Sobotta. Atlas der Anatomie des Menschen. Band 1. Allgemeine Anatomie und Bewegungsapparat

Atlas der Anatomie des Menschen Allgemeine Anatomie und Bewegungsapparat 23 . Auflage herausgegeben von F. Paulsen und J...

Author: Friedrich Paulsen | Jens Waschke

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Atlas der Anatomie des Menschen Allgemeine Anatomie und Bewegungsapparat 23 . Auflage herausgegeben von F. Paulsen und J. Waschke

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Atlasseiten : • Die Menüleiste auf jeder Doppelse ite gibt die Themenbereiche des jeweiligen Kapitels an. der Fettdruck zeigt den aktuellen Themenbereich. • Wichtige Stru kturen sind in den Abbildungen fett hervorgehoben. • Orientierungsskizzen sorgen bei komplexen Ansichten für eine bessere Vorstellung. • Ausführliche Bi ldlegenden erklären Zusammenhänge der anatomischen Strukturen.

..

Aufzählungen im Text sowie Tabe llen erleichtern den Uberblick und struktu rieren komplexe Inhalte. Abbildungen, Tabellen und Textkästen sind durch Querverweise vernetzt Verweise zum separaten Tabellenheft mit Tabellen zu Muskeln, Gelenken und Nerven verbinden Abbildung mit prüfungsrelevanten W issen zu diesen anatomischen Strukturen. Klinikkästen stellen klin ische Bezüge zu den auf der Seite dargestellten anatomischen Strukturen her. Der präplink gibt an, wenn für die auf der Seite dargestellte anatom ische Region ein Präparierhinweis unter www.e-sobotta .de zu finden ist.

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Das Th ema dieser Seite

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Obort lacho - Entw•cklung - Skclou - Muskulatur •

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Die Menüleiste mit entsprechendem Fettdruck zeigt den aktuellen Themenbereich.

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W ichtige Strukturen sind fett hervorgehoben .

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Bildlegenden erläutern anatomische Zusammenhänge zu den dargeste llten Strukturen .

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Abb. 3. 1&0

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Bildgebende Verfahren ___, Haut und Hautanhangsgebilde

Aufbau der Knochen

Abb. 1.15 Langer Knochen (Röhrenknochen), Os longum; Sägeschnrtt durch den prox rmalen Tei l des rechten Oberschenkel knochens !Femur) eines Erwachsenen. Im Bereich der Diaphyse ist das Per iost abgehoben und zur Seite geschlagen; Ans rcht von dorsa l. Makroskopisch lassen sich im Sägeschn itt zwe i verschiedene Knoc hengewebe unterscheiden, die ohne scharfe Grenze rnernander übergehen: • Substantia compacta oder corticalis (Kompakta, kompakter Knochen, ist in der Epiphyse sehr dünn, in der Diaphyse kräftig ausgebi ldet! und • Substantia spongiosa (Spongiosa, spongiöser Knochen, ist nur in der Epi- und M eta physe gut ausgebi ldet! Die Kompakta in der Diaphyse erscheint als solrde, feste Masse; die Spongiosa in der Epi- und Metaphyse bildet ein dreidimensionales System feiner. srch verzweigender Knochenbälkchen (Trabekel), die je nach Belas tu ng in Zug - ode r Drucktrabekel unterschieden we rden. Zwischen den Trabekeln ist blutb ildendes Knochenmark (Junger Mensch) oder Fettmark {a lter Mensch) eing elagert. Die Aus richtung der Trabeke l erfolgt parallel zur Druck- und Zugbeanspruchung des Knochens (beim Fem ur ist diese proximal exzentrisch und wirkt als zusätzliche Biegebeanspruchung auf den Knoch en). ln einern langen evolutronären Prozess hat sich ein Zustand größtmöglicher mechanischer Robusthe it mrt gleichzeitig geringstmöglichem Materialaufwand und geringem Gewicht entw icke lt.

Metaphysis proximalis

Diaphysis - - -- - {

Perioste um

einzelne Lamelle

- ....._,.;~,..--"~=--

der äußeren Generallamellen

VOLKMANN-Kanal mit Blutgelaß

Metaphysis distalis HAVERS- Kanal mrt Blutgefäß

- f---

-11

Epi phys is distalis

o.i-," - -7-- Osteon mit Speziallamellen

VOLKMANN-Kana l mit Blutgefäß

Abb. 1.16 Aufbau eines langen Röhrenknochens, Os longum. Die histologische Grundstrukt ur des reifen Knochens ist ber Kompakta und Spongiosa gleich und wird als Lamellenknochen beze ichnet Bauein heiten des reifen Knochens sind Knochenlamellen. die besonders in der Kompakta feine Röhrensysteme (Osteone) bi lden. ln der Spongiosa sind die Lamellen überwiegend para ll el zur Trabekeloberfläche angeordnet. ln der Kompakta bil den die Knoc henlamellen mit Gefäßen Osteone. ein System !HAVERS-System) aus ca. fün f bis 20 Knochen lam el len (Speziallamellen), die konzentrisch um einen HAVERS-Kanal

- t - - --1--,t-,..,1'

herum angeordnet sind und ein ige Zent imeter lang sein können. Die Ko llagenfibrillen in den Osteonlamellen verlaufen in Schraubentouren. deren Drehrichtung von La melle zu Lamelle wechselt. Zwischen den Osteonen liegen Reste alter abgebauter Osteone, die den Raum zwischen den intakten Osteonen ausfüllen (Schaltlamellen). An der äußeren und der inneren Oberfläche ist die Kompakta durch Lamel len gekennzeichnet, die das ganze Knochenelement umgeben (äußere und innere Generallamellen ).

Klinik ---------------------------------------------------------------. Bei ein em Knochenbruch {Fraktur) kommt es zur Bi ldung zweier oder mehrerer Bruchstücke {Fragmente! mit oder ohne deren Versch rebung {Dislokation). Als sichere Ze ichen gelten abgesehen vom Schmerz abnorm e Beweg lichkeit, Reibegeräusche bei Bewegung (Krepitation), Achsenfehlste llungen, ei n anfäng licher Mu ske lstupor (fehlende Mu ske laktivität) sowi e die entsprec henden Röntgenbefunde. Eine Frakturheilung erfolgt idea lerweise unte r vollständiger Belastungs- und Bewegungsruhe erfolgen. Dabei we rde n die Bruchstücke bis zur vo llen Be lastungsfä lligkeit, be i Röhrenknochen

unter W ie derherstell ung der Markhöhle, verfestigt. Es gibt eine primäre Frakturheilung, die nur be i schmalem, irritationsireiern Frakturspalt erfolgen kann und dann ohne Kallusbi ldung abläuh {nach operativer Osteosynthese mittels Platten und Schrauben bei optimale r Adaption der Frakturen den I. Im Rahmen der primären Fraktu rheilung wird der Spa lt von Kapil laren aus erö ffn eten HAVERS-Kanä len überbrückt, um die sich Osteone bi lden. die den Spalt durchspannen. Bei der sekundären Frakturheilung bi ldet sich oft etwas dickerer Kallus, der allmählich wieder funktionell umgebaut wird .

15

Allgemeine Anatomie

Orientierung am Körper

-+

Oberfläch e

-+

Entwicklung ---.

Knochenentwicklung

18.-2 1. LJ -

-

---

2. - 5. LM 5. LJ 2.- 3. LJ 2.-4. LJ 20.- 25. LJ

~~-------..

Weibliche Brust

--->

Topographie, Bauch und Bauchwand

Rippen

Collum costae

Collum costae, Crista colli costae

Tuberculum

costae

serrali anterioris

Facies articularis

tuberculi costae Tuberculum costae Angulus costae

Tuberculum costae

Abb. 2.12 Rippen, Costae; I. bis II I. Rippe : Ansicht von kranial; VIII. Rippe: Ansicht von kaudal. Die Rippen 111 bis X bes itzen die typ isc he Rippenform. Das Rippenköpfch en ICapu t costael ist keilförmig und trägt jeweils zwei Gelenkfacetten IFaci es art1cu la res capitis costael Das Tubercu lum costae weist eine Gelenkfläche (Facies articularis tubercu li costae) auf. Dem Sulcus costae sind V.. A und N. intercostalis ange lagert Der Rippenkörper (Corpus costae) weist am ventralen Ende eine Höhlung für den Kontakt mit de m Rippen knorpe l auf.

Die Rippen I. II, XI und XII weichen vom typ ischen Rippenaufbau ab. Die I. Rippe 1st kurz. bre it und am stärksten gekrümmt ihr Köpfchen besitzt nur eine Gelenkfacette. Die II. Rippe besitzt nur einen angedeuteten Sulcus costae und eine Tuberositas musculi se rrati anterioris für den Ursprung des M . serratus anterior. Die XI. und XII. Ri ppe tra gen an ihrem Köpfchen nur eine Gelenkflä che. Sie haben keinen Kontakt zum Rippenbogen; ihr vorderes Ende ist zugesp itzt Darüber hinaus besitzen sie kein Tubercu lum costae.

Klinik -----------------------------------------------------------------, Rippenanomalien kommen häuf ig vor: • Ein e Halsrippe w ird bei ca. 1% der Bevö lkerung beobachtet Dabei ist die Rippenanlage am 7. Halswirbe l vergrößert Abgesehen von iso lierten Vergröße rungen des Proc. tra nsversus kön nen uni- oder bilateral vorkommende zusätzliche Rippen auftreten, die mit dem Sternum in Kon ta kt stehen kö nnen. Der Druck einer Ha lsrippe auf die unteren Wurzeln des Plex us brac hialis kann zu Sensibilitätsstörung en und zu motorischen Ausfalle rscheinungen im Gebiet des N. ulnaris fü hren.

•

Bei zweiköpfigen Rippen sind zwei Rippen partiel l miteinan der verschmolzen. • Eine Gabelrippe ist eine Variante, be1 der sich die Rippe im vorderen Antei l in zwei Enden aufgabelt • Erwe iterungen der im Sulcus costae verlaufenden Interkostalarterien bei Aortenisthmusstenose und die daraus resultierende Druckatrophie des Knochens werden als Rippenusuren bezeichnet

47

Rumpf

Oberfläche __, Entwicklung __, Skelett __, Bildgebende Verfahren __, Muskulatur ---.

Wirbelsäule

Vertebrae cervicales I-VII

Vertebrae thoracicae I-XII

Vertebrae lumbales 1-V

Os sacrum

Os coccygis {

2.13

Abb. 2.13 und Abb. 2.14 Wirbelsäule, Columna vertebralis: Ans icht von ventral! - Abb. 2. 13) und von dorsal 1- Abb. 2. 14). Die Wirbelsäu le macht zwei Fünftel der Größe des Menschen aus. Ein Viertel davon entfällt auf die Zwischenwirbelscheiben. Die Wirbelsäule besteht aus 24 präsakralen Wirbeln (sieben Halswirbel. zwölf Brustwir-

2.14

bei. fünf Lendenwi rbe l) sowie aus zwe i synostosierte n Abschni tt en dem Kreuzbein (Os sacrum) und dem Steißbein (Os coccygis)_ Di~ Brus twirbel stehen mi t den zwölf Rippe npaaren in Kontakt; da s Kreuzbein artikuliert mi t den Ossa coxae. Innerha lb der Wirbelsäule n1mmt die Bela stung 1m aul rec ht en Stan d von kran ial nach kaudal zu .

Klinik - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Verschmilzt der 5. Lendenwirbel mit dem Os sac rum (nur noch 23 präsakrale Wirbe l), spricht man von Sakralisation. Bleibt der oberste Wi rbe l des Os sacrurn als eigenständiger Wirbe l erhalt en und verschmilzt nicht mit dem übrigen Os sacrum (25 präsa krale Wirbel). sprich t man von einer Lumbalisation . ln diesem Fall sieht

48

man im Röntg enbild sechs Lendenwirbel und vier Sakra lwirbel. Wenn das Os sacrum fünf Wi rbe l aufwei st, kommt es zu einer zusätzlichen Sakra lisa tion des 1. Steißbeinwirbels. Ve rschmilzt der 1. Halswi rbel !Atlas) mit dem Schädel. handelt es sic h um eine Atlasassimilation.

Leitungsbahnen -

Topographie, Rücken

-+

Weibliche Brust

--+


Wirbe lsäule

- -- - - - Halslordose

Brustkyphose -

- - ----.-

Foramina intcrvcrtcbralia

- - - - - - Lendenlordose

Sakralkyphose - - -- -

Abb. 2.15 Wirbelsäule, Columna vertebralis; Ansicht von links. ln der Sagittalebene hat die W irbelsäule charakte ristische Krümm ungen • Halslordose (nach vorne konvex gekrümmt) • Brust kyphose (nach hint en konvex gekrümmt ) • Lendenlordose (n ach vorne konvex gekrümmt) • Sakralkyphose (nach hinten konvex gekrümmt) Lordose ist der medizinische Fachbegriff für eine nach ventral gerichtete konvexe Krümmung der Wirbelsäul e. Kyphose für eine nach dorsal gerichte te.

ln den ersten Monaten nach der Geburt ist die Wirbelsäule 1n al len Abschnitten nach dorsal ko nvex gekrümmt. Die Halslordose bildet sich mit dem Sitzen aus, die Lenden lordose mit dem Laufen. Die Krümmungen bilden sich erst mit Kippung des Beckens nach vorne im Zusammenha ng mit der bipeden Fort bewegung im 1.-2. Lebensja hr aus. Vorher ist die gesamte Wirbe lsäule in allen Abschnitten nach hinten konvex gekrümmt.

Klinik - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - , Übermäßige Krümmungen der Wirbelsä ul e in der Frontalebene (Skoliose) sind immer patholog isch. Es hande lt sich dabei um eine Wachstumsdeformi tät der Wirbelsäule mit fixierter Seitausbiegung, Torsion der Wirbel und Rotation des Ac hsenorgans, die nicht mehr durch Einsa tz der Mu sk ul atur aufgerichtet we rd en ka nn. Die Sko-

Iiese ist eines der am längsten be kannten ort hopädischen Leiden . Tro tz intensiver wissenschaftlicher und kli nischer Bemühungen sind bis heute vie le Prob leme, die die Skoliose betreffen, nicht zufried enstell end gelöst. Eine geringg radige Skol iose hat allerdings fast jeder. da bei den meisten Menschen die Be1ne nicht gleich lang sind.

49

Rumpf

Oberfläche __, Entwicklung __, Skelett __, Bildgebende Verfahren

-+

Muskulatu r _

Atlas und Axis

. ),

Facies articularis

Condylus occipitalis Proc. transversus

Foramen magnum

Foramen transversarium

Sulcus arteriae vert ebralis

(Crista occipitatis - -+-"-r--"""'--"-C' - - --\,;,· externa)

Arcu s posteri or

atlanti s

Tubercu lum posterius

Abb . 2.16 Hinterhauptbein, Os occipitale, Ausschnitt mit dem Hinterhauptsloch und den Gelenkkörpern für das obere Kopfgelenk; Ansicht von kaudal. Die Kondylen des Schädels l1egen vorne lateral vom Foramen rnagnum.

Abb . 2 .17 1. Halswirbel, Atlas; Ansicht von kran ial. Der Atlas besitzt keinen Wirbelkörper. Letzterer is t im Rahmen der Entwicklung als Dens mit dern Axis verschmolzen. Der vordere Atlasbogen IArcus anterior atlant1s) liegt vor dern Dens und artiku liert nl it ihm. Der hintere Atlasbogen IArcus posterior atlantis) besitzt ke inen Proc. spi nosus. sondern led iglich ein Tuberculum posterius Die obe re n Gelenkflächen des Atlas s~nd hautig unterteilt . Der Atlas hat einen e t was längeren Querfortsatz als die übrigen Hal swirbe l. • Va riante: Canalis arteriae venebralis

Dens axi s

Arcus anterior atlantis Massa lateralis atlantis Facies articularis inferior

Facies articularis superior

Facies

articularis

Massa lateralis at lant is

anterior

Fovea - -fA';;j-• dentis

Proc.

transversus Foramen tran sversarium Arcus posterior atl anti s

Abb . 2.18 1. Halswirbel, Atlas; Ansicht von kaudal. Auf der Innenseite des Arcus anterior atlantis befindet sich die Fovea dentis zur Art ikulation mit dem Dens axis. Die Facies articulares in feriores sind flach konkav gewölbt und in einem Winkel von etwa 30° zur T1ansversalebene ausgerichtet. Das für die Halswirbel charakteristische Foramen transversa rium dient dem Du rc htritt der A. vertebral is.

Proc. spinosus

Corpus vert ebrae

Arc us vertebrae

tra nsve rsa rium

transvers us

Proc. articularis inferior

Abb. 2.19 1. und 2. Halswirbel. Atlas und Axis; Mediansc hnitt; Ansicht von links. Der M edianschnitt gibt den Blick in den Wirbelkanal frei. Atlas und Axis artiku lieren über die Fovea dentis und die Facies articu laris anterior in der Art icu latio atlantoaxialis rnediana . Der Arcus posterior at1ant1s is t irn Verhä ltnis zum Arcus vertebrae des Axis deutlich kleiner.

Klinik - - - - - - - - - - - - - - - - Degenerative Veränderungen der Halswirbel sind im fortg eschrittenen Alter häufig Sie äußern sich u.a. als Osteochondrosis intervertebralis mit dorsalen Spondy lophyten . die zu r Einengung des Wirbelkana ls mit resul tierender Kompre ssion des Rückenmarks füh ren können. Eine Arthrose in den Wirbelgelenken und den Unkovertebralspalten 1~ Abb . 2.24) mit Ausb ildung von Osteophyten führt zur Einengung des Foramen intervertebra le und/oder des Foramen transversarium mit Spina lnervensymptomatik sowie zu Druck au f die A. verteb ral is und da s sympath ische Nervengeflecht.

50

Isolierte Frakturen der Atlasbögen kommen besonders nach Autounfällen vor. haben aber in den letzten Jahrenau fgrund der verbesserte n Sch utzvorrichtungen in Fahrzeugen !Airbag) abgenomme n. Sie müssen von Atlasvarian ten abgegren zt werd n. Außer Varianten, wie dem Vorkommen eines Cana lis arte riae vertebral is. oder Fehlbildungen, wie der Atlasassimilation IVerschm lzen mit der Schädelbasis). si nd Spaltbildungen im Bereich des Wirbelbogens häu fig 1~ S. 54) .

Leitungsbahnen _, Topographie, Rücken _, Weibliche Brust __, Topographie, Bauch und Bauchwand

Halswirbel

Apex dent is

Apex dentis

Facies articularis anterior

Facies articularis posterior

Corpus vertebrae Proc. art icularis superior

Proc. transversus

Foramen transversarium

Tuberculum anteri us

Proc. artic ul aris inferior

Corpus vertebrae

Foramen vertebrale

Tuberculum p osterius

spinosus

2.20

Proc . articularis inferior

Arcus vertebrae

2.21

Abb . 2.20 und Abb. 2.21

2. Halswirbel, Axis; Ansicht von ventral

1- Abb. 2.201 un d von dorsal krania l 1- Abb. 2.2 1). Der Den s axis unterscheidet den Axis von den anderen Halswirbeln. Auf derVorder-und auf der Rückseite besitzt der Dens je eine Gelenkfläche IFacies articulares anterior und posterior). Die Gelenkflächen der

Procc. art icu lares superio res fa ll en se itlich ab, die der Procc. articulares inferiores steh en schräg zur Frontalebene. Ab dem 3. Halswirbel stehen auch die Gelenkf lächen der Procc. articu lares su per iores schräg zur Fronta lebene. Der Querfortsatz iProc. transversus) ist nur schwach ausgebildet, der Dornfortsatz (Proc. spinosus) ist häufig zweigeteilt.

Corpus vertebrae, Epiphysis anu laris

Tuberculum Foramen t ransversarium

Tuberc ulum - - - - posterius

.,._..,.-.,.._",-- Sulcus nervi spinalis

Proc. -

--;lill_ _ ._

transversus

Proc . articularis superior

Proc. articularis superi or Arcus vertebrae

Foramen vertebrale

Arcus vertebrae

Pediculus arcus vertebrae

Proc. spinosus

Abb. 2.22 5. Halswirbel, Vertebra cervicalis V; Ansicht von krania l. Der 5. Halsw irbel we ist den fü r die Halswirbe l 3 bis 6 typ ischen Au fb au auf . Der Proc. spinosus ist bis auf den 7. Ha lsw irbe l kurz und zwe igete ilt. Der Proc. transversus ist kurz. besitzt das Foramen transversa ri um und endet lateral in einem Tubercu lum anterius und einem Tuberculum posterius Dazwischen liegt der Su lcus nervi spinalis. Das Foramen vertebra le ist groß und dreieck ig. Der Wirbe lkörper ist in der Tra nsversalachse länger als in der Sagmalachse und vorne ebenso bre it wie hinten.

Abb. 2.23 7. Halswirbel. Vertebra cervicalis VII; Ansicht von kran ial. Der 7. Halswirbe l besitzt einen langen Querfo rtsa tz mit nur einern Tubercu lum posterius und einen langen nicht geteilten Dornfortsatz.

Klinik - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - , Di e Densfraktur oder die Fraktur der Bogenwurzel (sog. Hangedman-Fraktur) mit Gefahr der Halsma rkkompression tritt meist im

Rahmen von Autounfäl len auf. Eine Densfraktur kann auch Kleinkinder betreffen und ist schwer zu diagnostizieren.

51

Rumpf

Oberfläche

-+

Entwicklung

-+

Skelett

-+

Bildgebende Verfahren -

Mu sku latu r -.

Halswirbel

I

Tuberculum

P roc. tra nsversus

an terius

..-: b 1U ercuum 1 posterius

Corpus vertebrae

Symphysis interv ertebralis

Su lcus nervi spin alis

Unci corporis [Procc. uncinati]

Abb . 2.24 2. bis 7. Halswirbel, Vertebrae cervicales II-VII; Ansich t von ventral. Der 3. bis 6. Halswi rbel besitzt einen typischen Aufbau, 1. 2. und 7. Halswirbel weichen von dresem Aufbau ab. Die Deckplatten sind an den Seiten nach oben gewölbt (Unci corporis). Die auch als Procc. unci-

nati bezeichneten Unci corporis artikulreren gemeinsam mit den lateralen und kaudalen Antei len des Corpus vertebrae des darüberliegenden Wirbels in der Articulat io IHemia rthrosis) uncovertebralis.

* sog. Unkovertebralspalten

Proc . articulans inferior

Proc . ar1ic ularis superior

Proc. spinosus

Abb . 2.25 1. bis 7. Halswirbel, Vertebrae cervicales I-VII; Ansicht von lateral dorsal. Der lange und nicht geteilte Dornfortsatz des 7. Halswi rbels (dieser Halswirbel wird deshalb auch als Vertebra prominens bezeichnet) rst gut im Nacken tastbar. Allerdings kann er mit dem meist noch etwa s

52

wei ter vorsprr ngenden Dornfon satz des 1. Bru stwirbels ve rwechse lt werd en. Dre 1ewei lrge Gelenkfläche (Facres artrcularrs superior oder inferio r) eines Wirb lgelenkfortsatzes (Proc . art rculari Superior oder inferior) artiku liert mit dem jeweiligen Partner rn der Artrcu latio zygapophysialis .

Leit ungsbahnen -- Topographie, Rücken

-+

We ibliche Brust

-+


Brustwirbel

I

Corpus vertebrae. Facies intervertebralis

Epiphysis anularis*

Articulatio capitis costae Proc . articularis superior Fovea c ost alis superior

Fovea c ostali s superio r

Caput costae

Co rpu s vertebrae

Collum costae

Pedi c ulus arcu s

vertebrae Forame n costotra nsversari um

Foramen vertebrale Proc. articul aris [Zyg apophysis] superior

processus transversi

---~.,.,;

lnci sura verteb ral is inferior

Fovea costali s processus transversi

Arti culatio costotransversaria

Proc. transversus Proc. spinosus

Abb. 2.26 Wirbel, Vertebra : Baumerkmale am Beispiel eines 5. Brustwirbels; Ansi cht von kranial. De r W irbe lbogen (Arcus verte brae) unterteilt sich in den Pedicu lus arcus vertebrae und in die Lamina arcus vertebrae. Vom Bogen entsprin gen seit lich die Procc. transversi und dorsal der Proc. spinosus. Kranial und ka udal sitzen die Gele nkflächen (Procc. articulares) für die Wirbelgelen ke (Zygapophysia lgelenke) . Der W irbelkörper besitzt seitlich jew eils krania l und kaudal ei ne Gelenkfläche für die Rippenköpfch en (Foveae costales super ior und inferior). Am Proc. t ransversus artikuliert di e Fovea costalis in der Arti culatio costotransversaria mit der Gelenkf läche des Tuberculum costae der zug ehörig en Ripp e.

Abb. 2.27 6. Brustwirbel, Vertebra thoracica VI; Ansich t von link s. Man sieht die Gelenkf läche n für die Rippenköpfche n (Foveae costa les superior und infe rior). die nahezu in der Frontalebene ausgerichteten Gel enkflächen der Zygapophysialgelenke (Procc. art icu lares superior und inferior). die Gelenkfläche (Fovea costal is) für die Arti ku lation mit dem Tuberculum costae der Rippe, die lncisura verte bral is inferior und den steil abfallenden Proc . spinosus.

• auch : Randlei ste

Proc. articularis superior Arcus vert ebrae

Proc. transversu s

Proc. spinosus

Proc. articularis inferior

Abb . 2.28 10. Brustwirbel, Vertebra thoracica X; Ansicht von ventral auf den Wirbe lkörper mit Deck- und Bodenplatte. Die Gelenkf lächen der Procc. articulares überragen krania l und kaudal den Wirbe lkörper.

Abb. 2.29 12. Brustwirbel, Vertebra thoracica XII; Ansicht von links. Der 12. Brustwirbel be sitzt auf jeder Seite nur noch eine Fovea costa lis und zeigt bereits Charakte ristika der Lendenwirbelsäu le: die unteren Gelenkfortsätze weisen nach lateral. Außerdem kommen bereits Procc. mamillares und accessorii vor. • Bereich des Wi rbe lbogens zwischen oberem und unterem Gelenkfortsa tz (sog. Isthmus = lnt erarti ku larportion )

53

Rumpf

Oberfläche -

Entwicklung

--+

Skel ett __. Bildgebende Verfahren

--+

Muskulatur ......

Brust- und Lend enwirbel

Proc. arti c ularis superior

Fovea costalis superior Fovea costalis processus tran sversi

Proc. spinosus

Art icu lat to zygapophysialis

Proc. accessorius lncisura vertebralis inferior

Foramen intervertebrale lncisu ra vertebralis superior

Proc. costalis

Abb . 2.30 10. bis 12. Brustwirbel, Vertebrae thoracicae X-XII, und 1. bis 2. Lendenwirbel , Vertebrae lumbales 1-11; Ans icht von links dorsal. Aufgrund der höheren Druckbelastung sind di e Körpe r der Lend enwirbel wesentl ich mächtiger als die der übrigen Wr rbel. Die Procc. spinosi si nd kurz und plump und nahezu horizontal ausgerichtet Von den Wir-

be lbögen der Lendenwirbel gehen die Procc. costa les (ent stammen de r Rippenanlage und si nd n"llt den Wrrbeln verschmolzen). die vari abe l großen Procc. accessorii, die Procc. aniculares Su periores (t ragen die oberen Gelenkflächen, Facies articulares) und dre Procc. mam illares (Rest des Proc. transversus) sowie dre Procc. articula res inf eriores m it den unteren Gelenkflächen IFacies art icularesl au s.

Klinik - - - - - - •

Posremlaterale Bandscheibenvorfä lle oder Osteophyten von arthrotisch veränderten Wirbe lgelenken können zur Einengung des Foramen intervertebrale und zur Kompression der Spinalnervenwurzeln mit Ausfallerscheinungen füh ren . • Lendenrippen können durch ihre enge topographi sc he Beziehung zur Niere Schmerzen hervorrufen .

54

• Seitliche Wirbelbogenspalten könn en zu r Trennung der Procc. articulares inferiores mit dem hinteren Tei l des Arcus und dem Proc. spinosus vom übrigen Wirbelt eil führ n (sog. Spondylolyse). • Die knöchern Trennu ng kan n vor all m des Isthmus 1~ Abb . 2.29) ei n ec htes Wirbelgleiten (Spondylolisthesis) verursachen .

Leitungsbahnen

-+


----+

Weibliche Brust

-+


Lendenwirbel Pediculus arcus vertebrae

Proc. spinosus

La mina arcus vertebrae

Abb . 2.31 3. Lendenwirbel, Vertebra lumbalis 111, eines älteren Menschen; Medi ansc hnitt; An sicht von links. Die Gelen kflächen der Procc . articulares Superiores sind einan der zugewandt (daher von der Seite nicht gut sichtbar) und fassen die unteren

Gelenkfortsätze des nächst höheren W irbe ls zwisc hen sich. • Verknöcherungen von Ba ndansätzen

Corpus vertebrae, Facies intervertebralis superior*


Proc. accessorius

Proc. articularis superior

Lamina arcus vertebrae Proc. spinosus

2.32


Facies intervertebralis superior *

Facies intervertebralis inferior **

2.33

Abb . 2.32 und Abb. 2.33 4 . Lendenwirbel , Vertebra lumbalis IV; An sicht von krania l (~ Abb . 2 32 ) und von ventra l ( ~ Abb. 2.33) . Der Pediculu s arcus vertebrae ist en tsprec hend der Größe eines Lend enwirbels seh r mächt ig. Seitl ich am Arcus sieht man die verschiedenen Fortsätze (Procc. costa les. accessorii, mamillaresund articu lares superiore s und inferiores), hint en den kräf tig en Proc. spin osus.

ln der Ansi cht von ventral besitzt der Lendenwirbel einen mächtigen Körper (Corpu s vertebrae) mit ausgepräg ter Deck- und Grundplatte (Facies interve rtebrales supe rior und inferior). Die Gelenkf lächen der Zygapophys ialgelenke überragen das Corpus krania l und ka udal. auch: Deckplatte auch: Grundplatte

55

Rumpf

Oberfläche -

Entwicklung -

Skelett -

Bildgebende Verfahren

-+

Muskulatur --.

Kreuzbein

Proc. articularis superior Tu berositas assis sacri

Crista sacralis lateralis (intermedia)

Facies auricularis

Cri st a sacralis medialis

Cris ta sacrali s mediana

Foramina sa cralia post eriora

Hiatus sacralis Cornu sacrale

2.34

Apexossis sacri Proc. ar1icularis superior

Basis oss is sac ri

Ala ossis sac ri

Pars lat er a lis

Foramina sacralia anteriora

Lineae transversae

Abb . 2.34 bis Abb. 2.36 Kreuzbein, Os sacrum; Ansicht von dorsal 1- Abb. 2 .34), von ventral 1- Abb. 2.35) und von kranial 1- Abb . 2.36) . Die Facies dorsalis besitzt fün f längsgerichtete Leisten. die unterschied lich deutlich ausgebildet sind und auf die Ve rschmelzung der entsprechenden Fortsätze zurückgehen. Der Verschmelzung der Procc. spinosi entspricht die Crista sacralis mediana, der der Gelenkfortsätze die Crista sacralis medialis und der der rudimentären Seitenfortsätze die Crista sacralis lateralis. Die Crista sacralis mediana endet oberhalb des Hiatus sacralis, der die kaudale Öffnung des Wirbelkanals darstellt. Er wird bei Kind ern als Zugangsweg für die Sakralanästhesie genutzt. Die Facies pelvina zeigt die verschmolzenen Grenzen der Sakralwirbelkörper (Lineae transversae) und die paarigen Foramina sacralia anteriora. die die Austrittsöffnungen für die ventralen Sprna lnervenäste darstellen. Der lateral von den Foram ina sacralia anteriora gelegene Antei l des Os sacrum wird als Pars lateralis bezeichnet . Die von oben sichtbare Basis ossis sacri ist die Kontakt fläc he für die Zwischenwirbelscheibe mit dem 5. Lendenwirbel. Diese W irbelsch erbe wölbt sich am weitesten in das Becken hinein und wird zusammen mit der Vorderkante der Basis ossis sacri als Promontori um bezeichnet. Lateral von der Basis breite n sich die Alae ossis sacri als kran ialer Anteil der Partes latera les aus. Hinter der Ba sis liegt der dreieckige Sakralkanal und sei tli ch davon die Procc. articulares superiores zur Kontaktbildung mit dem 5. Lend enwirbel.

56

2.35

Al a Pars latera1 is

ossis sacri

Proc. arti cularis su peri or

2.36

Canalis sac ralis

Crlsta sacralls rnedlana

Leitung sbahnen ___, Topographie, Rücken

--+

Weibliche Brust

-+


Kreuz- und Steißbein

Pars lateralis Proc . articularis superior

Crista sacra lis mediana

Foramina sacralia posteriora

Promontorium

Crista sacra lis m ed iana

Cornu sacrale

Cornu coccygeum

Apex ossis sacri

Abb . 2.37 Kreuzbein , Os sacrum; Ansicht von rechts Der Blick von der Seite zeigt die Facies auricu lans, die zur ge lenkigen Verbindung m1t dem Os coxae dient IArticulatio sacroi li aca) Dorsal davon befindet sich die Tuberositas oss is sacri, an der Bänder inserieren.

Abb. 2.38 rechts.

Abb. 2.39 Kreuzbein, Os sacrum; Geschlech tsunterschiede. Da s Kreu zbein des Mannes 1st etwas länger als das der Frau, dafür aber nicht so breit. Die unterschiedli che Ausprägung des weiblichen Kreuzbeins trägt zu der für den Geburtsvorgang vorteilhafte n breiteren Form des weib lichen Beckens bei.

Abb. 2.40 Kreuzbein, Os sacrum; Geschlechtsunterschiede. Das männliche Kreuzbein ist stärker gekrümmt als das we ibliche.

Kreuzbein , Os sacrum; Medianschnitt; Ansicht von

• Beim Erwachsenen können Reste von Bandscheibengewebe erhalten bleiben. Darüber hinaus kommt es häufig nur zu einer unvollständigen Verschmelzung der Sakralw irbeL

Cornu coccygeu m

Vertebra coccygea I

Abb. 2.41 Steißbein, Os coccygis; Ansicht von ventra l krania l. Das Steißbein ist meist aus drei bis vier Wi rbeln entstanden, kann aber auch - wie darg este llt - aus fünf rudimen tären Wirbe ln hervorgegangen sein. Über die Cornua coccygea und den rud imentären W irbelkörper ist das Steißbein mit dem Os sacrum verbunden .

Abb. 2.42 Steißbein, Os coccygis; Ansicht von dorsa l kauda l. Die Größe der Steißwirbel nimmt von krania l nach kauda l ab. Nur der 1. Steißwirbel zeigt noch Ähn lichkeit mit dem Aufbau eines typischen Wi rbels.

57

Rumpf

Oberfläche ___, Entwicklung ___, Skelett ___, Bildgebend e Verfahren ___, Muskulatur .._.

Brustbein

lncisura clavicularis lncisura clavicu laris

Manubrium sterni

Manubrium sterni

lncisura costalis I

lncisura costalis 11

lncisura costalis I

Angulus sterni*

-~J.li!!:l!illiiili~=- symphysis

lncisura costalis II

[Synchondros is] manubriosternalis

Corpus sterni

lnc isu ra cos talis IV

tncisura costa lis V

lncisura costalis VI

2.44

2.43

Abb . 2.43 und Abb. 2.44 Brustbein, Sternum; Ansich t von ventra l 1 ~ Abb. 2.43 1 und von l atera l( ~ Abb. 2.44) Da s Sternum besitzt einen Griff (Manubrium), einen Körper !Corpus) und einen Schwert fort satz (Proc xiphoideu s). Es bildet mit der lnci sura jugularis die ventrale obere Begre nzung der oberen Thoraxapertur und artrku liert über die lncisurae claviculares mit den Sch lüsselbernen so-

wie über die lncisurae costales mit den Rippen I bis VI I. M anubriu nn und Corpus sind über die Symphysis [Synchondrosis] manubriosternalis, Corpu s und Proc. xiphoideus über die Symphysis xiphosternalis mite inan der verbunden. Der Proc. xiphoideus kann gespalt en sei n. • LUDOVICI

Klinik - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Knochenpunktionen können an Sternum, Becken und Darmbeinkamm durchgefüh rt werden. Die heute nur noch selten durchgef ührte Sternalpunktion is t eine diagnostische Punkt ion des Knochenmarks zu r Beurtei lung der Knochenma rkze llen bei Erk rankungen des Blutes . Sie erfolgt in der M ed ianlinie im Corpus sterni zwischen den An sätzen der II. und der 111 . Ri ppe.

58

Nicht punktiert werden darf im Bereich der Rippen-St ernum-Verbindu ngen, da hi er Synchondrosen vorhanden se in kö nnen und ebenso wenig in den un teren zwei Dritteln des Corpus stern i, da beding l du rch dre paarige Kn ochenanlage eine Fissura sterni congenita (Offnung innerhalb des Sternum s) vorhanden sein ka nn und man mit der Punkt ionsnadel brs in das Herz gelangen könnt 1~ S. 451.

Leitungsbahnen

-+


-+

Weibliche Brust

-+


Brustbein

Synchondrosis costae I Cartilago costalis I

Symphysis [Synchondrosis] manubriosternalis

Carti lago costalis 111

Cartilago costa li s V

Abb. 2.45 Brustbein, Sternum, und Ansatz der Rippenknorpel, Cartilagines costales; Flachschnitt . Nu r ein Teil der Rippen-Sternum- Insertionen sind echte Gelenke. Regelmäßig komm en auch Synchondrosen vor (1.. VI. und VII. Rippe). Carti lago costalis VII

Articulatio stemoclavicularis, Discus articu laris

Lig. interclaviculare Lig. costoclaviculare

Lig. costoclaviculare Capsula articularis

Lig. sternoclaviculare anterius

Cartilago costa lis I; Synchondrosis costae I

Lig. sternocostale radiatum Cart ilago costalis II

Symphysis [Synchondrosis] manubriosternalis

Abb. 2.46 Brustbein-Schlüsselbein-Gelenke, Articulationes sternoclaviculares; An sicht von ventral; rechts Frontalschnitt durch das Gele nk. Da s Sternak laviku largelenk ist ein fu nktion elle s Kugelgelenk mit drei Fre ih eitsgraden. Es bes itzt ei nen faserknorpeligen Discus articularis, der da s Gelenk in zw ei Kamm ern unterteilt tdithalamisches Gelenk).

Die Form dieses Gelenks spiegelt die vielachsige Bewegl ichkeit und äußerst untersc hiedliche Be lastung in verschiedenen Gelenkstell ungen w ider. Du rch di e Fäh igkeit des Dis kus. hohe Scherkräfte aufz unehmen, können die Gelenkflächen klein gehalten werden . Die Ligg . sternoclavicularia anterius und posterius. interclaviculare und costoc lavicu lare verstä rken die Gel enkkapseL

59

Rumpf

Oberfläche

--+

Entwick lung __, Skelett ...... Bildgebende Verfallren ...... M usku Ia tu r ---.

Bänder der Wirbelsäule

Fovea costalis inferior

Lig. costo-

---~


transversarium

Costa

Discus intervertebralis

Arcus vertebrae

--{"=':::J;'L'--»

IJ;o,

Weibliche Brust

--->


Bandscheiben

Uncus corporis

[Proc. uncinatus) Anulus fibrosus

Lig. longitud inale posteri us

Pediculus arcus vertebrae Epiphysis anularis

Corpus vertebrae

Anulus fibrosus Epiphys1s anularis

Nucleus pulposus

N. spinalis, Ganglion sensori um nervi spinalis

Corpus vertebrae A . vertebra lis

Abb. 2.60a und b Zwischenwirbelscheiben, Disci intervertebrales. a Zervikale Zwischenwirbe lscheiben, Disci intervertebra les cervica les; Frontalschn itt Ansicht von ventra l. Schon im 1. Leb ens1a hrze hnt bil den sich in den seitlichen Zonen der zervika len Zwischenwirbelscheiben sog. unkevertebrale Spa lten 1. . 1 aus. Etwa zwischen dem 5. und 10. Lebens1ahr kommt es zu Spaltbildungen in den Disci intervertebrales der Ha lswirbe lsäule, die gelenkähn lichen Charakter annehmen. Man spricht von Unkovertebralge-

b

lenken, die anfangs funktionelle Vorte ile in Bezug auf d;e Beweglichkeit der Halswi rbelsäule bringen, im späteren Leben jedoch vol lständ ig durchreißen und nega tive Auswirkungen haben können 1- Klinik). b Lumbale Zwischenwirbelscheibe, Discus intervertebra lis lumbal is; Medianschnitt 1- Abb. 2.531; Ansicht von links. hya linknorpelige Bedeckungen der Endplatten der Wirbelkörper als nicht verknöcherte Anteile der Wirbelkörperepiphysen sog . unkevertebrale Spa lte

Lig. longitudinale anterius

l

Anulus fibrosus


Nucleus pulposus

Abb. 2.61 lumbale Zwischenwirbelscheibe, Discus intervertebralis lumbalis; Ansicht von kranial. Die Zwischenwirbel scheibe IDi scus interverte bralis) besteht aus einem ze ntral en gall ertartig en Kern (Nucleus pulposus), der aus der Chorda

dorsalis hervorgeht. und einem bindegewebigen Ring (Anulus fibrosus), der den Nucleus pulposus umgibt.

Klinik -----------------------------------------------------------------, Am häufig sten kommt es zu degenerativ bedingten Bandscheibenveränderungen in der Lenden- und in de r Hal sw irbelsäu le. Daraus kann eine Bandscheibenprotrusion oder ein Band sc heibenprol aps (Bandscheibenvorfall, Pulposus hernie) resultieren. Hierbei verlagert sich Band sch eibeng ewebe entweder nach posterolateral (häufi ger) oder na ch posteromedian (seltener) in den SpinalkanaL ln der

Folge kommt es zu Kompressionen der Spina lnervenwurze ln (spinales radikuläras Syndrom). Am häufigsten sind die Segmente S1. L5 und L4 betroffen . Auch in der Ha lswirbe lsäule kann es nach Zerreißungen der Zwischenwirbelscheibe, die von den unkevertebralen Spalten ausgehen, zu einem Bandscheibenvorfa ll kommen.

67

Rumpf

Oberfläche

-+

Entwicklung

-+

Ske lett __, Bildgebend e Verfahren __, Musku latur -.

Halsw1rbelsaule , Röntgen Proc . mastoideus

Atlas, Arcus anterior

Atlas, Tu berculum posterius

Axis. Dens -

- -- -- - - - - - - - - - - - - - -

Axis , Proc. spinosus

Axis , Corpus vertebrae - - - - --

- - - - - -- - - - - -

lncisura vertebralis inferio r

lncisura vertebra lis superior

Vertebra cervicalis III, -~--~--' Corpus vertebrae

Epiglottis Articu latio zygapo physialis

Os hyoideum Proc. articul aris inferior

Proc. articu laris Superior

0 1scus intervertebralis

Cartilago cricoidea, Lamina Proc. sp inos us

Facies intervertebrales

Vertebra cervica11s VII.

Foram en intervertebrale

Corpus vertebrae

Abb. 2.62 Halswirbel, Vertebrae cervicales; Röntgenbild im lateralen Strahlengang; Einstellung: aufrechte Haltung; Zentralstrahl auf den 3. Ha lswi rbel ei ngestellt; Schultern nach unten gezogen .

Klinik ------------------------------~ Unter einer Kyphose versteht man eine nach dorsal konvex gekrümmte W~rbelsäule. Im Bereich der Brustwirbe lsäule ist di es in leichter Form physiologisch, bei der Hals- und Lendenwirbe lsäu le allerding s immer pathologisch. Ein e Verstärk un g der Kyphose fü hrt zur Bu ckelbildun g (Gibbu s) und kommt in verschiedenen Formen vor (z. B. frühkindlich als Sitzbuckel, im jun gen Lebensalter als JUvenile

68

oder Adoleszentenkyphose !Morbu s SCHEUERM ANN I. im fortgeschri ttenen Lebensa lter dureil Elas tizi tätsve rl us t und Band sche ibendegeneration als senile oder Alterskyphose ). Angeborene Kyphosen gehen meist auf Halb- oder Blockwirbel zurück. E1ne unphysiolog 1sch starke Lordosierung w ird Hyperlordose gena nnt und kommt besonders in der Lend enwirbe lsäul e vor.

Leitungsbahnen

--+

Topographie, Rücken __, Weibliche Brust

--+


Brustwirbelsäule, Röntge n

Pediculus arcus vertebrae Corpus vertebrae Costa

Arti culatio costotransversaria Proc . transversus

Artic ulatio capitis costae Caput costae

Facies intervertebralis

Abb. 2.63 Brustwirbel, Vertebrae thoracicae; Röntg en bild im antero-poste rioren (ap) Strahlengang; Einstellung: aufrechte Ha ltung , Th orax in E1natmungsstellung ; Ze ntralstra hl auf den 6. Brustwirbel eingestellt.

• Raum einer Zwi sche nwirbelscheibe

Klinik -----------------------------------------------------------------, Die Wirbelsä ul e ist wegen des dichten Kapillarnetzes inn erhalb der Wirbe l häufiger Metastasierungsort bösartiger Tumoren. In befall enen Wi rbeln werden die normale Knochenmatrix und damit die mechan ischen Eig enschaften des Knochens ze rstört. Dadu rch können

sc hon klei nere Belastungen zu Wirbe lzusammenbrüchen füh ren. Nicht selten gelangen dabei W irbelkörperfragmente in den Sp inal kanal oder in das Foramen intervertebrale un d f ühren zu Verletzun gen und Kompressionen von Rückenmark und Spina lnerven.

69

Rumpf

Oberfläche

---+

Entwicklung

---+

Skelett

---+

Bildgebend e Verfahren

--+

Muskulatur --.

Lendenw irbelsäule, Röntgen

Vertebra lumbalis I, Corpu s vertebrae

Foramina intervertebralia

Costa XII** *

Arcus vertebrae. Pedicu lus arcus verte brae

lncisura vertebralis inferio r Facies intervertebrales

lncisura verteb ralis superior

Proc. spin osus

Pr oc. articularis inferior Proc . articularis superior

Os ilium, Crista iliaca

Arti cu lati o zyga pophysialis

Crista sacralis med iana Promo ntorium -

----'- - -- -

Abb. 2.64 Lendenwirbel, Vertebrae lumbales; Röntgenbild im lateralen Strahlengang; Einstellung: aufrechte Haltung; Zentralstrah l auf den 2. Lendenwirbel eingestellt. Di e Abschrägung der Vorderkanten der unteren Lende nwi rbel ist Ausdruck beginnender degenerativer Veränderungen und damit eine pathologische Veränderung.

Raum einer Zwischenwirbelscheibe Bereic h des Wi rbelbogens zwischen oberem und un terem Gelenkfortsa tz (sog. Isthmus = lnterartiku larport ion) Die Endpunkte geben den Ve rlauf der in der Reproduktion schlecht sichtba ren XII. Rippe an.

Klinik - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Osteoporose ist ein e m et abo li ~che Knochenerkrankung (Osteopathie) größte ntei ls ungeklärter Atrologie mit lokalisierte r oder universell er Ve rminderung von Kn ochengewebe oh ne Veränderung der äußeren Fo rm des Knochens . Betroff en sind vor al lem Frauen über 55 und Männer über 70 Jahre. Gen etisc he Prädisposi tion , geri nge

70

körperliche Aktivität, sch lechter Ernährungszustand und ungün stiger Ostrogenstatus tragen zur En twicklung ei ner Osteoporose bei . ln folge der verminde rten Belastbarkeit des Knochengewebes kommt es häufig zu Knoch enf rakturen, in sbesondere W rrb lfraktu ren. di stalen Radiu sfrak turen und Scllenkel halsfrak turen.

Leitungsbahnen ~ Topographie, Rücken ---. Weibliche Brust ---. Topographie, Bauch und Bauchwand

Lendenwirbelsäule, Röntgen Costa XII Vertebra lumbali s I, Corpus vertebrae


Art iculatio zygapophysial is

Procc. costa les Proc. artic ularis inferior

Pedic ulus arcus

Vtl r l~;tbrae

Facies intervertebrales

Proc.

Procc. spinosi

co~ t al is

Os coxae; Os ilium

Articulat io sacroiliaca


Abb. 2.65 Lendenwirbel, Vertebrae lumbales, und Kreuzbein , Os sacrum; Röntgenbild im antero-posterioren (ap) Strahlengang; Einstellung: aufrechte Haltung; Zentra lstrah l auf den 2. Lendenwirbel eingeste ll t.

* Raum einer Zwischenwirbelscheibe

Abb. 2.66 Lendenwirbel, Vertebrae lumbales; Röntgenbild im schrägen Strah lengang; Einstellung: aufrechte Haltung. [8] Für den erfahrenen Radiologen lässt sich in der Schrägaufnahme eine Hundefigur L.scottie dog". gestrichelte Linie) erkennen. Zentraler Bereich ist dabei die lnterartikularportion. Der re in klinische Beg riff beschreibt den Wirbe lante il zw ischen der oberen und der unteren Gelenkfacette der Zygapophysialgelenke 1 ~ Abb. 2.29). • Interartikularportion

Klinik ----------------------------------------------------------------~ Frakturen im Bereich der Interartikularportion (Isthmus) füh ren zu einer Veränderung der Hundefigur. z. B. Hund mit Halsband. hervorg eru fen durch eine Lysezone. Ursach en si nd meist Sportve rletzungen, di e besonders auf Höhe L4 und L5 zu Schäden der Interartiku larportion [Isth mu s) führen können. Der kraniale Wirbel kann sich al lerdings auch ohne Vorliegen einer Frak tur der Interartiku larpo rtion

ventralwärts über den darunterliegenden Wirbel verlagern. Ursach e dafür ist rnei st eine Veränderung der Einstellung der Gelenkfacetten. die angeboren sein oder im Rahmen degenerativer Veränderungen entstehen kann. Man spricht in allen Fällen (auch bei einer Fraktur der lnterartikularportionl von einer Spondylolisthesis IWirbelgleitenl.

71

Rumpf

Oberfläche -

Entwicklung -

Skelett -

Bildgeb ende Verfahren

--+

Muskulatur ---.

Wirbelsäu le, CT

Larynx

Cartllago thyroid ea

Corpus vertebrae

M. sternocleido masto ideus

I

Tuberculum anterius

Proc. trans versus

Vertebra cerv 1calis V. Corpus venebrae

Uncus corporis

Foramen i

Tubereuturn

Proc. transversus, Tubercutum ant enus

pos terius

Drscus mteiVertebra lis N. spina lis

Proc. articularis in ferior

Pediculus arcus ven ebrae

Lamina arcus vertebri'!P.

Vertebra cerv icalis VI Corpus ve r1ebrae '

Proc. an ic ul aris Lam ina arcus vertebrae

Proc. spinosus. Tubercula Proc. spinosus

Abb. 2.67 Halswirbelsäule; computertomographischer ICTI Querschnitt auf Höhe der Bandscheibe zwischen 4. und 5. Halswirbel.

Abb. 2.68 Halswirbelsäule; computertomographischer (CT) Que rschnin auf Höhe des 5. Halswirbel s.

• Beaimungstubus und endoskopisches Instrume nt

Aorta , Pars abdominalis

V. cava inferior Aort a. Pars abdomin alis

V. cava inferior


Corpus vertebrae

M. p soas major M . psoas major

Ren Foramen intervertebrale

Ped ic ulus arcus vertebrae

Proc. art icutans superior

Lig. flavum

Articu lati o zygapop hysialis

Proc. coslatis Proc. artic utaris interior

Proc articularis 1nferior

Proc. articularis Su perior Proc. mamillaris

Ug . interspi nale

Mm . dorsi

Mm. dorsi

Proc. spinosus

Fascia thoracotumbatis

Fascia thoraco lumba!is

Abb . 2.69 lendenwirbelsäule; computerto mographischer (CTI Querschnitt auf Höhe der Bandscheibe zwischen 2. und 3. Le ndenwirbel.

Abb. 2.70 Lendenwirbelsäule; computertomographischer ICT) Querschnitt auf Höhe der Pedicuh des 3. Lendenwirbels .

Klinik - - - - - - - - - - - - - - - - - Ma nche genetisch bedingten Erkranku ngen gehen mit Va ria tionen der Wirbelza hl einher. So kommt es beispielsweise beim KUPPELFEIL-Syndrom , eine r erblichen Entwicklungsstörun g der Halswirbelsäule, zu frühembryonalen Wirbelverschmelzu ngen (meis t von Atlas und Ax 1s oder von 5. und 6. Halswirbe l). Charakteristisch dabei sind, bedi ngt durch di e Ve rschme lzu ng , ein Kurzh als sow1e häufig

72

auch ein Sch ult erhochsw nd. Zusä tzlich können be1 di ese r Erkrankung eine Spina bifida, ei n Tiefstand der Ohren sowie Feh lbildun gen am Herzen und an anderen Organen auf treten. Von einem Halbwirbel (Hemivertebra) wird gesprochen, wenn ein Wirbel nur au f eine r Sei te aus dem entspreche nden clerotorn hervorgeht.

Leitungsbahnen ~ Topographie, Rücken __, Weibliche Brust __, Topog raph ie, Bauch und Bauchwand

Wirbelsäule, MRT

Fascia thoracolumbal is

Vertebra lumbalis I, Corpus vertebrae Proc. spin osus Oisc us int ervertebra li s

Can ali s vertebrali s; Cauda equin a

Spatium epidurale Veriebra lumbalis V,

Corpus vertebrae

Canali s sacrali s

Abb. 2.71 Lendenwirbelsäule; magnetresonan ztomograph ischer Medianschn itt (MRTI der Brust- und Lendenwirbelsäule sowie des Os sacrum. Mittels IV!RT lassen sich insbesondere die Bandsche iben, das Rückenmark und der Epidura lraum !Spatium ep idura lel beurteilen.

Canal is vertebralis mit Liquor cerebrospinalis und Cauda eq uina

Diskusprolaps

Vertebra lurnbalis IV

Gelenkfacette

Diskusprolaps

Abb. 2.72 Medianer Diskusprolaps; T2·gewichtete r magnetresonanztomograph ischer Sag itta lschn rtt IMRTI im Bereich der Lendenwirbelsäu le. 181

Abb. 2.73 Medianer Diskusprolaps; T2-gewich teter magnetresonanztomographischer Transversalschnitt IMRTI 1m Bereich der Lendenw irbe lsäule. 181

Klinik - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Im Lauf e des Lebens nimmt das W asserbi ndung svermögen von Anulu s fibrosus und Nucleus pulpos us ab, w as u. a. zu r Ausbildung kleiner Ri sse im An ulus fibros us führt (Chondrose) . Röntgeno logiscll ist dies durch eine Höhenm inderu ng und pathologi sc h durch eine Ins tabili tä t m it verm ehrter Bew eg li chkeit im Bewegungssegment zu erkennen. Im w ei teren Verlauf kom mt es durch die Höhenabnahme der Ba ndscheibe und die dad urch verminderte mechanische Pufferfunktion zu vermehrter Belastung der Dec k- und

Grundp latten der Wirbelkörper . Röntgeno logisch äußert sich dies in einer Sklerosierung mit vermehrter Strahlendichte (Osteochondrose). Ferner kommt es zur Ausbildung von Spondylophyten (kn öchernen Randzac ke nl an den W irbelkörpern, die ebenfalls röntgenologisch sichtbar sind. Verstärkt s1ch die radiäre Rissbildung im Anulus fibrosus, kann Bandsc heibengewebe aus dem Intervertebralraum austreten (Diskusprolaps; - Abb. 2.72 und 2.731.

73

Rumpf

Oberfläche _, Entwicklung

--+

Skelett _, Bildgebende Verfahren _, Muskulatur -.

Oberflächliche Rückenmuskeln

Protuberantia occipitalis externa

M . sternoc leidomastoideus

Pars descendens

M. trapezius

Pars transversa

/ Pars ascendens

Acromion

Fascia deltoidea

Vertebra prominens, Proc. spinosus

M . teres major Scapula. Angu lus inl erior

M . infraspinatus, Fascia infraspinata M . rhomboidaus major

Vertebra thoracica XII, Proc. spi nosus

M. ob liquu s externus abdom inis

Fascia thoracolumbalis

Os sacrum, Facies dorsal is

Abb . 2.74 Oberflächliche Schicht der Rumpf-Arm- und RumpfSchultergürtel-Muskeln; Ansicht von dorsal. Die oberflächliche M uskelschicht des Rückens w ird zum größten Teil von den Mm. trapezius und latissimus dorsi gebildet. Der M. trapezius fixiert die Scapula und damit den Schultergürte l. Er kann die Scapula und mit ihr auch die Clavicula nach hinten medial zur Wirbe lsäu le ziehen. Die Partes descendens und ascendens drehen den Angulus in ferior der Scapula nach medial. D1e Pars descendens adduziert ferner und unterstützt den M. serratus anterior bei der Schulterhebung .

Der M. latissimus dorsi ist der flächenmäßig größte Muskel des M enschen. Er senkt den erh obenen Arm. adduziert ihn. kann ihn aus der Adduktionsstellung nach hinten medial ziehen , wirkt als Innenro tator und kann die Exsp iration unterstützen. Er wi rd häufig als Fracktaschenmuskel bezeichnet. Entwicklungsgesch ich tl ich bildet sich der M . latissimus dorsi mit dem M . teres major. Diese r zi eht den Arm nach media l hinten, wirkt bei der Addukt1on mit und ist ein lnnenrotator.

I _, T 27. 28 I

Klinik - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Antei le des M . latissimus dorsi werden zur Deckung von Defekten der Rumpfwand w ie auch zu m Wiederaufbau der Brust nach Resektion bei M ammakarzinom verwendet. Hierzu w ird ein sog . gestielter Lappen gebildet, an dem die A. und V. thoracodorsal 1s prä-

74

-+

präplink

pariert und mitverlagert werden . Der M. pectoralis major (ven trale Rumpfwand) wird hiJUfig als ges tiel te Lappenplastik zur Deckung von Gesichtsdefekten präpariert.

Leitungsbahn en

-+

Topographie, Rücken -. Weibliche Brust _, Topographie, Bauch und Bauchwand

Oberflächliche Rückenmuskeln

I

M. trapezius M . sternocleidomastoideus

M. splenius capitis

M. serratus posterior

M. rhomboidaus m ajor

superior

Costae

M. serratus posterior inferior


M. ob li quus externus abdom inis

(Trigonum lumbale superius) M. obliquus internus abdorninis;

M. obliquus internus abdominis

Abb. 2.75 liefe Schicht der Rumpf-Arm- und der Rumpf-Schultergürtel-Muskeln; Ansicht von dorsal . Nach Entfernung des M. trapezius sieht man auf der rechten Serte die Mm. Ieva tor scapu lae, rh omboideus min or und rhomboid eus major. Der M . Ievator scapulae kann die Scapula heben und dreht gleichzeitig ihren Angu lus infenor nach media l. M. rhomboideus minor und M . rhomboideus major halten dre Scapula am Brustkorb und zrehen sie an die Wrrbel säule. Die Entfernung der drei Muskeln und des M. latis srmus dorsi gibt den Blick auf die Mm. serrati posteriores superiorund inferior fre i. Der M . serratus posterior superior hebt die oberen Rippen an und wirkt als Atemmuskel bei der Inspiration. Der M . serratus poste rior inferior erweitert die untere Thoraxapertur und stabil isiert die unteren Rippen bei der Kontraktion der Pars costa lis des Zwerchfel ls. Er ist damit ebenfa ll s ein Atemmuskel flir die In spiration.

(Trigonum lumbale inferius)

Die Fascia thoracolumbalis ist als derbe Aponeurose ausgebildet. Sie vervo ll ständigt fibrös den von der Wirbelsäu le und den dorsa len Flächen der Rippe n gebildeten osteofibrösen Kanal und umschließt die autochthone Rückenmusku latur. Ihr oberflächliches Blatt dient dem M. latissimus dorsi und dem M. serratus posterior inferior als Ursprung. Das Blatt ist fest mit der Sehne des M. erector spinae ve rwachsen. Kranial trennt es den M . splenius cervicis vom M. trapezius und von den Mm . rhomboidei und verein igt sich mit der Fascia nuchae. Das tiefe Blatt ist in- Abbildung 2.76 dargestellt. Im Bereich des Trigonum lumbale superius (GRY NF ELT-Dreieck) und des Trigonum lumbale inferius (PETIT- Dre ieck) kann es zur Ausbi ldung von GRYNFELT- und PETIT-Lumbalhernien kommen.

I-+ T 27 ,281 -+ präplink

75

Rumpf

Oberfläche __, Entwicklung ---. Skelett __, Bildgebende Verfahren

~

Muskul atur --.

Tiefe Rückenmuskeln

M . semispinalis capitis

Lig. nuchae

M. sternoc leidomastoideus

M . splenius cervicis

teres major

M. serratu s p osterior su peri or M. iliocostalis cervicis M. rhomboidaus rnajor M. infraspinatus, Fascia infraspina1a

M. iliocostalis thoraci s M. spinalis thoracis

M. la tissimus dorsi

M. longissimus thoracis

M. iliocostalis thoracis

M . longissimus thoracis M. serratu s posterior inferior

M . iliocostalis Jumborum

Fa scia thoracol umbalis


Abb. 2.76 Oberflächliche Schicht der tiefen !autochthonen) Rückenmuskeln; Ansicht von dorsa l. Die au toch thone Rückenmuskulatur wird in ihrer Gesarn1l1eit als M. erector spinae beze ich net. Er gliedert sich in einen medialen und in einen latera len Trakt. Beide Tra kte beste hen ihrerseits wiede rum aus ver-

76

-+ präp l i n k

sch iedenen Sys temen 1- Abb . 2.77). Der M . erector spinae erstreckt sich vom Kreuzbein bis zum Hin terhauptbein . Er bildet mi t de r Ba uchmuskulatur eine funktionelle Einheit !Bogen-S ehnen-Prinzip) .

[~ T 18]

Leitungsbahnen ..... Topograph ie, Rücken ..... Weibliche Brust

---+


Tiefe Rückenmuskeln, Schema

Trakt

lateral

Geradsystem

Schrägsystem

Tra kt

M. lo ngi ssimus

-capitis - cervi CIS

latera l

- thoracis

lateral

medial

M. iliocosta li s -cerv ic is -tho rads - lumberum

J"-..:::=:::~------- M. semispinalis** -capitis - cervicis

/)i::\ttr'J:-=.:::::""--'~~~---- M . m ult ifidu s**

M. spi nalis - cap itis - cervicis -thoracis

lateral

Mm. inter· --~,.-L--,--~;u::::_!-.."

Mm. interspinales

medial

-cervicis -thorac is - lumborum

transversari i posterioras

medial

medial

_ ...=...--,--r-

-cervicis -thoracis - lumberum

Abb. 2.77 Tiefe (autochthone) Rückenmuskeln; Orientierungs· schema der Muskelgruppen . Die autochthone Rückenm uskulatur, d1e in ihrer Gesamtheit als M. erec· tor spinae bezeichnet wird, kann in ein Gerad· bzw. Schrägsystem so· wie in einen latera len und in emen m ed ialen Trakt unterte ilt werden. Der laterale Trakt wird in ein intertransversales System (Mm . inter· transversarii w), ein sakrospi nales System (M. iliocostal is. M . longissi· mus) und ein spinatransversales System (M . splenius cerv1cis. M. spie· nius capi ti sl gegl iedert: • Das intertransversale System dient der Stabi lisation sowie der Seitwärtsneigung und Extension zwischen den Ouerfortsätzen . • Das sakrospinale System streckt die Wirbelsäu le, führt zur Exten· sion und dient der Seitwärtsneigung und der Rotat ion des Rum pfes auf der ipsilatera len Seite.

Mm . rotatores longi** -cervicis - t horac is -lumborurn

medial

M m. rotatores breves** -cervicis -thoracis -lumborum

med ial

•

Das spinotransversale System stabi lisiert nach dem Bogen·Seh· nen·Prinz ip und unterstützt mit den kurzen Nackenmuskeln alle Be· weg ung en der Halswirbelsäul e und der Kopfge lenke . Der mediale Trakt gliedert sich in ein spinales System IMm . interspina· les. M . spinalis) un d in ein transversospinales System llv1m . rotatores breves, Mm . rotatores longi, M . multifidus, M. semisp inalisl. Fu nktio· nell steht das spinale System im Die nst der Extension und der Dre· hung; das transversospinale System stabilrsiert und dreht zu r kontra· lateralen Se ite. spinatransversal tran sversospi nal

77

Rumpf

Oberfläche

-+

Entwicklung

-+

Skelett

-+


-+

Muskulatur --.


M. semispina lis capitis

M. obliquus capitis superior

M_rectus capiti s posterior minor M . rectu s capitis posterior m ajor Atlas. Tuberculum posterius

Atl as, Proc. transversus

M. longissim us capit is M. digastncus, Venter posterior

M . obliquu s capitis infe rio r M.

Mm . intertransversarii posterioras cervicis

M.

Ligg. int ertransversari a

Mm. interspinales cervicis

Ligg . in terspinalia; Lig. su pra spinale

Mm. rotatores thoracis breves M m. intertransversarii t11oracis

Mm . levatores costarum breves Mm . rot atores thoracis longi

Li g. costotransversarium superius

Mm. intercostales extern i, Fascia

Mm. levatores costarum breves

Lig. intertran sversari um

Membrana 1nt ercosta lis interna

Mm. levatores costarum longi Mm. intertransversarii thorac 1s M. q uadra tus lumborurn, Fasc ia

Mm. intertransversani mediales lumborum M . obliquus internus abdominis

M. tran sversus abdominis

Mm. in terspinales lumboru m Ugg. in tert ransversaria M. obliq uus externus abt.lominis

Ug . 111olumbale

Sp1na iliaca posterior superi or

Mm. multi fidi

Abb. 2.78 Rückenmuskeln, Mm . dorsi, und Nackenmuskeln, Mm. suboccipitales; Ansich t von dorsal. Nach Ab lösung der Mm. splenius capitis und sem ispinalis capiti s wer· den die kurzen Nackenmuskeln (Mm . rectu s capit is posterior minor. rect us capitis posterior major, obliquus capitis superior, obliquus capitis inferior) sichtba r. Die ebenfalls abgebildeten Mm. levatores costarum werden nicht der autochthonen Rückenmusku latur zugerec hnet, da sie auch von den

78

-+ präplink

Lig. sacroluberale

Rr. ven1ra les der Spi nalnerven mnerviert werden . Ihre Kon traktion führt auf der kon tralateralen Sei te zu r Drehung und auf der ipsilatera len Seite zur Seitwä rt sneig ung. M anche Auto ren di sku l reren auch eine Funktion im Rahmen der Inspiration. Zu r Einteilung der übrigen dargestellten autoch thonen Rückenmu skeln- Abbr ldung 2.77 .

Leitungsbahnen _, Topographie, Rücken __. Weib liche Brust -> Topographie, Bauch und Bauchwand


Lig. intertransversarium

Li g. costotransversarium Costa IX

M . Ievator costae longus

Mm. multifidi M. Ievator costae brevi s

Mm. rotatores thoracis Lig . intertransversari um

Verteb ra lumbalis I, Arcus vertebrae Costa XII

Lig g. fl ava

Vertebrae lumbales, Procc. costa les Mm. intertran sversari i laterales Ju mbo ru m


(Lamina profunda} Mm. intertransversarii medi ales Jumborum

Mm. multifidi

Abb. 2.79 liefe Schicht der Rückenmuskeln, Mm. dorsi, im Bereich der unteren Brust- und der Lendenwirbelsäule; Ansicht von dorsa l. Auf der rec hten Seite sieht man im kaudalen Bereich einen Querschnitt durch den M. erector sp inae. Medial befinden sich die zum medialen

Trakt gehörenden Mm. rn ul tifidi sowie das oberfläc hliche und tiefe Blatt der Fascia thoracolum bali s Auf der link en Körperseite sind die Mm. rotato res thoracis sichtbar.

