Rechtshandbuch Medizinische Versorgungszentren
Franz-Josef Dahm • Karl-Heinz Moller Rudolf Ratzel
Rechtshandbuch Medizinische Versorgungszentren Griindung, Gestaltung, Arbeitsteilung und Kooperation
4y Springer
Dr. Franz-Josef Dahm Haumannplatz 28-30 45130 Essen
[email protected] Dr. Karl-Heinz Moller Pfeifferstrafie 6 40625 Diisseldorf
[email protected] Dr. Rudolf Ratzel Ottostrafie 1 80333 Munchen
[email protected] Bibliografische Information Der Deutschen Bibliothek Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet iiber abrufbar.
ISBN 3-540-22078-X Springer Berlin Heidelberg New York Dieses Werk ist urheberrechtlich geschiitzt. Die dadurch begriindeten Rechte, insbesondere die der Ubersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfaltigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfaltigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulassig. Sie ist grundsatzlich vergutungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Springer ist ein Unternehmen von Springer Science+Business Media springer.de © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2005 Printed in Germany Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten waren und daher von jedermann benutzt werden diirften. Layoutarbeiten: Schreib- und Korrekturservice Manuela Ebert, Mannheim Umschlaggestaltung: Erich Kirchner, Heidelberg SPIN 11011149
64/3153-5 4 3 2 1 0 - Gedruckt auf saurefreiem Papier
Vorwort
Hektik und Kurzlebigkeit zeichnen Gesetzgebungsverfahren im Gesundheitswesen aus. Mit der Einflihrung medizinischer Versorgungszentren (MVZ) hat der Gesetzgeber des GKV-Modernisierungsgesetz-GMG eine neue Versorgungsform implementiert. Es iiberrascht nicht, wenn notwendig unvollkommene Regelungen zwangslaufig zum Spielball der widerstreitenden Interessen werden. Dies gilt vorzugsweise fur den medizinischen Bereich, der - vom Gesetzgeber durch gewollten Wettbewerbsdruck gefordert — immer mehr von Monetik, start von Ethik gepragt wird. Stellungnahmen zu medizinischen Versorgungszentren mtlssen daher kritisch hinterfragt werden, unabhangig davon, ob sie von Krankenhausseite, von Seiten der niedergelassenen Vertragsarzte, Berufsverbanden der Arzte oder der Politik beeinflusst sind. Die Autoren stehen als langjahrig im Gesundheitswesen beratende und mit der Materie vertraute Rechtsanwalte fur Unabhangigkeit und Offenheit in der kritischen Auseinandersetzung mit einem Rechtsinstitut, welches sich nur schwer in die gewohnten Denkkategorien der vertragsarztlichen Versorgung einordnen lasst. Die Autoren haben bewusst darauf verzichtet, ihre teilweise unterschiedlichen Ansichten einer einheitlichen Sichtweise unterzuordnen und diese zu konformieren. Dies geschieht in dem Bewusstsein, dass hierdurch die Diskussion einzelner Regelungstatbestande angestoBen und vertieft werden kann. Nicht unbedingt uberraschend ist der Umstand, dass die mit der Einflihrung der medizinischen Versorgungszentren verbundenen Probleme Veranlassung zu zahlreichen Literaturbeitragen gegeben haben. Bedingt durch das Bestreben der Autoren, diese in das Rechtshandbuch einzubeziehen, hat sich entgegen urspriinglichen Absichten die Drucklegung leider verzogert, bis der ,,Mut zur Liicke" ilberwiegen musste. Soweit zum Zeitpunkt der Herausgabe Veroffentlichungen zu medizinischen Versorgungszentren erschienen sind, sind diese im Rahmen des Moglichen in das Rechtshandbuch einbezogen worden.
VI
Vorwort
An dieser Stelle sei alien gedankt, welche die Entstehung des Handbuchs mit Rat und Tat unterstiitzt haben. Vor allem danken wir Frau Brigitte Kowalewski fur die Erstellung wesentlicher Teile des Manuskripts und Herrn Referendar Kyrill Makoski fur die Bearbeitung des Stichwortverzeichnisses. Fur Hinweise und Anregungen aus der Leserschaft sind die Autoren stets dankbar.
Essen/Dusseldorf/Munchen im Februar 2005
Dr. jur. Franz-Josef Dahm Dr. jur. Karl-Heinz Moller Dr. jur. Rudolf Ratzel
Inhaltsverzeichnis
Kapitel I. Arztliche Kooperationen jenseits des medizinischen Versorgungszentrums 1. Einfuhrung 2. Kooperationsformen 2.1 Berufsausiibungsgemeinschaft und Organisationsgemeinschaft 2.2 Medizinische Kooperationsgemeinschaft 2.3 Praxisverbund und sonstige Beteiligungen 3. Kooperationsrahmen 4. Polikliniken, Ambulatorien, Fachambulanzen 5. ,,Arztehauser" Kapitel II. Vom ,,Gesundheitszentrum" zum ,,medizinischen Versorgungszentrum" 1. Vorentwiirfe zum GMG (,,Gesundheitszentrum") 1.2 Gesundheitszentrum in der Literatur 1.3 Voriiberlegungen im Eckpunktepapier und ersten Arbeitsentwurf 1.4 Entwurf zum Gesundheitssystemmodernisierungsgesetz-GMG 1.5 Konsensverhandlungen 2. Das medizinische Versorgungszentrum im GKV-Modernisierungsgesetz-GMG 2.1 Teleologie des medizinischen Versorgungszentrums 2.2 Erwartungen und Bedeutungsinhalt 2.2.1 Krankenhausbereich 2.2.2 Vertragsarztbereich 3. Die Umsetzung des medizinischen Versorgungszentrums durchdasGMG 3.1 Grundlagen 3.2 Einzelheiten 4. Zahnmedizinische Versorgungszentren 4.1 Gesetzliche Vorgaben 4.2 Versorgungszentren mit Arzten und Zahnarzten de lege lata 4.3 Statusiibergreifende Versorgungszentren de lege ferenda Kapitel III. Anforderungsprofil des medizinischen Versorgungszentrums (gesetzliche Merkmale) 1. Der Begriff der ,,Einrichtung" 2. JFachiibergreifende" Einrichtung
1 1 2 3 5 7 8 11 12
13 13 14 14 15 17 19 19 22 23 25 28 28 28 30 30 32 33
35 35 36
VIII
Inhaltsverzeichnis
2.1 Verbindung arztlicher Versorgungselemente 2.2 Interdisziplinar-fachiibergreifender Bezug 2.3 Hausarztlich orientierte Zentren 2.4 Fachgebietsgleiche Zentren 2.5Ergebnis 3. Arztliche Leitung 3.1 Begriffsbildung 3.2 Weisungsfreiheit 3.3 Organstellung 3.4 Leitender Abteilungsarzt 3.5 Umfang der Leitungsbefugnis 3.6 Einbeziehung externer Arzte 3.7 Fachgebietsvorbehalt 4. Eintragung in das Arztregister 4.1 Allgemeines 4.2 Genehmigungserfordernis 4.3 Rechtsfolgen der Eintragung 4.4 Formelle Voraussetzungen 5. Tatigkeit als angestellter Arzt oder als Vertragsarzt 5.1 Einbeziehung von Vertragsarzten 5.2 Meinungsstand in der Literatur 5.3 Stellungnahme 5.4 Grander- und Betreiberebene 5.5 Genehmigungserfordernisse bei der ,,Mischform" 5.6 Zusammenfassung
36 37 39 41 42 43 43 44 44 45 45 46 47 48 48 48 49 50 50 50 51 52 54 55 56
Kapitel IV. Griindungsvoraussetzungen 1. Allgemeine Anforderungen an die Grander 2. Griindungsfahige Leistungserbringer 3. Probleme auf Grander- und Betreiberebene 3.1 Unabhangigkeit der Organisationsform 3.2 Gesellschaftsform 3.3 Aufrechterhaltung der Griindereigenschaft 3.4 Mehrheitsverhaltnisse 3.5 Griindereigenschaft und Anstellung 3.6 Standortbezug 3.7 Beteiligung Dritter 3.8 Besonderheiten ermachtigter Arzte
57 57 59 60 60 61 61 62 62 64 66 68
Kapitel V. Rechtsform des medizinischen Versorgungszentrums 1. Numerus clausus der Rechtsformen 2. Kriterien fiir die Rechtsformwahl 3. Wahl zwischen alien zulassigen Organisationsformen 4. Formen der Teilnahme am Rechtsverkehr im Privatrecht 4.1 Natiirliche Einzelperson 4.2Stiftung 4.3 Gesellschaft biirgerlichen Rechts (GbR)
71 71 71 73 74 74 77 77
Inhaltsverzeichnis 4.4 Nicht rechtsfahiger Verein 4.5 Partnerschaftsgesellschaft (PartG) 4.6 Offene Handelsgesellschaft (oHG) 4.7 Kommanditgesellschaft (KG) 4.8 Stille Gesellschaft 4.9 Europaische wirtschaftliche Interessenvereinigung (EWIV) 4.10 Eingetragener Verein (e.V.) 4.11 Eingetragene Genossenschaft (e.G.).. 4.12 Gesellschaft mit beschrankter Haftung (GmbH) 4.13 Aktiengesellschaft (AG) 4.14EU-Auslandsgesellschaften(,,Ltd.") 5. Formen der Teilnahme am Rechtsverkehr im offentlichen Recht 5.1 Kommunalrecht 5.2 Hochschulkliniken 6. Gesellschafterwechsel, Rechtsformwechsel 6.1 Grundiiberlegung 6.2 Wechsel im Gesellschafterbestand 6.3 Anderung der Rechtsform 7. Zusammenfassung
IX 80 81 82 85 86 87 87 88 88 92 93 94 94 96 97 97 98 99 100
Kapitel VI. Zulassungsverfahren und Wirkungen der Zulassung 103 1. Zulassung der medizinischen Versorgungszentren 103 1.1 Allgemeine Voraussetzungen 103 1.2 Vorlage der Vereinbarungen 104 1.3 Notwendiger Inhalt von Vereinbarungen 104 1.4 Priifungsvorbehalt 105 1.5 Arztregistereintrag 106 1.6 Ort der Niederlassung 106 1.7 Genehmigung der Anstellung 107 1.8Fachbezug 108 1.9 Zulassungsbeschrankungen 108 2 .Weitere Formalien des Zulassungsverfahrens 110 2.1 Schriftlicher Antrag 110 2.2 Vorzulegende Nachweise 110 2.3 Vorlagepflichtige Person Ill 3. Versagungsgriinde 112 3.1 Anordnung von Zulassungsbeschrankungen 112 3.2 Wirksamer Zulassungsantrag 113 3.3 Fehlende Eignung 113 3.4 Gleichzeitige Tatigkeit im Krankenhaus und Versorgungszentrum.... 114 3.4.1 Rechtsprechung des BSG (Interessenkollision) 114 3.4.2 Ausnahmen nach der Rechtsprechung 115 3.4.3 Kritische Auseinandersetzung 117 3.4.4 Stellungnahmen in der Literatur 118 3.4.5 Eigene Stellungnahme 119 3.4.6 Ergebnis 120 4. Vertragsarztsitz 121
X
Inhaltsverzeichnis 4.1 Griinder-ZBetreiberebene und arztlicher Wirkungskreis 4.2 Betriebsebene 4.2.1 Ort der Niederlassung 4.2.2 Zweigpraxis 4.2.3 Ausgelagerter Praxisteil 4.3 Ergebnis und Folgerungen 5. Bedarfsplanung und Nachbesetzung von Arztstellen 5.1 Bestehen von Zulassungsbeschrankungen 5.2 Job-Sharing 5.3 Besonderheiten der Nachbesetzung 5.3.1 Gesetzliche Regelung 5.3.2 Ratio legis 5.3.3 ,,Verschmelzung" von Vertragsarztsitzen 5.4 ,,Umwandlung" von Vertragsarztsitzen 5.5 Wiedereroffnung des Planungsbereichs 5.5.1 ,,Windhundprinzip" 5.5.2 Folgerungen fur den Vertragsarzt 5.6 Nachbesetzung durch das Versorgungszentrum 5.7 Sonderbedarf und Bedarfsplanungsrichtlinien-Arzte (BPRL-A)
Kapitel VII. Berufsordnungsrecht im medizinischen Versorgungszentrum 1. Arzte 2. Zahnarzte 3. Apotheker 4. Gewinnverteilung im medizinischen Versorgungszentrum unter berufsrechtlichen Aspekten 4.1 Gewinnverteilung im Versorgungszentrum mit Angestellten 4.2 Gewinnverteilung im ,,Freiberufler"- und ,,Misch"Versorgungszentrum (einschl. Provisionierung) 5. AuBenauftritt des Versorgungszentrums 5.1 Differenzierte Betrachtung entsprechend der Organisationsform 5.2 Information versus Anpreisung 5.3 Die formliche Ankiindigung des MVZ 6. Schweigepflicht 7. Freie Arztwahl Kapitel VIII. Rechte und Pflichten aus dem Zulassungsstatus 1. Wirkungen von Zulassung und Genehmigung 1.1 Das Versorgungszentrum in der (reinen) Angestelltenvariante 1.2 Das Versorgungszentrum in der (reinen) Vertragsarztvariante 1.3 Das Versorgungszentrum mit angestellten Arzten und Vertragsarzten (Mischform) 2. Honorarabrechnung und Vergiitung 2.1 Formlichkeiten der Honorarabrechnung 2.2 Leistungsvergiitung 2.3 Honorarverteilung
121 122 122 123 124 125 126 126 127 128 128 128 129 130 131 131 131 132 132
135 135 141 141 142 142 142 143 143 144 145 148 148 149 149 149 149 151 152 153 156 161
Inhaltsverzeichnis 2.4 Besonderheiten im zahnarztlichen Bereich 3. Abrechnungspriifung 4. Honorarriickforderung 5. Wirtschaftlichkeitspriifung 5.1 Allgemeines 5.2 Prufungsarten 5.3 Beteiligte der Wirtschaftlichkeitspriifung 5.4 Widerspruchsberechtigung 5.5 Besonderheiten der ,,Ausfallhaftung" 6. Disziplinarwesen 6.1 Betroffener Personenkreis 6.2 Medizinische Versorgungszentren 6.3 Disziplinarrechtliche Folgen 7. Qualitatssicherung und Fortbildung 7.1 Qualitatsanforderungen 7.2 Fortbildungspflicht
XI 163 163 167 169 169 170 171 172 172 174 174 175 176 177 177 180
Kapitel IX. Erwerb von Zulassungen durch medizinische Versorgungszentren 183 1. Bedarfsplanungsneutralitat 183 2. Umwandlung der Zulassung bei Verzicht (§ 103 Abs. 4a S. 1 SGB V).... 184 2.1 Wortlaut 184 .1 Zulassungsverzicht 185 .2 Personenidentitat 187 .3 Eintritt des Todesfalls vor Erklarung des Verzichts 188 .4 Storungen bei der Statusanderung 189 .5 Form der Niederlassung 189 .6 Vollzeit - Teilzeit 190 L.7 Aufnahme der Tatigkeit 190 Keine Fortfiihrung der Praxis 191 2.2 Rechtsschutz 192 3. Beendigung der Zulassung und Fortfiihrung der Praxis (§ 103 Abs. 4a S. 2 SGB V) 192 3.1 Wortlaut und amtliche Begriindung 192 3.2 Beendigung der Zulassung nach § 103 Abs. 4 S. 1 SGB V 193 3.2.1 Erreichen der Altersgrenze 193 3.2.2 Todesfall 194 3.2.3 Verzicht 194 3.2.4 Zulassungsentziehung 194 3.2.5 Wegzug aus dem Zulassungsbezirk 194 3.3 Antrag auf Ausschreibung 195 3.4 Auswahlentscheidung 196 3.4.1 Gesetzliche Kriterien 196 3.4.2 Das MVZ im Nachbesetzungsverfahren 197 3.5 Eintragung in der Warteliste 198 3.6 Privilegierung von Berufsausiibungsgemeinschaften 199 3.7 Weiterfiihrung der Praxis 200
XII
Inhaltsverzeichnis 3.8 Rechtsschutzprobleme 4. Nachbesetzung einer Arztstelle im MVZ 5. Nachbesetzung eines im MVZ ausgeiibten Vertragsarztsitzes 6. Sonderbedarfs- und Belegarztzulassung
202 204 206 207
Kapitel X. Erwerb einer Praxis durch ein medizinisches Versorgungszentrum 1. Grundsatzliches 2. Schwerpunkte der Darstellung 3. Rechtliche Einordnung; Formalien 4. Gegenstand des Vertrages 5. tibergabe der Patientenkartei 6. tibergang der Arbeitsverhaltnisse gemaB § 613a BGB 6.1 Voraussetzungen... 6.2 Rechtsfolgen des Betriebsiibergangs 6.3 Unterrichtung/Widerspruchsrecht 6.4 Kundigungsverbot gem. § 613a Abs. 4 BGB 7. Mietvertrag iiber die Praxisraume 8. Kaufpreis 9. Spezielle Pflichten des VerauBerers 10. Wettbewerbsverbot 11. Bedingungen 12. Salvatorische Klausel
209 209 211 212 213 213 215 215 217 218 219 220 220 221 221 222 222
Kapitel XI. Behandlungsvertrag (Arzt-/Patientenverhaltnis) undHaftung 1. Ausgangspunkt.... 2. Behandlungsvertrag im medizinischen Versorgungszentrum 3. Inhalt des Behandlungsvertrages und Haftung 4. Schmerzensgeld
223 223 224 225 226
Kapitel XII. Privatarztliche Behandlung 1. Berufsordnungsrecht 2. Abrechnung von Leistungen 3. Erstattungsfahigkeit von Liquidationen
229 229 229 230
Kapitel XHL Der im zugelassenen medizinischen Versorgungszentrum angestellte Arzt 231 1. Status des in der Vertragsarztpraxis angestellten Arztes 231 2. Vertragsarztrechtlicher Status des im MVZ angestellten Arztes 233 2.1 Grundsatzliches zur Rechtsstellung 233 2.2 Vertragsarztgleiche Pflichten des angestellten Arztes 234 2.3 Prasenzpflicht 234 2.4 Residenzpflicht .....235 2.5 Einhaltung der Fachgebietsgrenzen 235 2.6 Verbot der Behandlungsablehnung aus sachwidrigen Griinden 236 2.7 Implausible/unrichtige Honorarabrechnung 237
Inhaltsverzeichnis
XIII
2.8 VerstoB gegen die Pflicht zur personlichen Leistungserbringung 238 2.9 Dauerhafte Unwirtschaftlichkeit 239 2.10 Beachtung von Sorgfaltspflichten 239 2.11 Verletzung von Mitwirkungspflichten 240 2.12Fortbildungsverpflichtung 241 3. Genehmigung/Widerruf 242 4. Beendigung der Anstellung - Anspruch auf Zulassung als Vertragsarzt... 242 4.1 Rechtsgrundlage 242 4.2 Beitrag zur Griindung oder Erweiterung des Leistungsspektrums 243 4.3 Funfjahreszeitraum 244 4.4 Beschaftigung von mehr als 20 Wochenstunden 244 4.5 AllgemeineZulassungsvoraussetzungen 244 5. Arbeitsrechtliche Einbindung 245 5.1 Arbeitnehmerstatus 245 5.2 Der angestellte Arzt als Angehoriger eines freien Berufes 246 5.3 Bedingungen 247 5.4 Teilzeit und Befristung der Anstellung 247 5.5 Arbeitszeitgestaltung 249 5.6 Privatarztliche Tatigkeit 250 5.7 Vereinbarung von Informationspflichten 250 5.8 Kiindigungsschutz 250 5.9Vergutung 251 5.10Mitbestimmung 252 5.11 Haftung fiir Honorarkiirzungen/Regresse 252 5.12 Regelungen zum Vertragsarztsitz 255 5.13 Nachvertragliches Wettbewerbsverbot 256 Kapitel XIV. Das medizinische Versorgungszentrum in der integrierten Versorgung l.Grundlagen 2.1nhalte 3. Teilnahme Drifter 4. Einbeziehung der Patienten 5. Umfang der integrierten Versorgung 6. Einzelheiten
259 259 260 261 262 262 263
Literaturverzeichnis
265
Stichwortverzeichnis
273
Kapitel I. Arztliche Kooperationen jenseits des medizinischen Versorgungszentrums
1. Einfuhrung Der unbefangene Betrachter stellt sich zu Recht die Frage, weshalb ein Rechtshandbuch Medizinische Versorgungszentren ausgerechnet mit der Darstellung arztlicher Kooperationsformen jenseits des medizinischen Versorgungszentrums beginnt. Die Antwort hierauf ist leicht zu finden: Nur in Kenntnis der bisherigen Kooperationsformen kann man dem ,,Chamaleon MVZ" und seinen unterschiedlichen Erscheinungsformen gerecht werden. Ein medizinisches Versorgungszentrum kann Altes und Neues in sich vereinen. Die Kenntnis des Alten ist die Voraussetzung fiir die Bewertung des Neuen. Der 107. Deutsche Arztetag hat im Mai 2004 in Bremen unter dem Eindruck des am 1.1.2004 in Kraft getretenen GKV-Modernisierungsgesetz-GMG1 die Musterberufsordnung (MBO2) insbesondere im Hinblick auf die beruflichen Rahmenbedingungen arztlicher Tatigkeit einschneidend geandert, Ziel dieser Anderung ist einmal die Wettbewerbsfahigkeit freiberuflich tatiger Arzte gegeniiber anderen Leistungsanbietern im Gesundheitswesen zu verbessern und zu starken, dann aber auch den arztlichen Berufstragern die Moglichkeit zu erhalten, die vom Gesetzgeber im Rahmen des GMG geschaffenen, neuen institutionellen Moglichkeiten unter Wahrung der Freiheit arztlicher Entscheidungen nutzen zu konnen3. Die Beschliisse des Deutschen Arztetages bediirfen zu ihrer Wirksamkeit der Umsetzung in das Berufsrecht der jeweiligen Landesarztekammern. Einige Anderungen konnen je nach Bundesland erst dann in Satzungsrecht der Landesarztekammern umgesetzt werden, wenn der Landesgesetzgeber zuvor die HeilberufsKammergesetze andert. Zum Teil ist damit in den Bundeslandern bereits begonnen worden, in anderen Landern iiberwiegt noch die Skepsis. SchlieBlich stehen beschlossene Anderungen teilweise noch in Widerspruch zu geltendem Vertragsarztrecht und der Rechtsprechung des BSG. Hierauf wird bei den jeweils sachlich relevanten Problembereichen gesondert hingewiesen.
1 2 3
BGB1.1 v. 14.11.2003, 2190 ff. §§ der MBO sind solche der MBO i.d.F. der Beschl. des 107. Dtsch. Arztetages 2004; DAB1 2004, A 1578; vgl. dazu Ratzel/Lippert, MedR 2004, 525 ff. Prof. Dr. Flenker in seinem Einfuhrungsreferat zu TOP III der Tagesordnung. Ratzel
2
Kapitel I. Arztliche Kooperationen jenseits des medizinischen Versorgungszentrams
2. Kooperationsformen Das Berufsrecht kennt die Berufausiibungsgemeinschaft (Gemeinschaftspraxis), die Organisationsgemeinschaft (Praxis-, Apparategemeinschaft), die medizinische Kooperationsgemeinschaft sowie den Praxisverbund. Ausgangsnorm ist jetzt § 18 MBO. § 18 MBO (n.F.) impliziert eine vollige Abkehr von der bisherigen Systematik 4 . Zunachst sind die formalen Anderungen zu beachten. Die bisherigen §§ 22, 22a sowie D II Nr. 7 bis 11 MBO (a.F.) wurden aufgehoben. Sie finden sich nun mit zum Teil anderem Inhalt in §§ 18, 18a, 23a bis d MBO (n.F.) wieder 5 . Der Grundsatz, dass ein Arzt prinzipiell nur einer Berufausiibungsgemeinschaft angehoren konnen soil, wurde aufgehoben. Kiinftig soil also Arzten das erlaubt sein, was z.B. Anwalten untersagt und gemeinhin mit ,,Sternsozietat" bezeichnet wird. Eine Berufsausiibungsgemeinschaft soil sich auf Teile der gemeinsamen Berufsausiibung beschranken konnen, die sog. ,,Teilgemeinschaftspraxis" 6 . SchlieB-
Die Vorschrift hat folgenden Wortlaut: § 18 Berufliche Kooperation (1) Arzte dtirfen sich zu Berufsausubungsgemeinschaften - auch beschrankt auf einzelne Leistungen -, zu Organisationsgemeinschaften, zu medizinischen Kooperationsgemeinschaften und Praxisverbunden zusammenschlieCen. (2) Arzte diirfen ihren Beruf einzeln oder gemeinsam in alien fur den Arztberuf zulassigen Gesellschaftsformen ausuben, wenn ihre eigenverantwortliche, medizinisch unabhangige sowie nicht gewerbliche Berufsausilbung gewahrleistet ist. Bei beruflicher Zusammenarbeit, gleich in welcher Form, hat jeder Arzt zu gewahrleisten, dass die arztlichen Berufspflichten eingehalten werden. (3) Die Zugehorigkeit zu mehreren Berufsausubungsgemeinschaften ist zulassig. Die Berufsausilbungsgemeinschaft erfordert einen gemeinsamen Praxissitz. Eine Berufsausubungsgemeinschaft mit mehreren Praxissitzen ist zulassig, wenn an dem jeweiligen Praxissitz verantwortlich mindestens ein Mitglied der Berufsausilbungsgemeinschaft hauptberuflich tatig ist. (4) Bei alien Formen der arztlichen Kooperation muss die freie Arztwahl gewahrleistet bleiben. (5) Soweit Vorschriften dieser Berufsordnung Regelungen des Partnerschaftsgesellschaftsgesetzes (Gesetz iiber Partnerschaftsgesellschaften Angehoriger Freier Berufe [PartGG] vom 25.07.1994 - BGB1. I S. 1744) einschranken, sind sie vorrangig aufgrund von § 1 Absatz 3 PartGG. (6) Alle Zusammenschlusse nach Absatz 1 sowie deren Anderung und Beendigung sind der zustandigen Arztekammer anzuzeigen. Sind fur die beteiligten Arzte mehrere Arztekammern zustandig, so ist jeder Arzt verpflichtet, die fur ihn zustandige Kammer auf alle am Zusammenschluss beteiligten Arzte hinzuweisen. Dass die Regelungen iiber die Kooperationen und die Kooperationsformen auseinandergerissen werden, war schon bei der alten MBO argerlich. Leider ist die jetzt gefundene Losung fur den Arzt, an den sie sich doch vorrangig richtet, wieder nicht sehr ,,lesefreundlich". Siehe hierzu die Stellungnahme der Arbeitsgruppe ,,Berufsrecht" der Arge Medizinrecht im DAV, ZMGR 2003, 59 ff; instruktiv und kritisch Moller, MedR 1998, 60 ff; MSller, MedR 2003, 195; Cramer, MedR 2004, 55 ff. Ratzel
2. Kooperationsformen
3
lich soil die uberortliche Gemeinschaftspraxis7 alien Arztgruppen offen stehen, also nicht nur wie bisher denjenigen Arztgruppen, die nicht unmittelbar patientenbezogen tatig sind, wie z.B. Pathologen oder Laborarzte. Die Trennung zwischen Berufsausiibungsgemeinschaft und Organisationsgemeinschaft wird - noch - aufrecht erhalten. Allerdings diirfen Organisationsgemeinschaften jetzt auch gegeniiber Patienten angekundigt werden (§ 18 a Abs. 3 MBO n.F.)8, wodurch der Unterschied zwischen beiden Kooperationsformen filr den Patienten/Verbraucher vollig unkenntlich wird. Dadurch entstehen natlirlich auch neue Haftungsgefahren. Soweit eine Praxisgemeinschaft nach auBen wie eine Gemeinschaftspraxis auftritt, konnen die Gesellschafter dieser Organisationsgemeinschaft wegen des damit verbundenen Rechtsscheins moglicherweise wie Gesellschafter einer Berufsausiibungsgemeinschaft haften - ein Problem, dessen Nebenwirkungen man sich offenbar kaum bewusst gewesen ist9.
2.1 Berufsausiibungsgemeinschaft und Organisationsgemeinschaft 2.1.1 In einer Berufsausiibungsgemeinschaft iiben Arzte ihren Beruf gemeinsam 5 aus. In einer Organisationsgemeinschaft vergesellschaften die Arzte nur die gemeinsame - Organisation unter Wahrung der eigenstandigen arztlichen Berufsausiibung. Was so einfach klingt, ist leider in der Praxis durchaus problembehaftet. War in § 22 MBO (a.F.) wenigstens noch eine beispielhafte Gegeniiberstellung genannt 10 , die wiederum in II. D. Nr. 8 MBO (a.F.) konkretisiert wurde, fehlt Vergleichbares in § 18 MBO (n.F.) ganzlich. Diese Auswirkung auf die rechtliche Hierzu PreiBler, MedR 2001, 543ff.; ebenso LG Nurnberg-Furth, Beschl. v. 23.1.2004 4 HKT 5237/03, GesR 2004, 93 (noch zur bisherigen Regelung); Dahm, AusR 2000, 134 ff.; Engelmann, ZMGR 2004, 3 ff. Vgl. dazu auch de lege lata OLG Dusseldorf, Urt. v. 25.11.2003 - I - 20 U 63/03, MedR 2004, 622; die Vorschrift hat folgenden Wortlaut: § 18 a Ankundigung von Berufsausiibungsgemeinschaften und sonstige Kooperationen (1) Bei Berufsaustibungsgemeinschaften von Arzten sind — unbeschadet des Namens einer Partnerschaftsgesellschaft oder einer juristischen Person des Privatrechts - die Namen und Arztbezeichnungen aller in der Gemeinschaft zusammengeschlossenen Arzte sowie die Rechtsform anzukiindigen. Bei mehreren Praxissitzen ist jeder Praxissitz gesondert anzukundigen. § 19 Absatz 4 gilt entsprechend. Die Fortfuhrung des Namens eines nicht mehr berufstatigen, eines ausgeschiedenen oder verstorbenen Partners ist unzulassig. (2) Bei Kooperationen gemaB § 23 b muss sich der Arzt in ein gemeinsames Praxisschild mit den Kooperationspartnern aufnehmen lassen. Bei Partnerschaften gemaB § 23 c darf der Arzt, wenn die Angabe seiner Berufsbezeichnung vorgesehen ist, nur gestatten, dass die Bezeichnung ,,Arzt" oder eine andere fuhrbare Bezeichnung angegeben wird. (3) Zusammenschlusse zu Organisationsgemeinschaften diirfen angekundigt werden. Die Zugehorigkeit zu einem Praxisverbund gemaC § 23 d kann durch Hinzufugen des Namens des Verbundes angekundigt werden. Vgl. Dahns, NJW-Spezial 2004, 333. Gemeinschaftspraxis und Arztepartnerschaft einerseits, Praxis- und Apparategemeinschaft andererseits. Ratzel
4
Kapitel I. Arztliche Kooperationen jenseits des medizinischen Versorgungszentrums
Architektur kiinftiger Kooperationen wird durch die Einfuhrung von ,,Teilgemeinschaftspraxen", der Uberortlichkeit und der unterschiedslosen Ankiindigungsfahigkeit verstarkt, so dass die Frage erlaubt ist, ob es denn zukiinftig iiberhaupt noch berufsrechtliche Abgrenzungskriterien zwischen beiden Organisationsformen gibt, oder letztlich dem Vertragsarztrecht iiberlassen bleibt, eine klare Trennlinie zu ziehen, sodass das Vertragsarztrecht moglicherweise weitreichendere Auswirkungen als die schlicht berufsrechtliche Bewertung hatte11. 2.1.2 Wahlt man den rein gesellschaftsrechtlichen Ansatz nach den §§ 705ff. BGB, wird man nur auf den gemeinsamen Gesellschaftszweck und die jeweiligen Forderpflichten abstellen konnen. Alles andere wiirde der Dispositionsfreiheit der Parteien unterliegen. Eine hiernach ,,atypische", aber dem BGB entsprechende Freiberuflersozietat konnte nur dann berufsrechtlichen Einschrankungen unterliegen, wenn eine nach Landesrecht zulassige Norm dies ausdriicklich ermoglicht12. Zu denken ware etwa an das Verbot der Gewerblichkeit in § 18 Abs. 2, 23 a Abs. 1, a MBO, Verbot der Drittbeteiligung in § 23 a Abs. 1 c MBO oder auch § 31 MBO (Provisionierung). Die Frage, was unter einem gemeinsamen Gesellschaftszweck bei einer Berufsausiibungsgemeinschaft zu verstehen ist, war in den letzten vierzig Jahren einem stetigen Wandel unterworfen13. Man ist sich heute iiberwiegend einig, dass die jederzeitige Austauschfahigkeit oder Moglichkeit der gegenseitigen Vertretung keine zwingende Voraussetzung fiir eine Berufsausiibungsgemeinschaft ist. Dies gilt erst recht nach der Offnung fur iiberortliche Kooperationen, bei denen die ,,gemeinsame" Tatigkeit am Patienten vollig in den Hintergrund treten kann. Zum Teil wird die Auffassung vertreten, fiir den gemeinsamen Zweck einer Berufsausiibungsgemeinschaft reiche es aus, wenn der Gesellschafter sich verpflichtet, seine arztliche Tatigkeit grundsatzlich nur im Rahmen der Gemeinschaftspraxis14 auszuiiben, der er angehort, seine Einkiinfte aus der Honorierung dieser Tatigkeit erzielt und an der Organisation und Fiihrung der Gemeinschaftspraxis mitwirkt15. Die Schwache dieser Definition besteht darin, dass sie letztlich auch auf einen leitenden Angestellten passen wiirde16.
11
12 13
14 15
16
Engelmann, ZMGR 2004, 1 ff.; Dahm, Schriftenreihe der Arge Medizinrecht im DAV, Bd. 2, 2000, S. 39ff, 44 ff.; Luxenburger, Schriftenreihe der Arge Medizinrecht im DAV, Bd. 2, 2000, S. 67 ff.; LSG Niedersachsen-Bremen, Beschl. v. 10.2.2003 - L 3 KA 434/02 ER, MedR 2003, 429 ff. Goette, MedR 2002, 1, 4. Arbeitsgruppe Berufsrecht der Arge Medizinrecht im DAV, GesR 2002, 50; dies., ZMGR 2003, 59 ff.; Gollasch, Die fachubergreifende Gemeinschaftspraxis, 2003, S.101, 108 ff.; PreiBler/Sozietat Dr. Rehborn, Arztliche Gemeinschaftspraxis versus Scheingesellschaft, 2002, S. 14 ff. Oder ,,den Berufsaustibungsgemeinschaften", denen er nach der neuen MBO angehoren darf. Gollasch, a.a.O, S. Ill unter Berufung auf BGH, Urt. v. 27.9.1971 - II ZR 106/68, NJW 1972, 101; BGH, NJW-RR 1987, 1137; kritisch Cramer, MedR 2004, 552; Dahm, MedR 2003, 286. Trautmann, NZS 2004, 238, 244 fordert denn auch eine starker gepragte unternehmerische Beteiligung im Rahmen einer Berufsausiibungsgemeinschaft. Ratzel
2. Kooperationsformen
5
Ein vollig anderer Ansatz konnte darin bestehen, den Versuch einer positiven Definition der Berufausiibungsgemeinschaft aufzugeben und sie nur noch negativ von der Organisationsgemeinschaft abzugrenzen, denn die Definition der Organisationsgemeinschaft17 stellt sich einfacher dar; es handelt sich schlicht um die gemeinsame Nutzung von Raumen, Personal und Geratschaften unter Wahrung der arztlichen Selbststandigkeit im iibrigen18. Immer dann, wenn die Gesellschafter dariiber hinausgehende Regelungen treffen, ist zu iiberlegen, ob man es mit einer Organisations- oder einer Berufsausiibungsgemeinschaft zu tun hat. MaBgeblich ware auch hier wieder der Gesamteindruck. Ein derartiger Ansatz ware im ubrigen geeignet, die im Ergebnis nicht sehr gliickliche Figur der ,,Teilgemeinschaftspraxis" praktikabel zu handhaben. Die auf dem Arztetag diskutierten Beispiele wiirden sich dann als Uberfliissig erweisen19. Dass die Beteiligung an mehreren (Teil-)Berufsaustibungs- und/oder Organisationsgemeinschaften, insbesondere bei jetzt zulassigen mehrgliedrigen Gemeinschaften, unerwiinschte steuerliche Konsequenzen haben kann, soil in dem Zusammenhang nach der Neufassung der MBO nur angedeutet werden. 2.1.3 Die iiberortliche Berufsausiibungsgemeinschaft soil nun nicht mehr auf diejenigen Arztgruppen beschrankt sein, die nicht unmittelbar patientenbezogen tatig werden. Vielmehr konnen sich jetzt alle Arztgruppen grundsatzlich dieser Struktur bedienen. Sie miissen dabei jedoch bedenken, dass nach der aktuellen Rechtsprechung des BSG die iiberortliche vertragsarztliche Tatigkeit die Grenzen eines KVBezirks nicht iiberschreiten darf20. Inwieweit sich das BSG zu einer Anderung dieser noch nicht abschlieBenden Rechtsprechung bereit finden wird, diirfte eher mit Zuriickhaltung einzuschatzen sein.
2.2 Medizinische Kooperationsgemeinschaft 2.2.1 § 23 b MBO (n.F.)21 (der im wesentlichen dem fruheren D.II Nr. 9 MBO (a.F.) entspricht) regelt die Voraussetzungen, unter denen Arzte sich mit anderen 17 18
19
20 21
Praxisgemeinschaft, Apparategemeinschaft, Laborgemeinschaft. Peikert in Rieger (Hrsg.), Lexikon des Arztrechts, 2. Aufl. 2002 ,,Apparategemeinschaft". Die Leistungserbringergemeinschaft nach § 15 Abs. 3 BMV-A reicht aus; andere Konstellationen waren durch Konsiliarvertrage abgedeckt. BSG, Urt. v. 16.7. 2003 - B 6 Ka 49/02 R, MedR 2004, 118. Die Vorschrift hat folgenden Wortlaut: § 23 b Medizinische Kooperationsgemeinschaft zwischen Arzten und Angehorigen anderer Fachberufe. (1) Arzte konnen sich auch mit selbststandig tatigen und zur eigenverantwortlichen Berufsaustlbung befugten Berufsangehorigen anderer akademischer Heilberufe im Gesundheitswesen oder staatlicher Ausbildungsberufe im Gesundheitswesen sowie anderen Naturwissenschaftlern und Mitarbeitern sozialpadagogischer Berufe - auch beschrankt auf einzelne Leistungen - zur kooperativen Berufsausiibung zusammenschlieBen (medizinische Kooperationsgemeinschaft). Die Kooperation ist in der Form einer Partnerschaftsgesellschaft nach dem PartGG oder aufgrund eines schriftlichen Vertrages iiber die Bildung einer Kooperationsgemeinschaft in der Rechtsform einer Gesellschaft bilrgerlichen Rechts oder einer juristischen Person des Privatrechts gemafi § 23 a Ratzel
6
Kapitel I. Arztliche Kooperationen jenseits des medizinischen Versorgungszentrums
selbstandig tatigen und zur eigenverantwortlichen Berufsausiibung befugten Angehorigen bestimmter Berufe zur kooperativen Berufsausiibung zusammenschlieBen konnen. Im Gegensatz zur Altregelung ist die Kooperation nicht mehr auf so genannte ,,Katalogberufe" beschrankt. Vielmehr ist jetzt generalisierend von den in Abs.l genannten Berufssparten die Rede. Ferner wird die Genehmigung des Kooperationsvertrages durch die Kammer nicht mehr fur seine Wirksamkeit vorausgesetzt. Insgesamt spielt diese Kooperationsform faktisch keine groBe Rolle. Dies wird sich wohl auch durch die Lockerung der Formalien kaum andern, was insofern erstaunt, als sich diese Berufsausiibungsgemeinschaft je nach Kombination und Struktur wesentlich flexibler als medizinische Versorgungszentren erweitern kann. 10 2.2.2 Der Zusammenschluss mit den vorstehend angesprochenen Berufsangehorigen ist nur zulassig, wenn diese in ihrer Verbindung mit dem Arzt einen gleichgerichteten oder integrierenden diagnostischen oder therapeutischen Zweck bei der Heilbehandlung, auch auf dem Gebiet der Rehabilitation und Prevention durch gestattet. Dem Arzt ist ein solcher Zusammenschluss im Einzelnen nur mit solchen anderen Berufsangehorigen und in der Weise erlaubt, dass diese in ihrer Verbindung mit dem Arzt einen gleichgerichteten oder integrierenden diagnostischen oder therapeutischen Zweck bei der Heilbehandlung, auch auf dem Gebiete der Prevention und Rehabilitation, durch raumlich nahes und koordiniertes Zusammenwirken aller beteiligten Berufsangehorigen erfullen konnen. Dariiber hinaus muss der Kooperationsvertrag gewahrleisten, dass a) die eigenverantwortliche und selbststandige Berufsausiibung des Arztes gewahrt ist, b) die Verantwortungsbereiche der Partner gegentlber den Patienten getrennt bleiben, c) medizinische Entscheidungen, insbesondere uber Diagnostik und Therapie, ausschlieBlich der Arzt trifft, sofern nicht der Arzt nach seinem Berufsrecht den in der Gemeinschaft selbststandig tatigen Berufsangehorigen eines anderen Fachberufs solche Entscheidungen tlberlassen darf, d) der Grundsatz der freien Arztwahl gewahrt bleibt, e) der behandelnde Arzt zur Unterstiltzung in seinen diagnostischen MaBnahmen oder zur Therapie auch andere als die in der Gemeinschaft kooperierenden Berufsangehorigen hinzuziehen kann, f) die Einhaltung der berufsrechtlichen Bestimmungen der Arzte, insbesondere die Pflicht zur Dokumentation, das Verbot der berufswidrigen Werbung und die Regeln zur Erstellung einer Honorarforderung, von den ubrigen Partnern beachtet wird, g) sich die medizinische Kooperationsgemeinschaft verpflichtet, im Rechtsverkehr die Namen aller Partner und ihre Berufsbezeichnungen anzugeben und - sofern es sich um eine eingetragene Partnerschaftsgesellschaft handelt - den Zusatz ,,Partnerschaft" zu fuhren. Die Voraussetzungen der Buchstaben a - f gelten bei der Bildung einer juristischen Person des Privatrechts entsprechend. Der Name der juristischen Person muss neben dem Namen eines arztlichen Gesellschafters die Bezeichnung ,,Medizinische Kooperationsgemeinschaft" enthalten. Unbeschadet des Namens sind die Berufsbezeichnungen aller in der Gesellschaft tatigen Berufe anzukundigen. (2) Die fur die Mitwirkung des Arztes zulassige berufliche Zusammensetzung der Kooperation im Einzelnen richtet sich nach dem Gebot des Absatzes 1 Satz 3; es ist erfullt, wenn Angehorige aus den vorgenannten Berufsgruppen kooperieren, die mit dem Arzt entsprechend seinem Fachgebiet einen gemeinschaftlich erreichbaren medizinischen Zweck nach der Art ihrer beruflichen Kompetenz zielbezogen erfullen konnen. Ratzel
2. Kooperationsformen
7
raumlich nahes und koordiniertes Zusammenwirken aller beteiligten Berufsangehorigen erfiillen konnen. Die mit dem Arzt kooperierenden Berufsgruppen miissen den dem Fachgebiet 11 des Arztes entsprechenden medizinischen Zweck gemeinschaftlich nach Art ihrer beruflichen Kompetenz zielbezogen erfiillen konnen. Die Vorschrift will verhindern, dass beliebige Verbindungen entstehen, die einen medizinischen "Gemischtwarenladen" hervorbringen. Es sollen Partner zusammenwirken, die gemeinsam aber auch einzeln im Rahmen ihres jeweiligen Berufsrechts diagnostisch und therapeutisch wirken konnen.22 Der Versuchung, medizinische Kooperationsgemeinschaften als reine ,,Einnahmepooling"-Konstruktionen zu begreifen, sollte man widerstehen. Nicht nur berufsrechtlich, sondern vor allem steuerrechtlich konnte dies zu unerwiinschten Ergebnissen fiihren.23
2.3 Praxisverbund und sonstige Beteiligungen Die Regelung in § 23 d MBO (n.F.)24 entspricht dem bisherigen D II Nr. 11 MBO 12 (a.F.), die Regelung in § 23 c MBO (n.F.)25 dem bisherigen D II Nr. 10 MBO (a.F.). Fiir den Verbundvertrag ist Schriftform vorgeschrieben. Er muss ferner der Arztekammer vorgelegt werden. Die auf vertraglicher Basis verbundenen Arzte bleiben selbstandig und iiben ihre Praxis am bisherigen Ort weiter aus26. Ein Praxisverbund darf nicht nur den in ihm vereinten Arzten offen stehen, sondern dar22 23
24
25
26
Vgl. hierzu Schirmer, M e d R 1995, 383 ff. OFD Koblenz v. 22.10.2002 und OFD Hannover v. 2. 12. 2002; vgl. auch Cramer, MedR 2004, 552 ff. Die Vorschrift lautet: § 23 d Praxisverbund (1) Arzte durfen, auch ohne sich zu einer Berufsausubungsgemeinschaft zusammenzuschliefien, eine Kooperation verabreden (Praxisverbund), welche auf die Erfilllung eines durch gemeinsame oder gleichgerichtete MaBnahmen bestimmten Versorgungsauftrags oder auf eine andere Form der Zusammenarbeit zur Patientenversorgung, z. B. auf dem Felde der Qualitatssicherung oder Versorgungsbereitschaft, gerichtet ist. Die Teilnahme soil alien dazu bereiten Arzten ermoglicht werden; soil die Moglichkeit zur Teilnahme beschrankt werden, z. B. durch raumliche oder qualitative Kriterien, mtlssen die dafur maBgeblichen Kriterien fur den Versorgungsauftrag notwendig und nicht diskriminierend sein und der Arztekammer gegenuber offengelegt werden. Arzte in einer zulassigen Kooperation durfen die medizinisch gebotene oder vom Patienten gewilnschte Uberweisung an nicht dem Verbund zugehorige Arzte nicht behindern. (2) Die Bedingungen der Kooperation nach Absatz 1 miissen in einem schriftlichen Vertrag niedergelegt werden, der der Arztekammer vorgelegt werden muss. (3) In eine Kooperation nach Absatz 1 konnen auch Krankenhauser, Vorsorge- und Rehabilitationskliniken und Angehorige anderer Gesundheitsberufe nach § 23 b einbezogen werden, wenn die Grundsatze nach § 23 b gewahrt sind. Die Vorschrift lautet: § 23 c Beteiligung von Arzten an sonstigen Partnerschaften: Einem Arzt ist es gestattet, in Partnerschaften gemaB § 1 Absatz 1 und Absatz 2 PartGG mit Angehorigen anderer Berufe als den in § 23 b beschriebenen zusammenzuarbeiten, wenn er in der Partnerschaft nicht die Heilkunde am Menschen ausiibt. Der Eintritt in eine solche Partnerschaftsgesellschaft ist der Arztekammer anzuzeigen. Rieger, MedR 1998, 75 ff.; Weimar, MDR 2000, 866. Ratzel
8
Kapitel I. Arztliche Kooperationen jenseits des medizinischen Versorgungszentrums
iiber hinaus alien zur Mitwirkung bereiten Arzten. Sind Beschrankungen raumlicher oder qualitativer Art vorgesehen, so miissen diese Kriterien zur Erfiillung des Versorgungsauftrages notwendig und diirfen nicht diskriminierend sein. Hier sind durch die Regelung des § 140 b Abs. 5 SGB V Streitigkeiten vorprogrammiert, da dieser den Beitritt Dritter zur integrierten Versorgung von der Zustimmung der bereits teilnehmenden Vertragspartner abhangig macht27.
3. Kooperationsrahmen 13 3.1 Im Hinblick auf die schon bisher zulassigen Gesellschaftsformen der Gesellschaft burgerlichen Rechts (GbR) und der Partnerschaftsgesellschaft (PartG) beinhalten die Anderungen der MBO nichts Besonderes. Neu ist hingegen § 23 a MBO (n.F.)28, der fiir Berufsausiibungsgemeinschaften gem. § 18 MBO (n.F.) und medizinische Kooperationsgemeinschaften gem. § 23 b MBO (n.F.) die Moglichkeit eroffnet, sich in Form einer juristischen Person des Privatrechts, also in erster Linie der GmbH oder der AG zu organisieren. 14 Dies scheint einem tiefen Grundbedtirfnis weiter Teile der Arzteschaft nach personlicher Haftungsbeschrankung zu entsprechen, wenn man die Kommentare nach dem Arztetag betrachtet29. Ob die Ausiibung ambulanter Heilkunde in einer GmbH mit entsprechendem Versorgungsziel vereinbar ist, ist umstritten. Einige Heilberufsgesetze der Lander untersagen dies bislang ausdriicklicrT. Diese Verbo-
Siehe auch Kap. XIII; § 140 b Abs. 5 SGB V beinhaltet im Prinzip ein sozialversicherungsrechtliches Kartell; siehe auch Beule, Integrierte Versorgung nach neuem Recht, GesR 2004, 209 ff. sowie SG Saarland, Beschl. v. 22.1.2004 - S 24 EER 68/03 KNKR, MedR 2004, 279 m. Anm. Dahm. Die Vorschrift lautet: § 23 a Arztegesellschaften (1) Arzte konnen auch in der Form der juristischen Person des Privatrechts arztlich tatig sein. Gesellschafter einer Arztegesellschaft konnen nur Arzte und Angehorige der in § 23 b Absatz 1 Satz 1 genannten Berufe sein. Sie mtlssen in der Gesellschaft beruflich tatig sein. Gewahrleistet sein muss zudem, dass a) die Gesellschaft verantwortlich von einem Arzt gefuhrt wird; Geschaftsfuhrer milssen mehrheitlich Arzte sein, b) die Mehrheit der Gesellschaftsanteile und der Stimmrechte Arzten zusteht, c) Dritte nicht am Gewinn der Gesellschaft beteiligt sind, d) eine ausreichende Berufshaftpflichtversicherung fur jeden in der Gesellschaft tatigen Arzt besteht. (2) Der Name der Arztegesellschaft des Privatrechts darf nur die Namen der in der Gesellschaft tatigen arztlichen Gesellschafter enthalten. Unbeschadet des Namens der Gesellschaft konnen die Namen und Arztbezeichnungen aller arztlichen Gesellschafter und der angestellten Arzte angezeigt werden. Die Anwaltschaft, die diese ,,Freiheit" schon seit etlichen Jahren genieBen konnte, macht hiervon freilich kaum Gebrauch. So z.B. bisher noch Bayern, Brandenburg, Nordrhein-Westfalen, Sachsen, Berlin und Niedersachsen. In Niedersachsen kann die Kammer jedoch Ausnahmegenehmigungen erteilen, hierzu Scholz, GesR 2003, 369, 373; ahnlich auch § 32 S. 2 Nr. 2 HeilberufsG Ratzel
3. Kooperationsrahmen
9
te sind jedoch erheblichen verfassungsrechtlichen Bedenken ausgesetzt31. Was fur die bisherige Kritik am berufsrechtlichen Ansatz des ,,GmbH-Verbots", namlich die nicht ausreichende Rechtsgrundlage in der Norm der Satzung einer Landesarztekammer, Geltung beanspruchen durfte, gilt aber auch jetzt im umgekehrten Fall. Entscheidend ist die Regelung in den Heilberufs-Kammergesetzen. Hiernach sind entsprechende Regelungen zulassig. Dass es sich dabei um eine reine Berufsausiibungsvorschrift handelt, durfte ernsthaft nicht bestritten werden. Deshalb ist die Annahme zutreffend, dass der Gesetzgebung der Lander fur diesen Bereich Vorrang vor der Gesetzgebungskompetenz des Bundes einzuraumen ist32. Das Verbot, ambulante arztliche Heilkunde in Form einer Kapitalgesellschaft 15 auszuiiben, hat deshalb zumindest in den Landern einer Uberpriifung standgehalten, in denen dies im HeilberufsG selbst geregelt ist33. Vergleiche mit anderen Berufsgruppen sind nur bedingt tauglich. Das BVerfG hat mehrfach zum Ausdruck gebracht, dass Art. 12 Abs.l S. 2 GG durchaus Platz fur berufstypische Unterschiede lasst34. SchlieBlich ist das Gefiige der Vorschriften innerhalb der MBO zu beriicksichtigen, das als Reflex auf § 1 Abs. 2 BAO gewerblichen Tendenzen von Ausnahmen abgesehen - bislang eine Absage erteilt hat. Allerdings soil nicht iibersehen werden, dass auch diejenigen Lander, die ein derartiges Verbot bislang -in unterschiedlicher Auspragung- in ihren Heilberufs-Kammergesetzen verankert hatten, daran gehen, diese Haltung aufzugeben35. Erfolgt eine entsprechende Anpassung, wird bzw. konnte schon heute in den Landern, die derartige Beschrankungen in ihren Heilberufs-Kammergesetzen nicht kennen, auch eine Einzelpraxis in Form einer juristischen Person des Privatrechts36 gefiihrt werden. Wegen des Fremdbeteiligungsverbots ware jedoch Voraussetzung, dass lediglich der Praxisinhaber Gesellschafter oder Anteilseigner ist.
31
NRW; die Kapitalgesellschaft ist positiv-rechtlich zugelassen z.B. in §§ 19 Abs. 3, 20 Abs. 1 Nr. 4 Heilberufs-KammerG Sachsen-Anhalt. Taupitz, NJW 1996, 3033; Rieger, MedR 1995, 87; Meyer, GmbH-Rundschau 1997, 193; eindeutig fur die Zulassigkeit der Heilkunde-GmbH: Antwort der Bundesregierung vom 28.7.97 auf eine kleine Anfrage, BT-Drucksache 13/8315.
32
Art. 74 Abs. 1 Nr. 12 GG betrifft nur das Vertragsarztrecht und Art. 74 Abs. 1 Nr. 19 GG nur den Zugang zum Beruf, nicht die Berufsausubung; siehe auch § 33 Abs. 2 ArzteZV; hierzu Butzer, MedR 2004, 177 ff.; Sodan, NJW 2003, 257 ff. ; siehe auch BVerfG 106, 62 ff. (AltenpflegerG); BVerfG, Urt. v. 27. 7. 2004 -2 BvF 2/02 zur Juniorprofessur (zur Reichweite der Rahmengesetzgebungskompetenz). 33 BayVerfGH, Entsch. v. 13.12.1999 - Vf. 5 - VII - 95 u.a., NJW 2000, 3418 ff. zu Art. 18 Abs. 1 S. 2 Bay Heilberufe-KammerG; OVG Munster, Urt. v. 14.09.2000 - 13 A 2633/98, MedR 2001, 150 ff. zu § 29 HeilberufsG NRW; problematisch ist ein derartiges Verbot aber immer dann, wenn es nur in der Satzung (BO) einer LAK enthalten ist. 34 Jaeger, AnwBl. 2000, 475, 476; BVerfG 17, 232, 240 (Apothekenurteil); BVerfG, Beschl. v. 22.1.1992 - 1 BvR 1096/90, MedR 1993, 470 (Logo); BVerfG, NZS 1998, 285 (Altersgrenze 68 Jahre); BVerfG, Beschl. v. 20.3.2001 - 1 BvR 491/96, NJW 2001, 1779 (Altersgrenze 55 Jahre). 35 So soil z.B. § 29 Abs. 2 im folgenden Satz 3 erganzt werden: ,,Die Kammern legen fur eine Tatigkeit bei einer juristischen Person des Privatrechts in der Berufsordnung An. forderungen fest, die insbesondere gewahrleisten, dass die Tatigkeit eigenverantwortlich, unabhangig und nicht gewerblich ausgeubt wird". 36 GmbH, AG, aber wohl keine OHG, KG oder GmbH & CoKG (strittig). Ratzel
10
Kapitel I. Arztliche Kooperationen jenseits des medizinischen Versorgungszentrums
16 3.2 Grundsatzlich diirfen nur im Beruf aktive Arzte, und dariiber hinaus nur solche Arzte Gesellschafter sein, die ihren Beruf in der Gesellschaft ausiiben; auch dies und die Regelung in § 23 a Abs. 1 c MBO stellt ein eindeutiges Bekenntnis gegen eine stille oder offene Beteiligung Dritter an einer arztlichen Gemeinschaftspraxis dar37. Die Regelung in § 23 a Abs. 1 b MBO soil offenbar einer Beherrschung der Arztegesellschaft durch Angehorige der in § 23 b MBO angesprochenen Fachberufe vorbeugen. Diese Einschrankungen konnten im Ergebnis dazu fiihren, dass die Arztegesellschaften nach § 23 a MBO nicht fiir samtliche neue Versorgungsformen genutzt werden konnen. 17 3.3 Es liegt nahe, dass es wegen dieser Einschrankungen, nicht zuletzt auch bei den Versorgungszentren, kaum an Versuchen fehlen wird, vertragliche ,,L6sungen" zu finden. Dies gilt insbesondere fiir externe Kapitalgeber, die sich Hoffnungen machen, die neuen Instrumente fiir ihre Belange nutzen zu konnen. Dabei muss es sich keineswegs um unlautere Motive handeln, wenn man die Bemiihungen groBer Krankenhaustrager im Auge hat. Nur sollte man als Berater, Investor oder direkt Beteiligter daran denken, dass das Problem der ,,Scheingesellschaft" natiirlich auch in diesem Zusammenhang, wenn auch in einem anderen Gewande, wieder virulent werden kann. 18 Keine ,,fehlerhafte" Gesellschaft, sondern gar keine Gesellschaft, liegt dann vor, wenn ein zulassiger gemeinsamer Gesellschaftszweck von vorne herein gar nicht besteht oder rechtlich bestehen kann, wie dies bei ,,verdeckten" Angestelltenverhaltnissen oftmals der Fall sein wird38, oder wenn zwingende gesetzliche Regeln den beabsichtigten Gesellschaftszweck insgesamt untersagen39. Bei diesen echten "Scheingesellschaften" kommen die Regeln iiber die ,,fehlerhafte" Gesellschaft nicht zur Anwendung. Die Anspriiche der Beteiligten untereinander bestimmen sich nach Bereicherungsrecht40. 19 Fiir den ,,Scheingesellschafter" kann dies zulassungsrechtliche Folgen haben. Geht man davon aus, dass die Zulassung isoliert betrachtet kein Wirtschaftsgut ist, wird im Falle einer "Scheingesellschaft" eine Nachbesetzung ausscheiden. Es gibt keinen "eigenen" Patientenstamm (,,Praxis" i.S.d. § 103 SGB V), der zu tibernehmen ware; anders ausgedriickt fehlt es am schiitzenswerten Interesse des Aus-
s.u. Kap. H.2.2., VII. 1.7.; Rieger in Rieger (Hrsg.), Lexikon des Arztrechts, 2. Aufl. 2003 ,,Gemeinschaftspraxis", Rn. 10 m.w.N.; Ratzel, ZMGR 2004, 67; a.A. Reiter, GesR 2005, 10; siehe auch Kap. X.I. Sauter in Handbuch der Personengesellschaften, § 2 Rn. 114; siehe im ubrigen die Ausfuhrungen von Dahm, Kap. II.2.2.2. BGH, Urt. v. 24.9.1979 - II ZR 95/78, BGHZ 75, 214 - ,,Stille Beteiligung an Apotheke"; BGH, Urt. v. 20.3.1986 - II ZR 75/85, BGHZ 97, 243 offentlicher Vermessungsingenieur. BGH, Urt. v. 20.3.1986 - II ZR 75/85, BGHZ 97, 243, offentlicher Vermessungsingenieur; vgl. auch Dahm, Schriftenreihe Arge MedR im DAV, Bd. 2, 2000, S. 43 ff.; Rieger in Rieger (Hrsg.), Lexikon des Arztrechts, 2. Aufl. 2003, ,,Gemeinschaftspraxis", Rn. 10. Ratzel
4. Polikliniken, Ambulatorien, Fachambulanzen
11
schreibenden, da er keine(n) Praxis (-anteil) hatte41. Das gleiche gilt aber auch dann, wenn die zuriickbleibenden Gesellschafter mit den Interessenten nur eine "Scheingesellschaft" und keine echte Gemeinschaftspraxis eingehen wollen; denn in diesem Fall wiirde es am notwendigen Fortsetzungswillen fehlen. § 103 Abs. 6 S. 1 i.V.m. § 103 Abs. 4 S. 3 SGB V schiitzt diese Ziele nicht42. Mittlerweile mehren sich die Verfahren, in denen beteiligte Arzte wegen Betruges verurteilt wurden, weil sie "Junior-Partner" oder auch "Nullbeteiligungsgesellschafter" gegeniiber dem Zulassungsausschuss als Gesellschafter angegeben haben, wahrend diese in Wahrheit rechtlich und faktisch Arbeitnehmer gewesen sind43. Der Schadensbegriff ist nach dem sog. ,,Koblenzer" Verfahren heftig umstritten44. Mittlerweile hat allerdings der BGH den formellen Schadensbegriff bestatigt45.
4. Polikliniken, Ambulatorien, Fachambulanzen In der ehemaligen DDR (Beitrittsgebiet einschlieBlich Ostberlin) wurde die ambu- 20 lante medizinische Versorgung im wesentlichen von Polikliniken, Ambulatorien und Fachambulanzen gewahrleistet. Diese sog. ,,311er-Einrichtungen" 46 sollten urspriinglich nur bis zum 31.12.1995 zur ambulanten Versorgung im Rahmen der GKV zugelassen bleiben. Nach einer gemeinsamen Empfehlung der Spitzenverbande der GKV und der KBV aus dem Jahre 1990 sollte ihr Anteil gezielt verringert und ihre Umwandlung in Gemeinschaftspraxen und Praxisgemeinschaften gefordert werden 47 . Die Partner dieser Erklarung warnten allerdings ausdriicklich vor einer ,,vorschnellen und unkritischen VerauBerung kommunaler ambulanter Gesundheitseinrichtungen an private Investmentfirmen oder an ihre Einbringung in gemeinsam mit solchen Investmentfirmen betriebene Gesellschaften", weil die Einheit von zivilrechtlicher und offentlich-rechtlicher Ebene; Engelmann, ZMGR 2004, 1 ff.; SG Detmold, Urt. v. 14.10.1994 - S 11 KA 6/94, MedR 1995, 214; Seer, MedR 1995, 131, 136; bei MVZ's kann die Situation naturlich anders sein. BSG, Urt. v. 29.9.1999 - B 6 KA 1/99 R, BSGE 85, 1, 7 ff.; G. Steinhilper, MedR 1994, 231; Wertenbruch, MedR 1996, 485; Herzog, MedR 1998, 297, 301; Engelmann, ZMGR 2004, 1 ff. Zur Frage, wo der betrugsrechtlich relevante Schaden zu sehen ist, OLG Koblenz, Beschl. v. 2.3.2000 - 2 Ws 92-94/00, MedR 2001, 144; hierzu Stein, MedR 2001, 124; Volk, NJW 2000, 3385 ff.; Gaidzik, WISTRA 1998, 329 ff.; siehe aber auch BSG, Urt. v. 21.6.1995 - 6 Rka 60/94, BSGE 76, 153: gegenuber dem Schadensersatzanspruch der Krankenkasse wegen unzulassiger Verordnung kann sich der mit erschlichener Zulassung tatige Arzt nicht auf Vorteilsausgleich berufen; zu den gesellschafts- und arbeitsrechtlichen Folgen Hoyningen-Huene, NJW 2000, 3233. BGH, Urt. v. 28.9.1994 - 4 StR 280/94, WISTRA 1995, 29 keine Kompensation durch ersparte anderweitige Aufwendungen der Kassen. BGH, Urt. v. 5.12.2002 - 3 StR 161/02, MedR 2003, 298, zur Abrechnung von Leistungen bei Beschaftigung eines Strohmanns. So genannt, weil die sie betreffenden Bestimmungen in § 311 SGB V geregelt sind; vgl. dazu Schroder/Jacobs, Von der Poliklinik zum Gesundheitszentrum, 1996; Wigge, MedR 2004, 123 ff., Fn. 81,82. Tatigkeitsbericht der KBV 1990, 77ff. Ratzel
12
Kapitel I. Arztliche Kooperationen jenseits des medizinischen Versorgungszentrums
Vertrage in den meisten Fallen nicht den berufs- und vertragsarztrechtlichen Bestimmungen geniigen wiirden (sic !)48. 21 Mit dem am 1.1.1993 in Kraft getretenen GSG wurde die Befristung der Zulassung dieser Einrichtungen aufgehoben. Sie durften ihr Leistungsangebot jedoch nicht liber den Umfang hinaus ausdehnen, den sie am 31. 12. 1992 abgedeckt hatten49. Das Umstrukturierungsgebot in § 311 Abs. 10 SGB V (a.F.) ist mit dem Gesetz zur Rechtsangleichung in der GKV50 entfallen (zur weiteren Entwicklung bis zum MVZ siehe Kap. II). Nunmehr bestimmt § 311 Abs. 2 S. 2 SGB V (i.d.F. des GMG), dass fur diese Einrichtungen die Vorschriften iiber medizinische Versorgungszentren entsprechend gelten.
5. ,,Arztehauser" 22 Diese Bezeichnung ist zwar berufsrechtlich problematisch, wenn nicht sogar unzulassig51, umgangssprachlich jedoch weit verbreitet. Faktisch handelt es sich bei ,,Arztehausern" in der Regel um das privatwirtschaftlich gepragte Spiegelbild der friiheren DDR-Polikliniken. Arztehauser werden berufsrechtlich iiberwiegend als Organisationsgemeinschaft (Praxisgemeinschaft) betrieben. Als Trager fungiert entweder eine GbR, bestehend aus den beteiligten Arzten, oder eine Betreibergesellschaft in der Rechtsform einer juristischen Person des Privatrechts.
48 49 50 51
Ziff. 6 der Erklarung, S. 80. § 311 Abs. 10 SGB V a.F.; BSG, Urt. v. 19.6.1996 - 6 RKa 46/95, SozR 3 - 2500 § 311 Nr. 4; Behnsen, das Krankenhaus 2004, 602 ff. v. 22.12.1999, BGB1.1, 2557. s.u. Kap. VII. 5; OLG Hamburg, Urt. v. 29.10.1981 - 3 U 27/81, W R P 1982, 278; LG Cottbus, Urt. v. 27.8.1996 - 3 0 154/96, N J W 1997, 2458; BVerfG, Beschl. v. 12.1.1983 - 1 BvR 804/82, N J W 1983, 2069: die berufsrechtliche Untersagung des Begriffs "Arztehaus" ist nicht verfassungswidrig. Ratzel
Kapitel II. Vom ,,Gesundheitszentrum" zum ,,medizinischen Versorgungszentrum'
1. Vorentwiirfe zum GMG (,,Gesundheitszentrum") 1.1 Der Begriff des ,,Gesundheitszentrum", aus dem das spater so bezeichnete medizinische Versorgungszentrum hervorgegangen ist, findet in der Diskussion um die Gesundheitsreform erstmals in einer Pressemitteilung des Bundesgesundheitsministeriums (BMGS) vom 18.09.2002 Erwahnung. In dieser wurden Uberlegungen angestellt, wie Versorgungsangebote nach dem Modell von Gesundheitszentren als zusatzliches Angebot in der gesetzlichen Krankenversicherung implementiert werden konnten1. Dem Grundmodell eines ,,Gesundheitszentrums" lag der Gedanke einer engeren Kooperation von arztlichen und nichtarztlichen Leistungserbringern zugrunde, welches bei notwendiger, zeitgleicher Inanspruchnahme mehrerer Leistungserbringer fiir den Patienten eine Verkiirzung der mit der Inanspruchnahme verbundenen Wege und Zeit bedeutete und damit dem besonderen Anliegen des Gesetzgebers des GMG nach einer Verstarkung des Gedankens der integrierten Versorgung entsprach. Zudem handelte es sich insoweit um ein sozialpolitisches Anliegen, als der Gesetzgeber mit dem Anspruch angetreten war, die Finanzierungsgrundlagen der gesetzlichen Krankenkassen zu starken, d.h. im Ergebnis vorzugsweise zu Lasten der Leistungserbringer Einsparungen zu erzielen. Auf lange Sicht muss dies notwendig dazu fiihren, dass die Investivkraft der Arztpraxen derartig in Mitleidenschaft gezogen wiirde, dass diese schon mittelfristig nicht mehr die Mittel erwirtschaften wurden, welche zur Ubernahme einer Praxis oder zum Aufbau einer neuen Praxis notwendig sind. Die ersten Auswirkungen dieses iiber mehr als ein Jahrzehnt andauernden finanziellen Ausblutens des freiberuflichen Unternehmens ,,Arztpraxis"2 hatten insbesondere in den neuen Bundeslandern ihre ersten Spuren hinterlassen durch Anbindung an die Beitragssatz-
1
2
Zur Entstehungsgeschichte vgl. Behnsen, das Krankenhaus 2004, 602 ff., 698 ff.; Ratzel, ZMGR 2004, 63 ff.; Wigge, MedR 2004, 123 ff.; Altendorfer u.a., Das Medizinische Versorgungszentrum, 2004, S. 16; Butzer, MedR 2004, 177 ff; Orlowski, MedR 2004, 202; Orlowski/Wasem, Gesundheitsreform 2004, 1 ff.; Quaas/Zuck, Medizinrecht, § 47 Rn. 1 ff; Zach, MedR 2004, 207 ff. Sodan, GesR 2004, 305 ff.
Dahm
14
Kapitel II. Vom ,,Gesundheitszentrum" zum ,,medizinischen Versorgungszentrum"
stabilitat ohne Rucksichtnahme auf die Kostenentwicklung3, so dass der Arztmangel ein bedrohliches AusmaG anzunehmen schien4. So lag es nahe, in der Erweiterung der Moglichkeiten, arztliche Tatigkeit innerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung im Anstellungsverhaltnis zu versehen, Arzten eine berufliche Alternative anzubieten, die ihnen eine berufliche Betatigung ohne die hiermit zwangslaufig einhergehende Verschuldung ermoglichen konnte; dies entspricht dem Rechtsgedanken fur die ,,Zugangsaltergrenze" fur niedergelassene Arzte im Sinne der §§98 Abs. 2 Nr. 12 SGB V, 25 Arzte-ZV, bei der ratio legis die Befiirchtung war, dass Arzte mit relativ kurzer Berufsausiibungszeit Gefahr laufen konnten, die Amortisation ihrer Praxisinvestitionen durch gesteigerte und unwirtschaftliche Tatigkeiten zu erreichen und damit die Finanzlage der Krankenkassen zu gefahrden5.
1.2 Gesundheitszentrum in der Literatur Dabei ist der Gedanke des ,,Gesundheitszentrums" nicht vollig neu. So haben z. B. Taupitz6 und Duesing/Winter7 den Weg vom Krankenhaus zum ,,Gesundheitszentrum" als notwendige Folge der geanderten gesundheitspolitischen Rahmenbedingungen bei zunehmender ,,Kunden"(Patienten)-Orientierung als notwendige und zwangslaufige Folge der gesetzlich gewollten strukturellen Offnung der Krankenhauser angesehen. Eine so weit gehende Moglichkeit der Einbeziehung von weiteren Leistungserbringern, wie den Krankenhausern als solchen, hat dem Gesetzgeber allerdings in den ersten Entwiirfen nicht vorgeschwebt.
1.3 Voriiberlegungen im Eckpunktepapier und ersten Arbeitsentwurf In den Eckpunkten zur Modernisierung des Gesundheitswesens 8 hieB es vielmehr lapidar, dass die Errichtung von Gesundheitszentren ermoglicht und die Chancen fur eine gute Versorgung ,,aus einer Hand" mit entsprechenden Perspektiven fur junge Arztinnen und Arzte genutzt werden sollten. Im Hinblick auf die infolge der Wirren und den Ablauf des Gesetzgebungsverfahrens 9 aufgetretenen Formulierungs- und Durchfuhrungsprobleme ist die Entwicklung des Gesetzesvorhabens 3 4
5 6 7
8 9
Vgl. Sodan, GesR 2004, 307. Zur Problematik des ,,gesetzlich regulierten Marktes" vgl. auch BVerfG, Beschl. v. 17.08.2004 - 1 BvR 378/00, MedR 2004, 680 m. Anm. Steinhilper. Vgl. Schallen, Zulassungsverordnung, 4. Aufl. 2004, § 25 Rn. 564. MedR 1993, 369 ff. In Winter u.a., Modernes Krankenhausmanagement, 1997, S. 38; vgl. auch PreiBler, MedR 1998, 90 ff.; ders. MedR 1999, 506, 508; Krieger, MedR 1998, 57; Wigge/Frehse, MedR 2001, 552; Gollasch, Die fachubergreifende Gemeinschaftspraxis, 1. Aufl. 2003, S. 101; kritisch Vogt, Arztliche Selbstverwaltung im Wandel, 1998, S. 467, 532 m.w.N. Stand 05.02.2003. Dazu Butzer, MedR 2004, 177; Sodan, GesR 2004, 306; Zwingel/PreiBler, Kap. 2, Rn. 27 ff. Dahm
1. Vorentwiirfe zum GMG (,,Gesundheitszentrum")
15
von besonderer Bedeutung, da ein Riickgriff auf hieraus folgende Erkenntnisse fur die Auslegung der inhaltlichen Ausgestaltung der Regeln iiber die Versorgungszentren unerlasslich ist. Bereits der erste Arbeitsentwurf10 enthielt in dem Entwurf zu § 95 Abs. 1 SGB V neben der Teilnahmemoglichkeit als zugelassener oder ermachtigter Arzt sowie als ermachtigte arztliche Einrichtung die zugelassenen ,,Gesundheitszentren" als fachiibergreifende arztlich geleitete Einrichtungen, wie sie spater ohne wesentliche Anderungen durch die folgenden Arbeitsentwiirfe in den Entwurf eines Gesetzes zur Modernisierung des Gesundheitssystems11 eingegangen sind.
1.4 Entwurf zum Gesundheitssystemmodernisierungsgesetz-GMG Dieser Entwurf enthielt zwei wesentliche Merkmale:
9
1. Die Moglichkeit der Berufsausiibung in ,,Gesundheitszentren" war ausschlieBlich Arzten vorbehalten, die entweder Hausarzte, Augenarzte oder Frauenarzte sind (§ 95 Abs. 1 S. 4 SGB V). 2. Von der Teilnahme an Gesundheitszentren ausdriicklich ausgenommen waren Einrichtungen nach § 107 SGB V, d.h. Krankenhauser, Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen, deren Rechtsgrundlage in § 107 SGB V geregelt ist. In der Begriindung zu § 95 SGB V12 heiBt es, dass nicht ermoglicht werden sollte, 10 dass Krankenhauser regelhaft in der vertragsarztlichen Versorgung tatig werden konnen, weshalb diese und andere Einrichtungen i.S.d. § 107 SGB V nicht als Gesundheitszentren eine Zulassung erhalten konnten; folgerichtig fehlte der in der spateren Gesetzesfassung des § 95 Abs. 1 S. 3, 2. Hs. SGB V enthaltene Zusatz, dass medizinische Versorgungszentren von den Leistungserbringern gegriindet werden konnen, die aufgrund von Zulassung, Ermachtigung oder Vertrag an der medizinischen Versorgung der Versicherten teilnehmen. Die Beschrankung auf Hausarzte, Augenarzte oder Frauenarzte war vor dem 11 Hintergrund verstandlich, dass im Entwurf zum Gesundheitssystemmodernisierungsgesetz das Aufbrechen struktureller Bestandteile des Zulassungswesens beabsichtigt war. So ist daran zu erinnern, dass § 106 b SGB V in der Entwurfsfassung vorgesehen hatte, dass die Krankenkassen zur Sicherstellung der facharztlichen Versorgung (mit Ausnahme der Versorgung fiir Leistungen der Hausarzte, Frauenarzte und Augenarzte) Einzelvertrage abschlieBen. Gesundheitszentren soilten insofern privilegiert werden, als diese gem. § 106 b Abs. 1 S. 2 Nr. 2 SGB V ebenfalls zu den einzelvertragsfahigen Einrichtungen gehorten, obwohl sich nach damaligem Rechtszustand die ,,fachiibergreifende" Tatigkeit nur auf Hausarzte, Frauenarzte und Augenarzte beziehen konnte (ausgenommen von dieser Bedin10 11
12
Vom 20.03.2003. Gesundheitssystemmodernisierungsgesetz-GMG, DruckS 15/1170, v. 16.06.2003, S. 17; vgl. dazu Zwingel/PreiBler, Kap. 2 Rn. 16 ff.; Orlowski, Gesundheits- und Sozialpolitik, 11-12/2004,62. DruckS 15/1170, S. 82. Dahm
16
Kapitel II. Vom ,,Gesundheitszentrum" zum ,,medizinischen Versorgungszentrum"
gung waren lediglich Gesundheitszentren, die ausschlieBlich Leistungen der Dialyse erbringen, da diesen schon irnmer wegen der institutsmaBigen Ausrichtung die Beschaftigung von angestellten Arzten eigentiimlich war). 12 Gleichzeitig miissen diese fiir die Versorgungslandschaft einschneidenden gesetzgeberischen Absichten in einen groBeren Zusammenhang gestellt werden. Mit diesen war beabsichtigt, jedenfalls fiir den facharztlichen Bereich, von den kollektivrechtlichen Regelungen des Zulassungswesens13 auf einzelvertragliche Regulierungen umzusteigen, um so Voraussetzungen fiir einen ,,Vertragswettbewerb" zu schaffen14. Ein solcher einzelvertraglicher Losungsansatz war andererseits aber auch nur vor dem Hintergrund verstandlich, dass die Entwurfsverfasser des Gesundheitssystemmodernisierungsgesetzes die Zukunft der gesetzlichen Krankenversicherung in einer umfassenden staatlich gelenkten und zentralistisch verwalteten Gesundheitsversorgung suchten, indem der Einfiihrung eines bundesunmittelbaren ,,GroBkassensystems" von enormen politischem und wirtschaftlichem Gewicht der Weg bereitet werden sollte15. 13 Insoweit findet sich die Implementierung von Gesundheitszentren in logischem Einklang mit den von Zach16 als ,,radikal reformerisch" bezeichneten Absichten des Gesetzgebers: Die Einfiihrung eines Vertragssystems fiir facharztliche Leistungen stand zwar unter der erklarten Absicht der Beseitigung von Qualitatsmangeln und Problemen der Unter-, Uber- und Fehlversorgung, bezweckte aber gleichzeitig in erster Linie das ErschlieBen von Wirtschaftlichkeitsreserven17 oder den Einkauf ,,unter dumpingpreisartigen Budgetkriterien"18. Sinn machte diese Regelungsabsicht wiederum nur vor dem Hintergrund, dass ein Zusammenschluss von Krankenkassen gleichzeitig die Moglichkeit implizierte, flachendeckende Versorgungsvertrage abzuschlieBen, um zu einer ,,kritischen Masse" an Leistungserbringern auBerhalb des kollektiven Zulassungsmodells zu kommen19. 14 Innerhalb der sich an die Vorlage des Entwurfs zum Gesundheitssystemmodernisierungsgesetz anschlieBenden Konsensverhandlungen zwischen den Fraktionen des Bundestages und dem Bundesrat konnte sich die Regierungskoalition mit ihren Vorstellungen zur Erbringung facharztlicher Leistungen auf der Basis von Einzelvertragen nicht durchsetzen, so dass § 106 b SGB V (i.d. Entwurfsfassung) nicht Gesetz wurde und die facharztliche Versorgung weiterhin im kollektiven Zulassungssystem verblieb. Dies hatte zwangslaufig Auswirkung auf die Organisation der beabsichtigten Gesundheitszentren in zweierlei Hinsicht.
13 14
15 16 17 18 19
Dazu Wigge/Frehse, MedR 2001, 549. Vgl. Epson, Grefi, Jacobs, Szecsenyi, Wasem, Vertragswettbewerb in der gesetzlichen Rrankenversicherung, Gutachten im Auftrage des AOK-Bundesverbandes vom 06.03.2003, S. 18, 20 ff.; kritisch Vogt, Arztliche Selbstverwaltung im Wandel, 1998, S. 532. Vgl. Zach MedR 2004, 206, 207. MedR 2004, 207. DruckS 15/1170, S. 91. Zach, MedR 2004, 207. Epson u.a., a.a.O., S. 63 ff., 65, 66; zu der daraus resultierenden Haftungsproblematik vgl. Spindler, VersR 2005, 4 ff. Dahm
1. Vorentwiirfe zum GMG CGesundheitszentrum")
17
1.5 Konsensverhandlungen 1.5.1 Zum einen wurde die im bisherigen Gesetzesentwurf enthaltene Beschran- IS kung auf Hausarzte, Augenarzte oder Frauenarzte entbehrlich, da die in § 106 b SGB V des Entwurfs enthaltene Moglichkeit des Abschlusses von Einzelvertragen mit Facharzten entfiel, und damit auch die in § 106 b Abs. 1 S. 2 Nr. 2 SGB V vorbereitete weitergehende Moglichkeit zur Sicherstellung der facharztlichen Versorgung durch Vertragsschluss mit Gesundheitszentren (wobei allerdings die rechtliche Einordnung der Anbindung weder im Gesetz, noch in der Begriindung geregelt bzw. angesprochen war); insoweit war es im Hinblick auf die Gesundheitszentren bzw. wie sie seit den Konsensverhandlungen vom 22.07.2003 (Eckpunktepapier) genannt wurden, den medizinischen Versorgungszentren, folgerichtig, die bei Gesundheitszentren vorgesehene Beschrankung auf Hausarzte, Augenarzte und Frauenarzte als entbehrlich anzusehen; damit war gleichzeitig eine Offnung auch fur den gesamten facharztlichen Bereich verbunden, was bei der Interpretation dessen, was unter ,,fachiibergreifender arztlich geleiteter Einrichtungen" zu verstehen ist, nutzbar gemacht werden kann. 1.5.2 Gleichzeitig geriet die fur Gesundheitszentren vorgesehene Einschrankung 16 in Wegfall, dass Leistungserbringer gem. § 107 SGB V von der Teilnahme an Gesundheitszentren ausgeschlossen sein sollten. Einen Anhaltspunkt hierfiir sucht man in der Begriindung zum GMG vergebens. Wahrend die Begriindung zu den Gesundheitszentren lediglich ausgewiesen hatte, dass auch andere Leistungserbringer (z. B. Pflegedienste, Heilmittelerbringer etc.) sich den Zentren anschliefien und in enger Abstimmung mit den dort angestellten Arzten Leistungen erbringen konnten, besagt die Begriindung zu den medizinischen Versorgungszentren, dass diese nur von Leistungserbringern errichtet werden diirften, die an der medizinischen Versorgung der Versicherten der GKV teilnehmen, wobei ausdriicklich bezogen auf den Status der Zulassung u.a. Krankenhauser, Heilmittelerbringer und beziiglich des Vertragsstatus Erbringer von hauslicher Krankenpflege und Apotheken genannt sind. Eine weitere bedeutsame Anderung hat sich insoweit ergeben, als nach der Be- 17 griindung zur Einrichtung von Gesundheitszentren (aus dem Gesetzeswortlaut nur mittelbar der Formulierung zu entnehmen, dass die Gesundheitszentren sich aller zulassigen Organisationsformen bedienen konnen (§ 95 Abs. 1 S. 3 SGB V) diese trageroffen ausgestaltet waren, indem sie - unabhangig von der Rechtsform - von privaten oder b'ffentlichen Tragern betrieben werden sollten. Insofern bedeutet die Riickfuhrung der Griindereigenschaft auf zugelassene Leistungserbringer tatsachlich eine gesetzgeberische Reduktion. Dies schlieBt gleichzeitig die Griindung durch ,,Managementgesellschaften"20 anders als im Rahmen der integrierten Versorgung bei der Griindung von medizinischen Versorgungszentren aus21. Dazu besagt ein Problempapier vom 17.06.2003 zu den Konsensverhandlungen erganzend, dass die offentliche Hand, also Bund, Lander und Kommunen sowie der Sozialversicherungstrager und Wohlfahrtsverbande als Trager von Versorgungszentren 20 21
Vgl. dazu Begr. zu § 140 b Abs. 1 und 2 SGB V. Vgl. Ratzel, Z M G R 2004, 67; Kap. IV. 1., 3.7. Dahm
18
Kapitel II. Vom ,,Gesundheitszentrum" zum ,,medizinischen Versorgungszentrum"
nicht zugelassen sein sollten. In dem Zusammenhang ist erwahnenswert, dass die Begriindung zum Gesetzentwurf der Fraktionen SPD, CDU/CSU und Biindnis 90/Die Grunen vom 08.09.200322 datiert. 18 1.5.3 Zugleich wurde im Rahmen der Konsensverhandlungen das bis dahin geltende, von den Einrichtungen nach § 311 SGB V iibernommene Bild der Tatigkeit von Zentren mit Hilfe von angestellten Arzten dahin erweitert, dass in den medizinischen Versorgungszentren nicht nur angestellte, sondern auch (,,oder") Vertragsarzte tatig sind (§ 95 Abs. 1 S. 2, 1. Hs. SGB V)23; fur diese gilt § 95 Abs. 1 S. 3 SGB V entsprechend, wonach Versorgungszentren sich aller zulassigen Organisationsformen bedienen konnen. 19 Eine Begriindung hierfur oder einen Anhalt fur die Moglichkeit der strukturellen Einbeziehung lasst das Gesetz auch hier nicht erkennen. Lediglich die Begriindung zum Gesetzesentwurf der Fraktionen v. 08.09.200324 besagt unter 1.3, dass die Einrichtungen sich durch eine interdisziplinare Zusammenarbeit von arztlichen und nichtarztlichen Heilberufen auszeichnen, die den Patienten eine Versorgung aus einer Hand anbieten und dass medizinische Versorgungszentren unternehmerisch gefiihrt werden und von zugelassenen Leistungserbringern gebildet werden miissten. ,,Dabei konnen Freiberufler und Angestellte in diesen Zentren tdtig sein"; medizinische Versorgungszentren wiirden wie niedergelassene Arzte im Rahmen der vertragsarztlichen Bedarfsplanung zugelassen; damit angestellten Arztinnen und Arzten von Versorgungszentren der Weg in die eigene Niederlassung nicht erschwert oder verbaut werde, sei die Zulassung (nach ihrer Einbringung, dazu noch unten) nach fiinf Jahren fur eine eigene freiberufliche Tatigkeit nutzbar25. 20 In dem Bericht des Ausschusses fiir Gesundheit und soziale Sicherung (13. Ausschuss) vom 25.09.200326 wird aus der Stellungnahme der Fraktion der CDU/CSU berichtet, dass durch den Gesetzesentwurf ein neues System der medizinischen Leistungserbringung in Form medizinischer Versorgungszentren etabliert werde und die CDU/CSU groBen Wert darauf lege, dass dies im Rahmen der Bedarfsplanung fiir zugelassene Leistungserbringer erfolge. Es wird darauf hingewiesen, dass mit dieser neuen Niederlassungsmoglichkeit Arzten das mit einer Investition verbundene wirtschaftliche Risiko genommen und ihnen gleichzeitig die Moglichkeit einer ambulanten arztlichen Tatigkeit gegeben werde; hinsichtlich der Ausgestaltung sei man bestrebt gewesen, die Freiberuflichkeit und Unabhangigkeit des Arztberufes zu erhalten; seitens der Mitglieder der Fraktion der SPD wurde lediglich hervorgehoben, dass Qualitats- und Effizienzsteigerungen u.a. durch die Einfiihrung der neuen medizinischen Versorgungszentren im ambulanten Bereich erwartet wiirden; demgegeniiber bekraftigten die Mitglieder der Fraktion von Biindnis 90/Die Grunen, dass der Gesetzentwurf weitaus mehr an Zusammenarbeit zwischen den Arzten, den Gesundheitsberufen und Krankenhausern 22 23 24 25 26
DruckS 15/1525. Vgl. insbesondere Wigge, MedR 2004, 127. DruckS 15/1525. Vgl. SGB V Handbuch, 11. Aufl. 2004, S. 424; Kap. III. 5. DruckS 15/1600. Dahm
2. Das medizinische Versorgungszentrum im GKV-Modernisierungsgesetz-GMG
19
als bisher ermogliche und in diese Richtung MaSnahmen wie die Zulassung von Gesundheitszentren zur Regelversorgung abzielten27. 1.5.4 Im Ergebnis handelt es sich bei der so gefundenen Ausgestaltung des Ver- 21 sorgungszentrums um einen politischen Kompromiss, der hinsichtlich der Betreibereigenschaften z. T. engere Vorgaben als fur die im Entwurfsstadium stehengebliebenen Gesundheitszentren beinhaltet (Ausschluss der offentlichen Hand von der Tragerschaft und Beschrankung auf zugelassene Leistungserbringer, allerdings unter Einbeziehung der Krankenhauser); mit diesen Anderungen sind aber auch Folgen in rechtlicher und wirtschaftlicher Hinsicht verbunden, die angesichts der Kiirze der zur Verfugung stehenden Beratungszeiten im Gesetzgebungsverfahren in ihren Auswirkungen kaum abschlieBend iiberdacht worden sind und sein konnen28.
2. Das medizinische Versorgungszentrum im GKV-Modernisierungsgesetz-GMG 2.1 Teleologie des medizinischen Versorgungszentrums Der ,,Gesetzgeber"29 verbindet mit den medizinischen Versorgungszentren30 zu- 22 nachst die Vorstellung der Verbesserung der interdisziplinaren Zusammenarbeit von arztlichen und nichtarztlichen Heilberufen durch den interdisziplinaren Charakter des Angebots von Gesundheitsleistungen in einheitlicher Tragerschaft31. Gleichzeitig soil angestellten Arztinnen und Arzten der Weg in die eigene Nie- 23 derlassung erleichtert und ihnen das mit der Niederlassung verbundene Investitionsrisiko abgenommen werden. Diese Entwicklung ist insoweit um so bemerkenswerter, als iiber Jahrzehnte 24 durch Gesetzgeber und nachfolgend durch Rechtsprechung und Literatur der Eindruck erweckt worden ist, als ware ausschlieBlich eine vom Leitbild des niedergelassenen Arztes in freier Praxis gepragte Ausiibung der Heilkunde zur Losung der Versorgungsprobleme geeignet32. Wenn man bedenkt, wie viel Aufhebens im vertragsarztlichen Bereich um sogenannte ,,Scheingemeinschaftspraxen" mit angestellten Arzten, Umsatz- oder Gewinnbeteiligungen Dritter, der Zulassigkeit von vermogenslosen Beteiligungen (,,Nullbeteiligungsgesellschaften") und dem Ver27 28 29 30 31 32
Vgl. SGB V Handbuch, a.a.O., 455 ff. Dazu kritisch Butzer, M e d R 2004, 177 ff., 185; Peikert, Z M G R 2004, 212; Sodan, GesR 2004, 306; Steiner, AnwBl 2004, 675; Zwingel/PreiBler, Kap. 2 Rn. 4 1 . Kritisch Schneider, N J W 40/2004, XVIII zur Frage, inwieweit Ministerialbeamte als Verfasser von Gesetzesbegrundungen als ,,Gesetzgeber" bezeichnet werden durfen. Vgl. Begr. zum Gesetzesentwurf der Fraktionen v. 08.09.2003, DruckS 15/1525, SGB V Handbuch, S. 424; Zwingel/PreiBler, Kap. 2 Rn. 33 ff. Orlowski/Wasem, Gesundheitsreform 2004, S. 83. Vogt, Arztliche Selbstverwaltung im Wandel, 1998, S. 484 ff.; vgl. ferner Wigge, M e d R 2004, 124; PreiBler, MedR 1998, 92; ders., M e d R 1999, 506. Dahm
20
25
26
27
28
Kapitel II. Vom ,,Gesundheitszentrum" zum ,,medizinischen Versorgungszentrum"
bot der Ausiibung der Heilkunde in Kapital- bzw. Personenhandelsgesellschaften gemacht worden ist, ist die Entwicklung erstaunlich33. Urn die Absicht zu verwirklichen, insbesondere Arztinnen die Moglichkeit zu geben, ihren Beruf auch in Teilzeitbeschaftigung auszuiiben, hat der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) in dem Bestreben, flexible Arbeitszeitmodelle zu ermoglichen, im Rahmen der Bedarfsplanung die Inanspruchnahme von Viertel-, Halb-, Dreiviertel- oder ganzen Stellen durch Anderungen der Bedarfsplanungs-Richtlinien-Arzte34 vorgesehen (vgl. § 101 Abs. 1 Nr. 4 SGB V). Medizinische Versorgungszentren sollen Spielraum fiir kreative, synergetisch aufgebaute Kooperationsformen eroffnen, die dem arztlichen Nachwuchs den Weg in die Niederlassung erleichtern35. Gleichzeitig findet aber auch fiir altere Arzte die fiir eine Zulassung weiterhin geltende Zugangsaltergrenze von 55 Lebensjahren36 auf angestellte Arzte keine Anwendung mehr; der friihere § 32 b Abs. 2 S. 3 Arzte-ZV, in dem § 21 Arzte-ZV fiir Anstellungsverhaltnisse entsprechend anwendbar erklart worden ist, ist entfallen. Damit wird zum einen die Einbringung von Vertragsarztsitzen bei gleichzeitiger Anstellung des einbringenden Arztes gefordert; zum anderen konnen sich Versorgungszentren die Kompetenz und Erfahrung alterer Arzte (bis zum Erreichen der Ausscheidensaltersgrenze mit Vollendung des 68. Lebensjahres) nutzbar machen. Dies ermoglicht mithin auch alteren, im Krankenhaus beschaftigten Arzten, noch im fortgeschrittenen Alter in die ambulante Versorgung zu wechseln (oder hieran gleichzeitig teilzunehmen, dazu noch unten). Insofern ist dem Gesetzgeber darin zuzustimmen, dass Versorgungszentren nicht von vornherein die Eignung zur Qualitatsverbesserung abgesprochen werden kann. Andererseits la'sst sich nicht iibersehen, dass mit der Ausrichtung auf die Beschaftigung von Arzten im Anstellungsverhaltnis ein Versorgungszentrum leicht Gefahr lauft, vom Virus der ,,Angestelltenmentalitat" befallen zu werden, da anders als in der niedergelassenen Praxis fiir angestellte Arzte der mit der Generierung von Einnahmen aus freiberuflicher Tatigkeit verbundene Leistungsanreiz sowohl in qualitativer, wie in zeitlicher Hinsicht - weitgehend fehlt. So ist bekannt, dass etwa die Tatigkeit von Assistenten in der niedergelassenen Praxis so-
33
34 35 36
Vgl. Butzer, MedR 2001, 604; ders. MedR 2004, 179, Fn. 21 m.w.N.; Cramer, MedR 2004, 555; Moller, MedR 1999, 493; Hartmann, MedR 2003, 623; Groflbolting/Middendorf, MedR 2003, 93; Goette, MedR 2002, 1; Kamps/Alvermann, UStB 2001, 281; Wigge, NZS 2001, 293; ders. MedR 2004, 132; PreiBler/Sozietat Dr. Rehborn, Arztliche Gemeinschaftspraxis versus Scheingesellschaft, Koln, 2002; Reiter, GesR 2005, 6 ff.; BayObLG, Urt. v. 06.11.2000 - 1 ZR 612/98, MedR 2001, 206 ff.; OLG Miinchen, Urt. v. 22.04.1998 - 21 U 40 42/97, NJW RR 1998, 1441; OLG Koblenz, Beschl. v. 02.03.2000 - 2 Ws 92-94/00, MedR 2001, 144 ff.; LSG Niedersachsen-Bremen, Beschl. v. 10.02.2003 - L 3 KA 434/02 ER, MedR 2003, 429, LG Hamburg, Urt. v. 21.7.2004 - 322 O 136/04, MedR 2005, 98. DAB1 2004, A2565. Zach, MedR 2004, 208. Vgl. Schallen, Zulassungsverordnung, 4. Auf. 2004, § 32 b Rn. 788; Zwingel/Preifiler, Kap. 7Rn. 16. Dahm
2. Das medizinische Versorgungszentrum im GKV-Modernisierungsgesetz-GMG
21
wohl was den Umfang, als auch die Effizienz der Tatigkeit angeht, nur mit einem Bruchteil von 57 % des niedergelassenen Arztes selbst zu bewerten ist37. Aus der Entstehungsgeschichte ergibt sich, dass die Einfiihrung medizinischer Versorgungszentren zunachst von der Absicht geleitet war, eine Versorgung ,,aus einer Hand" anzubieten (wenn auch zunachst beschrankt auf Hausarzte, Augenund Frauenarzte). Gleichzeitig sollte aber durch die Moglichkeit des Vertragsabschlusses zwischen Krankenkassen und Vertragsarzten (§ 106 b SGB V a.F.) der Vorteil von erleichterten Moglichkeiten einer engeren Kooperation unterschiedlicher arztlicher Fachgebiete untereinander sowie mit nichtarztlichen Leistungserbringern nutzbar gemacht werden. Auf der anderen Seite ist festzuhalten, dass mit der Zusammenfassung von Arzten unterschiedlicher Fachgebiete und der damit verbundenen Konzentration auf einen Ort der Leistungserbringung zwar Moglichkeiten der Verbesserung in qualitativer Hinsicht eroffnet werden, dass andererseits fiir den Patienten bzw. Versicherten damit auch die Notwendigkeit der Inanspruchnahme weiterer Wege zwangslaufig verbunden ist. Des Weiteren stellt sich das schon aus den Polikliniken38, aber auch aus dem Krankenhausbereich bekannte Phanomen, dass Patienten haufig Schwierigkeiten haben, den sie tatsachlich behandelnden Arzt (wieder) zu finden39. Wird eine zunachst einheitliche Arztstelle in mehrere Teilzeitoptionen aufgeteilt, kann damit eine Zuordnung zu dem jeweils behandelnden Arzt des Vertrauens im Sinne freier Arztwahl (§ 76 SGB V) zwangslaufig erschwert werden, da § 76 Abs. 1 SGB V streng genommen immanent die Wahlfreiheit auf das medizinische Versorgungszentrum als solches (und nicht auf einzelne hierfiir tatige Arzte) bezieht. Es ist also nicht zwingend so, dass eine Teilzeitbeschaftigung im Versorgungszentrum (etwa bei gleichzeitiger Anstellung im Krankenhaus, s.u.) dazu fiihren mlisste, dass mit der personellen Verzahnung gleichzeitig medizinische Vorteile zwangslaufig verbunden waren40. Nicht zuletzt vermag das Versorgungszentrum als zur Versorgung der Versicherten berechtigter Leistungserbringer im Sinne des § 140b Abs. 1 Nr. 1 SGB V bei Einbeziehung in Vertrage zur integrierten Versorgung die Vorteile der bei ihm bereits vorhandenen fachiibergreifenden Beziige in besondere Weise zu nutzen; die Grenzen zur Integrationsversorgung, getragen von einem Management i.S.d. § 140d Abs. 1 Nr. 5 SGB V, sind flieBend41. Gleichwohl sind Zweifel angebracht, ob es sich bei den Versorgungszentren tatsachlich um das von der Bundesgesundheitsministerin Schmidt so bezeichnete ,,Goldkorn" ihrer Reform handelt42. Die Vergangenheit hat gelehrt, dass allzu leicht durch ,,Goldkorner" Goldsucher und Gliicksritter angezogen werden, die gewohnt sind, schnell ihre ,,Claims" 37 38 39 40 41 42
Pfaff/Nagel/Rindsfufier, Die kunftige Entwicklung der Arztzahlen im ambulanten Bereich bis zum Jahr 2006, 1993, S. 84, 92. Dazu Orlowski/Wasem, Gesundheitsreform 2004, S. 86. Insoweit ist der Hinweis von Vogt, Arztliche Selbstverwaltung im Wandel, 1998, S. 936 auf ,,Reimporte aus einem sozialisierten Gesundheitswesen" nicht unberechtigt. A.A. Quaas, F & W 2004, 307. Orlowski/Wasem, Gesundheitsreform 2004, S. 83; vgl. ferner Kuhlmann, das Krankenhaus, 2004, 417. Vgl. Richter-Kuhlmann, DAB1 2003, A 3066. Dahm
29
30
31
32
22
Kapitel II. Vom ,,Gesundheitszentrum" zum ,,medizinischen Versorgungszentrum"
abzustecken und bei ihrem Abzug nichts als ,,verbrannte Erde" zuriicklassen. So verwundert es kaum, dass medizinische Versorgungszentren in der Literatur schon heute vorzugsweise im Hinblick auf mogliche materielle Vorteile und weniger unter dem Aspekt einer Qualitatsoptimierung diskutiert werden43. 33 Abgesehen davon, dass sich das medizinische Versorgungszentrum nach den Ausgangsiiberlegungen des Gesetzgebers zum Gesundheitszentrum in mehrfacher Hinsicht in die gesetzespolitischen Gestaltungsabsichten einfiigt, bleibt festzustellen, dass die fur die politischen Verhaltnisse in der Bundesrepublik typischen Kompromisslosungen tiefe Spuren hinterlassen haben, was - auBerhalb der einfach gelagerten Sachverhalte - fur die rechtliche Behandlung der Versorgungszentren nicht ohne Wirkungen bleiben kann.
2.2 Erwartungen und Bedeutungsinhalt 34 Die mit der Einfiihrung von medizinischen Versorgungszentren verbundenen Erwartungen sind je nach Einbindung der Betroffenen in das Leistungsgeschehen von unterschiedlichen Erwartungen gekennzeichnet. 35 Auf der einen Seite zeigen sich vorzugsweise im Bereich der niedergelassenen Arzte Befiirchtungen um die Wettbewerbsgleichheit44. Diese wird ja nicht allein dadurch hergestellt, dass Versorgungszentren nicht nur durch zugelassene Leistungserbringer (also insbesondere Krankenhauser) betrieben werden konnen, sondern auch durch niedergelassene Vertragsarzte. Die hierin liegende ,,Kampfansage"45 spielt sich weniger auf der Ebene der Leistungserbringung und des Angebots ab, als vielmehr in der moglichen Nutzung unterschiedlicher Finanzstrome, da ein groBer Teil der Einrichtungen im stationaren Sektor offentlich gefordert ist46. 36 Dieser Aspekt wird krankenhausseitig gerne iibergangen (die forderungsrechtlichen Auswirkungen des Betriebs von medizinischen Versorgungszentren durch Krankenhauser sollen an dieser Stelle dahin stehen)47. 37 Er ist aber insofern uniibersehbar, als der Gesetzgeber jedenfalls im Hinblick auf poliklinische Einrichtungen (jetzt Hochschulambulanzen genannt, § 117 SGB V) bzw. fiir die Vergiitung ambulanter Krankenhausleistungen in § 120 Abs. 3 S. 2 SGB V ausdriicklich angeordnet hatte, dass bei offentlich geforderten Krankenhausern die Vergiitung um einen Investitionskostenabschlag von 10 % zu kiirzen ist, so dass die durch den Bundesgesetzgeber veranlasste Begiinstigung von
43 44 45 46 47
So eindeutig bei Altendorfer u.a., a.a.O., S. 6 5 ff., 74; vgl. ferner Zwingel/PreiBler, Kap. 6 Rn. 1 ff. Dazu schon PreiBler, MedR 1998, 92; Zwingel/PreiBler, Kap. 1 Rn. 13 ff. So Zach, M e d R 2004, 208. Vgl. BVerfG, Beschl. v. 17.08.2004 - 1 BvR 378/00, M e d R 2004, 680; Wigge, M e d R 2004, 131; PreiBler, MedR 1998, 92. Vgl. dazu ansatzweise DKG, Hinweise zur Grundung Medizinischer Versorgungszentren nach § 95 SGB V, 2004, S. 34. Dahm
2. Das medizinische Versorgungszentrum im GKV-Modernisierungsgesetz-GMG
23
medizinischen Versorgungszentren unter Mitwirkung von Krankenhausern nicht ohne verfassungsrechtliche Relevanz ist48.
2.2.1 Krankenhausbereich Zweifelsohne wird durch diese Vorteile der Schwerpunkt der Griindung von me- 38 dizinischen Versorgungszentren bei den Krankenhausern liegen49. Diese verfiigen unabhangig von den finanziellen Ressourcen kraft eigener Zulassung iiber die notwendige Griindereigenschaft, gleichzeitig aber auch iiber die notwendige Managementerfahrung und medizinische Kompetenz, obwohl auch die Managementqualitaten von Krankenhausern kritisch hinterfragt werden konnen50; dies gilt jedenfalls zunachst einmal ohne Vorbehalt fiir solche Bereiche, die der freien Zulassung zuganglich sind und nicht den Niederlassungsbeschrankungen im Rahmen der Bedarfsplanung unterliegen. So verwundert es wenig, wenn etwa Rieser51 unter Hinweis auf AuBerungen von Lauterbach Gesundheitszentren an Krankenhausern als einen Mittelpunkt der integrierten Versorgung ansieht. Krankenhauser sind nun einmal wegen der moglichen Abstimmung von ambulanter und stationarer Versorgung und der Entlastung der Leistungserbringer von Managementaufgaben in erster Linie fiir den Betrieb von Versorgungszentren pradestiniert52. Die hierdurch vorgezeichnete Ungleichbehandlung wird verstarkt durch den faktischen Ausschluss niedergelassener Vertragsarzte von der stationaren Behandlung, soweit sich die Beteiligung hieran nicht durch konsiliarische oder Belegarzttatigkeit rechtfertigt. Vollig unbeachtet bleibt innerhalb der gesundheitspolitischen Diskussion aber 39 noch ein anderer Aspekt: Der Gesetzgeber hatte mit dem Entwurf des Gesundheitssystemmodernisierungsgesetzes nicht nur eine Abschaffung der kollektiven Zulassung fiir den facharztlichen Bereich vorgesehen. Gleichzeitig hatte er in § 109 SGB V der Entwurfsfassung angeordnet, dass ab 2007 fur die Zukunft der Automatismus zwischen Aufnahme eines Krankenhauses in den Krankenhausplan und Zulassung des Krankenhauses zur Versorgung gesetzlicher Krankenversicherter entfallt53. Unbeschadet der Besitzstandswahrung fiir die am 01.01.2007 in den Krankenhausplan eines Landes aufgenommenen Krankenhauser, kann nicht dariiber hinweggesehen werden, dass die zu diesem Zeitpunkt eintretende verbindliche Umsetzung des Krankenhausentgeltgesetzes mit seinen Fallpauschalen eine Bereinigung in zahlenmaGiger Hinsicht der zugelassenen Krankenhauser erwarten lieB. Vor diesem Hintergrund machte es - unausgesprochen - Sinn, zur Nutzung der ohnehin vorhandenen Einrichtungen und Ressourcen Versorgungszentren entButzer, MedR 2004, 187; Schmidt-ABmann, NJW 2004, 1691; Schnapp, NZS 2004, 451 f.; vgl. ferner BVerfG, Beschl. v. 17.08.2004 - 1 BvR 378/00, MedR 2004, 680 zum Verhaltnis von ermachtigten und niedergelassenen Arzten. Altendorfer u.a., a.a.O., S. 65, 67; Butzer, MedR 2004, 185; Heuer, KMA 10/2004, 26; Flintrop u.a., DABl 2004, A 3303; Junghanns, ArztR 2004, 341; Quaas, F&W 2004, 305; Quaas/Zuck, Medizinrecht, § 48 Rn. 20; Zwingel/Preifiler, Kap. 6 Rn. 92 ff. Genzel/Siess, MedR 1999, 1 ff., 12. DABl 2004, A 78. So schon PreiBler, MedR 1998, 91; Hiddemann/Muckel, NJW 2004, 10. Vgl. hierzu auch Wigge/Frehse, MedR 2001, 50. Dahm
24
40
41
42
43
Kapitel II. Vom ,,Gesundheitszentrum" zum ,,medizinischen Versorgungszentram"
stehen zu lassen, um hieriiber zumindest einen Teil der offentlich finanzierten Versorgungseinrichtungen den Versicherten weiterhin zuganglich zu machen54. Es iiberrascht daher nicht, wenn etwa die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) bereits im April 2004 als erste Interessenvertretung mit ,,Hinweisen zur Grlindung Medizinischer Versorgungszentren nach § 95 SGB V"55 an die Offentlichkeit getreten ist, um ihre Vorstellungen von integrierter Versorgung durch entsprechende Beratungs- und Formulierungshilfen in die Meinungsbildung einzubringen. SchlieBlich konnen die Krankenhaustrager seit langem gehegte Erwartungen als erfiillt ansehen56. Die Diskussion geht insoweit nicht nur um die Frage, ob Krankenhauser als zugelassene Einrichtungen selbst ein Versorgungszentrum betreiben konnen; sie reicht bis zu der Auffassung, dass wegen der nicht erfolgten Ubernahme von § 107 SGB V in der Entwurfsfassung durch die endgiiltige Gesetzesfassung (im Gegensatz zum Vorentwurf fur das Gesundheitszentrum) Krankenhauser sogar ,,selbst MVZ sein konnen"57. Von Seiten der DKG wird deswegen ihren Mitgliedern nahegelegt, fruhzeitig ihr Interesse an einem Engagement im Rahmen eines Versorgungszentrums zu klaren und ziigig auf potentielle Kooperationspartner zuzugehen, insbesondere auf Vertragsarzte, die iiber eine erforderliche Zulassung verfiigen58, womit zweifelsfrei die Briicke zu dem bis dahin als unerwiinscht angesehenen ,,Konzessionshandel" geschlagen ist59. Insofern verwundert es auch nicht, dass krankenhausseitig die Auffassung vertreten wird, dass beispielsweise ein ausschlieBlich aus Vertragsarzten bestehendes Versorgungszentrum nicht in Betracht kommt, weil eine vertragsarztliche Gemeinschaftspraxis als solche kein Versorgungszentrum errichten oder sich ,,umbenennen" konne60. Die Vorziige einer solchen Verzahnung zwischen dem ambulanten und stationaren Sektor sind vielfaltig61. Sie bewirken insbesondere eine Verbesserung der Einweisungsdiagnostik (Reduzierung von unnotigen Einweisungen und ,,Selbsteinweisungen") und eine fruhzeitige Obernahme zur ambulanten Nachsorge (zur Verringerung der Verweildauer), um nur zwei Beispiele zu nennen. Auf der anderen Seite steht natiirlich im Vordergrund die Verbesserung wirtschaftlicher Chancen fur das Krankenhaus unter Verscharfung des Wettbewerbs zu den niedergelassenen Arzten62.
54 55 56 57 58 59 60 61
62
Vgl. auch Altendorfer u.a., a.a.O., S. 67, 69. l . A u f l . 2004. Vogt, Arztliche Selbstverwaltung im Wandel, 1998, S. 532, 593 m.w.N.; vgl. auch Heuer, K M A 10/2004, 27. So Fiedler/Weber, N Z S 2004, 358. Nosser, www.dkgev.de 1 jur/jur-2003 03 MedVersorg-Zentren.htm. Vgl. Ratzel, Z M G R 2004, 67; Wigge, M e d R 2004, 131; Dahm, M e d R 2000, 551 ff.; Kuhlmann, das Krankenhaus 2004, 14. Quaas, F & W 2004, 306; so auch Schallen, Zulassungsverordnung, 4. Aufl. 2004, Rn. 368. Vgl. Duesing/Winter in Winter, Modernes Krankenhausmanagement, 1997, S. 38; PreiBler, MedR 1999, 508.
Quaas, F & W 2004, 308; Flintrop u.a., DAB1 2004, A 3303. Dahm
2. Das medizinische Versorgungszentrum im GKV-Modernisierungsgesetz-GMG
25
2.2.2 Vertragsarztbereich Demgegeniiber ist die Interessenlage im vertragsarztlichen Bereich vollig anders gestaltet. Soweit niedergelassene Arzte ein Versorgungszentrum griinden und ggf. in diesem (als Vertragsarzte oder angestellte Arzte) tatig werden, besteht kein wirtschaftlich signifikanter Unterschied zu einer Tatigkeit als Arzt in freier Praxis etwa in (fachiibergreifender) Gemeinschaftspraxis oder in sonstigen Kooperationsformen (z.B. bei Netzbildung o. A.)63, obwohl Versorgungszentren wegen ihres fachiibergreifenden Bezuges eher Merkmale einer Praxisgemeinschaft eigentiimlich sind, sofern man nicht eine Fachgebietsnahe als erforderlich ansieht. Dies hat seine Ursache zunachst darin, dass der niedergelassene Arzt in aller Regel die zur Berufsausiibung notwendigen Investitionen getatigt hat und hieran wirtschaftlich gebunden ist. Veranderungen hinsichtlich der Teilnahmeform an der vertragsarztlichen Versorgung sind wesentlich davon abhangig, ob etwa neue Investitionen erforderlich sind oder die Rahmenbedingungen (z. B. Beendigung des Mietvertrages) eine Veranderung ermoglichen bzw. nahe legen64. Von daher gesehen diirfte das Bestreben, ein Versorgungszentrum zu griinden, zu betreiben oder sich diesem zuzuwenden, in erster Linie von Marketingiiberlegungen gepragt sein65 oder von dem Gedanken nach einer Haftungsbeschrankung (etwa durch die Betriebsform einer Gesellschaft mit beschrankter Haftung66); getragen werden. Primum movens sind mithin in der Praxis weniger qualitative Aspekte (von denen iibrigens auch andere Leistungserbringer kaum getrieben sein werden, da Qualitat in erster Linie auch eine Frage des Gegenwertes bzw. der Gegenleistung ist), sondern einsichtige materielle Vorteile, die sich Betreiber von solchen Einrichtungen versprechen67. Die Institution des Versorgungszentrums bietet weiter eine Gelegenheit, in legaler Weise die zum Teil gepflogenen mehr oder weniger ,,verdeckten" Anstellungsverhaltnisse iiber die Einrichtung von Versorgungszentren zu legalisieren68. Jahrzehntelang war der angestellte Arzt im Vertragsarztrecht eher ein Fremdkorper69. Insoweit ist die Mahnung zur Zuriickhaltung70 verstandlich, sofern nicht Sonderanlasse wie Praxisneugriindungen oder notwendige Praxisumziige etwas anderes nahe legen und der inhaltlichen Diskussion Vorrang vor betriebswirt-
63
64 65 66 67
68 69 70
Vgl. dazu Rieger, MedR 1998, 75 ff.; zu den Vorteilen vgl. ferner Wigge, M e d R 2004, 132; Kirchhoff, NiedersABl 5/2004, 74 sowie den Bericht in K V N o aktuell 11/2004, 24; Zwingel/PreiBler, Kap. 3 Rn. 8, Kap. 6 Rn. 3. Vgl. Heuer, K M A 10/2004, 88. Vgl. Bericht in KV N o aktuell 11/2004, 24. So schon PreiBler, M e d R 1998, 92. Vgl. die eher restriktive Haltung des Berufsverbandes der Radiologen, Cramer, Der Radiologe, 3.2004, M 49; a.A. Wigge, M e d R 2004, 132; Wannagat-Lindemann, Sozialgesetzbuch Okt. 2004, § 95 SGB V Rn. 35. Vgl. oben Butzer, MedR 2004, 178, Fn. 2 1 ; vgl. ferner Krimmel, AZ v. 23.09.2004, Nr. 171. Moller, GesR 2004, 457, 467. Cramer, Der Radiologe, 3.2004, M 47. Dahm
44
45
46
47
26
48
49
50
51
Kapitel II. Vom ,,Gesundheitszentrum" zum ,,medizinischen Versorgungszentrum"
schaftlichen Uberlegungen gegeben wird. Zudem ist die kiinftige honorarmaBige Entwicklung kaum iiberschaubar (s. u. Kap. VIII. 2.). Hiervon abgesehen ist niedergelassenen Arzten jedenfalls der kiinftige Betrieb ihrer Praxis in der Zulassungsform eines medizinischen Versorgungszentrums nicht untersagt, wie die ausdriickliche alternative Zulassung von ,,Vertragsarzten" in § 95 Abs. 1 S. 2 SGB V verdeutlicht71. Letztlich ist fur den im Gesundheitsbereich tatigen Berater nicht iiberraschend, wenn im Zusammenhang mit der Griindung von medizinischen Versorgungszentren ,,iiberortliche Betreiber" Gelegenheit sehen, die von ihnen angestrebten iiberortlichen Kooperationen bzw. Konstruktionen kiinftig auf vermeintlich legalem Wege durchzufiihren72, was ihnen bislang durch die restriktive Rechtsprechung des BSG zur Unzulassigkeit bzw. eingeschrankten Zulassigkeit iiberortlicher Gemeinschaftspraxen versagt gewesen ist73. Allein dies und die Bindung des medizinischen Versorgungszentrums an den ,,Ort der Niederlassung" (§ 95 Abs. 1 S. 4 SGB V), womit jedenfalls fur den vertragsarztlichen Bereich der bisherige Rechtszustand perpetuiert wird, andert nichts an der mittelbaren Moglichkeit der Implementierung iiberortlicher Konstellationen, soweit man nicht die Betreibereigenschaft zulassigerweise auf einen Standort bzw. den Betrieb eines Versorgungszentrums beschrankt (s. u. Kap. VI. 4.1). Auch insofern ist nicht uberraschend, wenn vorzugsweise radiologische Praxen besonderer Pragung oder Laborarztpraxen mit iiberortlichen Ambitionen zu den Ersten gehoren, welche sich die Struktur eines Versorgungszentrums nutzbar machen wollen. Solche Tendenzen sind absehbar, wenn etwa dieselben Betreiber gesellschaftsgleich oder iiber Holdinggesellschaften Vertragsarztsitze an unterschiedlichen Stellen griinden oder iibernehmen, um diese nach Bildung fachiibergreifender Kooperationen als Versorgungszentrum zu betreiben. Einnahmen werden sodann in der Betreiberebene generiert74 und damit die Moglichkeiten herbeigefiihrt, welche bislang durch das Verbot des Gewinnpooling aus iiberortlichen Kooperationen weithin als unzulassig angesehen wurden75. dagegen Scholz, GesR 2003, 371; Quaas; F&W 2004, 306; wie hier: Kunnemann, DAB1 2004, A1153; Kirchhoff, NiedersABl 5/2004, 72; Zwingel/PreiBler, Kap. 4 Rn. 8 Vgl. Altendorfer u.a., a.a.O., S. 19; Schade, GeburtshFrauenheilk 2004, 884; Zwingel/PreiBler, Kap. 6 Rn. 41. BSG, Urt. v. 16.07.2003 - B 6 KA 49/02 R, MedR 2004, 114; vgl. dazu Burghardt/Dahm, MedR 1999, 485 ff.; Arge Medizinrecht im DAV, Teilgemeinschaftspraxis - Uberortliche Organisationsgemeinschaft - Einnahmenpooling - Gemeinsame Berufsausubung, ZMGR 2003, 59; Engelmann, ZMGR 2004, 3; Dahm, AusR 2000, 134; vgl. aber auch LG Nurnberg-Furth, Beschl. v. 23.01.2004 - 4 H K T 5237/03, ZMGR 2004, 43; PreiBler, MedR 2001, S. 43; Altendorfer u.a., a.a.O., S. 44; ferner Butzer, MedR 2004, 179, Fn. 24 m.w.N. Vgl. Altendorfer u.a., a.a.O., S. 67; ferner Schade, GeburtshFrauenheilk 2004, 885. Zur Problematik: LSG Nieders.-Bremen, Beschl. v. 10.02.2003 - L 3 KA 434/02 ET, MedR 2003, 429; BayObLG, Urt. v. 06.11.2000 - 1 ZR 612/98, MedR 2001, 206 ff. mit kritischer Problemstellung von Dahm; vgl. ferner Cramer, MedR 2004, 555; PreiBler, MedR 1998, 92; Lippert in Ratzel/Lippert, Kommentar zur Musterberufsordnung der Deutschen Arzte (MBO), 3. Aufl. 2002, § 31 Rn. 21, Reiter, GesR 2005, 6 ff. Dahm
2. Das medizinische Versorgungszentrum im GKV-Modernisierungsgesetz-GMG
27
Dies deutet auf eine Entwicklung hin, die der Gesetzgeber wohl kaum vorhergesehen hat, moglicherweise auch nicht beabsichtigen wollte, deren Diskussion er aber durch die im spaten Stadium des Gesetzgebungsverfahrens erfolgte Offnung auf ,,Vertragsarzte" ermoglicht hat76. Vor diesem Hintergrund ist die Aussage nicht ganz ohne ironischen Beigeschmack, dass medizinische Versorgungszentren in dieser Ausgestaltung ,,Spielraum fur kreative, synergetisch aufgebaute Kooperationsformen" bieten, die iiberdies dem arzflichen Nachwuchs den Weg in die spatere Niederlassung erleichtern konnen77. So verwundert es nicht, dass die Auffassung vertreten wird78, dass sich Arzte, Krankenhaustrager usw. innerhalb der gesamten Bundesrepublik an einem MVZ als Gesellschafter beteiligen konnen, weil anders als in Arztpraxen die eigene Tatigkeit jedes Gesellschafters im jeweiligen Versorgungszentrum nicht erforderlich ist79; dass in dem Zusammenhang die (nach h. M. nicht bestehende) Moglichkeit, Investoren als Eigenkapitalgeber ,,mit ins Boot zu holen" als eine Option angesprochen wird, ist naheliegend80. AUzu leicht wird hierbei iibersehen, dass der Gesetzgeber ausdriicklich davon ausgegangen ist, dass eine primar an medizinischen Vorgaben orientierte Fuhrung der Zentren gewahrleistet werden soil, was die Beteiligung berufsfremder Dritter (soweit nicht zum Kreis der zugelassenen Leistungserbringer und damit zum Griinderkreis gehorig) ausschlieBt81. Offen bleibt dann lediglich die Frage, ob die Griindung eines medizinischen Versorgungszentrums mit angestellten Arzten allein durch einen anderen Heilberufler, der nicht zum Kreis der innerhalb des Versorgungszentrums tatigen Arzte gehort, moglich ist oder ausscheidet82 bzw. inwieweit sich die Notwendigkeit arztlicher Leitung mit der Errichtungsbefugnis deckt oder in diese hineinwirkt83.
76
77 78 79 80
81 82 83
Vgl. Ratzel, ZMGR 2004, 67; vgl. aber auch Wannagat-Lindemann, Sozialgesetzbuch Okt. 2004, § 95 SGB V, Rn. 35, demzufolge dem medizinischen Versorgungszentrum von vornherein der ,,Anschein hehrer Mitmenschlichkeit" fehlt. Zach, MedR 2004, 208; zu den Varianten Zwingel/Preifiler, Kap. 3 Rn. 15 ff. Vgl. Rau, FAZ v. 21.07.2004, Nr. 167, S. 21; Altendorfer u.a., a.a.O., S. 44. A.A. Ratzel, ZMGR 2004, 67; vgl. auch Kap. 1.3.2; VII. 1.7; aber auch X. 1. So offenbar Altendorfer u.a., a.a.O., S. 19, 67; vgl. auch Rau, MedR 2004, 672; Reiter, GesR 2005, 15; vgl. zur Problematik kritisch Ratzel in Ratzel/Lippert, Kommentar zur Musterberufsordmmg der Deutschen Arzte (MBO), 3. Aufl. 2002, § 31 Rn. 21; Ratzel, ZMGR 2004, 65; BGH, Beschl. v. 28.09.1995 - II ZR 257/97, DStR 1995, 1722 m. Anm. Goette; Dahm, MedR 1998, 71; Burghardt/Dahm, MedR 1999, 485 ff.; Zwingel/PreiBler, Kap. 5 Rn. 78 ff. Klose, BB 2003, 2703; a. A. Rau, MedR 2004, 672; wohl auch Reiter, GesR 2005, 15. Klose, BB 2003, 2703, s. u. Kap VI 4.1. Fur die Beteiligung von Fremdgesellschaftern, die anderen Orts tatig sind, Fiedler/Weber, NZS 2004, 360. Dahm
52
53
54
55
28
Kapitel II. Vom ,,Gesundheitszentrum" zum ,,medizinischen Versorgungszentrum"
3. Die Umsetzung des medizinischen Versorgungszentrums durch das GMG 56 Die vollstandige Eingliederung der Versorgungszentren in die vertragsarztliche Versorgung als gleichberechtigter Leistungserbringer bedingt einmal die im Wesentlichen entsprechende Anwendung der Vorschriften des 4. Kapitels des SGB V auf Versorgungszentren, zum anderen aber auch die Notwendigkeit des Erlasses von andernden und erganzenden Bestimmungen. 3.1 Grundlagen 57 Die grundlegenden Bestimmungen Uber die Zulassung und den Betrieb von medizinischen Versorgungszentren finden sich in § 95 SGB V, der hinsichtlich der Auswirkung von Zulassungsbeschrankungen durch § 103 Abs. 4 a SGB V erganzt wird. Ausdriicklich findet sich dieser Grundsatz in der Einweisungsvorschrift des § 72 Abs. 1 S. 2 SGB V zum 2. Abschnitt liber die Beziehungen der Krankenkassen zu den medizinischen Versorgungszentren und Zahnarzten wieder; dieser besagt, dass die Vorschriften dieses (4.) Kapitels, soweit sie sich auf Arzte beziehen, entsprechend fur Zahnarzte, Psychotherapeuten und medizinische Versorgungszentren gelten, sofern nichts Abweichendes bestimmt ist84. 58 Hiernach gilt als Grundvoraussetzung fur die Tatigkeit von Versorgungszentren, dass Vorgaben des Zulassungswesens, der Vergiitung, des Leistungsrechts, der Wirtschaftlichkeitspriifung, der Abrechnungspriifung, der Einhaltung von Qualitatsvorschriften und der Bindung an Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses im Grundsatz auch fiti Versorgungszentren gelten (dazu noch unter Kap. VIII).
