, »The unnaturales' of aging - a sickness into death?«, u: A. L. CAPLAN - H. T. ENGELHARDT (ur.), Concepts ofhealtheand desease: interdisciplinary perspectives, Reading, 1981., str. 611-626. S. SPINSANTI, »Salute, malatia e morte«, u: AA.VV., Nuovo dizionario di teologia morale, Milano, 1990., str. 1134-1144. R. MORDACCI, »Sul concetto di salute«, u: F. BELLINO (ur.), Trattato di bioetica, str. 91-96. 2

3

101

Bioetički problemi

Pojam zdravlja je ishodište, tj. nije vezano uz bolest, odnosno njoj sime­ trično: nije odsutnost bolesti. Sastavne elemente takvog pojma mnogo je teže precizno prepoznati, ali pomanjkanje preciznosti ne znači arbitrarnost pojma, već radije njezin analogni karakter, koji u sebi ne sadrži sve elemente za iscr­ pnu definiciju, već upućuje na jedan još izvorniji pojam koji treba prepoznati u samom ljudskom životu. Pojam zdravlja je osnova da bi se precizirali ciljevi medicine i formulirao etički sud o medicinskoj praksi. U tu se svrhu prepoznaju dva stajališta: staja­ lište koje zaključuje da je zdravlje jedini legitimni cilj medicine, budući da ona treba odgovarati potrebama ljudskog organizma, te stajalište koje utvrđuje pro­ mjenljivost pojma zdravlja prema kulturološkim i povijesnim promjenama te se suobličuje željama kao odgovor na želje, shvaćene kao izraz radikalne autonomi­ je pojedinca. Ovdje nalazimo suprotstavljenost prirode i kulture o kojoj se već ranije govorilo. Svjetska zdravstvena organizacija (WHO) je na početku svoga osniva­ nja predlagala ovu definiciju zdravlja: »zdravlje je stanje potpunog fizičkog, mentalnog i socijalnog blagostanja i ne sastoji se samo u odsutnosti bolesti ili nemoći« . U ovoj definiciji pozitivan vid predstavlja zauzimanje globalnog stajališta, kojemu odgovara širi kontekst zdravstvene djelatnosti, koja se ne smije ograničiti na liječenje onoga koji je već bolestan, nego treba brinuti o zdravlju pod vidom prevencije, liječenja i rehabilitacije. 4

5

6

7

Ono što nedostaje ovoj definiciji jest predstavljanje zdravlja kao »stanja«, umjesto kao »težnje«. Razlika se sastoji u tome da se od apstraktnog pojma, koji možda nikada neće biti dosegnut, prijeđe na pojam koji se određuje prema situ­ aciji pojedinca u njegovom okruženju. U definiciji zdravlja kao stanja ne može se prepoznati ni većina »zdravih« pojedinaca, jer je stanje potpunog globalnog blagostanja osobe vrlo rijetko i teško dostižno unatoč velikom naporu pojedinca. Ali takva definicija prije svega čini nepravdu svima onima koji su pogođeni hen­ dikepom ili kroničnom neizlječivom bolešću. Ako se prihvati definicija zdravlja kao »težnju pojedinca i zajednice za biološko-psihičko-duhovnim blagostanjem kao i za blagostanjem okoliša«, dajemo prednost ostvarenju egzistencije svake osobe u situaciji u kojoj se ona nalazi. Nije riječ o tome posjedujemo li zdravlje ili ne, već o tome da težimo što boljim

4

Usp. L. KASS, »Regarding the end of medicine and the pursuit of health«, u: The

Public Interesu 40 (1975.), str. 11-42. 5

Usp. L. KASS, nav. dj.

6

H. T. ENGELHARDT, »Health and Desease. Philosophical aspects«, u: W. T. REICH (ur.), Encyclopedia of Bioethics, New York, 1978., str. 509-606. 7

Usp. D CALLAHAN, »The WHO definition of health«, u: Hastings Center Report, 1 (1973.), str. 77-87.

102

Zdravlje i bolest

uvjetima: »Ova antropološka definicija zdravlja uzeta kao totalnost čovjeka, spe­ cificira i kvalificira krajnji cilj zdravstva, koji ne gubi svoj smisao čak ni u slučaju čovjeka koji umire; uvijek je na pomoć čovjeku u ovoj životnoj borbi; pomoć je za dostojanstvo, odnosno kvalitetu života po mjeri čovjeka.« Zdravlje ima i jaku društvenu dimenziju i pokazuje se kao pravo-dužnost osobe da postigne najbolje stanje zdravlja i, zajedno s tim, kao dužnost i interes zajednice da promiče zdravlje pojedinaca. O tome se brine medicina rada i me­ dicina okoliša. Svjetska zdravstvena organizacija ističe da zdravlje predstavlja jedno od te­ meljnih prava svih ljudi, bez obzira na njihovu rasu, religiju, političko uvjerenje, političke i socijalne uvjete; zdravlje svih naroda je temeljni uvjet za mir i sigur­ nost u svijetu. Talijanski Ustav u čl. 32 donosi: »Republika Italija štiti zdravlje kao temeljno pravo pojedinca i interes zajednice.« U oba dokumenta se zdravlje predstavlja kao pravo i pojedinačno dobro te, zajedno s tim, kao interes i društvena dužnost. Prema tome, dužnost je svake osobe štititi vlastito zdravlje, ako ništa drugo, zbog odgovornosti koju imamo u odnosu na zajednicu. Društvo nastoji zaštititi zdravlje građana i putem specifične ustanove me­ dicine rada, koja analizira odnos između uvjeta rada te profesionalnih bolesti i nezgoda na radu. Svakako je potrebno otkloniti posljedice nemara i ljudske ne­ pažnje. Zaštita zdravlja, osim što predstavlja dužnost, predstavlja i produktivni druš­ tveni izdatak za cijelu zajednicu, iako ne pridonosi brzim profitom kao pojedina poduzeća. Društveni uzroci smrtnosti i bolesti na radu, kada nisu posljedica krat­ kovidnog trčanja za brzim profitom, ovise o pomanjkanju dosljednosti i osjetljivo­ sti političara, liječnika i onih koji rade u društvenom sektoru, odnosno na ostva­ renju primjerenih reformi i djelotvornih kontrola, ali ovise i o suodgovornosti po­ jedinih radnika koji riskiraju vlastito zdravlje radi koristi ili zbog nerazboritosti. 8

9

2. Bolest Izuzetni napredak medicine omogućuje izliječiti mnoge bolesti koje su prije bile neizlječive. Čak i u slučajevima u kojima ni danas medicina ne uspije­ va izliječiti, omogućuje barem zalječenje »neizlječive« osobe na duge staze. To dovodi do toga da bolest prati čovjekov život mnogo duže nego u prošlosti te

8

9

D. DAVANZO, Etica sanitaria, Editrice Ancora, Milano, 1987., str. 92-93. Etika okoliša bit će zasebno obrađena u jednom od narednih poglavlja.

103

Bioetički problemi je stoga mjesto koje bolest zauzima u životu svakog pojedinca mnogo važnije nego prije. Sve veće značenje bolesti nije samo vremenska činjenica već i datost koju nalazimo u svijesti, mašti i strahovima pojedinaca, do te mjere da se može ustvr­ diti kako je skrb za vlastito zdravlje postalo najozbiljnije pitanje života. Teška bolest nije samo poremećaj tjelesne ravnoteže pojedinca već ima i značajnih učinaka i na njegovu psihu. Ti učinci mogu duboko poremetiti čovje­ kov identitet i navesti ga da reagira naizgled nezrelo ili čak agresivno. No posto­ ji i jedan značajniji vid bolesti koji u javnoj kulturi našega vremena ostaje u sjeni: izazov koji bolest predstavlja u odnosu na moralnu savjest osobe. Teška bolest, koja je rizik za život osobe, ili koja će kao posljedicu ostaviti invaliditet, dovodi u pitanje čitav okvir osobnih vrijednosti, razloge i smisao života. Sjena u kojoj ovi aspekti ostaju proizlazi iz isključivo »znanstvenog« po­ gleda na bolest kao da se radi o pojavi koju treba rješavati isključivo sredstvima medicinske znanosti. Zapravo, usvajanje epistemološkog statusa prirodnih zna­ nosti od strane suvremene medicine, dovelo je do toga da se ljudski organizam promatra samo kao »stroj«. Kao prirodna znanost, medicina empirijski napreduje i tumači bolest kao posljedicu materijalnih, odnosno organskih smetnji koje pogađaju određene tje­ lesne organe. Bolest se »tumači« kada se na temelju odnosa uzrok - posljedica razumiju uzroci koji su je izazvali: biokemijska neravnoteža, virusna zaraza, itd. Ovaj pristup bolesti zanemaruje popratne pojave koje pogađaju pojedinca. U ovom se slučaju govori o antropološkom »sakaćenju«, odnosno svođenju čovjeka na predmet među drugim predmetima. Već se dugo opravdava »medici­ na po mjeri čovjeka«, kojom se ne podrazumijeva duboko poštivanje osobe koja trpi, niti filantropska motivacija medicinske djelatnosti, već vraćanje kategori­ je subjekta pacijentu. Formula koju koristi Viktor von Weizsacker je »uvođenje kategorije osobe u medicinu«. To podrazumijeva da se uz znanstveni pristup bolesti pokuša razviti pozornost prema fenomenološkom iskustvu bolesnog čovjeka. Istodobno razmatranje ovih dvaju stajališta, ishodište su medicinskoj antropologiji, koja vodi do cjelovitog shvaćanja bolesnog čovjeka, u kojem s pra­ vom nalazi svoje mjesto etička refleksija i njezin projekt unošenja vrijednosti u medicinu. Smatramo, dakle, da u promatranju iskustva bolesti, treba obavezno natrag vratiti i stajalište moralne savjesti. 10

11

12

13

10

Usp. E. KUBLER-ROSS, La morte e U morire, Cittadella, Assisi, 1982. V. v. WEIZSACKER, Der kranke Mensch, Stuttgart, 1951. Usp. P. LAIN ENTRALGO, Antropologia medica, Edizioni Paoline, Milano, 1988. Usp. A. ANGELINI, »Potere della medicina e potere della malattia. L'esperienza di malattia nell'eta della medicina«, u: Parola Spirito e Vita, 40, 1999., str. 201-220; više o tome vidi u: G. ANGELINI, La malattia un tempo per volere, Vita e Pensiero, Milano, 2000. 11

12

13

104

Zdravlje i bolest

Vraćanje ovoga gledišta u medicinu, omogućit će vraćanje moralnih snaga osobi bolesnika, koje će mu dobro doći u iskustvu proživljavanja vlastite bolesti. Razmišljanje o bolesti neminovno se treba zaustaviti na dvama fenomenima koji su u recipročnom odnosu: to su sve veća moć medicine nad bolešću i sve veća ne­ moć čovjeka u odnosu na bolest. Drugi je fenomen paradoksalni rezultat prvoga. Re­ laciju koja povezuje ova dva prividno oprečna fenomena treba podrobno objasniti. Moć medicine nad bolešću je očita činjenica. Nakon velikih uspjeha posti­ gnutih zahvaljujući cjepivu i antibioticima, usavršavanju kirurgije i intenzivnih terapija, danas medicina pokazuje rastuću moć na planu biokemijskog istraživa­ nja metaboličkih staničnih procesa. Uz tu vrstu istraživanja usko je vezan genet­ ski inženjering, koji se koristi reprogramiranjem DNK radi dobivanja nesintetiziranih enzima organizma, kao, primjerice, inzulina. Zbog toga se govori o biomedicini, tj. znanstvenoj medicini koja se odvija daleko od bolesnika i njegovog neposrednog proživljavanja bolesti (u laboratoriji­ ma). Za suvremenu medicinu, bolest je »predmet« koji se istražuje, a također sve ide k tome da se i sama osoba pacijenta svede na predmet. Treba se radovati uspjesima medicine, premda ona sobom nosi i važna ogra­ ničenja, kao što su zloupotreba lijekova i dijagnostičkih sredstava, ili ustrajanje u liječenju koje nije proporcionalno učincima koje ishoduje. No prava je granica zapravo povezana sa stanjem samoga čovjeka, čime se bavi biomedicina. To je ono stanje sve veće nemoći u odnosu na bolest. Ovaj neočekivani razultat treba pojasniti. Nemoć spram bolesti je vrlo kon­ kretna činjenica: produžio se životni vijek te se živi s velikim brojem bolesti degenerativne naravi koje se tiču različitih sustava: kardiovaskularnog, nervnog, krvnog, itd. Od ovih se bolesti ne umire, ali i ne ozdravlja (liječe se samo traume i infekcije), tako da se više ne razlikuje vrijeme zdravlja od vremena bolesti. Prema tome, bolest prati velik dio našega života. Lik kroničnog bolesnika je osobitost našega vremena. Slabost se sastoji u tome što bolest utječe ne samo na fizičku memoć već i na identitet osobe kao i na odnose s drugima. Drugi vid ove slabosti je psihološke naravi. Unatoč djelotvornosti medicin­ skih dostignuća kojima raspolažemo, rasprostranjen je strah da nenadano može iskrsnuti neka bolest. Zamislimo samo kako mnogi tako lako sumnjaju u »zloćud­ nu bolest« čim se pojavi neka bol ili obična neugoda, pa i ona vrlo mala i prolazna. * No psihološki vid koji najdublje pokazuje nadmoć bolesti nad čovjekovim životom je njegova metaforička vrijednost,jtj. stav da je bolest znak eventualnog moralno neispravnog ponašanja osobe koju bolest pogađa. Bolest je tjelesni izraz nekog počinjenog moralnog zla osobe, a stanje bolesti bi trebalo navesti osobu da preispita svoj život. Pitanje koje se uslijed bolesti nameće u metaforičkom smislu glasi: »Koji je odnos između tjelesnog i moralnog zla? Koja je odgovornost bolesnika u pojavljivanju bolesti?« Drugim riječima, bol podiže pitanje smisla. 14

I. ILLICH, Nemesi medica. I limiti della medicina, Mondadori, Milano, 1977. 105

Bioetički problemi

Upravo taj metaforički aspekt bolesti je u našoj suvremenoj kulturi isključen kao predrasuda. 15

Poznati primjer ovakvog prosvjetiteljskog stajališta koje isključuje metaforičko značenje bolesti je misao S. Sonntag. Ova autorica iznosi svoje iskustvo bivanja pacijenticom na onkologiji i potvrđuje besmislenost bolesti: »Nema veće kazne od toga da se bolesti pripiše neko značenje, jer je takvo značenje nedvojbeno moralističko. Svaka ozbiljna bolest, koja ima nejasne uzroke i ne­ djelotvorne terapije, tendenciozno obiluje značenjima. Kao prvo, osoba s bole­ šću poistovjećuje mutne dublje ukorijenjene strahote (od raspadanja, zaraza, anomalija, slabosti). Sama bolest postaje metafora. Zatim, u ime bolesti (kori­ steći je, dakle, kao metaforu), strah se prenosi i na druge stvari. Bolest postaje pridjevna. Kaže se da je nešto 'bolesno', misleći pritom da je ružno i neukusno. U Francuskoj se za fasadu koja otpada i danas kaže lepreuse.« Prema Sonntag, pripisati bolesti bilo kakvo značenje znači upasti u svojevr­ sno moraliziranje, koje je neprihvatljivo; na taj način Sonntag otvoreno i oštro reagira na grubu interpretaciju, psihoanalitičke naravi, o raku koju predlaže W. Reich (rak kao somatski izričaj potisnutih nagona straha, koje nije moguće pri­ znati). No u ispravnoj reakciji Sonntag zaboravlja jednu istinu: činjenicu da je bolest poticaj za preispitivanje vlastita života. Ovaj poticaj ne treba gledati kao samovoljno okrivljivanje, već kao mogući put da se emotivno proživljavanje bo­ lesti posvijesti i postane prilika za oslobođenje. Samo nas prakticiranje slobode, odnosno raspolaganje samim sobom, može osloboditi od loših fantazija koje bo­ lest potiče i dati smisao životu, pa i u uvjetima bolesti. 16

17

Posljednji izričaj čovjekove slabosti spram bolesti dan je činjenicom da se bolest proživljava kao vrijeme u kojem je sloboda dokinuta, vrijeme u kojem je samo potrebno čekati i nadati se da će opasnost proći. U vrijeme bolesti ne po­ stavlja se pitanje da li čovjek još uvijek »želi« i odlučuje nešto o sebi. Na taj način, vrijeme bolesti može biti tek izgubljeno vrijeme, mrtvo vrijeme.

3. Bolest kao moralno pitanje Ukoliko se bolest, kako je to općeprihvaćeno, shvaća samo kao nepokretnost, bol ili neugoda, liječenje može ići samo za rehabilitacijom i ublaživanjem

15

Unatoč tome što je ovaj vid isključen, nedvojbeno je da je neke bolesti sigurno i pre­ cizno moguće dovesti u odnos s kvalitetom ponašanja: velik broj zaraženih SIDOM, rak pluća povezan s pušenjem, infarkt vezan uz način života, itd. S. SONNTAG, Malattia come metafora. II cancro e la sua mitologia, Einaudi, Tori­ no, 1979., str. 48. 16

17

Zapravo cilj Sonntagina djela nije boriti se protiv metafore kao takve, koliko s okrutnošću njezine naravi. Glede ovog stajališta, vidi: G. ANGELINI, nav. dj., str. 207-212.

106

Zdravlje i bolest

bolova. No postoji još jedan element koji je vlastit bolesti, a koji se obično ne spominje, to je upravo smisao. Spominjanje iskustva boli pomaže da se razjasni pitanje: za razliku od boli koju uzrokuje izlječiva bolest, bol kojoj je uzrok neiz­ lječiva bolest otvara pitanje smisla. Bol rastače sigurnost svakodnevnog života; pod teretom boli, osoba je prisiljena priznati kako sigurnosti ne mogu ne biti utemeljene na vlastitom, osobnom, slobod­ nom traganju za smislom. G. Angelini tako opisuje promjenu koju bolest pokreće u savjesti osobe: »U trenutku bolesti čovjeku se lako dogodi da se počne čuditi koliko je malo cijenio zdravlje, kao da ono predstavlja dobro koje je samo po sebi razumljivo. Tek u času kada ga ponestane, ono se jasno očituje kao veliko i tajanstveno dobro. Tek tada postaje vrlo jasno da je oduvijek trebalo pitati se: »Što je zdravlje?«, a ne koristiti ga samo kao neko dobro kojega ima u izobilju i koje je uvijek na raspolaganju. Na taj način bolest postavlja pitanje smisla, i to ne samo bolesti već prije svega zdravlja.« Upravo to pitanje o zdravlju i bolesti stavlja se na stranu zbog tzv. humani­ tarnog pristupa liječenju, koji pokušava svesti sve na borbu protiv boli, kao da je odlučujući aspekt onaj anestetski. Zapravo, bolest je zlo, jer onemogućava djelo­ vanje, donosi muku i depresiju, i postavlja pitanje na planu djelovanja samom bo­ lesniku i svima onima kojima je dužnost da mu pomažu, prije svega liječnicima. No bolest je zlo i pod jednim drugim aspektom, ne manje važnim: ona paralizira volju osobe i stoga se predstavlja kao izazov slobodi bolesne osobe. 18

19

* Izazov se može pobijediti samo uz pomoć moralnih resursa koji omogućuju pronalaženje smisla vlastitog stanju bolesnog čovjeka, u nadi koja nije usmjerena samo na ozdravljenje već u nadi koja osvjetljava život, unatoč bolesti. Tako bolest može biti proživljena, a ne samo odbolovana. Ne govorimo o moralnim resursima vlastitima stoicizmu, koji cijeni jaku i sigurnu volju koja ne dozvoljava da prevlada­ ju osjećaji, već o moralnim resursima koji se tiču običaja i obreda. 20

Običaj je ono što je u tradicionalnom društvu omogućavalo da se osjećamo članovima zajednice, zajedničkog domaćinstva, u kojemu je postojao dogovor o oblicima dobrog života: veza bliskosti među ljudima bila je živa, a njezino pri­ znavanje nije ovisilo o moralnim krepostima pojedinaca. Ovaj odnos bliskosti danas se očuvao samo unutar obitelji koja, međutim, nije sposobna sama pružiti sve ono što je potrebno da bi se razradio osobni plan za vrijeme u kojem proživ­ ljavamo vlastitu bolest. Odnosi koji su različiti od onih obiteljskih, međutim, ne dopuštaju da bolest bude motivom solidarnosti. Naprotiv, za profesionalne odnose, kao i za prijatelj­ ske odnose koji se njeguju u slobodno vrijeme, karakteristično je da se ne govori o

18

G. ANGELINI, nav. dj., str. 214-215. O odnosu liječnik - pacijent vidi: P. CATTORINI, Malattia e alleanza, Angelo Pontecorboli, Firenca, 1994. Tu ističemo samo nužnost da liječnik bude saveznik pacijentu ne samo protiv bolesti i boli nego također i u bolesti i boli. 19

20

O tome vidi plodno i poticajno razmišljanje P. RICOEUR, nav. dj., str, 51-55.

107

Bioetički problemi

bolestima u običnim razgovorima. Postoje vrlo kruti kodeksi koji priječe da se iz profesionalnih odnosa prijeđe na bliske. Na taj način oboljela osoba dodatno trpi zbog isključenja, koje povećava osjećaj samoće i nevažnosti njezinoga stanja. Vjerski obred u aktualnom kulturološkom kontekstu može pružiti još ma­ nje resursa od običaja. Obred se shvaća kao skup formalnih gesta bez ikakvog značaja, koji prije svega vrijeđaju privatnost religiozne savjesti, kada se obred po­ javi u različitim društvenim prigodama. Ako se obred »ponudi« unutar obitelji, ispada kao da se njime želi pomutiti uloge afektivnog obiteljskog kodeksa, koji se smatra jedinim važećim. Ako je zajednička molitva u kućama teška, u bolnicama je ona još teža. Zbog toga u iskustvu bolesti nedostaje snaga koju tvori religija. Pomanjkanje (simboličkih) moralnih snaga suvremenog čovjeka samo po­ većava njegovu ovisnost o liječničkoj moći: suvremeni se čovjek predaje u ruke liječnika. Bolest proizvodi svojevrsnu infantilnu regresiju koja kao ishod ima pre­ puštanje pacijenta i njegove obitelji u ruke »stručnjaka«. Ostaje pojasniti što s moralnog stajališta znači suočiti se s bolešću. Već smo rekli da to sa sobom nosi moralno pitanje »kako živjeti bolest?« i pitanje smisla »što je to bolest?«. Moralno se pitanje može razumjeti samo putem traganja za dobrim razlo­ gom, radi kojega se isplati uložiti vlastiti život. Ako taj dobar razlog postoji i čovjek ga nađe, on je u stanju istinski htjeti i potpuno raspolagati vlastitom slo­ bodom. Vrijeme bolesti je vrijeme krize, ne samo autonomije i sposobnosti djelova­ nja već prije svega sposobnosti htijenja. To se događa jer tamne značenja svakod­ nevnog života i smisao života u njegovoj cjelini. U tom smislu, tijekom bolesti nema ničega što bi trebalo htjeti, ništa što ima smisla da bude htjeno. Čini se da samo liječnici mogu reći što se može i što se treba činiti. U teškoj bolesti glavno je pitanje vjera u smisao života: ako taj smisao života izostane, postaje se žr­ tvom duboke bezvoljnosti, koja nije samo psihološka već i duhovna, upozorava­ jući signal razdvajanja svijesti bolesnika od stvarnosti. Suočiti se s bolešću pod moralnim vidom znači reagirati na paralizu koja pogađa volju bolesnika, pomanjkanje smisla, pomanjkanje stvarne bliskosti, i to putem hoda u vjeri, shvaćenog ne u strogo religioznom smislu, već kao praktičnu odluku slobode koja prihvaća bolest kao »kušnju«, ali koja nema moć da izbriše nadu u još veću puninu od zdravlja. 21

22

21

Iskustvo života i boli u sebi, upućuje na nešto izvan sebe: upućuje na smisao koji ga nadilazi, i koji treba živjeti u vjeri, tj. u praktičnoj odluci slobode: »smisao koji nadilazi sam smisao, dokaz je da svijest nije izvor smisla« (A. BERTULETTI, »Teoria etica e ontologia ermeneutica nel pensiero di Paul Ricoeur (I)«, u: Teologia, 18, br. 3. rujan 1993., str. 302. Usp. M. CHIODI, »II corpo e la malattia nelleta della tecnica«, u: AA.VV., Lio e U corpo, Glossa, Milano, 1997., str. 165-204. 22

108

POGLAVLJE

II

TJELESNA BOL I TRPLJENJE U ČOVJEKU

Borba protiv boli uvijek je imala veliku važnost u medicini. Sredstva kojima danas medicinska znanost raspolaže bolja su nego prije i učinkovito uklanjaju bol, no postavljaju etička pitanja glede granice zahvata, jer u slučaju davanja pre­ velikih doza lijekova protiv bolova, čovjeku može oduzeti upotrebu razuma, ili čak ubrzati smrt. Premda je s medicinsko-znanstvenog stajališta neoboriva činjenice da su­ vremena znanost dozvoljava djelotvornije suzbijati bol, s kulturološkog stajališta bol možda ima veću moć nad suvremenim čovjekom nego nad čovjekom pret­ hodnih naraštaja. Nepobitno je da se javlja veliki strah u onih osoba koje se susreću s nekom važnom bolešću i boli koju ona sa sobom nosi. To je s jedne strane potpuno prirodno, ali s druge strane, karakteristika našega vremena je pomanjkanje psihološke i duhovne potpore u borbi s boli. Ne ulazimo u antropološko ili filozofsko pitanje o tome ima li bol neko značenje ili ne. Primjećujemo samo daje eventualno pitanje značenja boli i bolesti odstranje­ no iz suvremene svijesti. To dovodi do vrtoglavog i isključivog prepuštanja me­ dicinskim terapijama da bi se uklonio iz vlastitog života onaj navodni besmisao koji bolest predstavlja svojim teretom boli. Na taj način suvremeni čovjek postaje nesposoban koristiti druge osobne resurse koji, iako ne dokidaju bol, barem je mogu ograničiti unutar egzistencije koja zadržava svoj smisao i razloge života. Ako se čovjek suoči s bolešću računa­ jući samo na snage medicine, postaje sve teže prihvatiti slučajeve u kojima me­ dicinska terapija poluči neuspjeh. Prilike u kojima se čovjek nađe postaju posve besmislene, a to može samo još više povećati »bol«. 109

Bioetički problemi

1. Što je to tjelesna bol?

1

Bol je znak uzbune. Ljudsko tijelo raspolaže nervnim receptorima koji do­ stavljaju informacije o promjenama koje se događaju unutar tijela i u vanjskom okruženju. Osjećaj boli nastaje u autonomnom živčanom sustavu i organu za osjet: nociceptorima. Podražaj koji je pogodio jedan dio tijela biva prepoznat te ga jedan od ovih receptora prima i šalje u druge centre kralješnice, a odavde još do senzorijalnih dijelova moždane kore. Tu se događa svjesna percepcija boli. Moždani mehanizmi sudjeluju u vrlo složenom kodificiranju primljenih po­ dražaja i smanjenju boli putem endorfina, kemijskih sastojaka koji se proizvode unutar samog živčanog sustava. Oni oslabljuju neka nervna područja i tako sma­ njuju osjećaj boli, a proizvode se u stanju stresa i emotivnog pokretanja središ­ njeg živčanog sustava. Tjelesnu bol po izvoru dijelimo na površinsku i dubinsku; ovim vrstama boli pribrajaju se i neuralgije (facijalne i ishijadične), koje su ujedno boli najvišega intenziteta i traju kontinuirano, a javljaju se na mjestima nervnog stabla koje je nadraženo ili pogođeno infekcijom. Već i sami živčani centri koji registriraju bol mogu biti izvor boli, ako smo doživjeli povrede ili nadraživanje: radi se o slučaje­ vima bolesti moždine, talamusa i moždane kore. Kod nekih bolesti, bol karakterizira trajnost i nepovratno stanje bez boli; radi se o kroničnoj boli koja je, klinički gledano od velike važnosti u društve­ nom i ekonomskom smislu. O kroničnoj boli se govori ako ona traje duže od šest mjeseci i otporna je na konvencionalno liječenje. Složenost specifičnih kliničkih pojava i onoga što je uz njih vezano, dopušta da se govori o sindromu kronične boli. Da bismo si predočili veličinu tog problema, treba znati da oko 10 % čo­ vječanstva boluje ili je bolovalo od kronične boli. Kronična bol, dakle, poprima epidemiološke dimenzije, osobito u nekim patologijama, kao što su bol vrata i kralješnice, osobito njezinog lumbalnog dijela, koja u nekim zapadnim zemljama postaje zabrinjavajuće rasprostranjena. Kada je u pitanju bol koja prati rak, radi se o kliničkoj situaciji koja stvara daljnje probleme vezane uz kontrolu simptoma boli i složenost liječenja same patologije tumora. U literaturi se navodi da 15 % bolesnika od raka vrlo rano počne trpiti neizlječive bolove, unatoč oralnoj tera­ piji morfijem. 2

1

Usp. R. MELZACK, The Puzzle ofPain, New York, Basic Books, 1973.; C. BONEZZI, »Dolore nella malattia neoplastica«, u: Quaderni di cure palliative, 7 (1) 1999., str. 5-9; produ­ bljena razmišljenja o boli mogu se naći na web-stranicama Talijanskog foruma o boli (Forum Italiano sul Dolore). Osobito preporučamo tekstove: A. DE NICOLA, Misurazione del dolore i G. VARRASSI, F. MARIANANGELI, C. COCCO, // dolore acuto. Usp. F. MARINO, La terapia del dolore e la cura dei sintomi, Asted, Magenta, 1999., str. 39-45. 2

110

Tjelesna bol i trpljenje u čovjeku

U tim slučajevima, prisutnost boli sa sobom nosi svijest o težini bolesti a, osim toga, u bolesniku pokreće i druge tegobe: zabrinutost, tjeskobu, nesanicu, što dovodi do još izoštrenijeg osjećanja boli. U tim slučajevima, bol nije više ko­ ristan znak za pacijenta, već razarajući fenomen, koji utječe na njegovu psihu te odnos s liječnicima i članovima obitelji.

2. Terapija protiv boli Bol je kod mnogih bolesti vezana uz približavanje kraja života; međutim, osim terminalnih bolesnika, postoji mnoštvo teških stanja boli i kod osoba s pri­ vidno normalnim životom. U oba slučaja nužno je intervenirati intenzivnim, ali i redovitim liječenjem. Što se tiče terminalnih bolesnika, ne smijemo zaboraviti da »umiranje« izaziva svojevrsnu »totalnu bol«, kojoj je uzrok progresivno po­ goršanje tjelesnog stanja, kao i gubitak vlastite društvene uloge, što je redovito posljedica bolesti. To zahtijeva posebnu zauzetost u prilagođavanju medicinskog zahvata specifičnom stanju pojedinog pacijenta, njegovoj vrsti boli, kao i njegovoj društveno-obiteljskoj situaciji. Kao simbolički događaj, smrt izaziva zdravstveno osoblje da se u potpunosti zauzima za bolesnu osobu, udovoljavajući njezinim željama i potrebama, uvijek poštujući njezinu volju, zakone i etička načela. Cilj i nastojanja liječnika, osobito s obzirom na terminalne bolesnike trebat će se pre­ mjestiti od »izlječenja« na »njegu« smanjujući simptome i bolove, te nadvladava­ jući dvostruku napast: s jedne strane, da se bavi samo bolešću a, s druge strane, da se ubrza tijek bolesti. Za borbu protiv boli medicina raspolaže svakoga dana sve boljim sredstvi­ ma, tako da danas imamo granu medicine specijaliziranu za terapiju protiv boli. Prvi oblik zahvata protiv boli je analgezija. Radi se o potpunom, djelomič­ nom ili lokalnom otklanjanju boli, tako da se ne zadire u ostale oblike osjetilnosti. Najčešće upotrbljavano sredstvo je morfij i njegovi derivati: oni djeluju na centre moždane kore, smanjujući ili uklanjajući prijem perifernih signala boli. Loša strana ovih lijekova jest stvaranje ovisnosti. Drugi oblik uklanjanja boli je anestezija koja, međutim, dokida svaki oblik osjetljivosti. Redovito se koristi kod kirurških zahvata, u dva oblika: kao lokalna i opća. Postoje i druge tehnike protiv boli (koje se temelje na smanjenju temperatu­ re bolesnog dijela tijela) te hipnoza (koja omogućuje operiranje u nekim slučaje­ vima kada je anestezija potpuno nepreporučljiva). Studije o boli vrlo su napredovale, a istraživanja su usmjerena u dva pravca: a) pronaći analgetike (periferne) koji djeluju na oblikovanje i prijenos signala; b) pronaći lijekove koji djeluju tako da ometaju prijenos signala boli, tzv. central­ ni analgetici. Važno je postići da signal dospije do leđne moždine što slabiji, kako 111

Bioetički problemi

bi višak postotka neutralizirale ili minimalne doze centralnih analgetika ili čak sam organizam vlastitim zalihama. U pojedinim, izdvojenim slučajevima, zbog nemogućnosti smanjenja boli konvencionalnim sistemskim terapijama, nužno je ugraditi spinalni sustav (epiduralno ili subarahnoidejno) radi farmakološke ili električne neuromodulacije signala boli. Ova pomagala dobro odgovaraju potrebi kontrole boli, kao i smanje­ nju popratnog djelovanja lijekova koji se redovito daju dugoročno, omogućavaju­ ći bolju kvalitetu života i nastavljanje sa svakodnevnim aktivnostima. Razvoj terapije boli, duboko utječe na etičke aspekte. Sve je manje slučajeva u kojima je nužno terapijom oduzeti pacijentu svijest. Pacijent i njegova obitelj mogu s više vedrine prihvatiti završnu fazu bolesti.

3. Etički aspekti Etički aspekti koji se tiču medicine boli su sljedeći: treba li pobijediti bol i u kojoj mjeri; je li dopušteno oduzeti svijest pacijentu kako bi se uklonila bol; može li se prihvatiti izvjesno skraćivanje života koje će prouzročiti terapija protiv boli. Nepobitna je svrha medicine da dovede do ozdravljenja i ublaži trpljenje čovjeka. Tjelesna bol je stanje čovjeka koje ograničava njegove djelatne i intelek­ tualne sposobnosti, čime se objašnjava čovjekov instinkt da se oslobodi svakog oblika boli. Dakle, borba protiv tjelesne boli je etički ispravna: zlo jednostavno treba biti pobijeđeno. To vrijedi za moralno zlo, tj. za nasilje čovjeka nad čovje­ kom, kao i za tjelesnu bol, kojoj je uzrok bolest. 3

Postoje različiti stavovi glede uzimanja lijekova s ciljem otklanjanja neugo­ de (trpljenja) psiho-afektivne naravi. Upotreba psihofarmaka sve je učestalija u našem društvu, ali nije uvijek opravdana stanjem osoba koje ih uzimaju, poseb­ no u slučaju ako teške egzistencijalne situacije zahtijevaju prije svega pokretanje vlastitih snaga. Ima slučajeva u kojima se terapija protiv boli čini nužnom. Riječ je o si­ tuacijama u kojima bolesnik treba obaviti još mnogo poslova, ali ga u tome sprečava intenzivna i neprekidna bol kojoj je podvrgnut. U tim slučajevima cilj je pacijentu olakšati bol, ali i osigurati određenu slobodu i prisebnost, kako bi svjesno birao i odlučivao, tako da njegove odluke budu valjane i u pravnom smislu. Potpuno oduzimanje svijesti bolesniku može biti nužno radi nekih kirur­ ških zahvata. Etički apsekt ovoga pitanja tiče se informiranog pristanka pacijen­ ta, koji treba biti slobodan prihvatiti ili odbiti zahvat koji podrazumijeva oduzi­ manje svijesti. Nužnost da se dobije pristanak proizlazi iz činjenice da je pacijent 3

Usp. P. RICOEUR, // male. Una sfida alla filosofia e alla teologia. Morcelliana, Bre-

scia, 1993., str. 48.

112

Tjelesna bol i trpljenje u čovjeku

prvi odgovoran za samog sebe i vlastito zdravlje: samo on može dati pristanak na zahvate koji će ga, pa i privremeno, lišiti osnovnih sposobnosti. Samo u slučaje­ vima kada je pacijentu nemoguće dati svoj pristanak, mogu intervenirati članovi obitelji; a u njihovoj odsutnosti liječnik može preuzeti odluku koja će ostvariti »najveće dobro pacijenta«. Prečesto pribjegavanje analgetskim sredstvima, osobito u slučajevima kro­ ničnih bolesti i u završnim fazama života, u svrhu otklanjanja nepodnošljivih bolova pacijenta, može dovesti do skraćivanja života. Taj je učinak posljedica po­ remećaja koje lijekovi proizvode u već vrlo oslabljenom tijelu, tako da mu mogu oduzeti i posljednje snage otpora, dovodeći do smrti. Upotreba lijekova u ovim slučajevima je dozvoljena, pod uvjetom da skra­ ćivanje života nije njihov konačni cilj, već je riječ o neizravnoj, ali i neizbježnoj posljedici nužne pomoći pacijentu, usmjerenoj nastojanju da se ta posljednja faza života učini humanijom.

4. Trpljenje Život svakoga čovjeka i čovječanstva u cjelini podrazumijeva neprekidnu borbu protiv trpljenja. Stvarnost trpljenja nikada nije nestala, unatoč zauzimanju ljudi, nego poprima uvijek nove oblike. Ako promatramo područje zdravstva, vi­ dimo da su iskorijenjene epidemije, da se smanjila dječja smrtnost i da je porasla životna dob, zahvaljujući kojoj mnoge osobe doživljavaju duboku starost. S druge strane, suočavamo se s problemima staračkih bolesti, koji završnu fazu života pretvaraju u suživot s patologijama koje često uzrokuju bol i invalidnost. Jednako se može reći ako promatramo društvo u njegovoj složenosti: sve veći osjećaj za ljudsko dostojanstvo i njegovo promicanje u isti mah izoštrava osjetila za sva ona područja u kojima se to dostojanstvo ne poštuje, čineći ne­ pravde i napetosti sve nepodnošljivijima. Primjerice, moć koju imaju sredstva društvenog priopćavanja dovodi do znatnog omasovljenja mišljenja, koje je često oblik manipulacije društvenim ponašanjem, a posljedica je smanjenje stvarne slobode ljudi. Ljudi instinktivno shvaćaju život kao zdravlje, tjelesno i psihičko blagosta­ nje, a bolest kao nezgodu, koja ih može zaustaviti u tom hodu. Međutim, stvarnost života često je oprečna ovomu poimanju egzistencije. Treba uzeti u obzir činjenicu daje prvotni uzrok trpljenja ugrađen u naše životno tkivo, u naše biološke mogućnosti, u našu kritičku svijest, što sve zajedno tvo­ ri energiju za našu individualnu i društvenu životnost i uzrokuje nesigurnosti i patnju. Sve u čovjeku se pokorava ovom zakonu: spolna i afektivna potencijalnost uzrok je napetosti, ugode, uspjeha, ali ujedno i trpljenja. Društveni razvoj koji dovodi do boljitka ne događa se nikada bez grubih protuslovlja, trpljenja i novih marginalizacija. 113

Bioetički problemi

Iz ovih razloga nije moguće suprotstaviti ljudski život i trpljenje, već je tr­ pljenje temeljna sastavnica postojanja. Prihvatiti život ujedno znači i biti dionik u stvarnosti trpljenja i smrti. U tom smislu trpljenje ne može naći konačno rje­ šenje, ali se može tražiti (ako postoji) smisao i vrijednost trpljenja: Što trpljenje znači za ljudski život i čemu služi trpljenje? Pravi problem tada više nije kako izbjeći trpljenje, već pitati se o trpljenju i, u svjetlu eventualnih odgovora dobivenih vlastitim traganjem, kako reagirati na trpljenje i umanjiti uzroke koji ga pogoršavaju. U suočavanju s temom trpljenja neophodno je razlikovati ključne stvari: trpljenje nije bol, a trpjeti ne znači osjećati bol. U oba se slučaja nalazimo pred patnjom, no radi se o dvije različite vrste patnje, jer se razlikuju po naravi. Nedo­ statna je razlika kojom se bol pripisuje tijelu, a trpljenje duši. Zapravo, bol i trplje­ nje su dvije različite razine patnje cijeloga čovjeka. Bol je uvijek simptom nekog tjelesnog ili duševnog oštećenja, dok je trpljenje znak čovjekove ograničenosti. U nastojanju da se odgovori na trpljenje, nailazimo na različita rješenja, već prema tome kojoj se filozofskoj, odnosno religijskoj perspektivi priklanjamo. Kultura razvijenih zemalja osobito je alergična na trpljenje do te paradok­ salne mjere da se ono upravo proporcionalno povećava neprimjerenom načinu suočavanja s njime. Osobe koje trpe, naročito ako su bolesne, svjesne su da im društvo zbog toga duguje poštovanje, razumijevanje, pomoć te optužuju druge (obiteljsku sredinu, neprimjerene i nepravedne društvene strukture, tuđu se­ bičnost i pogreške) kao prvotne uzroke vlastitog trpljenja. Malo je vjerojatno da ćemo preispitati vlastitu odgovornost, vlastita stajališta i reakcije, izbjegavajući osjećati se žrtvama sustava i tuđeg nerazumijevanja. Uklanjanje svakog pozivanja na religioznost zaoštrava napetost prema ovo­ zemaljskom ostvarenju, mitu o blagostanju, pa čak i isključivom povjerenju u moć tehnike, sve većoj psihološkoj osjetljivosti, izazivajući tako veliku netrpe­ ljivost prema svakom obliku trpljenja, te uzrokujući nervozno iščekivanje brzih rješenja. Ne može se više čekati, ne smije se više trpjeti. Odatle proizlaze pona­ šanja kao što su pretjerana upotreba lijekova, opsesivno ponavljanje kliničkih nalaza. Na društvenom planu, mnogi događaji iz crne kronike znak su ove nestr­ pljivosti (nasilje čak i među članovima obitelji da bi se došlo do novca, uporaba droge, kriminal maloljetnika imućnih obitelji) da se nadvlada vlastito trpljenje pod svaku cijenu. Neizostavna razočaranja povećavaju broj ljudi koji trpe, koji su umorni od života i, koji stoga osciliraju između svojevrsnog fatalizma i želje za samoubojstvom. Unatoč istančanom analitičkom aparatu za ispitivanje uzroka trpljenja, unatoč porastu složenih tehničkih sredstava, čini se da je današnji čo­ vjek puno krhkiji u suočavanju s trpljenjem. Pokušaj uklanjanja trpljenja, sprečava tzv. društvo blagostanja da proizvede kulturu trpljenja, koja jedina može pomoći čovjeku da se s njim suoči. O onome što se ukloni iz života više se ne razmišlja te iz toga nije moguće polučiti životno iskustvo. 114

Tjelesna bol i trpljenje u čovjeku

Na psihološkoj razini vrijedno je spomena razmišljanje židovskog psihologa Viktora Frankla, koji je preživio iskustvo nacističkog logora. Frankl spominje »eg­ zistencijalnu frustraciju« koja neminovno proizlazi iz suprotnosti poimanja života koji brzo prolazi i stvarnosti egzistencije. Dokle god se usvaja mentalitet života koji se temelji na ugodi i samopotvrdivanju tako da se te vrijednosti usvajaju kao apso­ lutne, bit će nužno stalno doživljavati frustracije zbog shvaćanja da tjelesna moć progresivno slabi, kao i zbog društvenih oscilacija i protuslovlja. Da bi se ispravilo tu frustraciju, Frankl predlaže »logoterapiju« ili liječenje duše, koje se sastoji u tome da se osobi pomogne u preispitivanju smisla vlastitoga postojanja, uvjerava­ jući se da je u svakoj situaciji, pa i onoj najapsurdnijoj, moguće pronaći »životnu zadaću«, počevši od najskromnijih odgovora, koji su u tom trenutku ostvarivi. U skladu s ostalim pravcima, Frankl naglašava da čovjekova ravnoteža zahtijeva da čovjek dosegne ne samo sposobnost rada i užitka već i sposobnost trpljenja. Također nadodaje da »'kreativne vrijednosti' i 'iskustva vrijednosti' nisu dostatno bogatstvo osobe, već da su potrebne i 'vrijednosti stajališta' zbog toga što, ako je za prve dvije vrijednosti glavni kriterij 'uspješnost' odnosno 'neuspješnost', onda je za ovu vrijednost glavni kriterij 'zadovoljstvo' odnosno 'očaj': ostvarenje sebe kompatibilno je s neuspjehom, kao što je i uspjeh kompatibilan s očajem« . Frankl time želi reći da je čovjeku za dobar život neophodna sposobnost da i trpljenje učini korisnim i prihvati ga. Tada trpljenje postaje načelo tumačenja stvarnosti. Sve su se velike civilizacije suočile s trpljenjem kao putom za upoznavanje duboke čovjekove osobnosti. Pitanje o trpljenju postaje jedini put za sljedeći korak koji se sastoji u tome da se pitamo što omogućava čovjeku da trpljenje ugradi u vlastitu egzistenciju. Polazeći od ovoga pitanja nalazimo različite odgovore (sukobe) hu­ manizama i religija, kao prijedloge oslobođenja od trpljenja i upisivanja trpljenja u plan mogućega ostvarenja za čovjeka. 4

5

Ako se postavimo u kršćansku perspektivu, trpljenje prestaje biti temeljnim problemom. I za religioznog čovjeka ono predstavlja tešku kušnju ljudske i kr­ šćanske zrelosti, ruši prividne sigurnosti, dovodi u krizu neprimjereno usvojene vrijednosti, potiče preispitivanje vlastitog poimanja života i Boga. Trpljenje dovodi čovjeka u napast da se zatvori u sebe, da postane previše zahtjevan, da ne prihvati vlastite granice, da postane infantilan, da pruži neuro­ tični otpor, ali prije svega da dovede u pitanje Božju dobrotu. Religija je često bivala optuživana da pospješuje stav površne utjehe u od­ nosu na trpljenje kao i fatalističko prihvaćanje boli. Ne razvijajući zaokruženo razmišljanje o trpljenju s kršćanskog stajališta, ograničit ćemo se na to da prikažemo prijelaz koji se ostvario u osobi Isusa Krista dok razgovara s Bogom viseći na križu. Stanje kušnje, uzrokovano trpljenjem, izrečeno je vapajem: »Bože moj, Bože moj, zašto si me ostavio?« (Mt 27, 46). Tim je riječima Isus izrazio svoju 4

5

V. FRANKL, Homo patiens. Soffrire con dignitet, Queriniana, Brescia, 1998. V. FRANKL, La sofferenza di una vita senza senso, L.D.C., Torino, 1978., str. 84. 115

Bioetički problemi

odbojnost prema trpljenju i osjećaj samoće koji je trpljenje pratio. »Gledano iz vjere, agonija, kao križ, ostaje nešto što treba pretrpjeti: riječ je upravo o trplje­ nju (passio), a ne o programu života što ga je nametnuo neki hipotetički, posve drukčiji Bog, kako bi nas ispitivao.« Može se, dakle, zaključiti da kršćanstvo nije nikakav mazohizam, jer se i sam Isus plašio boli. No dijalog završava riječima: »Oče, u ruke tvoje predajem duh svoj« (Lk 23, 46): te riječi izražavaju Isusovu vjeru u spasenjski zahvat Boga Oca, svjesnost nužnosti trpeće ljubavi da bi nano­ vo vratio život svim ljudima. Odlučujuća riječ u kršćanstvu je Božje obećanje da će dati život i vjeru u ovo obećanje. Isus svladava napast sigurnošću da trpljenje nije stanje u kojem nas je Bog napustio, već prilika koja nas poziva na jaču i odlučniju vjeru da izvršimo vlastitu zadaću ljubavi. Isus ne prebacuje na druge težinu trpljenja, već ga prima na sebe, jer smatra (u suglasju s Ocem) da je to neophodan put kako bi se ljude privoljelo za novi život u slobodi i ljubavi (spasenje). Iznova se vraćamo na pitanje: kako se reagira na trpljenje koje postoji i koje nas zadesuje neovisno o našoj volji. Kršćansko stajalište predlaže ravnotežu: ne posustati pred poteškoćama, boli, nastojanjem da usavršavamo sebe i odnose s drugima, bez zavaravanja o utopističkim rješenjima, ali i biti strpljiv pred mučnim situacijama koje traju u vremenu i koje izražavaju duga Božja vremena. 6

6

G. ANGELINI, Assenza e ricerca di Dio nel nostro tempo, Centro Ambrosiano, Mila­

no, 1997., str. 205.

116

POGLAVLJE I I I

PRAVA BOLESNIKA

1. Zaštita prava bolesnika Bolest koja zahtijeva poduže liječenje, a također i program hospitalizacije, u bolesnoj osobi stvara jaki osjećaj nesnalaženja zbog obustave sfere njezinih in­ teresa. Uobičajeni ritam njezinih obveza biva prekinut i javlja se strah od buduć­ nosti. U ovome smislu bolničko liječenje može postati dodatni faktor pogoršanja tjeskobe i depersonalizacije. Stoga je razumljivo koliko je važan način na koji bolničko osoblje prihvaća pacijenta. U stvarnosti, treba priznati da prihvat pacijenta u bolnicu skoro potpuno zanemaruje činjenicu da je bolesnik osoba koja se boji: već sam ulaz u prijemni odjel obilježen je odsutnošću svake ljudske topline. Rijetko se događa da prije­ mna služba prvim informacijama smanji otuđenosti pacijenta: naprotiv, on od­ mah osjeća da će od toga trena biti u žrvnju programa i događaja koji su veći od njega i kojima neće moći vladati niti ih ispravljati. Produženje bolovanja ne smanjuje poteškoće, jer se nesigurnost i strah po­ većavaju usporedo s pretragama i specijalističkim zahvatima. Unatoč informaci­ jama, koje su obično škrte, pacijent ostaje u neznanju glede cilja koji se želi posti­ ći svim tim zahvatima. No ono što najviše pogađa bolesnika je spoznaja da je on samo jedan slučaj od mnogih, prema kojem se bolničko osoblje ponaša rutinski. Ova spoznaja znatno pogoršava nutarnje stanje pacijenta. Premda su ovakve reakcije i teškoće kod bolesnika razumljive, neprihvatlji­ vo je ono ponašanje zdravstvenog osoblja koje još više otežava situaciju pacijenta 117

Bioetički problemi i koje doseže prave razmjere nečovječnosti: drsko ponašanje, netolerancija spram pacijentovog izražavanja boli, pokazivanje nezainteresiranosti prema njemu, ne­ pristojni komentari, odsutnost pa i minimalne privatnosti prilikom vizita i pre­ gleda u velikim bolničkim sobama. Opasnost od takvog ophođenja s bolesnicima konkretno je opisao jedan zdravstveni djelatnik sljedećim riječima: »do te mjere smo se navikli na bolest, da smo se navikli i na bolesnika; time nismo u mogućnosti upoznati bolesnika, što se odrazuje i na našu učinkovitost. Tako bolesnik ne biva razodjenut samo od svoje odjeće već i od svoje subjektnosti i konkretnosti; pacijent više nije ovaj čovjek ovdje, sa svojim problemima i svojom poviješću, u ovoj situaciji - već mu se daje pidžama kliničkog slučaja, te ga se promatra kroz oboljeli organ... Premda smo svi svjesni vrijednosti i nezamjenjivosti tehnike, napretka i velike učinkovi­ tosti, oni mogu voditi uništenju čovjeka, osobito u bolnici gdje, premda to nitko ne očekuje, pacijent može postati ne samo klijent već i pokusni zamorac.« Da bi se spriječile situacije nedovoljne pažnje prema bolesniku i njegovom dostojanstvu kao osobe, razmišljanje o pravima bolesnika dovelo je do usvaja­ nja dokumenata koji imaju pravnu vrijednost i koji su prikladni kao normativna osnova u odnosima između zdravstvenog osoblja i bolesnika. Dijelovi koji se od­ nose na zdravlje u Općoj deklaraciji o ljudskim pravima (čl. 25), kao i u Europ­ skoj socijalnoj povelji, koju je razradilo Vijeće Europe 1961. godine, prilično su općeniti i nesposobni činiti temelj preciznih prava pacijenta. Jedno od prvih ozakonjenja ovih prava nalazimo u dokumentu »Udruženje američkih bolnica« iz 1973. Prava koja su istaknuta u toj povelji su sljedeća: 1) pravo na njegu prože­ tu pažnjom i poštovanjem; 2) pravo na informacije o dijagnozi, liječenju i pred­ viđanjima; 3) pravo na neophodne informacije u svrhu davanja pristanka prije bilo kojeg zahvata ili liječenja; 4) pravo na eventualno odbijanje nekog pojedinog zahvata i upoznavanje s posljedicama toga odbijanja; 5) pravo na diskreciju o svemu što se tiče bolesti i liječenja; 6) pravo da se nužne bilješke i priopćenja glede bolesti smatraju povjerljivima; 7) pravo na premještaj u drugu bolnicu ako bolnica u kojoj se pacijent trenutno nalazi nije u mogućnosti pružiti neophodnu njegu; 8) pravo na obaviještenost o odnosima koji postoje između bolnice i dru­ gih institucija koje se zanimaju za pacijentov slučaj; 9) pravo na obaviještenost o eventualnim planovima eksperimentiranja na pacijentovom slučaju; 10) pravo na trajnu skrb; 11) pravo na obaviještenost o troškovima koje bolest nosi; 12) pravo 1

2

3

1

Usp. MEDICUS MEDICORUM (Paolo Cornaglia Ferraris), Camici e pigiami, II Melangolo, Genova, 1999. Ova je knjiga, koju je napisao liječnik, pobudila velike rasprave, ali je i razotkrila određeno neprihvatljivo ponašanje prisutno u zdravstvenoj praksi. P. MARCHESI, Umanizzazione, Centro Štampa Fatebenefratelli, Rim, 1983., str. 4446. Usp. također: C. IANDOLO, Parlare col malato. Tecnica, arte ed errori della comunicazione, Armando Editore, Rim, 1983. Glede ovoga, kao i sljedećih dokumenata, vidi: »I diritti del malato«, Dossier a cura di R. ZIGLIOLI, u: Anime e corpi, br. 5,1983., str. 481. 2

3

118

Prava bolesnika

na upoznavanje s normama i pravilima kojima je, tijekom boravka u bolnici, po­ trebno podvrgavati se. Prvi dokument na europskom tlu donijela je Savjetodavna skupština Vijeća Europe iz 1976.: »Prava bolesnika i umirućih«. U tom se dokumentu, između ostalog, utvrđuje da osobe koje rade u zdravstvu treba odgajati kako bi poštivale prava bolesnika. Ta je ideja opširnije i detaljnije razrađena u dokumentu iz 1979. koji je donijelo Bolničko povjerenstvo Europske zajednice pod nazivom »Pove­ lja o bolesniku, korisniku bolnice«. Pored točaka koje su preuzete iz američkog dokumenta, nadodane su sljedeće: 1) pravo na bolničke usluge; 2) pravo na pošti­ vanje vlastitih vjerskih i filozofskih uvjerenja; 3) pravo na eventualne primjedbe, praćenje tijeka njihovog rješavanja te obaviještenost o njihovim rezultatima. Što se tiče Italije, još ne postoji povelja o pravima pacijenata. Zbog toga, kada se dogode teške nepravilnosti nastale bilo propustima zdravstvenih djelatnika, bilo lošom organizacijom zdravstva, pred zakonom je nemoguće ishodovati vla­ stita prava. Jedna od važnih inicijativa u zaštiti prava bolesnika je ustanovljenje »Suda za prava bolesnika« 1980., s ciljem da se prikupe, odaberu, ispitaju i javno objave prijave o kršenjima prava bolesnika. Sud se sastoji od središnje jedinice i nekoliko teritorijalnih jedinica, koje se nazivaju Centri za prava bolesnika, a če­ sto imaju sjedište unutar velikih bolnica. Naknadni poticaj u senzibilizaciji oko promicanja prava bolesnika dolazi ustanovljenjem Dana prava bolesnika, koji se obilježavaju od 1981. godine. Vrijednost ovoga suda je u nepristranosti od svakog političkog utjecaja. Pod etičkim profilom, zdravstveni sustav u cjelini, kao i svaki pojedini zdravstveni djelatnik, trebaju staviti u središte osobu, čije vrijednosti nadilaze svaku drugu stvarnost. Stoga, nužna profesionalnost koja je neophodna u fazi dijagnoze i terapije bolesti, nikada ne smije zaboraviti da je bolest stanje osobe s povećanim poteškoćama, s potrebama da bude prihvaćena, shvaćena i pomo­ gnuta kako bi sačuvala vlastito dostojanstvo. Pacijent, koji se redovito s puno po­ vjerenja prepušta zahvatima liječnika, u zdravstvenim djelatnicima treba vidjeti profesionalnu kompetentnost, kao i humano prihvaćanje uz poštovanje, što su mu još neophodniji. Dakle, postavlja se hitan etički zahtjev da se u sklopu zdravstvene službe zadrži ili vrati visoki standard poštivanja prava pacijenata: to pak pretpostavlja stvaranje i širenje pokreta ideja, koje će pomoći da ponajprije oni najodgovorniji 4

5

6

4

Radi se o poznatim slučajevima »lošeg zdravstva«, koji se predstavljaju pod vidom građanske i kaznene odgovornosti te mogu tvoriti sudsku materiju, dok u slučajevima u kojima te odgovornosti nema, ali se ipak radi o kršenju prava bolesnika, ne postoji autoritet koji bi imao vlast intervenirati. Usp. A. QUARANTA, L'uomo negato, Franco Angeli Editore, Milano, 1982. 5

6

Pisac je imao zanimljivo iskustvo da je Središnji sud (sa sjedištem u Rimu) nakon jednog objavljenog članka o sumnjama glede mogućega lošeg funkcioniranja novoga zakona o presađivanju organa, reagirao »jamčeći« provedbu istog.

119

Bioetički problemi

u liječničkom svijetu steknu temeljno uvjerenje kako bolesnik nije stvarnost na koju valja reagirati kao što se reagira na neki neživi organizam, već kako je bole­ snik »bolestan čovjek« kojega valja liječiti, a koji posjeduje jednako dostojanstvo kao i onaj koji ga liječi. Među ostalim, radi se o tome da se predloži filozofija zdravlja i bolesti razli­ čita od mehanicističko-instrumentalne filozofije koja je prevladavala posljednjih desetljeća, a koju je obilježavala briga iskusnog tehničara da uoči kliničku sliku, da bi poslije mogao isplanirati zahvat kojim će popraviti oštećenje. U tom je smi­ slu pacijent više nositelj bolesti nego što je osoba. Ovim se razmišljanjem lako može objasniti brzina kojom se pristupa slučajevima, nastojanje da se postignu bolji rezultati od ostalih kolega, itd. Protiv ovakve koncepcije, filozofija zdravlja i bolesti nalaže liječniku da doživi bolesnika u čitavom njegovom življenju, što je nužni preduvjet uspješnog tijeka terapije. Bit će stoga važno dohvatiti neke temeljne aspekte osobnosti bolesnika i uspostaviti s njim uljudan i poosobljen odnos; ovo stajalište valja proširiti i na obitelj bolesnika. Ova nova filozofija neće moći biti široko prihvaćena bez odgoja zdravstve­ nog osoblja. Formacija neće moći ograničiti se na deontologiju, koja je također neophodna, već će trebati obuhvatiti najvažnije točke antropologije, psihologije i etike. Što se tiče osoblja medicinskih sestara i tehničara, dekretom predsjednika Italije je 13. 10. 1975., u svrhu provedbe Europskog dogovora u Strasbourgu od 15. 11. 1973., u program školovanja uveden predmet profesionalne etike s uku­ pno 50 sati tijekom tri godine, uz 70 sati humanističkih znanosti (psihologija, pedagogija, sociologija). Rješenje ovoga tipa još je daleko od studija medicine. Na nekim fakultetima, u okviru predmeta medicine prava, započelo se s tečajem ili seminarom bio­ etike, ali je riječ o rijetkim slučajevima i ograničenim programima. Na ovom je području hitno potrebno zauzeti se oko odgoja. 7

2. Pravo na poznavanje istine Priopćavanja istine bolesniku ostaje jedan od najosjetljivijih problema u od­ nosu između liječnika i pacijenata (ali također i između bolesnika i njegove obi­ telji). U konkretnosti ljudskih prilika uvijek je teško izabrati što učiniti. S jedne je strane poznato da pacijent ima pravo znati istinu o vlastitom stanju, no s druge strane se onaj koji o pacijentu skrbi s pravom brine za njegovo zdravlje, koje bi se priopćavanjem teških vijesti moglo pogoršati. Pred pitanjem »dokle treba šutjeti 7

Nedavna reforma zdravstva izazvala je mnoge rasprave, među kojima je, prema našoj prosudbi, ostalo u sjeni pitanje koliko će učinkovitije osoba bolesnika moći više biti u središtu pozornosti.

120

Prava bolesnika

te na koji način i u kojoj mjeri treba obavijestiti bolesnika o njegovom stvarnom stanju«, potrebno je naći ravnotežu koja izbjegava bilo pretjeranu suzdržanost u tako odlučujućim trenucima za bolesnika, bilo težinu nepravodobno pružene informacije, koja nije neophodna. Temeljna načela na koja se treba pozivati da bi se ispravno suočilo s tim pi­ tanjem su: a) pravo pacijenta da štiti i održava vlastiti život i dravlje; b) poštivanje bolesnika u konkretnim uvjetima u koje ga stavlja bolest. Na temelju prvog prava, pacijent ovlašćuje liječnika da istražuje, kako bi mu mogao pomoći. Prema tom istom načelu, pacijent ima pravo doznati sve što se tiče bolesti zbog koje se obratio liječniku za pomoć. Pravo na to znanje omogu­ ćuje pacijentu da raspolaže vremenom života koji mu ostaje, onako kako bude smatrao najprimjerenijim, i izvršiti svoju posljednju volju koju, zbog očitih ra­ zloga, poznaje samo on sam. Na temelju drugoga prava, neophodno je shvatiti psihološko stanje pacijenta da bi se razumjelo želi li znati istinu o svom stanju i u kojoj mjeri - je li sposoban prihvatiti istinu. Ima slučajeva u kojima pacijent tvrdi da želi znati samo zato da bi se smirio, dok je u drugim slučajevima jasno da želi u potpunosti znati situa­ ciju u kojoj se nalazi. Uglavnom, ovom problemu treba pristupiti pažljivo, s ciljem da se infor­ macija dade postupno i vjerodostojno. Konkretno ostvarenje ovoga načela treba imati u vidu najveće opće dobro pacijenta. Zbog toga će trebati voditi računa o psihologiji pacijenta (kako se razvijala tijekom bolesti i uspostavom odnosa s njim), o predviđenom tijeku bolesti, i eventualnim obvezama koje bi pacijent trebao izvršiti prije smrti. Ove kriterije treba primijeniti prvenstveno na kategoriju teških bolesnika. Ipak, valja razlikovati između terminalnih bolesnika te oboljelih od raka, jer za svaku skupinu nudi se drukčije rješenje. 8

Terminalnim bolesnicima često treba samo pažljivo potvrditi ono što i sam pacijent naslućuje o sebi. Postoje, međutim, slučajevi u kojima je pacijent blizu smrti, a ipak toga nije svijestan i nije razmišljao o ispunjavanju svojih posljednjih obveza , već živi u iluziji da će o tome moći razmišljati u neko drugo vrijeme. U tim slučajevima izbor treba voditi računa o najvećem dobru pacijenta: raz­ govor u kojem će se bolesniku priopćiti istina postaje hitan, premda mora biti postupan. Za bolesnika koji nije obavio svoje posljednje obveze, a nije svjestan vlastitoga stanja, priopćavanje istine može se odgoditi ako bi zbog lošeg stanja ova informacija za njega mogla biti kobna. 9

8

Jonas s punim pravom smatra da se osobi ne može zanijekati spoznaja kako joj se približava smrt: bolesnik ima pravo to znati kako bi »se postavio u odnos s krajem koji mu se približava« (H. JONAS, Ildiritto di morire, II Melangolo, Genova, 1985., str. 25). Pod posljednjim obvezama podrazumijeva se: pisanje oporuke, ozakonjenje neke veze, priznanje nekog djeteta, pomirenje s Bogom i bližnjima, itd. 9

121

Bioetički problemi

Za neizlječive bolesnike od raka, kojima je kraj siguran, ali vremenski neiz­ vjestan, postavlja se pitanje ima li smisla informirati bolesnika o njegovoj bolesti, ili je bolje čekati pravi trenutak. Dobra reakcija pacijenta može poboljšati surad­ nju u terapiji. No može se naići na veliki otpor i suicidalno ponašanje. Rješenje koje se u praksi pokazuje najprikladnije je iskreno odgovarati na bolesnikova pi­ tanja, nakon što je on predosjetio težinu svoje bolesti. Liječnička praksa posljednjih godina uvijek je bila na liniji informiranja pa­ cijenta. I u Italiji raste broj liječnika koji stvarno stanje priopćavaju bilo pacijentu osobno, bilo njegovoj obitelji. Postotak bolesnika koji traže potpunu istinu pro­ cjenjuje se na oko 80 % . Kodeks medicinske deontologije iz 1995. godine, čl. 39, posvećuje pravu bo­ lesnika na doznavanje istine. Ovaj se članak nadahnjuje na filozofiji o kojoj smo do sada govorili. 10

n

3. Pravo na izražavanje informiranog pristanka Dužnost dobivanja pristanka bolesnika za bilo koji terapeutski program je općeprihvaćena stvarnost koja je ušla u liječničko zakonodavstvo. Razlog tolike važnosti pristanka stoji u činjenici da taj pristanak tvori temeljno načelo slobode osobe i njezinog prava-dužnosti da bude liječena. U talijanskom pravnom ure­ đenju, temeljne norme koje se tiču pristanka nalaze se u čl. 13 i 32 Talijanskog ustava. Čl. 13 ističe da je »osobna sloboda nepovrediva«, dok u čl. 32 stoji da »nit­ ko ne može biti prisiljen na određeni medicinski tretman, osim po sili zakona. Zakon ne može ni u kom slučaju povrijediti granice koje zahtijevaju poštivanje ljudske osobe.« Ove norme jamče bolesnom građaninu njegovu osobnu slobodu bilo što se tiče izbora liječnika, bilo terapije. Primjena ovoga prava-dužnosti u zdravstvenoj praksi donosi problematične aspekte: ponekad se liječnik pita je li primjereno tražiti pristanak, a nekada sam pacijent radije povjerava sve vidove liječenja odlukama liječnika. Dokaz proble­ matičnosti ovoga pitanja je veliki broj slučajeva kojima se bavi državno odvjet­ ništvo. Da budemo još radikalniji: pojedine teškoće glede informiranog pristanka nastaju zbog pristupa medicine i liječnika bolesti. Naturalistički pristup bolesti dovodi do zaključka da liječnik, zahvaljujući znanju, znade što je bolest. Ovo zna­ nje može samo skromnim dijelom podijeliti s bolesnikom, osobito kada je u pita12

10

Usp. E. KUBLER ROSS, nav. dj. Usp. A. SANTOSUOSSO - M. TAMBURINI, »Dire la verita al paziente, alcuni mo­ tivi psicologici e giuridici«, u: Federazione Medica, br. 7,1990., str. 503. 11

12

Usp. C. IANDOLO, nav. dj.; M. COMPORTI - C. LORE, »Decisione medica e diritti del malato: Tinformazione e il consenso«, u: Federazione Medica, br. 6, 1984., str. 606.

122

Prava bolesnika

nju specijalističko znanje. To znači da prepreku između znanja liječnika i znanja pacijenta, pa bio on i visokoobrazovan, u stvarnosti nije moguće prevladati. Iz ovog razloga velik broj liječnika smatra nerealnim etički zahtjev da se pacijenta dovede u situaciju u kojoj će dati svoj pristanak. Ovaj naturalistički pristup treba prevladati u prilog tzv. medicinske antropologije. S pravne strane, pristanak se smješta u kategoriju ugovora, tj. obostranih dogovora koji nastaju susretanjem dviju volja i koji u pristanku imaju svoj tvorni element. Pristanak može biti eksplicitan, implicitan, posredstvom trećeg, predmnijevan. Ovom posljednjem se pribjegava kada se zbog velike opasnosti nema vremena čekati pristanak pacijenta ili njegove obitelji: pretpostavlja se, dakle, da bi se takav pristanak dobio da je pacijent u mogućnosti poznavati vlastito stanje opasnosti. Da bi pristanak bio pravno valjan, pacijent treba poznavati ono na što daje taj pristanak. Dakle, pristanak poprima vlastitost informacije i tako imamo in­ formirani pristanak U odsutnosti pristanka, terapeutski zahvat može se shva­ titi kao povreda privatnosti. Potvrđujući važnost pristanka, zakon br. 833 Državne zdravstvene službe od 23. prosinca 1978., u čl. 33 donosi uredbu o slobodi liječenja i taksativno nabraja uvjete u kojima odgovorni zdravstveni djelatnici mogu raspolagati uvjerenjima i postupcima koji su obavezni za mentalno bolesne pacijente. Etičko načelo prema kojem osoba ima pravo na očuvanje vlastitog zdravlja te na udjeljivanje, odnosno uskraćivanje pristanka na terapije, nalazi svoj temelj u ljudskom dostojanstvu: naime, čovjekom nije moguće po volji, niti njime drugi mogu manipulirati. Upravo subjekt poznaje najveći vlastiti interes na temelju ideala koje ispovijeda. Čovjek je u potpunosti svjestan da je jedino on odgovoran za vlastito mentalno i psihosomatsko zdravlje, za vlastiti integritet i vlastito pre­ življavanje, ali je isto tako svjestan da u nekim osobitim uvjetima treba pomoć profesionalaca u zdravstvu. Samim time što su na djelu uvjeti nužnosti on ne gubi svoje pravo da bude upoznat bilo s bolešću koja ga je svladala, bilo s planom liječenja koje zdravstveno osoblje misli primijeniti u njegovom slučaju. Među ovim ovlastima je i pravo da bude ispravno informiran i pravo da uskrati pristanak na određene tretmane ili kirurške zahvate, pa i protivno mišlje13

14

15

16

13

Vidi poglavlje o zdravlju i bolesti. Usp. C. PEDRAZZI, »Consenso dellavente diritto«, u:Enciclopedia deldiritto, Giuffre Editore, Milano, 1961., sv. IX, str. 151 ss. Predmet informacije svakako su i prije svega rezultati pretraga i dijagnoze, značenje tih rezultata, program terapije, prognoza za zdravlje i život, predviđeno trajanje nepokretnosti i oporavka, vrste posljedica koje će nastati liječenjem. Vrlo je važno govoriti jednostavno kako bi pacijent razumio stvarnu situaciju u kojoj se nalazi. Usp. A. FRANCHINI, Medicina Legale, Cedam, Padova, 1982., str. 138 s. 14

15

16

123

Bioetički problemi

17

nju liječnika koji ga liječi. Legitimni razlozi koji bi mogli bolesnika dovesti do odbijanja nekog medicinskog zahvata jesu: veliki rizik koji je vezan uz tu terapiju, velika cijena u psihološkom i ekonomskom smislu koja bi pala na članove obitelji, neki neodgodivi poslovi. Samo je bolesnik sposoban imati cjelovitu predodžbu svih vrijednosti koje su u njegovoj situaciji u igri. Odbijanje terapije nije samo zakonito već i nužno, kada se radi o terapeutskom nasilju. 18

4. Pravo na privatnost i profesionalna tajna zdravstvenog osoblja Dužnost je zdravstvenog osoblja čuvati tajnost o svemu što dozna u odno­ su liječnika i bolesnika. Profesionalna tajna je sastavni dio kategorije poslovnih tajni, koje proizlaze iz dogovora da se neće razglašavati ono što će biti priopćeno povjerljivim putem. Pojedinac se povjerava stručnjaku i upoznaje ga sa svojim unutrašnjim svijetom ne po liniji prijateljstva, već u teškoj prilici, kako bi, na temelju liječnikovih profesionalnih ovlaštenja dobio mjerodavnu pomoć. Profe­ sionalac koji preuzme brigu o klijentu koji mu se obraća, usavršava obostrani ugovor. Iz ovoga ugovora proizlazi obveza profesionalne tajne. Dakle, dužnost poštivanja profesionalne tajne je usko vezana uz pravednost. Zanimanja najuže vezana uz profesionalnu tajnu su lječnik, bilježnik, prav­ nik, komercijalist, sudac, tehnički savjetnik, industrijalac, direktor banke i si. Profesionalna tajna sa sobom nosi mnoga dobra: a) u službi je osobe koja se obraća profesionalcu jer mu omogućava iznijeti vlastitu osobnost i sposobnosti; b) pospješuje redoviti društveni suživot; c) povećava prednost i odgovornost pro­ fesionalnih kategorija koje su ondje prisutne. Pravno uređenje štiti profesionalnu tajnu normom kaznenog zakona, kojom se kažnjava kršenje tajne (čl. 326), i normom zakona kaznenog postupka koja se pokreće na temelju onoga što se doznalo iz profesionalnih razloga (čl. 200). Naravno, postavlja se pitanje širine profesionalne tajne. Najkraće rečeno, izravan i primarni objekt profesionalne tajne čini sve ono što stranka specifično povjeri stručnjaku. Tajna se primjenjuje na sve ono što profesionalac sluti i raz­ rađuje na temelju povjerljivih podataka što mu ih je pružio klijent, budući da to s izravno povjerenim podacima čini jednu cjelinu. Podaci koje je profesionalac

17

Naravno da zdravstveno osoblje treba znati procijeniti izričaj osobne volje bole­ snika. Ima iznimnih slučajeva u kojima liječnik i medicinske sestre mogu ili moraju interve­ nirati čak i bez pristanka bolesnika, i ponekad unatoč izričitom odbijanju istoga: a) kada je odbijanje više prividno nego stvarno; b) kada nakon pokušaja samoubojstva, bolesnik odbija liječničku njegu jer i dalje ostaje pri svojoj odluci; c) kada odbijanje šteti interesima trećega, bez proporcionalnog razloga, usp. J. PAQUIN, Morale e medicina, Edizioni Orizzonte Medi­ co, Rim, 1962., str. 98. Ova će tema biti produbljena u zasebnom poglavlju. 18

124

Prava bolesnika

imao o klijentu prije nego što je on postao klijent, ne podliježu profesionalnoj tajni. Također su isključene iz tajne obavijesti zanemarivog značenja. Obavijesti glede već počinjenog zločina, pojačavaju tajnu i čine je obvezujućom također i pred istražnim vlastima. Razlog ove snage tajnosti stoji u činjenici da krivac ima pravo šutjeti o vlastitim krivnjama te se ovo pravo snagom profe­ sionalnog odnosa prenosi stručnjaku koji štiti interese svoga klijenta. S obzirom na to, ne treba osuđivati stručnjaka koji niječe da zna nešto o zločinu, a još manje stručnjaka koji odbija svjedočiti. Stručnjak može biti oslobođen od profesionalne tajne: a) u suglasnosti s kli­ jentom, u mjeri u kojoj ga klijent od toga oslobađa; u tom slučaju ionako treba poštivati uobičajena pravila diskrecije i mudrosti; b) u slučajevima više sile koje predviđa Kazneni zakon: u slučaju neubrojivosti, nasilja, činjenične pogreške, pogreške koju su prijevarom počinile treće osobe, izvršenja neke dužnosti, legiti­ mne obrane, u slučaju nužde; c) u slučaju najvećeg interesa klijenta; to znači mo­ gućnost da stručnjak konzultira druge osobe kako bi djelotvorno postigao željeni cilj za klijenta; d) u slučaju opasnosti za stručnjaka; e) problematičan je slučaj kada čuvanje tajne nanosi tešku štetu trećoj nevinoj osobi: prevladava mišljenje da je potrebno razlikovati zlo, štetu i zločin koji još nije počinjen, a u tom slučaju treba prevagnuti oslobađanje od profesionalne tajne, zbog prava da se snažno odupre zlu koje bi zadesilo treću nevinu osobu. Ako se radi o već počinjenom zlu, prevagnut će dužnost šutnje glede krivnje klijenta, ali ostaje obveza da se djeluje tako da se obrani nevinost nepravedno okrivljene osobe; f) radi izbjegavanja teš­ ke štete koja bi time bila nanesena zajednici. Taj slučaj predviđa čl. 833 Zakona o obvezatnom postupanju u zdravstvu. 19

Pod etičkim vidom, poštivanje zakona predstavlja dobar kriterij prosudbe: u slučajevima u kojima zakon ovlašćuje da se govori, tajna se može priopćiti, ali i ne mora, dok je u slučajevima kada zakon obvezuje otkrivanje tajne nužno po­ koriti se. To je stoga što je država ovlaštena prosuditi štetu koju bi tajna mogla prouzročiti općem dobru. Sva ova razmatranja vrijede u potpunosti i za medicinsku struku, dapače, na ovom području ta razmatranja poprimaju još i veće pravno značenje, ali i veću važnost na ljudskom planu. Zaštitu privatnosti pacijenta ugrožava više čimbeni­ ka: nepoštivanje od strane liječnika i medicinskih sestara, činjenica da se danas više nego prije radi u profesionalnim skupinama koje izmjenjuju informacije, proširenje odnosa, itd., uspostava banaka podataka, koje mogu prikupiti i razra­ diti svaku vrstu osobnih podataka, uz rizik da se objavi ono što je sastavni dio našeg intimnog i dubokog svijeta. Glede kršenja prava na tajnost od strane liječnika, korisno je svjedočenje jednog velikog liječnika, prof. Cesarea Frugonija, koji je u svojim memoarima za­ pisao: »Profesionalna tajna je ugaoni kamen medicinske etike i moralna obveza E. TRABUCCHI, Ilsegreto professionale, Editrice S.O.S., Chieri (To), 1959., str. 25.

125

Bioetički problemi

još prije nego zakonska obveza te nadilazi usku pravnu vezu u kojoj iz opravda­ nih razloga postoje ograničenja ... Neka mi bude dopušteno upozoriti da tijekom moga dugog iskustva norma o profesionalnoj tajni nije uvijek bila poštivana; da­ pače, često je bila kršena ... Neka se liječnici uvijek čuvaju i kontroliraju svoj go­ vor, osobito kada poznanici i prijatelji odveć lako (čak bih rekao vrlo indiskretno) traže novosti o poznanicima ili poznatim osobama. Tada s nelagodom vidimo kako se u javnosti naše riječi ponavljaju iskrivljeno i krivo shvaćeno; štoviše, kri­ vo ih prenosi čak i politički tisak, koji bi također trebao poštivati privatnost bole­ snika bez obzira tko god on bio.« Pravo na privatnost i odgovarajuća dužnost profesionalne tajne i danas osta­ je osjetljiva tema koju se često teško krši. Jedno od novih mogućih kršenja sastoji se u (plaćenom?) prenošenju podataka koji se čuvaju u arhivima farmaceutskih tvrtki, koje ih traže u istraživačke svrhe. U tim je slučajevima teško uočiti grani­ cu između služenja znanstvenom istraživanju i kršenja profesionalne tajne: ovo je često predmet istrage za sudove i vlasti koje jamče privatnost. Najčešća kršenja profesionalne tajne događaju se zbog: lakoće kojom liječ­ nici iz bolnice imaju pristup kartonima pacijenata koji nisu njihovi; liječnikovog iznošenja povjerljivih podataka obitelji i prijateljima pacijenata koji se nalaze na liječenju; prenošenja novosti skupini kojoj neka osoba pripada (pripadnost nekoj zajednici ne oduzima osobi pravo na privatnost). Jedan od slučajeva opravdanog kršenja tajne je onaj u kojem je klijent nosi­ telj neke zarazne bolesti koja dovodi u opasnost život ili važna dobra žene i djece. U tom slučaju, ako bi se pritisak liječnika da pacijent odustane od štetnih odluka pokazao uzaludnim, prevagnula bi društvena i građanska dužnost obrane »ne­ pravedno napadnutog«. Ovo je mogućnost predviđena Deontološkim kodeksom u čl. 39, koji je već primijenjen u jednoj presudi vlasti koja jamči privatnost. 20

20

126

C FRUGONI, Memorie, Mondadori, Milano, 1974., str. 26-28.

POGLAVLJE IV

KLINIČKO I FARMAKOLOŠKO EKSPERIMENTIRANJE NA LJUDIMA

1. Kliničko istraživanje

1

Kada se govori o eksperimentiranju na čovjeku misli se na istraživanja u kojima je ljudska osoba objekt preko kojega ili u kojemu se namjerava utvrditi još nepoznat učinak ili još nedovoljno poznat učinak pojedinog lijeka, cjepiva ili zahvata. Proizvodnja novih farmakoloških i kirurških terapija, novih oblika liječenja raka, itd., zahtijeva kao nužni korak medicinsko eksperimentiranje na čovjeku, pored znanstvenog istraživanja na životinjama. Prvi razlog nužnosti istraživanja je epistemološki: eksperimentiranje je metoda vlastita medicinskoj znanosti i biologiji, koja se odvija promatranjem i eksperimentalnim potvrđivanjem. To omogućuje dosezanje određenog stupnja sigurnosti o fenomenima, pa makar ta sigurnost bila privremena i promjenljiva, 2

1

Usp. C. CARRIERO, »Problemi etici della sperimentazione clinica con gli esseri umani«, u: F. BELLINO, nav. dj., str. 539-552; N. SILVESTRI, »La sperimentazione farmacologica«, isto, str. 553-563; COMITATO NAZIONALE PER LA BIOETICA, La sperimentazione deifarmaci, Presidenza del Consiglio dei Ministri, Rim, 1992. Usp. A. BOMPIANI, »La sperimentazione clinica dei farmaci: stato attuale del pro­ blema e proposte di riforma«, u: Medicina e Morale, 2, 1982., str. 95-135; B. BLEIDT, Clinical Research in Pharmaceutical Development, New York, 1996. 2

127

Bioetički problemi

koja dovodi do naknadnih elaboracija i potvrda o rješenjima proučavanih pro­ blema. Drugi razlog je praktične naravi: nijedno iskustvo biokemijskoga ili farma­ kološkoga tipa »in vitro«, kao ni biološkoga tipa »in vivo« na pokusnom kuniću, ma koliko bilo neophodno kao preduvjet, ne može dati dostatnu naznaku valja­ nosti dijagnostičkog ili terapijskog postupka, koji bi bio prikladan za primjenu u kliničkoj praksi. Drugim riječima, samo eksperimenti na čovjeku dozvoljavaju reći posljednju riječ o valjanosti, učinku i opasnosti jednoga lijeka ili neke nove terapijske tehnike koju se primjenjuje na čovjeku. Eksperimentiranje je znanstveno nužno i etički pozitivno prema općem načelu solidarnosti, s obzirom da se istraživanjem prikupljaju podaci koji ula­ ze u zajedničko nasljeđe, temelj za evoluciju terapija, ali se možemo i pitati koji kriteriji dozvoljavaju etičko prosuđivanje načina na koje se istraživanja provode. Zapravo, povijest medicine nas je upoznala sa sadističkim eksperimentima koje su izveli nacistički liječnici, ali i mnoge druge slučajeve u kojima su jasno kršena temeljna prava ljudske osobe. Rizik da se putem eksperimentiranja krše ljudska prava, realan je i danas, stoga je nužno produbiti etičke vidove ove znanstvene djelatnosti. No prije toga pokušajmo barem otprilike upoznati proceduru eksperimentiranja. 3

Metoda kliničkog

istraživanja

Znanstvenik i liječnik traže vezu među varijablama te žele otkriti odnos uzroka i učinka ili veze među različitim fenomenima; gledom na medicinu, želi se upoznati uzrok, odnosno uzroci koji rađaju bolest ili provjeriti učinak neke terapije. Da bi se vodilo istraživanje izrađuju se ciljani testovi koji mogu otkriti ove odnose. Testovi značajno poboljšavaju obično promatranje i statistički opis, budući da smanjuju ili uklanjaju pogreške alfa i beta koje one sa sobom nose. Po­ greška alfa, odnosno pogreška tipa I je potvrda uzročne veze između dviju poja­ va, koja je zapravo potpuno slučajna: to se naziva slučaj lažnog pozitiva. Pogreška tipa beta, odnosno tipa II je neuočavanje veze koja postoji između dvije pojave: radi se o lažnom negativu. Statistička važnost nekog eksperimenta naznačuje vjerojatnost kojom su postignuti rezultati slučajni i ne proizlaze iz upotrijebljene terapije. Ta razina vjerojatnosti definirana je slovom »P«: npr. P = 0,05 znači kako je vjerojatnost da je riječ o slučaju 5 %.

3

Zabrinjavajući broj primjera etički neprihvatljivih eksperimenata, koji se pokazao u Engleskoj 80-tih godina 20. st., iznesen je u: P. BYRNE, »Medical research and the human subject. Problems of control in the U.K. experience«, u: Annals of the New York Academj of Sciences«, 530 (1988.), str. 144-153.

128

Kliničko i farmakološko eksperimentiranje na ljudima

Snaga nekog testa govori o njegovoj sposobnosti da dostigne pravi pozitiv, kada korelacija postoji; ona je izravno proporcionalna broju osoba na kojima se istraživanje provodi. 4

2. Istraživanje lijekova Lijekovi predstavljaju osnovno sredstvo u zaštiti zdravlja koji se ne shvaća samo kao odsutnost bolesti već prije svega kao težnja prema što boljem tjele­ snom, mentalnom i društvenom blagostanju. Osim što su unaprijedili medicinu, lijekovi su našli široku primjenu u drugim važnim sektorima čovjekova života, kao što je poljoprivredna proizvodnja, pročišćavanje vode, borba protiv štetnih insekata, kontrola rađanja. Nadalje, lijekovi su postali značajni izvor znanstvenih spoznaja, ekonomskih sredstava i radnih mjesta za mnoge kvalificirane. Međutim, mnogi suvremeni lijekovi se još razvijaju, a da se ne raspolaže temeljnim znanstvenim spoznajama koje bi trebale usmjeriti njihovu primjenu. Ovaj nedostatak je jedan od uzroka široke upotrebe eksperimenata na životinja­ ma i ljudima koji, s jedne strane, jamče sigurnost i djelotvornost lijeka, a s druge, usporavaju njegovu primjenu i povećavaju troškove, kao i znanstvene i etičke nedoumice. Ovi bi razlozi trebali dovesti do razvoja bazičnog znanstvenog istra­ živanja koje bi omogućilo da se upoznaju lijekovi putem proučavanja prirodnih pojava i smanjenja broja eksperimenata na životinjama i ljudima. Farmakološki napredak je ponekad uvjetovan ekonomskim čimbenicima koji dovode do koncentriranja snaga na patologije, što pogoduje zarađivanju, ali mu je posljedica zapostavljanje onih slabo isplativih lijekova koji su neophodni u liječenju teških bolesti, no ne proizvode se u dovoljnim količinama iz ekonom­ skih razloga. Rizik naknadno može povećati dominantan proces fuzije farmaceutskih tvrtki, što bi se moglo protumačiti kao monopol koji gotovo sigurno može ra­ zviti logiku profita nekompatibilnog s načelima na kojima se treba nadahnjivati zdravstveni sektor. 5

Faze farmakološkog

eksperimentiranja

Opis faza farmakološkog eksperimentiranja varira od autora do autora. Do­ nosimo metodu koju nalazimo u »Normama dobre kliničke prakse« koje sadrže naputak 91/507/CEE što ih je izdala Europska unija 1991. godine, a Ministarstvo zdravstva Republike Italije prihvatilo 27. travnja 1992. 6

4

Usp. S. A. GLANTZ, Statistica per discipline bio-mediche, prijevod, Milano, 1988.

5

Za definiciju zdravlja, vidi poglavlje o zdravlju.

6

Te su norme nadopunjene 1996. godine, no bez značajnijih izmjena.

129

Bioetički problemi

»Klinička proučavanja opčenito se klasificiraju u faze od I do IV. Nije mo­ guće povući precizne granice između pojedinih faza; osim toga, postoje različita mišljenja glede detalja i metodologije. Ovdje u nastavku donosimo kratki opis pojedinih faza, na temelju ciljeva koje se želi postići kliničkim razvijanjem me­ dicinskih proizvoda. Lfaza (toksikološka) - Prva istraživanja o nekoj novoj aktivnoj tvari, koja se obično ispituju na zdravim dragovoljcima. Svrha je pružiti preliminarne procje­ ne glede sigurnosti, prvi obrisi farmakokinetike i farmakodinamike te aktivne tvari u čovjeku. II. faza - Pilot-terapeutska istraživanja. Svrha im je da se u kratkom roku dokaže djelotvornost i procijeni sigurnost određene tvari na pacijentima koji bo­ luju od neke bolesti ili se nalaze u kliničkom stanju za koje se predlaže uporaba te tvari. Ispitivanja se provode na ograničenom broju osoba, a u daljnjim fazama se učinci te tvari na pacijente često ispituju u odnosu na kontrolnu skupinu kojoj se daje placebo. Svrha ove faze je također određivanje vremenskog razmaka između doza i/ili terapeutskih shema, te (ako je moguće) određivanje odnosa doza/reak­ cija, s ciljem da se u planiranju opširnijih terapeutskih ispitivanja mogu pružiti što bolje primjedbe i opažanja. III. faza - Ispitivanje na skupinama većeg broja pacijenata (koji se po mo­ gućnosti nalaze u što različitijim situacijama) s ciljem da se odredi formulacija odnosa sigurnost/djelotvornost neke aktivne tvari na kraće i duže vrijeme, kao i da se procijeni njezina apsolutna i relativna terapijska vrijednost. Treba istražiti ponašanje i karakteristike najčešćih popratnih pojava, kao i specifične karak­ teristike proizvoda (npr. klinički značajne interakcije medu lijekovima, faktori koji pokreću različite reakcije, kao što je dob, itd.). Eksperimentalni program bi za oba područja ispitivanja trebao biti što je više moguće nasumičan i slučajan (kriterij randomizacije), ali mogu biti prihvatljivi i drugi oblici, kao, primjerice, u slučaju ispitivanja dugoročne sigurnosti. Općenito, uvjeti proučavanja bi trebali biti što bliži normalnim uvjetima upotrebe. IV. faza - Ispitivanja koje se rade nakon komercijalizacije lijeka, o čemu nema usuglašenih stavova. Ispitivanja IV. faze provode se na temelju informacija koje sadrži sažetak karakteristika proizvoda glede autorizacije za njegovo pušta7

8

7

To je jedina faza povezana sa zdravim osobama. Randomizacija je podjela osoba koje smatramo prikladnima za dotično istraživanje, u dvije eksperimentalne skupine koje kontroliramo, prema izričito slučajnim kriterijima. Dvje­ ma skupinama se daju dva različita lijeka: standardni (ili nijedan lijek ili placebo) te onaj ek­ sperimentalni, kako bi se usporedili učinci. Slučajnost je neophodna kako bi se dobila ispravna procjena rezultata, koji ne smiju biti pod utjecajem selektivnih željenih ili neželjenih kriterija koje je istraživač možda slučajno primijenio, primjerice, ubacivanjem u eksperimentalnu sku­ pinu onih osoba koje imaju bolju dijagnozu, mlađa su ili imaju druge karakteristike koje mogu utjecati na kriterij kontrole. Ako izostane randomizacija, čitavo istraživanje može biti nevalja­ no. 8

130

Kliničko i farmakološko eksperimentiranje na ljudima

nje u promet (npr. praćenje lijeka ili procjena o njegovog terapijskoj vrijednosti). Već prema slučajevima, ispitivanja ove faze zahtijevaju eksperimentalne uvjete (koji uključuju barem protokol) slične onima u gore opisanim fazama za predmarketinška ispitivanja. Nakon što je jedan proizvod stavljen u promet, klinička ispitivanja koja ciljaju istraživati nove indikacije, nove načine primjene ili nove kombinacije, smatraju se ispitivanjima novih proizvoda. Eksperiment je završio kada su svi faktori poznati, a razlike ispitivanja na dugi i kratki rok pokazuju zanemarive razlike. Studije III. i IV. faze su pravo kliničko eksperimentiranje, dok preliminarne studije I. i II. faze vode farmeceutske industrije i imaju manju znanstvenu vrijed­ nost; ipak, ove faze daju važne naznake za bolji uspjeh III. i IV. faze. Nakon objektivnog eksperimentiranja, nastupa subjektivno eksperimenti­ ranje, tj. ono koje provodi liječnik, koji uči prepoznavati vlastitosti, doze i uvjete primjene lijeka. Radi se o tehnički jednostavnom momentu, koji, međutim, ima etički vrlo veliko značenje, jer o tome ovisi velik dio učinkovitosti terapije. Pošto eksperimentiranje inovativnog karaktera sa sobom uvijek nosi i ri­ zik za osobe koje mu se podvrgavaju, prije svega je potrebno da ti faktori rizika budu svedeni na najmanju moguću mjeru, od laboratorijske faze do ispitivanja na životinjama. Također treba razlučiti terapijske eksperimente na bolesniku i neterapijske eksperimente na zdravoj osobi. Bolesna osoba - Na bolesnoj osobi se, istina, može provoditi (najčešće) te­ rapijsko istraživanje, ali i čisto kliničko, s ciljem da se ocijeni snaga nekoga lijeka ili neke kirurške tehnike. Koraci su sljedeći: 1) određuje se da je neki lijek, zahvat ili neka nova teh­ nika u fazi promatranja; sve se to odvija na inicijativu pojedinih »eksperimentatora« u slučajevima koje oni smatraju najprikladnijima, imajući uvijek u vidu veće dobro pacijenta; 2) na temelju uspoređivanja donosi se opis bolesti za koju bi određena tvar, terapija ili nova tehnika mogla biti od koristi; 3) proučavaju se uvjeti najbolje primjene s najmanjim popratnim učincima; 4) započinje se sa širokog spektra eksperimentiranjem te se, i nakon određenog vremena, uspo­ ređuju popratni učinci; 5) razdoblje eksperimentiranja završava, a proizvod, terapija, odnosno tehnika došli su do stanja pouzdanosti; istodobno, možebit­ ne nepredvidivosti tijekom primjene moraju biti svedena na statistički zane­ marive vrijednosti. Zdrava osoba - Ovo eksperimentiranje se odvija na osobama čije su biofizičke karakteristike od velikog znanstvenog interesa i koje se stavljaju na raspo­ laganje eksperimentu. U prošlosti se često eksperimentiralo na zatvorenicima, dok se danas često radi o samim profesorima i studentima koji pohađaju fakul­ tete i sveučilišne laboratorije. 9

9

Usp. P. TIRABOSCHI - A. SPAGNOLI, »Le indagini sull' uomo sano«, u: Federazio-

ne medica, 44 (1991.). 131

Bioetički problemi

3. Pravni i zakonski aspekti Prvi međunarodni dokument koji regulira ovo pitanje je Nurnberški kodeks iz 1947., kao izraz zgražanja građanske savjesti nad kriminalnim istraživanjima koja su provodili nacistički liječnici. Taj je dokument postavio sljedeća temeljna načela, koja su ponovno preuzeta i posuvremenjena drugim tekstovima: prije eksperimentiranja je nužno tražiti slobodan i informirani pristanak osobe; treba ostaviti mogućnost da se eksperiment prekine u bilo kojem trenutku; ekperiment treba imati cilj od velike društvene vrijednosti, koji ga opravdava i koji se ne može dostići ni na jedan drugi način; osoblje koje istražuje treba imati nužna znanja i treba raditi u primjerenim uvjetima; eksperimentiranje treba biti neškodljivo, bilo glede fizičke i psihičke boli koje nisu nužne, bilo posthumno. Helsinška deklaracija, koju je 1964. izdala Svjetska zdravstvena skupština, dokument je deontološke snage, i više je puta dorađivan: 1975. u Tokiju, 1983. u Veneciji, 1989. u Hong Kongu i naposljetku 1996. u Somerset Westu (Južnoafrička Republika). U uvodnom tekstu se ističe razlika između terapijskog (kliničkog) i neterapijskog (čistog) eksperimentiranja. U tekstu se ponavljaju već postavljena načela Nurnberškog kodeksa: slobodan i informirani pristanak i očuvanje zdrav­ lja pojedinca iznad svakog drugog znanstvenog cilja, bez obzira na veliku druš­ tvenu vrijednost; pobliže se razrađuje obrana znanstvenog i moralnog postupka eksperimentiranja imajući u vidu unaprijed uređene protokole, stručno osoblje i transparentnost izbora ciljeva istraživanja. Među mnogim institucijama koje su zahvatile u ovo područje je i Europska unija, koja je od 1965. pokušavala objediniti procedure zemalja članica putem rad­ nih grupa, koje su donijele dokument Good clinical practice for trials on medica! products in European Communitj (GCP). Različita izdanja ovoga teksta sadržana su u gore navedenom naputku 91/507. Taj naputak, namijenjen prije svega farmaceut­ skim kućama, zainteresirao je liječnike i istraživače koji su uključeni u istraživanje. 10

11

Talijansko zakonodavstvo, koje je u prošlosti reguliralo ovo područje tzv. opravdavajućim slučajevima, temeljem čl. 50 i 54 Kaznenog zakona, slijedom eu­ ropskih uputa, prihvatilo je gore iznesena načela. Kako bismo malo produbili ovu temu, donosimo samo one članke Talijanskog deontološkog medicinskog kodek­ sa koji se odnose na eksperimentiranje. Čl. 42 dopušta testiranje na genomu s predvidljivim učincima samo radi prevencije i terapije, dok zabranjuje genetska manipuliranja. ČL 43 tvrdi da je zakonito znanstveno eksperimentiranje na živo­ tinjama i ljudima. ČL 4 4 određuje da je nužan izričiti pristanak na eksperimen­ tiranje i to dan u pismenom obliku. S obzirom na maloljetnike i one koji su nes­ posobni služiti se razumom dopušteno je jedino terapijsko eksperimentiranje. 10

Vidi tekst u: W. T. REICH (ur.), Enciclopedia of Bioethics, nav. dj., str. 1764-1765. Medu mnogim časopisima koji su objavili ovaj tekst, vidi: »Medicina e Morale«, 4, 1997., str. 792-799. 11

132

Kliničko i farmakološko eksperimentiranje na ljudima

ČL 45 zabranjuje eksperimente na zdravim osobama, kojima se može nanijeti nepovratnu štetu za zdravlje i opasnost po život. Čl. 46 predviđa da se terapijsko eksperimentiranje pokreće jedino radi najvećeg dobra pacijenta te da ne smije manjkati primjerena njega. Čl. 47 određuje provjerljivost ciljeva eksperimenata.

4. Etičke prosudbe Navodimo etičke vrijednosti prisutne u mnogim naznačenim dokumenti­ ma: načelo solidarnosti povezano s pozitivnim učincima biomedicinskog istra­ živanja; obrana ljudskoga života, što podrazumijeva nedodirljivost i neraspolaganje ljudskim životom; načelo autonomije koje zahtijeva slobodan i informirani pristanak osobe; načelo totaliteta i terapijsko načelo. a) Načelo solidarnosti - Etika spram biomedicinskog istraživanja ima po­ zitivan i ohrabrujući stav. Radi se o intelektualnom hodu koji je vlastit čovjeku, a koji se pretvara u prednost za najbolje liječenje bolesti i u produženje ljudskog života. Raspoloživost za podvrgavanje eksperimentiranju je čin koji izražava so­ lidarnost prema svim drugim ljudima. Ovo je motivacija koja omogućuje da se prihvati određena doza rizika koju sa sobom nosi svako eksperimentiranje. U ovom pogledu, spremnost za prihvaćanje eksperimentiranja na sebi tre­ bala bi dozoriti u svakom građaninu, jer svatko ima koristi od razvoja terapijskih mogućnosti medicine. Mnogi prije nas dali su svoj doprinos razvoju terapija, podvrgavajući se istraživanjima, a sada bi mogao biti i na nama red da prihvati­ mo taj rizik. S etičkog stajališta, rizik s kojim se čovjek suočava kod eksperimen­ tiranja može se usporediti s rizikom koji se javlja kod darivanja bubrega nekom rođaku ili prijatelju kojem je on apsolutno potreban. Ako se osigura život i funk­ cionalnost bubrega donatora, nema primjedbi. b) Zaštita ljudskoga života - Kao što ističu svi zakonski tekstovi medicinske deontologije, nije moguće prihvatiti neko eksperimentiranje koje je usmjereno protiv ljudskoga života, odnosno ono koje predstavlja opasnost za život ili trajno oštećuje zdravlje. Da budemo još precizniji: rizik ne smije biti toliki i takve vrste da krši temeljne ljudske vrijednosti: život, rad vitalnih ljudskih organa, sposob­ nost volje i inteligencije, osobna moralna uvjerenja, religijska i politička uvjere­ nja, itd. »Znanstvena dimenzija, da bi autentično bila takva - tj. upravljena na najveće čovjekovo dobro - mora se nužno oslanjati na etičku dimenziju.« Pravo na život je neotuđivo i zbog toga ni pacijent, a još manje zdravi dra­ govoljac, koji se podvrgava istraživanju, ne može prijeći granice raspoloživosti koje su postavljene zakonom (čl. 5 Talijanskog civilnog zakona) niti može istra­ živačima dozvoliti da ozbiljno ugroze njegov život ili vitalne funkcije: takav bi konsenzus bio bez ikakve pravne i etičke vrijednosti. Pravo na biološki integritet, 12

12

G. PERICO, »Problemi di etica sanitaria«, nav. dj., str. 113.

133

Bioetički problemi vlastit svakom pojedincu, nadilazi svaki drugi privatni ili društveni interes i ula­ zi u opće (i ustavne) okvire poštivanja svake ljudske osobe. c) Slobodni i informirani pristanak - Pristanak je nužan za sve tipove ekspe­ rimenata, bilo da se vrši na zdravim ili bolesnim osobama; također i ovi posljednji trebaju biti podrobno obaviješteni o eksperimentu, njegovoj svrsi i eventualnim rizicima, tako da mogu dati ili uskratiti svoj pristanak u punoj svijesti i slobodi. d) Načelo totaliteta - Načelo totaliteta ili terapijsko načelo podrazumijeva prihvaćanje nekog rizika koji može proizići iz eksperimentiranja, ako se može opravdano pretpostaviti da su prednosti, koje se od istraživanja očekuju, raz­ mjerne rizicima. Očito je kako »mudro upravljanje zahtijeva da šteta koju se na­ nosi organizmu bude manje zlo od onoga što se takvom žrtvom htjelo izbjeći. U suprotnom, radilo bi se o apsurdu, kojim bi se izbjeglo jedno zlo, a počinilo drugo, još gore. Iz ovih etičkih načela proizlaze neke operativne indikacije koje možemo ovako sažeti: I. Dužnost države je promicati (financirati) i uređivati biomedicinsko istra­ živanje radi njegove velike društvene vrijednosti; nedostatak primjerenog liječe­ nja je poput nedostatka hrane; II. Faze eksperimentiranja koje prethode eksperimentiranju na čovjeku tre­ baju biti što preciznije određene, kako bi se smanjili rizici u fazama eksperimen­ tiranja; III. Zahtijevati najbolje u smislu tehničke i moralne kompetencije osoblja koje provodi eksperiment; IV. Prihvatljivi rizik jest onaj koji je proporcionalan; * posebna se pažnja po­ svećuje eksperimentima na trudnicama, kako se plod ne bi oštetio teratogenim učincima lijeka; 13

1

V. Informirani pristanak treba tražiti na najstroži mogući način, ako je riječ o čistom eksperimentiranju; ako je pak riječ o terapijskom eksperimentiranju, valja brižno provjeriti svaki slučaj (primjerice, može se pretpostaviti pristanak u slučaju kada ne postoje druge primjerenije i sigurnije mogućnosti u cilju većeg 15

13

G. PERICO, »La sperimentazione medica«, u: Dizionario enciclopedico di teologia morale, Edizioni Paoline, 1976., str. 1028. Valja isključiti sva istraživanja iz puke znatiželje; eksperimentator također treba biti u stanju prekinuti eksperiment u bilo kojem trenutku, bilo da se radi o uskraćivanju pristanka, bilo da dođe do nepredviđenih rizika. Zbog toga organizacija eksperimenta treba predvidjeti sredstva prekidanja u svakom stadiju. Katolički moral smatra ispravnim ovaj način dobivanja pristanka: »U teškim slučaje­ vima, kada će bolesnik umrijeti ako se ne intervenira, ako postoji neki lijek, sredstvo, operacija koja, ne isključujući svaku opasnost, ipak pruža barem neku nadu u uspjeh, ispravna i razum­ ska prosudba svakako priznaje da liječnik može, ipak s izričitim ili prešutnim pristankom paci­ jenta, proslijediti s primjenom takvog zahvata«, u: PIO XII., Govor sudionicima VIII. Skupštine Svjetskog liječničkog saveza, 30. rujna 1954. 14

15

134

Kliničko i farmakološko eksperimentiranje na ljudima

dobra za pacijenta: u tom slučaju novi zahvat postaje sastavni dio posljednjeg pokušaja u borbi protiv bolesti), premda opće pravilo o obaveznom dobivanju pristanka treba uvijek biti izvršeno; VI. Zaštita osobnih podataka: treba zajamčiti zaštitu dokumenata koji bi mogli identificirati osobe, poštujući pravila privatnosti i povjerljivosti predviđe­ na normativima; VII. Promicanje istraživanja nekomercijalnih lijekova putem projekata fi­ nancijskih poticaja; VIII. Na planu kontrole farmakoloških djelatnosti, pravodobno ukazivati na sva odstupanja; IX. Ispravno korištenje placeba (neutralna tvar koja se daje nekom pacijentu kako bi se utvrdila razlika u odnosu na djelovanje lijeka koji se daje nekom dru­ gom pacijentu), kako se pacijentu ne bi uskratila njega koja mu je neophodna. 16

5. Eksperimenti na ljudskim fetusima i embrijima Etička prosudba o zahvatima na embrijima i fetusima prije svega treba vo­ diti računa o uvjetima embrija ili fetusa (živog ili mrtvog) te o ciljevima koji vode eksperimentiranje. Ciljevi mogu biti: čisto biomedicinsko eksperimentiranje i terapijsko ekspe­ rimentiranje, u svrhu preuzimanja tkiva za liječenje drugih bolesnih osoba. Razlikujemo sljedeće slučajeve: a) Zahvati na fetusu terapijske naravi - Zakoniti su, ako se poštuju sljedeći temeljni uvjeti: hitnost zahvata koji se ne može odgoditi nakon poroda, isklju­ čenje teške opasnosti za život fetusa i majke te slobodan i informirani pristanak roditelja. b) Zahvati čisto znanstvenog eksperimentiranja - Ovdje postoji rasprava iz­ među onih koji embriju priznaju status ljudskog bića i onih koji smatraju da embrij to svojstvo ne posjeduje sve do četrnaestoga dana ili nekog drugog trenutka, koji može varirati na temelju različitih mišljenja ili određenih uvjerenja. Većina međunarodnih izjava i državnih zakonodavstava zabranjuju pro­ izvodnju ljudskih embrija u eksperimentalne svrhe, no ta zabrana ne vrijedi uvi17

16

Glede produbljivanja motiva koji čine problematičnim upotrebu placeba, vidi E. SGRECCIA, Manuale di bioetica, sv. I, nav. dj., str. 647-648. Talijanska državna komisija za bioetiku, u jednom svom dokumentu smatra da su »moralno dopustivi eventualni terapijski zahvati još u eksperimentalnoj fazi, a koji se primijenjuju na fetusu, kada im je cilj spasiti život i zdravlje istog embrija. U tom slučaju vrijede deontološka pravila koja su predviđena za djecu, osobito glede slobodnog pristanka«, u: COM1TATO NAZIONALE PER LA BIOETICA, Identitd e statuto dellembrione umano, Presidenza del Consiglio dei Ministri, Rim, 1996., str. 22. 17

135

Bioetički problemi jek i svuda za mogućnost da se eksperimentira na već postojećim embrijima. Takvo razlikovanje javlja se i u već navedenom dokumentu Talijanske državne komisije za bioetiku: jednodušno se osuđuje proizvodnja ljudskih embrija in vitro s ciljem da ih se koristi u znanstvenoistraživačke svrhe, odnosno u komercijalne i industrijske svrhe; s druge strane, postoji razlika u stajalištima glede još neimplantiranih embrija i njihovog uništenja, kao posljedica eksperimenata kojima su podvrgnuti. Europska konvencija o ljudskim pravima i biomedicini odražava isto tako različite etičke prosudbe. S personalističkoga etičkog gledišta, stalno se ponavlja da nema razlike iz­ među pojma koncepcije ljudske individualnosti i osobe; stoga je zabranjeno ek­ sperimentiranje u neterapijske svrhe. Međutim, onaj tko zastupa tezu da embrij nije ljudska osoba prije određene razvojne faze, dopušta čisto istraživanje unutar trajanja ove faze. Naposljetku, onaj tko status ljudske osobe pridaje samo onome tko posjeduje savjest i odgovornost za sebe, dopušta da se čisto eksperimentira­ nje primjenjuje uvijek, uz pristanak onih koji su »vlasnici« embrija ili fetusa. c) Eksperimentiranje na mrtvim ljudskim fetusima - Ono je dopušteno ako je fetus mrtav i ako je isključen prethodni dogovor žene koja kani pobaciti da daje pobačeni fetus za korištenje u eksperimentu; zapravo, skoro uvijek postoji neki dogovor te se abortus izvodi tako da fetus bude što bolje iskoristiv za ekspe­ rimente. Tu postoji rizik od podupiranja abortističke prakse. Francuski zakon zbog ovakvih problema predviđa prigovor savjesti sanitetskog osoblja koje ne želi sudjelovati u eksperimentima u kojima se preuzima tkivo s abortiranih fetusa. 18

d) Preuzimanje fetalnog tkiva s ciljem presađivanja - Preuzima se košta­ na srž, nervne stanice, tkivo pankreasa, stanice nadbubrežne žlijezde. Prednost je u tome što postoji manja mogućnost odbacivanja tkiva od strane primatelja. Ako se radi o živim fetusima, treba paziti da se spasi njihov život; ako se radi o mrtvim tkivima, preuzimanje je dopušteno, uz uvjet da nije postojao prethodni dogovor sa ženama koje namjeravaju pobaciti ili s klinikama gdje se prakticira namjerni pobačaj, kako bi se došlo do živih fetusa: u tom slučaju imali bismo posla s »trgovinom fetusima«. 19

18

COMITE CONSULTIF NATIONAL D'ETHIQUE POUR LE SCIENCES DE LA VIE ET DE LA SANTE, Avis sur le prelevement de tissus d'embryons ou defoetus humains morts, a des fins therapeutiques, diagnostiaues et scientiflques, 22.5.1984. Na istoj je liniji Talijanska državna bioetička komisija, vidi: nav. dj., str. 22. Usp. C. JACQUINOT - J. DELAYE, Les trafauants des bebes a naitre, Faure, Lausanne - Pariz, 1984. 19

136

POGLAVLJE

V

GENETSKI INŽENJERING

1

Tema genetskog inženjeringa uživa veliku popularnost u javnome mnijenju zbog »Projekta genom« , zbog terapijskih mogućnosti, kao i zbog produženja ži­ vota koje se može postići preuzimanjem kompletnog kromosomskog slijeda ljud­ skog organizma. Nedavno je objavljeno da je u potpunosti dekodiran ljudski gen, zahvaljujući jednoj velikoj američkoj tvrtki, koja je uspjela ubrzati posao koji se odvijao preko deset godina po laboratorijima cijeloga svijeta, što ga je koordini­ rala Human Genom Organization (HUGO). 2

Uz pozitivno mišljenje, u javnome mnijenju postoji i zabrinutost glede mo­ gućih opasnosti nekontrolirane primjene novih tehnologija. Znak ovakve zabri­ nutosti je i kampanja protiv hrane dobivene od biološko modificiranih biljaka i životinja. No, i stav nade, kao i stav zabrinutosti, uvelike su izraz onih koji ovaj pred­ met poznaju tek maglovito. Zapravo, ne treba prenaglasiti važnost biotehnolo­ gija ni u jednom ni u drugom smislu: one nisu neki demon, ali ni rješenje svih (dramatičnih) problema zdravlja i prehrane od kojih čovječanstvo trpi. One su sredstvo do kojeg je ljudski izum došao te, kao i svako drugo sredstvo, postavlja pitanje kako ga upotrijebiti. Među mnogim vidovima nesigurnosti koje obavi1

Usp. J. D. WATSON I DR., Biologia molecolare del gene, 2 sv., Zanichelli, Bologna, 1989.; R. DULBECCO, // progetto della vita, A. Mondadori, Milano, 1989.; F. TERRAGNI, // codice manomesso. Ingegneria genetica: storia eproblemi, Feltrinelli, Milano, 1989.; A. SERRA, Le biotecnologie, Editori Riuniti, Rim, 1998. P. VEZZONI - A. FRATTINI - S. FAR AND A, »Dieci anni di progetto genoma«, u: Le Scienze Quaderni, 1998., str. 3-12. O genomu postoji još i Deklaracija UNESCO-a, koju se može naći na Internetu. 2

137

Bioetički problemi

jaju biotehnologije, valja izdvojiti jedan, naizgled zanemariv, a tiče se mogućih izmjena samoga pojma ljudske osobe, njezinih odnosa sa životinjskim i biljnim svijetom i značenja ljudskog rađanja. U pogledu ovih vidova, genetski inženjering povlači pitanja o kojima smo raspravljali u općem dijelu vezanom uz »filozofski projekt« suvremene znanosti. Da bi se izašlo iz ove nesigurnosti, koja priječi i nužno političko djelova­ nje, potrebno je temeljito i racionalno preispitati tehničko-znanstvene sadržaje, njihove praktične, etičke i filozofske implikacije, koje je stavio u igru genetski inženjering. Posebno ćemo se zaustaviti na ovim dvama posljednjim vidovima, uz neke kratke premise znanstvene naravi radi lakšeg razumijevanja pojmova toga problema.

