Mammakarzinom: Operative Behandlungskonzepte

Raimund Jakesz Manfred Frey (Hrsg.)

Mammakarzinom Operative Behandlungskonzepte

SpringerWienNewYork

o. Univ.-Prof. Dr. Raimund Jakesz Klinische Abteilung für Allgemeinchirurgie, Universitätsklinik für Chirurgie, Medizinische Universität Wien, Wien, Österreich o. Univ.-Prof. Dr. Manfred Frey Klinische Abteilung für Plastische und Rekonstruktive Chirurgie, Universitätsklinik für Chirurgie, Medizinische Universität Wien, Wien, Österreich

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ISBN 978-3-211-29683-7 SpringerWienNewYork

VORWORT

Die Behandlungskonzepte des Brustkrebses haben sich in den letzten dreißig Jahren grundsätzlich verändert, in den letzten Jahren hat die Geschwindigkeit ihrer Veränderung rasant zugenommen. Grund genug, den aktuellen Stand der Therapie des Mammakarzinoms in diesem Buch darzustellen, wobei die operativen Behandlungskonzepte in die Komplexität des interdisziplinären Zuganges eingebunden sein müssen. Gerade diese rasche Weiterentwicklung der diagnostischen und therapeutischen Disziplinen zum Mammakarzinom lassen eine Zentralisierung in Kompetenzzentren nahelegen, die neben der Optimierung der Behandlung der einzelnen Patientin, zur möglichst frühen und systematischen Etablierung modernster Standards führt und Grundlage einer fortlaufenden Qualitätskontrolle ist. Neben der Beschreibung der adäquaten Techniken der operativen Tumorentfernung abhängig von Faktoren wie Histologie und Ausbreitung des Tumors, Alter und Disposition der Patientin etc. ist uns vor allem die Vermittlung einer Grundhaltung bei der Erstellung des Behandlungskonzeptes für die an Brustkrebs erkrankte Frau wichtig. Deshalb haben einerseits die Autoren des Teiles über chirurgische onkologische Verfahren den Schwerpunkt ihrer Darstellung auf die exakte präoperative Diagnosestellung gelegt, auf die besonderen Schwierigkeiten bei Präkanzerosen und In-situKarzinomen, auf die Auslotung der Möglichkeiten der Brusterhaltung gegenüber Mastektomie, auf Überlegungen des operativen Vorgehens beim familiären Mammakarzinom, auf die Vereinbarkeit von Sicherheit und Schonung bei der opera-

tiven Behandlung der axillären Lymphknoten und schließlich auf die immer mehr an Bedeutung zunehmende präoperative Chemotherapie und die darauf abgestimmten operativen Verfahren. Andererseits wird der einschneidenden Bedeutung eines vollständigen oder teilweisen Verlustes der Brust für die betroffene Frau nicht nur Rechnung getragen, indem bei der Möglichkeit der Brusterhaltung eine weitgehende Erhaltung von Form und Größe der behandelten Brust angestrebt wird, sondern das gesamte Armentarium der plastischen Chirurgie bei größeren Resektionen oder Mastektomien primär im Teamzugang oder sekundär durch den plastischen Chirurgen alleine von vornherein angeboten wird. Im zweiten Teil über operative Verfahren der Brustrekonstruktion werden jene Techniken bevorzugt dargestellt, die sich als Standardverfahren behauptet haben und gleichzeitig alle Möglichkeiten der plastischen Chirurgie bis hin zum mikrochirurgischen Gewebetransfer ausschöpfen. Hier geht es nicht um eine detaillierte operationstechnische Anleitung im Sinne eines Operationsatlanten, sondern vielmehr um eine Aufarbeitung des Themas der Indikationsstellung und der erzielbaren Resultate der verschiedenen Techniken. So ist diese gemeinsame Editorenschaft eines Allgemeinchirurgen und eines plastischen Chirurgen aus unserer festen persönlichen Überzeugung entstanden, dass wir die Information und Begleitung der Patientin bei der Entscheidungsfindung, die Organisation des logistisch doch recht anspruchsvollen, primär gemeinsamen Operierens oder des günstigsten sequentiellen Vorge-

Vorwort

hens bei sekundärer Rekonstruktion, und die postoperative Nachbetreuung gemeinsam am besten meistern. Oberstes Ziel ist uns die Optimierung des onkologischen und ästhetischen Ergebnisses, damit die Patientin die maligne Krankheit möglichst gut überlebt, aber auch ihre Lebensqualität weitgehend wiederhergestellt wird. Für die Initiative und gute Zusammenarbeit bei der Realisierung dieses Buchprojektes danken wir dem uns betreuenden Team vom Springer-Verlag

VI

Wien New York, sowie Hrn. Mag. Karl Thomanek. Unser besonderer Dank gilt den Autoren der einzelnen Abschnitte, die durch Einbringen ihrer Detailkompetenzen zur Entstehung dieses homogenen und sehr aktuellen Überblicks über die Thematik des Buches ganz wesentlich beigetragen haben.

Wien, im Sommer 2007

Raimund Jakesz Manfred Frey

INHALTSVERZEICHNIS

Teil I: Chirurgische onkologische Verfahren 1 Operationsrelevante anatomische Überlegungen zur chirurgischen Therapie des Mammakarzinoms . . . . . . . . . 3 P. Panhofer und R. Jakesz 1.1 1.2

Die Brustdrüse (Mamma) . . . . . . . . . Die Achsel (Regio axillaris) . . . . . . . .

3 9

2 Exakte Diagnosestellung – Voraussetzung zur optimalen Therapiewahl . . . . . . 17 M. Fuchsjäger, N. Kropf und R. Jakesz 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6

Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Grundlagen der Bildgebung – Methoden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fragestellungen an die Bildgebung . . . Spezielle Fragestellungen . . . . . . . . . Präoperative Abklärung . . . . . . . . . . Informationen für den Radiologen – Informationen für den Chirurgen . . . .

3.3 3.4

Die proliferierende Mastopathie . . . . Die atypische intraduktale Hyperplasie (ADH) . . . . . . . . . . . . Das lobuläre Carcinoma in situ (LCIS, CLIS) . . . . . . . . . . . . . . . . . Das duktale Carcinoma in situ (DCIS)

4.1 4.2 4.3 4.4 4.5

Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . Ausschlusskriterien und allgemeine Richtlinien . . . . . . . . . . . . . . . . Chirurgische Therapie . . . . . . . . . Spezifische Überlegungen . . . . . . . Zusammenfassung . . . . . . . . . . .

. .

61

. . . .

67 69 72 77

. . . .

5 Die Mastektomie – Indikationen und operative Technik aus heutiger Sicht . . 81 P. Dubsky und D. Kandioler

17 5.1 17 24 36 39

5.2 5.3

46

5.4

3 Operative Verfahren bei Präkanzerosen und In-situ-Karzinom . . . . . . . . . 51 S. F. Schoppmann, D. Kandioler und R. Horvat 3.1 3.2

4 Indikationsstellung und Technik der brusterhaltenden Operation . . . . . . 61 F. Fitzal und M. Gnant

.

51

.

52

. .

52 53

Historischer Rückblick (von Rotter-Halsted zur Brusterhaltung) . . . . . . . . . . . . . 81 Indikationen zur Mastektomie . . . . . . 82 Bestrahlung nach Mastektomie – die Post-Mastektomie-Radiotherapie (PMRT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 Operative Technik der modifiziert radikalen Mastektomie . . . . . . . . . . 87

6 Operative Überlegungen beim familiären Mammakarzinom . . . . . . . . . . . 93 T. Bachleitner-Hofmann und S. Taucher 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7

Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 Hereditäres Mamma- und/oder Ovarialkarzinomsyndrom . . . . . . . . . . . . . 93 Risikoabschätzung . . . . . . . . . . . . . 94 Genetische Beratung/Testung . . . . . . 98 Interventionsstrategien bei familiärem Mammakarzinom . . . . . . . . . . . . . . 98 Prophylaktische Mastektomie . . . . . . 100 Prophylaktische SalpingoOophorektomie . . . . . . . . . . . . . . . 103

VII

Inhaltsverzeichnis

Abschätzung des Überlebensvorteils durch die prophylaktische Chirurgie . . 6.9 Entscheidungsfindung . . . . . . . . . . . 6.10 Chirurgisch-therapeutische Aspekte bei familiärem Mammakarzinom . . . . . . 6.11 Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . .

Teil II: Rekonstruktion

6.8

103 104 105 105

9 Indikationen und Kontraindikationen für eine Brustrekonstruktion . . . . . . 139 M. Frey 9.1

7 Das Management der axillären Lymphknoten . . . . . . . . . . . . . . 107 S. Roka und R. Jakesz

9.2 9.3

7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 7.8

Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . Onkologische Bedeutung axillärer Lymphknotenmetastasen . . . . . . . Bildgebende Verfahren zum Staging der axillären Lymphknoten . . . . . . Axilladissektion . . . . . . . . . . . . . Endoskopische Axilladissektion . . . Techniken mit „Axillary Sampling“ . Sentinel Node Biopsie . . . . . . . . . Zusammenfassung . . . . . . . . . . .

. . 107 . . 107 . . . . . .

. . . . . .

111 112 114 115 115 120

8 Operative Taktik und Technik nach präoperativer Chemotherapie . . . . . 125 E. Sporn und M. Gnant 8.1 8.2

Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 Historische Grundlagen der systemischen Therapie . . . . . . . . 125 8.3 Theoretische Überlegungen . . . . . . . . 126 8.4 Indikation zur präoperativen systemischen Chemotherapie . . . . . . 129 8.5 Klinische Aspekte . . . . . . . . . . . . . . 129 8.6 Art des Ansprechens . . . . . . . . . . . . 129 8.7 Dauer und Monitoring der präoperativen systemischen Chemotherapie . . . . . . 129 8.8 Präoperative Lokalisationsdiagnostik . 131 8.9 Ansprechraten . . . . . . . . . . . . . . . . 131 8.10 Zeitpunkt der Operation . . . . . . . . . 132 8.11 Operatives Vorgehen . . . . . . . . . . . . 132 8.12 Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . 134

VIII

9.4 9.5

Sofortrekonstruktion oder Sekundärrekonstruktion . . . . . . . . Einfluss von Biologie und Verlauf der Tumorerkrankung . . . . . . . . . . Brustrekonstruktion und adjuvante Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Brustrekonstruktion und Alter . . . . . Wahl des rekonstruktiven Verfahrens

. 139 . 141 . 142 . 142 . 142

10 Rekonstruktion der Brustform nach deformierenden Resektionen . . . . . . 147 M. Frey und K. F. Schrögendorfer 10.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.2 Parenchymrotationsplastik . . . . . . . . 10.3 Mammareduktionsplastik als Resektionsverfahren . . . . . . . . . . . . 10.4 Teilrekonstruktion mit Brustimplantat 10.5 Teilrekonstruktion mit myokutaner M.-latissimus-dorsi-Lappenplastik . . .

147 148 149 149 152

11 Rekonstruktion mit Brustimplantaten 153 R.-R. Olbrisch 11.1 Implantate und Expander . . . . . . . . 11.2 Quere Mastektomie und Prothesenrekonstruktion . . . . . . . . 11.3 Hautsparende Mastektomie und Prothesenrekonstruktion . . . . . . . . 11.4 Prothesen nach Expanderanwendung 11.5 Definitive Expanderprothesen . . . . .

. 153 . 154 . 156 . 157 . 158

Inhaltsverzeichnis

12 Rekonstruktion mit Eigengewebe . . . 165 12.1 Die erweiterte myokutane M.-latissimusdorsi-Lappenplastik . . . . . . . . . . . . 165 Ch. Papp, Ch. Windhofer und S. Gruber 12.2 Gestielte, quere, myokutane Unterbauchlappenplastik . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 M. Frey 12.3 Freie, quere, myokutane Unterbauchlappenplastik . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 M. Frey 12.4 Freie Perforatorlappenplastik des Epigastrica-inferior-Gefäßsystems . . . 183 M. Frey 12.5 Freie Epigastrica-superficialisLappenplastik . . . . . . . . . . . . . . . . 188 A.-M. Feller 12.6 Freier fasziokutaner Infragluteallappen . . . . . . . . . . . . . 191 Ch. Papp, Ch. Windhofer und S. Gruber 12.7 Freie obere Glutaeuslappenplastik . . . 197 A.-M. Feller

14 Rekonstruktion des Mamillen-AreolaKomplexes . . . . . . . . . . . . . . . 211 A.-M. Feller 14.1 Mamillenrekonstruktion . . . . . . . . . 212 14.2 Areolarekonstruktion . . . . . . . . . . . 214

15 Symmetrierende Eingriffe . . . . . . . 217 Ch. Papp, S. Gruber und W. Michlits 15.1 Angleichende Mammareduktionsplastik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217 15.2 Symmetrierende Mammaaugmentationsplastik . . . . . . . . . . . 217 15.3 Formangleichung der rekonstruierten Brust durch Exzision und Liposuktion . 220

16 Nachsorge bei Brustrekonstruktion . . 223 M. Frey

17 Rekonstruktion und Lokalrezidiv . . . . 225 M. Frey

Anhang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225 Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231 Autorenverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . 237

12.8 Freie myokutane Grazilislappenplastik 201 T. Schoeller und G. Wechselberger

13 Myokutane Latissimus-dorsiLappenplastik und Brustimplantat . . . 207 A.-M. Feller 13.1 13.2 13.3 13.4 13.5

Anatomie . . . . . . . . . . . . . Präoperative Planung . . . . . Lappenhebung . . . . . . . . . . Einpassen des Transplantates Postoperative Behandlung . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

207 207 208 208 208

IX

I Chirurgische onkologische Verfahren

1 Kapitel 1

OPERATIONSRELEVANTE ANATOMISCHE ÜBERLEGUNGEN ZUR CHIRURGISCHEN THERAPIE DES MAMMAKARZINOMS P. Panhofer und R. Jakesz

1.1 Die Brustdrüse (Mamma)

1.1.2 Hautinzisionen

1.1.1 Lage und Form

◆

Die weibliche Brustdrüse ist eine modifizierte Schweißdrüse und liegt in der oberflächlichen Schicht des Thorax. Embryologisch stammt sie von der Milchleiste ab, die sich vertikal von der Achselfalte bis zur Leistengegend erstreckt. Der Form nach ist sie halbkugelig, wobei der untere Teil stärker gerundet ist als der obere. Im unteren Bereich setzt sich die Brustdrüse durch die Submammärfalte, Plica submammaris, ab. Sie reicht üblicherweise vom 2. bis zum 6. Interkostalraum und in querer Richtung von der Linea parasternalis zur Linea axillaris anterior. Der Bereich zwischen den beiden Brustdrüsen wird als Busen, Sinus mammarum, bezeichnet. Die Größenangaben können, ebenso wie die Form, in Abhängigkeit von Ernährungszustand, Genetik, Konstitution und ethnischer Zugehörigkeit stark variieren. So kann sich ein Teil des Drüsengewebes als Lobus axillaris lateral der Linea axillaris bis zur Achselhöhle erstrecken. Das Drüsengewebe liegt der oberflächlichen Brustfaszie, Fascia pectoralis superficialis, auf, welche sich über den M. pectoralis major spannt. Zuweilen dehnt sich die Brustdrüse auch über die Faszie des M. serratus anterior aus.

Haut- und Inzisionslinien

Inzisionslinien sollen ein Maximum an Spannungsfreiheit und ein Minimum an Narbenbildung gewährleisten. Es sind seit Karl Langer inzwischen 36 verschiedene Hautspaltlinien beschrieben worden. Wenn eine Hautinzision gesetzt wird, entsteht eine elliptische und keine runde Läsion, bedingt durch die Hautspannung. Karl Langer hat im Rahmen seiner Hautstudien unzählige kleine Schnitte an hunderten Verstorbener durchgeführt und die Spannungslinien, die Elastizität und das Quellungsvermögen der Haut am postmortalen Körper ergründet. Langer entdeckte aber auch, dass sich die Spannungslinien mit wechselnder Position verändern. Borges (1984) merkte später an, dass es sich um Spaltbarkeitslinien handle und nicht um Linien kleinster Spannung. Diese entsprächen Hautfalten bei entspannter Haut. Wenn die Haut manuell zusammengezogen wird, entstehen diese Falten. CorneliusKraisslentwickelte1951einHautliniensystem, indem er natürliche Hautfalten fotografisch festhielt. Er erkannte, dass diese Falten senkrecht zur Muskelaktion liegen (Abb. 1.1). Sie sind transversaler ausgerichtet als die Langer-Linien. Borges-Linien sollten für den Kopf als Inzisionslinien angenommen werden, dagegen empfiehlt Borges selbst, Kraissl-Linien für den Rest des Körpers als Vorlage bei Inzisionen zu verwenden.

Kap. 1

P. Panhofer und R. Jakesz

Abb. 1.1. Kraissl-Linien des Brustkorbs von vorne

◆

Schnittführung bei Biopsien, Lumpektomien und Quadrantektomien Veronesi et al. (1977) wendeten bei ihren Quadrantektomien radiäre Inzisionen an. Im Falle von Tumoren im oberen äußeren Quadranten wurde der Schnitt für eine Achseldissektion nach lateral verlängert. In den 1990er Jahren wurde von radiären Inzisionen und Schnittverlängerungen bis zur Achsel aufgrund von Narbenkontrakturen und schlechter kosmetischer Ergebnisse Abstand genommen. Gemäß den „Clinical Practice Guidelines for the Care and Treatment of Breast Cancer“ eines kanadischen Konsensusdokumentes sollen Schnitte im oberen und unteren Bereich der Mamma zirkulär geführt werden. Saegesser (1996) schließt sich dieser Empfehlung an. Subareolar gelegene Tumoren sollen mit zirkumareolaren Schnitten entfernt werden. Inzisionen im Rahmen von Lumpektomien werden direkt über der Läsion gesetzt.

Tunnelierungen werden grundsätzlich nicht empfohlen, da es zu einer inkompletten Tumorresektion kommen kann. Erweiterungen der Inzisionen bis zur Axilla ergeben häufig Distorsionen und Kontraktionen der Narben.

4

Abb. 1.2. Zirkuläre und radiäre Inzisionen

Breitner (1997) postuliert, dass die obere Hemisphäre mit zirkulären Schnitten, die untere Hemisphäre mit radiären Inzisionen zu eröffnen sei (Abb. 1.2). Scarth et al. (Steering Committee, 2002) empfehlen in ihren Richtlinien kurvilineare Inzisionen konzentrisch zum Areolarrand als Alternative zu Zirkulär- und Radiärschnitten, wenn die Haut unterhalb der Areola entfernt wird. Die natürliche Brustprojektion bleibt in diesem Falle erhalten. Toth et al. (1999) bevorzugen einen periareolaren Biopsieschnitt, der zur zirkumareolaren Inzision bei Mastektomie erweitert werden kann. Bei entlegenen Tumoren erfolgt ein Schnitt 1,5 cm oberhalb und parallel zur Submammärfalte. Für Axilladissektionen ist eine zusätzliche Inzision notwendig (Abb. 1.3).

◆

Zirkumferente Inzision der Mamille Bei glatter Schnittführung um die Mamille herum erscheint nach Wiederannähen ein sichtbarer Kontrast zwischen der blassen Narbe und der pigmentierten Umgebung. Der Mamillen-Areola-Komplex wirkt im Vergleich zur Gegenseite auffallend unnatürlich. Pandya und Arnstein (1998) verwendeten iatrogen zerklüftete Resektionsränder bei 15 Patientinnen. Der Mamillen-Areola-Komplex wurde

Operationsrelevante anatomische Überlegungen

Abb. 1.3. Inzisionslinie bei Axilladissektion

mit einer Naht befestigt und die Ränder mit Histacryl-Kleber an die benachbarte Haut fixiert. 91% der Patientinnen waren mit Form und Position der Brustwarze sehr zufrieden. Zudem verliefen diese Eingriffe völlig komplikationslos. Eine Patientin berichtete eine postoperativ asymmetrisch größere Brustwarze. Jedoch auch sie fand, dass sie natürlich aussehe. Kelemen et al. (1997) empfehlen, den zirkumferenten Schnitt unter Berücksichtigung der Gefäßplexus (s. Abschn. 1.1.5) 1 cm vom Areolarrand zu setzen.

1.1.3 Drüsenkörper: Parenchym und Mesenchym Das Gewebe der Brustdrüse lässt sich in – Parenchym, das eigentliche Funktionsgewebe, und – Mesenchym, das Bindegewebe dazwischen, unterteilen (Abb. 1.4). Das Parenchym (Abb. 1.5) besteht aus Brustdrüsenläppchen, Lobuli mammae, die sich zu größeren Lappen, Lobi mammae, organisieren. Den Lobi entspringen Milchgänge, Ductus lactiferi, die sich in weiterer Folge als Sinus lactiferi ausweiten (Abb. 1.6).

Abb. 1.4. Mammagewebe – Parenchym und Mesenchym

Diese münden an der Brustwarze, Mamilla, einer stärker pigmentierten gefurchten Eminentia, die von einem ebenfalls pigmentierten Warzenvorhof, Areola mammae, umgeben ist. Größe und Form der Mamillen und Warzenvorhöfe divergieren ebenfalls sehr stark. Das Mesenchym hat eine stützende und füllende Funktion und verleiht der Brustdrüse ihr Volumen. Dichtes Stroma umgibt das funktionelle Drüsengewebe und schickt Bindegewebssepten in die Peripherie. Diese plattenförmigen Septen bilden ein netzförmiges Stützgerüst für das ausfüllende Fettgewebe. Die Fascia pectoralis superficialis umschließt mit ihren beiden Schichten das Drüsengewebe. Der oberflächliche Anteil bildet die Dissektionsebene zwischen der Dermis und dem Brustdrüsenparenchym, während die tiefe Schicht den großen Brustmuskel gegen das Mammaparenchym abgrenzt. Die Pektoralisfaszie geht nach kranial in die oberflächliche Halsfaszie, Fascia colli superficialis über, wobei sie mit Schlüsselbein, Klavikula, und

5

Kap. 1

P. Panhofer und R. Jakesz Abb. 1.5. Mammaparenchym sagittal (aus Barth V und Prechtel K (1990) Atlas der Brustdrüse und ihrer Erkrankungen, 2. Aufl. Ferdinand Enke Verlag, Stuttgart; mit freundlicher Genehmigung des Georg Thieme Verlags)

werden. Lockwood (1999) konnte an 109 Patientinnen (218 Brüste) belegen, dass diese bindegewebige Schicht unter der Haut ebenfalls zugenäht werden muss. Dieses Procedere gewährleistet langanhaltende physiologische Brustkonturen, eine vorhersehbare Vernarbung und eine Reduktion von Narbenerweiterungen und keloidartiger Hypertrophie. Die ästhetischen Resultate waren in allen Fällen exzellent und hypertrophe Narben traten nach 6 Monaten in nur 3% der Patientinnen auf.

Abb. 1.6. Ausguss der Milchgänge der Mamma

Brustbein, Sternum, verbunden ist. Nach kaudal setzt sich die oberflächliche Bauchfaszie, Fascia abdominis superficialis, und nach lateral die oberflächliche Achselfaszie, Fascia axillaris superficialis, in die Achselhöhle, Axilla, fort. Bei Operationen muss die oberflächliche Schicht der Fascia pectoralis superficialis inzidiert

6

Bei alleinigem Verschluss der Dermis retrahiert das bindegewebige Blatt 1 – 3 cm von der Inzisionslinie weg und setzt die Haut unter starke Spannung. Eine rezente Studie an 247 Patientinnen mit einem Follow-up von 6 Jahren belegt, dass die Resektion der Pektoralisfaszie gegenüber der Erhaltung keinen Einfluss auf Serombildung, perioperative Blutung oder Operationsdauer hatte. Die Fünfjahresbrustwandrezidivrate beträgt 12% bei bestehender

Operationsrelevante anatomische Überlegungen

Pektoralisfaszie im Vergleich zu 7% bei Resektion (Dalberg et al., 2004) Ahlborn et al. (1988) untersuchten 346 Patientinnen ohne Lymphknotenmetastasen und konnten keinen signifikanten Zusammenhang zwischen dem Abstand des Tumors zur Faszie und Rezidiven in der Brustwand nach modifiziert radikaler Mastektomie nachweisen. Die Ligg. suspensoria mammae, auch CooperLigamente genannt, sind feine bindegewebige Züge, die sich zwischen oberflächlicher Pektoralisfaszie und Haut der Brustdrüse spannen Sie dienen als Aufhängeapparat des Drüsenparenchyms und müssen bei operativen Eingriffen immer gekappt werden. Zwischen bindegewebigem Stroma und Pektoralisfaszie befindet sich ein präparatorisch sehr günstiges lockeres Bindegewebe. Es erlaubt die Verschieblichkeit der Brustdrüse gegen die Brustwand. Diese Schicht gestattet dem Operateur eine problemlose Resektion des ganzen Drüsenkörpers, ohne die Faszie zu beschädigen. Weiters können Mammakarzinome diagnostiziert werden, wenn diese auf die Faszie übergehen und somit die Verschieblichkeit wegfällt.

1.1.4 Muskulatur Der M. pectoralis major bedeckt den größten Teil des vorderen Brustkorbes. Der Muskel entspringt am medialen Klavikulateil, am Brustbein und den ersten 5 Rippen und am vorderen Blatt der Rektusscheide und setzt an der Crista tuberculi majoris an. Er bildet die vordere Achselfalte, Plica axillaris anterior. Da beide Brustmuskel am lateralen Rand des Sternums entspringen, sind sie an der Bildung des Sinus mammarum beteiligt. Unter dem großen Brustmuskel spannt sich der M. pectoralis minor von der 3. bis 5. Rippe zum Processus coracoideus. Die Innervation beider Muskel erfolgt durch die Nn. pectorales mediales et laterales. Der M. serratus anterior entspringt seitlich mit 9 – 10 Zacken von den Rippen und setzt am Margo medialis der Skapula an. Die Innervation erfolgt durch den N. thoracicus longus.

Der M. latissimus dorsi hat seinen Ursprung an den unteren Brustwirbeln, der Crista iliaca, dem Angulus inferior scapulae und den Rippen V bis VII und zieht zur Crista tuberculi minoris. Die Innervation erfolgt durch den N. thoracodorsalis.

1.1.5 Gefäßversorgung

◆

Arterien der Brustdrüse Die Arterien der Brustdrüse weisen eine hohe Variabilität auf, bedingt durch die bilaterale Blutversorgung und das Fehlen einer Organkapsel. Als konstant gelten die A. thoracica interna und die A. thoracica lateralis, die aus der A. subclavia und der A. axillaris entspringen (Abb. 1.7). Weniger häufig gibt es direkte Zuflüsse aus den Interkostalarterien III bis VI, da sie meistens über Anastomosen mit der A. thoracica interna die Brustdrüse vaskularisieren (Würinger und Tschabitscher, 2002; Würinger et al., 1998). Die A. thoracica interna entspringt aus der A. subclavia unmittelbar nach ihrem Durchtritt durch die hintere Skalenuslücke und unterkreuzt die V. subclavia. Die A. thoracica interna liegt an der Innenseite der Thoraxvorderwand den Rippenknorpeln an. Am leichtesten findet man die Arterie, indem man die Ursprünge des M. pectoralis major, die Ligg. intercostalia externa und die Mm. intercostales interni wegpräpariert. Sie entlässt segmental in jedem Interkostalraum einen R. cutaneus ventralis und einen R. intercostalis, der mit der A. intercostalis aus der Aorta thoracica eine Anastomose bildet. Die Versorgung der Brustdrüse übernehmen die Rr. mammarii mediales. Ihr Versorgungsgebiet umfasst in den meisten Fällen den oberen medialen und unteren lateralen Quadranten. Der untere mediale Quadrant und vereinzelt auch alle 4 Quadranten können versorgt werden. Eine vom oberen Zweig abgehende kleine Arterie zieht häufig horizontal am oberen Rand der Brustdrüse und strebt nach gabelförmiger Teilung die Mamille an. Eine große Anastomose zwischen der A. thoracica interna und der A. thoracica lateralis kann in den meisten Fällen nachgewiesen werden. Nicht selten zieht ein Ast auch auf die kontralaterale Seite.

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Kap. 1

P. Panhofer und R. Jakesz Abb. 1.7. Arterielle Versorgung der Brustdrüse L – Lateral M – Medial I – Innen

Die arterielle Blutversorgung der Thoraxwand erfolgt durch Äste der A. axillaris. Die A. thoracica lateralis geht mit den Rr. mammarii laterales, die sich in einen lateralen und medialen Ast aufzweigen, als zweites Gefäß von der A. axillaris ab. Sie verläuft auf dem M. serratus anterior nach kaudal parallel zum Unterrand des M. pectoralis minor. Ein oberflächlicher Ast der Rr. mammarii laterales verläuft von kraniolateral nach kaudomedial, ein weiterer Zweig in der Nähe der Pektoralisaponeurose nach kaudal. Der R. medialis versorgt den oberen lateralen Quadranten und bildet mit perforierenden Ästen aus der A. thoracica interna ein dichtes Konvolut im oberen Brustdrüsenpol aus. Der R. lateralis weist Anastomosen zur A. thoracodorsalis auf und versorgt den oberen und lateralen Quadranten. Die A. thoracoacromialis versorgt mit den Rr. pectorales mediales et laterales beide Brustmuskeln. Kleinere Arterienäste beteiligen sich bogenförmig oder radiär an der Vaskularisation der Brustwarze. Einige Äste verlaufen vom Akromion mediokaudal zum Xiphoid, andere laterokaudal bis zum lateralen Rand des großen Brustmuskels, bevor sie nach medial abbiegen und mit Ästen der A. thoracica interna anastomosieren (Kompatscher et al., 2005). Die A. thoracodorsalis, ein Ast der A. subscapularis, verläuft mit gleichnamiger Vene und Nervus weiter lateral von der A. thoracia lateralis nach kaudal zwischen M. latissimus dorsi und M. serratus anterior und versorgt diese jeweils mit 2 – 3 Muskelästen. Weiterhin können Rr. mammarii laterales zur Brustdrüse abgehen. In seltenen Fällen erreichen atypische Arterienäste der A. axillaris und A. brachialis den Drüsenkörper oder das retromammäre Gewebe, ohne sich jedoch aufzuteilen (Weitzel und Bässler, 1971).

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Die arterielle Blutversorgung der Mamille erfolgt hauptsächlich durch die A. thoracica interna und die A. thoracica lateralis, wobei die gebildeten Anastomosen 3 unterschiedliche Plexus bilden: – Der zirkuläre Plexus (Circulus Halleri) hat als Hauptquelle die A. thoracica interna. – Der Schleifenplexus wird vorwiegend durch die A. thoracica lateralis versorgt. – Der radiäre Plexus erhält gleichwertigen Zufluss von beiden Gefäßen. Eine operative Zirkumzision der Areola mit Kappung dieser Plexus würde eine ischämische Nekrose zur Folge haben.

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Nerven Die sensible Innervation der lateralen Seite der Brustdrüse erfolgt über die Rr. mammarii laterales der Rr. cutanei laterales der 4. bis 6. Interkostalnerven. Die Rr. cutanei ventrales der Interkostalnerven II bis IV geben die Rr. mammarii mediales zur medialen Seite der Brustdrüse ab. Die Nn. thoracici ventrales mediales et laterales gehen aus dem Plexus brachialis hervor und ziehen einerseits von innen an den M. pectoralis minor und andererseits mit den Rr. pectorales der A. thoracoacromialis durch die Fascia pectoralis profunda zu den beiden Mm. pectorales. Der unterste Ast der Nn. subscapulares gelangt als N. thoracodorsalis, flankiert von den gleichnamigen Gefäßen, parallel zur hinteren Achselfalte zum M. latissimus dorsi. Der N. thoracicus longus entstammt den Trunci superior et medius des Plexus brachialis und durchbohrt den M. scalenus medius mit 2 – 3 Zweigen.

Operationsrelevante anatomische Überlegungen

Er gelangt dorsal vom Plexus in die Achselhöhle und versorgt den M. serratus anterior. Auf diesem verläuft er dorsal der Vasa thoracica lateralia von Faszie bedeckt nach kaudal. Der N. intercostobrachialis, der dorsale Ast des N. cutaneus lateralis des 2. oder manchmal 3. Interkostalnerven, durchdringt die Interkostalmuskulatur und den M. serratus anterior in der mittleren Axillarlinie, verläuft frei durch das Bindegewebe des Spatium axillare subfasciale und endet in der Haut des Oberarms. Oft besteht eine räumliche Nähe bis hin zur Anastomose zum N. cutaneus brachii oder antebrachii medialis. Es wurden in 87% Anastomosierungen mit dem Oberarmhautnerven und in 24% mit dem Unteramhautnerven beobachtet (Bratschi und Haller, 1990). Nach Paredes et al. (1990) teilt sich der Nerv in 3 Äste, von denen der erste sich mit dem medialen Hautnerven vereinigt und die beiden anderen die Haut der Achsel versorgen. Die Autoren haben eine modifiziert radikale Mastektomie an 208 Patientinnen durchgeführt und in 139 Fällen den Nerven reseziert. Im Vergleich zu 30 Patienten mit intaktem Nerv kam es zu verlängertem Taubheitsgefühl und Hypästhesien in der proximalen Hälfte des Oberarms. Klingelhöfer und Conrad (1985) beschreiben ausgeprägte Schmerzen, bedingt durch Schulterbewegungen und Narbenkompression, und Dysästhesien am inneren medialen Oberarm bei Ablatio mit Lymphadenektomie. Eine prospektiv randomisierte Langzeitstudie zeigte bei 39 Patientinnen mit Nervresektion eine Schmerzrate von 30% im Vergleich zu 14% bei erhaltenem Nerv. Auch das Ausdehnungsgebiet der abnormalen Empfindungen war signifikant höher (p = 0,009; Freeman et al., 2003). Früher wurde bei Mastektomie mit Achsellymphadenektomie der Interkostobrachialnerv zugunsten der Achseldissektion geopfert. Gemäß einer Studie von Bratschi und Haller (1990) mit 101 modifiziert radikalen Mastektomien und axillärer Lymphknotenausräumung mit Nervendurchtrennung sind 47,5% Hypo- und Hypersensibilitäten im Versorgungsbereich des Interkostobrachialnerven aufgetreten. Störende Schmerzsyndrome Grad II oder III trafen 4% der Patientinnen, 17% entwickel-

ten ein Armödem (ebd.). Zur Schonung dieser Nerven empfiehlt es sich, nach Absetzen der Brustdrüse den lateralen Teil des M. pectoralis major darzustellen, da die Nerven kaudolateral zu finden sind. Dabei sollen alle Interkostobrachialnerven geschont werden. Der N. cutaneus lateralis des 4. Interkostalnerven zieht durch die Interkostalmuskulatur und erscheint etwa 3 cm lateral des Schnittpunktes zwischen dem äußeren Rand des großen Brustmuskels und dem oberen Rand des 5. Interkostalraums und etwa 1 cm oberhalb der 5. Rippe. Er versorgt in 79% der Fälle mit einem medialen Anteil einen variabel großen lateralen Anteil der Mamille und des Warzenvorhofs (8 – 50%; Hwang et al., 2004). Im Rahmen einer lateralen Dissektion im submammären oder subpektoralen Raum soll man nicht hinter der vorderen Axillarlinie den operativen Zugang wählen, da der Nerv sonst verletzt oder reseziert werden könnte (Hwang, 2004). Der dorsale Ast des N. cutaneus lateralis zieht durch den medialen Teil des Spatium axillare subfasciale und versorgt die Haut der Fossa axillaris und der unteren Achselfalte.

1.2 Die Achsel (Regio axillaris) 1.2.1 Form und Begrenzungen Die Regio axillaris umfasst die beiden Achselfalten und die dazwischen liegende Achselgrube, die Fossa axillaris. Die vordere Achselfalte wird vom freien Rand des M. pectoralis major, die hintere Achselfalte vom M. latissimus dorsi gebildet. Das Spatium axillare, die Achselhöhle, ist ein bindegewebig ausgefüllter Raum mit wichtigen Gefäßen, Nerven und Lymphbahnen. Je nach Stellung des Arms ist das Spatium axillare entweder ein schmaler Spalt bei adduziertem Arm oder eine vierseitige Pyramide bei Abduktion. Der M. pectoralis major bildet die vordere Wand im kaudalen Teil und wird im kranialen Teil durch den M. pectoralis minor verstärkt. Die mediale Wand wird vom M. serratus anterior eingenommen. Der M. subscapularis, der M. teres major und der M. latissimus dorsi begrenzen dorsal und der M. cora-

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Kap. 1

P. Panhofer und R. Jakesz Abb. 1.8. Axilla − 1. Schicht

cobrachialis lateral das Spatium axillare. Die Spitze der Pyramide verläuft hinter dem M. pectoralis minor und stellt den Zusammenhang mit der Regio infraclavicularis her.

1.2.2 Bindegewebsräume Die Basis der Achselhöhle wird von der Fascia axillaris superficialis abgedeckt, welche an den Rändern in die Faszien der Umgebung übergeht (Abb. 1.8).

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An der vorderen Achselfalte ist es die Fascia pectoralis superficialis, an der seitlichen Thoraxwand die Fascia thoracica anterolateralis und im dorsalen Bereich die oberflächliche Faszie des Rückens. Weiterhin steht die Fascia axillaris superficialis mit den Faszien – der Fascia pectoralis profunda an der Innenseite des M. pectoralis major, der Faszie des M. serratus anterior und dorsal der Faszie des M. subscapularis und M. latissimus dorsi – in Verbindung.

Operationsrelevante anatomische Überlegungen Abb. 1.9. Axilla − 2. Schicht

Die Fascia axillaris superficialis ist eine so genannte Gitterfaszie mit einem zentralen kreisförmigen Gebiet, das besonders zart und dünn ist und von zahlreichen Strukturen perforiert wird. Die laterale Umrandung wird als „Langers-Armbogen“ und medial als „Achselbogen“ bezeichnet. Innerhalb des lockeren Bindegewebes umgibt eine Verdichtung scheidenförmig das Gefäß-NervenBündel (Abb. 1.9). Es werden 3 fast vollkommen getrennte Räume geschaffen:

– das Spatium subpectorale, – das Spatium axillare subfasciale, – der Raum für das Gefäß-Nerven-Bündel. Das Spatium subpectorale wird vom Perimysium des M. pectoralis major und der Fascia pectoralis profunda begrenzt. Es reicht nach oben bis zur Klavikula und nach ventral fast bis zur vorderen Achselfalte. Medial zieht es sich fast bis zum Ursprung des M. pectoralis major und lateral bis an den Pro-

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Kap. 1

P. Panhofer und R. Jakesz

cessus coracoideus. In diesem Raum kann es zur Bildung von Subpektoralphlegmonen kommen. Diese wölben nicht nur den Brustmuskel vor, sondern erscheinen auch unter der Haut der vorderen Achselfalte. Das Spatium axillare subfasciale liegt hinter dem ersten Raum zwischen Fascia pectoralis profunda und Fascia axillaris superficialis. Nach medial reicht sie bis an die Faszie des M. serratus anterior, nach hinten bis zur Faszie des M. subscapularis und M. teres major. Nach lateral reicht der Raum bis an die Hülle des Gefäß-Nerven-Stranges. Nach oben hin schließt straffes Bindegewebe die Kuppel gegen die Gefäß-Nerven-Scheide ab. Diese Platte wird zusammen mit der Gefäß-Nerven-Scheide als Fascia axillaris profunda bezeichnet. Eiterungen, die entlang der Gefäß-Nerven-Scheide abwärts führen, können nicht in diesen Raum eindringen. Innerhalb dieses Raums finden sich nur die Nn. intercostobrachiales, die V. basilica und die Nodi lymphatici axillares profundi. Eine Eiterung im Spatium axillare subfasciale wölbt die Haut der Fossa axillaris vor. Aufgrund dieser Topographie können die Nodi lymphatici axillares mit dem gesamten Fett- und Bindegewebe dieses Raums entfernt werden, ohne dass die Gefäß-NervenScheide eröffnet werden muss. 93% der Patienten hatten nach modifiziert radikaler Mastektomie keine iatrogenen Läsionen zu verzeichnen (Chandawarkar und Shinde, 1996).

Die A. subscapularis verläuft dorsal der V. axillaris und zweigt eine A. circumflexa scapulae ab, die zwischen dem M. subscapularis und M. teres major durch die mediale Achsellücke zieht und unter dem M. infraspinatus mit der A. suprascapularis anastomosiert. Der Endast gelangt entlang des M. subscapularis als A. thoracodorsalis zum M. latissimus dorsi (Abb. 1.10).

1.2.4 Venen Da sich die brusterhaltende Operation mit separatem Zugang zu den axillären Lymphknoten als Standard etabliert hat, wird durch die kleinere Schnittführung die Lokalisation der V. axillaris zur Herausforderung. Lopchinsky (2004) schlägt einen Horizontalschnitt unterhalb der Haargrenze vor, mit Darstellung des superolateralen Rands des großen Brustmuskels. Dort verläuft, unter dem oberflächlichen Blatt der Fascia pectoralis profunda gut sichtbar, die V. pectoralis medialis mit dem N. pectoralis medialis und mündet in die V. thoracica lateralis oder V. axillaris. Diese Begleitvene wird bis hinter den M. pectoralis minor unter Eröffnung des tiefen Blattes der Fascia pectoralis profunda verfolgt und kauterisiert. Durch diese Prozedur kann auch bei kleinen Schnitten die V. axillaris deutlich sichtbar sein.

1.2.5 Lymphknoten (Nodi lymphatici axillares)

1.2.3 Arterien Die Lage der A. axillaris zum Plexus brachialis kann in 2 Strecken unterteilt werden. Sie verläuft kaudal des Plexus brachialis bis zum oberen Rand des N. pectoralis minor, wird aber ventral nicht verdeckt. Im zweiten Abschnitt umhüllen die Faszikel das Gefäß – der N. medianus umklammert die Arterie sogar mit seinen beiden Anteilen aus dem lateralen und medialen Faszikel als so genannte Medianusgabel – und verzweigen sich in die einzelnen Nerven. Die Äste der A. axillaris können in ihrem Verlauf sehr variabel sein. Zu nennen sind die A. subscapularis und die beiden Aa. circumflexae humeri.

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Gemeinsam mit der Entwicklung der Milchgänge und Läppchen geht die Entstehung eines begleitenden Lymphgefäßsystems einher. Die parenchymalen tiefen Lymphgefäße begleiten die Milchgänge, um den steilen Anstieg an Lymphflüssigkeit während der Laktation abzufangen und eine physiologische Balance zu gewährleisten. Sie entleeren sich in den dichten Sappey-Subareolarplexus (Sappey, 1888). Die Vasa lymphatica mammaria magna, 2 große Lymphstämme, verlassen die Areola in Richtung der Sorgius-Lymphknoten, der unteren Gruppe der Pektoralislymphknoten, Nodi lymphatici pectorales inferiores, und Axilla (Abb. 1.11).

Operationsrelevante anatomische Überlegungen Abb. 1.10. Axilla − 3. Schicht

Turner-Warwick (1959) beschreibt in seiner Arbeit, dass die Lymphgefäße von den Brustdrüsenläppchen direkt in die thorakolaterale Lymphgruppe, „Rouvière’s external mammary group“, entlang des Lobus axillaris zur Spitze der Achselhöhle drainieren. Die Achsellymphknoten, Nodi lymphatici axillares, haben einen Variationsbereich von 8 – 50 Knoten, wobei 10 – 12 Knoten die Regel sind (Abb. 1.12). Je nach topographischer Lage werden sie in Untergruppen geteilt: – Die 4 – 6 Nodi lymphatici axillares brachiales ziehen von der Latissimussehne entlang der medialen oder dorsalen Wand der V. axillaris bis zur Einmündungsstelle der V. subscapularis. – Die 1 – 8 Nodi lymphatici subscapulares verlaufen mit den Vasa subscapularia und thoracodorsalia, am Unterrrand des M. subscapularis und in der Rinne zwischen M. latissimus dorsi und M. teres major. – Die 2 – 6 Nodi lymphatici pectorales verlaufen mit der A. thoracica lateralis zwischen der 2. und 6. Rippe epifaszial auf dem M. serratus anterior. Sie werden in eine obere, Nodi lymphatici pecto-

rales superiores, und eine untere Gruppe, Nodi lymphatici pectorales inferiores oder Nodi lymphatici subpectorales, geteilt. Als Grenze fungiert die 4. Rippe. – Die Nodi lymphatici axillares centrales oder profundi liegen in der Mitte der Achselhöhle in unmittelbarer Nähe der Nn. intercostobrachiales. – Die Nodi lymphatici infraclaviculares variieren in ihrer Anzahl zwischen 1 – 12 Knoten. Zu finden sind sie im Trigonum clavipectorale, zwischen Klavikula und Oberrand des M. pectoralis major über dem 1. Interkostalraum. – 1 – 4 Nodi lymphatici interpectorales, die RotterKnoten, sind in 50% zwischen dem kleinen und großen Brustmuskel vorhanden. Halsted hat mit seiner radikalen Mastektomie mit Ausräumung aller axillären Lymphknoten die Rezidivrate derselbigen auf 2 – 3% gesenkt (Danforth, 1992). Berg (1955) unterteilte die axillären Lymphknoten in 3 Levels. Level-I-Lymphknoten liegen in der Achselhöhle und werden durch den lateralen

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Kap. 1

P. Panhofer und R. Jakesz Abb. 1.11. Gruppierung der Achsellymphknoten

Rand von den Level-II-Lymphknoten, die bis an den medialen Rand des großen Brustmuskels reichen, getrennt. Level-III-Lymphknoten befinden sich medial des M. pectoralis major (Abb. 1.13). – Zum Level I (9 – 24 Knoten) zählt man die Nodi lymphatici axillares brachiales, die Nodi lymphatici pectorales inferiores, die Nodi lymphatici subscapulares und die Nodi lymphatici axillares centrales. – Level II (2 – 7 Knoten) wird von den Nodi lymphatici pectorales superiores und Nodi lymphatici interpectorales gebildet. – Level-III-Lymphknoten (1 – 12 Knoten) gehören zur infraklavikulären Gruppe. Berg unterließ die Resektion aller 3 Levels und beschränkte sich auf die ersten beiden. So reduziert sich das Risiko von Lymphödemen von 30 – 40% bei totaler Ausräumung auf 8–15% bei Level-I- und -II-Resektion. 80 – 90% der Metastasen drainieren in die Level-I-Lymphknoten, aber nur 4 – 23% in die Level-II-Lymphknoten ohne Beteiligung des Level I. 3 – 5% haben einen direkten Abfluss in die Level-III-Lymphknoten, ohne Vorschaltung der beiden ersteren.

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1.2.6 Anatomische Variationen Anatomische Anomalien der Muskeln, Gefäße und Nerven zwingen den Chirurgen zu vorsichtiger und gewissenhafter Präparation und setzen das Wissen um Variationen im Operationsbereich voraus.

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Muskeln In 6% der Fälle wird über einen abnormalen Verlauf der Sehne oder Muskulatur des M. latissimus dorsi berichtet, wobei der Ansatz auf den Processus coracoideus oder, die Achselvene überkreuzend, am M. pectoralis major verlagert ist (Kutiyanawala et al., 1998). In 4 – 8% wird ein M. sternalis, der parallel zum Sternum im Subkutangewebe zu finden ist, identifiziert. Dieses ektope Muskelgewebe kann dem unerfahrenen Operateur eine falsche Operationsschicht vermitteln oder ihn zumindest desorientieren und verwirren (Harish und Gopinath, 2003).

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Venen Kutiyanawala et al. (1998) beschreiben in ihrem Patientengut (n = 100) bei 21% eine doppelte Anlage der Achselvene, wobei bei 14% die obere und bei den übrigen 7% die untere Vene aus der V. thoracodorsalis entsprang.

Operationsrelevante anatomische Überlegungen Abb. 1.12. Gefäß- und Lymphversorgung der Mamma und Axilla

Abb. 1.13. Leveleinteilung der Achsellymphknoten

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Kap. 1

P. Panhofer und R. Jakesz

Hier besteht die Gefahr für den Operateur darin, dass er nach Auffinden der oberen Vene die untere im Rahmen der Achselausräumung verletzt.

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Nerven Der Durchmesser der Medianusgabelzinken kann in beiden Fällen stark variieren, da der N. musculocutaneus entweder zu viele oder zu wenige Fasern auf seinen Weg nach lateral mitnimmt. Auch die Anzahl der Zinken ist nicht unbedingt auf 2 beschränkt, da einer der beiden durch eine Vene gespalten werden kann.

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2 Kapitel 2

EXAKTE DIAGNOSESTELLUNG – VORAUSSETZUNG ZUR OPTIMALEN THERAPIEWAHL M. Fuchsjäger, N. Kropf und R. Jakesz

2.1 Einleitung Bis in die 1960er Jahre hat eine Mammographieeinheit nicht zu den Routinebestandteilen der meisten Röntgenabteilungen gezählt. Danach, in erster Linie aufgrund der Inzidenzzunahme von Brustkrebs in den Industrienationen, hat sich dies drastisch geändert. Heute zählt die Mammographie zu den zahlenmäßig am häufigsten durchgeführten Röntgenuntersuchungen. Länderweite mammographische Screening-Programme für Brustkrebs wurden eingeführt. Parallel dazu haben sich auch die therapeutischen Optionen in den letzten Jahrzehnten geändert. Früher war die Mastektomie die häufigste therapeutische Option, heute kann eine brusterhaltende Therapie (Probeexzision, Quadrantenresektion) in 80 – 85% der Fälle durchgeführt werden. Dies ist einerseits zu einem großen Teil Verdienst der Fortschritte der bildgebenden Methoden (Mammographie, Ultraschall, Magnetresonanztomographie/MRT), die heute die wichtigste Rolle sowohl für die Detekion als auch für die Differenzierung suspekter Brustläsionen spielen, andererseits des gesteigerten Bewusstseins der Frauen, diese Methoden auch wahrzunehmen. Daneben verfügen Radiologen heute über höhere Ausbildungsstandards und standardisierte Befundungs-/Diagnosealgorithmen wie das „Breast-Imaging-Reporting and Data-System“ (BIRADS), das dem zuweisenden Arzt/Kliniker genaue Angaben über das weitere Management sowohl in der Screening-Situation als auch in der diagnosti-

schen Situation erlaubt (American College of Radiology, 2004). Die wichtigsten Ziele bei der Bildgebung sind zunächst die Detektion noch nicht bekannter suspekter Läsionen, zum anderen die exakte Differenzierung zwischen benigne und maligne durch Kenntnis der spezifischen Erscheinungsformen in Mammographie, Sonographie und MRT. Diese Differenzierung ermöglicht dem Chirurgen, einen exakten Abklärungsalgorithmus detektierter Läsionen vorzuschlagen, und damit die spezifische Diagnosefindung sowie die optimale Therapiewahl zu beschleunigen.

2.2 Grundlagen der Bildgebung – Methoden Vor der Beurteilung sämtlicher durchgeführter bildgebender Methoden muss zur suffizienten Befunderhebung auch seitens des Radiologen eine klinische Untersuchung, d. h. eine Anamneseerhebung, eine Inspektion sowie eine palpatorische Abklärung erfolgen. Risikofaktoren der Patientinnen-Eigenanamnese sind ein früher nachgewiesenes invasives oder In-situ-Karzinom der Brust sowie aus vorangegangen Biopsien bekannte proliferierende Mastopathien mit atypischen Veränderungen. Ebenso erhöhen ein Ovarial-, Endometrium- oder Kolonkarzinom das Brustkrebsrisiko. Hinsichtlich der Familienanamnese erhöht ein Mammakarzinom oder Ovarialkarzinom eines Verwandten 1. Grades das Risiko, wobei hier auch der Zeitpunkt des Auftretens (vor dem 30. Lebensjahr) von Bedeutung ist (vgl. Kap. 6). Weiterhin gelten eine frühe Menarche

Kap. 2

M. Fuchsjäger, N. Kropf und R. Jakesz

oder eine späte Menopause als geringfügige Risikofaktoren, ebenso wie eine Erstschwangerschaft nach dem 30. Lebensjahr sowie fehlende Stillzeiten. Auch die Einnahme oraler Kontrazeptiva erhöht das Risiko für ein Mammakarzinom, ebenso wie die Hormonersatztherapie. Bei bereits stattgehabten Mammakarzinomen muss der Zeitpunkt der Operation, sowie die potenzielle Durchführung einer Strahlentherapie erfragt werden, da hier nachweisbare Veränderungen der Brust stattfinden können, die unter Umständen ein Karzinom vortäuschen oder auch verbergen können. Besondere Aufmerksamkeit muss den Veränderungen der Mamille geschenkt werden (Retraktion, Deviation, Veränderungen des Kolorits) sowie einer spontanen Sekretion. Hierbei sind vor allem bestimmte Farben (blutig/serös/wässrig) als Risikofaktor von Bedeutung. Schließlich hat auch der Radiologe eine adäquate Palpation beider Brüste durchzuführen, um tastbare Läsionen zu detektieren und klinisch zu differenzieren.

2.2.1 Inspektion Sowohl mit herabhängenden als auch mit angehobenen Armen werden Größe, Konturen der Brust, Hautveränderungen sowie die Mamillen beurteilt. Größenbedingte Seitendifferenzen können Ausdruck individueller Normvarianten, aber auch Folge tumorbedingter Retraktionsprozesse oder Operationen sein. Hautveränderungen können diffus, in Form von Verdickungen oder „peau d’orange“ bei Lymphödem, Rötung (bei Mastitis, inflammatorischem Mammakarzinom oder als akute Strahlenreaktion), vermehrte Venenzeichnung (als Hinweis auf Stauung) oder Hyperpigmentation (Bestrahlungsfolge) auftreten. Außerdem ist Warzen, Naevi, Atheromen und vor allem Narben Bedeutung zu schenken. Veränderungen der Mamille sind im Wesentlichen: – eine Mamilleneinziehung (als angeborene Normvariante, als Folge eines operativen Eingriffs, jedoch auch als Folge einer Brustentzündung

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– – – –

oder eines malignen Tumors, bei Retraktionsmechanismen), eine Mamillendeviation, eine asymmetrische Depigmentation als Folge einer Strahlentherapie, schorfige Mamillenauflagerungen als Hinweis auf eine pathologische Sekretion oder aber ekzematöse Veränderungen der Mamille in Kombination mit einer eventuellen Rötung als Hinweis auf einen Morbus Paget.

2.2.2 Palpation Die Palpation sollte mit Rücksichtnahme auf die individuelle Schmerzempfindlichkeit der Patientin durchgeführt werden. Beide Brüste werden einzeln und systematisch, jedoch im Seitenvergleich, untersucht. Standardisierter Weise sollte die Palpation in stehender und in liegender Position durchgeführt werden, wobei mit den Fingerkuppen beider Hände das Drüsengewebe gegen das unterliegende Gewebe verschoben und ertastet werden sollte. Es wird die individuelle Konsistenz des Drüsenkörpers sowie die Beweglichkeit desselben gegenüber Haut und Thoraxwand geprüft. Umschriebene Bereiche erhöhter Resistenz können detektiert werden, wobei ein Herdbefund nach Konsistenz, Oberflächenstruktur sowie Verschieblichkeit und Beziehung zur Umgebung (Haut/M. pectoralis) abgeklärt werden muss.