3.2 Einzelheiten 59 An einzelnen Bestimmungen sind erwahnenswert: • § 73 b Abs. 2 S. 2 Nr. 2 SGB V ermoglicht den Abschluss von Vertragen zur hausarztzentrierten Versorgung neben besonders qualifizierten Hausarzten auch medizinischen Versorgungszentren; • § 76 Abs. 1 S. 1 SGB V eroffnet den Versicherten neben den zugelassenen und ermachtigten Arzten, den ermachtigten oder nach § 116 b SGB V (aufgrund eines Vertrages) an der ambulanten Versorgung teilnehmenden arztlich geleiteten Einrichtungen die freie Arztwahl auch zu den medizinischen Versorgungszentren; • § 77 Abs. 3 SGB V stellt die in medizinischen Versorgungszentren tatigen angestellten Arzte hinsichtlich der Mitgliedschaft in der fur ihren Arztsitz zustanBei KassKomm-Hess, 2004, § 72 SGB V,findetsich in der Wiedergabe von § 72 Abs. 1 S. 2 SGB V der Hinweis auf medizinische Versorgungszentren irrtumlich nicht. Dahm
3. Die Umsetzung des medizinischen Versorgungszentrums durch das GMG
29
digen Kassenarztlichen Vereinigung den zugelassenen Arzten und den an der vertragsarztlichen Versorgung teilnehmenden ermachtigten Krankenhausarzten ab dem 01.01.2005 gleich (vgl. auch § 95 Abs. 3 S. 2 SGB V); § 87 Abs. 2 a S. 1, 2 SGB V ermoglicht fur Versorgungszentren als Cooperative Versorgungsform" die Zusammenfassung der im einheitlichen BewertungsmaBstab fur die arztlichen Leistungen aufgefiihrten Leistungen zu Leistungskomplexen oder Fallpauschalen; dabei sind bei kooperativen Versorgungsformen Fallpauschalen festzulegen, die dem fallbezogenen Zusammenwirken von Arzten unterschiedlicher Fachrichtungen in diesen Versorgungsformen Rechnung tragen, gleichzeitig aber auch eine Aushohlung der Einzelleistungsvergiitung verhindern; § 95 d Abs. 5 SGB V stellt in einem Versorgungszentrum angestellte Arzte hinsichtlich ihrer Fortbildungspflicht und der bei einer Verletzung drohenden Sanktionen der Vertragsarzten gleich; § 101 Abs. 1 S. 1 Nr. 4 SGB V enthalt die Gleichstellung von Versorgungszentren hinsichtlich der Anwendung der Bedarfsplanungsrichtlinien bzw. der Angestellten-Arzte-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses fur die Tatigkeit im ,,Job-Sharing"; § 101 Abs. 1 S. 6 SGB V regelt die anteilige Einbeziehung der in einem medizinischen Versorgungszentrum angestellten Arzte bei der Berechnung des Versorgungsgrades in einer Planungsregion entsprechend ihrer Arbeitszeit; § 103 Abs. 4 a SGB V enthalt Sonderregelungen fiir die Einbringung von Vertragsarztsitzen in Versorgungszentren und die Nachbesetzung bei Ausscheiden eines angestellten Arztes; § 135 a Abs. 2 SGB V ordnet explizit auch fiir die medizinische Versorgungszentren die Verpflichtung zur Beteiligung an einrichtungsiibergreifenden QualitatssicherungsmaBnahmen und die Verpflichtung zur Einfuhrung eines Qualitatsmanagements (§ 136 a SGB V) an; § 140 b Abs. 1 Nr. 3 SGB V bezieht Versorgungszentren in den Kreis der Vertragspartner der integrierten Versorgung ein; § 295 Abs. 1 b, 4 SGB V enthalt Vorgaben fur die Dateniibermittlung zu Abrechnungszwecken: § 305 Abs. 2 SGB V verpflichtet Versorgungszentren zur Erteilung von Patientenquittungen; § 311 Abs. 2 S. 2 SGB V beinhaltet die analoge Anwendung der Vorschriften iiber medizinischen Versorgungszentren auf die in § 311 Abs. 2 SGB V genannten Einrichtungen in den ostlichen Bundeslandern; § 1 Abs. 3 Arzte-ZV bezieht medizinische Versorgungszentren in den Anwendungsbereich der Zulassungsordnung fiir Vertragsarzte ein; § 32 b Abs. 1 S. 2 Arzte-ZV, welcher die fiir zugelassene Vertragsarzte geltende Alterzugangsgrenze von 55 Jahren fiir entsprechend auf den angestellten Arzt anwendbar erklart hatte, wird aufgehoben; § 32 b Abs. 1 S. 2 Arzte-ZV bestimmt in der Neufassung, dass das fiir Vertragsarzte geltende Beschaftigungsverbot von mehr als hochstens zwei halbtagsbeschaftigte Arzte desselben Fachgebietes fiir medizinische Versorgungszentren keine Geltung beansprucht (entsprechend § 32 b Zahnarzte-ZV). Dahm
30
Kapitel II. Vom ,,Gesundheitszentrum" zum ,,medizinischen Versorgungszentrum"
4. Zahnmedizinische Versorgungszentren 4.1 Gesetzliche Vorgaben 60 Nicht ausdriicklich Gegenstand des GKV-Modernisierungsgesetz-GMG ist die Frage, ob sich die Moglichkeit der Betatigung als ,,Versorgungszentrum" ausschlieBlich auf den rein medizinischen Bereich bezieht und ob die Betatigung des Versorgungszentrums im Bereich der Zahnmedizin (Zahnheilkunde, Kieferorthopadie, Oralchirurgie, Paradontologie und Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgie) moglich ist85. 61 Nach der hier vertretenen Auffassung ist der Begriff des ,,medizinischen" Versorgungszentrums umfassend auszulegen, so dass jedenfalls gegen ein zahnmedizinisches Zentrum als solches keine grundlegenden Einwande bestehen86. Hierfiir spricht zum einen, dass die zur vertragszahnarztlichen Versorgung zugelassenen Zahnarzte zweifelsfrei zu den fur die Grtindung eines medizinischen Versorgungszentrums zugelassenen Personen infolge der offenen Formulierung des § 95 Abs. 1 S. 3, 2. Hs. SGB V gehoren, da sie aufgrund einer Zulassung an der vertrags-(zahn)arztlichen Versorgung teilnehmen; dafiir spricht mittelbar auch der Umstand, dass § 1 Abs. 3 Zahnarzte-ZV ausdriicklich von ,,dort" (also in medizinischen Versorgungszentren) angestellten Zahnarzten spricht und die ZahnarzteZV insoweit fur entsprechend anwendbar erklart. 62 Die Moglichkeit der Bildung von zahnarztlichen Versorgungszentren ergibt sich zwanglos auch aus der Rahmenvorschrift des § 72 Abs. 1 S. 2 SGB V. Hiernach gelten grundsatzlich die Vorschriften dieses (4.) Kapitels entsprechend fur Zahnarzte, soweit sich diese auf Arzte beziehen und nichts Abweichendes bestimmt ist, zumal der 7. Titel des 2. Abschnitts des 4. Kapitels iiberschrieben ist mit ,,Voraussetzungen und Formen der Teilnahme von Arzten und Zahnarzten an der Versorgung". Die Inbezugnahme von medizinischen Versorgungszentren selbst in § 72 Abs. 1 S. 2 SGB V hilft fur die Auslegung nicht weiter, da es ja gerade um die Vorfrage der Berechtigung zur Griindung (zahn)medizinischer Versorgungszentren geht. Entsprechendes gilt fur § 95 Ab. 1 S. 1 SGB V, in dem zugelassene Arzte und zugelassene medizinische Versorgungszentren als gleichzeitig teilnahmeberechtigt nebeneinander erwahnt werden. Wenn aber in § 95 Abs. 1 5. 2 SGB V medizinische Versorgungszentren als fachiibergreifende drztlich geleitete Einrichtungen angesprochen sind, in denen Arzte als angestellte Arzte oder Vertragsarzfe tatig sind, dann handelt es sich hierbei um eine im Sinne der Rahmenvorschrift des § 72 Abs. 1 S. 2 SGB V offene Formulierung, bei der hinsicht-
Vgl. Schallen, Zulassungsverordnung, 4. Aufl. 2004, Rn. 366; Orlowski, Gesundheitsund Sozialpolitik, 11-12/2004, 63; Ziermann, MedR 2004, 540; grundlegend zu den Besonderheiten der vertragszahnarztlichen Versorgung Muschallik in Schnapp/Wigge, Handbuch des Vertragsarztrechts, § 20, sowie Rieger/Scheuffler in Rieger (Hrsg.), Lexikon des Arztrechts, 2. Aufl. 2001, ,,Zahnarzt"; vgl. ferner Zwingel/PreiBler, Kap. 3 Rn. 22, Kap. 6 Rn. 38. So auch Tettinger, GesR 2004, 450; a.A. Wannagat-Lindemann, Sozialgesetzbuch Okt. 2004, § 95 SGB V, Rn. 34, 37. Dahm
4. Zahnmedizinische Versorgungszentren
31
lich der Teilnahme durch (zahn)medizinische Versorgungszentren die Teilhabe als Arzt ohne Weiteres durch die als Zahnarzt ersetzt werden kann. Auch im Ubrigen enthalt § 95 SGB V eine Vielzahl von Regelungen, die ohne Weiteres auf Vertragszahnarzte anwendbar sind. Am Ehesten wird dies deutlich anhand von § 95 Abs. 2 S. 2 SGB V: Um die Zulassung als Vertragsarzt kann sich jeder (Zahn-)Arzt bewerben, der seine Eintragung in ein Arzt- oder Zahnarztregister (Arztregister) nachweist. Hier wird also ohne Weiteres davon ausgegangen, dass der ,,Arzt" im Sinne des § 95 SGB V auch der ,,Zahnarzt" ist, wie die Gleichstellung beider Berufsgruppen fiir die Registereintragung belegt. Da im Ubrigen hinsichtlich der Griindung von (zahn)medizinischen Versorgungszentren nichts Abweichendes im Sinne von § 72 Abs. 1 S. 2 SGB V geregelt ist, steht einer Ubertragung der Regelungen fur medizinische Versorgungszentren auf den zahnarztlichen Bereich nichts entgegen. Dies lasst auch § 1 Abs. 3 Zahnarzte-ZV als naheliegend erscheinen, da dieser davon spricht, dass die (Zahnarzte)Zulassungsverordnung fur medizinische Versorgungszentren und die dort angestellten Zahndrzte entsprechend gilt. Obwohl § 1 Abs. 3 Zahnarzte-ZV formal den Vorschriften iiber das (Zahn)Arztregister zugeordnet ist, handelt es sich um eine allgemeine Rechtsfolgenverweisung hinsichtlich der Anwendung der Zulassungsverordnung87. Der Begriindung des Gesetzgebers zu § 1 Abs. 3 Zahnarzte-ZV ist zu dieser Problematik wenig zu entnehmen, da diese nur den Gesetzeswortlaut wiederholt88. Eindeutiger ist insoweit die Begriindung zur Anderung des § 32 b Abs. 1 S. 2 Zahnarzte-ZV. Dort wird im Zusammenhang mit dem Wegfall der Eintrittsaltersgrenze ohne Weiteres davon ausgegangen, dass medizinische Versorgungszentren Zahnarzte anstellen konnen, die das 55. Lebensjahr iiberschritten haben; auch das Beschaftigungsverbot von mehr als zwei angestellten Zahnarzten gilt fiir medizinische Versorgungszentren nicht. Letztlich ist die - eher an nachgeordneter Stelle - in § 46 Zahnarzte-ZV vorgesehene Gebiihr fiir die Anstellung eines Zahnarztes in einem medizinischen Versorgungszentrum (zu erheben vom Zulassungsausschuss-Zahnarzte) nur sinnbehaftet, wenn nicht nur die Anstellung des Zahnarztes, sondern auch die Genehmigung eines (zahn)medizinischen Versorgungszentrums moglich ist, die der Zustandigkeit der zahnarztlichen Zulassungsausschiisse unterliegt89. Im Ergebnis steht damit der Grtindung eines eigenstandigen (zahn)medizinischen Versorgungszentrums nichts entgegen90.
87 88 89 90
Schallen, Zulassungsverordnung, 4. Aufl. 2004, § 1, Rn. 21. Vgl. SGB V-Handbuch., 11. Aufl. 2004, S. 388. Vgl. Begr. zu § 46 Zahnarzte-ZV, SGB V-Handbuch., 11. Aufl. 2004, S. 389; Ziermann, MedR 2004, 543 f. Tettinger, GesR 2004, 450; Ziermann, MedR 2004, 542 f.; Zwingel/PreiBler, Kap. 4 Rn. 38; Orlowski, Gesundheits- und Sozialpolitik, 11-12/2004, 63; zu den Grundungsvoraussetzungen s. u. Dahm
63
64
65
66
32
Kapitel II. Vom ,,Gesundheitszentrum" zum ,,medizinischen Versorgungszentrum"
4.2 Versorgungszentren mit Arzten und Zahnarzten de lege lata 67 Damit ist allerdings noch nicht entschieden, ob auch zwischen den unterschiedlichen Versorgungsebenen Medizin und Zahnmedizin bzw. Arzt und Zahnarzt Versorgungszentren zulassig sind, welche sowohl iiber eine arztliche, wie auch eine zahnarztliche Zulassung verfiigen, oder ob einem Zahnarzt ermoglicht wird, zahnmedizinische Leistungen in einem vom Zulassungsausschuss der Arzte zugelassenen arztlichen Versorgungszentrum oder umgekehrt einem Arzt in einem vom Zulassungsausschuss der Zahnarzte zugelassenen (zahn)medizinischen Versorgungszentrum Leistungen zu erbringen91. 68 Eine solche Moglichkeit scheint auf den ersten Blick § 95 Abs. 1 S. 2 SGB V nahe zu legen, wenn dort auf die notwendig ,,fachiibergreifende" Tatigkeit von Versorgungszentren hingewiesen wird, da der Begriff des ,,fachiibergreifend" (dazu noch unten) nicht auf die Definition nach den Weiterbildungsinhalten beschrankt ist; zudem besagt § 1 Abs. 1 S. 1 des Gesetzes iiber die Zahnheilkunde (ZHG)92, dass nicht nur die Approbation als Zahnarzt, sondern auch die Approbation als Arzt zur dauernden Ausiibung der Zahnheilkunde berechtigt93. 69 Kooperationen zwischen Arzten und Zahnarzten haben auch vor dem Hintergrund der Uberschreitung sektoraler Grenzen durchaus ihre Bedeutung. Im Grenzgebiet zwischen arztlicher und zahnarztlicher Heilkunde gibt es Uberschneidungen, die sinnvolle Behandlungskonzepte erwarten lassen (das in der Diskussion befindliche ,,Kopfzentrum" kann geradezu ein Paradebeispiel fur eine gelungene Zusammenarbeit von Zahnarzten, Kieferorthopaden, Oralchirurgen einerseits, HNO-Arzten, Plastischen Chirurgen, Neurochirurgen und Augenarzten andererseits darstellen, wobei beide Bereiche durch das Gebiet der Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgen mit der Moglichkeit der Doppelzulassung eine Verkniipfung erfahren konnen)94. 70 Formal steht der Griindung eines solchen berufsbildiiberschreitenden Versorgungszentrums scheinbar entgegen, dass nach § 33 Abs. 2 in der Fassung der Arzte-ZV wie auch der Zahnarzte-ZV wechselseitig schlicht die ,,gemeinsame Beschaftigung von Arzten und Zahnarzten" untersagt ist95. Die Ausiibung von vertragsarztlicher oder zahnarztlicher Tatigkeit unter VerstoG gegen § 33 Abs. 1 S. 3 der Zulassungsverordnungen soil eine fehlende Eignung zur Ausiibung (zahn)arztlicher Tatigkeit begriinden, da diese mit der Tatigkeit des Vertragsarztes am Vertragsarztsitz (und umgekehrt) im Sinne des § 20 Abs. 2 Arzte- bzw Zahnarzte-ZV nicht vereinbar ware. Der Gesetzgeber geht in § 95 Abs. 1 S. 2 SGB V davon aus, dass es sich um eine ,,arztlich (bzw. zahnarztlich) geleitete" Einrichtung handelt. Gegen dieses Leitungsgebot wiirde verstoBen, wenn ein arztlich 91 92 93 94
95
Dagegen Behnsen, das Krankenhaus 2004, 606; Kirchhoff, NiedersABl 5/2004, 73; daftir Zwingel/PreiBler, Kap. 3 Rn. 22. I.d.F. v. 16.04.1987, BGB11 S. 1225. Vgl. dazu BVerwG, Urt. v. 29.01.2004 - BVerwG 3 C 39.03; Haage, MedR 2002, 395. BSG, Urt. v. 17.11.1999 - B 6 KA 15/99, SozR 3-5520 Nr. 1 = MedR 2000, 282; bejahend auch Ziermann, MedR 2004, 542; vgl. zur Problematik Zwingel/PreiBler, Kap. 6 Rn. 39. Behnsen, das Krankenhaus 2004, 606; Kirchhoff, NiedersABl 5/2004, 73; Ratzel/Lippert, MedR 2004, 530; Zwingel/PreiBler, Kap. 6 Rn. 39. Dahm
4. Zahnmedizinische Versorgungszentren
33
bzw. zahnarztlich ausgerichtetes Versorgungszentrum nicht iiber einen Leiter verfiigt, der die notwendige fachliche Fortbildung bzw. Approbation mitbringt96. Gleichwohl bleibt diskussionswiirdig, ob § 33 Abs. 1 S. 3 Arzte- bzw. Zahnarz- 71 te-ZV hinsichtlich der Versorgungszentren sinnvoll ist und nicht eine sinn- und zweckorientierte Anpassung der Vorschrift fungible Behandlungskonzepte ermoglichen kann97. Dies muss auch vor dem Hintergrund gesehen werden, dass eine Doppelzulassung von Facharzten fur Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgie bei gleichzeitiger Approbation als Arzt und Zahnarzt als unbedenklich angesehen wird und durch das Fehlen einer Regelung, mit der eine Doppelzulassung ausgeschlossen werden konnte, Bestatigung finder98. Einwande, die insbesondere unter dem Gesichtspunkt der Zustandigkeit verschiedener Kassen- (zahn-)arztlicher Vereinigungen und differenzierter Auswirkungen bei der Honorarverteilung und Wirtschaftlichkeitsprufung gemacht wurden, hat das BSG zu Recht nicht gelten lassen.
4.3 Statusubergreifende Versorgungszentren de lege ferenda Der Rechtsausschuss der Arge Medizinrecht im DAV" hat deswegen vorgeschla- 72 gen, § 33 Abs. 1, S. 2 (Zahn-)Arzte-ZV ersatzlos zu streichen und durch einen § 33 Abs. 2 mit folgendem Wortlaut zu ersetzen: ,,Die gemeinsame Ausiibung vertragsdrztlicher und vertragszahndrztlicher Tdtigkeit ist unter der Voraussetzung zuldssig, dass die fachliche Zusammenarbeit der verschiedenen Arzte einem gemeinsamen Behandlungskonzept dient. Sie bedarf der vorherigen Genehmigung sowohl durch den Zulassungsausschuss Arzte als auch durch den Zulassungsausschuss Zahndrzte. Die Kassendrztliche und die Kassenzahndrztliche Vereinigung, die Landesverbdnde der Krankenkassen sowie die Verbdnde der Ersatzkassen sind vor Beschlussfassung zu horen. Die Genehmigung kann mit Auflagen versehen werden, wenn eine unzuldssige Vermischung der drztlichen und zahndrztlichen Versorgung zu befurchten ist. Die Genehmigung ist zu versagen, wenn die Versorgung der Versicherten beeintrdchtigt wird oder landesrechtliche Vorschriften iiber die drztliche oder zahndrztliche Berufsausiibung entgegen stehen. Satz 1 bis 5 gilt fur die gemeinsame Beschdftigung von Zahndrzten und Arzten in Gemeinschaftspraxen und Medizinischen Versorgungszentren entsprechend."
96 97
98 99
Vgl. BVerwG, Urt. v. 29.01.2004 - BVerwG 3 C 39/03. Fur eine teleologisch extensive Auslegung Fiedler/Weber, NZS 2004, 359; Ziermann, MedR 2004, 543; Zwingel/PreiBler, Kap. 3 Rn. 22, Kap. 6 Rn. 39; Orlowski, Gesundheits- und Sozialpolitik, 11-12/2004, 63. BSG, Urt, v. 17.11.1999, B 6 K A 15/99 R, SozR 3-5520 Nr. 1 = M e d R 2000, 282; Schallen, Zulassungsverordnung, 4. Aufh, Rn. 4 8 1 . Z M G R 2004, 208. Dahm
34
Kapitel II. Vom ,,Gesundheitszentrum" zum ,,medizinischen Versorgungszentrum"
73
Unabhangig von dieser grundsatzlich gebotenen gesetzlichen Erganzungsregelung stellt sich die Frage, ob etwa durch die Griindung (zahn-)medizinischer Versorgungszentren durch Facharzte flir Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgie mit entsprechender Doppelapprobation die durch § 33 Abs. 2 (Zahn-)Arzte-ZV gezogene Grenze iiberschritten werden kann. De lege lata ist dies insoweit abzulehnen, als die Vorgabe der §§33 Abs. 1 S. 2 der Zulassungsordnungen insoweit eindeutig ist und nicht davon ausgegangen werden kann, dass der Gesetzgeber diese grundlegende, fur die Zusammenarbeit von Arzten und Zahnarzten einschlagige Bestimmung, iibersehen hatte, so dass eine teleologische Reduktion in Betracht zu ziehen ware100. Dem angesprochenen Personenkreis bliebe daher nach der derzeitigen Rechtslage nur die Moglichkeit, jeweils getrennte Versorgungszentren auf der Grundlage der facharztlich statusrechtlichen Besonderheiten zu griinden bzw. unter Beachtung von § 33 Abs. 1 S. 3 (Zahn-)Arzte-ZV zu betreiben. 74 Die Frage bleibt dann aber, bei welcher Kassen-(zahn-)arztlichen Vereinigung der im Versorgungszentrum angestellte (Zahn-)Arzt Mitglied wird (KV oder KZV). Zur Problemlosung konnte man insoweit darauf abstellen, ob der Betreffende jeweils Arzt oder Zahnarzt ist bzw. die Zulassung durch den Zulassungsausschuss Arzte oder den Zulassungsausschuss Zahnarzte erfolgt101.
100 101
Vgl. zur Analogie im Bereich der GKV LSG NW, Beschl. v. 15.01.2003 - L 10 B 22/02 KA ER, MedR 2003, 598 m. Anm. Dahm, MedR 2003, 600. Vgl. dazu Ziermann, MedR 2004, 543. Dahm
Kapitel III. Anforderungsprofil des medizinischen Versorgungszentrums (gesetzliche Merkmale)
Die grundlegenden rechtlichen Voraussetzungen fur den Betrieb medizinischer 1 Versorgungszentren sind in § 95 Abs. 1 SGB V geregelt: Medizinische Versorgungszentren sind fachubergreifende drztlich geleitete Einrichtungen, in denen Arzte, die in das Arztregister nach § 95 Abs. 2 S. 3 Nr. 1 eingetragen sind, als Angestellte oder Vertragsdrzte tdtig sind.
I. Der Begriff der ,,Einrichtung" Der Begriff der ,,Einrichtung" ist im SGB V nicht weiter definiert, findet sich im SGB V aber an mehreren Stellen. So spricht § 95 Abs. 1 S. 1 SGB V von den an der vertragsarztlichen Versorgung teilnehmenden ermachtigten arztlich geleiteten Einrichtungen, die an unterschiedlichen Stellen (etwa § 96 Abs. 4, § 98 Abs. 2 Nr. II, § 106 Abs. 5, § 120 Abs. 1 SGB V; § 4 Abs. 1 S. 2 BMV-A) hinsichtlich der Gleichstellung im Verhaltnis zu den Vertragsarzten und den ermachtigten Krankenhausarzten erwahnt werden. Statusrechtlich gehoren zu den Einrichtungen u.a. Universitatspolikliniken (§ 117 SGB V, jetzt ,,Hochschulambulanzen" bezeichnet), Einrichtungen zur Durchfuhrung ambulanter Schwangerschaftsabbriiche und Sterilisationen (§ 75 Abs. 9 SGB V), Institutsambulanzen an psychiatrischen Krankenhausern (§118 Abs. 1 S. 1 SGB V), poliklinische Einrichtungen der Versorgung im Beitrittsgebiet (§ 311 Abs. 1 S. 1 SGB V), Fachambulanzen mit Dispensairauftrag (§ 311 Abs. 1 S. 1 SGB V)1. Auch wenn der Begriff der Einrichtung damit keine weitergehende Ausdeutung erfahren hat, wird man davon ausgehen mtissen, dass eine ,,Einrichtung" im Sinne des § 95 SGB V zumindest iiber eine gewisse raumliche, personliche und einrichtungsmaBige Struktur verfiigen muss, wie sie etwa Arztpraxen oder Krankenhausern (als typischen arztlich geleiteten Einrichtungen) eigentiimlich ist. Mithin bedarf das Versorgungszentrum zur Abgrenzung rein ,,virtueller" Erscheinungsformen einer materiellen Grundlage, um begriffsmaBig von einer ,,Ein1
Vgl. KassKomm-Hess, August 2004, § 95 SGB V, Rn. 10; Quaas/Zuck, Medizinrecht, § 47 Rn. 5; Peikert, ZMGR 2004, 214; zum Begriff der Einrichtung weiter Orlowski, Gesundheits- und Sozialpolitik, 11-12/2004, 63.
Dahm
36
Kapitel III. Anforderungsprofil des medizinischen Versorgungszentrums
richtung" sprechen zu konnen, die raumlich durch den ,,Ort der Niederlassung" (§ 95 Abs. 1 S. 4 SGB V) wie bei einer Arztpraxis gepragt wird.
2. ,,Fachubergreifende" Einrichtung Wann von einer ,,fachiibergreifenden" Einrichtung gesprochen werden kann, lasst sich weder dem Gesetz, noch der Begriindung hierzu entnehmen. Lediglich mittelbar ergibt sich ein Hinweis aus der Erwahnung der ,,erleichterten Moglichkeit der engen Kooperation unterschiedlicher arztliche Fachgebiete untereinander sowie mit nichtarztlichen Leistungserbringern"2. Die Abgrenzung hat daher nach Sinn und Zweck zu erfolgen. Kennzeichnend fur Versorgungszentren ist— neben der als selbstverstandlich angesehenen arztlichen Leistung - der ,,interdisziplinare Charakter des Angebots von Gesundheitsleistungen in einheitlicher Tragerschaft"3. Auffallig ist jedenfalls, dass der Gesetzgeber explizit nicht Bezug nimmt auf die Zugehorigkeit zu bestimmten ,,Fachgebieten" im Sinne des Weiterbildungsrecht; hatte er eine solche Beschrankung gewollt, ware es ein Leichtes gewesen, dies auch gesetzlich auszuformulieren. Insofern ist die Kombination verschiedener arztlicher Fachgebiete oder Versorgungsstufen (z.B. Hausarzte und Facharzte) ebenso ausreichend wie notwendig; demgegeniiber geht eine Auffassung zu weit, welche als ausreichend die Kombination von verschiedenen sonstigen Elementen ambulanter Versorgung wie z.B. hausliche Pflegedienste geniigen lassen will4. Dies gilt unbeschadet dessen, dass die Einbeziehung weiterer Versorgungsleistungen in bestehende und als solche definierte Versorgungszentren natiirlich nicht ausgeschlossen ist (im Sinne der in der Begriindung zum GMG vorgegebenen Moglichkeit einer Kooperation mit nichtarztlichen Leistungserbringern). 2.1 Verbindung arztlicher Versorgungselemente 10 Es bleibt festzuhalten, dass das Merkmal ,,fachiibergreifend" nicht ohne Bezug zu dem folgenden Merkmal der notwendig ,,arztlich" geleiteten Einrichtung gesehen werden kann; schlieBlich geht es bei der Begriffsbestimmung der Versorgungszentren erst in zweiter Linie um deren Betatigungsfeld; in erster Linie muss der notwendige Bezug zu der Teilnahme an der vertragsarztlichen Versorgung hergestellt werden5. Insofern ist der Auffassung6 nicht zu folgen, dass fur die Darstellung fachiibergreifender Tatigkeit ausreichend die Kombination von verschiedenen sonstigen Elementen ambulanter Versorgung (z.B. durch Pflegedienste oder 2 3 4 5 6
Begrundung zu § 95 Abs. 1 SGB V , SGB V Handbuch, S. 152. Orlowski/Wasem, Gesundheitsreform 2004, S. 82. So Orlowski/Wasem, Gesundheitsreform 2004, S. 83; Rau, MedR 2004, 671. Ebenso Behnsen, das Krankenhaus 2004, 605. Orlowski/Wasem, Gesundheitsreform 2004, S. 83; Orlowski, Gesundheits- und Sozialpolitik, 11-12-/2004, 67; wohl auch Klose, BB 2003, 2703. Dahm
2. ,,Fachubergreifende" Einrichtung
37
Krankengymnasten) ist, sofern sie den Patienten als Einheit gegeniibertreten7. Nicht ausreichend soil auch die Einbeziehung eines Zahnarztes neben einem Arzt sein, um das fachiibergreifende Merkmal darzustellen8. Bezieht man richtigerweise die ,,fachiibergreifende" Eigenschaft eines Versor- 11 gungszentrums auf die in ihm zunachst einmal zu erbringende arztliche Tatigkeit, liegt die Annahme nahe, dass jedenfalls fur die Begriffsbestimmung (und damit die Zulassungsfahigkeit) das Merkmal des Fachiibergreifens arzt- bzw. zahnarztbezogen gesehen werden muss; nicht entscheidend ist in dem Zusammenhang die bedarfsplanungsmaBige Einordnung von Fachgruppen9. Die in dem Zusammenhang von Rau10 vertretene Auffassung, Versorgungszent- 12 ren als solche seien auch zur Erbringung stationarer Leistungen berechtigt, ist abzulehnen11. Dagegen spricht eindeutig der Wortlaut von § 95 Abs. 1 S. 1 SGB V, wonach Versorgungszentren ,,an der vertragsarztlichen Versorgung" teilnehmen. Die Berechtigung zur Teilnahme an der stationaren Versorgung setzt eindeutig eine Zulassung i.S.d. § 108 SGB V als Krankenhaus voraus, die mit der Zulassung als Versorgungszentrum nicht verbunden ist und die Einbeziehung in den Krankenhausplan eines Landes erfordert (von den Alternativen des § 108 Nr. 1,3 SGB V abgesehen). Dies hat mit der noch zu erorternden Problematik der gleichzeitigen Tatigkeit von Arzten in Versorgungszentren oder Krankenhauser, die ihrerseits ein Zentrum griinden oder betreiben, nichts zu tun.
2.2 Interdisziplinar-fachiibergreifender Bezug Geht man mithin davon aus, dass das Merkmal ,,fachiibergreifend" arztbezogen zu 13 verstehen ist, so sind damit die Anforderungen immer noch nicht eindeutig bestimmt. In Betracht kommt, das Merkmal fachgebietsbezogen im Sinne der Weiterbildungsordnungen zu bestimmen 12 . Dies wiirde beispielsweise eine Griindung durch hausarztliche und facharztliche Internisten als Angehorige desselben ,,Fach-
7
8
9
10 11 12
A.A. Rau, MedR 2004, 671; Quaas/Zuck, Medizinrecht, § 47 Rn. 10; nicht eindeutig insoweit Rau, DStR 2004, 641; ahnlich Fiedler/Weber, NZS 2004, 359; wohl auch Ries u.a., Arztrecht, S. 160. Schallen, Zulassungsverordnung, 4. Aufl. 2004, Rn. 388; Kirchhoff, NiedersABl 5/2004, 73. So wohl auch Scholz, GesR 2003, 371; Ratzel, ZMGR 2004, 65; vgl. femer Altendorfer u.a., a.a.O., S. 21; zur Problematik im zahnarztlichen Bereich Ziermann, MedR 2004, 543; Peikert, ZMGR 2004, 212; Zwingel/PreiBler, Kap. 4 Rn. 30. MedR 2004, 671. Quaas/Zuck, Medizinrecht, § 47 Rn. 12, § 49 Rn. 8; Wigge, MedR 2004, 126. So offenbar Kirchhoff, NiedersABl 5/2004, 73; KassKomm-Hess, August 2004, § 95 SGB V, Rn. 52a; Kunnemann, DAB1. 2004, A 1152; Nosser, a.a.O., S. 1; Schirmer, Rundschreiben der Rechtsabteilung der Kassenarztlichen Bundesvereinigung: Medizinische Versorgungszentren, S. 4. Dahm
38
Kapitel III. Anforderungsprofil des medizinischen Versorgungszentrums
gebiets" ausschlieBen, sofern man nicht von einer Begriffsoffenheit ausgeht, die letztlich nur durch die Teleologie der Vorschrift ausgefiillt werden kann13. 14 SchlieBlich ist nicht zu Ubersehen, dass der Begriff ,,fachubergreifend" in § 140a Abs. 1 SGB V hinsichtlich der ,,integrierten Versorgung" eine Entsprechung findet, wenn dort von ,,interdisziplinar-fachiibergreifend - jedenfalls in der Neufassung des GMG - die Rede ist14. Wollte man § 140a Abs. 1 Satz 1 SGB V wortlich nehmen, konnte der Umstand, dass gerade dort (im Gegensatz zu § 95 Abs. 1 SGB V) der Bezug zur Diszipliniiberschreitung ausdriicklich ausformuliert ist, darauf schlieBen lassen, dass das Merkmal ,,interdisziplinar" fiir Versorgungszentren nicht gelten wiirde (argumentum a maiore ad minus). Damit wiirde man der verbalen Ausgestaltung des Verhaltnisses von § 140 a SGB V zu § 95 SGB V aber wohl zu viel Bedeutung zumessen; gerade die Gesetzesfassung des GMG erklarlich durch den Verlauf der Beratungen und der Verabschiedung des Gesetzes15 - lasst eine Vielzahl von Ungenauigkeiten und Ungereimtheiten zutage treten16. Wenn und soweit daher nach § 140b Abs. 1 Nr. 3 SGB V Krankenkassen Integrationsvertrage mit medizinischen Versorgungszentren originar abschlieGen konnen, wird man unterstellen konnen, dass der Gesetzgeber davon ausgegangen ist, dass Versorgungszentren primar die Anforderungen des § 140a Abs. 1 S. 1 SGB V erfiillen, mithin natiirlicherweise nicht nur fachiibergreifend, sondern auch interdisziplinar tatig werden17. 15 Damit kann zunachst festgehalten werden, dass Facharzte unterschiedlicher Fachgebiete im Sinne des Weiterbildungsrechts den Anforderungen geniigen, dass diese aber ihrerseits noch einmal an dem Merkmal ,,interdisziplinar" gemessen werden miissen, so dass die notwendig zu erfiillenden Voraussetzungen iiber das hinausgehen, was fur die Bildung fach(-gebiets-)iibergreifender Gemeinschaftspraxen als erforderlich erscheint18; dies wiirde bedeuten, dass jedenfalls fiir das Merkmal fachiibergreifender Tatigkeit zu fordern ist, dass es sich um eine Form kooperativer Berufsausiibung i.S.d. § 23 b MBO handelt, in der im Prinzip ,,ein gleichgerichteter oder integrierender diagnostischer oder therapeutischer Zweck" bei der Heilbehandlung erzielt werden kann19.
13
14
15 16 17 18
19
So wohl Ratzel, ZMGR 2004, S. 65; Behnsen, das Krankenhaus 2004, 605 f.; Orlowski, Gesundheits- und Sozialpolitik, 11-12/2004, 67; Quaas/Zuck, Medizinrecht, § 47 Rn. 13. So schon Knieps in Schnapp/Wigge, Handbuch des Vertragsarztrechts, 2002, § 11 Rn. 26, der fur die Altfassung neben der sektorenubergreifenden auf die interdisziplinare Ausgestaltung verwiesen hatte; zur a.F. vgl. Beule, Rechtsfragen der integrierten Versorgung, 2003, 25 ff. Butzer, MedR 2004, 177; Zach, MedR 2004, 206; Orlowski/Wasem, Gesundheitsreform 2004, 1 ff. Kritisch zur gesetzgeberischen Sorgfalt auch Schneider, NJW 40/2004, XVIII. S. dazu Beule, GesR 2004, 209. A.A. insoweit Wigge, MedR 2004, 125 f.und Orlowski, Gesundheits- und Sozialpolitik, 11-12/2004, 68; zur Problematik vgl. Gollasch, Die fachiibergreifende Gemeinschaftspraxis, 1. Aufl. 2003, S.108; insoweit ist die Nahe zur Praxisgemeinschaft uniibersehbar, vgl. dazu Kohler nach AZ Nr. 5 v. 14./15.1.2005, S. 1,2. So auch Ries u.a., Arztrecht, S. 160. Dahm
2. ,,Fachiibergreifende" Einrichtung
39
Uberzeugend ist im Ergebnis die von Beule20 fur die Neufassung von § 140a 16 Abs. 1 SGB V gegebene Definition der interdisziplinar-fachiibergreifenden Versorgung. Hiernach ist das Merkmal ,,interdisziplinar-fachiibergreifend" gegeben, wenn Leistungen aus verschiedenen medizinischen Fachgebieten bei der Versorgung des Patienten aufeinander abgestimmt werden; dies bedeutet gleichzeitig, dass nicht ausreichend ist, wenn Arzte unterschiedlicher Gebietsbezeichnungen nebeneinander herarbeiten21, da das ,,Nebeneinander" (abgesehen von dem Begriffsmerkmal ,,interdisziplinar") jedenfalls nicht automatisch als ,,fachubergreifend" verstanden werden kann. Im Sinne der in der Literatur bereits vielfach diskutierten Begriffsbestimmung der fachiibergreifenden Gemeinschaftspraxis22 kann dieses Merkmal jedenfalls dann als gewahrt angesehen werden, wenn zwischen den fachiibergreifend tatig werdenden Facharzten eine hinreichende Schnittmenge gemeinsamer arztlicher Tatigkeit gegeben ist; dabei kann die fachbezogene Behandlung nicht zeitgleich, sondern auch zeitverschieden erfolgen, sofern dies die Behandlung des Patienten oder das Erscheinungsbild der Erkrankung erforderlich werden lasst23.
2.3 Hausarztlich orientierte Zentren Andererseits spricht einiges dafiir, die Messlatte fiir die Anforderungen an den 17 Begriff des Fachiibergreifens nicht zu hoch anzulegen. Aus der Normgeschichte darf nicht in Vergessenheit geraten, dass die urspriinglich vorgesehenen ,,Gesundheitszentren" (§ 95 Abs. 1 SGB V in der Fassung des Entwurfs zum Gesundheitssystemmodernierungsgesetz) unter dem Dach einer fachiibergreifenden arztlich geleiteten Einrichtung in das Arztregister eingetragene Arzte tatig werden lassen wollten, die ,,entweder Hausarzte, Augenarzte oder Frauenarzte" sind; soweit Gesundheitszentren andere facharztliche Leistungen erbringen wollten, sollte dies nur auf Grund der seinerzeit vom Gesetzgeber angedachten Einzelvertrage nach § 106b SGB V moglich sein24. Insoweit war der Kreis potentieller Griinder und damit das Merkmal des Fachiibergreifens schon enumerativ durch die zur Teilnahme berechtigten Arztgruppen zwangslaufig vorgegeben. Letztendlich folgt daraus, dass weder das Weiterbildungsrecht, noch z.B. das 18 Bedarfsplanungsrecht zwingend vorgreiflich sind. Nach der Entstehungsgeschichte (s.o.) liegt es nahe, auch die an der hausarztlichen Versorgung teilnehmenden Arzte (Allgemeinarzte, Kinderarzte, Internisten ohne Schwerpunkt, in das Arztregister nach § 95a Abs. 4, 5 S. 1 SGB V eingetragene Arzte und Arzte, die am 31.12.2000 an der arztlichen Versorgung teilgenommen haben), als eine Gruppe
20 21 22 23 24
GesR 2004, 210; so wohl auch Zwingel/PreiBler, Kap. 4 Rn. 34. Vgl. dazu Dierks, AZ v. 24.3.2004, S. 18. Gollasch, Die fachubergreifende Gemeinschaftspraxis, 1. Aufl. 2003, S. 108. Fiir eine Anpassung der Berufsordnung insoweit Ries u.a., Arztrecht, S. 160. Vgl. Begr. zum Gesundheitssystemmodernisierungsgesetz, DruckS 15, 1170, S. 82. Dahm
40
Kapitel III. Anforderungsprofil des medizinischen Versorgungszentrums
anzusehen, die trotz des von ihnen wahrgenommenen weitgehend identischen Versorgungsauftrags versorgungszentrumfahig ist25. 19 Seitens der DKG26 wird die Darstellung einer fachiibergreifenden Tatigkeit durch Arzte derselben Gebietsbezeichnung mit unterschiedlichen Schwerpunkten fiar zweifelhaft gehalten. Wenig iiberzeugend ist in dem Zusammenhang aber die von der DKG27 vertretene Folgerung, dass dem Merkmal fachiibergreifend wegen der Gleichstellung der Tatigkeit von ,,Angestellten oder Vertragsarzten" auch dergestalt Geniige getan werden konne, dass Krankenhauser selbst (oder durch eine zu diesem Zweck gegriindete Gesellschaft) mit einem als Vertragsarzt zugelassenen oder seinen Status beibehaltenen Arzt ein Versorgungszentrum bilden und dort einen weiteren Arzt eines anderen Fachgebiets anstellen konnten. Diese Folgerung ist insoweit zweifelhaft, als die Frage der Tatigkeit bzw. Funktion innerhalb des Versorgungszentrums als ,,Angestellter oder Vertragsarzt" nichts mit der Frage zu tun hat, inwieweit beide zusammen genommen fachiibergreifende Tatigkeit entfalten. Da es sich bei dem angestellten Arzt um einen Arzt handelt, der in Folge seiner Registereintragung einem Vertragsarzt gleichgestellt ist, ist die Tatigkeit eines ermachtigten Arztes jedenfalls insoweit nicht geeignet, das fachiibergreifende Merkmal darzustellen, wenn und soweit auBer dem ermachtigten Arzt nur ein weiterer zugelassener oder angestellter Arzt tatig ist (dies hat mit einer Interessenkollision nach § 20 Abs. 2 Arzte-ZV, dazu s. u., ebenso wenig etwas zu tun, wie mit der Frage, ob ermachtigte Arzte zum moglichen Kreis zugelassener Griinder von Versorgungszentren gehoren konnen). 20 Dies wird aber auch durch den in der Gesetzesbegriindung naher bezeichneten ,,Vorteil" der Kooperation unterschiedlicher arztlicher ,,Fachgebiete" nicht ausgeschlossen28. Insofern handelt es sich nur um eine beispielhafte Erwahnung, wie in dem Zusammenhang die Formulierung ,,insbesondere" verdeutlicht. 21 Bestatigt wird die Moglichkeit der Bildung von Versorgungszentren unter hausarztlichen Allgemeinarzten, Internisten und Kinderarzten29 dadurch, dass die Krankenkassen gemaB § 73b SGB V zur Sicherstellung der ,,hausarztzentrierten Versorgung" Vertrage auch abschlieBen konnen mit zugelassenen medizinischen Versorgungszentren, die die Erbringung der hausarztlichen Leistungen unter Beachtung der Qualitatsanforderungen nach Abs. 3 gewahrleisten. Es ware aber geradezu eine contradictio in se, wenn Versorgungszentren fachiibergreifend mit einer mehr oder weniger groBen Zahl von Hausarzten gebildet werden miissten und diese einen Versorgungsvertrag nach § 73b SGB V erhalten konnten, wahrend entsprechende Zusammenschltisse von Hausarzten selbst nicht moglich sein sollen und damit die eigentlich hausarztliche Kernkompetenz und die qualitatsfordernde 25
26 27 28 29
A.A. z.B. Ratzel, Z M G R 2004, 65; Behnsen, das Krankenhaus 2004, 606; Quaas/Zuck, Medizinrecht, § 47 Rn. 13; Schirmer, a.a.O., S. 4; Schallen, Zulassungsverordnung, 4. Aufl. 2004, Rn. 385; Orlowski, Gesundheits- und Sozialpolitik, 11-12/2004, 67. Hinweise zur Grundung Medizinischer Versorgungszentren nach § 95 SGB V, S. 22. Hinweise zur Grundung Medizinischer Versorgungszentren nach § 95 SGB V, S. 22. Vgl. SGB V Handbuch, S. 152. So auch Altendorfer u.a., a.a.O., S. 23; KassKomm-Hess, August 2004, § 95 SGB V , Rn. 9b; wohl auch Peikert, Z M G R 2004, 212; fur die besondere Betrachtung des Fachgebiets der Kinderarzte auch Ratzel, Z M G R 2004, 65; Schirmer, a.a.O., S. 4; Orlowski, Gesundheits- und Sozialpolitik, 11-12/2004, 67. Dahm
2. ,,Fachiibergreifende" Einrichtung
41
MQglichkeit der Bildung von Zentren letztlich der hausarztzentrierten Versorgung wieder entzogen wiirde.
2.4 Fachgebietsgleiche Zentren Fachiibergreifend tatig konnen nach der hier vertretenen, teleologisch begriindeten Auffassung30 auch Angehorige desselben Gebiets sein, die kein eigenstandiges Fachgebiet nach der Weiterbildungsordnung vertreten, sofern sie in Schwerpunkten tatig sind, die ihrerseits wiederum eine fachiibergreifende Tatigkeit ermoglichen, wie beispielsweise die internistischen Schwerpunkte Kardiologie, Nephrologie, Endokrinologie und Hamatologie/Onkologie. Der Unterschied zwischen dem Gebiet und dem Teilgebiet bzw. Schwerpunkt kommt denn auch darin zum Ausdruck, dass etwa § 41 Abs. 1 HeilBG NW vorschreibt, dass ein Arzt, der eine Teilgebiets- (Schwerpunkt-)Bezeichnung fiihrt, in dem entsprechenden Teilgebiet (Schwerpunkt) tatig werden muss, dessen Bezeichnung er fiihrt. Zu begriinden ist dies damit, dass Schwerpunkte innerhalb bestimmter Gebiete (trotz Zugehorigkeit zu einer bestimmten ,,Arztgruppe" der facharztlichen Versorgung31) sonderbedarfszulassungsfahig sind. Da hierzu besondere qualitatsbezogene MaGstabe angelegt werden miissen, sollte ihnen bei der Bildung von Kooperationsformen wie der des Versorgungszentrums ebenso wie bei arztlichen Gemeinschaftspraxen mit spezialisierten Versorgungsaufgaben keine Hindernisse hinsichtlich der Teilnahme an der Griindung eines Versorgungszentrums in den Weg gelegt werden (vgl. Nr. 24 c Bedarfsplanungs-Richtlinien-Arzte). Dem entspricht auch die Gleichstellung von arztgruppen- und schwerpunktiibergreifenden Gemeinschaftspraxen sowie von medizinischen Versorgungszentren bei der Honorierung des Ordinationskomplexes nach der Neuregelung des EBM 2000 plus (1.5.1 der Allg.Best.)32. Schwerpunkte konnen jedenfalls dann das Merkmal fachiibergreifend erfiillen, wenn sie zulassungsrechtlich und bedarfsplanungsrechtlich eigene Bedeutung haben; nicht entscheidend ist, ob beispielsweise der Internist, welcher sich zur facharztlichen Versorgung bekannt hat, ohne Betroffensein seiner Zulassung auf die Schwerpunktbezeichnung als solche verzichten kann33. Wie wenig ausdifferenziert die anderslautende Ansicht ist, ist daran zu erkennen, dass Behnsen34 einraumt, dass nach Umsetzung der auf dem Arztetag 2003 in Rostock verabschiedeten (Muster-)Weiterbildungsordnung und Umwandlung von derzeitigen (noch) Schwerpunkten in eigenstandige Fachgebiete die notwendige Fachbezogenheit als gegeben anzusehen ist, wohingegen es sich nach Auffassung 30
31 32 33 34
So auch Altendorfer u.a., a.a.O., S. 22; Peikert, ZMGR 2004, 213; vgl. auch Zwingel/PreiBler, Kap. 4 Rn. 34; a.A. Kirchhoff, NiedersABl 5/2004, 73; Orlowski, Gesundheits- und Sozialpolitik, 11-12/2004, 68. Vgl. Bedarfsplanungs-Richtlinien-Arzte v. 23.3.2003, BAnz Nr. 125 v. 10.7.2003 zu Nr. 7. DAB1 2004, A2553. So Behnsen, das Krankenhaus 2004, 606. Das Krankenhaus 2004, 604. Dahm
22
23
24
25
42
Kapitel III. Anforderungsprofil des medizinischen Versorgungszentrums
von Schallen35 um ,,derivative" Facharztbezeichnungen handeln wiirde, welche das Schicksal des ,,Muttergebiets" als unselbststandig teilen wiirden. 26 Soweit daher die Auffassung vertreten wird, selbst unterschiedliche Fachgebiete wie die der Chirurgie und der Plastischen Chirurgie oder die vom Nervenarzt alten Rechts gepragte Gebiete (einschlieBlich der Neurologen und Psychiater) konnten nicht als fachiibergreifend angesehen werden, da sie derselben ,,Arztgruppe" zugehorig sind, ist diese Sichtweise sicherlich zu eng36. Entsprechendes gilt im zahnarztlichen Bereich fur das Verhaltnis von Zahnarzten und Kieferorthopaden37. 27 Natiirlich spricht nichts dagegen, wenn z. B. Nervenarzte, Psychiater, Neurologen und psychotherapeutisch tatige Arzte ein Kompetenzzentrum zur Behandlung von psychiatrischen Erkrankungen oder von Demenzerkrankungen bilden, obwohl sie bedarfsplanungsrechtlich (wie die Psychiater und Neurologen) einer Arztgruppe der Nervenarzte zugerechnet werden38. 28 Unbeschadet der Einordnung des BSG zu ,,Zwecken der Bedarfsplanung"39, zeigen sich die fachlichen Eigenstandigkeiten zwischen Nervenarzten und Neurologen in der scharfen Trennung der Vergiitungsvoraussetzungen in den Teilen G I, II des Einheitlichen BewertungsmaBstabs (EBM); immerhin hat das BSG gerade auch die mogliche Anerkennung von Sonderbedarfzulassungen fiti den Fall eroffnet, dass im Planungsbereich Leistungen des jeweils anderen Gebiets wegen der mit der fachlichen Ausbildung verbundenen Spezialisierung nicht erbracht werden.
2.5 Ergebnis 29 Im Ergebnis ist mithin festzuhalten, dass der Begriff ,,fachiibergreifend" umfassend auszulegen ist. Er verbietet nicht die gleichzeitige Zugehorigkeit zur hausarztlichen Versorgung, sofern es sich um zwei unterschiedliche Fachgebiete handelt; dariiber hinaus kann der fachiibergreifende Bezug durch Tatigkeit in unterschiedlichen Schwerpunkten, aber auch unterschiedlichen Versorgungsformen nach § 73 Abs. 1 Satz 1 SGB V hergestellt werden. 30 Die insoweit unklare Gesetzesfassung hat der Rechtsausschuss der Arge Medizinrecht im DAV40 zum Anlass genommen, fiir § 95 Abs. 1 S. 2 SGB V folgende Anderung vorzuschlagen:
35 36
37 38
39 40
Zulassungsverordnung, 4. Aufl. 2004, Rn. 385. So allgemein fur die derivative Ableitung des Fachgebiets aus dem gemeinsamen ,,Mutterfach", Schallen, Zulassungsverordnung, 4. Aufl. 2004, Rn. 385; Quaas/Zuck, Medizinrecht, § 47 Rn. 11. Vgl. Tettinger, GesR 2004, 450 m.w.N. Fn. 2; Quaas/Zuck, Medizinrecht, S. 704. So auch Peikert, ZMGR 2004, 213; BSG, Urt. v. 9.6.1999 - B 6 K A 37/98 R, SozR 3-2500, § 101 SGB VNr. 3; vgl. aber auch SG Munchen, Urt. v. 08.05.2003 - S 43 KA 1869/01, MedR 2004, 235, zur Gemeinschaftspraxis zwischen Vertragsarzten und Psychologischen Psychotherapeuten. Behnsen, das Krankenhaus 2004, 699. ZMGR 2004, 206. Dahm
3. Arztliche Leitung
43
,,Medizinische Versorgungszentren sind fachiibergreifende drztlich geleitete Einrichtungen, in denen Arzte, die in das Arztregister nach Abs. 2 S. 3 Nr. 1 eingetragen sind, als Angestellte oder (und) Vertragsdrzte in mindestens zwei Fachgebieten, Schwerpunkten oder unterschiedlichen Versorgungsformen nach § 73 Abs. 1 S. 1 SGB V tdtig sind. "
3. Arztliche Leitung Der Begriff der arztlichen Leitung in Zusammenhang mit den an der Versorgung 31 teilnehmenden Einrichtungen ist nicht auf Versorgungszentren beschrankt, sondern findet sich an mehreren Stellen im SGB V (vgl. insbesondere §§ 76 Abs. 1, 293 Abs. 4; 295 Abs. 1 b, 4 SGB V) angesprochen. Die in dem Zusammenhang an medizinische Versorgungszentren zu stellenden 32 Anforderungen konnen nicht groBer sein als die an sonstige arztlich geleitete Einrichtungen herkommlicherweise gestellten Bedingungen. Der ,,Prototyp" der arztlich geleiteten Einrichtung ist ein Krankenhaus, welches flir sich oder einzelne Abteilungen iiber eine institutionell ausgerichtete Ermachtigung verfiigt, um unter Mitwirkung der bei ihm angestellten Arzte an der vertragsarztlichen Versorgung teilzunehmen. Arztliche Leitung bedeutet daher zunachst, dass die in einem Versorgungszentrum erbrachten arztlichen Leistungen unter Aufsicht und Verantwortung eines Arztes zu erbringen sind.
3.1 Begriffsbildung Geht man von diesem, tradierten Verstandnis einer arztlich geleiteten Einrichtung 33 aus, so lassen sich den einschlagigen Krankenhausgesetzen (z.B. K.HG NW)41 hinreichend Anhaltspunkte dafiir entnehmen, welche Vorstellungen der Gesetzgeber (auch ohne Niederschlag im Gesetz oder der Begriindung) mit der von ihm geforderten arztlichen Leitung verbunden hat. § 36 Abs. 1 S. 1 KHG NW schreibt vor, dass der Trager eines Krankenhauses fur jede Abteilung einen Abteilungsarzt zu bestellen hat, der nicht weisungsgebunden ist. Dabei richten sich die Krankenhausgesetze an den einschlagigen Vorgaben des 34 § 107 Abs. 1 Nr. 2 SGB V aus, wonach Krankenhauser im Sinne des SGB V E i n richtungen" sind, die ,,fachlich - medizinisch" unter standiger arztlicher Leitung stehen, so dass diese Legaldefinition auch fiir die Interpretation dessen nutzbar gemacht werden kann, was unter ,,arztlicher Leitung" zu verstehen ist42.
Vgl. dazu Pant/Prutting, Krankenhausgesetz Nordrhein-Westfalen, 2. Aufl. 2000, § 36, Rn. 8; vgl. Zwingel/PreiBler, Kap. 4 Rn. 40 sowie Orlowski, Gesundheits- und Sozialpolitik, 11-12/2004,67. Vgl. KassKomm-Hess, Mai 2003, § 107 SGB V, Rn. 2; Quaas/Zuck, Medizinrecht, § 47 Rn. 5 f.; Peikert, ZMGR 2004, 213; so zutreffend auch Fiedler/Weber, NZS 2004, 360. Dahm
44
Kapitel III. Anforderungsprofil des medizinischen Versorgungszentrums
35
Insofern wird dem Begriff der arztlichen Leitung schon dadurch Rechnung getragen, dass - vergleichbar der Funktion des Arztlichen Direktors (§ 35 Abs. 1 S. 2 KHG NW) - eine arztliche Gesamtleitung institutionalisiert wird. 36 Soweit im Schrifttum hinsichtlich der Notwendigkeit einer arztlichen Leitung auf die Begriindung zu § 95 Abs. 1 SGB V hingewiesen wird, wonach ,,eine primar an medizinischen Vorgaben orientierte Fiihrung der Zentren" gewahrleistet werden soil, steht dieser Begriindungsansatz nicht unmittelbar im Zusammenhang mit dem Begriff der ,,arztlichen Leitung", sondern mit der Beschrankung auf die im System der gesetzlichen Krankenversicherung tatigen Leistungserbringer als solche. Schon heute lasst sich feststellen, dass auch in den hergebrachten arztlich geleiteten Einrichtungen keine besonderen Anforderungen an die Leitung gestellt oder diese gar von einem besonderen Status abhangig gemacht wiirden. Bislang ist von den Zulassungsgremien eine Benennung der arztlichen Leiter, soweit ersichtlich, nicht gefordert worden.
3.2 Weisungsfreiheit 37 Im Ergebnis wird daher mit dem Hinweis auf die notwendige arztliche Leitung etwas Selbstverstandliches ausgesagt. Die Leistungserbringung innerhalb eines Versorgungszentrums als arztlich geleiteter Einrichtung muss so gestaltet sein, dass Dritte ohne arztliche Kompetenz keine fachlichen Weisungs- und Eingreifkompetenzen in die jeweiligen Fachabteilungen haben43, da approbierten Arzten im Sinne von § 2 Abs. 1 GOA ausschlieBlich das Recht der Ausiibung der Heilkunde zusteht. Insofern soil die Forderung nach einer arztlichen Leitung institutionell gewahrleisten, dass auch innerhalb eines Versorgungszentrums der Arzt seine arztliche Tatigkeit in Einklang mit seinen Berufspflichten ausiibt und ,,hinsichtlich seiner arztlichen Entscheidung keinen Weisungen von Nichtarzten" unterliegt44. Demnach kann ein Versorgungszentrum den gesetzlichen Anforderungen nach arztlicher Leitung schon dadurch geniigen, dass in dem Versorgungszentrum tatige (angestellte oder Vertrags-)Arzte hinsichtlich ihrer Bemfsausiibung von der Einflussnahme Dritter, d.h. insbesondere der Verwaltung, freigestellt werden45.
3.3 Organstellung 38 Ob dariiber hinaus - vergleichbar dem Arztlichen Direktor eines Krankenhauses46 - mit der arztlichen Leitung ein besonderes Organ beauftragt wird, ist von Gesetzes wegen nicht gefordert und eher eine Frage der Opportunitat (s. u.). Andererseits muss jedenfalls dann, wenn das Versorgungszentrum ttber ein eigenes Mana43
44 45 46
So Taupitz, MedR 1993, 368; Ratzel, Z M G R 2004, 65; ahnlich Kirchhoff, NiedersABl 5/2004, 73; Peikert, Z M G R 2004, 214; Wigge, M e d R 2004, 126; Bohle/Grau, das Krankenhaus 2004, 888; Orlowski, Gesundheits- und Sozialpolitik, 11-12/2004, 67 Behnsen, das Krankenhaus 2004, 606. Quaas/Zuck, Medizinrecht, § 47 Rn. 7; so wohl auch Zwingel/PreiBler, Kap. 4 Rn. 40 Quaas/Zuck, Medizinrecht, § 47 Rn. 7. Dahm
3. Arztliche Leitung
45
gement, d.h. z.B. eine kaufmannische Geschaftsfiihrung verfiigt47, diesem Management zweifelsfrei ein Mitgeschaftsfiihrer zur Seite gestellt werden, welcher iiber die arztliche Approbation verfiigt, sofern nicht - wie im Krankenhaus hinsichtlich der einzelnen Abteilungen - dem Merkmal der arztlichen Leitung in anderer Weise faktisch geniigt wird48. Die Forderung dahin, dass auf Organebene stets ein Arzt tatig sein musste, ginge jedenfalls zu weit.
3.4 Leitender Abteilungsarzt Der in einem Krankenhaus tatige leitende Abteilungsarzt ist schon allein aufgrund 39 der ihm dienstvertraglich ubertragenen Stellung fur die betreffenden arztlichen Entscheidungen verantwortlich49. Der Leitungspflicht gegeniiber dem Krankenhaustrager entspricht ein Leitungsrecht gegeniiber den arztlichen Mitarbeitern und gewahrleistet damit entsprechende arztlich-medizinische, aber auch administrative Aufgaben und Kompetenzen50. Solange etwa in einem Versorgungszentrum nur ein (in Vollzeit) angestellter Arzt und / oder ein Vertragsarzt tatig werden (noch dazu in unterschiedlichen Fachgebieten), ist mit dieser Tatigkeit zwangslaufig die notwendige arztliche Leitung verkniipft, da - von einer Annexkompetenz abgesehen - vertragsarztlich nur Leistungen von dem Facharzt eines bestimmten Gebiets erbracht werden diirfen, die zu seinem Fachgebiet gehoren51. Sind hingegen in einem Leistungsbereich des Versorgungszentrums z.B. in Folge eines Zeit-Sharing mehrere angestellte Arzte tatig, stellt sich die Leitungsfrage nicht nur im Hinblick auf die medizinische Verantwortung, sondern auch in organisationsmaBiger Sicht, so dass dem durch entsprechende Anordnung bzw. Bestellung durch den Trager der Einrichtung Rechnung getragen werden muss.
3.5 Umfang der Leitungsbefugnis Keine einheitliche Meinung besteht auch hinsichtlich des Inhalts der durch den 40 arztlichen Leiter auszuiibenden Leitungsbefugnis. Zum Teil wird diese iiber den rein arztlichen Teil hinaus auf die ordnungsgemaBe Abrechnung, die Fiihrung der arztlichen Unterlagen iiber Patienten, die Erstellung von Arztberichten sowie allgemein die Beachtung der einschlagigen Rechtsvorschriften erstreckt52.
47 48 49 50 51
52
Vgl. dazu Quaas/Zuck, Medizinrecht, § 49 Rn. 2. Vgl. auch Altendorfer u.a., a.a.O., S. 25; Ries u.a., Arztrecht, S. 160; Zwingel/PreiBler, Kap. 4Rn.41. Genzel/Siess, M e d R 1999, 6; vgl. Sachweh/Debong, ArztR 1993, 141; Steffen, ArztR 1995, 263. Vgl. Baur, Chefarzt-/Belegarztvertrag, 2003, S. 62. BSG, Urt. v. 5.2.2003 - B 6 K A 15/02 R, SozR 4/2500, § 95 Nr. 1 SGB V; Urt. v. 2.4.2003 - B 6 K A 30/02; Dahm in Rieger (Hrsg.), Lexikon des Arztrechts, 2. Aufl. 2003, ,,Honorarberichtigung", Rn. 4 m.w.N. Vgl. Wigge, MedR 2004, 126. Dahm
46
Kapitel III. Anforderungsprofil des medizinischen Versorgungszentrums
41
Soweit im Schrifttum gefordert wird, dass alle das medizinische Versorgungszentrum betreffenden Entscheidungen (z.B. Personaleinsatz, Unternehmensplanung etc.) letztverbindlich den tatigen Arzten vorbehalten sein muss und hieraus gefolgert wird, dass entsprechend §§ 59e Abs. 3, 59f Abs. 1 BRAO (fur Rechtsanwaltsgesellschaften) bzw. §§ 50, 50a StBerG (fur Steuerberatungsgesellschaften) bzw. § 28 WPO (fur Wirtschaftspriifungsgesellschaften), Geschaftsfiihrung und Vertretung sowie Anteilsbesitz und Stimmrecht mehrheitlich in arztlicher Hand liegen miissen53, wird dies von den gesetzlichen Vorgaben nicht gedeckt. Das SGB V schreibt - insofern anders als die zitierten Vorschriften - nicht vor, wie das arztliche Weisungsrecht im Einzelnen organisatorisch abzusichern ist54, zumal dies auch die kompetenzrechtliche Frage nach der Zustandigkeit des Bundesgesetzgebers hatte aufkommen lassen55. 42 So wird hinsichtlich der klinischen Einrichtungen nach § 311 Abs. 2 SGB V in der Begriindung zu § 311 Abs. 2 SGB V56 zu Recht darauf hingewiesen, dass der Zuordnung zu den arztlich geleiteten Einrichtungen nicht entgegen steht, wenn diese im Rahmen einer Dachorganisation administrativ und wirtschaftlich zentral geleitet werden, sofern innerorganisatorisch die medizinischen Sachfragen durch eine arztlich herausgehobene Vertretung geregelt werden57. In welcher Weise die inhaltliche Ausgestaltung erfolgt, etwa durch entsprechende Vorbehalte im Gesellschaftsvertrag oder durch ein Organisationsstatut, ist weniger entscheidend, aber zu regeln.
3.6 Einbeziehung externer Arzte 43 Wenn weiter die Auffassung vertreten wird, dass das Erfordernis der arztlichen Leitung nicht durch einen im Zentrum mit der Erbringung vertragsarztlicher Leistungen beschaftigten Arzt erfullt werden konne, so dass neben den zur Griindung des Versorgungszentrums erforderlichen, zumindest zwei fachiibergreifend tatigen angestellten Arzten ein weiterer Arzt erforderlich sei58, lasst sich dies in seiner Stringenz weder durch den Wortlaut des Gesetzes, noch nach Sinn und Zweck der Vorschriften aufrechterhalten. 44 Mithin kann, muss aber der ,,arztliche Leiter" nicht mit den im Versorgungszentrum angestellten Arzten oder Personen identisch sein59; arztlicher Leiter kann auch ein im Ubrigen nicht im Versorgungszentrum tatiger ermachtigter Arzt sein. Fehlt es an der Personenidentitat, steht dem arztlichen Leiter trotz seines Direktionsrechts berufsordnungsrechtlich kein fachspezifisches Weisungsrecht zu, wenn 53 54 55 56 57 58 59
So Klose, BB 2004, 2703; a.A. Peikert, ZMGR 2004, 214; Bohle/Grau, das Krankenhaus 2004, 888; offengelassen bei Altendorfer u.a., a.a.O., S. 25. Behnsen, das Krankenhaus 2004, 606; Rau, DStR 2004, 641. Vgl. Butzer, MedR 2004, 178; Ratzel, ZMGR 2004, 66. BT-DruckS 12/3937, S. 9, 18; vgl. auch Heinze in GesKomm, § 311 SGB V, Anm. 2. Vgl. auch Quaas/Zuck, Medizinrecht, § 47 Rn. 8. Schallen, Zulassungsverordnung, 4. Aufl. 2004, § 18, Rn. 405; a.A. Zwingel/PreiBler, Kap. 4 Rn. 48. Altendorfer u.a., a.a.O., S. 25; Orlowski, Gesundheits- und Sozialpolitik, 11-12/2004, 67. Dahm
3. Arztliche Leitung
47
und soweit er nicht als Facharzt desselben Gebiets entsprechend ausgewiesen ist60. Entsprechendes gilt iibrigens auch fiir die notwendige Einhaltung der qualitativen Voraussetzungen, unter welche die Leistungserbringung im vertragsarztlichen Bereich gestellt ist (z.B. Genehmigungserfordernisse nach den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses, dazu noch unten). Zwar beschrankt der Wortlaut des § 95 Abs. 1 SGB V die ,,arztliche Leitung" 45 nicht auf den ,,fachlich-medizinischen" Bereich wie etwa § 107 Abs. 1 Nr. 2 SGB V, gleichwohl wird man die arztliche Leitung kaum anders verstehen konnen, da dieser Begriff auch anderweitig einschlagig besetzt ist. Unbeschadet der notwendigen Mitwirkung etwa an der Abrechnung als materielle Folge der Erbringung arztlicher Leistungen, ist die Abrechnung als solche durch den Trager der Einrichtung durchaus nichts besonderes, wie § 120 Abs. 1 S. 3 SGB V zu entnehmen ist (s. u.). Schon hiernach wird etwa die den ermachtigten Krankenhausarzten zustehende Vergiitung fur diese vom Krankenhaustrager abgerechnet und nach Abzug der entstandenen Verwaltungskosten an die berechtigten Krankenhausarzte weitergeleitet. Griinde dafiir, dass bei Versorgungszentren nicht in entsprechender Weise (etwa bei Einbeziehung von Vertragsarzten in das Versorgungszentrum, dazu noch unten) zu verfahren ware, sind nicht ersichtlich.
3.7 Fachgebietsvorbehalt Die Anforderungen an die arztliche Leitung sind zwar nach dem Gesetz erfiillt, 46 wenn z.B. ein Arzt zum Geschaftsfiihrer eines Versorgungszentrums (unabhangig von der Rechtsform) bestellt wird61. tiber den Umfang der Einflussnahme ist damit nichts AbschlieBendes ausgesagt. Auch in der ,,fachiibergreifenden" Gemeinschaftspraxis ist zwangslaufig auf die jeweils in der Gemeinschaftspraxis vertretenen Fachgebiete Riicksicht zu nehmen, wobei etwa die Fuhrung von Behandlungsunterlagen und die Abrechnung ,,vergesellschaftet" sein kann62. Dass im Ubrigen die mit der Ausubung des Arztberufs, aber auch der Tatigkeit des medizinischen Versorgungszentrums gleichermaBen verbundenen administrativen Tatigkeiten tunlichst unter arztlicher Mitbefassung erfolgen, ist ebenso selbstverstandlich, wie die Haftungszustandigkeit und Mitverantwortung des Versorgungszentrums als solches (§31 BGB).
60 61 62
Behnsen, das Krankenhaus 2004, 606. Vgl. DKG, Hinweise zur Griindung Medizinischer Versorgungszentren nach § 95 SGB V, 2004, S. 23; Peikert, ZMGR 2004, 214. Vgl. Gollasch, Die fachilbergreifende Gemeinschaftspraxis, 1. Aufl. 2003, S. 109; Engelmann, ZMGR 2004, 4; Rieger/Kunzel in Rieger (Hrsg.), Lexikon des Arztrechts, 2. Aufl. 2003, ,,Gemeinschaftspraxis", Rn. 1, 2; Zwingel/PreiBler, Kap. 9 Rn. 6; Reiter, GesR2005, 15. Dahm
48
Kapitel III. Anforderungsprofil des medizinischen Versorgungszentrums
4. Eintragung in das Arztregister 47 Zur begrifflichen Definition der medizinischen Versorgungszentren gehort nach § 95 Abs. 1 S. 2 SGB V weiter, dass im Versorgungszentrum Arzte tatig werden, die in das Arztregister nach § 95 Abs. 2 S. 3 Nr. 1 SGB V eingetragen sind. 4.1 Allgemeines 48 Das Arztregister wird von der zustandigen Kassenarztlichen Vereinigung fur jeden Zulassungsbezirk gefiihrt. Die Eintragung erfolgt auf Antrag bei Erfiillung der im Einzelnen in § 95 Abs. 2 SGB V fur (Zahn-)Arzte und in § 95c SGB V fur Psychotherapeuten enthaltenen Voraussetzungen sowie zusatzlich flir Vertragszahnarzte nach Ableistung einer zweijahrigen Vorbereitungszeit63. 49 Die Zulassungsausschiisse sind an die von einer Kassenarztlichen Vereinigung vorgenommenen Eintragung in das Arztregister als Voraussetzung fur die Zulassungsentscheidung gebunden64. 4.2 Genehmigungserfordernis 50 Soweit Arzte als Angestellte in medizinischen Versorgungszentren tatig werden wollen, ist die Eintragung in das Arztregister zwingende Genehmigungsvoraussetzung. Die ausdruckliche gesetzliche Regelung war deswegen erforderlich, weil § 95 Abs. 2 SGB V die Eintragung in das Arztregister nur fur die an der vertragsarztlichen Versorgung zugelassenen Arzte vorgegeben hatte, wahrend fur die angestellten Arzte die Eintragung in das Arztregister nicht zwingende Voraussetzung der Zulassungsentscheidung bzw. Genehmigung der Anstellung nach § 32 b Abs. 2 Arzte-ZV gewesen ist. Insofern sind angestellte Arzte auBerhalb der Versorgungszentren, z. B. bei Teilnahme an der vertragsarztlichen Versorgung, aufgrund der Angestellte-Arzte-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses gem. § 101 Abs. 1 Nr. 5 SGB V hinsichtlich der Notwendigkeit der Eintragung in das Arztregister bevorzugt. 51 Angestellte Arzte auBerhalb des Versorgungszentrums konnen sich fakultativ in das Arztregister eintragen lassen, wobei iiber ihre Eintragung von der Kassenarztlichen Vereinigung als Registerstelle ein besonderes Verzeichnung gefiihrt wird (§ 32 b Abs. 4 Arzte-ZV)65.
63
64 65
Zu den Voraussetzungen im Einzelnen KassKomm-Hess, Dez. 2000, § 95 S G B V, Rn. 12 ff.; Schallen, Zulassungsverordnung, 4. Aufl. 2004, Rn. 27 ff., Rn. 58 ff.; Dahm in Rieger (Hrsg.), 2. Aufl. 2001, ,,Arztregister"; Ziermann, MedR 2004, 545. BSG, Urt. v. 13.12.2000, SozR 3-2500, § 95 a SGB V, Nr. 2. Vgl. Schallen, Zulassungsverordnung, 4. Aufl. 2004, Rn. 786. Dahm
4. Eintragung in das Arztregister
49
4.3 Rechtsfolgen der Eintragung Die Notwendigkeit der Eintragung in das Arztregister steht unverkennbar im Zu- 52 sammenhang mit den Ausgangsvorstellungen des Gesetzgebers, wonach die medizinischen Versorgungszentren ihre vertragsarztlichen Leistungen durch angestellte Arzte erbringen66. Im Hinblick auf die Einhaltung vertragsarztlicher Pflichten gilt es mithin angesichts der institutsmaGigen Zulassung des Versorgungszentrums zur vertragsarztlichen Versorgung an eine personelle Bindung der eigentlichen Leistungserbringer zur Kassenarztlichen Vereinigung und dem Disziplinarwesen anzukniipfen, die bei einem zugelassenen Arzt auf dessen Person fokussiert war67. Deswegen wurde angenommen, dass dem angestellten Arzt im Sinne der Ange- 53 stellten-Arzte-Richtlinien nicht unmittelbar die Einhaltung vertragsarztlicher Pflichten obliegt, sondern dass deren Einhaltung, ggf. auch Verletzung, dem Vertragsarzt selbst zugerechnet wird68; dies hat unmittelbare Auswirkungen auf die Frage, ob und wem gegeniiber eine ,,Disziplinargewalt" im Sinne der Disziplinarverfahren der Kassenarztlichen Vereinigungen auszuiiben ist. Im Gegensatz zur Neufassung des § 32 b Arzte-ZV hat Schallen69 fur den angestellten Arzt selbst im Falle seiner Eintragung in das Arztregister eine Disziplinarhoheit der Kassenarztlichen Vereinigung im Sinne des § 81 Abs. 5 SGB V verneint70. Ob die Eintragung in das Arztregister unter diesem Aspekt zwingend gewesen 54 ist, kann allerdings insoweit kritisch hinterfragt werden, als nach § 95 Abs. 4 SGB V beispielsweise eine Ermachtigung bewirkt, dass nicht nur der ermachtigte Arzt, sondern auch die ermachtigte arztlich geleitete Einrichtung zur Teilnahme an der vertragsarztlichen Versorgung berechtigt und verpflichtet ist und die vertraglichen Bestimmungen iiber die vertragsarztliche Versorgung filr sie verbindlich sind; in den Katalog der Verbindlichkeit ist ausdrucklich § 81 Abs. 5 SGB V gem. § 95 Abs. 4 S. 3 SGB V eingebunden, der die Ermachtigungsgrundlage fiir den Erlass von Disziplinarordnungen als Satzung der Kassenarztlichen Vereinigung enthalt, so dass zum Teil wie selbstverstandlich davon ausgegangen wird, dass auch ermachtigte arztlich geleitete Einrichtungen der Disziplinarhoheit unterliegen71. Insofern ware es ausreichend gewesen, die Geltung des § 95 Abs. 4 SGB V auf medizinische Versorgungszentren zu erstrecken72.
66 67 68 69 70 71 72
Begrundung zu § 95 Abs. 1 SGB V, SGB V-Handbuch, a.a.O., S. 152; vgl. auch Zwingel/PreiBler, Kap. 4 Rn. 6. Vgl. im Einzelnen Moller, GesR 2004, 457. So Schallen, Zulassungsverordnung, 4. Aufl. 2004, Rn. 798. Zulassungsverordnung, 3. Aufl. 2000, Rn. 670. Ebenso Steinhilper in Rieger (Hrsg.), Lexikon des Arztrechts, 2. Aufl. 2001, ,,Disziplinarverfahren", Rn. 4. Steinhilper in Rieger (Hrsg.), Lexikon des Arztrechts, 2. Aufl. 2001, ,,Disziplinarverfahren", Rn. 4. Zum Disziplinarwesen vgl. noch unter Kap. VIII. 6. Dahm
50
Kapitel III. Anforderungsprofil des medizinischen Versorgungszentrums
4.4 Formelle Voraussetzungen 55 In formaler Hinsicht ist fur die Eintragung in das Arztregister (die Zulassungsverordnungen gelten gem. § 1 Abs. 3 Arzte-ZV auch fiir medizinische Versorgungszentren und die dort angestellten Arzte) Folgendes zu beachten: 56 Bei Arzten setzt die Eintragung in das Arztregister die Approbation und den erfolgreichen Abschluss einer allgemeinmedizinischen Weiterbildung oder eine Weiterbildung in einem anderen Fachgebiet mit der Befugnis zum Fiihren einer entsprechenden Gebietsbezeichnung oder den Nachweis einer Qualifikation, die gem. § 95 a Abs. 4, 5 SGB V anerkannt ist, voraus. 57 Fiir Psychotherapeuten bestimmt § 95 c SGB V, dass in das Arztregister eingetragen werden kann, wer die Approbation als Psychotherapeut nach § 2 oder 12 des Psychotherapeutengesetzes erfiillt und einen Fachkundenachweis erbringen kann. 58 Fiir Zahnarzte gelten die fiir Arzte geregelten Zulassungsvoraussetzungen mit der MaBgabe, dass fiir Zahnarzte zusatzlich eine zweijahrige Vorbereitungszeit zu verlangen ist. Im tibrigen ist hinsichtlich der formalen Voraussetzungen fiir die Eintragung in das Arztregister auf die §§ 2 - 10 der Zulassungsverordnungen zu verweisen.
5. Tatigkeit als angestellter Arzt oder als Vertragsarzt 5.1 Einbeziehung von Vertragsarzten 59 Die in den letzten Tagen vor der Verabschiedung des Gesetzes in den Gesetzestext aufgenommene Alternative, wonach in medizinischen Versorgungszentren Arzte ,,als Angestellte oder Vertragsarzte" tatig sind, bereitet dogmatisch wie in der praktischen Durchfiihrung erhebliche Probleme. 60 Fakt ist jedenfalls, dass die urspriinglich beabsichtigte Beschrankung auf die ausschlieBliche Tatigkeit angestellter Arzte im Sinne der poliklinischen Einrichtungen als ,,Kampfansage" an die niedergelassene Arzteschaft empfunden worden ist73 und dass die Gesetz gewordene Losung den freiberuflich tatigen (Vertrags-) Arzten gleichermaBen einen Zugang zu den medizinischen Versorgungszentren eroffnen sollte. Gegeniiber Dritten, griindungsberechtigten Leistungserbringern, sollten Vertragsarzte nicht in groBerem MaBe zu benachteiligen sein, als dies (etwa im Verhaltnis zu Krankenhausern) durch die vorgegebenen Finanzstrome ohnehin der Fall ist. 61 AuBer Frage steht sicher, dass angesichts der urspriinglich mit der Bildung von ,,Gesundheitszentren" verbundenen Absicht und der Nachbildung zu den poliklinischen Einrichtungen in den Vorstellungen des Gesetzgebers, jedenfalls soweit dieser durch Angehorige der Regierungsfraktionen beeinflusst ist, als bevorzugtes Modell die Variante angesehen werden muss, in der nur angestellte Arzte fiir das Versorgungszentrum tatig werden. Auf diese Art des Versorgungszentrums - in Zach, MedR 2004, 208. Dahm
5. Tatigkeit als angestellter Arzt oder als Vertragsarzt
51
Reinkultur - sind die gesetzlichen Vorschriften zugeschnitten und die nachtraglich in den Kreis der tatigen Arzte aufgenommenen „Vertragsarzte" wirken eher wie ein ,,Fremdkorper". Hiernach kann zunachst weitgehend als unstreitig angesehen werden, dass ein 62 Versorgungszentrum entweder mit Hilfe von angestellten Arzten oder durch niedergelassene Vertragsarzte betrieben werden kann74. Fur die Ansicht, dass in einem Versorgungszentrum zumindest stets ein (bei diesem) angestellter Arzt tatig sein miisse75, lasst sich dem Gesetz nichts entnehmen. Soweit die Auffassung vertreten wird, eine vertragsarztliche Gemeinschafts- 63 praxis mit zugelassenen Vertragsarzten konne als solche kein medizinisches Versorgungszentrum errichten oder sich entsprechend ,,umbenennen", lasst sich dies76 mit dem Gesetzeswortlaut des § 95 Abs. 1 S. 2 SGB V und der - wenn auch spat erfolgten Aufnahme des Vertragsarztes in § 95 Abs. 1 S. 2 SGB V nicht in Einklang bringen77. Der von Zuck78 so bezeichnete ,,Etikettenschwindel" ist Folge der gesetzlichen Regelung.
5.2 Meinungsstand in der Literatur Besteht insoweit weitgehend Ubereinstimmung, so gibt es in der Rechtsliteratur 64 erheblichen Streit dariiber, ob oder wie innerhalb eines Versorgungszentrums angestellte Arzte und Vertragsarzte gleichermaBen ,,nebeneinander" bzw. ,,miteinander" tatig werden konnen79. Soweit dies abgelehnt wird, wird in erster Linie auf § 33 Abs. 2 S. 1 Arzte-ZV 65 verwiesen, der die gemeinsame Ausiibung vertragsarztlicher Tatigkeit nur unter Vertragsarzten fur zulassig erklart80. Ausgehend von dieser Pramisse wird von dieser Meinung nur die Alternative im Sinne einer Berufsausubungsgemeinschaft der Berufsordnungen, etwa in Form einer BGB-Gesellschaft oder Partnerschaftsgesellschaft, fur zulassig erachtet, da die neue Rechtsform der ,,Arztegesellschaft" im Sinne des § 23 a MBO sich nur mit der Tatigkeit als Angestellter (einer Arzte-
74
75 76
77 78 79 80
Vgl. Behnsen, das Krankenhaus 2004, 698; Wigge, MedR 2004, 126; Klose, BB 2003, 2703; DKG, Hinweise zur Grilndung Medizinischer Versorgungszentren nach § 95 SGB V, S. 22; Steinhilper, MedR 2004, 599; Ries u.a., Arztrecht, S. 161; offengelassen bei Fiedler/Weber, NZS 2004, 360; Rau, DStR 15/2004, 641; Ratzel, ZMGR 2004, 65; Bohle/Grau, das Krankenhaus 2004, 887; vgl. fernerKap. VIII. 1.2. ff. Quaas, F&W 2004, 306; Rau, MedR 2004, 672. Wie Quaas, F&W 2004, 306, der diese Auffassung vertritt, durchaus nicht verkennt; ebenso Wannagat-Lindemann, Sozialgesetzbuch Okt. 2004, § 95 SGB V Rn. 41; vgl. auch Ries u.a., Arztrecht, S. 161; Rau, MedR 2004, 670. Zach, MedR 2004, 208. In Quaas/Zuck, Medizinrecht, § 48 Rn. 6. Zur Problematik Altendorfer u.a., a.a.O., S. 43; Rau, MedR 2004, 670. So Behnsen, das Krankenhaus 2004, 698; Kirchhoff, NiedersABl 5/2004, 73; Ries u.a., Arztrecht, S. 161; Scholz, GesR 2003, 371; Quaas, F&W 2004, 306; Wigge, MedR 2004, 127; a.A. Bohle/Grau, das Krankenhaus 2004, 887; wohl auch Orlowski, Gesundheits- und Sozialpolitik, 11-12/2004, 66. Dahm
52
Kapitel III. Anforderangsprofil des medizinischen Versorgungszentrums
gesellschaft), nicht jedoch als Vertragsarzt, d.h. notwendig selbststandig, vertragen soil. 66 Soweit Quaas81 seine Auffassung zusatzlich damit rechtfertigt, ein nur aus freiberuflich tatigen, niedergelassenen Arzten gebildetes MVZ wiirde dem gesetzgeberischen Ziel widersprechen, dass medizinische Versorgungszentren ,,unternehmerisch" gefiihrt werden mtissen, kann dies kein ernsthaftes Argument sein; wie anders sollen ,,Unternehmen" der freien Berufe gefiihrt werden als ,,unternehmerisch", wenn auch in Einklang mit den einschlagigen Berufsordnungen, mag man eine Bindung hieran auch im Hinblick auf die Aufweichungen hinsichtlich der Berufs- und Tatigkeitsfelder der freien Berufe wegen der damit verbundenen Restriktionen im Hinblick auf die Offnung fur Dritte als wettbewerbswidrig ansehen82.
5.3 Stellungnahme 67 Der Hinweis auf § 33 Abs. 2 S. 1 Arzte-ZV83 steht einer gemeinsamen Tatigkeit von Vertragsarzten mit angestellten Arzten weder vom Gesetzeswortlaut her, noch von der Interessenlage her entgegen84. Fur diese MQglichkeit streitet auch die Neufassung der BPRL-A85, in denen unter 38 c von ,,zulassigen Fallen der gleichzeitigen Tatigkeit als Vertragsarzt und als angestellter Arzt in einem medizinischen Versorgungszentrum" gesprochen wird. 68 Zunachst besagt § 33 Abs. 2 Arzte-ZV nicht, dass die gemeinsame Ausiibung vertragsarztlicher Tatigkeit einer bestimmten Organisation vorbehalten ist, auch wenn dies entsprechend den Vorgaben der Berufsordnung typischerweise in der Form einer Gesellschaft biirgerlichen Rechts oder der Partnerschaftsgesellschaft geschieht. Nicht die Rechtsform als solche bedarf der vorherigen Genehmigung durch den Zulassungsausschuss, sondern gerade und eben die ,,gemeinsame Ausiibung" vertragsarztlicher Tatigkeit. Erkennbar ist der Unterschied beispielsweise an der fachiibergreifenden Gemeinschaftspraxis, welche die ,,Gemeinsamkeiten" der Berufsausiibung im Ergebnis auf die Tatigkeit in gemeinsamen Raumen mit gemeinsamer Praxiseinrichtung, gemeinsamer Karteifuhrung und Abrechnung sowie gemeinsamen Personal auf gemeinsame Rechnung reduziert; die eigentliche arztliche Tatigkeit kann in dem Sinne nicht vergesellschaftet werden, als wegen der fachgebietsiibergreifenden Ausrichtung die in dieser Form der Gemeinschaftspraxis jeweils tatigen Arzte nach den Vorschriften der Heilberufsgesetze und der Weiterbildungsordnung auf ihr ureigenes Fachgebiet beschrankt sind; die fachiibergreifende Gemeinschaftspraxis steht in ihren Wirkungen eher einer Praxisgemeinschaft und damit einer Organisationsgemeinschaft nahe, als einer Berufsaus-
F&W 2004, 306. Vgl. zuletzt BVerfG, Beschl. v. 29.07.2004 - 1 BvR 737/00, MedR 2004, 680. Zu den Anforderungen vgl. Engelmann, ZMGR 2004, 4; Schallen, Zulassungsverordnung, 4. Aufl. 2004, Rn. 814 ff. So fur den Fall der Zulassigkeit auch Quaas/Zuck, Medizinrecht, § 48 Rn. 8 ff.; Zwingel/PreiBler, Kap. 4 Rn. 7; nicht eindeutig bei Peikert, ZMGR 2004, 216; a.A. Wannagat-Lindemann, Sozialgesetzbuch Okt. 2004, § 95 SGB V Rn. 40. I.d.F. v. 15.06.2004, DAB1 2004, A 2565; vgl. auch Kap. II.1.5.3. Dahm
5. Tatigkeit als angestellter Arzt oder als Vertragsarzt
53
ubungsgemeinschaft86. Dies verdient aus gesellschaftsrechtlicher Sicht noch einmal hervorgehoben zu werden, obschon die im Grunde fehlende Vergesellschaftung der facharztlichen Tatigkeit inzwischen weitgehend kritiklos hingenommen wird87. Wer alleine aus der Zugehorigkeit zu einem unterschiedlichen Status wie dem 69 des Vertragsarztes bzw. angestellten Arztes die Unzulassigkeit gemeinsamer Tatigkeit herleiten will, iibersieht leicht, dass die ,,gemeinsame Tatigkeit" (d.h. unmittelbar patientenbezogene Tatigkeit unter gleichen Praxisverhaltnissen) insofern schon heute beispielsweise angestellten Arzten, die iiber eine Genehmigung nach den Angestellte-Arzte-Richtlinien gem. § 101 Abs. 1 Nr. 5 SGB V verfiigen, unter Bedingungen erlaubt ist, die nicht anders sind, als unter den Voraussetzungen des § 33 Abs. 2 Arzte-ZV; vertragsarztliche Tatigkeit wird auch durch den angestellten Arzt entfaltet, wenn sie auch nicht selbst bestimmt erfolgt, sondern einem Vertragsarzt bzw. im Falle des Versorgungszentrums diesem zugerechnet wird. Die Tatsache, dass die Einbringung der Vertragsarztzulassung (ohne Umwand- 70 lung in ein Anstellungsverhaltnis) es einem Vertragsarzt ermoglicht, von dem Vorteil des medizinischen Versorgungszentrums der Beschaftigung von Angestellten Gebrauch machen zu konnen, und sich damit von den Restriktionen des § 32 b Arzte-ZV (Genehmigung der Anstellung durch den Zulassungsausschuss) freizumachen, rechtfertigt eine andere Sichtweise nicht88. Insofern wird die Betriebsform vertragsarztlicher Tatigkeit des medizinischen Versorgungszentrums ausdriicklich gem. § 32 b Abs. 1 S. 2 Arzte-ZV jedenfalls insofern freigestellt, als die Beschaftigungshochstgrenze fiir den Vertragsarzt (ein ganztags beschaftigter Arzt bzw. hochstens zwei halbtags beschaftigte Arzte desselben Fachgebiets) fiir Versorgungszentren nicht gilt89. Auch unter Gleichheitsaspekten ist eine andere Sichtweise nicht vertretbar, da es nach der Offnung von weitergehenden Restriktionen unter dem Aspekt der Anstellung von Arzten durch medizinische Versorgungszentren an jeglichem sachlichen Grund dafiir fehlt, derartige Restriktionen noch fiir den ,,Vertragsarzt" aufrechtzuerhalten, soweit dies nicht durch besondere Grunde gerechtfertigt ist. Ein weiteres Argument fur die Zulassigkeit der Tatigkeit von angestellten Arz- 71 ten und Vertragsarzten unter dem Dach des Versorgungszentrums ist der Umstand, dass hinsichtlich der Wirkungen des § 33 Abs. 2 Arzte-ZV nach der Entstehungsgeschichte augenscheinlich iibersehen worden ist, dass sich der Gesetzgeber damit begniigt hat, die Vertragsarzte beziiglich der Tatigkeit in Versorgungszentren ,,gleichzuschalten"; bei der Vorbereitung des Gesetzes bestand schon zeitlich keine Moglichkeit mehr, die Rahmenbedingungen hierauf im Einzelnen abzustimmen. SchlieBlich spricht entscheidend gegen die teilweise in der Literatur angenomme Beschrankung der Wortlaut des § 95 Abs. 1 S. 2 SGB V, soweit dieser die Angestellten-Variante praferiert. Unter dem Blickwinkel des § 33 Abs. 2 S. 1 Arzte-ZV kann danach festgehalten werden, dass die gemeinsame Ausiibung verVgl. Gollasch, Die fachubergreifende Gemeinschaftspraxis, 1. Aufl. 2003, S. 109; Dahm, MedR 2004, 286. Vgl. z. B. Engelmann, ZMGR 2004, 4; kritisch insoweit mit Recht Cramer, MedR 2004, 552 ff. Scholz, GesR 2003, 371; zur Problematik auch Peikert, ZMGR 2004, 216. Vgl. Nr. 38 BPRL-A i.d.F. v. 15.06.2004, DAB1 2004, A2565. Dahm
54
Kapitel III. Anforderungsprofil des medizinischen Versorgungszentrums
tragsarztlicher Tatigkeit - kraft Gesetzes - nicht nur zulassig ist unter Vertragsarzten, sondern auch in Versorgungszentren unter Mitwirkung von angestellten Arzten90. 5.4 Griinder- und Betreiberebene 72 Vor diesem Hintergrund ist es nur logisch, den nachfolgenden § 95 Abs. 1 S. 3 SGB V, wonach die medizinischen Versorgungszentren sich aller zulassigen Organisationsformen bedienen konnen, nicht nur auf die Grlindungsebene, sondern auch auf die Betriebsebene zu erstrecken, da insoweit die ,,Zulassigkeit" natiirlich unter dem Blickwinkel der Genehmigungstatbestande des § 33 Abs. 2 Arzte-ZV gesehen werden kann und muss. Insofern ist § 33 Abs. 2 Arzte-ZV wegen der gesetzlich angeordneten Gleichstellung von Vertragsarzt und Versorgungszentrum entsprechend auf die Konstellation anzuwenden, bei der Vertragsarzte neben angestellten Arzten innerhalb eines Zentrums tatig werden sollen91. 73 Die im Gesetz enthaltene Formulierung ,,Angestellte oder Vertragsarzte" besagt insoweit wenig, als es im Eckpunktepapier zu den Konsensverhandlungen zur Gesundheitsreform, welches insoweit die (fehlende) Begriindung zum Gesetz ersetzen kann, heiBt: ,,Dabei konnen Freiberuflicher und Angestellte in medizinischen Versorgungszentren tatig sein". 74 SchlieBlich macht es wenig Sinn, Vertragsarzte (unstreitig) als Griinder von Versorgungszentren zuzulassen (ohne den Zwang der Einbringung der Zulassung in das Versorgungszentrum zur Ausiibung vertragsarztlicher Tatigkeit), ihnen aber nach der Einbeziehung als „ Vertragsarzte" in den Versorgungsauftrag der Zentren selbst die eigenverantwortliche Tatigkeit unter Verwendung der Zulassung zu versagen. Die dem zugelassenen Vertragsarzt zugebilligte Griindereigenschaft bei gleichzeitiger Tatigkeit innerhalb des ,,eigenen" Versorgungszentrums kann eher dazu dienen, dem gesetzgeberischen Anliegen nach einer primar an medizinischen Vorgaben orientierten Fiihrung Rechnung zu tragen, als etwa in der Konstellation einer Griindung durch Apotheker oder Heil- und Hilfsmittelerbringer. Diese miissen sich zur Erbringung der arztlichen Leistungen angestellter Arzte bedienen, die sich letztlich - von den rein medizinischen Vorgaben abgesehen -, doch wieder dem Direktionsrecht des Dienstherrn verpflichtet sehen (miissen). 75 Wie die tatsachliche Ausgestaltung des ,,Nebeneinanderher" von angestellten und Vertragsarzten vorzunehmen ist, kann an dieser Stelle dahin stehen (dazu s. u.), da die Tatigkeit des Vertragsarztes nicht zwingend dienstvertraglich ausgestaltet sein muss92. Demgegeniiber gehen die BPRL-A93 unter Nr. 38c offenbar davon aus, dass sogar die gleichzeitige Tatigkeit ,,als Vertragsarzt und als angestell90 91
92 93
So wohl auch KassKomm-Hess, August 2004, § 95 SGB V, Rn. 9b. So wohl auch DKG, Hinweise zur Griindung Medizinischer Versorgungszentren nach § 95 SGB V, S. 22 f.; ferner Fiedler/Weber, NZS 2004, 363; vgl. auch Peikert, ZMGR 2004, 216; Bohle/Grau, das Krankenhaus 2004, 886; Orlowski, Gesundheits- und Sozialpolitik, 11-12/2004,66. Wie hier Bohle/Grau, das Krankenhaus 2004, 887; a.A. offenbar Altendorfer u.a., a.a.O., S. 43; Moller, GesR 2004, 459; Kap. XIII.5.1; Kap. VIII. 1. DAB1 2004, A2566. Dahm
5. Tatigkeit als angestellter Arzt oder als Vertragsarzt
55
ter Arzt" in Versorgungszentren moglich ist, um die Verwirrung vollkommen werden zu lassen. Nach hiesigem Verstandnis ist die Tatigkeit eines Vertragsarztes auch in Versorgungszentren nach wie vor an das Merkmal der Freiberuflichkeit gebunden, mit dem sich eine Anstellung nicht vertragt. Wird daher ein Vertragsarzt in einem Versorgungszentrum neben angestellten Arzten tatig (fur diese Moglichkeit spricht nunmehr eindeutig Nr. 38c der BPRL-A), so wird dies nur in der Form eines freien Mitarbeiters moglich sein94.
5.5 Genehmigungserfordernisse bei der ,,Mischform" Von den grundlegenden Auslegungsproblemen abgesehen, bestehen keine Bedenken, § 33 Abs. 2 S. 4 Arzte-ZV entsprechend auf Versorgungszentren anzuwenden. Zu beriicksichtigen ist, dass § 1 Abs. 3 (Zahn-)Arzte-ZV eine allgemeine Generalverweisung der Zulassungsverordnungen auch auf medizinische Versorgungszentren und die dort angestellten Arzte enthalt. Hiernach besteht grundsatzlich ein Anspruch auf Genehmigung des Versorgungszentrums gegenuber den Zulassungsausschiissen im Sinne des § 95 Abs. 2 S. 6 SGB V, jedenfalls in der ,,vertragsarztlichen Form" iiber die gebundene Genehmigung nach § 95 Abs. 2 S. 7 SGB V hinaus, da die Erteilung der Genehmigung nur an die Voraussetzungen des Satzes 5 (also die Arztregistereintragung) gekniipft ist. Voraussetzung fur eine Genehmigung von Versorgungszentren in der ,,Mischform" ist, dass die Versorgung der Versicherten nicht beeintrachtigt wird oder landesrechtliche Vorschriften iiber die arztliche Berufsausiibung nicht entgegen stehen. Hierzu kann auf die einschlagige Rechtsprechung des Bundessozialgerichts95 bzw. auf die entsprechende Literatur verwiesen werden96. Zu derartigen Verbotsnormen kann beispielsweise - jedenfalls nach der gegenwartigen Fassung der MBO - gehoren, dass die Zugehorigkeit zu mehreren Berufsausiibungsgemeinschaften (medizinischen Versorgungszentren) mit den Vorgaben der Berufsordnung und den Zielvorstellungen des § 33 Abs. 2 S. 1 ArzteZV nicht vereinbar ist97. Solange nicht die vom Deutschen Arztetag in Bremen 2004 beschlossenen Anderungen der Musterberufsordnung hinsichtlich der Moglichkeit, in mehreren Berufsausiibungsgemeinschaften gleichzeitig tatig zu sein, in das jeweilige Kammerrecht ubernommen worden sind98, fehlt es an einer berufsrechtlichen Freigabe99.
94 95 96 97 98 99
A.A. Moller, GesR 2004, 459; zu unterschiedlichen Gestaltungsformen vgl. Orlowski, Gesundheits- und Sozialpolitik, 11-12/2004, 66. Z. B. Urt. v. 16.07.2003 - B 6 KA 49/02 R, MedR 2004, 114. Vgl. Schallen, Zulassungsverordnung, 4. Aufl. 2004, § 33, Rn. 821 ff. BSG, Urt. v. 16.07.2003 - B 6 KA 49/02 R MedR 2003, 114. Zur Problematik berufsrechtlicher Implikationen Ratzel, ZMGR 2004, 65; ders. MedR 2002, 492. Vgl. aber zu der ahnlich liegenden Problematik der Bildung einer Gemeinschaftspraxis zwischen Vertragsarzten und Privatarzten SG Munchen, Urt. v. 08.05.2003 - S 43 KA 1869/01, MedR 2004, 235; Moller, MedR 2003, 197 ff; Cramer, MedR 2004, 552. Dahm
76 77
78
79
56 80
Kapitel III. Anforderungsprofil des medizinischen Versorgungszentrums
Ratzel hat in dem Zusammenhang zu recht die Frage gestellt100, ob ein Versorgungszentrum tiberhaupt eine Berufsausubungsgemeinschaft im Sinne des § 33 Arzte-ZV ist bzw. ob das Versorgungszentrum nicht eine sozialrechtliche Kooperationsform sui generis darstellt, so dass der Gesetzgeber, hatte er die Problematik erkannt, § 33 Arzte-ZV sicherlich angepasst hatte. 5.6 Zusammenfassung
81 Der Rechtsausschuss der Arbeitsgemeinschaft Medizinrecht im DAV101 hat in Konsequenz dieser Auslegungsschwierigkeiten de lege ferenda vorgeschlagen, § 95 Abs. 1 S. 2 SGB V folgende Fassung zu geben: ,,Medizinischen Versorgungszentren sind fachubergreifende drztlich geleitete Einrichtungen, in denen Arzte, die in das Arztregister nach Abs. 2 S. 3 Nr. 1 eingetragen sind, als Angestellte und Vertragsdrzte in mindestens zwei Fachgebieten, Schwerpunkten oder unterschiedlichen Versorgungsformen nach § 73 Abs. 1 S. 1 SGB V tdtig sind. " 82 Die in § 32b Abs. 1 Arzte-ZV enthaltenen Beschaftigungsverbote fiir Vertragsarzte hinsichtlich angestellter Arzte finden sich inhaltsgleich in § 95 Abs. 9 SGB V. Dabei ist Indiz fiir die gesetzgeberische Vorstellung, dass dieser noch nicht einmal mehr Zeit gefunden hat, im Rahmen der Anderungen in § 95 Abs. 9 S. 3 SGB V die entsprechende Anwendung des friiheren § 95 Abs. 2b SGB V der Entwurfsfassung fur angestellte Arzte zu eliminieren, obwohl Abs. 2b nicht Gesetz geworden ist. 83 Wenn daher in diesem Sinne die Rechtsabteilung der Kassenarztlichen Bundesvereinigung102 davon ausgeht, dass die Zugehorigkeit zu einem medizinischen Versorgungszentrum den fortbestehenden Vertragsarztstatus ,,liberlagert", ist ihr zuzustimmen103. Letztlich ist von entscheidender Bedeutung die Vorschrift des § 72 Abs. 1 Satz 2 SGB V mit der Anordnung der Geltung der Vorschriften des 4. Kapitels auf medizinische Versorgungszentren, soweit nicht ausdriicklich Abweichendes bestimmt ist.
100 101 102 103
ZMGR 2004, 65. ZMGR 2004, 208. Rundschreiben vom 12.1.2004,S. 13. So auch Behnsen, das Krankenhaus 2004, 699; KassKomm-Hess, August 2004, § 95 SGB V, Rn. 9b; zur Problematik weiter Peikert, ZMGR 2004, 216, 217. Dahm
Kapitel IV. Grundungsvoraussetzungen
1. Allgemeine Anforderungen an die Griinder In den bislang zur Problematik medizinischer Versorgungszentren erschienen Literaturbeitragen wird nicht immer hinreichend den vom Gesetzgeber vorgegebenen Begrifflichkeiten Rechnung getragen. Hinsichtlich der Struktur von Versorgungszentren ist zu unterscheiden zwischen der Griinder-, der Trager-, Betreiberund der Betriebsebene1. Es ist daher rechtlich nicht ganz zutreffend, wenn etwa die Rede ist von ,,zugelassenen Leistungserbringern als Trager"2 oder wenn in Verbindung mit der Frage nach den Griindereigenschaften von ,,Tragerschaft"3 die Rede ist oder wenn die Griindereigenschaft sogar mit der ,,Gesellschafter"-Frage4 gleichgesetzt wird. Richtigerweise muss daher zwischen den verschiedenen Ebenen unterschieden werden, zumal sich diese an den besonderen, jeweils nur fur die entsprechende Ebene geltenden Anforderungen auszurichten haben5. Der Gesetzgeber selbst unterscheidet deutlich zwischen der ,,Griindereigenschaft" (geregelt in § 95 Abs. 1 S. 3 2. Hs. SGB V), der Organisationsform (§ 95 Abs. 1 S. 3, 1. Hs. SGB V) und der Betriebsebene (§ 95 Abs. 3 S. 2 SGB V)6. Fiir die hier angesprochene Griinderebene bestimmt § 95 Abs. 1 S. 3, 2. Hs. SGB V, dass medizinische Versorgungszentren von den Leistungserbringern gegriindet werden konnen, die auf Grund von Zulassung, Ermachtigung oder Vertrag an der medizinischen (also nicht nur der vertragsarztlichen) Versorgung der Versicherten teilnehmen. Bezweckt wird mit der Beschrankung auf die im System der gesetzlichen Krankenversicherung tatigen Leistungserbringer nach der Begriindung des Gesetzes, dass sichergestellt sein soil, dass eine primar an medizinischen Vorgaben orientierte Fiihrung der Zentren gewahrleistet wird. Die Bedeutung der Griindereigenschaften zeigt sich auch darin, dass die Griindungsvoraussetzung (Teilnahme an der medizinischen Versorgung) auch nach Griindung fortbestehen muss7. Ei1
2 3 4 5 6 7
Altendorfer u.a., a.a.O., S. 20; KassKomm-Hess, August 2004, § 95 SGB V, Rn. 9b ff.; Quaas/Zuck, Medizinrecht, § 47 Rn. 15; Zwingel/PreiBler, Kap. 4 Rn. 1 verwenden die Begriffe „ Trager" bzw. ,,Betreiber" synonym. Orlowski/Wasem, Gesundheitsreform 2004, S. 84. So Wigge, MedR 2004, 130. So Kunnemann, DAB1. 2004, A 1152; Klose, BB 2003, 2703. Vgl. Ratzel, ZMGR 2004, 65; Quaas/Zuck, Medizinrecht, § 48 Rn. 19. So zutreffend Altendorfer u.a., a.a.O., S. 20; KassKomm-Hess, August 2004, § 95 SGB V, Rn. 9b ff.; Quaas/Zuck, Medizinrecht, § 47 Rn. 15. KassKomm-Hess, August 2004, § 95 SGB V, Rn. 9c. Dahm
58
Kapitel IV. Griindungsvoraussetzungen
nem Zentrum ist die Zulassung zu entziehen, wenn nachtraglich auf der Griinderoder Tragerebene Dritte beteiligt werden, die keine Leistungserbringer im Sinne des § 95 Abs. 1 S. 3, 2. Hs. SGB V sind8. Zu den Griindervoraussetzungen gehort daher zunachst allgemein, dass diese an der medizinischen Versorgung der Versicherten teilnehmen mtissen. Der Begriff der medizinischen Versorgung ist umfassender als der der ,,arztlichen" oder ,,zahnarztlichen" Versorgung, auch wenn er nicht weiter definiert ist. Andererseits ist der Begriff der medizinischen Versorgung auch enger als der umfassendere Begriff der ,,Gesundheit". Insofern ist es naheliegend, fiir die Interpretation die auf ahnlicher Ebene laufende Diskussion um den Begriff des ,,Arzt"-, ,,Medizin"bzw. ,,Gesundheits"-Rechts nutzbar zu machen9. Hiervon ausgehend waren unter ,,medizinischen" Leistungserbringern Personen oder Einrichtungen zu verstehen, die einen spezifischen Bezug zur Anwendung und Ausiibung der Medizin (einschlieBlich der auf diesem Gebiet tatigen Personen und Institutionen) aufweisen. Dies bedeutet zunachst - negativ -, dass z.B. Wohlfahrtsverbande in dieser Eigenschaft nicht als griindungsberechtigt anzusehen ist, wohingegen zur Versorgung zugelassene Trager von Pflegediensten die Griindereigenschaft besitzen, selbst wenn Trager der Einrichtung ein Wohlfahrtsverband ist10. Uber die notwendige Griinderfahigkeit verfugen auch nicht Krankenkassen oder Sozialversicherungstrager, da sie als solche nicht zugelassen sind; anders ist dies wiederum, wenn sie selbst uber Eigeneinrichtungen gemaB § 140 SGB V verfugen (z.B. Krankenhauser), die ihrerseits auf Grand einer Zulassung teilnehmen. Ausgeschlossen sind ferner pharmazeutische Hersteller (,,Unternehmer) und GroBhandler, da diese anders als Apotheken nicht unmittelbar an der medizinischen Versorgung von Versicherten durch Abgabe ihrer Produkte oder Dienstleistungen an Versicherte oder Patienten teilnehmen11. Der Umstand, dass sie rahmenvertragsfahig (mit den Spitzenverbanden der Krankenkassen) sind, qualifiziert sie nicht zu vertraglichen Leistungserbringern i.S.d. § 95 Abs. 1 SGB V, da die Rahmenvertrage mit den Spitzenorganisationen der pharmazeutischen Unternehmer abgeschlossen werden (§ 131 Abs. 1 SGB V); dies wird verkannt, soweit auch Arzneimittelherstellern (pharmazeutische Unternehmer) Griinder- oder Mitbetreibereigenschaft zugebilligt wird12. Pharmazeutische Unternehmer sind daher nicht zu den griindungsberechtigten Personen bzw. Organisationsformen zu zahlen, da sie nicht zu den nach dem 4. Kapitel SGB V zugelassenen Leistungserbringern gehoren13. Nicht zu dem berechtigten Griinderkreis gehoren weiter ,,Management-
8 9 10 11 12 13
Begrundung zu § 95 Abs. 1 SGB V. Vgl. Taupitz in Rieger (Hrsg.), Lexikon des Arztrechts, 2. Aufl. 2001 ,,Medizinrecht", Rn. 1. Vgl. Orlowski/Wasem, Gesundheitsreform 2004, S. 84; vgl. dazu auch Zwingel/PreiBler, Kap. 5 Rn. 5, Kap. 6 Rn. 113 ff. Orlowski/Wasem, Gesundheitsreform 2004, S. 84; Orlowski, Gesundheits- und Sozialpolitik, 11-12/2004,70. A. A. Quaas/Zuck, Medizinrecht, § 48 Rn. 20, § 49 Rn. 12. So auch Kuhlmann, das Krankenhaus, 2004, 418; nicht angesprochen bei Zwingel/ PreiBler, Kap. 5 Rn. 5 f. Dahm
2. Griindungsfahige Leistungserbringer
59
gesellschaften", weil diese als solche nicht zulassungsfahig sind14. Sogenannte Managementgesellschaften sind zwar gemafi § 140b Abs. 1 S. 1 Nr. 4, 5 SGB V als Vertragspartner in der integrierten Versorgung vorgesehen; gleichwohl werden sie dadurch nicht zu den ,,auf Grund von Zulassung, Ermachtigung oder Vertrag" berechtigten Teilnehmerkreisen, da Managementgesellschaften selbst nicht Versorger sind, sondern ihrerseits nur eine Versorgung ,,durch dazu berechtigte Leistungserbringer anbieten", also lediglich beratend und fiihrend tatig sind15. Insofern konnen Managementgesellschaften zwar teilnahmeberechtigt an der integrierten Versorgung sein, nicht jedoch gehoren sie originar zum Kreis der Griinder eines medizinischen Versorgungszentrums16. Auch rein privatarztlich tatige, nicht zur vertragsarztlichen Zulassung zugelassene Arzte verfiigen nicht iiber die notwendige Griindereigenschaft; dies gilt selbst dann, wenn sie gemafl § 13 Abs. 2 SGB V im Wege der Kostenerstattung oder gemaB § 13 Abs. 3 SGB V unter den Voraussetzungen des ,,Systemversagens"17 in Anspruch genommen werden konnen18. Nicht zum Kreis der griindungsberechtigten Leistungserbringer gehoren weiter Heilpraktiker oder Job-Sharing-Gesellschafter einer Gemeinschaftspraxis19
2. Grundungsfahige Leistungserbringer Zu den im Sinne des § 95 Abs. 1 S. 3, 2. Hs. SGB V grtindungsfahigen Leistungserbringern gehoren mithin folgende Berufstrager bzw. -angehorige 20 : • • • • • • • •
Vertragsarzte Vertragspsychotherapeuten ermachtigte Krankenhausarzte ermachtigte andere Arzte und Psychotherapeuten ermachtige Arzte und Einrichtungen auf der Grundlage des BMV-A Trager von Einrichtungen nach § 111 SGB V ermachtigte Trager von Einrichtungen nach §§ 117, 118, 119a SGB V Krankenhaustrager (§ 108 SGB V, Plan- und Versorgungsvertragskrankenhauser sowie Universitatskliniken)
Behnsen, das Krankenhaus 2004, 605; Quaas/Zuck, Medizinrecht, § 47 Rn. 19; Wigge, MedR 2004, 130; Orlowski, Gesundheits- und Sozialpolitik, 11-12/2004, 70. Wigge, MedR 2004, 133; vgl. Begr. zu § 140 Abs. 1, 2 SGB V, SGB V Handbuch, S. 228. Vgl. auch Quaas, F&W 2004, 308; Orlowski, Gesundheits- und Sozialpolitik, 1112/2004,71. Dazu Dahm, MedR 2002, 6 ff. Behnsen, das Krankenhaus 2004, 605; Wigge, MedR 2004, 130. Quaas/Zuck, Medizinrecht, § 49 Rn. 13; zum Job-Sharing vgl. SG Nurnberg, Beschl. v. 12.10.2004 - SG KA 17/04 ER, ZMGR 2005, 34. Vgl. Altendorfer u.a., a.a.O., S. 18 f.; Schirmer, a.a.O., S. 5; Zwingel/PreiBler, Kap. 5 Rn. 5. Dahm
60
Kapitel IV. Grilndungsvoraussetzungen Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen (§ 111, I l i a SGB V) Heilmittelerbringer (§ 124 SGB V) Hilfsmittelerbringer (§ 126 SGB V) Apotheken (§ 129 SGB V) Leistungserbringer nach §§ 132a Abs. 2, 132b, 132c Abs. 1 SGB V Vertragszahnarzte und ermachtigte Zahnarzte Eigeneinrichtungen der Krankenkassen gemaG § 140 Abs. 1 S. 2 SGB V i.d.F. Art. 4 Nr. 6a Verwaltungsvereinfachungsgesetz v. 21.3.2005 (BGBI I, 818).
3. Probleme auf Grunder- und Betreiberebene Aus dem fiir die jeweiligen Grunder geltenden Zulassungs- und Berufsrecht ergeben sich eine Reihe von Problemen, die zum Teil die Griindereigenschaft betreffen, zum Teil aber auch erst auf der Zulassungs- bzw. gesellschaftsrechtlichen Betreiberebene zu priifen sind. 3.1 Unabhangigkeit der Organisationsform 10 Die Zulassung eines Versorgungszentrums nach § 95 Abs. 1 S. 1 SGB V umfasst nur die Teilnahme an der vertragsarztlichen, vertragszahnarztlichen bzw. vertragspsychotherapeutischen Versorgung. Hinsichtlich anderer Leistungserbringerarten bedarf es einer jeweils gesonderten Zulassung oder Berechtigung21. Da die zur Leistungserbringung zugelassenen Grunder haufig eben und gerade auch (nur) in ihrem originaren Leistungsbereich tatig werden und an der Versorgung teilnehmen, stellt sich die Frage, ob sie gerade auch nur in dieser (zugelassenen) Eigenschaft als Grunder eines Versorgungszentrums auftreten konnen22 oder ob sie sich hierzu einer eigenstandigen Organisationsform bedienen konnen. 11 So kann ein Krankenhaus (unabhangig von seiner Rechtsform) beispielsweise einmal als zugelassener Leistungserbringer im stationaren Bereich des § 107 SGB V, andererseits aber auch als potentieller Grunder gemaG § 95 Abs. 1 S. 2 SGB V auftreten und damit sowohl stationare wie auch - mittelbar - ambulante Leistungen erbringen. Derartige Mischgesellschaftszwecke werden zum Teil als unzulassig erachtet23. Die Problematik stellt sich unabhangig von der Organisationsform des Griinders dar; dieser ist nicht daran gehindert, etwa bei einem Betrieb in der Rechtsform einer Gesellschaft den Gesellschaftszweck entsprechend anzupassen. Da das Gesetz es zulasst, dass sich medizinische Versorgungszentren aller zulassigen Organisationsformen bedienen (§ 95 Abs. 1 Satz 3 SGB V), wird man von Gesetzes wegen nicht fordern konnen oder miissen, dass Leistungserbringer, die fiir die Leistungserbringung im Rahmen ihrer Zulassung iiber eine bestimmte Organisationsform verfiigen, zum Betrieb eines Versorgungszentrums eine weitere 21 22 23
KassKomm-Hess, August 2004, § 95 SGB V, Rn. 9c. Vgl. Schallen, Zulassungsverordnung, 4. Aufl. 2004, Rn. 370. Schirmer, a.a.O., S. 6. Dahm
3. Probleme auf Griinder- und Betreiberebene
61
Organisation eingehen oder aufbauen. Das Versorgungszentrum stellt sich - unbeschadet der Griinder - jedenfalls im vertragsarztrechtlichen Sinne als eine ,,selbststandige Einheit" dar, die insoweit den vertragsarztlichen Regeln unterworfen ist, so dass unter diesem Gesichtspunkt (zur Kollisionsproblematik s.u.) eine besondere Organisation entbehrlich ist. 3.2 Gesellschaftsform Soweit in der Literatur in Zusammenhang mit Versorgungszentren mehr oder we- 12 niger automatisch die ,,Gesellschaftsfrage" angesprochen wird24, wird verkannt, dass es zur Griindung eines Versorgungszentrums keiner Personenmehrheit bedarf25; vielmehr kann ein Versorgungszentrum auch von Einzelpersonen (Arzten, zugelassenen Krankengymnasten) oder juristischen Personen (Gesellschaften) errichtet werden (dabei soil an dieser Stelle von den berufsordnungsrechtlichen Implikationen abgesehen werden)26. Beispielsweise kann das Krankenhaus ein Versorgungszentrum allein oder mit einer hierfiir gegriindeten Gesellschaft betreiben. Das Erfordernis, fachiibergreifende arztliche Tatigkeit innerhalb des Versorgungszentrums darzustellen und damit zumindest zwei angestellte oder zugelassene Arzte zu beschaftigen, findet seine Rechtsfertigung nicht auf der Griinder -, sondern auf der Betriebsebene; die Griindungsebene ist grundsatzlich von der Leistungserbringerebene zu unterscheiden27.
3.3 Aufrechterhaltung der Grundereigenschaft Der Beibehalt der Grundereigenschaft ist gemaB § 95 Abs. 6 S. 2 SGB V zwin- 13 gende Voraussetzung filr die Aufrechterhaltung der gesetzlichen Voraussetzungen fur das Versorgungszentrum. Dem Versorgungszentrum ist die Zulassung zu entziehen, wenn die Griindungsvoraussetzungen des § 95 Abs. 1 S. 3 2. Hs. SGB V nicht mehr vorliegen. Damit ist das Vorliegen der Grundereigenschaft gleichzeitig Voraussetzung fur den Fortbestand des medizinischen Versorgungszentrums28, um zu gewahrleisten, dass sich die Fiihrung des Zentrums dauerhaft primar an medizinischen Vorgaben orientiert. Verhindert werden soil dadurch, dass nach Griindung eines Versorgungszentrums etwa ein Gesellschafterwechsel auf Personen stattfindet, welche nicht zum zugelassenen Griinderkreis gehoren. Die Vorschrift So Kunnemann, DAB1. 2004, A 1152; Klose, BB 2003, 2703; vgl. auch Rau, DStR 2004, 642; im Einzelnen s.u. Kap. V. Ratzel, ZMGR 2004, 65; vgl. auch Nosser, a.a.O., S. 1; DKG, Hinweise zur Griindung Medizinischer Versorgungszentren nach § 95 SGB V, 2004, S. 15 f., 22. S.u. Kap. VII.; KassKomm-Hess, August 2004, § 95 SGB V, Rn. 9d; dazu auch Orlowski, Gesundheits- und Sozialpolitik, 11-12/2004, 68, 70. So auch DKG, Hinweise zur Griindung Medizinischer Versorgungszentren nach § 95 SGB V, 2004, S. 15; Altendorfer u.a., a.a.O., S. 20; KassKomm-Hess, August 2004, § 95 SGB V, Rn. 9b ff. Begr. zu § 95 Abs. 6 S. 2, SGB V Handbuch, S. 153; Zum Widerruf der Genehmigung vgl. Zwingel/PreiBler, Kap. 7 Rn. 21 ff., Kap. 11 Rn. 1 ff. Dahm
62
Kapitel IV. Griindungsvoraussetzungen
ist auch insoweit bedeutsam, als sie darauf hindeutet, dass nicht zum Griinderkreis gehorende Leistungserbringer oder Dritte weder zum Zeitpunkt der Griindung, noch zu einem spateren Zeitpunkt in den Kreis der Trager bzw. Gesellschafter aufgenommen werden konnen, soil nicht die Zulassung des Versorgungszentrums gemaB § 95 Abs. 6 SGB V in Frage gestellt werden29. Wiirde man die Beteiligung von nicht griindungsberechtigten Dritten zulassen, wiirde zwangslaufig die gesetzgeberische Absicht unterlaufen, die Ausrichtung eines Versorgungszentrums vorzugsweise an medizinischen und nicht merkantilen Aspekten vorzunehmen30. 14 Insofern hat der Zulassungsausschuss durch entsprechende Auflagen sicherzustellen, dass der Ausschuss iiber Veranderungen im Bereich des Griinderkreises unverziiglich informiert wird, um gegebenenfalls iiber den Fortbestand des Versorgungszentrums entscheiden zu konnen31. Hinsichtlich der weiteren Wirkungen wird auf die Ausfiihrungen zur Zulassung (s.u.) verwiesen.
3.4 Mehrheitsverhaltnisse 15 Wenn in dem Zusammenhang32 die Forderung aufgestellt wird, dass die Mehrheit von Stimmrecht und Kapital in arztlicher Hand liegen miisse und die Griindung eines medizinischen Versorgungszentrums mit angestellten Arzten allein durch einen anderen Heilberufler ausscheide, widerspricht dies der eindeutigen gesetzlichen Regelung; jedenfalls auf der Griinderebene reicht die Griindungsbereitschaft eines zugelassenen oder ermachtigten Leistungserbringers aus, da das medizinische Versorgungszentrum seine Leistungen mit Hilfe angestellter oder zugehoriger Vertragsarzte erbringt; gerade im Hinblick auf diese Trennung zwischen Griinder-, Trager- und Betriebsebene ergibt sich das Erfordernis des § 95 Abs. 1 S. 2 SGB V nach arztlicher Leitung.
3.5 Grundereigenschaft und Anstellung 16 tiber die Problematik der Berechtigung von Einzelpersonen zur Griindung von Versorgungszentren hinaus geht die Frage, ob etwa ein Vertragsarzt, der berechtigterweise ein Versorgungszentrum gegriindet hat, innerhalb des Versorgungszentrums Angestellter sein und dies gemeinsam mit einem weiteren angestellten Arzt bzw. Vertragsarzt betreiben kann. In dem Zusammenhang ist auch die Frage danach zu sehen, ob ein angestellter Arzt (im Falle des Betriebs des Versorgungszentrums durch eine Gesellschaft) dieser als Gesellschafter zugehorig sein kann.
Altendorfer u.a., a.a.O., S. 74. So auch Altendorfer u.a., a.a.O., S. 24; vgl. auch Kap. 1.3.2, II.2.2.2, IV.3.7, VII. 1.7. Schallen, Zulassungsverordnung, 4. Aufl. 2004, Rn. 380. Vgl. Klose, BB 2003, 2703; a.A. Rau, DStR 2004, 643; Zwingel/PreiMer, Kap. 4 Rn. 41, Kap. 5 Rn. 78. Dahm
3. Probleme auf Griinder- und Betreiberebene
63
Zum Teil wird angenommen33, dass der einer Griindung des Versorgungszentrums nachfolgende Verzicht auf die Zulassung mit der Eingehung eines Anstellungsverhaltnisses zwangslaufig den Zulassungsstatus beriihrt und damit die Griindereigenschaft als Voraussetzung fUr die Zulassung des Versorgungszentrums in Frage gestellt wird. Eine solche Folge ware allerdings schon vor dem Hintergrund kaum zu verstehen, dass der die Zulassung einbringende Vertragsarzt in Bereichen, fur die keine Zulassungssperren angeordnet sind, jederzeit die Moglichkeit hat bzw. hatte, fiir sich erneut eine Zulassung zu beantragen und unter ihrer Inanspruchnahme an der vertragsarztlichen Versorgung teilzunehmen. Juristisch iiberspitzt konnte allenfalls die Frage gestellt werden, ob die Zulassung mit Rticksicht darauf versagt werden kann, dass der Arzt in einem Beschaftigungsverhaltnis zum Versorgungszentrum steht, dessen Betrieb im Falle des Entzugs der Zulassung aus diesem Grund im Falle des Widerspruchs wegen der aufschiebenden Wirkung weitergefiihrt werden kann; auch auBerhalb der gesperrten Bereiche darf nicht iibersehen werden, dass der seine Zulassung einbringende Arzt (soweit er nicht die Alterszugangsgrenze von 55 Lebensjahren iiberschritten hat) nach Ablauf von mindestens 5 Jahren Tatigkeit innerhalb des Versorgungszentrums gemaB § 103 Abs. 4a S. 4 SGB V auf Antrag eine erneute Zulassung fiir den (gesperrten) Planungsbereich erhalten und damit wieder seine Griindereigenschaft herbeifiihren kann34. Die Auffassung, dass der aufgrund seiner Zulassung zulassigerweise ein Versorgungszentrum griindende Vertragsarzt die Griindereigenschaft im Falle seiner Anstellung (in demselben Versorgungszentrum) verliert, widerspricht der ratio legis, wenn man bedenkt, dass der Gesetzgeber in mehrfacher Hinsicht die Einbringung von Vertragsarztsitzen in Versorgungszentren praferiert hat35. Nicht nur, dass die Begiinstigung bis zur Grenze des unerwiinschten ,,Konzessionshandels" mit Zulassungen reicht36, spricht fiir diese Bevorzugung auch die Moglichkeit, nach Ablauf von 5 Jahren erneut eine vertragsarztliche Zulassung erhalten zu kb'nnen37. Notwendig ware daher insoweit, wollte man den Gesetzeswortlaut anders verstehen, eine teleologische Reduktion, da jedenfalls in dem Fall, dass ein Vertragsarzt seine Zulassung in ein Versorgungszentrum (erstmals) einbringt, um in diesem als Angestellter tatig zu sein, nicht zu befiirchten ist, dass sich die Fiihrung des Zentrums dauerhaft nicht mehr primar an arztlichen Vorgaben ausrichtet38. Dies gilt allerdings auch nur insoweit und solange, als der einbringende Vertragsarzt selbst angestellter Arzt des Versorgungszentrums bleibt und nicht - etwa 33 34 35
36
37 38
Schallen, Zulassungsverordnung, 4. Aufl. 2004, Rn. 367; a.A. zu Recht Zwingel/Prei61er, Kap. 5 Rn. 8ff.,vgl. ferner Kap. 11 Rn. 11 ff.; Kap. V. 4.1.2. Vgl. Nr. 39 BPRL-A i.d.F. v. 15.06.2004, DABl 2004, A2565. So zu recht Ratzel, ZMGR 2004, 67 m.w.N. in Fn. 20; Behnsen, das Krankenhaus 2004, 605, 699; Peikert, ZMGR 2004, 219; Orlowski, Gesundheits- und Sozialpolitik, 11-12/2004,71. Vgl. Behnsen, das Krankenhaus 2004, 700; Wigge, MedR 2004, 131; Dahm, AusR 2000, 134 ff.; ders. MedR 2000, 551; Engelmann, ZMGR 2004, 11; Rieger in Rieger (Hrsg.), Lexikon des Arztrechts, 2. Aufl. 2001, ,,Praxisverau6erung", Rn. 27; zum Wert einer ,,Konzession" vgl. Cramer/Maier, MedR 2002, 621. Vgl. dazu Scholz, GesR 2003, 371. Vgl. Fiedler/Weber, NZS 2004, 360; Behnsen, das Krankenhaus 2004, 605. Dahm
17
18
19
20
64
Kapitel IV. Griindungsvoraussetzungen
in Folge Aufgabe des Anstellungsverhaltnisses oder Erreichens der Lebensaltersgrenze von 68 Jahren oder aus sonstigen Griinden - aus dem Versorgungszentrum ausscheidet, da in diesem Falle der zum Wegfall der Griindungsvoraussetzung fuhrende Verlust der Zulassung das notwendige Bindeglied zum gesetzlich geforderten Griinderkreis entfallen lassen wiirde. Deswegen stellt es notwendig auch einen Entziehungsgrund dar, wenn der griindungsberechtigte Griinder seinen Gesellschaftsanteil auf einen Dritten iibertragt, der nicht selbst iiber die Grilndereigenschaften verfiigt39. 21 In vergleichbarem Zusammenhang steht die Frage, ob eine fachiibergreifende Gemeinschaftspraxis sich in ein Versorgungszentrum umwandeln lasst, wenn die Vertragsarzte ihrerseits als Angestellte des Zentrums tatig werden wollen. Schallen40 vertritt die Ansicht, dies lasse sich nur unter Inanspruchnahme weiterer (zugelassener) Leistungserbringer verwirklichen, z.B. vorwiegend finanzkraftige Trager von Rrankenhaus- und Reha-Einrichtungen. Eine solche Einschrankung ist dem Gesetz aber nicht eigentiimlich, so dass auch fachiibergreifende Gemeinschaftspraxen die Zulassung als medizinisches Versorgungszentrum beantragen konnen, um selbst oder mit weiteren angestellten Arzten an der Versorgung teilzunehmen41.