1. Znanstveni aspekti Pod genetskim inženjeringom podrazumijeva se svaka tehnika primijenje­ na na DNK, dakle, neki zahvat kojim se smjera promijeniti genetski sastav, iz bilo kojeg razloga. U tom smislu treba se prisjetiti da je u DNK upisan projekt svakoga živog bića, bilo da je to obična bakterija ili čovjek. Projekt je sveukupnost informacija koje vode izgradnju bjelančevina, stanica i stoga organizma u cjelini. DNK je sa svoje strane sadržan u kromosomima, malim tjelešcima prisutnima u jezgri stanice. Kako je već rečeno, DNK (dezoksiribonukleinska kiselina) je materijal koji pohranjuje genetske informacije gotovo svih organizama; ona se sastoji od šećera dezoksiriboza, fosfata i četiri dušikove baze: adenina, citozina, guanina i timina. Ove četiri supstancije su baza koda DNK; svi živi projekti imaju različitu DNK, koja se sastoji od različitih kombinacija tih baza. Da se poslužimo jednostavnim primjerom: DNK je kao cigla jedne kuće, ali svaka cigla sadrži cijeli projekt kuće, i to projekt u akciji, tj. ako se uzme jedna cigla i izvadi iz njezinoga (sadržaja), postaje moguće nanovo proizvesti i promijeniti či­ tav taj sadržaj. Genetski inženjering je djelatnost proizvodnje, odnosno promjene DNK. Tome treba dodati mogućnost proizvodnje ex-novo genetskoga nasljeđa, koje potječe od spajanja »dijelova« DNK podrijetlom iz različitih organizama; ovim no­ vim genetskim baštinama odgovara novo živo biće, stvoreno u laboratoriju. 3

3

DNK se, prema modelu Watsona i Cricka (Nobelova nagrada 1962.), predstavlja kao dvostruka uzvojnica (zapravo, postoje dvije helikoidne strukture i stoga govorimo o modelu dvostruke uzvojnice) u kojima je vanjska ovojnica sastavljena od molekula šećera dezoksiribozija, vezanog na grupu fosfata, a »stepenice« predstavljaju četiri dušične baze koje tvore pravi genetski kod (A, T, G i C).

138

Genetski inženjering

Slova biološke abecede (koda) kombiniraju se na način da se u DNK može čitati oko 100.000 kombinacija, koje nazivamo genima (cjelina kojih se naziva genom), od kojih svaki predvodi proizvodnju jedne specifične bjelančevine, koja je neophodna organizmu. Ovih 100.000 dijelova DNK ne zauzimaju cijelu uzvojnicu, već samo 5-10 %. Ostalih 90 % DNK naizgled je vrlo gusto i bogato, a o njegovoj se točnoj ulozi za sada ne može ništa reći. Poznavanje gena, njihovih uloga i nedostataka moći će se primijeniti u ge­ netskoj terapiji i još prije u genetskoj dijagnostici, kako bi se uočilo moguće pato­ logije koje bi se mogle razviti u nekoj osobi. U prirodnim procesima, DNK se replicira, prepisuje i prevodi. Genetski in­ ženjering je u stanju ponoviti u laboratoriju ove operacije. Replikacija se događa uvođenjem enzima helikaza koji kontrolira odmotavanje uzvojnice molekule, kao i s enzimom DNK-polimeraza koji brine o sintetiziranju novih lanaca DNK. Između DNK koju sadrži stanična jezgra i bjelančevina koje proizvode geni po­ stoji veza prijepisa i prijevoda, što se zbiva posredstvom enzima koji prenosi in­ formacije, a zove se RNK-polimeraza; on se oblikuje na jednoj vrpci uzvojnice, ponavlja se i prenosi svoju molekulu u citoplazmu gdje će pokrenuti brzo stvara­ nje bjelančevina. Uloga RNK-polimeraze može se usporediti s ulogom floppy-diska koji pre­ nosi informacije između dva neumrežena kompjutora, s razlikom da se mate­ rijal kojeg sadrži floppv čuva dosta dugo, dok se RNK zbog svoje nestabilnosti uništava svaki put kada izvrši svoju zadaću proizvodnje bjelančevina. Nužnost posredničkog elementa ovisi o činjenici da između stanične jezgre i citoplazme nema izvornoga prijelaza. Promjena DNK događa se zahvaljujući posebnim enzimima koji vrše ulogu škara i molekularnih ljepila. Uočeno je oko 4 0 0 enzima koji su sposobni rezati DNK na određenom mjestu uzvojnice; ti se enzimi tehnički zovu restrikcije, a među njima se nalazi EcoRi koji je dobio ime po bakteriji Escherichia coli, u kojoj je uočen. Među spojnicama DNK-ligaza omogućuje spajanje prethodno odreza­ nih molekula i povezivanje dijelova DNK. Kada se odreže dio DNK koji sadrži jedan gen ili skupinu gena, i kada ga se zalijepi na genom neke bakterije, govori se o kloniranju: na taj način, replikacija bakterije sa sobom nosi replikaciju dijela DNK koji smo zalijepili. Ova tehnika, nazvana rekombiniranje DNK, omogućuje proizvodnju i proučavanje skupine gena u prirodnom slijedu, ali i stvaranje no­ vih slijedova. Vrlo rasprostranjena primjena ovakve proizvodnje je proizvodnja terapijskih bjelančevina inzulina. Ove su tehnike svojim pojavljivanjem pobudile veliko razumijevanje, jer se smatralo da se ubacivanjem ljudskih gena u bakterije moglo slučajno proizvesti kancerogene gene ili, u slučaju bijega jednog od novoproizvedenih organizama, zaraziti osobe ili hranu. Ovi su strahovi rastjerani tijekom konferencije o bio­ loškim rizicima koja je održana u Asilomaru 1975. godine; tada su određene i osnovne crte kontrole nad biološkim rizicima. 139

Bioetički problemi

Kako bismo zaokružili tu informaciju, moramo se zaustaviti na rezultatima koji se postižu ugrađivanjem gena u stanicu koja taj gen ne sadrži. Složene stanice (eukarioti) prave su tvornice bjelančevina, s točno određe­ nim vijekom trajanja i rasporedom rada metaboličkih potreba, procesa rasta i dijeljenja matične stanice na dva dijela (sestrinske stanice). Životni ciklus stanice traje oko 16 sati i završava mitozom (podvostručenjem). Genetski inženjering djeluje u suprotnom smjeru: dvije stanice spaja u jednu kako bi se dobili hibridi, u kojima je lakše proučavati kromosom, ali osobito zato da se proizvedu stanice s određenim svojstvima, koje su u stanju napasti bakterije, gljivice ili viruse odgo­ vorne za teške bolesti: dolazimo do tzv. monoklonalnih antitijela. Pored fuzije stanica, vrši se i ubacivanje zdravog gena (transfekcija) u bolesne stanice da bi se ispravila neka pogreška, ili u tumoralne stanice bivaju ubačeni geni sposobni proizvesti toksičnu bjelančevinu koja ubija stranu stanicu. Odatle studij genetske terapije. Transfekcija je složena operacija jer se gen koji je ubačen u stranu stanicu veže za svoj genom, ali da bi funkcionirao, tj. da bi se izmijenio u RNK-glasnika, a zatim i proizveo svoju bjelančevinu, mora biti dobro ugrađen i potpomognut regulativnim elementima (promotori: kratki bazični segmenti koji prethode genu; enhancer, elementi koji ubrzavaju prijepis) koji su prisutni u pri­ rodi. U ovim operacijama danas su osobito važni vektori mRNK koji proizlaze od retrovirusa, koji posjeduju veliku infektivnu sposobnost i lako se sjedinjuju s genomom gostom. Na ovome mjestu proučavanja se nastavljaju, jer još ne postoji zadovoljavajuća metoda za transfer gena u stanice gdje ih se želi postaviti. Na ovoj liniji smješteni su transgenični organizmi, koji sadrže izmijenjeno genetsko nasljeđe u jezgri stanice, kako bi se dobile željene karakteristike. Teh­ nikom mikroinjekcije genetskog materijala unutar jezgre stanice, postigla se pro­ izvodnja transgeničnih životinja. Ako je stanica na kojoj se vrši zahvat jajašce ili spermij, imamo životinju različitu od njezinih roditelja. I u tom slučaju tehniku treba dobro usavršiti, a i poznavanje ovih procesa nipošto nije potpuno. O kloniranju, slavnoj tehnici koja je intenzivno potakla maštu javnosti, a također spada u genetski inženjering, govorit ćemo u sljedećem poglavlju. Ove znanstvene informacije zaključujemo kratkim pregledom djelatnosti na genetskom planu: a) Zahvati na genetskom planu mogu imati sljedeće ciljeve: • dijagnostičke (1) zahvati prije sklapanja braka; 2) zahvati prije začeća izvo­ de se na odrasloj osobi kako bi se utvrdili nositelji genetskih bolesti u od­ nosu na rađanje, posao, osiguranje; 3) prenatalni zahvati) ; • terapijske (genska terapija); • produktivne (na životinjama, biljkama i bjelančevinama); • preinačavanje (čovjeka, životinje, ili proizvodnja hibrida čovjek-životinja). 4

4

140

Glede ove teme vidi poglavlje o pobačaju.

Genetski inženjering

b) Razine genetskih operacija: somatske stanice, zametne stanice, razvijeni embriji. c) Procedure: rekombiniranje DNK - kloniranje, stanično spajanje, presa­ đivanje DNK.

2. Zakonsko reguliranje genetskog inženjeringa Već 1975., tj. od konferencije u Asilomaru, osjetila se potreba za zakonskim uređenjem najproblematičnijih aspekata genetskog istraživanja i primjene biotehnologije. Odmah zatim, 1977., National Institute of Health, iz SAD-a, objavio je Guidelines for Research Involving DNA Molecules, koji klasificira eksperimen­ te, a pojedine zabranjuje, i postavlja uvjete financiranju, kako bi se nadziralo pro­ vođenje utvrđenih propisa. Nećemo nabrajati sve donesene dokumente koje su donijele međunarodne institucije i parlamenti pojedinih država (treba istaknuti francuski zakon koji govori o poštivanju ljudskoga tijela, br. 94-653 i njemački zakon o uređenju ge­ netskog inženjeringa od 20. lipnja 1990.), već ćemo se ograničiti samo na one dokumente koje je donio Nacionalni centar za bioetiku u Italiji, kao i one koje su donijela tijela Europske zajednice. Nacionalni centar za bioetiku Italije je o ovom pitanju objavio sljedeće važ­ ne dokumente: Dokument o sigurnosti biotehnologija (28. 05. 1991.), Genska te­ rapija (15. 02.1991.), Prenatalne dijagnoze (18. 06.1992.), Izvješće o patentiranju živih organizama (19. 11. 1993.), Projekt ljudski genom (18. 03. 1994.), Kloniranje kao bioetički problem (21. 03. 1997), Biomedicinske smjernice za genske testove (19. 11. 1999.). Nacionalni centar za bioetiku se izjasnio o »Projektu ljudski genom«, rezul­ tatu međunarodne suradnje s ciljem dešifriranja DNK, radi boljeg poznavanja životnih fenomena, upoznavanja njihove važnosti i davanja etičke prosudbe. U uvodu se potvrđuje da Projekt ljudski genom ne donosi kvalitativno nova pitanja, već se prošireno i usredotočeno iznova bavi tipičnim problemima znanstvenog istraživanja i primjene na cjelokupnom planu humane genetike. Zatim se ističe da se, osim koristi na planu temeljnih spoznaja te dijagnostičkih i terapeutskih mogućnosti, javljaju znatne posljedice antropološke i društvene naravi. Nacionalni centar za bioetiku preporučuje pozornost kako nove spoznaje ne bi otvorile put isključivo biologističkim pogledima na osobu, diskriminaciji i opravdanim nejednakostima na planu genetskih razlika. U istom smislu se govo­ ri i o genskim testovima. 5

5

Za uvid u ovu dokumentaciju vidi: E. SGRECCIA, Manuale di bioetica, str. 295-299; tekstovi najvažnijih dokumenata mogu se naći u mjesečnicima Medicina e Morale, prema go­ dinama izlaženja.

141

Bioetički problemi

Što se tiče europskih institucija, osobito je važna Preporuka br. 934 koju je 1982. donijela Parlamentarna skupština Vijeća Europe. Dokument priznaje pozitivnu vrijednost genetskog inženjeringa na planu industrije, poljoprivrede i medicine, ali istodobno traži svečano priznanje prava na genetsku nedodirljivost pojedinaca (čl. 4). Dopuštenost terapijskih zahvata na genetskom planu treba udovoljavati uvjetima koji se traže za svaki drugi terapijski zahvat (čl. 4 i 7). Ova prava se temelje na čl. 2 i 3 Europske konvencije o pravima čovjeka koja priznaje pravo na život i fizički integritet osoba. Čl. 3 priznaje vrijednost znanstvenog istraživanja, ali istodobno nalaže i odgovornost prema zdravlju, sigurnost ljudi i dužnost da se biološki ne zagadi ljudski okoliš. Sljedeći značajni dokument je rezolucija Europskog parlamenta od 16. 03. 1989. koja nosi naslov »Rezolucija o etičkim i pravnim problemima genetske ma­ nipulacije (dok. A2/327/88). Parlament je 12. 03. 1997. izdao Rezoluciju o kloniranju (dok. B4/209/97), kako bi se ono zabranilo na čovjeku. Konvencija o bioetici (Konvencija o ljudskim pravima i biomedicini) od 19. 11. 1996. govori i o genetskom inženjeringu i ljudskom genomu; ovomu su do­ kumentu nadodana dva protokola: u prvome se zabranjuje ljudsko kloniranje, u drugome se daju naznake glede indikacija za dijagnozu i genetski screening koji se radi iz zdravstvenih razloga. Najveći dio ovih zakonskih normi primjenjuje se i u Italiji te su, dakle, nave­ deni tekstovi za Italiju obvezni. Pojava ovih dokumenata odgovara logici političke odgovornosti, ali i potre­ bi hitne zaštite u odnosu na znanost koja je sve neshvatljivija i samostalnija; kad se takva znanost veže uz ekonomska kretanja na svjetskom planu, može snažno uvjetovati život sviju (a također i demokraciju). No regulativnu zadaću zakona priječi raznolikost zakonskih postavki, različiti pogledi na život, uključujući i one religiozne, a i prividno nepremostiv etički pluralizam naših društava. U ovim uvjetima pravo se iznutra preobražava i stoga izražava norme koje proizlaze iz kompromisa među različitim opcijama. Izgleda da je definitivno iščezla ona regulativna uloga prava, koja je bila sposobna nadilaziti pojedinačne opcije, a koja se konkretizirala u Općoj deklaraciji o pravima čovjeka. Čini se da i ovo djelo današnje civilizacije gubi čvrstoću te da je pozivanje na njega više-manje retoričke naravi. Ipak, djelovanje na planu kulture, kako bi se moglo doći do boljeg odnosa etike i prava, zadaća je od koje se ne smije odustati.

3. Polazišna etička načela Etička pitanja koja je pokrenuo genetski i embrionalni inženjering su broj­ na i raznorodna. Najvažnija pitanja tiču se čovjekove naravi, zbog mogućnosti 142

Genetski inženjering

promjena koje su vlastite genetskom inženjeringu. Tome treba dodati nužnost eksperimentiranja na čovjeku u fazi prije rođenja, što zahtijeva proizvodnju, od­ nosno upotrebu embrija koji se dobivaju oplodnjom in vitro. Isto tako, ni dija­ gnostički ni terapijski ciljevi nisu bez etički problematičnih aspekata. No pro­ blematika genetskog inženjeringa tiče se također i rizika koji se može povećati zahvatima u prirodu, neravnoteže između zemalja koje imaju i onih koje nemaju pristup biotehnologijama, i naposljetku, pitanja stvarne moći nadziranja i pro­ vođenja ovih istraživanja. Etičko-normativne teorije koje vode analizu su deontološka (moralni sud plod je predviđanja posljedica nekog djelovanja) i teleološka (moralni sud treba uskladiti prema posljedicama djelovanja). Prvo predstavljamo etička načela koja trebaju voditi genetski inženjering, kako bismo potom ispitali neke posebne slučajeve. a) Ontološka i aksiološka razlika između čovjeka i drugih živih bića Etička prosudba genetskog inženjeringa ne može zaobići činjenicu, da, osim zahvata terapijske naravi, postoje i drugi ciljevi koji izazivaju osobitu zabrinu­ tost: mogućnost stvaranja hibrida čovjek-životinja i predodređivanje posebnih osobina na novim ljudskim bićima putem zahvata na ljudskom genomu. Ovi neterapijski zahvati mogući su zahvaljujući praktičnom razvoju genetike, ali oso­ bito zbog aksiološkog i metafizičkog obescjenjenja čovjeka, zbog čega se više ne uočava razlika između čovjeka i drugih bioloških organizama (životinje i biljke). Prema tome, ne vidi se nijedan razlog za odustajanje od manipulacije čovjekom. U odnosu na genetski inženjering, postavlja se pitanje (o kojem smo pret­ hodno govorili u općem dijelu) (neizričito postavljane) transformacije znanosti u filozofiju prirode, koja čovjeka smatra predmetom, tako da više ne postoje granice njezinog djelovanja. Primjer rasprave o pojmovima »embrija« i »pred-embrija« pojašnjava to pitanje: ako antropologija prizna da je embrij »ljudsko biće« na kojemu se ne smiju vršiti eksperimenti, postaje nužno da embrij lišimo toga statusa izmišljanjem pojma predembrij, kako bismo na taj način ukinuli etičke granice manipuliranja njime. Znanost tako upada u područje ontologije i antropologije, jer joj je nekritički dodijeljen autoritet, zahvaljujući kojemu ona sada izbjegava dijalog s drugim znanstvenim disciplinama, zatvarajući se u sebe samu, što je neprihvatljivo. Treba stalno ponavljati kako je za izricanje potpune istine o čovjeku nužno izaći izvan granica genetike. Kod bioloških znanosti prevladava biološka isključi­ vost prema kojoj se, kad bi čovjek kojim slučajem imao jednaki genom kao i bilo koja životinja, izjavilo da nema razlike između životinje i čovjeka, umjesto da se zaustavi na biološkoj jednakosti. Očevidno je da je zaključak pogrešan, jer je čo­ vjek originalan u odnosu na bilo koju životinju: biološka jednakost nije jednakost naprosto. 143

Bioetički problemi

Mogućnost da se napravi hibrid čovjek-životinja potiče nas na produbljiva­ nje pitanja vrijednosti čovjekove naravi prema genetskom inženjeringu. Od terapijskih do kreativnih ciljeva samo je jedan korak. Pomoću današ­ njih biotehnologija moguće je prijeći granice između vrsta i stvarati hibride, koji predstavljaju povredu biološke naravi čovjeka. S obzirom daje, na sreću, biološki pojam naravi jasan, spajanje genetskog materijala čovjeka s genetskim materi­ jalom životinja je nakaznost, ne samo kao eventualni rezultat već još više kao projekt kojim se nanosi zlo već i samoj slici čovjeka. Ako se postavimo s filozofskih pozicija, i smatramo da u okviru ontologije možemo raspravljati o ljudskoj naravi, primjećujemo da filozofska nesigurnost glede ljudske naravi, ne opravdava čine kojima u nju zahvaćamo. Kao drugo, po­ kazuje se proturječje salutističkog projekta, koji si uobražava da će »poboljšati« čovjeka (u ime ideala, koji bi, dosljedno primijenjeni, spriječili svaku manipula­ ciju na čovjeku), i istodobno svodi ljudsku narav na čistu datost, bez ontološke i normativne vrijednosti, te na taj način legitimira svaki manipulirajući zahvat. U svjetlu ovih razmatranja (ali i terapijskog načela) možemo reći da je svr­ ha mijenjanja ljudske vrste uvijek moralno nedopustiva. Nikada nije dozvoljeno zahvaćati (bilo povećavanjem, bilo smanjivanjem) u genetsku baštinu drugoga čovjeka, jer je to uvijek nedopušteno miješanje u drugu ljudsku osobu. 6

7

b) Terapijsko

načelo

Ohrabrujući vid genetskog inženjeringa je mogućnost liječenja mnogih bo­ lesti putem genske terapije. Projekt genom proširuje područje dijagnoze i pobolj­ šava izglede za rano otkrivanje bolesti. Uskoro će se formirati banke podataka o genskim mutacijama te će se postupno upoznati sve veći broj nasljednih bolesti. Terapijsko načelo sa sobom nosi i nužnost dopuštanja dijagnostičke svrhe koja ide za utvrđivanjem neke eventualne bolesti, nasljednog faktora, itd. Genet­ ska dijagnoza koju se izvodi izvan konteksta oplodnje in vitro nije samo dopušte­ na već i moralno obvezujuća. Na temelju terapijskog načela dopušteno je izvršiti neki zahvat, premda na­ silan, za dobrobit žive osobe kako bi se ispravila neka greška i eliminirala bolest koju drukčije nije moguće izliječiti. U tom svjetlu, genetski inženjering kojemu je cilj prevencija i liječenje nekih bolesti poput dijabetesa, neće se smjeti negativno vrednovati, samo zato što je genetski inženjering. Prosudba se odnosi na genetski inženjering kao takav. Tre8

6

Usp. A. PESINA, nav. dj., str. 111. Usp. Raccomandazione 934/1982.; M. CUYAS, »Problematica etica della manipolazione genetica«, u: Rassegna di teologia, 5,1985., str. 471-497. 7

8

Konkretno, uvede se neki osobiti gen u jednu vrstu stanica, npr., u limfocite, koštanu srž, očekujući da oštećene stanice vrate u normalu.

144

Genetski inženjering

ba zatim uzeti u obzir način na koji se ostvaruje zamjena gena: ako bi se zamjena gena vršila proizvodnjom umjetnih gena u laboratoriju, imali bismo isti slučaj kao sa životinjama i biljkama, ali ako bi to značilo prethodno izvođenje oplodnje in vitro i žrtvovanje embrija od kojih bi se preuzimao zdravi gen, etička bi pro­ sudba bila negativna. Dijagnostička sposobnost genetike postavlja i čitav niz sekundarnih proble­ ma: ako putem genetske analize svatko od nas može upoznati vlastitu genetsku sudbinu, hoće li biti moguće terapeutski intervenirati kako bi se spriječile predvi­ đene bolesti? Poznato je da je ova sposobnost smanjena u odnosu na sposobnost dijagnoze: između njih postoji neuklonjiva razlika. Kako će se živjeti znajući da bi se unutar nekog vremena vjerojatno, ali ipak ne i sigurno, mogla razviti neka bolest, možda čak i smrtonosna? Hoće li trebati tražiti pravo na neznanje? Hoće li to pravo biti moguće ostvariti? Na planu rasprave o terapijskom načelu treba naglasiti još jedan proble­ matični aspekt. Dopušta li činjenica, da su istraživanja financirana u terapijske svrhe, eksperimentiranje na embrijima, koji su u tu svrhu proizvedeni? Mogu li se dopustiti destruktivna istraživanja na embrijima u ime dostojanstva nekog ljudskog života koji treba spasiti? »Kada bi to bio jedini mogući put, bio bi on moralno neprihvatljiv, jer bi se proizvoljno uspostavljala diskriminirajuća hije­ rarhija među živim bićima na istom stupnju razvoja.« U tom bi slučaju embriji predstavljali pokusne kuniće u laboratoriju. 9

10

Na kraju, postoji i eugenički vid genetskog inženjeringa. Naime, ne može se sakriti da je jedan od rezultata prenatalnih dijagnoza i poticanje na pobačaj. To se događa ako ne postoji terapija za otkrivenu moguću malformaciju ili ne jamči velike izglede za uspjeh. Etička prosudba pobačaja je usko vezana uz priznanje statusa ljudske osobe embriju. No ono što zaslužuje pažnju u ovoj praksi jest ostvarenje ideja da su dobri zdravstveni uvjeti ti koji daju vrijednost ljudskoj oso­ bi. Stoga zaslužuju živjeti samo zdrave osobe, dok je bolje ne dopustiti da se rode one koje imaju genetske mane. Ovdje imamo jasni izričaj greške genetskog deter­ minizma koji se sastoji u pretpostavci da geni tvore osobu; ako, prema tome, neki geni nisu savršeni, osoba gubi svoj smisao. 11

Jasno je da je riječ o suženom pogledu na ljudsku osobu, izričaju utilitarističke i evolucionističke logike koja je zaokupljena samo time da smanji društve­ ne troškove i osigura genetsku »čistoću« stanovništva. Dosljedno ovom suženom pogledu, roditeljima fetusa s genetskim rizikom, učestalo se savjetuje da pobace, a da se pritom ne vodi računa o vrijednosti života fetusa i činjenici da »upravo

9

Usp. S. RODOTA, Tecnologie e diritti, II Mulino, Bologna, 1995. A. PESSINA, nav. dj., str. 109; vidi također: L. LOMBARDIVALLAURI, »Manipolazioni genetiche e diritto«, u: Rivista di diritto civile, siječanj-veljača 1985., str. 1-23. 10

11

Usp. R. C. LEWONTIN, »Clonazione e confusione«, u: La rivista dei libri, veljača 1998., str. 24-27.

145

Bioetički problemi

oni koji su pogođeni trpljenjem mogu bolje od bilo koga drugoga prosuditi je li takav život dostojan življenja i koji stoga mogu biti spremni prihvatiti taj rizik prenošenja na potomka (obično je riječ samo o riziku)«. 12

c) Očuvanje ekosustava i okoliša Zaštita okoliša je neophodna, bilo zbog toga što je to prostor čovjekova ži­ vota, bilo stoga što je to neko dobro u sebi. Ovdje se smješta tema očuvanja vrsta, čiji je opstanak ugrožen i čuvanja različitosti bioloških vrsta putem banaka sjemena i poboljšanja umjetnih repro­ duktivnih tehnika. 13

d) Kompetentnost

zajednice

Biotehnologije postavljaju također i vrlo važno političko pitanje. Radi se o od­ luci da li i u kojoj mjeri zahvaćati u genetsku baštinu čovjeka i drugih živih bića: to se pitanje tiče čitavoga čovječanstva, a ne samo stručnjaka, bilo da je riječ o znan­ stvenicima ili političarima. Načelo slobode znanosti treba ići ukorak sa zahtjevima ispravnog informiranja pučanstva i pravom građana na suodgovornost. Gledom na biotehnologije postavlja se također i problem pravde i pristupa siromašnih zemalja. Patent biotehnoloških proizvoda ima utjecaja na slobodu zbog prehrambenih potreba velikoga broja siromašnoga stanovništva. Etički je neophodno dijeliti dostignuća biotehnologija sa zemljama u razvoju radi unapre­ đenja poljoprivrede, zootehnike i prehrambene industrije. Osim udruženja istraživača koja vrše ulogu kontrole i uređivanja ove dje­ latnosti među njima samima, etičkih povjerenstava koji raspravljaju i usmjeruju ciljeve istraživanja, valja se ozbiljno zauzeti i oko izgradnje običnoga građanina, koji ima pravo i dužnost stvoriti vlastito mišljenje o ovom pitanju, na način na koji je ono obrađeno u ekonomiji, obrazovanju, kulturi, itd. Javna rasprava za­ htijeva uvjete transparentnosti i publicitet istraživanja; osim toga, treba voditi računa o barem načelnom vrednovanju ciljeva i uvjeta istraživanja.

4. Etičke norme za posebne slučajeve Ovdje ćemo se baviti uvjetima sigurnosti koje treba zajamčiti na planu bio­ tehnologija, genetskim testovima, Projektu genom i patentiranju biotehnologija.

12

13

146

H. JONAS, »Tecnica...«, nav. dj., str. 131. Vidi poglavlje o okolišu.

Genetski inženjering

0 genskoj terapiji već smo govorili u okviru temeljnih etičkih načela, dok ćemo u sljedećim poglavljima govoriti o kloniranju i prenatalnim dijagnozama. a) Sigurnost biotehnoloških istraživačkih djelatnosti - Riječ je o jednom od primarnih područja zanimanja istraživanja genetskog inženjeringa; osim toga, ovim su se pitanjem pozabavili mnogi dokumenti. U laboratorijima se odvija genetsko modificiranje mikroorganizama, koji mogu naškoditi i istraživačima, a 1 okolišu, dođe li do slučajnog ili namjernog puštanja u prirodu. Ovaj problem je šireg značenja, jer u svijetu već postoji na tisuće industrija koje se služe tehnikama genetskog inženjeringa, kulture in vitro, proizvodnjom monoklonalnih antitijela za farmaceutsku i poljoprivredno-prehrambenu pri­ mjenu. Etička načela ovdje su usmjerena na zaštitu ljudskog života, kao i zaštitu okoliša. Gledom na djelatnosti u laboratorijima, potrebno je uzeti u obzir možebitne patologije mikroorganizma koji se proučava i izmjenjuje i karakteristike rekombinirajućeg DNK s kojim je izmijenjen. Što se tiče puštanja bakterija, virusa biljaka i životinja u prirodu, prvi uvjet etičnosti je prosudba rizika, u smislu negativnih posljedica za okoliš i za čovje­ ka. U tu se svrhu prosuđuju sposobnosti preživljavanja izmijenjenog organizma, njegova sposobnost reprodukcije, stvaranja populacije i prenošenja na druge or­ ganizme onih dijelova koji su u njega na umjetan način umetnuti. b) Genetski testovi - To su ispiti koji se sve više šire na području rada, pra­ vosudnih djelatnosti i osiguranja. O genetskim testovima govori se kada se ana­ liziraju rizični pojedinci ili skupine, dok se riječ screeningkoristi kada se popula­ cijske skupine podvrgavaju genetskim ispitivanjima. Genetskim testovima mogu se predvidjeti rizici budućih patologija, no o sigurnosti pojave tih rizika može se govoriti tek vrlo rijetko. Na području rada koristi se genetski screening s različitim ciljevima: uoča­ vanje genetske predispozicije koja određuje hipersenzibilitet na određene tva­ ri prisutne u prostorijama gdje se radi; potvrđivanje genetske predispozicije na određenu bolest neovisno od posla, koja bi se mogla pojaviti u budućnosti; uo­ čavanje genetske patologije neovisne od posla koja će se očitovati u budućnosti (npr. Huntingtonova bolest). Tvrtke mogu zatražiti genetske testove kako bi izbjegle velike troškove od­ štete ako radnik oboli; ako ovaj razlog nije povezan sa zdravljem radnika, etički je neprihvatljiv. Međunarodni dokumenti predviđaju izbjegavanje svakog oblika diskriminacije kod zapošljavanja; ako se testovi provode radi očuvanja zdravlja radnika, treba dobiti njegov informirani pristanak. Preporuka NR (92) 3 Vi­ jeća Europe potvrđuje da testiranja ne smiju biti obvezatna te da zapošljavanje 14

15

Usp. NCB, »Documento sulla sicurezza«, nav. dj., str. 10.

EUROPSKI PARLAMENT, Rezolucija A2-327/88. 147

Bioetički problemi

i nastavak rada u poduzeću ne smiju biti uvjetovani testiranjem ili genetskim screeningom. Pravo poduzeća na obaviještenost ograničeno je na osnovne informacije. Otpuštanje radnika s nekompatibilnog radnog mjesta podređeno je premještaju radi boljih uvjeta rada i nije alternativa poboljšanju uvjeta rada. Za patologije koje ne ovise o radnome mjestu, poduzeće nema pravo zahtije­ vati genetske testove, odnosno screening (osim ako postoje rizici po život treće osobe, kao u slučaju kontrolora leta koji boluje od Huntingtonove bolesti, koja se očituje kao mentalna konfuzija i gubitak pamćenja). Važni vid genetskih testiranja je tzv. pravo na neznanje. Odluka o genetič­ kom testiranja u fazi predsimptomatičnoga stanja pokazala bi se ispravnom ako to testiranje prati adekvatna terapija, odnosno, ako je moguće zaustaviti razvitak bolesti i smanjiti moguće komplikacije putem hitnog liječničkog zahvata; isto­ dobno je odluka o testiranju vrlo upitna u onim slučajevima u kojima nije mogu­ ća nikakva liječnička pomoć. »Rođenje moderne 'molekularne medicine' koja na temelju testiranja pred­ viđa moguće bolesti nameće potrebu da se dobro preispitaju koristi i štete koje donosi medicinska znanost. Neupitno je da svaki pojedinac ima pravo poznavati vlastiti genotip; no uz pravo na znanje, trebalo bi priznati i pravo na neznanje, osobito u slučajevima kada bi to znanje o bolesti pospješilo prijevremene patnje, bez konkretnih prednosti u terapijskom smislu.« Konkretnije, treba priznati da ovo pravo na neznanje neće biti lako provesti u djelo, osobito ako se započne sa stvaranjem genetske osobne iskaznice. c) Projekt genom - Upotpunjenje istraživanja svih gena ljudskog genoma nameće etičke probleme. Ponajprije, sam pojam osobne odgovornosti može značiti pomicanje vla­ stitih granica: munjeviti porast spoznaja o genetskoj određenosti osobnog ka­ raktera i pripadnoga ponašanja otvara širu lepezu nijansi između ubrojivosti i neubrojivosti te čini nesigurnijima tradicionalna stajališta. Glavni je problem sve savršenijeg poznavanja naših gena upravo genetska diskriminacija. Jedan od izvora ove opasnosti je dug vremenski interval od predviđanja, odnosno dija­ gnoze neke genetske patologije (koja je na bilo koji način povezana s genima) i trenutka u kojem je moguće početi primjenjivati djelotvornu terapiju. Specifičnost neke bolesti uzrokovane ili predviđene našom genetskom analizom, a koja nije izlječiva, može biti prilika za diskriminaciju u odnosu na: zdravog pojedinca, kojemu se prognozira bolest, u slučaju kada takva informacija može biti dostupna trećim osobama, primjerice, poslodavcu ili osiguravajućem društvu; oboljelog pojedinca, u slučaju u kojem se pristup zdravstvenoj ili socijal­ noj službi selekcionira prema terapijskim mogućnostima; naposljetku, u odnosu na rizične skupine, kao i na onoga tko se razbolio zbog pomanjkanja genetskih 16

CNB, Orientamenti etici per i test genetici, 19. studenog 1999., str. 5. 148

Genetski inženjering

podataka u okviru javne zdravstvene službe, ili zato što nedostaje kadar, odno­ sno zato što je cijena školovanja takvoga kadra visoka. Projekt ljudski genom je podigao mnoge rasprave i zabrinutost. Javlja se strah da će dobiveni podaci dovesti do diskriminacije skupine pojedinaca, ali i do njihovog stigmatiziranja. Postoji mogućnost da se zbog komercijalnih razloga ili zahtjeva za patentima neće moći slobodno pristupati informacijama o rezul­ tatima novih otkrića do kojih je došla znanost. Također postoji opasnost da se čovjek svede na nizove DNK, a socijalni i drugi za čovjeka specifični problemi na genetske uzroke. Postoji prijetnja dokidanja poštivanja vrijednosti, tradicija i in­ tegriteta naroda, obitelji i pojedinaca. Naposljetku, postoji opasnost od zalaganja znanstvene zajednice u planiranju i vođenju genetskog istraživanja koje nije u skladu s protokolima i strategijama dostupnima javnosti. Pred ovim navedenim nizom zabrinutosti, Organizacija ljudskog genoma (HUGO), međunarodna zajednica čija svrha nije profit, a čiji su članovi znan­ stvenici koji vode ova istraživanja, dala je neke kriterije vodilje i procedure kako bi se osigurao nužni etički standard. Riječ je o četiri načela: a) priznanje da je ljudski genom dio »baštine« zajedničke čitavom čovječanstvu; b) prihvaćanje međunarodnih normi glede ljudskih prava; c) poštivanje vrijednosti, tradicije, kulture i integriteta subjekata genetskog istraživanja; d) prihvaćanje i poštivanje načela ljudskog dostojanstva i slobode. Ta su načela prisutna i iznesena u dokumentu Nacionalnog centra za bio­ etiku o ljudskom genomu (1994.), no prije svega su postala sastavni dio Sveopće deklaracije o ljudskom genomu i ljudskih prava, koju je preuzeo UNESCO u stu­ denom 1997. Riječ je o početnom jamstvu, koje ipak nije dovoljno, s obzirom na gore iznesene primjedbe o sposobnosti međunarodnog prava da usmjeri istraži­ vanje u smjeru realnog poštivanja temeljnih ljudskih vrijednosti. 17

d) Patentiranje rezultata biotehnologijd - Do osamdesetih godina 20. st. patent se mogao dobiti samo za područje neživog. Munchenskom konvencijom od 1. lipnja 1978. u patente su uključeni proizvodi postignuti mikrobiološkim postupcima. Otada su se povećali pritisci za patentiranjem izuma postignutih na živim bićima. U vezi s ovim pitanjem uočena su dva smjera, američki i europski. U SAD-u su se, odlukom Vrhovnog suda od 16. lipnja 1980., počele patentirati ne samo tehnike već i genetski modificirani mikroorganizmi, kako bi se moglo razlikovati između vrste koja postoji, odnosno ne postoji u prirodi, čime je dokinuta stara podjela na živo i neživo. U Europi se osjeća jaki pritisak konkurencije američkih biotehnoloških in­ dustrija, tako da je 12. svibnja 1998., nakon velike rasprave glede ovoga pitanja, 17

Usp. E. BROVEDANI, »II brevetto di organismi viventi ottenuti con l'ingegneria genetica. Aspetti scientifici, giuridici ed etici«, u: Aggiornamenti Sociali, 4,1988., str. 245-259.

149

Bioetički problemi donesen naputak (98/44CE). U njemu se odlučuje da se neki patent može odnositi na tehniku kao takvu, a ne na objekt. Gledom na čovjeka, ne mogu se patentirati niti tehnike koje pretpostavljaju istraživanje na embriju niti one koje to čine na zametnim stanicama. No tekst Naputka ostavlja prostora mnogim dvojbama o mogućnosti i nemogućnosti patentiranja otkrića na području genetike, a osobito na području samih gena. S obzirom na druge žive organizme (mikroorganizme, višestanične biljke i životinje), ovo pitanje treba rješavati na različite načine: a) ako je riječ o mikro­ organizmima, potrebno je pravnim jezikom definirati mikroorganizam, proučiti patentiranje za svaki slučaj posebno, stvoriti genetske banke kako bi se sačuvalo genetsko bogatstvo; b) ako je riječ o biljkama, potrebno je izbjegavati osiromaše­ nje broja vrsta koje se uzgajaju i to putem usvajanja konvencije iz Rio de Janeira o biorazličitosti, a potrebno je i formulirati prava korištenja patenta, uz blaže uvjete nego obično; c) ako je riječ o životinjama, potrebno je isključiti iz patenti­ ranja izvođenje promjena na genetskom nasljeđu koje bi životinjama zadale bol ili nepotrebno oštećenje, zatim treba biti riječ o patentu čiji bi rezultat bio neko društveno korisno (provjereno) istraživanje, patent treba obavezno štititi dru­ gu generaciju transgenetskih životinja, zaštita se može odnositi na životinje na kojima je modifikacija izvršena, a ne tek ubacivanjem gena započeta i na kraju, potrebno je predvidjeti i pravo na kupnju prava nad životinjama od strane trećih osoba. 18

19

Dakle, treba isključiti patentiranje ljudskog bića kao takvog, dok se može smatrati dopuštenim patentiranje drugih živih organizama uz uvjet da se po­ krenu druge pravne mjere koje će na visokoj razini štititi slobodu znanstvenog istraživanja, ekonomsku suradnju na međunarodnoj razini s posebnim osvrtom na zemlje u razvoju, kao i ekološku ravnotežu.

18

Najnoviji je zahvat francuskog predsjednika J. Chiraca, koji je na temelju mišljenja koje je dalo Savjetodavno francusko etičko povjerenstvo, zatražio Europsku komisiju da se zauzme kako bi se jasno potvrdila tri temeljna načela europskog stajališta: nekomercijalizacija ljudskog tijela, slobodan pristup poznavanju gena i davanje u javnost ovih spoznaja. Ups. »II Sole 24 Ore«, 1. lipnja 2000., str. 2. Usp. CNB, Rapporto sulla brevettibilitd degli organismi viventi, 19. studenog 1993. 19

150

POGLAVLJE V I

KLONIRANJE

Ova tema zaslužuje detaljnu analizu zbog svoje objektivne važnosti i mno­ gih etičkih rasprava koje je pokrenula. O kloniranju i istraživanju na embrijima su istraživači, zauzeti provođenjem tehnika umjetne reprodukcije, često govorili u deliriju svemoći. U raspravama o kloniranju nije se mogao zaobići problem odnosa znano­ sti i etike. Taj problem, barem neki istraživači, postavljaju zajedno s pitanjem: »Zašto ne učiniti ono što je tehnički moguće?« Pitanje zvuči pomalo kao izazov i traži da se ne postavljaju neopravdane granice znanstvenom istraživanju i pri­ mjeni tehnologija koje iz tog istraživanja proistječu. S druge se strane podižu glasovi suprotnoga predznaka, koji traže neki oblik ograničavanja djelovanja znanosti, osobito kada ova zahvaća u područja u kojima je u igri sama ljudska narav. U ovome poglavlju, nakon opisivanja znanstvenih aspekata kloniranja i istraživanja na embrijima, prikazat ćemo i osnovne elemente odnosa između znanosti i etike. 1

1

Glede uloge koju preuzimaju istraživači u mnogim se prilozima anglosaksonske bio­ etike govori o igranju Boga (playing God), ali je već u jednom davnom obraćanju Jean Rostand predvidio da će »biolog naposljetku proizvoditi život, nanovo stvarati genetsku strukturu tako da će se, kao autor nove prirode, smještati među bogove«. Vidi: J. ROSTAND, »Peut-on modifier Thomme?«, u: Les Essias LXXXI, Pariz, Gallimard, 1956., str. 29.

151

Bioetički problemi

1. Znanstveni aspekti Revolucija tehnika umjetne oplodnje, a osobito FIVET, unijele su u pro­ ces ljudskog rađanja zapanjujuće učinke. Mogućnost interveniranja u procesu oplodnje te bolje poznavanje života i staničnih mehanizama, omogućili su razvoj nove tehnike reprodukcije koja više ne zahtijeva sjedinjenje muških i ženskih gameta, a što je do sada bilo neizostavno. Riječ je o kloniranju, koje se smješta u red nespolnih tehnika reprodukcije. U ovaj red se smješta i tehnika diobe zametaka (embryo splitting), kojom se umjetno podijeli zametak, dok se tako stvoreni identični zameci dalje razvijaju prirodnim putem. Pošto su stanice embrija do 14. dana totipotentne, tj. u stanju stvoriti potpuni embrij, odvajanjem jedne embrionalne stanice dobiva se embrij u potpunosti identičan onome od kojega je stanica preuzeta. Vidjeli smo da se proučavaju i druge tehnike nespolne reprodukcije, poput hibridizacije, ali je sigurno da je do sada najviše pažnje privuklo kloniranje. Sa znanstvene strane, kloniranje je zahvat koji dovodi do proizvodnje: a) dijelova DNK i staničnih nizova (ova tehnika se koristi u proizvodnji ljudskog inzulina - cjepiva za hepatitis B, globulina, kalcitonina, somatostatina, interferona, itd.); b) višestaničnih genetski identičnih organizama. Ovo je izazvalo veliki odjek i zabrinutost u javnosti i pokrenulo zakonske mjere s ciljem da se spriječi ljudsko kloniranje. 1997. godine, neki engleski istraživači su uspjeli pro­ izvesti ovcu Dolly kloniranjem genetskog nasljeđa odrasle ovce. Najava klonira­ nja viših životinja dalo je zaključiti da će u kratkom roku biti moguće klonirati i čovjeka. Ne zna se je li ovo predviđanje realno, ali sigurno je da je otvorena velika rasprava i postavljen čitav niz pitanja koja se tiču ciljeva ovih zahvata, posljedica za ekosustav, eventualne neizravne i dugoročne štete i na kraju, moralne dopu­ stivosti kloniranja. Što je kloniranje? 2

Postupak koji su izveli I. Wilmut i suradnici pri Roslin Institute u Edinburghu sastoji se od sljedećih faza: odstranjivanja jezgre iz jedne neoplođene jajne stanice (enukleacija) i njezinog naknadnog spajanja s jednom nespolnom stani­ com jedinke koju se želi klonirati. Električni šok služi također kao pokretač pro­ cesa razvoja umjetnog embrija. Treća faza, kao i kod oplodnje in vitro, predviđa prenošenje embrija u maternicu, čim dosegne stupanj optimalnog razvoja. Jednostavni opis ovoga postupka ne omogućuje nam da si posvjestimo ko­ liko je velika barijera pala upotrebom ove nove tehnike. Do uspješnog Wilmutovog eksperimenta (nakon 277 pokušaja prijenosa jezgre i 29 embrija usađenih u 2

I. WILMUT I DR., Viable offspring derivedfrom fetal and adult mammalian cells,

Nature, 1997., 385, str. 810-813.

152

Kloniranje

maternicu), mislilo se da se jezgra stanice može zamijeniti s jezgrom embrional­ ne stanice, tj. sa stanicom neke jedinke, koja nije još zrela i čije osobine još nisu poznate. Naime, svojstvo totipotentnosti je vlastito embrionalnim stanicama i samo one mogu proizvesti novi organizam, dok su odrasle stanice već specijali­ zirane prema programu koji sadrži genom. Novost se sastoji u upotrebi jezgre obične, a ne embrionalne stanice. U ovo­ me slučaju problem koji treba riješiti je vraćanje već specijalizirane odrasle sta­ nice u stadij specijalizacije koji je vlastit embrionalnim stanicama. Problem je bio prisutan niz godina, a opisao ga je Testart na sljedeći način: »Ova poteškoća bi se mogla savladati kada bi se znalo reprogramirati jezgre i iznova ih navesti da se služe skupom informacija koji sadrže.« Wilmutov eksperiment nema namjeru dati konačno rješenje problema koji je postavio Testart. Naime, u njegovome priopćenju se navodi da su različiti čim­ benici mogli utjecati na kloniranje koje je dovelo do rođenja Dolly. Čini se, izme­ đu ostalog, da je bila moguća određena »zaraženost« stanica upotrijebljenih za dobivanje jezgre. Neke od ovih stanica bile su uzete od mliječne žlijezde šesto­ godišnje ovce koja se nalazila u zadnjem tromjesečju trudnoće. To ukazuje na vjerojatnost da su neke matične, relativno nepodijeljene stanice zarazile mliječnu žlijezdu. U tom slučaju ne bi se radilo o dovođenju specijalizirane stanice u sta­ nje totipotentnosti, već jednostavno o upotrebi totipotentno sposobne stanice. Naknadne studije pridonijet će boljem pojašnjenju toga pitanja, ali je uz pozna­ vanje pokrenutih mehanizama kloniranje postalo realno moguće. Biološko stanje klonirane jedinke ovisi o njezinu postanku: ta jedinka ima jezgru od donatorske stanice, okruženu mitohondrijskim materijalom stanice u koju je jezgra usađena. Mitohondriji ili međustanične organele također pridono­ se razvoju budućeg organizma, potpomažući reprogramiranje unesene jezgre. Kloniranje Dolly je ostvareno nakon velikog broja pokušaja, dakle zahvat nije bio lak. Još nije jasno hoće li kloniranje i kada postati rutinski zahvat. No oživila je znanstvena i etička rasprava o kloniranju. Prije nego se suočimo s etičkim vidom kloniranja, nužno je precizirati cilje­ ve koji se postavljaju upotrebom ovih tehnika. Ciljeve kloniranja životinja odvojit ćemo od onih kloniranja čovjeka. Ciljevi kloniranja životinja su sljedeći: a) uzgojiti na brz način najbolje ži­ votinje; kloniranjem se neće trebati čekati nužno vrijeme kako bi se selekcioni­ rane kvalitete prenijele iz generacije u generaciju; radi se o »umnažanju vrsnih odlika« ; b) spasiti vrste životinja kojima prijeti izumiranje; c) proizvesti klonove transgenetskih životinja, tj. onih u koje su usađeni geni ljudske vrste, s ciljem 3

4

3

J. TESTART, L'uovo trasparente, Bompiani, Milano, 1988., str. 106.

4

H. JONAS, Tecnica, medicina ed etica. Prassi delprincipio di responsabilitd, Einaudi,

Torino, 1997., str. 139-140.

153

Bioetički problemi

proučavanja određenih patologija ili upotrebljavanja organa tih životinja za pre­ sađivanje na čovjeka, bez rizika odbacivanja. Što se tiče čovjeka, razlozi za kloniranje koje trenutno možemo navesti su sma­ njivanje broja jajašca koja bi se trebala uzimati od žena koje pristupaju FIVET-u i mogućnost da se na embriju, čiju »kopiju« posjedujemo, vrši dijagnosticiranje prije usađivanja u maternicu. Prvi se cilj ostvaruje umnažanjem dobivenih embrija, dok se drugi cilj može nazvati eugeničkim, jer se oba embrija usađuju samo u slučaju ako bi se dokazalo da ne postoje anomalije. Daljnji ciljevi mogli bi biti proizvodnja embrija, koji nisu nositelji mitohondrijskih ili nasljednih patologija kao i FIVET u slučajevima kada uopće ne po­ stoje spermiji, a želi se sačuvati genetsko nasljeđe muškog partnera. Pored ovih znanstvenih ciljeva, postoje i drugi razlozi, uglavnom fantastično-apokaliptičke naravi, koji, međutim, najviše zaokupljaju maštu ljudi. Takve je ciljeve nabrojio L. Kass u članku koji je uvelike anticipirao klonira­ nje. Podsjetimo se samo na neke ciljeve: a) proizvesti vrijedne i lijepe pojedince; b) proizvesti zdrave pojedince, kako bi se izbjegao rizik bolesti; c) priskrbiti si dijete određenog spola, jer klon preuzima spol osobe od koje se preuzima jezgra; d) proizvesti identične osobe, u znanstvene svrhe ili radi specijalnih zadataka, kao npr. da budu izvor organa ili stanica, ostavljajući »duplikat« zamrznut kao rezervu u embrionalnom stadiju. 5

2. Moralna prosudba kloniranja Govoreći o kloniranju, otvorila se u čitavome svijetu gorljiva rasprava s ob­ zirom na etičnost primjene ove tehnike. Tisak je ovu stvar prikazao u terminima koji osciliraju između fantastičnog i apokaliptičnog, dozivajući nam u pamet pri­ vid čitavog niza malih Hitlera koji marširaju pačjim hodom. Neki su, gledajući cijelu stvar malo pozitivnije, pretpostavili ponavljanje ljudskih genija, npr. Mozarta, Einsteina i dr. Zapravo, ako se ova tehnika bude primjenjivala na čovjeku, neće biti mogu­ će proizvesti dvije potpuno jednake osobe, jer će im jednaka biti samo genetska nasljedna svojstva. Ljudsko biće koje je rođeno kloniranjem neće imati vlastitu biološku jedinstvenost, no imat će ontološku i psihološku jedinstvenost, kako to biva kod jednojajčanih blizanaca koji, unatoč jednakomu biološkom nasljeđu, ipak imaju apsolutno originalnu osobnost. Osim zabrinutosti i preuveličavanja koja su se pojavila u medijima, klonira­ nje je općenito pobudilo oporbu. Po čitavome su se svijetu podigli glasovi da se zabrani mogućnost kloniranja čovjeka. U tom su se smjeru mnoge vlade i par5

L. KASS, »New beginning in life«, u: M. P. HAMILTON, The new genetic and the future ofthe man, Grand Rapids, 1972., str. 14-63.

154

Kloniranje 6

lamenti već pobrinuli da donesu zakone kojima će zabraniti tu praksu. Glasova koji zagovaraju primjenu kloniranja razmjerno je malo. Koji etički razlozi opravdavaju odbacivanje kloniranja? Najčešće spominjani razlozi su oni teleološke naravi, koji se, kao što je već poznato, tiču posljedica koje nastaju korištenjem određene tehnike. Nacionalni odbor za bioetiku izjasnio se glede ljudskog kloniranja i pritom naveo tri razlo­ ga koji su ga potaknuli na odbacivanje kloniranja: svođenje čovjeka na sredstvo; kršenje prava na genetsku jedinstvenost; kršenje prava na neznanje. Glede prvog razloga, lako je razumjeti kako postoje razlozi koji kloniranje vode u smjeru teške instrumentalizacije ljudskoga bića. Dosta je da se podsjeti­ mo uloge klona kao zalihe »rezervnih dijelova« za eventualne zamjene stanica ili bolesnih organa »originalnog« subjekta. Drugi razlog se tiče kršenja prava na originalnost genetskog nasljeđa. Ako je istina da biološka dimenzija nije jedina koja ljudsku osobu čini originalnom i neponovljivom, također je istina da postoji uska veza između biološke i duhovne dimenzije. Dakle, genetsko nasljeđe predstavlja značajni utjecaj na razvoj i izra­ žavanje osobe. Tome se pridodaje i jedna ne manje važna primjedba genetskog karaktera. Proizvodnjom biološki identičnih osoba, kako to biva kod kloniranja, nužno se prekida mogućnost beskonačne raznolikosti genetskog nasljeđa, što predstavlja pravo bogatstvo čovjeka, kao i drugih živih bića. Ovu je primjedbu iznio već Američki odbor za genetske rizike 1994. godine. U njihovom izvještaju ističu se zabrinutost oko posljedica za evoluciju vrste i genetsku raznolikost među ljud­ skim bićima. Život se širi i razvija baš zahvaljujući raznolikosti, što bi se klonira­ njem poremetilo. Ovdje se izražava zabrinutost zbog »nepredvidivih posljedica« u okviru biologije gena, a nisu zanemarive ni moguće greške u laboratoriju koje bi mogle dovesti do nepovratnih šteta ljudskoj naravi. Treća primjedba tiče se kršenja prava na neznanje o vlastitoj biološkoj i kul­ turološkoj budućnosti. To je neznanje preduvjet slobodi, tj. uvjet zahvaljujući ko­ jemu postajemo ono što jesmo u susretu sa svojim životom po prvi i jedini put. Sloboda onoga koji zna da je kopija nekog drugog, i s kojima će dijeliti barem neke biološke doživljaje, je jako načeta. 7

8

6

EUROPSKI PARLAMENT, Rezolucija o kloniranju, Strasburg, 12. svibnja 1997. Francis Crick, dobitnik Nobelove nagrade za medicinu, objavio je u suradnji sa sku­ pinom znanstvenika »Manifest za kloniranje čovjeka«, u: Free Inquiry, br. 6,1995., str. 12-17. U dokumentu se traži da se ne prekine istraživanje braneći razloge korisnosti kloniranja čovjeka. Prema načinu na koji su postavljeni odnosi znanosti i etike, može se u sljedećim godinama očekivati naglo popuštanje stavova protiv kloniranja, barem u anglosaksonskim krugovima. Vidi također: LEE M. SILVER, // paradiso clonato, Sperling&Kupfer, str. 302. COMITATO NAZIONALE PER LA BIOETICA, »La clonazione come problema bioetico«, u: Medicina e Morale, 2,1997., str. 360-362. 7

8

155

Bioetički problemi

Pored teleoloških razloga, postoje i deontološki razlozi neprihvatljivosti klo­ niranja. To su razlozi koji polaze od čovjekove naravi. Ako se prenošenje života događa normalno, zahvaljujući spolnom činu, u prisutnosti odnosa ljubavi, tada kloniranje vrijeđa dostojanstvo i istinu ljudskog rađanja daleko više od tehnika umjetne oplodnje. U pitanje je dovedena sama ljudska narav, a istodobno se zadire u temeljna pitanja bioetike. U ovoj znanosti, a to će se bolje vidjeti u sljedećim poglavljima, mogu se razlikovati dva suprotna stajališta: onih koji smatraju da sam čovjek može »raspolagati« ljudskim životom, ako nema nijedne naravne vrijednosti koju bi trebalo sačuvati i stajalište onih koji smatraju ljudski život »neraspoloživim« bilo kojoj vrsti manipulacije. Pitanja koja je pobudila genetika i kloniranje dovode nas da zauzmemo sta­ vove o vrijednosti ljudskoga života: Nalazimo li se pred relativnim i instrumen­ talnim dobrom, ili trebamo priznati životu onu vrijednost koju on nosi u sebi samom, koju trebamo prepoznati i poštivati kao samosvojni cilj? Podupiratelji stajališta prema kojemu ne postoji ljudska narav koju bi treba­ lo zaštititi, obično su spremni dozvoliti široku primjenu novih biomedicinskih tehnika. Pod tim vidom granice korištenja tih tehnika mogu proizići samo u od­ nosu na razne posljedice (teleološki razlozi). Za one koji drže da ljudska narav nije svodiva na sredstvo, već joj priznaju njezinu unutarnju vrijednost, kloniranje se odbacuje zbog moguće povrede ovo­ ga dostojanstva, nastale usljed upotrebe biomedicinskih tehnika. Dosljedno ovoj poziciji, dva su razloga na kojima se temelji sud o nedopuštenosti kloniranja. Ponajprije, rođenje čovjeka svelo bi se samo na njegovu biološku dimenziju. Dapače, uloga oca se može posve dokinuti, ako oplođenu jezgru može preuzeti i sama majka. Uloga muškarca svela bi se, s biološkog stajališta, »na nulu u onom trenutku kad jedina biološka nužnost zbog koje muškarci trebaju postojati, tj. oplodnja, postane izokrenuta i muška populacija nastavlja postojati samo kao dio populacije koja se umnaža putem kloniranja« . S druge pak strane, kloniranje bi omogućilo potpunu dominaciju »proizvo­ đača« nad »proizvodom«. Ta se dominacija ne bi ticala samo manipulacije i pod­ vrgavanja eksperimentima već i programiranja biološkog identiteta. Na taj bi se način ljudsko biće modeliralo prema zahtjevima drugih, zbog čega je kloniranje »najdespotskiji i istodobno najviši robovlasnički oblik genetske manipulacije: cilj kloniranja nije svojevoljno mijenjanje genetskoga nasljeđa, već upravo očuvanje toga nasljeđa a to je u suprotnosti s dominantnom strategijom prirode« . 9

10

H. JONAS, nav. dj., str. 138.

Isto, str. 136. 156

Kloniranje Kloniranje

životinja

Diskurs o kloniranju životinja i biljaka mnogo je drukčiji jer se postavlja na kvalitativno drukčijoj osnovi u odnosu na ljudsko kloniranje. U slučaju klonira­ nja životinja i biljaka, treba gledati na mjere opreza koje možemo ovako sažeti: a) kloniranju treba biti cilj dobrobit čovjeka i ekosustava; b) životinje ne smiju biti neopravdano zlostavljane, a patnje neproporcionalne dobru koje se želi postići; c) treba paziti da se sačuvaju biorazličitost (jer je to bogatstvo prirode) i granice međuvrsta koje štite čovjeka od bolesti životinja.

3. Eksperimentiranje na embrijima

11

FIVET i srodne tehnike proizašle su nakon niza godina eksperimentiranja na embrijima. U prvim fazama istraživanja proučavale su se faze rođenja embri­ ja, najbolji načini kultiviranja embrija i njihovog usađivanja u maternicu. Nakon što je FIVET postao prilično rasprostranjena stvarnost, same su teh­ nike umjetne oplodnje stavile na raspolaganje veliki broj embrija za eksperimen­ tiranje, tzv. prekobrojne embrije. Svrha znanstvenog istraživanja na embrijima danas više nije pobijediti ste­ rilnost parova, već postići druge ciljeve koji su posve autonomni. Fenomen je toliko raširen da je postalo potrebno zakonski ga urediti, to više što su se javili mnogi protesti. Značajno svjedočanstvo o raspravi koja se razvila oko eksperi­ mentiranja na embrijima je poznato Warnockovo izvješće, u kojemu je pred­ loženo da se dopusti eksperimentiranje na embrijima do 14. dana od oplodnje. Istina, Warnockovo izvješće ne uočava u 14. danu prag koji omogućuje promjenu statusa embrija: »Pošto je određivanje vremenskoga slijeda različitih stadija ra­ zvoja kritično, jednom započeti proces nema nekog osobitog stupnja razvoja koji 12

11

Treba naznačiti da se pojmovi »eksperimentiranje« i »istraživanje« često koriste kao istovjetni. Zapravo, ova dva pojma označuju dva različita načina u znanstvenom postupku. Za prvu orijentaciju, može poslužiti definicija istraživanja i eksperimentiranja koju koristi Donum Vitae, vatikanski dokument o umjetnoj oplodnji, objavljen 1987.: »1. Pod istraživanjem misli se na bilo koji induktivno-deduktivni postupak kojim se hoće unaprijediti sustavno opažanje o nekoj pojavi ili pak provjeriti neka hipoteza koja se javlja na temelju prethodnih opažanja. 2. Pod eksperimentiranjem misli se na svako istraživanje u kojem je ljudsko biće (u raznim stadijima svoga postojanja: kao zametak, plod, dijete ili odraslo) predmet s pomoću kojeg ili na kojem se nastoji provjeriti djelovanje nečega što je još nepoznato ili slabo poznato s obzirom na konkretne zahvate (primjerice: farmakološke, teratogene, kirurške, itd.).« Enchiridion Vaticanum, sv. 10, str. 87. Razlika između istraživanja i eksperimentiranja onako kako je predsta­ vlja Donum Vitae trebala bi štititi život embrija, ali zapravo, samo istraživanje, kada se provodi na embriju, teško dovodi u pitanje njegov život. M. WARNOCK, A auestion oflife. The Warnock Report on human fertilisation embriologj, Basil Blackqwell, Oxford, 1985. 12

157

Bioetički problemi

bi bio važniji od prethodnog; svi su dio jednog neprekinutog procesa: zato, ako se jedan od stadija ne odvija u primjerenim uvjetima, u pravo vrijeme i u točnom slijedu, naknadni se razvitak prekida. Biološki nije moguće prepoznati pojedini stupanj nakon kojega embrij in vitro ne bi trebalo održavati na životu.« Značenje granice 14. dana bit će analizirano u poglavlju o ljudskom embriju; ovdje je dovoljno naznačiti pokušaj Warnockova izvješća da se stavi granica ma­ sovnom i nekontroliranom eksperimentiranju na embrijima. Postoje, naime, veliki zahtjevi za eksperimentiranje na embrijima. No, među tim zahtjevima, tek ih je mali broj potaknut terapijskim ciljevima: prevladavaju, razlozi za »čistim« istraživanjem. Neki od ovih razloga još imaju neke veze sa sterilnošću parova: npr. danas se u mnogim laboratorijima stvaraju »probni« embriji, s jedinim ciljem da se ocijeni sposobnost prodiranja spermija u jajašca, kako bi se odlučilo o tome da li i kako upotrijebiti ove spermije za naknande cikluse FIVET-a. Ostali razlozi eksperimentiranja više nemaju nikakve veze sa sterilnošću i tiču se sljedećih područja: a) ljudski se embriji upotrebljavaju kod ocjenjivanja učinkovitosti novih kon­ tracepcijskih tehnika. Ovdje ulaze cjepiva koja razaraju polupropusnu membra­ nu jajašca. Učinkovitost takvih cjepiva zatim se ispituje pokušajima oplodnje in vitro; b) proučavanje karakteristika matičnih stanica oplođenih embrija in vitro, kako bi se ocijenila njihova primjenjivost u presađivanju organa na druge paci­ jente. Ovo istraživanje danas izgleda osobito obećavajuće, jer embrionalne stani­ ce ne uzrokuju odbacivanje organa. Parkinsonova bolest jedna je od bolesti koju se, osobito kod mladih ljudi, pokušava liječiti ubacivanjem stanica nadbubrežnih žlijezda embrija u neke dijelove mozga. Takve stanice su sposobne proizvoditi dopamin, čije pomanjkanje uzrokuje ovu bolest; c) proučavanje genske terapije sastoji se u tome da se neki gen, odnosno dio DNK, unosi u organizme ili ljudske stanice, čiji je učinak sprečavanje 1(11) liječe­ nje određene patologije, s ciljem liječenja embrija u kojemu je uočen mutirajući gen; d) elaboracija dijagnostičkih tehnika koje omogućuju uočiti genetske pogreške kod embrija oplođenih in vitro (preimplantatorska dijagnostika). Svrha ovih pro­ učavanja je ta da se u maternicu usade samo embriji koji nemaju genetskih mana. Ovu tehniku pojedini istraživači opravdavaju navodnim izbjegavanjem rizika od pobačaja zbog genetskih razloga. Polazeći, zasad, od moralnih prosudbi treba 13

14

15

13

Isto, str. 62.

14

Vraćamo se na opis koji su dali M. L. DI PIETRO - E. SGRECCIA, nav. dj., str. 95-96.

15

A. McLAREN, »Research on the human conceptus and its regulation in Britain today«, u: Journal Royal Soc. Med., 83, 1990., str. 209-213.

158

Kloniranje

reći da ovaj osobiti tip eksperimentiranja uvijek ima značajne posljedice na na­ čine rađanja; e) zbog ovih predvidivih posljedica, selekciji embrija in vitro se suprotstav­ lja J. Testart, donedavno glavni istraživač u Francuskoj na području umjetne oplodnje. On potvrđuje da se radije odlučuje za pobačaj ako treba birati između malformiranog embrija i pobačaja. No to nije sve: »Pobačaj, s opasnostima i bolima koje sa sobom nosi, do sada je bio prirodni način eugenizma, tj. želje svih parova za savršenim djetetom. Izbor embrija u epruveti, međutim, u sebi nema ništa kažnjivoga. Nakon što se riješe problemi tehničke pouzdanosti i cijene, većina osoba će birati svoj embrij u bolnici. Danas se to događa samo kod potpomognute oplodnje, a u budućnosti će to željeti uči­ niti i plodni parovi koji se boje. Budući da se svi boje roditi nenormalno dijete, praksa će postati općeprihvaćena.« Ovoj trci za embrionalnom selekcijom bit će posljedica velika proizvodnja embrija, jer samo obilnost broja omogućuje da se pronađe dobar embrij. Odavde će poteći i usavršavanje tehnika predimplantacijskih dijagnoza s opasnim isho­ dom, jer »nitko nikada neće biti sposoban načiniti popis svih zaista teških bole­ sti od cistične fibroze do mišićne distrofije, koje bi opravdale uništenje budućeg nositelja: tome se opire naravno pravo. Dakle, popis ne može postojati, nego će o tome odlučiti liječnik ili sami parovi, i to bez ikakva ograničenja. Ili bolje, ogra­ ničenja će ovisiti o visini troškova ili drugim tehničkim razlozima, a ne o zakonu. Nitko nije genetski savršen. Koncepcije normalnosti ili abnormalnosti pripadaju ideologiji, ne medicini. Trenutačno, genetika otkriva odnose ne više između gena i velikih patologija, što je završeno poglavlje, već između gena i 'faktora rizika', rizika da se razviju određene bolesti, koje nazivamo poligenetskima, jer gene, a često i okolinu, vežu u neodvojivu cjelinu. Za otprilike dvadesetak godina bit ćemo u mogućnosti reći da prisutnost ovih ili onih gena predstavlja veći rizik od npr. kardiopatije. Kako ćemo onda izabrati prave embrije? Izbor će biti toliko kompliciran da će to moći učiniti jedino kompjutor, što pak označava potpunu nehumanost.« 16

17

Postoji i terapeutsko istraživanje koje ide za tim da se liječe anomalije na embriju. Takvi eksperimenti su rijetki u fazi prije usađivanja, ponekad se koristi nakon usađivanja, no radi se o iznimnom postupku jer se u takvim slučajevima uglavnom pribjegava eugenetičkom pobačaju. Mogući zahvati na embriju ili fetusu su farmakološke naravi (npr. davanje lijeka u amnionsku vrećicu ili izravno u pupčanu vrpcu; transfuzija krvi), kirur­ ški ili genetski. Ako se intervenira u terapijske svhe, etička se prosudba donosi prema redo­ vitim indikacijama o razmjeru rizika i blagotvornih učinaka. 16

17

J. TESTART, »Attenzione all'eugenetica«, u: Repubblica, 10. svibnja 1998.

Isto. 159

Bioetički problemi Eksperimentiranje na embrijima izaziva mnoga pitanja etičke naravi. Osim onih o kojima govori Testart, neki su povezani sa samom sudbinom embrija. Eksperimenti redovito nepovratno oštećuju embrije sve dok ne umru. U svakom slučaju, embriji koji se koriste za ekperimente naposljetku se uništavaju. Medicinski eksperimenti koji se izvode na razvijenom fetusu ili novorođen­ četu, kao i kod eksperimenata na čovjeku, tiču se osobe za čije se dobro djeluje. Mogućnost raspolaganja embrijima, korjenito je promijenila vidove eksperime­ nata: embrij se smatra samo objektom osuđenim na uporabu za eksperiment, s ciljem da se učini neko dobro drugim osobama (znanstveniku, parovima, paci­ jentima). Eksperimentiranje, kakvo se uobičajeno provodi, uopće nema terapij­ ske karakteristike, već je samo sredstvo za postizanje drugih ciljeva. Ovi etički problemi povlače već spomenuti problem moralnog statusa em­ brija. Različite zakonske istance pobrinule su se da sačuvaju život embrija od opa­ snosti nekontroliranog eksperimentiranja: npr. austrijski zakon iz 1992. predviđa da »embriji ne mogu biti upotrijebljeni ni u koju drugu svrhu, nego isključivo za medicinski potpomognutu oplodnju«. Vratit ćemo se na ovu temu kada budemo govorili o pravnoj regulativi umjetne oplodnje.

4. Matične stanice 18

Proučavanje matičnih stanica donosi velika obećanja u budućnosti glede liječenja teških patologija, kao npr. leukemije ili metaboličkih bolesti degeneraci­ je središnjeg živčanog sustava. Primjenu metoda s matičnim stanicama očito ne treba uveličavati. Slično je bilo s očekivanjima glede genske terapije osamdesetih godina prošloga stoljeća, kao i s kloniranjem deset godina kasnije. U svim trima slučajevima (matičnim stanicama, kloniranju i genskoj terapiji) uočilo se sljede­ će: najava tehničke mogućnosti koju se predstavlja ne samo kao realno mogućom već i nadohvat ruke, popraćene hiperboličnim isticanjem, a zatim i padom mno­ gih nadanja. Potreban je čitav niz godina prije nego budu vidljive važne terapij­ ske primjene matičnih stanica. Cilj koji se predstavlja kao pripomoć terapijskoj uporabi je vršenje farmakoloških istraživanja na ljudskim stanicama, umjesto na osobama, s obzirom na to da su zakoni ograničili rizike i zlouporabu eksperi­ mentiranja na osobama, koje sa sobom nosi složene moralne probleme.

18

Radi boljeg uvida u znanstvene i etičke aspekte vidi sljedeće radove: M. LOEFFLER, C. S. POTTEN, »Stem cells and cellular pedigrees: a conceptual introduction«, u: C. S. POTTEN (ur.), Stem Cells, Academic Press. London, 1997., str. 1-27; D. VAN DER KOODY, S. WEISS, Why Stem Cells?, Science, 2000., 287, str. 1439-1441; D. NERI, La bioetica in laboratorio, Laterza, Roma - Bari, 2001.; S. ZANINELLI (ur.), Scienza, tecnica e rispetto per l'uomo. II caso delle cellule staminali, Vita e Pensiero, Milano, 2001. 160

Kloniranje

4.2. Znanstveni

aspekti

Pridjev »matična« dolazi od riječi »matica«, što znači »središte«, odnosno »izvor«. Dakle, za početak možemo reći da pod matičnom stanicom podrazu­ mijevamo stanicu koja je sposobna u svom neprekinutom tijeku umnažanja biti izvorom naraštaja stanica koje se sve više i više diferenciraju i specijaliziraju. Preciznije, radi se o stanicama kojima su vlastite dvije karakteristike: 1) sposob­ nost neograničenog (ili produženog) samoobnavljanja, što znači da se mogu dugo obnavljati a da se ne diferenciraju; i 2) sposobnost biti izvorom »roditeljskim« sta­ nicama u prijelazu, s ograničenom sposobnošću umnažanja, od kojih proizlaze skupine visokodiferenciranih stanica (nervne, mišićne, krvne, itd.). 4.1.1. Embrionalne matične stanice Oplođeno jajašce ili zigota, rezultat je procesa oplodnje i to je matična sta­ nica u najvišem smislu riječi. Tako tvrdi stanična teorija, izjavljujući da se svaki stanični organizam sastoji od stanica, te da je njihovo umnažanje i razvoj stalni slijed staničnog umnažanja polazeći od jedne jedine stanice. Tek oplođeno jajašce počinje se segmentirati, tj. razdvajati se (a da pri tome ne raste), isprva na dvije savršeno identične stanice (nakon 30 sati), a zatim na četiri (nakon 4 0 sati), pa na osam i tako redom. Svako je dijeljenje prethodno obilježeno udvostručenjem kromosoma tako da sve stanice - kćeri sadrže isti genetski sastav prvotne stanice. Ove prve stanice imaju izuzetnu vlastitost: totipotentnost. To znači da je svaka stanica sposobna za sve ono što je potrebno naknadnom razvoju orga­ nizma. Ovdje treba naglasiti da je tek koncem 1998. godine otkriveno da se ove matične stanice, izdvojene iz ljudskog embrija, mogu izolirati, uzgajati u labo­ ratoriju i poticati da se diferenciraju ne samo na jednu vrstu specifičnih stanica (kao npr. krvna, mišićna, srčana, itd.) već na bilo koju vrstu stanica, naravno, tamo gdje za to postoje povoljni uvjeti. Totipotentnost se gubi prigodom prijelaza embrija u fazu morule (otprilike 16 stanica, oko trećeg dana života). Naime, 16 stanica pokazuje različitu sudbi­ nu, određenu njihovim položajem u oblikovanju sljedećeg stupnja razvoja. Neke stanice stvorit će trofoblast (vanjski sustav embrija, koji će stvoriti posteljicu i druge veze s obzirom na ishranu embrija) i embrioblast (embrionalna unutarnja stanična masa). U ovom stupnju, kada embrij ima 16 stanica, govori se o pluripotentnosti stanica embrioblasta, jer će iz tih stanica proizaći sva ona tkiva koja će biti sastojnice odraslog organizma, a same od sebe više ne mogu proizvesti trofoblast, koji je neophodan za njegov razvoj. 19

19

A. VESCOVI, »Cellule stanimali del sistema nervoso centrale: plasticita e transdif-

ferenziamento«, str. 17-21, u: AA.VV., Biologia delle cellule staminali. Opportunitd e limiti di impiego, Collegio Ghisleri, Pavia, 2000.

161

Bioetički problemi

Dakle, razlika između totipotentnosti i pluripotentnosti sastoji se u tome da se na različit način proizvede čitav organizam (totipotentnost) i sva tkiva orga­ nizma (pluripotentnost). Razdoblje pluripotentnosti je vrlo ograničeno, jer se već kod embrioblasta zamjećuju znakovi daljnje diferenciranosti kojom započinje izgradnja endoderme, mezoderme i ektoderme. To su tzv. zametni zalisci, koji su dobro definirani već u trećem tjednu razvoja. Stanice ektoderme osnova su razvoja središnjeg i perifernog živčanog sustava, kože i epitelnog tkiva kojim su presvučeni organi osjeta i ostali unutarnji organi. Od stanica mezoderme nastat će stanice krvi, tkivo krvnih žila, srca, koštano tkivo, mišići, bubrezi i slezena. Ovdje se oblikuju zametne spolne stanice kojima je zadaća proizvesti spermije i jajašca. Naposljetku, od endoderme proizlaze obložna tkiva probavnog i dišnog sustava, jetra, gušterača i razni drugi organi. Stanice koje se nalaze u svakom od tih triju zalisaka još su matične, ali ne više pluripotentne i nazivaju se multipotentnima, kako bi se naznačilo da im je smisao uobličiti mnogo vrsta tkiva, prema pripadajućoj vrsti zametnog zaliska, ali ne više sva tkiva. Nedavno se otkrilo da razlika i nije tako čvrsto definirana. Naime, A. Vescovi je pokazao da nervne stanice mogu proizvesti mišićne i krvne stanice. 20

4,1.2. Matične stanice u tkivima odraslih U odraslom organizmu su donedavno bile poznate samo početne matične stanice što su ih proizvodile spolne žlijezde te, u još novije vrijeme, nediferenci­ rane stanice sposobne proizvesti stanice od kojih se sastoji krv. Znanstvena istraživanja u posljednjih 5-6 godina pokazuju da u najvećem broju tkiva, a također i kod onih tkiva koja su se smatrala stabilnima, postoje matične stanice, koje su sposobne proizvoditi zamjenske stanice, kako bi čitav sustav održale u normalnom fiziološkom stanju. Najveće iznenađenje je upravo mozak koji, prema dosadašnjem općeprihvaćenom mišljenju, nije bio sposoban nadomjestiti stanice koje se gube uslijed normalnog procesa starenja i/ili bivaju uništene zbog bolesti. U ožujku 2000. god. skupina američkih stručnjaka uspjela je u stražnjem dijelu mozga odrasle osobe (hipokampusu) pronaći matične stani­ ce. Mehanizam očuvanja tih tkiva je asimetričan: matična stanica proizvodi dvi­ je stanice koje, zbog još nepoznatih razloga, imaju dvije različite namjene. Jedna je posve jednaka stanici - roditeljki i objedinjuje nasljeđe matičnih stanica, dok druga seli na mjesto gdje je to potrebno i postaje odrasla diferencirana stanica. Ova istraživanja ukazuju na to da su matične stanice koje se nalaze u tkivi­ ma na zadivljujući način sposobne proizvesti tkiva drugih organa koji proizalze iz istog zametnog zaliska (sposobnost intergerminalne diferencijacije), pa čak i tkiva organa ostalih zalisaka (sposobnost transgerminalne diferencijacije). Teza koja se razvija slijedom ovih istraživanja jest ta da se sustav matičnih stanica koji 20

162

Isto.

Kloniranje

je na djelu tijekom embriogeneze barem djelomično pohranjuje tijekom čitavoga života. Nema sumnje da je dugotrajna svrha istraživanja matičnih stanica u te­ rapijske svrhe upravo »reprogramiranje« zrelih stanica odraslog pojedinca tako da ih se dovede u njihovo indiferencirano stanje a zatim se postigne njihova di­ ferencijacija u stanicama neke specifične vrste tkiva, različitog od onoga kojemu su prethodno pripadale prije »reprogramiranja«. 4.1.3. Kloniranje i matične stanice Na planu istraživanja matičnih stanica, pojam kloniranja se često primje­ njuje u dvoznačnom smislu. Prije svega treba razlikovati kloniranje razdvajanjem od kloniranja prijenosom jezgre. Prvo se sastoji u proizvodnji više embrija raz­ dvajanjem stanica u prvim stadijima dijeljenja: izrodilo se na ljudskim embrijima u svrhu povećanja učinkovitosti oplodnje in vitro i predimplantirajuće dijagno­ ze. Druga metoda, vezana uz čuveno stvaranje ovce Dolly, sastoji se u odstranji­ vanju jezgre jajašca koja se zamjenjuje jezgrom presađenom sa somatske stanice pacijenta (tzv. »presađivanje somatske jezgre«). Ako se dokaže da se ova tehnika može primjenjivati na čovjeku, procedura bi bila sljedeća: embrij koji se formirao presađivanjem jezgre bilo koje stanične jezgre (npr. krvi) pacijenta koji boluje od neke bolesti (npr. na srčanom mišiću), imao bi pluripotentne matične stanice koje bi genetički bile identične stanicama pacijenta i koje, dakle, usađivanjem u njegov srčani mišić, ne bi proizvele reakciju odbacivanja. Dakle, proizvodnja ma­ tičnih stanica ovom tehnikom dovela bi do proizvodnje embrija čiji bi se razvoj prekinuo u fazi blastociste i iz kojeg bi se izolirale matične stanice te se nastavilo s njihovim uzgojem in vitro. Ova metoda presađivanja somatske jezgre, koju smo upravo opisali, naziva se »kloniranje u terapijske svrhe«. Ovakva terminologija često podsjeća na udvostručivanje potpuno formiranih pojedinaca koji bi bili na raspolaganju radi preuzimanja tkiva ili zamjene organa. Radi se, međutim, o matičnim stanicama preuzetima s embrija (koji zbog toga umire), a koje uzgojem u laboratoriju, bivaju dovedene u fazu diferencijacije u stanicama, a onda i u tki­ vima za terapijske svrhe. 4.2. Terapijska

primjena

Upotreba matičnih stanica u svrhu proizvodnje organa za presađivanje, da­ kle, laboratorijska rekonstrukcija čitavih organa, kao, primjerice, bubrega ili srca, s njihovim limfnim i krvožilnim sustavima, te njihovom složenom strukturom dijelova i tkiva smatra se još predalekim ciljem a da bi se moglo razmišljati o nji­ hovoj terapeutskoj primjeni u nekom realnom vremenskom razdoblju. Drukčija je situacija kod tkiva. Oštećena i bolesna tkiva i organi mogu se nadoknaditi bez izvanjskih zahvata. U nekim slučajevima zahtijeva se neki tera­ pijski zahvat, koji se sastoji u obnavljanju ili čak zamjeni tih tkiva. Presađivanje stanica koštane srži u nekim je slučajevima bilo uspješno, primjerice, kod nekih 163

Bioetički problemi

oblika leukemije te kod nekih genetičkih bolesti. Unatoč tome, biološki mehaniz­ mi koji skrbe o njihovom obnavljanju, djelovali bi puno bolje i s većim uspjehom kada bi postojao dovoljan broj zdravih neoštećenih stanica, koje bi pokrenule oštećeni organ ili tkiva da ubrzaju fiziološke postupke oporavka. U tom se smjeru kreću istraživanja o terapeutskoj primjeni linija matičnih stanica. Znanstveni podaci kojima se danas raspolaže, obećavaju mogućnost uzgoja stanica u labora­ toriju, koje će biti sposobne popraviti štetu na pojedinim organima u što kraćem roku. U popisu koji slijedi, navedene su bolesti na koje bi se mogle ciljano pri­ mijeniti specijalizirane stanice, proizvedene zahvaljujući diferencijaciji matičnih stanica: stanice nervnog sustava mogu se upotrijebiti kod liječenja cerebralnog infarkta, Parkinsonove bolesti, Alzheimerove bolesti te lezija leđne moždine i multiple skleroze. Stanice srčanog mišića, ali i drugih mišića, upotrebljive su kod infarkta miokarda. Stanice koje sintetiziraju inzulin, bile bi korisne kod liječenja dijabetesa; hrskavične stanice mogle bi se koristiti kod artritisa kostiju; krvne stanice kod raka, leukemije, bolesti krvožilnog sustava i imunološke insuficijencije; stanice jetre kod hepatitisa i ciroze; kožne stanice kod udaraca i rana; stanice skeletnih mišića za mišićnu distrofiju; stanice kostiju kod trauma osteoporoze. Ohrabruje spoznaja da će u najskorije vrijeme biti moguće primijeniti ovaj postupak u liječenju dijabetesa, primarno genetske bolesti s više faktora, od koje boluje oko 3 % Talijana. Takva perspektiva, u odnosu na sadašnju praksu koja se sastoji u vanjskoj primjeni velikih količina pročišćenog inzulina na pacijentima s dijabetesom, omogućilo bi im ugradnju matičnih stanica. U iste svrhe moglo bi se također razmišljati i o uzgoju linija matičnih stanica koje bi trajno proizvodile ljudski inzulin. 4.3. Etička

pitanja

Postoje etička pitanja različitih vrsta. Najvažnija se tiču podrijetla matičnih stanica (od odraslih pojedinaca ili od embrija). No i na planu socijalne etike po­ stoje važne vrijednosti koje treba sačuvati. Prije svega nužno je da terapijske pred­ nosti ovih otkrića (kao i svih ostalih) budu dostupne svima bez obzira na nasljeđe, obrazovanje, spol ili druge kriterije koji su strani kliničkim prosudbama kada su u pitanju subjekti. Zabrinutost proizlazi također iz činjenice da su najveća medicin­ ska otkrića dvadesetoga stoljeća, brže ili sporije, našla gotovo sveopću primjenu kao, primjerice, cjepiva i antibiotici, dok je za novija otkrića primjena mnogo selektivnija (lijekovi protiv SIDE, prevencija genetskih bolesti, presađivanje organa). Postoji opasnost da ova selektivnost bude na djelu i u slučaju upotrebe matičnih stanica, osim ako »spontani« mehanizmi selekcije ne budu korigirani naknadnim zahvatima, u svrhu postizanja veće jednakosti u zdravstvu. Uz ovo je također usko vezano pitanje tendencija komercijalizacije i patentiranja matičnih stanica čovjeka (a također i dijelova DNK). Časopis Science već je 164

Kloniranje

objavio reklame kojima se najavljuje njihova prodaja. S druge pak strane, u SAD-u postoji federalni zakon koji zabranjuje preprodaju organa za presađivanje, ali je dopušteno »iznajmiti« maternicu (zamjenske majke) jer to nije prodaja; isto tako, dopuštena je i prodaja muških i ženskih spolnih stanica, kao i matičnih stanica (a možda i embrija), jer to nisu organi. Ako prijeđemo na osobni moralni plan, postavljaju se teške dileme, koje se tiču onih koji istražuju, onih koji iskazuju svoje mišljenje i onih koji donose od­ luke. Ove bi se dileme također mogle ticati i onih koje je potrebno liječiti. Ovi posljednji također imaju pravo znati odakle su uzete matične stanice koje će se koristiti u terapiji i eventualno je odbiti, primjerice, oni koji ne prihvaćaju trans­ fuziju. Sva ova, ma kako različita moralna polazišta slažu se u tome da je dopušte­ na upotreba matičnih stanica preuzetih s pupčane vrpce ili s odraslih osoba, te da je najoptimalniji postupak reprogramiranje zrelih matičnih stanica pacijenta kojemu se želi regenerirati tkivo, što je pravo autogeno presađivanje stanica ili tkiva bez rizika odbacivanja. Također se svi podjednako slažu u tome da je etički prihvatljivo preuzimanje matičnih stanica od fetusa koji su spontano ili namjer­ no pobačeni, naravno, uz slobodni i informirani pristanak žene, kako bi se na taj način isključile mogućnosti bilo kakve suradnje između dvaju timova (za pobačaj i istraživanja na matičnim stanicama), kao i svaka mogućnost komercijalizacije ili patentiranja. Postoje također i drukčiji stavovi glede preuzimanja i upotrebe embrionalnih matičnih stanica. Ti stavovi djelomično uzimaju u obzir moguć­ nosti i prioritete na znanstvenom planu, različite izvore matičnih stanica, ali je u njihovom temelju prije svega razilaženje s obzirom na ontološka polazišta defini­ cije ljudskog embrija, a osobito s obzirom na to je li embrij osoba ili nije. Ovdje je, dakle, riječ o moralnoj dopustivosti upotrebe embrija u znanstvene svrhe i, stoga u terapijske svrhe, što bi značilo njihovo uništenje. Etička pitanja koja se nameću glede upotrebe embrionalnih matičnih sta­ nica su sljedeća: Prvi etički problem, ujedno temeljni, mogao bi se ovako formulirati: Je li moralno dopustivo upotrijebiti žive ljudske embrije radi priprave matičnih sta­ nica? Drugi etički problem mogao bi se formulirati na sljedeći način: Je li moral­ no dopustivo koristiti matične stanice, kao i diferencirane stanice, koje pribavlja­ ju drugi istraživači ili koje se mogu nabaviti na tržištu? Treći etički problem mogao bi se ovako formulirati: Je li moralno dopustivo tzv. »terapijsko kloniranje«, posredstvom proizvodnje ljudskih embrija i njihovog naknadnog uništenja, s ciljem dobivanja matičnih stanica? 11

21

PONTIFICIA ACCADEMIA PER LA VITA, Dichiarazione sulla produzione e sull'uso scientifico e terapeutico della cellule staminali embrionali umane, Osservatore Romano, 25. kolovoza 2000., str. 6.

165

Bioetički problemi

Katolički bioetičari i svi oni koji smatraju da se s ljudskim embrijem treba ophoditi kao s osobom, na sva tri postavljena pitanja odgovaraju negativno. Postoji također i stajalište prema kojem bi bilo dopustivo koristiti embrio­ nalne matične stanice, ograničujući se na one embrije koji nikada neće biti usa­ đeni, a koje su svjesno darovale žene ili parovi u te svrhe. Ova stajališta podupiru tzv. terapijsko kloniranje. No oba stajališta slažu se da je tehnika presađivanja somatskih jezgri u svr­ hu umjetne proizvodnje ljudi (»reproduktivno kloniranje«) nedopustiva. Valja napomenuti i to da postoji još radikalnije stajalište koje ama baš svaku vrstu zahvata na embrijima drži dopuštenom. Kako smo gore spomenuli, temeljni kriterij rješavanja ovih moralnih pro­ blema je pitanje statusa ljudskog embrija, koje se tiče sviju. U poglavlju o ontološ­ kom statusu ljudskog embrija protumačit ćemo naše stajalište, a to je neprihvat­ ljivost instrumentalizacije ljudskih embrija. Isto tako, ne može se prešutjeti da se, zahvaljujući napretku u istraživanji­ ma, otkriva kako matične stanice odraslih osoba omogućuju da se postignu po­ sve isti ciljevi poradi kojih su ranije bile upotrebljavane embrionalne matične stanice. Zbog toga se ovo stajalište smatra razumnijim i humanijim, budući da združuje ispravnu i valjanu nakanu nekog istraživanja koje pruža nadu u izlječe­ nje teških bolesti s poštivanjem vrijednosti ljudske osobe od časa njezina zače­ ća. Nije neprikladno tvrditi da u pozadini ustrajanja u zahtjevima za uporabom embrionalnih matičnih stanica više stoji načelo kojim se žele odriješene ruke u istraživanjima na embrijima nego istinska znanstvena potreba. 22

22

COMITATO NAZIONALE PER LA BIOETICA, Impiego terapeutico delle cellule

staminalu Presidenza del Consiglio dei Ministri, Dipartamento per rinformazione e l'editoria, Rim, 2000.

166

POGLAVLJE V I I

ONTOLOŠKI I MORALNI STATUS LJUDSKOG EMBRIJA

Ključno pitanje vezano uz ljudski embrij tiče se njegova ontološkog i moral­ nog statusa. Pitanje se može ovako izraziti: Je li embrij »čovjek«, je li »osoba«? Pitanje nas nužno vraća na definiciju onoga što se podrazumijeva pod ljud­ skom osobom. Poznati su predlošci koji embrij u prvim fazama života teže definirati kao predembrij, kako bi se istakao neodređeni, a ne specifično ljudski karakter em­ brija. U ovome ćemo poglavlju, između ostalog, analizirati spoznaje koje biologija podastire o ljudskom embriju. No treba odmah reći da odgovor o ljudskoj kva­ liteti embrija ne može doći od biologije jer znanost ne može definirati stvarnost ljudske osobe. U suprotnom bi trebali pitati znanost: »Što je čovjek«? Pitanje bi ostalo bez odgovora, jer dobro znamo da znanost ni na koji način ne može definirati ljudsku osobu. Osobito je bio jasan Husserl koji se na jednom svom predavanju ovako izrazio: »Problem smisla ili besmisla ljudske egzistencije u svojoj složenosti ... Što znanost ima reći o razlogu ili bezrazložnosti, što ima reći o nama ljudima kao slobodnim subjektima? Očito, čista činjenična znanost nema ništa za reći o tome; ona upravo apstrahira od svakoga subjekta.« Zbog ovog je nemoguće dati znanstvene i očite razloge koji bi nam omo­ gućili da kažemo kako je embrij, dapače, zigota - čovjek. Ako za to ima razloga, 1

2

1

Dobar uvod u pojam osobe, vidi: M: MULLER - W. VOSSENKUHL, »Persona«, u: G. PENZO (ur), Concettifondamentali difilosofia, Queriniana, Brescia, 1982., str. 1519-1537. Također i V. MELCHIORRE, Essere eparola. Idee per una antropologia metaflsica, Vita e Pensiero, Milano, 1990. E. HUSSERL, La crisi delle scienze europee, Milano, 1961., str. 35. 2

167

Bioetički problemi onda su to filozofski i teološki razlozi. Drugim riječima, biologija nam daje činje­ nice o embriju, dok filozofija svoju zadaću vrši interpretacijom tih činjenica. Refleksija o embriju zahtijeva stoga pomoć biologije koja će nam razjasniti proces razvoja embrija od trenutka oplodnje pa nadalje. Doprinos filozofije će ra­ zjasniti prije svega to da li je embrij ljudska osoba i zbog kojih razloga ovu osobu treba poštovati u njezinom dostojanstvu.

1. Biološke činjenice Na biološkom planu, u času oplodnje, počinje postojati jedan novi entitet, kojeg nazivamo zigota. Ona ima originalni genetski sastav (genetsku jedinstve­ nost), različit od genetskog sastava oca i majke. Ova stanica sadrži sve informa­ cije koje su neophodne da bi se izgradila nova jedinka. Od časa oplodnje započinje proces embrionalnog razvoja, koji karakterizi­ raju neke vlastitosti: koordinacija, neprekidnost i postupnost. 3

Koordinacija Embrionalni razvoj je, od trenutka spajanja gameta pa nadalje, proces koji pokazuje redoslijed i koordiniranu interakciju molekularnih aktivnosti, koje se odvijaju pod kontrolom novoga genoma. Koordinacija odnosa između stanice i stanice svjedoči o postojanju jedinstva unutar bića koje se razvija. Središte i jamac ovoga jedinstva je upravo novi i originalni genetski sastav, čiji geni uprav­ ljaju točno vrijeme, precizno mjesto i specifičnost događaja koji su satavnice j e ­ dinke. Ova prva primjedba dovodi do zaključka da ljudski embrij, kao i svaki drugi embrij, nije pusta gomila stnica, već da je čitav embrij stvarna jedinka gdje su pojedinačne stanice usko povezane uz proces posredstvom kojega on svoj ge­ netski sastav čas po čas, samostalno prevodi, u tjelesni organizam.

Kontinuitet Na temelju bioloških podataka, nepobitno je da u trenutku spajanja gameta započinje jedan novi životni ciklus. Zigota je praelement novoga organizma. Od toga časa proces se nastavlja bez prekida. Pojedinačni događaj, kao umnažanje

3

Za proučavanje bioloških datosti uvelike se koristimo studijom A. SERRA, »Lo statuto biologico delFemrione umano«, u: E. SGRECCIA - R. LUCAS LUCAS, Commento interdisciplinare alla »Evangelium Vitae«, Libreria Editrice Vaticana, str. 573-597. Na ovo djelo upućujemo za podrobnije informacije; također vidi: A. SERRA - R. COLOMBO, »Identita e statuto dellembrione umono: il contributo della biologia«, u: PONTIFICIA ACCADEMIA PRO VITA, Identita e statuto dellembrione umano, Libreria Editrice Vaticana, 1998., str. 106-158. 168

Ontološki i moralni status ljudskog embrija

stanica ili pojavljivanje različitih tkiva ili organa, mogao bi biti simptom diskontinuiteta. Međutim, pojedini događaji su plod beskrajno malih neprekinutih sukcesivnih događaja, koji su međusobno povezani bez prekida u kontinuitetu. Ova vlastitost implicira i uspostavlja jedinstvenost novoga ljudskoga bića: od spajanja gameta pa nadalje, to je uvijek ista ljudska jedinka koja se samostalno izgrađuje prema određenom planu, premda prolazi stadije koji su kvalitativno sve složeniji. Postupnost Pojedinac doseže konačni oblik postupno: radi se o neumitnom zakonu re­ produktivnog procesa. Ovaj zakon stupnjevitog izgrađivanja konačnog oblika pu­ tem mnogih stadija, počevši od zigote, implicira i zahtijeva reguliranje koje treba biti svojstveno svakomu pojedinom embriju i koje zadržava taj razvoj, stalno ga usmjeravajući prema konačnom obliku. Upravo zahvaljujući ovom unutarnjem zakonu stupnjevitog razvoja, koji je upisan u genomu stvorenom oplodnjom, sva­ ki embrij stabilno čuva vlastitu osobnost, individualnost i jedinstvenost, ostajući jednim te istim identičnim pojedincem tijekom čitavoga razvojnog procesa, una­ toč stalnom porastu složenosti njegove cjeline. Vlastitosti koje karakteriziraju embrij iste su one koje se zahtijevaju za de­ finiciju pojedinca. Prema tome, iz bioloških datosti može se izvući zaključak da spajanjem dviju gameta stvarni novi ljudski pojedinac započinje svoje postojanje, odnosno životni ciklus, tijekom kojega će samostalno ostvariti sve potencijalnosti kojima je iznutra obdaren. Embrij je već od samoga početka stvarni pojedinac, a ne tek potencijalni pojedinac. Do istih je zaključaka došla glasovita Komisija Warnock: »Pošto je vremen­ sko određivanje različitih faza razvoja kritično, u jednom započetom procesu razvoja nema važnijih stadija od ostalih; svi su dio istoga neprekinutoga procesa; ako se pojedini stadij ne ostvari normalno, u pravo vrijeme i u pravom slijedu, naknadni će razvoj prestati. Prema tome, s nekog biološkog stajališta ne može se odrediti pojedinačni stadij razvoja embrija, nakon kojega taj isti embrij više ne bi trebalo održavati na životu.« Doneseni zaključak ne dopušta samovoljnu upotrebu embrija i postavlja stroge granice reproduktivnim tehnologijama i eksperimentalnoj praksi na em­ brijima, koja ih često slijedi. Da bi se zaobišle ove granice, s više strana, predlo­ žena su druga rješenja s ciljem da se utvrdi jedna vremenska točka, a koja nije spajanje gameta, nakon koje bi embrij trebalo smatrati ljudskim bićem. Ovdje ćemo analizirati tri teorije: a) ljudski embrij ne može se smatrati ljud­ skim pojedincem sve do 15. dana od oplodnje; b) embrij se ne može smatrati ljud­ skim pojedincem do časa usađivanja u maternicu; c) embrij se ne može smatrati 4

4

M. WARNOCK, nav. dj., str. 74.

169

Bioetički problemi ljudskim pojedincem, a još manje osobom, sve dok mu središnji živčani sustav nije dovoljno razvijen, tj. od 6.-8. tjedna od oplodnje. a) Teza 15. dana - Ova se teza potkrepljuje različitim argumentacijama. Prije svega, tvrdi se da je u prvim stupnjevima razvoja embrij tek nakupina pojedinih različitih stanica, te da nedostaje jedinstvo na temelju kojega bi se mo­ glo govoriti o stvarnom pojedincu. Osim toga, tvrdi se da do 15. dana, kada se uočava primitivna brazda, nema ničega osim djelatnosti razrađivanja zaštitnih i nutritivnih sustava onoga što će u budućnosti biti embrij. To je teza o predembriju, koju su mnoge zakonske ko­ misije bile prisiljene uvažiti. Naposljetku, ova se teza poziva na fenomen jednojajčanih blizanaca: »Neki pojedinac može biti pojedinac u pravom smislu, tek kad se njegov prostor-vrijeme-oblik odvoji od drugih mogućih totaliteta te se ne može dalje umnažati. Budući da blizanci kod čovjeka mogu nastati najkasnije do kraja drugoga tjedna razvoja, u tom času embrij postaje živo biće koje u svom »totalitetu u postajanju« ima jedinstvenu jedinstvenost i stoga više ne može biti podijeljen na dva nova živa bića istom tada postaje očito da je to pojedinac« U svjetlu novih saznanja o embriologiji, prvi je razlog nekonzistentan, jer od prvoga časa embrij posjeduje projekt koji se autonomno odvija. Drugi razlog drži da trofoblastične strukture ne pripadaju na intrinzičan način embriju, dok mu za­ pravo one potpuno pripadaju: »embrij u početnoj fazi - skup unutrašnjih stanica i ekstraembrionalna tkiva - treba smatrati jednom cjelinom. To nas navodi na odbacivanje pojma o predembriju, jer nismo uvjereni da nam pomaže u razjašnja­ vanju ni znanstvenih, ni etičkih stajališta o početku ljudskoga života.« Treći je razlog ozbiljniji i obično ga prihvaćaju filozofi. On se temelji na slu­ čaju ako se embrij razdvoji na dva embrija. Zapravo, biološki mehanizmi poka­ zuju da se radi o slučaju (vrlo rijetkom, koji bi se mogao definirati kao induciranu pogrešku iz genetskih ili prostornih razloga) dijeljenja, u kojem prvi embrij rađa drugoga, ostajući pritom onaj isti prvi embrij. Dok drugi embrij započinje svoje vlastito individualno postojanje, prvi bez prekida nastavlja vlastiti razvoj, saču­ vavši svoj biološki i ontološki identitet. Potvrdu za ovo nalazimo u proučavanju blizanaca, od kojih je jedan nositelj Downovog sindroma. Prvi, koji je obično tri5

6

7

8

5

N. M. FORD, When did I begin? Conception of the human individual in history philosophy and science, Universitv Press, Cambridge. A. McLAREN, »Prelude to embrvogenesis«, u: THE CIBA FOUNDATION, Human embryo research: yes or no? Tavistock, London, str. 5-23. W. RUFF, »Indivualitat und Personalitat in embrvonalen Werden. Die Fragen nach der Zeitpunkt der Geistbeseelung«, u: Theologie und Philosophie, 45 (1970.), str. 25-49. D. G. JONES - B. TEFLER, »Before I was an embrvo, I was preembrvo: or was I?«, u: Bioethics«, 9 (1995.), str. 32-49. 6

7

8

170

Ontološki i moralni status ljudskog embrija

somičan, nastavlja svoj vlastiti razvoj, dok drugi, redovito normalan, nastavlja svoj. b) Teza implantacije - Ova teza tvrdi da tek nakon implantacije u materni­ cu embrij dobiva onu ekstrazigotičnu informaciju, koja treba proizaći od majke i koja je neophodna za konstituiranje ljudske osobe. Odgovor na ovu argumentaciju je dvostruk: s jedne strane, suživot embrija s majkom započinje prije usađivanja, već od časa oplodnje; s druge strane, oplodnja in vitro, eksperimentima na embrijima u poodmaklim fazama razvoja, pokazuje da je suživot s majkom dobro rješenje, ali ne i nužno. Naposljetku, čini se neuteme­ ljenom tvrdnja da je suživot s majkom konstitutivni element ljudskoga bića. c) Teza nepostojanja središnjeg živčanog sustava - Ta je teza rasprostranjena na filozofskom i teološkom planu i temelji se na odsutnosti onih organa (osjetila, živčanog sustava, mozga, a osobito moždanog debla) koji su neophodni za »pri­ sutnost duše«. Ova motivacija ne stoji, jer dušu nije moguće povezati s nekim od organa. Dapače, može se sa sigurnošću reći da je »jednostanični embrij s je­ dinstvenim ljudskim genotipom vrlo prikladna materija za bivanje subjektom ljudske intelektualne duše, materija zahvaljujući kojoj ta duša postaje supstancijalna forma« . Znanstveni podaci koje smo analizirali, daju zaključiti da je ljudski embrij, u bilo kojem stadiju svoje egzistencije, ljudsko biće; isto tako, i zigota i embrij u svojoj najranijoj fazi razvoja također su ljudsko biće. Znanstveni podaci samo su nužni informativni temelj za širu antropološku raspravu. Pitanje dostojanstva koje bi trebalo dodijeliti embriju, njegove etičke vrijednosti i njegovih prava, pitanja su koja se nameću znanostima; ipak, jasno je da interpretacija bioloških činjenica ne može izvrnuti te iste činjenice. 9

10

11

2. Filozofsko istraživanje Filozofija se predstavlja kao tumač bioloških činjenica i traži odgovor na pitanje: Je li ljudski embrij ljudsko biće, ljudska jedinka, ljudska osoba? Može li se ljudskoj jedinki pripisati pojam osobe?

9

F. ABEL, »Nascita e morte delluomo: prospettive della medicina e della biologia«, u: S. BIOLO (ur), Nascita e morte delluomo: Problemi filosofici e scientifici della bioetica, Marietti, Genova, 1993., str. 37-53. J. F. DONCELL, »Immediate Animation And Delaved Hominization«, u: Theological Studies, 31 (1970.), str. 76-110. S. J. HEANEY, »Aquinas and the presence of the human rational soul in the early embrvo«, u: The Tomist, 56 (1992.), str. 19-48. 10

11

171

Bioetički problemi 12

Dakako, ova pitanja pretpostavljaju poznavanje pojma osobe, to više što ga se naširoko koristi u raspravi na polju bioetike. Uporaba toga pojma je česta, ali istodobno dvoznačna. Za ispravno razumijevanje pojma osobe potrebno je povijesno proučiti nje­ govo podrijetlo i razvoj. Podsjećamo samo da pojam osobe u svojem korijenu ima jaku teološku ko­ notaciju, jer je razrađen i primijenjen u teološkim kontroverzama prvih stoljeća kršćanstva. Pojam osobe je u trinitarnim kontroverzama, služio za naznaku trojstvene konkretne individualnosti, dok je u kristološkim kontroverzama označavao je­ dinstvenost osobe (Krista) u dvostrukosti naravi. U narednim stoljećima pojam se koristio u filozofiji da bi se objasnila stvar­ nost čovjeka. Prvi filozof koji ga je upotrijebio bio je Boecije, primijenivši ga i definiravši čovjeka kao »individualnu supstanciju razumske naravi«. Boecijevu definiciju u skolastici je preuzeo osobito sveti Toma Akvinski, te će ostati stalna uporišna točka zapadnjačke misli. Temelj ove definicije je isticanje supstancije kao izričaja ontološke istine o čovjeku. U modernoj, pojam osobe teži vlastitoj desupstancijalizaciji. Descartes je pojam osobe pridržao samo duši, središtu razuma i samospoznaje, svodeći tijelo na čistu materiju. Engleski empirizam dovršit će djelo fragmentiranja ontološke konzisten­ cije ljudske osobe, tvrdeći da svijest ne posjeduje supstancijalnost (J. Locke) i jedinstvo (D. Hume). Osoba je tako svedena na razum, kao skup doživljaja i ideja, različitih opažanja koji slijede bez prekida jedni za drugima. Ovdje se nalaze korijeni aktualne anglosaksonske bioetike. 13

14

15

Njemački idealizam, premda ističe osobu, neće uspjeti nadoknaditi gubitak supstancije konkretnoga »ja«. Iznimke u ovom zastranjenju predstavljaju Kant i Rosmini, ali oni neće biti dostatni da se suprotstave procesu zbog kojeg se ljud­ skoj osobi niječe spoznatljivost i vrijednost. Marksizam, Nietzscheova antihumanistička filozofija, strukturalizam, razne biheviorističke teorije i neke struje analitičke filozofije pridonijet će jačanju antipersonalističkog usmjerenja suvre­ mene filozofije. 12

U ovome se poglavlju pozivamo na: L. PALAZZANI, »I significati del concetto di persona«, u: »PONTIFICIA ACCADEMIA PRO VITA«, nav. dj., str. 53-74; A. FAGOT LARGEAULT - G. DELAISI DE PARCEVAL, »Qu est qu' un embrvon? Panorama des positions philosophiques actuelles«, u: Esprit, 151 (1989.), str. 86-120. Za kratki pregled pojma osobe, vidi između ostalog: E. BERTI, »II concetto di perso­ na nella storia del pensiero filosofico«, u: AA.VV, Persona e personalismo. Aspetti filosofici e teologici, Gregoriana, Padova, 1992., str. 43-72. A. MILANO, Persona in teologia. Alle origini del signiflcato di persona nel cristianesimo antico, Dehoniane, Napoli, 1984. S. Th. I, q 75 a2 a3; q 76, a.l/ S. Th. II q. 25 a5. 13

14

15

172

Ontološki i moralni status ljudskog embrija

Reakcija raznih struja personalizma nije mnogo utjecala na ovu krizu poj­ ma osobe, krizu koja je uklopljena u jednu još općenitiju krizu subjekta i samu krizu razuma, koje karakteriziraju suvremenu filozofiju. Ako je ovo sudbina teoretskog pojma osobe, treba također reći da smo da­ nas svjedoci vraćanja pojma osobe kao praktične kategorije, na području etičkih pitanja i osobito bioetike i prava. Koji je razlog ovoga povratka? Prvi se razlog nazire u tome što taj pojam podsjeća na nešto što se općeprihvaćeno smatra subjektom koji je u određenoj mjeri dostojan podrške i zaštite. Ovaj opći konsenzus čini pojam osobe primje­ renim kod rješavanja etičkih dilema. Drugi razlog ovoga uspjeha je upravo u nje­ govoj koncepcijskoj ambivalentnosti: pojam je prilagodljiv najrazličitijim prak­ tičnim zahtjevima. Dakle, pozivanje na prava i dostojanstvo ljudske osobe treba utemeljiti na obnovljenom filozofskom istraživanju teorijskog značenja pojma osobe, jer teo­ rijska različitost svakako utječe na primjenu i praksu. Što je osoba? Tko je osoba? Kako se trebamo ophoditi s osobom? Odgovore možemo podijeliti na dva suprotna stajališta: tendenciju koja od­ vaja (načelno i zbiljski) pojam osobe od ljudskoga bića i ljudskoga života i ten­ denciju koja poistovjećuje (načelno i zbiljski) osobu s ljudskim bićem i ljudskim životom. Prva tendencija: odvajanje pojma osobe od ljudskog bića Kao što smo vidjeli u IV. poglavlju, prva tendencija primjenjuje pojam ljud­ ske osobe samo na neke tipologije ljudi, a što se tiče embrija, smatra da početak života osobe započinje njezinim biološkim početkom. Posljedica ove teorije je postojanje ljudskih bića (embriji) koja još nisu osobe. Unutar ove tendencije po­ stoje različita stajališta koja se razlikuju u odnosu na trenutak prijelaza jedinke u ljudsku osobu. S etičkog stajališta, valja uočiti da ove teorije opravdavaju najveću slobodu iskorištavanja embrija, barem do stadija do kojeg se ovi još ne smatraju osobama. Upućujemo na poglavlje koje ispituje pojam osobe utemeljen na sposobnosti samoodređenja. Ovdje se ograničavamo na to da naznačimo opasnost koja prijeti koristi­ mo li pojam osobe onako kako ga koristi bioetika anglosaksonskog tipa: »po­ jam osobe koji je izvorno razradila filozofija u svrhu karakteriziranja ljudske osobe, danas se koristi protiv samog čovjeka. Nakon fenomena ropstva, kolo­ nijalizma i rasizma, danas se trebamo suprotstaviti novim profinjenijim i ne toliko očitim oblicima ljudske diskriminacije, koji dolaze do izražaja u granič­ nim slučajevima: diskriminaciji zigota, embrija, fetusa, zatim djece, hendike-

173

Bioetički problemi

piranih, osoba s cerebralnim oštećenjima, starih, osoba u komi, neizlječivih bolesnika. Nakon mukotrpnog dosezanja univerzalno prihvaćene, 'sekularne vjere' o ljudskom dostojanstvu čovjeka i njegovim pravima (odbacujući svaku diskriminaciju rase, spola, vjerskih ili političkih uvjerenja), danas se, zahva­ ljujući upravo ambivalentnom značenju pojma osobe, u bioetici otvaraju novi oblici diskriminacije, i to na temelju stupnja fizičkog, psihičkog i društvenog razvoja ljudskog bića.« Danas smo svjedoci paradoksalnog fenomena: pojam osobe se sve više upo­ trebljava u filozofskom kontekstu empirističko-funkcionalističkog usmjerenja, koristeći se popularnošću ovog pojma, ali s ciljevima suprotnim onima poradi kojih je ovaj pojam rođen. 16

Druga tendencija: poistovjećivanje ljudske osobe s ljudskim bićem Iz navedenih se razloga pitamo: Ima li još smisla upotrebljavati pojam osobe kako bi se utemeljilo dostojanstvo i prava čovjeka? Ne ulazeći u ovu prosudbu, ograničit ćemo se na to da je pojam osobe dio kulturne tradicije Zapada, koji realno pomaže utemeljenju poštovanja i zaštite ljudske osobe. Naime, reći da je embrij osoba znatno je više nego reći da embrij pripada ljudskoj vrsti. Osobito se ističu vlastitosti i sastavnice ljudskog bića, pokazujući temelj njegove vrijednosti i njegovih prava. Filozofska definicija koju je dao Boecije, prema reformulaciji sv. Tome Akvinskog, omogućuje nam da obuhvatimo ljudsku osobu u njezinoj sveuku­ pnosti: osoba je individualna supstancija razumske naravi. Osnovni elementi ove definicije su filozofske kategorije koje je razradio Aristotel. Prvi element je pojam supstancije, pomoću kojega se naznačuje određena individualnost nečega. Primijenjen na čovjeka, pojam supstancije nam kaže da zadaće koje vrši i djela koja čini ne postoje sami u sebi, već kao funkcije i djela čovjeka - supstancijalnog pojedinca, koji je njihov realni ontološki uvjet. Sup­ stancija koju tako shvaćamo, omogućuje nam objasniti jedinstvo (u prostoru) i trajnost (u vremenu) identiteta ljudskog bića. To sprečava da se čovjek »razrješa­ va« u procesualnosti čina. Drugi element definicije koji treba istaknuti je razumska narav. Narav ozna­ čuje ono što je čovjek po svom rođenju, dok pridjev »razumski« označava razum, misao, riječ i jezik, komunikaciju i relaciju, slobodu, nutrinu i intencionalnost. Ako želimo objasniti zašto individualna supstancija ima razumsku narav, treba pribjeći hilemorfističkoj teoriji: ljudsko biće je osoba, jer se sastoji od tijela i intelektualne duše, gdje je intelektualna duša supstancijalna forma ljudskoga 17

16

L. PALAZZANI, nav. dj., str. 68-69.

17

R. LUCAS LUCAS, L'uomo spirito incarnato. Compendio difilosofia dell'uomo, Pao-

line, Milano, 1993., str. 243.