2.2.3 Mammographie Die Mammographie ist die wichtigste und unerlässliche Methode in der bildgebenden Mammadiagnostik. Aufgrund der vom radiographischen Aspekt her gesehen geringen Dichtedifferenzen der hauptsächlich aus Fett- und fibroglandulärem Gewebe bestehenden Brust unterscheiden sich Mammographiegeräte technisch deutlich von herkömmlichen Röntgengeräten. Dies betrifft sowohl die Röntgenröhre (Anoden-/Filterkombination), den Streustrahlenraster, das Bildempfängersystem (FilmFolien-Kombination, digitaler Detektor) sowie die Filmverarbeitung. Für detaillierte Darstellungen muss an die spezielle radiologische Literatur ver-

Exakte Diagnosestellung – Voraussetzung zur optimalen Therapiewahl

wiesen werden (Heywang-Köbrunner und Schreer, 2003). Als wichtigste bildgebende Untersuchungsmethode bei Brusterkrankungen kann die Mammographie sowohl als Screening-Methode als auch zur diagnostischen Evaluation (Problemlösung) eingesetzt werden. Beide Indikationsbereiche stellen höchste Anforderungen an die technisch-apparative Ausstattung. Die Sensitivität der Mammographie, die knapp über 90% liegt, steht in Korrelation zur Parenchymdichte, d. h. dass die Sensitivität in fettreichem Gewebe (BI-RADS-Komposition A) praktisch 100% beträgt und bei dichtem Drüsengewebe (BI-RADSKomposition D) deutlich unter 90% fällt (Abb. 2.1, Tabelle 2.1). Die Detektion von Mikroverkalkungen hingegen ist von der Parenchymdichte weniger abhängig. 50% aller Karzinome sind durch Mikroverkalkungen charakterisiert. Von den duktalen In-situ-Karzinomen (DCIS) sind es sogar über 90%. Da diese Karzinome in der Regel nicht tastbar sind, kommt insbesondere hier der Mammographie die entscheidende Rolle in der Detektion zu.

eignet. Neben der hohen Sensitivität und einer akzeptablen Spezifität ist die Mammographie kostengünstig und nichtinvasiv. Der Zeitaufwand für den Arzt ist gering, die Ergebnisse sind reproduzierbar und dokumentierbar. Die Mammographie ist die einzige Methode, die Mikrokalzifikationen detektieren kann, die bei bis zu 35% aller invasiven Karzinome und bei über 90% der DCIS die prädominate Veränderung darstellen. Ein negatives Screening-Ergebnis vermag ein Karzinom jedoch nicht mit letzter Sicherheit auszuTabelle 2.1. Parenchymdichte (BI-RADS-Komposition; vgl. Abb 2.1.)

A Vollständige Parenchyminvolution B Verstreute fibroglanduläre Verdichtungen C Heterogene Parenchymdichte mit konfluierenden Parenchymanteilen

◆

Mammographie-Screening Die Mammographie ist die einzige bildgebende Methode, die sich für das Brustkrebs-Screening

A

B

D Extrem dichtes Parenchym

C

D

Abb. 2.1. Parenchymdichte in der Mammographie nach BI-RADS-Komposition (A – D) (vgl. Tabelle 2.1)

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Kap. 2

M. Fuchsjäger, N. Kropf und R. Jakesz

schließen. Bis zu 3% aller Mammakarzinome sind weder mammographisch noch sonographisch detektierbar. Daher sind ergänzende Methoden wie die Sonographie oder die Magnetresonanz(MR-) Mammographie ebenso von Bedeutung, wie Anamnese, Inspektion und Palpation. Schließlich soll darauf hingewiesen werden, dass sowohl die Bildqualität (Mammographie) als auch die Erfahrung des Untersuchers (Sonographie) eine Rolle spielen. Durch das mammographische Screening konnte eine Mortalitätsreduktion von 30% erreicht werden.

benigne/maligne-Ratio (b/m-Ratio) von 2:1 bei der chirurgischen Biopsie zu erreichen.

◆

– die Abnahmeprüfung der Mammographieeinrichtung, die die optimale Einstellung aller Aufnahmeparameter betrifft, – die Konstanzprüfungen sowie – die Sachverständigenprüfung.

Diagnostische Mammographie Vor allem im angelsächsischen Raum, aber auch zunehmend im mitteleuropäischen Raum wird deutlich zwischen Screening-Mammographie und diagnostischer Mammographie unterschieden. Diese Unterscheidung wird mittlerweile sogar als Subspezialisierung entsprechender Radiologen angesehen. Die diagnostische Bildgebung findet statt, wenn aufgrund von Anamnese, Klinik oder ScreeningBildgebung (der Mammographie) eine Veränderung bereits bekannt ist. Ziel ist es, mittels Mammographiespezialaufnahmen, zusätzlich durchgeführter Sonographie oder MR-Mammographie einen auffälligen Befund suffizient abzuklären und ein Karzinom mit hoher Sicherheit auszuschließen. Die Sensitivität in der fettreichen Brust – sofern die relevanten Areale abgebildet sind – beträgt annähernd 100%. Dementsprechend ist die Sensitivität bei dichterem Drüsengewebe reduziert. Einige der oben erwähnten Veränderungen haben ein typisches pathognomonisches Bild, das keine weitere Abklärung notwendig macht. Ist die bildgebende Abklärung nicht konklusiv, muss evtl. eine transkutane Biopsie durchgeführt werden.

◆

Qualitätssicherung in der Mammographie Die regelmäßige Qualitätskontrolle der Mammographie ist seit der Röntgenverordnung aus dem Jahr 1987 erforderlich geworden. Die Grundlagen sind in der Deutschen Industrienorm (DIN) festgelegt (Heywang-Köbrunner und Schreer, 2003). Die Qualitätssicherung in der Mammographie gliedert sich in 3 Teilprüfungen, nämlich:

Hierzu sei jedoch an die spezielle mammographische Literatur verwiesen (ebd.). Das „European Protocol for the Quality Control of Physical and Technical Aspects of Mammography Screening“ (2005) beschreibt weiterführende Qualitätskontrollen, wobei die Prüfintervalle im Rahmen der Europäischen Richtlinien deutlich häufiger durchzuführen sind und einen höheren Kosten- und Zeitaufwand als diejenigen nach DIN erfordern. Es wird hier zwischen

Ein suspekter Palpationsbefund stellt, auch bei negativer Bildgebung, eine Indikation zu einer Biopsie oder Operation dar.

– täglichen Kontrollen (störende Artefakte, optische Dichte und Langzeitreproduzierbarkeit, Sensitometrie der Filmverarbeitung) und – wöchentlichen Kontrollen (Bildkontrast, Objektdickenkompensation, Auflösungsvermögen), – halbjährlichen Kontrollen (Schrittweite der manuellen Expositionskorrektur, Aufnahmespannungskompensation, Film-Folien-Kontakt, Dunkelkammer) und – jährlichen Kontrollen (Kassetten, Raster, Filmschublade, Kompressorium und Schaukasten) unterschieden.

Das Ziel ist es, durch suffiziente bildgebende Abklärung und potenzielle transkutane Biopsie eine

Die Qualitätsoptimierung in der Mammographie fängt bei der Qualifikation des medizinisch-technischen Personals an. Wichtig ist zunächst das

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Exakte Diagnosestellung – Voraussetzung zur optimalen Therapiewahl

initiale Gespräch mit der Patientin, das die Basis für eine adäquate Mitarbeit darstellt. Es gilt eine optimale Positionierung, in Konkordanz zur Physiognomie der Patientin, vor allem bei der Schrägaufnahme, zu erreichen. Weiterhin soll die Kompression möglichst gut, aber in erträglichem Ausmaß durchgeführt werden. Zusatzaufnahmen sowie Spezialaufnahmen (z. B. Vergrößerungsaufnahmen) sind bei unklaren Befunden von Bedeutung. Bei Spezialaufnahmen oder bei notwendiger freier Belichtung (d. h. ohne Automatik) ist eine lückenlose Dokumentation zwecks Reproduzierbarkeit empfehlenswert. Wann immer möglich, ist ein Vergleich mit Vorbildern durchzuführen, wobei hierzu auch ältere Bilder herangezogen werden sollen, da diskrete Veränderungen bei kurzfristigem Verlauf unbemerkt bleiben können. Der Vorteil dieser Verlaufsdiagnostik liegt insgesamt weniger in einer Steigerung der Sensitivität als in einer Steigerung der Spezifität, wobei insbesondere Parenchymasymmetrien zweifelsfrei identifiziert werden können und von weiterführenden Abklärungen mittels MR-Mammographie oder transkutaner Biopsie Abstand genommen werden kann. Haben sich bekannte Läsionen verändert, wird dies im Befund angegeben. Die läsionale Differenzierung wird mittels standardisierter Kriterien (BI-RADS-Klassifikation) durchgeführt (s. Abschnitt 2.3.2 bis 2.3.4). Von Bedeutung ist hierbei die zusammenfassende Bewertung, die dem zuweisenden Kliniker eine signifikante Orientierungshilfe bezüglich des weiteren Vorgehens vorschlägt.

Papillome, Papillomatose, fibrozystische Mastopathie, Duktektasien oder zu 2 – 15% ein Mammakarzinom (Sakorafas, 2001). Die Sensitivität für die Detektion kleiner intraduktaler Läsionen ist hoch, es gibt jedoch häufig fasch-negative oder falschpositive Ergebnisse, da anhand des galaktographischen Bildes keine Dignitätsbestimmung von intraduktalen Prozessen erfolgen kann (Fuchsjäger et al., 2003). Daneben dient die Galaktographie der präoperativen Ausdehnungsbestimmung intraduktaler Prozesse (Van-Zee et al., 1998). Analog zur stereotaktisch gezielten Biopsie oder Markierung (s. Abschnitt 4.12.) von Weichteilläsionen und Mikroverkalkungen können auch stereotaktisch gezielte Interventionen galaktographisch suspekter Läsionen erfolgen. Diese Methode erlaubt eine exakte Lokalisierbarkeit der für die Sekretion kausalen Läsion, sowie konsekutiv eine Ausdehnungsbeschränkung des operativen Eingriffs.

2.2.5 Sonographie Die Sonographie ist neben der Mammographie die wichtigste bildgebende Methode in der Mammadiagnostik und sollte zur adäquaten Abklärung immer durchgeführt werden. Die wesentlichsten Indikationen sind: – die Differenzierung zwischen zystischen und soliden Läsionen, – die Abklärung suspekter Herdläsionen, – die Darstellung von palpablen, mammographisch nicht fassbaren, Läsionen sowie – die diagnostische Abklärung der Brust bei dichtem Parenchym insbesondere bei jungen Patientinnen und Kindern.

2.2.4 Galaktographie Die Galaktographie, die Kontrastmitteldarstellung der Milchgänge, ist die Methode der Wahl zur Identifikation und Lokalisierung intraduktaler Raumforderungen, die pathologischer Mamillensekretion (s. Abschnitt 2.3.5) zugrunde liegen können (Funovics et al., 2003). Die ursächlichen pathologischen Veränderungen sind zumeist intraduktale

Die Sonographie wird zumeist als gezielte Untersuchungsmodalität zur Abklärung eines mammographisch oder klinisch suspekten Befundes eingesetzt. Manche Studien sprechen der Sonographie die Fähigkeit zur Abklärung der gesamten Brust unter Screening-Bedingungen zu (Kolb et al., 2002). Schließlich ist die Sonographie von wesentlicher Bedeutung zur Real-time-Steuerung der perkuta-

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Kap. 2

M. Fuchsjäger, N. Kropf und R. Jakesz

nen Stanzbiopsie bzw. der präoperativen Häkchenmarkierung. Die Sensitivität der Mammographie für die Detektion einer Herdläsion ist exzellent, wenn diese teilweise oder komplett von Fett umgeben ist. Bei Weichteilläsionen in extrem dichten Brüsten ist die Sensitivität der Mammographie jedoch eingeschränkt; ebenso wenn sich Läsionen in Lokalisationen befinden, die aufgrund der mammographischen Einstelltechnik nicht adäquat abgebildet werden können. In diesen Fällen kann die Sonographie Karzinome, die weder mammographisch erkennbar noch palpabel sind detektieren. Die Sonographie hat in den letzten 10 Jahren nicht nur durch verbesserte Gerätetechnik einen enormen Aufschwung erfahren, sondern auch durch die Definition exakter läsionaler Kriterien, die nicht nur eine Unterscheidung zwischen solide und zystisch, sondern auch eine spezifische Differenzierung zwischen benigne und maligne erlauben. Diese Kriterien wurden 1995 von Stravos et al. etabliert und gelten heute als internationaler Standard (Buchberger et al., 1999; Stavros et al., 1995). Neuentwicklungen wie das „tissue harmonic imaging“, intravenöse Ultraschallkontrastmittel, die Untersuchung mittels Dopplertechnik oder der dreidimensionale Ultraschall liefern exzellente Bilder, haben aber bislang nicht zu einer signifikanten Erhöhung von Sensitivität und Spezifität dieser Modalität beigetragen. Durch die Kombination der untersucherabhängigen Sonographie mit der Mammographie sind bessere Ergebnisse zu erwarten, als mit der Mammographie alleine (Zonderland et al., 1999). Wichtig ist die Sonographie schließlich für Staging-Untersuchungen, bei der Frage nach Multifokalität oder Multizentrizität, insbesondere bei dichtem Drüsenparenchym, sowie zur Detektion und Differenzierung suspekter axillärer Lymphknoten. Aufgrund ihrer der Praktikabilität und der im Vergleich zur stereotaktischen Interventionen geringeren Kosten ist die Sonographie die Methode der Wahl für interventionelle Eingriffe, wenn Läsionen sonographisch zweifelsfrei detektierbar sind.

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Die Sonographie hat Eingang in die letzte Version des BI-RADS-Lexikons des American College of Radiology (ACR) gefunden, womit ein ebenso entscheidungsorientiertes Diagnosemodul für den Ultraschall in der täglichen Praxis verfügbar ist, wie schon seit langem für die Mammographie. Bezüglich der technischen Vorraussetzungen von Ultraschallgeräten, deren Eignung für die Mammasonographie sowie die spezielle Untersuchungstechnik, sei auf radiologische Fachliteratur hingewiesen (Heywang-Köbrunner und Schreer, 2003).

2.2.6 MR-Mammographie Mit der Fähigkeit, mammographisch und sonographisch okkulte Mammakarzinome zu detektieren, hat sich die MR-Mammographie als die sensitivste bildgebende Zusatzmethode etabliert (Morris, 2002). Der Enthusiasmus über diese erstaunliche Sensitivität von 98 – 100% für invasive Karzinome wird durch die mäßige Spezifität von 30 – 70% (in Abhängigkeit des Autors) gebremst. Ein Paradigmenwechsel durch die Einführung der MR-Mammographie in die klinische Bildgebung hat nicht im vorausgesagten Maße stattgefunden. Indikationen für die MR-Mammographie sind: – fragwürdige Läsionen nach Mammographie und Ultraschall, – präoperatives Staging, insbesondere bei der Frage nach Multizentrizität, – Patientinnen mit hohem Karzinomrisiko (Breast Cancer Gene 1 [BRCA1] bzw. Breast Cancer Gene 2 [BRCA12]-positive Patientinnen), – Verlaufsuntersuchungen während Chemotherapie, nach Chirurgie oder Radiatio, sowie – Abklärung von Implantaten (Ruptur). Insbesondere jedoch ist die MR-Mammographie die Methode der Wahl zur Differenzierung zwischen Narbe und Rezidiv. Die strenge Indikationsstellung zur kontrastmittelverstärkten MR-Mammographie ist nicht nur aus

Exakte Diagnosestellung – Voraussetzung zur optimalen Therapiewahl

Kostengründen von wesentlicher Bedeutung, sondern auch zur Vermeidung falsch-positiver Befunde. Klinik und Anamnese, eine bereits durchgeführte Mammographie und Sonographie sind die Voraussetzungen für die adäquate Auswertung einer MR-Mammographie. Bei prämenopausalen Patientinnen sollte die Untersuchung zwischen dem 7. und 12. Tag des Menstruationszyklus durchgeführt werden. Außerhalb dieser Zeitspanne, insbesondere in der zweiten Zyklushälfte, begünstigen unspezifische fokale Kontrastmittelanreicherungen falsch-positive Befunde. Aus gleichen Gründen dürfen Verlaufskontrollen frühestens 6 Monate postoperativ und 9 Monate nach Radiatio stattfinden. Neben den frühzeitigen Untersuchungen nach Chirurgie oder Radiatio stellen entzündliche Veränderungen (Mastitis oder Abszess), Mikroverkalkungen, Sekretion aus der Brustwarze oder generell der Versuch, Mammographie und Ultraschall zu ersetzen, keine Indikation für eine MR-Mammographie dar. Die Brustkrebsdetektion in der MR-Mammographie beruht praktisch ausschließlich auf der Tatsache, dass Karzinome eine ausgeprägte Neovaskularisation besitzen. Mit intravenösen Kontrastmitteln wie Gadolinium-DiethylenTriaminPentaacet-Acid (Gd-DTPA) können Karzinome, insbesondere bei Fettunterdrückung und dynamischer Untersuchungtechnik (um die Kontrastmittelkinetik adäquat beurteilbar zu machen) detektiert werden. Maligne Angiogenese resultiert in porösen Kapillarwänden und arteriovenösen Shunts, die es dem Kontrastmittel erlauben, die Läsionen rasch zu verlassen. Das Resultat ist ein „wash-out“ im Rahmen der dynamischen Auswertung, der in höchstem Maße mit Malignität assoziiert ist. Wie oben erwähnt, ist das größte Problem der MR-Mammographie der falsch-positive Befund. Neben der Nichtbeachtung des adäquaten Untersuchungszeitpunktes sowie der Indikationsstel-

Tabelle 2.2. Histologien, die falsch-positive Befunde in der MR-Mammographie begünstigen

– Fibroadenom – Lobuläre Neoplasie – Atypische duktale Hypoplasie – Fibrozystische Mastopathie – Proliferative Veränderungen/Hyperplasie – Papillom – Sklerosierende Adenose

lung tragen bestimmte Histologien für die niedrigere Spezifität Verantwortung (Tabelle 2.2).

◆

Auswertung der MR-Mammographie Neben den speziellen morphologischen Charakteristika (s. Abschnitt 2.4.), ist es vor allem das Kontrastmittelaufnahmeverhalten, das bei der MRMammographie beurteilt wird (Heywang-Köbrunner et al., 2001; Ikeda et al., 2001). Die Erkenntnisse über Morphologie, Art der Kontrastmittelaufnahme, Kontrastmittelkinetik sowie assoziierter Veränderungen wurden in der ersten Ausgabe des BI-RADS-Lexikons für MRMammographie systematisiert, um analog zur Mammographie ein entscheidungsorientiertes Befundungssystem zu schaffen (American College of Radiology, 2004). Aufgrund der vielfältigen Befundkonstellationen in der MR-Mammographie (insbesondere was die Arten des Kontrastmittel-Enhancements betrifft) wird eine definitive Systematik wohl erst in der zweiten Auflage dieses Lexikons verfügbar sein.

◆

Spezialfälle Beim präoperativen Staging ausgefallener Histologien (invasives lobuläres Karzinom, muzinöses Karzinom, Karzinome mit einer ausgeprägten intraduktalen Komponente) kann die Bestimmung der Tumorgröße mittels konventioneller Metho-

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Kap. 2

M. Fuchsjäger, N. Kropf und R. Jakesz

den schwierig sein. In diesen Fällen besitzt die MRMammographie einen hohen Wert mit Vorteilen gegenüber der Mammographie (Weinstein et al., 2001). Im Staging liefert die MR-Mammographie jedoch noch weitere wichtige Informationen, vor allem bezüglich einer potenziellen Multifokalität oder Multizentrizität, einer Beteiligung der Brustwand oder des M. pectoralis. Die MR-Mammographie kann die Ausbreitung bei fortgeschrittenen Erkrankungsstadien des Mammakarzinoms anatomisch akkurater definieren als Mammographie oder Sonographie. Weiterhin ist die MR-Mammographie in der Lage, bei bis zu 15% der Patientinnen mit DCIS zusätzliche maligne Herde zu detektieren, was in einem potenziellen Therapiewechsel resultieren kann. Die MR-Mammographie vermag die Tumorantwort auf eine neoadjuvante Chemotherapie beurteilen, da das Mammogramm aufgrund fibrotischer Veränderungen kompromittiert sein kann. Schließlich ist es mit neuesten Gerätetechnologien und Materialen möglich geworden, Läsionen, die nur mittels MR-Mammographie visualisierbar sind, zu biopsieren und präoperativ zu markieren. An dieser Stelle muss nochmals auf die adäquate Terminierung zwischen dem 7. und 12. Zyklustag hingewiesen werden, um das Wiederauffinden suspekter Läsionen zu gewährleisten.

2.3 Fragestellungen an die Bildgebung Die wichtigsten Ziele der Bildgebung sind zum Einen beim klinisch okkulten Befund die Detektion noch nicht bekannter suspekter Läsionen, zum Anderen bei vorhandenem klinischen Befund die exakte Differenzierung zwischen benigne und maligne durch Kenntnis der spezifischen Erscheinungsformen von Veränderungen in Mammographie, Sonographie und MRT. Durch das vermehrte Bewusstsein für Vorsorgeuntersuchungen und damit verbundene regelmäßige Mammographiekontrollen sowie Screening-Programme in vielen Ländern Europas ist der größte Teil der detektierten Läsionen bei der initialen Darstellung klinisch unauffällig, d. h. nicht palpabel.

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2.3.1 Differenzierung von Läsionen Im Vergleich zu früher, als die Detektion der Läsion bzw. eine grobe Angabe bezüglich benignem und malignem Erscheinungsbild in nichtstandardisierter Sprache durchgeführt worden ist, gibt es heute mit der BI-RADS-Klassifikation ein klares Befundungsschema (American College of Radiology, 2004). BI-RADS wurde 1986 vom ACR eingeführt und wird seither ubiquitär angewendet. BI-RADS hat nicht nur zu einer vereinheitlichten radiologischen Befundverfassung geführt, sondern erlaubt durch die Definition von spezifischen läsionalen Kriterien eine exakte Differenzierung von bildgebenden Auffälligkeiten. Um der Realität einen weiteren Schritt näher zu kommen, beschränkt sich BI-RADS nicht auf eine bloße Unterscheidung zwischen benigne oder maligne, sondern gibt mittels einer 7-stufigen Bewertungsskala, die am Ende jedes Befundes zusammenfassend angegeben werden soll, Wahrscheinlichkeiten für Malignität an. Diese Malignitätswahrscheinlichkeiten sind für die unterschiedlichen Gruppen definiert und bedingen daher einen spezifischen weiteren Abklärungsweg, der dem zuweisenden Arzt als Hilfestellung in der Praxis dient. Die allgemein verständliche Terminologie sowie die finalen Bewertungskategorien und der dahinterstehende Anspruch sind in den letzten Jahren auch den zuweisenden Klinikern bekannt geworden, sodass eine Befundung nach BI-RADS nunmehr nicht nur für den Radiologen den Goldstandard darstellt, sondern vom Kliniker auch erwartet wird.

2.3.2 Differenzierung mit BI-RADS – Mammographie

◆

Befundaufbau Der einheitliche Aufbau des radiologischen Befundes ist von Bedeutung, um diesen für den zu weisenden Kliniker nachvollziehbar zu machen. Zunächst muss die Indikation für die Untersuchung angegeben werden, danach muss eine Aussage über die Parenchymdichte der Brust getroffen werden, danach werden die Auffälligkeiten be-

Exakte Diagnosestellung – Voraussetzung zur optimalen Therapiewahl

schrieben, und es erfolgt ein Vergleich mit evtl. vorhandenen Voraufnahmen. Am Ende muss eine zusammenfassende Bewertung erfolgen, die sich einer der 7 finalen Bewertungskategorien von BIRADS bedient.

◆

Parenchymdichte (BI-RADS-Komposition) Die Parenchymdichte wird bei jeder Mammographie angegeben, da diese einen signifikanten Einfluss auf die Sensitivität besitzt und dem zuweisenden Arzt Auskunft gibt, wie sicher die Methode bei der jeweiligen Patientin ist. Die Parenchymdichte wird laut ACR in 4 Stufen angegeben: BI-RADS-Komposition A bis D (vgl. Abb. 2.1, Tabelle 2.1). Die Detektionsrate für Karzinome ist bei BI-RADS-Komposition C und D geringer, die Durchführung eines Ultraschalls in diesen Fällen unabdingbar.

◆

Architekturstörung Bei diesem Befund ist die normale Architektur gestört, aber es liegt kein definitiver Herdbefund vor. Es kann sich um dünne radiäre Verdichtungen innerhalb des Parenchyms oder fokal am Rand des Parenchyms handeln. Eine Architekturstörung kann mit anderen Befunden assoziiert sein. Wenn keine adäquate Anamnese von Trauma oder Chirurgie vorliegt, ist eine solche Veränderung prinzipiell suspekt auf Malignität oder eine radiäre Narbe.

◆

Asymmetrische Verdichtung Eine fokale Asymmetrie ist eine Veränderung, die nicht die Kriterien einer Herdläsion erfüllt. Diese Veränderung ist zwar in ähnlicher Form in 2 Ebenen zu erkennen, es besteht aber keine Abgrenzbarkeit vergleichbar einer Herdläsion. Es kann sich hierbei um einen asymmetrischen Parenchymanteil handeln, vor allem wenn sich innerhalb dieser Insel verstreutes Fett befindet. Die globale Asymmetrie stellt einen großen Anteil der Brust mit signifikant erhöhtem Parenchymvolumen dar. Es findet sich keine Herdläsion, Architekturstörung oder assoziierte Verkalkungen. Meistens handelt es sich hierbei um eine Norm-

variante. Korreliert diese Veränderung jedoch mit einem palpablen Befund, muss eine weitere Abklärung erfolgen.

◆

Herdbefund Definitionsgemäß ist ein Herdbefund eine raumfordernde Läsion, die in 2 unterschiedlichen Projektionen darstellbar ist. Bei Herdbefunden werden

– die Form (rund, oval, lobuliert, irregulär), – die Grenzen (umschrieben, mikrolobuliert, verdeckt, unscharf, spikuliert) sowie – die Dichte (Hyperdensität, Isodensität, Hypodensität, Fetthältigkeit) beschrieben. Außerdem sollte der maximale Durchmesser angegeben werden.

◆

Verkalkungen Verkalkungen werden hinsichtlich Morphologie, Zahl, Lokalisation und Verteilungsmuster beurteilt. Von Bedeutung ist die Unterscheidung zwischen Verkalkungen, die intraparenchymatös liegen, und solchen außerhalb des Drüsenkörpers (Haut, Subkutis). Überdies müssen Artefakte ausgeschlossen werden. BI-RADS unterscheidet typisch benigne von Verkalkungen intermediärer Wichtigkeit und solchen mit höherer Wahrscheinlichkeit für Malignität (Tabelle 2.3). Zu den Verkalkungen mit typisch benignem Erscheinungsbild zählen z. B. Hautverkalkungen, Gefäßwandverkalkungen (Abb. 2.2), Kalkmilchzysten (Abb. 2.3), Popcornartige Verkalkungen, rundliche Verkalkungen oder plumpe lineare Verkalkungen. Zu den Verkalkungen, die von mäßiggradiger Wichtigkeit sind, zählen amorphe oder unscharf begrenzte Verkalkungen, die meist diffus angeordnet sind und aufgrund des unscharfen Erscheinungsbildes morphologisch nicht näher spezifiziert werden können. Bei diesen Verkalkungen ist eine Vergrößerungsaufnahme zur Basisbildgebung nützlich. Bei spezieller Anordnung (regional, linear oder segmental) kann bei solchen Verkalkungen auch eine Biopsie in Erwägung gezogen werden. Grob heterogene Verkalkungen sind irregulär und

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Kap. 2

M. Fuchsjäger, N. Kropf und R. Jakesz

Tabelle 2.3. Verkalkungen (nach BI-RADS)

Typisch benigne

Intermediär

Malignomverdächtig

Hautverkalkungen

Amorphe Verkalkungen

Fein pleomorphe Verkalkungen

Gefäßverkalkungen

Unscharfe Verkalkungen

Fein lineare Verkalkungen

Popcornartige Verkalkungen

Grob heterogene Verkalkungen

Fein linear-astartig verzweigte Verkalkungen

Große straßenartige Verkalkungen Rundliche Verkalkungen Verkalkungen mit hellem Zentrum Eierschalenverkalkungen Nahtverkalkungen Dystrophe Verkalkungen

Abb. 2.2. Mammographie, Vergrößerungsaufnahme. Gefäßwandverkalkungen (BI-RADS 2)

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Abb. 2.3. Mammographie, Vergrößerungsaufnahme. Kalkmilchzysten bei fibrozystischer Mastopathie (BI-RADS 2)

Exakte Diagnosestellung – Voraussetzung zur optimalen Therapiewahl

> 0,5 mm im Durchmesser mit einer Verschmelzungstendenz, insgesamt aber kleiner als dystrophe Verkalkungen. Die Assoziation mit Malignität ist gering, am meisten treten diese Verkalkungen in Arealen von Fibrose, Fibroadenom oder Trauma auf. Zu den Verkalkungen mit höherer Wahrscheinlichkeit für Malignität zählen die fein pleomorphen Verkalkungen und die fein linearen Verkalkungen. Die fein pleomorphen Verkalkungen sind suspekter als amorphe Formen. Sie variieren in Größe und Form und haben einen Durchmesser von < 0,5 mm (Abb. 2.4). Die fein linearen oder fein linear astartig verzweigten Verkalkungen sind extrem dünn, linear bzw. kurvig-linear irregulär angeordnet mit einem Durchmesser von ebenfalls < 0,5 mm (Abb. 2.5). Das Erscheinungsbild spricht für duktale Verkalkungen bei Brustkrebs. Zusätzlich wird bei Verkalkungen die Form der Verteilung (diffus, regional, gruppiert, linear, segmental) angegeben. Von einer Kalkgruppe spricht man, wenn zumindest 5 Verkalkungen innerhalb eines geringen Gewebsvolumen (< 1 cm3) vorliegen. Segmentale Verkalkungen umfassen einen größeren Bereich als 1 cm3, aber weniger als regional, was einen großen Bereich der Brust einnehmend beschreibt in nichtduktaler Verteilung, jedoch ohne dass die gesamte Brust betroffen ist (Abb. 2.6). Die diffuse Anordnung beschreibt die zufällige Verteilung im gesamten Drüsenparenchym.

Abb. 2.4. Mammographie, Vergrößerungsaufnahme. Gruppierte fein pleomorphe Verkalkungen bei DCIS (BI-RADS 4c)

◆

Assoziierte Veränderungen Assoziierte Veränderungen sind Hautretraktionen oder Hautverdickungen, Retraktion von Brustwarze oder Areola, retikuläre und trabekuläre Strukturverdichtung, Hautläsionen, verstärkte Gefäßzeichnung oder axilläre Lymphadenopathie.

◆

Lokalisation Zur exakten Lagebestimmung und Nachvollziehbarkeit von erhobenen Befunden, sollten detektierte Läsionen zumindest Quadranten zugeordnet werden. Besser ist die Angabe der Uhrzeit auf einem gedachten Ziffernblatt mit der Mamille als Zentrum. Nach Möglichkeit sollte auch die Tiefe einer Läsion in Bezug auf die Mamille in anteri-

Abb. 2.5. Mammographie, Vergrößerungsaufnahme. Segmental angeordnete fein lineare sowie pleomorphe Verkalkungen bei DCIS (BI-RADS 5)

oren, mittleren oder posterioren Drittel der Brust angegeben werden.

◆

Finale Bewertungskategorien Am Ende des radiologischen Befundes, nach exakter Beschreibung aller Auffälligkeiten, muss eine finale Bewertungskategorie (1 – 6 nach BI-RADS) stehen (Tabelle 2.4). Diese finalen Kategorien ge-

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Kap. 2

M. Fuchsjäger, N. Kropf und R. Jakesz Tabelle 2.4. BI-RADS-Kategorien

BI-RADS 0

Additive Untersuchungen notwendig

BI-RADS 1

Unauffälliger Befund

BI-RADS 2

Gutartiger Befund

BI-RADS 3

Wahrscheinlich gutartiger Befund. Kurzfristige Kontrolle empfohlen (6 Monate)

BI-RADS 4

Wahrscheinlich bösartiger Befund (Biopsie sollte erwogen werden)

BI-RADS 5

Hochgradiger Verdacht auf Bösartigkeit

BI-RADS 6

Histologisch verifiziertes Malignom

Abb. 2.6. Regional verbreitete, duktal angeordnete, pleomorphe Mikroverkalkungen mit zusätzlich spikulierter Herdläsion (BI-RADS 5)

ben ganz spezielle Richtlinien und Empfehlungen hinsichtlich des weiteren Managements der beschriebenen Veränderungen vor. – BI-RADS-Kategorie 0 bedeutet, dass weitere bildgebende Abklärungen durchzuführen sind oder dass Vorbilder zur exakten Bewertung notwendig sind. Aufgrund dieser Empfehlung können beispielsweise Vergrößerungsaufnahmen durchgeführt werden, ein Ultraschall oder eine MRT erfolgen. Diese Kategorie sollte nur im Screening verwendet werden. – BI-RADS-Kategorie 1 stellt einen negativen Befund dar. – BI-RADS-Kategorie 2 beschreibt einen sicher benignen Befund. Es gibt Veränderungen zu beschreiben. Diese sind von gutartigem Charakter, wie verkalkte Fibroadenome (Abb. 2.7), Ölzysten, Lipome, Galaktozelen, Hamartome, Gefäßwandverkalkungen, Implantate oder stabile postoperative Veränderungen. Weitere Kontrollen erfolgen in normalen Routineintervallen. – BI-RADS-Kategorie 3 beschreibt einen wahrscheinlich gutartigen Befund, bei dem eine initiale kurzfristige Verlaufskontrolle nach 6 Monaten durchzuführen ist. Werden die BI-

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Abb. 2.7. Mammographie, Vergrößerungsaufnahme. Makrolobulierte, scharf begrenzte, ovalär konfigurierte, grob verkalkte Herdläsion von benignem Aspekt, Fibroadenom (BI-RADS 2)

RADS-Kriterien korrekt angewandt, beträgt das Malignitätsrisiko einer Läsion in dieser Gruppe < 2%. Eine Veränderung im Follow-up wird nicht erwartet, der Radiologe will aber die Stabilität der Läsion dokumentieren. In diese Grup-

Exakte Diagnosestellung – Voraussetzung zur optimalen Therapiewahl

Abb. 2.9. Mammographie, Vergrößerungsaufnahme. Ausgedehnte rundliche monomorphe Verkalkungen bei fibrozystischer Mastopathie (BI-RADS 3)

Abb. 2.8. Mammographie der linken Brust. Scharf begrenzte, ovalär konfigurierte Herdläsion von benignem Aspekt. Erstbeschreibung (BI-RADS 3)

pe fallen beispielsweise nichtverkalkte, scharf begrenzte Herdläsionen (Abb. 2.8), fokale Asymmetrien oder gruppierte runde Verkalkungen (Abb. 2.9). Aufgrund des beschriebenen Risikos ist eine bioptische Abklärung nicht indiziert, es sei denn, es besteht der Patientinnenwunsch oder andere klinische Überlegungen. – BI-RADS-Kategorie 4 beschreibt eine suspekte Veränderung. Läsionen der BI-RADS-Kategorie 4 müssen bioptisch abgeklärt werden, wobei die Malignomwahrscheinlichkeit zwischen 30 und 50 % liegt. Gerade diese Heterogenität mit letztendlich falsch-positiven Befunden in bis zu 70% der Fälle mit nachfolgenden, nicht notwendigen Biopsien, hat in der letzten Ausgabe des BI-RADS-Lexikons zu einer Unterteilung dieser

Gruppe in 4a, 4b und 4c geführt. Dies soll eine subtilere Risikoabschätzung ermöglichen und sowohl Radiologen als auch Kliniker und Pathologen als Hilfestellung dienen. Die Kategorie 4a wird für Veränderungen mit einer niedrigen Wahrscheinlichkeit für Malignität verwendet, beispielsweise für Herdläsionen mit geringen Unschärfen (Abb. 2.10), oder palpable komplizierte Zysten. Die Kategorie 4c am Ende des Spektrums vereint in sich Läsionen mit mäßiggradigem Verdacht auf Malignität, jedoch ohne dem klassischen Erscheinungsbild von Malignität (wie in der Kategorie 5). In diese Gruppe werden irreguläre, unscharf begrenzte Herdläsionen (Abb. 2.11) oder neu aufgetretene, fein pleomorphe Verkalkungen platziert. Ein malignes Resultat nach Biopsie wird bei diesen Veränderungen erwartet. – BI-RADS-Kategorie 5 umfasst Läsionen mit hohem Verdacht auf Malignität, die nicht nur eine Biopsie, sondern auch weiterführende Maßnahmen nach sich ziehen. Die Malignitätswahrschein-

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Abb. 2.11. Mammographie, Vergrößerungsaufnahme. Irregulär konfigurierte, unscharf begrenzte Herdläsion bei IDC, G1 (BI-RADS 4c)

Abb. 2.10. Mammographie der rechten Brust. Rundlichovalär konfigurierte Herdläsion mit geringen Unschärfen (BI-RADS 4a)

lichkeit liegt bei 95%. Diese Kategorie ist reserviert für spikulierte Herdläsionen (Abb. 2.12) oder für segmental angeordnete, fein lineare Verkalkungen. – BI-RADS-Kategorie 6 beschreibt Malignome, die bereits bioptisch verifiziert sind. Diese Kategorie ist reserviert für Läsionen, die im Verlauf (während neoadjuvanter Chemotherapie) vor der definitiven Therapie kontrolliert werden.

Abb. 2.12. Mammographie, Vergrößerungsaufnahme. Irregulär konfigurierte, spikulierte Herdläsion bei IDC, G3 (BI-RADS 5)

2.3.3 BI-RADS-Klassifikation für die Sonographie Die Domäne der Sonographie ist die Differenzierung von Herdläsionen, die hinsichtlich – ihrer Form (oval, rund, irregulär), – ihrer Orientierung (parallel oder antiparallel, größerer vertikaler Durchmesser), – ihrer Grenzen (umschrieben, unscharf, Konturwinkelungen, Mikrolobulierungen, Spikulierungen),

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– der Echogenität (anechoisch, hypoechogen, hyperechogen, komplex) sowie – der dorsalen Schallphänomene (keine, dorsale Schallverstärkung, dorsale Schallabschwächung) beurteilt werden. Die wesentlichen Charakteristika für benigne Herdläsionen sind eine dünne echoreiche Pseudo-

Exakte Diagnosestellung – Voraussetzung zur optimalen Therapiewahl

Abb. 2.13. Sonographie der Mamma. Scharf begrenzte, zart makrolobulierte, ovalär konfigurierte, horizontal orientierte, von einer echoreichen Pseudokapsel umgebene, hypoechogene Herdläsion von benignem Aspekt (histologisch verifiziertes Fibroadenom). Bei Erstbeschreibung BI-RADS 3

Abb. 2.15. Sonographie der Mamma. Irregulär konfigurierte, vertikal orientierte, spikulierte, ausgesprochen hypoechogene Herdläsion bei IDC, G3 (BI-RADS 5)

Abb. 2.14. Sonographie der Mamma. Scharf begrenzte, ovalär konfigurierte, aufgrund ihrer Größe nicht komplett dargestellte, ausgeprägt hyperechogene Herdläsion, vom Aspekt einem Lipom entsprechend (BI-RADS 2)

Abb. 2.16. Sonographie der Mamma. Irregulär konfigurierte, vertikal orientierte ausgesprochen hypoechogene Herdläsion mit dorsaler Schallabschwächung bei IDC (BI-RADS 4c)

kapsel, die parallele Ausrichtung bzw. ellipsoide Form, zarte Makrolobulierungen (Abb. 2.13) sowie ausgeprägte Hyperechogenität (Abb. 2.14). Die wesentlichsten spezifischen malignen Charakteristika sind Spikulierungen (Abb. 2.15), die antiparallele

oder vertikale Orientierung (Abb. 2.16) sowie Mikrolobulierungen (Tabelle 2.5). Eine besondere Bedeutung kommt der Sonographie bei der Beurteilung von Zysten zu. Simple Zysten ohne Entartungsrisiko zeigen eine glatte,

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Kap. 2

M. Fuchsjäger, N. Kropf und R. Jakesz

Tabelle. 2.5. Spezifische sonographische Charakteristika

Benignität

Malignität

Echoreiche Pseudokapsel

Spikulierungen

Ellipsoide Form

Vertikale Ausrichtung

Zarte Makrolobulierungen

Mikrolobulierungen

Ausgeprägte Hyperechogenität

Ausgeprägte Hypoechogenität

Fehlende Malignitätszeichen

Konturwinkelungen

Dorsale Schallabschwächung

scharf begrenzte Wand, ein echoleeres Inneres sowie eine ausgeprägte dorsale Schallverstärkung (Abb. 2.17). Komplizierte Zysten hingegen haben unregelmäßige verdickte Wandstrukturen, verdickte Binnensepten, solide Binnenläsionen oder Sedimentierungen (Abb. 2.18). Wie bei der Mammographie muss bei der Sonographie der Vergleich mit Voruntersuchungen erfolgen. Im Befund ist darauf hinzuwiesen, ob die Sonographie als gezielte Untersuchung (aufgrund einer mammographischen oder klinischen Auffälligkeit) oder als Übersichtsuntersuchung durchgeführt worden ist. Schließlich muss eine Korrelation mit mammographischem oder magnetresonanztomographischen Befund erfolgen. Die finalen Bewertungskategorien entsprechen denen der Mammographie. – BI-RADS-Kategorie 0 wird für junge Patientinnen verwendet, bei denen sich in der Sonographie eine suspekte Läsion zeigt. In diesem Fall muss eine Mammographie durchgeführt werden. Weiterhin gehören in diese Gruppe Veränderungen, die postoperativ eine Unterscheidung zwischen Narbe und Rezidiv nicht zulassen. Hier muss zur weiteren Abklärung eine MR-Mammographie durchgeführt werden.

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Abb. 2.17. Sonographie der Mamma. Scharf begrenzte, ovalär konfigurierte, horizontal orientierte, zentral echoleere Läsion mit dorsaler Schallverstärkung im Sinne einer simplen Zyste (BI-RADS 2)

Abb. 2.18. Sonographie der Mamma. Unscharf begrenzte, wandverdickte, von unregelmäßigen Septen durchmessene zystische Läsion mit soliden Binnenechos und geringer dorsaler Schallverstärkung (BI-RADS 4b)

– BI-RADS-Kategorie 1 ist ein negativer Befund. – BI-RADS-Kategorie 2 beschreibt sicher gutartige Veränderungen wie simple Zysten, intramammäre Lymphknoten, Brustimplantate, stabile postoperative Veränderungen und Fibroadenome, die sich im Vergleich zu Voruntersuchungen nicht verändert haben.

Exakte Diagnosestellung – Voraussetzung zur optimalen Therapiewahl

– BI-RADS-Kategorie 3 beschreibt solide Veränderungen von benignem Aspekt, wie Fibroadenome, bei der Erstbeschreibung sowie nichtpalpable komplizierte Zysten oder Konglomerate von Mikrozysten. – BI-RADS-Kategorie 4 wird für Läsionen mit intermediärer Wahrscheinlichkeit (3 – 94%) für Brustkrebs verwandt. Eine subtile Ausformulierung hinsichtlich einer Unterteilung in 4a, 4b und 4c wurde in der ersten Ausgabe des BI-RADS-Ultraschall-Lexions nicht durchgeführt. Es handelt sich um Läsionen, die eine Biopsie verlangen, wie solide Läsionen ohne klassische Kriterien eines Fibroadenoms oder anderer benigner Veränderungen sowie palpable komplizierte Zysten. – Die BI-RADS-Kategorien 5 und 6 entsprechen den auch für die Mammographie gültigen Kriterien und Karzinomwahrscheinlichkeiten.

2.3.4 BI-RADS-Kategorien der MR-Mammographie

irregulär, spikuliert), das interne Kontrastmittelaufnahmeverhalten (homogen, heterogen, randförmig, dunkle interne Septen, kontrastmittelaufnehmende Septen, zentrales Enhancement) unterschieden. Nichtherdförmiges Kontrastmittelaufnahmeverhalten kann fokal, linear, duktal, segmental, regional, diffus, heterogen, homogen, retikulär, symmetrisch oder asymmetrisch sein. Als assoziierte Veränderungen gelten Mamillenretraktion, Hautretraktion, Lymphadenopathie, Ödem, Invasion des M. pectoralis (Abb. 2.19) oder der Brustwand (Abb. 2.20). Der besondere Wert der MR-Mammographie in der Mammadiagnostik liegt in der zusätzlichen Möglichkeit, durch intravenöse Kontrastmittelapplikation und Bewertung des Kontrastmittelaufnahmeverhaltens einen Rückschluss auf die Gefäßmorphologie ziehen zu können.

Die MR-Mammographie unterscheidet Foci (Läsionen mit einem Durchmesser < 5 mm) von Herdläsionen, Kontrastmittelaufnahmeverhalten ohne Charakter einer Herdläsion sowie assoziierte Veränderungen. Bei Herdläsionen wird die Form (rund, oval, lobuliert, irregulär), der Rand (scharf begrenzt,

Ein randförmiges Kontrastmittelaufnahmeverhalten spricht eher für Malignität, dunkle nichtkontrastmittelaufnehmende Binnenseptierungen einer Läsion sprechen eher für Benignität. Bei einer fehlenden Herdläsion ist es das segmentale oder duktale Kontrastmittel-Enhancement, das an eine maligne Veränderung (DCIS) denken lässt.

Abb. 2.19. MR-Mammographie. Dynamische Auswertung nach i. v. KM-Applikation in axialer Schichtführung. Polypoid wachsender, malignomsuspekter, KM-aufnehmender, 6 cm großer Tumor mit Infi ltration des M. pectoralis rechts bei IDC, G3, pT4 (BI-RADS 5)

Abb. 2.20. MR-Mammographie. Fettunterdrückte, T2-gewichtete, sagittale Schichtführung. Ausgedehnte, hyperintense, die Brustwand infi ltrierende Raumforderung im Sinne eines Rezidivs bei status post n. mammae (BI-RADS 5)

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Kap. 2

M. Fuchsjäger, N. Kropf und R. Jakesz

Von größter Bedeutung ist allerdings die dynamische Auswertung des Kontrastmittel-Enhancements suspekter Herdläsionen über den Untersuchungszeitraum. Die Kontrastmittelkinetik wird mittels eines Diagramms, das auf der X-Achse die Zeit, auf der Y-Achse die Signalintensität angibt, graphisch dargestellt. Man unterscheidet die initiale Kontrastmittelaufnahmephase (innerhalb der ersten 2 min) von der späten Kontrastmittelphase. Es werden 3 Kurventypen unterschieden (Abb. 2.21). – Ein lineares oder kontinuierliches Kontrastmittelaufnahmeverhalten (Kurve Typ 1A, 1B) spricht in über 90% für eine benigne Läsion. – Eine kräftige initiale Kontrastmittelaufnahme, gefolgt von einer Plateauphase in der späten Untersuchungsphase (Kurve Typ 2), stellt einen indifferenten Befund dar, der weiter abgeklärt werden sollte (Biopsie). Eine starke initiale Kontrastmittelaufnahme, gefolgt von einem Auswaschen des Kontrastmittels in der späten Untersuchungsphase (Kurve Typ 3),

legt ein Malignom mit hoher Wahrscheinlichkeit (> 70%) nahe. Die abschließenden Bewertungskategorien entsprechen denen von Mammographie und Sonographie, wobei die BI-RADS-Kategorie 0 für eine technisch insuffiziente Untersuchung oder eine Untersuchung ohne Kontrastmittel (was in der Regel nicht passieren sollte) zutrifft. – BI-RADS-Kategorie 1 beschreibt einen negativen Befund ohne abnormales Kontrastmittelaufnahmeverhalten. – BI-RADS-Kategorie 2 beschreibt sicher benigne Veränderungen wie nicht oder gering kontrastmittelaufnehmende Fibroadenome (Abb. 2.22), Zysten, nicht kontrastmittelaufnehmende Narben, fetthältige Läsionen wie Ölzysten, Lipome oder Hamartome bzw. Implantate. – BI-RADS-Kategorie 3 beschreibt Veränderungen mit allenfalls minimalem Verdacht auf Malignität. Eine Änderung während des Verlaufsintervalls wird nicht erwartet. Aufgrund der erstmaligen Implementierung des BI-RADS-Lexions für die MR-Mammographie ist der Zugang zur Kategorie 3 noch als intuitiv zu erachten (laut ACR). Diese wird ebenso wie Kategorie 4 in Zukunft Modifikationen erfahren, um eine akkurate Befundung zu gewährleisten. – BI-RADS-Kategorie 4 beschreibt Läsionen mit definitiver Wahrscheinlichkeit für Malignität, aber ohne charakteristische morphologische Veränderungen. – BI-RADS-Kategorie 5 umfasst Läsionen, die hoch suspekt auf Malignität sind (Abb. 2.23). – In die BI-RADS-Kategorie 6 fallen bereits bekannte Malignome bei präoperativer Verlaufskontrolle.

2.3.5 Pathologische Mamillensekretion Abb. 2.21. Die 3 Kurventypen der dynamischen Auswertung der Kontrastmittelkinetik bei der MR-Mammographie. Typ 1A und 1B (linearer und kontinuierlicher KM-Anstieg), Typ 2 (starker initialer KM-Anstieg, gefolgt von einer Plateauphase), Typ 3 (starker initialer KM-Anstieg, gefolgt von einem „wash out“ in der intermediären und späten Postkontrastphase)

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Als pathologisch wird jede Sekretion, die außerhalb der Laktationsperiode, spontan, unilateral, aus einem oder mehreren Gängen und persistierend auftritt, bezeichnet. Jede zytologisch suspekte, sanguinöse, klare oder wässrige Sekretion ist ebenso suspekt. Farbige Sekretion (grünlich,

Exakte Diagnosestellung – Voraussetzung zur optimalen Therapiewahl Abb. 2.22. Dynamische MRMammographie. Ovalär konfigurierte, scharf begrenzte, inhomogen, jedoch kontinuierlich KM-aufnehmende Herdläsion (Kurve Typ 1B) in der rechten Brust bei 3 Uhr bei Fibroadenom (BI-RADS 3)

Abb. 2.23. MR-Mammographie. Dynamische Auswertung nach i. v. KM-Applikation in axialer Schichtführung. Irregulär konfigurierte, spikulierte, malignomsuspekt KM-aufnehmende (Kurve Typ III), 3 cm große Läsion rechts laterokranial bei IDC, G2 (BI-RADS 5)

gelblich) oder Sekretion aus mehreren Gängen beider Mamillen (auch weiß oder milchig) tragen kein erhöhtes Malignitätsrisiko. Die Ursachen sind vielfältig, hier muss auf die entsprechende Fachliteratur hingewiesen werden (Fuchsjäger et al., 2003; Sakorafas, 2001).

Neben der Erhebung der anamnestischen Daten (Dauer, Frequenz, Farbe, Auftreten) kann auch eine zytologische Abklärung erfolgen. Laut Literatur ist jedoch ein negatives zytologisches Ergebnis diagnostisch wertlos, da lediglich 10% der auf Karzinome zurückzuführenden Sekretionen zytologisch auffällig werden (Tabár et al., 1983). Pathologische Sekretion ist die Indikation zur Galaktographie (s. Abschnitt 2.2.4). Bilaterale, nichtserosanguinöse oder wässrige Sekretionen sowie entzündliche Prozesse (Gefahr der Exazerbation) sind Kontraindikationen. Bei der Galaktographie wird unter sterilen Kautelen nach Applikation einer feinen Kanüle in den sezernierenden Gang bis zu 1 ml nichtionisches Kontrastmittel instilliert. Danach werden unter moderater Kompression Mammographien durchgeführt. Die wesentlichen suspekten Befunde sind – Kontrastmittelaussparungen („Füllungsdefekte“), – Kontrastmittelabbrüche („Gangabbrüche“),

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Kap. 2

M. Fuchsjäger, N. Kropf und R. Jakesz

Abb. 2.24. Galaktographie bei blutiger Sekretion seit 8 Wochen. Zentrale Ektasie des betroffenen Gangsystems mit multiplen Gangabbrüchen 4 cm retromamillär bei Papillomatose (BI-RADS 4b)

– abnorme Verläufe der Milchgänge, – diffuse Wandveränderungen sowie – paraduktale Zysten (Abb. 2.24). Die zumeist zugrunde liegenden papillären Läsionen müssen wegen des intermediären Entartungsrisikos operativ entfernt werden. Die Methode der Wahl stellt hierfür die stereotaktisch gezielte Markierung nach Galaktographie (s. Abschnitt 2.5.12) dar (Fuchsjäger et al., 2004).

2.4 Spezielle Fragestellungen 2.4.1 Lymphknoten Da der regionäre Lymphknotenbefall einen der wichtigsten Prognoseparameter des Mammakarzinoms darstellt, ist die sonographische Evaluation der Axilla bei jedem suspekten Befund sowie bei jedem bekannten Mammakarzinom präoperativ und bei postoperativen Verlaufskontrollen von größter Bedeutung. Um eine komplette Axilladissektion zur Bestimmung des Lymphknotenstatus zu vermeiden, wird heute zumeist die SentinelLymphknoten-Biopsie für das histopathologische Staging durchgeführt (s. Kap. 7). Axilläre Lymphknoten können aus den verschiedensten Ursachen vergrößert sein und dadurch

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Abb. 2.25. Sonographie der Axilla. 2,6 cm großer, scharf begrenzter, ovalär konfigurierter reaktiver Lymphknoten mit regulär erhaltenem echoreichem Hilusreflex

auch in der obliquen Projektion der Mammographie auffallen. Mögliche Ursachen sind Infektionen, entzündliche Prozesse des Arms oder der Brust, HIV-Infektion, Tuberkulose, Sarkoidose, Arthritis, Psoriasis, Kollagenosen oder Lymphome. In Verlaufsmammographien neu aufgetretene Lymphknotenvergrößerungen sind in den seltensten Fällen erste Hinweise auf ein Mammakarzinom. Der normale Lymphknoten ist von ovalärer Konfiguration, scharf begrenzt und zeigt in der Sonographie einen zentralen echoreichen Hilusreflex (Abb. 2.25). Die wesentlichen Kriterien, die einen potenziell metastatischen Lymphknotenbefall charakterisieren sind – ein (auch partiell) fehlender echoreicher Hilus, – fokale oder diffuse Verminderung der Echogenität des Lymphknotenkortex, – unregelmäßige oder unscharfe Begrenzung sowie – ein Verhältnis der Längs- zur Querachse von < 1,5 (Abb. 2.26).