Cauda equina

Pediculus arcus vertebrae} Arcu s Lamina arcus vert ebrae

vertebrae

Plexus lumbalis

M . quadratus lumberum

(La mina profunda)

Costa XII M . obliquus extern us abdomi nis


M . lati ssimu s dorsi

Proc. spinosus

Abb. 2.80 Autochthone Rückenmuskeln; Transversalschnitt auf Höhe des 2. Lendenwirbels; Ansicht von kaudal. Die autoeilthone Rü ckenmusku latu r liegt in einem osteofibrösen Kana l. der inn en von den dorsa len Wirbelanteilen und außen von der Fascia

thoracolumbalis umschlossen wi rd. Sie gliedert sich rn ernen late ralen Trakt( * } und in einen medialen Trakt (** ).

I ->T18 1

->

präp l ink

79

Rumpf

Oberfläche ___. Entwi cklung

-+

Skelett

-+

Bild gebende Verfahren

-+

Muskulatur -

Nackenmuske ln

M. obliquus capitis superior

Abb. 2.81 Kurze Nackenmuskeln, Mm. suboccipitales; Ansteht von sc hräg dorsal. Die Mm. rec tus capitis posterior major. obltquus ca piti s superrar und obl iquus capi tis in ferior bi lden gemeinsam ein Dreieck (VertebralisDreieck) . Der M . rectus capitis posterior minor liegt medial des M . rectus ca pitis posterior major Fun ktionell führen die vier Muskeln präzise Beweg ungen in den Kopfgelenken !Arttculat1ones at lantoocci pitalis und atlantoaxia lisl durch und dienen der Fe ineinstellung des Kopfes inl Atlantookzipita l- und im Atlantoaxialgelenk .

1-+ T 18 1

Atlas, Arc us posterior

M. obliquus capitis inferior

M. rectus capitis posterior minor semispina li s capiti s

M. rectus capitis posterior major M . obliquu s c apitis superior M. splenius capi us

Atlas. Arc us posterior

M . splenius capitis

M . splenius cervicis

Proc. mastoideus M . longissimus ca piti s M. spl enius cervicis

M. semispinalis capitis At las, Tu bercu lum posterius

M. semisplnali s cap itis


M. semi spinali s cervicis

M . iliocostalis cervicis

Lig. supraspi nale

M . sem ispi nalis thorac is

Abb . 2.82 Rückenmuskeln, Mm. dorsi, und Nackenmuskeln, Mm . suboccipitales; Ansich t von dorsal. Zur Freilegu ng der kurzen Nackenmuskel n wurden auf der rech ten Seite die Mm . splenius capitis und semispinalis capitis abgetrennt. Der M . rec tu s ca pit is posterior minor entspri ngt am Tube rc ulum posterius des Atlas und inseriert media l an der Linea nuchalis inf erior . Der M . rectus capit is posterior majorentspringt am Proc. spinosus des Axis und setzt lateral neben dem M . rectus ca pitis poste rior minor an der

80

-+

präpfink

Linea nuchalis inferior an . Der M . obliquus capit 1s supenor entspringt am Proc. transversus des Atlas und insenert ober l1a lb und latera l des M . rec tu s capitis posterior major. Der M . obl 1quus capit is 1nferio 1· kommt vom Proc. spinosus des Axtsund 1nsenert am Proc. transversus des Atlas.

Leitungsbahnen

Topographie, Rücken __. Weibliche Brust

--+

--+


Nackenmuskeln

M. rectus capitis posterior minor

M . rectus capitis posterior major

M. sp len ius capitis

Membrana atlantoocc ipita lis posterior

M . obliquus capitis superior

A. vertebralis, Pars atlantica

M. long issim us cap itis

M. digastricus, Venter posterio r M. rectus capitis lateralis

M. obliquus capitis inferior M. M. splen ius cervic is

M. intertransversarius posterior cervicis Axis , Proc. tran sversus

M. semispinalis capitis

Abb . 2.83 Nackenmuskeln, Mm. suboccipitales; Ansicht von dorsa l. Die M m. rectus capit 1s poste rior major. ob liquus capitis superior und ob liquus cap itis inferior begrenzen gemeinsam das Ve rtebralis-Dreieck (Trigonum arteriae vertebralis). Hier verläuf t in der Tiefe über dem Arcus posterior at lantis die A. vertebra lis.

M. splenius capitis

M . longissimus capitis

I = Tubercu lum poste rius des Atlas II = Proc. sp inosus des Axis

Abb. 2.84 Rückenmuskeln, Mm. dorsi, und Halsmuskeln, Mm. colli; Ansicht von links. in der Seitans icht des Halses sieht man nach Entfernung des M . splenius ca pitis (Rest nach kranial hochg eschlagen) von vorne nach hinte n die Mm. sca lenus medius und posterior sowie autochthone Rücke nmuskeln des latera len (Mm. ili ocostalis cervicis, long issim us cervic is. sp lenius cervicis, longissim us cap iti s) und des medialen (Mm. semisp inalis thorac is, sem ispinalis capitisl Trakts. Durch Abtragung der oberflä chlichen Rüc kenmuskeln im Nackenbereich erke nnt man in der Mitte llinie das Lig. nuchae sowie Reste des M. trapez ius .

M. semispinalis capitis

M. splenius cervicis

M. Ievator scapulae

Vertebra prominens, Proc. spinosus

M. scalenus medius

M. semispinalis thoracis

-+

präplink

81

Rumpf

Oberfläc he -

Entw icklu ng --. Ske lett

-+

Bi ldgebende Ve rfahren --. Muskulatur --.

Brust- und Bauchwandmuskeln

(Trigonum clavipectorale)

Mm . sternocleidomastoidei

Fascia clavipectoralis

V. cephalica

M. deltoideus Fascia ax illaris

M. pectoralis major, Pars clavicularis

M. pectoralis major, Pars sternocostalis

M. serratus anterior

M. latissimus dorsi M. pectoralis major, Pars abdominalis

M. obliquus externus abdominis

Vagina musculi recti abdominis, Lamina anterior

Anulus umbilicalis

Fibrae intercrurales

M. obliquus externus abdominis, Aponeurosis

Lig. reflexum

Funiculus spermaticus

Lig. Suspensorium penis Lig. fundiforme penis

Abb . 2.85 Oberflächliche Schicht der Muskeln der Brust- und Bauchwand, Mm. thoracisund Mm. abdominis; Ans icht von ventra l. Die V. cephali ca verläuft an der Grenze zwischen M. delto1deus und M. pectora lis majorzum Trigonum clavipectora le (MOHRENHEIM -Grubel und tritt hier in die Tie fe, um in die V. axil laris einzumünden. Der Unterrand des M. pectoralis major bildet die vordere Ax illarfalte, der Vorderranddes M . latissimus dorsi bildet die hintere Axil larfalte; der M . serratus anterio r bildet den Boden der Axilla . Der M . pectoralis major ist fun ktionell an der Anteversion (= Flexion) des Arms im Schultergelenk beteiligt und ist fern er ein kräftiger Addukwr und Innenrotator Er kann darüber hinaus bei fixie rtem Arm die Schulter nach vorne ziehen und senken. Zudem ist er ein Hilfsmuskel bei der In spiration .

82

.....

präp/ink

Im Abdomina lbe reich blickt man auf die Rektusscheide. die von den Aponeurosen der sch rägen Bauchmuskeln gebildet wird. Außen sieh t man jewei ls den M . obliquus externus abdominis, der mit seine r Aponeurose die Außenf läche der Rektusscheide bi ldet. ln der Mittelli nie stoßen die Aponeurosen 1n der Linea alba zusammen. Kauda l sind Hal tebänder des Peni s, Ligg. fundiforme und Suspensorium penis dargestellt. Seitli ch davon sieh t man den Funiculus spermaticus und auf der gegenüberliegenden Seite den Anulus inguin alis supe rficia lis mit Crus mediale, Fibrae intercrura les und Lig . refl exum.

1-+ T 15, 24, 25, 28]

Leitungsba hnen

-+


-+

Weib liche Brust

-+


Brust- und Bauchwandmuskeln

I

M. pectoralis major, Pars sternocostat is

Corpus mammae ,

Lobi glandulae marnmariae

M. serratus anterior M . tri ceps brachii ( Caput longum : Caput laterale

M. pectorali s major, Pars abdom inali s

M . obliquus externus abdominis Fascia thoracolumbalis (Trigonum lumbale) - - ,r;t-,."--

Spina iliaca posterior superior


M. gluteus maximus

Abb. 2.86 Muskeln der Brust· und Bauchwand, Mm. thoracis und Mm. abdominis; Ans icht von rech ts. Di e Seitansicht zeigt die dem M . pectoral is majoraufliegende weibliche Brust (M amma). Im Seitbereich durchflechten sich die Ursprungsköpfe des M . ob liquus externus abdominis m it den Ursprungszacken des M . serratus anterior. Dorsal leg t sich der M . latiss imu s dorsi darüber. Der M . obliquus externus abdominis verläuft von lateral oben hinten nach medial vorne unten. Die von den untere n Rippen kommend en Fasern verlau fen nahezu senkrecht zum Labium externum der Crista

ilia ca. Die übrigen Fasern gehen an der ventra len Rumpfwand in eine flächenhafte Aponeurose über, die sich am Aufbau der Rektussc heide !Vagina muscul i rect i abdom inis) betei ligt. Am Oberschenke l sieht man die Fa scia glutea sowie die in den Tractus iliotibialis einstrahlenden Mm. gluteus maximusund tensor fasciae latae.

1- T 24, 25, 27' 28 I

83

Rumpf

Oberfläche

-+

Entwicklung

--+

Skelett

-+


-+

Muskulatur ---.

Brust- und Brustwandmuskeln M. sternocleidomastoideus, Tendo M. pectoralis major. Pars clavicularis subclavius

M. intercos talis in ternus M. pec toralis minor

M. deltoideus

M. coracobrachia lis

M . biceps brachii, Caput breve

A. ax illaris

M . pectoralis minor

Costa III

M. latissimus dorsi

M. serratus antenor

M. pectoralis major, Pars sternocosta li s

M. obliquus ext ern us abdominis

M. p ectorali s majm, Pars abdorn inali s

Abb. 2.87 Muskeln der Brustwand, Mm. thoracis; Ansicht von ventral. Auf beiden Seiten wurde der M. pectoral is major abgelöst. auf der linken Seite zusä tzlich der M. pecto ralis minor. Man sieht auf der rechten Körperse ite unterhalb des M . pectoralis minor den Verlauf des GefäßNerven-Strangs zur oberen Extremität. Der M . pectoralis minor w ird zwar zu den Schultermuskeln gerechnet. setzt aber nicht an der oberen

~ !

Extremität an, sondern am Proc. co racoideus. Er entspringt von de r III. bis V. Rippe und is t an der Sen ku ng und Drehung der Scapula bete iligt. Als gar nicht seltene Va riante tritt ein seh r variabler M . sterna lis au f dem M. pectorali s major auf.

1-+ T 13, 15, 24 I Costa VIII

M. serratus an terior ---,f--i'=-;~

V. intercostalis posterior

M . serratus anterior, Fascia ---,--,f--,--;f'T-7

A. intercostalis posterior

N. intercostatis (TB) M . 1ntercostalis internus

---1f----'~:d!i-fl'l/-.:

Pulmo

Pleura visceralis lpulmonalisJ

M . intercostalis ---f---'--~"l extern us

Pleura parietali s, Pars costalis; Fascia endothoracica Fa scia thoracica interna

Pleura parietalis, Pars diaphragmatica Pars costalis diaphragmatis

Hepar Fascia thoracica externa

---l"--~'-'-;'r,;

Peritoneum viscerale Peritoneum parietale Aecessus costodiaphragmaticus

Abb . 2.88 Muskeln der Brustwand, Mm. thoracis; Fron talschn itt durch zwe1 lnterkostalräume . Zur Pleurapunktion we rden die folgenden Strukturen durchstochen : Cu ti s/Subcut;s, Fascia musculi serrati , M . serratus anterior, Fascia thoracica externa. M . intercostalis externus, M . intercostalis internus. Fascia intercosta lis interna. Fascia endothoracica, Pleura parietalis. Die Pleura-

84

__.

präp link

pun ktio n erfolgt immer am Oberrand der R1ppe, da knapp unterhalb der R1ppe die Leitung sbahnen (V.. A. und N. intercos talis) verlaufen • Nadellage bei der Pleu ra punktion

I __, T 13 1

Leitungsbahnen __, Topographie, Rücken __, Weibliche Brust __, Topographie, Bauch und Bauchwand

Brustwandmuskeln

Tu berculum anterius (caroticum] (Vertebra cervica li s VI)

M. scalen us posterior

M. scalenus anterior

M . scalenus medius

Membrana inte rcostalis in terna

Membrana intercostal is interna

Mm. intercostales externi

Mm. intercostales interni

Mm. intercostales interni Lig. longitudinale anteri us

Abb . 2 .89 Hinterwand des Brustkorbs, Cavea thoracis; Ansicht von ventral. Die Mm . intercostales externi verlaufen von hinten oben nach vorne unten. Sie beg innen an den Tubercula cos1arum und laufen nach vorne bis zum Knorpe lübergang pa rasternal (nicht sichtbar). Di e Muskeln wirken gemeinsammit den Mm. interca rtilagine i (nic ht dargestell t) bei der Inspiration als Rippenheber. Die Mm. intercostales interni ziehen von hinten unten nach vorne oben. Sie beginnen am Angu lus costae und verlaufen bis zum Sternum

(nicht dargestellt). Sie w irke n bei der Exspiration als Rippensenker. Eine Ausnahme bilden die zwischen den knorpeligen Abschnitten der Rippen verlaufenden Anteile (Mm. intercartilaginei), die der Inspiration dienen. Nicht dargestell t sind Muskelanteile der Mm. in tercostales interni über mehrere Segmente, die als Mm. subcostales bezeichnet werden und die gleiche Funktion wie die Mm. intercostales interni haben.

I-+ T11-13 1

M.

sternothyroideus

Cartilago costalis I

Manub ri um sterni

-()~

/ Ii

' Mm. intercostales interni

M . tran sversu s thoracis

Diaphragma, Centrum tendineum Foramen venae cavae Mm. intercostales interni Proc. xiphoideus

Abb. 2.90 Vorderwand des Brustkorbs, Cavea thoracis; Ansicht von dorsal. Der Blick auf di e vordere Bru stkorbinnenwand zeigt neben dem Sternum die Bün del de s M. transversus thoracis. Sie entspringen am Seitenrand des Sternums und de s Proc. xiphoi deus und setzen an der in-

nenseite des 2. bis 6. Rippen knorpels an . Sie wirken als Exspiratoren. Auf der Rückseite des Manubrium sterni entspringt der M . sternothyroideus und der M. sternohyoideus .

I--T13 I 85

Rumpf

Oberfläche -

Entwicklung --. Ske lett

--+

Bildgebende Verfahren __, Muskul atur ----.

Bauchmuskeln

M. pectoralis m ajor. Pars sternocostalis

M. serratus an terior

M. pectora lis major, Pars abdominalls

Vagina m usc uli recti abdom inis, Lamina anterior

lvl. obliquus externus abdominis

M . rec tus abdominis, lntersectio tendi nea

Mm. intercostales 1ntern i

M . rectu s abdomin1s

M. rectu s abdominis

M. obliquus externu s abdominis

M. obliquus externus abdomini s

Linea alba

Spina iliaca anterior superior

M . obliquu s internu s abdo

. I""YIInis

M. ob liquus extern us abdomi . Aponeu rosis t'l1s ,

Anulus ing uinalis { Grus laterale superficialis

Crus mediale

Funiculus spermat1cus; M. cremaster

M. pyram id alis

Abb. 2.91 Oberflächliche und mittlere Schicht der Bauchmuskeln, Mm . abdominis; Ansicht von ventra l. Auf der rechten Seite ist das oberflächliche Bla tt (La mina an teriorl der Rektusscheide (Vagina musculi recti abdominis) eröffnet. Man blickt auf den darin liegenden M . rectus abdominis. Er ist von drei bis vier lntersectiones ten dinei unt erbrochen, die bei ausgiebigem Train ing für die Unterteilung 1n das sog . .. Sixpack"" zuständig sind . Der in der Rektusschelde gelegene Muskel dient der Rumpfbeugung und der Seitwä rtsneigung. Im kauda len Abschn itt der Rektusscheide sie ht man noch den kleinen dreieckigen M. pyramidalis, der vom Os pubis entspringt und in die Linea alba einstrahlt. Der M . pyramidalis ist ein rudimen tärer Beu te lmuskel (vergleichend anatomisch besitzt das Känguru einen stark ausgebildeten M . pyramidalis ).

86

-+

präplink

Lig . reflexum

Auf der linken Seite ist der M . obliquus externus abdominis abge löst und nach medial über die Rektusscheide geschlagen. Der größ te Teil geht in eine Aponeu rose über. die am Aufbau des oberfläch liche n Blatts (Lam1na anteriorl der Rektusscheide beteiligt ist. Funk tionell wirkt er beim Vorbeugen , Seitbeugen und Sei tdrehen des Oberkö rpers mit, dient der Schräggurtung und Bauchdeckenverspannung und bi ld et mit dem Muskel der Gegensei te sowie den Mm . obliqui interni und transversi abdominis eine Funktionsgemeinschaft.

[ ....... T 13-15, 24]

Leit ungsbahnen __, Topographie, Rücken

--+

Weibliche Brust

--+


Bauchmuskeln

M. pectoralis major


M. latissimu s dorsi

M. obliquus externu s abdominis

M. obliquus externu s abdom inis lntersectiones tendineae

M m. intercostales externi

Vagina musculi recti abdominis, La mina anterior

Mm. inlercosta les interni

Cartilago costalis X

M . obliquus externus abdominis


M . obliquus internus abdominis


Anulus inguinalis superficialis

Funiculus spermaticus; M. cremaster

Abb. 2.92 Mittlere Schicht der Bauchmuskeln, Mm . abdominis; Ansicht von ventral. Auf der rec hte n Seite ist der M . ob liquus externus abdom ini s größtenteils abgetragen. Darunter sieht man den M. obliquus internus abdominis. Seine Aponeu rose bete iligt sich am Aufbau sowoh l des oberfläch lichen (Lamina ante rior) als auch des tiefen (La mina posterior) Blatts der Rekt usschei de. Der M. ob liquus rntern us abdominis verläutt

von lateral kauda l na ch medial kranial. Wie der M. obl iquus externus abdorninis ist er an der Schräggurt ung und Bauchdeckenverspannung betei ligt und dien t dem Vorbeugen . Sei tbeugen und Seitdrehen des Oberkörpers.

I__, T 13-15, 24 I

__, präplink

87

Rumpf

Oberfläche __, Entwicklung

Skelett __, Bildgebende Verfahren -

Muskulatur -.

Bauchmuskeln rectus abdom1nis

M. pec10ralis major M . latiSsimu s dorsi

Cartilagines costales

lntersectiones tendineae

Costae IX; X

Vagina musculi recti a bdomini s, Lamina ante rio r Vagina musculi rec ti abdomini s,

M . rectu s abdomini s

Lamina posterior

Line a semiluna ris

M. tra nsversus abdominis

Intersecrio tendinea

M . transversus abd ominis

M . obliquus internus abd om inis

M. obliquus internus abdomini s, Aponeurosi s

Linea arcuata Anu lus ingumalis superf1cialis. Grus laterale

Vagina mu sculi recti abdominis, Lamina a nterior

Fascia tran sversa lis

M. rectu s abdomin is


Abb. 2.93 Tiefe Schicht der Bauchmuskeln, Mm. abdominis; Ansicht von ventral. Auf der rechten Abdominalseite sieht man den M . rransversus abdo· m inis. Außerdem ist das vordere Blatt (Lamina anteriorl der Rektus· scheide (Vagina musculi recti abdominisl abgetragen und der M . rec tus abdominis aus der Rektusscheide entfernt. Die Muskelfasern des M . transversus abdominis gehen im Bereich einer halbmondförmigen Lini e (Linea semilu naris) in die Muskelaponeurose über. die größtenteils die Hinterwand des tiefen Blatts (Lamina posterior) der Rektusscheide bildet. Kaudal von der L1nea (Zonal arcuata beteiligt s1ch die Aponeurose am Aufbau der Lamina anterio r der Rektusscheide ( ~ Abb. 2.96). Die Aponeurose strah lt in die Linea alba

ein. Funktione ll ist der M . transversus abdominis hauptsächlich an der Bauchpresse beteiligt und wi rkt un terstützend be1der forcierten Exspiration . Das tiefe B att (Lamina posteriorl der Rektussche1de w ird 1111 oberen Abschnitt (vom Sternum bi s zur Linea !Zonal arcuatal von elllem Te, 1 der Aponeurose des M . obl1quus 1nternus abdomin1s und von der Aponeurose des M . transversus abdom 1n1s gebildet . Unterhalb (von der Linea arcuata bis zum Os pub isl besteht die Lam 1na pos terior nur noch aus Fascia transversalis und Peritoneum panetale.

1- T 13-15 I

Klinik - - - - - - - - - - - - - - - - Am latera len Rand der Linea arcuata an der Grenze zur L1nea sem llunaris kann es zur seltenen SPIEGHEL-Hernie kommen .

88

......

präplink

Op""''"'""b

o ;m "'"''h '" B'"ohwoed """'"

punkt für Narbenhernien sein .

A"'"'""·

J

Leitungsbahnen ..... Topographie, Rücken ..... Weibliche Brust ..... Topographie, Bauch und Bauchwand

Muskelfu nktionen

CVII

~ c

Abb . 2.94a bis c Bewegungsrichtungen des Rumpfes. a Seitwärtsneigung (Lateralflexion) des Rumpfes Eine Seitwärt sneigung ist normalerweis e auf beiden Seiten bis 40° möglich (0°/4 0°). Die W inkelmessung erfolgt zwischen Ven ebra pro minens ICVII) und SI bei aufrechtem Stand und in maximaler Seitwänsneigung . An der Seitwärtsneigung des Rumpfes sind die Mm. ob liquu s ex ternus abdom ini s, obl iquus int ernus abdom inis, quadratus lumborum, iliocostalis, psoas major, longissimus und splen ius beteiligt. b Vorwärts- I Flexion) und Rückwärtsneigu ng (Extension) des Rumpfes in den Wirbelgelenken . De r Beweg ungsum fang liegt zwischen ca. 1oooFle xion und 50° Extension. Als M esslin1e dien t eine Gerade zwischen Ac romion der Scapula und Crista il1a ca des Femurs. An der Vorwärtsneigung des Rumpfes sind die Mm. rect us abdomini s, ob liquus externu s abdom inis, ob liquus internus abdominis und psoas major betei lig t. Die Mm . iliocosta lis, psoas major, longi ssi mus, splenius, spin alis, semispina li s, multifidus, trapezius und levatores costa ru m beugen die W irbe lsä ule nach dorsal.

SCHOBER

X"'-~:

..._C:J/"

...--- -~~ ....... .

c Torsion des Rumpfes. Die Torsion des Rumpfes ist auf beiden Seiten von vorne nach hinten bis ca . 40° möglich . Als Orientie rungsachse dient eine Linie durch das Acrom ion der Scapu la auf be iden Seiten. An der Drehung des Rumpfes zu r ipsil ateralen Seite sind die Mm . obliquus internus abdom inis, ili ocosta lis, longissimus und splenius beteiligt. Die Dre hung des Rumpfes zu r kontra lateralen Seite w ird von den Mm. obliquus externus abdom inis, semispina li s, multifidus, rotatores und levatores costarum ermögl icht. De r Bewegungsumfang der einzelnen Abschn itte der W irbe lsäule wird vor allem durch die Wirbelgelenke eingeschrän kt. ln Bezug auf die gesamte Wirbelsäule sind eine Vorwärtsneigung (Flexion) un d eine Rüc kwärtsneigung (E xtens ion) von ca . 100°/0°/50°, eine Seitwärtsneigung (Lateralflexion l von 0'/40° und eine Drehung (Rotat ion) von 40°/0°/40° mögl ich ; sie dienen als Größen für die Abschätzung von Bewegungseinschränkungen.

6' OTT ,,~~

•

Abb. 2.95 Objektivierung von Bewegungseinschränkungen der Lendenwirbelsäule (Methode nach SCHOBER) und der Brustwirbelsäule IOTT-Zeichen).

Klinik - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - , Methode nach SCHOBER: Zu r Objektivierung ei ner Bewegungseinsch ränkung in der Lendenwirbelsäule w ird be i au frechtem Stand des Pa tien ten der rech te Dau men des Untersuchers auf die Spitze des kranialen Anteils der Crista sacralis mediana aufgesetzt und der Zeigefinger der gleichen Hand au f den Proc. spinosu s eines Lendenwirbels ca. ei ne Handbreit I 10 cm) darüber. Nach maximaler Flexion vergrößert sich der Abstand beider Pun kte normal erwe is e um 5 cm (4-6 cm).

OTT-Zeichen: Vergle ichbares gilt fü r das OIT-Zeichen, das die Beweglichkeit im Bereich der Brustwirbelsäule misst. Die Messstrecke beginnt am Proc. spinosus de s 7. Halswirbels (Vertebra prom inens) und führt 30 cm in Richtung Steißbe in. Auch hier werden die Anderungen der Messstrecke (no rmalerweise 8 cml nach Bewegungen festgeha lten.

89

II

Rumpf

Oberfläche __, Entwicklung __, Skelett __, Bildgeb end e Verfahren __, Mu skul at ur

Bauchmuskeln , Rektusscheide

M . rectu s abdominis Linea a tba

A.: Vv. epigastrica(e) superior(es)

Vagina musculi

obliquu s externus abdomini s, Aponeurosis

recti abdominis

Vagina muscul i recti a bdominis, La mina a nterior

a

M . ob liquus internu s abdominis

obliquus externus abdominis

M . transversus abdominis

b

c M . transversus abdomini::;

Vertebra lumbalis;

Corpu s vertebrae

Al a OSSiS ilium glut eus medius

iliacus

Fascia th oracolumbalis, Lamina profunda

Abb . 2.96a bis c Aufbau der Rektusscheide, Vagina musculi recti abdominis; Horizontalschnitte; An sicht von kauda l. Die Mm. rec tus abdom ini s und pyramida li s sind in ei ne feste Bindegewebehü lle eingelagert (Vagina muscuti recti abdom in1s), die von den Apon eurosen der schrägen Bauchmuskeln (M m . obl iquus exte rn us abdominis, obliquus internu s abdominis und t ransversu s abdom ini s sowie der Fascia tran sversa lis und dem Periton eum parietale auf der Innenseite der Bauchwand) gebildet w ird. Alle Apo neurosen st rah len in die median liegende Linea alba ein . Der Aufbau der Rektusscheide untersc heidet sic h im obe ren Abschnitt von dem im unt eren Absc hnitt. Grenze ist die Linea (Zona) arcuata . Im oberen Abschnitt w ird das vordere Blat t (Lam ina anterior) der Rektu sscheide von der Aponeu rose des M . obliquus ex ternus abdominis und dem vorderen Anteil der Aponeurose des M . obliquus int ernu s ab-

90

dominis gebildet ; da s hin tere Blatt (Lamina posterior) bes teht aus denn hin teren An teil de r Apone urose des M . ob liquu s intern us abdominis der Aponeu rose des M . tra nsversus abdomini s sowie der Fa scia tran s~ versa lis und dem Peritoneum parietale (a, b ). Im unteren Abschnitt verlaufen alle drei Aponeu rosen vo r denn M . rec tus abdominis (c). Die Hinterse ite der Rek tussc heide ist hier se hr dünn und wird nur von der Fasc ia tra nsversa lis und clem Peritoneunn pa rie tale gebild et (- Abb . 2.93 ). Der Bauchnabel (Um bilicus) ist ei ne po ten ti ell e Schwach stell e der vorderen Bau chwa nd, die hier im Bereich der Nabelgrub e und der Pap illa umbilica lis dünner als in anderen Bere1chen ist (b ). [ ..... T 14 - 16, 18, 42

I

Leitungsbahnen __, Topographie, Rücken

---+

Weibliche Brust

--+


Bauchwand, CT

M. transversus abdominis, Aponeurosis

M. obliquus externus abdominis, Aponeurosis

M. obliquus cxtcrn us abdominis M . obliq uus in ternus abdomi nis M. transversus abdomi nis

M. quadratus lumberum M. erector sp in ae

a

M. obliquus intern us abdominis, Aponeurosis;

M. transversus abdominis, Aponeurosts

M. obliquus externus abdominis. Aponeurosis M . ob li quus externus abdomin is

Osilium

Abb. 2.97a und b Bauchmuskeln, Mm. abdominis; computertomographische Querschnitte (CTJ. Im CT können die schrägen und die geraden Bauchmuske ln vone in-

ander abgegrenzt werde n. Auch der M. erector sp inae und der M . quadra tus lumberu m sind gut sichtba r.

Klinik ---------------------------------------------------------------, Nabelhernien kommen beim Neugeborenen und beim Erwachsenen vor (be im Neugeborenen im Bere1ch der noch nicht ausgebildeten Nabelpapi lle. beim Erwachsenen durch Ause inanderweichen des Bindegewebe s der Nabe lpapill e bei sta rker Überdehnung der Bauchwand (Schwangerschaft, Adipositas). Bruchp1orte ist der Nabelring (Anulu s umbilicus).

Eine Omphalozele (angeborener Nabe lschnurbruch) ist eine Hemmungsfehlbildung, die auf der Persistenz des physiologischen Nabelschnurbruchs in der Embryonalzeit be ruht.

91

II

Rumpf

Oberfläche

-+

Entwicklung ~ Skelett -


-+

Mu skulatur --.

Innenseite der Bauchwand

Lig. falciforme hep a tis

Diaphragma

Diaphragma Lig . teres hepatis

Peritoneu m parietale

M . transversus abdo minis

M. rectus abdominis

Pli ca umbil icali s lateralis

Plica umbilicali s m ediana

Abb. 2.98 Innenseite der vorderen Bauchwand; Ansi cht von dorsal. Auf der rechten Seite sind d1e Fa szien und das Peritone um auf dem Zwerchfe ll und dem M . transversus abdominis entfernt. Auf der Bauchwandinnenseite sieht man verschiedene Falten IPI1cael. Gruben !Fossae) und Bänder !Ligamenta) . Vo m Zwerch fell un d von der Leber zieht das Lig. falciforme hepatis I.. sich eifö rmiges Lebe rband " ) rechtwinkelig zu r Bauchsei te . Es reich t bis zum Bauchnabe l IUmbilicus). da es ursprüngl ich be im Fetus das Ge kröse der Nabelvene darstell t. Die Nabelvene selbst verschli eßt sich unmittelbar nach der Geburt und bleibt als rundl icher bindegewebiger Strang (Lig . teres hepatis) am freien Rand des Lig. falciform e hepatis erhalten . Unterhalb

92

des Bauchnabels sieh t man di e Plica umbilicalis mediana !enthäl t den obl1tenen en Urachus - Urharngang, der sich vom Blasensch eitel bis zu m Bauchnabel erstreckt) und late ral davon die Plicae umbilicales mediales !en thalten die obllteriert en Aa . urn bli1cales) und laterales !enthalten die Vasa ep1gas trica mferioral . Zwischen den Falten bild en s1ch Gruben (Fossae supraves1ca les, 1ngu1nales mediales und inguinales laterales). Die Fossa inguinalis lateralis ent spricht dem darunt er liegen den inneren Leistennng ; d1e Fossa inguinalis medialis liegt au f der Höhe des äu ße ren Leistenring s. [ -+ T 14, 15, 19 ]

Leitungsbahnen __, Topographie, Rücken __, Weibliche Brust __, Topographie, Bauch und Bauchwand

Zwerchfell und hi ntere Bauchwand

Pars sternalis d iaph ra gmati s

Pars costalis d iaphragmatis

Foramen venae cavae

Oeso ph agus , Pars abdominalis

M. transversus abdo minis

Hiatus oeso phageus

Centrum tendineum

Pars costalis diaphragm ati s

Pars abd ominalis aortae

Pars lumbalis diaphragmatis, Grus dex trum

M. tran sversus abd ominis

(M. psoas minor), Tendo

M. psoas major M. iliacus

Promontorium Lac una vaserum

Perito neum parietal e

Lig . inguinale*

Abb . 2.99 Zwerchfell, Diaphragma, und Bauchmuskeln, Mm . abdominis; Ansicht von ventral. Da s Zwerchfell besteht aus einer zentralen Sehn enplatte (Centrum tendineum) und daran ansetze nd en Muske lparti en. die am Sternum (Pars sternal is), an den Rippen (Pa rs costa li s) und im Lumbal be reich der Wirbelsä ule (Pars lumbali s) ihren Ursprung haben . Parave rtebral sieht man na ch Entfernung des Retroperitone ums die Mm. ili opsoas (bestehend jew eils aus M . psoas major und M . iliacus). den M. quadrat us lu mborum un d als Va riante einen M . psoas minor. Der M . psoas major inseriert gemeinsa m mit dem aus der Fossa iliaca kommend en M . iliacus am Trochan ter minor des Fem urs un d ist der

stä rkste Beuger im Hüftgelenk. Er kann den Oberkörpe r aus der liege nden in die sitzen de Position f ühren un d ist an der Seitwärtsn eigung des Rumpfs beteiligt. Der M. quadratus lumborum entspringt vom Labiu m internumder Crista ;liaca und in seriert an der XII . Ri ppe sowie an den Procc. costa les des 1. bis 4. Lendenw irbels. Er kann die XII. Rippe senken und ist an der Seitw ärtsneigung des Ru mpfes bete iligt. * FALLOPIO-Band ode r POUPART-B and

I __, T 15, 16, 19, 42

-->

präplink

93

Rumpf

Oberfläche ---. Entwi ck lung ---. Sk elett ---. Bildgebende Verfahren ---. Mu skul atur --.

Zwerchfell Pars sternali s diaphragmatis

Proc . xiphoideus

(Tri g on um sternoco st ale ): A. : V. thoracica intern a. Vv. phren icae inferiores

N. phren icus sinister, R. phrenicoabdom1nalis

Hiatu s oesophageus: Oeso ph agus; Tru nci vaga!es anterior et posterior

Centrum tendineum Foramen v. cavae: V. cava inferior

N. ph renlcus sinister, R. phren icoabdominalis

ph renica inferi or N . phrenicus dexter, A. ph renicoabdom inalis

N. splanc hnicus major

Par s costalis diaphragmatis Hiatus aorticus: Aorta abd ominalis : Ductus thoracicus

lig. arcuatum medianum;

V. hemiazygos

Hiatus aorticus Pars lumba lis diaphragmati s,

N. splanc hnicus minor

Grus dextrum, (Pars lateralis)

(Trigonum lumboc o st ale ) Lig. arcuatum media le

Proc . costalis vertebrae lumbali s 1

Pars lumbalis diaphragmat is.

Truncus sym pathicus

Grus dextrum, (Pars medialis)

Abb. 2.100 Zwerchfell, Diaphragma; Ansicht von kauda l. Das Zwerchfell gliedert sich in das Centrum tendin eum sowie in die Partes sternales, costales und lumbales. Zwischen Pars sternal is und Pars costalis liegt das Trigonum sternocostale ILARREY-Spal te), zwischen Pars costalis und Pars lumbalis das Trigonum lumbocostale IBOCHDALEK-Dreieck). Die Pars lumbalis gl iedert sich weiter in Crus dextrum und sinistrum, die ihrerseits jeweils in Crura mediale, intermedi um und laterale unterteilt werden. Das Crus dextrum ist an den Lendenwirbelkörpern L 1 bis L3 sowie den dazwischen liegenden Disci intervertebrales befestigt, das Crus sinistrum an den Lendenwi rbe ln L 1 und L2 und der dazwi-

sehen liegenden Ba ndscheibe. Das Crus mediale dextrum bildet um die Speiseröhre eine Schlinge (Hiatus oesophageus). Rechter und lin ker Zwe rch fells ch enke l sind über der Wirbelsäule durch einen Sehne nbogen (Hiatus aorticus) verbunden, hinter dem die Aorta verläuft. Über dem M. psoas major bildet das Zwerchfel l das Lig . arcuatum mediale IPsoasarkade), über dem M . quadratu s lumberum das Lig. arcua tunn laterale (Quadratusarkade) .

V. cava inferior, Vv.

Oeso phagus, Pars thoracica Pleura parietalis, Pars diaphragmatica Cent rum lendin eum Gaster. Pars ca rd iaca Pars lumbalis diaphragmatis, Crus si nistrum , (Pars latera li s)


Pericardium

(Trigonum lumbocostale)*

Lig. arcuatum laterale** Costa VII I Hiatus aorticus

Costa XII M. transversus abdominis

Llg. arcuatum mediale"' ...

Lig. arcuatum mediale***

Pars lumbalis diaphragmatis.

Grus sinistrum, (Pars medialis) M. psoas major

M. quadratus Jumborum

(M. psoas minor)

Abb. 2.101 Zwerchfell, Diaphragma, mit Durchtrittspforten und hintere Bauchwandmuskeln; Ans icht von ventral. Das Zwerch fell ist in Form einer Doppel ku ppel zwischen Brust- und Bauchhöhle ausgespannt 1~ Abb. 2.99 und 2.1 02).

94

---.

präplink

kl in.: BOCHDALEK-Dreieck Ouad ratusarkade Psoasarkade

1--. T 19 1

Leitungsbahnen

-+


-+

Weibliche Brust

-+


Zwerchfell

- - - '-=::::.__

_ _-4~---itl----- Diaphragma,

Centrum tendineum

Costa VII Costa VIII

A.; V. intercostalis; N. intercostalis (TB )

Costa IX

Costa X

Fascia transversalis Peritoneum parietale M. ob li quus externus abdominis M. obliquus internus abdominis

M. transversus abdominis

N. cutaneus femoris lateralis

M . tensor fasciae latae

Abb. 2.102 Zwerchfell, Diaphragma, und schräge Bauchmuskeln, Mm. abdominis; Frontalschnitt; Ansicht von ventral. Die Abbildung zeigt die kuppelförmige Ausdehnung des dünnen Zwerchfe lls. Die Partes costales entspringen se itlich an der IX. Rippe und strahlen in das Centrum tendineum ein. Die Zwerchfe llkuppeln ste-

hen in Atemruhelage zwischen dem 5. und 6. Interkosta lraum Die seitliche Bauchwand wird von den schrägen Bauchmuskeln (Mm obliquus externus abdominis. obliquus internus abdominis und transve rsus abdominisl gebildet.

Vestibulum gastrooesophageale

a

b

Abb. 2.103a und b Axiale (Gieithernie) (a) und paraösophageale Hiatushernie (b); schematische Darstellung. [17)

Klinik - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - , Man untersche idet angeborene (H ernia diaphragmatica spu ria) und erworbene !Hernia diaphragmatica vera) Zwerchfellhernien. Sind die hochgerutschten Organe von Per itoneum überzogen (Bruchsack), spricht man von echten Hern ien. Bei den angeborenen Formen handelt es sich meist um eine Lücke im Zwerchfell . durch die Bauchorgane (Magen. Darm. Leber. M ilz) in den Brustkorb übertreten können. Angeborene Hernien (meist sind die physiologischen Schwachstellen des Zwerchfells im Trigonum sterno- oder Jumbokostale IMORGAGNI-Hernie] betroffen) besitzen häufig kein en Bruch sac k.

Bei erworbenen Zwerchfellhernien handelt es sich meist um Gleithernien oder paraösophageale Hiatushernien 1~ Abb. 2. 103). Bei einer Hiatushernie tritt ein Teil des Magens durch di e sch litzförmige Öffnung des Zwerchfell s für den Durchtritt der Speiseröhre (Hiatus oesophageus). Bei der ax ialen Gleithernie ist die Kardia durch das Zwerchfell in den Brustraum hochgezogen. Da rüber hinaus gibt es Mischformen . Eine besonders schwere Form ist der Upside-down-stomach (Thoraxmagen. große Tei le des Magens sind in den Thorax raum gerutscht) .

95

II

Rumpf

Oberfläche

~

Entwicklung

~

Skelett

~


~

Muskulatur --.

Arterien der vo rderen Rumpfwand

A. verteb ralis

A. caro tis communis sinistra A axillaris

A. subclavi a dextra Truncus brachiocephallcus

A. th oracoacromialis

A. thoracica interna **

A. thoracica lat eralis A. thoracica superior

A. pericard1acophrenica A. thorac ia int e rna

A. pericardia cophrenica Rr. tracheales et bronchiales (Tri gonum sternocostale)"'

A. th oracodorsalis Ar. mediastinales

A. musculophrenica

A. epigastrica Superior

A. iliaca externa

R.

Abb. 2.104 Arterien der vorderen Rumpfwand. Die vordere Rumpiwand wird aus Äslen der Aa. subclavia. axillaris, iliaca externa und femoralis mit Blut versorgt. Die Bauchwandmu skeln erhalten Blut über die segmental angeordneten Aa . lumba les aus der Aorta abdominal1s (nicht dargestellt). klln : LARREY-Spa lte klin .: A. mammaria interna

96

Aste der A. thoraclca Interna • • • • • •

Rr. mediastinales Rr. thymici Rr. bronchiales Rr. tracheal es A. pericardia cophrenica Rr. sternales

•

Rr . perforanies - Rr. ma mmarii media les • Rr. intercosta les anteriore s • A. mu scu lophrenica • A. epigastrica superior

Leitungsbahnen ___, Topographie, Rücken ___, Weib liche Brust _, Topographie, Bauch und Bauchwand

Arterlen der Brustwand

R. cutaneus lateralis

R. cutaneus medialis

R. dorsalis A. intercostalis posterior

R. cutaneus lateralis R. mammariu s latera lis

A. thoracica interna* Rr. sternales

Abb. 2.105 Arterien der Brustwand. Die Interkostalarte rien bilden Anastomosen zwischen A. thoracica interna und Pars thoracica aortae * klin.: A. mammana interna

Äste der Pars thoracicae aortae [Aorta thoracica] • Aa. intercostales posteriores - R. dorsalis - R. cutaneus medialis - R. cuta neus latera lis - R. spinalis

- R. collatera lis - R. cutaneus lateralis - Rr. mammarii laterales

Klinik - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -1 Bei einer Aortenisthmusstenose, einer Einengung der Aorta im Bererch des Aortenbogens. kommt es zur Ausbildung ei nes vertika len und eines horizon talen Umgehungskreislauts: • vertikaler Umgehungskreislauf: zwischen Aa . subclaviae und iliacae externae über Aa . t horacicae internae, epiga stri cae superioras und epigastricae rnteriores (innerha lb der Rektusscheidel sowie im Bereich der Bauchwand über Aa. musculophrenicae. epigastricae inferiores und circum flexae ilium profu ndae

• horizontaler Umgehungskreislauf: zwischen Aa. thora cicae internae sowie Aorta thoracica über Rr. intercostal es anteriores und Aa. intercostales poste riores zur Versorgung der Bru st- un d Ba uch organe. Die Erweiterung der Interkostalarterien führt zur Ausbildung von Rippenusuren (~ Klinikkasten S. 47 1. Die Umgehungskre is läufe tragen zur Aufrechte rhaltung der Bl utversorgung von Teil en der Rumpfwand und der unteren Extrem itäten bei (ein e Blu tdru ckdifferenz zwischen oberer und unterer Extremität ist allerdings meist dennoch messbar).

97

Rumpf

Oberfläche

-+

Entwi cklung

-+

Skelett

-+

Bildgebende Verfahren ___, Muskulatur --..

Venen der vorderen Rumpfwand

V. subclavi a

V. axillaris V. cephalica

do'~:"':;;i~l;l~ijij~~~~~~~~:1:~~~~~~~~~~~~'

V. thoracica lateralis V. scapularis

V. thoracica interna** V. cav a s uperior

Rr. perforantes V. in terc ostalis postenor

V. thoracodorsalis

Ar. pertorantes

Plexus venosus areolaris

Vv. int ercostales anteriores

V. thoracoepigastrica

V. iliaca in tern a

V. circumflexa ilium superficialis V. iliaca externa

V. temoralis

Abb. 2.106

Venen der vorderen Rumpfwand.

Im Bereich der vorderen Rumpfwand bi lden die Venen ein oberfläch-

liches (rechte Körpe rse itel und ein tiefes (l inke Körperseitel Anasto-

mosensystem zwischen Vv . cavae supe riorund inferior.

98

klin .: LARREY-Spa lte klin .: V. mammaria interna

Leitungsbahnen _, Topographie, Rücken _, Weibliche Brust

--+


Azygossystem

V. jugularis intern a

V. brachiocepha lica dextra V. intercostalis superior dextra

V. iliaca communis

V. sacralis rnediana

V. iliaca externa

V. sacralis latera li s

11'1•'---- V.

circumflexa ilium profunda

• t - - - V. epigastrica superticia lis V. circumflexa ilium superticialis

V. p udenda externa

Abb. 2.107 Azygossystem. Das Azygossystem drainiert Blu t zwischen V. iliaca interna und V. cava Supe rior. Die V. lumbalis ascendens auf der rechten Seite. die die V. azygos mit V. ilia ca communis dextra verbindet, ist durch die V. cava inferior

verdeckt. Zusätzlich gibt es auch direkte Verbindungen der Vv. lumbales ascendentes zur V. cava inferior. ln das System sind der Plexus venosus sacra lis und die Plexus venosi vertebrales externi und interni sowie die Vv . lumbales eingescha ltet.

Klinik - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - , ln der Folge von Einflussstauungen der V. cava superior. der V. cava inferior oder der Vv. ili acae communes durch eine Thrombose, eine Raumforderung oder das Einwachsen vonTumorenkann es zur Ausbildung von Umgehungskreisläufen zwischen V. cava superior und V. cava inferior kommen (kavokavale Anastomosen): • zwischen V. ilia ca externa und V. cava superior über V. epigastrica inferior, V. epigastrica Superior. V. thoracica internaund V. brach iocephal ica

• zwischen V. femoralis und V. cava superior über V circumfl exa ilium superficialis/epigastrica superficialis, V thoracoepigastrica, V. axi lla ris und V brachiocephalica • zwischen V. il1aca interna und V. cava superior über Plexus venosus sacra lis, Plexus venosi vertebrales extern i und interni, Vv. azygos und hemiazygos • zwischen Vv. lumbales und V. cava superior über Vv. lumbales ascendentes. Vv. azygos und hemiazygos Portokavale Anastomosen (-+ Abb. 6.70, Bd . 2).

99

Rumpf

Oberfläche

-+

Entwicklung

-+

Skelett

-+


-+

Muskulatur ---.

Arterien und Venen der Brustwand

A. subclavia

A. thoracica interna ...,

A. intercostalis posterior R. perlorans anterior

R. intercostalis anterior

A. musculophrenica

Abb. 2.108 Arterien der Brustwand. 181 Aorta und A. thoracica interna stehen übe r die Aa. intercostales posteriores und die Rr . intercostales ante riores m iteinander in Verbind ung. Unterhalb des Rippenbogens verläuft als Ast der A. thoracia internad ie A. musculophrenica . Di e Gefäße dienen der Blutversorgung der Brustund Bauchwand.

A. epigastrica superior

* klin .: A. mammaria interna

V. intercostalis Supe rior sinistra

V. hemiazygos accessoria

V. intercostalis anterior

V. hemiazygos

Abb. 2.109 Venen der Brustwand. 181 Vv. cavae superiorund in ferior stehen über die Vv. lumbales, hemiazygos und azygos miteinander in Verbindung. W eitere Anastomosen bestehen zwischen dem Azygossystem und den Vv. thoracicae int ernae über d ie Vv. intercostales posteriores und ante riores. Die Gefäße drainie ren das Blut von Bru st- und Bauchwand . • klin. : V. mamm aria interna

100

Leitungsbahnen __, Topographie, Rücken

-+

Weibliche Brust

-+


Artenen und Venen der vorderen Rumpfwand

Manubrium sterni

A. thoracica interna*

A. thoracica interna* V. thoracica interna**

A. pericardiacophrenica

Rr. intercostales anteriores

A. ; V. musculophrenica A. thoracica interna* , Ar. intercostales anteriores

A.; V. epigastrica superior

Diaphragma

A. mu scu lophrenica

A. epigastrica superior

Fascia transversal is

M. rec tus abdomin is

Vagina muscu li recti abdomini s, Lamina posterior

A. epigastrica inferior

Abb. 2.110 Gefäße an der Innenseite der vorderen Rumpfwand; Ansicht von dorsa l. Die epigastrischen Gefäße (Vasa epigastrica superiora und inferiora) verlaufen auf der Rü ckseite des M. transversus abdominis und s1nd nach Entfern ung der Rek tu sscheide in den oberen zwe i Dritteln des Bauchraum s und nach Entfernung der Fascia transversalis sichtbar. Die A. thoracica internawird auf der li nken Körperse ite vom M . transversus

thoracis verdeckt. Unterhalb davon tritt sie durch das Trigonum sternocosta le des Zwe rchfells in die Rektussche ;de ein und wird zur A. epigastrica superior. Di e A. epigastrica inferior kommt aus der A. iliaca externa. klin : A. mammaria interna

** klin : V. mamma ria interna

Klinik ----------------------------------------------------------------~ Die A. thora c1ca (mamma ria) internawird außer der V. sa phena magna häufig zur ope rativen Revasku larisation des Herzens bei hochgradiger Koronarstenose (Verengu ng der Herzkranzarterie n) als Bypass

verwendet. Umgehungskreisläufe bei Aortenisthmusstenose: - Seite 97; kavokava le Anastomosen - Seite 99.

101

Rumpf

Oberfläche

-+

Entwicklung

-+

Ske lett

-+


-+

Musku latur ---..

Lymphgefä ße

Abb. 2.111 Oberflächliche Lymphgefäße und regionäre Lymph knoten der vorderen Rumpfwand . Di e axillären Lymphknoten (Nodi Jymphoidei ax il lares . zu ihnen gehören die Nodi lym phoidei brachiales und pectora les) sammeln die Lymphe der gesamten oberen Ext rem ität, eines Großteils der ve ntralen Rumpfwand bis zur Wasserscheide auf Höhe des Bauch nabels sowie des Rückens bis zur entsprechenden Wasse rsc he i de(~ Abb . 2. 11 2). Die oberflächlichen inguinalen Lymphknoten (Nod i lymphoidei inguinales superficia les) bestehen aus einer vert ikalen und ein er horizonta len Gruppe. Sie sammeln die Lymphe der gesamten un te ren Extremitä t. der vent ralen Rumpfwand bis zu r Wa ssersc heide auf Höh e des Bau chnabels. der Gesäß- und Rückenregion bis zur Wasse rscheide sowie der äußeren Ge nital1en (einsch ließli ch Penis). der Dammregion und des Ana lbereichs. Bei der Frau drainie ren Lymphgefäße, die vom Co rpus uteri und vom Tubenwinkel kommen und mit dem Lig. teres ute ri durch den Leisten· kanalz iehen ( ~ Abb . 2. 11 4). ihre Lymphe in die oberfläch lichen Leistenlymphknoten. Beim Mann w ird die Lymphe des Hodens zu den paraaorta len Lymphknoten drainiert (nicht dargeste llt).

Nodi lymphoidei pectora les

Abb . 2.112 Oberflächliche Lymphgefäße der hinteren Rumpfwand . Die Lymph e der Rückenreg ion w ird oberha lb des Bauchnabe ls zu den axi llären Lymphknoten drai niert, unterhalb davon in di e oberf läch lich en inguina len Lymphknoten .

102

Leitungsbahnen ___, Topographie, Rücken

-+

Weibliche Brust

-+


Lymphgefäße Nodi lymphoid ei inguinales Superficiales superomed iales

Abb . 2.113 Oberflächliche Lymphgefäße und regionäre Lymphknoten des äußeren Genitales der Frau sowie von Dammregion und Analbereich; Ans ich t von kauda l. Di e Lymp he aus äußerem Genitale, Dammregio n und Ana lbereich drainiert in die obe rfl äcil licllen Leisten lymphknoten Erste Lymphstat1on sind die Nodi lymphoidei inguinales superficiales superomediales.

Nod i lympho idei aortici laterales Nod i lymp ho idei preaort ici Nod i lymphoidei cavales laterales

l

Nodi lymphoidei lumbales sinistri

Nodi lympho idei retroaortic i

Nodi lymphoidei inguinales ) superomed iales

Nodi lymphoidei

inguinales ri/1-.J#'" - --

Abb. 2.114 Oberflächliche und tiefe Lymphgefäße sowie regionäre Lymphknoten von Scheide, Vagina, Gebärmutter, Uterus, Eileiter, Tuba uterina, und Eierstock, Ovar; Ansicilt von ventra l. • Die oberen zwei Drittel der Vagina drainieren die Lymphe in die pelvinen Lymphknoten, das untere Vagina ldrittel fl ießt in di e Leistenlymphknoten ab.

Nodi lympho idei inguinales inferiores

Superficiales

• Die Lymphe von Ovar. Tube und eines Teils von Uterusfundus und -corpus gelangt entlang der A. ovarica, die sich im Lig. Suspensorium ova rii bef indet, in die Nodi lymphoidei lumbales. • Ein zweiter Te il der Uteruslymphe von Fun dus. Corpus und Cervix gelangt zur A. uten na in die Nodi lymphoidei iliaci. • Ein dritter Teil der Uterus lymphe von Fundus und Corpus w ird entlang dem Lig. teres ute ri zu den Nodi lymphoidei inguinales Superficiales drainiert (fa rblich hervorgehoben).

Klinik - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Die inguinalen Lymphknoten sind im Rahmen von Entzündungen und M alignomen von klini sche r Bed eutung, da eine Vergröße rung ein erster Hinweis auf einen patho log ischen Prozes s im Einzugs-

gebiet se in kann . ln diesem Zusammenha ng muss be i Frauen an ei nen Metastasierungsweg vom Uterus über die Lymp hbahnen am Lig. teres uteri durch den Le istenkanal gedacht werden .

103

Rumpf

Oberf läche

~

Entwicklung

~

S ke lett

~


Muskulatur ---.

Hautinnervation des Rückens

N. occipitalis minor (Plexus cervicali s)

\-- l--

N. cutaneus brachii lateralis superior (N. axil laris)

C6

Ar. cutanei laterales T2

(Nn. spinales, Nn. intercostales)

R. cutaneus lateralis (Plexus lumbal1s, N. iliohypogastricus)

x __:_l--tH H r--- Nn. clunium Superiores (Nn. spinales L1- L3, Rr. posteriores)

N. cutaneus femoris lateralis (Plexus lumbalis) N. cu taneus femoris posterior (Plexus lumbalis)

Abb. 2.115 Segmentale Hautinnervation !Dermatome) und Hautnerven des Rückens; Ansic ht von dorsal. Da sich viele Hautnerven aus Fasern mehrerer Spinalnerven zusammensetzen, un tersche iden sich die Dermatome von den lnnervations·

104

feldern der Hautnerven. Di e dunkelblaue Linie auf der rechten Seite markiert di e Grenze der Versorgungsgebiete zwischen Rr . posteriores (dorsales) und Rr. anteriore s (ventrales) der Spin aln erven.

Leitun gsbahnen ~ Topographie, Rücken

-->

Weibliche Brust ~ Topographie, Ba uch und Ba uchwa nd

Gefäße und Nerven des Rückens

N. occipita lis tertius (C3) N. occ ipitalis major (C2) N.

N. occipitalis major (C2); A.; V. occipital is N. auricularis magnus (Plexus cervicalis)

R. posterio r (C6)

N.

N. auricu laris magnus (Plexus cervicalis)

supraclavicularis lateralis (Plexus cervicalis)

cutaneus brachi i lateralis inferior

M . serratus posterior Superior

Nn. thoracici, Rr. posteriores, med iales et latera les

M . triceps brachii, Caput longum

N. axillaris; A.; V. circumflexa humeri posterior",. M. t eres major A.; V. circumflexa scapulae*

infraspinat os

M. latissimus dorsi


Crista iliaca

(Bursa subcutanea spinae iliacae posterioris superioris)

R. posterior IT1 2) (Bursa subcu tanea sacralis)

Nn. clunium superiores

(Bursa subcutanea coccygea)

Abb. 2 .116 Gefäße und Nerven des Rückens; Ansicht von dorsa l; nach Abtragung der oberflä chlichen Muskeln und des Sch ultergürte ls auf der linken Seite. • Gefäße und Nerven in der medialen Achsellücke: A. und V. circumflexa scapu lae (Begrenzu ngen : kranial M . teres minor. kaudal M. te res major. lat eral Caput longum des M . triceps brach ii) • Gefäße und Nerven in der lateralen Achsellücke: A. und V. circumflexa humeri posterior, N. axi llaris (Begrenzungen: kranial M. teres minor. kaudal M. teres major. medial Caput long um des M. triceps brachii, latera l Humerusschaft)

• Gefäße und Nerven im Trizeps-Schlitz: A. und V. profunda brach ii, N. radialis (Beg renzungen: kranial M. teres major, medial Caput longum des M . triceps brach ii, latera l Humerusschaft) Gefäße und Nerven in der medialen Achse llücke Gefäße und Nerven in der lateralen Ac hsellüc ke Gefäße und Nerven 1m Trizeps-Sch litz

-+

präplink

105

Rumpf


--+

Skelett _, Bildgebende Verfahren _, Muskulatur -.

Gefäße und Nerven des Nackens

N. occipitalis major M.

A. occipitalis. Rr. occipita les

A; V. occipitalis

A. occ ipitalis

N. occipitalis major A. occipi talis V. auricu laris posterior

N. occipitalis minor A. occip itali s, R. mastoideus

N. auricularis magnus N. occipitalis minor

A. auricularis posterior, R. occip it alis

sternocleidomastoideus

M.

Rr. cutanei posteriores (Nn. cervicales et thoracici , Rr. posteriores)

N . dorsalis scapulatl

M.

V. transversa colli

M. rhomboideus minor

M. trapezius

Ar. cutanei posteriores M. rhomboideu s major

(Nn . thorac ici, Rr. posteri ores)

Rr. cuta nei la terales pectorales

(Nn. thoracici, Nn. intercostales)

Abb. 2.117 Gefäße und Nerven von Hinterhauptregion, Regio occipitalis, Nacken, Regio cervicalis posterior [(Regio nuchalis)], und oberem Rückenbereich; Ansicht von dorsal. Die Haut des Rückens wi rd bis zur Skapularlinie segmenta l von den Rr . posteriores [dorsa les[ der Spina lnerven IRr. cutanei posterio res) innerviert. Hautäste im Nacken- und Hinterhauptbereich (R r. mediales

106

--+

präplink

der Rr. posteriores [dorsales!) sind der N. occ ipitalis majoraus C2 und der N. occipita li s tertiu s aus C3 (nicht sichtbar) . De r N. occipi talis minor kommt aus dem Plexu s cervica lis IRr. anteriores [ventra les [) über das Punctum nervosum (ERB-Punkt). Dargestellt ist auch der Verlauf des N. accessoriu s [XI ) im Hals- und Schu lterbe reich .

Leitu ngsbahnen

--+

Topographi e, Rücken

--+

Weibliche Brust

--+


Gefäße und Nerven des Nackens

Protuberantia occ ipitalis externa M. epicrani us; M . occipi1ofrontalis, Venter occipitalis

N. oc cipitalis major M. sernispi nalis c apitis

A. vertebralis M . rectus capitis

posterior major

V. au ricularis posterior

N. suboccipitalis V. verlebralis

M. obliquus

--f--.lllil~

capiti s superior

A. vertebralis

M. obliquus capitis inferior A. cervicalis profunda

accessorius [XI)

R. profund us (A. tran sversa colli)

Abb . 2.118 Gefäße und Nerven von Hinterhauptregion, Regio occipitalis, und Nacken, Regio cervicalis posterior; Ansicht von dorsal. Auf be iden Se iten sind zur Darste ll ung der tiefen Le itungsbahnen die Mm. trapezius, ste rnocleidomastoideus, splen ius capitis und semispinalis ca pitis abgelöst und teilweise entfern t. Man blickt auf be iden

Mm. rho m boidei major et min or

Seiten auf die kurzen Nackenmuskeln (Mm. recti capitis posterior minor und majorsowie Mm. obliqui capitis superiorund inferior), die das Vertebralis-Dreieck (Trigonum arteriae vertebra lis) umrahmen . Dargestellt sind außer den Arterien und Venen die Nn. occipita lis majorund suboccipitalis sowie die Nn . accessori i lXI I.

--+

präplink

107

Rumpf

Oberfläche

-+

Entwicklung

-+

Ske lett __, Bildgebende Verfahren --- Muskulatur --.

Nerven des Nackens und der tiefen hint eren Halsregion N. occipitali s major N. occipitalis t ertiu s M. semisp inali s cap iti s

M. obtiquus capitis superior

M. rectus capitis posterior rninor

M . rectus capit is posterior major

A. vertebralis, Pars atlantica

Os temporal e, Pro c. masto idaus

N. suboccipita lis

M. obliqu us capitis inferior obliquus ca pi tis infenor A. vertebralis, Pars transversaria

N. occipitalis tertius

M. rectus capitis posterior major


Abb . 2.119 Nerven des Nackens, Regio cervicalis posterior; Ans icht von dorsal. Der R. posterior aus C2 setzt sich als N. occipitalis major auf dem Hinterhaupt fort. Der R. poster ior aus C3 setzt sich als N. occipitalis

tertius im Bereich des Lig. nuchae krania lwärts fort. Aus der Tiefe des Vertebra lis-Dreiecks ITrigonum arteriae vertebra lisl. in dem auch die A. vertebralis liegt, kommt der R. poste rior aus Cl und innerviert als N. suboccipitalis die ku rzen Nackenmuskeln.

Sinus sagittalis superior Foramen m agnum

Sinus transversus Cisterna cerebell omedullari s

N. suboccipitatis

Proc. transversus atlantis

A. vertebralis

Dura mater sp inalis

Arachno idea mater spinalis

Vertebra cerv icalis V, Proc. transversus

N. spinali s, R. anterior N. spinalis, Ganglion sensorium

N. cervicalis [C7], Fila radicularia posteriora

Abb. 2.120 Gefäße und Nerven der tiefen hinteren Halsregion, Regio cervicalis posterior, und Inhalt des Wirbelkanals; Ansicht von dorsa l.

108

-+

präplink

Der W irbelkana l ist von dorsal eröffne t. da s Hinterhauptbein ist en tfernt un d gibt den Bli ck auf die Dura ma ter mit eröf fneten Si nu s sag ittalis superiorund Sinus transversus frei. Zw ischen den Hals wirbeln s;eh t man di e A. vertebralis aufs teigen.

Leitungsbahnen __, Topog ra phi e, Rücken _, Weibliche Brust

-+


Caud a equina und Lumba lpunkti on ...,;~1---Vertebra lumbalis II ,

Proc. costalis

flavum

l

Ganglion Sensorium nervi spinali s

N. spinalis

R. anterior - - --

Plexus venosus vertebrali s internus posterior

R. posterior ---~

Dura mater spinalis

Rr. dorsales (A.; V. lumbali s) Arach noidea mater spinalis

Radices anterior et posterior

Pia mater spina li s

Lig. intertransversarium Proc. articularis superior M . intertransversarius lateral1s lumberum

M. intertransversarius

Radix anterior

medialis lumberum

Radix p osterior

Dura mater spinalis

Spatium epidurale; Plexus venosus vertebralis intern us anterior

Os sac rum , Pars lateralis

----=

Os sacrum, Proc. articularis superior

(Spatium subdurale)

Abb. 2.121 Gefäße und Nerven des eröffneten Wirbelkanals der Lendenwirbelsäul e, Regio lumbalis; Ansicht von dorsal.

Cauda eq uina

Pl exus ve nosus vertebralis internus posterior

Arachno idea m ater spinalis

Vertebra Iumbaiis III.

Dura mater spinalis

Proc. spi nosus

Lig. interspinale

Lamina arcus vertebrae IV

Abb. 2.122

Lumbalpunktion, Führung der Pun ktionsnadeL

Klinik - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Um Liquor für diagnostische Zwecke zu gewinnen oder Medikamente in den Liquorraum zu applizieren, wird eine Liquorpunktion durchgeführt. Di ese wi rd unterhalb des 2. Lumbalwirbels, typischerwe ise zwischen den Dornfortsätzen von LI II/LIV oder LIV/LV, durchgeführt, um das Rückenmark nicht zu verletzen. Auf diese r

Höhe liegt die Cauda equina ; der Suba rachnoidealraum besitzt hier seine größte Ausdehnung. M it der Punktionsnadel werden die Ligg. supraspi nale und interspina le, der Epidura lraum, die Dura mate r und die Arachno idea durchstochen, bis die Nadel in den Subarac hnoidalraum ge langt(- Abb. 2.122).

109

Rumpf

Oberfläch e

--+

Entwicklung

--+

Skel ett

--+


-+

Muskulatur ---.

Spmalnerv und Foramen intervertebral e

Corpus vertebrae Tru nc us syrnpat hic us, Gang lion trunci sympathi ci

Radix posterior N . intercostalis Canalis vertebralis

Costa

Arcus vertebrae

R. lateralis Proc . spinosus

R. medialis Mm. dorsi

(R. cutaneus lateralis)

Abb . 2.123 Spinalnerv, N . spinalis, im Thorakalbereich; Ansicht von kaudal . Der Stamm des Spina lnervs is t nur wen ige Millimeter lang (Truncus nervi spinalis) . Er wird aus den Radices anterior und poste rior gebildet. die sich zum Truncus nervi spinali s zusammensch ließen. Aus dem Trunkus gehen der größereR. anterio r (im Thoraka lbereich als N. intercostalis) und der kleinere R. posterior hervor. Diese r tei lt sich in einen medial en IR. medialis) und einen lateralen IR. lateralis) Ast auf. die die autochthone Rückenmusku latur IMm. dorsi) sowie mit ihren Endästen

Truncus nervi spinalis (L3)

die Haut des Rückens IRr. cutanei medialis und lateralis ) inn ervieren. Der Spinalnerv steht über einen R. commu nicans mit dem Grenzstrang (Truncus sympa thicus) in Verbindung. De r R. meningeus des Spinalnervs verläuft rückläu fig in den Wirbelkanal und innerviert die Bänder der Wirbelsäu le und die Rückenmarkhäute . Der N. intercostalis verläuft unterha lb der Rippe )nich t dargestellt) nach ventral, innerviert die Mm . intercostales extern i und interni und gibt die Rr. cutanei lateralis und anterio r zur Hautinnervation ab.

Radix anterior

Radix posterior

Discus intervertebralis Anulus fibrosus

Abb. 2.124 Spinalnerv. N. spinalis, im lumbalbereich; Ansich t von links lateral. 111 Nach Durchtritt des Spina lnervs durch das Foramen intervertebrale teilt sich der Spinalnerv in die Rr. anterior. posterior. meningeus und communicans auf.

Abb . 2.125 Spinalnerv, N . spinalis, im lumbalbereich. Sagittalschn itt au f Höhe des Foramen intervertebrale; Ansicht von links. 11J Im Foramen in tervertebra le haben sich die Radices anterior und posterior noch nicht zum Spina lnerv vereinigt. Sie liegen hier noch in ein er Tasche der Dura und werden von Liquor umspült. Man sieht ventral die Zwischenwirbelscheibe IDiscus interverteb ralis) und dorsal das Lig flavum sowie das angre nze nde Zygapoptwsialge lenk.

Klinik ------------------------------------------------------------~

Posterolaterale Bandsche ibenvo rfälle, Spondylophyten oder Tumoren können zur Einengung des Foramen intervertebrale mit Kornpres-

110

sion der Spinalnervenwurzeln und daraus resultierenden Ausfallerscheinungen führen.

,

Leitungsbahnen -


--+

Weibliche Brust __, Topographie, Bauch und Bauchwand

Spinalnerv Discus intervertebralis, An ulus fibrosus

Lig . longitudinale anterius

Gang li on trunci sympathici

Capsula articularis

R. communicans griseus Trunc us nerv i spi nali s

(R. medialis)

R. anterior

(R. lateralis)

Ganglionsensorium nervi spinalis

Abb. 2.126 Nerven der Wirbelsäule, Columna vertebralis; An sich t von sch räg rechts. Da rgestellt sind aus dem Spina lnerv abge l1ende Äste. die zu unmitte l· ba r benachbarten Strukt uren ztehen . Hierzu gehören der R. meningeus, der die Rückenmarkh äute se nsibel innerviert. aus dem R. posterior abgehende kleine Äste zur Capsu la articularis der Zygapophysialge lenke sow ie die Rr. commun icantes alb us und gnseus zum Truncu s sym· pathicus.