174

Ontološki i moralni status ljudskog embrija

tijela. Drugim riječima, duša je vitalni, određujući, objedinjujući i trajni princip ljudskog organizma. Nećemo se zaustaviti na tumačenju da odnos duše i tijela ne treba misliti u suprotstavljeno dualističkom, nego u objedinjujućem smislu, prema kojemu je duša »prvi čin« naravnoga tijela, čiji je život u potenciji. Na temelju ove teorije može se zaključiti, suprotno teorijama koje razdvaja­ ju ljudsku osobu od ljudskog bića, da je ljudsko biće osoba snagom svoje razum­ ske naravi, a ne postaje osobom snagom djelatnog vršenja nekih funkcija, kao što su relacijalnosti, osjećajnost i racionalnost. Bivanje osobom pripada ontološkom redu: ili je netko osoba, ili nije. Status osobe ne stječe se postupnim razvojem, kao što se i ne gubi, ako se ne vrše funkcije osobe. Odsutnost (neostvarivanje ili lišenost) nekih funkcija ne niječe postojanje osobe, koja to ostaje po naravi, s ob­ zirom da ontološki preegzistira u svojim kvalitetama. Prisutnost supstancijalnog principa omogućuje da prepoznajemo kao osobu ljudsko biće koje je tek u uvje­ tima potencijalnosti ili lišenosti, tj. koje trenutno ili za stalno nije u mogućnosti vršiti pojedine funkcije i to zbog nepotpunog razvoja (u slučaju embrija) ili jer su prisutni faktori koji mu to onemogućuju (npr. osobe u komi). Iz ovoga proizlazi da su osobe zigota, embrij, fetus, novorođenče i dijete, kao što su to i umirući, starci, osobe s mentalnim ili fizičkim hendikepom i pacijenti u komi. Očito je da fenomenološko viđenje u svim tim ljudskim subjektima poka­ zuje različitosti: no nepotpuno očitovanje ne mijenja ontološki status. Kad smo jednom utvrdili tezu da je čovjek uvijek ljudska osoba, potrebno je odlučno suočiti se sa stvarnom obranom njegova života, naročito kada osoba još nije dovoljno samostalna. 18

19

Zašto moramo uvijek i svejednako poštovati ljudsku osobu? Temeljni razlog ovoga poštovanja stoji u činjenici da je osobno ljudsko biće otvoreno Apsolutnom, s kojim ono stoji u nužnoj vezi. Sama čovjekova struktu­ ra, kao duhovnog bića, sa sobom nosi otvorenost i sposobnost komuniciranja s Apsolutnim bez potrebe posrednika. Osoba nalazi razlog svoga postojanja u sebi samoj i u svom dioništvu s Ap­ solutnim. Ta njezina »autonomija« utemeljuje njezin cilj u njoj samoj: poslanje osobe, njezin cilj i njezino vlastito ostvarenje. Razlog njezina postojanja nije in­ strumentalni, kao što je to kod biljaka i životinja koje imaju udjela u Apsolutnom samo posredstvom čovjeka.

18

Usp. A. PESSINA, Bioetica e antropologia. II problema dello statuto ontologico

dellembrione umano, Vita e Pensiero, lipanj 1996., str. 402-424. L. LOMBARDI VALLAURI, »Lembrione e le vite diversamente importanti«, u: S. RODOTA (ur.), Questioni di Bioetica, Laterza, Bari, 1993., str. 362. 19

175

Bioetički problemi

Vrijednost osobe i njezino dostojanstvo temelje se na ovoj otvorenosti bitku po kojemu je duh - duh. »Zapravo, jedino biće koje je svrha samom sebi, u uskom smislu, jest Bog. Osoba je svrha u sebi samoj samo ako je usmjerena na Boga. No vrijedi pojasniti da osoba nije sredstvo niti u odnosu na Boga, jer Bog ne treba sredstva. U jednom smislu, dakle, osoba je uvijek relativna, jer ovisi o Bogu, a u drugom smislu je apsolutna, jer kad je jednom Bog želi, onda je to u apsolutnoj formi. Osoba je, dakle, cilj samoj sebi, autonomna: to je njezino autentično do­ stojanstvo jer je stvorena tako da se može sama od sebe usmjeriti k Apsolutnom; njezina je autonomija dioništvo u apsolutnom.« Nitko ne može osobu upotrijebiti kao sredstvo, pa ni Bog. Takvu je želi Božji stvarateljski čin. Na taj je način ljudska osoba neposredni temelj etike (a njezin posljednji temelj jest Bog). Ljudska osoba treba izvršiti svoje samoostvarenje. Premda je ontološki ustroj osobe potpun već od prvog trenutka njezina postojanja, nije tako za psihički i moralni ustroj, koji će se ostvariti u bitnom hodu upotrebom samospoznaje i samoodređenja. Po tome se osoba razlikuje od Boga, koji je savršenstvo u činu. Stoga osoba ima pravo da joj se priznaju svi konstitutivni elementi koji jamče ovo ostvarenje. Naravna prava su ona koja izražavaju konstituciju osobe i jamče njezin puni razvoj: pravo na mišljenje, na vlastito tijelo, na privatno vlasništvo, na brak, obitelj, itd. Među ovim temeljnim pravima glavno mjesto zauzima pravo na život, temelj svih ostalih prava. Pitanje poštivanja embrija i njegovih prava nalazi u pojmu i vrijednosti oso­ be svoj objektivni temelj, no zahtijeva se nešto i na subjektivnom planu. Nai­ me, radi se o pitanju koje predmnijeva zauzimanje stava ljudske slobode, koja je pozvana da ovu zigotu, odnosno ovaj embrij, bez obzira na starost u satima ili danima, prizna kao novu ljudsku stvarnost. Ta ljudska stvarnost započela je za­ čećem. Ne može se dokazati da je to čovjek, u smislu posjedovanja samostalnosti, svijesti, slobode, kako je to kod drugih odraslih osoba. Ono što se može ustvrditi sa sigurnošću jest da je riječ o početku jedinstvenog događaja koji će se otkriti u osobnoj punini. Početak ovoga događaja podudara se sa začećem, a ne s drugim trenucima embrionalnog razvoja. Ova, po sebi tajnovita činjenica, potiče nas na poštovanje, jer poziva da u embriju priznamo prisutnost »drugoga«, što postaje izvor i poziv svakog pojedinca. Embrij od samoga početka postaje gostom koji traži da ga roditelji bezuvjetno prihvate, započinjući odmah s njima odnos dija­ loga i uzajamnosti. Embrij zahtijeva priznanje, iako su nam njegovi putevi još skriveni te nema vidljivih tragova. Status embrija prestaje biti teorijski problem s kojim se mo­ žemo suočiti kao da nas se ne tiče i postaje živa stvarnost samo za onoga tko 20

20

R. LUCAS LUCAS, »Statuto antropologico dell embrione«, u: PONTIFICIA ACCADEMIA PRO VITA, nav. dj., str. 184.

176

Ontološki i moralni status ljudskog embrija

prihvati ovaj problem kao osobni. U tom će smislu postati nužna refleksija o zna­ čenju ljudskog rađanja.

3. Etički aspekti vezani uz ljudski embrij Dostojanstvo ljudskog embrija, kao izraz sustava vrijednosti, poprima oblik u nizu općih načela moralnog djelovanja, prije nego u konkretnim normama. To je načelo unitotaliteta, neraspoloživosti, nepovredivosti, solidarnosti i terapeutsko načelo. Načelo unitotaliteta izražava nerazdvojivost tijela od duše u bilo kojem stupnju razvoja, tako da se tijelo ne može svesti na puki bios. To znači da se s tijelom embrija treba uvijek ophoditi kao sa subjektom, a ne objektom i da je sva­ ka povreda tijela ujedno i povreda osobe. Ova nerazdvojivost tijelo čini načelom etičnosti. Načelo neraspoloživosti izražava činjenicu da je osoba svrha u sebi samoj i ne može biti svedena ni na što drugo. Dostojanstvo svrhe zabranjuje da osoba bude instrumentalizirana ili smatrana predmetom. Zabranjeno je, dakle, dovo­ diti u rizik embrij, osim ako to nije za njegovo dobro. Solidarnost naznačuje priznanje embrija kao drugoga kojega treba prihva­ titi i zaštititi, jer je slab. 21

Terapeutsko načelo označuje smjer koji treba slijediti djelovanje liječnika. Svi postupci zaštite, dijagnoze i liječenja trebaju biti u službi očuvanja zdravlja embrija. Kršenje ovih načela nanosi štetu dostojanstvu ljudskog embrija i prikazuje se kao moralno zlo, koje ne može promijeniti dobra nakana roditelja ili drugih osoba. Dobra nakana neke osobe ne može promijeniti neko djelo koje je u sebi štetno ili nasilno prema embriju. Etičke

norme

Iz gore navedenih načela, proizlaze norme koje se odnose na embrij. U prvom redu, na embrij se primjenjuje »zapovijed« »ne ubij«. Vidjeli smo da su iznimke ove zapovijedi na putu da budu ukinute, i u svakom slučaju, ne tiču se nevinog života kao što je to slučaj kod embrija. Svako djelo koje je izravno i samovoljno usmjereno na uništenje embrija predstavlja teško moralno zlo. Prenatalnu dijagnostiku treba prosuditi s obzirom na tehnike koje su primi­ jenjene i subjektivne nakane radi koje se provodi. Neke tehnike mogu biti toli-

21

Za temeljitije predstavljanje ovih načela vidi: M. COZZOLI, L'embrione umano: aspetti etico-normativi, u: PONTIFICIA ACCADEMIA PRO VITA, nav. dj., str. 237-273.

177

Bioetički problemi

ko rizične da ih nije dopušteno opravdati. Nakane radi kojih se traži prenatalna dijagnoza ne moraju biti isključivo u cilju dobra embrija (nakana da se pobaci u slučaju anomalija). Da bi bila etički prihvatljiva, dijagnoza treba biti usmjerena na dobro života. Načelo neraspoloživosti znači da su dozvoljeni terapijski zahvati, a nedozvo­ ljeni svi ostali. Eugenička manipulacija je izraz volje za moći i postupa s ljudskim bićima kao s proizvodima. Moralna prosudba eksperimentiranja na embrijima ovisi o ciljevima. U slu­ čaju embrija, dozvoljena je samo ona koja se provodi iz terapijskih razloga, pa čak i novim tehnikama koje predstavljaju vjerojatno bolju terapiju. Tu treba razliko­ vati između istraživanja i eksperimentiranja o čemu smo već govorili. O rizicima za embrije izravno povezane s umjetnom oplodnjom već smo govorili, no tu smjeramo na sudbinu embrija koji su dobiveni oplodnjom in vitro. Etički problemi koji se javljaju u vezi s tim embrijima jesu: zamrzavanje, selekcija, trgovina, sudbina prekobrojnih embrija. Zamrzavanjem se zaustavlja životni ciklus (prekida se život) osobe kako bi u jednom trenutku mogla biti upotrijebljena. To je teška zloupotreba i instrumentalizacija embrija. Selekcijom embrija koje treba usaditi događa se to da se embrij ne poštuje radi njega samoga, već u odnosu na rezultat koji se hoće postići. Ulazimo u po­ dručje u kojem embrij postaje predmetom nečije želje. Trgovina embrijima je izraz svođenja embrija na puki predmet, čime mu se oduzima njegovo dostojanstvo. Sudbina viška embrija nameće zabrinjavajuća etička pitanja: Što s njima? Tko o njima odlučuje? Treba priznati da se nalazimo u slijepoj ulici zbog krivog izbora proizvodnje embrija in vitro koji potom neće biti usađeni u maternicu. Izravno uništavanje je nemoralno, kao što je i eksperimentiranje na njima. Kao mogućnost ostaje zamjensko majčinstvo, koje bi u ovom slučaju bilo više adoptivno. No i ovo je rješenje nedovoljno, bilo zbog nekih, s time povezanih, moral­ nih pitanja, bilo zbog prevelikog broja proizvedenih embrija.

4. Pravna zaštita embrija Ontološki status ljudske osobe svrstava embrije u društvenu zajednicu ko­ joj, snagom njezinoga dostojanstva, pripada dužnost da ih zaštiti zakonskim pro­ pisima. Prvotna zadaća ljudskog zakonodavca jest isključivanje života embrija iz područja ekskluzivnog privatnog vlasništva i stavljanje istoga u područje zaštite koja poredak usklađuje sa životima svih ljudskih subjekata. Na taj se način pri­ znaje samostojno pravo koje svaka osoba nosi u sebi; istom zakon nalazi svoj pravi izvor u ontologiji osobe, a ne u javnome mnijenju, kvalificiranoj većini ili moći jakih. 178

Ontološki i moralni status ljudskog embrija

Današnja napast sastoji se u tome da se izgubi prvenstvo etike i da se upadne u pravni pozitivizam koji proizvodi pravo pozivajući se na kriterije puke koristi i društvene prikladnosti. U ovome slučaju pravna norma razrađuje se polazeći od prevladavajućih interesa i mišljenja, a ne od vrijednosti života embrija. Privatiza­ cija savjesti sa sobom povlači privatizaciju prava. Ovo je osobito naglašeno na planu života embrija i fetusa. Već smo vidjeli da naše društvo teži privilegiranju želja mladih, podižući ih na razinu prava koja valja zaštititi. Naspram ovih prevladavajućih prava, embrij od subjekta postaje objekt, a njegova vrijednost od objektivne postaje objektna, tj. privatno dobro koje pripada nekome koji o njemu odlučuje. Radi se o jasnoj nepravdi u odnosu na život embrija. Za sada se ne može reći da se pravna regulativa nešto pomakla na bolje gle­ de zaštite života prije rođenja. Dapače, isti zakoni mnogih država, koji su pobačaj proglasili nekažnjivim, štite život prije rođenja. Talijanski zakon br. 194/78 jedan je primjer. Čl. 1. kaže: »Država štiti ljudski život od njegova početka.« »Ipak, još uvijek su prisutni propusti glede eksplicitne zaštite prava koja se odnose na život prije rođenja, i to ne samo na području zakonodavstava mnogih država već i u međunarodnim deklaracijama o temeljnim pravima.« Ove nedostatke trebat će ispraviti primjerenim zakonskim propisima, koji će spriječiti zloupotrebu u pogledu života prije rođenja. U tom smislu bilo bi primjereno ići putem strategija prevencije. To su one strategije koje pokušavaju privilegirati bit zakonske zaštite, i teže njezinoj učinkovitosti, a ne sankcijskoj pretjeranosti. Zadržavajući kaznenu važnost sankcioniranja treba primijeniti za­ branu poslovanja te uskraćivanje financiranja ili autorizacije onim stukturama u kojima rade odgovorni za ovakve nedopuštene djelatnosti. Teži se tome da same ustanove pokrenu compliance programs kako bi se izbjegli nedopušteni poslovi unutar njih samih. U poglavlju o zakonodavstvu o pitanju umjetne oplodnje, bit će i drugih naznaka koje se odnose na zaštitu života embrija. 22

23

22

L. EUSEBI, »La tutela dellembrione umano: profili giuridici«, u: PONTIFICIA ACCADEMIA PRO VITA, nav. dj., str. 281-282. 23

Isto, str. 285. 179

POGLAVLJE

VIII

POTPOMOGNUTA OPLODNJA

1

Tema potpomognute oplodnje postaje jedno od najkonzistentnijih poglav­ lja bioetike a, zbog svog stalnog razvoja, zahvaljujući kojem je postalo izvedivo sve više pomicati granicu mogućeg, postala je i jedna od tema koja zaokuplja najšire javno mnijenje. Treba primjetiti da u općem poimanju postoji bitna razlika u prihvaćanju umjetne oplodnje i genetskog inženjeringa. Ovo posljednje, inače usko povezano s umjetnom oplodnjom, uvijek pobuđuje širok interes, ali i mnoge instinktivne zabrinutosti. Naprotiv, umjetne metode pomoći rađanju shvaćaju se kao realna i apsolutno dobra stvarnost za sve parove koji ne mogu imati djecu. Pitanje koje se često postavlja glasi: »Ako medicina nudi metodu za nadila­ ženje neplodnosti, zašto je ne upotrijebiti?« Budući da se odsutnost prokreacijske moći shvaća kao teška anomalija, njezino otklanjanje općenito je vrlo rado pri­ hvaćeno. Odbojnost i čuđenje pobuđuju se samo u pojedinim slučajevima (kao rađanje vrlo starih žena ili oplodnja zaleđenim sjemenom mrtvih osoba). 1

Različiti su pojmovi kojima se označuju medicinsko-biološki postupci koji pomažu sterilnim parovima dobiti djecu. Tehnike kojima ćemo se pozabaviti, naznačene su kao tehnike oplodnje i reprodukcije ili tehnike potpomognute, odnosno umjetne oplodnje. Terminologija uopće nije neutralna, već naprotiv, iskazuje etičko usmjerenje. Upotreba pojma »oplodnja« skreće pozornost na začeće, dok pojam »reprodukcija« upućuje na čitav reproduktivni proces. Pojam »prokreacija« izričito ukazuje na ljudski izbor da prenosi život, a za vjernika, suradnju sa stvoriteljskim planom Božjim. Pridjev »umjetni« naglašava zahvat tehnike u proces koji se prije svega promatra u svojoj biološkoj dimenziji. Pridjev »potpomognuta« teži ušutkivanju svega što može negativno utjecati na sliku djeteta koje je začeto u epruveti. U ovoj knjizi kori­ stit ćemo definiciju »umjetna oplodnja«, bilo jer je vrlo rasprostranjena, bilo jer se suobličuje onim etičkim usmjerenjima koja ćemo kritički analizirati.

181

Bioetički problemi Da se pitanje umjetne oplodnje postavljalo na ovaj način, prividno »huma­ no«, ali zapravo površno, bilo bi hitno potrebno produbiti moralne aspekte. Nasuprot ovog olakog prihvaćanja medicinskog zahvata na početku života, trebalo bi biti prirodno pitati se može li se čin, kao što je rađanje čovjeka, podjed­ nako promatrati kao i svaki drugi tehnički problem koji rješava sve istančanija tehnologija, o čemu ćemo govoriti.

1. Znanstveno-medicinski aspekti 1.1. Problem sterilnosti

para

Sterilnost pogađa značajan broj parova. Taj broj se, zbog različitih čimbeni­ ka, povećava u zemljama koje žive zapadnjačkim stilom života. Tehnike umjetne oplodnje pokrenute su prije svega s ciljem da se doskoči sterilitetu parova, a tek su se naknadno pojavili drugi ciljevi. Prema medicinskoj definiciji, pod sterilnošću se smatra nesposobnost muš­ karca i žene da ostvare trudnoću nakon godinu dana zajedničkog spolnog života bez upotrebe kontraceptiva. Druge studije ukazuju na duži period, do dvije go­ dine. Postoje parovi koji su potpuno sterilni, dok ima znatan broj parova čija je plodnost niska, zbog prolaznih i izlječivih razloga. 2

3

4

Podaci o sterilnosti su vrlo divergentni, već prema upotrijebljenoj metodi proučavanja problema. S priličnom vjerojatnošću može se reći da sterilnost zahvaća oko 12-13 % parova. To je na liniji s ostalim državama Zapada. U 30 % slučajeva sterilni su muškarci, u 20-30 % žene, dok su u ostalih 4 0 - 5 0 % sterilna oba partnera. Gledom na žene, valja naglasiti da se prva trudnoća obično dugo odgađa. Ovo dvostruko utječe na žensku plodnost: s jedne strane, infektivni i ambijentalni čimbenici duže će vršiti svoj negativni utjecaj; s druge strane, biološki čim5

2

E. CITTADINI, R. PALERMO, C. ZANGARA, »Sterelita femminile«, u: G. B. CANDIANI - V. DANESINO - A. GASTALDI (ur.), La clinica ostetrica e ginecologica, Masson, Milano, 1996., str. 1171-1193. T. BIMBI, »La riproduzione artificiale come costruzione sociale«, u. A. DI MEO, C. MANCINA (ur), Bioetica, Laterza, Bari, 1989., str. 324. Prirodno začeće ovisi o šest čimbenika: jajašcu, spermi, Fallopijevim tubama, mater­ nici, cervikalnoj sluzi, vagini. Uobičajena proizvodnja jajašca ovisi o interakciji hipotalamusa i hipofize koja proizvodi hormone, koji su neophodni za razvoj i ispuštanje jajašca. Tako i za druge faktore postoje mehanizmi i ravnoteža koji utječu na ispravnost faktora. Usp. E. SGRECCIA, M. L. DI PIETRO, Procreazione assistita e fecondazione artificiale, La Scuola, Brescia, 1996., str. 15-22. Usp. S. MANCUSO - C. GUIDA - A. LANZONE, »Capacita riproduttiva della don­ na oggi«, u: Medicina e Morale, 1,1993., str. 53-58. 3

4

5

182

Potpomognuta oplodnja

benici vezani uz dob smanjuju sposobnost začeća. Posljedica ovoga trenda jest da su žene, koje su izbjegavale trudnoću dok su bile mlađe, manje sposobne začeti u vrijeme kada bi to htjele. Treba također naglasiti sve veći broj izvanmateričnih trudnoća, koje ugro­ žavaju daljnje normalne trudnoće. Izvanmaterične trudnoće događaju se zbog infekcija koje oštećuju jajovode. Infekcije su, pak, vezane uz spolno ponašanje mladih žena: spustila se dobna granica ulaženja u spolne odnose, postotak mla­ dih spolno aktivnih žena se povećao, kao i prosječan broj partnera. Posljedica toga su spolno prenosive bolesti i česte upale. Sljedeći čimbenik koji treba uzeti u obzir je psihički i fizički stres kojemu je žena danas podvrgnuta. Već dugo se smatra da stres doprinosi sterilnosti u funkcionalnom smislu (ne ovisi o organskim čimbenicima). Naime, čini se da stres okoline negativno utječe na veze viših moždanih centara i hipotalamusa, sprečavajući lučenje hormona Gn.R.H. (Gonadotropin Releasing Hormone), s posljedicama na ovulacijski proces. Tipična bolest stresa je psihogena amenoreja (izostanak menstruacije uslijed stresa), češće prisutna kod školovanih žena, s mnogo »intelektualnih« obveza, koje su učestalije stresnim situacijama te koje često koriste sedative i hipnotike. Među ostalim uzrocima ženske sterilnosti treba navesti endometrioze i izo­ stanak cervikalne sluzi. Na kraju, postoji i visoki postotak (28 %) neobjašnjivih sterilnosti. Uzroci muške sterilnosti mogu se podijeliti u tri skupine: a) sekrecijska sterilnost, kada bolest testisa uzrokuje nedovoljnu proizvod­ nju spermija ili je posve obustavi; b) ekskrecijska sterilnost, kada, zbog upalnih procesa, spermiji, koji se redo­ vito proizvode ne mogu izaći kroz sjemenovod. Kod svih ovih uzroka, prisutan je djelatan utjecaj različitih faktora: dijabetes, uzimanje lijekova, izloženost otrovnim agensima ili zračenju. Posljedica ovih patoloških situacija je smanjenje broja sper­ mija u sjemenoj tekućini (oligospermija), njihova odsutnost (azospermija), prisut­ nost malformiranih spermija ili veliki postotak spermija sa slabom pokretljivošću. c) Impotentia coeunndi (nesposobnost za izvršenje bračnog čina), sterilnost je kojoj su uzrok oštećenje spolovila ili funkcionalne patologije koje utječu na sposobnost erekcije. Uz ove glavne uzroke, otkrivena je sterilnost vezana uz imunološke razloge, zbog prisutnosti antispermatozoidnih antitijela u sjemenoj tekućini. U tom slu­ čaju organizam vrši poremećenu proizvodnju antitijela protiv vlastitih spermija i uništava ih. i. 2. Medicinske tehnike početka života Svaki medicinski opis početka života brzo zastarijeva, jer neprestano dolazimo do novih spoznaja. No velika količina novih informacija ne stvara od nas sve veće 183

Bioetički problemi

stručnjake za ovo pitanje; naprotiv, oni koji nisu specijalizirani znanstvenici, samo bivaju sve više zbunjeni. Ovime se može opravdati temeljne informacije o tehnikama korištenim za umjetnu oplodnju, a da se istom ne opisuju sve moguće varijante. Prije svega treba reći da postoji oko dvadesetak različitih tehnika za izvođe­ nje umjetne oplodnje. Da nas ovo obilje tih tehnika ne bi zbunilo, valja nam na­ činiti temeljno razlikovanje. Prva razlika je ona između umjetnog osjemenjivanja i oplodnje in vitro. Radi se o dvije potpuno različite metode: umjetno osjemenjivanje se događa unutar tijela žene, a izvodi se tako da se sperma unosi u ženske genitalne puteve. Radi se dakle, o unutar tjelesnoj oplodnji. Potpuno drukčija tehnika je oplodnja in vitro, kada se embrij naknadno usa­ đuje u maternicu ili jajovod žene. Tehnika je modernija: studije su započele pede­ setih godina 20. st, a prvo rođenje je uslijedilo tek 1978. kao što ćemo kasnije vidje­ ti, nakon preuzimanja muških i ženskih spolnih stanica nastavlja se s oplodnjom, čekajući da embrij malo naraste. Sve se to događa u laboratoriju, u staklu epruveta i zdjelica koje sadrže tekućinu za uzgoj. Nakon toga se embrij usađuje u maternicu. Taj se proces skraćeno naziva FIVET (fecondation in vitro embrvo transfer). I umjetno osjemenjivanje i FIVET mogu biti homologni ili heterologni. Kod homolognih tehnika, gamete (spermij i jajašce) se uzimaju od muškar­ ca i žene koji su budući roditelji toga djeteta. Kod heterologne oplodnje, pak, gamete (jedna ili obje, ako stanice obaju roditelja nisu prikladne za rađanje) se uzimaju od nepoznatih donora. 6

6

CIV DIFI FIVET GIFT GIPT GIUT IA ICI IPI ITI IUI LTOT MESA OPT PRETT SUZI TC GIFT TC TEST TEST VITI ZIFT Navedeno 1998., str. 427.

184

- unutarvaginalni uzgoj - izravno osjemenjivanje jajne stanice - oplodnja u kušalici (in vitro) s prijenosom embrija - unošenje gameta u jajovod - unošenje gameta kroz trbušnu opnu - unošenje jajnih stanica i sjemena u maternicu - umjetna (biotehnička) oplodnja - unošenje sjemena (osjemenjivanje) kroz grlić maternice - unošenje sjemena (osjemenjivanje) kroz trbušnu opnu - unošenje sjemena (osjemenjivanje) u jajovod - unošenje sjemena (osjemenjivanje) u maternicu - prijenos jajne stanice na kraju jajovoda - isisavanje spermija iz epididimisa i naknadni TEST (prijenos embrija u jajovod) - uzimanje jajne stanice i prijenos u maternicu - prijenos predembrija u jajovod - unošenje sjemena (osjemenjivanje) pri dnu jajne stanice - unošenje gameta u jajovod preko grlića maternice - prijenos embrija u jajovod preko grlića maternice - prijenos embrija u jajovod - unošenje sjemena (osjemenjivanje) u jajovod kroz vaginu - prijenos zigote u jajovod prema: E. SGRECCIA, Manuale di bioetica, sv. I, Vita e Pensiero, Milano,

Potpomognuta oplodnja

Umjetno osjemenjivanje Već prema tome gdje se točno odloži sjeme, govori se o intracervikalnom osjemenjivanju (ICI), intrauterusnom osjemenjivanju (IUI) i intraperitonalnom osjemenjivanju (IPI). Najčešće je intracervikalno osjemenjivanje, koje se izvodi pomoću šprice povezane s intrauterusnom cjevčicom. Kraj cjevčice se uvodi u grlić maternice oko 1 cm duboko te se unese oko 0,5 ml sjemene tekućine. Medicinske indikacije za homologno osjemenjivanje su brojne i ovise o ano­ malijama muškarca, odnosno žene. Može biti riječ o faktorima koji onemogu­ ćuju normalni spolni odnos (vaginizam, suženje rodnice, hipospadija, prerana ejakulacija, anatomske mane ili erektivne disfunkcije) ili sprečavaju normalan hod sjemenih elemenata iz rodnice u maternicu. Rezultati ovise od slučaja do slučaja; ali, uglavnom se može reći da se dobri rezultati postižu kada je sperma muža normalna, a uzroci steriliteta posljedica su poremećaja funkcije snošaja. Ako je proizvodnja spermija posve pristala ili ako su ekskrecijski organi teš­ ko prohodni, pribjegava se heterolognom umjetnom osjemenjivanju. Za heterologno umjetno osjemenjivanje, pored redovite kliničke analize, osobite je važan i psihološki pregled muškarca i žene. Poznate su popratne emotivne posljedice heterolognoga umjetnog osjemenjivanja, a susret sa psihologom omogućuje pa­ rovima da o svemu još jednom dublje razmisle. Zbog očitih razloga, vezanih uz vrijednost upotrijebljene sperme, rezultati heterolognog umjetnog osjemenjivanja su bolji u odnosu na homologno umjetno osjemenjivanje. Na svjetskoj razini, postotak uspješnosti heterolognog umjetnog osjemenjivanja kreće se oko 60 %. 7

8

GIFT-metoda Poseban oblik umjetnog osjemenjivanja je tzv. GIFT (Gamete Intra Fallopian Transfer) metoda, prijenos gameta u jajovod. Kada je doznajemo, ova je tehnika pobudila osobito zanimanje, jer se poja­ vila kao pomoć rađanju, a ne njegova zamjena; dakle, s etičkog stajališta je lako prihvatljiva. Sastoji se u prijenosu jajašca i spermija u jajovod putem laparoskopije, kateterom u kojem su jajašca i spermiji odvojeni mjehurićem zraka. Dakle, spajanje gameta se događa u jajovodu, što je i prirodno mjesto oplodnje.

7

M. TONINI I DR., »L'inseminazione artificiale omologa: limiti e prospettive«, u: Contraccezione, Fertilitet, Sessualita, 2 (1980.), str. 155-159. Za detaljnije podatke o postupcima i različitim tipovima osjemenjivanja usp. F. BOSCIA - L. LEUZZI, »La fecondazione umana assistita«, u: F. BELLINO (ur.), Trattato di bioeti­ ca, Levante, Bari, 1992., vidi također: E. SGRECCIA, M. L. DI PIETRO, Procreazione assistita e fecondazione artificiale, La Scuola, Bresica, 1999., str. 7-90. 8

185

Bioetički problemi Oplodnja in vitro (FIVET) Radi se o suvremenijoj i važnijoj tehnici. Oplodnja in vitro, tj. izvan tijela, otkrivena je sedamdesetih godina 20. s t s namjerom da se doskoči sterilnosti. Kao što se uvijek kod tih proučavanja događa, prethodila je faza eksperimentiranja na životinjama: 1958. godine Chang je uspio dobiti kuniće oplodnjom in vitro. Zatim su R. G. Edwards i P. C. Steptoe dokazali da ljudska jajašca mogu biti oplođena in vitro i da se naknadni razvoj staničnog dijeljenja do stadija blastociste može odvija­ ti u vrlo jednostavnim uvjetima (destilirana voda). Edwards i Steptoe u Oldhamu, u Engleskoj, E. A. Wood i A. O. Trounson u Melbourneu, u Australiji, te Soupart u Nashvilleu, u SAD-u, su neovisno jedni od drugih uočili glavne tehničke zahtjeve uspješnog izvođenja oplodnje in vitro, čega je ishod bilo rođenje prve djece in vitro u Oldhamu, 1978. godine (Louise Brown), i u Melbourneu 1980. godine. Izvorna tehnika oplodnje in vitro se temeljila na preuzimanju jednog zrelog ja­ jašca prije ovulacije, tijekom prirodnog ciklusa, kod žena koje su imale oštećena oba jajovoda. Trebalo je odmah precizno uočiti početak ovulacije, kako bi se putem laparoskopije preuzeo folikularni sadržaj, uključujući i jajašce. Spermiji su se odvajali od sjemene tekućine putem lagane centrifuge i spajali s jajašcem u uzgajalištu. Embriji koji su se razvili naknadno usađivali bi se u maternicu pomoću tankog katetera koji se uvodio u grlić maternice. Ovo je jednostavan, ali osjetljiv postupak, jer se treba čuvati da se embriju ne nanese traume. Žena koja prihvaća embrij treba biti u gi­ nekološkom položaju dok traje presađivanje embrija i još nekoliko sati nakon toga. Prijenos embrija prati i postupak kojim se želi povećati lučenje progesterona. Ove su se tehnike s vremenom razvile te su nastale mnoge varijante. Opisat ćemo glavne inovacije. Ultrasonične tehnike za kontrolu i preuzimanje jajašca - U prošlosti je naj­ češća metoda za kontrolu razvoja jajašca i njihovo preuzimanje bila abdominalna laparoskopija. Ultrasonična transvaginalna tehnika je uvelike smanjila stres i neugodnosti vezane uz preuzimanje jajašca, što je pojeftinilo oplodnju in vitro, omogućujući da se ovaj zahvat izvodi ambulantno, u bolnici, u malim klinikama i medicin­ skim studijima. Indukcija superovulacije - Ova tehnika omogućuje preuzimanje mnogih jajašca istodobno, dok se na početku preuzimalo samo jedno jajašce koje bi do­ zrijevalo tijekom prirodnog ciklusa. 9

10

9

R. G. EDWARDS - D.BAVISTER - PCP. STEPTOE, Early stages offertilization in vitro of human oocytes matured in vitro, Nature, 1970., 227, str. 1307-1309. Usp. također: R. G. EDWARDS, La vita prima della nascita, Frassinelli, Azzate, 1990. Laparoskopija je postupak kod kojega se u trbuh uvodi optički sustav koji omogućuje pogled u jajnike. Nakon toga se, još uvjek pod optičkom kontrolom, u folikule uvodi igla. Ovaj se zahvat izvodi pod potpunom anestezijom. Pacijentice ulaze u bolnicu dan prije zahvata i ostaju četiri dana. Ova tehnika ostala je do dan danas najpouzdanija. 10

186

Potpomognuta oplodnja

Zamrzavanje embrija - Zamrzavanje embrija (u tekućem dušiku na -196° C) uvedena je kao tehnika za čuvanje embrija nastalih superovulacijom. Prikupljanje mnogobrojnih jajašca, nastalih superovulacijom, obično daje više embrija nego što ih treba radi neposrednog usađivanja. Skladištenje zamr­ zavanjem olakšava ponovljeno preuzimanje jajašca u slučaju da prvo usađivanje embrija ne uspije. Zamrzavanje jajašca - uskladištenje zamrznutih jajašca postavlja etička pi­ tanja koja bi se mogla smjestiti na istu razinu s etičkim pitanjem uskladištenja zamrznute sperme (banka sperme). Prijelaz prema heterolognoj oplodnji - Opisane tehnike izmišljene su upravo radi homologne umjetne oplodnje. Ta metoda nije odgovarala zahtjevima žena koje su imale problema s insuficijencijom jajnika, kojima su jajnici izvađeni kao i onima koje su rođene bez jajnika. Danas i te žene mogu zatrudnjeti oplodnjom in vitro pomoću donorskog jajašca neke druge žene i uz pomoć zamjenske terapije steroidima tijekom trudnoće. Liječenje steriliteta kod muškarca - Pošto je za oplodnju jajašca in vitro po­ treban relativno mali broj spermija, manje od 250.000, tehnike oplodnje in vitro mogu pomoći muškarcima, koji ne proizvode dovoljno spermija za prirodno za­ čeće. Postoje također i muškarci čija je sperma tako loše kvalitete da njihovi spermiji ni uz tehnike koje smo opisali ne bi mogli proći kroz polupropusnu zonu. Zbog toga su razvijene tehnike oplodnje putem mikroinjekcije (ova metoda se zove ICSI: Intra Cytoplasmic Sperm Injection) jednog jedinog spermija kroz po­ lupropusnu zonu. Ova tehnika polučuje uspjeh u otprilike 70 % slučajeva. Zamjensko majčinstvo - Ovaj pojam označava ulogu onih žena koje pristaju iznijeti trudnoću za druge žene, uz dogovor da će predati dijete nakon rođenja. Slučajevi koji se odnose na primjenu FIVET-a jesu: a) žena može nastavi­ ti s trudnoćom nakon usađivanja embrija začetog in vitro. Ovaj embrij može nastati sjedinjenjem ženinog jajašca sa spermijem muškarca sterilnog para ili sjedinjenjem jajašca i spermija posredničkog para (u ovom slučaju se majka zove nositeljicom); b) žena može u svoju maternicu primiti prirodno začet embrij po­ sredničkog para, koji je zatim presađen putem ispiranja maternice (wash-out).

2. Kulturološki aspekti 2.i. Razlozi

zbog kojih parovi pribjegavaju

FIVET-u

Koji parovi traže pomoć pri rađanju? Kako žive svoje stanje steriliteta? Za­ što se ne odlučuju na usvajanje? Koje su njihove etičke dvojbe? Koje su posljedice za zajednički život parova? Koje su posljedice za obiteljski model? Ovo su samo neka od niza pitanja koja osvjetljavaju potpomognutu oplod­ nju. Pokušamo li odgovoriti samo na neka, to će biti od pomoći za razumijevanje 187

Bioetički problemi promjena u poimanju rađanja. Zanimljivi su podaci koje donosi jedna od rijetkih studija na parovima koji su koristili potpomognutu oplodnju. Odnos unutar para - Prema izjavama mnogih ispitanika, odluka da se pribjegne potpomognutoj oplodnji pridonijela je učvršćenju odnosa muškarca i žene te osjećaju da su jače sjedinjeni. U slučajevima heterologne oplodnje, po­ zitivan odnos para bio je presudan uvjet za obraćanje stručnjacima radi pomoći. Malo je slučajeva u kojima se javlja napetost prije samog zahvata, zbog straha od poteškoća i moguće neuspješnosti zahvata. Važno pitanje se tiče prava na rađanje, koje se može promatrati kao pravo na prokreaciju ili kao pravo para (drugim riječima, kao pravo djeteta na oba ro­ ditelja). Na ovom planu je istraživanje pokazalo da je gotovo polovina ispitanika uvjerena da postoji pravo na majčinstvo, premda se ne protivi životu u paru, dok druga polovina ispitanika smatra da je pravo na prokreaciju zapravo pravo para. Obitelj - Sterilni parovi koji su zatražili potpomognutu oplodnju, uglav­ nom su nositelji tradicionalne obiteljske kulture. Važno je primijetiti da je većina parova izjavila kako smatra da je pridonijela učvršćenju obitelji kao institucije, tj. braku. Preko 95 % svih parova je oženjeno, dok ih je čak 90 % crkveno vjen­ čano. Nadalje, obiteljska tipologija pokazuje da među ispitanicima prevladava tzv. nuklearna obitelj, koja je pod vidom komunikacije podosta zatvorena. Veliki broj ispitanika potvrdio je da u odluku o potpomognutoj oplodnji kao o rješenju nadvladavanja vlastite neplodnosti nije uključio ni roditelje ni prijatelje. Dakle, želja da se upotrijebi tehnika potpomognute oplodnje čini se sasvim privatnom stvari muškarca i žene. 11

2.2. Potpomognuta

oplodnja i značenje

roditeljstva

Cjelovit pogled na očinstvo i majčinstvo pokazuje samo 18,7 % žena i 13,7 % muškaraca. Po njima, rađanje nije prvenstveno vid vlastitog ostvarenja, već više nadopunjavanje i razvoj zajedničkog života para i obitelji. Što se tiče krvne veze, većina ispitanika ne smatra je nužnošću dobrog uspjeha obiteljskog života. Istraživači, međutim, smatraju da ta veza ipak zadrža­ va snažnu društvenu i simboličku vrijednost jer se inače osobe ne bi odlučivale na tehnike umjetne oplodnje. Muškarci se (iako često nesvjesno) osobito boje »različitosti« zbog toga što su sterilni, odnosno neplodni i žele biološko dijete, ili dijete koje bi imalo genet11

G. BLANGIARDO - G.ROSSI, »Viaggio tra le contraddizioni del comportamento riproduttivo: dal rifiuto alla ricerca del figlio a tutti i costi'«, u: P. DONATI (ur.), Treće izvješće o obitelji u Italiji, Ed. Paoline, ISF Cinisello Balsamo, 1993. Za sažeti pregled vidi: G. ROSSI SCIUME, »La procreazione assistita: significato e problemi di un nuovo modo di diventare genitori«, u: Medicina e Morale, 6,1993., 1139-1169. O kulturalnim promjenama vezanima uz rađanje vidi također: P. DONATI, »Trasformazioni socio-culturali della famiglia e comportamenti relativi alla procreazione«, u: Medicina e Morale, 1,1993., str. 117-163. 188

Potpomognuta oplodnja

sko nasljeđe barem njegove žene. Ovime se može objasniti i odbijanje usvajanja i radije pribjegavanje umjetnoj oplodnji. Što to sili parove da žele vlastito dijete »pod svaku cijenu«? Odgovor je slo­ žen. Prije svega, tehnike umjetne oplodnje koje izgledaju kao pokušaj oponašanja prirodnog postupka rađanja prethodnog, odnosno pobočnog naraštaja (roditelja, braće i sestara). Zatim, prisutan je strah od potpune različitosti usvojenog dje­ teta, kao i želja da kao par zajedno proživljavaju iskustvo trudnoće. I na kraju, postoji općeniti sud da je obitelj bez djece nedovršena. Koje značenje pripisuju rađanju sterilni parovi? Postoji opće mišljenje da dijete izričito određuje budućnost para. Veliki postotak ispitanika istaknuo je da medu pravima nerođenoga postoji i pravo da ga neki par prihvati. Ove se tvrdnje mogu interpretirati kao mogući izraz sazrijevanja para, koji se otvara prihva­ ćanju dara života, ali i kao mogući izraz narcizma, i to ne individualnog, nego udvoje koji ih nagoni na traganje za vlastitim djetetom po svaku cijenu. Rizik koji se sobom može donijeti korištenje tehnika umjetne oplodnje je brisanje ambivalentnosti osjećaja u odnosu na dijete. Naime, svi roditelji, i pri­ rodni i usvajatelji, moraju iznova prilagoditi i definirati vlastite odnose, u paru, pred »kritičnim« događajem rođenja ili dolaska djeteta. U slučajevima djece koja su začeta pomoću tehnika umjetne oplodnje, može se dogoditi da roditelji, koji više ili manje svjesno, tehnološkom i znanstvenom postupku žele pripisati zna­ čenje jamstva da će njihovo dijete biti otporno na eventualne patologije i malformacije, odbiju priznati dvoznačne osjećaje prema svojem toliko željenom djetetu, dovodeći u pitanje prihvaćanje vlastite očinske ili majčinske uloge koja zahtijeva napuštanje zamišljene slike o djetetu o kojem su maštali tijekom trudnoće i pri­ hvaćanjem stvarnog djeteta. Heterologni zahvati - Najočitija posljedica ovih zahvata je spajanje biološ­ kog roditeljstva s društvenim i odgojnim roditeljstvom. Drugim riječima, nalazi­ mo se pred oprečnom razlikom: »imati dijete« i »biti roditelj«. Podjela roditeljskih uloga zahtijeva njihovo redefiniranje, a osobito bi tre­ balo definirati odnos između prirodne i društvene filijacije. Trebalo bi se dublje suočiti s antropološkim značenjem rađanja. Sterilnost može dovesti prokreativno sposobnog partnera do agresivnosti prema partneru koji je uzrok steriliteta, ili do prekomjerno zaštitničkog odnosa prema istom. Ove reakcije bi trebale potaknuti sterilne parove da sebi razjasne stvarne osjećaje i prave razloge traženja djeteta za sebe. Potreba razjašnjenja po­ stavlja potrebu psihološkog savjetovanja koje bi sterilnim parovima trebalo pru­ žiti pomoć. Kod heterologne FIVET-metode, osoba darivatelja predstavlja problem: ste­ rilni partner je može shvatiti kao rivala koji će čudesno omogućiti rađanje. Kod 12

12

J. BALDARO VERDE, »Avere unfiglioo essere genitori?«, u: AA.VV., L'inseminazione della discordia, Franco Angelini, Milano, 1987., str. 115.

189

Bioetički problemi

para se mogu roditi ideje kako je riječ o preljubu i obrambeni mehanizmi koji se izražavaju u strahu da darivatelj možda nije zdrav i da može prenijeti nasljedne bolesti. Unatoč ovim granicama, korištenje heterolognih postupaka parovi su po­ zitivno ocijenili, ali tu tajnu žele sačuvati pred djetetom, kako bi ga poštedili trauma ili osjećaja različitosti. No ova želja može skrivati i strah od očitovanja vlastite sterilnosti, ili, također, osjećaj krivnje spram djeteta. U tim situacijama jasno izlaze na vidjelo opasnosti za budućnost djeteta koje je rođeno heterolognom oplodnjom. Zabrinjavajuće je podređivanje vrijednosti embrija i njegova života drugim vrijednostima koje se odnose na osobnu autonomiju. Osobito je teška odsutnost svakog pozivanja na činjenicu da odnos roditelj - dijete karakterizira modalitet dara, tj. besplatnosti, temeljnog uvjeta ljudske ontologije. Suprotno tome, jasno je da želja za djetetom pod svaku cijenu ima u svom temelju narcisoidni poriv pojedinca ili para. U ovoj situaciji, možemo se pitati je li moguća inverzija ove težnje, da li bi ponovno donošenje etičkog diskursa na neki način moglo utjecati na rašireno ponašanje. »Geo-kulturološki kontekst, koji karakteriziraju globalizacija tržišne ekonomije i ideološki pluralizam kojim se hrani« oslabljuje pokušaje ponovnog utemeljenja etičkog diskursa; isto tako, zakonski zahvat, koji neki smatraju ključ­ nim, ipak neće moći bitno utjecati na uvriježene običaje. No, svejedno, etički je govor neophodan jer se inače gubi ljudskost. Narav­ no, trebat će uvesti takav etički govor koji će pokazati usku vezu između etičkih pitanja koja postavlja umjetna oplodnja i antropološkog značenja rađanja. Dru­ gim riječima, trebat će iznijeti na vidjelo humani smisao rađanja i pokazati da ga umjetne tehnike ostvaruju ili krše. 13

2.3. Društveno-kulturalni

kontekst povezan s rađanjem

U ovoj analizi moramo uzeti u obzir razumijevanje društveno-kulturalnih promjena obitelji i ponašanja vezanih uz rađanje. Analiza ovih promjena nam pokazuje da se ne radi o nekom fenomenu gdje se neka religiozna (katolička) kultura suprotstavlja nekoj nereligioznoj kulturi. Nalazimo se, međutim, pred promjenama koje izražavaju kulturalna protuslovlja suvremenog svijeta. 14

13

A. LATTUADA, »Sulla generazione assistita: la tecnica e il senso«, I, u: RivCUt, 5, 1998., str. 345-346. 14

P. DONATI, »Le trasformazioni socio-culturali della famiglia e comportamenti relativi alla procreazione«, u: Medicina e Morale, 1,1993., str. 117-163.

190

Potpomognuta oplodnja

15

Prema analizi N. Luhmanna, karakteristika svijeta u kojemu živimo je slje­ deća: osobe, parovi, djeca, obitelji, zatvoreni su u kavezu kulture koja hini da želi dijete, što znači da »dijete u biti nije željeno, već ga se doživljava kao teret i smet­ nju, rizik, igračku te tešku i neizglednu okladu, ali ne i kao »ljudsku osobu« . S druge strane, u društvu, osobe i obitelji su žrtve kulture koja hini mogućnost pristupanja spolnosti bez posljedica, u smislu da se radi što se hoće. Spolnost i rađanje radikalno bivaju razdvojene, i tako se misli da spolni čin povrh trenutač­ nih osjećaja nema nikakvih posljedica na osobe i društvo. Misli se i djeluje kao da je spolnost bez granica podređena umjetnome.« Takvoj analizi ne može se prigovoriti da je apokaliptična, jer je na djelu još mnogo finoće i tradicionalnog vladanja. Ovaj je prigovor ne dovodi u pi­ tanje. Ispravna reakcija treba prihvatiti protuslovlja i paradokse naše kulture i pokušati dati primjeren odgovor. S tim u vezi Donati zaključuje da perspek­ tiva odnosa (ona koja ne smatra rađanje kao puku biološku činjenicu, već kao društveni odnos) ima realne šanse suočiti se s paradoksima moderne. Prema ovom gledištu, »neće se moći roditi nova kultura rađanja kao prepoznava­ nje u djetetu nekog različitog od sebe, kultura roditeljstva kao odnos pune uzajamnosti »u troje«, kultura djetinjstva kao uvažavanje zahtjeva određene životne dobi, kultura spolnosti kao snaga i izražavanje rađanja, osim ako se usvoji razlikovanje ljudsko/neljudsko što ga smjernice vlastite samoj spolno­ sti dozivaju i sa sobom nose. Zbog toga je u odnose (i putem odnosa) potreb­ no nanovo unijeti gledište ljudskog, kao nešto što se razlikuje od onoga što nije humano.« 16

17

Samo će tako biti moguće razlikovati tehnike rađanja koje će nam pomoći da ne izgubimo iz vida ljudsku vrijednost uključenih subjekata.

2. 4. Prava embrija i prava

djeteta

Onaj tko bi trebao biti u središtu čitavoga procesa poptomognutog rađanja, u opasnosti je da bude potpuno zaboravljen. Razlozi za to ovise o značenju koje poprima dijete u našoj društvenoj stvarnosti. Suvremena obiteljska kultura obilježena je činjenicom posvemašnje usredo­ točenosti na dijete. Različiti su razlozi te usmjerenosti svekolike pažnje obitelji na djecu. Za naš cilj dosta je uočiti da taj stav može sa sobom nositi veću pažnju prema djetetu i njegovim materijalnim, kao i psihičkim i osjećajnim potrebama. 18

15

N. LUHMANN, »II sistema sociale famiglia«, u: La Ricerca Sociale, 39, 1989., str.

233-252. 16

P. DONATI, nav. dj., str. 156.

17

Isto, str. 157.

18

E. SCABINI, »Bambini comefigli«,u: V. LONGO CARMINATI - V. CONSTANTINO (ur.), Essere bambini oggi, Vita e Pensiero, Milano, 1992., str. 28.

191

Bioetički problemi

S druge strane, ovaj stav može poprimiti narcisoidni izgled. U tom slučaju, dijete postaje sredstvo ostvarenja odraslih te ga se smatra osobom samo kao objekt moralne satisfakcije odraslog roditelja. Dijete postaje cilj djelovanja i želje odra­ slih. Ako ovo pitanje promatramo pedocentrično, tada su djeca usko vezana uz želju roditelja. S jedne strane, djeca trebaju »doći« samo ako su i kad su željena; s druge strane, svako željeno dijete treba se roditi. U tom smislu prijelaz od želje za djetetom do polaganja prava na dijete biva gotovo neprimjetan. Tehnike umjetne oplodnje nalaze u tom kontekstu široku prihvaćenost. Ovaj način gledanja na rađanje može potpuno zanemariti osobu djeteta i njegova prava. Istodobno, temeljni zahtjev poštovanja prema životu svake osobe, kao i samo značenje rađanja postavljaju u središte procesa rađanja osobu djete­ ta. Parovi moraju prihvatiti da se uz njihovo pravo na roditeljstvo ravnopravno postavljaju prava djeteta. Među ovim pravima, osobito značenje ima pravo na zaštitu zdravlja nero­ đenog, pravo na poznavanje vlastita podrijetla, pravo na oba roditelja te pravo na obitelj i potpunu relacijalnost Pravo na zaštitu zdravlja nerođenog djeteta znači da tehnike umjetne oplod­ nje ne budu korištene s eugeničkim ciljem (tj. selekcionirati bolji uzorak), kao što se sve češće radi, već da budu sredstva za otklanjanje nasljednih bolesti. Pravo na poznavanje vlastitoga podrijetla, koje pripada svakom ljudskom biću, u slučaju djeteta koje je rođeno uz pomoć tehnika umjetne oplodnje, znači pravo na poznavanje identiteta vlastitih bioloških roditelja. Ovo bi pravo moglo ući u sukob s pravom na diskreciju roditelja i s pravom na anonimnost darivatelja sjemena. Naposljetku, pravo na oba roditelja i potpunu relacijalnost, znači da ovo pravo zabranjuje upotrebu tehnika umjetne oplodnje od strane pojedinaca. Radi se o ključnom sukobu, budući daje ovo pravo u sukobu s eventualnim priznava­ njem prava na majčinstvo (vidi gore). Taj sukob sa sobom također nosi nužnost, kada se radi o heterolognoj oplodnji, potpisivanja punog i nepovratnog pristan­ ka obaju partnera, s ciljem da se osigura potpuno prihvaćanje djeteta koje će se roditi. Kako je vidljivo, radi se o izborima koji rješavaju sukobe između pojedinih spomenutih prava. Ako si posvješćujemo fenomen medikalizacije rađanja, he­ gemonije instrumentalizacije, privatizacije savjesti, razumije se da se pojedinac nalazi u društvenom procesu koji snažno uvjetuje njegov izbor. Stoga značajnu 19

20

19

L. PALAZZANI, »L'uomo e le frontiere della genetica: la questione della clonazio-

ne«, u: La Famiglia, 183, 1997., str. 5-16. 20

G. ROSSI SCIUME, »Problemi sociologici emergenti nel merito del dibattito sulla procreazione assistita«, u: Medicina e Morale, 1, 1993., str. 175.

192

Potpomognuta oplodnja

ulogu u rješavanju ovih sukoba vrijednosti imat će politička inicijativa i zakonsko zahvaćanje u iste, kao element regulacije potpomognute oplodnje.

3. Etički aspekti Vjerojatnost uspjeha koju nudi FIVET je doista ponešto ograničena, ali op­ ćenito je mišljenje da je ovo tehnika koja je riješila sve probleme steriliteta. Ukratko ćemo se osvrnuti na vrijednost koju, u našim kulturološkim prili­ kama, imaju razumska opravdanja, ako ih ne instrumentaliziramo. Drugim rije­ čima, čini se da razumska opravdanja nisu dovoljna kada se suoče s mentalitetom koji je plod mješavine privatizacije savjesti (prevladava moralni kriterij korisno­ sti), sve veće medikalizacije svih područja života (ukuljučujući i proces rađanja) i ekonomskih mehanizama koji ne usmjeravaju prema onome što je ispravno, već prema onome što donosi profit. Zbog toga je još nužnije odgojiti za upotrebu razuma, pored osjetnoga, od­ nosno neposredne emotivnosti: razuma koji neće služiti ciljevima što ih treba postići, nego prije svega biti u službi čovjekova smisla, i koji će biti kadar izgra­ đivati ontologiju osobe. Naime, isključivo psihološki pristup etičkim temama umjetne oplodnje (gdje postoji težnja brkanja pojma osobe i osobnosti) ili čisto fenomenološki pristup ne mogu pružiti kriterije koji će omogućiti da se o ovim pitanjima donese primjereni sud. Ako nedostaje ta ontologija, možemo doći u napast da nas zavedu teorijske logike, koje su danas vrlo raširene, i koje, smatra­ jući osobu osobom samo ako su je drugi priznali, vode tome da pojam osobe pro­ glašavaju čovjekovim »stvorenjem«, kao da bi o moći rasuđivanja nekog drugog trebalo ovisiti je li netko osoba ili nije. Tri su važna etička aspekta: sudbina embrija, dakle, problem zaštite života; različiti smisao rađanja imajući u vidu bračni čin i proizvodnju u laboratoriju; lom bračnog odnosa (do kojega, doduše, dolazi samo upotrebom heterolognih tehnika). Ova tri aspekta dodatno ćemo produbiti. Pored toga, postoje i pravno-psihološki problemi kojima, usprkos njihove važnosti, ovdje nije mjesto. 21

3.1. Umjetna oplodnja i ljudski embrij Kod svih tehnika umjetne oplodnje, osim tehnika osjemenjivanja, velik broj embrija se baca. Odnos oplođenih jajašca i rođene žive djece ne prelazi 5 %. Smrt embrija ovisi o mnogim čimbenicima: neki embriji su prekobrojni i zaleđuju se, a zatim se uništavaju ili upotrebljavaju kod eksperimentiranja; drugi umiru zbog visokog stupnja abortivnosti uslijed primjena tehnika.

Usp. poglavlje o dostojanstvu osobe u prvom dijelu.

193

Bioetički problemi

Glede sudbine embrija, stajališta su jasna: s jedne strane imamo radikalno stajalište onih koji ih uopće ne smatraju ljudskim osobama, a još manje dostojni­ ma da ih se zakonski zaštiti (Engelhardt, Singer, M. A. Waren, M. Toollev). Na ovoj ekstremnoj liniji stoje i drugi autori, koji su, unatoč tome što em­ briju nisu u potpunosti zanijekali svaku vrijednost, uveli pojam predembrija, te su predložili teoriju postupnosti glede života prije rođenja. Prema ovom prijed­ logu, ljudski se embrij u prvim danima života smatra samo nakupinom stanica. Ovu teoriju široko prihvaćaju laički krugovi, a i pokoji katolički filozof i mora­ list. Poboljšanje tehnika ili određeni način njihove primjene moglo bi smanjiti ili u potpunosti istisnuti proizvodnju prekobrojnih embrija, naravno, uz cijenu smanjenja vjerojatnosti uspješnosti FIVET-a, i povećanja troškova i psiholoških standarda. Međutim, smanjenje stope spontanih pobačaja je teško predvidjeti. U tom pravcu idu P. Verspieren i drugi moralisti podržavajući moralnu dopuštenost FIVET-a kojim se ne bi proizvodili prekobrojni embriji, već bi se ogra­ ničilo na usađivanje svih proizvedenih embrija, pozivajući se na činjenicu da je u prirodi postotak spontanih pobačaja visok. Autor primjenjuje ono što se u tradicionalnoj etici naziva načelo »neizrav­ nog htjenog«, koje dozvoljava djelovanje kojega je izravan cilj nešto dopušteno, premda neizravno sa sobom nosi negativne učinke koji, međutim, nikada ne smiju biti sredstvo za postizanje pozitivnog učinka. Može se lako prigovoriti da načelo neizravnog htjenog učinka ne može biti primijenjen na FIVET, jer je uni­ štavanje embrija i njihova prekobrojna proizvodnja (negativni učinak) upravo cilj i sredstvo postizanja učinka koji se smatra pozitivnim. Nadalje, može se nadodati da nije baš suvislo proizvoditi prirodno negativni učinak. Zapravo, usmjerenje medicinske prakse ide za tim da se što je moguće više smanji psihološki pritisak na ženu, a to se čini putem proizvodnje mnogih em­ brija, koji će služiti kao rezerva za druge cikluse FIVET-a, a u slučaju prekobrojnosti, poslužit će za eksperimente. Da zaključimo: ako se embriju prizna kvaliteta ljudskog bića, kao posljedicu bi trebalo priznati obvezatnost njegove zakonske zaštite i osigurati mu u prvom redu pravo na život te tjelesni i genetski integritet. Život ljudskog embrija, kao i svaki drugi ljudski život, treba priznati kao nepovrediv i neiskoristiv u bilo čije 22

23

24

25

22

Usp. M. WREEN, »Abortion: the extreme liberal position«, u: Hastings Center Re­ port (12), 1987., str. 241-265. McLAREN, nav. dj. N. M. FORD, When did I begin? Cambridge, C.U.P., 1988., ovaj je autor poznat tali­ janskoj javnosti putem javnog tiska; P. PRINI, // corpo che siamo, SEI, Torino, 1991., str. 64; P. VERSPIEREN, Laventure de la fecondation in vitro, Etudes, 1982., str. 485-488. P. VERSPIEREN, nav. dj. 2 3

2 4

25

194

Potpomognuta oplodnja

svrhe. Zbog toga, budući da FIVET predviđa gubitak i/ili sustavno uništenje em­ brija, on predstavlja nedopuštenu praksu. 3.2. Umjetna oplodnja i ljudska ljubav Ova se tema tiče svih tehnika umjetne oplodnje, jer one u potpunosti za­ mjenjuju bračni čin koji je usmjeren na rađanje. Ovdje se zadire u središnju točku čitave etičke problematike koja se odnosi na FIVET, a sastoji se u pitanju o speci­ fično ljudskom značenju rađanja. Odvajanje na koje treba skrenuti pozornost odnosi se na sjedinjujuće i prokreativno značenje bračnog čina. U tom smislu, katolički teolozi trebali bi se pozvati na br. 12 enciklike Humanae vitae, koja bi danas, sa suprotnih stajali­ šta, osudila kontracepciju i oplodnju in vitro, jer prva isključuje rađanje, a druga isključuje sjedinjujući smisao spolnosti. Zapravo, kod FIVET-a nije riječ o raz­ dvajanju dvaju značenja spolnog čina, već između rađanja i spolne aktivnosti. Genitalna spolnost je toliko izmanipulirana da u smislu rađanja postaje posve nepotrebna. Enciklika Humanae vitae se, također, poziva na antropološke i teo­ loške razloge koji pokazuju moralnu nedopuštenost razdvajanja sjedinjujućeg i prokreativnog značenja spolnog čina. Ovi razlozi su temelj preciznim granicama čovjekova zahvata u genitalnu spolnost. Pitanje koje nas zanima tiče se dopustivosti razdvajanja spolne aktivnosti i rađanja, kao što se događa kod FIVET-a. S filozofskog stajališta, problem ovoga razdvajanja nije u tome što je to umjetni postupak, već činjenica da rađanje ne ovisi o spolnom činu supružni­ ka. Kod prirodne prokreacije, isti bračni čin sjedinjuje supružnike i može dove­ sti do rađanja nove ljudske osobe, dok je kod FIVET-a niz postupaka koji dovode do začeća (uzimanje sperme, uzimanje jajašca, sjedinjenje gameta, presađivanje embrija, prihvaćanje ovog presađivanja od strane organizma majke) odvojeni su od bračnog čina. Je li gore opisano razdvajanje prihvatljivo? Da bi se odgovorilo na ovo pitanje, prije svega treba podsjetiti da spolno sjedinjenje supružnika nema samo tjelesno-genitalnu vrijednost, koja je biološki neophodna da bi se rodio novi život. Ono također i bitno označava psihološko i duhovno sjedinjenje supružnika kao osoba: sjedinjenje koje nastaje uzajamnim darivanjem jedne osobe drugoj. »Spolno sjedinjenje postoji u trostrukoj dimenzi­ ji, tjelesno-psihičko-duhovnoj, gdje jedna dimenzija nije nasuprot ostalim dvjema, 26

27

28

26

L. CICCONE, »L'inseminazione artificiale e la fecondazione artificiale«, u: AA.VV., Corso di bioetica, Pontificia Universita lateranense (str. 146). Ako umjetno pridonosi porastu čovjekovog dostojanstva, moralno je dobro. C. CAFFARRA, »La fecondazione in vitro: problemi etici«, u: Medicina e Morale, 1, 1985., str. 67-71. 27

28

195

Bioetički problemi

nego su sve tri dimenzije sjedinjene činom slobode osobe koja sebe daruje dru­ goj osobi. Ovo je i značenje pojma bračnog spolnog sjedinjenja u etici.« Glede ovoga jedinog i istovjetnog čina koje ostvaruje uzajamno darivanje supružnika i otvorenost životu, M. Blondel je iznašao »formulu«: »Deux etres ne sont plus qu' un, et cest quand Us sont un qu'ils deviennent trois« (dvije osobe nisu dvoje, nego jedno, i tek kad su jedno, oni postaju troje). Samo je ovaj čin dostojan biti izvorom novoga ljudskoga života: nijedan dru­ gi način nikako nije dopušten. Naime, između ljudske osobe i čina u kojem ima svoj izvor, treba postojati primjeren odnos. Koji čin posjeduje ovaj primjeren od­ nos? Koji, dakle, čin želi osobu u njoj samoj i za nju samu? To može samo čin lju­ bavi, jer definicija ljubavi jest: htjeti drugoga u njemu samom i za njega samoga. Svaki drugi način davanja života neprimjeren je vrijednosti ljudske osobe. U drugom redu, treba podsjetiti na temeljnu razliku u etici između »čini­ ti« i »djelovati«. Ne uzimajući u obzir psihološki profil vršitelja čina, naša djela se uvijek nalaze na jednom od ovih nivoa: ili teže proizvođenju vanjskog učinka na djelatnog subjekta ili ostaju u djelatnom subjektu. Ključna razlika ovih dvaju tipo­ va djelatnosti jest sljedeća: »Učinak, odnosno proizvod ljudskog djelovanja stoji na nižoj aksiološkoj razini u odnosu na onoga koji ga je proizveo: proizvedeni učinak manje vrijedi od osobe koja proizvodi jer, na kraju krajeva, proizvođač nad pro­ izvedenim' ima neku moć.« Očito je da model koji posjeduje primjereni odnos s davanjem života novoj ljudskoj osobi jest jedino onaj koji se smješta u ozračju bića, a to je bračni čin koji, budući da je čin ljubavi, pripada ljudskom činu. Istodobno, niz postupaka od kojih se FIVET sastoji spada u djelovanje i stvara »proizvod«. Ti postupci mogu podjednako proizvesti i čovjeka i životinju. Naputak Donum Vitae utvrdio je da svođenje djeteta na proizvod nije samo slučajnost već neizbježan ishod povezan s praksom umjetne oplodnje. Kada se jednom ustali praksa FIVET-a, neće se ostati samo na proizvodnji dje­ teta već, štoviše, određenog tipa djeteta. Slijedom događaja, roditelji, tehničari, vlade, te druge zainteresirane osobe i skupine počet će manipulirati temeljnim osobinama djece. Već se naširoko primjenjuje eugenička selekcija djece dobivene FIVET-om te će onome koji želi zaraditi putem reproduktivne djelatnosti biti teško odustati od ove prakse (ali i načelno). Prema Donum Vitae, negativna prosudba homologne FIVET-metode teme­ lji se na antropološkom pitanju: tehničko zahvaćanje u život para, koje djetetu 29

30

31

32

29

Isto, str. 68.

30

Preuzimamo citat iz D. TETTAMANZI, »II procreare umano e la fecondazione in

vitro«, u: Medicina e Morale, 2, 1986., str. 357. 31

C. CAFFARRA, nav. dj., str. 70.

32

Usp. CONGREGAZIONE PER LA DOTTRINA DELLA FEDE, Istruzione su U ri-

spetto della vita umana e la diguitd della procreazione. Risposta ad alcune auestioni di attualita, Citta del Vaticano, 1987.

196

Potpomognuta oplodnja

uskraćuje utemeljujući čin: darivanje koje se ostvaruje putem spolnog čina ro­ ditelja. Utemeljujući čin je dar koji se izmjenjuje među roditeljima iz kojega proi­ zlazi iščekivanje djeteta, koje je također dar. Roditelji su dali uvjete rađanja, ali nemaju kontrolu nad njegovim organizmom. Dijete je već od začeća netko »dru­ gi« u odnosu na roditelje. Za roditelje, živjeti taj dar u odnosu na njihovo dijete, znači prihvatiti različitost djeteta, što je prvo jamstvo njegove psihološke i du­ hovne samostalnosti. Tjelesno začeće nije dovoljno da se uspostavi autentično ljudsko majčinstvo i očinstvo: zahtijeva se i duhovno prihvaćanje. Stoga što je uvijek netko »drugi«, dijete treba očekivati kao radikalno »drugo« od zamišljaja - predodžbe koju projicira želja roditelja. Zahvat tehnike u proces ljudskog stvara u roditeljima opasnu iluziju kako će umjetnom oplodnjom barem djelomično biti pošteđeni od uvijek teškog i frustrirajućeg prihvaćanja vlastitog djeteta, koje se rađa takvo kakvo se rađa. Naime, od priznanja trenutka kada je tehnika primijenjena na ljudsko rađanje, nanovo se rađa san o savršenstvu. Dakle, neće se raditi o tome da se sterilnim roditeljima uopće omogući začeće djeteta, već da se roditeljima dade »savršeno dijete«. Dijete će biti »naručeno« do u najmanje pojedinosti, čime će se izgubiti providonosni smisao različitosti i povrijediti osnovna kvaliteta ljudske osobe poradi služenja nekom umjetnom planu ili, što je još gore, želji drugih, pa bili to i sami roditelji. Zahvat tehnike sa sobom nosi još jednu mogućnost, naime da dijete nije že­ ljeno radi njega samoga, već zato da odgovara narcističkoj želji (čak i u paru) koja se želi replicirati u djetetu. Ova želja odbija različitost, te zato odbacuje i drugost. Poštivanje drugoga u njegovoj nesvodivoj različitosti, tvori prvo etičko načelo, oko kojega se mogu naći svi ljudi dobre volje, ma kojih vjeroispovijesti oni bili. Kod FIVET-a je uplitanje tehnike toliko nasilno da je liječnički, odnosno bio­ loški (ili koji drugi) zahvat apsolutno potreban: on je taj koji doziva bića u život, on je taj koji kontrolira kvalitetu embrija i odlučuje koji će od njih živjeti a koji će umrijeti. U ovim uvjetima roditeljima je oduzeto njihovo pravo da daju život tako da postaje teško govoriti o djetetu koje je rođeno iz čina ljubavi, kao što se s velikom lakoćom običava reći. Nadalje, treba reći da želja za djetetom nije sigur­ ni dokaz ljubavi prema djetetu. Već smo naglasili da ova želja ima u sebi nešto vrlo narcisoidno, što treba liječiti i očovječiti. Zbog ovog razloga treba nanovo potvrditi da je jedinstvo spolnog čina i čina rađanja najbolji dokaz ljubavi prema djetetu i najveće jamstvo da će dijete biti prihvaćeno s poštovanjem. 3.3. Umjetna oplodnja i jedinstvo

obitelji

Treći temeljni etički problem koji postavljaju heterologne reproduktivne tehnike (ovo vrijedi bilo za FIVET bilo za umjetno osjemenjivanje) jest jedinstvo obitelji. Naime, ove tehnike koriste darovane muške ili ženske gamete, ili čak 197

Bioetički problemi

embrije. Najčešće se koristi darovana sperma, što se naširoko prakticira u svim centrima potpomognute oplodnje. Rjeđi je slučaj darivanje jajašca, zbog slože­ nosti postupka i zbog nužnosti poznavanja žene koja ga daruje, jer se jajašca ne mogu zamrzavati. Postoji i praksa darivanja embrija, kojoj se pribjegava zbog kliničkih razloga (nesposobnost da žena do kraja iznese trudnoću) ili oportunizma (kada žena ne želi biti trudna i roditi) u tim slučajevima žena traži da se embrij nje i njezina muža presadi (tehnikom ispiranja maternice) u ženu nosilju, koja će dovršiti za­ početu trudnoću, uz formalni ugovor kojim će, nakon poroda vratiti dijete. Tu je riječ o zamjenskoj majci (surrogate mother), pri čemu imamo nekoliko varijanti, već ovisno o tome je li žena donator jajašca ili embrija. Parovi koji žele dijete na ovaj način, uključuju u bračnu intimnost treću oso­ bu (pa i četvrtog partnera). Izmijenjeno stanje bračnih odnosa nužno se poka­ zuje i u izmijenjenom stanju odnosa roditelji - djeca. Novorođenče će biti dijete različitih roditelja: može imati biološkog oca i društvenog oca, te imati biološku majku i društvenu majku, a također i majku koja ga je rodila (u slučaju zamjenske majke). U tom slučaju, odvajanje spolnih čina od čina koji dovode do začeća, što se događa kod FIVET-a, dovodi do razdvajanja rodbinskih veza. Razumljivo je da će ovo posljednje razdvajanje proizvesti neizbježne posljedice za par i osobito za dijete koje će se roditi. Rađanje pomoću sjemena donatora Potpomognutom oplodnjom kod koje se koriste heterologne tehnike, osno­ vana obitelj postaje neuravnotežena, budući da roditelji nisu u ravnopravnom položaju u odnosu na dijete. Jedan od partnera, skoro uvijek muškarac, ostaje izvan igre. Pravo roditelja da rađaju samo posredstvom jedno drugoga ovdje se krši, unatoč tome što je za potpomognutu oplodnju potreban pristanak obaju partnera. Ovo pravo rađanja posredstvom jedno drugoga, neotuđivo je, jer predstavlja bitni dio bračnog saveza. Odustajanje od toga prava rađanja samo posredstvom jedno drugoga znači istodobno odustajanje od strukture braka. Žena koja prista­ je podvrgnuti se heterolognoj oplodnji, potpisuje, posredstvom banke sperme, drugi savez s nekim neznancem, od kojega prihvaća sjeme bez neugode tjelesnog susreta. Izdajući pravo muža, ona počinja nepravdu prema njemu. Nadalje, dijete ima pravo da ugovor koji veže njegove roditelje ne bude razvrgnut. Ako bi ovo dijete razočaravalo svoje roditelje i bilo im na teret, ne bi li otac bio na kušnji da prekine tu svoju ulogu i da ga se odrekne? U tom bi slučaju dijete doživjelo drugu nepravdu. Poznato je više slučajeva pokušaja gdje se otac, čija je žena pribjegla umjetnoj oplodnji, zakonskim putem odrekao očinstva.

198

Potpomognuta oplodnja

Cjepkanje očinstva i majčinstva Heterolognim tehnikama umjetne oplodnje majčinstvo može biti različi­ to definirano: genetski (žena koja stavlja na raspolaganje jajašce), maternično (žena koja nastavlja trudnoću), društveno (žena koja odgaja dijete). Kombinacije se umnažaju, a majka može roditi dijete i odgajati ga a da mu istom nije genet­ ska majka. U drugom pak slučaju, majka može odgajati dijete i biti mu genetska majka (klasični primjer embrija rođenog od para, koji ga je povjerio drugoj ženi na iznošenje trudnoće). Moguće su i druge kombinacije koje osiromašuju i cjep­ kaju majčinski lik. Budući da je majčinstvo vezano uz osobnu strukturu bivanja ženom i osobnu dimenziju dara, ne može se interpretirati isključivo biološkim i fiziološkim pojmovima: bilo bi ponižavajuće misliti na majčinstvo samo kao na privremenu posudbu maternice ili donaciju jajašca. Žena je majka u najdubljem dijelu svojega bića i sve je u njoj usmjereno ovo­ me iskustvu, koje zaokuplja ne samo tijelo već i dušu i duh. »Majčinstvo sadrži u sebi posebno zajedništvo s otajstvom života, koji dozrijeva pod majčinim srcem. Majka se divi ovom otajstvu, s jedinstvenom intuicijom razumijeva što se u njoj događa i ljubi dijete koje nosi u sebi kao novu osobu. Ovaj jedinstveni dodir s novom osobom koja se polako oblikuje, stvara sa svoje strane nov stav prema čovjeku - ne samo prema djetetu nego prema čovjeku općenito - toliko duboko da karakterizira svekoliku osobnost žene.« Istu strukturu nalazimo i kod očinstva, premda muškarac nastupom gene­ rativnog procesa biva potisnut u stranu. Čisto biološko očinstvo i čisto gestacijsko majčinstvo, falsificiraju izvorne karakteristike bivanja ocem i majkom, izopačujući posebne značajke: sjedinjenje supružnika postaje nepotrebno; korijeni osobe se umnažaju i rascjepkuju. Kao što smo više puta rekli, umjetna oplodnja teži k tome da postane alter­ nativa prirodnom rađanju. To je posljednji ishod odvajanja spolnog čina od čina rađanja. Započelo se s namjerom da se ispravi sterilitet, a stvorilo se sredstvo ispunjenja želje para, ali i pojedinaca. Primijenjeni na neudatu ženu, osjemenji­ vanje ili heterologni FIVET potpuno isključuju lik oca. Daljnji element koji heterologne reproduktivne tehnike čini po sebi nepri­ hvatljivima je lom bračne veze među supružnicima. 33

3 A. Sa stajališta

djeteta

Opravdanje reproduktivnih tehnologija u biti se temelji na korisnosti ste­ rilnog para.

IVAN PAVAO II., Mulieris dignitatem, br. 18. 199

Bioetički problemi

Ovome se problemu rijetko pristupa sa stajališta djeteta, što pak ne smije biti zanemareno, jer valja posvijestiti si da na svijet dolazi ljudsko biće sa čitavim nasljeđem prava koja na njega spadaju. Koliko znače prava djeteta u našem društvu? Treba iskreno odgovoriti da znače jako malo, jer zaokupljenost oko interesa djeteta biva zagušena pritiskom koje donosi pitanje roditelja i osjećaja, bilo pravih ili pretpostavljenih koji su s time povezani (trpljenje, velikodušnost, ljubav). Najveća pažnja našeg društva je usmjerena na želje mladih odraslih osoba za koje se smatra da jedini zaslužuju svaki oblik zaštite. Govoreći o pravima, dolazi se na lako shvatljiv teren suvremenog čovjeka, a to je pravda. U tom smislu, ići protiv prava nerođenog znači nanijeti mu neprav­ du u času njegova začeća, jer mu se uskraćuju osnovna dobra na koja ima pravo od samoga početka. Prvo pravo djeteta koje treba uzeti u obzir jest pravo na pristup svojim bio­ loškim korijenima, drugim riječima, pravo na poznavanje svojih bioloških rodi­ telja. Ovo pravo ima nekoliko normativnih priznanja, među kojima, zbog svoje važnosti treba istaknuti priznanje koje se nalazi u čl. 24 novies švicarskog Ustava, u kojem se pojedincu jamči »pristup onim podacima koji se tiču njegovih genet­ skih korijena«. U vremenu u kojem je, uz pomoć genetike, moguće doznati tko je otac djeteta, nezamislivo je braniti djetetu da upozna vlastitog biološkog oca, bilo zbog psiholoških, bilo zbog zdravstvenih razloga. Potreba poznavanja vlastitih korijena je toliko usađena u dubinu svakoga čovjeka, da uopće ne oklijevamo tvrditi kako je riječ o čovjekovu pravu. Biološ­ ka datost je neodvojiva od definicije čovjeka: »Prihvatljivo je doći do definicije čovjeka kao kulturnoga bića; međutim, nemoguće je odvojiti biološku datost od te kulture. Upravo je biološka datost nositelj smisla, i to ne nekog smisla koji bi čovjeku mogao biti pridodat, već smisla koji mu prethodi i koji je on dužan pri­ hvatiti s poštovanjem, pa čak i sa zahvalnošću. Darovan sam sam sebi. Primam sebe od drugih, u kojima ću učiti otkrivati se. Biološka ili genetska datost nije neutralni temelj na kojemu se gradi osobnost koja bi trebala biti dužnik jedino kulturalnim odnosima i društvenoj komunikaciji. Istina, nije uvijek lako točno vrednovati njezinu ulogu, ali je zasigurno važna, jer upravo biološka datost odre­ đuje osobnost.« Tijelo neke osobe nije samo njezino, kako je to tvrdio stari feminizam. Ti­ jelo povezuje osobu s onima koji su joj prethodili i od kojih potječe. Spermij i jajašce odražavaju genealogiju. Usvojena djeca, kada to doznaju, žele upoznati vlastite korijene, žele ozdraviti od ranjenosti. Usvajanje, unatoč tome što nanosi ranu, predstavlja zbiljsko dobro jer osoba koja je već u egzistenciji, biva prihva­ ćena u obitelj, dok želja para koji se podvrgava umjetnoj oplodnji svjesno nanosi djetetu ovu ranu. 34

34

200

J. L. BRUGUES, nav. dj., str. 141.

Potpomognuta oplodnja

»Psiholozi i psihijatri su duboko iznenađeni kada čuju pravnika kako se odnosi prema problemu anonimnosti. Oni ne poznaju anonimnost, već tajnu i dobro znaju da ovo može biti pravi dinamit u životu osobe. Generalizacija ano­ nimnosti ih plaši. Ima tajni koje su vrlo pozitivne za bračni par, a ima i onih koje ga uništavaju; postoje tajne koje guše dijete i paraliziraju roditelje.« Zdravstveni razlozi su vezani uz one patologije koje iziskuju neki zahvat, u kojima biološki roditelj treba sudjelovati kao donator. Prema tome, premda bi dr­ žavno zakonodavstvo trebalo dozvoliti heterolognu oplodnju, trebalo bi također strogo zaštititi pravo djeteta starijeg od četrnaest godina na poznavanje podata­ ka o biološkom ocu i svake informacije vezane uz vlastito zdravlje, kao i pravo na zahtjev za »razrješenjem« roditeljske veze s pravnim ocem i sudsku izjavu o prihvaćanju očinstva od strane prirodnog oca. Naposljetku, treba priznati pravo na oba roditelja. Već smo spomenuli pravo djeteta da ga začne par koji će preuzeti odgovor­ nost za njegov odgoj. Pravo koje smo spomenuli moglo bi se definirati kao pravo na odgoj od strane onih koji su dijete i rodili. Razdvajanje odgovornosti rađanja od odgovornosti odgoja od djeteta čini predmet. Možemo zaključiti da heterologni FIVET sadrži elemente nepravde, jer ne uzima u obzir prava djeteta. 35

3.5. Etički aspekti vezani uz

darivatelja

Heterologni FIVET i umjetno osjemenjivanje stavljaju u središte osobu koja daje spermu. Za sam FIVET donator može biti i žena koja daruje jajašce ili po­ suđuje maternicu. Razlog koji navodi ove treće osobe na suradnju je prije svega ekonomske naravi, dok želja da se pomogne sterilnim parovima kao motiv goto­ vo da i nije prisutna. Žene koje posuđuju maternicu ponekad se osjećaju krivima zbog ranije počinjenog pobačaja i u želji da isprave tu grešku, pristaju nositi tuđu trudnoću (ovo vrijedi i u slučaju darivanja jajašca). Moralna prosudba ustupanja gameta je negativna i onda kad bi se to činilo iz altruizma. Često se donacija gameta ili posudba maternice uspoređuje s darivanjem krvi ili organa. No među ovim slučajevima postoji bitna razlika: krv i organi ima­ ju funkciju spašavanja života onoga kojemu su potrebni, dok gamete i zamjensko majčinstvo nemaju tu funkciju spašavanja. Nekoliko običnih pitanja pomažu u tumačenju navodne velikodušnosti do­ natora: »Je li dostojno čovjeka darivati vlastite gamete, a da se ne vodi briga o njihovom ishodu? Je li dostojno čovjeka povjeravati svoje obiteljsko podrijetlo neznancima? Je li dostojno čovjeka ignorirati bića, koja će uz pristanak, ali ne

35

Isto, str. 142. 201

Bioetički problemi

i znanje donatora biti začeta od njegovoga tkiva? Na ova pitanja odgovaramo ne . a ostvareno je preko 1.200 zahvata jer se s jednoga tijela redovito može preuzeti više organa. Postupno poboljšanje talijanske situacije, prema mišljenju G. Sirchia, ima se zahvaliti »dvama načelima: 1) zakonu o utvrđivanju smrti, koji je pojasnio ovu važnu temu; 2) nizu regionalnih inicijativa, od kojih su najvažnije: informativna potpora osoblju za reanimaciju; usavršavanje reanimacije; ustanovljenje službe transplant coordinator, koju bi trebao vršiti liječnik zaposlen u većim bolnicama na nepotpuno radno vrijeme, i čiji bi zadatak bio održavati živim interes bolnice za preuzimanje organa, kako se ne bi izgubilo potencijalne donatore, i koji bi uz

4

242

Ministarstvo zdravstva Italije, 1995.

Presađivanje organa

5

to bio zadužen za proceduru koju zahtijeva preuzimanje organa« . Zasad se još nisu pokazali dobri učinci zakona 91/1999. o presađivanju, koji je izglasan nakon vrlo duge rasprave. Da zaključimo: ključni elementi, nužni kako bi medicina presađivanja bila u stanju dati odgovor pacijentima potrebnima presađivanja jesu: 1) velika ras­ položivost populacije da daruje organe; 2) primjerena organizacija zdravstvenog sustava uz visoku specijalizaciju i brzu dostavu koju zahtijeva presađivanje. Po­ manjkanje jednog ili drugog elementa pogoršava nestašicu organa. U Italiji oba ova faktora trebaju još jaki razvitak.

4. Zakonsko uređenje pitanja presađivanja organa Cjelokupna medicinska djelatnost koja se tiče preuzimanja tkiva i organa, kao i njihovoga presađivanja, uređena je zakonskim normama. Medicina presa­ đivanja treba se suočiti s nizom problema medicinsko-pravne naravi. Civilni zakoni doneseni u Italiji (Zanardelli i Rocco), zabranjivali su svako zadiranje u integritet ljudske osobe, kako žive, tako i mrtve (čl. 5 Civilnog zakona i čl. 413. Kaznenog zakona, koje zabranjuje nezakonito raspolaganje mrtvim tije­ lima u bilo koju svrhu). Jedine iznimke koje su bile dopuštene odnosile su se na studij anatomije i autopsije. Ova linija ponašanja bila je u skladu s kulturom toga vremena, ali također i s tradicionalnom medicinskom etikom, koja je smatrala kirurški zahvat samo činom u prilog onome koga se operiralo, te ga opravdavala motivom dobra koje se predviđalo za njegovo zdravlje. Sakaćenje nekog dijela organizma bilo je dopušteno samo radi potpunog dobra pojedinca, i samo se u tom slučaju smatralo da osoba vlastitim tijelom raspolaže legitimno. Nakon Drugoga svjetskog rata, kada je presađivanje rožnice postalo opća praksa, liječnici su počeli tražiti zakon kojim bi se dopustilo preuzimanje rožni­ ce. Tako je 1957. izašao prvi zakon glede presađivanja tkiva u terapijske svrhe. 4.1. Talijanski

zakoni

Iako su, počevši od 1957. pa do 1993. više puta donošeni zakoni o presađivanju organa, ovo pitanje nije djelotvorno uređeno. Dugi niz godina ovo je područje ure­ đivao zakon br. 644, donesen 2. prosinca 1975. pod nazivom: »Preuzimanje tkiva s mrtvih tijela radi presađivanja u terapijske svrhe i norme o preuzimanju hipofize s mrtvih tijela u svrhu proizvodnje ekstrakata za terapijsku primjenu«. Nakon ovoga zakona uslijedila je uredba o njegovoj primjeni br. 409/1977. 6

5

G. SIRCHIA, nav. članak, str. 208.

6

Za širi prikaz zakonskih pokušaja reguliranja presađivanja organa vidi: M. ARAMINI - S. DI NAUTA, Etica dei trapianti di organi, Edizioni Paoline, Milano, 1998., str. 51-64.

243

Bioetički problemi

Riječ je bila o vrlo važnom zakonu, jer je njime omogućeno presađivanje go­ tovo svih dijelova tijela, uključujući i srce. Zakonom je izuzeto samo preuzimanje spolnih žlijezda i mozga. U čl. 3. i 4. uveden je dvostruki kriterij utvrđivanja smrti: kriterij prestanka rada srca i kriterij moždane smrti (ova razlika je utemeljena, ali nespretna jer se mislilo da se radi o ubrzanom postupku za potencijalne donatore organa). Mrtvo tijelo je trebalo ostaviti u stanju promatranja post mortem 12 sati (ovo je vrijeme skraćeno na 6 sati dekretom od 22. kolovoza 1994., br. 582). Smrt mora utvrditi komisija s tri liječnika, među kojima se ne nalaze oni liječnici koji vrše preu­ zimanje i presađivanje tkiva. Uvedena je obveza da medicinsko osoblje označi kandidate za donatore. Zakon je utvrdio obvezu davanja odobrenja od strane Ministarstva zdravstva za izvođenje aktivnosti preuzimanja i usađivanja, dok su privatne prakse trebale odobrenje samo za preuzimanje. Svaka mogućnost trgo­ vine i zarade s dijelovima mrtvih tijela bila je taksativno isljučena. Naposljetku, zakon je uredio pitanje pristanka na donaciju, tako što je donio odredbu prema kojoj je preuzimanje organa moguće, osim u slučaju u kojem bi postojalo izričito neslaganje koje je pokojnik izrazio još za života, ili koje je nakon smrti pokojnika očitovala njegova obitelj do uključivo drugog koljena. Namjera zakonodavca bila je ta da se zakonom 644/1975. proširi praksa pre­ sađivanja. S tim ciljem je uvedena tehnološka dijagnoza smrti (moždana smrt), kako bi se ubrzalo utvrđivanje smrti i izbjeglo odumiranje organa spremnih za presađivanje. U istom je smjeru išlo uvođenje prešutnog pristanka obitelji. Ako se oni nisu opirali u času ustanovljenja smrti, moglo se zakonito izvršiti preuzi­ manje organa, odnosno tkiva. Odmah je bilo jasno da je zakon 6 4 4 sadržavao dvije stroge zabrane. Pri­ je svega, stvarno vršenje prakse za pronalaženje organa bitno je bilo drukčije u odnosu na zakonske norme: našavši se pred potencijalnim donatorom, liječni­ ci nisu pitali obitelj pacijenta protive li se preuzimanju organa, već planiraju li »autorizirati« preuzimanje. Tadašnjoj se društvenoj osjetljivosti primjena norme ovoga zakona činila nezamislivom. Zapravo, praksa autorizacije uvedena je tek kasnije, zakonom 301 od 13. kolovoza 1993., glede doniranja rožnice. Praksa tra­ ženja dozvole od pokojnikove obitelji je, osobito u prošlosti, ograničavala raspo­ loživost organa. No još konzistentnije ograničenje zakona 644/1975. sastojalo se u tome što nije bila predviđena državna zdravstvena struktura koja bi prikupljala organe, promicala otvaranje centara za preuzimanje i presađivanje organa, kao i poveća­ vanje broja kreveta na odjelima za reanimaciju. Do sada su sve ove djelatnosti bile prepuštene slobodnim inicijativama nekih liječnika osjetljivijih za ova pitanja, kao i regijama koje su ih provodile. Tako je plan transplantacije postao »šaren«: 7

7

Na volonterskoj osnovi osnovane su različite zdravstvene strukture koje su omogućile presađivanje organa. Najvažnije organizacije su Nord Italia Transplant, koja udružuje regiju

244

Presađivanje organa

pored struktura visoke djelotvornosti, koje su sposobne upotrijebiti donatore na najbolji mogući način, nalazimo strukture koje ne pridonose djelatnostima pre­ sađivanja. Ovi kontrasti dolaze do izražaja ako usporedimo regije međusobno, ili pak različita područja unutar istih regija. Dugotrajan put zakona br. 91 od 1. travnja 1999. 8

Prvi prijedlozi izmjene zakona 6 4 4 javili su se 1982. , no postupak je do­ vršen tek 2003. donošenjem zakona koji ćemo sada analizirati. Razlog ovog po­ dužeg kašnjenja donošenja odluka bio je izostanak dogovora glede načina kako dobiti pristanak građana na darivanje organa. Pristanak se načelno može dobiti putem triju pravnih formula: • izričiti pristanak ili odbijanje; • formula šutnje-pristanka, prema kojoj su svi građani pozvani izjasniti se žele li postati donatori. Onaj koji se ne izjasni, smatra se donatorom; • formula pretpostavljenog pristanka. Svaka formula ima pozitivne i negativne strane, već prema tome uzme li se kao temeljni kriterij nestašica organa ili poštivanje osobne slobode. Prva formula podrazumijeva potpuno poštivanje volje subjekta, ali je njezin veliki nedostatak u tome što mnoge osobe odgađaju svoju odluku o upisivanju među potencijalne donatore; iz toga proizlazi ozbiljnije pomanjkanje raspoloži­ vih organa. Druga formula dobivanja pristanka pouzdaje se u visoki stupanj emanci­ pacije građana naprednih društava. Formula šutnje-pristanka pretpostavlja da se punoljetni građanin naših društava, ako bi se u potpunosti protivio darivanju organa, izričito treba izjasniti a, ako to ne učini, znači da pristaje biti darivate­ ljem. Prednost ove formule je povećana raspoloživost organa, dok joj se nedosta­ tak sastoji u nizu slučajeva koji su podložni različitim pretpostavkama, budući da stvari nisu krenule onako kako to formula pretpostavlja (čak i u naprednim društvima postoji obilje loših informacija). Treća formula najmanje štiti slobodu subjekta, premda pretpostavku o pri­ stanku možemo gledati kroz socijalne valorizacije građana. Društvo pretpostav­ lja da građanin želi činiti dobro te bi se on, kad bi se mogao izjasniti, izjasnio

Lombardia, Veneto, Friuli-Venezia-Giulia, Marche i Provincia autonoma di Trento; Associazione Interregionale Trapianti, koja povezuje pokrajine Valle d'Aosta, Piemont, Emilia-Romagna, Toscana i autonomnu provinciju Bolzano; Organizzazione Centro Sud Trapianti, koja djeluje u sljedećim regijama: Umbrija, Lazio, Abruzzo, Molise, Basilicata, Calabria, Sardinia. Regije Campania, Puglia i Sicilija nisu se opredijelile, kojoj se organizaciji pripojiti. 8

BOMPIANI A., »La revisione della legge 644/1975 concernente la disciplina dei prelievi da cadavere ai fini di trapianto terapeutico«, u: BOMPIANI A. - SGRECCIA E. (ur.), Trapianti dbrgano, Vita e Pensiero, Milano, 1989., str. 157-225.

245

Bioetički problemi

u prilog darivanju. Pretpostavka je pozitivna, ali budući da je riječ tek o pukoj pretpostavci, postoji velika vjerojatnost da bude proizvoljna. Svaka od tih argumentacija je dijelom plemenita, ali ne možemo sakriti da se sve vrti oko trajnog pomanjkanja organa, a upravo potreba za njima jako utje­ če na usmjerenje zakonodavstva prema izboru normi koje će olakšati dobivanje organa. Talijanski parlament je dugo vremena oscilirao između prve i druge mo­ gućnosti dobivanja pristanka, nastojeći ne odlučivati pod pritiskom hitnosti koju predstavljaju duge liste čekanja. Unatoč tome što je dobro uzeti dovoljno vremena kako bi se donijela odmjerena odluka o pitanjima u kojima su u igri osobna sloboda i mnogi drugi elementi visokih etičkih profila, treba također istaknuti da nema opravdanja za toliku sporost kojom se došlo do novog zako­ na. Osim toga, pitanje pristanka se nije odvojilo od pitanja struktura zdravstve­ nih ustanova koje se bave presađivanjem. Zakon o ovoj drugoj točki mogao je biti donesen mnogo prije nego se našlo rješenje za dobivanje pristanka na darivanje. Da se Parlament pobrinuo oko osnivanja zdravstvenih struktura putem primje­ renih zakona kao i oko nužne koordinacije u djelatnostima presađivanja organa, sada bi već postojala veća mogućnost korištenja raspoloživih organa. Naslov zakona br. 91 od 1. travnja 1999. glasi: »Odredbe o pitanju preuzi­ manja i presađivanja organa i tkiva«. Ciljevi zakona sadržani su u članku 1: »Ovim se zakonom uređuju preuzi­ manje organa i tkiva sa subjekta za kojega je ustanovljena smrt u smislu zakona br. 578 od 29. prosinca 1993., kao i djelatnosti preuzimanja i presađivanja tkiva te odstranjivanja i presađivanja organa.« Radi se, dakle, o presađivanju s mrtvih tijela u terapijske svrhe (čl. 6) čime se ne zadire u pitanje darivanja od strane živih osoba. Drugi je cilj ovoga zakona da presađivanje organa postane dio redovnoga posla državne zdravstvene službe. U obrazloženju se veliki prostor pridaje struk­ turama koje će morati promicati presađivanje. Tekst je sastavljen od 28 članaka, podijeljenih na sedam poglavlja. Spomenut ćemo značajnije dijelove novoga zakona: Izbor pravnog oblika šutnje-pristanka, kako bi se dobila suglasnost građana na darivanje organa: »... građani su slobodni izraziti svoju volju o darivanju orga­ na i tkiva s vlastitoga tijela nakon smrti te su obaviješteni da će se ako izostane očitovanje o njihovoj želji, smatrati kako su pristali na darivanje ...« (II. poglavlje, čl. 4). Zakon se odlučio za formulu šutnje-pristanka i to informiranog. To znači da će se posvetiti posebna pažnja informiranju građana, ali znači i to da će ako oči­ tovanje volje subjekta izostane trebati biti siguran da je subjekt bio pozvan izvr9

9

246

Za organe je također ispravnije govoriti o preuzimanju, a ne o odstranjivanju.

Presađivanje organa

siti svoj izbor (čl. 4,4b). Da bi se doznao izbor građana, bit će potrebno obratiti se cjelokupnoj populaciji. U tu će svrhu socijalne službe poslati punoljetnim građa­ nima obrazac, kako bi izrazili svoju volju. Građani će imati tri mjeseca vremena kako bi izrazili svoju odluku žele li postati darivatelji ili ne. Nakon tog vremena, šutnja će se, kao što je rečeno, smatrati pristankom ali samo ako se utvrdi da su građani zaista bili pozvani izabrati. Osobe čiji je izbor nepoznat, a za koje više nije moguće dokazati jesu li bili informirani, neće se smatrati darivateljima (čl. 4,2). Zdravstveno osoblje koje vrši preuzimanje organa treba napisati zapisnik o utvrđivanju vrste izražene želje osobe za života glede darivanja organa (čl 14,1). Zakon dopušta da se može promijeniti mišljenje i izmijeniti prethodni iz­ bor (čl. 5,1). Promjenu svoje odluke treba javiti socijalnim službama u pismenom obliku uz potpis dotične osobe. Svatko će, bio on član obitelji ili ne, naknadno moći pokazati ovu izjavu liječnicima kako bi se spriječilo preuzimanje organa. Čl. 2 predviđa veliku akciju informiranja svih građana. To će informiranje izvršiti zdravstvene strukture, škole, lokalne vlasti, udruge volontera, tisak i TV. Socijalne službe i liječnici poticat će pacijente da izraze vlastito mišljenje. Bit će pružene informacije o prevenciji bolesti, koje su izlječive samo presađivanjem or­ gana. Osobita pažnja će se posvetiti upoznavanju sadržaja zakona br. 587 od 29. prosinca 1993., kao i dekreta ministra zdravstva br. 582 od 22. kolovoza 1994., gle­ de utvrđivanja smrti prema kriterijima moždane smrti. Poznato je da primjena kri­ terija moždane smrti nije dovoljno dobro usvojena u javnosti, a možda čak i među velikim dijelom medicinskog osoblja, o čemu govori čl. 2,2a, koji napominje kako je liječnike opće medicine te liječnike u javnom i privatnom zdravstvu potrebno upoznati sa sadržajem toga zakona, kao i zakona br. 578 od 29. prosinca 1993., te dekreta ministra zdravstva br. 582 od 22. kolovoza 1994. Jasnoća o znanstvenim, pravnim i filozofskim vidovima vezanim uz tzv. moždanu smrt je osjetljiva točka koja umnogome utječe na odluku o pristajanju na darivanje organa. Odluka pojedinih građana o pristanku na darivanje vidljiva je ili na ma­ gnetskoj (ili elektronskoj) zdravstvenoj iskaznici uvedenoj člankom 59 zakona br. 449 od 27. prosinca 1997. ili iz informativnog sustava za transplantaciju koji je ustanovljen u okviru državnog zdravstvenog informativnog sustava (čl. 7,2). Treba naglasiti da ta dva sredstva još nisu raspoloživa. Za maloljetne će odluku o darivanju donijeti roditelji, koji trebaju biti istoga mišljenja, jer inače nije moguće izvršiti preuzimanje. Za neke osobe (nerođeni, usvo­ jeni maloljetnici i oni koji nisu sposobni služiti se razumom i voljom) predviđena je posebna zaštita putem norme koja zabranjuje preuzimanje njihovih organa (čl 43.). I strani državljani, sa stalnim prebivalištem u Italiji, kao i oni koji su tražili talijansko državljanstvo bit će pozvani izvršiti svoj izbor, na način na koji će to odrediti dekret zakona u sljedećem izglasavanju (čl. 5,3). Način na koji će socijalne službe trebati izvršiti informiranje i prikupljanje odluka pojedinih građana bit će određen dekretom ministra zdravstva unutar 90 dana od donošenja ovoga zakona (čl. 5,1). 247

Bioetički problemi

Sljedeći element koji određuje zakon br. 91/99. je osnivanje državne referen­ tne ustanove koja će biti koordinator u djelatnostima presađivanja, pod nazivom Državni centar za transplantaciju (čl 8). Pod strukturalnim vidom, Državni cen­ tar za transplantaciju je dio Državnog insituta za zdravstvo: direktor Instituta bit će i predsjednik Centra. To isto treba reći za službenike Centra za transplantaci­ ju, koji će biti izabrani između osoblja Državnog instituta za zdravstvo. Najvažnije funkcije koje će vršiti Centar za transplantaciju su sljedeće: a) vođenje popisa osoba koje čekaju presađivanje, redovito dopunjavanog i ras­ položivog 24 sata dnevno; b) definiranje tehničkih parametara i kriterija za unošenje podataka onih osoba koje čekaju presađivanje, u svrhu osiguravanja homogenosti i poštivanja različitih oblika hitnosti; c) utvrđivanja kriterija za do­ djelu organa prema kriterijima hitnosti i kompatibilnosti; d) definiranje glavnih okvira djelovanja regionalnih i međuregionalnih centara za presađivanje u svrhu usklađivanja djelatnosti preuzimanja i presađivanja organa na državnoj razini; e) utvrđivanje kvaliteta bolničkih struktura; f) održavanje odnosa s međunarod­ nim ustanovama u ovome sektoru, itd. Centar djeluje uz potporu stalnog vijeća za transplantaciju, koje tvore regio­ nalni koordinatori za presađivanje i stručnjaci na području presađivanja. Zadaća Vijeća je predispozicija za tehničko-operativne kriterije izvođenja presađivanja i davanje savjeta u ime Državnog centra (čl. 9). Uz državne organe, osnivaju se i regionalni, odnosno međuregionalni centri za presađivanje, sa zadaćom izravnog sudjelovanja u prikupljanju i prenošenju podataka Državnom centru, kontroliranja provedbe imunoloških testova, dodje­ ljivanja organa prema kriterijima koje je ustanovio Državni centar, koordiniranja odjela za reanimaciju i sustava za preuzimanje organa, itd. (čl. 10). Na čelu regionalnih centara nalazi se koordinator, kojega imenuje regija ko­ joj pripada (čl. 11). Važna novost se sastoji u uspostavljanju službe lokalnog koordinatora (čl. 12), koji ima zadatak doznačivanja podataka o darivatelju mjerodavnom regio­ nalnom centru, koordiniranja administrativnih postupaka koji se odnose na preuzimanje, njegovanja odnosa s obiteljima darivatelja, organiziranja informa­ tivnih djelatnosti, te djelatnosti vezanih uz edukaciju i kulturni napredak ljudi u pitanjima presađivanja. Ova nova služba trebala bi prema očekivanjima zakono­ davca i djelatnika, znatno pridonijeti porastu donacija. Pored dva temeljna elementa koja smo već predstavili, zakon ureduje tako­ đer i čitav niz pitanja vezanih uz presađivanje. Zabranjeno je preuzimanje spolnih žlijezda i mozga (čl. 3,3). Zabranjena je genetska manipulacija na embrijima, pa i u transplantacijske svrhe (čl. 3,4). Članak 13 diktira norme o ustanovama za preuzimanje organa. Za preuzi­ manje su osposobljene akreditirane zdravstvene ustanove koje raspolažu odjeli­ ma reanimacije. Na pojedine regije spada da, ondje gdje se to pokaže potrebnije, unapređuju centre za reanimaciju i neuroreanimaciju. 248

Presađivanje organa

Regijama je također povjeren zadatak da pronađu zdravstvene strukture za pohranjivanje preuzetih tkiva (čl. 15). Zdravstvene ustanove u kojima je moguče vršiti presađivanje regije će traži­ ti na temelju budućeg dekreta ministra zdravstva, u kojem će se detaljnije nazna­ čiti kriteriji i procedure za izbor ustanova za vršenje presađivanja. Takve ustano­ ve će dva puta godišnje biti podvrgnute kontroli standarda kvalitete i rezultata ostvarenih u presađivanju (čl. 16). Članci 17 do 28 uređuju sljedeće vidove: određivanje cijene preuzimanja i presađivanja; obveze osoblja koje radi na preuzimanju organa i presađivanju; odstranjivanje i usađivanje organa i tkiva; presađivanja u inozemstvu, zbog hit­ nosti; obrazovanje osoblja; sankcije; prijelazne i završne odredbe. Među ovim normama zakona ističemo sljedeće: a) obvezu da se izbjegava sakaćenje ili odsijecanje koje nije nužno, te ponovno sastavljanje dijelova mrtvog tije­ la s najvećom pažnjom (čl. 14,4); b) razlikovanje između liječnika koji ustanovljuju smrt od onih koji vrše preuzimanje i presađivanje (čl. 18,1); c) anonimnost podata­ ka o darivatelju i primatelju (čl. 18,2); d) zabrana trgovanja organima, koji trebaju biti besplatni, te zabrana izvoza organa u zemlje koje dozvoljavaju njihovu trgovinu (čl. 19,1.2); sankcije za trgovce organima (od dvije do pet godina zatvora) ili za one tko ih nabavlja na nedopušten način (do dvije godine zatvora i zabrana rada do pet godina). ČL 23 određuje kako se, dok se čeka da informativni sustav presađivanja postane operativan, iako to razdoblje ne može biti dulje od 24 mjeseca, svi građa­ ni smatraju donatorima, osim ako je tko izričito uskratio svoj pristanak (zapravo se iznova predlaže norma 644/75. Ministar zdravstva se zadužuje za promicanje izvanredne informativne kampanje o temi presađivanja (čl. 23,4). Naknadni dekret ministra zdravstva, koji treba izići u roku od 90 dana, uredit će detaljnije: načine objavljivanja obrazaca o izboru i načine prikupljanja volje gra­ đana; utvrđivanje ciljeva, uloga i strukture informativnog sustava o presađivanju; djelokrug rada, u svrhu osnivanja međuregionalnih centara za presađivanje. Drugim dekretom koji će izići unutar 60 dana, ministar zdravstva treba utvrditi kriterije i proceduru utvrđivanja mogućnosti presađivanja preuzetih or­ gana (čl. 14,5). Prosudba zakona 91/99 Prosudba novoga zakona o presađivanju organa podrazumijeva vrednovanja različitih ciljeva zakona i primjerenosti donesenih normi za njihovo ostvarivanje. Dva su cilja: povećati broj darivatelja organa i povećati osposobljenost zdravstvenih ustanova da na najbolji mogući način koriste raspoložive organe, utječući pritom na postizanje što kvalitetnijeg i što jedinstvenijeg standarda djelovanja u čitavoj državi. Dosezanje prvoga cilja postiže se dobrim sustavom prikupljanja izjava gra­ đana te povećavanjem broja kreveta u odjelima za reanimaciju. Naime, poten­ cijalni donatori dolaze s onih odjela na koji su dospjeli zbog traumatskih stanja. 249

Bioetički problemi

Drugi se cilj može postići zdravstvenom strukturom namijenjenoj presađivanju koja ima dovoljno osoblja i sredstava. S obzirom na izbor građana, zakon je uveo formulu šutnje kao informirani pristanak. Radi se o valjanom izboru jer se broj organa za raspolaganje pokuša­ va povećati pravnim oblikom pristanka šutnjom, uz potpuno poštivanje osobne slobode osiguravanjem djelotvorne informiranosti. Zanemarimo na trenutak svako predviđanje vremena koje će trebati da bi se pokrenuo informativni sustav presađivanja, kako bismo se usredotočili na vidljivu poteškoću primjene ovoga zakona. Razmatrajući stanje pacijenta, koji je potencijalni donator, ali se nije odlučio, otvaraju se dvije mogućnosti: legiti­ mnost preuzimanja njegovih organa ako se dokaže da je pacijent bio informiran; nelegitimnost preuzimanja u slučaju da pacijent nije bio informiran. Utvrđivanje je li netko darivatelj organa ili nije potrebno je provesti u vrlo kratkom roku (šest sati), jer je to vrijeme neophodno da bi se proglasila nečija smrt. Jasno je da se u ovako kratkom roku ne može pribaviti potrebna izjava o tome da je pacijent bio informiran. Zakon u čl. 14,1 zahtijeva zapisnik iz kojega mora biti razvidna izjava o pristanku osobe. Lako se može zamisliti da zdravstveno osoblje, kojemu prijete sankcije, neće izvršiti preuzimanje organa u svim onim slučajevima u kojima postoji sumnja o tome je li pacijent informiran. Pod ovim je vidom kritizirao zakon Giuseppe Remuzzi s Instituta Mario Negri iz Bergama: »Kandidati za doniranje su uglavnom osobe poginule u prometnim nesrećama, ponajprije mladi. Apsurdno je misliti da je u tim dramatičnim situacijama moguće pronaći doku­ mentaciju koju preminula osoba nije imala kod sebe. Ovaj će zakon sprečavati darivanje, umjesto da ga promiče.« Istoga je mišljenja Silvio Garattini, direk­ tor Instituta Mario Negri u Milanu, koji zakon drži bespotrebno kompliciranim. Državna komisija za darivanje organa je čak izrazila zabrinutost: »u sjevernim regijama Italije, koje su se već izvrsno organizirale, postoji konkretna opasnost da se čitav sustav preuzimanja organa sruši; u regijama juga pak postoji rizik da se definitivno blokira već ionako oskudna organizacija zdravstvenih službi« . 10

11

12

Sumnja da će izglasane norme pobuditi smutnju i zakočiti darivanje, čini se osnovanom. Što se tiče nastanka neke zdravstvene strukture koja se bavi presađivanjem, a to je drugi cilj zakona, valja reći da se radi o vrlo pozitivnoj inovaciji, premda dolazi s mnogo zakašnjenja. Osnivanje talijanskog Državnog centra za presa­ đivanje, Savjeta, regionalnih centara s profesionalcima kao koordinatorima na 10

Tome treba dodati eventualne promjene mišljenja, koje dodatno kompliciraju stvari. U ovoj situaciji, budući da rodbina može intervenirati kako bi izrekla posljednju volju pacijen­ ta, ne može se isključiti rizik falsificiranja izjave. 11

G. GAUDENZI, »Nuovi ostacoli burocratici nelle norme appena approvate«, u: L'Espresso, 18. veljače 1999. 12

DRŽAVNA KOMISIJA AIDO, »Pregi e difetti del disegno di legge sui trapianti«, u: Arcobaleno, br. 1,1999., str. 1.

250

Presađivanje organa

lokalnoj i regionalnoj razini, trebalo bi pridonijeti boljem funkcioniranju zdrav­ stvene organizacije. Osobito je pozitivno uvođenje osobe lokalnog koordinatora za presađivanje, koji treba uočiti potencijalne donatore i pratiti njihov tijek, pokrenuti postupke preuzimanja organa te održavati odnose s rodbinom darivatelja. No i ovaj organizacijski vid zabrinjava. Iskustvo pojedinih regija, koje su već postavile lokalne koordinatore, pokazuje da je raspoloživost za darivanje organa veća ako su uspješniji sami koordinatori. Regije su zasad zadaću koordinatora po­ vjerile liječnicima koji su već puno radno vrijeme zaposleni u drugim službama. Ova činjenica predstavlja ozbiljan problem jer će službu koordinatora moći obav­ ljati tek kao dodatak svojoj profesionalnoj djelatnosti, te će njihova djelotvornost tako biti znatno oslabljena. Naprotiv, trebalo bi naći medicinsko osoblje koje bi se ovim poslovima posvetilo puno radno vrijeme, ili barem dio radnog vremena. Tome treba nadodati da službu lokalnog koordinatora, ondje gdje ona već postoji, uprave zdravstvenih ustanova ne gledaju baš najbolje. Problem se javlja s obzirom na financijska sredstva koja treba izdvojiti za preuzimanje i presađivanje organa Socijalne službe nisu zainteresirane razvijati djelatnosti preuzimanja organa, ako im regije to ne plate, pa bi zbog toga trebalo predvidjeti sustav koji ne bi samo plaćao već i poticao djelatnost preuzimanja i presađivanja. Pod ovim vidom zakon br. 91 izgleda manjkav, jer su financijska sredstva na raspolaganju vrlo oskudna. Sljedeće pitanje povezano je uz uložena sredstva i broj kreveta na odjelima za reanimaciju. Poznato je da liječnici ovih odjela često moraju odbijati pozive koje im upućuje Hitna pomoć, a koji se odnose na hitne slučajeve, uglavnom traumatska stanja, te ovakvi pacijenti bivaju prebačeni na odjele koji nisu u mogućnosti pokre­ nuti postupak preuzimanja organa. Postoji izravno proporcionalni odnos između broja kreveta u reanimaciji i broja organa na raspolaganju. Još jedno vrlo konkretno pitanje tiče se uključivanja dežurnih liječnika, koji imaju važnu ulogu pronalaženja potencijalnih darivatelja, ali zbog velikih admini­ strativnih komplikacija oko preuzimanja organa, vide svoj posao vrlo otežanim. Na kraju, treba spomenuti da sredstva koja su regije izdvojile za presađi­ vanje organa često izgube svoju krajnju namjenu te završe u općem proračunu zdravstvenog fonda. Ove primjedbe bi mogle bar djelomično naći odgovore u dekretu ministra zdravstva koji tek treba biti objavljen, jer bi se inače moglo dogoditi da zdravstve­ na služba postane manjkava, a postupak presađivanja znatno usporen. 4.2. Zakoni ostalih europskih

zemalja

A) Vijeće Europe Vijeće Europe nastoji oko intenzivne djelatnosti suradnje između država članica, kako bi se uskladili zakoni u zdravstvu. Načela kojima se Vijeće Europe 251

Bioetički problemi

vodi glede transfuzije krvi i presađivanja organa usmjereno je poticanju surad­ nje i sigurnosti zdravstva i sprečavanju mogućnosti trgovanja. Osobitu važnost predstavlja već citirana preporuka 78/29, koju je donijela Komisija ministara Vi­ jeća Europe 11. svibnja 1978. Ona sadrži čitav niz normi, definicija i preporuka državama članicama s ciljem usmjeravanja državnih zakona. Osobito nas zanima poziv sadržan u preporuci da se u zemljama članicama promiče mogućnost pretpostavljenog pristanka na darivanje, u svim slučajevima gdje ne postoji izričita protivna volja pacijenta. Ovo je stajalište ponovno potvr­ đeno na Konferenciji europskih ministara, održanoj u Parizu 16. studenog 1987. Preporuka i Konferencija su samo ratificirale i ohrabrile već ustaljenu praksu koja se provodila u 13 od ukupno 21 zemlje. Obrazloženja u prilog ovome stajali­ štu nalaze se u sljedećim tvrdnjama: a) europske države su dosegle toliku razinu društvenog razvoja koji njihovim stanovnicima omogućuje pristup svim onim informacijama koje su neophodne kako bi se razumjela korist od presađivanja organa i hitna potreba za organima. U ovim uvjetima, može se pretpostaviti da će osobe, koje se protive darivanju organa, tu svoju odluku izrazili za života; b) postoji velika nestašica organa za presađivanje, toliko da treba pribjegavati i živim donatorima. Uzevši u obzir rizik i poteškoće s kojima se može susresti živi darivatelj, nužno je što više organa preuzimati s mrtvih tijela; c) argument filozofske i sociološke naravi temelji se na činjenici da se čovjekovo mrtvo tijelo više ne može smatrati nositeljem prava, premda zaslužuje dužno poštovanje u društveno-kulturnom smislu, u skladu s tradicijom, filozofskim usmjerenjima i vjerskim uvjerenjima. Tako, kada pravo na život i zdravlje dođe u sukob s »pret­ postavljenim« pravima mrtvog tijela koji više nije ljudska osoba, pravo bolesne osobe smatra se važnijim od prava mrtvog darivatelja. Interes zajednice prevla­ dava nad pravima mrtvog tijela pojedinca. Ovdje smo jasno zastupali stajalište, prema kojem je mrtvo tijelo »društvena stvar« (res socrietatis). Usprkos jasnoći ovoga stajališta i pozivu za njegovim usvajanjem, europski dokument pokazuje poštovanje i pažnju prema onim zemljama članicama koje prešutni pristanak, kao oblik izraza volje, smatraju nedostatnim, tako da raspolaganje mrtvim tije­ lom postaje nepravomoćno. B) Zakoni pojedinih europskih zemalja Definicija smrti prema kriteriju moždane smrti je prihvaćena u sljedećim zemljama: Austriji, Finskoj, Francuskoj, Njemačkoj, Grčkoj, Irskoj, Luksembur­ gu, Nizozemskoj, Norveškoj, Španjolskoj, Švicarskoj, Turskoj, Velikoj Britaniji. U Danskoj je smrt definirana prestankom rada srca. Utvrđivanje smrti pridržano je liječniku u Belgiji, Cipru i Portugalu. Preuzimanje organa i tkiva s mrtvog tijela dozvoljeno je uz uvjet: a) da darivatelj tijekom života nije bio izričito protivan - u Austriji i Belgiji (samo sa svoje državljane); u Danskoj i Francuskoj (ondje je obitelji omogućeno da

252

Presađivanje organa

pismeno potvrdi protivljenje pokojnika); u Grčkoj (gdje se nepostojanje protiv­ ljenja ne smatra uvijek i pristankom pokojnika); u Luksemburgu (protivljenje treba biti u pismenom obliku); u Norveškoj, Portugalu, Španjolskoj i Švicarskoj; b) da je darivatelj izrazio svoj pristanak - u Belgiji (izričiti je pristanak neop­ hodan samo za strance); na Cipru (za darivanje rožnice); u Turskoj (pretpo­ stavljeni ili izraženi pristanak); u Nizozemskoj (pismeni pristanak ili, ako on ne postoji, pristanak nekoga od rodbine); c) važnost mišljenja rodbine - o volji obitelji vodi se računa na više načina: na Cipru, u Danskoj, Turskoj, Grčkoj, Norveškoj i Švicarskoj mišljenje rodbine nije presudno; Finska i Njemačka (po­ štuju mišljenje rodbine ako pacijent za života nije dao svoj pristanak); u Irskoj, Niozemskoj, Španjolskoj i Švedskoj (mišljenje rodbine je presudno; u Irskoj čak može prevladati nad izričitim pristankom pokojnika); d) u Austriji, Francuskoj, Belgiji i Velikoj Britaniji ne vodi se računa o mišljenju članova obitelji (osim za maloljetne).