Exakte Diagnosestellung – Voraussetzung zur optimalen Therapiewahl

Abb. 2.26. Sonographie der Axilla. Irregulär rundlich konfigurierter, unscharf begrenzter Lymphknoten mit diffus verminderter Echogenität des Kortex und partiell fehlendem echoreichen Hilusreflex bei IDC

Der maximale Durchmesser des Lymphknotens ist ohne Bedeutung. Reaktive Lymphknoten können bei normalem Erscheinungsbild Durchmesser von 3 cm und darüber erreichen. In jüngster Zeit werden neue Techniken, wie die MRT mit spezifischen Kontrastmitteln, die ultrakleine Eisenoxidpartikel enthalten (USPIO), angewendet (Michel et al., 2002). USPIO werden im retikuloendothelialen System normaler Lymphknoten aufgenommen, nicht jedoch bei metastatisch befallenen Lymphknoten. Dennoch gelingt bis heute mit keiner bildgebenden Methode der sichere Nachweis oder Ausschluss mikroskopischer Lymphknotenmetastasen.

2.4.2 Das duktale In-situ-Karzinom (DCIS) Bis vor wenigen Jahren wurde das DCIS als ungewöhnliche und seltene Entität angesehen, mit einem Anteil von lediglich 0,8 – 5% an allen Malignomen der Brust. Da früher bei allen Karzinomen der Brust eine Mastektomie durchgeführt wurde, hatte man der Entwicklung einer speziellen Therapie keine Bedeutung geschenkt. Der mittlerweile weitverbreitete Einsatz der Screening-Mammographie hat zu einer Zunahme detektierter DCIS geführt. In zurückliegenden Studien wird der Anteil von DCIS an allen malignen Brustläsionen mittlerweile mit 15 – 29% angegeben (Ernster et al., 1996). Ein Großteil der Läsionen ist zum Zeitpunkt der

Detektion klein, nichtpalpabel und lediglich mammographisch darstellbar. Das mammographische Erscheinungsbild des DCIS zeigt eine große Variationsbreite. In der Regel wird das DCIS durch Mikrokalzifikationen (80%) entdeckt (Holland et al., 1990). In 10% zeigen sich die Mikrokalzifikationen zusammen mit Weichteilläsionen. In 5 – 7% der Fälle finden sich lediglich Weichteilläsionen, die restlichen 3 – 5% der DCIS sind mammographisch okkult. Pleomorphe und fein lineare Mikroverkalkungen, die beim DCIS anzutreffen sind, sind charakteristisch, jedoch nicht spezifisch. Nach Detektion und Differenzierung der Mikroverkalkungen ist die exakte Lokalisierung und Ausdehnungsbestimmung des DCIS neben der gewissenhaften präoperativen Aufarbeitung mittels stereotaktisch gezielter vakuumassistierter Biopsie von größter Bedeutung. Vor allem bei extensiven DCIS ist die akkurate präoperative Häkchenmarkierung für den therapeutischen Erfolg der Patientin ausschlaggebend. Hierbei muss beachtet werden, dass diese DCIS meist ausgedehnter sind als die mammographisch sichtbaren Verkalkungen vermuten lassen. Ausgedehnte Veränderungen sollten schließlich mit mehreren Häkchen, die jeweils die Ränder der Mikroverkalkungen bezeichnen, markiert werden. Die Läsionen werden anschließend en-bloc entfernt. Die spezifischen Qualitätsanforderungen an den pathologischen Befund bei DCIS finden sich in Tabelle 2.6. Die Herausforderung des Pathologen liegt insbesondere in der korrekten Positionierung des DCIS zwischen einer hochgradig atypischen Tabelle 2.6. Information vom Histologen bei DCIS

– Subtyp – Grading – Größe/Ausdehnung – Zustand des Resektionsrandes – Van Nuys-Klassifikation

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Kap. 2

M. Fuchsjäger, N. Kropf und R. Jakesz

Abb. 2.27. Intraoperative Präparatradiographie. Bis an den primären Resektionsrand reichende fein pleomorphe Mikroverkalkungen bei DCIS, G2, durch Nachresektion im Gesunden entfernt. Drahthäkchenmarkierungen in situ

Hyperplasie an dem einen Ende des Spektrums und dem invasiven Karzinom am anderen (Rosen, 1997). Um die Adäquanz der Resektion zu dokumentieren, ist die Durchführung einer Präparatradiographie Goldstandard (Abb. 2.27). Insgesamt nimmt die Bildgebung beim Management des DCIS die zentrale Rolle ein, wobei am Anfang die Detektion klinisch okkulter Mikroverkalkungen, in der Folge die exakte präoperative Aufarbeitung mittels stereotaktisch gezielter Nadelbiopsie, die intraoperative Präparatradiographie sowie die postoperativen Verlaufskontrollen von wesentlicher Bedeutung sind (Fuchsjäger und Helbich, 2002).

2.4.3 Gedanken zur Multizentrizität In jeder Brust mit einer suspekten Läsion, insbesondere wenn ein Mammakarzinom bioptisch verifiziert ist, muss nach einem potenziellen multifokalen oder multizentrischen Geschehen gesucht werden. Die Basisuntersuchen sind auch hierfür Mammographie und Sonographie (Abb. 2.28). Ist eine suffiziente Aussage nicht zu treffen, stellt die MR-Mammographie die Methode der Wahl zum Ausschluss oder zur Bestätigung eines multizent-

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Abb. 2.28. Mammographie der rechten Brust. Multizentrisches IDC mit 2 spikulierten Herdläsionen und einem ausgedehnten Areal fein linearer Mikroverkalkungen (BI-RADS 5)

rischen Karzinoms dar (Abb. 2.29). Liegen mehrere hochsuspekte Läsionen vor, muss auch eine histologische Abklärung mehrerer Läsionen stattfinden, da dies den therapeutischen Zugang definiert.

2.4.4 Familiäres Mammakarzinom Patientinnen mit einer familiären Häufung des Mammakarzinoms bzw. Genträgerinnen (BRCA1 oder BRCA2) bedürfen auch schon in jungen Jahren engmaschiger Kontrollen. Jährlich sollten Mammographie- und MR-Mammographie-Kontrollen sowie zusätzlich halbjährliche sonographische Kontrollen erfolgen. Bei diesen Patientinnen muss auch subtilen Veränderungen, insbesondere in der MRMammographie, Aufmerksamkeit geschenkt werden. Eine Operation ist einem zuwartendem Verhalten vorzuziehen.

Exakte Diagnosestellung – Voraussetzung zur optimalen Therapiewahl

Abb. 2.29. MR-Mammographie. Dynamische Auswertung nach i. v. KM-Applikation in axialer Schichtführung. Multizentrisches IDC, G3 rechts, mit 2 initial stark KM-aufnehmenden Herden und nachfolgendem „wash out“ (BI-RADS 5)

2.5 Präoperative Abklärung Durch den zunehmenden Einsatz der ScreeningMammographie werden auch nichtpalpable suspekte Läsionen entdeckt. Nach den European Society of Mastology (EUSOMA) -Guidelines sollte die präoperative histologische Abklärung durch perkutane Biopsien über 80% liegen (Perry und EUSOMA, 2001). Im Vergleich zur primären Operation hat die perkutane Biopsie den Vorteil, dass sie ambulant durchgeführt werden kann. Perkutane Biopsiemethoden sind kostengünstiger, eine Vollnarkose wird vermieden, die Morbidität ist durch die Entnahme kleiner Gewebeproben gering, es treten weder kosmetisch störende Narben auf, noch werden bei Folgeuntersuchungen Narbenbildungen sichtbar. Die zukünftige Diagnostik wird nicht beeinträchtigt. Gegenwärtig wird ein weites Spektrum von Interventionen, sowohl in der Diagnosefindung als auch im Management von Brustkrebs, angeboten. Perkutane Biopsien können unter stereotaktischer, sonographischer und magnetresonanztomographischer Führung erfolgen. Die Sonographie hat die Vorteile des größten Patientenkomforts, der Echtzeitdarstellung der Gewebeentnahme (Darstellung des Eindringens der Nadel in die Läsion), der kurzen Dauer und der geringsten Kosten. Die stereotaktische Biopsie wird für Läsionen, die im

Ultraschall nicht sichtbar sind, herangezogen. Dies sind vor allem Mikroverkalkungen, aber auch kleine Herdläsionen, speziell wenn sie von Fettgewebe umgeben sind und tief in der Brust liegen, sowie galaktographisch detektierte Veränderungen. Die MRT-gezielte Biopsie wird bei Läsionen durchgeführt, die ausschließlich in der MR-Mammographie visualisierbar sind. Die Gewebeentnahme findet mittels Feinnadelaspirationszytologie (FNA), Stanzbiopsie oder vakuumassistierter Stanzbiopsie statt. Der Vorteil der FNA ist die Möglichkeit, eine unmittelbare Diagnose zu stellen, die sofort mitgeteilt werden kann. Es muss einschränkend erwähnt werden, dass die FNA nur in Zentren durchgeführt werden kann, die über ausreichend geschulte Zytopathologen verfügen. Die Sensitivitätsraten (100%) und Spezifitätsraten (96%) von schwedischen Arbeitsgruppen konnten bislang von anderen Zentren nicht verifiziert werden. International liegt die Sensitivität der FNA zwischen 53 und 90%, die Spezifität bei 91 – 100%. Der Nachteil der FNA ist die hohe Rate (15%) von insuffizientem Material mit der Notwendigkeit nachfolgender Biopsien (Pisano et al., 1998). Bei der Stanzbiopsie werden wesentlich größere Gewebevolumina akquiriert, die Frequenz von diagnostisch insuffizientem Material ist geringer. Ein negatives Biopsieergebnis in Zusammenschau

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Kap. 2

M. Fuchsjäger, N. Kropf und R. Jakesz

mit einer benignen Erscheinungsform der Läsion macht eine Operation überflüssig. Lediglich bioptisch verifizierte Malignome, „High-risk-Läsionen“ oder diskordante Ergebnisse erfordern eine offene Biopsie. Diese Vorgehensweise kann den Prozentsatz von Exzisionsbiopsien bei benignen Läsionen auf < 30% reduzieren. Zusätzlich werden hier sowohl Patientinnenmorbidität als auch Kosten reduziert. Generell ist zu empfehlen, sämtliche perkutanen Biopsien, unabhängig davon, ob sie zur Abklärung von Tastbefunden oder nichttastbaren Läsionen dienen, unter bildgebender Steuerung durchzuführen. Die Treffsicherheit und Zuverlässigkeit der Methoden ist abhängig von der Einhaltung der Untersuchungsstandards, der Erfahrung des Untersuchers und der Korrelation von Bildgebung mit histologischem Befund. Die systematische Dokumentation der Ergebnisse ist essenziell zur Qualitätssicherung. Durch den adäquaten Einsatz perkutaner Interventionen kann die Rate offener Biopsien reduziert werden. Im Falle von Malignität wird ein einzeitiges operatives Vorgehen nach neoadjuvanter Chemotherapie ermöglicht.

2.5.1 Stanzbiopsie Die mammographisch, sonographisch oder MRTgesteuerte Stanzbiopsie ist eine allgemein etablierte Methode, mit der im Gegensatz zur FNA ausreichend Gewebe gewonnen werden kann, das die histologische Diagnosestellung und Rezeptoranalyse erlaubt (Helbich et al., 2004). In der Regel wird eine 12- oder 14-Gauge-Nadel verwendet. Es sollte eine ausreichende Zahl an Gewebezylindern (5 – 10) für eine hohe Treffsicherheit entnommen werden (Liberman 2000, 2002). Die Sensitivität der Stanzbiopsie liegt zwischen 92 und 98%, die Spezifität bei 100%. Die Sensitivitäten sind für Herdbefunde (> 97%) höher als für Mikroverkalkungen (85 – 95%). Die Materialgewinnung erfolgt mittels Biopsiepistole, mit der die Nadel nach Lokalanästhesie

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in das Gewebe geschossen und dieses ausgestanzt wird. Die Nadelinsertion kann mit oder ohne Koaxialsystem durchgeführt werden. Von Bedeutung ist eine retrospektive Korrelation des histologischen Befundes mit der Bildgebung, um falsch-negative Diagnosen und eine verzögerte Behandlung zu vermeiden. Bei inkonklusiver Histologie, bei High-riskLäsionen (lobuläres In-situ-Karzinom, Papillom, atypische duktale Hyperplasie) sowie benigner Histologie in Diskrepanz zur Bildgebung ist eine Rebiopsie oder Operation erforderlich.

2.5.2 Vakuumassistierte Stanzbiopsie Die vakuumassistierte Stanzbiopsie ist die neueste Biopsiemethode, die aufgrund der möglichen Entnahme größerer Gewebevolumina eine weitere Verbesserung der Treffsicherheit und Diagnose ermöglicht (Heywang-Köbrunner und Schreer 2003; Liberman et al., 1998). Mit einer 8- oder 11-Gauge-Nadel werden 12 – 24 Biopsiezylinder (Länge 20 mm, Durchmesser 3 mm) entnommen (Pfarl et al., 2002). Die Vakuumnadel wird in den Befund eingebracht und verbleibt während des gesamten Eingriffs in situ. Das Gewebe wird in die Nadel gesaugt, abgeschnitten und an das Ende der Nadel transportiert, wo es mit einer Pinzette entnommen werden kann. Die Nadel wird während der Biopsie um ihre eigene Achse gedreht, wodurch Gewebezylinder aus allen Richtungen entnommen werden. Neben der Gewebeentnahme wird auch Blut aus der Biopsiehöhle gesaugt. Im Vergleich zur Stanzbiopsie besitzt die vakuumassistierte Stanzbiopsie den Vorteil, dass ein Ausweichen des Befundes (durch die Nadelinsertion oder durch Einblutung) aufgrund des Ansaugens des Gewebes minimiert werden kann. Im Vergleich zu den anderen Methoden wird deutlich mehr Gewebe entnommen. Die Diagnosesicherheit ist höher, insbesondere bei Befunden, mit verstreut im Gewebe angeordneten malignen Zellen (DCIS, lobuläre Neoplasie). Die Rate an Unterschätzungen von atypischen duktalen Hyperplasien (ADH) und DCIS ist geringer (Jackman et al., 1999). Standardmäßig wird die vakuumassistierte Stanzbiopsie

Exakte Diagnosestellung – Voraussetzung zur optimalen Therapiewahl

mammographisch-gesteuert eingesetzt, kann jedoch auch MRT- oder Ultraschall (US) -gesteuert verwendet werden.

perative Biopsie ebenso kontraindiziert. Diese Veränderungen müssen aufgrund ihrer histologischen Natur primär häkchenmarkiert werden.

2.5.3 Indikationen – Kontraindikationen

2.5.4 Nebenwirkungen

Die häufigsten Indikationen zur Durchführung einer perkutanen Biopsie sind palpable oder nichtpalpable suspekte Herdläsion sowie suspekte Mikroverkalkungen (BI-RADS 4 oder 5). Wenn die BI-RADS-Kriterien adäquat angewendet werden, liegt der Prozentsatz für Malignome in der Gruppe der BI-RADS 4-Läsionen zwischen 30 und 50%, in der Gruppe der BI-RADS 5-Läsionen über 95%. Befunde der BI-RADS-Kategorie 3 müssen nach 6 Monaten kontrolliert werden, da die Malignitätsrate bei korrekter Klassifizierung < 2% liegt und eine Biopsie einer derartigen Läsion aufgrund der geringen b/m-Ratio von 50:1 nicht vertretbar ist. Biopsien sollten bei diesen Patientinnen nur in Ausnahmefällen eingesetzt werden (hohes familiäres oder genetisches Risiko, verunsicherten Patientinnen). Weiterhin können bei Patientinnen mit vermutetem oder gesichertem Karzinom und mehreren Herdbefunden Multifokalität und Multizentrizität gesichert oder ausgeschlossen werden. Diese Information ist für die Entscheidung hinsichtlich einer brusterhaltenden Therapie wichtig. Die wesentlichen Kontraindikationen sind fehlende Patientinnenkooperation, Gerinnungsstörungen, eine zu kleine Brust für die vollständige Nadelinsertion oder suspekte Befunde, die durch Kompression in einem zu schmalen Anteil der Brust lokalisiert sind. Weiterhin können Läsionen in der Axilla oder thoraxwandnahe eine Biopsie unmöglich machen. Sind Läsionen aufgrund ihrer brustwandnahen Lage einer risikofreien Biopsie nicht zugänglich, kann in den meisten Fällen eine präoperative Markierung angeboten werden, mit dem Nachteil, dass danach ein zeitaufwändiger intraoperativer Gefrierschnitt stattfinden muss. Bei komplex-zystischen Läsionen, sowie Veränderungen, die aufgrund ihres Erscheinungsbildes an eine radiäre Narbe denken lassen, ist eine präo-

Komplikationen wie Blutung oder Infektion sind selten. In groß angelegten Studien traten diese in 0,2% aller Stanzbiopsien auf. Bei der sonographisch gesteuerten Biopsie ist der Pneumothorax eine mögliche Komplikation. Nebenwirkungen wie kleine Hämatome oder kurze Zeit anhaltende Schmerzen sind ebenso möglich. Vasovagale Reaktionen können bei stereotaktischer Biopsie im Sitzen vorkommen, in Bauchlage (Stereotaxie) oder in Rückenlage (Sonographie) treten diese selten auf. Nebenwirkungen von Lokalanästhetika müssen insbesondere bei Patientinnen mit Herzerkrankungen beachtet werden.

2.5.5 Patientinnenaufklärung und -vorbereitung Für jede Biopsie ist das Einverständnis der Patientin einzuholen. Sie muss über die Möglichkeiten und Grenzen der Methoden, die Art der Durchführung und die möglichen Nebenwirkungen und Komplikationen informiert werden. Insbesondere muss in diesem Gespräch die Einnahme gerinnungshemmender Medikamente abgeklärt werden. In den ersten 2 Tagen nach Stanz- und Vakuumbiopsien sollte die Patientin schwere körperliche Arbeit, unnötige Manipulationen der Brust sowie heiße Bäder vermeiden.

2.5.6 Sonographisch gesteuerte Biopsie Die sonograpisch gesteuerte Biopsie kann rascher als eine stereotaktische Biopsie durchgeführt werden. Alle sonographisch sichtbaren Befunde können biopsiert werden. Punktionen tiefliegender oder kleiner Herde sind möglich, können aber schwierig und zeitaufwändig sein. Läsionen im Bereich der Axilla können punktiert werden. Kleine Brüste stellen kein Hindernis dar, da eine Kompression wie bei der Stereotaxie nicht erforderlich

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Kap. 2

M. Fuchsjäger, N. Kropf und R. Jakesz

und der Zugangsweg frei wählbar ist. Thoraxwandnahe Befunde, die stereotaktisch nicht einstellbar sind, können bei ausreichender Erfahrung biopsiert werden (Cave: Pneumothorax). Es wird der kürzeste Zugangsweg mit Beschränkung auf den entsprechenden Quadranten gewählt. Nach Möglichkeit sollte der Zugang von lateral oder kaudal erfolgen, da bei einem positiven Resultat der Biopsiekanal entfernt werden muss und bei diesem Zugang bessere kosmetische Ergebnisse zu erwarten sind. Von Bedeutung ist schließlich die präbioptische Darstellung der Läsionen in zumindest 2 Ebenen sowie die Verifikation der Nadellage innerhalb der Läsion (Abb. 2.30). Außerdem muss auf den Bildern die Befundlokalisation in der Brust, der Patientinnenname und das Geburtsdatum ersichtlich sein. Das Lokalanästhetikum muss luftfrei appliziert werden, um die Bildgebung nicht zu beeinträchtigten. Vorsicht ist bei kleinen Läsionen geboten, da ein zu großer Bolus des Lokalanästhetikums den Herd maskieren und eine zweifelsfreie Lokalisierung danach unmöglich machen kann.

Daher hat es sich bewährt, eine oberflächliche Betäubung (Quaddel) der Haut durchzuführen, gefolgt von einer tiefen Betäubung unter sonograpischer Kontrolle. Die Vorteile der sonographisch gesteuerten Stanzbiopsie sind die kurze Dauer und geringe Kosten.

2.5.7 Stereotaktisch gezielte vakuumassistierte Biopsie Die Stereotaxie ist für mammographisch sichtbare Befunde, insbesondere Mikroverkalkungen, die sonographisch nicht zuverlässig dargestellt werden können, geeignet. Aufgrund der bequemen Patientinnenposition haben sich Stereotaxieinheiten, bei welchen die Patientin auf dem Bauch liegt und die Biopsie außerhalb des Sichtfeldes durchgeführt wird (Mammotome), bewährt. Digitale Systeme verkürzen die Untersuchungszeit. Die Patientin liegt auf dem Bauch auf einem Stereotaxietisch, die Brust wird durch eine Öffnung im Tisch zwischen Bildempfänger und einer Kompressionsplatte mit entsprechendem Ausschnitt fixiert. Die Stereotaxie beruht auf der Darstellung des suspekten Herdes mittels zweier Bilder im Abstand von 30º. Dieser kann nach Computerberechnungen

Abb. 2.30. Sonographisch gezielte Stanzbiopsie der Mamma bei Rezidiv eines IDC. Tangentiale und orthogonale Darstellung der echoreichen Biopsienadel innerhalb der Herdläsion

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Exakte Diagnosestellung – Voraussetzung zur optimalen Therapiewahl

brunner et al., 2000). Im Vergleich zur sonographisch oder zur stereotaktisch gezielten Biopsie ist diese Methode kosten- und zeitaufwändiger. Die meisten Kompressionseinrichtungen gestatten die Biopsie nur von lateral. Da ein direktes Monitoring zum Nachweis der korrekten Entnahme nicht möglich ist, wird diese Methode für Befunde mit einem Durchmesser < 1 cm nicht empfohlen (Abb. 2.32).

2.5.9 Postbioptische Clip-Applikation

Abb. 2.31. Präparatradiogramm bei stereotaktisch gezielter, vakuumassistierter Stanzbiopsie der Mamma bei fein pleomorphen Mikroverkalkungen bei DCIS, zur Verifikation der adäquaten Probenentnahme

millimetergenau anvisiert werden. Vor der Gewebeentnahme wird die Nadellage kontrolliert und ggf. korrigiert. Bei der Biopsie von Mikroverkalkungen wird ein Radiogramm der gewonnen Stanzzylinder durchgeführt, das die Entnahme der Verkalkungen verifiziert (Abb. 2.31).

Bei kleinen Herden oder Mikroverkalkungen, die auf dem postbioptischen Kontrollbild in der Stereotaxie nicht mehr nachweisbar sind, wird ein Metall-Clip appliziert. Das entsprechende Areal kann zwecks präoperativer Markierung wieder aufgefunden werden, sollte eine High-risk-Histologie oder ein Malignom vorliegen. Ebenso sollte ein Clip in große, vom Aspekt her maligne solide Läsionen (BI-RADS 4c oder 5) gelegt werden, bei denen eine neoadjuvante Chemotherapie durchgeführt wird, um bei Therapieansprechen das Wiederauffinden zu ermöglichen (Abb. 2.33).

2.5.10 Interpretation des histologischen Befundes

2.5.8 MRT-gesteuerte Biopsie Befunde, die ausschließlich in der MR-Mammographie visualisierbar sind, können magnetresonanztomographisch biopsiert werden (Heywang-Kö-

Nach Eintreffen des histologischen Befundes wird eine vergleichende retrospektive Analyse der Bildgebung durchgeführt. Dadurch kann dem Kliniker bei entsprechender Histologie ein adäquates VorAbb. 2.32. MRT-gezielte vakuumassistierte Stanzbiopsie der linken Brust bei IDC. Biopsie von lateral. In der dynamischen Serie Darstellung einer 8 mm großen, unscharf begrenzten, suspekt KM-aufnehmenden Läsion mediokaudal. Monitoring der Nadelapplikation (hypointenser Nadelartefakt), deren Spitze 3 mm brustwandwärts der Läsion gelegen ist

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Kap. 2

M. Fuchsjäger, N. Kropf und R. Jakesz

ren Läsionen dar. Zur Markierung wird nur diejenige bildgebende Methode eingesetzt werden, mit der die Läsion auch zweifelsfrei zu identifizieren ist. Es wird der kürzeste Weg zur Läsion gewählt. Nach bereits durchgeführter Biopsie mit positivem histologischem Ergebnis wird der Markierungsweg dem primären Biopsiekanal angepasst. Befunde, die mit der Sonographie darstellbar sind, können unter sonographischer Kontrolle markiert werden. Je nach Art der Läsion kann die Markierung auch stereotaktisch oder MRT-gezielt durchgeführt werden. Die sonographisch gesteuerte Lokalisierung ist weniger zeitaufwändig, bedarf jedoch einer größeren Erfahrung als die stereotaktisch gezielte. Auch die präoperative Markierung wird unter lokaler Betäubung durchgeführt. Als Lokalisationsmaterial werden Markierungsdrähte mit Häkchen, Farbstoffe und Kohle verwendet (Riedl et al., 2002). Jedes Lokalisationsmaterial wird so kurz wie möglich vor der Operation appliziert. Eine Markierung mit Farbstoffen lässt auch eine Operation nach einigen Tagen zu.

Abb. 2.33. Mammographie der rechten Brust. BI-RADSKomposition D. Zwei schemenhaft erkennbare spikulierte Läsionen bei multifokalem IDC, G3, nach Biopsie mit 2 Titanclips, bei geplanter neoadjuvanter Chemotherapie markiert

gehen vorgeschlagen werden, wie eine offene Biopsie bei ADH, lobulärer Neoplasie oder Papillom. Bei benignem histologischem Resultat in Diskrepanz zum radiologischen Befund wird eine Re-Biopsie oder eine offene Biopsie empfohlen. Bei einer unspezifischen Diagnose (tumorfreies Mammaparenchym) gilt dieselbe Vorgehensweise.

2.5.11 Präoperative Markierung Die oben beschriebenen Methoden zur Steuerung einer Biopsie sind analog auch zur präoperativen Lokalisierung einer suspekten Veränderung einsetzbar (Heywang-Köbrunner und Schreer, 2003). Die Indikation stellen alle suspekten nichttastba-

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Bei Drahthäkchen steigt mit zunehmender Zeit zwischen Applikation und Operation die Wahrscheinlichkeit einer Dislokation. Unter bildgebender Steuerung, sowohl in Sonographie, Stereotaxie oder MR-Mammographie, wird eine Koaxialnadel an bzw. in die Läsion herangeführt (Abb. 2.34 a, b). Über diese Nadel wird ein Markierungsdraht in die Läsion gelegt, die Koaxialnadel wird entfernt. Abschießend werden Kontrollbilder angefertigt, die die Häkchenlage demonstrieren (Abb. 2.35). Dem Operateur werden Bilder sowie ein Kurzbefund, in dem Zugangsseite (kranial, kaudal, medial, lateral), Stichtiefe und Lage der Häkchenspitze in Relation zur Läsion angegeben werden, ausgehändigt. Zusätzlich kann bei sonographisch gesteuerten Markierungen die Lage der Läsion noch an der Hautoberfläche mit einem wasserfesten Stift angegeben werden. Bei Verwendung eines Farbstoffs (Methylenblau) wird ein Gemisch aus Farbstoff und nichtionischem Röntgenkontrastmittel in den Bereich

Exakte Diagnosestellung – Voraussetzung zur optimalen Therapiewahl

A

B

Abb. 2.34. (A) Stereotaktisch gezielte Häkchenmarkierung pleomorpher Mikroverkalkungen bei Fibroadenomatose. Kontrollbilder der Führungshohlnadel vor Applikation des Drahthäkchens. (B) Kontrollmammographie nach stereotaktisch gezielter Häkchenmarkierung der linken Brust von lateral. Das Drahthäkchen befindet sich in regulärer Position

2.5.12 Sonderfälle

Abb. 2.35. Kontrollmammographie nach stereotaktisch gezielter Häkchenmarkierung der rechten Brust von kranial. Das Drahthäkchen befindet sich in regulärer Position

der suspekten Läsion injiziert. Die Operation muss danach schnellstmöglich durchgeführt werden, um die Diffusion des Farbstoffs zu vermeiden. Soll die Markierung einige Tage vor der Operation stattfinden, verwendet man hierzu eine Kohlelösung.

Ist ein Befund nur galaktographisch zu erkennen, ist zur präoperativen Lokalisation eine Galaktographie notwendig. Nach Durchführung der Galaktographie wird in üblicher Weise eine stereotaktisch gezielte Häkchenmarkierung der suspekten Gangveränderung vorgenommen (Abb. 2.36). Die Markierung wird bei geringer Kompression durchgeführt, damit es zu keinem Auspressen des Kontrastmittels kommt. Bei extensiven suspekten Mikroverkalkungen, wie beispielsweise DCIS, reicht es nicht aus, nur einen Markierungsdraht in das Zentrum der Mikroverkalkungen zu applizieren. Vielmehr müssen durch mehrere Drahthäkchen (bis zu 4) die Außengrenzen des gesamten betroffenen Areals markiert werden (Abb. 2.37). Bei suspekten Mikroverkalkungen ist die Durchführung eines intraoperativen Präparatradiogramms von Bedeutung, da nur hierdurch die komplette Entfernung (kalkfreier Resektionsrand, adäquater Abstand zwischen Läsion und Resektionsrand) gewährleistet werden kann (vgl. Abb. 2.27). Der bildgebende Befund wird dem Operateur unverzüglich mitgeteilt.

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Kap. 2

M. Fuchsjäger, N. Kropf und R. Jakesz

Abb. 2.36. Kontrollmammographie nach stereotaktisch gezielter Häkchenmarkierung nach Galaktographie der rechten Brust. Das Drahthäkchen markiert exakt die suspekten Füllungsaussparungen bei Papillom

2.6 Informationen für den Radiologen – Informationen für den Chirurgen 2.6.1 Informationen für den Chirurgen Die Befundung von Mammographien, Sonographien und MR-Mammographien wird unter Verwendung des BI-RADS-Systems durchgeführt. Nur so ist sicherzustellen, dass eine adäquate und allgemein verständliche Terminologie verwendet wird, die dem zuweisenden Arzt vertraut ist und zudem eine Hilfestellung für das weitere therapeutische Vorgehen bietet. Die exakte Lokalisationsangabe, sowie die Ausdehnungsbestimmung und die Abklärung der Axilla sind bei suspekten Befunden als zusätzliche Informationen für den Kliniker unerlässlich. Weiterhin muss darauf eingegangen werden, ob potenzielle klinische Befunde mit bildgebenden Befunden korrelieren. Wird ein suspekter Befund detektiert (BIRADS 4 oder 5), ist zusätzlich ein Kommentar bezüglich der geeigneten Methode zur Steuerung der Biopsie (stereotaktisch, sonographisch gezielt, MRTgezielt) notwendig. Durch die Einführung perkutaner Biopsiemethoden, die mittlerweile in vielen Zentren und auch im niedergelassenen Bereich durchgeführt werden,

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Abb. 2.37. Kontrollmammographie nach stereotaktisch gezielter Häkchenmarkierung der linken Brust von kranial. Die beiden Drahthäkchen markieren die Grenzen der fein pleomorphen Mikroverkalkungen bei DCIS, G2

ist der adäquate Umgang mit den histologischen Ergebnissen von radiologischer Seite von großer Bedeutung. Bei radiologisch-pathologischer Diskordanz, d. h. bei suspektem bildgebenden Befund vs. negativer Histologie, muss der Radiologe die Bilder reevaluieren, ggf. eine neuerliche Biopsie oder eine Operation empfehlen. Auch dies muss dem zuweisenden Kliniker mitgeteilt werden. Insbesondere bei kleinen Mikroverkalkungen sollen postbioptisch applizierte Markierungs-Clips das Biopsiebett markieren. Clip-Lokalisationsaufnahmen verifizieren die adäquate Lage. Das biopsierte Areal kann auch nach kompletter Entfernung sämtlicher Mikroverkalkungen zwecks präoperativer Markierung leicht wieder gefunden werden. Große Herdläsionen oder extensive Mikroverkalkungen, welche durch Biopsie als Mammakarzinom verifiziert wurden, sollen in interdisziplinären Gesprächen insbesondere hinsichtlich brusterhaltender Therapie diskutiert werden. Es besteht häufig eine Diskordanz zwischen klinisch-physikalischem Erscheinungsbild und tatsächlichem Tumorausmaß. Bei verifiziertem Mammakarzinom, insbesondere bei DCIS, ist ein adäquates präoperatives Staging unabdingbar. Hinsichtlich der exakten Ausdehnungsbestimmung oder einer potenziellen Multizentrizität muss an eine MR-Mammographie

Exakte Diagnosestellung – Voraussetzung zur optimalen Therapiewahl

gedacht werden. Rezente Studien haben aufgezeigt, dass bei DCIS die kontralaterale Brust in bis zu 15% der Fälle befallen ist.

2.6.2 Informationen für den Radiologen Bei ausgedehnten Verkalkungen ist die Durchführung einer intraoperativen Präparatradiographie notwendig, um eine komplette Exzision zu erreichen. Zusätzlich sollte bei solchen Läsionen 2 Wochen nach der Operation eine Mammographie durchgeführt werden. Hierbei wird die komplette Exzision bestätigt. Sämtliche klinisch erhobenen Befunde müssen dem Radiologen mitgeteilt werden: sowohl die genaue Lokalisation klinischer Befunde als auch Verdachtsmomente hinsichtlich Multizentrizität oder Lymphknotenbefalls. Weiterhin dürfen Voruntersuchungen oder Befunde von Voruntersuchungen

A

B

C

D

vom Kliniker nicht einbehalten werden, da das radiologische Bild mit dem dazugehörigen Befund eine Einheit darstellt, die nicht getrennt werden darf. Wenn dies beachtet wird, sind insbesondere Zweitbegutachtungen suspekter Befunde in mammaradiologischen Referenzzentren rascher, adäquater und mit größerer Sicherheit durchzuführen. Große palpable Läsionen werden gelegentlich vom Kliniker biopsiert. Ergebnisse mit großer Sicherheit können allerdings nur mittels mammographischer, sonographischer oder magnetresonanztomographischer Führung erzielt werden. Bei solchen großen Läsionen muss auf jeden Fall ein Metall-Clip appliziert werden, da sich die Größe eines Karzinoms bei adäquatem Ansprechen auf eine neoadjuvante Chemotherapie in einem solchen Maße reduzieren kann, dass ein Auffinden auch für den spezialisierten Radiologen unmöglich sein kann. Abb. 2.38 A – D. Mammographie, Sonographie, MRMammagraphie der rechten Brust bei status post IDC vor 4 Jahren. Suspektes Narbenareal in Mammographie (A) und Sonographie (B). Lediglich schwache KM-Aufnahme in der dynamischen MR-Mammographie (C), mit linearem Anstieg (Kurve Typ 1A, D), als Ausschluss eines Rezidivgeschehens. Spikulierte Verdichtung in der Mammographie, suspekte Veränderung in der Sonographie. Geringes Enhancement in der MR-Mammographie. Lineares Enhancement bei der dynamischen Auswertung im Sinne einer Narbe

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Kap. 2

M. Fuchsjäger, N. Kropf und R. Jakesz

2.6.3 Rezidivkarzinom Nach brusterhaltender Therapie werden regelmäßige Verlaufskontrollen durchgeführt. Wenn nach kompletter Exzision eines Karzinom, welches durch Mikroverkalkungen charakterisiert war, wieder Mikroverkalkungen auftreten, erfolgt ein Vergleich mit den präoperativen Bildern. Weisen diese eine ähnliche Charakteristik auf, ist die Wahrscheinlichkeit eines Rezidivs hoch. Extensive Narbenbildungen, insbesondere wenn sie sich im postoperativen Intervall verändern, können weder mittels Mammographie noch Sonographie mit letzter Sicherheit abgeklärt werden. Hier ist die MRT die Methode der Wahl. Einzig mittels dynamischer Auswertung nach Kontrastmittelapplikation ist es möglich, ein Rezidivgeschehen mit Sicherheit auszuschließen (Abb. 2.38 A– D). Die enge Zusammenarbeit sämtlicher Fachrichtungen stellt das dem jeweiligen Fall angepasste optimale therapeutische Vorgehen sicher. Von größter Bedeutung ist daher die Kommunikation zwischen Radiologen, Operateuren und Pathologen, um für die Patientin das beste Ergebnis zu garantieren.

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3 Kapitel 3

OPERATIVE VERFAHREN BEI PRÄKANZEROSEN UND IN-SITU-KARZINOM S. F. Schoppmann, D. Kandioler und R. Horvat

3.1 Die proliferierende Mastopathie 3.1.1 Definition/Inzidenz Die Mastopathie ist die häufigste gutartige Veränderung der weiblichen Brust. Mehr als die Hälfte aller Frauen ist im Lauf ihres Lebens mehr oder weniger stark von dieser Schwellung oder Verhärtung des Brustdrüsengewebes betroffen. Bei ausgeprägten Formen einer Mastopathie machen sich viele Frauen Sorgen wegen eines erhöhten Brustkrebsrisikos. In den meisten Fällen gibt es jedoch keinen Anlass zu großer Beunruhigung. Wahrscheinlich steht eine hormonelle Fehlsteuerung hinter der Mastopathie, die für sich genommen jedoch noch keinen Krankheitswert haben muss. Vermutlich handelt es sich um eine Verschiebung des Östrogen-Gestagen-Gleichgewichts zu Gunsten des Östrogens. Es gibt verschiedene Klassifizierungsmodelle der Mastopathien. Alle haben zum Ziel, das Entartungsrisiko der jeweiligen Veränderungen möglichst genau vorherzusagen. Im Allgemeinen werden die Veränderungen des Brustdrüsengewebes in 3 Kategorien eingeteilt, die innerhalb der Kategorien noch differenzierter beschrieben werden. Bislang gilt im deutschsprachigen Raum immer noch die Einteilung nach Prechtel. Danach werden 3 Kategorien unterschieden, die die Entfernung vom „normalen“ Brustdrüsengewebe über Gewebsverhärtung mit Bildung von mikroskopisch kleinen Zysten bis hin zu veränderten Oberflächenzellen entweder in den Milchgängen oder in den Läppchen beschreiben.

– Mastopathie I: die so genannte einfache fibröszystische Form mit verdicktem oder verhärtetem Bindegewebe und winzigen Flüssigkeitsbläschen in der Brust. – Mastopathie II: Zusätzlich finden sich nicht-atypische Epithelhyperplasien, d. h. einzelne Zellen eines bestimmten Anteils des Brustgewebes haben sich leicht verändert. – Mastopathie III: Zusätzlich finden sich atypische duktale oder lobuläre Epithelhyperplasien – hier sind weitere Gewebeanteile entweder der Milchgänge oder der Brustdrüsenläppchen verändert.

3.1.2 Risikofaktoren Die einfache Mastopathie stellt keine Präkanzerose dar, die Veränderung des Brustdrüsengewebes wird also nicht als eine Krebsvorstufe gewertet. Die proliferierende Mastopathie (Grad III nach Prechtel) und vor allem die atypische duktale Hyperplasie (ADH) sind jedoch mit einem etwas höheren Risiko verknüpft. Allerdings handelt es sich bei der Mastopathie selbst noch nicht um eine Vorstufe zu Krebs, eine echte so genannte Präkanzerose, und eine weitergehende Veränderung ist nicht zwangsläufig.

3.1.3 Procedere/Therapie Proliferierende Mastopathien mit leichten bis mittelgradigen Atypien werden in der Regel konservativ behandelt. Nachdem das Risiko, an einem Mammakarzinom zu erkranken, insgesamt 5-fach erhöht

Kap. 3

S. F. Schoppmann, D. Kandioler und R. Horvat

ist, werden Kontrolluntersuchungen in kürzeren Abständen empfohlen: jährliche Mammographie und halbjährliche Sonographie.

3.2 Die atypische intraduktale Hyperplasie (ADH)

sionen ist, sollten Patientinnen mit ADH auf jeden Fall – nach Ausschluss möglicher Kontraindikationen (erhöhtes Thromboserisiko, Myokardinfarkt in der Anamnese, geplante Schwangerschaft) – über die Möglichkeit einer Anti-Homontherapie (als auch über die mögliche Risiken) aufgeklärt werden.

3.2.1 Definition/Inzidenz Die meisten Kliniker betrachten die ADH als eine benigne, nichtneoplastische Proliferation.

3.3 Das lobuläre Carcinoma in situ (LCIS, CLIS) 3.3.1 Definition/Inzidenz

3.2.2 Procedere/Therapie Im Gegensatz zur ADH, wird das duktale Carzinoma in situ (DCIS) als eine maligne Proliferation betrachtet und erfordert daher auch eine andere Behandlung. Das unterschiedliche therapeutische Vorgehen bei ADH und „Low-grade-DCIS“ ist jedoch bis heute durch keine retrospektive oder prospektive Studie untermauert. Sehr häufig wird eine ADH in unmittelbarer lokaler Nähe eines DCIS oder auch eines invasiven Karzinoms beobachtet, weshalb aus unserer Sicht eine unbedigte Exzision zu empfehlen ist. 90 – 95% der ADH sind Rezeptor-positiv. Daraus lässt sich die Möglichkeit von antihormonellen adjuvanten Therapiemaßnahmen bzw. einer Prävention ableiten. In der kürzlich veröffentlichten doppelblind durchgeführten NSABP-P-1-Studie, in der u. a. die Gabe von Tamoxifen bei Patientinnen mit ADH untersucht wurde, konnte gezeigt werden, dass bei 1186 Patientinnen mit ADH in der Placebogruppe 23 Frauen, in der TamoxifenGruppe jedoch nur 3 Patientinnen ein invasives Karzinom entwickelten. Diesen Daten gegenüberzustellen ist jedoch auch ein 2,5-fach erhöhtes Risiko für Frauen > 50 Jahren, unter TamoxifenBehandlung ein Endometriumkarzinom zu entwickeln. Auch wenn die Gabe von Tamoxifen bei der ADH derzeit noch Gegenstand intensiver Diskus-

52

Im klinischen Alltag wird das LCIS in der Regel zufällig bei der histologischen Abklärung eines klinisch verdächtigen Befundes entdeckt. Das LCIS wird nicht als direkter Vorläufer, sondern vielmehr als Marker für die Entwicklung eines invasiven Karzinoms gesehen. Aufgrund des uncharakteristischen klinischen Bildes und der oft zufälligen Diagnose ist die Inzidenz dieser Erkrankung unbekannt. In pathologisch-anatomischen Studien wird diese mit 1 – 2% angegeben, wobei mehr als 80% der Frauen prämenopausal sind und das mittlere Erkrankungsalter bei 45 Jahren liegt. Wie der Name schon sagt, sind die Drüsenläppchen der Ursprung des LCIS. Histologisch handelt es sich beim LCIS um eine Proliferation mit relativ gleichförmigen Zellen in den Lobuli und Auftreibungen der Azini. Im Gegensatz zum DCIS sind die Zellen und deren Zellkerne klein und uniform. Multizentrisches Auftreten wird in 60 – 80%, Bilateralität in 25 – 69% beobachtet.

3.3.2 Risikofaktoren 3 – 5% der Frauen mit LCIS erkranken bis zu 20 Jahre später an einem invasiven Mammakarzinom, wobei das Karzinom sowohl an der biopsierten (5 – 20%) als auch in der kontralateralen Seite (10 – 25%) auftritt. Eine positive Familienanamnese bedeutet eine 10-fache Erhöhung dieses Risikos im Vergleich zur Normalbevölkerung. Daraus leitet sich die Einstufung des LCIS als Risikofaktor im Gegensatz zur Präkanzerose ab.

Operative Verfahren bei Präkanzerosen und In-situ-Karzinom

3.3.3 Procedere/Therapie Als Therapieempfehlung wurde 1989 in der EORTCKonsensuskonferenz folgendes festgelegt: Der einfachen Biopsie soll ein lebenslanges Vorsorgeprogramm angeschlossen sein. Im Gegensatz zum DCIS ist kein tumorfreier Resektionsrand erforderlich und eine weiterführende chirurgische Therapie im Sinne einer Mastektomie nicht angezeigt. Die beidseitige prophylaktische Mastektomie ist als anachronistisch zu werten und ebenso ist eine axilläre Lymphadenektomie nicht empfohlen. Derzeitige Empfehlung ist eine lebenslange und apparative Untersuchung in jährlichen Abständen.

– positive Familienanamnese, – Nulliparität und – spätes Erstgeborenes. Das DCIS kann eine Komponente des vererblichen „hereditary breast ovarian cancer-syndrome“ (HBOC; etwa 5% aller Brust- und Ovarialkarzinome) mit Mutationen der BRCA-Gene darstellen. Die Rolle von Hormonersatztherapien bei der Entstehung von DCIS ist nicht geklärt, in die meisten Studien fiel jedoch kein Zusammenhang auf. Häufig wird die Diagnose DCIS in jüngeren Jahren gestellt, eine Tatsache, die besonders bei Patientinnen mit familiärer Vorbelastung auffällt.

3.4.3 Procedere/Therapie 3.4 Das duktale Carcinoma in situ (DCIS) 3.4.1 Definition/Inzidenz Synonym: intraduktales Karzinom, nichtinvasives duktales Karzinom. Das DCIS der Brust stellt eine heterogene Gruppe proliferierender Läsionen mit unterschiedlichstem malignem Potenzial dar (Carter et al., 1977). Es handelt sich um eine Läsion, deren Zellen morphologisch die typischen Veränderungen eines Karzinoms aufweisen, wobei diese jedoch nur innerhalb des duktalen Systems der Brustdrüse anzutreffen sind, also eine Invasion ins Stromagewebe noch nicht vorliegt. Der verstärkte Einsatz des MammographieScreenings hat nun zu einer dramatischen Erhöhung der diagnostizierten DCIS auf bis zu 21% aller Brustkrebsdiagnosen geführt. Vor der Einführung des Mammographie-Screenings Mitte der 1970er Jahre wurde bei < 1% aller Patientinnen ein DCIS diagnostiziert.

3.4.2 Risikofaktoren Die Risikofaktoren für das DCIS sind die gleichen wie für das invasive Karzinom:

◆

Procedere beim DCIS Die stereotaktische Biopsie stellt nach wie vor die entscheidende Methode für die Diagnose des DCIS dar. Leitbefund des DCIS sind Mikroverkalkungen (DCIS-typische Verkalkungen), es gibt aber auch DCIS, die keinerlei Mikrokalk enthalten und damit teilweise mammographisch okkult bleiben. Diese Gruppe kann mammographisch als Dichteunterschied im Vergleich zur kontralateralen Seite imponieren (so genannte Verdichtungsherde) oder durch klinische Symptome wie Tastbefund oder blutige Sekretion entdeckt werden. Der Mikrokalk korreliert nicht unbedingt mit der tatsächlichen Ausdehnung der Tumorzellen. Einige DCIS können durch die Galaktographie erkannt werden, wenn sie klinisch durch eine Sekretion aus der Mamille symptomatisch werden. Die Galaktographie ist deshalb eine wichtige Ergänzung zur Mammographie bei pathologischer Sekretion. Eine spezifische Diagnosestellung bei Mikroverkalkungen ist durch die Galaktographie jedoch nicht möglich. Durch die Mammographie ist nicht nur die Entdeckung, sondern auch die ungefähre Größenbestimmung und Therapieplanung eines DCIS möglich (präoperative Mammographie, exakte präoperative Lokalisation der Herde, Durchführung von Präparatradiographie, präoperative Markierung der Verkalkungsherde und postoperative Mammogra-

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Kap. 3

S. F. Schoppmann, D. Kandioler und R. Horvat

phie für den Nachweis der vollständigen Entfernung) (Holland et al., 1990; Lagios et al., 1989). Die Magnetresonanztomographie (MRT) hat beim invasiven Karzinom, und besonders bei mammographisch okkulten Läsionen, einen wichtigen Stellenwert. Ihre Bedeutung beim DCIS ist jedoch bislang weniger klar. Als Screening-Untersuchung oder auch zur Abklärung eines vermuteten DCIS ist eine Kontrastmittel-MRT nicht sinnvoll. Hiermit lässt sich das DCIS nicht von anderen, benignen Veränderungen abgrenzen. Die Spezifizität bei mammographisch unklaren Mikrokalkherden ist bei der MRT so schlecht, dass für diese Fragestellung keine Klärung erwartet werden darf.

◆

Therapie des DCIS Die therapeutische Vorgehensweise wird maßgeblich durch die präoperative Diagnostik und durch die morphologischen Kriterien (s. unten) beeinflusst (Lagios et al., 1995, 1996; Rosen et al., 1979). Primär ist bei der operativen Planung immer eine Entfernung im Gesunden anzustreben und histologisch (Gefrierschnitt oder Paraffinpräparat: Resektionsränder) und radiologisch (Präparatradiographie) zu beweisen. Anzustreben ist ein gesunder Randsaum von mindestens 10 mm (Silverstein et al., 1996). In diesem Zusammenhang ist es wichtig zu bedenken, dass die Ausdehnung des Mikrokalks nicht immer der tatsächlichen Ausdehnung der Tumorzellen entspricht. Bei der Operationsplanung ist insbesondere auf die segmentale Ausbreitung des In-situ-Karzinoms Rücksicht zu nehmen bzw. können für das operative Vorgehen daraus Schlüsse gezogen werden. Nach der Exzision muss das Präparat markiert werden, um dem Pathologen eindeutige Orientierungsmöglichkeiten für Empfehlungen zur gezielten Nachresektion zu geben (z. B. mittels Fadenmarkierung: langer Faden wird kranial, kurzer Faden medial ins Präparat geknüpft). Die Präparate sollten eine glatte Oberfläche haben. Zerklüftung und Zerstückelung sind zu vermeiden. Im Falle eines Nicht-Auffindens der Läsion sollte eine postoperative Mammographie möglichst bald erfolgen.

54

◆

Morphologische Klassifikation und prognostische Faktoren Das DCIS ist keine einheitliche Erkrankung, sondern repräsentiert ein Spektrum von Läsionen mit Unterschieden im morphologischen Phänotyp und biologischen Verhalten (Bobrow et al., 1994; Lagios et al., 1995; Lennington et al., 1994; Micale et al., 1994; Patchefsky et al., 1989; Riethdorf et al., 1997). Die Prognose des DCIS entspricht dem Risiko, ein Lokalrezidiv zu entwickeln. Die richtige Einschätzung dieses Risikos ist essenziell, da es sich in etwa 50% um invasive Rezidive handelt (Silverstein et al., 1995). Eine Klassifikation, die das DCIS nach morphologischen Kriterien in Prognosegruppen einteilt, ist deshalb die Voraussetzung für eine optimale Behandlungsstrategie. Traditionellerweise wurde das DCIS in verschiedene Typen nach Lönig 1995 (in Klammer: Rezidivrisiko) eingeteilt:

– – – –

Komedotyp (13,6%), kribriformer Typ mit Nekrose (6,3%), kribriformer Typ mit Anaplasie (3,5%), mikropapillärer Typ (1,9%).

Zahlreiche neue Klassifikationssysteme für das DCIS wurden vorgestellt, die meisten auf dem Kern-Grading, der histologischen Architektur oder dem Vorhandensein oder Fehlen von Komedonekrosen basierend oder auf einer Kombination dieser Faktoren (Holland et al., 1994; Jackson et al., 1994; Poller et al., 1994). In der Praxis konnte sich keine dieser Klassifikationen wirklich durchsetzen. Umständliche Handhabung, nicht immer eindeutige morphologische Kriterien und z. T. unzureichende Korrelation mit dem biologischen Verhalten waren die Vorwürfe an diese Klassifikationen. Die Van-Nuys-Klassifikation (Silverstein et al., 1995) stützt sich lediglich auf die beiden morphologischen Kriterien „Kern-Grading“ und „Komedonekrosen“, die im Vergleich zu Parametern anderer Klassifikationen morphologisch relativ einfach und reproduzierbar zu beurteilen sind.

Operative Verfahren bei Präkanzerosen und In-situ-Karzinom

In der von Silverstein durchgeführten Studie, und später von einer großen prospektiv randomisierten Studie des National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP; Fisher et al., 1993) bestätigt, waren allerdings auch Bestrahlung, Tumorgröße und Resektionsränder in der multivariaten Analyse statistisch signifikant. Die Parameter Kern-Grading, Tumorgröße und Resektionsänder sollten deshalb unbedingt in den morphologischen Befund einbezogen werden. Es erschien daher sinnvoll, diese Parameter in einen prognostischen Index einfließen zu lassen. Schließlich wurde 1996 aus den Parametern DCIS-Größe, Resektatrandbefund und Grading nach der Van-Nuys-Klassifikation ein prognostischer Index (Van-Nuys-Index; Tabelle 3.1) für das DCIS abgeleitet und dessen pronostischer Wert an einem Kollektiv von 333 Patientinnen überprüft (Silverstein et al., 1996). Die Ermittlung des Index ergibt sich aus der Addition der Einzelscores für die 3 Parameter. Für die Scores konnten in der Folge gewisse Therapieempfehlungen gegeben werden: – Score 3 und 4: Exzision, – Score 5 – 7: Exzision (mit Bestrahlung 17% weniger Lokalrezidive), – Score 8 und 9: Mastektomie.

◆

Mastektomie vs. Brusterhaltung Es gibt derzeit keine abgeschlossenen randomisierten Studien, die ein brusterhaltendes Verfahren mit Mastektomie beim DCIS vergleichen. Der VanNuys-Index bietet zur Zeit die verlässlichste Basis für die Wahl des operativen Vorgehens im Rahmen

einer Standardisierung. Danach besteht eine eindeutige Mastektomieempfehlung bei einem Score von 8 und 9. Unabhängig davon wird in der Literatur in Abhängigkeit von der Größe der Brust und von Risikofaktoren ab einem Durchmesser des DCIS von 2,5 cm die Mastektomie empfohlen (Silverstein et al., 1994). Individueller ist das Vorgehen in den Prognosegruppen 5, 6, und 7 nach Van Nuys: Sowohl die Mastektomie als auch ein brusterhaltendes Verfahren mit ausgedehnter Exzision sind möglich. Hier kann auch die individuelle Situation der Patientin entscheidend sein (Brustgröße usw.) Prinzipiell stellt die Mastektomie ein sehr radikales Vorgehen für eine Läsion dar, die möglicher Weise niemals ein invasives Karzinom geworden wäre. Die Mehrzahl der Patientinnen mit DCIS sind Kandidaten für ein brusterhaltendes Vorgehen, wobei die folgenden Voraussetzungen gegeben sein sollten: – nicht zu großer maximaler Tumordurchmesser (< 4 cm; dies hängt auch von der Größe der zu operierenden Brust ab), – R0-Resektion mit histologisch freien Resektionsrändern zwischen 5 und 10 mm des Primärtumors bzw. nach initialer R1-Resektion (mikroskopisch befallene Resektionsränder) eine Nachresektion weit im Gesunden. – mammographische Kontrollierbarkeit der Brust (auch finanzieller Aspekt in medizinisch unterentwickelten Ländern).