3.6 Standortbezug 22 Unbeschadet der an anderer Stelle zu erorternden Folgen der Bindung der Zulassung des Versorgungszentrums an den Vertragsarztsitz ist erorterungswtirdig, ob der oder die Griinder eines Versorgungszentrums mit ihrer Tatigkeit an den Ort gebunden sind, an dem sie auf Grund ihrer Zulassung bzw. Leistungsberechtigung an der medizinischen Versorgung teilnehmen oder ob Versorgungszentren insoweit standortunabhangig sind42. 23 Dem Gesetz lasst sich eine Antwort auf diese Frage nicht entnehmen, da es sich in § 95 Abs. 1 S. 4 SGB V nur mit den statusmaBigen Folgen der Zulassung insoweit befasst, als der Vertragsarztsitz des Versorgungszentrums durch den ,,Ort der Niederlassung" defmiert wird. Da damit nur die Betriebsebene angesprochen ist, lasst sich hieraus fur die Rechtsbeziehungen auf Grunderebene wenig herleiten. Allenfalls konnte man gegen eine solche Ansicht die Begriindung zu § 95 Abs. 1 SGB V heranziehen, wonach zur Griindereigenschaft notwendig die Teilnahme an der medizinischen Versorgung der Versicherten gehort und sichergestellt werden soil, dass eine primar an medizinischen Vorgaben orientierte Fiihrung der Zentren gewahrleistet wird, mit der gleichzeitig die Moglichkeit eroffnet werden sollte, eine Versorgung ,,aus einer Hand" anzubieten. Es handelt sich dabei um Merkmale, die in den ,,kapitalistisch" ausgerichteten Versorgungszentren ihrer Bedeutung im Ergebnis entkleidet sind. Die Griindereigenschaft scheint sich auf das reine Merkmal der Darstellung von Kapital zu beschranken, womit der eigentliche Be39 40 41 42
Behnsen, das Krankenhaus 2004, 605; a.A. offenbar Altendorfer u.a., a.a.O., S. 74. Zulassungsverordnung, 4. Aufl. 2004, Rn. 368. So zutreffend Wigge, MedR 2004, 131; a.A. Quaas/Zuck, Medizinrecht, § 48 Rn. 6. S.u. Kap. V. 4.1, VI. 4.1.; vgl. Ratzel, ZMGR 2004, 64; Rau, DStR 2004, 643; Klose, BB 2003, 2703. Dahm
3. Probleme auf Grilnder- und Betreiberebene
65
zug zur Teilnahme an der vertragsarztlichen Versorgung nahezu vollstandig zuriicktreten wiirde. Will andererseits ein Arzt, der in Hamburg niedergelassen ist und dort seinen 24 Vertragsarztsitz hat, ein medizinisches Versorgungszentrum in Miinchen betreiben, so ist fraglich, ob eine solche Griindung noch einem Bezug zur Tatigkeit ,,aufgrund" der Zulassung aufweist, da diese zwangslaufig mit dem ,,Vertragsarztsitz" verknlipft ist43. Insofern kann es einem solchen Grander, bezogen auf den entfernt liegenden Sitz des Versorgungszentrums (Planungsbereich-, KV- bzw. Landergrenzen), an dem notwendigen ortlichen Bezug zu seiner Leistungsberechtigung fehlen, so dass ein solcher Leistungserbringer wie ein nichtzugelassener Dritter zu behandeln ware44. Andernfalls hatte der Gesetzgeber gleich eine Kettenoder Filialbildung unter Verzicht auf das Verbot der Zweigpraxen ermoglichen konnen. Diese Verhaltnisse sind iibrigens nicht vergleichbar mit denen, wenn ein iiberregional tatiger Krankenhaustrager Krankenhauser an mehreren Standorten unterhalt und an diesen Standorten Versorgungszentren einrichten will, da die Krankenhauser als solche - unabhangig von der Rechtsform, in der sie betrieben werden -, im Sinne des § 107 SGB V fur ihren Standort zugelassene Leistungserbringer sind. Obwohl das Gesetz sich insoweit ausschweigt, ist zumindest zweifelhaft, ob je- 25 der griindungsberechtigte Leistungserbringer im Anwendungsbereich des SGB V zur Griindung von medizinischen Versorgungszentren berechtigt ist und dieses Recht nicht auf den Ort der Leistungserbringung beschrankt ist45. Fur eine so gestaltete ,,unternehmerische" Betatigung von zugelassenen Leistungserbringern, von denen j a erwartet wird, dass sie innerhalb ihrer Zulassung tatig werden (insbesondere in gesperrten Planungsbereichen), gelten daher nicht nur die allgemeinen Regelungen, die einem Arzt verbieten, Tatigkeiten auszuiiben, welche mit den ethischen Grundsatzen des arztlichen Berufs nicht vereinbar sind (§ 3 MBO) oder was eine Frage der tatsachlichen Verhaltnisse ist - dazu fiihren, dass der Vertragsarzt im Sinne des § 20 Abs. 1 SGB V flir die Versorgung der Versicherten personlich nicht in erforderlichem MaBe zur Verfiigung steht. Dies betrifft nicht nur zugelassene Vertragsarzte, sondern in verstarktem MaBe die zur Versorgung ermachtigten Arzte, da deren Ermachtigung durch § 31 Abs. 6 Arzte-ZV auch ,,raumlich" bestimmt und damit in der Regel an ein bestimmtes Krankenhaus gebunden ist. Zwar sollte mit der Offnung der Griinderzugehorigkeit fur Vertragsarzte diesen 26 die Moglichkeit gegeben werden, an der als ,,wirtschaftlich attraktiv" empfundenen Griindung medizinischer Versorgungszentren teilhaben zu konnen46 und war insoweit eine Gleichstellung beabsichtigt. Gleichwohl begegnet die Ausnutzung des Zulassungsstatus allein unter merkantilen Aspekten erheblichen rechtspolitischen Vorbehalten, da sich das Ziel des Gesetzgebers, eine an medizinischen Vorgaben orientierte Fiihrung der Zentren zu gewahrleisten, nur beschrankt einhalten lassen diirfte, ja vor den tatsachlichen Verhaltnissen ausgesprochen euphemistisch 43 44 45 46
So wohl auch KassKomm-Hess, August 2004, § 95 SGB V, Rn. 53. So wohl auch Ratzel, Z M G R 2004, 67; a.A. und undifferenziert Altendorfer u.a., a.a.O., S. 44; a.A. auch Peikert, Z M G R 2004, 219; Zwingel/PreiBler, Kap. 6 Rn. 4 1 . Wie hier wohl auch Ratzel, Z M G R 2004, 67; wohl auch Wannagat-Lindemann, Sozialgesetzbuch Okt. 2004, § 95 SGB V Rn. 36; a.A. Behnsen, das Krankenhaus 2004, 605. Butzer, M e d R 2004, 187. Dahm
66
Kapitel IV. Griindungsvoraussetzungen
erscheint47. Was etwa sollte beispielsweise einen in Hamburg niedergelassenen Laborarzt bewegen, ein labormedizinisches Versorgungszentrum in Miinchen zu griinden? Jedenfalls diirften primare medizinische Vorgaben dafiir kaum als hinreichende Veranlassung angesehen werden konnen. 27 Nach der gegenwartigen Gesetzeslage wiirde jedenfalls die Griindung von medizinischen Versorgungszentren an iiberregionalen Standorten die Herbeifiihrung von wirtschaftlichen Wirkungen ermoglichen, wie sie das BSG48 fiir die vertragsarztliche Tatigkeit in einer Gemeinschaftspraxis KV-gebietsgrenzeniiberschreitend ausgeschlossen hat. Insofern bedarf § 95 Abs. 1 SGB V einer teleologischen Reduktion. 28 Urn auch insoweit ,,Chancengleichheit" zwischen medizinischen Versorgungszentren, an denen Vertragsarzte beteiligt sind, zu den fachiibergreifenden Gemeinschaftspraxen herbeizufiihren, empfiehlt es sich zumindest de lege ferenda, die Griindung medizinischer Versorgungszentren auf den Standort zu beschranken, an dem griindungsberechtigte Leistungserbringer den Schwerpunkt ihrer Berufsausiibung haben49; soweit Arzte hierbei nicht iiberwiegend patientenbezogen tatig werden50, sollte dies jedenfalls fiir den Fall gelten, dass hierbei die Grenzen einer Kassenarztlichen Vereinigung nicht iiberschritten werden diirfen. Mit einer solchen Einschrankung ware einerseits den Bediirfnissen von iiberregional tatigen Krankenhausbetreibern mit verschiedenen Krankenhausstandorten ebenso Rechnung getragen, wie dem Umstand, dass es - vom Normzweck und der Interessenlage her - wenig Sinn macht, wenn etwa ein ermachtigter Arzt aufierhalb des Einzugsbereichs seiner Patienten oder seiner LFberweiser wegen der ihm zukommenden Griindereigenschaft ein Versorgungszentrum griinden kann, welches mit der Teilnahme an der medizinischen Versorgung (seiner) Versicherten nichts mehr gemein hat. Deswegen ist nach der hier vertretenen Ansicht auch die Auffassung verfehlt, ein Vertragsarzt konne aufgrund seiner Zulassung Grander und Mitgesellschafter in mehreren Versorgungszentren sein und hier bei weiterhin in eigener Vertragspraxis vertragsarztlich tatig bleiben51. Es wiirde auch wenig Sinn machen, ein medizinisches Versorgungszentrum auf Betriebsebene an den Ort der Betriebsstatte zu binden, um auf der Griinderebene Verhaltnisse entstehen zu lassen, welche diese Bindung konterkarieren.
3.7 Beteiligung Dritter 29 Die Rechtslage ist bei Beteiligung Dritter (d.h. nicht zum Griinderkreis gehoriger Leistungserbringer) vergleichbar dem Verbot der Beteiligung externer Personen oder Gesellschaften an einer Gemeinschaftspraxis oder einem VersorgungszenVgl. nur die bei Altendorfer u.a., a.a.O., S. 65 if. im Vordergrund stehende materielle Betrachtungsweise. Urt. v. 16.07.2003 - B 6 KA 49/02 R, SozR 3-5520, § 33 Arzte-ZV Nr. 1. Fur eine Ausnahme bei Vertragsarzten insoweit auch KassKomm-Hess, August 2004, § 95 SGB V, Rn. 53; a.A. Peikert, ZMGR 2004, 219; Zwingel/PreiBler, Kap. 6 Rn. 41. Zu dieser Ausnahmekonstellation vgl. BSG, Urt. v. 16.07.2003 - B 6 KA 34/02 R, SozR 3-5520, § 33 Arzte-ZV Nr. 2; a.A. Peikert, ZMGR 2004, 219. So aber Kirchhoff, NiedersABl 5/2004, 73. Dahm
3. Probleme auf Grunder- und Betreiberebene
67
trum, wie dies unbeschadet des Problems der moglichen Gewerbesteuerpflicht der gegenwartigen Rechtslage im arztlichen Berufs- und Vertragsrechts im Ubrigen entspricht52. Allerdings mochte Engelmann53 eine Kooperation auBerhalb der Gemein- 30 schaftspraxis, z.B. in Form einer Betriebsgesellschaft, mit der weitgehend ahnliche Ziele erreicht werden konnen, als bedenkenfrei ansehen, obwohl das geltende System der vertragsarztlichen Versorgung regionalisiert geregelt ist, Mit gutem Grund werden Gebrauchsiiberlassungen durch Dritte, insbesondere berufsfremde (aber auch nichtpraxiszugehorende) Personen, im Wege einer der Hohe nach nicht marktangemessenen Umsatz- oder Gewinnbeteiligung als unzulassig angesehen, weil sie den Grundsatz wirtschaftlicher Leistungserbringung gefahrden und die Unabhangigkeit des Arztes in seiner fachlichen Entscheidung beeintrachtigen54. Weshalb ein Unterschied danach gemacht werden soil, ob sich nichtzugelasse- 31 ne Leistungserbringer an einem Versorgungszentrum beteiligen55 oder ein ortlich eher zufallig zugelassener Vertragsarzt, der mit seiner vertragsarztlichen Tatigkeit an den Ort der Niederlassung bzw. die regionalen Grenzen seiner KV gebunden ist56, erschlieBt sich auch bei naherer Betrachtung nicht. Unabhangig davon, ob man in dieser Hinsicht eher progressiv oder restriktiv 32 denkt, bleibt jedenfalls festzuhalten, dass sich in dieser Frage durch die generelle Offnung der medizinischen Versorgungszentren im Gegensatz zu den ,,Gesundheitszentren" im Sinne des Gesundheitssystemmodernisierungsgesetzes-GMG eine Entwicklung abzeichnet, die dazu zwingen konnte, von den hergebrachten Uberzeugungen hinsichtlich der Ausiibung arztlicher Tatigkeit in den bis dahin bekannten Organisationsformen Abstand zu nehmen. Soweit die Arbeitsgruppe ,,Berufsrecht" der Arge Medizinrecht im DAV57 die Auffassung geauBert hat, grundsatzlich sei in Ermangelung entsprechender gesetzlicher Verbote davon auszugehen, dass Gestaltungsformen wie die der Einbringung materieller und immaterieller Geschaftswerte auf einer iiberortlichen Organisationsebene58 oder das Poolen von Einnahmen, Ausgaben und Gewinnen statthaft seien, ist zu erwagen, dass sich auch ohne ausdriickliches Verbot die Missbilligung von Gestaltungsformen aus 52
53 54
55 56 57 58
Wigge, MedR 2004, 130; die datnit einhergehende Gefahr sehen auch Altendorfer u.a., a.a.O., S. 19; vgl. auch Zwingel/PreiBler, Kap. 11, Rn. 6; zur stillen Beteiligung Reiter, GesR2005, 9, 15. Z M G R 2004, 4. Taupitz, M e d R 1993, 373; Ratzel/Lippert, Kommentar zur Musterberufsordnung der deutschen Arzte (MBO), 3. Aufl. 2002, 278; KassKomm-Hess, August 2004, § 95 SGB V, Rn. 43; Wigge, MedR 2004, 130; BGH, Beschl. v. 29.09.1995 - II ZR 257/97, DStR 1995, 1722 m. Anm. Goette; BayObLG, Urt. v. 06.11.2000 - 1 Z R 612/98, MedR 2001, 206 mit kritischer Problemstellung Dahm; a.A. zum ,,Einnahmepooling" die Stellungnahme der Arbeitsgruppe ,,Berufsrecht" der Arge Medizinrecht im DAV, Z M G R 2003, 59; wohl auch Reiter, GesR 2005, 6 ff. Quaas, F&W 2004, 308. So aber wohl Kirchhoff, NiedersABl 5/2004, 72; ferner Zwingel/PreiBler, Kap. 6 Rn. 41 ZMGR 2003, 60. Nach Ansicht von Engelmann, ZMGR 2004, 10, in Form einer Betriebsgesellschaft unbedenklich; vgl. auch Reiter, GesR 2005, 6 ff. Dahm
68
Kapitel IV. Griindungsvoraussetzungen
Sinn und Zweck gesetzlicher Bestimmungen unter Beriicksichtigung des Schutzzwecks und des Gemeinwohlgedankens der gesetzlichen Krankenversicherung ergeben konnen, fiir welche die Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung im vertragsarztlichen Bereich als Schutzgut hohen Ranges Anerkennung gefunden hat59. 33 Eine ahnliche Problematik ergibt sich - wenn auch ohne Auswirkung auf die Griindereigenschaft als solche - bei der Frage, ob eine arztliche Tatigkeit im (stationaren) Krankenhausbereich einer durch Anstellung vermittelten vertragsarztlichen Tatigkeit in einem Versorgungszentrum entgegen steht (dazu noch im Folgenden)60. 3.8 Besonderheiten ermachtigter Arzte 34 Soweit in den Hinweisen zur Griindung Medizinischer Versorgungszentren nach § 95 SGB V der Deutschen Krankenhausgesellschaft61 bezweifelt wird, ob auch ermachtigte Arzte als Vertragsarzte im Sinne des § 33 Abs. 2 Arzte-ZV angesehen werden konnen, muss differenziert werden. Zweifelsfrei ist, dass ermachtigte Arzte jedenfalls zu dem Personenkreis gehoren, die berechtigt sind, ein medizinisches Versorgungszentrum zu grtinden. Sie gehoren zu den Leistungserbringern, die aufgrund einer Ermachtigung im Sinne des § 95 Abs. 1 Nr. 3, 2. Hs. SGB V hier ausdriicklich Erwahnung gefunden haben. 35 Eine eher praktische Frage ist daneben, ob die Einbeziehung von ermachtigten Arzten bei der Griindung von medizinischen Versorgungszentren wegen der im Regelfall auf zwei Jahre befristeten Ermachtigung sinnvoll ist, wenn als Griinder daneben ein Krankenhaus auftritt und damit die fiir einen kontinuierlichen Betrieb erforderliche Kontinuitat gewahrt wird. Weitere Unsicherheiten hinsichtlich der Eignung ermachtigter Arzte sind dadurch bedingt, dass das BVerfG62 die mit aufschiebender Wirkung verbundene Klage niedergelassener Vertragsarzte gegen die Erteilung einer Ermachtigung als zulassig erachtet hat. 36 Hiervon zu unterscheiden ist, ob ermachtigte Arzte innerhalb des Versorgungszentrums tdtig werden konnen, was aber nicht ein Problem der Griinder -, sondern der Betriebsebene ist und auf den ersten Blick durch § 1 Abs. 3 Arzte-ZV nicht gedeckt zu sein scheint. Insofern ist davon auszugehen, dass ermachtigte Arzte zwar nicht Vertragsarzte im Sinne von § 33 Abs. 2 Arzte-ZV - und damit moglicherweise nicht gemeinschaftspraxisfahig - sind, dass damit aber nicht entschieden ist, ob der in § 95 Abs. 1 S. 2 SGB V gebrauchte Begriff des ,,Vertragsarztes" im engeren oder weiteren Sinne zu verstehen ist. 59 60
61 62
BSG, Urt. v. 27.06.2001, SozR 3-2500, § 106 SGB V, Nr. 53, S. 295. Bejahend Hiddemann/Muckel, N J W 2004, 10; Altendorfer u.a., a.a.O., S. 68; verneinend Schallen, Zulassungsverordnung, 4, Aufl. 2004, Rn. 480; Wigge, MedR 2004, 131; Scholz, GesR 2003, 3 7 1 ; offen gelassen bei Behnsen, das Krankenhaus 2004, 700 f.; Quaas, F & W 3/2004, 3 0 8 ; DKG, Hinweise zur Griindung Medizinischer Versorgungszentren nach § 95 SGB V, S. 27; Wenner, GesR 2004, 359. S. 22; ebenso Wannagat-Lindemann, Sozialgesetzbuch Okt. 2004, § 95 SGB V Rn. 78. Beschl. v. 17.08.2004 - 1 BvR 378/00, M e d R 2004, 680; entgegen BSG, Urt. v. 29.09.1999-B6KA30/98R. Dahm
3. Probleme auf Griinder- und Betreiberebene
69
Ublicherweise wird in dem Zusammenhang unterschieden zwischen dem Ver- 37 tragsarzt als solchen und dem niedergelassenen Vertragsarzt. Zudem beschrankt § 31 Abs. 1 Arzte-ZV den Ermachtigungsstatus nicht auf Krankenhausarzte. Dass die Ermachtigung gemaB § 31 Abs. 7 Arzte-ZV zeitlich beschrankt ist, ist kein durchschlagendes Argument, wie der Blick auf die Griinderebene zeigt; Voraussetzung fur die Tatigkeit ist insoweit nur die Eintragung in das Arztregister (§ 95 Abs. 1 S. 1 SGB V), die aber unabhangig von der Zulassung erfolgen kann63; dass ermachtigte Arzte gemaB § 293 Abs. 4 SGB V, § 31 Abs. 10 Arzte-ZV in ein besonderes Verzeichnis eingetragen werden, andert hieran nichts64. Jedenfalls dann, wenn man eine gleichzeitige Tatigkeit als angestellter Arzt im Krankenhaus und als angestellter Arzt im Versorgungszentrum fur zulassig halt, diirfte der Tatigkeit eines ermachtigten Arztes im Rahmen des Betriebes eines Versorgungszentrums nichts entgegen stehen, zumal ermachtigte Arzte nach iiberwiegender Meinung iiber die Generalverweisung des § 4 Abs. 1 S. 2 BMV-A im Rahmen ihrer Ermachtigung an einer Leistungserbringergemeinschaft im Sinne von § 15 Abs. 3 BMV-A65 teilnehmen konnen. Hiervon unabhangig konnen ermachtigte Arzte in Versorgungszentren als arzt- 38 liche Leiter tatig werden.
Vgl. Dahm in Rieger (Hrsg.), Lexikon des Arztrechts, 2. Aufl. 2001, ,,Arztregister"; a.A. Zwingel/PreiBler, Kap. 4 Rn. 10. Ermachtigte Arzte sind nicht Mitglieder der Kassenarztlichen Vereinigung, vgl. BVerfG, Beschl. v. 17.08.2004 - 1 BvR 378/00, MedR 2004, 680. Dazu Moller, MedR 1998, 60. Dahm
Kapitel V. Rechtsform des medizinischen Versorgungszentrums
1. Numerus clausus der Rechtsformen Das deutsche Gesellschaftsrecht wird gepragt durch einen numerus clausus der 1 Rechtsformen: Jeder nach auBen auftretende Personenverband muss sich einer gesetzlich zugelassenen Rechtsform bedienen1. Der vorgegebene Typenzwang dient der Rechtssicherheit im Wirtschafts- und Rechtsleben. Unabhangig hiervon kann das Innenverhaltnis der Gesellschaft - insbesondere bei Personengesellschaften durch den Gesellschaftsvertrag in weiten Bereichen frei gestaltet werden, so dass individuelle Besonderheiten berucksichtigungsfahig sind. Der Abfassung des Gesellschaftsvertrages kommt mithin elementare Bedeutung zu.
2. Kriterien fur die Rechtsformwahl2 Bei der Wahl der idealen Rechtsform ist zunachst zu uberprufen, ob der Gesetzgeber die jeweilige Gesellschaftsform zur Ausiibung des konkret beabsichtigten Gesellschaftszwecks zugelassen hat. So kann z.B. die Partnerschaftsgesellschaft nur von Freiberuflern zum Zwecke der Ausiibung ihrer Berufe gegriindet werden (§ 1 Abs. 1 PartGG). Personengesellschaften des Handelsrechts - oHG und KG - verlangen als Gesellschaftszweck den Betrieb eines Handelsgeschdfts unter gemeinsamer Firma (§ 105 Abs. 1 HGB). Speziell im Zusammenhang mit der Erbringung ambulanter arztlicher Leistungen ist zu analysieren, ob Bestimmungen zur Berufsausiibung, insbesondere solche standesrechtlicher Natur, Beschrankungen enthalten. Sollen vertragsarztliche Leistungen erbracht werden, muss die Rechtsform in diesem Bereich anerkannt sein. Zu priifen ist, ob besondere Voraussetzungen fur den Gesellschafterstatus erfiillt sein miissen. So setzt § 95 Abs. 1 S. 2 SGB V sowohl fur die Griindung als auch den Fortbestand des MVZ voraus, dass die Gesellschafter zugelassene Leis1 2
Vgl. K. Schmidt, Gesellschaftsrecht, § 5 II 1, 96. Ausfuhrlich zu den vielfaltigen Aspekten K. Schmidt, Gesellschaftsrecht, § 5 II 2, 98 fF.; detailliert zu den Ausgangsuberlegungen fur die Rechtsformwahl, insbesondere unter steuerlichen Gesichtspunkten Arens in Arens/Rinck (Hrsg.), § 1 Rn. 20 f.; ferner speziell zu steuerlichen Auswirkungen Jacobs, 7 f.; Btlsching in Romermann (Hrsg.), § 1 Rn. 5 ff., 55 ff.; Kessler/Schiffers in Muller/Hoffmann (Hrsg.), Beck'sches Handbuch der Personengesellschaften, 1 f. Moller
72
Kapitel V. Rechtsform des medizinischen Versorgungszentrums
tungserbringer sind3. Auch muss das MVZ unter arztlicher Leitung stehen4. Im Einzelfall ist zu priifen, inwieweit der arztliche Leiter in die Geschaftsfiihrung eingebunden werden kann. Teilweise wird angenommen, der arztliche Leiter musse Geschaftsfiihrer werden. Bei der Erbringung auch privatarztlicher Leistungen ist es von Bedeutung, ob sonstige Kostentrager - z.B. private Krankenversicherungen - die abgerechneten Leistungen bei der Wahl einer bestimmten Rechtsform vergiiten. Die Entscheidung fur die Wahl der individuell optimalen Rechtsform erfordert die Abwagung einer Vielzahl von Kriterien. So besteht ein Konkurrenzverhaltnis zwischen Personengesellschaften und Kapitalgesellschaften. Die Kombination verschiedener Gesellschaftstypen ist - zumindest grundsatzlich - moglich (z.B. GmbH & Co. KG). Allgemein kann man sagen, dass im Bereich der Personengesellschaften die Personenbezogenheit des Gesellschaftsverhaltnisses im Vordergrund steht. Bei Kapitalgesellschaften kommt der Leistung des Kapitalbeitrags besondere Bedeutung zu5. Die Ausgestaltung des Gesellschaftsverhaltnisses der Personengesellschaft kann regelmaBig flexibler erfolgen als bei Kapitalgesellschaften. Dieser Grandsatz erfahrt eine Ausnahme bei der GmbH, die bei entsprechender Ausgestaltung des Gesellschaftsvertrages eine durchaus personalistische Struktur aufweisen kann6. Sollen primar die Rechte von Minderheitsgesellschaftern eingeschrankt werden, kann die Aktiengesellschaft die geeignete Rechtsform sein. Erheblich fur die Durchfiihrung des Abwagungsvorgangs sind haftungsrechtliche Uberlegungen sowie - hiermit einhergehend - Fragen der Kreditbeschaffung. Besonders relevant ist, ob der nach der Griindung erfolgende Gesellschaftsbeitritt eines neuen Gesellschafters mit der Ubernahme personlicher Haftung fiir Altverbindlichkeiten verbunden ist7. Abzuschatzen ist, welches Image die Rechtsform genieGt. Weitere Aspekte sind die unkomplizierte Moglichkeit zur Vertragsanderung, zur Ubertragung von Gesellschaftsanteilen sowie zur Umwandlung der Rechtsform. Auch die Registerpflichtigkeit sowie die Publizitatswirkung sind nicht unwesentliche Kriterien. Gleiches gilt fiir die mehr oder weniger ausgepragten Anforderungen an die Buchfiihrung sowie den Jahresabschluss. In der Praxis spielt es oftmals eine Rolle, ob die Beteiligten bereits Erfahrungen mit einer bestimmten Rechtsform gesammelt haben. Wer jahrelang eine fachiibergreifende Gemeinschaftspraxis in der Rechtsform der BGB-Gesellschaft gefiihrt Vgl. Kap. IV. 2. Vgl. Kap. III. 3. Kessler/Schiffers in Muller/Hoffmann (Hrsg.), Beck'sches Handbuch der Personengesellschaften, § 1 Rn. 16. Eine Ubersicht iiber die Griinde, die fur und gegen die Wahl einer Kapitalgesellschaft sprechen, bietet Arens in Arens/Rinck (Hrsg.), § 1 Rn. 83 f. Zu dieser Problematik beim Beitritt zu einer bereits bestehenden arztlichen Gemeinschaftspraxis Lange, ZMGR 2003,18; ZMGR2004, 55; Moller, MedR2004, 69; bezogen auf Honorarrilckforderungen der Kassenarztlichen Vereinigungen Engelmann, ZMGR 2004, 3 (7), sowie Dahm in Rieger (Hrsg.) Lexikon des Arztrechts, ,,Wirtschaftlichkeitsprufung", Rn. 218; kritisch Gummert in Gummert/Riegger/Weipert (Hrsg.), § 25 Fn. 50. Moller
3. Wahl zwischen alien zulassigen Organisationsformen
73
hat, wird seine Erfahrungen mit dieser Gesellschaftsform moglicherweise auch fiir seine zukiinftige Tatigkeit nutzen wollen. Nach wie vor gilt, dass Arzte primar arztlich tatig sein wollen und sich moglichst nicht mit komplizierten rechtlichen und steuerlichen Fragen befassen mochten. Ein elementarer Einfluss kommt steuerlichen Auswirkungen zu. Andererseits 7 wird man mit K. Schmidt hervorheben miissen, ,,dass eine Rechtsform, die nur um eines einzigen - meist steuerlichen Vorteils willen ohne Beriicksichtigung anderer Vor- und Nachteile gewahlt ist, fast immer diefalsche Rechtsform ist. " 8
3. Wahl zwischen alien zulassigen Organisationsformen Der Gesetzgeber geht in § 95 Abs. 1 S. 3 SGB V davon aus, dass medizinische 8 Versorgungszentren sich aller zulassigen Organisationsformen bedienen konnen. Die Gesetzesbegriindung formuliert: ,,Medizinische Versorgungszentren konnen als juristische Personen, z-B. als GmbH oder als Gesamthandsgemeinschaft (BGB-Gesellschaft) betrieben werden." 9 Der Gesetzgeber wollte mit dem MVZ keine neue Rechts- oder Gesellschaftsform schaffen, sondern auf das vorgreifliche und teilweise seit vielen Jahrzehnten gewachsene Gesellschaftsrecht verweisen10. Der Zusatz ,,aller zulassigen" besagt nicht mehr und nicht weniger, als dass die individuellen Voraussetzungen der jeweiligen Organisationsform vorliegen miissen und ihr andere rechtliche Bestimmungen nicht entgegenstehen diirfen11. Orlowski (Ministerialdirigent im Bundesministerium fiir Gesundheit und Sozia- 9 les) fiihrt aus: ,,Die Zentren konnen in alien Rechtsformen errichtet werden, die eine Zulassung des Zentrums zur vertragsarztlichen Versorgung tragen. Die Arzt- oder Zahnarzt-GmbH ist damit sozialversicherungsrechtlich vorgegeben; berufsrechtliche Regelungen, die dem noch entgegenstehen, sind anzupassen "n
K. Schmidt, Gesellschaftsrecht, § 5 II, 99; zu den vielfaltigen steuerlichen Fragestellungen bei der Errichtung und dem Betrieb eines MVZ vgl. Wendland in Isringhaus/Kroel/Wendland, 93 f. BT-Drs. 15/1525, 107. Zutreffend Klose, BB 2003, 2702. Rau, DStR 2004, 640, 641; Fiedler/Weber, NZS 2004, 358, 361. MedR 2004, 201, 202; kritisch Tettinger, GesR 2004, 449, 451; siehe dazu auch Kap. I. 3,Kap. VII. 1. Moller
74
Kapitel V. Rechtsform des medizinischen Versorgungszentrums
Am 5. Februar 2004 haben die Aufsichtsbehorden bei einer Bund/LanderBesprechung im BMG hingegen festgestellt: ,,Mit der Regelung in § 95 Abs. 1 Satz 2 SGB V, dass medizinische Versorgungszentren sich aller zulassigen Organisationsformen bedienen konnen, sind die Organisationsformen gemeint, die berufsrechtlich zulassig sind."
4. Formen der Teilnahme am Rechtsverkehr im Privatrecht 10 Bezogen auf die Griindung und den Betrieb eines MVZ durch privatrechtliche Rechtstrager, ist es denkbar, dass • eine natiirliche oder juristische Einzelperson, • ein Personenverband, • eine juristische Person/Kapitalgesellschaft tatig werden. Theoretisch in Betracht kommen folgende Organisationsformen, die nachfolgend auf ihre Eignung als Trager eines MVZ untersucht werden: • Einzelperson - Natiirliche Person - Stiftung • Gesellschaft burgerlichen Rechts (GbR) • Nicht rechtsfahiger Verein • Partnerschaftsgesellschaft (PartG) • Offene Handelsgesellschaft (oHG) • Kommanditgesellschaft (KG) • GmbH & Co. KG• Stille Gesellschaft • Europaische wirtschaftliche Interessenvereinigung (EWIV) • Eingetragener Verein (e.V.) • Eingetragene Genossenschaft (e.G.) • Gesellschaft mit beschrankter Haftung (GmbH) • Aktiengesellschaft (AG) • Europaische Kapitalgesellschaften (insbesondere ,,Ltd.") 4.1 Natiirliche Einzelperson 11 Ein Einzelunternehmen kommt in Betracht, wenn ein Leistungserbringer, der aufgrund von Zulassung, Ermachtigung oder Vertrag an der medizinischen Versor-
Moller
4. Formen der Teilnahme am Rechtsverkehr im Privatrecht
75
gung der GKV-Patienten teilnimmt (§ 95 Abs. 1 S. 3 SGB V), personlich ein MVZ griindet. Der Grander und Betreiber muss nicht Vertragsarzt sein und iiber keine medizinischen Kenntnisse oder Fahigkeiten verfiigen13.1st er zur vertragsarztlichen Tatigkeit zugelassen, muss er diese nicht im MVZ ausiiben. Der Grander und Betreiber ist alleinige Partei samtlicher Rechtsgeschafte. Dies gilt auch fur Behandlungsvertrage. Kann er diese - aus welchen Griinden auch immer - nicht personlich erfiillen, muss er sich des Einsatzes von Erfiillungsgehilfen bedienen. Im medizinischen Bereich sind dies regelmaBig angestellte Arzte14. Diesen darf die Tatigkeit in einem MVZ nach den jeweils maBgeblichen Heilberufs- und Kammergesetzen nicht untersagt sein. Ein Verbot allein in der Berufsordnung ware wegen fehlender Ermachtigungsgrandlage rechtswidrig15. Es kann nicht deutlich genug hervorgehoben werden, dass der Betrieb eines MVZ mit angestellten Arzten in die Kategorie der unternehmerischen und nicht freiberuflichen Tatigkeit fallen kann. Dies hat Auswirkungen nicht zuletzt in steuerlicher Hinsicht, da die Einkiinfte der Gewerbesteuer unterfallen konnen. Der Betreiber haftet fur alle Verbindlichkeiten personlich und unbeschrankt mit seinem Privatvermogen. Angesichts der ,,bunten Palette" der zur Griindung eines MVZ in Betracht kommenden Leistungserbringer kann nicht verlangt werden, dass diese alle maBgeblichen Entscheidungen selbst treffen. Sie waren hierzu oftmals fachlich nicht in der Lage. Gegen die Delegation von Aufgaben an Dritte zur eigenverantwortlichen Erledigung bestehen ebenso wenig Bedenken wie gegen die Installierung eines Beratergremiums. Der Betreiber kann sich durch Dritte sowohl nach innen als auch nach auBen vertreten lassen. Die Vertreter miissen nicht zugelassene Leistungserbringer sein. Selbst die Erteilung einer Generalvollmacht ware zulassig. Wegen der minimalistischen Anforderungen, die der Gesetzgeber an die Grimder- und Betreibereigenschaft stellt, wird in manchen Konstellationen eine faktische Fremdbestimmung nicht auszuschlieBen sein. Die Grenzen zu einer Strohmann-Funktion sind dann flieBend16. Andererseits wollte der Gesetzgeber, dass ,,eine primar an medizinischen Vorgaben orientierte Fiihrang des Zentrums gewahrleistet wird"17. Der Position des arztlichen Leiters kommt in diesem Kontext besondere Bedeutung zu. Es muss auch vertraglich - sichergestellt sein, dass der arztliche Leiter den medizinischen Bereich uneingeschrankt allein verantwortet. In medizinischer Hinsicht darf es keine Einmischung des Betreibers geben! Das Gesetz enthalt keine Beschrankung auf die Errichtung nur eines MVZ und keine ortlichen Vorgaben! Fraglich ist allerdings, ob z.B. ein zugelassener Vertragsarzt ein oder mehrere MVZ nur im raumlichen Geltungsbereich seiner Zulassung, also gegebenenfalls im Planungsbereich oder - wie bei der iiberortlichen 13 14 15 16 17
Kunnemann, DAB1. 2004, A-1151, 1152; s.o. Kap. IV. 1. Zur Rechtsstellung der angestellten Arzte vgl. ausfuhrlich Kap. XII. Rau, MedR 2004, 667,669 m.w.N. Vgl. die grundlegenden Bedenken von Ratzel/Lippert, MedR 2004, 525, 526 m.w.N. zur Beteiligung Dritter an einer freiberuflichen arztlichen Praxis. BT-Drs. 15/1525, 108; vgl. Kap. III. 3. Moller
12
13
14
15
16
17
76
Kapitel V. Rechtsform des medizinischen Versorgungszentrums
Gemeinschaftspraxis, soweit nach der BSG-Rechtsprechung iiberhaupt zulassig18 - nur seinem KV-Bezirk griinden oder sich hieran beteiligen darf. Es liegt auf der Hand, dass eine liberate Handhabung die bisher von vielen als allgemeingiiltig angesehenen Restriktionen des arztlichen Berufs-, insbesondere aber des Vertragsarztrechts aus den Angeln heben konnte. Ein errichtungsbefugter Leistungserbringer ware in der Tat in der Lage, eine iiberortliche ,,MVZ-Unternehmenskette" zu griinden19. Abhangig von der jeweiligen Sichtweise und individuellen Grundvorstellung zur Gestaltung der ambulanten medizinischen Versorgung, wird dies abgelehnt oder befiirwortet20. 18 Unstreitig fest steht, dass sich dem Gesetz weder fur eine ortliche noch eine zahlenmaBige Beschrankung Anhaltspunkte entnehmen lassen. Ablehnende Stimmen haben von daher argumentative Schwierigkeiten, sich iiber den Grundsatz des Gesetzesvorbehalts und der Reichweite des Art. 12 GG hinwegzusetzen. Dariiber hinaus gilt es zu bedenken, dass es kaum gelingen wird, sachgerechte Abgrenzungskriterien aufzustellen. Halt man den Einzugsbereich z.B. der bisherigen (Praxis-)tatigkeit fiir maBgeblich, ist festzustellen, dass bestimmte Berufsgruppen - z.B. spezialisierte Laborarzte und Pathologen - bundesweit Patienten versorgen. Stellt man bei Vertragsarzten auf den KV-Bezirk ab, fallt es schwer zu begrunden, warum es Vertragsarzten, deren Praxis im ,,Grenzbereich" zu einer anderen KV liegt, untersagt sein soil, in der Nachbar-KV ein MVZ zu griinden. Der Gesetzgeber hat im tibrigen keine je nach Berufsgruppe abgestufte Errichtungsbefugnis vorgesehen. Wollte man z.B. dem Versandapotheker21 die Beteiligung an einer weit entfernt von seiner Apothekenbetriebsstatte gelegenen MVZ-Tragergesellschaft gestatten, dies jedoch dem Vertragsarzt untersagen, ware ein VerstoB gegen den Gleichheitsgrundsatz zu befiirchten. Aus den dargelegten Griinden ist es errichtungsfahigen Leistungserbringern gestattet, im gesamten Anwendungsbereich des SGB V MVZ zu griinden und/oder sich an MVZ-Tragergesellschaften zu beteiligen22. 19 Die Griindung und der Betrieb eines MVZ durch eine (natiirliche) Einzelperson birgt nicht unerhebliche Gefahren in sich. Bei Wegfall der Griindungsvoraussetzungen ist die Zulassung zu entziehen (§ 95 Abs. 6 S. 2 SGB V)23. Treten mithin Storungen in der Sphare des Griinders auf- z.B. Verlust des Teilnahmestatus, Geschaftsunfahigkeit oder Tod -, fiihrt dies zum Entzug der zum Betrieb des MVZ benotigten Zulassung. Ob die Zulassungsgremien Ubergangsfristen - evtl. ent-
18 19 20
21 22 23
Vgl. Urteile des BSG v. 16.7.2003 - B 6 KA 34/02 R, MedR 2004, 118 sowie B 6 KA 49/02 R, MedR 2004, 114 = NJW 2004, 1820. Zwingel/PreiBler, Kap. 6 Rn. 41. Auch die Autoren dieses Buchs vertreten unterschiedliche Auffassungen; vgl. Dahm, Kap. IV. 3.6., der - auch im Hinblick auf § 15a B M V - A - zumindest de lege ferenda eine Gesetzesanderung fur geboten erachtet. Die Grundereigenschaft von Apothekern bejahend Orlowski, Gesundheits- und Sozialpolitik, 11-12/2004,60,71. Behnsen, das krankenhaus 2004, 602, 605; ebenso Zwingel/PreiBler, Kap. 6 Rn. 4 1 ; Peikert, Z M G R 2004, 2 1 1 , 2 1 9 ; Rau, DStR 2004, 640, 643. Vgl. Schallen, Rn. 590; s.o. Kap. IV.3.3, 3.5. Moller
4. Formen der Teilnahme am Rechtsverkehr im Privatrecht
77
sprechend der sog. Gnadenquartalsregelung24 - anerkennen oder die Stellung eines Nachfolgers akzeptieren, ohne zunachst die Zulassung zu entziehen, urn dann ein neues Verfahren auf Zulassung des MVZ durchzufiihren, bleibt abzuwarten. Die bestehende Rechtsunsicherheit sollte durch Nutzung der Gestaltungsspielraume vermieden werden. 4.2 Stiftung Die Stiftung ist gesetzlich normiert in §§ 80 ff. BGB. Sie ist eine mit Rechtsfahig- 20 keit ausgestattete Einrichtung, die einen vom Stifter bestimmten Zweck mit Hilfe eines dazu gewidmeten Vermogens dauerhaft fordern soil. Ihre nicht verbandsmaBige Struktur - sie hat weder Mitglieder noch Gesellschafter, sondern nur Nutzer oder Destinatare - hebt sie von anderen juristischen Personen des Privatrechts ab25. Die Stiftung erlangt Rechtsfahigkeit durch die als Verwaltungsakt einzuord- 21 nende staatliche Anerkennung. Sie unterliegt - obwohl Rechtssubjekt des Privatrechts - der staatlichen Aufsicht. Ein Mindestkapital ist gesetzlich nicht vorgeschrieben. Im deutschen Gesundheitssystem treten besonders haufig kirchliche Stiftungen als Trager zugelassener Krankenhauser auf. Unabhangig hiervon wird die Stiftung als moderne Rechtsform - auch fur kommunale - Krankenhauser empfohlen26. Stiftungen konnen selbst Grander und Betreiber eines MVZ sein. Sie miissen 22 sich keiner Zwischengesellschaft bedienen. Allerdings ist bei einer Krankenhausstiftung darauf zu achten, dass deren Zweck den Betrieb einer ambulanten Einrichtung umfasst. 4.3 Gesellschaft biirgerlichen Rechts (GbR) Die Gesellschaft burgerlichen Rechts (GbR oder BGB-Gesellschaft) wird in der 23 amtl. Begr. - neben der GmbH - ausdriicklich als zulassige Rechtsform zum Betrieb eines MVZ genannt27. Gesetzliche Regelungen finden sich in §§ 705 ff. BGB. Die GbR entsteht durch den Abschluss eines Gesellschaftsvertrages28. Durch diesen verbinden sich mehrere Personen zur Erreichung eines gemeinsamen 24
25 26 27 28
Vgl. § 20 Abs. 3 MBO-A, § 4 Abs. 3 BMV-A, § 8 Abs. 5 EKV-A; Kamps, NJW 1995, 2384. Orlowski, Gesundheits- und Sozialpolitik, 11-12/2004, 60,71, spricht sich bei Wegfall der Errichtungsbefugnis fur eine sechsmonatige Frist zur Behebung des Hinderungsgrundes aus; s.u. Kap. IX. 5. Palandt-Heinrichs, vor §80 Rn. 1 f.; K.Schmidt, Gesellschaftsrecht, §7 II 1,173; Schiffer in Arens/Rinck (Hrsg.), § 10 Rn. 16. Ohlmann, ZMGR 2003,14, 15. BT-Drs. 15/1525, 107. Ein Vertragsmuster fur eine GbR zwischen einem Krankenhaus und einem Vertragsarzt fmdet sich bei Deutsche Krankenhausgesellschaft, Hinweise zur Grilndung Medizinischer Versorgungszentren, 54 f.; zur Rechtsnatur des Gesellschaftsvertrages Happ in Gummert/Riegger/Weipert (Hrsg.), § 5 Rn. 30 f. Moller
78
Kapitel V. Rechtsform des medizinischen Versorgungszentrums
Zwecks auf der Grundlage geleisteter Beitrage. Als Gesellschaftszweck kommt jede erlaubte Zielsetzung - z.B. Betrieb einer freiberuflichen Praxis, eines Handwerkunternehmens, eines Kleingewerbes - in Betracht29. Der Gesellschaftszweck darf allerdings nicht auf den Betrieb eines Handelsgewerbes i.S. von § 1 HGB ausgerichtet sein30. 24 Die Einhaltung einer besonderen Form zur Griindung der Gesellschaft ist regelmaGig nicht vorgeschrieben, so dass der Gesellschaftsvertrag miindlich oder sogar konkludent zustande kommen kann. Eine Registerpflichtigkeit existiert nicht. Vielen Arzten ist diese Rechtsform durch die Bildung von - zum Teil fachiibergreifenden31 - Gemeinschaftspraxen oder Praxisgemeinschaften bekannt. Die Genehmigung der Bildung einer Gemeinschaftspraxis durch den Zulassungsausschuss kann allerdings von der Vorlage des - mithin schriftlichen - Gesellschaftsvertrages abhangig gemacht werden32. Entsprechendes gilt bei der Zulassung eines MVZ. Nur bei Priifung des schriftlichen Gesellschaftsvertrages konnen die Zulassungsgremien feststellen, ob die Griinder zum Kreis der griindungsberechtigten Leistungserbringer zahlen33. 25 SchlieBen sich griindungsberechtigte Leistungserbringer in der Rechtsform einer GbR zum Zwecke der Griindung eines MVZ zusammen, ist dies grundsatzlich unproblematisch. Gesellschafter einer GbR konnen - evtl. neben natiirlichen Personen - auch juristische Personen des privaten und/ oder offentlichen Rechts sein34. Auch eine GbR kann Gesellschafterin einer Personengesellschaft - z.B. Kommanditistin35 oder Komplementarin36 einer Kommanditgesellschaft - werden. Dies gilt auch fur eine arztliche Gemeinschaftspraxis, bei der samtliche Gesellschafter an der vertragsarztlichen Versorgung teilnehmen. Es ist zwar moglich, aber nicht notwendig, dass die einzelnen Arzte personlich einen Gesellschafterstatus in der MVZ-Tragergesellschaft erwerben. Bei Personen des offentlichen Rechts konnen sich Einschrankungen aus offentlich-rechtlichen Normen ergeben, wonach es z.B. Kommunen in NRW untersagt ist, sich an einer Gesellschaft zu beteiligen, bei der die Haftung nicht durch Rechtsformen beschrankt ist (§ 108 Abs. 1 GO NRW)37. Will ein in der Rechtsform der GmbH betriebenes kommunales Krankenhaus sich an einer MVZ-GbR beteiligen, bestehen die durch Rechtsformwahl zu vermeidenden Haftungsrisiken fur die Kommune indes nicht, so dass die Krankenhaus-GmbH Gesellschafterin werden kann. 29 30 31 32 33 34 35 36 37
K. Schmidt, Gesellschaftsrecht, § 59 I 3, 1733 f.; Uloth in Arens/Rinck (Hrsg.), § 2 Rn. 107 f. Ulmer, Gesellschaftsrecht, § 705 Rn. 3. Informativ zu diesem Thema ist die detaillierte Arbeit von Gollasch. Kap. VI.1.2.; BSG, Urt. v. 16.7.2003 - B 6 KA 34/02 R, MedR 2004, 118, 121; Schallen, Rn. 837. Schallen, Rn. 379; Ratzel, Z M G R 2004, 63, 67; Wigge, M e d R 2004, 123, 129; Ziermann, M e d R 2004, 540, 544; s.o. Kap. VI.1.2. Ulmer, Gesellschaftsrecht, § 705 Rn. 76; Uloth in Arens/Rinck (Hrsg.) § 2 Rn. 6; Happ in Gummert/Riegger/Weipert (Hrsg.), § 5 Rn. 9 f. BGH, Beschl. v. 16.7.2001 - I I ZB 23/00, B G H Z 148, 291 = N J W 2001, 3121. Schmidt/Bierly, N J W 2004, 1210. Vgl. hierzu Kap. V.4.2. Moller
4. Formen der Teilnahme am Rechtsverkehr im Privatrecht
79
Die Gesellschafter - zwangslaufig griindungsfahige Leistungserbringer - milssen nicht selbst personlich im MVZ arztlich oder auf andere Weise tatig sein. Insofern gilt das zur Einzelperson Ausgefiihrte. Ihre Beitragsleistungen zur Forderung des Gesellschaftszwecks konnen vielfaltig sein und gegebenenfalls ausschlieBlich in der Leistung einer Kapitaleinlage bestehen. Ein griindungsfahiger Leistungserbringer kann Gesellschafter beliebig vieler MVZ-Tragergesellschaften sein. Die AuBen-GbR ist - obwohl nicht juristische Person - rechts- und parteifahig38 und kann eigenstandige Tragerin von Rechten und Pflichten sein. Die Gesellschafter haften filr Gesellschaftsverbindlichkeiten akzessorisch und unbeschrankt mit ihrem Privatvermogen. Dies gilt regelmaBig auch fur beitretende Gesellschafter hinsichtlich der Altverbindlichkeiten39. Die Grundsatze der Beitrittshaftung finden keine Anwendung, wenn die Gesellschaft erst gegriindet wird. Bei dieser Konstellation haftet keiner der Gesellschafter entsprechend § 28 Abs. 1 S. 1 i.V.m. § 128 S. 1 HGB fur die im Betrieb des anderen Gesellschafters entstandenen Verbindlichkeiten40. Eine Mindesteinlage ist nicht vorgesehen. Durch den Gesellschaftsvertrag konnen gesetzliche Vorgaben wie das Einstimmigkeitsprinzip, die Stimmgewichtung und Gewinnverteilung nach Kopfen, die gemeinschaftliche Geschafts- und Vertretungsbefugnis dispositiv gestaltet werden. Es ist nicht erforderlich, dass samtliche Gesellschafter gleichberechtigt an der Gesellschaft, deren Vermogen, Verwaltungsrechten und -pflichten sowie dem Ergebnis teilhaben41. Soil eine bereits existierende fachiibergreifende Gemeinschaftspraxis in eine ebenfalls in der Rechtsform der BGB-Gesellschaft betriebene MVZ-Tragergesellschaft ,,umgewandelt" werden42, bedarf es nicht notwendig der Griindung einer neuen Gesellschaft. Dies gilt unabhangig davon, ob das MVZ nach der sog. Angestellten- oder Vertragsarztvariante konzipiert wird. In diesen Fallen ware es denkbar, lediglich den Gesellschaftszweck entsprechend zu andern. Bei Griindung einer neuen Gesellschaft kann die bisherige Praxis in Erfiillung der gesellschaftsrechtlichen Beitragspflicht (§ 706 Abs. 2 BGB) zu Eigentum der (neuen) Gesellschaft eingebracht werden (quoad dominum). Erforderlich ist eine tibertragung an die Gesellschaft nach MaBgabe der allgemeinen Vorschriften (§§ 873, 925, 929 ff., 398 ff. BGB). Die Sachen oder Rechte werden Gesamthandsvermbgen der Gesellschafter43.
38 39
40 41 42 43
BGH, Beschl. v. 18.2.2002 - II ZR 331/00, NJW 2002, 1207; Palandt-Sprau, § 705 Rn. 24 f.; ausfuhrlich Gummert in Gummert/Riegger/Weipert (Hrsg.), § 17 Rn. 20 f. Speziell zu Fragen der Haftung beim Beitritt zu einer arztlichen Gemeinschaftspraxis Gummert in Gummert/Riegger/Weipert (Hrsg.), § 25 Rn. 21 m.w.N. Die VerfassungsmaCigkeit der akzessorischen Gesellschafterhaftung bejahend Altmeppen, NJW 2004, 1563. BGH, Urt. v. 22.1.2004 - IX ZR 65/01, BGHZ 157, 361 = NJW 2004, 836; a.A. K. Schmidt, NJW 2003, 1897, 1903; Ulmer, ZIP 2003, 1113, 1116 ). Informativ Goette, MedR 2002, 1. Detailliert zur Durchfuhrung Zwingel/PreiBler, Kap. 6 Rn. 28 f. Ulmer, Gesellschaftsrecht, § 706 Rn. 9, 11 (dort auch zu den weiteren Arten der Einbringung), 18. Moller
26
27
28
29
80
Kapitel V. Rechtsform des medizinischen Versorgungszentrums
30
Als Beitragspflicht der Gesellschafter kommt die Erbringung von Dienstleistungen in Betracht (§ 706 Abs. 3 BGB). Die GbR als AuBengesellschaft kann Arbeitgeberin sein44 und ihren Gesellschaftern im Rechtsverkehr wie fremden Dritten gegeniiberstehen45. Bereits im Zusammenhang mit der Darstellung der Griindungsvoraussetzungen46 war dargelegt worden, dass es hochst umstritten ist, ob der Vertragsarzt, der Gesellschafter der MVZ-Tragergesellschaft wird, seine Griindungsfahigkeit verliert und aus der Gesellschaft ausscheiden muss, wenn er auf seine Vertragsarztzulassung verzichtet, um als angestellter Arzt im MVZ tatig zu werden. Gesellschaftsrechtlich gilt, dass fiir ein gesondertes Anstellungsverhaltnis dann kein Raum ist, wenn die Tatigkeitspflicht schon aufgrund des Gesellschaftsvertrages geschuldet wird47. 31 Die GbR zeichnet sich durch eine hohe Flexibilitat aus. Sie unterliegt nicht der kaufmannischen Rechnungslegungspflicht48. Die Verpflichtung, Biicher zu fiihren und Abschliisse zu machen, ergibt sich regelmaBig aus §§ 141 ff. AO49. Die GbR ist nicht kraft Rechtsform gewerbesteuerpflichtig, kann es jedoch aufgrund ihrer Tatigkeit werden. Steuersubjekt bei der Gewerbesteuer ist die GbR und nicht der einzelne Gesellschafter50. Ertragssteuerrechtlich ist die GbR kein Steuersubjekt. Einkommenssteuerrechtlich wird nicht die Gesellschaft, sondern der jeweilige Gesellschafter besteuert (§ 15 Abs. 1 Nr. 2 EStG)51. 32 Im Ergebnis kann festgestellt werden, dass die GbR durchaus als Rechtsform fiir die Griindung und den Betrieb eines MVZ in Betracht kommt52. Probleme konnten sich ergeben, wenn bis auf den letzten Gesellschafter alle anderen Gesellschafter (z.B. durch Kiindigung, Ausschluss, Tod) aus der GbR ausscheiden. Soweit die Voraussetzungen im tibrigen erfiillt sind, miisste die Zulassung angepasst und auf die verbleibende Einzelperson ,,umgeschrieben" werden mit der Folge, dass das MVZ nach wie vor den Status als Leistungserbringer hat. 4.4 Nicht rechtsfahiger Verein53 33 Der Gesetzgeber hat keine Legaldefinition des nicht rechtsfahigen Vereins vorgenommen, sondern bestimmt in § 54 S. 1 BGB, dass auf nicht rechtsfahige Vereine die Vorschriften iiber die Gesellschaft - also §§ 705 ff. BGB - Anwendung fin-
44 45 46 47 48 49 50 51 52 53
K. Schmidt, Gesellschaftsrecht, § 60 II 2 d, 1778; Gummert in Gummert/Riegger/ Weipert (Hrsg.), § 17 Rn. 50. Palandt-Sprau, § 705 Rn. 28; s.o. Kap. IV.3.5. Kap. IV.3.3, 3.5. Ulmer, Gesellschaftsrecht, § 706 Rn. 14. Gummert in Gummert/Riegger/Weipert (Hrsg.), § 14 Rn. 8. Uloth in Arens/Rinck (Hrsg.), § 2 Rn. 48. Uloth in Arens/Rinck (Hrsg.), § 2 Rn. 63. Uloth in Arens/Rinck (Hrsg.), § 2 Rn. 56. Nach Orlowski, Gesundheits- und Sozialpolitik. 11-12/2004, 60, 68 ist die GbR bei der Beteiligung von Arzten die pradestinierte Rechtsform. Kommt nach Auffassung von Quaas/Zuck, § 47 Rn. 23, neben der GbR als zulassige Rechtsform in Betracht. Moller
4. Formen der Teilnahme am Rechtsverkehr im Privatrecht
81
den54. Die rechtsdogmatisch klare Abgrenzung zwischen einem nicht rechtsfahigen Verein und einer GbR ist bis heute nicht iiberzeugend gelungen55. Als wesentliche Differenzierungskriterien gelten u.a. die korperschaftliche Struktur des Vereins, dessen groBe Mitgliederzahl, Fremdorganschaft (Bestellung eines Vorstands durch Wahl), Mehrheitsentscheidungen in Mitgliederversammlungen, freier Eintritt und Austritt und der Ausschluss von Abfindungsanspriichen in der Vereinssatzung56. Bereits die aufgezahlten Unterscheidungsmerkmale verdeutlichen, dass die Rechtsform des nicht rechtsfahigen Vereins typologisch nicht zu einer MVZTragergesellschaft passt. Unabhangig hiervon sei hervorgehoben, dass die h.M.57 jeden nichtrechtsfahigen Wirtschaftsverein unmittelbar dem BGB-Gesellschaftsrecht unterwirft.
4.5 Partnerschaftsgesellschaft (PartG) Die Partnerschaftsgesellschaft ist im Partnerschaftsgesellschaftsgesetz (PartGG) 34 geregelt. Sie ist eine Sonderform der GbR, weist jedoch in vielen Bereichen Ahnlichkeiten mit der oHG auf58. Gesellschafter konnen nur Angehorige freier Berufe (Aufzahlung in § 1 Abs. 2 PartGG) zur Ausiibung ihrer Berufe und keine juristischen Personen sein (§ 1 Abs. 1 S. 3 PartGG). Sie ist Berufsausubungsgemeinschaft39 und setzt grundsatzlich die aktive Berufstatigkeit samtlicher Partner voraus60. Flir die Griindung und den Betrieb eines MVZ bedeutet dies, dass die Partnerschaftsgesellschaft nur dort als Rechtsform in Frage kommt, wo sich zugelassene Vertragsarzte zur Ausubung ihrer freiberuflichen Tatigkeit zusammenschlieBen61. Die Anstellung von Arzten ist grundsatzlich moglich, jedoch sollte die Anzahl der angestellten Arzte diejenige der Freiberufler nicht iibersteigen, da ansonsten gewerbliche Tatigkeit vorliegen konnte62. Griindet ein Freiberufler allein oder gemeinsam mit anderen Freiberuflern ein MVZ, um dort arztliche Leistungen ausschlieBlich durch angestellte Arzte erbringen zu lassen, scheidet die Partnerschaftsgesellschaft als Rechtsform aus. Die Vertragsarzte-Partner miissen demnach als Vertragsarzte eingebunden sein und ihrer freiberuflichen - arztlichen -
54 55 56 57 58 59 60 61 62
Zur grundsatzlichen Anwendbarkeit der §§ 21 ff. B G B Schiicking in Gummert/Riegger/ Weipper (Hrsg.), §2Rnl2. K. Schmidt, Gesellschaftsrecht, § 25 I 2, 733; ferner Ulmer, Gesellschaftsrecht, § 705 Rn. 133 f. Palandt-Heinrichs, § 54 Rn. 4; K. Schmidt, Gesellschaftsrecht, § 25 I 2, 735. Nachweise bei K. Schmidt, Gesellschaftsrecht, § 25 I 2, 734, Fn. 8. Ulmer, Gesellschaftsrecht, vor § 1 PartGG Rn. 13, § 1 PartGG Rn. 4. Eisenberg, Arztliche Kooperations- und Organisationsformen, 146, die die Partnerschaftsgesellschaft als arztliche Kooperationsform ausfuhrlich darstellt. Ulmer, Gesellschaftsrecht, § 1 PartGG Rn. 11. Ktlnnemann, DAB1. 2004, A-1151, 1152; Ziermann, M e d R 2004, 540, 542. Eisenberg, Arztliche Kooperations- und Organisationsformen, 159; Schirmer, MedR 1995, 341, 350.
Moller
82
35
36
37 38
Kapitel V. Rechtsform des medizinischen Versorgungszentrums
Tatigkeit im MVZ nachgehen63. Apothekern steht die Rechtsform wegen § 8 ApothG nicht offen64. Die Partnerschaftsgesellschaft entsteht durch den Abschluss eines schriftlichen Partnerschaftsvertrages (§ 3 Abs. 1 PartGG). Der Name der Partnerschaft muss den Namen mindestens eines Partners und den Zusatz ,,und Partner" oder ,,Partnerschaft" sowie die Berufsbezeichnung aller in der Partnerschaft vertretenen Berufe enthalten (§ 2 Abs. 1 S. 1 PartGG). Sie ist in das Partnerschaftsregister einzutragen (§ 4 Abs. 1 PartGG). Eine Mindestkapitalausstattung ist nicht erforderlich. Die Partnerschaftsgesellschaft ist rechts- und parteifahig (§ 7 Abs. 2 PartGG i.V. m. § 124 HGB). Es gilt der Grundsatz der gesamtschuldnerischen personlichen Haftung der Gesellschafter fur Gesellschaftsverbindlichkeiten. Fur berufliche Fehler enthalt § 8 Abs. 2 PartGG in der ab dem 1.8.1998 geltenden Fassung ein Haftungsprivileg: Waren nur einzelne Partner mit der Behandlung eines Patienten befasst, haften nur sie personlich neben der Gesellschaft (Haftungskonzentration)65. Jeder Partner ist - soweit der Gesellschaftsvertrag keine dispositiven Regelungen enthalt - allein geschaftsfiihrungsbefugt und vertretungsberechtigt66. Die PartGG wird im Hinblick auf ihre steuerliche Einordnung wie die GbR behandelt. Gleiches gilt fur die Verpflichtung zur Buchfiihrung (vgl. oben Kap. V, 4.2.1.). 4.6 Offene Handelsgesellschaft (oHG)
39 Die offene Handelsgesellschaft ist in §§ 105 ff. HGB geregelt. § 105 Abs. 1 HGB setzt als Gesellschaftszweck den ,,Betrieb eines Handelsgewerbes unter gemeinschaftlicher Firma" voraus. Ein Handelsgewerbe ist jede berufsmaGige wirtschaftliche, nicht kiinstlerische, wissenschaftliche oder freiberufliche Tatigkeit, die auf Gewinnerzielung durch einen auf Dauer angelegten Geschaftsbetrieb zielt67. Dabei wird die reine Vermogensverwaltung ausgeklammert. 40 Die oHG ist keine juristische Person, aber als Gesamthandsgemeinschaft gleichwohl rechtsfahig und wird im Rechtsverkehr wie eine juristische Person behandelt68. Mogliche Gesellschafter sind alle natiirlichen und juristischen Perso-
63 64 65 66 67 68
Fiedler/Weber, NZS 2004, 358, 362; Wigge, MedR 2004, 123, 129. Zur Frage der Freiberuflichkeit von Apothekern Ulmer, Gesellschaftsrecht, § 1 PartGG Fn. 187m.w.N. Eisenberg, Arztliche Kooperations- und Organisationsformen, 170; Moller, MedR 2004, 69, 73. Zu den Grenzen des Ausschlusses von der Geschaftsfuhrung vgl. Ulmer, Gesellschaftsrecht, § 6 PartGG Rn. 9. Baumbach/Hopt, HGB, § 12 Rn. 12; fur eine typologische Betrachtung K. Schmidt, Handelsrecht, § 9 IV 2 a cc, 282. Bechtloff in Arens/Rinck (Hrsg.), § 3 Rn. 7. Moller
4. Formen der Teilnahme am Rechtsverkehr im Privatrecht
83
nen69. Bei Anerkennung der oHG als Rechtsform fur ein MVZ miissten samtliche Gesellschafter zugelassene Leistungserbringer sein. Freie Berufe betreiben nach ihrem historisch gewachsenen Berufsbild und der - 40 derzeitigen - Verkehrsauffassung kein Gewerbe70. Das kommt deutlich in § 1 Abs. 2 BAO zum Ausdruck. Auch sah Kap. D II Nr. 8 Abs. 1 MBO-A a.F. fur die gemeinsame Berufsausiibung nur die GbR und die Partnerschaftsgesellschaft vor. Die Ausiibung freiberuflicher arztlicher Tatigkeit - selbst in einer apparativ groBziigig ausgestatten Gemeinschaftspraxis - kann grundsatzlich nicht Gegenstand des Betriebs einer oHG sein71. Die oHG kommt deshalb als Rechtsform fur den Betrieb einer freiberuflichen Praxis nicht in Betracht72. Unterhalt der niedergelassene Arzt neben seiner freiberuflichen Praxis eine kommerziell-gewerbliche Privatklinik, einen Kurbetrieb oder ein Diagnostik- und Analysezentrum (sog. gemischt freiberuflich-gewerbliche Tatigkeit), ohne fiir die gewerbliche Tatigkeit ein eigenes Unternehmen zu nutzen, ist das Gesamtbild entscheidend mit der Konsequenz, dass dann auch Freiberufler Gewerbetreibende i.S. von § 1 HGB sein konnen73. Die Freiberuflersozietat kann auch nicht dadurch zur oHG werden, dass sie sich gem. § 105 Abs. 2 S. 1 HGB in das Handelsregister eintragen lasst. Voraussetzung ware - was eben nicht der Fall ist -, dass ein Handelsgewerbe betrieben wiirde. Mit der Feststellung, dass die freiberufliche arztliche Tatigkeit nicht im rechtli- 42 chen Mantel der oHG ausgeiibt werden darf, ist aber noch nicht entschieden, ob diese Rechtsform sich fiir den Betrieb eines MVZ verbietet. Das MVZ ist keine arztliche Praxis! Einige Stimmen in der Literatur erkennen die Personenhandelsgesellschaften als MVZ-Tragergesellschaften ohne weiteres an74. Teilweise wird die oHG als Rechtsform fiir ein MVZ abgelehnt, wobei nicht irnmer zwischen arztlicher Gemeinschaftspraxis und MVZ differenziert wird75. Dieser Auffassung wird man fiir den Fall folgen konnen, dass eine fachiibergreifende Gemeinschaftspraxis - ohne Anderungen im Ubrigen - in ein MVZ ,,umgewandelt" wird (sog. Vertragsarzt-Variante)76. Erbringt das MVZ seine vertragsarztlichen Leistungen 69 70 71
72 73 74 75
76
Bechtloff in Arens/Rinck (Hrsg.), § 3 Rn. 48; Happ in Gummert/Riegger/Weipert (Hrsg.), § 47 Rn. 18 f. Baumbach/Hopt, HGB, § 1 Rn. 19; vgl. auch Kap. VII. Instruktiv OLG Diisseldorf, Urt. v. 10.12.1987 - 5 U 148/87, NJW 1988, 1519: Eine fachtibergreifende Gemeinschaftspraxis, die unter der Bezeichnung ,,Institut fur Rontgenologie-Nuklearmedizin-Computertomographie" betrieben wird, ist nicht als Gewerbebetrieb gem. § 196 II BGB a.F. anzusehen, weil die geistige und wissenschaftliche Leistung der Praxisinhaber im Vordergrund steht. Baumbach/Hopt, HGB, § 105 Rn. 3; Bechtloff in Arens/Rinck (Hrsg.), § 3 Rn. 58; Rau, DStR2004, 640, 641. Baumbach/Hopt, HGB, § 1 Rn. 20; Ulmer, Gesellschaftsrecht, § 1 PartGG Rn. 19 f. zu den unterschiedlichen Losungsmoglichkeiten. Altendorfer/Merk/Jensch, S. 27; Schallen, Rn. 375; Klose, BB 2003, 2702; Kiinnemann, DAB1. 2004, A-l 151 (ausdrilcklich fur die GmbH & Co. KG). Rau, DStR2004, 640, 641 f.; anders Wigge, MedR2004, 123, 129, der die oHG auch fur nichtarztliche Trager ablehnt, da Gegenstand der Leistungserbringung nach § 95 Abs. 1 SGB V arztliche Leistungen seien. So auch Orlowski, Gesundheits- und Sozialpolitik, 11-12/2004, 60, 68. Moller
84
Kapitel V. Rechtsform des medizinischen Versorgungszentrums
jedoch - wie von den Regierungsfraktionen intendiert77 - durch angestellte Arzte, liegt keine freiberufliche, sondern untemehmerische Tatigkeit vor, selbst wenn samtliche Griinder freiberaflich niedergelassene Arzte sein sollten78. Diese Konstellation ist derjenigen eines Krankenhauses, welches die arztlichen Leistungen ausschlieBlich durch angestellte Arzte erbringt, durchaus vergleichbar. Im Krankenhausbereich ist die oHG als Rechtsform unbestritten anerkannt. Zumindest den Krankenhaustragern, die die oHG als Rechtsform gewahlt haben, sollte man den Betrieb eines MVZ ohne Griindung einer weiteren Gesellschaft nicht verwehren. 43 Abgrenzungsschwierigkeiten konnen sich immer dann ergeben, wenn das MVZ sowohl von freiberuflich im MVZ tatigen Vertragsarzten und Nichtvertragsarzten und/ oder nicht im MVZ freiberuflich tatigen Vertragsarzten gegriindet und betrieben wird. Geht man davon aus, dass die Zugehorigkeit eines Nichtfreiberuflers zu einer Freiberuflersozietat sowie deren Aufnahme einer gewerblichen (Neben-) Tatigkeit deren Gewerblichkeit indiziert79, kann die Beteiligung eines zugelassenen Leistungserbringers lediglich auf der Griinderebene des MVZ und nicht als aktiver Leistungserbringer zur Gewerblichkeit und damit zur oHG-Fahigkeit fiihren. Bedenkt man zudem, dass die Kapitalgesellschaften (GmbH, AG, KGaA) als Rechtsform fiir ein MVZ unstreitig zur Verfugung stehen, ist es fur manchen nicht nachvollziehbar, dass der Zugang zur GmbH & Co. KG versperrt sein soil. Ziermann80 weist zu Recht darauf hin, dass der Gesetzgeber mit der Einfiihrung des MVZ und der Offnung der Rechtsformen den Weg fiir neue Gestaltungsmoglichkeiten geebnet hat. Auch wenn sich weder dem Gesetzeswortlaut noch der Gesetzesbegrlindung eine eindeutige Aussage fiir oder gegen die Zulassigkeit der oHG entnehmen lasst, sollte jedem Griinder die Moglichkeit eingeraumt werden, die ihm am geeignetsten erscheinende Rechtsform zu wahlen81. Dies ist die logische Konsequenz davon, dass das MVZ grundsatzlich nicht als freiberufliche Praxis, sondern als untemehmerische Betatigung konzipiert ist. Betreibt ein Apotheker das MVZ, ist die Rechtsform der oHG ohnehin vorgegeben82. 44 Die Struktur der oHG ist derjenigen der GbR deutlich angenahert. Besondere Formerfordernisse sind bei der Errichtung nicht zu beachten. Bei der Griindung eines MVZ ist der schriftliche Gesellschaftsvertrag dem Zulassungsausschuss zum Zwecke der Priifung vorzulegen. Es muss keine Mindesteinlage geleistet werden, allerdings ist die Errichtung der oHG in offentlich beglaubigter Form zum Handelsregister anzumelden (§ 12 HGB, § 129 BGB), wobei der Inhalt durch § 106 HGB und die Handelsregisterverfiigung bestimmt ist. 45 Durch den Gesellschaftsvertrag konnen - wie bei der GbR - Vorgaben zum Einstimmigkeitsprinzip, zur gemeinsamen Geschaftsfiihrungs- und Vertretungsbefugnis etc. abbedungen werden. Hinsichtlich der Haftung gilt das zur GbR Ausgefiihrte (s.o. Kap. V. 4.3.). Behnsen, das krankenhaus 2004, 698. Vgl. Ziermann, MedR2004, 540, 541. Zu sog. gemischten Freiberuflerbetrieben Baumbach/Hopt, HGB, § 1 Rn. 20. Ziermann, MedR2004, 540, 541. Ebenso Ziermann, MedR 2004, 540, 541; fur die Zulassigkeit der oHG Klose, BB 2003, 2702; Schallen, Rn. 375; Orlowski,Gesundheits- und Sozialpolitik, 11-12/2004, 60, 68; Kroel in Isringhaus/Kroel/Wendland, 90; ablehnend Zwingel/PreiBler, Kap. 5 Rn. 61. Rau, DStR 2004, 640, 641. Moller
4. Formen der Teilnahme am Rechtsverkehr im Privatrecht
85
Da die oHG gewerbliche Einkiinfte i.S. von § 15 EStG erzielt, ist sie gem. § 2 46 Abs. 1 S. 2 i.V.m. § 5 Abs. 1 S. 3 GewStG gewerbesteuerpflichtig83. Steuersubjekt ist die Gesellschaft, nicht der einzelne Gesellschafter. Ertragssteuerlich sind die Gewinne der oHG Einkiinfte aus Gewerbebetrieb der jeweiligen Gesellschafter (§ 15 Abs. 1 Nr. 2 EStG)84. Handelsgesellschaften unterliegen der Buchfiihrungspflicht der §§ 238 ff. HGB. Sie sind zur Erstellung eines Jahresabschlusses (§§ 242 ff. HGB) und einer Steuerbilanz (§ 5 Abs. 1 S. 1 EStG) verpflichtet. Mit der Gewerbesteuerpflicht und der Eintragung ins Handelsregister verbun- 47 den ist die Mitgliedschaft in der zustandigen Industrie- und Handelskammer gem. § 2 Abs. l.Abs. 2IHKG. Die oHG wird trotz der in der Flexibility der Gestaltung der Binnenstruktur liegenden Vorteile wegen der unbeschrankten personlichen Haftung aller Gesellschafter sowie der Tatsache, dass die Geschaftsfiihrung den Gesellschaftern vorbehalten ist, im Geschaftsverkehr nur selten als Rechtsform gewahlt85.
4.7 Kommanditgesellschaft (KG) Erkennt man die oHG als zulassige Rechtsform filr eine MVZ-Tragergesellschaft 48 an, ware hierdurch zwangslaufig der Weg fur die KG geoffnet. Die KG ist gesetzlich geregelt in §§ 161 ff. HGB. Sie ist eine auf den Betrieb eines Handelsgewerbes unter gemeinschaftlicher Firma gerichtete Personenhandelsgesellschaft und damit eine Sonderform der oHG. Auf die KG finden die Vorschriften iiber die oHG Anwendung, § 161 Abs. 2 HGB. Sie ist keine juristische Person, wird im Rechtsverkehr aber als solche behandelt. Von der oHG hebt sie sich dadurch ab, dass bei einem oder bei einigen der Gesellschafter die Haftung gegenuber den Gesellschaftsglaubigern auf den Betrag einer bestimmten Vermogenseinlage beschrankt ist (Kommanditist), wahrend die anderen Gesellschafter personlich unbeschrankt haften (personlich haftende Gesellschafter oder Komplementare). Die Stellung des personlich haftenden Gesellschafters entspricht der eines oHG-Gesellschafters. Dem Kommanditisten steht kein Recht auf Geschaftsfiihrung und Vertretung 49 der Gesellschaft zu (§§ 164, 170 HGB). GemaB § 167 Abs. 3 HGB haftet ein Kommanditist nur in Hohe seines Kapitalanteils und seiner noch riickstandigen Einlage. Die Kombination von kapitalistischer und personalistischer Struktur konnte i- 50 deale Voraussetzungen fur den Betrieb eines MVZ abgeben. So besteht die Moglichkeit, dem aktiven Griinder die Rolle des Komplementars zuzuweisen. Hiermit sind die Geschaftsfiihrertatigkeit sowie die Haftung mit dem Privatvermogen verbunden, was zur Kreditwiirdigkeit der Einrichtung beitragen kann. Die Rolle anderer Arzte kann sich dadurch auszeichnen, dass diese mit einer festen Kommanditeinlage beteiligt sind und so iiber ihren (eventuellen) Arbeitnehmerstatus hinaus am Erfolg der Gesellschaft besonders interessiert sind. 83 84 85
Bechtloff in Arens/Rinck (Hrsg.), § 3 Rn. 25. Bechtloff in Arens/Rinck (Hrsg.), § 3 Rn. 21. Vgl. Happ in Gummert/Riegger/Weipert (Hrsg.), § 46 Rn. 12. Moller
86
Kapitel V. Rechtsform des medizinischen Versorgungszentrums
51
Ebenso wie die oHG ist die KG selbstandiges Steuersubjekt. Die Gesellschaft und nicht der einzelne Gesellschafter wird zur Gewerbesteuer herangezogen86. 52 Exkurs: Kombination einer Personengesellschaft mit einer Kapitalgesellschaft - insbesondere GmbH & Co. KG87. Bei der GmbH & Co. KG handelt es sich um eine im Wege der Grundtypenvermischung entstandene, in der Wirtschaftspraxis sehr beliebte Sonderform der KG88. Der Gesetzgeber hat die Kapitalgesellschaft & Co. KG anerkannt (vg. §§ 172 a, 177 a HGB). Einzige Komplementarin der KG ist eine GmbH, die lediglich mit ihrem Gesellschaftsvermogen haftet. Der Kommanditist haftet ebenfalls beschrankt auf seine erbrachte Kapitaleinlage. Die GmbH & Co. KG kann nur durch eine natiirliche Person errichtet werden. Diese ist haufig einziger Gesellschafter der Komplementar-GmbH und zugleich Kommanditist der KG89. Der Geschaftsfiihrer der GmbH ist faktisch zugleich Geschaftsfiihrer der KG. 53 Zu beachten ist auch in diesem Zusammenhang, dass jeder Gesellschafter aufgrund von Zulassung, Ermachtigung oder Vertrag an der medizinischen Versorgung der GKV-Patienten teilnehmen muss. Die Erfiillung dieser Voraussetzung kann bei der Komplementar-GmbH auf Schwierigkeiten stoBen.
4.8 Stille Gesellschaft 54 Lasst man die Personenhandelsgesellschaften als Rechtsform zu, ware die Griindung einer stillen Gesellschaft zulassig. Die stille Gesellschaft ist geregelt in §§ 230-236 HGB. Sie ist eine Innengesellschaft (§§ 705 ff. BGB). Aufgrund des schuldrechtlichen Vertrages verpflichtet sich der ,,Stille" gegeniiber dem Inhaber des Handelsgewerbes, zur Beteiligung an dessen Handelsgewerbes an diesen eine Vermogensbeteiligung zu leisten (§ 230 Abs. 1 HGB). Die stille Gesellschaft verfiigt iiber kein eigenes Vermogen und ist weder rechts- noch parteifahig90. Sie ist keine Handelsgesellschaft und nicht im Handelsregister eingetragen.
86 87
88
89 90
Zu Einzelheiten vgl. Arens in Arens/Rinck, Gesellschaftsrecht, § 4 Rn. 119. Weniger haufig im Wirtschaftsleben anzutreffen sind die AG & Co. KG, die Stiftung & Co. KG sowie die auslandische juristische Person & Co. KG, vgl. hierzu Eidtner in Arens/Rinck, § 4 Rn. 159. Baumbach/Hopt, HGB, Ann. § 177 a Rn. 6; Busching in Romermann, Anwaltshandbuch GmbH-Recht, § 1 Rn. 44; Gummert/Levedag, Milnchener Handbuch des Gesellschaftsrechts, Bd. 2, 2. Aufl. 2004, § 49 ff. Busching in Romermann (Hrsg.), § 1 Rn. 44. K. Schmidt, Gesellschaftsrecht, § 62 III 1, 1852; Bezzenberger/Kaul, Munchener Handbuch des Gesellschaftsrechts, 2. Aufl. 2004, § 72 f. Moller
4. Formen der Teilnahme am Rechtsverkehr im Privatrecht
87
4.9 Europaische wirtschaftliche Interessenvereinigung (EWIV) Die EWIV wurde ins Leben gerufen durch die Verordnung Nr. 2137/85 (EWG) 55 des Rates iiber die Schaffung einer wirtschaftlichen Interessenvereinigung91 und durch das EWIV-Ausfiihrungsgesetz92 in deutsches Recht umgesetzt. Sie ist eine rechts- und parteifahige Personengesellschaft, deren Zweck darin liegt, die wirtschaftliche Tatigkeit ihrer Mitglieder im Rahmen einer Hilfstatigkeit zu fordern (Art. 3 Abs. 1 EWIV-VO)93. In der Praambel der Verordnung wird dies folgendermaBen umschrieben: ,,Wegen dieses Hilfscharakters muss die Tatigkeit der Vereinigung mit der wirtschaftlichen Tatigkeit ihrer Mitglieder verknilpft sein und darf nicht an deren Stelle treten, und die Vereinigung selbst kann insoweit zum Beispiel keinen freien Beruf gegenuber Dritten ausilben... " Die Tragergesellschaft des MVZ kann Mitglied einer EWIV werden, als Tragerin eines MVZ kommt die EWIV indes nicht in Betracht. 4.10 Eingetragener Verein (e.V.) Der e.V. ist geregelt in §§ 21 ff. BGB. Er ist ein auf Dauer angelegter, korper- 56 schaftlich organisierter Zusammenschluss von Personen zur Erreichung eines gemeinsamen Zwecks. Ein Verein, dessen Zweck nicht auf einen wirtschaftlichen Geschaftsbetrieb ausgerichtet ist, erhalt Rechtsfahigkeit durch Eintragung in das Vereinsregister. Zielt der Vereinszweck auf einen wirtschaftlichen Geschaftsbetrieb ab, erlangt 57 der Verein Rechtsfahigkeit durch staatliche Verleihung (§ 22 BGB). Unter einem wirtschaftlichen Geschaftsbetrieb ist ,,das planma'Bige und auf Dauer angelegte Auftreten des Vereins am Markt in unternehmerischer Funktion durch Einschaltung in wirtschaftliche Umsatzprozesse mit einer regelmaBig entgeltlichen Tatigkeit" zu verstehen94. Das MVZ tritt am Gesundheitsmarkt auf, indem es arztliche und sonstige medizinische Dienstleistungen anbietet und insofern mit niedergelassenen Arzten sowie anderen medizinischen Einrichtungen konkurriert. Angesichts der offensichtlichen wirtschaftlichen Betatigung des MVZ ware es 58 als wirtschaftlicher Verein i.S. des § 22 BGB einzuordnen. Die Verleihung der Rechtsfahigkeit konnte nur erfolgen, wenn es dem Verein unzumutbar ware, sich
91 92 93 94
Vom 25. Juli 1985 (AB1. EG Nr. L 199 S. 1), zur Entstehungsgeschichte Salger/Neye in Gummert/Riegger/Weipert (Hrsg.), § 94 Rn. 3. V o m 14. April 1988 (BGB1. I S . 514). Biisching in Romermann (Hrsg.), § 1 Rn. 53. Sauter/Schweyer/Waldner, Rn. 43 m.w.N.; zur bevorstehenden Vereinsrechtsreform, die das Nebenzweckprivileg der Vereine beschneidet, Damas, ZRP 2005, 3; Mohlenkamp, DB 2004, 2737. Moller
88
Kapitel V. Rechtsform des medizinischen Versorgungszentrums
z.B. der Rechtsform einer GbR oder einer Kapitalgesellschaft zu bedienen (Grundsatz der Subsidiaritat)95. Da fur den Betrieb eines MVZ durchaus andere Rechtsformen gewahlt werden konnen, scheidet der e.V. aus. 4.11 Eingetragene Genossenschaft (e.G.) 59 Die e.G. ist juristische Person (§17 GenG) und eine Sonderform des wirtschaftlichen Vereins. Ihr Zweck ist auf die ,,Forderung des Erwerbes oder der Wirtschaft ihrer Mitglieder mittels gemeinschaftlichen Geschaftsbetriebes" gerichtet. Im Vordergrund steht die verbandsma'Big geforderte Selbsthilfe96. Die e.G. ist nicht auf Gewinnerzielung ausgerichtet. 60 Der selbstandige Betrieb eines MVZ durch eine e.G. ist allenfalls im Rahmen einer Produktivgenossenschaft97 denkbar. Die Rechtsform ist fiir den Betrieb eines MVZ indes vollig ungeeignet. Zunachst miissen mindestens sieben griindungsfahige Genossen zur Griindung vorhanden sein (§ 4 GenG). Schon an dieser Voraussetzung diirften viele MVZ-Projekte scheitern Dariiber hinaus gilt weitgehend Satzungsstrengem: die eingetragene Genossenschaft muss zwingend mit drei Organen, namlich Vorstand, Aufsichtsrat und Generalversammlung ausgestattet sein. Der aus zwei Personen bestehende Vorstand ist das Geschaftsfiihrungs- und Vertretungsorgan und wird von der Generalversammlung gewahlt (§ 24 GenG). Der Aufsichtsrat ist (Jberwachungsorgan. Ihm gehoren mindestens drei Mitglieder an. Zwingend vorgeschrieben ist ferner die Zugehorigkeit zu einem Priifungsverband, um die gesetzlichen Pflichtpriifungen durchfiihren lassen zu konnen (§§53 ff. GenG).99 Kaum ein MVZ-Griinder wird bereit sein, sich diesen Formalismen zu unterwerfen. 4.12 Gesellschaft mit beschrankter Haftung (GmbH) Vorbemerkung: 61 Die Zulassigkeit der sog. Heilkunde-GmbH war lange Zeit heftig umstritten100. Der 107. Deutsche Arztetag hat durch Anderung der Musterberufsordnung101 auf die Moglichkeit reagiert, ein MVZ in der Rechtsform der GmbH zu betreiben und in § 23 a MBO-A die in der Form der juristischen Person gegriindete Arztegesellschaft legitimiert und durch die Aufstellung durchaus enger Kriterien dafiir Sorge getragen, dass die arztlichen Belange gewahrt bleiben: Der Gesellschafterkreis 95 96 97 98 99 100 101
Reichert in Arens/Rinck, § 8 Rn. 6; K. Schmidt, Gesellschaftsrecht, § 24II 2, 679 f. K. Schmidt, Gesellschaftsrecht, § 41 I 1, 1264; Schaffland/Krause in Arens/Rinck (Hrsg.), § 7 Rn. 3. So Klose, BB 2003, 2702, 2703; fur die generelle Zulassigkeit Schallen, § 18 Rn. 375. Schaffland/Krause in Arens/Rinck (Hrsg.), § 7 Rn. 11. K. Schmidt, Gesellschaftsrecht, § 4 1 I I 3 , 1271. Zur Entwicklung und zum Meinungsstand vgl. Kap. 1.2.2, 3.1, Kap. VII.1.5. Zur Rechtsnatur vgl. Lippert in Ratzel/Lippert, Kommentar zur MBO-A, § 1 Rn. 4. Moller
4. Formen der Teilnahme am Rechtsverkehr im Privatrecht
89
wird auf .Arzte und Angehorige der in § 23 b Abs. 1 S. 1 MBO-A genannten Berufe beschrankt. Die Gesellschafter miissen in der Gesellschaft beruflich tatig sein (§ 23 a Abs. 1 S. 2 MBO-A), wobei der Umfang der Tatigkeit nicht vorgegeben wird. Dariiber hinaus muss gewahrleistet sein, dass ,,a die Gesellschaft verantwortlich von einem Arzt gefiihrt wird; Geschdftsfuhrer miissen mehrheitlich Arzte sein, b. die Mehrheit der Gesellschaftsanteile und der Stimmrechte Arzten zusteht, c. Dritte nicht am Gewinn der Gesellschaft beteiligt sind, d. eine ausreichende Berufshaftpflichtversicherung fur jeden in der Gesellschaft tdtigen Arzt besteht." Unabhangig davon, dass die Vorgaben der MBO-A bislang nicht von alien Landesarztekammern ubernommen wurden, ist strikt zu beachten, dass keine Identitat zwischen Arzte-GmbH und MVZ-GmbH besteht, selbst wenn Arzte zu den Griindern zahlen102. Das MVZ ist keine arztliche Praxis, auch wenn es in der sog. Vertragsarzt-Variante betrieben wird! Die Anforderungen der MBO-A an den Gesellschafterbestand sowie interne Entscheidungsprozesse sind insofern gegenstandslos (vgl. aber auch Kap. VII. 1.2). Der SGB V-Gesetzgeber hat - bewusst - darauf verzichtet, entsprechende Postulate aufzustellen103. Die Gesellschaft mit beschrankter Haftung ist geregelt im GmbH-Gesetz104. In Fachkreisen wird die standig steigende Beliebtheit dieser Rechtsform betont. Im wiedervereinigten Deutschland gab es 1995 iiber 650.000, 1998 etwa 815.000 und 2001 ca. 850.000 GmbHs105. Die GmbH kann durch eine (Einpersonen-GmbH)106 oder mehrere Personen zu jedem gesetzlich zulassigen Zweck gegriindet werden (§ 1 GmbHG)107. Auch in diesem Zusammenhang ist hervorzuheben, dass in der Person eines jeden Gesellschafters die Griindungsvoraussetzungen vorliegen miissen108. Als Tragerin medizinischer stationarer Versorgungseinrichtungen ist die GmbH seit langem anerkannt. Die GmbH ist eine selbstandige juristische Person (§13 Abs. 1 GmbHG) und gilt als Handelsgesellschaft, auch wenn sie kein Handelsgewerbe betreibt (§13 Abs. 3 GmbHG). Sie haftet grundsatzlich nur mit ihrem Gesellschaftsvermogen 102 103 104 105 106 107
108
Unklar Orlowski, Gesundheits- und Sozialpolitik, 11-12/2004, 60, 69. Im Ergebnis ebenso Zwingel/PreiBler, Kap. 5 Rn. 78 f. Vom 20. April 1892 (RGB1. S. 477) i.d.F. der Bekanntmachung v. 20. Mai 1898 (RGB1. S. 846). Busching in Romermann (Hrsg.), § 1 Rn. 3; zur Bedeutung der GmbH ferner Hueck/Fastrich in Baumbach/Hueck, Einl. Rn. 22 f. Detailliert hierzu K. Schmidt, Gesellschaftsrecht § 40, 1243 f. Ein GmbH-Vertragsmuster zur Grundung eines MVZ ist abgedruckt bei Deutsche KrankenhausGesellschaft, Hinweise zur Grundung Medizinischer Versorgungszentren, 42 f. Dies gilt auch fur den Sondertypus der ,,GmbH & Still", hierzu K. Schmidt, Gesellschaftsrecht, § 62 II2 e, 1849 f. Moller
62
63
64
65
90
Kapitel V. Rechtsform des medizinischen Versorgungszentrums
(§ 13 Abs. 2 GmbHG) und die Gesellschafter - von Ausnahmefallen der sog. Durchgriffshaftung abgesehen109 - nur mit ihrer Stammeinlage. Der Gesellschaftsvertrag bedarf der notariellen Beurkundung (§ 2 Abs. 1 GmbHG). Gleiches gilt fur die Abtretung von Geschaftsanteilen (§ 15 GmbHG). 66 Das Stammkapital der Gesellschaft muss mindestens 25.000,- EUR, die Stammeinlage jedes Gesellschafters mindestens 100,- EUR betragen. Der Betrag der Stammeinlage kann fur die einzelnen Gesellschafter verschieden sein. Neben der Bargriindung sind auch eine Sachgriindung sowie die gemischte Bar- und Sachgriindung moglich. Die letztgenannten Varianten werden aus Griinden des Glaubigerschutzes jedoch erschwert. Von einer Sachgriindung spricht man, wenn die Gesellschafterbeitrage auf die Stammeinlagen aus Sacheinlagen bestehen. Sacheinlage kann jeder Gegenstand mit gegenwartig erfassbarem Wert sein (z.B. Sachen, Forderungen, sonstige vermbgenswerte Rechte sowie Sachgesamtheiten)110. Die Einbringung einer Arztpraxis mit alien Aktiva und Passiva in eine MVZ-GmbH ist denkbar. Ubertragen wird dann auch der ideelle Wert111; der Vertragsarztsitz als solcher kann daneben nicht Gegenstand der Bewertung sein, da ihm kein eigenstandiger Wert zukommt (s.u. Kap. IX. 2.1). § 5 Abs. 4 GmbHG setzt voraus, dass der Gegenstand der Sacheinlage und der Betrag der Stammeinlage, auf die sich die Sacheinlage bezieht, im Gesellschaftsvertrag festgesetzt wird. Auch miissen die Gesellschafter in einem Sachgriindungsbericht die fur die Angemessenheit der Leistungen fur Sacheinlagen wesentlichen Umstande darlegen und beim Ubergang eines Unternehmens auf die Gesellschaft die Jahresergebnisse der beiden letzten Geschaftsjahre angeben. Der Sachgriindungsbericht muss sowohl die angewandte Bewertungsmethode erkennen lassen als auch die zugrunde gelegten WertmaBstabe offen legen112. §§9, 9a GmbHG enthalten Haftungsvorschriften fiir Falle, in denen die Sacheinlage den Wert der ubernommen Stammeinlage nicht erreicht bzw. zum Zwecke der Errichtung der GmbH falsche Angaben gemacht werden. Wegen § 19 Abs. 5 GmbHG ist dringend vor einer sog. ,,verdeckten" oder ,,verschleierten" Sachgriindung zu warnen113. Unter Umgehungsgesichtspunkten ist es hiernach z.B. unzulassig, eine Bareinlage - statt der tatsachlich gewollten Sacheinlage - zu vereinbaren und von dem Einlagebetrag die Praxis insgesamt oder einzelne Gegenstande zu erwerben (sog. ,,Hin- und Herzahlen")114. Da der geleisteten Einlage keine Erfiillungswirkung zukommt, K. Schmidt, Gesellschaftsrecht, § 37 III 7, 1150 f.; Bilsching in Romermann (Hrsg.) , § 1 Rn. 115. Die Gesellschafter der GmbH konnen sich gem. § 826 BGB schadenersatzpflichtig machen, wenn sie der Gesellschaft planmaBig deren Vermogen entziehen - BGH, Urt. v. 20.9.2004 - II ZR 302/02, NZG 2004, 1007 = BB 2004, 2372. Hueck/Fastrich in Baumbach/Hueck, GmbHG, § 5 Rn. 23; Rinck in Arens/Rinck (Hrsg.), §5Rn. 48. Hueck/Fastrich in Baumbach/Hueck, § 5 Rn. 30 f. mit dem Hinweis, dass im Einzelfall eine Umwandlung nach dem UmwG gunstiger sein kann. Hueck/Fastrich in Baumbach/Hueck, § 19 Rn. 30; Rinck in Arens/Rinck (Hrsg.), § 5 Rn. 52; Seibt in Romermann (Hrsg.), § 2 Rn. 67. Hueck/Fastrich in Baumbach/Hueck, GmbHG, § 19 Rn. 30; Rinck in Arens/Rinck (Hrsg.), § 5 Rn. 52. Wiese in Romermann (Hrsg.), § 4 Rn. 48; Hueck/Fastrich in Baumbach/Hueck, GmbHG, § 19 Rn. 30 c. Moller
4. Formen der Teilnahme am Rechtsverkehr im Privatrecht
91
bleibt - sofern keine Heilung durch Satzungsandemng erfolgt115 - die Verpflichtung zur Erbringung der gesellschaftsvertraglich geschuldeten Bareinlage bestehen. Die Anmeldung zum Handelsregister darf erst erfolgen, wenn auf jede Stammeinlage, soweit nicht Sacheinlagen vereinbart sind, ein Viertel eingezahlt ist. Von Sacheinlagen abgesehen, muss aber insgesamt die Halfte des Mindestkapitals bei der Anmeldung geleistet sein. Bei Griindung einer Einpersonen-GmbH muss zusatzlich, falls Zahlung nicht erfolgt ist, Sicherheit geleistet werden (§ 7 Abs. 2 GmbHG). Die GmbH hat im Normalfall nur zwei notwendige Organe: die Gesellschafterversammlung und den/die Geschaftsfuhrer. Durch Satzung konnen weitere Organe - Aufsichtsrat, Beirat - vorgesehen werden. Nach auBen handelt die GmbH grundsatzlich durch ihren Geschaftsfiihrer (§ 35 Abs. 1 GmbHG). Mit diesem schlieBt sie, regelmaBig vertreten durch die Gesellschafterversammlung, einen Anstellungsvertrag ab, der die personliche Rechtsstellung regelt116. Der Geschaftsfiihrer der MVZ-GmbH muss ebenso wenig Arzt sein wie der arztliche Leiter Mitglied der Geschaftsfuhrung zu sein hat117, mag dies iiberwiegend im Hinblick auf Empfindlichkeiten von Zulassungsausschiissen auch sinnvoll sein. Die Gesellschafterversammlung iiberwacht und kontrolliert den Geschaftsfiihrer (§ 46 Nr. 6 GmbHG). Sie ist ihm gegeniiber weisungsbefugt und kann den Geschaftsfiihrer jederzeit abberufen (§ 38 Abs. 1 GmbHG). Hiervon zu trennen ist die Beendigung des Anstellungsvertrages, der ein eigenstandiges Schicksal haben kann (Trennungsprinzip). Besondere Aufmerksamkeit verdient § 51 a GmbHG. Hiernach haben die Geschaftsfiihrer jedem Gesellschafter auf Verlangen unverziiglich Auskunft iiber die Angelegenheiten der Gesellschaft zu geben und die Einsicht der Biicher und Schriften zu gestatten. Es versteht sich von selbst, dass durch dieses gesellschaftsvertraglich nicht abdingbare Recht Vorgaben des medizinischen Datenschutzes nicht ausgehohlt werden diirfen. Sieht man von dem in § 3 GmbHG enthaltenen notwendigen Mindestinhalt des Gesellschaftsvertrages ab, kann die innere Verfassung der Gesellschaft weitestgehend frei gestaltet und derjenigen einer Personenhandelsgesellschaft angenahert werden (Personengesellschaft im Gewand einer juristischen Person)118. So ist es den Gesellschaftern z.B. unbenommen, den Gewinn der Gesellschaft unabhangig von der Gesellschaftsbeteilung zu verteilen, um so den individuellen Verhaltnissen Rechnung tragen zu konnen119. Die Gewinnverteilungsmodelle sind vielfaltig. Die GmbH ist eigenstandiges Steuersubjekt. Der von der GmbH erzielte Gewinn unterliegt im Regelfall sowohl der Korperschaftsteuer120 als auch der Gewerbesteuer. Umsatze der GmbH aus arztlichen Leistungen sind bei einem MVZ um115 116 117 118 119 120
Zu den Heilungsmoglichkeiten Wiese in Romermann (Hrsg.) § 4 Rn. 53 m.w.N. Zollner in Baumbach/Hueck, GmbHG, § 46 Rn. 24; Eckardt/van Zwoll, S. 17. Vgl. Kap. III. 3. Zollner in Baumbach/Hueck, GmbHG, vor § 35 Rn. 4. Hueck/Fastrich in Baumbach/Hueck, GmbHG, § 29 Rn. 35; vgl. aber auch Kap. VII. 4. Ausffihrlich Schmid, in: Romermann (Hrsg.), § 18 Rn. 2 f. Steuerlich ist die GmbH teurer als eine Personengesellschaft, vgl. den steuerlichen Vergleich zwischen Personengesellschaft und GmbH bei Ulmer, Gesellschaftsrecht, vor §1 PartGG Rn. 22. Moller
67
68
69
70
71
72
92
Kapitel V. Rechtsform des medizinischen Versorgungszentrums
satzsteuerbefreit (§ 4 Nr. 16 UStG121). Abhangig von der Einordnung in die gem. § 267 HGB vorgegebenen GroBenklassen sind mehr oder weniger strenge Vorschriften zur Rechnungslegung (Bilanz, Gewinn- und Verlustrechnung, Bilanzanhang, Lagebericht) zur Abschlusspriifung sowie zur Offenlegung zu beachten122. Sobald die MVZ-GmbH gewerbesteuerpflichtig wird, wird sie automatisch Mitglied in der zustandigen Industrie- und Handelskammer (§ 2 Abs. 1 IHKG)123. Dies gilt auch, wenn sie einen freien Beruf ausiibt, sofern sie in das Handelsregister eingetragen ist (§ 2 Abs. 2 IHKG). 73 Ergebnis: Die GmbH ist eine zulassige und geeignete Rechtsform zum Betrieb eines MVZ. Jedoch sollte moglichst keine Einpersonengesellschaft gegriindet werden, da der Wegfall des - einzigen - Gesellschafters zur Auflosung der Gesellschaft fiihren kann124. 4.13 Aktiengesellschaft (AG) 74 Die AG ist geregelt im Aktiengesetz125. Sie ist wie die GmbH juristische Person und Kapitalgesellschaft. Das Grundkapital betragt mindestens 50.000,- EUR. Die Ein-Mann-Griindung ist zulassig. Griinder konnen natiirliche oder juristische Personen sowie Personenhandelsgesellschaften sein. Die GbR ist griinderfahig, soweit sie als AuBengesellschaft mit Gesamthandsvermogen eigene Rechte und Pflichten begriindet126. Fiir Verbindlichkeiten der Gesellschaft haftet den Glaubigern nur das Gesellschaftsvermogen. Glaubiger konnen sich somit nicht an die Aktionare halten. 75 Die AG ist borsenfahig. Leitbild der gesetzlichen Bestimmungen ist die Publikums-AG127. Wird die AG Tragerin eines MVZ, miissen samtliche Aktionare die in § 95 Abs. 1 SGB V vorgegebenen Voraussetzungen erfullen, mithin aufgrund von Zulassung, Ermachtigung oder Vertrag an der medizinischen Versorgung der GKV-Patienten teilnehmen. Auch wenn die Anteile grundsatzlich frei iibertragbar sind, kamen im MVZ-Bereich primar vinkulierte Namensaktien gem. § 68 Abs. 2 AktG in Betracht. 76 Organe der Aktiengesellschaft sind die Hauptversammlung, der Aufsichtsrat und der Vorstand. Gem. § 118 Abs. 1 AktG iiben die Aktionare ihre Rechte in Gesellschaftsangelegenheiten in der Hauptversammlung aus. Die Zustandigkeiten der Hauptversammlung sind im Aktiengesetz weitestgehend abschlieBend aufge121 122 123 124
125 126 127
Erlauterungen in Nr. 96 UStR. Zur Struktur der GroBenklassen Schulze-Osterloh in Baumbach/Hueck, GmbHG, § 41 Rn. 8 f.; zu den Privilegierungen Kanitz in Romermann (Hrsg.), § 16 Rn. 9. BVerwG, Urt. v. 25.10.1977 - 1 C 35.73, BVerwGE 55, 1 (6ff.);Beschl. v. 21.10.2004 - 6 B 60.04, GewArch 2005, 24. Rechtsdogmatisch sind viele Fragen ungeklart; vgl. Hueck/Fastrich in Baumbach/Hueck, GmbHG, § 14 Rn. 33. K. Schmidt, Gesellschaftsrecht, § 33 V 2, 995 f. weist darauf hin, dass die ,,Einmann-GmbH" wegen des Rechtsproblems der ,,Keinmann-GmbH" keine Gestaltungsform der Praxis geworden sei. I.d.F. vom 6. September 1965 (BGB1.1 S. 1089). Hiiffer, § 2 Rn. 10. Ihrig/Wagner in Arens/Rinck (Hrsg.), § 6 Rn. 3. Moller
4. Formen der Teilnahme am Rechtsverkehr im Privatrecht
93
zahlt128. Die Hauptversammlung bestellt die Mitglieder des mindestens aus drei Personen bestehenden Aufsichtsrats. Dieser wahlt und iiberwacht den Vorstand, dem die Geschaftsfiihrung sowie die Vertretung der Gesellschaft nach auBen obliegen, Der Vorstand wird fiir einen bestimmten Zeitraum bestellt und kann nur aus wichtigem Grund vorzeitig abberufen werden. Der Vorstand ist in Belangen der Geschaftsfiihrung grundsatzlich nicht weisungsabhangig (Ausnahme z.B. §§ 202 Abs. 3, 179 Abs. 1 AktG), wodurch die Einflussmoglichkeiten der Gesellschafter zwangslaufig beschrankt sind. Das Prinzip der Satzungsstrenge129 (vgl. § 23 Abs. 5 AktG) lasst die Aktiengesellschaft fiir den Betrieb eines MVZ im Regelfall als wenig geeignet erscheinen. Die einzuhaltenden Formvorschriften fiihren zu hoheren Kosten. Die geringen Mitwirkungs- und Kontrollrechte der einzelnen Gesellschafter konnen allenfalls aus der Sicht eines Mehrheitsaktionars ein Argument fiir die Wahl dieser Rechtsform sein. Auch fiir die ,,Kleine AG" gilt nichts anderes. Die Bezeichnung ist ohnehin ir- 77 refiihrend130, da fiir bestimmte AGs lediglich einige formale Erleichterungen z.B. fiir die Einberufung und die Durchfiihrung der Gesellschafterversammlung gelten131. 4.14 EU-Auslandsgesellschaften (,,Ltd.") Die Rechtsprechung des EuGH zur Anerkennung im EG-Ausland gegriindeter Ge- 78 sellschaften132 wird dazu fiihren, dass z.B. durch Griindung einer englischen Limited (Ltd.) - genaue Bezeichnung: „ private company limited by shares" - die Anforderungen an die Eigenkapitalausstattung nochmals reduziert werden133. In der Entscheidung ,,Inspire Art" hatte der EuGH zur Niederlassungsfreiheiten 79 von Gesellschaften (Art. 43, 48 EG) festgestellt, dass eine Limited, die nach englischen Recht wirksam gegriindet ist, auch dann ausschlieBlich nach ihrem englischen Gesellschaftsstatut lebt, wenn sie ihren tatsachlichen Geschaftssitz in den Niederlanden hat und in England nicht tatig ist (gegen die in Deutschland vertretene Sitztheorie)134. Der Zuzugstaat darf die Tatigkeit grundsatzlich nicht durch das Verlangen nach einer bestimmten Mindestkapitalausstattung behindern135. Von ihren Befurwortern wird die Limited mit ,,fast and cheap" gekennzeichnet: schnell zu griinden und preiswert zu betreiben. Sie kann beispielsweise in England binnen eines Tages mit Registerkosten von etwa 80 Pfund und innerhalb einer 128 129 130 131 132 133 134 135
Vgl. Htiffer, § 119 Rn. 119; zu ungeschriebenen Kompetenzen Ihrig/Wagner in Arens/Rinck (Hrsg.), § 6 Rn. 280. Ihrig/Wagner in Arens/Rinck (Hrsg.), § 6 Rn. 4; v. Horstig/Jaschinski/Ossola-Haring, 5. Bilsching in Romermann (Hrsg.), § 1 Rn. 35. Vgl. die Ubersicht tiber Sonderregelungen bei v. Horstig/Jaschinski/Ossola-Haring, 6. Hervorzuheben Urt. v. 30.9.2003 - C-167/01, NJW 2003, 3331 ("Inspire Art"); kritisch dazu Ries, AnwBl 2005, 53 ff. Instruktiv die vergleichende Analyse zwischen GmbH und englischer Limited von Heinz, AnwBl. 2004, 612. Ausfuhrlich zu dieser Entscheidung Horn, NJW 2004, 893 m.w.N. Schumann, DB 2004, 743 f. Moller
94
Kapitel V. Rechtsform des medizinischen Versorgungszentrums
Woche mit Kosten von ca. 20 Pfund gegriindet werden. Zum Vollzug des Griindungsakts bedarf es lediglich des Ausfiillens und der Unterzeichnung eines Formulars nebst Unterschriftsbeglaubigung durch einen beliebigen Zeugen136. 80 In der deutschen gesellschaftsrechtlichen Literatur wird derzeit die Frage des Glaubigerschutzes bei Scheinauslandsgesellschaften intensiv diskutiert137. Im Extremfall konnte ein etwa von Apothekern gegriindetes MVZ hohe RichtgroGenregresse verursachen, die wegen der ,,Ausfallhaftung" (vgl. Kap. VIII. 5.5.) der Gesamtheit der Vertragsarzte zur Last fallen wiirden. Die Frage ist berechtigt, ob diese Haftungsverlagerung auf die Kassenarztlichen Vereinigungen sachlich gerechtfertigt ist, wenn der Gesetzgeber Leistungserbringern mit beschrankter Haftung die Teilnahme an der vertragsarztlichen Versorgung ermoglicht. Das Amtsgericht Hamburg hat immerhin mit Beschl. v. 14.5.2003 die personliche Gesellschafterhaftung wegen Rechtsmissbrauchs bejaht138. Abschreckend mag auch sein, was vielen unbekannt ist, dass in England strenge Publizitatsvorschriften gelten139. 81 Die Limited kommt durchaus als rechtlicher Mantel fur eine MVZ-Tragergesellschaft in Betracht140. Wer diese Rechtsform wahlt, sollte dies aber nicht mit dem Ziel tun, das bei Griindung einer GmbH einzuzahlende Stammkapital einzusparen. Arger und Beratungskosten konnten die vermeintlichen Vorteile ansonsten schnell iiberwiegen.
5. Formen der Teilnahme am Rechtsverkehr im offentlichen Recht 5.1 Kommunalrecht 82 Auch Kommunen (Gemeinden, Kreise) kommen als Griinder medizinischer Versorgungszentren in Betracht, sofern sie griindungsfahig sind141. Dies ist der Fall, wenn die Kommunen z.B. ein zugelassenes Krankenhaus betreiben, ohne sich hierfiir eines eigenstandigen Tragers - z.B. einer GmbH - zu bedienen. Selbst als
136
137
138
139 140
141
Zu den Vor- und Nachteilen Triebel, BB-Kurzinterview, BB 2004, Heft 17, VI f.; ferner Kallmeyer, DB 2004, 636 sowie Heinz, AnwBl. 2004, 612. Vgl. nur Altmeppen, NJW2004, 97 und Ulmer, NJW 2004, 1201; gegen die Hysterie um die Niederlassungsfreiheit von Scheinauslandsgesellschaften Altmeppen/Wilhelm, DB 2004, 1083; Sandrock, BB 2004, 897, tritt dafur ein, dass die auslandischen Kapitalgesellschaften in eigener Autonomie ilber das ihnen jeweils geeignet erscheinende nationale Gesellschaftsrecht entscheiden konnen. Az. 67g IN 358/02, NJW 2003, 2835; ablehnend zur Haftung aus dem Gesichtspunkt der Existenzvernichtung Schumann, DB 2004, 743, 748 m.w.N. zur Rechtsprechung in Fn. 86); vgl. auch Altmeppen, ZIP 2005, 119. Triebel, BB-Kurzinterview, BB 2004, Heft 17 VI f.; Heinz, AnwBl. 2004, 612, 615. So auch Klose, BB 2003, 2702, 2703; zu den Grundungsvoraussetzungen Ries, AnwBl 2005, 54. Orlowski, Gesundheits- und Sozialpolitik, 11-12/2004, 60, 68. Moller
5. Formen der Teilnahme am Rechtsverkehr im offentlichen Recht
95
alleinige Gesellschafterin der Krankenhaus-GmbH ware die Kommune nicht griindungsberechtigt142. Es fragt sich, ob kommunalrechtliche Vorgaben der Griindung eines MVZ ent- 83 gegenstehen. Geht man beispielsweise von der Rechtslage in Nordrhein-Westfalen aus, ist der Betrieb eines MVZ fur eine Gemeinde grundsatzlich wirtschaftliche Betatigung im Sinne des § 107 Abs. 1 S. 3 GO NRW143. Dort heiBt es: ,,Als wirtschaftliche Betatigung ist der Betrieb von Unternehmen zu verstehen, die als Hersteller, Anbieter oder Verteiler von Gutern oder Dienstleistungen am Markt tdtig werden, sofern die Leistung ihrer Art nach auch von einem Privaten mit der Absicht der Gewinnerzielung erbracht werden konnte." Im Einzelfall ware es schon schwer zu begriinden, dass der von den Kommunen 84 zu erfiillende Aufgabenkanon deren Betatigung gerade in der ambulanten Patientenversorgung erfordert. Insbesondere in zulassungsgesperrten Fachgebieten wird man dies kaum annehmen konnen. Dariiber hinaus ist es schwer darzulegen, dass z.B. niedergelassene Vertragsarzte die Patientenversorgung nicht besser und wirtschaftlicher realisieren konnen. § 107 Abs. 2 GO NRW144 nimmt allerdings bestimmte Tatigkeiten ausdriicklich 85 von der Einordnung als wirtschaftliche Betatigung aus. Hierunter fallt u.a. ,,der Betrieb von (...) offentlichen Einrichtungen, die fur die soziale und kulturelle Betreuung der Einwohner erforderlich sind, insbesondere Einrichtungen auf den Gebieten (...) Gesundheits- oder Sozialwesen (Krankenhduser, Bestattungseinrichtungen, Sanatorien, Kurparks, Seniorenund Behindertenheime, Frauenhduser, soziale und medizinische Beratungsstellen)". Ein MVZ ist als Einrichtung des Gesundheitswesens anzusehen. DemgemaB ist 86 die Kommune grundsatzlich berechtigt, ein MVZ ohne die Bindung an § 107 Abs. 1 GO NRW zu grunden und zu betreiben145. Allerdings ist die Gemeinde bei ihrer Tatigkeit grundsatzlich an das Gemeindegebiet gebunden. Eine dariiber hinaus gehende Tatigkeit des MVZ unter Beteiligung der Gemeinde ist damit ausgeschlossen. GemaB § 53 Abs. 1 GO NRW gilt das Vorstehende fur die wirtschaftliche Betatigung der Kreise entsprechend. Auch diese sind mithin grundsatzlich griindungsfahig. Allerdings muss das MVZ fur die soziale Betreuung erforderlich sein, d.h. eine Versorgungslilcke bestehen. Die Kommune kann das MVZ als nicht rechtsfahige Organisationsform des of- 87 fentlichen Rechts - Regiebetrieb oder Eigenbetrieb - griinden. Dariiber hinaus
142 143 144 145
Zutreffend Zwingel/PreiBler, Kap. 6 Rn. 95. Zu den Regelungen anderer Bundeslander vgl. Gern, Rn. 720, 725. Vgl. fur die anderen Bundeslander Gern, Rn. 726. Dass § 107 Abs. 2 GO NRW nach Ansicht von Meschke, 237 f. verfassungswidrig ist, dilrfte fur die Praxis einstweilen keine Rolle spielen. Moller
96
Kapitel V. Rechtsform des medizinischen Versorgungszentrums
kann sie eine offentlich-rechtliche rechtsfahige Organisationsform (Anstalt, Korperschaft, Stiftung) warden. 88 Unter einem Regiebetrieb versteht man die Verwaltungsabteilung, die in Gesamtheit der sonstigen Verwaltungseinheiten (Amter, Dezernate) rechtlich, organisatorisch, personell, haushalts- und rechnungstechnisch vollstandig eingegliedert ist146. Der Eigenbetrieb verfiigt iiber keine eigene Rechtspersonlichkeit. Vom Regiebetrieb unterscheidet er sich dadurch, dass er gegeniiber der ihn tragenden Kommune organisatorisch und finanzwirtschaftlich getrennt gehalten wird; der Eigenbetrieb verfiigt iiber ein Sondervermogen, einen eigenen Wirtschaftsplan, eigene Buchfiihrung sowie eigenes Personal. Er stellt eine ausgegliederte Verwaltungsabteilung dar, die einer ,,optimalen Unternehmensfiihrung" dienen soil147. Soweit die Kommunalverfassungen dies vorsehen148, konnen zum Zwecke der wirtschaftlichen Betatigung rechtsfahige Anstalten des offentlichen Rechts errichtet sowie bestehende Regie- und Eigenbetriebe in rechtsfahige Anstalten des offentlichen Rechts umgewandelt werden149. 89 Das deutsche Verwaltungsrecht ist gepragt durch das Prinzip der Wahlfreiheit der Organisationsform. Die Kommune kann demnach entscheiden, ob sie sich offentlich-rechtlicher oder privatrechtlicher Rechtsformen bedient. Dabei konnen gesetzliche Vorgaben insbesondere zur Absicherung der Einflussnahme und der Haftungsminimierung zu beachten sein. So bestimmt z.B. § 108 Abs. 1 GO NRW150, dass eine Rechtsform zu wahlen ist, welche die Haftung der Gemeinde auf einen bestimmten Betrag begrenzt. Hieraus ergibt sich, dass insbesondere privatrechtliche Organisationsformen, denen eine Haftungsbeschrankung wesensfremd ist, nicht in Betracht kommen. Dies sind: GbR, nicht rechtsfahiger Verein, oHG, Komplementarstellung in einer KG. Geeignet - aus kommunalrechtlicher Sicht - sind jedoch: KG mit der Kommune als Kommanditistin, die GmbH & Co. KG mit der Kommune als Beteiligte an der Komplementar-GmbH, Genossenschaft, GmbH und subsidiar Aktiengesellschaft151.
5.2 Hochschulkliniken 90 Die rechtliche Einbindung der Universitatskliniken in das Hochschulorganisationsrecht war iiber viele Jahre gepragt von einer kaum iiberschaubaren Vielfalt152. 146 147 148 149
150 151 152
Meschke, 42 f. Meschke, 43 m.w.N. Vgl. § 114 a GO NRW. Weiter in Betracht kommt die Grtindung eines sogenannten Zweckverbandes. Hierunter versteht man einen freiwilligen oder pflichtigen Zusammenschluss von Kommunen oder Kommunalverbanden, um einzelne Aufgaben, zu deren Wahrnehmung sie berechtigt oder verpflichtet sind, gemeinsam zu erfullen; hierzu Meschke, 44 f. m.w.N. Vgl. fllr die anderen Bundeslander Gern, Rn. 756 f. Z.B. § 108 Abs. 3 GO NRW; vgl. dazu Bottcher/Kromker, NZG 2001, 590; zu Regelungen in anderen Bundeslandern vgl. Gern, Rn. 720. Schroder, MedR 1986, 59. In Bayern sind Hochschulen staatliche Einrichtungen. Im Saarland stehen die Universitatskliniken und die klinischen Institute als Landeskrankenhaus unmittelbar in der Tragerschaft des Landes. Auch existieren UniversitatskliniMoller
6. Gesellschafterwechsel, Rechtsformwechsel
97
Im Rahmen der durch den Wissenschaftsrat und die Kultusministerkonferenz initiierten Organisationsreform153 wurden in den meisten Bundeslandern die zuvor als unselbstandige Anstalten der Universitat gefuhrten Universitatskliniken in rechtsfahige Anstalten des offentlichen Rechts eines Landes154 oder der Universitat umgewandelt155, teilweise auch in eigenstandige Stiftungen iiberfiihrt oder sogar privatisiert156. Gem. § 108 Nr. 1 SGB V zahlen Hochschulkliniken im Sinne des Hochschul- 91 bauforderungsgesetzes zu den zugelassenen Krankenhausern und stehen den Plankrankenhausern gleich. Die Zulassung als Krankenhaus nach § 108 SGB V bewirkt die Teilnahmeberechtigung an der Krankenhausbehandlung gem. § 39 SGB V157. Aufgrund dieser kraft Gesetzes erteilten Zulassung zur Behandlung des gesetz- 92 lich versicherten Personenkreises zahlen die Universitatskliniken zu den Leistungserbringern, die berechtigt sind, ein MVZ zu griinden oder sich an einer MVZ-Tragergesellschaft zu beteiligen (s.o. Kap. IV. 2.).
6. Gesellschafterwechsel, Rechtsformwechsel 6.1 Grundiiberlegung In der Praxis wird es relativ haufig vorkommen, dass sich der Gesellschafterbe- 93 stand durch dem Beitritt oder das Ausscheiden von Gesellschaftern andert oder die Rechtsform des MVZ-Tragers wechselt. Der Rechtsformwechsel kann kraft Gestaltungsakts erfolgen, wenn z.B. die GbR aufgrund einer Entscheidung ihrer Gesellschafter in eine GmbH umgewandelt wird oder der Einpersonen-Griinder sich mit einem anderen griindungsfahigen Leistungserbringer zu einer GbR zusammenschlieBt. Haufig wird die Anderung faktisch verursacht, was z.B. der Fall ist, wenn der vorletzte Gesellschafter einer GbR ausscheidet. Enthalt der Gesellschaftsvertrag eine Fortsetzungsklausel, wird die Gesellschaft dann nicht liquidiert, sondern als Einzelunternehmen fortgefuhrt. Es stellt sich die Frage, ob und gegebenenfalls welche Auswirkungen eine An- 94 derung im Gesellschafterbestand und/ oder ein Rechtsformwechsel auf die Tatig-
153 154 155
156 157
ken in kommunaler oder Stiftungstragerschaft, z.B. Mannheim und Bochum, vgl. hierzu Sandberger in Hartmer/Detmer (Hrsg.), Kap. VI Rn. 49. Allgemein zu Organisationsfragen der Hochschulmedizin Quaas/Zuck, 874. Sandberger in Hartmer/Detmer (Hrsg.), Kap. VI Rn. 12; Karthaus/Schmehl, MedR 2000, 299. Z.B. in Nordrhein-Westfalen und Rheinland-Pfalz. So z.B. in Hamburg; in einigen Bundeslandern - z.B. in Bayern und Berlin - werden die Universitatskliniken als organisatorisch, verwaltungsmaBig und fmanzwirtschaftlich verselbstandigter Teil der Hochschule ,,als Staatsbetrieb" gefuhrt, ausfuhrlich Sandberger, in: Hartmer/Detmer (Hrsg.), Kap. VI Rn. 69 f. So die derzeitigen Planungen in Hessen fur die Universitatskliniken Marburg und GieBen. Hess in Kasseler Kommentar, Aug. 2004, § 108 SGB V Rn. 5. Moller
98
Kapitel V. Rechtsform des medizinischen Versorgungszentrums
keit des MVZ hat. Muss das MVZ seine Tatigkeit einstellen, wenn beispielsweise ein Gesellschafter der bisher aus zwei Personen bestehenden MVZ-Trager-GbR todlich verunfallt? Gelten unterschiedliche Rechtsfolgen je nachdem, ob es sich um ein sog. Angestellten-MVZ, ein MVZ in der sog. Vertragsarzt-Variante oder ein MVZ in der ,,Mischform" handelt? Wie ist die Umwandlung einer GbR in eine GmbH - und umgekehrt - zu beurteilen? 95 Bei dem Versuch, sich den im Gesetz nicht geregelten Problemen zu nahern, ist zunachst zu bedenken, dass der Gesetzgeber fur die Griindung und den Betrieb eines MVZ bewusst alle zulassigen Organisationsformen freigegeben hat. Dem oder den Griindern eines MVZ sollten moglichst keine rechtlichen Hindernisse in den Weg gelegt, sondern Raum fur individuelle Gestaltungsmoglichkeiten geschaffen werden. Mit der ausdriicklichen Erwahnung der GmbH hat der Gesetzgeber ferner klar zum Ausdruck gebracht, dass es ihm grundsatzlich nicht auf Aspekte des Glaubigerschutzes ankommt. Auf die Zulassung besteht bei Vorliegen der Voraussetzungen ein Rechtsanspruch. Die Kompetenz der Zulassungsgremien ist schon von der Zusammensetzung ihrer Mitglieder her jedenfalls nicht als rechtliche "Super-Uberpriifungsinstanz" fur zivilrechtliche Gestaltungsvarianten ausgestaltet oder auf die Priifung der inhaltlichen Angemessenheit gesellschaftsvertraglicher Individualabreden ausgerichtet (vgl. § 33 Abs. 2S. 2 Arzte-ZV). Berechtigt ist im Hinblick auf die beschriebenen Auswirkungen der Ausfallhaftung (s. u. Kap. XV. 4.14) die Frage, ob ein MVZ im Hinblick auf seine GroBe und der Art seiner Betatigung etwa im Falle der Unterkapitalisierung iiber die erforderliche Eignung (§ 20 Abs. 2 Arzte-ZV) verfugt (s.u. Kap. VI. 3.3); eine gesetzliche Handhabe, einem MVZ aus diesem Grande die Zulassung zu versagen oder zu entziehen, besteht derzeit nicht.
6.2 Wechsel im Gesellschafterbestand 96 Bei der Zulassung des MVZ konzentriert sich der Priifungsumfang darauf, ob der oder die Grander iiber die Grundereigenschaft verfugt bzw. verfiigen, ob eine zulassige Rechtsform gewahlt worden ist und durch angestellte Arzte oder Vertragsarzte unter arztlicher Leitung fachiibergreifende medizinische Leistungen geboten werden. Tritt in der MVZ-Tragergesellschaft ein Wechsel dergestalt ein, dass eine Person beitritt, ist deshalb stets die Genehmigung des Zulassungsausschusses erforderlich. Dies gilt auch dann, wenn der Einpersonen-Trager sich mit einem oder mehreren griindungsfahigen Personen zu einer Personengesellschaft zusammenschlieBt. In diesen Fallen ist der Gesellschaftsvertrag dem Zulassungsausschuss vorzulegen, damit dieser priifen kann, ob die Gesellschafter die Griindervoraussetzungen erfiillen158 (s.u. Kap. VI. 1.2 ff.). 97 Scheidet ein oder scheiden mehrere Gesellschafter aus der als Personengesellschaft oder als Personenhandelsgesellschaft - soweit als zulassig angesehen - betriebenen MVZ-Tragergesellschaft aus, liegt kein Fall der Rechtsumwandlung vor, sofern das fachiibergreifende Element erhalten bleibt (s.o. Kap. IV. 3.3). Ange158
Zur Vorlagepflicht des Vertrages BSG, Urt. v. 16.7.2003 - B 6 KA 34/02 R, MedR2004, 118 (121); Schallen, Rn. 837. Moller
6. Gesellschafterwechsel, Rechtsformwechsel
99
sichts der Trageridentitat ist keine erneute Zulassung des Zulassungsausschusses erforderlich. Die Veranderungen im Gesellschafterbestand bediirfen grundsatzlich keiner Genehmigung, soweit der Griinderstatus unberiihrt bleibt. Dies gilt auch beim Ausscheiden eines Gesellschafters aus einer Kapitalgesellschaft. Dieser Grundsatz ist ebenfalls auf den Fall zu ubertragen, dass ein Gesellschafter aus einer lediglich aus zwei Personen bestehenden Gesellschaft ausscheidet. Der Zulassungsausschuss hat die Griinderfahigkeit des (ehemaligen) Gesellschafters im Zusammenhang mit Erteilung der MVZ- Zulassung gepriift (s.o. Kap. VI. 1.4). Wandelt sich die MVZ-Tragergesellschaft von einer GbR in ein ,,Einzelunternehmen", besteht kein sachlicher Grund fiir die Erteilung einer erneuten Zulassung. Die Zulassung ist vielmehr von Amts wegen entsprechend zu berichtigen159, sofern die Griindungsvoraussetzungen als solche nicht tangiert werden (§ 95 Abs. 6 S. 2 SGB V, s.o. Kap. IV. 3.3). Diese Losung verdient auch Anerkennung, weil auf die Erteilung der Zulassung ein Rechtsanspruch besteht und das MVZ auf diese Weise ubergangslos zur Teilnahme an der ambulanten Patientenversorgung berechtigt bleibt. Selbst wenn man die sog. Gnadenquartalsregelung auf diese Konstellation anwenden wiirde (s.u. Kap. IX. 3.2.2.), konnte die Durchfiihrung des Zulassungsverfahrens den vorgegebenen Zeitraum uberschreiten und das MVZ in seinem Bestand gefahrden. Die getroffenen Feststellungen sind auf die Tragerebene des MVZ in der sog. 98 Vertragsarzt-Variante bei Ausscheiden eines Vertragsarztes als MVZ-Gesellschafter zu ubertragen. Es kommt ebenfalls nur eine Umschreibung der Zulassung in Betracht. Sind die im MVZ arztlich tatigen Vertragsarzte gleichzeitig Gesellschafter, haben die Zulassungsgremien allerdings zu priifen, ob bei einem Ausscheiden eines Vertragsarzt-Gesellschafters die generellen Zulassungsvoraussetzungen fortbestehen. Aus reinen ZweckmaBigkeitsgesichtspunkten diirfte der Bestand des MVZ nicht gefahrdet sein, wenn die ,,Storung" zeitnah beseitigt wird160.