Über den R. communicans albus verlaufen prägang li onä re sympathi· sehe Fasern aus dem Seitenhorn des Rückenmarks zum Truncus sym· path1cus. Über den R. communicans griseus zie hen postgang ltonäre sympathische Fasern vom Grenzstrang zurück zum Spinalne rv. Vegeta· tive Fa sern des Grenzstrangs in nervieren Bandsche iben und Bänder der W irbelsäul e.

Radix posterior

Gang lionsensorium nervi spi nali s

Trunc us nervi sp inalis

R. cutaneus anterior

N. intercostal is

R. communicans Ganglion trunci sym pathici

Nn.

spinales:

Nn. cervicales Nn. thorac ici Nn . lumbales Nn . sacra les N. coccygeus

Abb. 2.127 Bauprinzip von Spinalnerv, N. spinalis, und Rücken· marksegment, am Beispielzweier Thorakalnerven, Nn . thoracici ; Ans icht von schräg vorne . Jeder Spinalnerv besitzt eine Vorderw urzel (Radix anterio r) und eine Hinterwurzel (Radix posterior). Die Ze ll körper (Perikarya) motorischer Nervenfasern liege n in der grauen Substanz des Rückenmarks und ver· lassen es über die Vord erwurzel; die Perikarya sensi bler Nervenfasern

liegen im dorsalen Wurzelganglion (Ganglion sensorium nervi spinalis) und treten über die Hinterwurzel in das Rückenmark ein. Über Rr. com· municantes bestehen Verb in dungen vom Rückenma rk zum Grenz· strang des Trun cus sympa thicu s (Gang li on trunci sympa thici) . Di e dorsalen Spinalnervenäste sind segmental angeordnet; die ventrale n Äste sch ließe n sich, abgesehen von den In terkosta lnerven 2 bis 11. zu Plexus zusammen.

111

Rumpf

Obe rf läche __, Entwicklung __, Skelett

---+

Bildgebende Verfahren __, Muskulatur ---.

Gefäße und Nerven des Wirbelkanal s Truncus nervi spinalis, R. communicans Truncus nervi spinali s, R. anterior Ganglion Sensorium nervi ~p in a l i s

Epineurium

Dura mate r spinalis Ganglion sensorium nervi spi nali s

N. spinalis. Radix anterior

Trun cus nervi spinal is. A. meningeus N. spinalis. Radix postenor

Dura mater spinalis

Spatium epidura le; Plexus venosus vertebralis internus posterior

Abb. 2.128 Inhalt des Wirbelkanals, Canalis vertebralis; Querschni tt auf Höhe des 5. Halswirbels; Ansicht von kranial. Das Rückenmark wird von Dura. Arachnoidea und Pia mater umgeben und von Liquor cerebrospina lis im Subarachnoidalraum (Spatium subarachnoideuml umspült. Der Durasch la uch und d1e austretenden

Arachno idea mater spin a li s

Spinalnervenwurzeln sind im W irbe lka nal durch Fettgewebe mit eingelagerten Venenplexus (Plexus venosus vertebral is internus anterior und pos terior) sowie ve rsorgenden Blutgefäßen abge polstert Zur Epiduralanästhesie - Se ite 33 1. Bd. 3.

Lig. longitudinale posterius

Filum term inale Plexus venosus vertebralis internus anterior

Truncus nervi spinalis, R. meningeus

Cauda equ ina

Ganglion trun ci sympath ici N. spinalis, Rad ix anterior Truncus nervi spinalis, R. comrnunicans

Truncus nervi spinalis. R. an1erior

Truncus nervi spinalis, R. posterior

N. sp1na11s. Rad ix posterior

R. (Spatium subdurale) Spatium subarachnoideum

Dura mater spinali s

Pia mate r spinalis

Abb. 2.129 Inhalt des Wirbelkanals, Canalis vertebralis; Querschnitt au f Höhe des 3. Lendenwirbe ls; Ansicht von kran ial. Unterhalb des 1./2. Lendenwirbels ziehen die Nervenwurze ln von L2 bis einsch li eß li ch des N. coccygeus 1m Duralsack als loses Bündel nach kauda l zu ihren Austrittss tellen . Die Gesam theit der Nervenwurze ln

112

wird als Cauda equina bezeichne t. Zw ischen den Nervenfase rfortsätzen s1eh t man das sich an den Conus medullaris des Rückenmarks anschli eße nde fadendünne Filum terminale. Zur Lumbalpunktion - Sei te 109 und 331. Bd . 3.

Leitungsbahnen ~ Topographie, Rücken

--+

Weibliche Brust

--+


Gefäße und Nerven des Wirbelkanals Dura m ater spinalis Arachnoidea mater sp inalis

N . spinatis, Fila rad icularia

A. spinalis anterior, R. rad icu laris anterior


Trunc us nervi spinali s. R. posterior Trun cus nervi sp inalis, R. anterior

Gang lion sensorium nervi spina li s

Spati um subarachnoideum

Arachnoidea m ater spi nalis

Plexus venosus vertebralis internus anterior

Fovea costali s processus transvers i

R. intergang lionaris

Abb. 2.130 Brustwirbelsäule mit Rückenmark, Medulla spinalis, und Grenzstrang des Sympathicus, Truncus sympathicus; Ansicht von ventra l.

Man sieht das die Hirnhäute im Wi rbe lkanal ummantelnde Spatium epidurale, in dessen Fettgewebe der Plexus venosus vertebrali s internus anterior sowie die Rr. spinales der A. intercosta li s poste rior sichtbar sind Auf dem Rückenmark ve rläuft die A. spinalis anterior.

Lig. long itudinale posterius

(V. basivertebralis)

Plexus venosus vertebralis - --1'--=--Ci inlernus posterior

Plexus venosus verte bralis externus anterior

V. lumbalis ascendens

(V. intervertebralis)

Plexus venosus vertebralis externu s posterior

Abb . 2.131 Venen des Wirbelkanals, Canalis vertebralis; Ansicht von schräg dorsal rechts. De r Wirbe lkana l w ird von einem dichten System aus Venen ausgekleidet, die die Plexus venosi vertebrales interni anterior und posterior bilden. Sie liegen im Spatium epidura le und umlagern die Hirnhäu te rn it dern darin entha ltenen Rückenmark und der Cauda equ ina. Die beiden Plexus steh en über Vv. intervertebra les mit dem Plexus venosus ver-

tebralis externus posterior in Verbindung. Dieser drainiert sein Bl ut (im Bereich der Lende nwi rbelsäulel in die paraverte bral verlaufenden Vv. lu mbales ascende ntes (im Thorakalbereich verlaufen hier die Vv. azygos, hemiazygos und herniazygos accessoria) . Diese nehmen auch Blut aus dem auf der Vorde rseite der W irbe lkörper und der Bandscheiben gelegene n Plexus venosus vertebralis externus anterior auf.

1 13

Rumpf

Oberfläche

-+

Entwicklung

-+

Skelett

-+

Bi ldgebende Verfahren

-+

Musku latur ---.

Übersicht und Entwicklung

M. pectoralis major

Papilla mammaria Areola mammae Papilla m ammaria Glandulae areolares

Abb . 2.132

Brust. Mamma; Ans icht von lateral.

Abb . 2 .133

Brust, Mamma; Ans1cht von ventral

Abb . 2.134 Milchleiste. Die Brustdrüsenentwicklung beg inn t in der M ilchleiste , einem St reif en verdickten Epithels, der sich in der 6. Entwicklungswoche im Oberflächenektoderm bildet und von der Achse lllöh le bis in die Leistenreg ion reicht Die Milchleiste bil det sich bis auf den Bere ich über dem M. pectoralis majorwieder zurück. Hier entwickelt sich dann die Brust (Mamma).

Klinik ------------------------------------------------------------Feh len der Brustwarzen (Athelie) oder der Brüste (Amastie, Mammaaplasie) sind seltene angeborene Anom al ien, die uni- oder bi lateral auftreten können. Bei überzähligen Brus twarzen ode r Brüsten spricht man von Polythelie bzw. Polymastie. Dies ist meist erb lich bed in gt und kann auch Männer betreffen. Das rudimentäre Brustd rüsengewebe entwickel t sich bei Männern normalerweise nach der Geburt nicht mehr weiter. Kommt es den-

114

noch zum Bru stwa chstum beim Mann (oftmals im Rahmen hormoneller Störung en) , spricht man von Gynäkomastie. Manch e Frauen leiden unter zu großen Brüsten (Mammahypertrophie), die mit Schu lter- und Rü ckensc hm erzen einhergehen können. ln solch en Fällen ist eine Bru stredukti onsoperation angezeigt. Bei zu kleinen Brü sten od er beim Feh len von Brüsten können Bru staugmentationen, z. B. durch Einlage von Sil 1konproth ese n. indiziert sei n.

Leitung sba hn en

-+


-+

Weibliche Brust

-+


Weibliche Brust

Ligg. suspensoria mammaria*

Lobuli glandulae mammariae

Abb. 2.135 Brust, Mamma; Ans icht von ventral. Die Brust besteht aus der Brustd rüse IG iandu la mammaria) und einem bindegewebigen Stroma, das Fettgewebe ent hält. Sie umfasst bis zu 20 Einzeldrüsen (Lobi), die jeweils mit einem eigenen Ausfüh rungsgang auf der Brustwarze (Papilla mammarial münden . An den Enden

der verzweigten Ausführungsgänge sitzen Endstücke, die in Gruppen (Lobuli) angeordnet sind. Im Rahmen der Schwangerschaft wird das Drüsengewebe zu r lakt ierenden Brustdrüse umgebaut. • kli n.: COOPER-Bänder

Ligg. suspensoria mammaria*

Sinus lacliferi

Lobi glandulae mammariae

Fettgewebe

Abb. 2.136 Brust, Mamma; Sag itta lschnitt D1e Brust ist über kräftige Bindegewebestränge (Ligg. suspensoria mammaria, COOPER-Bänder) an der Fascia pectoral is des M. pectoral is rnajor verschieblieh fix iert. • klin. : COOPER-Bänder

115

Rumpf

Oberfläche

~

Entwicklung

-+

Skelett

-+


-+

Muskulatur --.

Blutversorg ung und Lymphabfluss

Nodi lymphoidei axillares apicales

'

' ' Level I ' Level II \ A. thoracoacromia lis, R. pectora lis

'

'

'

Nodi lymphoidei axillares centrales

Nodi lymphoidei interpectorales*

Level III \

'

'

Nodi lymphoidei axillares humerales

[laterales]

A.; Vv. thoracica(e) interna(e)

Nodi lymphoidei parasternales Nodi lymphoidei axillares pectorales A_ ; V thoracica latera lis

Nodus lymphoideus param ammarius

Aa .; Vv. mammarii laterales

Nodi lymphoidei paramammarii

Abb. 2.137 Blutversorgung der weiblichen Brustdrüse, Abflusswege der Lymphe der weiblichen Brustdrüse und Lage der regionären Lymphknoten . Durch die etwa 40 axillären Lymphknoten fließt nicht nur die Lymphe nahezu der gesamten oberen Extremität, sondern auch drei Viertel der Lymphe aus der Mamma sowie den überwiegenden Teil der Lymphe

aus der Bru st- und der oberen Bauchwand. Der Truncus subclavius sammelt die Lymphe der axillären Lymphknoten und drai n1 ert sie rechts 1n den Ductus lymphaticus dexter und links in den Ductus thoracicus (nicht darges tellt). ' klin .: ROTTER-Knoten

Klinik - - - - - -- -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - . . . Unter klinisch topographischen und onkochirurg ischen Gesichtspunkten werden d1e Lymphknoten der weiblichen Brust in drei Level unterte il t. Dabe1fungiert der M. pectoralis minor als Grenze: • Leve l I liegt latera l vom M. pectoralis minor . • Level II Iiegt unter dem M . pectoral is minor. • Leve l ll lliegt med1al vom M. pectoral is minor.

116

Die para sternalen Ly mphknot en beider Se1 ten stehen miteina nder in Verbi ndung. Die Lymphe wird über Level I in Level II und von hier in die Nodi lymphoid ei ax ill ares apica les in Level 11 1 drainien . Von hier gelangt die Ly mphe in den Trun cus subclavius.

Leitungsbahn en

-+


-+

Weibliche Brust -


Klinik

Abb. 2.138 Röntgenaufnahme der Brust (Mammographie) einer 47 -jährigen Frau. Die Mammographie ist ei ne Röntgenuntersuchung zur Früherken nung von Brustkrebs (Mammakarzinom ), der häufigsten Krebserkrankung der Frau .

Abb , 2 .139 Röntgenaufnahme der Brust (Mammographie) einer 23-jährigen Frau. [ 19] Man sieht das normale Mammaparenchym als unscharf begrenzte weiße Verdichtungen, die vorwiegend hinter der Mamille liegen. Bei jungen Frauen kann das Brustdrüsengewebe extrem dicht sei n und nur geringe M enge n eingestreuten Fetts aufweisen .

Abb . 2.140 Häufigkeit des Auftretens von Mammkarzinomen in Bezug auf die Lokalisation in Prozent.

Abb. 2.141

Mammographie eines malignen Brusttumors.

Klin ik----------------------------------------------------------------, Brustkrebs ist in Deutschland fü r 18% all er Krebstodesfä ll e be i Fraue n verantwortlich. Damit ste ht Brustkrebs als krebsbedingte Todesursache an erster Stel le, noch vor Darm- und Lungen krebs . Be i Frauen im Alter zwischen 35 und 55 Jahren ist Brustkrebs die häufigste Todesursache überhaupt. Am häufigsten ist der obe· re äußere Quadrant der Mamma mit ca. 60 % aller Fäl le betroffen 1- Abb. 2.140) M ammaka rzi nome gehen meist vo m Epithel der Ductus lactiferi aus (duktales Ka rzi nom) und metastas ieren überwie· gend in die axil läre n Lymp hknoten, se ltener in retrosterna le (para· sternale) Lymphknoten .

Der erste im Lymphabflussgebiet befi ndliche Lymphknoten wird als Wächter-) lymphknoten bezeichnet. Er ste llt zumeist die erste metastatische Lymphknote nabsied lung dar. Die Anzah l befallener Lymphknoten in den drei Level steht 1n direktem Zusam· menhang mit der Überlebensrate. Mammakarzinome der medialen Quadranten können über die m iteinander in Verbindung stehenden parastern alen Lymphknoten auf die Gegenseite metastasieren. Sentinel· l~

117

Rumpf

Oberfläche __, Entwicklung __, Skelett

--+

Bildgebende Verfahren _, Muskulatur --.

Hautinnervation der Brust- und Bauchwan d

Abb. 2.142 Segmentale sensible Innervation der vorderen Brustund Bauchwand (Dermatome). Die Region der Haut, die durch die sensiblen Fasern eines einzelnen Spina lnervs innerviert wird. nennt man Dermatom . Die Brustwarze liegt im De nnatom T4 bis T5; der Bauchnabel im Dermatom T10 .

Abb. 2.143 Segmentale sensible Innervation der Brust- und Bauch wand . Auf der rech ten Seite sind die Spi nalnervenäste darges tellt, die für die Innervation der D erma t ome(~ Abb. 2 142) verantwortl ich sind. Unte r einer HEAD-Zone ve rsteht man ein Hautarea l, in dem aufgrund des gegliederten Körperaufbaus (Metamerie) ei ne über das zugehörige Rückenmarksegme nt laufende Querverbindung zwischen dem somatischen (= animalen) und dem vegetat iven Nervensystem besteht. Diesem Area l sind bestimm te innere Orga ne zugeordnet. Die HEAD-Zone die einem bestimmten Organ zugeordnet ist, kann sich über mehrer~ Dermatome erstrecken, weist jedoch einen reflektorisch bedeu tsame n M axima lpun kt auf.

Klinik - - - - - - - - -- - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - Die Gürtelrose (Herpes zoster) ist di e häufigste Infektion des peripheren Nervensystems. Dabe i kommt es zu ei ner akuten Neuralgie, die auf das Dermatom einer spezifischen sensiblen Spina l- ode r Hirnnerve nw urzel beschränkt ist. Ursache ist eine Infektion mit dem Varizel l a-Zoste r~Vi r us. das bei Ers tinfektion Windpocken ve rursacht hat und nun reak tiviert wurde. Es kommt zu einem vesiku lären Exan~ them (Biäsc henbi ldung) . das auf das lnnerva tionsgebiet eines sen~ sibl en W urze lganglions oder eines sensiblen Hirn nervs beschränkt

118

ist. Anfangs leidet der Patient unter in tensive n, brennenden. u m~ schriebenen Schmerzen, denen drei bis fün f Tage späte r die Bläschen folgen . Eine Irritation des zugehörigen inneren Organs einer HEAD-Zone ( ~ Abb. 2.1431 kann über einen viszeraku tanen Reflex Sc hmerzen in einer bestimmten, meist gleichsei tigen Zone zur Folge haben (Hyperalgesiezon e). D1eses Phänomen w ird übertragener Schmerz genannt. Der Schmerz ka nn manchmal au f Nachbarsegmente oder au f die ganze Körpe rhälf te übergrei fen (Generalisation)

Leitung sbahn en

-+


-+

Weibliche Brust

-+


Gefäße und Nerven der Rumpfwand

Nn. suprac lavicu lares:

A. ; V. cervicali s superficial is V. cephal ica

Plexus venosu s are olaris

A; V. thoraci ca lateralis; N. thoracicus [T2], N. intercosta lis, R. cutaneus lateral is pectora lis

V. thoracoepigastrica Nn. thoracici , Nn . intercostales, Rr. c ut ane i anteriores pectorales

T3

A.; V. epigastrica superior

M . obliquus externus abdom inis Nn. thoracici, Nn. intercostales, Rr. cutanei laterales pectora les

Tg )

Nn. thoracici, Nn. intercostales, Rr. cutanei anteriores abdominales

H.l~t-- T 12

Vv. su bcu taneae abdo minis

A.; V. ci rc umflexa ilium s uperficialis

A.; V. epigastrica inferior

N. genitofernoral is, R. femoral is

~....---- N. iliohypogastricus,

R. cu taneus anterior

M . rectus abdom inis

N. ilioinguinalis

Abb. 2.144 Epifasziale und tiefe Gefäße sowie Nerven der Rumpfwand der Frau; Ansicht von ventra l. Auf der rechten Körperseite si nd die Fasciae deltoidea. pectoralis. thoracica . abdominis und lata mit den epifaszia len Leitungsbahnen sowie die Brustd rüse dargestell t. Die Blutversorgung der Mamma erfolgt über die Rr . mammarii media les au s der A. thorac ica interna und über die Rr. mammarii laterales aus den Aa. thoracica lateralis und thoracodorsalis.

Auf der linken Körpe rseite ist die oberfläch liche Faszie zur Darstellung der Muskeln abge tragen. Die Rektusscheide ist eröffnet, der M . rectus abdominis in der M itte durchtre nnt; seine Anteile sind nach oben und unten geschlagen. Auf sei ner Rückseite sieht man die Va sa epigastrica superiora und inferiora. • klin.: A. mamma ria interna

--+

prä p/ink

119

Rumpf

Oberfläche

--->

Entwicklung ___, Skelett ___, Bildgebende Verfahren ___, Muskulatur --.

Innenrelief der vorderen Bauchwand Lig. falcifonne Li g. teres hepat is; V. umbilicalis

Fossa supravesicalis Linea arcuata

Fossa inguinalis medialis Pli ca umbilicalis mediana

Fossa inguinalis latera lis

Plica umbili calis medialis

Anulus inguinalis profundus

Plica umbilical is latera lis

Proc. vaginalis peritonei

Pli ca vesica lis transversa

A.; V. testicu laris

A umbilicalis

Ampul la ductus deferentis

Abb. 2.145 Vordere Bauchwand eines Neugeborenen; Ansicht von 1nnen . Beim rei fen Neugeborenen ist der Abstieg des Hodens in den Hodensack (Descensus testis) abgeschlossen. Über dem Anul us inguinalis

A.: V. iliaca externa

Ureter. Pars pelvi ca

profundus senkt sich das Peritone um parietale als Proc. vagina lis Peritonei geringgradig in den Leistenkanal.

Lig. falciforme (hepatis)

Chorda arteriae umbilica li s

M. rectus abdominis

Plica umbilica lis medialis

Lacuna museulerum ...,..,,__ __

N. femoralis

Anulus inguinalis profundus Fossa inguinalis lateralis

Vasa tes ticularia interfoveolare* Fossa supravesicalis Urete r

obturatorius; A. ; V. obturatoria

Vesica urinaria

Abb. 2.146 Vordere Bauchwand; Ansicht von innen. Es si nd Fossa ingu1nalis medialis, Fossa ingu1na li s lateralis, Lacuna vasorum und Lacuna muscu lorum dargestellt. Zur Fre ilegung der Leitungsbahnen wurden das Peritoneum pa ri eta le und d1e Fascia transversa lis auf der rechten Körperseite entfernt.

120

Trigon um inguinale**

klin : HESSELBACH-Band klin . HESSELBACH-D reieck

Leitu ngsbahnen __, Topographie , Rücken

-+

Weiblic he Br ust

--+

Topographi e, Bauch und Bauchwand

Leistenkanal

M. obliquus externu s abdominis, Aponeurosis

M . obliquus internus abdo minis

M. obliquus externus abdominis, Aponeurosts

---fl,::.;.~"".

lig. inguinale

Fibrae intercrurales

Crus )

laterale

Crus mediale

Ug. fundiforme penis

Anulus inguinalis superficialis

Funic ulus spermaticus

Abb. 2.147 Äußerer Leisten ring, Anulus inguinalis superficialis; Ansicht von ventral. Begrenzungen des äußeren Leistenrings sind die von der Aponeurose des M . obliquus externus abdominis gebil deten Crus mediale und Crus laterale, zwischen denen sich die Fibrae intercrurales ausspannen. Die kaudale Begrenzung bildet das Lig. reflexum als Teil des Lig. in guinale.

Auf der rechten Körperse ite ist die Aponeurose des M . obliquus externus abdominis zurückgeschlagen und gibt den Blick auf den M . obliquus internus abdominis frei. Musk elfasern des M . ob liquus internus abdominis spa lten sich als M . cremaster ab und ziehen auf dem Fun iculus spermaticus bis in den Hodensack (Scrotum) .


M . tran sversus abdominis Anu lu s inguinalis

profundus A .; Vv. epigastrica(e) inferior(es)

Abb. 2.148 Wände und Inhalt des Leistenkanals, Canalis inguinalis, rechts; Ans icht von vent ral. [1 ] De r Leistenkana l wird vorne von der Aponeurose des M. ob liquus externus abdominis begrenzt, unten vom Lig . inguinale, hinten von der Fasc ia transversal is und oben vom freie n Rand des M. tran sversus abdom inis.

Anulus inguinalis superfidalis N. genitofemoralis, R. genitalis

Lig. reflexum

M.

Lig. inguinale

N. genitofemoralis,

R. genital is

Fascia spennatica externa

Klinik - - - -- -- - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - Als Kremasterreflex wird die Kontrakt ion des M . cremaster bei Bestreichen der Innensei te des Oberschenke ls bezeichnet, wodurch ein e Heb ung des Hodens auf der gleichen Seite ausgelöst w ird. Es handelt sich um einen physiologischen Fremd reflex. Die afferenten Fasern verlaufen im R. femorali s des N. genitofemoralis, die efferen ten Fasern im R. genitalis des N. genitofemoralis.

Der Anulus inguinali s profundus ist die innere Bruchpforte für indirekte Leisten hernien, die Fossa inguinalis mediali s (HE SSELBACH Dreieck, - Abb. 2.146) ist die innere Bruchpforte für direkte Leistenhernien und das Septum femora le in der Lacuna vasorum die innere Bruchpforte für Femorai-(Schenkei-)Hernien.

--+

präplink

121

Rumpf

Oberfläche ..... Entwicklung

-+

Skelett ..... Bildgebende Verfahren

-+

Muskulatur -..

Leistenkanal

Peritoneum parie tale N. genito femo rali s, R. femora lis A testicularis: Vv. testicu lares

N. genito femoralts, R. genitalis


A. ; V. iliaca exlerna

'

M. obliq uus internus abdom inis

A. ; V. epigastrica inferior dextra

Anulus inguinalis profundus

N. - --

- -- M. obliquus externus abdom inis. Aponeurosis

N. genitofemoralis, R. gen1tali s

Anulu s inguinalis superficiaUs Lig.lacunare**


Abb . 2.149 Leistenkanal, Canalis inguinalis, und Samenstrang, Funiculus spermaticus, rechts; Ans1cht von ventral. 11 01 Der ca. 4- 6 cm lange Leistenkana l tritt schräg von hinten-lateral-kra nial nach vorne-medial-kaudal oberhalb des Leistenbandes durch die vordere Bauchwa nd. Innere Öffnung ist der Anulus inguinalis profundus, der hinten durch das Peritoneu m und die Fascia transversalis, oben durch den M. transversus abdom inis und unten durch das Lig. inguinale gebildet wird . Äußere Öffnung ist der Anulus inguinalis superficialis, der vorne von der Aponeurose des M . obliquu s externus abdomini s und unten vom Lig. inguinale (Lig . re flexum) beg renzt wi rd. Aus dem Leistenkana l tritt der Funiculus spermaticus, auf dessen Fascia sper-

122

matica ex terna der N. scrota li s ant erior aus dem N. ilioinguinalis zunn vorderen Abschnitt des Se rot urns gelangt. Der M . obliquus internus abdominis verläu ft w ie der M . transve rsus abdom inis über dem Funicu lus spermaticus und gibt Fasern ab (M. cremaste r). die auf denn Fun iculus spermaticus. eingehü llt in eine eigene Faszie (Fascia crem asterica). zwischen Fasc iae spermaticae exte rna un d interna bis auf den Hoden ziehen und für die Tempera turregu lation der Spermatogenese eine entscheidende Roll e spielen . Transve rsus-Se hnenbogen klin.: GIM BERNAT-Band

Leitungsbahnen --. Topographi e, Rücken --. Weib liche Brust

---+


Leistenkana l

Peritoneum parietale

Fascia transversalis

Plica umbilicalis lateral is

M. obliquus externus abdom inis

A.; V. epigastrica inferior sinistra M . obliquus internus abdominis

Ductus deferens Ug. umbilicale medi ale

A.; V. circumflexa ilium profund a

Li g. umbilicale medianum

Anulus inguinalis profundus M. pyram 1dalis

Fascia spermatica externa

---~

N. genitofemoralis, R. genitalis

A. testicularis; Plexus venosus pampiniformis

Fascia spermatica interna

(Cavitas serosa scroti) Caput ep ididymidis

vaginalis testis, Lamina parietalis Tunica vaginalis testis, Lamina visceralis

Abb . 2.150 Inhalt des Samenstrangs, Funiculus spermaticus, und Hodenhüllen, links; Ansicht von ventra l. 11 0] Der von Fascia spermatica externa. M . cremaste r und Fascia spermatica interna umschlossene Inhalt des Samenstrangs umfasst den Samenleiter (Ductus deferens). die A. ductu s deferentis, die A. testicularis (direkte r Ast aus der Aorta). den Plexu s pampiniformis (d rainiert in die V. testicularis und von hi er rechts in die V. cava inferior und links in die V. renalis), den R. genitali s des N. genitofe rnoralis und das Vestigium processus vag inalis (obl iterierter Proc. vagina li s testis, an dessen Seite der Hoden von der Bauchhöhle in das Seroturn abgestiegen ist, -

Schnitte

Schulterge lenk

Articulat io acromioclavic ularis, Li g. acromioclo.v iculare

Acromion Li g. coracoclaviculare, Ug. trapezoideum

Lig . coracoa cromiale M. suprasp inatus, Tendo

Bursa synovia lis

Ug . coracoclaviculare, Lig. conoideum

Tuberculum majus

Bursa subtendinea musculi subscapu laris

Capsu la art icu laris,

Ligg. glenohumeralia:

M. biceps bracllii, _ __",.__ Caput longum

- (superius) -(medium) - (inferius)

(Recessus axill aris)

Abb. 3.31 Schultergelenk, Articulatio humeri, rechts; Ans icht von ventra l. Die Ge lenkkapse l (Capsula articu laris) wird durch verschiedene Bänder und durch d1e Sehnen der Muskeln der Rotatorenmanschette stabili· siert. Das Lig . coracohumerale li egt kranial und zieht vom Proc. cora· co ideus aus nach hinten in die Kapsel. Die Ligg . glenohumeralia be· stehen aus verschiedenen Faserzügen und stabilis ieren die Vorderseite der Kapse l. Da d1e Muskeln der Rotatorenmanschette ebenfal ls oben, vorne und auch hinten in die Kapsel einstrahlen, ergibt sich, dass die Ge lenkkapse l besonders auf ihrer Unterseite dünn und verletzungs-

anfäl lig ist. Das Lig. coracoacromiale bi ldet zusammen m it dem Proc. coracoideus und dem Acromion das Schulterdach und hat damit ke inen Bezug zur GelenkkapseL Das Schu lterdach ste ll t eine Ergänzung der Gelen kpfanne dar und stabilisiert den Humeruskopf von oben be i Druck auf den aufgestützten Arm. Durch die Überdachung des Gelenks li mitiert das Schu lterdach jedoch auch die Abduktion und Anteve rsion im Schu ltergelenk und verhindert dadurch das Heben des Arms über die Horizontale (E levat ion). wenn die Scapu la nicht gleichzeitig mitgedreht wird .

Klinik - -- -- - - - - - - - - - - - -- - - - -- - - - - - - - -1 Die Gelen kpfanne des Schultergelenks ist relativ klein. Daher hat das Gelenk einen großen Bewegungsumfang, ist aber auch verlet-

zungsanfällig. Verrenkungen (Luxatio nen) des Schu ltergelenks gehören deshalb zu den häu fi gsten Luxat ionen des Körpers(-< S. 1591.

147

Obere Extremität

Oberfläche __, Entwicklung __, Skelett __, Bildgebende Verfahren --.

Schultergelenk

Tubercu lurn rnajus

Abb. 3.32 dorsal.

Elevation

Schultergelenk, Articulatio humeri, rechts; Ansicht von

180'

a

40'

~

Adduktion

Abb. 3.33a bis c Bewegungsumfang des Schultergelenks mit und ohne Beteiligung der Schlüsselbeingelenke. (nach 11]) a, b Das Schultergelenk 1st ein Kugelgelenk mit drei Freiheitsgraden und besitzt den größten Bewegungsumfang aller Gelenke des menschlichen Körpers. Der Bewegungsumfang fü r Abdu ktio n un d Anteversion w ird durch das Sch ulterdach eingeschränkt wenn die Bewegungen nur im Schultergelenk ausgeführt werde~ (dünne Linien). Bei Kombinationsbewegungen in den Schu lte r- und den Schlüsse lbeinge lenken !fette Linien), bei denen das Schu lterblatt gedreht w1rd, ist der Bewegungsumfang deutlich gesteigert. Dann ist auch die Abduktion des Arms über d1e Horizontale !Elevation) möglich. Die Drehung des Schulterblatts, die durch den M. serratus anterior und den M. trapezius ermöglicht wird, setzt bereits ab dem Beginn der Abduktionsbewegung ein. c Um die Rotation im Schultergelen k untersuchen zu können, muss der Unterarm wie ein Zeiger im Ellenbogengelenk rechtwink li g gestellt werden (unten). Bei gestrecktem Arm wird meist eine Komb ination m1 t emer zusätzlichen Wendebewegung des Unterarms ausgeführt. Bewegungsumfang des Schultergelenks allein: • Abduktion-Adduktion: 90°-0°-40° • Anteversion- Retroversion : 90°- 0°- 40° • Außenrotat ion-lnnen rotat ion: 60°- 0°-70°

c

148

Bewegungsumfang des Schultergelenks mit Schlüsselbeingelenken : • Abdu kt ion-Addukt io n: 180°- 0°-40° • Anteve rsion-Retroversion: 170°- 0 °- 40° • Außenrotation-lnne nrotation: 90°- 0°-1 ooo

M uskulatur ___, Topographie ___, Schnitte

Schultergelenk

Bursa subacromialis

Lig. coracoacromiale

Proc. coracoideus

M. supraspinatus, Tendo

M. subscapularis, Tendo

M . teres minor

Vagina tendinis intertubercularis

M. biceps brachii, Caput longum. Tendo

Abb . 3.34 Schultergelenk, Articulatio humeri, rechts; Ansicht von lateral . Die Ansatzsehnen verschiedener Muskeln strah len in die Gelenkkapsel ein . Diese Muskeln werden als Rotatorenmanschette zusammengefasst: Vorn liegt der M . subscapularis, oben der M . supraspinatus und von hinten st rahlen M. infraspinatus und M . teres minor in die Kapse l ein. Nu r auf der Unterseite ist die Kapsel sc hwach . Im Bereich des Schultergelenks gibt es versch iedene Schleimbeutel (Bursae). die teilweise mt der Gelenkkapsel in Verb indung stehen und Neben kammern des Gelenks bilden. Die Bursa subcoraco idea unter

dem Proc. coraco ideus kommuniziert meist mit der Bursa subtendi nea musculi subscapu lans. die unter der Ansatzsehne des Muskels liegt (- Abb . 3.311 und ihrerseits meist mit der Gelenkhöh le in Verbi ndung steht (- Abb . 3.64). Die Bursa subacromialis dagegen liegt aut der Sehne des lvl. supraspinatus und steht meist mit der Bursa subdel toidea in Ve rbindung . Diese beiden Schleimbeutel bi lden zusammen das sog. subakromiale Nebengelenk. Diese Bu rsen ermöglichen eine reibungsarme Bewegung des Humeruskopl es und der Ansatzsehnen der Rotatorenmanschette unter dem Acromion.

Klinik - - - - - -- - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - . Degenerative Veränderungen der Supraspinatus-Sehne sind häufig. Dabei kann es be i Abdukt ion zwischen 60 ° und 120° zu Sc hmerzen kommen (.. schmerzhafte r Bog en"), w enn die Sehne unter dem

Schu lterdach komprim iert wird (lmpingement-Syndrom) . Auch degenerativ bedingte Kalkablagerungen im subakrom ialen Nebengelenk können zu schmerzhaften Bewegungseinschränkungen führen.

149

Obere Extremität

Oberfläche ___, Entwicklung ___, Skelett ___, Bildgebende Verfahren .....

Ellenbogengelenk

Epicondylus lateralis

Capitulum humeri

Epicondylus m ed ialis ---'~

Capsula articularis, Mem brana fibrosa

Circumferentia articularis

Lig. collaterale Lig. collaterale radiale

ulnare

Lig. anulare radii Collum radii

Tu beros itas radii

3.36

Abb. 3.35 Gelenkkörper des Ellenbogengelenks, Articulatio cubiti; Ansicht von ventral Überknorpelte Gelenkflächen sind blau dargestellt.

Collum radii M . biceps brachii, Tendo

Epi condylus med ial is

Bursa bicipitorad ialis

Epicondylus lateral is

Epicondylus rnediali s

Lig. collaterale radiale

Lig. anulare radii Olecranon

Tuberositas ulnae

Lig. collaterale ulnare, (Pars anterior)

3.37

Abb. 3.36 bis Abb. 3.38 Ellenbogengelenk, Articulatio cubiti, rechts; Ansicht von ventral(~ Abb. 3.36). von m ed ial 1 ~ Abb. 3.37) und von dorsa l( ~ Abb. 3.38). Da s Ellenbogenge lenk ist ei n zusamme ngesetztes Ge lenk (Art icu lat io cornposita), in dem Hum eru s, Rad ius und Ulna in drei Teilgelenken artikuliere n: • Articulatio humeroulnaris: Scharniergelenk mit Troch lea humeri als Ge lenkkopf und lncisura t roch learis der Ulna als Gelenkpfan ne • Articulatio humeroradialis: Kugelgelenk mit Capitu lum humeri als Gelenkkopf und Fovea articu lans des Radius als Gelenkpfanne • Articulatio radioulnaris proximalis: Radge lenk mit der Circumferentia articularis des Cap ut radii als Gelenkkopf und lncisu ra radialis der Ulna als Gelenkpfanne

150

3.38

Die Gelenkkapsel (Capsu la articu laris) umfasst die knorpelig en Gele nkflächen al ler drei Knoche n. Di e Kapsel1st durch e1nen k rä ftigen Bandapparat verstärkt. Die beiden Kollateralbänder stabil1s1eren das Ell en bogengelenk media l und lateral. M ed ial zieht das Lig. collatera le ulnare vom Ep1co ndylus med ialis des Hum erus zu Proc. corono ideus (Pars anterior) und Olecranon (Pars postenor) der Ulna. Das Lig . collaterale radiale entspringt von der Unt erse ite des Epicondy lus latera li s und strahl t 1n da s Ringband (Lig anulare rad iil e1n. das an der Vorderkante und an der Hin terkante der lncisura rad ialis der Ulna befestigt ist. Durch diesen Ba ndverlauf wi rd der Radiuskopf bei der Drehung wie in einer Sch li nge geführt.

Muskul atur __, Topographie _, Schnitte

Ell enbogengelenk 90'

0'

10'

b

Abb. 3.39a und b Bewegungsumfang des Ellenbogengelenks. (nach 1111 Im Ellenbogengelenk werden Scharnie rbewegungen zw ischen Humerus und Ulna und zwischen Humerus und Radiu s sowie Drehbewegungen zwischen Hurnerus und Radiu s sowie Rad ius und Ulna ausgeführt. Daher verha lten si ch di e Teilgelenke zusammen wie ein Drehscharniergelenk ITrochoginglymus) . Das Hum eroulnarge len k besitzt eine starke Knoch en führu ng. Wäh rend die Beugung durch Weichtei lhemmung durch die Oberarm beug er li mitiert wird. ist die Streckung durch die Knochenhemmung des Olec ranons beg renzt. Die Bewegungsachse des Scharn iergelenks zieht transve rsal durch di e Mitte der Trochlea humeri (a). Die Drehbewegung w ird durch das Li g. an ulare rad ii gesichert !Bänderfüh rung, b ). Be i dieser Wendebewegung, an der auch das distale

Rad iou lna rgelenk betei l1 gt 1st 1- Abb. 3.44), w ird der Radius um die Ulna herumgeführt. Ausgehend von der Neutral-Null-S tellung, bei der der Daumen nac h oben weist, kann der Unterarm bei dieser Wendebewegung supin iert (Hand fl äche ze igt nach oben) und proni ert (Handfläche weist nach unten) we rden. Obwoh l das Humeroradialgelenk nach der Form der Ge lenkfl ächen ein Kugelge lenk ist, ist ke ine Ab- und Adduktio n möglich, da der Radiu s durch das Ri ngband an di e Ulna gefesse lt ist und som it nur den Scharn ierbewegungen des Humeroulnargelenks fo lgen ka nn. Bewegungsumfang des Ellenbogengelenks: • Extension - Flexion : 10°-0°-1 50° • Su pination-Pronation: 90' -0°-90°

Epicondylus latera lis

Abb. 3.40a und b HUETER-Dreieck. Die Spitzen der Epikondylen von Humerus und Olecranon liegen in St reckst ell ung des El lenbogeng elenks von hin ten betrachtet au f ei ner Lin ie (a ). ln Beugestellung bi lden sie ein gleichschenkeli ges Dreieck (HUETER-Dreieck, bl. Knochenbrüche und Verrenk ungen führen zu

Abweichungen von der Dre ieckfigur, was bei der Röntgendiagnostik von Bedeutung ist.

* klin .: HUETER-Dreieck

151

Obere Extremität

Oberfläche

-+

Entwicklung _, Skel ett _, Bi ldgebende Verfahren --.

Verbindungen der Unterarmknochen

Circumferenlia artrcularis

M. biceps brachii, Tendo

Tuberosi tas radii

Chorda obliqua

Articulatio radioulna ris distalis ,

Capsula articularis

3.41

Facies art icu laris carpalis

Abb. 3.41 und Abb. 3.42 Verbindungen der Knochen des Unterarms in Supinations- (- Abb. 3.41) und in Pronationsstellung (- Abb. 3.42). rechts; Ansic ht von vent ral. Die Unterarmknochen sind durch die stabile Membrana interossea antebrachii verbu nden. de ren Fase rzü ge überwiegend von proximal am

Radius nach dista l zur Ulna ziehen. Proxima l wird sie durch die Chorda obli qua ergänzt. die entgegengesetzt verläuft . Die Abbildungen zeigen w ie der Radiu s bei der Wendebewegu ng um die Ulna herumgeführ; wird . in Supinationsstellung des Unterarm s liegen beide Knoch en Para llel, wä hre nd sie sich in Prona tionsstellung überkreuzen.

O!ecranon

Articulatio rad ioulnaris pro ximalis

Lig. anulare rad ii

lncisura trochlearis Proc. styloideus radii

;:-----:#-- Proc. coronoideus

Facies artic ularis ca rpalis

Articulatio radioulnaris dista lis

Abb . 3.43 Proximales Radioulnargelenk, Articulatio radioulnaris proximalis, rechts; Ansicht von proximal ventral. Das proximale Rad ioulnargelenk ist ein Radgelenk und Teil des El lenbogengelenks. Die gemein sa me Gelenkachse des proximalen und des distalen Radiou lnargelenks ist die Diagonalachse des Unterarms, dre vom Caput radii zum Caput ulnae verläuft .

152

Abb. 3.44 Distales Radioulnargelenk. Articulatio radioulnaris distalis, rechts; Ansicht von distal dorsal Das distale Radioulnarg elenk zäh lt zu den Radgelen ken und grenzt an das proximale Handgelen k. Es wird vorn Capu l ulnaeund von der lncisura ulnaris des Radi us gebildet. Die Gelenkfläche des proximalen Hand- gelenks besteh t au s der Facies art icularis carpalis des Radius und dem Discus articularis. der die Articu la tio radioulnari s distalis vom proxim alen Handg elenk trennt.

Mu skulatur

-+

Topographie

-+

Schnitte

Gelenke von Handwurzel und Mittelhand

Artic ulatio rad ioulnaris d istalis

Proc. styloideus rad ii Proc. sty loideus ul nae

Lig. ulnocarpale palmare Lig . radioca rpale pa lmare

Li g. carpi radiatum

Lig. pisohamatum Articulatio carpometaca rpa lis

pollicis Hamulus ossis hamati

Lig. carpometacarpale palmare

Ugg . metacarpa lia palmaria

Ossa sesamoidea

Ligg . pa lmaria Ligg. metacarpalia transve rsa profunda

Abb. 3.45 Gelenke und Bänder der Hand, Articulationes und Ligamenta manus, rechts; Ansicht von palma r.

Ulna Articulatio radiocarpalis

Os cap it at um

Discus articularis

Os triqu etru m

Os scap hoideum

Lig. collaterale carpi ulnare

Articulatio mediocarpalis

Lig. intercarpale interosseum Articulationes ca rpometacarpales

Ligg. metacarpalia interossea

Abb. 3.46 Gelenke der Handwurzel und der Mittelhand, Articulationes carpi, rechts; Ansicht von palmar; Flächenschn itt paral lel zum Handrücken. Dazu gehören neben den klei neren gelenkigen Verbindungen der bete iligten Handwurze l- und Mittelhandknochen untereinander die beiden Hand· gelenke. • Das proximale Handgelenk (Art1culatio radiocarpalis ) verbindet die Unterarm knochen (Gelenkpfanne) mit der proxima len Re ihe der Handwurzelknoch en (Gelenkkopf) und ist ein Ell ipsoidge lenk. Die Ulna wird vom Os triquetrurn durch den Discus articularis getrennt (- Abb 344)

• Im distalen Handgelenk {Articulatio radioca rpa l1 s) artiku lieren d1e Knochen der prox imalen und der distalen Reihe der Handwurzel 1n einer wellenförm igen Linie miteinander. Auch dieses Gelenk verhält sich wie ein El lipsoidgelenk. • Die Articulationes carpometacarpales II bis V zwischen Hand· wurzel- und M ittelhandknochen und die Articulationes intermeta· carpales zwischen den Basen der Mitte lhandknochen sind meist straife Amphiarthrosen, die relativ wen ig Bewegu ngen zu lassen. Das Daumensattelgelenk (Articu latio ca rpometacarpa li s poll ic is) dagegen ist seh r beweglich und lässt neben Flexion und Extension auch Ab· und Adduktion zu .

153

Obere Extremität

Oberfläche ___, Entwicklung ___, Skelett ___, Bildgebende Verfahren --.

Gelenke von Handwurzel und Mittelhand Bänder der Handwurzel und der Mittelhand

Ulna

Proc. styloideus ulnae

•

Ligg. radiocarpa lia pa lmare und dorsale und Lig. ulnoca rpale pa lmare

•

Ligg. collate ralia carpi radiale und ulnare: von den Procc . styloidei

•

Ligg. intercarpalia pa lmaria. dorsalia. und interossea

•

Lig. carpi rad iatum: Bänder. die sternförmig vom Os capitatum ausgehen

•

Lig. pisohamatum: Fortsetzung der Sehne des M. fl exor carp i ulnaris zum Os hamatum

•

Lig. pisometacarpa le: Fortsetzu ng der Sehne des M. flexor ca rpi ulnari s zum Os metacarpi IV und V

•

Ligg . carpometacarpa lia palmaria un d dorsalia

•

Ligg. metacarpalia pa lmaria, dorsa lia und interossea

Lig. radiocarpale dorsale

Lig . collaterale carpi ulnare Proc. styloideus radii

Lig. collaterale carpi radiale

Ligg . intercarpalia dorsalia

Os trapezoideum

Ligg. metacarpalia dorsalia

Ligg. carpometacarpalia dorsalia

Ligg. collateralia

Articulationes

metacarpophalangeae

Abb. 3.47 Gelenke und Bänder der Hand, Articulationes und Ligamenta manus, rechts; Ans icht von dorsal.

30"

passiv

Abb. 3.48a und b Bewegungsumfang der Handgelenke. (nach [1 ]) Prox imales und distales Handge lenk funktronieren wie Ellipsoidgelenke und betei ligen sich gemeinsam an den Bewegungen der Hand. Dah er können für beide Gelenke kombinierte Bewegungsachsen angegeben werden, die beide durch das Os cap itatum verlaufen. Die Ulnarund Radialabduktio n findet überwiegend im proxima len Handge lenk statt, wobei die kombinierte Achse dorsopalmar durch die Mitte des Os capitatum verläuft (a ) An der Palmarflexion ist vor allem das proxima le Handge lenk bete iligt, wäh rend die Dorsa lextension überwiegend im di sta len Ge lenk stattfindet (Eselsbrücke I b). Die transve rsa le Bewegungsachse ver läuft ebenfalls durch die M itte des Os capitatum. Die meisten anderen Gelenke der Handwurzel und der Mittelhand sind Amphiarthrosen, deren Bewegungsumfänge vernach läss igbar sind. Das Daumensattelgelenk dagegen ist sehr beweg lich und lässt neben Flexion und Exte nsion auch Ab- und Adduktion zu . Di ese Bewegungen können zum Daumenkreise n und zur Gegenüberstellung des Daumens (Opposition) kombiniert werden , die fü r das Greifen von Gegenständen w ichtig ist. Bewegungsumfang der Handgelenke: • Ulnarabduktion- Radialabduktion: 30°- 0' -30° • Dorsa lextension- Palmarflexion: 60°-0°-60 ' Bewegungsumfang des Daumensattelgelenks: Extension-Flexion: 30o-oo-4oo • Abduktion-Adduktion: 1oo- oo- 4oo passiv

154

Muskul at u r

--+

Topographie

--+

Schnitte

Fingergelenke

Os metaca rpi

Lig. collaterale

Articulatio - -+ ". metacarpophalangea

Articulatio metacarpophalangea

Ligg. palmaria Phalanx proximalis

Phalanx distalis

Lig. collaterale Articu lationes interphalangeae manus

Articulatio interphalangea manus proximalis

Abb. 3.49 Fingergelenke, Articulationes digiti, rechts; Ansicht von la tera l, Sagittalschnitt Hierzu zählen di e Grund-. Mittel- un d En dgel enke der Finger. Die Fingergrundgelenke (.1\rticu latlones metacarpophalangeae) sind Kugelgelenke zwischen den Köpfen der Mittelhandknoch en und den Basen der proxim al en Phalangen Das Grundgelenk des Daumens dagegen ist ein Scharnierge len k. Bei den Fingermittel· und -endgelenken (Articu lationes interphalangeae manus proxima les und d1sta les) zwischen den Köpfen und Basen der einzelnen Phalangen handelt es sich um Scharn iergelen ke

a 90"

Abb. 3.50 Bänder der Fingergelenke, Articulationes digiti, rechts; Ansicht von lateral. • Ligg. coll ateralia: medial und lateral • Li g. palmare: ventral • Li g. metacarpa le t ransversum profundum: ve rbindet an den Grundgelenken die palmaren Bänder 1~ Abb . 3.45)

Abb. 3.51a bis c Bewegungsumfang der Fingergelenke. (nach [1]) ln den Grundgelenken kann gebeugt und gestreckt we rden und eine radia le und ulnare Abdukt ion erfolgen . Die Rotation ist nur pass iv be i gestreckten Fingern möglich. Das Daumengrundge lenk dagegen erlaubt nur Scharnierbewegungen. Dies gilt auch für alle Mitte l- und End· gelenke, in denen aus der Normalstellung nur eine Beugung erfolgen kann. Bewegungsumfang der Grundgelenke: • Dorsa lextension-Pa lm arflexion: 30°-0°-90° • Ulnarabduktion-Radialabduktion : (20-40) 0 -0°-(20-40) 0

b

Bewegungsumfang der Mittelgelenke: • Dorsa lextension-Palmarf lexion: 0°-0°-1 ooo Bewegungsumfang der Endgelenke: • Dorsa lextension- Pa lm arf lexion: 0' -0"-90°

Klinik - - - - - - - - - - - - - - - - - - , Klinisch we rden häufig folgende Begriffe und Abkürzungen für die Fingergelenke verwendet: • MCP I= M etakarpop halangealgelenk): Finge rgrundgelenk • PIP (= prox rmales lnterp halangea lgelenk): Mittelgelenk • DIP (= distales ln terphalangea lgelenkl: Endgelenk

155

Obere Extremität

Oberfläche

-+

Entwicklung __, Skelett

-+


Schu ltergelenk und Humerus

Articu latio ac romioc lav icul aris Acromion Clavicu la

Proc. coracoideus Caput humeri

~----_____:;;____ _ Cavi tas g leno1da lis ;,::..__ _ _ __

Tuberculu m majus

_c__

Collum scapulae

Tubercul um minus

Sulcus intertu berculari s

Abb. 3.52 Schultergelenk, Articulatio humeri, rechts; Röntgenbi ld im antero-po sterioren (apl Strah lengang

Humerus

a Abb. 3.53a und b Röntgenbilder von Humerusfrakturen. a Humerusschaftfraktur, die zu einer Ver letzu ng des N. radialis führen kann [8]

b b Humeruskopffraktur, die eine Ve rletzung des N. ax illaris zur Folge haben kann [4]

Klinik - - - - - - -- - - -- - - - -- - - - - - - - - -- - - Mit der Rön tgendiagnostik lasse n sich Knochenbrüche (Frakturen) und Verrenkungen (Luxationen) nachweisen, die zu Fehlste llun gen der Skeletteleme nte führen . Ve rletzungen der Bänder dag egen sind

156

nicht sichtbar und müssen m it Ultraschal l oder Magnetresonan ztomog raphie (MRT) abgek lärt werden.

Muskulatur ___, Topographie ___, Schnitte

Ellenbogengelenk

Crista supraepicondylaris lateralis

Crista supraepicondylaris mediali s

Epicondylus medialis Epicondylus lateralis Olecranon

Capitu lum humeri

Caput radii

Trochlea humeri

Proc . coronoideus

Collum radii

Tuberositas radii

Humerus

Fossa olecrani Fossa coronoidea

Olecranon

Proc. coronoideus Caput radii Collum rad ii

ln cisura trochl earis Radius

Klinik - - -- - - - - - - - - - - - - , Abb. 3.54 und Abb . 3 .55 Ellenbogengelenk, Articulatio cubiti, rechts; Röntgenbild im antero-posterioren (ap) Strahlengang 1 ~ Abb . 3.54) und im seitlichen Strah lengang 1- Abb. 3 55).

ln Streckste llung liegen die beiden Epikondylen des Humerus m it dem Olecranon auf ei ner Linie. Bei Frakt uren oder Luxationen kann es hier zu abweichenden Stellungen kommen 1- Abb. 3.40).

157

Obere Extremität

Oberfläche __. Entwicklung

--+

Skelett ...... Bildgebende Verfahren --.

Hand

Radius

Tu berculum ossis scaphoidei

Ossa sesarnoidea

Phalanx distalis

Abb. 3.56 Hand, Manus. rechts; Röntgenbild im antero-posterioren (ap) Strahlengang.

Klinik ------------------------------~

Die distale Radiusfraktur ist die häufigste Frak tur des menschlichen Körpers. Um diese auf einem Röntgenbild diagnostizieren zu können, muss man sich mit de r Röntgenanatomie der Handgelenke auskennen. Unter den Frakturen der Handw urze l ist am häufigsten das Kahnbein betroffen. Dabei kann durch Verletzung der versorgenden Blut-

158

gefäße eine Nekrose entstehen , die im Röntgenbild an der vermi nderten Knochendichte erkennbar ist. Nach Verletzungen kann es auch zu degenerativen Verän derungen w ie Arthrose in den Handund Fingergelenken kommen, die mit typischen Arthrosezeichen wie Knochenanlagerungen (Osteophyten) und Ze rstörung der Gelenkflächen einhergehen.

Mu skulatur ~ Topographie

--+

Schnitte

Lu xa tionen der Schulter

U g. acromioclaviculare

+

Lig. conoideum }

Ug. trapezoideum

Li g. coracoclav ic ulare

Abb. 3.57 Verletzung des Akromioklavikulargelenks ("Schultereckgelenksprengung") . (nach [1]) Bei Verrenku ng (Luxat ion) des Akromioklavikulargelenks mit Zerreißen der Ligg. coracoc lavicu lare und acrom ioc la v1cu lare spring t durch den Zug des M. trapezius das latera le Clavicula-Ende nach oben (Kiaviertastenphänome n) Die Einteilung der Schweregrade eriolgt nach TOSSY: • I Überdehnung der Bänder • II Teilruptur der Bä nder • 111 komplette Ruptur be ider Te il e des Lig. coracoc lavicul are und des Lig. acrom ioclavicu lare Be1einer TOSSY-111-Verletzung muss eine operative Stabilisierung erfolgen.

Abb. 3.58 Luxation des Schultergelenks. (nach (1]) Di e Schu lte rluxa tion ist die hä ufigste Luxation des Körpers. Die Anfälligkeit des Ge lenks ist auf die geringe Knochen- und Bandführung des Gelenks zurüc kzuführen. Meist (90%1 ko m mt es zu einer Luxat io subcoraco idea (im Bil d au f der rechten KörperseiteL bei der der Humeruskopf unter den Proc. coracoideus spnngt. Di e Sch ulterwölbung ist dabe i ve rm indert, der Oberarm erscheint etwas ve rlängert.

Abb. 3.59 Reposition der Schulterluxation. (nac h I1]) Bei dem Verfahren nach ARL T w ird der ve rletzte Arm über ein e gepolsterte Stuh llehne gelegt. De r Arzt zieht am rechtwink lig gebeugten Arm in Richtung des Oberarms, bis der Humeruskopf in di e Pfan ne springt.

Abb. 3.60 Luxatio subcoracoidea. [4 ] Be i dieser Luxation springt der Humeruskopf unter den Proc. coracoideus. Die Schulterwölbung ist dabei verm indert, der Oberarm erscheint etwas ve rlängert .

159

Obere Extremität

Oberfläche

---+

Entwicklung _, Skelett __, Bildgebende Verfahren ---.

Schulter- und Armmuskeln

Acromion

M. pectorali s major

M. brachioradia lis

M. extensor carpi radialis longus

M. tlexor carpi radialis

Retinacu lum museulerum flexorum

M. flexor digitorum superlicia lis, Tendines Vag ina tendinis

M . 11exor digitorum profu ndus, Tendines

Abb. 3.61 Ventrale Muskeln von Schulter und Arm, rechts; Ansicht von ventral.

, ...... T 24-38

160

I

Muskul atur __, Topographie

-+

Schnitte

Schulter- und Armmuske ln

Acromion

M. trapezius

M. infraspinatus

M. teres minor

M . latissimus dorsi

M. extenso r carpi radi alis lo ngus

M. extensor carpi rad ialis brevis

M. extensor digitorum

Abb. 3.62 Dorsale Muskeln von Schulter und Arm, rechts; Ansicht von dorsal.

1- T 24-38 I 161

Obere Extremität

Oberfläche

--+

Entwicklung

--+

Ske lett

--+

Bi ldgebende Verfahre n -.

Armmuskeln

M. sternocleidomastoideus

Fascia infraspin ata

M. teres minor M . teres major M . serratus an terior

M. triceps brach ii, Caput longum M. triceps brachii, Caput laterale

M. lati ssimus dorsi


Septum intermusculare brachii laterale


brachioradialis

extensor carp i radialis longu s

M . extensor digitorum

M . extensor ca rpi radialis brevis

M. flexor carpi radialis

M. extensor digi torum, Tendines

M . abductor pollicis longus M. extensor pollicis brevis

M. extensor poilleis longus, Tendo Reti naculum museulerum extensorum

Mm. interossei dorsales

Abb. 3.63 lateral.

, ...... T 24- 38

162

Muskeln von Arm und Brustkorb, rechts; Ansic ht von

I

Muskulatur

---+

Topographie

---+

Schnitte

Rotatorenmanschette Lig. acromioclaviculare

Bursa subacromialis

M. supraspinatus M. deltoideus

Fascia pectoralis Acromion

Lig. conoideum Proc. coracoid eus

(Bursa musculi coracobrachialis) Capsula articularis

Bursa subtendinea musculi subscapu laris

M. coracobrachialis

biceps brachii, Caput breve Cavitas glenoidalis

Labrum glenoidale

M. triceps brachii, Caput longum

Abb. 3.64 Schultergelenk und Schultermuskeln, rechts; Ansicht von latera l; nach Abtragung des M. deltoideus und nach Entfernung des Caput humeri.

1-t T 26, 28 I Abb. 3.65 Muskeln der Rotatorenmanschette; Ansicht von lateral. Der hohe Bewegungsumfang des Schu ltergelenks ist für die Funktion der oberen Extremität als Greif- und Tastorgan eine wichtige Voraussetzung. Aufgrund seiner stark ausgeprägten Muskelführung und der sehr flexibel ein stellbaren Pos it1onierung der Scapu la benötigt das Schu ltergelenk nur eine geringe Knochen- und Bandführung. Wenn allerdings Probleme bei der neuromuskulären Steuerung auftreten, w ie z. B. bei Störung der Innervation in der Folge von Verletzungen oder Erkrankungen der Nerven einzelner Schultermuskeln, oder wenn das muskuläre Gleichgewicht diese r Mu skeln gestört ist, kann ein konsequen ter Gelenkkontakt in den Bewegungsendste llun gen nicht mehr gewährleistet werden. Zu Luxationen kommt es, wenn tangential zur Cavitas glenoidalis gerichtete Scherkräfte auftreten, wie dies insbesondere be i Stürzen der Fal l sein kann. Die Sehnen der dem Schultergelenk dire kt anliegenden Muskeln strahlen in die Gelenkkapsel ein und bilden eine feste Manschette {Rotatorenmanschettel um den Hum eruskopf . Da ran bete il igt sind der M. subscapularis (vorne), der M. supraspinatus (oben), der M. infraspinatus {hinten oben) und der M. teres minor {hinten unten). Abgesehen vom M. subscapularis, der am Tuberculum minus ansetzt, haben alle übrigen genannten Muskeln der Manschette ihren Ansatz am Tuberculum majus und an der Crista tubercu li majoris. Der M. deltoidaus wird nicht zu dieser Muskelgruppe gezählt, da er nicht in die Gelenkkapsel einstrahlt und über das Gelenk hinwegzieht.

Lig. coracoacrom iale Acromion

M. supraspinatus

Tuberculum majus

Humerus, Corpus

I-. T 26,28 I Klinik - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -1 Neben ihrer Rolle für die versch iedenen Bewegungen {Kinematik) liegt die wichtige Bedeutung der Muskeln der Rotatorenmanschette in der Gewährleistung ein er korre kten Pos ition des Humeruskopfes in der Gelenkpfanne (Statik) . Bei ein er gestörten Balance der Mus-

ke in insbesondere bei einer relativen Schwäche der adduktorischen (unt~ren) Anteile de1 Muskeln, kann ein Humeruskopfhochstand auftreten.

163

Obere Extremität

Oberfläche _, Entwicklung _, Skelett __, Bildgebende Verfa hre n ---.

Schultergürtelmuskeln

M. trapezius, Pars descendens

M. rh omboideus major

b

a

Abb . 3.66a und b Muskeln des Schultergürtels. a M . trapezius b M . Ievator scapulae und Mm . rhomboidei Im Bereich der Schulter gibt es zwei Muskelgruppen. Die Schu ltergürte lmuskeln setzen an der Scapu la oder Clavicu la an und bewegen primär den Schul te rgürte l un d damit nur indire kt den Arm. Die Schultermusku latur dagegen hat ihre Ansätze am Humerus und bewegt di esen damit unm ittelbar. Man kann die Muskeln dieser Gruppen nach ihrer Lage in Untergru ppen gliedern. Zu den dorsalen M uskeln des Schultergürtels zäh len M. trapezius, M . Ieva tor scapu lae und Mm. rhombo idei.

164

Ventral liegen M . serratus an terior, M. pectora li s mi nor und M. subc lavius 1~ Abb . 3.68). Für die Fixierung des Schulterblatt s am Rumpf sind besonders der M. Ievator scapulae und die Mm. rhomboidei verantwortlich, die in dieser Funktion vom M . serratus anterior und vom M . trapezius unterstützt werden . Die dorsalen Muskeln des Schu ltergürtels sind auch als oberflächliche Rückenm uske ln beim Ru mpf da rgeste llt 1 ~ S. 74 und 75). Die ventralen Muskeln sind auch bei der ventra len Rumpfwa nd abgebildet 1 ~ S 86-88).

I-+ T 27 I

Muskulatur ___, Topographie __, Schnitte

Schultergürtelmuskeln

M. pectoralis minor

Abb. 3.66c und d Muskeln des Schultergürtels. c M. serratus anterior d M . pectoralis minor und M . subclavius Zu den ventralen M uskeln des Schu lterg ürtels zählen M. se rratus anterior, M . pectoralis minor und M . subclavius. Die Haupt fu nktion des M . serratus ante ri or und auch des M. trapez ius besteht in der Rotation des Schu lterblatts, die für die Heb ung des Arms über di e Horizontale !Elevation) nötig ist. Der M . pectora lis minor kann das Schulterblatt senken oder bei aufgestütztem Arm ähnlich w ie der M . serratus ante-

rior die Ri ppen heben und dadurch als Atemh ilfsmuskel w irken . Der M. subclavius stellt ein aktives Fixie rungsband dar und di ent der Stab ilisierung des Sterno klaviku largel enks. Die dorsalen M uskeln des Schu ltergürtels sind auch als obe rfl ächliche Rückenmuskeln beim Rumpf dargestellt 1 ~ S. 74 und 75). Die ventralen Muskeln sind auch bei der ventralen Rumpfwand abgebildet (- S. 86- 88) .

165

Obere Extremität

Oberfläche

---+

Entwicklung

-+

Skelett

-+

Bildgebende Verfahren -.

Schultermuske ln

M . infraspin atus M . teres minor

M. te res major

b

a

Abb . 3.67a bis c Muskeln der Schulter. a M . latissimus dorsi b M. infraspinatus, M . teres minor, M. teres major c M . subscapularis Schulte rm uskeln w irken im Untersc hied zu den Schu ltergürtelmuskeln direkt auf das Sc hulte rgelenk . Man kann die M uskeln in eine dorsale und ein e ve nt ra le Gruppe untergliedern . Zusätz li ch kann eine la terale Gruppe definiert werden, die in den meisten Lehrbüchern als Teil der dorsalen M uskulatur au fgeführt wird. Zu den dorsalen Schu ltermus· kein gehören M . latissimus dorsi, M . infraspinatus. M . teres minor, M. teres major und M. subscapula ris, der als einztger Muskel dieser Gruppe au f der Vorderseite des Schu lterblatts liegt.

166

Der M . latissimus dorsi kann aus der Anteversionsstell ung eine krä ftige Retroversionsbewegung ausführen IHiebbewegung). Et kan n auch als Hilfsate mmus kel bei der Ausatmung mitwirken, ind em er den Brustkorb zusammenpresst LHustenmuske l" ). Der M . subscapularis ist der wichtigs te Innenrotator im Schultergelenk und ist notwendig, um die Arme hinter dem Rü cken zu überkreuzen. Sein Antagonist ist der M . infraspinatus, der eine kräf tig e Auße nrotation ermögl icht. Mm . teres major und minor dagegen sind von un terg eordn eter Bed eutun g und unt erstützen lediglich di e ande ren Muskeln.

J-T2a J

Muskulatur -+ Topographie -+ Schnitte

Schulter- und Schultergürtelmuskeln

M. supraspinatus

M . de ltoideus,

Pars clavicutaris M. deltoideus, Pars spinalis

~~.-- M.

delloideus,

Pars acromialis

d

M. pectoralis major. ----::--""~~..JI!"'';i' Pars clavicularis

M. pectoralis major, Pars sternocostalis

Abb. 3.67d bis f Muskeln der Schulter. d M . supraspinatus e M. deltoideus f M . pectoralis major Zu den lateralen Schu ltermuskeln gehören M. suprasp inatus und M. deltoideus . Ventral liegt nur der M . pectorali s major. Der M . pectoralis major ist der kräftigste Muskel fü r Anteversion und Adduktion im Schu lterge lenk. Ohne ihn ist es nicht möglich, die Arme vor dem Rumpf zu überkreuzen . Er kann zusätzlich zum M. latissimus dorsi aus der Anteversion heraus eine kräftige Retrovers ionsbewegung ausführen (Hiebbewegung). Der M. deltoideus ist der w ichtigste Abduktor, kann aber mit seinen verschiedenen Ante ilen all e Bewegungen des Schu ltergelenks unterstützen. Der M . supraspinatu s unlerstützt den M . deltoideus bei der Abduktion.

M. pectorati s major, Pa rs abdominalis

1-+ T 25,26 1

167

Obere Extremität

Oberfläche

---+

Entwicklung _, Skelett _, Bildgebende Verfahren _,

Schulter- und Schultergürtelmuskeln M. pec toralis major

M . pectoral is minor

Acrom io n

M . trapezius M . Ievator scapul ae

M . deltoideus M. scalenus posterior

M. biceps brachii. Caput longum

M. omohyoideus, Venter inferior

M . biceps brachii , Capu t breve

M. coracobrachiatis

Mm. sternocleidomastoidei

M . subclavius M . subscapularis Mm. intercostales interni

M . serratu s anterior Mm. intercostales externi

M. pectoralis minor M . lati ssimus dorsi

M. pectoralis major

M. rectus abdominis


Abb. 3 .68

Muskeln von Schultergürtel und Schulter, rechts;

Ansicht von ventra l; römische Ziffern bezeich nen die entsprechenden Rippen . Auf di ese r Ansteht sind von den Schu ltergürtelmuskeln vor allem die Muskeln der vo rderen Gruppe IM. ser ratus anterior, M . pectoralis minor und M . subclavius) sichtbar, während von den dorsalen Muske ln

M . b iceps bracllii

nur der M. Ievator scapu lae und er n Te tl des M . trapezius dargestellt ist. Der M . pectoralis minor w urde nach vorne geklappt , dami t man die Ursprünge des M. serra tu s anter ior von der I. bis IX. Rippe sehen kann Aufgrund der Abduktionsstellung de s Arms rst auch der M . subscap ula: ri s gut ei nse hbar, der bre ttflächig der Vorderfläche der Scapu la aufliegt.

Caput longum ----------.d~j._ [

Humerus

Caput breve

Clavicula

Lig. coracoacromiale

M. infraspi natus

Articulatio acromioclavicularis

M.