Tabelle 3.1 Van-Nuys-Prognose

Van-Nuys-Prognose-Index

1

2

3

Größe (mm)

≤15

16 – 40

≥41

Absetzungsrand (mm)

≥10

1–9

/< 40 Jahre

2,14

.02

Entdeckung

MG/Tastbefund

1,80

.008

Resektionsrand

Frei/nicht frei/fraglich

2,07

.0008

Histologischer Typ

Gut/mäßig gut/entdifferenziert

1,39 1,30

.56

Architektur

Clinging/kribriform clinging/solide

2,67 2,69

.01

Therapie

OP/OP + Radiatio

1,74

.009

RR relatives Risiko.

Tabelle 3.4 Bedeutung des Resektionsrandes in Bezug auf die Rezidivhäufigkeit. (Nach Silverstein et al., 1999)

Resektionsrand

Relatives Risiko eines lokalen Rezidivs beim DCIS (Quadrantenresektion ± Radiation, n = 469)

< 1 mm

2,54

1 – 10 mm

1,49

> 10 mm

1,14 p = 0,05 bei paarweisem Vergleich

56

◆

Sentinel-Lymphknoten Prinzipiell ist bei einem In-situ-Karzinom aufgrund seiner Charakteristik (Basalmembran nicht durchbrochen) eine Lymphknotendissektion nicht notwendig da eine Lymphgefäßinvasion nicht erfolgt sein kann (Lagios et al., 1982). Abhängig von der Größe des Tumors und der Güte der Pathologie ist jedoch bei Tumoren > 3 cm an eine Lymphknotendissektion zu denken, da nicht auszuschließen ist, dass invasive Areale übersehen werden.

Operative Verfahren bei Präkanzerosen und In-situ-Karzinom

◆

Adjuvante Therapie Die Strahlentherapie stellt bei Brusterhaltung einen integrativen Therapiebestandteil dar. Welche DCIS-Patientinnen mit alleiniger lokaler Exzision behandelt werden können, ist aber weiterhin Gegenstand von Diskussionen und klinischer Forschung (NSABP B-17, EORTC protocol 10853). Ziel der Strahlentherapie im Rahmen einer brusterhaltenden Therapie ist die Verringerung des Lokalrezidivrisikos, das nach alleiniger Tumorektomie bis zu 43% betragen kann. Der Anteil der invasiven Karzinome an den Rezidivtumoren beträgt etwa 50%, verbunden mit einem Risiko der Fernmetastasierung von bis zu 20%. Nach den bislang vorliegenden Literaturergebnissen kann eine brusterhaltende Therapie des DCIS mittels Operation und Bestrahlung die Lokalrezidivraten innerhalb von 5 Jahren auf etwa 10% (Spanne 5 – 27%) reduzieren. Darüber hinaus ist zu erwarten, dass der Anteil der invasiven Karzinome bei den Rezidiven sinkt (nach NSABP B-17 Studie: von 50 auf 28%). Jedoch muss auch betont werden, dass kein Überlebensvorteil für die Gruppe der bestrahlten Patientinnen bisher ermittelt wurde. Ein hohes Risiko für ein Lokalrezidiv besteht bei:

– nicht tumorfreien bzw. schmalen tumorfreien Resektionsrändern, – Komedonekrosen – High-grade-DCIS-Tumoren, – multizentrischem Auftreten von DCIS. Gerade in diesen Fällen kann eine lokale Strahlentherapie die Wahrscheinlichkeit eines Lokalrezidivs senken. Bei nachgewiesenen residuellen DCIS-Anteilen nach Reexzision sollte jedoch eine Mastektomie empfohlen werden. Eine Bestrahlung der lokalen Lymphabflusswege von Supraklavikularregion, Axilla und Mammaria-interna-Gruppe ist nicht indiziert.

◆

Tamoxifen Die Ergebnisse der NSABP-B24-Studie (1804 DCIS: Brusterhaltung plus Strahlentherapie, Placebo vs. Tamoxifen 20 mg/5 Jahre) legten es nahe, dass der

zusätzliche Einsatz von Tamoxifen zu einer Reduktion der Lokalrezidive führt. Nach einer medianen Nachbeobachtungsperiode von 74 Monaten konnte durch die Tamoxifen-Therapie sowohl die Rate der ipsilateralen als auch die Rate der kontralateralen Mammakarzinome reduziert werden. Dabei hatte die Tamoxifen-Therapie einen größeren Einfluss auf die Reduzierung des invasiven ipsilateralen intramammären Rezidivs und des kontralateralen nichtinvasiven Mammakarzinoms. Die Inzidenz des nichtinvasiven ipsilateralen Karzinoms und des invasiven ipsilateralen Karzinoms wurde von 5,2 auf 3,9% (p = 0,3) und von 4,2 auf 2,1% (p = 0,43) reduziert. Die Inzidenz des kontralateralen nichtinvasiven und des kontralateralen invasiven Karzinoms wurde von 1,1 auf 0,2% (p = 0,02) und von 2,3 auf 1,8% (p = 0,02) reduziert. Ein Überlebensvorteil ergab sich allerdings nicht. Während der 8. Konsensuskonferenz in St. Gallen 2003 wurde eine Gabe von Tamoxifen für Patientinnen mit einem DCIS empfohlen, wobei eine sehr genaue Risiko-Nutzen-Analyse anzustreben sei. Eine Subgruppenanalyse der NSABP-B24-Studie wurde 2002 von Allred et al. auf dem San Antonio Breast Cancer Meeting vorgestellt. Sie konnten zeigen, dass bei positivem Östrogenrezeptorstatus Tamoxifen zu einer Reduktion aller „breast events“ um 59% (ipsilateral und kontralateral) führte, bei negativem Östrogenrezeptorstatus erfolgte eine Reduktion nur zu 20%. Daher ist die Rezeptorbestimmung beim DCIS zu empfehlen. Die Tamoxifen-Gabe beim DCIS sollte nur bei positivem Östrogenrezeptorstatus erfolgen, der Nutzen bei negativem Rezeptorstatus ist nicht erwiesen. Die Einnahmedauer von Tamoxifen beim DCIS wurde in Analogie zu den Therapieempfehlungen für das invasive Mammakarzinom und aus verschiedenen Präventionsstudien ermittelt. Somit sollte eine 5-jährige Tamoxifen-Einnahme empfohlen werden. Aktuelle Untersuchungen haben ergeben, dass die Therapiecompliance bei einer

57

Kap. 3

S. F. Schoppmann, D. Kandioler und R. Horvat

5-jährigen Tamoxifen-Therapie bei etwa 69% liegen dürfte. Hierzu ist eine indikationsbezogene Prüfung des Nutzen-Nebenwirkungs-Profils unbedingt erforderlich.

◆

Nachsorge Prinzipiell muss in der Nachsorge jenes Diagnoseverfahren eingesetzt werden, mit der das DCIS bei der Erstdiagnose entdeckt wurde. Es sind zusätz-

lich alle Maßnahmen zu ergreifen, auch ein evtl. invasives Rezidiv oder einen invasiven Zweittumor frühzeitig zu erkennen. Die Mammographie ist somit in der überwiegenden Zahl der Fälle die Methode der Wahl zur Entdeckung von Rezidiven nach brusterhaltender Therapie oder von neu auftretenden, kontralateralen DCIS.

Abb. 3.1 A–F DCIS Sequenz. A Mastopathie ohne Proliferationen. B Mastopathie mit Proliferationen ohne Atypien. C Mastopathie mit Proliferationen und Atypien. D DCIS „low grade“ (G1). E DCIS „high grade“ (G3). F DCIS mit Mikroinvasion

58

Operative Verfahren bei Präkanzerosen und In-situ-Karzinom

A Abb. 3.2 Duktographie eines DCIS

Zwingend empfohlen wird in jedem Fall eine Mammographie innerhalb eines halben Jahres nach Operation zum Nachweis der kompletten Entfernung des Mikrokalks.

Ein Screening auf Fernmetastasen ist nicht indiziert. Ebenso verhält es sich mit der Bestimmung von Tumormarkern. Bei klinischen Hinweisen auf eine Metastasierung sind gezielte Untersuchungen indiziert. Die klinisch palpatorische Kontrolle sollte bei brusterhaltender Therapie vierteljährlich erfolgen. Nach ablativer Therapie dürften die halbjährliche Palpation der kontralateralen Brust und eine jährliche Mammographie ausreichen. Bei brusterhaltender Therapie eines DCIS sollten jährliche Kontrollmammographien durchgeführt werden.

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B Abb. 3.3 A,B Präparatradiographie. A Präparatradiographie eines Operationspräparates, bei dem ein eindeutig zu knapper Resektionsrand zu sehen ist (hier wurde nachreseziert). B Präparatradiographie eines Operationspräparates, deutlich im Gesunden reseziert

Surgical Adjuvant Breast Project (NSABP) protocol B17. Cancer 75: 13109 Heywang-Köbrunner SH, Schreer I (1996) Bildgebende Mammadiagnostik, Untersuchungstechnik, Befundmuster und Differentialdiagnostik in der Mammographie. Thieme, Stuttgart New York Holland R et al. (1990) Extent, distribution, and mammographic/histologic correlations of breast ductal carcinoma in situ. Lancet 335: 519 – 522 Holland R et al. (1994) Ductal carcinoma in situ. A proposal for a new classification. Semin Diagn Pathol 11: 167 – 180 Jackson PA et al. (1994) A comparison of large block macrosectioning and conventional techniques in breast pathology. Virchows Arch 425: 243 – 248 Lagios MD et al. (1982) Duct carcinoma in situ: relationship of extent of noninvasive disease to the frequency of occult invasion, multicentricity, lymph node metastases, and short-term treatment failures. Cancer 50: 1309 – 1314

59

Kap. 3

S. F. Schoppmann, D. Kandioler und R. Horvat

Lagios MD et al. (1989) Mammographically detected duct carcinoma in situ. Frequency of local recurrence following tylectomy and prognostic effect of nuclear grade on local re-currence. Cancer 63: 618 – 624 Lagios MD et al. (1995) Ductal carcinoma in situ: controversies in diagnosis, biology, and treatment. Breast J 1: 68 – 78 Lagios MD et al. (1996) Duct carcinoma in situ: biological implications for clinical practice. Semin Oncol 23: 6 – 11 Lanyi M (1986) Diagnostik und Differentialdiagnostik der Mammaverkalkungen. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokyo Lennington WJ et al. (1994) Ductal carcinoma in situ of the breast. Heterogeneity of individual lesions. Cancer 73: 118 – 124 Micale MA et al. (1994) Chromosomal aneuploidy in proliferative breast disease. Hum Pathol 25: 29 – 35 Patchefsky AS et al. (1989) Heterogeneity of intraductal carcinoma of the breast. Cancer 63: 731 – 741 Peters A et al. (1996) Duktales In-situ-Karzinom – Rezidiv und Korrelation mit histomorphologischen Befunden. Verh Dtsch Ges Pathol 80: 288 – 292 Poller DN et al. (1994) Ductal carcinoma in situ of the breast: a proposal for a new simplified histological classification association between cellular proliferation and c-erbB-2 protein expression. Mod Pathol 7: 257 – 262 Riethdorf L et al. (1997) Differential expression of CD66a (BGP), a cell adhesion molecule of the carcinoembryonic antigen family, in benign, premalignant and malignant lesions of the human mammary gland. J Histochem Cytochem 45: 957 – 963

60

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4 Kapitel 4

INDIKATIONSSTELLUNG UND TECHNIK DER BRUSTERHALTENDEN OPERATION F. Fitzal und M. Gnant

4.1 Einleitung Die brusterhaltende Therapie (BET) beim Mammakarzinom gilt heute als Standard für die Mehrheit der betroffenen Patientinnen. Durch fortlaufende chirurgische Weiterentwicklungen, einen interdisziplinären Therapieansatz und lokaltherapeutische Qualitätskontrollmaßnahmen im Rahmen wissenschaftlicher Studien konnte die Rate an BET auch im multizentrischen Setting auf bis zu 73% gesteigert werden (Jakesz et al., 2003). An einzelnen hochspezialisierten Behandlungszentren liegt die BET-Rate sogar höher. Damit dieser hohe Standard erreicht und gehalten werden kann, bedarf es der engen koordinierten Zusammenarbeit verschiedener Abteilungen und Fachrichtungen. Im Falle der BET sind vor allem die Pathologie, die Radiologie, die internistische Onkologie und die Strahlentherapie als wesentliche Partner zu nennen. Regelmäßige gemeinsame Besprechungen schaffen einen kontinuierlichen Informationsaustausch und den wichtigen persönlichen Kontakt. Die Errungenschaft der BET ist also nicht nur eine Errungenschaft der Chirurgie, sondern vielmehr der immer wichtiger werdenden interdisziplinären Zusammenarbeit.

4.1.1 Begriffsbestimmung

◆

Quadrantektomie Dieser von Veronesi et al. (1986) eingeführte Begriff umfasst die Resektion eines gesamten Quadranten, der darüber liegenden Hautspindel und der Fascia pectoralis. Hierbei wird eine spitzovaläre radiäre Schnittführung gewählt (Abb. 4.1 A – C) und die

Axilladissektion im Falle einer lateralen Quadrantektomie von der gleichen Inzision aus durchgeführt. Die Resektionsränder sollen makroskopisch 2 cm im Gesunden liegen.

◆

Lumpektomie Die Lumpektomie unterscheidet sich nicht nur von der chirurgischen, sondern auch von der pathophysiologischen These her von der Quadrantektomie (Veronesi et al., 1990). Die Lumpektomie beschreibt die Exzision eines Tumors innerhalb eines anatomischen Bezirkes in der Brustdrüse, wobei hier die Resektionsränder makroskopisch näher beim Tumor liegen (1 cm) und daher das kosmetische Ergebnis verbessert wird. Die ausgiebige Hautexzision wird hier nicht durchgeführt. Der Schnitt wird semizirkulär angelegt. Eine En-bloc-Resektion mit den Lymphknoten wird praktisch nie durchgeführt und zielt damit noch mehr auf eine lokal begrenzte Resektion. Im Gegensatz zur Halstedt-These wird bei dieser Technik das Mammkarzinom als Systemerkrankung gesehen.

4.1.2 Geschichtliche Entwicklung

◆

Retrospektive Daten Aufgrund der primären Vorstellung, dass das Mammakarzinom eine lokale Erkrankung sei, wurden Anfang des 20. Jahrhunderts Operationstechniken wie die von Halstedt oder Patey propagiert. Nachdem die Daten aber darauf hinzuweisen schienen, dass das Mammakarzinom eine systemische Erkrankung sein könnte, entstand die Vorstellung , dass eine BET möglich ist (Park und Lees, 1951).

Kap. 4

F. Fitzal und M. Gnant

A

B

D

E Abb. 4.1 A – E. (A – C) Bilder einer Patientin nach Quadrantektomie des linken oberen Quadranten. Vordere und seitliche Ansicht. Durch die radiäre Hautinzision konnte der Quadrant mit dem axillären Lymphfettgewebe en bloc exzidiert werden. Es resultiert ein großer Defekt mit Verziehung der Mamille und Hauteinziehung, welche die Patientin beim Elevieren stört. (D) Semizirkuläre Inzision bei einem Mammakarzinom im oberen äußeren linken Quadranten. (E) Nach Lumpektomie wird das restliche Mammaparenchym von der Pektoralisfaszie abgehoben, sodass die Wundränder nach Clip-Markierung adaptiert werden können, um die Hauteinziehung zu verhindern und die rundliche Brustform zu erhalten

C Nach den ersten Berichten aus Wien in den 20er Jahren hat Geoffrey Keynes vom St. Bartholomew’s Hospital in London (1887 – 1982) über die Idee der BET mit anschließender Radiatio berichtet und verwendete diese routinemäßig seit 1927 (Keynes, 1981). Erfolgversprechende Gesamtüberlebensra-

62

ten nach BET beim Mammakarzinom konnten 1951 (Park und Lees, 1951) und 1954 (Mc Kinnon, 1954) berichtet werden. In den frühen 1960er Jahren konnten mehrere Arbeitsgruppen von einer großen Serie mit Patientinnen nach BET berichten und verglichen die Überlebensdaten mit einem histori-

Indikationsstellung und Technik der Brusterhaltenden Operation

schen Krankengut von Patientinnen nach Mastektomie (Delouche et al., 1987; Kurtz et al., 1987; Mustakallio, 1972; Rissanen, 1969; Touboul et al., 1999). Zusammengefasst zeigten deren Resultate keinen signifikanten Unterschied im Gesamtüberleben und rezidivfreien Überleben zwischen Patientinnen nach Mastektomie oder BET, wobei für das onkologische Resultat sowohl das Lymphknotenstadium als auch das Alter ausschlaggebend waren. Diese Ergebnisse wurden auf einem eigens zum Thema BET veranstalteten Kongress in Straßburg 1972 vorgestellt (Thomsen 1975; Tabelle 4.1). Prospektive Studien sollten die ermutigenden Ergebnissen nun bestätigen.

◆

Prospektive Daten 1966 wurde die erste prospektive Studie von Sir Hedley Atkins präsentiert (Atkins et al., 1972), in der

das Gesamtüberleben zwischen Patientinnen nach Mastektomie und Strahlentherapie mit Patientinnen nach BET und Strahlentherapie verglichen wurde. Eingeschlossen wurden nur Patientinnen > 50 Jahren mit Mammakarzinom im Stadium I und II. Die Zehnjahresdaten wurden 1972 publiziert und zeigten bei insgesamt 370 Patientinnen keinen signifikanten Überlebensvorteil für mastektomierte Patientinnen im klinischen Stadium I. Die Lokalrezidivrate nach Mastektomie konnte allerdings in dieser Studie durch die BET mit Strahlentherapie nicht erreicht werden. Patientinnen im klinischen Stadium II hatten durch eine BET nicht nach 5 Jahren, jedoch nach 10 Jahren ein schlechteres Überleben. Eine der ersten großen prospektiv randomisierten Studien wurde unter Veronesi iniziiert. Die Studie begann 1973. Patientinnen wurden entwe-

Tabelle 4.1. Studien − Retrospektive Analysen

Studie

Follow-Up

Kriterien

Kurtz

20 Jahre

Stadium I und II

BET +/- RT Mustakallio

25 Jahre

DFS

OS

LRFS

300

91

78

95

T1 und T2

BET + RT Touboul

[n]

702 10 Jahre

70

< 3 cm

BET + RT

86

86

415

45

90

BET + RT

415

71

Mastektomie + RT

593

71

Delouche

528 15 Jahre

Stadium I und II

BET + RT Rissanen

10 Jahre

75

T1 und T2

Übersicht der in Strassburg präsentierten ersten retrospektiven Analysen über BET. Die Ergebnisse verglichen mit historischen Daten von Patientinnen nach Mastektomie bei Mammakarzinom zeigten keine signifikanten Unterschiede im Gesamtüberleben. Diese Studien bereiteten den Weg für prospektive Studien (n definitive Anzahl; DFS „disease-free survival“; OS „overall survival“; LRFS „local recurrence-free survival; BET brusterhaltende Therapie; RT Radiatio)

63

Kap. 4

F. Fitzal und M. Gnant

der einer radikalen Mastektomie nach Halstedt (n = 349) oder einer Quadrantektomie mit axillärer Dissektion und nachfolgender Strahlentherapie (50 Gy plus 10 Gy Boost; n = 352) unterzogen. Die Ergebnisse wurden erstmals 1977 publiziert: Nach 30 Monaten gab es bei beiden Gruppen keine Unterschiede in der Lokalrezidivrate. Die 20 Jahre-Nachbeobachtungsdaten der italienischen Studie wurden 2002 publiziert (Veronesi et al., 2002). Sie demonstrieren, dass die Lokalrezidivrate in der Gruppe mit brusterhaltender Operation allerdings doch nach 5 Jahren signifikant höher war. Es wäre jedoch denkbar, dass es sich bei diesen Rezidiven möglicherweise auch um ein zweites primäres Mammakarzinom handeln könnte, da der signifikante Unterschied erst nach 5 Jahren auftrat und da die Rate an kontralateralen Karzinomen gleich hoch war wie jene der Rezidive nach 5 Jahren. Diese Hypothese wird von neueren Arbeiten unterstützt (Huang et al., 2002; Komoike et al., 2005), wobei wir heute wissen, dass auch nach über 5 Jahren Lokalrezidive auftreten können. Die Daten der Milan-I-Studie konnten von der NSABP-B06-Studie (Fisher et al., 2002 a), welche 1976 begonnen wurde, bestätigt werden. 589 mastektomierte Patientinnen wurden 628 Patientinnen mit BET und anschließender Strahlentherapie gegenübergestellt. Fisher et al. publizierten die 20 Jahres-Daten und konnten keinen signifikanten Unterschied bezüglich Rezidiv (lokal und systemisch) und Gesamtüberleben zwischen beiden Gruppen entdecken. Andere Studien bestätigten die Ergebnisse (Tabelle 4.2): Die Ära der BET hat begonnen. Von den prospektiv randomisierten Studien in Tabelle 4.2 zeigten drei – Milan I, European Organisation for the Research and Treatment of Cancer (EORTC) und National Cancer Institute (NCI) – einen signifikanten Unterschied in der Lokalrezidivrate zu Gunsten der Mastektomie. Hierbei ist zu erwähnen, dass bei der EORTC- und der NCI-Studie in bis zu 30% eine R1-Resektion durchgeführt wurde. Die Milan-I-Studie erwähnt ihr Vorgehen diesbezüglich nicht, dürfte aber mit der Quadrantektomie eine geringere Rate an R0-Resektionen (Veronesi et al., 1990) verglichen mit der Mastektomie erzielt haben. Alle anderen Studien zeigten keinen

64

Unterschied in der Lokalrezidivrate. Dies zeigt die Wichtigkeit einer R0-Resektion für optimale lokale Kontrolle. Die Reduktion der Lokalrezidivrate ist auch wichtig, da gezeigt werden konnte, dass es möglicherweise doch eine Beziehung zwischen Lokalrezidiv und Gesamtüberleben geben könnte (della Rovere und Benson, 2002). Insbesondere bei Patientinnen mit spätem Rezidiv dürfte das Überleben signifikant verschlechtert sein gegenüber jenen Patientinnen ohne Rezidiv (Komoike et al., 2005). Als zweite wesentliche Fragestellung wurde in der Milan-II-Studie evaluiert, ob die Art der BET, nämlich Quadrantektomie oder Lumpektomie, einen signifikanten klinisch-onkologischen Einfluss besitzt. Veronesi et al. (1990) randomisierten hierfür Patientinnen mit einem Mammakarzinom < 2 cm in eine Gruppe mit Quadrantektomie und anschließender Radiotherapie mittels 60 Gy (50 plus 10 Boost im Tumorbett) sowie Lumpektomie und anschließender Radiotherapie mittels 60 Gy (45 plus 15 Boost im Tumorbett). In dieser klinischen Studie war eine R0-Resektion nach dem Protokoll nicht unbedingt erforderlich, was zu einer R1-Rate von 19% führte, 16% in der Lumpektomiegruppe und 3% in der Quadrantektomiegruppe. Veronesi et al. zeigten ein signifikant besseres lokalrezidivfreies Überleben in der Quadrantektomiegruppe (7 vs. 19%). In ihrer Studie ist dies mit Sicherheit auf den unterschiedlichen R0-Status und auf die unterschiedliche Radiatio zurückzuführen. Bei Vergleich mit R0-resezierten Patientinnen verschwindet der signifikante Unterschied. Dadurch sind die Gesamtdaten der Milan-II-Studie für das lokalrezidivfreie Überleben nur bedingt verwertbar. Das fernrezidivfreie und Gesamtüberleben unterschieden sich nicht zwischen den beiden Gruppen. Eine neue Publikation unterstützt diese Hypothese (Noh et al., 2005). Aus diesen Daten ergibt sich, dass bei einer R0-Resektion und anschließender Bestrahlung das Ausmaß der Resektion keine Rolle spielen dürfte. Auf den Resektionsrand wird im Kapitel über chirurgische Therapie genauer eingegangen. Die dritte entscheidende Fragestellung für die derzeit gültigen Leitlinien für eine BET betraf die

Indikationsstellung und Technik der Brusterhaltenden Operation Tabelle 4.2. Prospektiv randomisierte Studien zum Thema BET

Studie

Follow-Up

Kriterien (Tumor Größe)

[n]

DFS [%]

OS [%]

LRFS [%]

Statistik

Mastektomie

589

36

47

92

ns/ns/ns

BET + RT

628

36

46

86

349

65

57

98

352

66

56

91

Mastektomie

429

66

82

94

BET+RT

430

70

79

95

420

66

66

88

448

60

65

80

116

67

58

100

121

60

53

78

337

57

78

81

343

66

80

93

351

91

a

97b

456

91

a

96b

Prospektiv randomisiert Mastektomie vs. BET NSABP B-06

Milan I

20 Jahre

20 Jahre

Mastektomie

< 4 cm

< 2 cm R1 möglich

BET + RT DBCCG

EORTC

6 Jahre

18 Jahre

Mastektomie

Stadium I und II

R1 möglich

20 Jahre

Mastektomie

ns/ns/ns

< 5 cm

BET+RT NCI

ns/ns/s

ns/ns/s

Stadium I und II R1 möglich

BET+RT

ns/ns/s

Prospektiv randomisiert Quadrantektomie vs. Lumpektomie Milan II

10 ahre

Lumpektomie + RT (50+10)

< 2 cm R1 möglich

Quadrantektomie + RT (45+15) Korea

Lumpektomie + RT(50+10) Quadrantektomie + RT (45+15)

6 Jahre

s/ns/s

Stadium I und II R0

65

Kap. 4

F. Fitzal und M. Gnant

Tabelle 4.2. Fortsetzung

Studie

Follow-Up

Kriterien (Tumor Größe)

[n]

DFS [%]

OS [%]

LRFS [%]

Statistik

Prospektiv randomisiert BET +/- RT Milan III

5 Jahre

< 2 cm

Quadrantektomie + RT

294

99

Quadrantektomie - RT

273

91

NSABP-B06

20 Jahre

< 4 cm

Lumpektomie + RT

567

36

46

86

Lumpektomie - RT

570

35

46

61

410

97

97

99

416

95

94

95

ABCSG 8a Lumpektomie + RT

5 Jahre

ns/s

ns/ns/s

pT1a R0

Lumpektomie - RT

s/ns/s

Die Mastektomie resultiert in keinem verbesserten lokalrezidivfreien, rezidivfreien oder Gesamtüberleben verglichen mit der BET, wenn eine R0-Resektion durchgeführt wurde und eine adjuvante Radiatio eingesetzt wird. a Daten wurden nicht angegeben. b Kein Unterschied im OS. n definitive Anzahl; DFS „disease free survival“; OS „ovedral survival“; LRFS „local recurrence free survival“; BET brusterhaltende Therapie; RT Radiatio; R1 mikroskopisch positiver Schnittrand; ns nichtsignificant; s significant.

Strahlentherapie. Zwei der frühen prospektiv randomisierten Studien beschäftigten sich mit der Problematik, ob eine Strahlentherapie nach BET eine signifikante Verbesserung darstellen würde. Hierbei konnten Veronesi et al. (1993) in der Milan-III-Studie und Fisher et al. (2002 a) in der NSABP-B06-Studie zeigen, dass die Strahlentherapie in ihrem Gesamtpatientinnengut das lokalrezidivfreie Überleben signifikant verbesserte (vgl. Tabelle 4.2). Fisher et al. zeigten einen signifikanten Unterschied in der kumulativen Lokalrezidivinzidenz nach 20 Jahren von Patientinnen nach R0-Lumpektomie und Radiatio (14,3%) verglichen mit Patientinnen nach R0-Lumpektomie ohne Radiatio (39,2%). Dieser Benefit war nicht von dem Lymphknotenstatus abhängig.

66

Interessant ist die Beobachtung der Verschiebung der Lokalrezidivrate bei Patientinnen mit oder ohne adjuvanter Radiatio bezogen auf das zeitliche Auftreten. Während bei Patientinnen ohne Radiatio 73% aller Lokalrezidive innerhalb der ersten 5 Jahre auftraten, lag dieser Prozentsatz bei Patientinnen mit Radiatio bei 39%. Dies unterstreicht die Bedeutung der Radiatio für das Frührezidiv. Veronesi et al. (2002) konnten einen ähnlichen Vorteil für die adjuvante Radiatio zeigen. Hier ergab sich eine Lokalrezidivrate von 0,3% nach 39 Monaten verglichen mit 8% bei Patientinnen ohne Radiatio. Beide Studien konnten für die Strahlentherapie keinen Vorteil bezüglich des fernrezidivfreien Überlebens bzw. des Gesamtüberlebens zeigen. Eine Metaanalyse der Early Breast Cancer Trialists’

Indikationsstellung und Technik der Brusterhaltenden Operation

Collaborative Group (EBCTCG) zeigte allerdings, dass die Radiatio für die mammakarzinomspezifische Überlebensrate einen signifikanten Vorteil bringen dürfte. Dies resultierte aber in einer signifikant schlechteren Überlebensrate bezogen auf andere Erkrankungen bei Patientinnen nach Radiatio (EBCTCG, 2002). Eine neue Studie der Austrian Breast and Colorectal Cancer Study Group (ABCSG) zeigt, dass bei kleinen Tumoren (pT1a) auch ohne adjuvante Radiatio die BET ausgezeichnete Ergebnisse bringt mit einem lokalrezidivfreien Überleben nach einem mittleren Follow-up von 41 Monaten von 95,5%, ei nem rezidivfreien Überleben von 94,8% und einem Gesamtüberleben von 94,5%. Allerdings muss erwähnt werden, dass die Radiatio in diesem Patientinnengut das lokalrezidivfreie und rezidivfreie Überleben signifikant verbessert hat (99,4 und 97,3%; Gnant et al., 2005). 88% aller Rezidive sind im Tumorbett lokalisiert. Eine nur partielle Brustbestrahlung von Patientinnen mit kleinen Tumoren wäre möglicherweise in Zukunft eine Option zur Verbesserung der Lebensqualität der Frauen ohne onkologische Einbußen. Randomisierte Studien müssen diese These allerdings erst prüfen.

4.2 Ausschlusskriterien und allgemeine Richtlinien Folgende Ausschlusskriterien gelten für eine BET als derzeitiger Standard unserer Abteilung: (1) Keine R0-Resektion möglich (trotz Nachresektionen), z. B. bei ausgedehntem duktalen Carcinoma in situ (DCIS)/extensiv intraduktalen Komponenten (EIC), (2) Tumor-Brust-Relation bzw. Lokalisation bedingt bei R0-Resektion ein inadäquates kosmetischen Ergebnis, wie bei Multizentrizität, (3) Radiatio nicht möglich oder abgelehnt, (4) Patientinnenwunsch, (5) inflammatorisches Mammakarzinom, (6) „no change“ oder progressive Erkrankung bei Tumoren > 3 cm nach neoadjuvanter Chemotherapie, (7) Multizentrizität.

4.2.1 R0-Resektion Ein wichtiges Ziel der onkologischen Chirurgie ist die Durchführung einer R0-Resektion. Der Resektionsrand ist neben dem Lymphknotenstatus und dem Alter der stärkste unabhängige prognostische Faktor für das Auftreten eines Rezidivs (Horst et al., 2005; Noh et al., 2005). Sollte eine R0-Resektion bei einer BET nicht möglich sein, ist die Mastektomie indiziert. Die Definition der R0-Resektion erfolgt zwischen Arbeitsgruppen und Ländern unterschiedlich. Taghian et al. (2005) konnten in einer Umfrage feststellen, dass bei resektionsfreien Rändern von 1 – 5 mm von einer R0-Resektion gesprochen wird, wobei sich tendenziell amerikanische Chirurgen mit einem kleineren Abstand begnügten. Smitt et al., (1995) zeigten, dass sich ein positiver bzw. knapper Resektionsrand zum Tumor (1 – 2 mm) negativ auf das Rezidivrisiko auswirkt. Ähnliche Daten lieferten Freedman et al. (1999), wobei das Rezidivrisiko erst nach 5 Jahren signifikant anstieg und insbesondere bei jungen Patientinnen und denjenigen mit EIC zu finden war. Bei Beachtung multimodaler Nachbehandlung (Radiatio plus adjuvante Therapie) ist nach unserer Erfahrung ein Mindestabstand von > 1 mm prinzipiell für eine ausgezeichnete Rezidivrate (2,1%) ausreichend. In den meisten Richtlinien wird jedoch ein Abstand von 5 – 10 mm angegeben. Jedenfalls müssen in die Entscheidung über eine eventuelle Nachresektion auch andere Faktoren (Alter, Grading, EIC, Patientinnenwunsch usw.) einfließen. Es muss darauf hingewiesen werden, dass gerade sehr junge Patientinnen (< 40 Jahre) auch bei negativen Resektionsrändern (zwischen 1 und 2 mm) ein erhöhtes Lokalrezidivrisiko haben. Diese Information ist den Beteiligten unbedingt mitzuteilen, jedoch unserer Ansicht nach keine

67

Kap. 4

F. Fitzal und M. Gnant

zwingende Indikation für eine Reexzision oder Mastektomie.

4.2.2 Tumor-Brust-Relation Die Tumor-Brust-Relation ist ein entscheidender Faktor für die Planung der BET. Bei zu erwartendem ungünstigen kosmetischen Ergebnis einer BET sollte mit der Patientin die Möglichkeit einer Mastektomie erörtert werden. Hierbei ist das subjektiv gewünschte Erscheinungsbild der Patientinnen von entscheidender Bedeutung. Aufwändige rekonstruktive Verfahren mit lokalen Parenchymschwenklappen oder lokalen Muskellappen zur Deckung von Defekten sind nicht bei allen Patientinnen für ihre persönliche Zufriedenheit notwendig. Jedoch sollte immer das beste kosmetische Ergebnis erzielt werden. Hierfür werden in der interdisziplinär ausgerichteten Mammachirurgie, im kombiniert onkologischrekonstruktiven Ansatz, zunehmend Techniken aus der plastischen Chirurgie angewandt. Neben lokalen Parenchymschwenklappen sind die Techniken verschiedenster Mammareduktionsplastiken von großer Bedeutung. Das schrittweise Zusammenführen dieser Techniken wird unter Spezialisten als onkoplastische Chirurgie bezeichnet. Die Beurteilung des kosmetischen Ergebnisses erfolgte bislang fast ausschließlich durch eine subjektive Notenvergabe. In unserer Abteilung laufen diesbezüglich Studien, in denen der Brust-Symmetrie-Index (BSI) entwickelt werden soll. Der BSI soll durch einfache digitale Dokumentation und computergestützte Auswertung errechnet werden können (Fitzal et al., 2007c). Die Verwendung eines solchen Indexes ermöglicht standardisiert die multizentrische vergleichende Beurteilung kosmetischer Ergebnisse. Viele Autoren nennen die Multifokalität als Ausschlussgrund für eine BET. Aus onkologischer Sicht gibt es derzeit keine gesicherten Daten, die diese Meinung unterstützen. Große Tumoren an sich stellen keine Kontraindikation für eine BET dar. In den in Tabelle 4.2 vorgestellten Studien wurden Mammakarzinome unterschiedlicher Größe (bis zu 5 cm) eingeschlos-

68

sen. Da diese Studien keinen Überlebensvorteil für die Mastektomie zeigen konnten, scheinen auch größere Tumoren brusterhaltend operiert werden zu können. Khanna et al. (1992) haben gezeigt, dass T3/T4-Karzinome nach BET mit einer Rezidivrate von 8% und einem Gesamtüberleben von 76% behaftet sind. In unserem eigenen Krankengut konnten wir eine Lokalrezidivrate von 7% und ein Gesamtüberleben von 88% nach 70-monatiger Nachbeobachtungszeit bei T3/T4-Patientinnen mit BET und anschließender Strahlentherapie ermitteln (Fitzal et al., 2007a). Ein Vergleich mit T3/T4-Patientinnen nach Ablatio zeigte keinen signifikanten Unterschied in unserer retrospektiven Analyse. Da allerdings heute das Tumor-Downstaging durch neoadjuvante Therapie bei T3/T4-Karzinomen eine große Bedeutung in der Therapie des Mammakarzinoms gewonnen hat, sind Operationen von invasiven Karzinomen > 3 cm selten notwendig und gehören zur Domäne der neoadjuvanten Therapie. Anders ist dies im Falle eines DCIS, welches Größen von > 4 cm im Durchmesser aufweisen kann. Die Therapie dieser In-situ-Läsion wird in einem eigenem Kapitel abgehandelt (s. Kap. 3). Das Thema neoadjuvante Therapie und BET wird in Kap. 6 besprochen.

4.2.3 Radiatio Wie schon eingangs erwähnt, konnten eine Reihe von prospektiven Studien zeigen, dass eine Radiatio nach BET das lokalrezidivfreie Überleben, aber auch das krankheitsspezifische Überleben signifikant verbessern kann (EBCTCG, 2002; Fisher et al., 2002b; Veronesi et al., 1993). Daraus ergibt sich eine klare Kontraindikation für eine BET bei Patientinnen, bei denen eine Strahlentherapie medizinisch oder logistisch nicht möglich ist bzw. diese von den Patientinnen abgelehnt wird. Die Daten der ABCSG, welche in der Einleitung dieses Kapitels erwähnt wurden, deuten allerdings darauf hin, dass es eine Patientinnengruppe gibt (pT1 plus Hormonrezeptor-positiv plus postmenopausal), welche durchaus auch ohne adjuvante Radiatio ausgezeichnete Langzeitergebnisse aufweisen

Indikationsstellung und Technik der Brusterhaltenden Operation

kann. Diese Patientinnen könnte man – insbesondere bei grenzwertiger Zumutbarkeit (Logistik, hohes Alter) – evtl. von einer adjuvanten Radiatio nach ausgiebiger Aufklärung ausnehmen.

4.2.4 Patientenwunsch Frauen haben unterschiedliche Bedürfnisse und Wünsche bezüglich ihrer Brustform. Manche wollen weiterhin im Bikini, andere „nur“ im Dirndl oder in einem Pullover eine ihrem Erscheinungsbild angepasste Brustform haben. Diesen Wünschen kann man auf unterschiedliche Art und Weise Rechnung tragen. Daher sind Patientinnen von Anfang an in die Entscheidung mit einzubinden, ob eine BET oder eine Mastektomie durchgeführt werden soll. Auf die onkologischen Risiken der BET bzw. auf die möglichen Nebenwirkungen einer Radiatio ist genauestens einzugehen. Die Aufklärung über eine mögliche Sofortrekonstruktion bzw. ausgleichende Reduktionsplastiken sollte in das Gespräch mit einfließen.

(4)

(5)

(6)

4.3 Chirurgische Therapie 4.3.1 Periphere Tumoren Die nachfolgend aufgeführten wichtigen Punkte sollten beachtet werden. Sie sind für die onkologisch besten und kosmetisch günstigsten Ergebnisse von Vorteil: (1) Nichtpalpable Tumoren sollten drahtmarkiert werden, um zielgerecht und gewebesparend operieren zu können und somit nicht unnötig viel Brustgewebe entfernen zu müssen. (2) Semizirkuläre Inzisionen sind zu bevorzugen. Der Krümmungsradius sollte konzentrisch um die Areola gewählt werden, um die Hautspannung maximal zu reduzieren. Eine getrennte Inzision für die Axilladissektion ist zu bevorzugen (Abb. 4.1 D). (3) Der intraoperative Gefrierschnitt ermöglicht die Resektion von einem insgesamt kleineren Ausmaß und verbessert dadurch die Kosmetik. Die Anwendung des intraoperativen Gefrier-

(7)

(8)

schnitts ermöglicht es, die Notwendigkeit einer zweiten Operation wegen positiver Schnittränder sehr niedrig zu halten (in unserer Abteilung liegt die Anzahl an zweizeitigen Operationen derzeit bei 6%; Fitzal et al., 2007b). Zum Halten der Haut sollten scharfe Rechenhacken oder Einzinker Verwendung finden, das Hantieren mit chirurgischen Pinzetten sollte eher vermieden werden. Das Präparieren sollte vornehmlich scharf mit Schere oder Skalpell erfolgen, um thermische Schäden am Präparat zu vermeiden. Dies erleichtert die pathologische Beurteilung insbesondere der Resektionsränder. Mit neueren Geräten ist es allerdings möglich, die thermischen Schäden gering zu halten. Aus diesem Grund werden elektrische Instrumente bei der Präparation in Zukunft im Vordergrund stehen. Bei einer Lumpektomie sollte das restliche nichtentfernte Mammaparenchym von der Pektoralisfaszie abgehoben und mobilisiert werden, um die entstandene Wundhöhle mittels Parenchymnähten verschließen zu können, damit die Haut nicht auf dem Pektoralismuskel zu liegen kommt. Dies verhindert Einziehungen der Haut und optimiert das postoperative kosmetische Ergebnis (Abb. 4.1 D, E, Abb. 4.2 A, B, Abb. 4.3 A – F) Die Resektionsstellen sollten mit 6 Clips markiert werden, um die Durchführung einer nachfolgenden Brachytherapie zu erleichtern und eine adäquate Nachresektion bei eventuellem positiven Resektionsrand zu gewährleisten. Der Hautverschluss sollte mit resorbierbarem Nahtmaterial der Stärke 4/0 in Einzelknopftechnik zunächst subkutan (Kutis durchstechen: Abb. 4.4 A) erfolgen, danach intrakutan mittel resorbierbarem Nahtmaterial der Stärke 5/0 (Abb. 4.4 B, C).

69

Kap. 4

F. Fitzal und M. Gnant

ren 3 verschiedene Methoden, um das kosmetische Ergebnis bei zentralen Resektionen zu wahren.

◆

A

Einfache zentrale Resektion Sind Karzinom und die Areola klein, besteht die Möglichkeit, die Areola mitsamt dem darunter liegenden Karzinom zu exzidieren (Areola wird rund umschnitten) und nach eventuellem Parenchymschwenklappen die Hautwunde einfach durch eine Tabakbeutelnaht zu verschließen. Die ausgedünnte Haut retrahiert sich und wird durch das Nachdunkeln und Retraktion zu einer in manchen Fällen ausreichenden „Neo-Areola“ (Abb. 4.5 A – F).

◆

B Abb. 4.2 A, B. Resultat nach der in Abb. 4.1 D,E beschriebenen Inzision und Lumpektomie 6 Monate postoperativ

4.3.2 Zentrale Tumoren In den meisten Zentren gelten zentrale, also retromammilläre Mammakarzinome als Kontraindikation für eine BET, da kein kosmetisch zufriedenstellendes Resultat erwartet werden kann. Aus neuen Methoden und dem Einsatz von typischen plastischen Operationsmethoden hat sich die onkoplastische Chirurgie entwickelt, deren Ziel es ist, die kosmetischen Ergebnisse der BET zu verbessern. Durch Techniken wie Reduktionsplastiken, lokale Schwenklappenplastiken, einfache Pexien aber auch Mini-Latissimus-dorsi-Lappen kann dieses Ziel erreicht werden (s. weiterführend auch Kap. 9 und 10). Diese Verfahren können insbesondere bei zentralen Tumoren angewendet werden. Es existie-

70

Erweiterte zentrale Resektion Hierbei wird die Mamille inklusive einem kleinen Hautanteil entweder lateral oder kaudal der Areola fischmaulartig umschnitten, wie bei einer Ablatio. Dies geschieht allerdings in kleinerem Ausmaß, sodass nach Lumpektomie ein zentraler Defekt entsteht. Dieser kann mit einem lokalen Parenchymschwenklappen und direktem Wundverschluss gedeckt werden. Anschließend ist eine angleichende Reduktion und eine Rekonstruktion des Mamillen-Areola-Komplexes möglich (Abb. 4.6 A – D). Diese Resektion ist bei jeder Brust und Tumorgröße möglich. Der Nachteil besteht in der doch sichtbaren großen Naht, insbesondere nach lateraler Umschneidung und in der Tatsache, dass zumindest ein Zweiteingriff für die endgültige gewünschte Kosmetik notwendig ist. Ist für die Patientin allerdings die Rekonstruktion des NAC nicht so wichtig und ergibt die Resektion keine auffallende Asymmetrie, kann dieser Technik der Vorzug gegeben werden.

◆

Modifizierte zentrale Resektion nach Hall-Findlay Reduktionsplastiken haben sich schon seit geraumer Zeit in Form eines kombinierten Verfahrens durchgesetzt. Diese kombinierte Technik gilt als Teilbereich der onkoplastischen Chirurgie. Die Reduktionsplastik nach Hall-Findlay (1999) eignet sich besonders für die Anwendung bei einer Karzinomoperation an der selben Brust, da die

Indikationsstellung und Technik der Brusterhaltenden Operation

A

B

C

D

E

F

Abb. 4.3 A – F. Sequenz einer Lumpektomie des rechten oberen äußeren Quadranten. Nach Inzision wird der Tumor palpiert, danach wird zunächst unter die Fascia pectoralis eingegangen und das zu exzidierende Parenchym von kaudal angehoben. Das Karzinom wird mitsamt einem makroskopisch und palpabel ausreichendem Resektionsrand aus der Brust entfernt und zum Gefrierschnitt für die Schnittranddiagnostik eingeschickt

71

Kap. 4

F. Fitzal und M. Gnant

A

Mamille, bzw. eine Neomamille, sowohl medial als auch lateral gestielt werden kann und damit jeder Quadrant für eine Lumpektomie zugängig ist. Daneben bietet diese Technik Vorteile bezüglich der Hautinnervation und Komplikationsrate. Liegt das Karzinom retromamillär, kann bei Einsatz der Hall-Findlay-Technik sofort ein NeoMamillen-Areola-Komplex gebildet werden. Dieser wird kaudal der Mamille eingezeichnet, medial oder lateral gestielt und nach Lumpektomie und scharfer Dissektion des Mammaparenchyms von dem umgebenen Hautmantel nach kranial geschwenkt, um die ehemalige Mamille zu rekonstruieren. Ein Zweiteingriff ist nicht immer erforderlich, dies hängt insbesondere von dem Patientinnenwunsch ab (Abb. 4.7 A – F).

4.4 Spezifische Überlegungen 4.4.1 Das Problem Lokalrezidiv

B

Neben der gleichen Gesamtüberlebensrate nach BET und Mastektomie im Stadium I und II bleibt die klinische Relevanz der Lokalrezidive nach BET weiterhin ungeklärt. Risikofaktoren für ein Lokalrezidiv sind – das Alter, – der Lymphknotenstatus bzw. eine Lymphgefäßinvasion, – EIC, – Rezeptornegativität und – keine adjuvante Therapie (Horst et al., 2005; Jakesz et al., 1999; Noh et al., 2005; Tabelle 4.3).

C Abb. 4.4 A – C. Der Hautverschluss sollte zunächst subkutan mittels geflochtenen resorbierbaren Faden der Stärke 3/0 oder 4/0 erfolgen. Hierbei ist darauf zu achten, dass der Knopf versenkt werden soll und der Stich durch die Dermis führen soll, damit eine ausreichende Festigkeit erzielt werden kann. Der epidermale Verschluss kann nun mittels monofi lem resorbierbarem Faden der Stärke 4/0 in Intrakutantechnik erfolgen, oder durch einfache Steristrip-Adaptation durchgeführt werden

72

Verglichen mit späten Lokalrezidiven (nach 5 Jahren) dürften frühe (innerhalb der ersten 5 Jahre) zu einem schlechteren Gesamtüberleben führen. Frühe Rezidive treten vor allem bei Patientinnen mit den zuvor erwähnten schlechteren prognostischen Faktoren auf (Komoike et al., 2005). Es wird auch diskutiert, ob späte Rezidive echte Rezidive im Sinne eines Wiederauftreten des Primärtumors sind, oder ob es sich nicht doch um zweite Mammakarzinome handelt (ebd.). Aufgrund des gleichen Gesamtüberlebens in den pro-

Indikationsstellung und Technik der Brusterhaltenden Operation

A

D

B

E

C

F

Abb. 4.5 A – F. Linke Brust. Bei der einfachen zentralen Resektion wird die Areola ausgeschnitten, das darunter liegende Karzinom mittels Lumpektomie entfernt und die Haut mittels Tabakbeutelnaht subkutan und anschließend intrakutan verschlossen. Ergebnis 3 Monate postoperativ

73

Kap. 4

F. Fitzal und M. Gnant

A

C

B

D

Abb. 4.6 A – D. Linke Brust. Die erweiterte zentrale Resektion wird durch eine spitzovaläre Mamillenexzision eingeleitet, wobei diese sowohl in sagittaler, als auch in horizontaler Ebene durchgeführt werden kann. Die Abbildungen zeigen eine Patientin mit horizontaler Exzision. Wichtig ist die etwas weiter nach lateral führende Schnittführung, um keine überschüssige Haut zu belassen. Nach Lumpektomie kann nun wie im ersten Bild ein von kaudal gestielter Parenchymlappen in die zuvor entstandene Wunde geschwenkt werden. Der Verschluss ist analog zu Abb. 6.4 A – C. Das Resultat zeigt die Patientin ein Jahr postoperativ

spektiven Studien von Patientinnen nach Mastektomie verglichen mit BET wird auch bei einem hohen Rezidivrisiko derzeit keine primäre Ablatio empfohlen (Goldhirsch et al., 2005). Die Informationen über das Rezidivrisiko und die weiteren Therapieoptionen müssen der Patientin allerdings unbedingt vermittelt werden. Moderne adjuvante Therapieoptionen können das Rezidivrisiko weiter reduzieren. Diesbezüglich konnte gezeigt werden, dass Tamoxifen das Rezidivrisiko signifikant verringern kann. Da die meisten prospektiven Vergleichsstudien zwischen Mastektomie und BET noch vor der Einführung von Tamoxifen durchgeführt wurden, konnte des-

74

sen Einfluss in diesen Studien nicht untersucht werden. In einer Metaanalyse der Austrian Breast and Colorectal Cancer Study Group (ABCSG) mit insgesamt 4259 Patientinnen aus 6 verschiedenen randomisierten Studien konnte gezeigt werden, dass sich sowohl das Gesamtüberleben, als auch das rezidivfreie Überleben zwischen Patientinnen mit Ablatio und BET nicht unterscheiden. Tamoxifen wurde in diesen Studien als eine adjuvante Therapieoption eingesetzt (Jakesz et al., 2003).

Indikationsstellung und Technik der Brusterhaltenden Operation

A

D

B

E

C

F

Abb. 4.7 A – F. Linke Brust. Die modifizierte zentrale Resektion mit Anwendung der Reduktionsplastik nach Hall-Findlay ermöglicht eine verbesserte Brustform und eine unauffälligere Schnittführung. (A) Nach Anzeichnung der Neo-Areola wird die Mamille mit dem darunter liegenden Karzinom im Sinne einer Lumpektomie entfernt und die zuvor gebildete Hautinsel, welche in diesem Beispiel von lateral gestielt wird, nach kranial in den entstandenen Defekt geschwenkt (B). Der Verschluss wird ebenfalls mittels subkutaner und intrakutaner Naht durchgeführt. Wichtig hierfür sind die einzuhaltenden Grundregeln der Reduktionsmastopexie nach Hall-Findley

75

Kap. 4

F. Fitzal und M. Gnant

Tabelle 4.3. Risikofaktoren für Lokalrezidiv und Generalisation nach BET

Faktor

Lokalrezidiv

Fernmetastasierung

Tumorgröße

–

+

Lymphknotenstadium

+

+

Alter

+

+

Angioinvasion (Lymphoder Blutgefäße)

+

±

G3

+

±

Negative Steroidrezeptoren

+

+

Extensive intraduktale Komponente

+

–

Positiver Resektionsrand

+

–

In einer retrospektiven Analyse des MD Anderson Hospitals in Texas konnte ebenfalls gezeigt werden, dass die Lokalrezidivrate nach BET im Laufe der Zeit reduziert werden konnte, was u. a. nicht nur auf eine verbesserte operative Technik, sondern auch auf bessere adjuvante Therapien hinweist. Da die Lokalrezidivraten mittlerweile bei optimaler operativer BET und adjuvanter Therapie mit denen der ablativen Verfahren vergleichbar sind, gilt die BET als Standard für die Mehrzahl unserer Patientinnen. Risikofaktoren für ein Lokalrezidiv sind in Tabelle 4.3 aufgeführt. Sollte bei einer Patientin ein Lokalrezidiv auftreten, gilt die Mastektomie immer noch als Standardverfahren. Nur in gewissen Ausnahmesituationen könnte eine weitere BET möglich sein. Zu dieser Fragestellung gibt es nur wenige prospekti-

76

ve Daten. In ausgewählten Einzelfällen kann eine weitere Brusterhaltung und nochmalige Radiatio durchaus möglich sein (Komoike et al., 2005).

4.4.2 Junges Alter Multivariate Analysen prospektiver Studien haben ergeben, dass das Alter und der Lymphknotenstatus bei R0-Resektion und postoperativer Strahlentherapie sowie adjuvanter Chemo- oder Hormontherapie als einzige signifikante Faktoren für das Risiko eines Rezidivs nach BET zu nennen sind (Jakesz et al., 2002). Jedoch ist es bewiesen, dass das Überleben dieser Patientinnen durch eine Ablatio nicht verbessert wird (Veronesi et al., 2002). Die Datenlage zum Thema „junges Alter“ ist nicht sehr groß. Dies liegt zum einen an der Tatsache, dass verschiedene Studien unterschiedliche Grenzen bezüglich „junges Alter“ gesetzt haben. So spricht das „Oxford overview“ von „jungem Alter“ bei < 50-Jährigen, andere setzten ihre Grenze bei 40 oder 35 Jahren. Insbesondere bei der zuletzt genannten Studie ist die Datenlage aufgrund der geringen Fallzahl sehr eingeschränkt. Veronesi et al. (2002) haben in ihrer prospektiven Studie ein 2- bis 3-fach erhöhtes Lokalrezidivrisiko für Patientinnen < 45 Jahren ermittelt. Die EORTC-Studie konnte zeigen, dass die Ablatio bei Patientinnen < 50 Jahren zu keiner verringerten Lokalrezidivrate führt. In der NSABP-B06-Studie wiesen nur Patientinnen < 35 Jahren ein signifikant höheres Lokalrezidivrisiko nach BET auf. Auch andere Studien konnten das erhöhte Lokalrezidivrisiko im jungen Alter bestätigen. Prospektive Studien konnten ebenfalls zeigen, dass „sehr junges Alter“ (zumeist < 35 Jahren) ein signifikanter Risikofaktor für das Gesamtüberleben darstellt (Jakesz et al., 2002).

4.4.3 Extensiv intraduktale Komponenten (EIC) Sollte die Größe der intraduktalen Komponente 25% der Größe der invasiven Komponente ausmachen, spricht man von einer EIC (Recht et al., 1986). Bei Patientinnen, deren Tumoren EIC enthalten,

Indikationsstellung und Technik der Brusterhaltenden Operation

besteht vor allem im jungen Alter und bei knappem Resektionsrand (≤ 2 mm) ein Zusammenhang mit dem Rezidivrisiko (Horst et al., 2005; Jakesz et al., 1999; Noh et al., 2005; Veronesi et al., 1994). Es ist jedoch fraglich, ob es überhaupt sinnvoll ist, die EIC mit einzubeziehen, da die Größe der EIC von der Größe des invasiven Anteils abhängt und aus diesem Grund EIC nicht gleich EIC sein kann. Eine Mastektomie wegen EIC alleine ist nicht immer zwingend indiziert. Vielmehr werden zusätzliche Faktoren wie die Brust-Tumor-Relation und die oben genannten Risikofaktoren für ein Lokalrezidiv in die Entscheidung mit einfließen.