6.3 Anderung der Rechtsform Es spricht viel dafiir, die skizzierten Grundsatze auf den Rechtsformwechsel in- 99 nerhalb der Personen(handels)gesellschaften zu ubertragen. Wiirde beispielsweise die PartG im Zusammenhang mit der Anstellung von Arzten in eine GbR - oder eine oHG161 - umgewandelt, bediirfte es wegen der Personenidentitat der Gesellschafter und der im wesentlichen gleichen Struktur der Gesellschaftsformen (gesamthanderische Bindung, Anerkennung als Zuordnungsobjekt von Rechten und Pflichten, subsidiare Geltung der §§ 705 ff. BGB auch fur die oHG und damit auch fiir die PartG)162 ebenfalls keiner gesonderten Genehmigung des Rechts159
160 161 162
Entsprechende deklaratorische Beschlilsse der Zulassungsgremien sind von der Rspr. z.B. bei der Feststellung des Endes einer Gemeinschaftspraxis anerkannt, vgl. BSG, Urt. v. 19.8.1992 - 6 KA 35/90, MedR 1993, 279. Orlowski, Gesundheits- und Sozialpolitik, 11-12/2004, 60, 71, spricht sich fur einen Ubergangszeitraum von sechs Monaten aus (s.a. Kap. VI. 5.3, Kap. IX. 5). Zur Zulassigkeit Kap. IX. 4.3. Vgl. Ulmer, Gesellschaftsrecht, vor § 705 Rn. 16. Moller
100
Kapitel V. Rechtsform des medizinischen Versorgungszentrums
formwechsels163. Gesellschaftsrechtlich ist es anerkannt, dass allein die Zweckanderung der Gesellschaft den entsprechenden Rechtsformwechsel - von der GbR zur oHG und umgekehrt - zur Folge hat164. So wird aus der GbR bei Begriindung eines kaufmannischen Handelsgewerbes automatisch eine oHG165. Dabei ist es unerheblich, ob der Zweckanderung ein Gesellschafterbeschluss oder eine Anderung der tatsachlichen Verhaltnisse zugrunde liegt166. 100 Unter normativen Gesichtspunkten erscheint es indes zu weitgehend, den Wechsel von der Personengesellschaft in eine Kapitalgesellschaft und umgekehrt - quasi durch Umschreibung - zu realisieren. Beide Gesellschaftstypen sind von der Grundstruktur her vollig verschieden. Ein automatischer Rechtsformwechsel aufgrund der Anderung der tatsachlichen Verhaltnisse ist ohne Aufwirkungen auf die Zulassungsentscheidung problematisch. Auch andert sich die Haftungsverfassung in erheblichem Umfang. Will eine MVZ-Trager-GbR sich mithin in eine GmbH oder ,,Ltd." umwandeln, kann die Tatigkeit des neuen Tragers der Erteilung einer Neu-Zulassung bediirfen. Umgekehrt - und beim Rechtsformwechsel innerhalb der Kapitalgesellschaften - gilt das Gleiche.
7. Zusammenfassung 101 Bisher ist keine Erhebung dariiber bekannt, in welcher Rechtsform die meisten der ca. zweihundert bislang zugelassenen MVZ errichtet wurden. GbR und GmbH diirften uberwiegen. Bei der Griindung durch Krankenhaustrager scheint die GmbH die Rechtsform der Wahl zu sein. Wandeln Vertragsarzte ihre als GbR gestaltete Gemeinschaftspraxis in ein MVZ um, erfolgt dies haufig rechtsformneutral. 102 Von der Errichtung durch eine natiirliche Person als Einpersonen-MVZ ist abzuraten, da in der Sphare des Griinders liegende Storungen derzeit nicht sicher beherrschbar erscheinen. Die Stiftung mag filr Krankenhauser, nicht jedoch filr Vertragsarzte sinnvoll sein. Sieht man bei der GbR und der PartG von dem Risiko der personlichen Haftung ab, bieten diese Gesellschaftsformen durchaus flexible Gestaltungsmoglichkeiten. Im Falle der ,,Umwandlung" einer fachiibergreifenden Gemeinschaftspraxis in ein MVZ ist der Aufwand minimal, da es haufig lediglich einer Anderung des Gesellschaftszwecks bedarf. Die PartG kommt in Betracht, wenn sich ausschlieBlich Freiberufler zur Ausiibung ihrer jeweiligen freiberuflichen Tatigkeit zusammenschlieBen. 103 Der Zugang zu den Personenhandelsgesellschaften (oHG, KG, GmbH & Co. KG) sollte den Griindern nicht versperrt werden, und zwar unabhangig davon, ob das MVZ in der sog. Angestellten- oder der sog. Vertragsarzt-Variante betrieben wird. 104 Bei den Kapitalgesellschaften wird die GmbH an groBerer Praxisrelevanz insbesondere in den Fallen erlangen, in denen Krankenhauser und - im weiteren Sinn 163 164 165 166
Das Erfordernis der Anstellungsgenehmigung bleibt hiervon selbstverstandlich unberuhrt. Baumbach/Hopt, vor § 105 Rn. 21. K. Schmidt, Gesellschaftsrecht, § 12 14, 335; § 46 III 1,1371. Ulmer, Gesellschaftsrecht, vor § 705 Rn. 17. Moller
7. Zusammenfassung
101
- die ,,6ffentliche Hand" an der Errichtung beteiligt sind. Die AG diirfte in den meisten Fallen aufgrund ihrer Formenstrenge und fehlenden Flexibilitat als Rechtsform ausscheiden.
Moller
Kapitel VI. Zulassungsverfahren und Wirkungen der Zulassung
1. Zulassung der medizinischen Versorgungszentren Nach dem Wortlaut des § 95 Abs. 2 S. 5 SGB V kann sich ein medizinisches Versorgungszentrum um die Zulassung bewerben, dessen Arzte in das Arztregister nach Abs. 2 S. 3 eingetragen sind.
1.1 Allgemeine Voraussetzungen Aus der Formulierung ,,kann sich ein medizinisches Versorgungszentrum" ist zu schlieGen, dass spatestens zum Zeitpunkt der Bewerbung um die Zulassung, d.h. der Antragstellung, ein ,,medizinisches Versorgungszentrum" im Sinne von § 95 Abs. 1 S. 2 SGB V vorhanden sein muss, zumindest aber die Voraussetzungen erfiillt sind oder erflillt werden konnen, um nach positiver Zulassungsentscheidung an der vertragsarztlichen Versorgung teilzunehmen. Der Antrag auf Zulassung eines Versorgungszentrums ware demnach abzulehnen, wenn die Errichtung des Versorgungszentrums noch im reinen Planungsstadium liegen und auf absehbare Zeit die gesetzlichen Vorgaben erkennbar nicht erfiillt wiirden1. Dass zum Zeitpunkt der Antragstellung (und Entscheidung) des Zulassungsausschusses keine weitergehenden Erfordernisse - z. B. im Hinblick auf raumliche, personelle und ausstattungsmaBige Anforderungen - verlangt werden konnen, ergibt sich aus § 19 Abs. 3 Arzte-ZV. Selbst in einem von Zulassungsbeschrankungen betroffenen Planungsbereich muss die vertragsarztliche Tatigkeit, d. h. die Tatigkeit des Versorgungszentrums erst innerhalb von drei Monaten nach Zustellung des Beschlusses iiber die Zulassung aufgenommen werden, andernfalls die Zulassung endet. Insofern sind die bei Stellung des Zulassungsantrages zu erfiillenden Voraussetzungen nicht anders als beispielsweise im Falle des Antrags auf Genehmigung einer Gemeinschaftspraxis, fur die (z. B. anhand eines Gesellschaftsvertrages) der Nachweis der Genehmigungsfahigkeit zu erbringen ist, d.h. darzutun ist, dass die Versorgung der Versicherten durch die gemeinsame Ausiibung vertragsarztlicher Tatigkeit nicht beeintrachtigt wird oder landesrechtliche Bestimmungen iiber die arztliche Berufsausiibung entgegen stehen2.
1 2
Klose, BB 2003, 2704. Vgl. Engelmann, ZMGR 2004, 4 ff. Dahm
104
Kapitel VI. Zulassungsverfahren und Wirkungen der Zulassung
1.2 Vorlage der Vereinbarungen Dieser Nachweis wird regelmaBig dadurch erbracht, dass gegeniiber den Zulassungsausschiissen die zwischen den Antragstellern getroffenen Vereinbarungen unter Versicherung ihrer Vollstandigkeit zur Vorlage gebracht werden3. Da einem solchen Zusammenschluss in der Regel erhebliche wirtschaftliche Bedeutung zukommt und deswegen der Abschluss schriftlicher Vertrage iiblich ist, kann das Fehlen eines solchen Vertrages ein Indiz dafiir darstellen, dass eine tatsachliche Einigung iiber die notwendig zu erfiillenden Voraussetzungen flir die Teilnahme an der vertragsarztlichen Versorgung nicht erzielt worden ist4. Jedenfalls fur die Gemeinschaftspraxen hat das BSG5 in Fortfiihrung dieser Rechtsprechung die schriftliche Fixierung der getroffenen Vereinbarungen als zwingend angesehen und verlangt, dass Vertrage iiber geplante Kooperationen den Zulassungsgremien vollstandig vorgelegt werden. Werden daher seitens der Antragsteller die regelmaBig im Zusammenhang mit der Zulassungsentscheidung stehenden, notwendig zu treffenden Vereinbarungen nicht vorgelegt, kann schon hieran eine Zulassungsentscheidung scheitern. Die nicht vollstandige Vorlage kann zudem bei festgestellter Umgehungsabsicht von vertragsarztlichen Vorgaben den Entzug der Zulassung rechtfertigen.
1.3 Notwendiger Inhalt von Vereinbarungen Zum Erlangen der Zulassung muss das antragstellende Versorgungszentrum daher zumindest ein Statut iiber die von ihm beabsichtigte Tatigkeit, ggf. getroffene gesellschaftsrechtliche Vereinbarungen und die fur das Versorgungszentrum tatigen Arzte geltenden Anstellungsvertrage (dazu noch unten) vorlegen6. Dies gilt unbeschadet der Tatsache, dass der friihere § 16c Abs. 2 Arzte-ZV7 entfallen ist; dieser § 16c Abs. 2 Arzte-ZV a.F. hatte vorgesehen, dass der Kassenarzt dem Zulassungsausschuss den Vertrag iiber die Regelung der gemeinschaftlichen Ausiibung kassenarztlicher Tatigkeit vorzulegen hatte, wenn ein Arzt die Zulassung in einem von Zulassungsbeschrankungen betroffenen Planungsbereich fur eine gemeinschaftliche kassenarztliche Tatigkeit beantragen wollte. Obwohl vielfach aus dem Wegfall dieser Vorschrift gefolgert wurde, dass damit eine Vorlagepflicht entfallen ist, kann dem Zulassungsausschuss ein eigenes, originares Priifungsrecht auf das Vorliegen der Zulassungsvoraussetzungen von Amts wegen nicht bestritten werden. Zugelassen werden auf der Grundlage des § 95 Abs. 2 S. 5 SGB V nicht die in dem Versorgungszentrum tatigen angestellten Arzte oder Vertragsarzte, sondern 3 4 5 6 7
Vgl. Ratzel, ZMGR 2004, 66; Schallen, Zulassungsverordnung, 4. Aufl. 2004, Rn. 836; a.A. wohl OLG Oldenburg, Urt. v. 14.7.2004 - 9 U 43/04. BSG, Urt. v. 29.09.1999 - B 6 KA 1/99 R, SozR 3-2500, § 103 SGB V, Nr. 5. Urt. v. 16.7.2003 - B 6 KA 34/02 R, GesR 2004, 53. So auch DKG, Hinweise zur Griindung Medizinischer Versorgungszentren nach § 95 SGB V, S. 24. Vgl. Arzte-ZV i.d.F. 01.01.1989, DAB1 1989, B 621 ff. Dahm
1. Zulassung der medizinischen Versorgungszentren
105
das medizinische Versorgungszentrum als solches8. Etwas anderes ware vor dem Hintergrund, dass fur ein Versorgungszentrum tatige Vertragsarzte bereits zugelassen sind bzw. dass im Versorgungszentrum angestellte Arzte einer Genehmigung bediirfen, nicht verstandlich. Im Ergebnis sind mithin zusammen mit der Antragstellung die Voraussetzungen nachzuweisen, unter denen § 95 Abs. 1 S. 2, 3 SGB V ein Versorgungszentrum als gegeben ansieht. Dies bedeutet im Einzelnen: • Nachweis iiber die Zugehorigkeit zu dem gesetzlich bestimmten Grunderkreis (z. B. durch Vorlage eines Auszugs aus dem Krankenhausplan gem. § 108 Nr. 2 SGB V; Bescheid iiber die Zulassung als Vertragsarzt oder die Ermachtigung zur Teilnahme an der vertragsarztlichen Versorgung; Zulassung als Leistungserbringer von Heilmitteln gem. § 124 Abs. 5 SGB V usw.). • Nachweis der fachiibergreifenden Kompetenz. • Beleg iiber die Sicherstellung einer arztlichen Leitung (anhand des Statuts, Gesellschaftsvertrages oder Anstellungsvertrages). Soweit teilweise fur erforderlich gehalten wird, dass zur Darstellung der medizinischen Leitung neben zwei fachiibergreifend tatigen angestellten Arzten ein weiterer Arzt (als medizinischer Leiter) vorhanden ist9, erschlieBt sich dies nicht aus dem Gesetz. • Nachweis der weiteren notwendig einzuhaltenden Voraussetzungen (siehe oben unter den Kapiteln in und IV). 1.4 Priifungsvorbehalt Der Nachweis der Griindungsvoraussetzungen und die entsprechende LFberzeu- 10 gungsbildung durch den Zulassungsausschuss ist von besonderer Bedeutung. Deren Vorlage versetzt die Zulassungsgremien zu der Priifung in die Lage, ob das geplante Vorhaben den Anforderungen der vertragsarztlichen Tatigkeit gerecht wird, so dass nach erfolgter Zulassung bzw. Genehmigung die Antragsteller nicht Gefahr laufen, dass ihre Rechtstellung im Hinblick auf die vertragliche Ausgestaltung im Nachhinein beanstandet werden kann10. Dies impliziert aber auch, dass die zum Erhalt der Zulassungsentscheidung bzw. Genehmigungen vorgelegten Unterlagen und Vertrage in ihren tatsachlichen Wirkungen und ihrer praktischen Handhabung dem entsprechen, was Gegenstand der getroffenen, schriftlichen Vereinbarungen ist (vgl. BSG, Urt. v. 02.10.1996 - 6 R K A 52/95, SozR 3-2500, § 103 SGB V Nr. 1). Dass die einzuhaltenden Griindungsvoraussetzungen vom Zulassungsausschuss als besondere Voraussetzungen fur die Griindung des Versorgungszentrums selbststandig zu priifen sind, ergibt sich aus § 95 Abs. 6 S. 2 SGB V, wonach dem Versorgungszentrum die Zulassung auch dann zu entziehen
8 9 10
Quaas, F&W 2004, 307. Schallen, Zulassungsverordnung, 4. Aufl. 2004, Rn. 405. Engelmann, ZMGR 2004, 9. Dahm
106
Kapitel VI. Zulassungsverfahren und Wirkungen der Zulassung
ist, wenn die Griindungsvoraussetzung nach Abs. 1 S. 3 2. Hs. SGB V nicht mehr vorliegt (Teilnahme der griindungsberechtigten Leistungserbringer)11. 1.5 Arztregistereintrag 11 Nach § 95 Abs. 1 S. 2 SGB V kann ein Versorgungszentrum nur zugelassen werden, wenn dessen Arzte in das Arztregister nach § 95 Abs. 2 S. 3 Nr. 1 SGB V eingetragen sind. Da die Eintragung in das Arztregister, welches bei den Kassenarztlichen Vereinigungen fur jeden Zulassungsbezirk gefiihrt wird, Voraussetzung 12 fur die Zulassung als Vertragsarzt, Psychotherapeut bzw. Vertragszahnarzt ist (§ 95 Abs. 2 SGB V), wird hieriiber sichergestellt, dass fur ein Versorgungszentrum nur solche Arzte tatig werden (konnen), welche iiber die Approbation als Arzt, den Abschluss eines allgemeinmedizinischen Weiterbildung oder einer Weiterbildung in einem anderen Fachgebiet mit entsprechender Gebietsbezeichnung oder eine entsprechende Qualifikation nach EG-Recht besitzen12; dabei sind die Zulassungsgremien fiir die Zulassungsentscheidung an die von einer Kassenarztlichen Vereinigung vorgenommenen Eintragung eines Zulassungsbewerbers in das Arztregister gebunden13. 13 Gleichzeitig wird iiber die Registereintragung erreicht, dass die fiir ein Versorgungszentrum tatigen Arzte durch die Registereintragung Mitglied der fiir sie zustandigen Kassenarztlichen Vereinigung werden; insofern hat sich der Gesetzgeber nach der Begriindung zu § 95 Abs. 3 S. 2 SGB V dafiir entschieden, nicht die medizinischen Versorgungszentren, sondern die in den Zentren tatigen Arzte an der Selbstverwaltung zu beteiligen (so schon nach § 311 Abs. 4 SGB V fiir die dort genannten Einrichtungen; vgl. aber auch §§ 81 Abs. 5, 95 Abs. 4 S. 3 SGB V, hinsichtlich der arztlich geleiteten Einrichtungen). Insofern ist die gesetzliche Anordnung folgerichtig, dass zugelassene medizinische Versorgungszentren nur insoweit zur Teilnahme an der vertragsarztlichen Versorgung berechtigt und verpflichtet sind, als dies durch den Registereintrag der fiir das Versorgungszentrum tatigen Arzte und damit ihre fachliche Weiterbildung vermittelt wird.
1.6 Ort der Niederlassung 14 Da die Zulassung fiir den Ort der Niederlassung als medizinisches Versorgungszentrum (Vertragsarztsitz, § 95 Abs. 1 S. 4 SGB V) zu erfolgen hat, ist dieser Ort gem. § 24 Arzte-ZV unter Angabe der konkreten Anschrift anzugeben, unter der die kiinftige Tatigkeit des medizinischen Versorgungszentrums beabsichtigt ist14.
11 12 13 14
Schallen, Zulassungsverordnung, 4. Aufl. 2004, Rn. 379. Im Einzelnen vgl. Schallen, Zulassungsverordnung, 4. Aufl. 2004, Rn. 12 ff.; Dahm in Rieger (Hrsg.), Lexikon des Arztrechts, 2. Aufl. 2001, ,,Arztregister", Rn. 3 ff. BSG, Urt. v. 13.12.2000, SozR 3-2500, § 95a SGB V, Nr. 2. BSG, Urt. v. 20.12.1995 - 6 RKA 55/94, MedR 1996, 473; Schallen, Zulassungsverordnung, 4. Aufl. 2004, Rn. 519. Dahm
1. Zulassung der medizinischen Versorgungszentren
107
Bestehen ernsthafte Zweifel an einer Niederlassungsabsicht an der konkret an- 15 gegebenen Anschrift des Versorgungszentrums als Ort der Betriebsstatte und werden diese nicht ausgeraumt, kann dies zur Ablehnung des Zulassungsantrages fiihren15.
1.7 Genehmigung der Anstellung Da medizinische Versorgungszentren nur Einrichtungen sind, in denen Arzte als Angestellte tdtig sind (soweit es sich nicht um Vertragsarzte handelt), ist zumindest zeitgleich mit der Zulassungsentscheidung die Genehmigung der Anstellung durch den Zulassungsausschuss gem. § 95 Abs. 2 S. 6 SGB V erforderlich. Hierbei handelt es sich in Planungsbereichen, die nicht von Zulassungssperren betroffen sind, eher um eine Formalie, da die Anstellungsgenehmigung zu erteilen ist, wenn die Voraussetzungen des § 95 Abs. 2 S. 5 SGB V vorliegen (Eintragung in das Arztregister). Das Genehmigungserfordernis ist daher im Hinblick darauf zu sehen, als die Zulassung medizinischer Versorgungszentren nicht dazu fiihren soil, dass die Zulassungsbeschrankungen bei Uberversorgung (§ 101 SGB V) unterlaufen werden konnen16. Es ware ausreichend gewesen, wenn das Gesetz die (positive) Genehmigungsentscheidung iiber die Anstellung eines Arztes vom Nichtvorliegen von Zulassungsbeschrankungen abhangig gemacht hatte; schon dies hatte zu einer Riickweisung des Zulassungsantrags fiihren miissen, wenn nicht in anderer Form der fachiibergreifende Bezug hatte dargestellt werden konnen. Da § 95 Abs. 2 SGB V insoweit auch Antrage auf Zulassung eines Arztes (zur Tatigkeit als Vertragsarzt in einem Versorgungszentrum) und auf Zulassung des medizinischen Versorgungszentrums selbst unter Ablehnungsvorbehalt stellt, muss die Zulassungsfahigkeit des Versorgungszentrums und der fiti dieses tatigen Arzte spatestens zum Zeitpunkt der Zulassungsentscheidung gegeben sein. Hinsichtlich der Anstellungsverhaltnisse ergibt dies auch daraus, dass der Zulassungsausschuss gehalten ist, fur die im Versorgungszentrum angestellten Arzte deren tatsachliche Arbeitszeit festzustellen, da diese entsprechend dem Umfang ihrer Tatigkeit bei der Berechnung des Versorgungsgrades in einer Planungsregion mit beriicksichtigt werden (§ 101 Abs. 1 SGB V)17. Die Griindung von medizinischen Versorgungszentren ist - abgesehen von den einzuhaltenden materiellen Voraussetzungen - jedenfalls in solchen Gebieten ohne Weiteres moglich, ftir die keine Zulassungsbeschrankungen angeordnet sind bzw. unter Zuhilfenahme von Arzten solcher Fachgebiete, welche in die Bedarfsplanung nicht einbezogen sind.
BSG, Urt. v. 18.12.1996 - 6 R K A 73/96, SozR 3-2500, § 98 SGB V, Nr. 4; Schallen, Zulassungsverordnung, 4. Aufl. 2004, Rn. 413. Orlowski/Wasem, Gesundheitsreform 2004, S. 84; zu den Voraussetzungen vgl. auch Zwingel/Preifiler, Kap. 7 Rn. 3 ff. Vgl. Ratzel, MedR 2004, 67. Dahm
16
17
18
19
108
Kapitel VI. Zulassungsverfahren und Wirkungen der Zulassung
1.8 Fachbezug 20 Ob die Griindungsvoraussetzung einer ,,fachiibergreifenden" Einrichtung auch dann gegeben ist, wenn etwa (wegen im Ubrigen angeordneter Zulassungsbeschrankungen) Fachgebiete zusammengezogen werden, welche auch im Entferntesten keinen Bezug mehr zu einer interdisziplinaren Tatigkeit aufweisen (s.o.) beantwortet sich danach, ob das Merkmal fachiibergreifender Tatigkeit nicht nur formal, sondern auch inhaltlich auszufiillen ist; jedenfalls auf absehbare Zeit diirfte es sich - von Ausnahmen abgesehen - eher um Wunschvorstellungen handeln, wenn tatsachlich z. B. 10 Arzte18 ein Versorgungszentrum bilden sollten; dies scheitert trotz der vom Gesetzgeber eroffneten Moglichkeiten einer weitergehenden tibertragung der vertragsarztlichen Zulassung haufig an wirtschaftlichen Notwendigkeiten (z. B. nicht abgestimmte Mietvertrage, Probleme der Personaluberleitung usw.).
1.9 Zulassungsbeschrankungen 21 Bestehen Zulassungsbeschrankungen, ist das Versorgungszentrum gezwungen, die zur Darstellung der fachiibergreifenden Einrichtung notwendigen Vertragsarztsitze in anderer Weise zu akquirieren19, sofern nicht die Voraussetzungen vorliegen, unter denen gem. § 101 Abs. 1 Nr. 3 SGB V eine Sonderbedarfszulassung nach Nrn. 24, 38b der Bedarfsplanungs-Richtlinien-Arzte20 erfolgen kann21. 22 Zwar ist in § 101 Abs. 1 Nr. 3 SGB V nur von der ausnahmsweisen Besetzung zusatzlicher Vertragsarztsitze die Rede, ohne dass Versorgungszentren im Zusammenhang mit der gesetzlichen Neuordnung besondere Erwahnung gefunden haben (anders als bei § 101 Abs. 1 Nr. 4 SGB V); dies ist allerdings unschadlich, da die Besetzung zusatzlicher Vertragsarztsitze durch Sonderbedarfszulassung insoweit auch auf die Niederlassung als medizinisches Versorgungszentrum zutrifft, als diesem ein ,,Vertragsarztsitz" zugebilligt wird (§ 95 Abs. 1 S. 4 SGB V). 23 Soweit die Auffassung vertreten worden ist22, dass die in den BPRL-A vorgesehenen Ausnahmetatbestande fur die Zulassung im Sonderbedarf bei einer Anstellung in einem medizinischen Versorgungszentrum nicht anzuwenden seien, ist dies durch die Anderung der BPRL-A23 iiberholt; dies steht zudem mit dem Gedanken nicht in Einklang, dass die Leistungserbringung fiir Versorgungszentren unter den gleichen Bedingungen ermoglicht werden sollte wie fiir Vertragsarzte24. Im Ubrigen hatte es wenig Sinn gemacht, die Moglichkeit der Sonderbedarfszulassung auf Vertragsarzte zu beschranken, um diesen - nach Zubilligung einer Sonderbedarfszulassung - wiederum die Einbringung in ein Versorgungszentrum 18 19 20 21 22 23 24
Orlowski/Wasem, Gesundheitsreform 2004, S. 84. Vgl. Junghanns, ArztR 2004, 332. I.d.F. v. 15.06.2004, DAB1 2004, A 2565 f. Behnsen, das Krankenhaus 2004, 700; Zwingel/PreiBler, Kap. 7 Rn. 15, Kap. 10 Rn. 22 ff. Schirmer, a.a.O., S. 21. V. 15.06.2004, DAB1 2004, A 2565 f. Behnsen, das Krankenhaus 2004, 698, 700. Dahm
1. Zulassung der medizinischen Versorgungszentren
109
zu ermoglichen. Hierdurch wurde im Ergebnis eine Konstellation herbeigefiihrt, wie sie bei entsprechender Anwendung von § 101 Abs. 1 Nr. 3 SGB V auf Versorgungszentren besteht. Im Ubrigen unterliegen Versorgungszentren grundsatzlich den gleichen Bestimmungen wie sonstige Vertragsarzte25. Den Bediirfnissen der Bedarfsplanung wird dadurch Rechnung getragen, dass 24 in einem Versorgungszentrum angestellte Arzte fur die Bedarfsplanung entsprechend ihrer tatsachlichen Arbeitszeit anteilig beriicksichtigt werden26. Hiermit ist nicht eine im Dienstvertrag vereinbarte Arbeitszeit, sondern die tat- 25 sachliche Arbeitszeit gemeint27. Erhohungen der Arbeitszeit bediirfen der vorherigen Genehmigung durch den Zulassungsausschuss (Nr. 38 BPRL-A). Es ware nicht zulassig im Falle der Umstellung oder Anderung von Teilzeitbedingungen von den Vorgaben abzuweichen, welche Genehmigungsgrundlage fur die Zulassungsentscheidung gewesen sind. Wiirde etwa bei Genehmigung von zwei Halbtagsstellen die tatsachliche Arbeitsleistung (unter Beriicksichtigung des Arbeitszeitgesetzes) die einer Vollzeitstelle iiberschreiten, ware dies rechtswidrig28; die Moglichkeit der Anstellung von Arzten in Versorgungszentren auBerhalb einer Vollzeittatigkeit ist eingefiihrt worden, um ,,familienpolitischen Bediirfnissen nach Vereinbarkeit von Beruf und Familie" zu entsprechen und eine individuelle Arbeitsgestaltung zu ermoglichen29. Ein VerstoB gegen diese Grundsatze ware zweifelsfrei ein Grund, dem Versorgungszentrum die Zulassung zu entziehen, wiirde aber auch ebenso wie bei der Beschaftigung von nicht genehmigten Assistenten durch einen Vertragsarzt honorarmaBige Konsequenzen haben30. Um medizinischen Versorgungszentren angesichts der - insbesondere in den 26 westlichen Bundeslandern - bestehenden Zulassungsbeschrankungen die Moglichkeit zu geben, sich an der ambulanten vertragsarztlichen Versorgung zu beteiligen, hat der Gesetzgeber die Moglichkeit der Ubernahme der Zulassung eines bereits niedergelassenen Vertragsarztes durch das Versorgungszentrum (§ 103 Abs. 4a S. 1 SGB V) und die Ubernahme des Vertragsarztsitzes im Falle der Praxisaufgabe im Wege der Praxisnachfolge (§ 103 Abs. 4a S. 2 SGB V) vorgesehen. Damit hat der bislang als unzulassig angesehene ,,Konzessionshandel"31 jedenfalls fur medizinische Versorgungszentren die Billigung des Gesetzgebers erhalten32.
25 26 27 28 29 30 31 32
Ratzel, ZMGR 2004, 67. Nr. 38 BPRL-A; vgl. Altendorfer u.a., a.a.O., S. 39. Vgl. Altendorfer u.a., a.a.O., S. 40. Ratzel, Z M G R 2004, 67; Schallen, Zulassungsverordnung, 4. Aufl. 2004, Rn. 764. BegrUndung zu § 101 Abs. 1 S. 6 SGB V. Vgl. Kamps, M e d R 2003, S. 75; allgemein zur Assistententatigkeit: Dahm in Rieger (Hrsg.), 2. Aufl. 2 0 0 1 , ,,Assistent", Rn. 3 ff. BSG E 85, 1 ff.; Dahm, M e d R 2000, 551 ff. Ratzel, ZMGR 2004, 67, 68; Rieger, Rechtsfragen beim Verkauf und Erwerb einer Arztpraxis, 5. Aufl. 2004, Rn. 28 m.w.N.; vgl. auch Ries u.a., Arztrecht, S. 162, s.u. KapX. Dahm
110
Kapitel VI. Zulassungsverfahren und Wirkungen der Zulassung
2 .Weitere Formalien des Zulassungsverfahrens 2.1 Schriftlicher Antrag 27 Gem. § 18 Abs. 1 Arzte-ZV muss der Antrag auf Zulassung eines Versorgungszentrums schriftlich gestellt werden. In aller Regel werden von den Geschaftsstellen der Zulassungsausschiisse fur die Antragstellung Vordrucke vorgehalten, aus denen sich die fiir die Zulassungsentscheidung notwendigen Daten und die vorzuhaltenden Belege ergeben. Ein Gebrauchmachen von derartigen Vordrucken ist zur Antragstellung zwar nicht zwingend, empfiehlt sich aber zur Erleichterung und Beschleunigung der Bearbeitung33. 28 In dem Antrag ist anzugeben, fiir welchen Vertragsarztsitz unter welcher Bezeichnung die Zulassung beantragt wird (§18 Abs. 1 S. 2 Arzte-ZV). 2.2 Vorzulegende Nachweise 29 Entsprechend den fiir die Zulassung eines Arztes nach § 18 Abs. 1 S. 3 Arzte-ZV geltenden Regelungen, sind dem Antrag weitere Unterlagen beizufiigen: 30 2.2.1 Ein Auszug aus dem Arztregister hinsichtlich der Eintragung der zu stellenden Arzte (fiir zugelassene Vertragsarzte liegt dem Zulassungsausschuss der Eintragungsnachweis vor). 31 2.2.2 Der Nachweis der Griindungsberechtigung (Zugehorigkeit zum Grtinderkreis) (er erfolgt anhand eines Auszuges aus dem Krankenhausplan bzw. durch Vorlage der entsprechenden Zulassung oder vertraglichen Einbeziehung in die Versorgung). 32 2.2.3 Der fiir die Anstellung der anzustellenden Arzte zu erbringende Nachweis einer bestimmten Gebiets-, Teilgebiets- oder Zusatzbezeichnung (ergibt sich regelmaBig aus der Arztregistereintragung der anzustellenden Arzte gem. § 1 Abs. 3 Arzte-ZV). 33 2.2.4 Ob dariiber hinaus fiir die im Versorgungszentrum anzustellenden Arzte Bescheinigungen iiber die seit der Approbation ausgeiibten arztlichen Tatigkeiten beizufiigen sind, lasst sich aus dem Gesetz nicht unmittelbar entnehmen; dieser Tatigkeitsnachweis ist nicht Gegenstand der Registereintragung gem. § 3 Abs. 2 b Arzte-ZV, wonach nur der erfolgreiche Abschluss der Weiterbildung in einem bestimmten Fachgebiet Eintragungsvoraussetzung ist. Da aber die Arzte-ZV fiir Versorgungszentren gem. § 1 Abs. 3 Arzte-ZV entsprechend gilt, macht die Anwendung des § 18 Abs. 1 S. 3 b) Arzte-ZV insoweit Sinn, als dem Ausschuss ein Uberblick iiber die Betatigung der an der vertragsarztlichen Versorgung teilnehmenden Arzte in der Zeit vor Aufnahme der Tatigkeit gegeben werden soil; dies gilt jedenfalls fiir den Fall, dass die Registereintragung, die gem. § 4 Abs. 2 S. 2 c) Schallen, Zulassungsverordnung, 4. Aufl. 2004, Rn. 412. Dahm
2 .Weitere Formalien des Zulassungsverfahrens
111
Arzte-ZV ,,den Nachweis iiber die arztliche Tatigkeit nach bestandener arztlicher Priifung" verlangt, zeitlich dem Antrag auf Zulassung des Versorgungszentrums vorausgeht, da dann mit der Registereintragung nicht mehr der Nachweis liber die seit der Approbation ausgeiibten arztlichen Tatigkeit erbracht werden kann. Anhand der genannten Bescheinigungen wird der Zulassungsausschuss in die Lage gesetzt, ggf. Auskunfte iiber Bewerber um die Teilnahme an der vertragsarztlichen Versorgung einzuholen, falls in irgendeiner Richtung Bedenken hinsichtlich der Eignung fur die Ausiibung der Kassenpraxis durch den Arzt bestehen (§21 ArzteZV).
2.3 Vorlagepflichtige Person Hinsichtlich der Zulassung von Vertragsarzten verlangt die Arzte-ZV in § 18 Abs. 34 2 Arzte-ZV die Vorlage von Lebenslauf, polizeilichem Fiihrungszeugnis, Bescheinigungen von KVen, in deren Bereich der zuzulassende Arzt bisher niedergelassen oder zur Kassenpraxis zugelassen war, eine Erklarung iiber die im Zeitpunkt der Antragstellung bestehenden Dienst- oder Beschaftigungsverhaltnisse und eine Erklarung des Arztes, ob dieser rauschgiftsiichtig ist oder innerhalb der letzten fiinf Jahre gewesen ist bzw. ob er sich innerhalb der letzten fiinf Jahre einer Entziehungskur wegen Trunksucht oder Rauschgiftsucht unterzogen hat sowie eine Erklarung dahin, dass gesetzliche Hinderungsgriinde der Ausiibung des arztlichen Berufs nicht entgegen stehen. Dieser Vorlagepflicht kann ein Versorgungszentrum als ,,Einrichtung" fraglos 35 nicht nachkommen, zumal seitens der Zulassungsausschiisse auch bei Ermachtigungen zur Teilnahme an der vertragsarztlichen Versorgung von arztlich geleiteten Einrichtungen (Instituten) diese Unterlagen bislang nicht - jedenfalls nicht bezogen auf das zu ermachtigende Institut - zur Beireichung verlangt worden sind. In Betracht kommt insoweit bei entsprechender Anwendung von § 1 Abs. 3 Arzte-ZV34 eine Vorlage bzw. Priifungspflicht hinsichtlich des ,,arztlichen Leiters" oder der fur das Versorgungszentrum angestellten Arzte. Dafiir, dass die im Versorgungszentrum anzustellenden Arzte nicht dem An- 36 wendungsbereich von § 18 Abs. 2 Arzte-ZV unterliegen, konnte sprechen, dass nach § 95 Abs. 2 S. 7 SGB V die Genehmigung einer Anstellung (ohne weitere Bedingungen) zu erteilen ist, wenn die Voraussetzungen des Satzes 5 (Arztregistereintragung) vorliegen, womit Bezug genommen wird auf § 4 Abs. 2 Arzte-ZV und nicht auf § 18 Abs. 2 Arzte-ZV. Letztlich erzwingt der Schutzbereich von § 18 Abs. 2 Arzte-ZV die Vorlage entsprechender Nachweise nicht vom Leiter der Einrichtung, sondern fur die dort angestellten Arzte, falls beziiglich des arztlichen Leiters nicht Personenidentitat besteht. Dieses Ergebnis lasst sich auch aus § 32b Abs. 2 S. 2 Arzte-ZV herleiten, wonach die Anstellung eines Arztes der Genehmigung des Zulassungsausschusses bedarf und fur den Antrag § 18 Abs. 2 bis 4 Arzte-ZV entsprechend gilt. Dass diese Vorschrift fur im Versorgungszentrum angestellte Arzte analog gilt, resultiert daraus, dass ausdriicklich nur § 32b Abs. 2 S. 1 (vgl. S. 2) Arzte-ZV fur medizinische Versorgungszentren keine Anwendung fin34
Offen gelassen bei Schallen, Zulassungsverordnung, 4. Aufl. 2004, Rn. 396. Dahm
112
Kapitel VI. Zulassungsverfahren und Wirkungen der Zulassung
det, so dass eine Anwendung von § 32b Abs. 2 S. 2 SGB V auf die anzustellenden Arzte im Ergebnis schliissig ist35. 37 Teilweise wird die Auffassung vertreten, bei der Anstellungsgenehmigung konne nicht wie bei der Zulassung eines Arztes gepriift werden, ob Hinderungsgriinde im Sinne des § 20 Arzte-ZV entgegen stehen, was insbesondere flir die Frage anderweitiger Beschaftigung (z. B. in einem Krankenhaus) bedeutsam ist: Dies erschlieBt sich aus dem Gesetz nicht. Schallen36 halt deswegen eine Priifung auf eine etwaige drohende Interessenkollision nicht fur geboten. Wendet man § 18 Abs. 2 Arzte-ZV entsprechend an, dann besteht eine Verpflichtung zur Erklarung iiber die im Zeitpunkt der Antragstellung bestehenden Dienst- oder Beschaftigungsverhaltnisse, was wegen der entsprechenden Anwendung auch fur den im Versorgungszentrum anzustellenden Arzt Geltung beansprucht und insofern durch § 32b Abs. 2 S. 2 Arzte-ZV nicht ausgenommen ist37. Insofern bedarf die Frage der Vereinbarkeit mit anderweitigen Tatigkeiten - unbeschadet der Frage nach der Zulassigkeit der gleichzeitigen Anstellung in dem vom selben Trager betriebenen Krankenhaus bzw. Versorgungszentrum - selbststandiger Priifung. 38 Sollte das medizinische Versorgungszentrum ganz oder teilweise unter Mitwirkung zugelassener Vertragsarzte zur Zulassung beantragt werden, beziehen sich die zusatzlichen Forderungen natiirlich insoweit nur auf angestellte Arzte bzw. unter einrichtungsspezifischen Aspekten auf das Versorgungszentrum selbst, da hinsichtlich der Vertragsarzte die Zulassungsvoraussetzungen bereits erfiillt sind.
3. Versagungsgriinde 3.1 Anordnung von Zulassungsbeschrankungen 39 Uber den Antrag auf Zulassung des Versorgungszentrums befindet der Zulassungsausschuss gem. § 19 Abs. 1 Arzte-ZV durch Beschluss. Wegen des Bestehens von Zulassungsbeschrankungen kann der Antrag nur abgelehnt werden, wenn diese bereits bei der Antragstellung angeordnet waren38. Die Anordnung zur Aufhebung von Zulassungsbeschrankungen ist in den fur amtliche Bekanntmachungen der Kassenarztlichen Vereinigung vorgesehenen Blattern zu veroffentlichen (§ 16 b Abs. 4 Arzte-ZV); gleichwohl ist die Veroffentlichung
35 36 37
38
Vgl. insoweit auch Schallen, Zulassungsverordnung, 4. Aufl. 2004, Rn. 396; Schnapp, N Z S 2004, 450. Zulassungsverordnung, 4. Aufl. 2004, Rn. 401. Z u m Vorliegen einer Interessenkollision bei Vertragsarzten vgl. B S G , Urt. v. 05.02.2003 - B 6 K A 22/02 R, SozR 4-2500, § 95 SGB V, Nr. 2; Schallen, Zulassungsverordnung, 4. Aufl. 2004, Rn. 474 ff. Vgl. im Einzelnen Dahm, in Rieger (Hrsg.), Lexikon des Arztrechts, 2. Aufl. 2001, ,,Bedarfsplanung", Rn. 49. Dahm
3. Versagungsgrtinde
113
nach Auffassung des BSG nicht Wirksamkeitsvoraussetzung, so dass insoweit der Zeitpunkt der Anordnung entscheidend ist39. 3.2 Wirksamer Zulassungsantrag Ein wirksamer Zulassungsantrag liegt dann vor, wenn dieser schriftlich unter 40 Nachweis der Registereintragung, und unter Angabe des Vertragsarztsitzes des Versorgungszentrums gestellt worden ist bzw. spatestens zum Zeitpunkt der Zulassungsentscheidung ein Anspruch auf Registereintragung bestanden hat. Die im tibrigen beizufiigenden Unterlagen konnen noch im Laufe des Zulassungsverfahrens nachgereicht werden, miissen allerdings bei der Zulassungsentscheidung selbst vorliegen40.
3.3 Fehlende Eignung Abgesehen von den Formlichkeiten, unter die der Gesetzgeber das Zulassungsver- 41 fahren gestellt hat, diirfen bei der Entscheidung iiber die Zulassung des Versorgungszentrums bzw. die Genehmigung der Anstellung von im Versorgungszentrum tatigen Arzten keine Umstande vorliegen, welche die Eignung eines Arztes fur die Ausiibung vertragsarztlicher Tatigkeit in Frage stellen (§ 20 Abs. 1 ArzteZV). Ein Fall fehlender Eignung kann etwa dann gegeben sein, wenn das Versorgungszentrum im Hinblick auf Art und Umfang seiner Tatigkeit nicht iiber die dazu notwendige Kapitalausstattung verfiigt (Insolvenzrisiko, vgl. Kap. V. 6.1.). Die Arzte-ZV unterscheidet insoweit verbal zwischen der Ungeeignetheit gem. § 21 Arzte-ZV (geistige oder sonstige in der Person liegende, schwerwiegende Mangel usw.) und der Nichteignung gem. § 20 Arzte-ZV; im Unterschied zu § 21 Arzte-ZV besteht im Rahmen der Priifung auf Nichteignung nach § 20 Arzte-ZV die Moglichkeit, einen Arzt unter der Bedingung zuzulassen, dass der seiner Eignung entgegen stehende Hinderungsgrund spatestens drei Monate nach dem Zeitpunkt beseitigt wird, zu dem die Entscheidung iiber die Zulassung unanfechtbar geworden ist. Wird ein Arzt unter der Bedingung zur vertragsarztlichen Versorgung zugelassen, dass er sein Beschaftigungsverhaltnis im Krankenhaus beendet, wird die Zulassung nicht wirksam, wenn die Bedingung nicht durch eine Beendigung des Beschaftigungsverhaltnisses herbeigefuhrt wird41. Dariiber hinaus ist der Formulierung ,,ist nicht geeignet" zu entnehmen, dass 42 die Darlegungs- und Beweislast fiir die Nichteignung im Sinne des § 20 Arzte-ZV bei dem Zulassungsausschuss bzw. der am Zulassungsverfahren beteiligten Kassenarztlichen Vereinigung und den beteiligten Landesverbanden der Krankenkassen liegt. Grundsatzlich muss bei Vorlage der entsprechenden Register- und Zu39
40 41
BSG, Urt. v. 02.10.1996, SozR 3-2500, § 103 SGB V, Nr. 1, S. 4 ; Dahm, in Rieger (Hrsg.), 2. Aufl. 2001, ,,Bedarfsplanung", Rn. 49 m.w.N.; a.A. Moller, MedR 1994, 218. Ratzel, Z M G R 2004, 66; Schallen, Zulassungsverordnung, 4. Aufl. 2004, Rn. 461 unter Hinweis auf BSG, Urt. v. 04.06.1964 - 6 R K a 13/62, BSG E 2 1 , 118. BSG, Urt. v. 05.02.2003 - B 6 K A 22/02 R, SozR 4-2500, § 95 SGB V, Nr. 2. Dahm
114
Kapitel VI. Zulassungsverfahren und Wirkungen der Zulassung
lassungsunterlagen von der Eignung eines Arztes auch fiir die vertragsarztliche Versorgung ausgegangen werden. 43 Zunachst stellt sich die Frage, ob § 20 Abs. 1, 2 Arzte-ZV auf den Tatbestand der Zulassung eines Versorgungszentrums bzw. der Genehmigung von hierin anzustellenden Arzten entsprechend anwendbar ist. Diese Uberlegung ergibt sich daraus, dass eine Beriicksichtigung der Hinderungsgriinde im Sinne von Nichteignung gem. § 20 Arzte-ZV sich zunachst nur auf die von einem Arzt selbststandig ausgeiibte vertragsarztliche Versorgung zu beziehen scheint42. Hierfiir spricht immerhin der Wortlaut des § 32b Abs. 2 S. 2 Arzte-ZV, wonach fiir den Antrag die §§ 4 Abs. 2 bis 4 Arzte-ZV, 18 Abs. 2 bis 4 Arzte-ZV entsprechend gelten und der Vertragsarzt den angestellten Arzt lediglich zur Erfiillung der vertragsarztlichen Pflichten (in der Person des Vertragsarztes) anzuhalten hat. 44 Gleichwohl besteht im Ergebnis kein Zweifel, dass vorgreiflich gegeniiber § 32b Arzte-ZV die Generalverweisung des § 4 Abs. 3 Arzte-ZV ist, welcher sich gerade auf medizinische Versorgungszentren ,,und die dort angestellten Arzte" bezieht. Insofern wird eine Gleichstellung nicht nur fiir Versorgungszentren und die in ihm angestellten Arzte, sondern auch fiir selbststandig tatige Psychotherapeuten vorgenommen. Zudem wird dies gestiitzt durch die Uberlegung, dass in Versorgungszentren tatige angestellte Arzte als solche nicht iiber eine Zuordnung zu einem ,,Vertragsarzt" verfiigen, welcher das Leitbild des § 32 Arzte-ZV beeinflusst hat. Mithin kann es hinsichtlich der Eignungsgriinde im Sinne des § 20 Arzte-ZV zwischen Vertragsarzten und angestellten Arzten keinen Unterschied geben.
3.4 Gleichzeitige Tatigkeit im Krankenhaus und Versorgungszentrum 45 Fiir die Tatigkeit eines im Versorgungszentrum angestellten Arztes ergibt sich daher die in der Praxis im Hinblick auf die Griindereigenschaft von Krankenhausern zwangslaufig auftretende Frage, ob es sich bei der Tatigkeit im Anstellungsverhaltnis fiir ein Krankenhaus um eine arztliche Tatigkeit handelt, die ihrem Wesen nach mit der Tatigkeit des Vertragsarztes (bzw. im Versorgungszentrum angestellten Arztes) am Vertragsarztsitz (des Versorgungszentrums) nicht zu vereinbaren ist43.
3.4.1 Rechtsprechung des BSG (Interessenkollision) 46 Hinsichtlich des Anwendungsbereichs von § 20 Abs. 2 Arzte-ZV, der nach der Rechtsprechung des BSG Gesetz im formellen Sinne ist44, existiert eine als gesichert zu bezeichnende Rechtsprechung 45 .
So Schallen, Zulassungsverordnung, 4. Aufl. 2004, Rn. 787. Vgl. Behnsen, das Krankenhaus 2004, 700; Wenner, GesR 2004, 353 ff.; Quaas/Zuck, Medizinrecht, § 48 Rn. 4. BSG, Urt. v. 05.11.1997 - 6 RKa 52/97, SozR 3-2500, § 95 SGB V, Nr. 16, S. 53 Vgl. zuletzt BSG, Urt. v. 05.02.2003 - B 6 KA 22/02, SozR 4-2500, § 95 SGB V, Nr. 2, S. 13 f.; Wenner GesR 2004, 356, 359; Zwingel/PreiBler, Kap. 7 Rn. 8 ff., Kap. 8 Rn. 17 ff.; zu § 20 Abs. 1 Zahnarzte-ZV vgl. Tettinger, GesR 2004, 453. Dahm
3. Versagungsgriinde
115
Diese erkennt zwar an, dass der Anspruch eines Arztes auf Zulassung bzw. Be- 47 tatigung im Bereich der vertragsarztlichen Versorgung durch Art. 12 Abs. 1 GG geschutzt ist; ausdriickliche Regelungen, welche einem angestellten Krankenhausarzt grundsatzlich die gleichzeitige Zulassung bzw. Tatigkeit in der vertragsarztlichen Versorgung verwehren wiirden, bestehen explizit nicht46. § 20 Abs. 2 ArzteZV entfaltet gleichwohl normative Wirkungen insoweit, als dieser - nach Auffassung des BSG - im Regelfall der gleichzeitigen Wahrnehmung einer Tatigkeit als Vertragsarzt in freier Praxis und einer Tatigkeit als angestellter Krankenhausarzt entgegen steht. Grundlegende verfassungsrechtliche Bedenken hiergegen bestehen nicht47, nachdem das BVerfG eine Verfassungsbeschwerde gegen das Urteil des BSG vom 30.01.200248, nicht angenommen hat, wo das BSG die Moglichkeit der gleichzeitigen Beschaftigung einer Psychotherapeutin in der Beratungsstelle einer Universitat und die Ausiibung vertragspsychotherapeutischer Tatigkeit verworfen hat. Die der Eignung eines Arztes entgegen stehende Interessen- und Pflichtenkolli- 48 sion hat das BSG damit gerechtfertigt, dass sich beide Arten arztlicher Tatigkeit (Krankenhaus und Kassenpraxis) vermischen konnen49; dies konnte sich zu einem Nachteil der Versicherten u.a. wegen einer faktischen Beschrankung des Rechts auf freie Arztwahl, dann aber auch zum Nachteil der Kostentrager auswirken, weil insofern Leistungen aus nicht sachgerechten Grunden ,,theoretisch"50 von dem einen zum anderen Bereich verlagert werden konnten; diese Voraussetzung sieht das BSG regelmaBig in den Fallen als gegeben an, in denen die Zulassung zur vertragsarztlichen Versorgung im Einzugsbereich eines Krankenhauses von einem Krankenhausarzt angestrebt wird, der bei einem stationarem Aufenthalt von Patienten unmittelbar in deren Versorgung eingebunden ist. Nach Auffassung des BSG liegt nahe, dass sich Versicherte nach Beendigung der stationaren Behandlung verpflichtet sehen konnten, sich anschlieBend in eine ambulante Behandlung bei dem zugelassenen Krankenhausarzt zu begeben, weil bei erneuter Inanspruchnahme stationarer Versorgung mit der Behandlung durch den selben Arzt gerechnet werden konnte; auch liege die Moglichkeit der Verlagerung von Behandlungsschritten vom ambulanten in den stationaren Bereich und umgekehrt nahe bzw. sei nicht von der Hand zu weisen51.
3.4.2 Ausnahmen nach der Rechtsprechung 49 Die Ausnahme, welche das BSG fur den Fall gelten lassen will, dass eine nicht iiberwiegend patientenbezogene Tatigkeit stattfindet, ist fur medizinische Versorgungszentren zu vernachlassigen. Die hier betroffenen Fachgebiete wie Pathologie 46 47 48 49 50 51
BSG,Urt. v. 0 5 . 1 1 . 1 9 9 7 - 6 RKa 52/97, SozR 3-2500, § 9 5 S G B V , N r . 16, S. 51. BVerfG - Kammer -, Beschl. v. 29.09.2002 - 1 BvR 1315/02; Wenner, GesR 2004, 358.
B 6 K A 20/01 R, SozR 3-5520, § 20 Nr. 3 Arzte-ZV. Wenner, GesR 2004, 359. So Wenner, GesR 2004, 359. BSG, Urt. v. 05.11.1997 - 6 RKa 252/97, SozR 3-2500, § 95 SGB V, Nr. 16, S. 53, 54; Urt. v. 05.02.2003 - B 6 K A 22/02 R, SozR 4-2500, § 95 SGB V, Nr. 2, S. 15; Wenner, GesR 2004, 359. Dahm
116
50
51
52
53
Kapitel VI. Zulassungsverfahren und Wirkungen der Zulassung
und Labormedizin gehoren eher zu denen, die aus dem unmittelbaren Krankenhausbereich ausgegliedert werden und wo schon heute entsprechende Leistungen iiberwiegend durch niedergelassene Arzte fiir Krankenhauser erbracht werden. Ob diese Rechtsprechung unmittelbar auf medizinische Versorgungszentren angewendet werden kann, ist schon deswegen fraglich, weil das BSG52 von einem Regelfall ausgegangen ist, der entsprechende Ausnahmen zulasst, hinsichtlich seiner Anwendungsberechtigung aber nach der Gesetzessystematik hinterfragt werden muss53. Auch das BSG hat bei seiner Entscheidung durchaus beriicksichtigt (so schon im Urteil vom 05.11.1997), dass das SGB V nicht nur die grundsatzliche Trennung der ambulanten vertragsarztlichen Versorgung der stationaren Krankenhausversorgung regelt, sondern - zumindest in Teilbereichen - auch deren Verzahnung. Zum Zeitpunkt der Entscheidung konnten als Beispiele immerhin angefiihrt werden die Tatigkeit eines niedergelassenen Arztes im stationaren Bereich als Belegarzt gem. § 121 SGB V sowie der angestellte Arzt, der im Wege der Ermachtigung nach § 116 SGB V an der ambulanten arztlichen Versorgung teilnimmt; dariiber hinaus ware erwagenswert gewesen die pra- und poststationare Behandlung gem. § 115a, b SGB V, welche nach aller Erfahrung in der Praxis eher geeignet ist, die vom BSG befiirchtete Leistungsverlagerung praktisch werden zu lassen54. Ohne die Rechtsprechung des BSG zu diesem Punkt grundsatzlich kritisieren zu wollen, wird anhand der Entscheidungen deutlich, dass es sich um grundlegende Befiirchtungen handelt, die im Hinblick auf ihre weitreichenden Auswirkungen nicht mehr nur unter dem Gesichtspunkt des Art. 12 GG, sondern hinsichtlich der Betatigung der Krankenhauser auch des Art. 14 GG hinterfragt werden miissen55. Zu der durch Art. 14 GG auch geschiitzten Gewerbefreiheit gehort das Recht, fiir den ausgeiibten Gewerbebetrieb (im Sinne des Gesundheitszentrums) eigene Krafte tatig werden zu lassen bzw. einzustellen und zu verwenden. Damit stellt sich die Frage, ob § 20 Abs. 2 Arzte-ZV mit den vom BSG angenommenen Wirkungen zulassigerweise Inhalt und Umfang des ,,Eigentums" i.S.d. Art. 14 GG beschrankt. Zweifel hieran bestehen unter mehreren Gesichtspunkten, zumal das BSG diese in seinen Entscheidungen selbst aufftihrt. Einen signifikanten bzw. erheblichen Unterschied hinsichtlich des Rechts der Patienten auf freie Arztwahl einerseits, der vom BSG befiirchteten Nachteile der Kostentrager andererseits, kann es (abgesehen von den bekannten Budgetierungen und Deckelungen) im Verhaltnis zu den vom BSG als zulassig erachteten Modalitaten belegarztlicher und ermachtigter Tatigkeit nicht geben. Entsprechendes gilt fiir die oben erwahnte Durchlassigkeit bei pra- und poststationarer Versorgung. 52 53
54 55
Z. B. Urt. v. 05.11.1997, 6 RKa 52/97, SozR 3-2500, § 95 SGBV, Nr. 16, S. 53, 54. So auch Schirmer, a.a.O. S. 22; DKG, Hinweise zur Grundung Medizinischer Versorgungszentren nach § 95 SGB V, S. 27; Behnsen, das Krankenhaus 2004, 700; Zwingel/Preifiler, Kap. 7 Rn. 11. Vgl. Wigge/Frehse, MedR 2001, 552. Zu Art. 12 GG vgl. die Entscheidung zur Bindung der Ausschreibung an eine Gemeinschaftspraxis BGH, Urt. v. 22.07.2002 - II ZR 265/00, MedR 2002, 647; Wenner, GesR 2004, 359. Dahm
3. Versagungsgriinde
117
3.4.3 Kritische Auseinandersetzung Dass der Begriindungsansatz des BSG im Ergebnis nicht tragt, zeigt die Tatsache, 54 dass Privatpatienten (seit neuestem auch Kostenerstattungspatienten gem. § 13 Abs. 2 SGB V) ohne weiteres die Moglichkeit gegeben ist, den Krankenhausarzt sowohl stationar wie ambulant in Anspruch zu nehmen, ohne dass es - und dies widerlegt die Befiirchtungen des BSG - bislang tatsachlich zu Unzutraglichkeiten, Misshelligkeiten oder einer Beeintrachtigung der Patientenrechte gekommen ware. Der Kassenpatient ist insoweit sicher kaum schutzwiirdiger ist als der Privatpatient, der jedenfalls ein Kassenpatient auch dann wird, wenn er iiber einen Wahlleistungsvertrag die personlichen Leistungen eines Wahlarztes nach § 22 BPflV bzw. § 17 KHEntgG in Anspruch nimmt. Niemand wendet auch etwas gegen die Ermachtigung oder Sonderbedarfszulas- 55 sung eines Facharztes (ohne Beschaftigung im Krankenhaus) ein, wenn dieser die Ermachtigung bzw. Sonderbedarfszulassung dazu nutzt, Patienten der GKV seine Dienste als Privatarzt oder im Wege der Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 SGB V anzubieten; dies gilt zumal vor dem Hintergrund, dass so ermachtigte bzw. zugelassene Arzte - unabhangig von dem Umfang der Ermachtigung oder der Sonderbedarfszulassung (mit Abrechnungsbeschrankung) - zweifelsfrei iiber die notwendigen Griindereigenschaften verfiigen und in der Lage sind, iiber hinzugenommene angestellte Arzte fur die eigene Praxis Patienten zu generieren. Mit derselben Begriindung der moglichen Beschrankung des Rechts eines Pati- 56 enten auf freie Arztwahl konnte die Bildung von Gemeinschaftspraxen und fachiibergreifenden Gemeinschaftspraxen sowie von Organisationsgemeinschaften der Vertragsarzte in Zweifel gezogen werden, da hier Patienten noch starker in die Organisation eingebunden sind, als dies im Krankenhausbetrieb tatsachlich der Fall ist. Im Ubrigen regelt sich diese Problematik unter praktischen Gesichtspunkten ganz anders: Nach aller Erfahrung wirkt es sich auf die Belegung eines Krankenhauses nicht unbedingt positiv aus, wenn der Patient im Anschluss an einen stationaren Aufenthalt nicht zu dem Arzt ambulant zuriickkehrt, der ihn eingewiesen hat; die hierdurch vorgezeichnete Einflussnahme auf das Einweisungsverhalten ist erfahrungsgemaB zur Sicherung des Rechts auf so verstandene freie Arztwahl eher geeignet, als rechtliche oder gesetzliche Restriktionen; dabei sei immer noch die Frage gestattet, ob nicht zum Recht des Patienten auf freie Arztwahl (im Falle der Zulassung) auch die Inanspruchnahme des ihn vorher behandelnden Krankenhausarztes gehort, sofern er zu vertragsarztlichen Leistungen zugelassen oder ermachtigt ist. Insoweit sind die Befiirchtungen des BSG tatsachlich eher von ,,theoretischer" Natur und weniger von praktischen Erfahrungen getragen56. 57 In dem Zusammenhang kann nicht iibersehen werden, dass genau die vom BSG befiirchteten Verhaltnisse etwa durch Vertrage der integrierten Versorgung nach § 140b SGB V konterkariert werden, wenn ,,Kern" der integrierten Versorgung der Abschluss autonomer Vertrage von Krankenkassen und Leistungserbringern iiber die Versorgung der Versicherten auBerhalb des Sicherstellungsauftrages nach § 75 Abs. 1 SGB V ist57. Von freier Arztwahl ist in dem Zusammenhang - abge56 57
Vgl. Wenner, GesR 2004, 359; kritisch dazu Zwingel/PreiBler, Kap. 7 Rn. 11. So Begriindung zu § 140a Abs. 1 SGB V, SGB V-Handbuch, S. 227; vgl. WannagatLindemann, Sozialgesetzbuch Okt. 2004, § 95 SGB V, Rn. 9. Dahm
118
Kapitel VI. Zulassungsverfahren und Wirkungen der Zulassung
sehen von der Freiwilligkeit der Teilnahme der Versicherten - nicht die Rede; vielmehr fokussiert das Gesetz die Moglichkeit der Inanspruchnahme von Patienten bei Teilnahme an der integrierten Versorgung auf die teilnehmenden Leistungserbringer, weil ,,Versicherte nicht beliebig die integrierte Versorgung verlassen und Leistungen bei anderen, nicht teilnehmenden Leistungserbringern abrufen diirfen"58. 3.4.4 Stellungnahmen in der Literatur 58 Vor diesem Hintergrund verwundert wenig, wenn etwa Hiddemann/Muckel59 wie selbstverstandlich von der rechtlichen Moglichkeit ausgehen, dass Krankenhausarzte gleichzeitig als Teilzeitbeschaftigte im Versorgungszentrum ambulant tatig sind und damit fur eine enge, auch personelle Verzahnung von ambulanter und stationarer Versorgung stehen. 59 Demgegeniiber sieht Wigge60 die Gefahr einer Interessen- und Pflichtenkollision der Leistungsverlagerung bei regelhafter Einbeziehung von Krankenhaustragern in die ambulante Versorgung stets als gegeben an und meint, dem Krankenhaus sei unter Zugrundelegung der Rechtsprechung des BSG untersagt, medizinische Versorgungszentren mit angestellten Arzten des Krankenhauses zu betreiben. 60 Bedeutsamer scheint schon auf den ersten Blick die Moglichkeit einer Querfinanzierung zwischen ambulantem und stationarem Bereich zu sein; im Rahmen der integrierten Versorgung ist die Ausgliederung der auf die integrierte Versorgung entfallenden Vergutungsanteile moglich, wenn auch nicht zwingend '(§ 140c Abs. 1 S. 2 SGB V)61. Ob man hierbei die Auswirkungen der Einfiihrung von DRG's (Diagnosis Related Groups) durch das Fallpauschalengesetz vom 23.04.200262 bemiihen kann, ist insofern fraglich, als die vom Fallpauschalengesetz erzwungene Verklirzung der Liegezeiten nicht nur zu erwarten, sondern schon heute Praxis geworden ist; die Liegezeiten haben sich in den letzten Jahren aber auch hiervon unabhangig stetig verringert und entsprechend sind zusatzliche Aufgaben auf den ambulanten vertragsarztlichen Bereich zugekommen (wenn auch bei fortdauernder Bevorzugung der Krankenhauser im Vergiitungsbereich ohne entsprechende Beriicksichtigung bei den Gesamtvergiitungen der niedergelassenen Arzte). 61 Im Ergebnis sind die in dem Zusammenhang gehegten Befiirchtungen nach der Logik des Fallpauschalengesetzes beabsichtigt, mithin vom Gesetzgeber in den Gesetzeswillen aufgenommen worden. Dies gilt nach der hier vertretenen Auffassung iibrigens auch fur die Mb'glichkeiten der gleichzeitigen Anstellung im Krankenhaus und im medizinischen Versorgungszentrum, da der Gesetzgeber diese sicherlich nicht hat ausschlieBen wollen. Eher ist anzunehmen, dass wegen der schon in § 107 SGB V a.F. des Entwurfs zum Gesundheitssystemmodernisie58 59 60 61 62
So Begrundung zu § 140c Abs. 1 S. 2 SGB V, SGB V-Handbuch, S. 230. N J W 2004, 10; so auch Quaas, F & W 2004, 307; Altendorfer u.a., a.a.O., S. 68. M e d R 2004, 131; ahnlich wohl Schirmer, a.a.O., S. 22; a.A. Zwingel/PreiBler, Kap. 7 Rn. 12. Vgl. SG Saarland, Beschl. v. 22.01.2004 - S 24 E R 68/03 KN-KR, M e d R 2004, 279 ff., m. Anm. Dahm, MedR 2004, 281. BGB11 S. 1412, dazu Wigge, MedR 2004, 131; ahnlich Quaas, F & W 2004, 308. Dahm
3. Versagungsgriinde
119
rungsgesetz angelegten und durch das Fallpauschalengesetz sicherlich noch verstarkten Reduzierung der Krankenhauszulassungen auch der Gedanke mitgewirkt haben kann, fur die in diesem Bereich freiwerdenden Arztkrafte (bei fortbestehender Bedarfsplanung) durch erweiterte Teilzeitmoglichkeiten zusatzliche Stellen anzubieten63. Der Normierungswille des Gesetzgebers, wie er auch in anderen Vorschriften 62 des GMG zum Ausdruck kommt (z. B. Erweiterung der ambulanten Behandlung im Krankenhaus nach § 116b SGB V, die Teilnahme der Krankenhauser an der ambulanten Leistungserbringung im Rahmen der integrierten Versorgung, § 140a SGB V), lasst darauf schlieBen, dass den Krankenhausern die Moglichkeit gegeben werden sollte, sich in Richtung umfassender Gesundheitszentren hin zu entwickeln, so dass - zumindest de lege ferenda - bei einer Beibehaltung der Rechtsprechung des BSG eine entsprechende Konkretisierung durch den Normgeber bereits in Aussicht genommen ist64. 3.4.5 Eigene Stellungnahme Versucht man, die Problemlosung sachlich dogmatisch anzugehen, so bietet sich 63 hierfur ein Gesichtspunkt an, den Wigge65 unter anderem Aspekt, namlich der Gefahr von Leistungsverschiebungen zwischen ambulanter und stationarer Versorgung, bereits durch die Zulassung von Krankenhausern als potentiellen Tragern von Versorgungszentren in § 95 Abs. 1 SGB V als angelegt angesehen hat. Dabei kommt es weniger auf die ,,Zulassung" an (um deren Zulassigkeit es bei der Priifung geht), sondern auf die Tatsache, dass Krankenhauser infolge ihrer Zulassung gem. § 108 SGB V zu den ,,Griindern" medizinischer Versorgungszentren gehoren. Insofern ist der Hinweis iiberzeugend, dass die Gefahr von Leistungsverschie- 64 bungen nicht etwa dadurch veranlasst ist, dass Arzte gleichzeitig im Krankenhaus und im Versorgungszentrum angestellt sind; trotz der vom Gesetzgeber aus gutem Grund gewollten ,,arztlichen Leitung" kommt man rein faktisch nicht an der Tatsache vorbei, dass die Griinder- bzw. Tragerebene hinsichtlich der geschaftspolitischen Ausrichtung und Zielsetzung einer Einrichtung in aller Regel iiber wesentlich groBere Einflussnahmemoglichkeiten verfiigt, als sie iiber die arztliche Leitung verhindert werden konnten66. Diese Situation ist schon heute im Krankenhaus, aber auch in der niedergelassenen Praxis nicht zu ubersehen, mogen auch die Instanzgerichte67 den Vorrang medizinischer Gesichtspunkte vor kaufmannischen Gesichtspunkten berechtigterweise hervorgehoben haben. 65 Im Umkehrschluss lieBe sich dies auch aus der Begriindung zu § 107 SGB V des Gesundheitssystemmodernisierungsgesetzes68 folgern, wenn es dort noch geheiBen hatte, dass eine regelhafte Teilnahme der Krankenhauser an der vertrags63 64 65 66 67 68
Zu den Wirkungen Altendorfer u.a., a.a.O., S. 67 f. Behnsen, das Krankenhaus 2004, S. 31. M e d R 2004, 131 unter Hinweis auf Kuhlmann, Das Krankenhaus 2004, 13; vgl. auch Wenner, GesR 2004, 359. Altendorfer u.a., a.a.O., S. 73; Zwingel/PreiBler, Kap. 7 Rn. 12, Kap. 11, Rn. 12. ArbG Gelsenkirchen, Beschl. v. 20.12.1996 - 1 G A 45/96, M e d R 1997, 224. Entwurf vom 16.06.2003, BT DruckS 15/1170, S. 42. Dahm
120
Kapitel VI. Zulassungsverfahren und Wirkungen der Zulassung
arztlichen Versorgung nicht ermoglicht werde sollte und deswegen Krankenhauser nicht als (gesundheits-)zentrumsfahige Einrichtungen angesehen wiirden, da eben und gerade diese Vorstellung im Verlauf des Gesetzgebungsverfahrens in den Hintergrund geraten ist. 66 Wenn daher solche Kollisionsmoglichkeiten, wie von der Rechtsprechung befurchtet, ha'tten ausgeschlossen werden sollen, ha'tte der Gesetzgeber friiher ansetzen miissen und die griinderfahigen Institutionen entsprechend kritischer sehen miissen. Die faktischen Auswirkungen der Hereinnahme von Krankenhausern und weiteren Griindern miissen dem Gesetzgeber ebenso gelaufig gewesen sein, wie die Rechtsprechung des BSG als bekannt vorausgesetzt werden kann. 3.4.6 Ergebnis 67 Im Ergebnis bleibt hiernach festzuhalten, dass § 20 Abs. 2 Arzte-ZV der gleichzeitigen Anstellung in einem Krankenhaus und einem von diesem gegriindeten Versorgungszentrum nicht entgegen steht69. 68 Wenn jedenfalls das Gesetz im Interesse einer integrierten Versorgung sinnvolle Tragermodelle ermoglichen wollte und Krankenhaustrager sowie dort personlich ermachtigte Arzte (insbesondere Chefarzte) gemeinsam ein auf dem Krankenhausgelande angesiedeltes medizinisches Versorgungszentrum grunden und mit ihrer medizinischen unternehmerischen Kompetenz eine Versorgung aus einer Hand anbieten konnen70, dann steht schon dies unseres Erachtens dem Verbot der zeitgleichen Anstellung im Krankenhaus und im Versorgungszentrum entgegen. Dies gilt zumal angesichts des Umstandes, dass die zeitlichen Begrenzungen, welche das BSG im Hinblick auf niedergelassene Arzte vorgenommen hat71, auf im medizinischen Versorgungszentrum angestellte Arzte keine bzw. nur nach Ma6gabe der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses Anwendung finden. Insofern hat sich der Hintergrund fiti die von der Rechsprechung vorgetragenen Argumente, die zur Zeit ihrer Einfiihrung72 ihre Berechtigung gehabt haben, durch den vom Gesetzgeber angestrebten Paradigmenwechsel geandert. Es ist nicht mehr von einer ,,grundsatzlichen" Trennung (bei Verzahnung im Einzelfall) auszugehen, sondern davon, dass die Trennung in dem Bereich ambulant/stationar grundsatzlich aufgehoben bzw. durchbrochen werden soil. 69 Dies ist letztlich auch eine Konsequenz dessen, dass die Sicherstellungsverpflichtungen nach § 75 Abs. 1 SGB V, in dessen Zusammenhang auch § 76 SGB V und der Grundsatz der freien Arztwahl zu sehen sind, das Zentrum treffen, nicht jedoch den dort angestellten Arzt, da das Zentrum zur vertragsarztlichen Versor69
70 71
72
Zwingel/PreiBler, Kap. 7 Rn. 12, Kap. 8 Rn. 19; in diesem Punkt zutreffend auch Rau, MedR 2004, 671; de lege ferenda ferner Behnsen, das Krankenhaus 2004, 701; eine Klarstellung des Gesetzgebers halt auch Wenner, GesR 2004, 359, fur wunschenswert. So Scholz, GesR 2003, 372. Zuletzt im Urt. v. 05.02.2003 - B 6 K A 22/02 R, SozR 4-2500, § 95 SGB V, Nr. 2, S. 14 mit 13 Stunden wochentlich; vgl. dazu Engelhard, NZS 2002, 517; Wenner, GesR 2004, 356 ff. Vgl. die Nachweise bei BSG, Urt. v. 05.11.1997 - 6 RKa 52/97, SozR 3-2500, § 95 SGB V, Nr. 16, S. 53. Dahm
4. Vertragsarztsitz
121
gung zugelassen wird73. Dann aber ist es nur folgerichtig, wenn hinsichtlich der Wirkungen des § 20 Abs. 2 Arzte-ZV eben und gerade nicht auf den (lediglich zur Genehmigung anstehenden) angestellten Arzt abzustellen ist, sondern auf den Trager der Einrichtung; bei der hier zur Beurteilung anstehenden Fallgestaltung bedeutet dies, dass sich fiir ein Krankenhaus auf der Ebene einer bestehenden Trageridentitat die im Rahmen von § 20 Abs. 2 Arzte-ZV angestellten Kollisionsiiberlegungen eriibrigen.
4. Vertragsarztsitz In der Begrtindung zu § 95 Abs. 1 SGB V74 heiBt es hierzu, dass die Zulassung ei- 70 nes Zentrums ,,fur den Ort der Betriebsstatte und nicht fiir den Ort des Sitzes des Tragers" (richtiger des Griinders) erfolgt. Damit differenziert der Gesetzgeber hinsichtlich der Griinder- (bzw. Betreiber-)Ebene einerseits und der Betriebsebene (Betriebsstatte) andererseits75. Dies hat Auswirkungen hinsichtlich einer notwendig werdenden differenzierten Betrachtung.
4.1 Griinder-/Betreiberebene und arztlicher Wirkungskreis Soweit die Betreiberebene betroffen ist, kann nicht ohne weiteres davon ausge- 71 gangen werden, dass jeder zugelassene Leistungserbringer auch auBerhalb des ortlichen Wirkungsbereiches der Zulassung Grunder oder Betreiber eines Versorgungszentrums sein kann76. Da nach der Gesetzesbegriindung die an der Versorgung beteiligten ,,Leis- 72 tungserbringer entweder im Status der Zulassung, im Status der Ermachtigung oder iiber Vertrage" teilnehmen, liegt hierin eine Beschrankung auf den Zulassungsstatus77. Der Zulassungsstatus fiir einen niedergelassenen Arzt wird beschrieben nicht nur durch die Zulassung fiir den Planungsbereich, sondern auch durch die vertragsarztlichen Vorgaben, welche die Ausiibung von arztlichen Tatigkeiten auBerhalb der Praxis (d.h. in einer Zweigpraxis) gem. § 15a BMV-A an bestimmte Voraussetzungen gebunden wissen wollen. Wenn daher ein Leistungserbringer nach dem ihm zugebilligten Status der Teilnahme an der vertragsarztlichen Versorgung an bestimmten Betatigungen gehindert ist, ist insofern der Zulas-
73 74 75
76 77
Orlowski/Wasem, Gesundheitsreform 2004, S. 84. DruckS 15/1525, SGB V-Handbuch, S. 152. Altendorfer u.a., a.a.O., S. 20; KassKomm-Hess, August 2004, § 95 SGB V, Rn. 9b ff.; Quaas/Zuck, Medizinrecht, S. 704; zu den berufsordnungsrechtlichen Besonderheiten s. u. Kap VII. S.o. zur Grundereigenschaft, Kap. IV. 3.6.; a.A. Behnsen, das Krankenhaus 2004, 605; So Kirchhoff, NiedersABl 5/2004, 73. Diese statusrechtliche Beziehung wird in der Literatur verkannt: vgl. z.B. Rau, DStR 2004, 643; Altendorfer u.a., a.a.O., S. 44; Zwingel/Preifiler, Kap. 6 Rn. 4 1 . Dahm
122
Kapitel VI. Zulassungsverfahren und Wirkungen der Zulassung
sungsstatus eingeschra'nkt und wird hierdurch eine Betatigung auch auf Grtinderebene gehindert78. 73 Wollte man die Griindungsberechtigung vollig losgelost von dem Status und den diesen beschrankenden Rahmenbedingungen sehen, waren die in § 95 Abs. 1 S. 4 SGB V enthaltenen Vorgaben fiir den Vertragsarztsitz und die Anwendbarkeit der Regeln tiber die Zweigpraxisbildung im Ergebnis als iiberfltissig anzusehen. 74 Auf Griinderebene sind hiervon andererseits Krankenhaustrager, welche an unterschiedlichen Standorten (Planungsbereichen) Krankenhauser betreiben, weniger betroffen. Der Status der Zulassung als Krankenhaus wird gem. § 108 SGB V durch den Standort des Krankenhauses bzw. die Aufnahme in den Krankenhausplan eines Landes vermittelt, fiir den - auch mangels entsprechender Erwahnung im Gesetz - die Tragereigenschaft als solche ohne Belang ist. Insofern sehen die einschlagigen Krankenhausgesetze (vgl. §§ 13 Abs. 2, 18 Abs. 2 KHG-NW) ebenfalls Einschrankungen hinsichtlich einer iiberortlichen Betatigung der Krankenhauser vor, so dass sich insoweit das fiir Vertragsarzte und fiir Krankenhausarzte geltende Recht hinsichtlich einer sitziiberschreitenden Betatigung jedenfalls auf der Betriebsebene erganzen. Vielfach wird iibersehen, dass die Landesgesetzgebung - wie z. B. in Nordrhein-Westfalen - eine Standortausweitung gar nicht zulasst. Dies erschlieBt sich unmittelbar aus § 33 Abs. 2 KHG-NW, wonach benachbarte Betriebsstellen eines Krankenhaustragers nur dann ,,ein Krankenhaus" im Sinne des KHG bilden, wenn die Betriebsstellen organisatorisch und wirtschaftlich unselbststandig sind. Versorgungszentren an verschiedenen Standorten sind aber wegen der eigenen Zulassung zwangslaufig selbststandige Einheiten. Deutlich wird dies auch an der Zielsetzung des § 33 Abs. 2 KHG-NW. Diese liegt nicht darin, die Fiihrung mehrerer selbststandiger Krankenhauser unter einem Management zu erreichen, sondern tatsachlich ein Krankenhaus zu bilden79. Insofern ist es folgerichtig, dass fiir arztliche und nichtarztliche Leistungserbringer auf Betreiberebene durchaus unterschiedliche Rahmenbedingungen gelten konnen, zumal fiir die Betatigung etwa von Krankenhaustragern als Betreiber von Versorgungszentren die einschlagigen berufsordnungsrechtlichen Vorschriften keine Giiltigkeit beanspruchen80.
4.2 Betriebsebene 4.2.1 Ort der Niederlassung 75 Fur die Betriebsebene, d.h. die Betatigung eines Versorgungszentrums am Ort der Niederlassung als medizinisches Versorgungszentrum, gelten im Ergebnis dieselben Grundsatze, wie sie fiir Vertragsarzte Anwendung finden. Die Begriindung zu § 95 Abs. 1 S. 4 SGB V weist ausdrucklich auf die Regelungen des § 72 Abs. 1 SGB V hin, wonach ,,die Vorschriften, die fiir Vertragsarzte gelten, auch auf die medizinischen Versorgungszentren Anwendung finden" und damit eben und gera78 79 80
So zu Recht Ratzel, ZMGR 2004, 67; a.A. Ries u.a., Arztrecht, S. 163. Pant/Prutting, Krankenhausgesetz Nordrhein-Westfalen, 2. Aufl. 2000, § 33, Rn. 9. Rau, DStR 2004, 643; vgl. auch Altendorfer u.a., a.a.O., S. 24. Dahm
4. Vertragsarztsitz
123
de auch die vom BSG81 entwickelten Grundziige zur Genehmigung von Zweigpraxen82.
Fine Bindung an den Vertragsarztsitz besteht insbesondere bei einer Zulassung 76 oder Anstellung im Sonderbedarf, wo diese nach Nr. 38b BPRL-A83 flir den Zeitraum von fiinf Jahren (vgl. Nr. 25 S. 1 BPRL-A) mit dem Ort der Niederlassung verkniipft ist, der Vertragsarztsitz also nicht verlegt werden kann.
4.2.2 Zweigpraxis § 15a BMV-A84 macht - unbeschadet anderslautender Vorgaben in den Berufs- 77 ordnungen - die Bildung von Zweigpraxen von der Genehmigung der Kassenarztlichen Vereinigung abhangig. Vorausgesetzt wird, dass die Fiihrung einer Zweigpraxis notwendig ist zur Sicherung einer ausreichenden vertragsarztlichen Versorgung; hinzu kommt seit der Neufassung des § 15a BMV-A, dass die Zweigpraxis im Bezirk der genehmigenden KV liegen muss85. Sofern daher nicht lediglich ein ,,ausgelagerter Praxisteil" betrieben wird, ist 78 jede Form der arztlichen Betatigung durch ein Versorgungszentrum auBerhalb des Ortes der Niederlassung (Vertragsarztsitz unter Angabe einer konkreten Praxisschrift)86 zwingend genehmigungsbediirftig. Insofern ist die Warnung vor der Vorstellung gerechtfertigt, man konne nach 79 Griindung eines Versorgungszentrums ohne weiteres ehemalige Praxisstandorte oder Praxisstandorte als Zweigpraxen oder ausgelagerte Praxisteile fortfiihren87, ohne dass die besonderen Voraussetzungen hierflir gegeben sind88.
Urt. v. 20.12.1995 - 6 Rka 55/94, MedR 1996, 473; zur Prasenzpflicht vgl. Zwingel/Preifiler, Kap. 7 Rn. 36. Vgl. Engelmann, GesR 2004, 113 ff.; Kirchhoff, NiedersABl 5/2004, 73; Fiedler/Weber, NZS 2004, 360; Ratzel, ZMGR 2004, 67; Schallen, Zulassungsverordnung, 4. Aufl. 2004, Rn. 523 ff.; Schiller NZS 1997, 105; Reiter, GesR 2003, 196; zur Abgrenzung auch VG Dusseldorf, Urt. v. 19.09.2000 - 3 K 4774/99, MedR 2002, 266; VGH Bad.-Wttrtt., Urt. v. 16.05.2000 - 9 S 1445/99, MedR 2000, 439; vgl. oben zur Notwendigkeit der Angabe einer Adresse zur Bestimmung des Vertragsarztsitzes. I.d.F. v. 15.06.2004, DABl 2004, A 2565. Dazu Engelmann, MedR 2002, 561 ff.; ders., ZMGR 2004, 14; ders. GesR 2004, 113 ff. Insofern ubereinstimmend mit den Erfordernissen der Genehmigung einer tlberortlichen, nicht unmittelbar patientenbezogen tatigen Gemeinschaftspraxis, BSG, Urt. v. 16.07.2003 - B 6 KA 34/02 R, SozR 3-5520, § 33 Arzte-ZV, Nr. 2. Vgl. Wigge, MedR 2004, 128; wohl auch Wannagat-Lindemann, Sozialgesetzbuch Olt. 2004, § 95 SGB V, Rn. 36; a.A. Preifiler, MedR 2001, 543. ,,Satellitenbildung": Altendorfer u.a., a.a.O., S. 44. Wigge, MedR 2004, 132. Dahm
124
Kapitel VI. Zulassungsverfahren und Wirkungen der Zulassung
4.2.3 Ausgelagerter Praxisteil 80 Im Gegensatz zu der genehmigungsbediirftigen ,,Zweigpraxis" ist der Betrieb ausgelagerter Praxisteile nicht genehmigungs-, sondern nur anzeigepflichtig. 81 Die Genehmigungsfreiheit setzt aber voraus, dass es sich tatsachlich um ,,ausgelagerte Praxisraume" handelt. Dies setzt eine ortliche Nahe zum (Vertragsarzt)Sitz des Versorgungszentrums voraus und soil bei einer Oberschreitung des Planungsbereichs oder der Stadt- bzw. Gemeindegrenzen nicht mehr der Fall sein89. 82 Nachdem fur das Vorliegen eines ausgelagerten Praxisteils nicht mehr als zwingend anzusehen ist, dass die im ausgelagerten Praxisteil betriebenen Gerate und Einrichtungen nicht noch einmal in der Praxis (Versorgungszentrum) vorgehalten werden, ist entscheidend, dass sich der ausgelagerte Praxisteil in der notwendigen raumlichen Nahe zum Vertragsarztsitz befindet. Je nach den Bediirfnissen des Versorgungszentrums und der zu betreuenden Patienten, abhangig auch von den Verhaltnissen in der ortlichen Umgebung (Anmietungsmoglichkeiten von Raumlichkeiten usw.) bedarf dies differenzierter Betrachtung. Zum Betrieb ausgelagerter Praxisteile sind jedenfalls solche arztlichen Verrichtungen weder notwendig noch geeignet, die ohne weiteres am Vertragsarztsitz des Versorgungszentrum mit dessen Mitteln und Einrichtungen durchgefiihrt werden konnen. Im Ubrigen lasst sich eine Abgrenzung zwischen ausgelagertem Praxisteil und Zweigpraxis haufig weniger anhand einer vordergriindig argumentativen Betrachtung festmachen, sondern anhand der tatsachlichen Versorgungsverhaltnisse im Bereich des Vertragsarztsitzes eines Versorgungszentrums. 83 Das BSG90 hat als zusatzliches Merkmal fiir die Fuhrung einer Zweigpraxis im Unterschied zu ausgelagerten Praxisraumen das Angebot eigener Sprechstunden auBerhalb der Praxisraume angesehen und als Indiz hierfur eine Identitat der am Vertragsarztsitz und in der ,,Zweigpraxis" erbrachten Leistungen gewertet. 84 Abgesehen von den zugrunde zu legenden Verhaltnissen im Planungsbereich, erfordert das Verstandnis der ausgelagerten Praxisraume aber weiterhin, dass die Erbringung der gesamten Behandlungsleistung am Vertragsarztsitz aus sachlich motivierten Griinden medizinischer oder organisatorischer Art nicht moglich ist. Da die Zulassigkeit ausgelagerter Praxisraume nicht der Genehmigungspflicht unterliegt und die Beurteilung von den Vorgaben der MBO abhangig ist91 kommt der Aufgabe des Merkmals der Leistungsidentitat durch die Berufsordnung besondere Bedeutung zu. 85 Gleichwohl ware es verfehlt, als Kriterium fiir die Annahme einer Zweigpraxis nur noch die Prufung darauf zulassen zu wollen, ob ein Arzt auBerhalb des Vertragsarztsitzes Sprechstunden abhalt92. Erst die Beurteilung dariiber, ob tatsachlich ein ausgelagerter Praxisteil oder eine Zweigpraxis vorliegt, entscheidet iiber die Genehmigungsbediirftigkeit bzw. -fahigkeit. Wird ein ausgelagerter Praxisteil betrieben und handelt es sich aufgrund der vorzunehmenden Wertung tatsachlich um
Vgl. VGH Bad.-Wiirtt., Urt. v. 156.05.2000 - 9 S 1445/99, MedR 2000 439. Urt. v. 12.09.2001 - B 6 KA 64/00 R, MedR 2002, 365. § 18 Abs. 2 Nr. 2, dazu Ratzel in Ratzel/Lippert, Kommentar zur Musterberufsordnung der deutschen Arzte (MBO), 3. Aufl. 2002, § 18, Rn. 1 ff. So Schallen, Zulassungsverordnung, 4. Aufl. 2004, Rn. 527. Dcthm
4. Vertragsarztsitz
125
eine Zweigpraxis, konnte dies mit erheblichen Folgen hinsichtlich der Vergiitungspflicht der Kassenarztlichen Vereinigung verbunden sein. 4.3 Ergebnis und Folgerungen Im Ergebnis ist mithin Folgendes festzuhalten: Auf der Griinderebene ist ein Leistungserbringer (z. B. Krankenhaus) berechtigt, Versorgungszentren am Standort seiner Leistungserbringung zu bilden, wie dieser durch die Zulassungsentscheidung vermittelt wird. Dies gilt fur Vertragsarzte mit der MaBgabe entsprechend, dass ihnen die Griindung von Versorgungszentren nur an dem Ort ermoglicht ist, an dem sie berechtigterweise von ihrer Zulassung Gebrauch machen; dies kann auch am Sitz einer (genehmigten) Zweigpraxis der Fall sein. Auf der Betriebsebene besteht eine Bindung der Versorgungszentren hinsichtlich des Betriebs von ausgelagerten Praxisteilen bzw. Zweigpraxen an die Vorgaben des § 15a BMV-A entsprechend § 72 Abs. 1 SGB V. Die Grundsatze, welche die Rechtsprechung fur den Betrieb uberortlicher Gemeinschaftspraxen aufgestellt hat93, sind entsprechend auf die iiberortliche Betatigung von Versorgungszentren zu iibertragen, sofern es sich um Versorgungszentren handelt, die nicht unmittelbar patientenbezogen tatig sind. Soweit hiernach Gemeinschaftspraxen berechtigt sind - allerdings beschrankt auf denselben Bezirk einer Kassenarztlichen Vereinigung - eine gemeinschaftliche arztliche Tatigkeit auszuiiben, bestehen weder unter dem Aspekt des Patientenschutzes (Sicherstellung) noch im Ubrigen aus zwingenden Griinden der Durchfiihrung vertragsarztlicher Versorgung Hinderungsgriinde. Die Genehmigung zur Ausiibung einer Zweigpraxis kann entsprechend § 47 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 SGB X widerrufen werden, wenn die Genehmigungsvoraussetzungen nicht mehr gegeben sind (z. B. Wegfall der zur Genehmigung angefiihrten Griinde ausreichender vertragsarztlicher Versorgung) oder wenn der Widerruf im Genehmigungsbescheid vorbehalten worden ist. Liegen diese Voraussetzungen nicht vor, besteht nur die Moglichkeit einer Aufhebung gem. § 48 SGB X unter den erschwerten Moglichkeiten der Aufhebung eines Verwaltungsaktes mit Dauerwirkung. In jedem Fall ist bei einer Beendigung der Zweigpraxistatigkeit durch Widerruf der Genehmigung eine angemessene Ubergangsfrist einzuraumen, um der Versorgungseinrichtung ausreichend Gelegenheit zu geben, sich auf die veranderten Umstande einzustellen94. 91 1st die Genehmigung von vornherein rechtswidrig, kann der Genehmigungsbescheid gem. § 47 Abs. 2 SGB X zuriickgenommen werden, wenn der Antragsteller die Umstande kannte oder infolge grober Fahrlassigkeit nicht kannte, die zum Widerruf der Genehmigung fiihrten; dies ist insbesondere der Fall, wenn die Geneh-
93 94
Urt. v. 16.07.2003 - B 6 KA 34/02 R, SozR 3-5520, § 33 Arzte-ZV, Nr. 2 bzw. B 6 KA 49/02 R, SozR 3-5520, § 33 Arzte-ZV, Nr. 1. Schallen, Zulassungsverordnung, 4. Aufl. 2004, Rn. 537. Dahm
86
87 88
89
90
126
Kapitel VI. Zulassungsverfahren und Wirkungen der Zulassung
migung unter Angabe falscher Voraussetzungen oder Tatsachen erwirkt worden ist95.
5. Bedarfsplanung und Nachbesetzung von Arztstellen 92 Durch die Zulassung medizinischer Versorgungszentren soil die ambulante vertragsarztliche Versorgung in qualitativer Hinsicht verbessert, aber nicht in quantitativer Hinsicht erweitert werden96. Entsprechend dem Grundgedanken der Bedarfsplanung wiirde dies nicht nur zu weiteren Inanspruchnahmen der Gesamtvergiitung, sondern auch nach aller Erfahrung zwangslaufig zu einer Ausweitung des Verordnungsvolumens fiihren und damit die beabsichtigte Einsparung von Kosten in Frage stellen97.
5.1 Bestehen von Zulassungsbeschrankungen 93 Dementsprechend bestimmt § 95 Abs. 2 S. 8 SGB V, dass Antrage auf Zulassung eines medizinischen Versorgungszentrums sowie die Genehmigung eines Arztes in einem zugelassenen medizinischen Versorgungszentrum abzulehnen sind, wenn bei Antragstellung fur die dort tatigen Arzte Zulassungsbeschrankungen nach § 103 Abs. 1 S. 2 SGB V angeordnet sind. Die Zulassung eines medizinischen Versorgungszentrums bzw. nach seiner Griindung die Anstellung weiterer Arzte ist nur moglich, wenn der Planungsbereich fur die jeweils zur Anstellung anstehende Arztgruppe nicht wegen Uberversorgung gesperrt ist98, oder die Voraussetzungen eines Sonderbedarfs vorliegen. Dies gilt vorbehaltlich der Konzessionsiibernahme weiterer Vertragsarztsitze gemaB § 103 Abs. 4a S. 2 SGB V.
Vgl. dazu LSG Niedersachsen-Bremen, Urt. v. 12.02.2003 - L 3 KA 312/02; vgl. auch LSG Niedersachsen-Bremen, Beschl. v. 10.2.2003 - L 3 KA 434/02 ER, GesR 2003, 291. KassKomm-Hess, August 2004, § 95 SGB V, Rn. 9f. Zur Bedarfsplanung im Einzelnen vgl. Dahm in Rieger (Hrsg.), Lexikon des Arztrechts, 2. Aufl. 2001, ,,Bedarfsplanung"; Klapp, Abgabe und Ubernahme einer Arztpraxis, 2. Aufl. 2001, S. 19 ff.; Schiller in Schnapp/Wigge, Handbuch des Vertragsarztrechts, 2002, S. 118 ff.; Schnath in Schnapp/Wigge, Handbuch des Vertragsarztrechts, 2002, S. 110 ff; Schallen, Zulassungsverordnung, 4. Aufl. 2004, Rn. 158 ff.; Hesral in Ehlers (Hrsg.), Fortfuhrung von Arztpraxen, 2. Aufl. 2001, Kap. 30, Rn. 127 ff.; Wigge/Frehse, MedR 2001, 549 ff. Altendorfer u.a., a.a.O., S. 23; Behnsen, das Krankenhaus 2004, 699; Orlowski/Wasem, Gesundheitsreform 2004, S. 85; Ratzel, ZMGR 2004, 67; Schnapp, NZS 2004, 450; Zwingel/PreiBler, Kap. 9 Rn. 2. Dahm
5. Bedarfsplanung und Nachbesetzung von Arztstellen
127
5.2 Job-Sharing GemaB Nr. 38a BPRL-A gelten bei angeordneten Zulassungsbeschrankungen die 94 Nr. 23a - 23g BPRL-A iiber das sogenannte Job-Sharing entsprechend. Unter bedarfsplanungsrechtlichen Aspekten ist es folgerichtig, wenn bei der Berechnung des Versorgungsgrades in einer Planungsregion die in einem medizinischen Versorgungszentrum angestellten Arzte entsprechend ihrer Arbeitszeit, also zeitanteilig, mit beriicksichtigt werden (§ 101 Abs. 1 S. 6 SGB V)99. Die Anrechnungsregelung ist nach der Begr. zu § 101 Abs. 1 S. 6100 Folge der gesetzgeberischen Absicht, von den in Versorgungszentren angestellten Arzten keine Vollzeittatigkeit zu verlangen, urn den familienpolitischen Bediirfnissen nach Vereinbarkeit von Beruf und Familie zu entsprechen und eine individuelle Arbeitzeitgestaltung zu ermoglichen. Dies bedeutet gleichzeitig, dass in das Versorgungszentrum einge- 95 brachte ,,Vollzeitstellen" auch nur teilweise besetzt sein konnen (mit einem Anrechnungsfaktor von 0,25, 0,5, 0,75 oder 1,0), ohne dass dem § 20 Abs. 1 ArzteZV mit der Forderung nach einem personlich im erforderlichen MaB Zurverfiigungstehen entgegenstiinde101. Damit besteht aber auch eine Diskrepanz zu den fur ein Versorgungszentrum tatigen Vertragsarzten. Fur diese verbleibt es nach § 32b Arzte-ZV bei der Einschrankung, nur zwei halbtagsbeschaftigte Arzte im JobSharing anstellen zu diirfen. Die unterschiedliche Behandlung wird sofort deutlich, wenn in einem Versorgungszentrum gleichzeitig angestellte und Vertragsarzte tatig werden. Das Versorgungszentrum lauft daher wohl nicht Gefahr, entsprechend § 19 Abs. 3 Arzte-ZV den Vertragsarztsitz zu verlieren, weil dieser nicht innerhalb von 3 Monaten nach Zustellung des Beschlusses iiber die Zustellung in hinreichendem MaBe ausgefiillt worden ist, wenn der Vertragsarztsitz zumindest teilweise ausgenutzt wird. Einem Versorgungszentrum ist es daher moglich, im Rahmen der von den Be- 96 darfsplanungsrichtlinien vorgegebenen Stellenteilung einen Vertragsarztsitz zumindest interimsmaGig jedenfalls teilweise freizusetzen, ohne dass der Verlust des Nachbesetzungsrechtes vergewartigt werden musste. Dies ist eine Folge des Umstandes, dass nach § 103 Abs. 4a S. 5 SGB V medizinischen Versorgungszentren die Nachbesetzung einer Arztstelle moglich ist, auch wenn Zulassungsbeschrankungen angeordnet sind102. Dies ermoglicht die Verhinderung eines ,,Ausblutens" des Versorgungszentrums103, da die Riickverlagerung einer Arztstelle durch angestellte Arzte in die Freiberuflichkeit obsolet ist.
99 100 101 102 103
Vgl. Schnapp, NZS 2004, 450; Wigge, MedR 2004, 128; Altendorfer u.a., a.a.O., S. 40; Zwingel/PreiBler, Kap. 9 Rn. 17, 20. SGB V Handbuch S. 163. Vgl. Nr. 38 BPRL-A i.d.F. v. 15.06.2004, DAB1 2004, A 2565. Vgl. Schnapp, N Z S 2004, 450. So Begr. zu § 103 Abs. 4a S. 5 SGB V, SGB V Handbuch S. 166. Dahm
128
Kapitel VI. Zulassungsverfahren und Wirkungen der Zulassung
5.3 Besonderheiten der Nachbesetzung 97 Es stellt sich aber die Frage, ob eine Nachbesetzung einer Arztstelle auch dann noch moglich ist, wenn diese, wenn nicht teilweise, so doch gesamt auf Dauer vakant wird und nicht ausgeiibt worden ist. Im Rahmen der Praxisnachfolgeverfahren gilt jedenfalls der Grundsatz, dass eine Nachbesetzung nur dann moglich ist, wenn und solange zumindest noch eine ,,Praxis" im Sinne des § 103 Abs. 4 S. 1 SGB V als nachfolgefahiges Substrat vertragsarztlicher Tatigkeit vorhanden ist104. Ob diese fiir die Praxisnachfolge aufgestellten Grundsatze, die durch die Einfiihrung medizinischer Versorgungszentren und die Sonderregelung des § 103 Abs. 4a SGB V nicht in Frage gestellt werden, fur Versorgungszentren entsprechend gelten, ist nicht eindeutig.
5.3.1 Gesetzliche Regelung 98 Das Gesetz trifft nur insoweit Vorgaben, als die Zulassung eines medizinischen Versorgungszentrums sich gemaB § 95 Abs. 6 S. 2 SGB V als hinfallig erweist, wenn die Griindungsvoraussetzungen des Abs. 1 S. 3, 2. Hs. nicht mehr vorliegen, d.h. eine Auswechselung der griindungsberechtigten Teilnehmer eintritt. Augenfallig ist, dass hier § 95 Abs. 1 S. 2,1. Hs. SGB V nicht in Bezug genommen worden ist, wonach medizinische Versorgungszentren Einrichtungen sind, in denen Arzte als Angestellte oder Vertragsarzte tatig sind, was eben voriibergehend moglicherweise auch langerfristig - bis zur erfolgreichen Nachbesetzung nicht gegeben ist. Wie lange derartige Nachbesetzungsverfahren dauern konnen (hier gilt fur Versorgungszentren nichts anderes als fiir arztliche Praxen), lasst sich anschaulich dem Urteil des BSG vom 5.11.2003105 entnehmen. In dieser Entscheidung hat das BSG106 nach Durchfiihrung des Revisionsverfahrens der Kassenarztlichen Vereinigung und dem Zulassungsausschuss die Priifung nahegelegt, ob ,,eine funktionsfahige Vertragsarztpraxis bzw. ein funktionsfahiger Praxisanteil auch nach nunmehr 5 Jahren noch vorhanden ist"107.
5.3.2 Ratio legis 99 Geht man von der ratio legis im Rahmen der Bedarfsplanung aus, dass die Wiederbesetzung frei gewordener Arztstellen grundsatzlich rechtspolitisch unerwiinscht ist und die Praxisnachfolge sich nur unter dem Aspekt des Eigentumsschutzes des Art. 14 GG108 rechtfertigt, dass andererseits auch ein medizinisches 104
105 106 107 108
BSG, Urt. v. 29.09.1999 - B 6 K A 1/99 R, SozR 3-2500, § 103 SGB V, Nr. 5 S. 26; Hesral in Ehlers (Hrsg.), Fortfuhrang von Arztpraxen, 2. Aufl. 2001, Kap. 3, Rn. 237 ff.; vgl. Schallen, Zulassungsverordnung, 4. Aufl. 2004, Rn. 261; Dahm, AusR 2000, 580; Ratzel, ZMGR 2004, 67; Engelmann, ZMGR 2004, 12; s.u. Kap. IX. 4. B 6 KA 11/03 R, SozR 4-2500 § 103 SGB V, Nr. 1. A.a.O., Rn. 22. Unter Hinweis auf BSG, Urt. v. 29.9.1999 - B 6 KA 1/99 R, SozR 3-2500, § 103 SGB V, Nr. 5, S. 31. Vgl. BGH, Urt. v. 04.06.1981 - III ZR 31/80, NJW 1981, 2002; Rieger in Rieger (Hrsg.), Lexikon des Arztrechts, 2. Aufl. 2001, ,,PraxisverauBerung", Rn. 22 f; zur notDahm
5. Bedarfsplanung und Nachbesetzung von Arztstellen
129
Versorgungszentrum fur sich die Daseinsberechtigung als ,,fachiibergreifende" arztlich geleitete Einrichtung dauerhaft unter Beweis stellen muss, so muss die dauerhaft ausbleibende Nachbesetzung einer Arztstelle zwangslaufig dazu fiihren, dass dem Versorgungszentrum wegen Wegfalls der gesetzlichen Voraussetzungen die Zulassung zu entziehen ist bzw. die Nachbesetzung einer freigewordenen Arztstelle in Frage gestellt wird (sofern die Beibehaltung der gesetzlichen Voraussetzungen nicht ohnehin durch den Zulassungsausschuss zur Bedingung gemacht worden ist). Dies gilt unabhangig davon, dass das Versorgungszentrum nicht an das Auswahlverfahren nach § 103 Abs. 4 SGB V gebunden ist109.
5.3.3,,Verschmelzung" von Vertragsarztsitzen Eine Verschmelzung von Arztstellen, wie sie etwa fiir freiberufliche Vertragsarztsitze bei einer Gemeinschaftspraxis angenommen wird110, was die Fortfiihrung des Zulassungs- bzw. Anstellungsrechts rechtfertigen konnte, kommt insoweit ebenso wenig in Betracht wie eine entsprechende Anwendung von § 736 BGB im Sinne einer vereinbarten Fortsetzung bei Ausscheiden eines Gesellschafters aus einer zweigliedrigen Gesellschaft111. Insoweit muss ein Versorgungszentrum im Falle der dauerhaft unmoglich gewordenen oder unterbliebenen Nachbesetzung einer das fachiibergreifende Merkmal reprasentierenden Arztstelle fur sich akzeptieren, dass es in diesem Falle die Zentrumsfahigkeit verliert, was gesellschaftsrechtlich - je nach Ausrichtung auf der Betreiberebene - wegen der im Falle ausbleibender Nachbesetzung eintretenden Nichterreichung bzw. Unmoglichwerdens des Zwecks der Gesellschaft eines Versorgungszentrums diese z. B. gemaB § 726 BGB beendet; diese Beendigung tritt ein, ohne dass sie von Erklarungen der betreibenden Gesellschafter abhangig ware, d.h. eine Betreibergesellschaft gilt zu diesem Zeitpunkt (entgegen dem Wortlaut ,,beendigt") als aufgelost, in dem objektiv die Nichterreichung oder das unmoglich werdende Ereignis eingetreten ist112. Wie lange der Zeitraum sein kann, in dem eine Arztstelle nicht zur Nachbesetzung gelangt ist, ist an dieser Stelle nicht zu entscheiden; dieser kann - je nach Verhaltnissen bedingt durch Einlegung von Rechtsmitteln - durchaus Zeitraume von bis zu 5 Jahren dauern113. Jedenfalls liegt es nahe, insoweit die fiir die Nachbesetzung von Arztpraxen entwickelten Grundsatze entsprechend anzuwenden. Dass hierin fiir die Griindung von medizinischen Versorgungszentren mit kleineren Einheiten auf Angestelltenbasis ein erhebliches wirtschaftliches Risiko liegt, steht auBer Frage. Erweist sich namlich die als notwendige Voraussetzung gege-
109 110 111 112 113
wendigen Luckenfullung Zwingel/PreiBler, Kap. 7 Rn. 42, die von einer unbefristeten Nachbesetzungsmoglichkeit ausgehen. Vgl. Behnsen, das Krankenhaus 2004, 700; Schnapp, NZS 2004, 450. So Schnath in Schnapp/Wigge, Handbuch des Vertragsarztrechts, § 5 Rn. 28 unter Hinweis auf KassKomm-Hess, 2000, § 103 SGB V, Rn. 27. Erman-H.P. Westermann, BGB, 11. Aim. 2004, § 736 Rn. 2 ff. Erman-H.P. Westermann, BGB, 11. Aufl. 2004, § 726, Rn. 2. S.o. BSG, Urt. v. 5.11.2003 - B 6 K A 11/03 R, SozR 4-2500 § 103 SGB V, Nr. 1, Rn. 22; Orlowski, Gesundheits- und Sozialpolitik, 11-12/2004, 71 sieht eine Ubergangsfrist von 6 Monaten als sinnvoll an; s.u. Kap IX. 4. Dahm
100
101
102
103
130
Kapitel VI. Zulassungsverfahren und Wirkungen der Zulassung
bene Nachbesetzung einer Arztstelle als unmoglich, so entfallen nicht nur die Voraussetzungen fur die Zulassung des Versorgungszentrums, sondern auch die Moglichkeit der Ausiibung der weiter im Versorgungszentrum enthaltenen, noch durch einen angestellten Arzt besetzten Arztstelle. 104 Der Rechtsausschuss der Arge Medizinrecht im DAV114 hat insoweit vorgeschlagen, zu § 95 Abs. 5 SGB V folgende Einfugung vorzunehmen: ,,Satz 1 gilt fur Medizinische Versorgungszentren mit der Mafigabe, dass bei einem voriibergehenden Fehlen der fachubergreifenden Tdtigkeit das Ruhen oder der Entzug der Zulassung gem. § 95 Abs. 6 S. 2 SGB V erst nach Ablaufvon sechs Monaten in Frage kommt". 5.4 ,,Umwandlung" von Vertragsarztsitzen 105 Behnsen115 weist in dem Zusammenhang zu recht auf den Vorteil hin, dass Vertragsarzte, anders als mit angestellten Arzten betriebene Versorgungszentren, ihre vertragsarztliche Tatigkeit nach Auflosen des Versorgungszentrums als Einzelpraxis oder Gemeinschaftspraxis fortfuhren konnen, da die Zulassungen erhalten bleiben und lediglich durch die Zulassung des MVZ iiberlagert werden. 106 Hier ware eine Aufrechterhaltung dieser Arztstelle nur dann moglich, wenn das Gesetz eine nachtragliche Umwandlung der Arztstelle in eine ,,Vertragsarztstelle" (auf freiberuflicher Basis) zulassen wiirde116. Davon kann indes nicht ausgegangen werden, da das Gesetz eine Umwandlung bzw. Neugenerierung von Vertragsarztstellen nur fur den Fall zulasst, dass (nach vorheriger Einbringung) mindestens 5 Jahre Tatigkeit bei einem Anrechnungsfaktor von mindestens 0,75 (Nr. 39 BPRLA) in einem medizinischen Versorgungszentrum ausgeiibt worden ist (§ 103 Abs. 4aS. 4SGBV) 117 . 107 Einmal in ein Versorgungszentrum eingebrachte Zulassungen konnen mithin nicht in Vertragsarztstellen ruckumgewandelt werden118. Die Moglichkeit des Zuerwerbs einer vertragsarztlichen Zulassung besteht nur fiir den Fall, dass der Wegfall der betreffenden Arztstelle zu einer Wiedereroffnung des Planungsbereichs fiihrt und damit die Moglichkeit einer Neuzulassung eroffnet wird (§ 101 Abs. 3 SGB V).
114 115 116
ZMGR 2004, 207. Das Krankenhaus 2004, 699. Vgl. zum Formwechsel Kopp, BB 2003, 2704; a.A. wohl Peikert, ZMGR 2004, 219 mit Nachweisen zur unterschiedlichen Praxis; zur Problematik ferner Zwingel/PreiCler, Kap. 8 Rn. 25 ff, Kap. 11 Rn. 28. Vgl. auch DKG, a.a.O., S. 24; Altendorfer u.a., a.a.O., S. 39 f.; Kirchhoff, NiedersABl 5/2004, 74. Quaas, F&W 2004, 208; DKG, a.a.O., S. 24; Kirchhoff, NiedersABl 5/2004, 74. Dahm
5. Bedarfsplanung und Nachbesetzung von Arztstellen
131
5.5 Wiedereroffnung des Planungsbereichs 5.5.1 „ Windhundprinzip " Dass es im Falle der Wiedereroffnung des Planungsbereichs fiir den bis dato im 108 Versorgungszentrum tatigen angestellten Arzt hinsichtlich der tibernahme der frei gewordenen Stelle zu Problemen kommen kann, ergibt sich aus den Besonderheiten der fiir die Zulassung geltenden Bedarfsplanungsrichtlinien. Besteht etwa im Planungsbereich eine ,,Job-Sharing-Praxis", ware der Job-Sharing-Partner aus dieser Praxis vorrangig vor dem bis dato im Versorgungszentrum angestellten Arzt zu beriicksichtigen und wiirde diesem die Zulassung entsprechend § 101 Abs. 1 Nr. 4 SGB V automatisch zufallen; soweit eine Fremdvergabe der Zulassung nicht auf Grund der Vorschriften iiber die Zulassung im Job-Sharing erfolgt, kam nach der bisherigen Rechtsprechung das ,,Windhund-Prinzip"119 zum Tragen, wonach dem Arzt der Vertragsarztsitz zuzubilligen war, welcher bezogen auf den Zeitpunkt der Antragstellung Prioritat genieBt120. Das BSG hat allerdings mit Urt. v. 23.2.2005 - B 6 K A 81/03 - das Urt. des LSG Thuringen aufgehoben und verlangt, dass der GBA nahere Regelungen fur die partielle Entsperrung zu Nr. 23.5.2 BPRL-A trifft, um den verfassungsrechtlichen Anforderungen an die Auswahlkriterien und die Ausgestaltung des Verfahrens bei der Vergabe eines nur begrenzt moglichen Zugangs zur vertragsarztlichen Versorgung gerecht zu werden.
5.5.2 Folgerungen fiir den Vertragsarzt Im Ergebnis ist mithin den Arzten, die gemaB § 103 Abs. 4a SGB V beabsichti- 109 gen, ihren Vertragsarztsitz in ein Versorgungszentrum einzubringen, eindringlich zu raten, fiir den Fall des Scheiterns des Versorgungszentrums Vorsorge zu tragen und auf ihre Zulassung als Vertragsarzt erst und nur dann zu verzichten, wenn das endgtiltige Ausscheiden aus der vertragsarztlichen Tatigkeit absehbar ist; sollte der einbringende Vertragsarzt namlich alter als 55 Jahre sein (Alterszugangsgrenze) wiirde eine Zulassung auf den eigenen Vertragsarztsitz unter den oben beschriebenen Umstanden wegen der Fortgeltung der Altersgrenze fiir die Zulassung als solche nur moglich sein, wenn sich die Versagung der Zulassung fiir den Vertragsarzt gleichzeitig als unbillige Harte darstellen wiirde121. Mit der Moglichkeit der ,,Ubertragung" des Vertragsarztsitzes auf ein Versor- 110 gungszentrum und der Begriindung einer ,,Arztstelle" bekommt zwar das Kran-
119 120
121
Reiter,MedR 2001, 626. Vgl. LSG Thuringen, Urt. v. 26.2.2003 - L 4 K A 406/01, MedR 2003, 702; LSG Bremen-Niedersachsen, Urt. v. 5.11.2003 - L 3 K A 101/01, MedR 2004, 339; kritisch hierzu Bonvie, MedR 2002, 343; Reiter, MedR 2001, 626; Dahm in Rieger (Hrsg.), Lexikon des Arztrechts, 2. Aufl., 2001, ,,Bedarfsplanung", Rn. 58; vgl. auch Kamps, MedR 2004, 40 ff. Dazu BSG, Urt. v. 18.12.1996 - 6 R K A 73/96, SozR 3-2500, § 98 SGB V, Nr. 4; Urt. v. 12.9.2001 - B 6 K A 90/00 R, SozR 3-5520, § 25 Arzte-ZV, Nr. 5; Wigge, MedR 2004, 129 unter Hinweis auf die Begriindung zu Art. 16, Nr. 6 a) BT DruckS 15/1525, S. 159. Dahm
132
Kapitel VI. Zulassungsverfahren und Wirkungen der Zulassung
kenhaus in gesperrten Planungsbereichen ,,den Fu6 in die Tiir"122; der Vertragsarzt muss wissen, dass er sich damit gleichzeitig den RUckweg in die vertragsarztliche Zulassung versperren und insoweit die Tiir zur Berufsausiibung in freier Praxis zuschlagen kann123. 5.6 Nachbesetzung durch das Versorgungszentrum 111 Obwohl es sich bei den Moglichkeiten des § 103 Abs. 4a Satz 1 SGB V und bei der Einbringung der Arztpraxis wegen des vorausgehenden Verzichts nicht um eine ,,Praxisnachfolge" im eigentlichen Sinne handelt124 sind die Rechtsfolgen ahnlich gestaltet125. 112 Das Versorgungszentrum kann zudem die Nachbesetzung durch einen ihm genehmen Nachfolger ohne weiteres durchfuhren, ohne das Auswahlverfahren nach § 103 Abs. 4 SGB V einhalten zu miissen126; insoweit kommt es auf die fur Gemeinschaftspraxis vom BSG127 aufgestellten Grundsatzen nicht an, unter denen der Gemeinschaftspraxis bzw. einem verbleibenden Gesellschafter einer Gemeinschaftspraxis ein Nachfolgebestimmungsrecht zusteht.
5.7 Sonderbedarf und Bedarfsplanungsrichtlinien-Arzte (BPRL-A) 113 5.7.1 Nicht ausdriicklich gesetzlich geregelt ist die Frage, ob die Grundsatze fur eine Zulassung iiber den Sonderbedarf auch fur Versorgungszentren Anwendung finden128. Dies wurde zum Teil unter Hinweis darauf abgelehnt, dass Versorgungszentren in § 101 Abs. 1 Nr. 3 SGB V keine Erwahnung gefunden haben129. Fur diese Moglichkeit streitet aber die entsprechende Anwendung der fur Vertragsarzte geltenden Vorschriften auf Versorgungszentren gemaB § 72 Abs. 1 SGB V130. Zudem spricht dafiir der Umstand, dass andernfalls zunachst eine Zulassung als Vertragsarzt im Sonderbedarf nach den allgemeinen Regeln beantragt werden mtisste, wobei der Vertragsarztsitz sodann in das Versorgungszentrum eingebracht werden konnte. Inzwischen ist diese Streitfrage durch die mit Beschluss vom 15.06.2004 vorgenommenen Anderungen der BPRL-A131 obsolet geworden. 114 Bedeutsam war die unterschiedliche Betrachtungsweise insoweit, als der eine Zulassung im Sonderbedarf beantragende Arzt die Alterszugangsgrenze von 55 Lebensjahren bei Antragsstellung nicht uberschreiten darf, wohingegen die Al122 123 124 125 126 127 128 129 130 131
So anschaulich Quaas F&W 2004, 308. Vgl. Kirchhoff, NiedersABl 5/2004, 74. Orlowski/Wasem, Gesundheitsreform 2004, S. 85. Nr. 38a BPRL-A; vgl. Schallen, Zulassungsverordnung, 4. Aufl. 2004, Rn. 394; Zwingel/PreiBler, Kap. 8 Rn. 22 ff. Behnsen, das Krankenhaus 2004, 700; Schnapp, NZS 2004, 450. Urt. v. 05.11.2003 - B 6 KA 11/03 R, SozR 4-2500, § 103SGBV,Nr. 1. Str; vgl. DKG, a.a.O., S. 17; bejahend Zwingel/PreiBler, Kap. 9 Rn. 10 ff. Schirmer, a.a.O., S. 21. Behnsen, das Krankenhaus 2004, 700. DAB1 2004, A 2565; vgl. dazu auch Peikert, ZMGR 2004, 217. Dahm
5. Bedarfsplanung und Nachbesetzung von Arztstellen
133
terszugangsgrenze von 55 Lebensjahren fur den in Versorgungszentren anzustellenden Arzt keine Giiltigkeit besitzt. Nr, 38 BPRL-A erklart nunmehr die Nummern 24 und 25 BPRL-A hinsichtlich der MaBstabe fiir qualitatsbezogene Sonderbedarfsfeststellungen fiir entsprechend anwendbar. Da hierbei die Alterszugangsgrenze nicht in Bezug genommen wird, besteht die Moglichkeit, einen Arzt, der die Altersgrenze iiberschritten hat, bei Vorliegen der Voraussetzungen fiir einen Sonderbedarf innerhalb eines Versorgungszentrums - anders als bei der Zulassung - anzustellen. 5.7.2 Ganz allgemein erweitern die BPRL-A132 den Anwendungsbereich der Richtlinien auf medizinische Versorgungszentren (Abschnitt 1 Nr. 2 f). Unter Nr. 38 BPRL-A finden sich die Vorgaben fiir die Beriicksichtigung von genehmigten angestellten Arzten in medizinischen Versorgungszentren. Diese erfolgt im Falle der Vollbeschaftigung mit dem Faktor 1 hinsichtlich der im dritten Abschnitt unter Nr. 7 genannten Arztgruppen, fiir die allgemeine Verhaltniszahlen bestimmt sind133. Teilzeitbeschaftigte Arzte sind bei der Feststellung des ortlichen Versorgungsgrades entsprechend dem konkreten Beschaftigungsumfangs zu beriicksichtigen. Die Anrechnung erfolgt bei einer vertraglich vereinbarten Arbeitszeit von bis zu zehn Stunden mit dem Faktor 0,25, von zehn bis zwanzig Stunden mit dem Faktor 0,5, von zwanzig bis dreiGig Stunden mit dem Faktor 0,75 und bei iiber dreiBig Stunden von 1,0. Auch wenn in den Richtlinien von ,,vertraglich vereinbarten" Arbeitszeiten ausgegangen wird, ist entscheidend die tatsdchlich erbrachte Arbeitszeit, da Nr. 38 d BPRL-A einen Genehmigungsvorbehalt durch den Zulassungsausschuss fiir den Fall vorsieht, dass es durch eine Anderung der vertraglich vereinbarten Arbeitszeit zu einer Erhohung des Anrechnungsfaktors nach Nr. 38 kommt; demgegeniiber ist eine Verringerung des Anrechnungsfaktors (bzw. Erma'Gigung der Arbeitszeit) dem Zulassungsausschuss lediglich anzuzeigen. Den Besonderheiten der medizinischen Versorgungszentren bei einer Zulassung im Sonderbedarf tragt Nr. 28 b BPRL-A dadurch Rechnung, dass im Falle der Zulassung eines Vertragsarztes diese fiir die Dauer von fiinf Jahren an die Person des Arztes und an den Vertragsarztsitz (die Betriebsstatte) des medizinischen Versorgungszentrums gebunden ist. Sofern der Sonderbedarf durch Anstellung eines Arztes gedeckt wird, ist die tibertragung der Tatigkeit auf andere Arzte des medizinischen Versorgungszentrums unzulassig. Erweist sich eine Nachbesetzung vor Ablauf der vom Zulassungsausschuss festgesetzten Frist von fiinf Jahren (gem. Nr. 25 Abs. 1 S. 1) nach § 103 Abs. 4a S. 5 SGB V als erforderlich, bedarf eine solche Nachbesetzung der erneuten Genehmigung des Zulassungsausschusses und setzt den Fortbestand der Sonderbedarfsfeststellung unter Festsetzung einer erneuten zeitlichen Beschrankung voraus. Diese Einschrankung fiir die Nachbesetzung im Sonderbedarf ist Folge des Umstandes, dass die BPRL-A ganz allgemein unter Nr. 25 eine entspre132 133
I.d.F. v. 15.06.2004, DAB1 2004, A 2565. Zur arbeitsrechtlichen Einordnung vgl. MSller, GesR 2004, 460; vgl. auch Kap. IX. 2.1.6; 4.1. ff. Dahm
115 116
117
118
119
120
134
Kapitel VI. Zulassungsverfahren und Wirkungen der Zulassung
chende Anderung erfahren haben und auch hier vor Ablauf der Funfjahresfrist eine Nachfolgebesetzung nur bei Fortdauer des Sonderbedarfs in Frage kommt. 121 Eine Prazisierung der durch § 103 Abs. 4a S. 4 SGB V eroffneten Moglichkeit, nach Beendigung einer Anstellung sich erneut um eine Zulassung zur vertragsarztlichen Versorgung zu bewerben (nach vom Antragsteller eingebrachter Zulassung), enthalt Nr. 39 BPRL-A insoweit, als der die Zulassung beantragende (ehemals angestellte) Arzt im zuriickliegenden Zeitraum von fiinf Jahren mindestens mit dem Faktor 0,75 auf den Versorgungsgrad angerechnet worden sein muss. Mit dieser Konzentration der Berechtigung zur Neuzulassung auf einen (angestellten) Arzt, der mit dem uberwiegenden Teil seiner Arbeitskraft (mehr als dreiBig Stunden pro Woche) fur das Versorgungszentrum tatig war, soil eine planwidrige Vermehrung von Vertragsarztsitzen vermieden werden; dies wiederum steht mit Sinn und Zweck des § 103 Abs. 4a S. 5 SGB V in Einklang, dass nur solche Arzte in den Genuss der Neuzulassung kommen konnen, die urspriinglich ihren Vertragsarztsitz in ein Versorgungszentrum eingebracht haben; folgerichtig gilt § 103 Abs. 4a S. 4 SGB V nicht (mehr) fiir Arzte, die schon aufgrund einer Nachbesetzung in einem medizinischen Versorgungszentrum tatig geworden sind.