5. Etički aspekti presađivanja Je li dopušteno presađivanje organa? Postoji li granica toj praksi? Je li mogu­ će presaditi svaki organ i svako tkivo? Medicina presađivanja organa sve više širi svoje mogućnosti: Mogu li se koristiti sve ove mogućnosti ili ne? To su neka od pitanja koja si obični ljudi postavljaju o medicini presađivanja. Ova nas obična pitanja vode na područje temeljnog razmišljanja o onome što je moguće učiniti i onoga što je ispravno učiniti. Kad tehnika ne bi imala okvir vrijednosnoga sustava, postala bi moćan čimbenik »materijalizacije« čovjeka, umjesto da bude valjano sredstvo njemu na službu. Stoga nije prihvatljivo scijentističko izjednačavanje onoga što je moguće učiniti i onoga što se smije učiniti. Poteškoća zakonske procedure koja se pojavila oko presađivanja, o čemu je bilo govora u prethodnome poglavlju, naznačuje da u igri nije neka stvar, već čo­ vjek. Kada se govori o presađivanju, govori se uvijek o čovjekovu tijelu i o odnosu između tijela i osobe. Tijelo o kojemu je riječ uvijek je osobno tijelo. Opća etička načela Govoreći o etičkom aspektu presađivanja, treba uzeti u obzir sljedeća četiri načela: načelo obrane života, načelo zaštite osobnoga identiteta, načelo informi­ ranoga pristanka i načelo pravednosti. Ovim se načelima treba pridodati nuž­ nost poštovanja mrtvog ljudskog tijela, neke deontološke naznake i naposljetku pitanje nije li darivanje organa, osim što je slobodan izbor, ujedno i moralna dužnost.

253

Bioetički problemi 5.1. Načelo

obrane

tjelesnog

života

Tjelesni život čovjeka predstavlja temeljnu vrijednost ljudske osobe. Premda tjelesni život ne iscrpljuje svu stvarnost osobe, koja je i transcendentne naravi, te je stoga i »veće« od tijela i vremena, ona predstavlja nužni temelj osobne eg­ zistencije. Tjelesna dimenzija je su-bitna osobi. Bez tijela osoba se ne bi mogla izreći i ostvariti sebe, ne bi mogla ostvarivati ostale vrijednosti svoga bivanja, uključujući i slobodu, društvenost i svoju sposobnost planiranja budućnosti. Načelo obrane tjelesnog života podrazumijeva isticanje moralne zapovijedi ne­ povredivosti ljudskoga života. Drugim riječima, čovjek je uvijek cilj i ne može nikada biti sredstvo. Dakle, u odnosu darivatelja i primatelja oboje treba smatrati ciljevima u sebi samima, a nikada sredstvima jedan za drugoga. Vrijednost tjelesnog života je podređena jedino vrijednosti koju tvori tota­ litet osobe. Samo u tom slučaju žrtvovanje tjelesnog života može biti dopušteno. Kao što je vidljivo, ne radi se o nekoj iznimci ili kontradikciji, već o hijerarhiji vrijednosti, gdje je vrijednost tjelesnog života podređena duhovnom i moralnom dobru osobe i kao takva ne može biti nametnuta izvana, već može biti samo slo­ bodan izbor pojedinca. Posljedica primjene ovoga načela na presađivanje organa je nedopuštenost izravnog i namjernog uništenja nečijeg života, poradi života neke druge osobe ili poboljšanja socijalnih uvjeta drugih, jer je ljudska osoba najveća vrijednost koju nije moguće instrumentalizirati i nije dio društvene zajednice koji je moguće upotrijebiti kao materijal za bolje uređenje društva. 13

Pravo na život pretpostavlja također i pravo na zaštitu čovjekova zdravlja, uz napomenu da pravo na zdravlje, u hijerarhijskom slijedu, dolazi poslije prava na život. U svjetlu ove hijerarhije vrijednosti treba riješiti eventualne sukobe iz­ među različitih subjekata. Najčešći slučaj vezan je uz pobačaj u terapijske svrhe; međutim, ovu prednost prava na život u odnosu na pravo na zdravlje treba pri­ mijeniti i s obzirom na presađivanje. Presađivanje i obrana života Načelo obrane života dopušta upotrebu dijelova vlastitoga tijela isključivo u svrhu postizanja većega dobra za to isto tijelo (načelo totaliteta) ili nekog većeg moralnog dobra (načelo solidarnosti). Snagom načela totaliteta dopušteno je autoplastično presađivanje (gdje se neko tkivo presađuje s jednoga dijela tijela na drugi: to je slučaj kod presađivanja kože u svrhu liječenja opeklina, presađivanje krvnih žila pri izvođenju bypassa) bilo u terapijske, bilo u korektivne svrhe. Ako 13

Pravo na život, slobodu i sigurnost je svečano potvrđeno i zajamčeno Sveopćom deklaracijom o pravima čovjeka Ujedinjenih naroda, i mnogim drugim međunarodnim doku­ mentima. Također i s pravnoga gledišta, ostaje otvoreno pitanje bezuvjetnog poštivanja ovoga prava, te granica i uvjeta kojima često biva podvrgnuto. Razlaganje prava na život sa stajališta teološke antropologije, može se, između ostalog, naći i u enciklici Evangelium vitae. 254

Presađivanje organa

je riječ o homoplastičnom presađivanju sa živog čovjeka (prilikom darivanja bu­ brega, dijela jetre, itd.), načelo totaliteta valja postaviti zajedno uz načelo solidar­ nosti. Iz ovoga proizlaze neke naznake. Prije svega je nužno na primjeren način jamčiti život darivatelja, u smislu da ne smije pretrpjeti veliku štetu. Primjerice, bilo bi zakonski zabranjeno i moralno nedopušteno presađivanje rožnice sa žive osobe, jer bi vid darivatelja teško stradao. Za presađivanje organa sa živih osoba treba uzeti u obzir i pitanje stvar­ ne slobode darivatelja. Lako se može zamisliti da pojedini rođaci, koji posjedu­ ju veliki stupanj biološke kompatibilnosti, vrše jaki psihološki pritisak. Hitnost presađivanja kako bi se spasio život pacijenta ne opravdava nikakve psihološke pritiske na potencijalnog darivatelja. Darivatelj treba tu odluku donijeti zaista u potpunoj slobodi. Treba uzeti također u obzir profil pacijenta koji prima neki organ ili tkivo. I za primatelja treba postojati razumna sigurnost da če moći postići zadovoljava­ juću kvalitetu života. Presađivanje, zbog opasnosti koja je uz to vezana, zahtijeva da ne postoje druge terapijske mogućnosti za pacijenta te da vjerojatnost uspjeha bude vrlo visoka. U suprotnom, pacijent bi mogao uzalud biti podvrgnut opera­ ciji te bi se uopće moglo upasti u terapijsko nasilje. Ovo mišljenje dijele mnogi moralisti (među kojima D. Tettamanzi i L. Ciccone): primatelj nije obvezan pod­ vrgnuti se presađivanju bilo zato jer je riječ o izvanrednom terapijskom sred­ stvu bilo zato jer se, u nekim slučajevima, opravdano dovodi u pitanje stvarna kvaliteta preživljavanja. Vrlo rizična i eksperimentalna presađivanja nisu etički prihvatljiva. Utvrđivanje smrti Za presađivanja kod kojih je organ ili tkivo preuzet s mrtvog tijela, glavno moralno pitanje tiče se sigurnosti je li dotični darivatelj doista umro. Sredstvo dobivanja sigurnosti da je nastupila smrt, upravo je ispravni postupak utvrđi­ vanja smrti. Naime, načelo obrane života zahtijeva da organ potječe upravo s mrtvog tijela, te da se ni na koji način ne ubrzava smrt potencijalnog darivatelja, kako bi se njegovi organi mogli upotrijebiti. Već smo vidjeli kako među ljudima postoji bojazan da će ih liječnik, zbog potrebe za organima, proglasiti mrtvima prije vremena. Ovaj dosta rasprostranjem strah potkrepljuju filozofske kritike protiv definicije moždane smrti. Pitanje utvrđivanja smrti postalo je složeno zbog brze preobrazbe samog pojma smrti, različitih definicija smrti koje su se nagomilale posljednjih desetlje­ ća i zbog mnogih kriterija koji se mogu upotrijebiti za utvrđivanje smrti. Pojam smrti je posljednjih desetljeća zabilježio munjevite, gotovo revolu­ cionarne promjene, od ideje smrti kao događaja do ideje smrti koja se predstav­ lja kao proces. U prošlosti je smrt, koju je uzrokovala neka iznenadna nesreća, 14

14

Glede filozofskih kritika pojma moždane smrti vidi sljedeće poglavlje.

255

Bioetički problemi

ili neka bolest koju su pokojnikovi bližnji poznavali i pratili njezin razvoj, bila »bliska« te su je svi mogli lako ustanoviti. Razvoj medicine, a naročito pojava intenzivne medicine, pokazao je da smrt nije trenutačni događaj, već evolutivni proces koji postupno pogađa stanice različitih tkiva. Ako je smrt proces, postaje važno odrediti točku s koje više nema povratka, tj. element koji omogućuje uočiti ireverzibilnost procesa i izjaviti kako je organizam »prestao biti cjelina«. Pošto je točku ireverzibilnosti moguće ustanoviti samo složenom metodologijom, smrt postaje sve »udaljenija«, jer je nije moguće utvrditi uobičajenim putem. Prije pojave intenzivne medicine, i medicinsko osoblje je lako moglo utvrditi smrt. Prestanak disanja i rada srca bio je znak da je osoba mrtva, što je provjera­ vao liječnik (uredba Talijanske nadzorne službe za patologiju od 10. rujna 1990. predviđa da je potrebno ustanoviti odsutnost kucanja srca i perifernog pulsa te ravan EKG u trajanju od najmanje 20 neprekidnih minuta). Moždana smrt Radi se o radikalnoj novosti koja smrt pojedinca definira konačnim irever­ zibilnim i potpunim prestankom rada jednog organa - mozga. Pojavom suvremenih biomedicinskih tehnologija, kriteriji disanja i kucanja srca nisu više jedini upotrebljivi kriteriji: dapače, u nekim se slučajevima oni pokazuju potpuno nedostatnima. Naime, ove funkcije mogu prestati zbog više razloga, a reanimacijom ih je moguće vratiti, premda nastaju teške i nepovratne posljedice za mozak. Tehnike reanimacije omogućuju održavanje vitalnih funk­ cija ovih osoba, kao što su disanje i kucanje srca, te krvni optok. Stoga je, kao posljedica razvoja intenzivne terapije, uveden pojam moždana smrt , upravo zbog nužnosti da se dokaže smrt onih osoba kojih se vitalne funkcije održavaju na životu na umjetan način. Možemo se pitati čini li pojam moždane smrti nepotrebnim pojam kardio­ loške smrti. Odgovor je negativan, jer se pojmovima kardiološke smrti i mož­ dane smrti želi naznačiti kriterije na temelju kojih se utvrđuje stanje smrti. Od velike je pomoći razlikovanje što ga provodi Talijanska nacionalna komisija za bioetiku, predlažući da se za ukazivanje smrti ne koriste pridijevanja, već da se za utvrđivanje smrti govori o kliničkim, biološkim, kardiološkim i neurološkim kriterijima. Dakle, pojam »kardiološka smrt«, podrazumijeva utvrđivanje smrti izvršeno na temelju kardioloških kriterija. Sličan je pojam moždane smrti pod kojim se podrazumijeva utvrđivanje smrti na temelju neuroloških kriterija. Upotreba ovoga kriterija utvrđivanja smrti ima jaki emotivni utjecaj na rodbinu umiruće osobe. Ovim je kriterijem moguće ustanoviti ireverzibilnost procesa smrti, dok rodbina drži da čas smrti 15

16

Na kraju ovoga poglavlja nalazi se opis različitih tipova kome. Za kratku predodžbu moždane anatomije, vidi popis literature u prilogu.

256

Presađivanje organa

još nije nastupio, jer su životne funkcije i dalje aktivne zahvaljujući tehnikama reanimacije. Ova je točka osobito osjetljiva i treba pojašnjenje. Ponavljamo ono što je rekla Državna komisija za bioetiku o definiciji smrti: »Smrt ne gasi aktivnost svih stanica trenutno i u cijelosti. Naime, umiranje' na biološkom planu treba prepoznati kao proces koji se razvija i postupno pogađa stanice različitih tkiva i pripadajuće substanične strukture na temelju njihove različite otpornosti na pomanjkanje kisika, sve do uništenja svake životne ak­ tivnosti, uz odvijanje jedino enzimskih pojava zgrušavanja i prelaženja u tekuće stanje. No nije primjereno čekati nastupanje biološke smrti da bi se živu osobu proglasilo mrtvom. Moguće je, međutim, definirati trenutak prestanka života ljudskog bića kao cjelovitog organizma, putem znanstveno dokazanih kriterija, misleći pritom na ljudski organizam što ga tvori njegova morfološka i funkcio­ nalna cjelovitost. Dok je utvrđivanje smrti objektivno jednostavno u slučajevima tjelesne de­ zintegracije (npr. kod avionskih nesreća, prirodnih katastrofa i eksplozija), mno­ go je manje očito i apsolutno u svakodnevnim slučajevima dijagnoze smrti. Obično se čas smrti poistovjećuje s prestankom rada srca (tzv 'kardiološka smrt')... Tehnike reanimacije omogućile su zamjenu osnovnih bioloških životnih funkcija (srca, krvotoka, disanja) pomoću različitih sredstava, stvarajući tako privid života koji je u stvarnosti potpuno umjetan, čak i kod pacijenata koji imaju potpuna i ireverzibilna neurološka oštećenja. Stoga je kod pacijenta, kojemu su moždane strukture potpuno i nepovratno oštećene, u izuzetnim uvjetima mo­ guće održavati kucanje srca te funkcije bubrega, jetre, itd. Prihvatiti i primijeniti definiciju 'moždane smrti' ne znači, međutim, rede­ finirati pojam smrti; to znači samo naznačiti novu mogućnost da se ustanovi smrt, kako bismo bili spremni upotrijebiti obje formulacije: onu tradicionalnu o prestanku rada srca i onu noviju o moždanoj smrti. Obje formulacije poistovjećuju bit pojma smrti s potpunim i nepovratnim gubitkom sposobnosti organizma da samostalno održi vlastitu funkcionalnost. Zapravo, ova poteškoća da se moždanu smrt prihvati kao novi kriterij smrti pri­ sutna je u svim zemljama, pa i u onima ekonomski i kulturno razvijenima.« Navedeni citat dobro oslikava postojanje samo jedne smrti, dok za njezino utvrđivanje postoji više kriterija. Tehnike reanimacije održavaju životne funkcije te je pacijent prividno »živ«, ali u stvarnosti se ne radi o životu, već o umjetno održavanim funkcijama. Bez potpore ove bi funkcije odmah prestale, jer bi ošte­ ćenje mozga uzrokovalo nestanak počela jedinstva organizma. Drugim riječima, kad ne bi bilo reanimacijskih tehnika, ne bi također bilo ni slučajeva pacijenata 17

17

COMITATO NAZIONALE DI BIOETICA, Deflnizione e accertamento della morte

nell'uomo, 15. veljače 1991., str. 5.

257

Bioetički problemi

kojima mozak ne radi, a srce radi; u tom bismo slučaju imali tek mrtvo tijelo. Ovaj pomalo okrutni izraz pomaže nam shvatiti da moždana smrt nije preu­ ranjena izjava o smrti, već utvrđivanje da je proces smrti nastupio nepovratno. Tehnologije nas dovode do nove situacije: neistodobne smrti svih dijelova or­ ganizma. Mozak umire i nekoliko sati ranije od ostatka organizma. Kad umre mozak, umrla je i osoba. Reanimacijske tehnike omogućuju da se odvijanje pro­ cesa smrti uspori, održavajući vitalne organe u funkciji za neko vrijeme. Ovaj se interval koristi za presađivanje. Budući da je osoba, proglašena mrtvom prema kriteriju moždane smrti, do­ ista mrtva, proizlazi da je dopušteno preuzimati organe s ciljem presađivanja, uz uvjet da su ispunjeni ostali moralno važni uvjeti vezani uz pristanak te poštiva­ nje osobnoga identiteta i pijeteta prema mrtvom tijelu. 5.2. Načelo zaštite osobnog

identiteta

Poznato je da presađivanje obuhvaća kako organe neophodne za život, tako i organe koji su izravno povezani s osobnošću i biološko-prokreativnim identi­ tetom osobe. Specifični slučajevi zbog kojih se javljaju moralni problemi su teo­ retski slučajevi presađivanja spolnih žlijezda (jajnici i sjemenici) i žlijezda koje održavaju hormonalnu ravnotežu osobe (hipofiza). Osim toga, tu je i, zasad znanstveno-fantastični teoretski slučaj, presađivanja moždanog debla. U tom bi slučaju, a on je zasad izvršen samo na životinjama, osobni identitet bio pove­ zan s mozgom. Dakle, kontinuitet bi se ticao osobe sa zdravim mozgom (ali uni­ štenim tijelom), kojemu bi trebalo novo »oruđe« za djelovanje. Ostaje otvoreno pitanje o sposobnosti glave da novo tijelo osjeti kao vlastito te pitanje može li se glava, koja predstavlja i osobnu memoriju, djelotvorno izraziti i obavljati zadatke s novim tijelom. Razumije se da u ovome slučaju presađivanje ne predstavlja više zamjenu jednog organa, već prije izgleda kao »sastavljanje« osobe. Stoga, premda se ne može u potpunosti isključiti moralno opravdanje presađivanja glave-trupa, ovo pitanje ostaje moralno vrlo upitnim. 18

Precizniji je moralni sud vezan uz presađivanje spolnih žlijezda i organa vezanih uz reprodukciju. U tom slučaju presađivanju nije cilj spašavanje života osobe: dakle, zahvat nije klinički nužan. Nadalje, presađivanje utječe na biološki i psihološki identitet osobe primatelja i njegovih potomaka (oni su djeca osobe koja je darovala dotični organ).

18

Pretpostavka cerebralne transplantacije danas ima svoje značenje ne toliko zbog mogućnosti izvedbe, već zbog filozofske rasprave koju je pobudio i stavio na raspravu odnos svijest - tijelo kod čovjeka. Vidi: K. DEMMER, »Liceita dell' ardita sperimentazione del trapianto celebrale«, u: Orizzonte Medico, Rim, 1983., str. 150-169; pregled različitih filozofskih stajališta pred mogućnošću presađivanja mozga nalazi se u: G. ZAGO, »Osservatorio sulla donazione dbrgani: riflessione filosofica«, u: Bioetica e Cultura, 9, 1996., str. 31-40.

258

Presađivanje organa

U slučaju teške bolesti koja bi ugrozila život pacijenta a ticala bi se spolnih žlijezda, terapija bi se trebala ograničiti na kirurško odstranjivanje bolesnog or­ gana, bez istodobnog nastojanja da se pod svaku cijenu rekonstruira izgubljenu plodnost. 5.3. Načelo

informiranog

pristanka

Ovo je vrlo osjetljiva tema, a rasprava o njoj još uvijek je žustra. Poteškoće oko postizanja dogovora o ovome pitanju jedan je od glavnih uzroka usporavanja postupka donošenja talijanskog zakona o presađivanju organa. I stalališta mo­ ralista su vrlo različita: jedni izričiti pristanak na darivanje drže ključnim, dok drugi drže da se na temelju načela solidarnosti može raspolagati organima onih osoba koje su umrle, a koje se nisu izjasnile o svojoj želji tijekom života. Za suglasnost za presađivanje trebamo uzeti u obzir dva slučaja: a) kad se preuzimanje tkiva ili organa vrši sa živog darivatelja; b) kad se preuzimanje vrši s mrtvog tijela. U prvom slučaju je jasno da se pristanak tiče prije svega darivatelja. Da bi bio djelotvoran, pristanak treba biti informiran a obavijest točna i potpuna, s preciziranjem rizika, posljedica i poteškoća koje mogu iskrsnuti darivanjem jed­ nog od dvostrukih organa, dijela vlastite jetre ili dijela vlastitog tkiva. Ispravnost informacije povećava svjesnost o gesti koju se vrši i vrijednost solidarnosti koja je s tim povezana. Ne smije se zaboraviti da je važno dobiti i izričiti i formalni pristanak onoga tko prima organ ili tkivo. Naime, presađivanjem se i za primatelja otvara razdoblje nesigurnosti vezanih uz druge rizike, terapija radi kontrole odbacivanja, posljedica koje nije moguće u potpunosti kontrolirati. Pristanak pacijenta je neophodan ne samo radi formalnog poštivanja njegove slobode već i da se osigura dobar ishod presađivanja, koji treba biti izvršen kao posljedica zajedničke odluke pacijenta i liječničkog tima. Može se dogoditi da pacijent smatra kako su materijalni troškovi te psihološki i emotivni ulozi previsoki u odnosu na dobro koje se očekuje. U dru­ gim slučajevima bolesnicima treba više vremena za dozrijevanje njihove odluke za pristanak, vremena koje je neophodno da se prebrodi trauma kao posljedica prijedloga o presađivanju, jer pacijenti postaju svjesni težine svoje bolesti. Nadalje, treba voditi računa o psihološkim odjecima na primatelja kao i moralnom uplivu ovih učinaka. Radi se o onim psihološkim učincima koji proizlaze iz promjena u slici o vlastitom tijelu, s kojima se suočava pacijent: osjećaj gubitka jednog dijela sebe, pa čak i osjećaj krivnje u odnosu na darivatelja (bilo živog ili mrtvog). U slučaju kada se preuzimanje organa vrši s mrtvog tijela, pravna je tenden­ cija da se mrtvo tijelo smatra društvenim dobrom, kojemu treba pribjeći da se spasi život drugih osoba. Granica koja se postavlja ovom stajalištu je poštivanje suprotne volje koju je potencijalni darivatelj izrazio za žviota. Ova tendencija ne zadovoljava u potpunosti ni s pravne strane, ni s moralnog stajališta. 259

Bioetički problemi

U Italiji, ali i u drugim zemljama, pristanak na darivanje organa se do sada smještao u pravnu sivu zonu. Drugim riječima, darivanje organa ovisi o želji po­ kojnika, ali i o rodbini, koja je dužna uvjeriti se u želju svoga pokojnog rođaka. Među ovim željama nerijetko može doći do sukoba, u kojemu je pokojnik bio suglasan darovati vlastite organe, ali se rodbina tome protivi. Zakonom 91/99 načelo pristanka trebalo bi naći bolje pravno uređenje. Općenito, svaka isprav­ na pravna forma o pristanku neće moći previdjeti činjenicu da ljudsko tijelo ne možemo svesti na obično skladište zamjenskih dijelova, da postoji veza između tijela pokojnika i njegove rodbine, da je tema darivanja filozofski i moralno važna i upravo zbog toga treba pravnu zaštitu, da postoje granice glede prava kojima društvo može imati prednost u odnosu na pojedinca, pa i u ime solidarnosti. SA. Načelo

pravednosti

Ovo načelo je vrlo bitno u slučaju presađivanja. Ono se primjenjuje u sluča­ jevima kada liječnik mora izabrati između različitih kandidata za presađivanje. Nedostatak organa uzrok je ovog vrlo osjetljivog izbora, koji može uzrokovati smrt onih pacijenata koji ne uspiju dobiti organ. Radi se o vrlo teškoj odluci u liječničkoj praksi. Takav izbor u svakom slučaju zahtijeva dva preduvjeta: da po­ litika dodjele bude transparentna i da ju je moguće provjeriti, te da kriteriji koji se primjenjuju budu vrlo jasni. Samo na temelju ovih preduvjeta moguće je na­ dići predrasude koje kruže o dodjeli organa, tj. da se oni dijele prema kriteriju ekonomske ili društvene moći pacijenta. Kada bi se provodila diskriminacija na temelju mogućnosti plaćanja, bila bi dovedena u pitanje čitava zdravstvena poli­ tika jedne zemlje. Kriterijima dodjele organa bilo je zaokupljeno Vijeće Europe, zaduživši za to posebnu komisiju (Task Force on Organ Transplantation) , koja kao najvažniji kriterij izbora preporuča upravo terapijski kriterij. Prema ovoj Komisiji, medicin­ ski ili terapijski kriterij (hitnost zahvata, mogućnost uspjeha presađivanja zbog dobre imunološke kompatibilnosti, perspektive preživljavanja, dobra psihološka predispozicija) treba primijeniti bilo kod upisa na listu čekanja nekog pacijenta, bilo kod dodjele organa. Pored medicinskog kriterija, već prema slučaju, primje­ njuju se i drugi kriteriji. Kriterij korisnosti, prema kojemu kod dodjele organa treba voditi računa o mogućnosti ponovnog stjecanja radne sposobnosti i odgovornosti koju neka osoba ima u društvu. U tom slučaju kriterijem korisnosti čini se dobro dotičnoj osobi, ali i čitavom društvu. Ovaj kriterij prevladava u SAD-u. No postoje dvije poteškoće gledom na njegovu primjenu: a) teško je uspoređivati društvenu vri­ jednost osoba (kako procijeniti tko će biti korisniji za društvo, dobar sudac ili dobar političar?); b) posljedica kriterija društvene vrijednosti je praktična dis19

Izvješće ove Komisije nalazi se u: E. SGRECCIA I DR., nav. dj., str. 271.

260

Presađivanje organa

kriminacija svih onih koji nemaju važne društvene uloge. Već je dobro poznato da siromašni, emigranti, te svi oni za koje se mediji ne zauzimaju, imaju manjih izgleda za presađivanje organa. Kriterij slučajnosti temelji se na poštivanju jednakosti osoba te se na temelju slučajnog odabira među pacijentima izabiru kandidati za presađivanje. »Kada su smrtnici pozvani izabrati smrt ili život za svoju nevinu braću, jedini podnošljivi kriterij bio bi jednakost vrijednosti svakog ljudskog bića kao takvog.« Ovaj je kriterij podložan kritici jer bi, ako se ne bi poštivao liječnički kriterij, došlo do nepravedne upotrebe organa. Time bi se dala prednost onim osobama koje bi io­ nako imale male izglede za preživljavanje, dok bi oni kojima bi se presađivanjem mogao spasiti život i vratiti dobro zdravlje, umrli čekajući. Ni terapijski kriterij sam za sebe nije dostatan. Naime, može se dogoditi da je na raspolaganju neki organ prikladan za više pacijenata. U tom slučaju se ne može primijeniti liječnički kriterij te je potrebno primijeniti neki drugi kriterij. U nekim se slučajevima primjenjuje kriterij starosti, po kojemu je procjena predno­ sti utemeljena na očekivanoj dužini života pacijenta (ovaj kriterij ne može imati odlučujuću važnost, zbog svoje nesigurnosti). Svakako, s moralnog stajališta treba isključiti sve moguće oblike diskrimi­ nacije na temelju rasnih, vjerskih ili spolnih razlika. No problem i dalje ostaje velik. Kako bi se doskočilo poteškoćama oko primjene različitih kriterija, izra­ đeni su posebni informatički programi koji, nakon što se unesu prikladni para­ metri, uspijevaju naznačiti najbolje kandidate za presađivanje. Na taj se način ne rješavaju svi problemi vezani uz ispravno dodjeljivanje organa, ali im se ipak u određenoj mjeri može doskočiti. 20

5.5. Dužnost pijeteta

prema

mrtvom ljudskom

tijelu

Osobnim događajem smrti zemaljska egzistencija čovjeka biva dovršena. Pojedini organi, ako su još vitalni i očuvani, ne mogu se poistovjetiti s osobom. Oni pripadaju mrtvome ljudskom tijelu, ali više ne tvore živo sredstvo izričaja osobe. Tom se mrtvom tijelu, međutim, duguje poštovanje i pijetet, jer smrću ono ne postaje neka stvar poput ostalih. U mrtvom tijelu mi poštujemo vidljivu poja­ vu osobe koja se tim tijelom izražavala za svoga zemaljskog života. Pijetet prema pokojnoj osobi svakako ne dozvoljava trgovanje njezinim mrtvim tijelom, već podrazumijeva gajenje onih unutrašnjih stavova koji podržavaju živom uspome­ nu na pokojnika. S druge strane, smrt je pravi kraj tjelesnog života ljudske osobe te njezine sposobnosti samoostvarenja i raspolaganja vlastitim tijelom, zbog čega preuzi20

P A . FREUND, Organ transplant: ethical and legal problem, navedeno u: D. LAMB, nav. dj., str. 177. 261

Bioetički problemi

manje vitalnih organa s mrtvog organizma ne predstavlja narušavanje ljudskog dostojanstva. U kontekstu kršćanske vjere dužnost pijeteta također nije apsolutna zapo­ vijed (Mk 2, 27). Pijetet moraju pratiti i druge etičke dužnosti koje proizlaze iz dvostruke zapovijedi ljubavi prema Bogu i ljubavi prema bližnjemu. Darivanju organa ne protivi se ni vjera u uskrsnuće, koje prema kršćanskom nauku ne znači nastavak materijalnog postojanja u našem zemaljskom tijelu, već duboku preo­ brazbu čitavoga čovjeka u jednu novu stvarnost koja nadilazi našu sposobnost poimanja (biti obučen u neraspadljivost, 1 Kor 15, 53). 5.6. Deontološke

norme

Ponajprije, besplatno ustupanje vlastitih organa treba biti norma na ko­ joj se nadahnjuju ponašanje i zakonsko uređenje. Ovo načelo treba vrijediti već i u slučaju živog darivatelja, koji bi trebao biti potaknut da ustupi vlastiti organ samo čvrstom odlukom da se spasi život neke druge osobe. Naime, samo načelo solidarnosti omogućuje da se nadiđe pozitivno načelo zaštite života, koje štiti cjelovitost osobe. Komercijalizacija organa, osobito bubre­ ga, nedopuštena je praksa, jer se temelji na iskorištavanju siromaštva nekih osoba, koje u prodaji dijela vlastitog tijela vide put bijega od vlastite bijede. Talijanski zakon zabranjuje komercijalizaciju organa, ali postoje zemlje gdje ova zabrana ne postoji, te u njima stoga postoji ponuda i potražnja organa za presađivanje. Čak i u slučaju preuzimanja organa s mrtvog tijela, kombinacija načela soli­ darnosti s dužnošću poštovanja tijela darivatelja traži da ustupanje organa bude obavljeno besplatno. Kad ne bilo tako, tuđe tijelo bi se komercijaliziralo, što je potpuno nemoralna djelatnost, i istodobno bi se kršilo eventualnu darivateljevu želju koji je dao pristanak za preuzimanje njegovih organa kao posljednju gestu solidarnosti vlastita života. Norma koja nalazi opću primjenu je odvajanje tima liječnika koji proglaša­ vaju smrt od tima koji zatim vrši preuzimanje i presađivanje. Razlog ovoga raz­ dvajanja nije samo emotivni stres kojemu bi bilo podvrgnuto liječničko osoblje koje bi vršilo obje radnje već i nužnost da se izbjegne sumnja kako su liječnici, uključeni u presađivanje organa, zapravo »predatori« na organe. Radi se o nor­ mi koja sprečava zloupotrebu i moguće situacije koje mogu proizaći iz ovakvih osjetljivih pitanja. Na kraju, trebalo bi precizno odrediti normu kojom bi se zajamčila pro­ fesionalna tajna oko svih djelatnosti vezanih uz presađivanje. Ova norma ima svrhu zaštititi pacijenta, osobito u slučajevima koji su dobro poznati ili pak eksperimentalni, tako da presađivanje organa prati medijska popularnost. Istodobno se na taj način sprečavaju pojave spektakularnosti, u koje upadaju i mnogi liječnici. 262

Presađivanje organa

5.Z Je li darivanje organa dužnost? Pitanje postavljeno na ovaj način ne može imati jednostavan odgovor, jer pojmovi dara i dužnosti stoje na različitim temeljima. Pojam dužnost koristi se bilo u pravu, bilo u etici, ali u svakom od tih konteksta ima različito značenje. Dakle, treba razlikovati pravno stajalište od etičkoga. Na pravnom području ne smije se izgubiti iz vida da je pojam dužnosti uvijek povezan s pojmom prava. To je stoga što je zadatak pravnog poretka uređivanje druš­ tvenih odnosa i jamstvo prava pojedinaca koji su u to društvo uključeni. U slučaju presađivanja, već smo vidjeli da ne postoji pravo pojedinca na dobivanje neophodnog mu organa, i utoliko se može zaključiti da ne postoji sukladna dužnost darivanja orga­ na. U ovome smislu država se treba suzdržati od nacionaliziranja tijela pojedinaca. Na moralnom planu se s problemom obveze darivanja treba suočiti sa sta­ jališta dužnosti kao apela da se učini ono što je dobro. U tom smislu pojam duž­ nosti automatski doziva ideju odgovornosti, u smislu pažljivog odabiranja onih djela koja mogu proizvesti najveći stupanj mogućeg dobra. »Ideja odgovornosti omogućuje osobi da raste u sposobnosti obrazlaganja i svoje djelovanje istrgne od statičnosti obveze, kao i od besmislenosti nihilizma. U tom se smislu ona predstavlja kao odlučujući doprinos pitanju smisla.« U ozračju obveze-odgovornosti, najprikladnija forma za moralnu odluku o presađivanju je dar. Za razliku od kategorije obveze, dar sprečava nastajanje raz­ mirice između osoba i istodobno ni na koji način ne zakida ozbiljnost moralne vrijednosti djelovanja u prilog životu. Prema mišljenju Titmussa i Dodbouta , dar ima sposobnost oblikovanja društvenih struktura, jer može nadići područje međusobne razmjene. Isti onaj mehanizam dobročinstva koji se pokreće dariva­ njem krvi, pokreće se također i darivanjem organa. Dar nepoznatim strancima, kao što je darivanje organa, ima obilježje asimetričnosti (ne daruje se radi prima­ nja) i upravo u tome se sastoji njegova specifična etička vrijednost. Pojmom dara napušta se sustav pravnih imperativa koji ne olakšavaju shva­ ćanje prakse presađivanja, već prije dovode do negativnog stava prema presađi­ vanju kod velikog broja osoba, a ulazi se u sustav koji isto tako obiluje moralnim naznakama koje treba prihvatiti, kako bi osobe postale moralno zrele. Jedan od temeljnih moralnih zahtjeva, koji utječu na savjest neke osobe je zahtjev soli­ darnosti. Osjećaj solidarnosti sama je bit moralnosti. Spomenimo prispodobu o dobrom Samarijancu, kako bi čuli što nam ona govori o ključnom zahtjevu da se otvorimo drugome, da ga prepoznamo i da se za njega zauzmemo. Bez solidarno­ sti nije moguće biti etička osoba, ona je dužnost u etičkom smislu ovoga pojma. U svjetlu ovih razmišljanja, medicina presađivanja je zaista proširila našu sposobnost da živimo skrbeći o drugima: 21

22

A. AUTIERO, »La donazione degli organi e un dovere?«, RTM, 109,1996., str. 55. Vidi gore.

263

Bioetički problemi

»presađivanje je čovjeku donijelo nove mogućnosti u životu i smrti sebi slič­ nih, mogućnosti koje su oduvijek bile nezamislive ne toliko u odnosu na njegovu tjelesnu narav, već u odnosu na samog čovjeka. Svaka moć povjerena čovjekovoj slobodi, ambivalentna je s obzirom na is­ hod. Tako je događaj presađivanja s jedne strane otvorio put novoj solidarnosti i autentičnom porastu humanosti i civilizacije; no s druge strane je omogućio strašne oblike ciničnog iskorištavanja najslabijih u službi jakih i izvor zarade za najbeskrupuloznije pojedince koje se može zamisliti.« I naš način zamišljanja tijela treba ispraviti na temelju etičke obvezivosti solidarnosti. Ekstremističko shvaćanje posjedovanja tijela, prema kojem se tijelo shvaća kao nešto čime je moguće samovoljno raspolagati (tijelo je samo moje i koristim ga kako mi se svidi, pa makar i prodajući ga radi dobiti) nema opravda­ nja. Nema opravdanja ni mišljenje prema kojemu je tijelo kao neka stvar koja za­ vršava smrću, što bi također bilo biologističko shvaćanje tijela. Kultura darivanja organa se, međutim, kreće u smjeru vrednovanja osobnog karaktera tjelesnosti. Darivanjem organa tijelo također postaje dionikom hoda otkupljenja, na koji je pozvan čitav svemir (Rim 8 , 1 9 - 2 2 ) . Da zaključimo: darivanje organa se predstavlja kao moralna dužnost. Naravno, ovo je potrebno pojasniti u obliku sljedećih hipoteza: a) Svakako je obvezivo darivanje nakon smrti. Ideja da će s mojega tijela nakon smrti biti preuzeti organi, može pobudi­ ti psihološku odbojnost, čemu se lako možemo oduprijeti. Vlastiti razum treba usmjeriti na shvaćanje da nakon smrti više ne trebamo svoje organe, kao ni tjele­ snu cjelovitost. Odmah nakon smrti, organizam se počinje raspadati. Činjenica da se jedan naš organ otme raspadu i da nastavlja živjeti i davati život nekoj dru­ goj osobi, trebala bi nas duboko razveseliti. Ovo vrijedi bilo za one koji trebaju odlučiti o vlastitoj osobi, bilo onome tko treba odlučiti o svom članu obitelji koji je naglo preminuo. Moralnoj dužnosti dara odgovara grijeh propusta donošenja odluke da se postane mogući darivatelj. Obično se ne naglašava dovoljno da je darivanje stvar izbora. U činu kojim izražavamo svoju želju biti darivateljima organa, trebalo bi donijeti i zabranu da se preuzmu organi koji utječu na osobni identitet (sjemenici, jajnici i mozak). b) Ako se darivanje organa odvija za života, treba razmišljati na drukčiji način. Unutar ovoga slučaja potrebno je dalje razlikovati između darivanja krvi, koštane srži i darivanja dvostrukih organa, uz isključenje mogućnosti darivanja onih organa koji bi uzrokovali smrt darivatelja. 23

2 3

264

L. CICCONE, nav. dj., str. 693-694.

Presađivanje organa

Darivanje krvi trebalo bi smatrati moralno obvezujućim, bilo zato jer ne uzrokuje štetu, bilo zato jer je korisno, a u nekim slučajevima i bitno za zdrav­ lje pacijenata. Ova obveza vrijedi uvijek i za svakoga, osim ako postoje osobne kontraindikacije. Razlog obveze stoji u činjenici da smo svi moralno obvezani pomoći bližnjemu na temelju vlastitih sposobnosti. U slučaju darivanja koštane srži i dvostrukih organa nužno je spojiti načelo solidarnosti s načelom zaštite vlastitog tjelesnog života. Na temelju ovoga po­ sljednjeg načela, nitko nema vlast uništavati tuđu cjelovitost, kao ni vršiti djela koja ga ne bi ostavila mirnog, već bi ga mogla duboko uznemiriti na psihološkom ili psihičkom planu. Klasifikacija tradicionalnog morala stavlja ove geste darivanja među izni­ mna djela herojske hrabrosti, koja upravo zbog te svoje odlike nije moguće po­ staviti zakonski obvezivima na temelju načela tradicionalnog morala: ad impossibilia nemo tenetur. Darivanje koštane srži postaje također gotovo rutinsko i ne uzrokuje teške posljedice za darivatelja. No u ovom slučaju psihološki otpor je mnogo veći nego kod darivanja krvi. To većini osoba priječi da postanu darivatelji. Isti tijek argumenata može se ponoviti i za darivanje dvostrukih organa: ovdje postoje još veće poteškoće, vezane uz strah od osakaćenosti i psiholoških posljedica koje bi mogle nastati i kasnije. Privremeni bi zaključak mogao biti sljedeći: s obzirom da ova djela spadaju među iznimna, ne predstavljaju nikakvu moralnu obvezu. U odnosu na ovakvu vrstu moralnih djela mogli bismo razviti mišljenje da nas se ona ne tiču. U stvarnosti nije tako jer nam iskustvo govori da u nekim slučajevima bi­ vamo »sretni« kada se nađemo pred odlukama koje definiramo kao herojske, a neobvezujuće. Na taj način imamo neku vrstu alibija, kako se ne bi našli u prilici suočavanja s problemom koji nam se postavlja. Ako primijenimo već rečeno na temu presađivanja, znači da nema djela od kojih bismo se mogli unaprijed dis­ tancirati mirne savjesti, smatrajući da smo učinili sve što smo mogli. U traže­ nju dobra nije moguće postaviti granicu, zbog čega je potrebno postaviti si vrlo osobno pitanje: »Mogu li ja izvršiti ovo djelo? Imam li sposobnost za to ili ono nadilazi moje snage?« Svaka će moralno zrela osoba naći svoju vlastitu granicu herojstva. 2A

6. Trgovina organima Najžešća rasprava tiče se mogućnosti trgovine organima. Mogućnost pro­ davanja dijelova vlastitog živog ili mrtvog tijela (radi osiguranja novčanih sred24

S. PRIVITERA, »Azione moralmente obbligatoria?«, u: Bioetica e Cultura, 1996.,

str. 45.

265

Bioetički problemi stava nasljednicima) podupiru svi oni koji smatraju da bi to u nestašici organa bilo pravo rješenje, te da se u potpunosti poštuje pravo građana na raspolaga­ nje vlastitim tijelom. Kao što se može raspolagati vlastitim tijelom za darivanje, tako se treba raspolagati vlastitim tijelom i radi prodaje. Dakle, mogućnost da se pokrene trgovina organima proizlazi izravno od raspolaganja vlastitom au­ tonomijom odlučivanja. »S obzirom na to da sloboda prodaje sebe drugome ne predstavlja kršenje načela samostalnosti, ova bi razmjena, na temelju toga na­ čela, trebala ući u zaštićenu sferu privatnosti slobodnih osoba. Nadalje, ako se prodajemo po ispravnoj cijeni i u primjerenim uvjetima, treba pretpostaviti da je moguće ostvariti najveće moguće dobro u odnosu na štetu. No pitanje je načela da svi slobodni pojedinci trebaju moći slobodno raspolagati sobom.« Ovom se stajalištu upućuju razne kritike koje ćemo sažeti, s obzirom da nemaju neku presudnu ulogu protiv argumenata trgovaca organima, premda su dobro utemeljene. Prije svega, kritizira se sigurnost da bi se komercijalizacijom riješilo po­ manjkanje organa: naprotiv, time bi se situacija mogla pogoršati, jer bi uvelike palo dragovoljno darivanje, kako se to dogodilo u slučaju darivanja krvi. Također, razvio bi se izopačen odnos izrabljivanja siromašnih od strane bogatih, što bi bio novi oblik ropstva. Dobivanje organa bi u svakom slučaju ostalo skupa praksa te bi se kod raspodjele kršilo načelo pravednosti jer bi u moguće primatelje spadali samo bogati. Ovim razlozima se može nadodati moguća slabija kvaliteta organa zbog preprodaje, jer »prodavatelji« žive u najlošijim higijenskim uvjetima. 25

26

No najvažnija kritika trgovine organima zadire u samu bit, tj. u načelo au­ tonomije. Je li vlastito tijelo zaista na raspolaganju kako se to tvrdi, ili je neraspoloživo čovjekovo vlasništvo? Dakle, ne treba toliko inzistirati na tužnim po­ sljedicama trgovine organima, koliko na samoj činjenici da je postojanje trgovine organima moguće. Već smo rekli da je vrijednost ljudske osobe u nerastavljivosti njegove tjelesne dimenzije od one duhovne. Treba reći da je prodaja dijelova vla­ stitoga tijela nemoralna, te se stoga trgovina organima ne može dopustiti. 27

U stvarnosti, trgovina organima je rasprostranjena u mnogim zemljama. Pitanje koje si možemo postaviti jest: Proizlazi li tolerancija prema trgovini orga­ nima iz specifičnih kulturoloških faktora dotičnih zemalja? Kada bi stvari tako stajale, trebalo bi isključiti red, zajednički svim ljudima, koji vrijedi kao ujedinjujuće načelo moralnosti i nadilazi raznolikost ponašanja različitih društvenih i etničkih skupina.

25

H. T. ENGELHARDT, Manuale di Bioetica, II Saggiatore, Milano, 1991., str. 417-418. Usp. R. SALA, »Etica dei trapianti dbrgano«, u: P. CATTORINI - R. MORDACCI - M. REICHLIN (ur.), Introduzione allo studio della bioetica, Europa Scienze Umane, Milano, 1996., str. 526. Isto stajalište zastupaju G. BERLINGUER - G. GARRAFA, La merce finale. Saggio sulla compravendita diparti del corpo umano, Baldini e Castoldi, Milano, 1996. 26

27

266

Presađivanje organa

Pod pravnim vidom, velik broj zemalja izričito zabranjuje trgovanje organi­ ma. Već mnogo godina zakonodavno djelovanje Vijeća Europe ide u tom smjeru. Već navedena preporuka 29 iz 1978. godine u čl. 9 utvrđuje da »nikakva biološka materija ne može biti ponuđena radi profita«. To znači da se odobrava naknada te socijalna i zdravstvena skrb za eventualne štete uzrokovane darivatelju usli­ jed preuzimanja organa. Zaključni dokument Konferencije ministara zdravstva iz studenog 1987. određuje da nijedan ljudski organ ne može biti ponuđen za novac od strane bilo koje organizacije koja se bavi presađivanjem organa. Nada­ lje, zabranjuje se razglašavanje o darivanju izvan državnih granica unutar kojih organizacije djeluju. Europska unija je u rezoluciji Parlamenta od 14. rujna 1993. prihvatila načelo besplatnosti dara i anonimnosti darivatelja u odnosu na prima­ telja. Postoji niz deklaracija i formalnih akata koje su donijele međunarodne or­ ganizacije, a koji idu u istom pravcu. Premda nemaju zakonsku snagu za pojedine zemlje, oni zapravo obvezuju međunarodnu znanstvenu zajednicu na temelju svoga znanstvenog autoriteta. Smisao ovih stajališta je jasan. Sve zemlje s naprednom državnom organi­ zacijom štite ljudsko tijelo zabranom komercijalizacije. Kako zemlje u razvoju sve više razvijaju djelotvorni državni sustav, tako preuzimaju ista načela zaštite ljudskih prava te se nastoje prilagoditi priznavanju tih prava kao sveopćega ka­ raktera koji obvezuje i nadilazi granice nacionalnih kultura. Tolerancija, dakle, koja se na mnogim moralnim područjima pretvorila u ravnodušnost, gledom na presađivanje organa trenutno nije došla do pravnog priznanja različitih kultura, što bi pluralizam običaja preobrazilo u normativni pluralizam. Može se zaključiti da »postoji opće pravno načelo koje su priznale države, a koje zabranjuje trgovinu ljudskim organima u svrhu presađivanja« . U ovome trenutku samo zemlje anglosaksonskog područja mogu popustiti iskušenju i zauzeti drukčije stajalište, prema kojemu bi se dopustilo trgovanje organima. Ali još i sada ponuda prodaje organa koja se pojavljuje u medijima tih zemalja, može biti objavljena samo zato što ne postoji norma koja bi to izričito zabranila, a ne zato što se ustalila praksa trgovanja. 28

7. Osobiti slučajevi presađivanja U ovome poglavlju govorit ćemo o nekim osobitim slučajevima presađivanja. Riječ je o slučajevima novorođenčadi kojima već prilikom rađanja djelomično ili u potpunosti nedostaje mozak. Zatim riječ je o fetalnim tkivima, te o organima životinjskog podrijetla, zbog čega se govori o heterolognim transplantacijama. Na kraju će biti govora o usađivanju umjetnih organa. 28

R. SAPIENZA, »La legislazione internazionale«, Bioetica e Cultura, 1996., str. 61-

70.

267

Bioetički problemi

7.1. Preuzimanje organa s anencefalne

novorođenčadi u svrhu

presađivanja

Anencefalno novorođenče je ono kojemu zbog urođene greške nedostaje lubanja, koža glave i moždane polutke, ali je redovito prisutno moždano deblo i kralješnica. Uzrok ove smrtonosne malformacije je nepoznat. Prognoza je neu­ mitno negativna. Većina začetih, pogođenih ovom malformacijom umire i prije rođenja. Oni koji se rode živi, ostaju na životu između nekoliko sati do nekoliko dana, uz rijetke slučajeve do nekoliko tjedana ili mjeseci. Potencijalni darivatelji organa su isključivo živa anencefalna novorođenčad. Prema njima se valja opho­ diti kao prema živim darivateljima, dokle god im moždano deblo funkcionira. Velika je potražnja organa malih dimenzija za malene pacijente rođene s teškim srčanim malformacijama. Anencefalna novorođenčad smatraju se dra­ gocjenim izvorima organa, premda u 55 % slučajeva imaju nezrele ili malformirane organe. Naime, rijetki su slučajevi da tako mala djeca dozive moždanu smrt uzrokovanu traumatskim stanjem, te su stoga organi za male pacijente vrlo rijetki. Drugim riječima, anencefalna novorođenčad su jedinstveni izvor organa malih dimenzija. Ovaj izvor je to dragocjeniji ako se uzme u obzir da samo 1 % pacijenata uspije dobiti organ u pedijatrijskoj dobi. Problemi koji se javljaju do preuzimanja organa s anencefalne novorođen­ čadi različite su naravi. Osobiti je problem tehničke naravi, naime, jesu li ovi organi dobre kvalitete. U ovim slučajevima, čekanje prestanka rada moždanog debla dovodi u pitanje upotrebljivost organa. Ovaj problem hitnosti nameće brzo traganje za rješenjima koja imaju teške moralne posljedice. Primjerice neki bi tu novorođenčad htjeli proglasiti mrtvima na temelju pomanjkanja moždane kore, bez čekanja na propadanje debla. U tom bi se slučaju moglo proslijediti s preu­ zimanjem njihovih organa dok su još funkcionalni. 29

30

Preciznije, na temelju prijedloga da se onoga tko nema moždanu koru sma­ tra mrtvim, u anencefalne novorođenčadi bi već trebalo govoriti o mrtvim oso­ bama. Ovaj prijedlog treba odbaciti zbog razloga koje smo naveli u XII. poglavlju. Isto tako treba odbaciti prijedlog da se takvu novoođenčad smatra osobitom ka­ tegorijom ljudskih bića living, but brain absent - živi, ali bez mozga. U tom bi se slučaju radilo o ubojstvu ljudskog bića s ciljem dobra za drugoga. Nadalje, takva praksa težila bi proširivanju i na druge kategorije pacijenata, npr. onih koji su u trajnom vegetativnom stanju.

29

Usp. D. LAMB, nav. dj., str. 117-143; M. FAGGIONI, »II neonato anencefalo«, u: Medicina e Morale, 3, 1996., str. 447-466. J. C. FACKLER - M. C. ROGERS, »Is Brain death really cessation of ali intracranial function?«, u: /. Pediatric, 110, 1987., str. 84-86. Neispravna je s medicinskog stajališra tvrdnja M. R. HARRISONA, »Organ procurement for children: the anencealic fetus as donor«, u: Lancet, 1986., str. 1383-1385, koji predlaže da anencefalnu novorođenčad valja tretirati kao da su bez mozga, dok im vegetativne funkcije u kratkom vremenu do smrti podržava moždano deblo. 30

268

Presađivanje organa

Nalazimo se, dakle, pred živim ljudskim bićima koja nemaju nikakvu mo­ gućnost da prežive i koja mogu postati darivatelji. Što učiniti? Razlozi u prilog darivanja su višestruki: članovi obitelji mogli bi dati neki smisao tragičnom događaju kojim su pogođeni, liječnici bi mogli naći terapijski smisao, premda neizravno, s obzirom da je njihova djelatnost tek asistencijalna, društvo bi moglo napredovati u porastu broja transplantacija u pedijatrijskoj dobi. Sve se to treba dogoditi uz poštivanje osobne vrijednosti novorođenoga, koji se nalazi u najvećem stanju ranjivosti i ovisnosti u kojem se može naći ljudsko biće. Na njega treba primijeniti jednaka načela ophođenja koja se primjenjuju za neku osobu koja bez obzira na razloge postaje ovisna o drugima. Moralni problemi koji se postavljaju kod preuzimanja organa od anencefalnog novorođenčeta su sljedeći: a) Je li anencefalno novorođenče darivatelj? Što znači riječ darivatelj u nje­ govom slučaju? b) Kako dokazati njegovu moždanu smrt, s obzirom na nedostatke njegovog mozga? c) Nužnost očuvanja njegovih organa podrazumijeva reanimacijski zahvat koji izgleda poput terapeutskog nasilja. a)Na prvo pitanje treba odgovoriti daje anencefalno novorođenče darivatelj, ali ne u pravom smislu riječi, jer je darivanje organa dar. Zapravo, o darivanju odlučuju roditelji. No ovaj se pojam nastavlja koristiti jer su alternativni pojmovi neprihvatljivi. Naime, o ovoj novorođenčadi moglo bi se govoriti bez osobnih oznaka, kao o »izvorima« organa. No baš je to kritična točka etičkog pitanja, tj. smatrati li novorođenoga ljudskom osobom te mu pružiti svu njegu primjerenu njegovom slučaju, tako da umre prirodnim putem, ili ga smatrati samo dragocje­ nim izvorom organa, poduzimajući sve nužne korake s ciljem da se spasi njihova funkcionalnost. Ako se usvoji mišljenje daje novorođenče samo izvor organa, vr­ šit će se pritisak za donošenje novih definicija smrti prema kojima će ono već pri rođenju biti smatrano mrtvim. Smatramo li ga, pak, živim bićem, što je ispravno, postavljaju nam se pitanja b) i c). b) U slučajevima anencefalne novorođenčadi, opće kriterije utvrđivanja moždane smrti je teško, ili čak posve nemoguće primijeniti, zbog osobito situaci­ je anencefalije. Primjerice, EEG-zapis nije ni od kakve koristi, jer nedostaje gornji dio mozga koji daje električne signale. Isto vrijedi za mjerenje cerebralnog proto­ ka. Smrt se utvrđuje na temelju odsutnosti refleksa moždanog debla i produženja pauzi između spontanog disanja kroz najmanje 24 sata. No upravo u primjeni ovih dvaju kriterija postoji problem. Iskustvo dokazuje da ovi kriteriji mogu pre­ variti, budući da su prikladni za opažanje odsutnosti funkcija moždanog debla, 31

31

Ovo je protokol Loma Linde iz 1987. g., razrađen u: Center for Christian Bioethics sa Loma Linda Universitv, California.

269

Bioetički problemi

ali samo ako su te funkcije bile prethodno prisutne. Kod anencefalnog novo­ rođenčeta ove funkcije nisu uvijek prisutne u času rođenja, te je teško utvrditi njihov prestanak. Ima slučajeva ponovnog uspostavljanja disanja i nekoliko sati nakon njegova prestanka. Možemo zaključiti da primjena predviđenih kriterija za utvrđivanje moždane smrti nije dovoljna, zbog čega je potrebno prilično pro­ dužiti vrijeme promatranja da bi se mogla ustanoviti smrt anencefalnog novo­ rođenčeta. To ujedno znači da mnogo ovakve djece neće moći biti darivateljima, osim ako njihovo dostojanstvo bude pogaženo. c) Prije nego što su presađivanja postala moguća, a i ondje gdje još ni danas nisu moguća, najispravnija praksa ophođenja s anencefalnom novorođenom dje­ com bila je osiguravanje topline, ishrane, hidratacije, a sve u očekivanju smrti. Svaka bi se druga njega mogla smatrati terapeutskim nasiljem, s obzirom na to da će i unatoč njezi dijete umrijeti nakon nekoliko sati ili dana. Spomenuta prak­ sa znači isključenje terapijskog nasilja, ali i neonatalne eutanazije. Ovo stajalište, koje je ispravno u moralnom smislu, smatra se neispravnim u kliničkom smislu, jer kada nastupi smrt, organi više nisu iskoristivi. Mnogi bolnički centri prak­ ticiraju reanimaciju anencefalnog novorođenčeta do prestanka rada moždanog debla, kako bi se organe očuvalo u dobrom stanju. Radi li se o terapijskom nasilju prema novorođenčetu? Protokol Loma Linde postavlja kao najdužu granicu reanimacije sedam dana: to stajalište predstavlja neku vrstu kompromisa između zahtjeva za presađivanjem i izbjegavanja terapeutskog nasilja. Unatoč naporu da se nađe kompromis, i u ovom slučaju teško je vjerovati da se ne radi o instrumentalizaciji novorođenoga. 32

Mogli bismo zaključiti da nije dopušteno zahvaćati u čovjeka s ciljem preu­ zimanja organa za presađivanje, ako nije utvrđena njegova »potpuna smrt«; ta­ kođer treba potvrditi načelo da nitko i ni radi kojega razloga, pa bilo to i dobro trećega, ne može raspolagati životom druge ljudske osobe, bez obzira na dimen­ ziju na koju je taj život sveden. 33

Za kraj napominjemo da broj slučajeva anencefalne novorođenčadi pokazu­ je tendenciju pada, zbog učestalijih prenatalnih dijagnostičkih testova. U slučaju otkrivanja ovakvih malformacija, obično se izvrši selektivni pobačaj na samom početku trudnoće. U nekim je zemljama ova praksa dovela do velikog pada broja anencefalne novorođenčadi. Svakako, ova tendencija rješavanja takvog problema pomiče moralno pitanje s presađivanja na pobačaj. 34

32

Usp. E. SGRECCIA, Manuale di Bioetica, I, Vita e Pensiero, Milano, 1994., str. 621. Usp. G. PERICO, »Neonati anencefalici e trapianto d'organi«, u: Aggiornamenti sociali, 7-8, 1992., str. 509-518. 33

34

U svjetlu svega izloženoga moguće je razmatrati nedavni slučaj Gabrielea, anencefal­ nog dječaka iz Torina. Njegovi su se roditelji moralno ispravno ponijeli: a) nisu pobacili, b) s obzirom na sigurnu smrt svoga djeteta, odlučili su darovati njegove organe.

270

Presađivanje organa

7.2. Fetalni organi i tkiva Odnedavno se za liječenje Parkinsonove bolesti i drugih teških bolesti kao što je dijabetes eksperimentira s novim tehnikama kirurških zahvata. Ekspe­ rimenti na životinjama su pokazali da usađivanje moždanog fetalnog tkiva u oštećene mozgove odraslih može u nekim slučajevima nanovo uspostaviti ili poboljšati njihovu funkciju. Dosljedno tome, ovu se tehniku pokušalo primi­ jeniti na čovjeka, koristeći tkivo fetusa. U ovomu su času svi ti zahvati visoko eksperimentalne naravi. Prednost korištenja fetalnog tkiva u odnosu na tkivo odraslih sastoji se u činjenici da su to tkiva s brzim rastom stanica, sposobnih dati bolje terapijske rezultate i sa sobom nose manju opasnost od odbacivanja (u nekim slučajevima uopće nema odbacivanja, jer tkivo nije razvilo antigensku karakterizaciju). Novi problem vezan je uz dopustivost korištenja organa i tkiva s ljudskih fetusa. Kao dodatnu premisu navest ćemo područja razvijanja ovih tehnika i poj­ move vezane uz fetus. Praksa koja se već neko vrijeme primjenjuje je ubacivanje neurona fetalnog podrijetla u mozak pacijenata koji su od mladosti pogođeni Parkinsonovom ili Alzheimerovom bolešću. Fetalni neuroni su proizvođači dopamina, koji omogućuje koordinaciju pokreta, a koji nedostaje pacijentima po­ gođenima ovim bolestima. Fetalni neuroni ne smiju biti posve razvijeni, kako bi mogli dozreti nakon usadnje u mozak pacijenta i proizvoditi neophodne tvari za normalan rad mozga. Sljedeća moguća upotreba fetalnog tkiva tiče se stanica gušterače. Presa­ đivanje ovih fetalnih stanica je u stanju nanovo pokrenuti proizvodnju i regula­ ciju inzulina u slučajevima neizlječivog dijabetesa. Tkiva miokarda moći će se upotrebljavati za korekcije srčanih arterija. Stanice jetre i timusa mogu se, čini se, koristiti u liječenju bolesti krvi i imunološkog sustava. Već se sada u nekim zemljama fetalna tkiva koriste za razvoj cjepiva protiv dječjih bolesti rubeole i dječje paralize. U Italiji su već izvedeni zahvati u liječenju Parkinsonove bolesti stanicama nadbubrežne žlijezde (prethodno preuzetih s istoga pacijenta); kako bi se pacijenta poštedilo stresa nastalog uslijed ovoga dvostrukog zahvata, i u Italiji će se vršiti presađivanje fetalnih moždanih stanica. 35

36

Glede fetusa, treba unijeti neka pojmovna pojašnjenja. Pod fetusom se podrazumijeva plod ljudskog začeća, uključujući sve faze razvoja od zigote, predembrija, do embrija. Ove su distinkcije učinjene zbog potreba znanosti, ali nemaju etičkog značenja, pošto se radi o jednom te istom ljudskom biću u različi­ tim fazama njegovoga rasta. Kada se govori o fetusu misli se isključivo na fetus u maternici, a ne i na fetus izvan maternice. Sljedeće bitne distinkcije tiču se živog i 35

Usp. G. PERICO, »Primi trapianti nel cervello per curare il morbo di Parkinson«, u:

Aggiornamenti Sociali, 3,1988., str. 165-174. 36

Podrobnije informacije, vidi: A. SPAGNOLO - E. SGRECCIA, »II feto umano come donatore dbrgani e tessuti«, u: Medicina e Morale, 6,1988., str. 843-875.

271

Bioetički problemi

mrtvog fetusa, te vijabilnog i nevijabilnog fetusa (pod vijabilnim fetusom podra­ zumijeva se fetus koji je sposoban samostalno preživjeti, uz medicinsku pomoć). Dakle, fetus može biti živ ili mrtav; ako je živ, može biti vijabilan ili nevijabilan. To znači da je dano više pretpostavki: u slučaju živog fetusa, koji je nevijabilan, zna se da će brzo umrijeti. Živi pobačeni fetus također može biti vijabilan (nalazi se u istom položaju s prerano rođenim djetetom). Ove su distinkcije od velike etičke važnosti. Kad bismo se našli pred pobače­ nim fetusom koji bi, usprkos svih poduzetih mjera bio u vijabilnom stanju, trebalo bi poduzeti sve kako bismo mu pomogli preživjeti. Etički smisao ovih distinkcija sastoji se u tome što je prvi moralni zahtjev za preuzimanje organa ili tkiva od fe­ tusa utvrđivanje njegove smrti. Samo ako je riječ o mrtvom fetusu (kao i u slučaju mrtvih tijela odraslih), dopušteno je upotrijebiti dijelove u svrhu presađivanja. Što se tiče fetalnih organa, oni su često neprikladni zbog svoje nerazvije­ nosti. Ovome nedostatku medicina nastoji doskočiti, ugrađivanjem tih fetalnih nerazvijenih organa kao pomoć bolesnom organu ili podržavajući nerazvijeni organ prikladnom terapijom (npr. dijaliza za još nerazvijeni bubreg). Teško izvedivo se čini i spajanje krvnih žila ako su organi vrlo mali. Sljedeći veliki problem je konzervacija ovih organa. Eksperimenti izvršeni na životinjama pokazuju da je potrebno preuzeti organe sa živih fetusa, jer su bolje ospkrbljeni kisikom te je uspjeh presađivanja bolji. To sa sobom nosi rizik rađanja trgovine živim fetusima kontaktiranjem sa ženama koje se odlučuju na pobačaj i s klinikama u kojima se vrši pobačaj. Moralna pitanja koja pokreće preuzimanje tkiva i organa s fetusa su vrlo bli­ ska moralnim pitanjima pobačaja. Radi prosudbe etičkih pitanja koja se tiču ove tematike možemo preuzeti zaključke znanstvenog rada Spagnolo-Sgreccia: - svako preuzimanje treba izvršiti s fetusa koji je klinički mrtav, a ne tek nevijabilan, neovisno o tome je li pogođem nekom malformacijom ili nije, ili je pak obilježen neizbježnom i sigurnom smrću; - smrt fetusa treba biti posljedica slučajnog događaja (spontani pobačaj) ili kao neizravni učinak terapijskog zahvata na majci, dakle, izvan svake veze s namjernim prekidom trudnoće, veze koju zapravo ne treba isključiti i sumnja na nju, koja bi u svakom slučaju bila razlogom sablazni; - istraživač zaposlen u ustanovi koja bi rutinski koristila fetalni materijal dobiven od namjernih pobačaja, treba uložiti prigovor savjesti; - potreban je informirani pristanak roditelja ili majke za preuzimanje tkiva ili organa; isto tako, roditelje je potrebno obavijestiti o namjeni tog materijala; roditelji trebaju biti slobodni ustupiti ga ili odbiti ustupanje kao i za sve druge donacije organa. Dakle, preuzimanje tkiva sa fetusa dopustivo je samo kada se materijal pre­ uzima sa spontano pobačenih fetusa. Ovaj zaključak dopušta korištenje fetalnog 37

37

272

A. SPAGNOLO - E. SGRECCIA, nav. dj., str. 873-874.

Presađivanje organa

materijala koji liječnici manje cijene, jer u tim slučajevima postoji veći rizik od malformacija, a osim toga, prolazi previše vremena od smrti fetusa do njegovog izbacivanja spontanim pobačajem. Kako bi se doskočilo ovoj poteškoći predlože­ no j e da se namjerne pobačaje (moralno nedopustive) tretira na isti način kao što se tretiraju žrtve ubojstva. U tom posljednjem slučaju, ako postoji pristanak rodbine, moguće je preuzeti organe sa žrtve, a da ne postoji ni najmanja sumnja 0 suučesništvu u ubojstvu. Kada bi ovakva analogija bila primjenjiva, bilo bi mo­ guće upotrijebiti i namjerno pobačene fetuse. No analogija nije prihvatljiva, jer je u slučaju fetalnog presađivanja potrebno brzo djelovati, te bi namjerni pobačaj 1 presađivanje bili neizravno povezani. Koristeći primjer ubojstva, to bi bilo kao da idemo na mjesto zločina čekati da žrtva bude ubijena, te možemo preuzeti njezine organe i tkiva. U tom bi slučaju bilo teško dokazati nepostojanje suradnje i moralne odgovornosti. Postoji mogućnost da u skoroj budućnosti ne bude više potrebno preuzimati fetalna tkiva. Proučavaju se mogućnosti preuzimanja tkiva s pacijenta (uglavnom stanica kože), koja se podvrgavaju postupcima genetske promjene, te se zatim usađuju u mozak. Ovom novom tehnikom postiže se niz prednosti: ne trebaju darivatelji, nema odbacivanja i nema etičkih problema. 38

7.3. Presađivanje

sa životinjskim

organima

Trenutno se za neke medicinske zahvate koriste: želuci ovce u kirurškim šivanjima; kosti i tetive krave upotrebljava se u zamjenu za ljudske; ako se u nekoj nesreći unište srčane žile, koriste se svinjske. Sve ako je ovo i rutinska praksa, nije isti slučaj kada se radi o presađivanju cijelih organa sa životinja na čovjeka. Počevši od šezdesetih godina 20. st. učinjeno je nekoliko takvih pokušaja presa­ đivanja, ali bez uspjeha. Da bismo razumjeli koliko je mogućnost ovih presađiva­ nja kao stvarna terapijska mogućnost još daleko, pomislimo kako su presađivanja čak i među srodnim vrstama životinja tek u eksperimentalnoj fazi (pokušava se presađivati srce sa čimpanza na pavijane, i pritom se susreću s velikim poteško­ ćama odbacivanja organa). Najslavniji primjer eksperimenta ovoga tipa bio je slučaj baby Fae, američke djevojčice koja je 1984. ostala na životu tri tjedna nakon što joj je presađeno srce pavijana. Prijedlozi razvoja ovoga sektora presađivanja tiču se genetskog modificira­ nja svinja ili pavijana kako bi se dobili kompatibilni organi za čovjeka. Dok se ne postigne taj rezultat i/ili ovlada odbacivanjem, neće se moći govoriti o ovom tipu presađivanja, osim u eksperimentalnim pojmovima.

38

Usp. J. A. ROBERTSON, »Rights, svmbolism and public policv in fetal tissue trans-

plants«, u: Hastings Center Report, 12, 1998., str. 5-12. 273

Bioetički problemi

U svakom slučaju, skrenut ćemo pozornost na dva etička problema koji se odnose na ovu vrstu presađivanja: velike rizike i moguću promjenu osobnosti. Presađivanje sa životinja danas nije dopušteno, jer ne postoje utemeljene nade o uspjehu. Ovo bi se presađivanje moglo prihvatiti tek u situaciji krajnje hitnosti, i to uvijek kao zamjensko presađivanje dok se ne nađe prikladan ljudski organ. Naravno, pretpostavljajući heterologno presađivanje, bilo bi potrebno psi­ hološki dobro pripremiti primatelja. Uvijek ostaje nedopustivo presađivanje spol­ nih žlijezda. 7.4. Umjetni

organi

Također i na ovom polju već se koriste mnoge inovacije u svrhu potpore ljudskom zdravlju. Već je postala rutinska ugradnja srčanih klijetki od plastike, pacemakera, usađivanje silikonskih implantata, radi se na umjetnom oku, koje bi činile minijaturne kamere povezane s moždanom korom. Ista je praksa i s dijalizom, koja je također zamjenski organ. Na prvi pogled izgleda kao bolnička terapija, ali radi se o terapiji koju vrši umjetni bubreg. Što se tiče unutarnjih organa, najnapredniji projekt je onaj o umjetnom srcu. S inženjerskog stajališta mnogi su problemi riješeni, a i brzo se napreduje prema rješenju s obzirom na veličinu baterija koje bi trebale pokretati srce. Neriješeno je još teško pitanje kroničnih infekcija i iktusa koji pogađaju pacijente. Iz tog je razloga ugradnja umjetnog srca u ovome času samo privremeno rješenje dok se ne dobije ljudski organ. S etičkog stajališta postavljaju se pitanja visokog stupnja rizičnosti kojeg ovi zahvati sa sobom nose. Ne treba zanemariti patnju pacijenata nakon ove ugrad­ nje. Zbog visokih troškova ovih ugradnji, postavljaju se također problemi jedna­ kosti pristupa terapiji i procjene jesu li sredstva dobro utrošena.

274

POGLAVLJE X I I

MOŽDANA SMRT

1. Kulturološka situacija U suočavanju s raspravom o moždanoj smrti ne smijemo zanemariti krat­ ki opis suvremene kulturološke situacije i mjesnog utjecaja na poimanje smrti. Slabi sekularizam i rascjepkanost, koji obilježavaju današnje društvo, objektivno otežavaju pronalaženje nekog smisla u smrti. Ponajprije, na ideološkom planu vidno se nameće znanstveno-tehnička ra­ cionalnost, zbog čega znanstveni tip znanja, koji je kumulativan, teži k tome da postane mjerilo dominantnog mišljenja. Istodobno, etičko znanje, koje nije ku­ mulativno, stoga što ono upućuje na ljudsku slobodu, izgleda manje potrebno, manje sposobno dati neki doprinos u rješavanju društvenih i osobnih problema. Posljedica te puke neravnoteže u prilog znanosti je tendenciozno izvrtanje svih pitanja o smislu. Ovo zanemarivanje pitanja smisla snažno promiče jedno obilježje današ­ njeg društva, a to je podijeljenost savjesti na javnu i privatnu razinu. Javna etika se zanima za međuljudske odnose, ali ne sve. Nju zanimaju samo društveni od­ nosi pod vidom »partnerstva«, pa stoga njih normira do u pojedinosti. Sve ostalo što se tiče područja vrijednosti, strogo se prepušta pojedinačnoj savjesti. Naposljetku, unutar ovoga kulturološkog okvira, smješta se artificijalizacija iskustva umiranja, plod stalnog usavršavanja sredstava liječenja, i s njom pove­ zano stvaranje vela tajne oko smrti, zbog čega taj događaj treba skrivati što je više 1

1

Za produbljenje ove teme vidi: G. ANGELINI, »La dimenticanza dellethos. Questione teorica e questione civile«, u: Teologia, 4,1987., str. 289-308.

275

Bioetički problemi

moguće. Znanosti o čovjeku kao povijest, psihologija, kulturalna antropologija i sociologija, izgledaju kao udružene u zakletvi šutnje u odnosu na smrt, osobito u odnosu na ono što se ustalilo u društvenim običajima. Pojava, koja je više puta analizirana, jest iščezavanje smrti s obzorja suvremenog čovjeka. Najviše lišen smrti je upravo umirući. On se više ne može pripremiti na »lijepu smrt«; naime, novi običaji zahtijevaju od njega da ignorira smrt. Najbliža rodbina umirućeg osjeća dužnost skrivati njegovo istinsko stanje. Najveća želja mnogih ljudi danas je upravo umrijeti, a da to ne opaze. Zbog toga se s bolesnikom treba ophoditi kao s maloljetnikom. Lako je primijetiti koliko je u tome protuslovlja s načelom osobne autonomije, koje također karakterizira današnje društvo. U tehnološkoj eri smrt treba biti obavijena »diskrecijom« da se ne dovede u nepriliku one koji će nastaviti živjeti. A od tih živih zahtijeva se dostojanstvo, odnosno da »ne pla­ ču«. Javno iskazano žalovanje postaje gotovo neprimjerena praksa. Taj način poimanja smrti je posljedica načina življenja u industrijskom društvu, gdje je depersonaliziranost postala pravilo. Životu lišenom značenja odgovara i smrt lišena značenja. Intelektualci prozivaju društvo da uvodi novi tabu glede smrti, budući da govoriti o njoj nije politički ispravno, ali su ti njihovi istupi potpuno nedjelotvorni te ih se jednostavno banalizira. U tom kontekstu se smrt pojavljuje kao očajavajući događaj, tj. kao emotivno vrlo nabijen trenutak, koji je istodobno lišen svakog smisla. Sve to utječe na način gledanja na umirućeg. Iskustvo smrti bi trebalo biti tipično mjesto kultiviranja smisla života i razvijanja mudrosti; međutim, smrt biva udaljena i cenzurirana. Kulturalno ozračje ukratko opisano u ovome poglavlju, čini problem defini­ ranja smrti vrlo mučnim. Naime, poteškoća komuniciranja na razini objektivnih moralnih vrijednosti, postaje još veća kada je u pitanju pokušaj razgovora o smrti. Savjest pojedinca, prepuštena samoj sebi, lako postaje žrtvom iracionalnih stra­ hova. Ako se tome nadodaju neurološki kriteriji utvrđivanja smrti, tzv. moždane smrti, koju je transplantacijska medicina uvela iz pragmatičnih razloga, može se razumjeti koliko je veliki skepticizam zbog ovih kriterija utvrđivanja smrti. 2

2

Gubitak smisla smrti nije samo posljedica dekristijanizacije primjetne u današ­ njem društvu već je još dublji fenomen nijemosti pred svime onime što zahtijeva smisle­ nu interpretaciju života. Drugim riječima, radi se o pojavi naturalizacije čovjeka, prema kojoj je čovjek vrijedna stvar, ali samo stvar. Prema ovom pogrešnom stajalištu, može se istraživati stvarnost polazeći od čovjekove egzistencije, njegovog smisla i čovjekove savjesti. Međutim, susret sa stvarnošću uvijek podrazumijeva poziv na neki smisao. Pod ovim vidom grčki je svijet prije kršćanstva izbjegao siromaštvu misli, jer je imao vlastitu razradu pojma smrti i njegovog značenja. Vidi o tome u: L. PIZZOLATO, »Le risposte al problema della morte tra mentalita classica e cristiana antica«, u: Medicina e Morale, 2, 1986., str. 229-247. Vidi također već klasični rad: P. ARIES, Storia della morte in occidente dal medioevo ai nostri giorni, Rizzoli, Milano, 1978.

276

Moždana smrt

2. Utvrđivanje smrti Riječ smrt nema jednoznačni sadržaj, a ni iskustvo na koje se ona odnosi nema jednoznačni sadržaj. Naime, govori se o civilnoj smrti, stanju smrti, proce­ su smrti. Ta množina značenja navodi nas da preciziramo pojam smrti. Nadalje, ovome višeznačju ne može se doskočiti upotebom izraza »prestanak života«, jer treba objasniti što pod time podrazumijevamo. Na praktičnoj razini, ova ne­ preciznost predstavlja nedostatak. Medicina reanimacje i presađivanja organa problem definiranja smrti izrazile su kao goruće pitanje. Najbremenitije pitanje glasi: »Kada živi subjekt postaje leš?« S pojmovnog stajališta, određivanje smrti nije empirijska konstatacija (hlad­ no, toplo, itd.), koja se izvodi uz pomoć sofisticiranih tehničkih sredstava. Ne radi se niti o vrijednosnom sudu. Točnije rečeno, utvrđivanje smrti je teoretska dedukcija koja polazi od nekih činjenica. Utvrđivanje smrti se, dakle, izvodi na metaempiričkoj razini, a to je interpretacija činjenica. Donedavno su za utvrđivanje smrti bili dovoljni kriteriji vezani uz životne znakove: disanje i rad srca, te je njihov prestanak označavao smrt. Ti tradicional­ ni kriteriji su postali problem uvođenjem dviju novih medicinskih tehnika: a) reanimacije, pomoću zahvata i lijekova - pozivanje na disanje i rad srca, više nije dovoljno i nužno; b) presađivanja, za koje su nužni vitalni organi. Otuda nužnost preciznog utvrđivanja trenutka smrti. Od vitalnih funkcija, pažnja se premjestila na središnji živčani sustav: mozak. Ta promjena korištenja kriterija nameće pitanja koja treba razjasniti. Ponaj­ prije, treba se pitati zašto je došlo do toga da se prestanak rada mozga predloži kao znak smrti? Pitanje se rađa iz činjenice što se svi prihvaćeni razlozi ne čine uvjerljivima. S druge pak strane, mozak je složeni sustav: Sto je nužno i dovoljno za smrt? Je li dosta da odumre jedan dio ili treba odumrijeti čitav mozak? Na kraju, koji je odnos između tradicionalne definicije i ove nove koja se temelji na mozgu? Ponekad su se dva kriterija koristila kao alternative, već prema prednostima. Kako bi odgovorili na ova pitanja potrebno je razlikovati tri razine pitanja, koje su međusobno usko povezane: definicija pojma smrti, kriteriji utvrđivanja smrti i dijagnostički postupci (testovi). 3

3

O tome vidi u: H. JONAS, Dalla fede antica all'uomo tecnologico, u: Mulino, Bologna, 1991. i F. D'ONOFRIO, »Luci e ombre nella diagnosi di morte cerebrale«, u: Medicina e Morale, 1,1991., str. 59-71. Ovaj posljednji autor navodi neke zaključke predsjedavajuće komi­ sije iz 1981. koji ističu: a) kako još nije poznato koji je dio mozga odgovoran za svijest i razmi­ šljanje; b) da nema sigurnosti glede pouzdanosti testova koji se tiču stvarnog gubitka različitih funkcija dijelova mozga, moždane kore i moždanog debla. 277

Bioetički problemi

2.1. Pojam smrti Osoba je mrtva kada na biološkoj razini prestaje biti cjeloviti organizam, tj. cjelina. Nije nužno da prestane živjeti svaka pojedina stanica organizma, već organizam kao cjelina* čak ako i dalje postoje neke životne funkcije. Razlozi koji opravdavaju ovaj pojam su prije svega pragmatičke naravi, jer se ne možemo osloniti na kriterij nestanka svijesti kako bismo utvrdili smrt, budući da bi se time ušlo na nekonzistentno područje, na kojem nije moguće graditi tvrdnje. Također, podržavajući pojam smrti kao prestanak organizma kao integrirane cjeline, stoji antropološka argumentacija temeljnog jedinstva ljudskog bića. U čovjeku je tjelesna dimenzija nerazdvojivo povezana s psihičkom dimenzijom. Tijelo proživljava i podržava svaku psihičku aktivnost, kao što i psiha prožima čitavo tijelo. Samo kada tijelo prestaje postojati kao živo tijelo, prestaju postojati i psihičke dimenzije. Drugim riječima, u čovjeku postoji samo jedno načelo integriteta, jedna je­ dina forma, a to je razumska duša, ne postoje vegetativna duša i razumska duša, koje bi dopuštale djelomično preživljavanje. Ovaj pojam smrti omogućuje očuva­ nje psihosomatskog jedinstva čovjeka. Na temelju ovoga pojma, biološka razina je odlučujuća za definiranje smrti.

2.2. Kriteriji utvrđivanja

smrti

Kriteriji trebaju dati odgovor na pitanje: »Kada čovjek prestaje biti integri­ rana cjelina?« Koji je to kritični sustav, tj. onaj koji jamči integritet? Odgovor na ovo pitanje dolazi od empirijske spoznaje. Medicinska znanost smješta taj kritični sustav u moždano deblo. Deblo je sastavni dio složenog organa kojeg zovemo mozak. No pozivanje na mozak posljedica je činjenice da je to organ koji predvodi integritet organizma kao cjeline, a ne kao sjedište svijesti. Procedura dijagnoze moždane smrti odlučila se za određene neurološke kriterije zbog njihovih specifičnih karakteristika. Naime, oni su izraz funkcija mozga, i upravo oni najprije nestaju. Nadalje, oni ukazuju na pojave koje nisu prolazne, već ireverzibilne, kao što je uništenje moždanih stanica. 2.3. Dijagnostičke

procedure

S obzirom na pojmove, trebalo bi razlikovati između suda o odsutnosti ži­ votnih funkcija koje podržava moždano deblo, kao što su samostalno disanje i 4

I. CARASCO DE PAULA, »Morte cerebrale: aspetti etico-filosofici«, u: Medicina e Morale, 5,1993., str. 892. Autor ovaj način izricanja pojma moždane smrti pripisuje J. SEIFERTU, Is brain death actually death?, bez daljnjih naznaka. Autor koji je znanto pridonio širenju ove definicije je D. LAMB, Iconfini della vita. Morte cerebrale ed etica dei trapianti, u: Mulino, Bologna, 1987. 278

Moždana smrt

prestanak sposobnosti debla da objedinjuje organizam, od uništenja stanica de­ bla. Vrijeme prijelaza između jednog i drugog događaja je vrlo kratko. S pojmov­ nog stajališta, uništavanje stanica je ireverzibilno. Propadanje stanica moždanog debla je odlučujuće za utvrđivanje smrti. Poimanjem smrti, koje se temelji na prestanku rada moždanog debla, do­ lazimo do naizgled iznenađujućih posljedica. Prije svega se radi o metafizičkom pojmu (sposobnost objedinjavanja), a ne o medicinskom sudu. Liječnici ne izriču sud o smrti, već ustanovljuju odsutnost životnih funkcija kao posljedicu smr­ ti (zadaća proglašavanja smrti prepušta se liječnicima samo zbog jednostavnije procedure, jer imaju kompetenciju i praksu s testovima koji ukazuju na uništenje stanica moždanog debla). Kao drugo, suprotno onome što se obično tvrdi, smrt poprima oblik događaja, jer se podudara s uništavanjem stanica debla. Prak­ tički je nemoguće utvrditi trenutak kada ovaj događaj nastupa. Posljedica ovog događaja jest početak lančanog propadanja čitavog organizma, i to različitom brzinom, ovisno o tipu stanica i tkiva. Ako je definicija smrti, bilo na metafizičkoj bilo na fizio-biološkoj razini, pitanje teoretske naravi, koje barem u prvom trenu nema popratnih posljedica na neposredno djelovanje, drukčije je kod utvrđivanja smrti konkretne osobe. Greška u odgovaranju na pitanje je li osoba još živa ili nije, povlači za sobom teške etičke, pravne i medicinske posljedice. Ovi razlozi upućuju na najveći mogući oprez kada se radi o utvrđivanju smrti neke osobe. Na ovom planu nije dopustiva nijedna približnost ni vjerojat­ nost, već se zahtijeva apsolutna i objektivna sigurnost. Utvrđivanje smrti treba uvijek kao jamstvo uključivati identifikaciju nekog uzroka koji je objašnjava (npr. neka ozljeda na području mozga), premda odgovor na pitanje je li čovjek živ ili nije, treba naći ne na temelju nekog uzroka, već na temelju rada organizma kao organizirane cjeline. Za utvrđivanje smrti moždanog debla postoje različiti dijagnostički testovi. Talijanski zakon je usvojio sljedeće: 5

• stanje bez svijesti; • odstutnost refleksa moždane kore, fotomotoričkog refleksa, okulocefaličnog i okulovestibularnog refleksa, reakcije na podražaj bola u području trigeminusa, refleksa disanja i spontanog disanja nakon prekidanja umjetnog dovo­ đenja kisika do razine hiperkapnije od 60 mm Hg s pH krvi manjim od 7,40; • ravna linija na EEG-zapisu:

5

»Trenutak smrti ne može biti objektom dijagnoze, jer nije moguće ustanoviti je i utvrditi. S obzirom na to, dramatični trenutak odvajanja duše od tijela nalazi se u asinhroniji s trenutkom u kojemu se očituje smrt. Tehnološki razvitak će omogućiti skraćivanje toga trenut­ ka u vremenu koji odvaja ova dva događaja, no teško da će on posve iščeznuti. Dijagnosticirati smrt znači utvrditi ne samo odvajanje duše od tijela već odsutnost znakova organiziranog života.« CARRASCO DE PAULA, nav. dj., str. 894.

279

Bioetički problemi

• odsutnost krvotoka mozga; • razdoblje promatranja ne smije biti kraće od 6 sati.'

3. Rasprava o definiciji smrti Pitanje moždane smrti koje se postavilo kao istančana metoda samog odre­ đivanja odsutnosti »organiziranog« života, pokrenulo je živu raspravu o tome što treba razumijevati pod moždanom smrću. Rasprave koje se posljednjih godina vode oko samog pojma moždane smr­ ti, obilježene su aproksimacijama i konfuzijom. O tome se mnogo piše i mnogo se poziva na moždanu smrt, katkada misleći na komu depasse, nekad da bi se naznačila odsutnost aktivnosti živaca moždane kore, u drugim pak slučajevima kako bi se ukazalo na prekid funkcija koje ovise o moždanom deblu i gdjekad da bi se naznačila duboka i ireverzibilna koma. U ovakvu situaciju terminološke konfuzije ubacuju se prijedlozi za redefiniranjem pojma smrti. Najnovije rasprave dovele su do svijesti kako postoje značajni problemi filozofske naravi oko definiranja moždane smrti. U tom kon­ tekstu nastale su nove definicije smrti koje se temelje na gubitku osobnosti ili osobnog identiteta. Ove nove definicije smrti, temeljene na gubitku osobnoga identiteta, mogu se opisati kao ontološke definicije te se suprotstavljaju svemu što smo do sada rekli u vezi s biološkom smrti temeljenoj na uništenju mozga u cjelini ili moždanog debla. U ovome ćemo dijelu poglavlja analizirati razloge koji podupiru prijedloge za redefiniranjem smrti na ontološkim postavkama i kritike protiv definicije smrti temeljene na moždanom deblu, kako bismo ispitali njihovu konzistenciju. Podupiratelji definicije smrti utemeljene na ontološkim kriterijima pozivaju se na gubitak funkcija viših dijelova mozga. Da bi se opisalo ovo stanje, koriste se dvoznačni i neispravni pojmovi kao što je »neokortikalna« smrt. Općeniti ar­ gument u prilog promjene definicije smrti ističe da bi »standard neokortikalne smrti znatno povećao raspoloživost preuzimanja organa za presađivanje, jer bi se pacijente (uključujući i anencefaličnu novorođenčad) proglašene mrtvima na temelju neokortikalne definicije, moglo biološki čuvati godinama, umjesto ne­ koliko sati ili dana, kao što je to u slučaju potpune moždane smrti. Na temelju

6

Za utvrđivanje moždane smrti pravila su vrlo slična u svim zemljama svijeta. Široki pregled niza testova koji se za to koriste, nalazi se u: A. PUCA, »Determinazione e accertamento della morte cerebrale«, u: Medicina e Morale, 2, 1991., str. 229-247. Ovaj rad pokazu­ je također i razlike između pojma »whole brain death«, koju slijedi President's Commision for the study of ethical problems in medicine and biomedical and behavioral research (USA, 1981.) kao i većina europskih država i ostalih kontinenata te pojam »brain steam death«, za koji su se odlučile i podržale ga Velika Britanija, Kanada i Australija.

280

Moždana smrt

aktualnog dokumenta Uniform Anatomical Gift Act, ovo otvara mogućnost da se dijelovi tijela ili čitava tijela neokortikalnih mrtvaca daju ili čuvaju za istra­ živanja dugo vremena, u bankama organa, odnosno da se upotrijebe za druge ciljeve, npr. farmakološke testove ili proizvodnju bioloških spojeva.« Ovakva obrazloženja, utilitarističkog karaktera i bez ikakve vrijednosti gle­ de utvrđivanja pojma smrti, omogućuju nam shvatiti da definicije smrti temelje­ ne na gubitku viših funkcija mozga teže ovakvoj argumentaciji: hitnost potrebe za organima i eksperimentiranjem je tako jaka da treba naći definiciju smrti koja će što više udovoljiti toj potrebi. Stajalište koje naglasak stavlja na gubitak viših funkcija mozga, smatra te­ meljnim neprekidnost mentalnih procesa i identitet osobe, dok se istom ne zani­ ma za postojanje vitalnih funkcija, kao što su disanje i kucanje srca. Autori koji podupiru ovo stajalište obično se pozivaju na više dijelove moz­ ga, koji se smatraju odgovornima za kognitivne funkcije. Viši dijelovi mozga kontroliraju kretanje i govor i upravljaju sadržajem svijesti. No već se i tu mogu dati kritičke primjedbe, jer treba razlikovati sadržaj svijesti od sposobnosti svi­ jesti, kojoj odlučujući doprinos daje struktura moždanog debla. Uloga možda­ nog debla je osnovna za postojanje sadržaja svijesti, tj. za afektivni i spoznajni život, osjećaje, misli, društvenu interakciju. Također, pozivajući se na rezultate predsjedavajuće komisije, koje smo ovdje citirali, treba imati na umu da »više« moždane funkcije kao što su spoznaja ili svijest ne ovise samo o moždanoj kori; štoviše, vjerojatno je da su one posljedica složenih medurelacija moždanog de­ bla i moždane kore. K. G. Gervais podržava ontološku definiciju smrti prema kojoj je »trajna od­ sutnost svijesti mjerilo čovjekove smrti« . Gervais koristi kriterije smrti utemelje­ ne na neokortikalnoj smrti (ovdje spadaju anencefalna novorođenčad i pacijenti u trajnom vegetativnom stanju). Autor zapada u pojmovnu konfuziju, izjednaču­ jući smrt moždane kore (neuropatološki pojam) s trajnim vegetativnim stanjem (klinički pojam). Kriteriji oko utvrđivanja kortikalne smrti zahtijevaju ravni zapis EEG-a, dok se u pacijenata u trajnom vegetativnom stanju ne zahtijeva ovaj krite­ rij, jer najveći broj takvih pacijenata nije pretrpio gubitak kisika, odnosno zadobio takvo oštećenje mozga da bi zapis EEG-a mogao biti ravan. Prema Gervaisu, defi­ nicija smrti koja se temelji na odsutnosti svijesti vrednija je od one koja se temelji na propadanju moždanog debla jer je ova zadnja zaokupljena samo etičkim pita­ njima (autor misli da su etičke motivacije površne i nesposobne za utemeljenje argumentacije koja će biti podržana u javnoj raspravi). 7

8

Postoji i drugi prijedlog redefiniranja smrti, koji ne naglašava svijest, već psihološki kontinuitet. Ovo bi također bila funkcija pripisana višim dijelovima

7

D. R. SMITH, »Legal issues leading to the notion of neocortical death«, u: Death: Beyond Whole Criteria, R. M. ZANER (ur.), Dordrecht, Kluwer, 1988., str. 129. K. G. GERVAIS, RedefiningDeath, Yale Universitv Press, New Haven, 1987., str. 11. 8

281

Bioetički problemi

mozga. Prema autorima koji podržavaju ovo gledište, moguće je osobu proglasiti mrtvom kad izgubi sposobnost mentalne aktivnosti. U tom smislu utvrđivanje smrti se sastoji u tome »da se dokaže kako pacijent prestaje postojati kao g. White kada moždana smrt liši njegovo tijelo psihološke dimenzije« . Ovaj novi način gledanja na smrt, koje rađa novim definicijama temeljeni­ ma na gubitku osobnosti, za koje već na prvi pogled možemo reći kako se čini da ne štite beskompromisno tjelesni život, prihvatili su upravo francuski biskupi. U jednom njihovom dokumentu iz 1976., koji je posvećen etičkim pitanjima smrti i umiranja, zauzeli su eksplicitno stajalište koje za katolički moralni autoritet može izgledati začuđujuće, a koje se iznova vraća kršćanskom poimanju čovjeka. Oni pišu da je »ljudski život više od vegetativnog života. Dopušteno je tvrditi da osobu karakteriziraju svijest i sposobnost ulaženja u odnose s drugima, te da istom, kad je svaki odnos konačno nestao, ljudski život prestaje postojati: tada nema više ljudskoga bića, ljudskog subjekta. Takva tvrdnja nanovo otvara raspra­ vu o kriterijima smrti koji su trenutno priznati, jer vodi do toga da se čovjeka u stanju ireverzibilne kome proglasi mrtvim.« Usprkos tome što nije jednostavno utvrditi kada koma postaje ireverzibil­ nom, ovo stajalište u prilog ontoloških kriterija treba interpretirati u kontekstu reakcije kojom su se francuski biskupi htjeli oduprijeti pukom biološkom shva­ ćanju ljudskoga života. Međutim, došlo je do neravnoteže spram biologističkog shvaćanja, neravnotežom prema neodređenosti definicije smrti. 9

10

Prije nego iznesemo kritike upravljene pokušajima redefiniranja smrti, tre­ ba razjasniti da takvi pokušaji nisu nipošto nekompatibilni s poimanjem smrti usredotočenim na moždano deblo. Između ove dvije formulacije postoji razlika koja se kreće oko statusa sporednih funkcija, kada je šteta organičena na viša po­ dručja velikog mozga i kad je veći dio moždanog debla netaknut. Razlika između ovih dviju formulacija može se ovako sažeti: »Neki tvrde da osobu kojoj u potpunosti nedostaje voljna sposobnost reagi­ ranja, ali još može disati i kojoj su u funkciji pojedini živčani refleksi leđne mož­ dine i moždanog debla, treba zakonski proglasiti mrtvom. A ipak, ti pojedinci koji vegetiraju ne pokazujući nikakav znak prepoznavanja ili reakcije na okolinu, očito nemaju mrtav mozak. Puko je nagađanje da je stupanj funkcionalne ak­ tivnosti posredstvom moždanog debla i leđne moždine dovoljan da pojedinac posjeduje sposobnost raspoznavanja i reakcije na okolinu. Zasigurno, čudovišna anencefalna novorođenčad, rođena bez cerebralnog sadržaja iznad moždanog debla, sposobna su kretati se, vršiti neke radnje rukama i nogama koje se čine 9

M. B. GREEN - D. WICKLER, »Brain death and personal identitv«, u: Medicine an Moralphilosophy, COHEN, NAGEL, SCANLON edd., New Jersev, Princeton Universitv Press, 1981., str. 62.1 u Italiji ima pobornika redefiniranja smrti na temelju osobnosti; ovdje se smje­ šta i C. DEFANTI, »E opportuno ridefinire la morte?«, u: Bioetica, 2, 1993., str. 211-225. 10

Citat je preuzet od: S. SPINSANTI, Etica bio-medica, Edizioni Paoline, Milano, 1987., str. 172.

282

Moždana smrt

voljnima i reagiraju istančanim motornim reakcijama; međutim, kratki život ko­ jim raspolažu ova djeca u potpunosti je drukčije kvalitete od one odraslih ljud­ skih bića, ali ostaje otvorenim pitanje je li mnogo drukčija i od kvalitete života ostale normalne novorođenčadi.« Dakle, radi se o tome da postoje razlike u kvaliteti života, ali one ne određu­ ju granicu između života i smrti. Ova primjedba logičkog karaktera, već je sama po sebi kritika novim poi­ manjima smrti. No možemo nadodati i druge primjedbe: a) pojmovna neodređe­ nost teorija o osobnom identitetu; b) predviđanje strašnih posljedica koje mogu poteći od napuštanja objektivnih kriterija utemeljenih na moždanom deblu. Prva primjedba se temelji na činjenici da nije moguće anatomski utvrditi smještaj osobnog identiteta. Pitanje: »Gdje se nalazi moje 'ja'?«, pitanje je bez odgovora. Osoba ne može živjeti bez mozga, ali osoba nije mozak. Druga kritička primjedba tvrdnji o gubitku osobnosti tiče se argumenta na kojemu se ona temelji. Smatra se da nema značajne razlike između smrti mož­ danog debla i trajnog vegetativnog stanja, u smislu da u objema okolnostima ne bi mogla postojati osoba koja bi bila u značajnijoj interakciji s okolinom. Može­ mo pretpostaviti da se nađemo pred osobom koja je potpuno bez psihe (premda nema općeprihvaćenih kriterija za izvršenje ovog utvrđivanja), koja nastavlja di­ sati jer joj deblo još uvijek funkcionira. Ako bi se takvu osobu proglasilo mrtvom, disanje bi trebalo zaustaviti gušenjem, smrtonosnom injekcijom ili preuzima­ njem organa. Pitanje koje iz toga proizlazi je sljedeće: Može li se izvršti tako nasilan za­ hvat na ljudskom organizmu koji još uvijek cjelovito funkcionira? Ovako se ophoditi s pojedincem koji je u trajnom vegetativnom stanju, zna­ čilo bi tretirati ga dijelom nekog tkiva, a on nije samo dio tkiva. To je još uvijek tijelo dotične osobe, i tako dugo dok spontano diše, nositelj je prava na poštova­ nje kao i svaki drugi čovjek. U tom smislu, namjerni prekid životnih funkcija ili vađenje organa s osobe koja reagira na podražaj boli, stenje i hvata dah uslijed pomanjkanja zraka, otkriva svojevrsni prezir u odnosu na ono što mi smatramo ljudskim bićem, pa i onda kada bi se mogla ustvrditi odsutnost psihe. Primjedba utemeljena na argumentu plana usmjerenom protiv ove prakse sastoji se u upozoravanju na velike opasnosti kojima se izlaže društvo u kojem bi se očitovao manjak obzira prema moralnom i simboličkom statusu ljudsko­ ga tijela koje je još u stanju funkcionirati. Pobornici pojma smrti temeljenoj na osobnosti, mogli bi odgovoriti da ubijati tijela nije tako strašno kao ubijati osobe. No ubijanje tijela (ako možemo biti sigurni da se radi samo o ubojstvu tijela), 11

12

11

A. E. WALKER, »Advances in the determination of death«, u: Advances in Neurology, 22, R. A. THOMPSON - J. R. GREEN (ur.), Raven Press, New York, 1979., str. 170. U raspravi o ovim točkama koristimo se mislima D. LAMBA, Etica e trapianto degli organi, II Mulino, Bologna, 1995. 12

283

Bioetički problemi

predstavljalo bi veliki negativan korak prema praksi koju bi kasnije bilo sve teže zaustaviti. Kao što smo već prije ustvrdili, besmisleno je pomisliti da je moguće ubiti samo nečije tijelo ili da je moguće da osoba umre a da njezino tijelo nastavi ži­ vjeti. Radi se o povratku kartezijanskog dualizma koji se ušuljao u raspravu o moždanoj smrti. Takvu je primjedbu uputio H. Jonas u svojoj kritici izvještaju Harvardske komisije: »Čini mi se da se iza prijedloga definicije smrti, neovisno o njezinoj pragmatskoj motivaciji, krije zanimljiv povratak stare dvojnosti duša-tijelo. Taj se povratak pojavljuje kao dvojnost mozga i tijela. Analogno s prethodnim, ova dvojnost otkriva da ljudsku osobu ustrojava (ili predstavlja) mozak, dok je ti­ jelo obično sredstvo. Zbog toga, umiranje mozga prisličuje se ispuštanju duše: ostaju tek zemni ostaci'. Naravno, sada nitko neće zanijekati da je moždani vid odlučujući za definiranje kvalitete ljudskog života toga organizma, a to je čovjek ... No nijekati da je izvanmoždano tijelo bitna sastojnica osobnog identiteta je pogrešno, i to vrijedi danas za mozak, kao što je nekad vrijedilo za svjesnu dušu. Tijelo je isključeno tijelo dotičnog mozga, i nijednoga drugoga. Ono što je podvr­ gnuto središnjoj kontroli mozga, tjelesna cjelina, jest jedinstvena karakteristika moje osobe, nešto 'moje' i jedinstveno za moj identitet (sjetimo se otisaka prstiju), nešto što nije moguće zamijeniti, kao i sam mozak koji upravlja (ali je također i sam upravljan). Moj identitet je identitet čitavoga organizma, premda su najviše funkcije moje osobe u mozgu. Stoga, premda je tijelo u komi - zahvaljujući po­ moći tehnologije to tijelo još diše, pulsira i u funkciji je, to tijelo, zbog trajanja tih funkcija, valja smatrati osobom koja je kao takva još uvijek nositelj nepovredivih prava koje su joj Bog i ljudi dodijelili. Ova nepovredivost nameće obvezu da se prema takvom čovjeku ne odnosimo kao prema običnom sredstvu.« Prethodnim razmišljanjima kritizirali smo pojmovnu nepreciznost prijedlo­ ga redifiniranja smrti. Ovim se primjedbama mogu nadodati i kritičke primjed­ be s obzirom na praktične netočnosti ovih definicija. Ograničit ćemo se na samo jednu primjedbu. Dok je moždanu smrt relativno lako dijagnosticirati, to se isto ne može reći za smrt shvaćenu kao gubitak viših funkcija mozga. Postoje razlike između stanja pseudokome i trajnog vegetativnog stanja, a njih je teško utvrditi. No najosjetljivija je točka utvrđivanje nepovratnog gubitka svijesti. Dijagnoze nepovratnog gubitka svijesti nemaju sigurnog uporišta kada se radi o šteti na vi­ šim dijelovima mozga. Ova neodređenost ima očite etičke posljedice. Moguće je da se nikada neće uspjeti točno izmjeriti nepovratni gubitak mentalnih procesa. Ova neodređenost je dodatni element koji obvezuje na isključenje kriterija smrti utemeljenih na svijesti kao valjanih kriterija utvrđivanja smrti. 13

13

H. JONAS, nav. dj., str. 218. Jonas, čije stajalište u potpunosti podržavamo, također smatra potpuno nedopustivim presađivanje mozga.

284

Moždana smrt

Zaključak Ontološke formulacije teorijski su nezadovoljavajuće. Nadalje, formulacije smrti temeljene na osobnosti i one temeljene na moždanom deblu, međusobno nisu u suprotnosti, zbog činjenice da smrt moždanog debla uzrokuje gubitak svijesti i spoznajne sposobnosti. Definicije temeljene na osobi nedovoljne su jer daju niski standard, te su, da­ kle, zbog nesigurnosti dijagnostički neprihvatljive. Pa i u slučaju kada bi dosegle sigurnost, ostala bi otvorena mnoga pitanja glede jednakosti između gubitka svi­ jesti i gubitka osobnosti i, nadasve, pitanje jednakosti gubitka osobnosti i smrti pojedinca. Naprotiv, definicija smrti temeljena na prestanku rada moždanog debla je sigurna: »nije objavljen ni jedan autentični slučaj pogrešne dijagnoze možda­ ne smrti« . Zbog toga, moždana smrt, kada je jednom utvrđena, jamči etičku ispravnost preuzimanja organa u svrhu presađivanja. 14

DODATAK

XII.

POGLAVLJU

1. Pojašnjenje pojma kome Dobro je pojasniti sljedeće pojmove: Koma depasse je nepovratno stanje prestanka moždanih funkcija; pojam su uveli francuski istraživači 1959. godne, ali se nikada nije nametnuo međuna­ rodnoj znanstvenoj zajednici; danas ga je napustila čak i francuska znanstvena zajednica. Razlog je tome dvoznačnost ovoga pojma. Naime, on označava situa­ ciju »prijeđene« kome. No poslije kome postoji samo smrt; dakle, u istom pojmu sadržana je i koma i smrt. Trajno vegetativno stanje ili apalična koma je stanje u kojemu osoba samo­ stalno diše; rijetki su slučajevi u kojima je došlo do djelomičnog oporavka. Osoba otvara i zatvara oči, održava cikluse sna i budnosti. U nekim slučajevima moguće je i gutanje. Glavne životne funkcije su očuvane, ali osoba ne govori niti odgovara i ne daje znakove unutarpsihičkih aktivnosti. Moždana smrt označuje aseptičko odumiranje moždanih polutki i možda­ nog debla, tj. uništenje cjelokupnog sadržaja lubanje do prvog dijela leđne mož­ dine.

14

I. CARRASCO DE PAULA, nav.

dj., str.

899.

285

Bioetički problemi

Smrt bez ikakvog pridjeva je postupni i nepovratni kraj funkcionalnog je­ dinstva organizma. Smrt nastupa, dakle, kada organizam prestaje biti cjelina, dok je smrt čitavog organizma zaključenje procesa smrti.

2. Anatomija mozga

15

»Mozak je vio složena struktura, čija je zadaća izvršavati bezbroj radnji, koje su temeljne za ljudsko biće: on je središte kontrole svih organa, sjedište osobnosti subjekta, organ neophodan za život. Živčane stanice mozga su vrlo osjetljive jer vrše visoko specijalizirane dje­ latnosti. Vrlo su usko međusobno povezane jer moraju koordinirati i sinkroni­ zirati svoje zahvate, zbog čega je lako moguće da oštećenje jedne jedine stanice može omesti rad mnogih drugih. Važnost i osjetljivost ovih struktura objašnjava njihov anatomski smještaj. Naime, te se stanice nalaze unutar čvrste koštane strukture, lubanjske šupljine, i obavijene su zaštitnim ovojnicama, meningama. Ova potreba za zaštitom primijenjena je i u organizaciji i distribuciji djelatnosti unutar samoga mozga. Grubo rečeno, možemo ga podijeliti u tri dijela. Gledano izvana, najprije nalazimo moždanu koru, sloj stanica koje obavijaju čitavu mož­ danu masu. To je sjedište viših aktivnosti čovjeka, inteligencije, mišljenja, pam­ ćenja, volje, čitave čovjekove osobnosti. Moždanoj kori stižu sve poruke koje do­ laze od osjetila i od nje polaze signali koji nam omogućuju upravljanje mišićima. Drugi dio je smješten u središtu mozga i sastoji se od nakupina živčanih stanica, jezgri, koji upravljaju temeljnim čovjekovim potrebama i emocijama. Ovi centri upravljaju glađu i žeđu, bolom i ugodom, bijesom i radošću. Još dublje unutar moždane mase, u podnožju lubanje, na najzaštićenijem dijelu mozga, na granici s leđnom moždinom, nalazi se moždano deblo, sjedište primarnih refleksa i kon­ trole mnogih unutrašnjih organa, centara za disanje i regulaciju temperature. Iz ovoga centra kreću signali koji osiguravaju dišne automatizme, stalnu tjelesnu temperaturu, te omogućuju sve kemijske procese koji su neophdni za život ... Kada mozak doživi ozljedu ili oštećenje bilo koje vrste, zbog uske povezanosti svih sastojnica prestaje raditi, uključujući puno šira područja od onih koja su izravno povezana s oštećenjem; gubi se svijest, odgovori na podražaje su usporeni ili ih nema, upada se u komu. Ako je ozljeda vrlo velika, funkcionalna redukcija se širi na čitav mozak uključujući i moždano deblo. Tada prestaje disanje s posljedičnim smanjenjem opskrbljenosti moždanog tkiva kisikom. Pacijent koji ostane u ovom stanju umire već nakon nekoliko minuta, zbog prekida opskrbe mozga kisikom. Ako pomoć stigne na vrijeme, te se na vrijeme započne s umjetnim disanjem, moguće je nadati se da će život ozljeđene osobe biti spašen. Postoje, dakle, dvije 15

Osvrćemo se na jednostavno izlaganje u publikaciji // trapianto degli organi u izda­ nju Talijanskog saveza za darivanje organa, str. 22-25.

