Fragen und Antworten zum Mammakarzinom - Ein Ratgeber der Projektgruppe Mammakarzinom Tumorzentrum München

2007 Die Diagnose Brustkrebs wirft bei Betroffenen und Angehörigen verschiedene Fragen auf, da sich schlagartig vieles ...

Author: Hansjörg Sauer | Wolfgang Janni

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2007

Die Diagnose Brustkrebs wirft bei Betroffenen und Angehörigen verschiedene Fragen auf, da sich schlagartig vieles ändert und zahlreiche Entscheidungen anstehen.

Das Besondere an diesem Patientenmanual ist, dass die Fragen von verschiedenen, jeweils für dieses Thema ausgewiesenen Experten beantwortet wurden.

09071.0/14.90

Es will das Gespräch zwischen Arzt und Patientin durch fundierte Informationen unterstützen, nicht ersetzen, und helfen, die anstehenden Entscheidungen zu treffen.

ISBN 978-3-88603-924-1 Euro 14,90

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783886 039241

Fragen und Antworten zum Mammakarzinom

Tumorzentrum München

Dieser Ratgeber gibt Antworten auf Fragen, die in den letzten Jahren zum Thema Brustkrebs an das Tumorzentrum München gestellt wurden.


Ein Ratgeber der Projektgruppe Mammakarzinom Tumorzentrum München

Mamma:TZM-Ratgeber

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Fragen und Antworten zum Mammakarzinom Ein Ratgeber der Projektgruppe Mammakarzinom Tumorzentrum München

Herausgegeben von H. Sauer und W. Janni

W. Zuckschwerdt Verlag München Wien New York

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Bildnachweis: © GettyImages © Pixelquelle

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Titelseite, Innenteil Seite 23, 57, 68 Innenteil Seite 33

Auslieferungen W. Zuckschwerdt Verlag GmbH Brockhaus Commission Verlagsauslieferung Kreidlerstraße 9 D-70806 Kornwestheim

Österreich: Maudrich Verlag Spitalgasse 21a A-1097 Wien

USA: Scholium International Inc. 151 Cow Neck Road Port Washington, NY 11050

Bibliografische Information Der Deutschen Bibliothek Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.ddb.de abrufbar.

Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht immer kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt. Alle Rechte, insbesondere das Recht zur Vervielfältigung und Verbreitung sowie der Übersetzung, vorbehalten. Kein Teil des Werkes darf in irgendeiner Form (durch Fotokopie, Mikrofilm oder ein anderes Verfahren) ohne schriftliche Genehmigung des Verlages reproduziert werden. © 2007 by W. Zuckschwerdt Verlag GmbH, Industriestraße 1, D-82110 Germering/München. Printed in Germany by Kessler Druck + Medien GmbH, Bobingen ISBN 978-3-88603-924-1

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Inhalt

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Inhalt

Herausgeber und Autoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VII Vorwort . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IX Epidemiologie – Häufigkeit der Erkrankung . . . . . . . . Risikofaktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Früherkennung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prognosefaktoren – Risikofaktoren für die Wiederkehr der Erkrankung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Staging – Beschreibung der Tumoreigenschaften und der Tumorausdehnung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Operation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bestimmung der Hormonrezeptoren . . . . . . . . . . . . . . . Adjuvante Strahlentherapie im Rahmen der Erstbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adjuvante Hormontherapie im Rahmen der Erstbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adjuvante Chemotherapie im Rahmen der Erstbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adjuvante Antikörpertherapie im Rahmen der Erstbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adjuvante Therapie mit Bisphosphonaten (knochenwirksamen Substanzen) im Rahmen der Erstbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schwangerschaft und Mammakarzinom . . . . . . . . . . . . . Männer mit Mammakarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lokalrezidiv – Lokale Wiederkehr der Erkrankung . . . Metastasenstadium – Tumorausdehnung über den lokalen Bereich hinaus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hormontherapie im Metastasenstadium . . . . . . . . . . . . Chemotherapie im Metastasenstadium . . . . . . . . . . . . . Antikörpertherapie im Metastasenstadium . . . . . . . . . .

1 4 8 14 21 24 30 34 44 58 61

62 63 66 69 73 79 86 95

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Lebermetastasen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Supportive Maßnahmen – Unterstützende und symptommildernde Maßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . Alternative Therapien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nachsorge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nicht invasive Karzinome – Krebsvorstufen . . . . . . . . . Sonstige Fragen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

97 99 110 118 126 134

Anhang Beschwerden nach Brustkrebsoperationen Heilmittelverordnung nach den Richtlinien 2004 leicht gemacht! Mit Hinweisen zur Hilfsmittelversorgung . . 148 Medikamente zur Behandlung von Mammakarzinomen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 Adressen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 Glossar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 Stichwortverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171

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Herausgeber und Autoren

Herausgeber und Autoren

Herausgeber PD Dr. W. Janni Frauenklinik Klinikum der Universität München – Innenstadt Maistraße 11 80337 München Prof. Dr. H. Sauer Josef-Sterr-Straße 9 81377 München Autoren für die Projektgruppe Mammakarzinom des Tumorzentrums München Dr. Beyhan Ataseven Frauenklinik vom Roten Kreuz Taxisstraße 3 80637 München Dr. Neziha Cengic Frauenklinik Dr. Geisenhofer Hirschauer Straße 6 80538 München Dr. P. Dettmar Gemeinschaftspraxis Pathologie Lachnerstraße 2 80639 München PD Dr. Jutta Engel, M.P.H. Tumorregister Klinikum der Universität München – Großhadern Marchioninistraße 15 81377 München

Prof. Dr. C. J. Gabka Arzt für Plastische Chirurgie Böcklinstraße 1 80638 München Prof. Dr. Nadja Harbeck Frauenklinik Klinikum rechts der Isar der TU München Ismaninger Str. 22 81675 München Prof. Dr. V. Heinemann Medizinische Klinik III Klinikum der Universität München – Großhadern Marchioninistraße 15 81377 München Dr. Maria Hussain Fürstenrieder Straße 95 80686 München Dr. Julia Jückstock Frauenklinik Klinikum der Universität München – Innenstadt Maistraße 11 80337 München Dr. S. Kahlert Frauenklinik Klinikum der Universität München – Großhadern Marchioninistraße 15 81377 München

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Prof. Dr. G. Rauthe HELIOS Schloßbergklinik Oberstaufen Schloßstraße 27 87534 Oberstaufen/Allgäu Prof. Dr. C. Salat Hämato-Onkologische Schwerpunktpraxis Winthirstraße 7 80639 München Dr. D. Sattler Gynäkologie Arabella Arabellastraße 5 81925 München Prof. Dr. R. Schröck Paracelsus-Klinik Kurstraße 5 88175 Scheidegg

Dr. P. Stadler Praxis Mühleninsel Krankenhausstraße 3 84453 Mühldorf/Inn Dr. J. Walther Onkologische Schwerpunktpraxis Sonnenstraße 1 80331 München Dr. Eva Weiß Interdisziplinäres Brustzentrum Frauenklinik Traunstein Klinikum Traunstein Cuno-Niggl-Straße 3 83278 Traunstein Dr. C. Wolf Medizinisches Zentrum Ulm Kooperatives Brustzentrum Ulm/Neu-Ulm Frauenstraße 65 89073 Ulm

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Vorwort

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Vorwort

Liebe Leserin, lieber Leser, Sie halten den ersten Patient(inn)enratgeber des Tumorzentrums München in Händen. Er befasst sich mit dem Thema Brustkrebs. Die Aufgabe des Tumorzentrums München ist die Sicherstellung und Verbesserung der Behandlungsqualität für Krebspatientinnen und Krebspatienten in der Region. Zu den Kernaufgaben der Projektgruppen des Tumorzentrums, die je eine Krebserkrankung zum Schwerpunkt haben, gehören vor allem die stetige Fortbildung von Ärztinnen und Ärzten, der fachliche Austausch und die Erstellung der inzwischen bundesweit bekannten „blauen Tumormanuale“, die weit über München hinaus zu einem oft benutzten Leitfaden für Ärzte in der Praxis und Klinikärzte geworden sind. Das Tumorzentrum München sieht sich jedoch nicht nur als Partner der Ärzte, sondern auch der Patientinnen und Patienten selbst. Wirklich hilfreiche und eingehende Beratung kann allerdings nur im direkten Gespräch zwischen behandelndem Arzt und Patient(in) stattfinden. Dieses persönliche Gespräch ist gerade im Zeitalter der kaum enden wollenden Informationsflut durch nichts zu ersetzen. Manchmal mag es jedoch Situationen geben, in denen sich insbesondere Patientinnen mit Brustkrebs zusätzlich zum persönlichen Gespräch mit bestimmten Aspekten ihrer Erkrankung eingehender beschäftigen oder eine bestimmte Frage noch einmal an eine unabhängige Instanz richten möchten. Deshalb hat das Tumorzentrum München vor einigen Jahren ein Frageportal eingerichtet, über das Fragen an die einzelnen Projektgruppen gestellt werden können, die dann von Spezialisten bestmöglich beantwortet werden.

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Der reiche Fragenschatz von Patientinnen der letzten Jahre bildete die Grundlage für das vorliegende Buch, mit dem die Projektgruppe Mammakarzinom einen Beitrag zur sinnvollen und ausgewogenen Information von Patientinnen leisten möchte. Auf der Homepage des Tumorzentrums (www.tumorzentrum-muenchen.de) werden Sie auch Aktualisierungen zu den Inhalten dieses Ratgebers finden, wenn sich Grundlegendes in der Diagnostik oder der Behandlung geändert hat. Das in diesem Buch steckende Fachwissen ist das Ergebnis der Fachkompetenz der einzelnen Autor(inn)en und Projektgruppenmitglieder und des breiten Spektrums von Expertise von über 180 Expert(inn)en aller erdenklichen Fachdisziplinen innerhalb der Projektgruppe. Unser Dank gilt dem ehrenamtlichen Engagement dieser Experten, aber auch im Besonderen der unermüdlichen Hilfe von Frau Dr. Glöggler, Zuckschwerdt Verlag, deren Koordinationskraft wir diesen Ratgeber nicht unwesentlich verdanken. Dieses Buch kann und soll nicht das Gespräch mit Ihrem Arzt ersetzen, Ihnen aber als begleitender Ratgeber zum Verständnis Ihrer Erkrankung und Ihrer Behandlung zur Seite stehen. Wir wünschen Ihnen von Herzen alles Gute und vor allem Gesundheit,

Hansjörg Sauer Wolfgang Janni Für die Projektgruppe Mammakarzinom des Tumorzentrum München (TZM)

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Epidemiologie

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Epidemiologie Häufigkeit der Erkrankung (P. Dettmar, J. Engel)

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Mit welcher Häufigkeit tritt das Mammakarzinom heute auf?

Zur Beschreibung, mit welcher Häufigkeit eine Erkrankung auftritt, wird der Begriff Inzidenz verwendet: Die Inzidenz ist die Anzahl der Neuerkrankungen in einem Zeitraum, in der Regel in einem Jahr, in einer definierten Bevölkerung wie z.B. in Deutschland oder pro 100000 Frauen. Dabei werden meist die folgenden vier verschiedenen Kenngrößen verwendet: 1. Absolute Inzidenz: Anzahl der Neuerkrankungen pro Jahr 2. Rohe Inzidenz: Anzahl der Neuerkrankungen pro 100000 Frauen pro Jahr 3. Altersspezifische Inzidenz pro 5-Jahres-Altersklasse: Neuerkrankungsrate jeweils in 5-Jahres-Klassen, bezogen auf 100000 Frauen in jeder Altersklasse 4. Altersstandardisierte Inzidenz: eine über Zeiträume und/oder zwischen Nationen vergleichbare Größe Absolute Inzidenz: Nach Schätzungen der Weltgesundheitsorganisation (WHO) erkrankten im Jahr 2002 weltweit ca. eine Million Frauen an einem Mammakarzinom. In Deutschland leben zurzeit ca. 42 Millionen Frauen. Hiervon erkranken pro Jahr ca. 55000 Frauen an Brustkrebs. Das Mammakarzinom ist somit die häufigste Krebserkrankung der Frau. An Krebs überhaupt (also auch an anderen Krebsarten) erkranken in Deutschland allerdings über 200000 Frauen bzw. über 420000 Männer und Frauen pro Jahr. Betrachtet man die Altersverteilung, so sind jüngere Frauen seltener von Brustkrebs betroffen: Nur 5% aller Mammakarzinomfälle

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treten vor dem 40sten Lebensjahr auf, weniger als 20% vor dem 50sten Lebensjahr. Über 80% der Frauen mit einem Mammakarzinom sind über 50 Jahre alt. Rohe Inzidenz: Es erkranken in Deutschland etwa 130 Frauen von 100000 Frauen pro Jahr.

Altersspezifische Inzidenz pro 100 000 Frauen

Altersspezifische Inzidenz: Das Erkrankungsrisiko steigt mit zunehmendem Alter an. Von 100000 Frauen im Alter zwischen 25 und 30 Jahren sind weniger als 10 betroffen, zwischen 60 und 65 Jahren hingegen ca. 350 Frauen.

450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 25–29 30–34 35–39 40–44 45–49 50–54 55–59 60–64 65–69 70–74 75–79 80–84

>85

Abbildung 1: Altersspezifische Inzidenz für die Jahrgangskohorten 1998–2004.

Altersstandardisierte Inzidenz:Wegen der unterschiedlichen Bevölkerungsstruktur in verschiedenen Ländern und Veränderungen der Bevölkerungsstruktur über Jahrzehnte innerhalb eines Landes sind mit rohen Raten (pro 100000 Einwohner) Vergleiche oft schwierig. Die Altersstandardisierung ist ein Verfahren, mit dem der Einfluss eines unterschiedlichen Bevölkerungsaufbaus korrigiert wird. Für internationale Vergleiche wird ein Weltbevölkerungsstandard genutzt. In diesem Standard sind die hohen Altersklassen geringer besetzt als im BRD-Standard, weshalb sich bei den meisten Krebserkrankungen niedrigere Raten im Weltstandard ergeben.

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Epidemiologie

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Nach den Daten des Tumorregisters München liegt der Weltstandard für das Mammakarzinom im Jahr 2002 bei knapp 90 neuerkrankten Frauen von 100000 Frauen der fiktiven Weltbevölkerung, in den USA liegt er für die Jahre 2000–2003 bei 93 (SEER-Daten, Daten amerikanischer Krebsregister). Die altersstandardisierte Neuerkrankungsrate liegt in den USA somit etwas höher.

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Risikofaktoren (P. Dettmar, J. Engel)

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Hat eine fettreiche, hyperkalorische Ernährung einen Einfluss auf das Entstehen des Mammakarzinoms?

Eine sogenannte „Krebsdiät“ gibt es nicht. Die günstige Auswirkung einer fettarmen Diät auf das Herz-Kreislauf-System ist hinreichend bekannt, für das Mammakarzinomrisiko liegen bezüglich des Nahrungsfettanteiles allerdings sehr widersprüchliche Daten vor. Neue Daten vom Brustkrebskongress im Dezember 2006 in San Antonio (Texas/USA) weisen darauf hin, dass insbesondere bei hormonrezeptornegativen Mammakarzinomen Rezidive bei einer Ernährung mit vermindertem Fettgehalt seltener auftreten. Eindeutig hingegen ist, dass Übergewicht einen Einfluss im Sinne einer Zunahme der Erkrankungshäufigkeit hat. Zahlreiche epidemiologische Studien haben auch den günstigen Einfluss von Sport im Sinne einer Reduktion des Mammakarzinomrisikos zeigen können. Dafür gibt es zahlreiche Erklärungen. Um nur einige zu nennen: Verminderung der Östrogenproduktion, Abnahme des Körpergewichts, Verbesserung des Stoffwechsels. 2

Gibt es sichere Risikofaktoren?

Die meisten Brustkrebserkrankungen treten sporadisch, also unabhängig von Risikofaktoren auf. Einen engen Zusammenhang zwischen Lebensgewohnheiten (wie z.B. Tabakrauch und Lungenkrebs) und Brustkrebs gibt es nicht. Als etablierte Risikofaktoren gelten zurzeit: Familiäre Belastung* Lebensalter > 50 Jahre Gesicherte Brusterkrankungen in der Vorgeschichte, d.h. mittels Biopsie gesichert

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Risikofaktoren

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Alter (über 30 Jahre) bei erster Geburt Alter (über 55 Jahre) bei Menopause; Menopause = Aufhören der Menstruationsblutung/Periode Alter (unter 12 Jahre) bei Menarche; Menarche = Beginn der Menstruationsblutung/Periode Hormonersatztherapie (abgekürzt HRT)** Neben diesen etablierten Risikofaktoren haben auch konstitutionelle Faktoren wie z.B. das Körpergewicht und mangelnde körperliche Aktivität einen eher ungünstigen Einfluss. Eine sichere Bestimmung des individuellen Erkrankungsrisikos ist jedoch nicht möglich.

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Wegen mehrer Brustkrebsfälle in meiner Familie möchte ich gerne einen Gen-Test durchführen lassen, um zu erfahren, ob ich ein besonderes Risiko für eine Brustkrebserkrankung habe. Unter welchen Voraussetzungen ist zur Durchführung eines solchen Tests zu raten? Wird er von der Krankenkasse bezahlt? Siehe auch Antwort zu Frage 2 im Kapitel Risikofaktoren.

Neben Brustkrebs kann auch Eierstockkrebs auf Veränderungen (Mutationen) in den „Brustkrebsgenen“ BRCA1 und BRCA2 beruhen. In ca. 60% der Familien mit Brust- und Eierstockkrebs und 40% der Familien mit häufigem Auftreten von Brustkrebs findet man Veränderungen in diesen Genen. Für die übrigen Fälle werden u. a. Veränderungen in noch nicht identifizierten Brustkrebsgenen *

Das höchste Erkrankungsrisiko beinhalten Veränderungen (Mutationen) in den sogenannten „Brustkrebsgenen“ (englisch = breast cancer gene) BRCA1 und BRCA2, die allerdings in weniger als 1% der weiblichen Bevölkerung vorkommen. Bisher durchgeführte Untersuchungen lassen annehmen, dass insgesamt etwa 5-7% der Brustkrebserkrankungen erblich bedingt sind. ** Eine Risikoerhöhung ergibt sich auch durch eine Hormonersatztherapie (Hormone replacement therapy, abgekürzt HRT) in der Postmenopause. Allerdings spielen hier die Art des eingenommenen Präparates sowie die Zeitdauer der Einnahme eine Rolle.

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verantwortlich gemacht, unter anderem BRCAX. Im Falle einer BRCA1- und/oder BRCA2-Mutation liegt die Wahrscheinlichkeit, diese weiterzuvererben, bei 50%. Beim Auftreten folgender Situationen innerhalb einer Familie liegt eine Risikokonstellation vor: A. Hohe Wahrscheinlichkeit für BRCA1/2-Veränderungen: bei mehreren Erkrankungen an Brust- und Eierstockkrebs bei Auftreten von Brust- und Eierstockkrebs bei einer Frau bei 2 oder mehr Fällen von Eierstockkrebs bei 2 oder mehr Fällen von Brustkrebs, davon 2 Erkrankungen vor dem 50. Lebensjahr B. Moderate Wahrscheinlichkeit für BRCA1/2-Veränderungen: einseitiger Brustkrebs bei einer vor dem 35. Lebensjahr erkrankten Frau beidseitiger Brustkrebs bei einer Frau bei 2 Erkrankungen an Brustkrebs, davon eine Erkrankung vor dem 50. Lebensjahr bei 3 oder mehr Erkrankungen an Brustkrebs nach dem 50. Lebensjahr ein Mammakarzinom des Mannes (nur BRCA2) ein Ovarialkarzinom vor dem 40. Lebensjahr Wenn die Kriterien von A oder B vorliegen, sollte die Vorstellung in einer genetischen Sprechstunde angestrebt werden. Die Krankenkassen bezahlen eine molekulargenetische Untersuchung, wenn die Kriterien von A zutreffen. Bei dem Vorliegen der Kriterien von B wird die molekulargenetische Untersuchung entsprechend der individuellen Risikoberechnung, welche beim genetisch-klinischen Beratungsgespräch erstellt wird, von den Krankenkassen bezahlt.

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Risikofaktoren

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Wenn in einer Familie Brustkrebsfälle aufgetreten sind, besteht dann für die gesunden Frauen in dieser Familie ein erhöhtes Brustkrebsrisiko bei Alkoholgenuss? Besteht eventuell ein Zusammenhang mit der aufgenommenen Menge an Alkohol? Sind geringe Mengen gegebenenfalls weniger bedenklich?

Manche Studien haben einen Zusammenhang zwischen dem Auftreten von Brustkrebs und der Menge des täglich zugeführten Alkohols gezeigt; je mehr Alkohol getrunken wurde, umso häufiger trat Brustkrebs auf. Dieser Zusammenhang war unabhängig von der Art der Alkoholika und unabhängig von einer familiären Mammakarzinombelastung. Es besteht also ein Zusammenhang mit der aufgenommenen Menge an Alkohol.

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Ist bei den Anwenderinnen oraler Kontrazeptiva mit einem erhöhten Mammakarzinomrisiko zu rechnen?

Die Datenlage ist nicht ganz einheitlich. Wenn überhaupt ein erhöhtes Risiko durch die Einnahme der Pille (orale Kontrazeption) bestehen sollte, dann ist dieses sehr klein. Wahrscheinlich aber führt die Schwangerschaftsverhütung durch die Pille nicht zu einer Erhöhung des Mammakarzinomrisikos.

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Früherkennung (P. Dettmar, J. Engel)

Ziel der Früherkennung ist es, eine Erkrankung in einem früheren Stadium zu entdecken, um die Heilungswahrscheinlichkeit zu erhöhen. Der Begriff Früherkennung („früh erkennen“) ist nicht zu verwechseln mit dem Begriff Vorsorge, die das Auftreten der Erkrankung verhindern soll. Vorsorge wird daher auch als „primäre Prävention“, Schutz vor Auftreten einer Erkrankung, und Früherkennung als „sekundäre Prävention“, Schutz vor einem fortgeschrittenen Stadium, bezeichnet. Den Begriff Screening (englisch = Siebung, Durchleuchtung) verwendet man in der Regel dann, wenn eine Früherkennungsmaßnahme auf Risikogruppen, Personengruppen oder Bevölkerungsgruppen bezogen wird. Ein typisches Beispiel hierfür wäre das Mammographie-Screening, das derzeit Frauen zwischen dem 50und 69sten Lebensjahr empfohlen wird. Da es für eine echte Vorsorge beim Mammakarzinom kaum einen Ansatz gibt, erhält die Früherkennung bzw. das Screening einen besonderen Stellenwert. Konkret bedeutet das nach den Daten des Tumorregisters München: Wird ein Mammakarzinom in einem Frühstadium, im sogenannten In-situ-Stadium, Tumorstadium pTis, entdeckt, beträgt das relative Überleben (= tumorspezifisches Überleben) nach 5 Jahren 100%, d.h. keine der Patientinnen ist am Tumor verstorben. Das relative 5-Jahres-Überleben für invasive Tumoren unter 1 cm Größe, Tumorstadium pT1a oder pT1b, liegt bei 98%, d.h. 2% der Patientinnen sind am Tumor verstorben. Für invasive Tumoren zwischen 1 und 2 cm Größe, Tumorstadium pT1c, liegt das relative Überleben bei 94%, d.h. 6% der Patientinnen sind am Tumor verstorben.

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Früherkennung

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110 100 90 80

Relatives Überleben nach pT (n = 22 541) %

70 60 50 40 30 20 10 0 0 1 Jahre

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3

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5

T1a n = 737 3,3 % T1b n = 2574 11,4 %

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T1c n = 8379 37,2 % T2 n = 8126 36,0 %

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T3 T4

n = 952 n = 1392

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20

4,2 % 6,2 %

Abbildung 2: Relatives Überleben in Abhängigkeit von der pT-Kategorie.

Für invasive Tumoren zwischen 2 und 5 cm Größe, Tumorstadium pT2, liegt es bei 80%, d.h. 20% der Patientinnen sind am Tumor verstorben. Auch wenn im Vergleich zu anderen Krebserkrankungen die Prognose für Patientinnen mit einem Mammakarzinom insgesamt gut ist, so ist die Überlebenswahrscheinlichkeit umso niedriger, je größer der Tumor bei seiner Entdeckung ist. Ein Screening-Test (Früherkennungs-Test) richtet sich an zunächst gesunde Personen. Der Test „trennt“ dann diese Personen in die, die wahrscheinlich gesund sind und die, die wahrscheinlich krank sind. Ein Screening-Test ist kein diagnostischer Test. Bei einem positiven

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Test, also dem Ergebnis „wahrscheinlich krank“, folgt die Diagnosesicherung, d.h. die Abklärung des Befundes. Beim Mammakarzinom geschieht das in der Regel durch eine Gewebeentnahme, für die es verschiedene Verfahren gibt (Biopsie, interventionelle Techniken). Anschließend wird das entnommene Gewebe unter dem Mikroskop untersucht.

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Die Früherkennung von Brustkrebs soll in Amerika fortschrittlicher sein als hier in Deutschland. Dies läge daran, dass es bei uns zu wenige Ärzte gäbe, die den Krebs schon in sehr frühem Stadium erkennen könnten. Wie ist der tatsächliche Stand der Brustkrebsfrüherkennung in Deutschland?

Nach einem Bundestagsbeschluss von 2002 hat jede Frau im Alter zwischen 50 und 69 Jahren alle zwei Jahre Anspruch auf eine Mammographie. In mehreren Bundesländern wird die Mammographie bereits angeboten, unter anderem auch in Bayern. Dabei werden alle Frauen, die einen Anspruch auf die Untersuchung haben, eingeladen. Dies war früher nicht der Fall und es wurde oft noch als „graues“, also nicht qualitätsgesichertes Mammographieren, bezeichnet. In dem aktuellen Untersuchungsprogramm werden die Mammographien von speziell geprüften Ärzt(inn)en doppelt befundet, d.h. jede Mammographie wird von zwei speziell geprüften Ärzt(inn)en begutachtet, die Ergebnisse werden gespeichert und ausgewertet. Es kann stets auf frühere Bilder zurückgegriffen werden, um alte und neue Bilder zu vergleichen. Hinter dieser Einladung steht also eine Infrastruktur, die mit höchster Qualität arbeitet. Trotzdem ist die Mammographie allein nicht perfekt, es gibt auch Verdachtsbefunde, die abzuklären sind. Es gibt auch Kritiker des Brustkrebs-Screenings. Ihnen ist der Nutzen zu gering, weil im Alter zwischen 50 und 69 Jahren „nur“ 7% aller zu untersuchenden Frauen an Brustkrebs erkranken, weil die Methode nicht perfekt ist und rechnerisch etwa 1500 Frauen mammographiert werden müssen, um einen Sterbefall durch Brustkrebs

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Früherkennung

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zu vermeiden. Da die Mammographie nach wie vor aber die einzige Möglichkeit ist, durch die Früherkennung des Brustkrebses die Sterblichkeit um mehr als 30% zu senken, ist es dennoch zu empfehlen, dieses Angebot in Anspruch zu nehmen. Die Ärzt(inn)e(n) in den USA sind nicht besser, jedoch nehmen die Frauen in den USA die Mammographie häufiger in Anspruch. Da das Screening derzeit in den USA noch nicht qualitätsgesichert ist, wird in den USA diskutiert, ein qualitätsgesichertes Screening einzuführen, so wie es jetzt in Deutschland angeboten wird.

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In meiner Mammographie wurden Mikrokalzifikationen festgestellt. Meine Gynäkologin empfiehlt mir zur weiteren Abklärung eine stereotaktische Biopsie. Ich habe gehört, dass durch eine Biopsie eine Verschlechterung der Prognose eintritt. Was meinen Sie dazu?

Die Beurteilung der Mammographie-Bilder wird mittlerweile in sechs sogenannte BI-RADS-Kategorien eingeteilt. BI-RADS ist die Abkürzung für Breast Imaging Reporting and Data System und steht für eine standardisierte Befundung des Mammographie-Bildes. Bei einer bestimmten Anordnung, z.B. einer gruppierten, von Mikrokalzifikationen könnte eine Kategorie BI-RADS 4, 5 oder 6 vorliegen. Eine Karzinomsicherung – oder natürlich auch der Auschluss des Karzinoms – wird für die Kategorien BI-RADS 4 und 5 von vielen medizinischen Fachgesellschaften empfohlen; bei Kategorie 6 ist eine Biopsie bereits erfolgt und ein Karzinom histologisch bestätigt. Als Methode stehen verschiedene Verfahren der Biopsie mit oder ohne Markierung zur Verfügung, z.B. Stanzbiopsie, Vakuumbiopsie oder offene Biopsie. Welche Biopsie, also welche Methode der schonenden Gewebeentnahme, gewählt wird, hängt von verschiedenen Aspekten ab und sollte vom durchführenden Arzt entschieden werden.

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Beurteilungskategorien nach ACR BI-RADS®-Mammographie a) Beurteilung unvollständig BI-RADS®-Kategorie 0 Vergleichende Bildgebung (Voraufnahmen) oder weitere Bildgebung zur Gesamtbeurteilung erforderlich (z.B.weitere mammographische Spezialaufnahmen,Sonographie,Magnetresonanztomographie). Karzinomwahrscheinlichkeit: unklar b) Beurteilung vollständig BI-RADS®-Kategorie 1 Negatives Mammogramm. Es liegt kein beschreibenswerter Befund im Mammogramm vor. Karzinomwahrscheinlichkeit: 0% BI-RADS®-Kategorie 2 Gutartiger Befund. Auch hier ist die Mammographie unauffällig,allerdings findet sich ein typisch gutartiger Befund, der beschreibenswert erscheint (z.B. verkalkte Fibroadenome, sekretorische Verkalkungen, lipomatöse Läsionen,intramammäre Lymphknoten, Implantate etc.). Karzinomwahrscheinlichkeit: 0% BI-RADS®-Kategorie 3 Wahrscheinlich gutartiger Befund – Verlaufskontrolle mit kurzem Intervall ratsam. Bei einem Befund dieser Kategorie sollte eine sehr hohe Wahrscheinlichkeit bestehen, dass er gutartig ist. Es ist nicht zu erwarten, dass es bei der Verlaufskontrolle zu Veränderungen kommt. Trotzdem sollte man sich der Stabilität des Befundes versichern. Verlaufskontrolle erfolgt üblicherweise in 6 Monaten. Karzinomwahrscheinlichkeit: bis 2% BI-RADS®-Kategorie 4 Suspekter Befund (möglicherweise bösartiger Befund) – Biopsie sollte durchgeführt werden. Läsionen dieser Kategorie weisen nicht die typischen Charakteristika eines Karzinoms auf, es besteht jedoch eine definitive Wahrscheinlichkeit, dass es sich hierbei um eine bösartige Veränderung handelt. Karzinomwahrscheinlichkeit: ≥ 2% bis 95% BI-RADS®-Kategorie 5 Hochgradiger Verdacht auf Bösartigkeit – Angemessene Behandlungsmaßnahmen (präoperative histologische Sicherung des Befundes, Planung der operativen und medikamentösen Therapie) sollten eingeleitet werden. Bei Läsionen dieser Kategorie handelt es sich mit hoher Wahrscheinlichkeit um Brustkrebs. Karzinomwahrscheinlichkeit: ≥ 95% BI-RADS®-Kategorie 6 Diese Kategorie darf nur Läsionen beinhalten, die im Rahmen der präoperativen minimal-invasiven Diagnostik bereits histologisch als maligne diagnostiziert wurden aber aus unterschiedlichen Gründen (Einholung einer Zweitmeinung, Verlaufsbeurteilung bei neoadjuvanter Chemotherapie) noch nicht der endgültigen operativen Therapie zugeführt wurden.

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Früherkennung

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Die Empfehlung zu einer Biopsie ist somit grundsätzlich ernst zu nehmen. Die Prognose verschlechtert sich vor allem dann, wenn ein Mammakarzinom vorliegt (welches ja mittels Biopsie bewiesen oder ausgeschlossen werden soll), aber keine Maßnahme der Diagnosesicherung (also keine Biopsie) und somit auch keine weitere therapeutische Maßnahme erfolgt. Die Chance, ein Mammakarzinom früh zu entdecken, würde somit verringert und die Prognose würde sich verschlechtern.

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Prognosefaktoren Risikofaktoren für die Wiederkehr der Erkrankung (P. Dettmar, J. Engel)

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Welche Prognosefaktoren bestimmen die Überlebenszeit und die Heilungsrate?

Man unterscheidet zwischen gesicherten, sogenannten traditionellen oder klassischen Prognosefaktoren, deren Bedeutung für das rezidivfreie und gesamte Überleben in unabhängigen Studien bewiesen ist, und einigen neueren tumorbiologischen Faktoren, deren Einfluss auf den Krankheitsverlauf zum Teil noch nicht mit Sicherheit belegt ist. Die traditionellen Prognosefaktoren sind: TNM-Status: Tumorgröße (T), axillärer Lymphknotenbefall (N), Fernmetastasierung (M) Morphologie des Tumors, d.h. Gewebebild des Tumors im Mikroskop: Tumor-Grading (Regelmäßigkeit oder Unregelmäßigkeit des Zellbildes, G1-G3), histologischer Tumortyp, Gefäßinvasion in der Umgebung des Tumors (peritumorös) Hormonrezeptorstatus der Tumorzellen: Östrogenrezeptor und Progesteronrezeptor (positiv oder negativ) Diese oben aufgeführten Prognosefaktoren sind prinzipiell beim Mammakarzinom zu bestimmen, wobei der Tumorgröße, dem axillären Lymphknotenbefall und dem Hormonrezeptorstatus die größte Bedeutung zukommen. Der TNM-Status beinhaltet die Größe bzw. Ausdehnung (T) des Mammakarzinoms, die Lokalisation und die Anzahl der tumorbefallenen und untersuchten regionären Lymphknoten (N) und die

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Prognosefaktoren

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Angabe, ob und in welchem Organ Fernmetastasen (M) nachgewiesen wurden. Tabelle 1:

Klinische TNM-Klassifikation

TX

Primärtumor kann nicht beurteilt werden

T0

kein Anhalt für einen Primärtumor

Tis

Carcinoma in situ

T1, T2, T3, T4

(zunehmende) Größe, d. h. die lokale Ausdehnung des Primärtumors

NX

regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden

N0

keine regionären Lymphknotenmetastasen

N1, N2, N3

(zunehmender) Befall regionärer Lymphknoten

MX

Fernmetastasen können nicht beurteilt werden

M0

keine Fernmetastasen

M1

Fernmetastasen nachgewiesen

Die notwendigen Angaben für die klinischen und pathologischen Untersuchungen und die Regeln der Dokumentation dafür finden sich in der Internationalen TNM-Klassifikation der UICC (Abkürzung der französischen Bezeichnung: Union Internationale Contre le Cancer; englisch: International Union Against Cancer). Die Morphologie des Tumors wird vom Pathologen untersucht und beschrieben. Im Allgemeinen orientiert man sich dabei an der von Elston und Ellis im Jahre 1991 beschriebenen Methode. Das Tumor-Grading wird bei allen Mammakarzinomen angewandt. Es beschreibt, wie stark das Gewebe des Mammakarzinoms von

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Normalgewebe abweicht. Man nennt das auch Differenzierung, dabei entspricht G1 einer guten Differenzierung mit einem Zellbild, das dem ursprünglichen Brustdrüsengewebe noch ähnlich ist, und G3 einer schlechten Differenzierung ohne solche Ähnlichkeit. G2 liegt dazwischen. Die Bewertung basiert auf der Einschätzung der vorherrschenden Wachstumsstrukturen (Tubulusbildung), der Größen und Unterschiede der Zellkerne (Polymorphie) und der Anzahl der Zellteilungsfiguren (Mitosen). Der histologische Tumortyp bei Mammakarzinomen unterscheidet zum einen den Ausgangsort des Tumors. Die mit Abstand häufigsten invasiven duktalen Karzinome (40–75%) sind aus den Zellen der Milchgänge (Ductus = Gang) entstanden. Vom zweithäufigsten invasiven lobulären Karzinom (5–15%) wird dagegen ein Ursprung aus den Zellen der Drüsenläppchen (Lobulus = Läppchen) angenommen. Zum anderen können vorherrschende Wachstumsmuster, z.B. papillär (warzenartig), tubulär (röhrenförmig) oder kribriform (siebartig), oder spezielle Eigenschaften wie muzinös (schleimbildend) oder lipidreich (fetthaltig) für die Einordnung in einen histologischen Tumortyp entscheidend sein. Selten finden sich auch Mischformen verschiedener Tumoren. Unabhängig vom Tumor-Grading und dem histologischen Tumortyp wird das Eindringen von Zellen eines Karzinoms in Lymph-(L) oder Blutgefäße (V) bewertet. Die Dokumentation erfolgt durch 0, das entspricht keinem Nachweis, oder 1 bei einem Nachweis. Hormonrezeptoren sind spezielle Eiweiße einer Zelle, die extrazelluläre Hormone an die Zelle binden können und damit eine wesentliche Rolle in der Zellregulation spielen. Östrogen und Progesteron gehören zur Gruppe der Steroidhormone. Sie können über spezielle Hormonrezeptoren im Zellkern gebunden werden und damit die Proliferation (Wachstumsgeschwindigkeit) und die Sekretion (z.B. Produktion von Muttermilch) der Zellen beeinflussen. Das Vorhandensein von diesen Hormonrezeptoren ist prinzipiell eine Eigenschaft des Tumors, die mit einer güns-

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tigeren Prognose verbunden ist. Ein sogenannter positiver Rezeptorstatus ist also ein „guter“ Prognosefaktor. Die Bestimmung von Östrogen- und Progesteronrezeptoren in den Zellen eines Mammakarzinoms erfolgt immunhistochemisch, das heißt mit speziellen Antikörpern. Unter den neueren Faktoren für die Prognose gibt es derzeit vielversprechende Daten für disseminierte (mit dem Blutstrom verstreute) Tumorzellen, das Tumorwachstum beschreibende oder steuernde Faktoren (wie z.B. Proliferationsrate, Cyclin E, uPA und PAI-1) und genetische Tumoreigenschaften (Bestimmung des GenExpressionsprofils mittels RNA-Microarray). Aufgrund fehlender Standardisierungen der Methoden, noch weiterer ausstehender Studienergebnisse und den zum Teil erheblichen Kosten können Ergebnisse dieser Untersuchungen noch nicht in die Routine für klinische Entscheidungen einbezogen werden (siehe auch Antwort zu Frage 4 in diesem Kapitel). Als Prädiktoren oder auch prädiktive Faktoren, also jene Faktoren, die ein Therapieansprechen beeinflussen können, gelten heute als gesichert der Hormonrezeptorstatus und der Menopausenstatus, d.h. vor oder nach dem „Wechsel“, für eine hormonelle Therapie bzw. „Antihormontherapie“ sowie der HER-2/neu-Status für die Wirksamkeit des Medikamentes Trastuzumab (Herceptin®) . Wegen der hohen Effektivität einer Behandlung mit Trastuzumab sollte der HER-2/neu-Status heute bei jedem Mammakarzinom bestimmt werden.

2

Gibt es Prognoseunterschiede je nachdem, ob der Östrogenoder Progesteronrezeptor positiv ist?

Bei einem Mammakarzinom werden immer sowohl der Östrogenals auch der Progesteronrezeptor bestimmt. Der Hormonrezeptorstatus ist positiv, wenn einer oder beide Rezeptoren positiv sind, wenn beide negativ sind, ist der Rezeptorstatus negativ. Ein positiver Rezeptorstatus ist ein „guter“ Prognosefaktor.

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Der Hormonrezeptorstatus gilt als Faktor für das Ansprechen auf eine hormonelle bzw. endokrine Therapie. Tumoren, in denen beide Rezeptoren positiv sind, haben eine Ansprechrate von 60–70% auf eine hormonelle Therapie mit Tamoxifen. Dagegen sprechen weniger als 10% an, wenn beide Rezeptoren negativ sind. Die Ansprechrate von Tumoren, bei denen der Östrogenrezeptor positiv und der Progesteronrezeptor negativ ist, liegt bei etwa 40%.

3

Gibt es histologische Formen von Mammakarzinomen, die eine besonders günstige Prognose haben?

Tatsächlich gibt es einige spezielle histologische Typen von Mammakarzinomen, die nachweislich einen günstigeren Verlauf nehmen. Dazu gehören entsprechend ihrem Wachstumsmuster das tubuläre, das invasive kribriforme, das muzinöse und das adenoid-zystische Karzinom (siehe dazu auch Antwort zu Frage 1 in diesem Kapitel). Von einigen Untersuchern werden auch das tubulolobuläre und das papilläre Karzinom dieser Gruppe zugeordnet. Betrachtet man beispielsweise das 20-Jahre-rezidivfreie-Überleben dieser speziellen Tumortypen mit einer Größe von 1,1 bis 3,0 cm, so ergeben sich 87% und 86%, vergleichbar mit den Werten invasiver duktaler Karzinome von weniger als 1 cm Größe. Voraussetzung für die Diagnose dieser Tumortypen ist ein spezielles Wachstumsmuster in über 90% des Tumorgewebes. Allerdings machen diese Tumoren zusammen weniger als 10% aller Mammakarzinome aus. 4

Kann man durch die Bestimmung spezieller Tumormerkmale (z.B. Urokinase, PAI-1/uPA, Bcl-2, HER-2/neu) die Prognose einer Mammakarzinomerkrankung besser abschätzen und aus den Werten eine gezielte adjuvante Therapie ableiten? Auch sollen Genstudien eine genauere Prognosebestimmung ermöglichen. Wie weit sind diese Methoden heute schon in der Praxis anwendbar?