Dahm
Kapitel VII. Berufsordnungsrecht im medizinischen Versorgungszentrum
I.Arzte 1.1 Das medizinische Versorgungszentrum wird in der MBO bislang nicht aus- 1 driicklich erwahnt; dies ist vor dem Hintergrund verstandlich, dass es sich derzeit nur um eine vertragsarztrechtliche Versorgungsform handelt. Es liegt auf der Hand, dass dieses ,,versorgungstechnische Gebilde" gleichwohl Anlass filr viele der jetzt beschlossenen Anderungen der MBO i.d.F. der Beschl. des 107. Deutschen Arztetages 2004 in Bremen gewesen ist. Schon in der kurzen Zeit seit seiner Einfuhrung ist eine reichhaltige Literatur zur Entstehungsgeschichte, Griindung, Zulassung und Struktur erschienen, auf die aus Raumgriinden zunachst verwiesen werden muss1. Berufsrechtlich sind Fragen zu klaren, die iiber die in den vorausgehenden Kapiteln behandelten Probleme bei sonstigen Kooperationen hinausgehen konnen, weil sie speziell vertragsarztrechtlich gepragt sind. Auf der anderen Seite wird die vertragsarztrechtliche Diskussion zum Teil iiber Fragen gefiihrt, die aus berufsrechtlicher Sicht klar sind. 1.2 Versorgungszentren unterliegen nicht unmittelbar dem arztlichen Berufsrecht, 2 wohl aber die in ihm tatigen Arzte, unabhangig davon, ob es sich um ein ,,Freiberufler-MVZ" oder ein Versorgungszentrum mit angestellten Arzten handelt2. Da die Berufsordnung sich nur an Arzte und nicht an juristische Personen, z.B. einen nichtarztlichen Trager eines MVZ oder eine juristische Person des Privatrechts richtet, ist umstritten, nach welchen Grundsatzen sich ein nichtarztlicher Inhaber, der einen derartigen Betrieb leitet, zu richten hat. Eine restriktive Auffassung will der Berufsordnung in diesen Fallen eine Re- 3 flexwirkung beimessen. Zwar richte sich die Berufsordnung nicht an eine juristische Person als Arbeitgeberin der Arzte. Die juristische Person durfe aber die ihr verbundenen Arzte nicht hindern, ihren Berufspflichten gerecht zu werden; diese Pflicht binde die juristische Person mittelbar3. Die Gegenansicht4 sieht die BerufsScholz, GesR 2003, 369ff.; Wigge, MedR 2004, 123ff.; Ratzel, ZMGR 2004, 63ff.; Quaas, f&w 2004, 304ff.;Fiedler/Weber, NZS 2004, 358 ff.; Ziermann, MedR 2004, 540 ff. Im MVZ angestellte Arzte sind Mitglieder der KV und unterliegen daher der Diszplinargewalt der KV im Gegensatz zu angestellten Praxisarzten, s.u. Kap. VIII. 6. OLG Miinchen, Urt. v. 16.04.1992 - 6 U 4140/91, NJW 1993, 800, in Form einer GmbH betriebener ilberbetrieblicher betriebsarztlicher Dienst bei Anbahnung neuer Geschaftsbeziehungen; ebenso OLG Hamburg, Urt. v. 05.05.1994 - 3 U 281/93, MedR Ratzel
136
Kapitel VII. Berufsordnungsrecht im medizinischen Versorgungszentrum
ordnung als reines "Binnenrecht", welches, da von der arztlichen Selbstverwaltung beschlossen, keine auBenstehenden Dritten binden konne. Nur dort, wo vom Gesetzgeber entsprechende Einschrankungen vorgesehen seien (wie z.B. im HWG), konnten entsprechende Sanktionen greifen. Einen anderen Ansatz wahlt der BGH 5 : Dieser sieht bereits in der Duldung der berufswidrigen Handlung durch den Arzt den WettbewerbsverstoB, den sich die juristische Person (bzw. in dem hier interessierenden Zusammenhang der nichtarztliche Trager des MVZ) zu eigen macht. Insoweit ist die juristische Person schon als "Storer" i.S. von § 1 UWG a.F. anzusehen. Das bedeutet im Ergebnis, dass MVZ sozusagen nicht vollig losgelost vom arztlichen Berufsrecht agieren konnen. Verleitet oder zwingt ein MVZ seine filr das MVZ tatigen Arzte zu berufsrechtswidrigen Handlungen bzw. Unterlassungen, kann es wettbewerbsrechtlich als Storer in Anspruch genommen werden. Halt sich das MVZ hingegen z.B. bei seiner Informationspolitik an die mittlerweile vom BVerfG weit gezogenen Grenzen, ist der Vorteil fur den Arzt dann ein Reflex, der fur sich alleine nicht berufsordnungswidrig ist6. Der im MVZ tatige Arzt kann sich im Falle eines VerstoBes gegen das ihn bindende Berufsrecht nicht darauf berufen, er habe auf Weisung des Tragers des MVZ handeln miissen bzw. im Falle
1994, 451, Anschreiben von Betrieben; siehe auch OLG Hamburg, Urt. v. 12.11.1991 — 3 U 87/91, MedR 1992, 281 mit ablehnender Anm. v. K. Schulte; LG Hamburg, Urt. v. 09.11.1994 - 315 O 240/94, MedR 1995, 82; OLG Hamburg, Urt. v. 12.12.1996 - 3 U 110/96, MedR 1997, 417, Werbung einer GmbH fur einen privaten Notarzt gegen Pauschalentgelt, aufgehoben von BGH, Urt. v. 20.05.1999 - 1 ZR 40/97, NJW 1999, 3414; zur Werbung eines arztl. Bereitschaftsdienstes mit "Hotel-Service" BGH, Urt. v. 20.05.1999 - I ZR 54/97, NJW 1999, 3416; zur zulassigen Werbung eines uberbetrieblichen arbeitsmedizinischen Dienstes OLG Frankfurt, Urt. v. 04.03.1999 - 6 U 20/98, MedR 1999, 468. OLG Dusseldorf, Urt. v. 10.10.1991 - 2 U 15/91, MedR 1992, 46; bestatigt durch BGH, Urt. v. 25.11.1993 - I ZR 281/91, MedR 1994, 152; siehe auch Taupitz, NJW 1992, 2317, 2321 unter Verweis auf BVerfG, Beschl. v. 09.05.1972 - 1 BvR 518/62 und 308/64, NJW 1972, 1504; OLG KOln, Urt. v. 08.04.1994 - 6 U 74/93, NJW 1994, 3017. BGH, Urt. v. 14.04.1994 - I ZR 12/92, MedR 1995, 113; LG Hamburg, Urt. v. 09.11.1994 - 315 O 240/94, MedR 1995, 82; Landesberufsgericht beim OVG Rh.-Pf, Urt. v. 27.04.1994 - LBGH A 12498/93, NJW 1995, 1633 = MedR 1995, 125. BVerfG, Beschl. v. 04.07.2000 - 1 BvR 547/99, MedR 2000, 523; zweifelnd Taupitz, Festschr. Karlmann GeiB, S. 511 ff, der eher auf die Nachfrageforderung unabhangig von der Kenntnis des konkreten Arztes abstellt; siehe aber auch spater BGH, Beschl. v. 11.07.2002 - 1 ZR 219/01 (keine Umgehung mit ,,Zimmerklinik"); BVerfG, Beschl. v. 23.07.2001 - 1 BvR 873/00, NJW 2001, 2788 (Tatigkeitsschwerpunkt); BVerfG, Beschl. v. 18.10.2001 - 1 BvR 881/00 (Zahnarztsuchservice); BVerfG, Beschl. v. 18.02.2002 - 1 BvR 1644/01, MedR 2002, 409 (Zeitungsannonce); Jaeger, AnwBl. 2000, 475 ff.; BVerfG, Urt. v. 26.09.2003 - 1 BvR 1608/02, GesR 2003, 384 (Zahnklinik); EGMR, Urt. v. 17.10.2002 - 37928/97, NJW 2003, 497 (Zeitungsannonce liber Op-Methode); EGMR, ZMGR 2004, HOff; BGH, Urt. v. 28.03.2002 - I ZR 283/99, MedR 2003, 223 (Werbung fur Haartransplantation durch GmbH zulassig); siehe aber auch OVG NW, Urt. v. 12.03.2003 - 61 A 689/01.T, MedR 2004, 112 (unzulassige Werbung f. arztliche Tatigkeit im Laser-Institut). Ratzel
1. Arzte
137
der Weigerung hatten ihn Sanktionen getroffen. Dieses Problem mag im Rahmen der zu treffenden berufsrechtlichen MaBnahme eine Rolle spielen, stellt aber keinen Rechtfertigungsgrund dar; insofern steht dem Arzt wie jedem anderen Arbeitnehmer das (sanktionslose) Recht zur Remonstration zu. 1.3 Im Hinblick auf die Organisationsform ware zu klaren, ob das MVZ eine Berufsausiibungsgemeinschaft, eine Organisationsgemeinschaft, eine ,,Einzel-Praxis" oder nichts von alledem ist. Die Antwort mag iiberraschen. Berufsrechtlich kann jede dieser Varianten vorliegen. Dies hangt mit der vorgegebenen vertragsarztlichen Struktur des MVZ zusammen. Es gibt MVZ mit angestellten Arzten7 und MVZ mit Vertragsarzten. Ob Mischformen zwischen beiden Varianten zulassig sind, ist streitig und nicht abschlieBend geklart8. Wollte ein Vertragsarzt daher mit einem ,,Angestellten-MVZ" zusammenarbeiten, wiirde dies nach ablehnender Ansicht nur als Organisationsgemeinschaft moglich sein. Eine Berufsausiibungsgemeinschaft wiirde wegen fehlender Zugehorigkeit des Vertragsarztes bei dieser MVZ-Variante ausscheiden9. Lediglich bei theoretisch zuklinftig privatarztlicher Betatigung des MVZ konnte man das Modell der Teilgemeinschaftspraxis, bezogen auf die beidseitige nicht vertragsarztliche Tatigkeit bemiihen. Im ,,Freiberufler-MVZ" bilden die Vertragsa'rzte eine Berufsausiibungsgemeinschaft. Griindet ein Vertragsarzt mit einem Arzt einer anderen Fachrichtung ein MVZ und stellt es diesen und ggfls. weitere Arzte an, ist er mit einer Einzelpraxis vergleichbar. Griindet ein Krankenhaus ein MVZ mit angestellten Arzten, liegt uberhaupt keine Kooperation nach § 18 MBO vor. Betrachtet man die derzeit noch am ehesten versprechende MVZ-Variante, namlich die Griindung durch ein Krankenhaus unter Einbeziehung von Vertragsarzten, kommt man ins Griibeln. Krankenhauser sind bekanntlich weder Arzte, noch gehoren sie zu dem in § 23 b Abs. 1 MBO angesprochenen Personenkreis. Die Konsequenz ware, dass Vertragsarzte mit einem Krankenhaus keine Berufsausiibungsgemeinschaft in Form eines MVZ bilden diirften, weil Krankenhauser gemaB § 23 a Abs.l MBO nicht Gesellschafter einer Arztegesellschaft sein konnen10! Die Vertragsarzte miissten sich anstellen lassen, wenn sie ein derartiges Projekt umsetzen wollten. 1.4 Alle denkbaren Leistungserbringer konnen Versorgungszentren griinden. Mit etwas Phantasie sind sehr verschiedene Konstellationen denkbar. So konnten sich Krankenhauser, Hilfsmittelerbringer, Heilmittelerbringer, Vorsorge- und RehaEinrichtungen, Zahnarzte, Vertragspsychotherapeuten, ermachtigte Arzte, zugelassene Pflegedienste und Apotheken beteiligen, die fur ,,ihr" MVZ zwar eine arztliche Leitung benotigen, den gesamten wirtschaftlichen Geschaftsbetrieb, soweit der Kernbereich arztlicher Berufsausiibung nicht tangiert wird, aber in eigener Regie regeln. Vom Gesetzgeber zunachst ausschlieBlich und trotz der spateren Einbeziehung der Vertragsarzte praferierte Variante. S.o. Kap. III. 5. § 33 Abs. 2 Arzte-ZV steht dem noch entgegen; a.A. Dahm, Kap. III.5.3 m.w.N. Im Ubrigen konnte dem auch § 33 Arzte-ZV entgegenstehen, so Scholz, GesR 2003, 369, 371; a.A. Bohle/Grau, das Krankenhaus 2004, 886. Ratzel
138
Kapitel VII. Berufsordnungsrecht im medizinischen Versorgungszentrum
10
In diesem Zusammenhang kann der bislang eher wenig bemerkte § 2 Abs. 4 MBO, wonach ein Arzt hinsichtlich seiner arztlichen Entscheidung keine Weisungen von Nichtarzten entgegennehmen darf, erhebliche Bedeutung gewinnen. Manche Plane ,,risikofreudiger" Investoren werden sich hieran messen lassen mlissen. Ein weiteres kommt hinzu: Angenommen, es sind auch Vertragsarzte an diesem Zentrum beteiligt, sind dann auch die anderen Partner11 des Versorgungszentrums an den Arztpraxen beteiligt? Wie steht es dann mit der bisherigen Rechtsprechung des BGH12, die eine derartige - ggfls. Stille - Beteiligung ablehnt? Wie ist es im umgekehrten Fall, wenn die anderen Partner des MVZ die zugehorige Apotheke dominieren? Was ist dann mit dem Beteiligungsverbot in §§ 8, 12 ApothekenG? Die Entlastungsklausel im neuen § 11 Abs. 1 ApothekenG, wonach § 140 a SGB V unberuhrt bleibt, hilft hier nicht weiter. Es liegt auf der Hand, dass bei derartigen Konstellationen fiir die rechtliche Ar11 chitektur besondere Sorgfalt aufgewendet werden muss, um die Statik nicht zu gefahrden. Die Beteiligung von Vertragszahnarzten wirft weitere Fragen auf. Sowohl nach § 33 Abs. 2 S. 1 Arzte-ZV wie auch § 33 Abs. 2 S. 1 Zahnarzte-ZV ist die gemeinsame vertrags(zahn-)arztliche Tatigkeit nur innerhalb der jeweiligen Gruppe zulassig. Die Frage, ob sich ein Vertragszahnarzt an einem MVZ von Vertragsarzten in Form der gemeinsamen Berufsausiibung beteiligen kann, ist daher noch nicht abschlieBend geklart und wird zum Teil verneint13. An einer medizinischen Kooperationsgemeinschaft mit Humanmedizinern diirfte sich ein Zahnarzt hingegen beteiligen14. 12 1.5 Zur Frage der Rechtsform eines Versorgungszentrums kann zunachst uneingeschrankt auf die Ausfiihrungen unter Kapitel V Bezug genommen werden. 13 Strittig ist fiir Versorgungszentren insoweit nur, ob man eine Bundeskompetenz iiber Art. 74 Abs. 1 Nr. 12 ggfls. i.V.m. Art 72 Abs. 2 GG begriinden kann oder nicht15. Auch wenn der (Bundes-) Gesetzgeber sich eindeutig positioniert hat, scheint man mit entsprechenden AuBerungen derzeit eher etwas zuriickhaltender geworden zu sein und die Aktivitaten der Landesgesetzgeber in den HeilberufsKammergesetzen abwarten zu wollen.
11 12
13
14 15
Z.B. Krankenhauser, Heil- und Hilfsmittelerbringer, Apotheken etc. BGH, Beschl. v. 28.09.1995 - II ZR 257/94, DStR 1995, 1722 m. Anm. Goette, insoweit ohne weitere Begrundung; BayObLG, Urt. v. 06.11.2000 - 1 ZR 612/98, MedR 2001,206ff. Ziermann, MedR 2004, 540, allerdings wohl mit der Einschrankung, dass sich Zahnarzte in einem MVZ mit Humanmedizinern anstellen lassen konnen; Behnsen, das Krankenhaus 2004, 602ff.; teilweise wird jedoch im Hinblick auf die besondere Rolle der Kieferorthopadie eine fachubergreifende Tatigkeit zwischen Zahnarzt und Kieferorthopadie in einem MVZ fur moglich gehalten, BMGS, Schreiben v. 31. 8. 2004; bejahend Dahm, Kap. II.4 m.w.N., Orlowski, Gesundheits- und Sozialpolitik 11-12/2004, 60, 66. Dies gilt jedoch nichtfflrden Bereich der GKV. BSGE 82, 55ff. (Zytologie); Wenner, NZS 2002, Iff.; Axer, VSSR 2002, 215ff. ausdrucklich unter Berufung auf Art. 72 Abs. 2 GG; Engelmann, ZMGR 2004, 1, 5; dagegen Butzer, MedR 2004, 177ff; Sodan, NJW 2003, 257ff.; siehe auch BVerfGE 106, 62ff. (AltenpflegerG). Ratzel
1. Arzte
139
1.6 Bisher regelte § 17 MBO (a.F.), dass die Ausiibung ambulanter arztlicher Ta- 14 tigkeit auBerhalb von Krankenhausern einschlieBlich konzessionierter Privatkrankenanstalten an die Niederlassung in eigener Praxis gebunden war, soweit nicht gesetzliche Vorschriften etwas anderes zulieBen. § 18 MBO (a.F.) regelte die Zulassigkeit und Abgrenzung zwischen ausgelagerten Praxisraumen und Zweigpraxen. Beide Vorschriften sind in einem neu strukturierten § 17 MBO (n.F.)16 aufgegangen. Das Merkmal ,,in eigener Praxis" wurde ebenso aufgegeben wie die Unter- 15 scheidung zwischen ausgelagerten Praxisraumen und Zweigpraxen. Damit soil die Ausiibung ambulanter Heilkunde an mehreren Orten (bis zu drei Stellen) ohne Genehmigungserfordernis berufsrechtlich moglich werden. Es besteht lediglich eine Anzeigepflicht gegeniiber der ortlich zustandigen Arztekammer. Diese bemfsrechtlichen Regelungen sind nicht uneingeschrankt auf das MVZ iibertragbar. Insoweit sind vielmehr gemaB § 15 a BMV-A die engeren vertragarztrechtlichen Vorgaben maBgeblich (vgl. Kap. VI. 4.2). 1.7 Die MBO ging bisher vom Idealbild des niedergelassenen Arztes als "freier" 16 Beruf aus. Dabei handelt es sich weniger um einen Rechts-, als vielmehr um einen soziologisch gepragten Begriff. Dennoch ist man sich einig, dass folgende Merkmale pragend sind: hohe Professionalisierung (Qualifizierungshiirde), Eigenverantwortlichkeit, Unabhangigkeit sowie ein hohes MaB an Selbstbindung17. Befiirchtungen, mit der Aufgabe des Erfordernisses der Tatigkeit in eigener Praxis ginge eine Abkehr von diesem Leitbild einher, wird mit dem Verweis auf den neuen § 19 Abs. 1 MBO begegnet (Beschaftigung von angestellten Praxisarzten nur bei Leitung der Praxis durch den niedergelassenen Arzt).
16
17
Die Vorschrift hat folgenden Wortlaut: § 17 Niederlassung und Ausiibung der Praxis (1) Die Ausiibung ambulanter arztlicher Tatigkeit auBerhalb von Krankenhausern einschlieBlich konzessionierter Privatkliniken ist an die Niederlassung in einer Praxis (Praxissitz) gebunden, soweit nicht gesetzliche Vorschriften etwas anderes zulassen. (2) Dem Arzt ist es gestattet,tiberden Praxissitz hinaus an zwei weiteren Orten arztlich tatig zu sein. Der Arzt hat Vorkehrungen fur eine ordnungsgemafle Versorgung seiner Patienten an jedem Ort seiner Tatigkeiten zu treffen. (3) Die Ausiibung ambulanter arztlicher Tatigkeit im Umherziehen ist berufsrechtswidrig. Zum Zwecke der aufsuchenden medizinischen Gesundheitsversorgung kann die Arztekammer auf Antrag des Arztes von der Verpflichtung nach Absatz 1 Ausnahmen gestatten, wenn sichergestellt ist, dass die beruflichen Belange nicht beeintrachtigt werden und die Berufsordnung beachtet wird. (4) Der Praxissitz ist durch ein Praxisschild kenntlich zu machen. Der Arzt hat auf seinem Praxisschild die (Fach-) Arztbezeichnung, den Namen, die Sprechzeiten sowie ggf. die Zugehorigkeit zu einer Berufsausubungsgemeinschaft gem. § 18a anzugeben. Arzte, welche nicht unmittelbar patientenbezogen tatig werden, konnen von der Ankiindigung ihres Praxissitzes durch ein Praxisschild absehen, wenn sie dies der Arztekammer anzeigen. (5) Ort und Zeitpunkt der Aufhahme der Tatigkeiten am Praxissitz sowie die Aufnahme weiterer Tatigkeiten und jede Veranderung hat der Arzt der Arztekammer unverzilglich mitzuteilen. Jaeger, AnwBl. 2000, 475 ff.; BVerfGE 16, 286, 294. Ratzel
140
Kapitel VII. Berufsordnungsrecht im medizinischen Versorgungszentrum
17
Richtig ist sicherlich, dass eine Eigentiimerstellung beziiglich des materiellen Anlagevermogens kein maBgebliches Kriterium fiir die Freiberuflichkeit oder die gewissenhafte arztliche Entscheidung sein kann18. Die Inanspruchnahme fremder Gerate und fremden Personals steht dem ebenso wenig entgegen wie die Riicksichtnahme auf Darlehnsgeber im Rahmen von Praxisinvestitionen. Dennoch werden zwangslaufig Fragen laut, ob ein medizinisches Versorgungszentrum jetzt auch ,,einer anderen juristischen oder natiirlichen Person" ganz oder teilweise ,,gehoren" diirfe. Vertragsarztrechtlich ist die Antwort einfach. Externe nicht zugelassene Leistungserbringer diirfen sich an Versorgungszentren weder direkt noch indirekt beteiligen. 18 Berufsrechtlich konnte diese Frage z.B. dann eine Rolle spielen, wenn das MVZ als Freiberufler-Arztegesellschaft nach § 23 a MBO (n.F.) betrieben wird. Aber auch hier ist dies - wie schon in der Vergangenheit fur andere Konstellationen- zu verneinen. Eine stille Beteiligung an der Praxis eines Arztes wurde iiberwiegend fiir unzulassig gehalten19. Ware der stille Gesellschafter weder Arzt noch Angehoriger eines anderen Gesundheitsfachberufs gemaB § 23 b MBO, wiirde dieses Konstrukt schon wegen des Fehlens eines zulassigen gemeinschaftlichen Gesellschaftszwecks ausscheiden20. Ein weiteres Argument gegen die Beteiligung ,,praxisfremder" Personen ergibt sich aus der Struktur der neuen Arztegesellschaft nach § 23 a MBO (n.F.) (nur aktiv tatige Arzte...). Ein anderer Begriindungsansatz kntipft daran an, arztliches Handeln nicht durch gewerbliche Motive anderer fremd bestimmen zu lassen (so das BayObLG21 in seinem Urteil vom 06.11.2000 als Revisionsinstanz). 19 Hiernach sind umsatzabhangige Entgeltvereinbarungen fiir vertraglich geschuldete Sachleistungen zwar grundsatzlich zulassig; etwas anderes ist aber dann anzunehmen, wenn der Arzt durch die Struktur der umsatzabhangigen Entgelte verleitet oder gar gedrangt wiirde, iiberhohte Honorarforderungen zu stellen. Entscheidend war im vorliegenden Fall, dass die Praxis - in ein Hotel-Sanatorium integriert- wie der Gewerbebetrieb selbst in der Absicht moglichst hoher Gewinnerzielung gefiihrt werden sollte. Das BayObLG sah hierin die Gefahr, dass der Arzt fachliche und ethische Erfordernisse, die ihm die Berufsordnung auferlegt, geschaftlichen Interessen, namlich der Gewinnerzielungsabsicht des Hotels, unterordnet. 20 Die einschlagigen Normen der Berufsordnung konnen Verbotsgesetze im Sinne von § 134 BGB sein. Dagegen verstoBende Rechtsgeschafte (z.B. Gesellschafts-
Fur die Gemeinschaftspraxis als BGB-Gesellschaft durfte dies seit BGH, Urt. v. 29.01.2001 - IIZR 331/00, NJW 2001, 1056 ebenso eindeutig sein. Goette, Anm. zu BGH, Beschl. v. 28.9.1995 - II ZR 257/94, DStR 1995, 1722, obwohl das arztliche Berufsrecht im Gegensatz zum ApothekenG (§§ 8, 12) kein ausdrilckliches Verbot enthalt und die Ubergange zum partiarischen Darlehen fliefiend sind; a.A. Reiter, GesR 2005, 10. Rieger, in Rieger (Hrsg.) Lexikon des Arztrechts, 2. Aufl. 2003, ,,Gemeinschaftspraxis", Rn. 10. BayObLG, Urt. v. 06.11.2000 - 1 ZR 612/98, MedR 2001, 206 ff. mit Problemstellung Dahm. Ratzel
3. Apotheker
141
und Pachtvertrage) konnen dann nichtig sein, mit alien daraus sich ergebenden rechtlichen und vor allem finanziellen Konsequenzen22.
2. Zahnarzte Grundsatzlich ist die berufsrechtliche Betrachtung der Einbindung des Zahnarztes 21 im Versorgungszentrum mit derjenigen des Humanmediziners vergleichbar. Deutliche Unterschiede ergeben sich noch in der AuBendarstellung, weil die bisherigen zahnarztlichen Berufsordnungen die aktuelle Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts noch nicht hinreichend rezipiert haben. Nach einem aktuellen Diskussionsentwurf sollen die Berufsordnungen jedoch entsprechend angepasst werden.
3. Apotheker Gema'B § 8 S. 1 ApoG kann eine Apotheke, abgesehen von einem einzelnen Apo- 22 theker, nur in Form einer GbR oder einer oHG gefiihrt werden, wobei alle Gesellschafter approbierte Apotheker sein miissen. Wiirde ein Versorgungszentrum daher in Form einer GmbH oder einer AG ge- 23 fiihrt, konnten die Inhaber dieser Apotheke nicht Gesellschafter dieses Zentrums werden. Wiirde die Apotheke in der Form einer oHG gefiihrt, konnten wiederum die Partner des Zentrums, sofern es sich um Arzte und Zahnarzte handelt, nicht Gesellschafter einer gemeinsamen oHG werden, weil ihnen, sofern allein dies nach dem Heilberufs-Kammergesetz gestattet ist, nur die juristische Person des Privatrechts, die GbR oder die Partnerschaftsgesellschaft zur Verfiigung steht. Das Zentrum konnte keinen Apotheker zum Betrieb einer Apotheke anstellen, weil weder die Voraussetzungen einer Krankenhausapotheke noch die Voraussetzungen der Anstellung eines Apothekers im Rahmen einer Filialapotheke vorliegen23. Theoretisch konnte ein Apotheker aber ein Versorgungszentrum griinden und 24 mit angestellten Arzten betreiben. Allerdings schwebt iiber einem derartigen MVZ das Damoklesschwert des § 11 ApoG. Danach darf der Betreiber einer Apotheke oder sein Personal mit Arzten oder anderen Personen, die sich mit der Behandlung von Krankheiten befassen, keine Rechtsgeschafte oder Absprachen treffen, die eine bevorzugte Lieferung bestimmter Arzneimittel, die Zufiihrung von Patienten, die Zuweisung von Verschreibungen oder die Fertigung von Arzneimitteln ohne voile Angabe der Zusammensetzung zum Gegenstand haben. Dagegen verstoBende Rechtsgeschafte sind unheilbar nichtig, § 12 ApoG. Sofern im Rahmen der integrierten Versorgung nach §§ 140a ff. SGB V i.V.m. § 11 Abs. 1 ApoG (n.F.) Sonderregelungen moglich sind, gilt dies nur fur die integrierte Versorgung und nicht fiir ein MVZ auBerhalb dieser Versorgungsform.
22 23
Ratzel, M e d R 2002, 492 ff. Dazu Ratzel/Wiesener, ZMGR 2004, 153, 156. Ratzel
142
Kapitel VII. Berufsordnungsrecht im medizinischen Versorgungszentrum
25
Es liegt auf der Hand, dass Tatbestandselemente wie ,,Zufiihrung von Patienten" und ,,Zuweisung von Verschreibungen" in einem derartigen MVZ an der Tagesordnung liegen werden. Die rechtlichen Konsequenzen wurden bereits beschrieben. 26 SchlieBlich ist § 8 S. 2 ApoG zu beachten. Danach sind Beteiligungen an einer Apotheke in Form einer stillen Gesellschaft und Vereinbarungen, bei denen die Vergiitung fur einem Erlaubnisinhaber gewahrte Darlehen oder sonst iiberlassene Vermogenswerte am Umsatz oder Gewinn der Apotheke ausgerichtet sind, insbesondere auch am Umsatz oder Gewinn ausgerichtete Mietvertrage, unzulassig24. Diese Norm kann insbesondere dann an Bedeutung gewinnen, wenn eine Apotheke in gesellschaftsrechtlich zulassiger Weise in ein MVZ eingebunden ist (dazu unten Kap. VII. 4.2.)
4. Gewinnverteilung im medizinischen Versorgungszentrum unter berufsrechtlichen Aspekten 4.1 Gewinnverteilung im Versorgungszentrum mit Angestellten 27 GemaB § 19 Abs. 3 MBO diirfen angestellte Praxisarzte nur zu angemessenen Bedingungen beschaftigt werden. Angemessen sind insbesondere Bedingungen, die dem beschaftigten Arzt eine angemessene Vergiitung gewahren sowie angemessene Zeit zur Fortbildung einraumen und die bei der Vereinbarung von Wettbewerbsverboten eine angemessene Ausgleichszahlung vorsehen. Abgesehen davon, dass diese Vorschrift nicht fiir Arzte gilt, die bei einem nichtarztlichen MVZ angestellt sind, hat sie im ersten Teil nur geringe praktische Bedeutung, sondern eher Appellcharakter. Der zweite Teil weist aber auf die wichtige Problematik der Wirksamkeit eines Wettbewerbsverbots in Abhangigkeit von einer Karenzentschadigung analog § 74 Abs. 2 HGB bin.
4.2 Gewinnverteilung im ,,Freiberufler"- und ,,Misch"Versorgungszentrum (einschl. Provisionierung) 28 Die Frage der berufsrechtlichen Zulassigkeit, und nur darum geht es an dieser Stelle, hangt ganz wesentlich von der gewahlten Gesellschafts- und Organisationsform ab. 29 Wird das ,,Freiberufler-MVZ" in Form einer juristischen Person des Privatrechts betrieben, werden wohl auch die Einnahmen der Gesellschaft zugeordnet
BGH, Urt. v. 22.10.1997 - XII ZR 142/95, MDR 1998, 94; OLG Oldenburg, Urt. v. 24.11.1988 - 14 U 42/88, NJW-RR 1990, 84; siehe aber auch BGH, Urt. v. 06.06.1997 - V ZR 322/95, MDR 1997, 923, kein VerstoC, wenn eine Rente als Gegenleistung fur den Verkauf einer Apotheke die Verpflichtung zur Rentenzahlung die Grenzen des § 9 ApoG einhalt; partiarische Darlehen in diesem Zusammenhang sind im Ubrigen dem Bankgewerbe vorbehalten, § 1 Abs. 1 Nr. 2 KWG i.V.m. § 32 KWG. Ratzel
5. AuBenauftritt des Versorgungszentrums
143
und wird der Gewinn einheitlich festgestellt. Mit Einnahmenpooling hat dies nichts zu tun, weil es nur ein Rechtssubjekt gibt. Angenommen, man hat in dieser Gesellschaft noch andere nicht-arztliche Gesellschafter, wobei nur die in § 23 b MBO Genannten in Frage kommen, wird auch dann grundsatzlich der Gewinn innerhalb der Gesellschaft festgestellt. Die Apothekenproblematik tritt hier nicht auf, weil die Apotheke nur als GbR oder oHG organisiert sein kann. 30 Berufsrechtlich interessant wird die Sache erst bei der Gewinnverteilung. Bewirkt die Gewinnverteilung im Ergebnis eine unzulassige Vorteilsgewahrung gegen Entgelt i.S. von § 31 MBO, ist sie unzulassig25.1st das MVZ in der Weise organisiert, dass die Vertragsarzte und z.B. eine Apotheke in einer GbR organisiert sind, waren wiederum die Beschrankungen des Apothekenrechts zu beachten (s.o. zu3). 31 Ware das MVZ so organisiert, dass nicht-arztliche Gesellschafter den Ertrag der Vertragsarzte im wesentlichen abschopfen, so dass diese nur noch als ,,Strohmanner" der anderen Gesellschafter erscheinen, ahnelt die Konstruktion derjenigen, die sowohl der BGH als auch das BayObLG fur unzulassig eingestuft haben. Ob sie deckungsgleich entschieden werden musste, muss offen bleiben, denn diese Vertragsarzte haben sich ihrer Selbststandigkeit bewusst in einer vom Gesetzgeber jedenfalls nicht ausgeschlossenen Organisationsform beraubt. Dann verdienen sie moglicherweise im Ergebnis auch nicht den Schutz des Berufsrechts. 32 Sieht man in dem berufsrechtlichen Verbot der Vorteilsnahme und -gewahrung fur Gesundheitsdienstleistungen durch Arzte das Schutzgut hingegen nicht nur in der Lauterkeit des Berufsstands und der Abwehr sachfremder Erwagungen bei der Patientenbetreuung, sondern auch einen konkreten Beitrag zum Verbraucherschutz, bleibt es bei der berufsrechtlich relevanten Priifung der Gewinnverteilung.
5. AuBenauftritt des Versorgungszentrums26 5.1 Differenzierte Betrachtung entsprechend der Organisationsform 33 Grundsatzlich ist zwischen der Freiberufler-Variante und dem Angestellten-MVZ zu unterscheiden. Wird das Versorgungszentrum von Vertragsarzten in der reinen Freiberuflervariante betrieben, unterliegen diese Vertragsarzte beziiglich Werbung, Information und AuBenauftritt uneingeschrankt den Vorschriften der Berufsordnung. Handelt es sich um die Angestelltenvariante, betrieben von einem nicht-arztlichen Trager (z.B in Form einer juristischen Person) liegt nach der Rechtsprechung des BGH27 bereits in der Duldung der berufswidrigen Handlung durch den Arzt der WettbewerbsverstoB, den sich die juristische Person (bzw. in dem hier interessierenden Zusammenhang der nicht-arztliche Trager des Versor25 26 27
Vgl. BGH, Urt. v. 20.03.2003 - III ZR 135/02, MedR 2003, 459 zum Kostenausgleich Anasthesist/Operateur. Ratzel/Lippert, MedR 2002, 607 ff. BGH, Urt. v. 14.04.1994 - I ZR 12/92, MedR 1995, 113; LG Hamburg, Urt. v. 09.11.1994 - 315 O 240/94, MedR 1995, 82; Landesberufsgericht beim OVG Rh.-Pf., Urt. v. 27.04.1994 - LBGH A 12498/93, MedR 1995, 125. Ratzel
144
Kapitel VII. Berufsordnungsrecht im medizinischen Versorgungszentrum
gungszentrums) zu eigen macht. Deshalb soil die juristische Person "Storer" i.S. von § 1 UWG a.F., jetzt §§ 3 ff. sein (s.o. Kap. VII. 1.2). 34 Im Ubrigen sollte man sich aber auch vor Uberinterpretationen hiiten. Diejenigen, die bereits "vom Ende des Werbeverbots" sprechen, ubersehen, dass das BVerfG nie Zweifel befordert hat, verkammerte Berufe diirften derartigen Beschrankungen nicht unterliegen28. Entscheidender ist, und dies kommt in der neueren Rechtsprechung des BVerfG noch deutlicher als fruher zum Vorschein, dass jedwede Einschrankung an Art. 12 Abs. 1 GG zu messen ist und daher nur Bestand haben kann, wenn wichtige Gemeinwohlbelange geschiitzt werden sollen. Reine berufsstandische Zielvorstellungen, wie das Bild des Berufsangehorigen aussehen solle, rechtfertigen derartige Einschrankungen regelmaBig nicht29.
5.2 Information versus Anpreisung 35 Die Beschrankung anpreisenden Verhaltens gilt als Wesenszug freier Berufe30. Im Laufe der Zeit sind die einzelnen Vorschriften immer weiter differenziert worden. Wahrend § 27 MBO (n.F.) das Verbot berufswidriger Selbstdarstellung postuliert, enthielten § 28 MBO (a.F.) und die Regelungen in Kapitel D I Nrn. 1-5 Ausnahmeregelungen fur Spezialbereiche. Das Verbot der Fremdwerbung (Werbung fur Dritte) wird in den §§ 33, 34 und 35 MBO angesprochen. Interkollegiale Werbeaspekte sind auBerdem in § 31 MBO von Bedeutung. 36 Weitere wichtige werbebeschrankende Vorschriften finden sich im Gesetz iiber die Werbung auf dem Gebiete des Heilwesens (HWG). Dessen Vorschriften konnen sich seit den Anderungen der MBO auf dem 105. Deutschen Arztetag in Rostock 2002 weit einschneidender auf Arzte und letztlich auch Versorgungszentren auswirken. Wurde bisher namlich die Auffassung vertreten, ein durch arztliches Berufsrecht gedecktes Verhalten konne per definitionem schon keinen VerstoB gegen das HWG beinhalten31, lasst sich dies angesichts der offenen Fassung von § 27 MBO (n.F.) nur noch schwer begriinden. 37 Das BVerfG hat im Ubrigen das generelle Werbeverbot alter Pragung dahingehend relativiert bzw. verfassungskonform ausgelegt, dass dem Arzt nur berufswidrige Werbung untersagt werde, nicht hingegen jede Art von werbender Tatigkeit32. 28
29 30
31 32
BVerfGE 85, 248, 261; Beschl. v. 21.04.1993 - 1 BvR 166/89, M e d R 1993, 2988; Beschl. v. 11.07.2000 - 1 BvR 547/99, MedR 2000, 523; Jaeger AnwBl. 2000, 475, 481; insbesondere ist vor einer unkritischen Ubernahme von Entscheidungen zum anwaltlichen Berufsrecht zu warnen, da berufstypische Besonderheiten bestehen, so auch OLG Hamburg, Urt. v. 07.11.1996 - 3 U 81/96, M e d R 1997, 177 ff. Jaeger AnwBl. 2000, 475, 480; BVerfGE 94, 372 (Apotheker); BVerfGE 98, 49 ff. (Anwaltsnotare und Wirtschaftsprufer). Zum Begriff siehe Koch, Kommunikationsfreiheit und Informationsbeschrankungen durch das Standesrecht der Arzte in der Bundesrepublik Deutschland und den Vereinigten Staaten von Amerika, 1991, S. 13; vgl. ferner Rieger in Rieger (Hrsg.), Lexikon des Arztrechts 2. Aufl. 2001, ,,Wettbewerbsverbot", Rn. 10 ff. Ring in Bulow/Ring, § 12 Rdnr. 4; Doepner, § 12 Rdnr. 11. BVerfG, Beschl. v. 19.11.985 - 1 BvR 934/82, N J W 1986, 1533; BVerfG, Beschl. v. 21.04.1993 - 1 BvR 166/89, MedR 1993, 348 ff. Ratzel
5. AuBenauftritt des Versorgungszentrums
145
Neben der arztzentrierten Sicht erfahrt die Problematik durch die starkere Gewichtung des Informationsanspruchs des (potentiellen) Patienten eine gegeniiber der friiheren Rechtslage offenere Wertung33. Reine anpreisende Werbung bleibt jedoch wie friiher angreifbar. Unter "Anpreisen" wird eine besonders nachdriickliche Form der Werbung verstanden34 (Blickfangwerbung, Verwendung von Superlativen, vergleichende Werbung, Eigenlob, Bezugnahme auf Empfehlungsschreiben und Danksagungen).
5.3 Die formliche Ankundigung des MVZ Fur rein vertragsarztliche Versorgungszentren, fur deren vertragsarztliche Mitglie- 38 der die Berufsordnung unmittelbar Geltung beansprucht, ist § 27 Abs. 4 MBO von Bedeutung. Diese Vorschrift schafft einheitliche Vorgaben fiir jedwede Form der Ankiindi- 39 gung, sei es auf der Homepage, in Anzeigen und eben auch auf dem Praxisschild bzw. Eingangsschild des MVZ. Die friiher vorgesehene Beschrankung auf ein Schild ist weggefallen. Ob ein Schild zur besseren Kenntlichmachung in der Dunkelheit beleuchtet werden darf, wird unterschiedlich beurteilt35. Die ablehnenden Entscheidungen aus friiherer Zeit sind wenig iiberzeugend. Wer die entgegen gesetzte tibung in anderen Landern, z.B. Osterreich oder auch Frankreich kennt, weiB, dass derartige Hinweisschilder kaum geeignet sind, dem arztlichen Ansehen zu schaden. Vielmehr helfen sie dem ortsunkundigen Patienten, rechtzeitig einen fiir ihn zustandigen Arzt zu finden. Fiir Versorgungszentren in nicht- oder nicht ausschlieBlich arzflicher Tra'gerschaft gilt die MBO wie ausgefiihrt nur mittelbar iiber den Storerbegriff. Dennoch wird man beziiglich der Arztbezeichnungen die entsprechenden Vorgaben der MBO beachten, zumal diese Art des Versorgungszentrums mit Ausnahme des Anwendungsbereichs des HWG und des UWG in der AuBendarstellung relativ frei sein wird. Aus § 27 Abs. 4 MBO ergibt sich, dass lediglich eine Verwechslungsgefahr 40 hinsichtlich solcher Qualifikationen ausgeschlossen werden soil, die nicht von einer Arztekammer verliehen werden. Demgema'B diirfen Arzte heute auf die von So hat der Sachverstandigenrat fur das Gesundheitswesen in seinem Jahresgutachten 2000/2001 eine verstarkte Beteiligung der Patienten durch Information gefordert, S. 151 ff., BT.-Drucks. 14/5660. vgl. dazu jetzt § 140 f SGB V i.d.F. des GMG sowie Hart in Rieger (Hrsg.), Lexikon des Arztrechts, 2. Aufl. 2003, ,,Patientenrechte" m.w.N.; Hart, GGW 2005, 7 ff. Landesberufsgericht fur Heilberufe beim Hess. VGH, Urt. v. 29.1.79, Heile u.a., Sammlung von Entscheidungen der Berufsgerichte fur die Heilberufe A 2.13 Nr. 4.8, Anpreisung sei eine gesteigerte Form der Werbung, insbesondere eine solche mit reiBerischen oder marktschreierischen Mitteln; z.B. engagierte Betreuung in familiarer Atmosphare rund um die Uhr, OLG Munchen, Urt. v. 06.07.1989 - 29 U 2035/89, WRP 1990, 127. Ablehnend OVG Hamburg, Beschl. v. 14.03.1988 - Bf VI 8/87, NJW 1988, 2968; OVG Luneburg, Urt. v. 15.08.1988 - 8 A 45/87, NJW 1989, 1562; zustimmend fur das Hinweisschild eines Rechtsanwalts, allerdings nur mit "dezenter" Beleuchtung, OLG Dusseldorf, NJW-RR 1988, 101. Ratzel
146
41
42
43
44
Kapitel VII. Berufsordnungsrecht im medizinischen Versorgungszentrum
ihnen ausgeiibte Akupunktur36 hinweisen. Als zulassig wird auch ein Hinweis auf solche Qualifikationen anzusehen sein, deren Berechtigung der Arzt aufgrund der §§ 135 ff. SGB V erworben hat. Selbst die Bezeichnung als "Spezialist fur ...." ist vom BVerfG37 im Falle eines fiir eine Klinik arbeitenden Arztes nicht beanstandet worden, wenn sie der Wahrheit entsprach. In Informationsbroschiiren und damit auch auf der Homepage konnen besondere Untersuchungsmethoden38, spezielle Sprechstunden, aber auch Informationen zum Gesundheitswesen bzw. allgemeine medizinische Erkenntnisse enthalten sein. Auch eine Darstellung des MVZ-Profils bzw. Vorstellung der einzelnen MVZ-Mitarbeiter (selbst mit Photo)39 ist zulassig. Dies kann gewisse Zustandigkeitsregeln umfassen, Organisationsablaufe, aber auch Fremdsprachenkenntnisse, wenn das Versorgungszentrum ein entsprechendes Klientel aufzuweisen hat oder in einem Umfeld gelegen ist, das einen hohen Auslanderanteil aufweist. Nach den Interpretationshilfen der BAK sollen hingegen Hinweise auf Apotheken oder andere Praxen (mit Ausnahme der Vertretung) unzulassig sein, da diese keine praxisbezogene Information darstellen40. Aus anderem Zusammenhang wird jedoch deutlich, dass diese Einschrankung nicht fiir den Praxisverbund und wohl auch nicht fiir eine eventuelle Teilnahme im Rahmen der integrierten Versorgung gilt. Auf diese darf selbstverstandlich hingewiesen werden (eventuell auch mit link)41, ebenso wie der Verbund eine eigene Homepage einrichten kann. Unzulassig sind Hinweise auf Hersteller pharmazeutischer Erzeugnisse, Medizinprodukte und andere Waren der Gesundheitsindustrie42 unter dem Aspekt der Fremdwerbung. Auf die eigene technische Ausstattung eines MVZ darf hingegen hingewiesen werden, sofern unangebrachte oder irreftihrende ,,Superlative" vermieden werden. Stellen Unternehmen einem MVZ kostenlos Platz fiir eine Homepage zur Verfiigung, muss das MVZ beachten, dass es damit nicht fiir die Produkte der Firma werben darf (§ 34 MBO); seine Homepage muss daher frei von Werbebannern und Pop-up Fenstern bleiben. 36 37 38
39
40
41 42
BVerwG, Urt. v. 05.04.2001 - 3 C 25/00, NJW 2001, 3425. BVerfG, Beschl. v. 23.07.2001 - 1 BvR 873/00, NJW 2001, 2788. Landesberufsgericht fiir Arzte Stuttgart, Urt. v. 18.01.1995 - Bf-Liste Nr. 8/93, MedR 1996, 387: verschickt ein Augenarzt eine Patienteninformation, bei der die sachliche Information tiber eine neue Behandlungsmethode einschlieBlich moglicher Komplikationen im Vordergrund steht, so miissen Werbeeffekte fur den Arzt hingenommen werden, sofern er seine Leistung nicht anpreist, sondern lediglich zu erkennen gibt, dass er die neue Methode beherrscht. Das Berufsrecht geht als lex specialis insoweit dem H W G vor, solange nicht fur eine bestimmte Methode geworben wird, also sich der Arzt z.B. in Berufskleidung bei der Behandlung eines Patienten ablichten lasst. Ob die Theorie von der lex specialis in diesen Fallen auch weiterhin vertreten werden kann, ist fraglich (s.o.). In bestimmten Ausnahmefallen wird es jedoch zulassig sein, eine Auswahl von Spezialeinrichtungen zu benennen, wenn das benotigte Produkt (Rezepturarzneimittel, besondere Prothese) nicht allgemein erhaltlich ist. Hierzu Rieger, M e d R 1998,75 ff. und Beschl. der BAK, DAB1. 1999, C 169. Erganzend ist auf die Vorschriften des H W G zu achten, da die Homepage nicht nur von Fachkreisen eingesehen werden soil; siehe auch Frehse, N Z S 2003, 263 ff. Ratzel
5. AuBenauftritt des Versorgungszentrums 45
147
Einzelne links zu Unternehmen sind im Allgemeinen unzulassig. Eine Verlinkung mit unterschiedlichen Institutionen des Gesundheitswesens, Selbsthilfegruppen und Informationsanbietern diirfte hingegen nicht zu beanstanden sein. Das Versorgungszentrum muss allerdings darauf achten, dass es die Inhalte der verlinkten Seite mit zu verantworten hat, wenn er nicht einen disclaimer anbringt43. Wenn ein MVZ eine Homepage ins Netz stellt, miissen die Pflichtangaben nach § 6 Teledienstgesetz (TDG) leicht erkennbar, unmittelbar erreichbar und standig verfugbar sein. Es handelt sich um den Namen, Anschrift, Telefon- und -faxnummer, die email-Adresse, die gesetzliche Berufsbezeichnung und die Angabe des Staates, in welchem sie verliehen wurde. Ferner sind Namen und Anschriften der zustandigen Arztekammer und der Kassenarztlichen Vereinigung, der ein MVZ-Arzt als Mitglied angehort, anzugeben. SchlieBlich sind die berufsrechtlichen Regelungen (also die Berufsordnung der jeweiligen Arztekammer), denen der Arzt unterworfen ist, anzugeben und wo sie zuganglich sind. Es wird fur empfehlenswert gehalten, auf die Homepage der jeweiligen Korperschaft einen link zu legen. Begriffe wie "Arztehaus"44, ,,Arztezentrum"45, "Gesundheitszentrum", 46 "Schmerzambulanz" oder auch "Rontgen-Institut" sind mittlerweile durchgangig fur unzulassig erklart worden46. Zweifelsfrei darf sich aber ein ,,Mini-MVZ" aus etwa zwei Vertragsarzten ,,Medizinisches Versorgungszentrum" nennen. Inwieweit dies auf die Rechtsprechung beztiglich der vorgenannten Modelle Einfluss haben wird, bleibt abzuwarten. Dies ist insoweit interessant, als man bisher fur die Bezeichnung ,,Zentrum" eine gewisse GroBe gefordert hat47, andernfalls die Gefahr der Irrefiihrung des Patienten/Verbrauchers bestiinde48.
43
44 45
46
47
48
L G M u n c h e n I, Urt. v. 25.05.2000 - 4 H K O n 6543/00, M M R 2000, 566; L G Hamburg, Urt. v. 12.05.1998 - 312 O 85/98; L G Frankfurt, Urt. v. 27.05.1998 - 312 O 173/97, N J W C o R 1999, 111; siehe auch § 5 Abs. 1-3 T D G . LG Cottbus, Urt. v. 27.08.1996 - 3 I 154/96, NJW 1997, 2458. BG HeilB OLG Munchen Beschl. v. 15.1.1985-BG-A-13/84; ebenso Urt. v. 25.4.2001BG-A 1/2001 "Orthopadisches Behandlungszentrum". S.o. Kap. I. 5; OVG Hamburg, Urt. v. 21.07.1987 - Bf VI 60/86, NJW 1988, 1542; BVerwG, Beschl. v. 26.08.1988 - 1 B 9/88, MedR 1989, 2002; weitere Falle: "Institut fur bandscheibenbedingte Erkrankungen"; Landesberufsgericht fur Arzte Stuttgart, Heile u.a. A 1.14 Nr. 4.5; "Spezialgebiet Enddarm- und Beinleiden" oder "Spezialgebiet Proktologie und Phlebologie", Berufsgericht fur Heilberufe beim VG Koln, Heile u.a. A 2.13 Nr. 1.16; OLG Dusseldorf, GRUR 1989, 120, "Kosmetische Chirurgie" und "Psychosomatische Medizin"; LG Hamburg, NJW-RR 2001, 259, cytologisches Labor zwar berufsrechtlich bei praxisorganisatorischen Belangen zulassig, aber VerstoB gegen § HNr.6HWG. Nachweise bei Baumbach/Hefermehl/Kohler, UWG, 23. Aufl., § 4 Rn. 1.166, § 5 Rn. 5.44, 5.46. O L G Munchen, Urt. v. 11.11.2004-29 U 4629/04, unzulassige Bezeichnung als ,,Brustzentrum". Ratzel
148
Kapitel VII. Berufsordnungsrecht im medizinischen Versorgungszentrum
6. Schweigepflicht Grundsatzlich unterliegen im medizinischen Versorgungszentrum tatige Arzte, 47 seien sie Vertragsarzte oder angestellte Arzte, der Schweigepflicht49 wie andere Arzte auch. Auch im Verhaltnis zu anderen Mitgliedern des MVZ (Heilmittelerbringer, Apotheken etc.) diirfen sie ohne Zustimmung des Patienten keine Geheimnisse offenbaren. Insbesondere haben sie im MVZ dafiir Sorge zu tragen, dass die von ihnen erhobenen Daten vor dem unbefugten Zugriff Dritter geschiitzt sind. Gegeniiber einem nicht-arztlichen Trager sind sie jedoch insoweit zur Offenbarung und Aufbereitung berechtigt und verpflichtet, als dieser diese Daten zur Leistungsabrechnung, Qualitatssicherung oder Auskunft gegeniiber Dritten (z.B. MDK) benotigt (vgl. §§ 294 ff. SGB V). Die Rechtslage ist insoweit mit der Situation im Krankenhaus vergleichbar.
7. Freie Arztwahl 48 Im medizinischen Versorgungszentrum ist eine freie Arztwahl nicht verpflichtend. Nur das Versorgungszentrum nimmt an der vertragsarztlichen Versorgung toil, nicht die in ihm tatigen Arzte. Dementsprechend bestimmt das MVZ (unbeschadet der Fachgebietsgrenzen), wer den Patienten behandelt. Auch hier ist die Situation mit den Gegebenheiten im Krankenhaus vergleichbar, in dem der Patient nur dann Anspruch auf Behandlung durch einen bestimmten Arzt hat, wenn zuvor eine Wahlleistungsvereinbarung zustande gekommen ist.
49
Dazu zuletzt Parzeller u.a., DAB1 2005, A 289. Ratzel
Kapitel VIII. Rechte und Pflichten aus dem Zulassungsstatus
1. Wirkungen von Zulassung und Genehmigung 1.1 Das Versorgungszentrum in der (reinen) Angestelltenvariante Soweit ein Versorgungszentrum ausschlieBlich mit angestellten Arzten gebildet wird, ergeben sich hinsichtlich der Rechte und Pflichten aus dem Zulassungsstatus (von noch zu erorternden Einzelheiten abgesehen) insofern keine Besonderheiten, als gemaG § 72 Abs. 1 S. 2 SGB V die Vorschriften des 4. Kapitels auf medizinische Versorgungszentren entsprechend Anwendung finden, soweit sich diese auf Arzte beziehen und nichts Abweichendes bestimmt ist1.
1.2 Das Versorgungszentrum in der (reinen) Vertragsarztvariante Auch wenn dies nicht Idealbild des Gesetzgebers gewesen ist, gilt Entsprechendes fur die Sachverhaltsgestaltung, bei der niedergelassene Vertragsarzte gemeinsam ein Versorgungszentrum griinden, ohne auf ihre Zulassung zu verzichten und ein Anstellungsverhaltnis oder Beschaftigungsverhaltnis zum Versorgungszentrum einzugehen2. Da hier mangels Verzichts die individuelle Zulassung weiter besteht, wird diese durch die Zulassung des Versorgungszentrums als Institution notwendig ,,iiberlagert". Fur die Teilnahmeform der Institution des medizinischen Versorgungszentrums ist nicht von Erheblichkeit, ob in diesem Angestellte oder Vertragsarzte tatig sind3. Ob sich die ein derart gestaltetes Versorgungszentrum grundenden Vertragsarzte in Form einer BGB-Gesellschaft oder einer Partnerschaftsgesellschaft zusammenschlieBen (miissen)4, ist nach der hier vertretenen Auffassung nicht zwingend erforderlich; denkbar ist, dass auch nur einer der Vertragsarzte als ,,Griinder" im Sinne des § 95 Abs. 1 S. 3, 2. Hs. SGB V auftritt. Auf der Griinderebene ist die Antragstellung auf Zulassung eines Versorgungszentrums auch nur durch einen 1 2 3 4
Vgl. dazu auch Moller, GesR 2004, 456 ff.; zum Folgenden vgl. auch Kap. III. 5. Ebenso Altendorfer u.a., a.a.O., S. 34; a.A. wohl Quaas, F&W 2004, 306; Scholz, GesR 2003,371. ygl. Schirmer, a.a.O., S. 26; Behnsen, das Krankenhaus 2004, 699; Kirchhoff, NiedersAB1 5/2004, 74; Peikert, ZMGR 2004, 217. So Behnsen, das Krankenhaus 2004, 699. Dahm
150
Kapitel VIII. Rechte und Pflichten aus dem Zulassungsstatus
(zugelassenen) Vertragsarzt moglich. Auf der Betriebsebene benotigen die sich so zusammenschlieBenden Arzte allerdings gema'B § 33 Abs. 2 S. 1 Arzte-ZV eine zusatzliche Genehmigung durch den Zulassungsausschuss, da diese mit der Zulassung des Versorgungszentrums als solche nicht erteilt ist und die gemeinsame Ausiibung vertragsarztlicher Tatigkeit gema'6 § 33 Abs. 2 S. 2 SGB V der vorherigen Genehmigung bedarf. Dies wiirde bedeuten, dass der Zusammenschluss von Vertragsarzten im Sinne gemeinsamer Zwecksetzung (im Sinne einer BGBGesellschaft, bei entsprechender Eintragung auch einer Partnerschaftsgesellschaft, andernfalls nicht von ,,gemeinsamer" Ausiibung vertragsarztlicher Tatigkeit im Sinne notwendiger Zwecksetzung gesprochen werden kann) nur auf der Betriebsebene gegeben ist, nicht aber auf der Betreiberebene. Dies kann insoweit Auswirkungen auf die Haftung haben. Soweit in dem Zusammenhang die Auffassung vertreten wird, in der ,,Vertragsarztevariante" konnten sich Nichtarzte nicht als Grander eines medizinischen Versorgungszentrums beteiligen5, erschlieBt sich dies jedenfalls nicht aus dem Gesetz. Das Gesetz unterscheidet nach hiesiger Auffassung mit der notwendigen Eindeutigkeit zwischen der Grander- und der Betriebsebene; dies wiederum hat auch nichts mit der Frage zu tun, ob der Betrieb von Versorgungszentren unter gleichzeitiger Tatigkeit von Angestellten und Vertragsarzten nebeneinander moglich ist (dazu noch unten). Entscheidend fur die Vertragsarztvariante ist - auch hinsichtlich der Haftung -, dass die insofern tatig werdenden Vertragsarzte allein auf Grund ihrer vertragsarztlichen Zulassung nicht, jedenfalls nicht zwingend in eine AuBenhaftung kommen, da infolge der Zulassung des Versorgungszentrums ausschlieBlich das Versorgungszentrum als solches und damit der Grander bzw. Trager dieser Einrichtung haftet; dies ist eine Folge der statusrechtlichen Zulassungsentscheidung, die (s. unten) auch von Relevanz im Hinblick auf die Honorarabrechnung und Wirtschaftlichkeitspriifung ist6. Die ausschlieBliche Haftung des medizinischen Versorgungszentrums als solches resultiert mithin vertragsarztrechtlich aus dem durch die Zulassung des Versorgungszentrums vermittelten Status und die dadurch eintretende ,,Uberlagerung", so dass sich die Haftung - jedenfalls soweit sich diese aus der beruflichen Betatigung innerhalb des Versorgungszentrums ergibt - allein auf das medizinische Versorgungszentrum und dessen Betreiber bzw. Trager konzentriert. Dieses Ergebnis lasst sich auch durch die Uberlegung tragen, dass der in einem Versorgungszentrum tatige Vertragsarzt infolge der tiberlagerung bzw. Konzentration auf das Versorgungszentrum seine vertragsarztliche Tatigkeit (trotz Fortbestehens der Zulassung) im Sinne des § 95 Abs. 5 SGB V nicht mehr ausiibt, denn die grundsatzlich fur den zugelassenen Vertragsarzt bestehende Teilnahmepflicht7 wird insoweit ebenfalls durch das Zusammenwirken der Zulassung als Vertragsarzt und als Versorgungszentrum auf Letzteres bezogen.
5 6 7
So Behnsen, das Krankenhaus 2004, 698; a.A. Ratzel, ZMGR 2004, 64 sub II.3. Vgl. fllr die Gemeinschaftspraxis Engelmann, ZMGR 2004, S. 7; Dahm in Rieger (Hrsg.), Lexikon des Arztrechts, 2. Aufl. 2003, ,,Honorarberichtigung", Rn. 31 f. Vgl. KassKomm Hess, 2000, § 95 Rn. 60. Dahm
1. Wirkungen von Zulassung und Genehmigung
151
Zwar sieht § 95 Abs. 5 SGB V das Ruhen der Zulassung im Nichtausiibungsfall nur fur den Fall vor, dass die Wiederaufnahme der Tatigkeit in angemessener Frist zu erwarten ist; diese Voraussetzung kann aber bei teleologischer Reduktion des § 95 Abs. 5 SGB V als erfiillt angesehen werden, da sich dies aus dem Normzweck der Moglichkeit einer Betatigung von Vertragsarzten in medizinischen Versorgungszentren rechtfertigt. Gleichwohl ist zuzugestehen, dass man in dieser Frage auch anderer Auffassung sein kann8. Die Problemstellung zahlt zu den von Behnsen9 angesprochenen offenen Fragen der gesetzgeberischen Umsetzung, welche ,,deshalb Raum fur interdisziplinare, kreative Ausgestaltung vor Ort" lassen. Folgt man andererseits der Auffassung, dass das medizinische Versorgungszentrum auch in der Gestaltungsform der Mitgliedschaft von Vertragsarzten Anspruchsteller hinsichtlich der Vergiitung und der Teilnahme an der Honorarverteilung ist10, dann ist jedenfalls die hier vorgenommene Zuordnung folgerichtig.
1.3 Das Versorgungszentrum mit angestellten Arzten und Vertragsarzten (Mischform) Uberwiegend wird die Auffassung vertreten, dass ein Versorgungszentrum nur in der einen oder anderen Reinform entweder mit angestellten oder mit Vertragsarzten betrieben werden konnte11. Gegen eine derartige Restriktion spricht bereits, dass Nr. 38c BPRL-A ausdriicklich sogar ,,eine gleichzeitige Tatigkeit als Vertragsarzt und als angestellter Arzt in einem medizinischen Versorgungszentrum" als moglich erachtet. Andererseits wird im Ergebnis zu recht aus der fehlenden Gesetzesregelung (und Begriindung) einerseits und aus der Tatsache der offenen Gestaltung der Versorgungszentren, die sich nach § 95 Abs. 1 S. 3 SGB V aller zulassigen Organisationsformen bedienen konnen, gefolgert, dass die Vorgabe ,,als Angestellte oder Vertragsarzte" in § 95 Abs. 1 S. 2 SGB V nicht als ,,entweder/oder", sondern als ,,und/oder" im Sinne eines gleichberechtigten Nebeneinander zu interpretieren ist12. In welcher Rechtsform etwa Vertragsarzte neben angestellten Arzten tatig werden, bleibt ihrer Organisationsfreiheit vorbehalten, sofern fiir sie die Grundsatze der Freiberuflichkeit gewahrt bleiben. Dies kann etwa dergestalt geschehen, dass sie als freie Mitarbeiter gefiihrt werden, ohne dass notwendig eine Qualifizierung als ,,Subunternehmer"13 erforderlich ware. Insofern ist die Sachlage ver-
8 9 10 11
12 13
So offenbar Schirmer, a.a.O., S. 15. Das Krankenhaus 2004, 702 ff. Insoweit auch Schirmer, a.a.O., S. 26. S.o. Kap. III. 5.; Wigge, MedR 2004, 128; Behnsen, das Krankenhaus 2004, 698; Scholz, GesR2003, 371, 373; Schirmer, a.a.O., S. 15; offen gelassen bei Ratzel, ZMGR 2004, 65; wie hier Altendorfer u.a., a.a.O., S. 37, 43; Zwingel/PreiBler, Kap. 4 Rn. 7; vgl. auch Peikert, ZMGR 2004, 215. Fiedler/Weber, NZS 2004, 363; vgl. auch Altendorfer u.a., a.a.O., S. 37, 43. So Altendorfer u.a., a.a.O., S. 43; a.A. Moller, GesR 2004, 459. Dahm
152
Kapitel VIII. Rechte und Pflichten aus dem Zulassungsstatus
gleichbar den Gemeinschaftspraxen, in denen neben Vertragsarzte auch Privatarzte tatig sind14. 10 Hinsichtlich der rechtlichen Folgen bleibt es auch hier bei der institutionellen Zulassung des medizinischen Versorgungszentrums und der damit eintretenden Zuordnung von genehmigten angestellten Arzten sowie von zugelassenen Vertragsarzten unter dem einheitlichen ,,Dach" des Versorgungszentrums (Uberlagerung)15. 11 Eine letztlich eher berufsordnungsrechtlich gepragte Frage ist die, ob es sich bei der Tatigkeit eines Vertragsarztes innerhalb eines zugelassenen Versorgungszentrums noch um eine ,,Niederlassung in eigener Praxis" handelt16, wie diese (dazu noch unten zum Berufsordnungsrecht) von verschiedenen Heilberufsgesetzen gefordert wird17. Ein Versorgungszentrum kann hierzu jedenfalls nicht ausdriicklich gerechnet werden. § 29 Abs. 2 HeilBG NW macht die Niederlassung in eigener Praxis aber davon abhangig, ,,soweit nicht gesetzliche Bestimmungen etwas anderes zulassen." Insofern kann § 95 Abs. 1 SGB V als entsprechende Offnungsklausel verstanden werden, die in anderen Bundeslandern in den einschlagigen Krankenhausgesetzen eine Entsprechung erfahrt, soweit nicht ohnehin eine Leistungserbringung auch in Form von juristischen Personen als zulassig geregelt worden ist. 12 Festzuhalten ist damit, dass auch in dieser Variante das Versorgungszentrum entsprechend den fur die Vertragsarzt-Variante aufgestellten Grundsatzen nach auBen in Erscheinung tritt und ggf. haftungsmaBig einzustehen hat; im Hinblick auf den Behandlungsvertrag mit den Patienten kommt auch dieser ausschlieBlich nur mit dem Versorgungszentrum und nicht mit den angestellten oder zugelassenen Arzten zustande18.
2. Honorarabrechnung und Vergiitung 13 Fiir die Abrechnung von Leistungen innerhalb eines medizinischen Versorgungszentrums gelten mangels besonderer Regelungen die fiir Vertragsarzte geltenden Vorschriften entsprechend. Dies folgt einmal aus der Generalverweisung des § 72 Abs. 1 S. 2 SGB V, dann aber auch aus § 95 Abs. 3 S. 3 SGB V, wonach die vertraglichen Bestimmungen iiber die vertragsarztliche Versorgung auch fiir medizinische Versorgungszentren verbindlich sind. Betroffen von der Vergiitungsfrage sind mehrere Ebenen:
14 15 16 17 18
Vgl. SG Miinchen, Urt. v. 08.05.2003 - S 43 KA 1869/01, MedR 2004, 235; Moller, MedR2003, 197. Behnsen, das Krankenhaus 2004, 699. Zweifelnd Schirmer, a.a.O., S. 15; vgl. Peikert, ZMGR 2004, 217. So § 29 Abs. 2 HeilBG NW i.d.F. v. 09.05.2000, GV. NW 2000, S. 403 ff. Vgl. Wigge, MedR 2004, 125, dazu noch unten Kap. XI. 2.; a.A. Scholz, GesR 2003, 371. Dahm
2. Honorarabrechnung und Vergiltung
153
• die gebtihrenordnungsmaBige Leistungserfassung, • die Honorarabrechnung als solche und die hierbei zu beachtenden Formlichkeiten, • der Vergiitungsanspruch des Leistungserbringers nach MaBgabe der Honorarverteilung. 2.1 Formlichkeiten der Honorarabrechnung Fiir die bei der Honorarabrechnung einzuhaltenden Formlichkeiten gelten die in den jeweiligen HonorarverteilungsmaBstaben (-vertragen) oder besonderen Regelungswerken der Kassenarztlichen Vereinigungen als Satzung im materiellen Sinn erlassenen Vorschriften19. Der HonorarverteilungsmaBstab hat damit den Charakter einer abstrakten Rechtsnorm20. Die medizinischen Versorgungszentren sind als solche nicht ,,Mitglieder" der Kassenarztlichen Vereinigungen. Die Mitgliedschaftsrechte gemaB § 95 Abs. 3 S. 2 SGB V beziehen sich auf die im Versorgungszentmm angestellten Arzte und Vertragsarzte. Das Versorgungszentrum ist aber insoweit unmittelbar in den Rechts- und Pflichtenkreis der Kassenarztlichen Vereinigung einbezogen, als das Versorgungszentrum nach dieser Vorschrift ausdriicklich ,,zur Teilnahme an der vertragsarztlichen Versorgung berechtigt und verpflichtet" ist; zu den Mitgliedsrechten in diesem Sinne gehort auch die Teilnahme an der Honorarverteilung21. Fiir die bei der Abrechnung einzuhaltenden Formlichkeiten sind die Vorgaben des Bundesmantelvertrag-Arzte (BMV-A) zu beachten, wo sich Einzelheiten hinsichtlich der Abrechnung vertragsarztlicher Leistungen in den §§42 ff. finden, sowie in §§ 295 ff. SGB V und den Richtlinien der Kassenarztlichen Bundesvereinigung zum EDV-Einsatz zum Zwecke der Arztabrechnung22. § 295 Abs. 1 SGB V verpflichtet Versorgungszentren ebenso wie die an der vertragsarztlichen Versorgung teilnehmenden Arzte und arztlich geleiteten Einrichtungen, in den Abrechnungsunterlagen fiir die vertragsarztlichen Leistungen die von ihnen erbrachten Leistungen einschlieBlich des Tages der Behandlung, bei arztlicher Behandlung mit Diagnosen, bei zahnarztlicher Behandlung mit Zahnbezug und Befunden maschinenlesbar aufzuzeichnen und zu iibermitteln. Hierzu gehoren auch die fiir die Abrechnung notwendigen Angaben (§ 295 Abs. 4 SGB V)23. Medizinische Versorgungszentren, die ohne Beteiligung der Kassenarztlichen Vereinigungen mit den Krankenkassen oder ihren Verbanden Vertrdge zu integrierten Versorgungsformen (§ 140 a SGB V) oder zur hausarztzentrierten Ver19 20 21 22 23
Clemens, MedR 2000, 17; Hess in Schnapp/Wigge, Handbuch des Vertragsarztrechts, 2002, § 15, Rn. 64; Peikert, ZMGR 2004, 220; Zwingel/PreiCler, Kap. 12 Rn. 1 ff. KassKomm-Hess, Mai 2003, § 85 SGB V, Rn. 52. Altendorfer u.a., a.a.O., S. 47; Zwingel/PreiBler, Kap. 12 Rn. 4. DAB1 2004, A 67. Zu Einzelheiten der Abrechnungsunterlagen vgl. Steinhilper in Schnapp/Wigge, Handbuch des Vertragsarztrechts, 2002, § 16, Rn. 6 ff.; Richtlinien der KBV zum EDVEinsatz zum Zwecke der Arztabrechnung i.d.F. v. 04.12.2003, DAB1 2004, A 67. Dahm
14
15
16
17
154
Kapitel VIII. Rechte und Pflichten aus dem Zulassungsstatus
sorgung (§ 73 b Abs. 2 SGB V) abgeschlossen haben, ubermitteln die vorgenannten Abrechnungsdaten in den genannten Fallen unmittelbar an die jeweiligen Krankenkassen im Wege elektronischer Dateniibertragung oder maschinell verwertbar auf Datentragern. 18 Aus dieser Vorschrift mit dem Bezug zur ,,hausarztzentrierten Versorgung"24 ergibt sich zudem, dass Versorgungszentren auch innerhalb des hausarztlichen Systems moglich sein miissen, da anderenfalls eine Teilnahme an der hausarztzentrierten Versorgung, von der der Gesetzgeber ja ausgeht, nicht oder nur unter Zuhilfenahme von griindungswilligen Facharzten moglich ware, was dem hausarztlichen Gedanken eher zuwider lauft. 19 GemaB §§35 Abs. 2, 42 Abs. 3 BMV-A hat der abrechnende Arzt bzw. das Versorgungszentrum eine ,,Sammelerklarung" abzugeben, mit der die sachliche Richtigkeit der Abrechnung bestatigt ist. Diese Sammelerklarung hat insofern erhebliche Bedeutung, als die Abgabe der Sammelerklarung und die hierin enthaltenen Daten Voraussetzung fur die Entstehung des Anspruchs des Vertragsarztes auf Vergiitung fur die von ihm erbrachten Leistungen sind. Gleichzeitig iibernimmt die Sammelerklarung die Funktion einer Garantie. Das vertragsarztliche Abrechnungssystem beruht nach standiger Rechtsprechung wegen der damit notwendigerweise verbundenen Datenmenge auf der Verpflichtung des Vertragsarztes zur ,,peinlich genauen Abrechnung". Die ordnungsgemaBe Leistungserbringung und die Abrechnung sind der Uberpriifung durch die Kassenarztlichen Vereinigungen nur in beschranktem Umfang zuganglich; dies muss bei dem von den Kassenarztlichen Vereinigungen ubernommenen Gewahrleistungsanspruch fur die Sicherstellung beriicksichtigt werden. Gegen den Grundsatz der peinlich genauen Abrechnung wird insbesondere verstofien, wenn Leistungen abgerechnet werden, die entweder nicht oder nicht vollstandig oder sofem sie ein Tatigwerden des bestimmten Arztes voraussetzen - nicht selbst erbracht worden sind25. Insoweit ergeben sich hinsichtlich der bei der Abrechnung einzuhaltenden formellen Grundsatze keine Abweichungen im Verhaltnis zu den von Vertragsarzten einzuhaltenden Regeln26. 20 Wegen der institutsmaBigen Ausrichtung eines Versorgungszentrums ist aber zu beachten, dass ebenso wie bei fachiibergreifenden Gemeinschaftspraxen regelmaBig von den Kassenarztlichen Vereinigungen eine Kennzeichnung verlangt wird, welcher der im Institut beschaftigten Arzte die entsprechende Leistung erbracht hat (§ 44 Abs. 6 BMV-A)27. Damit soil eine Uberpriifung im Hinblick auf die Einhaltung des Gebots der Fachgebietszugehorigkeit ermoglicht bzw. eine ent24 25
26 27
Dazu Altendorfer u.a., a.a.O., S. 54. BSG Urt. v. 24.11.1993 - 6 RKA 70/91, SozR 3 - 2500, § 95 SGB V, Nr. 4 S. 13; Steinhilper in Schnapp/Wigge, Handbuch des Vertragsarztrechts, 2002, § 16 Rn. 9; Peikert, MedR 2000, 352; Dahm in Rieger (Hrsg.), Lexikon des Arztrechts, 2. Aufl. 2001, ,,Falschabrechnung", Rn. 1 ff. So wohl auch Altendorfer u.a., a.a.O., S. 47. I.d.F. v. 22.10.2004, DAB] 2004, A 3219; vgl. auch 1.5 der Allg. Best, zum EBM 2000; ferner § 37 Abs. 3 BMV-A, § 22 Abs. 3 AEV i.d.F. v. 22.10.2004, DAB1 2004, A 3219 fur die Verordnung von Leistungen; Steinhilper, MedR 2004, 599; Zwingel/PreiBler, Kap. 12 Rn. 15. Dahm
2. Honorarabrechnung und Vergiitung
155
sprechende ,,Warnfunktion" ausgelost werden. Sofern innerhalb des Versorgungszentrums auf ,,einer Stelle" mehrere Vertragsarzte tatig sind, wird es zur Vermeidung eines VerstoGes gegen das UbermaGverbot in der Regel ausreichen, wenn die Kennzeichnung fur die jeweils auf der entsprechenden Stelle tatigen Arzte erfolgt, sofern nicht gleichzeitig eine Plausibilitatspriifung (§ 106a SGB V) im Hinblick auf die Einhaltung der Tatigkeitszeiten erfolgen soil. Besonderheiten gelten weiter, wenn innerhalb des Versorgungszentrums ,,genehmigungspflichtige Leistungen" erbracht werden. Fur die Erbringung und Abrechnung derartiger Leistungen ist eine besondere Genehmigung der Kassenarztlichen Vereinigung erforderlich; deren Notwendigkeit ergibt sich aus Vereinbarungen zwischen den Kassenarztlichen Vereinigungen und den Krankenkassenverbanden oder durch entsprechende Vorgaben in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses gemaB § 135 SGB V. Haufig, aber nicht zwingend, wird die Ankniipfung an das Vorliegen der Genehmigung mit dem Zulassungsbescheid der Zulassungsgremien verbunden. Dariiber hinaus muss von den Versorgungszentren bedacht werden, dass die Genehmigungstatbestande von ,,statusrelevanter Funktion" sein konnen, wenn es sich um fur das Fachgebiet wesentliche Leistungen handelt28. Dies hat zur Folge, dass die entsprechende Genehmigung als Abrechnungsvoraussetzung zu dem Zeitpunkt vorliegen muss, zu dem die Leistung erbracht wird; eine bloBe Antragstellung unter den Kautelen eines genehmigungsfahigen Tatbestandes reicht insoweit nicht aus; die Behandlung ist in den Kassenarztlichen Vereinigungen allerdings nicht einheitlich, da bis zur Erteilung der Genehmigung haufig geraume Zeit vergeht, die der Leistungserbringer nicht zu verantworten hat. Die Abrechnung des medizinischen Versorgungszentrums wird in der Regel iiber eine einheitliche KV-Abrechnungsnummer erfolgen29. In der Praxis kann auch mangels entsprechender Erfahrungen zum gegenwartigen Zeitpunkt - davon ausgegangen werden, dass wie schon heute bei institutsmaBig im Krankenhaus erbrachten Leistungen fur die jeweils angestellten Arzte (nach Mafigabe der besetzten ,,Arztstelle") bzw. fiir die Vertragsarzte eine ,,Unternummer" erteilt wird, welche eine Zuordnung des Abrechnungs- zum Leistungsgeschehen ermoglicht. Die Abrechnung des medizinischen Versorgungszentrums als solche hat nach der hier vertretenen Auffassung der ,,Trager" als im Rechtsverkehr nach auBen auftretender ,,Leistungserbringer" zu verantworten30 und nicht der ,,arztliche Leiter" bzw. die im Einzelnen angestellten oder fiir das Versorgungszentrum tatigen Vertragsarzte31. Dies ergibt sich (s.o.) in entsprechender Anwendung von § 120 Abs. 1 S. 3 SGB V, wonach auch die den ermachtigten Krankenhausarzten zustehende Vergiitung vom Krankenhaustrager mit der Kassenarztlichen Vereinigung abgerechnet wird.
BSG, Urt. v. 18.03.1998 - B 6 KA 23/97 R, SozR 3-2500, § 135 SGB V, Nr. 9 S. 42; Urt. v. 06.09.2000 - B 6 KA 36/99 R, SozR 3-2500, § 135 SGB V, Nr. 15 S. 77. Vgl. DKG, Hinweise zur Griindung medizinischer Versorgungszentren nach § 95 SGB V, S. 28; KassKomm-Hess, August 2004, § 95 SGB V, Rn. 9b. Zutreffend KassKomm-Hess, August 2004, § 95 SGB V, Rn. 9b; Orlowski, Gesundheits- und Sozialpolitik, 11-12/2004, 71. A.A. Schirmer, a.a.O., S. 33. Dahm
21
22
23
24
156
Kapitel VIII. Rechte und Pflichten aus dem Zulassungsstatus
25
Es ist deshalb konsequent, wenn die Richtlinien zum Inhalt und zur Durchfiihrung der Abrechnungs-(Plausibilitats-)prufungen der Kassenarztlichen Vereinigungen und der Krankenkassen gemaB § 106a Abs. 6 S. 1 SGB V32 auf medizinische Versorgungszentren als solche Anwendung finden33. 26 Damit sind die fur das Versorgungszentrum tatigen angestellten Arzte oder Vertragsarzte gleichwohl hinsichtlich der Leistungserbringung und der Richtigkeit ihrer Abrechnung aus der Verantwortung nicht entlassen, da sie als Mitglieder der Kassenarztlichen Vereinigung fur eine fehlerhafte Abrechnung jedenfalls disziplinarisch in Anspruch genommen werden konnen (dazu noch unten). 27 Fur die Abrechnung von Versorgungszentren, in denen neben angestellten Arzten auch Vertragsarzte tatig sind, ergibt sich nach der hier vertretenen Auffassung jedenfalls fiir die Rechnungslegung gegeniiber der Kassenarztlichen Vereinigung nichts Besonderes. Auch hier tritt das Versorgungszentrum gegeniiber der Kassenarztlichen Vereinigung abrechnungstechnisch als Einheit auf34. Die interne Behandlung der Gesamtvergiitung (Honorierung der angestellten Arzte bzw. Beteiligung der Vertragsarzte an der Vergiitung) ist den getroffenen Absprachen zwischen den Tragern der Versorgungseinrichtung vorbehalten (zu den hierbei zu beachtenden Grundsatzen, z. B. unter dem Aspekt des ,,Einnahmenpoolings" s.o.).
2.2 Leistungsvergiitung 28 Ein wesentliches Problem bei der Vergiitung von medizinischen Versorgungszentren liegt in der fehlenden Vorhersehbarkeit der Entwicklung der Leistungsvergiitung angesichts des im Zuge der Reform durch das GKV-Gesundheitmodernisierungsgesetz-GMG intendierten Systemwechsels bei der Honorierung vertragsarztlicher Leistungen35. 29 Vor diesem Hintergrund ist es nur ein schwacher Trost, dass die Vergiitung der arztlichen Leistungen - auch soweit sie durch angestellte Arzte eines Zentrums erbracht werden - derzeit noch nach den allgemeinen Regelungen erfolgt, d.h. bis zum 31.12.2006 aus der Gesamtvergiitung und ab 01.01.2007 auf der Grundlage von arztgruppen- bzw. arztbezogenen Regelleistungsvolumina36: Regelleistungsvolumen sind ein neues Instrument der kombinierten Fallpunktzahl- und Fallzahlbegrenzung, in dem arztgruppenbezogenen Punktzahlkontingente festgelegt wer-
32 33 34 35
36
DAB1 2004, A 2555 ff. Steinhilper, MedR 2004, 599. A.A. Rau, MedR 2004, 670. Allgemein zur Honorargestaltung im Vertragsarztrecht Hess in Schnapp/Wigge, Handbuch des Vertragsarztrechts, 2002, § 15, Rn. 31, 43; Luckhaupt, GesR 2004, 266; Behnsen, MedR 1998, 52; Sodan, GesR 2004, 307; Altendorfer u.a., a.a.O., S. 47. So Orlowski/Wasem, Gesundheitsreform 2004, S. 85; Luckhaupt, GesR 2004, 268; Hess in Schnapp/Wigge, Handbuch des Vertragsarztrechts 2002, § 15 Rn. 74; Quaas/Zuck, Medizinrecht, § 20 Rn. 52 ff. Dahm
2. Honorarabrechnung und Vergiitung
157
den, die nach festen Punktwerten verteilt werden und sich aus Fallpunktzahl und Fallzahlgrenzwerten zusammensetzen37. Soweit Orlowski/Wasem38 den Zeitpunkt der Vergiitung arztlicher Leistungen auf der Grundlage von Regelleistungsvolumina in das Jahr 2006 legen, ist zu beachten, dass die Vertragsparteien des Gesamtvertrages gema'6 § 85 c SGB V zwar erstmals fur das Jahr 2006 arztgruppenbezogen Regelleistungsvolumina und Punktwerte als Obergrenze fur das Vergiitungsvolumen der Krankenkassen vereinbaren; fur die Vergiitung der vertragsarztlichen Leistungen im Jahr 2006 gilt § 85 b SGB V (arztbezogene Regelleitungsvolumina) nur mit der MaBgabe, dass die in § 85 a Abs. 3 SGB V vorgesehene Abstaffelungsregelung (Vergiitung der das Regelleistungsvolumen iibersteigenden Honoraranforderung auf 10 % des iibersteigenden Volumens) fur Leistungsmengen iiber das Regelleistungsvolumen hinaus noch nicht anzuwenden ist. Bis zu dem Zeitpunkt, zu dem die Abstaffelungsregelungen mit ihren einschneidenden Wirkungen greifen, miissen daher anderweitige Honorarbegrenzungsregelungen iiber den einheitlichen BewertungsmaBstab (EBM) oder die HonorarverteilungsmaBstabe bzw. -vertrage vorgesehen werden. Insofern schreibt § 85 Abs. 4 S. 5 SGB V mit verbindlicher Wirkung vor, dass der VerteilungsmaBstab arztspezifische Grenzwerte festlegt, bis zu denen die von einer Arztpraxis erbrachten Leistungen mit festen Punktwerten zu vergiiten sind und bei einer Uberschreitung vorzusehen ist, dass die den Grenzwert iiberschreitenden Leistungen mit abgestaffelten Punktwerten vergiitet werden. Grundsatzlich erfolgt die Abrechnung auch der im Versorgungszentrum erbrachten Leistungen vorlaufig auf der Grundlage des Einheitlichen BewertungsmaBstabs (EBM)39. Der Gesetzgeber hat diesbeziiglich keine anderweitige Regelung vorgesehen40. Soweit die Anwendbarkeit der bisher auf die herkommliche Einzel- oder Gemeinschaftspraxis abstellenden Inhalte des EBM auf medizinische Versorgungszentren als fraglich angesehen wird, da fur eine Priifung der abgerechneten Leistungen hinsichtlich ihrer Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit Kriterien und Verfahren fehlen41, gehort dies zu den ungelosten rechtlichen Fragen42, die der Einfuhrung neuer Versorgungsformen eigentiimlich sind. Der Umstand, dass medizinische Versorgungszentren in § 87 Abs. 2a SGB V unter der Uberschrift ,,Bundesmantelvertrag, Einheitlicher BewertungsmaBstab" ausdriicklich Erwahnung gefunden haben, zeigt indes, dass § 87 SGB V zu den Vorschriften gehort, welche fiir Versorgungszentren unmittelbar verbindlich sind. Allenfalls konnten sich fur die in § 311 SGB V erwahnten poliklinischen EinrichVgl. dazu schon Behnsen, MedR 1998, 52; Luckhaupt, GesR 2004, 268, 271; Beschl. des Bewertungsausschusses gem. § 87 Abs. 3 SGB V, DAB1 2004, A 65; Beschl. des Bewertungsausschusses gem. § 85 Abs. 4a SGB V v. 29.10.2004, DABl 2004, A 3129. Gesundheitsreform 2004, S. 85. Vgl. Beschl. des Bewertungsausschusses v. 13.05.2004, DABl 2004, A 2553, zur Neufassung des EBM; dazu Orlowski, Gesundheits- und Sozialpolitik, 11-12/2004, 72; zweifelnd Altendorfer u.a., a.a.O., S. 48; Kallenberg, GesR 2005, 97. Vgl. Quaas, F&W 2004, 309. So Wigge, MedR 2004, 133; Altendorfer u.a., a.a.O., S. 47. Quaas, F&W 2004, 309. Dahm
30
31
32
33
34
158
Kapitel VIII. Rechte und Pflichten aus dem Zulassungsstatus
tungen Schwierigkeiten ergeben, als fur diese die Vorschriften des SGB V unmittelbar entsprechend Anwendung finden, soweit sie sich auf medizinische Versorgungszentren beziehen; insofern mogen bis zur Einfiihrung pauschalierter Entgelte fur medizinische Versorgungszentren tatsachliche Probleme bestehen, da die gegenwartig bei poliklinischen Einrichtungen bezahlten Behandlungsfallpauschalen ohne Entsprechung im EBM im Grunde rechtsgrundlos geworden sind43. 35 Zukiinftig wird sich diese Problematik dadurch losen, dass auch fiir die Versorgung im Rahmen von kooperativen Versorgungsformen Fallpauschalen festzulegen sind, die dem fallbezogenen Zusammenwirken von Arzten unterschiedlicher Fachrichtungen in diesen Versorgungsformen Rechnung tragen (§ 87 Abs. 2a S. 1 2. Hs. SGB V)44. 36 Bei der Festlegung der Fallpauschalen miissen Regelungen fiir den dabei zu erbringenden Leistungsumfang getroffen werden und sind Mindestanforderungen fiir die ,,institutionelle Ausgestaltung der Kooperation" der beteiligten Arzte festzulegen. Die Begriindung zu 87 Abs. 2a S. 1 SGB V erwahnt in dem Zusammenhang ausdriicklich bei der beabsichtigten Forderung der Versorgung durch kooperative Versorgungsformen medizinische Versorgungszentren, fiir die spezifische Fallpauschalen entwickelt werden sollen. Ob dies tatsachlich dazu fiihrt, dass medizinische Versorgungszentren unter dem Vergiitungsaspekt interessant werden45, bleibt abzuwarten. Festzuhalten ist jedenfalls, dass hinsichtlich § 87 Abs. 2a S. 1, 2 SGB V gemaB Abs. 2a S. 10 diese Regelungen im EBM ausdriicklich erstmalig bis zum 30.6.2004 getroffen werden sollten, was indes bis heute nicht geschehen und wegen der Komplexitat der Problematik nicht unbedingt zu erwarten ist; immerhin hat sich das Bundesministerium fiir Gesundheit und Soziale Sicherung bislang nicht dazu verstehen konnen, von der in § 87 Abs. 6 SGB V vorgesehenen Moglichkeit der Ersatzvornahme Gebrauch zu machen. 37 In dem ab 01.04.2005 geltenden Einheitlichen BewertungsmaBstab46 ist zur Umsetzung der Vorgabe des Gesetzgebers in § 87 Abs. 2a S. 1 SGB V unter 1.5 ein genereller Aufschlag fiir Gemeinschaftspraxen bzw. Versorgungszentren zu den sogenannten Ordinationskomplexen vorgesehen. Dieser Aufschlag betragt ebenso wie bei arztgruppen- oder schwerpunktiibergreifenden Gemeinschaftspraxen je Fachgebiet oder Schwerpunkt 15 Punkte, mindestens jedoch 60 Punkte, aber begrenzt auf 105 Punkte. Nachdem der Bundesverband der Gesundheitszentren und Praxisnetze e.V. (iiber die Legitimation dieses und anderer Bundesverbande kann man tunlichst streiten) gegeniiber dem BMGS diese Regelung als unzureichend kritisiert und Befiirchtungen hinsichtlich einer Benachteiligung von medizinischen Versorgungszentren gegeniiber Einzelpraxen geauBert hat47, bleibt eine Anderung abzuwarten. 43 44 45 46 47
Vgl. dazu Wigge, MedR 2004, 133; Altendorfer u.a., a.a.O., S. 47; zur Problematik auch KOhler nach AZ Nr. 5 v. 14./15.1.2005, S. 1, 2. Vgl. Altendorfer u.a., a.a.O., S. 47; Orlowski, Gesundheits- und Sozialpolitik, 1112/2004,71. So Kunnemann, D AB1. 2004, 1153. EBM i.d.F. d. Beschl. v. 13.05.2004, DAB1 2004, A 2553; dazu Peikert, ZMGR 2004, 220; Wezel/Liebold, Teil 8, S. 24; Kallenberg, GesR 2005, 97. Vgl. Behnsen, Informationsvermerk vom 8.4.2004, S. 14; die Behauptung, dass der Behandlungsaufwand in einem MVZ notwendig oftmals groBer sein soil als in einer nieDahm
2. Honorarabrechnung und Vergiitung
159
Ob medizinische Versorgungszentren (jedenfalls in der Konstellation mit Krankenhausern als Griindern bzw. Tragern) gegeniiber niedergelassenen Praxen oder Gemeinschaftspraxen tatsachlich benachteiligt werden, wird man vor dem Hintergrund der Qffentlichen Forderung von Krankenhausern angesichts des Rechtsgedankens des § 120 Abs. 2, 3 SGB V sicher bezweifeln miissen. So hat das BVerfG48 zu Recht auf die Probleme hingewiesen, welche ein ,,gesetzlich regulierter Markt" bei limitierten Gesamtvergiitungen mit sich bringt, wenn niedergelassene Arzte mit hohen unternehmerischen Risiken etwa mit Krankenhausarzten gleichgestellt werden, denen die Krankenhauser die sachlichen Mittel zur Verfiigung stellen; auch Einzelentscheidungen - und dies gilt in besonderem MaBe bei Beteiligung offentlich geforderter und subventionierter Krankenhauser - konnen die Freiheit der Berufsausiibung beeintrachtigen, wenn sie im Zusammenhang mit staatlicher Planung und der Verteilung staatlicher Mittel stehen. Dies ist bei der Griindung von Versorgungszentren durch Krankenhauser geradezu evident, wenn diese zum Betrieb von Versorgungszentren auf mit staatlichen Mitteln geforderte Investitionen zuriickgreifen konnen, weil dies zu einer ,,Verwerfung der Konkurrenzverhaltnisse" fiihren kann49. Inwieweit diese tJberlegungen auf die Honorierung von Leistungen durchschlagen, die in von Krankenhausern betriebenen Versorgungszentren erbracht werden, bleibt abzuwarten50. Andererseits sind die Schwierigkeiten uniibersehbar und nachvollziehbar, wenn der Gesetzgeber fordert, Fallpauschalen festzulegen, die dem fallbezogenen Zusammenwirken von Arzten unterschiedlicher Fachrichtungen in diesen Versorgungsformen Rechnung tragen. Fur poliklinische Einrichtungen im Sinne des § 311 SGB V, die in ihrer Zusammensetzung und ihrer Inanspruchnahme sowie ihrem Patientenbezug wegen ihrer langjahrigen Teilnahme an der vertragsarztlichen Versorgung einigermaBen einschatzbar sind, mogen solche Festlegungen innerhalb absehbarer Zeit noch moglich sein. Immerhin werden dem Bewertungsausschuss sowie den Kassenarztlichen Vereinigungen vom Bundessozialgericht angemessene Ubergangsfristen zur Sammlung von Erfahrungen zugebilligt51. Ferner steht dem Bewertungsausschuss ein breiter Raum an Gestaltungsfreiheit zu, der grundsatzlich auch von der Rechtsprechung zu respektieren ist und von dieser nur in Ausnahmefallen korrigiert werden darf (z.B. bei Uberschreiten von Entscheidungsspielraumen, wenn die Bewertungskompetenz ,,missbrauchlich", d.h. unter sachfremden Erwagungen genutzt wird, indem z. B. gleichheitswidrig die Vergiitung fur bestimmte Leistungen nur einer von zwei leistungserbringenden Arztgruppen zuerkannt wird)52. Der vom Gesetzgeber gestellten Aufgabe kann der Bewertungsausschuss im Ergebnis nur dadurch nachkommen, dass zunachst einmal Fallpauschalen festzu-
48 49 50 51 52
dergelassenen Praxis (so Orlowski, Gesundheits- und Sozialpolitik, 11-12/2004, 72), hat jedenfalls in der Vergangenheit bei Praxisgemeinschaften eher zum Besuch von Staatsanwalten Anlass gegeben. Beschl. v. 17.08.2004 - 1 Bv R 378/00, MedR 2004, 680. BVerfG, Beschl. v. 17.08.2004 - 1 Bv R 378/00, M e d R 2204, 680. Zur Gleichbehandlung von Vergutungsanspruchen bei im Notfall erbrachten Krankenhausleistungen vgl. BSG, Urt. v. 24.09.2003 - B 6 K A 51/02, ArztR 2004, 385. BSG, Urt. v. 15.5.2002 - B 6 K A 33/01 R, SozR 3-2500, § 87 SGB V, Nr. 34. Vgl. BSG, Urt. v. 2.4.2003 - B 6 K A 48/02 R, SozR 4-2500, § 87 SGB V, Nr. 1 S. 7. Dahm
38
39
40
41
42
160
Kapitel VIII. Rechte und Pflichten aus dem Zulassungsstatus
legen sind; dabei ist offen, ob diese Fallpauschalen zu beziehen sind auf bestimmte Erkrankungsformen (von diagnosebezogen spricht der Gesetzgeber in dem Zusammenhang nicht) oder Behandlungsfalle, d.h. nach dem Durchschnitt des fur eine bestimmte Arztgruppe im Behandlungsfall entstehenden Honoraranspruchs. Noch problematischer wird es, wenn hierbei dem ,,fallbezogenen Zusammenwirken" von Arzten Rechnung zu tragen ist. Die Fallpauschalen sollen53 nach der Begriindung zu § 87 Abs. 2a S. 1 SGB V dazu beitragen, den mit der Einzelleistungsvergiitung verbundenen Anreiz zur Mengenausweitung zu begrenzen. 43 Hintergrund ist der Umstand, dass in groBeren Einrichtungen bei reiner Einzelleistungsvergiitung ein besonderer Anreiz fur wechselseitige Uberweisungen (die allerdings in Gemeinschaftspraxen ohnehin obsolet sind) jedenfalls zur Erbringung weiterer Leistungen durch Angehorige anderer Fachgebiete besteht; wegen der besonderen Verpflichtung der fiir eine solche Einrichtung tatigen Arzte gegeniiber einem ,,gemeinsamen Unternehmensziel" (welches der Gesetzgeber ja wenn auch unter anderen Aspekten - gefordert sehen will), besteht diese Gefahr durchaus, die aus facharztlichen ,,t)berweisungszirkeln" gelaufig ist54. Soweit derartigen Absprachen unter dem Stichwort eines ,,multidimensionalen Interessenausgleichs"55 das Wort geredet wird, kann hiervor unter dem Aspekt vertragsarztlicher Pflichtverletzung nur gewarnt werden; auch wird das Verbot der Zuweisung gegen Entgelt aus den Berufsordnungen durch die Einfuhrung von Versorgungszentren nicht auBer Kraft gesetzt. 44 Angesichts der Vielfalt der ein Versorgungszentrum unter dem Aspekt des ,,Fachiibergreifens" pragenden Strukturmerkmale kommt daher bei einheitlicher Abrechnung einer diagnose- bzw. patientenbezogenen Fallpauschale nur in Betracht, dass eine Ausgangspauschale festgelegt wird, die je nach Vertretensein von Fachgebieten entsprechend gewichtet werden miisste (ohne dass bislang Erfahrungen mit dieser oder vergleichbaren Honorargestaltungen vorliegen)56. 45 Immerhin lasst sich der Vorschrift des § 85a SGB V, die ab 1.1.2007 Vorgaben fiir die Neuregelung der von den Krankenkassen an die Kassenarztlichen Vereinigungen zu leistenden Gesamtvergiitungen durch arztgruppenbezogene Regelungsleistungsvolumina vorsieht, insofern etwas entnehmen, als der Bewertungsausschuss gemaB § 85a Abs. 5 SGB V kiinftig (erstmalig bis zum 30.6.2005) zur Bestimmung der Morbiditatsstruktur nach § 85a Abs. 5 S. 1 SGB V diagnosebezogene Risikoklassen fiir Versicherte mit vergleichbarem Behandlungsbedarf nach international anerkannten, geeigneten Klassifikationsverfahren bildet und fiir die einzelnen Risikoklassen Relativgewichte bestimmt. Gleichwohl konnen - zunachst auf gesamtvertraglicher Ebene - von § 85a Abs. 2 SGB V abweichende
53 54
55 56
Entgegen den Vorstellungen von Kunnemann, DAB1. 2004, A 1153. Sog. ,,Ringuberweisung, vgl. Begr. zu § 106a Abs. 3 Nr. 3 SGB V, SGB V-Handbuch, S. 180; Wigge, MedR 2004, 133; zur Problematik auch Krafczik, MedR 2003, 315; Altendorfer u.a., a.a.O., S. 47; dies Problem stellt sich auch, wenn Versorgungszentren wie Praxisgemeinschaften behandelt werden, vgl. Kohler nach AZ Nr. 5 v. 14./15.1.2005, S. 1,2. Schade, GeburtshFrauenheilk 2004, 885. Vgl. dazu schon Behnsen, MedR 1998, 52. Dahm
2. Honorarabrechnung und Vergiitung
161
Regelungen ausdriicklich fiir die Versorgung in medizinischen Versorgungszentren vorgesehen werden57. In der Begriindung zu § 87 Abs. 2a S. 1 SGB V58 wird darauf abgehoben, dass 46 der anfallende Behandlungsaufwand pro Patient bei der Behandlung durch eine kooperative Versorgungsform im Vergleich zur Behandlung durch eine Einzelpraxis hoher (also teurer?) ist. Auch wenn in der kooperativen Versorgungsform oftmals mehrere Arzte an der Behandlung beteiligt sind, muss dies nicht notwendig in dem Sinne verstanden werden59, dass dem hoheren Behandlungsaufwand notwendig durch eine Honorierung Rechnung getragen werden miisste, welche hoher als die vergleichbare Einzelleistungsvergiitung liegt; dies scheidet schon vor dem Hintergrund aus, dass mit den Fallpauschalen ein Anreiz zur Mengenausweitung vermieden werden soil und einer solchen Betrachtung das allgemeine Wirtschaftlichkeitsgebot entgegen stehen wiirde60.
2.3 Honorarverteilung § 85 Abs. 4 SGB V mit den grundlegenden Vorgaben hinsichtlich der Verteilung 47 der Gesamtvergiitung (gemaB § 85 Abs. 1 - 3 SGB V bis zum 31.12.2006 bzw. § 85a Abs. 2 - 6 ab 1.1.2007) spricht nur von der Verteilung an die Vertragsarzte; zu den Anspruchsberechtigten gehoren zweifelsfrei auch die medizinischen Versorgungszentren61. Ab dem 1.7.2004 ist hierftir der von den Kassenarztlichen Vereinigungen (ent- 48 gegen der friiheren Benehmensherstellung) nunmehr gemeinsam und einheitlich mit den Landesverbanden der Krankenkassen zu vereinbarende VerteilungsmaBstab (Honorarverteilungsvertrag) anzulegen. Grundsatzlich sind bei der Verteilung der Gesamtvergiitungen Art und Umfang der Leistungen (§ 85 Abs. 4 S. 3 SGB V) zugrunde zu legen; bereits zum jetzigen Zeitpunkt miissen gemaB § 85 Abs. 4 S. 7 SGB V arztgruppenspezifische Grenzwerte festgelegt werden, bis zu denen die von der Arztpraxis erbrachten Leistungen mit festen Punktwerten zu vergiiten sind bzw. von denen an eine Vergiitung nur noch mit abgestaffelten Punktwerten erfolgt. Dies bedeutet im Ergebnis, dass in den HonorarverteilungsmaBstaben bzw. 49 -Vertragen derzeit noch nicht zwingend die verscharfte Abstaffelungsregelung des § 85 Abs. b SGB V (giiltig ab 1.1.2007) fur arztbezogene Regelleistungsvolumina Anwendung finden muss, unter deren Geltung die das Regelleistungsvolumen iiberschreitende Leistungsmenge nur noch mit einem Punktwert in Hohe von 10 % des Regelpunktwertes vergiitungsfahig ist. Hier gelten die bereits oben angesprochenen Probleme, welche der Einheitliche BewertungsmaBstab im All57 58 59 60 61
Vgl. Beschluss des Bewertungsausschusses gem. § 85 Abs. 4a SGB V v. 29.10.2004, DAB!. 2004, A 3129. S G B V Handbuch, S. 136; ebenso auch Quaas, F & W 2004, 309; Altendorfer u.a., a.a.O., S. 47. So aber wohl Quaas, F & W 2004, 309. So zutreffend auch Wigge, M e d R 2004, 133. Nicht eindeutig Altendorfer u.a., a.a.O., S. 48. Dahm
162
Kapitel VIII. Rechte und Pflichten aus dem Zulassungsstatus
gemeinen aufwirft, auch fiir die Umsetzung bzw. Verteilung der Gesamtvergiitung auf den Einzelfall62. 50 Ein besonderes Problem liegt zudem darin, dass § 87 Abs. 2a S. 1 SGB V sich hinsichtlich der Zusammenfassung zu Leistungskomplexen oder Fallpauschalen bei kooperativen Versorgungsformen ausschlieBlich an den Bewertungsausschuss richtet und dass es an einer entsprechenden Vorgabe hinsichtlich der durch die Kassenarztlichen Vereinigung vorzunehmenden Honorarverteilung im Rahmen des § 85 Abs. 4 SGB V fehlt. 51 Bestandteil der Vereinbarungen iiber die Honorarverteilung sind namlich nur die vom Bewertungsausschuss nach § 85 Abs. 4a S. 1 SGB V getroffenen Regelungen (so ausdrucklich § 85 Abs. 4 S. 10 SGB V). Im iibrigen sieht § 85 Abs. 4a SGB V zwar vor, dass der Bewertungsausschuss Kriterien zur Verteilung der Gesamtvergiitungen bestimmt; davon ist bislang aber nur hinsichtlich der im Gesetz ausdrucklich genannten Alternative der Festlegung der Vergiitungsanteile fiir die hausarztliche und facharztliche Versorgung Gebrauch gemacht worden. Dariiber hinaus hat der Bewertungsausschuss - erstmalig bis zum 29.2.2004 - gesetzlich den Auftrag erhalten, den Inhalt der Regelungen zur Vergiitung von psychotherapeutischen Leistungen, Regelungen zur Verhinderung einer iibermaBigen Ausdehnung, Festlegung arztgruppenspezifischer Grenzwerte (Regelleistungsvolumina), Festlegung der Abstaffelungspunktwerte vorzugeben. 52 Da § 85b SGB V mit der Verpflichtung, Besonderheiten bei Zusammenschliissen von Arzten zur gemeinsamen Berufsausiibung bei der Festlegung arztbezogener Regelleistungsvolumina zu beriicksichtigen (§ 85b Abs. 3 S. 4 SGB V), erst ab dem 1.1.2007 Giiltigkeit beansprucht, gelten bis dahin nur die allgemeinen Vorschriften des § 85 Abs. 4 SGB V; ein Zwang zur Beriicksichtigung der Zusammenschliisse - jedenfalls fiir die Honorarverteilung, also anders als im Rahmen des Einheitlichen BewertungsmaBstabs (EBM) - besteht daher (noch) nicht. Soweit Behnsen63 darauf hinweist, dass der Behandlungsaufwand in kooperativen Versorgungsformen hoher ist, ergibt sich daraus nicht, dass dies zu einer hoheren Vergiitung fiihren kann bzw. muss; jedenfalls hat der Bewertungsausschuss mit der Erhohung des Ordinationskomplexes insofern recht, als bei einer zusatzlichen Inanspruchnahme anderer Facharzte innerhalb der Kooperation der Ordinationskomplex (bzw. die hierzu abgebildeten Leistungen) nicht zwangslaufig mehrfach anfallt, so dass eine entsprechende Hoherstufung ausreichend scheint. Als Fazit ist festzuhalten: 53 2.3.1 Hinsichtlich der Leistungsvergiitung gelten die allgemeinen Vorschriften des Einheitlichen BewertungsmaBstabs (EBM); innerhalb des EBM ist vorzusehen, dass fiir die Versorgung im Rahmen von kooperativen Versorgungsformen Fallpauschalen festzulegen sind; zu welchem Zeitpunkt eine solche Bestimmung erfolgt und in Kraft tritt, ist gegenwartig ungewiss.
62 63
So auch Altendorfer u.a., a.a.O., S. 48. Informationsvermerk vom 8.4.2004, S. 13. Dahm
3. Abrechnungsprufung
163
2.3.2 Die Honorarverteilung als solche erfolgt durch die Kassenarztliche Vereini- 54 gung nach MaBgabe der mit den Krankenkassen vertraglich hierzu getroffenen Vereinbarungen; erne besondere Verpflichtung, in den Honorarverteilungsvertragen kooperative Berufsausiibungsformen zu beriicksichtigen, besteht nicht. 2.3.3 Zwar ist innerhalb der Honorarverteilung schon heute die Festlegung der 55 Vergiitung nach Regelleistungsvolumina und eine Abstaffelung von diesen iiberschreitenden Leistungen verpflichtend; einschneidende Folgen ergeben sich erst dann, wenn ab dem 1.1.2007 arztbezogene Regelleistungsvolumina in Kraft treten, bei denen die das Volumen iiberschreitende Leistungsmenge nur noch mit einem Punktwert in Hohe von 10 % des Regelpunktwertes vergiitet wird. Damit soil verhindert werden, dass in Zusammenhang mit der zum 1.1.2007 eintretenden Uberlagerung des Morbiditatsrisikos auf die Krankenkassen eine nach Auffassung des Gesetzgebers nicht finanzierbare Leistungsmengenausweitung erfolgt64.
2.4 Besonderheiten im zahnarztlichen Bereich Die Vorschrift des § 85 Abs. 4 SGB V gilt nur fur Vertragsarzte (bzw. auch § 85 a 56 - d SGB V). Daraus kann man die Schlussfolgerung ziehen, dass fur zahnarztliche Versorgungszentren § 85 Abs. 4 b SGB V weiter gilt, wonach grundsatzlich eine Vergiitung nach Einzelleistungen erfolgt; folgerichtig sind dann aber auch Honorareinsparungen etwa in Zusammenhang mit der Degression gemaB § 85 Abs. 4 b SGB V an die Krankenkassen weiter zu leiten. Im Rahmen der Degressionsbestimmungen besteht dann das Problem, wie im zahnmedizinischen Versorgungszentrum hinsichtlich der Degression zu verfahren ist, d.h. ob die Punktmengengrenzen sich auch nach der Zahl der gleichberechtigten zahnarztlichen Mitglieder (reprasentiert durch Zahnarztstellen?) richten bzw. ob bei nicht gleichberechtigten Mitgliedern eine entsprechende Anwendung der fur angestellte Zahnarzte getroffenen Regelung gilt. Entscheidend ist insofern nicht, ob ein in einem zahnmedizinischen Versorgungszentrum tatiger Zahnarzt als Angestellter oder Vertragszahnarzt zugelassen ist, da die fur angestellte Zahnarzte geltende Regelung bei nicht gleichberechtigten Mitgliedern des Versorgungszentrums entsprechend gilt65. Insofern muss daher im Einzelnen gepriift werden, ob eine gleichberechtigte 57 Ausrichtung der vertragszahnarztlichen Tatigkeit vorliegt, die gemessen wird an vertraglich gleichen Rechten und Pflichten der Teilhaber in Berufsausiibung und Praxisfiihrung. Das Gesetz stellt insofern auf ,,Teilhaberschaft" ab, womit nicht zwingend die Griinder-, sondern die Betreiberebene gemeint ist.
3. Abrechnungsprufung 3.1 Die Abrechnungsprufung in der vertragsarztlichen Versorgung ist in § 106a 58 SGB V durch das GKV-Modernisierungsgesetz-GMG mit Wirkung ab 01.01.2004 64 65
Begr. zu § 85a SGB V , SGB V Handbuch, S. 129. So auch Ziermann, MedR 2004, 545. Dahm
164
Kapitel VIII. Rechte und Pflichten aus dem Zulassungsstatus
eingefiihrt worden. Die schon bis dahin im kassenarztlichen Bereich iiblichen Priifungen auf sachlich-rechnerische Richtigstellung, insbesondere auf Plausibilitat haben damit eine gesetzliche Grundlage gefunden66. Plausibilitatspriifungen waren schon vor Normierung des § 106a SGB V innerhalb der Kassenarztlichen Vereinigungen gebrauchlich, wobei versucht wurde, das Abrechnungsgeschehen nach Inhalt und Umfang der arztlichen Leistungen anhand vorgegebener Parameter zum Priifgegenstand zu machen67. Dies hat der Gesetzgeber aufgenommen, indem er als Unterfall der Abrechnungspriifung (sachlich-rechnerische Richtigkeit) die Priifung auf Plausibilitat sowie die Priifung der abgerechneten Sachkosten ausdriicklich hervorgehoben hat. 59 Wahrend es bei der Priifung der abgerechneten Sachkosten vorzugsweise darum geht, dass der Kassenarztlichen Vereinigung bzw. (beim Sprechstundenbedarf) den Krankenkassen nur die entstandenen ,,Kosten" in Rechnung gestellt werden68, ist Gegenstand der Plausibilitatspriifung insbesondere der Umfang der je Tag abgerechneten Leistungen im Hinblick auf den damit verbundenen Zeitaufwand des Vertragsarztes. Damit sollen die materiellen Voraussetzungen dafiir geschaffen werden, dass Mengenausweitungen im Hinblick auf die beabsichtigte Systemanderung der Vergiitung arztlicher Leistungen durch Regelleistungsvolumina zumckgefiihrt werden69. Dariiber hinaus ist beabsichtigt, durch die Einbeziehung der Krankenkassen in die Abrechnungspriifung diesen friihzeitig Gelegenheit zu geben, sich mit dem Priifgeschaft und den damit verbundenen Besonderheiten vertraut zu machen. Ebenso wie bei der Auffalligkeitsprufung im Rahmen der Wirtschaftlichkeitspriifung gem. § 106 SGB V bevorzugt der Gesetzgeber auch fur die Abrechnungspriifung ein pauschalierendes System, da eine auf den jeweiligen Behandlungsfall bezogene Priifung als nicht ausreichend angesehen wird, weil hierbei eine auf den Versicherten bezogene Zusammenfiihrung der abgerechneten Leistungen ausgeschlossen ist70. 60 3.2 Entsprechend der Aufgabenverteilung und im Hinblick auf das von den Krankenkassen durch Einfiihrung der Regelleistungsvolumina zu iibernehmende Morbiditatsrisiko ist die Abrechnungspriifung getrennt worden in einen eher formalen Teil (sachlich/rechnerische Richtigkeit, Plausibilitat und Sachkostenpriifung), der den Kassenarztlichen Vereinigungen obliegt. Die Krankenkassen priifen demgegeniiber die Abrechnungen der Vertragsarzte insbesondere hinsichtlich des Bestehens und des Umfangs ihrer Leistungspflicht, die Plausibilitat von Art und Umfang der Leistungen unter Diagnosebezug, die Plausibilitat der Anzahl der in Anspruch genommenen Vertragsarzte und die vom Versicherten zu zahlenden Zuzahlungen. 61 Nach dem Wortlaut des Gesetzes bezieht sich die Abrechnungspriifung gem. § 106a SGB V ausdriicklich nur auf „ Vertragsarzte" (§ 106a Abs. 2 S. 1 Abs. 3 66 67 68 69 70
Vgl. Beeretz, Z M G R 2004, 103 ff.; Steinhilper in Schnapp/Wigge, Handbuch des Vertragsarztrechts, 2002, S. 390 ff.; Steinhilper, M e d R 2004, 297. Vgl. LSG N W , Urt. v. 11.2.2004 - L 11 K A 72/03, M e d R 2004, 464. Zur Problematik vgl. Dahm in Rieger (Hrsg.), Lexikon des Arztrechts, 2. Aufl. 2001, ,,Sprechstundenbedarf, Rn. 6; BSG, Urt. v. 20.10.2004 - B 6 K A 41/03 R. Begr. zu § 106a Abs. 3 Nr. 2 SGB V, SGB V-Handbuch, S. 179. Begr. zu § 106a Abs. 3 Nr. 2 SGB V, SGB V-Handbuch, S. 179. Dahm
3. Abrechnungspriifung
165
SGB V). Obwohl medizinische Versorgungszentren in § 106a SGB V keine Erwahnung gefunden haben, und sich damit ahnliche Probleme wie im Rahmen der Wirtschaftlichkeitspriifung finden, kann wenig zweifelhaft sein, dass auch medizinische Versorgungszentren der Abrechnungspriifung nach § 106 a SGB V unterworfen sind (§ 72 Abs. 1 S. 2 SGB V). Insofern stellt sich nicht das im Hinblick auf die Wirtschaftlichkeitspriifung er- 62 orterte Problem, dass in § 106 SGB V (anders als in § 106a SGB V) die enumerative Auffiihrung von vertragsarztlichen Leistungserbringern den Eindruck erwecken kann, dass sich die Vorschrift nur auf die entsprechend genannten Personen bzw. Einrichtungen bezieht. 3.3 Die KBV und die Spitzenverbande der Krankenkassen haben dem dadurch 63 Rechnung getragen, dass in den Richtlinien ,,Zum Inhalt und zur Durchfiihrung der Abrechnungspriifungen der Kassenarztlichen Vereinigungen und Krankenkassen"71 der Anwendungsbereich hinsichtlich des Betroffenseins von der Abrechnungspriifung ausdriicklich in § 1 festgelegt worden ist. Hiernach zahlen zugelassene medizinische Versorgungszentren ebenso wie zugelassene Einrichtungen nach § 311 SGB V, zugelassene Krankenhauser, ermachtigte arztlich geleitete Einrichtungen zu den ,,an der vertragsarztlichen Versorgung teilnehmenden arztlich geleiteten Einrichtungen", die einer Abrechnungspriifung zu unterziehen sind. Lediglich dann, wenn Einrichtungen ihre Leistungen unmittelbar von den Krankenkassen vergiitet erhalten, finden die Richtlinien keine Anwendung. Die Abrechnungsrichtlinien nennen in § 7 verschiedene Modalitaten einer Plau- 64 sibilitatspriifung72. Die ,,regelhafte Plausibilitatspriifung" (§ 7 Abs. 2)' erstreckt sich auf die Feststellung von Abrechnungsauffalligkeiten durch Uberpriifung des Umfangs der abgerechneten Leistungen im Hinblick auf den damit verbundenen Zeitaufwand (Priifung nach Zeitprofilen, § 8). Die erganzende Plausibilitatspriifung findet statt, wenn die regelhafte Plausibilitatspriifung Abrechnungsauffalligkeiten ergeben hat (§ 12 Abs. 1). Ferner werden genannt Stichprobenpriifungen (§ 7 Abs. 4, 10) und Verdachtspriifungen (§ 7 Abs. 5, 20). Die nachden gesetzlichen Vorgaben weiter notwendige Priifung der Sachkosten (Materialien, die nicht in den nach dem EBM berechnungsfahigen Leistungen enthalten sind und nicht iiber Sprechstundenbedarf bezogen werden) bezieht sich auf den Zusammenhang zwischen den verwendeten Sachmitteln und deren Indikationsbereich sowie die Menge der abgerechneten Sachkosten, wobei die hier anzustellende Vergleichsbetrachtung eher den Grundsatzen der Wirtschaftlichkeitspriifung nahe kommt (§ 7 Abs. 6). 3.4 Den Besonderheiten des medizinischen Versorgungszentrums entsprechend, 65 wird in den Abrechnungsrichtlinien besondere Aufmerksamkeit auf die fachiibergreifende Ausrichtung auf der einen Seite und die Leistungserbringung mit Hilfe von angestellten Arzten andererseits gewidmet. § 8 Abs. 5 der Richtlinien erklart ausdriicklich die Priifung unter Zuhilfenahme 66 von Tageszeitprofilen fur medizinische Versorgungszentren (gleichgestellt den 71 72
DAB1 2004, A 2555. Vgl. im Einzelnen Steinhilper, MedR 2004, 597 ff. Dahm
166
67
68
69
70
71
Kapitel VIII. Rechte und Pflichten aus dem Zulassungsstatus
fachgruppeniibergreifenden Gemeinschaftspraxen) fur anwendbar. Die arztbezogene Uberpriifung des Umfangs der abgerechneten Leistungen im Hinblick auf den Zeitaufwand erfolgt auf der Grundlage der Kennzeichnungspflicht gem. § 44 Abs. 6 BMV-A bzw. 34 Abs. 12 EKV (vgl. die entsprechende Vorgabe unter 1.5.3 des Einheitlichen BewertungsmaBstabes (EBM)73. Betragt hiernach bei Versorgungszentren bzw. den fur ein Versorgungszentrum tatigen Arzten das auf der Grundlage der Priifzeiten ermittelte arbeitstagliche Tageszeitprofil an mindestens drei Tagen im Quartal mehr als 12 Stunden, oder im Quartalszeitprofil mehr als 780 Stunden, erfolgt eine weitere Uberpriifung nach § 12 wegen der hierdurch begriindeten Abrechnungsauffalligkeiten (Priifung auf Besonderheiten im Hinblick auf die Beschaftigung von angestellten Arzten oder Assistenten, Beschaftigung im Job-Sharing und Vertreterfalle). Da die in den Versorgungszentren tatigen Arzte grundsatzlich iiber eine Vollzulassung verfiigen, gelten fur sie (ggf. unter Beriicksichtigung von Stellenteilungen) die Vorgaben fiir Vertragsarzte und nicht die in § 8 Abs. 3 S. 2 aufgefiihrten reduzierten arbeitstaglichen Zeiten. Das besondere Augenmerk, welches - auch im Hinblick auf Bedarfsplanungsaspekte - den Arbeits- bzw. Dienstzeiten in medizinischen Versorgungszentren gewidmet wird, ist noch einmal in § 11 Abs. 3 der Vereinbarung iiber die Abrechnungspriifung zu entnehmen. Bei medizinischen Versorgungszentren (gleichgestellt die Einrichtungen nach §§ 103, 111 SGB V) sind die Abrechnungen auch darauf zu iiberpriifen, ob die fiir die angestellten Arzte genehmigten Arbeitszeiten eingehalten worden sind. Dies steht in Einklang mit den Anderungen der BPRL-A vom 15.06.2004, wonach fiir die Erhohung des Anrechnungsfaktors fiir die vertraglich vereinbarte Arbeitszeit im Rahmen der Bedarfsplanung die Genehmigung durch den Zulassungsausschuss erforderlich ist. Obwohl sich die Uberschrift des § 11 der Vereinbarung iiber die Abrechnungsrichtlinien (,,Plausibilitatspriifung bei Praxisgemeinschaften und medizinischen Versorgungszentren") auf beide Einrichtungen bezieht, findet auf medizinische Versorgungszentren nur § 11 Abs. 3 Anwendung, da in § 11 Abs. 1 ausdriicklich nur die Abrechnung von Arzten genannt wird, welche untereinander in einer Praxisgemeinschaft verbunden sind und sich § 11 Abs. 2 hieran logisch anschlieGt. Wahrend Priifungen nach § 11 Abs. 1, 2 der Richtlinien (bei Praxisgemeinschaften) als gemeinschaftliche Priifung der Kassenarztlichen Vereinigung und der Krankenkassen durchgefiihrt werden, unterliegt die Priifung auf Einhaltung der genehmigten Arbeitszeiten nach § 11 Abs. 4 ausschlieBlich den Kassenarztlichen Vereinigungen. Entsprechend dem ihnen erteilten gesetzlichen Auftrag haben die Krankenkassen gem. § 17 der Abrechnungsrichtlinien die Plausibilitat von Art und Umfang der Leistungen in Bezug auf die angegebene Diagnose zu priifen. Obwohl Versorgungszentren in dem Zusammenhang nicht ausdriicklich als Betroffene genannt sind, wird ein Priifungsschwerpunkt sein die Haufigkeit der Inanspruchnahme mehrerer Vertragsarzte (innerhalb eines Versorgungszentrums), auch wenn es innerhalb des Versorgungszentrums einer wechselseitigen Zuweisung - etwa im Sinne von § 17 Abs. 2 Nr. 2 der Abrechnungsrichtlinien - nicht bedarf. Zwar DAB12004,A2553. Dahm
4. Honorarriickforderung
167
wirkt sich die Inanspruchnahme mehrerer Arzte eines Versorgungszentrums im Hinblick auf die pauschal geregelte Hohe des Ordinationskomplexes (1.5.1 Allg. Best, des EBM 2000) nicht unmittelbar aus, da die Leistungszuschlage entsprechend der Anzahl der reprasentierten Fachgebiete oder Schwerpunkte erfolgen. Die Versuchung zu einer Leistungsausweitung durch Inanspruchnahme des gesamten Angebotsspektrums eines Versorgungszentrums liegt aber nahe, womit die Leistungsausweitung bei den sonstigen Leistungen auBerhalb des Ordinationskomplexes induziert ist.
4. Honorarruckforderung 4.1 Honorarriickforderungen sind Konsequenz einer Honorarberichtigung durch 72 die Kassenarztliche Vereinigung in Folge von nachtraglich festgestellten sachlichrechnerischen (gebuhrenmaBigen oder vertragswidrigen) Unrichtigkeiten, fehlender Plausibilitat oder tibereinstimmung mit den Honorarverteilungsbestimmungen74. Auch hier gilt der Grundsatz, dass die fur Vertragsarzte geltenden Regelungen auf medizinische Versorgungszentren entsprechend Anwendung finden (§ 72 Abs. 1 S. 2 SGB V), so dass hierauf verwiesen werden kann. 4.2 Das SGB V selbst enthalt keine ausdriickliche Regelung fur die Honorarbe- 73 richtigung und hierauf gestiitzte Riickforderungen. Das BSG sieht die notwendige Ermachtigungsgrundlage in den bundesmantelvertraglichen Regelungen der §§45 Abs. 2 BMV-A bzw. 24 Abs. 2 AEV. Nach einhelliger Auffassung werden hierdurch die allgemeinen Bestimmungen des SGB X (§ 45 ff) wegen der Besonderheiten der kassenarztlichen Honorarabrechnung verdrangt75. Abrechnungsbescheide sind hiernach von vorlaufigem Charakter und erwachsen grundsatzlich nicht in Bindungswirkung, weil fur die Kassenarztlichen Vereinigungen im Regelfall die Notwendigkeit besteht, die Abrechnung allein auf der Grundlage von Angaben des abrechnenden Arztes vornehmen zu miissen. Honorarbescheide stehen daher grundsatzlich unter dem Vorbehalt spaterer Uberpriifung auf RechtmaBigkeit. Verbindlichkeit erhalten sie erst nach entsprechender Priifung auf Richtigkeit 74 und Wirtschaftlichkeit oder wenn sie wegen Ablaufs von gesetzlichen oder vertraglichen Fristen weitergehender Priifung entzogen sind. Eine Bindung der KVen an die Beachtung der auf Vertrauensschutz beruhenden, weitergehenden Voraussetzungen des § 45 SGB X bei der Riicknahme anfanglich rechtswidriger Verwaltungsakte tritt erst von dem Zeitpunkt an ein, zu dem die entsprechende Priifung durch die KV stattgefunden hat; Ausnahmen sind wiederum fiir den Fall zu machen, dass das Honorar auf betriigerische Weise erlangt worden ist, da hier Aspekte des Vertrauensschutzes nicht greifen76. Dahm in Rieger (Hrsg.) Lexikon des Arztrechts, 2. Aufl. 2003, ,,Honorarberichtigung", Rn. 1. BSG, Urt. v. 12.12.2001 - B 6 KA 3/01 R, SozR 3-2500, § 82 SGB V, Nr. 3; BSG, Urt. v. 31.10.2001 - B 6 KA 16/00 R, SozR 3-2500, § 85 SGB V, Nr. 42. Offen gelassen in BSG, Urt. v. 12.12.2001 - B 6 KA 3/01 R, SozR 3-2500, § 82 SGB V, Nr. 3 S. 11; vgl. auch BSG, Urt. v. 30.06.2004 - B 6 KA 34/03 R; Jager/Ehrismann, Dahm
168
Kapitel VIII. Rechte und Pflichten aus dem Zulassungsstatus
75 4.3 Fur medizinische Versorgungszentren ergibt sich allerdings die Frage, wer auf der Passivseite Betroffener von Honorarberichtigungen und Honorarriickforderungen ist, denen Verwaltungsaktsqualitat zuzumessen ist. 76 Fiir Gemeinschaftspraxen ist - unbeschadet der Rechtsprechung des BGH zur Haftungsverfassung der Gesellschaft biirgerlichen Rechts -11 wegen der im Kassenarztrecht zu beriicksichtigenden Besonderheiten davon auszugehen, dass es sowohl fiir Altverbindlichkeiten wie auch fur die Haftung als solche auf den Status ankommt, in dem sich die Gemeinschaftspraxis zu dem Zeitpunkt befunden hat, auf den sich die betreffende Honorarabrechnung bzw. -berichtigung bezieht78. Hintergrund hierfur ist, dass § 33 Abs. 1 Arzte-ZV keine bestimmte Gesellschaftsform vorschreibt und dass sich die notwendige Genehmigung des Zulassungsausschusses lediglich auf die ,,gemeinsame arztliche Tatigkeit" bezieht; damit wird ein zeitlicher Bezug zur Dauer der Zugehorigkeit zu der Gemeinschaftspraxis hergestellt79. Da fiir die Begriindung von Rechten und Pflichten einer Gemeinschaftspraxis im Verhaltnis zur KV nicht der Abschluss eines Rechtsgeschafts zwischen den Gesellschaftern maBgeblich ist80, setzt sich die Auffassung durch, dass es sich mit dem Ziel der Fb'rderung kooperativer arztlicher Berufstatigkeit nicht vereinbaren lasst, wenn fiir das Betroffenensein von Honorarberichtigungen nicht auf den Rechtsstatus in dem Zeitpunkt abgestellt wiirde, zu dem eine Gemeinschaft iiber entsprechende statusrelevante Beziehungen verfiigt hat81. 77 4.4 Wendet man diese Rechtsgedanken hinsichtlich der Honorarproblematik auf medizinische Versorgungszentren entsprechend an, so gilt auch fiir diese der Grundsatz, dass ein Rechts- und Pflichtenbezug ausschlieBlich zwischen dem medizinischen Versorgungszentrum als solchem und den Kassenarztlichen Vereinigungen besteht82. Dies bringt § 95 Abs. 3 S. 2, 1. Hs. SGB V dadurch zum Ausdruck, dass das zugelassene medizinische Versorgungszentrum insoweit zur Teilnahme an der vertragsarztlichen Versorgung berechtigt und verpflichtet ist, als die im Versorgungszentrum angestellten Arzte Mitglieder der fiir den Vertragsarztsitz des Versorgungszentrums zustandigen Kassenarztlichen Vereinigung sind. 78 Nach dem Gesetzeswortlaut sind hiervon betroffen zunachst die ,,angestellten Arzte"; dies ist aber im Hinblick auf die Kassenarztliche Vereinigung nur mitgliedschaftsbezogen zu sehen und bedeutet nicht, dass fiir die in einem medizinischen Versorgungszentrum tatigen Vertragsarzte andere Regelungen gelten wiir-
77
78 79
80 81 82
GesR 2002, S. 47; Plagemann, Vertragsarztrecht, 1. Aufl. 1998, Rn. 547; zum ganzen auch Dahm in Rieger (Hrsg.), 2. Aufl. 2003, ,,Honorarberichtigung", Rn. 11 ff; Spoerr/Fenner, MedR 2002, 113; BSG Urt. v. 20.10.2004 - B 6 KA 41/03 R. BGH, Urt. v. 24.2.2003 - II ZR 385/99, MedR 2003, 632 m. Anm. Walter; kritisch Altmeppen, NJW 2003, 1553; Engelmann, ZMGR 2004, 3 ff; Moller, MedR 2004, 69 ff. So auch Spoerr/Fenner, MedR 2002, 113. Vgl. Moller, MedR 2003, 195 ff; fiir eine Zasur auch BSG, Urt. v. 21.5.2003 - B 6 KA 33/02 R; Dahm in Rieger (Hrsg.) Lexikon des Arztrechts, 2. Aufl. 2003, ,,Honorarberichtigung", Rn. 32 ff. So schon BSG, Urt. v. 19.8.1992 - 6 Rka 36/90, NJW 1993, 1547 fur die Beendigung statusrechtlicher Entscheidungen, vgl. auch BSG, Urt. v. 20.10.2004 - B 6 KA 41/03 R. Vgl. auch Engelmann, ZMGR 2004, 7 f. So auch Moller, GesR 2004, 463. Dahm
5. Wirtschaftlichkeitspriifung
169
den als fur angestellte Arzte, denn beide Gruppen werden durch die Verleihung der Mitgliedschaftsrechte an angestellte Arzte gegeniiber der Kassenarztlichen Vereinigung nur gleichgestellt. 4.5 Die haftungsmaBige Zuordnung von Anspriichen aus Honorarberichtigung er- 79 folgt daher ausschlieBlich im Verhaltnis Kassenarztliche Vereinigung/medizinisches Versorgungszentrum, soweit nicht eine Eigenhaftung von Handelnden liber die Grundsatze der Haftung aus unerlaubter Handlung begriindet wird83. Im Ergebnis ist dies zwangslaufige und notwendige Folge der Tatsache, dass nicht die angestellten Arzte, auch nicht die in einem Versorgungszentrum tatigen Vertragsarzte, gegeniiber der Kassenarztlichen Vereinigung abrechnen, sondern dass die Leistungen beider Gruppen dem Versorgungszentrum als zugelassenem Leistungserbringer zugerechnet und von diesem abgerechnet werden. Fiir die im Versorgungszentrum angestellten Arzte erhellt dies zusatzlich ohne weiteres aus den arbeitsrechtlichen Grundsatzen; Geschaftserfolg und -misserfolg treffen grundsatzlich den Prinzipal als Anstellungstrager (vgl. dazu im Folgenden). Passivlegitimiert im Hinblick auf die Honorarberichtigung und eine eventuelle Riickforderung ist mithin auf der ,,Trager-" bzw. Betreiberebene die Person oder Gemeinschaft, welche gegeniiber der Kassenarztlichen Vereinigung zum Zeitpunkt der Leistungserbringung als Abrechnungsberechtigter aufgetreten ist. Wird ein Versorgungszentrum nur von niedergelassenen Vertragsarzten (als 80 Trager) betrieben, gelten die oben fiir Gemeinschaftspraxen aufgestellten Grundsatze entsprechend. Der gemeinsame Auftritt als Gemeinschaft im Falle einer Zulassung nach § 95 Abs. 2 S. 8 SGB V ist von statusrechtlicher Relevanz, eine abweichende Behandlung daher nicht gerechtfertigt. 4.6 Folgt man der hier vertretenen Auffassung, wonach Versorgungszentren auch 81 in der ,,Mischform" mit Angestellten und Vertragsarzten gleichermaBen betrieben werden konnen, ergibt sich aus der ,,Uberlagerung" der Zulassung als Vertragsarzt bzw. Genehmigung als angestellter Arzt84, dass Verpflichteter das medizinische Versorgungszentrum als Institution ist, ebenso wie es hinsichtlich der Honorarabrechnung Berechtigter ist. Kommt es daher zu Honorarberichtigungen, ist das Zentrum als verantwortlich in Anspruch zu nehmen, welches im Innenverhaltnis nach den fiir das jeweilige interne Rechtsverhaltnis maBgebenden Regressregelungen Riickgriff nehmen kann.
5. Wirtschaftlichkeitsprufung 5.1 Allgemeines Medizinische Versorgungszentren finden in dem durch das GKV-Modernisie- 82 rungsgesetz-GMG teilweise vollig neu geregelten § 106 SGB V iiber die Wirt83 84
MSller, GesR 2004, 463. S.o. Schirmer a.a.0., S. 26, 33. Dahm
170
Kapitel VIII. Rechte und Pflichten aus dem Zulassungsstatus
schaftlichkeitspriifung in der vertragsarzflichen Versorgung explizit keine Erwahnung85. Trotzdem kann wenig zweifelhaft sein, dass § 106 SGB V tiber § 72 Abs. 1 S. 2 SGB V auf Versorgungszentren entsprechende Anwendung findet. 83 Schon die Vorlaufer der medizinischen Versorgungszentren, die Polikliniken und Einrichtungen gem. § 311 SGB V hatten insoweit keinen Ausnahmestatus86. Die grundsatzliche Anwendbarkeit der Wirtschaftlichkeitspriifung wird auch nicht dadurch ausgeschlossen, dass etwa fur poliklinische Einrichtungen in den neuen Bundeslandern nicht Einzelleistungsvergiitungen, sondern Behandlungsfallpauschalen eingefiihrt worden waren87. Damit sollte dem bei poliklinischen Einrichtungen unterstellten besonderen Anreiz fur wechselseitige (Jberweisungen und einer damit verbundenen Erhohung der Leistungsmengen als Ausdruck von Unwirtschaftlichkeit begegnet werden88.