Abb. 3.69

Lage des M. supraspinatus in Bezug auf das Schulter·

dach.

Das Schulterdach besteht aus Acromion und Proc. coracoideus, die durch das Lig. coracoacromiale verbu nden sind . Die Ansatzse hne des M . supraspinatus unterquert das Schulterdach, bevor sie in die Gelenk·

168

kapsei einstra hlt. Dahe r w ird verstä ndlich , warum diese Sehne bei Abdukti on de s Arms kompnm iert werden ka nn und daher häufrg schmerzhall e degenera tive Veränderungen aufweist.

I _, T 26 ' 28, 2g

Muskulatur

-+

Topographie _, Schnitte

Schulter- und Schultergürtelmuskeln M. trapezius Articulatio acromioc lavicularis Ug. trapezoideum coracoclavicu lare. Ug . conoideum M. Ievator scapu lae M. omohyoideus, Venter inferior M. biceps brachii , Caput breve M. rhomboidaus rninor M. coracobrachialis Lig. transversum scap ulae superius

M. subscapularis M. lati ssimus dorsi, Tendo M. rhomboidaus major

mediale Achsellücke

M. biceps brachii , Caput longum

M. teres major M. coracobrach ialis

3.70

M . biceps brachii, Caput breve



M. omohyoideus, Venter inferior

M. trapezius Bursa subdeltoid ea

M. Supraspinalus Spina scapu lae

M. rhomboidau s major

Articu lat io humeri

M. infraspinatus laterale Achsellücke M. teres minor

mediale Achsellücke M. triceps brachii, Caput longum M . lat issimus dorsi

3.71


Abb . 3.70 und Abb. 3.71 Muskeln von Schultergürtel und Schulter, rechts; An sicht von ve n tra l !~ Abb. 3.70) und von dorsal 1~ Abb. 3 .71 I. Die Muskeln des Schultergürt els sind w eitg ehend entfernt, um die Schultermuskeln freizulege n, so dass lediglich die Muskelansätze erhalten geblieben sind. Von ventral ist besond ers der M. subscapu laris in seinem gesamten Verlauf gut zu erkenn en. Auch der Verlauf des M. teres major ist nachvol lziehbar. Nac h se inem Ursprung am Angulus inferior der Scapu la unterkre uzt er den Hum er us vor seinem Ansatz an der Crista tuberculi minor is. De r M . supraspin atus liegt unter dem M . trapezius und zieht (hier nicht erken nbar) unter dem Schu lterdach zum oberen Abschni tt des Tuberc ulum majus. Darunter setzen M. infraspinatus und M . teres min or an. Die Präparation zeigt die beiden Ach-

se llüc ken, die zwischen den Mm. teres major und mi nor liegen und nach latera l vom Humeru s begrenzt werden: Die beiden Muskeln diver· gie ren v-förmig von ihren Ursprüngen an der Scapu la aus und lassen zwischen sich einen Spa lt frei, der durch den langen Kopf des M . triceps brachii in die dreieckige mediale Achsellücke (Spatium axillare med i· ale) und in d1e viereckige laterale Achsellücke (Spatium axillare laterale) untertei lt w ird. Durch die mediale Achsellücke ziehen die A. und V. cir· cumflexa scapulae auf ihrem Weg zu r Rückseite des Schulterblatts. Die laterale Achsellüc ke wird von N. axillaris sowie A. und V. circumflexa humeri posterior als Durchtritt genutzt.

1-+ T 25, 26, 28,30 I 169

Obere Extremität

Oberfläche

-+

Entwicklung

-+

Skelett

-+

Bi ldgebende Verfahren .......

Oberarmmuskeln

Caput laterale

3.72a

- - - Aponeurosis musculi bicipitis brachii

3.72b

Abb. 3.72a und b Ventrale Muskeln des Oberarm s, rechts; Ansicht von ventral. a M . coracobrachial is und M . brachialis b M. biceps brach ii Auf der Vorderseite des Oberarms liegt der M . coracobrach1alis, der vom Proc. coraco ide· us entspringt und media l am Humerus ansetzt. Dieser Muskel wirkt im Unterschied zu den anderen be iden ventralen Muskeln nur auf das Schultergelenk und dient der Addukti· on, der Innenrotation und der Anteversion. De r M. coracobrachialis ist aber für keine dieser Bewegungen von entscheidender Bedeu· tung. Der M brachialis entspnngt an der distalen Vorderfläche des Humerus und z1eht zur Gelenkkapsel und zur Tuberositas ulnae. Er wirkt als starker Beuger 1.. Brachialgewalt") nur auf das Ellenbogengelenk.

170

Im Unterschied zu M. coracobrachia lis und M. brachialis sind der M. biceps brachii und der M . triceps brach ii 1- Abb. 3.73), der den wichtigsten Muskel auf der Rückseite darstellt, zweigelenkige Muskeln, die Bewegungen in der Schulter und im El lenbogengelenk vermitteln können. Der M . biceps brachii entspringt mit seinem Capu t breve am Proc . coracoideus und hat daher d1e gleichen Funk· tionen wie der M . coracobrachia lis. Das Caput longum entspringt am Tuberculum suprag lenoidale der Scapula und hat abduzierende Funktion. Entscheidend ist jedoch die Wirkung auf das Ell enbogenge lenk. Durch seinen Ansatz an der Tuberositas radii 1st der M. bi· ceps brach ii der wichtigste Beuger im Ell enbogengelenk und insbesondere in gebeugtem Zustand der stärkste Supinator des Unterarms.

Abb. 3.73 Dorsale Muskeln des Oberarms M . triceps brachii und M . anconeus, rechts: Ans~htvondo~a l . ' Auf der Rückseite des Oberarms liegt der M. triceps brachii, der mit semem Caput Ion. gum vom Tubercu lum infraglenoidale entspringt, während Caput late rale und mediale breitflächig von der Rüc kseite des Humerus ihren Ursprung nehmen. Neben seiner gering ausgeprägten Beteiligung an Adduktion und Retroversion im Schulterge lenk ist er autgrund seines Verlaufs bis zum Ansatz am Olecranon und seiner großen Masse der wicht igste Strecker des Ellenbogengelenks. Diese Funktion wird dureil den M . anconeus geringfügig unterstü tzt, der vom Epicondylus lateralis des Humerus zum Olecranon und zur Rückseite der Ulna zieht.

I-+ T 29, 30 I

Muskulatur

--+

Topographie __, Schnitte

Oberarmmuskeln

Clavicula M.

Lig. coracoclaviculare

M. supraspinatus

M. pectoralis minor M. omohyoideus, Venter inferior

M . coracobrachialis

Lig. transversum scapulae superius

M. deltoideus

M. subscapularis

M. pectoralis major, Tendo

M. teres majo r

M. triceps brach ii, Caput longum

M. biceps brachii,

Caput longum

M. biceps brachii, Caput

breve

M. triceps brachii, Caput mediale

M. brachialis

Septum intermusculare brachii mediale


M. brachioradialis

Aponeurosis musculi bicipitis brachii

Fascia antebrachii

Abb. 3.74 Ventrale Muskeln des Oberarms, rechts; Ansicht von ventral. Der M. coracobrachia li s liegt medial des M biceps brachii. Der M biceps brach ii entspringt mit seinem Caput breve am Proc. coraco ideus und mit dem Caput longum am Tubercu lum supraglenoidale. Neben seinem Hauptansatz an der Tuberositas radii zieht der M. biceps brach ii m it

se iner Aponeurosis muscu li bicip itis brach ii auch zur Unterarmfaszie IFascia antebrachii). Unter dem M. biceps brach it liegt der M. brachia lis, von dem man daher hier nur einen Teil seines Muskelbaucl1s be idseits der Ansatzsehne des M. biceps brachii erkennen kann.

I-+ T 29, 30 I 171

Obere Extremität

Oberfläche __, Entwicklung __, Skelett __, Bildgebende Verfahren --.

Oberarmmuskeln

M. trapezius

M . pectoralis minor

M . de ltoideus

M. sub scapularis

Vagina tendinis intertubercularis

M. biceps brachii, Caput longum

N. musculocutaneus

Corpus humeri

M. triceps brachii. Caput mediale

M. brachialis

Septum intermuscu lare brachii mediale

Epicondylus mediali s

M. brachioradial is

Abb . 3.75 Ventrale Muskeln des Oberarms, rechts; Ansicht von ventral; nach Entfernung des M. biceps brach1i. Der M. biceps brachii wu rde enlfernt, urn den darunter li egenden lVI. brach ialis f reizulegen . Der M . coracobrach iali s ist einfach zu identifizieren, we il er vorn N. musculocutaneus durchbohrt wird . der die drei

172

Musk eln auf der Vorderseite des Oberarms (M coracobrac hi alis. M. biceps brach ii. M . brachialis) inn erviert

1- T 29, 30 I

Muskulatur

--+

Topographie

--+

Schnitte

Oberarmmuskeln

Fascin infraspinata

M. pectoralis major

M. teres major

M. latissimus dorsi


M. triceps brachii, Caput laterale


M. 1riceps brachii, Caput mediale

Epicondylus lateralis Olecranon

M . extensor carpi radialis longus

- -+-

M. extensor carpi radialis brevis

Abb. 3.76 Dorsale Muskeln von Schulter und Oberarm sowie ventrale Muskeln des Oberarms, rechts; Ansicht von latera l dorsal. Der M. triceps brachii bedeckt die Rückseite des Oberarms nahezu vol lständig. Hier sind nur das Caput long um und das Caput laterale sichtbar, die das Caput mediale bedecken . Al le drei Bäuche setzen gemeinsam am Olecranon an. Getrennt durch das Septum intermusculare laterale schließen sich die Beugemusk eln (M. brach ialis, M. biceps brachiil auf der Vorderseite an. Am distalen Oberarm entspringen auf der Außen-

seite auch die Muskeln der radialen Gruppe der Unterarmstrecker. Zu diesen zäh len (von proximal nach distal) der M. brachiorad iali s, M. extensor ca rpi rad1alis longus und M . extensor carpi radialis brevis. Von den Schultermuske ln sind neben dem M. deltoideus auch der M. teres major, der M. latissimus dorsi und der M. supraspinatus zu erkennen.

I-+ T 26, 2 8, 29, 33 I 173

Obere Extremität

Oberfläche

-+

Entwicklung

-+

Skelett _, Bildgebende Verfa hren --.

Oberarmmuskeln

M. del toideus M. infraspinatus

M. triceps brachii, Caput longum M. teres minor

mediale Achsellücke

M. biceps brachii, Caput longum, Tendo

laterale Achsellücke ·'-' - - M. pectoratis major, Tendo

' I

M. tere s major M. deltoidaus

Sulcus nervi radialis

M. tricep s brachii, Caput laterale

M . t riceps brachii, Ca put m edia le

Septum intermusculare brach ii laterale

M. extensor carpi radialis longus

M. extensor carpi radia li s brevis

Abb . 3.77 Dorsale Muskeln von Schulter und Oberarm, rechts; Ansicht von lateral dorsa l; nach Spaltung des Cap ut laterale des M. triceps brachi i. Der M . triceps brachii entspringt mit se inem Caput longum am Tubercu lum infrag lenoidale der Scapu la. Das Caput laterale hat seine Ursprünge proxima l und la teral des Su lcus nervi radialis. Wenn man das Caput latera le spa lt et, kann man das Caput med ia le sehen , das di sta l und medial des Su lcus nervi radialis seinen Ursprung am Humerus

174

nimmt. Auße rdem werd en auch di e beiden Achsellücken zwisc hen M . teres minor und M . te res majorerkennbar (-Abb 3.70 und 3.7l) die durch das Caput long um voneinander getrennt werden . Distal de~ M. teres major liegt der sog . Trizeps-Schlitz, durch den der N. radiali5 au f die Dorsal seite des Oberarm s gelang t.

1-+ T 28, 30 I

Muskulatur

->


Unterarmmuskeln

M. flexor carpi ulnaris

M. palmaris longus

M. flexor - -*"-·J'J

po llicis longus

M . pronator --f~§:~rj

quadratus

a

d

b

Abb. 3.78a bis d Ventrale Muskeln des Unterarms, rechts; Ansicht von ventral. Die Beuger des Unterarms lieg en auf der Vorderse ite und werden durch die ulnare und rad iale Gefäß-Nerven-Straße in eine oberflächl iche und eine tiefe Gruppe untergliedert. ln diesen beiden Gruppen liegen die Muskeln 1eweils in zwei Schichten übereinander, so dass vier verschiedene Schichten unterschieden werden können : • oberfläch li che Sch icht • mittlere Schicht • tiefe Sch icht • tiefste Schicht a oberflächliche Schicht Die oberfläch liche Schicht besteht von radia l nach ulnar aus M . pronator teres. M. flexor ca rpi radiali s, M. palmaris longus und M. flexor carpi ulnans. Diese Muskeln haben ihren gemeinsamen Ursprung am Epicondy lus media lis des Humerus und sin d Beuger im Ellenbogengelenk und abgesehen vom M . pronator tere s auch Beuger der Handgelenke. Der M . pronator teres überquert die Diagona lachse des Unterams und ist daher zusam men m it dem M. pronator quadratus, der in der tiefsten Schicht liegt, der wichtigste Pronator. Der M . palmaris longus. der in bis zu 20 % der Fäll e ein- oder be idseitig feh len kann, spannt zusätzlich zu se iner Beugefunktion die Palmaraponeurose. Der

M. flexor carpi ulnaris bewirkt zusammen mit seinem Gegenspieler auf der Streckseite die Uln arabduktion, während der M. flexor carpi radialis die Radialabduktion unterstützt. b mittlere Schicht De r M. flexor digitorum superficialis bildet die mittlere Schicht. Er besteht aus vier Te il en, deren Sehnen zu den pa lmaren Flächen der Mittelphalangen des zweiten bis fünften Fingers ziehen. Er beugt daher zusätzlich zu Ell enbogen- und Handgelenken auch in den Mittel- und etwas schwächer in den Grundgelenken der Finger. c tiefe Schicht ln der tiefen Schicht liegen radial der M . flexor pollicis longus und ulnar der M. flexor digitorum profundus. Diese beiden Muskeln entspringen an der Vorderfläche der Unterarmknochen und wirken daher nicht auf das Ellenbogengelenk. Da sie bis zu den pa lmaren Flächen der Endphalangen ziehen, beugen sie die Handgelenke und neben den Endgelenken der Finger bzw. des Daumens auch schwächer die Grundund Mittelgelenke. d tiefste Schicht Unter den Sehnen der langen Beuge m uskeln verbindet der M. pronator quadratus die Vorderseiten von Ulna und Radius.

I-> T 31, 32 I 175

Obere Extremität

Oberfläche ...... Entwicklung ...... Skelett ...... Bildgebende Verfahre n --.

Unterarmmuskeln

M. biceps brachii

1 f11,l llt. "'I~·J--- Septum intermusculare

brachii mediale

Aponeurosis musculi bicipitis brachii

Epicondyl us mediali s

M. biceps brach ii, Tendo

M . pronator teres

M. brachioradialis


M. llexor carpi ulnaris M. extensor carpi mdial is brevis

M. fl exor digitorum superficialis M. extensor carpi rad ialis longus

M. flexor digitorum superficialis

M. abductor pol licis longus M. brachioradialis, Tendo

M . flexor carpi ulnaris, Tendo

M. palmaris longus, Tendo M. abductor polli cis longus, Tendo

M . flexor carpi radialis, Tendo

M . pronator quadratus

Retinaculum museulerum extensorum

Abb . 3.79 Oberflächliche Schicht der ventralen Muskeln des Unterarms, rechts; Ansicht von ventral. ln der oberflächlichen Schicht der Beug emuskeln am Unterarm liegen von radial nach ulnar M . pronator te res. M. flexor ca rpi radialis, M. pa lmaris longus und M . flexor carpi ulnaris. Zwischen dem M. palmaris longus und dem M . Flexor carpi ulnaris sowie zwischen den Ansatzsehnen der einzel nen Muskeln sind Teile des M . fle xor digi torum superfi-

176

cialis sichtbar, der die mittlere Sch icht einnimmt. Radial der oberflächl ichen Beuger liegt die radiale M uskelgruppe des Unterarms, die nach ihrer Innervation und ihrer Wirkung auf die Handgele nke zu den Streckmuskeln zäh lt.

I-T31 I

Muskulatur

-+

Topographie

-+

Schnitte

Unterarmmuske ln

~ ;l,m'lll'll'--- M. triceps brachii.

Caput mediale

Septum intermusculare brach ii mediale

Epicondylus medialis

M . Supinator Bursa bicipitoradialis

M. biceps brachi i, Tendo

M. palmaris longus M. flexor carpi ulnaris


M. flexor digitorum superficialis, Caput humeroulnare M. flexor digitorum super1icialis, ----\'~!.I,!F,\l.,~~""'

Caput radiale

M. flexor digitorum superficialis

M . abductor pollicis longus

M. flexor pollicis longus

M. pronator quadratus

M. flexor carpi radialis, Tendo M.

M. palmaris longus, Tendo M.

Abb. 3.80 Mittlere Schicht der ventralen Muskeln des Unterarms, rechts; Ansicht von ventral; nach teilwei sem Absetzen von M . flexor carpi radial is und M . pa lmans longu s. Nach Entfernung der Aponeurosis musculi bicipitis brachii und Wegklappen des M. brach ioradialis w ird der M. pronator teres in seiner ganzen Ausdehnung sichtbar. Auf die oberflächlichen Beuger fo lgt die mittlere Schicht der vent ralen Unte rarmmus keln, die von den vier Bäuchen des M. flexor digitorum superf icialis gebildet wird. Die gesamte Breite dieses Muskels wird erst dann deutlich, wenn der M . flexor carpi radialis und der M . palmaris longu s auseinandergedrängt oder abgesetzt wer-

den, wie hier dargestellt. Der M. flexor dig itorum superficia l1 s entspringt mit seinem Caput humeroulnare vom Epicondylu s medialis des Humerus und vom Proc. coronoideus der Ulna. Das Caput radiale hat an der Vorderfläche des Rad ius seinen Ursprung. Bei genauerer Betrachtung wird deutlic h. dass auch die Bäuche des M. flexor digitorum nicht in einer Ebene liegen. Daher sind hier nur die Muskeltell e für den dritten und vierten Finger sichtbar, da sie die Muske lbäuche für die Finger zwei und fünf bedecken .

1-+ T 31 I 177

Obere Extremität

Oberfläche _, Entwicklung _, Skelett _, Bildgebende Verfahren --.

Unterarmmuskeln

Sept um intermu sculare brachii mediale M . brachioradialis

Ep icond ylus med ia li s

M. sup inator

M . biceps b rachii, Tendo

M. flexor carpi radialis M. extensor carpi radialis lo ngus

M. palmaris longus

M. flexor digitorum superfic ialis

M . abduc tor pollicis longus

M. flexor pollici s lo ngu s

M . abductor polli cis longus, Tendo M . brac hioradialis, Tendo

- - --A11o\l

M . flexor carpi radi alis, Tendo

- ----i.-tC\:-

Abb . 3.81 Mittlere Schicht der ventralen Muskeln des Unterarms, rechts; Ansicht von ven tral ; nach we itgehendem Absetzen von M . flexor ca rpi radia lis, M . palmaris longus und M. pronator teres. Im Untersch ied zu ~ Abb ild u ng 3. 80 wu rde hier zu sätz lich der M . prona tor teres gespa lten , um die Ursp rüng e des M . fl exor digito ru m super-

M. palmaris longus, Tendo

ficiali s darzustellen. Das Caput humerouln are en tspringt vom Epicondy. lus media li s des Humerus und vom Proc. coronoideus der Ulna. Da s Capu t radiale en tspring t von der Vorderfl äche des Radius.

1- T 31 I

Klinik - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Krankhatte Tonuserhöhungen können nach Schla ganfällen oder Schäd igungen des ZNS in Form einer Spastik oder auch ohne gröf!.ere Schädigung bei Dystonien auftreten. Spastiken betreffen oft ganze Muskelgruppe n. Dystonien mani festie ren sich dagegen ma nchmal w ie z. B. beim Schre ibkrampf selektiv an einzelnen Beugemuskel n und ma nchmal auch nur an ein ze lnen Mu skelbäuchen,

178

z. B. des M . flexor digitorum superficiali s. Um eine gezielte Behandlung, z. B. durch Hemmung der Sig nalübert rag ung an den m otorisc hen End platten durch Injektion von Botu linustoxin, zu erm ög lichen. ist ei ne seh r genaue Kenntnis von Funkt ion und Topographie der Muskeln notwe ndig.

Muskulatur

->

Topographie

-+

Schnitte

Unterarmmuskeln

Septum intermuscu lare brachii mediale

Epicondylus rnedialis M. brac hioradialis


M. pronator teres, Caput ulnare

M. f lexor digitorum superiicialis

M. Supinator A.; V. interossea posterior Radius, Facies anterior M. flexor digitorum profundus M. extensor carpi radialis longus

M . flexor pollicis longus, Caput humeroulnare (Var.)

M. flexor pollicis longus M. flexor digitorum superficialis,

Caput radiale

M. flexor pollicis longus, Tendo

M. brachioradialis, Tendo

M. pronator quadratus M. flexor digitorum superficialis,

M. flexor carpi radialis, Tendo

Abb. 3.82 Tiefe und tiefste Schicht der ventralen Muskeln des Unterarms, rechts; Ansicht von ventra l; nach Absetzen der oberflächlichen Beuge r. Wenn al le oberflächlichen Beuger ausei nandergedrängt oder entfernt werden, wie hier dargeste llt, werden die tiefen Beuger sichtbar. Der M. flexor digitorum profundusentspringt von der Vorderseite der Ulna und von der Membrana interossea antebrachi i. Der M. flexor pollicis longus nimmt se inen Urspru ng von der Vorderfläche des Radius und in

Tendines

bis zu 40% der Fälle mit einem zusätzli chen Caput hume roulna re vom Epicondylus medialis und vom Proc. corono id eus . Am distalen Unterarm liegt unter den Sehnen der Beugemuskel n der M . pronator quadratus, der auf der Vorderfläche der beiden Unterarmknochen von der Ulna zum Rad1us z1eht.

179

Obere Extremität

Oberfläche __, Entwicklung __, Skelett __, Bildgebe nde Verfahren --.

Unterarmmuske ln

\'\-1:\t-- - - M. extensor digiti minimi '\:~k\"1----- M. extensor carpi ulnaris

,'\riH~-

M. extensor carpi rad ialis longus

--'""'.,\--

M . exrensor carpi radialis brevis

M.

3.84b

Abb. 3.83 Rad iale Muskeln des Unterarms, rechts; Ansicht von dorsal. Zur radialen Muskelgruppe zäh len von proximal nach dista l der M . brachioradialis und die Mm . extensores carpi radial is longus und brevis. Diese Muskeln entspringen auf der Außenseite des Humerus und liegen vor der Tran sversa la chse des Ellenbogengelenks, so dass sie hier beugende Funktion haben. Der M. brachiorad ia li s setzt am dis talen Radius an und ist dah er nur ei n eingelenkiger Muskel. Er kann aus jeweils entgegengesetzter Stellung die Prona tion und Supination des Unte rarms unterstützen. Die Mm. extensores ca rpi radial is longus und brevis sind Strecker in den Handgelenken und dienen der Radia labduktion.

I __, T 33 I Abb . 3.84a bis c Dorsale Muskeln des Unterarms, rechts; Ansic ht von dorsa l. a oberflächliche Schicht Die oberf lächlichen Strecker haben ihren gemeinsamen Ursprung am Epico ndylus lateralis. Eine Überbelas tung dieser Ursprungsse hn en kann zu sehr unangenehmen Schm erzen füh re n (.. Tennisellenboge n").

180

Von radial nach ulnar zä hlen zu dies er Gruppe der M . extensor digitorum, der M. extensor digiti minimi und der M . exte nsor carpi ulnaris M. extensor digitorum und M. extensor digi ti minimi ziehen zu r Dorsal: aponeurase der Finger zwe i bis fünf. Die Muske ln strecken daher in den Handg elenken und in den Grund- und M ittelge lenken der Fing er. Da d1e Dorsalaponeurose au f den Mitt elphalang en end et, sind die Muskeln nicht an der Streckung im Endgelenk beteiligt. b und c tiefe Schicht Dis tal liegen in der tiefen Schicht von radial nach ulnar M . abductor pollicis longus, M. extensor poll icis brevis, M. extensor pollicis longu s und M . ex tensor 1nd1c1s 1 ~ Abb. 3.84bl. Der M. abductor pollicis longus dient der Abduktion im Daumensattelg elenk, während die Mm. ex tensores pollicis brevis und longus im Grund- bzw. im Endgelenk strecke n Der M. ext ensor indici s streckt das Grund- und Mi ttelgelenk des Zeig e: fing ers. D1e tiefe Schicht der Strec ker im Handgelenk besteht proximal aus dem M . sup1nator 1- Abb . 3.84cl. der s1ch um den Radius win de t Er 1st der stärkste Sup1nator bei gestrecktem Ellenbogengele nk. ·

I-+ T 34, 35 I

Muskulatur

-+

Topographie

-+

Schnitte

Unterarmmuskeln

M. biceps brac hii M. triceps brachi i, Caput laterale

Septum interm uscu lare brachii laterale

M . triceps brachii, Capu t mediale

Olecranon

M. anconeus

M . extensor carpi radialis brevis

M . flexor carpi ulnaris

M. extensor pollic is brevis

M. extensor digitorum, Tendi nes

M. abductor poll icis longus

M. extensor digiti minimi, Tendo M. abductor poll icis tongus , Tendo

M. extensor carpi ulnaris

M. extensor pollicis brevis. Tendo

M. extensor pollicis longus, Tendo

Retinacu lum musculorum

Abb. 3.85 Oberflächliche Schicht der dorsalen Muskeln von Unterarm und distalem Anteil des Oberarms, rechts; Ansicht von lateral. ln der Ansicht von la teral sind die Muskeln der radialen Muskelgruppe besonders gut sichtbar. Hier liegen von proxima l nach distal der M . brachioradialis und die Mm . exte nsores carpi radialis longus und brevis Es sc hli eße n sich nach ulnar di e oberflächlichen Strecker (M. extensor digitorum, M . ex tensor digiti minimi und M . extensor carpi

ulnaris) an. Dist al kommen zwischen di esen beiden Grup pen die distalen Anteile der tiefen Streckmuskeln zum Vorschein (die Muskeln li egen also nicht in ihrem ganzen Verlauf unter den oberfläch lichen Muskeln). Am distalen Oberarm ist der M. anconeus von seiner Faszie befreit w orden. Dieser Muskel gehört zur St reckmusku latur des Oberarms.

1-+ T 33-35 1 181

Obere Extremität

Oberfläche ..... Entwicklung ..... Ske lett

--+

Bildgebende Ve rfah ren -.

Unterarmmuskeln

M. triceps brachii, Capu t laterale

Septum intermusculare brachii laterale M . triceps brachii. Caput mediale

M . extensor carpi radialis longus

Olecranon

M. anconeus

M. extensor ca rp1rad1alis brevis

M. fl exor carpi ulnaris

M . extensor carpi ulnaris

M . exten sor digiti minimi

M. abdu ctor pollicis longus

M . extensor pollic is brevis

M. extensor digitorum. Tendines

M . extensor carpi rad ialis brevis, Tendo

'.1-J(lJ!;bi!!:.J-- M. extensor carpi radialis longu s, Tendo Retinaculum mu se ulerum

Abb. 3.86 Oberflächliche Schicht der dorsalen Muskeln von Unterarm und distalem Anteil des Oberarms, rechts; Ansicht von dorsal. Zu den oberflächlichen Streckern des Unterarms gehören M . extensor digitorum, M. ex tensor digiti min im1 und M . exten sor ca rp i ulnaris

182

An den M. extensor carpi ulnaris sch li eßt sich ulnar der M . f lexor carp i ulnaris der oberfläch lichen Beugerg ruppe an .

1--.T 34 I

Muskulatur ___, Topographie ---. Schnitte

Unterarmmuskeln

Septum intermusculare brach ii laterale M . triccps brachii, Tendo

M . triceps brachii, Caput mediale

Olecranon M. extensor ca rpi rad ialis longus M . anconeus

Mm . extensores digitorum et digi ti minimi

M . 11exor carpi ulnaris

M. extensor carpi radialis brevis


M. pronator teres, Tend o

M. abductor pollicis longus

M . extensor digitorum, Tendines

M. extensor pollicis longus M . extensor ca rpi ulnaris , Tendo

M . exte nsor pollicis brevi s

M. extensor carpi radialis brevis, Tcndo

Retinaculum museulerum extensorum M . extensor ca rpi ulnaris, Tendo

M. extensor pollicis b revis, Tendo

M . ext en sor digiti minimi, Tendo


Abb. 3 .87 Tiefe Schicht der dorsalen Muskeln des Unterarms, rechts; Ansicht von dorsa l; nach partieller Entfernun g der M m. extensores digitorum und digit i min1r11i . Nach Entfernung der oberfläch lichen Strecker des Unterarms werden die proximalen Abschnitte der da runtergelegenen tie fen Streckmuske ln sicht bar. ln der tiefen Sch ich t liegen proxima l de r M. supinator und distal von diesem von radial nach ulnar M . abductor pollicis longus. M . extensor poll icis brevis, M. extensor poll ic is longus und M . extensor indicis. Das Retinaculum musculorum extensorum bi ldet sechs Sehnenfächer, durch die die Sehnen der St reck muske ln zum Handrücken ziehen. ln diesem Präparat sin d das dritte, vierte und fünfte Sehnenfac h eröff ne t worden.

Sehnenfächer des Handrückens von radial nach ulnar: • erstes Fach: M. abductor polli cis longus und M . ext ensor pollicis brevis • zweites Fach: Mm. exten sores ca rpi rad ialis longus und brevis • drittes Fach: M. extensor pollicis longus • viert es Fach: M. extensor digitoru m und M . extensor indicis • f ünftes Fach: M . extensor digit i minimi • sechstes Fach : M . extensor carpi ulnaris

1-+ T 35 I

183

Obere Extremität

Oberfläche ~ Entwicklung _, Skelett _, Bildgebende Verfahren -.

Unterarmmuskeln

Olecranon


.~--.,!f--- Lig. collat crole rodialc 0::~7--- Lig. anulare radii

M. flexor carpi ulnaris

Corpus ulnae

M. pronator teres , Tendo

M. extensor pollicis longus


M. extensor indicis

Membrana interossea antebrachii

Retinaculum museulerum extensorum M . extensor pollic is brevis, Tendo

M. ex tensor carpi radial is brevis, Tendo

Abb. 3.88 liefe Schicht der dorsalen Muskeln des Unterarms, rechts; Ans icht von dorsal; nach kompieHer Entfern ung der oberflächlichen Streckmuskel n. in der Abbildung sind alle oberf läch lich en Streckmuskeln entfernt worden, um die Ursprünge der tiefen Strecker darzustellen. Der M. supinator entspringt am Epicondy lu s late ra li s des Humerus, an den radia len Bändern (Lig. collateralo radia le und Lig. anulare radii) sowie an der Crista m . supinatoris der Ulna und umgreift mit seinem Ansa tz den Radius oberhalb und unterhalb der Tuberos itas radii. Die beiden radial liegenden Mu skeln (M . abdu ctor pollicis longus, M . extensor pollicis

184

brevis). deren Sehnen durch das erste Sehnenfach ziehen, entspringe n auf der Dorsa lse ite von Radius und Ulna sow1e an der M embrana interossea antebrachii. Dagegen haben die beiden ulnar gelegenen Muske ln (M . extensor pollic is longu s und M . extensor in d1cis) ihren Ursprung nur an der Ulna und an der Membrana interossea. Ihre Ansatzsehne n ziehen durch das dritte und vierte Sehnenfach . ln diesem Präparat sind alle sechs Se hnenfächer unter dem Retinaculum museu lerum exte nsorum eröffnet worden .

I-. T 35 1

Muskulatur __, Topographie

--->

Schnitte

Unterarm muske ln

M. brachioradialis M. brachioradialis

M. biceps brachii

N. radialis l R. profundus

M. pronator teres, Caput ulnare


M . pronator quadratus M . pronator quadratus

Abb. 3.89 Unterarm, Antebrachium, in Supinationsstellung, rechts; Ansicht von ventral palmar. Die Pfeile geben die Zugrichtung der w ichtigsten Supinatoren an. Al lgemein gilt, dass alle Muskeln. die als Supinat oren oder Pronatoren wirken können, die Diagonalachse des Unterams überkreuzen 1- Abb. 3.8), um die die Wendebewegung ausgeführt wird. Darüber hinaus kann ma n sich merken . dass alle we sentlichen Supinatoren und Pronatoren ihren Ansatz am Radius haben . Die wi chtigsten Sup inatoren sind M . biceps brachii !insbesondere bei gebeugtem Arm), M. supinator (bei gestrecktem Arm) und M . brachioradialis laus Pronationsstellung). Der M . supinatorwird vom R. profundu s des N. radia li s durchbohrt. Hier kann dieser Nerv ein Kompress ions syndrom entwic ke ln, das u. a. zu Lähmung der tiefen Strecker führen kann(- S. 203 1.

Abb. 3.90 Unterarm, Antebrachium, in Pronationsstellung, rechts; Ansicht von ventra l im Ellenbogenbereich bzw. von do rsa l im Handbereich. Die Pfeile geben die Zugrichtung der wichtigsten Pronatoren an. Die wichtigsten Pronatoren sind M. pronator teres. M. prona tor quadratus und M. brachioradia lis (aus Supinationsstellung). Auch der M. flexor carpi radialis und der M . palmaris longus bes1tzen schwache pronatorische Wirkung. Zw isc hen den beiden Köpfen des M . pronator teres tntt der N. med ianus hindurch, der hier in seltenen Fällen ebenfalls komprimiert werden kann 1- S. 205).

I-> T 32 , 33, 35 1 185

Obere Extremität

Oberfläche ___, Entwicklung ___. Ske lett ___. Bildgebende Verfahre n

--+

Sehnen des Handrückens

M . extensor digitorum, Tendines

Rad ius

Retinaculum musculorum extensorum

Caput ulnae

M . extensor carpi radialis brevis, Tendo

M. extensor ca rpi radialis longus, Tendo M.

M. extensor pollicis brevis, Tendo

M . extensor pollicis longus, Tendo

M. extensor d ig iti minimi

M . interosseus dorsalis II

M . int erosseus dorsalis I

Connexus intertendinei

Dorsalaponeurosen: mittlere Trakte

Dorsalaponeurosen: latera le Trakte

Abb. 3.91 Sehnen des Handrückens, Dorsum manus, rechts; Ansicht von dorsa l. Die Ansatzseh nen der Streckm uskeln verlauf en unter dem Retinaculum m useulerum extensoru m hindurch zur Dorsa lse ite des Daumens und zu den Dorsa laponeurosen der Finger. Die einzelnen Sehnen des M . extensor d1 gitoru m sind durch Sehnenbrücken (Connex us intertendlllei) verbu nden. die die se lektive Strec kung der einzeln en Fin ger etwas ein sc hränken. Eigene M uskeln bes itzt der Handrücken ni cht.

186

Die unter den Strecksehnen sic htba ren M m . interosse i dorsa les zä hl en nach ihrer An lage un d Innervation zu den Mu skeln der Handfläche. Die Sehnen von M . extensor poll icis brevis und M . exte nsor pol li cis longus begrenzen eine flache Ve rtiefung, die als Fovea radia lis ITabatierel bezeichn et w1 rd.

I ___. T 34, 35, 37 I

Muskulatur _, Topographie --. Schnitte

Sehnenscheiden des Handrückens

Vagina tendinum museulerum extensorum carpi radialium


Vagina tendinis musculi extensoris carpi ulnaris

Vagina tendinum musculorum abductoris pollicis longi et extensoris pollicis brevis

Vagina tendinum musculorum extensoris digitorum et extensoris indicis

Vagina tendini s musculi extensoris digiti minimi

Gonnexus intertendinei

M. intero sseus dorsalis I

M . extensor digitorum, Tend ines

Abb. 3.92 Dorsale karpale Sehnenscheiden, Vaginae tendinum, des Handrückens. rechts; Ansicht von dorsa l. Unter dem Retinaculum museu lerum extensorum ve rlaufen d ie Sehnen der Streckmuskeln in sechs Sehnenfächern (- Abb . 3.871. Die einzeln en Sehnen besitzen me ist jewei ls eigene Se hnenscheiden, die das Gle iten der Sehnen zwischen Ret1naculum und Handskelett erleichtern. Streckmuskeln der Fingergelenke: Nu r di e Se hn e des M . ext enso r pollicis longus reicht bis zur End phalanx, die Sehnen der Mm . ex tensores digitorum , extenso r digiti mini mi und ex tensor 1ndicis enden mit dem mittleren Trakt der Dorsa laponeurosen (- Abb . 3.9 11 an der Mitte lphalanx und können dah er die Endgelenke der Finger nicht strecken. Dagegen strah len die Mm . lumbrica les

und m it geringeren Antei len auch die Mm . interossei pa lma res und dorsa les in die lateralen Trakte der Dorsa laponeurosen ein. Sie gelangen dami t auf die Dorsalse ite der transversa len Achse der Fingere ndgelenke und können diese daher st recken. So w ird verständlich, dass die Mm. lumbrica les die Hauptstrecker der Endgelenke sind. • Grund- und Mittelgelenke der Finger: M. ex te nso r d igito rum. M . extensor digiti mini mi, M . extensor indicis • Endgelenke der Finger: Mm. lumbricales, schwächer auch M m. interosse i pa lmares und dorsales • Grundgelenk des Daumens: M. extensor pollicis brevis • Mittel- und Endgelenk des Daumens: M . extensor pollicis longus

187

Obere Extremität

Oberfläche __, Entwicklung __, Skelett __, Bi ldgebende Verfahren --.

Handmuskeln

Retinaculum musculorum flexorum

Aponeurosis palmaris

M. abductor potlicis oreviS·-

+

M. flexor pollicis brev is M. abd uctor digiti min imi

Ug. metacarpale transversum Superficiale

Abb. 3.93 Oberflächliche Schicht der Muskeln der Hohlhand, Palma manus, rechts; Ansicht von palmar. Die Muskeln der Hohlhand bi lden drei Gruppen. Die beiden randständigen Finger (Daumen und Kleinf1nger) bes itzen jeweils eine eigene M uskelgruppe . Die M uskulatur des Da umens bi ldet den Daumenballen (Thenar) . die des Kleinfingers den Kleinfingerballen (Hypothenar). Dazwischen liegen die Mu skeln des Handtellers. Diese drei Gruppen bilden drei übereinandergelagerte Schichten. Bei der Präparation ist zu beachten, dass zwischen den einze lnen Sch ichten auch Leitungsbah nen ver l a ufe n(~ S. 235-237). Ganz obe rfläch lich liegt in der Handfläche die Palmaraponeurose (Aponeuros is palmaris). Diese besteht

188

aus Längszügen und besonde rs prox ima l der Fingergrundge lenke sta rk ausgebildeten Querzügen (Lig. metacarpale transversum supe rficia le). Die Palma raponeurose ist proxima l am Retinacu lum musculorum fl exorum befestigt und w ird durch den M . palmaris longus gespa nnt. Distal rst sie an den Sehnenscheiden der Fingerbeuger und an den Bändern der Grundgelenke fi xie rt. Am Daumenballen liegt radial der M. abductor pollicis brevis und ulnar von diesem der M. f lexor pollicis brevi s. Am Klei nfi ngerba llen liegen der M. palmaris brevis und der M . abductor digiti min1m1oberf läch lich

I-. T 31 , 36- 38 I

Muskulatur

--+

Topographie

--+

Schnitte

Handmuskeln

M. brachioradialis, Tendo

M. flexo r pollicis longus, Tendo

M. flexor carpi ulnaris, Tendo

M . flexor digitorum profundus, Tendines

M. abduct or digiti minimi M. abductor pollicis brevis

M. opponens digiti minimi

M. abductor pollicis brevis M. abductor digiti minimi

M.


M. adductor pollicis, Caput transversum

M. flexor digitorum superficialis, Tendines

Abb. 3.94 Mittlere Schicht der Muskeln der Hohlhand, Palma manus, rechts; Ansicht von palmar; nach Entfe rnung der Palmaraponeurose und der oberflächlichen Muskeln. Die drei Muskelgruppen der Hohlhand (Palma manus) bilden drei übereinanderge lagerte Schichten. Na ch Entfernung der oberflächl ichen Muskeln lassen sich die Muskeln der minieren Schicht abgrenzen. Dazu zählen am Daumenbal len der M . opponens po llicis und der M. adductor pollicis sowie am Kleinfingerba ll en der M. flexor digiti minimi und der M . opponens digiti minimi, die beide rad ial des oberflächlichen M. abductor digi ti minimi gelegen sind. Im Handteller ve rlaufen

die Sehnen des M . flexor digitorum superficialis zu den M ittelphalangen und die Sehnen des M. flexor digitorum profundus zu den Endphalangen der Finger. Dabei durchbohren die Sehnen des tiefen Beugers die oberflächlichen Beugersehnen (hier abgesetzt). Von den Sehnen des M. digitorum profundus entsprin gen die Mrn. lurnbricales (vier Muskeln), die ebenfalls zur mittleren Schicht zäh len (zur Funktion der Mm . lurnbricales - Abb . 3.101). Die Sehne des M. flexor poll icis longus zieht zur Endpha lanx des Daumens.

1- T 32, 36-38 I

189

Obere Extremität

Oberfläche

--+

Entwicklung

--+

Skelett

-+


--+

Sehnenscheiden der Hohlhand Vagina ten dinis musculi flexo ris p ollicis longi

Vagina tendinum muse ulerum abductoris longi et exte nsoris pollicis b revis

Vagina t endinis musculi f lexoris carpi r adialis

M. opponens pollicis

Vag ina communis tendinum museulerum flexorum

M. flexor carpi ulnaris, Tendo

Retinaculum museulerum flexorum

M. flexor pollicis brevis

M. abductor digiti minimi

M . abd uctor p o llicis brevis

Vag ina tendin is musculi

M. fl exor di gi ti rn inimi brevis

flexoris pollicis longi M. opponens digiti minimi M. ad du cto r po ltic1s, Caput transversum

Vagina communis tendinum

museurorum flexorum

Vagin ae synovialas digitorum manus

Abb. 3.95 Palmare karpale und digitale Sehnenscheiden, Vaginae tendinum, der Hand, rechts; Ansicht von palmar.

a

b

Abb. 3.96a bis d Varianten der palmaren Sehnenscheiden. Im Unterschied zum Handrücken gibt es fü r die Sehnen der Fingerbeuger meist nu r zwei Sehnenscheiden . Die radiale Se hnenscheide umgibt die Sehne des M . flexor pollicis longus und erstreckt sich bis zu r

Endp halanx. Die ulnare Se hnensche ide umfasst an den Handgelenke n alle Sehnen der M m. flexores digi toru m supe rficia lis und profundus und reicht nur am Kleinfinger bis zur Endphalanx. An den übrigen Fingern ex istieren im Bere ich der Pha langen eigene Sehne nsc heiden.

Klinik - - - - - - - - - - - - -- - -- - - - -Die Anord nung der Sehnenscheiden ist von klinischer Bedeutung, da sic h bakterielle Infektionen 1n den Sehnenscheiden sc hn ella usbrei ten kön nen (Ph legmone). Eine Entzünd ung kann s1ch nach Uber-

190

greifen auf die ulnare Sehnensche ide bis zum Kleinfinger ausbre it en und be i ungenügender antibiotisch er Th erapie zur Verstei fung der gesamt en Hand füh ren.

Muskulatur _, Topographie

---+

Sch nitte

Handmuskeln

Rad ius

M . abductor pollicis longus, Tend ines M. fl exor carp i rad ialis, Te ndo

M. f lexor pollic is brev is, Caput profundum Retinacu lum museu lerum flexorum M. abduc tor pollicis brevis M . abductor digiti minimi

M. flexor po llicis brevis , Caput superliciale Retinacu lum musculorum flexorum

M. flexor po ll ic is brevis, Capul profundum

M. opponens pollicis

M. opponens digit i minimi

M. abductor poll icis brevis

M. flexor digiti minimi brevis

M . flexor pollicis brevis, Caput superficiale

M . interosseus dorsalis IV

M. adductor pollicis

M. interosseus palmaris 111

M. flexor pollicis longus, Tendo

M. interosseus

dorsalis I

M. flexor digitorum superficia li s 1 Tendo

M. flexor digitorum superfi cialis, Tendo

Vincula longa

Vincula te ndinum

l

Vinculum breve

M . flexor digitorum profundus, Tendo

Abb. 3.97 liefe Schicht der Muskeln der Hohlhand, Palma manus, rechts; Ansicht von pa lmar; nach Entfernung der Sehnen der langen Fi ngerbeuger. Die drei Muskelgruppen der Hoh lhand bilden drei übereinandergelagerte Schichten. Nach Entfernung der langen Beugesehnen sind die Muskeln der tiefen Schicht erkennbar. Die Mm. interossei und die Mm. lumbri· ca les sind Beuger der Fingergrundgelenke lzu Verlauf und Funktion der Mm. interossei ~ Abb. 3.98 bis 3.1001. Die Ansatzsehnen der Mm . interossei und der Mm. lumbricales verlaufen palmar der Transversa lachse

der Fingergrundgelenke. Daher sind die Mm. interossei - und etwas schwächer auch die Mm. lumbrica les - die Haupl beuger der Fingergrundgelenke. Die dargestellte Präparation zeigt, w ie die Sehnen des tiefen Beugers die oberfläch lichen Beugersehnen durchboh ren . Die Sehnen werden dabei durch Aufhängebänder IVincula tendinum) an den Phalangen fixiert. 1---+T 3 1, 36, 37 1

Kl inik - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Die Ken ntn is der Funktion und des Verlaufs der Beugemuskeln an den Fingern ist bei der Untersuchung von Schnittverletzungen wichtig. Ist keine Beugung der Endgelen ke mög l1ch , ist der M. flexor digitorum profundus betroffen. Wenn dagegen die Beugung der Mit-

teige lenke herabgesetzt ist, während die Endge lenke gebeugt werden können , spricht dies für eine isolierte Verletzung des M. flexor digitorum superficialis.

191

Obere Extremität

Oberfläche

---+

Entwicklung

---+

Ske lett

---+


Handmuske ln

M. interosseus palmaris 111 M . interosseus palmaris II

Abb . 3.98 Mm. interossei palmares, rechts; Ansicht von palmar . Die drei Mm. interossei palmares entspringen an der ulnaren Seite des Os metacarpi II und an der radialen Se ite der Ossa metacarpi IV und V. Sie setzen auf der jewe il s gleichen Se;te an der Grundphalanx der Finger an und strah len m1t 1hren Ansatzsehnen zusätz lich in die lateralen Züge der Dorsalaponeurose der Finger ein (Pfeile).

M . interosseus pa lmaris 1

M. interosseus dorsalis II

M . interosseus

dorsalis 111 M, interosseus dorsalis I M. interosseus dorsalis IV

Mm. interossei palmares

Dorsalaponeurosen: mittlere Trakte

192

Abb. 3.99 Mm. interossei dorsales, rechts; Ansicht von dorsa l. Die vier Mm. ;nterossei dorsales entspringen zwe iköpfig an den einander zugewandten Flächen der Ossa me1acarpi I bis V Sie setzen an beiden Seiten der Grundphalanx des Mitte lfingers, an der ulnaren Se ite des Ringfi ngers und an der radia len Seite des Zeigef ingers an un d strahlen mit einem genngen Teil ihrer Ansatzsehnen zusätzlich in die late ralen Trakte der Dorsa laponeurose der Finger ein . Dahe r beugen sie die Grundgelenke der Fmger und strecken ein wen ig die Mittel- und Endgelenke Beugemuskeln der Fingergelenke: Fü r jedes Gelenk gibt es einen haup tsäch lich zuständig en Mus kel. Im Endge lenk beugt alle1n der M. f lexor digitorum profundus • Grundgelenke: M m. interossei palmares und dorsales, schwäche r auch M m. Iumbri oaies • Mittelgelenke: M m. flexor digitorum superficialis • Endgelenke: M . l lexor dig ito rum profundus

Muskulatur __, Topographie

Schnitte

--+

Handmuskeln


Mm. interossei palmares

I

1

Adduktion

Abduktion

Abb . 3.100 Schema der Lage der Mm . interossei und ihre Wirkung auf Abduktion und Adduktion der Finger. (nach 11 J) Aus dem auf - Se ite 192 beschriebene n Verlauf ergibt sich, dass die Mm. interossei dorsales die Finger spre izen (abduzieren) und den Mitte lfinger nach medial und lateral bewegen kön nen. Die Mm. interossei

pa lmares dienen dagegen der Zusammenfü hrung (Adduktion) der Finger. Ihre Wirkung auf die Beugung und Strecku ng der Fingergelenke wi rd aus dem Ve rlau f der Ansat zsehnen in Bezug zur transversa len Ac hse der Fingergelenke deut lich und ist auf - Seite 191 und 192 erläutert.

M. flexor digitoru m su perficialis, Tendines M . flexor digitorum superlicialis, ~F"-7'-----'11

Tendines

M . flexor digitorum profundus, Tend ines

Abb. 3.101 Mm. lumbricales, rechts; Ansicht von palmar. Die beiden radialen Mm. lumbricales entspringen einköpfig, die be iden ulnaren Muskel n zweiköpfig an den Sehnen des M. flexor digitorum profundus. Alle Muske ln setzen an der rad ialen Sei te der Grundpha lanx des zweiter bis fünfter Frngers an und strahlen mit ihren Ansatzsehnen

in dre latera len Züge der Dorsalaponeurose der Finger ein. Daher beugen sie ein wenig die Grundgelenke der Finger und strecken die Mittelund Endge lenke.

~

193

Obere Extremität

Oberfläche

-+

Entwick lung

-+

Skelett

-+

Bildgebende Verfahren --..

Plexus brachialis

e4

* Nn. spinales,

es

Ar . anteriores

+ a Truncus Superior

b Truncus medius c Truncus inferior o

e6

a Fasciculu s lat era!is b Fasciculu s posterior

c Fasciculus medialis

e7

Pars • supraclavicularis :

es

------ ------ -:

1 N. phren icus (Plexus cervicalis)

2 N. dorsalis scapulae 3 Rr. musculares 4 N. sup rascapu laris

5 N. subclavius 6 N . pec torali s lateral is 7 N . subscapularis 8 N . thoracodorsatis

Pars infraclavicutaris

9 N. pectoralis medialis 10 N. thoracicus longus

f

11 N . inte rcostalis

N. musculocutaneus N. cutaneus brachii mediali s N. cutaneus antebrachii medialis N. axillaris

N. radiali s

Abb. 3.102 Armgeflecht, Plexus brachialis (C5-Tl) : segmentaler Aufbau der Nerven, rechts; Ans icht von ventra l. Die obe re Extremität w ird vom Plexus brachialis innerviert. Diese r wird von den Rr. ante riores der Spinalnerven der unteren zervikalen und obe· ren thorakalen Rückenmarksegmen te (e5-T1) geb ildet. Die Rr . anteri ores vereinigen sich zunächst zu drei in Etagen angeordneten Stämmen (Trunc1) und gruppieren sich auf Höhe des Schlüsselbeins zu Faszikeln (Fascicu lil um, die nach ihrer Lage in Bez ug auf die A. axillaris benannt werden. De r Truncus superiorenthält Nervenfasern aus C5 bis C6, der Truncu s medius aus e7 und der Truncus inferior aus es bis T1. Die dorsa len Anteile (Divisiones posteriores) al ler drei Trunci bilden den Fascic ulus posterior (Fasern aus e5-T1 ). Die ventralen Anteile (D ivisio· nes anteriores) von Truncus superio ru nd Truncus medius speisen den Fasciculus lateralis (latera l der A. axilla ris, Fasern aus e5- e71, der vordere Teil des Tru ncus inferior geht in den Fascicul us rn edia li s (media l der A. axillaris, Fasern aus es-T1) über. Wenn man sich diesen Aufbau des Plexus brach ialis vor Augen führt, ist die Zusammensetzung der einzelnen Nerven bis au f w enige Ausnahmen verständ lich . Topogra·

phi sch lässt sich der Plexus bra chiali s in zwe i Teile unterg li edern. Zurn Supraklavikulären Teil (Pars supraclav icu laris l gehören di e Trunci und die aus ihnen oder aus den Rr . anteriores der Spinalnerven (C5-T1) hervorgehende n Nerven. Der infraklavikuläre Teil (Pars infrac lavic ularis) besteht aus den Fas zikeln . Aus dem infraklaviku lären Tei l gellen die Nerven des Arms hervor 1- Abb . 3. 1031, während der supra klaviku läre Tei l für die Innervation der Sch ulter zuständ ig ist. Pars supraclavicularis: • Muskelä ste für M m. sca len i und M . longus colli (C5- eSJ • N. dorsa li s sca pu lae (e3-C5) • N. thoracicus longus le5-e7) • N. supra scapularis (C4-e6J • N. subclavius (C5- e6)

, ..... T 22,23

I

Klinik --------------------------------------------------------------Sc hwe re Verletzungen von Schulter und Arm (Motorradunfä lle, Lageanoma lien bei Geburt, falsche Lageru ng bei Ope rat ionen) können zu r Läs ion des Plexus brachia lis führen . Je nach betroffenem Trun· cus unterscheide t man: • Obere Plexuslähmung (ERB, Wurzeln C5 - C6) mit Parese (Lähmung) der Abd uktoren und der Außenrotatoren der Schulte r und der Oberarm beuger sowie des M . supinator. Als Folge komm t es zu einer Adduktio n und Innenrotat ion der Schu lter mit gestrecktem Ell en bogengelenk und norma ler Handfunktion. Pathomecha· nismus: Ve rgrößerung des Absta nds zwischen Hals und Schulter.

194

Untere Plexuslähmung (KLUMPKE, Wurzeln C8-T1) mit Parese der langen Fingerbeuger und der kurzen Han dmu s kei n, z. T. HORNE R-Syndrom(Miosis, Ptos is, Enophthalmus)durc h Läs ion des Halssympathikus bei normaler Schulter- und Ell enbogenfunkt ion . Patho· mechanismus: Vergröße ru ng des Abstands zwische n Rumpf und Schulter. Sowoh l bei der obe re n als auch bei der unteren Läsion kann der Truncus mediu s (e7) bete iligt se in, wa s sich dureil Lähmun g des M . triceps brachii und der Fingerstrecker äußert. Bei der kompletten Läsion ist die Bewegung des gesamten Arms ein schließlich der Hand bee inträchtigt •

Mu sku latur __, Topographie _, Schnitte

Armnerven des Plexus brachialis

Fasciculus medialis

Plexus brachialis, Pars infraclavicularis

Plexus brachialis, Pars supraclavicularis

Fasciculus posterior (

Fasciculus lateralis

N. medianus

N. axillaris N. cutaneus b rach ii lateral is superior

N. musculocutaneus N. radialis N. cutaneus brach ii posterior

N. cutaneus an tebrachii laterali s

JHI+-ttt--t--- N. interosseus antebrachii anterior

N. cutaneus antebrachii posterior - --1'--ll!!

R. profundus (N. ulnaris)

'MI+-'1--- --

R. superlicialis (N . ulnaris)

\!M,..I---- Nn. digitales palmares communes

Abb. 3.103 Armgeflecht, Plexus brachialis (C5- Tl) : Nerven des Arms, rechts; Ansicht von ventral. Die Nerven des Arms gehen aus dem intraklavikulären Teil des Plexus brach ialis hervor. Aus dem Fascicu lus posterior trete n der N. axi ll aris un d der N. radialis hervor . Aus dem Fascicu lus latera li s entspringen der N. musculocutaneus und die latera le Wu rze l (Rad ix latera li s) des N. medianus. Der Fasciculu s med ialis teil t sich in die med1ale Wurzel (Radix med ialis) des N. med ianus und den N. ulnaris sowie in die sensorischen Nerven der Innenseite des Oberarms (N. cutaneus brach ii media lis) und des Unterarms (N cutaneus antebrachii mediails).

I-+ T 22, 23 I

Pars infraclavicularis: Fasciculus posterior (C5-T1): • N. axillaris (C5-C6) • N. radialis (C5 - T1) • Nn. subscapulares (C5-C7) • N. th oracodorsa lis (C6-C8) Fasciculus lateralis (C5-C7): • N. musculocutaneu s (C5 - C7) • N. medianus. Radix lateralis (C6-C 7) • N. pectora li s lateralis (C5-C7) Fasciculus medialis (C8-T1): • N. medianus, Radix medialis (CB - T1) • N. ulnaris (CB-Tl ) • N. cutaneus brach ii medialis (C8-T1 ) • N. cuta neus anteb rach 1i media lis (C8-T1) • N. pectoralis medialis (CB- T1)

195

Obere Extremität

Oberfläche ___, Entwicklung ___, Skelett _, Bildgebende Verfahren ---.