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Der Urokinase-Typ Plasminogen-Aktivator (uPA), sein Rezeptor (uPA-R) und sein wichtigster Inhibitor (Plasminogen-Aktivator-Inhibitor = PAI-1) gehören zu einem Enzymsystem, das eiweißhaltige Strukturen auflöst (Proteolyse). Dieses System ermöglicht es Tumorzellen, in ihre Umgebung einzudringen (Invasion), sich vom Ort ihrer Entstehung zu entfernen und Tumorabsiedlungen (Metastasen) zu bilden. Messungen der Konzentrationen von uPA und PAI1 im Tumorgewebe zeigten in prospektiven und retrospektiven Studien eine prognostische Bedeutung für das rezidivfreie Überleben und das Gesamtüberleben in der Gruppe von Brustkrebspatientinnen ohne Lymphknotenmetastasen (nodal-negativ). Die Bestimmungen von uPA und PAI-1 können bei nodal-negativen Patientinnen helfen, ein niedriges Risiko (5-Jahres-Rezidivrisiko < 5%) von einem hohen Risko (5-Jahres-Rezidivrisiko > 30%) zu unterscheiden. Diese Differenzierung kann bei nodal-negativen Patientinnen in Zukunft möglicherweise Entscheidungen über adjuvante Therapien beeinflussen. Onkogene, und dazu gehören z.B. bcl-2 und HER-2/neu, spielen in der Entwicklung und dem Fortschreiten von Tumoren eine entscheidende Rolle. Bei einem vermehrten Nachweis dieser Onkogene auf den Chromosomen spricht man von einer Amplifikation, bei vermehrter Eiweißbildung durch ein Onkogen von einer Überexpression. Hinsichtlich Amplifikation und Überexpression gibt es große Unterschiede zwischen den verschiedenen Tumoren. HER-2/neu wird bei etwa 25% der Mammakarzinome überexprimiert. In diesen Fällen besteht die Möglichkeit, zusätzlich mit dem humanisierten Antikörper Trastuzumab zu behandeln. Für bcl-2 gibt es dagegen für das Mammakarzinom keine gesicherten Erkenntnisse. Durch sogenannte Mikroarrays können Gen-Expressionsprofile von Tumoren erstellt werden. So zeigen z.B. Östrogenrezeptor-positive und Östrogenrezeptor-negative Tumoren unterschiedliche Gen-Expressionsprofile. Auch lassen sich hereditäre, d.h. erbliche, von sporadischen, zufällig auftretenden Mammakarzinomen unterscheiden. Die Auswertung dieser Untersuchungen von Tausenden von Genen hat beim Mammakarzinom bisher zur Klassifikation von

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5 verschiedenen Subtypen geführt, die Unterschiede in der Gesamtüberlebenszeit zeigten. Die Voraussetzung für die Anwendung der Ergebnisse neuer Methoden als prognostische und/oder prädiktive Faktoren sind gut geplante und aussagefähige Studien, die eine unabhängige Bedeutung eines neuen Faktors beweisen können. Daneben müssen aber auch die Kosten solcher neuen Methoden bedacht und abgewogen werden. 5

Welche Bedeutung haben sogenannte Mikrometastasen im Knochenmark? Sollte die Bestimmung einer Mikrometastasierung regelmäßig bei der Neudiagnose eines Mammakarzinoms erfolgen?

Eine Metastase ist durch Tumorzellen und eine durch sie ausgelöste Reaktion, die Bildung von Stroma, d.h. umgebendem Bindegewebe, an einem fremden Ort charakterisiert. Unter Mikrometastasen werden sehr kleine Tumorherde von 0,2 mm bis 2 mm verstanden. Gelegentlich werden Mikrometastasen bei der Untersuchung von Lymphknoten beim Mammakarzinom gefunden. Da es sich bei Karzinomen nur im frühen Stadium um lokal begrenzte Erkrankungen handelt, lassen sich mit speziellen Untersuchungsmethoden vereinzelte, sogenannte disseminierte (ausgestreute) Tumorzellen in Blut und Knochenmark nachweisen, bevor es zu einer Metastasierung kommt. Für disseminierte Tumorzellen im Knochenmark erfolgt der Nachweis aus zwei verschiedenen anatomischen Regionen (z.B. Punktion beider Beckenkammknochen). In einigen Studien konnte bisher gezeigt werden, dass es einen Unterschied in der Häufigkeit eines Mammakarzinomrezidivs beim Vorhandensein oder Fehlen disseminierter Tumorzellen geben kann. Regelmäßig werden diese Untersuchungen jedoch nicht durchgeführt. Zukünftig könnte der Nachweis von disseminierten Tumorzellen im Knochenmark oder Blut die Möglichkeit zur Beurteilung des Therapieerfolges und zur Verlaufskontrolle bieten.

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Staging

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Staging Beschreibung der Tumoreigenschaften und der Tumorausdehnung (P. Dettmar, J. Engel)

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Gibt es ein unverzichtbares Staging-Programm vor der Operation eines Mammakarzinoms?

Die Sicherung der Diagnose eines Mammakarzinoms erfolgt durch die Untersuchung von Gewebszylindern, sogenannten Biopsien. Diese werden bei Verdacht auf einen Tumor, der sich durch einen Tastbefund und/oder die Mammographie ergeben hat, in der Regel entnommen. Vor einer Operation des fortgeschrittenen Mammakarzinoms werden eine Röntgenuntersuchung des Thorax, eine Ultraschalluntersuchung der Bauchorgane und Laboruntersuchungen des Blutes durchgeführt. Bei einem frühen Mammakarzinom kann auf diese Untersuchung meist verzichtet werden. Weitere Untersuchungen anderer Organe mit Computer-(CT) und Magnetresonanztomographie (MRT) oder auch eine Skelettszintigraphie werden vor der Operation nur bei klinischen Hinweisen auf eine Metastasierung, wie beispielsweise Tastbefunden oder Schmerzen, durchgeführt. 2

Welche Rolle spielt das Skelettszintigramm beim TumorStaging?

Am häufigsten finden sich außer in den regionären Lymphknoten, d.h. den Lymphknoten in der direkten Umgebung des Tumors, Metastasen eines Mammakarzinoms in Knochen, Lunge und Leber. Andere Organe sind nur selten betroffen. Wenn in den regionären Lymphknoten keine Metastasen gefunden werden, ist die Wahrscheinlichkeit gering, dass in anderen Organen Metastasen auftreten. Die Skelettszintigraphie ist ein nuklearmedizinisches Verfahren zur Suche nach Knochenmetastasen. Vor einer Operation wird sie allen-

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falls bei klinisch verdächtigen Befunden, z.B. Schmerzen, die auf eine Metastasierung hinweisen könnten, durchgeführt. Auch in der Nachsorge ist eine routinemäßige Skelettszintigraphie nicht angebracht, da ihre Sensitivität, damit ist die Aufdeckung einer bisher unbekannten Metastasierung gemeint, weniger als 1% beträgt.

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Operation (C. J. Gabka)

Die Abbildung 3 zeigt den Aufbau der Brust aus den milchproduzierenden Drüsenläppchen (Läppchen = Lobulus; Mehrzahl: Lobuli), die alle über Ausführungsgänge (Milchgang = Ductulus; Mehrzahl: Ductuli) in der Brustwarze münden. Mammakarzinome entstehen in den Läppchen oder in den Gängen und sind meist auf einen eingegrenzten Bereich der Brust beschränkt. Seltener kommen Mammakarzinome gleichzeitig an mehreren Stellen (multizentrisch, multifokal) in der Brust vor. Die Operation hat das Ziel, den jeweiligen Krebsherd vollständig aus der Brust zu entfernen (brusterhaltende Operation = Tumorektomie) und die gesunden Teile der Brust zu erhalten. Bei großen Tumoren oder bei Befall mehrere Stellen in der Brust kann es aber auch erforderlich sein, die Brust komplett zu entfernen (Mastektomie).

Abb. 3: Aufbau der Brust

1 2 3 4 5 6

1 = Brustmuskulatur 2 = Drüsenläppchen 3 = Milchgang 4 = Fettgewebe 5 = Drüsenkörper 6 = Rippe

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Wie behandelt man ein Mammakarzinom des Stadiums T1 N0 M0?

Ein Mammakarzinom des Stadium T1 ist bis maximal 2 cm groß und kann daher üblicherweise brusterhaltend operiert werden. Die brusterhaltende Therapie eines Mammakarzinoms besteht aus der Tumorentfernung im Gesunden, der Abklärung, ob Lymphknoten in der Achselhöhe vom Tumor befallen sind (axillärer Lymphknotenstatus), und einer obligaten Nachbestrahlung der betroffenen Brust.

2

Ist nach brusterhaltender Therapie und damit bei eingeschränkter Radikalität eine lokale Zusatztherapie nötig?

Nach brusterhaltender Operation muss zusätzlich eine Nachbestrahlung des verbliebenen Brustdrüsengewebes erfolgen. Meistens wird die Strahlentherapie über einen Zeitraum von 5–6 Wochen täglich ambulant durchgeführt. Durch die Nachbestrahlung kann das Risiko für ein Wiederauftreten des Mammakarzinoms in der erhaltenen Brust (Rezidivrisiko) deutlich herabgesetzt werden und erreicht ein ähnliches Maß, wie wenn die Brust komplett operativ entfernt worden wäre.

3

Ist eine eingeschränkte Radikaloperation auch bei Tumoren mit mehr als 2 cm Durchmesser möglich, wenn die Lymphknoten nicht befallen sind?

Die Entscheidung, brusterhaltend und damit weniger radikal zu operieren, wird heutzutage in der Regel nicht mehr durch den Größendurchmesser des Tumors bestimmt. Entscheidend sind zwei Faktoren: Erstens, dass der Tumor onkologisch sicher im Gesunden entfernt werden kann, ohne dass Tumorgewebe zurückbleibt, und zweitens die Aussicht, nach brusterhaltender Therapie ein für die Patientin noch ästhetisch akzeptables Erscheinungsbild der Brust er-

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reichen zu können. Insofern kann z.B. auch ein Tumor von 4 cm Durchmesser bei einer größeren Brust im Ausgangsbefund brusterhaltend operiert werden, wenn der Tumor im Gesunden entfernt und aus dem restlichen Brustdrüsengewebe eine ästhetisch annehmbare Brust geformt werden kann. Dies kann z.B. auch im Rahmen einer Bruststraffung oder einer Brustverkleinerung erfolgen, wobei sinnvollerweise auch eine Formangleichung der anderen Brust durchgeführt werden sollte, um damit wieder ein möglichst seitengleiches Körperbild für die Patientin zu erzielen.

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Wächterlymphknoten (Sentinel-Lymphknoten): Wo wird dies gemacht? Ist dies schon etabliert und genug erprobt? Kann man als Patientin darauf bestehen?

Der Wächterlymphknoten liegt entlang der Lymphbahnen dem Tumor in der Brust am nächsten. Somit ist der Wächterlymphknoten in der Regel auch der erste Lymphknoten, in dem bei einer eventuellen Ausbreitung der Erkrankung von der Brust über die Lymphbahnen Tumorzellen nachgewiesen werden können. Manchmal können auch zwei oder drei Wächterlymphknoten vorliegen. Die Abklärung des axillären Lymphknotenstatus durch die sogenannte Sentinel-Methode (Sentinel-Lymphknoten-Biopsie) ist eine der besten Errungenschaften in der Behandlung des Mammakarzinoms der letzten Jahre. Nach Markierung des Wächterlymphknotens wird in der Operation nur dieser gezielt entfernt und untersucht. Wenn der Wächterlymphknoten keinen Tumorbefall zeigt, kann auf die weitere Entfernung der übrigen Lymphknoten der Achselhöhle (Axilladissektion) verzichtet werden. Als geeignete Voraussetzung für die Durchführung der SentinelMethode gilt heutzutage in der Regel der Nachweis eines invasiven, bis zu 5 cm großen Mammakarzinoms. Grundsätzlich sollte diese Behandlungsoption jeder geeigneten Patientin angeboten werden bzw. sollten die Patientinnen auch darauf bestehen. Die Methode ist seit

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Jahren ausreichend untersucht und hat sich in der Hand des Geübten bewährt, sodass fast alle Zentren, Kliniken oder Praxen, die viel Erfahrung mit der operativen Behandlung von Mammakarzinomen haben, die Sentinel-Methode auch anbieten.

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Welche Möglichkeiten des Brustaufbaus gibt es?

Prinzipiell gibt es folgende Möglichkeiten der Wiederherstellung der Brust: mit einem Implantat, mit Eigengewebe, d.h. Gewebe vom eigenen Körper, oder einer Kombination der beiden Möglichkeiten. Um ein Implantat aus Silikon oder gefüllt mit Kochsalz verwenden zu können, sollte die Brustwand durch eine stabile und ausreichend dicke Weichteilschicht aus Haut-, Fett- und Muskelgewebe bedeckt sein. Häufig muss zur Vorbereitung ein spezielles Implantat zur schrittweisen Gewebedehnung (Gewebeexpander) eingesetzt werden, bevor es dann durch das endgültige Implantat ersetzt werden kann. Diese Art des Brustwiederaufbaus ist für die Patientin üblicherweise nicht so sehr belastend, hat aber den Nachteil, dass die ästhetischen Ergebnisse häufig nicht anhaltend überzeugend sind und dass es zur Ausbildung einer sogenannten Kapselfibrose um das Implantat herum kommen kann. Das Implantat kann dadurch verformt werden und fühlt sich auch deutlich fester an als normales Brustdrüsengewebe. Darüber hinaus werden Implantate in der wiederhergestellten Brust häufig auch etwas kühler als körpereigenes Gewebe empfunden. Die Wiederherstellung der Brust mit Eigengewebe hingegen bedingt einen größeren operativen Aufwand sowie Narben im Bereich der Gewebeentnahme. Es wird dabei z.B. am Unterbauch, am Rücken, am Gesäß oder an der Oberschenkelinnenseite Gewebe entnommen und zur Brust verlagert. Dabei können die das Gewebe versorgenden Blutgefäße z.T. erhalten bleiben oder werden vorübergehend durchtrennt und im Brustbereich neu wieder angeschlossen. Heutzutage sind Wiederherstellungen der Brust mit Eigengewebe bei sehr vielen Patientinnen möglich. Diese Methode hat den

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großen Vorteil, dass häufig gute ästhetische und funktionelle Ergebnisse möglich sind mit einer sehr natürlichen Form und Beschaffenheit sowie angenehm empfundener Gewebewärme der wiederhergestellten Brust. In einigen Fällen kann auch die Kombination von Eigengewebe und einem darunter eingebrachten Implantat notwendig werden.

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Welche Reihenfolge der Therapiemaßnahmen ist beim inflammatorischen oder exulzerierten Mammakarzinom sinnvoll?

Beim inflammatorischen Mammakarzinom ist die Haut an der betroffenen Brust gerötet und eventuell auch geschwollen wie bei einer Entzündung (Inflammation). Beim exulzerierten Mammakarzinom ist die Haut wegen des durchwachsenden Tumors aufgebrochen. Nach der Sicherung der Diagnose ist bei beiden Karzinomtypen zunächst eine Chemotherapie notwendig; möglicherweise kann auch eine Hormontherapie vor einem operativen Eingriff sinnvoll sein. Bei einem Rückgang der Entzündung oder einer Stabilisierung des lokalen Befundes wird üblicherweise die vollständige Entfernung der Brust, d.h. eine Mastektomie, durchgeführt. Im Bereich der entfernten Brust ist z. T. zusätzlich eine Gewebedeckung, z.B. durch Verlagerung von eigenem Gewebe, notwendig. Im Anschluss daran erfolgt eine Strahlentherapie der Brustwand. Im Einzelfall kann auch auf die Operation verzichtet und direkt eine Bestrahlung durchgeführt werden.

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In welchen Fällen kann man versuchen, den Primärtumor vor der Operation durch Chemotherapie oder Hormontherapie zu verkleinern (sogenannte neoadjuvante Behandlung)?

Während anfangs nur größere Tumoren ab einem Durchmesser von 2–3 cm mit einem wahrscheinlichen Befall der Lymphknoten neoadjuvant behandelt wurden, werden heute auch bereits kleinere Tumoren ohne Lymphknotenbefall auf diese Weise vor einer Operation behandelt. Dies wird gemacht, wenn von vorneherein feststeht, dass eine Chemotherapie durchgeführt wird, z.B. bei einem jugendlichen Alter der Patientin, tumorbiologischen Faktoren, wie z.B. negativen Hormonrezeptoren oder einem hohen Grading (schlecht differenzierter Tumor). Der Vorteil einer neoadjuvanten Behandlung besteht in der Möglichkeit, das Ansprechen des Tumors auf die systemische Therapiemaßnahme direkt kontrollieren zu können; hierbei wird die Tumorgröße u. a. durch bildgebende Verfahren, z.B. Ultraschalluntersuchungen, überwacht.

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Wie geht man vor, wenn synchron zum Mammakarzinom schon Fernmetastasen vorliegen?

In diesem Fall ist man mit einer operativen Maßnahme sehr zurückhaltend, da das Schicksal der Patientin nicht vom lokalen Befund an der Brust, sondern von der Ausprägung und weiteren Entwicklung der Fernmetastasen abhängt. So würde z.B. die Entfernung der Brust (Mastektomie) der Patientin nicht immer einen Nutzen bringen. Wenn allerdings ein exulzerierter Tumor vorliegt, der die Lebensqualität der Patientin einschränkt, ist eine Operation durchaus sehr sinnvoll. In diesem Fall sollte die operative Therapie allerdings möglichst klein und wenig belastend gestaltet werden.

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Bestimmung der Hormonrezeptoren (P. Dettmar, J. Engel)

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Welche ist die heute gängige Methode zur Bestimmung von Östrogen- und Progesteronrezeptoren im Tumorgewebe beim Mammakarzinom?

Die Bestimmung von Östrogen- und Progesteronrezeptoren in den Zellen eines Mammakarzinoms erfolgt immunhistochemisch, das heißt mit speziellen Antikörpern. An diese Antikörper wird ein Farbstoff gekoppelt, der die Bindung des Antikörpers an die Rezeptoren sichtbar macht. Die Auswertung der Ergebnisse, das heißt die Abschätzung der Stärke der Reaktion und die Anzahl der positiv reagierenden Zellen, erfolgt in Deutschland üblicherweise nach einem immunreaktiven Score, dem sogenannten IRS nach Remmele und Stegner. Der IRS ist dabei das Produkt aus Färbeintensität und dem Prozensatz positiver Reaktionen und wird in Form von 0–12 Punkten angegeben. Eine mögliche Auswertung der Reaktionsergebnisse stellt auch der modifizierte Quick-Score dar, auch AllredScore oder Proportion-Score (PS) genannt. Die Unterschiede zum IRS sind gering, allein die internationale Vergleichbarkeit ist besser. Zur Sicherung gleichbleibend guter Qualität werden jährlich Ringversuche vom Deutschen Berufsverband der Pathologen und der Deutschen Gesellschaft für Pathologie angeboten. Hierbei erhalten alle beteiligten Pathologen identische Präparate, bearbeiten sie und werten sie aus. Die Teilnahme und die Resultate dieser Ringversuche sind dabei sehr gut.

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Wie ist ein positiver Hormonrezeptorbefund definiert?

Vereinbarungsgemäß spricht man bei einem positiven Hormonrezeptorbefund von hormonsensitiven Mammakarzinomen, im Ge-

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Bestimmung der Hormonrezeptoren

Tabelle 2: IRS

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Tabelle 3: Quick-Score

Färbeintensitäten

Färbeintensitäten

0: keine

0: keine

1: leicht

1: leicht

2: mittel

2: mittel

3: stark

3: stark

Prozentgruppen

Prozentgruppen

0: vollständig negativ

0: vollständig negativ

1: < 10% positive Tumorzellen

1: Einzelzellen bis zu 1% positiv

2: 10–50% positive Tumorzellen




4: > 80% positive Tumorzellen

4: 34–66% positive Tumorzellen 5: > 66% positive Tumorzellen

gensatz zu nicht hormonsensitiven Mammakarzinomen; d.h. man erwartet ein Ansprechen auf die Hormontherapie beim hormonsensitiven Mammakarzinom oder hält es beim nicht hormonsensitiven Mammakarzinom für unwahrscheinlich. Einen exakten Grenzwert dafür gibt es nicht. Erwiesenermaßen können selbst Tumoren mit einem geringem Prozentsatz positiver Reaktionen, etwa 1%, ein gewisses Ansprechen auf die Hormontherapie zeigen. Bei völlig fehlenden positiven Reaktionen gilt das Mammakarzinom als nicht hormonsensitiv. Ab 10% positiver Reaktionen geht man von einem hormonsensitiven Mammakarzinom aus. Die Gruppe von 1–9% wird als fraglich hormonsensitiv eingestuft.

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Gibt es neuere Methoden zur Rezeptorbestimmung?

Zurzeit gibt es in Deutschland keine neueren Methoden der Rezeptorbestimmung. Im Vergleich zu früher angewandten biochemischen Verfahren, der Ermittlung des Rezeptorgehaltes an unfixier-

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tem Tumorgewebe, bietet die heute übliche immunhistochemische Untersuchung einige wesentliche Vorteile. Zum einen können die Reaktionen wirklich den einzelnen Tumorzellen zugeordnet und von den Reaktionen in der Tumorumgebung getrennt werden. Zum anderen lassen sich die Ergebnisse dabei unabhängig überprüfen, und da die Untersuchungen an fixiertem Tumorgewebe durchgeführt werden, lassen sich die Reaktionen jederzeit auch wiederholen. Derzeitige Untersuchungen beschäftigen sich deshalb eher mit der Frage, ob es noch andere Rezeptoren bzw. Varianten bekannter Rezeptoren gibt, die den Erfolg einer Hormontherapie voraussagen lassen.

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Adjuvante Strahlentherapie im Rahmen der Erstbehandlung (P. Stadler)

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Was sind die Indikationen für eine adjuvante Strahlentherapie?

Allgemein gesprochen sollte eine Strahlentherapie gegeben werden, wenn es wahrscheinlich erscheint, dass mikroskopische Reste im Operationsumfeld oder in den Lymphabflussgebieten verblieben sind. Eine Strahlentherapie besteht aus vielen (werk-)täglichen kurzen Einzelsitzungen von wenigen Minuten, die über einen Zeitraum von knapp zwei Monaten erfolgen. Am Körper werden mit Filzstift Markierungen angebracht, die bei der täglichen Behandlung sicherstellen, daß immer gleich therapiert wird. Damit sich die Patientinnen waschen und duschen können, werden diese Markierungen mit durchsichtigem OP-Pflaster abgeklebt. Alle invasiven Karzinome, die brusterhaltend operiert wurden, sollten strahlentherapeutisch nachbehandelt werden; mögliche Ausnahmen sind bei der nächsten Frage aufgeführt. Alle prospektiv randomisierten Studien zeigen eine deutliche, statistisch signifikante Senkung des lokalen Rezidivrisikos nach Strahlentherapie und Überlebensvorteile für die strahlentherapierten Patientinnen. Bei einer prospektiv randomisierten Studie werden alle Patientinnen von Anfang an nach dem Zufallsprinzip auf die Studienarme, z.B. Strahlentherapie bzw. Nicht-Strahlentherapie, verteilt. Alle DCIS, d.h. duktale In-situ-Karzinome, die brusterhaltend operiert wurden, sollten ebenfalls strahlentherapeutisch nachbehandelt werden; mögliche Ausnahmen siehe nächste Frage. Ohne Strahlentherapie beträgt das lokale Rezidivrisiko nach 10 Jahren ca. 30% und die Hälfte dieser Patientinnen muss dann brustamputiert werden, d.h. absolut 15% der Patientinnen. Nach einer adjuvanten

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Adjuvante Strahlentherapie im Rahmen der Erstbehandlung

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Strahlentherapie wird das Risiko, nach 10 Jahren ein invasives Karzinom zu entwickeln, um ca. 85% gesenkt und die Rate an Brustamputationen sinkt von 15% auf nur noch 6%. Aufgrund der sehr guten Prognose des DCIS und der in der Regel frühen Diagnose invasiver Rezidive ist ein Einfluss der Strahlentherapie auf die Lebenserwartung der Patientinnen fraglich. Da sich die Nebenwirkungen der Strahlentherapie der Brust dank moderner Geräteausstattung in aller Regel in Grenzen halten, wird die adjuvante Strahlentherapie in den oben genannten Indikationen empfohlen. Ein Linearbeschleuniger arbeitet mit Elektronen, die über ein elektrisches Feld beschleunigt und in energiereiche Röntgenstrahlung umgewandelt werden. Bei den heute verwendeten hohen Energien wird die Haut besser geschont als bei den alten Cobalt-Geräten, die mit radioaktiver Strahlung gearbeitet haben. Bei nachgewiesenen Lymphknotenmetastasen in der Axilla, der Achselhöhle, wird bei mehr als drei befallenen Lymphknoten (Lk) immer eine Strahlentherapie der angrenzenden, hinter dem Schlüsselbein (Clavicula) liegenden, klavikulären Lk empfohlen. Bei drei oder weniger befallenen Lymphknoten muss dies im Einzelfall entschieden werden. Nach Brustentfernung wird bei einem ausgedehnten Lymphknotenbefall, d.h. mehr als drei befallenen Lymphknoten, bei fortgeschrittenen Tumoren (T3, T4) oder inkompletter Entfernung immer eine adjuvante Strahlentherapie empfohlen. Wenn 1–3 Lymphknoten befallen sind, scheint nach neueren Daten eine Verbesserung der lokalen Kontrolle und des Überlebens durch eine adjuvante Strahlentherapie möglich zu sein. Hier ist eine individuelle Abwägung von Risiken und Vorteilen durch einen Strahlentherapeuten gemeinsam mit der Patientin zu empfehlen.

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Weitere Faktoren, die eine adjuvante Strahlentherapie nach Brustentfernung sinnvoll erscheinen lassen, sind: Alter unter 40 Jahren Lymphangiosis carcinomatosa (L1), d.h. der Tumor breitet sich entlang der Lymphgefäße aus Gefäßeinbrüche (V1), d.h. der Tumor wächst in Gefäße ein großer T2-Tumor, d.h. größer als 3 cm Multizentrizität/-fokalität, d.h. der Tumor war an mehreren Stellen in der Brust vorhanden Infiltration der Pectoralisfaszie, eine dünne sehnenartige Schicht über dem Brustmuskel (pectus (lat.) = Brust) geringer Sicherheitsabstand (weniger als 5 mm) vom Tumorrand zum Resektionsrand, d.h. zur Schnittkante des entfernten Gewebeteils

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Bei welchen Tumoren kann man auf eine Nachbestrahlung verzichten?

Beim LCIS, dem lobulären In-situ-Karzinom, ist normalerweise keine Strahlentherapie nötig oder sinnvoll, da es kein Karzinom im engeren Sinne darstellt, sondern nur als ein Risikofaktor für die Entwicklung eines echten Mammakazinoms gilt. Wenn ein Tumor nodal-negativ (N0) und kleiner als 3 cm ist, die Brust ganz entfernt wurde und keiner der oben genannten Risikofaktoren vorhanden ist, dann ist eine Strahlentherapie nicht nötig. Es müssen jedoch alle der genannten Bedingungen zutreffen. Bei einer genetisch bedingten Strahlenüberempfindlichkeit, die jedoch sehr selten ist, muss unter Umständen auf eine Strahlentherapie verzichtet werden. Bei Patientinnen, die schwere Begleiterkrankungen haben und deren Lebenserwartung so gering ist, dass das Mammakarzinom darauf keinen Einfluss mehr hat, kann man auf die Strahlentherapie verzichten. Individuelle Risikokonstellationen, wie z.B. 80-jährige Patientin nach der vollständigen Entfernung eines klei-

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nen, gut differenzierten Tumors ohne Lymphknotenbefall, ohne Fernmetastasen und ohne Infiltration von Lymph- oder Blutgefäßen (pT1a pN0 cM0 G1 V0 L0 R0) und hoch positiven Hormonrezeptoren, können einen Verzicht auf eine Strahlentherapie rechtfertigen. Da der Verzicht auf eine Strahlentherapie ein Rezidiv, eine Metastasierung und in letzter Konsequenz den Tod der Patientin verursachen kann, sollte die Entscheidung dazu unbedingt gemeinsam von der Patientin mit einem Strahlentherapeuten getroffen werden.

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Gibt es eine Indikation für eine primäre Strahlentherapie, wenn sich aus Altersgründen eine Operation verbietet oder die Patientin einer solchen Maßnahme nicht zustimmt?

Ja! Die Deutsche Gesellschaft für Radioonkologie (DEGRO) schreibt in ihren aktuellen Leitlinien (2/2006): „Bei Inoperabilität aus operationstechnischen, onkologischen, allgemein internistischen Gründen oder wegen fehlender Operationseinwilligung ist eine alleinige Radiotherapie, eventuell kombiniert mit einer Systemtherapie, indiziert.“

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Ich bin brusterhaltend operiert worden und bekomme jetzt eine Chemotherapie. Im Anschluss ist eine Bestrahlung erforderlich. Nun habe ich gelesen, dass es statt der 6-wöchigen ambulanten Behandlung die Möglichkeit einer stationären Behandlung gibt, die nur eine Woche dauert. Ist diese Behandlungsform schon ausreichend erprobt?

Nach einer brusterhaltenden Operation ist die Strahlentherapie über einen Zeitraum von ca. fünf bis sieben Wochen, je nach der erforderlichen Einzel- und Gesamtdosis, mit energiereicher Röntgenstrahlung derzeit der Standard. Bei sorgfältiger Planung und Gabe der Strahlentherapie sind die Nebenwirkungen in der Regel gering. In der Regel sind die einzigen Nebenwirkungen, die die Patientinnen bemerken, ein vermehrtes Schlafbedürfnis und Hautreizungen.

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Alle anderen Formen der Strahlentherapie wie Teilbrust-Strahlentherapie, intraoperative Strahlentherapie und Spickung müssen als experimentell gelten.

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Welche Nebenwirkung hat die Strahlentherapie?

Wenn ich meine Patientinnen frage, welche Nebenwirkung sie am meisten belastet hat, bekomme ich am häufigsten die Antwort: „Die Müdigkeit nach jeder Strahlentherapie-Sitzung.“ An zweiter Stelle stehen das Jucken und Brennen der Haut, wie bei einem leichten Sonnenbrand. Einige Patientinnen haben eine Schwellung (Ödem) der Brust, manchmal auch mit Spannungsgefühl. Bei ungünstigen anatomischen Verhältnissen, wie z.B. einer großen unteren Umschlagsfalte, einer großen Brust ganz generell, operationsbedingten, narbigen Einziehungen der Brust oder unsachgemäßer Hautpflege kommen wunde Stellen (Epitheliolysen) durchaus vor, während sie sonst inzwischen selten geworden sind. Alle akuten Nebenwirkungen sind nach zwei bis drei Wochen bei fast allen Patientinnen vollständig abgeklungen. Bis auf eine leichte Braunfärbung und eine gewisse Zunahme der Festigkeit durch den bindegewebigen Umbau der Brust gibt es in aller Regel keine Spätfolgen. Eine aktuelle Studie untersuchte, wie die Patientin selbst den Einfluss der Strahlentherapie auf das kosmetische Aussehen beurteilte. In dieser Studie konnte kein negativer Einfluss nachgewiesen werden. Der entscheidende Faktor für eine gelungene Kosmetik ist der Operateur. Im Vergleich zur Chemotherapie wird die Strahlentherapie von den Patientinnen als wenig belastend empfunden.

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Können schädliche Nebenwirkungen der Strahlenbehandlung durch folgende Maßnahmen gelindert werden: hochdosierte Behandlung mit Vitaminpräparaten, Nahrungsergänzungsmittel zur Stabilisierung des Bindegewebes (v. a. Lysin, Prolin), Behandlung mit Pilzextrakten aus Maitake und Agaricus? Letztere sollen auch eine generelle stimulierende Wirkung auf das Immunsystem haben.

Viele Patientinnen nehmen gleichzeitig zur Strahlentherapie Vitamine, Spurenelemente, Enzyme, Nahrungsergänzungsmittel, pflanzliche Präparate und Ähnliches ein. Den meisten dieser Substanzen fehlt der wissenschaftlich gesicherte Nutzen und das Nebenwirkungsprofil ist oft nicht ausreichend untersucht. Vitamine Nachdem in China durch Vitamingabe die Häufigkeit bestimmter Tumoren gesenkt werden konnte, wurden von der Vitaminindustrie (in Europa v. a. Hoffmann-La Roche) große Studien durchgeführt, die leider zu dem Ergebnis kamen, dass die Gabe von Vitaminen bei Rauchern sogar das Krebsrisiko erhöhen kann. Auch die Idee der antioxidativen Wirkung relativiert sich, wenn man weiß, dass die Strahlentherapie den Tumor über die Bildung von Sauerstoffradikalen zerstört. Substanzen, die effektiv Sauerstoffradikale abfangen, sollen deshalb in der Zeit der Strahlentherapie nicht angewandt werden. Alles was den Sauerstofftransport im Gewebe begünstigt, wie etwa ein guter Hämoglobinwert, nicht zu rauchen (weder aktiv noch passiv, hier besteht die Gefahr der Methämoglobin-Bildung) und viel frische Luft, verbessert auch die Effizienz der Strahlentherapie. Spurenelemente Zink scheint bei Patientinnen mit einem Zinkmangel, der durch eine Fehlernährung eingetreten ist, die strahlenbedingten Nebenwirkungen zu mildern. Ob das auch für Patientinnen mit Mammakarzinom gilt, ist fraglich. Zu Selen fehlen unabhängige, prospektiv randomisierte Studien und bei einer Überdosierung kann es zu Vergiftungen

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kommen. Der Selenspiegel sollte vor und während einer Therapie kontrolliert werden. Pflanzliche Extrakte Pflanzliche Extrakte können den Krankheitsverlauf positiv aber auch negativ beeinflussen. Ein Extrakt aus einer bestimmten EibenArt (Taxus) führte durch seine gute Wirkung bei Tumoren dazu, dass eine ganze Familie von Chemotherapeutika daraus entwickelt wurde, die Taxane. Andere pflanzliche Extrakte blieben den Wirksamkeitsnachweis schuldig und verschwanden aus der Krebstherapie wieder oder werden durch geschicktes Marketing trotzdem im großen Rahmen verkauft. Die Beobachtung, dass Frauen mit einem hohen Olivenölkonsum seltener am Mammakarzinom erkranken, hat dazu geführt, dass derzeit die zugrunde liegenden Mechanismen erforscht werden. Experimentelle Daten zeigen, daß Inhaltsstoffe des Olivenöls es dem Immunsystem erleichtern, Tumorzellen zu erkennen und zu vernichten. Schwarztee und grüner Tee enthalten entzündungshemmende Substanzen, weswegen das Auflegen von abgekühlten ausgekochten Schwarzteebeuteln auf wunde Stellen (Epitheliolysen) eine bewährte Methode zur Minderung von Strahlennebenwirkungen ist. Die zugrunde liegenden Mechanismen wurden kürzlich in einer Studie der Universität Freiburg untersucht. Auch andere Heilpflanzen wie Salbei und Kamille finden in der Strahlentherapie breite Anwendung, wobei diese Pflanzen bei Mammakarzinompatientinnen seltener angewandt werden. Fast alle Pflanzen, deren Anwendung zur Unterstützung einer Strahlentherapie etabliert sind, sind leicht zu besorgen und nicht besonders teuer. Bei teuren pflanzlichen Präparaten ist Skepsis angebracht, ob es dem Hersteller mehr hilft als den Patientinnen. Jeder Hersteller von Präparaten zur Krebsbehandlung will Geld verdienen, egal ob Naturheilmittelfabrikant oder Pharmariese. Es ist völlig legitim, wenn er versucht, die Presse, die Patientinnen und

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nicht zuletzt die Ärzt(inn)e(n) durch Werbung oder ausgewählte Informationen zu manipulieren. Je weniger jemand in der Lage ist, die Aussagen kritisch zu überprüfen, desto eher wird er einer imposant vorgetragenen Aussage Glauben schenken. Eine Behandlung, die in möglichst mehreren unabhängigen, prospektiv randomisierten Studien getestet wurde, kann als ausreichend untersucht gelten. Alle Präparate ohne Wirksamkeitsnachweis und Verträglichkeitsnachweis in großen klinischen Studien bedeuten eine mögliche Gefahr für die Patientinnen, die sie gutgläubig einnehmen und dadurch zum Versuchskaninchen ohne verantwortlichen Versuchsleiter werden. Japanische Pilze sind im Moment gerade der neueste Trend auf dem Gebiet der Methoden mit fraglichem Nutzen. Sie haben, wie viele pflanzliche Präparate auch, einen Einfluss auf bestimmte immunologische Faktoren, der in vitro (im Reagenzglas) und in vivo (im Tierversuch oder beim Menschen) nachweisbar ist. Zum Beispiel ist Maitake (Grifola frondosa) als Zusatz zur Chemotherapie in einer Studie an Mäusen als nebenwirkungsschwächend und wirksamkeitsverstärkend beschrieben worden. Aussagekräftige Studien fehlen aber. Auch für Agaricus blazei gibt es außer Tier- und Zellkultur-Experimenten keine ausreichenden klinischen Daten. Für fast alle komplementärmedizinischen Präparate fehlen Daten zur Verträglichkeit unter Strahlentherapie, sodass man eher davon abraten sollte, diese einzunehmen. Es ist zudem nicht auszuschließen, dass die Wirksamkeit der Strahlentherapie beeinträchtigt werden könnte.

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Steigert die Verwendung von Adriamycin die Nebenwirkungen der Strahlentherapie?

Es gibt eine Reihe von Präparaten, die die Nebenwirkungen einer Strahlentherapie verstärken können. Zum Beispiel kann die Einnahme von Johanniskraut die Hautreaktionen verschlimmern, auch eine Reihe von Chemotherapeutika wie Adriamycin oder Gemcita-

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bin verstärken die Nebenwirkungen einer Strahlentherapie. Wenn Adriamycin nach einer Strahlentherapie gegeben wird, kann es zu einem sogenannten „Recall-Phänomen“ kommen, bei dem die bereits abgeklungenen Nebenwirkungen der Strahlentherapie erneut auftreten. Die Hautreaktionen nach Chemotherapie mit Adriamycin sind jedoch nicht wesentlich anders als ohne diese Chemotherapie.

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Ich bin 43 Jahre alt. Bei mir wurde durch Mammographie und Biopsie ein multifokales Mammakarzinom festgestellt. Zurzeit läuft die neoadjuvante Chemotherapie mit AT (Adriamycin und Taxol). Im Anschluss soll die Strahlentherapie erfolgen, also vor der Operation. Wegen der kleinen Größe der Brust ist eine Operation als Hemimastektomie mit Aufbau durch einen Latissimus-dorsi-Lappen vorgesehen. Damit das transplantierte Gewebe aus dem Rückenbereich nicht bestrahlt werden muss, soll nun erst bestrahlt werden. Frage: Ist das eine eher „kosmetische“ Betrachtung oder bringt das für das Behandlungsergebnis und die Prognose irgendwelche Nachteile? Habe nirgendwo etwas darüber lesen können, dass eine vorgezogene Strahlentherapie sinnvoll ist und gemacht wird.

Als Standardbehandlung gelten derzeit die beiden folgenden Vorgehensweisen: Die Sofortrekonstruktion mit anschließender Strahlentherapie. Hier besteht allerdings ein hohes Risiko für Schäden an der rekonstruierten Brust (Fibrose). Die Ablatio, d.h. Brustentfernung, mit anschließender Strahlentherapie und der Rekonstruktion nach Abschluss der Strahlentherapie. Hier kommt es durch die Gewebeschäden, die durch die Strahlentherapie bedingt wurden, zu einer höheren Rate an Schwierigkeiten beim Anwachsen des Transplantates.

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Wenn aufgrund von Multifokalität und entsprechender Tumorgröße die Indikation zur neoadjuvanten Chemotherapie mit anschließender modifiziert radikaler Mastektomie und Sofortrekonstruktion gestellt wurde, hat die Strahlentherapie vor der Operation einige Vorteile, ist derzeit aber kein Standardverfahren. Erstens wird die Tumorgröße weiter reduziert und der Primärtumor vor der Operation quasi sterilisiert. Das Risiko der Verschleppung von Tumorzellen während der Operation wird dadurch möglicherweise kleiner. Zweitens wird (im Vergleich zur Sofortrekonstruktion) das eventuell für eine Brustrekonstruktion transplantierte Gewebe nicht belastet. Auch die Kosmetik unbestrahlter Haut ist wahrscheinlich etwas besser. Die Wahrscheinlichkeit für ein Nichtanwachsen des Transplantates ist vermutlich ähnlich wie bei Ablatio mit anschließender Strahlentherapie, da die Normalgewebeschäden ähnlich sein dürften. Drittens wäre im Falle eines lokalen Rezidivs das Gewebe nicht vorbelastet und eine erneute Strahlentherapie mit voller Dosis wäre möglich. Ein Nachteil dieser Methode ist, daß es kaum Daten zu der Häufigkeit von Komplikationen oder Rezidiven bei diesem Vorgehen gibt. Gegenüber der Ablatio mit anschließender Strahlentherapie und Aufbau nach einigen Monaten sehe ich vom langfristigen Nutzen (Rezidivrate/Komplikationsrate) her nur den Vorteil, dass die Patientinnen nicht einige Monate ohne Brust leben müssen.

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Adjuvante Hormontherapie im Rahmen der Erstbehandlung (B. Ataseven, C. Wolf)

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Wie ist die Gruppe der Patientinnen definiert, die eine adjuvante Hormontherapie erhalten sollen?

Grundvoraussetzung für eine endokrine, synonym „antihormonelle“, Behandlung ist das Vorhandensein von Hormonrezeptoren, Östrogen- und/oder Progesteronrezeptoren, auf den Tumorzellen. 90–95% aller Patientinnen mit rezeptorpositiven Tumoren erhalten diese Therapieempfehlung. Lediglich eine kleine Gruppe von Patientinnen mit einem sehr niedrigen Rezidivrisiko, z.B. Tumoren bis 1 cm Durchmesser mit geringer Aggressivität, d.h. guter Differenzierung (G1) und negativem Befund für das HER-2-/neu-Antigen, wird von dieser Empfehlung ausgenommen. 2

Erhöht eine adjuvante Hormontherapie die Heilungsrate?

Bei einem hormonrezeptorpositiven Mammakarzinom ist in Studien ein beträchtlicher Vorteil einer endokrinen Therapie hinsichtlich des Überlebens belegt.

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Wie lange und in welcher Dosierung soll eine adjuvante Hormontherapie erfolgen?

Die Therapiedauer einer adjuvanten antihormonellen Therapie ist zunächst davon abhängig, ob die Patientin prä- oder postmenopausal ist. Bei prämenopausalen Patientinnen wird im europäischen Raum eine Kombinationstherapie aus GnRH-Analogon, das meist über

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Adjuvante Hormontherapie im Rahmen der Erstbehandlung

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zwei Jahre gegeben wird, und Tamoxifen über einen Zeitraum von fünf Jahren empfohlen. In der Postmenopause besteht Konsens, dass hier eine Mindesttherapiedauer von fünf Jahren erforderlich ist. Der bisherige Standard einer Tamoxifen-Therapie ist weitestgehend durch die deutlich wirksameren Aromatasehemmstoffe abgelöst worden. Nach einer 2- bis 3-jährigen Tamoxifen-Gabe stehen die Aromatasehemmstoffe Anastrozol oder Exemestan zur Verfügung, um die 5-jährige Therapiedauer zu komplettieren. Da die meisten Rezidive (Krankheitsrückfälle) jedoch in den ersten 2–3 Jahren nach der Ersterkrankung auftreten, steht mit den Aromatasehemmstoffen (in diesem Fall Letrozol oder Anastrozol) eine potente Therapieoption für den gesamten Zeitraum der 5-jährigen Therapiedauer von Anfang an zur Verfügung. Diese Strategie wird „Upfront-Therapie" genannt. Bei speziellen Befundkonstellationen kann eine Tamoxifen-Therapie nach 5 Jahren (auch noch bis zu 2 Jahre nach Ende der TamoxifenEinnahme) verlängert werden, „erweiterte Adjuvanz". In diesem Fall wird Letrozol für weitere 2 Jahre gegeben.