5.2 Priifungsarten 84 Der praktischen Durchfiihrbarkeit der Wirtschaftlichkeitspriifung muss jedenfalls in den vom GKG-Modernisierungsgesetz-GMG praferierten Priifungsformen wie ,,Auffalligkeitspriifung" gem. § 106 Abs. 2 S. 1 Nr. 1 SGB V, ,,Zufalligkeitsprtifung" gem. § 106 Abs. 2 Nr. 2 SGB V und der ,,Abrechnungspriifung" gem. § 106a SGB V nicht von vornherein der Anspruch auf Praktikabilitat und Erfolg versagt sein, mogen auch die herkommlichen Priifungsarten der statistischen Vergleichspriifung bei fachiibergreifenden Einrichtungen problembehaftet sein89. 85 Auch wenn die Anwendung der Wirtschaftlichkeitspriifungsregelungen auf Versorgungszentren aufgrund der Generalverweisung des § 72 Abs. 1 S. 2 SGB V zwingend ist, bedtirfen einige Aspekte des § 106 SGB V besonderer Erwahnung, zumal nach der Begriindung zu § 95 Abs. 1 SGB V Leistungserbringer die medizinischen Versorgungszentren als solche sind, die ,,ihre" Leistungen durch angestellte (und/oder zugelassene) Arzte erbringen 90 . Kritisch Altendorfer u.a., a.a.O., S. 48. Vgl. Engelhard in: Hauck/Noftz, SGB V, Lfg. 4/2003, K § 106 SGB V, Rn. 57; Dahm in Rieger (Hrsg.), Lexikon des Arztrechts, 2. Aufl. April 2004, Wirtschaftlichkeitspriifung", Rn. 144. Wigge, MedR 2004, 133 m.w.N. Wigge, MedR 2004, 133; demgegenuber wird die Sicherung von Zuweisungen bei Altendorfer u.a., a.a.O., S. 68 als besonderer Vorteil des Versorgungszentrums herausgestellt. Vgl. Dahm in Rieger (Hrsg.), Lexikon des Arztrechts, 2. Aufl. April 2004, Rn. 4 ff.; Filler, GesR 2004, 502; zu den Grundsatzen der Wirtschaftlichkeitspriifung im Ubrigen vgl. Funk, Die Wirtschaftlichkeitspriifung im Vertragsarztrecht 1994; Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, Lfg. 4/2003, K § 106 SGB V; Hesral in Ehlers (Hrsg.), Wirtschaftlichkeitspriifung, 2. Aufl. 2002, Rn. 93; Raddatz/Szidat, Die Wirtschaftlichkeitsprufung der kassenarztlichen und kassenzahnarztlichen Versorgung in der Rechtsprechung, 28. Lfg. April 2002; Plagemann/Niggehoff, Vertragsarztrecht, 2. Aufl. Okt. 2000, Rn. 510; Peikert in Schnapp/Wigge, Handbuch des Vertragsarztrechts, 2002, § 18 S. 408 ff.; Henke in: Peters, HbdKVers, Teil II Bd. 3, 19. Aufl., 47. Lfg. M i 2002, § 106 SGB V. Moller, GesR 2004,463. Dahm
5. Wirtschaftlichkeitspriifung
171
§ 37 Abs. 3 BMV-A, § 22 Abs. 3 AEV91 sehen insoweit vor, dass bei der Ver- 86 ordnung von Leistungen ein Vertragsarztstempel zu verwenden ist, der zusatzlich den Namen des verordnenden Arztes enthalt, sofern der Name nicht auf der Verordnung lesbar angegeben wird. 5.3 Beteiligte der Wirtschaftlichkeitspriifung Der Wortlaut von § 106 Abs. 5 SGB V spricht im Hinblick auf die Priifungs- und MaBnahmeentscheidung ausdriicklich nur vom Vertragsarzt, dem ermachtigten Arzt oder der ermachtigten arztlich geleitete Einrichtung; er steht insoweit scheinbar in Widerspruch zu § 72 Abs. 1 S. 2 SGB V, als die enumerative Aufzahlung der von der Wirtschaftlichkeitspriifung Betroffenen auch die Deutung zulieBe, dass ,,etwas anderes" im Sinne von § 72 Abs. 1 S. 2 SGB V bestimmt ist. Dies ist insofern nicht ganz abwegig, als § 95 Abs. 1 S. 1 SGB V besagt, dass an der vertragsarztlichen Versorgung zugelassene Arzte und zugelassene medizinische Versorgungszentren sowie ermachtigte Arzte und ermachtigte arztlich geleitete Einrichtungen teilnehmen; insofern ist jedenfalls die fehlende Erwahnung der Versorgungszentren in § 106 Abs. 5 SGB V missverstandlich. Auch in § 46 Abs. 1 bb bzw. cc Arzte-ZV (n.F.) findet das Versorgungszentrum neben den ,,sonstigen arztlich geleiteten Einrichtungen" als Alternative Erwahnung, so dass man folgern konnte, dass beide wegen des unterschiedlichen Gesetzeswortlauts nicht zwingend gleichgesetzt werden konnen (vgl. auch §§ 293 Abs. 4, 295 Abs. lb S. 1 und Abs. 4 SGB V). Entsprechende Unklarheiten bestehen auch im Hinblick auf § 106 Abs. 5 a bis d SGB V. Auch diese beziehen sich auf den ,,Vertragsarzt", der - im Gegensatz zu 106 Abs. 5 SGB V - ausdrticklich (!) angesprochen wird, was gleichfalls die Frage herausfordert, ob § 106 Abs. 5 a bis d SGB V von § 72 Abs. 1 SGB V erfasst werden oder ob insoweit § 72 Abs. 1 S. 2 SGB V, 1 Hs. gilt und insofern anderes geregelt sein sollte. Weiterhin findet in § 106 Abs. 5 a S. 3, Abs. 5 c S. 3 und Abs. 5 d S. 1 SGB V nur der ,,Vertragsarzt" Erwahnung, was jedenfalls im Hinblick auf die Anwendbarkeit der Vorschrift fur ermachtigte Arzte und (ermachtigte) arztlich geleitete Einrichtungen Zweifel aufkommen lassen konnte. Ein ahnliches Problem beinhaltet § 106 Abs. 6 SGB V, wonach filr die Priifung der Wirtschaftlichkeit der im Krankenhaus erbrachten ambulanten Leistungen nur die Absatze 1 bis 5 des § 106 SGB V (also offenbar nicht die Absatze 5 a bis d) gelten. Da die Absatze 5 a bis d des § 106 SGB V ausdriicklich in den Geltungsbereich nicht einbezogen sind, ist die Annahme berechtigt, dass die Absatze 5 a bis d filr die im Krankenhaus erbrachten Leistungen nicht gelten, so dass hierfiir auch keine RichtgroBenpriifungen stattfmden (konnen).
I.d.F. v. 22.10.2004, DAB1 2004, A 3219. Dahm
87
88
89
90
172
Kapitel VIII. Rechte und Pflichten aus dem Zulassungsstatus
5.4 Widerspruchsberechtigung 91 Die Problematik wird durch § 106 Abs. 5 S. 3 SGB V noch verstarkt, wenn hinsichtlich der Widerspruchsberechtigung gegen Entscheidungen der Priifungsausschiisse nur ,,die betroffenen Arzte und arztlich geleiteten Einrichtungen, die Krankenkassen, die betroffenen Landesverbande der Krankenkassen sowie die Kassenarztlichen Vereinigungen die Beschwerdeausschiisse anrufen" konnen. Wegen der besonderen Erwahnung der medizinischen Versorgungszentren in § 95 Abs. 1 S. 1 SGB V neben den ,,Arzten" und den ,,arztlich geleiteten Einrichtungen" scheint auch die Nichterwahnung der Versorgungszentren im Rahmen der zur Widerspruchsfiihrung berechtigten Personen und Einrichtungen formal gegen deren Betroffensein von der Wirtschaftlichkeitspriifung zu sprechen92. Da dies mit Gewissheit nicht beabsichtigt ist, ware eine Erganzung durch einen § 106 Abs. 6 92 SGB V mit folgendem Wortlaut sinnvoll: ,,Die Absatze 1 bis 5 d gelten auch fiir die Priifung der Wirtschaftlichkeit der von ermdchtigten Arzten, ermdchtigten arztlich geleiteten Einrichtungen sowie sonstigen arztlich geleiteten Einrichtungen einschliefilich der medizinischen Versorgungszentren und der sonstigen im Krankenhaus erbrachten ambulanten drztlichen und belegdrztlichen Leistungen. " Unterworfen ist der Wirtschaftlichkeitspriifung im Ergebnis das medizinische Versorgungszentrum als zur vertragsarztlichen Versorgung zugelassene Einrichtung; insoweit gelten die fiir Honorarriickforderungen aufgestellten Grundsatze entsprechend93. 5.5 Besonderheiten der ,,Ausfallhaftung" 93 Die Einfiihrung der medizinischen Versorgungszentren bei gleichzeitiger Anderung wesentlicher Bestimmungen im Rahmen der Wirtschaftlichkeitspriifung in Zusammenhang mit Priifungen bei Uberschreitung des RichtgroBenvolumens haben das Haftungsrisiko der Kassenarztlichen Vereinigungen zu Lasten der Gesamtvergiitung und damit aller Vertragsarzte erheblich verscharft. 94 Vor Inkrafttreten des GKV-Modernisierungsgesetzes-GMG, standen Regressanspriiche aus Wirtschaftlichkeitspriifungen fiir verordnete Leistungen den Krankenkassen unmittelbar zu und wurden von der Kassenarztlichen Vereinigung nur eingezogen. Nach dem GMG sind die Krankenkassen berechtigt, den ihnen entstandenen, durch Unwirtschaftlichkeit begriindeten Mehraufwand von der nach MaBgabe der Gesamtvertrage zu entrichtenden Gesamtvergiitung abzuziehen, die sich um diesen Betrag verringert (§ 106 Abs. 5 c S. 2 SGB V). Hieran andert sich dadurch nichts, dass gem. § 106 Abs. 5 a S. 3 SGB V bei einer Uberschreitung des RichtgroBenvolumens der Vertragsarzt den Mehraufwand den Krankenkassen zu erstatten hat; diese Erstattungspflicht geht unmittelbar auf in der Berechtigung der 92 93
Vgl. auch Arge MedR, ZMGR 2004, 207. S. o.; Moller, GesR 2004, 463. Dahm
5. Wirtschaftlichkeitspriifung
173
Krankenkassen zur Verringerung der Gesamtvergiitung. Die Kassenarztlichen Vereinigungen erhalten zum Ausgleich der Verringerung der Gesamtvergiitung in der jeweiligen Hohe Riickforderungsanspriiche gegen den Vertragsarzt bzw. das Versorgungszentrum. Das Stundungs- bzw. Nichteinzugsrisiko liegt also damit eindeutig bei den Kassenarztlichen Vereinigungen und der Gesamtheit der Vertragsarzte (§ 106 Abs. 5 c S. 4 SGB V). Auch wenn die Begriindung zu § 106 SGB V94 den Eindruck erweckt, dass damit keine neue Form der kollektiven Haftung der Vertragsarzteschaft begriindet werden soil, ist festzuhalten, dass mit der Aufhebung des friiheren § 106 Abs. 5 a S. 5 SGB V eindeutig belegt wird, dass zumindest eine kollektive A«s/a//haftung der Gesamtheit der Kassenarzte geregelt wird. Diese Ausfallhaftung ist schon fur Vertragsarzte kaum begriindbar, da weder der einzelne Vertragsarzt, noch die Kassenarztliche Vereinigung im Hinblick auf das Eintreten der Ausfallhaftung einen Einfluss darauf haben, welche Vertragsarzte zur Versorgung zugelassen werden. Die mit der Ausfallhaftung verbundenen Unbilligkeiten verscharfen sich noch durch die Zulassung von medizinischen Versorgungszentren (mit beschrankter Haftung). Die gegen eine Kollektivhaftung der Gesamtheit der Vertragsarzte in der Literatur hervorgebrachten Einwande verfassungsrechtlicher Art95 werden durch die Begriindung zu § 106 SGB V nicht ausgeraumt, sondern nur perpetuiert96. Der Gesetzgeber hat es zugelassen, dass sich medizinische Versorgungszentren ,,aller zulassigen Organisationsformen" bedienen konnen, zu denen kiinftig insbesondere auch Gesellschaften gehoren konnen, die sich durch die Moglichkeit einer Haftungsbeschrankung auszeichnen; damit wird das Ausfallrisiko fur die Kassenarztlichen Vereinigungen und die Gesamtheit der Vertragsarzte zusatzlich in unzumutbarer Weise gesteigert. Dies gilt insbesondere dann, wenn man die Auffassung teilt, dass es an Kriterien und praktikablen Verfahren fur eine Priifung der abgerechneten bzw. verordneten Leistungen hinsichtlich ihrer Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit fehlt97; hinzu kommt, dass auch der Gesetzgeber unterstellt hat, dass fur Versorgungszentren mit angestellten Arzten ein besonderer Anreiz fur Unwirtschaftlichkeiten gegeben sein kann98. Der von Wigge" in dem Zusammenhang erwahnte Umstand, dass sich die in einer solchen Einrichtung tatigen Arzte in besonderer Weise einem gemeinsamen Unternehmensziel verpflichtet sehen wiirden, gilt nicht nur fiir den Bereich der rein arztlichen Leistungen; bei Griindung von Versorgungszentren etwa durch Apotheker oder Heil- und Hilfsmittelerbringer besteht dieser Anreiz zusatzlich auch fiir die veranlassten Leistungen, da hiervon auch die Griinder unmittelbar profitieren konnen. Der Bereich veranlasster Leistungen, z. B. in Form von Arzneimittelverordnungen, ist bei einer Griindung von medizinischen Versor94 95 96 97 98 99
BTDruckS 15/1525, S. 326. Vgl. nur Sodan, GesR 2004, 305 ff. Vgl. zur Problematik Dahm in Rieger (Hrsg.), Lexikon des Arztrechts, 2. Aufl. April 2004, ,,Wirtschaftlichkeitsprufung", Rn. 100. Altendorfer u.a., a.a.O., S. 48; vgl. ferner AZ v. 4.11.2004, S. 2, 6, ,,Versorgungszentren entwischen der Wirtschaftlichkeitsprufung". Wigge, MedR 2004, 133. M e d R 2004, 133. Dahm
95
96
97
98
174
Kapitel VIII. Rechte und Pflichten aus dem Zulassungsstatus
gungszentren etwa durch Apotheker (insbesondere mit Arzten, die in besonders kostenintensiven Bereichen wie Behandlung von Aids, Tumorerkrankungen usw. verordnen) besonders kritisch zu sehen. 99 Unter verfassungsrechtlichen Aspekten wird man jedenfalls die gesetzlich zugelassene Moglichkeit einer Haftungsbeschrankung fiir Versorgungszentren bei gleichzeitiger Uberlagerung des Haftungsrisikos auf die Gesamtvergiitung der Kassenarztlichen Vereinigungen bzw. zu Lasten der Vertragsarzte in ihren Auswirkungen nicht mehr als akzeptabel und durch den Gleichheitsgrundsatz als gedeckt ansehen konnen. Offenbar ist sich der Gesetzgeber bei der von ihm angestrebten Offnung der Organisationsformen der hierdurch induzierten Problematik nicht gewusst gewesen. Wenn man bedenkt, wie schnell bei RichtgroBenregressen in der Praxis Betrage erreicht werden, die z. B. nach dem Sachverhalt einer Entscheidung des LSG NRW100, allein fiir drei Quartale eine sechsstellige GroBenordnung (in Euro) ausmachen, ist unverstandlich, dass der Gesetzgeber fiir die Teilnahme an der vertragsarztlichen Versorgung nicht entweder die personliche Haftung der Grander oder - soweit sie sich Tragergesellschaften mit beschrankter Haftung bedienen - eine Mindesthaftungsgrenze bzw. ein Mindestkapital eingefordert hat. Die Forderung, dass ein Versorgungszentrum die standige Fahigkeit aufweisen muss, den Verbindlichkeiten auf Anforderung nachkommen zu konnen, ist vor diesem Hintergrund zu befiirworten101.
6. Disziplinarwesen 6.1 Betroffener Personenkreis 100 § 81 Abs. 5 a SGB V gewahrt den Kassenarztlichen Vereinigungen ein Satzungsrecht hinsichtlich der Voraussetzungen und des Verfahrens zur Verhangung von MaBnahmen gegen Mitglieder, die ihre vertragsarztlichen Pflichten nicht oder nicht ordnungsgemaB erfiillen102. 101 Hiernach gilt, dass der Disziplinarhoheit der Kassenarztlichen Vereinigung deren ,,Mitglieder" unterworfen sind. Zu den Mitgliedern gehoren aufgrund der ausdriicklichen Regelung des § 95 Abs. 3 S. 2 SGB V auch die in dem Versorgungszentrum ,,angestellten" Arzte103. Dass die im Versorgungszentrum tatigen Vertragsarzte als Mitglieder der Kassenarztlichen Vereinigung ebenfalls der Disziplinargewalt unterliegen, brauchte nicht eigens geregelt zu werden. Insofern hat sich die Rechtslage gegeniiber dem Rechtszustand vor Inkrafttreten des GMG geandert, als angestellte Arzte nach friiherem Recht, soweit sie nicht in das Arztregister 100 101 102
V. 14.07.2004-L 11 KA 174/03, MedR2004, 705. Altendorfer u.a., a.a.O., S. 65; dazu auch Kap. V.4.14. Allgemein zum Disziplinarverfahren Steinhilper in Rieger (Hrsg.), Lexikon des Arztrechts, 2. Aufl. 2001, ,,Disziplinarverfahren der Kassenarztlichen Vereinigungen", Rn. 1 ff. und zum Pflichtenkanon Rn. 38 ff.; MOller, GesR 2004, 458; SchroederPrintzen in Schnapp/Wigge, Handbuch des Vertragsarztrechts, 2002, § 17 Rn. 8 ff.; Ehlers (Hrsg.), Disziplinarrecht und Zulassungsentziehung, 2001. Moller, GesR 2004, 457; Zwingel/PreilMer, Kap. 7 Rn. 45, s.u. Kap. XIII.2.2. ff. Dahm
6. Disziplinarwesen
175
auf eigenen Antrag hin eingetragen waren104, gem. § 77 Abs. 3 SGB V nicht zu den Mitgliedern der fiir ihren Arztsitz zustandigen Kassenarztlichen Vereinigung gehorten (anders jetzt ausdriicklich § 77 Abs. 3 SGB V i.d.F. GMG). Die bis dato geltende Unterscheidung in ordentliche und auBerordentliche Mitglieder ist aufgegeben worden105.
6.2 Medizinische Versorgungszentren Ob neben den in Versorgungszentren angestellten oder zugelassenen Arzten auch 102 medizinische Versorgungszentren als solche bzw. ihre leitenden Arzte (sofern man eine Personenidentitat mit den angestellten/Vertragsarzten nicht als zwingend ansieht oder ein gesonderter arztlicher Leiter verlangt wird) der Disziplinargewalt der Kassenarztlichen Vereinigung unterworfen sind, ist nicht eindeutig. Fiir eine solche Auffassung konnte der Wortlaut von § 95 Abs. 4 SGB V streiten. § 95 Abs. 4 S. 3 SGB V ordnet namlich fiir ermachtigte Arzte oder ermachtigte arztlich geleitete Einrichtungen wegen ihrer Berechtigung und Verpflichtung zur Teilnahme an der vertragsarztlichen Versorgung die entsprechende Geltung von § 81 Abs. 5 SGB V an, so dass hiernach in den Satzungen der Kassenarztlichen Vereinigungen disziplinarrechtliche Regelungen fiir diesen Personen- bzw. Teilnehmerkreis getroffen werden konnten. Andererseits liegt wegen der enumerativen Aufzahlung in § 95 Abs. 4 SGB V 103 naher, diese Vorschrift nur auf ermachtigte Arzte oder ermachtigte arztlich geleitete Einrichtungen zu beziehen; auch bei letzteren ist nicht klar, wer disziplinarrechtlich verantwortlich ist, namlich der verantwortliche Vertreter der Einrichtung (z. B. im Krankenhaus der Geschaftsfiihrer) oder der arztliche Leiter (Abteilungsarzt)106; Rechtsprechung hierzu existiert nicht, da das Problem bislang augenscheinlich nicht praktisch geworden ist. Immerhin spricht gegen die Auffassung, welche auch den arztlichen Leiter eines Versorgungszentrums der disziplinarrechtlichen Uberwachung durch die Kassenarztliche Vereinigung unterwerfen will107, der Umstand, dass im Disziplinarbereich grundsatzlich schuldhaftes Verhalten gefordert wird108. Da die Beurteilung des Verschuldens von der individuellen Vorwerfbarkeit ab- 104 hangig ist, muss das Verschulden jedenfalls gerade im Hinblick auf den eines disziplinarwiirdigen Verhaltens Beschuldigten gesehen werden; wenn iiberhaupt, kann der arztliche Leiter einer Einrichtung gegen die Pflicht verstoBen, die Einhaltung der vertragsarztlichen Pflichten der iibrigen angestellten Arzte zu iiberwa104
Plagemann/Niggehoff, Vertragsarztrecht, 2 . Aufl. 2000, Rn. 601. Zur Rechtslage vor Inkrafttreten des GMG bei angestellten Arzten: Schallen, Zulassungsverordnung, 3. Aufl. 2000, Rn. 670; zur neuen Rechtslage 4. Aufl. 2004, Rn. 798. 106 Ygj R e i n hold in Ehlers (Hrsg.), Disziplinarrecht und Zulassungsentziehung, 2001, Kap. 2 Rn. 268 m.w.N; Hesral in Ehlers (Hrsg.), a.a.O., Kap. 1 Rn. 29; Steinhilper in Ehlers (Hrsg.), a.a.O., Kap. 5 Rn. 656. 107 So Schirmer, a.a.O., S. 25. 108 Steinhilper in Rieger (Hrsg.), Lexikon des Arztrechts, 2. Aufl. 2001, ,,Disziplinarverfahren der Kassenarztlichen Vereinigungen", Rn. 82; LSG Baden-Wurttemberg, Urt. v. 18.10.1995 - L 5 Ka 262/95, MedR 1996, 476. 105
Dahm
176
Kapitel VIII. Rechte und Pflichten aus dem Zulassungsstatus
chen bzw. allgemein gesehen dafiir Sorge zu tragen, dass eine primar an medizinischen Vorgaben orientierte Fiihrung der Zentren gewahrleistet wird109. Hess110 ist der Ansicht, dass nach dem Wortlaut von § 81 Abs. 5 SGB V auch Korperschaften des offentlichen Rechts als Krankenhaustrager oder Trager von Polikliniken von derartigen DisziplinarmaBnahmen betroffen sein konnen (entsprechend § 75 Abs. 2 i.V.m. § 81 Abs. 5 SGB V), meint jedoch mit Recht, dass diese Folge rechtlich dann nicht bedenkenfrei ist, wenn die Trager der Einrichtungen (wie beispielsweise bei Universitatskliniken wegen der Landeshoheit noch teilweise gegeben) zugleich gegeniiber der Kassenarztlichen Vereinigung als Aufsichtsbehorden tatig werden konnen. 105 Stellt man hingegen in den Vordergrund, dass der Gesetzgeber ausdriicklich auch fiir die angestellten Arzte die Mitgliedschaft in den Kassenarztlichen Vereinigungen angeordnet hat, und dass das medizinische Versorgungszentrum seine Leistungen nicht durch einen arztlichen Leiter, sondern gerade und nur durch angestellte Arzte bzw. Vertragsarzte erbringt, so liegt nahe, die Disziplinarhoheit auch auf diese beschrankt zu sehen, soweit man nicht111 neben zwei fachiibergreifend tatigen angestellten Arzten das Vorhanden eines weiteren Arztes als arztlichen Leiter fiir erforderlich halt. Die entsprechende Zuordnung von Leistungen und Verordnungen wird dadurch ermoglicht, dass §§ 37 Abs. 3, 44 Abs. 6 BMVA, §§ 22 Abs. 3, 34 Abs. 12 AEV112 eine entsprechende Kennzeichnungspflicht vorgeben.
6.3 Disziplinarrechtliche Folgen 106 Als Moglichkeiten der disziplinarrechtlichen Ahndung kommen nach § 81 Abs. 5 SGB V je nach Schwere der Verfehlung in Betracht Verwarnung, Verweis, GeldbuBe oder die Anordnung des Ruhens der Zulassung oder der vertragsarztlichen Beteiligung bis zu zwei Jahren, wobei das HochstmaB der GeldbuBe bis zu 10.000 EURbetragenkann113. 107 In dem Zusammenhang sei eine Bemerkung zu der mittelbar auch Versorgungszentren betreffenden Regelung des § 81 Abs. 1 S. 2 Nr. 9 SGB V gestattet, demzufolge die Satzung der Kassenarztlichen Vereinigungen kiinftig Bestimmungen iiber ,,die vertragsarztlichen Pflichten zur Ausfiihrung des Sicherstellungsauftrages" enthalten muss. Als Hintergrund dieser ausdriicklichen gesetzlichen Verpflichtung nennt der Gesetzgeber in der Begriindung114 die Beobachtung, dass Vertragsarzte vor Ende eines Abrechnungszeitraumes ihre Praxis schlieGen, weil das individuelle Abrechnungsvolumen ihrer Praxis erschopft ist. 108 Der Gesetzgeber ist der Ansicht, dass sich Vertragsarzte mit einem derartigen Verhalten in Widerspruch zu ihrer aus der Zulassung resultierenden Verpflichtung 109 110 111 112 113 114
So Begr. zu § 95 Abs. 1, SGB V-Handbuch, S. 152; vgl. auch Schroeder-Printzen in Schnapp/Wigge, Handbuch des Vertragsarztrechts, 2002, § 17 Rn. 5. KassKomm, Dez. 2000, § 95 SGB V, Rn. 69. Wie Schallen, Zulassungsverordnung, 4. Aufl. 2004, Rn. 405. I.d.F. v. 22.10.2004, DAB1 2004, A 3219. Vgl. dazu SG Dusseldorf, Urt. v. 21.07.2004 - S 14 KA 260/02. SGB V-Handbuch, S. 114. Dahm
7. Qualitatssicherung und Fortbildung
177
setzen wiirden, der vertragsarztlichen Versorgung ,,in vollem Umfang" zur Verfiigung zu stehen, wenn sie aus betriebswirtschaftlichen Griinden (!) ihre Praxis schlieBen. Tatsache ist, dass Vertragsarzte ebenso wenig wie Versorgungszentren der vertragsarztlichen Versorgung ,,in vollem Umfang" zur Verftigung stehen miissen; augenscheinlich hat der Gesetzgeber bei der Begriindung - und hier war wohl der Wunsch einmal mehr Vater des Gedankens - iibersehen, dass der Vertragsarzt gerade nicht ,,in vollem Umfang" der vertragsarztlichen Versorgung zur Verfilgung stehen muss, sondern gem. § 20 Abs. 1 Arzte-ZV ,,in erforderlichem MaBe", d.h. zu den iiblichen Sprechzeiten, ggf. in den Grenzen der Zumutbarkeit und tiblichkeit auch fur Notfallbehandlungen und fur andere wichtige Falle auBerhalb der Sprechzeiten115. Allgemeine Meinung ist demnach, dass der Vertragsarzt nicht seine ,,volle Arbeitskraft" fur die Tatigkeit in der vertragsarztlichen Versorgung einsetzen muss, sondern nur in einem erforderlichen MaB, welches nach der Rechtsprechung des BSG bei etwa 27 Stunden anzusetzen ist116. Vor diesem Hintergrund klingt es wie eine contradictio in se, wenn die Begriin- 109 dung zu § 95 SGB V zum Ausdruck bringt, dass die Fiihrung des Zentrums dauerhaft primar an medizinischen Vorgaben orientiert sei, wahrend andererseits durch den weiten Kreis der Griinder geradezu zwangslaufig auBermedizinische, namlich merkantile Aspekte, durch die Tragereigenschaft arztberufsfremder Personen in die vertragsarztliche Versorgung eingebracht werden. Exculpierend kann hier allenfalls eine gewisse Naivitat in der Betrachtungsweise wirken. Fur Versorgungszentren ist es jedenfalls zwingend, dass diese aus betriebswirtschaftlichen und arbeitsrechtlichen Griinden ihre Praxis schlieBen miissen - und zwar unabhangig von der Frage irgendwelcher Budgetierungen -, wenn die in ihnen tatigen angestellten Arzte die vereinbarten bzw. vom Zulassungsausschuss genehmigten Arbeitszeiten erreicht haben. Diese sind anders als freiberuflich tatige Arzte zudem an Vorgaben der Arbeitszeitgesetze und der Tarifvertrage gebunden117. Weshalb dann fur Vertragsarzte unabhangig davon, ob sie in niedergelassener Praxis oder in Versorgungszentren tatig werden, von Verfassung her etwas anderes gelten soil, entzieht sich einer am Gleichheitsgedanken orientierten Betrachtung.
7. Qualitatssicherung und Fortbildung 7.1 Qualitatsanforderungen Gem. § 95 Abs. 2 S. 9 SGB V gilt fur die in medizinischen Versorgungszentren 110 angestellten Arzte § 135 SGB V entsprechend. Damit soil nach der Begr. zu § 95 SGB V sichergestellt werden, dass die in den Versorgungszentren angestellten
115
116
117
Schallen, Zulassungsverordnung, 4. Aufl. 2004, Rn. 472 unter Hinweis auf BSG, Urt. v. 11.09.2002- B 6 KA 23/01 R, GesR 2003, 149. So zuletzt BSG, Urt. v. 30.01.2002, - B 6 KA 20/01 R, SozR 3-5520, § 20 Arzte-ZV, Rn. 3; Urt. v. 05.02.2003-B 6 KA22/02 R, GesR2003, 173. Vgl. auch die gleichliegende Problematik beim Job-Sharing, Steinhilper in Ehlers (Hrsg.), Disziplinarrecht und Zulassungsentziehung, 2001, Kap. 5 Rn. 702 f. Dahm
178
Kapitel VIII. Rechte und Pflichten aus dem Zulassungsstatus
Arzte dieselben Qualitatsanforderungen erfiillen wie die zugelassenen Vertragsarzte. 111 7.1.1 Klargestellt wird damit im Ergebnis nur, dass die in qualitativer Hinsicht an die Leistungserbringung zu stellenden Anforderungen fiir den im Versorgungszentrum angestellten Arzt nicht geringer sind als den freiberuflich in eigener Praxis oder im Versorgungszentrum tatigen Vertragsarzt. Damit wiederum in Einklang steht, dass das medizinische Versorgungszentrum nur beziiglich der Fachgebiete an der vertragsarztlichen Versorgung teilnimmt, fiir die die Arzte, deren Anstellung im Zentrum genehmigt worden ist, auch die weiterbildungsrechtliche Befahigung haben (Begr. zu § 95 Abs. 3 S. 2 SGB V). 112 Nach § 135 SGB V diirfen neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der vertragsarztlichen und vertragszahnarzflichen Versorgung zu Lasten der Krankenkassen nur erbracht werden, wenn der GBA in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 S. 2 Nr. 5 SGB V Empfehlungen abgegeben hat iiber die Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens einer neuen Methode sowie deren medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit nach dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse in der jeweiligen Therapierichtung oder hinsichtlich der notwendigen Qualifikation der Arzte, der apparativen Anforderungen sowie Anforderungen an Qualitatssicherung sowie der erforderlichen Aufzeichnungen iiber die arztliche Behandlung. 113 § 135 Abs. 2 SGB V bestimmt weiter, dass fiir arztliche Leistungen, welche wegen der Anforderungen an ihre Ausfuhrung oder wegen der Neuheit des Verfahrens besonderer Kenntnisse und Erfahrungen (Fachkundenachweis) sowie wegen einer besonderen Praxisausstattung weiterer Anforderungen an die Strukturqualitat bediirfen, die Partner der Bundesmantelvertrage einheitlich entsprechende Voraussetzungen fiir die Ausfuhrung und Abrechnung der Leistungen vereinbaren konnen. 114 7.1.2 Neu ist insoweit die Moglichkeit, zur Sicherung von Qualitat und Wirtschaftlichkeit Regelungen zu treffen, nach denen die Erbringung bestimmter medizinischer Leistungen den Facharzten vorbehalten ist, fiir die diese Leistungen zum Kern ihres Fachgebiets gehoren (§ 135 Abs. 2 S. 4 SGB V). Damit soil ersichtlich den Problemen Rechnung getragen werden, welche sich aus der ,,Kernspintomographie"-Vereinbarung ergeben haben118. 115 Wahrend auf der Grundlage des Wortlauts von § 135 Abs. 1 SGB V fiir neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden damit ein sogenanntes ,,Verbot mit Erlaubnisvorbehalt" gilt (entsprechende Methoden durfen erst angewendet werden, wenn der GBA Empfehlungen abgegeben hat), setzen Beschrankungen hinsichtlich der Fachkunde bzw. der Praxisausstattung i.S.d. § 135 Abs. 2 SGB V den vorherigen Abschluss entsprechender Vereinbarungen der Partner der Bundesmantelvertrage voraus. 116 Derartige Vereinbarungen sind hinsichtlich folgender Regelungsinhalte geschlossen worden: 118
Vgl. dazu BVerfG, Beschl. v. 16.7.2004 - 1 BvR 1127/04, MedR 2004, 698 und Cramer/Henkel, MedR 2004, 593 m.w.N. Dahm
7. Qualitatssicherung und Fortbildung • • • • • • • • • • •
179
Arthroskopische Untersuchungen Blutreinigungsverfahren Herzschrittmacherkontrolle Vereinbarung zur invasiven Kardiologie Kernspintomographische Untersuchungen Laboratoriumsuntersuchungen Langzeit-EKG-Untersuchungen Photodynamische Therapie StrahlendiagnostikAtherapie Ultraschalldiagnostik Zytologische Untersuchungen
7.1.3 Sofern medizinische Versorgungszentren unter Beteilung von Krankenhausern gegriindet werden, miissen sich krankenhauszugehorige Trager von Zentren von der fiir zugelassene Krankenhauser geltenden Rechtslage gedanklich freimachen. Fiir die Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Krankenhaus gilt namlich gem. § 135 c SGV V der Grundsatz, dass die Anwendung solcher Methoden erlaubt ist, solange sie der gemeinsame Bundesausschuss nicht verboten hat. Nach § 137 c Abs. 1 SGB V schlieBt erst ein negatives Votum des GBA den Einsatz der entsprechenden Methode zu Lasten der GKV in den Krankenhausern aus; auch ein laufendes Priifverfahren entfaltet insoweit keine Sperrwirkung119. Im Ubrigen bleibt der Grundsatz unberiihrt, dass die Leistungserbringer zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualitat der von ihnen erbrachten Leistungen verpflichtet sind und die Leistungen dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse entsprechend und in der fachlich gebotenen Qualitat erbracht werden (§ 135 a Abs. 1 SGV). Medizinische Versorgungszentren sind daher ebenso wie Vertragsarzte, zugelassene Krankenhauser und sonstige Leistungserbringer gem. § 135 a SGB V ausdrticklich verwiesen auf die Vorgaben der §§ 136 a SGB V (Qualitatssicherung in der vertragsarztlichen Versorgung durch Richtlinien des GBA und einrichtungsinternes Qualitatsmanagement), § 136 b SGB V (vertragszahnarztliche Versorgung), § 137 SGB V (Qualitatssicherung bei zugelassenen Krankenhausern), § 137 d (Qualitatssicherung bei ambulanter und stationarer Vorsorge und Rehabilitation). Sie miissen sich an einrichtungstibergreifenden MaBnahmen zur Verbesserung der Ergebnisqualitat beteiligen sowie einrichtungsintern ein Qualitatsmanagement einfiihren und weiter entwickeln (§ 135 a Abs. 2 Nr. 1, 2 SGB V). Die im Einzelnen erforderlichen MaBnahmen hat der GBA durch Beschliisse zu konkretisieren, wobei der Gesetzgeber den eingeschrankten Moglichkeiten einer ambulanten Einrichtung dergestalt Rechnung tragt, dass der Aufwand in angemessenem Verhaltnis, insbesondere in Bezug auf die personelle und strukturelle Ausstattung, zu stehen hat120. 119 120
Begr. zu § 137 c SGB V, SGB V-Handbuch, 11. Aufl. 2004, S. 217. Begr. zu § 135 a Abs. 2 SGB V, SGB V-Handbuch, 11. Aufl. 2004, S. 212. Dahm
117
118
119
120
121
180
Kapitel VIII. Rechte und Pflichten aus dem Zulassungsstatus
122
Durch den Hinweis auf den Aufwand in der ,,jeweiligen ambulanten Einrichtung" ist aber auch klargestellt, dass sich die Qualitatssicherung und das Qualitatsmanagement eines medizinischen Versorgungszentrums an den Vorgaben auszurichten hat, welche fur Vertragsarzte gelten, nicht jedoch an denen, die bei zugelassenen Krankenhausern Anwendung finden. 123 7.1.4 Unabhangig davon ist den institutionalisierten Betreibern von Zentren dringend anzuraten, sich rechtzeitig hinsichtlich der Einhaltung der Qualifikationserfordernisse durch die von ihm zur Anstellung vorgesehenen Arzte zu vergewissern und die entsprechenden Genehmigungen herbeizufiihren, da hiervon die Leistungserbringung abhangig ist. 124 Geht man davon aus, dass entsprechende Genehmigungen den Charakter statusrechtlicher (zulassungsahnlicher) Entscheidungen beinhalten, sind Leistungen, die einer Genehmigung der Kassenarztlichen Vereinigung bediirfen, erst ab Erteilung der Genehmigung (nicht ab Antragstellung) erbringbar. Derartige Genehmigungen enthalten Berufsausiibungsregelungen im Sinne von Art. 12 Abs. 1 GG, die einer verfassungsrechtlichen Priifung standhalten121. 7.2 Fortbildungspflicht 125 Mit der Einftihrung des § 95 d SGB V i.d.F. GMG hat der Gesetzgeber den Vertragsarzt verpflichtet, sich in dem Umfang fachlich fortzubilden, wie dies zur Erhaltung und Fortentwicklung der zu seiner Berafsausiibung in der vertragsarztlichen Versorgung erforderlichen Fachkenntnisse notwendig ist. Die Fortbildungsinhalte selbst miissen dem aktuellen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse entsprechen und frei von wirtschaftlichen Interessen sein. 126 7.2.1 Neu ist die Pflicht zur fachlichen Fortbildung nicht, da diese schon immer Gegenstand der Berufsordnungen der Arztekammern gewesen ist. So sind die Arzte gem. § 4 MBO verpflichtet, sich in dem Umfang beruflich fortzubilden, wie es zur Erhaltung und Entwicklung der zu ihrer Berufsausiibung erforderlichen Fachkenntnisse notwendig ist; § 30 HeilBG NW bringt dies zusatzlich dadurch zum Ausdruck, dass die Kammerangehorigen, die ihren Beruf ausiiben, insbesondere die Pflicht haben, sich beruflich fortzubilden und sich dabei iiber die fur ihre Berufsausiibung geltenden Bestimmungen zu unterrichten. 127 7.2.2 Neu ist hingegen die Regelung, dass der Vertragsarzt alle fiinf Jahre gegeniiber der KV den Nachweis zu erbringen hat, dass er im zuriickliegenden Zeitraum seiner Fortbildungspflicht nachgekommen ist (§ 95 d Abs. 3 SGB V); erbringt ein Vertragsarzt den Fortbildungsnachweis nicht oder nicht vollstandig, ist die KV verpflichtet, das an ihn zu zahlende Honorar aus der Vergiitung fur die ersten vier Quartale, die auf den Funfjahreszeitraum folgen, urn 10 %, ab dem darauf folgenden Quartal um 25 % zu kiirzen. Die Honorarkiirzung endet erst nach Ablauf des Quartals, in dem der vollstandige Fortbildungsnachweis erbracht wird. 121
Vgl. LSG NW, Urt. v. 20.6.2003 - L 11 KA 266/01 zur Schmerztherapie-Vereinbarung; Urt. v. 11.2.2004 - L 11 KA 67/03 zur Kernspintomographie-Vereinbarung Revision anhangig unter B 6 KA 16/04 R. Dahm
7. Qualitatssicherung und Fortbildung
181
1st der Fortbildungsnachweis auch spatestens zwei Jahre nach Ablauf des Fiinf- 128 jahreszeitraums nicht erbracht, soil die KV unverztiglich gegeniiber dem Zulassungsausschuss einen Antrag auf Entziehung der Zulassung stellen (§ 95 d Abs. 3 S. 7 SGB V). Die weitergehende vertragsarztliche Fortbildungsverpflichtung steht (kompe- 129 tenzrechtlich) nicht im Widerspruch zur berufsrechtlichen Fortbildungsverpflichtung (geregelt in den Heilberufskammergesetzen), da sie - so die Auffassung des Gesetzgebers des GMG - durch die berufsrechtlichen Fortbildungsnachweise ausgefiillt und damit die landesrechtliche Kompetenz zur inhaltlichen Ausgestaltung berufsrechtlicher Tatbestande beachtet wird122. Die Abs. 1 und 2 des § 95 d SGB V (Fortbildungsverpflichtung und Nachweis durch Zertifikate) gelten gem. § 95 d Abs. 5 S. 1 SGB V entsprechend fur angestellte Arzte eines medizinischen Versorgungszentrums oder eines Vertragsarztes. Nachweispflichtig hinsichtlich der Fortbildung ist aber nicht der angestellte 130 Arzt selbst (obschon Mitglied der Kassenarztlichen Vereinigung); vielmehr wird der Fortbildungsnachweis durch das medizinische Versorgungszentrum selbst gefuhrt (§ 95 d Abs. 5 S. 2 SGB V). 7.2.3 Die in der Honorarkiirzung gem. § 95 d Abs. 3 SGB V liegende Sanktion 131 wird im Bedarfsfall gegeniiber dem medizinischen Versorgungszentrum durchgefiihrt; dies ist im Hinblick darauf schliissig, dass ausschlieBlich das Versorgungszentrum - nicht jedoch der angestellte Arzt - zur vertragsarztlichen Versorgung zugelassen ist; der beim niedergelassenen Vertragsarzt vorgesehene Antrag auf Entziehung der Zulassung und Nichtbeibringung des Fortbildungsnachweises wird dadurch ersetzt, dass die Kassenarztliche Vereinigung gegeniiber dem Zulassungsausschuss einen Antrag auf Widerruf der Genehmigung der Anstellung stellt; die Rechtslage ist also unterschiedlich geregelt fur ein Versorgungszentrum, welches mit angestellten Arzten arbeitet im Verhaltnis zu einem Versorgungszentrum, welches (ggf. in der ,,Mischform")123 iiber zugelassene Vertragsarzte verfiigt. Insofern ist das Zentrum gegeniiber einem Vertragsarzt allerdings nur scheinbar 132 besser gestellt; hat die Nichterbringung der Fortbildungsnachweise ihre Grundlage weniger in der Mitwirkung des angestellten Arztes als vielmehr beim Betreiber des Zentrums selbst (etwa dadurch, dass dieser einem angestellten Arzt die fur die Fortbildung notwendige Freistellung verweigert), folgt hieraus die fehlende Eignung des Zentrums, so dass dem Versorgungszentrum nach allgemeinen Bestimmungen (§ 95 Abs. 6 S. 1 SGB V) auch die Zulassung entzogen werden kann. Insofern wiirde die Verweigerung notwendiger Freistellung fur die Fortbildung der vom Gesetzgeber in der Begr. zu § 95 d Abs. 3 SGB V angenommenen grSblichen Verletzung vertragsarztlicher Pflichten entsprechen, welche in der hartnackigen Verweigerung der Fortbildungsverpflichtung liegt.
122 123
Vgl. Begr. zu § 95 d Abs. 2 SGB V, SGB V-Handbuch, 11. Aufl. 2004, S. 157. Vgl. Kap.VIII.1.3. Dahm
182
Kapitel VIII. Rechte und Pflichten aus dem Zulassungsstatus
133 7.2.4 § 95 d Abs. 6 SGBV enthalt eine Regelungskompetenz fur die Kassenarztlichen Bundesvereinigungen hinsichtlich des Verfahrens fur den Fortbildungsnachweis und bei der Honorarkurzung, die flir die Kassenarztlichen Vereinigungen verbindlich sind. 134 Hiervon hat der Vorstand der KBV am 9.12.2004 (riickwirkend zum 1.7.2004) in der ,,Regelung der Kassenarztlichen Bundesvereinigung zur Fortbildungsverpflichtung der Vertragsarzte und Vertragspsychotherapeuten nach § 95 d SGB V" Gebrauch gemacht124. Nach § 6 der Fortbildungsregelung gelten die §§ 2, 3 und 5 auch filr die in medizinischen Versorgungszentren angestellten Arzte. 135 Dies bedeutet im Einzelnen, dass die Fortbildung auch ohne Priifung durch die KVen nachgewiesen ist, wenn der angestellte Arzt die Fortbildung durch ein entsprechendes Zertifikat der Arztekammer nachweist (§ 2 Abs. 1). Sofern der Nachweis nicht durch ein Zertifikat der Arztekammer erbracht werden kann, muss der firr das Versorgungszentrum tatige Arzt die Fortbildung durch Einzelnachweise belegen, welche in ihrer Summe, ihrer Bewertung und den Bewertungsvoraussetzungen den BewertungsmaBstaben entsprechen, welche von der Bundesarztekammer in ihren Musterregelungen flir Fortbildungszertifikate ausgewiesen worden sind; die Moglichkeit des Nachweises in anderer Art ist aber nach § 3 Abs. 2 dann ausgeschlossen, wenn der Arzt nur deswegen ein Fortbildungszertifikat nicht vorlegen kann, weil dies die zustandige Kammer wegen Fehlens der Voraussetzungen abgelehnt hat. Hiervon kann in begrundeten Ausnahmefallen wiederum abgesehen werden (§ 3 Abs. 4). Im Falle des anderweitigen Nachweises der Fortbildung obliegt die Priifung der Kassenarztlichen Vereinigung, die sich herbei einer gutachterlichen Stellungnahme der Arztekammer bedienen kann (§ 3 Abs. 3). 136 § 5 der Fortbildungsregelung beinhaltet die Moglichkeit des Nachholens der Fortbildung innerhalb eines Zeitraums von hb'chstens zwei Jahren nach Ablauf des Fiinfjahreszeitraums; hierbei ist er darauf hinzuweisen, dass ein Fristversaumnis die Einleitung des Zulassungsentziehungsverfahrens nach sich zieht und die nachgeholte Fortbildung auf den folgenden Fiinfjahreszeitraum nicht angerechnet wird. 137 Die in § 4 der Fortbildungsregelung angesprochene Honorarkurzung gilt bei Versorgungszentren mit der MaBgabe, dass auch ein Zentrum mindestens drei Monate vor Ablauf der fur die im Zentrum beschaftigten Arzte geltenden Frist zum Nachweis der Fortbildung darauf hinzuweisen ist, dass die Versaumnis der Frist zu einer Honorarkurzung gem. § 95 d Abs. 3 S. 4 SGB V ftihrt. 138 Einzelheiten der Honorarkurzung und das Verfahren bei gemeinschaftlicher Berufsausiibung sowie bei angestellten Arzten regeln nach § 4 Abs. 2 die Kassenarztlichen Vereinigungen; dies geschieht regelmaBig in den Honorarverteilungsvertragen (HVV), obwohl dies nach der in § 4 Abs. 2 der Fortbildungsregelung enthaltenen Ubertragung der Ermachtigung an die Kassenarztliche Vereinigung nicht zwingend ist und eine andere (einseitige) Regelung ohne Beteiligung der Krankenkassen ermoglicht wird.
DAB1 v. 4.2.2005, A 306. Dahm
Kapitel IX. Erwerb von Zulassungen durch medizinische Versorgungszentren
1. Bedarfsplanungsneutralitat Der Gesetzgeber konnte es nicht dabei belassen, mit dem MVZ einen neuen Leistungserbringer zu kreieren. Eine derartige Einrichtung hatte nur mit den Fachgebieten gegriindet werden konnen, fiir welche keine Zulassungsbeschrankungen existieren. Da in den meisten Planungsbereichen fiir die Fachgruppen mit den zahlenmaBig am starksten vertretenen Arzten Zulassungssperren angeordnet sind1, ware das Vorhaben von vorneherein zum Scheitern verurteilt gewesen. Der Gesetzgeber hat zu Recht nicht den - verfassungsrechtlich wegen des VerstoBes gegen den Gleichheitsgrundsatz ohnehin bedenklichen2 - Weg gewahlt, die Griindung von MVZ bedarfsplanungsunabhangig zu ermoglichen. Durch ein solches Vorgehen hatte er die seit mehr als einem Jahrzehnt in Kraft befindlichen Zulassungsbeschrankungen nicht nur ausgehohlt, sondern vollends untergraben. Der Gesetzgeber wollte die Moglichkeit der Neugriindung von MVZ unter Beachtung des Grundsatzes der Bedarfsplanungsneutralitat verbessern3. Um dieses Ziel zu erreichen, hat er das System der bedarfsabhangigen Zulassung beibehalten, jedoch den MVZ - neben der Beantragung von Sonderbedarfszulassungen - die Moglichkeit eingeraumt, sich Zulassungen unter erleichterten Bedingungen zu verschaffen. Er hat damit in Kauf genommen, dass unter Umstanden ein jahrelanger Prozess vollzogen werden muss, bis ein MVZ iiber die gewiinschten Zulassungen verfiigt und das geplante Leistungsspektrum anbieten kann. Die in der Literatur fiir manche Konstellationen prognostizierte Realisierungsphase von bis zu 15 Jahren diirfte realistisch sein4. Es war bereits kurze Zeit nach Inkrafttreten des GMG festzustellen, dass insbesondere private Krankenhauskonzerne in den einschlagigen arztlichen Veroffenflichungsorganen inserierten und versuchten, auf diese oder auf andere Weise (z. B. Direktansprache, Einschaltung von auf Angehorige von Heilberufen spezialisierten Finanzdienstleistern, Makler) Vertragsarzte zu motivieren, ihre Zulassungen zur Verfiigung zu stellen. Kassenarztliche Bundesvereinigung, Grunddaten zur vertragsarztlichen Versorgung in Deutschland 2003, 1.25 - Anzahl der offenen Planungsbereiche; abrufbar unter www.kbv.de. Nach Ansicht von Schnapp, NZS 2004, 449, 450, bestehen an der gesetzlichen Regelung unter Gleichbehandlungsaspekten ohnehin verfassungsrechtliche Bedenken, da MVZ gegeniiber niedergelassenen Vertragsarzten bevorzugt werden (s.o. Kap. II.2.2). So die amtl. Begr. BT-Drs. 15/1525, 112. Lungen/Plamper/Lauterbach, f&w 2004, 254 f.
Moller
184
Kapitel IX. Erwerb von Zulassungen durch medizinische Versorgungszentren
Der Gemeinsame Bundesausschuss hat mit Beschluss vom 15.6.20045 die Bedarfsplanungs-Richtlinien-Arzte mit Wirkung zum 1.1.2004 geandert und die nicht gerade detaillierten gesetzlichen Vorgaben im Sinne der Bedarfsplanungsneutralitat ausfiihrlicher gestaltet6. Zur ,,Obertragung" einer Zulassung in ein MVZ7 gibt der Gesetzgeber in § 103 Abs. 4a S. 1,2 SGB V zwei (im folgenden naher zu untersuchende) Moglichkeiten vor. Diese unterscheiden sich maBgeblich dadurch, dass § 103 Abs. 4a S. 1 SGB V auf die Umwandlung der Zulassung in eine Anstellung abhebt, wahrend § 103 Abs. 4a S. 2 SGB V die Fortfiihrung der Praxis und damit die Durchfuhrung des Nachbesetzungsverfahrens voraussetzt.
2. Umwandlung der Zulassung bei Verzicht (§103 Abs. 4a S. 1 SGB V) 2.1 Wortlaut § 103 Abs. 4a S. 1 SGB V bestimmt: ,,Verzichtet ein Vertragsarzt in einem Planungsbereich, fiir den Zulassungsbeschrdnkungen angeordnet sind, auf seine Zulassung, um in einem medizinischen Versorgungszentrum tdtig zu werden, so hat der Zulassungsausschuss die Anstellung zu genehmigen; eine Fortfiihrung der Praxis nach Absatz 4 ist nicht moglich." Die Ubertragung/ der Verkauf der isolierten Zulassung - also ohne dazugehorige Praxis - ist nach allgemeiner Auffassung in Rechtsprechung und Literatur unzulassig8. Vertragsarztzulassungen sind knapp. Der Gesetzgeber raumt den Vertragsarzten die Moglichkeit ein, ihren Status zu andern - weg von der Freiberuflichkeit, hin zur Anstellung. Vielen MVZ wird es dabei nicht auf die Person des ehemaligen Vertragsarztes, sondern primar auf die Akquisition einer dauerhaften Arztstelle ankommen. Letztlich geht es damit um die Zulassung. Dass fur die Mitwirkung Gegenleistungen erbracht werden, liegt nahe. So ist es vorstellbar, dass die Zahlung eines bestimmten Geldbetrages vereinbart wird oder der Ausgleich im Rahmen der Gestaltung des Arbeitsverhaltnisses erfolgt, indem z.B. eine Abfindungszahlung bei dessen Beendigung vereinbart wird.
DAB1. 2004, A-2565, s.o. Kap. VI.5. Zur RechtmaBigkeit der BPLR-A BSG, Urt. v. 5.11.2003 - B 6 KA 53/02 R, ArztR 2004, 380: grundsatzlich zur Bedarfsplanung Dahm in Rieger (Hrsg.), Lexikon des Arztrechts, ,,Bedarfsplanung". So wortlich die amtl. Begr. zu § 103 Abs. 4a SGB V in BT-Drs. 15/1525, 112. BSG, Urt. v. 29.9.1999 - B 6 KA 1/99 R BSGE 85, 1; Behnsen, das Krankenhaus 2004, 698, 700; Fiedler, NZS 2003, 574, 575; Schallen, Zulassungsverordnung, Rn. 261; Dahm, MedR 2000, 551 f. Moller
2. Umwandlung der Zulassung bei Verzicht (§ 103 Abs. 4a S. 1 SGB V)
185
2.1.1 Zulassungsverzicht Der Statuswechsel setzt eine Zulassung voraus. Da die Anderung bedarfsplanungsneutral zu erfolgen hat, sind in zulassungsbeschrankten Fachgebieten generell nur solche Zulassungen umwandlungsfahig, die bei der Ermittlung des Versorgungsgrades zu beriicksichtigen sind, was bei sog. Job-Sharing-Zulassungen (vgl. § 101 Abs. 1 S. 1 Nr. 4 SGB V) nicht der Fall ist. Bei gemaB dem 5. Abschnitt der BPRL-A i.d.F. vom 15.6.2004 erteilten Sonderbedarfszulassungen scheidet die Nachbesetzung vor Ablauf der vom Zulassungsausschuss auf der Grundlage von Nr. 25 S. 1 BPRL-A gesetzten Frist aus9. Statt dessen ist ein Antrag auf Erteilung einer neuen Sonderbedarfszulassung zu stellen. Diese kann nur bei Fortbestand des Bedarfs und bei Festsetzung einer erneuten Beschrankung erteilt werden10. Sonderzulassungen fur Belegarzte gemaB § 103 Abs. 7 SGB V11 konnen ebenfalls nicht durch Verzicht zu einer genehmigten Anstellung in einem MVZ ftihren. Grundsatzlich diirfte zwar ein MVZ belegarztlich tatig werden konnen. §§ 103 Abs. 7, 121 SGB V sind iiber § 72 Abs. 1 SGB V auch fur MVZ anwendbar. Auch ist der auf der Grundlage des § 103 Abs. 7 SGB V zugelassene Vertragsarzt bei der Feststellung des Versorgungsbedarfs voll mitzurechnen12. Andererseits sieht § 103 Abs. 7 SGB V fur die Erteilung einer belegarztlichen Sonderzulassung ein spezielles Verfahren vor und bindet die Zulassung zeitlich an den Bestand des Belegarztvertrages13. Nur bei Aufhebung der Zulassungsbeschrankungen - ansonsten erst nach zehn Jahren - erstarkt die Sonderzulassung zu einer Vollzulassung. Endet der Belegarztvertrag, muss dieser neu abgeschlossen werden mit der Konsequenz, dass das in § 103 Abs. 7 SGB V vorgegebene Verfahren nochmals durchzufiihren ist14. Die Rechtsposition des auf der Grundlage von § 103 Abs. 7 SGB V zugelassenen Vertragsarztes ist insbesondere aufgrund der Akzessorietat zum Belegarztvertrag so schwach ausgepragt, dass die Umwandlungsmoglichkeit in eine MVZ-Arztstelle systemfremd ware. Liegt eine Zulassung fUr zwei Fachgebiete vor, kann durch den ,,Verzicht" auf die Tatigkeit in einem Fachgebiet dennoch kein Vertragsarztsitz zugunsten eines MVZ generiert werden15. Der Inhaber einer Ermachtigung ist anerkanntermaBen zugelassener Leistungserbringer i.S.d. § 95 Abs. 1 SGB V. Eine Ermachtigung kann gleichwohl nicht in eine Arztstelle im MVZ umgewandelt werden.
9 10 11 12 13 14 15
Plagemann, MedR 1998, 85, 89. Nr. 25 S. 3 BPRL-A i.d.F. vom 15.6.2004. Hierzu Wagener, MedR 1998, 410; zur Entstehungsgeschichte sowie zur Klagebefugnis von Konkurrenten BSG, Urt. v. 14.3.2001 - B 6 KA 34/00 R, BSGE 88, 1. Hencke in Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Sozialgesetzbuch V, § 103 Rn. 19. Hencke in Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Sozialgesetzbuch V, § 103 Rn. 18; Plagemann, Handbuch, § 15 Rn. 50. A. A. Hencke in Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Sozialgesetzbuch V, § 103 Rn. 19, der die Nachbesetzung fur zulassig halt. Vgl. BSG, Urt. v. 26.1.2000 - B 6 KA 53/98 R, NJW 2001, 919. Moller
6
7
8
9
186 10
11
12
13
14
Kapitel IX. Erwerb von Zulassungen durch medizinische Versorgungszentren
Die Zulassung muss weder im Zeitpunkt der Verzichtserklarung, noch bei Wirksamwerden des Verzichts bestandskraftig erteilt sein. Auch auf eine Zulassung, von der noch nicht Gebrauch gemacht wurde, kann verzichtet werden16. Der Verzicht kann auch wahrend eines Zulassungsentziehungsverfahrens nach bereits erfolgter Entziehung der Zulassung erklart werden, solange der entsprechende Entziehungsbescheid nicht bestandskraftig ist. Der Verzicht auf eine ruhende Zulassung ist moglich. Der Verzicht auf die Zulassung richtet sich nach § 28 Abs. 1 S. 1 Arzte-ZV. Der Zulassungsverzicht ist eine einseitige, an den Zulassungsausschuss gerichtete Willenserklarung, die auf die Beendigung der Mitgliedschaft in der Kassenarztlichen Vereinigung abzielt17. Der Vertragsarzt kann den Verzicht personlich schriftlich oder zu Protokoll bei der Geschaftsstelle des Zulassungsausschusses erklaren. Die Vertretung durch einen Dritten ist zulassig. Die Verzichtserklarung ist wirksam mit ihrem Zugang beim Zulassungsausschuss (§ 130 BGB), ohne dass es zur Wirksamkeit des Verzichts einer gesonderten Annahme durch den Zulassungsausschuss bedarf. Der Arzt kann sich von der Verzichtserklarung nicht losen18. Die Anfechtung der Verzichtserklarung ist nach den allgemeinen Grundsatzen moglich19. Die Statusanderung erfolgt nicht automatisch mit dem Wirksamwerden des Verzichts, sondern bedarf eines Antrags (zu den Voraussetzungen vgl. Kap. VI. 1.). Es empfiehlt sich, den Antrag gemeinsam mit der Verzichtserklarung zu stellen. Im Nachbesetzungsverfahren hat es sich bewahrt, die Verzichtserklarung mit der Bedingung zu versehen, dass ein Nachfolger bestandskraftig fur den Vertragsarztsitz zugelassen wird20. Auch bei der Neugriindung eines MVZ empfiehlt es sich, den Verzicht unter den Vorbehalt zu stellen, dass das MVZ zur vertragsarztlichen Versorgungstatigkeit zugelassen wird. Die Genehmigung der Anstellung ist als weitere gesonderte Bedingung aufzufiihren. Gema'8 § 28 Abs. 1 S. 1 Arzte-ZV wird der Verzicht auf die Zulassung mit dem Ende des auf den Zugang der Verzichtserklarung folgenden Kalendervierteljahres wirksam21. Motiv des Gesetzgebers fur diese Regelung war die Befiirchtung, dass eine groBere Anzahl von Arzten kurzfristig aus dem GKV-System ausscheidet und 16
17 18
19 20 21
BSG, Urt. v. 5.11.2003 - B 6 K A 11/03 R, BSGE 91, 253, 259 Rn. 21 = MedR2004, 697, mit der Feststellung, dass bei Verzicht des im Nachbesetzungsverfahren zugelassenen Bewerbers das Nachbesetzungsverfahren — vorbehaltlich einer eventuellen Neuausschreibung - erledigt ist. Hesral in Ehlers (Hrsg.), Praxisfortfuhrung, Rn. 223. BSG, Urt. v. 8.5.1996 - 6 Rka 16/95, BSGE 78, 175, 182; Karst, MedR 1996, 554, 557 f.; Schallen, Zulassungsverordnung, Rn. 247, 623; Schiller in Schnapp/Wigge (Hrsg.), Handbuch des Vertragsarztrechts, § 5 Rn. 25; weniger stringent Plagemann, Handbuch, § 15 Rn. 60 sowie Plagemann/Niggehoff, Vertragsarztrecht, Rn. 389. Hencke in Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Sozialgesetzbuch V, § 95 Rn. 43; differenzierend Hesral in Ehlers (Hrsg.), Praxisfortfuhrung, Rn. 224. Z u r Zulassigkeit Hesral in Ehlers (Hrsg.), Praxisfortfuhrung, Rn. 228 f; Moller, M e d R 1994, 218; Schallen, Zulassungsverordnung, Rn. 625. Zwischen der Wirksamkeit der Verzichtserklarung und deren Wirksamwerden ist zu differenzieren, vgl. BSG, Urt. v. 8.5.1996 - 6 RKa 16/95, BSGE 78, 175, 182. Moller
2. Umwandlung der Zulassung bei Verzicht (§ 103 Abs. 4a S. 1 SGB V)
187
die Sicherstellung der Versorgung innerhalb der Kiirze der Zeit nicht gewahrleistet werden kann22. Bei Fortfiihrung der vertragsarztlichen Tatigkeit im geanderten Status des angestellten Arztes sind - zumal in iiberversorgten Planungsbereichen Sicherstellungsaspekte nicht einschlagig, so dass die Zulassungsgremien die gemaB § 28 Abs. 1 S. 2 Arzte-ZV mogliche Verkiirzung der Frist groBziigig handhaben sollten. 2.1.2 Personenidentitat § 103 Abs. 4a S. 1 SGB V sieht die Umwandlung einer durch Verzicht endenden 15 Vertragsarztzulassung in eine genehmigte Anstellung bei einem MVZ vor. Der Gesetzeswortlaut spricht eindeutig davon, dass der Verzicht erfolgt, ,,um in einem MVZ tatig zu werden". Er erwahnt ausschlieBlich den auf seine Zulassung verzichtenden Vertragsarzt und geht mithin von Personenidentitat zwischen dem verzichtendem und anzustellendem Arzt aus23. Fraglich ist, ob der Verzicht auch zugunsten eines anderen anzustellenden Arz- 16 tes erklart werden kann24. Dagegen streitet der eindeutige Wortlaut des § 103 Abs. 4a Abs. 1 S. 1 SGB V25. Bei der Gesetzesanwendung darf von diesem nur abgewichen werden, wenn der gegebenenfalls aus der Entstehungsgeschichte zu ermittelnde Gesetzeszweck eine abweichende Auslegung nicht nur nahe legt, sondern gebietet26. Ziel des Gesetzgebers bei Schaffung des § 103 Abs. 4a S. 1 SGB V war es, auch in den wegen Uberversorgung gesperrten Planungsbereichen die Griindung und den Betrieb von MVZ zu ermoglichen27. Weder der Entstehungsgeschichte noch der amtlichen Begriindung lasst sich entnehmen, dass der Gesetzgeber zur Umsetzung seines Vorhabens ein Abweichen vom Grundsatz der Personenidentitat fur geboten erachtete. Im Gegenteil: In der amtlichen Begriindung ist dezidiert die Rede von der ,,Mitnahme der Zulassung". Bezogen auf § 103 Abs. 4a S. 1 SGB V heiBt es dort:
22 23
24 25 26 27
Hesral in Ehlers, Praxisfortftthrung, Rn. 223; Schallen, Zulassungsverordnung, Rn. 627. So auch Fiedler/Weber, N Z S 2004, 358, 363, die ansonsten die Einfuhrung eines gesetzlich legitimierten Konzessionshandels befurchten und eine Analogie zur Sitzverlegung gemaG § 24 Abs. 1 Arzte-ZV sehen; Behnsen, das Krankenhaus 2004, 698, 700; ebenso Kroel in Isringhaus/Kroel/Wendland, MVZ, 3 5 ; vgl. aber auch Rieger, Rechtsfragen, Rn. 28, der von einer Billigung des Konzessionshandels durch den Gesetzgeber ausgeht. Schallen, Zulassungsverordnung, Rn. 394, halt dies ohne nahere Begrundung fur zula'ssig. Z u r Bedeutung des Wortsinns als Auslegungsgrenze Larenz, Methodenlehre der Rechtswissenschaft, 6. Aufl. 1991, S. 324. BGH, Urt. v. 25.9.2002 - VIII Z R 253/99, N J W 2 0 0 3 , 290, 291; Palandt-Heinrichs, BGB, v o r § 1 B G B , Rn. 51. Behnsen, das Krankenhaus 2004, 698, 699. Moller
188
Kapitel IX. Erwerb von Zulassungen durch medizinische Versorgungszentren ,,Der zweite Halbsatz ist die Konsequenz daraus, dass der in das medizinische Versorgungszentrum wechselnde Vertragsarzt, , seine Zulassung in das medizinische Versorgungszentrum mitnimmt' und deshalb eine PraxisUbergabeseinerbisherigen Vertragsarztpraxisnichtmoglich ist, ..." 2S.
17 Der Gesetzgeber hat mithin vorausgesetzt, dass der ehemalige Vertragsarzt im MVZ tatig wird. Zudem ist zu beriicksichtigen, dass § 103 Abs. 4a S. 2 SGB V die Nachfolge eines Dritten in den Vertragsarztsitz gesondert regelt und von der Praxisfortfiihrung sowie der Auswahl des Nachfolgers durch den Zulassungsausschuss abhangig macht. 18 Sicherlich wiirde es die Griindung und Fortentwicklung von MVZ erleichtern, wenn der Gesetzgeber die Moglichkeit eingeraumt hatte, dass entweder der verzichtende Vertragsarzt oder ein anderer vom MVZ benannter Arzt angestellt wird. Dass dies sachgerechter erscheint, ist jedoch kein anzuerkennender Grund fur ein Abweichen vom eindeutigen Gesetzeswortlaut. 19 Andererseits darf man die Augen nicht davor verschlieBen, dass faktisch ein Konzessionshandel gefordert wird. Die Absicht, im MVZ tatig zu werden, muss primar bei Abgabe der Verzichtserklarung sowie der Sitzung des Zulassungsausschusses vorliegen, in welcher iiber die Erteilung der Anstellungsgenehmigung entschieden wird. Als innerer Vorgang ist die Absicht aber nur schwer einer objektiven Uberpriifung zuganglich. Auch darf nicht iibersehen werden, dass das Gesetz keine auf eine bestimmte oder bestimmbare Mindestdauer gerichtete Tatigkeit des ehemaligen Vertragsarztes im MVZ vorschreibt. In der Praxis wird es vermutlich nicht selten vorkommen, dass der ehemalige Vertragsarzt - wenn iiberhaupt nur in geringem Umfang im MVZ tatig werden, sondern sich - eventuell sogar durch seinen Nachfolger - vertreten lassen wird mit dem Ziel, die Arztstelle gema6 § 103 Abs. 4a S. 5 SGB V nachzubesetzen. In diesem Fall ist kein formliches Nachbesetzungsverfahren in Anlehnung an § 103 Abs. 4 SGB V durchzufiihren, sondern das MVZ kann den Arzt frei auswahlen und dessen Anstellung genehmigen lassen29. Es bleibt abzuwarten, ob die Zulassungsgremien und die Sozialgerichte eine restriktivere Beurteilung vornehmen werden. Bis sich eine klare Spruchpraxis entwickelt hat, ist von allzu mutigen Gestaltungsmodellen abzuraten. 2.1.3 Eintritt des Todesfalls vor Erklarung des Verzichts 20 Endet die Vertragsarztzulassung vor Zugang der Verzichtserklarung beim Zulassungsausschuss durch Tod, kommt eine Statusanderung im Weg der Umwandlung nicht in Betracht. Verstirbt der Vertragsarzt, kann weder ein Verzicht erklart noch eine Tatigkeit im MVZ ausgeiibt werden30. In Betracht kommt die Durchfiihrung des Nachbesetzungsverfahrens gemaB § 103 Abs. 4a S. 2 SGB V i.V.m. § 103 Abs. 4 SGB V.
28 29 30
BT-Drs. 15/1525, 112. Vgl. Behnsen, das Krankenhaus 2004, 698, 700; vgl. u. 4. Zutreffend Fiedler/Weber, NZS 2004, 358, 363. Moller
2. Umwandlung der Zulassung bei Verzicht (§ 103 Abs. 4a S. 1 SGB V)
189
2.1.4 Storungen bei der Statusanderung Das Gesetz trifft keine ausdriickliche Regelung zu Fallkonstellationen, in denen 21 der Vertragsarzt den Verzicht wirksam erklart hat, die Aufnahme der beabsichtigten und gegebenenfalls sogar beantragten Tatigkeit aber - z.B. wegen Tod oder Berufsunfahigkeit - aus vom Vertragsarzt moglicherweise nicht zu vertretenden Griinden unmoglich wird. Es spricht viel dafiir, in diesen Fallen Ausnahmen vom Grundsatz der Perso- 22 nenidentitat zuzulassen. Dies gilt erst recht, wenn der Zulassungsausschuss die Anstellung beim MVZ bereits genehmigt hat. Durch die Moglichkeit der Umwandlung einer Vertragsarztzulassung in eine genehmigte Anstellung wollte der Gesetzgeber die Griindung und Entwicklung von MVZ fordern. Dieser Zweck konnte unterlaufen werden, wenn der Vertragsarzt oder dessen Erben nach dem erklarten Verzicht auf die Durchfiihrung des Nachbesetzungsverfahrens gemaB § 103 Abs. 4a S. 2 SGB V i.V.m. § 103 Abs. 4 SGB V verwiesen wiirden. Zum einen kann - insbesondere wegen eventueller Widerspriiche von Mitbewerbern bis zur tatsachlichen Besetzung der Arztstelle kostbare Zeit vergehen. Zum anderen wird die Praxis oftmals nach der Sitzung des Zulassungsausschusses, in welcher die Umwandlung genehmigt wurde, abgewickelt werden, so dass eine Fortfiihrung der Praxis aus tatsachlichen Griinden unmoglich ist. Vor dem Hintergrund der vom Gesetzgeber beabsichtigten Forderung der MVZ 23 erscheint es nicht sachgerecht, dass der Vertragsarztsitz in solchen Situationen verfallt. Auch ist zu beriicksichtigen, dass sich die Rechtsposition des MVZ nach Erteilung der Anstellungsgenehmigung und erst recht nach Eintritt deren Bestandskraft verfestigt hat31. Das MVZ benotigt im Interesse der Patientenversorgung Planungssicherheit.
2.1.5 Form der Niederlassung § 103 Abs. 4a S. 1 SGB V differenziert nicht nach der Art der Niederlassung. Von 24 daher ist es fur den Statuswechsel unerheblich, ob der Vertragsarzt in einer Einzelpraxis, Berufsausiibungsgemeinschaft (Gemeinschaftspraxis, Partnerschaftsgesellschaft) oder in einer sonstigen Kooperationsform tatig ist. Da § 103 Abs. 4a S. 1 SGB V gerade nicht die Praxisfortfuhrung oder Behandlungskontinuitat, sondern ,,lediglich" eine durch Verzicht endende Vertragsarztzulassung voraussetzt, diirften in manchen Fallen insbesondere sog. ,,Nullbeteiligungs"-Gesellschafter32 geneigt sein, ihre Zulassung zu verwerten und eine oftmals als sicherer angesehene Stelle in einem MVZ anzunehmen.
Zum originaren Recht des Praxisinhabers auf Genehmigung der Anstellung eines Arztes vgl. BSG, Urt. v. 20.9.1995 - 6 RKa 37/94, MedR 1996, 470. Zum Begriff der vermogenslosen Beteiligung Butzer, MedR 2001, 604; Cramer, MedR 1994, 237, 239; Fiedler, NZS 2003, 574, 577; Moller, MedR 1999, 493. Zur Nachbesetzungsfahigkeit LSG Niedersachsen, Beschl. v. 13.8.2002 - L 3 K A 161/02 ER, MedR 2002, 540, 547; Engelmann, ZMGR 2004, 3, 12. Moller
190
Kapitel IX. Erwerb von Zulassungen durch medizinische Versorgungszentren
2.1.6 Vollzeit- Teilzeit 25 Nach der Rechtsprechung des BSG muss die vertragsarztliche Tatigkeit zweifelsfrei als Hauptberuf qualifiziert werden konnen. Eine anderweitige Beschaftigung darf ein Drittel (13 Stunden) der iiblichen regelmaBigen wochentlichen Arbeitszeit - bezogen auf die Jahre 2001 und 2002 - nicht iiberschreiten33. Auch eine patientenbezogene Krankenhaustatigkeit von 19,25 Stunden pro Woche ist nicht mit einer Zulassung zur vertragsarztlichen Versorgung vereinbar34. 26 Bei dem auf seine Zulassung verzichtenden Arzt ist zu unterstellen, dass er vollzeitig in seiner Praxis tatig gewesen ist. Konsequenterweise wird durch die Umwandlung eine voile Arztstelle geschaffen. Nr. 38 BPRL-A i.d.F. vom 15.6.2004 (s.o. Kap. VI.5.7.2) bestimmt, dass vollzeitig in MVZ beschaftigte Arzte mit dem Faktor 1 bei der Bedarfsplanung zu beriicksichtigen sind. Bei Arzten, die bis zu 10 Stunden pro Woche beschaftig sind, betragt der Faktor 0,25. Das MVZ kann die voile Arztstelle mithin in bis zu vier Teilzeitstellen splitten. Dabei ware es rechtlich nicht zu beanstanden, dass der zugunsten des MVZ auf seine Zulassung verzichtende Vertragsarzt von Anfang an auf Teilzeitbasis tatig wird und das verbleibende Zeitkontingent durch die Anstellung zumindest eines weiteren, ebenfalls teilzeitig arbeitenden Arztes genutzt wird. 27 Ungeklart ist, ob der Vertragsarzt mit der MaBgabe auf seine Zulassung verzichten kann, dass er sich teilzeitig bei bis zu vier MVZ anstellen lasst. Fur dieses Vorgehen kann ein echtes Bediirfnis bestehen. So ist es denkbar, dass der (ehemalige) hochspezialisierte Vertragsarzt in nur einem MVZ nicht geniigend ausgelastet ist. Betreibt z.B. der Trager zulassigerweise mehrere MVZ in demselben Planungsbereich, konnte die Aufsplittung der Zulassung die Leistungserbringung in mehreren MVZ und damit wohnortnah fur die Patienten ermoglichen. Da keine Verbotsgesetze entgegenstehen, sollten die Zulassungsgremien sich fur derartige Konstellationen aufgeschlossen zeigen. 28 Da ein Teilverzicht auf die Zulassung rechtlich unmoglich ist, kann die Vertragsarztzulassung nicht in eine Teilzeit-Arztstelle im MVZ neben einer TeilzeitVertragsarzttatigkeit umgewandelt werden. Existieren jedoch keine Zulassungsbeschrankungen, ist eine Anstellung mit maximal 13 Stunden im MVZ trotz Vertragsarzttatigkeit denkbar. 2.1.7 Aufnahme der Tatigkeit 29 Auf die Genehmigung der Anstellung besteht im Rahmen der Statusanderung trotz Zulassungssperren ein Rechtsanspruch35. Der Arzt bleibt Mitglied der Kassenarztlichen Vereinigung, wenn die Anstellung zeitlich unmittelbar an die Beendigung der Vertragsarztzulassung ankniipft. 30 Fraglich ist, zu welchem Zeitpunkt der friihere Vertragsarzt - oder in den genannten Ausnahmefallen ein anderer die Arztstelle ubernehmender Arzt - die Ta33
34 35
BSG, Urt. v. 30.1.2002 - B 6 K A 20/01, BSGE 89, 134, 140; ausffihrlich zu den zeitlichen Vorgaben und zur Erlauterung des Begriindungsansatzes Wenner, G e s R 2 0 0 4 , 353, 355; ferner Engelhard, N Z S 2002, 517. BSG, Urt. v. 5.2.2003 - B 6 K A 22/02 R, N Z S 2004, 219. So die amtl. Begr. BT-Drs. 15/1525, 112. Moller
2. Umwandlung der Zulassung bei Verzicht (§ 103 Abs. 4a S. 1 SGB V)
191
tigkeit im MVZ aufnehmen muss. Weder das SGB V noch die Arzte-ZV, bei der es sich um ein formelles Gesetz handelt36 und die gemaB § 1 Abs. 3 Arzte-ZV fur MVZ und die dort angestellten Arzte entsprechend anwendbar ist, enthalten eine ausdriickliche Regelung zu diesem Problemkreis. Gem. § 95 Abs. 6 SGB V i.V.m. § 19 Abs. 3 Arzte-ZV endet die Zulassung, 31 wenn die vertragsarztliche Tatigkeit in einem von Zulassungsbeschra'nkungen betroffenen Planungsbereich nicht innerhalb von drei Monaten nach Zustellung des Beschlusses iiber die Zulassung aufgenommen wird. Verlangt wird die Aufnahme der vollen vertragsarztlichen Tatigkeit37. Es bestehen keine Bedenken, diese Regelung auch auf im MVZ angestellte Arzte anzuwenden. Der angestellte Arzt muss seine Tatigkeit mithin innerhalb von drei Monaten ab Wirksamwerden der Anstellungsgenehmigung aufnehmen, soil nicht kraft Gesetzes das Ende der Anstellungsgenehmigung eintreten38. Bei zulassiger Aufteilung der Arztstelle geniigt die Aufnahme der Teilzeittatigkeit. Liegen wichtige Griinde fur die verspatete Aufnahme der Tatigkeit vor (z.B. Verzogerang einer BaumaBnahme), sollte beim Zulassungsausschuss analog § 19 Abs. 2 S. 2 Arzte-ZV die Festsetzung eines spateren Zeitpunkts fur die Tatigkeitsaufnahme beantragt werden39. Der angestellte Arzt muss die Tatigkeit nicht personlich aufnehmen, sondern 32 kann sich vertreten lassen, wobei der Vertreter dieselben fachlichen Qualifikationen aufweisen muss wie der Vertretene40. Nach § 1 Abs. 3 Arzte-ZV i.V.m. § 32 Abs. 1 S. 2, 3 Arzte-ZV ist die Vertretung bei Krankheit, Urlaub oder Teilnahme an arztlicher Fortbildung oder an einer Wehriibung sowie bei angestellten Arztinnen im zeitlichen Zusammenhang mit einer Entbindung zula'ssig. Kein Fall der Vertretung liegt allerdings vor, wenn der zu vertretende Arzt lediglich stundenweise - z.B. in der Mittagszeit - nicht im MVZ anwesend ist. Bei regelhafter Abwesenheit an bestimmten Wochentagen - vorzugsweise freitags und montags oder regelmaBiger ,,halbtagiger Urlaubsnahme" empfiehlt sich die Abstimmung mit der zustandigen Kassenarztlichen Vereinigung. Ohne Genehmigung der Kassenarztlichen Vereinigung darf die Vertretung drei Monate innerhalb von zwolf Monaten - im zeitlichen Zusammenhang mit einer Entbindung sechs Monate innerhalb von zwolf Monaten - nicht uberschreiten (§ 32 Abs. 1 S. 2, 3 Arzte-ZV). Dauert die Vertretung langer als eine Woche, ist sie der Kassenarztlichen Vereinigung anzuzeigen (§ 32 Abs. 1 S. 4 Arzte-ZV).
2.1.8 Keine Fortfiihrung der Praxis § 103 Abs. 4a S. 1 SGB V bestimmt, dass eine Fortfiihrung der Praxis nach Abs. 4 33 nicht moglich ist. Diese Formulierung ist zumindest missverstandlich. Der Gesetzgeber wollte klarstellen, dass die Durchfiihrung des Nachbesetzungsverfahrens hinsichtlich des Vertragsarztsitzes nicht in Betracht kommt. Die Praxis als Ge36 37 38 39 40
BSG, Urt. v. 15.3.1995 - 6 RKa 23/94, BSGE 76, 59, 6 1 ; ausftlhrlich Wenner, GesR 2004, 353, 354 m.w.N. So Hesral in Ehlers (Hrsg.), Praxisfortfuhrung, Rn. 232; a.A. PreiBler in Ehlers (Hrsg.), Praxisfortflihrung, Rn. 825, der ,,wenige Untersuchungen" genugen lasst. So auch Kroel in Isringhaus/Kroel/Wendland, M V Z , 68. Vgl. Schallen, Zulassungsverordnung, Rn. 467, 469. BSG, Urt. v. 2 8 . 1 . 1 9 9 8 - B 6 KA 93/96 R, ArztR 1999, 195. Moller
192
Kapitel IX. Erwerb von Zulassungen durch medizinische Versorgungszentren
samtheit dessen, was die gegenstandliche und personelle Grundlage der Tatigkeit des in freier Praxis tatigen Arztes bei der Erfullung der ihm obliegenden Aufgaben bildet41, kann durchaus fortgefiihrt werden. So ist es denkbar, dass ein bereits zugelassener Vertragsarzt die Praxis erwirbt und fortfuhrt42. Durch den Verzicht und die Umwandlung der Zulassung in eine Anstellungsgenehmigung wird eine Vertragsarztzulassung ,,vom Markt genommen" und bedarfsplanungsneutral ein aliud geschaffen. Denkbar ist es auch, dass der ehemalige Vertragsarzt sich im MVZ anstellen lasst und - bei Erteilung einer entsprechenden Nebentatigkeitserlaubnis durch das MVZ - den privatarztlichen Teil seiner bisherigen Praxis fortfuhrt.
2.2 Rechtsschutz 34 Gegen die ,,Umwandlung" der Vertragsarztzulassung in eine genehmigte Anstellung konnen ausschlieBlich die am Verfahren Beteiligten - also Kassenarztliche Vereinigung und Verbande der Krankenkassen - Widerspruch einlegen. Dritten, die - lediglich - an dem Erhalt der Vertragsarztzulassung interessiert sind, steht grundsatzlich kein Widerspruchsrecht zu. Etwas anderes gilt fur den Fall, dass durch die ,,Umwandlung" eines Vertragsarztsitzes eine Vertragsarztzulassung rechtswidrig ,,vom Markt" genommen wird. Liegen die Voraussetzungen des § 103 Abs. 4a S. 2 SGB V vor und hatte demgemaB eine Ausschreibung des Vertragsarztsitzes erfolgen miissen, konnen potentielle Bewerber auf diesen Vertragsarztsitz Widerspruch gegen die Erteilung der Anstellungsgenehmigung einlegen, da in ihre Rechtsposition - Chance auf Zulassung - eingegriffen wird43.
3. Beendigung der Zulassung und Fortfuhrung der Praxis (§103 Abs. 4a S. 2 SGB V) 3.1 Wortlaut und amtliche Begrundung 35 § 103 Abs. 4a S. 2 SGB V bestimmt: ,,Soll die vertragsdrztliche Tatigkeit in den Fallen der Beendigung der Zulassung nach Absatz 4 Satz 1 von einem Praxisnachfolger weitergefiihrt werden, kann die Praxis auch in der Form weitergefuhrt werden, dass ein medizinisches Versorgungszentrum den Vertragsarztsitz iibernimmt und die vertragsdrztliche Tatigkeit durch einen angestellten Arzt in der Einrichtung weiterfllhrt." 41 42 43
So Rieger in Rieger, Lexikon des Arztrechts, ,,PraxisverauIkrung", Rn. 2. W i e hier Fiedler/Weber, N Z S 2004, 358, 3 6 3 ; Schallen, Zulassungsverordnung, Rn. 394. Hesral in Ehlers (Hrsg.), Praxisfortfuhrung, Rn. 211 weist zu Recht darauf hin, dass der sich urn Zugang zum Beruf des niedergelassenen Arztes, in der Auspragung des Vertragsarztes, bemtlhende junge Akademiker fur sich den Schutz des Art. 12 GG in Anspruch nehmen kann. Moller
3. Beendigung der Zulassung und Fortfiihrung der Praxis
193
Die amtliche Begriindung fiihrt hierzu erlauternd aus: ,,In diesem Fall der, Ubertragung' einer Zulassung in ein Zentrum ist das in §103 Abs. 4 und 5 SGB V beschriebene Verfahren, insbesondere die Bestimmung des Praxisnachfolgers durch den Zulassungsausschuss nach § 103 Abs. 4 zu beachten"44. Durch die Begriindung hat der Gesetzgeber klargestellt, dass er fur die Nachbeset- 36 zung die bisher geltende Systematik zugrunde gelegt hat und fur MVZ kein gesondertes, eigenen Regeln unterworfenes Nachbesetzungsverfahren durchzufiihren ist45. So kann der das Nachbesetzungsverfahren betreibende Arzt nicht etwa bestimmen, dass die Nachbesetzung zugunsten von MVZ, gegebenenfalls sogar zugunsten eines bestimmten MVZ durchgefiihrt wird mit der Konsequenz, dass Bewerber, die sich nicht bei einem MVZ anstellen lassen wollen, bei der Auswahlentscheidung nicht zu beriicksichtigen sind. Soil dieses Ziel sicher erreicht werden, miisste der Weg der ,,Umwandlung einer Vertragsarztzulassung in eine Anstellung" gemaB § 103 Abs. 4 a S. 1 SGB V gewahlt werden.
3.2 Beendigung der Zulassung nach § 103 Abs. 4 S. 1 SGB V § 103 Abs. 4 S. 1 SGB V zahlt die eine Nachbesetzung ermoglichenden Beendi- 37 gungstatbestande fur die Zulassung abschlieBend auf: • • • •
Erreichen der Altersgrenze Tod Verzicht Entziehung der Zulassung
3.2.1 Erreichen der Altersgrenze Die Zulassung endet kraft Gesetzes mit Ablauf des Kalendervierteljahres, in wel- 38 chem der Vertragsarzt sein 68. Lebensjahr vollendet (§ 95 Abs. 7 S. 3 SGB V). War der Vertragsarzt zum Zeitpunkt der Vollendung des 68. Lebensjahres weniger als zwanzig Jahre als Vertragsarzt tatig und vor dem 1.1.1993 bereits als Vertragsarzt zugelassen, verlangert der Zulassungsausschuss die Zulassung langstens bis zur Erreichung der Zwanzigjahresfrist. Die Beendigungsaltersgrenze ist verfassungsgemaB46.
BT-Drs. 15/1525, 112. Fiedler/Weber, NZS 2004, 358, 363. Zuletzt noch BVerfG, Beschl. v. 31.3.1998 - 1 BvR 2167/93, 2198/93, MedR 1998, 323; Beschl. v. 4.10.2001 - 1 BvR 1481/01, NZS 2002, 144; BSG, Urt. v. 8.11.2000 B 6 KA 55/00 R, BSGE 87, 184, 192. Moller
194
Kapitel IX. Erwerb von Zulassungen durch medizinische Versorgungszentren
3.2.2 Todesfall 39 Mit dem Tod fallt der an die Person gebundene Zulassungsstatus weg (§ 95 Abs. 7 S. 1 SGB V). Die Einraumung eines sog. ,,Gnadenquartals" ist hiervon unabhangig47. GemaB § 20 Abs. 3 MBO-A kann die Praxis eines verstorbenen Arztes zugunsten seiner Witwe oder eines unterhaltsberechtigten Angehorigen in der Regel bis zur Dauer von drei Monaten nach dem Ende des Kalendervierteljahres durch einen anderen Arzt fortgesetzt werden48. 3.2.3 Verzicht 40 Die Voraussetzungen und Rechtsfolgen des Verzichts sind identisch mit § 103 Abs. 4a S. 1 SGB V. Auf die Ausfiihrungen in diesem Kapitel unter 2.1.1 wird verwiesen. 3.2.4 Zulassungsentziehung 41 Der Zulassungsausschuss muss dem Vertragsarzt von Amts wegen die Zulassung entziehen, wenn ihre Voraussetzungen nicht oder nicht mehr vorliegen, der Vertragsarzt die vertragsarztliche Tatigkeit nicht aufnimmt oder nicht mehr ausiibt oder seine vertragsarztlichen Pflichten groblich verletzt (§ 95 Abs. 6 S. 1 SGB V i.V.m. § 27 Arzte-ZV). Der zuletzt genannte Tatbestand der groblichen Pflichtverletzung bildet in der Rechtspraxis die Grundlage fur die zahlenmaBig haufigsten Zulassungsentziehungen49. Auch eine nicht wirksam gewordene Zulassung kann aus Griinden der Rechtssicherheit entzogen werden50. Die Anordnung des Ruhens der Zulassung (§ 26 Arzte-ZV) kann grundsatzlich nicht zur Ausschreibung fiihren51; insofern bediirfte es zusatzlich der Abgabe der Verzichtserklarung. 3.2.5 Wegzug aus dem Zulassungsbezirk 42 Der Wegzug aus dem Zulassungsbezirk fuhrt zwar ebenfalls zur Beendigung der Zulassung (§ 95 Abs. 7 S. 1 SGB V), jedoch ermoglicht dieser Umstand angesichts der eindeutigen gesetzlichen Regelung in § 103 Abs. 4 S. 1 SGB V nicht die
47 48
49
50 51
Schallen, Zulassungsverordnung, Rn. 630; Plagemann/Niggehoff, Vertragsarztrecht, Rn. 582. Fur den vertragsarztlichen Bereich vgl. §§ 4 Abs. 3 BMV-A, 8 Abs. 5 EKV-A: bis zur Dauer von zwei Quartalen; ausfuhrlich Kamps, N J W 1995, 2384; Lippert in Ratzel/Lippert, M B O , § 20 Rn. 11. Zum Pflichtenkanon, gegen den der Vertragsarzt mit dem Risiko der Zulassungsentziehung verstoCen kann, vgl. Hesral in Ehlers (Hrsg.), Disziplinarrecht und Zulassungsentziehung, Rn. 53 f.; Schallen, Zulassungsverordnung, Rn. 602 f.; Steinhilper in Rieger, Lexikon des Arztrechts, ,,Disziplinarverfahren der K V e n " Rn. 38 f. BSG, Urt. v. 5.2.2003, B 6 K A 22/02 R, N Z S 2004, 219 f. Differenzierend Bartels, M e d R 1995, 232; Hesral in Ehlers (Hrsg.), Praxisfortfuhrung, Rn. 232. Moller
3. Beendigung der Zulassung und Fortfiihrung der Praxis
195
Einleitung des Nachbesetzungsverfahrens. Der Vertragsarzt kann die Praxis gegebenenfalls nach einem Verzicht verwerten52. 3.3 Antrag auf Ausschreibung Die Nachbesetzung des Vertragsarztsitzes setzt einen Antrag auf Ausschreibung 43 voraus. Der Antrag ist an die Kassenarztliche Vereinigung - nicht an den Zulassungsausschuss - zu richten53. Der Vertragsarzt kann sich eines rechtsgeschaftlichen Vertreters bedienen (§ 13 SGB X). Bei einer Gemeinschaftspraxis steht das Recht auf Ausschreibung nach dem Ausscheiden eines seine Zulassung nicht mitnehmenden Gesellschafters auch den verbleibenden Gesellschaftern zu54. Gegen den Willen des Vertragsarztes kann der Insolvenzverwalter das Ausschreibungsverfahren nicht durchfiihren. Verstirbt der Vertragsarzt, sind dessen Erben55, bei Anordnung von Testamentsvollstreckung ist der Testamentsvollstrecker antragsbefugt. Wird kein Ausschreibungsantrag gestellt, verfallt der Vertragsarztsitz56. Der Berechtigte kann den Antrag auf Ausschreibung zuriicknehmen. Die Riicknahme ist jedoch nicht jederzeit moglich, sondern nur bis zum Ende der miindlichen Verhandlung vor dem Zulassungsausschuss57. Die Kassenarztliche Vereinigung veroffentlicht die Ausschreibung - regelma- 44 Big anonym - unter Angabe der Praxisform sowie Nennung einer Bewerbungsfrist in ihren amtlichen Bekanntmachungen58. Die Bewerberliste stellt sie dem abgebenden Vertragsarzt sowie dem Zulassungsausschuss zur Verfiigung. Die weitere Verfahrenszustandigkeit liegt nun beim Zulassungsausschuss.
52 53 54 55
56 57 58
Vgl. hierzu Hesral in Ehlers (Hrsg.), Praxisfortfuhrung, Rn. 236. Zu den Antragsvoraussetzungen ausflihrlich Hesral in Ehlers (Hrsg.), Praxisfortfuhrung, Rn. 241 f; Schallen, Zulassungsverordnung, Rn. 255 f. BSG, Urt. v. 25.11.1998 - B 6 KA 70/97 R, MedR 1999, 382 f. Hierzu und zu Fragen einer postmortalen Vollmacht Hesral in Ehlers (Hrsg.), Praxisfortfuhrung, Rn. 244; Plagemann, Handbuch, §15 Rn. 61; Rieger, Rechtsfragen, Rn. 36. BSG, Urt. v. 25.11.1998, MedR 1999, 382, 383; Schallen, Zulassungsverordnung, Rn. 258. Zutreffend Hesral in Ehlers (Hrsg.), Praxisfortfuhrung, Rn. 256; a.A. Schallen, Zulassungsverordnung, Rn. 266: Bestandskraft der Entscheidung des Zulassungsausschusses. Ausfuhrlich zum Ausschreibungsverfahren Hesral in Ehlers (Hrsg.), Praxisfortfuhrung, Rn. 259 f.; Schallen, Zulassungsverordnung, Rn. 269 f. Moller
196
Kapitel IX. Erwerb von Zulassungen durch medizinische Versorgungszentren
3.4 Auswahlentscheidung 3.4.1 Gesetzliche Kriterien 45 Im Rahmen seiner Ermessensentscheidung59 hat der Zulassungsausschuss bei der Bewerberauswahl folgende, in § 103 Abs. 4 S. 4, Abs. 5 S. 3, Abs. 6 S. 2 SGB V aufgefiihrte Kriterien zu beachten: • • • • • • • • •
berufliche Eignung Approbationsalter Dauer der arztlichen Tatigkeit Ehegatte oder Kind des Abgebers angestellter Arzt des Abgebers Gemeinschaftspraxispartner des Abgebers als Bewerber Dauer der Eintragung in die Warteliste Interessen des oder der in der Praxis verbleibenden Gesellschafter wirtschaftliche Interessen des Praxisabgebers
46 Der Gesetzgeber hat die Auswahlkriterien nicht gewichtet, so dass von deren grundsatzlicher Gleichrangigkeit auszugehen ist60. Uber die gesetzlichen Voraussetzungen hinaus kann die - langere - Mitarbeit des Bewerbers in der Praxis des Abgebers oder dessen Vertretung61 in die Ermessensentscheidung einflieBen62. 47 Nach der Konzeption des Gesetzgebers sollte die Bedarfsplanung zu einer Abschmelzung von Arztsitzen fiihren. Die Nachbesetzung in iiberversorgten Planungsbereichen widerspricht diesem Ziel und ist unerwiinscht63. Der Gesetzgeber hat diese Durchbrechung der Bedarfsplanungsrestriktionen nur hingenommen, weil Arztpraxen in den Schutzbereich des Art. 14 Abs. 1 GG fallen und andernfalls erhebliche Entschadigungen hatten geleistet werden miissen, weil der ausscheidende Vertragsarzt oder dessen Erben die Praxis nicht hatten verwerten konnen64. 48 Dient das Nachbesetzungsverfahren mithin primar der Durchsetzung der verfassungsrechtlich gesicherten Position des Abgebers und nicht der Realisierung der Berufsfreiheit (Art. 12 GG) des Bewerbers, ist bei der Auswahlentscheidung in besonderem MaBe auf die wirtschaftliche Interessenlage des Praxisiibergebers 59 60 61 62
63 64
Hierzu Hencke in Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Sozialgesetzbuch V , § 103 Rn. 12; Plagemann, Handbuch, § 15 Rn. 63. Rieger, Rechtsfragen, Rn. 5 1 ; a.A. B. Schobener/S. Schobener, SGB 1994, 215 f. L S G Baden-Wurttemberg, Beschl. v. 19.11.1996 - L 5 Ka 2566/96 e A - B , M e d R 1997, 143; Schallen, Zulassungsverordnung, Rn. 291; Rieger, Rechtsfragen, Rn. 5 1 . Zur Verpflichtung, samtliche im Gesetz genannten Kriterien in die Ermessensentscheidung einflieBen zu lassen SG Mtlnster, Urt. v. 5.10.1995 - S 2 Ka 55/95, M e d R 1996, 144 f.
BSG, Urt. v. 29.9.1999, B S G E 85, 1, 6; Urt. v. 5.11.2003, BSGE 9 1 , 253, 259 Rn. 19. BSG, Urt. v. 5.11.2003, B S G E 91, 253, 259 Rn. 19, vgl. ferner ausfuhrlich Fiedler, N Z S 2003, 574; Hesral in Ehlers (Hrsg.), Praxisfortfuhrung, Rn. 207 ff.; Klaas, M e d R 2004, 248, 250. Moller
3. Beendigung der Zulassung und Fortfiihrung der Praxis
197
abzustellen und den von diesem mit einem Interessenten getroffenen Vereinbarungen besondere Bedeutung beizumessen65. Dabei ist zwar zu beriicksichtigen, dass die offentlich-rechtliche Regelung der Nachbesetzung von dem nach MaBgabe des Zivilrechts zu beurteilenden Praxistibergabevertrag zu trennen ist66. Jedoch ist derjenige Bewerber, der nicht bereit ist, den Verkehrswert der Praxis zu zahlen, nicht zulassungsfahig. Der Kaufpreis ist dabei nicht nur auf der Grundlage des vertragsarztlichen Teils der Praxis zu bestimmen, sondern ergibt sich aus der Bewertung der gesamten Praxis als organisatorisch-wirtschaftliche Einheit. RegelmaBig konnen die Ressourcen der Praxis namlich nicht eindeutig dem privatarztlichen oder vertragsarztlichen Bereich der Praxis zugeordnet werden, zumal wenn die Praxis nach auBen als Einheit und nicht als selbststandige Privatpraxis und davon getrennte Vertragsarztpraxis auftritt67. Der Abgeber kann sich selbstverstandlich vorbehalten, weiterhin noch privat- 49 arztlich tatig zu bleiben. In diesem Fall beschrankt sich die Verkehrswertbestimmung auf den vertragsarztlichen Bereich, wobei Abgeber und Ubernehmer eine Praxisgemeinschaft oder eine privatarztlich-vertragsarztliche Gemeinschaftspraxis bilden konnen68. Im Interesse des Praxisabgebers erfolgt eine Wirksamkeitsverkniipfung auf so- 50 zialrechtlicher Ebene sachgerechterweise durch eine Nebenbestimmung in Form einer Bedingung im Zulassungsbescheid69. Die wirtschaftlichen Interessen des ausscheidenden Arztes sollen nach Schal- 51 len70 nicht beriicksichtigungsfahig sein, weil der Verzicht auf die Zulassung nicht unbedingt mit einem Verkauf der Praxis verbunden sei und eine Entschadigung fur die Aufgabe der Praxis ausschlieBlich das Verhaltnis zwischen dem Abgeber und dem MVZ betreffe. Dem kann nicht gefolgt werden. § 103 Abs. 4a S. 3 SGB V erklart § 103 Abs. 4 SGB V in vollem Umfang fur anwendbar. Auch wenn es der erkennbare Zweck des Gesetzes ist, die Griindung und Weiterentwicklung von MVZ zu fb'rdern, ist dies keine Legitimation, sich iiber den eindeutigen Gesetzeswortlaut hinwegzusetzen.
3.4.2 Das MVZ im Nachbesetzungsverfahren Nicht geregelt ist, wie in einem Auswahlverfahren, an welchem sich ein oder meh- 52 rere MVZ beteiligen, die Vergleichbarkeit der persb'nlichen Merkmale wie berufliche Eignung, Approbationsalter etc. gewahrleistet werden soil. Zunachst ist festzustellen, dass das Ziel des im Rahmen des § 103 Abs. 4a S. 2 SGB V durchzufiihrenden Nachbesetzungsverfahrens ebenfalls die Umwandlung einer VertragsFiedler, NZS 2003, 574, 578; Hesral in Ehlers (Hrsg.), Praxisfortfuhrung, Rn. 307; Plagemann, Handbuch, § 15 Rn. 63. Statt vieler Hesral in Ehlers (Hrsg.), Praxisfortfuhrung, Rn. 328 f.; sowie Rieger, Rechtsfragen, Rn. 30. Wie hier Hesral in Ehlers (Hrsg.), Praxisfortfuhrung, Rn. 283. Zu letzterer Moller, MedR 2003, 195 f. Zur Zulassigkeit einer aufschiebend bedingten Zulassung BSG, Urt. v. 30.1.2002, BSGE89, 134, 135 f; Urt. v. 5.2.2003, NZS 2004, 219 f.; ausfuhrlich Klaas, MedR 2004, 248, 252. Zulassungsverordnung, Rn. 347. Moller
198
Kapitel IX. Erwerb von Zulassungen durch medizinische Versorgungszentren
arztzulassung in eine MVZ-Arztstelle ist. Der MVZ-Trager und nicht der im MVZ anzustellende Arzt ist Antragsteller und damit primar verfahrensbeteiligt. Der MVZ-Trager muss (mindestens) einen konkreten Arzt als Nachfolger benennen71. Dieser ist gem. § 12 SGB X zum Verfahren hinzuzuziehen. 53 Bei der Bewertung und Gewichtung der Auswahlkriterien kommt es auf die Voraussetzungen des beim MVZ-Trager anzustellenden Arztes an72. Dieser ist gegeniiber anderen Bewerbern weder im Vor- noch im Nachteil. Nach Rieger73 soil in Fallen, in denen das MVZ nicht im Einzugsbereich der bisherigen Praxis liegt und durch die Nichtfortfiihrung der Praxis eine Versorgungsliicke entstiinde, der Bewerber regelmaBig den Vorzug erhalten, der die Praxis als niedergelassener Vertragsarzt fortfuhrt. 54 Der MVZ-Trager muss die Genehmigung beantragen, den benannten Kandidaten als angestellten Arzt beschaftigen zu diirfen. Da das Approbationsalter in Verbindung mit der Dauer der arztlichen Tatigkeit in der Praxis besonders ,,harte Tatbestandsmerkmale" fiir die Auswahlentscheidung sind74, werden insbesondere Krankenhaustrager als Betreiber von MVZ in der Lage sein, berufserfahrene Bewerber zu stellen, die vor anderen Konkurrenten den Vorzug erhalten75. Die Erteilung der Zulassung an einen vom MVZ-Trager benannten Arzt setzt voraus, dass der MVZ-Trager oder der benannte Arzt sich zur Zahlung des Verkehrswerts der Praxis verpflichten (§ 103 Abs. 4 S. 5 SGB V)76.
3.5 Eintragung in der Warteliste 55 § 103 Abs. 4a S. 3 SGB V erklart § 103 Abs. 5 SGB V fur entsprechend anwendbar. Hiernach sind die Kassenarztlichen Vereinigungen (Registerstellen) verpflichtet, fiir jeden Planungsbereich eine Warteliste zu fiihren. In die Warteliste werden auf Antrag die Arzte aufgenommen, die sich um einen Vertragsarztsitz bewerben und in das Arztregister eingetragen sind (§ 103 Abs. 5 S. 2 SGB V). Die Antragsteller miissen zulassungsfahig sein. Die Eintragung in Wartelisten mehrerer Kassenarztlicher Vereinigungen ist zulassig77. Im Rahmen ihrer Auswahlentscheidung haben die Zulassungsgremien die Dauer der Eintragung in der Warteliste zu beriicksichtigen (§ 103 Abs. 5 S. 3 SGB V). Die Dauer der Eintragung wird regelmaBig nur dann relevant werden, wenn hinsichtlich der iibrigen Auswahlkrite71 72 73 74 75
76 77
Vgl. LSG Baden-Wurttemberg, Urt. v. 24.5.1995 - L 5Ka 26/95, MedR 1996, 47 f., fur die Anstellungsgenehmigung in einer Vertragsarztpraxis. Fiedler/Weber, NZS 2004, 358, 364; Kroel in Isringhaus/Kroel/Wendland, MVZ, 37; Zwingel/Preifiler, Kap. 10 Rn. 42; kritisch Rieger, Rechtsfragen, Rn. 58a. Rechtsfragen, Rn. 58a unter Hinweis auf Schirmer, Rundschreiben der Rechtsabteilung der Kassenarztlichen Bundesvereinigung vom 12.1.2004 unter XII. 3. Vgl. Rieger, Rechtsfragen, Rn. 22; femer B. Schobener/S. Schobener, SGB 1994, 215 f. Zur Gewichtung der Auswahlkriterien Approbationsalter und Dauer der arztlichen Tatigkeit BSG, Urt. v. 5.11.2003, BSGE91, 253, 261 Rn. 25; Fiedler, NZS 2003, 574; Hesral in Ehlers (Hrsg.), Praxisnachfolge, Rn. 279 f.; Schallen, Zulassungsverordnung, Rn. 309 f. Kroel in Isringhaus/Kroel/Wendland, MVZ, 37. Hesral in Ehlers (Hrsg.), Praxisfortfuhrung, Rn. 293. Moller
3. Beendigung der Zulassung und Fortfuhrung der Praxis
199
rien, insbesondere derjenigen zum personlichen Eignungsprofil, eine Pattsituation vorliegt78. Ungeklart ist, ob sich ein MVZ - ggf. fur welche Fachgebiete - in die Wartelis- 56 te eintragen lassen kann. Die Dauer der Eintragung konnte dem vom MVZ benannten und bei ihm anzustellenden Bewerber zugerechnet werden mit der Folge, dass dieser Vorteile im Nachbesetzungsverfahren erlangt. Ungeachtet der Frage, ob ein solches Vorgehen wegen der Benachteiligung niedergelassener Vertragsarzte rechtmaBig ware, fehlt es an einer eindeutigen gesetzlichen Regelung. Mithin gilt, dass sich jeder zulassungsfahige, im Arztregister gefiihrte Arzt, nicht jedoch ein MVZ, in die Warteliste eintragen lassen kann. Bewirbt sich der eingetragene Arzt im Nachbesetzungsverfahren, um sich dann im MVZ anstellen zu lassen, kann ihm die Dauer der Eintragung bei der Bewerberauswahl jedoch ebenso wie bei einer geplanten freiberuflichen Tatigkeit zugute kommen.
3.6 Privilegierung von Berufsausubungsgemeinschaften § 103 Abs. 4a SGB V verweist nicht auf § 103 Abs. 6 SGB V. Nach Satz 2 dieser 57 Norm sind bei gemeinschaftlicher Berufsausiibung die Interessen des oder der ehemaligen Mitgesellschafter im Nachbesetzungsverfahren bei der Bewerberauswahl angemessen zu beriicksichtigen. Trotz der unterbliebenen Verweisung ist § 103 Abs. 6 SGB V in jedem Nachbesetzungsverfahren und mithin auch dann anwendbar, wenn sich ein potenzieller MVZ-Arzt auf einen aus einer Berufsausiibungsgemeinschaft stammenden Vertragsarztsitz bewirbt79. Ein anderes Ergebnis ware weder mit dem Gleichheitsgrundsatz (Art. 3 GG) noch mit der Eigentumsgarantie (Art. 14 Abs. 1 GG) vereinbar. § 103 Abs. 6 SGB V ist zugunsten des MVZ-Tragers bei der Nachbesetzung eines in seinem MVZ ausgeiibten Vertragsarztsitzes einschlagig, da die wirtschaftliche Situation derjenigen einer Berufsausubungsgemeinschaft durchaus vergleichbar ist80. Es ist zu begriiBen, dass das BSG mit Urteil vom 5.11.200381 seine Rechtspre- 58 chung82 weiterentwickelt und die Rechtsposition der verbleibenden Partner einer Berufsausubungsgemeinschaft deutlich gestarkt hat, indem es deren wirtschaftliches Interesse am Fortbestand der Praxis als im Auswahlverfahren zu beriicksichtigen betont hat. In der Tat kann es z.B. insbesondere fur eine mit teuren GroBgeraten ausgestattete Gemeinschaftspraxis eine existentielle Gefahr darstellen, wenn ein Bewerber die Nachfolgezulassung mit der Absicht antritt, nach kurzer ,,Schamfrist" aus der Gesellschaft unter Mitnahme des Vertragsarztsitzes auszuscheiden, und er evtl. sogar Gesellschafter einer ,,Konkurrenzpraxis" wird. Bei einem solchen Vorgehen wilrde die organische, auf eine bestimmte Anzahl von Arzten abgestimmte Betriebseinheit mbglicherweise zerschlagen und die verfassungs78 79 80 81 82
Vgl. Schallen, Zulassungsverordnung, Rn. 295. Zutreffend Fiedler/Weber, NZS 2004, 358, 364; Kroel in Isringhaus/Kroel/Wendland, MVZ, 38. Vgl. hierzu Kroel in Isringhaus/Kroel/Wendland, MVZ, 86. B 6 KA 11/03 R, BSGE 91, 253, 261, Rn. 26 = MedR 2004, 697. Vgl. Urt. v. 29.9.1999 - B 6 KA 1/99 R, BSGE 85, 1,5. Moller
200
Kapitel IX. Erwerb von Zulassungen durch medizinische Versorgungszentren
rechtlich geschiitzte Rechtsposition des verbleibenden Gesellschafters oder der verbleibenden Gesellschafter verletzt83. In diesen und ahnlichen Fallen muss demjenigen Bewerber der Vorrang eingeraumt werden, der sich in die bestehende Berufsausubungsgemeinschaft oder MVZ-Gemeinschaft rechtlich und tatsachlich einbinden lasst. 59 Ob § 103 Abs. 6 SGB V auch auf Praxisgemeinschaften und damit auf Situationen anzuwenden ist, in denen der MVZ-Trager einer Organisationsgemeinschaft mit einem Vertragsarzt oder mit mehreren Vertragsarzten angehort, erscheint angesichts des eindeutigen Gesetzeswortlauts zweifelhaft84. 3.7 Weiterfiihrung der Praxis 60 § 103 Abs. 4a S. 2 SGB V betont mehrfach die Weiterfiihrung der Praxis und unterscheidet sich insofern maBgeblich von § 103 Abs. 4a S. 1 SGB V, der die Umwandlung der Vertragsarztzulassung ohne Praxisfortfiihrung regelt. Die Tatbestandsmerkmale ,,Fortftihrung" in § 103 Abs. 4 S. 1 SGB V und ,,Weiterfiihrung" in § 103 Abs. 4a S. 2 SGB V sind identisch. Die Durchflihrung des Nachbesetzungsverfahrens setzt mithin eine fort- oder weiterfiihrungsfahige Praxis bzw. einen funktionsfahigen Praxisanteil voraus85. Das BSG geht von Fortfiihrungsfahigkeit aus, wenn ,,Besitz bzw. Mitbesitz von Praxisraumen, die Ankiindigung von Sprechzeiten, die tatsachliche Entfaltung einer arztlichen Tatigkeit unter den iiblichen Bedingungen sowie das Bestehen der fiir die Ausiibung der arztlichen Tatigkeit im jeweiligen Fachgebiet erforderlichen Praxisinfrastruktur in apparativtechnischer Hinsicht" gegeben ist86. Die Vertragsarztpraxis muss noch tatsachlich existieren und betrieben werden. Idealerweise erfolgt ein gleitender LFbergang zwischen Abgeber und tibernehmer87. Zumindest hat die Realisierung der Nachfolge zeitnah zu geschehen88. 61 Eine vollstandige Identitat der Gerateausstattung, des medizinischen Leistungsspektrums, der Raumlichkeiten sowie des Personals ist nicht unbedingt erforderlich89. Bei Praxisiibergaben werden Inventar und Gerate nicht selten komplett oder groBtenteils ausgetauscht, um gegeniiber Patienten ,,frischen Wind" (Innovationsfahigkeit) zu demonstrieren. An einer Weiterfiihrung der Praxis bestehen in diesen Fallen keine Zweifel. 83 84 85
86 87 88 89
Dezidiert Fiedler/Weber, NZS 2004, 358, 364. Ablehnend Schallen, Zulassungsverordnung, Rn. 301; anders mit beachtlichen Argumenten Fiedler, NZS 2003, 574, 578; Fiedler/Weber, NZS 2004, 358, 364. BSG, Urt. v. 29.9.1999 - B 6 KA 1/99 R, BSGE 85, 1, 5; Urt. v. 5.11.2003 - B 6 KA 11/03 R, BSGE 91, 253, 260, Rn. 22; LSG Nordrhein-Westfalen, Urt. v. 21.10.1998-L 11 KA 74/98, MedR1999, 237 f.; Fiedler, NZS 2003, 574 f.; Fiedler/Weber, NZS 2004, 358, 363, Hesral in Ehlers (Hrsg.), Praxisfortflihrung, Rn. 237 f.; Klaas, MedR 2004, 248 f.; Engelmann, ZMGR 2004, 12. BSG, Urt. v. 29.9.1999 - 6 B KA 1/99 R, BSGE 85, 1, 5. KassKomm-Hess, § 103 SGB V Rn. 28. Klaas, MedR 2004, 248, 249 m.w.N. Klaas, MedR 2004, 248, 249; vgl. Preifiler in Ehlers (Hrsg.), Praxisfortfflhrung, Rn. 830, der sogar eine Verlegung innerhalb des Planungsbereichs fur zulassig halt. Moller
3. Beendigung der Zulassung und Fortfiihrung der Praxis
201
Richtigerweise ist vor allem darauf abzustellen, ob der Goodwill der Praxis 62 oder des Praxisanteils - so das BSG90 - zum uberwiegenden Teil tatsachlich iibernommen wird. Bei den meisten Praxen iibersteigt der immaterielle Wert den materiellen Wert, so dass diesem Kriterium besonderes Gewicht zukommt. Der ideelle Wert besteht - vereinfacht ausgedriickt - aus dem Patientenstamm. MaBgeblich ist mithin, ob aus Patientensicht die bisherige arztliche Tatigkeit - moglicherweise zeitgemaBer und innovativer - fortgefiihrt wird. Dabei reicht das reine Angebot bestimmter Leistungen nicht aus, sondern es ist darauf abzustellen, ob die Patienten dieses Angebot auch annehmen, der Praxis also trotz des Arztwechsels die Treuehalten91. Die Verlegung des Vertragsarztsitzes im unmittelbaren zeitlichen Zusammen- 63 hang mit der Nachfolgezulassung kann - unter anderem - ein Indiz fur die fehlende Praxisfortfiihrung sein92. Dabei gilt der Grundsatz, dass eine Praxisfortfiihrung mit zunehmender Entfernung der Verlegung abnimmt93. Etwas anderes gilt fur solche Arztgruppen, die mit einem speziellen Angebot arbeiten und bei denen die Patienten erfahrungsgemaB weitere Weg in Kauf nehmen, zumal wenn kein anderer Leistungsanbieter existiert. Erst recht gilt dies fur nicht primar patientenbezogen arbeitende Arzte, z.B. Laborarzte, die das Untersuchungsmaterial mit dem Botendienst abholen lassen. § 103 Abs. 4a S. 2 SGB V will dem MVZ die Moglichkeit der Ubernahme des 64 Vertragsarztsitzes einraumen. Fiedler/Weber94 folgern, dass das MVZ nicht zur Weiterfiihrung der Praxis verpflichtet sei, sondern den Vertragsarztsitz zeitgleich mit der Erteilung der Nachfolgezulassung verlegen konne. Diese Ansicht deckt sich nicht mit dem Wortlaut der Bestimmung, die drei Mai von der Weiterfiihrung der Praxis spricht. Andererseits ist die Weiterfiihrung in der Einrichtung des MVZ vorgesehen. Hieraus folgt, dass zwar eine Praxisiibernahme durchzufiihren ist, jedoch bei der Verlegung nicht die sonst iibliche ,,Schamfrist" von zwei bis vier Quartalen einzuhalten ist95. Die Verlegung darf somit zwar zeitgleich mit der Genehmigung der Arztstelle, allerdings nicht auBerhalb des maBgeblichen Einzugsbereichs der bisherigen Praxis erfolgen! Dieses Ergebnis ist aus der Sicht der vom Gesetzgeber fur forderungswiirdig anerkannt MVZ in hochstem MaBe unbefriedigend. Dem Gesetzgeber bleibt es unbenommen, Klarheit zu schaffen. In diesem Zusammenhang sollte auch die Privilegierung der MVZ gegeniiber vertragsarztlichen Berufsausiibungsgemeinschaften beseitigt werden!
90 91 92
93 94 95
Urt. v. 5.11.2003 - B 6 K A 11/03 R, BSGE 9 1 , 253, 260 Rn. 22, M e d R 2004, 697. Fiedler, N Z S 2003, 574, 575; zur Problematik Dahm, M e d R 2000, 553 m.w.N. GroBbolting/Jaklin, N Z S 2002, 130, 136; Schallen, Zulassungsverordnung, Rn. 331; Hencke in Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Sozialgesetzbuch V, § 103 Rn. 9; a.A. Rieger, Rechtsfragen, Rn. 34: Verlegung unter erleichterten Bedingungen Fiedler, NZS 2003, 574, 575. NZS 2004, 358, 363. So auch Kroel in Isringhaus/Kroel/Wendland, MVZ, 37. Moller
202
Kapitel IX. Erwerb von Zulassungen durch medizinische Versorgungszentren
3.8 Rechtsschutzprobleme 65 Jeder abgelehnte Bewerber, ferner der Praxisabgeber sowie die Kassenarztliche Vereinigung und die Verbande der Krankenkassen konnen gegen die Zulassung eines Kandidaten Widerspruch zum Berufungsausschuss einlegen. Der Widerspruch ist innerhalb der einmonatigen Widerspruchsfrist zu begriinden96, wobei an die Begriindungsintensitat keine zu hohen Anforderungen gestellt werden diirfen und der Widerspruchsfuhrer rnit nachtraglich vorgetragenen Griinden nicht ausgeschlossen ist97. Bei fehlender Begriindung ist der Widerspruch unzulassig. 66 Nicht widerspruchsbefugt sind am Verfahren nicht beteiligte Vertragsarzte. Der Beschluss der 2. Kammer des Ersten Senats des BVerfG vom 17.8.200498 zur Zulassigkeit der defensiven Konkurrentenklage durch Vertragsarzte gegen die Ermachtigung eines Krankenhausarztes ist auf das Nachbesetzungsverfahren nicht ubertragbar. Das BVerfG hat in dem Beschluss festgestellt, dass die dem Vertragsarztrecht immanenten Einschrankungen der Erwerbsmoglichkeiten von den Vertragsarzten hinzunehmen seien. Die Mechanismen der Bedarfsplanung sowie die gesetzlich zugelassenen Ausnahmen sind als derartige systemimmanente Einschrankungen einzuordnen". 67 Der zugelassene Bewerber kann seine vertragsarztliche Tatigkeit nach miindlicher Bekanntgabe des Zulassungsbeschlusses aufnehmen. Allerdings geht er ein nicht unerhebliches Risiko ein. Der gegen seine Zulassung gerichtete Widerspruch hat aufschiebende Wirkung (§ 86a Abs. 1 S. 1 SGG). Diese tritt riickwirkend auf den Zeitpunkt des Erlasses des angefochtenen Zulassungsbeschlusses ein mit der Konsequenz100, dass selbst die vor Einlegung des Widerspruchs erbrachten vertragsarztlichen Leisten nicht zu vergiiten sind101. 68 Die Einlegung des Widerspruchs kann dazu fiihren, dass sich die Aufnahme der Tatigkeit des ausgewahlten Bewerbers nicht nur verzogert, sondern durch die lange Verfahrensdauer insgesamt vereitelt wird, weil der zugelassene Bewerber nicht abwarten will102 oder nicht mehr von einer fortfiihrungsfahigen Praxis ausgegangen werden kann103. 69 Umstritten ist, ob bereits der Zulassungsausschuss die sofortige Vollziehung seiner Entscheidung anordnen kann. Unter Hinweis auf § 86a Abs. 2 Nr. 5 SGG wird dies ausdriicklich bejaht von Rieger104. Fiir die Anordnung der Vollziehbarkeit bereits durch den Zulassungsausschuss besteht ein erhebliches praktisches 96 97 98 99 100 101 102 103 104
BSG,Urt. v. 9.6.1999 - B 6 KA 76/97 R, MedR2000, 198,200. Rieger, Rechtsfragen, Rn. 75; Gasser in Ehlers (Hrsg.), Praxisfortfuhrung, Rn. 962. 1 BvR 378/00, MedR 2004, 680 f. mit Anm. Steinhilper. Zum Konkurrenzschutz niedergelassener Vertragsarzte gegen die Grundung von Versorgungszentren vgl. Schnapp, NZS 2004, 449 f.; Quaas, f&w 2004, 640 f. Schallen, Zulassungsverordnung, Rn. 984. BSG, Urt. v. 28.1.1998 - B 6 KA 41/96 R; Schallen, Zulassungsverordnung, Rn. 985; a.A. mit beachtenswerten Argumenten Bracher, MedR 2001, 452, 455. Vgl. hierzu BSG, Urt. v. 5.11.2003 - B 6 K A 11/03 R, B S G E 91, 2 5 3 , 262 Rn. 29 = MedR 2004, 697. Ausfuhrlich Klaas, MedR 2004, 248. Rechtsfragen, Rn. 77; zu den Voraussetzungen und zum Rechtsbegriff des offentlichen Interesses vgl. Hollich, MedR 2002, 235, 239. Moller
3. Beendigung der Zulassung und Fortflihrung der Praxis
203
Bedlirfnis. Man erlebt immer wieder, dass schlechter positionierte Bewerber aus rein taktischen Griinden - in Einzelfallen sogar gesteuert von einer ,,Konkurrenzpraxis" - Widerspruch gegen die Zulassung einlegen. Bei der ha'ufig festzustellenden Uberlastung mancher Berufungsausschiisse und der hierdurch bedingten Iangen Verfahrensdauer kann effektiver Rechtsschutz i.S. von Art. 19 Abs. 4 GG anders als durch Anordnung der Vollziehbarkeit durch den Zulassungsausschuss kaum gewahrt werden. Mit Beschluss vom 4.9.2002105 hat der 10. Senat des LSG Nordrhein-Westfalen - allerdings bezogen auf die Erteilung einer Ermachtigung ausgefiihrt, dass eine unmittelbare oder analoge Anwendung der §§ 86a, 86b SGG in Zulassungsverfahren wegen der nach wie vor geltenden Regelung in § 97 Abs. 4 SGB V ausscheide. Vorlaufiger Rechtsschutz konne auch unter der Geltung des 6. SGGAndG nicht bereits gegen die Entscheidung des Zulassungsausschusses, sondern erst gegen diejenige des Berufungsausschusses gewahrt werden. Ausnahmen kamen nur dann in Betracht, wenn andernfalls effektiver Rechtsschutz nicht sichergestellt werden konne oder der Schutzbereich von Grundrechten betroffen sei. Im Urteil vom 5.11.2003106 hat der 6. Senat des BSG das System des vorlaufigen Rechtsschutzes - speziell bezogen auf die Situation im Nachbesetzungsverfahren - analysiert, ohne die Kompetenz des Zulassungsausschusses zur Anordnung der Vollziehung seiner Entscheidung oder die Befugnis des Sozialgerichts zur Anordnung der sofortigen Vollziehung der Entscheidung des Zulassungsausschusses anzusprechen. Hieraus kann zumindest incidenter abgeleitet werden, dass vorlaufiger Rechtsschutz nach Auffassung des BSG erstmals durch den Berufungsausschuss gewahrt werden kann (§ 97 Abs. 4 SGB V). Der Berufungsausschuss kann die Vollziehung seiner Auswahlentscheidung im 70 offentlichen Interesse anordnen (§ 97 Abs. 4 SGB V). Umstritten ist, ob das offentliche Interesse aus planungsrechtlichem Blickwinkel zu beurteilen ist mit der Konsequenz, dass in iiberversorgten Gebieten regelma'Gig kein Sofortvollzug in Betracht kame, oder ob auf die individuelle Situation der in der konkreten Praxis betreuten Patienten (Behandlungskontinuitat) abzustellen ist107. Ordnet der Berufungsausschuss die Vollziehung nicht an, konnen die Beteilig- 71 ten die Anordnung der sofortigen Vollziehung beim Sozialgericht beantragen (§ 86b Abs. 1 S. 1 Nr. 1 SGG). Mit Urteil vom 5.11.2003108 hat das BSG explizit hervorgehoben, dass die Anordnung der sofortigen Vollziehbarkeit durch das Sozialgericht auch im iiberwiegenden Interesse eines Beteiligten erfolgen konne. In Nachbesetzungsverfahren sieht das BSG sowohl die Position des zugelassenen Nachfolgers wie auch diejenige des Abgebers als besonders schutzwiirdig an. Bezogen auf einen aus einer Gemeinschaftspraxis ausscheidenden Vertragsarzt, fiihrt das BSG aus: ,,Dessen Aussichten, den Praxisanteil verwerten zu konnen, sinken mit jedem Monat, in dem die zur Nachbesetzung erforderliche Zulassung in der Schwebe bleibt." Diese Beurteilung ist selbstverstandlich auf eine Einzelpraxis zu iibertragen und verdient unter dem Aspekt von Art. 14 GG besondere Beachtung.
105 106 107 108
L 10 B 2/02 KA ER, GesR 2003, 76, mit krit. Anm. Heinemann. B 6 KA 11/03 R, BSGE 91, 253, 262 Rn. 29 = MedR 2004, 697. Ausfuhrlich mit Nachweisen Hesral in Ehlers (Hrsg.), Praxisfortfuhrung, Rn. 985 f. B 6 KA 11/03 R, BSGE 91, 253, 262 Rn. 29 = MedR 2004, 697. Moller
204
Kapitel IX. Erwerb von Zulassungen durch medizinische Versorgungszentren
72
Wird die einstweilige Anordnung spater aufgehoben, kann die Kassenarztliche Vereinigung die an den Vertragsarzt gezahlte Vergutung nicht zuriickfordern109. 73 Von praktischer Relevanz ist die Frage, inwieweit die Durchfiihrung des Widerspruchsverfahrens mit einem besonderen Kostenrisiko verbunden ist. Nicht selten legt ein schlechter positionierter Mitbewerber urn einen Vertragsarztsitz gegen die Zulassung seines Konkurrenten aus taktischen Griinden Widerspruch ein. In der Vergangenheit musste er bei diesem Vorgehen keine finanziellen Nachteile befiirchten - weder Kostentragungspflicht noch Schadensersatz. In der Praxis kam es durchaus vor, dass sich die Widerspruchsfuhrer ihr Widerspruchsrecht ,,abkaufen" lieBen. Vor diesem Hintergrund ist das Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 26.5.2004110 zu begriiBen, wonach ein Anspruch aus § 63 Abs. 1 SGB X im Verfahren vor dem Berufungsausschuss immer dann besteht, wenn ein Arzt sich gegen einen Widerspruch erfolgreich verteidigt. Da sich der Gegenstandswert in Zulassungsverfahren regelmaBig nach der Hohe des typisiert zu ermittelnden Gewinns bemisst, den der Arzt im Falle seiner Zulassung innerhalb eines Zeitraumes von fiinf Jahren erwirtschaften konnte111, besteht ein nicht unerhebliches Kostenrisiko.