Innervation der Haut

N. musculocutaneus, N. cu laneus antebrach ii latera lis

N. radialis, N. cutaneus brachi i lateralis inferior

R. palmaris Nn. d igitales palmares communes

N . medianus

[

Nn . digitales palmares proprii

~~~~~~~~~r~prH N. ulnaris {

~~;:~~~~~~mmunes

N. intercostobrachialis

N. cutaneus brachii medialis

R. palmans _ _ _ __ _ _ __ j N. cutaneus antebrachii medialis

3.104

{R.R. anterior i

N. axillaris, N. cutaneu s brachii lateralis superior

N. cutaneus brachii posterior)

N. cutaneus brachii lateralis inferior

N. radialis

N. cutaneus antebrachii posterior Nn. supraclaviculares

A. Superficialts ) R. commun icans ulnans

N. radialis

Nn. dig itales dorsales

Nn. thoracici, Rr. cutanei posteriores

----'E---',._...,.._

N . radialis , N. cutaneus brachii posterior

N. cutaneus brachii medialis

~::.1!>--- N . medianus, Nn. d ig itales pa lmares proprii

pal~;,e~~g~~~~~ Nn. digitales dorsales

c__ _ _ _ _ _

j N . ulnaris

R. dorsalis

3.105 N. cutaneus antebrachii medialis

Abb. 3.104 und Abb. 3 .105 Hautnerven der oberen Extremität, rechts; Ansicht von ventral 1 ~ Abb. 3. 104) und von dorsal (- Abb . 3.1051. An der senso rischen Innerva tion von Schulter und Arm bete iligen sich alle Nerven des infraklavik ulären Teils des Plexus brachialis. Die Außenseite der Schulter wird vom N. ax illaris innerviert. Außen- und Rückseite des Oberarms. die Rückseite des Unterarms und die Rückseite der radia len 2V2 Finger sind lnnervationsgebiet des N. radialls. De r

196

N. muscutocutaneus versorgt die Außenseite des Unterarms. N. cutaneus brachi i medialis und N. cutaneus antebrachii media lis inn ervieren die Innenseite des Arms . Der N. med ianus (Pal marseite der radialen 3Y2 Finger) und der N. ul naris IPalma rseite der ulnaren 1 'h Finger un d Dorsalsei t e der ulnaren 2 y, Finger) versorgen die Hand.

Muskulatur _, Topographi e

-+

Schnitte


C3

T3

T2 T3

T1

3.107

Abb. 3.106 und Abb. 3.107 Segmentale Hautinnervation (Dermatome) der oberen Extremität, rechts; Ans icht von vent ral 1~ Abb. 3. 106) und von dorsal ( ~ Abb. 3. 107) . Bestimmte Hautgebi ete werden von einem einzelnen Rückenmarksegment sensorisch innervie rt. Diese Hautwu rzelfelder we rden als Dermatome beze ichnet. Da die einzelnen Hautnerven des Arms Nervenfasern aus mehreren Rü ckenmarksegmenten entha lten, stimmen die

Grenzen der Dermatome nicht genau m it den Ve rs orgungsgebieten der Hautnerven übere in 1 ~ S 196} . 1m Unterschied zum Rumpf. an dem die Dermatome gürte lförm ig angeordnet sind. verla ufen sie am Arm weitgehend entlang der Längsachse (s Entwicklung, ~ Abb. 3.7).

Klinik ---------------------------------------------------------------, Der Verlauf der Derma tomgrenze n ist bei der Diagnostik von Bandscheibenvorfällen und von Engstellen (Stenosen) von Wirbelkanal und Austrittsöffnungen der Spinalnerven von großer Bedeutung: Während das Segme nt C6 den rad ialen Unterarm und den Da umen

innerviert, versorgt C7 den Mitte lfinge r und die ang renzenden Hälften von Ring- und Zeigefinger. Der Kleinfinger wird durch das Segme nt CS , die Ulnarseite des Unterams von Tl sensorisch innerviert.

197

Obere Extremität


-+

Skelett -

Bildgebende Verfahren ---.

Schulternerven aus der Pars supraclavicularis des Plexus brachialis

M. serratus anterior M. rhomboideus ----lg\\~:J\ \1~- minor

M. rhomboideus maJor

Abb. 3 .108 N. dorsalis scapulae IC3-C5) , rechts; Ansicht von dorsal. Der N. dorsa lis scapu lae innerviert die Mm. rhomboidei und den M. Ievator scapulae, die beide die Scapu la am Rumpf f ixieren und nach medial oben ziehen. Er tritt am weitesten krania l aus dem Plexus brach ialis aus. durchbohrt den M . sca lenus mediu s und zieht am Unterrand des M . Ievator scapulae (Leitmuskel!) nach dorsal.

Abb. 3.109 N . thoracicus longus (C5-C7) und N. subclavius (C5-C6). rechts; Ansicht von lateral rechts. Der N. thoracicus long us innerviert den M . serratus anterior, der für die Elevation des Arms notwendig ist. D1eser Nerv durchbohrt den M. scalenus medius und zieht dann unter Plexus braclti alis und Clavicula zur Außense ite des Thorax, wo er auf dem M . serratus anterio r absteigt . Der N. subclavius innerviert den gleich namigen Muskel, der aktiv das Sternaklavikulargelenk stabi lisiert. Er lagert sich dem M. subclavius an und g1bt oft einen Ast zum N. phre nicus ab (.. Nebenphrenikus") . Die Schulternerven ent sp rin gen sowo hl der Pars sup raclavicul ari s 1~ Abb. 3.108 bis 3. 110) als auch der Pars infraclavicu laris 1~ Abb . 3.111 bis 3.113) des Plexus brach1alis. Schulternerven aus der Pars supraclavicularis: • N. dorsalis scapulae IC3 - C5) • N. thorac icus longus IC5-C71 • N. suprascapularis (C4 - C6) • N. subclavius IC5-C61

CVII

Abb . 3.110 N . suprascapularis (C4-C6) , rechts; Ansicht von dorsal Der N. suprascapula ris innerviert den M . supraspi natus (unterstützt di~ Abdu ktion) und den M . infraspi natus (wichtigster Außen rotator der Schulter t). Der N. suprascapularis entspringt dem Truncus Superior und zielt! entlang der Clavicula nach dorsal. Er tritt unter dem Lig. transversunn scapulae supe rius durch die lncisu ra scapulae auf die Dorsa lse ite des Schu lterb latts.

Klinik - - - - -- -- - - - - - - - - - - - - -- - - Läsionen der Schulternerven aus der Pars supraclavicularis: • N . dorsalis scapulae: Scapu la nach latera l verschoben und leicht vom Thorax abstehend. Eine isoli erte Schädigung ist wegen der geschützten Lage selten. • N. thoracicus longus: Elevat ion unmöglich! Medialer Rand der Scapula steht flügelartrg vom Rumpf ab (Scapula alatal . Diese Läsion ist be i Tragen von schweren Lasten auf dem Rücken (.. Rucksack-Läsion") re lativ häufig, da dabei der Nerv unter der Clav icula eingeklemmt werden kann .

198

•

•

N. suprascapufaris: Beeinträchtigung der Außenrotation IM. infrasp inatus ist w ichtigster Muskel) und - schwächer - auch der Abduktion IM . supraspinatus). Neben Verletzungen im Bereich der se itlichen Halsregion sind auch Einklemmungen in der lncisura scapulae möglich . Die isolierte Läsion des N. subclavius kommt nahezu nicht vor und hat keine eindeutigen klinischen Symptome.

Muskul atur

-+

Topographie --. Schn itte

Schulternerven aus der Pars infraclaviculari s des Plexus brachia li s

Nn_ subscapulares

M. subscapularis M . pectoral is minor

Abb . 3.111 Nn. subscapulares (C5-C7). rechts; Ansicht von ventral. Diese beiden Nerv en innervi eren den lvl . subscapularis (wichtigst er Innenrotator im Schu lterg elenk '). Da die Nn. subscapulares dire kt aus dem hinteren Fa szikel zur Vorderseit e der Scapula absteigen , sind sie sehr gut geschützt.

Abb. 3.112 Nn. pectorales lateralis (C5-C7) und medialis (CS-Tll. rechts; Ansicht von ventra l. Die Beze ichnung ist abgeleitet vo n dem Ursprung aus dem jeweiligen Faszikel, nicht von der Lage (der N. pectoralis medialis liegt meist lateral!). Beide Nerven innervieren die Mm. pectorales major und mino r. Der M. pectoralis ma1or rst der w rchtigste Adduktor und entevertierende Muskel des Schulterge lenks.

CVII

Abb. 3.113 N. thoracodorsalis (C6-C8), rechts; Ansicht von dorsal. Der Nerv zieht zusammen mit der gleic hnamigen A rterie zur Innense ite des M. latissrmus dors i, den er neben dem M. teres major inne rviert. Die Schu lternerven entspringen sowohl de r Pa rs supraclavicula ris (~ Abb. 3.108 bis 3. 1101als auch der Pars infraclavicularis (~ Abb. 3. 111 bis 3.1131 des Plexus brachia li s. Schulternerven aus der Pars infraclavicularis: • Nn . subscapu lares (C5-C7) aus Fasc iculus posterior • N. thoracodorsalis (C6-C8) aus Fascicu lus posterior • N. pectoralis latera lis (C5-C71 aus Fascicu lu s latera lis • N. pectora lis medial is (C8-Tl) aus Fascicu lus med ialis

1-+ T 22,23 I Klinik ------------------------------~ Läsionen der Schulternerven aus der Pars infraclavicularis: All· gemein gilt, dass isolierte Verle tzungen ein ze lner infraklavrkulärer Schu lternerven aulgrund ih rer geschützten Lage selten sind. • Nn. subscapulares: Innenrota tionsschwäche • N. thoracodorsalis: Gestörte Addukt ion des retrovertierten Arms. Arm e kön ne n nicht hinter dem Rüc ken überk re uzt we rden. Die

•

hintere Achselfalte ist e ingefal len. Die Symptome sind in Anbet racht der Größe des M. latissimus dorsi meist gering' Nn. pectorales: Beeint rächtigung der Adduktion und Anteversion. Die Arme können nicht vor dem Ru mpf übe rkreuzt werden. Die vordere Achse lfalte ist eingefal len.

199

Obere Extremität

Oberfläche __, Entwicklung __, Skelett __, Bildg ebende Verfahre n --.

N. axillaris

Fasciculus posterior

M. delto ideus

N. axillaris

M. teres minor

N. cut~neus brachii lateralls superior

Abb. 3.114 Verlauf und Versorgungsgebiet des N. axillaris (C5-C61, rechts; Ans icht von dorsa l. Der N. axi llaris entspri ngt dem Fascicu lus posterior, tritt gemeinsam mit der A. circumf lexa humeri posterior durch die laterale Achsellücke und gelangt um das Collum ch irurgicum des Humeru s auf die Dorsalseite des Arms. Hi er innerviert er den M. del to1 deus (wichtigster Abduktor im Schultergelenk!) und den M . teres minor. Sei n sensorischer Endast IN cutaneus brac hii lateralis superior lviolettD tritt hi nten am Unterrand des M. deltoide us hervor und versorgt die Außenseite der Schulter.

es C6

C7 CB T1

Abb . 3.115 von ven tral.

Segmentaler Aufbau des N. axillaris, rechts; Ansich t

Abb . 3.116 Läsion des N . axillaris: Lähmung und Atrophie des M. deltoideus.

1- T 22, 23 I Klinik - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - --------. Läsion des N. axillaris: Der N. axillaris kann bei proximalen Humerus frakturen und Schulterluxationen verletzt we rden. Die Abdu kt ion des Arm s ist stark beeinträchtigt und die Se nsorik an der Außen-

200

seiteder Schu lter aufgehoben. Bei lä nger andauernder Schädigung atroph iert der Muskel, so dass di e Rundung der Schulter aufg ehoben ist 1- Abb 3 .1 16) .

Muskul atur ___. Topographi e ___. Schnitte

N. muscu locutaneus

C5

C6

C7

es T1

Abb. 3.118 Segmentaler Aufbau des N . musculocutaneus, rechts; Ansicht von ventral.

Abb. 3.117 Verlauf und Versorgungsgebiet des N . musculocutaneus (C5 - C7), rechts; Ansich t von ven t ra l. Der N. musculocutaneus ge ht aus dem Fasc iculus laterali s hervor. Er durchbohrt den M . coracobrachialis, verläuft zwischen M. biceps bra chi i und dem M. brachia lis nach dista l. tritt mit seinem sensorischen Endast (N. cu ta neus an tebrac hii latera lis (violett]) zw ischen diesen

beiden Muskeln aus und gelangt von lateral in die Ellenbeuge. Er innerviert die drei ventralen Muske ln des Oberarms motorisch und den rad ialen Unterarm senso risch. Da der N. musculocutaneus de n M . coracobrachialis durchbohrt. erleichtert das Auffinden des N. musculocutaneus die Orientierung bei der Präpa ration des Plexus brachia lis (- Abb. 3. 148 und 3 149).

Klinik - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - . Läsion des N . musculocutaneu s: Der N. muscu locutaneus ist bei Schulterluxat ione n gefährdet. Bei sein er Schädigung ist die Beugung im Ellenbogen deutl ic h eingescl1ränkt. bleibt aber schwach erha lten , wei l auch die radiale Gruppe der Unterarm strecker (innerviert durch N. rad ia lis) und die oberflächlichen Beuger des Unterarms (in nerviert durch N. medianu s) beugende Funktion im Ellenbogengelenk haben.

Die Supination bei gebeug tem Arm und der Bizepsreflex sind aufgrundder Lähmung des M. biceps brachi i abgeschwächt. Das sensorische Defizit am rad ialen Unterarm kann gering ausgeprägt sein, da Übersch neid un gen mit dem lnnervationsgebiet der medialen und der dorsalen sensorischen Nerven vorkommen.

201

Obere Extremität


-+

Skelett

-+

Bildgebend e Verfahren ___..

N. rad ialis

Fasc iculus p osterior

N. cutaneus brachii lateralis inferior

M. brac hiorad ialis M . extensor carpi rad ialis lon gus

• ;rJL.- - - M . brachialis

:Ii~~---

R. profundus

g~~--- R.

superficialis

# - -- - - - FR OHSE-FRÄNKEL-Arkade C5

N. interosseu s

oo,;ter·ior-----C6

C7

M. extensor polticis brevis

es

M. extensor pollicis longus

T1

Nn. digitales dorsales

Abb. 3.120 Segmentaler Aufbau des N. radialis. rechts; Ansicht von ventral.

1- T 22. 23 I Abb. 3.119 Verlauf und Versorgungsgebiet des N. radialis IC5-T1L rechts; Ansicht von dorsal. Dre sensorischen Hautäs te sind violett gefärbt. Der N. radialis en tspringt dem Fasciculu s posteriorund gelan gt durch den .. Trizeps-Schlitz" 1 ~ Abb . 3. 771 zwischen Caput longum un d Caput la terale des M . triceps brachii auf die Dorsalseite des Hum erus, um den er sich im Su lcus nervi radialis w in det. Vor dem Sulcus gibt er die motorischen Äs te f ür den M . triceps brachii un d den se nsorischen Ast für die Rückseite des Oberarms ab. Der sensorische Ast f ür die Rückseite des Unterarms geht dagegen im Sulcus nerv i rad ialis ab. Der N. radialis tritt dann von lateral zw ischen M . brach ioradialis un d M. brachia lis (Radialis-Tunnell in die Ell enbeuge ein, wo er sich in R. su perficialis und R. profundus teilt. Vor der Teilung entsendet er M uskeläste zum M . brachio rad ialis und zu den Mm . extensores carpi radialis longus et brevis.

202

Der R. superficialis lä uft zunäc hst zusamme n mit der A. rad iali s unte dem M. brachioradia lrs, wechselt jedoch dista l auf die Dorsalse ite d e ~ Hand, wo er den ersten Zwrschentrngerraum (Spatium interosseu m l zwisc hen Daumen und Zeigefi nger (Autonom iegebiet ll und di e Rü ckseite der radia len Finger sensorrsch versorgt. Der R. profundus dagege n durchbohrt unterhalb der Ellen beuge den M . Sup inator (Supinator-Kanal) und gelangt auf die Dorsalseite de Unterarm s: wo er M uskeläste für alle Strecker des Unterarms abgib; Berm Erntrr tt rn den Supr nator-Kana_l bildet der Muskel ein en scharf kantigen Sehnenbogen (FROHSE-FRANKEL-Arkade). Der Endast ist de N. interassaus antebrachii posterior, der sensorisch die Handge lenk; von dorsal rn nerviert. Sensorisches Autonomiegebiet: erster Zwischenfi ngerraum

zy,

Mu skulatur

-+

To pographie --. Schnitte

N. radialis

Autonomiegebiet des N. rad ialis

i --+- -

N. cutan eus brachii posterior

H '---

-

M. triceps brachii, Caput laterale

Abb . 3 .122 Proximale Läsion des N . radialis: .,Fallhand" mit sensor ischen Störungen im ersten Zw isc hen fing erra um.

M. triceps brachii, C aput longum

N. cutaneus antebrachii posterior M. tricep s brachii, Caput mediale

Klinik - - - - - - - - - - - - - - -

N. interosseu s antebrachii po sterior

Abb. 3.121 Läsionsorte des N . radialis (CS-T1); rechts; Ans icht von dorsal (durch Ba lken markiert) . Die sensorisch innervierten Hautareale sind hervorgehoben (violette Schattierung). Sensorisches Autonomiegebiet : 1. Zw ischenf ingerraum 1 Proximale Läsion im Bere ich der Achselhöhle 2 Mittlere Läsion im Bereich von Humerusschaft {a) ode r Ellenbeuge {b) 3 Distale Läsion im Bereich der Handgelenke

Läsionen des N. radialis: Man unterscheidet drei Läsionen : • Proximale Läsion im Be reich der Achselhöhle: Früher häufig durch Krücken entstanden. heute eher durch fa lsche Lagerung im OP. Nur bei prox imaler Läsion findet sic h {zusätzlich zu den Symptomen be i Schädig ung im Be reich des Humerusschafts) ein Ausfal l des M . triceps mit Abschwäc hung der Ell enbogenstreckung und des Trizeps-Reflexes sowie Ausfall der Sensorik an der Rückseite des Oberarms, da diese Nervenfasern bereits vor Eintritt in den Sulcus nervi rad ialis abgehen. • Mittlere Läsion im Bereich von Humerusschaft oder Ellenbeuge: Ursachen sind eine Humerusschaftfraktur oder eine Quetschu ng I .. Parkbank-Läs ion"l gegen den Humerus . Im Bereic h der Ellenbeuge können Radius-Luxationen oder hohe Fraktu ren ebenso ursächlich sein wie Druck durch die FRO HSEFRÄNKE L-Arkade. Be i Läsion im Bereich des Humerusschafts i""Abb. 3.12 1, 2a) kommt es du rch Ausfall al ler Unterarmstrecker einschließ lich der rad ialen Gruppe zur .,Fallhand" ("" Abb. 3.1221 und zum Ausfall der Finger- und Daumenst reckung sowie der Supination be i gestrecktem Arm . Zusätzlich tritt ein sensorisches Defizit an der Rückse ite des Unterams, im ersten Zw ischenfi ngerraum (Autonom iegebietl und an der Rückseite der radia len 2'h Finger auf. Wird nur der R. profundus be im Durchtritt durch den M . supinator eingeklemmt I .... Abb. 3. 121, 2b). kommt es nicht zu sensorischen Ausfä llen, die feh lende Innervation der Handgelenke ist vernach lässigba r. Eine .,Fallhand" tritt nicht auf, da nur die Fingerstrecker ausfallen, während die Mm. extensores ca rpi radiales als Anteile der weiterhin intakten rad ialen M uskelgruppe für ei ne Stabi lisierung des Handgelenks ausre ichen. Aufg rund der aktiven Insuffizienz der Beuger, die nicht durch Streckung der Handgelenke ausgeglichen werden ka nn, ist kein kräftiger Faustschluss mögl ich. • Distale Läsion des R. superficialis im Bereich der Handgelenke durch eine distale Radiusfraktur (häufigste Fraktur des Menschen): Hi er besteht nur ein sensorisches Defizit im ersten Zwischenfingerraum und an der Rückseite der radialen 2Y' Finger Motorische Ausfä lle feh len!

203

Obere Extremität

Oberfläche __, Entwicklung __, Skelett __, Bildgebende Verfahren -.

N. medianus

Fasciculus medialis Fascicu lus lateralis


M. pronator teres

- +-- --flrti-1

- - ----,F

M. flexor carpi radialis -

---h

es e6

e? es M. pronator quadratus

Tl

N. medianus, R. palmaris

Abb. 3.124 Segmentaler A ufbau des N. medianus, rechts; Ans icht von ve ntra l.

I__, T 22,23 I

Abb. 3.123 Verlauf, Versorgungsgebiet und Läsionsorte des N. medianus (C6- T1). rechts; Ansicht von ventra l. Die sensorischen Hautäste sind violett gefärbt. Der N. medianus setzt sich aus einer late ralen und einer medialen Wurzel zusammen, die aus den jeweil igen Faszike ln hervorgehen. Er verläuft zunächst am medialen Obera rm im Su lcus bicip italis medial is. Er gibt am Oberarm ke ine Äste ab. tritt von medial in die Ellenbeuge ein und zieh t zwischen den beiden Köpfen des M . pronator teres hindurch in den Versch ieberaum zwischen den oberfläch lichen und tiefen Beugern des Unterarms. Hier innerviert er alle Beugemuskeln, abgesehen vom M. flexor carpi ulnaris und vom ulnaren Teil des M. f lexor digitorum profundus, wobe i die tiefen Mu skeln durch den N. interosseus antebrachii an terior versorgt werden. Dieser Nerv innerviert zusätzlich sensorisch die Handgelenke von palmar. Der N. medianus t ritt dann

204

zw ischen den Sehnen der Fingerbeuger durch den Karpaltunnel (Cana li s carpi) in die Hohlhand ein, wo er sich in drei Nn . digitales palma res communes aufzweigt. Diese geben Muske läste für die Daumenmusku latur (abgesehen vom M . add uctor pollicis und dem Caput profundum des M . flexor pol1cis brevis) und die beiden radialen Mm. lumbricales ab und teilen sich in d1e sensorischen Endäste fü r die jeweilige Pa lmars81te der rad 1alen 3'12 F1nger. d1e auch die Dorsa lseite der Endglieder mitversorgen . Sensorisches Autonomiegebiet: Endglieder von Zeige- und Mittelfinger Häufige Läsionsorte (du rch Balken markiert): 1 Proximale Läsion im Bereich des Sulcus bicipitalis medialis (a) oder der Ellenbeuge (b) 2 Distale Läsion im Bereich der Handgelenke und des Karpaltunnels

Muskulatur __, Topographie __, Schnitte

N. medianus (lig. carpi palmare)

M. flexo r digitorum superficialis, Tendines

Retinaculum museulerum flexorum Hamulus ossis hamati

N . medianus M. flexor pollicis longus, Tendo

Vagina tendini s musculi ----'i;::;tc---~;;;;= flexoris pollicis longi

Vagina communis tendinum museulerum flexorum Vagina tend inis must.:uli flexoris carpi rad ialis

Li gg. carpometacarpalia pa lmaria Os trapezoideum

Os hamatum

Os cap itatum

M. flexor digitorum profundus, Tendines

Abb . 3.125 Karpaltunnel, Canalis carpi, rechts; Ansicht von distal; Transversalschn itt aut Höhe der Karpometarkarpa lgelenke. Das Retinacu lum museulerum flexorum bi ldet mit den Handwurzelknochen den Karpaltunnel, durch den der N. med ianus zusammen mit den Sehnen der langen Fingerbeuger zieht !- Abb 3.164) . Sehnenschei-

denentzündungen oder Schwellungen im Bereich des Ka rpaltunnels können zu elller Kompression des N. med ianus füh ren. Eine Funktions· störungdes N. medlan us durch Kompression im Canalis carpi w ird als Karpaltunnei-Syndrom bezeichnet

--=-----

Autonomiegebiet des N. medianus

Abb . 3.126 Proximale Läsion des N. medianus: " Schwurhand" mit sensanscher Störung an den Endgl iedern des Zeige- und Mittelfingers.

Klinik ~-----------------------------~ Läsionen des N. medianus: Man unterscheidet proximale und distale Läsionen : Proximale Läsion im Bereich des Sulcus bicip italis media li s 1- Abb 3 123, 1a; z. B. bei Schnittverletzungen) oder im Bereich der Ellenbeuge 1- Abi). 3.123, 1b): Im Bereich der El lenbeuge kann der N. medianus durch dista le Humeru sfrakluren , bei fa lscher Blutentnahme bzw. intravenöser Injektion oder be i seinem Du rchtritt zwischen den Köpfen des M. pronator teres (Pronatorteres-Syndrom) eingek lemmt werden. Nu r bei der proximalen Läsion kommt es zur .. Schwurhand"-Stellung, bei der Daumen, Zeige· und Mittelfinger nicht mehr in den Mittel- und Endg elenken gebeugt werden können (- Abb. 3. 126). Ursach e ist die feh lende Innervation des oberfläch lichen Fingerbeugers sowie des radialen Anteils des tiefen Fingerbeugers. Di e übrigen Symptome gleichen denen be i der di stalen Läsion.

•

Distale Läsion im Bereich der Handgelenke (z B. be i .. Aufschneiden der Pulsade rn " in suizidaler Absicht) oder durch Kompression des N. medianus 1m Karpalt unnel (Karpaltunnei·Syndrom): Hier kommt es ntcht zu einer Schwu rhand, weil die motorischen Äste für die Fingerbeuger bereits am Unterarm abgehen! Dagegen be· steht eine Affenhand, da der Daumenba llen atroph iert und der Daumen durch überwiegende Wirkung des M . adductor pollicis (vom N. ulnaris innerviert) in Adduktionsstellung steht. Die Daumen-Kieinfinger-Probe ist negativ, weil der Daumen durch Ausfal l des M . opponens pollicis nicht oppon iert werden kann und sich die Endglieder von Daumen und Zeigefinger daher nicht berühren können. Das Flaschenzeichen wird hervorgerufen, weil aufgrund mange lnder Abduktionsfähigkeit des Daumens IM. ab· ductor pollicis brevis) ein Gegenstand nicht völlig umschlossen werden ka nn . Sensorische Ausfälle kommen auf der Palmarseite der 3Y2 Finger vor. Typ ischerweise treten nächtliche Schmerzen auf, die nach proxtmal ausst rahlen.

205

Obere Extremität

Oberfläche

-+

Entwicklung

-+

Ske lett

-+

Bi ldgebende Verfahre n --..

N. ulnaris

Fasciculus medialis

Septum intermusculare -----;--fr--l"~l brachii mediale

C5

C6

Cl

N. ulnaris, R. dorsalis

CB Tl

R. profundus

GUYON- Loge (Lig. carp i palmare)

M. flexor po llicis brevis, Caput profundum


Abb. 3 .128 von ventral.

Segmentaler Aufbau des N. ulnaris, rechts; Ansicht

1- T 22, 23 I Abb. 3 .127 Verlauf, Versorgungsgebiet und Läsionsorte des N. ulnaris (C8-T1), rechts; Ans icht von ventral. Die sensorischen Hautäste sind v1olett gefärbt. Der N. ulnaris entspringt dem Fasciculus medialis und verläuft am medialen Oberarm im Sulcus bicipitali s medialis, durchsetzt das Septum intermusculare brachii mediale und gelangt auf die Dorsa lse1 te des Epicondylus medialis, wo er 1m Sulcus nervi ulnaris ("Musikantenknochen " ) unmittelbar dem Knochen aufliegt. Er gibt am Oberarm keine Äste ab. Am Unterarm zieht der N. ulnaris mit der A. ulnaris unter dem M . flexo r carpi ulnaris zum Handge lenk. wo er durch die GUVON-Loge in die Hohlhand eintritt. De r R. dorsalis gelangt auf die Rückseite der Hand und versorgt die ulnaren 2'h Finger se nsorisch . Motorisch innerviert der N. ulnaris am Un tera rm den M . flexor carpi ulnaris und den ulnaren Teil des M. flexor digitorum profun dus. ln der Hohlhand zweigt

206

der motorische R. profundus ab, der dem arteriellen tiefen Hoh lhandbogen folgt und neben der Kleinfingermuskulatur alle Mm. in terossei, die beiden ulnaren Mm. lumbricales, den lVI. adductor pollicis und den tiefen Kopf des M. flexor po ll icis brevis ve rso rgt . Der R. superficiali s innervie rt motorisch nur den M . palmaris brevis und setzt sich in den sensorischen R. digitalis palmaris communis fort. der sich in die Endäste für die Innervation der Pa lmarflächen (und der Endg lieder von dorsa l) der ulnaren 1 'h Finger teilt . Sensorisches Autonomiegebiet: Endg lied des Kleinfingers Häufige Läsionsorte !durch Balken markiert): 1 Proximale Läsion im Bereich des Epicondylus medialis ! .. M usikante nknochen") 2 Distale Läsion im Bereich der GUVON -Loge

Muskulatur ___, Topographie

-+

Schnitte

N. ulnaris M. flexor digitorum superficiali s, Tendines

carpi palmBre)

Retinaculum musculorum flexorum Hamulus ossis hamat i

N.

M. flexor pollici s longus. Tendo

Vagina com munis tendinum museulerum flexorum M. flexor carpi radia li s, Tendo

Os trapezium

Vagina tendinis muscu li flexoris carpi radialis Os hamatum

Ligg. carpometacarpalia palmaria Os trapezoideum

Os capitatum

M. flexor d igitorum profundus, Tend ines

Abb. 3.129 GUYON -Loge, rechts; Ansicht von dista l; Transversal-

Du rch diese zieht der N. ulnaris zusammen mit der A. und V ulnaris

schn itt auf Höh e der Karpometarkarpa lgelenke. Das Ret inacu lu m musculorum f lexorum bildet zusammen mit seiner oberfläch lich en Abspaltung (" Lig. carp i pa lmare") die GUYO N-Loge.

1- Abb. 3 .1 64). Schwel lungen und chronische Druckbeanspruchung können hier zu einer Kompression des N. ulnaris führ en (GUYON-LogenSyndrom).

Au tonom iegebiet des N. ulnaris

Abb. 3 .130 Proximale und distale Läsion des N. ulnaris: .. Krallenhand" mit sensorischer Störungarn Endglied des Kleinfingers.

K lin i k ------------------------------~ Läsionen des N . ulnaris: Man unterscheidet proxima le und distale Läs ionen, die all erdings klinisch nicht eind eutig vone inander abgegrenzt werde n können: • Proximale Läsion im Bereich des Sulcus nervi ulnaris (..Musikantenknochen " ), mei st durch chron ische Druc kbelastung bei aufgestütztem Arm: Dabe1 handelt es sich um die häufigste Nervenläsion der oberen Extremität. • Distale Läsion im Bereich der GUYON-Loge, meist durch chronische Druckbe lastung ln beiden Fäll en kommt es zur ., Krallenhand " , da die Finger durch Atroph 1e der Mrn. interosse i (sichtbar) und der beiden ulnaren M rn. lumbrica les besonders in den Grundgelenken ni cht gebeugt und in den Endgelenken n1cht gestreckt

werden können. Die Daumen-Kieinfinger-Probe ist negativ, weil der Kleinfinger durch Ausfall des M . opponens digiti minimi nicht opponiert we rden kann und sich die Endg lieder von Daumen und Ze igefinger daher nicht berühren könne n. Das FROMENT-Zeichen beim Halten eines Blatts zw ischen Daumen und Zeigefinger zeigt, dass die mangelnde Adduktion des Daumens durch Beugung seines Endglieds kompensiert w ird (de r M. flexor pol li cis longus wird vorn N. medianus innerviert). Sensorische Ausfälle trete n in den pa lrnaren ulnaren 1'h Fingern auf. Wenn die Druckschädigung in der Hoh lhand auftritt (Presslufthammer) und nur den R. profundus betrifft, können sensorische Symptome fehlen.

207

Obere Extremität

Oberfläche ...... Entwicklung

---+

Skelett

---+

Bildgebende Verfahre n

-+

Art erien des Arms Arterien der oberen Elrtremität A. thoracoacromialis

A _r:ircumflexa

humeri posterior

A. circumfl exa humeri anterior

Äste der A. axillaris: • A. thoracica superior (i nkonstant) • A. thoracoacromialis • A. thoracica latera lis • A. subsca pularis - A. circumflexa scapulae - A. thoracodorsalis • A. circu mflexa hu meri anterior • A. circumflexa humeri postenor

--t------,~4-JJ

1---:-- - -- --

A. collateralis ulnaris superior

A. collateral1s

med1a

A. co llateralis rodialis ~"'"-1---- A. collateralis

ulnaris inferior

A. recurrens

- -+---u J-.Fil---+--

rad ialis

A. recurrens ulnaris

A. interossea

• 1-if - --i---

111-•- +--

A. interossea communis

A. interossea anterior

A. interossea po sterior

111-fi----T- - A.

com itans nervi mediani

Äste der A. brachialis: • A. profu nda brachii - A. collateralis media - A. collatera lis radia lis • A. co llatera li s ulnaris supe rior • A. collateralis ulnaris inferior Äste der A. radialis: • A. recu rren s radi alis • R. carpa lis palmaris • R. carpalis dorsa lis ~ Rete carpa le dorsa le ~ Aa. metacarpales dorsa les ~ Aa. digitales dorsa les • R. palmaris superfi cia lis ~ Arcus palmaris superficialis • A. prin ceps pollicis • A. radialis ind ic is • Arcus pa lmaris proi undus ~ Aa . metacarpa les palmares Äste der A . ulnaris: • A. recu rren s ulnaris • A. interossea communis - A. interossea anterior - A. comitans ne rvi med iani - A. inteross ea posterior mit A. interossea recu rren s • R. carpalis dorsalis • R. ca rpalis palmaris • R. palmaris profundus ~ Arcus palmaris profundus • Arcus pa lma ris su perficialis ~ Aa. dig itales pal mare s

Rete articulare cubiti: Die Kollateralarterien (A. collateralis media. A. collatera lis radia lis A. collatera lis ulnaris superior, A. collateralis ulnaris inferio r) und ' die Recurrensarterien (A. recu rrens radial is, A. recurrens ulna ri s A. interossea recurrens) bilden einen Kollate ra lkrei slauf in der ' Ellenbogenreg ion (Rete articu lare cubiti) .

R. carpa lis palmaris R. carp alis dorsalis

...--t->1,-\-11'1--

Arcus pa lmaris superlicialis

A. princeps poll icis

l\Tifl~~-- Aa. d igitales palmares communes

Abb. 3.131 Arterien der oberen Extremität, rechts; Ans icht von ventra l. Die A . axillaris ist die Fortsetzung der A. subc lavia und reicht von der I. Rippe bis zum Unte rrand des tvl. pect oralis major. Sie liegt zwisch en den drei Fasz ike ln des Plex us brachialis und den beiden Wurzeln des N. med ia nus. Am Obera rm geht sie in die A. brachialis über. die mit dem N. median us im Sulcus bicipitali s media lis verläuft und med ial in die Ellenbeuge eintritt. Dort teilt sie sich in die A. radialis und die A. ulnaris. Die A . radialis folgt zwisc hen obe rf lächl ichen und tie fen Beugern dem Radius bi s zu den Handgelenke n, wo sie durch di e Fovea radial is (Tabatiere) nac h dorsa l und dann zwisc hen den Köpfen de s M . interosseus dorsa lis I w ieder in die Hoh lha nd ge langt. Dort bi lde t sie den Hauptzu. fluss des tiel en Hohlhandbogens (Arcus palmaris profundus). D te A . ulnaris gibt die A. interossea commu nis ab. zieht mit dem N. ulna ris unter dem M . f lexo r carpi ulnaris zu den Handgelenken und wei t er durch die GUYON-Loge in die Hohlhand. wo sie sich in den oberlläc hlichen Hohlhandbogen (Arcus palma ris superficialis) fortsetzt.

Klinik - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - -- Bei einer vollständigen körperlichen Untersuchung werden die Pulse der A. radialis und A. ulnaris jewe ils radia l und ulnar am proximale n Handge lenk getastet, um Verschlüsse der Gefä~e du rch Arterio· sklerose oder versch leppte Blutge rinnsel (Emboh) au szuschlt eßen.

208

Die Kollateralarterien und die Rekurrensarterien des kubi talen Gefäßnetzes ermöglichen es, bei Verletzung die A . brachialis in der Ellenbeuge abzubinden, ohne die Bl utversorg ung des Unterarms zu gefährden.

M uskul atur

---+

Topographie

---+

Schnitte

Venen und Lymp hgefäße des Arms

Nodi lymphoidei axillares

---+-----ff;~f---...;""...;._,."}

V. thoracoepigastrica - - - - ; ~-~-f------

(Hiatus basilicus)

Nodi lymphoidei cubita les

-

+--+--tiefe Lymphkollektoren

V. cephalica antebrachii

V. basilica antebrachii ---i'/1-Jfl--lit--,4

-lf

;n--

li\i!ii+l\f-'1+--

a

venosus palmaris profundus

.

N. cutane u s

antebrachii medialis

V. m ediana cubiti

Olecranon V. mediana antebrachii

fY. medrana basilica)

N . cutaneus antebrachii medialis

V. basilica antebrachii

.,,{J.!~--1--

N. cutaneus antebrachii posterior (N. radlalis)


R. superficia lis (N. radialis) R. palma ris (N. ulnaris)

R. dorsa li s (N . ulnaris)

3 .139

Abb. 3.139 und Abb. 3.140 Epifasziale Venen und Nerven von Unterarm, Regio antebrachii anterior und Regio antebrachii posterior, und von Ellenbeuge, Regio cubitalis anterior, rechts, Ansicht von ventral 1 ~ Abb. 3.139) und von do rsal(~ Abb . 3.140). Die V. cephalica antebrachii geht auf der Do rsals eite des Daumens aus dem oberflächlichen Venennetz (Rete venosum dorsale manusl hervor und wechselt dann auf die rad iale Beugeseite des Unterarm s. währen d die V. basilica antebrachii vom ulnaren Handrücken auf die ulnare Beugeseite zieht. Im Bereich der Ellenbeuge kommun izieren die beiden Venen meis t ijber eine V. mediana cubiti. Die Hautnerven des Unterarms verbreiten sich mit ihren Ästen fächerförmig am Unt erarm .

216

-+

präplink

V cephalica antebrachii

3.140

Der N. cutaneus antebrachii medialis lagert sich be i seinem Austritt der V. bas11ica an. während der N. cutaneus antebrachii lateralis zunächst m1t der V. cepha lica verläuft. Der N. cutaneus antebrachii posterior tritt zw ischen M . triceps brachii und M . brachialis aus. Am distalen Unterarm tritt der R. superficialis des N. radialis unter der Sehne des M . brach1oradialis du rch die Faszie und gelangt so auf den Handrücken. Ebenso 1rit1 der R. dorsalis des N. ulnaris unter der Sehne de M . fl exor carpi ulnaris nach dorsal. Die pal maren Aste von N. m edia nu: und N. ulnaris pro xima l der Handgelenke lassen sich m eist präparatarisch nicht gut darstellen.

Musku latur

-+

Topographie

-+

Schnitte

Oberflächliche Gefäße und Nerven des Handrückens

N. cutaneus an tebrachii posterior (N. rad ial is)


V. basilica antebrachii

N. radialis, R. superficialis

N. ulnaris, R. dorsalis

Rete venosum dorsale manus

Abb. 3.141 Epifasziale Gefäße und Nerven des Handrückens, Dorsum manus, rechts; Ansic llt von dorsal. Di e V. cephalica antebrachii geht auf der Dorsalseite des Daumens aus dem oberflächlichen Venennetz hervor, während die V. basilica antebrachii aus den Venen arn ulnaren Handrücken gespeist w ird. Oberhalb des proximalen Handge lenks tritt der R. superficialis des

N. radialis unter der Se hne des M . brachioradialis durch die Faszie auf den Handrücken. Er te 1lt s1ch 1n die Nn . digitales dorsa les, mit denen er die radia len 2 y, Finger dorsal sensorisch innerviert. Die ulna ren 2 y, Finger we rden vom R. dorsalis des N. ulnaris innerviert, der unter der Se hne des M. f lexor carpi ulnaris nach dorsal tritt.

-+

präplink

217

Obere Extremität

Oberfläche -

Entwicklung

-+

Skelett

-+

Bildgebende Verfahre n --.

Trigonum clavipectorale Fasc icu lus posterior Fasc icu lus lateralis

Fasc iculus medi alis

Clavicula Rete acrom iale

A. axillaris Acrom ion V. axillari s

M. delloideus, - --147!-+-:+'-r-Tl\i!;:-rlr+...! Pars clavicularis

M. su bclavius

V. cephalica N . pec toralis media lis

A. thoracoacromialis, Rr. pectorales

M . pectoralis major, Pars clavicu laris

Abb. 3.142 Trigonum clavipectorale (MOHRENHEIM-Grube) auf der rechten Seite. Das Trigon um clavipectorale ist der schmale dreieckige Raum zwischen Clavicu la und den Ursprüngen des M . pectoralis major und des M . deltoideus. Um das Trigonum clavipectorale bei der Präpara tion darzustellen, wi rd der Ursprung des M . pectoralis majorvon der Clavicu la gelöst

und zur Sei te geklappt und die Fascia clavipectoral is entfernt. ln diesenn Dreieck mündet die V. cephalica in die V. axillaris. Außerdem entsp ringt die A. thoracoacromialis nach vorne aus der A. axi llaris und t eilt sich in ihre vier Endäste. Die Nn. pectorales medialis und lateralis entspringen den jeweiligen Faszi keln und ziehen zusam men m it den art eriel len Ast en zu den Brustmuskeln, die sie verso rgen.

Clavicula Rete acromiale

R. acromialis

R. delloideus

A. axillaris

A. thoracoacromialis

Rr. pectorales

Abb . 3.143 Äste der A . thoracoacromialis. Die A. thoracoacromialis teilt sich in die vier Endäste: • Rr. peerorales zu den Mm. pectorales • R. clavicu laris zum M. subclavius • R. delto1deus zum M . deltoideu s • R. acromialis zum Rete acromiale

218

-+

präp l ink

Mu skulatur __, Topographie

--+

Schnitte

Achse lhöhle V. thoracoepigastrica

N. intercostobrachialis

V. axillaris V. subscapularis

A.; V. thoracica lateralis

A.: V. circumflexa hum eri posterim

M. pectoral is major

Plexus brachi alis,

Pars infraclavicu laris

M . se rratus anterior

A.; V. circumflexa scapulae

A.; V. thoracodorsalis N. thoracodorsalis N. thoracicus longus

Abb. 3.144 Achselhöhle, Fossa axillaris, rechts; Ansicht von late ral kauda l. Die Achse lhöhl e wird vorne durch den M. pectoralis majorund hinten durch den M . latissimus dorsi begrenzt, die die beiden Achselfa lten bilden. ln der Achselhöh le umgeben die drei Faszrkel der Pars inf raclavicularis des Plexus brachialis die A. axillaris und werden ventral

von de r V. axillaris bedeckt. Dre Nn. intercostobrachiales aus den Nn. intercostales durchqu eren die Achselhöh le und lagern sich dem N. cutaneus brachii med ialis an. Der N. thoracodorsalis zie ht mit den gleichnamigen Blutgefäßen zum Innenrand des M. la tiss imus dorsi. Ventra l davon steigt der N. thoracicus longus auf dem M. serratus anterior ab und innerviert ihn.

Rete acrom iale

A. circumflexa humeri posterior

A. thoracoacromialis A. thoracica lateralis

A. subscapularis A. brachialis A. profunda brac hii

Abb. Äste • A. • A. • A. • A.

3.145 Arterien der Schulter, rechts; Ansicht von ventral. der A. axillaris:

t horacica superior : va ria bel auf den Mm. pectora les t horacoacromiali s (- Abb. 3.143) t horacica latera lis: lateral de s M. pectoralis mi nor subscapularis: teilt sich in A. thoracodorsa li s, zum M. latiss imus, und A. ci rcum flexa scapu lae, dre durch die medi ale Achsellücke

nach dorsal gelangt. Sie anastomosrert (*) mit der

A. suprasca pulari s. • A. circumflexa humeri ante rior: anastomos iert (**) mit der A. circumflexa humeri posterror: zieht durch die late rale Achsellücke Auch der R. acro mialis der A. thoracoacromialis ka nn mit der A. suprascapu laris anastomosieren (* *").

---+

präplink

219

Obere Extremität

Oberfläche

---+

Entwicklung

---+

Skel ett __, Bildgebende Verfahren --.

Achselhöhle

A. axillaris

M . deltoideus

M. pectoralis major

V. cephalica

V. axillaris

M. pectoralis minor

N. thoracodorsalis A.; V. thoracica lateralis

A.; V. thoracodorsalis

N . thoracicus longus

V. thoracoepigastrica

Abb. 3.146 Achselhöhle, Fossa axillaris, und laterale Brustwand, Regio thoracica lateralis, rechts; Ansicht von latera l rech ts. Im Vergleich zu ~Abb i ldung 3 .144 wu rde der M. pectoralis major gespalten. um den darunterliegenden M_ pectoralis minor und die im Trigonum clavipectora le austretenden Strukturen darzustellen. Am Oberrand des M. pectora lis minor ist die A. thoracoacromialis mit ihren Ästen sichtbar. Ihre Rr. peerora les treten zusamme n mit den Nn. peerorales des Plexus brachralis an die Mm. pectora les majorund minor heran

220

-+ präp/ink

und versorgen diese. Der M . pec to ralis minor ist eine w icht ige L 3 marke für die Einteilung der axillären Lymph knoten 1~ Abb . 3. 1 3 ) ~ 11 ser nem la teralen Rand verla ufen A. und V. thoracica lateralis. Lat davon steigen A.,V. und N. thoracodorsalis zur Innenfläche des M 1eral simus dorsi ab, den sie gemein sam versorgen. Die V. thoracoepiga·s ~~~s wrrd nr cht von erner Artenebeglertet und rs t seh r variabel in ihrer Ausbi~ 1 dung und rhrem Verla u I Ihr er relat rv stark ausgebrld et) im subkutane Fett der lateralen Bru stwand . n

4

Muskulatur

--+

Topographie

-+

Schnitte

Achselhöhle

Nodi lymphoidei cervicales anteriores, Nodi superticiales et profundi

M. scalenus medius

Nodi lymphoidei cervicales laterales, Nodi supertic iales

M. s ternocleidomastoideus

M. o mohyoideus. Venter superior

A.; V. transversa colli, R. superficiali s

M. pectoral is minor

Nodi lymphoidei cervica les ant eriores superfi cialis et profundi

V cepha li ca

Nodi lymphoidei axillares centrales

M. sca lenus anterior

M. pectoralis major Truncus jugularis sinister

N. musculocutaneus

V. iugularis N. medianus

Ductus thoracicus (Einmündung) V. cephalica

Nodi lymphoidei supraclaviculares

N. ulnaris

Nodi lymphoidei

Trunci subclavius et bronchomediastinalis sinister

axillares laterales cutaneus brachii medialis

M. subclav ius

Nodi lymphoidei axillares subscapulares

M. pectoralis major

N. thoracicus longus M . pectoralis minor

A.; V. thoracica lateralis

Nodi lymphoidei axillares apicales Nodi lymphoidei axillares pectorales

Abb. 3.147 Achselhöhle, Fossa axillaris, und laterale Brustwand, Regio thoracica lateralis, links; Ansicht von ventra l. Im Untersc h;ed zu - Abb ildung 3.146 ist die linke Körperseite gezeigt, um die Einmündung der axillären Lymphbahnen in den Ductus thoracicus darzustellen. Der M . pectora lis m; nor wu rde durchtrennt, damit die Lymphknoten der Achselhöh le zu sehen sind. Die ax illären Lymphknoten w erden nach ihrer Lage zum M . pectoralis minor in drei Stockwerke (Levels) eingeteil t (- Abb. 3. 134). Das erste Leve l (lateral des M. pectoralis minor) beinhaltet die Nodi lymphoidei axillares peerora les

ent lang der A. und der V t horacica late ralis sowie weiter latera l die Nodi lymphoidei axillares subscapula res und die Nodi lymphoidei axillares laterales an der V ax illari s. Das zweite Level (auf Höhe des tv1. pectorali s minor) umfasst unter dem Muskel die Nodi lymphoidei axil lares centrales . Medial vom M. pectoral is minor liegt das dritte Leve l als letzte Station vor dem Truncus subclavius, der die Lymphe auf der linken Seite über den Duct us thoracicus in den li nken Venenwinke l zwischen V jugularis interna und V subclavia leitet.

Klinik ------------------------------~ Der Ductus thoracicus führt die Lymphe der gesamten unteren Körperhä lfte (e insch li eß li ch Bauch- und Beckenorganen) und nimmt vor seiner Einmündung in den lin ken Venenwinkel über den Truncus bronchiomedia stina lis sini ster zu sätzlich die Lymphe au s der linken Brustkorbhälfte, über den Truncus subclaviu s sinister au s dem lin-

ken Arm und über den Truncus ju gu laris sini ster aus dem linken Kopf-/Halsbereich auf. Daher kann es be i Metastasierung von bösartigen Tumoren aus dem Bauch raum auch zur Absiedelung in den linken Supraklaviku lären Lym phknoten kommen (sog. VIRCHOWDrüse) .

-+ präp f i n k

221

Obere Extremität

Oberfläche -

Entwicklung -

Skelett -. Bildgebende Verfa hre n ---.

Gefäße und Nerven des Oberarms

N. suprascapularis

N. subscapularis

Fasciculus medialis

Fa sciculus posterior M. subscapularis

Fasciculus lateralis

A. circumflexa humeri posterior

A. axillaris M. teres major

M . coracobrachialis M. pectoralis major A. subscapu laris

A. circumflexa humeri anterior N. thoracodorsalis

N. musculocutaneus

N. medianus N. cutaneus brachii medialis

I

Caput longum

M. biceps brachii

Caput breve

A. profunda brachii

M. triceps brachi i, Caput mediale

N. musculocutaneus Septum intermusculare brachii mediale A. brach ialis

Abb. 3.148 Gefäße und Nerven der Achselhöhle, Fossa axillaris, und der medialen Seite des Oberarms, Regio brachii anterior, rechts; Ansicht von ventral medial. Der M . pectoral is majorwurde nahe seinem Ansatz an der Crista tubercul i majoris durchtrennt, damit der infrak lavikuläre Tei l des Plexus brachialis erkennbar wird. Proximal liegen die drei Faszike l. Fasciculus lateralis und Fasciculus medialis liegen be idse its der A axillaris und bi lden mit ihren Nerven ein e m-förmige Struktur. die bei der Präparation des Plexus brach ialis zur Orientierung hilfreich ist. Der laterale Schenkel des "m" wi rd dabei durch denN. muscu locutaneus gebildet, der leich t iden tifizierbar ist da er den M. coracobrachialis durchbohrt. Der mittlere

222

-.

präplink

Teil 1st der N. medianus mit seiner mediale n und lateralen Wurzel. D media le Schenke l des "m" w ird vom N. ulnaris gebi ldet. Im Unte~: schiedzum N. med ianus, der nach seinem Verla uf im Su lcus bicipitalis med1al1s von med1al 1n d1e Ellenbeuge z1eht, gelangt der N. ulnaris auf d1e Ruckse 1te des Ep1condylus med1a l1s. Der Fasciculus posterior wurde aus seiner Lage h1nter der A axillaris mobilisiert. Er gibt proximal den N. axil lans ab, der zusammen m1t der A. ci rcumflexa hu meri postenor durch die laterale Achsell ücke zieht, und setzt sich dann als N . rad ial ls fort, der sch l1 eßl1ch m1t de r A. profunda brachii durch den Trizep _ s Schl itz die Rückseite de s Humerus erreicht.

Muskula tur ___, Topographie _, Schnitte

Gefäße und Nerven des Obera rm s /

1 totJll

N. axillaris M . pectora li s major

M. coracobrachialis

N. musculocutaneus

A. profunda brachii


A. collateralis ulnaris superior

M. brachialis

N. musculocutaneus, N. cutaneus antebrachii lateralis

M. triceps brachii, Caput mediale

A. collateralis ulnaris inferior


Abb . 3.149 Arterien und Nerven der Achselhöhle, Fossa axillaris, und der medialen Seite des Oberarms, Regio brachii anterior, rechts; Ansicht von verl1ra l medial; nach Abheben des M. biceps brachii Der M. biceps brachii wu rde nach lateral angehoben. um den Verlauf des N. musculocutan eus fr eizulegen. Der N. musculocutaneus du rchbohrt und innerviert den M. coracobrach ial is und ve rläuft dann zwischen dem M . biceps brachii und dem M. brachia li s, die er ebenfal ls motorisch versorgt. Am dista len Oberarm t ritt der sensorische Endast (N . cutaneus antebrachii laterali s) zwischen den beiden Muskeln hervor

und zieht zur Radialseite des Unterarms. Der N. medianus zieht zusammen mit der A. brachialis im Sulcus bicipitalis media lis und weiter in die Ellenbeuge . Der N. ulnaris gelangt mit der A. col latera lis ulnaris superior auf die Rückseite des Epi condylus medialis. Die A. collateralis ulnarrs inferior dagegen geht als meist dünnes Gefäß proxrmal des Ell enbogens aus der A. brachialis hervor. Der N. axillaris ve rlässt den Fascicu lus posterior proximal und tritt durch die laterale Achse ll ücke, während der N. radialis mit der A. profunda brach ii durch den Tr rzepsSchl itz zieht.

--+

präpli nk

223

Obere Extremität


--+

Skelett

--+

Bildgebende Verfahre n

Gefäße und Nerven des Oberarms

M. teres major

A profunda brach ii,

M. deltoidaus

R. deltoidaus


N. radialis

N. radialis , N. cutaneus brachii posterior

A. profunda brachii A. brachialis

M. triceps brachii , Caput laterale


A. co ll ateralis radialis

N. cutaneus brachii lateralis inferior N. radiali s, N. cutaneus antebrachii posterior M. triceps brachii, Capu t mediale

N. musculocutaneus, N. cutaneus antebrac hii lateralis

Abb . 3.150 Arterien und Nerven der lateralen Seite des Oberarms, Regio brachii posterior, rechts; Ansicht von dorsal lateral. Das Caput longum und das Caput laterale des M. tnceps brach ii sind auseinandergedrängt worden. um den durch die beiden Muskelbäuche begrenzten Trizeps-Schlitz besser erkennen zu können , durch den der N. radialis und die A. profunda brachii nach dorsal ziehen und sich

dann im Su lcus nervi radialis an den Humeru sschaft anlegen. W ie zu sehen ist, gibt der N. ra dialis die motorrschen Aste für den M . triceps und auch den N. cutaneus brachii poste rior bereits be im Durchtritt durch den Trizeps-Schlitz ab. Der N. cutaneus brachii la teralis inferior geh t dagegen zusammen mit dem N. cutaneus anteb rachii posterior erst im Berer ch des Su lcus nervi rad ralrs ab.

Klinik - - - - -- - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Bei einer Humerusschaftfraktur mit Schädigung des N. radia lis bleibt die Funktion des M triceps brachii in der Regel unbeeinträch tigt, da der N. radia lis die motorischen Äste für den M t riceps und auch den N. cuta neus brachii posterior be reits beim Du rch-

224

--+

präplink

tritt durch den Trizeps-Schlitz abg ibt. Da der N. cutaneus brach ii la teralis rnferior zusammen mit dem N. cutaneus antebrachii posterior erst im Bereich de s Sul cus nervi radia lis abgeht, kann er daher von der Schädigung betroffen sein.

Musku latur ___, Topographie

-+

Schnitte

Gefäße und Nerven des Oberarms Lig . transversum scapul ae superius

N. suprascapularis

Ug. transversum scapulae inferius

N. axillaris

M. triceps brachii, Caput lat erale

M. tri ceps brachii, Caput longum

A. collateralis media A. collateralis radialis, R. posterior

A. collateralis radialis, R. anterior

N. cutaneus antebrachii lateral is (N . musculocutaneus)

Abb . 3.151 Arterien und Nerven der Schulter, Regio deltoidea, und der lateralen Seite des Oberarms, Regio brachii dorsalis, rechts; Ansic ht von dorsal latera l. Hier ist noch ei nma l die Astabfolge des N . radialis dargestellt. Der Trizeps-Schlitz wu rde verlängert, indem Caput longum und Caput latera le des M . triceps brach ii scharf voneinander getrennt wu rden. Die motorischen Äste für den M . triceps brach ii und der N. cutaneus brachii posterior gehen bereits beim Durchtritt durch den Tri zeps-Schl itz ab . Der N. cutaneus brachii la tera lis inferior und der N. cutaneus antebrachii posterior werden dagegen erst im Sulcus nervi radialis abgegeben. M it dem N. radia lis verläuft die A. profu nda brachii, die sich in die A. collaterali s med ia (zum Epicondylus medialis) und in die A. collateralis rad ial is (in Beg leitung des Nervs) auftei lt. Weiterh in zeigt das Präpa rat die Achsellücken mit durchtretenden Strukturen. Der N. axillaris zieht mit der A. circumflexa hum eri posterior

durch die latera le Achsellücke. Die A. circum fle xa scapu lae gelangt durch die media le Achsel lücke nach dorsa l. ln der Fossa infraspinata bild et die A. ci rcum fle xa scapulae (Stromgebiet der A. axillaris) eine w ich ti ge Anastomose mi t der A. suprascap ularis (Stromgebiet der A. subc lavia). Durch diesen Arterienring, der oft durch Anastomosen mit der A . dorsa lis scap ulae (ebenfa lls aus dem Stromgebiet der A. subc lavia, hier nicht gezeigt) ergä nzt w ird, kann ein Umg eh ungskreislauf zur Versorgu ng des Arms unte rhalten werden, wenn die A. ax illaris proximal versch lossen ist. Die A. suprascapularis zieht zunächst über dem Lig . transversum scapulae superius in die Fossa supraspinata der Scapula, wäh rend der N. suprascapularis unte r dem Ligament durch die lncisu ra scapulae hindurch trit t . Nerv und Arterie werde n dann beim Übergang in die Fos sa infraspinata vom Lig . transversum scapulae inferius überbrückt .

-+

präplink

225

Obere Extremität

Oberfläche

--+

Entwicklung __, Skelett

--+


Gefäße und Nerven des Unterarms

M. biceps brachi i N. uln aris; A. collateralis ulnaris superior

Aponeurosis musculi

bicipitis brachii

A. r adialis

M. pronator teres

Hum erus. Epicondylu s mediali s

M . biceps brachii, Tend o

A. ulnaris

M. brachiorad ialis

M. fl exor carpi rad ialis M. flexor carpi ulnaris M. extensor carpi rad ialis brevis

M. palmaris longus

M . flexor digitorum superficial is

M. flexor poilleis longus

R. dorsalis {N. ulnaris)

A. radialis

Abb. 3.152 Arterien und Nerven der oberflächlichen Schicht des Unterarms, Regio antebrachii anterior, rechts; Ansicht von ventral. Der N. medianus zieht zusammen mit der A. brachia lis von medial 1n die Ellenbeuge. Die A. brach ialis tei lt sic h in die A. rad ialis und in die A. ulnaris. die beide zu den jeweiligen Seiten der Handgelenke ziehen.

226

_. präplink

Der Puls w ird vorzugsweise an der A radlalis knapp proximal der Handgelenke getastet Die A. ulnaris wird vom N. ulnaris begleitet, der ebenfa ll s vom M . fl exor carpi ulnaris bedeckt wird, w1e am distalen Unterarm zu sehen ist.

Mu sku latur ~ Topographie

--->

Schnitte


A. collateralis ulnaris

A. collateralis radialis

M. brachialis

N. radialis, R. prolundus

M. biceps bracl1ii, Tendo A. radialis

A. recurrens radiali s

N. radialis 1 R. superficialis

N. medianus

Abb. 3 .153 Arterien und Nerven der oberflächlichen Schicht des Unterarms, Regio antebrachii anterior, rechts; Ansicht von ventra l; nach Entfernung des M. brachioradialis und der Aponeurosis bicip1t1s antebrachii. Der M. brachioradialis und der Ansatz des M . biceps brachii an der Fascia antebrachii (Aponeurosis musculi bicipitis antebrachii) wurden ent fernt, um die Aufz weigung der A. brachialis und den Verlauf von A. und N. rad ialis darzustellen. Nach Aufzweigung der A. brachialis setzt die A. radialis den Verlaut fort und gelangt unter dem M. brach ioradialis zur radialen Sei te des Handgelenks. Unter dem M . brachioradiali s steig t auch die A. recurrens radia li s zum Gefäßnetz des Ell enbogens (Rete articu lare cub it i) auf, wo sie m1t der A. col late ral is rad ialis anasto-

mosiert (*).Die A. ulnaris geht dorsal des M . pronator teres ab, lagert sich unterhalb der Ell enbeuge dem N. ulnaris an und zieht unter dem M . flexor carpi ulnaris zur ulnaren Seite des Handgelenks. Zwischen M . brach ioradialis und M. brachialis (Radialis-Tunnel) t ritt der N. radialis von late ral in die Ellenbeuge ein und teilt sich in R. su perficialis und R. profundus. Der R. superficialis begleitet die A. radialis bis zum distal en Dr ittel des Unterarms, bevor er auf die Dorsa lseite wechselt. Der R. profundus innerviert und durchbohrt den M . supinator (SupinatorKanal) . Am Eintritt in den Muskel bef indet sich häufig ein sc harfkantige r Sehnenbogen (FROHSE-FRÄNKEL-Arkade), der den Nerv komprimieren kann.

---t

präplink

227

Obere Extremität

Oberfläche

-+

Entwick lung __, Skelett __, Bildgebende Verfahre n


N . uln aris A. brachialis N. radialis, A. profundu s M. bracllialis

A. ulnaris

N. medianus

A. radialis A. recurrens radialis

N . radial is, R. superfic ialis

M. pro nator teres, Caput ulnare

M . Supinator

A. interossea communis

A. rec urrens ulnaris

M . flexor carpi radialis

M. flexor d igit orum superficialis, Caput radi ale

N . rad ialis, R. superficialis

A. radialis M. flexor carpi ulnari s, Tendo

R. palmari s (N. medianus)

R. dorsalis (N. ulnaris) M. flexor carpi radialis, Tendo A. ulnaris, R. carpalis dorsalis A. radialis, R. palmaris superficialis

M. palmaris longus, Tendo

Abb. 3.154 Arterien und Nerven der tiefen Schicht des Unterarms, Regio antebrachii anterior, rechts; An sich t von ventral ; nach Spa ltung von M. pronator teres und M . fl exor carpi rad ialis sowie Entfernung de s M . pa lmaris longus. Wen n man die Muskeln der oberf läch lichen Schicht der Unterarmbeuger spaltet, kann man die proximal en Äste der A. ulnaris erken nen: Die A. interossea communis ste igt als ku rzes starkes Gefäß ab, während

228

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präplink

die A. recu rrens ulnaris unter dem M . prona tor teres aufste igt. Der N. medianus t ritt zwischen den beiden Köpfen des M. pronator teres hindurch in die Sch icht zwischen den mittleren und tiefe n Beugern des Unterarms. Am distalen Unterarm ist die Sehne des M . flexor carpi ulnaris durchtrenn t worden, wodurch der Abgang des R. dorsalis des N. ulnaris und se1n Verlaui zum Handrücken erken nbar werden .

Mu skulatur ___, Topographie ___, Schnitte


A. collateralis radialis (R. anterior)


N. radiali s, R. profundus

A. recurrens rad ialis

A. recurrens ulnaris M. biceps brachii , Tendo

N. medianus A. interossea communis

A. interossea posterior A. comitans nervi mediani N. interosseus antebrachii anterior


N. radia lis. R. superficialis


M. fl exor poilleis lo ngus

Abb. 3.155 Arterien und Nerven der tiefen Schicht des Unterarms, Regio antebrachii anterior, rechts; Ans icht von vent ral; nach Ablösung aller oberflächl ichen Beuger. Wen n alle oberflächlichen Beuger einschließlich des M . f lexor digitorum superfi cialis entfe rnt werden. ist der gesamte Ve rlauf des N. medianus zu erkennen. Er zieht zwischen oberflächlichen und tiefen Beugern in der M itt elli nie des Unterams nach distal , wobei er oft von einem

R. dorsalis (N . ulnaris)

eige nen dünnen Blutgefäß lA. com itans nervi med ian i) beg leitet wi rd. Am proxima len Unterarm gibt er denN. interosseu s antebrachii anterior ab. der die tief en Beuger motorisch und die Handgelenke sensorisch innerviert. Der Nerv w ird von der A. interossea anterior begleitet. während die A. inteross ea posterior durch die Membrana interossea antebrachi i nach dorsal tritt.

___, präpli nk

229

Obere Extremität

Oberfläche

---+

Entwicklung _, Skelett _, Bildgebende Verfa hren _

Gefäße und Nerven von Ellenbeuge und Ellenbogen

N. ra dia lis

A. c ollater a lis radialis (R. anterior)

A. brac hialis N. m ed ianus Mm. extensores carpi radia les

N. rad ialis, R. profundu s

N. r adialis, R. s upe rlicialis A. radialis

M . exten sor d igito rum

A. recurrens rad ial is

M. Supinator

N. radialis. R. profundus

3.156

M . extensor ca rpi rad ialis brevi s

A. interossea recurrens

N. medianus

A. brachialis

Epicondylus med ialis

N. ulnaris Olecranon

M. brachi orad ialis

Mm. fl exores antebrac hii A. recurrens ulnaris

M. pronator teres N. medianu s

M. flexor digitoru m profundus

3.157

Abb . 3.156 und Abb. 3.157 Arterien und Nerven der Ellenbeuge, Regio cub italis anterior, rechts; Ansicht von lateral (radial) (~ Ab b. 3.1561. Arterien und Nerven des Ellenbogens, Regio cubitalis posterior, rechts; Ansicht von medial (u l na r) ( ~ Abb. 3. 1571. Di e Abbildungen zeigen nach Spa ltung versch iedener oberf lächlichen Beuger und Strecker den Verlauf der Armnerven im Bereich von Eil enbeuge und Ellen bogen. De r N. medianus gelangt mit der A. brachia li s von medial in die Ellenbeuge, wä hrend der N. radialis zusa mmen mit der A. collatera lis radia lis zwisc hen M . brachiorad ialis und M . brach ial is

230

-+

präplink

(Radialis-Tunnel) von late ral in di e Ellenbeuge ein tri tt, w o er sich in sei ne beiden Endäste tei lt. Der R. superficialis setz t den Verlau f unter dem M . brach rorad ralrs fort. Der R. pro fundus gelangt durch de M . Supinator (Sup inator-Kanal) au f die Dorsa lsei le. Der N. ulnarin liegt am Ellenbogen im Su lcus nervi ulnaris direkt dem Knochen an. vv~ er ber Kompress ren gererzt werden kan n (.Musikantenknochen ~ ). Danach zreht der N. ulnarrs unter dem M . f lexor carpi ulnaris auf d ie Beugeseite de s Unterarms.

M uskul atu r __, Topographie

--+

Schnitte


A. coll ateralis radialis N. ulnaris

A. recurrens ulnaris Olecranon Rete articu lare cubiti

M . extensor carpi radialis brevis

M. extensor carpi ulnari s

N . radiali s, R. profundus

A. interossea posterior

M . extensor digitorum

M . abductor poll icis longus M . extensor carpi ulnaris, Tendo

M. extensor pollicis brevis M. extensor digiti minimi, Tendo

N. radialis, R. superficialis


R. dorsalis (N. ulnaris)

Abb . 3.158 Arterien und Nerven der tiefen Schient des Unterarms, Regio antebrachii posterior, recnts; An sicht von radial. Der M . extensor digiti minimi ist zur Seite gedrängt worden, um den Verlauf des R. profundus des N . radialis sichtbar zu machen, der mit

der A. interossea posterior zw ischen den oberfläch lichen und tiefen Streckern absteigt. An der Radialseite des Handgelenks tritt der R. superficialis des N. radialis unter dem M . brach iorad ialis hervor und gelangt auf den Handrücken .

-+

präplink

231

Obere Extremität

Oberfläche

--+

Entwicklung

--+

Ske lett

--+

Bildgebende Verfa hren --.


M. anconeus

A. interossea recurrens

M. supmator

N. radialis, R. profundus


M . ex ten sor carpi radialis brevis

M. extensor d igitorum

R. profundus nervi radialis, N. interosseus antebrachii poslerior


Membrana interossea M. ext ensor pollicis longus

N. rad ialis, R. superl icial is

M . extensor carpi ulnaris, Tendo

M. extensor polticis brevis


Abb. 3.159 Arterien und Nerven der tiefen Schicht des Unterarms, Regio antebrachii posterior, rechts; Ansi cht von radia l. Der M. extensor digitorum wurde weggeklappt, um die Äste des R. profundusdes N. radialis und der A. interossea posterior darzustellen. De r R. profundusdes N. radialis innerviert nach seinem Durchtritt durch den M. supinator am Unte rarm alle obe rflächlichen und

232

--+

präp/ink

tiefen Strecker. bevor er als sensorischer N. int erosseus antebrachi. posterior an den Handgelenken ausläuft. Die A interossea posterio ~ gibt nach 1hrem Durc htntt durch d1e M embrana 1nterossea antebrac h .. die A. interossea recurren s ab. die unter dem M . ancone us zu m Gefäd~ ne tz des Ellenboge ns IRet o articulare cubi ti) aufsteigt.

Mu skulatur _, Topographi e _, Schnitte

Arterien der Hand

A. radi alis R. ca rpalis palrnaris

ll!!llirt-it--t-- - R. carpalis palmaris *::-- - - t - - - R. carpalis dorsatis

Aa . digitales palmares propriae

Aa. digitales palmares propriae

Abb. 3.160 Arterien der Hand, Manus, rechts; Ansich t von palmar. Die Handfläche w ird aus de r A. rad ialis und der A. ulnaris versorgt. die sich im Regelfa ll gemeinsam an der Bi ldung de r be id en Hohlhandbögen beteiligen . Die A. radialis geht in den t iefen Hohlhandbogen (Arcus pa lma ri s profundus, - Abb . 3. 16 1) übe r und entsendet eine n Verbin-

dungsastzum oberf läc hli chen Hohlhandbogen (Arcus pa lmaris superflcialis). Umgekeh rt bildet die A. ulnaris den oberflächlichen Hohlhandbogen 1- Abb. 3. 162) und gibt einen Ast zum Arcus pa lma ris profundus ab.

Abb . 3.161a bis d Varietäten des tiefen Hohlhandbogens. Der tiefe Hohlhandbogen bi ldet die Aa. metacarpales palmares und versorgt du rch diese die Handfläche einsch lie ßlich der Mm. interossei. Die meist relativ schwachen Aa . me tacarpales palmares verbi nde n sich z. T. in den Zwischen fin gerräumen mit de n Arterien der Finger, d ie dem oberflächlichen Hohlhandbog en ent springen. Der tief e Hoh lhandbogen ist meist geschlossen, jedoch kann die A. interossea anterior angesch losse n se in (').

Abb. 3.1 62a bis c Varietäten des oberflächlichen Hohlhandbogens. De r oberflächliche Hohlhandbogen bildet die Aa. dig itales palma res f ür den zwe1ten bis fünft en Finger. Daumen (A. pri nceps poll icis) und die Radialseite des Ze igefingers (A. radialis indic is) werde n durch direkte Äst e de r A. radialis ve rsorgt. Zusammenfassen d versorg t die A. radialis die Handfläche sowie die rad ialen 1 Y2 Fi nger, die A. ulnaris dagegen die ulnaren 3 Y2 Finger. Of t ist kein vollständiger oberflächliche r Hoh lhandbogen vorha nden. A. radialis und A. ulnaris weisen dann getrennte Versorgungsgebiete auf.

233

Obere Extremität

Oberfläche _. Entwicklung _. Skelett _. Bildgebende Verfahren ---..

Gefäße und Nerven der Hohlhand

N. medianus, R. palmaris N. musculocutaneus, N. cutaneus antebrachii lateralis

Apon eurosis palmaris

A. princeps pollic1s

N. digitali s palmaris propri us

N. medianus, Ar. palmares

N . ulnaris, Rr. palrnares ~H'"*'ar.--

Nn. digitales palmares proprii A. digitalis palmaris communis

Aa. d igitales palmares propriae

Ug. metacarpale transversum Superficiale

Abb. 3.163 Arterien und Nerven der oberflächlichen Schicht der Hohlhand, Palma manus, rechts; Ans icht von palmar. ln der Hohlhand sin d die Blutgefäße und Nerven durch die Palmaraponeurose {Aponeuros is palmaris) bedeckt und daher re lativ gut ge· schützt. Proxima l der Gru ndgelenke sind zwischen den Längszügen der

234

--+

präplink

Aponeurose die Nn . digi tales pal mares aus dem N. medianus und d enn N. ulnaris sowie die Aufzweig ungen der Aa . digita les pal ma res comnn unes in die Endäste für die einzelnen Fi nger sich tbar. N. ulnaris und A. ulnaris liegen im Bereich der Handgelenke oberflächlich in der GUYONLoge und sind hier anfällig für Verle tzu ng en und Kompress ion.

M uskulatur

--t

Topographie

--t

Schnitte


M. flexor carpi ulnaris M. flexor carpi radialis, Tendo

A. radialis, R. palmaris superficialis N. medianus, R. palmaris

N. ulnaris, R. profundus M. abductor pollicis brev is

A. ulnaris, R. carpalis dorsalis N. ulnaris, R. superficialis A. ulnaris, R. palmaris profundus

M. flexor pollicis brevis N. digitalis palmaris proprius

R. communicans cum nervo ulnari

N. medianus, --i'-~W"hil N. digitalis palmaris communis

Arcus palmaris superficialis

N. digitalis palmaris proprius

Aa. digitales palmares communes

Aa. digitales palmares propriae

Nn. digitales palmares proprii

Abb. 3.164 Arterien und Nerven der mittleren Schicht der Hohlhand, Palma manus, rechts; Ansicht von palmar; nach Entfernung der Palmaraponeurose. Der oberflächliche Hohlhandbogen (Arcus palmaris superficialis) wird im Wesentlichen von der A. ulnaris gebildet und anastomos iert meist mit einem Ast (R. palmaris superficialis) aus der A. radialis . Der oberfläch liche Hohlhandbogen überquert die Sehnen der langen Fingerbeuger und gibt dabei die Aa. digitales palmares für die ulnaren 3'.6 Finger

ab. Der N. ulnaris begleitet die A. ulnaris durch die GUVON-loge, die hier eröffnet ist. Distal des Os pisiforme teilt sich der N. ulnaris bere its in den R. profundus und in den R. superficialis , der die Verlaufsrichtung fortsetzt. Der R. superficialis verzweigt sich in die Nn. digitales palmares für die sensorische Innervation der ulnaren 1 Vz Finger. Die radialen 3'h Finge r werden durch entsprechende Äste des N. medianus inne rviert, der unter dem Retinaculum musculorum flexorum durch den Karpaltunnel (Canalis carpi) in die Hoh lhand gelangt.

--t

präplink

235

Obere Extremität

Obe rf läche --. Entwicklung

-+

Skelett

-+

Bildgebende Verfah re n _,



A. radialis

M. flexor carpi ulnaris M . flexor carpi radialis, Tendo

M. opponens pollicis M. flexor pollicis brevis, Caput superficiale Arcus pa lma ris profundus

N. ulnaris, R. superficialis

N. ulnaris, R. profundus M . ubductor digiti mi nimi

A. ulnari s, R. palmaris profundus M . abductor pollicis brevis

Mm. interosse1palma res

Aa. metacarpales palmares Mm. flexores digitorum, Te ndines

M m. lumbrical es

Abb. 3.165 Arterien und Nerven der tiefen Schicht der Hohlhand, Palma manus, rechts; Ansicht von palmar; nach En tfernung der langen Beugersehnen und der Mm. lumbricales sowie Spaltung des M . adductor pollicis. Der tiefe Hohlhandbogen (Arcus palmaris profu ndusl geht aus der A. radialis hervo r und anastomosiert meist m it dem R. pa lmaris profu ndu s der A. ulnaris. Er li egt unter dem M. add uctor pollicis und auf den Ba sen der Ossa metacarp i und damit wei ter proximal als der obe rf läch-

236

-+ prä plink

liehe Hohl hand bogen. Der t iefe Hohlhandbog en entsen det die meist rech t schwachen Aa : metacarpales pa lmares . Auf sei nem Weg über d1 e Mm . 1nterosse1w1 rd er vom R. profundusdes N . ulnaris begle ite t der die motorische Innerva tion un ter anderem der Kleinfing ermuskel · der Mm . . interossei und der beiden ulnaren M m . lum brica les übe~~ n1mmt. D1e Artenen fur den Daumen (A. pnnceps po llicis) und f ür d 1 . Rad ialse ite des Ze ig efi ngers (A. radiali s indicis) sind ebenfa lls Äste d e A. radia lis. er

M uskul atur _, Topographie _, Schnitte

Gefäße und Nerven des Handrückens


Membrana interossea

M. extensor pollicis brevis A. interossea an te rior

M . abctuct or pollicis longus, Tendo

N. radia lis, R. profundus, N. interassau s antebrachii posterior

Rete carpale dorsale

A. ulnarist R. carpalis dorsalis

A. radialis, R. carpalis dorsalis

A. m etacarpalis d orsalis I

M. extensor pollicis longus. Tendo


Aa. metacarpales dorsales

Abb . 3.166 Arterier1 ur1d Nerver1 des Har1drückens, Dorsum manus, rechts; Ansich t von dorsa l; nach Entf ernung der langen Streckerse hnen. Sowohl di e A. radialis als auch die A. ulnaris geben im Bere ich der Handgelenke je einen R. carpalis dorsalis zum Handrücke n ab, die miteinander anastomosieren. Der radiale Ast ist meist stärker und stellt

ganz überwiegend die Aa. metacarpales dorsa les, die den Handrücken und als Aa. d ig itales dorsa les die Finger bis zu den Mittelgelenken versorgen. Die M ittel- und Endglieder der Finger werden von den palmaren Fingera rterien m itversorgt Die A. metacarpa li s dorsalis I geht direkt aus der A. radialis hervor, bevor diese zwischen den Köpfen des M. in terosseus dorsalis I hindurch t ritt und in die Handf läche gelangt.

->

präplink

237

Obere Extremität

Oberfläche ~ Entwicklung ~ Skelett

-+

Bildgebende Verfah ren

Gefäße und Nerven des Handrückens

N. radialis, Rr. Su perficial es


11,, lll t4ll ld..___.. A. radialis

N. radialis, N. cutaneus antebrachii posterior

Vagina tendini s musculi flexoris carpi radialis

Rete ca rpale dorsale Fovea radialis

A. rad ialis. R. carpalis dorsali s M . extensor carpi radialis brevis, Tendo M. extensor carpi rad ia li s longus, Tendo

M . abductor pollicis longus, Tendo M . e xtensor pollicis brevi s, Tend o M. abductor pollicis brevis

A. radialis M . extensor digitorum, Tendines


Nn. digitales dorsa les A. metacarpalis dorsalis

Aa. metacarpales dorsales

M . adductor polli cis

M. interosseus dorsalis I

M . lumbrica li s I

Abb . 3.167 Arterien und Nerven des Handrückens, Dorsum manus, rechts; Ansic ht von radial. Die Abbi ldung verdeut lich t den Verlauf der A . radialis im Bereich der Handge lenke Im Bereich des prox im ale n Handgelenks li egt d ie A. radialis zwischen den Sehnen des M . brach iorad ialis und des M . flexor ca rpi radialis. Sie unterquert dann zunächst das Retinaculum museulerum extensorum und gibt den R. palma ri s superfi cialis ab. de r sich mit dem oberfläch lichen Hohlhandbogen verbindet. Die A. radialis unterquert dann die Seh nen der be iden Strecker des erste n Sehnenf achs (M . ab-

238

_. präplink

ductor po llicis longus und M . extensor pollicis brevis, ~ Abb . 3.87 ) und gelangl in die Fovea radialis (Tabatiere; zwischen den Seh nen de Mm . extensores pollic is brevis und longusl. wo sie den R. carpa lis dor: sa li s abgibt. Nac h Unter kreuzu ng der Sehn e de s M. extensor po llic is long us g•bt d•e A. rad•a l•s dre A. metacarpal •s dorsa lis fü r den Daum e ab und tritt zwischen den be iden Köpfen des M .u lte rosseus dorsa lis ~ •n die Hohlhand uber. Manc hmalllegt aber auch e•n e obe rflächliche Ve _ lau fsvariante vor. bei der die Arterie übe r die Streckse hnen hinwe~ zieh t.

Mu sku latur --. Topograph ie

-+

Schnitte

Hand, Sagittalschnitt

Membrana interossea



M . extensor d1gitorum

M. pronator q uadratus

M. abductor poll icis long us, Tendin es

M. extensor pollicis longus, Tendo Radius

M. flexor digitorum profundus. Tendines

Articulatio rad iocarpa lis Retinacu lum museulerum fl exorum

M. flexor digitorum superficialis, Tend ines

Rete carpa le dorsale

Rete carpale palmare Aponeurosis palmaris

A. metacarpalis palmaris 111

A. digitalis palmaris communis III

Phalanx d istalis

Abb. 3.168 Arterien der Hand, Manus, rechts; Ansicht von ulnar; Sag ittal schnitt auf Höhe der ulnaren Fläche des M itte lfingers. Am distalen Unterarm verlaufen die Aa. interosseae anterior und poste· rior beidseits der Membrana interossea antebrachi i. Die Handwurzel w ird palmar und dorsal durch Gefäßnetze (Rete ca rpale pa lmare und dorsale) versorgt, die von A. radialis und A. ulnaris gespe ist werden . Aus dem dorsalen Gefäßnetz gehen die M etakarpal· und die Finger-

arterien de s Handrückens hervor. Au f der Handfläche entspringen die M etakarpalarterien dem tiefen und die Fingerarterien dem oberflächlichen Hohlhandbogen. Jede r Finger erhä lt insgesamt vier Fingerarterien (pa lm ar und dorsal jeweils an der radia len und ulnaren Seite) Die dorsa len Fingerarterien reichen nur bis zum Mittelglied . Mittel- und Endgliede r we rden von Ästen der pa lmaren Fingerarte rien versorgt.

239

Obere Extremität

Oberfläche

--+

Entwicklung -

Skelett -

Bildgebende Verfa hre n -

Oberarm, Transversalschnitte

Fascia brachii

M. biceps brachii

N. musculocutaneus

A. brachialis

M. brachialis

M. coracobrachialis N. medianus V. basilic a

A collateralis ulnaris superior

N. radialis N. ulnaris

A. profunda brachii


M. triceps brachii, Caput laterale M. triceps brachi1, Caput longum

M . triceps brachil, Caput media le

Abb. 3.169 Oberarm, Brachium, rechts; Ansicht von distal; Transversalschnitt auf Höhe der Mitte des Oberarms . Im Querschnitt wird besonders deutlich, dass es am Oberarm zwei Muskelgruppen gibt. Ventral liegen die Beuger des Ellenbogengelenks. Dabei liegt der M. biceps brachii dem M. brachialis auf, der etwas weite r lateral entsp ringt. Der Ansatz des M. coracobrachialis am media len Humerusschaf t ist ebenfa ll s abgrenzbar. Die Rückseite des Oberarms wird von den Köpfen des M . triceps brachii eingenommen. D1e Leitungsbahnen verlaufen in zwei Gefäß-Nerven-Straßen . Medial verlaufen im Sulcus bicipitalis media lis vor dem Septum intermusculare

brachii med iale der N. medianus in Begleitung der A. brachia lis und der Vv. brach iales (mediale Ge fäß-Nerven-Straße) Di e V. basilica hat berei ts die Fa szie du rc hbrachen und ist hier kurz vor. ihrer Einm ündung in d1 e V. brach 1al1 s getroffen. Der N. ulnans durchbncht we1ter distal das Septum intermusculare brac hii mediale und gelangt auf die Rückseite des Epicondylus medial s. Late ral sch lingt sich der N. radia li s zusammen mit der A. profunda brachii im Sulcus nervi radial is um den Humerusschaft (dorsale Gefäß-Nerve n-Straße) und ste1gt zwischen M. brach ialis und M. triceps brach ii ab.

V. cephalica

M. biceps brachii

V brachialis

V. basilica

Septu_~ intermuscu lare brachu mediale

Septum intermusculare brachii lateral e

Abb. 3.170 Oberarm, Brachium, rechts; An sicht von di sta l; magnetresonanztomograph ischer Querschni tt (axiales MRT) in Höhe der Obe rarmmitte.

240

M. tr iceps brachii

Musku latur

--+

Topographie

--+

Schnitte

Unterarm und Handwurzel, Transversalschnitte

M. palmaris long us, Tendo V. mediana antebrachii M. flexor digitorum superiiclali s

M. flexor carp i ulnaris

M . fl exor carpi rad ialis

N. medianus

A. ulnaris

M. flexor pollicis longus M.

N. radialis, R. superficialis M. pronator teres Ulna M. extensor carpi radialis longus

N. interosseus antebrachii anterior M. extensor carpi radialis brevis


Radius

M . extensor polli cls longus

M. extensor digitorum M. abductor pollicis longu s

M. extensor digiti minimi

N. interassaus antebrachii posterior

Membrana interossea

Abb. 3.171 Unterarm, Antebrachium, rechts; Ansicht von distal ; Transversa lschnitt auf Höhe des distalen Drittels des Unterarms; Am Unterarm gibt es fünf Gefäß-Nerven-Straßen, die zwischen die Muskelgruppen der oberflächl ichen und t iefen Beuger und St recker einge lagert si nd. Unter dem M. brach 1orad ialis verlauf en A. und V radiali s zusammen mit dem R. superficialis des N. radia lis (radia le GefäßNerven-Straße).

Zwischen oberflächlichen und mittleren Beugern liegt in der M ittellinie des Unterarms (m ittlere Gefäß-Nerven-Straße) der N. medianus zusammen mit einer dünnen Beg leitarterie (A. comitans nervi median i); unter dem M. flexor carp i ulnaris die A. und die V sowie der N. ulnaris (u lnare Gefäß-Nerven-Straße ). Vor der Membrana interossea ant ebrachii liegen A., V inte rossea anterior und N. interosseus ante rior linterossäre Gefäß-Nerven-Straße) . Dorsa l liegen zwischen den oberflächl ichen und den tie f en Streckern A. und V interossea posterior und N. interosseus posterior (dorsa le Gefäß-Nerven-Straße).

Hypothenar

M . palmaris longus , Tendo Retinaculum museulerum flexorum

A.; V.; N. ulnaris**

M. flexor pollicis longus, Tendo M . flexor carpi radialis, Tendo

Mm. flexores digitorum 1

Os trapezium

Tendines

M. abductor pollicis longus, Tendo M. extensor polli cis brevis, Tendo

M . extensor carpi ulnaris, Tendo

V. cephalica extensor digiti minimi. Tendo Mm. extensores carpi radiales, Tend ines M. extensor pollic is longus , Tendo M . extensor digitoru m, Tendo Os trapezoideum

Abb. 3.172 Handwurzel, Carpus, rechts; Ansicht von distal; Transversa lschnitt auf Höhe der distalen Reihe der Handwurzelknoc hen . An der Ha ndwurzel gibt es auf der pal maren Se ite zwei Gefäß-Nerven-Straßen, die von hoh er kli ni scher Bedeutu ng sind. Die Handwurzelknochen bilden m it dem Ret inaculum musculorum flexorum den Karpaltunnel (Canalis carpi), durch den der N. med ianus zusammen m it den Sehnen der langen Fingerbeuger zieht. Bei Sc hwellungen der Sehnenscheiden kann es daher zu r Kompression des N. medianus

M. extensor indicis, Tendo

kommen (Karpaltunne lsyndrom ~ Abb . 3.125) Au f dem Retinaculum l1egen N , A. und V ulnaris in der GUYON-Loge und sind hier aufgrund der oberflächlichen Lage Kompressionen von außen ausgesetzt (distale Läsion des N. ulnaris - Abb . 3.129). Ka rpaltunne l GUYON-Loge

241

Obere Extremität

Oberfläche --. ... __, Schnitte

Mittelhand und Mittelfinger, T ra nsversalsch n itte

Aa. digitales palrnares co1nrnunes; N. medianus

Mm. lumbricales

M. flexor pollicis brevis,

M. flexor digitorum superficialis, Tendines

Capul superiiciale M. flexor pollicis Jongus, Tendo. Vagina tendinis M. abductor pollici s longus -

M . opponens pol lici s-

M . opponens digiti minimi

--.L..=

-

Os rnetaca rpi V

-/-..11/!ii

M. fl ~xor digitorum profundus,

Os metacarpi pollicis --...._~

Tend1nes

M. extensor po lli cis brevis

M. extensor digi ti m inim i

M. extensor pollicis longus,

M. interosseus palmaris 11 1

Tendo, Vagina tendinis

M llexor pollicis brevis , Caput profundum

interosseus dorsalis IV Os met aca rpi IV

M. M . interosseus palmaris II

interosseus palmaris I M. interosseus dorsalis II Os metacarpi 111

Abb. 3.173 Mittelhand, Metacarpus; Transversa lschn itt auf Höhe der Mitte des dntten Mittelhandknochens. Der Schnitt verdeutlicht die Lage der Muskeln in der Hohlhand, die in drei Schichten angeordnet sind 1- S. 188-193). Oberflächlich bedecken der M. abductor pollicis und der M . flexor pollic is brevis sowie der M . abductor digiti minimi die übrigen Muskeln des Daumen·/Kiein fingerballens. ln der mittleren Schicht verlau fen die Sehnen des langen Fingerbeuger. An den Sehnen des M . fle xor digitorum profundu s ent-

Corpus phalangis

M. interosseus dorsalis 111

M. extensor digitorum. Tendines

springen außerdem di e Mm . lu mbricales. Darunter bi lden die Mm . interossei palma res et dorsales die tiefe Schicht der Hohlhandrnuske ln. Bei dieser Muskelgruppe ist erkennbar. dass die palmaren Muskeln tatsächlich mit den Muskelbäuchen we ite r der Hohlhand zugewandt sin d als die dorsal en Muskeln. Neben den Muskeln ve rd eutlicht die Abbildung auch die Lage der Fingerarterien (Aa. digitales pa lma res communes) und der sensorischen Endäste des N. medianus, die den Sehnen der Fingerbeuge r aufliegen 1- Abb. 3. 164).

M. extensor digitorum,

Tendo* N. digitalis dorsalis

N. digitalis dorsali s

Periosteum

M . flexor digilorum pro fu ndus, Tendo

N. dig italis palmaris proprius Vagina ten dinum digiti

M. flexor digi torum superlicialis. Tendo

Abb. 3.174 Mittelfinger, Digitus medius [111); Transversalschni tt durch den Schaft der Mittelpha lanx . Die Sehne des M . fle xo r digitoru m profundus hat die Ansatzsehn e des M . flexo r d igitorum superficia lis durchbohrt und verläuft mit ih r zusam· men in einer gemeinsame n Sehnensche ide (Vagi na tendinum digiti). Die dorsalen Arterie n und Nerven der Fin ger sind an der Mittelphalanx

242

be re its viel dünner als die entsprechende n palmaren Le itungsbahnen Daher wird verständlich. warum die M rttelglieder überwiegend unci die Endgl ieder ausschließl ic h von den palmaren Ästen lA. digitali palmaris propria und N. digitali s palrnaris proprius) mitversorgt werde~ 1- Abb. 3 168).

Untere Extremität Oberfläche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246 Skelett . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248 Bildgebende Verfahren . .... . . . .. . . 290 Muskulatur ..... . ... ... . . . . ... . .... 296 Topographie . ... . .. . ....... .... .. . . 326 Schnitte ... . ... . .. .. . . ... . .. . . .. . .. 369

Das Bein der aufrechte Gang Der zweibeinige (bipede) aufrechte Gang hat neben der intellektuellen und sozioku lturellen We iterentwicklung des Menschen wesentliche Veränderungen der Anatomie mit sich gebracht oder diese fortgesetzt. Beim Menschen ist die untere Extremität - wie schon beim Menschenaffen - Lauf- und Stützorgan, allerdings mit einem stabi leren und bre iteren Beckengürtel und längeren Beinen: Die aus ladenden Becke nschaufeln tragen das Gewicht der oberen Körperhälfte und die Eingeweide des Bauch raums und ermögl1 chen längeres Stehen ohne größeren Kraftaufwand. Die größere Schrittlänge besch leun igt die Fortbewegung. Schnelligkeit und größerer Aktionsradius waren schon bei den vie rfüßigen Säugetiere n Folge einer Entwicklung, be i der die Extremitäten unter den Rumpf gewandert waren. Bei der vorderen (oberen) Extremität ging dies mit einer Rotation nach hinten, bei der hin teren (unteren) Extremität mit einer Rotation nach vorne einher. Daher liegen beim Menschen die Streckmuske ln an Obe r- und Unterschenkel vorne. am Ober- und Unterarm jedoch hinten . Die Gelenke der freien Extrem ität w ie Hüft- und Kniegele nk sowie die Sprungge lenke sind mit einem stabi len Bandapparat ve rsehen. Sie gewäh rl eisten das sichere Stehen und en tlasten die beteiligten M uskelgruppen in ihrer Haltef unktion an Gesäß, Kn ie und Wade. Der Standfuß des Menschen - im Gegensa tz zum Greiffuß der M enschenaffen - hat dazu gefü hrt, dass di e Gelenke, besonders die der Zehen, weniger beweg li ch sind und die Muskeln des Fußes mehr zur Stab ilisierung des Fußes un d Ve rspannung des Fußgewö lbes beitragen als dass sie der fein regu lierten Bewegung einzelner Zehen dienen .

Beckengürtel Der Beckengürtel (C ingulum membri inferiorisoder pe lvicum) ist ein im Vergleich zum Schultergürtel fast sta rrer knöcherner Ring . Rückseitig besteht er aus dem Kreuzbein (Os sacrum). einem Te il der Wirbelsäu le. Es ist unpaar und be iderse its über straffe, nur minimal elastisch bewegliche Gelenke (Articulationes sacroiliacae) mit den paarigen Hüftknochen (Ossa coxae) verbunden. Die Ossa coxae bilden zwei knöcherne Halbscha len, die sich ventral, unter dem Schamhügel, in der faserknorpel igen Symphysis pub ica. zu einem Becken zusammenfügen . Ein Becken aber, dem der knöcherne Boden fehlt - der wird von Muskeln und Bändern gebildet. Jeder Hüft knochen besteht aus drei Einzelknochen, die nach Abschluss des Wachstums synostotisch (knöchern) verbunden sind: dem Darmbe in (Os ilium, krania l), dem Sitzbein (Os ischii, kaudodorsal) und dem Schambein (Os pubis, kaudoventra l). Zieht man die Weichte ilauflage des Gürtels mit in Betracht, erg ibt sich folgendes Bild: Ventral liegen beiderseits des Schamhüge ls (Mons pubis) die Leistengegenden (Regiones inguinales). Sie fühlen sich we ich an, denn durch sie zie hen Gefäße, Muskeln und Nerven (beim Mann auch noch die Samenstränge) aus dem Inneren des Abdomens zum Bein (respektive zum Scrotum). Der Pu ls der großen Beinsch lagader, der A. femoralis, ist ein wenig seitli ch des Scham hügels in der Regio inguinalis zu tasten Weiter lateralliegt die eigentliche Hüftgegend (Regie coxae) . Dorsal liegen dem knöchernen Beckengürtel die doppelt gewölbten Backen der Gesäßgegend (Reg io glutealis, .. ho glutos": die Backe) auf. Ihre Wölbung ve rdanken sie der mächtigen Entwicklung der Glutealmuskeln, die wiederum dem bipeden Gang geschuldet ist. Die tiefe Gesäßspalte (Crena ani) trennt die beiden Backen, vom Oberschenkel sind sie durch die Bac ke nfurche (Su lcus glutea lis) getrennt.

244