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Mir wurde nach einer Mammakarzinomoperation eine Antihormontherapie empfohlen. Eigentlich möchte ich diese Therapie nicht haben. Deshalb meine Frage: Ist die Antihormontherapie „internationale Standardtherapie“?

Bis auf wenige Ausnahmen wie dem Fehlen aggressiver Tumoreigenschaften oder bei einem sehr kleinen Tumor ist bei einem hormonrezeptorpositiven Mammakarzinom eine antihormonelle Therapie die internationale Standardempfehlung, sofern keine besonderen Gründe (Kontraindikationen) dagegensprechen.

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Gibt es eine Überlegenheit von Anastrozol gegenüber Tamoxifen bei postmenopausalen Frauen. Wie ist es bei Frauen vor der Menopause?

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Anastrozol (Arimidex®) ist einer von drei Aromatasehemmern, die zurzeit zur Verfügung stehen. Die Überlegenheit von Aromatasehemmstoffen im Vergleich zu Tamoxifen ist in zahlreichen großen Studien belegt (ATAC, ITA, ARNO, ABCSG-8, IES, BIG 1-98). Dies gilt auch für Anastrozol. Spätestens nach einer 2-jährigen Tamoxifen-Therapie wird bei postmenopausalen Frauen heute zum Wechsel auf einen Aromatasehemmstoff (Anastrozol bzw. Exemestan) geraten. Bei Frauen vor der Menopause sind Aromatasehemmer noch im experimentellen Stadium, d.h. sie sind nur in Studien einsetzbar.

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Seit meiner Brustkrebsoperation vor drei Monaten werde ich mit Zoladex, Tamoxifen und Aredia behandelt. Darf ich während der Einnahme dieser Medikamente in die Sonne? Wenn ja, wie lange?

Prinzipiell besteht in dieser Situation kein generelles Sonnenverbot. Eine direkte Sonneneinstrahlung ohne Sonnenschutz ist jedoch nicht ratsam.

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Ich bin jetzt 35 Jahre alt. Seit meiner Mammakarzinomoperation vor 4 Jahren, pT1b pN0 G3 M0, hormonrezeptorpositiv, HER-2/neu negativ, nehme ich Tamoxifen; zuvor auch noch adjuvante Chemotherapie, Bestrahlung und Zoladex für 2 Jahre. Ist eine weitere Behandlung mit Tamoxifen (geplant noch ein weiteres Jahr) empfehlenswert, obwohl ich bereits seit einem halben Jahr wieder regelmäßig meine Periode bekomme, oder ist diese Therapie nun gar kontraindiziert? Gibt es ggf. andere bzw. weitere unterstützende Behandlungsmaßnahmen, die Sie empfehlen können? Wäre aus Ihrer Sicht von einer möglichen Schwangerschaft abzuraten? Seit zirka einem halben Jahr leide ich unter Haarausfall. Ist dies eine Nebenwirkung von Tamoxifen? Gibt es wirksame Gegenmaßnahmen (z.B. östrogenhaltiges Haar-

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wasser)? Könnte eventuell auch die hormonelle Umstellung durch den erneuten Beginn meines Zyklus nach ZoladexTherapie Ursache des Haarausfalles sein? Das Wiedereinsetzen der Regelblutung ist nicht als Zeichen ungenügender Tamoxifen-Wirkung zu verstehen und Tamoxifen sollte auch nach dem Wiedereinsetzen der Periode weiterhin eingenommen werden. Somit ist auch die Fortführung der Therapie indiziert. Die Frage nach einer Schwangerschaft sollte in einem individuellen Gespräch ausführlich beraten werden. Pauschal ist weder von einer Schwangerschaft abzuraten, noch eindeutig zuzuraten. Ein diffuser Haarausfall (Alopecia diffusa) kann durch verschiedene Ursachen bedingt sein. Es kann an Veränderungen der Kopfhaut, an hormonellen und durchblutungsbedingten (vaskulären) Effekten liegen oder eine Medikamentennebenwirkung sein. Generell sollte der Hormonstatus und die Schilddrüsenfunktion abgeklärt werden. Neben lokalen durchblutungsfördernden Maßnahmen (Minoxidil-Haarwasser) lassen intravaginale Östriolgaben sowie eine Eisen- und Zinksubstitution eine deutliche Besserung erzielen. 8

Nach einer früheren Mastektomie nahm ich drei Jahre Tamoxifen. Zwei Jahre später trat ein Rezidiv in der Achselhöhle auf. Nach diesem Rückfall wurde wieder mit Tamoxifen begonnen und ich nehme es jetzt erneut drei Jahre. Es wird empfohlen, Tamoxifen nicht länger als fünf Jahre zu nehmen. Der Rückfall kam, nachdem ich zwei Jahre kein Tamoxifen genommen hatte. Frage: Soll ich jetzt fünf Jahre ab dem Rückfall rechnen oder fünf Jahre insgesamt?

In dieser speziellen Situation nach dem Auftreten eines Rezidivs gibt es keine verlässlichen Daten darüber, welche und v. a. wie lange eine Behandlung erfolgen soll. Als Parallelschluss zur Adjuvanz ist man geneigt, die Therapie anzulehnen, d.h. wie bei einer Erstbehandlung zu therapieren. Ebenso gibt es keinerlei Daten darüber, ob gegebenenfalls in dieser speziellen Situation eine Therapie mit anderen Substanzgruppen wie z.B. Chemotheraputika oder Aromatase-

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hemmstoffen sinnvoller ist oder nicht. Die Dauer dieser jetzigen Tamoxifen-Therapie lässt sich nicht exakt angeben, ein pauschaler Ratschlag ist schwierig. Es scheint sich in der vorliegenden Situation möglicherweise um ein „lokales“ Problem zu handeln. Aus heutiger Sicht würde man nicht mit Tamoxifen weiter behandeln, sondern einen Aromatasehemmstoff geben. In der konkreten Situation scheint zwar das lokale Problem unter Kontrolle, da es sich aber um ein axilläres Rezidiv (Lymphknotenmetastasen in der Achselhöhle) handelt, könnte dieses wie beim primär Lymphknoten-positiven Mammakarzinom behandelt werden, d.h. nach 5 Jahren Tamoxifen Umstellung auf Letrozol, analog zur erweiterten Adjuvanz.

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Ich möchte wissen, ob eine antihormonelle Therapie mit Tamoxifen über fünf Jahre verbunden mit den Nebenwirkungen bei der sehr positiven Prognose erforderlich ist. Mein Tumorbefund ist pT2 pN0 Mx, G2, ER und PR positiv, HER-2/neu negativ.

Der Vorteil einer endokrinen Therapie bei diesem Befund ist durch zahlreiche Studiendaten eindeutig belegt.

10 Bei einer 70 Jahre alten Patientin kam es unter Tamoxifen zu starken Hitzewallungen. Eine Umsetzung auf Femara brachte keine Besserung der Beschwerden. Die Patientin hält es nicht mehr aus. Frage: Welche anderen Therapiemöglichkeiten gibt es? Es gibt zahlreiche „komplementäre“, aber auch schulmedizinische Ansätze zur Therapie der Nebenwirkungen einer endokrinen Therapie: Vitamin E (2 × 400 IU/Tag) medikamentöse Therapie mit Antihypertonika: Clonidin 100 mg pro Tag, vor allem bei erhöhtem Blutdruck

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Antidepressiva: Venlafaxin, Fluoxetin, Paroxetin, Gabapentin Derzeit wird allerdings diskutiert, inwieweit diese Medikamente die Wirksamkeit der antihormonellen Therapie verringern könnten. Nicht vergessen werden sollte, dass Sport und Bewegung die Beschwerden verbessern und dass grundsätzlich bei Übergewicht eine Gewichtsreduktion eine sinnvolle Maßnahme ist. 11 Ich bin 52 Jahre alt und wurde brusterhaltend an einem Mammakarzinom operiert. Ich bekam keine Chemotherapie, aber Strahlentherapie und dann Antihormontherapie. Frage: Verbessert sich die Prognose, wenn man zusätzlich zu Tamoxifen auch noch Zoladex nimmt? Die Zugabe von Zoladex® (Goserelin), einem GnRH-Analogon, das die Hormonbildung unterdrückt, ist in der Prämenopause anzuraten. In der Postmenopause ist eine zusätzliche Einnahme von Goserelin weder belegt noch medizinisch sinnvoll.

12 Ich bin 45 Jahre alt. Bei mir wurde vor drei Wochen ein Brustkrebs operiert. Es ergab sich das folgende Tumorstadium: pT1c pN0 M0 V0 L0 R0 ER/PR+ HER-2/neu +. Ich habe folgende Fragen: Kann ich auf die Durchführung einer adjuvanten Hormontherapie verzichten? Wenn nein, gilt dann, dass GnRH-Analoga Mittel der ersten Wahl sind, da ich noch relativ jung bin und noch regelmäßig meine Monatsblutungen habe? Können Antiöstrogene „versuchsweise“ eingesetzt werden und bei Unverträglichkeit einfach wieder abgesetzt werden, ohne dass dies negative Auswirkungen auf die Prognose hat? Mit einer endokrinen Therapie soll die körpereigene Hormonbildung stark gedrosselt werden, um ein Wachstum und eine Vermehrung von hormonrezeptorpositiven Tumorzellen zu verhindern. Im

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europäischen Raum erfolgt diese Therapie in der Prämenopause zumeist durch die Kombination von GnRH-Analoga mit Tamoxifen. Studiendaten belegen bei dem oben genannten Tumorstadium einen Heilungsvorteil durch die Hinzunahme einer antihormonellen Therapie, deshalb sollte darauf nicht verzichtet werden. Individuelle Patientenentscheidungen sind von ärztlicher Seite zu respektieren. Der versuchsweise Einsatz eines Therapeutikums ist kritisch zu sehen. Die meisten Nebenwirkungen treten nicht selten in den ersten Behandlungsmonaten ein. Tendenziell bessern sich diese Nebenwirkungen jedoch mit zunehmender Therapiedauer, sodass eine sofortige Beendigung der Therapie möglicherweise eine verfrühte, voreilige Entscheidung sein kann. Im Einzelfall kann eine einschleichende Dosierung erwogen werden. Die „Sicherheit“ hinsichtlich der angestrebten therapeutischen Wirkung ist in solchen Fällen jedoch nicht ausreichend belegt.

13 Ich bin 47 Jahre alt und hatte eine Mammakarzinomoperation mit folgendem Befund: pT1c pN0 M0 R0 G2. Mir wurde empfohlen, eine Bestrahlung und eine medikamentöse Behandlung mit Zoladex und Tamoxifen durchführen zulassen. Frage: Da ich ein tubuläres Karzinom habe mit einer 5-Jahres-Überlebenswahrscheinlichkeit von 95% möchte ich wissen, wieso man von einem Profit durch diese Behandlung ausgeht? In Anlehnung an die St.-Gallen-Kriterien (2007) liegt hier ein mittleres Rezidivrisiko vor, sodass trotz des Vorliegens eines tubulären Karzinoms, die Risikokalkulation erfasst hier vor allen Dingen die Tumorgröße, eine Empfehlung zur antihormonellen Therapie ausgehend von einem hormonrezeptorpositiven Karzinom ausgesprochen wird. Die folgenden zwei Tabellen (Tab. 4 und Tab. 5) fassen die St.-Gallen-Kriterien 2007 für die Risikoabschätzung und die allgemeinen Therapieempfehlungen zusammen.

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Tabelle 4: Risikogruppen für die adjuvante Therapie beim Mammakarzinom nach den Empfehlungen aus St. Gallen 2007. niedriges Risiko

mittleres Risiko

hohes Risiko

pN0 und alle folgenden Kriterien: - Tumorgröße von 1 bis 2 cm* - G1 - kein Einbruch in Blut- oder Lymphgefäße (Gefäßinvasion) - hormonrezeptorpositiv - HER-2/neu negativ - Alter über 35 Jahre

pN0 und mindestens eines der folgenden Kriterien: - Tumorgröße über 2 cm - Differenzierung G2 oder G3 - Gefäßinvasion - hormonrezeptornegativ - HER-2/neu positiv - Alter unter 35 Jahre

pN+ (1–3 befallene Lymphknoten) und mindestens eines der folgenden Kriterien: - hormonrezeptornegativ - HER-2/neu positiv oder: pN+ (4 oder mehr befallene Lymphknoten)

oder: pN+ (1–3 befallene Lymphknoten) und hormonrezeptorpositiv und HER-2/neu negativ * In manchen Institutionen werden Tumoren bis 1 cm Größe auch dann dem niedrigen Risiko zugeordnet, wenn sie G2 oder G3 sind oder wenn die Patientinnen jünger als 35 Jahre sind.

Tabelle 5: Adjuvanten Therapie entsprechend der Risikogruppen beim Mammakarzinom nach den Empfehlungen aus St. Gallen 2007. Risikogruppe

hormonsensibel

fraglich hormonsensibel nicht hormonsensibel

Niedriges Risiko

Hormontherapie

Hormontherapie

nicht zutreffend

Mittleres Risiko

Hormontherapie alleine oder Chemotherapie gefolgt von Hormontherapie

Chemotherapie gefolgt von Hormontherapie

Chemotherapie

HER-2/neu positiv

Trastuzumab (Herceptin®)



Hohes Risiko



Chemotherapie

HER-2/neu positiv




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14 Bei mir wurden vor einem Jahr ein hormonabhängiger Tumor und ein Lymphknoten entfernt. Die Diagnose lautete: pT1c pN0 (0/1) M0 G1 ER 6/12 PR 6/12 HER-2/neu+. Danach habe ich eine Strahlentherapie erhalten und nehme zurzeit Tamoxifen 20 mg und Zoladex. Warum muss ich diese beiden Medikamente nehmen, wenn doch das Tamoxifen bereits das Wachstum der Tumorzellen hemmt? Durch die Medikamentgaben – insbesondere nach den Zoladex-Spritzen – habe ich sehr heftige Hitzewallungen, die mir erhebliche Probleme bereiten, zumal ich schon immer hitzeempfindlich war. Können diese beiden Medikamente eventuell durch ein anderes, z.B. Fareston ersetzt werden? Aufgabe des GnRH-Analogons Zoladex® (Goserelin) ist die medikamentöse Unterdrückung der Hormonproduktion in den Eierstöcken. Der damit verbundene Östrogenmangel verändert und hemmt letztlich die über Östrogen und Hormonrezeptoren vermittelten Wachstumsvorgänge innerhalb der Brustkrebszellen. Tamoxifen greift direkt an der Tumorzelle an bestimmten Rezeptoren an. Die Kombination soll es ermöglichen, dass die Effektivität der Therapie gesteigert wird. Die gesteigerte Wirksamkeit der Kombination von Tamoxifen mit einem GnRH-Analogon ist wissenschaftlich anhand zahlreicher großer Studien belegt. Die Hitzewallungen sind ein typisches Zeichen des Östrogenentzugs. Da der Behandlungsansatz beim hormonrezeptorpositiven Mammakarzinom u. a. auf der Verminderung der körpereigenen Hormonproduktion aufbaut, sind die Beschwerden wie Hitzewallungen als eine therapiebezogene Nebenwirkung zu sehen. Von einem Ersetzen der beiden Medikamente durch Fareston® (Toremifen) ist abzuraten, da es hier zur adjuvanten Therapie des Mammakarzinoms keine Daten gibt.

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15 Nach meiner Mammakarzinomoperation erhielt ich Chemotherapie und Bestrahlungen. Der Tumor ist hormonrezeptorpositiv und 3-fach Herceptin-positiv. Soll ich jetzt als antihormonelle Therapie Tamoxifen oder bevorzugt einen Aromatasehemmer einnehmen? Frühere Studien zum Vergleich von Aromatasehemmern mit Tamoxifen zeigten ein besseres Therapieansprechen von HER-2/neuüberexprimierenden Tumoren auf Aromatasehemmer. Man war der Meinung, dass also Aromatasehemmstoffen bei HER-2/neu-positiven Tumoren der Vorzug zu geben sei. Nach neueren Studienergebnissen ist jedoch der Unterschied zu Tamoxifen nicht mehr so deutlich bzw. auch gar nicht mehr nachweisbar. Der HER-2/neu-Status hat jetzt keinen Einfluss mehr auf die Entscheidung, welche antihormonelle adjuvante Therapie gegeben werden soll. 16 Ich wurde mit 39 Jahren an einem Brustkrebs operiert. Ein Lymphknotenbefall lag nicht vor. Der Östrogenrezeptor war schwach positiv, der Progesteronrezeptor negativ. Ich erhielt vor der Operation eine Chemotherapie und nach der Operation eine Bestrahlung. Seit der Chemotherapie habe ich keine Periode mehr. Soll ich jetzt noch eine Antihormontherapie machen z.B. mit Tamoxifen oder einem Aromatasehemmer? Nur bei äußerst schwach rezeptorpositiven Tumoren ist der Nutzen einer antihormonellen Therapie nicht ausreichend belegt. Meist wird auch schon bei leicht oder mäßig hormonrezeptorpositiven Tumoren eine antihormonelle Therapie empfohlen. Es gelten die gleichen Regeln wie bei hochpositiven Tumoren. Da beim Aufhören der Periodenblutung nach der Chemotherapie zunächst eine postmenopausale Situation anzunehmen ist, kämen also Tamoxifen und/oder ein Aromatasehemmstoff in Frage (z.B. 2 bis 3 Jahre Tamoxifen und anschließend 2 bis 3 Jahre ein Aromatasehemmstoff). Es ist aber nicht ausgeschlossen, dass bei einigen Patientinnen nach Abschluss der Chemotherapie die Periodenblutungen wiederkommen. In die-

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sem Fall wäre wie bei einer prämenopausalen Frau zu verfahren (Tamoxifen +/– GnRH-Analogon) (siehe auch Antwort zu Frage 19 in diesem Kapitel).

17 Eine Patientin bekam nach einer Mammakarzinomoperation Tamoxifen, das dann wegen starker Beschwerden auf Arimidex umgesetzt wurde. Die Patientin empfindet aber keine Besserung der Beschwerden. Sie ist nicht mehr berufsfähig und mit ihrer Lebensqualität am Ende. Fragen: Gibt es andere Medikamente? Kann die Wirksamkeit der bisherigen Einnahme der Medikamente im Blut nachgewiesen werden? Spezifische Therapien können zu verschiedenen Nebenwirkungen führen. Im Falle der Aromatasehemmstoffe stehen oft die Knochenund Gelenkschmerzen im Vordergrund. Eine gezielte und möglichst früh, d.h. vor einer Chronifizierung der Symptomatik, einsetzende Schmerztherapie ist hier unbedingt anzustreben. Wechseljahresbeschwerden wie z.B. Hitzewallungen können größtenteils sehr effektiv über komplementärmedizinische Maßnahmen gebessert werden. Schwieriger sind psychosomatische Beschwerdebilder bzw. gemischt somatisch-psychosomatische Befundkonstellationen zu behandeln. Es empfiehlt sich im Einzelfall, weitere Experten konsiliarisch und kooperativ für die Betreuung der Patientin hinzuzuziehen, z.B. einen Neurologen, Psychosomatiker, Psychiater, Psychoonkologen. Ein Umstellen der Therapie zwischen Tamoxifen ↔ Letrozol ↔Anastrozol ↔ Exemestan kann im Einzelfall sinnvoll sein. Ein Therapieabbruch sollte nach Möglichkeit vermieden werden.

18 Ist eine Behandlung mit einem Aromatasehemmer für Frauen in den Wechseljahren besser als die Behandlung mit Tamoxifen (z.B. weniger Hitzewallungen)? Welches Präparat hat die größte Wirksamkeit und möglichst geringe Nebenwirkungen?

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Tamoxifen ist ein effektives Medikament in der Behandlung eines rezeptorpositiven Mammakarzinoms, welches aber auch Nebenwirkungen wie z.B. Hitzewallungen zeigen kann. Gemessen an der Häufigkeit dieser Nebenwirkungen ist jedoch der Nutzen sicherlich überwiegend. Die neue Substanzklasse der Aromatasehemmer hat verglichen mit Tamoxifen neben besseren Therapieergebnissen auch ein günstigeres Nebenwirkungsspektrum gezeigt. Allerdings haben auch diese Medikamente Nebenwirkungen, wie z.B. eine Knochendichteminderung oder Fettstoffwechselstörungen, die bedacht werden müssen.

19 Wie soll man sich bei einer initial prämenopausalen (39-jährigen) High-risk-Patientin nach Chemo-/Strahlentherapie bezüglich der antihormonellen Therapie (ER/PR pos.) verhalten? Nach Abschluss der Chemotherapie findet (zunächst) keine Menstruation mehr statt: a) nur Tamoxifen b) ein Aromatasehemmstoff upfront c) Tamoxifen plus Zoladex? Was ist zu tun, wenn nach drei Jahren die Menstruation wieder beginnt? Eine eindeutige Aussage ist nur eingeschränkt möglich. Eine initial prämenopausale Patientin ist eine Patientin, die bei Erkrankungsbeginn (Erstdiagnose) prämenopausal war. Die anhaltende Amenorrhoerate nach einer Chemotherapie ist unterschiedlich hoch und hängt von den verwendeten Schemata ab. Neben einer regelmäßigen Bestimmungen der Hormonwerte (Östradiol/FSH) ist auch von vornherein die Kombinationsbehandlung mit GnRH-Analogon und Tamoxifen denkbar. Es wäre jedoch auch möglich, zunächst mit Tamoxifen zu starten. Nach 2–3 Jahren ist eine Umstellung auf einen Aromatasehemmstoff (Anastrozol oder Exemestan) sinnvoll, sofern dann eine postmenopausale Stoffwechselsituation vorliegt. Einen Aromatasehemmstoff als erstes Medikament („Upfront“) einzusetzen, ist für diese spezielle Situation bisher nicht ausreichend erprobt.

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20 Welche adjuvante Therapie ist bei einer postmenopausalen Patientin mit einem Mammakarzinom pT1b pN0 M0 G3 R0 ER/PR+ vorzuschlagen? Hormontherapie oder Chemotherapie oder beides?

Eine Antwort ist nur eingeschränkt möglich, da die Angaben zu HER-2/neu und zum Alter der Patientin fehlen. Grundsätzlich wäre eine Kombination von Chemotherapie und Hormontherapie denkbar, der Nutzen einer Chemotherapie ist jedoch eher als gering einzuschätzen.

21 Bei mir wurde im Alter von 42 Jahren ein Mammakarzinom brusterhaltend operiert. Es handelte sich um ein lobuläres Karzinom: pT1c G2 pN0 Mx L0 V0 R0. Durch das G2 gehöre ich leider nicht mehr zu den Patientinnen mit niedrigem Risiko. Reicht hier eine Strahlentherapie und Hormontherapie aus (Tamoxifen und GnRH-Analogon)? Wäre eine Chemotherapie mit Taxanen eine weitere Option, um mehr auf der sicheren Seite zu sein? Könnte man diese Chemotherapie auch erst später durchführen, z.B. bei einem Anstieg der Tumormarker? Der adjuvante Einsatz von Taxanen beim nodal-negativen Karzinom, d.h. einem Karzinom, das noch nicht in lokale Lymphknoten gestreut hat, ist bisher durch Studien nicht belegt. Bei dem oben beschriebenen Tumorstadium liegt in Anlehnung an die St.-GallenKriterien 2007 (siehe Tab. 4 und Tab. 5) ein mittleres Rezidivrisiko vor. In diesem Falle ist eine Antihormontherapie in jedem Fall und eine Chemotherapie als eventuell zusätzliche Möglichkeit zu empfehlen. Es ist unbedingt davon abzuraten, die Therapie erst zu einem späteren Zeitpunkt zu beginnen.

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Adjuvante Chemotherapie im Rahmen der Erstbehandlung (B. Ataseven, C. Wolf)

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Welche Patientinnengruppe sollte eine adjuvante Chemotherapie erhalten? Sollen prämenopausale Patientinnen mit Lymphknotenbefall und positiven Rezeptoren statt einer adjuvanten Chemotherapie eine adjuvante Hormontherapie erhalten? Wie viele Kurse sind bei einer adjuvanten Chemotherapie nötig? Sollen Anthrazyklin-und/oder Taxan-haltige Präparate in der adjuvanten Chemotherapie eingesetzt werden?

Die Therapieempfehlungen beim Mammakarzinom richten sich nach den Tumorkriterien und Faktoren wie Patientenalter und internistischem Allgemeinzustand der Patientin. Eine Pauschalisierung ist nicht ratsam. Abhängig von einer Risikoabschätzung wird der zu erzielende Erfolg einer Chemotherapie kalkuliert. Das Rezidivrisiko steigt mit Faktoren wie z.B. zunehmender Tumorgröße, geringer Differenzierung des Tumorgewebes (G > 1), Nachweis von Lymphknoten-, Blut- und Lymphgefäßbefall, Rezeptornegativität, HER-2/neu-Überexpression, junges Patientenalter (< 35 Jahre) (siehe Tabelle 4). Die Zusammensetzung einer Chemotherapie hängt ebenfalls von den oben genannten Faktoren ab, ebenso auch die Anzahl der Therapiezyklen. Neuere Studien belegen eine Zunahme des Heilungserfolges durch die Hinzunahme von Taxanen bei Mammakarzinomen mit tumorbefallenen Achsellymphknoten. Anthrazykline sind bei fast allen adjuvanten Chemotherapien ein fester Bestandteil. Festzuhalten bleibt, dass sich die Therapien ergänzen, jedoch nicht wahllos gegeneinander austauschbar sind, wenn die Indikation für diese einzelnen Therapiemodalitäten besteht.

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Adjuvante Chemotherapie im Rahmen der Erstbehandlung

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Was ist eine perioperative Chemotherapie und kann sie als Routinebehandlung empfohlen werden?

Anzunehmen ist, dass die präoperative Chemotherapie gemeint ist. Eine präoperative oder primär systemische Therapie (PST) wird häufig bei „größeren“ Tumoren (größer als 2 cm), beim inflammatorischen Mammakarzinom, einer speziellen Variante des Mammakarzinoms mit dem Aspekt einer entzündlich veränderten Brust, oder bei einem lokal fortgeschrittenen Karzinom eingesetzt. Immer dann, wenn wegen der Tumorgröße und anderen Tumoreigenschaften (Prognosefaktoren) eine adjuvante postoperative Chemotherapie notwendig ist, kann diese auch schon vor der Operation als primär systemische Therapie durchgeführt werden. Ein weiterer Begriff, der für diese Therapieform verwendet wird, ist neoadjuvant. Aus der Aufzählung oben zeigt sich, dass diese Therapieform nicht bei jedem Karzinom anzuraten ist. Studiendaten zeigen jedoch, dass im Vergleich zwischen einer primär systemischen Therapie und einer adjuvanten postoperativen Chemotherapie keine Unterschiede hinsichtlich des Überlebens bestehen. Die primär systemische Therapie kann aber dazu führen, dass die Operation weniger ausgedehnt durchgeführt werden muss und dass häufiger brusterhaltende Operationen möglich sind.

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Ich bin 46 Jahre alt. Nach einer Brustkrebsoperation wurden mir zunächst vier Zyklen AC (Adriamycin und Cyclophosphamid) als adjuvante Chemotherapie empfohlen. Der Arzt meint, wenn diese Therapie gut vertragen wird, dann soll man insgesamt sechs Zyklen machen, wenn sie schlecht vertragen wird, bleibt es bei vier Zyklen. Frage: Wie viele Zyklen werden laut Studien bzw. Erfahrung in meinem Fall für erforderlich gehalten?

Sechs Zyklen einer Anthrazyklin-haltigen Therapie mit drei Substanzen ist definitiv der Vorzug zu geben.

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Während einer adjuvanten Chemotherapie mit EC gefolgt von Taxol ist ein Taubheitsgefühl in beiden Füßen aufgetreten. Frage: Ist es sinnvoll, für die nächsten drei Chemotherapien auf Docetaxel umzustellen, oder genügt es, Taxol zu reduzieren und eventuell Vitamin B6 dazuzugeben?

Die Kombination von Epirubicin und Cyclophosphamid wird mit EC abgekürzt, das Medikament Taxol® (Paclitaxel) gehört zu der Gruppe der Taxane. Eine nicht seltene Nebenwirkung von Taxanen ist die Neurotoxizität (Nervenschädigung), wie oben beschrieben. Diese Nebenwirkung tritt etwas häufiger unter Paclitaxel auf. Eine supportive Behandlung mit Vitamin B6 ist sicherlich nicht falsch, jedoch meist nicht ausreichend, sodass häufig eine Dosisreduktion oder gar ein Abbruch der Therapie notwendig wird. Eine Umstellung der Therapie von Paclitaxel auf Docetaxel (Taxotere®) ist nicht durch breit angelegte Studien belegt, weder hinsichtlich der Effektivität noch bezogen auf Nebenwirkungen.

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Adjuvante Antikörpertherapie im Rahmen der Erstbehandlung

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Adjuvante Antikörpertherapie im Rahmen der Erstbehandlung (B. Ataseven, C. Wolf)

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In welchen Fällen kann der Antikörper gegen HER-2/neu (Herceptin®) als adjuvante Therapie mit und ohne zusätzliche Chemo- oder Hormontherapie eingesetzt werden?

Herceptin® (Trastuzumab) ist für die Therapie von HER-2/neuüberexprimierenden Tumoren vorgesehen. Neueste Studien zeigten einen großen Therapieerfolg durch die Ergänzung der adjuvanten Chemotherapie durch Trastuzumab bei diesen Tumoren. Hieraus resultierend wurde 2006 Trastuzumab auch für die adjuvante Behandlung von HER-2/neu-überexprimierenden Tumoren zugelassen. Bisherige Studien haben Trastuzumab jedoch immer in Kombination oder im Anschluss an eine Chemotherapie untersucht. Eine Aussage über den Therapieerfolg von Trastuzumab in der adjuvanten Therapie mit alleiniger Hormontherapie kann deshalb nicht gemacht werden.

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Ich bin 45 Jahre alt. Bei mir wurde folgender Befund erhoben: Mammakarzinom: G3 T4b N1 M0. Die empfohlene adjuvante Chemotherapie möchte ich nicht durchführen lassen. Unter welchen Voraussetzungen könnte eine Therapie mit Antikörpern (z.B. Herceptin®) durchgeführt werden?

Speziell beim nodal-positiven Mammakarzinom ist eine Kombination mit einer Chemotherapie zum Erzielen eines höchstmöglichen Therapieerfolges essenziell. Eine alleinige Herceptin®(Trastuzumab)-Behandlung bei diesem Befund wurde bisher in Studien noch nicht untersucht und ist somit auch außerhalb von Studien nicht zugelassen.

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Adjuvante Therapie mit Bisphosphonaten (knochenwirksamen Substanzen) im Rahmen der Erstbehandlung (B. Ataseven, C. Wolf)

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Kann man durch den Einsatz von Bisphosphonaten vom Mammakarzinom abstammende, sogenannte Schläferzellen im Knochenmark ausschalten und so möglicherweise das Rückfallrisiko senken? Haben Bisphosphonate jetzt schon eine Bedeutung in der adjuvanten Therapie (außerhalb von Studien)? Ist ein Medikament schon für diese Indikation zugelassen?

Die adjuvante Anwendung von Bisphosphonaten außerhalb von Studien ist bisher beim Mammakarzinom nicht zugelassen. Es gibt Hinweise aus vereinzelten Studien, dass die Rate von Knochenmetastasen gemindert ist. Allerdings, wie bereits betont, sind diese Substanzen bisher in dieser Indikation nicht zulässig. Im Rahmen zahlreicher Therapiestudien wird der tatsächliche klinische Nutzen dieser Beobachtungen überprüft (z.B. SUCCESS-, FemZone-Studien).

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Ist die Einnahme von Bisphosphonaten zur Vorbeugung gegen einen Rückfall von Brustkrebs sinnvoll? Welches Präparat ist am ehesten zu empfehlen (beste Wirksamkeit bzw. geringste Nebenwirkungen)?

Die adjuvante Anwendung von Bisphosphonaten außerhalb von Studien ist bisher beim Mammakarzinom nicht zugelassen. Hier müssen erst weitere Studienergebnisse abgewartet werden (siehe auch Antwort zu Frage 1 in diesem Kapitel).

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Schwangerschaft und Mammakarzinom

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Schwangerschaft und Mammakarzinom (N. Harbeck, J. Walther, E. Weiß)

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Ich bin jetzt 42 Jahre alt. Vor drei Jahren wurde mir wegen einer Brustkrebserkrankung die rechte Brust entfernt. Danach erfolgte eine zwei Jahre lang dauernde Behandlung mit Zoladex-Monatsspritzen. Vier Monate nach Absetzen des Zoladex begannen wieder die Monatsblutungen. Jetzt wünsche ich mir ein zweites Kind. Fragen: Steigt das Wiedererkrankungsrisiko durch die Schwangerschaft? Muss man einer Patientin, die ein Mammakarzinom hatte, von einer späteren Schwangerschaft abraten?

Es gibt bisher keine Hinweise darauf, dass die Heilungschancen einer Patientin mit einem früher behandelten Brustkrebs ohne Metastasen durch eine nachfolgende spontane Schwangerschaft verschlechtert werden. Einen optimalen Zeitpunkt für das Eintreten einer Schwangerschaft nach Brustkrebserkrankung gibt es nicht, es ist jedoch sinnvoll, die empfohlene Therapie abzuschließen, um die bestmöglichen Heilungschancen zu haben. Da Patientinnen während der medikamentösen Therapien (antihormonelle, Chemo-, Antikörpertherapie) nicht schwanger werden sollten, sollte dringender Kinderwunsch unter laufenden Therapien mit dem behandelnden Arzt besprochen werden. Von hormonunterstützten Kinderwunschbehandlungen wird jedoch abgeraten. Bei hormonempfindlichem Brustkrebs, d.h. einem hormonrezeptorpositiven Tumor, besteht die adjuvante antihormonelle Therapie in der Prämenopause in der Regel aus der 2- bis 5-jährigen Gabe eines GnRH-Analogons wie z.B. Zoladex® (Goserelin) und fünf Jahren

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Tamoxifen. Bei Kinderwunsch sollte vor einer geplanten Schwangerschaft Tamoxifen abgesetzt werden. Eine Verringerung der Tamoxifen-Einnahmedauer unter fünf Jahre geht mit einer Erniedrigung der Heilungschancen einher und sollte daher mit dem behandelnden Arzt besprochen werden.

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Welche kontrazeptiven Maßnahmen können empfohlen werden?

Nach einer Brustkrebserkrankung sollten nicht hormonelle Verhütungsmethoden angewandt werden. Dazu gehören die nicht hormonhaltige Spirale sowie Barrieremethoden wie z.B. Kondome oder das Diaphragma.

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Wie verfährt man bei einem Mammakarzinom, das im ersten Schwangerschaftsdrittel entdeckt wurde?

Eine Brustkrebserkrankung, die im ersten Schwangerschaftsdrittel entdeckt wird, ist kein Grund zum Schwangerschaftsabbruch. Die Behandlung von Brustkrebs in der Schwangerschaft sollte in einem erfahrenen Zentrum durchgeführt werden. Ultraschalldiagnostik, feingewebliche (histologische) Sicherung der Diagnose und Operation können auch im ersten Schwangerschaftsdrittel durchgeführt werden. Auf eine Mammographie sollte im ersten Schwangerschaftsdrittel verzichtet werden – später in der Schwangerschaft ist sie möglich. Die Aussagekraft ist aufgrund der hormonellen Veränderungen oft jedoch eingeschränkt. Mit einer Chemotherapie sollte bis zum Abschluss der Organentwicklung beim Baby, also bis zum zweiten Schwangerschaftsdrittel gewartet werden. Bestrahlung, antihormonelle Therapie oder Antikörpertherapie sollten erst nach der Schwangerschaft durchgeführt werden.

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Wie verfährt man bei einer fortgeschrittenen Schwangerschaft?

Prinzipiell sollte ein Brustkrebs in der Schwangerschaft nicht anders behandelt werden als außerhalb der Schwangerschaft. Die Behandlung von Brustkrebs in der fortgeschrittenen Schwangerschaft erfordert die enge Zusammenarbeit zwischen Brustkrebsspezialisten und Geburtshelfern. Bei einer normal verlaufenden Schwangerschaft muss die Geburt nicht unbedingt wegen der Behandlung der Brustkrebserkrankung vorzeitig eingeleitet werden. Einige Schritte der Diagnosesicherung und Therapie wie die Ultraschalldiagnostik, die feingewebliche Sicherung, die Operation und auch die Chemotherapie können bereits während der Schwangerschaft durchgeführt werden. Eine Bestrahlung, eine antihormonelle Therapie, eine Antikörpertherapie oder auch bestimmte Chemotherapien, wie z.B. eine Therapie mit Taxanen, sollten nach heutigem Kenntnisstand erst nach der Schwangerschaft durchgeführt werden.

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Soll eine Laktation unterbrochen werden, wenn ein Mammakarzinom festgestellt wird?

Wenn während der Laktation (Stillperiode) ein Mammakarzinom entdeckt wird, sollte abgestillt werden, um die gezielte Therapie nicht einzuschränken oder zu verzögern.

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Männer mit Mammakarzinom (N. Harbeck, J. Walther, E. Weiß)

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Wie behandelt man einen Mann mit Mammakarzinom?

Mammakarzinome beim Mann sind selten, etwa 100-mal seltener als bei der Frau, und oft genetisch bedingt. Das männliche Mammakarzinom liegt meist hinter der Brustwarze und dem Warzenhof (93% der Fälle). Die Eigenschaften des Gewebes sind bei beiden Geschlechtern gleichartig. Daher erfolgt die Behandlung der männlichen Mammakarzinome analog zur Behandlung der weiblichen. Bei der Diagnostik sind Mammographie und Ultraschall genauso aussagekräftig wie bei der Frau. Die Behandlung besteht wie bei der Frau aus Operation, Strahlentherapie und systemischer Therapie, d.h. Chemotherapie und/oder antihormoneller Therapie. Operation Standard ist die Entfernung der Brust mit Brustwarze und Warzenhof sowie die Entfernung von mindestens zehn Lymphknoten aus der gleichseitigen Achselhöhle (= modifiziert radikale Mastektomie mit Axilladissektion). Eine brusterhaltende Therapie ist bei dem kleinen Volumen der männlichen Brust praktisch nicht möglich. Eine Anwendung des „Wächterlymphknotenverfahrens“ (Sentinel) ist zugelassen, wenn die Achsellymphknoten klinisch-sonographisch unauffällig sind. Dabei wird in der Gegend des Tumors radioaktives Material oder Farbstoff eingespritzt. Diese Stoffe wandern über die Lymphbahnen in die Lymphknoten der Achselhöhle. Diese Anreicherungen des eingespritzten Materials können dann bei der Operation gemessen bzw. gesehen werden. Bei der Operation werden zunächst nur die radioaktiv markierten Lymphknoten entfernt. Zeigt sich bei der Untersuchung dieser Lymphknoten, dass diese nicht befallen sind, werden die restlichen Lymphknoten in der Achselhöhle belassen.

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Bestrahlung Eine adjuvante Strahlentherapie senkt auch beim Mann das Risiko eines Wiederauftretens des Tumors. Dabei werden die Brustwand und die Lymphabflussgebiete mit einer Gesamtdosis von 50 Gy bestrahlt. Eine Indikation hierfür besteht in jedem Fall, wenn die Haut und/oder Muskulatur durch den Tumor befallen sind und bei mehreren befallenen Lymphknoten. Systemische Therapie Bei ungünstigen Tumorstadien wird eine Chemotherapie mit mindestens sechs Zyklen verabreicht, z.B. FAC (5-Fluorouracil, Doxorubicin und Cyclophosphamid). Bei hormonrezeptorpositiven Karzinomen wird in jedem Fall antihormonell behandelt (Tamoxifen/Aromatasehemmer/Fulvestrant/GnRH-Analoga). Die Auswahl der Medikamente erfolgt im Analogieschluss zur Therapie beim weiblichen Mammakarzinom, da es zu wenige Daten zum Mammakarzinom beim Mann gibt. 2

Sind im Metastasenstadium Hormontherapien sinnvoll?

Ja, da die meisten Mammakarzinome des Mannes hormonrezeptorpositiv sind und ca. 80% auf eine Hormontherapie oder besser gesagt eine antihormonelle Therapie reagieren. Daher sollte in jedem Fall im metastasierten Stadium eine antihormonelle Therapie – analog zum Vorgehen beim weiblichen Mammakarzinom – angestrebt werden. Zur Auswahl stehen GnRH-Analoga, Tamoxifen, Aromatasehemmer, Fulvestrant, Progesteron und Antiandrogene. Einen hohen Stellenwert hat dabei die Unterdrückung des Testosterons durch die GnRH-Analoga. Welches Verfahren wann eingesetzt wird, muss individuell entschieden werden. Wenn ein rasches Tumorwachstum vorliegt oder nur ein sehr kurzer Zeitraum zwischen Operation und Metastasendiagnose, sollte eine Chemotherapie empfohlen werden. Hinsichtlich der Therapieschemata gelten dieselben Empfehlungen wie beim weiblichen Mammakarzinom.

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Lokalrezidiv

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Lokalrezidiv Lokale Wiederkehr der Erkrankung (N. Harbeck, J. Walther, E. Weiß)

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Wie behandelt man ein Lokalrezidiv?