4. Nachbesetzung einer Arztstelle im MVZ 74 § 103 Abs. 4a S. 5 SGB V normiert als Grundsatz fur die Nachbesetzung einer Arztstelle im MVZ: ,,Medizinischen Versorgungszentren ist die Nachbesetzung einer Arztstelle moglich, auch wenn Zulassungsbeschrdnkungen angeordnet sind". Hat ein MVZ eine Arztstelle fur ein bestimmtes Fachgebiet akquiriert, verfugt es insofern iiber relative Planungssicherheit. Die Arztstelle ist eng an den Bestand des MVZ und nicht - wie bei der Vertragsarztzulassung - an die Person des Arztes gebunden. Der die Arztstelle besetzende angestellte Arzt kann diese bei Beendigung des Anstellungsverhaltnisses nicht etwa ,,mitnehmen" und auf dieser Arztstelle z.B. in einem anderen MVZ tatig sein. Auch ist wegen einer fehlenden gesetzlichen Grundlage keine (Riick)-Umwandlung in eine Vertragsarztzulassung moglich112. 109 110 111
112
Plagemann, Handbuch, § 15 Rn. 40; Rieger, Rechtsfragen, Rn. 78; Hesral in Ehlers, Praxisfortruhrung, Rn. 983. L 11 KA 106/03; revisionsanhangig unter B 6 KA 62/04 R. Zu den Anwaltskosten Rieger, Rechtsfragen, Rn. 83 a; zum Gegenstandswert in Zulassungsverfahren vgl. Wenner/Bernard, NZS2001, 57, 58 f.; dies., NZS 2003, 568, 570 f; Schallen, Zulassungsverordnung, Rn. 1005 f.; in Verfahren des einstweiligen Rechtsschutzes kann der Gegen-standswert die Halfte des Werts der Hauptsache betragen - LSG Schleswig-Holstein, Beschl. v. 04.12.2003 - L 4 KA 2/03 ER, ZMGR 2004, 34 f.; zum Ansatz einer vollen Gebtlhr nach der Bundesrechtsanwaltsgebuhrenordnung vgl. LSG Rheinland-Pfalz, Urt. v. 13.9.1995 - L 5 Ka 10/95. A.A. Peikert, ZMGR 2004, 211,219, der sich fur eine extensive Auslegung ausspricht. Moller
4. Nachbesetzung einer Arztstelle im MVZ
205
Fiillt der angestellte Arzt die Arztstelle nicht mehr aus, ohne dass es insoweit auf den Grund ankommt, kann das MVZ die Nachbesetzung zeitnah ,,freihandig" ohne Ausschreibungsverfahren und Auswahlentscheidung der Zulassungsgremien durchfuhren113. Aus der Tatsache, dass es sich um eine Arztstelle des MVZ handelt, ist zu folgern, dass dieses - vorbehaltlich der notwendigen Anstellungsgenehmigung - frei iiber deren Besetzung entscheiden kann. Zeigen das MVZ und/oder der angestellte Arzt dem Zulassungsausschuss an, dass der genehmigte Arzt ab einem bestimmten Zeitpunkt nicht mehr auf der Arztstelle tatig sein wird, kann es nicht Aufgabe der Zulassungsgremien sein zu uberprufen, ob die arbeitsrechtlichen Voraussetzungen fur das Freiwerden der Arztstelle tatsachlich vorliegen. Durch einen deklaratorischen Bescheid ist das Ende der Anstellungsgenehmigung festzustellen114, wobei es unerheblich ist, dass der angestellte Arzt hierdurch seinen Status als KV-Mitglied verliert. Die Einhaltung bestimmter Fristen ist zumindest dann nicht zu fordern, wenn die Nachbesetzung unmittelbar oder zeitnah erfolgt. Dies entspricht der Praxis der meisten Zulassungsgremien, die bei auf der Grundlage des § 103 Abs. 4 SGB V durchgefuhrten Nachbesetzungsverfahren auf die Einhaltung der Frist des § 28 Abs. 1 Arzte-ZV keinen groBen Wert legen, wenn der Nachfolger seine Tatigkeit zeitnah aufnimmt. Das MVZ wird einen Nachfolger auf die Arztstelle benennen. Erfiillt dieser die Genehmigungsvoraussetzungen, besteht ein Rechtsanspruch auf Erteilung der Anstellungsgenehmigung, und zwar zum Zeitpunkt der Entscheidung des Zulassungsausschusses und nicht etwa erst zum Beginn des folgenden Quartals. Eine Nachbesetzung im Sinne des § 103 Abs. 4a S. 5 SGB V ist selbstverstandlich nur im zeitlichen Umfang der vorherigen genehmigten Beschaftigung zulassig115. Die Aufteilung einer vollen Arztstelle in bis zu vier Teilzeitstellen ist moglich116. Die ,,Abtretung" einer ganzen oder teilzeitigen Arztstelle an ein anderes MVZ sollte dann zugelassen werden, wenn Trageridentitat besteht und beide Einrichtungen in demselben Planungsbereich liegen. Angesichts des identischen Tragers liegt gerade kein Konzessionshandel vor. Die unbeschrankte Freigabe der ,,Abtretung" von Arztstellen ware gegeniiber vertragsarztlich tatigen Gemeinschaftspraxen unter Gleichheitsaspekten nicht vertretbar. Nicht geregelt ist, innerhalb welchen zeitlichen Rahmens eine frei gewordene Arztstelle ganz oder teilweise nachbesetzt werden muss. Gerade bei hochspezialisierten Arzten wird es nicht immer einfach sein, zeitnah einen geeigneten Nachfolger zu finden. Bedenkt man, dass bei Vertragsarzten die Durchfiihrung des Nachbesetzungsverfahrens (§ 103 Abs. 4 SGB V) mehrere Jahre dauern kann117, 113 114 115 116
117
Zutreffend Fiedler/Weber, NZS 2004, 358, 364; Behnsen, das Krankenhaus 2004, 698, 699; s.o. Kap. VI. 5.6. Vgl. fur die Beendigung der Gemeinschaftspraxis BSG, Urt. v. 18.9.1992 - 6 Ka 35/90, MedR 1993, 279; Engelmann, ZMGR2004, 3, 8. Nr. 38a BPLR-A i.d.F. vom 15.6.2004; a.A. Fiedler/Weber, NZS 2004, 358, 364. Schnapp, NZS 2004, 449, 450, halt dies fur verfassungsrechtlich problematisch, da das MVZ gegeniiber Vertragsarztpraxen bevorzugt wird; vgl. hierzu ferner Quaas, f&w 2004, 640 f. Vgl. insofern BSG, Urt. v.5.11.2003 - B 6 KA 11/03 R, BSGE 91, 253 f.: von der Einleitung des Nachbesetzungsverfahrens bis zur Entscheidung des BSG funfeinhalb Jahre! Moller
75
76
77
78
206
Kapitel IX. Erwerb von Zulassungen durch medizinische Versorgungszentren
wird man in diesem Zusammenhang aus Gleichheitsgrtinden keinen zu strengen MaBstab anlegen konnen. Etwas anderes gilt moglicherweise, wenn mit der Beendigung des Anstellungsverhaltnisses die Errichtungsfahigkeit des MVZ entfallt. Aber auch in einem solchen Fall sollte zur Beseitigung der Stoning eine Ubergangsfrist von (mindestens) sechs Monaten eingeraumt werden118. 79 In dem Genehmigungsbeschluss hat der Zulassungsausschuss den Zeitpunkt zu bestimmen, bis zu welchem der angestellte Arzt seine Tatigkeit aufzunehmen hat. In entsprechender Anwendung des § 19 Abs. 2 S. 2 Arzte-ZV kann der Zulassungsausschuss bei Vorliegen wichtiger Grtinde auf Antrag einen spateren Zeitpunkt festsetzen. In einem von Zulassungsbeschrankungen betroffenen Planungsbereich muss die Tatigkeit innerhalb von drei Monaten nach Zustellung des Genehmigungsbeschlusses aufgenommen werden (§ 19 Abs. 3 Arzte-ZV). Eine auf Antrag erfolgende Fristverlangerung ist in entsprechender Anwendung des § 19 Abs. 2 S. 2 Arzte-ZV zulassig119.
5. Nachbesetzung eines im MVZ ausgeubten Vertragsarztsitzes 80 Ungeklart ist, ob und ggf. mit welchen Modalitaten ein Vertragsarztsitz bei Einbindung des Vertragsarztes in ein MVZ (sog. ,,Freiberufler- oder gemischte Variante") mit dem Ziel nachbesetzt werden kann, den Vertragsarztsitz in dem MVZ zu erhalten (zur Nachbesetzung im Rahmen des § 103 Abs. 4a S. 2 SGB V vgl. die Ausfuhrungen in diesem Kapitel unter 3.7). Da die das Nachbesetzungsverfahren regelnden gesetzlichen Vorgaben eine fortfiihrungsfahige Praxis voraussetzen, konnten bei formaler Betrachtung die Voraussetzungen fur eine Nachbesetzungsfahigkeit generell verneint werden, da keine Praxis mehr existiert. Diese Argumentation wird jedoch im Regelfall weder den tatsachlichen noch den rechtlichen Gegebenheiten gerecht. Aufgrund der Vergleichbarkeit der Ausgangssituation sind vielmehr die Grundsatze der Nachbesetzung eines Vertragsarztsitzes aus einer Gemeinschaftspraxis heraus anzuwenden. Dies bedeutet zunachst, dass dem MVZ-Trager das Recht auf Ausschreibung des Vertragsarztsitzes zustehen kann120. Dariiber hinaus sind die Interessen des MVZ-Tragers bei der Bewerberauswahl angemessen zu beriicksichtigen (§ 103 Abs. 6 SGB V)121.
118
119 120
121
Orlowski, Gesundheits- und Sozialpolitik, 11-12/2004, 60, 70; ebenso unter Hinweis auf § 16b Abs. 3 Arzte-ZV Kroel in Isringhaus/Kroel/Wendland, MVZ, 58; s.u. Kap. VI. 5.3. Vgl. hierzu Schallen, Zulassungsverordnung, Rn. 469. Bezogen auf die Gemeinschaftspraxis entschieden durch BSG, Urt. v. 25.11.1998 - B 6 KA 70/97 R, MedR 1999, 382. Im Ergebnis ebenso Kroel in Isringhaus/Kroel/Wendland, MVZ, 86. Fur die unmittelbare Anwendung des § 103 Abs. 6 SGB V Kroel in Isringhaus/ Kroel/Wendland, MVZ 86. Zum Anwendungsbereich des § 103 Abs. 6 SGB V vgl. oben 3.1. Moller
6. Sonderbedarfs- und Belegarztzulassung
207
6. Sonderbedarfs- und Belegarztzulassung Aufgrund der Generalverweisung in § 72 Abs. 1 SGB V sind MVZ auch bei der 81 Beantragung von Sonderbedarfszulassungen nach MaBgabe der Vorgaben des 5. Abschnitts der BPLR-A i.d.F. v. 15.6.2004 oder der Beantragung von Belegarztzulassungen (§ 103 Abs. 7 SGB V) Vertragsarzten gleichgestellt122. Zu beachten ist Nr. 38b BPLR-A i.d.F. v. 15.6.2004, wonach die Nummern 24 82 und 25 mit Modifizierungen entsprechend gelten. Erfolgt die Deckung des Sonderbedarfs durch die Zulassung eines weiteren Vertragsarztes, ist die Zulassung fur die Dauer von fiinf Jahren an die Person des Arztes und an die Betriebsstatte des MVZ gebunden. Bei Genehmigung der Anstellung eines Arztes zur Deckung des Versorgungsbedarfs ist eine Ubertragung der Tatigkeit auf andere Arzte des MVZ unzulassig. Eine Nachbesetzung der durch Sonderbedarf generierten Arztstelle vor Ablauf der Fiinfjahresfrist kommt nur bei Fortbestand der Bedarfssituation in Betracht. Da das MVZ hierauf keinen unmittelbaren Einfluss hat, unterlauft diese Regelung jegliche Planungssicherheit. Nr. 38b BPLR-A i.d.F. v. 15.6.2004 geht davon aus, dass die Deckung des 83 Sonderbedarfs durch einen ,,weiteren" Arzt erfolgt. Dies setzt ein bereits bestehendes MVZ voraus. Nicht zu verlangen ist jedoch, dass das MVZ im Zeitpunkt der Antragstellung bereits zugelassen ist. Es kann sich vielmehr noch in der Griindungsphase befinden. Gehort das von dem Sonderbedarfsantrag erfasste Fachgebiet zu den zur Errichtung benotigten fachiibergreifenden Gebieten, konnen die Zulassung des MVZ und die Erteilung der Sonderbedarfs- oder Belegarztzulassung in derselben Sitzung des Zulassungsausschusses erfolgen. Dariiber hinaus kann der Sonderbedarf auch durch die Genehmigung der Anstellung von bis zu vier in Teilzeit tatigen Arzten gedeckt werden123.
122 123
Behnsen, das Krankenhaus 2004, 698, 700. Im Ergebnis ebenso Zwingel/PreiBler, Kap. 9 Rn. 10 f., die jedoch eine Klarstellung durch den Gesetzgeber befttrworten. Wie hier Kroel in Isringhaus/Kroel/Wendland, MVZ, 39 f. Moller
Kapitel X. Erwerb einer Praxis durch ein medizinisches Versorgungszentrum
1. Grundsatzliches § 103 Abs. 4a S. 2 SGB V geht davon aus, dass ein MVZ eine vertragsarztliche Zulassung ubernimmt und die Praxis durch einen Nachfolger fortfuhrt1. Das MVZ wird als Vertragspartei eines Praxisiibergabevertrages mithin gesetzlich vorgesehen. Die rechtliche Zulassigkeit der unter Arzten vorgenommenen entgeltlichen VerauBerung einer Arztpraxis ist nicht in Zweifel zu ziehen2. Die Anzahl der PraxisverauBerungen iibersteigt die Anzahl der Praxisneugriindungen - insbesondere wegen der Zulassungsbeschrankungen - um ein Vielfaches3. Dabei ist als PraxisverauBerung im weiteren Sinne4 auch der Fall einzuordnen, dass ein in Einzelpraxis niedergelassener Arzt seine Praxis in eine bereits bestehende5 oder eine neu gegriindete6 Gemeinschaftspraxis oder eine ,,MVZ-Tragergesellschaft"7 einbringt. Die gefestigte Auffassung der rechtlichen Zulassigkeit der Praxisiibergabe basiert auf dem Umstand, dass es sich bei den Vertragsparteien um Arzte handelt. Dabei wird es als unschadlich angesehen, wenn - nach dem Tod des Arztes - die PraxisverauBerung durch dessen Erben erfolgt8. Ein legitimes, die PraxisverauBerung rechtfertigendes Interesse ist dabei darin zu erblicken, dass die Praxis als Die amtliche Begrilndung spricht ausdrucklich von der Cbernahme einer Praxis durch ein MVZ (BT-Drs. 15/1525, S. 112). Obwohl es sprachlich korrekter ware, als Vertragspartei auf den MVZ-Trager abzustellen, wird die Terminologie der amtlichen Begrilndung aus Vereinfachungsgrflnden iibernommen. BGH, Urt. v. 13.7.1988 - VIII ZR 224/87, NJW 1989, 763; Rieger in Rieger (Hrsg.), Lexikon des Arztrechts, ,,PraxisverauBerung", Rn. 1; Uhlenbruck/Schlund in Laufs/ Uhlenbruck (Hrsg.), § 19 Rn. 1; Moller in Ehlers (Hrsg.), Praxisfortfuhrung, Rn. 376. Vgl. Flintrop, DAB1 2002, A 2127, unter Hinweis auf eine von der Deutsche Apotheker- und Arztebank eG fur 2000/2001 durchgefuhrte Analyse. Rieger in Rieger (Hrsg.), Lexikon des Arztrechts, ,,Praxisveraufierung", Rn. 4. Zu den haftungsrechtlichen Aspekten bei Eintritt in eine Gemeinschaftspraxis vgl. Gummert in Gummert/Riegger/Weipert (Hrsg.), § 25 Rn. 21 m.w.N. Keine Haftung fur Altverbindlichkeiten BGH, Urt. v. 22.1.2004 - IX ZR 65/01, BB 2004, 794 f. Zu diesem Vorschlag Deutsche Krankenhausgesellschaft, Hinweise zur Grundung Medizinischer Versorgungszentren nach § 95 SGB V, 70. Rieger in Rieger (Hrsg.), Lexikon des Arztrechts, ,,Praxisverau6erung", Rn. 1; Moller in Ehlers (Hrsg.), Praxisfortfuhrung, Rn. 390 f. Moller
210
Kapitel X. Erwerb einer Praxis durch ein medizinisches Versorgungszentrum
eingerichteter und ausgeiibter Gewerbebetrieb unter den Schutz des Art. 14 GG fallt und der Verkaufserlos in vielen Fallen einen Teil der Altersversorgung des Praxisabgebers ausmacht. Die Fortfiihrung der Praxis liegt auch im Patienteninteresse, da eine Behandlungskontinuitat ermoglicht wird. Es fragt sich, ob die von Rechtsprechung und Literatur aufgestellten Grundsatze ohne weiteres auf den Erwerb einer Praxis durch den Trager eines MVZ iibertragen werden k5nnen. Bei der PraxisverauGerung an ein MVZ kommt auf der Erwerberseite jeder als Griinder/Betreiber eines MVZ anerkannte Leistungserbringer (vgl. oben Kap. IV. 2) in Betracht. Nicht fiir jeden zugelassenen Leistungserbringer gelten z.B. Vorschriften zur Verschwiegenheit, wie dies bei Arzten gem. § 9 MBO sowie § 203 Abs. 1 StGB der Fall ist. Der Praxisiibergabe unter Arzten wird regehnaBig unter Angehorigen desselben oder zumindest verwandten Fachgebiets abgeschlossen, so dass eine Weiterbehandlung der Patienten in Betracht kommt. Nicht jeder zugelassene Leistungserbringer kann den Behandlungsvertrag mit den Patienten durch seine eigene (vertrags-)arztliche Tatigkeit erfiillen. Zum Teil wird angenommen, ein Nicht-Arzt konne nicht Schuldner des Behandlungsvertrages sein9. Soweit die Heilberufs- und Kammergesetze der Lander Tatigkeitsverbote fur angestellte Arzte in derartigen Einrichtungen enthalten, ist in der Tat zu fragen, wie ein Nichtarzt die Behandlung durchfiihren will10. Bis zum Inkrafttreten des GMG war es herrschende Meinung, dass es Nichtarzten untersagt war, Arztpraxen durch Dritte zu betreiben oder sich an einer Praxis zu beteiligen11. Selbst fiir Arzte wurde die Beteiligung an fremden Praxen als unzulassig angesehen12. Es sind keine Anhaltspunkte dafiir ersichtlich, dass der SGB V-Gesetzgeber ungeachtet seiner fehlenden Gesetzgebungskompetenz fiir berufsrechtliche Zusammenhange (vgl. Kap. VII) - die VerauBerungsmoglichkeit arztlicher Praxen umfassend freigeben und auch Nichtarzten den Betrieb arztlicher Praxen gestatten wollte. Im Gegenteil: § 103 Abs. 4a S. 2 SGB V zielt auf Starthilfe bei der Griindung und dem Betrieb medizinischer Versorgungszentren ab. Die weiterzufiihren9 10 11
12
Schirmer, Rundschreiben der Kassenarztlichen Bundesvereinigung vom 12.01.2004, 8. Tettinger, GesR 2004, 449, 451 f. Vgl. nur BayObLG, Urt. v. 6.11.2000 - 1 ZR 612/98, MedR2001, 206 f. mit Anmerkung Dahm; Ratzel in Ratzel/Lippert, MBO, § 17 Rn. 4; Burghardt/Dahm, MedR 1999, 485, 489; kritisch Gummert in Gummert/Riegger/Weipert (Hrsg.), § 25 Rn. 54 f.; liberaler Rieger in Rieger (Hrsg.), Lexikon des Arztrechts, ,,Gemeinschaftspraxis", Rn. 3: ,,Nichtarzte konnen nur als stille Gesellschafter an der Gemeinschaftspraxis beteiligt sein unter der Voraussetzung, dass das Stimmrecht bei Entscheidungen in arztlichen Fragen ausgeschlossen ist und das Stimmrecht bei organisatorischen und wirtschaftlichen Fragen nicht die Moglichkeit einer Majorisierung der arztlichen Mitglieder gibt, da andernfalls die freie Berufsausubung nicht mehr gewahrleistet ist." Mit der 3. Erg.Lieferung (Juni 2003) hat Rieger diese Ansicht jedoch revidiert — ,,Gemeinschaftspraxis", Rn. 10. Vgl. BGH, Beschl. v. 28.9.1995 - II ZR 257/94, DStR 1995, 1722 mit Anmerkung Goette; Burghardt/Dahm, MedR 1999, 485, 489; zur Zulassigkeit insbesondere des sog. Einnahmepooling mit beachtlichen Argumenten Reiter, GesR 2005, 6 f.; zum Honorarpool ferner Gummert in Gummert/Riegger/Weipert (Hrsg.), § 25 Rn. 34; vgl. ferner Kap. VII. 4. Moller
2. Schwerpunkte der Darstellung
211
de Praxis wird in das Zentrum integriert, so dass nach der Gesetzeskonzeption Behandlungskontinuitat gewahrleistet werden kann. Dabei ist es vom Gesetzgeber geradezu gewollt, dass auf der Betreiberseite nicht nur Arzte, sondern z.B. auch Trager zugelassener Krankenhauser auftreten werden. Dass es sich hierbei um privatrechtlich organisierte, moglicherweise sogar borsennotierte Betreibergesellschaften mit kommerziellem Gewinnstreben handeln kann, ist, wenn nicht sogar gewollt, so doch zumindest systemimmanent. Von daher wird man die bisher entwickelten Grundsatze zur Praxisiibergabe auf Betreiber von MVZ grundsatzlich ubertragen konnen. Dass dabei den gesetzlichen Vorgaben zur Beachtung des Selbstbestimmungsrechts der Patienten ein besonders hoher Stellenwert zukommt, versteht sich von selbst.
2. Schwerpunkte der Darstellung Fur die Gestaltung des Praxisiibergabevertrages haben sich Standards entwickelt. Insoweit sei insbesondere hingewiesen auf die bewahrten Vorschlage von Rieger13. Das Muster eines Praxisiibergabevertrages zwischen einem Arzt und einem MVZ findet sich in den Hinweisen der Deutschen Krankenhausgesellschaft14. Im folgenden werden nur die wesentlichsten Aspekte eines Praxisiibergabevertrages angesprochen wie • • • • • • • • • •
13 14
rechtliche Einordnung Formalien Praxisbegriff Datenschutz/Patientenkartei Ubergang der Arbeitsverhaltnisse - § 613a BGB Mietvertrag Spezielle Pflichten des VerauBerers Wettbewerbsverbot Bedingungen Salvatorische Klausel
Vertrage zwischen Arzten infreierPraxis (Heidelberger Mustervertrage) 7. Aufl. 2002, 19 f. Hinweise zur Griindung Medizinischer Versorgungszentren nach § 95 SGB V, 2 Aufl. 2004, 64 f. Moller
212
Kapitel X. Erwerb einer Praxis durch ein medizinisches Versorgungszentrum
3. Rechtliche Einordnung; Formalien 8 Die Praxisiibergabe erfolgt in den meisten Fallen gegen Entgelt, ist mithin als Kaufvertrag gemaB §§ 433 ff. BGB zu beurteilen. 9 Der Praxiskaufvertrag bedarf regelmaBig keiner besonderen Form; er kann auch miindlich abgeschlossen werden, wovon jedoch dringend abzuraten ist15. Soil zusarnmen mit der Arztpraxis die Praxisimmobilie verkauft werden, ist der gesamte Vertrag notariell zu beurkunden (§ 311b n.F. BGB). Gleiches gilt, wenn der Praxisabgeber Eigentiimer der Mietraumlichkeiten ist, diese an das MVZ vermietet und dem MVZ ein Vorkaufsrecht einraumt. 10 Stellt die Praxis (ggf. unter Beriicksichtigung der Praxisimmobilie) das gesamte Vermogen des Abgebers dar, ist die Zustimmung des Ehegatten erforderlich (§§ 1365 Abs. 1, 1366 BGB). 11 Die Wirksamkeit des Praxisiibergabevertrages hangt nicht von der Vorlage bei der Arztekammer ab, die zwar gemaB § 24 MBO erfolgen ,,soll", die Arztekammer aber nicht zu einer Genehmigungsbehorde macht. Selbst wenn Berufsordnungen andere Vorgaben enthalten sollten, fiihrt ein VerstoB nicht zur zivilrechtlichen Nichtigkeit. 12 Vorvertrage sollten nur in Ausnahmefallen abgeschlossen werden16. Wollen die Vertragsparteien sich friihzeitig binden, empfiehlt es sich stattdessen, den Vertrag vollstandig durchzuverhandeln und seine Wirksamkeit unter Bedingungen zu stellen17. 13 Zur Mangelhaftung des Praxisabgebers bestimmt § 453 Abs. 1 BGB, dass die Vorschriften iiber den Kauf von Sachen - also die §§ 433 ff. BGB - auf den Kauf von Rechten und sonstigen Gegenstanden entsprechende Anwendung finden. Ausweislich der Gesetzesbegriindung fallt der Unternehmenskauf unter den Begriff ,,sonstige Gegenstande"18. Auch wenn das Schuldrechtsmodernisierungsgesetz die gesetzliche Gewahrleistung insgesamt neu strukturiert hat19, ersetzen die gesetzlichen Bestimmungen keinesfalls eine moglichst detaillierte und die individuellen Verhaltnisse erfassende vertragliche Regelung20.
15 16 17 18 19
20
Rieger, Rechtsfragen, Rn. 20. Plagemann, Anwaltshandbuch Sozialrecht, § 15 Rn. 66; Rieger, Rechtsfragen, Rn. 196. Zu den Formerfordernissen ausfiihrlich Moller in Ehlers, Fortfuhrung von Arztpraxen, Rn. 379 f. BT-Drs. 14/6040, 242. Vgl. Baune/Dahm, MedR2004, 646 f.; Rieger, Rechtsfragen, Rn. 3 ff.; weitere Nachweise zur umfangreichen Literatur bei Holzapfel/Pollath, Unternehmenskauf, Rn. 405; ferner bei Palandt-Putzo, BGB, § 453 Rn. 7. Ausfuhrlich Lips/Stratz/Rudo in Hettler/Stratz/Hortnagl, Beck'sches Mandatshandbuch Unternehmenskauf, § 4 Rn. 9 f. Moller
5. Ubergabe der Patientenkartei
213
4. Gegenstand des Vertrages Eine Arztpraxis ist - ebenso wie ein sonstiges Unternehmen oder eine andere frei- 14 berufliche Praxis - weder eine Sache noch ein Recht. Sie ist vielmehr eine Gesamtheit von Sachen, Rechten, tatsachlichen und rechtlichen Beziehungen, Patientenbindungen und -daten, Mitarbeitern, Vertragen etc.21. Viele Praxen lassen sich in einen vertragsarztlichen und einen privatarztlichen Bereich aufgliedern, wobei zu letzterem die Erbringung sog. Individueller Gesundheits-Leistungen gehort. In manchen Praxen wird ein Labor betrieben, welches sich eindeutig von der ,,Patientenpraxis" abgrenzen lasst. Haufig bestehen Beziehungen zu Krankenhaustragern - etwa bei Belegarzten - oder zu anderen Arzten wegen des gemeinschaftlichen Betriebs von Geraten. Diese oftmals vielschichtigen Bereiche gilt es im Praxisiibergabevertrag sachgerecht zu erfassen. Die Praxis kann als Ganzes oder in Teilen - z.B. ausschlieBlich der vertragsarztliche oder privatarztliche Bereich - verauBert werden. Auch der separate Verkauf samtlicher oder einzelner Gegenstande - nicht jedoch der Patientenkartei als solcher - kommt in Betracht. In Praxisiibergabevertragen wird der Kaufgegenstand Arztpraxis regelmaBig in 15 einen materiellen (Substanz) und einen immateriellen (Goodwill) Teil aufgeteilt. Dementsprechend wird der Gesamtkaufpreis aufgeschliisselt22. Besondere Sorgfalt ist in dinglicher Hinsicht der Einhaltung des Bestimmtheitsgebots zu widmen, da in diesem Zusammenhang nicht Bestimmbarkeit ausreicht, sondern Bestimmtheit gefordert wird23. Sachgerechterweise werden Inventarlisten als Vertragsanlagen gefertigt24. Die pauschale Verweisung auf primar zu steuerlichen Zwecken gefertigte Verzeichnisse birgt erhebliche Gefahren. Nicht selten werden dort Gegenstande - z.B. PKW, Kunstobjekte - aufgefiihrt, die gerade nicht iibertragen werden sollen25.
5. Ubergabe der Patientenkartei Seit der grundlegenden Entscheidung des BGH vom 11.12.199126 verstofit die in 16 einem Praxisiibergabevertrag enthaltene Verpflichtung zur Ubereignung der Patientenkartei gegen das durch Art. 2 Abs. 2 GG geschiitzte Selbstbestimmungsrecht des Patienten. Der eine solche Verpflichtung enthaltende Vertrag ware nichtig gem. § 134 BGB27. 21 22 23 24 25 26 27
Vgl. Holzapfel/Pollath, Unternehmenskauf, Rn. 130; Moller in Ehlers (Hrsg.), ,,Praxisfortfflhrung", Rn. 393; Palandt-Putzo, BGB, § 453 Rn. 7; Rieger, Rechtsfragen, Rn. 85 Rieger, Rechtsfragen, Rn. 155 empfiehlt die Aufteilung aus steuerlichen Grunden Holzapfel/Pollath, Unternehmenskauf, Rn. 130 m.w.N. Rieger, Rechtsfragen, Rn. 85. Zutreffend Deutsche Krankenhausgesellschaft, Hinweise zur Grilndung Medizinischer Versorgungszentren, 70. VIII Z R 4/91, M e d R 1992, 104. Vgl. Palandt-Heinrichs, § 134 Rn. 22a m.w.N zur Rspr.; Moller in Ehlers, ,,Praxisfortfuhrung", Rn. 408; Rieger in Rieger (Hrsg.), Lexikon des Arztrechts, ,,Praxisverau6erung", Rn. 49 ff; Huffer, N J W 2002, 1382 f. Moller
214
Kapitel X. Erwerb einer Praxis durch ein medizinisches Versorgungszentrum
17
Die Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs hat zu einer Erganzung der Musterberufsordnung (MBO) gefuhrt. In Ablehnung an die ,,Munchener Empfehlungen zur Wahrung der arztlichen Schweigepflicht bei VerauBerung einer Arztpraxis" vom 8.4.199228 bestimmt § 10 Abs. 4 MBO, dass der Arzt nach Aufgabe der Praxis fur eine gehorige Obhut der Patientendokumentation zu sorgen hat. Der Arzt, an welchen sie im Rahmen der Praxisiibergabe ausgehandigt wird, muss sie ,,unter Verschluss halten und darf sie nur mit Einwilligung des Patienten einsehen oder weitergeben"29. 18 Ausgangspunkt einer vertraglichen Regelungen iiber den Ubergang der Patientenkartei ist unter Beachtung der von der Rechtsprechung entwickelten Grundsatze, dass die Zustimmung der Patienten zur Ubernahme der Kartei ,,in eindeutiger und unmissverstandlicher Weise einzuholen" ist. Grundsatzlich bedarf die Ubergabe der Unterlagen einer aktuellen schriftlichen Zustimmungserklarung des Patienten, und zwar auch dann, wenn die Datei nicht EDV-maBig, sondern manuell gefuhrt wird30. 19 In der Praxis hat sich das sogenannte ,,Zwei-Schrank-Modell" durchgesetzt: Der Abgeber bleibt zunachst Eigentiimer der gesondert und separat aufzubewahrenden Unterlagen. Mit dem Erwerber schlieBt er einen unentgeltlichen Verwahrungsvertrag. Erscheint der Patient in der Praxis des Ubernehmers und begehrt eine Fortsetzung seiner friiheren Behandlung, liegt hierin die zumindest konkludent erklarte Einwilligung in die Ubereignung der Karteikartei und deren Nutzung durch den neuen Praxisinhaber31. Bei EDV-Archivierung der alten Kartei muss der Datenbestand durch ein Passwort gesichert werden. Auch hier darf der Zugriff nur mit Zustimmung des Patienten erfolgen. Zeit und Umfang des Zugriffs miissen automatisch dokumentiert werden32. 20 Die von der Rechtspraxis entwickelten Grundsatze zur Wahrung des Selbstbestimmungsrechts im Rahmen einer Praxisiibergabe bilden eine geeignete Basis auch fur die Ubertragung der Patientendokumentation an einen MVZ-Trager. Ist dieser nicht identisch mit einem Arzt, muss in besonderem MaBe sichergestellt werden, dass die Unterlagen ausschlieBlich von dazu berechtigten Arzten eingesehen werden. Andert der ehemals niedergelassene Arzt seinen Status und lasst sich beim Zentrum anstellen, sollte er verantwortlich in den Verwahrungsprozess eingebunden werden. Behalt der Praxisabgeber den unmittelbaren Besitz an der Kartei, hat er im Rahmen seiner nachvertraglichen Fiirsorgepflicht dafiir Sorge zu tragen, dass auf die Unterlagen im Falle seiner Abwesenheit oder Verhinderung zeitnah Zugriff genommen werden kann. 28 29 30 31
32
M e d R 1992, 207. Detailliert Ratzel in Ratzel/Lippert, M B O , § 10 Rn. 11. Rieger in Rieger (Hrsg.), Lexikon des Arztrechts, ,,Praxisveraufierung", Rn. 52; ders., Rechtsfragen, Rn. 95 f.; Moller in Ehlers (Hrsg.), ,,Praxisfortfuhrung", Rn. 410. So insbesondere Munchener Empfehlungen zur Wahrung der arztlichen Schweigepflicht bei VerauBerung einer Arztpraxis v. 8.4.1992, M e d R 1992, 207 ff.; ausfthrlich Rieger (Hrsg.), Lexikon des Arztrechts, ,,Praxisverauikrung", Rn. 54; Moller in Ehlers (Hrsg.), Rn. 413 f. Munchener Empfehlungen, MedR 1992, 207, 208; Rieger, Rechtsfragen, Rn. 102; Moller in Ehlers (Hrsg.), Rn. 418. Moller
6. Ubergang der Arbeitsverhaltnisse gemaB § 613a BGB
215
Bisher existiert keine hochstrichterliche Rechtsprechung zur Anerkennung der 21 ,,Verwahrungs-L6sung". Der BGH hat in der Entscheidung vom 11.10.199533 einen Praxiskaufvertrag wegen unwirksamer Verpflichtung zur Ubergabe der Patientenkartei als nichtig angesehen, obwohl der Vertrag eine salvatorische Klausel enthielt.34 Vorsorglich sollten die Vertragsparteien regeln, welche Rechtsfolgen sich bei festgestellter Nichtigkeit aus der salvatorischen Klausel ergeben sollen35. Denkbar erscheint es, den Nutzungsvorteil der Kartei betragsmaBig zu bemessen und bei Durchfiihrung des Vertrages im Ubrigen vom Kaufpreis in Abzug zu bringen. 36
6. Ubergang der Arbeitsverhaltnisse gemaB § 613a BGB 6.1 Voraussetzungen § 613a Abs. 1 S. 1 BGB bestimmt, dass der Erwerber eines Betriebes oder Be- 22 triebsteils in samtliche Rechte und Pflichten der im Zeitpunkt des tjbergangs bestehenden Arbeitsverhaltnisse eintritt. Die gesetzlichen Rechtsfolgen sind vertraglich nicht abdingbar. § 613a BGB ist trotz der Personengebundenheit der Vertragsarztzulassung auch auf die Ubergabe einer Vertragsarztpraxis anwendbar37. Von daher muss das MVZ, das die Praxis zum Zwecke der Fortfiihrung erwirbt, damit rechnen, dass die Arbeitsverhaltnisse der bisher bei dem Praxisabgeber beschaftigten Arbeitnehmer kraft Gesetzes iibergeleitet werden. Ein Betriebsiibergang i.S.d. § 613a BGB ist nur bei einem Inhaberwechsel ge- 23 geben. Dieser ist zu bejahen, wenn ein Vertragsarzt seine Praxis als Sacheinlage in eine MVZ-Betriebsgesellschaft einbringt. Bleibt das Rechtssubjekt identisch, indem sich z.B. eine in der Rechtsform der BGB-Gesellschaft betriebene fachiibergreifende Gemeinschaftspraxis ohne Liquidation in ein ebenfalls als BGBGesellschaft gefiihrtes MVZ ,,umwandelt", liegt ein Betriebsiibergang ebenso wenig vor wie bei einer formwechselnden Umwandlung nach §§190 ff. UmwG. Gleiches gilt beim Ein- und Austritt eines Gesellschafters und sogar beim Wechsel samtlicher Gesellschafter38. Nach der Rechtsprechung des BAG setzt der Betriebsiibergang die ,,Wahrung 24 der Identitat der betreffenden wirtschaftlichen Einheit voraus"39. Hiernach kommt auch die Ubertragung eines Betriebsteils in Betracht, wobei die Frage, ob die Identitat einer wirtschaftlichen Einheit gewahrt ist, von der Gesamtwiirdigung aller
33 34 35 36 37 38 39
VIII ZR 25/94, NJW 1996, 773. Ebenso KG Berlin, Urt. v. 9.10. 1995 - 12 U 1926/92, MedR 1996, 220 Rieger, Rechtsfragen, Rn. 103. Moller in Ehlers (Hrsg.), ,,Praxisfortflihrung", Rn. 419 f. LAG Hamm, Urt. v. 21.09.2000 - 16 Sa 553/00, ArztR 2002, 12 ff. Ausfflhrlich Preis in Erfurter Kommentar, § 613a B G B Rn. 43 f. Schaub in Schaub (Hrsg.), § 118 Rn. 46, 78. Urt. v. 24.04.1997 - 8 AZR 848/94, N Z A 1998, 253 f. Moller
216
25
26
27
28
Kapitel X. Erwerb einer Praxis durch ein medizinisches Versorgungszentrum
Umstande abhangt40. Ubertragt z.B. ein Gynakologe lediglich das Labor seiner gynakologischen Vertragsarztpraxis, kann dies einen Teilbetrieb i.S.d. § 613a Abs. 1 BGB darstellen41. Unerheblich ist, ob der arztliche Leistungskatalog eingeschrankt oder erweitert wird42. Fraglich ist, ob der vertragsarztliche Teil einer sowohl privat- als auch vertragsarztlich tatigen Praxis einen selbstandigen Betriebsteil im Sinne der Rechtsprechung des BAG darstellt (mithin eine wirtschaftliche Einheit im Sinne einer Teilorganisation vorliegt). Zwar kann der privatarztliche Bereich betriebswirtschaftlich im Sinne einer Kostenstellenrechnung von dem vertragsarztlichen Teil abgegrenzt werden. Auch kommt eine (iberleitung des Patientenstamms in Betracht. Gleichwohl ist zu beriicksichtigen, dass in vielen Fallen die sachlichen und personellen Betriebsmittel gleichermaBen sowohl fur die Behandlung von Privatals auch GKV-Patienten genutzt werden. Insoweit sind durchaus Zweifel angebracht, ob die von der Rechtsprechung geforderte ,,wirtschaftliche Einheit im Sinne einer Teilorganisation" tatsachlich vorliegt. Ubernimmt das MVZ wesentliche Teile des Mitarbeiter-Teams, weil diese z.B. mit besonders spezialisierten Untersuchungs- und Behandlungsmethoden vertraut sind, um die entsprechenden Leistungen auch zukiinftig anbieten zu konnen, kann dies als Indiz fur einen Betriebsiibergang zu werten sein43. Das LAG Hamm44 weist zutreffend darauf hin, dass die Weiterbeschaftigung des vorhandenen Personals bei einer Arztpraxis von besonderer Bedeutung sei und einen erheblichen wertbildenden Faktor bei der Berechnung des ,,Goodwill" darstelle. Bis Ende 1998 ging das BAG in standiger Rechtsprechung von einem Betriebsiibergang aus, wenn der neue Betriebsinhaber die Moglichkeit der Betriebsfortfiihrung hatte45. War bei der PraxisverauKerung der Erwerber lediglich an der Zulassung interessiert und gelang es ihm, zeitgleich mit dem (ibergang der Zulassung den Vertragsarztsitz zu verlegen, geniigte dies fur die Annahme der Fortfiihrungsmoglichkeit mit der Konsequenz des Ubergangs der Arbeitsverhaltnisse. Seit dem Urteil vom 12.11.199846 verlangt das BAG die tatsachliche Betriebsfortfuhrung durch den Erwerber. Da sich Betriebsubergang und Betriebsstillegung begrifflich gegenseitig ausschlieGen47, konnte der Praxisabgeber geneigt sein, seine Praxis zu schlieBen, um 40 41 42 43
44 45 46
47
B A G , Urt. v. 02.12.1999 - 8 A Z R 796/98, N Z A 2 0 0 0 , 3 6 9 ff.; Liicke in Hettler/Stratz/Hortnagl, Beck'sches Mandatshandbuch Unternehmenskauf, § 6 Rn. 3 1 . L A G Koln, Urt. v. 09.10.1997 - 5 Sa 859/97, M e d R 1998, 225. LAG Hamm, Urt. v. 21.9.2000 - 16 Sa 553/00, ArztR 2000, 12, 14. Vgl. Liicke in Hettler/Stratz/Hortnagl, Beck'sches Mandatshandbuch Unternehmenskauf, § 6 Rn. 39 unter Hinweis auf EuGH, Urt. v. 11.03.1997 - Rs. C - 13/95 (Ayse Syzen), N Z A 1997, 433 f. Urt. v. 21.9.2000-16 Sa 553/00, ArztR 2002, 12, 15. BAG, Urt. v. 23.07.1991 - 3 A Z R 366/90, N Z A 1992, 217 f. 8 A Z R 282/97, N Z A 1999, 310 f.; Preis in Erfurter Kommentar, § 613a B G B Rn. 50; Liicke in Hettler/Stratz/Hortnagl, Beck'sches Mandatshandbuch Unternehmenskauf, § 6 Rn. 52. Vgl. BAG, Urt. v. 27.02.1987 - 7 A Z R 625/85, N Z A 1987, 700 f.; Liicke in Hettler/Stratz/Hortnagl, Beck'sches Mandatshandbuch Unternehmenskauf, § 6 Rn. 53; Preis in Erfurter Kommentar, § 613a B G B Rn. 56. Moller
6. Ubergang der Arbeitsverhaltnisse gemiiB § 613a BGB
217
so einen Ubergang der Arbeitsverhaltnisse zu vermeiden. Unabhangig davon, dass die Unterbrechung der Betriebstatigkeit deutlich mehr als ein halbes Jahr andauern sollte48, verbietet sich ein solches Vorgehen vor dem Hintergrund der in § 103 Abs. 4a S. 2 SGB V vorausgesetzten Praxisfortfiihrung von selbst!
6.2 Rechtsfolgen des Betriebsubergangs Aus § 613a Abs. 1 S. 1 BGB folgt ein unabhangig vom Willen der Vertragspartei- 29 en eintretender, von der Zustimmung des Arbeitnehmers nicht abhangiger Arbeitgeberwechsel. Erfasst werden samtliche im Zeitpunkt des Betriebsubergangs bestehende Arbeitsverhaltnisse mit Auszubildenden, Praktikanten und Angestellten (einschl. der leitenden Angestellten). Unerheblich ist, ob es sich um Teilzeit-, Vollzeit-, befristete oder unbefristete Arbeitsverhaltnisse handelt49. Der Anstellungsvertrag eines GmbH-Geschaftsfiihrers geht nicht nach § 613a BGB auf einen Betriebserwerber iiber, da § 613a BGB nur Arbeitsverhaltnisse betrifft50. Die Arbeitsverhaltnisse gehen mit alien, also auch erst zukiinftig wirksam werdenden Nebenabreden iiber. Der Arbeitnehmer kann gegen den (neuen) Arbeitgeber alle Anspriiche geltend 30 machen, auch wenn diese schon vor dem Betriebsiibergang entstanden sind. Fur die Berechnung der Dauer der Betriebszugehorigkeit ist die Zeit vor dem Betriebsiibergang zu beriicksichtigen51. Die Beschaftigungszeiten beim VerauBerer sind grundsatzlich mit denen beim Erwerber zusammenzurechnen. Der Praxiserwerber ist verpflichtet, (mindestens) dieselben Lohne und Gehalter einschlieBlich aller Nebenleistungen zu zahlen, wie sie vorher der Praxisabgeber geleistet hat. Fur riickstandige Lohnanspriiche ist er haftbar. Bindend gewordene betriebliche Ubungen hat er zu beachten. Fur Verbindlichkeiten, die erst nach Praxisiibergang fallig werden, haftet der 31 bisherige Praxisinhaber gegeniiber den Arbeitnehmern ,,pro rata temporis" (§ 613a Abs. 2 S. 2 BGB). Diese Bestimmung hat Auswirkungen insbesondere auf den Urlaubsanspruch, die Weihnachtsgratifikation sowie das 13. Monatsgehalt. § 613a Abs. 2 S. 2 BGB regelt ausschlieBlich das Verhaltnis zwischen Praxisabgeber und dem Erwerber. DemgemaB sollte im Praxisiibergabevertrag geregelt werden, ob der Praxisabgeber verpflichtet ist, sich anteilig an der Zahlung beispielsweise des Urlaubsgeldes sowie der Weihnachtsgratifikation zu beteiligen52. Unterbleibt eine entsprechende Regelung im Praxisiibergabevertrag, richtet sich die Ausgleichspflicht nach § 426 Abs. 1 S. 1 BGB. Hat das MVZ als neuer Betriebsinhaber einen
48 49 50 51 52
Vgl. B A G , Urt. v. 22.05.1997 - 8 A Z R 101/96, N Z A 1997, 1050 ff.; Liicke in Hettler/Stratz/H6rtnagl, Beck'sches Mandatshandbuch Unternehmenskauf, § 6 Rn. 57 f. Preis in Erfurter Kommentar, § 613a B G B Rn. 67; Lucke in Hettler/Stratz/Hortnagl, Beck'sches Mandatshandbuch Unternehmenskauf, § 6 Rn. 78. BAG, Urt. v. 13.02.2003 - 8 AZR 645/01, N Z A 2003, 552 f. Preis in Erfurter Kommentar, § 613a B G B Rn. 76. Vgl. hierzu Rieger, Rechtsfragen, Rn. 144. Moller
218
Kapitel X. Erwerb einer Praxis durch ein medizinisches Versorgungszentrum
Urlaubsabgeltungsanspruch erfiillt, ist ihm der Praxisabgeber zum zeitanteiligen Ausgleich verpflichtet53. 6.3 Unterrichtung/Widerspruchsrecht 32 Nach gefestigter Rechtsprechung des BAG54 stand dem vom Betriebsiibergang betroffenen Arbeitnehmer vor dem Hintergrund des Prinzips der freien Arbeitsplatzwahl sowie der Menschenwiirde ein Widerspruchsrecht gegen den Ubergang seines Arbeitsverhaltnisses auf den Betriebserwerber zu55. Zum 1.4.2002 hat der Gesetzgeber das Widerspruchsrecht in § 613a Abs. 6 BGB ausdrticklich - allerdings nur in Grundziigen - gesetzlich normiert. § 613a Abs. 6 BGB bestimmt, dass der Widerspruch binnen eines Monats nach Zugang einer gema'B § 613a Abs. 5 BGB entsprechenden Unterrichtung vom Betriebsuntergang schriftlich (§ 126 BGB) entweder gegeniiber dem alten oder dem neuen Betriebsinhaber erklart werden muss. Gem. § 613a Abs. 5 BGB ist der vom Betriebsiibergang betroffene Arbeitnehmer zu unterrichten iiber • den Zeitpunkt oder den geplanten Zeitpunkt des Ubergangs • den Grund fur den Ubergang • die rechtlichen, wirtschaftlichen und sozialen Folgen des Ubergangs fur die Arbeitnehmer • die hinsichtlich der Arbeitnehmer in Aussicht genommenen MaBnahmen. Bis zu einer abschlieBenden Konkretisierung der Informationspflicht durch die Rechtsprechung sollte die entsprechende Mitteilung eher etwas zu ausfiihrlich gestaltet werden56. 33 Widerspricht der Arbeitnehmer, verbleibt das Arbeitsverhaltnis beim bisherigen Betriebsinhaber. Dieser kann ordentlich betriebsbedingt kiindigen, wenn er den Mitarbeiter nach dem Betriebsiibergang nicht weiterbeschaftigen kann57. Er tragt das Risiko, den Arbeitsvertrag erfiillen und insbesondere die Vergiitung bis zum Wirksamwerden der Kiindigung zahlen zu miissen. Preis in Erfiirter Kommentar, § 613a BGB Rn. 133; Moller in Ehlers (Hrsg.), ,,Praxisfortftlhrung", Rn. 464; Rieger, Rechtsfragen, Rn. 145. Urt. v. 02.10.1974 - 5 AZR 504/73, NJW 1975, 1378 ff.; Urt. v. 07.04.1993 - 2 AZR 449/91(B), NZA 1993, 795 ff.; Lttcke in Hettler/Stratz/Hortnagl, Beck'sches Mandatshandbuch Unternehmenskauf, Rn. 144. BAG, Urt. v. 02.10.1974 - 5 AZR 504/73 -NJW 1975, 1378 ff.; Urt. v. 07.04.1993 - 2 AZR 449/91(B), NZA 1993, 795 ff.; hierzu Lucke in Hettler/Stratz/Hortnagl, Becksches Mandatshandbuch Unternehmenskauf, § 6 Rn. 144; Preis in Erfurter Kommentar, §613aRn. 91. Einzelheiten der Unterrichtungspflicht nebst Mustertext eines Anschreibens bei Krugermeyer-Kalthoff/Reutershan, MDR2003, 541 f.; hilfreich ferner die Checkliste bei Lucke in Hettler/Stratz/Hortnagl, Beck'sches Mandatshandbuch Unternehmenskauf, § 6 Rn. 159. BAG, Urt. v. 25.04.2002 - 2 AZR 260/01, NZA 2003, 605; Preis in Erfurter Kommentar, § 613a BGB Rn. 102. Moller
6. Ubergang der Arbeitsverhaltnisse gemaB § 613a BGB
219
Ungeklart ist, ob der Verzicht eines Arbeitnehmers auf die Ausiibung des Wi- 34 derspruchsrechts auch dann zulassig ist, wenn er zuvor nicht entsprechend den gesetzlichen Vorgaben unterrichtet wurde58. Nach richtiger Ansicht diirfte die Vereinbarung der Weiterbeschaftigung mit dem Erwerber konkludent den Verzicht sowohl auf weitere Informationen als auch auf das Widerspruchsrecht umfassen. Ein soldier Verzicht ist angesichts der durch § 613a BGB nicht eingeschrankten Vertragsfreiheit des Arbeitnehmer wirksam59. Praktikabel ware es, eine entsprechende schriftliche Vereinbarung zu treffen. Werden die Verhandlungen rechtzeitig gefiihrt und kommt eine Vereinbarung iiber die Weiterbeschaftigung beim Erwerber nicht zustande, konnte die Unterrichtung ausfiihrlich erfolgen. Die Umsetzung dieses Vorschlags setzt allerdings voraus, dass die Verhandlungen zwischen Praxisabgeber und Zentrum friihzeitig gefiihrt und die Mitarbeiter nicht allzu spat eingebunden werden. Eine Frist von drei bis sechs Monaten diirfte jedoch regelmaBig zur Umsetzung ausreichen.
6.4 Kiindigungsverbot gem. § 613a Abs. 4 BGB § 613a Abs. 4 BGB verbietet Kiindigungen, die ,,wegen des Betriebsiibergangs" 35 ausgesprochen werden. Zulassig sind jedoch Kiindigungen, die zwar anlafilich des Betriebsiibergangs ausgesprochen werden, jedoch auf einem anderen Grund beruhen60. Als tragende Kiindigungsgriinde kommen RationalisierungsmaBnahmen des Praxisabgebers vor dem Praxisiibergang in Betracht. So ist es rechtlich nicht zu beanstanden, wenn der Abgeber z.B. durch Personalabbau den Ertrag der Praxis steigert, um hierdurch seine Verkaufschancen zu verbessern oder den Kaufpreis zu erhohen. Die Kiindigung kann auf Rationalisierungskonzepten des Erwerbers beruhen und durch diesen initiiert werden61. Die aufgezeigten Kiindigungsmoglichkeiten entbinden den Praxisabgeber nicht davon, die Voraussetzungen des KSchG zu beachten und im Prozess darzulegen und zu beweisen62.
58 59 60
61
62
Lucke in Hettler/Stratz/Hortnagl, Beck'sches Mandatshandbuch Unternehmenskauf, § 6 Rn. 171 m.w.N. Vgl. hierzu Preis in Erfurter Kommentar, § 613a BGB Rn. 98. BAG, Urt. v. 20.03.2003 - 8 AZR 97/02, BAG, Urt. v. 26.08.1999 - 8 AZR 827/98 NZA 2000, 371 ff.; Lttcke in Hettler/Stratz/Hortnagl, Beck'sches Mandatshandbuch Unternehmenskauf, § 6 Rn. 178; Preis in Erfurter Kommentar, § 613a BGB Rn. 151 f.; Rieger, Rechtsfragen, Rn. 147 f. Ausfuhrlich Meyer, NZA 2003, 244 ff.; Lucke in Hettler/Stratz/Hortnagl, Beck'sches Mandatshandbuch Unternehmenskauf, § 6 Rn. 180; Preis in Erfurter Kommentar, § 613a BGB Rn. 165 f. Preis in Erfurter Kommentar, § 613a BGB Rn. 168 f.; Rieger, Rechtsfragen, Rn. 150 f. Moller
220
Kapitel X. Erwerb einer Praxis durch ein medizinisches Versorgungszentrum
7. Mietvertrag uber die Praxisraume63 36 Bei einer ,,normalen" Praxisiibergabe spielt oftmals die Frage eine entscheidende Rolle, ob der Erwerber berechtigt wird, die Praxisraume langfristig nutzen zu konnen. Gerade bei erfolgreichen umsatzstarken Praxen kann die Lage haufig einen erheblichen wertbildenden Faktor darstellen64. 37 Sofern das Zentrum die zu erwerbende Praxis in den bisherigen Raumen langfristig fortzufuhren beabsichtigt, sollten bei der Vertragsgestaltung die Aspekte entsprechend beriicksichtigt werden, wie sie bei der Praxisiibergabe zwischen Arzten empfohlen werden65. 38 Bei einer Verlegung der Praxis vor Beendigung des Mietverhaltnisses werden die Vertragsparteien zu regeln haben, wer die aus dem Mietvertrag resultierenden Belastungen tragt. Relevant werden kann der Umstand, dass moglicherweise eine Nutzungs- oder Betriebsverpflichtung besteht. Zu klaren sein wird ferner, wer einen eventuell notwendigen Riickbau oder Renovierungsarbeiten vorzunehmen hat und wem die gegebenenfalls hinterlegte Kaution zusteht.
8. Kaufpreis 39 Die Bestimmung des Praxiswerts bildet den zentralen Punkt der meisten Verhandlungen zur Praxisiibergabe 66 . In der Praxis werden unterschiedliche Bewertungsmethoden angewandt 67 . Zutreffend hat das OLG Diisseldorf mit Urt. v. 28.2.2003 68 , bezogen auf die Bewertung einer radiologischen Praxis, nach Analyse mehrerer Bewertungsgutachten festgestellt, dass der Methodenstreit unter den Sachverstandigen uniibersehbar sei und es eine allein giiltige Bewertungsmethode nicht gabe. Da die einzelnen Methoden zu durchaus deutlich voneinander abweichenden Ergebnissen fiihren, lasst sich ein wirklicher oder wahrer Wert nicht feststellen69. Die einzelnen Bewertungsresultate sind jedoch in der Lage, einen Bewertungskorridor aufzuzeigen.
Instruktiv fur den Abschluss eines Mietvertrages fur eine Arztpraxis das Muster nebst Erlauterungen von Raffelsieper/Gerdts, Mietvertrag fur die Arztpraxis, 44 f. Rieger, Rechtsfragen, Rn. 247; Rieger in Rieger (Hrsg.), Lexikon des Arztrechts, ,,PraxisverauBerung", Rn. 58. Vgl. Rieger, Rechtsfragen, Rn. 57 ff.; Moller in Ehlers (Hrsg.), ,,Praxisfortfuhrung", Rn. 467 ff. Rieger in Rieger (Hrsg.), Lexikon des Arztrechts, ,,PraxisverauBerung", Rn. 63; ders., Rechtsfragen, Rn. 229. Rieger in Rieger (Hrsg.), Lexikon des Arztrechts, ,,PraxisverauBerung", Rn. 64 f; Kuntzel in Ehlers, Praxisfortfuhrung, Rn. 694 f.; Cramer/Maier, MedR2002, 549, 555 f.; vgl. ferner OLG Schleswig, Urt. v. 29.1.2004 - 5 U 46/97 (n.rk.), MedR2004, 215, 217, allerdings bezogen auf die Bewertung des Goodwill bei Ausscheiden aus einer Gemeinschaftspraxis . 16 U 152/98. Uhlenbruck/Schlund in Laufs/Uhlenbruck, § 19 Rn. 8. Moller
10. Wettbewerbsverbot
221
MaBgeblich ist - wie generell im Wirtschaftsleben -, dass Angebot und Nach- 40 frage den Preis bestimmen. Zulassungsbeschrankungen fiihren bei der VerauBerung von Praxen unter Arzten zu einer Kaufpreiserhohung70. Dies wird sich durch das Auftreten von MVZ auf dem Bewerbermarkt nicht andern. Im Gegenteil: Es darf damit gerechnet werden, dass zugelassene Krankenhaustrager strategische Preise zahlen, um den Zentren die Tatigkeit in Fachgebieten zu ermoglichen, aus denen Patienten fur die stationare Betreuung rekrutiert werden. Der abgebende Arzt wird Interesse daran haben, dass die Verpflichtung zur 41 Zahlung des Kaufpreises durch Sicherheiten (z.B. Bankburgschaft, Anderkonto) abgedeckt ist71. Nur bei ausreichender Sicherheit darf auf die Vereinbarung eines Eigentumsvorbehalts verzichtet werden.
9. Spezielle Pflichten des VerauBerers Das die Praxis erwerbende Zentrum sollte den verauBernden Arzt verpflichten, 42 daran mitzuwirken, dass dessen Zulassung rechtskraftig auf das Zentrum iibertragen wird. Sachgerecht konnte die Einraumung einer unwiderruflichen vertraglichen Vollmacht des Inhalts sein, dass das Zentrum alle maBgeblichen Erklarungen gegeniiber den mit der Nachbesetzung befassten Gremien abzugeben berechtigt ist. Auch die Verpflichtung zur Aufrechterhaltung der Praxis kann - je nach Umstanden - ebenso im Interesse des Zentrums liegen wie die Mitwirkung bei der Uberleitung des Goodwill z.B. durch die Schaltung von Anzeigen.
10. Wettbewerbsverbot Aus der Sicht des Zentrums ist die Vereinbarung eines Wettbewerbsverbots/Ruck- 43 kehrverbots unerlasslich. Entsprechende Unterlassungsverpflichtungen sind fur unter Arzten abgeschlossene Praxisiibergabevertrage unstreitig in MaBen zulassig72. Da der auf Praxisfortfiihrung gerichtete Regelungsgehalt bei der VerauBerung einer Praxis an einen Arzt oder ein Zentrum identisch ist, sind die entwickelten Grundsatze zur Zulassigkeit des Wettbewerbsverbots uneingeschrankt zu ubertragen. Auch das Zentrum ist davor zu schiitzen, dass der VerauBerer den Kaufpreis realisiert und anschlieBend in Wettbewerb tritt. Bei der Abfassung des Wettbewerbsverbots ist zu beriicksichtigen, dass dieses 44 gegenstandlich, b'rtlich und zeitlich angemessen ist73. Das Wettbewerbsverbot sollte zwecks Vermeidung spaterer Auseinandersetzungen ausschlieBlich das Fachgebiet oder den Bereich erfassen, in welchem der PraxisverauBerer tatig war. Das 70 71 72
73
Cramer/Maier, MedR 2002, 549, 557. Rieger, Rechtsfragen, Rn. 159 ff.; Moller in Ehlers (Hrsg.), Praxisfortfuhrung, Rn. 429. BGH, Urt. v. 14.7.1997 - II ZR 238/96, NJW 1997, 3089; Spoerr/Brinker/Diller, NJW 1997, 3056 ff.; Rieger, Rechtsfragen, Rn. 175 ff.; Moller in Ehlers (Hrsg.), Praxisfortfuhrung, Rn. 483 f. Vgl. Rieger, Rechtsfragen, Rn. 178 f. m.w.N. Moller
222
Kapitel X. Erwerb einer Praxis durch ein medizinisches Versorgungszentrum
Verbot kann, muss sich aber nicht auf eine Tatigkeit als niedergelassener Arzt beschranken. Auch die Angestelltentatigkeit in einer arztlich geleiteten Einrichtung z. B. einem MVZ - ist schutzwiirdig. Im Praxisubergabevertrag sollte die Dauer des Wettbewerbsverbots drei Jahre nicht uberschreiten74. Ein zeitlich iibermaGige Verbot kann geltungserhaltend reduziert werden75. 45 Besondere Aufmerksamkeit ist der Konkretisierung des ortlichen Geltungsbereichs zu widmen. Will man nicht die Nichtigkeit des gesamten Wettbewerbsverbots riskieren, darf der Einzugsbereich der Praxis nicht iiberschritten werden76. Eine geltungserhaltende Reduktion findet insofern nicht statt. Die Untermauerung des Wettbewerbsverbots mit einer Vertragsstrafe hat sich in der Praxis bewahrt77.
11. Bedingungen 46 Das Zentrum wird Interesse an der Durchfiihrung des Vertrages nur dann haben, wenn es bestandskraftig iiber die Vertragsarztzulassung verfiigen kann. Die Vereinbarung einer entsprechenden Bedingung versteht sich von daher von selbst.
12. Salvatorische Klausel 47 Aus § 139 BGB folgt, dass bei Nichtigkeit eines Teils des Rechtsgeschaftes das ganze Rechtsgeschaft nichtig ist, sofern nicht anzunehmen ist, dass es auch ohne den nichtigen Teil vorgenommen sein wiirde. Durch die Vereinbarung einer am Vertragsende positionierten, regelmaBig standardmaBig verwendeten sogenannten salvatorischen Klausel versuchen die Vertragsparteien, ein in Teilen nichtiges Rechtsgeschaft in den nicht von der Nichtigkeit erfassten Teilen zu retten. Die Vereinbarung einer Erhaltens- und Ersetzungsklausel entbindet nicht von der nach § 139 BGB vorzunehmenden Priifung, ob die Parteien das teilnichtige Geschaft als Ganzes verworfen oder den Rest hatten gelten lassen. Die Darlegungs- und Beweislast trifft dabei die Partei, die entgegen der Erhaltungsklausel den Vertrag als Ganzes fur unwirksam halt78. 48 Je groBer die Bedenken zur Wirksamkeit einer Vertragsbestimmung sind, desto eindringlicher miissen sich die Vertragsparteien dariiber verstandigen, wie fur den Fall der Unwirksamkeit verfahren werden soil. Der Wunsch, dass der Vertrag auch im Falle der Teilnichtigkeit komplett abzuwickeln ist, sollte hinreichend deutlich zum Ausdruck kommen. 74 75 76 77 78
Rieger, Rechtsfragen, Rn. 180. BGH, Urt. v. 14.7.1997 - II ZR 238/96, NJW 1997, 3089; Rieger, Rechtsfragen, Rn. 183; Spoerr/Brinker/Diller, NJW 1997, 3056, 3060. Rieger, Rechtsfragen, Rn. 183, OLG Dusseldorf, Beschl. v. 19.11.2002 - 10 U 405/02. Rieger, Rechtsfragen, Rn. 188, Moller in Ehlers (Hrsg.), Praxisfortfuhrung, Rn. 491. BGH, Urt. v. 24.09.2002 - KZR 10/01, NJW 2003, 347 f.; Lips/Stratz/Rudo in Hettler/Stratz/H6rtnagl, Beck'sches Mandatshandbuch Unternehmenskauf, § 4 Rn. 657. Moller
Kapitel XI. Behandlungsvertrag (ArzWPatientenverhaltnis) und Haftung
1. Ausgangspunkt Der Arztvertrag ist grundsatzlich Dienstvertrag1. Lediglich in einigen wenigen Bereichen wie z.B. der Zahnheilkunde konnen werkvertragliche Elemente mit einflieGen. Die dienstvertraglichen Pflichten des Arztes aus dem Behandlungsverhaltnis mit GKV-versicherten Patienten richten sich grundsatzlich nach den Vorschriften des biirgerlichen Vertragsrechts2. Keine privatrechtlichen Beziehungen bestehen bei hoheitlicher Tatigkeit des Arztes, z.B. im Strafvollzug oder als Truppenarzt. Schuldner der arztlichen Leistung ist in der Einzelpraxis der Praxisinhaber, auch wenn die Leistung von einem angestellten Praxisarzt erbracht wird. Dieser ist Erfiillungs- und Verrichtungsgehilfe des Praxisinhabers. Bei Gemeinschaftspraxen in der Rechtsform einer GbR wird der Behandlungsvertrag i.d.R. mit der Gesellschaft3 abgeschlossen, es sei denn, der Patient erklart vor Beginn der Behandlung, den Arztvertrag nur mit einem der Arzte abschlieBen zu wollen. Wenn der Arzt dies akzeptiert, kommt der Behandlungsvertrag nur mit ihm zustande. In diesem Falle haftet nur er, nicht die Gesellschaft. Ist die Gemeinschaftspraxis in Form einer Partnerschaftsgesellschaft organisiert, gilt beziiglich des Vertragsschlusses prinzipiell nichts anderes. Fiir Verbindlichkeiten der Partnerschaft haften neben der Partnerschaft mit ihrem Vermogen auch die Partner als Gesamtschuldner; gemaB § 8 Abs. 2 PartGG ist die Haftung fur Schaden wegen fehlerhafter Berufsausiibung neben der Partnerschaft aller-
BGH, Urt. v. 09.12.1974 - VII ZR 182/73, NJW 1975,305; BGH, Urt. v. 18.03.1980 VI ZR 247/78, NJW 1980, 1452, 1453; BGH, Urt. v. 10.03.1981 - VI ZR 102/79, NJW 1981, 2002; Baune/Dahm, MedR 2004, 652 m.w.N. BGH, Urt. v. 14.07.1992 - VI ZR 214/91, NJW 1992, 2962; BSG, Urt. v. 08.09.1993 14 a Rka 7/92, NZS 1994, 125ff.; vgl. § 76 Abs. 4 SGB V; inwieweit der Behandlungsanspruch durch die Besonderheiten des GKV-Rechts konkretisiert wird, ist streitig. BGH, Urt. v. 29.06.1999 - VI ZR 24/98, NJW 1999, 2731; BGH, Urt. v. 16.05.2000 VI ZR 321/98, NJW 2000, 2737; BGH, Urt. v. 24.02.2003 - II ZR 385/99, NJW 2003, 1445; Quaas/Zuck, Medizinrecht, § 13 Rn. 195; Baune/Dahm, MedR 2004, 653 m.w.N. Rn. 74. Ratzel
224
Kapitel XI. Behandlungsvertrag (Arzt-/Patientenverhaltnis) und Haftung
dings auf den Partner beschrankt, der innerhalb der Partnerschaft die berufliche Leistung zu erbringen oder verantwortlich zu leiten und zu iiberwachen hat4. Dort, wo die Ausiibung ambulanter Heilkunde in Form einer juristischen Person des Privatrechts5 erlaubt ist, kommt der Vertrag mit dieser zustande. Sie haftet alleine aus Vertrag. Die deliktsrechtliche Verantwortlichkeit des handelnden Arztes bleibt allerdings unberiihrt. In der Privat- und/oder KV-Ambulanz des hierzu ermachtigten (Chef-)Arztes kommt der Behandlungsvertrag ausschlieBlich mit diesem zustande, nicht mit dem Krankenhaus. Etwas anderes gilt jedoch, wenn das Krankenhaus eine Institutsambulanz vorhalt; in diesem Fall wird das Krankenhaus auch im ambulanten Sektor Vertragspartner. In einem Praxisnetz oder im Rahmen der integrierten Versorgung kommt der Behandlungsvertrag regelmaBig nicht mit dem Netz zustande, sondern nur mit dem jeweils handelnden Netz-Mitglied6. Entsprechendes gilt bei Praxisgemeinschaften. Gesellschaftszweck ist hier lediglich die gemeinsame Nutzung von Raumen, Personal und Material7. Die arztliche Tatigkeit als solche wird nicht vergesellschaftet. Denkbar ware allenfalls eine Rechtsscheinshaftung, nachdem Praxisgemeinschaften nach der neuen Musterberufsordnung (MBO) ebenso wie Gemeinschaftspraxen nach auBen ankiindigungsfahig sind8.
2. Behandlungsvertrag im medizinischen Versorgungszentrum Beziiglich der Vertragsverhaltnisse in einem MVZ kommt es auf dessen Binnenstruktur an. In einem medizinischen Versorgungszentrum in der Rechtsform einer juristischen Person des Privatrechts kommt das Behandlungsverhaltnis mit dem Trager des Versorgungszentrums zustande9. Dies gilt unabhangig davon, ob sich der (nicht-)arztliche Trager im MVZ angestellter Arzte bedient oder das MVZ von ,,Vertragsarzten" gegriindet und betrieben wird. Sind in einem derartigen MVZ noch andere Leistungserbringer - zulassigerweise - eingebunden, die mit dem arztlichen Behandlungsgeschehen als solchem nicht unmittelbar befasst sind, muss der Trager des MVZ dafiir Sorge tragen, dass die Patientendaten diesen MVZAngehorigen nicht zuganglich sind. Diese anderen MVZ-Angehorigen, z.B. eine Apotheke oder andere Medizinalberufe bzw. Hilfsmittellieferanten, werden nicht auch nicht indirekt - Partner des Behandlungsvertrages, da sie keine vertragsarztlichen Leistungen im Sinne des § 95 Abs. 1 SGB V erbringen. Sie haften allenfalls im AuBenverhaltnis als Gesellschafter des MVZ oder iiber die Gesellschaft, sofern 4 5 6
7 8 9
Ulmer, § 8 PartGG, Rn. 21 ff; Erman-Ehmann, BGB, § 425 Rn. 17. Ratzel/Lippert, MedR 2004, 525 ff. Zur Haftungsproblematik bei neuen Versorgungsformen nach dem GMG vgl. Spindler, VersR 2005, 4 ff; Rieger in Rieger (Hrsg.) Lexikon des Arztrechts, 2. Aufi. 2001, ,,Praxisnetz", Rn. 49. Cramer, MedR 2004, 552 ff. Siehe dazu Kap. I. 2. Vgl. Spindler, VersR 2005, 5. Ratzel
3. Inhalt des Behandlungsvertrages und Haftung
225
die Binnenstruktur dies zulasst. Handelt es sich um ein ,,Freiberufler-MVZ" mit Vertragsarzten in der Rechtsform einer GbR, kommt der Behandlungsvertrag mit dieser GbR zustande. Die oben unter 1. genannten Varianten sind entsprechend moglich.
3. Inhalt des Behandlungsvertrages und Haftung Der Arzt und damit auch das MVZ schuldet regelmaBig keine Wiederherstellung 9 der Gesundheit im Sinne einer Erfolgsgewahr, sondern nur eine standardgemaGe Behandlung. Der Nichteintritt der Heilung bzw. das Ausbleiben einer Verbesserung des Zustands eines Patienten lasst deshalb prinzipiell nicht auf unsachgemaBe Behandlung schlieBen. Aus diesem Grunde halt der BGH10 in st. Rspr. daran fest, dass die Vorschrift des § 282 BGB (a.F.), wonach der Schuldner bei Schlechterfiillung eines Vertrages beweisen muss, dass ihn kein Verschulden trifft, keine Anwendung findet. Deshalb blieb es nach altem Recht im Ergebnis dabei, dass der Patient grundsatzlich sowohl den Behandlungsfehler (einschl. der Verletzung der im Verkehr erforderlichen Sorgfalt) als auch dessen Ursachlichkeit fur den geltend gemachten Gesundheitsschaden zu beweisen hatte11. Eine Ausnahme wurde allerdings von der Rechtsprechung sowohl im Kranken- 10 haus als auch in der Praxis des niedergelassenen Arztes fur Fehlerquellen im Bereich von Organisation, Pflege und Hygiene gemacht. Diese Bereiche werden von der Rechtsprechung als ,,voll beherrschbar" angesehen mit der Konsequenz, dass den dafur Verantwortlichen die Haftung auch dann trifft, wenn sich eine in seiner Sphare liegende Schadensursache nicht mehr klaren lasst12. Die Gegenmeinung13 stellte schon zur alten Rechtslage darauf ab, dass kein Grand gegeben sei, die in § 282 BGB (a.F.) formulierte Verschuldensvermutung fur den Arztvertrag als BGH; Urt. v. 17.12.1968 - VI ZR 212/67, NJW 1969, 553; BGH, Urt. v. 15.03.1977 VI ZR 201/75, NJW 1977, 1102; BGH, Urt. v. 08.01.1991 - VI ZR 102/90, NJW 1991, 1541; BGH, Urt. v. 06.10.1998-VI ZR 239/97, NJW 1999, 860. Ebenso Schmid, NJW 1994, 767 n.F.; Nixdorf, VersR 1996, 160ff.;Weber NJW 1997, 761 ff.; MUller, NJW 1997, 3049; Gehrlein in Budewig/Gehrlein, S. 198, Rn. 30. BGH, Urt. v. 24.06.1975 - VI ZR 72/74, NJW 1975, 2245 (Zustand eines Tubus); BGH, Urt. v. 11.10.1977 - VI ZR 110/75, NJW 1978, 584 (Funktionsfahigkeit eines Narkosegerates); BGH, Urt. v. 09.05.1978 - VI ZR 81/77, NJW 1978, 1683 (Reinheit eines Desinfektionsmittels); BGH, Urt. v. 03.11.1981 -VI ZR 119/80, NJW 1982, 699 (Sterilitat einer Infusionsfliissigkeit); BGH, Urt. v. 10.01.1984 - VI ZR 158/82, NJW 1984, 1400 (Entkoppelung eines Infusionssystems); BGH, Urt. v. 29.10.1980 - IV b ZR 599/80, VersR 1981, 462 (Zuruckbleiben eines Tupfers im Operationsgebiet); OLG Koln, Urt. v. 21.06.1989 - 27 U 156/88, VersR 1990, 1240 (Sturz von einer Untersuchungsliege); BGH, Urt. v. 11.12.1990 - VI ZR 151/90, NJW 1991, 1543 (Fehlen erforderlicher Medikamente); BGH, Urt. v. 18.12.1990 - VI ZR 169/90, NJW 1991, 1540; BGH, Urt. v. 25.06.1991 - VI ZR 320/90, NJW 1991, 2960, Pflegedienst; BGH, Beschl. v. 24.04.1996 - 5 A ZB 25/95, NJW 1996, 2948 (nicht qualifiziertes Personal); OLG Hamm, Urt. v. 10.01.2001 - 3 U 59/00, MedR 2002, 196 (defekte Untersuchungsliege). Giesen, Arzthaftungsrecht, Rn. 461 ff.; Hart, Jura 2000, 14, 18 ff. Ratzel
226
Kapitel XL Behandlungsvertrag (Arzt-/Patientenverhaltnis) und Haftung
Dienstvertrag nicht anzuerkennen; hiernach soil es dem Arzt durchaus zumutbar sein, im Falle eines Misserfolgs darzulegen, warum der eingetretene Schaden schicksalhaft und nicht auf Handlungen und/oder Unterlassungen seinerseits zuruckzufiihren ist14. 11 Ob sich diese Auffassung mit der Neuformulierung in § 280 Abs. 1 S. 2 BGB (n.F.) durchsetzen wird15, bleibt fraglich. Zwar trifft es zu, dass das zur alten Rechtslage vorgebrachte Argument, § 282 BGB (a.F.) passe eher auf erfolgsbezogene Leistungspflichten, sich im Falle von § 280 Abs. 1 S. 2 BGB (n.F.) kaum noch vorbringen lasst, denn die Pflicht aus einem Schuldverhaltnis ist bei einem Arzt- und/oder Krankenhausvertrag typischerweise die sorgfaltige Behandlung. Damit wird Arzthaftung aber noch nicht zur Gefahrdungshaftung. 12 Denn § 280 Abs. 1 S. 2 BGB schafft keine Haftung nach Gefahrenkreisen, wie sie zum Teil gefordert wurde. Auch nach dieser Gesetzesanderung andert sich namlich an dem Grundsatz nichts, dass der Patient - abgesehen von ihm auch schon nach der fruheren Rechtsprechung eingeraumten Beweiserleichterungen16 - nach wie vor Fehler und Ursachlichkeit arztlichen Handelns fiir den geltend gemachten Gesundheitsschaden nachweisen muss. Wenn aber unter Beriicksichtigung der objektiven Pflichtverletzung im Fahrlassigkeitsbegriff die sogenannte ,,au6ere Sorgfalt" gemeint ist, konnten die Auswirkungen auf die Spruchpraxis der Gerichte iiberschaubar bleiben17. Damit wird es fiir den Arzt nicht unzumutbar, im Falle festgestellter Abweichung vom objektiven SorgfaltsmaBstab, individuelle Ausnahmegriinde vortragen zu miissen und in diesen Fallen auch das Risiko eines non liquet zu tragen.
4. Schmerzensgeld 13 GemaG § 253 Abs. 2 BGB (n.F.) kann der Schmerzensgeldanspruch auch auf vertragliche Anspruchsgrundlagen gestiitzt werden. Im Bereich der Arzt- und Kran14
15
16
17
Ebenso schon zur alten Rechtslage Palandt/Heinrichs, BGB, 60. Aufl. 2001, § 282 Rn. 17. Katzenmeier, Schuldrechtsmodernisierung und Schadenersatzrechtsanderung - Urnbruch in der Arzthaftung, VersR 2002, 1066ff.; Lippert, Die Arzthaftung unter dem Schuldrechtsmodernisierungsgesetz - am besten nichts Neues? GesR 2002, 4 Iff.; Ratzel, Reformgesetze und Arzthaftung, AnwBl. 2003, 485 ff; Baune/Dahm, MedR 2004, 652 m.w.N, Fiir Fehler bei der Berunderhebung BGH, Urt. v. 21.11.1995 - VI ZR 341/94, NJW 1996, 779; BGH, Urt. v. 13.02.1996 - VI ZR 402/94, NJW 1996, 1589; BGH, Urt. v. 13.01.1998 - VI ZR 242/96, NJW 1998, 1780; BGH, Urt. v. 29.06.1999 - VI ZR 24/98, NJW 1999, 2731; BGH, Urt. v. 06.07.1999 - VI ZR 290/98, NJW 1999, 3408; Dokumentationsmangel BGH, Urt. v. 29.09.1998 - VI ZR 268/97, NJW 1999, 863; fur grobe Behandlungsfehler BGH, Urt. v. 27.01.1998 - VI ZR 339/96, NJW 1998, 1782. So auch Katzenmeier, Arzthaftung, S. 492, der zu Recht darauf hinweist, dass die Anderung jedenfalls einen intensiveren Vortrag des Arztes im Haftungsprozess zur Vorhersehbarkeit und Vermeidbarkeit aus seiner Sicht verlangt; vgl. auch Baune/Dahm, MedR 2004, 652 f. Ratzel
4. Schmerzensgeld
227
kenhaushaftung flihrt dies dazu, dass Schmerzensgeld nicht nur bei Verletzung deliktsrechtlicher Pflichten verlangt, sondern auch auf eine vertragliche Anspruchsgrundlage gestiitzt werden kann. Dies fiihrt aber zwingend nicht18, wie gelegentlich behauptet wird, zu einem Schmerzensgeld ohne Verschulden bei Arzt- und Rrankenhaushaftung (s.o. zu 3.)- Schmerzensgeld wird nur dann gewahrt, wenn die in Abs. 2 genannten Schutzgiiter verletzt worden sind, also z.B. nicht bei einer Verletzung des allgemeinen Personlichkeitsrechts. Anders als in manchen anderen europaischen Rechtsordnungen gibt es fur den Fall der Totung kein Schmerzensgeld19. An dem Grundsatz, dass ein noch zu Lebzeiten des Verstorbenen entstandener Schmerzensgeldanspruch (des Verstorbenen) vererbbar ist, hat sich jedoch nichts geandert. Nach der Gesetzesbegriindung soil sich durch die Nichtnennung des allgemeinen Personlichkeitsrechts in § 253 Abs. 2 BGB an der bisherigen Spruchpraxis, die z.B. bei Personlichkeitsverletzungen in den Medien teilweise hohe Schadenssummen zugesprochen hat, nichts andern. Derartige Rechtsverletzungen werden ohnehin nicht iiber § 847 BGB (a.F.) erfasst, sondern gewahren einen Schadensersatzanspruch eigener Art20. Richtig ist nur, dass nach standiger Rechtsprechung des BGH21 die fur eine Verletzung des allgemeinen Personlichkeitsrechts zu gewahrende Geldentschadigung eine andere Funktion als das Schmerzensgeld haben soil, da bei der Geldentschadigung die Genugtuungsfunktion fur das Opfer im Vordergrund steht22. Dennoch gibt es gerade im Medizinrecht Anspriiche wegen Verletzung des all- 14 gemeinen Personlichkeitsrechts (unzulassige Verwendung von Korpermaterialien, Verletzung der arztlichen Schweigepflicht, Verabreichung von Blutkonserven an Zeugen Jehovas23), fur die es kiinftig kein Schmerzensgeld mehr geben wird. Die Voraussetzungen, welche die Rechtsprechung (s.o.) fiir die Gewahrung einer Geldentschadigung jenseits eines Schmerzensgeldanspruchs aufgestellt hat, mussen in diesen Fallen nicht notwendigerweise gegeben sein. Auf die Aufklarungsrechtsprechung wird die Gesetzesanderung keine Auswir- 15 kung haben. Im Gegensatz zu Stimmen in der Literatur24 fordert die Rechtsprechung regelmaBig die Darlegung eines Gesundheitsschadens gerade als Folge eines durch fehlende Einwilligung nicht gedeckten Eingriffs25. Nachdem ein 18 19 20 21 22 23 24 25
Anders bei der Arzneimittelhaftung, wo ein eigener Schmerzensgeldanspruch bei Gefahrdungshaftung eingefuhrt worden ist, § 87 AMG. Deutsch, ZRP 2001, 353. BGH,Urt. v. 15.11.1994 - VI ZR 56/94, BGHZ 128, l;BGH,Urt.v. 15.11.1994 - VI ZR 56/94, BGHZ 128, 15. BGH, Urt. v. 15.11.1994 - VI ZR 56/94, NJW 1995, 861 (Caroline I); hierzu auch Damm/Rehbock, Rn. 708, ff., 740 ff. BGH, Urt. v. 15.11.1994 - VI Z R 56/94, N J W 1995, 861; BGH, Urt. v. 15.11.1994 V R ZR 56/94, NJW 1995, 865. Bender, M e d R 1999, 260. Nachweise bei Katzenmeier, Arzthaftung, S. 122 ff. BGH, Urt. v. 13.01.1987 - VI ZR 82/86, VersR 1987, 667; OLG Oldenburg, Urt. v. 20.12.1994 - 5 U 157/94, MedR 1995, 326; OLG Frankfurt, Urt. v. 14.11.1995 - 8 U 116/95, VersR 1996, 1505; siehe auch Kullmann, VersR 1999, 1190; a.A. OLG Jena, Urt. v. 03.12.1997 - 4 U 687/97, VersR 1998, 586; Hart in Festschr. F. Heinrichs. S. 291, 316. Ratzel
228
Kapitel XI. Behandlungsvertrag (Arzt-/Patienten vernal tnis) und Haftung
Schmerzensgeldanspruch kiinftig auch auf vertraglicher Grundlage geltend gemacht werden kann, spielt fur diesen Bereich die Exkulpationsmbglichkeit des § 831 BGB keine Rolle mehr. Der Vertragspartner, sei es das MVZ oder die Vertragsarzte z.B. einer MVZ-GbR, haftet fur hinzugezogene Gehilfen iiber § 278 BGB ohne Exkulpationsmoglichkeit. § 831 I S. 2 BGB kommt hiernach nur noch fiir den Arzt zur Anwendung, der, ohne selbst Vertragspartner zu sein, deliktsrechtlich in Anspruch genommen wird.
Ratzel
Kapitel XII. Privatarztliche Behandlung
1. Berufsordnungsrecht Regelungen fiir das medizinische Versorgungszentrum finden sich derzeit nur im SGB V bzw. in der Arzte-ZV. Das MVZ wird in der MBO nicht ausdriicklich erwahnt (letztlich existiert es ja auch derzeit nur vertragsarztrechtlich), auch wenn seine Einfiihrung Anlass fiir viele der jetzt in der MBO beschlossenen Anderungen war (s.o. Kap. VII. 1.). GemaB § 17 MBO ist die Ausiibung ambulanter arztlicher Tatigkeit auBerhalb von Krankenhausern einschlieBlich konzessionierter Privatkliniken an die Niederlassung in einer Praxis (Praxissitz) gebunden, soweit nicht gesetzliche Vorschriften etwas anderes zulassen. Behandeln MVZ-Arzte Selbstzahler/Privatpatienten ambulant, richtet sich die Zulassigkeit nach der Organisation dieses MVZ und den Heilberufs-Kammergesetzen der Lander. Die Kompetenz des Bundes fur das Sozialversicherungsrecht strahlt insoweit nicht aus (siehe hierzu auch Kap. VII. 1.5). Sieht ein Heilberufe-Kammergesetz z.B. vor, dass die Ausiibung ambulanter Heilkunde in der Form einer juristischen Person des Privatrechts unzulassig ist1, konnte ein solchermafien organisiertes MVZ aus eigener Zustandigkeit keine Privatpatienten ambulant behandeln.
2. Abrechnung von Leistungen Die Gebiihrenordnung fiir .Arzte (GOA) gilt nur fiir die Abrechnung der beruflichen Leistungen durch Arzte (§ 1 Abs. 1), die mit dem Patienten einen Behandlungsvertrag geschlossen haben. Sie gilt nicht fiir Arzte im Anstellungsverhaltnis (Ausnahme Wahlarztvereinbarung im Krankenhaus auf Grund gesonderter Abrede, § 17 KHEntgG) oder fiir sonstige nicht-arztliche Leistungserbringer, die sich der Arzte zur Erbringung heilkundlicher Leistungen bedienen. Dies bedeutet, dass ein MVZ als Liquidationsglaubiger prinzipiell nicht an die GOA gebunden ist2. Es kann sich der GOA als ,,iiblicher Taxe" i.S. von § 612 BGB bedienen, muss dies aber nicht. Bedient sich das MVZ der GOA, muss es dies gegeniiber dem Zahlungspflichtigen gesondert kenntlich machen (z.B. durch den Zusatz ,,analog"), um nicht einen Irrtum dariiber zu erregen, dass es auf der Grundlage einer amtlichen Gebiihrenordnung abrechnet. 1 2
Z.B. Art. 18 Abs. 1 Bay.Heilberufe-KammerG, siehe auch Ratzel, Kap. I. 3.1. Orlowski, Gesundheits- und Sozialpolitik, 11-12/2004, 72. Ratzel
230
Kapitel XII. Privatarztliche Behandlung
3. Erstattungsfahigkeit von Liquidationen GemaB § 4 Abs. 2 MB/KK haben die Unternehmen der Privaten Krankenversicherung (PKV) im Rahmen der Inanspruchnahme ambulanter Heilkunde nur Rechnungen niedergelassener Arzte zu erstatten. Dabei kniipft der Begriff der Niederlassung an § 17 MBO an3. Im Versorgungszentrum tatige Arzte erfiillen diese Voraussetzung formal nicht, so dass die Gefahr besteht, dass derartige Rechnungen von der PKV nicht erstattet werden. Dies gilt erst recht, wenn das MVZ in Form einer juristischen Person des Privatrechts gefuhrt wird. Bislang bestand nach h.M. fur Unternehmen der PKV keine Verpflichtung, derartige Rechnungen zu erstatten4. Die entsprechende Klausel der MB/KK hat bislang einer gerichtlichen Uberpriifung stand gehalten5. Die PKV hat allerdings angedeutet, ihren Standpunkt im Hinblick auf die Einfiihrung der medizinischen Versorgungszentren iiberdenken zu wollen; eine eindeutig positive Aussage liegt bislang jedoch noch nicht vor. Bis zu einer Klarung ist den Betreibern medizinischer Versorgungszentren zu raten, von einer Eigenliquidation Abstand zu nehmen und den fur das Versorgungszentrum tatigen Arzten fiir die privatrechtliche Behandlung bei insoweit moglicher Niederlassung in eigener Praxis als Privatarzte im Rahmen einer Nebentatigkeitserlaubnis ein originares Liquidationsrecht einzuraumen. Hieraus kann der Betreiber eines Versorgungszentrums zwar keine Gewinne generieren6; dem MVZ-Betreiber wird man aber zumindest eine Kostenerstattung zuziiglich eines Vorteilsausgleichs (Nutzungsentgelt) in angemessener H6he in analoger Anwendung der Grundsatze des § 17 Abs. 3 KHEntgG (vgl. auch § 120 Abs. 1, 5 SGB V) zubilligen konnen, sofern hierdurch der Grundsatz der Ausiibung des Berufs in eigener Praxis nicht beriihrt wird und keine unzulassige Gewinnbeteiligung erfolgt (s.o. Kap. VII. 1.7).
3 4
5
6
Bach/Moser, § 4 MB/KK, Anm. 21. OLG Koln, Urt. v. 23.01.1992 - 5 U 96/91, VersR 1992, 952; OLG Hamm, Urt. v. 24.06.1992 - 20 U 90/92, VersR 1993, 427; OLG Munchen, Urt. v. 06.02.1992 - 6 U 5645/91, VersR 1993, 428; OLG Dusseldorf, Urt. v. 09.02.1993 - 4 U 7/92, VersR 1994, 207; a.A. fur MVZ Orlowski, Gesundheits- und Sozialpolitik, 11-12/2004, 72 m.w.N. OLG Munchen, Urt. v. 21.12.1989 - 24 U 478/89, VersR 1990, 614; LG Berlin, Urt. v. 16.09.2003 - 7 S 13/03, NJOZ 2003, 3447; LG Koln, Urt. v. 07.01.2004 - 23 S 68/03, NJOZ2004, 1411. Vgl. obenKap.VII. 2. m.w.N. Fn. 21. Ratzel
Kapitel XIII. Der im zugelassenen medizinischen Versorgungszentrum angestellte Arzt
1. Status des in der Vertragsarztpraxis angestellten Arztes Jahrzehntelang gait der angestellte Arzt im System der vertragsarztlichen Versorgung als Fremdkorper. Es entsprach dem allgemein anerkannten Bild des freiberuflich niedergelassenen Kassenarztes, in eigener Person tatig zu werden (Grundsatz der personlichen Leistungserbringung) und angestellte Arzte bei der Behandlung nicht einzusetzen 1 . Im privatarztlichen Bereich war und ist die Situation weniger stringent. Arztliche Mitarbeiter dtirfen beschaftigt werden, soweit die Leitung der Praxis durch den Praxisinhaber gewahrleistet ist2. Bedingt durch die Situation in den neuen Bundeslandern, setzte Anfang der 90er Jahre im GKV-Bereich ein Umdenken ein. Arztinnen und Arzten, die keine eigene Praxis eroffnen konnten oder wollten, sollte es ermoglicht werden, im Angestelltenstatus in einer Arztpraxis tatig zu sein. Mit dem Inkrafttreten des Gesundheitsstrukturgesetzes (GSG) 3 zum 1.1.1993 wurde dem niedergelassenen Vertragsarzt das Recht eingeraumt, einen ganztags beschaftigten Arzt oder hochstens zwei halbtags beschaftigte Arzte anzustellen (§ 32 b Arzte-ZV) 4 . Die Anstellungsmoglichkeit war - zunachst - davon abhangig, dass der Planungsbereich nicht gesperrt war. Steinhilper, MedR 1993, 292; zum angestellten Zahnarzt vgl. Scheuffler in Rieger (Hrsg.), Lexikon des Arztrechts, 2. Aufl. 2001, ,,Angestellter Zahnarzt". Vgl. § 17 Abs. 6 Berufsordnung fur die Deutschen Arzte in der auf dem 91. Deutschen Arztetag am 11./ 12.5.1988 in Frankfurt beschlossenen Fassung, abgedruckt bei Ratzel, Arztliches Standesrecht, 1990, 61; zu den groBzilgiger gestalteten Regelungen Kamps, MedR 2003, 63,76. § 19 Abs. 2 MBO i.d.F. des 107. Deutschen Arztetages 2004 (DAB1. 2004, A-1578) gestattet dem facharztlichen Praxisinhaber ffir den privatarztlichen Bereich in Fallen, in denen der Behandlungsauftrag des Patienten regelmaBig nur von Arzten verschiedener Fachrichtungen gemeinschaftlich durchgefuhrt werden kann (z.B. die Operation durch Chirurgen und Anasthesisten), die fur ihn fachfremden Leistungen auch durch einen bei ihm angestellten Facharzten anderen Fachgebiets zu erbringen, hierzu Ratzel/Lippert, MedR 2004, 525, 531; die generelle Ubernahme in die Berufsordnungen der Landesarztekammern ist derzeit nicht gesichert. Vom 21.12.1992, BGB1.1 S. 2266. Am 31.12.2002 waren im ambulanten Bereich 8.200 Arztinnen/Arzte im Angestelltenverhaltnis tatig; vgl. Grunddaten der vertragsarztlichen Versorgung in Deutschland 2002/2003, veroffentlicht unterwww.kbv.de. Moller
232
Kapitel XIII. Der im zugelassenen MVZ angestellte Arzt
Die Beschaftigung eines angestellten Arztes in der Vertragspraxis bedarf der Genehmigung des Zulassungsausschusses. Die Genehmigung hat fur den Vertragsarzt - nicht den angestellten Arzt! - statusbegriindenden Charakter5. Bis zum Inkrafttreten des GMG zum 1.1.2004 gait die Zugangsaltersgrenze von 55 Jahren. Die Beendigungsaltersgrenze von 68 Jahren blieb unverandert6. Mit Wirksamwerden zum 1.7.1997 schuf das 2. GKV-NOG7 das Rechtsinstitut des sogenannten ,,Job-Sharing-Angestellten" (§ 101 Abs. 1 S. 1 Nr. 5 SGB V). Ein Vertragsarzt kann hiernach einen angestellten Arzt oder zwei halbtags angestellte .Arzte auch in iiberversorgten und demgemaB gesperrten Planungsbereichen beschaftigen. Die Genehmigung eines angestellten Arztes ist zum einen von der Identitat des Fachgebiets und zum anderen von der Verpflichtung des Vertragsarztes gegenuber dem Zulassungsausschuss abhangig, den bisherigen Praxisumfang nicht wesentlich zu iiberschreiten8. In seiner Rechtsstellung ist der in einer (Vertragsarzt-)Praxis angestellte Arzt einem in einer Gemeinschaftspraxis tatigen Vertragsarzt angenahert9. Der angestellte Arzt darf - so das BSG - ,,selbstandig und ohne Abhangigkeit von Weisungen und Aufsicht des Praxisinhabers Versicherte behandeln und hat zahlreiche Pflichten zu erfiillen, die dem Vertragsarzt obliegen"10. Trotz dieses sich insbesondere vom Assistenten abhebenden Status ist der angestellte Arzt nicht Mitglied der Kassenarztlichen Vereinigung11. Aus diesem Grund kann er z.B. nicht in die Vertreterversammlung gewahlt werden. Auch obliegt dem angestellten Arzt nicht unmittelbar die Einhaltung vertragsarztlicher Pflichten. Der angestellte Arzt ist nicht der Disziplinargewalt der Kassenarztlichen Vereinigung unterworfen12. Die Verantwortung fur die Praxis obliegt ausschlieBlich dem Praxisinhaber als Arbeitgeber (§ 32 b Abs. 3 Arzte-ZV). Gegenuber diesem kommen wegen der Verletzung von Aufsichtspflichten DisziplinarmaBnahmen in Betracht13.
5 6
7 8
9 10 11 12
13
BSG, Urt. v. 20.9.1995 - 6 RKa 37/94, MedR 1996, 470, 472. Zu den Altersgrenzen vgl. Scheuffler in Rieger (Hrsg.), Lexikon des Arztrechts, 2. Aufl. 2001, ,,Angestellter Zahnarzt", Rn. 1; zur Altersgrenze von Job-SharingAssistenten Kamps, MedR 2003, 63, 75 f. Vom 23.6.1997, BGB1.1 S. 1520. KassKomm-Hess, § 95 SGB V Rn. 99, § 101 SGB V Rn. 20; Schallen, Zulassungsverordnung, 4. Aufl. 2004, § 32 b Rn. 765 ff.; vgl. Nr. 3.1 Angestellte - Arzte - Richtlinien, abgedruckt bei Schallen, S. 439 f; Reiling in Rieger (Hrsg.), Lexikon des Arztrechts, 2. Aufl. 2001, ,,Job-Sharing", Rn. 29. BSG, Urt. v. 20.9.1995 - 6 RKa 37/94, MedR 1996, 470, 472. BSG, Urt. v. 20.9.1995 - 6 RKa 37/94, MedR 1996, 470, 472. Etwas anderes gait fur den Fall, dass der angestellte Arzt sich in das Arztregister eintragen lieB. Nach Hesral in Ehlers (Hrsg.), Disziplinarrecht und Zulassungsentziehung, Rn. 29, war der angestellte Arzt der Disziplinarhoheit unterworfen, wenn er in das Arztregister eingetragen war und eine vertragsarztliche Pflichtverletzung beging; a.A. Schallen, Zulassungsverordnung, 3. Aufl. 2000, § 32 b Rn. 670; vgl. oben Kap. VIII.6.1 m.w.N. Scheuffler in Rieger (Hrsg.), Lexikon des Arztrechts, 2. Aufl. 2001, ,,Angestellter Zahnarzt", Rn. 2. Moller
2. Vertragsarztreehtlicher Status des im MVZ angestellten Arztes
233
2. Vertragsarztreehtlicher Status des im MVZ angestellten Arztes 2.1 Grundsatzliches zur Rechtsstellung In Anlehnung an § 311 Abs. 4 SGB V ist der Gesetzgeber bei der rechtlichen Einordnung von im MVZ angestellten Arzte einen anderen Weg als bei der Anstellung von Arzten in Vertragsarztpraxen gegangen14. Mit Wirksamwerden der Genehmigung, als angestellter Arzt im GKV-System tatig zu sein, wird der Arzt fiir die Dauer des Anstellungsverhaltnisses Mitglied der fiir den Vertragsarztsitz des MVZ zustandigen Kassenarztlichen Vereinigung. Das MVZ wird demgegeniiber nicht Mitglied der Kassenarztlichen Vereinigung, obwohl die Zulassung des Medizinischen Versorgungszentrums dieses ,,zur Teilnahme an der vertragsarztlichen Versorgung" berechtigt und verpflichtet (§ 95 Abs. 3 S. 2 SGB V). Durch seine Pflichtmitgliedschaft in der Kassenarztlichen Vereinigung ist der im MVZ angestellte Arzt beziiglich seiner Rechte und Pflichten einem Vertragsarzt grundsatzlich gleichgestellt15. Auch fur den im MVZ angestellten Arzt bestimmt § 95 Abs. 3 S. 3 SGB V, dass ,,die vertraglichen Bestimmungen iiber die vertragsarztliche Versorgung" verbindlich sind. Der im MVZ angestellte Arzt unterliegt der Satzungsgewalt seiner Kassenarztlichen Vereinigung. Die Satzung der Kassenarztlichen Vereinigung muss gema'6 § 81 Abs. 3 SGB V Bestimmungen dariiber enthalten, dass die von der KBV abgeschlossenen Vertrage fiir ihre Mitglieder ebenso verbindlich sind wie Richtlinien nach §§ 75 Abs. 7, 92, 136 a, 136 b Abs. 1, Abs. 2 SGB V. Differenzierungen zwischen dem beim MVZ angestellten Arzt und einem niedergelassenen Vertragsarzt konnen sich gleichwohl aus dem Umstand ergeben, dass der im MVZ angestellte Arzt nicht freiberuflich auf eigene Rechnung, sondern im Rahmen eines Anstellungsverhaltnisses tatig ist. Mit Wirksamwerden der Anstellungsgenehmigung erhalt der angestellte Arzt Teilnahmerechte. Es sind dies z.B. das aktive und passive Wahlrecht zur Vertreterversammlung der Kassenarztlichen Vereinigung (§80 SGB V). Weiterhin ist der genehmigte angestellte Arzt zur vertragsarztlichen Versorgung des Personenkreises berechtigt und verpflichtet, der Anspruch auf die Behandlung im Sachleistungssystem der GKV hat16. Auch die Teilnahme am arztlichen Notdienst zahlt zu den vertragsarztgleichen Pflichten. Modifizierungen bestehen fiir die Teilnahme an der Honorarverteilung nach MaBgabe des HonorarverteilungsmaGstabes bzw. -vertrages (§ 85 Abs. 4 SGB V)17. Auch wenn der angestellte Arzt durch die Erbringung der arztlichen Leistungen die wirtschaftliche Grundlage fiir die Existenz des MVZ schafft und seinen 14 15 16 17
Die Vorbildfunktion des § 311 Abs. 4 SGB V findet sich in der amtl. Begr., BT-Drs. 15/1525, S. 108. Wigge, MedR 2004, 123, 127; s.o. Kap. VIII.6.1 f. Vgl. hierzu KassKomm-Hess, § 95 SGB V, Rn. 58; Hencke in Peters, Handbuch der Krankenversicherung, § 95 Rn. 27. Kasskomm-Hess, § 95 SGB V, Rn. 58; Hencke in Peters, Handbuch der Krankenversicherung, § 95 Rn. 27. Moller
6
7
8
9
234
Kapitel XIII. Der im zugelassenen MVZ angestellte Arzt
Beruf regelmaBig nur ausiiben kann, wenn die von ihm erbrachten Leistungen auch vergiitet werden, steht das Recht auf Teilnahme an der Honorarverteilung ausschlieBlich dem MVZ zu. Dieses erhalt die Abrechnungsnummer zugewiesen und hat - ggf. durch seinen arztlichen Leiter - zu bestatigen, dass die abgerechneten Leistungen korrekt erbracht wurden. Besteht allerdings im Rahmen der Abrechnung Streit dariiber, ob der genehmigte angestellte Arzt tiber eine Abrechnungsgenehmigung verfiigt oder die Leistungen ansonsten ordnungsgemaB erbracht hat, ist der angestellte Arzt zum Verwaltungsverfahren hinzuzuziehen (§12 Abs. 2 SGB X) und am Gerichtsverfahren zu beteiligen, da ein Fall der ,,einfachen" Beiladung (§ 75 Abs. 1 S. 1 SGG) vorliegt18. 10 Die Strafgerichte gehen zwischenzeitlich davon aus, dass die Vertragsarzte bei der Verordnung von Arzneimitteln als Vertreter der Krankenkassen auftreten und mit verbindlicher Wirkung fur und gegen die Krankenkassen Willenserklarungen zum Abschluss eines Kaufvertrages abgeben. Bei der Berechnung ubersetzter Preise zum Nachteil der Krankenkassen wird der Tatbestand der Untreue (§ 266 Abs. 1 StGB) durch einen Missbrauch der Vertretungsmacht bejaht19. Es ist zu erwarten, dass die Rechtsprechung die entwickelten Grundsatze auch auf den im MVZ angestellten Arzt ubertragt, wenn dieser die maGgeblichen Verordnungen ausgestellt hat.
2.2 Vertragsarztgleiche Pflichten des angestellten Arztes 11 Durch die Genehmigung seiner Anstellung wirkt der angestellte Arzt an der Sicherstellung der vertragsarztlichen Versorgung der Versicherten mit. Er wird Pflichtmitglied der fiir den Vertragsarztsitz zustandigen Kassenarztlichen Vereinigung, so dass die aus der Pflichtmitgliedschaft resultierenden Rechte und Pflichten grundsatzlich auch fiir ihn gelten. Im Einzelfall ist jedoch zu hinterfragen, ob sich daraus Besonderheiten ergeben, dass nicht der angestellte Arzt, sondern das MVZ den Zulassungsstatus erhalten hat.
2.3 Prasenzpflicht 12 Der Vertragsarzt ist gema'6 § 24 Abs. 2 Arzte-ZV verpflichtet, in den Praxisraumen seines Vertragsarztsitzes zu den angegebenen Zeiten Sprechstunde abzuhalten und zur Versorgung der GKV-Patienten zur Verfiigung zu stehen20. Der MVZArzt kann vollzeitig oder teilzeitig beschaftigt werden. Als Arbeitnehmer kann er nicht primar fur die Organisation des MVZ verantwortlich sein. Arbeitsrechtlich ist er zur Erbringung seiner Arbeitsleistung im arbeitsvertraglich konkretisierten 18 19
20
Zur Beiladung im Vertragsarztrecht During in Jansen (Hrsg.), § 75 Rn. 6. BGH, Beschl. v. 25.11.2003 - 4 StR 239/03, NJW 2004, 454f.; Beschl v. 27.4.2004 - 1 StR 165/03, MedR 2004, 613; OLG Hamm, Urt. v. 22.12.2004 - 3 SsH 31/04; vgl. auch Dahm, MedR 2003, 268. Hesral in Ehlers (Hrsg.), Disziplinarverfahren und Zulassungsentziehung, Rn. 69 ff.; Steinhilper in Rieger (Hrsg.), Lexikon des Arztrechts, 2. Aufl. 2001, ,,Disziplinarverfahren der KVen", Rn. 42. Moller
2. Vertragsarztrechtlicher Status des im MVZ angestellten Arztes
235
Umfang verpflichtet. Von der Notfallbehandlung abgesehen, kann von dem angestellten Arzt nicht verlangt werden, dass er in einem zeitlichen Umfang tatig wird, der tiber das arbeitsvertraglich Vorgegebene hinausgeht21. Erst recht konnte ein solches Postulat nicht mit disziplinarrechtlichen MaBnahmen unterlegt werden. § 95 Abs. 3 S. 3 SGB V ist in diesem Sinn einschrankend auszulegen. 2.4 Residenzpflicht Der Vertragsarzt muss seinen Wohnsitz so wahlen, dass er fur die vertragsarztli- 13 che Versorgung zur Verfiigung steht (§ 24 Abs. 2 Arzte-ZV). Den Zulassungsgremien steht das Recht zu, die Beachtung dieser Pflicht mittels einer Auflage als Nebenbestimmung zur Zulassung - bei angestellten Arzten zur Genehmigung der Anstellung - durchzusetzen22. Welche Entfernung zwischen Wohnsitz und Vertragsarztsitz akzeptabel erscheint, hangt von einer Vielzahl von Faktoren - z.B. Fachgebiet des Arztes, ortliche Verhaltnisse, Verkehrsanbindung etc. - ab. Das Bundessozialgericht hat es in der zitierten Entscheidung als ausreichend angesehen, dass die Pflicht zur psychotherapeutischen Versorgung der Patienten bei Erreichen der Praxis innerhalb von 30 Minuten erfullt werden kann. Bei einem genehmigten angestellten Arzt wird man einen noch groBziigigeren 14 MaBstab an die Erreichbarkeit anlegen konnen, wenn die Leistungserbringung im MVZ durch andere Arzte gewahrleistet ist. Insgesamt ist festzustellen, dass der Gesetzgeber die Anforderungen an die Residenzpflicht zumindest in unterversorgten Gebieten gelockert hat (§ 24 Abs. 2 S. 3 Arzte-ZV).
2.5 Einhaltung der Fachgebietsgrenzen Das MVZ nimmt nur fur die Fachgebiete an der vertragsarztlichen Versorgung 15 teil, fur welche es Leistungen durch genehmigte angestellten Arzte oder Vertragsarzte erbringen kann. Der Rahmen, innerhalb dessen vertragsarztliche Leistungen erbracht werden durfen, erfahrt eine Konkretisierung durch die Gebietsgrenzen des jeweiligen Fachs. Die Beschrankung des Arztes auf sein Fachgebiet stellt nach der Rechtsprechung des BVerfG keinen VerstoB gegen die Berufsfreiheit des Artikel 12 Abs. 1 GG dar23. Die Beantwortung der Fragen, welche Leistungen nach der Weiterbildungsordnung - gegebenenfalls ausschlieBlich - einem bestimmten Fachgebiet zuzuordnen sind, wirft in der Praxis standig Probleme auf24. § 135 21 22 23
24
Ebenso Zwingel/PreiBler, Kap. 7 Rn. 37; zum Umfang der Tatigkeit vgl. auch Kap. VI.5.7. BSG, Urteil vom 5. November 2003 - B 6 KA 2/03 R, GesR 2004, 242. BVerfG, Beschl. v. 9.5.1972 - 1 BvR 518/62 u. 308/64, NJW 1972, 1504 f. (Facharztbeschluss), allerdings mit dem Hinweis, die Beschrankung stehe unter dem Gebot der VerhaltnismaBigkeit; BverfG, Urt. v. 29.10.2002 - 1 BvR 525/99; ausfuhrlich Quaas/Zuck, Medizinrecht, § 12 Rn. 42 f.; Dahm in Rieger (Hrsg.), Lexikon des Arztrechts, 2. Aufl. 2001, ,,Bedarfsplanung", Rn. 74 ff. Taupitz/Jones, MedR 2002, 497; Peikert, MedR 2000, 123, 128; Laufs in Laufs/Uhlenbruck, (Hrsg.), § l l R n . 48. Moller
236
Kapitel XIII. Der im zugelassenen MVZ angestellte Arzt
Abs. 2 SGB V ermachtigt die Vertragspartner, weitere Einschrankungen der Fachgebietsgrenzen vorzunehmen. Nicht von der Fachgebietskompetenz gedeckte Leistungen sind im Rahmen der Honorarverteilung - auBer bei der Notfallbehandlung - nicht zu vergiiten25. Im privatarztlichen Bereich filhrt ein Uberschreiten der Fachgebietsgrenzen nicht zwingend zum Verlust des Honoraranspruchs26. Der Versicherungsschutz der privaten Krankenversicherungen bezieht sich auf alle medizinisch notwendigen Behandlungen und entfallt nicht bei fachfremder Tatigkeit27, 16 Die Erfiillung der Verpflichtung zur Einhaltung der Fachgebietsgrenzen sowie der Beschrankungen gemaB § 135 Abs. 2 SGB V besteht gleichermaBen fur den Vertragsarzt wie fur den im MVZ angestellten Arzt (§ 95 Abs. 2 S. 9 SGB V ) . 2.6 Verbot der Behandlungsablehnung aus sachwidrigen Grunden 17 Mit der Zulassung zur Teilnahme an der vertragsarztlichen Versorgungstatigkeit wird fur das MVZ die Verpflichtung begriindet, gesetzlich Versicherte zu behandeln (vgl. § 13 Abs. 3 BMV-A und § 17 Abs. 3 EKV-A). Die Behandlungspflicht erstreckt sich grundsatzlich auf alle wesentlichen Leistungen des Fachgebiets28, die Bestandteil der vertragsarztlichen Versorgung sind, soweit der Leistungserbringung nicht das Wirtschaftlichkeitsgebot sowie sonstige Verbote in Richtlinien oder Vertragen entgegenstehen29. In begriindeten Fallen darf das MVZ ebenso wie der Vertragsarzt die Behandlung ablehnen (vgl. § 13 Abs. 7 BMV-A, § 13 Abs. 6 EKV-A). Als rechtfertigende Ablehnungsgriinde sind z.B. personliche Umstande in der Arzt-Patienten-Beziehung wie ein tiefgreifendes personliches Feindschaftsverhaltnis, friihere Strafanzeigen wegen Verletzung des Behandlungsvertrages, Arzthaftungsprozesse etc. zu nennen30. Die Durchfiihrung unzweckmaBiger oder unwirtschaftlicher MaBnahmen kann verweigert werden31. Auch das Erreichen der Kapazitatsgrenze der ,,Kassenpraxis" kann ein rechtfertigender Ablehnungsgrund fiir die Behandlungsiibernahme sein. Weder von einem Vertragsarzt noch von einem MVZ kann verlangt werden, dass - insbesondere bei 25
26 27 28
29 30 31
BSG, Urt. v. 20.3.1996 - 6 R K a 34/95, SozR 3 - 2500 § 95 SGB V Nr. 9; Urt. v. 29.9.1999 - B 6 K A 38/98 R, M e d R 2000, 278; BSG, Urt. v. 31.1.2001 - B 6 K A 24/00 R, M e d R 2001, 535; BverfG, Beschl. v. 16.7.2004 - 1 BvR 1127/04, MedR 2004, 593; Cramer/Henkel, M e d R 2004, 593; KassKomm-Hess, § 75 SGB V Rn. 16; Quaas/Zuck, Medizinrecht, § 18 Rn. 40. Theodoridis, N J W 2000, 2719, 2720. LG Frankfurt a.M., Urt. v. 14.12.2001 - 2-21 O 151/99. Im Detail ist vieles strittig, so z.B., ob der Vertragsarzt tatsachlich jede standardmaBige Leistung seines Fachgebiets sowie fur ihn unrentable Leistungen erbringen muss; hierzu m.w.N. und kritischer Hinterfragung Quaas/Zuck, Medizinrecht, § § 1 8 Rn. 4 1 ; vgl. auch Schuller/Steinhilper, MedR 2001, 29 ff. Vgl. Hesral in Ehlers (Hrsg.), Disziplinarverfahren und Zulassungsentziehung, Rn. 74; Wigge in Schnapp/Wigge (Hrsg.), § 2 Rn. 27. Hesral, in Ehlers (Hrsg.) Disziplinarverfahren und Zulassungsentziehung, Rn. 77. Quaas/Zuck, Medizinrecht, §12 Rn. 53; vgl. auch § 135 SGB V fur neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden. Moller
2. Vertragsarztrechtlicher Status des im MVZ angestellten Arztes
237
beschrankter Vergiitung - Kassenpatienten in unbegrenzter Anzahl angenommen werden32. Dies gilt insbesondere im Hinblick auf die zeitliche Beschrankung der Tatigkeit angestellter Arzte im Versorgungszentrum nach Nr. 38 BPRL-A (s.o. Kap. VI.5.7.2). Im Einzelfall kann die Abgrenzung jedoch schwierig werden, wenn Kassenpatienten abgelehnt oder einen sehr spaten Behandlungstermin erhalten, die Behandlung als Privatpatient gleichwohl zeitnah als durchfiihrbar angeboten wird33. Ein solches Vorgehen erscheint nur dann als rechtmaBig, wenn Sprechstunden fur Kassenpatienten in ausreichendem MaBe angeboten werden und die im Versorgungszentrum tatigen Arzte in ausreichendem MaBe zur Verfiigung stehen (§ 20 Abs. 1 Arzte-ZV). Unzulassig ist das Verlangen einer Zuzahlung34. Auf den Patienten darf kein 18 Druck dahingehend ausgeiibt werden, dass dieser in die ,,Kostenerstattung" gedrangt wird35. Die Verpflichtung, Patienten nicht aus sachwidrigen Griinden abzulehnen, trifft 19 gleichermaBen das MVZ wie den genehmigten angestellten Arzt. Firr das MVZ besteht die Organisationspflicht, die betrieblichen Ablaufe so zu gestalten, dass Patienten - von den skizzierten Ausnahmen abgesehen - betreut werden konnen. Lehnt der genehmigte angestellte Arzt die Behandlungsiibernahme aus nicht gerechtfertigten Griinden ab, begeht er hierdurch eine personliche Pflichtverletzung.
2.7 Implausible/unrichtige Honorarabrechnung Zu den vertragsarztlichen Grundpflichten gehort es, die erbrachten Leistungen 20 ,,peinlich genau abzurechnen" 36 . Durch Aushandigung der Krankenversichertenkarte gibt der Versicherte dem Leistungserbringer quasi einen ,,Blankoscheck". Angesichts der Massenhaftigkeit der zur Abrechung eingereichten Leistungen muss das System dem Leistungserbringer Vertrauen hinsichtlich einer sorgfaltigen und richtigen Abrechnung entgegenbringen 37 . Beim Einsatz von Hilfspersonal ist der Leistungserbringer verpflichtet, dieses 21 hinsichtlich der ordnungsgemaBen Erfiillung der Pflicht zur peinlich genauen Abrechnung anzuleiten und zu uberwachen.
So zutreffend Hesral in Ehlers (Hrsg.), Disziplinarverfahren und Zulassungsentziehung, Rn. 77. Vgl. Urteile des BSG vom 14. Marz 2001 - B 6 K A 54/00 R, MedR 2002, 37 ff., B 6 KA 36/00 R, MedR 2002, 42 ff., B 6 KA 67/00R, MedR 2001, 47 f.; SG Dusseldorf, Urt. v. 21.7.2004 - S 14 KA 260/02. BSG, Urt. v. 15.5.2001 - B 6 KA 87/00 R, ArztR 2002, 151; Beschl. v. 17. Mai 2001 B 6 KA 8/00 R; Plagemann, Handbuch, § 15 Rn. 17. Hesral in Ehlers (Hrsg.), Disziplinarverfahren und Zulassungsentziehung, Rn. 109 f.; LSG NRW, Urt. v. 30. Oktober 2002 - L 11 KA 94/02. Vgl. nur Hesral in Ehlers (Hrsg.), Disziplinarverfahren und Zulassungsentziehung Rn. 168; Dahm in Rieger (Hrsg.) Lexikon des Arztrechts, 2. Aufl. 2001, ,,Falschabrechnung", Rn. 2. BSG, Urt. v. 30.3.1977 - 6 RKa 4/76,BSGE 43, 250,252 f.; BSG, Urt. v. 17. 9. 1997 6 RKa 86/95, MedR 1998, 338 f. Moller
238 22
Kapitel XIII. Der im zugelassenen MVZ angestellte Arzt
Das MVZ erhalt eine eigene Abrechnungsnummer und nimmt an der Honorarverteilung teil. DemgemaB wird das MVZ zu erklaren haben, dass die abgerechneten Leistungen ordnungsgemaB erbracht wurden. Fiir die Erfiillung der vertragsarztlichen Pflichten durch Assistenten, angestellte Arzte oder Vertreter sowie fur den Einsatz nichtarztlicher Mitarbeiter haftet das MVZ (vgl. insoweit entsprechend fur den Vertragsarzt § 14 Abs. 2 BMV-A, § 20 Abs. 2 EKV-A). Auch - und gerade - im Zusammenhang mit der Abrechnung der erbrachten Leistungen trifft den genehmigten angestellten Arzt als Mitglied der die Leistungen vergiitenden Kassenarztlichen Vereinigung eine primare und nicht nur abgeleitete Pflicht zum korrekten Verhalten (§ 95 Abs. 3 S. 3 SGB V). Dies gilt unabhangig davon, dass der genehmigte angestellte Arzt - von Fallen der unerlaubten Handlung (§§ 823 ff. StGB) abgesehen - von der Kassenarztlichen Vereinigung nicht personlich fiir die Ruckzahlungsverpflichtung in Anspruch genommen werden kann (im Einzelnen vgl. Kap. VIII.3.4).
2.8 VerstoB gegen die Pflicht zur personlichen Leistungserbringung 23 Im Vertragsarztrecht ist es anerkannt, dass der Vertragsarzt die arztlichen Leistungen grundsatzlich personlich zu erbringen hat. Hesral38 bezeichnet den Grundsatz der personlichen Leistungserbringung als den ,,innersten Kernbereich der vertragsarztlichen Sicherstellungsaufgabe (§ 72 Abs. 1 SGB V)". Die Verpflichtung zur personlichen Leistungserbringung fmdet ihre Grundlage in einer Vielzahl rechtlicher Bestimmungen (§ 613 BGB, § 19 MBO-A, § 15 Abs. 1 SGB V, § 28 Abs. 1 SGB V, § 32 Arzte-ZV, § 15 Abs. 1 BMV-A, § 14 Abs. 1 EKV-A, § 4 Abs. 2 GOA)39. 24 Die Verpflichtung zur personlichen Leistungserbringung wird durchbrochen durch zulassige Delegationsmoglichkeiten40. Auch in der Vertragsarztpraxis sowie im MVZ konnen genehmigte Assistenten (vgl. § 32 Arzte-ZV) oder angestellte Arzte (vgl. § 32 b Arzte-ZV) arztliche Leistungen erbringen41. Hilfeleistungen konnen durch nicht-arztliche Mitarbeiter erbracht werden, wenn der Vertragsarzt
38 39
40
41
In Ehlers (Hrsg.), Disziplinarverfahren und Zulassungsentziehung, Rn. 124 . Ausfuhrlich Steinhilper in Rieger (Hrsg.), Lexikon des Arztrechts, 2. Aufl. 2001, ,,Personliche Leistungserbringung", Rn. 13 ff.; Hesral in Ehlers (Hrsg.), Disziplinarverfahren und Zulassungsentziehung, Rn. 124 ff.; Wigge in Schnapp/Wigge (Hrsg.), § 2 Rn. 25. D e r ermachtigte Krankenhausarzt ist aber nicht berechtigt, Assistenzarzte mit der Durchfuhrung von ambulanten arztlichen Leistungen zu betrauen, die Gegenstand seiner personlichen Ermachtigung sind; vgl. L S G Niedersachsen-Bremen, Beschl. v. 27.10.2004 - L 3 K a 209/04 eR; hierzu Kols, Nds.Abl. 2005, 76 f. sowie Rieger, D M W 2004, 2739. Zu den Grundlagen und zum Umfang der Delegationsmoglichkeit vgl. Hesral in Ehlers (Hrsg.), Disziplinarverfahren und Zulassungsentziehung, Rn. 127 ff.; Dahm, MedR 2003, 268 ff. Moller
2. Vertragsarztrechtlicher Status des im MVZ angestellten Arztes
239
sie anordnet, die Leistungsausfiihrung uberwacht und das eingesetzte Personal ausreichend qualifiziert ist42. Die Pflicht zur Beachtung des Grundsatzes der personlichen Leistungserbrin- 25 gung ist primar an das MVZ als Vertragspartner des Behandlungsvertrages gerichtet. Das MVZ darf die Leistungen durch genehmigte angestellte Arzte und/oder durch im MVZ tatige Vertragsarzte im Rahmen ihres Fachgebiets erbringen43. Der genehmigte angestellte Arzt darf an einer unzulassigen Delegation vertragsarztlicher Leistungen weder mitwirken, noch darf er sie dulden.
2.9 Dauerhafte Unwirtschaftlichkeit FUr die vertragsarztliche Praxisfiihrung ist die Beachtung des Gebots der Wirt- 26 schaftlichkeit von zentraler Bedeutung. Der Leistungsanspruch des Versicherten ist gemaB § 12 Abs. 1 SGB V in Verbindung mit § 27 Abs. 1 SGB V beschrankt auf ,,geeignete, erforderliche und wirtschaftliche Leistungen". Die Wirtschaftlichkeit der arztlichen Behandlungs- und Verordnungsweise wird regelmaBig, durch den Gesetzgeber zunehmend strenger reglementiert, iiberpruft. Gegenstand des Uberprlifungsverfahrens ist nicht die Behandlungs- und Verordnungsweise des angestellten Arztes, sondern diejenige des MVZ. Dieses ist am Verfahren beteiligt und Adressat eine Honorarkiirzungsbescheides und/oder Regressbescheides (s.o. Kap. VIII.5.3). Die Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots gehort aber auch zu den elementa- 27 ren Pflichten des genehmigten angestellten Arztes. Der dauernde VerstoB gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot kann gegeniiber dem angestellten Arzt disziplinarisch geahndet werden und - schlimmstenfalls - zur Widerruf der Anstellungsgenehmigung fiihren44.
2.10 Beachtung von Sorgfaltspflichten Aufgrund des Behandlungsvertrages schuldet das MVZ kraft Gesetzes die Beach- 28 tung derjenigen Sorgfaltspflichten, die sich aus den Vorschriften des biirgerlichen Vertragsrechts ergeben (vgl. Kap. XL). Die Behandlung hat nach den anerkannten Regeln des arztlichen Standards zu erfolgen (vgl. § 28 Abs. 1, § 76 Abs. 4 SGB V, § 16 BMV-A, § 13 Abs.l EKV-A)45. Im Interesse des Patienten trifft das MVZ ei42 43 44
45
Vgl. Hesral in Ehlers (Hrsg.), Disziplinarverfahren und Zulassungsentziehung, Rn. 130 ff. Nach Kroel in Isringhaus/Kroel/Wendland, S. 84 gilt der Grundsatz der personlichen Leistungspflicht fur die Gruppe genehmigter Arzte und Vertragsarzte. Zu den Voraussetzungen einer Disziplinarmafinahmen wegen dauerhafter Unwirtschaftlichkeit vgl. Hesral in Ehlers (Hrsg.) Disziplinarverfahren und Zulassungsentziehung, Rn. 140 sowie - einschrankend - Steinhilper in Rieger (Hrsg.), Lexikon des Arztrechts, 2. Aufl. 2001, ,,Disziplinarverfahren der KVen", Rn. 74 f. Zur Rechtsnatur des Behandlungsvertrages vgl. Steinhilper in Rieger (Hrsg.), Lexikon des Arztrechts, ,,Personliche Leistungserbringung", Rn. 9; vgl. zum Folgenden ferner Baune/Dahm, MedR 2004, 652. Moller
240
Kapitel XIII. Der im zugelassenen MVZ angestellte Arzt
ne Aufklarungs- und Dokumentationspflicht (vgl. § 57 BMV-A, § 13 Abs. 1 EKV-A). 29 Erleidet der Patient durch die Nichteinhaltung der Sorgfaltspflichten einen Schaden, ist das MVZ schadensersatzpflichtig (Kap. XI.). Fiir eine Verletzung der Vertragspflichten durch genehmigte angestellte Arzte haftet das MVZ wie fiir eigenes Verschulden. Die Moglichkeit einer Exculpation (§ 831 BGB) ist durch die Verlagerung der Arzthaftung in den vertraglichen Bereich auch fiir Schmerzensgeldanspriiche durch die Schuldrechtsreform eingeschrankt worden. Unabhangig davon, ob einem Patienten Schadensersatzanspruche zustehen, kann ein dauernder VerstoB gegen Qualitatsstandards eine vertragsarztliche Pflichtverletzung darstellen46. Das MVZ trifft die Verpflichtung, Anordnungen zu treffen, dass die Qualitatsstandards beachtet werden. Die Einhaltung dieser Vorgaben hat es zu iiberpriifen. Auf Seiten des angestellten Arztes kann der VerstoB gegen Qualitatsstandards ein disziplinarrechtlich relevantes Verhalten darstellen.