Bein Die Pars libera membri inferioris besteht aus dem Oberschenkel (Femur) ' dem Kn ie (Genu), dem Unterschenkel (Crus) und dem Fuß (Pes). Der Ober~chenkel (Femur) wl[d vom gleichnam igen Knochen, dem großten Rohrenknochen des Korpers, gestu tzt. Im Hüftgelenk (Articulatlo coxae) art1kul 1ert der kugelige Kopf des Femu r mit einer halbkugeligen Pfa nne am Os coxae. Der Bewegungsumfang des Hüftgelenks vor allem die Streckung, wird durch mächtige, beinahe zentimeterdick ' Bänder, die in se1ne Kapse l einge lagert sind, gehemmt . Der Femu r is~ all seits von Muskeln umgeben, tastenkann man nur seine beiden (Epi-) condylen (be1ders81ts oberhalb des Kn1es) und seinen großen Ro ll hüg 1 (Trochanter major) in der Hüftgegend. e ln der Kniegegend (Regio genus) bi lden Obersche nk elknoche n und Sch1e nbe1n (T1b1a) das Kmege lenk (Art1cu latio genus). Ventral bild noch die Kniescheibe (Pate lla). deren Rückseite mit dem Femur art ik e~ liert, einen Te il des Kn 1egelenks. Primär ist das Kniegelenk ein Sc ham· u .sc hen Ob er- und Unterschenke l. ln gebeugter Pos ition erlaubt ler zw1 aber auch eine gewisse Rotation des Unterschenkels. Die rückwärti;: Gegend des Kn 1es. d1e Kn iekehle (Fossa poplitea l, 1st - bei gebeugte Kn ie- weich und nachg1ebig. ln ihrer Tiefe ziehen die Äste des N. isc hi: d1cus und d1e A. poplltea vom Obe r- zum Unterschenke l, der Puls d Arterie ist dort (mit Mühe, bei gebeugtem Knie) tastbar. er Der Unterschenkel (Crusl wird vom weiter innen und vorne gelegen Schienbein und dem außen liegenden Wadenbein (Fibu la) gestützt. De n Kopf der Fibula ist unterha lb des Kniegelenks (an dessen Bildung =~ kemen Anteil hat) le1cht zu tasten . Dorsa l des Fibulakopfes, gleich unter der Haut verla uft der N. f1bu lans comm ums. Er kann hier bereits durch den Druck z. B. e1nes n1cht gut gepolsterten G1pses geschädigt we rden . IPes) kann man die be iden Knöchel IM alleolu s Am Übergang zum Fuß _ lateral1s und med1al 1s)lelch t taste n. Der MaHeolus lateralis (der Fibu la) steht stets tiefer als der med1ale (der der T1b1a) . Gleich unte r und hinte dem medialen Mallealus biegt eine Gefäß-, Nerven- und Sehnenstraß; von der Rückseite des Unterschenkels herzur Fußsohle hin ab. Hier is t der Pu ls der A. tJblalls postenor tastba r. D1 e Mal leoien bilden mit de m zwischen ihnen liegenden Sprungbei n (Ta lus) das obere Sprunggelen k (Articu lat1o taloc ruralis). Es erlaubt die Hebung und Senkung des Fu ßes Auf dem Fußrücken springen die Sehnen der Zehenstrecker vor, zvvi~ sehen denen man den Puls der A. dorsalis ped is tasten kann. Knöcher besteht der Fuß aus seiner Wurzel (Tarsus), dem Mittel fuß (M etata ~ sus) und den Zehen (Digiti). Von den siebe n Knochen der Fußvvurz~l (Ossa tars1) ISt das Sprungbeln (Talus) der oberste. Unter ihm liegt da Fersenbein (Ca lcaneus). an dessen rückwärt igem Höcker die Ach i ll es~ sehne (Tendo calcaneus) befestigt ist. Unter und vor dem Talus liegt med1al das Kahnbeln (Os nav1cu lare). Zw1schen s1ch bilden diese drei Knochen der Fußwurzel dasuntere Sprunggelen k (Art1cu lat1o taloca lcaneonaviculans). Es erlaubt die Emwans- ISupmat1on) und Auswärtsdrehung (Prona tion) des Fußes. Die übrigen Fußwurzelknochen, die dre i Ke 1lbem e (Ossa cune1form1a) und da s Wurfelbe1n (Os cuboideum). sind untereinander durch straffe, nur wenig beweg licl1e Gelenke verb unden. Der M ittelfuß wird von fünf Röhrenknochen, den Ossa metatars· gestützt. Sie bilden zusammen mit den Fußwurzelknochen ein ha l b~ scha lig es Gewölbe. Das elastische Fußgewölbe wird von Muskeln Und Sehnen. die überwiegend in der Fußsoh le (Pianta pedis) verlaufen, verspannt. D1 e Zehen I b1s V (D1g1t1) werden von kurzen Röhrenknochen den Pha langen gebildet. M an beginnt ihre Zäh lung am großen Zeh (Hallux. Digitus primus). der - in Analogie zum Daumen - nur zwei Glieder und Pha langen besitzt.

Klinik Angeborene Fehlbildungen, w ie Hüftdysplasie oder Klumpfuß , dre re latrv häulig vorkommen, bedürfen einer dringenden Therapie im jungen Lebensa lter. um das Laufen zu lernen und eine normale Entwicklung nich t zu gefährden. Ebenso betreffen die ch ronisch degenerativen Erkrankungen, wie z. B. die Arthrose . unter denen mit zuneh mendem Lebensalter nahezu jeder Mensch in unterschiedlichem Ausmars leidet und die für einen wesentl ichen Anteil der Kosten im Gesundheitswesen verantwortl ich sind, weitaus häufige r Hüft e (Koxa n hrose) und Knie (Gonarthrose) als die Ge lenke der oberen Extremität. Dies hat mi t de m bipeden Gang an sich, jedoch auch mrt zivili sations bedingten Erkrankungen, w ie z.B . Übergew rcht (Adipositas). zu tun, die die Belastung der tragenden Gelenke w eiter erhöhen . Auch traumatische Erkrankungen bei ve rschiedensten Unfällen im Berufsleben und in der Freizeit betreffen neben den l a n ge~ Extrem itätenknoch en besonde rs Knie- und Sprungge lenke IBan dverletzungen. M enrskusleiden) und erfordern nicht selt en eine ope rati ve Rekonstru tion. Primäres Zr el der Behandlung rst daber immer die zügige Wiederherstellung der Gehfäh rgkeit. um sekundäre Erkrankungen durch Be ttlägerigkert, w ie Thrombosen und Lungen ent zündungen zu vermeiden.

--< präplink Der Bewegungsapparat w rrd schichtweise (stratigraphisch) von oberfl äch lichen zu tiefen Strukturen hin präpariert. Präparation von ventral: Zun 2ichst werden die ep ifaszia len Strukturen rm subkutanen Fettgewe be f reigelegt. Es handelt sich daber um versch iedene Hautnerven aus dem Plexus lumbal is und am dista len Unte rschenkel um den N. fibu laris superficialis aus dem Plexus sacral is. Dan n erfolgt die Da rstellung der V saphena mag na in ihrem Verlauf von der Vorde rseite de s Innenknöche ls über die Medialse rie des Kni es bi s zu ihrer Einmünd ung im Venenstern in der Leistenbeuge. Die Körperfaszie wi rd eröffnet. um die ei nze lnen Muskeln freizulegen. Direk t unter dem Lerstenband vverrlP.n die Lacunae musculorum und vasorum mit dem Austritt der Leitungsbah ne n des Be ins präpar iert . Von hier aus we rde n A. und V. femoral is sowre N. saphenus bis zum Eint ritt in den Add uktore nkanal verfolgt. Es folgt die Präparation von Abgang und Ästen der A profunda femoris als Hauptversorgungsgefäß des Oberschenkels. Zum Abschluss werden die einzelnen Gelenke (z. B. Kniegelenk) eröffnet . Präparation von dorsal: Nach Frei legung der eprfaszialen Hautnerven aus dem Plexus sacralis w ird die V. saphena pa rva von der Rückseite des Außenknöchels bis zu ihrer Einmündung in die Kniekehle verfol gt . Danach erfo lgten die Eröffn ung der Fasz ie und die Da rs te ll ung der einze lnen M uskeln. ln der Glu tealreg ron wird der M . gluteus maximus freigelegt und abgese tzt, dann fo lgt die Darst ell ung der kleinen Hüftmuskeln. Die Regio glut ealis m rt Lertungsbahnen wird durchpräpariert Es werden der N. ischiadicus bis zur Teilung und ab dort der N. tibiali s und der N. fibularis com munis mrt se in en Äs ten bis zum Fuß verfo lgt. Di e Kn ieke hl e mit Bl utgefäßen wird präpariert . Am Un terschenkel verfol gt man die Gefäß-Nerven-S traßen en tlang der A. tibialis anterior und posterior bis zum Fuß. An der Fußsohle werden nach En tfern ung der Plantaraponeurose die einzelnen Lagen der kurzen Fußmuskeln f reigelegt und die zwischen ihnen verlaufenden Leitungsbahne n dargestellt.

IMPP- CH ECKLISTE • Knochen mit Apophyse n für Ursp rün ge un d Ansätze von Mu skeln • Ge lenke und Bände r (v. a. Arti culati o genu s mit Li gg. cruc iata und co llaterale sowie M eni sci) • Muskeln mit Ve rlauf, Funkt io n und In nerva ti on • Nerven mi t Verso rgung sgeb iet, Ve rl auf und Läs ionen Art eri en mit Äs ten, Verl auf un d Pul sen • Venen im Verl auf • Lymp hdrain age mit Nod i lymphoicl ei in guina les su pe rficiales • Topographi e: Lacu na mu sc u lorum un d vaso ru m, Regio glut ea li s mit intrag lu tea ler Inj ekti o n, Cana lis o blurato ri us, Cana lis adductoriu s. Fossa pop litea und Pl antapedi s • Kompa rtment synd ro m • Qu ersc hnitt e: Coxa, Femur und Crus • Oberflächenanat omie

Untere Extremität

Oberfläche __, Skelett -. Bildgebende Verfahren --.

Oberflächenanatomie

Spina iliaca anterior superior M . tensor fasciae latae Reg ie inguinalis, Lig. inguinale

Trochanter major (Femur) Reg ie femoris anterior

M . sartorius

M. quadriceps femoris

Tubero sitas tibiae

Regie cruris anteri or

Margo anlerior (Tibia)

Malleolus lateralis (Fibula)

Abb. 4.1 Oberflächenrelief des Beins. rechts; Ansicht von ventra l. Das Oberflächenrel ief des Bein s w ird von den M uskeln und von einigen Skelettelementen bestimmt. Die durch die Haut hindurch gut tast-

246

Malleolus medialis (Tibia)

baren Knochenpunkte sind w ichtige Orientierungshilfen bei der körperlichen Untersuch ung .

Muskul atur _, Topographie _, Schnitte

Oberflächenanatomie

Os sacrum - -- ----,C:O

Regio glutealis , M. gluteus maximus

Trochanter major (Femur) Sulc us glutea lls - - - --

Regie femoris posterior

Malleolus lateralis (Fibula) Malleolus medialis (Tibia) - - ------j

Abb. 4.2

Oberflächenrelief des Beins, rechts; Ansicht von dorsa l.

247

Untere Extremität

Oberfläche

~

Ske lett

~

Bildgebende Ve rfahre n

Skelett der unteren Extremität

Cingu lum pelvicum

Os coxae

Coxa

Schaffachse des Fem urs

Femur

174 °

~{ ····· Pars libera mernbri inferioris

Articu latio tibiofibularis

Schaftachse der Ti bia

Grus Tibia

--++--J;-11 1

---- - ·-..----=---

Syndesmosis tibiofi bularis

Art iculatio talocruralis

Articulatio calcaneocuboidea

1"\'lrolii~IOI---Art ic ula t io

Tarsus. Ossa tarsi

~:!a t~r:~ast'arsi Pes Digiti pedis, Ossa digitorum: - Phalanx prox imalis - Phalan x m edia - Phalanx d istalis

------ -- - J J.~...-.. .1----

li

Abb. 4.3 Knochen und Gelenke der unteren Extremität , Mem· brum inferius, rechts; Ansicht von ventra l. Während der Schultergürte l aus zwei Knochen (Schulterblatt und Schlüsselbein ) besteht. w ird der Beckengürtel (Cingu lum pelvicum) von zwei Hüftbeinen (Os coxael und dem Kreuzbein (Os sacrum) gebildet.

248

subtalaris

Art iculatio ta localcaneonavicularis

Art icu latio cuneonavicul aris Articul at io cuneocuboidea Articulationes in tercuneitormes

An iculatio tarsometatarsalis

Articul ationes metatarsophalangeae

A . F ---Articulationes interphalangeae pedis

Ober- und Unterschenkel bilden einen lateral offenen Knieaußenwinkel !Abdukt1onswinkel) von 174°. Beim X·Bein iGenu valguml ist der Knieaußenwin kel verk leinert. beim 0 -Bein IGenu varum) hingegen vergrößert. Zur Entwicklung der unteren Extremität (- S. 132 und 133).

M uskulatur __, Topographie __.. Schnitte

Skelett der unteren Extremität

t' t+

normales Bein

Genu valgum (X-Be in)

Abb . 4.4 Traglinie des Beins (MIKULICZ-Linie). (nach (1 () Im Normalfal l liegen die großen Gelenke des Beins auf einer gedachten Geraden, die als Traglinie beze1chnet wird . S1e 1st die Verbindung zwischen dem Zentrum des Femurkopfes im Hüftgelenk und der Mitte der Malleoiengabel im obe ren Sprungge lenk.

Genu varum (0-Bein)

Beim X-Bein (Genu va lgum) ist das Knie nach medial von der Traglinie verlagert, beim 0-Bein (Genu varum) nach lateral. Die Größe der Pfeile veranschaulicht das Verhältnis der Belastung im medialen und im lateralen Gelenkabschn itt in Abhäng igkeit vom Verlauf der Trag lin ie.

Klinik - -- -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - , Da das gesamte Körpergewicht über die Tragl inie (lv1 1KULICZ-Linie) auf die Standfläche der Füße übeltragen wird, ist die Belastung der Gelenke gleichmäßig, wenn die Gelenke des Beins auf dieser Linie liegen. Abwe ichungen des Kniegelenks beim X-Bein (Genu valgum) oder 0-Bein (Genu varum) fü hren zu einer ungleichmäßigen Belastung der beiden Kompartimente des Kniege lenks (rote Pfei l e , ~ Abb. 4.4).

Diese können durch Ve rschleiß des Meniscus und des Gelenkknorpels zur Arth rose im Kniegelenk (Gonarthrose) führen . Be i Genu valgum kommt es zur lateralen Arthrose, bei Genu varum zur Arthrose im medialen Kompartiment . Bei starker Abweichung von der Trag lin ie kann eventuell eine operat ive Korrektur durch Entfe rnung eines Knochenkeils (Umste llungsosteotomie) erfolgen .

249

Untere Extremität

Oberfläche -

S ke lett -

Bildgebende Verfahre n -.

Becken Os sacrum

Promonto ri um

Articulatio sacroi liaca

Apertu ra pelvis superior Lin ea terminalis

Li nea arcuata

Os ilium

Os ischii Pecten ossis pubis

Apertura pelvis inferior Symphysis pubica

Abb. 4.5 Becken, Pelvis; An sicht von ventral kranial. Sakroiliakalgelenk IArticulatio sacroil1aca) und Schambeinfuge !Symphysis pubica) verbinden die beiden Hüftb eine IOssa coxae) und das Kreuzbein lOs sacrum) zu einer stabil en Ri ngko nstruktion. die m it den Beckenschaufeln die Eingeweide umfasst und das Kö rpergewicht auf die Be in e überträgt. Die Linea terminalis w ird vorne, ausgehend von der Symphyse, durch den Pecten ossi pubis und hinten durch die Linea arcuata gebild et un d

endet am Promontorium. Sie um fass t den Beckene inga ng (Apertur pelvis superior) und grenzt da s kranial ge legene große Becken (Pe lvia major) vom kaudal geleg enen kleinen Becken (Pelvis m inor) ab . Das . . . . s Promonton um bildet den am weitesten 1n den Beckeneingang vorsprin genden Anteil der Wi rbelsäu le. Der Beckena usga ng {Apertura pelvis inferior) wird vorne vom Unterrand de r Symphyse und vom untere Scham beinast, seitlich von den Sitzbeinhöckern und hinten durch d i: Ste ißbeinspit ze begrenzt.

Diameter transversa

Abb . 4.6 und Abb . 4.7 Becken, Pelvis, der F rau{ ~ Abb. 4.6) und des Mannes{- Abb. 4.7) . Die Form des Beckens weist geschlechtsspezifische Untersch iede auf Beim M ann ist der Beckene inga ng eher herzförm ig. Der etwas kle inere Schambeinwinkel w ird als Angulus su bpu bicus beze i chnet{ ~ Abb . 4 .41 ). Der Beckeneinga ng ist bei der Fra u dagegen m eist que rova l. Außerdem sin d der W inkel zwischen den unteren Schambe inästen (Arcus pubis, - Abb. 4.42 ) und der Abstand zwi schen den Sitzbeinhöckern sow ie die Beckenschaufeln we iter auslade nd und größe r als beim M ann .

250

Zu de n inneren Beckenmaßen, die de r Bestimmung der W e ite des Beckene ingangs d1enen. zah len der gerade sag1 ttal e Durchmesse r (Di ame ter vera) zwischen der Rückseite der Symphyse und dem Promontorium . der quere Du rchmesse r (Diamete r transversal zwischen den am weiJesten latera l gelegenen Punkten der L1nea termina lis beider Seiten sowie die beiden schrägen Durchmesser ID1ameter obl iquae 1und 11 ), d1e d1e Art 1culat 1o sacroil1aca 1eder Se1 te m1t dem von ihr am wei tes ten entfernt en Punkt der Lin ia te rm111a li s verbinden.

Muskul atur

-+

Topographie

-+

Schnitte

Becken

a-b: a-c: a-d:

Diameter (klin.: Conjugata} anatomica: 11.5 cm. vom Promontorium zum Oberrand der Symphyse Diameter vera: 11 cm, vom Promontorium zum Hinterrand der Symphyse Diameter d iagonal is: 12,5 cm, vom Promontorium zum Unterrand der Symphyse

Linea terminalis Apertura pelvis superior

Lig. sacrospinale

Lig. sac rotu berale

Abb. 4 .8 Becken, Pelvis, der Frau; Ansicht von medial; Medianschn itt mit Darstellung der versch iedenen inneren geraden Durchmesser mit Normalmaßen, die jedoch interind ividuell verschieden si nd

Der w ichtigste ist die Diameter vera zwischen Rücksei te der Symphyse und Promontorium. Die Beckene ingangsebene bi ldet mit der Horizonta len den Beckenneigungswinkel von ca . 60°-65°

a-a:

Diameter transversa: 13,5 cm. Abstand zwischen den am weitesten lateral gelegenen Pun kten der Linea terminal is beider Seiten

Abb . 4.9 Becken, Pelvis, der Frau mit Beckenmaßen; Ans icht von dorsa l. Ein weiterer innerer Durchmesser von gewisser Relevanz ist der Querdurchmesser !Diameter transversal. Di e versch iedenen äußeren Durchmesser (Distant iae) dagegen sind vo n geringerer praktischer Bedeutu ng und daher hier nich t dargestellt.

Klinik -----------------------------~ Da der Bec ke neingang und das kleine Becken den Geburtskanal begrenzen, ist di e Abschätzung der Beckenmaße bei e~ner Schwan· gerschaft von großer Bedeutu ng, um zu entscheiden, ob eine vaginale Geburt möglich ist. Am wichtigsten ist die Diameter vera (klin. Con jugata vera; mind. 11 cm), da sie fü r die Passage des kind lichen Kopfes entscheidend ist. Sie kann bei der vaginalen Untersuchung aus dem Diameter diagonali s abgeleitet werden , der vom Unterrand der Symphyse zum Promontori um zieh t und 1 ,5 cm länger ist als d1e Con jugata vera. Diese wi rd be1 geplante r vagina ler Geburt nur

bei Verdacht auf ein Missverhältnis zw ische n der Größe des Kindes und dem mütterli chen Geburtskanal meist mittels Kernsp intomog raphie (MRT) bestimmt. Bei einem Ka iserschn itt wird regelmäßig die Conjugata vera direkt ausgemessen, um abzuschätzen, ob weitere Geburten gegebenenfalls auch vag inal mög lich wären . Wä hrend der Schwangerschaft werden Symphyse und Sa kroiliakalge lenk durch das Hormon Relaxin aus Placenta und Ovar gelocke rt, so dass sich die Conjugata vera während der Geburt um ca. 1 cm erweitert.

251

Untere Extremität

Oberfläche ~ Skel ett ~ Bildgebende Verfahre n

Hüftbein Ala OSS is ilii

Facies sacropelvica

Tuberositas iliaca

Spina iliaca anterior s uperior

Facies auricul aris Spina iliaca posterior superior

lncisura ischi ad ica

rnaio r

lncisura ischiadica m1nor

Foramen obturatum

Facies symphysialis Ramus ossis ischii

Tuber ischiadicum

Abb. 4 .10 Hüftbein, Os coxae, rechts; An sicht von m edial. Da s Hüf1bein besteht aus drei Anteilen. Darmbe in lOs ilium). Sitzbein lOs ischiil und Schambein lOs pubisl. Das Darmbe in loben) bi lde t die Beckenschaufel. Sitzbein (hinten unte n) und Scham bein !vorne unten)

l

bi lden den Knochenring um das Fo ramen obturatum. Die Facies auricularis dient als Gelenkfläche für das Sakroiliakalgelenk . An der Facies symphysialis ist der Discus 1nterpubicus der Schambeinfuge angeheftet.

Labium Internum

Linea intermedia

Crista iliaca

- - - -+-.

Labium externum

Spina lllaca anterior superior

Corpus ossi s pubis

Ramus superior ossis pubis

Acetabulum

Crista obturatoria

Fac1es lunata

i

Fossa acetabu lt

Crista pubi ca

lnc1sura acetabu/1 Corpu s ossis ischii Tuberculum pubicu m

Foramen obturatum Tuber ischiadicum

Ramus inferior ossis pubis Ramus ossis ischii

Abb. 4.11

252

Hüftbein, Os coxae, rechts; Ansicht von ventral

Muskulatur ___, Topographie ___. Schnitte

Hüftbein Crista iliaca

l

Li nea glutea anterior

Facies glutea

Linea glutea rnferior

Linea glutea postenor Spina ili aca anterior su perior

Spina iliaca anterior inferior

Crista obturatoria Tuberculum pubicu m

Ramus inferior ossis pubis Corpus ossis ischii

Tuber ischiadicum Ramus ossis ischii

Abb. 4.12 Hüftbein, Os coxae, rechts; Ansicht von dorsolate ral. Die drei Antei le des Hüftbeins, nämli ch Darmbein (Os ilium), Sit zbe in

(Os ischi i) und Schambein (Os pubis), bete il igen sich gemeinsam am Aufbau der Hüftpfanne (Acetabu luml

Ramu s supe rior ossis pubis

Ram us inferior ossis pubis

Ramu s ossis isch ii

Abb. 4.13 Hüftbein, Os coxae, eines sechsjährigen Kindes, rechts; Ansicht von late ral. Die drei Antei le des Hüftbein s (Os ilium, Os isch ii, Os pub isl sind im Bere ich des Acetabu lu ms in einer y-förmigen Knorpelfuge miteinander

verbunden. Die Knorpel fuge ve rknöchert zwischen 13. und 18. Lebensjah r.

K lin i k ------------------------------~ Bei starke r Gewalteinwirkung, wi e z. B. der Stau chu ng der ausgestreckte n Betne bei et nem Autou nfall, ka nn es zu einem Bruch der Hüftpfanne mit Verlagerung de s Hüftkopfes (zentrale Hüftluxationl kommen.

Die Entwicklung des kindlich en Hüftbei ns mit der Verknöcherung der Kno rpe lfugen im Bereich des Acetabulums mu ss bei Röntgenaufnahmen im Kindes- und Jugendalter bedacht werden, um der Gefahr de r Verwechs lu ng einer Knorpelfuge m it einem Frakturspalt zu entgehen.

253

Untere Extremität

Oberfläche -

Skelett __, Bildgebende Verfa hre n

Oberschenkelknochen

Collum femoris Fossa trochanterica Trochante r major

Caput femoris

Trochanter major

Fovea capitis femoris

Caput femoris

Fovea c apit is femoris

Crista intertrochanterica

Lin ea intert rochanterica

Trochanter m inor U nea pec lin ea Tu beros it as

glutea

Labium laterale }

Corpus femoris

i'lfilllt--

Labium mediale

Linea aspera

Li nea supracondylaris laterali s Unea supracondylaris m edi alis

Tuberculum adductorium


Tuberculum adduc to rium

Epicondylus medialis Condylus medialis Li nea intercondylaris

Abb . 4.14 Oberschenkelknochen, Femur, rechts; Ansich t von ventral. Proximal am Schalt des Femurs liegen der Trocha nte r major lateral und der Trochanter m inor dorsomedial.

254

Abb . 4.15 Oberschenkelknochen, Femur, rechts; Ansicht von dorsal. Die Linea aspera dient als Apophyse dem Ursprung des M. quadriceps femoris und dem Ansatz verschiedener Muskeln der Adduktoreng ru ppe .

Muskul atur __. Topographie __. Schnitte

Oberschenkelknochen

Caput

Fovea capi tis femoris

Trochanter major

Abb. 4.17 Oberschenkelknochen, Femur, rechts; Ansicht von proximal; proxi males und dista les Femurende übereinanderprojiziert Der Schenkelha ls ist gegen die Querachse der Kondylen (=transversale Acl1se des Kniegelenks) um 12· -14• nach vorne rotiert (Antetorsionswinkel des Schenkelhalses). Beim Klei nkind beträgt der Antetorsionswinkel noch ca. 30 ' . Wenn die Antetorsion stärker ausgeprägt ist, kommt es zu einer Innenrotati on der Fußspit ze n beim Gehen. Ist dagegen der Antetorsionswinkel klein er als 12' , kommt es zur Außenrotation der Fußspitzen.

Substantia compacta

Tuberculum adductorium Fossa intercondylaris

Abb. 4.16 medial.

Oberschenkelknochen, Femur, rechts; Ansicht von

Abb. 4.18 Oberschenkelknochen, Femur, rechts; Querschnitt durch die Mitte des Femurschafts; Ansicht von dista l. An die solide Substantia compacta sch ließen sich inn en die Substantia spong iosa und die das Knochenmark enthaltende Markhöhle (Cavitas medullaris) an .

255

Untere Extremität

Oberfläche

-+

Skelett

-+

Bildgebende Verfa hre n -

Oberschenkelknochen

/

FovAA canit is femoris

Caput femoris Trochantermajor

Fossa trochan terica

l

Crista intertrochanterica

Abb. 4.19 Proximales Ende des Oberschenkelknochens, Femur, rechts; Ansicht von dorsal.

Abb . 4.21 Proximales Ende des Oberschenkelknochens, Femur, rechts, mit Darstellung der Spongiosastruktur bei großem Schenkelhalswinkel (Coxa valga) . Schnitt in der Ebene des Antetorsionsw inkels. Die Spongiosa-Bälkchen sind trajektoriell, d. h. entlang der Linien des größten Drucks und Zugs Iden sog. Trajektorien ), ausgerichtet. Bei Coxa valga nehmen die Druckbelast ungen zu. Daher ist das medial gelegene .. Druckbündel" I'*) der Spongiosabälkchen verstärkt ausgebildet. während das lateral gelegene .. Zugbündel" I*) der Spong iosa vermindert ist.

Abb . 4.20 Proximales Ende des Oberschenkelknochens, Femur rechts, mit Darstellung des Schenkelhalswinkels; ' Der Schenkelhals bil det mit der Längsach se des Femurschafts eine Winkel von 126•. Diese r Win kel wi rd als Ko llodiaphysenwinke l (Ce n ~ rum-Coii Jm-Diaphysen winkel. CCD-Winkel) beze1chnet. Beim Neugeborenen beträgt der VV1r1 ke l noch 150• E1n vergrößerter Winkel wird als Coxa valga , ein verkleinerter Winkel als Coxa vara bezeichnet.

Abb. 4 .22 Proximales Ende des Oberschenkelknochens, Femur, rechts, mit Darstellung der Spongiosastruktur bei kleinem Schenkelhalswinkel ICoxa vara}. Schn itt in der Ebene des Antetorsionswinkels. Be i Coxa vara nehmen die Zug belastungen zu . Das lateral gel ege ne .. Zugbündel" (') der Spongiosa ist verstärkt, das medial gelegene .. Druckbündel" , .. , vermindert ausgebilde t. Als Ausdruck eine r hohen Biegebeanspruchung ist d1e Kortika lis an der Innense ite de s Sche nkelhalses besonders kräftig entwickelt.

Klinik - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Veranderungen des Schenkel halswinkels können den Bewegung sumfang einschränken. Besonders bei Coxa vara ist die Abdu ktion reduziert. Die veränderte Be lastu ng der Gelenkflädlen ka nn sowohl be1Coxa vara als auch bei Coxa valga zu einem erhöhten Versch leiß

256

mi t Au sbildung einer Art hrose in Hüftgelenk (Coxarthrose) und Kni egelen k (Gonarthrose) führen . Da rüber hinaus prädisponiert die Coxa vara durch die erhöhte Biegebeanspruchung zu Schenkelhalsbrüchen .

M uskulatur

--+

Topographie

--+

Schnitte

Oberschenkelknochen

Epicondylus lateralis Condylus late ralis

Abb. 4.23 Distales Ende des Oberschenkelknochens, Femur, rechts; Ansrcht von lateral. Für das Verständnis der Beuge-Streck-Bewegung des Kniegelenks ( ~ Abb. 4.69! ist die Form der Gelenkflächen der Fem urkondylen w ichtig. Die Gelenkflächen sind re lativ zur Schaftmitte nach dorsal verlagert (Retroposition). Zusät zlich weisen die Kondylen hinten ein e stärkere Krümmung (k leine rer Krümmungsradius) auf als vorne (größerer Krü mmungsrad ius). Dam it rst ihre Krümmung spiralförmig. Dieses Phänomen ist bei m medialen Kondylus stä rke r ausgebildet als beim lateralen Kondylus 1 ~ Abb. 4.1 00).

Substantia spongiosa

Epicondylus

Epicondylus

lateral is

medialis

Condylus

Abb. 4.24 Distales Ende des Oberschenkelknochens, Femur, rechts; Fronta lschnitt durch die Gelenkkörper; Ansicht von ventral.

medialis

Epicondylus

Epicondylus laterali s

media lis

Condylus laleralis

medialis

Condylus

Abb. 4.25 Distales Ende des Oberschenkelknochens, Femur, rechts; Ansicht von dista l. Fossa intercondylaris

Klinik ------------------------------~ Da ein Versch leiß der Kni ege len ke (Gonarthrose) eine se hr häu fi· ge Erkrankung ist, die oft einen Ersatz berder Gelenkflächen (totale Endoprothese, TE PI erfordert. ist das Verständnis der Anatomie der beterl igten Knochen von großer Bedeutung. Neue Untersuchungen haben ergeben, dass die Form der Gelenkflächen und die Krüm-

rnungsrad ren der beiden Femurkondylen nicht genau gleich sind. ln der Knieprothetik wird daher versucht, die Form der Gelenkf lächen so exakt w ie mög lich nachzuvollziehen. damit die Prothesen einen ähnlichen Bewegungsablauf ermög lichen wie ein gesundes Kn ie.

257

Untere Extremität

Oberfläche ...... Skelett ...... Bildgebende Verfahren --.

Schienbein Tuberc ulum intercondylare mediale

Tubercut um intercondylare laterale

Facies articul aris superior

"'" J::Ir.lt-- Condylus

Condylus lateralis

medialis

Facies

anicularis fibularis

Area intercondylaris posterior

Facies lateralis

Margo anterior

Marge interosseu s

lncisura fibularis

lncisura fibularis

-

-

.Llt!!l

Facies articularis inferior

Facies articu laris malleo li mediali s

Facies articu laris

Fac ies articuta ris In ferior

malleoli medialis

Facies articularis ma lleoli medialis

4.26

4.28

4.27

Abb. 4.26 bis Abb. 4.28 Schienbein, Tibia, rechts; Ans icht von ventra l ( ~ Abb. 4.26). von lateral(~ Abb . 4.27) und von dorsal (- Abb. 4.281. Die proxima le Gelenkfläche ist au s der Schaftm itte nach dorsal verlagert (Retroposition). Weiterh in ist die Gelenkfläche nach hinten um

3°-7 ° leicht geneigt (Retroversion) . Die Retroversion ist am media len Kondylus stärker ausgeprägt als am la teralen und betrifft hier besonders den medialen Rand der Gelenkfläche.

Tuberositas tibiae Area intercondylaris anterior

Tubercu lum intercondylare latera le

Condylus lateralis * Condylus medialis * Caput fibu loc Artic ulatio tibio fibularis Tubercu lum intercondylare mediale

Abb . 4.29 Schienbein, Tibia, und Wadenbein, Fibula, rechts; Ansicht von proximal. Die Gelenkflächen der Kondylen (* I werden zusam men als Facies articularis superior bezeichnet.

258

M uskulatur __, Topographie _, Schnitte

Wadenbein

Fac ies art icularis capitis fibulae

Apex capitis fibulae

Caput fibulae

Collum libulae

Crista me d iali s

Margo interosseus

Foramen nu tricium Fac ies med ial is

Facies lateralis Corpus fibul ae Margo anterior -~ 1

l

'" '•

-

-

Facies posterior

Facies art icu laris ma lleoli lateral is

Malleolus lateralis

Su lcus malleo laris Fossa malleoll lal eralis

4.30

4 .31

Abb . 4.30 und Abb. 4 .31 Wadenbein, Fibula, rechts; Ansicht von med ial 1~ Abb. 4.30) und von latera l ! ~ Abb. 4 .31 ). Be i der Positionierung einer isolierten Fibula kann man sich daran orien-

tieren, dass sowoh l d 1e Ge lenkfläche des Fibu lakopfes als auch die des Knöchels nach medial weisen.

Fac ies art ic ularis inferior Fac ies articularis maiJ eoli lateralis

Mall ealus latera lis

Tibia

Abb. 4.32 Schienbein , Tibia, und Wadenbein, Fibula, rechts; Ans1cht von dista l.

259

Untere Extremität

Oberfläche

-+

Skelett

-+


Fußskelett

Phalam< media

I II

Hailux {Oigitus primus) Digitus secundus 111 Oigitus tertius IV Digitus quartus V Digitus minimu s [quin tusJ

Caput phalangi s

Basis phalang is

Corpus ossis metatarsi

Basisossis metatarsi Articulat iones tarsometatarsales --..!JJ~; (USFRANC-Gelenklin ie)

Os c une iforme laterale Os cuneiforme mediale

Os cuneiforme intermedium

Tuberositas ossis metatarsi quinti

Os cuboideum Articulatio tars i transversa (CHOPART-Gelenklinie) Caput tal i

Proc. lateralis tali

Trochl ea ta li

Calcaneus

Abb . 4.33 Fußskelett. Ossa pedis, rechts; Ansicht von dorsal. Der Fuß (Pesl gliedert sich in Fußwu rzel (Tarsus) mit Ossa tarsi, M ittelfuß (Metatarsus) mit Ossa metata rsi und Zehen (Digiti), die aus mehreren Gliedern (Phalanges) bestehen. Zum Tarsus zä hlen Sprungbe in

(Talus), Fersenbein (Cal ca neu s), Kahnbe in {Os naviculare). Wü rfelbe in {Os cuboideum) sowie die drei Keilbe ine IOssa cuneiformia). Klinisch werden ein Rückfuß und ein Vorfuß unterschieden. Als Grenze wi rd m eist die Ge lenklin ie der Articulat iones tarsometatarsa les angesehen.

Klinik - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Die Articulatio tars i transversa (klin.: CHOPART-Gelenklinie; blau) und die Articulationes tarsometatarsa les {klin : LISFRANC-Gelenklinie; rot) könne n bei Verletzungen, Erfrierungen oder Durchblu-

260

tungsstörungen mit Gewebeuntergang {Nekrose) zu r Amputation benützt werden . Sehr se lten kann es in diesen Ge lenken zu Verre nkungen (Luxationen) kommen .

Mu skulatu r __. Topographie

-+

Schnitte

Fußskelett

Tuberositas phalangis d istalis

I

Hailux [Dig itus primus}

II Oigilus secundus II I Digitus terti us IV Digitus quartus

Phalanx distalis

V

Digitus minimus [quintus]

Phalanx proximalis

Ossa sesamoidea

Ossa digitorum )Phalanges)

Tu be ros it as oss is metatars i primi

Ossa metatarsl 1-V

Os cuneiforme mediale Os cuneiforme intermedium Tuberositas oss1s metatarsi quinti

Os cuneiforme laterale Sulc us tendin is musculi fibularis longi

Tu berositas ossis navicul aris

Tuberositas ossis cuboidei

Talus

Proc. lateralis tuberis calcanei

Proc. medialis tuberis calcanei

Abb. 4.34

Fußskelen, Ossa pedis, rechts; Ansicht von plantar.

261

Untere Extremität

Oberfläche

--+

Skelett

~

Bildgebende Verfahre n __.

Fußske lett

--------r---- c~~~:: ::::I Factes malleolans medtal ts Corpus tall

Ossa metatarsi

Talus

posteno r tah

4.35 Sulcus tendini s musculi flexoris hall ucis longi

Tuberositas ossis metatarsi V

Tuberositas ossis cuboidei

Ossa tarsi

Articulatio tarsi transversa (CHOPART-Gelenklinie)

Articulationes tarsometatarsales ILISFRANC-Gelenklinie) Ossa metatarsi

Ossa digitorum [Phalangesj

Calcaneus - -+--t'--Trochlea fibularis

- - -+-\_::._...,;:-::--:::;:;:--:;-;

4.36 Os cuboideum

Abb . 4.35 und Abb. 4.36 FußskeleH, Ossa pedis, rechts; Ansicht von med ia l 1- Abb. 4.35) und von lateral 1- Abb. 4.36)

262

Tuberositas ossis metatarsi V

Der Sinus ta rsi ist ein Hoh lra um, der von Sulcus ta li und Sulcus ca lcane i gemeinsa m gebildet wird.

Muskul atur ~ Topographie ~ Schnitte

Sprungbein und Fersenbein Facies articularis navicularis

Caput tali

Caput tali Facies articu laris ca lcanea anterior

Facies articularis

- --&tlliillif--

calcanea media

Proc. latera lis tali

Facies malleolaris medialis

..,.--:;?' - - - Facies malleolaris lateralis

Corpus tali

Corpus tali Proc. laterali s tali

Sulcus tend inis m usculi flexoris haflucis longi

Sulcus tendinis musculi flexoris hallucis longi

Trochl ea tali ,

Proc. posterior tali. -~~~,..-7"'~~ Tuberculum mediale

Facies Superior Facies arti cu laris calcanea posterior posterior tali, Tuberculum laterale

4.37

Proc. posterior tali

4.38

Abb . 4.37 und Abb. 4.38 Sprungbein, Talus, rechts; Ansic ht von dorsa l 1- Abb. 4.37) und von planta r 1- Abb . 4.38). Die Troch lea tali ist vorne breiter als hinten .

Fac ies articul aris talaris posterior

Su lcus tendinis muscul i flexoris hallucis long i

- --f.!...!.,_

Fac ies articularis cuboidea

4.39

Tuber calcanei

Facies arti cularis talaris posterior Facies art icularis talaris media Trochlea fibul aris Facies articularis talaris anterior

Sulcus calcanei

Facies articulari s cubo idea

Sulcus tendinis musculi fi bularis longi

4.40

Abb. 4.39 und Abb. 4.40 Fersenbein, Calcaneus, rechts; Ansic ht von med ial ( ~ Abb. 4.3 9) und von lateral(- Abb . 4 40) .

263

Untere Extremität

Oberfläche ___, Ske lett ___, Bildgebende Verfahren ----..

Verbindungen des Beckens

Vertebra lu mbal is IV

Lig. longitud inale an terius

Ligg. sa croilia ca ante riora

Ug. inguinale

Canali s obturatoriu s

iliofem orale Articulatio coxae

Membrana obturatoria

Symphysis pubica, Di scus interpubicus

4 .41

Canali s obturatorius

Articu lat io coxae

4.42

Abb . 4 .41 und Abb. 4 .42 Gelenke und Bänder des Beckens beim Mann( - Abb . 4 .41) und bei der Frau( - Abb . 4.42); Ansicht von ventral. Der Beckengürtel (Cingu lurn pelvicuml wi rd dorsal durch die be iden Amph iarthrosen der Sakroiliaka lgelenke (Articulationes sacroiliacae) und ventral durch die Schambeinfuge (Symphysis pubica) zu einer Ringkons tru ktion verbunden. Jedes Sakroi liakalge lenk w ird ventral durch die Ligg. sacroiliaca anteriora und oben durch das Lig. iliolumbale stabilisiert, das vom Proc. costalis des 4. und 5. Lendenwirbels zur

264

Crista il1aca zieht. Aufgrund des krä ftigen Bandappa rats sind nur geringe Kippbewegungen des Beckens um 1oomöglic h Die Schambeinfuge w1rd oben durch das lig. pubicum superius und unten durch das Lig. pubicum inferius überbrückt. Bei beiden Gesch lechtern w ird das Foramen obtu raturn durch die Membrana obturatoria nahezu vollständ ig ausgefü ll t, so dass nu r noch der Canalis obturatorius als Durchtritt für Leitu ngsbahnen zur Innenseite des Oberschenkels (A.N. obtu ra toria, N. obturatorius) offen ble ibt.

M uskul atur -

Topographie -

Schnitte


Lig. iliolumbale

Articulatio sacroiliaca, Lig. sacroiliacum anterius

Foramen ischiadicum majus Spina ili aca anterior su perior

Lig. sacrotuberale

Arcus ili opectineus

Foramen ischiadicum minus

4.43

Articul atio sacroiliaca, Lig. sacroili acum anterius

Foramen ischiadicum majus

Lig. sacrospinale


Lacuna museulerum


Arcus iliopectineus

4 .44

Lig. pubicum superius

Abb. 4.43 und Abb. 4.44 Gelenke und Bänder des Beckens beim Mann 1- Abb . 4.43) und bei der Frau 1- Abb. 4.44); Ans 1cht von ventral kran ial. Da s nahezu horizontal verlaufende Lig. sacrospinale verbindet das Kreuzbe in mit der Spina ischiadica, dorsal davo n zieht das schräg ve rlaufende Lig. sacrotuberale zum Tuber ischiadicum. Beide Bänder ergänzen die lncisura ischiad ica major und minor zum Foramen ischiadi-

cum majus und minus. Diese Öffnungen stellen wesentliche Du rchtritt sste llen für Blutgefäße und Nerven des Plex us sac ralis zur Gesäßreg1on IRegio glutea lis) da r. Der Raum unter de m Leistenba nd (Lig. ingu inale! wird vom Arcus iliopectineus in die late ra le Lacu na m usc ulorum und in die media le Lacuna vasorum geteil t (- Abb . 4.177), durch die die Leitu ngsbahnen zur Vorde rseite des Obersc hen kels ziehen.

265

Untere Extremität

Oberfläche

-+

Skelett __, Bildgebende Verfahren

--+


Ligg. sa croiliaca posteriora

Lig. sacrospinale

4.45

Lig. sacrococcygeum posterius Superficiale

Lig. pubicum in terius

Spina iliaca posrerior su perior

Lig. sacrotub erale Foramen ischiadic um majus

Lig. sacrospinale

Foramen isc hiadicum minus

Tuber ischiadi cum

4.46

Abb . 4.45 und Abb. 4.46 Gelenke und Bänder des Beckens bei der Frau; Ansich t von dorsal(- Abb. 4. 451 und von kaudal (- Abb. 4.46). Auf der Rückseite wird das Sakroiliaka lgelenk durc h die ligg . sacroiliaca posteriora und interossea stabi lisiert . Aufgrund des besonde rs auf der Rückseite mass iv ausgebildeten Bandapparats sind nur geringe Kippbeweg ungen des Beckens bis ca. 1oomöglich .

266

Lig. pub ic um inferius

Das nahezu horizontal verlau fende Lig. sacrospinale verbindet das Kreuzbe in mit der Spina isc hiadica, dorsal davon zieht das sch räg verlauf en de Lig. sacrotuberale zum Tuber ischiadicum. Be ide Bänder begrenzen die Foramina ischiadica majus und minus als Durch trittsstellen für Blutgefäße und Nerven des Plexus sacra lis zur Gesäßregion.

Mu skulatur ___, Topographie -. Schnitte


Ligg. sacroiliaca posteriora

-

Ligg. sacroiliaca interossea Articulatio sacroiliaca

Ligg.

sacroiliaca anteriora Foramen ischiadicum majus

lig. sacrotuberale Lig. cap itis femoris


4.47

Lig. pubicum inferiu s

Symphysis pubica, Di scus interpubicus

Articulatio sacroiliaca. Lig. sacroi liacu m anterius

Foramen ischiadicum majus U nea arcuata

Lig. sacrospinale

Unea tem1inalis { Pecten ossis pubis

Lig. sacrotuberale Facies sym physial is

4.48

Abb. 4.47 und Abb. 4.48 Gelenke und Bänder des Beckens bei der Frau; sch räge r Transversalschn itt; Ansicht von ve ntra l kaudal (.... Abb . 4.47) und Med ianschnitt; Ans icht von links{ .... Abb. 4.48). Dargestellt ist das Sakroiliakalgelen k mit seinen Bändern {Ligg. sacroiliaca anteriora, posteriora und interossea sowie Lig. sacrospinale

Foramen o bturat um

und Lig. sacrotuberale). Nur das Lig. iliolumbale ist nicht sichtbar. Lig. sacrospinale und Lig. sacrotuberale begre nzen die Foramina ischiadica majus und minus als Durchtrittsstellen für Blutgefäße und Nerven des Plexus sacral is zur Gesäß region.

267

Untere Extremität

Oberfläche ...... Skelett ...... Bildgebende Verfahren --.

Verbi ndung en des Beckens

Vertebra lumbalis V. Proc . costa lis

Lig. sacroiliacum posterius

Ligg. sacroiliaca interossea

Articulatio sacro iliaca

Lig. sacroiliacum anterius

Abb. 4.49 Kreuzbein-Darmbein-Gelenk, Articulatio sacroiliaca; Fron talschnitt Ansicht von dorsal. Di e krä ft igen Bänder, von denen hier Ligg . sacroiliaca anteriora und interossea und Lig . iliolumbale zu sehen sind, stab il isieren das Sak ro-

iliakalgelenk und ermöglichen eine Übertrag ung der Gewichtskraft des Rumpfes auf den Becke ngürte l. Besonders die dorsa len Ligg . sacroiliaca interossea und posteriora verbinden Kreuzbein und Darmbein bre itf lächig.

Discus interpubicus

Lig. pubicum superius

(Cavitas symphysiali s)

Aamus superior ossis pubis

Abb . 4.50 Schambeinfuge, Symphysis pubica, Schräg schnit t; Ansicht von vent ral kaudal. Die Schambeinfuge ist eine Symphyse. Der Discus interpubicus ist aus Faserknorpel aufgebau t; nur die Grenzfläc hen zu den Facies sym-

phys ia les der beiden Schambein e bestehen au s hyalinem Knorpel. Ab dem 1. Lebensjahrzehnt bildet sich oft ein länglicher Spalt (Cavitas symphysialis). Oben w ird der Gelenkspalt durch das Lig . pubicum superius und unten durch das Lig. pubicum inferius überbrückt.

Klinik - -- -- - - - - -- - - -- - - -- - - - - - - - - - -- Schmerzen im Sakroiliakalgelenk können durch Verletzungen und Arthrose sowie durch rheumatische Erkrankungen heNorgerufen w erden, die z. T. bevorzugt dieses Gelenk befallen (Morbu s BECH-

268

TE REW}. Da dieses Ge lenk direkt unt er den Nerven des Plexu s lumbosacra lis liegt. können die Schme rzen in das Bein ausstrahlen

1-

s 326).

Muskul atur --. Topographie ___, Schnitte

Hüftgelenk

Lig. capitis femoris Lig. capitis femoris

Pfanneneingangsebene

Zona orbicularis Horizo ntalebene

Articulatio coxae,

Capsula articulari s

Abb. 4.51 Hüftgelenke, Articulationes coxae; schräger Transversa lschnitt; Ans icht von ventral kran ial. Im Hüftg elenk bi lde: das Acetabulum des Huftbeins die Gelenkpfanne Da diese zu sa mm en mit dem Labrum acetabuli mehr als die Hälfte des Femurkopfes ICäput femoris) umfasst. w ird das Hüftgelenk als eine Sonderform des Kugelgelenks als Nussgelenk (Artic ulatio cotylica, Enarthrosisl bezeichne t. De r Winkel zwischen der Pfanneneingangs·

ebene un d der Horizontalen beträgt 40°. Das Hüftgelen k überträgt das gesamte Körpergewic ht auf die Be1ne. Daher ist die Gelenkkapsel (Capsula articularis) durch einen kräft igen Ba ndapparat verstärkt. Zirku lär verlaufende Fase rn der Gelenkkapsel umgeben den Schenkelhals besonders dorsal und werden als Zona orbicularis bezeich ne t, in die auch Fasern der Kapselbänder einstral1len . Das Lig. capitis femoris hat ke ine mechan ische Funktion.

Caput reflexum} M. rectus femoris, Tendo

.._ .,n.,

Topographie

--+

Schnitte

Menisken

L1g. cruciatu m anterius

A. media genus, (R. anterior) A. media genus, {R. posterior)

M. popliteus, Tendo

Lig. collaterale fibu lare

A. inferior medialis genus

A. A. inferior lateralis genus Lig. cruc iatum posterius

Abb. 4 .74 Arterielle Versorgung der Menisken, Menisci, rechts; Ansicht von kranial. Dre äußeren Abschnitte werden durch ein perimeniskeales Gefäßnetz mit Blut versorgt, das aus den Aa. inferiores media lis und lateralis

genus und der A. med ia genusgespe ist wird (Äste der A. poplitea ). Die inneren Anteile dagegen sind gefäßfre i und werden durch Diff usion aus der Synovialflüssigkeit ernährt.

Abb. 4.75a bis d Entwicklungsstadien der Meniskusrisse. 141 a Entstehung eines Längsrisses b Rissverlängerung vom Hinterhorn zum Vorderhorn und Verlagerung in das Ge lenk I= Korbhenke lrisse , b ') oder

c zusätzli cher Querriss (meist Vorder-oder Hinterhornabrissl d Ouerriss, me ist des late ralen c-förmigen Meniscus

Klinik - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - , Meniskusverletzungen sind häufig. Aufgrund seine r stä rkeren Fi xierung an Knochen und Gelenkkapsel betreffen sie me ist den medialen Meniscus. Akute Verletzungen treten bei plötz lichen Drehbewegungen des be lasteten gebeugten Kn res auf und fül1ren zu einer schmerzhaften aktiven und passiven Strec khemmung . Chronische degenerative Ve ränderungen sind oft Folgen von Feh lstellungen.

Wenn die Verletzungen die gut durchbluteten Randpartien der Menisken betreffen, ist eine spontane Heilung mögl ich. Bei Ruptur der inneren Abschnitte dagegen muss meist eine arthroskopische Te ilentfernung erfolgen, um den freien Bewegungsab lauf wiederherzuste llen. Oft kann es dennoch zur Arthrose des Kn iegelen ks (GonarthroseJ kommen .

279

Untere Extremität

Oberfläche ~ Skelett ~ Bildgebende Verfahren -

Kniegelenk

Bursa suprapatellaris M. quadriceps femoris, Tendo

(Bursa subla scialis prep atell aris)

Lig. collaterale fibulare

Bursa subpoplitea M. popliteus, Tendo Bursa infrapatellaris profunda Lig. popliteum arcuatum M . biceps fernoris, Tendo

M. add uctor magnus, Tendo

Lig. cruciatum posterius

Lig. meniscofemorale posterius

4.76 M. gastrocnemius, Caput laterale

L1g. collaterale fi bulare

Lig. collaterale tibiale

Men1sc us laterali s

M. sem imembranosus, Tendo M. pop!iteus, Tendo

Bursa subpoplitea

Meniscus medialis

M . biceps femoris, Tendo Lig. popliteum obliq uum Lig. popliteu m arcuatum

4.77

Abb. 4.76 und Abb. 4.77 Kniegelenk, Articulatio genus, rechts, m it Schleimbeuteln; Ansicht von lateral(- Abb . 4.76) und von dorsa l 1- Abb. 4.77); Darstellung der Gelenkhöh le durch KunststoffinJektion. Das Kn iegelenk ist von bis zu 30 Schleimbeu tel n (Bursae synoviales) umgeben. Manche Bursen kommunizieren mit der Gelenkkapse l, wie die Bursa suprapatellaris (vorne oben) unter der Ouadrizepssehne oder

die Bursa subpopl itea (hinten unten) un te r dem M. popliteus. Ande re Bursen liegen an Stellen erhöhter Druckbelastung (z. B. beim Knien) w ie die Bursa prepate llaris oder die Bursa inirapa tel laris, oder sie die: nen unter den Ursprungs· oder Ansatzse hnen als Gleit lager, w ie die Bursa musculi semimembra nosi oder die Bursae subtendineae musculorum gastrocnem1i medialis und lateralis lbeide nicht darg este llt).

Klinik - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Bei starke r mechanischer Bela stung (kniende Tätigkeiten ) kann es zur Entzün dung von Bursen kommen (Bursitis) . Bei ch ro nischen entzünd lichen Gelenkergüssen, w ie sie bei rheumatischen Erkran· kungen (z . B. rheumawider Arthri tis) auftreten, kann es zur Aussa·

280

ckung und Fusion von Bu rsen kommen, die dann als Raumforderungen in der Knieke hle in Erscheinung tret en. Eine solche Fus ion der Bursa musculi sem imembranosi m it der Bursa subtendinea muscu li gastrocnem ii rnedialis wird als BAKER-Zyste beze ichnet.

Musk u latur ...... Topographie ...... Schnitte

Kn iegelenk, Arthroskopie

Abb. 4.78 Durchführung eine r endoskopischen Untersuchung (Arthroskopie) des Kniegelenks. Die Arthroskop ie ermöglicht min imal-invas iv den Zuga ng zur Gelenkhöhle, um die Struktu ren des Kniegelenks zu begutachten und kleinere Eingnffe vorzunehmen. 1 2 3 4 5 6 7

Arthroskop Zu- bzw. Ableitung der Spülflüssigkeit Kaltlichtquelle Okular bzw. Ansatz für Videosystem anterolate raler Zugang anteromed ialer 2unang zusätzl iches Instrument

Patella, Facies articularis"'

Bursa suprapatellarisu

a

l

Femur, Facies patellaris

Lig. cruciatum anterius

Femur, Condy lus lateralis Tibia, Condy lus lateralis

M eniscus latera lis

Abb. 4.79a bis c Kniegelenk, Articulatio genus, rechts; arthroskopische Darstellung. Bl ick von distal in das Femoropatellargelenk a b Bl ick von medial auf den Innenrand des latera len Meniscus c Blick von anterolateral auf das vordere Kreuzband

b

Pate llafirst First zwischen medialer und lateraler Gelenkfläche klin .: Recessus suprapatellaris Testhaken

Klinik - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - , Arthroskopien gehören zu den sehr häufig durchgeführten Eingriffen am Kniegelenk. Sie dienen einerse its der Diagnosesicherung, wenn z. B. die Ruptur eines Meniscus durch ein MRT nicht sicher auszusch ließen ist. Zum anderen dienen sie der Behandlung, wie

der Entfernung von beschäd igten Meniske n, der Wiederherstellung von Kreuzbändern (Kreuzbandplastik) oder der Entfernung von freien Gelenkkörpern, die die Bewegung schmerzhaft einschrän ken können.

281

Untere Extremität

Oberfläche

-+

Skelett

-+

Bildgebende Verfahre n --.

Verbindungen der Unterschenkelknochen Arti cul atio tibiofibularis, U g. ca pitis tibulae antenus

Caput fibulae

Tuberositas tibiae

L'\' :li.'~l;'fi--!•--

M e mbrana

interossea cruris

4.80

Mallealus

Syndesmosis tibiofibularis, Lig. tibiofibulare anterius

Abb. 4.80 und Abb . 4.81 Verbindungen von Schienbein, Tibia, und Wadenbein, Fibula, rechts; Ansicht von ventral (- Abb. 4.801 und von dorsal 1- Abb . 4.81). Proxima l bef1ndet sich eine Amphiarthrose (Articulatio tibiofibularisl mit den Ligg. capit is fibu lae ante rius und posterius . Dista l sind die beiden Knochen durch die Ligg. tibiofibula ria ante rius und post erius in einer Syndesmose (Syndesmosis tibiofibularisl fi xiert. Dazw ischen

Facies articularis malleoli lateral is

dient die Membrana interossea cruris, deren Fasern aus straff em Bindegewebe vo rw 1egend von der Tibia schräg abwärts zu r Fibu la ve rlaufen, der weiteren Stabi lisierung. Innen- und Außen knöchel bilden zusammen mit der un teren Gelenkfläche der Tibia die Malleolengabel, die die Pfann e für da s obere Sprunggelenk darstellt. • Malleoienga bel

Facies articularis malleoli medialis

Mallealus lateralis Tibia Fibula

Mallealus medialis

Abb. 4.82 Distales Ende von Schienbein, Tibia, und Wadenbein, Fibula, rechts; Ansicht von distal.

Klinik -------------------------------~ Prox imale Frakturen der Fibula im Bereich von Kopf und Hals des Knochens we rden MAISONNEUVE-Frakturen genannt. Frakturen des distalen Endes der Fibu la werde n als WEBER-Frakturen bezeich net. die je nach ihrer Beteiligung der Syndesmos is tib io-

282

fibularis in drei Grade eingeteil t werden 1- Abb 4 .107 bis 4.1 091. Da bereits kleine Fe hlstellungen im oberen Spru nggelen k zu einem Gelenkverschleiß (Arthrose) fü hren, werden praktisc h alle genannten Fraktu ren ope rat iv mit Platten oder Schrauben beha ndelt.

Mu sku latur

-+

Topographie --. Schnitte

Oberes Sprunggelenk

Tibia

Lig. ti biofibu lare posterius

Lig. ta lofibulare posterius Mallealu s medialis

Lig. collaterale mediale [deltoideum], Pars tibiotalaris posterior

- ---=

M allealus lateralis

Lig. collaterale mediale [deltoideum], - - - Pa rs tibi ocalcanea

Lig. calcaneofibu lare

Lig. talocalcaneum mediale

Abb. 4.83 Oberes Sprunggelenk. Articulatio talocruralis, rechts, m it Bändern; Ansicht von dorsal.

Teile des Lig . colla tera le med ia le (Pa rs tibiota laris posterior, Pars tibioca lca nea) und das late rale Lig talofi bulare posterius sichern das Gelenk auf der Rückseite.

Tibia

Lig. tibiofibulare anterius Facies articularis inferior

Facies articularis malleoli medi alis

Mallealus medialis

Mallealus lateralis

Lig. tibiofibulare posterius

Abb. 4.84 Distales Ende von Schienbe in, Tibia , und Wadenbein, Fibula , rechts; Ansicht von distal.

Ti bia und Fibula werden durch die Syndesmosis tibiofi bu laris zusa mmengehalten und bi lden gemeinsam die Ma lleolengabel, die Pfann e des oberen Sprungge lenks .

283

Untere Extremität

Oberfläche _. Skelett _, Bildgebend e Verfahren -

Oberes Sprunggelenk

Fibula

L ig. c ollate rale mediale [d elto ideum]

l

Pars tibiotalaris posterior Pars tib iocalcanea . . . .

Pars trbrota lans antenor Pars t ibionavicularis

M . tibialis posterior, Tendo M . tibialis anterior, Tendo

Lig. ti biofibulare posterius

Ligg. tarsometatarsal ia pla ntaria

4.85 Lig . calcaneonavicutare plantare

Lig. plantare long um

Lig . tibiofibulare anteriu s Lig. talocalcaneum laterale

Lig. t alofibulare anterius Lig. talocalcaneu m interosseum

Mall ealus laterali s

Lig. cuboideonaviculare dorsa le

Tendo calcaneu s

Ligg. metatarsalia transversa profunda

4.86 Li!) .

ca l ca neo ~

naviculare

fib utaris (peroneusj brevis, Tendo

Lig. bifurcatum

Abb. 4.85 und Abb . 4.86 Oberes Sprunggelenk, Articulatio talocruralis, rechts, mit Bändern; Ansicht von medial (- Abb. 4.85) und von lateral !- Abb. 4.86) Im obe ren und im unteren Sprunggelen k finden die Beweg ungen des Fußes statt. Die übrigen Gelenke der Fußwu rzel (Tarsus) und des Mittelfußes (Metatarsus) sind Amphiarthrosen. die den Bewegu ngsumfang des unteren Sprunggelenks, alle rdings nur geringfügig, erweitern . Im oberen Sprunggelenk bildet die Mall eo iengabe l die Gelenkpfanne und die Troch lea des Sprungbeins (Talus) den Gelenkkopf . Medial w er-

den be ide Gelenke durch einen fächerförmigen Bandapparat stabilisiert der als Lig. collaterale mediale (deltoideum) bezeichnet wird und au ~ vier Faserzügen zusammengesetzt ist (Pars tibiotalaris ant erior, Pa rs tibiotalaris posterior, Pars tibioca lcanea, Pa rs t ibionavicul ari s), die di e jewe iligen Knochen verbinden. lateral f inden sich drei Einzelbänder (lig. talofibulare anterius, Lig. talofibulare posterius, lig. calca neofibulare) . Diese Bänd er stabilisieren auch zusätzlich das un tere Sprunggelenk.

Klinik - -- -- - -- -- -- - - - - - - - -- - - -- - -- - ------. Verletzungen des oberen Sprunggelenks (OSG) si nd viel häufiger als Verletzu ngen des unteren Sprunggelenks (USG), da der Bandapparat im Knöchelbereich nich t besonders sta rk ist. Da die Trochlea des Talus vorne breiter ist als hin ten 1- Abb. 4.3 7), ist nur bei Dorsa lflex ion I-extension ) durch Dehn ung der Malleoiengabe l ein e

284

sichere Knochen fül1rung gegeben . Die häufigs te Bände rverletzung des Menschen ist die Ze rreißung der latera len Bänder (Li g. ta lofibu lare anterius und Lig. ca lcaneofibu lare) be im Supinationstrauma (.. Umknicken des Fußes " ).

Muskul atur

---+


Unteres Sprunggelenk Ligg. tarsometatarsalia dorsalia Os metatarsi II

Os metatarsi IV

Li gg. intercuneiform ia dorsali a

Tuberositas ossis m etatarsi quinti

i . cuneocu boideum dorsale

"7lllr-- - -

Lig. calcaneonavicu lare } Lig . bitu reaturn Li g. calcaneoc uboideum

Articulatio talocalcaneonavicula ris M. tibularis [peroneus] brevis, Tendo

Lig . calcaneonaviculare plantare

Facies articularis talaris anterior Facies articularis talari s media

Lig. talocalcaneum interosseum

Lig. talocalcaneum interosseum Facies articularis talaris posterior

Calcaneus

Lig. col!aterale med iale [deltoideum)

Lig. calcaneofibulare

4.87

Abb. 4.89 Unteres Sprunggelenk, Articulatio talocalcaneonavicularis, proximale Gelenkkörper, rechts; Ansicht von distal. Articulatio talocalcaneonavicularis Os naviculare (Facies artic ul aris talaris) Li g. cuboid eonav ic ulare dorsale

Articulatio subtalaris

Facies articularis

4.88

Lig . talocalcaneum interosseum

Lig. calcaneonavic ul are } Li g. calcaneocubo ideum Lig. bitureaturn

Abb. 4.87 und Abb. 4.88 Unteres Sprunggelenk, Articulatio talocalcaneonavicularis, distale Gelenkkörper, rechts; Ans icht von prox im al!- Abb. 4 .871 und von lateral 1- Abb. 4.881 nach Entfern ung des Talu s. Im unteren Sprunggelen k artiku lieren Talus. Ca lcaneus und Os navicuJare in zwei vo llstä ndig get renn ten Ge lenken . Das hintere Ge lenk (Arti· culatio subtalarist w ird durch die hinteren korrespondierenden Gelenkfläche n von Talus und Ca lcaneus gebil det. D1eses Tei lgelenk w ird durch das im Sinus tars 1 gelegene lig. talocalcaneum interosseum vom vorderen Tei lgelenk (Articulatio talocalcaneonavicularisl getren nt. Im vorderen Tei lgelenk art iku lieren die vordere n Ge lenkfl ächen von Talus und Ca lcaneus miteina nder sowie der Kopf des Talus vorne

m it dem Os navicu lare und unten mit dem Pfannenband (lig. calcaneonaviculare plantare). Das Pfannenba nd besitzt an dieser Stel le meist e1ne Gelenkfläche aus hya lin em Knorpel. Es ist an der Ve rspannu ng des Fu ßgewölbes bete iligt. Funktionel l bilden beide Teilgelenke ei ne Ei nheit. Dies erklä rt, warum der Beg ri ff Articulatio talocalcaneonavicularis auch für das gesamte untere Sprunggelenk verwe ndet w ird. Neben den Bändern des oberen Sprunggelenks gibt es zusätzliche Bä nder, die die Skelettelemente des unteren Spru nggelenks sta· bilisie ren. Außer dem Lig. ta localcane um interosseum zä hl en hierzu das Lig. taloca lcaneum med iale und das Lig. taloca lca neum laterale 1- Abb. 4.83 und 4.861. Zum Bewegungsumfa ng im unteren Sprunggelenk - Abbi ldung 4.92 .

285

Untere Extremität

Oberfläche _, Skelett _, Bildgebende Verfahren --.

Fußgelenke

Ligg. coll atera lia

Ligg. planta ria

Lig. metatarsale t ransversum profund um

Ligg. tarsometatarsalia plantaria

Os cuneiforme mediate

Ligg. cuneonavicularia plantaria Lig. cuboideonaviculare plan tare

Lig . calcaneocuboideum plantare Lig. calcaneonaviculare plantare Lig. pla ntare longum Sustentaculum tali

Tuber calcanei

Abb . 4.90 Gelenke des Fußes, Articulationes pedis, rechts, mit Bändern; Ansicht von plantar. Die übrigen Gelenke der Fußwurzel !Tarsus) und des Mittelfußes (Metatarsus) sind Amphiarthrosen, die in Bezug auf die Beweglichkeit der individuellen Gelen ke von untergeordneter Bedeutung sind. Zusammen erweitern sie aber den Bewegungsumfang des unteren Sprunggelenks und verbinden den Fuß zu ein er tedernden Platte. Im Bereich der Fußwurzel sind zwe i Gelenklinie n hervorzuheben, di e zur Supination und Pronation des Fußes be itragen. Die CHOPART-Gelenklinie (Articulatio tarsi transversal setzt sich aus der Articulat io talonavicu laris und der Articu latio ca lcaneocuboidea zusammen 1- Abb. 4.331. Die LISFRANC-Gelenklinie (Articulationes tarsometatarsa les) dient als Verbindung zum Mittelfuß 1- Abb . 4.33). Diese Gelenklin ien haben als Amputationslinien klinische Bedeutung. Daneben artiku lieren die Fußwurzelknochen in versc hiedenen Einzelgelenken. Die Mittelf ußkn ochen sind proximal durch die Articulationes intermetatarsales und

286

distal durch das Lig. metatarsale transversum profundum verbunden. D1e Gelenke von Vor- und M ittelfuß si nd durch straffe planta re, dorsa le und interossäre Bandzüge miteinander verbunden. Das CHO PARTGelenk wird dorsal besonders durch das Lig. bitureaturn stabil isiert das sich in zwei Faserzüge (Lig. ca lcaneonavicula re und Lig. calcaneo: cuboideuml aufspa ltet 1- Abb. 4.871. Ihm liegt plantar das Lig. calcaneocuboideum plantare gegenüber. Neben dem Pl annenband dient das Lig. planta re longum der Aufrechterhaltung des Fußgevvölbes. Es liegt oberfläch licher als die übrigen plantaren Bänder und zieht vom Calcaneus zum Os cuboideum und zu den Ossa metatarsi II bis IV. Die Zehengelenke kan n man in Grundgelenke (Articu lationes metatarsophalangeales) sowie Mittel- und Endgelenke (Articu lation es interphalangeae proximales und distales) untergliedern. Alle Zehengelenke sind durch straffe Seitenbänder (Ligg. col lateralia) und unten durch die Ligg. plantaria in ihrer Beweglichkei t eingeschränkt.

Muskul atur __, Topographie __, Schnitte

Fußgelenke

Articulati ones metatarsopha langeae

Os sesa moideum

Lig. metatarsale transversum protundum

M. fi bu laris [peroneus] longus, Tendo

Ligg. metatarsalia plantaria

Ligg. tarsometatarsalia plantaria

M. tibialis anterior, Tendo

Ligg. tarsi planta ria M . fib ularis [peroneus] brevis. Tendo

U g. cuboideonavicul are plantare

M. tibiali s posterior, Tendo

Lig. calcaneonaviculare plantare

Lig. calcaneocuboideum plantare

Tub er calcanei

Abb. 4.91 Gelenke des Fußes, Articulationes pedis, rechts, mit Bändern; Ansicht von planta r; nach Entfern ung des Lig. plantare longum.

Klinik - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - , Eine sehr häufige Feh lste llung im Großzehengru ndgelenk ist der Hailux valgus, bei dem de r Kopf des ersten M ittelfußknochens nach media l abweic ht und sichtbar vorspringt , während die Großzehe (Hailux) sta rk nach latera l add uziert ist. Dies kan n zu starken Schmerzen im Grundgelenk und zur Bil dung von Druckstellen führen . Diese erfordern oft eine operative Korrektu r. Neue Therapieansä tze ve rsuchen,

adduzieren d w irke nde Muskeln (M . adductor ha ll ucis) durch Injektion vo n Botu linust oxin zu lähmen, um die Feh lstel lung zu beheben. Bei Hammerzehen sin d Grund- und M itte lgelen ke in Beugeste ll ung fixiert. Bei Krallenzehen ist zusät zlich das Grundgelenk überstreckt, wobei sich die Grundpha lanx sogar über den M itte lfußknochen schiebt.

287

Untere Extremität

Oberfläche

~

Skelett

~

Bildgebende Verfahre n --..

Sprunggelenke und übrige Fußgelenke

a

b

;___/· 20' Eversion

Inversi on

Abb. 4.92a bis c Bewegungsumfang von oberem und unterem Sprunggelenk. (nach [1II Das obere Sprunggelenk (OSGI ist ein klassisches Scharniergelenk (Ging lymus). in dem die Hebung des Fußes (Dorsalflex ion, -extension) und die Senkung (Piantarflexion} stattfinden (a). Die transversale Achse des Gelenks zieht durch die Knöc hel (c). Das untere Sprunggelenk iUSG) dagegen ist ein atypisches Radgelenk (Articu latio trochoidea). für das eine vereinfachte Achse definiert wurde . Diese tritt medial oben in den Hals des Talus ein und lateral hinten am Calcaneus aus lc). ln diesem Gelenk finden Inversion !Be-

wegung des Rü ckfußes nach med ial ) 11nd Eversion (Beweg ung des Rückfußes nach lateral) statt. Diese Bewegung des Rückfußes Wird du rch die Bewegung in den übrigen Fußgelenken (C HOPART- u nd LIS FR A NC-Ge lenk linie) zur Supination (Hebung des med ialen Fußrandes) und Pronation (Hebung des latera len Fußrandes) ergänzt (b ). Bewegungsumfang: • OSG: Dorsa lflex ion (-extension)- Pianta rfl exion: 30°- 0°- 50° • USG: Evers ion-lnversion: 20"- 0"-35° • USG und Fußgelenke: Pronation- Supination: 30°-0°- 60°

b a

Abb . 4.93 Bewegungsumfang der Zehengelenke. (nach I 1J) Die Ze heng rundgel enke sind Kugelgelenke, di e all erdings durch den straffen Bandappa rat au f zwe i Frei heitsgrade eingesch rän kt werden (Rot~tion ist nicht mögl ich; al. Die Mittel- und Endgelenke der Zehen sind Scharniergelenke, die nur eine geringfügige Beugung zu lassen (b ). Wich tiger als die aktive Bewegung der Zehen ist ihr passiver W iderstand beim Abrol len des Fußes beim Gehen .

288

___f__\

00'

~0' Bewegungsumfang der Zehengrundgelenke : • Dorsa lflexio n(-extension)-Piantarflex ion: 60°-0°-4 0° • Adduktion-Abd uktion: 20°- 0°- 1 (Adduktion ist da bei die Bewegung zu r Mittel lin ie des Fußes hin !)

oo

Muskul atur _, Topographie _, Schnitte

Fußgewölbe

Os cuboideum

Os cuboideurn

Talus Calcaneus

e

Kontaktpunkte

zum Boden

Abb . 4.94a und b Knochen des Fußgewölbes, rechts; Ansicht von dorsa l Ia) und von planta r lb). Während die Köpfchen aller Mittelfußknochen in der Plantarebene liegen. lagern sich Ossa cuneiformia. Os naviculare und Talus nach hinten zunehmend übe r die la teralen Skelettante ile. so dass der Ta lus über dem

Calcaneus zu liegen kommt . Nach medial öffnet sic h dadurch das Längsgewölbe. Der keilförmige Querschnitt der Keilbeine und der Basen der Mittelfußknochen fü hrt zur Bildung des Quergewölbes. Aufgrund dieser Konstruktion hat der Fuß nur an drei Pun kten Kontakt zum Boden: an den Köpfen der Mittelfußknochen I und V und am Tuber ca lcanei.

Talus

Os navicu lare Ossa cuneiformia Os metatarsi II Os metatarsi I Phalanx proximalis H ailux

{

Phalanx distalis

Lig. calcaneonaviculare plantare

Abb . 4.95 Verspannung des Längsgewölbes des Fußes, rechts; Ans icht von med ial. Die Bände r des Fußes verspanne n passiv das Längsgewölbe . Sie werden vor all em durch die Sehnen des M . tibialis posteriorund M. fibularis longu s 1 ~ Abb. 4.1 48) und die kurzen Muskeln der Fußsohle aktiv unterstützt. Dieser Stützapparat w irkt nach dem Prinzi p der Zuggurtung

der Belastung durch das Körpergewicht entgegen. Die Bandsysteme lassen sich in drei übereinandergelagerte Etagen gliedern : • obere Etage: Pfannenband llig . ca lcaneonavicula re plantare) • mittlere Etage : Lig. plantare longum • un tere Etage: Plantaraponeurose IAponeurosis plantari s)

Kl inik - - -- - - -- - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - , Fehlstellungen der Füße sind sehr hä ufig. Die hä ufigste angeboren e Feh lbild ung der Extremi täten ist der angeborene Klumpfuß, bei dem der Fuß in Planta rflexion und Supination fi xiert ist. Diese Stellung scheint auf eine mange lnde Rückbildung dieser Fußstellung zu rückzugehe n, die in trauterin physiologisch ist (~ S. 132). Insgesamt viel häufiger sind jedoch Fehl stell ungen aufgrund des Versa-

gensdes Zuggurtungssystems . Beim erworbenen Plattfuß (KnickSenk-Spreizfuß) knickt der Fu ß nach medial ein , da sich der Ta lus absenkt. Dadurch weichen die M ittelfußköpfchen auseinander. so da ss auch die Metatarsalia II bis IV Kontakt zum Boden be kom me n, w as zu sch merzhaften Druckstel len führen kann .

289

Untere Extremität

Oberfläche

--+

Skelett

--+

Bildgebende Verfahren --.

Becken

Cri sta ili aca

Spina iliaca posterior su p erior Os sacrum, Pars lateralis

Spina iliaca posterior inferior Articulatio sacroi liaca

Ala ossis ilii

Basis ossis sac ri

Linea arcuata

Os sac rum

Spina ischiadica

Fossa acetabu li

Fovea capitis femoris

Caput femoris

Troc hanler major

Co llum femoris Crista intertroc hanterica

Tu ber ischiadicum

Trochanter minor

Foramen obturatum

Aamus superior ossis pubis Rarnus inferior ossis pubis

Abb. 4.96 Becken, Pelvis, eines Mannes; Röntgenbild im antero-posterioren (ap) Strahlengang; be i aufrechtem Stand.

Klinik - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - -- -----. Röntgena ufn ahmen des Becke ns, sog. Becken übersi chtsa ufnahmen, we rden relativ häufig durchgeführt. Mit diesen könne n Frakturen oder Fehlstellungen der Skelettelement e des Hüftg elenks und

290

des Beckengürtels ebenso diagnostiziert werden w ie ei ne Arthrose oder loka le Veränderu ngen des Knochens, z. B. durch Absiede lungen von bösa rti gen Tumoren (Metastasen).

Muskulatur

-+


Hüftgelenk Articu latio sacroiliaca Corpus ossis ilii Linea terminatis

Fossa acetabul i

Caput temori s Fovea capitis temoris

Collum femoris

Trochanter major Foramen obturatum

Tuber 1schiadicum Femur, Corp us

Abb. 4.97 Hüftgelenk, Articulatio coxae, rechts; Röntgenbild im antero-posterioren (apl Strahl enga ng ; be i aufrechtem Stand.

Trochanter minor

klin .: Pfan nendach klin. : Pfannendacherker

Os ilium

lncisu ra isch iadica major

Caput femoris

Trochanter major

Spina ischiadica

lncisura isc hiadica minor

Trochanter minor

Abb. 4.98 Hüftgelenk, Articulatio coxae, rechts; Röntgenbild in sog. LAUENSTEIN-Projektion (Abdukt ion und Flexion des Oberschenkels im Liegen).

Klinik - - - - - - - - - - - - -- - - - - -- - - - - - ---------, Bei gezieltem Ve rdacht auf das Vorliegen einer Hüftgelenkerk rankung werden Spezia laufna hmen in versc hiedenen Gelenkstellu ngen durchgeführt. w ie z. B. di e LAUENSTEIN-Projektion in Abdu ktion

und Flex ion des Obe rschenkels, um die Gelenkkörper besser beurteilen zu können.

291

Untere Extremität

Oberfläche ___, Skelett ___, Bild gebende Verfahren

Kniegelenk Corpus femori s Basis pat ellae


Epi condylus mediali s

Fossa intercondylaris Apex patel lae

Femur, Condylus lateral is

Tibia, Condylus lateral is

Apex capi ti s fibu lae Articulat io tibiofibularis

Caput fibu lae

Femu r, Condylus medi al is Tibia, Condylus medialis

Tubercu lum ) in tercondylare mediale Eminentia

Tuberculum intercondylare laterale

intercondylaris

Linea ep iphysia lis

Corpus fibu lae Corpus tibiae

4.99 Corpus femoris

Patella, Facies articularis Facies poplitea

Apex patellae Fossa intercondylaris Femur, Condylus medialis

Femur, Condylus laterali s Eminentia intercondylaris

Linea epiphysialis Apex capl ti s fibulae

Tuberositas tibiae

Articulatio tibiof ibularis

Caput fibu lae Corpus tibiae

4.100

Corpus fibu lae

Abb. 4.99 und Abb . 4.100 Kniegelenk, Articulatio genus; Röntgenbild im antero-poste rioren (ap) Strah lengang (-< Abb. 4.99) und im

Zu beachten ist. dass die Konturen des medialen und des lateralen Kondylus des Femurs ni cht übereinstimmen.

lateralen St rahlengang (- Abb. 4 .100); im Liegen.

Klinik - -- Bei Erkrankungen des Kn iegelenks werden grundsätzlich Röntgenaufnahmen in zwei Ebenen ange fertigt . Im antero-posterioren (ap) Strahlengang lassen sich der Gelenkspa lt und die Gelenkpfanne der Tib ia besser beu rtei len, während die Femurkondylen in se itli-

292

chen Aufnahmen besser dargestellt werden . Neben Frak turen si nd auch Feh lstellungen und degenerative Erkrankungen wie Gonarthrose gut beurtei lbar.

Musku latur ~ Topograp h ie ___, Sc h n itte

Kniegelenk

Ccndy lus lateralis Fossa intercondylaris

Capsula articu laris; M. gastrocnemius.

Tendo Femur, Condylus

Meniscus lateralis, (Cornu posterius)

medialis Lig. collaterale

M. popliteus,

tibiale

Tendo

Meniscus medialis

Caput fibulae

Tibia, Condylus medialis

tibiofibularis

Articu latio

Fac1es an1culans supenor,

I

Condylus laterahs

Men1scus lateral1 s, (Comu a nteriu s}

Corpus adiposum infrapatellare

Lig. collaterale fibulare

4.102

Ug . patell ae

Abb. 4.101 Kniegelenk, Articulatio genus, rechts; mag netresonanztomographischer Sag ittalschnitt IMRTI; Ansicht von ventra l.

4.102

Fossa intercondylaris

Lig. cruciatum anterius

Lig. cruciatum

posterius

Lig. cruciatum posterius

Area intercondylaris posterior

Area intercondylaris anterior



4.103

Abb. 4.102 bis Abb . 4.104 Kniegelenk, Articulatio genus, rechts; magnetresonanztomographische Sagittalschnitte (MRT); Ans icht von medial.

4.104

Kompakter Knochen ste llt sich bei dieser Aufnahmetechn ik im MRT schwarz dar.

Klinik - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- -- - - -- - - - , Verletzungen der Bänder und der Menisken des Kniege lenks sind im konventionel len Röntgenbild nich t beurtei lbar, da nur knöcherne Strukturen darg estellt werden. Bei klinischem Verdacht wird daher zunehmend eine Magnetresonanztomographie (MRTI angewen-

det. Lässt sich damit eine Verletzung nicht sicher ausschließe n. muss eine Kniespiegelung (Arthroskopie, ~ S. 2811 in Erwägung gezogen werden.

293

Untere Extremität

Oberfläche

--+

Skelett -

Bildgebende Verfahren ---.

Sprunggelenke

Fibula Tib ia

Linea epiphysialis

Syndesmosis t ibiofibularis Troc hl ea tali

Articulatio talocruralis

Mallealus lateralis

Mal lealus m ed ialis

Talus

4.105

Fibula

Tibia

Lin ea epiphysialis

Articulatio talocruralis Trochlea tali

M alleal us media lis

Proc. posterior ta li Malleal us lateralis

Articulatio subtalaris Collum tali

Sinus tarsi

Sustentaculum 1ali

Tuber calcanei

4.106

Abb. 4.105 und Abb . 4.106 Oberes und unteres Sprunggelenk, Articulationes talocruralis und talocalconeonavicularis, rechts; Rönlgenbild im antero-poste ri oren (ap) Strahlengang 1- Abb . 4. 105) und im lateralen St rah lengang 1- Abb. 4 .106) .

294

Capu ttali Articulatio talocalcaneonavicularis

M uskulatur

-+

Topographie --. Schnitte

Frakturen des oberen Sprungge lenks

4.108

4.107

Abb. 4.107 und Abb . 4.108 Oberes Sprunggelenk, Articulatio talo· cruralis, rechts, bei Sprunggelenkfraktur (WEBER BI; Röntgenb ild im antero-posterioren lap) Strahlengang 1- Abb . 4 .1 07) und im lateralen Strahlengang 1- Abb. 4.1 08) [17] D1e Fra kturl rnien sind durch Pfeile gekennzeichnet.

Fibu la

Syndesmosis tib iofi bu laris (Lig . tibioflbularel

Malleolus medialis

WEBERA

WEBER 8

WEBER C

Abb. 4.109 Einteilung der Sprunggelenkfrakturen nach WEBER in Grade A, B, C.

Klinik - - - - - - - - -- - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - , Frakturen de s distalen Endes der Fibula werden als WEBER·Fraktu· ren bezeichnet und je nach Betei ligung des Syndesmosis tibio fibulari s in drei Grade eingeteilt: • WEBER A: der Mallealus late ralis ist unterhalb der Syndesmose gebrochen, die sel bst aber intakt ist.

• WEBER B: die Bru chlinie verläuft durch die Syndesmose, die ver· Iet zt se in kann . • WEBER C: der Bruch liegt oberhalb der zerrissenen Syndesmose. Bei einer W EBER·C·Fraktur kommt es zu einer schwerwiegenden Destabilisierung des oberen Sprunggelenks.

295

Untere Extremität

Oberfläche -

Skelett -

Bildgebende Verfa hre n

Faszien des Be ins

Lig. inguinale

M. tensor fasciae Funiculu s spermaticus

latae M argo falci forrnis

----j·----;~-....::..~~.;;t;:~ll,---- Hiat us saphenus.

(Fascia g lutea)

Fasc ia cribrosa

M. tensor fasciae latae Trac tus iliotibialis

V.

~aphena

mag na

M. quadricep s fem o ris, Tenda

Bu rsa subcutanea prepatell aris Li g. pate llae Bursa subcu tanea intrapatellaris

M. gastrocnemius

Retinaculum museurorum extenso rum superius

M . extensor d igitorum

longus. Tendines

Fascia dorsalis pedis

4.110

Abb . 4.110 und Abb . 4.111 Faszie des Oberschenkels, Fascia lata, des Unterschenkels, Fascia cruris, und des Fußrückens, Fascia dorsalis pedis, rechts; Ansicht von ventral (- Abb. 4. 1101 und von dorsal (- Abb . 4.111 I

296

Muskul atur _, Topographie ~ Schnitte

Hüft- und Beinmuskeln

!

M tllacus

M. 1l1 opsoas

M

M. tensor fasciae latae

M. sartorius M. adductor longus

M . vastus latera lis

M. quadri ceps temori s

I

M . gracilis

M. rectus femoris ---~~

M. vastu s mediali s _ _ __".~1.11 1 1 • hallucis longus

1\~'~!?.IFi:-_,.__ M. fibularis [peroneus)

long us

·• r-r-- - M. fibul aris [pero neus] brevis Tendo calcaneus

-

-f!--li'-="i-+

4.131 4 .133a 4.132

Abb. 4.131 bis Abb. 4.133 Muskeln des Unterschenkels, rechts; Ansicht von ventra l (~ Abb. 4. 131). von lateral 1- Abb. 4.132) und von dorsa l 1- Abb. 4.133a und b) . Am Unterschenkel gibt es drei Muskelgruppen. Für das Verständnis ihrer Fu nk tion ist ihre Lage relativ zu den Bewegung sachsen der Sprunggelenke w ichtig. All e Muskeln, die vor der transversa len Ach se des oberen Sprunggelenks verlaufen, sind Extensoren, während die dahinter verlau fenden Muskeln als Flaktoren wi rken . Die Muskeln. deren Sehnen medial der schräg von medial oben nach latera l unten ziehenden Achse des unteren Sprunggelenks gelegen sind, heben als Supinatoren den medialen Fu ßrand. Dagegen heben die lateral gelegenen Muskeln den lateralen Fußrand, was als Pronation bezeichnet w ird. Die ventralen Muskeln des Unterschenkels si nd die sog. Exten soren 1- Abb . 4.131 ). Sie strecken im oberen Sprunggelenk und haben im unte ren Sprunggelenk zusammen mit den übrigen Fußgelenke n überwiegend pron ierende Funkt ion. Der M . tibialis anterior ist der w ichtigste Strecker 1- Abb . 4.1311. während M. extensor digitorum longus und M . extensor hallucis longus zusä tzlich die Zehengelenke strecken. Die lateralen (fibularen) Muskeln des Untersc henkels (- Abb. 4. 132). bestehend aus den Mm. fibularas longus und brevis, stell en die w ich-

tigsten Pronatoren und w irken im oberen Sprunggelen k aufgrund ihrer Lage hinter der Flex ions-Extens ions-Achse als Plantarflektoren . Dorsal liegen die eigent lichen Beug emuskeln (Piantarflektore n), die in eine oberflächliche und ei ne tiefe Gruppe unterteilt w erden können. Der M . triceps surae 1- Abb. 4 .133a ) der dorsalen oberfläch lichen M uskeln best eht aus dem zweiköpfigen M . gastrocnemius und dem darun tergelegenen M. so Ieus. Der M . triceps surae ist der stärkste Beuger und wesent lich für die Supination des Fußes ve rantwortlich. Dagegen ist der M . plantaris unbedeutend. Die do rsalen tiefen Muskeln (Flexoren, - Abb. 4.133b) entsprechen weitgehend den Streckern au f der Vorderse ite. Der M. tibialis posterior ist zusä tzlich zu seiner beugenden Wi rkung ein starke r Supinator. Der M . flexor digitorum longus und der M . flexor hallucis longus beugen die Zehenge lenke. Eine Sonderstellung nimmt der M . popliteus ein, der ein w icht iger Stab ilisator des Kniege lenks ist. Die Sehne des M . flexor digitorum long us überkreuzt obe rhalb des Innenknöchels die Sehne des M. tibialis poste rior (Chiasma cruris) und an der Fußsohle die Sehne des M. flexor halluc is longus !Chiasma plantare}.

1-+ T48-51 1

311

Untere Extremität

Oberfläche _, Skelett _, Bildgebende Verfahren

-+

Unterschenkelmuskeln

M . ti bialis ante rior

'-----

-

M. soleus

' - - - - - Tibia, Facies medialis

- --

M. extensor hallucis longus, Tendo

-


----~

Malleolus medialis

Retinaculum musculo rum exte nsorum M. extensor digitorum longus, M. extensor hallucis longus, Tendo

M. extensor digi torum brevis

Abb. 4.134 Ventrale und laterale Muskeln des Unterschenkels und des Fußes, rechts; Ansicht von ventra l. Der M . tibialis anterior der Extensoreng ruppe erstreckt sich tastbar nahe der Sch ien beinkante. Da seine Ansatzsehne medial der Achse des unteren Sprunggelenks ve rläuft, ist er im Unterschied zu den übrigen Strec kern ein (wenn auch schwache r) Supinator Der M . extensor digitorum longus entspringt proximal an Tibia und Fibula, wä hrend der M . extensor hallucis longus zwische n den bei den anderen Streckern am distalen Unterschenkel gelegen ist. Gelegentlich weist der M . extensor digitorum longus eine Abspa ltung mit einem Ansatz am Os metatarsi V auf , die etwas verwrrrend als M . fibularis tertius be-

312

M. extensor hallucis brevls

zeichnet wird. Dista l werden die Sehnen durch das Retinaculum musculorum extensorum geführt. da s eine Verstärkung der Unterschenkelfasz ie darstellt. Die Retinacu la des Fußes dienen als Haltebänder und verhindern da s Abheben der Sehnen von den Knochen bei der Streckung des Fußes. Die beiden Muske ln der Fibul aris-Gruppe (Mm. fibufares longus und brevis) bilden di e latera le Gruppe und entspringen proximal und distal von der Fibula. Klini sch werden di ese Muskeln we iterhin mit ih rem alten Namen als Pe roneus-Muskeln {Fibula, griech .: perone) bezeichnet . , _, T 4B, 49

I

Muskulatur

--+

Topographie __, Schnitte

Unterschenkelmuskeln

M. quadriceps femoris, M. vastus lateralis

M. fibularis [peroneus]longus

M. gastrocnemius

- - - - M. tibialis anterior M. soleus

Septum intermuscu lare cruris anterius

M. extensor digitorum longus


M. extensor hallucis longus Tendo calcaneus

- - --t+ Retinaculum muscu lorum extensorum

Aetinaculum museulerum

fibularium [peroneorum] M. extensor hallucis brevis

Tuber calcanei

M.

fibularis [peroneus]longus, Tendo M. fibularis [peroneus) brevis, Tendo

Abb. 4.135 Muskeln des Unterschenkels und des Fußes, rechts; Ansicht von lateral. Bei der Ans icht von lateral sind alle drei Gruppen der Unterschenkelmuskeln sichtbar. H1nter den vorne gelegenen Extenso ren schließen sich latera l d1e Fibularis-Muskeln an, dorsal liegen die Flexoren. Da die tiefen Flexoren der Rückseite den Un terschenkelknochen direkt aufliegen , sind nur die oberflächlichen Muskeln (M. triceps surae), bestehend aus M. gastrocnemius und da runter M. soleus, zu sehen. Die Ansatzsehnen der Fibularis-Gruppe werden durch die Retinacula mus-

M. extensor digitorum longus , Tend ines

M. extensor digitorum brevis

M. fibularis [peroneus] tertius , Tendo

culorum fibularium geführt. Während der M. fibulans brevis am Os metatarsi V ansetzt, zieht die Sehne des M. fibularis longus unter der Fußsohle zum Os metatarsi I und zum Os cuneiforme mediale und unterstützt som it aktiv das Fu ßgewö lbe. Zu beachten ist, dass der M. extensor hallucis longus dista l zwischen dem M. tibialis ameri or und dem M . extenso r digitorum longus zu f inden ist.

1- T 48 - 50, 52 I

313

Untere Extremität

Oberfläche _, Skelett _, Bildgebende Verfahren ._,

U nterschenke/muske ln

M. biceps femoris

M. plantaris

M . gastrocne mius, Ca put laterale

M. soleus

Fascia cruris - --ltH

Matteorus medlalls - - --

Te ndo calcaneus (Achi llessehne)

- -- -ffi

Abb. 4.136 Oberflächl iche Schicht der dorsalen Muskeln des Unterschenkels, rechts; Ansicht von dorsal. Die oberfläch li che Flexoreng ruppe besteht aus dem M. triceps surae und dem M . plantaris. De r kräfl igP. M . lriceps surae setzt sich aus dem zweiköpfigen M . gastrocnemius und dem daruntergelegenen M . soleus zusammen Alle oberfläch lichen dorsalen Muskeln se tzen über die Achillessehne {Tendo calcaneus) am Fersenbein an. Der M. triceps surae ist

314

der stä rkste Beuger im oberen Sprunggelenk und noch vor dem M . t ibialis posterior der stärkste Supina tor des Fußes. Wenn er ausfällt {Bandschei benvorfall mit Schädigung des Ruckenmarksegments S1 oder Läsion des N. tibial is) ist der Zehen sta nd unmöglich !

Muskulatur

-+

Topographie

-+

Schnitte

Unterschen keim uskeln

M. gastrocnemius, Caput med iale M. semimembranosus

M. gast rocnemi us. Caput laterale

Ug. popl iteum o bllq uum Tibia. Condylu s rnedialis

A .. V. poplitea; Arcus tendineus muscu li solei

M. gastrocnemius

M. fibularis [pero neus) longus

M. flexo r hallucis longus

M . tibialis posterior, Tendo

Septum interm uscu tare cruris posterius

Mallealus medialis

Tendo calcaJJBUS (Achillessehne)

Retinaculum museulerum

fibularium [peroneorum]

Tuber calcanei

Abb . 4.137 Oberflächliche Schicht der dorsalen Muskeln des Unterschenkels, rechts; Ansic ht von dorsal; nach Du rch trennen der Ursprünge des M . gastrocnemius. Nach Herunte rklappen des M . gastrocnemius wird dann unter dem M . soleus proximal der M . plantaris sichtbar. Da die Muske lbäuche der tiefen Beuger weite r distal liegen, sind diese nach Entfernung der

Fascia cru ris beidseits der Achillessehne au lfindbar. Illre Ansatzsehnen werden am medialen Knöchel durch das Retinaculum museulerum flexorum geführt.

315

Untere Extremität

Oberfläche

-+

Skelett

-+

Bildgebende Verfahren ......

Unterschenkelmuskeln M. gastrocnem ius, Caput mediale

Femur. Facies poplitea

Bursa subtendinea musculi gastrocnemii medialis

M. gastrocnemius, Caput laterale

Bursa muscu li semimembranosi M. semimembranosus, Tendo

M. tiblall s posterior, Tendo M . soleus

Fibula. Marge interosseus

M. fiexor digitorum longus

M . tibialis posterior M. fibu laris {peroneus) Jo ngus

M. flexor hallucis longus

M . flexor digitorum longus, Tendo

Mallealus mediali s M. tibia lis posterior, Tendo

M . flexor hallucis longus, Tendo Aetinacu lum museu lerum flexorum

Retinaculum mu seulerum fibulari um [peroneorumJ

Tendo calcaneus {Achi llessehne) Tuber calcanei

Abb . 4.138 Tiefe Schicht der dorsalen Muskeln des Unterschenkels, rechts; Ansicht von dorsa l; nach Absetzen der oberfläch lichen Beuger. Nach Entfernung der oberflächlichen Beuger werden die tiefen Mus kein sichtbar. De r M . tibialis posterior liegt zwischen den beiden Beugemuskeln für die Zehen. Am weitesten medial entspringt der M . flexor digitorum longus und dann fo lgen nach lateral der M. tibialis posterior und weiter distal der M . flexor hallucis longus. Ihre Sehnen laufen am medialen Knöche l zusammen. wo sie durch das Retinaculum mus-

316

culorum flexorum überspannt werden. ln diesem Verlauf überkreuzt der M . flexor digitorum longus den M. tibia lis posterio r (Chiasma crurisl . Prox ima l liegt der M. popliteus, der vom Condylu s lateralis und vom Hinterhorn des latera len Meniscus entspringt. Er zieht zur Rückseite der proximalen Tibia und w irkt dadurch als ein relativ starker lnnenrotator. Die Hauptfunktion des M . popliteus best ellt dah er in einer aktiven Stabilisierung des Knies gegen zu ausgeprägte Außenrota tion.

1- T 51 I

Muskulatur __. Topographie __. Schnitte

Unterschenkelm uskeln

M. gastrocne mius. Capu l mediale

Bursa subtendinea musculi gastrocnemi i medialis

Fibul a, Marge interosseus

M. soleus

M. flexor digitorum longus

M. tibiali s posterior

M. flexor halluc is longus. Tend o

M . fib ularis (peroneusJ brevis

Aet inacul um museu lerum fl exorum

Retinacu lum museu lerum fibularium [peroneorum] Tendo calcaneus (Ach illessehne)

Abb. 4.139 Tiefe Schicht der dorsalen Muskeln des Unterschenkels, rechts; Ansicht von dorsal; nach Absetzen der obe rflächlichen Beuger und nach Spal tung des M . popl iteus. Nach Durchtrennung des M . popliteus wird die Bursa subpo pl itea sichtbar, die meist mit der Kniegelenk höhle kommun iziert und daher auch als Recessus subpopliteus bezeichnet w~rd. Weitere Sc hl eimbeutel

sind unter den Ansat z- und Ursprungssehn en der dorsa len Muskeln zu finden (Bursa musculi semimembranosi und Bursae subtendineae musculorum gastrocnemii medialis und lateralis). Auch diese können mit der Ge lenkhöhle kommunizieren (- S. 280).

I-+ T 51 I

317

Untere Extremität

Oberfläche _, Skelett _, Bildgebende Verfahren

-+

Se hn ensche iden des Fußes

M. tibialis an terior. Tendo M. extensor digitorum longus

M. extensor hallucis longu s

Lig_ tibiofibu lare anterius

Retinaculum museulerum

Mallealus latera lis

Vagina tendinis musculi tibialis anterioris

Vagina tendinis musculi extensoris hallucis longi Retinaculum museulerum fibularium [peroneorumj

Vagina communis tendinum museulerum

fibularium [peroneorum]

Vagina tendinum musculi extensoris

digitorum pedis longi M. fibularis [peroneus] brevis, Tendo

M. extensor digitorum brevis

M . tibialis anterior, Tendo Tuberositas ossis metatarsi quinti M. extensor hallucis brevis


M. fibularis [peroneus] tertius, Tendo (M. opponens digiti minimi} Corpus ossis metatarsi I

M. extensor digitorum longus, Tendines M. extensor hall ucis brevis, Tendo

Mm. interossei dorsales pedis

M. extensor hallucis longus,

Tendo

Abb. 4.140 Sehnenscheiden, Vaginae tendinum, des Fußes, rechts; Ansicht von dorsal, in Bezug auf das Dorsum ped is. Die Fascia cruris ist bis auf das Retinaculum museu lerum extensorum ent fernt worden. Die Retinacula des Fußes dienen als Haltebä nder und verhindern das Abheben der Sehne n bei der Muskelkontraktion.

318

Jeder Streckmuske l besitzt eine eigene Sehnenscheide !Vagina tendinis), die all e Ansatzsehnen des jeweiligen Muskels als Führungsröhre umfasst und zusätzlich als Gleitlager dient . Dagegen sin d die Sehnen von M. fibularis longus und M . fibu laris brevis von einer geme insamen Sehnensche ide umhüllt.

Muskulatur

--+

Topographie

--+

Schnitte

Sehnenscheiden des Fußes

Vagina tendinis musculi tibialis anterioris

Vagina tendinis musculi flexoris digitorum longi Retinaculum museulerum extensorum infefius

Vagina tendinis musculi extensoris hallucis longi Vagina tendinis musculi flexori s hallucis longi