Definitionen eines Lokalrezidivs Von einem intramammären Rezidiv wird gesprochen, wenn ein Lokalrezidiv nach einer brusterhaltenden Therapie (BET) auftritt, d.h. ein erneutes Auftreten der Tumorerkrankung im verbliebenen Drüsengewebe. Ein Thoraxwandrezidiv beschreibt ein erneutes Auftreten des Tumors im Bereich der Brustwand oder der Narbe nach einer kompletten Entfernung der Brust. Ein lokoregionäres Rezidiv bezeichnet einen erneuten Befall der Lymphknoten der Achselhöhle, der Schlüsselbeinregion oder der vorderen Innenseite des Brustkorbs (axillär, infra-/supraklavikulär oder entlang der Arteria mammaria interna). Bei Auftreten jedes Lokalrezidivs sollte immer eine komplette Durchuntersuchung erfolgen, d.h. „Staging“ mit Röntgen des Brustkorbs und der Lunge, Oberbauchsonographie, Knochenszintigramm und gegebenenfalls einer Computertomographie von verdächtigen Regionen, um eine bereits erfolgte Metastasierung (Streuung) auszuschließen. Ebenso ist immer die Tumorbiologie aus dem neuen Tumorgeschehen zu erheben, d.h. Rezeptorstatus, HER-2/neu-Status, Grading und das Vorliegen von Gefäßeinbrüchen. Wenn noch keine Metastasierung erfolgt ist, sollte immer eine komplette operative Entfernung des Rezidivs angestrebt werden. Bei intramammären Rezidiven ist im Regelfall die Mastektomie (Entfernung der Brust) die Methode der Wahl. Nur bei günstigen

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Ausgangssituationen, z.B. einem langen Zeitraum zwischen der ersten Operation und dem Rezidiv, kann erneut brusterhaltend operiert werden. Allerdings nimmt man dabei ein erhöhtes Risiko für ein erneutes intramammäres Rezidiv in Kauf. Wenn eine Metastasierung bereits eingetreten ist, wird eine brusterhaltende Operation angestrebt. Eine Bestrahlung sollte bei folgenden Indikationen angestrebt werden: erneut brusterhaltende Therapie Entfernung der Brust mit knappem Sicherheitssaum randständiger Tumor und nicht mögliche Nachoperation großer Tumor mehr als drei befallene Lymphknoten Blutgefäß- oder Lymphgefäßeinbrüche Thoraxwandrezidiv wenn keine oder keine ausreichende operative Entfernung des Rezidivs durchführbar ist Die Bestrahlung beim Auftreten eines Rezidivs muss immer eine eventuell bereits erfolgte Bestrahlung bei der ersten Behandlung des Mammakarzinoms und den zeitlichen Abstand zum jetzigen Geschehen in die Planung mit einbeziehen und beachten. Systemische Therapie Prinzipiell kann sowohl eine Chemotherapie als auch eine antihormonelle Therapie durchgeführt werden. Dabei ist bei hormonrezeptorpositiven Tumoren der antihormonellen Therapie der Vorzug zu geben, da der Nutzen der Chemotherapie zur Verbesserung der Überlebensrate nicht bewiesen ist. Bei der Auswahl der Therapeutika muss unbedingt die bereits vorangegangene adjuvante Therapie beachtet werden. Sollte das Rezidiv unter einer laufenden Therapie aufgetreten sein, ist diese zu ändern. Bei einem Rezidiv unter Tamoxifen beispielsweise sollte die Behandlung auf einen Aromatasehemmer geändert werden.

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Lokalrezidiv

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Was ist zu tun, wenn eine Hautmetastase im Narbenbereich nach fünf Jahren auftritt?

Wenn Sie in oder in der näheren Umgebung der Brustkrebsnarbe Veränderungen oder Knötchen entdecken, sollten Sie diesen Befund zuerst mit dem Arzt besprechen, der Sie wegen Ihrer Brusterkrankung betreut. Prinzipiell ist die komplette Entfernung der „Hautmetastase“ – eigentlich des Rezidivs – der wichtigste Schritt. Es sollte ein ausreichender Sicherheitssaum an gesundem Gewebe mit entfernt werden. Bei einem knappen Sicherheitsabstand oder sonstigen Risikofaktoren, wie z.B. einem Einbruch in die Lymphgefäße oder die Blutgefäße oder bei schlechter Gewebedifferenzierung (G3), muss nachbestrahlt werden. Dies ist oft auch nach einer früheren Bestrahlung möglich. Eine genaue Planung muss in der Strahlenabteilung unter Einbeziehung von eventuell bereits durchgeführten Bestrahlungen der Brustwand erfolgen. Wenn das Rezidiv unter einer antihormonellen Therapie aufgetreten ist, sollte diese auf eine andere antihormonelle Therapie umgestellt werden. Voraussetzung hierfür sind positive Hormonrezeptoren. Wenn keine Metastasen und keine weiteren Rezidive vorliegen sowie der Tumor nicht zu groß war, kann auf eine Chemotherapie bei positiven Rezeptoren verzichtet werden, bei negativen Hormonrezeptoren ist eine Chemotherapie zu diskutieren.

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Ist es möglich, ein lokales Rezidiv zu bestrahlen, wenn schon eine adjuvante Strahlentherapie vorangegangen ist?

Die strahlentherapeutischen Optionen hängen unter anderem von der vorausgegangenen Behandlung ab.

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Bei primär brusterhaltender Operation und erneuter Brusterhaltung ist eine Zweitbestrahlung der Brust nach einer vorangegangenen adjuvanten Strahlentherapie prinzipiell notwendig und meist auch mit der tumorwirksamen Dosis möglich. Auch bei Thoraxwandrezidiven und Lymphknotenrezidiven kann bei gegebener Indikation nochmals bestrahlt werden. Im Einzelfall ist unter Berücksichtigung der Vorbestrahlung sorgfältig zwischen Nutzen und Risiko abzuwägen. Die Bestrahlungsparameter der vorangegangenen Bestrahlung wie die Feldgröße, Einzeldosis, Gesamtdosis, Energie- und Strahlenart sind dabei zu berücksichtigen. Wichtig ist, die Patientinnen über möglicherweise verstärkte Akutund Spätreaktionen aufzuklären. Unter einer Zweitbestrahlung sind intensive Hautkontrollen dringend erforderlich, zu starke Hautreaktionen können auch zu einem Therapieabbruch führen.

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Metastasenstadium

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Metastasenstadium Tumorausdehnung über den lokalen Bereich hinaus (V. Heinemann, S. Kahlert, C. Salat, D. Sattler)

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Ist es bedeutungsvoll, wenn ein Metastasenstadium möglichst früh erfasst wird?

Wahrscheinlich nicht. Die bisher zu dieser Frage durchgeführten Untersuchungen konnten nicht nachweisen, dass eine möglichst frühzeitige Erkennung von Metastasen, d.h. bevor sie Beschwerden machen und somit von den Betroffenen bemerkt werden, die Behandlungschancen verbessert. Das heißt, es reicht aus, die Metastasen zu behandeln, wenn sie sich „bemerkbar machen“, eine Verschlechterung der Prognose tritt dadurch nicht ein. Deshalb ist man auch davon abgekommen, regelmäßig, z.B. nach einem festen Zeitschema, Röntgen-, Ultraschall- und Tumormarkeruntersuchungen durchzuführen, um damit Metastasen zu „entdecken“. Man erreicht dadurch zwar im Einzelfall eine frühere Diagnose der Metastase, andererseits wird dadurch eine Betroffene „krank“ gemacht, die sich sonst beschwerdefrei und „gesund“ fühlt. Letztendlich kommt es zu einer Verlängerung der Lebenszeit „mit Metastasen“ und einer Verkürzung der „metastasenfreien“ Zeit mit allen sich daraus ergebenden negativen, vor allem psychischen Folgen, ohne dass eine Lebenszeitverlängerung durch den vorgezogenen Metastasennachweis erreichbar erscheint. 2

Ist es sinnvoll, beim Auftauchen von Metastasen eines rezeptorpositiven Tumors den Rezeptorbefund zu kontrollieren?

Wenn ein rezeptorpositiver Brustkrebs Metastasen bildet, ist es nicht notwendig, den Rezeptorstatus der Metastase, d.h. ob die Metastase Bindungsstellen für Hormone besitzt, zu kontrollieren, da dies praktisch immer der Fall ist. Man kann deshalb sofort mit einer

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Antihormonbehandlung beginnen bzw. diese umstellen, falls die Metastase unter einer Antihormontherapie entstanden ist. War der ursprüngliche Tumor dagegen rezeptornegativ, kann es sinnvoll sein, Gewebe von der Metastase für eine Rezeptorbestimmung zu gewinnen, wenn dies mit einem vertretbaren Aufwand möglich ist. Falls die Metastase nämlich Hormonrezeptoren besitzt, ist eine Antihormontherapie möglich, während bei rezeptornegativen Metastasen eine meist schlechter verträgliche Chemotherapie unumgänglich ist.

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Haben Knochenmetastasen prinzipiell eine günstigere Prognose als andere Metastasenlokalisationen?

Knochenmetastasen haben vor allem dann, wenn sie nur an wenigen Stellen vorkommen, eine bessere Prognose als Metastasen in anderen Organen wie z.B. der Lunge oder der Leber. Mit den sogenannten „Bisphosphonaten“ hat man bei Knochenmetastasen neben der Antihormon- oder Chemotherapie eine zusätzliche, gut verträgliche Behandlungsmöglichkeit. Das sind Medikamente, die als Infusion oder Tabletten gegeben werden. Sie stabilisieren die betroffenen Knochen und verhindern oder verzögern zumindest das Fortschreiten der Knochenmetastasen.

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Welche Indikationen gibt es für eine Strahlentherapie bei Skelettmetastasen?

Skelettmetastasen sollten bestrahlt werden, wenn sie Schmerzen machen oder eine „Frakturgefahr besteht“, d.h. ein Knochen, wie z.B. ein Wirbelkörper, einzubrechen droht. Vor der Entscheidung, ob bestrahlt wird, sollte man mit einem Unfallchirurgen oder Orthopäden klären, ob man nicht durch eine Operation und gegebenenfalls eine nachfolgende Bestrahlung eine noch bessere Stabilisierung des Knochens erreichen kann.

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Welche Strahlendosis ist für das Erreichen eines schmerzlindernden (analgetischen) Effekts nötig?

Ein Knochen, der Beschwerden verursacht, sollte mit einer Dosis von 36–50 Gray, aufgeteilt auf 12–25 Einzeldosen, bestrahlt werden, um einen guten analgetischen Effekt, d.h. eine gute Schmerzlinderung, zu erreichen. 6

Wie erkennt man eine diffuse Knochenmarkmetastasierung?

Eine diffuse Knochenmarkmetastasierung, d.h. eine Ausbreitung von Tumorzellen in größere Teile des Knochenmarks, kann bei einem Abfallen der weißen und roten Blutkörperchen, der Leukozyten und Erythrozyten, sowie der Blutplättchen (Thrombozyten) im Blutbild von Tumorpatientinnen mit Metastasen vermutet werden. Die Diagnose kann durch eine Knochenmarkpunktion, d.h. eine Entnahme von Knochenmark, gesichert werden, wenn der Pathologe bei der histologischen Untersuchung Tumorzellen im Knochenmark nachweist. 7

Wie behandelt man Hirnmetastasen bei einem Mammakarzinom?

Hirnmetastasen beim Mammakarzinom können entweder operativ entfernt oder bestrahlt werden. Bei der Bestrahlung unterscheidet man eine Ganzhirnbestrahlung und eine gezielte Präzisionsbestrahlung einzelner Metastasen mit dem sogenannten „Gamma-Knife“. Begleitend zur Bestrahlung sollte eine Kortisonbehandlung durchgeführt werden, um die fast immer bestehende Hirnschwellung und die damit verbundenen Beschwerden rasch zu lindern. Zukünftig könnte Lapatinib bei HER-2/neu-positiven Tumoren eine Behandlungsmöglichkeit darstellen. Eine Operation ist bei Hirnmetastasen dann sinnvoll, wenn nur wenige Metastasen vorhanden sind und durch die Operation nicht die Gefahr besteht, dass lebenswichtige Hirnareale geschädigt werden.

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Gibt es eine Indikation zur Operation bei einer solitären Knochenmetastase?

Handelt es sich um eine solitäre Knochenmetastase, d.h. die Knochenmetastase ist die einzige nachweisbare Metastase, kann eine Operation erwogen werden, insbesondere dann, wenn die Metastase Beschwerden macht oder ein Bruch des Knochens droht. Alternative Behandlungsmöglichkeiten sind die Bestrahlung der Knochenmetastase und/oder eine Bisphosphonattherapie (siehe auch Antworten zu Fragen 3 und 4 in diesem Kapitel). 9

Was tut man bei Lähmungserscheinungen (Transversal- oder Querschnittssyndromen) infolge von Wirbelkörpermetastasen?

Bei gravierenden neurologischen Problemen infolge von Wirbelkörpermetastasen wie z.B. einem Querschnittsyndrom ist die sofortige Operation die Behandlung der Wahl. Dabei werden die durch die Knochenmetastasen beeinträchtigten Nerven bzw. das Rückenmark entlastet, die Knochenmetastasen möglichst entfernt und die Wirbelsäule meist mithilfe von Metallimplantaten stabilisiert. Im Anschluss an die Operation sollten die befallenen Wirbelkörper in der Regel nachbestrahlt werden, um ein erneutes Metastasenwachstum an dieser Stelle zu verhindern.

10 Gelegentlich findet man supraklavikuläre oder axilläre Lymphknotenmetastasen, ohne dass ein Primärtumor entdeckt werden kann. Wie wahrscheinlich ist das Vorliegen eines Mammakarzinoms? Bei supraklavikulären oder axillären Lymphknotenmetastasen ohne Nachweis eines Primärtumors, d.h. in diesem Fall ohne bekannten Ausgangsort der Metastasen (man spricht hier auch von CUP = Cancer unknown primary), muss der Pathologe aufgrund des

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histologischen Befundes entscheiden, wie wahrscheinlich das Vorliegen eines Mammakarzinoms ist. Hierzu müssen oft auch zusätzliche Untersuchungen, eine sogenannte Immunhistochemie durchgeführt werden. Sehr wahrscheinlich ist ein Mammakarzinom immer dann, wenn auf den Tumorzellen Hormonrezeptoren, d.h. Bindungsstellen für die weiblichen Hormone Östrogen und Progesteron, nachgewiesen werden.

11 Was tut man bei einem Cancer en cuirasse? Ein Cancer en cuirasse ist eine Form der Brustkrebserkrankung, bei der sich Tumorzellen über Lymphgefäße in der Haut über den gesamten Brustkorb, zum Teil auch auf die Arme und den Hals ausbreiten und der Tumor dadurch wie ein Brustpanzer (Kürass) wirkt. Die Behandlung hängt von der Ausdehnung des Tumors und von der Vorbehandlung ab. Grundsätzlich stehen alle Möglichkeiten der Brustkrebsbehandlung zur Verfügung, also Bestrahlung, Chemotherapie, Hormon- und Antikörpertherapie, jeweils abhängig vom Vorhandensein von Hormonrezeptoren bzw. des HER-2/neu-Rezeptors. In Einzelfällen kann auch das als Lotion auf die Haut aufzutragende Chemotherapeutikum Miltefosin (Miltex®) eingesetzt werden.

12 Was kann man bei einem großen exulzerierenden Tumor tun, wenn keine Chemotherapie mehr hilft? Bei einem großen exulzerierenden, d.h. einem durch die Haut durchgebrochenen Brusttumor, bei dem eine Chemotherapie nicht oder nicht mehr zu einer Tumorverkleinerung führt, sollte in erster Linie eine Strahlentherapie erwogen werden, da dadurch in den meisten Fällen eine Besserung erzielt werden kann. In zweiter Linie besteht die Möglichkeit der Operation, wobei frühzeitig ein plastischer Chirurg zugezogen werden sollte. Der bei der Entfernung von ausgedehnten Tumoren entstehende Defekt an der

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Brustwand kann nämlich meist nicht mit der umgebenden Haut verschlossen werden, sodass oft ein Verschluss mit Haut oder Muskellappen aus anderen Körperregionen notwendig wird.

13 Wie behandelt man therapieresistente Pleuraergüsse? Ist die Instillation von Zytostatika in den Pleuraraum sinnvoll? Bei einem Pleuraerguss sammelt sich Wasser im Spalt zwischen Lunge und Brustwand. Müssen Pleuraergüsse sehr oft trotz laufender Hormon- oder Chemotherapie punktiert werden, sollte eine Pleurodese erwogen werden. Pleurodese bedeutet, dass die beiden Pleurablätter (Pleura = Rippenfell) verklebt werden, um dadurch das Nachlaufen des Ergusses zu verhindern. Eine Pleurodese wird entweder mit Talkum im Rahmen einer Operation erreicht; dieses Vorgehen hat die höchste Erfolgsrate. Oder man kann nach einem vollständigen Ablaufen des Pleuraergusses Zytostatika, also „Chemotherapeutika“ wie z.B. Mitoxantron in den Pleuraraum einbringen.

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Wie kann man sich die Wirkung von Hormonen und Antihormonen auf das Tumorgewebe von Mammakarzinomen erklären?

Das normale Gewebe der weiblichen Brustdrüse reagiert auf Hormone. Es ist als Geschlechtsorgan durch die Geschlechtshormone, das sind Östrogene, Gestagene, teilweise auch Androgene (männliche Geschlechtshormone), steuerbar. Die Mehrheit der bösartigen Brusttumoren zeigt diese Eigenschaft ebenfalls, d.h. sie werden durch weibliche Geschlechtshormone wie Östrogen oder Progesteron zum Wachsen angeregt. Der Übertragungsmechanismus der Botschaft der Hormone erfolgt über die sogenannten Östrogen- und Gestagenrezeptoren. Als Antihormone werden in der Brustkrebstherapie verschiedene Medikamente eingesetzt. Es gibt Medikamente, die die Produktion der körpereigenen Hormone hemmen, wie z.B. Aromatasehemmer. Andere Medikamente blockieren die Hormonrezeptoren in den Tumorzellen und behindern damit die Aktivierung durch die eigenen Hormone, wie z.B. Tamoxifen. Wieder andere Medikamente, die GnRH-Analoga, blockieren die Regulation der Eierstockfunktion, wie z.B. Goserelin.

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Ist eine Hormontherapie gerechtfertigt, wenn der Rezeptorstatus nicht bekannt ist?

Die Bestimmung des Hormonrezeptorstatus ist ein routinemäßiger Bestandteil in der Diagnostik einer Brustkrebserkrankung. Es dürfte daher nur noch in Ausnahmefällen vorkommen, dass ein Hor-

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monrezeptorstatus nicht bekannt ist. Eine Hormontherapie ist eigentlich nur dann gerechtfertigt, wenn ein positiver Hormonrezeptorstatus vorliegt. Andernfalls sollte zunächst versucht werden, diesen aus vorhandenem Tumorgewebe nachzubestimmen oder aber, wenn möglich, neues Tumorgewebe zu gewinnen. Die modernen Nachweismethoden benötigen nur sehr wenig Gewebe. Da man aber weiß, dass etwa drei Viertel aller Brustkrebserkrankungen hormonempfindlich sind, ist bei unbekanntem Hormonrezeptorstatus eine hohe Chance gegeben, dass eine Hormontherapie wirksam ist.

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Bedeutet das Ansprechen auf die erste Hormontherapie, dass man es mit einem prognostisch günstigen Tumor zu tun hat?

Eine Tumorerkrankung, die auf die erste Hormontherapie gut anspricht, hat eine deutlich bessere Prognose als ein primär resistenter Tumor. Der Vorteil der Hormontherapie besteht ja in einer weitgehend nebenwirkungsarmen, langfristigen Kontrolle der Erkrankung. Wirkt die erste Hormontherapie nicht, so ist auch das Ansprechen auf einen Versuch mit einem weiteren antihormonellen Medikament häufig geringer.

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Ist eine Hormontherapie im Metastasenstadium gerechtfertigt, wenn der Primärtumor rezeptornegativ war?

Eine Hormontherapie ist beim metastasierten Brustkrebs dann gerechtfertigt, wenn der Primärtumor rezeptorpositiv war, d.h. positive Östrogen- und/oder Progesteronrezeptoren nachweisbar waren oder wenn zusätzlich metastatisches Gewebe untersucht wurde, in dem ein positiver Hormonrezeptorstatus nachgewiesen werden konnte.

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Bei „hormonrezeptornegativen“ Tumoren kann in Ausnahmefällen auch eine Hormontherapie gerechtfertigt sein, wenn z.B. einige Tumoren nicht eindeutig negativ sind, d.h. es ist nur eine sehr schwach positive Reaktion nachweisbar (Rezeptorgehalt 1–9% für einen oder beide Rezeptoren). Bei diesen Fällen besteht eine kleine Chance (max. 5%), dass die Metastasen messbar reagieren und noch einmal ca. 10% Chance auf einen Wachstumsstillstand unter einer Hormontherapie. 5

Gibt es Gründe, im Metastasenstadium statt Tamoxifen eine andere Hormontherapie zu verwenden?

Tamoxifen ist heute nicht mehr immer die Hormontherapie der ersten Wahl. Die Mehrzahl der verfügbaren Studien weist auf die höhere Aktivität der Aromatasehemmer (Letrozol, Anastrozol oder Exemestan) hin. 6

Welche Tamoxifen-Dosis soll beim metastasierenden Mammakarzinom verwendet werden?

Die empfohlene Tamoxifen-Dosis ist 20 mg pro Tag. Von einer höheren Dosis wird keine höhere Effektivität erwartet, die Nebenwirkungen steigen allerdings mit zunehmender Dosis. Eine niedrigere Dosis ist nicht ausreichend wirksam.

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Bei einer Patientin sind lediglich Progesteronrezeptoren nachgewiesen worden, kann dennoch mit Tamoxifen behandelt werden?

Eine Behandlung mit Tamoxifen kann auch dann sinnvoll sein, wenn nur der Progesteronrezeptor positiv ist. Die Wirksamkeit ist zwar geringer als bei Östrogenrezeptor-positiven Frauen, aber ausreichend, um die Therapie mit Tamoxifen zu rechtfertigen.

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Kann es unter Tamoxifen zu einer gynäkologischen Blutung kommen?

Tamoxifen kann den Aufbau der Gebärmutterschleimhaut stimulieren. Im Einzelfall kann es zu gynäkologischen Blutungen kommen, die immer ein Grund sind, den Frauenarzt aufzusuchen. Zunächst wird Tamoxifen abgesetzt, es wird eine Gebärmutterspiegelung durchgeführt und gegebenenfalls muss eine Ausschabung (Abrasio) der Gebärmutterschleimhaut erfolgen.

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Sagt ein Östrogenspiegel etwas über den Wert der TamoxifenTherapie aus?

Tamoxifen führt zu einer irreversiblen Blockade des Östrogenrezeptors. Es verhindert also, dass sich Östrogen an den Hormonrezeptor bindet und eine wachstumsstimulierende Wirkung auf den Tumor ausübt. Der im Blut gemessene Östrogenspiegel ist daher für die Wirksamkeit der Tamoxifen-Therapie von untergeordneter Bedeutung. Allerdings weist eine hoher Östrogenspiegel bei Frauen unter 50 Jahren während einer Tamoxifen-Therapie auf eine Stimulation der Eierstöcke hin, die zur Eierstockzystenbildung und dadurch zu Blutungsstörungen und Unterbauchbeschwerden führen kann.

10 Gibt es eine Indikation für Tamoxifen beim metastasierenden Mammakarzinom der prämenopausalen Frau? Tamoxifen kann, anders als Aromataseinhibitoren, unabhängig vom Menopausenstatus bei hormonrezeptorpositiven Mammakarzinomen eingesetzt werden, auch im metastasierten Krankheitsstadium. Bei prämenopausalen Frauen ist es üblich, Tamoxifen gleichzeitig mit Therapien zu verabreichen, die die Eierstockfunktion unterdrücken, z.B. GnRH-Analoga (Goserelin, Leuprorelin); alternativ kann

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die operative Eierstockentfernung oder die Ausschaltung der Eierstockfunktion durch eine Bestrahlung (Radiomenolyse) durchgeführt werden. Diese Empfehlung beruht auf einer kleinen Studie, in der die Kombination beider Maßnahmen effektiver war, als eine der Maßnahmen für sich alleine.

11 Gibt es Gründe, im Rahmen der Hormontherapie des metastasierten Mammakarzinoms bei postmenopausalen Frauen verschiedene Hormone miteinander zu kombinieren? Derzeit gibt es keine zugelassene Indikation für die Kombination verschiedener Hormontherapien in der Postmenopause. Im Gegenteil, es gibt Hinweise dafür, dass eine Kombination von Tamoxifen mit einem Aromatasehemmer weniger effektiv ist als die alleinige Behandlung mit dem Aromatasehemmer.

12 Welche Folge-Hormontherapie sollte nach Tamoxifen kommen? Nach dem Versagen einer Tamoxifen-Behandlung ist heutzutage der Einsatz der oral verfügbaren, d.h. als Tabletten verabreichbaren, Aromataseinhibitoren Standard. Da es von diesen zwei verschiedene Gruppen gibt, die steroidalen (Exemestan) und die nicht steroidalen (Anastrozol und Letrozol), die leicht unterschiedlich wirken, kann bei dem Versagen eines Medikamentes aus der einen Gruppe auf die andere Gruppe gewechselt werden. Als weitere Optionen mit vergleichbarer Wirksamkeit stehen die Behandlung mit Gestagenen und mit dem Medikament Fulvestrant, einem sogenannten reinen Antiöstrogen mit kompletter Blockade des Östrogenrezeptors, zur Verfügung.

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13 Sind Ovarektomie und Radiomenolyse gleichwertige Behandlungsverfahren? Strebt man die Ausschaltung der Funktion der Eierstöcke an, so sind die Ovarektomie, d.h. die operative Entfernung der Eierstöcke, die Bestrahlung der Eierstöcke (Radiomenolyse) und die medikamentöse Ausschaltung der Eierstockfunktion durch GnRH-Analoga gleichwertige Verfahren. Direkte Vergleichsstudien zu diesen Methoden gibt es nicht (siehe auch Antwort zu Frage 10 in diesem Kapitel). 14 Sind Remissionen allein durch Entzug einer bisher laufenden Hormontherapie möglich? Remissionen durch Entzug einer Hormontherapie sind bisher nur beim Absetzen von Tamoxifen, und dann auch nur nach einer relativ langen Behandlungszeit (mehrere Jahre), beobachtet worden. In einigen Fällen werden Tumorzellen deshalb auf Tamoxifen resistent, weil dieses Medikament teilweise auch eine östrogenartige Wirkung entfaltet und eine Wachstumsstimulation herbeiführen kann. Der Entzug von Tamoxifen bewirkt so manchmal eine anhaltende Remission. Dieser als Rebound-Effekt bezeichnete Vorgang soll in bis zu 10% der Fälle vorkommen und teilweise über mehrere Monate anhalten.

15 Ist es sinnvoll, eine Hormontherapie und eine Chemotherapie zu kombinieren? Derzeit gibt es keine Empfehlung, die eine Kombination von einer Hormontherapie und und einer Chemotherapie nahelegt. In der adjuvanten Situation, d.h. bei der Behandlung im Anschluss an die Operation des Primärtumors, ist es etabliert, dass eine antihormonelle Behandlung erst nach dem Ende einer eventuell notwendigen Chemotherapie beginnt.

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16 Wie interpretiert man einen Anstieg der alkalischen Phosphatase nach Beginn einer Hormontherapie? Der Anstieg der alkalischen Phosphatase kann einerseits Ausdruck eines veränderten Knochenstoffwechsels sein (alle Hormontherapien beeinflussen diesen). Andererseits kann eine erhöhte Aktivität der alkalischen Phosphatase auch ein Hinweis auf eine veränderte Ausscheidungsfunktion der Leber sein (alle Medikamente werden mehr oder weniger in der Leber verstoffwechselt). Eine klinische Bedeutung für die Therapie (d.h. Wechsel auf andere Medikamente oder gar Abbruch der Therapie) ergibt sich nur bei einer deutlichen Erhöhung der „Leberwerte“. Ein ursächlicher Zusammenhang zwischen der Behandlung und den Veränderungen der Laborwerte ist nicht bewiesen. Wichtig ist, dass die medikamentenbezogenen Nebenwirkungen von den Auswirkungen einer fortschreitenden (progredienten) Tumorerkrankung (z.B. Knochenmetastasen oder Lebermetastasen) klar getrennt werden. Dies sollte von dem behandelnden Arzt geklärt werden.

17 Ist die Aufnahme von Phytoöstrogenen mit der Nahrung (z.B. von Sojaprodukten) nach einer Brustkrebsoperation sinnvoll zur Vorbeugung gegen einen Rückfall der Erkrankung? Kann der Verzehr von Sojaprodukten bei gleichzeitiger Behandlung mit Antihormonen hinderlich wirken? Nach einer Brustkrebsoperation sollten Frauen die zusätzliche Einnahme von Phytoöstrogenen dringend vermeiden. Eine vorbeugende Wirkung zur Verhinderung eines Rückfalls der Brustkrebserkrankung ist bisher nicht bewiesen. Umgekehrt gibt es aber Hinweise dafür, dass Phytoöstrogene wie Genistein zum Tumorwachstum beitragen können und gegebenenfalls auch die Wirkung einer Hormontherapie beeinträchtigen.

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Welche Chemotherapie sollte bei einer Patientin mit metastasiertem Mammakarzinom als erste gewählt werden? Was sind die Folgetherapien?

Die Wahl der Chemotherapie, die in der metastasierten Situation als erste verabreicht wird, hängt u.a. von der adjuvanten Vortherapie ab. So sollte man Anthrazykline in der metastasierten Situation eher einsetzen, wenn die adjuvante Chemotherapie Anthrazyklin-frei war (z.B. CMF, Cyclophosphamid, Methotrexat und 5-Fluorouracil), da diese Substanzen Schädigungen (vor allem des Herzens) verursachen können, die sich im Laufe der Zeit aufsummieren können. Bei Vortherapie mit Anthrazyklinen haben sich in der metastasierten Situation die Taxane (in Mono- und in Kombinationsschemata) als wirksam erwiesen. Grundsätzlich muss die Wahl der Chemotherapie davon abhängen, ob der Tumor schnell (rasche Progression) oder langsam (geringe Progression) wächst und wie groß die Beschwerden dabei sind. Bei der Wahl der Folgetherapien stehen die Symptome, die durch die Erkrankung hervorgerufen werden, sowie der Allgemeinzustand und die Vortherapien im Vordergrund. Als Zweitlinientherapien kommen alle vorher genannten Zytostatika in Frage. Eine definierte Chemotherapie oder eine festgelegte Abfolge einzelner Therapieschritte gibt es nicht.

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Müssen die Dosierungen der Chemotherapie-Schemata und die Abstände der Zyklen immer genau eingehalten werden?

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Im Prinzip sollte versucht werden sowohl die Dosierungen als auch die Abstände der einzelnen Chemotherapiezyklen so genau wie möglich einzuhalten, um eine möglichst optimale Wirkung der Therapie zu gewährleisten. Es gibt aber häufig Situationen, in denen entweder die Dosis der Chemotherapeutika reduziert, oder der Abstand bis zum nächsten Zyklus verlängert werden muss, z.B. wenn Nebenwirkungen wie eine Leukopenie (Abfall der weißen Blutkörperchen) oder eine Verschlechterung der Herzfunktion auftreten. In diesem Fall sollte versucht werden, die Dosis stufenweise zu reduzieren und die Therapie solange zu verschieben, bis der nächste Zyklus gefahrlos verabreicht werden kann.

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Welche Remissionschancen bieten Chemotherapien?

Rein statistisch belegen wissenschaftliche Untersuchungen, dass bei der Primärtherapie des metastasierten Mammakarzinoms durch Monotherapien (mit nur einem Zytostatikum) Remissionsraten von 25–68% erreicht werden. Dieser Prozentsatz kann bis auf 35–80% gesteigert werden, wenn eine Kombinationstherapie mit mehreren Zytostatika verabreicht wird. Grundsätzlich hängt die Wahrscheinlichkeit des Ansprechens auf Chemotherapeutika von vielen Faktoren, wie den Eigenschaften des Tumors, der Vorbehandlung und der Art der Metastasierung ab. Der behandelnde Arzt kann im individuellen Fall die beste Einschätzung über die Erfolgschancen geben.

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Wie lange sollte eine Chemotherapie nach Eintritt einer Remission fortgesetzt werden?

Bei Polychemotherapien kann man meist nicht länger therapieren als die vorgesehene Anzahl an Zyklen, da ansonsten nicht tolerier-

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bare Nebenwirkungen auftreten können. Bei den gut verträglichen Monotherapien kann jedoch bei einem Therapieerfolg auch länger therapiert werden. Häufig wird eine Chemotherapie auch bis zum erneuten Voranschreiten der Erkrankung gegeben.

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Welche Vorsichtsmaßnahmen müssen bei der Verabreichung von Zytostatika getroffen werden?

Es gibt einige generelle Vorsichtsmaßnahmen, die während der Therapie mit Zytostatika beachtet werden müssen, und daneben spezielle Untersuchungen, die nur bei der Verabreichung von bestimmten Chemotherapeutika durchgeführt werden müssen. Als generelle Vorsichtsmaßnahme sollte während der Chemotherapie regelmäßig eine Blutbildkontrolle durchgeführt werden (Bestimmung des Hb-Werts, der Leukozyten, der Neutrophilen und der Thrombozyten), um einen Abfall der Blutkörperchen rechtzeitig erkennen zu können. Außerdem sollte bei Auftreten von Fieber sofort ein Arzt oder Krankenhaus aufgesucht werden, da das Immunsystem durch die Chemotherapie geschwächt sein kann, und auch leichte Infekte in schwere Formen übergehen können. Zu den speziellen Untersuchungen, die man vor der Verabreichung von bestimmten Zytostatika durchführen sollte, gehört z.B. ein Herzecho (Ultraschalluntersuchung zur Bestimmung der Herzfunktion) vor einer Therapie mit Anthrazyklinen, insbesondere dann, wenn bereits früher Anthrazykline verabreicht worden sind. Vor und während der Therapie mit Taxanen sollte besonders auf Schmerzen und Parästhesien (Missempfindungen) geachtet werden, da diese Medikamentengruppe die Nerven angreifen kann. Wenn Capecitabin verabreicht wird, sollte man auf Hautveränderungen an Händen und Füßen achten, um ein Hand-Fuß-Syndrom rechtzeitig erkennen zu können und die Dosis der Chemotherapeutika gegebenenfalls reduzieren zu können.

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Generell sollten Patientinnen aufgrund der durch die Chemotherapeutika verursachte Abwehrschwäche besondere Belastungen für das Immunsystem (wie z.B. das lange Aufhalten in großen Menschenmengen oder der Genuss von unbehandelter Milch) vermeiden. Bei Auftreten von Beschwerden sollten Patientinnen sehr frühzeitig Ihren behandelnden Arzt aufsuchen.

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Gibt es Chemotherapien mit guter Verträglichkeit, die besonders bei älteren Patientinnen eingesetzt werden können?

Ja, es gibt Chemotherapeutika, die weniger Nebenwirkungen verursachen, besser verträglich sind und sich deshalb auch für die Therapie bei älteren Patientinnen gut eignen. Dazu zählen z.B. Capecitabin, Gemcitabin oder auch Vinorelbin. Manche dieser Präparate können oral (als Tabletten) verabreicht werden und haben meist keine schwerwiegenden Auswirkungen auf die Blutwerte und das Wohlbefinden im Allgemeinen.

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Ist es sinnvoll, Tumorgewebe daraufhin zu testen, ob es auf bestimmte Zytostatika anspricht?

Durch spezielle histologische Untersuchungen des Tumorgewebes kann man versuchen, das Ansprechen des Tumors auf bestimmte Krebstherapien vorherzusagen, wie z. B. auf eine antihormonelle Therapie. Das Ansprechen des Tumors auf bestimmte Zytostatika kann allerdings derzeit durch keine verlässliche Untersuchung vorausgesagt werden. Von verschiedenen Instituten und Labors werden kommerzielle Untersuchungen zur „Chemosensitivitätstestung“ angeboten. Diese sind außerhalb von wissenschaftlichen Studien nicht sinnvoll und oft sogar schädlich. In gut geplanten und kontrollierten wissenschaftlichen Studien werden solche Testinstrumente jedoch in forschenden Schwerpunkteinrichtungen auf ihre Wertigkeit hin untersucht.

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Bei mir sind jetzt neu aufgetretene Metastasen eines Mammakarzinoms festgestellt worden (Leber, Knochen). Eine Chemotherapie ist geplant. Gibt es Methoden zur Stärkung des Allgemeinzustands vor Chemotherapie?

Achten Sie auf Ihre Ernährung und wählen Sie Nahrungsmittel, die leicht verdaulich und vitaminreich sind. Eine spezielle Krebsdiät, die anhand wissenschaftlicher Kriterien abgesichert ist, gibt es nicht. Vermeiden Sie zusätzliche belastende Faktoren wie Nikotin oder zu viel Alkohol und vermeiden Sie Stress, sofern möglich. Hilfreich kann in dieser Situation sein, sich Entlastung zu schaffen, z.B. durch die Organisation von Haushaltshilfen oder auch eine Bescheinigung der Arbeitsunfähigkeit. Eine psychoonkologische Betreuung kann die Lebensqualität und damit den Allgemeinzustand auf vielfältige Art bessern, z.B. durch Hilfe bei Depressionen, gegebenenfalls auch mit begleitender medikamentöser Unterstützung, Vermittlung von Entspannungsverfahren bei Schlaflosigkeit oder Spannungskopfschmerz, Psychotherapie zur Bewältigung von Ängsten oder auch Unterstützung bei gemeinsamer Bewältigung von Problemen im Rahmen der Partnerschaft. Sofern körperlich möglich und gewünscht, ist eine angemessene sportliche Tätigkeit für das eigene Wohlbefinden und zur Unterstützung des Immunsystems sehr zu befürworten. Ob eine zusätzliche Einnahme von Präparaten, die das Immunsystem stärken sollen, wie z.B. Vitamine oder Spurenelemente wie Zink oder Selen, hinsichtlich einer Verbesserung der tumorspezifischen Immunität wirksam sein kann, ist wissenschaftlich nicht bewiesen.

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Ich habe Mammakarzinommetastasen in der Lunge und im Gehirn. Geplant ist eine Bestrahlung des Kopfes. Ist danach eine Chemotherapie sinnvoll?

Durch moderne Bestrahlungsverfahren lässt sich heute z. T. eine länger- bzw. langfristige Kontrolle von Hirnmetastasen erreichen. Deshalb ist danach die Behandlung anderer Metastasen z.B. in der Lunge durch geeignete Maßnahmen, wie z.B. eine antihormonelle oder Chemo- bzw. Immuntherapie, sinnvoll. Um Nebenwirkungen zu vermeiden, sollte die Chemotherapie erst nach Abschluss der Bestrahlung des Gehirns begonnen werden.

10 Wegen Lebermetastasen bei Mammakarzinom habe ich bereits viele Chemotherapien bekommen. Gibt es andere Möglichkeiten, um das Leben für 1–2 Jahre lebenswerter zu gestalten? Die Lebensqualität kann sich einerseits durch eine gegen den Tumor direkt gerichtete Behandlung und andererseits durch unterstützende, supportive Maßnahmen verbessern lassen. Grundsätzlich muss immer geprüft werden, ob ein hormonrezeptorpositiver Brustkrebs vorliegt. Dann besteht die Möglichkeit einer langdauernden nebenwirkungsarmen Hormontherapie. Bei HER2/neu-Überexpression (Score 3+ oder FISH-Positivität) kann eine Behandlung mit Trastuzumab erfolgen, die allein gegeben sehr gut verträglich ist und wiederum eine langfristige Behandlung bei guter Lebensqualität ermöglicht. Vermutlich wird auch bald Lapatinib in dieser Indikation zur Verfügung stehen. Besteht eine ausschließliche Metastasierung in die Leber mit wenigen und kleinen Metastasen, sollte insbesondere bei längerer Stabilität der Befunde die Möglichkeit einer operativen Entfernung der Metastasen oder einer Radiofrequenzablation diskutiert werden.

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11 Ist das Trinken von Brennessel-Kamillen-Tee während einer Chemotherapie schädlich? Wissenschaftlich gesicherte Daten, die eine Schädigung durch Brennessel-Kamillen-Tee beweisen würden, existieren nicht. Wie bei allem kommt es natürlich immer auf die Dosis an. Im Übermaß genossen, können auch natürliche Substanzen schädlich sein. Eine Empfehlung für das Trinken von Brennessel-Kamillen-Tee während einer Chemotherapie gibt es aber nicht.

12 Wann sollte bei Auftreten einer Polyneuropathie die Therapie mit einem Vinca-Alkaloid abgebrochen werden? Spindelgifte wie Vincristin, Vinorelbin, Paclitaxel und Docetaxel können zu einer Schädigung der Nervenfasern führen und verursachen Gefühlsstörungen wie Taubheit, Kribbeln oder Schmerzen, die zumeist im Bereich von Finger- oder Zehenspitzen beginnen. Diese Gefühlsstörungen werden als Polyneuropathie bezeichnet und nehmen häufig mit zunehmender Dauer der Chemotherapie zu. Das Absetzen oder Pausieren einer Chemotherapie sollte immer dann überlegt werden, wenn die Polyneuropathie dauerhaft bestehen bleibt oder rasch zunimmt. Treten Schmerzen auf oder kommt es zu deutlichen Störungen der Extremitäten(Arm- und Bein)-Funktion (motorische Störungen im Sinne von Lähmungen), dann müssen die Spindelgifte unverzüglich abgesetzt werden. Störungen beim Gehen, Treppensteigen, der Hand- und Fingerfunktion sind hier sorgfältig zu beobachten. Sind diese Störungen erst einmal eingetreten, gehen sie nur langsam zurück oder können auch langfristig bestehen bleiben. Die Fortführung oder der Abbruch der Therapie hängt auch von der Wirksamkeit ab. So wird eine Patientin z.B. bei sehr guter Effektivität und einem Metastasenrückgang eher die Bereitschaft finden, mehr Nebenwirkungen in Kauf zu nehmen. Bei geringerer Effektivität wird eher ein Absetzen erfolgen.

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Die Entscheidung ist auch in Abhängigkeit von persönlichen Aktivitäten zu treffen, ob jemand beispielsweise am PC arbeitet oder ob jemand Musiker ist.

13 Welchen Grund gibt es für eine starke Leuko- oder Thrombozytopenie im Rahmen einer zytostatischen Therapie? Jeder Mensch reagiert unterschiedlich auf eine Chemotherapie. Das hängt u. a. mit der unterschiedlichen Aufnahme, Verstoffwechselung und Ausscheidung der Substanzen zusammen. Die Dosierungen der Medikamente richten sich in der Chemotherapie gewöhnlich nach der Körperoberfläche und werden aus der Körpergröße und dem Körpergewicht errechnet. Die Patientinnen erhalten also standardisierte Dosierungen, auf die sie dennoch unterschiedlich reagieren können. Das Ausmaß einer Leuko- oder Thrombozytopenie hängt vor allem von den knochenmarkbelastenden Eigenschaften (Myelotoxizität) einer Chemotherapie ab, da die einzelnen Substanzen das Knochenmark bzw. die Blutbildung in unterschiedlichem Umfang beeinträchtigen. Des Weiteren bestehen individuelle Unterschiede in der Erholungsfähigkeit des Knochenmarks. Auch kann eine Begleitmedikation (z.B. gewisse Schmerzmittel) oder eine vorausgegangene Chemotherapie dazu führen, dass sich das Knochenmark bzw. die Blutbildung langsamer erholt. Vorbestehende oder unter der Therapie auftretende Erkrankungen (z.B. Virusinfekte, Lebererkrankungen, Blutungen) können ihrerseits die Leukozyten- bzw. Thrombozytenzahl beeinflussen. Auch ein Auftreten von Tumorzellen im Knochenmark kann für eine verminderte Zellzahl an Leukozyten oder Thrombozyten verantwortlich sein, gehört aber zu den weniger häufigen Ursachen. Eine vorausgegangene Bestrahlung kann ebenfalls die Regenerationsfähigkeit des Knochenmarks beeinträchtigen und für einen aus-

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geprägten Abfall der Leukozyten und Thrombozyten verantwortlich sein oder die Erholung verzögern.