4.4.4 Psychologische Aspekte Der ursprüngliche Gedanke der BET zielte darauf ab, die Kosmetik und damit die Lebensqualität der Patientinnen zu verbessern. Nachdem bewiesen wurde, dass das onkologische Ergebnis durch eine BET nicht verschlechtert wird, musste nun auch das primäre Konzept der verbesserten Kosmetik nachgewiesen werden. Die Evaluierung basierte hauptsächlich auf subjektiven Meinungen, objektive Bewertungsinstrumente wurden nur von Pezner et al. (1985 a) beschrieben. Diese wurden allerdings kaum eingesetzt. Pezner et al. konnten nachweisen, dass Patientinnen zu 90% mit ihrer BET zufrieden waren. Das kosmetische Ergebnis korrelierte hierbei mit der Zufriedenheit (Pezner et al., 1985 b). Al-Ghazal et al. (1999 a; 1999 b; 1999 c) zeigten in mehreren Studien, dass die BET sowohl die Lebensqualität, als auch psychosoziale Faktoren verbessert verglichen mit der Mastektomie. Weiterhin konnten Faktoren, wie Ausmaß des Resektionsvolumens, Anzahl der Operationen, Infektionen, Brustgröße und Strahlentherapie, nicht aber Tumorgröße oder Chemotherapie mit dem kosmetischen Resultat korreliert werden (Hengartner et al., 1992; Webb et al., 19979; Yang und Korsmeyer, 1996).

4.5 Zusammenfassung Zusammenfassend kann man sagen, dass die Zusammenarbeit von onkologischen und plastischen Chirurgen, Internisten, Pathologen, Strahlentherapeuten und Radiologen zu einer Reduktion an chirurgischem Trauma mit gleichem onkologischen Resultat, jedoch verbesserter Lebensqualität geführt hat. Die BET gilt als Standard für bis zu 73% aller Patientinnen mit Mammakarzinom. Die onkologischen Ergebnisse können allerdings nur bei Einhaltung aller Ausschlusskriterien und durch Einbeziehung spezifischer Überlegungen erreicht werden. Die interdisziplinäre Zusammenarbeit ist von entscheidender Bedeutung für das onkologische Ergebnis und die Zufriedenheit der Patientinnen.

Literatur Al-Ghazal SK, Blamey RW, Stewart J, Morgan AA (1999 a) The cosmetic outcome in early breast cancer treated with breast conservation. Eur J Surg Oncol 25: 566 – 570 Al-Ghazal SK, Fallowfield L, Blamey RW (1999 b) Does cosmetic outcome from treatment of primary breast cancer influence psychosocial morbidity? Eur J Surg Oncol 25: 571 – 573 Al-Ghazal SK, Fallowfield L, Blamey RW (1999 c) Patient evaluation of cosmetic outcome after conserving surgery for treatment of primary breast cancer. Eur J Surg Oncol 25: 344 – 346 Atkins H, Hayward JL, Klugman DJ, Wayte AB (1972) Treatment of early breast cancer: a report after ten years of a clinical trial. Br Med J 2: 423 – 429 della Rovere GQ, Benson JR (2002) Ipsilateral local recurrence of breast cancer: determinant or indicator of poor prognosis? Lancet Oncol 3: 183 – 187 Delouche G, Bachelot F, Premont M, Kurtz JM (1987) Conservation treatment of early breast cancer: long term results and complications. Int J Radiat Oncol Biol Phys 13: 29 – 34 EBCTCG (2002) Radiotherapy for early breast cancer. Cochrane Database Sys Rev 2002(2): CD003647 Fisher B, Anderson S, Bryant J et al. (2002 a) Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer. N Engl J Med 347: 1233 – 1241

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Kap. 4

F. Fitzal und M. Gnant

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78

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79

5 Kapitel 5

DIE MASTEKTOMIE – INDIKATIONEN UND OPERATIVE TECHNIK AUS HEUTIGER SICHT P. Dubsky und D. Kandioler

5.1 Historischer Rückblick (von Rotter-Halsted zur Brusterhaltung) Die radikale Mastektomie nach Rotter-Halsted galt bis Mitte der 1960er Jahre als Standardoperation des Mammakarzinoms in jedem Stadium. Der Eingriff beinhaltet die Entfernung des gesamten Drüsenkörpers mit Brustmuskeln gemeinsam mit axillärer Dissektion en bloc, und ist heute als obsolet zu bewerten. Um die klinischen Kontroversen zu beenden, welche sich aus anekdotenhaften Berichten einzelner Chirurgen speisten, entwarf die Arbeitsgruppe des National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP) 1971 die erste prospektiv randomisierte Studie zum Vergleich der Halsted-Mastektomie mit weniger extensiven chirurgischen Verfahren (NSABP B-04; Fischer et al., 2002 a): Patientinnen mit klinisch negativer Axilla wurden zu je einem Drittel randomisiert in die Behandlungsgruppen – Halsted-Mastektomie, – Mastektomie ohne axilläre Dissektion, aber mit regionaler Bestrahlung, und – Mastektomie ohne weitere Therapie. Nodal positive Patientinnen (klinisch tastbare Lymphknoten präoperativ) wurden zur einen Hälfte mit der Halsted-Mastektomie behandelt und zur anderen mit einer Mastektomie gefolgt von Radiotherapie. Die Patientinnen erhielten keine systemische adjuvante Therapie. Die Studie belegte in ihrer Erstauswertung, wie auch in einer 25 JahreNachsorgeanalyse, dass die Halsted-Mastekto-

mie keinen Vorteil hinsichtlich lokaler Kontrolle, rezidivfreiem Überleben oder Gesamtüberleben erzielte. Die NSABP-B04-Studie legte damit den Grundstein zur heutigen modifiziert radikalen Mastektomie. Bereits 1973 folgte die NSABP-B06-Studie, welche erstmals eine brusterhaltende Operation (Lumpektomie s. Kap. 4) mit oder ohne adjuvante Bestrahlung mit einer Mastektomie verglich (Fisher et al., 2002 b). Patientinnen in den Stadien I und II mit Tumoren bis 4 cm Größe und potenziell positiven axillären Lymphknoten wurden erstmals in einer kontrollierten, prospektiv randomisierten Studie brusterhaltend operiert. Eine Reihe an prospektiv randomisierten Studien belegten zumindest die Gleichwertigkeit brusterhaltender Therapien in Kombination mit Bestrahlung hinsichtlich Lokalrezidiv, krankheitsfreiem Intervall und Gesamtüberleben (Blichert-Toft et al., 1992; Jacobson et al., 1995; Sarrazin et al., 1989; Veronesi et al., 1981). Trotz der hervorragenden Evidenz, welche bereits bis Mitte der 1980er Jahre erstellt war, dauerte es noch ein weiteres Jahrzehnt, bis mit dem historischen Paradigma „Brust für Leben“ allmählich gebrochen wurde. Die geschichtliche Entwicklung der brusterhaltenden Therapie ist in Kap. 4 beschrieben. Innerhalb einer Studie der Austrian Breast and Colorectal Cancer Study Group (ABCSG) konnte zwischen 1984 und 1997 ein Anstieg der Brusterhaltungsrate von 27 auf 73% (prämenopausal, nodal positive Subgruppe) und von 22 auf 57% bei nodal positiven postmenopausalen Frauen verzeichnet werden (Jakesz et al., 2003).

Kap. 5

P. Dubsky und D. Kandioler

Seit 1997 ist die Rate der Brusterhaltung noch weiter angestiegen, nicht zuletzt aufgrund der Einführung neoadjuvanter Therapiekonzepte. In unserer Einrichtung ist heute eine Mastektomie nur noch bei etwa 20% der Patientinnen notwendig.

5.2 Indikationen zur Mastektomie Die Indikation zur modifiziert radikalen Mastektomie (MRM) nach Patey und Dyson bzw. zur Mastektomie mit Sentinel-Lymphknoten-Biopsie ergibt sich immer aus der Relation von Tumorgröße zur Brustgröße und dem zu erwartenden kosmetischen Ergebnis. Die Angabe einer absoluten Tumorgröße, die zwingend eine Mastektomie erfordert, erscheint kaum noch sinnvoll, da das große Mammakarzinom, also auch Tumoren > 4 cm, mit akzeptablen Lokalrezidivraten und guter Kosmetik brusterhaltend operabel sein können (Khanna et al., 1992) und andererseits mit Einführung der neoadjuvanten Therapie ohnehin neue Kriterien zur Geltung kommen (s. Abschnitt 5.2.3). Als verbleibende Indikationen für eine Mastektomie kommen heute noch, abgesehen von einem dringenden Patientinnen-Wunsch, folgende Konstellationen infrage (Tabelle 5.1).

5.2.1 Ausgedehnte Präkanzerosen, ausgedehnte In-situ-Karzinome

◆

Definition Weder die atypische duktale Hyperplasie (ADH) noch das lobuläre Carcinoma in situ (LCIS) stellen per se Indikationen für eine Entfernung der Brust dar. Definition, Histologie sowie ihr gutartiges biologisches Verhalten werden in Kap. 3 beschrieben. Das duktale Carcinoma in situ (DCIS) stellt eine nichtinvasive Neoplasie dar und geht auch nicht zwingend in ein invasives Karzinom über. Es handelt sich dabei um eine Präkanzerose mit einem durch verschiedene Faktoren definierten Risiko für eine maligne Invasion. Die ADH stellt eine benigne nichtneoplastische Proliferation dar, die häufig in der Nähe von DCIS aufzufinden ist.

82

Tabelle 5.1. Indikationen zur Mastektomie

Indikationen zur Mastektomie

Art der Indikation

1. Ausgedehnte Präkanzerosen, ausgedehnte In-situ-Karzinome (s. auch Kap. 3)

Relativ

2. Familiäres Mammakarzinom (s. auch Kap. 6)

Relativ

3. Fortgeschrittene Tumoren nach neoadjuvanter Chemotherapie, nach Ablehnung einer neoadjuvanten Behandlung oder nach Undurchführbarkeit derselben

Absolut

4. Das inflammatorische Mammakarzinom

Absolut

5. Multizentrizität und Multifokalität

Relativ

6. Lokalrezidive des Mammakarzinoms

Relativ

7. Ablehnung oder Kontraindikation gegen postoperative Radiatio

Relativ

◆

Prognose Für das DCIS existiert ein Prognoseindex: Der VanNuys-Prognose-Index (VNPI) stützt sich auf die Tumorgröße, die Resektionsränder und auf 2 recht einfach zu bestimmende morphologische Kriterien, nämlich Kern-Grading und das Vorhandensein von Komedonekrosen (Silverstein et al., 1996; s. Kap. 3). Präoperativ ist allerdings allenfalls eine ungefähre Einschätzung dieser Parameter möglich. Eine Ausdehnung, die z. B. mammographisch bereits > 4 cm liegt, verbunden mit niedriger Kerndifferenzierung und Komedonekrosen in der präoperativen Biopsie, ergibt bereits ein VNPI von 6. Ist nun aufgrund der Brustgröße, der Lokalisation oder aufgrund der Kosmetik nicht mit gesunden Resektionrändern > 10 mm zu rechnen, so fällt die Patientin in die Prognosegruppe mit den Werten 8 – 9. Innerhalb von 5 Jahren ist hier mit einer nichtakzeptablen Lokalrezidivrate um 50% zu rech-

Die Mastektomie – Indikationen und operative Technik aus heutiger Sicht

nen. Daher kann die Mastektomie trotz des grundsätzlich benignen Charakters dieser Erkrankung indiziert sein. Die Lokalrezidivrate nach Mastektomie beim DCIS liegt unter 2% und stellt damit − ohne weitere Bestrahlung – eine sichere Option dar.

◆

Procedere/Therapie Für das DCIS gilt, dass eine Brusterhaltung immer dann möglich ist, wenn ausreichende Resektionsränder und ein akzeptables kosmetisches Ergebnis erreicht werden können. Was leicht gesagt ist, verlangt in der Praxis eine große klinische Erfahrung. Die Ausdehnung des DCIS kann präoperativ nur z. T. durch die Mammographie abgeklärt werden (Mikrokalkherde und Verdichtungsherde sind Hinweise für die Ausdehnung, jedoch kein exaktes Maß). Die präoperative stereotaktisch gezielte Biopsie gibt nur Auskunft über eine kleine Region und nicht über den gesamten Herd. Weiterhin stellt diese Läsion intraoperativ hohe Ansprüche an die Gefrierschnittdiagnostik. Weder der Ausschluss einer Invasion bei ausgedehnten Herden noch die Resektionsränder können in kurzer Zeit sicher beurteilt werden. Für die ADH gilt, dass die Läsion im Gesunden entfernt werden muss, nicht zuletzt um DCIS-Herde nicht zu übersehen. Wegen der besonderen Bedeutung der Weite der Resektionsränder bei diesen Präkanzerosen werden zunehmend onkoplastische Verfahren eingesetzt, um ein vertretbares onkologisches und kosmetisches Ergebnis zu erzielen:

duellen Risikos für das zukünftige Auftreten eines Mammakarzinoms bei Mutationsträgerinnen und warfen eine Reihe von Fragen bezüglich des optimalen Managements dieser Patientinnen auf.

◆

Prognose Risiko und Prognose sind detailliert in Kap. 6 angeführt.

◆

Procedere/Therapie Insgesamt ist die beidseitige Entfernung der Brust aufgrund des Risikos bei vorhandener Mutation vertretbar. Die Entscheidung zur beidseitigen prophylaktischen Mastektomie ist ein Prozess, der einer familiären Analyse sowie einer genetischen Beratung und Betreuung bedarf. Zunehmend an Bedeutung gewinnt hier als onkoplastisches Verfahren die subkutane Mastektomie (s. auch Kap. 12).

5.2.3 Lokal fortgeschrittenes Mammakarzinom

◆

Definition Lokal fortgeschrittene Tumoren stellen primär keine Indikation zur MRM dar, sondern sollten vielmehr einer präoperativen systemischen Therapie zugeführt werden (Abb. 5.1). Obwohl der Nutzen einer neoadjuvanten Therapie hinsichtlich eines tatsächlichen Überlebensvorteils nur bei kompletter Remission des Tumors unter systemischer

– mamillenerhaltende Mastektomien (entspricht der subkutanen Mastektomie s. Kap. 12; Gerber et al., 2003), – areolaerhaltende Mastektomien (s. Kap. 3 und 4).

5.2.2 Familiäres Mammakarzinom

◆

Definition Die Identifikation der Breast Cancer (BRCA) 1 und 2 Gene und ihrer Mutationen als genetischer Marker im Rahmen von familiärem Brustkrebs eröffneten die Möglichkeit der Bestimmung des indivi-

Abb. 5.1. Brusterhaltung statt Verstümmelung: präoperative Therapie

83

Kap. 5

P. Dubsky und D. Kandioler

Therapie gegeben scheint, ist ihr Einsatz zur Erlangung einer besseren lokalen Kontrolle und Erhöhung der Brusterhaltungsrate bereits in den St. Gallen-Leitlinien verankert (Goldhirsch et al., 2005). Kontraindikationen für eine präoperative Chemotherapie sind in erster Linie von internen bzw. Compliance-Problemen abzuleiten. Möglichkeiten und Ergebnisse der neoadjuvanten Therapie werden detailliert in Kap. 8 erörtert.

◆

Prognose Eine mögliche Hilfestellung zum operativen Vorgehen nach präoperativer Therapie wurde kürzlich vom M.D. Anderson Cancer Center, Houston, vorgestellt (Chen et al., 2005). Die dortige Arbeitsgruppe hat durch die Analyse ihrer neoadjuvant behandelten Patientinnen bereits früher 4 statistisch signifikante Prädiktoren des Lokalrezidivrisikos erarbeiten können (Chen et al., 2004):

– – – –

das klinische Stadium N2 oder N3, residueller Tumor nach Therapie > 2 cm, Multifokalität des residuellen Tumors, Lymphangioinvasion.

Zur Risikoabschätzung hinsichtlich der Lokalrezidivrate nach brusterhaltender Therapie wird für jeden auftretenden Parameter ein Punkt vergeben.

Damit entstehen 5 Subgruppen von 0 – 4. Diese Subgruppen wurden in der Studien auf ihre tatsächliche Lokalrezidivfreiheit (LRFS) nach 5 Jahren nachuntersucht (Tabelle 5.2).

◆

Procedere/Therapie Anhand von Scoring-Systemen scheint also die Identifikation einer Subgruppe, die tatsächlich von einer Mastektomie profitiert, möglich geworden zu sein. Insgesamt bedürfen diese noch sehr neuen Ergebnisse einer Validierung im Rahmen von prospektiv randomisierten Studien und können noch nicht als Empfehlung ausgesprochen werden.

Bei fehlendem Ansprechen auf die neoadjuvante Therapie sollte allerdings rechtzeitig die Brustentfernung durchgeführt werden, um eine lokale Progression nicht zu übersehen, und die lokale Kontrolle nicht zu gefährden.

5.2.4 Das inflammatorische Mammakarzinom

◆

Definition Das inflammatorische Mammakarzinom ist eine seltene (etwa 5% aller Mammakarzinome), jedoch hoch aggressive Form der lokal fortgeschrittenen Karzinome. Es ist definiert durch die klinische

Tabelle 5.2. Rezidivfreiheit nach 5 Jahren. (Mod. nach Chen et al., 2004)

MDAPI-Score

Patienten [n]

RR

LRFS nach 5 Jahren [%]

0

157

0,3

97

1

119

0,9

91

2

43

2,2

83

3

12

8,2

58

4

0

–

–

MDAPI M.D. Anderson Cancer Center Prognostic Index; RR relatives Risiko.

84

Die Mastektomie – Indikationen und operative Technik aus heutiger Sicht

Angabe der Entzündung kombiniert mit dem pathologischen Befund einer Lymphangioinvasion der invasiven Neoplasie in der Dermis.

◆

Prognose Patientinnen, bei denen durch neoadjuvante Chemotherapie und Mastektomie negative Resektionsränder erreicht werden können, erreichen eine Dreijahresüberlebensrate von 50%. Bei nichtgesunden Resektionsrändern ist jedoch mit einer deutlich schlechteren Prognose zu rechnen. Ein Fünfjahresüberleben > 25% findet sich hier in den wenigsten publizierten Serien.

◆

Procedere/Therapie Insgesamt stellt das multifokale Auftreten von mehr als einem Herd in der Brust keine absolute Indikation zur Mastektomie dar. Es muss jedoch von einer erhöhten Lokalrezidivrate ausgegangen werden.

Beim multizentrischen Auftreten ist eine Brusterhaltung mit sicheren Resektionsrändern und akzeptablem kosmetischem Ergebnis eher eine theoretische Möglichkeit. Hier empfiehlt sich die Mastektomie.

◆

Procedere/Therapie Die Behandlung besteht primär in einer Chemotherapie. Der Nutzen einer zusätzlichen Mastektomie hinsichtlich krankheitsfreiem Intervall und Gesamtüberleben nach Induktionschemotherapie wird in der Literatur kontrovers diskutiert. Insgesamt erscheint ein Überlebensvorteil für Patientinnen mit Mastektomie plus Radiatio vs. Radiatio alleine vor allem bei jenen vorzuliegen, bei denen aufgrund von guter Response auf die systemische Therapie freie Resektionsränder erzielt werden können (Giordano und Hortobagyi, 2003).

5.2.5 Multizentrizität und Multifokalität

◆

Definition Treten Foci maximal 3 cm vom Primärtumor entfernt bzw. innerhalb eines Segments auf, so spricht man vom Vorliegen eines multifokalen Geschehens. Eine Multizentrizität ergibt sich bei Distanzen > 3 cm bzw. bei Herden, die in unterschiedlichen anatomischen Segmenten liegen.

◆

Prognose In 10 – 54% aller Frauen mit scheinbar lokalisierter Erkrankung kann magnetresonanztomographisch ein multifokales, seltener ein multizentrisches Geschehen nachgewiesen werden. Ein kürzlich veröffentlichter Überblick über die Bedeutung zusätzlicher Herde in der erkrankten Brust ist in Morrow (2005) dargestellt. Der Stellenwert der Routine-MRT bei Brustkrebs ist noch ungeklärt.

5.2.6 Lokalrezidiv eines Mammakarzinoms

◆

Prognose Nach „salvage mastectomy“ (Mastektomie wegen Lokalrezidiv in bereits brusterhaltend operierter Brust) zeigt ein Literaturüberblick seit 1985 über Lokalrezidivraten (LRR) uneinheitliche Ergebnisse: Die Lokalrezidive variieren zwischen 2 und 32% (Kuerer et al., 2004). Ein erneuter Brusterhaltungsversuch bei Lokalrezidiv stellt besondere Erfordernisse an den behandelnden Arzt und ist limitiert durch die Notwendigkeit sicherer Resektionränder und dem Streben nach einem annehmbaren kosmetischen Ergebnis.

Problematisch kann auch die Wundheilung in dem nach der ersten brusterhaltenden Operation bestrahlten Gewebe sein. Eine neuerliche Brusterhaltung findet sich nur ausnahmsweise in publizierten Serien (Abner et al., 1993; Alpert et al., 2005; Dalberg et al., 1998; Kuerer et al., 2004; Kurtz et al., 1991; Voogd et al., 1999; Tabelle 5.3).

◆

Procedere/Therapie Bei Lokalrezidiv nach Brusterhaltung ist die Mastektomie Standard. Der Versuch der erneuten Brusterhaltung sollte auf prospektive Studien und Brustzentren beschränkt bleiben.

85

Kap. 5

P. Dubsky und D. Kandioler

Tabelle 5.3. Lokalrezidivrate (LRR) nach erneuter Brusterhaltung

Referenz

Patienten [n]

Resektionränder

Kurtz et al. (1991)

55

Positiv, negativ, unbekannt

51

27

Abner et al. (1993)

16

Unbekannt

39

64

Dalberg et al. (1998)

14

Unbekannt

156

50

Voogd et al. (1999)

16

Unbekannt

52

38

Salvatori et al. (1999)

57

Unbekannt

73

19

Alpert et al. (2005)

30

Negativ

> 120

7

Von modernen Methoden der Teilbrustbestrahlung („Accelerated Partial Breast Irradiation“, APBI) erhofft man sich eine Verbesserung der LRR nach erneuter Brusterhaltung.

5.2.7 Brusterhaltung bei Kontraindikationen gegen eine postoperative Strahlentherapie

◆

Prognose Die Bedeutung der Radiatio nach Brusterhaltung zeigt die ABCSG-Studie 8: Etwa 800 hormonrezeptorpositive, postmenopausale Patientinnen wurden in einem Zusatzprotokoll in Behandlungsgruppen mit und ohne Radiotherapie randomisiert. 13 der 14 Lokalrezidive nach 5 Jahren traten bei den nichtbestrahlten Patientinnen auf. Dennoch liegt in der unbestrahlten Gruppe eine Lokalrezidivrate < 5% vor.

◆

Procedere/Therapie Eine medizinische Kontraindikation gegen die Radiatio nach Brusterhaltung oder auch die strikte Ablehnung seitens der Patientin stellt per se noch keine Indikation zur Mastektomie dar. Erklären sich Arzt und Patientin im gemeinsamen Gespräch mit der statistischen Risikoerhöhung zufrieden (die in sehr vielen Fällen recht

86

Medianes Follow up [Monate]

LRR [%]

genau erfasst ist), so kann eine Brusterhaltung auch ohne Radiatio durchgeführt werden.

5.3 Bestrahlung nach Mastektomie – die Post-Mastektomie-Radiotherapie (PMRT) Eine Radiatio nach durchgeführter Mastektomie sollte grundsätzlich bei allen Patientinnen mit Tumoren > 5 cm oder Organüberschreitung (also T3- und T4-Mammakarzinome) und/ oder 4 befallenen Lymphknoten oder mehr durchgeführt werden. Diese Parameter basieren auf einer Reihe von randomisierten Studien sowie zumindest einer publizierten Metaanalyse und sind damit auch in den St. Gallen-Leitlinien verankert (Goldhirsch et al., 2005). Die Frage nach einem Nutzen der PMRT bei einem Befall von 1 – 3 Lymphknoten ist noch nicht endgültig geklärt. Einige Hinweise darauf finden sich jedoch einerseits in kürzlich vorgetragenen Daten der Danish Breast Cancer Cooperative Group (DBCG) sowie ebenfalls in der Metaanalyse der Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG; Clarke et al., 2005). Es kann also

Die Mastektomie – Indikationen und operative Technik aus heutiger Sicht

derzeit noch keine Empfehlung zur Bestrahlung aller lymphknotenpositiven Patientinnen nach Mastektomie ausgesprochen werden.

5.4 Operative Technik der modifiziert radikalen Mastektomie 5.4.1 Präoperative Vorbereitung, Lagerung Die MRM kann ohne prophylaktische Antibiose in Maskennarkose durchgeführt werden. Die Operation erfolgt in Rückenlagerung bei ausgelagertem Arm auf der zu operierenden Seite. Bei onkoplastischen Eingriffen in derselben Sitzung ist eine symmetrische Abdeckung mit beidseitiger Auslagerung der Arme durchzuführen. Der Bügel zur Anästhesie kann so eingestellt werden, dass eine zweite Assistenz oberhalb des ausgelagerten Arms Platz findet.

5.4.2 Operatives Vorgehen

◆

Schnittführung Die Schnittführung der MRM ist nicht standardisiert und sollte sich stets nach der Tumorgröße und dem Tumorsitz richten. Für die Schnittführung bei geplanten primären onkoplastischen Rekonstruktionen („skin-sparing Mastectomy“, hauterhaltende Mastektomien) sei auf Kap. 11.3 verwiesen. Grundsätzlich erfolgt eine spindelförmige Inzision unter Einschluss von Mamille und Areola unter Einbeziehung des Hautareales über dem Tumor (oder der Tumoren; Abb. 5.2). Eine nach oben außen geneigte Spindel erleichtert den Zugang zur Axilla, ist aber bei einem Lokalbefund weit kranial und medial ungünstig, da eine hohe querverlaufende Narbe resultiert. Hier sollte das Tumorareal eher über eine Diagonale nach medial-kranial erreicht werden. In jedem Fall sollte genug Haut verbleiben, um den spannungsfreien Verschluss zu gewährleisten.

◆

Präparation Es werden zunächst Kutis und Subkutis mit dem Skalpell inzidiert und allseits ein Haut-SubkutisLappen gebildet. Der kraniale Wundrand wird nun

Abb. 5.2. Anzeichnen der spindelförmigen Inzision. Das Beispiel zeigt einen > 4 cm haltenden Tumor einer linken Brust. Das Tumorareal ist durch die gestrichelte Linie angedeutet

mit scharfen Rechenhaken nach ventral-kranial gezogen und die Hautinsel nach kaudal. Es erfolgt so die subkutane Präparation epiglandulär. In etwa der Hälfte der Patientinnen findet sich hier eine oberflächliche Faszie (Beer et al., 2002). Es sollte jedoch in jedem Fall eine sorgfältige Präparation unter ständiger Blutstillung stattfinden, um den verbleibenden Haut-Subkutis-Lappen ohne verbleibendes Drüsengewebe zu gestalten. Dabei unterminiert die Schere den Hautlappen, bis sich die Cooper-Ligamente (Ligg. suspensoriae mammae) darstellen. Die Dicke des Hautlappens kann kontinuierlich mit der nichtschneidenden Hand von hinten überprüft werden, wobei diese Hand dann auch den Zug der Rechenhaken übernimmt, während ein Bauchtuch den Drüsenkörper nach unten spannt (Abb. 5.3).

◆

Grenzen Die Präparation kranial endet so automatisch an der Fascia pectoralis auf Höhe der 2. Rippe. Nach lateral kann jetzt bereits der axilläre Ausläufer präpariert werden (Abb. 5.4). Kaudal erfolgt die Präparation in analoger Weise bis auf die Pektoralfaszie. Der Drüsenkörper kann anschließend von medial nach lateral unter Mitnahme der Faszie abpräpariert werden. Ein entsprechender Zug sollte wieder über ein Bauchtuch ausgeübt werden. Hier finden sich einige perforierende Gefäße aus dem

87

Kap. 5

P. Dubsky und D. Kandioler

Abb. 5.3. Epiglanduläre Präparation nach kranial. Ein gleichförmiger Haut-Subkutis-Lappen wird unter Zug nach unten und ständiger Palpation mit der nicht schneidenden Hand gebildet. Eine weitere Präparation ist auch unter Verwendung einer Diathermie möglich

Abb. 5.5. Der Drüsenkörper wird von medial nach lateral unter Mitnahme der Faszie abpräpariert. Nach Abtragen des Drüsenkörpers auch kaudal hängt das Präparat nur noch am axillären Fett

Abb. 5.4. Der kraniale Resektionsrand ist erreicht. Die Fascia pectoralis auf Höhe der 2. Rippe wurde bereits durchtrennt. Von hier aus kann auch die Mobilisation des axillären Ausläufers über dem lateralen Rand des M. pectoralis major erfolgen

Abb. 5.6. Unter Durchtrennung der Fascia axillaris am lateralen Rand des M. pectoralis major gelangt man nun in die Axilla und unter Anheben der Brustmuskulatur mit dem Roux- oder Laparotomiehaken auf die V. axillaris. Es erfolgt nun die axilläre Dissektion wie in Kap. 7 beschrieben

Brustmuskel, welche sofort versorgt werden sollten. Kranial erreicht man nun den axillären Ausläufer, welcher abgesetzt wird. Lateral findet sich der Rand des M. pectoralis major. Die Brustdrüse reicht kaudal bis an den M. obliquus externus und lateral noch bis an die Zacken des M. serratus. Am Ende dieser Präparation sollte der gesamte Drüsenkörper am axillären Fett hängen (Abb. 5.5). Von hier aus erfolgt nun die axilläre Dissektion wie in Kap. 7 beschrieben (Abb. 5.6). Mit Abschluss der

axillären Dissektion (Abb. 5.7) fällt das Präparat weg (Abb. 5.8).

88

◆

Drainage Nach ausgiebiger Blutstillung und Spülung des gesamten Areals mit körperwarmer Kochsalzlösung erfolgt die Einbringung einer Redon-Drainage (Charr. 12) von lateral. Eine weitere RedonDrainage wird ebenfalls von lateral kommend in der Axilla positioniert.

Die Mastektomie – Indikationen und operative Technik aus heutiger Sicht

Abb. 5.7. Nach der axillären Dissektion fällt das Präparat weg. Der N. thoracicus longus (medial) und das thorakodorsale Gefäß-Nerven-Bündel (lateral) liegen frei

Abb. 5.8. Das Mastektomiepräparat mit komplettem Drüsenkörper und axillärem Fett-/Lymphgewebe en bloc

◆

Hautverschluss Für den Hautverschluss stehen mehrere Möglichkeiten zur Wahl. Die besten kosmetischen Ergebnisse erzielen wir durch zwangsinvertierende Nähte der Subkutis und Dermis zur Adaptation (Abb. 5.9). Anschließend erfolgt die Hautnaht mit einer Intrakutannaht. Für etwa 5 Tage werden Klebestrips über die Naht geklebt.

◆

Besonderheiten Die intakte Pektoralisfaszie am Präparat ermöglicht der Pathologie eine exakte Beurteilung des basalen Resektionsrandes. Dies ist vor allem für muskelnahe gelegene Tumoren von Bedeutung.

Abb. 5.9. Es werden von medial und lateral jeweils eine Redon-Drainage über den Brustmuskel gelegt. Eine weitere Drainage kommt in der Axilla zu liegen. Die Haut-SubkutisLappen werden mit zwangsinvertierenden, resorbierbaren Nähten adaptiert. Der Wundverschluss wird mit einer Intrakutannaht komplettiert

Bei lokaler Tumorinfiltration in den M. pectoralis major oder seine Faszie ist eine extensivere Resektion vorzunehmen. Durch eine lokale Resektion des Muskels kann in vielen Fällen eine R0Resektion erreicht werden. Sehr weit ausgedehnte lokale Befunde sollten jedoch in der präoperativen radiologischen Abklärung diagnostiziert werden. Sie stellen in erster Linie die Indikation zur neoadjuvanten Chemotherapie dar, nicht zu ausgedehnten chirurgischen Verfahren. Diese kommen erst nach Versagen der systemischen Therapie zum Zuge.

5.4.3 Postoperative Behandlung Die Entnahme der Redon-Drainagen erfolgt an unserer Institution, wenn diese < 50 ml klares Serom innerhalb von 24 Stunden fördern. Sollten nach dem 5. postoperativen Tag noch immer größere Serommengen gefördert werden, wird zunächst das Vakuum abgelassen und schließlich die Drainage entfernt. Die anschließend evtl. notwendigen Serompunktionen sind kaum schmerzhaft und stellen in der ambulanten Durchführung keine wesentliche Belastung für die Patientin dar. Sowohl bei Brusterhaltung als auch nach MRM sollte die Patientin ab dem 1. postoperativen Tag

89

Kap. 5

P. Dubsky und D. Kandioler

zur Durchführung einfacher Pendelbewegungen des Schultergelenks motiviert werden. Die Abduktion und die Elevation des Arms ist unbedingt frühzeitig aktiv oder auch passiv anzustreben. Diese Bewegungen sollten jedoch spätestens nach Entfernung der Drainagen aktiv trainiert werden, um einer Verkürzung der Rotatorenmanschette entgegen zu wirken. Eine spezifische physiotherapeutische Anleitung der Patientin sollte noch während des Krankenhausaufenthaltes erfolgen.

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91

6 Kapitel 6

OPERATIVE ÜBERLEGUNGEN BEIM FAMILIÄREN MAMMAKARZINOM T. Bachleitner-Hofmann und S. Taucher

6.1 Einleitung Etwa 5 – 10% aller Mammakarzinome sind hereditär bedingt durch autosomal-dominant vererbte Mutationen in den Genen – Breast cancer (BRCA) gene 1 und 2 (hereditäres Mammakarzinom-/Ovarialkarzinomsyndrom), – p53 (Li-Fraumeni-Syndrom), – Phosphatase and tensin homolog (pTEN; Cowden-Syndrom) sowie – Serine/threonine protein kinase 11 (STK11/LKB1; Peutz-Jeghers Syndrom). Weitere 15 – 20% der Mammakarzinome treten familiär gehäuft, jedoch ohne autosomal-dominantes Vererbungsmuster auf und sind vermutlich durch das Zusammenwirken mehrerer genetischer Faktoren mit niedriger Penetranz bedingt (Lynch et al., 2003). Thema des vorliegenden Kapitels ist das familiäre Mammakarzinom, das als Überbegriff für hereditäre Mammakarzinomsyndrome mit autosomal-dominantem Erbgang sowie familiär gehäufte Mammakarzinome ohne nachgewiesenes autosomal-dominantes Vererbungsmuster dient. Unter den hereditären Mammakarzinomsyndromen ist das hereditäre Mammakarzinom-/Ovarialkarzinomsyndrom, verursacht durch Mutationen in den Tumorsuppressorgenen BRCA1 und BRCA2, am häufigsten, die anderen hereditären Mammakarzinomsyndrome spielen lediglich eine untergeordnete Rolle. Im folgenden Kapitel werden insbesondere operative Überlegungen, die in die Behandlung betroffener Hochrisikopatientinnen einfließen, beleuchtet. Hierzu zählen die prophylaktische beid-

seitige Mastektomie bei gesunden Patientinnen mit nachgewiesener Genmutation sowie chirurgisch-therapeutische Überlegungen bei Hochrisikopatientinnen mit bereits diagnostiziertem Mammakarzinom. Auch die prophylaktische Salpingo-Oophorektomie bei Patientinnen mit hereditärem Mammakarzinom-/Ovarialkarzinomsyndrom wird dargelegt. Ein zentraler Aspekt besteht schließlich in der Erkennung von Risikopatientinnen sowie den Möglichkeiten und Limitationen der Genanalyse.

6.2 Hereditäres Mamma- und/oder Ovarialkarzinomsyndrom Der weitaus überwiegende Teil (80 – 90%) aller hereditären Mammakarzinome ist durch Mutationen in den Tumorsuppressorgenen BRCA1 und BRCA2 verursacht, andere hereditäre Mammakarzinomsyndrome (Li-Fraumeni-Syndrom, Peutz-JeghersSyndrom, Cowden-Syndrom) sind extrem selten. Die Gene BRCA1 und BRCA2 sind auf den Chromosomen 17 und 13 lokalisiert und codieren Tumorsuppressorproteine, die für die DNA-Reparatur von Bedeutung sind (Narod und Foulkes, 2004). Die Prävalenz der BRCA1- und BRCA2-Mutationen in der allgemeinen Bevölkerung beträgt lediglich 0,1 – 0,2%, jedoch sind 10% aller Mammakarzinome < 40 Jahren mit Mutationen in einem der Gene assoziiert. Das kumulative Risiko, im Laufe des Lebens an einem Mammakarzinom zu erkranken, beträgt bei Mutationsträgerinnen 60 – 85%, die Wahrscheinlichkeit an einem Ovarialkarzinom zu erkranken zwischen 15 und 65%.

Kap. 6

T. Bachleitner-Hofmann und S. Taucher

Im Vergleich hierzu beträgt das kumulative Risiko der Allgemeinbevölkerung für das Mammakarzinom lediglich 12%, für das Ovarialkarzinom lediglich 1,5% (Ford et al., 1998).

6.3 Risikoabschätzung Von zentraler Bedeutung für das Management von Patientinnen mit familiärem Mammakarzinom ist die Abschätzung des individuellen Risikos, da das Management betroffener Patientinnen grundsätzlich vom individuellen Risiko abhängen sollte. Dieser Grundsatz ist besonders wichtig, wenn der Einsatz irreversibler Therapiestrategien wie etwa der prophylaktischen Chirurgie (prophylaktische Mastektomie, prophylaktische Oophorektomie) diskutiert wird. Grundsätzlich stehen für die Risikoevaluation mehrere Modelle zur Verfügung, unter denen dem Gail-Modell und dem Claus-Modell die größte klinische Bedeutung zukommt:

Das Gail-Modell dient der orientierenden Risikoabschätzung in einem durchschnittlichen Patientenkollektiv. Als Serviceeinrichtung steht für die einfache Berechnung des individuellen Risikos der vom National Cancer Insitute eingerichtete Internetlink http://www.cancer.gov/bcrisktool zur Verfügung (Gail et al., 1989). Das Gail-Modell ist jedoch insbesondere bei Patientinnen mit starker Familienanamnese dem Claus-Modell unterlegen, da es das individuelle Risiko in dieser Situation tendenziell unterbewertet. Das Claus-Modell bietet hier Vorteile, da mehr Informationen über die Familienanamnese der Patientin in die Risikoberechnung mit einfließen (Claus et al., 1994; Tabelle 6.1). Im Falle, dass die Patientin die Kriterien für das Vorliegen eines hereditären Mammakarzinomsyndroms, insbesondere des hereditären Mammakarzinom-/Ovarialkarzinomsyndroms bei BRCA1- oder BRCA2-Mutation erfüllt (Tabelle 6.2), sollte – das Einverständnis

Tabelle 6.1. Claus-Modell zur Berechnung des kumulativen Mammakarzinomrisikos. (Nach Claus et al., 1994)

Kumulatives Mammakarzinomrisiko in % und Alter bei Diagnose

Verwandte mit Mammakarzinom bis 39 J

bis 49 J

bis 59 J

bis 69 J

bis 79 J

1 Verwandte 1. Grades 20 – 29 J

2,5

6,2

11,6

17,1

21,1

30 – 39 J

1,7

4,4

8,6

13,0

16,5

40 – 49 J

1,2

3,2

6,4

10,1

13,2

50 – 59 J

0,8

2,3

4,9

8,2

11,0

60 – 69 J

0,6

1,8

4,0

7,0

9,6

70 – 79 J

0,5

1,5

3,5

6,2

8,8

20 – 29 J

1,4

3,5

7,0

11,0

14,2

30 – 39 J

1,0

2,7

5,6

9,0

12,0

1 Verwandte 2. Grades

94

Operative Überlegungen beim familiären Mammakarzinom Tabelle 6.1. Fortsetzung

Kumulatives Mammakarzinomrisiko in % und Alter bei Diagnose

Verwandte mit Mammakarzinom bis 39 J

bis 49 J

bis 59 J

bis 69 J

bis 79 J

40 – 49 J

0,7

2,1

4,5

7,6

10,4

50 – 59 J

0,6

1,7

3,8

6,7

9,4

60 – 69 J

0,5

1,7

3,8

6,7

9,4

70 – 79 J

0,4

1,3

3,2

5,8

8,3

20 – 29 J

6,9

16,6

29,5

41,2

48,4

30 – 39 J

6,6

15,7

27,9

39,1

46,0

40 – 49 J

6,1

14,6

26,1

36,6

43,4

50 – 59 J

5,5

13,3

23,8

33,5

39,7

60 – 69 J

4,8

11,7

21,0

29,7

35,4

70 – 79 J

4,1

9,9

17,9

25,6

30,8

30 – 39 J

6,2

14,8

26,5

37,1

43,7

40 – 49 J

5,6

13,4

23,9

33,7

39,9

50 – 59 J

4,8

11,6

20,9

29,6

35,3

60 – 69 J

4,0

9,6

17,5

25,1

30,2

70 – 79 J

3,2

7,7

14,3

20,7

25,2

4,8

11,7

21,0

29,8

35,4

2 Verwandte 1. Grades Jüngere Patientin: 20 – 29 J Ältere Patientin:

Jüngere Patientin: 30 – 39 J Ältere Patientin:

Jüngere Patientin: 40 – 49 J Ältere Patientin: 40 – 49 J

95

Kap. 6

T. Bachleitner-Hofmann und S. Taucher

Tabelle 6.1. Fortsetzung

Kumulatives Mammakarzinomrisiko in % und Alter bei Diagnose

Verwandte mit Mammakarzinom bis 39 J

bis 49 J

bis 59 J

bis 69 J

bis 79 J

50 – 59 J

3,9

9,6

17,4

24,9

30,0

60 – 69 J

3,0

7,5

13,9

20,2

24,6

70 – 79 J

2,3

5,8

10,8

16,1

20,0

50 – 59 J

3,0

7,5

13,8

20,0

24,5

60 – 69 J

2,2

5,6

10,5

15,7

19,5

70 – 79 J

1,6

4,2

8,1

12,4

15,8

60 – 69 J

1,6

4,1

8,0

12,2

15,6

70 – 79 J

1,2

3,0

6,1

9,8

12,8

0,8

2,3

4,9

8,1

10,9

Jüngere Patientin: 50 – 59 J Ältere Patientin:

Jüngere Patientin: 60 – 69 J Ältere Patientin:

Jüngere Patientin: 70 – 79 J Ältere Patientin: 70 – 79 J

der Patientin vorausgesetzt – das Vorliegen einer Mutation verifiziert bzw. ausgeschlossen werden. Kriterien, die auf das Vorliegen einer BRCA1oder BRCA2-Mutation schließen lassen, sind u. a.: – das Auftreten eines Mammakarzinoms vor dem 40. Lebensjahr, – das Vorliegen eines beidseitigen Mammakarzinoms bzw. – das kombinierte Auftreten eines Mamma- und Ovarialkarzinoms bei einer Patientin bzw. nahen Verwandten derselben Familienseite und schließlich

96

– das Auftreten eines Mammakarzinoms bei einem männlichen Verwandten. Bei Vorliegen einer Mutation beträgt das kumulative Mammakarzinomrisiko der Patientin in der Regel 60 – 85%. In dieser Situation sind sowohl das Gail- als auch das Claus-Modell für die Risikoberechnung nicht mehr geeignet, da sie das tatsächliche Risiko der Patientin unterbewerten. Sollte sich eine betroffene Patientin trotz des hochgradigen Verdachts auf das Vorliegen einer BRCA1- oder BRCA2-Mutation gegen eine genetische Testung entscheiden bzw. die genetische Testung bei vor-

Operative Überlegungen beim familiären Mammakarzinom Tabelle 6.2. Kriterien für den Verdacht auf Vorliegen einer BRCA1/BRCA2-Mutation

Bekannte BRCA1/BRCA2-Mutation in der Familie Patientin mit Mammakarzinom und Erfüllung eines der folgenden Kriterien: – Diagnosealter ≤ 40 Jahre, mit oder ohne positive Familienanamnese – Diagnosealter ≤ 50 Jahre bzw. bilaterales Mammakarzinom sowie ≥ 1 nahe Verwandte mit Mammakarzinom ≤ 50 Jahre oder ≥ 1 nahe Verwandte mit Ovarialkarzinom – Jegliches Diagnosealter mit ≥ 2 nahen Verwandten mit Ovarialkarzinom jeden Alters – Jegliches Diagnosealter mit ≥ 2 nahen Verwandten mit Mammakarzinom auf derselben Familienseite, besonders wenn das Erkrankungsalter bei ≥ 1 Verwandten vor dem 50. Lebensjahr liegt oder ein bilaterales Mammakarzinom vorliegt – Naher männlicher Verwandter mit Mammakarzinom – Positive Ovarialkarzinomanamnese – Ashkenazi-Abstammung und Diagnosealter ≤ 50 Jahre oder jegliches Diagnosealter bei positiver Familienanamnese für Mamma- oder Ovarialkarzinom Patientin mit Ovarialkarzinom und Erfüllung eines der folgenden Kriterien: – ≥ 1 nahe Verwandte mit Ovarialkarzinom – ≥ 1 nahe Verwandte mit Mammakarzinom ≤ 50 Jahre oder bilateralem Mammakarzinom – ≥ 2 nahe Verwandte mit Mammakarzinom – ≥ 1 naher männlicher Verwandter mit Mammakarzinom – Ashkenazi-Abstammung Männlicher Patient mit Mammakarzinom und/oder Diagnosealter ≤ 50 Jahre und Erfüllung eines der folgenden Kriterien: – ≥ 1 männlicher Verwandter mit Mammakarzinom – ≥ 1 weibliche Verwandte mit Mamma- oder Ovarialkarzinom – Ashkenazi-Abstammung mit jeglicher Familienanamnese Ein naher Verwandter in der Familie, der eines der obigen Kriterien erfüllt

97

Kap. 6

T. Bachleitner-Hofmann und S. Taucher

handener Risikokonstellation (jedoch unbekannter BRCA-Mutation) einen negativen oder inkonklusiven Befund ergeben, so liefert das Claus-Modell verlässlichere Ergebnisse als das Gail-Modell und kann in diesem Fall für die Risikoberechnung herangezogen werden. Bei Verdacht auf seltene, andere hereditäre Mammakarzinomsyndrome (Li-Fraumeni, Cowden, Peutz-Jeghers) stehen weitere Modelle zur Verfügung, die jedoch aufgrund ihrer Seltenheit lediglich von untergeordneter Bedeutung sind.

6.4 Genetische Beratung/Testung Grundsätzlich ist anzumerken, dass die Wahrscheinlichkeit des Vorliegens eines hereditären Mammakarzinomsyndroms mit zunehmendem Alter der Patientin sinkt: So sind 33% aller Mammakarzinome zwischen dem 20. und 29. Lebensjahr, jedoch lediglich 2% aller Mammakarzinome zwischen dem 70. und 79. Lebensjahr hereditär bedingt (Claus et al., 1996). Bei hochgradigem Verdacht auf ein hereditäres Mammakarzinomsyndrom gemäß Tabelle 6.2 sollte ein Nachweis der vermuteten Genmutation mittels Genanalyse angestrebt werden. Bevor eine solche Genanalyse durchgeführt werden kann, muss jedoch ein ausführliches Beratungsgespräch mit der Patientin stattfinden, in dem die Konsequenzen der Genanalyse – insbesondere im Falle des Vorliegens eines positiven Testergebnisses – besprochen werden. Auch die Möglichkeit eines inkonklusiven Testergebnisses sollte mit der Patientin im Detail diskutiert werden: Bei Vorliegen von Genvarianten mit unbekannter Signifikanz („variants of unknown significance“, VUS) oder Missense-Mutationen kann in der Regel nicht mit Sicherheit vorhergesagt werden, ob die Patientin demselben Risiko ausgesetzt ist wie eine Patientin mit einer bekannten deletären Genmutation. In diesem Fall ist die Interpretation des Testergebnisses nur in Zusammenhang mit einer detailgenauen Stammbaumanalyse bzw. einer Risikoevaluation mittels Claus-Modell sinnvoll (Weitzel et al., 2003).

98

Schließlich sollte auch die Möglichkeit eines falsch-negativen Befundes in der Genanalyse bedacht werden, da die Sensitivität z. B. der BRCA1bzw. BRCA2-Mutationsanalyse in der Regel 60 – 90% nicht überschreitet (Ford et al., 1998). Generell ist eine Genanalyse nur bei schriftlicher Einwilligung der Patientin zur Untersuchung möglich.

6.5 Interventionsstrategien bei familiärem Mammakarzinom Bei Vorliegen eines familiären Mammakarzinomrisikos stehen zur Risikoreduktion folgende Interventionsstrategien zur Verfügung: – engmaschiges Screening, – prophylaktische Chemoprävention mittels Tamoxifen sowie – prophylaktisch-chirurgische Maßnahmen (prophylaktische Mastektomie und prophylaktische Oophorektomie). Wesentliche Grundlage für die gewählte Interventionsstrategie ist das individuelle Mammakarzinomrisiko der Patientin, da die Interventionsstrategie dem individuellen Risiko angepasst sein sollte und nichtinvasive gegenüber invasiven, reversible gegenüber irreversiblen Interventionsstrategien abgewogen werden müssen. Grundsätzlich gilt: je höher das individuelle Risiko der Patientin, desto höher der potenzielle Profit von einer Interventionsstrategie und desto eher scheinen invasive bzw. irreversible Interventionsstrategien (z. B. prophylaktische Chirurgie) gerechtfertigt. Letztendlich muss die Entscheidung über die gewählte Interventionsstrategie jedoch im Einvernehmen mit der Patientin getroffen werden, als Entscheidungshilfe stehen einige Modelle zur Verfügung, die am Ende des Kapitels besprochen werden.

6.5.1 Screening Wesentliches Merkmal familiärer Mammakarzinome, insbesondere hereditärer, durch BRCA1oder BRCA2-Mutationen bedingter Mammakarzinome, ist das im Vergleich zu sporadischen

Operative Überlegungen beim familiären Mammakarzinom

Mammakarzinomen zumeist junge Erkrankungsalter betroffener Patientinnen, welche häufig bereits in der Prämenopause erkranken. So treten mehr als 50% aller durch BRCA1- oder BRCA2-Mutationen bedingter Mammakarzinome vor dem 50. Lebensjahr auf. Zusätzlich weisen insbesondere durch BRCA1-Mutationen bedingte Mammakarzinome häufig einen negativen Hormonrezeptorstatus, ein hohes Grading und hohe Proliferationsraten und somit ein rasches Tumorwachstum auf (Breast Cancer Linkage Consortium, 1997). Schließlich werden Mikroverkalkungen seltener als bei sporadischen Mammakarzinomen beobachtet. Diese Tumorcharakteristika, aber auch Patientencharakteristika wie das häufig dichte Drüsenparenchym in der Prämenopause müssen bei der Auswahl effizienter Screening-Strategien berücksichtigt werden, um Mammakarzinome bei betroffenen Hochrisikopatientinnen rechtzeitig entdecken zu können.

Zahlreiche Studien haben gezeigt, dass die Sensitivität des konventionellen Screenings mittels Mammographie und/oder Ultraschall in dieser Situation nur unzureichend ist, dass aber mittels kontrastmittelverstärkter Magnetresonanz- (MR-) Mammographie exzellente Ergebnisse erzielt werden können: So zeigte sich in einer rezenten Studie an 529 Hochrisikopatientinnen mit Verdacht auf bzw. gesicherter BRCA1/BRCA2-Mutation, dass Mammographie und Ultraschall alleine lediglich Sensitivitäten von 33% (Mammographie) bzw. 40% (Ultraschall) bei der Diagnostik invasiver Mammakarzinome aufweisen, die MR-Mammographie jedoch eine Sensitivität von 91% (Kuhl et al., 2005; Tabelle 6.3). Weitere Studien lieferten ähnliche Ergebnisse zugunsten der MR-Mammographie und untermauern damit die Überlegenheit der MR-Mammographie beim Screening von Hochrisikopatientinnen (Leach et al., 2005).

6.5.2 Chemoprävention mit Tamoxifen Der frühzeitige Beginn des Screenings und die Auswahl einer Screening-Methode, welche auch bei Vorhandensein von dichtem Drüsenparenchym in der Prämenopause ausreichende Sensitivität aufweist, sind daher von zentraler Bedeutung.