286

Moždana smrt

mogućnosti razvoja događaja: ako šteta nije nepovratna, zdrave stanice, koje su prestale s radom, nastavljaju sa svojim djelatnostima, dok se oštećene obnavljaju ili zamjenjuju te osoba nakon kraćeg ili dužeg vremena ozdravlja. Osoba nanovo dolazi k svijesti i nastavlja sve ili samo neke djelatnosti. Mogu ostati posljedice u nekim višim aktivnostima: amnezija, otežani govor i razmišljanje, ali se životne funkcije nastavljaju. Ako su, međutim, živčane stanice moždanog debla zbog oz­ ljede ili pomanjkanja kisika uništene, šteta je nepovratna te je riječ o moždanoj smrti.« Očito, kriterij utvrđivanja moždane smrti ima odlučujuću ulogu: »S kli­ ničkog stajališta, sumnja na moždanu smrt vrlo je vjerojatna ako se, nakon neke organske ozljede, dijagnostičkim sredstvima utvrdi da: • je nastupilo stanje kome u kojoj nema odgovora na vanjske podražaje; • nema refleksa poprečnoprugastih mišića koji su umreženi živcima lubanje tako da nema ni refleksa moždanog debla; • su mišići opušteni; • nema električne aktivnosti mozga putem zapisa EEG-a; • nema spontanog disanja.«

287

POGLAVLJE

XIII

EUTANAZIJA, TERAPIJSKO NASILJE I SMRT DOSTOJNA ČOVJEKA

1. Eutanazija U. Ponovni

interes za

eutanaziju

Eutanazija, suprotno većini pitanja kojima se bavi bioetika, nije neka nova praksa. Ograničujući se na nekoliko primjedbi vezanih uz zapadni svijet, možemo reći da ju je podržavao Platon (Republika, 460b) u slučaju teških bolesnika koji su trebali biti ubijeni uz pomoć liječnika. Medu Rimljanima je postojala svojevrsna odbojnost prema samoubojstvu koje se, međutim, prakticiralo iz razloga osobne časti ili kako se ne bi palo u ruke neprijatelju. No svi ostali glasovi grčko-rimskog svijeta bili su protiv svakog oblika eutanazije. Dovoljno je prisjetiti se Hipokratove »zakletve« i Ciceronovog stajališta, koji su se izričito protivili eutanaziji. 1

Pojavom kršćanstva etuanazija je u potpunosti odbačena, a njega neizlje­ čivih i odbačenih je postao osobiti put kršćanske ljubavi. Potrebno je doći do 20. stoljeća i nacističkih zločina kako bismo je ponovno vidjeli u praksi. Kako je poznato, eutanazija koju su vršili nacisti nije bila prije svega antisemtskog karaktera, s obzirom da je naširoko primjenjivana i na same Nijemce. Radi se o onim praksama koje su dovele do uklanjanja tzv. »beznačajnih života«. 2

1

Za povijest eutanazije vidi: G. PELLICCIA, »L'eutanasia ha una storia?«, u: AA.VV., Moriresi, ma auando?, Rim, 1977., str. 68-96. Ovaj izričaj pojavljuje se u naslovu knjige koju su napisala dvojica Nijemaca: K. BINDING, A. E. HOCHE. Die Freigabe der Vernichtung lebensunwerten Lebens: Ihr Mass und 2

289

Bioetički problemi

Eutanazijski nacistički program u pozadini je imao rasističke ideje koje je Hitler razradio i izložio u svom djelu Mein Kampf. Nakon što su nacisti preu­ zeli vlast, te su ideje postale jezgra propagandnog programa kojim se javno mnijenje nastojalo uvjeriti u valjanost uklanjanja beznačajnih života. Ali je tek nakon listopada 1939. godine uslijedilo provođenje toga programa što je rezultiralo ubojstvom otprilike 70.000 ljudi, od čega 5.000 otpada na djecu. Riječ je o Operaciji T4, koju je Hitler obustavio 1941. kada je, usprkos tajnom provođenju operacije, program uklanjanja mentalnih bolesnika i malformirane djece izazvao žestoke proteste. U tom je programu izravno ili neizravno surađivao određen broj liječnika. Nakon okupacije Nizozemske plan eutanaziranja proširio se i na tu zemlju, ali su nizozemski liječnici odbili surađivati i provoditi nacističke smjernice, zbog čega su neki od njih zatočeni u koncen­ tracijskim logorima. 3

Ovaj kratki pregled povijesti nacističke Njemačke pomaže nam da shvatimo kako se govor o eutanaziji u suvremenim raspravama značenjem uveliko razliku­ je od govora o eutanaziji u kontekstu nacističkog plana eutanaziranja. Doista, najnoviji prijedlog eutanazije ne ovisi izravno o poimanju čistoće rase, već od same suvremene medicine. Naime, medicina je razvila čitav niz me­ toda koje omogućuju održavanje bolesnika na životu, pa i onda kada ne može ozdraviti: time se otvara pitanje kroničnih bolesti, produženja faze odumiranja koje prethodi smrti, te završne faze bolesti. Napredak medicine u Europi i svim zapadnim zemljama predstavlja čim­ benik koji potiče zahtjev za eutanazijom, što je paradoksalno. Način umiranja danas vrlo je različit u odnosu na nekoliko desetljeća ranije. Infektivne bolesti, od kojih se često umiralo vrlo brzo, u posljednjih su se šezdeset godina korjenito smanjile, ali ih je zamijenila polagana smrt uzrokovana kroničnim patologija­ ma s fatalnim posljedicama: rak, a onda i vaskularne i plućne bolesti pretvaraju umiranje u dug i bolan događaj. Zahvaljujući napretku na području medicinske tehnologije danas, primjerice, postoje vrlo složene terapije protiv raka koje pro­ dužuju život, ali ne smanjuju stopu smrtnosti. Iako bolesnici s tumorima danas žive duže nego u prošlosti, često završavaju svoj život pretrpjevši više nego što bi pretrpjeli da se nisu bili podvrgli terapiji. U jednom slučaju, tumor grlića maternice toliko je narastao da je začepio obje mokraćne cijevi koje su bubrege povezivale s mjehurom. Kao posljedica ovog začepljenja, žena je obolila od uremije, pala u komu i umrla bez boli. Danas posjedujemo tehniku kojom omogućujemo istjecanje mokraće, i to uvođenjem

Ihre Form, Meiner, Leipzig, 1920. (Izraz bi se također mogao prevesti i kao »život ne-vrijedan življenja«, op. prev.). 3

Za opširnije podatke o eutanazijskom programu nacista usp. E. KOGON, N. LANGBEIN, A. RUECKERL (ur.), Nazi Mass Murder, Yale Universitv Press, New Heaven - London, 1993.

290

Eutanazija, terapijsko nasilje i smrt dostojna čovjeka

katetera u bubrežnu nakapnicu. Tako pacijent ostaje na životu, a tumor se može širiti i rasti sve dok ne zahvati snop nervnih vlakana noge, uzrokujući strašne bolove. Upravo je u odnosu na ove promjene, nastale u završnoj fazi života zahvalju­ jući medicinskom napretku, posljednjih desetljeća nastao pokret mišljenja koje traži uvođenje eutanazije. Razlozi ovog zahtjeva su u početku bili vezani uz mo­ gućnost prekidanja osobito teškog trpljenja. Kasnije se eutanaziju počelo isticati sic et simpliciter kao pravo osobe da planira vlastiti život i smrt; drugim riječima, eutanazija se traži kao pravo slobode (željena eutanazija ili potpomognuto samo­ ubojstvo). S ovog gledišta se želi ozakoniti eutanazija kao izričaj osobnog prava (posljednjeg od građanskih prava) na odluku o času vlastite smrti, a ne samo kao odgovor na osobito mučne slučajeve. Problem eutanazije se postavlja također u odnosu na novorođenčad s veli­ kim malformacijama. U tom se slučaju govori o neonatalnoj eutanaziji (ili neže­ ljenoj eutanaziji, ako se izvodi nad osobama bez njihovog pristanka). Posljednji oblik koji uzimamo u obzir je socijalna eutanazija (neželjena eutanazija, bez pri­ stanka onih koji bi bili u mogućnosti izjasniti se), ona koja nije izraz volje poje­ dinca, već izbor društva u odnosu na prekomjerni i neizdrživi trošak neophodan za liječenje sve većeg broja starijih osoba. Predlaže se korištenje sredstava samo za one koji su sposobni biti društveno korisni.

2,2. Terminološko

pitanje

U vezi s eutanazijom, veliku važnost ima precizna definicija objekta o kojem se želi donijeti neki etički sud. Glede ovog pitanja, čak i neki stručnjaci brkaju pojmove. Etimološko značenje riječi »eutanazija« (slatka ili dobra smrt) nije ono koje se podrazumijeva kada se ta riječ koristi u medicinskoj literaturi ili u pravnom i zakonskom govoru. Ono što se pod pojmom eutanazije podrazumijeva je »na­ mjerno planiran zahvat kojega je prvenstvena svrha prekinuti život, kada se isti nalazi u osobitom stanju trpljenja, neizlječivosti ili blizu smrti« . Kao takva, ona ulazi u kategoriju ubojstva, ali istodobno posjeduje i određene vlastitosti te pred­ stavlja izuzeće, jer biva ubijena osoba koja je teško bolesna. Ono što unosi zbrku je razlikovanje aktivne eutanazije i pasivne eutanazije, što ne razlikuju niti oni koji je primjenjuju, a ni tisak. Pod aktivnom eutanazijom podrazumijeva se djelo koje ostvaruje nakanu ubojstva, dok se pod pasivnom 4

4

G. PERICO, Problemi di etica sanitaria, Editrice Ancora, Milano, 1992., str. 138. Usp. M. CUYAS, Eutanasia. U etica, la liberta e la vita, Piemme, Casale Monferrato, 1989.; P. CATTORINI, »Qualita di vita negli ultimi istanti«, u: Medicina e Morale, br. 2, 1989., str. 273.

291

Bioetički problemi

eutanazijom podrazumijeva uskraćivanje kliničke pomoći, a posljedica je smrt pacijenta. Razumije se da razlika o kojoj govorimo nema razlog postojanja, jer obje imaju isti učinak: i djelovanje i propust donese smrt bolesniku. Eutanazija se može definirati kao uvođenje (putem nekog čina ili propusta) novog procesa smrti - paralelan i brži (ili trenutačan) u odnosu na prirodan tijek bolesti. Sljedeći element zbrke je izraz »dostojanstveno umiranje« koji, prema ne­ kima, može značiti pravu eutanaziju a, prema drugima, stanje oslobođenja od beskorisnih zahvata te ujedno ozračje mira i ljubavi koje bi trebalo okruživati pacijenta. i. 3. Poimanje

smrti u suvremenoj

kulturi

Proeutanazijski pokret se temelji na poimanju čovjeka bez transcendentne sastojnice i, dosljedno tome, na uvjerenju da je vrijednost ljudskog života poslije slobode, i stoga dobro koje svoju vrijednost nema u sebi, već je uvjetovano slo­ bodom. Ovakvom ishodu su pogodovali različiti kulturološki čimbenici: smanjeni utjecaj kršćanstva u mišljenju i običajima zapadnog društva (sekularizacija), s posljedicama gubitka jasnog smisla i dioništva u boli i u smrti, te racionalistički scijentizam koji filozofskim i etičkim spoznajama niječe svaki tip značenja, uključujući i onim spoznajama koje pripisuju smisao čovjeku i njegovim doga­ đajima. Radi se o tome da je u tim uvjetima čovjek jedini sudac samom sebi, barem u onome što mu je dopušteno birati; sve veća tehnologizacija medicine, koja pomalo briše granicu između života i smrti, omogućuje produženje života uz pomoć tehnika reanimacije, a stanja umiranja postaju osobito tjeskobna za rodbinu pacijenta. U toj situaciji smrt postaje potpuno neshvatljiva činjenica, koja matira čo­ vjekove sposobnosti i njegovu moć vladanja nad svijetom. Reakcija kulture, koja u smrti ne zna vidjeti nikakvo značenje jest skrivanje smrti, čineći je potpuno privatnim događajem, povjeravajući pojedincu odluku o sebi kao i o trenutku smrti. Poznate su riječi P. Ariesa kojima opisuje proces tabuizacije smrti: »U 20. st. smrt je postala glavna tema rasprava i time potisnula seks na drugo mje­ sto. Nekada se djeci govorilo da ih je donijela roda, ali su ipak prisustvovali važ­ nim prizorima odlazaka u sobi i uz uzglavlje umirućeg. Danas se djecu već od najranije dobi upućuje u fiziologiju ljubavi i rođenja, ali kada pitaju zašto više ne vide djeda, u Francuskoj im odgovaraju da je otputovao na daleki put, dok im u Engleskoj vele da se odmara na lijepom travnjaku punom djeteline. Djecu više ne donosi roda, nego mrtvaci nestaju ispod cvijeća.« 5

5

292

P ARIES, L'uomo e la morte dal Medioevo ad oggi, Bari, 1979., str. 186.

Eutanazija, terapijsko nasilje i smrt dostojna čovjeka

6

Zapravo, proeutanazijski pokret rada se najprije u najsekulariziranijim ze­ mljama kao što su SAD, Australija i Europa: upravo u tim zemljama počinje po­ zivanje na eutanaziju kao na neko pravo. Predvodnik čitavog niza dokumenata u prilog eutanazije je Proglas o eutanaziji iz 1974. godine, koji su između ostalog potpisali nobelovci M o nod, Pauling i Thomson. Iz njega donosimo neke znakovite dijelove, koji su u javnome mnijenju izazvali velik odjek: »Utvrđujemo da je nemoralno prihvatiti ili nametnuti trpljenje. Vjerujemo u vrijednost dostojanstva sva­ kog pojedinca; to znači da mu valja ostaviti slobodu odlučivanja o vlastitoj sudbini... Okrutno je i barbarski zahtijevati od neke osobe da bude održava­ na na životu protiv svoje volje i da joj se odbije zatraženo oslobođenje, kada je njezin život izgubio svako dostojanstvo, ljepotu, značenje, perspektivu budućnosti. Uzaludno trpljenje je zlo koje treba eliminirati iz civiliziranog društva ... Osuđujemo bezosjećajnu moralnost i zakonske restrikcije kojima se priječi etički čin kao što je eutanazija.« Dokument promiče »pravo na dostojanstvenu smrt«. Ova je formula, kao što smo rekli, otvorena različitim tumačenjima. Paradoksalna je činjenica da zagovornici eutanazije gotovo uopće ne uzi­ maju u obzir suvremeni napredak na području terapije protiv boli i palijativ­ ne skrbi. Ispravna i uopćena primjena ovih novih metodika mogla bi stvoriti vrijednu alternativu eutanaziji. U stvarnosti, čini se da smanjenje i uklanjanje boli, kao i primjerena pomoć terminalnim bolesnicima više nije cilj zagovor­ nika dostojanstvene smrti. Sada se teži načelnoj afirmaciji prava na smrt u trenutku koji se smatra za to prikladnim. Taj se smjer po definiciji odvaja od stanja terminalnih bolesnika, a ide se za tim da ga se provodi u što široj mjeri i, u konačnici, bez ikakve društvene kontrole. To jasno pokazuje kako pitanje eu­ tanazije postaje područje sa sasvim određenim pogledom na čovjeka, slobodu i društvo. Čovjek je tek pojedinac, a ne osoba, sloboda je samovolja te ne postoji traganje za istinom i prihvaćanjem odgovornosti, a društvo je skup partnera, a ne bližnjih. 7

8

Proučavanje nizozemskog slučaja pruža nam zanimljivu pouku: gdje se slo­ boda pretvara u samovolju, neizbježno je da pobijedi jači. Eutanazija, kojom se željela osnažiti sloboda izbora građana, zapravo je postala izbor liječnika, zadu­ ženih da odlučuju o trenutku smrti njihovih vlastitih sugrađana, čime se vratio paternalizam liječnika, za koji se vjerovalo da je davno definitivno nadiđen.

6

Za temeljitiji uvid u ovaj pokret vidi: E. SGRECCIA, Manuale di bioetica, I, str. 772-

724. 7

Tekst je objavljen u časopisu »The Humanist«, srpanj 1974., te u listu »Le Monde« (12. 1.1973.). 8

Usp. M. ARAMINI, L'eutanasia. Comento giuridico-etico della nuova legge olandese, Giuffre, Milano, 2003.

293

Bioetički problemi

2.4. Zakonodavstvo

o

eutanaziji

Ovdje valja razlikovati između mnogih inicijativa koje su smjerale (i smje­ raju) ozakonjivanju eutanazije i zakona koji su stvarno na snazi. Posebnu pozor­ nost posvetit ćemo Nizozemskoj koja je postala predvodnik u praksi eutanazije, dekriminalizirajući je 1993. g., da bi istom 2001. g. još više ublažila ograničenja njezine primjene. Prva zemlja koja je otvorila put nekažnjavanju eutanazije je američka sa­ vezna država Kalifornija. Ondje je 1976. donesen Natural Death Act kojim se prihvaća prethodnu želju osobe, izrečenu u pisanom obliku oporuke (living will). Zakon priznaje pravo svake punoljetne osobe da pismeno ispuni opći upitnik s rokom valjanosti od pet godina, kojim se daju upute vlastitom liječniku da ne za­ počinje, odnosno da prekine »terapije za održavanje života« u slučaju da ta osoba dođe do ruba vlastite egzistencije. Oporuka treba biti potpisana u prisutnosti dvaju neovisnih svjedoka i nije valjana za vrijeme trudnoće. Sljedeće godine, Švicarski kanton Zurich donio je zakon o eutanaziji (27. rujna 1977.) 1990. godine, nakon slučaja Nancy B. Cruzan (djevojke koja je bila u komi tijekom osam godina, i bivala umjetno hranjena zahvaljujući gastrostomskom zahvatu, prije nego su je isključili sa aparata) predložen je zakon Patient SelfDetermination Act, kojim se htjelo uvažiti želju pacijenta o kraju njegovog života. Taj je referendum održan 1991. godine u američkoj saveznoj državi Washington D. C. ali nije prošao potrebnom većinom glasova. Gledom na Nizozemsku, donosimo dva važna datuma. 1993. donesen je prvi zakon kojim je eutanazija prestala biti kažnjivim djelom; istom je 2001. godine eutanazija legalizirana, a taj je zakon stupio na snagu 1. travnja 2002. Nizozem­ skom ćemo se pozabaviti nešto kasnije. U svibnju 1995. Parlament »Sjevernog teritorija« (Northern Territory) australske federacije donio je »zakon o pravima bolesnika u završnom stadiju bolesti« kojim je, po prvi put u svijetu legalizirana eutanazija, smatrajući je pravom građana, uz neke uvjete. To je tada bio najliberalniji zakon o eutanaziji. Zakon su podržale neke važne udruge, među kojima valja istaknuti Australsku federaciju za AIDS, te udruge Royal College of Surgeons i Anti-Concer CounciL Nakon intenzivne rasprave taj je zakon zamijenjen drugim federalnim zakonom, koji je izglasan 24. ožujka 1997. Zakon je dopuštao mogućnost da punoljetni pacijenti pri svijesti zatraže eutanaziju u slučaju neizlječive bolesti praćene neizdrživim bolovima koje nije moguće primjereno ublažiti. Središnji element ovoga zakona činila je tvrdnja o istinskom »pravu na smrt«. Na temelju ovoga prava, eutanazija postaje medicin9

9

Tekst toga zakona nalazi se u časopisu Bulletin of Medical Ethics, br. 108, svibanj 1995., str. 8-11.

294

Eutanazija, terapijsko nasilje i smrt dostojna čovjeka

ski zahvat u svrhu zaštite osobe. Zato su ga mogli zatražiti i članovi obitelji ili bolesnikovi zastupnici, u slučajevima kada pacijent nije bio u mogućnosti samo­ stalno ga zatražiti. Zastupnici bolesnika nisu mogli biti oni koji bi mogli imati koristi nasljedstva zbog smrti pacijenta. Izvršenje eutanazije je bilo ograničeno djelotvornošću palijativne skrbi. Na­ ime, liječnici nisu smjeli primijeniti eutanaziju sve dok je palijativna skrb paci­ jenta bila uspješna. Kriteriji koje je postavila teritorijalna vlast bili su: punoljetnost pacijenta, prisutnost neizdrživih bolova, neizlječivost bolesti, izjava koju je pacijent vlasto­ ručno potpisao, izjava s potpisom liječnika specijalista koji je potvrđivao stanje bolesti i potpis psihologa kojim se tvrdi da pacijent nije u stanju depresije. Paradoksalno je da zakon nije predviđao nikakve sankcije za liječnike koji bi prekršili ove smjernice čime je zapravo u potpunosti ispražnjen od ionako skromnih mjera zaštite. Jedina dužnost liječnika koji je trebao primijeniti eutanaziju bila je da kopiju certifikata o smrti dostavi ovlaštenom stručnjaku za sudsku medicinu, koji je na temelju toga podnosio izvješće Javnom tužiteljstvu o ukupnom broju pacijenata nad kojima je izvršena eutanazija. Na kraju, vrhovni javni tužitelj trebao je o tome dati godišnje izvješće Zakonodavnoj komisiji. Nedavno je u Australiji opet pokrenuta rasprava o eutanaziji zbog javnog samoubojstva Nancy Crick, žene koja je bolovala od raka, a i sama podupirala eutanaziju. Ona je pred malom skupinom prijatelja i rodbine popila otrov, čime je htjela dati doprinos u borbi za liberalizaciju eutanazije. Osobe koje su prisu­ stvovale ovom samoubojstvu bi, prema sadašnjem australskom zakonu mogle biti tužene, jer isti zabranjuje pomagati bilo kome u samoubojstvu, kao i prepu­ stiti nekoga smrti bez interveniranja u njegovu zaštitu. 26. lipnja 1997. Vrhovni sud SAD-a jednoglasno je odbio da pravo izbora načina i vremena vlastite smrti uđe među ustavna prava, čime je pitanje zakon­ ske regulacije eutanazije i potpomognutog samoubojstva ostavljeno pojedinim državama. Zapravo, oko trideset saveznih država SAD-a smatralo je da je surad­ nja u ubojstvu zločin koji treba progoniti. Sudac koji je predsjedao podsjetio je da »zabrana potpomognutog samoubojstva od strane države polazi od toga da se starije osobe ne smije smatrati manje vrijednima od mladih i zdravih osoba te da impulse teško oboljelih za samoubojstvom osoba treba tretirati podjednako kao i sve druge pokušaje samoubojstva.« U skladu s ovom odlukom Vrhovni sud nije odbacio zakon savezne države Oregona, koji je odobravao potpomognuto samoubojstvo za bolesnike u završnoj fazi bolesti, iako uz mnoga ograničenja. Taj su zakon naknadno odbacili sami stanovnici Oregona putem javnog referenduma. 10

10

INTERNATIONAL ANTI EUTHANASIA TASK FORCE (IAEFT), »The courts have spoken: No constitutional right to assisted suicide«, u: IAEFT Update, 11, 3, str. 2.

295

Bioetički problemi

Kao što je vidljivo iz ovog letimičnog pregleda, osim Nizozemske, ne postoji zemlja u kojoj je eutanazija legalizirana; dosadašnji se zakoni ograničavaju na to da potpomognuto samoubojstvo ne proglase kaznenim djelom, ali samo u nekim slučajevima, i to uz mnoga ograničenja. Proeutanazijski pokret nastavlja s prijedlozima kojima se naposljetku želi doći do legalizacije eutanazije. U ovom pogledu treba shvatiti prijedlog rezolucije Europskog parlamenta što ga je podastro Leon Schwartzenberg u ime Komisije za zaštitu okoliša, javno zdravstvo i zaštitu potrošača. Prijedlog od 30. travnja 1991. u čl. 8. ne predviđa samo odbijanje terapijskog nasilja već i izričito uvođenje prave eutanazije, na zahtjev pacijenta u završnoj fazi. Prijedlog je izazvao mnoge reakcije protivljenja te je Parlament odbacio ovakav prijedlog rezolucije. U Italiji je 2. srpnja 1987. predstavljen prijedlog zakona, koji nije usvojen ni tada ni kasnije, koji je predviđao mogućnost da liječnici samostalno prekinu terapije za održavanje života, uz uvjet da se pacijent i(li) rodbina tome ne protive. Radilo se o krajnje radikalnom prijedlogu, koji nije naišao na odobravanje. Trenutno je u Italiji ovo pitanje regulirano u čl. 579 i 580 Kaznenog zakona, te u čl. 20, 29, 35 i 36 Deontološkog liječničkog kodeksa iz 1995. godine. Kratki uvid u članke Kaznenog zakona moguće je vidjeti u poglavlju o samoubojstvu mladih, koji nalaze primjenu i u ovom slučaju. Jedino što tome dodajemo je situacija beznađa kao posljedica pacijentova trpljenja, što ne umanjuje karakteristiku ubojstva, a eutanazija to i jest. Donosimo mišljenje F. Stelle o ovom pitanju: »Opravdavati ubojstvo teških bolesnika iz samilosti značilo bi njihovom životu oduzeti etičko-društvenu vrijednost koja je u svijesti pobornika još uvijek prisutna, namećući uvjerenje da eutanazija čak ni pod etičkim vidom nije nedopušteno djelo.« Talijanski medicinski deontološki kodeks iz 1995. - u čl. 20 propisuje pomoć umirućem, u čl. 29 ističe pravo-dužnost na informaciju pacijentu glede stanja nje­ gove bolesti. U bližoj vezi s eutanazijom su čl. 35 i 36. U čl. 35 se tvrdi: »Liječnik, čak i ako pacijent to zatraži, ne smije poduzeti zahvate kojima bi mogao naškoditi psihičkoj i tjelesnoj cjelovitosti, skratiti život ili uzrokovati smrt.« U čl. 36 stoji: »U slučaju bolesti, čiji je ishod sigurna smrt i koja se primiče kraju, liječnik može, ako je to želja pacijenta, organičiti svoje djelovanje na moralnu podršku i terapiju ko­ jom će ga poštedjeti bespotrebne patnje, dajući mu primjerena sredstva kako bi se što više sačuvala kvaliteta života. U slučaju gubitka svijesti, liječnik treba nastaviti terapiju za održavanje života, dok je to razumski korisno. U slučaju moždane smrti održavanje života treba nastaviti dok se ne utvrdi smrt na način i u vremenu koje propisuje zakon. Dopuštena je mogućnost produženja održavanja života i nakon 11

11

F. STELLA, »II problema giuridico dell'eutanasia«, u: AA.VV., // valore della vita.

L'uomo di fronte al problema del dolore, della vecchiaia, dell'eutanasia, Atti del 54° corso d'aggiornamento culturale dell' Universita Cattolica (Roma 27 settembre 1984), Vita e Pensiero, Milano, 1985., str. 166.

296

Eutanazija, terapijsko nasilje i smrt dostojna čovjeka

utvrđene smrti, prema uputama u zakonu, samo s ciljem da se održe aktivnima organi koji su namijenjeni presađivanju i to samo za vrijeme koje je neophodno«. Kodeks talijanskih liječnika izričito odbacuje eutanaziju bilo zabranom po­ stupaka koji bi skratili život pacijenta, bilo zabranom prekidanja redovite njege, usmjerene na održavanje kvalitete života. Usprkos tek malobrojnim zakonima koji dozvoljavaju eutanaziju, o tom se problemu mnogo raspravlja na mnogim mjestima: na znanstvenim kongresima te u tisku i sudnicama. U sljedećim će godinama rasprava biti još žešća, kao i pritisak da se eutanazija zakonski ne kažnjava ili da je se legalizira. Slučaj Nizozemske U pogledu eutanazije, Nizozemska predstavlja jedinstveni slučaj koji pri­ vlači iznimnu pozornost. Naime, ona je prva zemlja u svijetu koja je donijela zakon o legalizaciji eutanazije; no još veće zanimanje pobuđuje činjenica da je Nizozemska jedina zapadna demokracija koja ima dvadesetogodišnje iskustvo u praksi eutanazije i medicinski potpomognutog samoubojstva. Naime, još prije nego što je donesen trenutno važeći zakon (2001.), kao i prethodni zakon (1993.), praksa eutanazije se naširoko provodila, a u tom je razdoblju bilo moguće zami­ jetiti i tolerantniji stav nizozemskih sudova prema ovom problemu. Čl. 2 sadašnjega zakona predviđa uvjete unutar kojih se eutanazija može izvršiti kao zakonom dopuštena praksa. Liječnik mora biti uvjeren da je pacijent zahtjev za eutanazijom donio posve svojevoljno i nakon trijeznoga suda; nadalje, liječnik mora biti uvjeren da se trpljenje pacijenta ne može otkloniti nikakvom terapijom; liječnik mora upoznati pacijenta s njegovim kliničkim stanjem kao i s izgledima za budućnost; liječnik mora zatražiti mišljenje barem još jednoga neovisnog liječnika koji je pregledao pacijenta i pismeno iznio svoje mišljenje o dužno provedenoj proceduri u odnosu na samostalno donesenu odluku pacijen­ ta i na ostale zahtjeve; liječnik mora izvršiti eutanaziju ili pripomoći njezinom izvršenju na dostojan i medicinski primjeren način; naposljetku, pacijent mora biti uvjeren da za njegovu situaciju ne postoji drugo razumno rješenje. Nakon propisivanja uvjeta u kojima eutanazija i medicinski potpomognuto samoubojstvo ne predstavljaju kazneno djelo (tehnički gledano, ovdje se primje­ njuju čl. 293 i 294 Kaznenoga prava), zakon u potpunosti oduzima sudbenoj vla­ sti nadležnost u slučajevima eutanazije, a za prosudbu o eventualnim zloporaba­ ma ovlašćuje regionalna nadzorna povjerenstva (čl. 3). Na taj je način liječničko osoblje u potpunosti izuzeto od krivičnoga gonjenja, a ujedno se oslabljuje zaštita koju je zakon utvrdio u pogledu zaštite života. Na tu liniju nedovoljne zaštite ži­ vota smješta se i slaba, odnosno nikakva pozornost prema kvaliteti pristanka na eutanaziju od strane pacijenta (čl. 2). Ostavljajući na trenutak po strani etičko vrednovanje eutanazije, može se ustvrditi da je nizozemski zakon, gledano upravo s pravne strane, loš zakon. No

297

Bioetički problemi

proučavanje nizozemskog slučaja je važno jer potiče izlazak rasprave o eutanaziji iz apstrakcije i njezino usredotočenje na mogućnost analize stvarnih slučajeva. U vezi s ovim novim zakonom potrebno je postaviti preliminarno pitanje: Je li legalizacija eutanazije izričaj smjera kojim su se zaputili samo Nizozemci ili je, pak, riječ o početku procesa u kojem će i druge (osobito zapadne) zemlje krenuti prema legalizaciji eutanazije? Sedamdesetih godina 20. st. sličan proces širenja mogao se opaziti i u sluča­ ju zakona o liberalizaciji pobačaja. Hoće li se isto dogoditi s eutanazijom? Teško je dati odgovor na to pitanje jer je riječ o različitim elementima. S jed­ ne strane, donesene su važne odluke kojih je posljedica nepobitno usporavanje domino-efekta. U SAD-u, u zemlji koja očito ima odlučujući utjecaj na stil života na cijelom planetu, a i na uobličavanje prava pojedinaca, vodi se rasprava o okruženju u koje valja smjestiti i eutanaziju - naime, je li riječ o javnom okruženju (pri čemu bi eutanazija bila rana koja se nanosi društvenomu tijelu) ili o privatnom okruže­ nju. Ta rasprava sve više oslabljuje status eutanazije kao javne teme. Kad bi se taj prijelaz morao dogoditi, tada bi problem eutanazije postao jedno od onih pitanja o kojima pojedinac može samostalno odlučivati. Imajući u vidu veliku osjetlji­ vost Amerikanaca za zaštitu prava pojedinca, eventualno smještanje eutanazije u područje privatnih prava bi vrlo brzo dovelo do opadanja zanimanja javnoga mnijenja za eutanaziju kao javni društveni i etički problem. Ali je, kao što smo vidjeli, upravo u SAD-u 26. lipnja 1997. Vrhovni sud do­ nio presudu da se pravo na eutanaziju protivi američkom Ustavu. Druga važna odluka je nedavni pravorijek Europskoga suda za ljudska prava, donesen 29. travnja 2002., kojim je odbijena žalba neizlječivo bolesne britanske državljanke Diane Pretty i time uskraćeno pravo na eutanaziju. Ta se žena žalila ovomu sudu protiv presude Vrhovnoga suda Velike Britanije koji je odbio njezin zahtjev za medicinski potpomognutim samoubojstvom. Odlučna u naumu da dokaže kako ta presuda krši čitav niz članaka Europske konvencije o ljudskim pravima, i želeći da joj njezin muž pripomogne umrijeti, a da istom kasnije ne bude osuđen, ova je četrdesetogodišnjakinja podastrla svoj slučaj Europskomu sudu. No suci iz Strasbourga, koji su se inače po prvi put očitovali o ovome pita­ nju, u odluci Vrhovnoga suda Velike Britanije nisu vidjeli nikakvu povredu prava: ni s obzirom na čl. 2 Europske konvencije o ljudskim pravima, koji štiti pravo na život i koji se ne može protumačiti u suprotnom smislu - kao priznanje prava na umiranje, ni s obzirom na ostale članke spomenute konvencije. Naime, sud je pobio zahtjev za eutanazijom na temelju čl. 3 (nehumano i degradirajuće postu­ panje), čl. 8 (koji su odvjetnici Diane Pretty tumačili kao pravo na odluku o na­ činu i vremenu smrti), č l 9 (zaštita slobode mišljenja i vjeroispovijedanja) i čl. 14 12

12

U svibnju 2002. godine i Belgija je naposljetku usvojila zakon kojim se eutanazija dopušta, iako uz daleko više ograničenja od Nizozemske.

298

Eutanazija, terapijsko nasilje i smrt dostojna čovjeka

(koji se protivi svakom obliku diskriminacije). Europski je sud potvrdio zabranu potpomognutoga samoubojstva, koje se, sukladno britanskom zakonu, kažnjava kaznom zatvora do 14 godina. Presuda je smjesta izazvala mnoge kritike što su ih uputile skupine za zaštitu ljudskih prava, zahtijevajući od britanske vlade za­ konsku reformu. Da su presude, osobito ona Vrhovnoga suda SAD-a, bile drukčije, otvorio bi se zakonodavni proces na završetku kojega bi sve savezne države SAD-a morale izmijeniti svoje zakone kako bi svojim građanima zajamčile pravo na eutanaziju. U svakom slučaju, nizozemski zakon o eutanaziji je već urodio posljedica­ ma: druge europske države osjećaju se obveznima ne samo kritički reagirati nego i porazmisliti o situaciji u vlastitoj zemlji. Prema tome, može se reći kako je Nizo­ zemska nedvojbeno pridonijela kraju »politike šutnje« o pitanju eutanazije. Drugi aspekt vezan uz pitanje je li na djelu domino-efekt tiče se stava samih građana. Ispitivanje javnoga mnijenja u više zapadnih zemalja (između ostalog, u SAD-u, Njemačkoj, Španjolskoj i Belgiji) pokazuje kako većina populacije drži kako bi se liječniku trebalo dopustiti da privede kraju život onog pacijenta koji se nalazi u završnoj fazi bolesti, i kod kojega ne postoje nikakvi izgledi za poboljša­ nje (iako bi taj zahvat u najvećem broju slučajeva zapravo označavao tek prekid terapijskoga nasilja). I određen broj liječnika, u slučajevima nepodnošljivog tr­ pljenja pacijenta kojemu se stanje ne može poboljšati, utječe se uporabi lijekova za smirenje koji izazivaju tzv. »terminalnu sedativizaciju«. Ono što pritom kon­ kretno čine zapravo je dovođenje pacijenta u završnoj fazi bolesti u besvjesno stanje pomoću lijekova koji smiruju bol, tako da se ona više ne osjeća. Pacijenti na taj način padaju u neku vrstu dubokog sna te se njihov život polako gasi. Ova »terminalna sedativizacija« se također koristi zbog psiholoških razloga, nastupa­ njem posvemašnje iscrpljenosti i depresije kada je duh skršen te nestaje sposob­ nost za oporavak. U Španjolskoj je ovaj postupak prema bolesnicima u završnoj fazi života dijelom službeno prihvaćen, što omogućuje njegovo provođenje pod preciznim i jasnim kriterijima koji su de facto jednaki kriterijima koji se u Nizozemskoj primjenjuju za eutanaziju. U drugim se zemljama ti postupci provode više-manje u tajnosti, a ondje gdje se taj problem istraživao (u SAD-u i Belgiji), ti se slučajevi javljaju otprilike isto tako često kao i slučajevi eutanazije u Nizozemskoj. Glavni nedostatak, kojemu je uzrok manjak jasnih pravila i transparentnosti, jest činjenica da je teret odluke o kraju života na pacijentima. Uz pretpo­ stavku da neće doći do zloporaba, u Nizozemskoj je u određenim slučajevima teoretski moguće odabrati eutanaziju, ali je također moguće i opredijeliti se za prirodnu smrt, ma kako dug i tegoban proces to bio. 13

13

JUDGMENT Case of Prettv v. The United Kingdom. STRASBOURG, 29 April 2002 http://www.europalex.kataweb.it/ArticleZO, 1605,181161241,00.html

299

Bioetički problemi

Već je sad jasno da zahtjev za »ugodnom smrću«, kao i želja da takva smrt bude omogućena, nije isključivo nizozemska činjenica, već problem koji se tiče svih zapadnih zemalja. Reguliranje ovoga pitanja predstavlja veliki izazov i za Europsku uniju.

2. Terapijsko nasilje Osobito je hitno pojasniti pojam terapijskog nasilja i usporediti ga s defi­ nicijom eutanazije. Jedna od najčešćih nesigurnosti koja se susreće u javnome mnijenju tiče se upravo ovih dviju različitih stvarnosti. Nemali broj ljudi traži uvođenje nekih oblika eutanazije, kako bi bolesnici u završnoj fazi mogli dosto­ janstveno umrijeti, smjerajući zapravo na prekidanje svih mučnih i beskorisnih zahvata, jer više nema nade da će pacijent ozdraviti. O »terapijskom nasilju« govori se u kontekstu podvrgavanja važnim terapi­ jama (kirurškim operacijama, reanimacijskoj terapiji, davanju lijekova, itd.), koji nanose bol i izoliraju bolesnike na samrti, s ciljem da im se na usiljen i umje­ tan način život produži samo za kratko vrijeme. Drugim riječima, o terapijskom nasilju govorimo kada želimo produžiti život svim sredstvima. To je suprotno eutanaziji. 14

Trenutno važeći kriterij za prepoznavanje terapijskog nasilja je proporcio­ nalnost sredstava s njihovom predviđenom učinkovitošću, tj. terapijski rezultat: ako su sredstva neproporcionalna terapijskom učinku, tada se radi o terapijskom nasilju. Teško je reći kada je neki terapijski zahvat koristan ili nekoristan, te kada se »medicinski zahvat« može pretvoriti u ono što nazivamo terapijskim nasiljem; ipak, ovo je razlikovanje neophodno i spada na pacijenta, ako je za to sposoban, odnosno na liječnika, ako je odluka na njemu. Razlikovanje je najvažniji, ali i najteži element, kako za pacijenta, tako i za liječnika. Osobito liječnik treba do­ nijeti svoju odluku svjestan onoga što čini i čineći to stručno kako bi procijenio terapijsku korisnost zahvata. Prigodom ove procjene pozornost treba usmjeriti na nakanu s kojom se provodi određeni zahvat. Dobrota nakane mjeri se na te­ melju trijeznoga suda koji određuje i upravlja ravnotežom između željenog dobra i tolerirane štete u granicama razuma, pa zato i odgovorne proporcionalnosti. Mnogi pokazatelji daju pretpostaviti da terapijsko nasilje postaje rašire­ na praksa današnje medicine. Čini se da su razlozi ove raširenosti sljedeći: a) ponajprije, terapijsko nasilje slijedi filozofiju koja medicinu shvaća kao ljudski 14

Posebni slučaj je pružanje njege bolesnicima u komi. Ako je koma reverzibilna, treba upotrijebiti sva raspoloživa sredstva; ako je koma ireverzibilna, treba davati samo uobičajenu njegu; ako nastupi moždana smrt, treba obustaviti sve reanimacijske zahvate, osim ako treba održavati vitalnost organa s ciljem presađivanja.

300

Eutanazija, terapijsko nasilje i smrt dostojna čovjeka

zahvat koji se suprotstavlja smrti sve do točke potpune pobjede: pobjeda nad smrću je najveći ponos medicine posljednjih dvaju stoljeća. Zbog istog razloga prešutno se pretpostavlja da će pacijent tražiti od medicine upotrebu svih sred­ stava koja udaljuju smrt; b) ekstremna specijalizacija pojedinih grana medicine dovodi do potpunoga gubitka osobnoga značaja bolesti: ne biva liječena bole­ sna osoba, već poremećeni organski procesi, koje zovemo bolešću. Čovjek je u opasnosti da se prema njima ophodi kao prema predmetu među predmetima. Liječnik specijalist zauzima se do kraja kako bi održao živima pojedine funk­ cije, ali ne obraća pažnju na cjelinu - bolesnika; c) novi model odnosa liječni­ ka i pacijenta, koji se sve više okreće anglosaksonskoj praksi kontraktualizma, potiče zdravstveno osoblje »da učini sve«, pa i kada su neke terapije uzaludne, samo da ih rodbina ne osudi za propuste i nemar; d) u nekim slučajevima je terapijsko nasilje motivirano iskušavanjem novih terapija, pa i bez pristanka pacijenta. 15

3. Dostojanstveno umiranje Ovaj je izraz također izvor pomutnje. Neki smatraju da je dostojanstveno umiranje oslobađanje od boli putem aktivne eutanazije. Drugi smatraju da je to pružanje pomoći umirućem, uključujući ponajprije odbacivanje terapijskog nasilja, a tek zatim djelotvornu terapiju protiv boli, pa i kada bi to podrazu­ mijevalo skraćivanje života, kao i drugu moguću palijativnu skrb. Sastavni dio dostojanstvenog umiranja je ljudska psihološka podrška umirućem, kako ne bi ostao potpuno sam i kako bi shvatio da se prema njemu ophodi kao prema ljudskoj osobi do posljednjeg trenutka života. Predlažemo da se izraz »dosto­ janstveno umiranje« primjenjuje samo u ovom drugom slučaju, dok prvi treba jasno nazvati eutanazijom. 16

4. Etički aspekti U temelju umjetnog produženja života pod svaku cijenu kao i namjernog izazivanja smrti krije se sličan stav, a to je opiranje prihvaćanju vlastite smrti. Radi se o dva simetrična pokušaja da se izbjegne susret sa smrću.

15

Fiziologija i patologija su se izgradile na paradigmi prirodnih znanosti: bolest nije nešto što se događa osobi, već je nešto što se događa njezinim organima. Medicinu zanima samo otkrivanje odnosa uzroka - posljedice i sredstva za njihovu regulaciju. Vidi poglavlje o tjelesnoj boli i trpljenju. 16

301

Bioetički problemi

4.1. Terapijsko

nasilje

Terapijsko nasilje treba odbaciti, jer krši pravo osobe na dostojanstvenu smrt (u gore rečenom smislu). Odbijanje ili prekidanje neproporcionalne i osobi­ to mučne terapije, zbog boli i tjeskobe rodbine, izolacije u reanimaciji, pa i zbog velikih troškova, je dozvoljeno i ne znači pozivanje na pravo na smrt. Prekid ne­ proporcionalnih terapija ne znači zapuštanje bolesnika i prekid redovite njege (medu kojima valja izdvojiti unošenje hrane i vode u organizam umjetnim pu­ tem). Dužnost je liječnika koristiti sva raspoloživa sredstva kako bi se bolesniku otklonila bol, ali i strah i tjeskoba posljednjih trenutaka. U ovome se smislu izjašnjavaju mnogi tekstovi liječničkih udruga, Nacio­ nalne bioetičke komisije i učiteljstva Crkve. Podsjećamo na čl. 36 Liječničkog deontološkog kodeksa, gdje stoji da »liječnik može, ako je to želja pacijenta, ogra­ ničiti svoje djelovanje na moralnu podršku i terapiju kojom će ga poštedjeti bes­ potrebne patnje dajući mu primjerena sredstva kako bi se što više sačuvala kvali­ teta života«. Ovaj tekst želi jasno zaštititi moralnu dužnost pružanja uobičajene njege. Nacionalna bioetička komisija u jednom svom dokumentu iz 1995. godine kaže ovako: »Apsolutna različitost koja postoji između bolesti i smrti daje razlog terapijskom nasilju, želeći neprimjereno produžiti nepovratni tijek umiranja, što je za osudu. Nacionalna komisija za bioetiku potiče da se u svijest ljudi, a osobito liječnika, sve više usađuje spoznaju da je odustajanje od terapijskog nasilja svo­ jevrsna dužnost.« 17

Deklaracija o eutanaziji koju je 5. svibnja 1980. donijela Kongregacija za nauk vjere izjašnjava se i o terapijskom nasilju i to vrlo detaljno, donoseći četiri kriterija: »a) u pomanjkanju drugih sredstava, dopušteno je, uz pristanak bo­ lesnika, pribjeći svim sredstvima kojima najsuvremenija medicina raspolaže, čak i ako su to sredstva u eksperimentalnoj fazi, te uključuju određene rizike; b) dopušteno je prekinuti primjenu takvih sredstava kada rezultati ne odgo­ varaju očekivanjima. No kod donošenja takve odluke treba voditi računa o pravoj želji bolesnika i njegove rodbine, kao i o mišljenju doista kompetentnih liječnika; c) uvijek je dopušteno zadovoljiti se uobičajenim sredstvima koja me­ dicina nudi. Stoga nikome nije moguće nametnuti obvezu primjene bilo kojeg tipa liječenja koji, bez obzira na to koliko se dugo već primjenjuje, još uvijek nosi opasnosti ili je preskup; d) kod približavanja smrti koja je neizbježna unatoč ko­ rištenim sredstvima, dopušteno je u savjesti donijeti odluku o odbijanju zahvata koji bi privremeno i uz velike boli produžio život, a da se pritom ne prekinu uobi­ čajene terapije namijenjene bolesniku u sličnim slučajevima«. 18

302

17

CNB, Questioni bioetičke relative allefine della vita umana, 14. srpnja 1985.

18

ENCHIRIDION VATICANUM, VII, str. 332-351.

Eutanazija, terapijsko nasilje i smrt dostojna čovjeka

Zagovornici stajališta kvalitete života zamjeraju zagovornicima svetosti ži­ vota, da je odbijanje terapijskog nasilja nutarnje protuslovlje, jer predstavlja pre­ lazak od kriterija svetosti na kriterij kvalitete. Ova primjedba nije ispravna jer proizlazi iz materijalističkog shvaćanja etike svetosti života. Zapravo, etika sve­ tosti života zagovara transcendenciju subjekta, a ne primat biološke naravi; stoga možemo reći da postoji dosljednost u odgovornom odbijanju neproporcionalne terapije. 19

4.2.

Eutanazija 20

Prije nego iznesemo moralni sud o temi eutanazije, treba zastati nad važ­ nim problemom koji susrećemo: zahtjev bolesnika u završnoj fazi - zahtijevanje smrti. Ozbiljno razmatranje ove želje je činjenica koju medicina, ako želi ponov­ no staviti u središte subjekt, mora ozbiljno uzeti u obzir. Naspram ovakvog zahtjeva nužno je prije svega potruditi se oko razumi­ jevanja. Što zapravo pacijent želi? Izriču li njegove riječi njegovu volju? »Što se skriva u tom pacijentovom protestu? Postoji li uvijek želja za smrću? Što to znači da bolesnik zaziva oslobođenje smrti i smrt kao oslobođenje .« Poznato je da želja za brzom smrću može značiti prigovor zdravstvenom osoblju i rodbini, od kojih se pacijent osjeća odbačenim, ili može biti izraz neke neispunjene potrebe za pažnjom prema trpljenju ili osjećaju beskorisnosti što ih bolesnik ćuti. Radi se, dakle, o apelu koji, kada biva ostvaren, poništava želju za preuranjenom smrću. 7

21

Ako se ne radi o protestu ili o kamufliranom apelu za pažnjom, želja za smr­ ću može biti izraz patološke želje ili zdrava želja za smrću. Općenito se drži, osobito glede samoubojstava, da želja za smrću ne ide za­ jedno sa željom za zdravljem, bilo moralnim, bilo mentalnim. Ovo je razlog zbog kojeg se danas na samoubojstvo gleda ipak malo blaže nego u prošlosti. Govoreći o samoubojstvima mladih, vidjet ćemo koliko je ovo ponašanje patološko. Svakako, mnoga su samoubojstva uzrokovana teškim psihičkim kri­ zama neke osobe. No ostaje pitanje: Može li postojati nepatološka želja za smrću? I kako naposljetku moralno vrednovati ovu želju za smrću? Što bi medicina ili društvo trebali učiniti pred zahtjevom neke mentalno zdrave osobe za prijevre­ menom smrću?

19

M. MORI, »II filosofo e letica della vita«, u: izv. A. DI MEO - C. MANCINA, Bio­ etica, Laterza, Bari, 1989., str. 95. Za dublji uvid u ova pitanja vezana uz eutanaziju vidi: M. REICHLIN, Letica e la buona morte. Edizioni di communita, Torino, 2002.; S. SPINSANTI - F. PETRELLI, Scelte etičke ed eutanasia, Edizioni Paoline, Cinisello Balsamo, 2003. M. CHIODI, »La morte occultata«, u: AA.VV., La bioetica, Glossa, Milano, 1998., str. 121. 20

21

303

Bioetički problemi

4.2.1. Razlozi u prilog eutanaziji S ovim pitanjima suočit ćemo se nakon što analiziramo razloge u prilog eutanaziji. Oni se temelje na načelu autonomije tumačenom na radikalan način, ali bez ikakve povezanosti s načelom odgovornosti i solidarnosti, kao i na načelu dobročinstva, kao činu dobrote liječnika i rodbine, kako bi se olakšale nepodno­ šljive boli pacijenta koji umire. Donosimo još jednom stajalište H. T. Engelhard­ ta: »Za svako ljudsko biće vrijedi načelo: moj život u potpunosti pripada meni i ja sam jedini koji može njime raspolagati.« Prema ovome stajalištu, ljudski život nema svoju unutarnju vrijednost, već samo izvanjsku, budući da je on nužni preduvjet za ostvarenje svih ostalih vri­ jednosti. Vrijedi ga zakonski zaštititi samo u onoj mjeri u kojoj ga zainteresirana osoba, na temelju vlstitog mišljenja doživljava dragocjenim. Jasno je da se radi o nekoj apstraktno zamišljenoj osobi, koja nema nikakve veze s drugima. Riječ je tek o jednom od mnogih pripadnika društva, koji nemaju nikakvih uzajamnih obveza, osim onih koje proizlaze iz eventualnog ugovora. U slučaju eutanazije nije riječ o tome da se nekoj osobi niječe pravo na život. Štoviše, opća zabrana ubijanja treba ustuknuti pred sudom onoga koji smatra da za njega više nema smisla nastaviti živjeti. U svjetlu ovoga gledišta moguće je razumjeti Engelhardtovu želju da se tema eutanazije premjesti iz javnog djelokruga u djelokrug privatnosti, gdje po­ jedinac može samostalno odlučivati. Zapravo, u SAD-u se raspravlja tome da se eutanazija smjesti ili na područje javnosti, pri čemu biva smatrana društvenom ranom, ili na područje privatnosti. Ovom se raspravom sve više oslabljuje status javne teme eutanazije. Ako bi došlo do toga skoka, tada bi pitanje eutanazije po­ stalo jedno od onih o kojemu bi pojedinac autonomno odlučivao. Budući da je američka javnost vrlo osjetljiva na obranu prava pojedinca, smještavanje ovoga pitanja među privatna prava moglo bi naglo dovesti javno mnijenje do nezainte­ resiranosti za eutanaziju kao društvenog i javnog etičkog pitanja. 22

Smijemo se upitati može li se želja za smrću neke umiruće osobe doista smatrati posljednjim izričajem njegova moralnog samoodređenja. Sjetimo se da se u stvarnom životu nikada ne može donijeti potpuno slobodna, promišljena i razumna odluka o vlastitom životu, koja bi definitivno odredila vrijednost vla­ stite egzistencije posve objektivno i ničim uvjetovano. Takva odluka uvijek ovisi o utjecaju stavova osoba koje nas okružuju. D. Lamb misli da postoji konkretna mogućnost da u društvu, u kojem se ubojstvo na zahtjev smatra dopuštenim, umirući bivaju dovedeni u situaciju u kojoj su prisiljeni izraziti svoju »želju za smrću« kao ispunjenje posljednje dužnosti dobrog odgoja prema živućima. 23

22

23

H. T. ENGELHARDT, Manuale di bioetica, nav. dj., str. 347.

Usp. D. LAMB, Down the slippery Slope, London, 1988. Ovaj autor tvrdi da načelo »life is worth living«, »život je dostojan življenja«, jest načelo koje apsolutno vrijedi, koje svjedoči samo za sebe u osjetilnom, duhovnom i emotivnom smislu (usp. str. 42-43).

304

Eutanazija, terapijsko nasilje i smrt dostojna čovjeka

Priželjkivano načelo dobrohotnosti kao odjelotvorenje sućuti za trpećeg je zapravo posljedica otuđenja koje postoji između osoba. Kada ne bi bilo tako, u ime načela dobrohotnosti bio bi doveden u pitanje i sam zahtjev za smrću te bi se umjesto tog umirućem radije ponudila osobna blizina. Nizozemsko iskustvo, koje je daleko od svake teoretizacije, pokazuje kako postoji konflikt u primjeni načela autonomije i dobročinstva, sa postupnim pri­ davanjem sve veće moći liječničkom osoblju. Riječ je o rezultatu koji je posve različit od rezultata koji se želi postići priznavanjem prava na smrt, utemeljen na načelu autonomije, zapravo liječnici odlučuju hoće li pacijentov zahtjev za euta­ nazijom uvažiti ili odbiti, i to na temelju vlastitih procjena. I upravo oni u većini slučajeva dokončavaju pacijentov život, čak i ako ti pacijenti nisu izrazili želju za eutanazijom, jer oni smatraju da je pacijentov život postao nesvrsishodnim. 24

4.2.2. Razlozi protiv

eutanazije

Tradicionalni moralni nauk i katolički nauk se otvoreno protive eutanazi­ ji; no premda je na objektivnom planu osuđuju, razvili su čitav niz distinkcija (izravna, neizravna, aktivna, pasivna) kako bi se uočila stupnjevitost odgovorno­ sti osobe koja je provodi (pacijent, liječnik, rodbina). No taj se put formalnog razlikovanja nije pokazao vrlo produktivnim: »Treba se kloniti teorijskoga intelektualističkog gledanja: problem se ne rješava ostajući na objektivističkom gledištu koje a priori umišlja da može ustanoviti razliku iz­ među pasivne i aktivne eutanazije, zanemarujući u potpunosti činjenicu da djelo uvijek odražava nakanu osobe koja djeluje. Razlika između izravne i neizravne, aktivne i pasivne eutanazije, kao i razlika između ubojstva i prepuštanja smrti, može skrivati nemoguću objektivaciju čovjekove nakane i njegovog djelovanja, a da se pri tome ne želi zanijekati prvenstvo objekta, koji, međutim, ne valja mi­ sliti u materijalističkom smislu. To je daljnja potvrda činjenici da je nemoguće definirati nešto kao »aktivno« ili »pasivno« na objektivan i materijalan način, prispjevajući k definiciji koja ne vodi računa o nakani subjekta. Ipak, s pravne strane, razlika između aktivne i pasivne eutanazije čini mi se važnom, barem zbog napora za objektivnim pojašnjenjem, kako liječnicima ne bi nepotrebno bila nametnuta kriminalizacija i kako bi se pacijenta i njegove najbliže zaštitilo od možebitnih zloporaba.« Razlog te nedostatnosti formalnog razlikovanja stoji u činjenici da su euta­ nazija i terapijsko nasilje sredstva kojima se želi držati pod kontrolom ono što po svojoj naravi nije moguće kontrolirati, a to je smrt. Izvorno i radikalno pitanje je sama smrt, te što bi to bila dobra smrt, a što bi to bio dobar život. Etička pitanja ne tiču se samo trenutka smrti već i svega onoga 25

M. ARAMINI, Eutanasia, nav. dj., str. 102-110. M. CHIODI, nav. dj., str. 128.

305

Bioetički problemi

što mu prethodi. Ako život ne poprimi smisao u svim svojim fazama, zadržava­ jući u svakoj od njih ljudsku kvalitetu, etika neće uspjeti zaustaviti ni poticaje za terapijsko nasilje, ni eutanazijska rješenja koja se, u pomanjkanju smisla življenja posljednjih trenutaka života, zbog nepodnošljive situacije čine najhumanijim rje­ šenjem. Iz gore navedenog razloga, prijedlog razloga protiv eutanazije treba ugraditi u kontekst razmišljanja o tome što je za čovjeka dobra smrt. Treba reći, neupustivši se pritom u duboke filozofske analize, da smrt ne­ pobitno ima oznaku kraja čovjekova (zemaljskoga) života. Postoji li mogućnost da smrt bude neko dovršenje? Pitanje u sebi podrazumijeva mogućnost posto­ janja neke zadaće za čovjekovu slobodu čak i u tom hodu prema smrti. Oni koji podupiru eutanaziju ili terapijsko nasilje, pokušavaju vladati smrću preduhitrujući je ili odgađajući. Oni koji se pozivaju na pravo na samoubojstvo, u smrti vide mogućnost oslobođenja, ali već smo ranije primijetili da se radi o protuslovlju, jer smrt i dalje ostaje neraspoloživa čovjekovoj vlasti: bježati od smrti preduhitrujući je znači bježati od sebe kao osobe. 26

5. Smrt kao dovršenje slobode Vodeći računa o tome da tijekom čitavoga života čovjek u svojoj svijesti »zna« za smrt, može se u smrti, a osobito u vlastitoj smrti, tražiti neki smisao jer je smrt uvijek smrt neke određene osobe. Upravo stoga što postoji svijest o vlastitoj smrti, koja nas prati čitav život, smrt može postati dovršenje, tj. događaj pun smila kao plod slobodnog izbora a da pritom smrt ne izgubi karakteristiku kraja, to jest iznenadnog događaja. Smrt je stoga istodobno i kraj i dovršenje: ona, budući da smo svijesni smrti, predstavlja kušnju, konačnu kušnju bivanja čovjekom, u kojoj se može pronaći smisao koji upućuje na Boga. No isto joj se tako može zanijekati svaki smisao proglašavajući apsolutnom vlastitu autonomiju. Drugim riječima, smrt može po­ stati čin u najizvrsnijem smislu, u kojemu čovjek potvrđuje svoju vjeru u vječni život, ili svoj konačan očaj. Ako je čovjek tijekom života svojom slobodom gajio neku nadu, tada susret s krajem i patnjom nije više prepreka, već prilika da se u tragičnosti trenutka po­ tvrdi vlastita nada. Kako kaže G. Marcel, upravo tragične situacije daju pravu nadu: naime, nada samu sebe otkriva upravo u onim tako teškim situacijama u kojima sve izgleda beznadno. U kušnjama čovjek pokazuje što mu je u srcu. 27

140.

306

26

Vidi prilog: M. CHIODI, nav. dj.

27

Usp. G. MARCEL, // mistero dell'essere. 2. Fede e realta, Borla, Torino, 1971., str. 125-

Eutanazija, terapijsko nasilje i smrt dostojna čovjeka

Želja da se eutanazijom preduhitri smrt je zapravo odustajanje od borbe za življenjem smislenoga života; radi se o činu očaja. S obzirom na ranije spominja­ nu svijest da je smrt čovjekova životna suputnica, ova primjedba se ne odnosi toliko na zahtjev za eutanazijom učinjen u jednom određenom trenutku, već na odluku koju se donosi tijekom čitavog života. Zahtjev da se preduhitri smrt rađa se i zbog životne dosade, zbog ravnoduš­ nosti prema životu koji više ne obećava ništa dobroga i od kojega se više ništa ne očekuje. Riječ je o dosadi koja je znak egzistencijalne praznine, pomanjkanja ideala poradi kojih bi vrijedilo uložiti svoj život. Marcelova razmišljanja, na koja smo se pozvali, dovode do poimanja do­ vršenja kao povjeravanja Drugome, no imaju li se i oni koji ne vjeruju čemu na­ dati? Odgovor je pozitivan. Naime, nada se podudara sa samim životom jer se u samom čovjekovom životu otkriva obećanje koje uvijek ostaje transcendentno i nesvodivo na bilo koju ljudsku želju. Smrtni čovjekov život je konstitutivno transcendentan i u tome se sasto­ ji njegova dimenzija svetosti, temelj osobitoga poštovanja koje okružuje ljudski život. Zaboravljajući tu transcendenciju (simboličku kvalitetu) ljudskoga života, čovjek biva sveden na biološki organizam ili na puki čimbenik korisnosti, kojim se raspolaže kao s predmetom: ako je nekoristan, odbacuje se. S toga gledišta, zahtjev za eutanazijom je očitovanje distanciranja od smisla života koje se dogodilo mnogo prije nego što se pojavila završna bolest.

6. Zdravstveno osoblje i eutanazija Ako eutanaziju prosuđujemo s gledišta medicinske profesije, trebamo reći da zahtjev za pomoć pri samoubojstvu, koji bolesnik upućuje liječniku, dovodi, u slučaju izvršenja, do izvrtanja izvornog smisla medicine, čija je temeljna nakana skrbiti o drugome. Ta skrb o drugome, koja se ostvaruje u terapijskom savez­ ništvu, radikalno bi došla u protuslovlje ako bi se skrb ostvarivala uklanjanjem drugoga, pa i kada bi to bilo na njegov zahtjev. »Posredovanje smrti« upravo je suprotno izvornom smislu medicinske profesije. Visoki tehnički standardi suvremene medicine pogoduju nestajanju međuosobnih veza te bi se moglo također govoriti i o protuslovlju, kad bi medicinsko osoblje i pored njege, počelo posredovati smrt. Protiv ovakvoga ishoda treba re­ agirati. Medicinska praksa bi trebala izreći odnos uzajamnosti koji postoji među ljudima, umjesto da dopusti biti upletenom u individualističke koncepcije. U tom smislu, nema koristi od teoretskih, pa čak ni kazuističkih rasprava (o tome kada nastupa moždana smrt, kada treba koristiti umjetno disanje, te umjetno davanje hrane i vode). Treba voditi računa o simboličkom značenju tih 307

Bioetički problemi

čina, koji su vredniji s obzirom na odnos bliskosti, odnosno otuđenja među oso­ bama, nego s obzirom na učinak koji se njima postiže. Ideju da je u bezizlaznim situacijama eutanazija jedina pomoć svakodnevna medicinska praksa treba opovrgnuti, a osim toga se svakodnevno treba boriti protiv popuštanja eutanaziji kao zamjeni za široki izbor mjera pomoći. Medicina ima pred sobom zadatak stvaranja konzistentne civilizacije od­ nosa i zaštite, različitih postupaka koji će postati obiteljska i prijateljska klinička praksa, i koji će biti kadri podupirati zadaću humanizacije, što je za savjest poje­ dinca preteško i preopasno. Među mogućim inicijativama, treba ohrabriti iskustva volonterstva u pru­ žanju pomoći bolesnicima koji su pri kraju života. Iskustva pokazuju da se time postižu znatni rezultati, u smislu da želja za smrću nestaje čim bolesniku poka­ žemo mogućnost osobnog prihvaćanja vlastite smrti, posredstvom našega ljud­ skog zalaganja i učinkovite borbe protiv bolova. U svjetlu tih iskustava, ideja o eutanaziji više ne izgleda kao pomoć, već odbijanje pružanja one pomoći koja bi bolesniku omogućile umrijeti dostojanstveno.

308

POGLAVLJE

XIV

PALIJATIVNA SKRB I ALTERNATIVE EUTANAZIJI

Razmišljanja iz prethodnog poglavlja pokazala su da eutanazija nije moral­ no prihvatljivo rješenje, te da je nužno u potpunosti zadržati zabranu ubijanja, uključujući i granične slučajeve. Nadalje, nužno je sve više osvješćivati društvo spoznajom da pri kraju ljud­ skog života trpljenje može biti vrlo veliko. Zbog toga je nužno starijim osobama, bolesnicima i umirućima pokazati onu solidarnost koja im omogućava da lakše prihvate vlastitu sudbinu. Samo takva solidarnost pokazuje, više no ikakva druga kulturalna stečevina, mjeru konkretne humanosti na koju svi mogu računati. Naime, djelujući tako, oni koji su danas zdravi daju svoj solidarni doprinos, od kojeg će u svoje vrijeme ubirati plodove. Ova svijest rada zauzetošću da se po­ krenu one aktivnosti koje zovemo palijativnom njegom i prošire one strukture socijalne pomoći koje zovemo hospiciji. No kad bismo se ograničili samo na ovu vrstu zahvata, pokazali bismo da smo još uvijek previše vezani uz pretjerano medikaliziranu viziju života, zbog koje se rješenja uvijek i jedino traže u medicini i njezinim resursima. Na čisto antropološkom moralnom planu, treba iznova promisliti o bole­ sti kao o moralnom iskustvu i djelovati u vidu detabuizacije smrti, osposobljujući se iznova gledati na iskustvo kraja života, kako bi nam to iskustvo, što je više moguće, postalo vrijedno iskustvo vlastite slobode. Radi se o procesu koji se može ostvariti samo ako ljudskoj osobi iznova vratimo transcendentni zna­ čaj. Za one, pak, koji imaju religiozni pogled na život, potrebno je oživotvoriti vrijednosna uvjerenja i nadu koje svaka vjera predstavlja na svoj način. Stoga je posljednji dio ovoga poglavlja posvećen razmišljanju o kršćanskoj viziji isku­ stva smrti. 309

Bioetički problemi

1. Što uistinu traže oni koji trpe? Jedna od značajki koje određuju eutanaziju je njezin cilj, a to je smanjenje tr­ pljenja. Zbog toga se smatra da je zahtjev pacijenta za eutanazijom ili potpomo­ gnutim samoubojstvom izravno proporcionalan teškoći njihove bolesti i njiho­ vom trpljenju. Zapravo se radi o neprimjerenom pojednostavljenju toga pitanja. Primjerice, kad bismo analizirali slučajeve samoubojstva, vidjeli bismo da »terminalni bolesnici čine tek mali postotak samoubojica. Zapravo, najveći broj onih koji okončaju svoj život imaju dobro tjelesno zdravlje. Od ukupnog broja samoubojstava, tek dva ili tri posto otpada na terminalne bolesnike« . Jedna stu­ dija, provedena među osobama koje su navršile pedeset godina dokazala je da su veći broj samoubojstava počinile zdrave osobe koje su neopravdano mislile da umiru od raka nego stvarno oboljeli od raka. To dokazuje tezu da dvije trećine osoba koje počine samoubojstvo u starijoj dobi, zapravo uživaju relativno dobro zdravlje. 1

2

Svakako, kod osoba koje boluju od teške kronične bolesti u terminalnoj fazi, postoji veći rizik od samoubojstva; neke su studije pokazale da je rizik od samo­ ubojstva u pacijenata koji imaju rak dva puta veći u odnosu na ukupnu popula­ ciju. Suprotnoga predznaka je primjedba nekih stručnjaka da mnogi terminalni bolesnici prožive iskustvo prozvano cancer cures psychoneuroses. To iskustvo se proživljava kad pacijenti postanu svjesni da boluju od neke progresivne ne­ izlječive bolesti, kao i onda kad proces, s kojim se suočavaju i kojim nadvlada­ vaju strah od smrti, rasprši mnoge druge strahove i nervoze. Jedan psihijatar to ovako tumači: »kada se pažnja neke osobe odmakne od banalnih zabava života, može se dogoditi da ona počne dublje poštivati elementarne čimbenike ljudske egzistencije« . 3

Zbog toga neki terminalni pacijenti imaju manji psihološki stres nego što bi se moglo očekivati. Nevezano uz okolnosti u kojima su pacijenti u depresiji, ter­ minalni bolesnici često su sposobni pribrati se i nastavili borbu za život, a protiv svojih bolesti. Studije pokazuju da većina bolesnika s velikim bolovima, izobli­ čenjima ili invaliditetom, ne želi samoubojstvo. U jednoj studiji provedenoj na terminalnim bolesnicima, među onima koji su izrazili želju za samoubojstvom, već je prethodno postojala dijagnoza endogene depresije. 4

1

D. C. CLARK, »Rational Suicide and People with Terminal Conditions or Disabili-

ties«, u: Issues in Low and Medicine, br. 8, 1992., str. 35. Isto, str. 38. 2

3

Usp. F. P. MCKEGNEY - M. A. 0'DOWD, »Clinical and Research Reports: Suicidality and HIV Status«, u: American Journal of Psychiatry, br. 149,1992., str. 396-398. Usp. J. H. BROWN, »It is Normal for Terminallv 111 Patients to Desire Death?«, Isto, br. 143,1986., str. 208-211. 4

310

Palijativna skrb i alternative eutanaziji

Poput ostalih samoubojica, pacijenti koji žele samoubojstvo ili preuranjenu smrt tijekom terminalne bolesti obično pate od neke mentalne bolesti, u najma­ nju ruku depresije, koja je izlječiva. Umjesto da im se udovolji želji za eutanazijom i potpomognutim samouboj­ stvom, trebalo bi pažljivo otkriti uzroke tih želja, a potom ih ukloniti. U sve individualističkijem društvu postoje velike mogućnosti da se ti zahtjevi, ali i sama rasprava na društvenoj razini, shvate kao poziv u pomoć: »Upravo kao što je očito­ vanje nakane o samoubojstvu zapravo vapaj u pomoć osoba koje još nisu spremne umrijeti, nego očajnički traže pažnju ljubav i olakšanje svojega trpljenja, tako i ra­ sprave o samoubojstvu uz medicinsku pomoć mogu označavati neku vrstu poziva u pomoć. Te osobe odašilju alarmni signal o svojoj uzaludnoj patnji i tjeskobi na kraju života koju proživljavaju mnoge u našem društvu, kako bi time privukle pa­ žnju na ono što bi neko primjerenije ophođenje moglo značiti.« Istraživanja o toj temi pokazuju da bi većina ljudi radije odabrala palijativnu skrb i život u hospiciju nego samoubojstvo, kada bi takve usluge općenito bile pristupačnije. Danas, pak, tek manje od petine oboljelih pacijenata ima pristup takvim ustanovama. Treba također voditi računa o tome s koliko se sporosti razvija palijativna skrb, čak i u razvijenim društvima, te doskočiti ovom problemu. Vrijedi ponoviti mišljenje autorice Bok, koja se dugo bavila eutanazijom. Znanstvenica podsjeća na mišljenja iznesena 1970. godine i uspoređuje ih s onima danas: »Tada nisam mogla ni zamisliti koliko će biti teško ostvariti primjerenu pomoć. Kada iznova čitam zaključke svoje disertacije, postajem svjesna koliko su oni pod tim vidom zastarjeli; koliko sam pre­ malo računala na tako masovnu i dugoročnu nesposobnost u pružanju primjerene pomoći i sućuti u otklanjanju boli na kraju života, kao i na tako razdiruću bol koju to može zadati onima koji su najnesposobniji braniti se. Dok su očekivanja od života porasla, a starost postaje dob zdravlja i blagostanja za daleko veći broj osoba nego što je to desetak godina ranije bilo moguće i zamisliti, postoje i najtužniji dokazi krajnje patnje koju mnogi iskusuju na kraju života. Naučili smo da biološke oporuke i druge anticipirane smjernice često ne uspijevaju pružiti zaštitu, kojoj su se mnogi pacijenti nadali, te da veliki postotak terminalnih bolesnika uopće nije svjestan svojega pra­ vog stanja, te je prisiljen iskusiti uzaludno trpljenje prije smrti. Pravo na odbijanje 5

6

7

8

5

NEW YORK STATE TASK FORCE ON LIFE AND THE LAW, When Death Is Sought Assisted Suicide and Euthanasia in the Medical Context, Albanv (New York), 1994., str. 12-13; vidi u: LORENZO CANTONI, u: Medicina e Morale, Rivista internazionale bimestrale di Bioeti­ ca, Deontologia e Morale Medica, nuova serie, god. XLV, br. 3, svibanj-lipanj 1995., str. 625-626. S. BOK, nav. dj., str. 172. J. FOREMAN, »70 % would pick hospice, poli finds«, u: Boston Globe, 4. listopada 1996., str. 3. Važno svjedočanstvo o toj sporosti iznosi S. ZAVOLI u: // dolore inutile. La pena in piii del malato, Garzanti, Milano, 2002. 6

7

8

311

Bioetički problemi

neke terapije i pravo na obaviještenost o vlastitoj dijagnozi, može se jamčiti zakonima i poimence navoditi u deklaracijama o pravima pacijenata, ali nema nikakvu vrijed­ nost za pacijente koji na njih u praksi ne mogu računati.« 9

HOSPICIJI Hospiciji su klinike nastale upravo u svrhu čovječnije pomoči pacijentima na kraju života te u svrhu smanjenja boli i pružanja tzv. palijativne skrbi. Iskustva hospicija dovode u pitanje olakotno poistovjećivanje trpljenja i želje za smrću. Trpljenje nije varijabla neovisna o osobi koja trpi. Ta je varijabla, osim o bolesti, ovisna također i o nizu drugih faktora koji je mogu uvećati ili smanjiti. Pacijenti s nekontroliranom boli mogu vidjeti smrt kao jedini bijeg od trpljenja koje proživljavaju. Potpuni i primjereni odgovor na trpljenje drastično smanjuje zahtjeve za eutanazijom ili samoubojstvom. Treba, dakle, i zakonskim i administrativnim putem ohrabriti rađanje ova­ kvih struktura koje će pružati pomoć umirućima, ali i ohrabriti različite volon­ terske udruge koje svojim radom pomažu ljudima da umru čovječnije. U više zemalja su osnovani pokreti koji pružaju pomoć terminalnim bo­ lesnicima bilo kod kuće, bilo u domovima za starije osobe ili u hospicijima. I u Italiji postoje takve udruge: nalazimo ih u velikim gradovima, ali i u malim sredinama, koje djeluju na užem prostoru. Ta iskustva, iako još ne mogu biti proširena u svim bolnicama, upućuju na činjenicu da je umirućima moguće pružati pomoć i na čovječan način, koji od­ bacuje logiku ubijanja. Svi koji su uključeni u ovakve udruge jedinstveni su u mišljenju da prvotna želja za smrću nestaje čim bolesniku, pored lijeka protiv boli, ponudimo i ljudsku pažnju, dajući mu mogućnost da prihvati vlastitu smrt. U svjetlu tih iskustava ideja o euta­ naziji ne izgleda više kao pomoć, već kao odbijanje da se pod ljudskim i liječničkim vidom pruži ona pomoć koja bi čovjeku omogućila da umre dostojanstveno. 10

2. Palijativna skrb U razvijenim zemljama raste interes za zaštitom prava ljudske osobe, osobi­ to gledom na zdravlje i državljanstvo. Među ova se prava sve više nastoji ubrojiti i pravo dostojanstvenog umiranja. 11

9

S. BOK, nav. dj., str. 149.

10

Vidi ispitivanje koje je proveo Državni institut za tumore u Milanu, 2000.-2001., objavljeno 17. ožujka 2001.: u 996 slučajeva »zahtjeva za smrću«, nakon palijativnih terapija, samo je 5 osoba ostalo pri toj svojoj odluci. Vidi: www.istitutotumori.mi.it 11

Skrećemo pozornost na dvoznačnost ovoga pojma: pravo na izbor kada umrijeti, ili pravo na primjerenu pomoć.

312

Palijativna skrb i alternative eutanaziji

Klinička iskustva govore da velik broj terminalnih pacijenata već prilikom prvog susreta s liječnikom traže nešto što će im smanjiti boli, a neki od njih nešto što će im pomoći da što prije skončaju svoj život. Stanje u kojem se nalaze terminalni bolesnici obično je označeno tjelesnom boli, nastalom uslijed progresivnog pogoršanja funkcija, opažanja da simptomi, osobito posljednjih tjedana života, sve više postaju izvor potištenosti, zbog gubitka vlastite uloge, zbog poteškoće ili nemogućnosti komunikacije s bliskim osobama, zbog samoće, a u nekim slu­ čajevima i zbog ekonomskih teškoća, kao i zbog gubitka moralnih i religioznih vrijednosti, koje su možda nekoć posjedovali, ali koje su sada izblijedjele i nisu sposobne podržavati nadu. Već smo rekli da se depresivno stanje pacijenta može djelomično smanjiti, a želja za smrću čak i posve nestati ako pacijentu olakšamo boli, ako postoji netko s kim može porazgovarati i ako se nastoji poboljšati društveno-ambijentalna si­ tuacija koja okružuje bolesnike. Ovaj sustavni zahvat zovemo palijativnom skrbi koja, premda ne može u potpunosti ukloniti zahtjev za preuranjenom smrću, ipak znatno smanjuje želju za njom. Palijativna skrb je po svojoj naravi »aktivna, potpuna i usmjerena prema osobama oboljelima od neizlječivih bolesti, kod kojih uobičajene terapije za do­ tičnu bolest nisu dale nikakav rezultat. Cilj palijativne skrbi nije produžiti život, već poboljšati kvalitetu života.« Palijativna skrb je po svojoj definiciji multidisciplinarna. Naime, o bolesni­ ku se ne brine samo liječnik već i medicinska sestra, psiholog, obitelj i za to pri­ mjereno pripremljeni volonteri. Ideja o palijativnoj skrbi niknula je u Velikoj Britaniji, šezdesetih godina 20. st., odakle se proširila u Kanadu, SAD, Australiju, zatim u Europu, a sada već i na Aziju i Južnu Ameriku. Svjetska zdravstvena organizacija u suradnji s mnogim zdravstvenim in­ stitucijama, među kojima su i neke talijanske, razvija program vezan uz tumo­ re temeljen na trima temeljnim točkama: prevenciji, brzoj dijagnozi i terapiji te palijativnoj skrbi. Ova treća točka je osobito važna, s obzirom na činjenicu da je još i danas oko polovine tumora neizlječivo, zbog čega velik broj pacijenata mora iskusiti dugotrajnu i jaku bol. Oko 35 % neizlječivih pacijenata ima jake bolove u sredini bolesti, dok je 90 % pacijenata pogođeno bolovima u završnoj fazi bolesti. Jedan od središnjih elemenata palijativne skrbi je davanje različitih vrsta lijekova protiv bolova (opioidi i ne-opioidi). Svjetska zdravstvena organizacija je 1986. godine objavila smjernice koje predviđaju lakše podjeljivanje ovih lijekova, 12

12

V. VENTAFRIDDA, »Di fronte alla richiesta di legalizzare leutanasia: considerazio-

ni di un clinico«, u: C. VIAFORA (ur.), Quando morire? Bioetica e diritto nel dibattito sulleutanasia, Gregoriana Libreria Editrice, Padova, 1996., str. 254.

313

Bioetički problemi

tako da ih ne bi nužno morao davati liječnik, već bi to mogli davati i medicinski tehničari, članovi obitelji, pa čak i sam pacijent. Samo korištenje običnih lijekova protiv bolova omogućilo je otklanjanje 80 % bolova. Unatoč jednostavnosti uzimanja ovih lijekova, oni se u nekim sluča­ jevima još uvijek ne koriste, kako zbog kulturnih otpora, tako i zbog nemogućno­ sti da se do njih (primjerice, do morfija) dođe, osobito u siromašnim zemljama. Posljednjih godina je palijativna skrb uvelike uznapredovala i u stalnom je napredovanju. Također su se značajno umnožili centri za palijativnu skrb, pa usporedo s tim raste i »palijativna kultura« . Hitno je potrebno da se profesionalne liječničke udruge upoznaju s novosti­ ma na planu palijativne skrbi, prema etičkim smjernicama koje je iznijelo Etičko povjerenstvo Europske udruge za palijativnu skrb. U tim se smjernicama kaže da za kontrolu boli i druge simptome liječničko osoblje ima moralnu i profesional­ nu dužnost koristiti sva sredstva s ciljem oslobađanja pacijenta od svega što mu uzrokuje bol. Nažalost, treba ustanoviti da se ovo ne primjenjuje uvijek. Nedavno objavljeni podaci jednog istraživanja koje su proveli neki bolnički centri u SAD-u, pokazuju da se bol primjereno kontrolira tek u 45 % slučajeva. Zbog toga ja potrebna primjerena edukacija; edukacija koja će se provoditi u sklopu sveučilišta, medicinske specijalizacije, srednjih medicinskih škola i u javnosti. Italija, a i druge zemlje hitno trebaju slijediti primjer Velike Britanije, gdje već postoje mnoge sveučilišne katedre za palijativnu skrb, na kojima svake godine mnogi studenti diplomiraju, postajući osposobljenima za vođenje ekipe za pružanje pomoći. Dakle, potreban je rad na kulturnom, kao i etičko-deontološkom planu kako bi se prevladao još uvijek prisutan otpor. Osobiti otpor potječe zbog trajne kon­ fuzije prisutne među zdravstvenim osobljem s obzirom na eutanaziju, kontrolu boli i drugih simptoma te prekidanja terapija kojih je cilj produženje života. Ove različite pojmove ne valja miješati. Značajna je primjedba i svjedočanstvo Ventafridde: »Želim podsjetiti da je uklanjanje boli te simptoma kao što je pomanjka­ nje daha daleko od eutanazije. Cilj ovih tretmana je osloboditi bolesnike od boli koja obuzima tijelo i dušu i ne dozvoljava im da dostojanstveno žive posljednju fazu života. Pomanjkanje daha dovodi i do^gušenja. Ovi bolesnici noktima grebu plahte, beznadno tražeći pomoć. U prošlosti se sve to smatralo normalnim fizio­ loškim procesom svih osoba koje umiru: očaj bolesnika i poziv u pomoć nisu 13

14

13

S obzirom na općenite poteškoće, u Italiji je tek 2001. godine donesen dekret Mini­ starstva zdravstva, koji obiteljskim liječnicima olakšava propisivanje morfija. Što se Italije tiče, neke su regije razvile senzibilitet prema palijativnoj skrbi te su osnovane udruge za palijativnu skrb. Osobito je regija Lombardia izglasala akt 30.11.1998. kojim se u sklopu regionalnih zdravstvenih struktura otvaraju i centri za palijativnu skrb. Se­ natu je predočen prijedlog zakona o uspostavi takvih centara u svakoj talijanskoj regiji. Usp. S. MARINO, B. BUCCI SABATINI, »Vinta una battaglia«, u: Quaderni di cure palliative, 7, 1999., str. 57-61. 14

314

Palijativna skrb i alternative eutanaziji

nailazili ni na kakav odgovor. Često je vjera ovaj proces smatrala duhovnim uz­ dizanjem, ili, kako se to još uvijek smatra u nerazvijenim zemljama, neizbježnim stanjem za iskupljenje grijeha. Danas se sve to može izbjeći; bol se može kontroli­ rati primjerenim dozama opioida ili drugih supstanci. Moguće je smanjiti i osje­ ćaj gušenja, nakon čega bolesnik biva opušten. Svrha ovih zahvata je osloboditi život od trpljenja, a ne uzrokovati smrt. Ako se time ubrza vrijeme smrti, to nije povezano uz namjerni čin. Jedan od većih problema kod terminalnih pacijenata je proporcionalnost skrbi koja im se pruža. Dakle, vrlo važna zadaća palijativne medicine je praćenje terapija. Taj je problem osobito važan kod onkoloških patologija, kod kojih troškovi vezani uz postavljanje dijagnoze, kirurške i medicinske zahvate, te broj kreveta u bolnici tijekom posljednjeg mjeseca života, vrtoglavo rastu. Radi se o liječnič­ kim zahvatima na temelju iznimno skupih lijekova s jedinim ciljem da se odgodi proces umiranja. U takvim situacijama, ispravna procjena odnosa između dobra i cijene, treba dovesti do odluke o prekidu terapija čiji bi jedini cilj bio produživanje trpljenja. Potrebno je omogućiti pacijentu da umre, jer produžavati život pod svaku cijenu nije pravedno. Palijativna skrb podrazumijeva i živo nastojanje oko komunikacije s paci­ jentom i s obitelji. Na taj način pacijent može prihvatiti ili odbiti terapije koje bolest tek privremeno stavljaju pod malu kontrolu, pri čemu je trpljenje još veće. Klinička etika terminalne faze temelji se na poštivanju želje pacijenta. Liječnik griješi ako inzistira na terapijama koje pacijent svjesno odbija. Pacijentu treba omogućiti da umre onda kada terapije, unatoč produženju života, više ne omo­ gućuju dostojanstveni život. Drugim riječima, terapije su kontraindicirane kada uzrokuju više trpljenja nego dobra. 15

16

17

15

Isto, str. 256-257. Glede proporcionalnosti skrbi, ističemo stajalište F. Citterioa: »Prema našem mišljenju, umjetno davanje hrane i vode, premda nije posebno sofisticirano, pa ni invazivno ili skupo za bolesnike u trajnom vegetativnom stanju, nije opravdano. To je inače redovito sredstvo skrbi dokle god se hoće, ali postaje izvanredno sredstvo kada se umjetnim davanjem hrane i vode pacijent u takvom stanju godinama održava na životu.« F. CITTERIO »Eutanasia e accanimento terapeutico«, u: AA.VV., La nuovafrontiera della bioetica, Centro Ambrosiano, Milano, 2001., str. 109-122. Radi se o stajalištu koje nije nikakva novost, jer ga je već predlagao K. Demmer i djelomično P. Cattorini, ali ono ne prevladava među katoličkim moralistima. Radi procjene odnosa troškova i dobrobiti koriste se različiti kriteriji: uobičajeno/ izvanredno, proporcionalno/neproporcionalno i nedavno usvojen pojam futility (beskori­ snost). Beskorisnost nekog zahvata treba procijeniti pojmovima kliničkih ciljeva za svakog pojedinog pacijenta. Važno pitanje glasi: »Hoće li ovaj zahvat pomoći bolesniku u svoj punini? U pojmu »beskorisnost« treba poistovjetiti dvije komponente: fiziološki učinak i dobrobit pa­ cijenta. Neki su zahvati beskorisni, jer ne daju određeni fiziološki učinak nekom pacijentu ili kategoriji pacijenata. Primjerice, na temelju kliničkog iskustva, mogućnost da kemoterapija zaustavi metastatički proces je nikakva ili vrlo mala, te je tako taj zahvat beskoristan. Troškove 16

17

315

Bioetički problemi

Da zaključimo, alternativa između bolne smrti i eutanazije je mogla vrijediti u prošlosti, prije razvoja suvremenih metoda palijativne medicine. Danas ova tvrdnja više nigdje nije istinita, a rješenje valja tražiti u brzom promicanju pali­ jativne skrbi, bez podlijeganja pritiscima eutanazije. Izazov civilizacije na kraju ovoga desetljeća bit će preobrazba u načinu njegovanja bolesnika i umirućih, a ne u ozakonjenju eutanazije. Sve to zahtijeva potrebnu motivaciju, vrijeme, kao i izvjesna sredstva. Ako zbog troškova želimo izbjeći palijativnu skrb, nema dru­ gog načina nego da se ozakoni eutanazija. No to bi za našu budućnost bila tužna perspektiva.

3. Potreba za sustavnom pripravom na smrt Na kraju životnoga puta potrebno je suočiti se s događajem smrti, što za ljudsku osobu predstavlja duboko odlučujući trenutak. Naime, u umiranju čo­ vjek otkriva značenje koje je dao svome cjelokupnom životu; u posljednjim tre­ nucima svojega života on ima pred sobom sve događaje koji su ga obilježili. Smrt nije jednostavno biološka činjenica, već dovodi u pitanje samu vrijednost bivanja osobom. S time je povezan vrlo važan problem. U umiranju čovjek na nepovratan način odlučuje o sadašnjosti i budućnosti svoje egzistencije, dok u sebi otkriva onu nutarnju jezgru koja je odredila izbore njegove povijesne egzistencije. Oso­ ba, koja je tijekom svoga života uspjela razviti sposobnost transcendencije koju je Bog usadio u ljudsko srce, ne gubi mogućnost slobodnog izbora pred smrću nego, dapače, stječe daljnju sposobnost otvorenosti pred Apsolutnim. Odgoj kojim se uči shvaćati samo značenje umiranja omogućuje rast u pra­ vom značenju svakodnevne egzistencije. Iskustvo govori da ljudi svih vremena i prostora osjećaju smrt kao veliki problem, premda pred tim fenomenom različito reagiraju. Unatoč tome što se suvremeni čovjek često boji gledati smrti u lice, jer je smatra tabuom, ipak u sebi ne može zaobići pitanja koja mu ona postavlja i koja iz nje proizlaze. Kršćanin koji je odrastao uz teologiju i evanđelje, dobro znade da je smrt važan trenutak života: u njoj je pozvan utjeloviti izbor vjere u Isusa i učiniti da zablista svjetlo Uskrsa. Međutim, premda je ukorijenjen u Isusovo uskrsnuće, svjestan je da smrt svejednako ostaje tajna, kao što i cijeli život u svojoj dubini predstavlja tajnu. Nadalje, ulazak u veliki događaj umiranja, u teološko-duhovnim pojmovima, pomaže da se naslute bogatstva unutar sakramentalnog slavlja

koji nastaju u bolničkim odjelima zbog beskorisnih zahvata u terminalnoj fazi, moglo bi se smanjiti programima kućne njege. Za produbljenje ove teme vidi: C. BRESCIANI, »Proporzionalita della cura e utilizzo razionale delle risorse«, u: C. BRESCIANI (ur.), Etica, risorse economiche e sanitet, Giuffre Editore, Milano, 1998., str. 143-170.

316

Palijativna skrb i alternative eutanaziji

koje ga prati. Teologalno i vjerničko razumijevanje umiranja i smrti pokazuje se važnim jer taj proces zaokuplja čovjeka u čitavom njegovom biću, da bi se potom nataložilo u obrednosti koja okružuje umiranje i smrt u različitim etapama nji­ hovog odvijanja. U iščitavanju fenomena umiranja važno je znati istaknuti one vrijednosti koje bi trebale biti ili jesu pokretači egzistencije. Takvo gledanje plodonosno je u smislu isticanja pravih parametara na kojima treba graditi svakidašnje odluke i izbore. Pozvani smo živjeti »privremeno« s pažnjom bitno usmjerenom na ono »krajnje«. Suvremeni čovjek opaža problem umiranja kao vrlo složenu stvarnost, o kojoj promišlja u trenutku kada se ona događa. Kršćanski izbor može pomoći da se živi u ozračju »teologalne nade«. Naime, tamni veo koji obavija smrt može biti obasjan sigurnošću vjere da je u Isusu Kristu smrt pobjeđena te da, živi li život ljubavi, spasenje postaje stvarnost inherentna njegovom životu. Tu cvjeta ona nada koja pokreće svakoga tko se živeći u vremenu ne boji životu dati puni­ nu značenja, jer umiranje u vjeri postaje nužni prijelaz za razumijevanje samog značenja života. Naime, za čovjeka je vrlo bitno da se u njegovom duhu javi potreba suočava­ nja s događajem smrti, budući da je snagom vjere moguće primijetiti da se smrću ne udaljavamo od dara života, već da smo pozvani razumijevati život u obzoru Apsolutnoga, samog izvora života. Ovdje čovjek udiše život, dobiva odgovore o smislu i uspijeva osvijetliti tmine koje ga obavijaju. Treba uvijek paziti na moguće rizike: zaborav smrti dovodi do zaborava egzistencije. Tko poznaje vlastitu smrt, poznaje i vlastiti život; tko zapostavi razmišljanje o smrti, ne ulazi u dubinu oz­ biljnosti života, nego ostaje u površnosti. Ljepota istinskoga života nudi svjetlo i snagu prepoznavanja i življenja otajstva smrti u ozračju čvrste teologalne nade. Antropološki

vid umiranja

Smrt je za čovjeka izvor tjeskobe, jer se na obzorju njegova života pojavljuje strah od uništenja vlastite osobe. Naime, tjelesno-osjetilno iskustvo poprilično utječe na čovjekov hod kada je smrt u pitanju. Pitanje o značenju života pred smrću pojavljuje se na neposredan način, jer imamo osjećaj da jurimo prema ništavilu. Zbog toga je lako ukloniti smrt iz vlastitoga razmišljanja, nadajući se da će i ona zaboraviti na nas. Današnja kultura u smrti vidi »besmisao«, smatra je porazom prometejskih sigurnosti stvorenja: ljudska se narav boji pasti u ništavilo. Svakidašnjica nas upozorava o prisutnosti smrti kroz umiranje osoba oko nas. Naime, dok hodamo u vremenu, smrt za nas ne postoji, jer je konkretno življenje negacija umiranja. Nijedan čovjek nema iskustvo vlastitog umiranja. Unatoč tome, odnos s drugima, osobito s bliskim osobama, nudi trenutke dubokoga razmišljanja koji čovjeka čine pozornim na događaj smrti. Smrt zamjećujemo kada nam umre netko blizak, jer nestanak bliske osobe podrazumijeva gubitak svake komunika317

Bioetički problemi

cije i odnosa s njim. Značenje relacijalnog karaktera života može nam pomoći da shvatimo nešto od otajstva smrti. Pokušamo li iščitati tu dinamiku u svakidašnjoj egzistenciji, primjećujemo da je prisutnost onog »ti« naših bližnjih mjesto rasta i konzistentnosti našega »ja«: rušenje toga »ti« stvara prazninu i tišinu mojega »ja«. U svjetlu ove dija­ lektike čovjek primjećuje prisutnost smrti, jer ona dovodi u krizu »biti sa« što karakterizira čovjekovu strukturu. Posljedica toga prekida čini nas svjesnima da se ljudsko stvorenje nalazi u tragičnoj samoći. Smrt ostaje za čovjeka trenutkom u kojem nemogućnost komuniciranja s izgubljenom osobom postaje bespovrat­ na. Ta činjenica uzrokuje tjeskobu i strah. Čovjek koji je instinktivno vezan uz osjetilnost i ne zna transcendirati ili promišljati tu sastavnicu egzistencije, pred takvim se opipljivim lišavanjem komunikacije osjeća izgubljenim. U tom je slu­ čaju razmišljanje o smrti neizbježno, a pred čovjekom se rađa mogućnost da se zatvori u samog sebe, ne postavljajući si o tome nikakvo pitanje, ili da pokušaju pronaći ključ za čitanje toga događaja koji bi ga osvijetlio i tako dao smisao egzi­ stencijalnoj tami. Izvorno traganje za smislom života rasvjetljuje smrt. Druga mogućnost omogućuje čovjeku da smrti dadne ljudsko lice, pridajući joj neki smisao. Samo onaj tko se pred tim problemom zatvori, »umire prije nego što umre« i ne dopušta nadi da oživi mrak povijesnih pitanja. Nužno je ista­ knuti da je za čovjeka bitno osmisliti život dopuštajući da mu taj život postavlja pitanja i da ga vodi u otkrivanju autentičnog egzistencijalnog itinerarija. Tko je sposoban suočiti se s darom života uz divljenje i strahopoštovanje, pred smrću se također postavlja s uvjerenjem da se kroz umiranje stvara nešto novo. Produbljivanje velikog dara života daje čovjeku polet, te on tako biva spo­ soban naslućivati događaj smrti. Čovjek širokih egzistencijalnih gledišta može smatrati mogućima stvari koje se osjetilno ili fenomenološki čine nemogućima. Obzorje života je mnogo šire od obzorja smrti, jer je čovjeku urođena otvorenost prema životu. Povijest religija potvrđuje ovu istinu. Beskonačno djeluje u srcu konačnoga i rađa onu želju za puninom života i nadilaženjem svake ograničenosti koja daje naslutiti da se i u smrti nastavlja živjeti. Onaj koji tako razmišlja, uočava da se mijenjaju samo uvjeti. Ovakvom usporedbom života i smrti čovjek primjećuje susret konačnoga i beskonačnoga koji djeluju u njegovom srcu, razumije ograni­ čenost svojega povijesnog zbivanja; tako dugo dok ga može prihvatiti u njegovim realnim mjerilima, biva potpomognut da nadide samog sebe, gledajući smrt kao prijelaz prema punoj slobodi života. Smrt ulazi u ograničenost koja karakterizira čovjeka u njegovom povije­ snom postojanju. Zanijekati ovu činjenicu i pretvarati se da je nebitna znači ne ući u istinu života. Ljepota života jest u tome da on postane iskustvo koje iznova stvaramo svakoga dana, dopuštajući da nas ono oblikuje kako bi se očitovalo svo nutarnje bogatstvo koje prebiva u ljudskom srcu. Prihvatiti smrt kao događaj čo­ vjekove povijesne ograničenosti, odgovara moralnoj i duhovnoj zrelosti čovjeka i 318

Palijativna skrb i alternative eutanaziji

vodi ga da se otvori otajstvu transcendencije i egzistencijalno se smjesti u prostor koji je otvoren u beskonačno i koji od njega traži založenost čitave njegove osob­ nosti. Ako tankoćutnost i priželjkuje šutnju o otajstvu smrti, taj stav ne bi smio čovjeka, koji je živo žedan istinitoga, udaljiti od produbljivanja te istine. Samo tako čovjek počinje egzistirati u svojoj najistinskijoj osobnosti. Osoba koja znade čitati vlastitu povijest u širokom obzorju Apsolutnoga, sposobna je uosobiti taj događaj u jasnom čitanju nade. U perspektivi vjere, ovo usmjerenje omogućuje čovjeku da pozitivno iščita čitavu svoju povijest. Vjera ne uklanja dramu umiranja i smrti, već omogućuje vjerniku da ove dvije među so­ bom tijesno povezane činjenice tumači u svjetlu vjere koja dolazi odozgo i koja je nepresušni izvor nade. Nada ne uklanja »povijesni« mrak, već omogućuje čovje­ ku da ga živi u sigurnosti kako se nešto veliko i predivno rađa za puninu poziva na bivanje osobom, sukladno Očevu naumu. Otajstvo Isusa

Krista

Kršćanin, približujući se događaju smrti kroz ključ vjere, svoj pogled usmje­ rava prema Isusovom iskustvu, jer on predstavlja jedino polazište u izgradnji egzistencije koja želi biti doista evanđeoska. U Isusu, koji se suočava sa smrću, učenik nalazi značenje koje valja primijeniti i na svoj život. Približavanjem nu­ tarnjem stajalištu Učitelja, kršćanin nalazi značenje pomoću kojega treba živje­ ti prijelaz od ovoga prema drugom životu. Naime, svjetlo vjere nam kaže da iz smrti Učitelja proizlazi svjetlo koje obasjava smrt ljudi. Svetopisamski nauk nam omogućava da na najočitiji način otkrijemo kako je Isus pobijedio smrt u svoje­ mu bezuvjetnom predanju Ocu poradi ostvarenja Božjega plana sa čitavim čo­ vječanstvom. U školi evanđeoskoga nauka otkrivamo kako je Isus proglašenjem kraljev­ stva Božjega, prisutnom u povijesti, čitavom čovječanstvu darovao dar života: zajedništvo s Ocem. Čitav Isusov život nas vodi razumijevanju naše egzistencije u životu koji je bio u Ocu, a koji se sada objavio nama, priopćujući nam istinsku novost povijesti. Otajstvo zajedništva i ljubavi između Oca i Sina pobijedilo je smrt. Ovo svjetlo nas potiče da iskustvo smrti nanovo tumačimo u Isusu, kako bismo pronašli smisao našega umiranja. Promatranje Isusovog držanja u odno­ su na smrt pomaže nam da se ne bojimo kada naša osoba osjeti tjeskobu smrti. Pred smrću drugih, Isus osjeća tjeskobu i patnju. Smrt, s kojom se suočio kroz osobu Lazara, za Isusa, kao i za svakog čovjeka predstavlja razlog potresenosti. U Isusovim suzama pred Lazarovom smrću nije prisutna samo bol zbog gubitka drage osobe, jer ljubav kojom Isus voli Lazara proizlazi od Očeve ljubavi. Isusove suze su same Božje suze pred smrću koja međusobno razdvaja osobe. On je po­ tresen pred smrću koja rastače čovjekovo tijelo, pred ljudima koje lomi sudbina i fatalnost što je označava grob, pred onime što je za njega znak smrti. Unatoč tome, Isus koji trpi gledajući čovječanstvo u smrtnom stanju tmine, osjeća u sebi 319

Bioetički problemi

snagu onoga života koji je jači od smrti. Smrt drugih sigurno je potresla Isusa, ali pritom nije umanjila sigurnost da živi Bog pobjeđuje smrt. Isus se kao pobožan Židov, poistovjećuje sa židovskom kulturom, prema kojoj je Božja prisutnost jača od smrti. Čudesa uskrisnuća su znakovi najave pobjede života nad smrću. Ako je Isusovo stajalište u odnosu na tuđu smrt ovakvo kao što smo upravo opisali, tada je za kršćanina važno shvatiti način na koji je Isus proživio vlastitu smrt i koje joj je značenje pridao. Samo tako vjernik može u sebi proživjeti sav onaj dinamizam koji je označavao Isusovo iskustvo, i tako podijeliti s njim otaj­ stvo slave. Nasilna smrt kojoj je Isus bio podvrgnut, nije bila posljedica fatalne sudbine, kao da ju je Otac izravno htio. Ona je bila mesijanska, označavala je božanski način obnove svijeta i predstavljala se kao nužna posljedica Božje vjer­ nosti ljudima: proroci i pravednici Staroga zavjeta uvijek su bili zlostavljani. Isus se posve svjesno ugrađuje u povijest progonjenih proroka i pravednika i u tom svjetlu iščitava vlastitu povijest. Na taj način spoznaje volju Boga, njegova Oca, koji ga moli da ustraje do ispunjenja svega što mu je povjerio. Premda Isus nije ni želio ni zazivao smrt, jasno je da ona predstavlja hod bezuvjetne Očeve vjernosti Isusu i Isusove vjernosti Ocu. Suočivši se sa smrću, Isus je pokazao taj­ nu svoga postojanja: djelatnu prisutnost Boga ljubavi; Oca koji u vjernosti uprav­ lja k cilju svoje planove, kako bi se oni u potpunosti ispunili. Isusova smrt je izričaj uzajamne vjernosti: Isus je vjeran Ocu i Otac je vjeran Isusu. Isusove riječi »Abba-Oče«, što ih je izgovorio u Maslinskom vrtu, kao i vapaj s križa »U tvoje ruke predajem duh svoj«, predstavljaju jasan odraz te vjernosti. Očito je da ne možemo govoriti o Isusovoj smrti, izolirajući taj događaj od čitavoga njegovog prethodnog života kao ni od otajstva uskrsnuća, koje otkriva njezino značenje. Bog je taj koji je Isusu povjerio zadatak naviještanja Radosne vijesti neizmjerne i sveopće Božje ljubavi; samo Bog, posredstvom uskrsnuća, objavljuje duboki smisao Isusove nasilne smrti za sve ljude. Ona je kruna čitavog života služenja, što je Isus simbolično izrazio pranjem nogu na posljednjoj večeri. Isus se stoga pred otajstvom smrti bezuvjetno prepušta u Očeve ruke, jer je svje­ stan daje pozvan dovršiti svoje poslanje služenja. Uz to, on živi u sigurnosti da ga Otac neće nikada ostaviti razočaranim. Njegov unutrašnji stav ima jedan jedini smisao: živjeti danas Očevu volju, svoj čas, unatoč i kroz dramatično iskustvo križa i smrti za čovječanstvo. Ova istina je u potpunosti zasjala na posljednjoj večeri i u Maslinskom vrtu. Posljednja večera predstavlja čovjeka koji prisebno gleda na skoru smrt. Isus po­ tvrđuje svoje savršeno povjerenje u Boga i nakanu da posredstvom svoje trajne prisutnosti, utemelji zajednicu učenika. Kako bi opravdao i jedno i drugo, smisao života sažeo je u služenje. Tako je smrt, plod njegovoga života, dovršenje vlastite egzistencije, posve posvećene Bogu i ljudima. Isus je, pred skorom smrću, putem euharistijskoga dara i primjera službe u ljubavi pokazao kako vjernik treba i može sačuvati vlastiti odnos s Kristom koji odlazi sa zemlje, ali nastavlja živjeti. Govor služenja potvrđuje nužnu ljubav kr320

Palijativna skrb i alternative eutanaziji

šćana; žrtveni govor sakramenta »oponaša« u vremenu čin Isusove egzistencije utemeljen na ljubavi. Na ljubavi se temelji smisao života; u smrti koju je proživio u predanju ljubavi, Isus svakom čovjeku povjerava put kojim čitavo čovječanstvo može prispjeti k Ocu. U Maslinskom vrtu Isusova žalost se ukorjenjuje u posla­ nje koje je primio od Oca: Isus se poistovjećuje sa svojim poslanjem. Ozdravljaju­ ći bolesnike i prihvaćajući grešnike, Isus sigurno već utemeljuje kraljevstvo Božje na zemlji. U času kada s ljudima mora posvema podijeliti svoje poslanje, Isus ostaje u najvećoj samoći. Isusova smrt je služenje ljudima ostvareno do kraja, unatoč tome što su ga ti isti ljudi odbacili. U izvještaju o posljednjoj večeri i u drami Maslinskog vrta Isus je prikazan sam pred svojom neizbježnom smrću. Ono što čini i izgovara ostaje bez odjeka. Učenici u trenutku posljednje večere ne reagiraju, a kasnije će ih svladati san. Otac ne odgovara na molitvu Sina; Božjoj šutnji odgovara šutnja učenika. Ovaj čovjek, koji je za večerom svečano proglašavao smisao svoje smrti, u Maslinskom vrtu je prikazan ničice prostrt; ovaj čovjek, koji je navjestio da zajednica, koju je osnovao, neće propasti, sada biva potpuno sam. On proživljava raskid s prija­ teljima, proživljava Božju šutnju. No u ovoj praznini nastavlja zazivati »Abba«, vjeran svom iskonskom iskustvu i u mraku. Takav je i vjernikov paradoks pred smrću: on s povjerenjem ulazi i uranja u neizmjerno Božje otajstvo, premda ljudska narav pokazuje svoje neizbježne re­ akcije. Umirući na križu, Isusa Bog izručuje neprijateljima koji uništavaju njegov ovozemaljski način življenja međuljudskih odnosa; no sve do kraja on ostaje u odnosu s Bogom. Sada ostaje na Ocu da izvrši sve ostalo: da uskrisi Sina od smr­ ti, da nanovo oživi to tijelo koje mu je potrebno kako bi se izražavao. Krist ima potpuno povjerenje u Oca, uronjen je u otajstvo Oca u kojega se u potpunosti pouzdava. U Isusovoj smrti, smrt je prestala biti problemom, jer ona predstavlja vrata života, premda ostaje otajstvom. Odsada svaka smrt poprima vrijednost u odnosu na Kristovu smrt: ona je spasenje čitavoga čovječanstva. U Isusovim je očima vrijedan jedino Bog i njegov naum spasenja. On je shvatio svoju smrt tako što ju je smjestio u povijest Izraela. Tijekom svog života Isus se u svakom trenut­ ku podlagao Ocu, Bogu živih. Ostajući vjeran poslanju koje je primio, mogao se pouzdavati u vjernoga Oca koji će ga izbaviti od smrti. Ovakvo stajalište morali su prihvatiti učenici. Isus, koji je osuđen na križ zbog savršene vjernosti Ocu, postaje izvorom života za sve ljude. U njegovom iskustvu vjernici uvijek iznova pronalaze smisao vlastitog života, borbe za život, pa i smrti. Perspektiva smrti koja trajno prijeti čovjeku jest poziv na obraćenje i oči uprte u Onoga koji dolazi. Smrt je strašna. Isus ju je pobijedio, a vjera u Boga koji ju je pobijedio u Isusu, osposobljava vjernika da prijeđe mirno kroz taj trenutak mraka. Ušavši u povijest i prihvativši na sebe svu njezinu dramatičnost, Isus po­ staje »Mjesto« gdje je kršćanin pozvan živjeti i osmisliti vlastitu smrt. U njemu čovjek nalazi Živoga, otkriva kako je umiranje navještanje plodnosti života koji ne poznaje barijere. Skriveni Bog, prisutan u ljudskoj povijesti, jest Živi u pravom 321

Bioetički problemi

smislu riječi, izvor i hrana svakoga života. Isus iz Nazareta je živ izašao iz smrti, živi zauvijek i vjernik to u potpunosti iskusuje. Doticaj s Kristom ne čini trpljenje i smrt divnima, no, unatoč tome, u odnosu na uskrsnuće daje im pravi smisao. U središte treba, dakle, postaviti otajstvo uskrsnuća, u koje treba smjestiti svekoliki život vjernika. Vjera u Kristovo uskrsnuće (usp. Dj 2, 2 2 - 2 4 ) izražava svijest o novom i različitom odnosu između Boga i Isusa iz Nazareta. Poslušno predanje Ocu je već širenje uskrsnuća. Ova bitna uporišna točka za univerzalnost egzi­ stencije otajstva, a osobito za vazmeno otajstvo, je izvor nade koja trijumfira u tami smrti. Vjerničko

tumačenje

Doticaj s otajstvom Krista predstavlja izvor koji hrani nadu učenika. Na­ vještaj vjere, koji se prihvaća čista srca, prelazi u snagu Duha koji snagom svoga svjetla ima moć oslabiti i pobijediti tamu, koja je u današnje vrijeme, često dra­ matična. Promatranje Krista nas osposobljava da prihvatimo otajstvo smrti, na sliku stava našega Učitelja, iznova oživljujući njegovo sinovsko predanje u Očeve ruke. Ova je polazišna točka određujuća za naše ponašanje, osobito da bismo bili prosvijetljeni u shvaćanju umiranja. U kršćaninu se pojavljuje borba između tjeskobe koja se rađa iz čovjeka sa svom njegovom senzibilnošću i snage vjere koja djeluje u njemu. Snaga vjere hrani svijest o Kristovoj prisutnosti, kako bi u otajstvu njegova uskrsnuća on u toj borbi konačno pobijedio. Upravo u otajstvu Isusa koji umire možemo prispjeti k svjetlu i nadi. Unutrašnji stav vjernika se »prevodi« u življenje smrti kao radikalnog prihvaćanja Boga koji dolazi u povi­ jesnoj ograničenosti stvorenja. Vjera omogućuje razumijevanje vlastite povijesti u Isusovoj povijesti, od utjelovljenja do uskrsnuća. Povjerenje u Boga predstavlja životni kvasac egzistencije, bez obzira koji lik ona poprimila u svojem postojanju u kontingentnosti. Ovaj općeniti pristup otajstvu smrti u oponašanju samog Isusova stava, koji u Ocu živi događaj vlastite smrti, otvara mogućnost vjerničkog shvaćanja umi­ ranja. Nužan prostor za teološko razumijevanje čovjekove smrtnosti kao otajstva nalazi se između poimanja istočnoga grijeha i živog promatranja Isusova pashalnog otajstva. Smrt, objekt refleksije (i stoga sakramentalnog slavljenja), zapravo je smrt grešnoga čovjeka u solidarnosti sa samim Kristom, koji ju je već proživio. U otajstvu Isusove smrti možemo dotaknuti nadu i svjetlo. Pojedini elementi, prisutni u našemu antropološkom identitetu, iznova pro­ življeni u svjetlu vjere-krštenja, pomažu nam da kao vjernici uđemo u iskustvo smrti kao preobrazbe života. Ponajprije, vjera i sakramentalni život su čovjeka ucijepili na Kristov život. Kršćanin je rođen odozgor, od Vode i Duha (usp. Iv 3 , 1 - 8 ) , od Boga (usp. Iv 1,13) te ga vodi Duh koji djeluje u njemu, a već je djelovao u Isusu (usp. Rim 8). Ono što je označavalo Isusovo iskustvo hrani život kršćanina koji je pozvan biti i postati 322

Palijativna skrb i alternative eutanaziji

živi spomen Učitelja. Naime, posredstvom vjere Krist prebiva u ljudskom srcu a, kroz slavljenje, učenik biva uveden u življenje vjere na pashalni način i trajno širi ljubav. Taj dinamizam omogućuje kršćeninu ući u Kristovo umiranje kako bi u njemu i s njime uskrsnuo. Kao drugo, ovo bogatstvo ovisi o izborima koje Gospodinov učenik ostva­ ruje tijekom života. Na toj pozadini, čovjekovo umiranje kao takvo može izraža­ vati grijeh i gubitak, ali i milost i spasenje. Vjerničko tumačenje svakoga trenutka života rada definitivnim opredjeljenjem u trenutku smrti. Habitualna vježba iza­ biranja Krista i usvajanja njegovog načina djelovanja dovodi do punog i definitiv­ nog zajedništva s Učiteljem. Još treba biti svjestan da je čovjekov život u bitnome povratak Ocu. Uskrsnuvši, Isus je uznesen zdesna Ocu. Iz Isusova umiranja i smrti izvi­ re povratak vrelu života čitavoga čovječanstva. On je predstavnik ljudskoga roda. Posredstvom stalnog razmatranja i poosobljivanja vazmenog otajstva, kršćanin postupno biva uveden u esencijalni dinamizam: raste u samom Kristovom uskrsnuću. S tog gledišta, umiranje biva trajno prožeto životom uskrsnuća. Bogatstvo vjere nas svakoga dana odgaja da živimo i shvaćamo istinu kako je kršćanin uvijek u stanju uskrsnuća posredstvom svakidašnjeg umiranja. Naposljetku, ovo nam gledište daje naslutiti da teološka refleksija o odnosu između umiranja i čovjekove smrti te umiranja i Kristove smrti iz koje proistječe uskrsnće, predstavlja široko obzorje na kojem se nazire sjajno rješenje zagonetke smrti. Isus je, umirući, od smrti-grijeha, tj. udaljenosti od Boga, učinio sredstvo bezuvjetnog predanja Bogu u punom povjerenju, pa, prema tome, i milosni do­ gađaj. U Isusu je uništen svaki korijen potpunoga udaljavanja od zajedništva s Ocem i od života, a svako stvorenje u njemu je zadobilo mogućnost pristupa životu. Tako postaje jasan apsolutni primat Krista. Naše umiranje je umiranje u Kristu, a naša egzistencija u tom događaju nanovo otkriva svoju istinu. Postaje jasno da je nužno u potpunosti prihvatiti otajstvo Krista, dozvoljavajući mu da nas privuče u svoju univerzalnu pashalnu osobnost. Kršćanin ulazi u Kristovu definitivnost koja osvjetljava tamno otajstvo ljudske smrti i to svjetlom koje pro­ izlazi od njegove smrti, a koja u kršćanskoj pashalnoj poruci zauzima jedinstve­ no mjesto. U Kristovom svjetlu, pred otajstvom umiranja, vjernik izabire Krista, kako bi zauvijek bio u Kristu. Ti različiti elementi omogućuju nam da pokrenemo proces reinterpretacije umiranja kao izričaj živog odnosa osobe s Kristom i u Kristu, tako je osoba uvijek tamo gdje je Krist. U Kristu, prvini uskrslih, prisutno je čitavo čovječanstvo i u njemu su svi već otkupljeni. Tumačenje vjere osvjetljuje relacijalnost unutar ljud­ ske osobe te je, na plan Isusova uskrsnuća, stavlja u perspektivu definitivnosti, u životu koji je sam događaj uskrsnuća.

323

Bioetički problemi

Zaključak Tematika umiranja i smrti predstavlja ključni element u načinu tumačenja života, jer je kršćanin u posljednjem događaju vlastitog života pozvan konačno izabrati nosivo značenje egzistencije. U povijesnom hodu središnje mjesto dano Kristu predstavlja svjetlo koje rasvjetljuje tragičnost i tjeskobu umiranja i potiče kršćanina da nanovo tumači vlastitu sadašnjost u ključu vječnosti. Sakramentalni život predstavlja odlučujući moment za rast u ovoj novosti života i za reviziju vlastitoga života u ključu vječnosti. Prihvaćanje ispravnih antropoloških i teoloških postavki očovječuje isku­ stvo bolesti i smrti. Pod očovječenjem se prvenstveno podrazumijeva postavlja­ nje čovjeka i njegove svijesti u središte života, pa i bolesti i umiranja. U bolesti i pred samom smrću čovjek treba i dalje »htjeti« ono što je dobro, tj. treba ostati subjekt koji određuje sama sebe. Na taj način bolest više neće biti potiskivanje egzistencije, kako se tumači danas, već nešto posve drugo. Približavanje smrti, izvan biologističkog konteksta, može biti iskustvo koje poziva čovjekovu slobodu na nužno povjerenje.