14 Welche Präparate eignen sich für eine gegen Übelkeit und Erbrechen gerichtete (antiemetische) Therapie? Die antiemetische Therapie wird in Abhängigkeit von den zu erwartenden Nebenwirkungen einer Chemotherapie zusammengestellt. Heute steht eine Vielzahl von Medikamenten mit unterschiedlichem Wirkmechanismus zur Verfügung, die z.T. auch als Kombination sinnvoll einzusetzen sind. Wichtige Substanzen bzw. Substanzgruppen sind: 5-HT3-Rezeptor-Antagonisten (5-HT = 5-Hydroxy-Tryptamin = Serotonin = Botenstoff im Gehirn; Serotonin-Antagonisten, Setrone) wie Granisetron, Tropisetron, Ondansetron, Dolasetron oder das langwirkende Palonosetron Dopamin-Antagonisten wie Metoclopramid oder Alizaprid weiterhin können Kortikosteroide, kurzfristig gegeben, gut antiemetisch wirken. Ein neueres Medikament ist Aprepitant (Emend®), ein NK1-Rezeptor-Antagonist (NK = Neurokinin = Botenstoff im Gehirn), der bei einem hohen Risiko für Übelkeit und/oder Erbrechen in Kombination mit Dexamethason und einem 5-HT3-Rezeptor-Antagonisten zum Einsatz kommt. In manchen Fällen ist eine Begleitmedikation mit Dopamin-Antagonisten sinnvoll, die auch als Psychopharmaka eingesetzt werden. Zu dieser Gruppe gehören z.B. Haloperidol oder Phenothiazine wie Levomepromazin, Triflupromazin oder Benzodiazepine wie z.B. Lorazepam. Einzelne Patientinnen können darüber hinaus von Dimenhydrinat profitieren.

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Antikörpertherapie im Metastasenstadium

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Antikörpertherapie im Metastasenstadium (V. Heinemann, S. Kahlert, C. Salat, D. Sattler)

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Unter welchen Voraussetzungen kann mit dem Antikörper gegen HER-2/neu (Herceptin®) behandelt werden?

Nach den bisher vorliegenden Studienergebnissen kann eine Therapie mit dem Antikörper Herceptin® (Trastuzumab) praktisch immer erfolgen, wenn eine HER-2/neu-Überexpression vorliegt (siehe dazu auch die nächste Frage). Die Studien bei metastasierten, aber auch nicht metastasierten Erkrankungsfällen konnten zeigen, dass eine Trastuzumab-Therapie parallel zu einer Chemotherapie die Prognose verbessert. Auch der gleichzeitige Einsatz von Trastuzumab mit einer Hormontherapie durch einen Aromataseinhibitor (anstelle einer Chemotherapie) bei Metastasen hat zu einer Verbesserung der Zeit bis zur Tumorprogression geführt (TANDEM-Studie).

2

Bei meinem Tumor ist der HER-2/neu-Status mit 1+ bis 2+ grenzwertig. Frage: Soll ein weiterer Test auf HER-2/neu mittels FISH-Technik durchgeführt werden, um evtl. die Behandlung mit Herceptin® in Erwägung zu ziehen?

Da eine Trastuzumab-(Herceptin®-)Behandlung mit hohen Kosten verbunden ist und eine ausreichende Wirksamkeit nur bei einem eindeutigen Nachweis einer HER-2/neu-Überexpression besteht, ist eine genaue Bestimmung des HER-2/neu-Status nötig. Derzeit ist die Empfehlung wie folgt: bei immunhistochemischem Status 3+ ist eine Anwendung von Trastuzumab unabhängig von weiteren Tests möglich

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bei Status 2+ wird eine FISH-Diagnostik zur Differenzierung zwischen Überexpression und Nicht-Überexpression empfohlen bei Status 1+ wird im Regelfall keine FISH-Diagnostik durchgeführt, wobei sie im Ausnahmefall gemacht werden kann, wenn Zweifel an dem immunhistochemischen Ergebnis bestehen bei Status 0 ist eine FISH-Diagnostik nicht sinnvoll

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Lebermetastasen

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Lebermetastasen (V. Heinemann, S. Kahlert, C. Salat, D. Sattler)

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Gibt es eine typische Laborkonstellation, die für Lebermetastasen spricht?

Lebermetastasen gehen in der Regel mit erhöhten Leberwerten im Blut einher, auch die Tumormarker CEA und CA 15-3 sind bei Lebermetastasen fast immer erhöht. Andererseits gibt es viele andere Ursachen für Leberwerterhöhungen ebenso wie für Tumormarkererhöhungen, sodass es eine „typische“ Laborkonstellation bei Lebermetastasen nicht gibt. Lebermetastasen werden also nie durch eine Blutuntersuchung, sondern immer nur durch eine Ultraschalluntersuchung oder Computertomographie nachgewiesen. In Zweifelsfällen sollte auch eine Gewebeentnahme aus der Leber durchgeführt werden.

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Ist die operative Entfernung von Lebermetastasen beim Mammakarzinom sinnvoll? Welche (Leber-)Metastasen können mit weniger invasiven Methoden (z.B. Laser, Radiofrequenz) behandelt werden?

Eine operative Entfernung von Lebermetastasen bei Brustkrebs ist, anders als z.B. beim Darmkrebs, nur in ganz wenigen Ausnahmefällen sinnvoll. Einerseits ist nämlich die Operation sehr aufwendig und damit für die Patientin belastend, andererseits gilt Brustkrebs beim Auftreten von Lebermetastasen immer als „systemische Erkrankung“, d.h. man muss davon ausgehen, dass Brustkrebszellen bereits im ganzen Körper verteilt sind. Durch eine Operation kann aber immer nur ein Teil der gestreuten Tumorzellen entfernt werden. Deshalb sollten Lebermetastasen in erster Linie „systemisch“, d.h. mit Hormon-, Chemo- und/oder Antikörpertherapie behandelt werden.

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Daneben stehen weniger invasive und damit weniger belastende Verfahren wie Laserbehandlung (LITT = Laser-induzierte ThermoTherapie) oder Radiofrequenzablation (RFA) von Lebermetastasen zur Verfügung. Bei diesen Verfahren werden die Metastasen durch die entstehende Hitze „verkocht". Diese Methoden sind insbesondere dann erfolgversprechend, wenn nur wenige, günstig gelegene und nicht zu große Lebermetastasen bestehen.

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Supportive Maßnahmen

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Supportive Maßnahmen Unterstützende und symptommildernde Maßnahmen (V. Heinemann, M. Hussain, J. Jückstock, S. Kahlert, C. Salat, D. Sattler) 1

Was sind die Ursachen einer Hyperkalzämie?

Zu einer Hyperkalzämie kann es kommen, wenn sogenannte osteolytische Knochenmetastasen vorhanden sind, die den Knochen angreifen und abbauen. Dadurch gelangt das im Knochen eingelagerte Kalzium ins Blut. Eine andere Form der Hyperkalzämie entsteht, wenn durch die Tumorzellen Parathormon-ähnliche Substanzen ins Blut ausgeschüttet werden (paraneoplastische Hyperkalzämie). Auch der Beginn einer antihormonellen Therapie kann durch vermehrten Knochenabbau zu einer Hyperkalzämie führen. 2

Wie behandelt man eine Hyperkalzämie?

Die Therapie richtet sich nach dem Schweregrad der Hyperkalzämie. Leichte Formen können durch die Gabe von Bisphosphonaten behandelt werden, die bei gleichzeitiger Förderung des Knochenaufbaus den Knochenabbau hemmen und damit eine Ursache der Hyperkalzämie beseitigen. Wenn bereits eine hyperkalzämische Krise mit Bewusstseinsstörung, Verlangsamung und Verwirrtheit eingetreten ist, muss die Therapie um ein Diuretikum (wassertreibendes Medikament) und Kortikosteroide (z.B. Kortison) erweitert werden. Zur Vermeidung (Prophylaxe) einer erneuten Hyperkalzämie können ebenfalls Bisphosphonate eingesetzt werden. 3

Wie behandelt man Schmerzen durch Knochenmetastasen?

Schmerzen sind ein häufiges und ernstzunehmendes Problem bei Knochenmetastasen. Oberstes Ziel der Therapie sollte die Schmerzfreiheit, und wenn das nicht möglich ist, eine weitgehende Schmerzreduktion sein.

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Bereits die Behandlung mit den sogenannten Bisphosphonaten führt sehr häufig zu einer wesentlichen Verbesserung der metastasenbedingten Schmerzen. Ferner kann die Therapie neben Schmerzmitteln und zusätzlichen Medikamenten mit positivem Einfluss auf das Schmerzempfinden (z.B. Antidepressiva) auch physikalische Maßnahmen, Bestrahlung sowie Bisphosphonate und Kalzitonin beinhalten. Wenn die Gabe von Schmerzmedikamenten oral oder intravenös nicht mehr zur Schmerzlinderung ausreicht, können in Einzelfällen die Analgetika auch direkt an die den Schmerz weiterleitenden Nerven eingebracht werden (invasive Schmerztherapie). Bei durch Metastasen entstandenen Knochenbrüchen kann manchmal die operative Therapie der Brüche den Schmerz beseitigen.

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Welchen Stellenwert haben starke Schmerzmittel?

Grundsätzlich sollte die Schmerztherapie mit möglichst schwachen Medikamenten begonnen werden. Oberstes Ziel ist aber eine weitgehende Schmerzfreiheit der Patientin. Um dieses Ziel zu erreichen, wird häufig eine Kombination verschiedener Schmerzmedikamente eingesetzt, die teilweise auch sehr stark wirksam sind. Auch Morphinpräparate sollten Patientinnen nicht aus Furcht vor einer Abhängigkeit vorenthalten werden.

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Sollen Morphinpräparate nur in der Therapie finaler Zustände eingesetzt werden?

Nein, es kann durchaus sinnvoll sein, Morphinpräparate im Rahmen des Dreistufenschemas der WHO zur Schmerzreduktion schon in früheren Krankheitsstadien einzusetzen:

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Stufe I: Stufe II: Stufe III:

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nicht opioidhaltige Schmerzmittel (keine Morphinpräparate) nicht opioidhaltige Schmerzmittel und schwache Morphinpräparate nicht opioidhaltige Schmerzmittel und starke Morphinpräparate

Wie behandelt man die Nebenwirkungen Übelkeit und Obstipation, die durch Morphinpräparate hervorgerufen werden?

Nebenwirkungen, die durch Morphinpräparate ausgelöst werden, sollten mit möglichst effektiven Medikamenten behandelt werden, ohne dass diese gleichzeitig weitere Nebenwirkungen hervorrufen. Zur Therapie der Übelkeit eignen sich alle nicht opioiden Substanzen (z.B. Metoclopramid), die entweder oral (als Tabletten oder Tropfen) oder intravenös verabreicht werden können. Die Therapie der Obstipation sollte mit möglichst einfachen und „harmlosen“ Mitteln beginnen (z.B. Lactulose) und erst, wenn das nicht ausreichend ist, durch laxierende (den Darm stimulierende) Medikamente erweitert werden.

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Was kann man im finalen Krankheitsstadium tun, wenn eine orale Analgetikamedikation nicht mehr möglich ist?

Schmerzmedikamente können in vielen Darreichungsformen gegeben werden. Besonders in fortgeschritteneren Stadien haben sich Hautpflaster sehr bewährt und sind hocheffektiv. Zusätzlich können Schmerzmedikamente in Form von Spritzen oder Infusionen verabreicht werden.

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Eignet sich Kalzitonin zur Behandlung von Schmerzen durch Skelettmetastasen?

Ja, Kalzitonin kann zur Behandlung von Knochenschmerzen bei Skelettmetastasierung eingesetzt werden. Üblicherweise wird es in Kombination mit Bisphosphonaten verabreicht. Neben der Hemmung des Knochenabbaus bewirkt Kalzitonin vermutlich auch eine Hemmung von körpereigenen Entzündungsfaktoren (Prostaglandine) und eine Stimulierung von Endorphinen im Gehirn. Der Einsatz von Kalzitonin sollte allerdings nur von erfahrenen Ärzt(inn)en erfolgen.

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Welche Möglichkeiten gibt es, den Allgemeinzustand im Finalstadium zu verbessern, ohne auf Außenseitermethoden ausweichen zu müssen?

Es gibt vielfache Möglichkeiten, Krankheitssymptome in der letzten Erkrankungsphase zu beeinflussen. Diese Aufgabe hat sich die Fachrichtung „Palliativmedizin“ schwerpunktmäßig gestellt, wobei der Wille des Patienten und seine Würde im Mittelpunkt stehen. Ziel ist die Verbesserung der Lebensqualität. Die konkreten Maßnahmen orientieren sich an den Symptomen der Patientinnen. Einige Beispiele sind: Bei Atemnot kann eine Versorgung mit Sauerstoff – auch zu Hause – sowie die Gabe von Medikamenten, die die Bronchien erweitern oder schleimlösend wirken, hilfreich sein. Bei Schmerzen ist eine Medikation durch in der Schmerztherapie erfahrene Ärzt(inn)e(n) oder auch speziell geschultes Pflegepersonal, das die Patientinnen in Absprache mit den Ärzt(inn)en betreut, unbedingt erforderlich. Bei Verstopfung (Obstipation) sind abführende Maßnahmen angezeigt. Es kommen z.B. salinische Abführmittel, osmotisch wirksame Laxantien (z.B. Lactulose 3 × 5–20 ml, Natriumpico-

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sulfat (Laxoberal®-Tropfen), motilitätsfördernde Agentien (Metoclopramid 3 × 15–30 Tropfen, Domperidon) oder Klysmen/ Einläufe infrage. Gegebenenfalls können Infusionen mit Dexpanthenol (Panthenol®) und Neostigmin zum Einsatz kommen. Eine Kortisongabe kann oft Symptome wie Abgeschlagenheit, Atemnot oder Appetitmangel günstig beeinflussen. Bei Unruhe ist eine Sedierung durch erfahrene Therapeuten erforderlich, die den Willen der Patientin in den Mittelpunkt stellt und eine Linderung der Symptome mit möglichst wenig Nebenwirkungen zur Folge hat. Bei Flüssigkeit im Rippenfell oder im Bauchraum kann ein Ablassen durch eine Pleura- bzw. Aszitespunktion sinnvoll sein. Es gibt für Patientinnen, die nicht zu Hause versorgt werden können, die Möglichkeit, in Palliativstationen oder Hospizen versorgt zu werden. Falls möglich, kann eine Betreuung in der letzten Lebensphase zu Hause in Zusammenarbeit von Angehörigen und palliativmedizinisch erfahrenen Ärzt(inn)en und Pflegekräften erfolgen.

10 Acht Jahre nach meiner Brustkrebserkrankung sind Knochenmetastasen aufgetreten und nach zwei Jahren wurde auch ein Befall des Knochenmarks festgestellt. Wären Bisphosphonate (z.B. Zometa®) für mich gut? Ja, denn Bisphosphonate sind bei tumorbedingten Knochenmetastasen indiziert. Sie hemmen den Knochenabbau, lindern Schmerzen und führen zu einer Stabilisierung der Knochen. Damit können sie Komplikationen, die mit Knochenmetastasen verbunden sind – wie Brüche, Rückenmarkkompression, Schmerzen oder zu hohe Kalziumspiegel im Blut – vermindern und so einen wichtigen Beitrag zur Lebensqualität und zum gesamten Überleben leisten.

11 Sind Bluttransfusionen zur Besserung des Allgemeinbefindens sinnvoll?

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Bluttransfusionen sind in bestimmten Situationen sinnvoll, z.B. wenn es im Rahmen einer Chemotherapie oder bei Befall des Knochenmarks durch Tumorzellen zu einem Abfall der roten Blutkörperchen gekommen ist. Als Faustregel kann gelten, dass ab einem Hämoglobinwert (roter Blutfarbstoff) von weniger als 8 g/dl transfundiert werden sollte. Bluttransfusionen können bei niedrigen Hämoglobinwerten zu einer erheblichen Verbesserung des Allgemeinzustandes beitragen. Wir empfehlen eine Bluttransfusion dann, wenn die Hämoglobinwerte niedrig sind und die Patientinnen über Symptome wie Müdigkeit, Herzklopfen oder andere belastungsabhängige Beschwerden klagen. Die Entscheidung, wann und ob transfundiert werden soll, hängt jedoch immer vom Einzelfall ab; so wird z.B. eine Patientin mit Herzproblemen eventuell früher eine Transfusion, aber eventuell in geringerer Menge erhalten.

12 Ich bin 51 Jahre alt und nehme nach einer Mammakarzinomoperation Aromatasehemmstoff. Jetzt wurde eine Osteoporose festgestellt. Frage: Soll die Behandlung mit Tabletten erfolgen, die normalerweise zur Osteoporosebehandlung eingenommen werden, oder besser mit Zometa®-Infusionen alle 28 Tage? Derzeit gilt, dass Zometa® (Zoledronsäure) zur Behandlung von Knochenmetastasen und zur Behandlung zu hoher Kalziumspiegel im Blut aufgrund einer Tumorerkrankung zugelassen ist, d.h. einer Tumor-induzierten Hyperkalzämie, nicht aber zur Behandlung der Osteoporose. Es sollte daher die Behandlung mit den zugelassenen Substanzen in Tablettenform durchgeführt werden, zusammen mit Vitamin D und Kalzium; dies kann z.B. einmal wöchentlich Alendronat sein. Da Aromatasehemmer die Osteoporose verstärken können, sollte überlegt werden, ob bei fortschreitender Osteoporose die Umstellung auf eine andere Therapie (z.B. Tamoxifen) notwendig ist.

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13 Im Rahmen von Lungen- und Lebermetastasen habe ich jetzt Atemnot und Brechreiz. Was kann ich dagegen tun? Wenn bei einer Tumorerkrankung Symptome wie Brechreiz oder Atemnot auftreten, sollte unbedingt ein erfahrener Onkologe aufgesucht werden. Im Vordergund steht zunächst einmal, die Ursache der Beschwerden zu ermitteln, z.B. ein Erguss am Rippenfell, ein Befall der Lymphspalten durch Tumorzellen oder eine Entzündung. Erst dann kann eine sinnvolle und gezielte Behandlung eingeleitet werden. Maßnahmen gegen Atemnot sind von der Ursache abhängig. Bei Flüssigkeit am Rippenfell (Pleuraerguss) oder im Bauchraum (Aszites) kann eine Drainage helfen. Bei Atemnot ist die Gabe von Sauerstoff angezeigt, eventuell eine erhöhte Lagerung des Oberkörpers. Medikamentös helfen je nach Ursache Kortisonabkömmlinge (Kortikosteroide), Antibiotika bei Infektionen oder Medikamente, die Schleim lösen und die Bronchien erweitern. Bei starker Verschleimung sind eventuell Inhalationen und reichliche Flüssigkeitszufuhr wichtig. Falls die Atemnot durch einen Zwerchfellhochstand bei freier Flüssigkeit im Bauchraum durch Lebermetastasen bedingt wird, ist ein Ablassen der Flüssigkeit (Aszitespunktion) sinnvoll. Gegen den Brechreiz können Mittel gegen Übelkeit (siehe auch Antwort zu Frage 14 im Kapitel Chemotherapie im Metastasenstadium) hilfreich sein, z.B. Metoclopramid. Kortikosteroide können auch hier den Allgemeinzustand, Schmerzen oder den Appetit günstig beeinflussen. Die ursächliche Behandlung der Beschwerden wäre die Behandlung der Grundkrankheit, wie z.B. durch eine antihormonelle Behandlung oder eine Immun- bzw. Chemotherapie.

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14 Seit zehn Jahren habe ich ein Lymphödem und eine Plexusparese am linken Arm. Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es, um die im Vordergrund stehenden Schmerzen im Arm-/Schulterbereich zu lindern? Neuropathische Beschwerden, wie sie durch eine Störung der Nerven im Bereich der Achselhöhle, einer Schädigung des Plexus, entstehen, sind außerordentlich schwer zu kontrollieren. Hier sollte die Hilfe von Schmerztherapeuten in Anspruch genommen werden. Meist ist die Gabe von Morphinen allein oder in Kombination mit anderen Medikamenten notwendig.

Patientinnenschulung zum Verhalten im Alltag als Vorbeugung bzw. Therapie bei sekundärem Lymphödem von Arm, Brustkorb, Brust, vor allem nach Entfernung von vielen Achsellymphknoten (Axilladissektion) (ausführlicher in: „Blick nach vorn – Praktischer Ratgeber für Frauen nach Brustkrebs“, Zuckschwerdt Verlag 2006). Bau des Lymphgefäßsystems im Rahmen unseres Blutkreislaufs Das sauerstoffreiche Blut fließt von der Aorta durch die Arterien, über sehr kleine Arterien bis zur jeweiligen Endstrombahn. Zurück führen zwei Leitungssysteme, die Venen, in denen ca. 95 % des Gesamtblutes fließen, und die Lymphbahnen, die blindsackartig hier beginnen. Durch den besonderen Bau der Lymphgefäße können dort die großen Bestandteile des Blutes befördert werden. Das sind in diesem Körperbereich vor allem die Eiweißmoleküle und die großen weißen Blutzellen. Die Lymphe ist klar und klebrig. Den Lymphgefäßen sind Lymphspalten vorgeschaltet. Die Lymphbahnen, versehen mit Klappen und zwischengeschalteten Lymphknoten, münden gebündelt in die Hauptvene, sodass Lymphe und Venenblut sich vereinen und als Gesamtblut durch die rechte Herzhälfte, die Lunge, die linke Herzhälfte fließen. Der Kreislauf beginnt von Neuem. Durch Entfernung und /oder Bestrahlung von Lymphknoten veröden die zuführenden Lymphbahnen und stehen nicht mehr zum Transport der Lymphe zur Verfügung. Die verödeten Lymphbahnen sind manchmal in der Achsel und am Arm wie Geigensaiten zu tasten. Durch den Bau der Lymphgefäße, die in einzelne Bündel zusammengefasst werden, kann es zu umschriebenen Ödemen kommen. Da die Anzahl der Lymphknoten und -gefäße bei jedem Menschen sehr unterschiedlich ist, kann man trotz vorsichtiger Operationstechnik nicht voraussagen, ob Tage, Monate oder Jahre nach der anfänglichen Behandlung ein Lymphödem auftreten wird. Bei größerer oder anhaltender Belastung der Arme, z.B. durch häufiges schweres Tragen, Halten der Arme beim stundenlangen Schreiben am PC, aber auch bei deutlicher Überwärmung des Körpers fällt mehr Blut und damit Lymphe an: Reichen die noch vorhandenen Gefäße nicht aus, entsteht ein Lymphstau. Dieser wird bei geringer Ausprägung anfänglich nicht bemerkt und nicht beachtet, führt aber aufgrund eines automatischen Reparaturbedürfnisses des Körpers zur Fibrosierung – einer Art Mini-Narbenbildung im Unterhautgewebe. Durch diesen Vorgang werden weitere Lymphspalten und kleinste Lymphgefäße verödet.

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Für die bestmögliche Therapie schwieriger Fälle eines Lymphödems sollte ein auf die Behandlung spezialisierter Arzt für physikalische Medizin in Zusammenarbeit mit einer/m speziell weitergebildeten Krankengymnastin/en zugezogen werden. In besonders schwierigen Fällen ist auch eine stationäre Aufnahme in spezielle Abteilungen für die Therapie von Lymphödemen anzuraten, um Patientenschulung, Entstauungsmaßnahmen wie Druckverbände, Lymphdrainage, medikamentöse Therapie usw. optimal gestalten zu können.

Das ist der Grund, warum sich auch Jahre nach der anfänglichen Behandlung ohne besondere äußere Umstände ein Lymphödem bilden kann oder dieses zunimmt. Die einzige sinnvolle Methode ist: Entlastung, wo immer es geht, Meiden von Überwärmung und Tragen eines gut sitzenden Kompressionsstrumpfes bei Alltagsbelastungen. Wenn notwendig, regelmäßige Lymphdrainagen, bei zusätzlichen Schmerzen im Operationsgebiet auch kontinuierliche Krankengymnastik. In Einzelfällen kann eine Transplantation von Lymphgefäßen aus dem Bein sinnvoll sein. Verhaltensempfehlungen Beachten Sie, was das Ödem verstärkt, was es mindert; das kann individuell sehr unterschiedlich sein. Nach ödemverstärkenden Tätigkeiten, wenn diese notwendig sind oder Spaß machen, wie Beruf oder Sport, möglichst nachruhen, evtl. Arm hochlagern. Einwirkung von Wärme hat ähnliche Wirkung und sollte vermieden werden.Wird aber Sauna oder Baden im Thermalwasser als angenehm empfunden, so sollte die Verweildauer relativ kurz und die Nachruhe lange gehalten werden. Bei Aufenthalt in warmen Ländern direkte Sonneneinstrahlung möglichst meiden. Entlasten Sie den ödematösen Arm bzw. lagern Sie diesen hoch, wo immer es geht, (circa 30° über die Horizontale) zur Nutzung der Schwerkraft. Bei Unterarm-Handödem Arm nicht dauernd abgewinkelt halten, da sonst Ödemzunahme. Bei deutlicher Überwärmung des Ödembereichs: Eispackungen auf die Kleidung bzw. den Kompressionsstrumpf. Bei Brustödem werden auch gerne Quarkwickel aufgelegt. Erfahrungsgemäß nimmt das Brustödem über Monate und Jahre ab, auch ohne regelmäßige Lymphdrainagen. Tragen Sie einen gut sitzenden Kompressionsstrumpf nach Maß bei allen belastenden Tätigkeiten, also meistens tagsüber. Falls notwendig, nachts Kompressionsverband anlegen. Vermeiden Sie Verletzungen, vor allem im Ödembereich. Durch kleine Wunden können sich Hautkeime im gestauten Gewebe ausbreiten und zu einer Wundrose (Erysipel) führen mit Schmerzen, Rötung, hohem Fieber und deutlichem Krankheitsgefühl. Sofortige Ruhe und die Einnahme von Antibiotika ist angezeigt. Blutdruck messen, Injektionen, Infusionen etc. möglichst auf der nicht betroffenen Seite vornehmen lassen – lebenslang!! Bei beidseitigem Ödem den besseren Arm zur Blutabnahme nehmen und die Haut sehr gut desinfizieren lassen. Bei plötzlich auftretendem Ödem bzw. deutlicher Ödemzunahme ohne ersichtlichen Grund sollte immer eine Metastasierung im Lymphabflussgebiet ausgeschlossen werden

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15 Steigert es den Therapieerfolg, wenn man Bestrahlung mit einer Wärmebehandlung kombiniert? Können damit Risiken verbunden sein? In Fallberichten wird der Nutzen einer „Wärmebehandlung“ oder auch einer „Fiebertherapie“ seit Jahrhunderten diskutiert. Aufgrund gut untersuchter Mechanismen ist die Steigerung einer Therapiewirkung durch begleitende Überwärmung (Hyperthermie) denkbar. Wissenschaftlich erwiesen ist der Effekt bei Patientinnen mit Mammakarzinom bisher nicht. Da es sich jedoch um einen interessanten Ansatz handelt, sollten Patientinnen im Rahmen von wissenschaftlichen Untersuchungen (Studien) behandelt werden, die idealerweise an Universitätskliniken und kooperierenden Zentren durchgeführt werden, um unter bestmöglicher Sicherheit und Methodik die Erhebung von wissenschaftlich einwandfreien Daten zu gewährleisten und vorhandene Effekte genau zu dokumentieren. Wo die entsprechenden Studien durchgeführt werden ist z.B. über die Tumorzentren zu erfragen. Für die in solchen Studien behandelten Patientinnen ist die Durchführung der Hyperthermie nicht mit Kosten verbunden, da diese von den Studienzentren getragen werden.

16 Welche Medikamente, die keine Hormone enthalten, eignen sich gegen starke Hitzewallungen? Als allgemeine Maßnahmen können das Erlernen von Entspannungsverfahren, Gewichtsreduktion bei Übergewichtigen, Kühlung durch entsprechende Kleidung und Klimatisierung dienen. Auch Phytotherapeutika können gelegentlich hilfreich sein. Zu diesen gehören Cimicifuga racemosa oder Phytoöstrogene in der Nahrung. Auch Salbei in Form von Tee oder Pastillen führt bei manchen Frauen zu einer Verminderung der Hitzewallungen.

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Hitzewallungen sind durch nicht hormonelle Medikamente nur schwer zu beeinflussen. Am häufigsten wird Remifemin® eingesetzt, das sicherlich sehr nebenwirkungsarm ist, allerdings auch nicht als hochwirksam bezeichnet werden kann. Andere Medikamente haben ihrerseits bedeutende Nebenwirkungen, die eine dauerhafte Einnahme erschweren. Das zur Blutdrucksenkung eingesetzte Clonidin kann – z.T. in einer geringen Dosierung von zunächst 75 µg (Steigerung stufenweise) – bei Patientinnen, die keinen zu niedrigen Blutdruck haben, Hitzewallungen bessern. Ebenso haben Psychopharmaka wie Paroxetin, Fluoxetin oder Venlafaxin in Studien positive Effekte gezeigt. Derzeit wird allerdings diskutiert, inwieweit diese Medikamente die Wirksamkeit der antihormonellen Therapie verringern könnten. Von dem u.a. primär gegen neuropathische Schmerzen eingesetzten Gabapentin wurde eine deutliche Reduktion von Hitzewallungen berichtet.

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Alternative Therapien (M. Hussain, G. Rauthe, R. Schröck)

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Was unterscheidet die sogenannten alternativen Behandlungsangebote von den supportiven Maßnahmen?

Alternativ ist vom lateinischen Wort „alter“ abgeleitet, das hier die Bedeutung von „verschieden“ hat. Das bedeutet, dass die sogenannten alternativen Behandlungsangebote verschieden zu denen der sogenannten Schulmedizin sind. Im Gegensatz zur Schulmedizin liegen für die alternativen Behandlungsangebote in der Regel keine Ergebnisse von nach wissenschaftlichen Kriterien durchgeführten Behandlungsstudien vor. Die Wirksamkeit der alternativen Behandlungsangebote soll dagegen häufig durch zahlreiche Fallbeispiele oder vergleichende Untersuchungen an nur wenigen Personen belegt werden. Diese halten einer wissenschaftlichen Überprüfung meist nicht stand. Oft wird auch auf jahrtausendelange Erfahrung verwiesen, vor allem für fernöstliche Therapien. Der Goldstandard, d.h. der beste anerkannte Standard, für den Wirksamkeitsnachweis der schulmedizinischen Therapien ist die „prospektive randomisierte Behandlungsstudie“, bei der nach genauer Festlegung eines Prüfplanes eine ausreichend große Anzahl von Personen zufällig den zu überprüfenden Behandlungen zugeteilt wird und die Ergebnisse dann miteinander verglichen werden. Bei der Planung einer solchen Studie müssen international anerkannte strenge Regeln eingehalten werden (zum Beispiel: Good clinical practice = GCP, Deklaration von Helsinki) und die Genehmigung zur Durchführung der Studie von einer Ethikkommission eingeholt werden. Komplementär ist vom lateinischen Wort „complementum“ = Ergänzung abgeleitet und bedeutet ergänzend zu schulmedizinischen Behandlungen. Komplementäre Maßnahmen werden bei einem

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Alternative Therapien

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großen Teil, speziell bei der Mammakarzinomerkrankung von mehr als der Hälfte der Patientinnen, angewandt. Die wichtigsten Gründe für die Patientinnen, sich für alternative und komplementäre Methoden zu entscheiden, sind der verständliche Wunsch, einen eigenen Beitrag bei der Behandlung zu leisten, zusätzlich zur Schulmedizin alles zu versuchen, mit „unschädlichen“, „natürlichen“ Mitteln die Abwehr zu stärken, die Nebenwirkungen der Schulmedizin zu mildern und die körpereigene Abwehr zu stärken. Dabei spielen die vorhandene Angst der Erkrankten, die von den Herstellern/Vertreibern der Präparate und Massenmedien geweckten Hoffnungen und Wunderglauben mit eine wichtige Rolle. Außerdem ist zu berücksichtigen, dass selbst im Falle nachgewiesener Wirksamkeit auf gewisse Laborwerte noch nicht ein ausreichender Nutzen für die Patientin selbst belegt ist. Die Methoden werden unter dem Begriff CAM (complementary and alternative medicine) zusammengefasst. Ein weitverbreiteter Irrtum besteht darin, dass alternative und komplementäre Therapien keine oder nur geringe Nebenwirkungen besitzen sollen. Es ist wichtig, die Patientin offen, ehrlich, verständnisvoll und sensibel über ihre Krankheit und das vorgeschlagene Vorgehen zu informieren. Dazu bedarf es oft mehrerer Gespräche mit der Betroffenen, mitunter auch in Anwesenheit deren nächster Bezugspersonen, wofür bei den immer knapper werdenden Ressourcen im Gesundheitswesen bedauerlicherweise in zunehmendem Maße häufig die Zeit fehlt. Supportive (englisch = unterstützende) Maßnahmen sind solche, die die eigentlichen Behandlungsmaßnahmen unterstützen. Ein bekanntes Beispiel für eine supportive Maßnahme ist die Gabe von Medikamenten (Antiemetika) im Rahmen der Chemotherapie, die Übelkeit und Erbrechen unterdrücken. Ohne diese Medikamente wäre es sonst für die Patientin nicht erträglich. Ein weiteres Beispiel ist die Verabreichung von Granulozyten-Colonien-stimulierenden Faktoren (G-CSF). Diese beugen einem zu starken und damit

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lebensgefährlichen Absinken der Granulozyten vor, d.h. der weißen Blutkörperchen (= Leukozyten), die für die Infektabwehr zuständig sind.

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Wo kann ich etwas über die verschiedenen Außenseitermethoden und ihre Wirkung nachlesen?

Objektive Informationen kann man erhalten über: Krebsliga Schweiz, Studiengruppe für komplementäre und alternative Methoden bei Krebs (SKAK). Dokumentationen über einzelne Methoden sind erhältlich über die E-Mail-Adresse [email protected] Robert-Koch-Institut, Postfach 650261, 13302 Berlin. Gesundheitsberichtserstattung des Bundes, Themenheft 9, Inanspruchnahme alternativer Methoden in der Medizin. Tumorzentrum München unter der Adresse: http://www.tumorzentrum-muenchen.de unter dem Link Expertenservice. Eine übersichtliche Darstellung ist in dem Buch: Ratgeber Unkonventionelle Krebstherapien, herausgegeben von K. Münstedt, 2005, Verlag ecomed, Landsberg/Lech zu finden. Krebsinformationsdienst KID (siehe bei Adressen) 3

Ich habe Leber-, Lungen- und Knochenmetastasen von einem vor zwei Jahren operierten Mammakarzinom. Ich erhielt verschiedene antihormonelle Behandlungen, Chemotherapien und Bestrahlungen. Ich frage nach wirksamen alternativen Behandlungsmöglichkeiten, z.B. Weihrauchtabletten, Hyperthermie?

Einen Überblick zu alternativen Behandlungsmethoden finden Sie bei den beiden vorausgehenden Fragen. Weihrauch wird in der traditionellen indischen Medizin zur Behandlung entzündlicher und bösartiger (onkologischer) Erkrankungen

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eingesetzt. Der Harzextrakt von Weihrauch enthält als Wirksubstanz Boswelliasäuren. In Zellkulturen wurde eine Wachstumshemmung von Tumorzellen durch Boswelliasäuren beobachtet. Außerdem gibt es Beobachtungen, die eine günstige Wirkung der Substanzen auf spezielle Hirngeschwülste („perifokales Hirnödem bei malignen Gliomen“) beschreiben. Untersuchungen der Wirkung von Weihrauch auf metastasierten Brustkrebs sind nicht bekannt. Die Wirksamkeit von Hyperthermie zur Behandlung von bösartigen Geschwülsten ist lediglich in Verbindung mit Chemotherapie und/oder Bestrahlung gesichert. Eine alleinige Hyperthermie, die von verschiedenen „alternativ“ ausgerichteten Kliniken angeboten wird, insbesondere ohne Kontrolle der erreichten Temperatur im Körpergewebe, werden von uns, gleich bei welchem Tumor, nicht durchgeführt.

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Ich hatte vor 17 Jahren beidseitigen Brustkrebs mit Metastasen in den Lymphdrüsen in den Achselhöhlen. Jetzt wurden Lebermetastasen festgestellt. Ist in diesem Fall Haelan 951 ohne Chemotherapie anwendbar? Können Sie mir nähere Auskunft über die Therapie Haelan 951 geben?

Haelan 951 ist ein Sojaprodukt. Es zeigte Wirkung auf Tumorzelllinien im Reagenzglas und bei einer Versuchsreihe mit Mäusen. Für die Anwendung bei menschlichem Brustkrebs liegen keine verlässlichen Studienergebnisse vor.

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Sind bei einer Chemotherapie unterstützende Maßnahmen mit Wobe Mugos, Selenium ACE oder Mistel wirksam zur Verhinderung von Nebenwirkungen?

Die Präparate Wobe Mugos, Selenium ACE oder Mistelextrakte werden im Rahmen der alternativen und komplementären Methoden eingesetzt, über deren Wirksamkeit keine Ergebnisse von nach

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wissenschaftlichen Kriterien durchgeführten Studien vorliegen (siehe auch Antwort zu Frage 1 in diesem Kapitel). Es ist keine wesentliche Wirksamkeit zur Verhütung von Nebenwirkungen bei deren Anwendung zu erwarten. Denkbar ist bei der Verwendung komplementärer Substanzen ein sogenannter Placeboeffekt. Ein Placeboeffekt ist eine subjektiv empfundene Wirkung auf die Gabe einer objektiv unwirksamen Substanz. Die Wirkung beruht auf einer Fremd- oder Autosuggestion. Es ist auch nicht geklärt, ob durch diese Substanzen nicht sogar eine Minderung der Wirkung von Chemotherapien eintreten kann.

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Eine 92-jährige Patientin hat einen nicht verschieblichen Knoten in der Brust, der laut Mammographie 3 cm Durchmesser hat. Die Ärzte empfehlen eine Operation oder eine Bestrahlung. Nach der Recherche des Ehemannes im Internet erhält die Patientin jetzt eine Misteltherapie. Ist das in Anbetracht des Alters der Patientin eine adäquate Therapie?

Eine Misteltherapie gehört zu den alternativen Methoden, über deren Wirksamkeit keine Ergebnisse von nach wissenschaftlichen Gesichtspunkten durchgeführten Studien vorliegen. Es handelt sich deshalb auch in Anbetracht des Alters der Patientin nicht um eine adäquate Therapie. Zur Planung einer angemessenen Behandlung ist durch einen sehr kleinen Eingriff („minimal-invasiv“), der ambulant in örtlicher Betäubung vorgenommen werden kann, die Entnahme einer Gewebeprobe mit einer Nadel aus dem Knoten und deren Untersuchung anzuraten.

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Ich habe ein metastasiertes Mammakarzinom und habe diverse Therapien hinter mir. Mein Hausarzt schlug eine „biologische Krebstherapie“ vor. Welche grundsätzlichen Erfahrungen gibt es mit biologischer Krebsabwehr oder mit alternativen Behandlungen wie z.B. Immuntherapie?

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Die Wirksamkeit alternativer Behandlungen, wozu auch eine „biologische Krebsabwehr“ und bei Brustkrebs eine Immuntherapie (außer der Gabe des spezifischen Antikörpers Trastuzumab = Herceptin®) gehören, wird immer wieder versucht, durch Erfahrungen einzelner Personen oder Fallbeispiele zu belegen. Einer Überprüfung halten solche Belege nicht stand. Es gibt verschiedene Gründe dafür, dass manche Ärzt(inn)e(n) solche Behandlungen empfehlen. Mitunter handelt es sich dabei leider oft um Unwissenheit, um Profitsucht oder um den Wunsch, den Patientinnen etwas anzubieten. Mehr dazu bei der ersten Frage dieses Kapitels.

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Für diverse Metastasen meiner Mammakarzinomerkrankung haben mir die Ärzte bereits viele Therapien verschrieben. Jetzt sagen sie, dass solche Therapien nicht mehr hilfreich seien. Fragen: Hilft Carnivora? Wo gibt es Carnivora? Hilft Thalidomid (Contergan®)? Wo gibt es dies?

Carnivora ist ein pflanzliches Präparat, das im Rahmen alternativer Behandlungsmethoden zur Behandlung maligner Erkrankungen empfohlen wird. Es ist der Presssaft aus einer fleischfressenden Pflanze. Über die Wirksamkeit von Carnivora liegen jedoch keine Erkenntnisse aus nach wissenschaftlichen Kriterien durchgeführten Studien vor. Das gilt auch für Brustkrebs. Das Schlafmittel Contergan® enthielt Thalidomid. Nach Einnahme von Contergan® durch Schwangere wurden manche derer Kinder mit teilweise schweren Fehlbildungen der Gliedmaßen geboren (Phokomelie). Das Präparat wurde daraufhin aus dem Handel gezogen. Die Fehlbildungen wurden durch eine wachstumshemmende Eigenschaft des Thalidomid hervorgerufen. Diese Eigenschaft wird inzwischen erfolgreich bei der Behandlung des Plasmozytoms eingesetzt. Bei Brustkrebs hat es sich allerdings als unwirksam herausgestellt.

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Welchen Stellenwert haben sogenannte komplementäre Ansätze im Rahmen der Behandlung einer metastasierten Mammakarzinomerkrankung: z.B. Stärkung des Immunsystems durch intramuskuläre Injektionen (z.B. Baypamun) oder die Einnahme von Kapseln (z.B. Neosino, Froxium, Vita Biosa), Anwendung homöopathischer Mittel?