Die Wertigkeit von Tamoxifen in der Prophylaxe familiärer Mammakarzinome wird in der Literatur kontrovers diskutiert: Im Rahmen der National-Surgical-Adjuvant-Breast-and-Bowel-Project- (NSABP-) P-1-Präventionsstudie konnte bei Patientinnen mit hohem Mammakarzinomrisiko

Tabelle 6.3. Diagnostische Sensitivität von Mammographie (MG), Ultraschall (US) und MR-Mammographie (MRI) bei Patientinnen mit familiärem Mammakarzinomrisiko. Die Gesamtzahl der Karzinome betrug 43 (34 invasiv, 9 nichtinvasiv). (Nach Kuhl et al., 2005)

Subgruppe

MG

US

MRI

Alle Patientinnen

32,6% (14/43)

39,5% (17/43)

90,7% (39/43)

Patientinnen mit stattgehabtem Mammakarzinom

33,3% (4/12)

41,7% (5/12)

66,6% (8/12)

Patientinnen ohne stattgehabtes Mammakarzinom

32,3% (10/31)

38,7% (12/31)

100,0% (31/31)

Kumulatives Risiko 20%

50,0% (3/6)

67,7% (4/6)

100,0% (6/6)

Kumulatives Risiko 21 – 40%

25,0% (5/20)

30,0% (6/20)

100,0% (20/20)

BRCA1- oder BRCA2-Mutation

25,0% (2/8)

25,0% (2/8)

100,0% (8/8)

99

Kap. 6

T. Bachleitner-Hofmann und S. Taucher

eine 49%ige Risikoreduktion durch Tamoxifen nachgewiesen werden. Die Reduktion der Mammakarzinome war jedoch auf Östrogenrezeptor-positive Karzinome beschränkt und konnte für Östrogenrezeptor-negative Karzinome nicht beobachtet werden (Fisher et al., 1998). In einer europäischen Studie an Patientinnen mit hoch-positiver Familienanamnese am Royal Marsden Hsopital konnte entgegen der NSABP-P-1-Studie jedoch keinerlei Risikoreduktion durch Tamoxifen nachgewiesen werden (Powles et al., 1998). Grund für die unterschiedlichen Ergebnisse der beiden Studien waren möglicherweise deutliche Unterschiede in den untersuchten Patientenpopulationen: Das am Royal Marsden Hospital untersuchte Patientenkollektiv wies einen deutlich höheren Anteil an Patientinnen mit hereditären (wahrscheinlich BRCA1/BRCA2-assoziierten) Mammakarzinomen auf als das in der NSABP-P-1-Studie untersuchte Patientenkollektiv, das anhand des Gail-Modells als Hochrisikokollektiv definiert wurde. Hieraus ließe sich ableiten, dass die Effizienz von Tamoxifen bei Patientinnen mit hochgradigem Verdacht auf ein hereditäres Mammakarzinom geringer ist als bei Patientinnen mit sporadischem oder familiär gehäuftem Mammakarzinom ohne deletäre Genmutation. Ein wichtiger Aspekt ist jedoch, dass Tumoren von Patientinnen mit BRCA1-Mutationen sich in der Regel von Tumoren mit BRCA2-Mutationen unterscheiden, was den Hormonrezeptorstatus betrifft: BRCA1-assoziierte Karzinome sind häufiger Rezeptor-negativ, wohingegen BRCA2assoziierte Karzinome eher Rezeptor-positiv sind (Phillips et al., 1999). Entsprechend diesen Charakteristika der BRCA-assoziierten Tumoren konnte in einer Studie von King und Mitarbeiten (2001) für die prophylaktische Gabe von Tamoxifen eine 62%ige Reduktion des Mammakarzinomrisikos bei gesunden BRCA2-Mutationsträgerinnen gezeigt werden, jedoch kein Effekt bei altersgleichen BRCA1Mutationsträgerinnen (die Patientinnen erhielten Tamoxifen ab dem 35. Lebensjahr). Andererseits konnte bei Patientinnen mit bereits diagnostiziertem Mammakarzinom eine Reduktion des Risikos eines kontralateralen Mammakarzinoms um 50%

100

sowohl bei BRCA1- als auch bei BRCA2-Mutationsträgerinnen gezeigt werden (Narod et al., 2000). Insgesamt ist es aufgrund der vorhandenen Datenlage daher schwierig, definitive Empfehlungen hinsichtlich der Anwendung von Tamoxifen bei Patientinnen mit familiärem Mammakarzinom zu geben. Die Entscheidung sollte in aller Regel anhand des individuellen Falls getroffen werden.

6.5.3 Prophylaktische Chirurgie Im Unterschied zur prophylaktischen Gabe von Tamoxifen stellt die prophylaktische Chirurgie eine irreversible Strategie der primären Mammakarzinomprävention bei Risikopatientinnen dar. Aufgrund der sowohl physisch wie auch psychisch großen Tragweite der Entscheidung zur prophylaktischen Chirurgie sollte daher vor ihrem Einsatz das Vorliegen einer Hochrisikosituation im Sinne eines hereditären Mammakarzinomsyndroms – vorzugsweise mittels Mutationsanalyse – gesichert sein.

6.6 Prophylaktische Mastektomie Im Wesentlichen stehen 3 Methoden der prophylaktischen Mastektomie zur Verfügung (Eisen et al., 2000): – die totale Mastektomie, – die subkutane Mastektomie sowie – die totale hautsparende Mastektomie. Bei der totalen Mastektomie wird das gesamte Mammaparenchym mitsamt dem Mamillen-Areola-Komplex, einem elliptischen Hautstück, sowie der Pektoralisfaszie entfernt. Vorteil der Methode ist, dass das risikobehaftete Mammaparenchym in seiner Gesamtheit entfernt wird und somit die Gefahr, dass residuales risikobehaftetes Mammaparenchym zurückbleibt, minimal ist. Bei der subkutanen Mastektomie wird das Mammaparenchym über eine inframammäre Inzision entfernt, der Hautmantel, der Mamillen-Areola-Komplex und anhaftendes retromamilläres

Operative Überlegungen beim familiären Mammakarzinom

Gewebe bleiben jedoch im Gegensatz zur totalen Mastektomie erhalten. Dadurch besteht ein geringes – jedoch nicht gänzlich vernachlässigbares – Restrisiko, dass sich in dem verbliebenen retromamillären Mammaparenchymanteil trotz erfolgter Mastektomie noch ein Mammakarzinom entwickeln kann. Bei der totalen hautsparenden Mastektomie wird das komplette Mammaparenchym mitsamt dem Mamillen-Areola-Komplex entfernt, wobei jedoch Haut sowie Inframammärfalte erhalten bleiben. Die hautsparende totale Mastektomie vereinigt die Vorteile der totalen Mastektomie (kein Zurücklassen von residualem Mammaparenchym) mit der verbesserten Kosmetik der subkutanen Mastektomie (umkleidender Hautmantel der Brust bleibt erhalten). In der Regel erfolgt unabhängig von der gewählten Mastektomietechnik eine Sofortrekonstruktion, um postoperativ ein zufriedenstellendes kosmetisches Ergebnis zu erzielen.

6.6.1 Komplikationen bei prophylaktischer Mastektomie Jeder chirurgische Eingriff ist mit potenziellen Risiken behaftet, die insbesondere dann berücksichtigt werden müssen, wenn – wie im Falle der prophylaktischen Mastektomie – ein chirurgischer Eingriff einer „gesunden“ Patientin angeboten wird. Wesentliche Komplikationen, die bei der prophylaktischen Mastektomie auftreten können sind: – postoperative Hämatombildung, – Wundinfektion und – Mamillennekrose (bei der subkutanen Mastektomie). In einer Serie von 163 Patientinnen, welche zwischen 1974 und 1980 mit subkutaner Mastektomie behandelt wurden, traten die angeführten Komplikationen in 14% (Hämatom) und 6% (Wundinfek-

tion, Nekrose der Mamillen) auf. Einschränkend anzumerken ist dabei, dass es sich um 20 Jahre alte Daten handelt, die mit großer Wahrscheinlichkeit nicht dem heutigen chirurgischen Standard entsprechen (Holzgreve und Beller, 1987).

6.6.2 Rekonstruktionsmöglichkeiten nach prophylaktischer Mastektomie Rekonstruktionsmöglichkeiten nach prophylaktischer Mastektomie sind einerseits die – Implantation von prothetischem Material oder – der Wiederaufbau mittels autologem Gewebe. Prinzipiell ist die sofortige Rekonstruktion anzustreben, da im prophylaktischen Setting keine zusätzlichen therapeutischen Überlegungen wie postoperative Radiatio oder Chemotherapie zum Tragen kommen. Diese lassen im therapeutischen Setting einen verzögerten Wiederaufbau in der Regel günstiger erscheinen. Unter den autologen Rekonstruktionsmöglichkeiten stehen verschiedene Lappentechniken – Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous (TRAM) Flap oder Latissimus-dorsi-Lappen – zur Verfügung. Der Wiederaufbau kann in der Regel mit sehr zufriedenstellendem kosmetischen Ergebnis erfolgen, wenngleich die Lappentechniken mit einer zusätzlichen Narbe an der Entnahmestelle (Abdomen oder Rücken) verbunden sind, eine Tatsache, die vor der Auswahl des Rekonstruktionsverfahrens (autolog vs. prothetisch) mit der Patientin besprochen werden sollte. Unter den prothetischen Rekonstruktionsmöglichkeiten stehen Silikon- und Kochsalzimplantate zur Verfügung, die retromuskulär hinter dem M. pectoralis major implantiert werden. Komplikationen bzw. Langzeitfolgen von Mammaimplantaten sind postoperative Hämatombildung, Wundinfektion, Implantatruptur sowie narbige Kontrakturen mit unzufriedenstellendem kosmetischen Ergebnis, welche in der Regel einen neuerlichen Eingriff nach

101

Kap. 6

T. Bachleitner-Hofmann und S. Taucher

sich ziehen. Die Rate an neuerlichen Eingriffen nach prothetischem Brustaufbau nach prophylaktischer Mastektomie wurde in einer Serie von 92 Patientinnen nachuntersucht, wobei die Re-Eingriffsrate bei 30,4% lag (Gabriel et al., 1997).

6.6.3 Effizienz der prophylaktischen Mastektomie Nur wenige Studien haben die Effizienz der prophylaktischen Mastektomie untersucht. Die meisten Effizienzdaten wurden mittels retrospektiver Analyse von Hochrisikopatientinnen, welche sich einer prophylaktischen Mastektomie unterzogen hatten, erhoben. Nur eine Studie wies ein prospektives Design auf, wenngleich Patientinnen nicht randomisiert wurden (Meijers-Heijboer et al., 2001): In dieser prospektiven Studie an 139 Patientinnen mit nachgewiesener BRCA1- oder BRCA2-Mutation wurden in 63 unbehandelten Patientinnen, welche regelmäßigen Screening-Untersuchungen unterzogen wurden, 8 Mammakarzinome entdeckt, während bei 76 Patientinnen, welche sich einer prophylatktischen Mastektomie unterzogen, nach einem medianen Beobachtungszeitraum von

2,9 ± 1,4 Jahren kein einziges Mammakarzinom auftrat (HR 0, p = 0,003; Tabelle 6.4). Als Methode für die prophylaktische Mastektomie wurde eine totale Mastektomie mit Sofortrekonstruktion mittels Silikonprothese, gefolgt von einer Rekonstruktion des Mamillen-Areola-Komplexes, gewählt. Eine weitere retrospektive Kohortenstudie an 639 Patientinnen mit positiver Familienanamnese wurde von Hartmann und Mitarbeitern (1999) an der Mayo-Klinik durchgeführt. Die Patientinnen wurden in eine Gruppe mit hohem Risiko (etwa 2/3 der Patientinnen, diese erfüllten im Wesentlichen die Kriterien eines hereditären Mammakarzinom-/Ovarialkarzinomsyndroms) sowie eine Gruppe mit moderatem Risiko (etwa 1/3 der Patientinnen) unterteilt. 90% der Patientinnen wurden mittels beidseitiger subkutaner Mastektomie behandelt, 10% erhielten eine totale Mastektomie unter Mitentfernung des Mamillen-Areola-Komplexes innerhalb eines Analysezeitraums von 1960 bis 1993. Zur Beurteilung der Effizienz der prophylaktischen Mastektomie in der Hochrisikogruppe wurden die Schwestern der Patientinnen, bei denen keine Mastektomie durchgeführt wurde, als Kontrollgruppe herangezogen, für die Gruppe mit

Tabelle 6.4. Effizienz der prophylaktischen Mastektomie

Meijers-Hejboer et al. (2001)

Hartmann et al. (1999)

Anzahl Patienten

139

639

Studiendesign

Prospektiv

Retrospektiv

Nachbeobachtungszeitraum

3 Jahre

14 Jahre

Chirurgie

Totale Mastektomie

Subkutane Mastektomie

Erwartete Karzinome

8/63

37,4/425 (moderates Risiko) 37,4/214 (hohes Risiko)

Beobachtete Karzinome

0/76

4/425 (moderates Risiko) 3/214 (hohes Risiko)

Risikoreduktion

102

100%

Etwa 90%

Operative Überlegungen beim familiären Mammakarzinom

moderat erhöhtem Risiko wurde die zu erwartende Anzahl an Mammakarzinomen nach dem GailModell berechnet. Es zeigte sich eine Risikoreduktion von etwa 90% in beiden Gruppen, lediglich bei 3 (statt wie erwartet 37,4) von 214 Patientinnen in der Hochrisikogruppe sowie bei 4 (statt wie erwartet 37,4) von 425 Patientinnen in der Gruppe mit moderat erhöhtem Risiko wurde ein Mammakarzinom nach Durchführung einer prophylaktischen Mastektomie beobachtet (vgl. Tabelle 6.4). Im Median traten die Mammakarzinome 6 Jahre nach erfolgter Mastektomie auf, in allen 7 Fällen war eine subkutane Mastektomie durchgeführt worden. In 6 der 7 Fälle kam es zum Auftreten eines Mammakarzinoms im Bereich des Mamillen-Areola-Komplexes oder der Thoraxwand, in einem Fall kam es zum Auftreten von Knochenmetastasen 12 Jahre nach erfolgter Mastektomie. Anhand der vorliegenden Effizienzdaten von Hartmann und Mitarbeitern scheint die totale Mastektomie der subkutanen Mastektomie überlegen zu sein, wenngleich die Studie nicht darauf ausgelegt war, einen Unterschied zwischen beiden Techniken zu detektieren. Weitere Studien, die die Effizienz der prophylaktischen Mastektomie untermauern, sind jene von Rebbeck und Mitarbeitern (2004) sowie Metcalfe und Mitarbeitern (2004). Beide Studien konnten eine nahezu vollständige Reduktion des Mammakarzinomrisikos bei prophylaktischer (kontralateraler) Mastektomie demonstrieren.

6.7 Prophylaktische Salpingo-Oophorektomie Bei Patientinnen mit hereditärem Mammakarzinom-/Ovarialkarzinomsyndrom mit nachgewiesener BRCA1- oder BRCA2-Mutation steht zur Reduktion des Ovarialkarzinomrisikos die prophylaktische Salpingo-Oophorektomie zur Verfügung. Von Bedeutung ist, dass durch die prophylaktische Salpingo-Oophorektomie auch das Risiko eines Mammakarzinoms reduziert wird.

Die Effizienz der Salpingo-Oophorektomie ist jedoch im Vergleich zur prophylaktischen Mastektomie in Hinblick auf die Reduktion des Mammakarzinomrisikos geringer. Entscheidend für die Reduktion des Mammakarzinomrisikos durch die Salpingo-Oophorektomie ist der Wegfall des Hormonstimulus nach Entfernung der Ovarien. In einer retrospektiven Analyse von Rebbeck und Mitarbeitern (2002) an insgesamt 551 Patientinnen wurde eine Reduktion der Mammakarzinomhäufigkeit von 42,3% in der Kontrollgruppe (60 von 142 Patientinnen) auf 21,2% in der Oophorektomiegruppe (21 von 99 Patientinnnen) beobachtet. Die Häufigkeit des Ovarialkarzinoms wurde nach einem medianen Beobachtungszeitraum von 9 Jahren von 19,9% auf 3,1% reduziert. Im Rahmen einer prospektiven Studie durch Kauff und Mitarbeiter (2002) welche an 170 Patientinnen mit einer BRCA-Mutation durchgeführt wurde, konnte die Rate an Ovarialkarzinomen nach einem medianen Follow-up von 2 Jahren von 6,9% in der Kontrollgruppe (5 von 72 Patientinnen) auf 3,1% in der Oophorektomiegruppe (4 von 98 Patientinnen), die Rate an Mammakarzinomen von 12,9% in der Kontrollgruppe (8 von 62 Patientinnen) auf 4,3% (3 von 69 Patientinnen) gesenkt werden (Tabelle 6.5). Die Daten beider Studien zeigen also, dass bei BRCA1- oder BRCA2-Mutationsträgerinnen neben dem Ovarialkarzinomrisiko auch das Mammakarzinomrisiko durch die Oophorektomie reduziert werden kann. Die Oophorektomie allein ist jedoch in der Regel nicht in der Lage, zu einer vergleichbaren Reduktion der Mammakarzinomhäufigkeit wie die beidseitige prophylaktische Mastektomie zu führen.

6.8 Abschätzung des Überlebensvorteils durch die prophylaktische Chirurgie Ein wesentlicher Aspekt in der Diskussion über den Einsatz der prophylaktischen Chirurgie mit betroffenen Patientinnen ist das Vorhandensein bzw. das Ausmaß des Überlebensvorteils im Falle, dass sich die Patientin einem prophylaktischen Eingriff unterzieht. Gemäß dem Modell von

103

Kap. 6

T. Bachleitner-Hofmann und S. Taucher

Tabelle 6.5. Effizienz der prophylaktischen Oophorektomie

Rebbeck et al. (2002)

Kauff et al. (2002)

[n]

551

170

Studiendesign

Retrospektiv

Prospektiv

Nachbeobachtungszeitraum

9 bzw. 11 Jahre

2 Jahre

Kontrollgruppe

58/292 (19,9%)

5/72 (6,9%)

Oophorektomiegruppe

8/259 (3,1%)

4/98 (4,1%)

Kontrollgruppe

60/142 (42,3%)

8/62 (12,9%)

Oophorektomiegruppe

21/99 (21,2%)

3/69 (4,3%)

Ovarialkarzinominzidenz

Mammakarzinominzidenz

Schrag et al. (1997) beträgt der Überlebensvorteil einer 30-jährigen Patientin mit einer BRCA1- oder BRCA2-Mutation 2,9 – 5,3 Lebensjahre im Falle einer prophylaktischen Mastektomie und 0,3 – 1,7 Lebensjahre im Falle einer prophylaktischen Salpingo-Oophorektomie. Der Überlebensvorteil wird mit zunehmendem Patientenalter geringer und ist schließlich ab einem Patientenalter von 60 Jahren minimal. Nach Grann und Mitarbeitern (2002) beträgt der Überlebensvorteil einer 30-jährigen Patientin 2,6 Jahre für die prophylaktische Salpingo-Oophorektomie, 3,5 Jahre für die prophylaktische Mastektomie und schließlich 4,9 Jahre für die Kombination beider chirurgischer Verfahren. Analog zum Modell von Schrag und Mitarbeitern (1997) verringert sich der Überlebensvorteil mit zunehmendem Alter der Patientin.

6.9 Entscheidungsfindung Die Entscheidung zur Durchführung eines prophylaktisch-chirurgischen Eingriffs hängt nicht allein vom objektiven Patientenrisiko ab, sondern wird von anderen individuellen Faktoren maßgeblich beeinflusst: In einer Umfrage unter 333 Patientinnen,

104

die auf einen Termin zur genetischen Risikoberatung warteten, zeigte sich, dass die Bereitschaft zur prophylaktischen Mastektomie nicht so sehr vom objektiven Brustkrebsrisiko der einzelnen Patientin abhängt, sondern vielmehr von Faktoren wie individueller Brustkrebsangst der Patientin bzw. Selbstüberschätzung des eigenen Brustkrebsrisikos. Auch sollte vor der Durchführung eines prophylaktisch-chirurgischen Eingriffs offen über mögliche Folgen diskutiert werden: In einer Studie an 370 Patientinnen, welche am Memorial SloanKettering Cancer Center mittels prophylaktischer Mastektomie behandelt wurden, bereuten 21 ihre Entscheidung zur Durchführung der prophylaktischen Chirurgie (Payne et al., 2000). In den meisten Fällen beklagten die Patientinnen die Tatsache, dass der Impuls zur Diskussion über die Möglichkeit der prophylaktischen Chirurgie vom behandelnden Arzt und nicht der Patientin selbst ausging. Zusätzliche Faktoren, die die Patientinnen beklagten, waren: – unzufriedenstellendes kosmetisches Ergebnis, – chirurgische Komplikationen, – Schmerzen,

Operative Überlegungen beim familiären Mammakarzinom

– ungenügende Aufklärung über den Eingriff und seine Folgen sowie – sexuelle Dysfunktion als Folge des Eingriffs.

6.10 Chirurgisch-therapeutische Aspekte bei familiärem Mammakarzinom

noch für die brusterhaltende Therapie entschieden wird, sollte eine adäquate postoperative Nachsorge – vorzugsweise mittels MR-Mammographie – durchgeführt werden, um evtl. auftretende Lokalrezidive rechtzeitig entdecken zu können.

6.11 Zum gegenwärtigen Zeitpunkt unterscheidet sich das therapeutische Management von Patientinnen mit familiärem/hereditärem Mammakarzinom in der Regel nicht vom Management von Patientinnen mit sporadischem Mammakarzinom. Allerdings sollte in Anbetracht des kumulativen kontralateralen Mammakarzinomrisikos von 32% innerhalb von 10 Jahren bzw. des Risikos der Entwicklung eines Ovarialkarzinoms von 13% bei hereditärem Mammakarzinom-/Ovarialkarzinomsyndrom auch bei Patientinnen im Frühstadium der Erkrankung die Möglichkeit einer prophylaktischen kontralateralen Mastektomie bzw. prophylaktischen Oophorektomie in die initialen therapeutischen Überlegungen mit einfließen und mit der Patientin diskutiert werden (Narod und Offit, 2005). Grundsätzlich besteht bei Patientinnen mit hereditärem Mammakarzinom keine Kontraindikation gegen eine brusterhaltende Therapie, allerdings muss aufgrund der hereditären Prädisposition des Mammaparenchyms mit einer erhöhten Rate an Lokalrezidiven und ipsilateralen Zweitkarzinomen gerechnet werden. Mehrere Studien haben gezeigt, dass die Rate an Lokalrezidiven innerhalb der ersten 2 – 5 Jahre in der Regel mit der Lokalrezidivrate bei sporadischem Mammakarzinom vergleichbar ist. Nach 5 Jahren allerdings ist bei Patientinnen mit hereditärem Mammakarzinom die Wahrscheinlichkeit eines Lokalrezidivs deutlich höher und kann nach 15 Jahren bis zu doppelt so hoch sein wie die Lokalrezidivrate in der Vergleichsgruppe mit sporadischem Mammakarzinom (49 vs. 20%; Seynaeve et al., 2004). Aus diesen Gründen ist bei Patientinnen mit nachgewiesenem hereditären Mammakarzinom ein radikaleres chirurgisches Vorgehen (eher Mastektomie als Brusterhaltung, evtl. kontralaterale prophylaktische Mastektomie) sinnvoll und sollte sorgfältig abgewogen werden. Im Falle, dass den-

Zusammenfassung

Zahlreiche Erkenntnisse der letzten Jahre haben zu einem verbesserten Verständnis der Biologie des familiären bzw. hereditären Mammakarzinoms geführt. Dank verschiedener Modelle zur Risikoabschätzung und sensitiver molekulargenetischer Untersuchungsmethoden können Risikopatienten frühzeitig identifiziert und einem risikoadaptierten Management zugeführt werden. Zur Verfügung stehen intensiviertes Screening mittels MR-Mammographie, Chemoprävention mit Tamoxifen sowie prophylaktisch-chirurgische Eingriffe wie die prophylaktische Mastektomie oder die prophylaktische Oophorektomie. Zahlreiche Studien belegen den Wert der prophylaktischen Chirurgie, welche – bei verifizierter Hochrisikosituation – auf die individuellen Bedürfnisse der betroffenen Patientinnen maßgeschneidert werden sollte. Bei Hochrisikopatientinnen mit bereits erfolgter Diagnose eines Mammakarzinoms sollte in Anbetracht des erhöhten lokalen und kontralateralen Rezidivrisikos ein radikaleres chirurgisches Vorgehen erwogen werden, wenngleich die brusterhaltende Therapie mit postoperativem engmaschigen MR-Mammographie-Follow-up eine gangbare Alternative ist.

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Kap. 6

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7 Kapitel 7

DAS MANAGEMENT DER AXILLÄREN LYMPHKNOTEN S. Roka und R. Jakesz

7.1 Einleitung In der modernen interdisziplinären Behandlung des Mammakarzinoms kommt dem korrekten Staging der Axilla eine besondere Bedeutung zu. Der Status der Axilla ist der wichtigste prognostische Faktor und hat Auswirkungen auf die Operation und die Planung von Strahlen- und adjuvanter Therapie. Die axilläre Lymphknotendissektion der Kompartimente I – II (mit Einschränkung auch Level III) gilt als verlässliche Stagingmethode und ist nach wie vor Goldstandard. Neben ihrer diagnostischen hat die Axilladissektion auch therapeutische Bedeutung bei Patienten mit positivem Lymphknotenstatus. Die postoperative Morbidität bei der Chirurgie des Mammakarzinoms wird allerdings nahezu ausschliesslich von den Komplikationen der Axilladissektion bestimmt. Im Zeitalter des Mammographiescreenings hat die Mehrzahl der Patienten zum Zeitpunkt der Diagnose einen negativen Lymphknotenstatus. Diese Patienten müssten ohne therapeutischen Nutzen die Komplikationen der Axilladissektion zur Diagnose des Lymphknotenstatus in Kauf nehmen. Diese Tatsache war sicherlich mit ein Grund, warum die Sentinel Node Biopsie schnell im diagnostisch-therapeutischen Konzept des Mammkarzinoms aufgenommen wurde. Dabei wird jener Lymphknoten aufgesucht, der als anatomisch erster im Lymphabstromgebiet des Tumors liegt. Ist dieser Lymphknoten tumorfrei, kann mit großer Wahrscheinlichkeit davon ausgegangen werden, daß die verbleibenden axillären Lymphknoten ebenfalls tumorfrei sind und es kann auf eine Axilladissektion verzichtet werden. Im folgenden Beitrag soll der gegenwärtige Wissensstand im

Staging der axillären Lymphknoten dargestellt werden.

7.2 Onkologische Bedeutung axillärer Lymphknotenmetastasen 7.2.1 Häufigkeit axillärer Lymphknotenmetastasen Ein positiver Lymphknotenstatus ist bei etwa 40 % der neu diagnostizierten Patienten zu erwarten. Der axilläre Lymphknotenstatus korreliert gut mit der Tumorgröße (Carter et al., 1989). Axilläre Lymphknotenmetastasen findet man bei Tumoren bis 10 mm in 21 %, bei Tumoren über 30 mm in 72 %. Im Stadium T1a (bis 5 mm) und T1b (5 – 10 mm) beträgt die Rate positiver axillärer Lymphknoten 16 % bzw. 23 %. Die Tumorgröße korreliert ebenso mit der Anzahl der positiven Lymphknoten. Bei Tumoren bis 10mm fand sich mehr als ein positiver Lymphknoten bei 23 % aller lymphknotenpositiven Patientinnen, bei Tumoren über 30 mm bei 59 %. Ähnliche Korrelationen wurden auch für andere Charakteristika des Primärtumors beschrieben (Tastbarkeit des Primärtumors, histologisches Grading, Lymph-/Gefäßinvasion) (Mustafa und Bland, 1998; Port et al., 1998). Mehrere Arbeitsgruppen haben versucht, Scores zu erstellen, um den Status der axillären Lymphknoten vorherzusagen. Dadurch gelingt es zwar, Patientengruppen mit sehr hohem Risiko einer axillären Lymphknotenmetastasierung zu definieren. Es gelang jedoch nicht, eine Gruppe zu definieren, bei der mit ausreichender Genauigkeit ein negativer axillärer Lymphknotenstatus vorherzusagen ist, um auf ein

Kap. 7

S. Roka und R. Jakesz

chirurgisches Staging der Axilla zu verzichten (Silverstein et al., 2001; Axelsson et al., 2000). Für den Chirurgen ist neben der Häufigkeit die Lokalisation der Lymphknotenmetastasen in der Axilla von Bedeutung. In einer Studie an 1446 Patientinnen (Veronesi et al., 1990) fanden sich metastatische Lymphknoten in der überwiegenden Mehrzahl (54 %) nur in Level I. Bei weiteren 45 % der Patienten findet sich ein Befall von Level I gemeinsam mit Level II oder Level III. Die lymphogene Metastasierung erfolgt somit meist regelrecht dem Lymphstrom entsprechend. Skip-Metastasen (unter Umgehung des Level I) zeigten sich in dieser Studie nur in 1 – 2 %. Je größer der Primärtumor und je mehr Lymphknoten in Level I befallen sind, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit eines Befalls der Level II/III. Bei 1 – 3 axillären Lymphknotenmetastasen zeigt sich ein Befall von Level III in 9,3 %, bei 4 oder mehr in 46,7 % (Gaglia et al., 1987).

durchgesetzt. Das 5-Jahresüberleben beträgt bei negativem Lymphknotenstatus 82,8 %, bei 1 – 3 positiven Lymphknoten 73 %, bei 4 – 9 Lymphknoten 45,7 % und bei 10 und mehr positiven Lymphknoten 28,4 % (Fisher et al., 1983) (Abb. 7.1). Besonderes Interesse gilt heute der prognostischen Bedeutung der Mikrometastasen. Während bei der Axilladissektion der Pathologe mit einer Vielzahl von Lymphknoten beschäftigt ist, die nur in wenigen Schnittebenen untersucht werden, erlaubt es die Sentinel Node Biopsie dem Pathologen, sich auf einen einzigen Lymphknoten zu konzentrieren. Dadurch kommen wesentlich aufwän-

A

B

C

D

7.2.2 Prognostische Bedeutung positiver Lymphknoten Der axilläre Lymphknotenstatus ist der wichtigste prognostische Parameter beim Mammakarzinom. Gesamt- und krankheitsfreies Überleben sind bei Vorliegen von Lymphknotenmetastasen reduziert. Die Prognose ist auch von der Anzahl der befallenen Lymphknoten abhängig. Für die Risikoeinschätzung hat sich die Einteilung der NSABP

Abb. 7.2A–D (A) Mikrometastase, (B) in der HE-Färbung scheinbar negativer Sentinellymphknoten, (C) in der Cytokeratin-Färbung isolierte Tumorzellen, (D) isolierte Tumorzellen in der Vergrößerung am HE-Schnitt

Gesamtüberleben 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 0

12

24

36

48

60

72

84

Monate

0

108

1 bis 3

4 bis 9

>= 10

96

108

120

Abb. 7.1 Gesamtüberleben in Abhängigkeit der Anzahl positiver Lymphknoten

Das Management der axillären Lymphknoten

digere pathohistologische Untersuchungen zur Anwendung (Serienschnitte), mit denen vermehrt Mikrometastasen diagnostiziert werden (Abb. 7.2). Immunhistochemische Färbemethoden für epitheliale Marker und molekularbiologische Techniken (PCR) erlauben die Detektion von submikroskopischen Tumorfoci, die eine neue Klassifikation

für Mikrometastasen notwendig macht (Tabelle 7.1). Die klinische Relevanz dieser Klassifikation ist jedoch unklar. Die Signifikanz axillärer Mikrometastasen für das Überleben wurde erstmals in der Studie B-04 der NSABP untersucht (Fisher et al., 1978). Die 5-Jahres Ergebnisse zeigten, dass bei Lymphkno-

Tabelle 7.1. Richtlinien zur TNM-Klassifikation unter Berücksichtigung der Sentinel-Node-Biopsie

Nx

no regional metastases

N0

no regional metastases

N0(i-)

no regional lymph node metastases histologically, negative by immunohistochemistry

N0(i+)

no regional lymph node metastases histologically, positive by immunohistochemistry but no cell cluster larger than 0,2 mm

N0(mol-)

no regional lymph node metastases histologically, negative molecular findings

N0(mol+)

no regional lymph node metastases histologically, positive molecular findings

N1mic

micrometastasis, < 0,2 mm and ≤ 2 mm

N1

metastasis in 1–3 axillary lymph nodes or in internal mammary nodes with microscopic disease detected by sentinel node dissection but not clinically apparent

N1a

one to three positive axillary lymph nodes

N1b

metastasis in internal mammary nodes with microscopic disease detected by sentinel lymph node dissection but not clinically apparent

N1c

metastasis in one to three axillary lymph nodes and in internal mammary lymph nodes with microscopic disease detected by sentinel lymph node dissection but not clinically apparent

N2

metastases in 4–9 axillary lymph nodes or in clinically apparent internal mammary nodes in the absence of axillary lymph node metastases

N2a

metastases in 4–9 lymph nodes

N2b

metastases in clinically apparent internal mammary lamph nodes in the absence of axillary lymph node metastasis

N3a

metastasis in 10 or more axillary lamph nodes or to intraclavicular lymph nodes

N3b

metastasis in clinically apparent ipsilateral internal mammary lymph nodes in the presence of one or more axillary lamph nodes and an internal mammary lymph node with microscopic diseasedetected by sentinel lymph node dissection but not clinically aparent

109

Kap. 7

S. Roka und R. Jakesz

Tabelle 7.1. (Fortsetzung)

N3c

metastasis to ipsilateral supraclavicular nodes

sn

should be applied if sentinel node biopsy was performed, to be omitted if subsequent axillary lymph node dissection was performed

sn

Soll angeführt werden, wenn eine Wächterlymphknotenbiopsie durchgeführt wurde. Bei anschließend durchgeführter Axilladissektion entfällt die Bezeichnung

Tabelle 7.2. Vergleich der Wertigkeit radiologischer Untersuchungstechniken

Sensitivität

Spezifität

Sonographie (20)

58

89

Sonographie mit FNAB (20)

84

91

Computertomographie (24)

93,8

82,1

Magnetresonanztomographie (25)

79 – 90 %

82 – 93 %

Magnetresonanztomographie mit FNAB (25)

83,3 %

20 %

Positronenemissionstomographie (27)

25 – 100 %

66 – 100 %

tenmetastasen bis zu einer Größe von 1,3 mm die Prognose mit lymphknotennegativen Patienten gleichzusetzen ist. In anderen Studien (Rosen et al., 1981) konnte hingegen gezeigt werden, dass ein Unterschied erst nach längerer Nachbeobachtungszeit nachweisbar ist. In diesen Studien kamen jedoch konventionelle pathohistologische Untersuchungen zur Anwendung und die Häufigkeit von Mikrometastasen wurde unterschätzt. Dies zeigt sich in der Studie der International (Ludwig) Breast Cancer Study Group (Cote et al., 1999), bei der Serienschnitte und immunhistochemische Untersuchungstechniken an allen axillären Lymphknoten angewandt wurden. Bei 9 % der Patienten wurden ausschließlich Mikrometastasen gefunden. Gegenüber lymphknotennegativen Patienten hatte diese Patientengruppe ein signifikant schlechteres Gesamt-Überleben (79 % gegen 88 %) und krankheitsfreies Überleben (58 % gegen 74 %).

110

Die Entfernung der parasternalen Lymphknoten (internal mammary nodes, IMN) war Bestandteil supraradikaler chirurgischer Konzepte. Metastasen der IMN werden in bis zu 18 % beschrieben (Cody und Urban, 1995), bei 36 % der Axilla-positiven und 9 % der Axilla-negativen Patienten (Bevilacqua et al., 2002). Bei alleinigem Staging der Axilla wird das Krankheitsausmaß bei diesen Patienten unterschätzt. Die prognostische Wertigkeit der IMN ist unklar. Während Veronesi (Veronesi et al., 1985) zeigte, dass der prognostische Wert der axillären und parasternalen Lymphknoten ident ist, fanden Sugg (Sugg et al., 2000) und Arriagada (Arriagada et al., 2000) eine schlechtere Prognose bei Befall der IMN, unabhängig vom axillären Status. Eine komplette Dissektion der IMN bringt jedoch keinen Überlebensvorteil (Veronesi et al., 1985). Im Rahmen der Radiokolloid-Szintigraphie vor Sentinel Node Biopsie wird ein parasternaler Abfluss bei bis zu 4 % aller

Das Management der axillären Lymphknoten Tabelle 7.3. Richtlinien zur Patientenselektion zur SentinelNode-Biopsie

– Bioptisch oder zytologisch verifiziertes invasives Mammakarzinom – Tumorgröße bis 3 cm (5 cm) – Klinisch und sonographisch negative axilläre Lymphknoten – Primäres Karzinom – Unifokaler Herd – Eindeutig identifizierbarer Lymphknoten – Schwangerschaft ausgeschlossen (bei Verwendung der Radionuklidmethode) – Vorliegen einer Einverständniserklärung des Patienten

Patienten gefunden (Krag et al., 1998), bei medialem Tumorsitz sogar in bis zu 65 % (Paganelli et al., 2002). Von einigen Zentren wird daher die SNB der IMN forciert. Eine Upstaging ergibt sich dabei bei bis zu 8 % der Patienten (Galimberti et al., 2002).

7.3 Bildgebende Verfahren zum Staging der axillären Lymphknoten Bei allen bildgebenden Verfahren ist zu beachten, dass die Sensitivität durch die Auflösung der verwendeten Methode limitiert ist (Tabelle 7.3). Dies gilt naturgemäß für Mikrometastasen. Bei einer Inzidenz zwischen 10 und 30 % bedeutet dies, dass die Sensitivität der Untersuchung höchstens 70 bis 90 % betragen kann. Radiologische Untersuchungen können somit lediglich Metastasen diagnostizieren, aber eine Metastasierung niemals ausschließen.

7.3.1 Mammographie Die Mammographie ist zur Diagnostik der axillären Lymphknoten ungeeignet. In allen verwendeten Projektionen wird nur ein geringer Teil der Axilla abgebildet und durch die Kompression der

Brustdrüse während der Aufnahme können pathologisch vergrößerte Lymphknoten aus dem Strahlengang gedrückt werden. Falls abgebildet sind Lymphknoten als pathologisch zu werten, wenn sie eine Größe von mehr als 10 mm aufweisen oder ihre bohnenförmige Form verloren haben.

7.3.2 Sonographie (Abb. 7.3A) Der Ultraschall eignet sich besser für das Staging der axillären Lymphknoten. Die Untersuchung ist jedoch stark von der Erfahrung des Untersuchers und dem verwendeten Gerät abhängig. Kriterien für pathologisch veränderte Lymphknoten sind Größe (>10 mm), Unregelmäßigkeiten im Lymphknotenkortex und verstärkte Echogenität des Lymphknotenhilus. Die Sensitivität der Sonographie zum Staging der Axilla beträgt 58 %, die Spezifität 89 % (Podkrajsek et al., 2005). Die Untersuchung ist jedoch von großem Wert bei Korrelation mit einem auffälligem Palpationsbefund. Dann beträgt die Sensitivität der Sonographie 82 %, die Spezifität 90 % (Vaidya et al., 1996). Von untergeordneter Bedeutung ist die Sonographie bei klinisch unauffälligem Befund. Bei diesen Patienten wird eine falsch negative Rate bis zu 44 % beschrieben (de Freitas et al., 1991). Etwas verbessert wird das Ergebnis durch Einsatz der Doppler-Sonographie (Lemos et al., 2005). Die Verwendung der ultraschallgezielten Feinnadelaspirationsbiopsie (FNAB) wird zunehmend bei auffälligem Ultraschallbefund berichtet. Bei einem guten positiven Vorhersagewert von 97 % gelingt der Ausschluss einer Metastasierung hingegen nur unzureichend (negativer Vorhersagewert: 62 %) (Podkrajsek et al., 2005).

7.3.3 Computertomographie Einziges Kriterium für eine pathologische Veränderung eines Lymphknotens in der Computertomographie ist die Größe des Lymphknotens. In einer Studie zum Staging der Axilla beim Mammakarzinom beträgt die Sensitivität 93,8 % und die Spezifität 82,1 % (Mogavero et al., 1992). Vorteil der Computertomographie ist, dass in der selben

111

Kap. 7

S. Roka und R. Jakesz Abb. 7.3A, B Axilläre Lymphknotenmetastasen in bildgebenden Verfahren. (A) Sonographie, (B) Magnetresonanztomographie

A

B

Untersuchung die gesamten Thoraxorgane mit abgebildet werden. Insbesondere erlaubt sie eine Aussage über die parasternalen und supraklavikukären Lymphknotengruppen. Besondere Bedeutung hat die Computertomographie zum Monitoring des Ansprechens auf neoadjuvante Therapie und in der Diagnostik des axillären Rezidivs.

7.3.4 Magnetresonanztomographie (Abb. 7.3B)

Für die Untersuchung der Axilla mittels MRI gibt es nur wenige Untersuchungen. Kriterien für pathologische Lymphknoten sind Größe und erhöhte Dichte. In publizierten Studien beträgt die Sensitivität 79 – 90 %, die Spezifität 82 – 93 % (Yamagami et al., 2004). Die Ergebnisse werden durch den Einsatz von dynamischem Kontrastmittel-Enhancement verbessert (Miyauchi et al., 1999). Auch mittels MRT-gezielter FNAB wurde versucht den axillären Lymphknotenstatus zu bestimmen. Wie bei der US-gezielten Technik kann auch mittels MRT ein negativer axillärer Lymphknotenstatus nicht vorhergesagt werden.

7.3.5 Positronenemissionstomographie (PET) Bei der Positronen-Emissionstomographie macht man sich die erhöhte metabolische Aktivität, wie sie in Tumorgewebe zu beobachten ist, zu nutze. Es kommt dadurch zu einer vermehrten Anreicherung von 18FDG (18Fluor-Deoxyglucose). Die PET wird vor allem zur Diagnostik von okkulten Lokalrezidiven oder Fernmetastasen eingesetzt. Es gibt aber auch eine Vielzahl an Studien zum Sta-

112

ging der Axilla (Byrne et al., 2004). Die Ergebnisse sind jedoch sehr unterschiedlich. Die Sensitivität des PET wird zwischen 25 – 100 % , die Spezifität zwischen 66 – 100 % angegeben. Für die Sensitivität des PET ist neben der metabolischen Aktivität vor allem das Volumen der Lymphknotenmetastase von Bedeutung. Die Steigerung der applizierten Aktivität würde zwar die Sensitivität, aber auch die Rate der falsch positiven Befunde erhöhen. Im Vergleich mit Axilladissektion oder Sentinel Node Biopsie ist die PET derzeit noch unterlegen (van der Hoeven et al., 2002).

7.4 Axilladissektion Die Axilladissektion hat diagnostische und therapeutische Bedeutung und ist die verlässlichste Methode zum Staging der axillären Lymphknoten. Die Operationstechnik wurde im Verlauf mehrere Jahrzehnte standardisiert. So konnte gezeigt werden, dass die diagnostische Wertigkeit nur dann gegeben ist, wenn bei der Axilladissektion mindestens 10 Lymphknoten entfernt werden. Verständlicherweise besteht eine positive Korrelation zwischen der Anzahl der entfernten Lymphknoten und der Wahrscheinlichkeit eine Lymphknotenmetastasierung zu diagnostizieren. Werden weniger als 10 Lymphknoten entfernt, steigt durch die Entfernung jedes weiteren Lymphknotens die Positivitätsrate. Ab 10 Lymphknoten kommt es jedoch zu einem Plateau, sodass keine Veränderung des Stagings mehr zu erwarten ist (Axelsson et al., 1992). Andererseits ist der axilläre Lymphknotenstatus auch nur dann mit Sicherheit negativ, wenn mindestens 10 negative Lymphknoten entfernt wurden (Kiricuta und Tausch, 1992).

Das Management der axillären Lymphknoten

Die Frage des therapeutischen Nutzens der Axilladissektion wurde in mehreren Studien untersucht. Während die Studie B-04 der NSABP keinen Überlebensunterschied bei Patienten nach Axilladissektion, axillärer Bestrahlung oder keiner Therapie der Axilla zeigte (Fisher et al., 1981), konnte in einer Metaanalyse von sechs Studien die dieselbe Frage untersuchten ein Überlebensvorteil von 5,4 % nach Axilladissektion gezeigt werden (Orr, 1999). Fest steht jedoch, dass eine korrekt durchgeführte Axilladissektion das Auftreten von Lokalrezidiven verhindert. In der Studie B-04 der NSABP betrug die Lokalrezidivrate 21,2 % falls keine Lymphknoten entfernt wurden, 12,0 % nach Entfernung von 1 – 5 Lymphknoten, 7,4 % nach Entfernung von 6 – 10 Lymphknoten und 0,3 %, wenn mehr als 10 Lymphknoten entfernt wurden (Fisher et al., 1985). Ein ähnlicher Trend zeigte sich in einer Studie der DBCG (34).

7.4.1 Operative Technik Zur Exposition der Axilla ist eine Hautinzision von 5 – 6 cm Länge ausreichend (Abb. 7.4A). Die Inzision sollte knapp unter der Haargrenze horizontal zwischen M. latissimus dorsi und M. pectoralis major verlaufen. Bei Tumorsitz im laterokranialen Quadranten ist es meist möglich, nach brusterhaltender Operationstechnik die Axilladissektion ohne weitere Hautinzision durchzuführen. Im Falle einer Mastektomie erfolgt die Lymphknotendissektion en bloc mit dem Brustdrüsenkörper. Die anatomischen Grenzen für die axilläre Lymphknotendissektion der Level I und II sind der M. latissimus dorsi, die Vena axillaris und der M. pectoralis major. Nach Eröffnung der Fascia axillaris (Abb. 7.4B) empfiehlt es sich, zuerst die Vena axillaris darzustellen (Abb. 7.4C). Es soll lediglich der Unterrand der Vene freigelegt werden (Abb. 7.4D). Eine Präparation zu weit nach kranial erhöht das Risiko eines Lymphödems. Bei Präparation nach lateral kann am Unterrand der N. thoracicus longus dargestellt werden, der sich kurz nach Unterkreuzen der Vene mit seinen Begleitgefäßen vereinigt (Abb. 7.4E). Die Darstellung der Vene nach medial erfolgt bis zum lateralen Rand des M. pecto-

ralis major. Am Unterrand der Vene muss dort der N thoracicus longus präpariert und geschont werden (Abb. 7.4F). Diese sollten im Hinblick auf eine Mögliche plastisch-chirurgische Rekonstruktion mit Musculus-latissimus-dorsi-Lappen unbedingt geschont werden. Es erfolgt nun die Abpräparation des Lymphfettgewebes von der Thoraxwand. Dabei muss der Musculus pectoralis major angehoben werden, um die interpektorale Lymphknotengruppe (Rotter’sche Lymphknoten) (Abb. 7.4G) entfernen zu können. Die Nn. Intercostobrachiales werden dabei durchtrennt, können bei sorgfältiger Präparationstechnik jedoch auch geschont werden. Nun kann die Axillaspitze (Level III, zwischen medialem Rand des M. pectoralis minor und Halstedt’schem Ligament) ausgetastet werden. Diese Lymphknotengruppe sollte allerdings nur bei palpatorisch vergrößerten Lymphknoten entfernt werden, da dadurch das Risiko eines Lymphödems drastisch erhöht wird. Nach Abpräparation des Lymph-Fett-Gewebes von M. latissimus dorsi und M. subscapularis muss vor Wegfall des Präparates lediglich lateral die Verbindung zur Subkutis durchtrennt werden (Abb. 7.4H). Der Apex axillae sollte für den Pathologen am Präparat durch eine Fadenmarkierung gekennzeichnet werden. Es erfolgt die mehrfache Spülung des Operationsgebietes. Das Einlegen einer Saugdrainage ist Standard. Der Wundverschluss kann je nach Präferenz mit Hautklammern, Einzelknopfnähten oder Intrakutannaht erfolgen (Abb. 7.4I).

7.4.2 Komplikationen nach Axilladissektion Unmittelbar postoperative Komplikationen (Hämatom, Wundinfektion) nach Axilladissektion der Level I+II sind selten und in weniger als 5 % zu beobachten. Verletzungen der Nn. throracicus longus oder thoracodorsalis werden in unter 1 % beschrieben (Robinson et al., 1992). Eine Thrombose der Vena axillaris wurde in Einzelfällen beobachtet und ist meist auf einen chirurgisch technischen Fehler zurückzuführen (Rose et al., 1983). Häufig dagegen ist eine Lymphsekretion zu beobachten. Die Häufigkeit wird in der Literatur zwischen 8 – 25 % beschrieben (Budd et al., 1978).

113

Kap. 7

S. Roka und R. Jakesz

A

B

C

D

E

F

G

H

I

Abb. 7.4 Operative Technik der Axilladissektion

Die Durchtrennung der interkostobrachialen Nerven führt zu Hyp- und Parästhesien im Bereich der Innenseite des Oberarmes und an der Thoraxwand. Die Häufigkeit der Neuropathie der interkostobrachialen Nerven wird mit bis zu 78 % angegeben (Lin et al., 1993). Die Beschwerden können durch Schonung zumindest eines der Nerven deutlich gemildert werden. Bewegungseinschränkungen sind in bis zu 8 % und persistierende Schmerzen bei bis zu 30 % der Patienten beschrieben (Warmuth et al., 1998). Die schwerwiegendste Komplikation nach Axilladissektion ist jedoch das Lymphödem des Armes. Das Auftreten wird je nach Evaluationsmethode in bis zu 35 % beschrieben (Recht und Houlihan, 1995). Die Ausprägung ist vom Ausmaß der axillären Dissektion abhängig (vor allem nach Dissektion von Level III oder Resektion des M. pectoralis minor). Aber auch andere Faktoren wie hohes

114

Alter, Adipositas und adjuvante axilläre Strahlentherapie haben einen Einfluss. Die axilläre Dissektion sollte deshalb streng caudal der Vena axillaris durchgeführt und auf Level I + II beschränkt bleiben. Nur bei tastbaren Lymphknoten soll die Dissektion auf Level III ausgedehnt werden.

7.5 Endoskopische Axilladissektion Bei der endoskopischen Axilladissektion wird vorerst eine Lipoaspiration des axillären Fettgewebes durchgeführt. Anschließend wird das verbleibende Lymphfettgewebe endoskopisch entfernt. Das Aspirat wird ebenso wie die Lymphknoten einer histopathologischen Untersuchung unterzogen. Erste Arbeiten zeigten zwar, daß die Morbidität gegenüber der Axilladissektion deutlich reduziert ist, jedoch ist der apparative und technisch-chirurgische Aufwand deutlich größer als bei der Senti-

Das Management der axillären Lymphknoten

nel Node Biopsie (Kuehn et al., 2001). Die Entwicklung der endoskopischen Axilladissektion wurde deshalb durch die Einführung der Sentinel Node Biopsie unterbrochen. Kürzlich wurden Langzeitergebnisse nach endoskopischer Axilladissektion publiziert. Nach einem medianen Follow-up von 6 Jahren wurden bei 52 Patienten ein (2 %) axilläres Rezidiv und zwei (4 %) Port-Site-Metastasen diagnostiziert (Langer et al., 2005).

Rezidive 3,0 bzw. 5,4 %. Das Four Node Sampling wurde auch in einer Studie mit der Sentinel Node Biopsie verglichen. Bei Durchführung des „Four Node Sampling“ wurde der Sentinel Node bei 80 % der Patienten ohnedies entfernt. Bei den anderen 20 % blieb der Sentinel Node in situ. In dieser Studie betrug die falsch negative Rate des Four Node Sampling 2 %, der Sentinel Node Biopsie 14 %. Für die Protagonisten des FNS ist die Methode ebenbürtig zur SNB (Macmillan et al., 2001).

7.6 Techniken mit „Axillary Sampling“ 7.7 Sentinel Node Biopsie Mehrere Methoden des Axillary Sampling wurden beschrieben. Bei der Pectoral Node Biopsy (Cant et al., 1975) wurde ein definierter Lymphknoten am Processus axillaris der Brustdrüse entnommen. Der Lymphknoten war jedoch nur in etwa einem Drittel der Fälle auffindbar. In einer prospektiven Studie war die Rate axillärer Rezidive nach Pectoral Node Biopsy signifikant höher als nach Axilladissektion. Diese Methode hat lediglich historische Bedeutung. Die prognostische Bedeutung der IMN war Grundlage für die Triple-Node Biopsy (Du Toit et al., 1990), bei der jeweils ein Lymphknoten der IMN, aus Level I und aus Level III entnommen wird. Zusammen mit Tumorgröße und Grading wurde ein Score entwickelt, der gut mit der Prognose korreliert. Die Methode ist jedoch chirurgisch wesentlich aufwändiger, besonders bei brusterhaltender Operation, und wurde deshalb ebenfalls verlassen. Die einzige Technik des „Axillary Sampling“, die derzeit noch klinische Bedeutung hat, ist das „Four Node Sampling“ (FNS). Dabei werden 4 Lymphknoten aus Level I der Axilla entfernt (Forrest et al., 1995; Chetty et al., 2000). In zwei prospektiven Studien wurde das Four-Node-Sampling mit der Axilladissektion verglichen. Bei positivem Lymphknotenstatus nach FNS wurde eine Bestrahlung der Axilla durchgeführt. In beiden Armen war die Anzahl lymphknotenpositiver Patienten gleich. Ein signifikanter Unterschied im Gesamtüberleben oder der Rate axillärer Rezidive konnte in beiden Studien nicht gefunden werden. Nach einem medianen Follow-up von 11 Jahren war das Gesamtüberleben nach Axilladissektion und Four-NodeSampling 62,6 % bzw. 65,0 %, die Rate axillärer

In den frühen 90er Jahren wurde die Wächterlymphknotenbiopsie (Sentinel Node Biopsy) erstmals beim Mammakarzinom angewandt (Krag et al., 1993; Giuliano et al., 1994). Grundlage der Methode ist, dass der lymphatische Abstrom des tumortragenden Areals der Brustdrüse zu einem (oder mehreren) definierten Lymphknoten führt. Der Lymphknoten wäre somit repräsentativ für den Status der Restaxilla. Bei tumorfreiem Sentinel Node kann somit auf eine Axilladissektion verzichtet werden.

7.7.1 Techniken zur Detektion des Sentinel Node Prinzipiell stehen zwei Methoden zur Detektion des Sentinel Node zur Verfügung: die Farbstoffmethode und die Radionuklidmethode. Beide Methoden können für sich oder in Kombination angewandt werden. Bei der Radionuklidmethode wird präoperativ ein 99m-Technetium-markiertes kolloidales Humanalbumin appliziert. Die Strahlendosis bei den verwendeten Aktivitäten (0,1 – 4 mCi) ist unbedenklich (Gallowitsch et al., 2002). Verschiedene Trägersubstanzen sind erhältlich. Die Partikelgröße des kolloidalen Humanalbumins sollte zwischen 10 – 100nm betragen, da dadurch ein optimaler Transport über die Lymphgefäße gegeben ist. Die Markierung mit dem Radiokolloid erfolgt präoperativ und das Kolloid wird im ersten drainierenden Lymphknoten angereichert. Es werden daher nur Lymphknoten erster Ordnung dargestellt. Vorteil

115

Kap. 7

S. Roka und R. Jakesz

der Radionuklidmethode ist, dass der Sentinel vor der Operation in einer Szintigraphie dargestellt werden kann. Eine Markierung an der Haut in 2 Ebenen erleichtert die intraoperative Auffindung. Sentinel Nodes, die nicht in der Axilla liegen, können nur mit der Radiokolloidmethode gefunden werden, und finden sich intramammär in 2,1 %, infraklavikulär in 1,2 %, supraklavikulär in 1,0 % und parasternal in 3,7 % (Gallowitsch et al., 2002). Zur Detektion des Sentinel Nodes während der Operation ist eine Gammasonde mit Kollimator notwendig. Alle „heißen“ Lymphknoten werden entfernt. Nach erfolgreicher Sentinel Node Biopsie sollte keine Restaktivität in der Axilla vorhanden sein. Durch die Verwendung des radioaktiv-markierten Tracers und die notwendige Anschaffung der Gammasonde ist die Radionuklidmethode teurer als die Farbstoffmethode. Bei der Farbstoffmethode (Abb. 7.5) wird zur Detektion Methylenblau (Patentblau ) oder Isosulfanblau (Lymphazurin ) verwendet. Beide Farbstoffe sind gut lymphgängig und zeigen bei der Sentinel Node Biopsie gleiche Ergebnisse (Blessing et al., 2002). Der Farbstoff wird intraoperativ appliziert. Die Injektionsstelle soll nach der Injektion leicht massiert werden. Der Transport des Farbstoffs mit der Lymphflüssigkeit erfolgt rasch. Nach etwa 5 – 8 Minuten kann mit der Präparation des Sentinel Node begonnen werden. Der Farbstoff wird allerdings nicht im Lymphknoten angereichert. Es werden mit der Blaumethode daher auch Lymphknoten 2. und 3. Ordnung abgebildet. Generell werden mit der Blaumethode mehr Sentinel Nodes gefunden, als mit der Radiokolloidmethode (Pichler-Gebhard et al., 2002). Als Sentinel Nodes gelten alle blaugefärbten Lymphknoten sowie Lymphknoten, zu denen ein blau gefärbtes Lymphgefäß führt. Die Blaufarbstoffmethode ist im Vergleich zur Radiokolloidmethode deutlich billiger. Es muss allerdings darauf hingewiesen werden, dass anaphylaktische Reaktionen bei der Verwendung von Isosulfanblau beschrieben wurden. Außerdem sind permanente Tätowierungen an der Applikationsstelle nicht zu vermeiden.