324

POGLAVLJE X V

OVISNOST O DROGI

1

1. Informacije o fenomenu droge Što su

droge

Kada se govori o drogi bez dodatnih pojedinosti, misli se na ozbiljan pro­ blem koji ponajviše dotiče, mada ne isključivo, stotinjak milijuna mladih diljem svijeta. No izraz ima također i druga značenja: naime, govori se o drogama u terapiji protiv bolova kako bi se njime označili anestetici i analgetici; govori se o drogi kao o bolesti duha, kada se pohlepno trči za uspjehom ili posjedovanjem neke stvari. Trenutno nećemo razmatrati ovu terminologiju, iako postoji izvje­ sna veza među svim tim značenjima izraza »droga«. Droge su, općenito gledajući, tvari koje mogu promijeniti raspoloženje i mentalnu aktivnost osobe: mogu stvoriti euforiju i depresiju, promijeniti per­ cepciju stvarnosti i svijest o sebi. S pravno-društvene strane, droge mogu biti: a) legalne, ako je zakon odobrio njihovu proizvodnju i prodaju (alkohol, duhan, kava, itd.); b) ilegalne, ako su proizvodnja i komercijalna distribucija zakonom zabranjene (marihuana, hašiš, opijum, kokain, crack, ecstasy, itd.). Ilegalne se droge nadalje dijele na lake (marihuana i hašiš), s obzirom da ne izazivaju fizičku ovisnost, i teške droge (heroin, itd.), jer stvaraju fizičku ovisnost. Neki se lijekovi mogu koristiti kao surogat drogama, dok se u iznimno siro­ mašnim okruženjima pribjegava udisanju otopina ljepila i laka. 1

Usp. AA.VV., »Giovani a rischio«, u: Familia oggi, XVIII (1995.) 11; M. S. GOLD, »Substance Abuse«, u: T. REICH, Enciclopedia of Bioethics, MacMillian, New York, 1995., str. 2415-2421.

325

Bioetički problemi

Droge se mogu uzimati oralno (odnosi se na gotovo sve sintetičke droge, npr. ecstasv), pušenjem (cigarete, indijska konoplja, opijum), ušmrkavanjem (kokain) i injekcijom (heroin). Učinci su više-manje brzi u odnosu na način uzimanja: učinak droge se najbrže očituje kad se supstancija unese injekcijom i pušenjem. Najopasnije je uzimati drogu injekcijom jer tako, osim uobičajene štete koju dro­ ga stvara, može doći do predoziranja (unošenje količine droge koja proizvodi akutnu intoksikaciju) ili do prijenosa infekcija SIDE ili hepatitisa. Učinci

droge

Uporaba teških droga stvara fenomen ovisnosti i tolerancije. Ovisnost može biti psihološka kada postoji želja za ponavljanjem iskustva, pogotovo u poveza­ nosti sa skupinom koja uzima drogu; psihička, kada želja postane istinska osobna potreba koja, ako se ne zadovolji, izaziva stanje nemira; fizička, kada prekid uzi­ manja izaziva bol, povraćanje i grčeve. Tolerancija je naviknutost na drogu, kod koje je iste učinke moguće postići s dozama koje su progresivno sve veće. Izraz »ovisnik«, kojim se označava osobu koja uzima drogu je posve neprikla­ dan, s obzirom da bi među onima koji uzimaju opojna sredstva trebalo razlikovati konzumente od ovisnika o drogama i narkomana. Prvi su oni koji povremeno i rado uzimaju drogu te mogu prestati s uporabom bez posebnih posljedica: drugi drogu uzimaju redovito, ali zadržavaju životne navike i interese; oni također mogu prestati s uporabom, iako, doduše, s većim naporom; narkomani u potpunosti ovi­ se o drogama i organiziraju svoju egzistenciju u skladu s uporabom i pronalaže­ njem droge. Za njih ne postoje drugi egzistencijalni interesi, nego je sve, pa i odnosi s najbližima, podvrgnuto zadovoljavanju potrebe za drogom. 2

»Ovisnost je uvijek rezultat izbora i traženja« , zbog čega se narkomanom ne postaje slučajno, niti se slučajno prelazi s lakših na teže droge. Posebna pažnju valja usredotočiti na fenomen sintetičkih droga. Naj­ rašireniji od njih je ecstasv, koji je zbog jednostavnog nabavljanja i prividne odsutnosti štete postao tzv. »vikend-droga«, tj. droga kojom se postiže bo­ lja kvaliteta zabave. Mladi, definirajući ecstasv, odbacuju riječ »droga«, dok mnogi adolescenti odbijaju poistovjetiti konzumente heroina i povremene konzumente ecstasvja. Za većinu mladih samo su konzumenti heroina pra­ vi narkomani, koji se smatraju negativcima, dok uporabu ecstasvja smatraju normalnim dodatkom večeri »normalnih ljudi« . Veći broj mladih također smatra da je ecstasv manje opasan od ostalih supstanci. Radi se naime o uvje­ renju vlastitom konzumentima ili onima koji još nisu probali droge. Upravo 3

2

3

B. FREDIANI, Droga e alcol, Piemme Casale Monferrato, 2, 1994, str. 22. Usp., L. ZANELLATO - S. MELOSI - R. MILANESE, »Ecstasv; una ricerca esplo-

rativa su rappresentazioni significati dei giovani«, u: Bollettino del Ministero della Sanita, 2, 1999, str. 1-10.

326

Ovisnost o drogi

mladi, kojima ecstasy nikad nije bio ponuđen, podcjenjuju rizike fizičke i psi­ hološke ovisnosti povezane s uporabom ovih supstanci. Jasna je opasnost ove situacije: zbog ozbiljne oskudice informacija može doći do velikog povećanja broja konzumenata ecstasyja. 4

Dimenzije

fenomena

Teško je podastrijeti precizne podatke vezane uz sve tri kategorije kon­ zumenata droga. Podaci se približuju stvarnom stanju jedino u slučaju nar­ komana, jer ova kategorija lakše stupa u kontakt s rehabilitacijskim centrima. Broj smrtnih slučajeva uzrokovanih upotrebom droge u Italiji je 1981. iznosio 237, da bi se taj broj 1992. popeo na 1.300, a onda zatim 1994. spustio na 840. Podaci istraživanja rehabilitacijskih centara o ovisnicima uključenima u lije­ čenje su sljedeći: 31. prosinca 1994. u Italiji se liječilo 73.335 osoba pri javnim sanitarnim centrima, a 22.339 osoba pri javnim i privatnim rehabilitacijskim centrima . Procjena postaje još teža ako se pozabavimo povremenim konzumentima i onima koji konzumiraju lakše droge. Zanellatovo ispitivanje pokazuje da na pitanje »jesi li ikad pušio/la joint?« samo 70,2 % ispitanika odgovara »nikad«; na isto pitanje vezano uz crack, samo 62,9 % ispitanika odgovara »nikad«, a mnogi od ispitanika ne žele niti odgovoriti. Na pitanje »jesi li ikad uzeo/la ecstasy?« pozitivno odgovara samo 5,5 % ispitanika. Iz ovih nekoliko podataka može se ugrubo zaključiti da je od 5,5 % do 37,1 % mladih povremeno uzimalo ili bilo u kontaktu s drogama. Ako se pak ovi postoci izraze brojem, dobivamo vrlo velike brojke. 5

2. Kulturološki i socijalni aspekti 2.i. Tumačenje

fenomena

Postoje različita mišljenja o tumačenju fenomena droga. Jedni tvrde da se radi o starom fenomenu, analognom uporabi duhana i alkoholizmu. Drugi smatraju da se radi o problemu vezanom uz naše vrijeme, koje karakteriziraju tehnološke mogućnosti, ali i obezvređenje subjekta te jako moralno srozavanje. Bez obzira na ta tumačenja, jasno je da se radi o dojmljivom fenomenu koji sve više uzima maha. To je fenomen koji zahvaća sve više mladih, sve ranije dobi. Niti jedno socijalno okruženje nije pošteđeno, jer se jednako drogiraju mladi koji

4

G. BRUNETTA, »Morti per droga dal 1973 al 1988«, u: Aggiornamenti Sociali, 3, 1989, str. 237-243. Usp. »Panorama della Sanita«, 18,1995, str. 20. 5

327

Bioetički problemi

pripadaju visokom društvenom sloju kao i oni »obični«. Sve zemlje pogođene su ovim fenomenom, a pojavljuje se i u najudaljenijim selima. Čini se da se stvorila kultura droge, koja dovodi u pitanje sam pojam ilegalnosti njezine uporabe. Ova kultura, s kojom se moramo suživjeti već duže vrijeme naširoko govori o drogi, što pak dovodi do stvaranja ponude i svjetskog tržišta droge s velikom moći or­ ganiziranog kriminala. Uzroci

fenomena 6

Obično se ističu barem četiri posebno značajna uzroka. Prvi se odnosi na ulogu obitelji. Vrlo je često jezgra obitelji ovisnika o drogi okrnjena uslijed sukoba među osobama ili roditeljskim ulogama. U mnogim se drugim slučajevima radi o obitelji koja često nema sluha za potrebe djece te se zadovoljava time »da im ništa ne nedostaje«, barem na ekonomskom planu. Veliki utjecaj ovdje vrši i skupina jednakih (prijatelji i vršnjaci), posebno ako je obitelj deficitarna, te stvara temeljno uporišnu stvarnost pojedinca. Ako ta skupina prihvaća i koristi drogu, vjerojatno je da će ta činjenica potaknuti mladu osobu da i sama postane konzument. Socijalne situacije i nedostatak posla. Nezaposlenost predstavlja ozbiljan čimbenik rizika, ne toliko i ne samo u materijalnom pogledu (nedostatak zarade), koliko u psihološkom pogledu. U ovakvim se prilikama mladi demotiviraju, gube nadu u same sebe, u život i društvo. Ne nalaze poticaja da nastave te osjećaju da su skloni, pa čak i primorani potražiti utočište i utjehu u drogi; i u ovome slučaju vidljiv je utjecaj skupine, koja izvršava kolektivni izbor za svakog člana. Blagostanje. Poznato je kako se droga koristi i u »dobrim obiteljima«, i to osobito mladih koji su imali sve i upravo su stoga nezadovoljni svime. Hedoni­ stička i potrošačka dimenzija egzistencije u kojoj nedostaje komponenta žrtve, napora, polakog stjecanja, zadovoljstva i zadovoljenosti onim čime pojedinac raspolaže, nije faktor manjeg rizika od odsutnosti blagostanja, već je s obzirom na određene aspekte čak i veći. Zbog ovih uzroka ili čimbenika rizika ne smijemo zaboraviti kompleksan položaj mladih u našem društvu. Riječ je o mučnom stanju, koje se ne odnosi na neke posebne devijantne skupine, već na poteškoću svih mladih da odrastu putem ispravnog procesa identifikacije. Ono što se naziva vrijednosnom prazni­ nom, a pod tim pojmom često mladima pripisujemo odgovornost zbog nedostat­ ka vrijednosti, u stvarnosti je nesposobnost društva u cjelini da mladima koji ulaze u život ponudi uvjerljive razloge za život. Suočeni smo s »bolešću« našeg društva koje, usmjerujući se isključivo prema proizvodnim i organizacijskim ciljevima, ne posvećuje potrebnu pa­ žnju humanom napretku stanovništva. Ovo se stanje stvari često opravdava Usp. S. LEONE, »Droga«, u: G. RUSSO, nav. dj., str. 131-160.

328

Ovisnost o drogi

načelom autonomije, koje zahtijeva da se pojedincu prepusti uređenje nje­ gova života, pa čak i uređenje vrijednosti. Potporu ovoj tvrdnji daju odgoj­ ne teorije koje potvrđuju izvornu sposobnost pojedinca da se sam razvija te smatraju da odgoj treba samo pospješiti samoočitovanje onoga što pojedinac već nosi u sebi te da mu ne smije nametati ljestvice vrijednosti. Zaboravlja se, međutim, kako pojedinac, da bi se razvio i postao autonoman, treba uporišne modele koji mu omogućuju percepciju egzistencijalnih vrijednosti i istinsko vršenje slobode. U nedostatku predloženih eksplicitnih vrijednosti društvo naposljetku mladima predlaže samo trijadu »novac, uspjeh i seks«. No može li ta trijada za­ dovoljiti urođenu želju za puninom života? Može li to biti stvaran i opipljiv egzi­ stencijalni cilj? Ovaj odgojni nedostatak koji smo nazvali bolest društva toliko je opasan da se može pomisliti kako pribjegavanje drogi (ali i svim ekstremnim aktivnostima koje stavljaju život na kocku) može biti shvaćeno kao »bijeg, ako ne i upravo po­ lagano i svojevoljno prihvaćeno samoubojstvo« . Ove opaske pomažu u objašnjavanju fenomena droge, posebice kada se on odnosi na sve veći broj mladih, koji nipošto nisu devijantni, već potpuno nor­ malni. »Novi« ovisnik više nije netko dezorjentiran i neprilagođen, već »dobar mladić«, možda ozbiljan radnik, često u braku. Nova je ovisnica često kućanica, i to ne samo ona »frustrirana«. Što se dešava? Usprkos etičkoj, socijalnoj i zakon­ skoj osudi, usprkos jasnoj percepciji odsutnosti vrijednosti, redoviti tijek života više nije dostatan, više ne zadovoljava, ne može se pronaći točan raspored vrijed­ nosti. »Odsutnost vrijednosti postavlja se na nov i različit način. Naime, suočeni smo ne toliko s odsutnošću koliko s obescjenjenjem same vrijednosti. Afektivna punoća obitelji, obavljanje vlastitoga posla, njegovanje izvanposlovnih aktivnosti (hobi, sport, turizam, itd.) ne smatra se obogaćujućom i zadovoljavajućom vrijed­ nošću. Treba potražiti nešto drugo. Pod određenim vidom riječ je o varljivijem i opasnijem obliku od prethodnog jer, dok je starom' ovisniku droga trebala dati vrijednosti koje nije niti imao niti živio, ovdje treba izići iz situacije u kojoj se vrijednost u stvarnosti živi, ali nije priznata kao takva. U prvom slučaju se mora pokazati dobro onoj osobi koja je to dobro tražila, ali u pogrešnom smjeru, dok ovdje pak treba otvoriti oči onome koji se već nalazi pred onim što je dobro.« Iz razumijevanja uzroka fenomena droge proizlazi način shvaćanja i postav­ ljanja prema ovisniku ili konzumentu, kojega možemo smatrati kriminalcem koji je zaslužio osudu, bolesnikom kojega treba liječiti ili normalnom osobom koja koristi svoju slobodu na pogrešan način. Konzument droge koji postane ovisnik 7

8

7

L. ROSSI, »Droga«, u: Nuovo Dizionario di Teologia Morale, Edizioni Paoline, Mila­ no, 1990., str. 248. S. LEONE, nav. dj., str. 145-146. 8

329

Bioetički problemi

zasigurno je i bolesna osoba, ali i kriminalac, budući da svoj jedini cilj, oko kojeg se okreće sav njegov život, postiže krađom, preprodajom, itd.... Ali koristi li osoba koja započinje konzumirati drogu svoju slobodu isprav­ no (liberalistički stav) ili na pogrešan način (antipermisivan stav)? 2.2. Intervencija

države

Ponašanje konzumenta droge može se proučavati s gledišta izbora individu­ alne slobode te bi se u tom slučaju trebalo zapitati je li intervencija države legiti­ mna; međutim, ono se može proučavati i s gledišta obiteljskog, radnog, socijal­ nog srozavanja; u tom slučaju očigledna je intervencija države da bi se zajamčile temeljne vrijednosti civilnog suživota. Država, doista, intervenira u slučaju droge prvenstveno da bi zaštitila društveni red. Kao što je poznato, ovisnik postaje protagonist brojnih epizoda mikrokriminala (otimačine, krađe, ponekad postaje član kriminalnih skupina, itd.) zbog kojih putem načela zasite društvenog reda država mora intervenirati u svrhu jamstva i zaštite slobode te života i zdravlja građana. U tom pogledu ne postoje značajne razlike u odnosu na druge oblike mikrokriminala. U svrhu odvijanja te zadaće država posebice intervenira na razini trgovanja drogom koje je, kao što znamo, često povezano s ostalim oblicima organiziranog kri­ minala. Država intervenira i u organiziranju informativnih akcija protiv droge, izvr­ šavanju strategije prevencije, svjesna da mladi ljudi tvore budućnost nacije te da droga nagriza upravo najbolje resurse društva uspostavljajući opasan umnažaju­ ći efekt preko »skupina jednakih«. S obzirom na prava bolesnika te u logici društvene koristi država pruža pot­ poru pri skrbi i rehabilitaciji ovisnika. Kakva je intervencija države? Ako uzmemo u obzir prihvaćanje droge kao čina individualne slobode mo­ žemo se pitati je li intervencija države s obzirom na uporabu droge uopće legi­ timna, s obzirom da se, kao što je poznato, država ne miješa u sva individualna ponašanja, već samo u ona kojih je posljedica socijalno srozavanje ili šteta na­ nesena drugim osobama. To također vrijedi kada je navedeno ponašanje samo po sebi etički negativno. Najklasičniji je primjer pokušaj samoubojstva gdje, za razliku od pokušaja ubojstva, država ne goni počinitelja, iako je taj čin u potpu­ nosti nelegitiman. Tu su oduvijek prisutna dva oprečna stava: teza represije i teza liberalizaci­ je. Pristaše teze liberalizacije oduvijek su (barem u Italiji) bili radikalan pokret te u početku ljevičari. Ta teza izjednačava moralno zlo i kriminalne djelatnosti; posljedično tome, ako neko djelo prestane biti ilegalno, samim time prestaje biti i moralno zlo.

330

Ovisnost o drogi

Taj stav ima određenu draž i odjeke na društvenu korist: pretpostavlja se da više ne bi bilo crnog tržišta droge, kao ni potrebe za krađom ili preprodajom u svrhu nabavljanja droge; bio bi ukinut zatvor za ovisnike te ne bi bilo smrti uslijed kemijski nečiste droge. Nažalost, ovu tezu pobija iskustvo onih zemalja koje su je več prihvatile. Također valja upozoriti da se ovome protivi i velika ve­ ćina odgovornih osoba u terapeutskim zajednicama koje postavljaju pitanje da li je dopušteno da država daje mladima na raspolaganje supstance čija uporaba stvara veliku opasnost po zdravlje i život same osobe. Dotične osobe osporavaju tvrdnju da se zlo nalazi u ilegalnim radnjama i zagovaraju tezu da se zlo nalazi upravo u uporabi droge, koja bi u sebi bila zlo čak i da je država odobri. Narav­ no da kriminalno djelovanje po sebi predstavlja dodatno zlo, koje se pridodaje osnovnom zlu, tj. uporabi droge. »Je li, osim toga, ispravno da država kao glavni kriterij svoje intervencije zlo proglasi legitimnim kako bi se ono izbjeglo?« Bilo bi to kao da se ozakone krađe da bi se izbjegle štete u stanovima. Povrh svega, navodna »kontrola« bi teško »uspjela ukloniti kriminalne djelatnosti«. One bi pak uvijek ostale u prvom kontaktu preprodavača i konzumenata, osim u slučaju da se prodaja droge potpuno liberalizira, tako da je legalno mogu nabaviti čak i maloljetnici. Legalizacija također postavlja problem koji nije lako riješiti: ovisnik, zbog mehanizma povezanog s vlastitom psihologijom i samom naravi supstanci koje se konzumiraju, nastoji povećati količinu droge i učestalost uzimanja kako bi postigao željeni efekt. Kako govoriti o kontroliranoj legalizaciji s obzirom na ovaj mehanizam? Kontrola očigledno ne bi mogla značiti i ograničavanje konzumira­ nja, jer bi se ovisnik inače ponovno okrenuo zabranjenom tržištu, kako bi naba­ vio više droge od one količine koju može legalno kupiti. Rezultat takvog sustava mogao bi također biti olakšavanje pristupa svijetu droge te otežanog izlaza iz istog. Na kraju, istina je da mnogi ovisnici koji odluče izaći iz tog tunela i koji se obraćaju različitim rehabilitacijskim službama i zajednici, čine to jer su pritisnu­ ti poteškoćama, naporima i rizicima s kojima se susreću u svijetu droge. 9

Dakle, iako prijedlog kontrolirane liberalizacije nudi određena zanimljiva po­ lazišta za »aktualno stanje, on ne samo da se ne može smatrati rješenjem problema već je i opasan, jer to aktualno stanje u određenoj mjeri može pogoršati« . Teza represije je u načelu na snazi u svim državama. Ona potvrđuje nedopuštenost pribjegavanja drogi. Država je u početku zatvorskom kaznom kažnjavala preprodaju kao i konzumiranje droge. Bila je to, da tako kažemo, »tvrda« linija koja unatoč svemu nije vodila računa o dubokoj razlici između preprodavača i konzumenata. Ta linija pokazuje maksimalnu virulenciju kada se za preproda­ vače traži smrtna kazna. Radi se o izrazu socijalne nesigurnosti kojim se potiče državu na »snažne« zahvate u cilju rješavanja problema. 10

9

10

Usp. B. FREDIANI, nav. dj., str. 77-78. S. LEONE, nav. dj., str. 152.

331

Bioetički problemi

Potrebno je udaljiti se od oba stajališta da bi se potvrdilo kako je najispravniji kriterij koji valja slijediti onaj socijalnog dobra te iznad svega kriterij dobra pojedinca. Država, naravno, mora intervenirati da bi se pobrinula za dobro građana (ne samo da bi regulirala međuljudske odnose istih) što podrazumijeva da se država založi oko dobra ovisnika. S druge strane, država se na sličan način odnosi pre­ ma pornografiji: iako država konačnu odluku o utjecaju pornografije prepušta individualnoj slobodi, istom nastoji što je više moguće ograničiti pristup malo­ ljetnika pornografiji. U svjetlu ovoga kriterija treba pronaći put različit od puta liberalizacije ili represije. Mogli bismo ga nazvati put stvaranja odgovornosti: reći »ne« liberali­ zaciji i istodobno dati motive za život mladima, koji se ne zaustavljaju pred stra­ hom od smrti. Problem droge treba riješiti na pozitivan način: »Zašto moram živjeti? Kako mogu pridonijeti da ovaj svijet bude humaniji?« Tako se pojašnjava da je problem droge zapravo problem prevencije. A pre­ vencija uključuje cijelo društvo, osobe i institucije (škole, obitelji, Crkvu, društva, stranke, itd.). U tom se okviru shvaća da svaki zakon o drogi, čak i najbolji, ne može riješiti problem. Zakon samo može učvrstiti neka načela i kriterije inter­ vencije, ali ne može obnoviti pojedinca u njegovoj intimnosti.

3. Pravni aspekti Talijansko

11

zakonodavstvo

Aktualno zakonodavstvo temelji se na zakonu br. 685 od 22. prosinca 1975., koji je naknadno modificiran zakonom br. 162 od 26. lipnja 1990. (uredba o opoj­ nim sredstvima i psihotropnim supstancama, prevenciji, liječenju i rehabilitaciji stanja ovisnosti). Zakon 685/75 suočio se s kompleksnim problemom ovisnosti bilo da se radi o reguliranju farmakološkog tipa (toksikološka klasifikacija, način izdava­ nja i prodaje opojnih sredstava, itd.), bilo da se radi o represivnim mjerama u odnosu na proizvodnju i širenje takvih supstanci, bilo pak da se radi o specifič­ nim problemima vezanima uz ovisnika. Jedan od ciljeva zakona bio je da se ne izjednačuju preprodavači, koji izvlače korist, i mladi ovisnici, koji su žrtve. U ovu je svrhu uveden pojam nekažnjavanja za posjedovanje »neznatne količine« droge, tj. količine za koju se pretpostavlja da bi mogla biti namijenjena isključi­ vo za osobnu uporabu bez mogućnosti preprodaje. Ovisnik je na određen način izjednačen s bolesnikom, a bolesnika se ne može uhititi zbog bolesti. Stoga su 11

597-612.

332

G. PERICO, »La nuova legge sulla droga«, u: Aggiornamenti Sociali XLI (1990.), str.

Ovisnost o drogi

pooštrene kazne za preprodavače, a za konzumenta je utvrđena nekažnjivost. Načelo je bilo jasno, pravno valjano i humano raspoređeno, ali nije riješilo pro­ blem. Prvi je problem bio taj da je konzument (izuzet od kažnjavanja) često i pre­ prodavač (dakle, podložan kažnjavanju). Kako se ponašati u toj situaciji? Bivši je zakonodavac pojmom »neznatne količine« za osobnu uporabu donio kriterij razlikovanja. Ako osoba posjeduje određenu količinu, smatra se konzumentom; ako je doza veća, smatra se preprodavačem. Nepotrebno je reći da konzument-preprodavač lako može razdijeliti količinu za preprodaju na minimalne dijelove, a tu je, osim toga, objektivna poteškoća konzumenata s velikom tolerancijom kojemu je potrebna doza veća od minimalnih količina. S druge strane, kako smo ranije napomenuli, bolesnika se ne stavlja u za­ tvor; naprotiv, zaraženog bolesnika valja smjestiti u karantenu, dok sklanjanje ovisnika u zatvor uopće nije stalo na kraj izvorima prodaje. Cilj zakona se nije u potpunosti ostvario i zbog drugih razloga: suci su davali različita tumačenja »neznatne količine« te često nisu razlikovali manju prepro­ daju (potrebnu da bi se nabavila vlastita doza) od prave preprodaje. Zakon 297/85 donio je blaža poboljšanja, dopuštajući alternativu da se kazna izdrži unutar za­ jednice; međutim, zakon nije predvidio adekvatno oblikovanje zajednica, a po­ gotovo nije riješio problem povratka izliječenih ovisnika u zatvor na izdržavanje preostale kazne, kad je upravo u zatvoru postojala velika opasnost od ponovnog povratka ovisnosti. Nedostaci zakona 685/75 odnosili su se na neadekvatne kazne za velike kri­ minalce koji se bave trgovinom droge. Talijanski ustavni sud intervenirao je sudskom odlukom br. 1044 dana 22. rujna 1988. kako bi potaknuo ažuriranje: »Zakon bi trebao prihvatiti nastale pro­ mjene i dati djelotvorna rješenja na planu borbe protiv preprodaje droge te na planu prevencije, liječenja i rehabilitacije te osposobiti sanitarne i socijalne služ­ be, kako bi bile sposobne nositi se sa situacijom ovisnika i konzumenata opojnih droga.« Najznačajnije novosti promijenjenog zakona su: ukinuće članka 8 0 za­ kona 685/75 i odluka o kažnjavanju obične uporabe droge. Dakle, talijanski propisi protive se subjektivnom pravu na uzimanje droge. Kazne su admini­ strativne naravi (oduzimanje radne dozvole ili dozvole boravka, itd.), a nji­ hovu težinu određuje nositelj vlasti u pojedinoj regiji. Samo se rijetko pose­ že za kaznenim sankcijama za obične konzumente. Pojam »srednje dnevne doze« određuje granice kojima se ovisnik razlikuje od preprodavača (heroin 0,1 g, kokain 0,15 g, itd.). Pronalazak većih količina pretpostavlja da je riječ o nezakonitom trgovanju te slijedi uhićenje i zatvor. U ovome su slučaju ka12

12

Usp. CORTE COSTITUZIONALE, »Senteza 22-30 novembre 1988«, br. 1044, u: Gazzetta Ufficiale, br. 49, 7. prosinca 1988., str. 18-22.

333

Bioetički problemi

zne pooštrene te za najteže slučajeve iznose do 20 godina zatvora. Kako je poznato, referendum proveden u travnju 1993. ukinuo je kažnjivost za upo­ rabu opojnih sredstava, uključujući kaznu zatvorom (bez obzira na trajanje administrativne sankcije) čak i za osobe kod kojih je nađena veća količina od »srednje dnevne doze«. Druga novost zakona je mogućnost da se dio kazne izdrži u rehabilitacijskoj zajednici, ali na temelju vlastite odluke. Zakon br. 162 prihvatio je sankcijski sustav koji, iako ne nameće prisilu liječenja, može, zahvaljujući pažljivom stup­ njevanju administrativnih sankcija te prekidu i obustavi postupka čim ovisnik odluči prepustiti se skrbi sanitarnih službi, doseći cilj koji se sastoji u tome da ovisnik izabere put terapeutske zajednice. Nadalje, napravljen je plan niza inicijativa s ciljem prevencije među koji­ ma su tečajevi animacije i odgoja u školama, tečajevi za učitelje, predavanja za roditelje. Bez obzira na razmatranja oko nedostatnog stanja provedbe mnogih odluka zakona i mogućih kasnijih revizija kojima bi zakon bio podložen, glavni problem, s obzirom na dosadašnje rezultate, i dalje ostaje nejedinstvo sustava vrijednosti. Ali rješavanje ovoga problema ne može se povjeriti zakonu, niti to od istoga zahtijevati.

4. Etički aspekti

13

4.1. Postoji li moralna odgovornost

ovisnika?

Uzroci fenomena droge se istražuju, a opet se tako malo govori o osobi koja je počela uzimati drogu. Ima li smisla govoriti o moralnoj odgovornosti mlade osobe koja konzumira drogu i postaje ovisnik? Smisao bi trebao biti očigledan svima: kada se susrećemo s ovisnikom, pred nama je osoba kao i sve druge, koja je u tom trenu snažno ovisna o supstanci, ali zadržava, iako oslabljene, slobodu i odgovornost; prema tome, takva osoba može započeti s postupkom liječenja i rehabilitacije. Međutim, još je važnije, u svrhu prevencije, uvažavanje činjenice da osobu koja ima teških egzistencijalnih problema, a još nije započela s konzumiranjem droge, karakteriziraju sloboda i odgovornost. Bitno je ne upasti u deterministič­ ku zamku da se ljudi okreću ovisnosti zbog problema. Nadajmo se da neće biti otkriven gen za sklonost konzumiranju droge, jer bi to nanijelo nepovratnu šte­ tu općem procesu liječenja i stanju ovisnika, s posljedicom sprečavanja uporabe sposobnosti koje se nalaze u svijesti pojedinca.

13

Usp. G. DE ROSA, »Gli aspetti etici del problema della droga«, u: Medicina e Morale, XXXI (1981.), 1, str. 5-30.

334

Ovisnost o drogi

Rasprava o odgovornosti pojedinca - konzumenta ima veću važnost ako se uzme u obzir konzumiranje novih vikend-droga. Štete koje nastaju za osobu i društvo u cjelini utječu na ubrojivost konzumenata. Uz ovo što je rečeno, valja dozvati u pamet temeljno etičko načelo očuvanja vlastitog zdravlja i života. Činjenica da droga izaziva nekoliko trenutaka euforije, zbog koje se uda­ ljavamo od egzistencijalnih problema, nije dobar razlog za riskiranje vlastitog zdravlja (kao i zdravlja drugih ljudi koji su uključeni u probleme, ovisnika, ili pak onih koje ovisnik nagovori na konzumaciju droga). Postizanje olakšanja vlastite patnje može biti traženi cilj, ali ne pod svaku cijenu. Potrebno je inteligentno vrednovati rizike u odnosu na prednosti. U slučaju droga, posebno onih teških, rizici su toliki da ni na koji način ne mogu opravdati konzumiranje. U vezi s tim treba pojasniti, kako ispravno tvrdi L. Rossi, da nema nikakvog užitka u konzu­ miranju droge, barem ne u konzumiranju one najubojitije: heroina . Opravdanje, tako tipično za današnje vrijeme, daje dopušteno sve što ne šte­ ti drugima je posve neosnovano. S konkretnog i egzistencijalnog aspekta, svatko može vidjeti šteti li njegov izbor da postane ovisnikom i drugima, a ne samo njemu samome. Istom je jasno vidljiv teret boli koja se svaljuje na obitelj, prijate­ lje i društvo pogođeno širenjem kriminala (dovoljno je pomisliti na činjenicu da će konzument morati posegnuti za različitim sredstvima koja su više-manje sva nezakonita: od neprimjerene uporabe onog što uspije zaraditi do krađe i pravog organiziranog kriminala. Vrlo često, što je posebno delikatan aspekt problema, konzument i sam postaje preprodavač postajući tako od žrtve ugnjetač) kao i činjenica da država mora upotrijebiti sredstva koja bi inače mogla ublažiti stanje drugih bolesnika i siromaha. S antropološke i moralne strane, ova tvrdnja govori da je čovjek poput atoma plemenitog plina, lišen esencijalnih veza s drugima, lišen svake »obveze« prema drugima koja ne proistječe iz ugovora. U stvarnosti je odnos s drugima esencijalan za ljudsko biće: ja čak ne mogu reći »ja« u nedo­ statku drugih; drugi su konstitutivni za moje biće. Stoga valja otkloniti ideju da je liječenje tjelesnog integriteta isključivo osobna činjenica, koja ne podrazumijeva nekakav tip obveza prema drugima ili prema društvu. 14

Nedopuštenost uporabe droge pokazuje se tako u svoj svojoj jasnoći ne samo u samoj uporabi zbog svih gore navedenih motiva već također i zbog pu­ tova kojima se dolazi do konzumacije. Ovisnik ne samo da iskusuje siromaštvo životnih ideala već puni vlastiti život negativnim vrijednostima, koje su mu u po­ četku bile strane. Iz toga rezultira kompleksna slika okarakterizirana dubokom i sveopćom »egzistencijalnom propašću«. Mlada osoba ili, kako smo vidjeli, čak i otac ili majka obitelji, prepušteni sami sebi i preprodavačima, u drogi pokapaju vlastito zdravlje, a s njim i bogatstvo života, svoje najbolje unutrašnje snage, per­ spektive, svoju budućnost. L. ROSSI, nav. dj., str. 251.

335

Bioetički problemi

Kod povremene konzumacije lakih droga ne postoje teške posljedice kao kod konzumacije teških droga, pa se stoga ne može govoriti o teškoj nedopuštenosti; ipak, i uporaba lakih droga također pridonosi nezakonitoj dobiti preprodavača. 4 . 2 . Etika

prevencije

Odmah na početku potrebno je reći da se s obzirom na naše sposobnosti predviđanja ne naslućuju rješenja, vezana uz problem droge, barem ne kratko­ ročno. Uvijek će biti mladih koji će nastaviti zavaravati se da im uporaba supstanci može dati ono što im običan život ne može dati. Govoriti o prevenciji potrebno je iz razloga kako ne bismo podlegli napasti nemoći. Kako je naglašeno, pravi problem droge ne sastoji se u kažnjivosti ili bilo kojem obliku represije. Drama ovisnosti ne rješava se tako da moralno osudimo konzumenta, a kaznimo preprodavača. Odgovor se nalazi drugdje, upravo u pre­ venciji koja znači radikalnu preobrazbu društva, koje postaje sposobno iznijeti mladima razloge zbog kojih vrijedi živjeti. 0 prevenciji se i dalje učestalo raspravlja, no bez postizanja značajnih re­ zultata. Razlog je vjerojatno u rascjepu između afirmativnih vrijednosti i neade­ kvatnog ponašanja. Društvo se u cjelini ne mijenja i kontinuirano predlaže slabe motive smisla života. Istinska je kriza, dakle, kriza vjerodostojnosti. Proces promjene, iako težak, moguć je i mora obuhvatiti sve takozvane od­ gojne institucije; obitelj, školu, Crkvu, medije. Obitelj Kada govorimo o preventivnoj ulozi obitelji, jasno je da je ne želimo niti možemo ni na koji način generalizirati. Prevencija je spora, progresivna i složena stvarnost koja poziva na okupljanje svih snaga društva. Svatko će morati odraditi svoju ulogu ne pokušavajući pod svaku cijenu zaštititi se od negativnih utjecaja. Što, dakle, može učiniti obitelj? Ponajprije, obitelj treba zadržati stabilnost koja je izvor ljubavi i sigurnosti za osobu koja u njoj raste. Ovdje se pak otvara osjetljiva tema pripreme za obitelj­ ski život koju naše društvo uspijeva komunicirati svojim članovima. Kao drugo, treba se brinuti o djetetu. To izgleda kao banalna i sama po sebi razumljiva stvar, ali nije tako. Zadaću koju je uvijek vršio otac, danas čini majka, a djeca vrlo često rastu sama, lišena odgojnog usmjeravanja i odnosa s odraslima. Moraju se pronaći društveni oblici koji će omogućiti roditeljima da izvršavaju svoju odgojnu zadaću. 1 ovdje nailazimo na probleme vezane uz moralne vrijednosti. Naše plura­ lističko društvo ne prihvaća modele koji bi vrijedili za sve. Trebalo bi postaviti pitanje: »Na čemu roditelji temelje svoje jedinstvo i svoj obiteljski život? Na za­ radi, posjedovanju, traženju individualne sreće pod svaku cijenu? Koje mjesto 336

Ovisnost o drogi

u njihovom životu zauzimaju starije osobe koje se nalaze pored njih? Koja se važnost daje solidarnosti? Koji duh dobrohotnosti u odnosu na stvarnost oko njih? Kakva odgojna kompetencija u odnosu na djecu? Nemojmo zaboraviti da je uloga roditelja najteže zanimanje i ujedno jedino koje ne zahtijeva nikakvo posebno 'osposobljavanje'. Dakle, ne radi se samo o povratku k rekonstrukciji obiteljske jezgre već o njezinoj rekonstrukciji na ispravan način, gradeći je na autentičnim vrijednosnim temeljima. Upravo je to, a ne generički i idealan model obitelji, glavni element koji tvori učinkovitu strukturu prevencije u odnosu na ovisnost«. 15

Škola Škola bi uz obitelj trebala tvoriti drugi kraj nerazdvojnog binoma. Između ove dvije odgojne institucije nije dovoljno govoriti tek o jednostavnoj suradnji već o pravom jedinstvenom djelovanju koje se dijeli u dvije komponente: obi­ teljsku i školsku. No da bi bilo tako moramo se prije svega pozabaviti glavnom poteškoćom, tj. vrijednosnom podjelom između škole i obitelji. Za oblikovanje mlade osobe bilo bi (a zapravo i jest) pogubno uputiti joj dvije različite i suprotne poruke. Je li škola u stanju riješiti ovaj zadatak? Treba iskreno odgovoriti da nije, ne toliko zbog nedostatnog zalaganja učitelja, već zbog raširenih kulturoloških čimbenika zahvaljujući kojima se odgoj za vrijednosti drži stvarnošću koja spada u područje privatnog i ne može se smještati u prostor javnog, jer je ono po defi­ niciji pluralističko; nadalje, negativnu ulogu igra prosvjetiteljska ideja da je točna informacija sve što se može učiniti kako bi se spriječile devijacije. Vrlo dobro znamo da to nije tako, s obzirom da same informacije mogu biti upotrijebljene kako bi se zadržalo željeno ponašanje uz najmanju moguću štetu. Stoga treba biti oprezan kako se pod »formacijom« ne bi »prodavala« tek obična informacija; osim toga, ne smijemo se odreći dubokih edukativnih sadr­ žaja. Ako je istina da je svaki odgoj kulturalno obilježen, treba imati hrabrosti otvoriti javnu raspravu iz koje bi krenuo istinski odgojni plan. Crkva Nitko doista ne dovodi u pitanje ulogu Crkve u odnosu na ovisnost. Zajed­ nice za oporavak od droge u Italiji osnovali su upravo katolički odgojitelji (sveće­ nici i laici) dok država još ni nije imala sustav intervencije. Ipak, kakva može biti formativna uloga institucije čije vrijednosti ne dijele svi, i što Crkva zapravo želi baveći se, često na povlašten način, problemima ovisnika? Djelovanje Crkve na ovom polju vođeno je evanđeoskom motivacijom; pritom se ne provodi diskrimi­ nacija; osim toga, Crkva je okrenuta svima i nudi nadu.

15

S. LEONE, nav. dj., str. 154-155.

337

Bioetički problemi

Na prvom mjestu, bit Crkve jest da stoji na strani svake slabe osobe. Sto­ ga je njezina djelatnost više nego legitimna, a njezina bi nemarnost bila teško kažnjiva. Ta se senzibilnost treba pružati nad svakog člana Crkve, bio on laik ili svećenik. Na drugom mjestu, prisutna je univerzalistička dimenzija. Crkva je pozvana prihvatiti čovjeka, tj. ljude svakoga vremena, kulture, religije, stanja, a posebice stanja onih koji su najpotrebitiji. Svako djelovanje Crkve sastoji se u svjedočenju Kristova milosrđa i Božje ljubavi koja »čini da njegovo sunce izlazi i zlima i do­ brima« (Mt 5, 45). Naposljetku, to je ponuda nade ovisnicima jer Crkvu pokreće nada koja do­ lazi od Krista. Na temelju ove nade nastalo je široko metodičko, ozbiljno djelo potpunog oporavka ovisnika. Nije slučajno da upravo najveće i najučinkovitije terapeutske zajednice u Italiji vode svećenici koji su tom zadatku posvetili vlastiti poziv. No što može biti preventivna uloga Crkve? Iz obilježja Crkve možemo izvući neke naznake: ponajprije, Crkva ima zadatak proširiti kulturu pošti­ vanja čovjeka, svakog čovjeka prema sebi samom i prema drugome. Crkvu ne zanima kažnjavanje niti zabrana, već ukazivanje da postoji puno ostvarenje čovjeka. Upravo je zbog toga kulturno djelovanje, koje može izvršavati, drago­ cjeno; zbog toga bi bilo nesuvislo ono društvo koje joj ne bi dopuštalo da vrši tu ulogu, umanjujući ili ismijavajući domet moralnog svjedočenja. S druge strane, osnovna je zadaća Crkve svjedočenje učinkovitog stava solidarnosti. Osim što je taj stav stožer rehabilitacije, može postati element sprečavanja u mjeri u kojoj postajemo »pratioci« osobe s egzistencijalnim poteškoćama, koje bi inače mogle dovesti do početka konzumiranja droge. Svaki je ovisnik u načelu implicitan prst uperen u našu nesposobnost sprečavanja upadanja u ovisnost. Mediji Veliki problem medija je brzina izmjenjivanja vijesti i kratkoća raspolo­ živog vremena koja dovodi do obeshrabrujuće površnosti poruka koje se pre­ nose. Bez obzira na predložene modele, a oni nisu ništa doli pojačavanje onog dobrog i lošeg što se dešava u našem društvu, kada se mediji bave ozbiljnim problemima pojedinca, te vijesti uglavnom bivaju banalizirane i ne pomažu nam u istinskom shvaćanju. To vrijedi za presađivanje organa, smrt mozga, umjetnu oplodnju, eutanaziju, itd, ali i za drogu. Teško je pomisliti da mediji mogu imati odgojnu zadaću ponude vrijednosti, s obzirom da izražavaju nejed­ naka etička usmjerenja ili odsutnost istih, no barem bi mogli razviti pažljiviju profesionalnost prema osobama, shvaćanju vijesti i izbjegavanju olakih osuda i diskriminacije.

338

Ovisnost o drogi

5. Rehabilitacijske terapije Rehabilitacija

16

kao rekonstrukcija

budućnosti

U susretu s mladim ovisnikom moraju se izbjegavati moralistički i cenzorski stavovi. S druge strane, treba njegovati stav osobne i kolektivne odgovornosti. Mlada osoba treba postati svjesna da uvijek može reagirati i nešto učiniti; dakle, njezino je spasenje definitivno u njezinim vlastitim rukama i ne može se povjeriti drugima. Društvena dimenzija odgovornosti izvršava se ne samo u prevenciji nego i u spremnosti potrebnih službi da se bave liječenjem i rehabilitacijom. Prva i temeljna zadaća rehabilitacije jest rekonstruiranje vlastitog osobnog identiteta, rekonstrukcija koja obuhvaća oživljavanje sposobnosti projiciranja budućnosti. To je očigledno strm put, pun oštrine, težak za one koji njime idu i one koji im pritom pomažu. Već je rečeno da fizičko odvikavanje nije veliki problem. Po­ trebna je, naravno, dobra volja osobe te farmakološka pomoć da bi se podnijele fizičke muke apstinencije te da bi se odvikavanje odvijalo postupno, no u svakom se slučaju dolazi do cilja u kratkom vremenu. Puno je složenije psihičko odvika­ vanje, a upravo je to prvi cilj terapijske zajednice. Mladu je osobu u njezinoj nutrini potrebno udaljiti od »potrebe« za dro­ gom. Treba se pronaći, ako se tako možemo izraziti, zamjenska »opojnost« koja će biti jača, ljudski valjana i ispunjavajuća. Zajednica ne može napraviti sav potreban posao: ona je samo jedna vrsta pomoći. Pojedinac se može spasiti i bez zajednice, ali može ostati vezan uz drogu (afektivno i vrlo često efektivno) čak i ako postane dio terapijske zajednice. Bitna je volja pojedinca. Zajednica može stimulirati i poduprijeti, ali ne može zamije­ niti volju pojedinca. Zajednice moraju predstavljati alternativu isključivo liječničkom i farmako­ loškom pristupu (koji poseže za drugim drogama kao, primjerice, metadonom ), opciji zatvora i osobnom iskorištavanju raširenom u odnosima do ut des, jer one pružaju priliku iskušavanja ljepote odgovornosti u volontiranju i besplatnom daru. Tu se na kraju radi o ponudi logike bivstovanja u situaciji posjedovanja. Postoje različite vrste rehabilitacijskih zajednica, ali općenito svaka zajed­ nica predviđa tri nosiva elementa: rezidencijalnu strukturu, prisutnost djelatni­ ka - bivših ovisnika te cilj - »ponovno uključivanje u društvo«. 17

16

Usp. F. CALAMA I DR., »La comunita terapeutica per tossicodipendenti: origine, sviluppo, metodi di intervento«, u: Medicina e Morale XL (1990.), 6, str. 1189-1206; M. PICCHI, Progetto Uomo, Edizioni Paoline, Cinisello Balsamo, 1988. Usp. V. DE FILIPPIS - G. MIRANDA, »Aspetti etici emergenti nella tossicodipendenza: la riduzione del danno', u: Medicina e Morale, 45 (1995.), 3, str. 489-500. 17

339

Bioetički problemi

Svaki program oporavka obično uključuje prvu fazu prihvaćanja, u kojoj se putem niza razgovora i susreta s posebnim timom »iskušava« djelotvorna volja ovisnika da uđe u zajednicu. Nakon ulaska u zajednicu mladu osobu na tom putu »prate« tri različite osobe: profesionalni radnici (liječnici, psiholozi, socijalni radnici), volonteri bivši ovisnici (apsolutno nezamjenjivi pojedinci u kojima ovisnik vidi konkretnu mogućnost uspjeha, konkretan model, ne idealan već stvaran, onoga koji je pro­ šao i završio isti put). Ovisnik u zajednici mora na neki način krenuti od nule, otkriti smisao slo­ bode koju nije znao koristiti, podvrgnuti se normama, raditi. Ovaj zadnji aspekt, sam rad, ne teži toliko svojoj proizvodnoj dimenziji koliko zadržavanju u zajed­ nici (te stoga uključuje snažnu komponentu solidarnosti) i stvaranju odgovorno­ sti ovisnika koji je odbijao ili omalovažavao svaku radnu aktivnost. Zadnja faza je faza »povratka« u društvo. Riječ je o vrlo osjetljivoj fazi u ko­ joj se sad već bivši ovisnik prvi put nalazi uistinu sam, pred sobom i drugima. Zadnja perspektiva rehabilitacije je povratak čovjeka društvu i društva čo­ vjeku te s njom projekt života, povijesti i budućnosti prema kojoj se gleda s realiz­ mom, ali istodobno i s nadom u budućnost koja donedavno nije postojala.

340

POGLAVLJE X V I

ALKOHOLIZAM

Otkako se ovisnost o drogama pojavila kao veliki društveni problem, koji postaje još veći širenjem SIDE, smanjila se pažnja do tada usmjerena na problem alkoholizma. No problem alkoholizma još je uvijek jako ozbiljan i izaziva veliki broj smrtnih slučajeva, pa ga neki smatraju i većom društvenom opasnošću od droge ili SIDE. Pojmovi kao što su »alkoholičar« ili »alkoholizam« odnose se na velik broj različitih značenja koja se kreću od društvenog pojma »pretjeranog uživanja u piću« do kliničkog pojma »ovisnosti o alkoholu«; stoga je pojam alkoholizma potrebno preciznije odrediti. 1

1. Medicinsko-znanstveni aspekti i J . Definicija

2

alkoholizma

Svjetska zdravstvena organizacija daje sljedeću definiciju alkoholičara: »Al­ koholičari su osobe koje neumjereno piju, a njihova ovisnost o alkoholu je tolika da pokazuju znakove mentalnih smetnji ili im ovisnost utječe na fizičko i psihič­ ko zdravlje, na odnose s drugima i na njihovu normalnu društvenu i ekonomsku djelatnost; alkoholičari su i one osobe kod kojih postoji naznaka razvoja prema 1

G. BONFIGLIO - E . CAFFARELLI - B . BARICELLI, »Alcolismo. La droga che uccide di

piu«, u: // Delfino, 1980., str. 5. Usp. N . KESSEL - H. WALTON, L' alcolismo. Patologia e terapie di base, Feltrinelli, Milano, 1978. 2

341

Bioetički problemi 3

gore navedenom procesu.« Da bi se izbjeglo pogrdno značenje pojma »alkoholi­ čar« danas se koristi naziv sindrom ovisnosti o alkoholu. Taj sindrom karakteri­ ziraju sljedeći elementi: a) Promijene navika kao posljedica konzumacije alkohola - To se odnosi na način konzumiranja alkohola u kvalitativnom ili kvantitativnom smislu, u skla­ du s manjom ili većom društveno-kulturalnom tolerancijom, kao na istraživanje primarnih i sekundarnih posljedica alkoholizma, ali ne u kontekstu prehrambe ili rekreacije. b) Promijenjen odnos čovjeka prema alkoholu - Karakterizira ga nesposob­ nost prestanka konzumacije alkoholnih pića ili gubitak kontrole u samoograničavanju konzumacije. Alkohol, drugim riječima, postaje osnovni poticaj osjećaja i utisaka ovisnika. c) Fizička ovisnost - Fizička ovisnost obuhvaća psihičke simptome (od onih manje ozbiljnih kao što su drhtanje, mučnina s povraćanjem, tjeskoba i depresija, do onih težih kao što su epileptičke krize, halucinacije, deliriji), koji su izazvani prestankom konzumiranja alkohola ili drastičnim smanjivanjem do tada uzima­ ne količine. Javlja se potreba za ponovnim uzimanjem alkohola da bi se izbjeglo pojavljivanje simptoma, iako je već jasno da postoji patologija ovisnosti o alko­ holu, a postupno se »doze« moraju i povećavati kako bi se postigao isti učinak (tolerancija). Kriteriji ozbiljnosti problema ovisnosti (laka, umjerena i teška ovisnost) ovi­ se o velikom broju znakova i simptoma, kao i o kompromisima u društveno-kulturalnim odnosima. Naposljetku, faza remisije može biti djelomična ili potpuna, s obzirom na trajanje odsutnosti određenih simptoma ovisnosti o alkoholu u posljednjih šest mjeseci. 4

1.2. Epidemiološki

podaci

Teško je dobiti precizne podatke o raširenosti alkoholizma, dijelom zbog velikih razlika u društveno-kulturalnom aspektu ispitivane populacije, dijelom zbog razlika u kriterijima istraživanja i obrade podataka. Zbog tog se razloga koriste neki neizravni pokazatelji, tzv. »društveni in­ dikatori« kao što su: prosječno konzumiranje alkohola među određenom popu3

W H O Expert Committee on Menthal Health, Alcohol subcommittee. Second report, Technical Report Series, 1952., br. 48, citirano u: L. ClCCONE, Salute e malattia. Questioni di morale della vitafisica, II, Ed. Ares, Milano, 1986., str. 446; treba primijetiti da je čak i Svjetska zdravstvena organizacija dala više od jedne definicije alkoholizma, što otežava jasno i potpuno definiranje alkoholizma, ne uzimajući u obzir multidisciplinaran pristup, usp. C. WILKINSON (ur.), Jheories on alcoholism, Toronto, 1988. AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, Diagnostic and Statistical Manual Of Mental Disorders (DSM IV), Washington, 1994., str. 194-204. 4

342

Alkoholizam

lacijom, dostupnost alkoholnih pića, stopa obolijevanja i smrtnosti vezana uz patologije povezane s alkoholom, broj hospitalizacija zbog problema s alkoholom i si. Posljednjih godina u Italiji su zabilježena dva fenomena: značajno smanji­ vanje prosječnog konzumiranja alkohola po glavi stanovnika, koji je iznosio 14 litara čistog alkohola godišnje između 1970. i 1985. (ta je količina potvrđena i u narednim godinama); drugi je fenomen nova kultura konzumiranja alkohola, gdje se više piju jaka alkoholna pića i pivo; dosljedno tome, stvara se nova kultura pijenja usmjerena na konzumacije aperitiva i alkoholnih digestiva, i to među sve brojnijom različitijom populacijom. Kao izvorna posljedica ovih tendencija može se primijetiti značajno smanji­ vanje prosječne dobi u kojoj se započinje piti kao i smanjivanje razlike u odnosu na konzumacije alkohola muškaraca i žena: s navršenih 20 god. oko 18 % muška­ raca već redovito pije alkohol. Dnevna količina alkohola koja se ne smatra opasnom varira od kulture do kulture; u Italiji se prihvatljivim smatra dnevno konzumiranje 60 g etilnog alko­ hola (pola litre vina s oko 12°) za muškarce i 4 0 g za žene. Više od 80 g alkohola dnevno povećava mogućnost razvijanja fizičke ovi­ snosti i veću mogućnost pojave bolesti vezanih uz alkohol: u tom se slučaju govo­ ri o neprimjerenim konzumentima. U Italiji neprimjereni konzumenti čine oko 20 % populacije, a od njih je otprilike jedna trećina ovisnika. Molbe za hospitalizacijom zbog patologija vezanih uz alkohol kreću se oko 10-15 % od ukupnih godišnjih hospitalizacija; te su molbe najčešće vezane uz psi­ hijatrijsku, neurološku i internističku patologiju. Ciroza jetre najčešća je kompli­ kacija i najveći uzrok smrti kod alkoholizma s 49 umrlih na 100.000 stanovnika. Prema podacima dobivenim od Svjetske zdravstvene organizacije, 30 % in­ cidenata na radnom mjestu uzrokovano je pretjeranom konzumacijom alkohola. Ti su podaci potvrđeni istraživanjima talijanskog Instituta za politička, ekonom­ ska i društvena istraživanja (ISPES). Najveće štete koje alkoholičari čine društvu su prometne nesreće, koje čine 33 % od ukupnog broja šteta, izazivajući između 2.000 i 2.500 smrtnih slučajeva godišnje. 9 % ukupnih zdravstvenih troškova Europe su troškovi za patologije vezane uz ovisnost o alkoholu. Drugi negativni aspekti na društvenom planu su kriminal i rizik od samoubojstva. Kriminal po­ vezan s alkoholom najčešće se očituje kao društveno neprihvatljivo ponašanje: štete na javnim dobrima, spolni prijestupi, ubojstva, zlostavljanje članova obiteiji. U porastu je broj samoubojstava i pokušaja samoubojstava u talijanskim regijama koje imaju najveći stupanj obolijevanja i smrtnosti vezanih uz alkohol, a to su: Trentino Alto Adige, Friuli Venezia Giulia i Emilia Romagna. 5

5

Istraživanje ISPES-a, »Alcol, la causa di 90 mila incidenti l'anno«, u: Medico d'Italia, 11. svibnja 1989., str. 17.

343

Bioetički problemi

2.3. Uzroci

alkoholizma

Među ljudima vlada pogrešno uvjerenje da alkohol pomaže u teškim po­ slovima. Alkohol jest energetsko piće, ali njegovo rašireno korištenje kod nekih skupina povezano je s idejom o njegovom blagotvornom učinku na fizičko zdrav­ lje. Neki mjesni prehrambeni običaji, a posebno obiteljski, mogu čak i dječaka ili adolescenta navesti da počne previše piti. Za pojavljivanje ovisnosti najviše su odgovorni nasljeđe i okoliš; ipak, ne može se uvijek zanemariti uloga genetskog faktora kao uzroka pojave bolesti. Ljudi su različito osjetljivi na utjecaj alkohola. Ta je osjetljivost povezana sa stupnjem funkcionalnosti enzima zaduženih za njegovo razgrađivanje, te s vr­ stom interakcije između alkohola i moždanih neurotransmitora. Genetski utje­ caj na pojavu ovisnosti o alkoholu pokazao se vrlo velikim. Djeca alkoholičara i sami postaju ovisnici 4-5 puta češće od djece nealkoholičara, muškarci više nego žene. Jednojajčani blizanci oko 2 puta češće postaju alkoholičari nego dvojajčani blizanci istoga spola. Vjerojatno je da društveni, ambijentalni i kulturalni čim­ benici na više ili manje relevantan način pridonose pokretanju genetske predis­ pozicije. Ako biološki i psihološki temelji, s jedne strane, igraju važnu ulogu na in­ dividualnom planu, druge varijable, kao što su etničko-kulturalne i društveno-ambijentalne, sudjeluju u ubrzavanju pojave ovisnosti, izazivajući s vremenom i njezin klinički izraz. Usamljenost, nezaposlenost, mlada životna dob i niska razina kulture sma­ traju se rizičnim čimbenicima za razvijanje ovisnosti o alkoholu. Njima se doda­ ju i neki drugi rizični čimbenici, npr. konzumacija alkohola kao simbol uspjeha, te navika dnevnog konzumiranja alkohola bez prethodnog uzimanja u obzir nje­ govih negativnih učinaka. U pokušaju tumačenja motiva osobe za neumjerenom konzumacijom alko­ hola, nastojalo se izvući psihološke i psihopatološke varijable koje najčešće dovo­ de do ovisnosti. Tako su se kroz godine razvili pravci proučavanja koji su pronašli snažnu vezu između alkoholizma i poremećaja raspoloženja kao što su depresija i tjeskoba. 1.4. Posljedice alkoholizma

6

a) Psihičke štete - Alkohol djeluje kao sedativ, tj. smiruje središnji živčani sustav. U akutnoj alkoholnoj intoksikaciji mogući su različiti stadiji, od počet­ ne dezinhibicije do ozbiljne opasnosti stanja svijesti koja može dovesti čak i do kome.

Usp. G. CONTE - P. GlURA, »Alcolismo e tabacco«, u: G. Russo (uredio), Bioetica sociale, L D C , Torino, 1999., str. 179-196. 6

344

Alkoholizam

0,05 % alkohola u krvi izaziva usporavanje, a ponekad i prestanak: sposob­ nosti razmišljanja, prosuđivanja, unutarnjih »kočnica«. Koncentracija od 0,10 % alkohola u krvi primjetno narušava voljne moto­ ričke radnje. Kod 0,20 % javlja se mučnina, povraćanje, osoba vidi dvostruko, ne može koordinirati pokrete, osjeća se besciljno, a ponekad je i nasilna. Kod 0,30% osoba nije sposobna govoriti, a kod 0,40 % - 0,50 % nastupa koma. Još veći posto­ tak alkohola izaziva smrt zbog prekida disanja; osim toga, smrt može uzrokovati i gušenje. Vrijednost od 0,05 % alkohola u krvi nastaje konzumacijom dvije čaše vina na prazan želudac. Količina alkohola u krvi od 0,08 % (ograničenje za vožnju u Italiji) nastaje konzumacijom jednog aperitiva ili pola litre vina. Blackout - Alkohol može izazvati slabljenje sposobnosti pamćenja na krat­ ko vrijeme, pa zbog toga osobe nisu u stanju sjetiti se događaja u prethodnih 5-10 minuta. Ova razdoblja amnezije mogu biti posebno bolna jer osoba nakon njih može biti u strahu da je možda nekoga povrijedila ili se nepromišljeno ponašala tijekom pijanstva. Delirium tremens - Nakon dugog i obilnog konzumiranja alkohola, prestajanje njegova uzimanja ili smanjenje količine izaziva sindrom apstinencije. Teža pojava od apstinencije poznata je kao delirium tremens i javlja se nakon otprilike tjedan dana apstinencije ili smanjenja unosa alkohola. Najkarakterističniji simptomi su velika dezorijentiranost, vidne ili taktilne halucinacije, deliriji i nemir. Uz ozbiljne psihopatološke simptome, tu su još i simptomi neurovegetativnih funkcija; prisutna je povišena temperatura otpor­ na na uobičajene antipiretike, obilno znojenje koje uzrokuje ubrzanu dehidraciju, polipneja, tahikardija, rizik od kardiovaskularnog kolapsa. Uobičajene su i snažne epileptičke krize. Ako se delirijum tremens pravodobno ne liječi, u 20 % slučajeva izaziva smrt. Alkoholne halucinacije - Prekid uzimanja alkohola može izazvati sindrom poznat pod nazivom alkoholne halucinacije. To je jedna od najozbiljnijih kom­ plikacija u kroničnom alkoholizmu. Ponekad se halucinacije javljaju kao nastavak delirijuma. Karakteristična je pojava živih i ustrajnih halucinacija koje nisu po­ vezane s iskrivljenjem stanja svijesti. Sadržaj halucinacija najčešće je povezan s temama prijetnje, vrijeđanja i proganjanja. Mogu biti prisutne i vizualne halucinacije kao npr. svjetla, sjene, strašne životinje ili čudovišta, dok su rjeđe halucinacije njuha ili okusa. Korsakoffov sindrom - Kronični alkoholizam može dovesti do nepovratnih kratkih smetnji u pamćenju koje se nazivaju Korsakoffovim sindromom. Razlog tim pojavama je deficit tiamina (vitamin BI) koji je uzrokovan lošom prehranom tipičnom za kronične alkoholičare. Demencija - To je kasnija komplikacija kroničnog alkoholizma (ne prije 35. godine). Ona obuhvaća ozbiljne smetnje viših mentalnih funkcija i smanjivanje

345

Bioetički problemi

sposobnosti funkcioniranja u društvu i obitelji, sve do potpunog gubitka samo­ stalnosti. b) Fizičke štete - Zloporaba alkohola izaziva posljedice na jetri koje mogu biti ozbiljnije i manje ozbiljne: reverzibilni proces masne jetre, toksično-upalni procesi, alkoholni hepatitis, ali i ciroze jetre. Kronični alkoholizam povezuje se i s gastritisom i želučanim čirevima. Može doći i do upale tankog crijeva ili gušterače. Velika količina alkohola smeta normalnom procesu probave i apsorpcije hrane što rezultira lošom probavom. Crijeva ne mogu upijati različite hranjive sadržaje kao što su vitamini i aminokiseline. Popratna pojava alkoholizma je i mišićna slabost. Konzumiranje alkohola u trudnoći može izazvati velike deformacije na fetusu poznate pod nazivom »sindrom alkoholiziranog fetusa«, koji obuhvaća mentalnu retardaciju, usporeni rast, anomalije lubanje i lica, deformacije nogu i ruku, srčane mane, usporen motorički razvoj. Rizik da žena koja pije rodi dijete s deformacijama je, prema nekim autorima 35 %. Iako se ne zna kako alkohol točno šteti fetusu, izgleda da su deformacije izravna posljedica izloženosti fetusa alkoholu u maternici.

2. Intervencije U odnosu na alkoholizam može se intervenirati na dva načina: prevencijom ili radom na oporavku uz pomoć terapijskih aktivnosti. Prevencija i oporavak sa svoje strane imaju različite stupnjeve interveniranja. 2.i.

Prevencija

Primarna prevencija - U primarnoj prevenciji smetnji vezanih za zloporabu alkohola individualne se intervencije smatraju nespecifičnima. Analogno tome, u psihijatriji općenito, mentalna higijena se, posebno u razvojnoj dobi, temelji na globalnom pojmu kvalitete fizičkog života i društvenih odnosa. Tome, dakle, s jedne strane odgovara uočavanje izrazito generičkih rizičnih čimbenika i skupina; labilne osobe, osobe s problemima u školi i na poslu, nepot­ pune, razdvojene ili jednostavno »disfunkcionalne« obitelji, procesi migracije i društvene marginalizacije. Ipak, ove karakteristike nisu dovoljne za predviđanje budućeg razvoja alkoholizma. Nasuprot zdravstvenom odgoju, na društvenom i kulturološkom planu mo­ ramo se boriti za stavljanje alkohola na istu razinu s drogama te nastojati oko razvoja odbijanja njihovog uzimanja. Neophodno je potrebna shvatljiva i uvjer­ ljiva informacija o riziku povezanom s uzimanjem psihoaktivnih supstancija, ali je treba iznijeti oprezno s obzirom na psihološki aspekt, posebno kada se radi o adolescentima. 346

Alkoholizam

Na primjer, treba izbjegavati poticanje znatiželje koja dovodi do eksperi­ mentiranja, ali isto se tako ne smije inzistirati na zabranama jer to onda potiče prkošenje pravilima. Sekundarna prevencija - Može se shvatiti na dvije razine: a) Prevencija pro­ gresije: Pravovremeno uočavanje osoba koje uzimaju alkohol ako je zloporaba ozbiljna i javlja se u razvojnoj dobi, osobito treba razvijati preventivne učinke; b) Prevencija recidiva: obuhvaća središnji cilj intervencija kod alkoholizma; ipak, ne treba miješati prevenciju recidiva i ozdravljenje. Pod sekundarnom prevencijom smatra se »suzdržavanje« od ponašanja »samotrovanja«, da se ne bi nanovo pojavila ovisnost u trenu kada nestane inter­ vencije zaštite (zaštićeno mjesto boravka, farmakološka terapija). Ozdravljenje podrazumijeva proces »promjene«, kada osoba više ne poka­ zuje znakove povratka bolesti i kada je sposobna stupiti u »normalnu« interak­ ciju s okolinom. Tercijarna prevencija - Ona se bavi komplikacijama vezanim uz uzimanje psihoaktivnih supstancija i smatra se ciljem mnogih intervencija kod ovisno­ sti. U slučaju alkoholizma, nije moguće otkloniti ozbiljne komplikacije izazvane otrovnošću alkohola (kao što su ciroza, želučani čirevi, itd.), osim prekidom kon­ zumacije alkohola. 7

2.2. Terapija

i autoterapija

(grupe

samopomoći)

Izlječenje od alkoholizma rezultat je dugotrajne terapije ovisnika, i ne može se dogoditi preko noći nekom čarobnom, svemogućom intervencijom. Postupci liječenja ovog poremećaja, daleko od toga da predstavljaju retro­ gradan put okrenut prepoznavanju i uklanjanju »uzroka«, morali bi se smatra­ ti »vanjskim sredstvima« stavljenima osobi na raspolaganje: osoba, koristeći ta sredstva, uspijeva nadrasti vlastitu bolest. Prekid ponašanja »samotrovanja« zahtijeva specifičnu intervenciju, ali ona može biti uspješna samo ako je prati i proces osobne promjene. Od trenutka kada pojedinac ne može više svojom voljom kontrolirati ponav­ ljanje zloporabnih ponašanja, potrebno je da ti negativni i frustrirajući događaji pokreću, jačaju i provode u djelo motivaciju potrebnu za promjenu ponašanja, a sekundarno i promjenu osobnosti. Posljedice ovisnosti, među kojima je i propadanje društvenog života i odno­ sa s drugima, trebale bi po sebi moći odigrati tu ulogu. Jasno je da ti negativni događaji mogu biti pokretači u samim počecima pojave ovisnosti, ali su puno

7

Usp. G. BADOLATO - M. TASSO, »Prevenzione secondaria e caratteristiche di perso-

nalita di un gruppo di giovani a rischio di alcolismo«, u: Difesa Sociale, siječanj-veljača 1 9 8 9 . , str. 8 7 - 9 5 .

347

Bioetički problemi manje ili nimalo djelotvorni u slučaju dugotrajne ovisnosti. Laka dostupnost te­ rapijama je izrazito važna u početnim fazama. Ali osim što mora biti dostupna, neophodno je da ovisnik o alkoholu tera­ piju dobro iskoristi. Uz veliku motivaciju, svaka intervencija isto tako mora biti i kulturološki prihvatljiva za pojedinca, mora odgovarati barem dijelu njegovih očekivanja i mora biti na njegovoj emocionalno-kognitivnoj razini. Ne postoje pojedinačne intervencije koje su u apstraktnom smislu bolje ili gore od drugih. Liječenje alkoholičara trebalo bi biti plod personalizirane strate­ gije koja se temelji na osobnim problemima svakog pojedinca kao i na vanjskim i unutarnjim resursima kojima se on može okoristiti. Potrebno je ipak definirati općeniti program intervencija, unutar kojega se nalazi čitav niz multidisciplinarnih kompetencija: toksikologija, medicina, psihologija, psihijatrija, sociologija, ekonomija i pravo. Široki spektar problema s kojima se susreće alkoholičar zahtijeva i različite institucijske i profesionalne komponente. Farmakološka terapija - Da bi se olakšala apstinencija i zaustavio kronični alkoholizam može se upotrijebiti terapija »odbojnosti« uz pomoć Disulfirama. Taj lijek u organizmu interferira s metabolizmom alkohola. Kada pacijent popije alkohol tijekom terapije Disulfiramom, kroz desetak minuta pojavljuju se simp­ tomi kao što su: mučnina, povraćanje, palpitacij, poteškoće s disanjem i glavo­ bolja. Kod redovitog uzimanja lijeka, ponavljanje tih simptoma izaziva odbojnost prema alkoholnim pićima. Terapija mora trajati 2-5 mjeseci sve do potpunog prestanka mogućnosti recidiva, ali je uzimanje toga lijeka strogo zabranjeno u razdoblju trudnoće. Preporučuje se istodobna socijalna i psihoterapija. Druge se farmakološke terapije preporučuju u slučajevima psihijatrijskih smetnji. Farmakoterapija u strogom smislu, koja se služi serotoninskim antidepresivima ne pre­ poručuje se, osim u neposrednom razdoblju nakon detoksikacije. Farmakološka terapija često se provodi u specijaliziranim centrima u kojima su alkoholičari podvrgnuti i različitim psihijatrijskim terapijama. Autoterapija - Tim se pojmom često nazivaju one inicijative koje, iako se najčešće koriste kod akutnih i uznapredovalih slučajeva u bolnicama, dovode do potpunog oporavka, služeći se pritom određenim oblicima potpore koji dodiru8

9

10

8

Usp. La Carta Europea sull'alcol, koju je usvojila Europska konferencija o zdravlju, društvu i alkoholu 12-14. prosinca 1995., a u organizaciji europska sekcija Svjetske zdravstvene organizacije. Usp. E. TEMPESTA - E. ZEPPETELLI, »Aspetti bioetici dellalcolismo«, u: Medicina e Morale, 1, 1989., str. 64-67. O ovoj temi navodimo književni tekst koji iskustvo alkoholičara i njihovog puta opo­ ravka tumači s iznimnom dubinom: C . COCCIOLI, Uomini in fuga, Jaca Book, Milano, 1980. 9

10

348

Alkoholizam

ju ovisnika na svim razinama: osobnoj, obiteljskoj, profesionalnoj i društvenoj. Specifičnost tog oblika terapije, u odnosu na boravak pacijenata u specijalizira­ nim rehabilitacijskim centrima, sastoji se u tome da se pacijenta nastoji vratiti normalnom životu i potpunoj samokontroli u odnosu na alkohol tako da ga se stavi u grupe obiteljskog karaktera, gdje susreće »prijatelje«, bivše alkoholičare, koji u potpunosti razumiju njegova iskustva i poteškoće. Klima povjerenja i istin­ skog razumijevanja njegovog stanja povezuje alkoholičara s »novom obitelji« i on postupno prihvaća nove oblike ponašanja, koji ga vode trijeznosti. Od grupa koje djeluju na gore opisan način navodimo sljedeće: a) Grupa anonimnih alkoholičara (AAf - tvore je osobe koje se smatraju alkoholičarima, iako apstiniraju od alkohola. To su alkoholičari angažirani u vla­ stitoj apstinenciji i u davanju pomoći drugim alkoholičarima na individualan i skupni način. Grupa je jako raširena i po Italiji, a osim te glavne grupe postoje i dvije podgrupe koje također djeluju u više različitih mjesta: prva podgrupa zove se Ala-non i sastoji se od obitelji alkoholičara koji se nadaju da će svojim radom olakšati rješavanje zajedničkih problema, a i pomoći alkoholičarima; druga pod­ grupa zove se Ala-teen> a sastavljena je od djece alkoholičara-adolescenata: cilj joj je prevencija i davanje psihološke pomoći djeci, te pomaganje u razumijevanju problema njihovih roditelja i učenje načina kako ih savladati. AA je udruga dobrovoljne potpore koju su 1935. godine u Akronu (Ohio) osnovala dva bivša alkoholičara: jedan je po zanimanju bio burzovni mešetar, a drugi kirurg. Uspjeh ove grupe dolazi od stava kojim se, suprotno moralnom modelu, alkoholičar ne krivi za njegovo ponašanje, nego se ono shvaća kao bo­ lest. Iako je ovaj model rezultat reakcije prevladavajuće kulture prema alkoholi­ čarima, danas mu sve veću potporu daju i genetske studije o nastanku alkoholiz­ ma. Sjetimo se samo činjenice da djeca, čak i kada rastu daleko od svojih roditelja alkoholičara, imaju veći rizik da postanu alkoholičari kao odrasli. Pristup Anonimnih alkoholičara problemu alkoholizma bio je učinkovit u liječenju mnogih osoba. Iako sama organizacija Anonimnih alkoholičara promi­ če model bolesti, njihove su metode najviše okrenute psihološkim potrebama i nastoje olakšati dugotrajnu strukturalnu promjenu osobnosti. Apstinencija se postiže u interpersonalnom kontekstu u kojemu alkoholiča­ ri mogu iskusiti zajedništvo »prijatelja« koji jednako pate, te se međusobno brinu jedni za druge. Za mnoge alkoholičare dovoljnu terapiju predstavljaju psihološke promjene što ih ohrabruju Anonimni alkoholičari, apstinencija povezana sa za­ laganjem prema svojim idealima, i redovito posjećivanje zajedničkih sastanaka. 1

12

http: //defconl.com/alcolistianonimi/. Alcolisti anonimi, Tipolitografia C.S.R. (Via di Pietralata 157, Roma), Rim, 1988.

349

Bioetički problemi

Kliničko iskustvo ipak često pokazuje da AA nije prikladna za sve pacijente. Izgleda da bolje funkcionira kod onih koji prihvaćaju činjenicu da nemaju nika­ kvu kontrolu nad svojom bolešću i da stoga imaju potrebu predati se »višoj sili«, te u onih koji nemaju druge psihijatrijske smetnje. Veći dio stručnjaka bi se složio da je alkoholizam heterogeni poremećaj s multifaktorskom etiologijom: ono što funkcionira za jednog pacijenta ne mora funkcionirati i za drugoga, te stoga svi oblici liječenja izazivaju jako puno kon­ troverzi. Brojne studije vrednovanja djelotvornosti različitih postupaka liječenja al­ koholizma navode da samo 26 % liječenih alkoholičara još uvijek apstinira godi­ nu dana poslije, dok u 19 % slučajeva dolazi do »spontane remisije«. Jasno je da nijedan oblik liječenja nije najbolji; liječnici svakom pacijentu moraju pristupati individualno, te moraju napraviti detaljnu psihijatrijsku obradu prije osmišljava­ nja individualnog terapeutskog programa. Iako ne postoji specifični element ljudske osobnosti koji se povezuje s alko­ holizmom, često se primjećuje prisutnost nekih nedostataka kao što su slabost vlastitog ja i teškoće u zadržavanju samopoštovanja. Alkohol u ovim slučajevima ispunjava te praznine te, u nekom smislu, obnavlja samopoštovanje i unutarnju ravnotežu. Kada prestanu piti i pogledaju unatrag na kaos vlastitog života, alkoholičari uglavnom upadaju u određeni oblik depresije. Iako antidepresivi mogu olakšati tu depresiju, potrebna je psihoterapija kako bi se ovisnici suočili s patnjom kada uvide koliko su zla nanijeli sebi i drugim osobama. b) Grupa samopomoći za ovisnike o alkoholu - ne bazira se na psihoanali­ tičkim načelima, već je to više jedan oblik grupne pomoći samoj grupi i njezinim članovima. Pacijent može biti član te grupe ako poštuje pravila apstinencije. U grupi ga se upoznaje s njegovim stanjem i ohrabruje ga se da može računati na pomoć drugih i nadati se uspjehu. Na taj se način on uči socijalizaciji, uči se go­ voriti o sebi a da se pritom može povezati i s primjerima drugih. c) Klub alkoholičara u postupku liječenja (CAT) - oni su dio talijanske na­ cionalne udruge (ACAT), a počeli su s radom 1985. godine. Njihov način tera­ pijskog djelovanja kombinacija je načela Grupe anonimnih alkoholičara i Grupe samopomoći. Terapija je izrazito korisna jer se može proširiti na više pacijenata i na više razina: pojedinac, obitelj, društvena grupa. Ona djeluje kao multiobiteljska tera­ pija, djelom bliska s terapijskom zajednicom, a dijelom s velikom grupom. Cilj joj je suvremena skrb za alkoholičare i njegove obitelji, koji su međusobno povezani s drugim obiteljima. 13

14

13

14

1986.

350

http://www.infotronic.it/acat. Usp. V. ANDREOLI - A. BASILE, Alcol e famiglia, Edizioni Gruppo Abele, Torino,

Alkoholizam

Teoretske pretpostavke koje nadahnjuju ovakav tip rada su, s jedne strane, obiteljska terapija, a s druge, terapijska zajednica. Zapravo se mnoge intervencije temelje na zamislima i tehnikama obiteljske terapije. Fokus pažnje je usmjeren na simptom pijenja kao izričaj nevolje pacijenta i čitave njegove obitelji: naime, ako jedna osoba u obitelji pije, to određuje čitavu obitelj kao disfunkcionalan sustav, iako se ta disfunkcija pokazuje kroz samo jed­ nu osobu, kroz pacijenta alkoholičara. Uključivanje obitelji u liječenje alkoholičara nije uvijek lako. Često članovi obitelji kažu da su već umorni, da nemaju snage napraviti više od onoga što već jesu, pokazuju nepovjerenje prema psihološkom ili medicinskom liječenju i uvje­ reni su da je rješenje problema u hospitalizaciji pacijenta i u prisilnim mjerama apstinencije. Često su stavovi članova obitelji do te mjere negativni, da pokazuju agresivnost prema medicinskom osoblju i samom pacijentu, okrivljujući ga za mnoge probleme i patnje, te udaljavanje ovisnika vide kao olakšanje. Budući da se samo pacijent čini bolesnim, obitelj često ne može razumjeti da i oni moraju biti liječeni te ih molba za to vrijeđa. Kada obitelj formalno i pristane na liječenje, to često ne znači iskreno prihvaćanje terapije, nego je oni, zapravo, često sabo­ tiraju. Zbog svega gore rečenog klub mora motivirati obitelj na pozitivno prisu­ stvovanje objašnjavajući joj da svi članovi obitelji na taj način dobivaju. 3. Pravni aspekti Da bi se preduhitrile velike štete izazvane zloporabom alkohola i da bi se podržala akcija oporavka, na nacionalnoj i međunarodnoj razini doneseni su ra­ zličiti prijedlozi. Što se tiče Italije, još uvijek nema usklađenih zakona o ovoj temi. Glavne točke prijedloga predstavljenog u parlamentu jesu: povjeravanje zadatka prevencije, njege i rehabilitacije alkoholičara Ministarstvu zdravstva. Regijama je povjerena zadaća osnivanja posebnih terapeutskih službi u sklopu regionalne zdravstvene uprave (ASL), kao i zadaća razvijanja primjerenih oblika suradnje s udrugama za autoterapiju. Ministarstvo zdravstva mora utemeljiti stalno povje­ renstvo za alkoholizam sa zadaćom prikupljanja podataka vezanih uz taj feno­ men, nadgledanja rada institucija ovlaštenih za prevenciju, njegu i rehabilitaciju te održavanja odnosa s međunarodnim ustanovama radi razmjene iskustava. Trebale bi biti zabranjene reklame alkoholnih pića, najviše zbog zaštite malo­ ljetnika. Postoji i zabrana vožnje za osobe u alkoholiziranom stanju. Samo je taj zadnji prijedlog postao zakonom i to u sklopu prometnih propisa. U drugim europskim zemljama predviđene su različite mjere za borbu protiv zloporabe alkohola. Obvezna hospitalizacija alkoholičara predviđena je u Austriji, Češkoj i Danskoj. Francuska vodi intenzivnu politiku informiranja o opasnostima alkohola i organizira službe za dobrovoljan rad, uvodeći u nekim slučajevima i obvezno liječenje. Zabrana prodaje alkoholnih pića maloljetnicima i povećanje poreza na alkoholna pića predstavlja daljnju mjeru prisutnu u broj­ nim europskim zakonima. 1995. godine usvojena je Europska karta alkohola ko351

Bioetički problemi

jom se utvrđuje pet etičkih načela i deset ciljeva zdravstvene politike. Najvažniji elementi su: proglašenje prava na zaštitu od svakog oblika štete nanesene kon­ zumiranjem alkohola drugih osoba, prava alkoholičara da dobiju adekvatnu nje­ gu, obveza edukacije o konzumiranju alkohola, zabrana reklamiranja alkoholnih proizvoda, obrazovanje djelatnika u sektorima prevencije, njege i rehabilitacije, podržavanje grupa samopomoći, itd. Ova karta obuhvaća strukturu Drugog plana Europske akcije o alkoholu (PAEA) za razdoblje od 2000. do 2005. (prvi plan je bio sastavljen za razdoblje od 1992. do 1999). Cilj ovog plana je spriječiti i umanjiti štete uzrokovane alkoholom u svim europskim regijama. Daljnji ciljevi jesu: povećati svjesnost, pružiti odgojna sredstva, formirati potporu od strane javnog zdravstva koje ima zadatak spriječiti štete uzrokovane alkoholom; smanjiti rizike problema vezanih uz alkohol koji se mogu pojaviti na mnogim mjestima - dom, radno mjesto, društvo ili u prostorima gdje se alkohol konzumira; smanjiti širinu i dubinu štete koju izaziva alkohol u slučajevima kao što su smrtonosne nesreće, nesreće s ozlijeđenima, nasilje, zloporaba i nemar u odnosu na maloljetnike, obiteljske krize; omogućiti pristupačnu i djelotvornu pomoć osobama koje konzumiraju alkohol na riskantan i opasan način, kao i onima koji su ovisni o alkoholu; omogućiti veću zaštitu djece od pritisaka da piju, a isto tako i mladih i svih onih koji ne žele piti. Radi boljeg objašnjenja donosimo upute talijanske Udruge alternativnih projekata za energiju i okoliš (PAEA), glede vožnje automobila. Cilj je bio tijekom 2005. u velikoj mjeri smanjiti broj prometnih nesreća zbog alkoholizma, odno­ sno broj smrti i ozljeda što su ih izazvale osobe vozeći u alkoholiziranom stanju. U svrhu postizanja toga rezultata, predložene se akcije odnose na precizne za­ konske norme s obzirom na alkohol i vožnju, promicanje alkotestova, snižavanje visine alkohola u krvi pri vožnji, dovodeći je do 0,5 g/kg, a za vozače početnike i za vozače transportnih vozila što bliže 0 g/kg, uvođenje obveznih programa edukacije o prometnim propisima za one koji često krše ta pravila. Sa stajališta zdravstvene politike, smanjivanje šteta uzrokovanih alkoholom jedan je od najvažnijih izazova s kojim se suočava javno zdravstvo.

4. Etički aspekti Rijetkost je da netko postane ovisan o alkoholu a da to drugi ne primijete. Postoji jasna moralna obveza pružanja adekvatne pomoći onima koji pokazuju tendenciju prema alkoholizmu. Danas je dosta lako pronaći specijalizirane cen­ tre ili grupe samopomoći za osobe koje pokazuju iskrivljeno ponašanje u odnosu na alkohol.

352

Alkoholizam

Pravo svake osobe na liječenje mora se jednako tako primijeniti i na alko­ holičare, neovisno o činjenici da su upravo oni izravan ili neizravan uzrok svoje bolesti. Alkoholičar je zbog naravi svoje bolesti apsolutni bolesnik, u smislu da al­ kohol utječe na cijelo njegovo biće, sve njegove sposobnosti i odnose. Stojimo nasuprot osobi koja je u svakom smislu posve sama. Skupni rad kojim se u ovim slučajevima nastoji terapeutski djelovati mora biti sposoban individualizirati multidisciplinaran pristup i probuditi interes i osobnost pacijenta. Potrebno je pružiti alkoholičaru snažnu motivaciju za njegov oporavak. Ri­ ječ mora biti o neupitnoj i uopće apsolutnoj motivaciji. Prihvaćanje apsolutnog Počela, ne dovodi u krizu niti jednu vjeroispovijest, budući da ga svatko u sebi kontrolira u skladu s osobnim vjerovanjem. Ta vjera može biti ljubav prema živo­ tu i ljudskoj braći, a upravo to je cilj koji je u stanju vrednovati temeljnu duhovnu dimenziju osobe. 15

15

L. ClCCONE, »L' alcolismo. Aspetti morali e pastorali«, u: Anime e corpi, br. 3, 1984., str. 311-319.

353

POGLAVLJE

XVII

SINDROM STEČENOG GUBITKA IMUNITETA

1. Medicinsko-znanstveni aspekti SIDE

1

SIDA se od samoga svog otkrića pokazala kao jedna od najopasnijih virusnih infekcija. Ta je njezina pogibeljnost dijelom uzrokovana složenom struk­ turom virusa, a dijelom njegovim promjenjivim karakterom. Strukturu virusa gubitka ljudskog imuniteta biolozi su usporedili sa strukturom ježa, ali ono što najviše zabrinjava je brza i kontinuirana promjena koja se u njemu događa. Taj aspekt virusa je ono što otežava pronalazak cjepiva. Česte virusne bolesti, kao što su gripa, ospice ili hepatitis, javljaju se unu­ tar nekoliko dana, proizvode važnije ili manje važne simptome, ali kada tijelo razvije antitijela, one budu u velikom dijelu svladane. Ponašanje virusa HlV-a puno je drukčije: na početku se očituju mali ili nikakvi simptomi (to je faza seropozitivnosti), a tijekom razvoja bolesti slabi obrana organizma zato što se virus umnožava u bijelim krvnim zrncima i zatim ih uništava. Antitijela koja se uspiju razviti u tom razdoblju nisu sposobna uništiti virus, ali nam ona omogućavaju da ga otkrijemo, zato što test koji otkriva njihovu prisutnost otkriva i aktivnu infekciju. To je posebno važno jer se zaražena osoba može činiti potpuno zdra1

Vidi: J. VORISEK, »Aids, epidemia globale«, u: AA.VV, Aids, emergenza planetaria, Piemme, Casale Monferrato, 1997., str. 11-31; E. KUBLER-ROSS, AIDS. L'ultima sfida, Raffaello Cortina Editore, Milano, 1989.; AA.VV., »Ce qualcosa di nuovo su droga e AIDS«, u: Boli. Farmacodip. e Alcolismo, XVIII (1), 1995., str. 79-82; vidi i brojne web-stranice udruga koje pomažu oboljelima od AIDS-a: http://www.mclink.it/assoc/aids/italiano/notizie/faq.htm. 355

Bioetički problemi

vom 5 ili više godina, pa u toj fazi može nenamjerno zaraziti druge osobe. Čak i u razdoblju od 3 do 6 mjeseci prije negoli se formiraju antitijela i osoba postane seropozitivna, može prenijeti virus nekomu drugom. Postaje jasno zašto se ovaj virus smatra toliko opasnim. Nakon prosječno 5 godina pacijenti progresivno razvijaju simptome SIDE i umiru u razdoblju od 4 do 5 godina, ali neki čak i prije jer liječenje zasad tek usporava razvoj bolesti. SIDA kao

bolest

U strogom smislu SIDA nije bolest. Ozbiljne posljedice i smrt pacijentu se događaju zbog nemogućnosti imunološkog sustava da reagira na inače bezazle­ ne bolesti. Čak i neke gljivične infekcije postaju prijetnja za osobu zaraženu HlV-om. Što se dulje virus nalazi u tijelu, to opasnije postaju bezazlene bolesti. One traže priliku da napadnu neprijatelja (zato se zovu i oportunističke infekcije) te se pritom ponašaju kao smrtni neprijatelj. Zbog ovih razloga simptomi SIDE jako variraju. Zbog infekcije, osobe koje obole na plućima kašlju i imaju groznicu, u slučaju unutarnje infekcije osobe pate od kroničnog proljeva, koji je teško liječiti; infekcije u ustima uzrokuju poteškoće pri uzimanju hrane; infekcije na koži izazivaju svrab i čireve, itd. Posebno valja istaknuti tuberkulozu. Ta bakterijska bolest, koja postoji odav­ no, bila je praktički nestala na zapadnoj polutki, dok je još uvijek prisutna u mnogim zemljama u razvoju i u njima godišnje izaziva nebrojeno mnogo smrti i patnji. Mnoge osobe mogu se inficirati dok su mlade, ali u većini slučajeva tuberkuloza se razvija kad je otpornost organizma oslabljena. Prisutnost HlV-a smanjuje imunološku zaštitu i povećava rizik infekcije tuberkulozom. Danas su se tri puta povećali slučajevi tuberkuloze u zemljama u kojima je SIDA pri­ sutna u endemičnom obliku. Virus SIDE napada ljudsku vrstu, iako su analogni tipovi virusa pronađeni i kod životinja. To je virus koji se ne prenosi socijalnim kontaktom, budući se on nalazi samo u tjelesnim tekućinama zaražene osobe, posebno u sjemenoj i vaginalnoj tekućini, krvi i, u manjoj mjeri, u majčinome mlijeku. Koncentracija virusa u drugim tjelesnim tekućinama, kao što su slina, znoj i urin, je preslaba da bi uzrokovala zarazu. Samo izravnim kontaktom sa zaraženom krvlju, sjemenom ili vaginalnom tekućinom (transfuzija krvi, spolnu odnosi) može doći do zaraze, ali i u tim slučajevima postotak rizika varira. Načini

zaraze

Način zaraze virusom HlV-a sličan je načinima zaraze kod nekih spolnih bolesti kao npr. sifilisa koji se prenosi spolnim odnosom, ali i preko ostalih tjele­ snih tekućina kao što je krv. Spolni odnos najčešći je uzrok širenja SIDE: u cijelom 356

Sindrom stečenog gubitka imuniteta

svijetu više od 70 % osoba biva zaraženo prilikom nezaštićenoga spolnog odnosa sa zaraženim partnerom. Mogućnosti zaraze ovise o mnogo faktora: o stadiju bolesti, o tipu spolnog odnosa, ali općenito se kreće oko 1 % po susretu. Rizik je ipak igra na sreću: neke osobe budu zaražene nakon jednog jedinog spolnog odnosa, druge osobe nakon više njih. Mogućnosti zaraze variraju i s obzirom na tip spolnog odnosa: analni se seks smatra rizičnijim jer ozljede sluznice, osjetljive zbog penetracije, omogućuju virusu ulazak izravno u krvotok. Drugi čimbenik koji utječe na vjerojatnost zaraze je virusno opterećenje (viral load), tj. količina virusa prisutnog u krvi. Rizik se povećava s povećanjem virusnog opterećenja. Krvotok predstavlja idealni ambijent za virus zato što u njega može izravno ući i ondje se multiplicirati u bijelim krvnim zrncima. Zbog toga su transfuzije zaraženom krvlju visoko zarazne: 95 % pacijenata koji su primali zaraženu krv bivali su zaraženi. Transfuzija tako, zbog svoje visoke infektivnosti, pridonosi povećanju broja infekcija HlV-om. Na cijelom svijetu, transfuzije opasnom krv­ lju zajedno s uzimanjem droga intravenoznim putem iznose 10-15 % od ukupnog broja infekcija HlV-om. Na nesreću, neprovjerena krv, ritualni rezovi, dijeljenje šprica među heroinskim ovisnicima još su uvijek prečesti. Dijete može biti zaraženo krvlju majke i prije svog rođenja. Preko posteljice, majčina krv ulazi u krvotok djeteta. Budući da djeca, u trenutku rođenja, nemaju potpuno razvijen imunološki sustav, oni od rođenja pokazuju simptome SIDE i umiru mnogo prije odraslih, često unutar dvije godine od rođenja. Iako u manjoj mjeri, i majčino mlijeko može uzrokovati infekciju. Postoje slučajevi djece koja su rođena zdrava, a koja su inficirana dojenjem. I krv ranjenih osoba može uzrokovati infekciju. Medicinsko osoblje koje posjećuje, liječi i nje­ guje bolesnika zaraženog HlV-om mora se pobrinuti da nema nikakvih ozljeda na koži. Na sreću, nepovrijeđena koža neprobojna je barijera za virus. Svakodnevni socijalni kontakti kao što su dijeljenje obroka, korištenje iste kupaonice, sportski treninzi, ali i kašalj ili poljubac ne mogu izazvati zarazu HlV-om. Studije rađene na članovima obitelji zaraženih osoba pokazale su da se nisu zarazili ako nije došlo do miješanja tjelesnih tekućina kao što su krv, sjeme­ na ili vaginalna tekućina. Dimenzije

širenja

SIDE

70-ih godina 20. st., kada je otkrivena SIDA, priželjkivalo da će bolest ostati ograničena na samo neka područja, ali bila je to isprazna nada. »Globalno selo« zahtijeva i globalno ponašanje: svi su ljudi sve više povezani putem ravnih mreža i putovanja. Osim toga, usprkos društveno-kulturalnim razlikama i religioznim utjecajima, ljudska se vrsta, čini se, ponaša na više ili manje isti način, iako vanj­ ski znakovi mogu varirati: spolno ponašanje Hinduita nije puno drukčije od po­ našanja kršćana. U privatnom životu, i siromašan i bogati čovjek ponašaju se na

357

Bioetički problemi

jednak način. Spolnost je neizbježan dio ljudskog života, budući je reprodukcija temelj preživljavanja svake ljudske skupine. Od početaka epidemije, skupljali su se podaci da bi se promotrila širina pro­ blema i da bi se pronašli načini borbe protiv SIDE. Brojevi, ipak, mogu biti varlji­ vi. To vrijedi posebno za infekcije HlV-om, a puno je razloga zašto je tako. Prvi je razlog taj što se dijagnoza HlV-a može napraviti samo laboratorij­ skim testovima na osobama koje se čine zdrave. Screening na nacionalnoj razini bio bi jako skup, težak za organiziranje i dao sliku samo za taj određeni trenu­ tak. Moguće je ispitati samo dio populacije, kao što su npr. trudne žene, da bi se vrednovala širina i raširenost pandemije. Dobrovoljni test daje također varljive rezultate zato što se ispitana populacija bira, te stoga ne predstavlja ukupnost populacije. U mnogim slučajevima prakticira se kombinacija različitih metoda istraživanja da bi se došlo do ukupnog broja zaraženih. Drugi je razlog taj što se dijagnoza SIDE radi na kliničkoj osnovi. Rečeno jednostavnije, u jednom stadiju infekcije HlV-om pacijent počinje razvijati simp­ tome. Ipak, tamo gdje ljudi ne mogu doći do liječničke njege, smetnje nisu pre­ poznate kao posljedice SIDE, a medicinsko osoblje s njima nije ni upoznato. Od trenutka kada se pojave ozbiljniji simptomi, čak i kad se zatraži pomoć, liječniku ponekad biva teško sumnjati na SIDU. U svakom slučaju traži se potvrda krvnog nalaza. Poteškoće u dijagnosticiranju SIDE i socijalno etiketiranje koje je često povezano s ovom bolešću, utječu na to da pacijenti izbjegavaju ići liječniku zbog straha da će ih smatrati grešnicima te zbog straha od gubitka poštovanja, soci­ jalnog statusa, pa čak i posla. Razumljivo je da su brojke koje se odnose na infekciju HlV-om vrednovane sveukupno i ovise od senzibilnosti onoga koji ih objavljuje. U Keniji, na primjer, na početku pandemije namjerno su smanjivali brojeve zaraženih, da se ne bi naštetilo turističkoj industriji u procvatu. Službeno registrirani slučajevi SIDE su samo dio zaista postojećih, budući da mnogi pacijenti, posebno u jako siromašnim zemljama umiru a da nikada nisu vidjeli liječnika. Registrirani brojevi moraju se barem udvostručiti da bi se dobila približna slika epidemije, ali u nekim zemljama, da bi se došlo do stvar­ nog broja, potrebno ih je povećati barem 4 ili čak 5 puta. To posebno vrijedi za afričke zemlje. Svjetska zdravstvena organizacija nam daje podatke o 1.025.073 registrirana slučaja SIDE do 1994. godine, ali stručnjaci procjenjuju da je na cijelom svijetu bilo najmanje 4.500.000 oboljelih, koristeći brojku 4 ili 5 kao faktor multipliciranja. Na isti način, sveukupan broj osoba zaraženih HlV-om se procjenjuje na oko 18.000.000, a predviđa se povećanje od 6.000 novih slu­ čajeva dnevno. Medu razvijenim zemljama SAD ima najveću stopu zaraženih SIDOM (140 slučajeva na 100.000 stanovnika). U zapadnoj Europi, situacija je samo malo ma­ nje dramatična. U Španjolskoj je na 100.000 stanovnika 58 oboljelih, u Švicarskoj 51, u Francuskoj 48, a u Italiji 35. U svim zemljama bilježi se smanjivanje broja 358

Sindrom stečenog gubitka imuniteta

novih slučajeva među homoseksualcima, zato što se njihovo ponašanje promi­ jenilo, dok se registrira porast onih koji su se zarazili nezaštićenim heterosek­ sualnim odnosom. Korištenje droga drugi je po redu način infekcije, ali njegova važnost varira od 12 % u sjevernoj Europi, do 60-65 % u južnoj Europi, gdje se puno češće koriste zajedničke igle, a uza sve to još nije do kraja razvijena politika snabdijevanja ovisnika o drogama sterilnim iglama. Italija je na trećem mjestu u Europi po apsolutnim brojkama. Procjenjuje se da će na kraju 1998. godine biti 43.000 oboljelih od SIDE u Italiji. Uzroci zaraze u Italiji, po redoslijedu važno­ sti, su: droga (60 %), homoseksualni odnosi, nezaštićeni heteroseksualni odnosi, slučajne zaraze. Vrlo važan problem je veliko širenje seropozitivnosti i slučajeva SIDE u za­ tvorima (jedan zatvorenik na četvoricu njih je ovisnik o drogama, a jedan od pet je seropozitivan); otuda proizlazi diskusija o obaveznom screeningu zatvorenika, da bi se usporilo širenje zaraze. Od nerazvijenih zemalja posebno je dramatična situacija u subsaharskoj Africi. Tu se nalazi više od polovine svih ljudi na svijetu zaraženih SIDOM. Situ­ acija je posebno dramatična zbog gotovo potpunog nedostatka ikakvog liječenja. U ovim se zemljama predviđaju duboki poremećaji od državne važnosti do te mjere da u pitanje dolazi i sam opstanak. Testovi za utvrđivanje

virusa

HIV

Infekcija HlV-om, u 40-60 % slučajeva, može se očitovati u obliku akutne infekcije (groznica slična žljezdanoj mononukleozi: znojenje, slabost, upala ždri­ jela, glavobolja, bolovi u zglobovima i mišićima, mučnina i proljev, limfoadenopatija) u razdoblju od jednog do šest tjedana. U najvećem broju slučajeva, narav infekcije ne može se odmah dijagnosticirati jer se antitijela anti-HIV-a formi­ raju puno kasnije (do 6 mjeseci od trenutka zaraze - »period prozora«) stoga je uputno izvršiti testiranje samo nakon tog razdoblja jer se negativni prijevremeni testovi ne mogu smatrati definitivnima i potpuno su beskorisni. Najčešće korišteni testovi su ELISA i ELFA. Radi se o imunoenzimskoj me­ todi, tj. koriste se antitijela ili antigeni za identificiranje. Posebno u slučaju te­ sta SIDE, koriste se antigeni povezani s eventualnim antitijelima: ELISA koristi kolorimetriju, dok ELFA koristi metodu koja skup antigen-antitijelo čini fluore­ scentnim. Oba testa imaju realnu vrijednost samo ako su izvršeni nakon 6 mje­ seci od zadnje rizične situacije (kraj »perioda prozora«). 2. Pravno-društveni problemi SIDA i informacija - Prva potreba koja se javlja uz problem SIDE je potreba znanstvene informacije za širu javnost, i to posebno za kategorije koje su najizloženije zarazi. Ta je potreba toliko žurnija koliko je dalje u budućnosti smješta

359

Bioetički problemi

pronalazak cjepiva koje bi nas moglo zaštititi od infekcije. Ove informacije, uz one koje se odnose na korištenje prezervativa, su teme koje su izazvale najviše diskusija. Da bismo razumjeli osnovne granice problema donosimo izjave jedne udruge koja radi na polju prevencije: »Prezervativ je učinkovito sredstvo preven­ cije, pod uvjetom da se koristi po uputama. Kontakti između vaginalne, rektalne ili oralne sluznice i pretkoitalne tekućine, trebaju se izbjegavati kao i kontak­ ti sa sjemenom tekućinom, u slučaju odnosa s potencijalno zaraženim muškim partnerom. U slučaju u kojem je potencijalni nositelj virusa žena, prezervativ se mora staviti prije svakog kontakta sluznice penisa (vanjske mokraćne cijevi) i potencijalno zaraženih vaginalnih izlučevina. Treba obratiti posebnu pozornost da prezervativ ne pukne (prije i poslije spolnog odnosa), zatim na izbjegavanje stvaranja mjehurića zraka prigodom stavljanja prezervativa, a treba osigurati i da krajnji dio prezervativa ne sadrži zrak kako bi bez poteškoća prihvatio sjemenu tekućinu. U slučaju analnih spolnih odnosa, postoji velika vjerojatnost pucanja zaštitnog sredstva pa stoga i velika mogućnost zaraze zdravog aktivnog partnera (ako je pasivni zaražen), ali osobito zdravog pasivnog partnera (ako je aktivni zaražen).« Neovisno od svakog moralnog promišljanja mora se uzeti u obzir da, iako predstavlja posve djelotvornu barijeru za prolazak virusa (što nije posve sigur­ no), postoji mnogo preduvjeta za ispravnu uporabu prezervativa kao zaštite. Preduvjeti za njegovu ispravnu uporabu se teško ostvaraju kada su osobe pod utjecajem alkohola, droge i si. 2

3

Na kraju se može potvrditi da korištenje prezervativa u velikoj mjeri sma­ njuje broj zaraza, ali ne čini sigurnima sve spolne odnose. »Siguran seks« kori­ štenjem prezervativa samo je slogan. U ovom kontekstu smatra se opravdanim snabdijevati špricama i prezervativima osobe ovisne o drogama. Manje je oprav­ dano dijeljenje prezervativa u školama, zato što se na taj način ohrabruje spolni promiskuitet među adolescentima, što vrlo lako može dovesti do porasta broja zaraženih. Ako ne želimo da naša informacija bude ograničena i ideološki obo­ jana, moramo reći da prevencija postaje potpuna samo isključivanjem rizičnog ponašanja. Razvoj kulture prevencije zahtijeva uvođenje strogih zaštitnih mjera u svakodnevnom radu zdravstvenog osoblja, koje u nekoj mjeri već i postoje u mjerama sprečavanja zaraze hepatitisom. Ovdje ne postoje posebni etički pro­ blemi, osim onih koji su povezani uz profesionalnu odgovornost kod transfuzije krvi, korištenja igala u bolničkim prostorima, ophođenja s hemofiličarima, itd.

2

www.mclink.it cit. Za bolje upoznavanje zaštitne učinkovitosti prezervativa, vidi: E. SGRECCIA, Manuale di bioetica, sv. II, str. 2 7 2 - 2 8 2 ; K. APRIL - R . KOSTER - W . SCHREINER, »Qual e il građo effettivo di protezione dall'HIV del profilattico?«, u: Medicina e Morale, 5 , 1 9 9 4 . , str. 9 0 3 - 9 2 5 . Onima koji nepromišljeno smatraju da je prezervativ sigurna zaštita protiv infekcije suprotstavlja se članak iz »Newsweeka« ( 1 1 . kolovoza 1 9 8 7 . ) : Contare suipreservativi e flirtare con la morte. 3

360

Sindrom stečenog gubitka imuniteta

Posebna važnost stavljena je na područje transfuzije krvi: u zemljama kao što je Italija transfuzijski centri već rade u sigurnosnim uvjetima koji jamče pot­ punu sigurnost i davateljima i primateljima. Veliki problem, koji se mora riješiti, je onaj vezan uz nedovoljne količine krvi za potrebe liječenja, pa se kao posljedica toga uvoze rizični hemoderivati iz zemalja kao što je SAD, gdje se velika većina uzoraka dobiva od plaćenih darivatelja, koji često obuhvaćaju i ovisnike o droga­ ma i homoseksualce. Snimanje situacije - Kao potpora inicijativama Ministarstva zdravstva, koje je već objavilo različite brošure na temu borbe protiv SIDE, 9. siječnja 1987. osnovano je Nacionalno povjerenstvo za borbu protiv SIDE. Povjerenstvo je sa­ stavljeno od stručnjaka u medicini i biologiji, a ima zadaću proučavati fenomen zaraze, osuvremenjivati dostupne terapije te širiti informacije. Završavamo ovo poglavlje s nagovještajem nekih važnijih tekstova na temu SIDE. Na međunarodnoj razini, tu je Londonska deklaracija o prevenciji SIDE. Ona svjedoči o povećanju globalne svijesti o širenju SIDE i o procesu suradnje iz­ među zdravstvenih autoriteta različitih zemalja. Istaknut ćemo najvažnije točke dokumenta kao što je zaštita ljudskog dostojanstva, te borba protiv diskrimina­ cije i stigmatiziranja seropozitivnih osoba i osoba oboljelih od SIDE, poziv medi­ jima na suradnju u širenju ispravnih i vjerodostojnih informacija, te mobilizacija pomoći za prevenciju i liječenje bolesnika. 4

5

Talijanski zakon (135/90) od 5. lipnja 1990. godine, donosi program hitnih intervencija za zaštitu i borbu protiv SIDE. Donosimo tek neke najvažnije aspek­ te tog zakona. Članak 5 zabranjuje socijalnu diskriminaciju pacijenata: kod upisivanja u školu, kod sportskih aktivnosti, kod dobivanja ili zadržavanja posla. Budući da u uobičajenim socijalnim kontaktima opasnosti nema, zakon želi omogućiti nor­ malan društveni život zdravom nositelju virusa i seropozitivnoj osobi, dok se oboljeli od SIDE moraju moći liječiti u za to određenim centrima; ipak, SIDA se ne smije smatrati bolešću koja je zaraznija od ostalih. Što se tiče eventualnih screeninga u poslovnim okruženjima (unatoč tome što se već primjećuje njihova nekorisnost) ili na drugim mjestima, zakon na te­ melju članaka 5 i 6 smatra valjanom potrebu za njima. U poslovnom okruženju postoje određene rizične situacije: a) rizik od infekcije zdravog radnika u pri­ sutnosti seropozitivnih zaposlenika; b) rizik od infekcije zdravog zaposlenika u odnosu na radnu aktivnost; c) rizik od pogoršavanja stanja već zaraženog zapo­ slenika u slučaju teških uvjeta rada; d) rizik za zdrave suradnike, kada zaraženi 4

Na inicijativu Povjerenstva objavljena je 1988. vrlo jasna i praktična brošura: MINISTERO DELLA SANITA, AIDS: se lo conosci lo eviti, Commissione nationale per la lotta ali' AIDS, 1. studenog 1988. 5

Radi se o »Deklaraciji« izdanoj nakon Svjetskog summita ministara zdravstva održanog u Londonu između 26. i 28. siječnja 1988., a osnovanog na poticaj Svjetske zdravst­ vene organizacije.

361

Bioetički problemi zaposlenik izgubi sposobnost izvršavanja određenih zadaća. Ti problemi se ne rješavaju pri zapošljavanju niti se rješavaju periodičnim screeninzima; s njima se suočavamo uz pomoć općih pravila medicinske deontologije: a) zaštita zdravlja i socijalnog blagostanja radnika, bilo pojedinačno bilo kolektivno; b) poštovanje ljudskog dostojanstva, nepristranosti i privatnosti; c) profesionalna kompetenci­ ja liječnika. SIDA i zatvor - Zakon 231/1999, donesen 12. srpnja 1999. godine donosi odluke za izvršenje kazni vezano uz osobe zaražene SIDOM. Tim zakonom utvr­ đuje se nespojivost bolesti SIDE i lišavanja slobode. Članak 1 kaže: »Ne može biti određena niti se može nastaviti izdržavanje zatvorske kazne, iz opreza, kada je zatvorenik osoba zaražena SIDOM ili postoji ozbiljno slabljenje imunološkog su­ stava utvrđeno u smislu članka 286 i si., odnosno u slučaju kod zatvorenik boluje od neke druge jako teške bolesti, iz razloga što se uvjeti njegovog zdravlja sma­ traju nespojivima s boravkom u zatvoru u kojemu mu se ne može dati adekvatna njega.« Ako postoji potreba za zatvorskim mjerama, sudac zatvoreniku određuje kućni pritvor u kojem postoji adekvatna njega. 6

3. Etički aspekti

7

3.1. Solidarnost s oboljelima od SIDE SIDA j e jedna od onih bolesti koje su kroz povijest zadobile karakter sa­ mog zla koje ugrožava čovječanstvo. Zbog toga je lako bolesnika poistovjetiti sa zlom i reagirati sa strahom i stavovima marginaliziranja. U suočavanju s temom SIDE treba nastojati izbjeći preuranjeno povezivanje devijantnog po­ našanja i kazne (božanske ili sudbinske), a upravo to povezivanje j e u počet­ nim fazama širenja zaraze bilo naširoko prihvaćeno od strane javnog mnije­ nja. Reakcija je bila izuzetno negativna, posebno prema rizičnim kategorija­ ma: homoseksualcima i ovisnicima o drogama. Neki su na njih prebacili svu odgovornost tzv. »kuge našeg stoljeća«, dajući im epitet širitelja zaraze koji zaslužuju da ih se progoni. Budući da u stvarnosti uistinu postoje ponašanja koja isključuju bolesnike iz društva, treba jasno reći da j e svaki oblik margi-

6

INTERNATIONAL COMMISSION OCCUPATIONAL HEALTH, »International code of ethics

for occupational health professionals«, u: Buli. Med. Eth., 82,1992., str. 7-11. Usp. R CATTORINI, »Strategie contro l'AIDS. Considerazioni etiche«, u: Aggiornamenti Sociali, 4, 1987., str. 263-282; L. ClCCONE, »Aspetti etico-morali del fenomeno delT AIDS«, u:Anime e Corpi, 124,1986., str. 145-158; E. SGRECCIA, »Problemi etici nel trattamento deir AIDS«, u: Medicina e Morale, 1-2,1987., str. 9-28; S. LEONE, »L'approccio etico ai proble­ mi deir AIDS«, u: Bioetica e Cultura, III (5), 1994., str. 14-19; S. PRIVITERA, »Aspetti bioetici nell'infezione da HIV«, u: S. LEONE (uredio), AIDS - Problemi sanitari, sociali e morali, Istituto Siciliano di Bioetica, Armando, Rim, 1995., str. 35-54. 7

362

Sindrom stečenog gubitka imuniteta

naliziranja etički neprihvatljiv, zato što u velikoj mjeri krši načelo pravednosti i solidarnosti prema nedužnim zaraženim osobama ali i prema osobama za­ raženima zbog njihovog rizičnog ponašanja: homoseksualcima, ovisnicima o drogama, prostitutkama. Posebno je za kršćane važno sjetiti se da je povezanost zla i krivnje, a to je kršćanski nauk i prihvatio, složena i da se ne može odmah kriviti pacijenta, po­ gotovo zato što se nisu svi pacijenti rizično ponašali, nego su oboljeli izvršavajući svoje profesionalne zadaće ili bolest nose u sebi od rođenja. Poznat je odlomak iz Evanđelja u kojemu Isus obeskrepljuje svaku vezu između bolesti i grešnika: »'Učitelju, tko li sagriješi, on ili njegovi roditelji, da se slijep rodio?' Odgovori Isus: 'Niti sagriješi on niti njegovi roditelji, nego je to zato da se na njemu očituju djela Božja« (Iv 9, 2). S moralnog stajališta, osoba zaražena HlV-om treba pomoć zbog svoje fizičke bolesti, ali potrebna joj je i duševna i duhovna pomoć. U tom je smislu potrebno nadići emotivne reakcije straha i ne prepustiti se nesvjesnom odbijanju. Etičkom problemu može se pristupiti samo razumno i s ljubavlju pre­ ma bližnjem. 3.2. Prevencija S druge strane, imajući na umu da je prijenos zaraze povezan s krvlju i sa spolnim odnosom, mora se dopustiti mogućnost govora o individualnoj odgovornosti, iako se time ne dopušta kriminaliziranje bolesnih ili seropo­ zitivnih osoba. Na temu HlV-a diskusije su često bile obilježene ideološkim profilom od kojega se danas odustaje. Posebno se odustaje od takvog profila u odnosu na strategije prevencije. Prevencija ove bolesti zahtijeva globalnu reviziju ponašanja vezanog uz spolnost i drogu. Apel na takvo ponašanje iza­ zvao je negativne reakcije od strane ljudi koji smatraju da se time želi utjecati na spolnu slobodu. To stajalište se oslanja na slogan »siguran seks - slobodan seks«. Pitanje prezervativa postaje pitanje sukoba katoličkog morala, koji se unaprijed smatra represivnim, i kulturalno-radikalno-liberalističkog mode­ la. Naravno da je polemika između tih dvaju suprotnih stajališta uzaludna i da pristaše i jednog i drugog stajališta ne mogu bez predrasuda pristupati etičkim problemima HlV-a. Sa stajališta etičke metodologije potrebno je imati hijerarhiju vrijednosti, ne zato da bi se djelovalo s pragmatičnim mjerama, nego da bi se moglo biti na uslu­ zi čovjeku čija je vrijednost uvijek na prvom mjestu. Već smo vidjeli da, za osobe rizičnog ponašanja, korištenje prezervativa smanjuje mogućnost zaraze, ali time nije sve rečeno, čak ni sa stajališta same prevencije, koja bi bila djelotvornija kada bi se rizično ponašanje umanjilo ili posve nestalo. Posebnu važnost za ovu temu ima spolno obrazovanje. Antropološki isprav­ no tumačenje spolne dimenzije čovjeka ima puno za prigovoriti apsolutnoj spol­ noj slobodi. Pažljivije osluškivanje istine upisane u ljudsku spolnost dovelo bi do 363

Bioetički problemi

8

ljudskijih ponašanja i do boljih posljedica koje bi reducirale rizik od infekcije. Tako je svladano proturječje između težnje prema zdravlju i težnje prema mo­ ralnosti. Pravilno primijenjena hijerarhija vrijednosti govori nam da je moralno ponašanje dobro već samo po sebi, pa je tako dobro i za zdravlje. Ispravno mo­ ralno ponašanje pozitivno utječe i na zdravlje, te stoga postoji i etička dimenzija zdravlja (npr. monogamna ljubav, pravilna prehrana). Druga stvar na kojoj treba raditi, vezano uz prevenciju, jest dijeljenje jed­ nokratnih šprica. To je neophodno, ali je i tek djelomično učinkovito zbog slabe brige narkomana za zdravlje drugih. I u ovom slučaja najvažnija prevencija sa­ stoji se u nastojanju društva oko sprečavanja same pojave ovisnosti o drogama i suprotstavljanja ideji »slobode za drogu«. 3.3. Dužnosti medicinskog

9

osoblja

Problem se javlja za zubare i privatne liječnike, jer liječnici javnih zdravstve­ nih ustanova ionako ne smiju odbijati pacijente ni s kakvom patologijom. S etič­ kog stajališta, osoblje ne bi smjelo uskratiti pružanje liječničkih usluga, u prvom redu zato što medicinska deontologija zabranjuje diskriminaciju pacijenata, a i zato što postoje dovoljno dobre zaštitne mjere obrane od zaraze, a te mjere nisu ništa složenije od onih kod npr. hepatitisa B. Obvezu liječenja nisu jasno prihvatili deontološki zakonici liječnika, koji u ne­ kim verzijama propisuju da obveza vrijedi samo u slučajevima izravne životne opa­ snosti. Time bi se zajamčilo pravo privatnih liječnika i zubara na odbijanje pružanja svojih usluga, budući da oni ne pružaju pomoć slučajevima životne opasnosti. S moralnog stajališta ta obveza postoji, zbog odnosa povjerenja između liječ­ nika i pacijenta, zatim zato što je liječnik i stekao svoju kompetenciju uz pomoć društva, te zbog njegove liječničke zakletve. S pravnog stajališta, osim u hitnim slučajevima - članak 593 Kaznenog zakona - obveza pomaganja nije postojala prije pojave zakona br. 35 od 5. lipnja 1990. godine, čiji članak 5 i liječnicima i zubarima u privatnoj praksi propisuje obvezu pomaganja. Naravno, postupci u liječenju moraju biti u dosegu stvarnih mogućnosti i bez nepotrebnih rizika. 3.4. Palijativna skrb i

eksperimentiranje

Danas SIDA može biti samo usporena i uvijek dovodi do smrti. Ali se puno može napraviti na planu ublažavanja boli i potpore ovim bolesnicima.