Komplementäre Therapien erfolgen ergänzend zur schulmedizinischen Behandlung. Einen Überblick dazu gibt die Antwort zu Frage 1 in diesem Kapitel. Baypamun ist eine Substanz, die aus dem Parapoxvirus-ovis-Stamm D1701 gewonnen wird und nur in der Tiermedizin zugelassen ist. Neosino ist eine Firma, die Siliciumdioxid in Form von Nanopartikeln als Nahrungsergänzung anbietet. Froxium (auch Fraxium) wird z.B. von einem Fachlabor für Immunbiologie empfohlen als Froxium cama bzw. Megamin. Es soll für Vitalfunktionen schädliches Ammonium im Verdauungstrakt binden. Vita Biosa ist ein kontrollierter ökologischer Kräuterauszug, der durch einen Fermentierungsprozess von Milchsäurekulturen auf Zuckermelasse gewonnen wird. Für die genannten Methoden liegen keine durch wissenschaftliche Studien abgesicherte Beweise für ihre Wirksamkeit bei der Mammakarzinombehandlung vor.

10 Ist es sinnvoll, Iscador als Therapie zur Steigerung der Verträglichkeit von Zytostatika zu verwenden? Iscador und andere Präparate, die Mistelextrakt oder Mistellektine enthalten, werden zur komplementären, alternativen Behandlung sehr häufig angewandt.

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Eine Steigerung der Verträglichkeit von Zytostatika konnte bisher nicht durch Ergebnisse von nach wissenschaftlichen Kriterien durchgeführten Studien belegt werden. Eine solche Steigerung der Verträglichkeit von Zytostatika ist durch einen sogenannten Placebeoeffekt erklärbar. Mehr dazu bei der Antwort zu Frage 5 in diesem Kapitel.

11 Von der Sauerstoffmehrschritt-Therapie wird behauptet, dass sie die Verträglichkeit der Zytostatika verbessere. Ist das so? Die Sauerstoffmehrschritt-Therapie nach Manfred von Ardenne und deren Varianten sind auch bezüglich der Verträglichkeit von Zytostatika ohne nachgewiesene Wirkung.

12 Gibt es eine Indikation für die Frischzellbehandlung? Auch bei der Behandlung von Brustkrebs gibt es keine Indikation für die Frischzellbehandlung. Sie gehört zu den Behandlungsmethoden ohne nachgewiesene Wirkung.

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Nachsorge (M. Hussain, G. Rauthe, R. Schröck)

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Welche Bedeutung hat die Nachsorge beim Mammakarzinom?

Die hauptsächliche Bedeutung der Nachsorge beim Mammakarzinom nach der Primärbehandlung liegt in der körperlichen, psychischen und sozialen Rehabilitation sowie in der ärztlichen Begleitung und Betreuung. Zur Nachsorge bei beschwerdefreien Frauen gehört als primäre ärztliche Leistung die ausführliche Anamnese und die Frage nach Beschwerden, insbesondere nach folgenden: Hat sich Ihr subjektives Befinden seit dem letzten Nachsorgetermin verändert? Hat sich Ihre Leistungsfähigkeit seit dem letzten Nachsorgetermin verändert? Hat sich Ihr Gewicht seit dem letzten Nachsorgetermin verändert? Wie ist Ihr Appetit? Wie sind Ihre Essgewohnheiten? Haben Sie die Selbstuntersuchung der Brust (Brüste) sowie der Achselhöhlen und des Narbenbereichs regelmäßig vorgenommen und ist Ihnen dabei eine Besonderheit aufgefallen? Haben Sie insbesondere Knötchen oder Rötungen bemerkt, mit oder ohne Eiterung, mit oder ohne Juckreiz? Haben Sie eine Schwellung an Arm, Brust, Brustkorb bemerkt? Haben Sie Beschwerden in der Muskulatur oder an den Knochen bemerkt? Sind Ihnen diese Beschwerden in dieser Form schon bekannt, haben sie sich geändert (Häufigkeit, Intensität) oder sind sie erstmals aufgetreten? Sind die Beschwerden wie Gelenk- oder auch Rückenschmerzen anders als die, die Sie sonst häufig haben?

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Haben Sie sich seit dem letzten Nachsorgetermin einmal richtig krank gefühlt? Haben Sie Husten? Haben Sie Luftnot bei Belastung? Klagen Sie über Völlegefühl oder Appetitlosigkeit? Haben Sie Kopfschmerzen? Bemerken Sie eine Schwäche oder Gefühlsstörung in den Armen, Beinen oder einer sonstigen Körperregion? Bemerken Sie vermehrt Müdigkeit, allgemeine Schwäche, Leistungsminderung, Antriebslosigkeit? Bemerken Sie Sehstörungen? Verzeichnen Sie Gleichgewichtsstörungen? Sind Ihnen oder anderen Personen Störungen bezüglich der Orientierung aufgefallen? Das durch keine apparative Untersuchung ersetzbare persönliche ärztliche Gespräch muss insbesondere auf die psychosoziale Situation der Frau eingehen. Gegebenenfalls müssen entsprechende Hilfen angeboten werden. Dazu gehört auch die Information über die gesetzlich vorgesehenen Ansprüche auf medizinische und psychologische Rehabilitationsmaßnahmen sowie auf andere Möglichkeiten (physikalische Therapie, Prothesenversorgung, Selbsthilfegruppen). Die Nachsorge sollte am besten lebenslang, jedoch mindestens zehn Jahre lang durchgeführt werden, davon fünf Jahre mit Hauptschwerpunkt Mammakarzinomnachsorge und danach im Rahmen einer jährlichen Früherkennungsuntersuchung.

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Welche regelmäßigen Untersuchungen gehören in das Nachsorgeprogramm?

Die körperliche Untersuchung umfasst: Gewichtskontrolle sorgfältige Betrachtung des entblößten Oberkörpers Beurteilung der Armumfänge

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Abtasten des Operationsgebietes, der nicht betroffenen Brust, der Lymphabflusswege der betroffenen und der nicht betroffenen Seite Abtasten der Leber Abklopfen und Abhören der Lunge Prüfung des Wirbelsäulenklopfschmerzes Weitere eingehende Untersuchungen erfolgen je nach aufgetretenen Beschwerden bzw. den Ergebnissen der Untersuchungen. Dies können z.B. sein: Beurteilung des Lymphödems durch Betrachten und Abtasten des Brustkorbes und der Arme sowie eine vergleichende Umfangsmessung der Arme mit Feststellen von Verletzungen, entzündlichen Veränderungen oder Beeinträchtigungen durch einen eventuell verwendeten Kompressionsstrumpf; Prüfung der Beweglichkeit von Gliedmaßen und Wirbelsäule sowie Klopf- und Kompressionsschmerzen am Skelettsystem (Schädel, Brustkorb, Wirbelsäule, Becken, Gliedmaßen) oder auch eine orientierende neurologische Untersuchung. Als routinemäßige apparative Untersuchung ist die Mammographie der nicht betroffenen Brust in jährlichen Abständen vorzunehmen. Nach brusterhaltender Operation soll sechs Monaten nach Beendigung der Strahlentherapie die erste Mammographie der behandelten Brust durchgeführt werden, die dann während der ersten drei Nachsorgejahre alle sechs Monate wiederholt werden soll, danach jährlich. Zusätzlich soll die Patientin selbst monatlich eine Selbstuntersuchung vornehmen, wozu eine sorgfältige Betrachtung vor dem Spiegel, sorgfältiges Abtasten aller Anteile der Brüste bzw. der Brust und des Operationsgebietes einschließlich sämtlicher Narbenregionen, Prüfung der Brustwarze auf Flüssigkeitsabsonderung und das Abtasten der Lymphabflusswege in den Achselhöhlen, unter- und oberhalb der Schlüsselbeine gehören. Eine Ausweitung apparativer Nachsorgemaßnahmen ist derzeit in Diskussion, obwohl ein Evidenznachweis fehlt. Diskutiert wird, dass eventuell durch die frühzeitige Verwendung neuer Medikamente im Falle eines Rezidivs Vorteile entstehen könnten. Studien diesbezüglich sind in Planung.

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Welche Rolle spielt die Sonographie in der Nachsorge?

Die Sonographie oder Ultraschalluntersuchung des Operationsgebietes und der Lymphabflusswege kann die körperliche Untersuchung nach brusterhaltender Behandlung wie auch nach Ablatio (= Brustamputation) ergänzen. Sie kann auch bei dichtem Drüsenkörper und bei mammographisch unklaren Befunden als zusätzliche Untersuchung hinzugezogen werden. Eine regelmäßige routinemäßige Sonographie der Leber ist bei beschwerdefreien Frauen nicht zu empfehlen, da die Entdeckungsquote von Lebermetastasen, welche keine Beschwerden verursachen, bei ca. 1:2000 liegt und damit zu gering ist.

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Kann in der Nachsorge nach einer Mammakarzinomoperation eine Ultraschalluntersuchung die Mammographie ersetzen?

Die Ultraschalluntersuchung kann in der Nachsorge die Mammographie nicht ersetzen. Sehr kleine Karzinome und Krebsvorstufen werden durch die Sonographie meistens nicht erfasst. Insbesondere ist der Mikrokalk durch Ultraschall nicht zu beurteilen. Die Sonographie ist allerdings bei dichtem Drüsenkörper und mammographisch unklaren Befunden eine ausgesprochen wichtige, zusätzliche Untersuchung (siehe auch Antwort zu Frage 3 in diesem Kapitel). 5

Welchen Stellenwert hat das Skelettszintigramm bei der Nachsorge?

Die Skelettszintigraphie kann heute nicht mehr als apparative Routinemethode bei Beschwerdefreiheit in der Nachsorge von Frauen nach einer Primärbehandlung des Mammakarzinoms empfohlen werden. Liegen keine Hinweise für das Vorliegen von Knochenmetastasen vor, würde man schätzungsweise bei 1000 durchgeführten Szintigrammen nur etwa ein bis sieben sonst nicht entdeckte Knochenmetastasen finden (Sensitivität 0,1–0,7%). Demgegenüber

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kann bei bis zu 20% der Frauen eine Auffälligkeit, z.B. durch degenerative Erkrankungen, vorliegen, die zu unnötigen Beunruhigungen führt und weitere Kontrollen erforderlich macht. Allerdings ist die Knochenszintigraphie bei Verdacht auf Knochenmetastasen zur Abklärung ausgesprochen wichtig. Dieser Verdacht liegt vor bei neu aufgetretenen bzw. im Charakter geänderten Knochenschmerzen, Muskelschmerzen, „Rheuma“, „Ischias“, „Hexenschuss“ und Schmerzen bei der ärztlichen Untersuchung.

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Ist die Verwendung eines Patientenpasses in der Nachsorge zwingend?

Die Verwendung eines Patientenpasses (Nachsorgepass, Tumorpass) ist in der Nachsorge für Frauen nicht zwingend. Allerdings unterstützt ein gut geführter Nachsorgepass die Kommunikation zwischen den an der Betreuung der Patientin beteiligten Ärzt(inn)en und stellt auch für die Betroffene eine Dokumentation der durchgeführten diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen dar. Die Patientin sollte auf einer gewissenhaften, vollständigen und leserlichen Führung des Nachsorgepasses durch die eintragenden Ärzt(inn)e(n) bestehen. Ein sogenannter Nachsorgekalender, der in gewissen Abständen apparative Untersuchungen vorschreibt, wird nicht mehr verwendet.

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Mein Gynäkologe empfahl die erste Mammographie sechs Monate nach meiner Brustkrebsoperation. Der Radiologe empfahl die erste Mammographie sechs Monate nach der letzten Bestrahlung. Was ist richtig?

Entsprechend den heute anerkannten Leitlinien sollte die erste Mammographie sechs Monate nach Abschluss der Strahlentherapie erfolgen. Insbesondere, wenn zwischen einer brusterhaltenden Operation und einer Strahlentherapie noch eine mehrere Monate dauernde Chemotherapie eingeschoben wird, können die durch die

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Strahlenbehandlung hervorgerufenen entzündlichen Veränderungen noch so stark ausprägt sein, dass eine aussagekräftige Mammographie einerseits für die Patientin ausgesprochen schmerzhaft und andererseits die Auswertung der Aufnahmen schwierig ist.

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Gehört die Bestimmung von Tumormarkern zum routinemäßigen Nachsorgeprogramm?

Die Bestimmung der „Mammakarzinom-Tumormarker“ (z.B. CEA und CA 15–3) gehört nicht zum routinemäßigen Nachsorgeprogramm nach Brustkrebs. Nach dem derzeitigem Wissensstand gibt es keinen Evidenzbeweis für einen Nutzen durch die sofortige Einleitung einer gezielten Behandlung, wenn Markerwerte ansteigen und es ansonsten keine Beschwerden gibt und auch keinen Nachweis eines eindeutig feststellbaren (klinischen) Rezidivs: „Ein Marker wird nicht therapiert“. Studien sind diesbezüglich begonnen worden, die Teilnahme daran ist empfehlenswert.

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Zu welchem Zeitpunkt soll eine Wiederaufbauoperation nach Brustamputation geplant werden?

Prinzipiell kann der Wiederaufbau schon im Rahmen der Brustamputation vorgenommen werden – auch Sofortrekonstruktion oder primäre Rekonstruktion genannt. Ist allerdings damit zu rechnen, dass trotz Amputation der Brust eine Bestrahlung folgen muss, sollte von einer Sofortrekonstruktion abgeraten werden. Wurde keine Sofortrekonstruktion vorgenommen, wird heute ein sekundärer Wiederaufbau nach Ablauf von 3 bis 6 Monaten empfohlen. In dieser Zeit hat sich das Gewebe von der Amputation erholt. Eine adjuvante Chemotherapie ist üblicherweise sechs Monate nach der Operation abgeschlossen, sodass dann eine Rekonstruktion erfolgen kann.

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Eine Nachbestrahlung hat einen wesentlichen Einfluss auf den Zeitpunkt und die Methode einer Wiederaufbauoperation. Durch eine Bestrahlung tritt manchmal eine Fibrosierung, d.h. eine Bindegewebsvermehrung mit einer Verhärtung des Gewebes, im Behandlungsgebiet auf. Diese lässt sich teilweise erst nach Monaten in ihrer Ausprägung beurteilen. In diesem Fall ist das Einpflanzen (Implantation) einer „Brustprothese“ unter die Haut beziehungsweise den großen Brustmuskel in der Regel nicht mehr empfehlenswert. Es sollte hier eine Rekonstruktion durch Eigengewebe durchgeführt werden, wobei der Abstand zur Operation 1 bis 2 Jahre betragen sollte.

10 Gibt es außer dem Zweitkarzinom in der anderen Brust Risiken, die man in der Nachsorge einer Patientin mit einem Mammakarzinom beachten muss? Die meisten körperlichen Risiken und Probleme nach einer Brustkrebsbehandlung sind durch die Behandlung selbst hervorgerufen. Eine Ausnahme bildet der Eierstockkrebs bei erblich bedingtem familiärem Brust- und Eierstockkrebs. Diese Frauen erkranken in jungen Jahren gehäuft sowohl an Brust- wie auch an Eierstockkrebs. Bei den therapiebedingten Risiken kann man die durch Operation und/oder Bestrahlung hervorgerufenen, meist lokalen, von denen, welche den ganzen Körper beeinträchtigen (Chemo-, Hormonund/oder Antikörpertherapie-bedingten), unterscheiden. Durch die Operation bzw. Bestrahlung können folgende Risiken oder Probleme hervorgerufen werden: Narbenverziehungen, Hautstörungen, Gewebeverhärtungen, Pigmentverschiebungen, Schmerzen, Schultergelenkseinschränkungen, Lymphödeme, Taubheitsgefühle, Muskelschwäche des Armes, Schonhaltungen, Körperfehlhaltungen, Lungenfunktionsstörungen und eine Herzschwäche.

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Durch die Chemo-, Hormon- und/oder Antikörpertherapie können folgende Risiken/Probleme bedingt sein: eine Schädigungen der Eierstockfunktionen mit Fruchtbarkeitsstörungen, Ausbleiben der Periodenblutung, Wechseljahresbeschwerden, Eierstockzysten, Gebärmutterschleimhautwucherungen bis zur bösartigen Veränderung der Gebärmutter, Thrombosen, Embolien, Osteoporose, Augenveränderungen, Herzschwäche, Nervenstörungen in Form von Sensibilitätsstörungen und Kribbeln in Fingern und Zehen (Polyneuropathie), Schmerzen und Knochenmarkveränderungen. Darüber hinaus ist das Risiko für ein Zweitkarzinom (z.B. Darmkrebs) bei Brustkrebspatientinnen geringfügig erhöht. All dies sind wichtige Gründe für die regelmäßige ärztliche Nachsorge.

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Nicht invasive Karzinome Krebsvorstufen (N. Cengic)

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Wie behandelt man ein intraduktales, nicht invasives Mammakarzinom?

Die Standardbehandlung des nicht invasiven intraduktalen Karzinoms (DCIS) ist die brusterhaltende Operation. Beim DCIS ist das Vorgehen weitgehend zu individualisieren und vor allem von der Ausdehnung des Befundes abhängig zu machen. Die Therapie erfolgt in Abhängigkeit von der Klassifizierung nach dem Van-NuysPrognose-Index (VNPI) (Tab. 6). Tabelle 6: VNPI = Scorewert (Größe + Resektionsrand + pathologische Klassifikation + Alter) [University of Southern California/Van Nuys Prognostischer Index (USC/VNPI)]. Scorewert (Punkte)

1

2

3

Größe (mm)

≤ 15

16–40

≥ 41

Abstand von Resektionsrand (mm)

≥ 10

1–9

60

40–60

10 mm. Die Brust zu erhalten, ist dabei prinzipiell möglich und sollte angestrebt werden. Eine Entfernung der Lymphknoten aus der Achselhöhle (axilläre Lymphonodektomie) ist bei einer Häufigkeit von 0–2% Lymphknotenbefall nicht notwendig. Voraussetzung dafür ist der zuverlässige Ausschluss einer versteckten Ausbreitung in das gesunde Gewebe (okkulte Invasion) durch eine sorgfältige histopathologische Aufarbeitung des Präparates. Ausgedehnte Mikroverkalkungen, mehrere Tumornester (Multi-

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zentrizität) und die Unmöglichkeit des Einhaltens ausreichender Resektionsränder sprechen gegen eine brusterhaltende Therapie und können die Entfernung der gesamten Brust notwendig machen. Eine Strahlentherapie nach vollständigem Entfernen von DCIS-Läsionen mit Erhalt der Brust verringert statistisch signifikant das relative Risiko für das spätere Auftreten invasiver Mammakarzinome. Dieser Nutzen besteht für alle Patientinnen. In der Regel wird deshalb eine Nachbestrahlung empfohlen. Besonders junge Patientinnen profitieren von einer Strahlentherapie. Eine Strahlentherapie von Lymphabflussgebieten ist nicht ratsam. Das Lokalrezidivrisiko kann durch die Kombination einer postoperativen Strahlentherapie mit einer Tamoxifen-Gabe noch weiter signifikant gesenkt werden; die Effektivität von Tamoxifen war bei Patientinnen unter 50 Jahren höher als bei älteren Patientinnen. Bei den jüngeren Patientinnen ließ sich das Risiko um 38% senken verglichen mit 22% bei den älteren, wie in der NSABP B-24-Studie nachgewiesen wurde. Der positive präventive Effekt von Tamoxifen ist jedoch nur bei vorhandenen Östrogenrezeptoren nachzuweisen. Siehe dazu auch die Antworten zu den Fragen 5, 6 und 10 in diesem Kapitel. Nach einer Brustentfernung (Mastektomie) sind weder eine Bestrahlung der Brustwand noch eine systemische adjuvante Therapie notwendig.

2

Wie behandelt man ein Carcinoma lobulare in situ?

Die Therapieempfehlungen bei dem Carcinoma lobulare in situ (CLIS oder LCIS, auch als lobuläre Neoplasie bezeichnet) lauten: Das Carcinoma lobulare in situ stellt keine Indikation zur Mastektomie dar. Ebenso wenig ist eine Spiegelbildbiopsie, d.h. eine Probenentnahme aus der Brust der anderen Seite, oder eine axilläre Lymphknotenentfernung ratsam. An die Ausschneidung des vom LCIS betroffenen Teils der Brust durch eine einfache Biopsie

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schließt sich ein lebenslanges Vorsorgeprogramm an. Im Gegensatz zum DCIS ist kein tumorfreier Resektionsrand erforderlich. Lässt sich die Brust schlecht medizinisch überwachen oder liegen zusätzliche Risikofaktoren vor, kann man weitere chirurgische Maßnahmen folgen lassen (z.B. subkutane Mastektomie = Entfernung des gesamten Drüsengewebes aus der Brust). Eine adjuvante Nachbestrahlung der Brust wird nicht angeraten, da das LCIS als wenig strahlensensibel gilt. Vorläufig sind lebenslange klinische und apparative Untersuchungen in jährlichen Abständen ausreichend.

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Ist es möglich, die Ausbreitung eines duktalen Carcinoma in situ vor einer Operation sicher zu bestimmen (PET-CT, MRT, o. ä.)? Unter welchen Bedingungen ist es möglich, diese Erkrankung brusterhaltend zu behandeln?

Eine definitive präoperative Diagnosesicherung ist nicht möglich. Die Verdachtsdiagnose DCIS ergibt sich aufgrund von mammographisch festgestellten Mikrokalzifikationen (kleine Kalkeinlagerungen im Brustdrüsengewebe). Zur differenzialdiagnostischen Abklärung unklarer Befunde kann die Vakuumstanzbiopsie herangezogen werden. Bei stanzbioptisch gesichertem DCIS muss zwingend eine offene Operation folgen. Die Magnetresonanztomographie (MRT) könnte die Diagnose von Brustkrebsfrühstadien erheblich verbessern und zwar nicht nur bei Risikogruppen, sondern bei allen Frauen. Der erste Schritt der diagnostischen Sicherung besteht in der möglichst vollständigen Entfernung des suspekten Gebietes. Das DCIS kann im Schnellschnitt erkannt werden, aber die endgültige Diagnosestellung mit Beurteilung der Resektionsränder bleibt der Aufarbeitung des primär fixierten und Paraffin-eingebetteten Materials vorbehalten.

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Die Brust zu erhalten, ist prinzipiell möglich und sollte angestrebt werden, wenn die vollständige Entfernung des Primärherdes mit klaren Resektionsgrenzen (tumorfreie Ränder >10 mm) möglich ist. Bei mammographisch diffus verteiltem Mikrokalk oder Multizentrizität ist eine brusterhaltende Therapie keine sichere Behandlungsmethode (= kontraindiziert). 4

Bei mir ergab sich aus Mammographie und folgender Stanzbiopsie die Diagnose duktales Carcinoma in situ (DCIS). Der Befund ist so groß, dass man nicht brusterhaltend operieren kann. Frage: Kann man in meinem Fall durch eine neoadjuvante Chemo- oder Hormontherapie erreichen, dass man vielleicht doch brusterhaltend operieren kann?

Nein, leider nicht. Als Indikation für eine neoadjuvante Chemotherapie gelten das inflammatorische Mammakarzinom und das primär weit fortgeschrittene Mammakarzinom, nicht aber das DCIS (siehe dazu auch Antwort auf Frage 3 im Kapitel Adjuvante Chemotherapie). Bis jetzt gibt es keine klinische Studie, in der eine neoadjuvante Chemo- oder Hormontherapie bei Patientinnen mit DCIS untersucht wurde. 5

Ich bin 48 Jahre alt. Bei mir wurde wegen eines DCIS eine Mastektomie durchgeführt. Nach der Operation erfolgte keine Chemotherapie und keine Bestrahlung. Frage: Es sollte jetzt eine vorsorgliche Antihormontherapie mit Zoladex, Tamoxifen oder Arimidex gemacht werden?

Das Zoladex® (Goserelin) ist ein GnRH(= Gonadotropin-HormonReleasing-Hormon)-Agonist, der sich für die Behandlung des frühen sowie des fortgeschrittenen Mammakarzinoms bei prämenopausalen Frauen eignet, aber nicht bei der Diagnose DCIS. Arimidex® (Anastrozol) ist ein Aromatasehemmstoff zur Behandlung des Mammakarzinoms von Frauen nach der Menopause. Auch dieses Medikament ist zur Behandlung eines DCIS nicht zu empfehlen.

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Bei einem hormonrezeptorpositiven DCIS ist eine Tamoxifen-Behandlung durchzuführen. Das Risiko eines Karzinoms in der anderen Brust wird durch die Einnahme von Tamoxifen von 4% auf 2% und das Risiko eines invasiven Mammakarzinoms in der wegen des DCIS behandelten Brust von 9,5% auf 6% reduziert. Die Empfehlung zur Tamoxifen-Behandlung muss wegen der (seltenen) bedrohlichen Nebenwirkungen (Endometriumkarzinom, Thromboembolien) individuell abgewogen werden.

6

Ich bin 72 Jahre alt und möchte eine Zweitmeinung betreffend Nachsorge nach der Operation eines nicht invasiven Mammakarzinoms (duktales Carcinoma in situ = DCIS). Ich habe gelesen, dass eine Chemo- bzw. Hormontherapie in diesem Fall nicht notwendig sei. Richtig?

In Ihrem Fall ist eine Chemotherapie nicht notwendig. Bei positivem Hormonrezeptorstatus kann eine Behandlung mit Tamoxifen durchgeführt werden.

7

Ich bin 33 Jahre alt, durch Biopsien wurde bei mir multifokal ein low-grade DCIS in der rechten Brust festgestellt. Die geplante Therapie ist eine Mastektomie mit Expandereinlage. Frage: Gibt es zuverlässige alternative Therapieverfahren möglichst ohne die Entfernung der Brust?

Bei einem multifokalen DCIS ist eine brusterhaltende Operation nicht zu empfehlen.

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Ich bin 36 Jahre alt und wurde vor 4 Wochen wegen eines DCIS operiert (Befund: G1, keine Invasion, niedrig maligne, kein Lymphknotenbefall, keine Metastasen). Ich habe Kinderwunsch und möchte deshalb fragen, ob eine Nachbehandlung notwendig ist, die dem Kinderwunsch entgegenstehen könnte oder ob es sonstige medizinische Einwände gegen eine Schwangerschaft gibt?

Es sind keine medizinischen Einwände gegen eine Schwangerschaft bekannt. Bei höherem Risiko sind die Nachbestrahlung und bei positivem Hormonrezeptorstatus die Therapie mit Tamoxifen empfehlenswert. Tamoxifen sollte vor einer geplanten Schwangerschaft abgesetzt werden (siehe auch Antwort auf Frage 1 im Kapitel Schwangerschaft und Mammakarzinom). Gegebenenfalls können Eizellen entnommen werden, um diese nach der abgeschlossenen Behandlung für eine künstliche Befruchtung zu benutzen.

9

Ich habe ein duktales Carcinoma in situ (DCIS) in einem Fibroadenom. Wie gestaltet sich der Nachsorgeplan?

Der Arzt ist in der Nachsorge bezüglich des Umgangs mit der Erkrankung und den Folgen nicht nur der Ansprechpartner für die Patientinnen, sondern auch für enge Vertraute sowie die Familienmitglieder. Er sollte bei Bedarf an Psychologen oder Beratungsstellen verweisen können, die auf die Betreuung und Unterstützung von Krebspatientinnen spezialisiert sind. Zwei Jahre nach der Operation sollte vor allem bei HochrisikoPatientinnen die Nachsorge alle drei Monate durchgeführt werden. Danach kann auf Nachsorgetermine alle sechs Monate übergegangen werden. Nach dem sechsten postoperativen Jahr ist eine Nachsorge in jährlichen Abständen ausreichend. Allerdings sollte man monatlich eine Selbstuntersuchung der Brust durchführen. Technische Untersuchungen (außer der Mammographie) einschließlich

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Labor und Tumormarkern sollen nur bei einem klinischen Verdacht auf ein Rezidiv und/oder Metastasen bestimmt werden. Mammographien werden in den ersten drei Jahren nach einer brusterhaltenden Operation an der betroffenen Brust alle 6 Monate empfohlen. An der anderen Brust und ab dem vierten Jahr nach der Operation beidseits erfolgen die Mammographien alle 12 Monate.

10 Ich bin 59 Jahre alt. Bei mir wurde ein lobuläres invasives Mammakarzinom mit Anteilen eines duktalen Carcinoma in situ (DCIS) operiert. Bei einer erforderlichen Nachresektion fand man ein intraduktales Papillom der Mamma, in einem weiteres Nachresektat Herde eines lobulären Carcinoma in situ. Ist eine brusterhaltende Operation möglich? Ist eine Nachbestrahlung nötig? Ist eine Nachbehandlung mit Tamoxifen erforderlich? Grundsätzlich ist eine brusterhaltende Therapie möglich. Hierbei soll als therapeutisches Ziel ein ausreichend großer mikroskopisch tumorfreier Randsaum von 1 cm angestrebt werden. Eine Nachbestrahlung und bei positivem Hormonrezeptorstatus eine Behandlung mit Tamoxifen sind erforderlich.

11 Ich wurde im Alter von 60 Jahren an einem lobulären Carcinoma in situ (LCIS) brusterhaltend operiert. Tumorbefund: Östrogenrezeptor positiv, G 1-2. Frage: Würden Sie eine postoperative Bestrahlung empfehlen? Eine Nachbestrahlung der Brust wird nicht angeraten, weil das LCIS als wenig strahlensensibel gilt und eigentlich auch selbst keine bösartige Erkrankung ist, sondern ein Hinweis, dass evtl. später ein bösartiges (malignes, invasives) Mammakarzinom entstehen kann. Im weiteren Verlauf der Nachbeobachtung sollten jährlich Mammographien erfolgen.

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Sonstige Fragen (N. Harbeck, J. Walther, E. Weiß)

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Wie ist die Menopause definiert?

Die „natürliche“ Menopause ist definiert als das permanente Ausbleiben der Periode, verursacht durch einen Verlust der Hormonbildung in den Eierstöcken. Sie ist dann sicher eingetreten, wenn über einen Zeitraum von 12 Monaten keine Menstruationsblutung erfolgt ist. Als „induzierte“ Menopause wird das Aufhören der Menstruation verstanden, das durch ärztliche Maßnahmen, wie z.B. die Entfernung der Eierstöcke, eine Beendigung der Eierstockfunktion durch Chemotherapie oder Bestrahlung bedingt ist.

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Eine Patientin hat im Alter von 44 Jahren eine metastasierte Mammakarzinomerkrankung mit großem Pleuraerguss und Perikarderguss. Geplant sind eine Pleurodese und eine Perikardiodese, nur ist noch nicht entschieden mit welchen Medikamenten (Zytostatika oder Talkum). Was können Sie aus Ihrer Erfahrung heraus empfehlen und welche Langzeiterfahrungen mit dieser Therapie gibt es?

Verklebungen bei Flüssigkeitsansammlungen, die vom Rippenfell oder vom Herzbeutel ausgehen (Pleurodesen und Perikardiodesen) können mit verschiedenen Medikamenten mit jeweils substanztypischen Nebenwirkungen durchgeführt werden. Die meisten Studien und Fallberichte umfassen nur kleine Fallzahlen, der Vergleich der Wirksamkeit der eingesetzten Substanzen ist dadurch nur bedingt möglich. Das gemeinsame Wirkprinzip von Antibiotika wie den Tetrazyklinen, Zytostatika wie Mitoxantron oder Bleomycin wie auch Talkum-

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puder ist eine Entzündungsreaktion des Rippenfells (Pleura) oder des Herzbeutels (Perikard), die zu Verklebungen führt. Ein Nachlaufen des Ergusses wird somit verhindert. Negative Langzeitfolgen gibt es mit Ausnahme der Entstehung gekammerter und somit nicht mehr drainierbarer Ergüsse kaum. Die höchste Erfolgsrate ist bei der unter Sicht (thorakoskopisch) mit einem speziellen Instrument durchgeführten Talkumpleurodese zu erwarten, die aber technisch aufwendiger ist als die Einbringung einer Talkumsuspension über eine Pleuradrainage. Das Verfahren ist grundsätzlich angebracht, wenn sich die Patientin noch in einem ausreichend guten klinischen Zustand befindet. Bei eingeschränktem Allgemeinzustand ist die Einbringung über die liegende Drainage schonender. Ähnlich effektiv sind Tetrazykline, die wie auch Talkum sehr ausgeprägte Schmerzempfindungen auslösen können. Eine vorherige örtliche Betäubung (Lokalanästhesie) der Pleura ist deshalb immer erforderlich. Bleomycin löst bei vergleichbarer Wirksamkeit kaum Schmerzen aus, die häufige Fieberreaktion kann durch fiebersenkende Medikamente (z.B. Paracetamol) unterdrückt werden. Durch eine effektive systemische Chemotherapie kann auch häufig die Ergussmenge deutlich reduziert werden. Diese sollte deshalb möglichst rasch eingeleitet werden. Die Pleurodese kann möglicherweise dann ganz vermieden werden oder unter günstigeren Bedingungen erfolgen.

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Ich bin 32 Jahre alt. Vor zwei Jahren wurde bei mir ein Mammakarzinom operiert, anschließend erfolgte eine adjuvante Chemo- und Strahlentherapie. Ein Jahr später traten Hirnmetastasen auf, die mit einer Ganzhirnbestrahlung und mit einer stereotaktischen Einzeitbestrahlung behandelt wurden. Jetzt ergab sich eine neue intrazerebrale Raumforderung (2,5 x 1,5 cm) temporal rechts am Rand des Tentoriums. Gibt es neue Therapiemöglichkeiten und haben Sie Informationen, ob eine Operation an dieser Stelle möglich wäre?

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Grundsätzlich sollte die Metastase aufgrund ihrer Größe und Lage operabel sein. Letztendlich ist diese Entscheidung nur durch den Neurochirurgen zu treffen. Weiterhin wäre zu überprüfen, ob eine erneute gezielte (stereotaktische) Einzeitbestrahlung durch Gamma- oder Cyberknife die schonendere Behandlungsmethode darstellen würde. Weiterhin besteht die Möglichkeit der Implantation von radioaktiven Strahlern, sogenannten Seeds, in die Metastase, die ebenfalls eine Form der lokalen Strahlentherapie darstellen. Außerdem kann bei fehlender chirurgischer oder strahlentherapeutischer Behandlungsmöglichkeit auch eine erneute systemische Chemotherapie erwogen werden, sofern nicht ein chemotherapieresistenter Tumor vorliegt. In Zukunft steht zur Behandlung solcher Krankheitssituationen wahrscheinlich auch Lapatinib zur Verfügung.

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Bei der Mutter (89 Jahre) wurden vor kurzem (fünf Jahre nach der Brustoperation) Mammakarzinommetastasen diagnostiziert. Wie geht man mit dieser Problematik wegen des hohen Alters um?

Die Frage, welche Behandlung im hohen Lebensalter für eine Patientin mit einer metastasierten Mammakarzinomerkrankung sinnvoll ist, lässt sich nur individuell beantworten. Das primäre Ziel jeder Behandlung im metastasierten Stadium liegt in der Vermeidung oder Besserung krankheitsbedingter Symptome, während eine Lebenszeitverlängerung eine untergeordnete Rolle spielen dürfte. Gerade Patientinnen im hohen Alter haben überwiegend hormonrezeptorpositive Mammakarzinome. Hier können nebenwirkungsarme hormonelle (endokrine) Therapien ein Fortschreiten der Erkrankung (Tumorprogress) über Monate bis Jahre aufhalten. Die Entscheidung zu einer Chemotherapie ist in diesem Alter sicherlich

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sehr zurückhaltend zu stellen, trotzdem kann eine gut verträgliche Monochemotherapie einen sinnvollen Therapieansatz darstellen. Weiterhin können zusätzliche unterstützende (supportive) Therapien wie z.B. die Gabe knochenstabilisierender Medikamente (Bisphosphonate) ohne relevante Nebenwirkungen das Fortschreiten von Skelettmetastasen hemmen. Auch eine Strahlentherapie einzelner Knochenmetastasen kann eine rasche Schmerzlinderung bei nur geringer Belastung durch die Therapie erzielen. Im einem sogenannten geriatrischen Assessment, einem speziell auf ältere Patientinnen abgestimmten Fragebogen, werden die geistigen und körperlichen Fähigkeiten, die vorhandenen Begleiterkrankungen, die Begleitmedikation und der Patientenwille erfasst. Auf Grundlage dieser Informationen sollte es in den meisten Fällen möglich sein, einen speziell angepassten Behandlungsplan zu entwickeln. Ein Verheimlichen der Diagnose wird der älteren Patientin in der Regel nicht gerecht.

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Soll eine über 80-jährige Mammakarzinompatientin überhaupt behandelt werden?

Die Behandlung eines Mammakarzinoms sollte auch bei älteren Frauen nach den üblichen Standards durchgeführt werden. Das heißt, soweit die Patientin es gesundheitlich toleriert, sollte die Behandlung Operation, Bestrahlung und systemische Therapie beinhalten. Bei der Operation ist der Nutzen einer Lymphknotenentfernung aus der Achsel bei klinisch-sonographisch unauffälligen Achsellymphknoten zu diskutieren. Bei klinisch nicht befallenen Lymphknoten wird man heutzutage die Entfernung der Wächterlymphknoten anstreben. Eine vollständige Entfernung des Tumors ist anzustreben. Die Nachbestrahlung wird auch bei der älteren Patientin empfohlen, um Lokalrezidive zu vermeiden; sie sollte immer bei brusterhal-

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tender Therapie (BET) durchgeführt werden; nach Entfernung der gesamten Brust (modifiziert radikale Mastektomie = MRM) ist sie abhängig vom Rezidivrisiko. Bezüglich der systemischen Therapie wird bei der älteren Patientin mit hormonrezeptorpositivem Karzinom eine Hormontherapie in jedem Fall empfohlen und meist auch gut vertragen. Bei rezeptornegativen Patientinnen oder Patientinnen mit hohem Risiko kann in Einzelfällen eine Chemotherapie diskutiert werden. Diese muss sehr individuell dem Gesundheitszustand der Patientin angepasst werden (z.B. Dosisreduktion, verträgliche Substanz, Monotherapie). Fazit: Therapie ja, aber immer mit sorgfältiger Abwägung des Nutzens gegenüber dem Risiko.

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Nach einer Mammakarzinomoperation vor vier Jahren habe ich jetzt Metastasen in der Lunge und in der Leber. Verschiedene Chemotherapien waren nicht erfolgreich. Frage: Sind folgende Therapieformen einer konventionellen Chemotherapie vorzuziehen und können sie die Chance auf Lebensverlängerung erhöhen: Kryotherapie, Einspritzen von radioaktiven Harzpartikeln in Lebergefäße, ultraschallgesteuerte Injektion von 95%-igem Alkohol in den Tumor, radiofrequenz- und laserinduzierte Thermoablation, transarterielle Chemoembolisation, Behandlung mit Octreotide, externe Bestrahlung mit ionisierender Strahlung?

Lokale Maßnahmen sind immer dann besonders sinnvoll, wenn sich durch ihren Einsatz eine weitgehende oder vollständige Zerstörung des Tumorgewebes erreichen lässt. Etabliert sind in der Behandlung von Lebermetastasen insbesondere die LITT (laserinduzierte Thermotherapie) sowie die RFA (Radiofrequenzablation). Gemeinsames Therapieprinzip ist die Zerstörung des Tumors durch Hitze, und es funktioniert bis zu einer

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Größe von 3–4 cm gut. Eine Strahlentherapie ist immer dort sinnvoll, wo das mitbestrahlte gesunde Gewebe durch die Bestrahlung nur wenig geschädigt wird (hohe Strahlentoleranz), das gilt insbesondere für die Knochen. Die anderen aufgezählten Verfahren haben bei Lebermetastasen des Mammakarzinoms überwiegend experimentellen Charakter und bieten keinen gesicherten Vorteil.

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Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es bei Lebermetastasen: Operation mit oder ohne zusätzliche Chemotherapie? Welche Operationstechniken sind anwendbar: Laser, Radiofrequenzablation, mikroinvasive thermische Eingriffe usw.?

Grundsätzlich wird bei einem Vorliegen von Lebermetastasen das Mammakarzinom als eine den ganzen Körper betreffende, als eine systemische Erkrankung angesehen, bei der lokale Therapiemaßnahmen auf den Einzelfall beschränkt sein sollten. Der Grund dafür liegt in der Erfahrung, dass isolierte Lebermetastasen eher eine Ausnahme sind und nicht die Regel darstellen, da in der Bildgebung noch nicht sichtbare Metastasen bereits vorhanden sind, die sehr rasch nach einem lokalen Eingriff manifest werden können. Trotzdem kann in ausgewählten Situationen der Einsatz eines lokalen Verfahrens sinnvoll sein. Dabei ist die Belastung der Patientin beim Einsatz von Sonden, wie bei der LITT oder der Radiofrequenzablation, im Vergleich zur offenen Operation (Leberteilresektion) deutlich geringer und zu bevorzugen. Große Metastasen, die größer als 4 cm sind, können mit diesen Methoden nicht sicher zerstört werden, sodass im Falle einer großen isolierten und anderweitig nicht behandelbaren (therapierefraktären) Lebermetastase eine Operation (chirurgische Resektion) die Methode der Wahl darstellen kann. In Einzelfällen kann dadurch eine Jahre anhaltende Krankheitsfreiheit erreicht werden.

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Ich bin 26 Jahre alt. Die Mammographie ergab den hochgradigen Verdacht auf ein Mammakarzinom, das dann durch Biopsie bestätigt wurde. Die Ärzte schlagen eine neoadjuvante Therapie vor (EC), dann die Operation, Bestrahlung, zwei Jahre GnRH-Analoga und Tamoxifen für fünf Jahre. Da ich später Kinder bekommen möchte, interessieren mich die Möglichkeiten des Ovarschutzes durch medikamentöse Maßnahmen. Außerdem stellt sich auch noch die Frage zur Kryokonservierung von Ovargewebe. Was würden Sie mir empfehlen?