®

116

®

7.7.2 Intraoperative Schnellschnittdiagnostik Die intraoperative Schnellschnittdiagnostik des Sentinel Lymphknoten ist umstritten. Der Verzicht auf eine Schnellschnittdiagnostik bedeutet zwar für alle Patienten mit positivem Sentinel Node ein zweizeitiges Vorgehen. Durch die Schnellschnittdiagnostik geht allerdings Lymphknotengewebe verloren und verringert somit die Genauigkeit der Methode. Außerdem wird durch den intraoperativen Schnellschnitt die Operationszeit verlängert. Allerdings wird berichtet, dass Sentinel Lymphknoten bereits intraoperativ in Serienschnitten untersucht werden (Veronesi et al., 2001). Die Aufarbeitungszeit beträgt dabei nur 40 Minuten. An der eigenen Abteilung hat sich die Untersuchung des Sentinel Node in 3 Ebenen im Schnellschnitt bewährt. Die Reoperationsrate liegt dabei bei 9,8 % (Rudas et al., 2002).

7.7.3 Richtlinien zur Patientenselektion Bei der Sentinel Node Biopsie muss ein ungestörter Lymphabfluss gewährleistet sein. Bei Patienten mit klinisch und sonographisch suspekten Lymphknoten verbietet sich daher eine Sentinel Node Biopsie. Ebenso scheint ein regelrechter Abfluss nach Voroperationen an der Brust nicht gegeben. Eine Begrenzung der Tumorgröße scheint sinnvoll, da bei großen Tumoren die Wahrscheinlichkeit einer Metastasierung groß ist. Die Richtlinien dazu sind jedoch uneinheitlich und es wird eine maximale Tumorgröße zwischen 3 – 5 cm angegeben. Exkludiert wer-

Tabelle 7.4. Derzeit offene Indikationen zur SentinelNode-Biopsie

– Neoadjuvante Therapie – Multizentrizität – Vorangegangene operative Eingriffe an der Brust – Organüberschreitendes oder inflammatorisches Karzinom

Das Management der axillären Lymphknoten

den sollten ebenso Patienten mit multizentrischen Karzinomen, organüberschreitendem Primärtumor oder inflammatorischem Mammakarzinom. Die Sentinel Node Biopsie nach neoadjuvanter Therapie kann nach derzeit vorliegenden Daten noch nicht generell empfohlen werden (Mamounas et al., 2005) (Tabelle 7.4)

7.7.4 Detektionsrate Ein Qualitätsmerkmal der Sentinel Node Biopsie ist die Detektionsrate. Diese ist vor allem von der verwendeten Methode und der Applikationsart abhängig. Die beste Auffindungsrate wird bei Kombination der Farbstoff- und Radiokolloidmethode berichtet (Albertini et al., 1996; McMasters et al., 2000; Derossis et al., 2001). Die notwendige Infrastruktur (nuklearmedizinische Abteilung, Gammasonde) ist jedoch nicht an allen Abteilungen vorhanden. Es ist daher vor allem wichtig, sich für eine Methode zu entscheiden und diese gut zu etablieren. Das Radiokolloid oder der Farbstoff können intratumoral, peritumoral, subareolär, subkutan oder intradermal an der Brust appliziert werden. Bei der subkutanen oder intradermalen Injektion wird üblicherweise über dem tastbaren Tumor oder, bei nicht tastbaren Tumoren, über dem tumortragenden Quadranten injiziert. Die besten Detektionsraten werden generell nach intradermaler Applikation berichtet. Tabelle 7.5 stellt die Detektionsraten in Abhängigkeit von verwendeter Methode und Applikationsart dar.

7.7.5 Falsch negative Rate Die falsch negative Rate beschreibt den Prozentsatz der falsch negativen Sentinel Nodes bezogen auf die Anzahl aller Patienten mit positivem Axillastatus. Die falsch negative Rate kann nur in der Phase der Etablierung der SNB (routinemäßige Axilladissektion auch bei negativem Sentinel) berechnet werden. Eine falsch negative Rate unter 10 % wird international gefordert, bevor auf eine Axilladissektion bei negativem Sentinel Node verzichtet wird. (Tabelle 7.5).

Es muss allerdings angeführt werden, dass die falsch negative Rate der Axilladissektion keineswegs 0 % beträgt. In der bereits oben erwähnten Studie der International Breast Cancer Study Group (IBCSG) (Cote et al., 1999) konnte gezeigt werden, daß durch eine genauere Aufarbeitung der axillären Lymphknoten vermehrt Lymphknotenmetastasen gefunden werden. Die Anwendung von Serienschnitten bewirkt eine Konversion des Axillastatus bei 20 % und die Anwendung immunhistochemischer Techniken in weiteren 20 %. Eine Aufarbeitung der axillären Lymphknoten mit Serienschnitten und immunhistochemischen Techniken bei Axilladissektion bedeutet allerdings einen hohen personellen und finanziellen Aufwand und ist in der täglichen Routine nicht durchführbar. Bei der Axilladissektion werden die falsch negativen Lymphknoten entfernt, die im Gegensatz dazu bei der Sentinel Node Biopsie in situ verbleiben. Welche Relevanz diese Lymphknoten auf die lokale Kontrolle in der Axilla und das Überleben haben ist derzeit nicht bekannt und die Ergebnisse großer multizentrischer Studien müssen abgewartet werden.

7.7.6 Lernkurve Die Richtlinien wie viele Fälle zur Validierung der Sentinel Node Biopsie ausreichen, variieren. Patientenzahlen zwischen 20 und 50 werden in der Literatur genannt (Rageth et al., 2005). Um eine Detektionsrate von 90 % zu erzielen werden von Cox 23 Sentinel Node Biopsien genannt, für eine Detektionsrate von 95 % 52 SLN (Cox et al., 1998). Während der Lernkurve scheint sich jedoch vor allem die Detektionsrate zu verbessern, nicht jedoch die falsch negative Rate. Wir empfehlen nach wie vor die Kriterien der Österreichischen Arbeitsgruppe Sentinel Node Biopsie. Hier werden 20 Sentinel Node Biopsien mit Axillakontrolle für den einzelnen Operateur oder 50 Fälle mit Axillakontrolle für die Institution verlangt. Die Detektionsrate sollte dann 90 % und mehr betragen und die falsch negative Rate unter 5 % liegen.

117

Kap. 7

S. Roka und R. Jakesz

Tabelle 7.5. Vergleich der Detektionsrate und falsch negativen Rate bei Verwendung von Radionuklid- und Blaufarbstoffmethode und unterschiedlicher Applikationstechniken

Applikationsart

Methode

n

Giuliano et al. (1994)

PT

B

174

66

Giuliano et al. (1997)

PT

B

107

93,5

0

Guenther et al. (1997)

PT

B

145

71

9,7

Pichler-Gebhard et al. (2002)

PT, SD

B

451

87,1

Veronesi et al. (1997)

SD

R

163

98

4,7

Borgstein et al. (1998)

PT

R

104

100

1,7

Crossin et al. (1998)

PT

R

50

84

12,5

Krag et al. (1998)

PT

R

443

91

11,4

McMasters et al. (2001)

PT

R

-

95,3

ID

R

-

98

SD

R

-

89,9

SD

R

458

79,9

PT

R

622

83,8

Albertini et al. (1996)

PT

B+R

62

92

0

Borgstein et al. (1998)

PT/ID

B+R

25

100

0

Pichler-Gebhard et al. (2002)

var

B+R

718

88,9

–

Linehan et al. (1999)

PT

R

100

78

–

ID

R

100

97

–

ID

R

164

98

4,8

PT

R

134

89

4,4

SA

R

69

94,2

–

PT

B

69

89,9

–

Gallowitsch et al. (2002)

Detektionsrate

FNR

11,9

–

6,5

5,2

Martin et al. (2001)

Klimberg et al. (1999)

PT peritumoral, SD subdermal, ID intradermal, SA subareolär, B Blaufarbstoff, R Radiokolloid, FNR Falsch-negativ-Rate.

118

Das Management der axillären Lymphknoten

7.7.7 Derzeitige laufende Studien zur Sentinel Node Biopsie

◆

NSABP B-32 In dieser Studie des National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project wurden Patienten im klinischen Stadium T1-3 N0 randomisiert. Bei Patienten in Gruppe 1 wurde eine Sentinel Node Biopsie mit anschliessender Axilladissektion durchgeführt. Bei Patienten in Gruppe 2 wurde eine Sentinel Node Biopsie durchgeführt, eine Axilladissektion allerdings nur bei positivem Sentinel Node angeschlossen. Die Stratifizierung erfolgte nach Alter, Tumorgröße und geplanter Operation. Primäre Studienziele sind Unterschiede in der lokalen Kontrolle der Axilla, des Gesamt- und krankheitsfreien Überlebens und der Morbidität. Sekundäre Studienziele sind die äquivalente prognostische Wertigkeit der Sentinel Node Biopsie und ob eine detaillierte pathohistologische Untersuchung des Sentinel Node eine Patientengruppe mit erhöhtem Risiko definieren kann.

◆

ALMANAC Diese Studie bestand aus 2 Phasen. In der ersten Phase wurde an allen teilnehmenden Zentren eine Sentinel Node Biopsie mit anschliessender Axilladissektion durchgeführt. Nur Zentren mit einer falsch negative Rate von unter 5 % und einer Detektionsrate von mindestens 90 % konnten an der Phase 2 teilnehmen. In Phase 2 wurden Patienten mit klinisch negativem axillären Status in 2 Gruppen randomisiert. Patienten in Gruppe 1 erhielten eine konventionelle Axilladissektion, in Gruppe 2 wurde eine Sentinel Node Biopsie durchgeführt. Bei positivem Sentinel Node wurde eine Axilladissektion oder axilläre Bestrahlung angeschlossen. Primäres Studienziel sind Unterschiede in der Morbidität, Lebensqualität und den Behandlungskosten. Sekundäres Studienziel ist der Unterschied in der lokalen Kontrolle.

◆

ACOSOG Z0010 Ziel dieser Studie ist es, die Signifikanz von Mikrometastasen im Knochenmark und im Sentinel Node zu untersuchen. Patienten im klinischen Sta-

dium T1/2 N0 und negativem Sentinel Node in der H/E-Färbung erhalten keine weitere Therapie der axillären Lymphknoten und werden weiterbeobachtet. Als Kontrollgruppe dienen diejenigen Patienten, bei denen kein Sentinel Node identifiziert werden konnte und eine konventionelle Axilladissektion durchgeführt wurde. Untersucht werden soll das Risiko eines lokoregionalen Rezidives bei Patienten mit negativem Sentinel Node in der H/EFärbung und die klinische Relevanz des Nachweises einer Mikrometastasierung in Sentinel Node und Knochenmark mittels Immunhistochemie. Die Studie wurde 2004 für die Rekrutierung geschlossen. Mehr als 5500 Patienten wurden eingebracht.

◆

ACOSOG Z0011 Diese Studie soll den therapeutischen Wert der Axilladissektion untersuchen. Patienten im klinischen Stadium T1/2 N0, bei denen ein positiver Sentinel Node gefunden wurde, werden randomisiert und erhalten eine konventionelle Axilladissektion oder keine weitere Therapie der axillären Lymphknoten. Primäre Studienziele sind Unterschiede im Gesamtüberleben und der postoperativen Morbidität.

7.7.8 Operative Technik Die Injektion des Blaufarbstoffes sollte vor der Tumorektomie erfolgen (Abb. 7.5A). Die Hautinzision wird wie bei der Axilladissektion gewählt, wird üblicherweise jedoch kleiner gehalten (Abb. 7.5B). Zu beachten ist, dass die Wächterlymphknoten immer unterhalb der Faszia axillaris liegen und diese daher stets gespalten werden muss (Abb. 7.5C). Bei Verwendung der Radiokolloidmethode werden nun mit der Gammasonde alle radioaktiv markierten Lymphknoten aufgesucht und entfernt. Bei Verwendung der Farbstoffmethode empfiehlt es sich, nach Eröffnung der Faszia axillaris aufgefundene blaugefärbte Lymphgefäße zu verfolgen, um zum Sentinel Lymphknoten zu gelangen (Abb. 7.5D). Auch bei der Sentinel Node Biopsie empfiehlt es sich, eine Sogdrainage einzulegen, um postoperative Serome zu vermeiden.

119

Kap. 7

S. Roka und R. Jakesz Abb. 7.5 Operative Technik der Sentinel Node Biopsie (Blaumethode)

A

B

C

D

7.7.9 Komplikationen nach Sentinel Node Biopsie Die Morbidität der Sentinel Node Biopsie ist sicherlich geringer als nach Axilladissektion. Schmerzen, Bewegungseinschränkungen, Sensibilitätsstörungen und das Armlymphödem treten deutlich weniger häufig auf als nach Axilladissektion (Haid et al., 2002a; Haid et al., 2002b). In einer randomisierten Studie betrug der Prozentsatz der Patienten mit Armschwellung 1 % nach Sentinel Node Biopsie gegenüber 25 % nach Axilladissektion (Veronesi et al., 2003).

7.8 Zusammenfassung Die Axilladissektion stellt nach wie vor die Standardmethode zum Staging der axillären Lymphknoten dar. Bildgebende Verfahren sind derzeit zum Staging der Axilla unzureichend genau. Die Sentinel Node Biopsie weist eine wesentlich geringere Morbidität auf und hat sich deshalb bereits als alternative Stagingmethode bei einem Teil der Patienten etabliert. Es liegen jedoch noch keine Ergebnisse prospektiver Studien vor, die die Gleichwertigkeit zur Axilladissektion zeigen. Bis

120

zum Vorliegen dieser Ergebnisse sollten die Richtlinien zur Patientenselektion eingehalten und nur bei negativem Sentinel Node auf eine Axilladissektion verzichtet werden. Das „Four Node Sampling“ scheint einen ähnlichen Stellenwert, wie die Sentinel Node Biopsie zu haben.

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121

Kap. 7

S. Roka und R. Jakesz

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123

8 Kapitel 8

OPERATIVE TAKTIK UND TECHNIK NACH PRÄOPERATIVER CHEMOTHERAPIE E. Sporn und M. Gnant

8.1 Einleitung Die Durchführung einer präoperativen systemischen Chemotherapie (PST) stellt heute einen wichtigen Eckpfeiler in der multimodalen Therapie des fortgeschrittenen Mammakarzinoms dar. Dadurch wird eine Brusterhaltung in Behandlungssituationen, die früher eine Mastekomie erforderlich gemacht hätten, bei einem Teil der Patientinnen möglich. Allerdings stellt die Behandlung von Patientinnen, die mit einer präoperativen Chemotherapie vorbehandelt wurden, in Operationsplanung und -durchführung besondere Anforderungen an den behandelnden Chirurgen. Unter einer neoadjuvanten Chemotherapie versteht man eine systemische Chemotherapie, die einem Patienten präoperativ und postoperativ verabreicht wird. Der Terminus präoperative Chemotherapie (PST) bezieht sich hingegen nur auf die präoperativ verabreichte Chemotherapie, unabhängig davon, ob eine weitere postoperative systemische Therapie verabreicht wird.

8.2 Historische Grundlagen der systemischen Therapie Die wichtigsten Fortschritte in den letzten 50 Jahren zur Verlängerung der Überlebenszeiten von Mammakarzinompatientinnen waren einerseits die Einführung von Screening-Mammographien, um Karzinome frühzeitig zu detektieren und rechtzeitig einer Behandlung zukommen zu lassen, sowie andererseits die Implementierung von adjuvanten

systemischen Therapien, welche nach Durchführung der optimalen lokoregionären Therapie zur Anwendung kommen (Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group 1996, 1998 a, 1998 b; Nystrom et al., 2002; Smith et al., 2003). In den 1970er Jahren wurde erstmalig über die postoperative Behandlung von Patientinnen mit adjuvanter Chemotherapie berichtet (Bonadonna et al., 1976; Fisher et al., 1975). Im gleichen Jahrzehnt erfolgten die ersten Ansätze, Patientinnen mit lokal fortgeschrittenem inoperablem Mammakarzinom mit präoperativer systemischer Therapie vorzubehandeln (Bonadonna 1992; Hortobagyi 1997; Hortobagyi et al., 1983). Wurden solche Patientinnen bis zu diesem Zeitpunkt fast ausschließlich nur mehr palliativ behandelt, so konnte nun bei einem Teil der Patientinnen mit Hilfe der PST Operabilität erreicht werden. In den 1980er Jahren konnten Veronesi et al. (1981; 1990; 2002) und Fisher et al. (1985; 1989) in großen randomisierten Studien zeigen, dass die Überlebenszeiten für Patientinnen, die mit Mastektomie alleine bzw. mit brusterhaltender Therapie und Bestrahlung behandelt worden waren, keine Unterschiede aufwiesen. Der nächste Schritt war es nun, die Indikationsstellung zur Durchführung der PST auf Patientinnen mit fortgeschrittenem operablem Mammakarzinom, welche primär jedoch nur für eine Mastektomie in Frage kamen, auszudehnen, mit dem Ziel des Down-Stagings, um auch einem Teil dieser Patientinnen ein brusterhaltendes Vorgehen zu ermöglichen (Bonadonna et al.1990; Hortobagyi et al., 1988; Jacquillat et al., 1990).

Kap. 8

E. Sporn und M. Gnant

8.3 Theoretische Überlegungen Folgende Ziele werden mit präoperativer Chemotherapie verfolgt (Tabelle 8.1): Tabelle 8.1 Theoretische Überlegungen und Ziele der PST

Größenreduktion des Primärtumors Erhöhung der Brusterhaltungsrate Down-staging von primär inoperablen Karzinomen In-vivo-Messung der Chemosensitivität Frühzeitige Zerstörung von Mikrometastasen Forschung und klinische Studien

8.3.1 Verkleinerung des Primärtumors Ziel ist es, eine maximale Größenreduktion des Primärtumores, bzw. im Idealfall eine komplette pathologische Remission zu erreichen und so in weiterer Folge das Ausmaß der Resektion zu verringern. Es konnte in mehreren prospektiv randomisierten Studien, bei denen eine alleinige adjuvante mit einer neoadjuvanten Therapie verglichen wurden, eine signifikant höhere Brusterhaltungsrate erzielt werden (Fisher et al. 1997, Makris et al., 1998; Mauriac et al., 1991). Generell kann gesagt werden, dass nach PST in etwa bis zu 40% aller Patientinnen mit T4-Karzinomen, 50% mit T3-Karzinomen und 70 – 80% mit großen T2-Karzinomen brusterhaltend operiert werden können (Schwartz et al., 2004). Auch bei Patientinnen mit weit fortgeschrittenem inoperablem Mammakarzinom kann mit PST ein Down-staging und somit überhaupt erst Operabilität erreicht werden. Bezüglich der Lokalrezidivrate nach neoadjuvanter Chemotherapie konnten Mauri et al. (2005) in einer Metaanalyse aller prospektiv randomiserten Studien, welche adjuvante und neoadjuvante Chemotherapie vergleichen, zeigen, dass es

126

hierbei zu keiner erhöhten Inzidenz an Lokalrezidiven kommt, wenn die chirurgische Therapie nach abgeschlossener Chemotherapie erfolgt. Eine signifikant erhöhte Lokalrezidivrate konnte in dieser Metaanalyse nur bei jenen 3 Studien feststellen werden, in denen im neoadjuvanten Studienarm vermehrt Patientinnen mit Strahlentherapie ohne Operation behandelt wurden. Auch in anderen, jedoch nichtrandomisierten Single-Center-Studien konnte eine niedrige Rate an Lokalrezidiven erzielt werden: Bonadonna et al. (1998) beobachteten ein Lokalrezidivrate von 6,8% unter 456 brusterhaltend operierten Frauen, welche mit einer präoperativen Chemotherapie behandelt wurden. Ebenso konnte im M.D. Anderson Cancer Center in einer Serie von 109 Patientinnen eine sehr niedrige Lokalrezidivrate von 5% erzielt werden (Buzdar et al., 1995). Im B-18-Trial des National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP) zeigte sich eine nichtsignifikante Erhöhung der Lokalrezidivrate bei Patientinnen mit präoperativen Chemotherapie verglichen mit Patientinnen mit adjuvanter Chemotherapie (10,7 vs. 7,6%, p = 0,12; Wolmark et al., 2001). Diese Erhöhung an Lokalrezidiven in der mit präoperativer Chemotherapie vorbehandelten Patientinnen wird einer Subgruppe an Patientinnen zugeschrieben, welche vor der präoperativen Chemotherapie Kandidaten für eine Mastektomie gewesen wären. Die Lokalrezidivrate in dieser Patientengruppe lag bei 15,9% verglichen zu 9,9% bei Patientinnen, bei denen bereits bei Diagnosestellung eine brusterhaltende Therapie möglich gewesen wäre (p = 0,004). Berichte von hohen Lokalrezidivraten, wie z. B. von Rouzier in einer retrospektiven Analyse von 257 Patientinnen beschrieben (21,5% nach 10 Jahren), sind auf eine sehr hohe Rate an positiven Schnitträndern (11%) oder einen sehr knappen Sicherheitsabstand (18%) zurückzuführen (Rouzier et al., 2001). Befürchtungen, dass durch die Verzögerung der Operation aufgrund einer präoperativen Chemotherapie die Resektabilität eines primär operablen Tumors gefährdet würde, konnten bald entkräftet werden. Bei < 5% der Patientinnen kommt

Operative Taktik und Technik nach präoperativer Chemotherapie

es im Rahmen der präoperativen Therapie zu einer Progression (Fisher et al., 1997; Valero et al., 2002; van der Hage et al., 2001), welche jedoch meist ein Zeichen einer sehr aggressiven Erkrankung ist, die durch eine Operation nicht geheilt werden kann.

auf das Gesamtüberleben dargestellt werden. Es wurde jedoch gezeigt, dass Patientinnen mit einer kompletten pathologischen Remission ein verbessertes rezidivfreies Überleben und Langzeitüberleben haben (Kuerer et al., 1998 b, 1999).

8.3.2 In-vivo-Messung der Chemosensitivität

Das vollkommene Verschwinden aller im Primärtumor und in den axillären Lymphknoten vorhandenen Tumorzellen legt auch eine Zerstörung im Körper disseminierter Mikrometastasen nahe.

Die durch klinisches und radiologisches Monitoring festgestellte Größenänderung des Primärtumors bzw. das Verschwinden von Lymphknotenmetastasen während der PST gibt Aufschluss über die Chemosensitivität des Tumors. Bei einem NichtAnsprechen auf die primäre PST kann diese beendet werden und somit der Patientin die Exposition einer unnötigen Toxizität erspart werden. Unter Umständen kann auch ein weiteres chemotherapeutisches Regime erprobt werden. Von Minkwicz et al. (2005 a; 2005 b) konnten in einer prospektiv randomisierten Studie zeigen, dass ein frühes Ansprechen auf PST eine Gruppe von Patientinnen identifizieren kann, die eine hohe Chance haben, eine komplette pathologische Remission zu erzielen. Weitere laufende Studien sollen die Frage beantworten, ob bei Non-Respondern durch Wechsel auf ein anderes Schema eine Verbesserung erzielt werden kann. In vielen aktuellen Phase-II-Studien – gerade in der klinischen Entwicklung neuer zielgerichteter Therapeutika – wird durch sequenzielle Biopsie unter Einsatz neuer molekularbiologischer Methoden dieses Prinzip noch weiter ausgebaut. Im Gegensatz zur PST handelt es sich bei der adjuvanten Therapie allein um ein „blindes“ Verfahren. Die Effektivität der Chemotherapie kann bei diesen Patientinnen derzeit nur am Nicht-Auftreten eines Rezidives gemessen werden.

8.3.3 Zerstörung von Mikrometastasen Eine weitere Zielsetzung bei der Durchführung der neoadjuvanten, aber auch der adjuvanten Chemotherapie ist eine Senkung der Mortalität durch Zerstörung bereits vorhandener Mikrometastasen. Insgesamt konnte in den randomisierten Studien zur PST kein Vorteil der Methode in Bezug

Ein in diesem Zusammenhang möglicherweise positiver Effekt der präoperativen Chemotherapie ist in der Tumorbiologie zu sehen: Fisher et al. konnten 1980 in einem Mäusemodell zeigen, dass die Resektion des primären Tumors eine erhöhte Wachstumsrate bereits vorhandener Metastasen bewirken kann (Gunduz et al., 1979; Fisher et al., 1983). Es wird angenommen, dass eine Balance zwischen Tumorproliferation und Apoptose von zirkulierenden Angiogeneseinhibitoren gesteuert wird, welche vom Primärtumor gebildet werden (O’Reilly et al., 1997). Ein Wegfall der Quelle dieser Inhibitoren durch Resektion des Primärtumors kann eine verstärkte Proliferation und Entwicklung von evtl. vorhandenen Mikrometastasen bewirken. Dennoch konnte bisher in keiner prospektiv randomisierten Studie ein signifikanter Überlebensvorteil bei mit neoadjuvanter Chemotherapie vorbehandelten Mammakarzinompatientinnen im Vergleich zu ausschließlich adjuvant therapierten Patientinnen nachgewiesen werden (Tabelle 8.2). Zwar zeigte sich in 2 Studien ein verbessertes Überleben nach PST (Mauriac et al., 1991; Scholl et al., 1994), in einem Update dieser Studien verschwand jedoch dieser Unterschied nach einem längeren Follow-up (Broet et al., 1999; Mauriac et al., 1999).

8.3.4 Forschung und klinische Studien Die Anwendung von PST ist ein hervorragendes Werkzeug zur Durchführung von klinischen Studien. Die komplette pathologische Remission ist ein Surrogatparameter für das Langzeit-

127

Kap. 8

E. Sporn und M. Gnant

Tabelle 8.2 Prospektiv randomisierte Studien adjuvante vs. neoadjuvante Chemotherapie

Studie

Patientinnen [n]

Klassifikation

Präoperatives Regime

Medianes Follow-up [Monate]

OS [p ]

BET [%]

pCR

124

n.s./(0,04)

45a/63

U

Avril et al. (1998). Mauriac et al. (1999)

272

T2 – 3, N0 – 1

EVM, ETV

Semiglazov et al. (1994)

271

IIb, IIIa

TMF

53

n.s.

0

Scholl et al. (1991)

196

T2 – 3, N0 – 1b

FAC

54

n.s.

76

U

Scholl et al. (1994), Broet et al. (1999)

414

T2 – 3, N0 – 1b1

FAC

105

0,039

82

U

Makris et al. (1998)

309

T0 – 4, N0 – 1

MM(M)/ TAM

48

n.s.

89

7%

NSABP B-18: Valero et al. (2002), Wolmark et al. (2001)

1523

T1 – 3, N0 – 1

AC

114

n.s.

67

13%

Gazet et al. (2001)

210

T1 – 4, N0 – 2

Gsr,Frm, MMM

> 60

n.s.

89

U

Van der Hage et al. (2001)

698

T1c – 4b, N0 – 1

FEC

56

n.s.

22

4%

Jakesz (2001)

423

T1 – 3, N0 – 2

CMF (3/6)

n.a.

n.s.

67

6%

Gianni et al. (2002)

892

T1 – 3, N0 – 1

AT-CMF

23

n.s.

71

23%

II

FLAC/GCSF

108

n.s.

42

20%

Danforth et al. (2003)

53

29%

n.s. nicht signifikant; U unbekannt, da die lokale Therapie bei CR nur Bestrahlung war; OS overall survival; BET brusterhaltende Therapie; pCR pathologisch komplette Response; EVM Epirubicin, Vincristin und Methotrexat; ETV Mitomycin, Thiothepa und Vindesin; TMF Thiotepa, Methotrexat und 5-Flourouracil; FAC 5-Flourouracil, Doxorubicin und Cyclophosphamid; AC Doxorubicin und Cyclophosphamid; TAM Tamoxifen; NSABP National Surgical Adjuvant Breast and Bowel; MMM Mitoxantrone, Mitomycin und Methotrexat; Gsr Goserelin; Frm Formestane; FEC 5-Fluorouracil, Epirubicin und Cyclophosphamid; CMF Cyclophosphamid, Methotrexat und 5-Fluorouracil; AT Doxorubicin und Paclitaxel; FLAC/G-CSF 5-Fluorouracil, Leucovorin, Doxorubicin, Cyclophosphamid und «granulocyte-colony-stimulating factor support». a Korrigierte Rate nach Mastektomien bei Lokalrezidiv im Langzeitverlauf.

128

Operative Taktik und Technik nach präoperativer Chemotherapie Tabelle 8.3 Indikation zur PST

– Tumor > 3 cm – Ungünstige Relation der Tumorgröße zur Brustgröße – Axilläre Lymphknotenmetastasen – Infi ltration der Brustwand – Hautinfi ltration – Inflammatorisches Mammakarzinom

In dem histologischen Befund sollten der histologische Typ (duktal, lubulär oder andere), Grading, Östrogen- und Progesteronrezeptoren sowie der Her2neu-Status enthalten sein. Die Bestimmung der Hormonrezeptoren durch die präoperative Nadelbiopsie ist besonders bei Patientinnen mit kompletter pathologischer Response von Bedeutung, da bei diesen nach der PST keine Möglichkeit mehr besteht, im Operationspräparat den Rezeptorstatus zu bestimmen.

8.6 Art des Ansprechens

– Systemische Metastasierung

überleben. Daher kann dieser Parameter sehr gut in prospektiv randomisierten Studien zum Vergleich von unterschiedlichen chemotherapeutischen Regimen genutzt werden. Um bei adjuvanten Studien zu ähnlichen Aussagen zu kommen, benötigt man weitaus längere Beobachtungszeiten als bei Studien mit PST. Des Weiteren wird daran gearbeitet, andere klinische, pathologische und molekulare Surrogatparameter zu ermitteln und zu erforschen. Die Möglichkeit der Entnahme von multiplen Biopsien zu verschiedenen Zeitpunkten während der PST eignet sich sehr gut, um molekulare und genetische Veränderungen der Tumorzellen zu erfassen.

8.4 Indikation zur präoperativen systemischen Chemotherapie Die Indikationen zur Durchführung einer PST sind in Tabelle 8.3 ersichtlich.

8.5 Klinische Aspekte Vor Einleitung einer PST ist zunächst die Durchführung einer Biopsie des Tumors obligat. Es ist bekannt, dass mit Hilfe einer Feinnadelbiopsie keine Differenzierung zwischen intraduktalem und invasivem Mammakarzinom möglich ist (Shin und Sneige, 1998). Daher muss zur Erlangung eines suffizienten histologischen Befundes eine Stanzbiopsie durchgeführt werden (Götzinger et al., 1998).

Bei gutem Ansprechen auf die Therapie kommt es zu einer Verkleinerung des Tumors. Diese kann in unterschiedlicher Weise erfolgen: Während es in einem Teil der Fälle zu einem konzentrischen Schrumpfen des Tumors kommt, so beobachtet man bei manchen Patientinnen das Verbleiben kleiner residueller Tumornester neben dem Haupttumor, welchen besondere Beachtung geschenkt werden muß (Abb. 8.1). Dieses Phänomen ist interindividuell schlecht vorhersagbar, ist aber von der Tumorgröße abhängig und tritt nach unserer Erfahrung vornehmlich nach Behandlung mit Taxanen auf. Des Weiteren kann es zu einem vollständigen klinischen und radiologischen Ansprechen auf die Therapie kommen, was aber nicht mit einer vollständigen pathologischen Response einhergehen muss. In diesem Fall kann das Auffinden des Tumors eine zusätzliche Problematik darstellen.

8.7 Dauer und Monitoring der präoperativen systemischen Chemotherapie Die optimale Anzahl an Zyklen konnte bisher noch nicht bestimmt werden. Die meisten PST-Schemata sehen 4 – 6 Zyklen vor. Steger et al. (2004) konnten zeigen, dass die maximale klinische Response nach 6 Zyklen im Vergleich zu 3 Zyklen zu erwarten ist. Das genaue Monitoring des Ansprechens auf die Therapie ist essenziell zur zeitlichen Planung der Operation.

129

Kap. 8

E. Sporn und M. Gnant

– die Messung des Tumordurchmessers, – die Beurteilung der Verschieblichkeit des Tumors, – die Beschreibung einer eventuellen Involvierung der Haut sowie – eine klinische Beurteilung von evtl. vorhandenen axillären Lymphknotenmetastasen.

8.7.2 Radiologische Beurteilung

Abb. 8.1 Radiologisch partielle Response, residuelle Tumorzellinseln im gesamten Ablatioapparat

8.7.1 Klinische Beurteilung In Brustzentren wird angestrebt, dass die klinische Beurteilung während der PST nach Möglichkeit immer durch den gleichen Therapeuten vorgenommen wird. Die klinische Beurteilung erfolgt vor Beginn der PST sowie nach jedem zweiten Zyklus. Sie beinhaltet:

130

Die radiologische Darstellung des Tumors erfolgt vor Beginn der Chemotherapie mittels Mammographie und Ultraschall. Es sollte in weiterer Folge (nach jedem zweiten Zyklus und nach Abschluss der PST) diejenige Methode zum radiologischen Monitoring angewandt werden, mit der der Tumor besser visualisierbar ist (Abb. 8.2 A – C). Es soll vom Radiologen verlangt werden, die Größenabnahme des Tumor während PST auch unter Bezugnahme auf die Ausgangsgröße zu beschreiben. Eine weitere wichtige Methode ist die Magnetresonanz- (MR-) Mammographie. Diese ist zwar sensitiver, erreicht jedoch keine so hohe Spezifität wie die anderen Methoden im Hinblick auf die primäre Diagnose maligner Tumoren. Die Methode der MR-Mammographie ist bisher noch nicht ausreichend standardisiert, und verschiedene Institutionen verwenden unterschiedliche Diagnoseprotokolle, sodass diese Methode mit unterschiedlichem Erfolg angewandt wird. In erfahrenen Händen ist die MR-Mammographie jedoch insbesondere in der Beurteilung des Therapieansprechens sowie in der Detektion von Tumorresiduen und multizentrischen Karzinomen der Mammographie überlegen (Abraham et al., 1996; Esserman et al., 1999). Auch in der Detektion einer kompletten pathologischen Remission konnte z. B. von Warren et al. (2004) die Überlegenheit der MR-Mammographie mit einer Spezifität von 80% im Vergleich zu 50% bei den konventionellen Methoden belegt werden (Abb. 8.3 A, B).

Operative Taktik und Technik nach präoperativer Chemotherapie Abb. 8.2 A – C Mammographieserie: lobuläres Karzinom, Chemotherapie mit Epothilone. (A) Prätherapeutisch, (B) nach 2 Zyklen, (C) nach Abschluss der Chemotherapie (4 Zyklen)

A

B

A

C

kompletter radiologischer und klinischer Response die Möglichkeit zu haben, das zu resezierende Areal mit einem Draht zu markieren (Abb. 8.4 A – C; Kuerer et al., 2001). Diese Clip-Markierung kann auch bei gutem Ansprechen größerer Tumoren im Laufe der PST stereotaktisch durchgeführt werden (ebd.). In manchen Zentren wird statt der Clip-Markierung eine Tätowierung der Haut durchgeführt (Bonadonna et al., 1998), bzw. erfolgt die Markierung der Läsion auf einem auf die Brust aufgelegtem Raster (Margolese, 1998).

8.9 Ansprechraten B Abb. 8.3 A, B MR-Mammographie. (A) vor PST, (B) nach PST

8.8 Präoperative Lokalisationsdiagnostik Gerade bei modernen Therapieschemata gestaltet sich aufgrund des oft deutlichen Rückgangs des Primärtumors dessen Lokalisation problematisch: Nicht nur klinisch, sondern auch radiologisch ist bei sehr gutem Ansprechen eine exakte präoperative Darstellung des Tumors kaum noch möglich. Deshalb sollte bei kleineren Tumoren bereits bei der primären Punktion des Tumors ein Clip gesetzt werden, um so bei gutem Ansprechen und

Bei der Beschreibung des kompletten Therapieansprechens muss zwischen einem kompletten klinischen, radiologischen und pathologischen Ansprechen unterschieden werden: Abhängig von der primären Tumorgröße und vom verwendeten Chemotherapieschema haben 15 – 40% der Patientinnen eine komplette klinische Response. Nichtsdestotrotz kommt es in dieser Gruppe von Patientinnen nur in 50% aller Fälle zu einem kompletten pathologischen Ansprechen, d. h. ohne mikroskopischen Nachweis einer residualen invasiven Tumorkomponente (Kuerer et al., 1998 a). Umgekehrt muss aber auch erwähnt werden, dass sich bei einigen Patientinnen mit einem klinisch oder radiologisch suspizierten Residualtumor nach erfolgter Resektion eine komplette

131

Kap. 8

E. Sporn und M. Gnant Abb. 8.4 (A) vor PST, (B) gutes Ansprechen nach 3 Zyklen Epirubicin/Taxotere, Clip-Markierung, (C) nach Abschluss der PST, präoperative Drahtmarkierung

A

B

pathologische Response im mikroskopischen Präparat zeigt.

C

8.11 Operatives Vorgehen 8.11.1 Ausmaß der Resektion

8.10 Zeitpunkt der Operation Von essenzieller Bedeutung ist die entsprechende Zeitplanung der Operation nach Abschluss der PST. Grundvoraussetzung für eine Operation ist die Normalisierung des weißen Blutbildes (üblicherweise 3 – 4 Wochen nach Beginn des letzten Zyklus). Angestrebt werden eine Leukozytenzahl > 3000 sowie eine Thrombozytenzahl > 50.000. Ebenso sollte der Hämatokrit- bzw. der Hämoglobinwert über 35% bzw. 10 g/dl liegen. Bei Patientinnen mit nur langsamer Erholung des roten und weißen Blutbildes kann dies unter Umständen mit hämatopoetischen Wachstumsfaktoren beschleunigt werden, um ein zu großes zeitliches Intervall zwischen dem letzten Chemotherapiezyklus und der Operation zu verhindern. Die Befürchtung, dass es nach PST zu einer erhöhten Inzidenz von Wundkomplikationen kommen könnte, so wie es im Tiermodell festgestellt wurde (Lawrence et al., 1986), konnte im Rahmen klinischer Studien nicht bestätigt werden (Broadwater et al., 1991).

132

Prinzipiell gelten für die Chirurgie von mit PST vorbehandelten Tumoren die gleichen Richtlinien wie für nichtvorbehandelte Tumoren. Das generelle Selektionskriterium zur brusterhaltenden Therapie ist die Möglichkeit, den Residualtumor komplett mit ausreichendem Sicherheitsabstand zu resezieren und gleichzeitig ein akzeptables kosmetisches Ergebnis zu erreichen. Ziel der brusterhaltenden Resektion ist die Entfernung aller residualen Foci, die sich klinisch und radiologisch nachweisen lassen. Das zu resezierende Areal sollte nicht das gesamte prächemotherapeutisch pathologisch veränderte Tumorvolumen erfassen, sondern nur das postchemotherapeutische pathologisch veränderte Gewebe. Mit der Resektion erfasst werden müssen daher alle radiologisch suspekten Läsionen sowie alle im primären Tumorareal tastbaren Veränderungen. Ebenso müssen alle Mikrokalzifikationen entfernt werden. Auch wenn bei 80% der Patientinnen eine Verkleinerung des Tumors durch PST erreicht werden kann, kommt es praktisch nie zu einem Verschwinden der Mikrokalzifikationen (Vinnicombe et al., 1996). Die endgültige Entscheidung, ob eine brusterhaltende Operation durchgeführt werden

Operative Taktik und Technik nach präoperativer Chemotherapie

kann, steht erst nach erfolgter Chemotherapie fest. Jedoch sind das Vorliegen ausgedehnter, diffuser pleomorpher Mikrokalzifikationen und von Multizentrizität Indikatoren, welche eine Brusterhaltung bereits zur Diagnosestellung als unwahrscheinlich erscheinen lassen. Auch hat sich gezeigt, dass Patientinnen mit einem ausgedehnten lobulären Karzinom aufgrund des tendenziell schlechteren Ansprechens auf PST seltener Kandidaten für ein brusterhaltendes Vorgehen sind. Bei Patientinnen mit primär nicht brusterhaltend operablem lobulärem Mammakarzinom kann nur zu 20 – 30% mit einer PST eine Größenreduktion erreicht werden, welche ein brusterhaltendes Vorgehen ermöglicht (Kuerer et al., 1998 a; Newman et al., 2002). Die Einhaltung eines ausreichenden Sicherheitsabstandes bei der Entfernung des Tumors ist von großer Bedeutung. Der Sicherheitsabstand muss von der Tumorbiologie (Grading, Hormonrezeptorstatus, Her2neu-Status, intraduktale Komponente), von der Wachstumsform sowie von der Form der Tumorschrumpfung mit evtl. vorliegenden Tumorzellnestern abhängig gemacht werden. Bei zu knapper Resektion des verbliebenen Haupttumors können trotz negativer Schnittränder mikroskopische Tumorzellnester in situ verbleiben und damit eine mögliche Ursache für Lokalrezidive darstellen. In diesem Zusammenhang ist nochmals die Überlegenheit der MR-Mammographie in der Darstellung residueller Tumornester und multizentrischer Karzinome zu betonen. Zur Erfüllung der zuvor genannten Anforderungen sind die intraoperative Gefrierschnittuntersuchung und unter Umständen die intraoperative Präparatradiographie wichtige Hilfsmittel. Die histologische Beurteilung des Präparates stellt auch eine große Herausforderung für den Pathologen dar. Aus diesem Grund sollte die interdisziplinäre Diskussion, ggf. sogar die gemeinsame Begutachtung des Präparates zum Standard des Vorgehens gehören. Unter Berücksichtigung dieser Richtlinien ist eine brusterhaltende Therapie mit einer niedrigen

Tabelle. 8.4 Kontraindikationen für eine brusterhaltende Therapie

– Ausgedehnte diffuse pleomorphe Mikrokalzifikationen – Multizentrizität – Keine Realisierbarkeit von negativen Schnitträndern – Kontraindikationen zur postoperativen Bestrahlung – Primär inflammatorisches Mammakarzinom – Lymphatische Invasion – Tumor > 5 cm

Lokalrezidivrate, welche in großen Single-CenterStudien zwischen 5 und 6,8 % angegeben werden (Bonadonna et al., 1998; Buzdar et al., 1995), möglich. Eine brusterhaltende Therapie ist aber nicht bei allen mit präoperativer Chemotherapie vorbehandelten Patientinnen möglich. Kontraindikationen zur brusterhaltenden Therapie nach präoperativer Chemotherapie sind in Tabelle 8.4 aufgelistet.

8.11.2 Vorgehen bei kompletter Remission Auch bei komplettem klinischen und radiologischen Ansprechen ist die Entfernung des Tumorbettes obligat. Um die Entfernung aller residuellen Tumorzellen zu gewährleisten, wird bei nicht eindeutig tastbarem Tumor eine präoperative stereotaktische Drahtmarkierung durchgeführt. Es erfolgt die Platzierung der Drahtspitze in den Bereich der vor bzw. während der Chemotherapie implantierten Clip-Markierung (Kuerer et al., 2001). Um die komplette Entfernung des Tumorbettes inklusive der Markierungs-Clips zu überprüfen, empfiehlt sich die Durchführung einer Präparatradiographie. Diese sollte ebenso bei Vorliegen ausgedehnter Mikrokalzifikationen durchgeführt werden.

133

Kap. 8

E. Sporn und M. Gnant

8.11.3 Operative Behandlung der Axilla Auch bei Patientinnen, die mit PST vorbehandelt wurden, ist die axilläre Lymphknotendissektion ein wichtiger Bestandteil der chirurgischen Therapie (Kaufmann et al., 2003). Der axilläre Lymphknotenstatus stellt einen wichtigen prognostischen Faktor für das Überleben dar, somit ist die axilläre Lymphknotendissektion ein wichtiges Instrument zum Staging. Auch wenn die Sentinel-Lymphknoten-Biopsie in vielen Zentren beim frühen Stadium des Mammakarzinoms routinemäßig durchgeführt wird, so ist diese Strategie bei mit PST vorbandelten Patientinnen keinesfalls Standard. Von manchen Autoren wird nach PST eine durchaus gleiche Auffindungsrate und Spezifität angegeben wie nach primärer Operation (Mamounas et al., 2005). Die Fehlerrate liegt jedoch deutlich über den für die Sentinel-Node-Biopsie geforderten 5%, sodass diese Methode nach PST als Standardverfahren nicht empfohlen werden kann. Die Entnahme des Wächterlymphknotens vor Beginn der systemischen Therapie könnte einen Ausweg aus diesem Dilemma darstellen. Diese Möglichkeit wird derzeit in mehreren Studien überprüft.

8.12 Zusammenfassung Die präoperative systemische Therapie ist heute Standard in der multimodalen Behandlung des fortgeschrittenen Mammakarzinoms. Bei vielen Patientinnen ermöglicht sie durch Verkleinerung des Primärtumors ein brusterhaltendes Vorgehen. Sie bietet die Möglichkeit der In-vivo-Messung der Chemosensitivität und ist ein sehr gutes Werkzeug zur Durchführung klinischer Studien.

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Kap. 8

E. Sporn und M. Gnant

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II Rekonstruktion

9 Kapitel 9

INDIKATIONEN UND KONTRAINDIKATIONEN FÜR EINE BRUSTREKONSTRUKTION M. Frey

9.1 Sofortrekonstruktion oder Sekundärrekonstruktion Definitionsgemäß ist die Sofortrekonstruktion der Brust, auch Primärrekonstruktion genannt, die Rekonstruktion von Form bzw. Volumen der Brust gleichzeitig mit der Resektion des Mammakarzinoms oder gleichzeitig mit der notwendigen Nachresektion von Brustdrüsengewebe in einer Operation. Dementsprechend kurz ist die Zeit zwischen der Diagnose Mammakarzinom und der operativen Tumorentfernung bzw. der Indikationsstellung zur weiteren Parenchymresektion. Sie ist oft zu kurz, um die Sofortrekonstruktion von Anfang an in das gesamttherapeutische Konzept mit einzubeziehen. Heute lässt sich bei der Mehrheit der brusterhaltenden Tumorresektionen zum Zeitpunkt der Primäroperation die Notwendigkeit eines rekonstruktiven Verfahrens nicht erkennen. Daher besteht eine Indikation zur Brustrekonstruktion immer häufiger bei jenen Patientinnen, bei denen das Resultat der Aufarbeitung des Operationspräparates doch eine ausgedehntere Parenchymresektion oder Mastektomie notwendig macht. Da diese Situation logistisch dieselben Ansprüche stellt, macht es Sinn, grundsätzlich von einer Sofortrekonstruktion zu sprechen, statt von einer Primärrekonstruktion. Wie wir aus einer Umfrage bei allen chirurgischen, gynäkologischen, onkologischen und strahlentherapeutischen Chefärzten bzw. Konsiliarärzten der öffentlichen Spitäler des Kantons Zürich im März 1994 (Frey, 1996) und aus einer Studie mit unseren brustrekonstruierten Patientinnen (Lad-

ner, 1997) wissen, spielen für die prinzipielle Entscheidung zur Rekonstruktion, aber auch für den Zeitpunkt der Brustrekonstruktion verschiedene Faktoren eine Rolle. Ob die Möglichkeit einer Sofortrekonstruktion erwogen wird, hängt von der Vorinformation der Patientin ab, also davon, ob sie von dieser Möglichkeit weiß, selbst danach fragt. Weiterhin wird sie von der primärbehandelnden Disziplin bestimmt: Die Beratung der vom Brustkrebs betroffenen Frau wird ganz wesentlich von fachspezifischen Behandlungsstrategien geprägt, aber auch von der persönlichen Einstellung des Therapeuten. 26 von 56 Fragebögen unserer Umfrage wurden ausgefüllt zurückgesandt. Ein besonders krasses Vorurteil gegen die Primärrekonstruktion stellte sich dabei heraus: 16 von 26 Befragten waren zumindest damals dagegen. Weiterhin lehnten 8 von 26 Befragten die Rekonstruktion ab, falls eine Radiotherapie geplant wäre. Nur 6 von 26 Kolleginnen und Kollegen informierten Mastektomiepatientinnen über die chirurgischen Möglichkeiten der Rekonstruktion. 50% waren der Meinung, dass die Brustrekonstruktion spätere diagnostische Maßnahmen verschlechtert, 5 von 26 Befragten assoziierten Brustrekonstruktion mit einer Behinderung therapeutischer Maßnahmen. Ein negativer Einfluss auf die generelle Prognose wurde nur von 2 von 26 Kolleginnen und Kollegen gesehen. Ein Kollege meinte, dass durch die Rekonstruktion lokoregionäre Rezidive häufiger auftreten. Ein besonderes Informationsdefizit herrschte bei den Befragten über die neueren Techniken der Brustrekonstruktion mit Eigengewebe.

Kap. 9

M. Frey

Zu sehr ähnlichen Ergebnissen kamen Paulson et al. (1994) in einer Umfrage bei 197 Chirurgen in Kansas. Nur bei 10% der mastektomierten Frauen wurde primär rekonstruiert. Die Brustrekonstruktion wurde eher durchgeführt, wenn die Praxis in einer Stadt lokalisiert war, die Einstellung des Chirurgen zur Rekonstruktion positiv war und je länger sich der Arzt präoperativ mit entsprechenden Informationen befasst hat. Weitere Entscheidungsfaktoren für oder gegen eine Primärrekonstruktion der Brust sind. – das Spektrum der angebotenen Operationstechniken, – organisatorische Flexibilität, – Bereitschaft zu interdisziplinärer Kooperation und – die persönliche Einstellung der Patientin. Verständlicherweise akzeptiert die betroffene Patientin das vorgeschlagene Operationsverfahren als das der ersten Wahl, oft ohne über die verschiedenen anderen Eingriffsmöglichkeiten informiert zu sein. Primärrekonstruktion bedeutet wesentlich mehr organisatorischen Aufwand, denn es gilt, ohne Verzögerung der chirurgischen Tumortherapie einen komplexeren Eingriff zu planen. Führt der resezierende Operateur nicht ebenfalls die Rekonstruktion durch, so erfordert die unmittelbare Miteinbeziehung des plastischen Chirurgen und der Bedarf an Terminkoordination wesentliche Ansprüche an die interdisziplinäre Kooperation. Wenn auch fast alle primärrekonstruierten Frauen postoperativ wieder die primäre Rekonstruktion bevorzugen würden und sekundär rekonstruierte Patientinnen mehrheitlich postopertiv eine primäre Rekonstruktion bevorzugt hätten, so überwiegen für manche Frauen die Vorteile der Sekundärrekonstruktion. Im großen Kollektiv muss dies aber als die Ausnahme betrachtet werden. Die Vorteile der Primärrekonstruktion der Brust werden von den betroffenen Patientinnen offensichtlich doch wesentlich schwerer gewichtet als die der Sekundärrekonstruktion.

140

Den Vorteilen der Sofortrekonstruktion, wie Vermeidung des brustlosen Intervalls, Verkürzung der Morbidität, eine Operation weniger, geringerer operativer Gesamtaufwand, günstigere Lokalverhältnisse für die Rekonstruktion und – problemlose, erweiterte Resektion, – – – – –

stehen die Vorteile der Sekundärrekonstruktion gegenüber, wie – – – – –

einfachere Logistik, kleinere operative Portionen, längere Bedenkzeit für die Patientin, das Vorliegen konklusiver Befunde und die auf die Brustlosigkeit relativierten Ansprüche an das erzielbare Rekonstruktionsergebnis.

Offenbar überwiegen bei der Primärrekonstruktion die Vorteile für die Patientinnen (Petit et al., 1992), aber auch die Kosten bleiben geringer. Bei der Sekundärrekonstruktion überwiegen die Vorteile hinsichtlich der Organisation des gesamttherapeutischen Konzeptes. Das Ziel besteht daher darin, die organisatorischen Probleme der Sofortrekonstruktion zu lösen, denn unsere wichtigste Aufgabe ist es, die Behandlung der durch Resektion verstümmelten Brustkrebserkrankten sowohl aus der Sicht der Patientin als auch in Bezug auf die Ökonomie zu optimieren. Der organisatorische Komfort muss diesen beiden Interessen nachgeordnet bleiben. Die Sofortrekonstruktion bei Teilresektionen der Brust oder bei Mastektomien gewinnt verständlicherweise zunehmend an Bedeutung. Es ist nicht zuletzt die durch das Internet informierte betroffene Patientin, die die Sofortrekonstruktion selbst bei Vorbehalten des erstkontaktierten Tumortherapeuten von sich aus einfordert. Wie auch viele andere international anerkannte Zentren konnten Petit et al. (1992) an einem großen Krankengut von 516 Sofortrekonstruktionen zeigen, dass die Primärrekonstruktion vor allem wegen der psychologischen Vorteile der Sekundärrekonstruktion vor-

Indikationen und Kontraindikationen für eine Brustrekonstruktion

zuziehen ist, wobei keine Nachteile in Kauf genommen werden müssen. Leider hinkt die therapeutische Praxis in vielen peripheren, aber auch zentralen Behandlungszentren dieser internationalen Entwicklung deutlich hinterher. Aus diesem Grund muss die Einbeziehung eines plastischen Chirurgen zum Zeitpunkt der Diagnose Mammakarzinom gefordert werden, um den betroffenen Frauen den Vorteil der Sofortrekonstruktion auf inzwischen längst standardisiertem Qualitätsniveau zu ermöglichen. Wichtig ist auch der ökonomische Gesichtspunkt, der deutlich für die Sofortrekonstruktion spricht. Auch bei der primären operativen Versorgung müssen langfristige Überlegungen entscheidend sein. So stellt die Sofortrekonstruktion der Brust, vorzugsweise mit eigenem Gewebe, eine anspruchsvolle interdisziplinäre Aufgabe dar, welche die volle Integration des plastischen Chirurgen in das Behandlungsteam von Anfang an erfordert.