8

Vidi poglavlje o spolnosti i značenju ljudskog rađanja. A. SPAGNOLO, »Obbligazioni etiche di fronte la malato di AIDS in fase terminale«, u: E. SGRECCIA - V. MELE - M. L. Dl PIETRO, L assistenza al morente, Vita e Pensiero, Milano, 9

1 9 9 4 . , str. 4 8 7 - 4 9 4 .

364

Sindrom stečenog gubitka imuniteta

Treba odbiti napast eutanazije i terapijskog nasilja; naprotiv, podržava se palijativna medicina, u kojoj veliku važnost dobiva terapija protiv bolova. Govo­ renjem istine pacijentu na ispravan i doličan način ne može se pogriješiti, kao ni s ljudskim i religioznim pristupom. 3.5. Borba protiv

diskriminacije

Vidjeli smo da je jedna od važnijih točaka zakona 135/90 zabrana svakog oblika diskriminacije. Zdravom nositelju virusa društveni život mora biti maksi­ malno omogućen, dok se oboljeli mora moći liječiti u specijalnim centrima a da ga se pritom ne smatra »zaraženim«. Diskriminacija ipak postoji u određenom obliku: u školama i na radnim mjestima. U Italiji u 50 % slučajeva još postoji otpor prihvaćanju stava bez pred­ rasuda prema seropozitivnim osobama. Nedostaje još i prikladna informacija koja bi omogućila građanima da se oslobode straha i da bez predrasuda prihvate seropozitivne osobe. 3.6. Pravo na

privatnost

Rješavanjem pitanja prava na privatnost rješava se i proturječje između onoga što je dobro za pojedinca i onoga što je dobro za društvo. Ako se gleda samo na ono što je dobro za društvo, riskira se gušenje osobe i njezinih prava, osoba se podvrgava prisilama koje su u suprotnosti s njezinim dostojanstvom (npr. isključivanje seropozitivne osobe). Ako se gleda samo na ono što je dobro za pojedinca, mogle bi se onemogućiti mjere zaštite za društvo kao cjelinu. Ravno­ teža se nalazi u jačanju društvene odgovornosti pojedinaca, a na taj se način sam pojedinac obvezuje štititi društvene interese. Primjenjujući tu ravnotežu trebalo bi na kritički način promisliti o autonomiji i privatnosti pacijenata u ustanovama gdje se oni liječe, a time se nanovo govori o načelu odgovornosti. U prošlosti je postojala pretjerana zaštita privatnosti, ali danas, kada oboljeli žive puno duže i mogu zaraziti više osoba, javlja se potreba za poznavanjem statusa zaraženog, da bi se zaštitili društveni interesi. Svaki građanin je odgovoran za vlastito zdravlje i za zdravlje drugih. Zato postoji velika obveza izbjegavanja rizičnog ponašanja, što je i najadekvatniji put za prevenciju i borbu protiv zaraze. I seropozitivna osoba ima svoje obveze. Ako još uvijek sumnja u to je li za­ ražena, mora se ponašati kao da jest. Ako je sigurna da je zaražena mora oba­ vijestiti osobe s kojima je bila u takvom kontaktu da je moguće da su zaražene, ali i sve druge osobe koje bi mogla dovesti u rizik (partner, ovisnici o drogama, liječnici). Mora prihvatiti obvezu odgovornog ponašanja i dati informacije za to nadležnim službama. Društveno-teritorijalne strukture moraju dati potporu obiteljima čiji je član zaražen HlV-om. Uloga obitelji se vrednuje ne samo kao obična podrška nego i 365

Bioetički problemi

kao mjesto stvarnog i razboritog oporavka bolesne osobe i mjesto gdje on uči biti potpuno odgovoran. Nakon svega gore rečenog, potrebno je ponovno promisliti temu profesio­ nalne tajne. Profesionalna je tajna često bila razlog kritika: prvi je put bila u krizi zbog opasnosti i skrivanja infekcije; stvoren je konflikt između etičkih načela koje je bilo teško provesti u praksu; tema profesionalne tajne najčešće je propitivana tema u odnosu liječnik - pacijent. Neka pitanja pomažu pogoditi u samu srž problema: Ima li liječnik obvezu samo prema pacijentu ili i prema društvu? Strogo poštivanje propisa vezano uz profesionalnu tajnu može živote drugih osoba dovesti u ozbiljnu opasnost. Težina bolesti i njezina trenutna neizlječivost, dovele su do relativiziranja profesionalne tajne i do povećavanja mogućnosti kojima je zakonom dopušteno obavijestiti treće osobe. U ovom smjeru ide i talijanski Zakon o medicinskoj deontologiji iz 1995. godine (čl. 9) koji ostavlja liječniku slobodu da procijeni treba li okolini reći istinu o pacijentima ili ne, dok je zakon iz 1989. godine zabranjivao povredu profesio­ nalne tajne. S moralnog stajališta, ukidanje profesionalne tajne je dopušteno, a to na­ lazi temelj i u načelu pravednosti, tj. u potrebi da se izbjegne nepravedna šteta nanesena trećoj nevinoj osobi ili sebi samom, budući da je strogo čuvana pro­ fesionalna tajna »nepravedan agresor«. S pravnog stajališta ne postoji posebna norma koja dopušta oslobođenje od profesionalne tajne, ali možemo razmotriti pretpostavku članka 54 Kaznenog zakona koji govori o takvoj potrebi. 10

11

Etički razlozi za otkrivanje tajne su sljedeći: • da se zaštiti život trećih osoba • da je liječnik iscrpio sva sredstva kako bi uvjerio pacijenta da sam otkrije tajnu • da ne postoji drugi način kako bi se zaštitio život trećih • da liječnik poduzima sve mjere opreza • da liječnik ili socijalna struktura nastoje omogućiti svu psihološku pomoć obaviještenome • da se ne otkrije više negoli je potrebno za očuvanje života i zdravlja trećih osoba • da je osoba kojoj se tajna otkriva ili rođak ili partner koji žive s oboljelim, a ne znaju za njegovu bolest.

10

V. BORONI, »Infezione da HIV e segretezza professionale«, u: Medicina e Morale, 3, 1991., str. 417-444. 11

Nedavnom odlukom organizacije Garante della Privacv potvrđeno je ovo stajalište i odobreno objavljivanje podataka o zdravstvenom stanju koje može predstavljati ozbiljnu opa­ snost za zdravlje trećih osoba.

366

Sindrom stečenog gubitka imuniteta

U zdravstvu bi trebala postojati služba za savjetovanje koja bi pružala po­ moć u rješavanju složenijih slučajeva. 3.Z Screening i suglasnost oko testova za HIV Etički problem se rada iz sukoba između poštivanja osobne slobode i načela zaštite zdavlja i života zdrave populacije. Zakon 135/90 u člancima 5 i 6 predviđa valjanu suglasnost za izvršenje testa i to većom pomnjom negoli prema drugim medicinskim postupcima. Time se prihvaća opća norma, ali se i naglašava da je samo uz obaviješte­ ni pristanak i odgovornost subjekta moguće na najbolji način zaštititi njegovo zdravlje kao i zdravlje drugih. Je li moguća dispenza od potrebe za pristankom u određenim situacijama? U praksi se govori o kliničkoj potrebi te se testiranja često provode i bez pristanka. Ali etički je moguća dispenza od pristanka zato što se u odnosu na patologiju SIDE pravo na neznanje ne smatra dopuštenim. Odluka Ustavnog suda 218/1994 proglašava nezakonitim stavke 3 i 4 č l 5 zakona 135/90 (koji su zabranjivali testiranje bez pristanka), smatrajući oprav­ danom potrebu za testiranjem jedino ako su oni neophodni za zaštitu zdravlja trećih osoba. Sud je ustvrdio da zahtjev za testiranjem ne mogu podnijeti svi, nego samo oni koji rade u posebnim uvjetima, a testiranja se moraju ograničiti samo na opasne patologije. Testiranja onih koji se pripremaju za brak trebaju se provoditi na temelju dobrovoljnog zahtjeva. Jednom riječju, testiranje se ispravno može naložiti samo rizičnim skupina­ ma (ovisnici o drogama, prostitutke, homoseksualci), tj. osobama koje ne poštuju zdravlje drugih. Čini se korisnijim ohrabrivati osobe da se dobrovoljno testiraju, zato što je to temelj za suradnju u daljnjoj terapiji i ponašanjima koja valja slijediti. U ovom kontekstu posebnu važnost dobiva i psihološko savjetovanje. 3.8. Informativne

kampanje

Mjere se tiču rizičnih ponašanja, a vezane su uz informacije i odgoj. Ove teme su pokrenule poprilično intenzivnu polemiku. Prevencija bolesti se pove­ zuje s percepcijom vrednota i nevrednota koje su povezane s rizičnim ponaša­ njem. Informativne kampanje nisu neutralne, već izražavaju određene vrijedno­ sne sudove. Inzistiranje na korištenju prezervativa bacilo je u sjenu potrebu za ponov­ nom ponudom vrijednosti vezanih uz ljudsku spolnost. Čak i medicinsko-epidemiološko stajalište, koje nastoji oko korištenja ste­ rilnih igala i prezervativa, pridonosi tome da se etičko-odgojni kontekst stavi u 367

Bioetički problemi drugi plan. Epidemiolog je zadovoljan ako se prihvaćene mjere dovedu do značaj­ nog smanjenja zaraze. Ali nije cilj zaustaviti se na samo jednom pristupu. Zna se da epidemiološki pristup ne rješava problem u potpunosti, ali značajno smanjuje postotak zaraze, a to je u ovom tipu pristupa problemu ono bitno. U Italiji je po­ stignuto smanjenje s 5.000 slučajeva zaraze HlV-om godišnje na 1.000 u prvih 8 mjeseci 1998. godine. Ovdje treba primijetiti da ne žele svi ovisnici koristiti sterilnu iglu i da bi krivo uvjerenje o potpunoj sigurnosti prezervativa moglo povećati rizično po­ našanje. Ostaje činjenica da se ne razmišlja dovoljno o mogućnostima rada na prevenciji rizičnog ponašanja. 3. 9. Etičko osposobljavanje

medicinskog

12

osoblja

Ono je predviđeno člancima 1-4 zakona 135/90. Za socijalne radnike, posebno se inzistira na aspektima koji se tiču borbe protiv diskriminacije, pomaganju bolesnicima u završnoj fazi, pomaganju obite­ ljima s oboljelim članom i trudnicama. Za medicinsko osoblje, prvi etički aspekt koji treba uzeti u obzir jest osoba. Na drugom su mjestu zakonske upute za smanjivanje štete. Na trećem mjestu ne smije nedostajati pomoć koja omogućuje ponovno pri­ hvaćanje vrijednosti osobe.

12

P. CATTORINI (uredio), AIDS e Bioetica. Materiali e linee guida per la formazione del personale di assistenza sanitaria, Istituto Scientifico H San Raffaele, Europa Scienze Umane Editrice, Milano, 1992. 368

POGLAVLJE

XVIII

PATOLOGIJE SPORTA: »DOPING«

1. Opći podaci o sportskom dopingu Izraz »doping« označava uporabu supstanci koje, povisujući energetsku spo­ sobnost organizma, omogućuju postizanje boljih sportskih rezultata. Bezbrojni znakovi upućuju na zabrinjavajući porast ovog fenomena među sportašima svih životnih dobi i kategorija. Taj fenomen pobuđuje uzbunu zbog zdravlja samih sportaša, ali i falsificiranja rezultata natjecanja, koja negiraju pozitivna značenja sporta (dobro vođena atletska priprema i osobni trud koji tvore hrabrost i ustraj­ nost), zbog čega sport poprima posebnu dimenziju javnog i ekonomskog uspjeha. Motiv navedene uzbune sastoji se u antiodgojnoj težini koju kod mladih generacija sportaša ima uporaba dopinga, koji su ponukani smatrati normalnim nelojalnost prema ostalim kolegama sportašima, te stavljaju na kocku vlastito zdravlje da bi postigli rezultat kojim će se istaknuti. Ograničimo li se samo na stvarno stanje talijanskog društva treba naglasi­ ti da prema priznanju samoga Talijanskog olimpijskog odbora (CONI) , mnogi sportski savezi nisu odbacili doping, čak ni na idejnoj razini. Jedina je briga mno1

2

1

Vezano uz navedeno čini se važnim istaknuti poticaj koji se pojavio u svibnju 2000. u »International Herald Tribune«, a u kojem se navodi da bi se trebala održati dva paralelna na­ tjecanja: jedno za »čiste« sportaše, a drugo za one pod utjecajem dopinga. Laboratoriji cijelog svijeta preuzeli su zadatak potvrditi postojanost uporabe dopinga kao i povećanje iste, usprkos redovitim kontrolama. Usp. Commissione CONI, »Un decalogo antidoping«, u: Corriere Medico, 15.-16. studenog 1988., str. 10. 2

369

Bioetički problemi

gih rukovoditelja kako izbjeći otkrivanje ili kaznu ako su zabranjenim sredstvi­ ma pokušali potaknuti sportaše na maksimalan učinak. Uz to je povezano i uvjerenje, koje znanost ne podržava, da uporaba lijekova ili tehnika kao što autotransfuzija (radi se o uzimanju krvi iz tijela, iz koje se za­ tim ekstrahiraju crvena krvna zrnca, da bi ih se potom vratilo u tijelo 3-4 tjedna prije natjecanja) mogu dovesti do postizanja odličnih rezultata kao i minimalnih negativnih učinaka nastalih uporabom lijekova u velikim količinama i na duže vrijeme. Definicija

dopinga

Riječ je o problemu s ne baš jednostavnim rješenjem, vezanim uz trajni ra­ zvoj supstanci i metoda koje se mogu koristiti u svrhu poboljšanja fizičkih rezul­ tata. Posljednjih je godina napuštena stara definicija temeljena na uporabi odre­ đenih vrsta supstanci i određenih metoda, sadržanih u popisima što su ih doni­ jeli sportski autoriteti različitih zemalja. Doping je bio utvrđen na temelju upora­ be supstanci sadržanih u navedenim popisima ili u odnosu na uporabu metoda koje su popisi zabranjivali. 3

Ti su popisi i dalje na snazi te su podvrgnuti trajnom ažuriranju; međutim, oni ne mogu predstavljati valjani kriterij, jer su popisi uvijek nepotpuni, a spor­ tašima daju prijedlog koje supstance mogu koristiti; ipak, glavni je nedostatak popisa u tome što oni sprečavaju uporabu tih supstanci u terapeutske svrhe ili svrhu dovođenja organizma sportaša u ravnotežu. U zadnjem je slučaju očigled­ no da uporaba takvog dopinga ne predstavlja krivično djelo, no prema kriteriju popisa zahtijeva se sankcija. Novi kriterij definicije dopinga mora biti utemeljen na dva osnovna ele­ menta: »1) uporaba farmakoloških zahvata (hematološki, endokrinološki, itd.) od strane zdravog sportaša koji za njima nema terapeutske potrebe; 2) namjera počinjenja prijevare u svrhu poboljšanja rezultata natjecanja izvan okvira biofiziološke prilagodbe kojoj je usmjereno treniranje« . Ilegalnost dopinga više ne uzima u obzir nužnost popisa lijekova koji se smatraju dopingom, već se ide za zabranom uporabe svih supstanci, osim onih za odobrene terapeutske potrebe. 4

3

Supstance i metode se općenito dijele u tri klase: u prvoj se nalaze doping-supstance (stimulirajuće supstance, supstance s analgetičko-narkotičkim djelovanjem, anabolitičke, betablokatorske i diuretske supstance); drugoj klasi pripadaju doping-metode (krvni doping, farmakološke, kemijske i fizičke manipulacije), a u trećoj se nalaze supstance koje nisu zabra­ njene, ali imaju ograničenu uporabu (alkohol, lokalni anestetici, kortikosteroidi). DOCUMENTAZIONE PER LE COMMISSIONI PARLAMENTARI, Camera dei Deputati-Servizio studi, X Legislatura, // doping: caratteristiche e possibilitd di controllo, siječanj 1989., dokument br. 230, str. 4. 4

370

Patologije sporta: »Doping«

Opasnosti

po zdravlje

sportaša

Zdravstveni rizici koje doping uključuje već su odavno utvrđeni. Medicinsko-znanstvena struka slaže se u tvrdnji da uporaba dopinga može imati štetne, pa čak i vrlo teške učinke po zdravlje čovjeka. Ove su znanstvene tvrdnje naišle na dragocje­ nu pravno-zakonodavnu potvrdu u Preporuci br. 19 (1984.) Vijeća Europe, čiji Prilog II daje detaljan popis rizika povezanih s uporabom različitih supstanci i tehnika. Amfetaminske supstance mogu prouzročiti oblike povišenog uzbuđenja, nesanicu, tahikardiju, tenzijsku napetost, vrtoglavicu, drhtanje, gubitak teži­ ne, mentalne poremećaje popraćene delirijima, ovisnost, prikrivanje fiziološkog umora, smrt uslijed malaksalosti (ekstremni slučaj koji se očituje istodobnom prisutnošću osjećaja intenzivne vrućine i pretjeranog napora). Kortisonične supstance imaju kao moguće učinke gastroduodenalni čir, edeme, rizik od dijabetesa, sklonost prijelomima, povišenje mišićne mase, men­ talne poremećaje, poteškoće pri zacijeljivanju rana, pojavu virusnih bolesti, slab rad bubrega. Hormonalni ili androgeni anabolici (najpoznatiji je testosteron) mogu pro­ uzročiti edeme, promjene hepatičke funkcije, iznenadno ozljeđivanje tetiva, pre­ stanak rasta kod mladih sportaša, probleme s kostima, agresivnost, mogućnost stvaranja tumora i, prema nekim izvorima, nastanak kardijalnih bolesti uslijed smanjenja HDL-a, čija je zadaća štititi arteriju. Kod muških sportaša postoji i rizik od azoospermije (proizvodnja sperme se blokira jer povišena razina hormona, u odnosu na normalnu količinu, šalje krive informacije hipofizi zbog čega ona zaustavlja proizvodnju hormona za stimulaciju testisa), smanjenja volumena testisa, impotencije, poremećaja prostate, mogućnosti ćelavosti i abnormalnog rasta bradavica (ginekomastija). Kod žena je moguća poja­ va pojačane dlakavosti, promjene u boji glasa i neredovitog menstrualnog ciklusa. Najteže patologije koje mogu uzrokovati duže uporabe androgena su, daka­ ko, jetrene neoplazije a, osim toga, može doći i do oštećenja jetre uslijed naku­ pljanja bilirubina (kolostatička žutica). Posebnu zabrinutost pobuđuje uporaba autotransfuzije koja se smatra trans­ fuzijom s doping-učinkom, ali se teško dokazuje i stoga privlači mnoge sportaše koji je smatraju bezopasnom.

2. Zakonske inicijative protiv dopinga Prvi zakon protiv uporabe dopinga u Italiji bio je zakon br. 1099, Sanitarna zaštita sportskih aktivnosti, od 26. listopada 1971. Zakon je bio donesen u doba snažnog uspona sportskih aktivnosti, koje su imale slab osjećaj za borbu protiv dopinga. Sportaši, sportski tehničari i rukovoditelji uopće nisu bili' zaplašeni slabim zakonskim sankcijama i rijetko propisanim kontrolama. T

371

Bioetički problemi

Kasniji brojniji zahvati koje je provelo Ministarstvo zdravstva polučili su slab uspjeh. Hitna potreba za novim zakonom konkretizirala se u prijedlogu zakona Bonifazi, 07. travnja 1988., br. 2564, koji je borbu protiv dopinga postavio na nov način, prikladniji širini i raznolikosti problema. Prijedlog zakona, međutim, nije izglasan, a sam je sektor duže vrijeme ostao bez učinkovitih propisa. Zakonom br. 522, donesenim 29. studenog 1995. ratificirana je Strasburška konvencija protiv dopinga od 16. studenog 1989. Nakon ovog odobrenja pokaza­ la se još hitnijom potreba zakonske regulacije na ovom području, posebice zato što članak 4 Konvencije obvezuje članice potpisnice na donošenje zakona u skla­ du sa smjernicama same Konvencije. Talijanski parlament trenutno razmatra tekst nacrta zakona br. 6276, koji mu je uputio senat. Ovdje ćemo predstaviti njegove osnovne elemente, koji bi uskoro trebali biti prihvaćeni. Doping ima snažne korijene i na kulturalnom planu. Postoje ambijenti, pri­ mjerice, dvorane i sportski centri gdje se sportska aktivnost odvija na diletant­ skoj i amaterskoj razini, u kojima je uobičajeno koristiti doping. Mora se uzeti u obzir da upravo u takvim ambijentima postoji slabo poznavanje opasnosti po zdravlje. Kontrole koje provodi Talijanski olimpijski odbor odnose se prvenstve­ no na profesionalne sportaše, tj. sportaše viših razina. Iz toga slijedi potreba od­ vajanja teritorijalnih struktura, koje se konstantno ažuriraju, te su u mogućnosti provoditi učinkovit rad kontrole. Nakon pozivanja na etička načela i odgojne vrijednosti sporta, članak 1 kvalificira uporabu dopinga kao krivično djelo i definira sljedeći pojam dopin­ ga: »Doping predstavlja davanje ili uzimanje lijekova ili farmakološki aktivnih supstanci te prihvaćanje, odnosno podvrgavanje terapijskim praksama koje ne opravdavaju patološki uvjeti kao ni uvjeti skloni promjeni biološkog stanja orga­ nizma sa svrhom mijenjanja natjecateljskih rezultata sportaša« (st. 2). U pred­ loženoj definiciji posebice je zanimljivo to što se u kontekstu rezultata više ne govori o »poboljšanju«, već jednostavno o »mijenjanju«, te se dopingom smatra prisutnost promjene koja nije opravdana patološkim stanjima, bez obzira jesu li natjecateljski rezultati poboljšani: radi se o strožoj definiciji u odnosu na ranije, koja zahtijeva provođenje ispitivanja svih sportaša, a ne samo onih koji prednjače u različitim disciplinama. 5

6

7

S dopingom se izjednačuju sve gore navedene aktivnosti kojima je cilj pro­ mjena rezultata kontrole (st. 3).

5

Tekst se može pronaći na adresi: http://conventions.coe.int/; ondje se nalazi i zadnja ažurirana tablica supstanci i metoda dopinga, od 31. ožujka 2000. 6

Tekst nacrta zakona nalazi se na web-stranici: www.camera.it/disegni di legge/n.

7

Tekst je odobrio senat u drugom čitanju 16.11. 2000.

6276.

372

Patologije sporta: »Doping«

St. 4 regulira uporabu lijekova i tehnika u slučaju pataloških stanja: dopušta se sudjelovanje u natjecateljskim aktivnostima, ako nisu štetne po zdravlje, ali je potrebno voditi dokumentaciju o poduzetim terapijama. Članak 2 odnosi se na supstance s doping-učinkom i propisuje godišnje ažu­ riranje popisa. Osnovana je komisija za nadzor dopinga sa širokim ovlastima kontrole (čl. 3). Čl. 7 predviđa posebnu disciplinu nadzora proizvodnje, distribucije i propi­ sivanja lijekova s učinkom dopinga. ČL 8 određuje sankcije koje se kreću od tri mjeseca do tri godine zatvora te ostale novčane kazne. Za medicinsko osoblje, odgovorno za ovo krivično djelo, predviđeno je privremeno isključenje iz obavljanja službe. S obzirom na medicinsko osoblje, posebice liječnike, potrebno je napomenu­ ti da kodeks sportske etike Međunarodnog olimpijskog odbora i i Međunarodne federacije sportske medicine ni u kojem slučaju ne dopušta moralno opravdanje liječnika koji prihvaćaju uporabu dopinga sportaša i pozivaju se na pravo profe­ sionalne tajne kao izgovora zaštite onih sportaša koji koriste takve supstance, a posebno da bi se iz navedene situacije izvukao ekonomski profit. Na međunarodnoj razini uslijedile su deklaracije protiv uporabe dopinga, što predstavlja znak veće senzibilnosti prema ovom ozbiljnom problemu, ali i pokaza­ telj da uporaba dopinga još uvijek ima velike razmjere te da je borba protiv dopin­ ga beskrajna bitka, jer se novim tehnikama pokušavaju izbjeći nove kontrole. Želimo navesti nedavnu Luzansku deklaraciju o sportskom dopingu. Važne točke Deklaracije su odgojni angažman koji se treba provoditi medu mladim sportašima, trenerima i sportskim upraviteljima o apsolutnoj negativnosti dopinga, suradnja s medijima, osnivanje neovisne međunarodne antidoping agencije, koja je već započela s radom na XXVII. Olimpiskim igrama u Sidnevu 2 0 0 0 . godine. Najvažnije zadaće agencije su odgojne kampanje, porast kontrole i izvan samih natjecanja te homogenizacija kriterija vrednovanja na temelju labo­ ratorijskih analiza. 8

3. Etička prosudba Već smo vidjeli koje ozbiljne negativne zdravstvene učinke može imati upo­ raba dopinga. Ako već zaštita zdravlja ima temeljnu etičku važnost, može se po­ staviti pitanje postoje li i drugi motivi da doping ostane zabranjen. Odgovor je, bez daljnjega, pozitivan. Osim zaštite zdravlja krši se i lojalnost, koja je temeljno pravilo sporta. Ostali se sportaši prisiljavaju na uporabu istih supstanci da bi

8

Deklaracija se od 04. 02. 1999. nalazi na web-stranici Međunarodnog olimpijskog

odbora.

373

Bioetički problemi

ostali kompetitivni, dok uspjeh postaje ovisan o vanjskim uzrocima, a ne o do­ broj sportskoj pripremljenosti. Uporaba anaboličkih steroida vrlo je rizična po zdravlje, međutim, opasno­ sti proizlaze i iz uporabe svih ostalih supstanci. Radi se o dodatnom i sasvim nepotrebnom riziku, osim postojećeg rizika koji bavljenje sportom samo po sebi nosi. Dok pri normalnom sportskom rizi­ ku postoji proporcionalan razlog koji proizlazi iz same ljepote sporta, iz blago­ tvornih učinaka sporta na zdravlje, iz promoviranja bitnih osobnih i socijalnih vrijednosti, rizik nastao uporabom dopinga ne tvori bit sportske aktivnosti, po­ većan je i ne može se kontrolirati, u smislu da negativni učinci mogu biti teški i mogu se pojaviti nakon dugog vremena. Uporaba dopinga krši pravilo lojalnosti koje je temelj sportskih natjecanja. Utemeljen na lojalnom natjecanju sport je škola lojalnosti; kršeći pak tu lojalnost uništava se temelj i zadaje se smrtni udarac sportskoj djelatnosti, koja postaje mogućnost da se dobije nešto drugo, tj. popularnost i materijalna dobit. Sportaš koji uzima doping stavlja se u poziciju nepoštene prednosti u odno­ su na ostale. Uvodi klimu laži među svojim sunatjecateljima. Na taj se način sam sport, jedna od najnenužnijih ljudskih aktivnosti, ona koja izražava dimenziju homo ludensa , svodi na razinu utilitarističkog oruđa s ozbiljnim osiromaše­ njem međuljudskih odnosa. Doping ima izopačenu sposobnost stvaranja začaranoga kruga jer je malo sportaša koji prihvaćaju »čisto« natjecanje, budući da znaju kako su u startu za­ kinuti. Čak i oni sportaši koji inače sami od sebe ne bi posegnuli za dopingom pokušavaju, ako doping nije prikladno suzbijen i sankcioniran, postići jednake početne uvjete te ponekad koriste sredstva s doping-učinkom. Sportaši, ako se radi o muškarcima, mogu patiti od impotencije i viktimizacije jer imaju dojam da njihov život ovisi o izboru koji čine drugi i o čimbenicima koji su njima strani. Doping se stoga suzbija na zakonodavnoj i odgojnoj razini, a još intenzivnije upravo zbog svoje osobine da se širi sam od sebe. Na kraju se doping sukobljava sa samom biti sporta koju čini izraz metodič­ kog, inteligentnog i postojanog rasta prirodne čovjekove ustrajnosti. Upravo se putem sporta osobne sposobnosti moraju staviti u igru, ostvarujući važnu bitku, koja je ujedno bitka protiv nas samih: borba za pobjeđivanjem fizičkog napora i napasti odustajanja, borba za pobjedom nad nemirom, borba za svladavanjem neuspjeha, borba za zadržavanjem strpljivosti u iščekivanju rezultata i, naposljet­ ku, najvažnija borba za prihvaćanjem vlastitih granica. Očigledno je da poseza9

10

11

9

Usp. C. E. YESALIS (uredio), Anabolic stereoids in sport, and exercise, Human Kine-

tics Publishers, Champuign, 1993.

374

10

Usp. J. HUZINGA, Homo Ludens, Torino, 1973.

11

M. BOUET, Signification du sport, Ed. Universitaires, Pariz, 1968.

Patologije sporta: »Doping«

nje za dopingom nema nikakve veze s promoviranjem čovjeka kao sportaša, što je inače rezultat autentičnog sporta. Zaključak Pozivanje na etička načela, koja se nalaze u svim deklaracijama protiv do­ pinga, sadržava u sebi obvezu, ali i nešto retoričko jer postaje sve teže odrediti koje su to etičke vrijednosti koje potiču sportsku aktivnost. Neupitno je da ekonomski interesi, koji se okreću oko sportskih natjecanja, teže asimiliranju sport s pukim ekonomskim tržištem, na kojemu se trudimo proizvesti sve kompetitivniji proizvod. U tom se pogledu sportaš smatra pro­ izvodom koji mora ostvariti više od drugih. No možemo li prihvatiti svođenje sportaša na objekt? Tu tendenciju pretvaranja ljudskog tijela u objekt podupire narcisoidna kul­ tura, a ona već prevladava u naprednim društvima. Takva kultura tipična je za one koji se osjećaju ucijenjenima i gotovo pritisnutima nesigurnošću budućno­ sti te žele ostvariti svoje želje odmah, postižući najbolje rezultate u što kraćem vremenu. Posljedica pada u etiku narcisoidne kulture je nastojanje da se učini dobrim sve ono što je moguće i poželjno. Sve postaje moguće, čak i ako se radi o mijenjanju ljudskoga tijela: iz toga slijedi uporaba dopinga kao nečeg uobiča­ jenog, odnosno koncepcija sporta kao puke profesionalne aktivnosti kojom se ostvaruju tehničko-ekonomski rezultati. Krajnje je vrijeme da se ponovno počne vrednovati odgojna zadaća koja do­ vodi do učinkovitog prihvaćanja prvenstva čovjeka i njegovog tijela, a ono se ne može smatrati predmetom među ostalim predmetima, s jedinom razlikom da je bliže od ostalih predmeta. Čovjek je tjelesno biće, a ne biće koje posjeduje tijelo; sve što čini nasilje nad ljudskim tijelom, čini nasilje i nad njegovom osobnošću. Sport je aktivnost zadobivanja vlasti nad svojim tijelom, tj. integracije tijela u ljudski projekt igre, kreativnosti, izražavanja, slobode, mira, istraživanja poti­ cajnih i prihvaćajućih međusobnih odnosa. Etičke se vrijednosti nude sa sviješću da su one pretpostavka dobre sportske prakse. Sport neće sam od sebe iznjedriti etičke vrijednosti. 12

13

12

Usp. C. LASCH, La cultura del narcisismo, Milano, 1981.

13

D. MIETH, »Etica dello sport«, u: Concilium, 5 (1989.), str. 108-121.

375

POGLAVLJE X I X

SAMOUBOJSTVA MLADIH

Tema mladenačkih samoubojstava zaslužuje da se o njoj govori, kako zbog objektivne ozbiljnosti tog fenomena, koji zanima veliki broj mladih, tako i zbog pitanja koja ona postavlja cijelome društvu, ponajviše pitanje o kvaliteti prihva­ ćanja mladih u to društvo. Povećanje broja pokušaja samoubojstava u razvojnoj dobi u svim industrij­ skim zemljama, učinilo je problem samoubojstva problemom od najveće važno­ sti, u tolikoj mjeri da se od 1989. u SAD-u taj problem smatra državnim proble­ mom mentalnog zdravlja. Samoubojstva mladih traže pažljivije promišljanje o općenitijoj temi »poteškoća« mladih u našem društvu. Te se poteškoće ne smiju promatrati zasebno, kao fenomen vezan uz tek neke posebno obespravljene mla­ de osobe, nego kao fenomen koji se tiče svih mladih koji imaju objektivne teškoće prilikom prelaska u odraslu dob. Uz taj rašireni i generalizirani problem oblikovanja vlastitog identiteta veže se i lakše prihvaćanje ideje samoubojstva. Medu mladima su prošireni ta­ kozvani ekvivalenti samoubojstva: predoziranje heroinom, utrke u suprotnom smjeru po autocesti, igra uzmicanja s kolosijeka točno navrijeme da te ne prega­ zi vlak, itd. U tim se slučajevima ne želi izravno smrt, nego je riječ o izazivanju smrti. Ali neosporno je da je u tom izazovu prisutan i snažan autodestruktivni naboj, koji u sebi sadrži humus za lakše prihvaćanje ideje samoubojstva. 1

1

Usp. G. RlGON, D. G. POGGIOLI, »Suicidio e tentato suicidio nell'infanzia e nell' adolescenza. Commenti alla piu recente letteratura«, u: Imago, 2 , 1 9 9 7 . , str. 1 4 1 - 1 6 6 ; S. J. B L U M E N TAL, »Youth suicide: Risk Factors, Assessment and Treatment of Adolescent and Young Adult Suicidal Patients«, u: Psych. Clin. OfNorth America, 1 3 , 1 9 9 0 . , str. 5 1 1 - 5 5 6 . 377

Bioetički problemi

1. Statistički podaci

2

Da bismo stekli ideju o važnosti toga fenomena, najprije ćemo navesti neke statističke informacije o broju samoubojstava i pokušaja samoubojstava izvrše­ nih u ovih zadnjih nekoliko godina, s napomenom da te informacije pomažu u utvrđivanju određenih rizičnih situacija, ali svojim pretjeranim poopćavanjem ne smiju priječiti izvorni klinički pristup mladim osobama sa suicidalnim sklo­ nostima. Prema statističkim podacima Sjedinjenih Američkih Država, taj fenomen je u snažnom porastu: specifična stopa samoubojstava 1950. godine u mladih iz­ među 14 i 24 godine u SAD-u je iznosila 4,5 na 100.000 stanovnika, dok se za istu dob 1990. godine brojka utrostručila dostigavši stopu 13,2 na 100.000 stanovni­ ka. Još je zanimljiviji podatak o pokušajima samoubojstva: rezultati istraživanja provedenih na temelju tzv. selt-reporta, pokazuju da stopa pokušaja samouboj­ stva među adolescentima iznosi između 7 i 9 %. Te je podatke potvrdio američ­ ki Center for Desease Control and Prevention koji navodi više od 8% pokušaja samoubojstava kod srednjoškolskih učenika, dok ih je 2 % zatražilo liječničku pomoć zbog posljedica pokušaja samoubojstva. Stručna literatura iz SAD-a navodi brojna istraživanja o pokušajima samo­ ubojstava kod adolescenata iznad 15. godine, dok je fenomen mlađe djece gotovo neistražen. Ono malo provedenih istraživanja pokazuje visoke postotke poku­ šaja samoubojstava, ali i ostvarenih samoubojstava u tim godinama, koji se re­ gistriraju kao nesreće. Tijekom 1991. godine, 266 djece u SAD-u između 4. i 14. godine počinilo je samoubojstvo: to znači da specifična stopa samoubojstva za tu dob iznosi 0,7 na 100.000 stanovnika i predstavlja sedmi uzrok smrti među tom dobnom skupinom; istom je pokušaj samoubojstva među tom dobnom sku­ pinom oko 4 puta veći. Ti podaci iz SAD-a, koji se odnose na djecu i predadolescente, zaista su dramatični. Istraživanja provedena u europskim zemljama pokazuju nešto nižu stopu samoubojstava i pokušaja samoubojstava, ali isto potvrđuju ozbiljnost fe­ nomena. U nekim je europskim zemljama Svjetska zdravstvena organizacija provela epidemiološko istraživanje s ciljem ostvarivanja zajedničke metodologije ispiti­ vanja u različitim zemljama. Cilj je bio utvrditi definiciju pokušaja samoubojstva, 3

4

2

P FlSCHER, Facts about adolescent suicide: a review of national mortality statistics and recent research, National resources center for youth service, 1991., str. 3-32. Usp. E. D U R K H E I M , Le suicide, Alcan, Pariš, 1987. U ovom vrlo važnom djelu Durkheim je, između ostalog, obradio i pojam stope samoubojstava, shvativši je kao odnos između godišnjeg broja samoubojstava i sveukupne populacije. P. C R E P E T i dr., »Epidemiologia del tentato suicidio. Primi risultati della ricerca multicentrica europea dell'OMS«, u: Riv. Sper. Freniatr., sv. CXV, br. 3,1991., str. 362-371. 3

4

378

Samoubojstva mladih

dobiti pouzdanu procjenu broja pokušaja, godinu dana proučavati skupinu osoba koje su pokušale počiniti samoubojstvo, i na kraju definirati strategije prevencije. Definicija pokušaja samoubojstva studije Svjetske zdravstvene organizacije je sljedeća: »Pokušaj samoubojstva se smatra radnjom koja nema fatalni ishod, u kojoj pojedinac ili namjerno počini neuobičajeni čin koji mu, bez intervencije drugih, uzrokuje štetu, ili namjerno uzme neku tvar u količini većoj od terapeutski propisane doze koja mu, sukladno njegovoj vlastitoj želji, prouzroči ozbiljnu štetu po njegovo zdravlje.« Prema istraživanju Svjetske zdravstvene organizacije, u Italiji se broj po­ kušaja samoubojstava kreće oko 2 % za adolescentsku dob, što pokazuje da je ta brojka puno niža od američke. Ali treba imati na umu da su se podaci prikuplja­ li samo na temelju pokušaja samoubojstva registriranih u ambulantama hitne pomoći, a to su oni pokušaji koji su imali najteže posljedice na zdravlje. Podaci dobiveni od Središnjeg talijanskog ureda za statistiku pokazuju da u dobnoj sku­ pini od 14 do 24 godine ima oko 250 samoubojstava godišnje i oko 500 pokušaja samoubojstava, dok stručnjaci procjenjuju da medu mladima na svako uspjelo samoubojstvo ima oko deset pokušaja samoubojstava. Stopa samoubojstava na 100.000 stanovnika oscilira oko 1,3. Sredstvo koje se u samoubojstvima ili u pokušajima najviše koristi su lijeko­ vi, često dostupni u svakom domaćinstvu za liječenje ukućana. Epidemiološka istraživanja o fenomenu samoubojstva važna su ne samo kako bismo mogli kvantitativno vrednovati taj fenomen nego i za opis različitih socijalnih faktora koji mogu biti premise za konstruiranje modela tumačenja. Ti bi modeli trebali pomoći utvrđivanju reprezentativnih karakteristika mladih sa suicidalnim nakanama, koji su pokušali ili uspjeli oduzeti si život. U stvarnosti su istraživanja pokazala koliko je teško izdvojiti vjerodostojne predvidljive čimbenike za samoubojstvo mladih. Faktori koji su se ispitivali su dob i spol, društveno-ekonomski status, psihijatrijski i psiho-emocionalni čim­ benici, među kojima su osobito depresija, tjeskoba i gubitak nade, poremećaji ponašanja kao što su neposlušnost i impulzivnost, namjerno samoranjavanje i zloporaba opojnih sredstava, te interakcija među ovim čimbenicima. U velikoj su se mjeri proučavali i interpersonalni odnosi: obiteljski modeli, krize roditeljskog odnosa, odnos s vršnjacima, školski uspjeh, pripadnost etničkim manjinama ili ekstremne situacije kao što su zatvor i fizičko ili spolno zlostavljanje. Čimbenike rizika autori različito tumače. Na primjer, Crepet govori o predodređujućim i ubrzavajućim čimbenicima, dok Orbach više voli govoriti o »ži­ votnim okolnostima« u kojima se osoba nalazi. Želi se razumjeti utjecaj vanjskih okolnosti na osobu koja pokuša počiniti samoubojstvo. Potrebno je vidjeti imaju li doista navedeni čimbenici neku realnu težinu u ponašanju sklonom samou5

6

P. C R E P E T , I. O R B A C H ,

Le dimensioni del vuoto. Igiovani e U suicidio, Feltrinelli, Milano, Bambini che non vogliono vivere, Giunti, Firenca, 1 9 9 1 .

1994.

379

Bioetički problemi

bojstvu ili se samoubojstvo ne može niti zamisliti bez pod-stojeće psihijatrijske patologije.

2. Faktori rizika Literatura koja se bavi samoubojstvima jasno naznačuje da su faktori rizika mladenačkih samoubojstava znantno drukčiji od uzroka samoubojstava odra­ slih. U slučaju odraslih, stavivši na stranu uzroke povezane s mentalnim bolesti­ ma, motivi koji prevladavaju su povezani uz profesionalnu ili ekonomsku djelat­ nost, uz partnerske odnose, kompromitirajuću reputaciju, neku veliku pogrešku u ponašanju i, na kraju, uz saznanje o neizlječivoj bolesti. U slučaju adolescenata i mladih posebnu važnost u stvaranju egzistencijal­ ne neravnoteže ima obitelj (čija je uloga utoliko veča u pojavi samoubojstva uko­ liko je osoba koja počini samoubojstvo mlađa), utjecaj društva vršnjaka, socijalni kontekst u kojem se živi, utjecaj mas-medija, školski uspjeh. Drugi značajni uzro­ ci su povezani uz osobnost adolescenta, uz njegovu koncepciju života, njegov odnos prema vlastitom tijelu, njegovu ideju slobode i smisla rada. Lako se shvaća kako su ta dva tipa uzroka usko povezana tako da pojedinačne faktore u procjeni rizika samoubojstva ne treba precjenjivati. Element koji se u pronalaženju uzroka samoubojstva ne smije previdjeti je nov način percipiranja smrti raširen među novim naraštajima. Prema zadnjem istraživanju talijanskog Ministarstva zdravstva, ekstremne oblike poteškoća kao što su ovisnost o drogama, samoubojstvo i pokušaj samoubojstva te anoreksija, osim autodestruktivnosti, ponajviše karakterizira (a to je i novost sa znanstve­ nog stajališta) nedostatak percepcije smrti, rizika i budućnosti: »Uzima se droga i kontinuirano se povraća, ali bez svjesnosti o opasnostima takvog ponašanja. I sve se to proživljava kao obično, neopasno eksperimentiranje. Mlada osoba dola­ zi u kontakt s rizikom, ne promatrajući ga kao kršenje pravila ili pobunu, već više kao element izgradnje vlastitog identiteta.« 7

Za mlade s ozbiljnim poteškoćama smrt je samo lingvistički, ali ne i emotiv­ no jasan koncept, te stoga oni niti nemaju strah od smrti. Iz tog se razloga javlja veliki broj mladih sa sklonošću samoubojstvu, dok se prije taj problem povezivao samo uz određene patologije. Razumijevanje »pojma smrti« - definirane kao prestanak svih vitalnih funkcija te kao nepovratno, neizbježno i univerzalno stanje - polagan je i po­ stupan proces, koji počinje oko treće godine i sazrijeva sve do otprilike šesnae­ ste godine. Postoji mnogo kliničkih primjera gdje je dijete tijekom tog vremena iskrivilo neke aspekte smrti, što ga je dovelo do samoubojstva. 7

CENTRO STUDI OPERA DON CALABRIA, »Ricerca sul disagio giovanile«, u: Avvenire, 7. lipnja 2000., str. 4.

380

Samoubojstva mladih

Posebnu je snagu zadobila ideja, fiziološki prisutna u pojedinim razdobljima razvoja, da je smrt samo privremena razdvojenost; mladi si prikazuju smrt kao alternativno stanje životu, jedan način nastavka života, samo u drugom obliku. Druga važna posebnost u razlikovanju ideje smrti kod djece sklone suicidalnom ponašanju, jest da su iskrivljenja pojma smrti prisutna samo u odnosu na njih same, na njihov život; ako ih pitamo za smrt drugih ljudi ili životinja, oni će imati odgovarajuću ideju o smrti s obzirom na dob i bez ikakvih iskrivljenja. Te su promjene očito defenzivnog karaktera, jer mladi biraju smrt kao bijeg od neke situacije čiju bol ne mogu podnijeti ni razriješiti, smanjujući strah od smrti na najveću moguću mjeru, da bi tako lakše mogli izvesti samoubojstvo. Ali gore opisana iskrivljenja nisu nepovratna, što su i pokazala neka istraživanja izvršena prije pokušaja samoubojstva i nakon uspješne terapije. Što se tiče adolescenata, Orbach nas podsjeća da su strategije adolescenata za borbu protiv velikog straha od smrti mješavina negiranja, obrambenog pona­ šanja (cinizam, provociranje, humor, visokorizične igre), idealizacije i građenja mita preko refleksija o smislu života i smrti, ili ideje da smrt i čin umiranja pred­ stavljaju proces sjedinjenja s nadnaravnim silama. Adolescenti koji su pokušali samoubojstvo imaju manji strah od smrti. Strah od smrti ima inhibitorski učinak za samoubojstvo, tako da proces koji do­ vodi do samoubojstva nosi sa sobom i promjenu ideje smrti. Ta promjena uklanja inhibitorske aspekte i donosi iskrivljenu viziju same smrti, odnosno ideju da je i kroz smrt moguće samoostvarenje nadilazeći tako strah od samouništenja i strah pred misterijem smrti, koji karakteriziraju kontrolnu skupinu. Povećanje broja mladih s iskrivljenom vizijom smrti nameće žurnost u pro­ nalaženju načina »re-edukacije« mladih u odnosu na smrt, navodeći ih, između ostalog, da pronađu njezino značenje poticaja za shvaćanjem smisla života. 8

Što se tiče najčešće citiranih faktora u etiologiji samoubojstva, važno mjesto daje se obitelji. Suvremena obitelj proživljava velike promjene koje joj mijenjaju obličje. Na­ vodimo samo najočitiji faktor: često se nalazimo u prisutnosti obitelji sa samo jednim roditeljom, što ima određene posljedice na psihološku ravnotežu adoles­ centa, na njegovo poimanje smisla života i na njegovo samopoštovanje. Ali karakteristike na kojima se zadržavaju istraživanja najčešće su sljedeće: a) pod brojnim vidovima problematična i rastavljena obitelj (zloporaba droga/al­ kohola, fizičko/spolno zlostavljanje, trajna nezaposlenost, česte rastave/razvodi, psihopatologije jednog ili oba roditelja); b) obitelj koja šalje poruke smrti: preko ra­ zličitih načina komuniciranja, ponekad suptilnih, ponekad izravnih, roditelji izra­ žavaju želju da njihovo dijete nestane ili da nikad nije ni bilo rođeno. Dominantni 9

8

I. O R B A C H , »Fears of Death in Suicidal and Nonsuicidal Adolescents«, u: Journal of

Abnormal Psycology, br. 4 , 1 9 9 3 . , sv. 1 0 2 , str. 9

538-553.

Usp. G. RlGON - D. G. POGGIOU, nav. dj.

381

Bioetički problemi

elementi ovog modela - karakterističnoga za neželjeno majčinstvo ili očinstvo su odbacivanje i isključivanje; c) destruktivni procesi simbioze, označene krutim unutarnjim odnosima koji se ne prilagodavaju promjenama članova obitelji. Roditelji i djeca žive u simbiotskom odnosu, u ravnoteži između pretjerane blizine i pre­ tjerane udaljenosti. Klizeči tako od jednog do drugog ekstrema, kontinuirano se ugrožava identitet svakog člana obitelji, koji može »egzistirati« samo u pripadanju samoj obitelji, iako je karakterizira neprijateljska emotivna klima, te suzdržana i si­ romašna komunikacija među članovima. Djeca koja rastu u ovim obiteljima nalaze se pred nerješivom dilemom: ako žele ostvariti odnose s okolinom, moraju izdati obitelj, a ako joj ostanu vjerni, moraju odustati od vlastite neovisnosti. Od uzroka povezanih s kontekstom obitelji snažan utjecaj u javljanja ideje o samoubojstvu kod adolescenta ima gubitak jednog roditelja ili, da budemo pre­ cizniji, gubitak roditelja s kojim je u kratkom roku povezan i još neki drugi veliki gubitak. Kada životna situacija mladu osobu navede na samoubojstvo, bez obzira na njezine motive, uvijek postoje i upozoravajući znakovi: izražavanje vlastite patnje kroz razgovore o smrti i naznake samoubojstva; gubitak interesa za stvari koje su prije imale veliku vrijednost; gubitak interesa za školu i omiljene sportske aktiv­ nosti; izostanak sudjelovanja u natjecanjima; gubitak apetita i promjene u ritmu spavanja; korištenje alkohola i droga; nagle promjene raspoloženja i osobnosti; česta razdražljivost i nemotivirani plač; impulzivno i uznemireno ponašanje. 10

3. Prevencija samoubojstava Inicijative u prevenciji suicidalnog ponašanja su u velikom djelu nespecifič­ ne, u smislu da se odnose na kvalitetu života adolescenata i mladih, počevši od obitelji i škole. Uz promociju bolje kvalitete obiteljskog okruženja, daje se važnost i preventivnoj edukaciji mladih, posebno onih koji već pokazuju neke oblike po­ remećaja, te im se nastoji dati pravovremena pomoć specijalista u slučajevima u kojima se očituju početni znakovi ozbiljnog stanja dezorijentiranosti. Obitelj s jedne strane može biti jedan od glavnih razloga suicidalnog ponašanja, ali s druge strane, i najvažniji izvor prevencije, uz uvjet da je prisutna pozornost puna ljubavi i sudjelovanje u problemima njezinih članova. Temeljno je da roditelji, svojim osobnim svjedočenjem života, provedu potrebnu odgojnu zadaću koja omogućuje njihovom djetetu prihvaćanje vlastitog identiteta i značenja vlastitog života. Posebno svjedočenje i odgoj o motiviranom odricanju postaje dragocjen izvor za suočavanje s teškoćama koje svi susrećemo u životu. Uklanjanje svih poteškoća i opterećenja u 1 0

F. B R U N O

- G. A.

ROLI

- S.

C O S T A N Z O , »II

medicina criminologica e psichiatria forense, uredio

suicidio«, u: Trattato di criminologia,

F. F E R R A C U T I , V I I .

omicidari e del suicidio, Giuffre, Milano, 1998., str. 269.

382

Criminologia dei reati

Samoubojstva mladih

životima djece jedan je veliki oblik protuodgoja, koji sprečava rast neovisnosti i po­ trebnog realizma za suočavanje sa životnim problemima i vlastitim snagama. Škola može vršiti aktivnosti prevencije ako djeluje kao zajednica osoba u kojoj postoji stvarna briga za probleme učenika. Usprkos slaboj volji za komuni­ kacijom s odraslima, koja često karakterizira problematične mlade ljude, gotovo je nemoguće da nastavnici ne primijete među svojim učenicima progresivan ne­ dostatak tipičnih interesa za dijete određene dobi. Školski neuspjesi, slab interes za sadržaje satova, promjene u ponašanju i određene izjave bi trebale alarmirati nastavnika. U tim slučajevima, uza sve potrebne predostrožnosti, može se za­ početi odnos podrške djeteta i njegove obitelji. Osnovni element ove podrške je dijalog koji omogućuje mladoj osobi da govori i raste u samopoštovanju, kroz odgovoran stav koji je mladom čovjeku kadar uliti povjerenje. Obitelj i škola mogu ispravno izvršavati svoju zadaću prevencije samo pod uvjetom da kvalitetno provode svoju uobičajenu odgojnu zadaću, a to je promi­ canje medu mladima ideje egzistencije prožete jasnoćom i realizmom, vođene sustavom vrijednosti koji je sposoban neutralizirati negativne impulse odbijanja života. U ovom trenutku ta se zadaća slabo izvršava, ne toliko zbog neizbjež­ nih nesposobnosti svakog pojedinca da istinski živi vrijednosti u koje vjeruje, nego zbog opće klime nepoštivanja u kojoj nastojimo odgojno djelovati. Zapaža sa neporeciv i opći fenomen odustajanja od odgojnih odgovornosti. Na temu od­ gojnih odnosa posebno su poticajna razmišljanja G. Angelinija: »Pod pojmom poteškoća' krije se zapravo ovaj precizan sindrom: velika poteškoća mladih da u suvremenom zapadnom društvu postanu odrasli. Da poteškoća tog tipa zaista postoji, može se shvatiti jedino pod uvjetom da zajednički prepoznamo jednu temeljnu istinu: ljudsko je biće po svojoj prirodi tako satkano, da može postati svjesno sebe jedino preko odnosa s drugima - sa svojim roditeljima, ali zatim i sa svim ostalima s kojima živi u prešutnom savezu zajedničkog jezika, zajedničke tradicije, običaja i kulture. Nisu bitni samo primarni odnos s obitelji i sekundarni odnos s okolinom; bitno je i postojanje jasnog i prepoznatljivog odnosa među njima. Kao cilj odgojnog procesa označili smo svijest o sebi; ipak, taj se izraz ne čini potpuno jednoznačnim i zadovoljavajućim. Danas se samosvijest često doživ­ ljava previše intelektualistički i psihološki; pod tim se pojmom, dakle, misli po­ znavanje sebe, vlastitog karaktera, vlastitih sposobnosti i shodno tome, vlastitih sklonosti. U stvarnosti, svijest nije poznavanje, a niti je na bilo koji način rezultat analitičkog znanja. Svijest i vlastiti identitet mogu se ostvariti jedino po cijenu toga da subjekt spozna, u realnosti u kojoj živi, put kojim može krenuti) štoviše, ne tek put kojim može krenuti, nego čak obećavajući i dostojan put, takav da zaslužuje vlastitu od­ lučnu i strastvenu predanost. Samo percepcija takve praktične mogućnosti čini pojedinca slobodnim donositi konačne odluke kroz koje se on, na kraju, jedino i može identificirati. 383

Bioetički problemi

Da bi se mogao opaziti upravo takav moguć i dostojan put, dijete, ali isto tako i odrasli, ovise o složenom socijalnom kontekstu u kojem žive. Čini se, zapravo, da takvo prepoznavanje u suvremenoj kulturi teško nedo­ staje. U njezinim najoopćenitijim i društveno najutjecajnijim izrazima ona, čini se, predstavlja čovjeka kao pojedinca, to jest kao subjekta definiranog vlastitim identitetom u odnosu s drugima. Ovdje tipski mislimo na skrivenu 'filozofiju' prava, pa, dakle, i na filozofiju prava. Što se tiče maloljetnika, danas se s velikom lakoćom koristi žargon subjektiv­ nih prava, da bi se izrazila kvaliteta dužnosti odraslih u odnosu na njih. Danas ovaj žargon krije objektivnu prijevaru: sugerira zapravo lažnu ideju da ono za čim mladi imaju potrebu može biti određeno ne uzimajući u obzir stvaran odnos odrasle osobe s adolescentom pa, prema tome, ni sve očevidnosti koje se preko tog odnosa manifestiraju. Ako dublje zađemo u problem nailazimo na još jednu prijevaru: onu koja pretpostavlja da se potrebe maloljetnika mogu odrediti ne uzimajući u obzir razumijevanje nade kojoj odrasla osoba povjerava smisao vlastita života. Pozivanje na apstraktan pojam kao što su maloljetnička prava možda će se pokazati neophodnim u odnosu na potrebe društvenog života, a naročito s obzirom na sastavljanje zakona. Radi se, međutim, samo o apstraktnoj figuri: a nije moguće od nje započeti razumijevanje 'poteškoća maloljetnika, a još manje shvaćanje kvalitete i potrebe odgojnog odnosa. Raširenost suprotnih predrasuda dovodi do toga da današnjoj kulturi nedostaju aksiološki nužni parametri kako bi se iste te poteškoće' razumjele prije negoli se počne iznalaziti lijek za njih.« Pravodobno obraćanje specijalistima, kada rad primarne prevencije zakaže, jest drugi važan faktor prevencije. Psiholog ili psihijatar mora uspostaviti odnos pun povjerenja, zato što mladi imaju potrebu za velikim razumijevanjem i za tera­ pijom koja u njima budi osjećaje potpunog povjerenja i sigurnosti. Liječnik redovito ne smije smatrati rizik od samoubojstva privatnom stvari između njega i pacijenta, nego treba tražiti suradnju onih, obitelji ili prijatelja, koji mogu predstavljati značaj­ nu pomoć u podršci pacijentu. U ovim slučajevima liječnik bi se prema profesio­ nalnoj tajni trebao ophoditi s određenom elastičnošću, upravo za dobrobit svoga pacijenta. Obraćanje volonterskim organizacijama koje surađuju s kompetentnim profesionalnim službama može biti od pomoći, posebno da bi se izbjegao recidiv kod onih koji su već pokušali samoubojstvo. 11

12

13

11

»II disagio minorile: una riflessione cristiana«, u: C. BlAGGiO - E. B O R 1 9 9 4 . , str. 2 8 - 3 0 . A . D O T T I , »II medico di fronte al paziente che manifesta propositi di suicidio«, u: Federazione medica, listopad 1 9 8 5 . , str. 9 9 9 . GHI,

G.

ANGELINI,

Minori. Disagi e speranze, Piemme, Casale Monferrato, 1 2

13

U Lombardiji tu zadaću vrši »Fondazione Piero Varenna«, usp. C. BEFFA, »Come prevenire il suicidio«, u: Famiglia oggi, studeni-prosinac 1 9 9 0 . , str. 7 2 - 7 3 .

384

Samoubojstva mladih

4. Pravni i etički aspekti Sve do ne tako davne prošlosti samoubojstvo i njegov pokušaj su bili kažnja­ vani mnogim pravnim odredbama. Radilo se o kaznenim sankcijama u odnosu na neuspjelo samoubojstvo ili o administrativnim sankcijama u odnosu na mr­ tvo tijelo i imovinu samoubojice. Posljednja zemlja koja je ukinula to krivično djelo bila je Velika Britanija 1961. godine. Talijanski Kazneni zakon ne predviđa niti krivično djelo samouboj­ stva niti pokušaja samoubojstva, ali kažnjava dva krivična djela povezana sa samoubojstvom: ubojstvo drugoga uz njegov pristanak i nagovaranje te pomoć u samoubojstvu drugih. Prvi slučaj je određen čl. 579 Kaznenog zakona koji kaže: »Tkogod izazove smrt čovjeka, s njegovim pristankom, kažnjava se kaznom zatvora od šest do petnaest godina.« Ovo kazneno djelo je još teže ako se radi o maloljetnoj osobi, mentalnom bolesniku, o osobi čiji je pristanak iznuđen nasilnom prijetnjom, su­ gestijom ili prijevarom. Drugi slučaj je uzet u obzir čl. 580 Kaznenog zakona koji kaže: »Tkogod prouzroči samoubojstvo drugih ili potiče drugoga u njegovoj suicidalnoj na­ kani, ili na bilo koji način olakša izvršenje samoubojstva, kažnjava se, ako dođe do samoubojstva, kaznom zatvora od pet do dvanaest godina. Ako ne dođe do samoubojstva, kažnjava se kaznom zatvora od jedne do pet godi­ na, uvijek ako samoubojstvo prouzroči teške ili vrlo teške osobne povrede.« I u ovim slučajevima su kazne još teže ako poticane osobe pripadaju kate­ gorijama navedenima prethodnim članom. Da bi se ustanovila odgovornost nagovarača odlučujuća je njegova svjesna volja koja ga potiče, to jest volja specifično usmjerena na cilj. Tradicionalni moral Katoličke crkve, koja je u velikoj mjeri nadahnula opću moralnu tradiciju, oduvijek je osuđivao samoubojstvo: ubiti se ili samo to po­ kušati su objektivno teški grijesi. Tu je osudu autoritativno prihvatio Drugi va­ tikanski koncil u pastoralnoj konstituciji Gaudium et Spes, koja potvrđuje da se samoubojstvo treba uvrstiti u ona djela koja »truju ljudsku civilizaciju (i) u naj­ većoj mjeri proturječe Stvoriteljevoj časti te više kaljaju one koji se tako ponašaju negoli one koji tu nepravdu trpe.« Radi se o nauku koji potvrđuje da čovjek nije apsolutni vlasnik svoga života, nego je samo njegov upravitelj i, budući je tako, mora polagati račun Bogu. Čak i Katekizam Katoličke crkve ponovo donosi isti nauk u br. 2281-2282. U ovom dokumentu moralna negativnost samoubojstva je višestruka i dijeli se na nepo­ slušnost Bogu, na negaciju ljubavi prema samome sebi, na nasilje prema ljubavi 14

15

Usp. V. M. PALMIERI, »Suicidio«, u: Novissimo Digesto Italiano, sv. XVIII, UTET, To­ rino, 1971., str. 918 ss. GS 27. 14

15

385

Bioetički problemi

drugih, jer nepravedno kida veze solidarnosti s obitelji, narodom i ljudskom za­ jednicom, u odnosu s onima prema kojima imamo obveze i na eventualnu sa­ blazan, tj. loši primjer za mlade. Ipak, br. 2283 daje malo nade samoubojicama, koja proizlazi iz evanđeoskog milosrđa i iz saznanja ljudskih znanosti u vezi sa stvarnom svijesti pojedinca: »Ne treba očajavati glede vječnog spasa osoba koje su same sebe usmjerile. Bog im može, putovima koji su samo njemu znani, pru­ žiti priliku sposobnog kajanja. Crkva moli za one koji su si oduzeli život.« Čak se i teološko promišljanje slaže da treba ublažiti ili ukloniti moralnu odgovornost sa samoubojstva. Posebno je jasna pozicija L. Cicconea koji je preo­ krenuo uobičajena pravila pripisivanja odgovornosti: »U nepostojanju elemenata koji dokazuju stvarnu odgovornost, moramo zagovarati pretpostavku nedovoljne odgovornosti, dijelom zbog intrinzične apsurdnosti koju pretpostavlja destruk­ tivni čin prema vlastitom životu, a dijelom i zbog neosporne dinamike poticaja na samoubojstvo, neovisnih o volji subjekta kojega na to često potiče duštveno okruženje. Drugim riječima i ukratko: s obzirom na društvenu situaciju potenci­ jalno nabijenu poticajima na samoubojstvo, s obzirom na veliki postotak psihički labilnih i poremećenih osoba, pretpostavka neodgovornosti, ili barem nedovolj­ ne odgovornosti s obzirom na samoubojstvo, predstavlja već u polazištu uteme­ ljenu hipotezu, tako da njezino dokazivanje nema smisla.« Sukladno tom novom shvaćanju samoubojstva i u povezanosti s evanđe­ oskim milosrđem, Zakonik kanonskog prava iz 1983. godine znatno je ublažio propise koji se odnose na samoubojstvo dozvoljavajući, između ostalog, crkveni sprovod samoubojica (kan. 1240). 16

Etika nereligijskog nadahnuća samoubojstvo ne promatra neophodno kao moralno zlo. U tom slučaju polazište predstavlja stav da život nije dobro samo po sebi, nego samo u onoj mjeri u kojoj ga subjekt smatra takvim. Oni koji isti­ ču radikalno prvenstvo načela autonomiji zahtijevaju pravo na biranje načina i življenja i umiranja. »Moralno dobra smrt kao i moralno dobar život traže pred­ viđanje i planiranje.« U slučaju kod se život čini apsurdnim čovjek ima pravo osloboditi ga se, i u tom slučaju destruktivan čin ima u sebi pozitivan element oslobođenja. Na taj način razmišljaju svi oni koji smatraju da najviše ljudsko do­ bro nije život, već sloboda. Protuslovlje ovoga stajališta nalazi se u činjenici da sa životom završava i sloboda: ubivši život, sloboda ubija samu sebe. 17

16

L. CICCONE, Non uccidere. Questioni di morale della vita fisica, Edizioni Ares, Mi­

lano, 1988., str. 121. 1 7

386

H . T. E N G E L H A R D T , nav.

dj., str.

345.

POGLAVLJE X X

BIOETIKA I OKOLIŠ

Sudbina prirodnog okoliša je nesigurna, jer su rane koje je zadobio i koje još uvijek dobiva tako velike da je u pitanju ne samo ravnoteža nego i sam opstanak Zemlje. A sa sudbinom okoliša nesigurna je i sudbina čovjeka jer je on s njim nerazdvojno povezan. Pitanje okoliša problem je od životne važnosti, te je već i cijela međunarodna zajednica toga svjesna. Da postoji svijest o tom problemu svjedoče nam povremene svjetske konferencije za zaštitu okoliša, koje pokazuju stvarno, iako po mišljenju mnogih, polagano kretanje prema politici boljeg upravljanja prirodnim resursima. Promjene koje su potrebne za izgradnju novog stava prema okolišu zahti­ jevaju izmjene na mnogim područjima: kulturnom, etičkom, političkom, eko­ nomskom, znanstvenom, demografskom, itd. Interesi su isprepleteni, pa stoga projekt novih modela ponašanja zahtijeva duge i iscrpljujuće pregovore (dovoljno je sjetiti se otpora SAD-a da smanji količinu ispuštanja ugljičnog anhidrida, ili zemalja u razvoju koje nisu mogle napustiti nisku tehnologiju hladnjaka koji rade na freon 11 i 12). Očito je da je problem vrlo složen. Naš je cilj pokušati objasniti bioetička pitanja koja se odnose na okoliš, a nećemo se pritom osvrtati na politička i tehnička pitanja zaštite okoliša. Istini za volju, niti bioetička promišljanja nisu dostigla dovoljnu zrelost, iako su bioetika i ekologija dvije discipline koje su već imale određenih rezultata i zasluga u za­ laganju za temu prirode i njezine normativne snage u kulturalnim i društvenim suvremenim raspravama. Znanost je temu prirode brzo stavila na stranu jer je, slijedeći Bacona i Descartesa, smatrala prirodu običnim laboratorijem u kojemu treba djelovati. Tome 387

Bioetički problemi

se danas dodaje i promišljanje odnosa priroda - kultura koje, prema velikom dijelu anglosaksonske bioetike, jasno podcjenjuje normativno značenje ljudske prirode i prirode općenito. Ta je tema posljednjih desetljeća ponovo zadobila odlučujuću važnost, zbog ozbiljnih, zabrinjavajućih ekoloških pitanja, kojima se ne može niti predvidjeti završetak (misli se na mnoge posljedice što ih oštećenje okoliša mogu izazvati u odnosu na kvalitetu života najslabijih subjekata - starije populacije i djece - i na ljudsku plodnost.) Da bismo se ispravno suočili s problemom, potrebno je tragati za konsenzu­ som koji će konstruktivno nadići pluralizam svih pristupa vezanih uz ove sadr­ žaje. Konsenzus se mora temeljiti na potrazi ne za ideološkim rješenjima (proi­ zvoljnima ili puko dogovornima), nego za objektivnim i odmjerenim rješenjima, rješenjima povezanima sa stvarnošću i s realnim potrebama. Ta rješenja se po­ najprije moraju temeljiti na poštivanju okoliša, a ne na ekonomskoj računici. 1

1. Pitanje okoliša Ljudske djelatnosti, kao uzroci poremećaja prirodnog okoliša, su uvijek po­ stojale (dovoljno je sjetiti se fenomena uništavanja šuma u nekim područjima da bi se proizvodili glavni brodski jarboli), ali je interes za posljedice tih djelatnosti na okoliš u posljednjih pedeset godina porastao zbog nepromišljenog korištenja prirodnih resursa za potrebe industrijskog i tehnološkog razvoja. Iako nam je taj razvoj poboljšao uvjete života, s druge strane je napravio cijeli niz problema povezanih s opstankom našega planeta. Danas se glavnim uzrocima poremećaja u okolišu smatraju: a) osiroma­ šenje biološke raznolikosti ili bioraznolikosti - jednog od najvećih bogatstava čovječanstva - koje se prvenstveno događa zbog uništavanja šuma. Bogatstvo biološke raznolikosti sastoji se i u velikom broju genetskih informacija koje posjeduje svaka, pa i ona najmanja vrsta; te informacije predstavljaju evolutivno nasljeđe koje čovjek mora odgovorno čuvati (osim toga, svaka životinjska ili biljna vrsta je potencijalan izvor medicinskih supstancija, hrane i ostalih proizvoda od komercijalne važnosti); b) postupno onečišćenje zraka, vode i tla kao posljedica izgaranja ugljena i petroleja, korištenja gnojiva te toksičnih i ra­ dioaktivnih sastojaka koji negativno utječu na zdravlje; c) specifični problemi, koji su poprimili veliku važnost, a među njima se mogu istaknuti zvučno zaga­ đenje (buka), ispuštanje klorofluorkarbona (koji se smatra jednim od glavnih uzroka ozonskih rupa), te neproporcionalan demografski razvoj u odnosu na raspoložive resurse. 1

Na tu se liniju postavlja i sljedeći dokument Talijanskog bioetičkog povjerenstva, Bioetica e ambiente, od 21. rujna 1995., koji se može pogledati na web-stranici CNB-a.

388

Bioetika i okoliš

2. Etički pristupi pitanjima okoliša Senzibilitet za pitanja okoliša postupno je u posljednjih nekoliko desetljeća porastao. Individualne i kolektivne etape razvoja svijesti o okolišu su sljedeće: na prvom mjestu valja spomenuti reakciju na uništavanje okoliša temeljenu na pravu svakoga da se zaštiti od »neprijateljskog« okoliša. Tu je riječ o takozvanom »emotivnom ekologizmu« koji je dao snažan početni poticaj pokretu ekologista, učinivši ekologiju značajnom temom javnog mnijenja. Odavde se prešlo na etapu veće racionalizacije i promišljanja, na svijest da se ne smije štetiti okolišu kako se ne bi snosile posljedice štetne po zdravlje, a zatim i na razumijevanje činjenice da čovjek kao vrsta, u budućim naraštajima, mora moći uživati u boljem okolišu. Zadnji korak ove evolucije prepoznaje okoliš kao dobro samo po sebi, kao samostalan entitet koji ima pravo živjeti svoju vlastitu egzistenciju. Danas se, između glavnih stajališta vezanih uz promišljanje o okolišu, mogu, zbog svoje važnosti i raširenosti, istaknuti sljedeća: Ekologistička eti­ ka, koja potvrđuje prava prirode i potrebu da se čovjek ponaša tako da poštuje zakone biosfere; ambijentalistička etika, koja u pitanjima okoliša prepoznaje prisutnost etičkih profila, ali smatra da ekološka promišljanja nisu sposobna utemeljiti etičko-društvene norme, a još manje donositi političke odluke ve­ zane uz okoliš; stajalište koje odbacuje etički pristup problemima reguliranja ravnoteže okoliša, i koje se predstavlja kao čista suprotnost prethodnom sta­ jalištu, smatrajući da je poboljšanje tehnologija dostatno za rješavanje ovih problema. Novim ambijentalističkim postavkama zajedničko je nadilaženje dua­ lističke slike svijeta, koja raskida jedinstvo čovjeka i prirode. Želi se nadi­ ći udaljenost između subjekta (čovjek) i objekta (svijet) - jedne od glavnih pretpostavki u razvoju modernih prirodnih znanosti, koje su prirodu pro­ matrale na puki instrumentalan način. Ta se podjela želi zamijeniti novim unitarističkim pogledom na prirodu i s prirodom. Nova postavka nije lišena problema: najvažniji je položaj čovjeka u prirodi ili, rečeno drugim riječima: Zadržava li čovjek u svijetu prvenstvo (manje ili više umjeren antropocentrizam) ili ga potpuno gubi da bi bio obično biće među drugim bićima (biocentrizam)?

2.2. Ekologistička

etika

Ekologistička etika je najradikalnije stajalište. Ona pristup problemima okoliša sa stajališta tradicionalne etike smatra nedovoljno dobrim i predlaže pro­ mišljanje »etike s novim načelima, novim vrijednostima i novim hijerarhijama vrijednosti (...), ekologističku etiku, koja moralnu vrijednost prirodnih objekata 389

Bioetički problemi

temelji na ekološkim pojmovima 'biotičke piramide', na suovisnosti živih i neži­ vih bića, na 'ravnoteži prirode' . Rečeno još preciznije, ekstremne struje ekologističkog stajališta ne zado­ voljavaju se s izborom utilitarista (kao što su P. Singer i W. Franken) da prošire priznavanje prava samo na evoluirano životinjsko carstvo nego zahtijevaju da zaštita bude proširena na svaki aspekt prirode. Te struje zahtijevaju da u našem odnosu s izvanljudskim oblicima života prepoznamo načelo jednakosti i prizna­ mo prirodnom okolišu njegova autonomna prava. Na mjesto despotskog odnosa prema prirodi klasičnog antropocentrizma, koji je okoliš smatrao ljudskim okolišem, prostorom bogatim izvorima, treba doći dijaloški odnos, koji karakterizira zajednička skrb, bratska ljubav i ravno­ pravno poštivanje. Afirmacija načela jednakosti upotpunjuje se sa zahtjevom za ustanovljenje »pravne zajednice prirode«, na način da prirodna bića mogu zastupati svojevrsni »branitelji« (prirodne udruge, ekološke skupine priznate od države). Tim primjedbama se pridružuje i Spinozin koncept natura naturam: priroda je jedina kreativna snaga koja sve proizvodi, čak i ljudsku vrstu. Budući je ontološki prva u odnosu na čovjeka, priroda dobiva i karakter posljednje norma­ tivne instance. Kao posljedicu toga, moderni etos slobode, jednakosti, bratstva koji upravlja odnosima među ljudima, valja proširiti na sva živa bića. Ponaša­ nje čovjeka prema životinjama i svim ostalim oblicima života mora u svemu biti izjednačeno s ljudskim odnosima. U toj se postavci odmah ističe ograničenje koje proizlazi iz zamjene ljudskog razuma s načelom prirode i oduzimanja čovjeku ulogu posljednje normativne instance. Etika koja s obzirom na moralnu krivnju izjednačuje rušenje drveta i ubojstvo, pokazuje svoju slabost i svoju proturječnost jer načelo jednakosti ne znači da se svi uključeni interesi trebaju vrednovati na isti način, bez razlike. Na­ čelo kaže da vrednovati dvije stvari treba na isti način u onom dijelu u kojem su one jednake, a na različit način u onom dijelu gdje se razlikuju. Ako se ubojstvo čovjeka i rušenje drveta smatra jednako teškim zlom, imat ćemo povredu načela jednakosti. Prijedlog prirode kao pravne zajednice u prirodu nezakonito unosi društveno-etičke kategorije, zaboravljajući da u njoj između živih bića postoje odno­ si suradnje (simbioza) i suparništva (hranidbeni lanci), ali zasigurno ne postoje pravni sporazumi. Naposljetku, stajalište koje prirodu gotovo personalizira oslabljuje moguć­ nost njezinoga poštivanja, zato što čovjeku oduzima odgovornost da bude upravi­ telj i odgovorni čuvar prirodnog svijeta; s druge strane, to isto stajalište možemo 2

3

4

E. C. H A R G R O V E , Fondamenti di etica ambientale, tal. prij., Padova, 1990., str. 28. V. K. F R A N K E N A , Etica. Un'introduzione alla filosofia morale, tal.prij., Milano, 1981. Usp. i poglavlje o pravima životinja u ovoj knjizi. 2

3

4

390

K. M. M E Y E R - A B I C H , nav.

dj., str.

76.

Bioetika i okoliš

smatrati i novim oblikom antropocentričke arogancije, gdje čovjek sebi daje za pravo izjednačiti potrebe životinja svojim vlastitim potrebama. Ta prava mogu supostojati samo ako i u mjeri u kojoj čovjek prihvati odgovarajuće obveze. 5

2.2. Ambijentalistička

etika

Ambijentalistička etika je nešto umjerenije stajalište koje se rada iz svijesti da je pristup koji se zasniva na pravima i dužnostima vrlo neprikladan za proble­ matiku okoliša. Govori se o tzv »bioetičkoj odgovornosti« koja bi trebala dovesti do prepo­ znavanja i povećavanja prava na život svakog živog bića, zbog značenja koje ono ima u sebi. Dakle, naglasak se s juridičkih prava životinja premješta na moralne dužnosti čovjeka, koje se ne odnose samo na životinje nego i na sva neživa bića: bioetička zajednica se promatra kao dobro samo po sebi te je treba poštivati zbog nje same, iako ne s istom apsolutnošću koja se mora primjenjivati na čovjeka. Prepoznavanje intrinzične vrijednosti okoliša valja postaviti uz njegovu neop­ hodnu ulogu održavanja čovjeka na životu, jedinog bića koje u upravljanju okoli­ šem može razvijati moralno vrednovanje. Neusporedivi čovjekov položaj koji mu zabranjuje da dalje delegira vlastitu mu odgovornost svih oblika života H. Jonas je ovako formulirao: »Svako živo biće svrha je samome sebi i nema potrebu za daljnjim opravdanjem: ako promatramo pod tim vidom, čovjek nije ni po čemu superiorniji od ostalih živih bića, osim što on može biti odgovoran za njih, tj. za zaštitu njihovih života.« Pozivajući se na brigu koju i sam čovjek kao dijete treba, Jonas smatra brigu o prirodi produžet­ kom brige o čovjeku: »Sa zaista ljudskog stajališta, prirodi ostaje njezino vlastito dostojanstvo, koje se suprotstavlja samovolji naše moći. Budući smo nastali iz prirode, dugujemo joj našu vjernost, dok je vjernost prema našem vlastitom živo­ tu samo vršak te iste vjernosti. Ona, međutim, ako je dobro shvatimo, obuhvaća sve ostalo ispod sebe.« Razlika koja se naglašava između vlastitog smisla prirode i funkcionalne vrijednosti živih bića, čini temelj svih pokušaja transformiranja čistog tehničkog odnosa prema prirodi u etički i estetički odnos. Priroda sama u sebi posjeduje smisao i prije nego što je čovjek počne iskori­ štavati: pejzaž i svako pojedino živo biće nisu samo pozornica na kojoj se odvija naša egzistencija nego iznad svega stvarnost koja nas poziva da joj otkrijemo 6

7

8

T. M A L D O N A D O , Cultura democrazia arnbiente, tal. prij., Milano, 1990., str. 83. Usp. S. B A R T O L O M E I , »Etica ed arnbiente. Aldo Leopold e il valore morale degli oggetti naturali«, u: M. M O R I (uredio), Questioni di bioetica, Rim, 1988., str. 225. 5

6

7

8

H . JONAS, / / principio di responsabilitd, Einaudi, Torino, 1990., str. 124. Isto, str. 165.

391

Bioetički problemi

smisao izvan njezine utilitarističke i rekreativne vrijednosti; ljepota će nam se prikazati samo ako apstrahiramo od utilitarističkog aspekta prirode. Istodobno, priroda nije zatvorena forma. Bez čovjeka koji je promišlja ona je lišena smisla. Zbog tog razloga prirodi nije moguće pridati autonomni karakter ili čak osobnost: »živa bića u prirodi, uključujući i životinje, nisu svrha samima sebi kao što je to čovjek, čije ljudsko dostojanstvo valja kategorički poštivati, ali opet nisu niti samo funkcionalni, tj. oni posjeduju vlastitu vrijednost. Upravo zbog te vrijednosti i kvalitete, koje ih čine nečim većim od puke niže podloge stvorene za potrebe čovjeka, oni posjeduju specifičnu vrijednost i za ljude.« U svjetlu ove sažete rasprave, razumije se da je ispravno postavljanje odno­ sa čovjek - priroda neophodan temelj za ispravno obnavljanje odnosa čovjeka i okoliša. Na tom području će se morati raditi oko konstruktivnog dijaloga (još uvijek je nedovoljan) koji zazire od ekstrema despotskog antropocentrizma, ali i biocentrizma koji smatra čovjeka uljezom u biosferi. 9

23. Znanstveni

pristup

Treće stajalište, koje odbacuje specifične intervencije etike u pitanjima za­ štite okoliša, dolazi iz uvjerenja da treba zadržati razliku između dva »znanja« koja karakteriziraju našu civilizaciju: znanstvenog i humanističkog znanja. Rje­ šenje problema okoliša treba doći od tzv. »znanstvene« ekologije koja znanstve­ no znanje smatra jedinim izvorom prikupljanja podataka za odabire i odluke glede okoliša. Radi se o kulturološki zaostalom stajalištu koje nije primijetilo krizu do koje je dovelo ovo odvajanje; zapravo, »nije moguća niti jedna ljudska znanost bez prethodne ideje o čovjeku i svijetu, bez svjesne ili nesvjesne koncepcije čovjeka« . Postoji izvjestan rizik od znanosti lišenoj mudrosti, koja djeluje samo na temelju moći i smatra prihvatljivim sve što je tehnički moguće, bez ikakva povezivanja sa smislom ljudske egzistencije. 10

11

3. Etička načela zaštite okoliša Poremećaji prirodne ravnoteže su tako očiti i traju već tako dugo da su do­ veli do ozbiljnog pogoršanja životnih uvjeta u biosferi. To zahtijeva promjene

9

10

E. S C H O C K E N H O F F , nav.

Usp. M.

CERUTI

- C.

dj., str.

TESTA,

77.

»Gli otto peccati mortali della cultura verde«, u: Micro-

Mega, 3,1991. 11

F. B E L L I N O , »Persona e medicina: presupposti epistemologici e istanze etiche: Bios, Logos ed Ethos«, u: AA.VV., »Persona umana e medicina«, Quaderni delVOspedale Miulli, 4, (1986.), str. 106.

392

Bioetika i okoliš

koje bi trebale zanimati sustave proizvodnje kao i modele potrošnje u naprednim društvima, a i društvima u razvoju, s ciljem izbjegavanja rasipanja dragocjenih resursa te ublažavanja nepovratnih promjena. Neće se moći nastaviti s tim pro­ mjenama bez nove životne filozofije i otvorenog uključivanja političko-ekonomskog sustava. Rasprava upućena međunarodnim sjedištima donijela je niz temeljnih nače­ la koja ovdje ukratko predstavljamo: a) načelo zajedničkog interesa čovječanstva, na temelju kojega se države trude ne slijediti samo nacionalni interes nego i štititi okoliš kao zajedničko nasljeđe cijelog čovječanstva; zapravo, budućnost ljudske vrste ovisi o zaštiti okoliša; b) načelo zajedničkog dobra stanovništva tim istim državama nameće ponašanje u skladu sa zaštitom i poboljšanjem kvalitete okoli­ ša da bi se zaštitilo zdravlje građana; c) načelo odgovornosti koje zahtijeva vjernu i učinkovitu suradnju u izradi i izvršavanju programa i politike zaštite okoliša koje su razvili Ujedinjeni narodi na općoj međunarodnoj razini (preko njihovih predstavništava) i na regionalnoj razini od strane različitih agencija sastavljenih ad hoc (za Europu je bila sastavljena Europska agencija za okoliš); neophodno je, uvijek na temelju odgovornosti, razvijati načela i pravila za suradnju da bi se izbjegli događaji koji ozbiljno štete okolišu: treba prepoznati obvezu suradnje kod suočavanja s rizicima od globalne važnosti, obvezu točne informacije o opasno­ stima onečišćenja te pomoć zemljama u razvoju. Načelo odgovornosti donosi i promjenu ideje ekonomsko-socijalnog razvoja kojemu primarni cilj mora biti zaštita okoliša. U vezi s tim govori se, iako ne jed­ noglasno, i o potrebi stvaranja novog, održivog modela razvoja. Na kraju se zahtijeva da odgovornost bude podijeljena na sve razine, od po­ jedinca građanina do lokalne ustanove, regije, države, međunarodne zajednice, prema njihovim zadaćama i vlastitim mogućnostima. Na taj način svaka razina daje svoj doprinos, a viša joj razina pomaže na primjereni način, po načelu sup­ sidijarnosti.

4. Ekonomija i zaštita okoliša Ekonomija, koja je imala veliku ulogu u stvaranju poremećaja u okolišu, već nekoliko desetljeća pokazuje interes za probleme okoliša. U području tog inte­ resa obrađena su dva glavna pristupa pitanju okoliša: ekonomija okoliša i ekološ­ ka ekonomija. Ekonomija okoliša je u potpunosti ekonomska disciplina koja se služi eko­ nomskim načelima i metodama. Ona se ponajviše bavi vanjskim troškovima po12

12

Usp. K. E .

»Sistemi economici della terra e protezione ambientale«, u: Economia e arnbiente, Pisa, 1 9 9 0 . , str. Economia ecologica, tal. prij., Milano, 1 9 9 1 .

BOULDING,

C E N T R O ITALIANO D I S T U D I E C O N O M I C I E AMBIENTALI, 8-16;

J.

ALIER-MARTINEZ,

393

Bioetički problemi

vezanima s proizvodnjom dobara, kao što su npr. onečišćenje vode i zraka, što pak sa sobom nosi i troškove oporavka koje će društvo, prije ili kasnije, morati platiti. Radi se o razumijevanju troškova proizvodnje dobara s dodatnim troškovima koji su povezani s utjecajima na okoliš, ali s posebnim naglaskom na prevenciju tih utjecaja; dakle, govori se o troškovima očišćenja. Taj je pristup posebno razvijen u naprednim zemljama, čije je javno mnijenje snažno zainteresirano za zaštitu oko­ liša. On je u svojim temeljima autoreferencijalan, u smislu da se odvija unutar eko­ nomske logike i temelji se na poticanju potrošača da se sve više orijentiraju prema proizvodima koji manje zagađuju. Pristup koji je nastao kasnije je pristup ekološke ekonomije koji predlaže da se odnosu ekonomije i okoliša pristupi na interdisci­ plinaran način. Cilj je razviti ekonomsku teoriju u čijem se centru nalazi pojam ekonomije živih bića; taj koncept vodi računa o oskudici energetskih izvora koji su neobnovljivi, o nemogućnosti potpunog recikliranja industrijskih proizvoda i o pojmu entropije (to je temeljni pojam termodinamike koji pokazuje progresivno i nepovratno iscrpljivanje plemenitih energija okoliša). Novi bi pristup želio uvesti nov način računanja vrijednosti dobara, koji više ne bi bio povezan s vanjskom vrijednošću određenom zakonom ponude i potražnje, nego s odnosom stanja biosfere (unutarnja vrijednost), s obnavljanjem, obiljem, itd. U tom bi se smislu, primjerice, zraku trebala pridavati sve veća ekonomska vrijednost.

5. Religija i zaštita okoliša Ekološki je pokret često optuživao kršćanstvo da je ono, ako ne uzrok, a onda svakako opravdanje za despotski i predatorski odnos prema prirodi. Op­ tužba se izravno odnosi na jedno pomalo naivno tumačenje biblijske zapovijedi o vladanju zemljom (Post 1, 28). Pažljivije tumačenje toga biblijskog odlomka mora ozbiljno uzeti u obzir odnos između čovjeka i svega stvorenog, onako kako je to prikazano u biblijskom opisu stvaranja, kao odnos između pastira i njegovog stada, koje on čuva i kojim upravlja. Opstanak pastira ovisi o brizi za život ovaca, iako i on od stada izvlači korist od koje živi. Ostavimo po strani pitanje odgovornosti u formiranju takvog mentalite­ ta (koji je proizveo nesmotreno iskorištavanje prirode) koje u temeljima ovisi o objektivnoj metodi prirode što je razvija moderna znanost, da bismo se nakratko usredotočili na stav kršćanske teologije prema okolišu i njegovoj zaštiti. Postoji jedan kršćanski model pozitivnog odnosa čovjeka i prirode koji nije moguće zaboraviti: radi se o sv. Franji Asiškom. Njegovo djelo »Pjesma stvoro­ va« predstavlja izravno ekološki interes, zato što predstavlja poziv upućen čovje­ čanstvu da slavi Boga zbog divnih djela stvaranja. Moderna tekstualna kritika 13

R. D. SORRELL, St. Francis ofAssis and Nature. Tradition and Innovation in Western Christian Attitudes toward the Environrnent, New York - Oxford, 1998., str. 130-137. 1 3

394

Bioetika i okoliš

ovdje prepoznaje vrlo složen odnos s prirodom. Sv. Franjo na originalan način povezuje u odnos skladne ravnoteže tri pola: Boga, čovjeka i prirodu, povezane međusobno bogatim spletom odnosa. Stvaranje i čovjek imaju svoju vlastitu ljepotu i smisao te postaju jedan dru­ gome sestra i brat, čineči dobro jedno drugome, po ulogama koje im je dao Bog. Budući da je sv. Franjo stvoriteljsko Božje djelovanje mislio ne kao jedan u vre­ menu dogođen čin, zaključen jednom zauvijek, nego kao trajnu djelatnost, koja je sadržana u svakom djeliću bića svega što je stvoreno, on može potvrditi da je Bog prisutan u svemu, i to na intiman način. Sv. Toma će izraziti tu ideju govoreći da je Bog element zajednički svim ljudima i svim bićima. Božansko podrijetlo u čovjeku blista osobitom jasnoćom, što sv. Franji omo­ gućuje da sva živa i neživa bića naziva braćom i sestrama. Poštivanje neizmjernoga Boga podrazumijeva kako čovjek ne smije zaboraviti da je solidarno povezan sa svi­ jetom. Posljednja solidarnost a povezuje čovjeka i stvari nalazi svoj temelj u njihovoj zajedničkoj prolaznosti i smrtnosti, koja dolazi do izražaja u zadnjoj strofi pjesme. Stavovi koje sv. Franjo izvodi iz svojega shvaćanja stvaranja su skrb i ljubav za čovjeka, zatim postavljanje granica samome sebi, odricanje i umjerenost u odnosu na prirodu. Današnja teologija pronalazi u ponuđenom Franjinom modelu nezaobilazivo polazište i poziva na nastojanje oko pronalaženja kreposti prave mjere u od­ nosu prema stvorenome, kreposti koja podrazumijeva i sposobnost da si znamo postaviti granice. Krepost prave mjere traži da se njeguje sposobnost radovanja na ispravan način kako bismo se mogli osloboditi ovisnosti o potrošačkom mentalitetu, koji želi posjedovati sve za sebe. U pozitivnom smislu, ta ovisnost znači pročišćenu ljubav prema svim stvarima života, prema vlasništvu i posjedu, prema umjet­ nosti i uživanju, poslu, slobodnom vremenu, prema sportu, igri, samoći, kućnoj zabavi, veselju, radosti i zajedničkom blagovanju. Postoji pitanje koje nam omo­ gućuje razumjeti imamo li pravu mjeru radosti, a ono glasi: Pomaže li nam ona da uživamo sami ili nas čini sposobnima da se radujemo i s drugima? I krepost postavljanja granica samome sebi je vrlo važna; ona nam omo­ gućuje da provodimo simbolična odricanja, kao izraz odbacivanja želje da do­ miniramo i posjedujemo svaku stvar. Ta se krepost postiže nakon dugog puta pročišćenja, i omogućuje nam nadići tugu koja često prati odricanje, kako bismo dostigli veću radost koja proizlazi iz nanovo zadobivene slobode i iz promicanja dobra onoga što je prirodno. Na taj način suvremena kršćanska teologija ima što reći i ekološkim pokre­ tima, koji još nisu napustili svoje emotivne komponente i ne uspijevaju razumjeti da u pravilnom odnosu prema prirodi nemaju važnu ulogu samo multinacional­ ne kompanije nego i osobna sloboda svakog pojedinca. 14

1 4

T O M A AKVINSKI,

Super ad Thess. II,

3, 2.

395

POGLAVLJE

XXI

PRAVA ŽIVOTINJA I ZNANSTVENO EKSPERIMENTIRANJE

Bioetika se, kao etika primijenjena na živa bića, bavi istraživanjem svega što je živo, ljudsko i neljudsko, kao i okolinom u kojoj se sam život odvija. Razmišljanje o ontološkom i etičkom statusu životinja postaje sve značaj­ nije u okviru bioetičkog promišljanja. Razlog te sve veće važnosti je raširena svijest o velikoj obvezi koju čovječanstvo ima prema ostalim živim bićima, po­ sebice životinjama. Stoga se razvila posebna grana bioetike, bioetika životinja, koja se bavi »pravima životinja«, etičkim pitanjima vezanima uz znanstvena ek­ sperimentiranja, stvaranje hibrida u zootehnici, kloniranje i općenito genetske manipulacije. Zadnjih se stoljeća naše kulturne povijesti razvilo opravdanje stava »objektiziranja« svega što nije ljudsko. Vizija svemira i prirode, proizišla iz Descartesove filozofije, na odlučujući je način pridonijela ovome dominantnom stavu, koji je iz područja znanosti prešao u opću svijest, stvorivši hladan, objektivno nasilan ili barem nezasluženo reduktivan stav s obzirom na oblike životinjskog života. Zadatak bioetičkog promišljanja sastoji se u tome da odlučno predloži pro­ mjenu paradigme: potrebno je napustiti apsolutnu dominaciju, toliko očitu u razmišljanjima mnogih, kako bi se prihvatila nova paradigma koja prihvaća od­ govornost u odnosu na ostali živi svijet. Razlozi koji motiviraju promjenu paradigme epistemološkog su i etičkog ka­ raktera. Prvi ukazuje na pogrešku u čisto instrumentalističkom pristupu u od1

1

Za dublju raspravu usp. L. BATTAGLIA, »Diritti degli animali e bioetica«, u: F. BEL­ LINO (ur.), Trattato di bioetica, nav. dj., str. 455-481.

397

Bioetički problemi nosu na prirodu, dok drugi ukazuje na neodrživost stava samovoljne dominacije s neizbježnom popratnom posljedicom okrutnosti.

1. Etika životinja Kad se govori o etici životinja, govori se zapravo o odgovornosti čovjeka pre­ ma životinjama jer već sama ljudska djelatnost može biti objekt etičkog promi­ šljanja. Ona se ne bavi moralno analognim međusobnim ponašanjem životinja, čije zakone proučava etologija. Teza da je formalni predmet etike životinja po­ našanje čovjeka, utemeljena je na nepobitnoj činjenici da je samo čovjek nositelj odgovornosti cijelog sustava, čak i prema najradikalnijoj hipotezi, koju predlaže ekološka etika, a koja zastupa podudaranja zajednice živih bića (ljudi, životinje i biljke) i materijalnih granica moralne zajednice. Činjenica da samo čovjek može biti subjekt moralne odgovornosti ne znači da je samo čovjek jedini predmet (međuljudski odnosi) takve odgovornosti: ži­ votinje i cijeli svijet predmet su moralne odgovornosti čovjeka, no tu je činjeni­ cu promišljanje tradicionalne etike uvijek zanemarivalo. Jedini izuzeci od ovoga zanemarivanja u 19. stoljeću bile su etika samilosti prema životinjama A. Shopenhauera, koji je prokazao oduvijek loš način postavljanja odnosa prema živo­ tinjama kao i etika u odnosu na životinje A. Schweitzera, koji je u 20. stoljeću upozorio na isključenje životinja iz etičkog promišljanja. Međutim, zahtjev za povratkom prava životinja u djelo današnje filozofske etike ne postavlja se u smjeru navedenih prokazivanja, već radikalno stavlja na razmatranje samu etičku racionalnost, koja životinje ne uključuje u etičku zajed­ nicu, kao i sam pojam ljudske osobe. Animalističko shvaćanje pažljivo proučava odnos čovjeka i životinje da bi kritički ispitalo kategorije »biti čovjek« i »biti životinja« te verificiralo teoretsku konzistenciju i implikacije normativnog karaktera. Filozofi animalisti raspravljaju o čvrstom polaritetu između »biti čovjek« i »biti životinja« u antičkom i modernom filozofskom promišljanju (pod antičkim 2

3

4

5

2

Usp. U. MELLE, »Tiere in der Ethik. Die Frage nach der Grenze der moralischen Gemeinschaft«, u: Zeitschriftfur phil. Forschung, 42 (1988.), str. 268. A. SCHOPENHAUER, IIfondamento della morale, Laterza, Bari, 1991., str. 245. A. SCHWEITZER, Gesammelte Werke infunfBanden II, Miinchen, 1974. Između najvažnijih publikacija o tom pitanju, objavljenima u Italiji, izdvajamo: P. SINGER, Liberazione animale, tal. prij., Mondadori, Milano, 1991. Izvorna verzija potječe iz 1975.; radi se o najpoznatijem i filozofski određenom tekstu, koji je postao pravi manifest po­ kreta za prava životinja. T. REGAN, Diritti animali, tal. prij., Milano, 1990.; T. REGAN - P. SINGER, Diritti animali, obblighi umani, tal. prij., Torino, 1987.; M. MIDGLEY, Perche gli animali. Una versionepiu ampia dei nostri rapporti con le altre specie, tal. prij., Milano, 1985.; J. PASSMORE, La responsabilita delV uomo per la natura, tal. prij., Milano, 1986. 3

4

5

398

Prava životinja i znanstveno eksperimentiranje

se misli na središnji položaj riječi, razuma i svijesti o sebi kao na kategorije koje su temelj ontološke razlike između čovjeka i životinja, dok se pak pod modernim misli na Baconovo znanstveno shvaćanje u kojem priroda i ostale vrste u potpu­ nosti stoje čovjeku na raspolaganju) i onog kršćansko-teološkog. Ovo posljednje shvaćanje, optuženo da predstavlja temelj i opravdanje despotske uporabe stvo­ renoga, pažljivijim proučavanjem otkriva koncept podupiranja stava odgovorno­ sti prema prirodi, koja ne odobrava provođenje bezobzirnog odnosa iskorištava­ nja stvorenoga. Znanost koja je uvelike pridonijela smanjenju jasnoće granica između »biti čovjek« i »biti životinja« je svakako etologija. Studije o ponašanju, komunikaciji i motivaciji životinja pokazale su značajne elemente kontinuiteta s ljudskim pona­ šanjem. Etologija govori o životinjskoj naravi zajedničkoj svim živim bićima i ne boji se shvatiti ljudsku vrstu homo sapiens kao tek još jednu vrstu među mnogim drugima. Studije komparativne neurofiziologije otkrile su važne oblike svijesti kod životinja. Ti i drugi razlozi općenitijega karaktera (razmišljanje o onome što je svoj­ stveno čovjeku u odnosu na pitanje pobačaja) doveli su do novih modela u istra­ živanju odnosa čovjeka i životinje, koji više nisu nadahnuti iskorištavanjem i do­ minacijom. Pouka ekologije, koja otkriva vezu što spaja sva živa bića, pretvorila se u solidarnu viziju u odnosu na sve što je živo. Ograničimo li se na temeljna pitanja, ostaju nam dva glavna problema pove­ zana s novim stajalištima u obranu životinja: Možemo li smatrati životinje oso­ bama, kako nam predlažu radikalne struje etike oslobođenja životinja? Iz ovoga proizlazi drugo pitanje: Imaju li životinje vlastita moralna prava i kojeg su ona tipa? Osvrnut ćemo se ukratko na najpoznatijeg branitelja teze osobnosti živo­ tinja: P. Singera. Ovaj autor odlučno tvrdi da je privilegirano mjesto u svemiru, koje si je čovjek dodijelio, čista zloporaba te stvara diskriminaciju prema osta­ lim vrstama: on optužuje čovjeka za posebnost. Ta posebnost ponavlja temeljnu moralnu pogrešku posebne podjele, koja se tijekom prošlih povijesnih razdoblja primjenjivala u odnosu na tuđinske narode i etničke manjine na određenom po­ dručju na kojem je živjela neka većina. To se nastavilo u nacizam i seksizam te je proširilo aroganciju bijelog muškarca, koji je dotada želio dominirati nad žen­ skim spolom, u odnos prema izvanljudskim oblicima prirode. Međutim, prema Singeru, bezobzirno ponašanje prema ne-ljudskim bićima zahtijeva da se čovjek zauvijek oprosti od iluzije svoje važnosti i shvati kako su svi fenomenološki oblici prirode jednakovrijedni. 6

7

»Kao što pripadnost određenoj rasi ili određenom spolu ne daje pravo za drukčije ophođenje, tako je i pripadnost biološkoj vrsti homo sapiens potpuno 6

7

V. D. GRIFFIN, Lanimale consapevole, tal. prij., Torino, 1979. Usp. P. SINGER, Eticapratica, tal. prij., Liguori, Napoli, 1989., str. 88-99.

399

Bioetički problemi

8

nevažna s obzirom na priznavanje posebnih mogućnosti života.« Singer do­ sljedno ovome stavu tvrdi da treba priznati postojanje osobe onim životinjskim bićima koja pokazuju ponašanje analogno racionalnom i koja su svjesna sebe kao samostalnih jedinki s vlastitim odnosom prema budućnosti (ove empiričke pretpostavke vidi ostvarene u životu delfina i kitova). Je li moguće prihvatiti ovakvo pridavanje osobnosti životinjama? Ograni­ čit ćemo se na isticanje da se pridavanje osobnosti životinjama oblikuje kao ar­ bitraran izbor, čak i samo unutar biocentrične, a ne antropocentrične perspek­ tive: razlog leži u tome da se u carstvo životinja uvodi smjer odveć nejasnog razgraničenja, tako da se među nekom vrstom sukobljuju moguće »osobe« (po­ jedine superiorne životinje) i sasvim sigurno »ne-osobe« (sve ostale inferiorne životinje). Najnegativnija posljedica ovog razlikovanja je zatamnjivanje temelja naše dužnosti da poštujemo životinje što jest i mora ostati naša duhovna su­ periornost, koja se zasniva na jednostavnoj odgovornosti prema životinjama. Animalistička bi teza pak htjela da se poštivanje temelji na obliku reciproci­ teta među nama i životinjama. Ovdje se prepoznaje ekstreman rezultat kontraktualističke etike, koja ni medu ljudima ne priznaje dužnosti, osim onih koje potječu iz eksplicitno sklopljenih ugovora od strane pojedinaca koji ina­ če nemaju nikakvu naravnu vezu solidarnosti. Pored činjenice da nikada neće biti pravog reciprociteta, ni među ljudima ni među naprednijim životinjama, uvođenjem ovih kategorija ostavile bi se bez zaštite sve životinje koje ne uži­ vaju taj status »osobe«. 9

Još je važniji prigovor koji potvrđuje beskorisnost uporabe pojma osobe u odnosu na životinje. Zahtjevi etike životinja obrazložive su bez pribjegavanja pojmu osobe, pa je, prema tome, besmisleno pribjeći kontroverznoj uporabi poj­ ma kada nema praktične važnosti (načelo ekonomije). Pitanje prava životinja puno je složenije. Razmotrimo poticaje s pravne strane: zakoni za zaštitu životinja, sve rašireniji u razvijenim zemljama, nameću poštivanje životinje same po sebi. Nakon ove prve načelne tvrdnje slijede popisi dužnosti prema životinjama (hranjenje, skrb, zabrana uporabe nasilja i nanoše­ nja teških ozljeda). Utemeljuje li činjenica postojanja dužnosti prema životinjama ujedno i pra­ va životinja? Pojedini autori odgovaraju potvrdno, bivajući oprezni u pridava­ nju izvedenog smisla pojmu prava: nije riječ o zaštiti moralne odgovornosti oso­ be i njezine sposobnosti da osobno djeluje, već o njezinom očekivanju da nešto postigne. 10

8

P. SINGER, Liberazione animale, citat, str. 26.

9

Za dublji uvid usp. L. BATTAGLIA, nav. dj., str. 460-464.

10

Usp. D. BIRNBACHER, »Sind wir fur die Natur verantwortlich?«, u: ISTI, Okologie und Ethik, Stuttgart, 1989., str. 103-139.

400

Prava životinja i znanstveno eksperimentiranje

I u ovome se slučaju može reći da uporaba riječi »pravo« nije potrebna da bi se ukazalo na dobra koja dugujemo životinjama, no istina je i to da je potrebno izmijeniti sam pojam prava. Životinje doista jesu moralni objekt, no zbog svoje naravi nikada ne mogu biti subjekti moralnih potreba te se stoga ne bi trebalo govoriti o pravima. Trebalo bi ostati jasno da, kada govorimo o pravima ži­ votinja, upotrebljavamo izraz u izvedenom smislu, te da naše dužnosti prema životinjama nisu utemeljene na sposobnosti uzajamnog djelovanja, već na našoj jednostranoj odgovornosti u odnosu na njih. 11

2. Etička načela u ophođenju sa životinjama Odnos sa životinjama i njihovo smještanje u etičko okružje nije apsolutna novost. Već je Toma Akvinski životinjama priznavao status dioništva (iako ne­ izravnog) u moralnom svijetu putem etičke dimenzije strasti: »Ako je čovjekova osjetilna naklonost - strast, tada je ona usmjerena i prema drugim životinjama: naime, budući da je strast samilosti uzrokovana pogođenošću drugih te budući da čak i životinje osjećaju bol, moguće je da pogođenost životinja bolju gane čo­ vjeka na samilost. No očito je da, ako gaji samilosnu naklonost prema životinja­ ma koje trpe bol, čovjek mora biti još spremniji na samilosnu naklonost prema boli koju trpi čovjek, kako čitamo u Izr 12, 10: 'pravednik pazi i na život svog živinčeta, dok je opakomu srce okrutno'.« Sličnu argumentaciju nalazimo u Kanta kada tvrdi da čovjek ne smije uni­ štiti ljepotu prirode niti mučiti životinje, jer inače »u njemu kržlja samilost koju potiču njihove patnje, a time malo-pomalo slabi i propada vrla naravna čovjeko­ va raspoloživost na moralnost u odnosima s onima koji su mu slični« . Kako se vidi, oba velika autora poštivanje životinja vide kao priliku da pod­ sjete čovjeka na moralne dužnosti prema njemu samom i prema drugim ljudima. Radi se dakle o nedostatnom utemeljenju odgovornosti prema životinjama. Ispravnije utemeljenje ove odgovornosti mora krenuti iz čovjekova mo­ ralnog poštivanja sebe samog: »Načelo kojim čovjek djeluje protiv vlastitog dostojanstva kao moralnog subjekta, kad nepromišljeno ili sa svjesnom brutal­ nošću nanosi teške patnje životinjama, nema potrebe, da bi bilo motivirano, za instrumentalizacijom životinja, kojom se od njih čine puka sredstva moralnog odgoja. Načelo sukladno kojemu je potrebno biti obziran prema životu živo­ tinja i njihovoj osjećajnosti radi njih samih, i da im ne treba nanositi patnju jer se radi o njihovim patnjama, nije samo savršeno pomirljivo s racionalnim načelom etike već se to od njega i traži. Posebna odgovornost čovjeka kao je12

13

11

Usp. F. RICKEN, »Anthropozentrismus oder Biozentrismus«?, u: ThPh 62 (1987.), str. 10.

12

Summa theologiae, I-II, 102, 6. Werke in secks Bdnden IV, Darmstadt, 1963., str. 578.

13

401

Bioetički problemi

dinstvenog subjekta moralne zajednice nalaže da se prema svim živim bićima odnosi u skladu s njihovom vlastitom imanentnom vrijednošću i praktičnim odnosom sa samim sobom, što ih razlikuje s obzirom na njihov položaj među prirodnim bićima.« Ako možemo razumno pretpostaviti da životinje pate, tada primarni moral­ ni zahtjev upućen čovjeku jest da ne nanosi nepotrebne patnje. Kršenjem ovoga, kao i svakog drugog moralnog zahtjeva čovjek prije svega vrijeđa vlastiti integri­ tet moralnog subjekta ili, drukčije rečeno, vlastito ljudsko dostojanstvo. Pitanje životinjske boli zasigurno je pitanje koje znanost još nije razja­ snila, ali ima filozofske odjeke vezane uz način utemeljenja dužnosti da se životinjama ne nanosi nepotrebna bol. Pitanje najveće važnosti jest ono koje je povezano s kvalitetom boli životinja: Je li riječ o istoj kvaliteti kao i kod ljudske boli? Usprkos očiglednim analogijama i afinitetu prisutnom u načinu ophođe­ nja prema životinjama s obzirom na bol, ne možemo negirati postojanje važne razlike: životinjska patnja nije toliko kompleksna kao ljudska patnja. Životi­ nja pati »u datom trenutku«, dok čovjek, zbog svjesti o sebi koja ga obilježava, snažnije trpi, znajući što bol znači za njegov život. Primjerice, kod čovjeka koji boluje od tumora trpljenje je snažnije zbog činjenice da je cijeli život poreme­ ćen spoznajom o tijeku bolesti te se život mijenja puno prije nastupanja fizičkih patnji. Iz te razlike ne potječe nužno omalovažavanje životinjske boli, s obzirom da svijest o ozdravljenju ili oslobođenju iz stanja patnje čovjeku daje nadu, dok je kod životinje, koja trpi u datom trenutku i ne poima budućnost, život izjednačen s boli. Kao posljedica toga postaje sve hitnijom potreba da se izbjegne životinjska bol. Analogna primjena načela jednakosti zahtijeva od nas da se prema životi­ njama odnosimo na isti način u odnosu na ono u čemu su jednake nama; naime, budući da su životinje kao i mi bića osjetljiva na bol, moralni propis obzirnosti prema boli drugih živih bića tiče se i životinja. Isto načelo omogućuje i da se prema životinjama ophodimo na drukčiji na­ čin s obzirom da su i različite od nas. U tome se sastoji temelj legitimnosti nji­ hovog ubijanja: s obzirom da nisu ljudska bića, nemaju individualno pravo na život koje se na bezuvjetan način treba poštivati. Kada dođe do sukoba između prava životinja i prava čovjeka, pravima čovjeka pripada prednost, a to uključuje žrtvovanje života životinja da bi se spasio, zaštitio, sačuvao ili promicao osobni ljudski život. Na taj se način opravdava i izvršavanje eksperimenata na životinjama. 14

15

E. SCHOCKENHOFF, Etica della vita, citat, str. 424-425. Usp. isto, str. 426-429. 402

Prava životinja i znanstveno eksperimentiranje

3. Životinje i znanstveno eksperimentiranje Znanstveno eksperimentiranje na životinjama obuhvaća veliki broj životinja koje se koriste u farmakološkim i zdravstvenim istraživanjima, ali i u vojnom i kozmetičkom sektoru kao i onome vezanom uz sredstva za čišćenje. Procijenjeni broj životinja koje se koriste u istraživanjima iznosi više od sto milijuna godišnje. Na temelju gore navedenih etičkih kriterija veći dio tih eksperimenata valja sma­ trati nezakonitima. Ovaj sud proizlazi iz rezultata provjera koje se o tome vrši. Na primjer, neki se lijekovi proučavaju samo radi veće ekonomske izdašnosti, a ne zbog učinkovitih terapijskih potreba. U tom slučaju, davanje novih sastojaka životinjama, u svrhu zaštite ljudskog života, nanosi im nepotrebnu patnju. Tema je stoga poprilično kontroverzna ne samo s bioetičkog gledišta već i iz strogo znanstvenog gledišta. Svoje promišljanje ograničit ćemo na medicinsko i biološko istraživanje, područje u kojem istraživanje ima moralno opravdanje. Na znanstvenom planu postoji mišljenje kojim se, često na provokativan način, tvrdi da je eksperimentiranje na životinjama metodološki neispravno i u konačnici beskorisno; jedini cilj istraživanja na životinjama bila bi neka vrst jamstva koja bi omogućila kasnije eksperimentiranje na ljudima. Tu bi vrstu za­ mjenskog eksperimentiranja trebalo rigorozno demistificirati. Radi se o tvrdnjama takve važnosti koje bi okončale promišljanje o tom predmetu, ako bi se pokazale istinitima. No stvari ne stoje tako: eksperimentiranje na životinjama ima stvarnu znanstvenu valjanost. Ovo skupljanje metodološke ispravnosti eksperimentira­ nja na životinjama još uvijek nema bioetičko značenje, ali je preliminaran uvjet za istraživanje ne samo mogućih neznanstvenih već upravo bioetičkih opravda­ nja žrtvi koje čovjek nameće životinjama. Ti razlozi moraju se pronaći u smjeru promicanja zdravlja ljudi i ostalih živih bića. Ova razmišljanja moraju poći isključivo od prvenstva ljudskog života među svim oblicima života. To prvenstvo, koje nije samo činjenično već ponajprije aksiološko, predstavlja temelj opravdanosti (ali ne neograničene) podvrgavanja svakog živog stvora čovjeku. Radi se o podvrgavanju koje ne isključuje da među svim živim bićima postoji neka vrsta radikalne i konstitutivne solidarnosti, koju ljudska bića opažaju na intuitivan i emotivan način. Zadatak bioetike u ovom slučaju je da racionalno razjasni predlogičke motivacije, tako da budu shvatljive za sve vrijednosti koje moraju upravljati odnos ljudi i životinja. Prvi aspekt kojim se trebamo pozabaviti jest proučavanje životinjske boli. Sa znanstvenog stajališta, prisutna je rasprava o postojanju perceptivnih spo­ sobnosti i kognitivnih struktura u životinja, a koje su zadužene za b o l Sigurno 16

16

Na već više puta navedenoj web-stranici Talijanskog bioetičkog povjerenstva nalazi se opširna dokumentacija; ondje se također nalazi i dokument o istraživanju na životinjama i

o zdravlju živih bića (Sperimentazione sugli animali e salute dei viventi). 403

Bioetički problemi

je, međutim, da se s obzirom na životinje mogu upotrebljavati izrazi bol, patnja i tjeskoba, ne iz puke želje da se na njih projicira ljudsko iskustvo, već stoga što su studije o animal care pokazale da postoje neposredne i produžene percepcije koje niječu stanje »blagostanja« (stanje bez boli). S druge strane, treba razmotriti da se objektivna definicija boli odnosi i na ljudsku bol, čak i ako je želimo razma­ trati s jednog manje subjektivnog stajališta, a to je kemija boli. Dakle, nije loše opisana samo životinjska bol već cjelokupan fenomen boli, bez obzira radi li se o ljudima ili životinjama. S obzirom na područje u kojem su znanstvena saznanja, ovdje više nego u ostalim sektorima, u zoni crno-bijelog, moguće je ispravno preuzeti razborit stav, tj. stav koji životinjama priznaje zaštitu i kad postoji samo naznaka sigur­ nosti oko njihovih perceptivno-kognitivnih sposobnosti (npr. postojanje za to sposobnih neuronskih struktura). Prihvaćanje ovog stava temelj je općem poboljšanju stanja životinja. Proces poštivanja mora se nastaviti i dotaknuti motivacije i vrijednosti ciljeva zbog kojih se životinje upotrebljavaju (aksiološki aspekt). Stoga je nužno napraviti hijerar­ hiju ciljeva zbog kojih se životinje koriste i postaviti je u odnos s »kvalitetom« patnje koju postupak sa sobom nosi. Sve ovo je izvedeno na pretpostavci da je eksperimentiranje na životinjama nezamjenjivo. Rasprava o eksperimentiranju na životinjama obraća se različitim kompe­ tentnim instancama, budući da je potrebno produbiti znanstvene podatke (ek­ sperimentiranje jest ili nije znanstveno utemeljeno; jest ili nije zamjenjivo), pi­ tanja filozofije znanosti (znanost nije znanje bez vrijednosti), moralnu filozofiju (životinje valja poštivati) i pozitivno pravo (norme o eksperimentiranju). Trenutno je za bioetiku nužno da izvrši djelo posredovanja među različitim instancama; usmjeriti pažnju prema životu i dobrobiti životinja, njihovoj per­ cepciji boli, koja još znanstveno nije utemeljena, te prema potrebi znanstvenog istraživanja kako bi se pokazalo je li istraživanje na životinjama zamjenjivo. U ovo se promišljanje uključuje pravo da se, s jedne strane, zahvati u zna­ nost, a s druge strane, da znanstveni sudovi obuhvate normativna značenja s obzirom na određenje, primjerice, tehničkih pomagala, standarda sigurnosti, procjene rizika, itd.... S posebnim osvrtom na eksperimentiranje na životinjama valja reći da ci­ vilno društvo provodi etički izbor, a putem redovito ažuriranog zakonodavstva odredilo je pojam zdravlja i blagostanja životinja. U operativnim izrazima to znači da eksperimentiranje mora izbjeći stanje stresa, boli, tjeskobe i patnje u životinja na kojima se vrši proces eksperimentiranja. 17

18

17

Na ovaj se način izražava zakon br. 116 o istraživanju na životinjama, donesen 27. siječnja 1992. 18

404

Usp. Europsku smjernicu.