Bei Brustkrebsersterkrankung sollte ein dringender Kinderwunsch vor Beginn der medikamentösen Behandlung mit den behandelnden Ärzt(inn)en besprochen werden, da die Eierstockfunktion v.a. durch eine Chemotherapie gefährdet ist. Prinzipiell stehen zum Erhalt der Fruchtbarkeit zwei Möglichkeiten zur Verfügung: eine medikamentöse Ruhigstellung der Eierstöcke während der Chemotherapie oder das Einfrieren (Kryokonservierung) von Eierstockgewebe. Die medikamentöse Ruhigstellung der Eierstöcke wird durch das Spritzen von GnRH-Analoga unter die Bauchdecke (monatlich oder dreimonatlich) erreicht. Hiermit sollte mindestens zwei Wochen vor der Chemotherapie begonnen werden. Unter dieser Therapie kommt es zum Ausbleiben der Monatsblutung und zu Wechselbeschwerden. Die Beeinflussung anderer gegen die Tumorerkrankung gerichteter Behandlungen (onkologische Sicherheit) dieser Therapie ist nicht endgültig geklärt. V. a. bei einer hormonrezeptorpositiven Brustkrebserkrankung kann nicht sicher ausgeschlossen werden, dass die Wirkung der Chemotherapie verringert wird. Daher läuft zu diesem Thema in Deutschland derzeit eine Studie (ZORO Studie: www.germanbreastgroup.de). Bei der Kryokonservierung wird vor der Brustkrebstherapie mittels Bauchspiegelung Eierstockgewebe entnommen und dieses zur späteren Wiederverwendung dann tiefgefroren. Diese Kryokonservie-

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rung wird in mehreren spezialisierten Zentren in Deutschland angeboten. Ob bzw. wie am besten dann aus diesem Eierstockgewebe intakte Eizellen gewonnen werden können und in wie vielen Fällen mit dieser Methode eine erfolgreiche Schwangerschaft erreicht werden kann, ist derzeit noch Gegenstand der Forschung.

10 Ist im Spätstadium eines metastasierten Mammakarzinoms Thalidomid eine vernünftige Option? Thalidomid wurde in den letzten Jahren in der Vorstellung eingesetzt, die Tumorgefäßneubildung zu hemmen (Antiangiogenese). Leider zeigte sich jedoch in klinischen Studien keinerlei Tumoransprechen, sodass Thalidomid in der Therapie des Mammakarzinoms keinen Stellenwert hat. Trotzdem ist die Hemmung der Tumorgefäßversorgung als Therapieprinzip weiterhin von Bedeutung: Der gegen die Blutgefäßneubildung gerichtete monoklonale Antikörper Bevacizumab (Avastin®) zeigte in ersten Studien eine deutliche Verzögerung des Tumorwachstums. Es ist in Kombination mit Paclitaxel zur Behandlung des metastasierten Mammakarzinoms zugelassen.

11 Ist bei laufender Chemotherapie eine parallele Ozontherapie sinnvoll? Ozontherapien gehören zu den sogenannten komplementären bzw. alternativen Therapiemaßnahmen, die von der Schulmedizin aufgrund der fehlenden Wirksamkeitsnachweise nicht anerkannt werden. Die Verwendung von Ozon bei onkologischen Erkrankungen ist weder als tumorzerstörende noch als unterstützende Therapieform ausreichend untersucht und sollte, da es auch in seltenen Fällen zu schweren Nebenwirkungen kommen kann, nicht in Betracht gezogen werden.

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12 Ist im Rahmen der Behandlung einer metastasierten Mammakarzinomerkrankung die monatliche Bestimmung von Tumormarkern sinnvoll? Tumormarker dienen unter anderem der Erfolgskontrolle einer Therapie. Die Häufigkeit der Kontrollen hängt von der Krankheitssituation ab. Dabei dürfte die monatliche Bestimmung meistens nicht erforderlich sein. Da die Kontrolle meist nach 2–3 Therapiezyklen erfolgt, ist die Tumormarkerbestimmung in der Regel im Abstand von 6–9 Wochen ausreichend. Letztendlich fließen in die Entscheidung über den Therapieerfolg und die Therapiefortführung vor allem die Ergebnisse der bildgebenden Diagnostik ein, wie z.B. Röntgen und Ultraschall, die der klinischen Untersuchung und die der Verträglichkeit. Der Tumormarker ist somit lediglich eines von mehreren Kriterien.

Die leichte Durchführbarkeit der Tumormarkerbestimmung und der verständlicherweise bei Patientin und Arzt vorhandene Wunsch nach Bestätigung der Therapiewirksamkeit führen zu einer erhöhten Untersuchungsfrequenz.

13 Nach einer Mammakarzinomoperation bestehen bei mir jetzt im Schulter- und Armbereich Hautrötungen und Schwellungen. Was kann man dagegen tun? Soll ich eine Kur beantragen? Macht eine zusätzliche Misteltherapie Sinn? Schwellungen und Rötungen im Brust-, Schulter- oder Armbereich nach einer Brustkrebsoperation können vielfältige Ursachen haben. Unmittelbare postoperative Ursachen sind Infektionen, Einblutungen oder die Ansammlung von Wundflüssigkeit. Im Verlauf nach der Operation kann es zum Lymphstau (Lymphödem) kommen. Auch nach Strahlentherapie können derartige Beschwerden auftreten. Die Therapie richtet sich nach der Ursache, daher sollte bei derartigen Beschwerden der behandelnde Arzt aufgesucht werden. Mögli-

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che Therapieansätze umfassen eine lokale Kühlung und die Gabe von Antibiotika bei Infektionen, lokale symptomatische Maßnahmen bei kleineren Einblutungen oder eine Punktion der Wundhöhle bei Ansammlung von Wundflüssigkeit. Bei einem Lymphödem kann eine regelmäßige Lymphdrainage Linderung bringen. Die Misteltherapie ist keine spezifische Therapie für diese Beschwerden. 14 Ich bin 34 Jahre alt und habe nach einer Mammakarzinomoperation vor drei Jahren jetzt Knochen-, Leber- und Lungenmetastasen. Die Ärzte sagen, dass die Erkrankung in diesem Ausbreitungsstadium nicht mehr heilbar sei. Stimmt das? Es liegen vereinzelt Daten vor, die ein Langzeitüberleben nach komplettem Rückgang der Tumorherde auch in der metastasierten Situation anzeigen. Dennoch muss das metastasierte Mammakarzinom weiterhin als nicht (mehr komplett) heilbare Erkrankung angesehen werden. Es ist aber möglich, durch verschiedene Therapien eine Lebensverlängerung, den Erhalt der Lebensqualität und eine Linderung von Beschwerden zu erreichen. Diese Therapie muss individuell auf die Situation und die Lebensumstände der Patientin abgestimmt sein. Eine vertrauensvolle, enge Zusammenarbeit mit den behandelnden Onkologen ist dafür unabdingbar.

15 Können nach einer Mammakarzinomoperation Hormone zur Behandlung von klimakterischen Beschwerden eingesetzt werden? Bei der hierzu vorhanden Datenlage sollte zunächst versucht werden, die klimakterischen Beschwerden mit anderen Maßnahmen zu bekämpfen. Dies kann bezüglich der Hitzewallungen mit Homöo-

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pathie oder Phytotherapeutika (z.B. Cimicifuga racemosa, Soja), bestimmten Medikamenten (Vitamin E, Clonidin, Psychopharmaka), Entspannungsverfahren (autogenes Training, Atemtechnik), Gewichtsreduzierung oder Sport versucht werden. Bei Störungen im Bereich der Scheide kann Östriol lokal angewandt werden. Zur Erhaltung der Knochenstabilität (Osteoporoseprophylaxe) sind körperliche Aktivität (Sport) und die Einnahme von Kalzium zusammen mit Vitamin D geeignet. Erst wenn durch alle anderen Therapien keine Besserung der Beschwerden erreicht wird und die Lebensqualität zu stark beeinträchtigt wird, sollte eine Hormonbehandlung in Erwägung gezogen werden. Vor einer Hormonbehandlung sollte in jedem Fall ein erneutes Tumorwachstum ausgeschlossen werden. Gegebenfalls ist dann nach den allgemein gültigen Maßgaben der Hormonsubstitution vorzugehen und mit Östrogen und Gestagen zu behandeln. Die Therapie sollte in der niedrigst möglichen Dosis erfolgen und die Notwendigkeit einer Weiterführung der Therapie sollte nach einigen Monaten überprüft werden.

16 Ein halbes Jahr nach einer Mammakarzinomoperation erhielt ich eine 3-wöchige Kur. Jetzt habe ich nach einem weiteren Jahr eine Festigungskur beantragt. Diese wurde von der Krankenkasse abgelehnt. Ist Widerspruch erfolgreich? In Einzelfällen kann ein Widerspruch erfolgreich sein. Dies gilt insbesondere, wenn sich gesundheitliche Störungen entwickelt haben, die bei der Ablehnung nicht berücksichtigt wurden. Vermutlich ist in Ihrem Fall der zeitliche Abstand von der ersten Kur noch zu gering. Informationen und Beratung zum Thema Kur, d.h. zu Rehabilitationsmaßnahmen, bieten auch die zuständigen Sozialarbeiter(innen)

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in der Klinik, Krankenkassen oder Rentenversicherungsträger an. Prinzipiell gibt es die Möglichkeit einer Anschlussheilbehandlung (AHB) in unmittelbarem zeitlichem Zusammenhang mit der stationären Erstbehandlung. Alternativ bieten hier manche Versicherungsträger ambulante Therapiemöglichkeiten an. Eine weitere onkologische Nachsorge-Rehabilitationsmaßnahme nach einem Jahr soll prinzipiell die Wiedereingliederung in die Erwerbstätigkeit fördern, kann aber auch von nicht mehr Erwerbstätigen beantragt werden. Ein gesetzlicher Anspruch auf diese Leistung besteht jedoch nicht. Die Deutsche Rentenversicherung bietet unter der Servicetelefonnummer 0800-10 00 48 00 Beratung an.

17 Gibt es Diätregeln bei einer Mammakarzinomerkrankung? Eine spezielle Krebsdiät gibt es nicht. Eine ausgewogene Ernährung ist bei einer Brustkrebserkrankung ausreichend. Während der Therapie, v. a. unter Chemotherapie, kann eine unterstützende Einnahme von Vitaminpräparaten und Spurenelementen sinnvoll sein, wenn die normale Ernährung nicht gewährleistet ist. Dabei soll die Vitaminzufuhr den normalen Tagesbedarf nicht übersteigen. Keine sogenannten hochdosierten Vitamingaben!

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Anhang Beschwerden nach Brustkrebsoperationen Heilmittelverordnung nach den Richtlinien 2004 leicht gemacht! Mit Hinweisen zur Hilfsmittelversorgung . . . . 148 Medikamente zur Behandlung von Mammakarzinomen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 Adressen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 Glossar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 Stichwortverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171

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Beschwerden nach Brustkrebsoperationen Heilmittelverordnung nach den Richtlinien 2004 leicht gemacht! (mit Hinweisen zur Hilfsmittelversorgung) (M. Hussain)

Allgemeine Grundlagen Als Heilmittel werden Anwendungen bezeichnet, die durch Physiotherapeuten und Ergotherapeuten erbracht werden. Da die Krankenkassen einer zu häufigen und vielleicht unnötigen Verordnung dieser Therapieart entgegenwirken wollten, wurde uns Ärzten ab Juli 2004 ein deutlich komplizierterer Verordnungsvorgang vorgeschrieben. Damit Sie als Patientin die für Sie sinnvolle und notwendige Therapie erhalten und die Rezepte möglichst korrekt sind, wurde dieses Kapitel eingefügt. Grundsätzlich gilt (Text aus der gültigen Heilmittelverordnung): „Versicherte einer gesetzlichen Krankenkasse haben Anspruch auf Versorgung mit Heilmitteln. Dieser Anspruch ergibt sich aus dem Sozialgesetzbuch (SGB V). Die dort beschlossenen Heilmittelrichtlinien definieren den Rahmen, in dem aus Sicht der Selbstverwaltung eine medizinisch zweckmäßige und ausreichende sowie wirtschaftliche Versorgung der Versicherten gegeben ist. Vor Verordnung von Heilmitteln muss der Arzt mit Hilfe geeigneter Diag-

nostik den Gesundheitszustand des Patienten feststellen und dokumentieren. Dies gilt auch bei Folgeverordnungen. Der Arzt muss den Patienten mindestens ein Mal in 12 Wochen untersuchen. Das Therapieziel soll so kostengünstig wie möglich erreicht werden. Im Heilmittelkatalog wird beschrieben, welche Heilmittel in welchen Mengen bei den verschiedenen Diagnosegruppen im Regelfall zu einer angemessenen und wirtschaftlichen Versorgung führen. Die Leitsymptomatik ist weiterhin anzugeben, sofern sie sich nicht aus der Diagnose ergibt.“ Verordnungsvorschläge für Frauen nach Brustkrebsoperationen, besonders nach Entfernung aller erreichbaren Lymphknoten in der Achsel (Axilladissektion): Grundsätzlich gibt es zahlreiche Verordnungsmöglichkeiten, abgestimmt auf das Krankheitsbild. Auch kann der Text noch ausgeweitet und ergänzt werden. Die hier aufgeführten Beispiele haben sich bewährt und treffen auf viele betroffene Frauen zu.

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Beschwerden nach Brustkrebsoperationen

Häufige Beschwerden nach Brustkrebsoperationen, besonders nach Entfernung von Achsellymphknoten, sind Schmerzen, verursacht durch Muskelspannungssstörungen und verödete Lymphbahnen. Diese können zum Kopf, Arm, Brustkorb ausstrahlen. Eine Schulterfunktionseinschränkung kann von Anfang an, aber auch reaktiv auf Schmerzen und Bestrahlung auftreten. Als Folge der Axilladissektion kann es zu einem sekundären (= durch einen medizinischen Eingriff hervorgerufenen) Lymphödem im Versorgungsbereich der Achsellymphknoten kommen, auch Jahre nach Operation und Bestrahlung. Zum Versorgungsbereich der Achsellymphknoten gehören: Brustkorb einschließlich Brust bis Körpermitte und Taille und Arm auf der operierten Seite. Lokale Bestrahlungen in der Achsel und über dem Schlüsselbein verstärken die Ödemgefahr. Diese Beschwerden bestehen nicht selten über viele Jahre, ja lebenslang. Heute seltene Folgebeschwerden, wie neuropathische Schmerzen und Lähmungen werden nicht mit eigenen Beispielen aufgeführt. So ist es bei ausgeprägten Schmerzen und Lymphödem sinnvoll, zwei parallel laufende Rezepte über manuelle Lymphdrainage und Krankengymnastik oder Manualtherapie zu erstellen. Eine Anleitung zum regelmäßigen Selbstüben der Patientin und eine Kontrolle dieser Übungen sollten im Behandlungskonzept automatisch enthalten sein. Auch das Anlegen eines Kompressionsverbandes, vor allem für die Nacht, kann die Patientin erlernen. Das

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körperschonende Verhalten im Alltag ist die Basis jeder Therapie. Viele Hinweise enthält das Buch: „Blick nach vorne‚ praktischer Ratgeber für Frauen nach Brustkrebs“, Zuckschwerdt Verlag, 2006. Verordnung im Regelfall Bei schmerzhafter Einschränkung der Schulterfunktion, meist mit Ruheschmerz Rezept: (Gesamtverordnungsmenge max. 18 Einheiten) Indikationsschlüssel: EX2a Manuelle Therapie (MT) oder allgemeine Krankengymnastik (KG) 6 ×; 2–3 ×/W Wärmetherapie (WT) mittels Ultraschall oder mittels heißer Rolle 6 ×; 2–3 ×/W Diagnose: Eingeschränkte Schulterfunktion nach Mamma-Ca.-Op. re./li. und Axilladissektion, Schultergelenkfunktionsstörung durch Muskeldysbalance, endgradige Kontraktur, verödete Lymphbahnen, Schmerzen Bei chronischen Schmerzen Rezept: (Gesamtverordnungsmenge max. 30 Einheiten) Indikationsschlüssel: EX3a Manuelle Therapie 6 ×; 1–2 ×/W (MT) Elektrotherapie (ET) oder Wärmetherapie (WT) mittels Fango oder mittels Ultraschall6 ×; 1–2 ×/W

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Diagnose: Z. n. Axilladissektion bei MammaCa. re./li., Schmerzen, Funktionsstörungen durch Muskelspannungsstörungen, Verkürzung elastischer und kontraktiler Strukturen, Gewebequellungen, -verklebungen Bei chronischem sekundärem Lymphödem Rezept: (Gesamtverordnungsmenge max. 50 Einheiten) Indikationsschlüssel: LY3a Manuelle Lymphdrainage (MLD) 60 Min. (mit Kompressionsbandagierung) 10 ×; 1–2×/W Eventuell mit ergänzendem Heilmittel: Übungsbehandlung (ÜB) oder Elektrotherapie (ET) oder Wärmetherapie (WT) mittels heißer Rolle oder Kältetherapie (KT) 10 ×; 1–2 ×/W Diagnose: Z. n. Mamma-Ca. und Axilladissektion re./li., chron. ausgeprägtes Lymphödem Arm, Hand, Thorax mit Stauungsdermatitis; evtl. zusätzlich: mit Neigung zu reaktiver Muskeldysbalance der Schultermuskeln Die Anzahl der Anwendungen pro Woche kann auf 5 Mal gesteigert werden, wenn dies im Einzelfall sinnvoll ist. Material für den Kompressionsverband ist weiter wie ein Medikament

auf Rezept verordnungsfähig. Als Erstverordnung hat sich bewährt: Rezept: Lymphset 3 Arm klein PZN (Pharma-Zentral-Nummer) 066 6785, Lymphset 4 Arm groß PZN 066 6791

Verordnung außerhalb des Regelfalls Bei Patientinnen mit ausgeprägtem Arm-, Brust- und Brustkorbödem sind die Muskeln, besonders die Muskelansätze, schmerzhaft verspannt. Oft kommt es zu Problemen mit der anderen Schulter wegen Überlastung. Chronische Schmerzen, Funktionseinschränkungen der Schultern, vorzeitige Arthrose in den verschiedenen HWS(Halswirbelsäulen)- und Schultergelenken sind die Folge. (Vergleichbares gilt für Patienten mit ausgeprägtem Bein-, Unterleibsödem bezüglich Rücken-, Hüftschmerzen.) Eine Therapiepause von 12 Wochen führt erfahrungsgemäß zu einer Zunahme von Ödem, gefürchteter Fibrosierung des ödematösen Gewebes, Schmerzen, Funktionseinschränkungen mit reaktiven Schlafstörungen, Leistungsminderung, Erschöpfungszuständen, Depression, erneuter Arbeitsunfähigkeit. Ein vermehrter Medikamentenverbrauch ist vorprogrammiert. Liegt ein solches Beschwerdebild vor, so sollten für diese Patientinnen zwei Rezepte, die parallel laufen, ausgestellt werden. Krankengymnastik oder manuelle Lymphdrainage alleine sind nicht effektiv genug. Erfahrungsgemäß werden von den betroffenen

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Frauen nur Anwendungen über Monate und Jahre in Anspruch genommen, wenn die Beschwerden, die durch die Brustkrebserkrankung verursacht sind, ohne Physiotherapie zunehmen.

lentherapie zur Anwendung kommen. Das Therapieziel ist eine psychische und körperliche Stabilisierung der Patientin. Auch hier sind Verordnungen außerhalb des Regelfalls möglich.

In Abänderung zur Regelfallverordnung kann die Anzahl pro Rezept frei gewählt werden, solange sie medizinisch begründet wird, z.B. 20 Anwendungen bei einer Häufigkeit von 2 bis 3 Mal pro Woche. Maximal dürfen die Verordnungen für 12 Wochen ausreichen.

Bei psychischen Belastungen, Ängsten, Depressionen im Rahmen der Krebserkrankung

Zusätzlich zu den obigen Rezeptvorschlägen ist eine medizinische Begründung anzugeben. Bei muskulären Problemen, Schmerzen, Schulterfunktionseinschränkung Begründung (z.B.): trotz Eigenübungsprogramm und Schmerzbewältigungsstrategien bei Therapiepause Verschlechterung, kontinuierliche Behandlung notwendig Bei ausgeprägtem sekundärem Lymphödem Begründung: kontinuierliche Behandlung notwendig, sonst Zunahme Ödem, Fibrosierung und muskuläre Dysbalance Ergotherapie Die Ergotherapie bietet eine große Breite an Behandlungsmöglichkeiten. Besonders häufig sollte sie als zusätzliche Therapieoption direkt nach einer Brustkrebsoperation, während einer belastenden Chemo- und/oder Strah-

Rezept: (Gesamtverordnungsmenge max. 40 Einheiten) Indikationsschlüssel: PS3 Ergotherapie (psychisch-funktionelle Behandlung) 10 ×; 2 ×/W Diagnose: ausgeprägte reaktive Depression bei Chemotherapie u./o. met. MammaCa. Einschränkung in der Selbstversorgung und zwischenmenschlicher Interaktion; Verbesserung sozioemotionaler Kompetenzen. Ergotherapie kann des Weiteren bei sekundärer Schädigung der Armnerven mit Lähmungserscheinungen als Spätfolge der Bestrahlung eventuell zusammen mit Krankengymnastik verordnet werden. So werden verbleibende Funktionen der betroffenen Seite möglichst lange erhalten. Hilfsmittel (Rezeptierungsvorschläge) Brustprothesen und dazu notwendige Hilfsmittel Die Erstversorgungsprothese haben Sie bereits im Krankenhaus erhalten. Die endgültige Silikonbrustprothese

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sollte erst verordnet werden, wenn sie auch wirklich getragen werden kann. Das kann, je nach zusätzlichen Behandlungen, Wochen oder Monate nach der Operation sein. Brustprothesen und dazu notwendige Hilfsmittel Rezept: 1 Silikonbrustprothese mit Anpassung (oder Silikon-Haftprothese) Diagnose: Mastektomie re./li. Nur wenn „mit Anpassung“ auf dem Rezept steht, wird die dafür aufgewendete Zeit vergütet. Kommt es nach der Behandlung zu einer unterschiedlichen Größe der Brüste, so kann eine Silikonprothesenschale, auch bezeichnet als Ausgleichssilikonprothese, verordnet werden. In seltenen Einzelfällen sind Prothesen nach Maß indiziert. Dies immer sehr ausführlich begründen, am besten mit Foto. Es besteht kein Anspruch auf eine regelmäßige Erneuerung der Prothese. Passt die Prothese nicht mehr, so kann eine Neuverordnung schon relativ bald notwendig werden. Diese Größenänderung wird ebenfalls auf dem Rezept vermerkt. Rezept: 1 Halterung mit Prothesentasche re./li. (nicht Büstenhalter) Diagnose: Mastektomie re./li. Sie haben auf zwei Halterungen pro Jahr Anspruch. Sollten Sie wegen star-

kem Schwitzen häufiger am Tag die Wäsche wechseln müssen, dann können im Einzelfall mehr Halterungen genehmigt werden. Halterungen nach Maß z. B. bei besonderen Narbenverhältnissen sind ebenfalls möglich. Auch hier ist dringend eine gute Begründung, eventuell mit Foto anzuraten. Liegt keine Mastektomie vor, kann aber aufgrund eines Lymphödems der Brust, einer empfindlichen Narbe etc. kein normaler Büstenhalter getragen werden, so sind diese Gründe auf dem Rezept aufzuführen. Viele Jahre war die Zuzahlung zu Spezialbadeanzügen mit Prothesentaschen Kassenleistung. Derzeit wird diese von Krankenkasse zu Krankenkasse und von Sachbearbeiter zu Sachbearbeiter sehr unterschiedlich gehandhabt. Bei Verordnung eines Spezialbadeanzugs hat sich diese Formulierung bewährt. Rezept: 1 Spezialbadeanzug mit Prothesentasche re./li. Diagnose: schmerzhafte Schulterfunktionsstörung re./li. nach Mamma-Ca.; Schwimmen, Üben im Wasser notwendig; durch keinen anderen Sport zu ersetzen Nach der jüngsten Recherche sollen jetzt wieder Badeanzüge mitfinanziert werden und zwar alle drei Jahre ein neuer Badeanzug. Die besondere Begründung, wie oben angeführt, sei nicht mehr nötig.

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Kompressionsstrumpfversorgung bei sekundärem Lymphödem Das Tragen eines Kompressionsstrumpfes nach Maß bei Armödem fördert den Rückfluss von Lymphe, Venenblut und Zwischenzellflüssigkeit und ist somit die Basis einer guten Entstauungstherapie. Es gibt mehrere Firmen, die Kompressionsstrümpfe herstellen, die sich in Fadenqualität und Stricktechnik unterscheiden; meist ist flachgestrickten mit einer Naht wegen einer besseren Kompressionsverteilung und der Einarbeitung eines Zwickels im Ellbogenbereich der Vorzug zu geben. Der Kompressionsstrumpf sollte immer nach Maß, meist Kompressionsklasse II, rezeptiert werden. Ist die Handkraft vermindert, z. B. bei Polyarthrose der Hände und kann dadurch ein so festsitzender Strumpf nicht angezogen werden, so darf auch Kompressionsklasse I verordnet werden mit dem Zusatz „verminderte Handkraft bei Polyarthrose“. Bei Armödem ab Mitte Unterarm bis Armwurzel reicht ein Strumpf vom Handgelenk bis Oberarm, evtl. mit Noppenband zur besseren Haftung. Bei Schwellung der Hand und im Handgelenksbereich ist meist ein einteiliger Armstrumpf mit Handteil, bei Lymphödem der Finger mit Handschuh bis Fingerendgelenke zu rezeptieren. Ein zweiteiliger Armstrumpf mit separatem Handteil macht Sinn, wenn nur bei besonderen Belastungen die Hand anschwillt. Ein Kompressionsstrumpf mit Schulterkappe und Halterung, die

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unter der gesunden Brust fixiert und deshalb meist als unangenehm empfunden wird, ist nur bei starkem Ödem der Armwurzel sinnvoll. Bei ausgeprägtem Ödem durch Metastasierung in die Achsellymphknoten wird meist kein normal angepasster Kompressionsstrumpf toleriert. Pro Jahr werden zwei Kompressionsstrümpfe genehmigt. Immer erst schauen, ob der angepasste Strumpf sitzt, das heißt, der zweite sollte frühestens nach zwei bis drei Wochen Erprobung und mehrmaligem Waschen bestellt werden. Rezept für eine Form des Armstrumpfes Rezept: 1 Armstrumpf nach Maß, flachgestrickt, Kompressionsklasse II, einteilig mit Handschuh bis Fingerendgelenke und bis Oberarm (mit Noppenband) Diagnose: Arm-, Handödem re./li. nach Mamma-Ca-Op. re./li. Nur bei deutlichem Hand-, Unterarmödem ist ein Armkeil zur Hochlagerung sinnvoll: Rezept: 1 Speziallagerungskeil aus Schaumstoff Maß: Länge 60 cm, Höhe 35 cm, Breite 25 cm Diagnose: ausgeprägtes Hand-, Armödem re./li. bei Z. n. Mamma-Ca-Op. re./li.

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Medikamente zur Behandlung von Mammakarzinomen (Auswahl) Substanzname

Handelsname

Substanzklasse

5-Fluorouracil Alendronat Alizaprid Anastrozol Aprepitant Bevacizumab Bleomycin Capecitabin Cimicifuga racemosa

z.B. 5-FU medac z.B. FOSAMAX Vergentan Arimidex Emend Avastin z.B. Bleomedac Xeloda z.B. Femikliman

Clodronsäure Clonidin Cyclophosphamid Darbepoetin Dexamethason Dexpanthenol Dimenhydrinat Docetaxel Dolasetron Domperidon Doxorubicin/Adriamycin Doxorubicin-liposomal Doxorubin PEG-liposomal Epirubicin Erythropoietin Exemestan Extr. Herba Hyperici sicc., Extr. Rhiz. Cimicifugae Filgrastim Fluoxetin Fulvestrant Gabapentin Gemcitabin Goserelin Granisetron Haloperidol Ibandrosäure Kalzitonin Lactulose

z.B. Bonefos z.B. Catapresan z.B. Endoxan Aranesp z.B. Fortecortin Panthenol Vomex A Taxotere Anemet z.B. Motilium z.B. Adriblastin Myocet Caelyx z.B. Farmorubicin z.B. NeoRecormon Aromasin Remifemin

Zytostatikum Bisphosphonat Antiemetikum Aromatasehemmer Antiemetikum Antikörper Zytostatikum Zytostatikum Pflanzliches Mittel bei klimakterischen Beschwerden Bisphosphonat Antihypertonikum Zytostatikum Zytokin zur Blutbildung Kortikoid Wundbehandlungsmittel Antiemetikum Zytostatikum Antiemetikum Magen-Darm-Mittel Zytostatikum Zytostatikum Zytostatikum Zytostatikum Zytokin Aromatasehemmer Pflanzliches Mittel bei klimakterischen Beschwerden Zytokin Psychopharmakon Antiöstrogen Antiepileptikum Zytostatikum GnRH-Analoga Antiemetikum Psychopharmakon Bisphosphonat Osteoporosemittel Laxantium

Neupogen z.B. Fluoxetin-ratiopharm Faslodex z.B. Neurontin Gemzar Zoladex Kevatril z.B. Haldol Bondronat z.B. Karil z.B. Bifiteral

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Medikamente zur Behandlung von Mammakarzinomen

Substanzname

Handelsname

Substanzklasse

Lapatinib Lenograstim Letrozol Leuporelin Levomepromazin Lorazepam Medroxyprogesteron Megestrolacetat Methotrexat Metoclopramid Miltefosin Mitoxantron Natriumpicosulfat Neostigmin Ondansetron Paclitaxel Palonosetron Pamidronsäure Paroxetin Pegfilgrastim Prednisolon Prednison Tamoxifen Thalidomid Toremifen Trastuzumab Triflupromazin Tropisetron Venlafaxin Vincristin Vinorelbin Zoledronsäure

Tycerb Granocyte Femara z.B. Enantone z.B. Neurocil z.B. Tavor z.B. MPA-Hexal Megestat z.B. Lantarel z.B. Paspertin Miltex z.B. Novantron z.B. Laxoberal z.B. Neostig Zofran Taxol Aloxi z.B. Aredia z.B. Paroxat Neulasta z.B. Decortin-H z.B. Decortin z.B. Nolvadex Thalomid Fareston Herceptin z.B. Psyquil Navoban Trevilor z.B. Vincristin z.B. Navelbine z.B. Zometa

Tyrosin-Kinase-Hemmer Zytokin Aromatasehemmer GnRH-Analoga Psychopharmakon Psychopharmakon Gestagen Gestagen Zytostatikum Magen-Darm-Mittel lokales Zytostatikum Zytostatikum Laxantium Cholinergikum Antiemetikum Zytostatikum Antiemetikum Bisphosphonat Psychopharmakon Zytokin Dermatikum Kortikoid Antiöstrogen Angiogenesehemmer Antiöstrogen Antikörper Psychopharmakon Antiemetikum Psychopharmakon Zytostatikum Zytostatikum Bisphosphonat

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Adressen

Deutsche Krebsgesellschaft e.V. Tiergarten Tower Straße des 17. Juni 106–108 10623 Berlin www.krebsgesellschaft.de Deutsche Krebshilfe e.V. Thomas-Mann-Straße 40 53111 Bonn Telefon (02 28) 72 99 00 www.krebshilfe.de Krebsinformationsdienst KID Deutsches Krebsforschungszentrum Telefon (0 62 21) 4 101 21 Informationen auch in türkischer Sprache www.krebsinformation.de

Brustkrebs Deutschland e.V. (gleichberechtigter Zusammenschluss von Ärzten, Patientinnen, Angehörigen und Interessierten) Charles-de-Gaulle-Straße 6 81737 München Telefon (0 89) 41 61 98 00 kostenlose Hotline: 0800 0 117 112, einmal pro Monat ärztliche Telefonsprechstunde www.brustkrebsdeutschland.de Frauenselbsthilfe nach Krebs e.V. Haus der Krebs-Selbsthilfe Thomas-Mann-Straße 40 53111 Bonn Telefon (02 28) 3 38 89-400 www.frauenselbsthilfe.de

mamazone – Frauen & Forschung gegen Brustkrebs e.V. (im Haus des MDK Bayern) Max-Hempel-Straße 3 86153 Augsburg Telefon (08 21) 52 13-144 www.mamazone.de KOMEN Deutschland e.V. Verein für die Heilung von Brustkrebs Louisenstraße 28 61348 Bad Homburg v. d. Höhe Telefon (061 72) 68 10 60 www.komen.de

Selbsthilfeorganisationen in Bayern Bayerische Krebsgesellschaft e.V. Nymphenburger Straße 21a 80335 München Telefon (089) 54 88 40 -21, -22, -23 (viele verschiedene Angebote, Gymnastik, Qi Gong, Sozialberatung) www.bayerische-krebsgesellschaft.de Krebsberatungsstelle des Bayerischen Roten Kreuzes Seitzstraße 8 80538 München Telefon (0 89) 23 73-276/-2 78 (viele verschiedene Angebote, z.B. von Kontaktcafe, Nordic Walking, Entspannung und Sozialberatung) www.brk-muenchen.de/ wir-sind-fuer-sie-da/mit-beratungund-betreuung/krebsberatung

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Adressen

brustkrebs-muenchen e.V. im SaniPlus Gesundheitszentrum Charles-de-Gaulle-Straße 6 81737 München Telefon (0 89) 6 019 09 23 (viele Angebote, z.B. monatliche Treffen, Kunsttherapie, Informationsveranstaltungen, Gospelchor, Telefonhotline) www.brustkrebs-muenchen.de Frauentherapiezentrum München Güllstraße 3 80336 München Telefon (0 89) 74 73 70-0 (Psychosoziale Selbsthilfegruppen, Beratung und Krisenintervention, Verfahren zur Krankheits- und Stressbewältigung) www.ftz-muenchen.de Frauengesundheitszentrum e.V. Nymphenburger Straße 38, Rgb. 80335 München Telefon (0 89)1 29 11 95 (Information, psychosoziale Beratung, Krisenintervention, angeleitete körperorientierte Gruppe für Frauen) www.frauengesundheitszentrummuenchen.de

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Im Folgenden sind eine Reihe von Hochschulambulanzen und Beratungsstellen aufgeführt, die sich speziell mit den psychischen Belangen von Brustkrebspatientinnen beschäftigen: Klinikum Großhadern Psychoonkologische Ambulanz der Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Marchioninistraße 15 81377 München Telefon (0 89) 70 95-75 75; -75 76, -75 79 (auch psychologische Beratung bei familiärem Brust- und Eierstockkrebs bzw. genetischer Diagnostik) Klinikum Großhadern Psycho-Onkologie der Med. Klinik und Poliklinik III Marchioninistraße 15 81377 München Telefon (0 89) 70 95-49 17 Klinikum Innenstadt, Frauenklinik Psychosomatische Gynäkologie Maistraße 11 80337 München Telefon (0 89) 51 60-41 39 Klinikum rechts der Isar Frauenklinik und Poliklinik Ismaninger Straße 22 81675 München Telefon (0 89) 41 40-24 20; -24 12 (Psychoonkologische Betreuung/ Beratung während des stationären Aufenthalts, gegebenenfalls auch ambulant)

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mamazone e.V. Kommunikationsworkshop „Wie sag ich’s meinem Doc?“ Anmeldung unter (0 821) 52 13-1 44 oder per E-Mail: [email protected] „Patientinnen beraten Patientinnen“ Renate Haidinger, 1. Vorsitzende von brustkrebs-muenchen e.V. in der Frauenklinik rechts der Isar der TUM Telefon (0 89) 41 40-67 49 „Betroffene beraten Betroffene“ in der Frauenklinik der LMU München – Großhadern Telefon (0 89) 70 95-75 80

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Glossar

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Adjuvante Therapie. Wenn ein bösartigen Tumor durch eine Operation entfernt wurde und trotzdem noch das Risiko für ein späteres Wiederauftreten der Erkrankung besteht, versucht man durch zusätzliche (= adjuvante) Behandlungen, dieses Risiko zu vermindern. In dieser adjuvanten Situation kommen meist Bestrahlungen und medikamentöse Therapien zum Einsatz (Chemotherapie, hormonelle Therapie, Antikörpertherapie). Diese Art der Verhinderung des Wiederauftretens von Krankheitszeichen der früher bestehenden Erkrankung nennt man „tertiäre Prävention“. Siehe auch bei Vorsorge (= primäre Prävention) und bei Früherkennung (= sekundäre Prävention) und bei neoadjuvanter Behandlung. Adriamycin. Siehe bei Anthrazykline. Alternative Methoden. Als „alternative“ oder „komplementäre“ Maßnahmen zur medizinischen Standardbehandlung werden die vielfältigsten Methoden angeboten. Neben allgemeinen, unspezifischen Dingen, wie z.B. Vitaminen, Spurenelementen, Nahrungsergänzungsmitteln, sind das aber auch angeblich spezifisch gegen die Tumorerkrankung wirkende Mittel (z.B. Extrakte aus verschiedenen Pflanzen oder Pilzen, die manchmal sehr teuer sind). Gemeinsam ist allen diesen Anwendungen, dass die Wir-

kung gegen definierte Tumorerkrankungen nicht wissenschaftlich gesichert ist (siehe unter Studien). Vor der Verwendung solcher Mittel sollte man sich eine unabhängige Zweitmeinung einholen, da die Empfehlungen der direkten Anbieter dieser Methoden nicht immer objektiv begründet sind. Anthrazykline. Anthrazykline sind in der Chemotherapie verwandte Wirkstoffe. Sie verbinden sich mit der DNS („interkaliert“ mit dem Erbmaterial in den Chromosomen) in der Zelle und verhindern dadurch die Verdoppelung der Erbinformation, die für eine Zellteilung erforderlich ist. Die Folge ist, dass eine Zellteilung und dadurch das Tumorwachstum nicht mehr möglich ist. Zu dieser Wirkstoffgruppe gehören das Adriamycin = Doxorubicin (auch in Fettkügelchen eingebettet = liposomal) oder Epirubicin. Eine verwandte Substanz ist das Anthrachinon Mitoxantron. Antiemetikum. (Mehrzahl: Antiemetika). Antiemetika sind Medikamente, die Übelkeit und Erbrechen unterdrücken. Bei der Tumorbehandlung werden sie häufig im Zusammenhang mit einer Chemotherapie eingesetzt. Antikörper. Antikörper sind Eiweißstoffe, die vom Abwehrsystem (Immunsystem) des Menschen z.B. gegen Bakterien oder Viren gebildet wer-

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den. Solche Antikörper können aber auch gegen bestimmte Strukturen in Tumorzellen auf natürliche Weise im Körper entstehen oder „künstlich“ als Medikamente hergestellt werden. Als Medikamente können diese Antikörper gezielt als Behandlung zur Zerstörung von Tumorzellen eingesetzt werden, wenn man weiß, dass der Tumor die Strukturen (Moleküle) enthält, gegen die der Antikörper wirkt. Beim Mammakarzinom kann so der Antikörper Trastuzumab verwendet werden, wenn in den Tumorzellen vermehrt das Onkogen (siehe dort) HER-2/neu nachgewiesen wurde. Antikörper werden auch zur Diagnostik verwandt, z.B. zur Bestimmung der Hormonrezeptoren. Antiöstrogene. Antiöstrogene (z.B. Tamoxifen) sind Medikamente zur Behandlung des Mammakarzinoms. Sie blockieren die Hormonrezeptoren (siehe dort) in den Tumorzellen und damit können die Zellen nicht mehr durch Östrogene zum Wachstum angeregt werden. Aus diesem Wirkungsmechanismus ergibt sich klar, dass Antiöstrogene nur dann wirken können, wenn die Tumorzellen in ihrem Wachstum von Östrogen abhängig sind, also Hormonrezeptoren besitzen. Deshalb gehört die Prüfung der Tumorzellen auf das Vorhandensein von Hormonrezeptoren heute zum unverzichtbaren Standard. Aromatasehemmer. Aromatasehemmer sind Medikamente, die in Tumorzellen die Wirksamkeit des Enzyms „Aromatase“ blockieren, das normalerweise für die Umwandlung von

Hormonvorstufen in das wirksame Hormon Östrogen verantwortlich ist. So kommt es bei Patientinnen ohne intakte Eierstockfunktion (z.B. nach den Wechseljahren) zu einem Östrogenmangel in den Tumorzellen und deren Wachstum wird gebremst, falls dieses von Östrogen abhängig ist (bei positivem Hormonrezeptorstatus, siehe dort). Biopsie. Gezielte Entnahme einer Gewebeprobe mit einer Hohlnadel (Stanzbiopsie) oder durch einen operativen Eingriff (offene Biopsie) zur Bestimmung der Art des Gewebes durch eine mikroskopische Untersuchung (siehe unter Histologie). BI-RADS. Die Abkürzung BI-RADS steht für Breast Imaging Reporting and Data System (System für die Erfassung und Bewertung von Mammographie-Aufnahmen). Es definiert mit entsprechend abgestuften Zahlen 1 bis 6 genaue Kriterien entsprechend derer Mammographie-Befunde unbedenklich (BI-RADS 1 und 2), (siehe auch bei Biopsie), kontrollbedürftig (BI-RADS 3) oder verdächtig (BIRADS 4) bzw. stark hinweisend (BIRADS 5) auf einen Brustkrebs sind. Die Einstufung in die Kategorie BIRADS 6 wird verwendet, wenn die Karzinomdiagnose bereits histologisch gesichert ist. Bisphosphonat. Bisphosphonate sind Medikamente, die den Knochenabbau hemmen (Hemmung der den Knochen abbauenden Zellen = Osteoklasten). Sie werden beim Mammakarzinom zur Behandlung von Knochenmetastasen

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eingesetzt, die normale Knochensubstanz zerstören. Sie sind aber auch Medikamente zur Behandlung der Osteoporose, bei der normale Knochensubstanz verloren geht, auch bei gleichzeitiger antihormoneller Behandlung mit Aromatasehemmern (siehe dort), die den Knochenabbau verstärken können. Brusterhaltende Therapie. Siehe bei Tumorektomie. Chemotherapie. Eine Chemotherapie ist die Behandlung mit Medikamenten (Zytostatika), die das Zellwachstum hemmen und Zellen zerstören können. Man kann die verwendeten Substanzen also als Zellgifte bezeichnen. Ein allgemeines Problem bei der Chemotherapie ist, dass die zerstörende Wirkung nicht nur ganz speziell die Tumorzellen trifft, sondern je nach verwendetem Medikament auch in unterschiedlichem Ausmaß gesunde Körperzellen. Das kann zu Nebenwirkungen, wie z.B. Haarausfall, Schleimhautschäden und verminderter Blutbildung führen. Cyclophosphamid. Cyclophosphamid ist ein in der Chemotherapie verwendeter Wirkstoff. Er verbindet sich mit der DNS („alkyliert“ das Erbmaterial in den Chromosomen) in der Zelle und verhindert dadurch die Verdoppelung der Erbinformation, die für eine Zellteilung erforderlich ist. Die Folge ist, dass eine Zellteilung und dadurch das Tumorwachstum nicht mehr möglich ist. Zu dieser Wirkstoffgruppe gehört z.B. das Endoxan®.