2.11 Verletzung von Mitwirkungspflichten 30 Die KVen sind zur Erfiillung ihrer Aufgabe auf die Mitwirkung von Vertragsarzten angewiesen. Soweit Gesamtvertrage oder Satzungen Mitwirkungspflichten normieren, wozu auch die Beantwortung von Anfragen zahlt, diirfte primar das MVZ als an der vertragsarztlichen Versorgung teilnehmende Einrichtung betroffen sein47. Veranlasserbezogene Uberpriifungen der Abrechnung sind nur moglich, wenn den priifenden Stellen Unterlagen vorgelegt, Auskiinfte erteilt und Erlauterungen gegeben werden. 31 Aus der einer Kassenarztlichen Vereinigung gesetzlich zugewiesenen Kompetenz, die Honoraranforderungen auf ihre Richtigkeit zu iiberpriifen, wird die Verpflichtung des Leistungserbringers zur Vorlage der Dokumentation abgeleitet48. Ob deren disziplinarrechtliche Erzwingung gegen den genehmigten angestellten Arzt zulassig ist, wenn das MVZ diesem die Vorlage der Unterlagen unmoglich macht, erscheint zweifelhaft. Die erforderlichen MaBnahmen mussten sich dann gegebenenfalls unbeschadet der Disziplinierung des angestellten Arztes gegen das MVZ richten. 32 Soweit Mitwirkungspflichten aus dem Mitgliedschaftsverhaltnis abgeleitet werden, ist der genehmigte angestellte Arzt zur Erfiillung verpflichtet. So trafe den genehmigten angestellten Arzt die Verpflichtung zum personlichen Erscheinen beim Vorstand, um die Umstande einer nicht vertragsgemaBen Behandlung
Hesral in Ehlers (Hrsg.), Disziplinarverfahren und Zulassungsentziehung, Rn. 162 unter Hinweis auf LSG NRW, Urteil vom 20.9.1995 - L 11 Ka 125/95; Plagemann, Handbuch, § 15 Rn. 8. Zu den Voraussetzungen und zur dogmatischen Einordnung von Mitwirkungspflichten ausflihrlich Hesral in Ehlers (Hrsg.), Disziplinarverfahren und Zulassungsentziehung, Rn. 159 ff. Hesral, (Hrsg.), Disziplinarverfahren und Zulassungsentziehung, Rn. 160. Moller
2. Vertragsarztrechtlicher Status des im MVZ angestellten Arztes
241
abzuklaren, um auf diese Weise Schadensersatzansprtiche gegen die KV abzuwenden49. Bei der Beantwortung von Anfragen ist nach Rechtskreisen zu differenzieren. 33 1st die Teilnahmeebene betroffen, weil es z.B. um Belange der Praxisorganisation geht, ist ausschlieBlich das MVZ und nicht der genehmigte angestellte Arzt zur Beantwortung verpflichtet. Gilt es, Fragen der arztlichen Behandlung abzuklaren, kann die Beantwortungspflicht sich sowohl auf das MVZ als auch den genehmigten angestellten Arzt erstrecken.
2.12 Fortbildungsverpflichtung Die Fortbildungspflicht gewinnt im arztlichen und vertragsarztlichen Bereich an 34 Bedeutung50. § 95 d Abs. 1 SGB V verpflichtet den Vertragsarzt, sich in dem Umfang fachlich fortzubilden, wie es zur Erhaltung und Fortentwicklung der zu seiner Berufsausiibung in der vertragsarztlichen Versorgung erforderlichen Fachkenntnisse notwendig ist51. Mit Inkrafttreten des GMG muss der Vertragsarzt gegeniiber der Kassenarztlichen Vereinigung alle fiinf Jahre den Nachweis erbringen, dass er in dem zuriickliegenden Fiinf-Jahreszeitraum seiner Fortbildungspflicht nach § 95 d Abs. 1 SGB V nachgekommen ist. Im Falle des VerstoBes drohen Honorarkiirzungen, im Extremfall sogar die Zulassungsentziehung. GemaG § 95 Abs. 5 Satz 1 SGB V gelten die Absatze 1 und 2 entsprechend filr angestellte Arzte eines MVZ. Diese sind mithin unmittelbar fortbildungsverpflichtet. Den Fortbildungsnachweis iiber die von dem angestellten Arzt absolvierten Fortbildungsveranstaltungen hat das MVZ zu fiihren. Bei einer Verletzung der Nachweisverpflichtung soil die Kassenarztliche Ver- 35 einigung unverziiglich gegeniiber dem Zulassungsausschuss seinen Antrag auf Widerruf der Genehmigung der Anstellung stellen. Bei Beachtung des VerhaltnismaBigkeitsgrundsatzes bestehen keine Bedenken, wenn im Vorfeld der Zulassungsentziehung DisziplinarmaGnahmen eingeleitet werden, um die Verletzung der Fortbildungsverpflichtung zu ahnden und den genehmigten angestellten Arzt zur Fortbildung anzuhalten.
Hesral, (Hrsg.), Disziplinarverfahren und Zulassungsentziehung, Rn. 161 unter Hinweis auf LSG NRW, Urt. v. 24.5. 1995 - L 11 17/95. S.o. Kap. VIII.7, pointiert Quaas/Zuck, Medizinrecht, § 18 Rn. 42; vgl. dazu Regeln der KBV zur Fortbildungsverpflichtung v. 9.12.2004, DAB1 2004, A 306. Zur inhaltlichen Ausgestaltung der Fortbildung Scholze/FinkeiBen, MedR 2004, 141, 142.
Moller
242
Kapitel XIII. Der im zugelassenen MVZ angestellte Arzt
3. Genehmigung/Widerruf 36 Hinsichtlich der Voraussetzungen, unter denen die Anstellung eines im Versorgungszentrum tatigen Arztes genehmigt oder widerrufen werden kann, ist auf die Ausfiihrungen in Kap. VI. und Kap. VIII. zu verweisen.
4. Beendigung der Anstellung - Anspruch auf Zulassung als Vertragsarzt 4.1 Rechtsgrundlage 37 § 103 Abs. 4a S. 4 SGB V bestimmt Folgendes: ,,Nach einer Tdtigkeit von mindestens ftinf Jahren in einem medizinischen Versorgungszentrum, dessen Sitz in einem Planungsbereich liegt, fiir den Zulassungsbeschrdnkungen angeordnet sind, erha.lt ein Arzt unbeschadet der Zulassungsbeschrdnkungen aufAntrag eine Zulassung in diesem Planungsbereich; dies gilt nicht fiir Arzte, die auf Grund von Nachbesetzung nach Satz 5 in einem medizinischen Versorgungszentrum tdtig sind. " 38 Nimmt man den Gesetzestext wortlich, konnte ein Griinder sich veranlasst sehen, den primaren Zweck eines MVZ in der Vervielfaltigungsmoglichkeit von Vertragsarztzulassungen sehen52. Der Gesetzgeber hat dies nicht gewollt, wie sich eindeutig aus der auBerst umfangreichen, die Motivation zur Durchbrechung des Grundsatzes der Bedarfsplanungsneutralitat ausfiihrlich erlauternden Gesetzesbegriindung ergibt53: ,,Satz 4 erlaubt angestellten Arzten eines medizinischen Versorgungszentrums, die durch ihre Anstellung in einem medizinischen Versorgungszentrum des Grundung oder die Erweiterung dessen drztlichen Behandlungsangebots ermoglicht haben, nach mindestens 5 Jahren in dem betreffenden Planungsbereich auch dann in die Niederlassung zu wechseln, wenn dieser Planungsbereich wegen Uberversorgung gesperrt ist. Gleichzeitig darfdas medizinische Versorgungszentrum den durch den Wechsel in die Freiberuflichkeit in dem Zentrum frei werdende Arztstelle nachbesetzen...." 39 Diese Ausnahme von dem grundsatzlichen Verbot, in gesperrten Planungsbereichen neue Vertragsarzte zuzulassen, hat der Gesetzgeber fiir notwendig erachtet, um die Grundung und Erweiterung von medizinischen Versorgungszentren zu fordern: 52
. So befurchten Zwingel/PreiBler, Kap. 7 Rn. 54, dass eine Zulassung innerhalb von zwanzig Jahren verfunffacht werden konnte. 53 BT-Drs. 15/1525, 112; vgl. auch Kap. VI.5.7.2. Moller
4. Beendigung der Anstellung - Anspruch auf Zulassung als Vertragsarzt
243
,,Diese besondere Niederlassungsmoglichkeit erhoht die Attraktivitat des medizinischen Versorgungszentrums fur junge Arzte, da diese Arzte durch eine fiinfjdhrige Tdtigkeit als angestellte Arzte einer derartigen Einrichtung nicht nur Erfahrungen fiir eine spdtere freiberufliche Tdtigkeit sammeln, sondern auf Grand dieser Regelung auch die Moglichkeit erhalten, in einem gesperrten Gebiet in die Freiberuflichkeit zu wechseln, ohne den normalerweise notwendigen Weg iiber die Praxisubergabe nach § 103 Abs. 4 SGB V gehen zu milssen Angestellten, die zum Zwecke der Nachbesetzung einer bereits vorhandenen Arztstelle in einem medizinischen Versorgungszentrum angestellt werden, steht deshalb der Wechsel in Freiberuflichkeit in einem gesperrten Planungsbereich - wie jedem anderen Arzt auch - nur im Wege der Praxisubergabe nach § 103 Abs. 3 SGBVoffen."
4.2 Beitrag zur Griindung oder Erweiterung des Leistungsspektrums Voraussetzung der Zulassung nach Beendigung der Anstellung ist, dass der Arzt 40 durch seine Tatigkeit zur Griindung des MVZ oder zur Erweiterung dessen medizinischen Leistungsangebots beigetragen hat. Der die Griindung unterstiitzende Arzt muss nicht vorher niedergelassen gewe- 41 sen sein und iiber eine Vertragsarztzulassung verfiigt haben54. In nicht zulassungsgesperrten Planungsbereichen kommt auch eine unmittelbare Anstellung beim MVZ in Betracht. Welches Fachgebiet der Arzt in das MVZ eingebracht und iiber ggf. welche zusatzlichen Qualifikationen der Arzt verftigt hat, ist unerheblich. Gleiches gilt fiir den Umstand, dass das MVZ auch ohne den Arzt hatte gegriindet werden konnen, weil bereits Fachgebiete in ausreichender Anzahl vertreten waren. Der Beitrag zur Griindung kann auch im Status als Vertragsarzt erfolgen, sofern sich hieran die Anstellung als genehmigter angestellter Arzt mit fiinfjahriger Tatigkeit anschlieBt. Welche Voraussetzungen fiir die Annahme einer Erweiterung des medizini- 42 schen Leistungsangebots erfiillt sein miissen, wird auch in der Gesetzesbegriindung nicht naher erlautert. Die Leistungen miissen im EBM enthalten sein. Ein neues, bisher nicht vorhandenes Fachgebiet oder der Schwerpunkt eines Fachgebiets erfiillen diese Voraussetzung ebenso wie Leistungen, die Gegenstand einer fakultativen Weiterbildung sind. Spezielle Abrechnungsgenehmigungen konnen ebenfalls eine Grundlage fiir eine anzuerkennende Erweiterung des Leistungsspektrums bilden. Man wird auch nicht verlangen konnen, dass die entsprechenden Leistungen im MVZ vorher iiberhaupt nicht angeboten wurden, wenn deren Frequenz unbedeutend war. Die qualitative Verbesserung bereits angebotener Leistungen ist nicht privilegiert, da der Facharztstandard stets einzuhalten ist.
54
So wohl auch Zwingel/PreiBler, Kap. 7 Rn. 50. Moller
244
Kapitel XIII. Der im zugelassenen MVZ angestellte Arzt
4.3 Funfjahreszeitraum 43 Der Arzt muss fiinf Jahre als angestellter Arzt im MVZ tatig gewesen sein. War er einen Teil der Zeit als Arzt mit eigener Zulassung im MVZ tatig, zahlt dies bei der Berechnung des Fiinfjahreszeitraums nicht mit55. Zeiten langerer Beurlaubung sind ebenfalls nicht zu beriicksichtigen, da der Gesetzgeber auf die Tatigkeit und nicht auf das Bestehen eines Beschaftigungsverhaltnisses abstellt.
4.4 Beschaftigung von mehr als 20 Wochenstunden 44 Nr. 39 Bedarfsplanungs-Richtlinien-Arzte schrankt den Anspruch auf Erteilung einer Zulassung ein, indem verlangt wird, dass der angestellte Arzt im zuriickliegenden Zeitraum von fiinf Jahren mindestens mit dem Faktor 0,75 auf den Versorgungsgrad angerechnet wurde. Da die Anrechnung mit dem Faktor 0,75 bei einer vertraglich vereinbarten Arbeitszeit von iiber 20 bis 30 Stunden pro Woche erfolgt (Nr. 38 BPRL-A),sind halbtags tatige Arzte von der Anwartschaft auf Zulassung ausgeschlossen, selbst wenn sie deutlich langer als zehn Jahre im MVZ tatig gewesen sind56.
4.5 Allgemeine Zulassungsvoraussetzungen 45 Bei der Zulassung nach Beendigung der Anstellung miissen die allgemeinen Voraussetzungen erfiillt sein. In vielen Fallen wird die Alterszugangsgrenze von fiinfundfiinfzig Jahren ein unuberwindbares Hindernis darstellen57. Die Gesetzesbegriindung geht davon aus, dass die Zulassung zur Begriindung einer freiberuflichen Existenz (,,Wechsel in die Niederlassung") genutzt wird58. Dem ehemals angestellten Arzt kann es nicht verwehrt werden, mit der Zulassung eine vertragsarztliche Tatigkeit im MVZ ausiiben. Auch ein (erneuter) Verzicht und die Umwandlung der Vertragsarztzulassung in eine Arztstelle im MVZ gemaB § 103 Abs. 4a S. 1 SGB V erscheint ebenso denkbar wie der Erwerb einer Praxis und deren spatere VerauBerung an das MVZ (§ 103 Abs. 4a S. 2 SGB V). Privilegiert ist auch derjenige Arzt, der den Wert seiner Praxis bereits durch eine Ubertragung an das MVZ auf der Grundlage des § 103 Abs. 4a S. 2 i.V. m. § 103 Abs. 4 SGB V realisiert hat, sofern die Zulassungsvoraussetzungen im Ubrigen erfullt sind59.
55 56
57 58 59
Offen gelassen von Fiedler/Weber, NZS 2004, 358, 364. Behnsen, das Krankenhaus 2004, 698, 700 weist darauf hin, dass die Regelung wegen ihrer Tendenz zur VergroBerung der Uberversorgung eng ausgelegt werden mtisse; s.o. Kap. VI.5.7.2. Fur eine extensive Interpretation Peikert, ZMGR 2004,211, 219. BT-Drs. 15/1525, 112. Ebenso angesichts des eindeutigen Wortlauts Fiedler/Weber, NZS 2004, 358, 364, die jedoch den Grund fur diese Forderung zu Recht bezweifeln. Moller
5. Arbeitsrechtliche Einbindung
245
5. Arbeitsrechtliche Einbindung 5.1 Arbeitnehmerstatus Der Gesetzgeber geht davon aus, dass das MVZ die vertragsarztlichen Leistungen primar durch angestellte Arzte erbringt60. Diese miissen Arbeitnehmer des MVZ sein61. Der schriftlich abzufassende62 Arbeitsvertrag kann befristet, unbefristet, als Probe- oder Aushilfsarbeitsverhaltnis abgeschlossen werden. Rechtlich unzulassig ist die Erbringung und Abrechung von arztlichen Leistungen durch freie Mitarbeiter oder Konsiliararzte (vgl. aber auch oben Kap. III.5.4). Fur den beim MVZ angestellten Arzt gilt grundsatzlich das allgemeine Arbeitsrecht63. Tarifliche Bindungen fiir das Arbeitsverhaltnis bestehen je nach der Tarifgebundenheit der Parteien. Sollte das MVZ von einem offentlichen Trager betrieben werden und dieser Mitglied in einem offentlichen Arbeitgeberverband sein, kann der Bundes-Angestelltentarifvertrag (BAT) anwendbar sein, wenn auch der Arbeitnehmer einer Gewerkschaft angehort. Jedenfalls kann im Arbeitsvertrag auf einen Tarifvertrag verwiesen werden64. Fiir MVZ, die von kirchlichen Tragern, welche ein Krankenhaus betreiben, gegriindet werden, gilt das jeweilige Arbeitsrechts-Regelungsrecht65. Wird der Arbeitsvertrag mit einer gemeinnutzigen GmbH geschlossen, der eine unmittelbare kirchliche Tragerschaft fehlt, haben die Vertragsparteien vollen Gestaltungsspielraum, der nicht durch tarifliche oder tarifahnliche Vorgaben eingeengt wird. Erwirbt das MVZ eine Arztpraxis, wird regelmaBig ein Betriebsiibergang gem. § 613 a BGB vorliegen mit der Konsequenz, dass der MVZ-Trager in die bestehenden Arbeitsverhaltnisse eintritt, sofern die Mitarbeiter nicht widersprechen66.
60
61
62
63 64
65
66
Behnsen, das Krankenhaus 2004, 698, spricht vom ,,von den Regierungsparteien intendierten Prototyp". Z u m Arbeitnehmerbegriff vgl. Schaub in Schaub (Hrsg.), Arbeitsrechtshandbuch, 10. Aufl. 2002, § 8 Rn. 10 ff.; Preis in Erfurter Kommentar z u m Arbeitsrecht, § 611 BGB Rn. 44 f. Vgl. § 2 Abs. 1 NachweisG. Das Schriftformerfordernis folgt ferner daraus, dass der Arbeitsvertrag den Zulassungsgremien vorgelegt werden muss, da diese aus bedarfsplanungsrechtlichen Erwagungen den zeitlichen Umfang der Tatigkeit uberpriifen miissen. Ein noch weitergehendes inhaltliches Prtifungsrecht (z.B. angemessene Vergtitung, Gewahrung von Urlaub) ist entgegen Schallen, Rn. 784, abzulehnen. Genzel in Laufs/Uhlenbruck (Hrsg), § 90 Rn. 22 fur den Krankenhausarzt. Vgl. Richardi in Richardi/Wlotzke (Hrsg.), § 204 Rn. 20; Genzel in Laufs/Uhlenbruck, Handbuch des Arztrechts, § 90 Rn. 29. Einen Uberblick liber die Systematik sowie Besonderheiten vermitteln Richardi in R i chardi/Wlotzke, § 195 m.w.N.; ders., Arbeitsrecht in der Kirche, 4. Aufl. 2003; sowie Hammer, Kirchliches Arbeitsrecht, 2002, 166 f., 194 f. Vgl. L A G Dusseldorf, Urt. v. 29.2.2000 - 3 S A 1896/99, N Z A - R R 2000, 353; Rieger in Rieger (Hrsg.), Lexikon des Arztrechts, 2. Aufl. 2001, ,,Praxistibergabe", Rn. 6 1 . Zur zeitlichen Grenze des Widerspruchsrechts Olbertz/Ungnad, BB 2004, 213. Moller
46
47 48
49
50
246
Kapitel XIII. Der im zugelassenen MVZ angestellte Arzt
5.2 Der angestellte Arzt als Angehoriger eines freien Berufes 51 Auch der angestellte Arzt iibt einen seiner Natur nach freien Beruf aus (§ 1 Abs. 2 BAO). Durch diese Feststellung betont der Gesetzgeber die Freiheit des arztlichen Berufs sowie deren institutionelle Absicherung67. Fur den Gesetzgeber ist es unerheblich, in welcher konkreten Ausgestaltung der Arzt seinem Beruf nachgeht. Von daher ist es anerkannt, dass zu den freien Berufen auch Arzte gehoren, die im Angestelltenverhaltnis in Krankenhausern, Sanatorien oder sonstigen medizinischen Einrichtungen tatig sind68. Durch die Freiheit des arztlichen Berufs wird gewahrleistet, dass das Weisungsrecht und die Direktionsbefugnis des Arbeitgebers im medizinischen Bereich beschrankt sind69. Auch der angestellte Arzt darf keine Vorschriften oder Anweisungen beachten, die mit seiner Aufgabe als Arzt nicht vereinbar sind oder deren Verfolgung er nicht verantworten kann (§ 2 Abs. 1 S. 2 MBO). Mit der Freiheit des arztlichen Berufs ist es nicht vereinbar, wenn der angestellte Arzt bei seinen arztlichen Entscheidungen Weisungen von Nichtarzten entgegennimmt (§ 2 Abs. 2 MBO). So ware es unzulassig, wenn der im MVZ angestellte Arzt verpflichtet wiirde, seine Patienten ausnahmslos in ein bestimmtes, moglicherweise ebenfalls vom Trager betriebenes Krankenhaus einzuweisen oder zumindest einen entsprechenden Einfluss auf den Patienten auszuiiben. 52 Auch fiir in einem MVZ tatige genehmigte angestellte Arzte gilt, dass sie in eine mehr oder weniger festgelegte Organisationsstruktur eingegliedert sind. Der Trager des MVZ ist in alien organisatorischen Angelegenheiten, z.B. hinsichtlich Ort und Zeitpunkt der Leistungserbringung, weisungsberechtigt. Auch trifft der Trager die grundsatzliche Entscheidung zur Ausstattung der Einrichtung mit Personal und Geraten70. 53 Anerkannt ist, dass der Chefarzt eines Krankenhauses im Rahmen seiner medizinisch-fachlichen Aufgaben vollig weisungsfrei tatig wird71. Entsprechendes gilt fiir den genehmigten angestellten Arzt im MVZ, wenn diesem gleichzeitig die arztliche Leitung der Einrichtung obliegt. 54 Ist das MVZ hierarchisch strukturiert, indem dem arztlichen Leiter zumindest ein Arzt nachgeordnet ist, wird man ein grundsatzliches Weisungsrecht des arztlichen Leiters bejahen konnen. Das Weisungsrecht ist begrenzt durch die Ausgestaltung der Rechtsposition des nachgeordneten Arztes. RegelmaBig wird der arztliche Leiter dem nachgeordneten Arzt lediglich bestimmte Tatigkeitsbereiche und Einzelaufgaben zur selbstandigen Erledigung Ubertragen. Handlungen, die gegen das Gewissen des nachgeordneten Arztes verstoBen oder diesen zur Verletzung von Rechtspflichten verleiten wiirden, sind generell unzulassig. Das Weisungsrecht 67 68 69 70 71
Laufs in Laufs/Uhlenbruck, § 3 Rn. 8; Genzel in Laufs/Uhlenbruck, § 90 Rn. 2; Richardi in Richardi/Wlotzke (Hrsg.), § 203 Rn. 3, § 204 Rn. 1. Laufs in Laufs/Uhlenbruck, § 3 Rn. 10; kritisch Lippert in Ratzel/Lippert, MBO, § 2 Rn. 8. Taupitz, Die Standesordnungen der freien Berufe, 1991, 1255 f.; ArbG Gelsenkirchen, Beschl. v. 2 0 . 1 2 . 1 9 9 6 - 1 G A 45/96, MedR 1997, 224. Vgl. zum Weisungsrecht Lippert in Ratzel/Lippert, M B O , § 2 Rn. 19. Richardi in Richardi/Wlotzke, § 204 Rn. 25; Jansen in Rieger, ,,Chefarzt", Rn. 3; Dahm in Rieger (Hrsg.), Lexikon des Arztrechts, 2. Aufl. 2001, ,,Therapiefreiheit", Rn. 3. Moller
5. Arbeitsrechtliche Einbindung
247
des arztlichen Leiters entbindet die nachgeordneten angestellten Arzte nicht davon, eventuelle Bedenken gegen die Ubertragung sowie Durchfiihrung vorzubringen und die Durchfiihrung gegebenenfalls abzulehnen (Remonstrationsrecht und -pflicht). Die Handlungsverantwortung des nachgeordneten angestellten Arztes kann bei 55 medizinischen Entscheidungen bis hin zur Weisungsfreiheit erstarken, wenn der arztliche Leiter fiir das konkrete Fachgebiet nicht qualifiziert ist. Je nach Tragerschaft des MVZ treffen den angestellten Arzt - wie beim Krankenhaus - besondere Loyalitatsobliegenheiten. Dies gilt insbesondere fiir kirchliche Trager, die im Bereich des werdenden Lebens nicht alle medizinisch moglichen Leistungen anbieten (wollen)72.
5.3 Bedingungen Zu empfehlen ist die - schriftliche - Vereinbarung einer aufschiebenden Bedin- 56 gung, wonach die Wirksamkeit des Arbeitsvertrages davon abhangig gemacht wird, dass die Zulassungsgremien die Anstellung des Arztes bestandskraftig genehmigen73. Erfolgt der Vertragsabschluss vor der bestandskraftigen Zulassung des MVZ zur vertragsarztlichen Versorgungstatigkeit, ist auch dieser Umstand in die Bedingung aufzunehmen. Eine auflosende Bedingung des Arbeitsvertrages ist fiir den Fall in Erwagung 57 zu ziehen, dass die Anstellungsgenehmigung des Arztes widerrufen wird74, denn diese bildet die Grundlage dafiir, dass der angestellte Arzt GKV-Patienten behandeln darf und das MVZ den ihm gesetzlich zugewiesenen Auftrag erfiillen kann. Das Bundesarbeitsgericht hat die auflosende Bedingung des Entzugs der Erlaubnis zur Betatigung als Wachmann fiir grundsatzlich wirksam gehalten75. Das MVZ ist - ahnlich dem Bewachungsunternehmen - auf die offentlich-rechtliche Genehmigung (auch der Beschaftigung) existentiell angewiesen.
5.4 Teilzeit und Befristung der Anstellung Der angestellte Arzt kann teilzeit- oder vollzeitbeschaftigt werden. Ob Teilzeitbe- 58 schaftigung vorliegt, ergibt sich daraus, ob die regelmaBige Wochenarbeitszeit kiirzer als die regelmaBige Wochenarbeitszeit vergleichbarer vollzeitbeschaftigter
Zur Loyalitatspflicht des angestellten Arztes in kirchlichen Krankenhausern Richardi in Richardi/Wlotzke § 204 Rn. 33. Das Zustandekommen des gesamten Arbeitsvertrages kann unter eine aufschiebende Bedingung gestellt werden, hierzu Richardi in Richardi/Wlotzke, § 44 Rn. 40; vgl. ferner Schallen, Rn. 785. Zur grundsatzlichen Zulassigkeit der Vereinbarung auflosender Bedingungen Schaub in Schaub (Hrsg.) § 39 Rn. I l l f.; Miiller-Glogge in Erfbrter Kommentar zum Arbeitsrecht, § 21 TzBfG Rn. 1 ff.; Palandt-Putzo, BGB, vor § 620 Rn. 4. Urt. v. 25.8. 1999 - 7 AZR 75/98, BAGE 92, 245 f., allerdings mit dem Hinweis, dass eine anderweitige Beschaftigung nicht moglich sei. Moller
248
59 60
61
62
63
Kapitel XIII. Der im zugelassenen MVZ angestellte Arzt
Arbeitnehmer des Betriebs ist (§ 2 Abs. 1 TzBfG76). Nach Nr. 38 Bedarfsplanungs-Richtlinien-Arzte kann eine Arztstelle mit bis zu vier teilzeitig tatigen Arzten besetzt werden. Denkbar ist die Beschaftigung eines Arztes in mehreren MVZ, wobei kerne Trageridentitat bestehen muss. Die MVZ miissen ihren Sitz allerdings innerhalb desselben KV-Bezirks haben, da der angestellte Arzt ansonsten unzulassigerweise Mitglied mehrerer Kassenarztlicher Vereinigungen ware. § 620 Abs. 1 BGB ermoglicht die Befristung von Dienstverhaltnissen. Fiir Arbeitsvertrage, die auf bestimmte Zeit abgeschlossen werden, gilt gemaB § 620 Abs. 3 BGB das Teilzeit- und Befristungsgesetz. Ohne sachlichen Grund kann das Arbeitsverhaltnis bis zu einer Dauer von zwei Jahren befristet werden (§ 14 Abs. 2 S. 1 TzBfG). § 14 Abs. 1 S. 2 Nr. 1 bis 8 TzBfG sehen sachliche Griinde fiir eine Befristung vor. Liegt einer der Grande vor, ist eine Befristung iiber die Grenze von zwei Jahren moglich77. Bei Arzten kann ein Arbeitsverhaltnis auf bis zu acht Jahre befristet werden, wenn die Beschaftigung der zeitlich und inhaltlich strukturierten Weiterbildung zum Facharzt oder dem Erwerb einer Anerkennung fiir einen Schwerpunkt oder dem Erwerb einer Zusatzbezeichnung, eines Fachkundenachweises oder einer Bescheinigung iiber eine fakultative Weiterbildung dient78. Eine Befristung ist nicht zulassig, wenn mit demselben Arbeitgeber bereits ein Arbeitsverhaltnis bestanden hat (§ 14 Abs. 2 S. 2 TzBfG). Dabei ist nicht auf den Betrieb abzustellen. Fiir ein von einem Krankenhaustrager betriebenes MVZ bedeutet dies, dass ein weiteres befristetes Arbeitsverhaltnis mit einem Arzt, der bereits am Krankenhaus befristet (z.B. als AiP) beschaftigt war, in eine unbefristete Anstellung umgedeutet wird79. Ohne sachlichen Grund ist eine Befristung zulassig, wenn der Arbeitnehmer das 58. Lebensjahr vollendet hat (§ 14 Abs. 3 S. 1 TzBfG). Bei der Neugriindung eines Unternehmens konnen in den ersten vier Jahren Arbeitsvertrage ohne sachlichen Grund bis zur Dauer von vier Jahren befristet werden (§ 14 Abs. 2a S. 1 TzBfG). Allerdings gilt dieses Privileg nicht, wenn die Neugriindung im Zusammenhang mit der rechtlichen Umstrukturierung eines Unternehmens steht (§ 14 Abs. 2a S. 2 TzBfG). Sollte ein Krankenhaustrager ein MVZ griinden und Teile der bisherigen Ambulanz dort einbringen, konnte es sich um eine derartige Umstrukturierung handeln. Dagegen spricht aber, dass Versorgungszentren eine neuartige Kategorie von Leistungserbringern darstellen und damit den Krankenhaustragern erstmals die geregelte Teilnahme an der vertragsarztlichen Versorgung ermoglicht wird. Es wird nicht etwas Bestehendes umstrukturiert, sondern etwas Neues geschaffen. Da ein Arbeitsverhaltnis nicht mit Erreichen eines bestimmten Lebensalters von selbst endet, sollte als spatester Beendigungszeitpunkt der Ablauf des Quartals bestimmt werden, in welchem der angestellte Arzt sein 68. Lebensjahres vollendet,
Vom 21.12.2000 (BGB1.1 S. 1966). Die sozialversicherungsrechtlichen Auswirkungen der Teilzeitarbeit analysiert Marschner, DB 2004, 1206. Schaub in Schaub (Hrsg.), § 39 Rn. 41 ff. zu den anerkannten Typen; vgl. Genzel in Laufs/Uhlenbruck, § 90 Rn. 36. § 1 Abs. 1 Gesetz liber befristete Arbeitsvertrage mit Arzten in der Weiterbildung. Vgl. Schaub in Schaub (Hrsg.), § 39 Rn. 98. Moller
5. Arbeitsrechtliche Einbindung
249
da die Anstellungsgenehmigung zu diesem Zeitpunkt endet (§ 95 Abs. 9 i.V. m. § 95 Abs. 7 SGB V). 5.5 Arbeitszeitgestaltung Auch die Arbeitszeiten angestellter Arzte werden von § 3 Satz 1 ArbZG auf acht Stunden pro Tag begrenzt. Eine Verlangerung auf bis zu zehn Stunden ist nur moglich, wenn durch Freizeitausgleich innerhalb von sechs Kalendermonaten die durchschnittliche Arbeitszeit nur acht Stunden betragt (§ 3 Satz 2 ArbZG)80. Den Arbeitnehmern stehen nach MaBgabe des § 4 ArbZG Ruhepausen zu, wobei eine Ruhepause spatestens nach sechs Stunden zu erfolgen hat. Eine weitere Beschrankung der Arbeitszeit ist die Mindestruhezeit von elf Stunden nach Beendigung der Arbeitszeit (§ 5 Abs. 1 ArbZG), wobei die Ruhezeit in Einrichtungen zur Behandlung von Personen um eine Stunde verringert werden kann, solange diese Verkiirzung innerhalb von vier Wochen ausgeglichen wird (§ 5 Abs. 2 ArbZG). Abweichungen von den Ausgleichszeitraumen und den Ruhezeiten sind in Tarifvertragen oder Betriebsvereinbarungen moglich (§ 7 ArbZG). Fur kirchliche Einrichtungen konnen ebenfalls entsprechende Vereinbarungen getroffen werden (§ 7 Abs. 4 ArbZG). Dabei darf die wochentliche Arbeitszeit 48 Stunden im Durchschnitt von zwolf Kalendermonaten nicht uberschreiten (§ 7 Abs. 8 ArbZG). Da das MVZ nicht wie ein Krankenhaus eine kontinuierliche arztliche Versorgung sicherstellen muss, sind die Sonderregelungen zum Ausgleich wahrend der Rufbereitschaft (§ 5 Abs. 3 ArbZG) nicht relevant. Die Frage, ob Bereitschaftsdienst als Arbeitszeit oder Ruhezeit zu werten ist81, ist nur bedeutsam, soweit angestellte Arzte eines MVZ am arztlichen Notdienst teilnehmen (§ 75 Abs. 1 S. 2 SGB V)82. Fur diese Tatigkeit ist den teilnehmenden angestellten Arzten ein entsprechender Freizeitausgleich zu gewahren. Die Teilnahmepflicht am arztlichen Notdienst sollte als Dienstpflicht in den Arbeitsvertrag aufgenommen werden. § 18 Abs. 1 Nr. 1 ArbZG nimmt Chefarzte von dem personlichen Geltungsbereich des Gesetzes aus83. Eine analoge Anwendung auf den arztlichen Leiter eines MVZ erscheint geboten.
Vgl. insgesamt Brims, ArztR 2004, 216. Im ersteren Sinne EuGH, Urt. v. 9.9.2003 - C-151/02, NJW 2003, 2971 f.. Zu den Neuregelungen im Arbeitszeitrecht vgl. Bernig, BB 2004, 101; Schliermann, NZA 2004, 513; Bauer/Krieger, BB 2004, 549; speziell zum Krankenhausbereich Brims, ArztR 2004, 216. Die Verpflichtung zur Teilnahme am arztlichen Notfalldienst wird auf berufsrechtlicher Ebene durch § 26 MBO-A begrimdet. Zur Zustandigkeit der Arztekammern und Kassenarztlichen Vereinigungen fur die Notfalldienstorganisation Lippert in Ratzel/Lippert, MBO, § 26 Rn. 10. Hierzu Neumann/Biebl, Arbeitszeitgesetz, 13. Aufl. 2001, § 18 Rn. 5. Moller
64
65
66
67
68
250
Kapitel XIII. Der im zugelassenen MVZ angestellte Arzt
5.6 Privatarztliche Tatigkeit 69 Es ist moglich, dass die privaten Krankenversicherungen wegen des in § 4 Abs. 2 MB/KK enthaltenen Niederlassungsvorbehalts zumindest in der Anfangsphase Schwierigkeiten bei der Begleichung von Rechnungen fur im MVZ erbrachte Leistungen bereiten werden84. Bis zur Klarung der sich insofern ergebenden Fragen konnte es sich anbieten, den angestellten Arzten den - widerruflichen - Betrieb einer Privatpraxis in den Raumen des MVZ zu gestatten (zur Privatabrechnung vgl. oben Kap. XII.2.3). 5.7 Vereinbarung von Informationspflichten 70 Das MVZ wird regelmafiig an einem storungsfreien Verhaltnis zur Kassenarztlichen Vereinigung interessiert sein. Das Geflecht der rechtlichen Beziehungen wird maBgeblich durch die Mitgliedschaft des genehmigten angestellten Arztes in der Kassenarztlichen Vereinigung gepragt. DemgemaB sollte der Arzt verpflichtet werden, das MVZ - z.B. durch Ubermittlung von Ablichtungen - iiber die maBgeblichen Umstande seiner Beziehung zur Kassenarztlichen Vereinigung zu unterrichten und Anfragen, Stellungnahmen etc. mit der Geschaftsfiihrung und/ oder dem arztlichen Leiter abzustimmen.
5.8 Kiindigungsschutz 71 Das Kiindigungsschutzgesetz mit seinen vielfaltigen Anforderungen an die Zulassigkeit von Kiindigungen, insbesondere deren soziale Rechtfertigung, gilt prinzipiell auch fur MVZ. Dabei sind die Schwellenwerte bedeutsam: Die Anforderungen an die soziale Rechtfertigung von Kiindigungen gem. § 1 KSchG gelten nicht fiir Betriebe, die fiinf oder weniger Arbeitnehmer beschaftigen. Bei Betrieben, die zehn oder weniger Arbeitnehmer beschaftigen, gilt § 1 KSchG nicht fiir Arbeitnehmer, deren Arbeitsverhaltnis nach dem 31.12.2003 begonnen hat85. Da MVZ erst nach diesem Termin gegriindet werden konnten, wird diese Voraussetzung problemlos zutreffen. 72 Die Einbeziehung teilzeitbeschaftigter Arbeitnehmer in die Berechnung des Schwellenwertes erfolgt fiir diejenigen mit einer wochentlichen Arbeitszeit von nicht mehr als 20 Stunden mit dem Faktor 0,5 und die mit nicht mehr als 30 Stunden mit dem Faktor 0,75. Arbeitnehmer mit mehr als 30 Stunden Wochenarbeitszeit werden voll in die Berechnung des Schwellenwertes miteinbezogen86.
Behnsen, das Krankenhaus 2004, 698, 702; Wigge, MedR 2004, 123 (133 f.); Eisenberg, Arztliche Kooperations- und Organisationsformen, 2002, 311 f. zur vergleichbaren Problematik bei der Heilkunde-Kapitalgesellschaft. Zu den ab 1.1.2004 geltenden Neuregelungen vgl. Bader, NZA 2004, 65; Bender/Schmidt, NZA 2004, 358; Lowisch, BB 2004, 154 (161); Schulenburg, RhABl. 2004, 8, 16; Tschope, MDR 2004, 193. Vgl. Schaub in Schaub (Hrsg.), § 128 Rn. 14. Moller
5. Arbeitsrechtliche Einbindung
251
5.9 Vergiitung Die Vergiitung erfolgt regelmaBig mit einem festen Monatsgehalt. Daneben kann 73 zur Forderung der Motivation auch eine leistungsbezogene Vergiitung vereinbart werden. Diese kann etwa daran gekniipft werden, dass in dem von dem Arzt geleiteten Bereich eine in einer Vereinbarung87 vorgegebene Anzahl von Patienten behandelt oder andere abgesteckte Ziele (z.B. Einhaltung bestimmter Grenzen fiir Personal- und Sachkosten, Einfiihrung neuer Methoden, MaBnahmen der Qualitatssicherung) erreicht werden. Die Diskussion iiber Zielvereinbarungen ist auf dem Gebiet des arztlichen Arbeitsrechts in jiingster Zeit im Zusammenhang mit der Gestaltung von Chefarztdienstvertragen belebt worden88. Die Hone der Dienstvergiitung soil zunehmend mit dem wirtschaftlichen Erreichen bestimmter wirtschaftlicher Parameter korrespondieren. Als Steuerungsinstrumente dienen Zulagen, Tantiemen und Bonus-Malus-Regelungen beim Nutzungsentgelt. Ungeachtet dessen, dass diese Uberlegungen sich noch in der Anfangsphase befinden89, sind sie aufgrund der Unterschiedlichkeiten nur beschrankt auf den MVZ-Bereich zu iibertragen, zumal das Wirtschaftlichkeitsgebot eher lei stung sbegrenzend wirkt. Die Beteiligung von angestellten Arzten am Gewinn des gesamten MVZ oder 74 einzelner Bereiche will wegen der hiermit einhergehenden Pflichten zur Rechnungslegung90 sowie der dadurch bedingten Transparenz gut iiberlegt sein. Alternativ kommt eine umsatzbezogene Vergiitungskomponente in Betracht, da die Rechnungslegungspflicht einfacher zu erfiillen ist. Probleme der sog. Poolbeteiligung, verstanden als Beteiligung der nachgeord- 75 neten Abteilungsarzte an den Liquidationseinnahmen des Chefarztes, haben im MVZ regelmaBig keine Relevanz. Soweit die Mitarbeiterbeteiligung ihre Grundlage in Landeskrankenhausgesetzen findet, ist zu beriicksichtigen, dass diese strukturell als Subventionsgesetze91 zu qualifizieren sind und mithin einen vollkommen anderen Regelungsgegenstand haben. Zudem steht das Liquidationsrecht grundsatzlich dem MVZ und nicht dem einzelnen Arzt zu. Selbst wenn einem MVZ-Arzt fur einen bestimmten Bereich - z.B. Behandlung von Privatpatienten das Liquidationsrecht eingeraumt wiirde, konnte sich ein Beteiligungsanspruch, sofern arbeitsvertraglich nichts anderes geregelt ist, allenfalls aus § 29 Abs. 3 MBO ergeben92.
87 88 89 90 91 92
Eine Darstellung der rechtlichen und theoretischen Grundlagen von Zielvereinbarungen findet sich bei Berwanger, B B 2003, 1499; B B 2004, 551. Auf Probleme bei der Gestaltung von Zielvereinbarungen mit Chefarzten weist Debong, ArztR 2003, 4, hin. Baur, Chefarzt-'Belegarztertrag, 86 f. Hierzu Schaub in Schaub (Hrsg.), § 77 Rn. 6. Bruns, ArztR 2003, 204,204 f. Hierzu Ratzel in Ratzel/Lippert, M B O , § 29 Rn. 9 mit dem Hinweis, dass § 29 Abs. 3 M B O regelmaBig keinen originaren Rechtsanspruch einraumt. Die Angabe prozentualer Mindestsatze in der Berufsordnung bedarf einer ausdrucklichen gesetzlichen Ermachtigungsgrundlage, O V G Niedersachsen, Urt. v. 25.9.2003 - 8 K 3109/00, NdsVBl. 2004, 72 f.; zur Erteilung eines Liquidationsrechts vgl. Kap. XII.3. Moller
252 76
Kapitel XIII. Der im zugelassenen MVZ angestellte Arzt
Eine Vergiitung fiir die LFberweisung von Patienten durch das MVZ an ein Krankenhaus des Betreibers ist berufsrechtlich unzulassig und zivilrechtlich unwirksam93. Dies gilt auch fiir andere Vergiitungsformen, die unmittelbar und gezielt die arztliche Behandlung des Patienten beeinflussen94. 5.10 Mitbestimmung
77 Ein MVZ ist ab einer GroBe von mindestens fiinf standig beschaftigten Arbeitnehmern (ohne die Geschaftsfuhrer und Leitenden Angestellten) betriebsratsfahig (§ 1 Abs. 1 S. 1 BetrVG). Dies gilt auch fiir einen gemeinsamen Betrieb mehrerer Unternehmen, der vermutet wird, wenn zur Verfolgung arbeitstechnischer Zwecke die Betriebsmittel sowie die Arbeitnehmer von den Unternehmen gemeinsam eingesetzt werden (§ 1 Abs. 2 Nr. 1 BetrVG). Dies kann bei einem MVZ bedeutsam werden, das an einem Krankenhaus vom Krankenhaustrager gegriindet wird. 78 Ein MVZ kann sich auf die Ausnahme von der Geltung des BetrVG in § 118 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 berufen, soweit es sich unmittelbar und iiberwiegend karitativen Zwecken widmet95. Dies ermoglicht die Abwehr von Vorschriften des BetrVG, die der Besonderheit des Unternehmens entgegenstehen. AuBerdem ist kein Wirtschaftsausschuss zu bilden. 79 Fiir MVZ, die von kirchlichen Tragern betrieben werden, gilt das BetrVG gem. dessen § 118 Abs. 2 nicht96. Fiir Einrichtungen, die ein kirchlicher Trager gemeinsam mit einem nichtkirchlichen Teilhaber betreibt, gilt die Bereichsausnahme, solange das MVZ der Kirche zugeordnet ist97. Allerdings enthalten die kirchlichen Mitarbeiterregelungen ahnliche Vorschriften.
5.11 Haftung fiir Honorarkiirzungen/Regresse 80 Grundsatzlich haftet jeder Arbeitnehmer seinem Arbeitgeber gema'G § 280 Abs. 1 BGB (n.F.) fur Schadensersatzanspriiche. Das Bestehen eines Schadensersatzanspruchs setzt regelmaGig voraus, dass • der Arbeitnehmer seine arbeitsvertraglichen Pflichten verletzt oder eine unerlaubte Handlung begeht, • der Arbeitnehmer die Vertragsverletzung zu vertreten hat, 93
94 95
96 97
Vgl. BGH, Urt. v. 22.1.1986 - VIII ZR 10/85, N J W 1986, 2360 f; OLG Schleswig, Urt. v. 4.11.2003 - 6 U 17/03, MedR 2004, 270; a.A. OLG Dusseldorf, Urt. v. 16.11.2004 20 U 30/04. § 1 Abs. 2 BAO, § 134 BGB; Genzel in Laufs/Uhlenbruck, § 90 Rn. 69; vgl. auch § 23 Abs. 2 MBO-A. Dabei ist der Erhalt kostendeckender Entgelte kein Hinderungsgrund; vgl. BAG, Beschl. v. 8.11.1988 - 1 A B R 17/87, N Z A 1989, 429; Beschl. v. 24.5.1995 - 7 A B R 48/94, N Z A 1996, 444. Vgl. Richardi in Richardi/Wlotzke, § 298 Rn. 14. Vgl. BAG, Beschl. v. 31.7.2002 - 7 A B R 12/01, N Z A 2002, 1409; vgl. Thusing, N Z A 2002, 306 (308 f.). Moller
5. Arbeitsrechtliche Einbindung
253
• dem Arbeitgeber ein Schaden entsteht, • zwischen Vertragsverletzung und Schaden ein Kausalzusammenhang besteht98. Der Arbeitgeber ist fiir das Verschulden des Arbeitnehmers beweispflichtig (§619aBGB). Nachdem friiher die Haftung des Arbeitnehmers nach den Grundsatzen der ge- 81 fahrgeneigten Arbeit gemindert wurde, was haufig zu Abgrenzungsproblemen fuhrte", kommt diese Haftungsbeschrankung seit 1994 dem Arbeitnehmer immer dann zugute, wenn der Schaden bei einer betrieblich veranlassten Tatigkeit entstanden ist100. Alle Tatigkeiten, die dem Mitarbeiter arbeitsvertraglich tibertragen worden sind oder die er im Interesse des Arbeitgebers fiir den Betrieb ausfiihrt, sind betrieblich veranlasst101. Die Haftung des Arbeitnehmers ist dabei nach dem Grad des dem Arbeitneh- 82 mer zur Last fallenden Verschuldens abgestuft (§ 276 BGB)102. Bei leichter Fahrlassigkeit haftet der Arbeitnehmer nicht. Bei normaler Fahrlassigkeit sind - wie schon bei der gefahrgeneigten Arbeit - die Schaden zwischen Arbeitgeber und Arbeitnehmer grundsatzlich zu teilen, wobei die Gesamtumstande von Schadensanlass und Schadensfolgen nach Billigkeitsgrundsatzen und Zumutbarkeitsgesichtspunkten zu Abweichungen fiihren konnen103. Bei grober Fahrlassigkeit wird eine Beschrankung der Haftung im Einzelfall dann angenommen, wenn zwischen dem Schaden und der Vergiitung ein Missverhaltnis besteht, das Gehalt also keine Risikopramie enthalt104. Bei grobster Fahrlassigkeit105 und Vorsatz haftet der Arbeitnehmer unbeschrankt106. Eine summenmaBige Haftungsbegrenzung hat das BAG in der Vergangenheit stets abgelehnt. Allerdings nimmt die Rechtsprechung im Einzelfall eine Haftungserleichterung des Arbeitnehmers bei grober Fahrlassigkeit an, wenn der Verdienst auBer Verhaltnis zum Schadensrisiko der Tatigkeit steht, das Gehalt also keine Risikopramie enthalt107. 98
99
100 101 102
103
104
105
106 107
Ausfuhrlich Linck in Schaub (Hrsg.), § 52 Rn. 12 ff.; Erman-Belling, BGB, § 619a Rn. 10. Fiir Schaden, die bei Ausubung einer nicht gefahrgeneigten Arbeit entstanden, haftete der Arbeitnehmer auch bei leichter Fahrlassigkeit unbeschrankt. Zur dogmatischen Begrundung Preis in Erfurter Kommentar, § 619a BGB Rn. 9. BAG (GS), Beschl. v. 27.9.1994 - GS 1/89 (A), NJW 1995, 210. Blomeyer in Richardi/Wlotzke (Hrsg.), § 59 Rn. 37. Definitionen der Verschuldensgrade sowie umfangreiche Rechtsprechungsnachweise bei Preis in Erfurter Kommentar, § 619a BGB Rn. 13 f. BAG, Urt. v. 24.11.1987 - 8 AZR 66/82, NJW 1988, 2816; Urt. v. 24.11.1987 - 8 AZR 524/82, BAGE 57, 55. Vgl. Blomeyer in Richardi/Wlotzke (Hrsg.), § 59 Rn. 4 0 ff.; Preis in Erfurter K o m m e n tar, § 619a BGB Rn. 18. Z.B. haarstraubende arztliche Fehler, vgl. BAG, Urt. v. 25.9.1997 - 8 AZR 288/96, NZA1998, 310, 312. Vgl. BAG, Urt. v. 12.10.1989 - 8 AZR 276/88, NJW 1990, 468. Preis in Erfurter Kommentar, § 619a BGB Rn. 18 hebt hervor, dass das BAG bisher in keinem einzigen Fall nicht vorsatzlicher oder grobst fahrlassiger Schadensverursachung bei einem nicht versicherten Arbeitnehmer diesem eine Schadensquote auferlegt habe, die ein Jahreseinkommen uberstiegen habe. Moller
254
Kapitel XIII. Der im zugelassenen MVZ angestellte Arzt
83
Besonderheiten gelten fiir Anstellungsvertrage von Organmitgliedern, Dienstvertrage mit freien Mitarbeitern und leitenden Angestellten, auf die § 619a BGB nicht anzuwenden ist108. Ob der ,,arztliche Leiter" (s.o. Kap. III.3) allein durch seine Aufgabenstellung zum leitenden Angestellten wird, ist zweifelhaft und ohne Hinzutreten besonderer Umstande eher zu verneinen109. Eine Verscharfung des HaftungsmaBstabs zu Lasten des Arbeitnehmers ist nur fur Individualvertrage moglich, nicht durch Tarifvertrage110. 84 Sieht man von dem Haftungsrisiko des angestellten Arztes fiir eine fehlerhafte Untersuchung/ Behandlung des Patienten ab, konnen sich Anspriiche primar daraus ergeben, dass der angestellte Arzt die Untersuchung/ Behandlung der Patienten durchfiihrt und die Verordnungen ausstellt. Aufgrund des Zulassungsstatus haftet fiir Honorarriickforderungen und Regresse bei Unwirtschaftlichkeit der Behandlung und/ oder Verordnung durch angestellte Arzte111 im AuBenverhaltnis ausschlieBlich das MVZ. Dieses konnte von dem angestellten Arzt Schadensersatz verlangen. Bekanntlich sind sachlich-rechnerische Berichtigungen der Honorarabrechnungen bis zu einem Zeitraum von vier Jahren, und zwar gerechnet ab Zugang des maBgeblichen Abrechnungsbescheids, zulassig112. Die Hohe der Forderungen der Kassenarztlichen Vereinigung konnen fur das MVZ - und gegebenenfalls den angestellten Arzt - existenzbedrohend sein. 85 Im Einzelfall wird sich die Frage stellen, ob ein Verhalten der Kategorie der einfachen oder groben Fahrlassigkeit zuzuordnen ist. Eine generalisierende Antwort dahin, dass der angestellte Arzt bereits aufgrund seiner Mitgliedschaft in der Kassenarztlichen Vereinigung zur Beachtung der vertragsarztrechtlichen Vorgaben verpflichtet sei, besagt nichts iiber den Grad des fiir die arbeitsrechtliche Haftung maBgeblichen Verschuldens. Bei der Bewertung des Sachverhalts sind die Gesamtumstande des Einzelfalls entscheidend. Die zu haufige und damit unwirtschaftliche Erbringung/ Abrechnung von Untersuchungsleistungen sowie die unwirtschaftliche Verordnung konnen dienstvertraglich durchaus als einfache Fahrlassigkeit zu beurteilen sein. Dies kann insbesondere dann gelten, wenn der angestellte Arzt iiber keine oder eine nur geringe Berufserfahrung verfiigt. Das Beurteilungsergebnis kann anders ausfallen, wenn MVZ-intern umfangreiche Kontrollmechanismen installiert wurden, die der angestellte Arzt - ggf. trotz intensiver Hinweise - nicht beobachtet hat, oder wenn Hinweise der KVen zu RichtgroBeniiberschreitungen dauerhaft unberiicksichtigt bleiben. Entsprechendes diirfte fiir 108 109
110 111
112
Erman-Belling, BGB, § 619a, Rn. 3; § 611 Rn. 117. Vgl. Zur Problematik beim Chefarzt Baur, Chefarzt-/Belegarzt-Vertrag, 48; Dahm/Liick, MedR 1992, 1 f£; Moll, MedR 1997, 293; BAG, Urt. v. 18.11.1999 - 2 AZR 903/98, ArztR 2000, 102; LAG Nurnberg, Urt. v. 13.10.1998 - 6 (4) Sa 509/97; LAG Thuringen, Beschl. v. 6.7.2000 - 1 Ta BV 16/99. BAG, Urt. v. 17.9.1998 - 8 AZR 175/97, NJW 1999, 1049; Urt. v. 2.12.1999 - 8 AZR 386/98, NZA 2000, 715. S.o. Kap. VIII.4.5; aktuell und ausfuhrlich zur Wirtschaftlichkeitsprufung, insbesondere nach der Neufassung des § 106 SGB V durch das GKV-Modernisierungsgesetz Dahm in Rieger (Hrsg.), Lexikon des Arztrechts, 2. Aufl. 2004, ,,Wirtschaftlichkeitsprufung" sowie ,,Honorarberichtigung", Rn. 21. BSG, Urt. v. 12.12.2001 - B 6 K A 3/01 R, BSGE 89, 90 f; LSG Bayern, Urt. v. 27.10.1999 - L 12 KA 78/98, ArztR 2000, 289. Moller
5. Arbeitsrechtliche Einbindung
255
den VerstoB gegen bindende Ordnungen und Richtlinien des Vertragsarztrechts gelten. Das Unterlassen der Gegenkontrolle der Abrechnungssoftware diirfte im Regel- 86 fall in die Kategorie der einfachen Fahrlassigkeit fallen. Gleiches ist bei Dokumentationsfehlern denkbar. Ist die Dokumentation jedoch ausdriicklicher Bestandteil der Leistungslegende (z.B. Nr. 60 EBM), spricht bei einem vollstandigen Unterlassen oder bei nur bruchstiickhafter Eintragung viel fur ein grobes Verschulden. Ein Uberschreiten der Fachgebietsgrenzen bei Anerkennung durch die Kassenarztliche Vereinigung iiber einen langeren Zeitraum wird hingegen allenfalls als einfache, die Erbringung und Abrechnung von Leistungen ohne Vorliegen der erforderlichen Genehmigung hingegen als grobe Fahrlassigkeit zu qualifizieren sein. Im Zusammenhang mit der Geltendmachung von Anspriichen wegen einer er- 87 folgten sachlich-rechnerischen Berichtigung wird den angestellten Arzt haufig entschuldigen konnen, dass dem MVZ kein oder nur ein schwer nachweisbarer Schaden entstanden ist. Der Arzt kann darauf hinweisen, dass das Honorar filr die entsprechenden Leistungen nicht hatte angefordert werden diirfen, dem MVZ bei wirtschaftlicher Betrachtung unter Beriicksichtigung des normativen Schadensbegriffs - somit kein Schaden entstanden sei. Ob die Durchfiihrung der Leistungen einen zusatzlichen, iiber die ohnehin anfallenden Praxiskosten hinausgehenden nachweisbaren Schaden verursacht hat, wird individuell zu klaren sein. Bei Regressen stellt sich die Situation filr den angestellten Arzt weniger giinstig 88 dar. Existiert ein bestandskraftiger Bescheid der Priifungseinrichtungen, wird der Schadensnachweis leichter zu fiihren sein. Im Interesse sowohl des MVZ als auch des angestellten Arztes sollte iiberlegt werden, das bestehende Risiko durch den Abschluss einer Regressversicherung abzudecken.
5.12 Regelungen zum Vertragsarztsitz Der Gesetzgeber hat eine besondere Motivation fur niedergelassene Vertragsarzte 89 geschaffen, ihre Zulassung in ein MVZ einzubringen und dort als angestellte Arzte tatig zu sein. § 103 Abs. 4a S. 4 SGB V erlaubt angestellten Arzten eines MVZ, nach mindestens fiinfjahriger Tatigkeit auch dann in die Niederlassung zu wechseln, wenn der Planungsbereich wegen Uberversorgung gesperrt ist (vgl. Kap. VI.5.4, XIII.4). Dies gilt nur fur Arzte, die durch ihre Anstellung und die Ubertragung ihrer Zulassung auf das MVZ dessen Griindung oder die Erweiterung des arztlichen Behandlungsangebots ermoglicht haben113. Gleichzeitig darf das MVZ die durch den Wechsel in die Freiberuflichkeit im Zentrum freiwerdende Arztstelle nachbesetzen114. Bei dieser Regelung hat der Gesetzgeber sich vom Grundsatz der Bestandssicherung leiten lassen115.
113 114 115
BT-Drs. 15/1525, S. 112; Wigge, MedR 2004, 123, 129. Schallen, Rn. 348. So die amtl. Begr., BT-Drs. 15/1525, 112. Moller
256
Kapitel XIII. Der im zugelassenen MVZ angestellte Arzt
90
Es liegt auf der Hand, dass der Trager eines auf Wachstum ausgerichteten MVZ116 versuchen wird, diese Ausnahmeregelung fur sich nutzbar zu machen. Aus dessen Sicht ist es anzustreben, mit niedergelassen Vertragsarzten, die ins MVZ wechseln und sich dort anstellen lassen, eine Vereinbarung zu treffen, dass diese nach funfjahriger Tatigkeit wieder ,,in die Niederlassung" wechseln117. Das MVZ wiirde die freigewordene Stelle nachbesetzen118 und ware bestrebt, die Kooperation mit dem friiher angestellten, jetzt niedergelassenen Arzt in modifizierter Weise fortzufiihren (z.B. in der ,,Mischform"), wobei nach gewisser Zeit der Niederlassung die nochmalige Einbringung des Vertragsarztsitzes wiinschenswert sein konnte. 91 Es fragt sich, ob das MVZ sich arbeitsvertraglich entsprechende Anspriiche sichern kann. Dies ist zu verneinen, da derartige Regelungen zu stark in die durch Art. 12 Abs. 1 GG geschiitzte Rechtsposition des angestellten Arztes eingreifen. Der Gesetzgeber hat seine Wertungsvorstellungen u.a. dadurch zum Ausdruck gebracht, dass er die Befristung eines Arbeitsverhaltnisses iiber funf Jahre hinaus grundsatzlich fur unzulassig erklart und so anderslautenden, den Bestand des Arbeitsverhaltnisses gefahrdenden privatautonomen Vereinbarungen keinen Raum gelassen hat. Man darf jedoch sicher sein, dass die Praxis intelligente Anreizmodelle entwickeln wird, die die Frage nach dem arbeitsrechtlich Zulassigen oftmals verdrangen wird. 92 Auf jeden Fall bleibt es dem Trager des MVZ unbenommen, mit dem Arzt nach Ablauf von funf Jahren eine Aufhebung des Arbeitsverhaltnisses zu vereinbaren und die zukiinftige Kooperation festzulegen. 5.13 Nachvertragliches Wettbewerbsverbot 93 Grundsatzlich steht dem Arbeitnehmer das Recht zu, seinem friiheren Arbeitgeber in den Grenzen der §§ 823, 826 BGB, § 1 UWG Wettbewerb zu machen119. Allerdings kann die Wettbewerbstatigkeit des ausscheidenden Arbeitnehmers durch einen der Schriftform unterliegenden Vertrag eingeschrankt werden120. Die Zulassigkeit des Wettbewerbsverbots hangt von der Vereinbarung einer Karenzentschadigung ab. Wird das Wettbewerbsverbot nach Vertragsende vereinbart, ist es auch ohne Karenzentschadigung zulassig. 94 Das Wettbewerbsverbot muss einem berechtigten Interesse des Arbeitgebers dienen und darf nicht lediglich darauf ausgerichtet sein, dem Arbeitnehmer das berufliche Fortkommen zu erschweren (vgl. § 74 a Abs. 1 S. 1 HGB). 95 Der sachliche Umfang des Wettbewerbsverbots ergibt sich aus dem Tatigkeitsspektrum des angestellten Arztes im MVZ. In zeitlicher Hinsicht ist das Wettbe116 117 118 119 120
Limgen/Plamper/Lauterbach, f&w 2004, 254, gehen fur von Krankenhaustragern geplante MVZ von einer etwa funfzehnjahrigen Realisierungsphase aus. Zu beachten ist die Alterszugangsgrenze von 55 Jahren! Fiedler/Weber, NZS 2004, 358, 364. BAG, Urt. v. 19.5.1998 - 9 AZR 394/97, NZA 1999, 200 m.w.N.; Schaub in Schaub (Hrsg.) § 58 Rn. 1. Zu den Wirksamkeitserfordernissen der Schriftform sowie der Aushandigung vgl. Schaub in Schaub (Hrsg.) § 58 Rn. 27. Moller
5. Arbeitsrechtliche Einbindung
257
werbsverbot fiir maximal zwei Jahre wirksam121. Die ortliche Reichweite des Verbots122 darf den Einzugsbereich des MVZ nicht iiberschreiten. § 74 a Abs. 1 S. 1 HGB erklart ein iiberschieBendes Verbot ,,unverbindlich". Da sich die Feststellung des wirksamen Teils des Wettbewerbsverbots als schwierig herausstellen kann, sollten die Inhalte des Verbots eher mit Zuriickhaltung ausgestaltet werden. Verkauft ein Arzt seine Praxis an das MVZ, um sich von diesem anstellen zu 96 lassen, kann in dem Praxisiibergabevertrag fiir den Fall der Beendigung des Anstellungsverhaltnisses ein Wettbewerbsverbot ohne gesonderte Entschadigung vereinbart werden. Der Inhalt dieses Konkurrenzverbots richtet sich nach den fiir Praxiskaufvertrage entwickelten Regeln123.
121 122 123
Ein langerer Zeitraum kann angepasst werden, LAG Diisseldorf, Urt. v. 29.2.2000 - 3 Sa 1896/99, NZA-RR 1998, 58; Schaub in Schaub (Hrsg.), § 58 Rn. 63. Hierzu Bauer/Diller, Wettbewerbsverbote, Rn. 213. Rieger in Rieger (Hrsg.), Lexikon des Arztrechts, 2. Aufl. 2001, ,,Wettbewerbsverbot", Rn. 12 f.; Moller in Ehlers (Hrsg.), Fortfuhrung von Arztpraxen, Rn. 483 f. Moller
Kapitel XIV. Das medizinische Versorgungszentrum in der integrierten Versorgung
1. Grundlagen 1.1 GemaB § 140 b SGB V konnen Krankenkassen Vertrage iiber eine verschiedene Leistungssektoren iibergreifende Versorgung der Versicherten oder eine interdisziplinar-fachiibergreifende Versorgung mit einzelnen zur vertragsarztlichen Versorgung zugelassenen Arzten und Zahnarzten und weiteren nach diesem Kapitel zur Versorgung der Versicherten berechtigten Leistungserbringern oder deren Gemeinschaften, Tragern zugelassener Krankenhauser, soweit sie zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind, Tragern von stationaren Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen, soweit mit ihnen ein Versorgungsvertrag nach § 111 Abs. 2 SGB V besteht, Tragern von ambulanten Rehabilitationsreinrichtungen oder deren Gemeinschaften und Managementgesellschaften, die die integrierte Versorgung anbieten, abschlieBen; ausdriicklich werden in dem Zusammenhang unter § 140 b Abs. 1 Nr. 3 SGB V die Trager von Einrichtungen nach § 95 Abs. 1 S. 2 SGB V das sind die medizinischen Versorgungszentren - oder deren Gemeinschaften1 genannt. Gleiches gilt fiir jegliche Gemeinschaften der vorgenannten Leistungserbringer. Neben Arzten und Krankenhausern konnen daher auch Apotheken (einschlieBlich der Versandapotheken), Heilmittelerbringer, und Hilfsmittellieferanten an derartigen Vertragen zur integrierten Versorgung teilnehmen. Die KVen sind von der Teilnahme explizit ausgeschlossen. Insofern wird zunehmend die Auffassung vertreten, dass KVen in diesem Bereich auch nicht unmittelbar beratend (z. B. durch KV-Consult-Unternehmen) tatig werden diirfen2. Rein privatarztlich tatige Arzte sind ebenfalls ausgeschlossen. Wie auf Leistungserbringerseite konnen auch im Bereich der Krankenkassen die Vertrage von einzelnen Krankenkassen oder deren Verbanden (Landesverbande oder z. B. VdAK) geschlossen werden. Versorgungszentren werden gemeinhin als ,,geborene" Teilnehmer der integrierten Versorgung angesehen. In der Praxis hat sich diese These bislang nicht bewahrheitet. Das Gesetz lasst es zu, Modelle der integrierten Versorgung durch 1 2
Vgl. Quaas, VSSR 2004, 175 ff.; Pfeiffer, VSSR 2004, 149 ff.; Rehborn, VSSR 2004, 157 ff, jeweils auch zum folgenden. Vgl. Dahm, Vertragsgestaltung bei integrierter Versorgung, zur Veroffentlichung vorges. in MedR 2005, 121 ff. m.w.N. Ratzel
260
Kapitel XIV. Das medizinische Versorgungszentrum in der integrierten Versorgung
Managementgesellschaften organisieren zu lassen, die ihrerseits jedoch nicht MVZ-fahig sind. Bei den bislang in der Praxis umgesetzten Vorhaben war dies noch nicht erforderlich. SchlieBlich gilt es zu bedenken, dass derartige Managementgesellschaften auf die Organisation der iibergeordneten Versorgung beschrankt sind. Als nicht zugelassene Leistungserbringer konnen sie z.B. nicht in ein MVZ eingreifen und dort gewissermaBen eine ,,Entmachtung" der zugelassenen Leistungserbringer/Griinder vornehmen. 1.2 Vertrage zur integrierten Versorgung sind offentlich-rechtliche Vertrage, auch wenn Leistungsbeziehungen der Teilnehmer untereinander ggf. zivilrechtlich geregelt werden. Rechtsstreitigkeiten zwischen den Vertragspartnern (Krankenkassen einerseits und Leistungserbringer andererseits) werden daher von den Sozialgerichten entschieden.
2. Inhalte 2.1 Nicht alles, was als "integrierte Versorgung" bezeichnet wird, erfiillt die rechtlichen Vorgaben nach § 140 a SGB V. Vielfach handelt es sich nach ihrer Konzeption nur um reine Strukturvertrage. Entscheidend fur das vertragliche Konzept (die ,,Geschaftsidee") ist die Beschreibung der Schnittstelle der sektoriibergreifenden Versorgung und der damit verbundene Vorteil fur Kassen und Versicherte. 2.2 Besondere Sorgfalt ist auf die Abgrenzung zu DMP3 zu legen. Beginn und Ende des Projekts sind exakt zu definieren. Die fur die Beteiligung in Betracht kommenden Personen, Gruppierungen und Unternehmen sind zu beschreiben. Einschreibeverfahren, Datenaustausch und Budgetkontrolle sind eindeutig zu regeln. Die Verantwortung der Krankenkasse fiir die Einhaltung des Einschreibeverfahrens ist zu definieren. Der Ablauf der Versorgungskette (clinical pathways) muss beschrieben werden. Dabei muss an den jeweiligen Versorgungsauftrag der teilnehmenden Leistungserbringer gedacht werden. Gem. § 140 b Abs. 1 Nr. 2 SGB V sind namlich zugelassene Krankenhauser nur insoweit zu beteiligen, als sie zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind. Das BMGS vertritt deshalb die Auffassung, Krankenhauser konnten sich iiber den Weg der integrierten Versorgung keinen Zutritt zur ambulanten Versorgung der Versicherten verschaffen, soweit sie ihn nicht ohnehin schon nach den bestehenden gesetzlichen Regelungen haben oder iiber ihre Teilnahme derivativ erwerben (§ 140 b Abs. 4 S. 3 SGB V). Hervorzuheben ist die Notwendigkeit einer konkreten Kosten-Nutzenbetrachtung unter Einschluss des Wegfalls der Anschubfinanzierung ab 2007. Vielfach wird namlich verkannt, dass die derzeit mogliche Anschubfinanzierung nicht nur zur Vergiitung der einzelnen Leistungen dient, sondern die Forderung der Einrichtung die Implementierung entsprechender Strukturen der integrierten Versorgung erleichtern soil.
Dazu Heinemann, ZMGR 2004, 148. Ratzel
3. Teilnahme Dritter 261 Im Ergebnis fiihrt dies dazu, dass es derzeit etliche Konzepte gibt, in denen die Beteiligten (z.B. Krankenhauser) nach dem Konzept der integrierten Versorgung weniger Honorar erlosen als dies der Fall ware, wenn sie normale DRG's abrechnen wiirden. Fallen etwa Operationen im Rahmen von integrierten Versorgungskonzepten aus der Budgetberechnung bzw. dem Casemixindex (CMI) heraus, konnen sich weitere Nachteile fur die Krankenhauser ergeben.
3. Teilnahme Dritter 3.1 Wahrend es beim Praxisverbund nach § 23 d MBO einen Aufnahmeanspruch 10 fur diejenigen Teilnahmewilligen gibt, die die Voraussetzungen des Praxisverbundes erfullen (Diskriminierungsverbot der Aufnahmewilligen), gilt im Rahmen der integrierten Versorgung genau das Gegenteil. GemaB § 140 b Abs. 5 SGB V ist der Beitritt Dritter zu Vertragen der integrierten Versorgung nur mit Zustimmung aller Vertragspartner moglich. Es handelt sich somit um ein gesetzlich zugelassenes Kartell. 3.2 Fraglich ist, ob Vertrage zur integrierten Versorgung bzw. Projekte (jenseits 11 des Schwellenwerts4) ausschreibungspflichtig sind. Das SGB V sieht eine Ausschreibungspflicht nur fiir Vertrage zur hausarztzentrierten Versorgung gem. § 73 c Abs. 2 SGB V und fur die Einbindung von Apotheken in die integrierte Versorgung nach § 129 Abs. 5 b SGB V vor, nicht jedoch bei den 140 a ff. SGB V. Nach diesseitiger Auffassung5 sind Vertrage zur integrierten Versorgung, ausgenommen der vorstehenden Alternativen, nicht ausschreibungspflichtig. Die Gegenansicht beruft sich auf das europaische Kartell- und Wettbewerbsrecht sowie § 98 Abs. 2 GWB6. Zu beriicksichtigen ist allerdings, dass sich gema'6 § 69 SGB V die Regelungen zwischen den im 4. Kapitel genannten Leistungserbringern sich ausschlieBlich nach diesen Vorschriften richten, auch soweit sie die Leistungsbeziehungen zu Dritten betreffen.7
Derzeit € 200.000,-- s. § 22 VO ilber das Haushaltswesen der Sozialversicherung v. 30.12.1977, BGB1.1 2000, 1485. Ebenso BayObLG, Beschl. v. 24.05.2004 - Verg 6/04, MedR 2004, 687 ff. (AOK Bayern keine offentliche Auftraggeberin i.S. v. § 98 Nr.2 GWB); ahnlich Beule, GesR 2004, 209,214, allerdings mit Zweifel. Quaas, Zuck, Medizinrecht, Kap. 11 Rn. 94; Koenig/Engelmann/Hentschel, MedR 2003, 562 ff.; Koenig/Haratsch, NJW 2003, 2637 ff. In diesem Sinne der EuGH zur Festbetragsproblematik, EuGH, NJW 2004, 2723 ff.; vgl. ferner BGH, Urt. v. 02.10.2003 - 1 ZR 117/01, MedR 2004, 325. Ratzel
262
Kapitel XIV. Das medizinische Versorgungszentrum in der integrierten Versorgung
4. Einbeziehung der Patienten 12 Die Teilnahme an Konzepten zur integrierten Versorgung ist fur Versicherte freiwillig. Entscheiden sie sich allerdings dafiir, kann ihre Teilnahme - zeitlich befristet - mit Bindungswirkung festgeschrieben werden. Das bedeutet letztlich eine Einschrankung der freien Arztwahl. Will ein Patient, der sich fiti ein bestimmtes integriertes Versorgungskonzept eingeschrieben hat, Nichteilnehmer aufsuchen, muss er sich dies vorab von der Krankenkasse genehmigen lassen. 13 Eine "Auffangbehandlung" im Rahmen des Sicherstellungsauftrages der KVen ist bei der integrierten Versorgung nicht vorgesehen, es sei denn, dies wiirde im Vertrag ausdriicklich so geregelt. Vertrage zur integrierten Versorgung konnen Bonusregelungen fiir Patienten vorsehen. Dies gilt von der Befreiung von Zuzahlungen bis zur Befreiung von der Zahlung der Praxisgebiihr. Nach den wenigen hierzu ergangenen Entscheidungen wird dies von den Gerichten nicht beanstandet8. Wichtig ist die Information durch die teilnehmende Kasse. Der Versicherte hat hierauf einen Rechtsanspruch. Die Informationspflicht kann nicht auf die Leistungserbringer abgewalzt werden. Fiir die Krankenkassen konnen sich aus Vertragen zur integrierten Versorgung besondere haftungsrechtliche Konsequenzen ergeben9.
5. Umfang der integrierten Versorgung 14 Ist im Vertrag10 nichts anderes geregelt, umfasst die Vergiitung das gesamte Konzept, auch soweit Dritte auf Uberweisung in Anspruch genommen werden. Deshalb ist groBte Sorgfalt auf die Definition des Umfangs der integrierten Versorgung zu verwenden. 15 Gerade bei einem groBeren interdisziplinaren MVZ muss geregelt werden, ob das ganze MVZ oder nur einzelne zugelassene Leistungserbringer dieses MVZ an der integrierten Versorgung teilnehmen. Nehmen nicht alle Mitglieder/Gesellschafter eines MVZ an einem IV-Konzept teil, ist zweifelsfrei festzulegen, wie ihre Einbindung von Fall zu Fall dennoch organisiert und vor allem honoriert wird. Der Vertrag kann eine Beschrankung auf bestimmte Hilfsmittellieferanten vorsehen11. Sofern die teilnehmenden Kassen keine marktbeherrschende Stellung einnehmen, wird dies wettbewerbsrechtlich nicht beanstandet12.
SG Saarland, Beschl. v. 22.01.2004 - S 24 ER 68/03 KN-KR, MedR 2004, 279 m. Anm. Dahm. Vgl. Spindler, VersR 2005, 7 ff. Zur Konzeption vgl. Rehborn, VSSR 2004, 157 ff.; Vossing, ZMGR 2004, 158; Dahm, a.a.O., Fn. 2. BGH, Urt. v. 24.06.2003 - KZR 18/01, NZS 2004, 33; vgl. auch BGH, Urt. v. 02.10.2003 -1ZR 117/01, MedR 2004, 325 mit Problemstellung Dahm. BGH, Urt. v. 24.06.2003 - KZR 18/01, NZS 2004, 33; BGH, Urt. v. 02.10.2003 - I ZR 117/01, VersR 2004, 664=GRUR 2004, 247; LG Koln, Urt. v. 08.07.1999 - 31 O 44/99, WRP 2000, 418; BSG, Urt. v. 25.09.2001 - B 3 KR 3/01 R, NZS 2002, 480. Ratzel
6. Einzelheiten 263 Je nach Inhalt und Ziel der integrierten Versorgung ist weiter zu regeln, ob ver- 16 ordnete Arzneimittel Gegenstand des Vertrages sind, d. h. Bestandteil der Vergiitung sein miissen. Mindest- und Hochstmengenvereinbarungen sind zulassig. Fur die Vergiitung gibt es keine festen Vorgaben. Es sind Pauschal-, Einzelleistungsvergiitungen und Mischsysteme denkbar. Das Wirtschaftlichkeitsprinzip gilt auch im Rahmen der integrierten Versorgung. Die zeitlich begrenzte Aufhebung des Gebots der Beitragssatzstabilitat fiir die teilnehmenden Kassen gilt nur fur die Vertragsarzte, nicht fur die Leistungserbringer. Ihnen kann im Rahmen der integrierten Versorgung sogar eine Budgetverantwortung auferlegt werden, sofern sie sich hierauf einlassen. Mit Hilfe von Zielvereinbarungen konnen Vergiinstigungen und Nachteile gekoppelt werden. Die Falligkeit der Vergiitung und Verzugsfolgen sind zu regeln.
6. Einzelheiten 6.1 Die Krankenkassen legen groGen Wert darauf, dass der Qualitatssicherungsas- 17 pekt bei Vertragen zur integrierten Versorgung eine herausragende Stellung erhalt. Deshalb wird in der Regel eine Leitlinienorientierung, vielfach auch eine Gewahrleistung (z. B. fiir den sicheren Sitz von Prothesen oder das Ausbleiben von Sekundarinfektionen) vereinbart (zu den geltenden Qualitatssicherungsrichtlinien vgl. §§135 ff. SGB V). Ob man sich auf die Vereinbarung von Gewahrleistungspflichten einlassen sollte, ist sehr umstritten. Sollte sich dies als unumganglich erweisen, weil die Krankenkasse hierauf besteht und man sich ansonsten einig ist, sollte man zumindest Risiken definieren, bei denen die Gewahrleistung nicht eintritt (z. B. Nichteinhaltung von Kontrollterminen durch den Patienten oder Einfliisse, die nicht im Verantwortungsbereich des Leistungserbringers liegen). Die Konsequenzen derartiger Gewahrleistungsvereinbarungen sind weitreichend, soweit sie einem Garantieversprechen nahe kommen. Vielfach wird vereinbart, dass der Leistungserbringer im Rahmen der Gewahr- 18 leistung seinen Honoraranspruch verliert und iiberdies noch die Kosten zu tragen hat, die Dritte im Rahmen von Revisionsoperationen geltend machen. 6.2 Besondere Beachtung verdienen Datenmanagement und Dokumentation. Die 19 bisher bekannten Vertrage zur integrierten Versorgung sehen ein UbermaB von Dokumentations- und Berichtspflichten vor. Gerade unter Wirtschaftlichkeits- und Rentabilitatserwagungen sollte sehr genau gepriift werden, ob eine Teilnahme an derartigen Konzepten im Hinblick auf diese Zusatzleistungen Sinn macht, obwohl sie in der Konsequenz der amtlichen Begriindung zu § 145 d Abs. 4 SGB V liegen. AbschlieBend ist zu regeln, ob der Vertrag befristet oder unbefristet gelten soil. 20 Kiindigungsfristen fiir Kassen und Teilnehmer auf Leistungsseite sind zu vereinbaren. Es empfiehlt sich, fiir Streitigkeiten innerhalb des Konzepts eine Schiedsgerichts- bzw. Schlichtungsinstanz vorzusehen. Im Hinblick auf die bisher nicht geklarte Frage, ob derartige Vertrage ausschreibungspflichtig sind bzw. die vom Gesetz vorgesehene Kartellwirkung unschadlich bleibt, sollten Teilnehmer auf Leis-
Ratzel
264
Kapitel XIV. Das medizinische Versorgungszentrum in der integrierten Versorgung
tungsseite mit den Krankenkassen als Vertragspartner eine Freistellung fur den Fall vereinbaren, dass sie insoweit von auBen stehenden Dritten in Anspruch genommen werden.
Ratzel
Literaturverzeichnis
Ahrens, Praxisgemeinschaften in Arztehausern mit Fremdgeschaftsfuhrung, MedR 1992, 141 Altendorfer/Merk/Jansch, Das medizinische Versorgungszentrum, Frankfurt, 2004 Altmeppen, Schutz vor ,,europaischen" Kapitalgesellschaften NJW 2004, 97 Altmeppen, Verfassungswidrigkeit der akzessorischen Haftung in der GbR?, NJW 2004, 1563 Altmeppen, Gegen die Hysterie um die Niederlassungsfreiheit der Scheinauslandsgesellschaften, DB 2004, 1083 Andreas, Chefarztrelevante Neuerungen durch das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GMG), ArztR 2004, 38 Arens/Rinck, Gesellschaftsrecht, 2002 Bader, Das Gesetz zu Reformen am Arbeitsmarkt: neues im Kundigungsgesetz und im Befristungsrecht, NZA 2004, 65 Baune/Dahm, Auswirkungen der Schuldrechtsreform auf den arztlichen Bereich, MedR 2004, 645 Bartels, Rechtsfolgen des GSG 1993, MedR 1995, 232 Bauer/Diller, Wettbewerbsverbote, 3. Aufl. 1995 Bauer/Krieger, Bereitschaftsdienst - (un-)geklarte Fragen zur Arbeitszeit und Vergiitung, BB 2004, 549 Baumbach/Hopt, Handelsgesetzbuch, 31. Aufl. 2003 Baur, Chefarzt-/Belegarztvertrag, 2003 Beck'sches Mandatshandbuch Unternehmenskauf (Hrsg.: Hettler/Stratz/Hortnagel), 2004 Behnsen, Medizinische Versorgungszentren - die Konzeption des Gesetzgebers, das Krankenhaus 2004, 602; 698 Bender, KSchG 2004: Neuer Schwellenwert und einheitliche Klagefrist, NZA 2004, 358 Bernig, Die Anderung des Arbeitszeitgesetzes durch das Gesetz zu Reformen am Arbeitsmarkt, BB 2004, 101 Berwanger, Zielvereinbarungen und ihre rechtlichen Grundlagen, BB 2003, 1499 Berwanger, Noch einmal: Zielvereinbarungen auf dem Priifstand, BB 2004, 551 Beule, Integrierte Versorgung nach neuem Recht, GesR 2004, 209 Bohle/Grau, Krankenhaus, Vertragsarzt und MVZ, das Krankenhaus 2004, 885 Bracher, Zur aufschiebenden Wirkung von Rechtsbehelfen gegen die Zulassung und Ermachtigung von Arzten und arztlich geleiteten Einrichtungen, MedR 2001, 455
266
Literaturverzeichnis
Brims, Mitarbeiterbeteiligung, ArztR 2003, 204 Bruns, Arbeitszeitgesetz - was gilt?, ArztR 2004, 216 Bruns, Neuregelungen beim Kiindigungsschutz, ArztR 2004, 272 Budewig/Gehrlein, Haftpflichtrecht nach der Reform 2003 Burghard/Dahm, Investive Beteiligungen von Arzten und Nichtarzten im Bereich der Heilberufe, MedR 1999, 485 Butzer, Nullbeteiligungsgesellschaften unter Arzten, MedR 2001, 604 Cramer/Maier, Praxisubergabe und Praxiswert, MedR 2002, 549, 616 Cramer, Das Medizinische Versorgungszentrum (MVZ): Fur die Radiologie geeignet?, Der Radiologe 3.2004, M 46 Cramer, Praxisgemeinschaft versus Gemeinschaftspraxis - Auf den Gesellschaftzweck kommt es an, MedR 2004, 552 Cramer, Fortfuhrung der Arztpraxis nach dem GSG - Der Gesellschaftsvertrag; Die Abfindung - Nullbeteiligungspartnergesellschaften MedR 1994, 237 Dahm, Die uberortliche Berufsausubungsgemeinschaft, AusR 2000, 134 Dahm, Konzessionshandel beim Praxiskauf, MedR 2000, 551 Dahm, Arztliche Kooperationsgemeinschaften und Beteiligungsmodelle, MedR 1998, 70 Dahm, Die ,,fehlerhafte" Gesellschaft der Gemeinschaftspraxis, Schriftenreihe der Arge Medizinrecht im DAV, Bd. 2, 2000, S. 39 Dahm, Vertragsgestaltung bei integrierter Versorgung, MedR 2005, 121 Dahm, Medizinische Versorgungszentren. GroB gehandelt, aber klein geschrieben, ZMGR 2005, 56 Debong, Zielvereinbarung mit Chefarzten, ArztR 2003, 4 Deutsche Krankenhausgesellschaft, Hinweise zur Griindung Medizinischer Versorgungszentren nach § 95 SGB V, 2. Aufl. 2004 Duesing/Winter, Der Weg vom Krankenhaus zum Gesundheitszentrum in Winter u.a., Modernes Krankenhaus-Management (1997) Eckart/van Zwoll, Der Geschaftsfiihrer der GmbH, Stuttgart 2004 Ehlers (Hrsg.), Fortfuhrung von Arztpraxen, Praxisuberblick fur Arzte und Zahnarzte, 2. Aufl. 2001 Ehlers (Hrsg.), Disziplinarrecht und Zulassungsentziehung, 2001 Eisenberg, Arztliche Kooperations- und Organisationsformen, 2002 Engelhard, Zulassiger Umfang einer neben einer vertragsarztlichen Tatigkeit ausgeubten Beschaftigung, NZS 2002, 517 Engelmann, Die Gemeinschaftspraxis im Vertragsarztrecht, ZMGR 2004, 1 Erfurter Kommentar zum Arbeitsrecht (Hrsg.: Dietrich, Milller-Gloge, Preis, Schaub), 4. Aufl. 2004 Erman, Biirgerliches Gesetzbuch, 11. Aufl. 2004 Fiedler, Zum Nachbesetzungsverfahren unter besonderer Berucksichtigung von Praxisgemeinschaften und anderen Kooperationen, NZS 2003, 574 f.
Literaturverzeichnis
267
Fiedler/Weber, Medizinische Versorgungszentren, NZS 2004, 358 Flintrop, Teurer Goodwill, DAB1 2002, A 2127 Gehrlein, Neuere Rechtsprechung zur Arzt-Berufshaftung, VersR 2004, 1488 Goette, Mindestanforderungen an die Gesellschafterstellung in der BGB-Gesellschaft, MedR 2002, 1 Gollasch, Die fachubergreifende Gemeinschaftspraxis, Baden-Baden 2003 GroBbolting/Jaklin, Formen arztlicher Tatigkeit im Vertragsarztrecht, Zulassung und Konkurrentenstreit, NZS 2002, 130 Hammer, Kirchliches Arbeitsrecht, 2002 Hartmer/Detmer (Hrsg.), Hochschulrecht, 2004 Heinz, Englische Limited und Deutsche GmbH - eine vergleichende Darstellung, AnwBl 2004,612 Heuer, Kliniken auf Praxisjagd, KMA 10/2004, 26 Hiddemann/Muckel, Das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung, NJW 2004, 7 Hollich, Die Auswirkung des Sechsten Gesetzes zur Anderung des Sozialgerichtsgesetzes (6. SGGAndG) auf den Rechtsschutz des Vertragsarztes, MedR 2002, 235 Holzapfel/Pollath, Unternehmenskauf in Recht und Praxis, 11. Aufl. 2003 Horn, Deutsches und Europaisches Gesellschaftsrecht und die EuGH-Rechtsprechung zur Niederlassungsfreiheit - Inspire Art, NJW 2004, 893 v. Horstig/Jaschinski/Ossola-Haring, Die kleine AG, 2002 Huffer, Aktiengesetz, 6. Aufl. 2004 Huffer, Schweigepflicht im Umbruch, NJW 2002, 1382 Isringhaus/Kroel/Wendland, Medizinisches Versorgungszentrum, MVZ-Beratungshandbuch, 2004 Jacobs, Unternehmensbesteuerung und Rechtsform, 2002 Jansen (Hrsg.), Sozialgerichtsgesetz, 2003 Kallmeyer, Vor- und Nachteile der englischen Limited im Vergleich zur GmbH oder GmbH & Co. KG, DB 2004, 636 Kamps, Die Fortfilhrung der Praxis eines verstorbenen Arztes durch den Praxisverweser, NJW 1995,2384 Kamps, Die Beschaftigung von Assistenten in der Arztpraxis, MedR 2003, 63 Kamps, Die (Voll)zulassung nach partieller Offnung des Planungsbereichs, MedR 2004, 40 Karst, Der Verzicht im Nachbesetzungsverfahren (§ 103 SGB V), MedR 1996, 554 Kasseler Kommentar, Sozialversicherungsrecht, Stand 44. Erg.Lfg., August 2004 Kiethe, Grenzuberschreitende Tatigkeit von Kapitalgesellschaften, RiW 2004, 21 Kirchhoff, Die MVZ-Alternative, NiedersABl 5/2004, 72 Klaas, Die ,,Fortfuhrungsfahigkeit" von Vertragsarztpraxen, MedR 2004, 248 Klose, Zulassigkeit von Kapital- und Personengesellschaften fur Arzte und andere Heilberufe ab 2004, BB 2003, 2702
268
Literaturverzeichnis
Kols, Personlich ist personlich, Nds.Abl 2005, 76 Krugermeyer-Kalthoff/Reutershan, Betriebsubergang - Unterrichtungspflichten des Arbeitgebers nach § 613a Abs. 5 BGB n.F., MDR 2003, 541 Kiinnemann, Medizinische Versorgungszentren - rechtliche Rahmenbedingungen, DAB1 2004, 1151 Kuhlmann, Neue Versorgungsmoglichkeiten fur Krankenhauser durch das GMG, das Krankenhaus 2004, 13 Kuhlmann, Vertragliche Regelungen und Strukturen bei der Integrierten Versorgung, das Krankenhaus 2004, 417 Lange, Beratungsprobleme beim ,,Eintritt" eines Arztes in eine Einzelpraxis oder bei seiner Aufnahme in eine Gemeinschaftspraxis, ZMGR 2003, 18 ff.; 2004, 55 Larenz, Methodenlehre der Rechtswissenschaft, 6. Aufl. 1991 Laufs/Uhlenbruck, Handbuch des Arztrechts, 2. Aufl. 2002 LOwisch, Neuregelungen des Kiindigungs- und Befristungsrechts durch das Gesetz zu Reformen am Arbeitsmarkt, BB 2004, 154 Luckhaupt, Das vertragsarztliche Vergutungssystem nach dem GMG, GesR 2004, 267 Lungen/Plamper/Lauterbach, Fur welche Krankenhauser lohnen sich Medizinische Versorgungszentren?, f&w 2004, 254 Luxenburger, Praxisgemeinschaft - sinnvolle Kooperationsform - Gestaltungsmissbrauch und Folgen, Schriftenreihe der Arge Medizinrecht im DAV, Bd. 2, 2000, S. 67 Marschner, Teilzeitarbeit: Uberblick tiber die Auswirkungen in der Sozialversicherung, DB 2004, 1206 Medizinrechtsausschuss im DAV, Stellungnahme zum Anderungsbedarf beim GMG, ZMGR 2004, 206 Meschke, Der einfachgesetzliche Ausgleich zwischen kommunaler und privater Wirtschaftsbetatigung, 2003 Meyer, Personalanpassung des BetriebsverauBerers auf Grund eines Erwerberkonzeptes, NZA 2003, 244 Mohlenkamp, Vereinsrechtsreform stutzt Nebenzwecksprivileg der Vereine: Welche wirtschaftliche Tatigkeit wird in Zukunft noch zulassig sein?, DB 2004, 2737 Moller, Gemeinschaftspraxis zwischen Privatarzt und Vertragsarzt, MedR 2003, 195 Moller, Verknappung von Vertragsarztsitzen, MedR 2000, 555 Moller, Der im zugelassenen Medizinischen Versorgungszentrum (MVZ) angestellte Arzt, GesR 2004, 456 Moller, Beitritt zur Gemeinschaftspraxis - personliche Haftung fur Altverbindlichkeiten, MedR 2004, 69 Moller, Fortfuhrung der Arztpraxis nach dem GSG - Praktische Umsetzung der Fortftihrungsregel des § 103 SGB V aus der Sicht des Abgebers und des ihn beratenden Rechtsanwalts, MedR 1994, 218 Moller, Rechtliche Probleme von ,,Nullbeteiligungsgesellschaften" - wieviel wirtschaftliches Risiko muss sein?, MedR 1999, 493
Literaturverzeichnis
269
Miinchener Handbuch des Gesellschaftsrechts, Bd. 2, Kommanditgesellschaft, Stille Gesellschaft, GmbH & Co. KG, Publikums-KG, 2. Aufl. 2004 Miiller/Hoffmann, Beck'sches Handbuch der Personen der Personengesellschaften, 2002 Neumann/Biebl, Arbeitszeitgesetz, 13. Aufl. 2001 Nosser, Medizinische Versorgungszentren gem. § 95 SGB V n.F., bei DKG, http://www.dkgev.de/! jur/jur-2003 03 MedVersorg-Zentren.htm Ohlmann, Die Stiftung als moderne Rechtsform fur Krankenhauser, ZMGR 2003, 14 Olbertz/Ungnad, Zeitliche Grenze des Widerspruchsrechts nach § 613a Abs. 6 BGB im Falle fehlerhafter Unterrichtung der Arbeitnehmer, BB 2004, 213 Orlowski/Wasem, Gesundheitsreform 2004. GKV-Modernisierungsgesetz (GMG), 2003 Orlowski, Medizinische Versorgungszentren, Gesundheits- und Sozialpolitik 11-12 2004, 60 Palandt, Burgerliches Gesetzbuch, 64. Aufl. 2005 Peikert, Erste Erfahrungen mit Medizinischen Versorgungszentren, ZMGR 2004, 211 Peikert, Fachfremdheit im Sinne des Weiterbildungsrechts, MedR 2000, 123 Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Sozialgesetzbuch V, Loseblattsammlung Plagemann (Hrsg.), Miinchener Anwalts-Handbuch Sozialrecht, 2003 Plagemann/Niggehoff, Vertragsarztrecht, 2. Aufl. 2000 Plagemann, Sonderbedarfszulassung, Eine kritische Bestandsaufnahme zur Handhabung der Bedarfsplanungsrichtlinien-Arzte und Zahnarzte, MedR 1998, 85 PreiBler, Das verfassungswidrige Verbot der uberortlichen Arztesozietat, MedR 2001, 543 PreiBler, Rahmenbedingungen fllr eine verbesserte sektorale Verzahnung, MedR 1999, 506 PreiBler/Sozietat Dr. Rehborn, Arztliche Gemeinschaftspraxis versus Scheingesellschaft, 2002 Quaas, Vertragsgestaltungen zur integrierten Versorgung aus Sicht der Krankenhauser, VSSR2004, 175 Quaas, Medizinische Versorgungszentren als Bestandteil der integrierten Versorgung, F&W 2004, 304 Quaas, Konkurrentenschutz im Gesundheitsmarkt, f & W 2004, 640 Quaas/Zuck, Medizinrecht, 2004 Raffelsieper/Gerdts, Der Mietvertrag fur die Arztpraxis, Frankfurt am Main 2003 Ratzel, Medizinische Versorgungszentren, ZMGR 2004, 63 Ratzel, Zivilrechtliche Konsequenzen von VerstoBen gegen die arztliche Berufsordnung, MedR 2002, 492 Ratzel, Arztliches Standesrecht, 1990 Ratzel/Lippert, Kommentar zur Musterberufsordnung der deutschen Arzte (MBO), 3. Aufl. 2002 Ratzel/Lippert, Das Werberecht der Arzte nach den Beschlussen des 105. Deutschen Arztetages in Rostock, MedR 2002, 607
270
Literaturverzeichnis
Ratzel/Lippert, Das Berufsrecht der Arzte nach den Beschlilssen des 107. Deutschen Arztetages in Bremen, MedR 2004, 525 Ratzel/Wiesener, Neuordnungen im Apothekenrecht, ZMGR 2004, 153 Rau, Medizinern steht der Weg zur GmbH offen, FAZ vom 21.07.2004, Nr. 167, S. 21 Rau, Neue gesellschaftsrechtliche Organisationsformen arztlicher Tatigkeit, DStR 2004, 640 ff. Rau, Offene Rechtsfragen bei der Grundung Medizinischer Versorgungszentren, MedR 2004, 667 Rehborn, Erweiterte Vertragskompetenz der Krankenkassen unter besonderer Beriicksichtigung der Vertrage zur hausarztzentrierten und integrierten Versorgung, VSSR 2004, 157 Reiter, Arztliche Berufsausubungsgemeinschaft vs. Organisationsgemeinschaft - 1st die wirtschaftliche Beteiligung Dritter an einer Arztpraxis statthaft?, GesR 2005, 6 Richardi, Arbeitsrecht in der Kirche, 4. Aufl. 2003 Richardi/Wlotzke (Hrsg.), Munchener Handbuch des Arbeitsrechts, 2. Aufl. 2000 Rieger (Hrsg.), Lexikon des Arztrechts, 2. Aufl. 2001 fortlaufend Rieger, Die Heilkunde-GmbH in der Rechtsprechung unter besonderer Beriicksichtigung des Verfassungsrechts, MedR 1995, 87 Rieger, Rechtsfragen beim Verkauf und Erwerb einer Arztpraxis, 5. Aufl. 2004 Rieger, Vertrage zwischen Arzten in freier Praxis, 7. Aufl. 2002 Ries u.a., Arztrecht Praxishandbuch fur Mediziner, 2004 Romermann, Miinchner Anwalts-Handbuch GmbH-Recht, 2002 Sandrock, Sitzrecht conta Savigny, BB 2004, 897 Sauter/Schweyer/Waldner, Der eingetragene Verein, 17. Aufl., Milnchen 2001 Schallen, Zulassungsverordnung fur Vertragsarzte (Arzte-ZV), Vertragszahnarzte (Zahnarzte-ZV), Medizinische Versorgungszentren, Psychotherapeuten, 4. Aufl. 2004 Schaub/Koch/Linck (Hrsg.) Arbeitsrechtshandbuch, 10. Aufl., 2002 Schiller, Niederlassung, Praxissitz, Vertragsarztsitz, ausgelagerte Praxisraume, Zweigpraxis - Fragen zum Ort der Tatigkeit des (Vertrags-)Arztes, NZS 1997, 103 Schirmer, Rundschreiben der Rechtsabteilung der Kassenarztlichen Bundesvereinigung v. 12.01.2004 Schirmer, Berufsrechtliche und kassenarztrechtliche Fragen der arztlichen Berufsausubung in Partnerschaftsgesellschaften (Teil 1), MedR 1995, 341 f; (Teil 2), MedR 1995, 383 Schliermann, Allzeit bereit. Bereitschaftsdienst und Arbeitsbereitschaft zwischen Europarecht, Arbeitszeitgesetz und Tarifvertrag, NZA 2004, 513 Schmidt, Die Gesellschafterhaftung bei der Gesellschaft bilrgerlichen Rechts als gesetzliches Schuldverhaltnis, NJW 2003, 1897 Schmidt, Gesellschaftsrecht, 4. Aufl. 2002 Schmidt/Bierly, Gesellschaft biirgerlichen Rechts als Gesellschafterin einer Personenhandelsgesellschaft, NJW 2004, 1210 Schnapp/Wigge, Handbuch des Vertragsarztrechts, 2002
Literaturverzeichnis
271
Schnapp, Konkurrenzschutz fur niedergelassene Arzte gegen medizinische Versorgungszentren?, NZS 2004, 449 Schobener/Schobener, Rechtsfragen bei der Zulassung als Vertragsarzt in iiberversorgten Gebieten (§ 103 IV-VI SGB V), SGB 1994, 211 Scholz, Neuerungen im Leistungserbringerrecht durch das GKV-Modernisierungsgesetz, GesR 2003, 369 Scholze/FinkeiBen, Arztliche Fortbildungspflicht in Deutschland, MedR 2004, 141 Schroder, Die Hochschulmedizin im Spannungsfeld von akademischer Selbstverwaltung und staatlicher Bestimmung, MedR 1986, 59 Schulenburg, Das neue Kundigungsschutzrecht, RhABl. 2004, 8, 16 Schumann, Die englische Limited mit Verwaltungssitz in Deutschland: Kapitalaufbringung, Kapitalerhaltung und Haftung bei Insolvenz, DB 2004, 743 Spindler, Neue Versorgungsformen in der gesetzlichen Krankenversicherung und zivilrechtliche Folgen im (Arzt-)Haftungsrecht, VersR 2005, 4 Spoerr/Brinker/Diller, Wettbewerbsverbote zwischen Arzten, NJW 1997, 3056 Steinhilper, Die Kassenarztlichen Vereinigungen ab 1.1.2005, GesR 2003, 374 Steinhilper, Die Plausibilitatsprufung nach neuem Recht (§ 106a SGB V),MedR 2004, 597 Steinhilper, Aufschiebende Wirkung von Widerspruch und Klage im Vertragsarztrecht - Zu einigen Auswirkungen des 6. SGG-AndG, MedR 2003, 433 Steinhilper, Der angestellte Arzt in der freien Niederlassung - Zur gesetzlichen Neuregelung, MedR 1993, 292 Taupitz, Die Standesordnungen der freien Berufe, 1991 Tettinger, Die Auswirkungen des GMG auf das zahnarztliche Berufsrecht und die Selbstverwaltung, GesR 2004, 449 Theodoridis, Kostenerstattungsanspruch des Versicherungsnehmers bei arztlicher Fachgebietsuberschreitung, NJW 2000, 2719 Thusing, Das Arbeitsrecht in der Kirche - Ein Nachtrag der aktuellen Entwicklungen, NZA 2002, 306 Tschope, Neues Kundigungsschutzrecht 2004, MDR 2004, 193 Ulmer, Die Haftungsverfassung der BGB-Gesellschaft, ZIP 2003, 1113 Ulmer, Gesellschaft burgerlichen Rechts und Partnerschaftsgesellschaft, 4. Aufl. 2004 Ulmer, Glaubigerschutz bei Scheinauslandsgesellschaften, NJW 2004, 1201 Wagener, Die Sonderzulassung fur Belegarzte gemafi § 103 Abs. 7 SGB V, MedR 1998, 410 Wannagat-Lindemann, Sozialgesetzbuch, Kommentar zum Recht des Sozialgesetzbuches, Okt. 2004 Wenner, Vertragsarzt: Hauptberuf oder Nebenjob? - Zur Zulassigkeit von beruflichen Betatigungen neben der vertragsarztlichen Tatigkeit, GesR 2004, 353 Wenner/Bernard, Der Gegenstandswert der anwaltlichen Tatigkeit in vertragsarztlichen Streitigkeiten, NZS 2001, 57; NZS 2003, 568 Wezel/Liebold, Der Kommentar zu EBM und GO A, 7. Aufl. 2005
272
Literaturverzeichnis
Wigge, Medizinische Versorgungszentren nach dem GMG. Zulassung, Rechtsform, Tragerschaft, MedR 2004, 123 Wigge/Kleinke, Kooperative Berufsausubung zwischen Apothekern und anderen Gesundheitsberufen, MedR 2002, 394 Wigge/Frehse, Bedarfsunabhangige Kooperationen zwischen Arzten und Krankenhausern, MedR 2001, 549 Zach, Die Gesundheitsreform 2004 im vorparlamentarischen Beratungsverfahren zwischen Bund und Landern, MedR 2004, 206 Ziermann, Sicherstellung der vertragszahnarztlichen Versorgung durch Medizinische Versorgungszentren, MedR 2004 , 540 Zwingel/PreiBler, Das Medizinische Versorgungszentrum, 2005
Stichwortverzeichnis
Die romischen Zahlen beziehen sich auf die Kapitel, die arabischen auf die Randnummern.
Abrechnungspriifung VIII 58 ff. Allgemeinarzte II 18, 21 Ambulatorien I 20 Angestelltenvariante VII 33, VIII1 Angestellter Arzt - § 20 Arzte-ZV VI 37, 41 ff. - Arztlicher Leiter III 39 - Altersgrenze VI 109, 114, IX 38, XIII 3, 63 - Anspruch auf Zulassung XIII 37 - Arbeitnehmerstatus XIII46 - Arbeitsvertrag XIII 46 f. - Arbeitszeit XIII 64 ff. - Arztregistereintragung III 47 ff., VI 11 ff. - Behandlungsablehnung XIII17 - Beschaftigung in mehreren MVZ XIII 57 - Beschaftigung in MVZ und Krankenhaus VI45 ff. -Befristung XIII 60 - Ende der Anstellungsgenehmigung XIII 57 - Fachgebietsgrenzen XIII15 - Fortbildungsverpflichtung VIII 133 ff. -FreierBeruf XIII 5 Iff. - funfjahrige Anstellung XIII 43, 89 ff. - gemischt mit Vertragsarzten III 67 f., VIII 8 ff. - Genehmigung der Anstellung VI 16 ff., VIII 1,1X13 - Gesellschafter IV 16 ff., V 30 - Haftung XIII 80 ff. - Haftung fur Honorarkiirzungen/ Regresse XIII 80 - Honorarabrechnung XIII 20 - Interessenkollision VI 37, 46 ff.
- Klindigungsschutz XIII71 f. - Mitbestimmung XIII 77 - Personliche Leistungserbringung XIII 23 - Prasenzpflicht XIII 12 - Privatarztliche Tatigkeit XIII 69 - Residenzpflicht XIII13 - Sorgfaltspflichten XIII 28 - Tatigkeitsaufhahme IX 29 - Tarifvertrag XIII48 f. - Teilzeitbeschaftigung XIII 58 - Vergiitung XIII 73 ff. - Vertragsarztrechtlicher Status XIII 6 -Vertretung 1X32 - Voraussetzungen fur Genehmigungserteilung siehe Genehmigung der Anstellung - Wettbewerbsverbot XIII 93 ff. - Zulassung nach Ausscheiden XIII 37 ff. Ankiindigung VII 38 ff. siehe auch Werbung Anpreisung VII 35 siehe auch Werbung Apotheker V 18, 34, VIII 98 - Grander IV 8, VII 22 ff. Apparategemeinschaft I 4 Arztegesellschaft 116, III 65, V 61, VII 8, 18 siehe auch Heilkunde-GmbH Arztehaus - Begriff in der Werbung I 22, VII 46 Arztekammer I 12, VII15, 40, 45, VIII 135, X 11 Arztliche Leitung IV 38 -Begriff III 3 Iff. - Fachgebietsvorbehalt IIII46 - Geschaftsfuhrung III 38, V 68 - Umfang der Leitungsbefugnis III 40 ff., XIII 54 Arztlicher Direktor III 35, 38
274
Stichwortverzeichnis
Arztlicher Notdienst XIII67 Arztgruppe 14, 8, III 17, 23, 26, VI 93, 116, VIII29,41, IX 63 Arztpraxis II4, III 4, VI111, VIII 31, IX 48, X 14 siehe auch Praxiskauf - Einbringung in GmbH V 66 Arztregister III 47 ff., VI 11 ff. Arztwahl, freie siehe Freie Arztwahl Ausfallhaftung VIII 93 ff. siehe auch Haftung Ausgelagerter Praxisteil VI 80 ff. Ausgleichszahlung VII 27, IX 5 Altersgrenze XIII 3 - Ausscheiden II 27, IV 20, IX 38 -Zugang II 65, VI109, 114 Ausschreibung IX 34, 41, 43 f., 80 - integrierte Versorgung XIV 11 B Bedarfsplanung II 19 f. - Anstellungsgenehmigung VI 24, VIII 68 - Planungsbereich VI108 ff. - Teilung II 25 - Zulassungssperren VI 21 ff. Bedarfsplanungsneutralitat IX 1 f. Bedarfsplanungsrichtlinien VI 115 ff. - fachiibergreifend III 11, 24, 28 - Sonderbedarf VI113 ff. Behandlungsfall - Priifung VIII 59 Behandlungsvertrag X 4, XI 8 ff. Belegarzt II 38, VI51 - Zulassung IX 8, 81 ff. Bereitschaftsdienst XIII 67 Berufsausiibungsgemeinschaft I 4 ff., III 65, 68, 79 f., V 34, VII 6 f., IX 24, 57 ff. Berufsrecht, arztliches I 3, 5, 11, III 79, IV 32, VII 2 ff., 15, 18, VIII 129, XIII 76 Beteiligung Dritter IV 29 ff. Betreiber siehe Trager Betreibergesellschaft VI101, X 6 Betriebsebene III 72, IV 12, 23, 28,36, VI 75 ff., VIII 3 f. Betriebsrat XIII 77 f. Betriebsubergang X 22 ff., XIII 50 Bewertung der Praxis IX 48 - Goodwill X 15 - bei Griindung einer GmbH V 66 - Substanz X 15 - Verfahren X 39 f.
Bewertungsausschuss VIII41 f., 45, 50 ff. Budgetierung VI 53, VIII 109 Bundeskompetenz siehe Gesetzgebungskompetenz
Chancengleichheit IV 28 Chefarzt siehe Arztliche Leitung, Leitender Arzt D Datenschutz V 70, X16ff. Dateniibermittlung VIII16 f. Diagnosis Related Groups (DRG) siehe Fallpauschalen, stationar Dialyseleistungen 111 Disease Management Program (DMP) XIV 7 Disziplinargewalt III 52 ff., VIII 26, XIII 5 Disziplinarwesen III 52, VIII 100 ff. Doppelapprobation II73 E Eckpunktepapier II 7, 15, III 73 Einheitlicher BewertungsmaGstab (EBM) VIII 32 ff., 37, 53, 71, XIII 42 Einnahmepooling 111, VII 29 Einrichtung nach § 311 SGB V I 20 f., II18, III 2, 42, VI 13, VIII 34, 41, 83 siehe auch Ambulatorien, Fachambulanz, Poliklinik Einzelpraxis I 15, VI 105, VII 7, IX 24, X 2, XI 3 Entziehung der Zulassung - Pflichtverletzung IX 41, XIII 19, 29, 35 -Tatbestand IV 13 Ermachtigte Arzte IX 9, III 54 - Grundereigenschaft II10, IV 3, 25, 34 ff. - im MVZ VI 68 Externe Arzte III 2, 43 ff. F Fachambulanz I 20 Fachbezug VI 20 Fachgebiet I 11, II 30, III 7, VIII 20, IX 9, XIII15, 42 - Teilnahme an Versorgung XIII15 f. -Vorbehalt III 46 - Weiterbildung VIII 111, 114 - Wettbewerbsverbot X 44
Stichwortverzeichnis
Fachiibergreifend - Bedarfsplanung III 11, 24, 28 - fachgebietsgleich III 22 ff., VI20 - fachgebietsiibergreifend III 7 f. - Interdisziplinar III 13 ff. - Schwerpunkte III 22 - Terminologie III 5 ff. - Weiterbildungsrecht III 15, 22, VI 12, 33 FachiibergreifendeGemeinschaftspraxis II 44, III 46, IV 21 Fallpauschalen - ambulant VIII 35 f., 42, 53, 83 - stationar II 39, 59, VI 60 f. Fortbildung siehe Weiterbildung Fortfiihrung der Praxis IX 33, 60 ff., X 3 siehe auch Betriebsubergang Freiberufler-MVZ V 34, 42 f., VII 2, 7, 29, IX 80, XI 8 siehe auch Arztegesellschaft, Partnerschaftsgesellschaft Freie Arztwahl II 30,, VI 48, 56, 69, VII 48, XIV 12 Freie Praxis II 24, 44, VI47, IX 33 Freier Beruf VII16 ff., XIII51 ff. -Gewerbe V41 Fusion siehe Verschmelzung
Gebietsbezeichnung III 16, 19, 56, VI12 siehe auch Fachiibergreifend Gebuhrenordnung fur Arzte (GOA) XII 3 Gemeinschaftspraxis I 6, IV 29, 36, V 17, 24, VI100, 105, IX 49 - Haftung VIII 76, XI 3 f. - Nachfolge VI112, IX 43, 58, 80 - Teilgemeinschaftspraxis I 4, VII 7 - Umfang der Leistungserbringung VIII 33 - Umwandlung in MVZ II 42, III 63, 68, IV 21, V 29, 42,102, X 23 - Unternehmensstruktur V 24 f., 41 Gemischte MVZ - arztlich-vertragsarztlich III 72 ff., VIII 8 ff. - arztlich-zahnarztlich II 67 ff. - Genehmigung VII 76 ff. Genehmigung der Anstellung III 50, 76 ff., V 96, VI16 ff., VIII 3, 68,131, IX 13, XIII 3 -Anspruch 1X29 - Verfahren VI 8 ff. Genehmigungserfordernis III 50 f., 76 ff., VI 17, VII 15
275
Genehmigungspflichtige Leistungen VIII 21, XIII 42 Geschaftsfuhrer III 38, 46, V 3, 50, 52, 61, 68, VIII103, X 29 Gesellschaft mit beschrankter Haftung (GmbH) V 61 ff. GmbH & Co. KG V 52 f. Gesellschafterwechsel V 93 ff. Gesellschaftsform IV 12, VIII76 siehe auch Rechtsform Gesetzgebungskompetenz I 14, VII 13, X6 Gesundheitseinrichtung I 20 Gesundheitszentrum II6, 27 ff. Gewerblichkeit siehe Freier Beruf, Gewerbe Gewinnpooling II 51 Gewinnverteilung VII 27 ff. GKV-Modernisierungsgesetz II 9 ff., VI 62 Goldkorn II 32 Goodwill X 15 Grander IV 8 - Apotheker VII 22 ff. - Ermachtigter Arzt IV 25, 34 ff. - Hochschule V 92 - Kommune V 82 - Krankenhaus III 12 - Vertragsarzt II 44 ff., IV 19 f. -Zahnarzt 1161, VI 12 Griinderebene IV 3, 15, 23, 37, V 43, VI 74, 86, VIII 3 Griindereigenschaft IV 13 f. Griindung - Standort IV 22 ff. - Priifung VI10 - Voraussetzungen IV 1 ff., VI 20 H Haftung V 5, 27, 48, 50, VIII 5, 76, 79, XI 3 ff., XIII 29, 80 ff. - Ausfallhaftung VIII 93 ff. - beim Praxiskauf X 13 - Haftungsbeschrankung II 36, 46, VIII 97 ff., XIII 81 f. siehe auch GmbH Handelsgesellschaft V 39 ff. Hausarztzentrierte Versorgung III 21, VIII 17 f., XIV 11 Hausarztlich orientierte MVZ III 17 ff. Heilberufsgesetze I 3, III 68, V 12, VIII 11,X4, XII 2
276
Stichwortverzeichnis
Heilkunde-GmbH 114 f., V 61 f. siehe auch Arztegesellschaft Heilmittelwerbegesetz (HWG) VII 3, 36 Heilpraktiker IV 7 Hilfsmittelerbringer III 74, IV 8, V 98, VII 9, XI 8, XIV 2 Hilfsmittelversorgung XIV 15 Hochschule V 90 ff., VIII104 -Ambulanz 1137,1112 - Griindereigenschaft IV 8, V 92 - Poliklinik III 2 Honorarabrechnung - Form VIII 14 ff. - Berichtigung VIII72 ff. Honorarriickforderung VIII 72 ff. - Haftung fur VIII 76, 79 f., XIII 80 ff. Honorarverteilung VIII 7, 47 ff., XIII 9, 22 HomorarverteilungsmaBstab (HVM) VIII 14 I Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL) X14 Industrie- und Handelskammer (IHK) V 72 Information VII 35 ff. siehe auch Anpreisung, Werbung Integrierte Versorgung XIV 1 ff. Interdisziplinar siehe Fachilbergreifend Interessenkollision VI 37, 46 ff. Internisten III 13, 18,21 ff. Investitionskostenabschlag II 37 Job-Sharing VI 94 ff., 108, IX 6, XIII4 - Umfang VI 96, VIII 67 - Voraussetzung VI95 K Kapitalgesellschaft 115 siehe GmbH, Rechtsform - arzfliches Berufsrecht siehe Heilkunde-GmbH Kassenarztliche Vereinigung (KV) V 80, VI 77 siehe auch Arztregister, Honorarverteilung - Abrechnung VIII16, 23, 28 - Bezirk I 8, IV 24, 31, V 17 f., VI 77, 88, XIII 58 - Disziplinargewalt III 53, VIII100 ff. - Fortbildung VIII 127 f. - Haftungsrisiko VIII 93 ff. siehe auch Ausfallhaftung
- Mitwirkungspflichten XIII 30 ff. - Zugehorigkeit II, IX 75, VI 13, VIII45, VIII 14,78,1X11,29, XIII 5 f. Kaufvertrag bei Praxisiibernahme X 8 ff. Kennzeichnungspflicht VIII 20, 105 Kette von MVZ II 49, IV 24, V 17 Kinderarzte III 13, 18 Klinikkonzerne IX 2 Kommanditgesellschaft (KG) V 48 ff. Kommune V 25, 82 ff. - als Grunder V 82 Kompetenzzentrum III 27 Konkurrentenschutz IX 65 ff. Konsensverhandlungen II15 ff. Konzessionshandel II 42, IX 19, 77 Krankenhaus II 6, 38 ff., IV 11, VI 74, VII 8 f., VIII 38 f., 117 ff., IX 54 - § 20 Abs. 2 Arzte-ZV III 19, V 95, VI 45 ff. - als Betreiber IV 12, 24, 28, VI 74, VIII 123, X 6 - Fallpauschalen II 39, 59 siehe auch Fallpauschalen, stationar - Haftung IX 9 f. - Investitionskostenabschlag II 37 - Personalkooperation II 30, VI45 ff., XIII 51, 76 -Rechtsform V 22, 42 - Wettbewerbsposition VIII 38 Krankenhausarzte siehe auch Ermachtigte Arzte Krankenhausentgeltgesetz (KHEntG) II 39 Krankenhausplan II 39, III 12, V 91, VI 9, 31,74 Krankenhaustrager 117, 53, III 11, 24, V 101, VI 37, 59, 68, 74, VII117, IX 54, X 14, XIII 61 f. Krankenpflege, hausliche II16
Landerkompetenz siehe Gesetzgebungskompetenz Leistungsbewertung II 59 - Vergiitung VIII 28 ff. Leistungserbringer III 36, IV 8, VII 9, VIII 92 - Kooperation II 2 - medizinische IV 5 - nichtarztliche III 5, 9, XII 3 - zugelassene II 16, 35, 54, IV 3 f., V 3, VI 72, X 4
Stichwortverzeichnis
Leitender Arzt III 39 siehe auch Arztliche Leitung Leitungsbefugnis III 40 ff. M Managementgesellschaften II17, IV 6, XIV 4 Marketing siehe Werbung Medizinische Kooperationsgemeinschaft I 4, 9 ff., VII 11 Mehrheitsverhaltnisse IV 15 Mietvertrag VII 26, X 9, 36 ff. Mischform siehe Gemischte MVZ Mitarbeiterbeteiligung XIII 74 f. Musterbedingungen des Verbandes der Privaten Krankenversicherung (MB/KK) XII 4 MVZ - arztliche Tragerschaft XI 8 - als Unternehmen III 66 - am Krankenhaus II 38 ff., IV 11, VI 68 - Begriff III 1 - Betrieb durch Dritte V 14, X 5 - Definition siehe Begriff - Gemischt siehe Gemischte MVZ - in der integrierten Versorgung II 38, VI 68 - Interesse am II42 - Kette II 49, IV 24, V 17 - Marktauftritt als siehe Werbung - Nachbesetzungsverfahren IX 52 ff. - nichtarztliche Tragerschaft VII2, 4, 27, 33, 39,47 - Zulassung siehe Zulassung eines MVZ N Nachbesetzung - Antrag auf Ausschreibung IX 41 - Arztstelle im MVZ IX 74 ff. - Auswahlkriterien IX 45 - Berufsausiibungsgemeinschaften IX 57 - Eintragung in Warteliste IX 55 - Grilndungsvoraussetzung VI 97 ff. -MVZ VI 111 f. - Nachfolger VI112, IX 13, 19, 52, 76 - normative Grundlage IX 35 - Rechtsschutz IX 65 ff. - Verfahren IX 52 ff. - Vertragsarztsitz im MVZ IX 80 - Verzicht VI 109, IX 6 ff., 40 - Verzichtserklarung IX 10 ff., 41 - Weiterfuhrung der Praxis IX 60
277
Nachweise VI 29 ff. - Fachkunde XIII 60 Nebentatigkeit IX 33, XII 5, XIII 69 Nichtarzte siehe MVZ, nichtarztliche Tragerschaft Niederlassungsort II 50, III 4, IV 22 ff., VI 14 f., 75 f. Notdienst, arztlicher XIII 67 Nullbeteiligungsgesellschaft II 19, 24, 1X24 O Ordinationskomplex III 23, VIII 37, 52, 71 Organisationsform IV 2, 10 f., V 8 f., 95, VII 6 - Berufsrecht V 8 f., VII 6, 28 ff. - Betriebsebene III 72 - offentlich-rechtliche V 87 ff. - privatrechtliche IV 6, V 10 - zulassige II17 f., VIII 9 Organisationsgemeinschaft 14 ff., Ill 68, VI 56, VII 6, IX 59 Organstellung III 38 Ort der Niederlassung siehe Niederlassungsort Partnerschaftsgesellschaft V 34 ff. Patientenquittung II 59 Pflegedienst II16, III 8, 10, IV 5, VII 9 Pharmazeutische Industrie IV 6 Plausibilitatspriifung VIII 25, 58 ff. Poliklinik I 20 f., II 30, III 2, VIII 83 Prasenzpflicht XIII12 Praxisbudget siehe Budgetierungen Praxisgemeinschaft I 22, V 24, VIII 69 f., IX 49, 58, XI7 Praxiskauf X 1 ff. - Bedingungen X 46 - Betriebsubergang (§ 613a BGB) X 22 - Formalien X 8 - Haftung X 13 - Kaufpreis X 39 - Mietvertrag X 35 - MVZ als Kaufer X 6 - Patientenkartei X 16 - Salvatorische Klausel X 47 - Vertragsgegenstand X 14 - Wettbewerbsverbot X 43 - Zulassigkeit X 2 siehe auch Konzessionshandel Praxisverbund I 4, 12, VII42, XIV 10
278
Stichwortverzeichnis
Praxisverlegung IX 63 f. Privatarztliche Leistung XII1 ff., XIII 69 - Vergiitung XII 3 ff. - Zulassigkeit XII4 f. Provisionierung VII 28 ff. Psychotherapeuten II 57, III 27, 57, IV 10, VI 12, 44 Punktmengenbegrenzung VIII 56 Punktwert VIII29 ff., 48, 55 Qualitatssicherung VII110 ff., XIV 17 R Rechtsform - Anderung V 99 f. - Aktiengesellschaft (AG) V 74 - eingetragene Genossenschaft (e.G.) V59 - Einzelperson V 11 - Europaische Kapitalgesellschaft (,,Ltd.") V78 - Europaische wirtschaftliche Interessenvereinigung (EWIV) V 54 - Gesellschaft biirgerlichen Rechts (GbR) V23 - Gesellschaft mit beschrankter Haftung (GmbH) V61 - Kommanditgesellschaft (KG) V 48 - Kriterien fur Wahl V 2 ff. - nicht-rechtsfahiger Verein V 33 - Offene Handelsgesellschaft (oHG) V39 - Partnerschaftsgesellschaft (PartG) V 34 -Stiftung V20 - Stille Gesellschaft V 54 Regelleistungsvolumina VIII 29 f. Residenzpflicht XIII13 f. Richtlinien siehe auch Bedarfsplanungsrichtlinie - des Gemeinsamen Bundesausschusses II 50, VI 68, VIII112, 120, XIII7, 85, XIV 17 - Abrechnung VIII 21, 25, 63 ff. Sachleistungsgrundsatz XIII 8 - Kostenerstattung IV 7, VI 54 f., XII 5 Scheingesellschaft I 19 Schmerzensgeld XI13 ff. Schweigepflicht VII 47 Schwerpunkt der Berufsausilbung IV 28
Schwerpunkte III 19, 22 ff., VIII 71 siehe auch Fachiibergreifend Sektorale Grenzen - Uberwindung II 43, 69, XIV 1 Sicherstellungsauftrag VI 57, 69, VIII108, XIV 13 - Notdienst XIII 67 Sonderbedarfszulassung III 23 f, VI 21 ff., 55,93,113 ff., IX 7,81 ff. Standiger arztlicher Vertreter siehe Vertretung Standortbezug IV22ff. siehe auch Niederlassungsort Sternsozietat 14 Stiftung V 20 ff. Stille Gesellschaft 116, V 54 Synergien II 53
Tarifvertrag XIII48 Teilgemeinschaftspraxis 14, 7, VII 7 Teilnahme III 2, 12, 50, IV 4, 10, 28, V 19, 97, VI13, 72 Teleologie II 22 ff. Trager IV 27, 52, 57, V 18, XI 8, XIII 52, 90 siehe auch Grilnder - arztlicher XI 8 - Grundungsfahigkeit IV 8, VI 63 - kirchlicher V 21, XIII 49, 55, 66, 79 - nichtarztlicher VII 2, 4 27, 33, 39, 47 - Personenmehrheit siehe Mehrheitsverhaltnisse Tragergesellschaft V 18 - Gesellschafter V 18, 25, 96 -Umwandlung V 29, 97, X 2 U Uberbrtliches MVZ II49, V 17, VI 74 siehe auch Niederlassungsort, Kette von MVZ Uberweisungszirkel VIII43 Umwandlung - Arbeitsverhaltnisse, Uberleitung der siehe Betriebsiibergang - der Zulassung bei Verzicht IX 5 ff. - des Rechtstragers eines MVZ V 96 ff. - Einbringung der Vermogenswerte V 66, VII 26 - Einbringung der Vertragsarztzulassung III 70 - Gemeinschaftspraxis in MVZ II 21, X 23 siehe auch Gemeinschaftspraxis
Stichwortverzeichnis
- Rechtsschutz IX 34 - Uberleitung der Arbeitsverhaltnisse siehe Betriebstibergang - von Vertragsarztsitzen VI105 ff. Universitat siehe Hochschule Untemehmen, MVZ als III 66 Vereinbarungen - Vorlage VI 4 f. - Notwendiger Inhalt VI6 ff. Vergutung II 58, III 45, VI 8, VII 26 f., VIII 28 ff. - angestellter Arzt XIII 73 ff. - integrierte Versorgung XIV 14 ff. Versagungsgriinde VI 39 ff. Verschmelzung VI100 ff. Versorgungselemente III 10 Versorgungszentrum siehe MVZ Vertragsarzt III 59 ff., VI 100 f., VIII 7 f., 87 ff., XIII16 - Altersgrenze IX 38 - Arbeitszeit VIII108, IX 25 - Bereich X 45 siehe auch Planungsbereich, Uberortliches MVZ - Fortbildung VIII125 ff. - Grundereigenschaft II44 ff., Ill 19, 74, IV 19 f., 25, V 30 - Interessenkollision III 67 ff., VI45 ff. - Nachbesetzungsverfahren IX 22, 33, 43 f., 80 - Personliche Leistungserbringung XIII 23 - Prasenzpflicht XIII 12 - Residenzpflicht XIII13 - Sitz siehe Niederlassungsort - Stellung im MVZ III 75, VIII 2 ff. - Zulassung siehe Vertragsarztzulassung Vertragsarztvariante V 29, VIII 2 ff. Vertragsarztzulassung -Altersgrenze 1X38 - Entziehung IX 41 - Nachbesetzung IX 43 - Tod IX 39 - Umwandlung in Arztstelle IX 5 - Verzicht IX 6 -Wegzug 1X42 Vertretung IX 32 Verweisungsvorschriften III 77, IV 37, VI 44, VIII13, 85, IX 81 Verzahnung VI 51, 68 Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtung II 9, IV 8, 21, VII 9, XIV 1 Vorteilsgewahrung VII 5, 30
279
W Wahlleistungsvereinbarung VI54, VII48, XII 3 Warteliste IX 55 f. Weisungsfreiheit III 37, XIII 55 Weiterbildung HI 56, VI13, VIII125 ff., XIII 42, 60 Weiterfuhrung der Praxis siehe Fortfiihrang der Praxis Werbung VII 35 ff., 43 f. - filr Medizinprodukte VII43 Wettbewerbsgleichheit II 35 Wettbewerbsverbot - beim Praxiskauf X 43 ff. - fur Arbeitnehmer XIII 93 ff. Widerspruchsberechtigung VIII 91 ff. Windhundprinzip VI108 Wirtschaftlichkeitspriifung VIII 82 ff. - Beteiligte VIII 87 ff. Zahnarzt III 10, VII 21 - Grundereigenschaft II 61, VI12, VII 9 ff. Zahnarztregister II 63 siehe auch Arztregister Zahnarztliches MVZ II 60 ff. Zugangsaltersgrenze siehe Altersgrenze Zulassung eines MVZ - Arztregistereintragung VI11 ff. - Eilrechtsschutz siehe sofortige Vollziehung -Entziehung VIII128, IX 41 - Genehmigungsvoraussetzungen II 58, IV 1 ff. - Kriterien IX 45 ff. - Rechtsschutz IX 65 ff. - Sofortige Vollziehung IX 69 ff. -Ubergang VI70 f., lOOff. -Verfahren VI 2 ff. - Versagung VI 39 ff. - Verzicht IX 6 ff. - Warteliste IX 55 ff. Zulassungsausschuss III 68, V 96, VI 7, 10, 16 ff., IX 11, 43 ff., 69 ff., 79, XIII 4 - Zahnarzte II 65 Zulassungsbeschrankung VI 21 ff. Zulassung des angestellten Arztes nach dem Ausscheiden XIII 37 ff. Zulassung eines Vertragsarztes siehe Vertragsarztzulassung Zulassungsverordnung III 55 Zweigpraxis VI 77 ff.