~~~~t..-- Vagina tendinis musculi

M. abductor halluc is, Tendo

tibialis posterioris

M. abductor hallucis

Vagina tendinis musculi

4.141

flexoris digitonum longi

M. flexor digitorum brevis

M. extensor digitorum longus. Tendo

Vagina tendinum musculi extensoris digitorum longi Retinaculum museulerum extensorum inferiu s

Vagina tendinis musculi extensoris hallucis longi M. extensor hallucis brevis

Retinaculum museuforum --;~!11'

M. extensor digitorum

1ibularium {peroneoru m)

longus. Ten dines

M . fibu laris [peroneus) terti us, Tendo

4.142

Abb. 4.141 und Abb. 4.142 Sehnenscheiden, Vaginae tendinum, des Fußes, rechts; Ansicht von medial 1~ Abb. 4 141 ) und von lateral i ~ Abb4.142).

fibularis [peroneus] brevis, Tendo

am Knochen fixiert sind. Das Retinaculum museulerum flexorum bi ldet den Malleoienkanal am lnnenknöche l, du rch den auch Leitungsbahnen (N. tibialis; A.N. t ibialis posterior) zur Fußsohle ziehen .

Die Sehnenscheiden umgeben die Ansatzsehnen aller drei Gruppen der Unterschenkelmuskeln besonders dort, wo diese durch die Retinacu la

319

Untere Extremität

Oberfläche ...... Skelett __, Bildgebende Verfahren ---.

Fußmuskeln

M. tibialis an terior, Tendo

Mallealus medialis

Retinaculum musculorum extensorum

Ret inaculum museulerum fibularium [peroneorum]

M. tibialis anterior. Tendo

M. extensor hallucis long us, Tendo

M. extensor digitorum longus, Tendines

M . exten sor hallucis brevis



Abb. 4.143 Muskeln des Fußrückens, rechts; Ansicht von dorsa l. Un te r den Ansatzsehnen der langen Zehens trecke r, deren Muskelbäuche am ventra len Untersche nkel liege n. gibt es auch zwei kurze St recker. M . extensor digitorum brevis un d M . extensor hallucis brevis entspr in gen auf der Dorsa lseite des Calcaneus und scrahlen mit ihren Ansatzsehnen von lateral in die Sehnen der lange n Strecker und zusätz-

320

l1 ch in die Dorsa laponeurose ein. Daher betei ligen sie sich an der Streckung der Zehen und des Großzehengrundgelenks. D1e ebenfa ll s sichtbaren M m. interossei dorsales werden zu den Mu skeln der Fußsohle ge rechnet( ~ S. 325) .

r==r

48, 52Y4"]

Muskulatu r _, Topographie _, Schnitte

Fußmuske ln

Mallealus lateralis


M. extensor hallucis brevis

M. abductor digiti rnin imi


M. extensor digitorurn longus. Tend 1nes

Abb . 4.144 Muskeln des Fußrückens, rechts; Ansicht von dorsal. Das Retinaculum musculorum exte nsorum wurde gespalten und die Sehne des M. extensor digitorum longus teilweise entfernt Dadurch werden die Muskeln des Fußrückens sichtbar. Dazu gehören die kurzen Streckmuskeln der Zehen (M . extensor digitorum brevis) und der Großzehe (M . extensor ha llucis brevis) Die Muskeln entsp ringen auf

der Dorsalseite des Calcaneus und ziehen zur Dorsa la poneurose der zweite bis vierte Zehe bzw. zur Dorsalseite der Grundphalanx der Großzehe.

I. . . T 48, 52, 54

321

Untere Extremität

Oberfläche __, Skelett __, Bildgebende Verfahren --.

Fußmuskeln

Lig. metatarsa le transversum

superii ciale

Fasciculi longitudinales

Aponeurosis plantaris

Abb. 4.145 Plantaraponeurose, Aponeurosis plantaris, des Fußes, rechts; Ansicht von planta r. Die Plantaraponeurose ist eine Platte aus st raffem Bindegewebe, die einen sta rke n m ittl eren und zwei schwächere seitliche Anteil e aufweist. Ih re Fasciculi longitudinales ziehen vom Tuber ca lcan ei zu den Bändern der Zehengrundgelenke. Über den Ossa metatarsi sind sie

322

-t

präplink

durch Querzüge (Fasciculi transversH verbunden. Die quer verlaufenden Verbindungen über den Basen der Zeheng rundphalangen we rden zusammen als lig. metatarsale transversum Superficiale beze ichnet. Von der Planta raponeu rose ziehe n zwe i Sep ten zu den Knochen und bilden dadurch an der Fußsoh le drei Mu skellogen.

Muskulatur __, Topographie --. Schnitte

Fußmuskeln

Vagin ae tendinum digitorum pedis

Pars cru ciformis }

~-,...------ Pars anulari s

Vag ina tendinis musculi flexori s hallucis longi

M. flexor digiti minimi brevis

M. fl exor digitorum brevis


Tuber calcanei

Abb . 4 .146 Oberflächliche Schicht der Muskeln der Fußsohle, rechts; Ansicht von plantar ; nach Abt ragung der Plantaraponeurose . Anders als an der Hand dienen die Muskeln der Fußsohle nicht so sehr der differenzierten Bewegung einzelner Zehen als vielmeh r der akti· ven Verspannung des Fußgewölbes und sind eher als funktione lle Ei nheit zu sehen. D1e Muskeln der Fußsoh le un te rstützen de n Bandapparat. der eine passive Stabil isierung bewirkt. Durch Septen, die von der Pla ntaraponeurose zu den Knochen des Fußskeletts ziehen, werden die M uske ln in drei logen (Großzehen loge, mittlere Loge, Kleinzehenlegel untergliedert. Diese Logen sind aber nicht deutlich voneinander getrennt. so dass es bei der Präparat ion sinnvoller ist, sich die Musk eln in vier Schichten vorzustellen.

Zu den Muskeln der oberflächlichen Schicht zählen M . abductor hal· lucis, M . flexor digitorum brevis und M. abductor digiti minimi. Die Ansatzsehnen des M . flexor digitorum brevis werden von den Sehnen des langen Zehenbeugers durchbohrt. Im Be reich der Zehen besitzen die Seh nen der Beugemuske ln eigene Sehnenscheiden (Vaginae tend inum), die nicht mit denen der Fußwurze l in Verbindung stehen. Diese enthalten Verstärkungsbänder, die teilweise die Sehnen röhrenförmig umgeben (Pars anularis) und dazwischen sich kreuzende Faserzüge (Pa rs cruciformis) aufweisen .

I .... T 52-55 I 323

Untere Extremität

Oberfläche

-+

Skelett

-+


---+

Fußmuskeln

Vag inae tendinum d igitorum ped1s

M. adductor hallu cis, Caput transversum

M. flexor digitorum brevis, Tend ines

M. flexor hallucis brevis

Mm . Jumbricales pedis I-IV M. f lexor digitorum longus, Tendo M. flexor digiti minimi brevis M. abductor digiti minimi

M. flexor hallucis longus, Tendo M. interosseus plantaris 11 1

M . interosseus dorsalis pedis IV

M. fi bu1aris {peroneus]longus , Tendo M. abductor halluci s

M. quadratus plantae


M. abductor digiti min imi

Abb . 4.147 Mittlere Schicht der Muskeln der Fußsohle, rechts; An sicht von plantar; nach Durchtrennung des M . flexor digitorum brevis . Die M uskeln liegen in vier Schichten übereinander. Nach Entfernung des M. flexor digttorum brevis werden die M uskeln und Ansa tzsehnen der zwe iten Schicht sichtbar. Hier ve rlaufen die Sehnen der langen Be ugemuskeln (M . flexor hallucis longus und M. flexor digitorum longus) und zwei Muskeln der mittlere n Muskelloge. An der Seh ne

324

des M. flexor digitorum longus setzt der M . quadratus plantae an, der den langen Zehen beuger in se iner W trkung unterst ützt und somit als akzessorischer Zehenbeuger wi rkt. Die Sehne wird zusätzlich von den vier Mm. lumbricales als Ursprung genutzt. die von medial an den Grundphalangen der Zehen (II - V) ansetze n.

, _. T 53-55

I

Muskulatur ___. Topographie ___. Schnitte

Fußmuskeln M. flexor digi torum lon gus, Tend ines

Mm. lumbricales p ed is I-IV

Caput transversum }

M . interosseus dorsalis pedis 111

M . adductor hallucis

ffjf-- - - Caput obliquum Mm . interossei plantares 111 et II M. interosseus dorsalis pedis IV

M. flexor hallucis brevis

M . opponens digiti minimi M. flexor digiti minimi brevis M. abductor digiti minimi

M. tlexor hallucis longus, Tendo

M . fibularis (peroneus]longus, Tendo M. tibialis posterior, Tendo (Chiasma plantare) M. flexor digitorum longus, Tendo

M. flexor hallucis longus, Tendo * M. abductor dig iti minimi Aponeurosis plantaris


Abb. 4.148 Tiefe und tiefste Schicht der Muskeln der Fußsohle, rechts; Ans1cht von plantar; nach Ent fernung der be iden oberfläch lichen Muskelsch ichten und der langen Beugesehnen ln der tiefen Schicht liegen 1n der Großzehenloge der M. flexor hallucis brevis und der M. adductor hallucis sowie in der Kleinzehenloge der M. flexor digiti minimi brevis und der nicht immer vorhandene (inkonstante) M. opponens digiti minimi.

ln der tiefsten Schicht liegen die drei Mm. interossei plantares und die vier Mm. interossei dorsales sowie die Sehnen des M . tibialis posterioru nd des M. fibularis longus. • Die Kreuzung der Sehne des M. f lexor digitorum longus über die Sehne des M. flexor hallucis longus wird auch als Chiasma plantare bezeichnet

I ___. T 51, 53 - 55 I

a .:a-rr.rn-

Mm. interossei plantares 1-111

4.150 Abb. 4 .149 und Abb. 4 .150 Mm. interossei dorsales(--< Abb. 4.149) und plantares 1- Abb . 4.150) des Fußes, rechts; Ansicht von dorsal 1- Abb. 4.1491 und von plantar(--< Abb. 4. 150). Die vier Mm. interossei dorsales (I- IV) sind zwe iköpfig und entspringen an den einander zugewandten Seiten der Basen der Ossa metatarsi I bis V Sie se tzen an den Grundpha langen der zweiten bis vierten Ze he an . wobei die M uskeln I und II med ial und lateral zur zweiten Zehe ziehen, wä hrend die Muskeln 11 1und IV lateral an der dritten und vierten Zehe verlaufen . Daher können die Muskeln neben der Beugung im

Grundge lenk die Zehen II bis IV nach lateral abduzieren und die zweite Zehe zusätzlich adduzieren . Die drei Mm. interossei plantares (1- 111) sind einköpfig und entspringen an der Plantarseite der Ossa metatars i 111 bis V Ihr Ansatz liegt auf der Medialseite der jeweiligen Zehen . Zusätzlich zur Beugung im Grundgelenk adduzieren sie daher die Zehen.

I-. T 53-55 I 325

Untere Extremität

Oberfläche

--+

Skelett

--+

Bildgebende Verfa hren __,

Plexus lumbosacral is

T1 2

L1

N. iliohypogastricus (T12, L1) - -----",Y

L2

N. ilio inguinali s [T12. L 1) ------.,~~-#

Pl exus lumba li s

L3

L4

L5

51

52

N. f1bu laris

N. ischiadicus (l 4, L5; S 1-S3)

Plexus sacrali s

53

commun is

1

N. tib1alis - - " --

" /I

54 Plexus coccygeus S5

N. cutaneus femoris posterior (S 1-S3)

Co

Ar. musculares* N. coccygeus

Abb. 4 .151 Beingeflecht, Plexus lumbosacralis (T12-55, Co1) : segm entaler Aufbau der Nerven, rechts; Ansicht von ventral. Die unte re Extrem itä t w ird vom Plexus lumbosacralis Innerviert. Diese r wird von den Rr. anteriores der Spina lnerven gebildet. die den lumbalen, sa kra len und kokzygealen Abschnitten des Rückenmarks entspringen und sich zum Plexus lumbalis (T12-L4l und zum Plexus sacralis (L4-S5, Co1) verein igen . Die Segmen te S4-Co1 werden auch als Plexus coccyge us bezeichnet. Die beiden Plexus werde n du rch den Truncus lumbosacralis miteinande r verbunden. der Nervenfa sern der Rückenmarksegmente L4 , L5 vom Plexus lumba lis in das kleine Becken führt. Die funktionell wich tigste n Nerven des Plexus lumba lis sind der N. femoralis und der N. obtu rato rius. Der N . femoralis innerviert motorisch die ventrale Gruppe de r Hüft· und Obersc henke lmu skeln (Beuger im Hüftgelenk und Strecker im Knie) und senso risch die Vorderseite des Oberschenkels sowie Vorder-

326

N . anococcygeus

und Inn ense ite des Un tersche nkels. De r N . obturatorius versorg t m otorisch die Addukto re ngruppe und sensorisch den med ialen Oberschenkel. Der stärkste und längste Ast des Plexus sacrali s ist der N . ischiadicus. Mit seinen beiden Stämmen (N . tibialis und N. f ibularis communis) innerviert er motori sch die ischiakru ralen Muskeln (Strecker in der Hüf te und Beuge r im Knie) sowie die gesamte Muskulat ur von Unte rschenkel und Fuß. Sensorisch innerviert er die Wade und den Fuß . Die Nn. glutei superiorund inferior innervieren die Glutealmuskeln, we lche die wesen t lichen Strecker. Rotatore n un d Abduktoren de r Hüft e darstel len. Der N . pudendus innerviert die Muskeln der Dammregion und sensorisch das äußere Genitale . Die Muskeln des Beckenbodens we rden durch direkte M uskeläste (*) inn erviert .

[ ..... T40

I

Mu skulatur

-+

Topog ra phi e

-+

Schnitte

Beinnerven des Plexus lumbosacralis

I

r N. iliohypogastricus - - +-

-,;V);

N. ilioinguinali s ----l-----,;~//1/, N. c utaneus ---1--~~

femoris lateralis N. genitofemoralis - - + lc..!:.J'I--11

N . gluteus supe rior m~i~S---.1-'t-----:--'\-- N. gluteus inferior

iJ '~'""'~+-"1'+-''ri--

N. pudendus

/" ~r\----1;--'----f+-- N. c utaneus femoris posteri or

I Tr-~t--+--- N. ischiadicus

N. fibularis commun is

N. cutaneus surae medialis

- +-+mf Plexuslumbalis (T12-L41 •

N. fibularis superfic ialis

• • • • • •

Muskeläste für M . il iopsoas und M . quadratus lumborum (T12-L4) N. iliohypogastricus (T12, L1I N. ilioinguinalis (T 12, L1) N. genitofemoralis (L1, L2) N. cutaneus femoris latera lis (L2, L3) N. femoralis (L2- L41 N. obturatorius (L2-L4)

__

Plexus sacralis (l4-S5, Co11 _....;.

• N. plantaris medialis

4.152

Abb . 4.152 und Abb . 4.153 Beingeflecht, Plexus lumbosacralis (T12-S5, Co 1): Nerven des Beins, rechts; Ansicht von ventral (- Abb . 4 .152) und von dorsal (- Abb. 4. 153) Die Nerven des Plexus lumbalis (T12 - L4 ) verlaufen ventral de s Hüftgelenks und versorgen den unteren Tei l der sei tl ichen und vorde ren Bauchwand sowie die Vorderseite des Oberschenke ls. Die Äste des Plexus sacrali s liegen dorsal des Hüftgelenk s. Sie innerviere n die Rückse ite des Oberschenkels sowie überwiegend den Unterschenkel und den gesamten Fu ß.

4.153

• • • • •

• • •

~--

Muskeläste für pelvitrochantäre Hüftmuskeln (M . obturatorius internus, Mm. gemelli superiorund inferior, M . quadratus femoris, M. piriform is; L4-S2J N. gluteus superior {L4 - S1 I N. gluteus inferior (L5-S2) N. ischiadicus (L4- S3) N. cutaneus femo ris posterior (51-53) Hautäste für Haut über Sitzbeinhöcker (N. cutaneus perforans, 52, S3) und Steißbein (N. anococcygeus, S5-Co1) N. pudendus (52-54) Nn. splanchnici pelvici (prägang lionäre parasympath ische Fasern; S2-54) Muskeläste für den Beckenboden (M. Ievator ani und M. ischiococcygeus, S3, 541

327

Untere Extremität

Oberfläche

--+

Skelett

--+

Bildgebende Verfahre n __,


N. il iohypogastric us,

R. cutaneus lateralis

N. iliohypogastricus.

R. c utaneus laterali s

Nn. lumbales, Nn. clunium superiore s

N. ilioh ypogastri c us, R. cutaneus anterior R.

N. genitofemoralis

I

Nn. sacrales, Nn. clun ium m ed ii

R. N. ilioinguinalis,

N. c utaneus femori s post er ior,

Nn. scrota les anteriores

N n. clunium inferiores

N. cutan eus femoris laterali s

N. cutan eu s fe moris p osterior

N. fibulari s communis N. cutaneus su rae laterali~

II'. ischiadicus)

N. saphenus, Ar. cuta nei c ruris mediales (N. femoralis)

N. f ibularis c ommunis, N. cuta neus surae latera1is

(N. ischiadicus)

N. saphenus, Ar. cutanei c ruris m ed iales

(N. femoralis)

,_,-...,.....---

N. su ralis, N. dorsal is lateral is

N. f ibularis superticialis (N. ischiadicus)

I

N. suralis !N. ischiadicus)

N. cutaneus dorsalis intermedius

N. cutaneus dorsalis

I

N. fibul aris profundus, Nn . digitales dorsales pedis

(N. ischiadicus)

4.154

-

4.155

Nn. lumbales

-

N. iliohypogastricus

Nn. sacral es

-

N. c utaneus femoris lateralis

-

N. genito femoralis

-

N . obturatorius

N. fe rnoralis

-

N. cutaneus femoris posterio r

Abb. 4.154 und Abb . 4.155 Hautnerven der unteren Extremität, rechts; Ansicht von ventral( ~ Abb. 4.154) und von d orsal(~ Abb. 4 1551. An der sensorischen Innerva tion der Leistenregion und der Vorderseite des Bein s beteili gen sich alle Nerven des Plexus lumbalis. Die Außenseite des Untersche nkels und der Fußrücken werden durch Äste des

-

N . fibularis

N. su ralis

Plexus sacra lis innerviert. Die Glutealregion w ird von Rr. posteriores aus lumbal en iNn. clunium superiores) und sak ralen INn. clun ium med ii) Spinalne rven innervie rt, die Rückseite des gesam ten Beins und di e Fußsohle werden von Asten des Pl exus sacra lis innerviert.

Klinik -------------------------------~ Der Verlauf der Nerven aus Plexus lumbalis und Plexus sacralis hat Auswirkungen auf das Ausstrahlungsmuster von Schmerzen, die im Be reich des Plexus ausgelöst werden . Wen n der Plexus lumbalis du rch eine Einblutung !Hämatom) oder einen Tumor komprimiert

328

w ird, strahlen di e Schmerzen typischerweise auf die Vorderseite des Obe rschenkels aus. Bei Komp ress ion des Plexus sacralis strahlen die Schmerzen au f die Rückseite des Bein s (Ischialgie) und oft bis in den Unterschenkel aus.