Prava životinja i znanstveno eksperimentiranje

Norme, koje će biti izdane u skladu s ovim stavom, znanstveni djelatnici mogu smatrati nepravednim uplitanjem u područje autonomije znanosti. Među­ tim, može se također tvrditi da normativno rješenje kontroverznih znanstvenih pitanja nije demagoška uporaba prava, već upravo izričaj napredne znanstveno-filozofske vizije, koja je svjesna nepostojanja aksiološke neutralnosti, ali je svjesna i znanstvenih sudova i važnosti društvenog nadzora razvoja znanstveno-tehnološke djelatnosti.

405

POGLAVLJE

XXII

EKONOMIJA I ZDRAVLJE

1. Razvoj medicine i dostupnost zdravstvene njege Polazište naših razmišljanja o pravilnoj uporabi gospodarskih resursa u zdravstvu može biti takozvani paradoks suvremene medicine, po kojemu i u ra­ zvijenim društvima postaje sve teže liječiti sve bolesne osobe, a uzrok toj poteš­ koći je upravo kontinuirani napredak medicine. Paradoks je A. Franchini ovako opisao: »Nabavljanje visoko specijaliziranih i prikladnih terapeutskih sredstava kako bi se spriječila smrt onih ljudi koji boluju od donedavno smrtonosnih ili na­ prosto neizlječivih bolesti, podrazumijeva trošak koji sprečava njihovu sveopću primjenu, zbog čega su ozdravljenje i život dobili tako visoku cijenu da si društvo ne može dozvoliti da ih podupire, te zbog toga možemo gorko reći da s razvojem medicine postaje sve teže liječiti bolesne. Neizbježan konflikt između društva i pojedinca dovodi do tragičnog momenta gdje je potrebno odlučiti koje pacijente treba ostaviti da umru, čime se postavlja veliki problem društvene i individualne odgovornosti liječnika.« 1

Korištenje visoke tehnologije po visokoj cijeni od strane medicine, samo je jedan od elemenata koji pridonose velikom porastu troškova u zdravstvu. Dru­ gi jednako važni faktori su: sve češći zahtjevi za visokim standardom zdravlja, koji traže česte i skupe zahvate čak i u slučaju prolaznih smetnji; demografske i epidemiološke promjene koje pokazuju povećanje broja starijih osoba, pa tako i kroničnih i degenerativnih bolesti, te neuredno ponašanje mnogih mladih, ali

1

A . FRANCHINI,

»Le grandi scoperte della medicina«, u: E. 1 9 8 4 . , str. 3 3 8 .

AGAZZI

(uredio), Storia

delle scienze, II, Citta Nuova, Rim,

407

Bioetički problemi

i odraslih kojima su potrebne terapije zbog ovisnosti o drogama, alkoholizma i SIDE. U zemljama zapadne Europe, financijski teret zdravstva preuzela je država u skladu s naukom welfare state, koje građanima priznaje pravo na zdravlje kao osnovno pravo svake osobe. I u Italiji je, iako kasnije u odnosu na ostale europ­ ske zemlje, izabrano to opredjeljenje, koje je, uostalom, predvidio već i talijanski Ustav. Čl. 32, st. 1 talijanskog Ustava kaže: »Republika Italija štiti zdravlje kao temeljno pravo pojedinca i kao interes zajednice, te jamči besplatno liječenje si­ romašnima.« Čl. 38, st. 1 ovo proširuje i na društvenu zaštitu potvrđujući pravo na pomoć: »Svaki građanin koji nije u mogućnosti ili je lišen osnovnih sredstava za život ima pravo na uzdržavanje i na socijalnu pomoć.« Te ustavne tvrdnje su konkretno ostvarene zakonom br. 833/1978 Nacio­ nalne zdravstvene službe. Načela kojima je ovaj zakon nadahnut su: pružiti svim građanima što bolju i jednaku zdravstvenu zaštitu, raditi na razvoju preventiv­ ne medicine, utemeljene na globalnom poimanju zdravlja koje u prevenciji vidi osnovni moment očuvanja zdravlja. Socijalna država osigurava stoga građanima zdravstvene usluge na način javne službe okrenute svakom građaninu, koji je nositelj prava na zdravlje, a to je pravo neovisno o djelatnosti koju on obavlja unutar društva. Vodeće načelo zdravstva u početnoj fazi socijalne države bilo je: »svakome prema njegovim po­ trebama«. Po tom su se načelu opravdavali troškovi zdravstva i pod gospodar­ skim i pod etičkim vidom. Ali, kao što je poznato, socijalna se država 70-ih godina 20. st. našla u velikoj krizi. Gospodarski su se resursi pokazali nedovoljnima da bi održali projekt »od kolijevke pa do groba« za sve građane. Ako se tom procesu općeg značaja doda i veliki, autonomni porast zdravstvenih troškova, zbog gore navedenih motiva, razumije se da je upravo zdravstvo bilo sektor u kojemu se najintenzivnije poja­ vila potreba za štednjom. Načelo »svakome prema njegovim potrebama« promijenjeno je u načelo »svakome u skladu s njegovim potrebama u granicama raspoloživih sredstava«. Od tada pa nadalje, država nastoji regulirati troškove zdravstva usvajajući kri­ terije ekonomičnosti, učinkovitosti i pravednosti. Ali istodobno zdravstvenom osoblju pruža i kriterije za djelovanje, a ti su kriteriji često taksativni, te postaju »naredbe«. U Italiji je država uvjetovala pravo na zaštitu zdravlja povezujući ga s maksimalnim troškovima (potvrđeno sudskim odlukama Talijanskog ustavnog suda 356/92 i 419/95), sa zakonskim odlukama 502 i 507, s uvođenjem partici­ pacija i DRG-a (diagnostic relatedgroup: cjenicima za izračun naknade u zdrav­ stvenim ustanovama). Na taj način samo siromašni imaju pravo na potpuno be­ splatno zdravstveno liječenje. Tako se ostvaruje važna promjena u odnosu liječnik - pacijent. U početku, struktuiranje nacionalne zdravstvene službe, u državama koje su prigrlile poli­ tiku »države blagostanja«, nije imalo veliki utjecaj na odnos liječnika i pacijenta, 408

Ekonomija i zdravlje

koji je u bitnim crtama ostao odnos kakav je vladao u liberalnoj medicini 19. stoljeća. Jedina važna razlika bila je ta da javna zdravstvena služba i siromašnima omogućuje pristup terapijama. Ipak, odlukom države da se poćne štedjeti na proračunima zdravstva došlo je do velikog zaokreta. Zapravo, neprekidnim uplitanjem države preko financij­ skih zakona, odnos liječnik - pacijent dobio je i trećeg, trajnog partnera, a to je država. Odnos liječnik - pacijent, koji je prije bio reguliran na temelju načela auto­ nomije i dobročinstva, sada se regulira i po načelu pravednosti, koja vodi državu u raspodjeli njezinih sredstva, budući da je državi cilj realizacija zajedničkog, a ne samo pojedinačnog dobra. Bioetičko pitanje odnosa ekonomije i zdravstva sastoji se u optimalnoj »mje­ šavini« ovih triju načela. Ta »mješavina« potiče, ne isključivo i ne poglavito, na ostvarenje politike štednje u zdravstvu, ali i na učinkovitije i pravednije vođenje troškova. Rješenje problema raspodjele sredstava u zdravstvu zahtijeva doprinos mnogostrukih disciplinarnih aspekata, kao što su ekonomski, sociološki, medi­ cinski, politički i moralni, što i u ovom slučaju pokazuje interdisciplinarnu narav bioetike. Određenija pitanja koja je potrebno obraditi su: • postoji li pravo na zdravlje i u čemu se sastoji; • kako financirati zdravstvenu službu na način da se najbolje zaštite kriteriji jednakosti i pravednosti; • koji su kriteriji što ih ustanove moraju usvojiti da bi bolje koristile ograničena dostupna sredstva (makroalokativni izbori); • uloga liječnika u odnosu na obveze prema zakonu i na potrebe pojedinog pacijenta (mikroalokativni izbori).

2. Pravo na zdravlje Vidjeli smo da su države koje su uobličene kao socijalne države potvrdile postojanje prava na zdravlje. U tom smislu djeluje i talijanski sustav. Ali nisu sve razvijene zemlje izabrale to rješenje. Tu se prije svega misli na SAD. U anglosak­ sonskom je području jako živa rasprava o postojanju prava na zdravlje i o njego­ vom eventualnom proširenju. Diskusija na tu temu povezana je s općenitijom ulogom države u odnosu na društvo. Etičko-političke teorije liberalističkog tipa usredotočene su na ideju mini­ malnog utjecaja države, koja se usko drži očuvanja pravila suživota i upravlja 2

Usp. R. N O Z I C K , Anarchia, Stato e Utopia. 1fondamenti dello stato minimo, Le Monnier, Firenca, 1981. 2

409

Bioetički problemi

samo službama vojne obrane, javnog reda i vanjske politike. Sve druge službe moraju biti povjerene slobodnom tržištu, u uvjerenju da će to dovesti do bolje raspodjele sredstava. I zdravstvena služba mora biti povjerena samoupravljanju građana, koji moraju moći organizirati se kako vjeruju da je najbolje. Dakle, postoji samo pravo na udruživanje ili na ugovaranje osiguranja da bi se zaštitilo vlastito zdravlje, prema vlastitim sklonostima, a ne opće pravo na zdravlje. Državi se niječe pravo da provodi opće odabire i odluke na području zdravstva. H. T. Engelhardt se otvoreno zauzeo za ovo stajalište, ističući kako »ne postoji nikakvo temeljno ljudsko pravo na pružanje zdravstvene zaštite, kao ni pružanje prihvatljivog minimuma zdravstvene zaštite« . Nepovoljne poslje­ dice za one kojima je liječenje najpotrebnije, a koje ovo stajalište sa sobom nosi, nemaju etičku važnost, već čine dio prirodne lutrije. Liberalistički sustav se u pravilu ostvaruje preko privatnog upravljanja zdrav­ stvenim službama, uz djelomično ili potpuno isključenje posredovanja države. Sustav zdravstva u SAD-u ne ostvaruje ovaj model u potpunosti; ipak, uspr­ kos pomoći programa socijalnog osiguranja koju siromašnima pruža »Medicaid«, a starijima i hendikepiranima »Medicare«, veliki dio populacije (oko 15 %, što odgovara brojci od 37 milijuna ljudi) ostaje bez medicinske pomoći, s iznim­ kom hitnih slučajeva, kada su bolničke strukture uvijek spremne intervenirati, neovisno o ekonomskoj raspoloživosti smještaja. Pored onih koji su gotovo pot­ puno lišeni liječničke zaštite, druga velika skupina od 25 milijuna građana SAD-a nedovoljno je pokrivena što se tiče pristupa zdravstvenoj njezi. Javni fondovi su smanjeni 80-ih godina 20. st., tijekom vlasti republikanaca. To stanje nedovolj­ ne pokrivenosti zdravstvenom zaštitom potaklo je demokrate da pripreme plan reforme kako bi svima omogućili zdravstvenu njegu. Nažalost, plan se susreo s nesavladivim otporom republikanske većine u Kongresu. U Europi je liberalistička perspektiva u potpunosti odbačena, na temelju uvjerenja da se zdravlje ne može izjednačiti s ostalom potrošnom robom. Zdravlje nije samo tek jedno dobro među drugim dobrima: ono je presudno dobro, zato što se osoba može ostvariti i dati svoj doprinos društvu. U ovom 3

4

H. T. E N G E L H A R D T , Manuale di Bioetica, nav. dj., str. 383. Potreba za supstancijalnom promjenom izražena je u posredovanju predsjednika Clintona (27. listopada, 1993.): »Danas je naš zdravstveni sustav u stanju raspada. Osiguranja se ostvaruju preko natjecanja, pa se samo zdrave osobe uspijevaju osigurati. Milijuni Ame­ rikanaca mogli bi izgubiti financijsko pokriće, kao i radno mjesto i svu svoju ušteđevinu, u slučaju teške bolesti. Mnogi drugi su blokirani na svojim radnim mjestima iz straha da ne izgube pokriće, a mali poduzetnici u cijeloj zemlji željeli bi priskrbiti zdravstveno pokriće za svoje radnike i njihove obitelji, a ne mogu si to dozvoliti. Sljedeće ćemo godine potrošiti više od bilijun dolara na zdravstvo, a opet ćemo ostaviti 37 milijuna Amerikanaca bez zdravstvenog osiguranja, a drugih 25 milijuna s nedovoljnim pokrićem«, citirano u G. PASINI, »Attenzione agli ultimi e politica sanitaria: una proposta per il Paese«, u: E . SGRECCIA - A. SPAGNOLO, Etica e allocazione delle risorse nella sanita, Vita e Pensiero, Milano, 1996., str. 185-186. 3

4

410

Ekonomija i zdravlje

smislu, pravedno bi bilo staviti sve građane barem u jednako stanje društvene konkurencije; zato je u interesu društva da svaki pojedinac bude zdrav i da pri­ donosi društvenom napretku. Dakle, potrebno je potvrditi pravo na zdravlje kao uvjet za ostvarenje, u skladu s vlastitim mogućnostima, vlastitim egzistencijalnim projektom i vlasti­ tim doprinosom životu u društvu. U tom smislu gledano, opravdano je da država izvršava distributivne inter­ vencije, koje građanima u nepovoljnijem položaju omogućuje liječenje. Naravno, to će se moći dogoditi samo ako država, u logici solidarnosti, zatraži financijski doprinos od zdravih građana. Zbog očitih motiva, solidarnost neće biti samo medu građanima različitog rizika, nego se iznad svega radi o međugeneracijskoj logici: od najmlađih prema najstarijima. Sustav u kojemu se troškovi Nacionalne zdravstvene službe plaćaju općom oporezivošću, gdje svatko pridonosi u skladu s vlastitim prihodima, potpuno se ostvaruje solidarnost koja u zdravlju prepoznaje primarno dobro za pojedinca i za društvo. Kada je jednom utvrđeno pravo na zdravlje, postavlja se sljedeći problem: Koji treba biti cilj države u očuvanju tog prava? Ili, da kažemo drukčije: Koja je razina skrbi na koju svaki građanin ima pravo? Cilj da se sve građane dovede do jednakih uvjeta pokazuje se kao neizvediv. Osim što je neostvariv, taj bi cilj doveo do zahtjeva za liječenjem bez granica, samo da bi se postigla jednakost uvjeta sa zdravima. Ako bi se pravo na zdrav­ lje sastojalo u pristupu svim tim terapijama od kojih se očekuje neka, pa čak i najmanja korist, stvorili bi se golemi neizdrživi troškovi. To bi zatim dovelo do ekonomskog kolapsa i do snižavanja opće razine liječenja, tako da bi se svakome dale iste količine terapija. U tom bi slučaju najviše stradale upravo socijalne sku­ pine u nepovoljnijem položaju, koje nisu u stanju platiti si privatnu njegu. Prema tome, jednakost se mora shvatiti u smislu realne jednakosti u pristupu terapiji, u slučajevima stvarne potrebe za liječenjem. Dakle, već smo implicitno dali odgovor na pitanje je li dopušteno ograničiti liječenje. Etičnost prikladne raspodjele sredstava u sustavu liječenja je izvan sva­ ke diskusije: naime, radi se o etici ciljeva koja, u konkretnom djelovanju sustava, postavlja definiciju ciljeva koji su nužno zajednički. Zajednički su ciljevi makro- i mikro- raspodjela izvora: dio unutarnjeg bruto-proizvoda koji valja dodijeliti sustavu, zatim njegova distribucija između prevencije od društvenog interesa i pokazane učinkovitosti, djelotvorno liječenje 5

6

7

5

U tom se smislu izražava tal. Ustav, čl. 32. Usp. A. M A T T I O N I , »Dalla legge istitutiva del Servizio Sanitario Nazionale ai provvedimenti di riordino. Modelli a confronto«, u: C. BRESCIANI (uredio), Etica, risorse economiche e sanita, Giuffre Editore, Milano, 1998., str. 65-90. 6

7

U Italiji je postotak bruto domaćeg proizvoda, određen za sustav zdravstva, jedan od najnižih u europskim zemljama te se čini teškim pomisliti da se može umanjiti.

411

Bioetički problemi

bolesti, te organizacija službi s ciljem njihovog prikladnog korištenja i mogućno­ sti da građanima ono bude pristupačno. Na makroalokativnoj razini potrebno je stabilizirati distribuciju sredstava u različite dijelove zdravstva, bez isključivanja onih koji imaju velike troškove, a nisku gospodarsku sposobnost ostvarenja pri­ hoda. Potrebno je zatim valorizirati ljudske resurse i utvrditi ispravnu ravnotežu među različitim profesionalnim osobljem koje djeluje u zdravstvu: liječnici, teh­ ničari, medicinske sestre, administracija. U ovom se području smjestila i raspra­ va o pravu na minimum liječenja. Makroalokativna razina je u prvom redu vođena načelom društvenosti, tj. zdravljem kao društvenim dobrom, koje tako postaje i ekonomsko dobro, te sto­ ga i načelom društvene obveze kojom se svima jamči pristup potrebnom liječe­ nju; na drugom mjestu djeluje načelo supsidijarnosti, kojim se intervenira tamo gdje je najpotrebnije, koordinirajući aktivnosti pojedinaca i skupina a da ih se pritom ne mijenja; zatim, tu je načelo solidarnosti koje potiče spontane, volon­ terske inicijative pojedinaca i skupina, te na kraju načelo odgovornosti, koje mora usmjeravati građane da zahtijevaju samo opravdana i razumna djela koja su u skladu s konkretnom političkom, ekonomskom i socijalnom ravnotežom države, a također i s potrebama budućih naraštaja. Na mikroalokativnoj razini valja odbaciti čisto ekonomske postavke, kojima se može kompromitirati načelo terapeutskog saveza liječnik-pacijent. U vred­ novanju korisnosti službi treba maksimalno uzeti u obzir individualne potrebe osobe koja se tim službama obraća. Za pristup službama treba vrijediti kriterij dijagnostičko-terapijske proporcionalnosti, a za smještaj u bolnicu liječnički kri­ terij, uz uvjet da ga se odgovorno i pravilno primjenjuje. Ograničenje o kojemu se govori nema samo ekonomsku motivaciju štednje; ono mora biti ostvareno i ako ne postoji nikakav limit troškova. Stoga ograniče­ nje ima dublju racionalnu motivaciju. 8

3. Kriteriji za pravednu raspodjelu sredstava Potraga za racionalizacijom zdravstvenih troškova dovela je do elaboracije i diskusije o dvama glavnim kriterijima: o kriteriju učinkovitosti terapija i kriteriju godišta pacijenata. A) Prvi se kriterij bazira na analizi troškovi-koristi, preko vrednovanja troš­ kova terapija i društvenih troškova koje uzrokuju različite bolesti. Svaki binom 9

Usp. A. B U C H A N A N , »The right to a decent minimum of health care«, u: Philosophy and Public Affairs, 13 (1984.), str. 55-78. 8

9

Za detaljniju analizu ovih kriterija usp. M. R E I C H L I N , »Distribuzione delle risorse sanitarie«, u: G. R U S S O (uredio), Bioetica sociale, LDC, Torino, 1999., str. 297-331.

412

Ekonomija i zdravlje

10

bolest-terapija može se vrednovati na temelju troškova. Problematična točka ovog tipa analize je u tome da terapija ne dovode uvijek do ozdravljenja, nego do poboljšanja i suživota s bolesti, tako da poboljšanje zdravstvenog stanja postaje teško izraziti u ekonomskim terminima. Da bi se izbjegla ta poteškoća analiza je okrenuta prema odnosima troškova - učinkovitosti terapija. Metoda nastoji vrednovati alternativne programe u odnosu na zadani cilj terapije. Na temelju ove metode treba dati prednost terapiji koja je učinkovitija i jeftinija, ili onoj koja je skuplja i učinkovitija ali tako da najveći doi troškova pritom biva nadoknađen posebnim i dodatnim blagotvornim utjecajima, ili pak onu terapiju koja je jefti­ nija i manje učinkovita, ali alternativna terapija ne opravdava njezinu cijenu. Čak i u ovom slučaju nailazimo na poteškoće prigodom vrednovanja slo­ ženog parametra učinkovitosti, te je potrebno pozvati se na instrument koji obuhvaća i kvantitativan i kvalitativan aspekt terapija. Riječ je o QALY (quality-ad)usted life year), kvalitativno prilagođenoj godini života. Pojam QALY je razrađen empirijskim putem na temelju želja populacije: na primjer, ako jedan građanin više voli živjeti 5 godina zdrav nego 10 godina na dijalizi, po tome će jedna godina dijalize vrijediti 0,5 QALYS-a. Terapije bi trebale nastojati dostići najviši broj QALYS-a. Kriterij je problematičan, kao prvo, zato što su predviđanja o trajanju života nepouzdana. Kao drugo, valja imati na umu velike različitosti želja građana, po­ najviše u odnosu na to žele li biti bolesni ili ne. Ali najveći prigovor sastoji se u tome da kriterij QALY ne uzima u obzir moralnu vrijednost ljudske osobe, koja je jednaka vrijednosti svake druge osobe, i naginje kršenju etičkog zahtjeva za jednakošću u ophođenju. Taj kriterij zasigurno teži što većoj ukupnoj korisnosti, ali na štetu pravednosti, posebno prema osobama u nepovoljnijem položaju kao što su stariji i osobe s poteškoćama. Ispravni kriterij raspodjele sredstva trebat će pokušati na najbolji način od­ govoriti na individualne medicinske potrebe, proporcionalno njihovoj hitnosti i ozbiljnosti. Da bi se doskočilo nedostatnosti QALIS-a, predložilo se pročišćavanje krite­ rija kako bi se izašlo u susret osobama u nepovoljnijem položaju: tako je razrađen EQALY, pokazatelj koji omogućuje da se mjera QALYS-a podigne za najslabije kategorije, ali sumnje u odnosu na ovaj kriterij ipak ostaju. B) Drugi kriterij za racionalizaciju troškova je kriterij godišta pacijenata. Radi se o kriteriju utemeljenom na politici makroalokativnog tipa: zdravstvene usluge se smanjuju u proporcionalnom odnosu s povećavanjem broja godina. To je kriterij koji se koristi u puno zdravstvenih centara, posebno u pogledu 11

10

Toj odluci je prethodio izraz DRG (diagnostic relatedgroup) da bi se naznačile tabele koje pokazuju trošak svakog zahvata. 11

PIANI

Usp. C . H A N A U , Economia, programmazione sanitaria ed etica pubblica«, u: A . (uredio), Bioetica in medicina, C I C , Rim, 1995., str. 429-430.

BOM­

413

Bioetički problemi

odluke kome presaditi organe ili u pogledu terapije dijalizom. Primjena kriterija godina može upravljati i mikroalokativne izbore, kao što je dodjela mjesta u reanimaciji. Prednosti ovog kriterija su objektivnost, odsutnost rasne ili spolne diskri­ minacije, zatim prihvaćanje ideala jednakosti, budući da bi se mlađima omogući­ lo bolje liječenje kako bi se povećali njihovi životni izgledi i kako bi dočekali dob u kojoj se već sada nalaze starije osobe. D. Callahan je zastupao mišljenje da, kad se jednom dostigne tzv. lifespan (prirodna granica života) svake osobe, više ne treba koristiti terapije visoke tehnologije, čiji je jedini rezultat učiniti bolest kroničnom, a da pritom ne poboljšavaju kvalitetu života u značajnoj mjeri. Na taj bi se način suprotstavilo pretjeranoj tehnologiji u medicini i mogla bi se bolje koristiti njezina sredstva. I tu valja prigovoriti da poštivanje osobe ne može biti podređeno cilju ekonomske štednje ili puke racionalizacije sredstava. Istina je da bi se mnogo uštedjelo kad bi se iz liječenja izuzeli bolesnici koji su prekoračili određenu dob, budući da oni zaista troše velik dio sredstava, ali cilj štednje nije nikako apsolut­ ni cilj: on je podređen vrijednosti osobe i jednakosti kod terapijskih postupaka. Ovdje je nužno reafirmirati vrijednost života u svakoj njegovoj fazi; starija dob napose nije lišena značenja, koliko god to željele naglasiti teze koje daju prednost mladima, a koje su toliko proširene u našoj kulturi. Uz do sada predstavljene glavne kriterije, uzimaju se u obzir i ostali, čija etička neprihvatljivost odmah izbija na površinu: radi se o kriteriju društvene vrijednosti neke osobe, o kriteriju njezinih odgovornosti (npr. biti otac ili majka), odnosno o negativnom kriteriju kod kojeg se isključuju iz liječenja one osobe koje su odgovorne za svoju bolest (na primjer, pušači su isključeni iz presađivanja pluća ako obole od tumora). Radi se o kriterijima koji su usmjereni protiv načela jednakosti i dostojanstva osobe. 12

Ako izloženi kriteriji nisu dovoljni za reguliranje makroalokativnih izbora, ostaje otvorenom rasprava o načinu postizanja ispravne racionalizacije zdrav­ stvenih troškova. Važne reference u raspravi su modeli Velike Britanije, Nizo­ zemske i Švedske. U ostalih šezdeset zemalja nastoji se iznaći valjana reforma. U Velikoj Britaniji se ustraje na javnoj kontroli ustanovljenoj prvom zdrav­ stvenom reformom nastalom nakon Drugoga svjetskog rata, dok ova nova refor­ ma, iz 90-ih godina 20. s t , uvodi ekonomistički pojam »upravljane konkurenci­ je«. U Nizozemskoj je vlada imenovala povjerenstvo pod nazivom »Odabiri za zdravstvenu zaštitu« sa zadaćom definiranja jasnih kriterija, s kojima je javnost 13

12

Usp. D.

CALLAHAN,

Setting Limits. Medical Goals in an Aging Societj, Simon and

Schuster, New York, 1 9 8 7 . , str. 1 4 3 .

- E. R U F F I N O , Sistemi sanitari a confronto, Blu Editoriale, Torino, Etica, sistema sanitario e risorse, Presidenza del Consiglio dei Ministri, Dipartimento per l'informazione e leditoria, 17. srpnja, 1 9 9 8 . 13

Usp. G . P.

ZANERRA

1 9 9 6 . ; COMITATO NAZIONALE PER L A BIOETICA,

414

Ekonomija i zdravlje

upoznata. Ti bi kriteriji trebali pomoći u razlikovanju zaista potrebnih liječenja, čija je učinkovitost poznata i zajamčena (ta bi liječenja bila uključena u »osnovni paket« za koji se sredstva nabavljaju javnim financiranjem) od onih koje ne od­ govaraju postavljenim kriterijima, te ih stoga država ne financira. U Švedskoj, model koji se želi nadahnuti načelom solidarnosti i dostojanstva ljudske osobe, postavlja red prioriteta intervencija: na prvom su mjestu akutne i teške bole­ sti, zatim kronične bolesti, bolesti koje se definiraju kao borderline, smetnje koje nisu uzrokovane nekim određenim bolestima, prevencija i briga o zdravlju. Rezultati svih ovih modela još uvijek nisu u potpunosti procjenjivi. U Velikoj se Britaniji, na primjer, opažaju pretjerana povećanja administrativnih troškova te se strahuje da će liječnici opće prakse, koji nastoje držati nizak odnos troško­ vi - korist zbog fiksnog budžeta, moći promicati kontinuiranu racionalizaciju i, odbijajući liječiti pacijente čije terapije iziskuju veće troškove, naposljetku, vršiti negativnu selekciju; osim toga, opaža se i zabrinutost zbog slabljenja prestiža koji su do sada uživali liječnici opće prakse. U traganju za načinima racionalizacije troškova ne bi se smjelo zaboraviti poznati eksperiment iz Oregona (SAD), koji je dobio ozbiljne kritike, ali koji je u sustav uveo uključivanje naroda pri izboru prioriteta. U svim su sustavima očita ograničenja dotičnih vlada. Posvuda se javlja skrb od prevelikih troškova i ne zna se kako ga umanjiti. Primarno razmišljanje, u kulturološkom pluralizmu bioetike, mora se baviti ograničenjima u ostvarivanju načela pravednosti. Katolički nauk pridonosi određivanju ovog problema nače­ lom supsidijarnosti povezanim s načelom solidarnosti: potrebno je pružiti veću pomoć tamo gdje je i najveća potreba. To vrijedi i u slučajevima onih pacijenata koji su na neki način odgovorni za svoju patologiju. Na mikroalokativnoj razini, etički ispravan kriterij je kriterij ozbiljnosti bo­ lesti i hitnosti terapije, zajedno s predvidljivošću djelotvornosti i razmjernosti liječničkog zahvata, kada, između dva pacijenta koji su potrebiti određene tera­ pije, valja izabrati kojemu će pacijentu ta terapija stvarno biti pružena. Ako je tip procjene nesiguran, ostaje valjano načelo liječenja onoga koji je prvi zatražio pomoć. 14

4. Uloga medicinskog osoblja Svaka intervencija zdravstvene politike s namjerom reguliranja odnosa eko­ nomije i zdravstva morat će voditi računa o temeljnoj ulozi liječnika u odnosu s pacijentom. Više smo puta spominjali terapeutski savez koji se uspostavlja iz­ među liječnika i bolesnika. Svaki projekt reforme morat će voditi računa da ovaj savez ne oslabi. U stvarnosti, već je došao do izražaja porast troškova koji prati 14

P. ViNEis, »I modelli dellassistenza sanitaria«, isto, str. 103-114.

415

Bioetički problemi

mnoge racionalističke intervencije: jedna od prvih posljedica tih intervencija je nehotična transformacija liječnika u administrativnog službenika, kojemu jedno oko mora počivati na pacijentu, a drugo na budžetu njegove profesije (liječnik kao dvostruki zastupnik: pacijenta i zdravstvene strukture). Rizik je da odnos liječnik - pacijent postane sekundaran u odnosu na rela­ ciji liječnik - zdravstvena struktura, pa zato i oslabljen u odgovornosti. Mnogi negativni učinci vođenja zdravstva imaju svoj korijen upravo u tom oslabljenom odnosu liječnik - pacijent. Potrebno je potvrditi važnost očuvanja autonomije liječnika u njegovom terapeutskom odnosu prema pacijentu, a elementi koji jamče tu autonomiju liječ­ nika su etika i profesionalna deontologija. Liječnik ima pravo-dužnost da bude na prvenstvenoj usluzi pacijentu, vođen osnovnim kriterijem najvećeg interesa pacijenta. Prema tome, potrebno je reagirati na ideološke i društvene pritiske koji idu u obratnom smjeru, čak i putem primjerenog etičkog obrazovanja zdravstve­ nog osoblja. Gubitak dobrog odnosa terapeutskog saveza ni u kom se slučaju ne može kompenzirati štednjom u troškovima zdravstva: postoji velika vrijednosna razlika između društvenog blagostanja nastalog časnim vršenjem liječničke pro­ fesije i eventualne uštede kojoj je izvor racionalizacija troškova. Ovo stoji bilo da se pitanje vrednuje iz utilitarističke, bilo iz personalističke perspektive. Aspekt obrazovanja osoblja trebao bi potaknuti uvođenje novoga kultural­ nog pristupa: pristupa relacijalnosti i suočavanja, na način da se obrazovanici trajno suočavaju s problemom sredstava u zdravstvu, koji je zaista složen pro­ blem. Radi se o kulturalnoj činjenici koja se ne tiče samo liječnika. Suočavanje se treba provoditi između liječnika i managementa, ali i između svih djelatnika u zdravstvenim službama i institucijama, zajednicama i cjelokupnoj populaci­ ji, kako to izričito predviđa »Konvencija za zaštitu prava čovjeka i dostojanstva ljudske osobe s osvrtom na primjene biologije i medicine« Vijeća Europe. U do­ kumentu se potvrđuje važnost uključivanje zajednice u izbore i odluke o zdrav­ lju. I tu se javlja naknadni problem informacije kojima znanstvene institucije stanovništvu prenose vlastita saznanja, kako bi ga osposobili za svjesno sudjelo­ vanje u donošenju odluka o zdravlju. 15

15

416

VIJEĆE EUROPE, Convenzione sulla bioetica, 19. studenog 1996.

DODATAK

I

Mišljenje Državne bioetičke komisije (na: www.governo.it)

• Mišljenje DBK o Izjavi o Protokolu glede humane genetike od 6. ožujka 2002. • Svrha, rizici i granice medicine, 14. prosinca 2001. • Etičke pravne prosudbe glede primjene biotehnologija, 30. studenog 2001. • Bioetika i veterinarske znanosti Dobrobit životinja i ljudsko zdravlje, 30. stu­ denog 2001. • Smjernice za etičke komisije u Italiji, 13. srpnja 2001. • Nasilje, mediji i maloljetnici, 25. svibnja 2001. • Bioetičke smjernice za jednakost zdravlja, 25. svibnja 2001. • Terapija boli: bioetičke smjernice, 30. ožujka 2001. • Psihijatrija i mentalno zdravlje: bioetičke smjernice, 24. studenog 2000. • Terapijska primjena matičnih stanica, 27. listopada 2000. • Europski protokol o embriju i ljudskom fetusu, 31. ožujka 2000. • Deklaracija o mogućnostima patentiranja stanica podrijetlom s ljudskih em­ brija, 25. veljače 2000. • Europski protokol o embriju i ljudskim fetusima, 25. veljače 2000. • Europski protokol o biomedicinskom istraživanju, 19. studenog 1999. • Bioetičke smjernice za genetske testove, 19. studenog 1999. • Prijedlog moratorija za eksperimente na čovjeku ksenopresađivanjem, 19. studenog 1999. • Deklaracija o pravima djeteta na nezagađeni okoliš, 24. rujna 1999. • Tretman s psihijatrijskim pacijentima, 24. rujna 1999. • Bioetički problem glede neželjene sterilizacije, 20. studenog 1998. • Obrezivanje: bioetička gledišta, 25. rujna 1998. • Samoubojstvo adolescenata kao bioetički problem, 17. srpnja 1998. • Etika, zdravstveni sustav i resursi, 17. srpnja 1998. • Trudnoća i porod pod bioetičkim vidom, 17. travnja 1998. • Bioetički problemi u multietničkoj zajednici, 16. siječnja 1998. • Bioetički problem presađivanja bubrega sa žive osobe nejednake krvne gru­ pe, 17. listopada 1997. • Kloniranje, 17. listopada 1997. • Djetinjstvo i okoliš, 18. srpnja 1997. • Etičke komisije u Italiji: Aktualni problemi, 18. travnja 1997. • Eksperimenti na životinjama i zdravlje živih bića, 17. travnja 1997. • Mišljenja glede »Konvencije o zaštiti ljudskih prava i biomedicine« (Vijeće Europe) i »Preliminarni nacrt sveopće deklaracije o ljudskom genomu i ljud­ skim pravima« (UNESCO), 21. veljače 1997. 417

Dodatak I

• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

418

Identitet i status ljudskog embrija, 22. lipnja 1996. Novorođenče anencefalus i donacija organa, 21. lipnja 1996. Doći na svijet, 15. prosinca 1995. Bioetika na vagi. Radovi znanstvenog kongresa, 22. listopada 1995. Mišljenje o etičnosti primjene elektrošoka, 22. rujna 1995. Cijepljenja, 22. rujna 1995. Bioetika i okoliš, 21. rujna 1995. Bioetička pitanja glede kraja ljudskog života, 14. srpnja 1995. Potpomognuta oplodnja - Dokumenti Nacionalne komisije za bioetiku, 17. veljače 1995. Mišljenje glede tehnika potpomognute oplodnje, 17. lipnja 1994. Projekt o ljudskom genomu, 18. ožujka 1994. Bioetika o djetinjstvu, 22. veljače 1994. Presađivanje organa u djetinjstvu, 21. veljače 1994. Izvješće o patentiranju živućih organizama, 19. studenog 1993. Istraživanja s lijekovima, 17. studenog 1992. Prenatalne dijagnoze, 18. srpnja 1992. Informacije i pristanak na liječnički čin, 20. lipnja 1992. Etičke komisije, 27. veljače 1992. Darivanje organa s ciljem presađivanja, 07. listopada 1991. Bioetika i obrazovanje u zdravstvenom sustavu, 07. rujna 1991. Mišljenje o prijedlogu rezolucije glede pružanja pomoći terminalnim bole­ snicima, 06. rujna 1991. Dokument o sigurnosti biotehnologija, 28. svibnja 1991. Problemi glede preuzimanja i tretiranja ljudske sjemene tekućine u dijagno­ stičke svrhe, 05. svibnja 1991. Genska terapija, 15. veljače 1991. Definicije i utvrđivanje čovjekove smrti, 15. veljače 1991.

DODATAK

II

Dokumenti crkvenog učiteljstva Katoličke crkve, Evangeličke crkve i Tali­ janske židovske zajednice (na www. portaledibioetica.it).

1. Katolička crkva 1.1. Perspektiva ksenopresađivanja - znanstveni aspekti i etička prosudba (Papinska akademija za život) 1.2. Poštivanje dostojanstva umirućeg. Etičke prosudbe o eutanaziji. (Papinska akademija za život) 1.3. Razmišljanja o kloniranju (Papinska akademija za život) 1.4. »Evangelium vitae«, enciklika (Ivan Pavao II.) 1.5. Odgovori na pitanja glede »materične izolacije« i druga pitanja (Kongrega­ cija za nauk vjere) 1.6. »Donum vitae« (Kongregacija za nauk vjere) 1.7. »Familiaris consortio«, enciklika (Ivan Pavao II.) 1.8. Deklaracija o eutanaziji (Kongregacija za nauk vjere) 1.9. Deklaracija o namjernom pobačaju (Kongregacija za nauk vjere) 1.10. »Humanae vitae«, enciklika (Pavao VI.) 1.11. Deklaracija o proizvodnji i terapeutskoj primjeni... (Papinska akademija za život) 1.12. Primjedbe o sveopćoj deklaraciji o ljudskom genomu (Papinska akademija za život) 1.13. Priopćenje o tzv. tableti »dan poslije« (Papinska akademija za život)

2. Evangelička crkva 2.1. Bioetika, istraživanje i smjernice (Valdeška istraživačka grupa) 2.2. Dokument o etičkim problemima koje postavlja znanost (Valdeška istra­ živačka grupa) 2.3. Namjerni prekid trudnoće (Valdeška istraživačka grupa) 2.4. Eutanazija i samoubojstvo (Valdeška istraživačka grupa) 2.5. Potpomognuta oplodnja (Valdeška istraživačka grupa)

419

Dodatak II

3. Talijanska židovska zajednica 3.1. Kada čovjek zamijeni stvoritelja (Claudio Morpurgo) 3.2. Previše zanosa oko presađivanja (Claudio Morpurgo) 3.3. Kada trpljenje ima granicu (radijski program) 3.4. Kloniranje, prema hebrejskom moralu je moguče (Amos Vitale) 3.5. Da, uz uvjet da... (Claudio Morpurgo) 3.6. Presađivanja: židovsko stajalište (Daniel Della Seta) 3.7. Solidarnost i etika u sučeljavanju (Giacomo Kahn)

420

BIBLIOGRAFIJA

AA.VV. - M.O.V.I., Le cause culturali delVaborto volontario. III. izvješće Parlamentu glede prevencije pobačaja, 1986. AA.VV, Vio e U corpo. Quaderni di studi e memorie, Glossa, Milano, 1997. AA.VV, »C'e qualcosa di nuovo su droga e AIDS«, u: Boli. Farmacodip. e Alcolismo, XVIII (1), 1995., str. 79-82. AA.VV, »Giovani a rischio«, u: Famiglia Oggi, XVIII (1995.), 11. ABEL, F., »Nascitae morte delluomo: prospettivedella medicinae dellabiologia«, u: S. BIOLO (ur.), Nascita e morte delluomo: Problemifilosofici e scientiflci della bioetica, Marietti, Genova, 1993., str. 37-53. AGAZZI, E., // bene, U male e la scienza. Le dimensioni etičke delVimpresa scientifico-tečno logica, Milano, 1992. ALCOLISTI ANONIMI, Tipolitografija C.S.R. (Via di Pietralata 157, Roma), Rim, 1988. ALIER-MARTINEZ, J., Economia ecologica, tal. prij., Milano, 1991. AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, Diagnostic And Statistical Manual OfMental Disorders (DSM IV), Washington, 1994., str. 194-204. ANDREOLI, V. - BASILE, A., Alcol efamiglia, Edizioni Gruppo Abele, Torino, 1996. ANGELINI, G., »Diritto e morale. La tradizione, la teoria, i problemi presenti«, u: A. CAPRIOLI - L. VACCARO, Diritto, morale e consenso sociale, Morcelliana, Brescia, 1989., str. 117-143. ANGELINI, G., Assenza e ricerca di Dio nel nostro tempo, Centro Ambrosiano, Milano, 1997. ANGELINI, G., »II dibattito teorico sull'embrione«, u: Teologia, 16 (1991.), str. 147-166. ANGELINI, G., »II disagio minorile: una riflessione cristiana«, u: C. BIAGGIO - E.BORGHI, Minori. Disagi e speranze, Piemme, Casale Monferrato, 1994., str. 28-30. ANGELINI, G., //figlio. Una benedizione, un compito, Vita e Pensiero, 1991. ANGELINI, G., »Introduzione«, u: AA.VV, La bioetica. Questione civile e problemi teorici sottesi, Edizioni Glossa, Milano, 1998. ANGELINI, G., L'esperienza di malattia, Facolta teologica dell'Italia settentrionale, Milano, 1993., str. 46. ANGELINI, G., »La dimenticanza dell'ethos. Questione teorica e questione civile«, u: Teolo­ gia, 1987., str. 289-308. ANGELINI, G., »Laici, avete troppa ragione«, u: Avvenire, 29. travnja 2000., str. 22. ANGELINI, G., »Potere della medicina e potere della malattia. L'esperienza di malattia nell'eta della medicina«, u: Parola Spirito e Vita, 40,1999., str. 201-220. ANGELINI, G., La malattia, un tempo per volere, Vita e Pensiero, Milano, 2000. APRIL, K. - KOSTER, R. - SCHREINER, W., »Qual'e il građo effettivo di protezione dall'HIV del profilattico?«, u: Medicina e Morale, 5,1994., str. 903-925. ARAMINI, M. - DI NAUTA, S., Etica dei trapianti di organi, Edizione Paoline, Milano, 1998. ARAMINI, M., L'eutanasia. Commento giuridico-etico della nuova legge olandese, Giuffre, Milano, 2003. ARIES, P, Storia della morte in occidente dal medioevo ai nostri giorni, Rizzoli, Milano, 1978. AUBERT, J. M., Abrege de morale catkoliaue, Pariz, Desclee. 421

Bibliografija

AUER, A., »Impostazioni etico-teologiche in materia di bioetica«, u: Concilium, 3, 1989., str. 424-441. AUTIERO, A., »La donazione degli organi e un dovere?«, u: RTM, 109, 1996., str. 55. BACON, F., Novum Organon, Paoline, Rim, 1959. BADOLATO, G. - TASSO, M., »Prevenzione secondaria e caratteristiche di personalita di un gruppo di giovani a rischio di alcolismo«, u: Difesa Sociale, siječanj-veljača 1989., str. 87-95. BALDARO VERDE, }., »Avere un figlio o essere genitori?«, u: AA.VV., L'inseminazione della discordia, Franco Angeli, Milano, 1987., str. 115. BARNI, M., Trapianti d'organo; le leggi e i pregiudizi, II medico in Italia, 1987. BARTOLOMEI, S., »Etica ed ambiente. Aldo Leopold e il valore morale degli oggetti natura­ li«, u: M. MORI (ur.), Questioni di bioetica, Rim, 1998. BATTAGLIA, L., »Diritti degli animali e bioetica«, u: F. BELLINO (ur.), Trattato di bioetica, Bari, str. 455-481. BATTAGLIA, L., »II punto di vista della donna nelle pratiche di procreazione assistita«, u: P. CATTORINI (ur.), Procreazione assistita e tutela del figlio, Europa scienze umane editrice, Milano, 1996., str. 17-34. BEAUCHAMP, T. L. - CHILDRESS, J. F., Principles of Biomedical Ethics, Universitv Press, New York, Oxford 1994., 4. izd. BEAUCHAMP, T. L. - WALTERS, L., Contemporary Issues in Bioethics, Belmont CA, Wodsworth Publishing Companv, 1982. BEAUCHAMP, T. L., »The Principles Approach«, u: Hastings Center Report, Special Supplement, 6,1993., str. 7-15. BEFFA, C , »Come prevenire il suicidio«, u: Famiglia Oggi, studeni-prosinac 1990. BELLINO, F., »La bioetica come etica applicata«, u: F. BELLINO (ur.), Trattato di Bioetica, Levante editori, Bari, 1992., str. 19-63. BELLINO, F., »Persona e medicina: presupposti epistemologici e istanze etiche: Bios, Logos ed Ethos«, u: AA.VV., Persona umana e medicina, u: Quaderni dell'Ospedale Miulli, 4,1986. BERLINGUER, G. - GARRAFA, G., La mercefinale. Saggio sulla compravendita diparti del corpo umano, Baldini e Castoldi, Milano, 1996. BERTI, E., »II concetto di persona nella storia del pensiero filosofico«, u: AA.VV, Persona e personalismo. Aspetti fllosofici e teologici, Gregoriana, Padova, 1992., str. 43-72. BERTULETTI, A., »Teoria etica e ontologia ermeneutica nel pensiero di Paul Ricoeur (I)«, u: Teologia, 18, br. 3, rujan 1993., str. 289-311. BIMBI, T., »La riproduzione artificiale come costruzione sociale«, u: A. DI MEO - C. MANCINA (ur.), Bioetica, Bari, Laterza, 1989., str. 320-332. BINDING, K. - HOCHE, A. E., Die Freigabe der Vernichtung lebensumwerten Lebens: Ihr Mass und Ihre Form, Meiner, Leipzig, 1920. Bioethicalproblems (Dokument Erice), u: Medicina e Morale, 4,1991., str. 561-567. BIRNBACHER, D., »Sind wir fur die Natur verantwortlich?«, u: ISTI (ur.), Okologie undEthik, Stuttgart, 1989., str. 103-139. BLANGIARDO, G. - ROSSI, G., »Viaggio tra le contraddizioni del comportamento riproduttivo: dal rifiuto alla ricerca del figlio 'a tutti i costi'«, u: P. DONATI (ur.), Terzo Rapporto sulla Famiglia in Italia, Ed. Paoline, CISF, Cinisello Balsamo, 1993. BLEIDT, B., Clinical Research in Pharmaceutical Development, New York, 1996. BLUMENTAL, S.}., »Youth suicide: Risk Factors, Assessment and Treatment of Adolescent and Young, Adult Suicidal Patients«, u: Psych. Clin. Of North America, 13, 1990., str. 511-556. 422

Bibliografija

BOMPIANI, A., »La revisione della legge 644/1975 concernente la disciplina dei perlievi da cadavere ai fini di trapianto terapeutico«, u: A. BOMPIANI i E. SGRECCIA (ur.), Trapianti d'organo, Vita e Pensiero, Milano, 1989., str. 157-225. BOMPIANI, A., Bioetica in Italia. Lineamenti e tendenze, Bologna, 1992. BOMPIANI, A., »La sperimentazione clinica dei farmaci: stato attuale del problema e proposte di riforma«, u: Medicina e Morale, 2,1982., str. 95-135. BONDOLFI, A., »La Pena di Morte«, u: Nuovo Dizionario di Teologia Morale, Paoline, Cinisello Balsamo, 1990. BONEZZI, C , Dolore nella malattia neoplastica«, u: Quaderni di cure palliative, 7 (1), 1997., str. 5-9. BONFIGLIO, G. - CAFFARELLI, E. - BARICELLI, B., »Alcolismo. La droga che uccide di piu«, u: IlDelfino, 1980, str. 5. BORONI, V, »Infezione da HIV e segretezza professionale«, u: Medicina e Morale, 3., 1991., str. 417-444. BOSCIA, F. - LEUZZI, L., »La fecondazione umana assistita«, u: F. BELLINO (ur.), Trattato di bioetica, Levante, Bari, 1992., str. 483-503. BOUET, M., Signification du sport, Ed. Universitaires, Pariz, 1968. BOULDING, K. E., »Sistemi economici della terra e protezione ambientale«, u: CENTRO ITALIANO DI STUDI ECONOMICI E AMBIENTALI, Economia e arnbiente, Pisa, 1990., str. 8-16. BRANDT, R. B., A Theory of the Good and the Right, Clarendon Press, Oxford, 1979. BRESCIANI, C , »Proporzionalita della cura e utilizzo razionale delle risorse«, u: BRESCIA­ NI C. (ur.), Etica, risorse economiche e sanita, Giuffre Editore, Milano, 1998., str. 143170. BRODY, H., Stories ofsickness, New Haven, YUP, 1987. BROVEDANI, E., »II brevetto di organismi viventi ottenuti con l'ingegneria genetica. Aspetti scientifici, giuridici ed etici«, u: Aggiornamenti Sociali, 1998., str. 245-259. BROWN, J. H. I DR., »It is Normal for Terminallv 111 Patients to desire Death?«, u: Isto, br. 143,1986., str. 208-211. BRUNETTA, G., »Morti per droga dal 1973 al 1988«, u: Aggiornamenti Sociali, 3, 1989., str. 237-243. BRUNO, F. - ROLLI, G. A. COSTANZO, S., »II suicidio«, u: Trattato di criminologia, medi­ cina criminologica e psichiatriaforense, ur. F. FERRACUTI, VII. Criminologia dei reati omicidari e del suicidio, Giuffre Editore, Milano, 1988. BUCHANAN, P., »The right to a decent minimum of health care«, u: Philosophy and Public Affairs, 13 (1984.), str. 55-78. BYRNE, P., »Medical research and the human subject. Problems of control in the U.K. experience«, \x\Annals oftheNew YorkAcademy of Sciences, 530, 1988., str. 144-153. CAFFARRA, C , »La fecondazione in vitro: problemi etici«, u: Medicina e Morale, 1, 1985., str. 67-71. CAPLAN, A. L., »The 'unnaturales of aging - a sickness into death?«, u: A. L. CAPLAN, H. T. ENGELHARDT (ur.), Concepts of health and desease: interdisciplinarj perspectives, Reading, 1981., str. 611-626. CALAMO-SPECCHIA, F. - SCAPIGLIATI, A. - TERZANI, A., »La comunita terapeutica per tossicodipendenti: origine, sviluppo, metodi di intervento«, u: Medicina e Morale, XL (1990.),6, str. 1189-1206. CALLAHAN, D., Setting Limits. Medical Goals in an Aging Society, Simon and Schuster, NewYork, 1987. 423

Bibliografija

CALLAHAN, D., »The WHO definition of health«, u: Hastings Center Report, 1, 1973., str. 77-87. CALLAHAN, D., »Why America accepted Bioethics«, u: Hastings Center Report, 23/6 (1993.), Special Supplement. CAPRILE, G., »Cinque anni di esperimento liberalizzatore dell'aborto in Francia«, u: La Civiltd Cattolica, 15. rujna 1979., str. 524. CARRASCO DE PAULA, L, »Morte cerebrale: aspetti etico-filosofici«, u: Medicina e Morale, 5, 1993., str. 887-902. CARRIERO, C , »Problemi etici della sperimentazione clinica con gli esseri umani«, u: F. BELLINO, nav. dj., str. 539-552. CARSON, R. A., »Interpretative Bioethics: the way of discernment«, Theoretical Medicine, 11, 1990., str. 9-24. CATTORINI, P. (ur.), AIDS e Bioetica. Materiali e linee guida per la formazione del perso­ nale di assistenza sanitaria, Istituto Scientifico San RafFaele, Europa Scienze Umane Editrice, Milano, 1992. CATTORINI, P., Malattia e alleanza, Angelo Pontecorboli Editore, Firenca, 1994., str. 63-87. CATTORINI, P, »Qualita di vita negli ultimi istanti«, u: Medicina e Morale, 2, 1989., str. 273-284. CATTORINI, P., »Strategie contro l'AIDS. Considerazioni etiche«, u: Aggiornamenti Sociali, 4,1987., str. 263-282. CATTORINI, P. I DR., »Sulla natura e sulle origini della bioetica: una risposta a Maurizio Mori«, u: Bioetica, 2, 1994., str. 325-345. CAVEDO, R., »Corporeita«, u: Nuovo Dizionario di Teologia biblica, Paoline, Cinisello Balsamo, 1988. CENTRO NAZIONALE OLANDESE DI STATISTICA, Lancet, 309, 1994., str. 1209-1212. CENTRO STUDI OPERA DON CALABRIA, »Ricerca sul disagio giovanile«, u: Avvenire, 7. lipnja 2000., str. 4. CERUTI, M. - TESTA, C , »Gli otto peccati mortali della cultura verde«, u: MicroMega, 3, 1991. CHIODI, M., »II corpo e la malattia nell'eta della tecnica«, u: AA.VV., Vio e il corpo, Glossa, Milano, 1997, str. 165-204. CHIODI, M., »La morte ocultata«, u: AA. VV, La bioetica, Glossa, Milano, 1998. CICCONE, L., »Aspetti etico-morali del fenomeno dell' AIDS«, u: Anime e Corpi, 124,1986., str. 145-158. CICCONE, L., »L alcolismo. Aspetti morali e pastorali«, u: Anime e Corpi, br. 3, 1984., str. 311-319. CICCONE, L., »L inseminazione artificiale e la fecondazione artificiale«, u: AA. VV, Corso di bioetica, Pontificia Universita Lateranense (skripte). CICCONE, L., Non uccidere. Questioni di morale della vita fisica, I, Edizioni Ares, Milano, 1998. CICCONE, L., Salute e malattia. Questioni di morale della vita fisica, II, Edizioni Ares, Mi­ lano, 1986. CICCONE, L., Bioetica, Edizioni Ares, Milano, 2003. CITTADINI, E. - PALERMO, R. - ZANGARA, C , »Sterilita femminile«, u: G. B. CANDIANI, V. DANESINO, A. GASTALDI (ur.), La clinica ostetrica e ginecologica, Masson, Milano, 1996., str. 1171-1193. CITTERIO, F., »Eutanasia e accanimento terapeutico«, u: AA.VV, La nuova frontiera della bioetica, Centro Ambrosiano, Milano, 2001., str. 109-122. 424

Bibliografija

CLARK, D. C , »Rational Suicide and People with Terminal Conditions or Disabilities«, u: Issues in Law and Medicine, br. 8,1992., str. 31-38. COCCIOLI, C , Uomini in fuga, Jaca Book, Milano, 1980. COMITATO NAZIONALE DI BIOETICA, Sperimentazione sugli animali e salute dei viventi, Citta Nuova, Rim, 1984. COMITATO NAZIONALE PER LA BIOETICA, »La clonazione come problema bioetico«, u: Medicina e Morale, 2, 1997., str. 360-362. COMITATO NAZIONALE PER LA BIOETICA, La sperimentazione deifarmaci, Presidenza del Consiglio dei Ministri, Rim, 1992. COMITATO NAZIONALE PER LA BIOETICA, Bioetica e arnbiente, 21. rujna 1995. COMITATO NAZIONALE PER LA BIOETICA, Donazioni d'organo a fini di trapianto, 7. listopada 1991. COMITATO NAZIONALE PER LA BIOETICA, Etica, sistema sanitario e risorse, Presidenza del Consiglio dei Ministri, Di partimento per 1' informazione e 1' editoria, 17. srpnja 1998. COMITATO NAZIONALE PER LA BIOETICA, Identitd e statuto dell'embrione umano, Pre­ sidenza del Consiglio dei Ministri, Rim, 1996. COMITATO NAZIONALE PER LA BIOETICA, La legislazione straniera sulla procreazione assistita, Presidenza del Consiglio dei Ministri, Dipartimento per 1' informazione e T editoria, Rim, 1992. COMITATO NAZIONALE PER LA BIOETICA, Orientamenti etici per i test genetici, Rim, 19. studenog 1999. COMITATO NAZIONALE PER LA BIOETICA, Problemi della raccolta e trattamento del liquido umano perfinalita diagnostiche, Rim, 5. svibnja 1991. COMITATO NAZIONALE PER LA BIOETICA, Questioni bioetičke relative alla fine della vita umana, 14. srpnja 1985. COMITATO NAZIONALE PER LA BIOETICA, Rapporto sulla brevettibilitd degli organismi viventi, 19. studenog 1993. COMITATO NAZIONALE PER LA BIOETICA, Impiego terapeutico delle cellule staminali, Presidenza del Consiglio dei Ministri, Dipartimento per 1' informazione e 1' editoria, Rim, 2000. COMITE CONSULTIF NATIONAL D'ETHIQUE POUR LE SCIENCES DE LA VIE ET DE LA SANTE, Avis sur le prelevement de tissus d'embrjons au defoetus kumains morts, a desfins tkerapeutiques, diagnostiaues et scientifiques, Pariz, 22. svibnja 1984. COMMISSIONE CONI, »Un decalogo antidoping«, u: Corriere Medico, 15-16. studenog 1988., str. 10. COMPORTI, M. - LORE, C , »Decisione medica e diritti del malato: l'informazione e il consenso«, u: Federazione Medica, br. 6,1984., str. 606. CONGREGAZIONE PER LA DOTTRINA DELLA FEDE, Istruzione su il rispetto della vita umana e la dignitd della procreazione. Risposta ad alcune auestioni di attualita, Vati­ kan, 1987. CONGREGAZIONE PER LA DOTTRINA DELLA FEDE, lura et bona (Izjava o eutanaziji), 5. svibnja 1980., Ench. Vatic. 7. CONSEIL D'ETAT, »Sciences de la vie: de l'etique au droit«, u: Documentation francaise, br. 4855,1988. CONTE, G. - GIURA, P., »Alcolismo e tabacco«, u: G. RUSSO (ur.), Bioetica sociale, LDC, Torino, 1999., str. 179-196. CORTE COSTITUZIONALE, »Sentenza 22-30 novemre 1988«, br. 1044, u: Gazzetta Ufficiale, 7. prosinca 1988., br. 49, str. 18-22. 425

Bibliografija

COTTA, C , Giustificazione e obbligatorietd delle norme, Milano, 1981. COZZOLI, M., »L'embrione umano: aspetti etico-normativi«, u: PONTIFICIA ACCADEMIA PRO VITA, nav. dj., str. 237-273. COZZOLI, M., »La bioetica e i suoi problemi«, u: Rivista di teologia morale, 125, siječanjožujak 2000., str. 42-43. CREPET, P. I DR., »Epidemiologia del tentato suicidio. Primi risultati della ricerca multicentrica europea dell'OMS«, u: Riv. Sper. Freniatr., sv. CXV, br. 3, 1991., str. 362-371. CREPET, P, Le dimensioni del vuoto. Igiovani e il suicidio, Feltrinelli, Milano, 1994. CUYAS, M., Eutanasia. Letica, la libertd e la vita, Piemme, Casale Monferrato, 1989. CUYAS, M., »Problematica etica della manipolazione genetica«, u: Rassegna di teologia, 5, 1985., str. 471-497. D'AGOSTINO, F., »Dalla bioetica alla biogiuridica«, u: S. BIOLO (ur.), Nascita e morte delluomo. Problemi filosofici e scientifici della bioetica, Marietti, Genova, 1993., str. 137-147. D'ONOFRIO, F., »Luci e ombre nella diagnosi di morte cerebrale«, u: Medicina e Morale, 1, 1991., str. 59-71. DANNER CLOUSER, K. - GERT, B. A., »Critique of Principlism«, u: The Journal of Medicine and Philosophy, 15, 2,1990., str. 219-236. DANNER CLOUSER, K., »Bioethics«, u: W. T. REICH, Encyclopedia of Bioethics, str. 115-127. DAVANZO, D., Etica sanitaria, Editrice Ancora, Milano, 1987. DE FILIPPIS, V. - MIRANDA, G., »Aspetti etici emergenti nella tossicodipendenza: la 'riduzione del danno«, u: Medicina eMorale, 45 (1995.), 3, str. 489-500. DE FINANCE,)., Etica generale, Tipografica meridionale, Bari, 1991., str. 93-190. DE NICOLA, A., »Misurazione del dolore«, u: G. VARRASSI, F. MARIANGELI, C. COCCO, // dolore acuto, na: www. Forum Italiano sul Dolore. DE ROSA, G., »Gli aspetti etici del problema della droga«, u: Medicina e Morale, XXXI (1981.), 1., str. 5-30. DEFANTI, C , »E opportuno ridefinire la morte?«, u: Bioetica, 2, 1993., str. 211-215 DEMMER, K., »Liceita dell'ardita sperimentazione del trapianto cerebrale«, u: AA.VV, Trapianto di cuore e trapianto di cervello, Orizzonte Medico, Rim, 1983., str. 150-169. DI GIOVANNI, A., »Per quale qualita della vita?«, u: Vita e Pensiero, 4, 1986., str. 251-261. DI PIETRO, M. L., »Analisi comparata delle leggi e degli orientamenti normativi in materia di fecondazione artificiale«, u: Medicina e Morale, 1,1993., str. 231-282. DOCUMENTAZIONE PER LE COMMISSIONI PARLAMENTARI, Camera dei deputati servizio studi, X Legislatura, siječanj 1989., Dok. br. 230, str. 4. DONATI, P, »Trasformazioni socio-culturali della famiglia e comportamenti relativi alla procreazione«, u: Medicina e Morale, 1,1993., str. 117-163. DONCEEL, J. F., »Immediate Animation And Delaved Hominiation«, u: Theological Studies, 31,1970., str. 76-110. DOTTI, A., »II medico di fronte al paziente che manifesta propositi di suicidio«, u: Federazi­ one medica, listopad 1985., str. 999. DULBECCO, R., //progetto della vita, A. Mondadori, Milano, 1989. DURKHEIM, E., Le suicide, Alcan, Pariz, 1987. EDWARDS, R. G., »La vita prima della nascita, Frassinelli, Azzate, 1990. EDWARDS, R. G. - BAVISTER, D. - STEPTOE, P. C , Early stages offertilization in vitro of human oocytes matured in vitro, Nature, 227,1970., str. 1307-1309. ELIAS, N., La solitudine del morente, II Mulino, Bologna, 1985.

426

Bibliografija

ENGELHARDT, H. T., »Health and Desease. Phvlosophical aspects«, u: W. T. REICH (ur.), Encyclopedia of Bioethics, New York, 1978., str. 509-606. ENGELHARDT, H. T., Manuale di Bioetica., II Saggiatore, Milano, 1991. EUSEBI, I., »La tutela dellembrione umano: profili giuridici«, u: Pontificia Accademia Pro Vita, str. 281-282. FACKLER, J. C., ROGERS, M. C , »Is Brain death really cessation of ali intracranial function?«, u: /. Pediatric, 110, 1987., str. 84-86. FAGGIONI, M., »II neonato anencefalo«, u: Medicina e Morale, 3, 1996., str. 447-466. FAGOT-LARGEAULT, A. - DELAISI DE PARCEVAL, G., »Qu' est qu un embrvon? Panora­ ma des positions philosophiques actuelles«, Esprit, 151 (1989.), str. 86-120. FIRESTONE, S., La dialettica dei sessi, Guaraldi, Rimini-Firenca, 1997. FISCHER, P., Facts about adolescent suicide: a review of national mortalitj statistics and recent research, National resources center for youth service, 1991., str. 3-32. FLETCHER, J., Peut-il avoir un consensus sur Vetiaue en genetique humaine?, cit. VIAFORA C., (ur.), Quando morire?, Gregoriana Libreria Editrice, Padova, 1996., str. 27-97. FORD, N. M., When did I begin? Conception of the human individual in history, philosophy and science, Universitv Press, Cambridge, 1988. FOREMAN, J., »70% would pick bospice, poli finds«, u: Boston Globe, 4. listopada 1996. FRANCHINI, A., »Le grandi scoperte della medicina«, u: E. AGAZZI (ur.), Storia dellescienze II, FRANCHINI A., Medicina Legale, Cedam, Padova, 1982. FRANKENA, V. K., Etica. Un introduzione allafilosofia morale, tal. prij., Milano, 1981. FRANKL, V, Homo patiens. Soffrire con dignitd, Queriniana, Brescia, 1998. FRANKL, V, La sofferenza di una vita senza senso, LDC, Torino, 1978. FREDIANI, B., Droga e alcol, Piemme Casale Monferrato, 1994. FUČEK I., Poruka prve tri ploče: tri Božje zapovijedi, FTI, Zagreb, 1997. FUČEK I., Pravo-pravda moralno-duhovni život, Verbum, Split, 2008. FUČEK I., Predbračna ljubav, FTI, Zagreb, 1974. FUČEK I., Roditelji - djeca, moralno-duhovni život, Verbum, Split, 2008. FUČEK L, Život - smrt, moralno-duhovni život, Verbum, Split, 2008. GALIMBERTI, U., »Nessun Dio ci puo salvare«, u: MicroMega, 2, 2000., str. 187-198. GERVAIS, K. G., »Redefining Death«, Yale University Press, New Haven, 1987. GIACOBBE, G., »Trapianti«, u: Enciclopedia del diritto, Giuffre, Milano, str. 900-901. GILLIGAN, C , Con voće di donna. Etica eformazione della personalitd, Feltrinelli, Milano, 1982. GILLIGAN, C , »In a different voice: an interdisciplinary forum«, u: Signs: Journal ofWoman in Culture and Society, 2,1986., str. 304-333. GLANTZ, S. A., Statistica per discipline bio-mediche, tal prij. Milano, 1988. GOLD, M. S., »Substance Abuse«, u: REICH W. T., Encyclopedia of Bioethics, MacMillian, New York, 1995., str. 2415-2421. GREEN, M. B. i WICKLER, D., »Brain death and personal identitv«, u: Medicine and Moral philosophy, COHEN, NAGEL, SCANLAN (ur.), New Jersev, Princeton University Press, 1981. GRIFFIN, V D., Vanimale consapevole, Torino, 1979. HANAU, C , »Economia, programmazione sanitaria ed etica pubblica«, u: A. BOMPIANI (ur.), Bioetica in medicina, CIC, Rim, 1995., str. 429-430. HARGROVE, E. C , Fondamenti di etica ambientale, tal. prij., Padova, 1990. HARING, B., Kristov zakon, KS, Zagreb: sv. 1,1973.; sv. II, 1980.; sv. III, 1986. 427

Bibliografija

HARRISON, M. R., »Organ procurement for children: the anencefalic fetus as donor«, u: Lancet, 1986., str. 1383-1385. HAUERWAS, S., A Community of Character. Toward a Constructive Christian Social Ethics, Notre Dame, Pariz, 1981. HAUERWAS, S., Sufferingpresence. Theological reflections on medicine, Notre Dame, Pariz, 1986. HEANEY, S. }., »Aquinas and the presence of the human rational soul in the early embrvo«, u: The Thomist, 56 (1992.), str. 19-48. HEIDEGGER, M., »La questione della tecnica«, u: Saggi e discorsi, Mursia, Milano, 1976. HERRANZ, G., »Scienze biomediche e qualita della vita«, u: Vita e Pensiero, 6, 1986., str. 414424. HOERSTER, N., Abtreibung im sakularen Staat. Argumente gegn den § 218, Frankfurt, 1991. HOOKER, W., Phjsician andpatient, Baker and Scriber, New York, 1984. http// conventions,coe.int http// defconl.com/alcolistianonimi/ http// www. infotronic.it/acat http// www. mclink.it/assoc/aids/italiano/notizie/faq.htm HUITZINGA, ]., Homo ludens, Torino, 1972. HUSSERL, E., La crisi delle scienze europee, Milano, 1961. IANDOLO, C., Parlare col malato. Tecnica, arte ed errori della comunicazione, Armando Editore, Rim, 1983. ILLICH, L, Nemesi medica. I limiti della medicina, Mondadori, Milano, 1977. INTERNATIONAL COMMISSION ON OCCUPATIONAL HEALTH, »International code of ethics for occupational health professionals«, u: Buli. Med. Eth, 82, 1992., str. 7-11. INTERNATIONAL ANTI EUTHANASIA TASK FORCE (IAEFT), »The courts have spoken: No contitutional right to assisted suicide«, u: IAEFT Update, 11, 3., str. 2. ISPES, »Alcol, la causa di 90 mila incidenti l'anno«, u: Medico d'Italia, 11. svibnja 1989., str. 17. IVAN PAVAO IL, Mulieris dignitatem, 18. JACQUINOT, C. - DELAYE, ]., Les trafiauants des bebes a naitre, Faure, Lausanne - Pariš, 1984. JONAS, H., Dallafede antica alTuomo tecnologico, II Mulino, Bologna, 1991. JONAS, H., // diritto di morire, II Melangolo, Genova, 1985. JONAS, H., //principio di responsabilitd, Einaudi, Torino, 1990. JONAS, H., »Perche la tecnica moderna e oggetto della filosofia«, u: ISTI, Tehnica medicina ed etica, Einaudi, Torino, 1997. JONAS, J., Tecnica, medicina ed etica. Prassi del principio di responsabilita, Einaudi, Torino, 1997. JONES, D. G. - TEFLER, B., »Before I was an embrvo, I was preembrvo: or was I?«, u: Bio­ ethics, 9,1995., str. 32-49. JONSEN, A. R. - TOULMIN, S., TheAbuse ofCasuistry, UCP, Los Angeles, 1988. KALVIN, Istituzioni della religione cristiana I, UTET, Torino, 1971.,II, 8,40. KASS, L., »New beginning in life«, u: M. P. HAMILTON, The new genetic and the future of the man, Gran Rapids, 1972., str. 14-63. KASS, L., »Regarding the end of medicine and the pursuit of health«, u: The Public Interest, 40,1975., str. 11-42. KEŠINA, L, Čovjek između prokreacije i proizvodnje. Kršćanska etika ljudskog rađanja, CuS, Split, 2008. 428

Bibliografija

KESSEL, N. - WALTON, H., V alcolismo. Patologia e terapie di base, Feltrinelli, Milano, 1978. KOGON, E. - LANGBEIN, H. - RUCKERL, A. (ur.), Nazi Mass Murder, Yale University Press, New Haven - London, 1993. KRIMMEL, H. T., »The Case against Surrogate parenting«, u: Hasting Center Report, listopad 1982., str. 26-37. KUBLER-ROSS, E., AIDS. L'ultima sfida, Raffaello Cortina Editore, Milano, 1989. KUBLER-ROSS, E., La morte e il morire, Cittadella, Assisi, 1982. LABROUSSE-RIOU, C., »Lenjeu de qualifications: la survie de la persone«, u: Droit, 13, 1991., str. 19-30; »La maitrise du vivant: matiere a proces«, u: Pouvoirs, 56, 1992., str. 87-107. LACROIX, X., // corpo e lo spirito, Edizioni Qiqajon, Bose (BI), 1996. LAIN ENTRALGO, R, Antropologia medica, Edizioni Paoline, Milano, 1988. LAMB, D., Down the Slippery Slope. Arguing in Applied Ethics, London, 1988. LAMB, D., Etica e trapianto degli organi, II Mulino, Bologna, 1995. LAMB, D., / confini della vita. Morte cerebrale ed etica dei trapianti, II Mulino, Bologna, 1987. LASCH, C , La cultura del narcisismo, Milano, 1981. LATTUADA, A., »Sulla generazione assistita: la tecnica e il senso«, I, RivCUt, 5, 1998., str. 345-346. LAUN, A., Aktualni problemi moralne teologije, Forum bogoslova, Đakovo, 1999. LAUN, A., Pitanja moralne teologije danas, Forum bogoslova, Đakovo, 1999. LECALDANO, E., Bioetica. Le scelte morali, Editori Laterza, Bari, 1999. LEONE, S. - PRIVITERA, S., // contesto culturale delletica della vita, Armando Editore, Rim, 1994. LEONE, S., »Lapprocio etico ai problemi dell' AIDS«, u: Bioetica e Cultura, III, 1994., str. 14-19. LEONE, S., »Droga«, u: G. RUSSO, Bioetica sociale, LDC, Torino, 1999., str. 131-160. LEONE, S., La prospettiva teologica in Bioetica, Istituto Siciliano di Bioetica, Acireale, 2003. LEVINAS, E., Totalitd e infinito. Saggio sulVesteriorita, Jaca Book, Milano, 1980. LEWONTIN, R. C , »Clonazione e confusione«, u: La rivista dei libri, veljača 1998., str. 24-27. LOEFFLER, M. - POTTEN, C. S., »Stem cells and cellular pedigrees: a conceptual introduction«, u: C. S. POTTEN (ur.), Stem Cells, Academic Press, London, 1997. LOMBARDI VALLAURI, L., »Lembrione e le vite diversamente importanti«, u: S. RODOTA (ur.), Questioni di Bioetica, Laterza, Bari, 1993. LOMBARDI VALLAURI, L., »Manipolazioni genetiche e diritto«, u: Rivista di diritto civile, 1985., siječanj-veljača, str. 1-23. LUCAS LUCAS, R., »Statuto antropologico delFembrione«, u: isto, Pontificia Accademia Pro Vita. LUCAS LUCAS, R., Vuomo spirito incarnato. Compendio difllosofia delVuomo, Paoline, Mi­ lano, 1993. LUHMANN, N., »II sistema sociale famiglia«, u: La Ricerca Sociale, 39, 1989., str. 233-252. M A C I N T Y R E , A., After virtue. Study in moral theory, Notre Dame (Indiana), UNDP, 1981., tal. prij., Dopo la virtu, Feltrinelli, Milano, 1988. MALDONADO, T., Cultura democrazia arnbiente, tal. prij., Milano, 1990. MANCUSO, S. - G U I D A , C. - LANZONE, A., »Capacita riprodutiva della donna oggi«, u: Medicina e Morale, 1,1993., str. 53-58 MANTOVANI, F., »Trapianti«, u: Novissimo Digesto Italiano, Dodatak VIII, UTET, Torino, 1987. MARCEL, G., // mistero dell'essere. 2. Fede e realtd, Borla, Torino, 1971. 429

Bibliografija

MARCHESI, R, Umanizzazione, Centro Štampa Fetebenefratelli, Rim, 1983. MARINO, F., La terapia del dolore e la cura dei sintomi, Asted, Magenta, 1999., str. 39-45. MARINO F. - BUCCI SABBATINI, B., »Vinta una battaglia«, u: Quaderni di cure palliative, 7,1999., str. 57-61. MATTIONI, A., »Dalla legge istitutiva del Servizio Sanitario Nazionale ai provvedimenti di riordino. Modelli a confronto«, u: C. BRESICANI (ur.), Etica, risorse economiche e sanitd, Giuffre Editore, Milano, 1998., str. 65-90. MATULIĆ T., Bioetički izazovi kloniranja čovjeka, GK, Zagreb, 2006. MATULIĆ T., Bioetika, Glas Koncila, Zagreb, 2001. (2. izd.) MATULIĆ T., Medicinsko prevrednovanje etičkih granica, GK, 2006. MATULIĆ T., Metamorfoze kulture, GK, Zagreb, 2008. MATULIĆ T., Oblikovanje identiteta bioetičke discipline, GK, Zagreb, 2006. MATULIĆ T., Pobačaj. Drama savjesti, FTI, Zagreb, 1997. MATULIĆ T., Život u ljudskim rukama, GK, Zagreb, 2006. McCORMICK, R. A., »II principio del duplice effetto«, u: Concilium, 10 (1975.), str. 129-149. McKEGNEY, F. P. - 0'DOWD, M. A., »Clinical and Research Reports: Suicidality and HIV Status«, u: American Journal ofPsychiatry, 149, 1992., str. 396-398. McLAREN, A., »Prelude to embrvogenesis«, u: THE CIBA FOUNDATION, Human embryo research: yes or no? Tavistock, London, str. 5-23. McLAREN, A., »Research on the human conceptus and its regulation in Britain today«, u: Journal Royal Soc. Med., 83,1990., str. 209-213. MEDICUS MEDICORUM (Paolo Cornaglia Ferraris), Camici e pigiami, Laterza, Bari, 1999. MELCHIORRE, V., Essere e parola. Idee per una antropologia metafisica, Vita e Pensiero, Milano, 1990. MELINA, L., »Riconoscere la vita. Problematiche epistemologiche della bioetica«, u: A. SCOLA (ur.), Quale vita?La bioetica in auestione, A. Mondadori, Milano, 1988., str. 75-115. MELLE, U., »Tiere in der Ethik. Die Frage nach der Grenze der moralischen Gemeinschaft«, u: Zeitschriftfurphilos. Forschung, 42,1988., str. 238-249. MELZACK, R., The Puzzle ofPain, Basic Books, New York, 1973. MENGONI, L., »La questione del 'diritto giusto' nella societa post-liberale«, u: Fenomenologia e societa, 3,1988., str. 9-24. MERCHANT, C., La morte della natura, Garzanti, Milano, 1988. MEULDERS-KLEIN, M. T , »La production des normes en matiere bioethique«, u: C. NEIRINK (ur.), De la bioethiaue au bio-droit, Droit et Societe, 8, Librairie Generale de Droit et de Jurisprudence, Pariz, 1994., str. 21-71. MEYER-ABICH, K. M., Weg zum Frieden mit der Nature. Praktische Naturphilosophie fur die Umweltpolitik, Miinchen, 1984. MIDGLEY, M., Perche gli animali? Una visione piu ampia dei nostri rapporti con le altre specie, tal. prij., Milano, 1995. MIETH, D., »Etica dello sport«, u: Concilium, 5, 1989., str. 108-121. MILANO, A., Persona in teologia. Alle origini del significato di persona nel cristianesimo antico, Dehoniane, Napoli, 1984. MINISTERO DELLA SANITA, AIDS: se lo conosci lo eviti, Commissione nazionale per la lotta all'AIDS, 10. listopada 1988. MORDACCI, R., »Sul concetto di salute«, u: F. BELLINO (ur.), Trattato di bioetica, nav. dj., str. 91-96. MORI, M., »II filosofo e Petica della vita«, u: A. DI MEO. - C. MANCINA, Bioetica, Laterza, Bari, 1989. 430

Bibliografija

MORI, M., »La bioetica: la risposta della cultura contemporanea alle questioni morali relative alla vita«, u: Teorie etičke contemporanee, ur. C. A. VIANO, Bollati Boringhieri, Torino, 1990., str. 193-198. MORI, M., »La bioetica: cos'e, quando e nata e perche. Osservazioni per un chiarimento airinterno della bioetica e del dibattito italiano in materia«, u: Bioetica, 1, 1993., str. 115-143. MORI, M., »Sulla natura e sulla storia della bioetica: una replica al Dipartimento di Medicina e di Scienze Umane del San RafFaele«, u: Bioetica, 2,1994., str. 346-370. MULLER, M. - VOSSENKUHL, W., »Persona«, u: G. PENZO (ur.), Concettifondamentali di filosofia, Queriniana, Brescia, 1982., str. 1519-1537. NATIONAL COMMISSION FOR THE PROTECTION OF HUMAN SUBJECTS OF BIOMEDICAL AND BEHAVIORAL RESEARCH, The Belmont Report, Washington D.C., DHEW, 1978. NERI, D., La bioetica in laboratorio, Laterza, Rim - Bari, 2001. »NEWSWEEK« (11. kolovoza 1987.): Contare sui preservativi eflirtare con la morte. NOZICK, R., Anarchia. Stato e Utopia. Ifondamenti dello stato minimo, Le Monnier, Firen­ ca, 1981. ORBACH, I., Bambini che non vogliono vivere, Giunti, Firenca, 1991. ORBACH, I., »Fears of Death in Suicidal and Nonsuicidal Adolescents«, u: Journal ofAbnormal Psycology, sv. 102, 4,1993., str. 538-553. OVERALL, C , Ethics and Human Reproduction. A Feminist Analysis, Allen-Unwin, Winchester, 1987. PALAZZANI, L., »I significati filosofici del concetto di persona«, u: PONTIFICIA ACCADEMIA PRO VITA, nav. dj., str. 53-74. PALAZZANI, L. »L'uomo e le frontiere della genetica: la questione della clonazione«, u: La Famiglia, 183,1997., str. 5-16. PALMIERI, V. M., »Suicidio«, u: Novissimo Digesto Italiano, UTET, Torino, 1971., sv. XVIII, str. 918 ss. PAQUIN, }., Morale e medicina, Edizioni Orizzonte Medico, Rim, 1962. PARLAMENTO EUROPEO, Risoluzione sulla clonazione, Strasburg, 12. 5.1997. PARLAMENTO EUROPEO, Risoluzione A2-327/88. PASINI, E., »Verso nuove immagini della sessualita e della procreazione«, u: AA.VV, La coppia e Vamore, Milano, 1978., str. 33-43. PASINI, E., »Attenzione agli ultimi e politica sanitaria: una proposta per il Paese«, u: E. SGRECCIA - A. SPAGNOLO, Etica e allocazione delle risorse nella sanita, Vita e Pen­ siero, Milano, 1996., str. 185-186. PASSMORE, }., La responsabilitd del uomo per la natura, tal. prij., Milano, 1986. PEDRAZZI, C , »Consenso dell'avente diritto«, u: Enciclopedia del diritto, Giuffre Editore, Milano, 1961., sv. IX, str. 151 ss. PELLEGRINO, E. D. - THOMASMA, D. C , For the patient's good, New York, Oxford Universitv Press, 1988., tal. prij., Per il bene delpaziente, Paoline, Milano, 1992. PELLEGRINO, E. D., A Philosophical Basis of Medical Practice, New York, OUP, 1981. PELLICCIA, G., »L' eutanasia ha una storia«?, u: AA.VV, Morire si, ma quando?, Rim, 1977., str. 68-96. PENCE, G. E., »Recent Work on Virtue«, u: American Philosophical Quarterly, 21. listopada 1984., str. 281-296. PERICO, G., »La nuova legge sulla droga«, u: Aggiornamenti Sociali, XLI, 1990., str. 597-612.

431

Bibliografija

PERICO, G., »La sperimentazione medica«, u: Dizionario enciclopedico di teologia morale«, Cinisello Balsamo, 1974., str. 1025-1034. PERICO, G., »Neonati anencefalici e trapianto d organi«, u: Aggiornamenti Sociali, 7-8,1992., str. 509-518. PERICO, G., »Primi trapianti nel cervello per curare il morbo di Parkinson«, u: Aggiorna­ menti Sociali, 3,1988., str. 165-174. PERICO, G., Problemi di etica sanitara, Editrice Ancora, Milano, 1992. PESSINA, A., »Bioetica e antropologia. II problema dello statuto ontologico dell' embrione umana«. Vita e Pensiero, lipanj 1996., str. 402-424. PESSINA, A., Bioetica. L'uomo sperimentale, B. Mondadori, Milano, 1999. PIANA, G., Sapienza e vita quotidiana, Interlinea, Novara, 1999., str. 13-25. PIANA, G., Bioetica, Garzanti, Milano, 2002. PICCHI, M., Progetto Uomo, Ed. Paoline, Cinisello Balsamo, 1988. PIO XII., Discorso ai partecipandi ali VIII Assemblea delT Associoazione Medica Mondiale, 30. rujna 1954. PIZZOLATO, L., »Le risposte al problema della morte tra mentalita classica e cristiana antica«, u: Medicina e Morale, 2, 1986., str. 229-247. PONTIFICIA ACCADEMIA PER LA VITA, Dichiarazione sulla produzione e sulT uso scientifico e terapeutico delle cellule staminali embrionali umane, Osservatore Romano, 25. kolovoza 2000. POTTER, V. R., »Bioethics: The Science of Survival«, u: Prospectives in Biologj and Medicine, 14,1970., str. 120-153. POTTER, V. R., Bioethics: Bridge to the Future, Prentice Hali, Engehvood Cliffs, 1971., str. VII. POTTER, V. R., »Humilitv and Responsabilitv - A Bioethics for Oncologist: Presidential Adress«, Cancer Research, 35, 1975., str. 2297-2306, 2299. POZAIĆ, V, Život dostojan čovjeka, Eutanazija u prosudbi medicinske etike, FTI, Zagreb, 1985. POZAIĆ, V, Život prije rođenja, Etičko-moralni vidici, FTI, Zagreb, 1990. PRINI, P, // corpo che siamo, SEI, Torino, 1991. PRIVITERA, S., »Aspetti bioetici nell'infezione da HIV«, u: S. LEONE (ur.), AIDS - Problemi sanitari, sociali e morali, Istituto Siciliano di Bioetica, Armando, Rim, 1995., str. 35-54. PRIVITERA, S., »Azione moralmente obbligatoria?«, u: Bioetica e Cultura, 9,1996., str. 41-49. PUCA, A., »Determinazione e accertamento della morte cerebrale«, u: Medicina e Morale, 2, 1991., str. 229-247. QUARANTA, A., L'uomo negato, Franco Angeli Editore, Milano, 1982. RAND, A., The Virtue of Selfshness. A New Concept ofEgoism, New American Librarv, New York, 1985. REGAN, T. - SINGER, R, Diritti animali, obblighi umani, tal. prij., Torino, 1987. REGAN, T , Diritti animali, tal prij., Milano, 1990. REICH, W. T (ur.), Encyclopedia of Bioethics, (I), New York, The Free Press, 1978. (I) REICH, W. T., »How Bioethics Got its Name«, u: Hasting Center Report, 23/6,1993., posebno izdanje, str. 56-57. REICHLIN, M., »Le opzioni legislative nei principali Paesi europei«, u: P. CATTORINI, nav. dj., str. 97-132. REICHLIN, M., »Distribuzione delle risorse sanitarie«, u: G. RUSSO (ur.), Bioetica Sociale, LDC, Torino, 1999. REICHLIN, M., Vetica e la buona morte, Edizioni di comunita, Torino, 2000. RICH, A., Nato di donna, Garzanti, Milano, 1977.

432

Bibliografija

RICKEN, F., »Anthropozentris oder Biozentrismus?«, u: ThPh, 62, (1987.) str. 7-19. RICOEUR, R, // male. Una sfida alla filosofia e alla teologia, Morcelliana, Brescia, 1993. RICOEUR, R, »II tripode etico della persona«, u: A. DANESE (ur.), Persona e sviluppo, Rim, 1991., str. 56-77. RIGON, G. - POGGIOLI, D. G., »Suicidio e tentato suicidio nell'infanzia e nell'adolescenza. Commenti alla piu recente letteratura«, u: Imago, 2.1997., str. 141-166. ROBERTSON, J. A., »Rights, svmbolism and public policv in fetal tissue transplants«, u: Hastings Center Report, 12,1988., RODOTA, S., Tecnologie e diritti, II Mulino, Bologna, 1995. RODOTA, S., »Modelli culturali e orizzonti della bioetica«, u: S. RODOTA (ur.), Questioni di bioetica, Laterza, Bari, 1993., str. 421-430 ROSA, L., »La Corte Costituzionale e il reato di aborto. Nota alla sentenza n.27 del 1975«., u: Aggiornamenti Sociali, travanj 1975. ROSS, W. D., The right and thegood, Clarendon Press, Oxford, 1930. ROSSI, L., »Droga«, u: Nuovo Dizionario di Teologia Morale, Edizioni Paoline, Milano, 1990., str. 239-249. ROSSI SCIUME, G., »La procreazione assistita: significato e problemi di un nuovo modo di diventare genitori«, u: Medicina e Morale, 6,1993., str. 1139-1169. ROSSI SCIUME, G., »Problemi sociologici emergenti nel merito del dibattito sulla procreazi­ one assistita«, u: Medicina e Morale 1, 1993., str. 175-193. ROSTAND,}., »Peut-on modifier Thomme?«, u: Les Essais LXXXI, Pariz, Gallimard, 1956. RUFF, W., »Individualitet un personalitat in embrvonalen Werden. Die Fragen nach dem Zeitpunkt der Geistbeseelung«, u: Theologie in Philosophie, 45 (1970.), str. 25-49. SALA, R., »Etica dei trapianti dbrgano«, u: P. CATTORINI - R. MORDACCI - M. REICHLIN (ur.), Introduzione allo studio della bioetica, Europa Scienze Umane, Milano, 1996., str. 516-547. SANTOSUOSSO, A. - TAMBURINI, M., »Dire la verita al paziente, alcuni motivi psicologici e giuridici«, u: Federazione Medica, 7, 1990., str. 503 ss. SAPIENZA, R„ »La legislazione internazionale«, u: Bioetica e Cultura, 9, 1996, str. 61-70. SCABINI, E., »Bambini come figli«, u: V. LONGO CARMINATI - V. COSTANTINO (ur.), Essere bambini oggi, Vita e Pensiero, Milano, 1992., str. 28-29. SCARPELLI, U., »La bioetica. Alla ricerca dei principi«, u: Biblioteca della libertd, 99, 1987. str. 5-12. SCHEFFLER, S., The rejection of consequentialism, Clarendon Press, Oxford, 1982. SCHERER, G., Welt oder Schoepfung?, Darmstadt, 1990. SCHOCKENOFF, E., Etica della vita, Queriniana, Brescia, 1997. SCHOOYANS, M., Maitrise de la vie, domination des hommes, Lethielleux et Namur, Pariz, 1986. SCHOPENHAUER, A., //fondamento della morale, Laterza, Bari, 1991. SCHUELLER, B., Uuomo veramente uomo. Dimensione teologica dell'etica delluomo, Edi Oftes, Palermo, 1987. SCHUELLER, B., Lafondazione deigiudizi morali, Cittadella, Assisi, 1975. SCHWAN, A., Grundwerte der Demokratie. Orientierungsversuche im Pluralismus, Miin­ chen, 1978., str. 61-87. SCHWEITZER, A., Gesammelte Werke infunfBanden II, Miinchen, 1974., str. 362-363. SEIFERT, ]., Das Leib-Seele-Problem und die gegenwartige philosophische Diskussion. Eine sjstematisch-kritische Analyse, Darmstadt, 1989.

433

Bibliografija

SERRA, A. - COLOMBO, R., »Identita e statuto delFembrione umano: il contributo della bilogia«, u: PONTIFICIA ACCADEMIA PRO VITA«, Identita e statuto dell'embrione umano, Libreria Editrice Vaticana, 1998. SERRA, A., »Lo statobiologicodellembrione umano«, u: E. SGRECCIA - R. LUCAS LUCAS, Commento interdisciplinare alla »Evangelium Vitae«, Libreria Editrice Vaticana, str. 573-597. SERRA, C , Le biotecnologie, Editori Riuniti, Rim, 1998. SGRECCIA, E. - DI PIETRO, M. L. (ur.), »Orientamenti etici in bioetica«, u: E. SGRECCIA, G. SPAGNOLO, M. L. DI PIETRO (ur.), Bioetica, Vita e Pensiero, Milano, 1999. SGRECCIA, E., Manuale di bioetica I. Fondamenti ed etica biomedica, Vita e Pensiero, Mi­ lano, 1996. SGRECCIA, E., DI PIETRO, M. L., Procreazione assistita e fecondazione artificiale, La Scuola, Brescia, 1996. SGRECCIA, E., »Problemi etici nel trattamento dell' AIDS«, u: Medicina e Morale, 1-2,1987, str. 9-28. SHELP, E. E., Virtue and Medicine. Explorations in the Character of Medicine, Dordrecht, D. Reidel, 1985. SILVER, L. M., »IIparadiso clonato«, Sperling & Kupfer. SILVESTRI, N., »La sperimentazione farmacologica«, u: F. BELLINO, nav. dj., str. 553-563. SINGER, P, Etica pratica, Liguori, Napoli, 1989. SINGER, P., Liberazione animale, tal. prij., Mondadori, Milano, 1991. SMITH, D. R., »Legal issues leading to the notion of neocortical death«, u: Death: Beyond VVholeBrain Criteria, R. M. ZANER, ed., Dortrecht, Kluwer, 1988., str. 129. SONNTAG, S., Malatia come metafora. II cancro e la sua mitologia, Einaudi, Torino, 1979. SORELL, R. D., Francis ofAssis and Nature. Tradition and Innovation in VVestern Christian Attitudes toward the Environment, New York - Oxford, 1998., str. 130-137. SPAGNOLO, A. i SGRECCIA, E., »II feto umano come donatore di organi e tessuti«, u: Medi­ cina e Morale, 6,1988., str. 843-875. SPAGNOLO, A., »Obbligazioni etiche di fronte al malato di AIDS in fase terminale«, u: E. SGRECCIA - V. MELE - M. L. DI PIETRO, L'assistenza al morente, Vita e Pensiero, Milano, 1994., str. 487-494. SPINSANTI, S., Etica bio-medica, Edizioni Paoline, Milano 1987. SPINSANTI, S., »Salute, malattia e morte«, u: AA.VV, Nuovo dizionario di teologia morale, Milano, 1990., str. 1134-1144. SPINSANTI, S. - PETRELLI, E, Scelte etiche ed eutanasia, Edizioni Paoline, Cinisello Bal­ samo, 2003. STELLA, E, »II problema giuridico delleutanasia«, u: AA.VV, // valore della vita. L'uomo di fronte al problema del dolore, della vecchiaia, dell'eutanasia, Atti del 54° Corso di aggiornamento culturale dell' Universita Cattolica (Roma 27 Settembre 1984), Vita e Pensiero, Milano, 1985., str. 153-178. TEMPESTA, E - ZEPPETELLI, E., »Aspetti bioetici dell'alcolismo«, u: Medicina e Morale, 1,1989., str. 64-67. TERRAGNI, F., // codice manomesso. Ingegneria genetica: storia e problemi, Feltrinelli, Mi­ lano, 1989. TESTART, J., L'uovo trasparente, Bompiani, Milano, 1988. TESTART,J, »Attenzione all'eugenetica«, u: Repubblica, 10. svibnja 1998. TETTAMANZI, D., »II procreare umano e la fecondazione in vitro«, u: Medicina e Morale, 2 , 1 9 8 6 , str. 351-378. 434

Bibliografija

TIRABOSCHI, P. - SPAGNOLI, A , »Le indagini sulluomo sano«, u: Federazione medica, 44,1991. TOMA AKVINSKI, Summa theologiae II-II, 64,6 TOMA AKVINSKI, Superad Thess. II, 3,2 TONINI, M, »L'inseminazione artificiale omologa: limiti e prospettive«, u: Contraccezione, Fertilitet, Sessualitd, 2,1980., str. 155-159. TOULMIN, S., »How Medicine saved the Life of Ethics«, u: Perspectives in Biologj and Me­ dicine, 25, 4 (1982.), str. 736-750. TRABUCCHI, E , Ilsegreto professionale, Editrice S.O.S, Chieri (TO), 1959. VEATCH, R. M., A theory ofmedical ethics, Basic Books, New York, 1981. VENTAFRIDDA, V, »Di fronte alla richiesta di legalizzare leutanasia: considerazioni di un elinico, u: VIAFORA C. (ur.), Quando morire?, Bioetica e diritto nel dibattito sulVeutanasia, Gregoriana Libreria Editrice, Padova, 1996. VERSPIEREN, P, Vaventure de la fecondation in vitro, Etudes 1982., str. 485-488. VESCOVI, A , »Cellule staminali del sistema nervoso centrale: plasticita e transdifferenziamento«, str. 17-21, u: AA.VV, Biologia delle cellule staminali. Opportunitd e limiti di impiego. Collegio Ghislieri, Pavia, 2000. VEZZONI, P. - FRATTINI, A. - FARANDA, S, »Dieci anni di progetto genoma«, u: Le Sci­ enze Quaderni, ožujak 1998, str. 3-12. VINEIS, P, »I modelli dell'assistenzasanitaria«, u: COMITATO NAZIONALE PER LA BIO­ ETICA, Etica, sistema sanitario e risorse, 17. 7.1998, str. 103-114. VIOLA, F , Vetica della aualita della vita: una valutazione critica, Bioetica 1 (1996.), str. 91-111. VORISEK, J. »AIDS, epidemia globale«, u: AA.VV, AIDS, emmergenza planetaria, Piemme, Casale Monferrato, 1997, str. 11-31. WALKER, A. E , »Advances in the determination of death«, u: Advances in Neurologj, 22, THOMPSON R. A. i GREEN J. R. (ur.), Raven Press, New York, 1979. VAN DER KOOY, D, WEISS, S, Why Stem Cells?, Science, 287, 2 0 0 0 , str. 1439-1441. WARNOCK, M , A auestion oflife. The Warnock Report on human fertilisation embriology, Basil Blackwell, Oxford, 1985. WATSON, J. D. I DR, Biologia molecolare del gene, 2. sv, Zanichelli, Bologna, 1989. WHO EXPERT COMMITEE ON MENTAL HEALTH, Alcohol subcommittee. Second Re­ port, Technical Report Series, 19552, nr. 48. WIGGINS, D, »Locke, Butler and the Strem of Consciousness«, u: A. O. RORTY (ur.), The Identities ofPersons, Berkelev, 1976, str. 139-173. WILKINSON, C. (ur.), Theories on alcoholism, Toronto, 1988. WILMUT, 1.1 DR, Viable off-spring derived from fetal and adult mammalian cells, Nature, 385,1997, str. 810-813. WITTGENSTEIN, L , Tractatus logico-philosophicus, Einaudi, Torino, 1968. WOLBERT, W , DerMensch als Mittel und Zweck, Miinchen, 1987. WREEN, M , »Abortion: the extreme liberal position«, u: Hastings Center Report, 12, 1987, str. 241-265. www.camera.it/disegni di legge/n.6276 www.mclink.it. YESALIS, C. E. (ur.), Anabolic steroids in sport and exercise, Human Kinetics Publishers, Champuign, 1993. ZAGO, G, »Osservatorio sulla donazione di organi: riflessione filosofica«, u: Bioetica e Cultura, 9,1996, str. 31-40. 435

Bibliografija

ZANCHETTI, M., Commentario breve alla Legge 22 maggio 1978, n. 194, Padova, 1991. ZANELLATO, L. - MELOSI, S. - MILANESE, R., »Ecstasv: una ricerca esplorativa su rappresentazioni e significati dei giovani«, u: Bollettino del Ministero della Sanitd, 2, 1999., str. 1-10. ZANER, R. M., Ethics and the Clinical Encounter, Prentice Hali, Englewood Cliffs, 1988. ZANERRA, G. P. - RUFFINO, E., Sistemi sanitari a confronto, Blu Editoriale, Torino, 1996. ZANINELLI, S. (ur.), Scienza, tecnica e rispettoper Vuomo. II caso delle cellule staminali, Vita e Pensiero, Milano, 2001. ZAPPALA, R., »Note di antropologia della sessualita«, u: La Famiglia, 190, 1998., str. 7-19. ZAVOLI, S., // dolore inutile. La pena in piii del malato, Garzanti, Milano, 2002. ZICHICHI, A., »La dignita delluomo e i valori della scienza nel magistero di Giovanni Paolo II«, u: // medico a servizio della vita (Radovi XV. kongresa Svjetskog udruženja katolič­ kih liječnika 1982.), Orizzonte medico, str. 108-125. ZIGLIOLI, R. (ur.), »I diritti del malato«, Dossier, u: Anime e corpi, 5, 1983., str. 481 ss.

436

SADRŽAJ

Predgovor

5

Predgovor drugom izdanju

7

UVOD

9

Prvi dio

OPĆA BIOETIKA

Poglavlje I: KORIJENI BIOETIKE I METODA NAČELA 1. Metoda načela sjevernoameričke bioetike 2. Polazišne etičke teorije 3. Razlozi uspjeha 4. Kritike upućene metodi načela

19 19 22 23 24

Poglavlje II: RAZVOJ BIOETIKE I ETIKA KREPOSTI 1. Povratak etike kreposti 2, Etika kreposti i bioetika

29 29 32

Poglavlje III: AKTUALNI PREGLED 1. Laicistička bioetika 2. Bioetika katoličkog nadahnuća 3. Problem etičkoga pluralizma 4. Kvaliteta života ili svetost života

37 37 46 50 52

Poglavlje IV: ŠTO JE BIOETIKA? 1. Definicija bioetike i njezin epistemološki status 2. Temeljni problemi opće bioetike 2.1. Kakvu etiku valja odabrati za bioetiku? 2.2. Odnos čovjeka s tehnoznanosti 2.3. Odnos između osobe i čovjeka 2.4. Odnos između bioetike i prava

55 55 62 62 65 70 70

437

Sadržaj

Poglavlje V: DOSTOJANSTVO LJUDSKE OSOBE 1. Filozofija i ljudska osoba 2. Teologija i ljudska osoba 3. Etika i ljudska osoba 4. Božji suverenitet i svetost života 5. Etičko značenje zabrane ubijanja 6. Zabrana ubijanja i mir među ljudima 7 Ubiti i 'pustiti umrijeti'

75 76 81 87 91 92 93 94

Drugi dio

BIOETIČKI PROBLEMI

Poglavlje I: ZDRAVLJE I BOLEST 1. Zdravlje 2. Bolest 3. Bolest kao moralno pitanje

101 101 103 106

Poglavlje II: TJELESNA BOL I TRPLJENJE U ČOVJEKU 1. Što je to tjelesna bol? 2. Terapija protiv boli 3. Etički aspekti 4. Trpljenje

109 110 111 112 113

Poglavlje III: PRAVA BOLESNIKA L Zaštita prava bolesnika 2. Pravo na poznavanje istine 3. Pravo na izražavanje informiranog pristanka 4. Pravo na privatnost i profesionalna tajna zdravstvenog osoblja

117 117 120 122 124

Poglavlje IV: KLINIČKO I FARMAKOLOŠKO EKSPERIMENTIRANJE NA LJUDIMA 1. Kliničko istraživanje 2. Istraživanje lijekova 3. Pravni i zakonski aspekti 4. Etičke prosudbe 5. Eksperimenti na ljudskim fetusima i embrijima

127 127 129 132 133 135

438

Sadržaj

0Poglavlje V: GENETSKI INŽENJERING 1. Znanstveni aspekti 2. Zakonsko reguliranje genetskog inženjeringa 3. Polazišna etička načela 4. Etičke norme za posebne slučajeve

137 138 141 142 146

Poglavlje VI: KLONIRANJE 1. Znanstveni aspekti 2. Moralna prosudba kloniranja 3. Eksperimentiranje na embrijima 4. Matične stanice 4.1. Znanstveni aspekti 4.1.1. Embrionalne matične stanice 4.1.2. Matične stanice u tkivima odraslih 4.1.3. Kloniranje i matične stanice 4.2. Terapijska primjena 4.3. Etička pitanja

151 152 154 157 160 161 161 162 163 163 164

Poglavlje VII: ONTOLOŠKI I MORALNI STATUS LJUDSKOG EMBRIJA 1. Biološke činjenice 2. Filozofsko istraživanje 3. Etički aspekti vezani uz ljudski embrij 4. Pravna zaštita embrija

167 168 171 177 178

Poglavlje VIII: POTPOMOGNUTA OPLODNJA 1. Znanstveno-medicinski aspekti 1.1. Problem sterilnosti para 1.2. Medicinske tehnike početka života 2. Kulturološki aspekti 2.1.Razlozi zbog kojih parovi pribjegavaju FIVET-u 2.2. Potpomognuta oplodnja i značenje roditeljstva 2.3. Društveno-kulturalni kontekst povezan s rađanjem 2.4. Prava embrija i prava djeteta 3. Etički aspekti 3.1. Umjetna oplodnja i ljudski embrij 3.2. Umjetna oplodnja i ljudska ljubav 3.3. Umjetna oplodnja i jedinstvo obitelji 3.4. Sa stajališta djeteta 3.5. Etički aspekti vezani uz darivatelja 3.6. Zamjensko majčinstvo 3.7. Homologno umjetno osjemenjivanje 3.8. Prikupljanje muškog sjemena 4. Popratna pitanja 4.1. Etičko-medicinski problemi

181 182 182 183 187 187 188 190 191 193 193 195 197 199 201 202 203 203 204 204 439

Sadržaj

4.2. Etičko-pravni problemi 4.3. Etičko-ekonomski problemi 5. Pravni aspekti 5.1. Pitanja koja treba urediti 5.2. Zakoni drugih europskih zemalja 5.3. Normativne perspektive u Italiji

205 205 206 206 207 209

Poglavlje IX: POBAČAJ 1. Namjerni pobačaj 2. Zakon 194, 22. svibnja 1978 3. Pobačaj tabletom za »dan poslije« 4. Prenatalna dijagnostika 5. Centri za pomoć životu

211 211 214 218 219 221

Poglavlje X: SPOLNOST I ZNAČENJE LJUDSKOGA RAĐANJA 1. Značajke ljudske spolnosti 2. Antropološka refleksija nad ljudskim rađanjem

223 223 227

Poglavlje XI: PRESAĐIVANJE ORGANA 1. Javno mnijenje i presađivanje organa 2. Medicina presađivanja 3. Kronično pomanjkanje organa 4. Zakonsko uređenje pitanja presađivanja organa 4.1. Talijanski zakoni 4.2. Zakoni ostalih europskih zemalja 5. Etički aspekti presađivanja 5.1. Načelo obrane tjelesnog života 5.2. Načelo zaštite osobnog identiteta 5.3. Načelo informiranog pristanka 5.4. Načelo pravednosti 5.5. Dužnost pijeteta prema mrtvom ljudskom tijelu 5.6. Deontološke norme 5.7. Je li darivanje organa dužnost? 6. Trgovina organima 7. Osobiti slučajevi presađivanja 7.1. Preuzimanje organa s anencefalne novorođenčadi u svrhu presađivanja 7.2. Fetalni organi i tkiva 7.3. Presađivanje sa životinjskim organima 7.4. Umjetni organi

235 235 238 241 243 243 251 253 254 258 259 260 261 262 263 265 267 268 271 273 274

Poglavlje XII: MOŽDANA SMRT 1. Kulturološka situacija 2. Utvrđivanje smrti

275 275 277

440

Sadržaj

2.1. Pojam smrti 2.2. Kriteriji utvrđivanja smrti 2.3. Dijagnostičke procedure 3. Rasprava o definiciji smrti

278 278 278 280

Dodatak XII. POGLAVLJU 1. Pojašnjenje pojma kome 2. Anatomija mozga

285 285 286

Poglavlje XIII: EUTANAZIJA, TERAPIJSKO NASILJE I SMRT DOSTOJNA ČOVJEKA 1. Eutanazija 1.1. Ponovni interes za eutanaziju 1.2. Terminološko pitanje 1.3. Poimanje smrti u suvremenoj kulturi 1.4. Zakonodavstvo o eutanaziji 2. Terapijsko nasilje 3. Dostojanstveno umiranje 4. Etički aspekti 4.1. Terapijsko nasilje 4.2. Eutanazija 4.2.1. Razlozi u prilog eutanaziji 4.2.2. Razlozi protiv eutanazije 5. Smrt kao dovršenje slobode 6. Zdravstveno osoblje i eutanazija

289 289 289 291 292 294 300 301 301 302 303 304 305 306 307

Poglavlje XIV: PALIJATIVNA SKRB I ALTERNATIVE EUTANAZIJI 1. Što uistinu traže oni koji trpe? 2. Palijativna skrb 3. Potreba za sustavnom pripravom na smrt

309 310 312 316

Poglavlje XV: OVISNOST O DROGI 1. Informacije o fenomenu droge 2. Kulturološki i socijalni aspekti 2.1. Tumačenje fenomena 2.2. Intervencija države 3. Pravni aspekti 4. Etički aspekti 4.1. Postoji li moralna odgovornost ovisnika? 4.2. Etika prevencije 5. Rehabilitacijske terapije

325 325 327 327 330 332 334 334 336 339

Poglavlje XVI: ALKOHOLIZAM 1. Medicinsko-znanstveni aspekti 1.1. Definicija alkoholizma

341 341 341 441

Sadržaj

1.2. Epidemiološki podaci 1.3. Uzroci alkoholizma 1.4. Posljedice alkoholizma 2. Intervencije 2.1. Prevencija 2.2. Terapija i autoterapija (grupe samopomoći) 3. Pravni aspekti 4. Etički aspekti

342 344 344 346 346 347 351 352

Poglavlje XVII: SINDROM STEČENOG GUBITKA IMUNITETA 1. Medicinsko-znanstveni aspekti SIDE 2. Pravno-društveni problemi 3. Etički aspekti 3.1. Solidarnost s oboljelima od SIDE 3.2. Prevencija 3.3. Dužnosti medicinskog osoblja 3.4. Palijativna skrb i eksperimentiranje 3.5. Borba protiv diskriminacije 3.6. Pravo na privatnost 3.7. Screening i suglasnost oko testova za HIV 3.8. Informativne kampanje 3.9. Etičko osposobljavanje medicinskog osoblja

355 355 359 362 362 363 364 364 365 365 367 367 368

Poglavlje XVIII: PATOLOGIJE SPORTA: »DOPING« 1. Opči podaci o sportskom dopingu 2. Zakonske inicijative protiv dopinga 3. Etička prosudba

369 369 371 373

Poglavlje XIX: SAMOUBOJSTVA MLADIH 1. Statistički podaci 2. Faktori rizika 3. Prevencija samoubojstava 4. Pravni i etički aspekti

377 378 380 382 385

Poglavlje XX: BIOETIKA I OKOLIŠ 1. Pitanje okoliša 2. Etički pristupi pitanjima okoliša 2.1. Ekologistička etika 2.2. Ambijentalistička etika 2.3 Znanstveni pristup 3. Etička načela zaštite okoliša 4. Ekonomija i zaštita okoliša 5. Religija i zaštita okoliša

387 388 389 389 391 392 392 393 394

442

Sadržaj

Poglavlje XXI: PRAVA ŽIVOTINJA I ZNANSTVENO EKSPERIMENTIRANJE 1. Etika životinja 2. Etička načela u ophođenju sa životinjama 3. Životinje i znanstveno eksperimentiranje

397 398 401 403

Poglavlje XXII: EKONOMIJA I ZDRAVLJE 1. Razvoj medicine i dostupnost zdravstvene njege 2. Pravo na zdravlje 3. Kriteriji za pravednu raspodjelu sredstava 4. Uloga medicinskog osoblja

407 407 409 412 415

Dodatak 1 Mišljenje Državne bioetičke komisije (na: www.governo.it)

417 417

Dodatak II Dokumenti crkvenog učiteljstva Katoličke crkve, Evangeličke crkve i Talijanske židovske zajednice (na: www. portaledibioetica.it) 1. Katolička crkva 2. Evangelička crkva 3. Talijanska židovska zajednica

419 419 419 419 420

Bibliografija

421

443