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DCIS. Die Abkürzung steht für „ductales Carcinoma in situ“, d. h. eine besondere Art von Brustkrebs, die sich auf die Ausbreitung innerhalb der Ausführungsgänge (Ductuli) der Brustdrüsenläppchen beschränkt (in situ). Das DCIS hat eine gute Prognose (sehr gute Heilungschancen). Sobald die geschlossenen Gänge vom Tumor durchdrungen und überschritten werden, handelt es sich um ein invasives Karzinom (siehe Invasion) mit schlechterer Prognose. Differenzierungsgrad. Siehe bei Grading. Docetaxel. Siehe bei Taxane. Doxorubicin. Siehe bei Anthrazykline. Endokrin. Endokrin heißt, das Hormonsystem betreffend. Da Brustkrebszellen häufig einen positiven Hormonrezeptorstatus haben, können sie mit endokrinen Maßnahmen behandelt werden. Dabei handelt es sich um Medikamente, die die Hormonwirkung auf die Tumorzellen blockieren (= antihormonelle Behandlung, siehe auch bei Antiöstrogene und Aromatasehemmer). Epidemiologie. Die Epidemiologie ist ein Wissenschaftszweig, der sich mit der Verteilung von Krankheiten, deren Ursachen sowie deren Folgen in Bevölkerungsgruppen (Populationen) befasst. Epidemiologie ist eine beobachtende, zum Teil auch eine experimentierende Wissenschaft. Im Gegensatz zu anderen medizinischen

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Disziplinen befasst sich die Epidemiologie nicht mit einzelnen Patienten, sondern mit Patientengruppen (Bevölkerungsgruppen). Die Ergebnisse epidemiologischer Studien können dem Arzt bei der Behandlung eines individuellen Patienten nützlich sein: Sie helfen ihm bei der Entscheidungsfindung bezüglich der Diagnose und einer adäquaten Therapie und erlauben es, im Einzelfall den wahrscheinlichen Verlauf einer Krankheit vorherzusagen. Epirubicin. Siehe bei Anthrazykline. Fernmetastasen. Siehe bei Metastase. FISH. (Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung). FISH ist eine Labormethode zum Auffinden und zur Messung der vorhandenen Menge von bestimmten Teilen der Erbinformation im Chromosomensatz einer Zelle. Man setzt FISH z.B. ein zur Bestimmung von Onkogenen (siehe dort), die mit der Entstehung von Krebserkrankungen im Zusammenhang stehen können (z.B. HER-2/neu beim Mammakarzinom). Man benutzt bekannte „Spiegelbilder“ (DNS-Sonden) der zu suchenden Strukturen in den Chromosomen, die dort als Desoxyribonukleinsäuren (DNS) gespeichert sind. Diese DNS-Anteile paaren sich (hybridisieren) mit der passenden Sonde, die eine Markierung trägt, die im UV-Licht fluoresziert und damit in einer Zellpräparation (in situ) auf einem Objektträger im Mikroskop sichtbar gemacht werden kann. Es lässt sich dann feststellen, ob ein Onkogen überhaupt vorhanden ist und

ob es ggf. in einfacher oder mehrfacher Form (Amplifikation) vorliegt. Früherkennung. Ziel der Früherkennung ist es, eine Erkrankung in einem frühen Stadium zu entdecken, um die Heilungswahrscheinlichkeit zu erhöhen. Der Begriff Früherkennung („früh erkennen“) ist nicht zu verwechseln mit dem Begriff „Vorsorge“, die das Auftreten der Erkrankung verhindern soll. Vorsorge wird daher auch als „primäre Prävention“, Schutz vor Auftreten einer Erkrankung, und Früherkennung als „sekundäre Prävention“, Schutz vor einem fortgeschrittenen Stadium, bezeichnet. Gamma-Knife. Gezielte Bestrahlung von Tumorgewebe, z.B. Hirnmetastasen. Dabei werden sehr energiereiche Gamma-Strahlen gezielt so ausgerichtet, dass sie nur den Tumor treffen und die zur Abtötung der Tumorzellen erforderlich Dosis in einer einzigen Anwendung gegeben werden kann. GnRH-Analog. (Oder: GnRH-Analogon; Mehrzahl: GnRH-Analoga = Analoga der Gonadotropin-Releasing-Hormone; auch als GnRH-Agonisten bezeichnet, da sie ähnlich wirken wie die natürlichen GnRH). Der Hormonhaushalt wird durch die Hirnanhangsdrüse (Hypophyse) gesteuert. Dort werden unter dem Einfluss von Regulationsstoffen aus dem Gehirn (Releasing-Hormone = RH) Wirksubstanzen freigesetzt (Gonadotropine = Gn), durch die hormonbildende Organe, wie z.B. die Eierstöcke, zur Ausschüttung ihrer Hormone angeregt werden. Durch Medikamente, die den

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RH ähnlich (= RH-Analoga) sind, kann die Wirkung der normalen RH unterdrückt werden, was zu einer Hemmung der Hormonproduktion in der Eierstöcken führt (sog. medikamentöse Kastration). Grading. Das Grading beschreibt den sog. Differenzierungsgrad eines Tumors, der gleichzeitig einen Risikofaktor darstellt (Aggressivität des Tumors). Gut differenzierte Tumoren (Grading 1 = G1) haben noch eine deutlich sichtbare Ähnlichkeit mit dem gesunden Ursprungsgewebe, aus dem sie abstammen. Bei mäßig differenzierten Tumoren (Grading 2 = G2) ist diese Ähnlichkeit eben noch zu erkennen und bei schlecht differenzierten Tumoren (Grading 3 = G3) besteht keine Ähnlichkeit mehr. Je weiter sich das Zellbild von dem des normalen Gewebes entfernt, umso gefährlicher (aggressiver) ist die Tumorerkrankung, der Tumor spricht aber meist besser auf eine Krebsbehandlung (z.B. Chemotherapie) an. HER-2/neu. (HER-2 = Human Epithelial Growth Receptor 2 = Zellwachstumsfaktor). Siehe bei Onkogene. Histochemie. Siehe bei Histologie. Histologie. Aus einem Tumor oder aus anderweitig verändertem Gewebe oder auch aus gesundem Gewebe entnommene Proben (siehe auch bei Biopsie) werden durch den Pathologen aufbereitet (z.B. Fixierung, Einbettung in Paraffin oder Kunststoff, Schneiden in sehr dünne Plättchen

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und Aufbringen auf eine kleine Glasscheibe = Objektträger). Anschließend werden diese Präparate mit bestimmten Methoden gefärbt und das dann im Mikroskop sichtbare Zellbild wird analysiert und beurteilt. Je nach Fragestellung können zur Färbung spezielle Farbstoffe verwendet werden, die bestimmte Strukturen der Zellen anfärben und damit vorher nicht sichtbare Zelleigenschaften erkennbar machen. Es gibt auch chemische Stoffe, die mit besonderen Inhaltsstoffen der Zellen reagieren und dadurch einen definierten Farbstoff bilden (Histochemie). Es werden auch (z.B. bei der Bestimmung der Hormonrezeptoren oder von Onkogenen) Antikörper gegen besondere Strukturen der Zellen verwendet, um diese zu erkennen und in ihrer Menge zu bestimmen (Immunhistochemie). Hormonell. Siehe bei endokrin, Hormonrezeptoren, Antiöstrogene, Aromatasehemmer, GnRH-Analog. Hormonrezeptoren, Hormonrezeptorstatus. Hormonrezeptoren sind besondere Strukturen (Eiweißmoleküle) im Zellkern von Mammakarzinomzellen, die eine Verbindung mit den Hormonen Östrogen oder Gestagen (Östrogenrezeptoren bzw. Gestagenrezeptoren) eingehen und dadurch das Tumorwachstum anregen können. Der Hormonrezeptorstatus ist positiv, wenn einer der beiden Rezeptoren oder beide Rezeptoren gleichzeitig nachweisbar sind. Der Hormonrezeptorstatus ist negativ, wenn keiner der Rezeptoren vorhanden ist. Rezeptorpositive Tumoren können mit anti-

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hormonell wirksamen Medikamenten behandelt werden (z.B. Antiöstrogene oder Aromatasehemmer, siehe dort). Die Bestimmung der Hormonrezeptoren erfolgt an Gewebeschnitten durch Markierung mit speziellen Antikörpern (siehe dort). Hormontherapie. Siehe bei endokrin, Hormonrezeptoren, Antiöstrogene, Aromatasehemmer, GnRH-Analog. Immunhistochemie. Siehe bei Histologie.

LCIS. Die Abkürzung steht für „lobuläres Carcinoma in situ“, d.h. eine besondere Art von Brustkrebs, die sich auf die Ausbreitung innerhalb der Brustdrüsenläppchen (Lobuli) beschränkt (in situ). Das LCIS ist eigentlich noch keine echte Krebserkrankung, sondern eine Vorstufe, die darauf hinweist, dass später eventuell ein invasiver Brustkrebs entstehen kann. Das LCIS hat eine gute Prognose (sehr gute Heilungschancen), sollte aber zu erhöhter Wachsamkeit führen (siehe bei Früherkennung und bei DCIS).

In situ. Siehe bei DCIS. Lokalrezidiv. Siehe bei Rezidiv. Invasion. Im Zusammenhang mit Brustkrebs spricht man von einer Invasion (= invasives Karzinom), wenn die Tumorzellen den von den Strukturen der Brustdrüse (Drüsenläppchen und Ausführungsgänge) vorgegebenen Raum überschreiten und in die Umgebung einwachsen (siehe auch bei DCIS). Inzidenz. Die Inzidenz ist die Anzahl der Neuerkrankungen in einem bestimmten Zeitraum, in der Regel in einem Jahr, in einer definierten Gruppe der Bevölkerung (z.B. in Deutschland oder pro 100 000 Frauen). Karzinom. Bösartige Erkrankung, die von sogenannten Epithelzellen ausgeht, also von Zellen, die in Deckgeweben zu finden sind, wie auch in der Brust. Komplementärmedizinische Maßnahmen. Siehe bei alternative Methoden.

Mammographie. Die Mammographie ist die Durchleuchtung der Brust mit Röntgenstrahlen, wobei das Ergebnis als Mammographie-Bilder festgehalten wird. Sie dient zur Diagnose von Erkrankungen der Brust, insbesondere der Früherkennung von Brustkrebs. Das Ergebnis wird nach BIRADS (siehe dort) beurteilt. Mastektomie. Entfernung der gesamten Brust (des gesamten Drüsengewebes) unter Belassung des großen Brustmuskels (modifiziert radikale Mastektomie). Menarche. Die Menarche bezeichnet die erste hormonell gesteuerte Regelblutung einer Frau. Menopause. Die Menopause bezeichnet die letzte hormonell gesteuerte Regelblutung einer Frau.

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Glossar

Menopausenstatus. Siehe bei Prämenopause und Postmenopause. Metastase.Eine Metastase ist eine Absiedlung oder Tochtergeschwulst eines bösartigen Tumors. Sie entsteht, wenn Tumorzellen vom ursprünglichen Tumor (Primärtumor) über Blut- oder Lymphgefäße in andere Organe wandern, wo sie sich vermehren und dort neue Tumorknoten = Metastasen bilden. Metastasen, die in der direkten Umgebung des Primärtumors (z.B. in dem vom Tumor abführenden Lymphsystem) entstehen, nennt man regionäre (regionale) oder lokoregionäre (lokoregionale) Metastasen. Die weiter entfernten (z.B. in Knochen oder in Organen wie Lunge, Leber oder Gehirn) nennt man Fernmetastasen. Mikroarray. Mikroarray bezeichnet eine Labormethode, mit der man in Tumorzellen bestimmen kann, ob sich gegenüber den normalen Zellen Veränderungen in der Struktur der Erbanlagen (Gene) finden. Die Ergebnisse solcher Untersuchungen werden derzeit ausführlich beforscht, um je nach Art der genetischen Veränderungen nach gezielten (maßgeschneiderten) Behandlungsformen zu suchen. Mikrokalzifikation. Mikrokalzifikationen sind kleine, oft in Grüppchen stehende Einlagerungen von Kalk in Teile der Brustdrüse, die bei der Mammographie (siehe dort) entdeckt werden können. Sie sind wesentlicher Bestandteil der Beurteilung der Mammographie-Bilder (siehe bei BIRADS und bei Mammographie).

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Mikrometastasierung. Mikrometastasierungen sind Absiedelungen von kleinen Tumoranteilen (zwischen 0,2 und 2 mm im Durchmesser) aus dem Ort der ursprünglichen Tumorentstehung (Primärtumor) über den Weg der Lymphflüssigkeit oder des Blutes. Morphologie. Im Zusammenhang mit einem Brustkrebs beschreibt die Morphologie die Größe und das Aussehen des Tumors, sowohl mit bloßem Auge (Makroskopie) als auch bei starker Vergrößerung unter dem Mikroskop (Histologie, siehe dort). Multifokalität. Multifokal nennt man die Ausbreitung des Mammakarzinoms, wenn sich mehrere getrennt voneinander stehende Herde zeigen, diese Herde jedoch auf ein Viertel (Quadrant) der Brust beschränkt sind. Multizentrisch ist ein Mammakarzinom, wenn sich die getrennten Herde in mehr als nur einem Quadranten befinden. Multizentrizität. Siehe bei Multifokalität. Neoadjuvante Behandlung. Die neoadjuvante Behandlung ist eine Chemotherapie (seltener auch eine Hormontherapie) als allererster Schritt im gesamten Therapieplan. Deshalb verwendet man auch die Bezeichnungen primäre Chemotherapie oder Induktions-Chemotherapie. Das Ziel ist es, große, entzündliche (inflammatorische) oder durch die Haut durchgebrochene (exulzerierte) Tumoren so weit zu verkleinern, dass sie besser operabel werden (z.B. brusterhaltend).

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No change. Siehe bei Remission. Onkogene. Onkogene sind Bestandteile der Erbanlagen in Zellen (Chromosomen, genetische Information), die schon normalerweise vorhanden sein können oder verändertes genetisches Material darstellen, das die Entstehung von Krebserkrankungen begünstigen kann (siehe auch Microarray). Das Onkogen, das in der Behandlung von Mammakarzinomen Bedeutung gewonnen hat, ist das HER-2/neu, da gegen diese Struktur in den Tumorzellen ein Antikörper (Trastuzumab) entwickelt wurde, der als Medikament gegen Brustkrebs eingesetzt werden kann. Paclitaxel. Siehe bei Taxane. Palliativmedizin. Die Palliativmedizin begleitet einen unheilbar Kranken auf dem letzten Teil seines Lebensweges. Ziel ist nicht mehr die Heilung oder die gezielte Behandlung der Krankheit, sondern die Erhaltung und wenn möglich die Verbesserung der Lebensqualität. Wichtig sind die menschliche Nähe zu dem Patienten und die Linderung von Beschwerden, wie z.B. Schmerzen und Atemnot, unter der Beachtung, dass die gewählte Therapie möglichst wenig Nebenwirkungen hat. Postmenopause. Die Postmenopause ist die Lebensspanne einer Frau, nachdem ihre regelmäßigen Periodenblutungen aufgehört haben (siehe auch bei Prämenopause).

Prädiktive Faktoren. Prädiktive Faktoren sind verschiedene Eigenschaften des Tumors, die eine Vorhersage ermöglichen, ob eine ganz bestimmter Tumor gut oder schlecht auf eine Behandlungsart anspricht (z.B. sprechen hormonrezeptorpositive Tumoren gut aus hormonelle Therapiemaßnahmen und HER-2/neu-positive Tumoren auf eine Antikörpertherapie mit Trastuzumab an). Die Messungen von prädiktiven Faktoren haben das Ziel, die auf einen individuellen Tumor bestmöglich zugeschnittene Therapieart zu wählen (siehe auch bei Prognosefaktoren). Prämenopause. Die Prämenopause ist die Lebensspanne einer Frau, während der sie ihre regelmäßigen Monatsblutungen hat (siehe auch bei Postmenopause). Prognose. Die Prognose beschreibt die Wahrscheinlichkeit, welchen Verlauf eine bestimmte Erkrankung nehmen wird. Eine gute Prognose spricht für eine hohe Heilungswahrscheinlichkeit oder eine effektive Behandlungsmöglichkeit mit daraus folgender längerer Lebenserwartung. Eine ungünstige/ schlechte Prognose spricht für eine weniger gute Heilungswahrscheinlichkeit oder eine unzureichende Behandlungsmöglichkeit mit daraus folgender kürzerer Lebenserwartung. Prognosefaktoren. Prognostische Faktoren sind verschiedene Eigenschaften des Tumors, die den Verlauf einer Erkrankung mitbestimmen. Die Messungen von Prognosefaktoren beim

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Glossar

Mammakarzinom haben das Ziel, den Krankheitsverlauf möglichst genau abzuschätzen und entsprechende individuelle Therapieentscheidungen zu treffen. Hiervon zu unterscheiden sind die sogenannten prädiktiven Faktoren, die ein Therapieansprechen vorhersagen können.

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morgröße auf die Hälfte oder weniger schrumpft, liegt eine Teilremission vor. Wenn sich die Tumormasse im zeitlichen Verlauf nicht wesentlich ändert, spricht man von einer Stabilisierung (No change). Wenn die bekannten Tumorknoten um mehr als 25 % zunehmen oder wenn neue auftreten, liegt eine Progression vor.

Progression. Siehe bei Remission. Prospektiv. Siehe bei Studien. Radiofrequenzablation (RFA). Zerstörung von Tumorgewebe (z.B. Lebermetastasen oder Knochenmetastasen in der Wirbelsäule) durch Ablation („Verkochung“). Dabei werden mit Sonden hochfrequente energiereiche Radiowellen direkt in das Tumorgewebe eingestrahlt, die es so stark erhitzen, dass die Zellen absterben. Radiomenolyse. Ausschaltung der Hormonproduktion in den Eierstöcken durch Anwendung einer (im Vergleich zur Tumorbehandlung niedrig dosierten) Bestrahlung. Randomisiert. Siehe bei Studien. Remission. Die Remission ist die Rückbildung einer zuvor bekannten Ausdehnung einer Tumorerkrankung. Remissionen werden durch spezielle wirksame Therapieverfahren bewirkt, nur ganz selten (Häufigkeit deutlich weniger als 1 %) treten sie ohne eine solche Therapie ein (Spontanremissionen). Wenn alle bekannten Tumorzeichen verschwinden, spricht man von einer Vollremission, wenn die Tu-

Rezidiv. Ein Rezidiv ist das Wiederauftreten der zunächst nach der Behandlung nicht mehr sichtbaren Erkrankung. Wenn die Erkrankung in der gleichen Körperregion wie der Primärtumor wieder sichtbar wird, spricht man von einem Lokalrezidiv oder einem lokoregionären Rezidiv. Treten in entfernteren Regionen Tumorknoten auf (Fernmetastasen, siehe bei Metastase) spricht man von einem generalisierten oder disseminierten Rezidiv. Risikofaktoren. Risikofaktoren oder auch ätiologische Faktoren sind Merkmale, die mit einem erhöhten Erkrankungsrisiko verbunden sind. Risikofaktoren können zum Teil erblich sein oder aus dem Umfeld stammen, wie z.B. Erreger von Infektionskrankheiten oder Umweltgifte; andere sind verhaltensbedingt, wie z.B. Rauchen oder Alkoholkonsum. Ein Erkrankungsrisiko wird häufig als relatives Risiko (RR) angegeben – relativ zu einer Bezugsgruppe, die diesen Risikofaktor nicht aufweist; z.B. RR = 2 bedeutet: Risiko ist verdoppelt im Vergleich zur risikofreien Situation oder RR = 0,5 bedeutet: Risiko ist halbiert.

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Screening. Den Begriff Screening (englisch = Siebung, Durchleuchtung) verwendet man in der Regel dann, wenn eine Früherkennungsmaßnahme auf Risikogruppen, Personengruppen oder Bevölkerungsgruppen bezogen wird. Ein typisches Beispiel hierfür ist das Mammographie-Screening, das derzeit Frauen zwischen dem 50- und 69sten Lebensjahr empfohlen wird. Da es für eine echte Vorsorge beim Mammakarzinom kaum einen Ansatz gibt, erhält die Früherkennung bzw. das Screening einen besonderen Stellenwert. Sensitivität. Die Sensitivität einer Untersuchungsmethode bezeichnet den Anteil (%) der Erkrankungen, die mit genau dieser Methode auch gefunden werden können. Da es kaum eine Methode gibt, die in einer größeren Gruppe von Kandidaten wirklich alle Erkrankten herausfinden kann, erreicht die Sensitivität nicht 100 %. Ein gutes Ergebnis ist, wenn von 100 Erkrankten tatsächlich 95 gefunden werden (Sensitivität = 95 %). Sentinel-Lymphknoten. Siehe unter Wächterlymphknoten. Spezifität. Die Spezifität einer Untersuchungsmethode bezeichnet den Anteil (%) der tatsächlich mit einer bestimmten Diagnose Erkrankten, unter den bei dieser Untersuchung insgesamt auffälligen Befunde. Ein gutes Ergebnis ist, wenn von 100 durch die Methode als krank bezeichneten Patienten, nach Biopsieentnahme und Histologie (siehe dort) 95 tatsächlich die vermutete Krankheit haben (Spezifität = 95 %).

Staging. Unter dem Staging versteht man das Abschätzen des Stadiums einer Tumorerkrankung. Neben der Größe und der lokalen Ausdehnung des Tumors gehören dazu auch die Tumorabsiedlungen, also Metastasen, in Lymphknoten und anderen Organen. Neben dem klinischen Staging vor einer Tumoroperation gibt es auch ein pathologisches Staging, das auf den Untersuchungen des bei einer Operation entnommenen Gewebes basiert. Studien. Zur Verbesserung medizinischer Möglichkeiten werden Studien durchgeführt. Wo es direkt um die Behandlung von Patienten geht, spricht man von klinischen Studien, die aber nicht nur in Kliniken sondern auch im ambulanten Bereich durchgeführt werden können. Am aussagekräftigsten sind sog. prospektiv randomisierte Studien, bei denen von vorneherein (prospektiv) ein Behandlungsplan in einem ausführlichen Studienprotokoll festgelegt wird, nach dem in einer Art Losverfahren (randomisiert) entschieden wird, ob der Patient die bisher routinemäßig eingesetzte Therapie bekommt oder eine neue Behandlungsmodifikation. Erst wenn sicher („statistisch signifikant“) festgestellt wird und weitere Studien auch zu dem Ergebnis kommen, dass die neue Behandlungsart besser oder nebenwirkungsärmer ist als die bisherige, kann die neue Behandlung routinemäßig zum Einsatz kommen. Solche Studien unterliegen den strengen Regeln des Arzneimittelgesetzes und internationaler Vorschriften (Good clinical practice = GCP; gute klinische Praxis) und bedürfen der Zustimmung einer

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Glossar

anerkannten Ethikkommission und der staatlichen Aufsichtsbehörde (Regierungspräsidium). Supportive Maßnahmen. Supportive (unterstützende) Maßnahmen beinhalten ein Paket von Möglichkeiten, die einem Patienten helfen, mit seiner Krankheitssituation besser fertig zu werden. Sie beinhalten neben gezielten medizinischen medikamentösen Behandlungen (z.B. Schmerztherapie) auch die psychologische Unterstützung und die Beratung über soziale Hilfsmöglichkeiten. Supportive Maßnahmen werden immer aus einem bestimmten Grund (einer gesicherten Indikation) durchgeführt, d. h. sie sind medizinisch-wissenschaftlich abgesichert. Sie unterscheiden sich dadurch grundsätzlich von den sog. alternativen Methoden (siehe dort). Siehe auch bei Palliativmedizin. Systemische Erkrankung. Bei diesem Krankheitsstadium liegt eine Ausbreitung über den Ort der ersten Entstehung der Krebses (Primärtumor) hinaus vor. Tumorzellen sind in den Körper ausgestreut worden und bilden in den unterschiedlichsten Körperregionen Metastasen (siehe dort). Man geht davon aus, dass Mammakarzinomerkrankungen in diesem Krankheitsstadium (abgesehen von sehr seltenen Einzelfällen) nicht heilbar sind. Taxane. Taxane sind in der Chemotherapie verwendete Wirkstoffe. Sie blockieren das ordnungsgemäße Funktionieren des sog. Spindelapparates in der Zelle. Folge ist, dass eine geordnete Zellteilung und dadurch das Tu-

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morwachstum nicht mehr möglich ist. Der Spindelapparat besteht normalerweise aus Fasern, die sich zusammenziehen können. Wenn sich der Chromosomensatz einer Zelle für die Zellteilung verdoppelt hat (siehe bei Anthrazykline), hängen sich die Chromosomenteile an diese Fasern, die dann den doppelten Chromosomensatz so auseinanderziehen, dass exakt jeweils die identische Hälfte auf zwei neue Zellen verteilt werden kann. Zu dieser Wirkstoffgruppe gehören das Paclitaxel (z.B. Taxol®) und das Docetaxel (z.B. Taxotere®). Teilremission. Siehe bei Remission. Tumorektomie. Entfernung des tumorbefallenen Teils der Brust und Erhaltung der gesunden Anteile der Brust (brusterhaltende Operation). In diesen Fällen ist eine anschließende Bestrahlung der verbliebenen Anteile der betroffenen Brust erforderlich. Überleben, relativ bzw. absolut. Bei einer Tumorerkrankung berechnet man das Überleben ab dem Zeitpunkt der erstmaligen Diagnose der Erkrankung oder ab einem bestimmten Ereignis im Verlauf der Erkrankung (z.B. dem ersten Auftreten von Fernmetastasen). Das relative Überleben berücksichtigt nur die Todesfälle durch die Tumorerkrankung. Das absolute Überleben berücksichtigt alle Todesfälle unabhängig von der Todesursache. Da in der Gesamtgruppe der Tumorkranken immer auch Menschen an einer anderen Ursache als der Tumorerkrankung (z.B. Herzinfarkt, Unfall) sterben, ist die Zahl der abso-

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luten Todesfälle größer als die der relativen. Umgekehrt ist also das absolute Überleben geringer als das relative. Vollremission. Siehe bei Remission. Vorsorge. Ziel der Vorsorge ist es, seine Lebensweise so einzurichten, dass möglichst wenig (Krebs-)Erkrankungen auftreten. Es ist also die Verhinderung der Erkrankung von vorneherein (primäre Prävention). Siehe auch bei Früherkennung (= sekundäre Prävention). Wächterlymphknoten. Der (oder mehrere) Wächterlymphknoten liegen direkt an dem Lymphweg, der die Lymphflüssigkeit aus der Tumorregion abführt. Der hauptsächliche Weg

geht in Richtung auf die Achselhöhle. Deshalb findet man Wächterlymphknoten meist in der Achselhöhle, selten auch an anderen Stellen (z.B. entlang dem Brustbein). Man kann den Wächterlymphknoten finden, indem man in die Tumorregion eine Substanz einspritzt, die mit der Lymphflüssigkeit transportiert wird und sich dann im nächstliegenden Lymphknoten anreichert (z.B. eine radioaktiv markierte Substanz oder ein Farbstoff). Die Anreicherung der radioaktiven Substanz kann dann während der Operation mit einer speziellen Sonde gemessen werden, die Farbstoffanreicherung kann direkt mit den Augen gesehen werden. Zytostatika. Siehe bei Chemotherapie

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Stichwortverzeichnis

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5-HT3-Rezeptor-Antagonisten

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A Abrasio 82 Abwehrschwäche 89 Adjuvante Therapie 159 Adjuvanz, erweiterte 45, 48 Adriamycin 159 Ältere Patientin 89, 137 Ärztliches Gespräch 119 Agaricus 39 Alkalische Phosphatase 85 Alkohol 7 Allgemeinzustand 90, 102 Alter 136 Alternative Behandlungsangebote 110, 112 Alternative Methoden 159 Alternative Therapien 110 Altersverteilung 1 Amenorrhoe 55 Analgesie 75 Analgetika 101 Anastrozol 45, 46 Anschlussheilbehandlung (AHB) 145 Anthrazykline 58, 86, 88, 159 Antiemetika 111, 159 Antiemetische Therapie 94 Antihormone 79 Antihormontherapie 45, 49 Antikörper 61, 159 Antikörper gegen HER-2/neu 95 Antikörpertherapie 95, 125 Antikörpertherapie, adjuvante 61 Antiöstrogene 49, 160 Arbeitsunfähigkeit 90 Armkeil 153

Armödem 153 Armstrumpf 153 Aromatasehemmer 45, 46, 47, 53, 54, 55, 79, 81, 83, 104, 160 Aromatasehemmer, nicht steroidale 83 Aromatasehemmer, steroidale 83 Atemnot 102, 105 Ausschabung 82 Außenseitermethoden 102, 112 Axilladissektion 26, 106, 149 B Befall des Knochenmarks 103 Bestrahlung 37, 50, 75, 91, 100, 124 Bevacizumab 141 BI-RADS 11, 12, 160 Biologische Krebsabwehr 114 Biologische Krebstherapie 114 Biopsie 10, 11, 160 Bisphosphonate 62, 74, 76, 99, 100, 102, 103, 160 Bisphosphonate, adjuvante Therapie 62 Blutbildkontrolle 88 Blutdruck messen 107 Blutfarbstoff 104 Bluttransfusion 103 BRCA1 5 BRCA1/2-Veränderungen 6 BRCA2 5 Brechreiz 105 Brennesseltee 92 Brustamputation 123 Brustaufbau 27 Brusterhaltende Therapie (BET) 24, 25, 59, 69, 161

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Brustkrebs-Screening Brustkrebsfrüherkennung Brustkrebsgene Brustprothese Brustrekonstruktion

10 10 5 124, 151 43

C CA 15-3 123 Cancer en cuirasse 77 Cancer unknown primary (CUP) 76 Capecitabin 88 Carcinoma ductale in situ (DCIS) siehe Duktales In-situ-Karzinom Carcinoma lobulare in situ (LCIS, CLIS) siehe lobuläres In-situKarzinom Carnivora 115 CEA 123 Chemosensitivitätstestung 89 Chemotherapeutika 47 Chemotherapie 28, 55, 56, 90, 113, 125, 161 Chemotherapie, adjuvante 58 Chemotherapie, Metastasenstadium 86 Chemotherapie, neoadjuvante siehe neoadjuvante Chemotherapie Chemotherapie, präoperative 59 Chemotherapie, Vorsichtsmaßnahmen 88 Chemotherapie, Wahl der 86 Cimicifuga racemosa 108 Clonidin 109 Complementary and alternative medicine (CAM) 111 Cyberknife 136 Cyclophosphamid 59, 161 D Deklaration von Helsinki 110 Diätregeln 145 Differenzierung 16, 44, 161 Docetaxel 60, 161

Doxorubicin 161 Duktales In-situ-Karzinom (DCIS) 34, 126, 128, 130, 131, 132, 133, 161 E Eierstockkrebs 124 Eigengewebe 27, 124 Endokrin 161 Entspannungsverfahren 90 Enzyme 39 Epidemiologie 1, 161 Epirubicin 162 Erbrechen 94 Ergotherapie 151 Ernährung 4, 90 Ethikkommission 110 Exemestan 45, 46 Exulzerierender Tumor 77 Exulzeriertes Mammakarzinom 28 F Familiärer Brustkrebs Familiärer Eierstockkrebs Familiärer Krebs Fernmetastasen Festigungskur Fettstoffwechselstörungen Fibroadenom Fibrose Fiebertherapie Finales Krankheitsstadium FISH FISH-Technik Frakturgefahr Frischzellbehandlung Früherkennung Fulvestrant

5, 124 5, 124 124 29, 162 144 55 132 42 108 101, 102 91, 162 95 74 117 8, 162 83

G Gabapentin 109 Gamma-Knife 75, 136, 162 Ganzhirnbestrahlung 75, 135 Gebärmutterschleimhaut 82

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Gebärmutterspiegelung 82 Gelenkschmerzen 54 Gen-Expressionsprofile 19 Gen-Test 5 Genistein 85 Gestagene 83 GnRH-Analoga 44, 49, 55, 56, 79, 79, 82, 84, 140, 162 Good clinical practice 110 Goserelin 49, 63, 79, 82 Grading 15, 29, 163 Granulozyten-Colonien-stimulierende Faktoren (G-CSF) 111 Gynäkologische Blutung 82 H Haarausfall 47 Haelan 951 113 Hämoglobinwert 104 Halterung mit Prothesentasche 152 Hand-Fuß-Syndrom 88 Handödem 153 Haushaltshilfe 90 Hautlappen 78 Hautmetastasen 71 Hautveränderungen 88 Heilbarkeit 143 Heilmittel 148 Heilmittelverordnung 148 HER-2/neu 19, 44, 61, 163 HER-2/neu-Status 17, 95 HER-2/neu-Überexpression 91, 95 HER-2/neu, Antikörper 95 Herzfunktion 88 Hilfsmittel 148, 151 Hilfsmittelversorgung 148 Hirnmetastasen 75, 91, 135 Histochemie 163 Histologie 11, 163 Hitzewallungen 48, 54, 55, 108, 143 Hohes Lebensalter 136 Homöopathische Mittel 116 Hormonbehandlung 144

173

Hormonell 163 Hormonrezeptoren 16, 44, 77, 79, 163 Hormonrezeptoren, Bestimmung 30 Hormonrezeptorstatus 14, 18, 80, 163 Hormonsensitivität 31 Hormonsubstitution 144 Hormontherapie 28, 80, 125, 164 Hormontherapie, adjuvante 44, 58 Hospiz 103 Hyperkalzämie 99 Hyperkalzämische Krise 99 Hyperthermie 108, 112 I Immunhistochemie 77, 164 Immunreaktiver Score (IRS) 30 Immunsystem 39, 90, 116 Immuntherapie 114 Implantat aus Silikon 27 In situ 8, 164 Inflammation 28 Inflammatorisches Mammakarzinom 28, 59 Intraduktales Karzinom (DCIS) siehe Duktales In-situ-Karzinom Invasion 19, 164 Invasive Tumoren 8 Inzidenz 1, 164 K Kalzitonin 102 Kamillentee 92 Karzinom, nicht invasiv siehe Nicht invasives Karzinom Kinderwunsch 64, 132, 141 Klimakterische Beschwerden 143 Knochendichteminderung 55 Knochenmark 93 Knochenmarkmetastasen 75 Knochenmetastasen 74, 85, 99, 102, 103 Knochenmetastasen, solitär 76 Knochenschmerzen 54

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Kombinationstherapie 87 Komplementäre Ansätze 116 Komplementäre Maßnahmen110, 164 Komplementärmedizinische Präparate 41 Kompressionsstrumpf 107, 153 Kompressionsverband 107, 150 Kontrazeptiva 7 Kontrazeptive Maßnahmen 64 Krankengymnastik 149 Krebsdiät 4 Kribbeln 92 Kryokonservierung von Ovargewebe 140 Kur 144 L Lähmungserscheinungen 76 Langzeitüberleben 143 Lapatinib 75, 91 Laser 97, 139 Laser-induzierte Thermotherapie (LITT) 98, 138, 139 Latissimus-dorsi-Lappen 42 Lebensqualität 90, 102 Lebermetastasen 85, 91, 97, 105, 113, 138, 139 Leberteilresektion 139 Leberwerte 97 Letrozol 45, 48 Leukozyten 93, 112 Leukozytopenie 93 Leuprorelin 82 Lobuläres In-situ-Karzinom (LCIS) 36, 128, 133, 164 Lokalrezidiv 69, 71, 164 Lokoregionäres Rezidiv 69 Lungenmetastasen 105 Lymphbahnen, verödet 106 Lymphdrainage 107, 143, 149 Lymphgefäße 106 Lymphknoten 106 Lymphknotenbefall 58

Lymphknotenmetastasen 76 Lymphknotenmetastasen ohne Nachweis eines Primärtumors 76 Lymphknotenrezidiv 72 Lymphknotenstatus 25 Lymphödem 106, 142, 149 Lymphödem, sekundär 106, 150 Lymphstau 106, 142 Lysin 39 M Maitake 39 Mammakarzinom beim Mann 66, 67 Mammographie 10, 64, 120, 122, 130, 164 Mann mit Mammakarzinom 66 Manualtherapie 149 Mastektomie 24, 28, 164 Menarche 5, 164 Menopause 4, 134, 164 Menopausenstatus 44, 165 Metastasen 19, 165 Metastasen, Haut siehe Hautmetastasen Metastasen, Hirn siehe Hirnmetastasen Metastasen, Knochen siehe Knochenmetastasen Metastasen, Knochenmark siehe Knochenmarkmetastasen Metastasen, Leber siehe Lebermetastasen Metastasen, Lymphknoten siehe Lymphknotenmetastasen Metastasen, Lymphknoten ohne Nachweis eines Primärtumors siehe Lymphknotenmetastasen Metastasen, Skelett siehe Slelettmetastasen Metastasenstadium 73, 143 Mikroarray 17, 19, 165 Mikrokalzifikationen 11, 129, 165 Mikrometastasen 20

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Mikrometastasierung Miltefosin Missempfindungen Mistel Mistelextrakt Mistellektine Misteltherapie Mitoxantron Monotherapie Morphinpräparate Morphologie Motorische Störungen Multifokalität Multizentrizität Muskellappen Myelotoxizität

20, 165 77 88 113 116 116 114, 142 78 87, 88 100 14, 15, 165 92 43, 165 165 78 93

N Nachbestrahlung 25 Nachsorge 22, 118, 124 Nachsorgekalender 122 Nachsorgepass 122 Nachsorgeprogramm 119 Nahrungsergänzungsmittel 39 Narbenbereich 71 Neoadjuvante Behandlung 29, 59, 165 Neoadjuvante Chemotherapie 43, 140 Nicht invasives Karzinom 126 NK1-Rezeptor-Antagonisten 94 No change 166 O Obstipation 101, 102 Ödem 107, 149 Östrogenrezeptoren 17, 30, 44, 53 Östrogenspiegel 82 Onkogene 19, 166 Operation 24, 124 Osteoporose 104 Osteoporose, Prophylaxe 144 Ovarektomie 84 Ovarschutz 140 Ozontherapie 141

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P Paclitaxel 60, 166 Palliativmedizin 102, 166 Palliativstation 103 Papillom 133 Parästhesien 88 Parathormon 99 Patientenpass 122 Perikarderguss 134 Perikardiodese 134 Periode 46, 53 Pflanzliche Extrakte 40 Physikalische Maßnahmen 100 Phytoöstrogene 85, 108 Phytotherapeutika 108 Pille 7 Pilzextrakte 39 Placeboeffekt 114, 117 Plasminogenaktivator-Inhibitor (PAI-1) 19 Pleuraerguss 78, 134 Pleurodese 78, 134 Plexusparese 106 Polyneuropathie 92 Postmenopause 5, 166 Prädiktoren (prädiktive Faktoren) 17, 166 Prämenopause 166 Präzisionsbestrahlung 75 Primär systemische Therapie (PST) 59 Primäre Rekonstruktion 123 Progesteronrezeptoren 17, 30, 44, 53, 81 Prognose 9, 13, 18, 80, 166 Prognosefaktoren 14, 166 Progression 167 Prolin 39 Psychische Belastung 151 Psychoonkologische Betreuung 90 Psychopharmaka 109

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Q Querschnittsyndrom

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R Radiofrequenzablation (RFA) 91, 97, 98, 138, 139, 167 Radiomenolyse 83, 84, 167 Reboundeffekt 84 Recall-Phänomen 42 Regelblutung 47 Rehabilitation 118 Rehabilitationsmaßnahmen 144 Rekonstruktion 123 Relatives Überleben 169 Remission 87, 167 Remissionschancen 87 Rezept 149 Rezeptorbefund 73 Rezidiv 47, 71, 167 Rezidivrisiko 25 Risikofaktoren 4, 167 Risikogruppe 51 Ruhigstellung der Eierstöcke 140 S Salbei 108 Sauerstoffmehrschritt-Therapie 117 Schmerzen 102 Schmerzen, chronisch 149 Schmerzlinderung 75 Schmerzmedikamente 100, 101 Schmerzmittel 100 Schmerztherapie 102 Schmerztherapie, invasiv 100 Schulter, Überlastung 150 Schulterfunktionseinschränkung 149 Schwangerschaft 46, 63, 64, 65, 132, 140 Schwangerschaft, erstes Schwangerschaftsdrittel 64 Screening 8, 168 Sekundärer Wiederaufbau 123 Selbstuntersuchung 120

Selenium ACE 113 Sensitivität 22, 168 Sentinel-Lymphknoten 26, 168 Sentinel-Lymphknoten-Biopsie 26 Silikonbrustprothese 151 Skelettmetastasen 74 Skelettszintigramm 21, 121 Sofortrekonstruktion 42, 123 Sojaprodukte 85 Sonne 46 Sonographie 121 Spezialbadeanzug 152 Speziallagerungskeil 153 Spezifität 168 Spindelgifte 92 Sport 144 Spurenelemente 39 St.-Gallen-Kriterien 50 Staging 21, 168 Stereotaktische Einzeitbestrahlung 135 Strahlendosis 75 Strahlentherapie 34, 49, 77 Strahlentherapie, adjuvante 34, 71 Strahlentherapie, Nebenwirkungen 41 Strahlentherapie, primäre 37 Studien 168 Studien, prospektiv randomisierte 34, 110 Supportive Maßnahmen 99, 110, 169 Systemische Erkrankung 97, 169 T Talkum Tamoxifen

78 45, 46, 47, 48, 49, 50, 53, 54, 55, 56, 63, 79, 81, 82, 83 Tamoxifen-Dosis 81 Tamoxifen, Entzug 84 Taubheitsgefühl 60, 93 Taxane 56, 58, 169 Teilremission 169 Thalidomid 115, 141

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Thoraxwandrezidiv Thrombozytopenie TNM-Klassifikation TNM-Status Toremifen Trastuzumab Tubuläres Karzinom Tumorektomie Tumormarker Tumormerkmale Tumorpass Tumortyp

69, 72 93 15 14 52 61, 91, 95 50 24, 169 97, 123, 142 18 122 16

U Übelkeit 94, 101 Überleben 8, 169 Überwärmung 108 Ultraschalluntersuchung 121 Urokinase-Typ Plasminogenaktivator (uPA) 19 Urokinase-Typ Plasminogenaktivator-Rezeptor (uPA-R) 19 V Vakuumstanzbiopsie Van-Nuys-Klassifikation Van-Nuys-Prognose-Index (VNPI)

129 127 126

Verhaltensempfehlungen Lymphödem Verhütungsmethoden Verordnungsvorschläge Verstopfung Vitamin B6 Vitamin Vitaminpräparate Vollremission Vorsorge Vortherapie

177

106 64 148 102 60 39 39 170 8, 170 86

W Wächterlymphknoten 26, 170 Wärmebehandlung 108 Wechseljahresbeschwerden 54 Weihrauchtabletten 112 Wiederaufbauoperation 123 Wiederherstellung der Brust 27 Wirbelkörpermetastasen 76 Wobe Mugos 113 Z Zoledronsäure Zweitbestrahlung der Brust Zweitkarzinom Zyklen Zytostatika

104 72 125 86 170

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