Muskulatur

-+

Topographie

-+

Schnitte


L4

L5

L5

4.156

Abb. 4.156 und Abb. 4.157 Segmentale Hautinnervation (Dermatome) der unteren Extremität, rechts; Ansicht von ventral (- Abb. 4.156) und von dorsal (-< Abb . 4 .1571. Bestimmte Hautgebiete werden von einem einzelnen Rückenmarksegment sensori sch innerviert . Diese Hautwurze lfelder werden als Dermatom e bezeichnet. Da die einzelnen Hautnerven des Beins Nerven-

4.157

fasern aus mehreren Rückenmarksegmenten enthalten. stimmen die Grenzen der Dermatome ni cht mit den Versorgungsgebieten der Hautnerven überein ("""' 5.3281. Im Unterschied zum Rumpf. an dem die Dermatome gürte lförmig angeordnet sind, verlaufen sie auf der Vorderseite des Beins schräg von lateral oben nach medial unten und auf der Rückseite nahezu longitu di nal (s. Entwicklung. - S. 133).

Kl in ik - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - -- - - - - - - , Der Verla uf der Dermatomgrenzen ist bei der Diagnostik der sehr häufig auftretenden Bandscheibenvorfälle von großer Bedeutu ng . Bandsch eibenvorfälle betreffen überwiegend die untere Lumba lwirbelsäu le und könn en dabei die Nervenwurzeln von L4 - S 1 sc hädigen. Während die Nervenfasern aus dem Segment L4 den

medialen Fußrand innervieren, w erden die Großzehe und die zweite Zehe vom Segment L5 aus versorgt. Di e gesamte Lateralse ite des Fußes einsch ließlich der Kleinzehe wird au s S 1 sensorisch innerviert.

329

Untere Extremität

Oberfläche -

Skelett __, Bildgebende Verfahren ---.

Plexus lumbali s

M. psoas major

N. cutaneus femoris Jateralis

obturatorius

R. cutaneus lateratis, (N. iliohypogastricus)

R. femorafi s. (N. genitofemoralis)

N. cutane us fe m oris latera lis

R. fernoralis, {N. genitofemoralis)

R. genitalis, (N. genitofemoralis)

M. adductor magnus

Abb. 4.158 Verlauf und Versorgungsg ebiete d er Nerven des Plexus lumbalis (T12-l4) ; Ansicht von ventral . Hautäs te sind violett gei ärbt. N . iliohypogastricus und N . il ioinguinalis (etwas weiter kaudal) verlaufen l1inter der Niere über den M . quadratu s lumborum und dann zwischen M . transversus abdomin is und M . obliquus internus abdominus nach vorne . Be ide inne rvie ren die unteren Anteile dieser Bauchmuskeln . Daneben innerviert der N. iliohypogastricus sensorisch die Haut oberhalb des Leistenbandes, während der N. il io ingu ina lis die vorderen Anteile des äußeren Genitales versorgt. Der N. genitofemoralis durchbohrt den M . psoas major, unterkreuzt den Ureter und teil t sich in ei nen lateralen R. femoralis, der durch die Lacuna vasorum zieht und sensorisch d;e Haut unter dem Leistenband innerviert, wäh rend der med iale R. genitalis durch de n Le istenkana l zum Seroturn gela ngt. Der R. genital is inn erviert sensorisch d ie vorderen Anteile des äußeren Genitales und beim Mann den M . cremaster. Der N . cutaneus femoris lateralis zie ht late ral durch die Lacu na museuforum und in nervie rt sensorisch

330

die Außense 1te des Oberschenkels. Der N . femoralis zieh t m edial durch die Lacuna musculorum, wo er sich fächerförmig aufzweigt. Seine Rr. cutane i anteriores innervieren die Haut auf der Oberschenkelvorderse ite. Die Rr. musculares innervieren die vordere Muske lgruppe der Hüfte (M. ili opsoas) und des Obersch enkels (M . sartorius und M. quadriceps femorisl sowie anteil ig den lvl. pectineu s. Sein Endast ist der N . saphenu s, der in den Adduktorenkanal (- S. 35 1) zie ht und diesen an der m edialen Seite des Kniegelenks durch das Septum intermusculare vastoadductorium wieder verlässt, um die mediale und d ie vordere Seite des Unterschenkels sensori sch zu innervie ren. Der N. obturatorius verläuft zunächst medial des M . psoas major und tritt dann durch den Canal is obturatori us (- S. 351 l zur Innenseite des Oberschenkels. Er gibt hier einen Muskelast zum M . obturatoriu s extern us ab und t eilt sich in einen R. anterior und in einen R. posterior (vor und hi nter dem M . adductor brevis gelegen). die die Muskeln der Adduktorengruppe innervieren . Der R. anterior endet mit einem Hautast für die mediale Seite des Oberschenkel s.

M usku latur __, Topographie ~ Schnitte

Plexus lumbalis

N. iliohypog astricus

N. sa ph enu s

N. obturatorius

Abb. 4.159 Läsionen der Nerven des Plexus lumbalis; Ansicht von ventral. Hautäste sind violett gefärbt. Häutige Läsionsorte sind durch schwarze Balken markiert.

1- T4o I

Klinik - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - , Läsionen von N. iliohypogastricus. N. ilioinguinalis und N. genitofemoralis sind autgrund der geschützte n Lage se lten . Wegen ihrer engen Beziehung zur Niere und zum Ureter können jedoch Er· krankungen der Niere (Nierenbeckenentzündung, Pyeloneph ritis oder abgehe nde Nierensteine) zu r Ausstrahlung von Schmerzen in die Le istenregion und bis in das äußere Genitale führen . Bei Operationen mit vorderem Zugang zum Hüftgelen k oder durch Einklemmu ng unter dem Leistenband durch zu enge Hosen kann der N. cutaneus femoris lateralis geschädigt w erden . Dies kann zum Verlust der Sensorik und zu Schmerzen an der Außense ite des Obe rschenkels f ühren (Meralgia paraesthetica) . Der N. femoralis wird am häufigsten in der Leistenbeuge, und zwa r bei Operationen oder diagnostischen Eingriiien (Herzkatheterl. ver-

Ietzt. Neben einer Störung der Hüftbeugung fällt die Streck ung des Knies komplett aus, wodu rch das Treppe nsteigen unmöglich gemacht w ird. Der Patellarsehnenreflex erlischt und die Senso rik am vorderen Obe r- und medialen Unterschenkel ist aufgehoben. Der N. obturatorius ist bei seinem Durchtritt durch den Canalis obturatorius gefährdet. Neben Beckenbrüchen können hier auch Verlagerungen von Baucheingew eiden (Hernien) oder ausgedehnte Ovarialkarzinome die Ursache von Läsionen sein . Durch den Ausfall der Adduktoren w ird das Stehen unsicher und w erde n der Schenkelsch luss und das Übereinanderschlagen der Be ine unmöglich. Die Sensorik am medialen Oberschen kel kann reduziert sein. Auch können Reizerscheinu ngen auftreten, die Kniegelenke rkrankungen vortäuschen IROMBERG-Kniephänomen).

331

Untere Extremität

Oberfläche __, Skelett _, Bildgebende Verfahren

-+

Plexus sacra lis

Lig. sacrotuberale

M. gluteus medius

N.pudendus M. glu teus maxi mus

M . gluteus minimus

M. ten sor fasciae latae Foramen supra piriforme

gluteus superior L..:l---

- · M . pi ri formi s

1..;1--- N. gluteus inferior

Rr. musculares für

pelvitrochantäre Muskeln M. obturatorius internus

N. ischiadicus

M. quadratus femoris


N. cutancus fomoris posterior

Abb. 4.160 Verlauf und Versorgungsgebiete der Nerven des Plexus sacralis (l4-S5, Co1). Ansicht von dorsal. Hautäste sind violett gefarbt. Der N. gluteus superior tritt durch das Foramen suprapiriforme aus dem Becken aus und innerviert motorisch die kle inen Gluteus-Muskeln (wichtigste Abdukto ren und Innenrotatoren des Hüftgelenks) sowie den M. tensor fasciae latae. Der N. gluteus inferior tritt durch das Foramen infrapiriforme aus und innerviert mit dem M. gluteus maximu s den kräftigsten Strecker und Außenrotator im Hüftgelenk . Der N. ischiadicus ist der stärkste Nerv des menschlichen Körpe rs. Er besteht aus zwei Stämmen (N. tibialis und N. f ibu laris communis). die nur durch die Bindegewebehü ll e (Epineurium) für eine variable Verlaufsstrecke zu einem Ne rv verbunden werden. Der N. ischiadicus tritt durch das Foramen infrapiriforme aus dem Becken aus und zieht dann unter dem M . biceps femoris bis in die Kniekeh le. Meist trennen sich N. tibialis und N. fibularis communis am Übergang zum distalen Drittel des Oberschenkels. Gelegentlich (in etwa 12% der Fälle) entspringen sie bere its getrennt aus dem Becken (hohe Teilung). wobei der N. fibularis communis durch den M. piriformis tritt. Am Oberschenke l innerviert der N.-tibialis-Antei l die ischiak ruralen Muskeln und den hinteren Kopf des M. adductor magnus. Der N.-fibularis-Anteil innerviert am Oberschenkel nur das Caput brevedes M . biceps femoris. Mit diesen beiden Stämm en verso rgt der N. isch1a di cus motorisch alle Unterschenkel- und Fußmuskeln sowie sensorisch den gan-

332

zen Unterschenke l (außer media l. hier N. saphenus aus N. femoralis) und den Fuß mit Ausnahme des medialen Fußrande s. Der N. cutaneus femoris posterior gibt nach seinem Austritt aus dem Foramen 111frapinforme zunächst die sensorischen Nn. clunium inferiores für die untere Gesäßhaut ab. Dann verläuft er bis ungefähr zur Obe rschenkelmitte subfaszial und versorgt sensorisch die Rückseite des Oberschenkels. Der N. pudendus hat einen relativ komplizierten Verlauf . Nach Austritt aus dem Foramen infrapiriforme sch lin gt er sich mit se inen gl eic hnamigen Blutgefäßen um die Spina ischiadica herum und zieht du rch das Foramen ischiadicum m inus nach media l in die Fossa ischioanalis. Hier liegt er lateral in ei ner Faszienduplikatur des M . obturatorius internus (ALCOCK-Kanal) . Der N. pudendus in nerviert den äußeren Sch ließmu ske l des Analkanals IM. sphincter an i externus) sowie die gesamte Dammmuskulatur und sensorisch die hinteren Absch nitte des äußeren Genitales (Penis/Ciitoris). Die Muske lä ste für die pelvitrocha ntären Muskeln treten ebenfa lls aus dem Foramen infrapiriforme aus. während die M uskeläste für den Bec kenboden und die pa rasympath ischen Nerven das klein e Becken nicht verlassen. Die kleinen Hautäste durchbohren das Lig. sacrotuberale (N . cutaneus perforan s) oder den M . isch iococcyge us IN . anococcygeus ).

[ ...... T4o I

M uskulatur

-+

Topo g rap hi e _, Schnitte

Plexus sacralis

N. pud endus

Rr. rnuscul ares für ---,'0-Pt-;=---/-- Aa. perforantes (1;11; 111)

Aa. periorantes

(1;11:11 1)

- -- 1-- Canalis adductorius

A. superior Jateralis genus

A. superior medialis genus

.Jit.'b-+-- A.

inferior

medialis genus

A superior lateralis genus

A. inferior laterali s genus

A. inferior media li s genus

A. recurrens tibialis anterior A. tibialis posterior

A. tibialis anterior

A. com municans

A. fibu laris, R. pertorans

A malleolaris an terior medialis

A.

Rr. malleolares laterales

.IJjW111-'tl'tr -

Aa. metatarsales dorsales

4.168

Abb . 4.168 und Abb . 4.169 Arterien der unteren Extremität, rechts; Ansicht von ventral 1~ Abb. 4.168) und von dorsa l ( ~Abb. 4 169) Die A. iliaca externa geht vor dem Sakroil1akalgelenk aus der A. ll iaca communis hervor. Sie setzt s1ch unter dem Leistenband in der Lacuna vasorum als A. femoralis fort. die nach dem Du rchtritt durch den Adduktorenkanal als A. poplitea (Verso rgungsgefäß des Kniegelenks! beze ichnet wi rd Diese t ritt unter dem Sehnenbogen des M . soleus zwischen die oberflächlichen und tiefen Beuger des Unterschenkels

340

4.169

und teilt sich in di e A. tibialis posterior, d1e ihre Ver laufsrichtung fo rtsetzt. und in die A. tibialis anterior, die durch die Membrana interossea cruris nach vorne in die Extensorenloge gelangt. Sie geht auf dem Fußrücken in die A. dorsalis pedis über. Die A. tibial1s posterior gibt als großes Gefäß die A. fibularis ab , die zu m Außenknöchel zieht, und verlauft selbst zum Malleoienkanal arn lnnenknöchel, durch den sie auf die Fußsohl e gelangt. wo sie sich in ihre Endäste (Aa . plantares medialis und lateralis) teil t.

Muskul atur ---. Topograph ie

-+

Schnitte

Venen des Beins

V. iliaca externa

V. Apigastrica superi icialis

V. circu mflexa ilium superficialis Vv. pudendae externae

V. circumflexa femoris medialis

V. saphena accessoria

V. profunda 1emoris

V. saphena magna Vv. ti biales posteriores

Vv. fibu lares - --

"""rnt

V. saphena magna

Abb . 4.170 Venen des Beins, rechts; Ansicht von ventra l Die Gefäße des tiefen Venensystems (dunkelblau) begleiten die entsprechenden Arterien . Am Unterschenkel verlaufen typischerweise zwe i Venen gemeinsam mit der jewe iligen Arterie, während in der Kn iekehle und am Oberschenkel nur eine begleitende Vene vorhanden ist. Das oberflächliche Venensystem (hellblau) des Be ins besteht aus zwei Hauptstämmen, die das Blut vom Fußrücken und von der Fußsohle an den Fußrändern samme ln. Am media len Fußrand entspringt die V. saphena magna vor dem lnnenknöchel und zieht an der Innenseite von Unter- und Oberschenkel zum Hiatus saphenus 1- Abb. 4. 178). Dort nimmt sie im sog. Venen-

stern verschiedene Venen der Leistenreg ion (s. u.) auf und mündet in der Tiefe in die V. femoral is. Auf der Rückseite beginnt die V. saphena parva am lateralen Fußrand hinter dem Außenknöchel und zieht über die Mitte der Wade in die Kniekeh le, wo sie in die V. popl itea mündet. V. saphena magna und A. saphena parva sind durch variable Äste miteinander verbunden. Zuflüsse der V. saphena magna im Bereich des Venensterns: • V. epigastrica superficia lis • V. circumflexa ilium superficialis • V. saphena accessoria • Vv. pudendae externae

341

Untere Extremität

Oberfläche ~ Ske lett ~ Bildgebende Verfa hre n ~

Venen des Beins

Abb. 4.171 Oberflächliche und tiefe Beinvenen mit Venenklappen : Gliederungsprinzip. An den Ext remitäten gibt es ein oberflächliches epifasziales Venensystem und daneben ein tiefes System , das subfaszial in Begleitung der entsprecl1enden Arterien ve rläuft Beide Systeme sind durch Verbindungsgeläße (Vv. perforantes) m iteinander verbunden. Durch Venenklappen wird der Blutfluss von den oberfläch lichen in die tiefen Be invenen gelenkt, so dass der überwiegende Tei l des Blutes (85%)

durch die tiefen Beinvenen 1n Richtung zum Herzen zurückf ließt. Von den zahlreichen Perforans-Venen sind drei Gruppen von besonde re r klinischer Bedeutung: • DODD-Venen: Innen seite des Obe rschenkels im mittlere n Drittel • BOYD-Venen: Innenseite des proxima len Un terschenkels (unterha lb des Knies) • COCKETI-Venen: Innenseite des distalen Unterschenkels

Abb. 4.172 Akute Beinvenenthrombose mit dickem Thrombuszapfen (Pfeile) in der V. femoralis. [6]

Klinik -------------------------------~ Da das Blut überwiegend über die t iefen Beinvenen in Richtung zum Herzen fließt, besteht bei einer Thrombose der tiefen Beinvenen die Gefahr, dass abgelöste Blutgerinnsel in die Lunge verschleppt werden und zu einer potenziell tödlichen Lungenembolie führen. Die Erweiterung der oberfläch lichen Venen (Varikose) mit Ausbildun g von Krampfadern (Varizen) ist häufig. Diese entstehen meis t

342

auf dem Boden einer an sich harmlosen Bindegewebeschwäche mit Insuff izienz der Venen klappen, können aber auch Folge einer Verlegung der tiefen Beinvenen nach einer Thrombose sein. Diese Unterscheidung ist w ichtig, wei l nur bei offenen tiefen Beinvenen eine ope rative Entfernung der Varize n erfolgen darf.

Mu skul atur

--+

Topographi e __, Schnitte

Lymphgefäße des Be ins

Nodi lymphoidei ---~-=-"'.._----\i]~.~~ inguinales Superficiales

Nodi lymphoidei poplitei superiiciales

vent romediales

Kollektorenbündel

dorsolatera les

Kollektorenbündel

4.174

Abb. 4.173 und Abb. 4.174 Oberflächliche Lymphbahnen des Beins, rechts; Ansicht von ventral 1- Abb. 4.173) und von dorsal 1- Abb. 4.174). Am Bein gibt es en tlang der Venen ein oberfläch liches und ein tiefes System von Ly mphbahnen IKollektorenbündel), in di e an bestimmten Stell en Lymphknoten ei ngeschal tet si nd. Oberfläc hlich zie ht ein ventromediales Bündel entlang der V. saphena magna. das den Hauptabflu ss der unte ren Extrem ität darstellt und in die oberflächlichen Leistenlymphknoten (Nodi lymphoidei inguinales superficiales) drainiert 1- S. 344). Das sc hwäc here dorsolaterale Bündel verläuft entlang der

V. saphena parva und mün det in di e Lymph knoten der Kniekehle INodi lymphoidei poplitei Superficiales und profundi) und zieht von dort wei ter in die tiefen Leistenlymph knoten (Nodi lymphodei inguinales profundi). Die tiefen Koll ektoren drainieren direkt in die tiefen Lymphknoten der Kniekeh le und der Le iste. Wäh re nd der Blutabfluss aus dem Be in hauptsächlich über das tiefe Venensystem erfolgt, w ird der Hauptteil der Lymphe durch die oberflächlichen Kol lektoren drainiert.

343

Untere Extremität

Oberfläche

---+

Skelett _, Bildgebende Verfah ren --.

Lymphk noten un d Lymphgefäße der Leistenregion

V. ep igastrica superficialis

Nodi lymphoidei ing uina les superficiales

Funiculus spermaticus V. saphena magna

Vv. p udendae externae

V. saphena accessoria (medialis)

4.175

Reet um Ovarium

A.; V. il iaca externa

Tu ba uterina

, ..Jo.!1ill---- - Uterus Nodi lymphoidei inguinales

--l'i'----~

supe rficiales, Nodi superolaterales Lig. inguinale --1~---\i

Nodi lymphoidei inguinales _ --J..;:_- -- 1 superficiales, Nod i superomediales Nodi lymphoidei inguinales profundi

Nodi lymphoidei inguinales supe r1iciales, Nodi in feriores

Abb. 4.175 und Abb. 4 .176 Oberflächliche Lymphknoten der Leistenregion, Regio inguinalis ( ~ Abb . 4 .175), und mit ihren E i nzugsgebieten( ~ Abb . 4.176), rechts; Ansicht von ventra l. ln der Leiste liegen auf der Körperfaszie vier bis 25 obe rflächliche Leisten Iymphknoten (Nodi lymphoidei inguinales superficiales). von denen die Lymphe in die ein bis drei medial der V. femora li s ge legenen tiefen Leistenlymphknoten (Nodi lymphoidei inguinales profundi) und von dort in die Nodi lymphoidei il iaci externi im Becken geleitet wird. Die oberflächlichen Leistenlymphknoten bilden einen vertikalen

Zug um die V. saphena magna und einen horizontalen Zug unterhalb des Leistenbandes. Die Leistenlymphknoten sind nicht nur die regionären Lymphknoten f ür den größten Teil des Beins, sondern nehmen zudem die Lymph e aus den unteren Quadranten von Bauchwand und Rücken, der Dammregion sowie dem äußeren Genitale a u f( ~ Abb. 2. 11 1 bis 2. 114). Auch aus den unteren Abschnitten des Reetums und der Vagina sowie in se ltenen Fäll en aus dem Uterus und den angrenzenden Tuben (ent lang dem Lig. teres uteril gelangt Lymphe in die Leiste nlyrnphknoten .

Klinik --------------------------------------------------------------~ Da s Abtasten der Lymphknoten gehört zu einer vo llständigen klinischen Untersuchung . Die Leistenlymphknoten stellen fü r den Großteil des Beins die reg ionären Lymph knoten dar. Nur fü r den lateralen Fußrand und die Wade bilden die meist nicht tastbaren Lymphknoten in der Kn iekehle die erste Lymphknotenstation. Auch aus al len oben genannten übrigen Einzugsgebie ten und damit auc h

344

aus Rect urn und inneren we 1bl1chen Geschlechtsorganen können daher Metastasen in die Leisten region verschleppt werden. Beim M ann dagegen fließt nur die Lymphe des äußeren Genita les (Pen is und Sc rotuml in die Leist en lymphknoten , wä hrend die Lymphe aus dem im Seroturn gelegenen Hoden über den Samenstrang in die lumbalen Lymphknoten drainiert w ird .

M uskulatur

->

Topog raphie _. Schnitte

Gefäße und Nerven der Leistenregion

N. genitofemoralis, R. femora lis

N. cuta ne us femoris laterali s

Nodus lymphoideus inguina lis profundus


Tuberculum pubicum

N. obturatorius

Abb. 4.177 lacunae museuforum und vasorum, rechts; schräger Schnitt auf Höhe des Le istenbands; Ans icht von ventral. De r Raum zwische n Os coxae und lig. inguinale (Fossa iliopectinea) wird durch den Arcus iliopectineus, der das Leistenband mit dem Be· ckenknochen verbindet. in die latera l gelegene Lacuna museulerum und in die medial gelegene Lacuna vasorurn geteilt. Die Lacuna muscu·

M . iliacus

lorum w ird durch den M . iliopsoas nahezu komplett ausgefü llt. Auf diesem liege n ganz lateral an der Spina iliaca anterior superiorder N. cutaneus femoris lateralis und medial der N. femoralis . ln der Lacuna vasorum liegen von lateral nach medial der R. femoralis des N. geni· tofemoralis, die A. femoralis, die V. femoralis und ganz medial die tiefen Leistenlymphknoten (Nodi lymphoidei inguinales profundi).

M. psoas major

N . fe moralis

Lig. inguinale Nodus Jymphoideus inguinalis profundus

V. saphena magna

Abb . 4.178 Hiatus saphenus und Lacuna vasorum , rechts; Ansicht von ventral; nach Entfernung der vord ere n Bauchwand, der Fascia iliaca und des Bauchinha lts. Der Hiatus saphenus ist eine Aussparung der Fascia lata, durch die die V. saphena magna vor ihrer Einmündung in die V. femoralis hindurch·

Vv. pudendae externae

tritt. Ganz medial in der Lacuna vasorum liegen die tiefen Le istenlymphknoten (Nodi lymphoidei inguina les profundi). deren größter auch als ROSENMÜLLER-lymphknoten bezeichnet wird.

Klinik - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - , Die Topographie der Fossa iliopectinea ist bei diagnostischen und therapeutischen Eingriffen von großer Bedeutung. Von media l (i nnen) nach lateral sin d die großen Leitungsbahnen in der Reihenfolge : V. femo ralis, A. femoral is und N. femoral is (iVAN) angeordnet. Da man den Pu ls der A. femoralis gut tasten kann, würde man ca. 1 cm

medial davon einstechen, wenn man über die V femoralis einen Katheter bis in die rechte Herzkammer einbringen wi ll. Latera l der Arterie, die man z. B. neben einer Linksherz-Katheteruntersuc hung auch zur Bestimmung der arteriellen Blutgase punktiert, verläuft der N. femoralis, der bei diesen Eingriffen geschädigt werden kann.

-+

präplink

345

Untere Extremität

Oberfläche

--+

Skelett

-+


Oberflächliche Gefäße und Nerven von Leistenregion und Oberschenkel

A. femoralis

R. cutaneus ante rior (N. iliohypogastri cus)

A.; V. epigastrica superficial is

N. ilioinguinalis


V. fe moralis

Aa. ; Vv. pudendae externae

R.

femoralis (N. genitofemoralis)

A ; V. circumflexa ilium superiicialis

V. saphena magna

Rr. cutanei anteriores (N. fem oralis)

Rr. cutanei (N. obturatorius)

A. descendens genus

R. infrapatellaris (N . saphenus)

Abb . 4.179 Epifasziale Gefäße und Nerven von leistenregion, Regio inguinalis, Oberschenkel, Regio femoris anterior, und Knie, Regio genus anterior, rechts; Ansicht von ventral. Bei der Präparation diese r Reg ion ist besonders der Verlauf der Hautnerven und der epifa szia len Venen zu beachten. Oberhalb des Leistenbandes tntt der N . ilioinguinalis aus dem Leistenkana l. Knapp kran ial davon li egt der R. cutaneus anterior des N . iliohypogastricus. Di e V. saphena magna steigt aul der Inn enseite des Oberschen kels auf und mündet im Hiatus saphen us in die V. femora lis. An ihrer Mündung nimmt sie verschiedene Venen der Leistenregio n auf. was als Venenstern bezeichnet wird 1- S. 34 1). Diese Venen beg leiten meist dünne Arterienäsle aus der A. femoralis. Lat eral der A. femorali s tri tt der

346

--+

präpli nk

R. femoralis des N . genitofemoralis durch die Lac una vasorum . Der N. cut aneus femoris lateralis tritt medial der Spina iliaca anterior Superior durch die Lacuna mu seulerum und innerviert mit se inen Ästen die Außenseite des Oberschenke ls. Die Rr. cutanei anteriores aus dem N. femoralis durchbrechen an versch iedenen Stel len die Faszie und innervieren die Vo rde rsei te des Obersc henkels. Medi al der V. sa phena magna versorg en klei ne Hautnerven aus dem N. obturatorius ein variables Gebiet auf der Innenseite des Oberschen kels. M edial unterhalb des Knies durchset zt der R. infrapatellaris aus dem N. saphenus die Faszie Knapp oberha lb der Kniescheibe zieht die dünne A. descendens genu szum Rete patellare.

M uskulatur __, Topographie

--+

Schnitte

Oberflächliche Gefäße und Nerven von Gesäßregion und Oberschenkel

I

Nn. clunium s uperiores (L1-L3)

R. cutaneus lateralis (N. iliohypogastricus)

Nn. clun ium medii (S1-S3)

Sulcus g lutealis

Nn. clunium inferiores


(N . cutaneus femoris posterior)

Fascia lata

V. saphena parva

Abb. 4.180 Epifasziale Gefäße und Nerven von Gesäßregion, Regio glutealis, Oberschenkel, Regio femoris posterior, und Kniekehle, Fossa poplitea, rechts; Ansicht von dorsal. Auf der Rückseite des Oberschenkels liegen keine w ichtigen epifaszialen Venen. Die V. saphena parva des Untersc henkels mündet in der Kn iekehle in die subfaszia l gelegene V. poplitea. Die Glutealregion wird von drei Gruppen von Hautnerven sensorisch versorgt. Die Nn. clunium Superiores (Rr. posteriores au s L 1-L3) treten lateral der autochthonen Rückenmuske ln über den Darmbeinkamm. Die Nn. clunium

medii (Rr. posteriores aus S1-S3) durchsetze n den M. gluteus maximus an se inem Ursprung auf der Rückseite des Kreuzbei ns. Die Nn. clunium inferiores dagegen sind Äste aus dem N. cutaneus femoris posterior. die sich um den kaudalen Rand des M. gluteus maximus nach oben wenden. Der N. cutaneus femoris posterior se lbst ste igt in der Mitte des Oberschenkels ab. auf dessen ha lber Höhe er meis t die Faszie durchbohrt, um die Rückse ite des Oberschenkels sensorisch zu versorgen.

--+

präplink

347

Untere Extremität

Oberfläche

-+

Skelett

-+


Oberflächliche Gefäße und Nerven des Unterschenkels

V. saphena magna

R. infrapatellaris (N. saphenus)

N. saphenus

V. saphena magna

Rr. cutanei cruris mediales (N. saphenus) N. cuta ne us surae medialis (N. tibialis)

V. saphena parva

N. libu/aris superlicia/is

V. marginalis lateralis

N. cutaneus dorsalis media/is

Rete venosum dorsa le pedis

4.181

Abb. 4.181 und Abb. 4 .182 Epifasziale Venen und Nerven von Unterschenkel, Regio cruris, und Fuß, Regio pedis, rechts; Ansicht von medial 1-Abb. 4.181) und von dorsolatera l (-Abb. 4.182). Die V. saphena magna entspringt am medialen Fußrand vor dem lnnenknöchel und steigt auf der Innenseite von Unter- und Obe rschen kel auf. Auf der medialen Seite des Knies durchbohrt der N . saphenus die Faszie. Se in Hauptstamm legt sich von dorsal der V. saphena magna an und verläuft an dieser entlang na ch distal, wobe i er sich in se ine sensorischen Rr. cutanei cruris mediales aufzweigt, mit denen er Vorderund Medialfläc he des Un terschenkels bis hin zum medialen Fußrand sensorisch innerviert. Der R. infrapatellaris des N. saphenus tritt ventral der V. saphena magna durch die Faszie und zieht zur Haut unterhalb der Patella. Auf der Außense ite des Unterschenkels t ritt im dista len

348

-+ präplink

4 .182

N. cutaneus dorsalis /at eralis (N. suralis)

Drittel der N. fibularis superficialis durch die Faszie und teilt sich in seine beiden Endäste (Nn. cutanei dorsalis medialis und intermedius), die sich au f dem Fußrücken fortsetzen. Auf der Rückse ite des Unterschen kels geht die V. saphena parva aus den epifaszialen Venen des latera len Fußrandes hervor und und steigt hint er dem Außenknöc hel au f der Rückseite des Unterschenkels auf und durchbohrt in der Kn iekehle die Fa szie, um in die V. popl itea zu münden . Mit ihr zusam men verläuft der N . cutaneus surae medialis aus dem N. tibia li s, der sich im distalen Drittel des Unterschenkels als N. suralis nach d1 stal fortsetzt. M eist erhält dieser einen Verbindungsast aus dem N. cutaneus surae lateralis oder direkt aus dem N. fibu laris commun is. Der Endast des N. sura lis innerviert als N. cutaneus dorsalis lateralis den Außenrand des Fußrückens.

M uskulatur

---+

Topographi e

Schnitte

---+

Oberflächliche Gefäße und Nerven des Fußrückens

N. c utaneus cruris medialis (N. saphenus)

Reti naculum museul erum extensorum inferius

Malleolus lateralis V. sa phena magna

N. cutaneus dorsa lis m edialis

N. cutaneus dorsalis intermedius

V. m arginalis medialis

N. cutaneus dorsalis lateralis

V. pertorans

V. marginalis lateralis

N. fibularis profundus, Nn. digitales dorsales pedis

Arcus venosus dorsalis ped is

Vv. digitales dorsales pedis

Nn. digitales dorsales pedis

Abb. 4.183 Epifasziale Venen und Nerven des Fußrücken, Dorsum pedis, rechts; Ansicht von dorsal in Bezug auf das Dorsum ped is. Die V. saphena magna geht am medialen Fußrand aus den epifaszialen Venen des Fußrückens hervor und ist damit eine Fortsetzung des Arcus venosus dorsalis. Die schwächere V. saphena parva entsteht am lateralen Fußrand. Am dista len Ende de s Unterschenkels tritt auf der Außenseite der N . fibularis superficialis durch die Faszie und teilt

sich meist erst nach seinem Austritt in die Nn. cutanei dorsales medialis und intermedius, die den Fußrücken und die Zehen sensorisch innervieren . Der laterale Fußrand wird durch den N. cutaneus dorsalis lateralis aus dem N. surali s innerviert. Nur der erste Zwischenzehe nraum wi rd sensorisch du rch die Endäste des N. fibularis profundus innerviert, die hier die Faszie durchdringen.

---+

präplink

349

Untere Extremität

Oberfläche -. Skelett __, Bildgebende Verfahren --.

Gefäße und Nerven des Oberschenkels

A. iliaca externa V. iliaca externa


A. iliaca interna Lig. inguinale

A. circumflexa ilium profunda M. iliacus

--f,ffilli.W;~

M. pectineus

V. saphena magna R. muscularis (N . femoralis)

A. femoralis M. tensor fasciae latae

M. rectus femoris

Abb. 4.184 Gefäße und Nerven des Oberschenkels, Regio femoris anterior, rechts; Ansicht von ventral. Nach Abtragung der Fascia lata lassen sich die einzelnen Mu skeln abgrenzen und die subfaszia len Gefäße und NeNen im Schenke ldreieck (Trigonum femorale) darstellen. Das Schenkeldreieck wird proxima l durch das Leistenband (Lig . inguinale), med ia l durch den M . gracilis und lateral durch den M . sartorius begrenzt. Unter dem Leistenband trete n von medial nach latera l V. femora lis, A. femora lis und N. femora lis hindurch. ln die V. femoralis mündet die V. saphena magna. Die A. femoralis gibt neben versch iedenen klei nen

350

-+ präplink

Arterien für di e Le istenreg ion 3- 6 cm unterhalb de s Le istenbandes die A. profunda femoris ab. Der N . femoralis verz we igt sich in der Fossa iliopectinea fächerförmig. wobei er neben dem N . saphenus, der unter dem M. sartorius die Verlaufsrichtung des N. femoralis fortsetzt, verschiedene Rr. musculares für die ventra le Muske lgruppe des Oberschenkels und den M . pectineus sowie die sen sorisc hen Rr. cutanei anteriores zur Haut der Obersche nkelvorderseile abg ibt. M edial der Spina iliaca anterior superior tritt der N . cutaneus femoris lateralis un ter dem Le istenband in die Lacuna musculorurn .

Muskul atur

-+

Topographi e

-+

Schnitte

Gefäße und Nerven des Oberschenkels N. obturatoriu s N. cutaneus fernoris latera lis

A. femoralis M . pecti neus

R. acetabularis (A. obtu ratoria)

A. obturatoria N. obturatorius

A. circumflexa femoris lateralis

A. profunda femoris R. su perfic ialis (A. Clrcumflexa femoris m ed ialis)

M. sartorius

R. descendens ----ti~rn-\ {A. circum flexa fernoris lateralis)

R. cutaneu s (N. obturatorius)

R. muscularis (N. femoralis)

M. adductor magnus

Septum intermusculare vastoadductorium

R. articu laris (A. descendens genus)

Abb. 4.185 Gefäße und Nerven des Oberschenkels, Regio femoris anterior. rechts, Ansicht von ventra l; nach teilweiser Entfernung des M. sartorius und Durchtrennung des M . pectineus. A. und V. femoralis und der N. saphenus können bis in ihren Eintritt in den Adduktoren kanal (Canalis adductorius) verfolgt werden. Der Eingang in den Adduktorenkanal wird von den Mm. vastus medialis und

adductor longus sowie vom Septum intermusculare vastoadductorium gebildet, das sich zwischen ihnen und dem M. adductor magnu s au sspannt. Durch die Spaltung des M. pectineus w ird der Ausgan g des Canalis obturatorius sichtbar, durch den der N. obturatorius sowie A. und V. obturatoria das Becken verl assen .

Klinik - -- - - - - - - - - - - - - -- - - -- -- - - - - - - - - - , Wenn bei einer Spastik der Muskeltonus der vom N. obturatoriu s innervierten Adduktoren so hoch ist, dass die Beine nicht gespreizt werden können und damit Gehen und Stehen nicht möglich sind, kann man die versch iede nen Mu skeln durch Botulinum-lnjektion zum Erschlaffen bringen. Dabei w ird die Signalübertragung an den

motorischen Endplatten blockiert. Manchmal ist es jedoch effektiver, den N. obturatorius durch Phenol-Injektion irreversibel zu schäd igen. Da zu wird wenige Zentimeter lateral der Schambeinfuge eingestochen, um denN. obtu ratoriu s an seinem Austritt au s dem Canal is obtu ratorius zu umspritzen.

--+

präplink

351

Untere Extremität

Oberfläche

-+

Skelett

-+


Gefäße und Nerven des Oberschenkels

V. sap hena magna

A. circumflexa fe moris medialis

A. obturatoria

A. profunda fe moris

A. circumflexa femoris lateralis {

R. ascendens

R. descendens

V. femora lis

V. profunda fe moris M. adductor brevis

M. adductor longus

Rr. musculares {N. fem oralis)

R. cutane us (N . obturatoriu s)

A . pertorans

M . add uctor magnus

M. A. d escen dens genus, R. saphenus

A. descendens genus

A. superior medialis genus

A. poplitea

Rete articulare genus

Abb. 4.186 Gefäße und Nerven des Oberschenkels. Regio femoris anterior, rechts; Ansicht von ventral; nach teilweise r Entfernung des M . sartorius und des M. rectus femoris sowie nach Durchtrenn ung des M . pectin eus und M. adductor longus . Der Adduktorenkana l ist weltgehend eröft ne t. Hier lässt s1ch die A. profunda femoris mit ihren Ästen verfolgen. Sie entspringt 3-6 cm unt erhalb des Leistenbandes und ist das Hauptversorgungsgefäß für Oberschenkel und Femurkopf ( ~ S. 271 und 338). Sie gibt die Aa. circumflexae femoris medialis und lateralis ab, die gelegentlich auch selbststä ndig aus der A. femoralis entspringen können. Die A. circu mflexa femoris medialis versorgt mit einem tiefen Ast

352

-+ präplink

den Schenk elha ls und den Fem urkopf sowie die Adduktoren und die proxima len Anteile der ISChiakruralen Muskeln. Sie anastomosiert auch mit der A. obturatoria, die sich an der Versorgu ng der Adduktoren und der Hüftpfan ne beteiligt. Die A. circumflexa femoris latera lis versorgt mit einem aufsteigenden R. ascendens die lateralen Hüftmuskeln und mit dem absteigenden R. descendens die vorderen Oberschenke lmuske ln. Der Hauptstam m der A. prof unda femoris steigt ab und gibt meist drei Aa. perforantes ab, di e auf die Rückseite des Obersche nkels übertreten und die tiefen Adduktoren und die ischiakruralen Muskeln versorgen .

M usku latur ---. To pographie ---. Sch ni tte

Gefäße und Nerven von Gesäßregion und Obersc henke l

I

M. gluteus medius, Fascia

Nn. clunium medil (S1 - S3)

M. gluteus maximu s

Nn. clunium inferiores (N. c utan eus femoris posterior)

Tract us iliotibialis

M. semimemb ranosus

N. fibularis communis

N. cutaneus surae lateralis (N. tibularis communis)

V. saphena parva N. cutaneus surae medialis

Abb. 4.187 Gefäße und Nerven von Gesäßregion. Regio glutealis, Oberschenkel, Regio femoris posterior, und Kniekehle, Fossa poplitea, rechts, Ansicht von dorsal; nach Entfernung der Fascia lata . Der N . cutaneus femoris posterior ve rsorgt die Rückse ite des Oberschenkels sensorisch. Er tritt am Unterra nd des M . gluteus maximus in die Rinne zwischen M. biceps femoris und M . semitend in os us ein und verläuft bis ungefähr zur Mille des Oberschenkels unterhalb der Faszie. was bei der Präparat ion zu beachten ist. Am dista len Oberschenkel weichen die be iden Muskeln auseinander und begrenzen di e Kniekeh le

M. biceps femoris, Tendo

(Fossa poplitea). ln diese treten A. und V. poplitea als Fortsetzung von A. und V. femoralis nach dem Austritt aus dem Adduktorenkanal ein und schließen sich den Endästen des N. isch iadicus (N . tib ial is und N. fibularis communis) an. ln der Kn iekeh le verlaufen am weitesten lateral und oberfläch lich der N. fibularis communis und nach media l in die Tiefe N . tibialis, V. poplitea und A . poplitea (NVA). Die V. saphena parva steigt in der Mittellinie des Unterschenkels auf und mündet in der Kn iekeh le in die V. pop litea.

---. präplink

353

Untere Extremität

Oberfläche

-+

Skelett

-+

Bildgebende Verfahren -..

Gefäße und Nerven von Gesäßregion und Oberschenkel

Nn. cl unium Superiores (L1 -L3)

Nn. cluni um medii (51 - 53)

Fascia glutea

Nn. clunium inferiores (N. cutaneu s femoris posterior)

N. cutaneus femoris posterior

A. pertorans

M . biceps femoris, Caput longum

M. sem itendinosus

N. fibularis communi s

M. semimembranosus

Abb. 4.188 Gefäße und Nerven von Gesäßregion, Regio glutealis, Oberschenkel, Regio femoris posterior, und Kniekehle, Fossa poplitea, rechts; Ansicht von dorsal; nach Entfernung der Fascia lata und nach Verlagerung des Caput longum des M . biceps femoris nach lateral. Der Leitmuskel für den N . ischiadicus ist der M. biceps fem oris, unter dem er am Oberschenkel absteigt. Meist am Übergang zum distalen Dri1tel (hier deutlich höher) teilt sich der N. ischiadicus in seine beiden Endäste. von denen der N . tibialis die Verlaufsrichtung fortsetzt. während sich der N. fibularis communis nach lateral wendet. um sich

354

--+

prä plink

unterhalb der Kniekehle um das Fibulaköpfchen zu schlingen und in die Fibularisloge einzutre ten. M eist im Bere ich der Kn iekehle gibt der N. tibia lis den N. cutaneus surae medialis und der N. fibularis co mmunis den N. cutaneus surae lateralis für die sensorische Innervation der Wade ab. Der N. cutaneus su ra e medial is bildet den N. suralis, meist nachdem er vom N. cutaneus sura e lateralis einen Verbindungsast erhalten hat. Am Oberschenkel tret en die Aa. perforantes aus der A. profunda femoris latera l des N. ischiadicus durch den M . adductor magnus. um die isch iakrura len Muskeln zu versorgen .

Musku latu r ..... Topographie

--+

Schn itte

Gefäße und Nerven von Gesäßregion und Oberschenkel Foramen suprapiriforme

A . glutea superior, R. superficialis

M . gluteus medius M. glutaus maximu5

Foramen infrapiriforme M. obturatorius internus

N. gluteus inferior

M. gemellus inferior

R. ascendens

(A. circumflexa femoris medialis) R. superficialis (A. circumflexa femoris medialis)

A.; V. pudenda interna M . quadratus fernoris

N. cutaneus femoris posterior R. profundus (A. circumflexa femoris medialis)

N. ischiadicus -

-

- --

A. pertorans

- - - - M. adductor magnus

M. bi ceps femoris, Caput longum

M. biceps famoris, Caput breve



N. cutaneus surae lateralis

V. saphena parva

Abb. 4.189 Gefäße und Nerven von Gesäßregion, Regio glutealis, Oberschenkel, Regio femoris posterior, und Kniekehle, Fossa poplitea, rechts; Ansicht von dorsal; nach Durchtrennung des M . gluteus maximus und des Caput longum des M. biceps femoris. Der N. ischiadicus tritt gemein sa m mit dem N . cutaneus femoris posteriorund dem N. gluteus inferior sowie A. und V. glutea inferior durch das Foramen infrapiriforme. Dort treten auch N. pudendus sowie

A . und V. pudenda interna aus, winden sich aber gleich um das Lig. sacrospinale, um unter dem Lig . sacrotuberale durch das Foramen isch iadicum minus in die Fossa ischioanalis einzutreten. Der N_gluteu s inferior inn erviert den M. gluteus maximus. Der N . gluteus superior zieht mit A . und V. glutea superior durch das Foramen supra piriforme, bleibt aber mit den tiefen Ästen der Blutgefäße in der Schicht unter dem M. gluteus medius, den er innerviert.

Klinik - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - , Die Topographie der Glutea lregion macht verständl ich, wa rum ei ne intramuskuläre Injektion nicht in den M. gluteus maximus, sondern in den M . gluteus medius erfolgen muss, da es sonst neben

Blutungen auch zu einer Schädigung der Nerven kommen kann , die f ür die Bewegung der Hüfte (Nn. glutei superiorund inferio r) und des Be ins (N. ischiadicus) wichtig sind .

--+

präplink

355

Untere Extremität

Oberfläche

-+

Skelett

-+

Bildgebende Verfahren --.

Gefäße und Nerven der Gesäßregion

R. c utaneus lateralis (N. iliohypogastricus)

Rr. profundi (A.; V. glutea superior) M. obliq uus externus abdom inis

N. gluteus superior

N. gluteus inferior M. glu te us medius

A.; V. glutea inferior M. gluteus maximus

M. gluteus maxim us M. pirirorrni s

N. cutaneus femoris posterior

N. ischiadicus A.; V. pudenda inlerna

M. gemellus superior

M. obtu ratorius in ternus

Lig. sacrotuberale

M. obturatorius externu s

M. quadra tus femori s

M. adductor magnus

Rr. profundi (A. circumflexa femori s medialis)

Abb. 4 .190 Gefäße und Nerven von Gesäßregion, Regio glutealis, und Oberschenkel, Regio femoris posterior, rechts; Ansicht von dorsal; na ch Durchtrennung und tei lweiser Ablösung der Mm . glutei maximu s und medius bzw. nach Entfernung des N. ischiadicu s nach seinem Durchtritt durch das Foram en in frapiriforme. Nach Durch trennung des M. gluteu s medius w ird der N. gluteus superior sichtba r, der zusammen mit A. und V. glutea superior durch das Fora-

men suprapi ri forme und dann zwischen M. glut eus medius und dem da runterliegenden M . gluteus minimusnach latera l bis zum M. tensor fasci~e latae zieht, die er alle in nerviert . An ve rsch iedenen Stellen treten Aste der A . circumflexa femoris medialis zw ischen den pe lvitrochantären Hüftmuskeln hindurch. Die tiefen Aste dieser Arterie überqueren di e Muske ln und geh en m it de n Gl utealarterien Anastomosen e1n.

Klinik - - - - - - - - - - - - - - - - -- -- - - - - - - - - - - Die Topog rap hie der Gesäßregion is t besonders bei Operationen am Hüftgelenk mit dorsalem Zugang von Bedeutun g. Um die A. circumflexa femori s med ialis als wicht igstes versorg endes Blut-

356

......

präplink

gefäß des Hüftkopfs ni cht zu ve rletzen. sollten die pelvitrochantären Muskeln (besonders M . quadratu s femori s und M . obtu ratorius extern us) möglichst nicht durchtrennt werden.

Muskulatur

-+

Topographie

-+

Schnitte

Gefäße und Nerven der Kniekehle

Nodus lymphoidaus popliteus superficialis

V. saphena parva

N. t ibialis

Nodi lymphoidei poplitei profundi

ventromediales Kollektorenbündel

M. gastrocnemius

--~--------~~~~~----- ~saphenapa~a . ,_------=-....:.."__.::----+ --- dorsolaterales Kollektorenbündel 4 .191

M. gracilis

M. biceps femoris

M. semi tendinosus M. semi membranos us

V. poplitea


A. superior lateralis genus A. Su perior medialis genu s

N. cutaneus surae latera lis


4.192

Abb . 4.191 und Abb . 4.192 Gefäße und Nerven der Kniekehle, Fossa poplitea, rechts; Ans icht von dorsal; nach teilweiser (- Abb. 4.191) und vollständiger(- Abb. 4.1 92 ) Abtragung der Fasz ie. ln der Knieke hle verla ufen am weitesten lateral und oberf läch lich der N. fibularis communis und nach medial in die Ti efe N. tibialis, V. poplitea und A. poplitea (NVA). Die V. saphena parva st eigt in der Mittelinie des Unt erschenkels auf und mündet in der Kniekeh le in die

V poplitea. Mit der V. saphena parva verlä uft das dorsolaterale Kollektorenbündel der Lymphbahnen, während zusammen mit der V. saphena magna das stärkere ventromediale Kollektorenbündel aufsteigt. Die erste Lymphk notensta tion für das dorsolatera le Bündel besteht aus den Nodi lymphoidei poplitei superficiales und profundi (- S. 343).

-+

präplink

357

Untere Extremität

Oberfläche

--+

Skelett

--+

Bildgebende Verfahre n -

Arterien der Kniekehle

M. semimembranosus

M. semitendinosus

M. biceps fernoris

M. gracilis

Femur, Facies poplitea

A. descendens genus

A. superior lateralis genus M . semimembranosus

A. media genus M. gastrocnemius, Ca put mediale

Aa. surales


A. inferior lateralis genus A. inferior medialis genus

A. t ibialis anterior

Membrana interossea cruris M. solaus

A. tibiali s poslerior

Abb. 4.193 Arterien der Kniekehle, Fossa poplitea, rechts; Ansicht von dorsa l; nach te ilweiser Entfernung der bedeckenden M uskeln. Die A. poplitea ist das versorgende Gefäß des Kniegelenks. Sie bildet mit ihren Ästen oberha lb (Aa. superior medialis und lateralis genus) und unterhalb (Aa. inferiores medialis und latera lis genu sl des Gelenkspa lts Gefäßkränze. die auf der Vorderse ite das Rete articulare genus speisen .

A. fibularis

Auf Höhe des Gelenks geht die A. mediagenuszum Kniege lenk ab . Die Aa . surales versorgen die Wadenmuskulatur. Unterhal b der Kn iekehl e tritt die A. poplitea zwischen den beiden Köpfen des M . gastrocnemius hindurch und teilt sich unter dem Sehn enbogen des M . soleus in ihre Endäste. Die A . tibialis posterior setzt die Verlauf srichtung fort, während die A. tibialis anterior durch die M embrana interossea cruris nach vorn e in die Extensorenloge übertritt.

Klinik ------------------------------~ Der Abschnitt der A. pop litea zwischen dem Abgang der A. tibialis anterior und dem Ursprung der A. f ibularis aus der A. tibialis posterior

358

-

präplink

w ird von den Klin ikern auch als Truncus tibiofibularis bezeic hnet.

M uskulatur ~ Topographie

-+

Schnitte

Gefäße und Nerven des Unterschenkels

M . fi bularis [peroneus] longus

M . ti bial is anterior Nodu s lympho ideus tibiali s anterio r

dorsolaterales Kollektorenbündel Tibia, Facies med ialis

Vv. tibiales anteriores

M . t ibialis anterior, Tendo

A. tibialis anterior

ventromediales Kollektorenbündel M . extensor hallucis longus

M . ex tensor d igitorum longus

Abb . 4.194 Gefäße und Nerven des Unterschenkels, Regie cruris anterior, rechts; Ansicht von ventral; nach Spreizung der Streckmuskeln. Die oberflächlichen Lymphbahnen sch ließen sich als ventromediales Kollektorenbündel am media len Fußrand der V. saphena magna an,

Reti nacul um mu seulerum exte nsorum inferius

während das dorsolaterale Bündel auf der Außense ite mit der V. saphena parva ve rläuft. Di e t iefen Lymph bahnen verlaufe n mit den t ief en Venen und Arterien in den drei Muskellogen , w ie hier f ür die Streckerloge gezeigt w ird.

-+

präplink

359

Untere Extremität

Oberfläche __, Skelett __, Bildgebende Verfahren --.

Gefäße und Nerven des Unterschenkels

A. superior mediatis

A. superi or lateralis genus

A. inferior lateraiJs genus

genus

----- N. plantaris medialis M . abductor d igiti minimi


.I.Y..__ _ Retinaculum museulerum flexorum

M . flexor digitorum brevis

N. plantaris lateralis abduct or hallucis

Abb. 4.203 Mittlere Schicht der Arterien und Nerven der Fußsohle, Planta, rechts; Ansicht von planta r. De r M . flexor dig itorum brevis und der M . abduc tor ha lluc is wu rd en gespalten, um die Gefäß-Nerven-Straße des Malleoienkanals darzustellen. N . plantaris medialis und lateralis werden von den gleichnam igen

Gefäßen aus der A. t ibialis posterio r beg le itet. Di e Gefäße ziehen un ter dem M . f lexor digitorum brevis in der mittleren Schicht der Leitungsbah nen zu den Ze hen. Auf diesem Weg geben die Nerven ihre Muskeläste für d ie ku rz en M uskeln de r Fußsohle ab.

-+ präplink

367

Untere Extremität

Oberfläche _, Skelett _, Bildgebende Verfahren -

Gefäße und Nerven der Fußsohle

Nn. digitales p lantares proprii

Nn. digitales plantares communes

Caput tra nsversum ) M. adductor halluc is

Aa. metatarsales p lant ares

'11---!l+i l - - - - Caput ob liquum

Arcu s plantaris profundu s

R. superficialis N. plantaris lateralis

{

M . flexor hallucis longus, Tendo

R. profundus M. add ucto r hallucis, Caput obliquum

M . flexor digitorum longus, Tendo

A. plantaris lateralis M . abductor digi ti minimi

M. quadratus plantae

M. abductor hallucis

N. plantaris medialis

M.

Apo neurosis plantaris

Retin aculum musculorum flexorum A. tibialis posterior

N. pla ntaris lateralis M. abduc tor hallucis Rete catcaneu m

Abb. 4.204 Tiefe Schicht der Arterien und Nerven der Fußsohle, Planta, rechts; Ansicht von plan tar. Der M . flexor digitorum brevis und der M. abductor hallucis wu rden gespalten. um die Gefäß-Nerven-Straße des Malleoienkanals darzustel len. Zusätzlich wu rde das Caput obl iquum des M . adductor hal lucis durchtrennt. um den tiefen Hohlfußbogen (Arcus plantaris profundusl und den R. profundusdes N. plantaris lateralis ve rfolgen zu können .

368

-+

präplink

Der Arcus plantaris profundus ist ei ne Fortsetzung der A. plantaris lateralis und erhält Zufluss aus dem R. profundus der A. plantaris medialis und der A. plantaris profunda , die ihrerseits aus der A. dorsalis ped is sta mmt. Zusammen mit dem R. profundus de s N. plantaris lateralis ve rläu ft er bogenförm ig auf den Mm. in terossei der Fußsohle in der tiefen Schicht der Lei tungsbahnen.

Muskulatur

-+

Topographie

-+

Schnitte

Fuß, Sagittalschnitte

Tibia

Ar1iculatio talocruralis

Caput tali Os naviculare Os cuboideum M . fibu!aris [peroneusJ iong us, Tendo

Articulatio subtalaris Os metatarsi II

M. interassaus dorsalis pedis I

Lig. talocalcaneum

M . extensor digitorum longu s, Tendo

interosseum

Phalanx prox imalis Calcaneus

Phalanx distalis M. quadratus plantae

M . flexor digitorum lo ngu s, Tendo


longum

N. plantari s lateralis

4.205

M . tibialis anterior, Tendo M . flexor hallucis longu s

Tibia Lin ea epi physiali s

Articulatio talocruralis M. tri ceps surae, Ten do c alcaneus Tal us

Articulatio subtalans (Articulatio tal onavicu laris)

Lig. talocalcaneum interosseum Os navicu lare

Lig. plantare lang um

Calcaneus

4.206

Abb. 4.205 und Abb. 4.206 Fuß, Pes, rechts; Sagittalschnitt durch den zweiten Zehenstrahl 1- Abb . 4.205) und ents~rechender magnetresonanztomographischer Sagittalschnitt IMRT) 1- Abb . 4.206); Ansicht von m edia l. Die Schnittfüh rung lässt den Gelenkspalt des oberen Sprunggelenks (Art 1cu lati o ta locrurali s) und die hintere Kammer des unteren Sprung-

gelenks IArticulati o subtalaris) erkennen. Das Längsgewölbe w ird durch drei übereinanderge lagerte Bandsysteme IAponeuros is pl antaris, Lig. pl antare longum, Lig. ca lcaneonavicu lare planta re) stabi lisiert 1-Abb 495)

369

Untere Extremität

Oberfläche

-+

Skelett

-+

Bildgebende Verfa h ren -.

Hüftgelenk, Schrägschnitt

M. tensor fasciae latae

M . gluteus minimus

M . sartorius

M. gluteus medius M . rectus femoris , Tendo A. ; V. glutea superior

M. iliopsoas

N. gluteus superior

M. gemellus superior

M . gluteus maximus

M. adductor longus

M. gemellu s inferior A.; V. glutea inferior

M. adductor brevis

N. gluteus inferior

M. obtura torius externus

M. adductor magnus N. ischiadicus N. cutaneus fem oris posterior

M. quadratus femoris

M . semimembranosus, Tendo

Abb. 4.207 Oberschenkel, Femur, schräger Schnitt durch das Hüftgelenk, rechts; Ans icht von distal m it Darstellung der Bewegungsachsen des Hüftgelenks. Der schräge Schnitt durch das Femur in Höhe des Hüftkopfs zeigt die Lage der einzelnen Muskelgruppen relativ zum Gelenkkopf und zu den Bewegungsachsen. Der M . gluteus maximus liegt dorsal des Hüftgelenks, während die kleinen Gluteus-Mu ske ln IM . gluteu s m ediu s und minimus) teilweise ven tral der Longitudina l- und Tran sve rsalachse des Hüftgelenks verlau fen. Diese Lage erklärt, warum der M . glu teus maximusein AußenrotaiOr und Strecke r der Hüfte ist, wäh rend die kleinen Gluteus-Muskeln auch be ugen kön nen und die stärksten Innenrotatoren der Hüfte dars tellen . Der M . iliopsoas liegt vor der Tran sversa lach se und ist der wich tig ste Beug er im Hü ftgelen k. Unterstütz t wird er in dieser Funktion von der vo rderen Gruppe der Oberschenke l-

370

M. biceps femoris, Caput longum, Tendo

muskein IM . sa noriu s, M . rectus femonsl. vom IVL tensor fasciae latae sowie von den oberflächlichen Adduktoren IM . adductor longus und brevis. M . pectineus. Hauptteil des M . addu ctor magnu s). Der dorsale Te il des M . adductor magnus liegt dagegen bereits hinter der Transversa lachse und streckt zusammen mit den ischiakruralen Muskeln, zu denen er funktione ll und auch nach seiner Innervati on zählt. Quersc hnitt e du rch die Ex trem itäten sind gut geeignet, die Lage der Leitu ng sba hn en in versc hi edenen Kompartimenten ode r Schichten nachzuvollziehen. Der N. ischiadicus li egt nach sememAustritt aus denn kleinen Becken zunächst unter dem M . gluteus maximu s. Auf der Vorderse ite wird die A. profund a femoris vom M . pectineus bedeckt. transversale Bewegung sac hse de s Hüftgele nk s sa gittale Beweg ung sac hse des Hüf tgelenks

-----~I Muskulatur -

Topographie

Schnitte

_

Oberschenkel, Transversalschnitt

M. vastus intermed ius Fasc ia lata

M. vastus lateralis

M. vastus medialis

V. saphena magna

Femur

A.; V. femorali s Septum intermusculare femoris mediale Tractus iliotibialis

M. sartorius

N.saphenus

M . bicep s iemoris, Caput breve

Rr. muscu lares (N . femoral is)

Septum intermusculare femoris laterale

M. biceps femoris , Caput long um

M. gracilis

M. adductor longus

M. adductor magnus N. ischiadicus

Septum inl ermusculare femoris posterioris

M. semitendinosus M. semimembranosus

Abb . 4.208 Oberschenkel, Femur, rechts; Transversalschnitt durch die Mitte des Oberschenkels; Ansicht von distal. Dieser Querschn itt lässt die drei Muskelgruppen des Oberschenke ls erkennen. Di e vord ere Gru ppe umfasst neben dem M . quadriceps femoris den M . sa rtorius. Medial liegen die Adduktoren und dorsal die isch io· kruralen Mu skeln. Die V. saphena magna verläuft epifaszial im subkutanen Fett auf der M edi alseite des Oberschenkels. A. und V. femoralis verlaufen zusam·

rnen rnit dem N. saphenus durch den Adduktorenkana l (Cana lis adductorius) des M. quadriceps. Der Addukto re nkanal wird dorsal durch die Mm. adductores longus und magnus begrenzt, medial durch den M . vastus rnedialis und ventral vom M. sartorius bedeckt. De r N. isch iadicus liegt dorsa l unter seinem Leitrnu skel, dem M . biceps femoris .

371

Untere Extremität

Oberfläche

--+

Ske lett

--+

Bildgebende Verfahre n ---.

Knie, Transversalschn itt

Bursa subcutanea prepatellaris Patella

Articulatio genus (Articulatio femoropatellaris)

Retin aculum pate llae mediale

Retinaculum patellae laterale

Lig . collatera le fibu lare

M . bi cep s femoris


V. saphena magna

A. poplitea

N. ischiadicus

N. fibularis communis [

N. tibialis

M. sem imembranosus, Tendo M . semitendinosus, Tendo gastroc nemius, Caput medi ale

Abb . 4.209 Kniegelenk, Articulatio genus, rechts; Transversalschnitt; Ansicht von distal. Der Querschnitt durch das Kntegelenk zeigt die Gelenkflächen des Articulatio femoropatellaris. Au f der Rückseite lieg t latera l der M . biceps femoris und ist daher der wichtigste Außenrotator. Auf der M edialsei te dagegen betetligen sich mehrere Muskeln an der lnnenrotation. Die Ansatzsehen der Mm . sa rto rius. gracilis und sem itendinosus verlaufen oberflächlich. Sie setzen weiter distal in der gemeinsamen Aponeurose

372

an der medialen Tibiafl äche an. die auch als .. Pes anserinus superfi cia lis " bezeichnet wi rd. Darunter liegt die Sehne des M . sem imembranosus dessen Ansatz .. Pes anseri nus profu ndu s" genannt wird . ' Die V saphena magna liegt epifaszial im subku tanen Fett auf der M edial seite des Knies . Dorsa l liegen die Endäs te des N. ischiadicu s IN. fibu laris commu nis und N. tibialisl am we itesten lat era l und obe rflächl ich. darunter die V poplitea mit der Einmündung der V sa phena parva und arn weit es ten in der Tiefe die A. popl itea (NVA).

Muskulatur ___, Topographie ___, Schnitte

Unterschenkel, Transversalschnitt

Fascia cruris Septu m intermusculare cru ris anteriu s

Tibia

Septum intermusculare cruris posterius Membrana interossea cruris

V. saphena magna

N. saphenus


V. saphena parva

1 Compartimentum cruris anterius:

2 Compartimentum cruris laterale:

A.; V. tibialis anterior N. fibul aris profundus

N. fibularis superficialis

3 Compartimentum cruris posterius, Pars profunda:

M. fibularis [peroneus] longus M . fi bu laris [peroneus] brevis

A.; V. tibialis posterior A.; V. fibularis

M. tibi ali s anterior

M. extensor digitorum longus M . extensor hallucis longus M. fibularis [peroneus] tert ius

4 Compartimentum cruris posterius, Pars superficialis: M. triceps surae M. plantaris

N. tibia li s M. flexor digitorum longus

M. tibialis posterior M . flexor hallucis long us

Abb. 4.210 Unterschenkel, Crus, rechts; Transversalschnitt durch die Mitte des Unterschenkels mit Darstellung der osteofibrösen Röhren (Kompartimente); Ans icht von distal. Die Fascia cruri s ist durch straffe Bindegewebesepten mit den Knochen des Unt erschenke ls verbunden. Dadurch werden osteofibröse Röhren voneinande r abgegrenzt, die als Kompartimente bezeichnet we rd en . ln ihnen verlaufen die Le itungsbahnen zw ischen den M uskelbäuchen der einzelnen Muskelgruppen 1~ Abb. 4.211 ). Das Septum intermusculare anterius teilt die Streckerloge vorne von der lateralen Fibularisloge ab, die ihrerseits durch das Septum intermusculare posterius von den obe rflächlichen Beugern getrennt ist. Diese sind durch e1n tiefes Blatt der Fas cia cruris von de n tiefen Beugern separiert, d ie nach

vorne an d ie Membrana interossea cruris ang renze n. Im vorderen Kompartiment iStreckerloge) verläuft der N. fibularis profundus zusammen m 1t der A. tibialis anterior und den Vv. tibiales anteriores. Im lateralen Kompartiment IFi bularis loge) li egt der N. fi bularis supe rficia lis. Im tiefen hinteren Kompartiment (Beugerloge) sind der N. t ib ialis zusammen mit der A. tibialis posterior und den Vv. t ibiales posteriores und. bedeckt vom M. flexor hallucis longus, die A. und V. fibularis zwischen den Muskeln eingebettet. Epifaszia l verlaufen auf der M edia lse ite des Unterschenkels die V saphena magna und dorsal die V. saphena pa rva . • tiefe r Anteil der Fascia cruris

373

Untere Extremität

Obe rf läche ~ ...

--+

Schnitte

Unterschenkel, Transversalschnitt

Fascia cruris M. extensor hallucis longus

A. tibiali s anterior M. extensor digitorum longus

Tibia

N. fibul aris superficialis

N. flbularis profundus

Septum intermu sculare - --#.',+: cruris anterius

M. fibu laris [peroneusJ brevis

V. saphena mag na M. fibularis [peroneus] longus

Membrana interossea

Septum intermusculare cruris posterius M. tibialis poslerior Fi bul a

A. tibialis posterior

M. fl exor hallucis longus

M. gastrocnemius, Caput mediale

Fascia cruris (tiefes Blatt)

A. fibularis

Abb . 4.211 Unterschenkel, Crus, rechts; Transversalschnitt durch die M itte des Unterschenkels, Ansicht von distal. Die Fascia cruris bilde t zusammen mit den Bindegewebesepten, die zu den Knochen des Unterschenkels ziehen, osteofibröse Röhren (Kompartimente). in diesen Kompart imenten verlaufen die einzelnen Leitungsbahnen zwischen den M uskelbäuchen der emzelnen M uskelgruppen.

V. saphena parva

Die höchste kl1n1sche Relevanz bes itzt das vorde re Kompartime nt (Streckerloge}, in dem der N. fibu laris profu ndus zusammen mir der A. ti bialis anterior verläuft.

Klinik - - - - - - - - -- - - - - - Am häufigsten komm t es zum Kompressionssyndrom im vorde ren Kompartiment (Kompartment-Syndrom), seltener im hinteren, tiefen Kompartiment. Bei posttrauma tischer Schwellung der Streckmuskeln oder nach langen Fußmä rschen können die M uskeln die versaraenden Gefä ße und Nerven komprimieren und schädigen. Neben sZhmerzen kann es zum Pulsdef 1zit der A. dorsal is pedis kommen. die aus der A. tibial is anterior hervorgeht. Meist führt dies aber

374

zu einer Läsion des N. fibula ris profundus ( ~ S. 337 1mit Streckdef izit des Fußes im oberen Sprunggelenk und Verlust der Sensorik im ersten Zwischenzehenraum . Die Therap ie bes teht in einer notfa llmäßigen Spaltung der Faszie. Zur Diagnosesicherung wird daher der Druck in den Kompart imenten durch eine Drucksonde gemessen die al lerdings eine langfristige Ruhigs tellung des offenen Unter: schenke ls erforde rt.

Anhang Glossar anatomischer Begriffe ... . . 376 Register ........................... 388

Glossar

Erläuterungen zum Glossar

Abkürzungen : f m n (Pli P.p.a. P.p.p. Adj Dirn.

376

Komp Sup

femininum masculinum neutrum Plural Partrzrp Präsens aktiv Part izip Prtisens passiv Ad jektiv Diminutiv (Verkleinerungsform) Kompara t iv Superlativ

(ahdl (altindl (alt iranl (altnord) (arabl (etruskl lgotl (gr) lidgl 111 llit) (mhdl

althochdeutsch alt rnd isch alt iran isch altnordisch arabisch etruskisch gotisch griech isch indogermanisch lateinisch litauisch mittelhochdeutsch

Allgemeine, d. h. nicht fachspezifische Vorsilben (Präfixe) : a- (grl (verneinendes Präfi:

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