9.2 Einfluss von Biologie und Verlauf der Tumorerkrankung Bedingung ist, dass die Primärrekonstruktion keinen negativen Einfluss auf den Verlauf der Brustkrebserkrankung hat. Die verbreitete Anwendung nicht nur der Sekundär-, sondern auch der Primärrekonstruktion der Brust seit mehr als 20 Jahren, ermöglicht – besonders nach der Analyse der Daten großer internationaler Zentren mit ausreichend großen Patientinnenkollektiven – die Beantwortung wichtiger Fragen zur Sofortrekonstruktion. In einer vergleichenden Studie von mastektomierten Frauen, die mit sofortiger myokutaner Lappenplastik versorgt wurden (83 Patientinnen), und solchen ohne Sofortrekonstruktion konnten Noguchi et al. (1993) zeigen, dass zwischen den beiden Gruppen keine Unterschiede in der Inzidenz von Komplikationen oder Tumorrezidiven bestehen und auch die Überlebensraten gleich sind. Slavin et al. (1994) konnten an einer größeren Gruppe von 161 Frauen nach Mastektomie und Rekonstruktion mit myokutaner Lappenplastik zeigen, dass die Sofortrekonstruktion keinen Einfluss auf

die Häufigkeit von lokoregionären Tumorrezidiven hatte und auch deren Erkennung nicht verzögerte. Daraus ergibt sich konsequenterweise, dass die Abhängigkeit der Wartezeit auf eine Sekundärrekonstruktion von histologischen oder Rezeptorbefunde nicht weiter argumentierbar ist. Besteht nach der chirurgischen Therapie keine Indikation für Strahlen- oder Chemotherapie, wird die Sekundärrekonstruktion kaum vor 3 – 6 Monaten nach der Tumoroperation zu planen sein. Dieshängt mit einer sinnvollen Erholungsphase von der Erstoperation, vom Zeitaufwand für die Erstellung eines definitiven Therapieplans und der Entscheidungsfindung der Patientin mit sich selbst, ihrem sozialen Umfeld und schließlich mit dem plastischen Chirurgen zusammen. Ergibt sich die Notwendigkeit von adjuvanter Strahlen- oder Chemotherapie, ist die Sekundärrekonstruktion bis nach Ende und zusätzlicher Erholungsphase von diesen Therapieformen hintanzustellen. Die ausführliche Besprechung der individuellen Rekonstruktionsmöglichkeiten und die Erstellung eines Zeitplans zwischen Patientin und plastischem Chirurgen bereits bei Auftreten des Rekonstruktionswunsches hat sich sehr bewährt. Das Wissen um diese Optionen mit all ihren Bestandteilen stellt eine wichtige Unterstützung der Patientin im Ertragen ihrer verstümmelten Situation und der unbedingt notwendigen, ebenfalls sehr belastenden Zusatztherapie dar. Diese Beratung muss wenn immer möglich durch den plastischen Chirurgen erfolgen, welcher auch anschließend sein Rekonstruktionskonzept verwirklichen wird. Zu oft haben wir schon Enttäuschungen betroffener Frauen betreuen müssen, denen zuvor fachlich falsche Informationen bezüglich Indikation, operativen Details und erzielbarem Ergebnis mit auf den Weg gegeben wurden. Es muss also das Ziel aller mit der Behandlung von Mammakarzinompatientinnen Befassten sein, beim ersten Auftreten des Themas Brustrekonstruktion für einen unmittelbaren Informationsaustausch zwischen Patientin und plastischem Chirurgen zu sorgen.

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Kap. 9

M. Frey

Es gibt jedoch auch klare Kontraindikationen für eine Brustrekonstruktion: – das inflammatorische Mammakarzinom, – das lokal nicht im Gesunden resezierbare Mammakarzinom – und die so weit fortgeschrittene, generalisierte Tumorerkrankung, bei der die operative Belastung der Patientin in keinem vernünftigen Verhältnis zu den durch die Rekonstruktion erzielbaren Vorteilen steht. Metastasierung ist hingegen keine grundsätzliche Kontraindikation. Gerade in diesem Stadium der Erkrankung kann eine Brustrekonstruktion eine ganz wesentliche Lebenshilfe für die betroffene Frau sein und eine Steigerung der Lebensqualität für die verbliebene Lebensphase mit sich bringen.

Sofortrekonstruktion ohne Nachteil angewendet werden kann, solange auf die Verwendung von Expandern verzichtet wird. Auch von dieser Seite ist also die Bevorzugung von Techniken der Eigengewebsrekonstruktion naheliegend. Einen besonders interessanten Vergleich zogen Schover et al. (1995) zwischen partieller Mastektomie und Rekonstruktion. Brusterhaltende Resektionen gelten bislang nach allgemeiner Einschätzung als günstiger in ihrer Akzeptanz bzw. im Hinblick auf eine Beinträchtigung als Brustrekonstruktionen. Die psychosexuelle Einschränkung erwies sich jedoch bei dieser Studie als gleich. Interessanterweise führten Hormon- und Strahlentherapie zu keiner Langzeiteinschränkung der Lebensqualität, Chemotherapie hingegen zu einer ganz signifikanten.

9.4 Brustrekonstruktion und Alter 9.3 Brustrekonstruktion und adjuvante Therapie Die fragliche Interferenz von Brustrekonstruktion mit adjuvanter Chemotherapie haben Furey et al. (1994) untersucht. An 112 primärrekonstruierten Patientinnen, die anschließend eine Chemotherapie erhielten, konnte gezeigt werden, dass Wundkomplikationen entgegen den Vermutungen nicht häufiger auftreten und der Beginn der Chemotherapie wegen einer Sofortrekonstruktion nicht verzögert werden muss. Auch unter den Bedingungen der primären Chemotherapie kommt es bei einer Sofortrekonstruktion zu keiner Erhöhung der Morbidität (Forouhi et al., 1995). Selbst im Stadium III der Brustkrebserkrankung kann nach Sofortrekonstruktion mit einer myokutanen M. -rectus-abdominis-Lappenplastik ohne Verzögerung mit der adjuvanten Chemotherapie begonnen werden. Bei sehr ausgedehntem Tumorwachstum kann die gleichzeitige Lappenplastik sogar für eine bessere Resezierbarkeit sorgen (Styblo et al., 1996). Yule et al. (1996) konnten in einer vergleichenden Studie zeigen, dass bei der vorhersehbaren Notwendigkeit der adjuvanten Chemotherapie die

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Es konnte gezeigt werden, dass keine Grenze be züglich des Stadiums der Brustkrebserkrankung bei der Indikationsstellung zur Rekonstruktion besteht. Im Hinblick auf das Lebensalter der Patientin konnten August et al. (1994) zeigen, dass auch dieser Parameter keine Grenzziehung erfordert. Entgegengesetzt den Vermutungen, traten bei der Patientinnengruppe > 60 Jahren signifikant weniger Komplikationen auf als in der Gruppe < 60 Jahren. Außerdem waren in der Gruppe der Eigengewebsrekonstruktionen weniger Komplikationen als in der Gruppe der Prothesenrekonstruktionen zu beobachten. Der Faktor Sofort- oder Sekundärrekonstruktion ist dabei ohne Einfluss. Nach dieser Studie wurden 38% der jüngeren, aber nur 7% der älteren Patientinnen rekonstruiert.

9.5 Wahl des rekonstruktiven Verfahrens In der Diskussion um die Sofortrekonstruktion der Brust wird meist nur an die Rekonstruktion gleichzeitig mit der Mastektomie gedacht. Die plastische Chirurgie bietet aber eine Vielzahl an rekonstruktiven Möglichkeiten an, welche das erzielbare kosmetische Ergebnis nach mehr oder weniger ausgedehnter Resektion ganz wesentlich verbessern können.

Indikationen und Kontraindikationen für eine Brustrekonstruktion

Es ergeben sich folgende Indikationen zur Primärrekonstruktion bei Teilresektion der Brust: – Lokale glanduläre Mammaplastik. Ausgedehnte Tumorektomie bzw. die Quadrantenresektion hinterlässt Deformierungen der Brust, die meist durch primäre Verschiebung belassenen Brustdrüsengewebes verhindert oder zumindest sehr gemildert werden können. Insofern ist das Involvieren des plastischen Chirurgen bereits beim Ersteingriff des brusterhaltenden Verfahrens von großer Bedeutung. – Mammareduktionsplastik. Besonders bei sehr großer Brust kann die adäquate Tumorektomie in Form einer Mammareduktionsplastik durchgeführt werden. Durch Anwendung von Techniken, durch die fast das komplette Parenchym der Brust entfernt wird, kann neben einer tumorgerechten Resektion das Risikovolumen der Brustdrüse ganz entscheidend an beiden Seiten reduziert werden. Selbstverständlich kann dieses Vorgehen eine Nachbestrahlung, die bei brusterhaltenden Verfahren gefordert wird, nicht überflüssig machen. – Teilrekonstruktion mit myokutaner Lappenplastik. Defizite, die infolge ihrer Größe nicht durch eine glanduläre Mammaplastik korrigierbar sind, sollten primär durch eine myokutane Lappenplastik, in der Regel einen völlig deepithelialisierten M.latissimus-dorsi-Lappen aufgefüllt werden. Das große Teildefizit der Brust kann sehr suffizient durch diesen völlig in die Tiefe versenkten Lappen aufgefüllt werden, ohne dabei oberflächenbildend zu sein. – Teilrekonstruktion mit Prothese. Dieses Vorgehen kommt nur bei tiefer Lage des Defizites infrage, und sollte wegen der problematischen Kombination Prothese und Bestrahlung möglichst gemieden werden. Aus Studien ist bekannt, dass diese Kombination eine besonders hohe Inzidenz an Komplikationen aufweist. Bei der Indikation Primärrekonstruktion nach Mastektomie haben sich durch die Entwicklung

von Rekonstruktiontechniken mit eigenem Gewebe ganz neue Aspekte ergeben. Die zunehmende Bevorzugung der Eigengewebsrekonstruktion ist nicht nur im Zusammenhang mit der Silikondiskussion zu sehen. Mittlerweile liegt eine große Zahl von Langzeitstudien vor, die insgesamt ganz klar für eine solche Favorisierung sprechen. Einen sehr aufschlussreichen Vergleich stellten Kroll und Baldwin (1992) bei 325 brustrekonstruierten Patientinnen an: Die Anwendung von Gewebeexpandern führte in 21% der Fälle (105 Brüste) zu Versagern, bei myokutanem M. latissimus-dorsi-Lappen, kombiniert mit Prothese, in 9% der Fälle (47 Brüste) und bei Eigengewebsrekonstruktionen mit TRAM-Lappenplastiken lediglich in 3% der Fälle (173 Brüste). Daraus ergibt sich – entsprechend unserer persönlichen Erfahrung – folgende Qualifikation der verschiedenen Verfahren zur Rekonstruktion bei vollständiger Entfernung der Brust: – Freie Perforatorlappenplastik des Epigastricainferior-Gefäßsystems (DIEP). Die Optimierung der Operationstechnik des queren Unterbauchlappens hat zur Hebemöglichkeit dieses großen Gewebekomplexes selbst an einem einzigen Perforatorast des unteren, epigastrischen Gefäßsystems geführt, und so zu einer Minimierung der Bauchdeckenmorbidität durch Erhaltung des gesamten, innervierten M. rectus abdominis. Dadurch wurde diese freie Lappenplastik zum Verfahren der ersten Wahl sowohl bei der Sofortals auch bei der Sekundärrekonstruktion der Brust (Abb. 9.1 A, B). Präoperativ sollte in jedem Fall der geplanten DIEP-Lappenrekonstruktion auch die Option der myokutanen Variante frei oder gestielt in Aussicht gestellt werden, da anatomische Varianten der intramuskulären Gefäßverzweigung diese methodische Rückzugsmöglichkeit evtl, empfehlen lassen. – Querer, myokutaner M. -rectus-abdominis-Lappen (TRAM). Nach Möglichkeit sollte ein freier TRAM-Lappen verwendet werden, da bezüglich dem Ergebnis in der Brustregion, aber auch bezüglich der Morbidität der Heberegion der freie dem gestielten TRAM überlegen ist. Diese

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Kap. 9

M. Frey

A

B Abb. 9.1 A, B Sofortrekonstruktion mit freier DIEP-Lappenplastik: Patientin mit bioptisch verifiziertem intraduktalen, multizentrischen Mammakarzinom links. (A) Die Perforatoren der A. epigastrica inferior mit Ultraschall-Doppler-Untersuchung präoperativ markiert. (B) Ergebnis ein Jahr nach sofortiger Eigengewebsrekonstruktion gleichzeitig mit querer Mastektomie und ¾ Jahr nach sekundärer Rekonstruktion von Brustwarze und Warzenhof: Sehr symmetrische Größe, Projektion und Konturverlauf. Form und Konsistenz der Brust sehr natürlich. Nebeneffekt wie bei Abdominoplastik in der Heberegion, kosmetisch gut zu verbergende, quere Narbe in der Heberegion des Unterbauchs

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Meinung kann umso mehr vertreten werden, da Kroll et al. (1996 b) zeigen konnten, dass die Kosten bei beiden Verfahren gleich sind, und auch die beidseitige Rekonstruktion mit TRAM-Lappen unwesentlich teurer kommt als die einseitige. Die Perfektion der Operationstechnik hat den TRAM auch für die Primärrekonstruktion zum Verfahren der ersten Wahl gemacht. – Myokutane M.-latissimus-dorsi-Lappenplastik. Auch hier empfiehlt sich das Verfahren als reine Eigengewebsrekonstruktion ohne Prothese. Ist die Technik mit Prothese unumgänglich, so ist sie wegen der suffizienten Bedeckung mit gut durchbluteten Weichteilen mit ihrem im Durchschnitt erzielbaren Ergebnis noch immer einer reinen Expander- bzw. Prothesenrekonstruktion überlegen. – Expander-/Prothesenrekonstruktion. Die Vorbehalte gegen dieses Verfahren begründen sich nicht nur auf die mögliche Notwendigkeit der postoperativen Bestrahlung. Auch langfristig machen die notwendigen Sekundäreingriffe wie Prothesenwechsel, Kapsulotomie usw. auch den vordergründigen Kostenvorteil der Implantatrekonstruktion zunichte. Besonders bei der jüngeren Patientin ist diese langfristige Betrachtungsweise unbedingt erforderlich. Die Expander- bzw. Prothesenrekonstruktion mag als Methode für die ältere Patientin mit geringer verbleibender Lebensspanne indiziert sein, bzw. für jene jüngere Patientin, die zusätzlich zur Operation an der Brust selbst keine Operation in einer anderen Körperregion, und die damit verbundenen Narben und Hebedefektmorbidität akzeptiert. Spricht bei der jeweiligen Patientin nichts gegen den größeren primären Operationsaufwand sind jedenfalls Eigengewebsrekonstruktionen bezüglich Ergebnis überlegen und in ökonomischer Sicht langfristig sicher nicht unterlegen. Diese Zusammenhänge konnten Kroll et al. (1996 a) in einer wissenschaftlichen Analyse sehr deutlich aufzeigen. Selbstverständlich spielen die ursprüngliche Größe der Brust, die gewünschte Größe der zu rekonstruierenden Brust, die Körperproportionen der

Indikationen und Kontraindikationen für eine Brustrekonstruktion

Patientin, die lokalen Gewebeverhältnisse im Mastektomiebereich und in der Heberegion der zu planenden Lappenplastik, das Alter und Begleiterkrankungen der Patientin, die Rauchgewohnheiten und das körperliche Aktivitätsmuster und die individuellen Wünsche der Patientin eine ganz wesentliche Rolle bei der Wahl des Operationsverfahrens. Gestützt auf ausführliche Informationen zu allen operativen Optionen muss der individuelle Operationssplan idealerweise durch den Operateur gemeinsam mit der Patientin festgelegt werden.

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10 Kapitel 10

REKONSTRUKTION DER BRUSTFORM NACH DEFORMIERENDEN RESEKTIONEN M. Frey und K. F. Schrögendorfer

10.1 Einleitung Die brusterhaltende Tumorresektion bzw. Quadratenresektion in Kombination mit postoperativer Radiotherapie des restlichen Brustdrüsengewebes stellt heute die bevorzugte Behandlungsform von Brustkrebs dar. In vielen Zentren konnte der Anteil an Brusterhaltungen in den letzten Jahren auf bis zu 85% gesteigert werden. Die Frauen erhalten eine adäquate Tumortherapie, und entwickeln nach brusterhaltender Chirurgie eine bessere Beziehung zur ihrem körperlichen Erscheinungsbild, empfinden ihren Körper mehr oder weniger intakt und haben weniger Scheu vor Nacktheit und der Körperpflege bzw. der Selbstuntersuchung. Zusätzliche Vorteile gegenüber der Mastektomie sind die geringere körperliche und psychische Belastung durch die Vermeidung einer hochgradigen Asymmetrie (optisch und statisch), von adhärenten Narben an der Thoraxwand sowie des Verlustes des Organgefühls bzw. der lokalen Sensibilität. Um eine effektive brusterhaltende Resektion zu erreichen, muss der Operateur den Tumor vollständig mit entsprechendem Sicherheitsabstand bei gleichzeitiger Erhaltung der Brustform und des Erscheinungsbildes entfernen. Die Erfüllung beider Ansprüche in einer Operation stellen oft eine große Herausforderung für den Chirurgen dar, da die ausreichende Entfernung von Gewebe bei großen Tumoren oder bei kleiner Brust in den meisten Fällen die Entnahme eines großen Anteils des Gesamtbrustvolumens erfordert.

Mit plastisch-chirurgischen Techniken durchgeführte Resektionen ermöglichen die Entfernung relativ großer Brustdrüsenanteile mit deutlich verbessertem ästhetischem Resultat und ausreichend weiten Resektionsrändern. Dadurch wird eine nicht unwesentliche Einschränkung der Lebensqualität für die betroffene Patientin verhindert, die durch eine auffällige Deformierung der Brust nach Tumorresektion zu erwarten wäre. Für die Planung der Mastektomie oder der brusterhaltenden Operation sollte die absolute Tumorgröße bekannt sein. Für das Erreichen der wesentlichen Ziele – ausreichend weite tumorfreie Resektionsränder und ein ästhetisch vertretbares Volumen- und Formergebnis – ist jedoch das Verhältnis zwischen Tumorgröße und Brustgröße von größerer Bedeutung als die absolute Tumorgröße. Neben dem operativen Ergebnis im Hinblick auf Größe und Form der Brust muss der unvermeidbare negative Effekt der Strahlentherapie bedacht werden. In Grenzfällen kann die Entscheidung zur Mastektomie und Rekonstruktion einen kürzeren therapeutischen Weg mit weniger Morbidität bedeuten. Die Vereinbarkeit von beiden Zielen, onkologische Sicherheit und gutes kosmetisches Ergebnis, wird mit wachsender Tumorgröße schwieriger. Schlechte kosmetische Resultate nach Tumorektomie korrelieren daher direkt mit dem verlorenen Brustvolumen in Relation zum Gesamtvolumen. Dementsprechend muss möglichst bereits präoperativ die Grenze für ein erfolgreiches kosmetisches Resultat ohne zusätzlichen Gewebetransfer erkannt werden.

Kap. 10

M. Frey und K.F. Schrögendorfer

10.2 Parenchymrotationsplastik Zur Wiederherstellung der Brustform nach umfangreicherer Tumorresektion bietet sich bei ausreichendem Restbrustgewebe die Parenchymrotationsplastik als adäquate Methode an. Dabei wird vor allem bei Defekten im äußeren und inneren oberen Quadranten eine Eindellung der Brustkontur durch das entstandene Volumendefizit verhindert, indem die angrenzenden Parenchymanteile von der Cooper-Faszie gelöst und in den Defekt rotiert werden. Auf diese Weise bleibt bei reduziertem Brustvolumen eine harmonische Brustform zu erhalten. Der Resektionsdefekt wird somit

durch „Einrotieren“ der beiderseits benachbarten und mobilisierten Brustparenchymsektoren kompensiert. Ein wesentliches Ziel dieser Rekonstruktion ist, dass die Brustform nach Abschwellen, Resorption eines postoperativen Seroms oder Hämatoms und nach Bestrahlung erhalten bleibt (Abb. 10.1 A – D). Wesentliche Planungsparameter sind das Verhältnis von Tumorgröße zur Brustgröße und die Tumorlokalisation. Korrekturbedürftige Probleme werfen vor allem Tumorresektionen im inneren oberen Quadranten der Brust, aber häufig auch im äußeren oberen, bei kleinerer Brust auch im inneren unteren Quad-

A

C

B

D

Abb. 10.1. Mammaparenchymplastik bei brusterhaltender Resektion eines Mammakarzinoms. Mammographisch suspekter Herd im oberen äußeren Quadranten der rechten Brust bei einer 32-jährigen Patientin. (A) Resektat des präoperativ drahtmarkierten Herdes mit Fadenmarkierungen, weiteres Nachresektat gegen medial, Eindellung der Brustkontur aufgrund des relativ großen Resektates bei kleiner Brust. (B) Im intraoperativen Schnellschnitt mit zumindest 1 cm im Gesunden reseziertes Mammakarzinom, Konturdefekt durch Parenchymrotationsplastik von medial und von lateral behoben.Axilläre Lymphknotenausräumung bei intraoperativ Karzinom-positivem Sentinel-Lymphknoten. (C, D) Praktisch unsichtbare Verkleinerung der rechten Brust durch die Tumorresektion bei perfekter Formwiederherstellung durch die Parenchymrotationsplastik, kaum sichtbare Narbe semizircumareolär rechts ein Jahr postoperativ

148

Rekonstruktion der Brustform nach deformierenden Resektionen

ranten auf. Das größte Potenzial, Resektionsverformungen mit der Zeit zu kompensieren, besitzt der äußere untere Brustquadrant.

10.3 Mammareduktionsplastik als Resektionsverfahren Tumoren in der unteren Brusthälfte können ein gutes kosmetisches Resultat erschweren. Normalerweise verursachen Tumorektomien in diesem Brustbereich eine kaudale Verziehung des Mamillen-Areola-Komplexes. Für Läsionen in der unteren Hemisphäre der Brust (z. B. 4- bis 8-Uhr-Position, im Uhrzeigersinn) kann dieselbe Inzision wie für eine Brustreduktionsplastik verwendet werden, um ein ansprechendes kosmetisches Ergebnis zu erzielen. Große Mengen von Brustgewebe können mit ausgezeichnetem ästhetischem Resultat bei weiten und sicheren Grenzen entfernt werden. Wenn die Tumorlokalisation oberhalb des Mamillen-Areola-Komplexes liegt, kann ebenfalls die Anzeichnung wie bei einer Reduktionsplastik erfolgen. In diesem Fall wird eine inferiore Stielung des Mamillen-Areola-Komplexes vorgenommen, und der Tumor kann im Bereich der neuen Position des Mamillen-Areola-Komplexes reseziert werden. Der zu erwartende Substanzdefekt wird korrigiert, indem der kaudal gestielte Mamillen-Areola-Komplex mit dem Gewebeblock des Stiels in den Defekt nach kranial verlagert wird. Dieser Eingriff sollte nur von einem plastischen Chirurgen ausgeführt werden, da der Operateur nicht nur mit den verschiedenen Techniken der Mammareduktionsplastik vertraut sein muss, sondern auch die situationsgerechten Abwandlungen unter Einhaltung plastisch-chirurgischer Gesetze beherrschen muss. Andernfalls besteht wegen der gestörten Gewebedurchblutung die Gefahr von Wundheilungsstörungen oder Gewebenekrosen. Bei zentralem Tumorsitz ist die Erhaltung des Mamillen-Areola-Komplexes oft nur durch eine

Replantation als Vollhauttransplantat möglich, da die Durchblutung bereits durch die Tumorresektion grenzwertig reduziert wurde. Unter Verzicht auf die Mamillensensibilität ist auf diese Weise immerhin eine recht natürliche Form der verkleinerten Brust zu erzielen. Bei sehr großen Brüsten kann die Tumorresektion über eine Reduktionsplastik eine zusätzlichen Aspekt aufweisen: Durch die möglichst weitgehende Parenchymresektion wird das Risikogewebe insgesamt reduziert. Die gleichzeitig durchgeführte Reduktion der gesunden Brust wird in gleicher Weise parenchymbetont durchgeführt. Dies ermöglicht die systematische histologische Aufarbeitung auch eines wesentlichen Anteils des kontralateralen Brustparenchyms, und dient dadurch nicht nur diagnostischen, sondern auch prophylaktischen Aspekten. Auch hier gilt, dass es sich um eine schwierige, viele Modifikationen erfordernde Operationstechnik handelt, da ja die neu geformte Brust hauptsächlich aus belassenem Fettgewebe geformt werden soll. Die Voraussetzungen für alle diese Techniken sind: – die Orientierung an einer präoperativ angefertigten Mammographie auch der gesunden Seite, – die lückenlose Dokumentation des Entnahmeortes und – das Anbringen von Markierungsfäden an den Resektionspräparaten, um eine eindeutige räumliche Zuordnung der histologischen Befunde inklusive der Beschreibung der Resektionsränder sicherzustellen.

10.4 Teilrekonstruktion mit Brustimplantat Die Korrektur eines problematischen Volumendefizites mit oder ohne entsprechender Formveränderung sollte nur in ganz besonders ausgewählten Fällen mit einem Brustimplantat vorgenommen werden. Diese Technik kommt nur nach Abschluss der Bestrahlungsbehandlung und nicht früher als 6 Monate danach in Frage. Brustimplantate sind nicht zur sofortigen Teilrekonstruktion der Brust geeignet.

149

Kap. 10

M. Frey und K.F. Schrögendorfer

Grundsätzlich ist die Verwendung eines Brustimplantats in einer bestrahlten Region mit einem wesentlich erhöhten Komplikationsrisiko behaftet.

Vor allem die Inzidenz von Infektionen und problematischen Kapselbildungen ist erhöht. Ist die Volumenrekonstruktion mit Implantat dennoch indiziert, so ist gerade bei involutionsbedingt leerer Brust ein akzeptables Ergebnis oft nur durch eine beidseitige Implantation mit entspre-

chend unterschiedlich großen Implantaten realisierbar. Auch hier ist die Erfahrung des plastischen Chirurgen mit Augmentationsplastiken und vollständigen Brustrekonstruktionen unentbehrlich. Die Wahl von Art, Form und Größe der Prothese, aber die Positionierung und der operative Zugangs sind in dieser Situation der Teilrekonstruktion besonders schwierig zu entscheiden (Abb. 10.2 A – I).

A

B

C

D

Abb. 10.2. Unbefriedigende Rekonstruktion eines Teildefektes der nachbestrahlten rechten Brust mit einem Silikon-Brustimplantat. Verfahrenswechsel nach Kapsulektomie und Entfernung des Restparenchyms auf Rekonstruktion des Haut-Weichteil-Defektes mit myokutaner M.-latissimus-dorsi-Lappenplastik und anatomisch geformtem Silikon-Brustimplantat. (A, B) Hochgradige Asymmetrie und Verhärtung der rechten bestrahlten Brust nach Rekonstruktion mit Implantat und lokaler Lappenplastik. (C) Planung der Hautinsel des myokutanen M.-latissimus-dorsi-Lappens. (D) Resektion des Implantats gemeinsam mit der Kapsel, dem Restparenchym und der vernarbten, geschrumpften Haut am unteren Brustpol.

150

Rekonstruktion der Brustform nach deformierenden Resektionen

E

F

G

H

I

Abb. 10.2. Fortsetzung (E) Implantation des anatomisch geformten Brustimplantats in die aus dem muskulären Anteil des Lappens gebildeten Muskeltasche. (F, G) Erhaltung des Mamillen-Areola-Komplexes als gestieltes Vollhauttransplantat, das am deepithelialisierten Lappeninselanteil zur Anheilung gebracht wird. (H, I) Recht symmetrisches und weiches Rekonstruktionsergebnis mit recht guter Projektion auch des unteren Brustpols 8 Monate später

151

Kap. 10

M. Frey und K.F. Schrögendorfer

10.5 Teilrekonstruktion mit myokutaner M.-latissimus-dorsi-Lappenplastik Eine brusterhaltende Therapie in Kombination mit Strahlentherapie findet immer häufiger Anwendung, da die Patientinnen eine Erhaltung der Brust gegenüber der vollständigen Entfernung selbst bei gleichzeitiger Rekonstruktion aus vielen verständlichen Gründen bevorzugen. Die immer großzügigere Indikationsstellung zur Brusterhaltung bei Resektionsdefekten in kritischer Größe lässt die Zahl der kosmetisch unbefriedigenden Ergebnisse deutlich ansteigen. Dadurch kommt der primären Rekonstruktion nach exzessiven Resektionen immer mehr Bedeutung zu. Die Quadrantenresektion oder partielle Mastektomie bedeutet eine teilweise Verstümmelung der Brust, die ausgeprägte Deformitäten hinterlässt. Daher sollte besonders bei kleineren Brüsten eine sofortige Rekonstruktion nach ausgedehnter Resektion angestrebt werden. Ist bereits präoperativ bzw. intraoperativ nach der adäquaten Tumorresektion die Notwendigkeit der Rekonstruktion mit einer M.-latissimus-dorsiLappenplastik abschätzbar, so ist die Umwandlung in eine hauterhaltende Mastektomie und Sofortrekonstruktion sinnvoll (vgl. Abb. 10.2 A – I). Bei weiterem Teilerhalt der Brust ist unbedingt das histologische Aufarbeitungsergebnis und die Durchführung der Strahlentherapie vor einer Sekundärrekonstruktion abzuwarten. Priorität hat die Resektion mit gesichert ausreichend weiten tumorfreien Resektionsrändern. Die spätere Notwendigkeit einer Nachresektion würde die zu frühe Investition einer Lappenplastik als zweifelhaft erscheinen lassen. Der M.-latissimus-dorsi-Lappen stellt die erste Wahl zur Rekonstruktion von Teildefekten der Brust mit Eigengewebe dar.

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Er kann nach teilweiser oder vollständiger Deepithelialisierung der Hautinsel eingebracht werden und verfügt über genug Gewebe, um nahezu jeden Defekt nach Teilmastektomie bzw. Quadrantenresektion zu rekonstruieren. Der M.-latissimus-dorsi-Muskellappen ohne Hautinsel stellt eine angemessene Versorgung kleinerer Defekte dar, ist aber durch das Problem belastet, dass die sekundäre Volumenreduktion durch Atrophie des denervierten und inaktiven Muskels in ihrer Ausprägung schwer im Vorhinein abgeschätzt werden kann. So bevorzugen wir ausschließlich den myokutanen M.-latissimus-dorsiLappen, auch wenn er vollständig zum Volumenersatz in der Tiefe versenkt ist und nicht die Hautoberfläche ersetzt. Der transponierte Muskel muss am Oberarm desinseriert und denerviert werden, um unschöne Bewegungen der Brust bei Bewegungen des Schultergürtels zu verhindern. Da diese Operation prinzipiell zur sekundären Teilrekonstruktion durchgeführt wird, dürfte die zeitgerechte Involvierung des plastischen Chirurgen keinesfalls Probleme bereiten.

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11 Kapitel 11

REKONSTRUKTION MIT BRUSTIMPLANTATEN R.-R. Olbrisch

Die relative Einfachheit des Verfahrens lässt die Brustrekonstruktion mit Hilfe von Fremdkörpern bzw. Implantaten zur am häufigsten angewandten Methode des Brustwiederaufbaus nach Amputation werden. Die große Vielfalt der Implantate erfordert eine exakte Auswahl bzw. Indikationsstellung. Wegen einer höheren Langzeitkomplikationsrate als bei der Anwendung von körpereigenem Gewebe ist eine umfangreiche Aufklärung Bedingung, um einen stabilen Konsens mit einer gut informierten Patientin zu erreichen.

11.1 Implantate und Expander Zur Brustrekonstruktion werden folgende Implantate und Expander angeboten: – Das endgültige Implantat: Die definitiven Brustimplantate haben alle eine meist mehrschichtige Hülle mit glatter oder unterschiedlich rauer Oberfläche. Sie sind mit Silikongelen unterschiedlicher Vernetzungsgrade oder in Ausnahmefällen mit physiologischer Kochsalzlösung gefüllt. Die Implantate können rund oder brustähnlich geformt sein. Sie unterscheiden sich nach ihrer Basisbreite, Basislänge, Projektionshöhe und ihrem Volumen bzw. Gewicht. Die derzeit am häufigsten eingesetzten Implantate sind anatomisch geformt, haben eine aufgeraute Oberfläche und sind mit relativ kohäsivem Silikongel gefüllt. – Gewebeexpander, die vorübergehend zur Brustformung eingesetzt werden, bestehen aus einer Silikonhülle. Sie sind rund oder anatomisch geformt. Die Oberfläche ist glatt oder aufgeraut bzw. texturiert, und sie tragen in ihrer Hülle ent-

weder ein integriertes Ventil oder ein über einen kurzen Schlauch fixiertes oder eingesetztes Distanzventil, um schrittweise mit einer RingerLösung o. Ä. gefüllt bzw. aufgedehnt werden zu können. – Osmoseexpander bestehen aus einer glatten Silikonhülle, die einen Hydrogelkern umgibt, welcher sich nach Implantation mit Gewebewasser aus der Umgebung, selbständig quellend, bis zu seiner definitiven Größe füllt. – Kombinierte Expanderprothesen sind Implantate, die zunächst in der Auffüllphase als Gewebeexpander dienen, um dann, nach eventueller Entfernung des Ventils, als definitive Implantate belassen zu werden. Sie sind mehrkammrig konstruiert, meist mit einer mit Silikongel gefüllten äußeren Kammer und einer über das Ventil mit Kochsalzlösung zu füllenden inneren Kammer. Die Vorteile der Implantate liegen darin, dass der Patientin neben der Amputationswunde keine weitere Wunde zugemutet wird, weswegen die Brustrekonstruktion mit Hilfe von Implantaten als relativ kleiner Eingriff mit geringerer zeitlicher und körperlicher Belastung bezeichnet werden kann. Nachteile ergeben sich aus dem meist in mehreren Schritten erfolgenden Verfahren mit den typischen implantatbedingten Spätkomplikationen, zu welchen die Kapselfibrose, Implantatdeplatzierung und Brustdeformierungen gehören, die ggf. mehrfache Nachoperationen erfordern. Indikationen für die Anwendung von Expandern bzw. Brustimplantaten ergeben sich insbesondere aus dem Wunsch der Patientin zum einen nach dem Brustwiederaufbau überhaupt und zum

Kap. 11

R.-R. Olbrisch

anderen nach der Vermeidung ausgedehnterer rekonstruktiver Eingriffe mit der Folge weiterer Operationsdefekte bzw. -wunden. Die geringere Operationsbelastung ermöglicht bei dringendem Rekonstruktionswunsch den Wiederaufbau auch im schlechten Allgemeinzustand, da die Operationszeit nach der Amputation nur gering verlängert wird und der verfahrensbedingte Blutverlust klein bzw. vernachlässigbar ist. Nichtvorhandene Fachkenntnisse bzw. Erfahrungen bezüglich des Brustwiederaufbaus mit körpereigenem Gewebe stellen ebenso die Indikation für die Anwendung von Implantaten dar wie die fehlende Logistik für die notwendige intensivere Nachbehandlung von Patientinnen mit transponiertem oder transplantiertem körpereigenem Gewebe. In jedem Fall muss ausreichend Gewebe im Bereich der Brustamputationswunde verblieben sein, um einen großen, möglicherweise sich ausdehnenden Fremdkörper bedecken zu können. Dazu darf das Gewebe nicht durch eine präoperative Bestrahlung vorgeschädigt sein, was sich bei Anwendung des Gewebeexpanders in schmerzhafter Einschränkung der Gewebedehnungsmöglichkeit zeigt, meist verbunden mit einer erhöhten Kapselfibroserate und mit stärkeren Deformierungen. Der Zeitpunkt für die Einsetzung von Gewebeexpandern oder Brustimplantaten wird eingeschränkt durch eine möglicherweise notwendig werdende postoperative Strahlentherapie. Diese bewirkt ausnahmslos, aber in unterschiedlicher Ausprägung, eine Fibrosierung und Minderdurchblutung des bestrahlten Areals. Aus diesem Grund ist bei einem Wunsch nach verzögerter bzw. Sekundärrekonstruktion nach Bestrahlung die Benutzung von Gewebeexpandern oder Silikonimplantaten nahezu immer ausgeschlossen und ein Wiederauf-

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bau der Brust mit körpereigenem Gewebe notwendig. Dagegen können der Gewebeexpander oder auch das definitive Implantat in jedem Fall bei dem Wunsch nach Sofortrekonstruktion benutzt werden, auch wenn vor der Operation die eventuelle Notwendigkeit einer postoperativen Bestrahlung unklar geblieben ist. Ergibt sich aus den präoperativen Befunden (größere Tumorausdehnung und Befall mehrerer axillärer Lymphknoten) die sichere Notwendigkeit einer postoperativen Bestrahlung, so verbietet sich der primäre Aufbau mit körpereigenem Gewebe, weil jeder transponierte oder transplantierte Lappen gleichermaßen unter einer Bestrahlung zu leiden hat. Ein primär eingesetzter Gewebeexpander jedoch, vor Beginn der Strahlentherapie komplett aufgefüllt, kann meist folgenlos unter der Bestrahlung belassen werden. In diesem Fall kann nach Abschluss der Strahlentherapie entschieden werden, ob nach abgeklungener aktinugener Reaktion der Weichteilmantel durch die Strahlentherapie erkennbar geschädigt wurde. Ist dies der Fall, werden der Gewebexpander oder das Implantat entnommen und die verbliebene Wundhöhle mit formenden Schnitten so erweitert, dass sie einen Transpositions- oder Transplantationslappen, der nicht von seiner ursprünglichen Blutversorgung getrennt wird, aufnehmen kann. Dieser sorgt durch seine nicht durch Strahlen geschädigten gesunden Gefäße für eine Revaskularisierung des bestrahlten Areals, wodurch Strahlenspätfolgen seltener zu erwarten sind.

11.2 Quere Mastektomie und Prothesenrekonstruktion Nach Abschluss einer Mastektomie über eine quere Hautinzision findet sich normalerweise eine mindest 10 cm lange und meist 7 und mehr Zentimeter weit klaffende Hautwunde. Der Hautmantel zeigt eine 0,5 cm starke verbliebene Unterhautfettschicht, und die Fasern des M. pectoralis major zeigen sich nach Abtragung seiner Faszie nackt und dadurch leicht verletzlich. Die Wundhöhle ist über die gesamte Basis der Brust ausgedehnt, von der Inframammärfalte über die vordere Axillarlinie

Rekonstruktion mit Brustimplantaten

bis etwa 2 Querfinger unterhalb des Schlüsselbeins und bis etwa 2 Querfinger zur Sternummitte hin. Meist erweitert sich die Wundhöhle taschenförmig in Richtung Axilla und in Richtung Vorderkante des M. latissimus dorsi. Die Wundränder können unter geringer oder stärker ausgeprägter Spannung adaptiert werden. Bei kleiner Brust ist die Inframammärfalte verstrichen, weswegen sie in jedem Fall präoperativ dauerhaft markiert werden soll. Die weit klaffende Wunde bei der queren Mastektomie verbietet die Implantation einer definitiven, fertig gefüllten Prothese, weil die dadurch bedingte Spannung auf den zu adaptierenden Wundrändern deren Nekrose mit spontaner Wundöffnung und Implantatverlust zur Folge haben könnte. Das fehlende schützende Drüsen- und Fettgewebe verbietet bei ausgedünntem Hautmantel eine subkutane Implantatlage, weswegen ein retromuskuläres Impantatlager geschaffen werden muss. Die Entscheidung, ob der in diesem Fall notwendig werdende Gewebeexpander ein integriertes Ventil haben darf oder ein Distanzventil haben muss oder ob ein selbstexpandierender Osmoseexpander angewendet werden kann, wird in Abhängigkeit vom Befund der Thoraxwandmuskulatur und der Hautwundverhältnisse gefällt. Können die Wundränder spannungsfrei adaptiert werden und findet sich eine unverletzte stärkere Muskelschicht nach Amputation einer relativ kleinen oder nur mittelgroßen Brust, darf der Osmoseexpander implantiert werden. Dieser dehnt sich bereits in den ersten Tagen relativ rasch aus und kann deswegen eine ungewollte Spannung in den Hautwundrändern provozieren. Seine Vorteile liegen in der – wegen seines Durchmessers von meist nur 5 cm – nur sehr kleinen zu schaffenden Implantathöhle und der fehlenden Notwendigkeit, nachfolgend transkutane Injektionen zur Expanderaugmentation durchzuführen. Ist präoperativ eine postoperative Strahlenbehandlung nicht auszuschließen, scheidet die Anwendung des Osmo-

seexpanders aus, welcher bis zum Abschluss seiner spontanen Füllphase durchschnittlich 6 Wochen benötigt. Der normale Gewebeexpander mit integriertem oder Distanzventil und einem Durchmesser von meist 10 und mehr Zentimetern soll komplett von Thoraxwandmuskulatur bedeckt sein. Dieses kann insbesondere im unteren Drittel der Implantattasche misslingen. Es kann aber auch gezielt geplant sein und in diesem Fall keine negativen Folgen haben, wenn die verbliebene Brusthaut und das Unterhautfettgewebe klinisch eine ausreichende Stabilität aufweisen. Die in diesem Fall wegen der fehlenden Muskulatur erleichterte Ausdehnung im unteren Brustpol kann dann eine eher natürliche, voluminöser gefüllte untere Brusthälfte erzielen. Die Expandertasche wird über einen transpektoralen Schnitt vorbereitet. Dieser wird im Faserverlauf des M. pectoralis major, jedoch kulissenartig nach kaudal versetzt, unterhalb der Mastektomiewunde angelegt, sodass die Muskelöffnung und die Hautwundöffnung nicht in gleicher Höhe liegen. Über die Muskelwunde erfolgt die Präparation der retromuskulären Tasche, wenn möglich unter Sicht, teils stumpf, teils scharf. Am schwierigsten ist dabei die Präparation im medialen und kaudalen Anteil der Tasche. In diesem Bereich muss der Ursprung des M. pectoralis sternumnahe bis in Höhe der ehemaligen Areolenposition gelöst werden, während kaudal der Ursprung des M. rectus abdominis und der Ansatz des M. serratus von der Thoraxwand gelöst werden müssen. Lateral ist auf eine konsequente seitliche Begrenzung der Tasche zu achten, da sich die retromuskuläre Wunde auf der knöchernen Thoraxwand widerstandsarm in Richtung Rückenmuskulatur öffnet, was zu einer seitlichen Deplatzierung des Implantates führen kann. Wurde die Tasche zu weit präpariert, muss sie durch nichtresorbierbare fixierende Nähte zwischen Muskulatur und knöcherner Thoraxwand eingegrenzt werden. Die präoperativ markierte Inframammärfalte wird um einen Querfinger unterschritten. Dies erleichtert die Schaffung der definitiven Brustumschlagsfalte bei der Präparation der Expandertasche. Wird ein Expander mit Distanzventil ein-

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Kap. 11

R.-R. Olbrisch

gesetzt, erfolgt abschließend die Präparation des Ventilfachs, indem das seitliche Thoraxmuskelgewebe medial der vorderen Axillarlinie digital tunneliert wird. So wird erreicht, dass das Ventil in seiner Position das Liegen der Patientin auf der Seite nicht schmerzhaft behindert. Die Länge des Ventiltunnels wird so bemessen, dass das Ventil etwa 2 Querfinger unterhalb der Inframammärfalte zu liegen kommt, um einen schmerzhaften Druck des BH-Unterteils auf das Ventil auszuschließen. Der Gewebeexpander wird luftleer, jedoch gering gefüllt implantiert. Die Füllmenge richtet sich nach der Lockerheit des Muskelmantels und einem notwendigerweise spannungsfreien Wundverschluss der Haut. Eine geringe Füllung des Expanders erleichtert dessen Implantation. Diese wird üblicherweise mit der Platzierung des Distanzventils im präparierten Hauttunnel begonnen. Unter digitaler Fixierung des ausreichend entfernt platzierten Ventils wird der Expander faltenfrei in seiner Wundhöhle ausgebreitet und ein knickfreier Verlauf des Ventilschlauchs gesichert. Die Muskelwunde wird über dem Expander mit resorbierbarem Nahtmaterial verschlossen, nachdem eine Saugdrainage seitlich und kaudal aus der Expandertasche ausgeleitet worden ist. Die Amputationstasche wird ebenfalls drainiert und mindestens zweischichtig verschlossen, wobei die Hautwunde mit einer intrakutanen und damit versenkten fortlaufenden Naht adaptiert wird. Abschließend wird die Position des Ventils so sicher markiert, dass auch bei stärkerer subkutaner Fettschicht das Auffinden gesichert ist. Integrierte Ventile sind üblicherweise mit einem Magneten bestückt, welcher das Auffinden erleichtert. Expander mit integriertem Ventil werden benutzt, wenn dieses durch eine ausreichend starke Muskulatur bedeckt wird und seine Position nicht direkt unter der Muskelwunde bzw. der Mastektomiewunde zu liegen kommt.

11.3 Hautsparende Mastektomie und Prothesenrekonstruktion Während nach einer queren Mastektomie wegen des ausgedehnteren Hautdefektes nur in Ausnah-

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mefällen und bei sehr kleiner Brust die Sofortimplantation einer definitiven Prothese möglich ist, ist diese das Ziel bei der so genannten hautsparenden Mastektomie. Bei günstiger Tumorposition und -ausdehnung wird in diesem Fall die Mastektomie über eine Exzisionswunde ausgeführt, die lediglich die erweiterte Form der Areole umfassen muss. Bei gleicher Ausdehnung der Mastektomiehöhle verbleibt der ursprüngliche und damit weite Hautmantel mit nur kleiner zentraler Wunde, deren Ränder auch bei sofortiger Rekonstruktion meist spannungsfrei adaptiert werden können. Wegen des gleichermaßen ausgedünnten Hautmantels ist jedoch auch bei der hautsparenden Mastektomie eine retromuskuläre Prothesenimplantation mit wenigen Ausnahmen angezeigt. Dazu wird wiederum die Pektoralismuskulatur in ihrem Faserverlauf gespalten. Die Muskelwunde sollte wenigstens einen Querfinger nach kaudal versetzt zur Hautwunde positioniert werden, um durch diese kulissenartige Verschiebung bei möglichen Wunddehiszenzen die Implantatextrusionsgefahr einzuschränken. Die retromuskuläre Wundhöhle richtet sich in ihrer Ausdehnung nach der Größe der Brust und nach dem vorgesehenen Implantat. Bei stabilen Hautverhältnissen bedarf es lediglich einer retropektoralen Implantattasche, die im unteren Brustdrittel subkutan liegt. Hierdurch wird in diesem Fall die Formung einer kaudal stärker gefüllten natürlichen Brust erleichtert. Es ist darauf zu achten, dass der kaudale Rand des großen Brustmuskels in seinem sternumnahen Ansatzbereich ausreichend gelöst wird, damit ein hart spannender kaudaler Muskelrand vermieden wird. Dieser könnte andernfalls zur späteren Deplatzierung des Implantates führen. Vor der definitiven Implantateinlage wird die Höhle kaudal-lateral drainiert. Die richtige Position des Implantats wird vor dem endgültigen Wundverschluss durch Anheben des oberen Teils des Operationstisches an der sitzenden Patientin vom Fußende des Operationstisches her durch den Operateur kontrolliert. Der Wundverschluss erfolgt mindestens zweischichtig und mit intrakutaner Hautnaht. Dazu muss die

Rekonstruktion mit Brustimplantaten

Wunde eine wetzsteinförmige Figur aufweisen, um seitliche Narbenaufwulstungen zu vermeiden.

11.4 Prothesen nach Expanderanwendung Alle Gewebeexpander sind für eine vorübergehende Implantationsdauer konstruiert: Sie sollen mit zunehmender Füllung das Gewebe dehnen und nehmen aus diesem Grund schließlich eine harte Konsistenz an, die ein normales Brustgefühl ausschließt. Die zur Formung einer weiblichen Brust eingesetzten Expander werden nach Abschluss ihrer Füllphase 4 – 6 Monate am Ort belassen. Erfahrungsgemäß lockert sich in dieser Zeit der primär straffe Hautmantel durch Wachstum. Nach Entnahme des Expanders bleibt die durch ihn geschaffene Wundhöhle locker und weit ohne die spontane Schrumpfung, die nach Kurzzeitdehnung üblich ist. Die Auffüllphase der Expander kann unterschiedlich kurz oder lang sein: Es gibt gute klinische Erfahrungen mit kurzen Füllphasen von maximal 14-tägiger Dauer. Sie sollten möglichst dann angewendet werden, wenn eine postoperative Bestrahlung vorgesehen ist, denn eine Radiatio soll erst dann eingeleitet werden, wenn die Füllphase abgeschlossen ist. Dazu kann auch ein 700 ml fassender Expander in entsprechenden Schritten bei erkennbar ungestörter Wundheilung in 14 Tagen gefüllt werden. Die dabei erfahrungsgemäß auftretenden Schmerzen müssen entsprechend mit Analgetika behandelt werden, falls der Schmerz nicht Ursache von Wundheilungsproblemen ist. Wenn keine rasch anzuschließende Nachbehandlung eine kurze Füllphase erzwingt, kann diese durchaus auf 4 – 6 Wochen ausgedehnt werden. Sie sollte jedoch nicht länger erfolgen, weil sich dadurch keinerlei Vorteile ergeben. Eine Brustrekonstruktion über eine Gewebeexpansion soll in jedem Fall nach spätestens 6 Monaten durch Austausch des Expanders gegen das definitive Brustimplantat abgeschlossen werden.

Zur Expanderentnahme wird nach den 4 – 6 Monaten ausschließlich die ursprüngliche Implantationswunde, d. h. die Mastektomienarbe geöffnet, um wiederum durch einen kulissenförmig nach kaudal versetzten Muskelschnitt das Expanderfach zu eröffnen. Der Expander wird digital aus seiner Höhle gelöst und auch im Falle eines peripher fixierten Distanzventils aus der Tasche heraus gehoben. Anschließend wird am Ventilschlauch entlang mit vorsichtigen Scherenschnitten oder mit dem elektrischem Messer die Ventiltasche so weit geöffnet, bis das Ventil mit leichtem Zug herausgeführt werden kann. Nach Entfernung des Gewebeexpanders empfiehlt sich zur Beurteilung der Form der Prothesenhöhle die vorübergehende Einlage eines Probeimplantates, dessen Effekt an der sitzenden Patientin kontrolliert werden muss. Die Implantattasche wird entsprechend den Erfordernissen erweitert bzw. geformt, damit schließlich ein tropfenförmiges bzw. anatomisch geformtes Implantat eine möglichst weitreichende Symmetrie zur gesunden bzw. erhaltenen Brust gewinnen kann. Bei primär konsequent und eher großzügig durchgeführter Expansion mit erkennbarer Überdimensionierung des Expanderfachs im Vergleich zur erhaltenen Brust wird eine Implantathöhle gewonnen, die durch gezielte Nähte geformt werden kann und nach Einlage des passenden Implantates eine altersentsprechende natürliche Ptosis nachahmt. Mastektomien werden meist erst in späteren Lebensjahren notwendig, in welchen die weibliche Brust bereits eine ausgeprägte Ptosis und damit ihre Fülle überwiegend im unteren Drittel aufweist. Daher sollen für die Rekonstruktion Silikonimplantate benutzt werden, deren Form eher eine breite Basis und eine kürzere Länge aufweisen, um eine deformierende Asymmetrie durch zu starke Füllung des oberen Brustpols im Vergleich zur erhaltenen, im oberen Drittel meist leeren Brust zu vermeiden.

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Kap. 11

R.-R. Olbrisch

Die Verwendung von Probeimplantaten unterschiedlicher Form und Größe ist im Falle der einseitigen Brustrekonstruktion unabdingbar, wenn eine optimale Symmetrie erreicht werden soll.

11.5 Definitive Expanderprothesen Expanderprothesen haben das Ziel, den Austausch des Expanders nach ausreichender Gewebedehnung und damit eine zweite Operation zu vermeiden. Dies gelingt erfahrungsgemäß nur etwa in der Hälfte der Fälle, weil Permanentexpanderprothesen nicht derart großzügig überdehnt werden können wie simple Gewebeexpander. Aus diesem Grund ist mit Expanderprothesen nicht in allen Fällen die ausreichend ausgeprägte Ptosis zu erzielen, wie sie für eine ältere Brust gefordert wird. Dementsprechend haben die Expanderprothesen ihre Indikation eher in der kleineren bis mittelgroßen Brust ohne stärkere Ptosis. Die beste Indikation zur Anwendung dieser Implantate ist eine beidseitige Mastektomie. In diesem Fall kann auch bei möglicherweise leicht unterschiedlichem Ausgangsbefund durch entsprechende differente Füllungen fast ausnahmslos eine komplette Symmetrie erreicht werden. Auch die Expanderprothesen sollten wenigstens in ihrem oberen Anteil von der Pektoralismuskulatur bedeckt sein. Ihre Auffüllphase kann individuell bemessen werden. Expanderprothesen dürfen nur dann benutzt werden, wenn bereits präoperativ gesichert werden konnte, dass eine postoperative Bestrahlung ausgeschlossen ist. Permanentexpanderprothesen haben den Vorteil, bei späteren Gewichtsveränderungen der Implantatträgerin in gewissem Rahmen geleert oder nachgefüllt werden zu können, um auch eine spätere Formkorrektur bzw. -angleichung zu erreichen. Dafür sind insbesondere Expanderprothesen mit einem integrierten Ventil geeignet. Expanderprothesen mit einem Distanzventil führen dagegen nicht selten wegen eines schließlich schmerzhaften Druckgefühles im Bereich des Ventils zu

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Problemen. In einem solchen Fall ist die chirurgische Entfernung des Distanzventils angezeigt. Dies gelingt bei so genannten Lippenventilen durch einfaches Herausziehen des Ventilschlauchs aus der Prothese problemlos. Bei fixiertem Ventilschlauch können jedoch Schwierigkeiten auftreten, weil dieser durchschnitten und stabil unterbunden werden muss.

11.5.1 Gemeinsamkeiten in der Implantatanwendung Die präparierten Wundhöhlen sollen in ihrer Ausdehnung der Größe des Implantates entsprechen. Insbesondere bei den definitiven Prothesen darf die Wundhöhle nicht einengen, um Fehlstellungen und damit Brustdeformierungen auszuschließen. Alle Wundhöhlen werden vor der Einlage des endgültigen Implantates zur mechanischen Wundreinigung großzügig mit Ringer-Lösung gespült. Die Kontrolle auf Bluttrockenheit ist essenziell, genauso wie die Einlage einer Drainage, die zur Vermeidung eines Seroms oder Hämatoms belassen wird, bis weniger als 20 – 30 ml Wundflüssigkeit innerhalb von 24 Stunden ausgetreten sind. Ein Serom oder belassenes Hämatom kann Ursache für das rasche Auftreten einer konstriktiven und damit deformierenden und schmerzhaften Kapselfibrose werden, die zur Reoperation führt. Jedes Implantat wird vor seiner Einlage durch den Operateur in einer jodhaltigen oder spezifischen Antibiotikumlösung gespült. Die Implantation erfolgt mit der so genannten „No-touch-Technik“, bei welcher das Implantat ausschließlich durch den Operateur mit dazu frisch angezogenen Handschuhen berührt wird. Außerdem werden die Wundränder unmittelbar frisch desinfiziert. Kommt es durch ein Serom oder eine Wundheilungsstörung zu einer spontanen Wunddehiszenz mit freiliegendem Implantat, muss dessen frühzeitige und vorübergehende Explantation bedacht werden. Eine verschleppte offene Wunde hat fast

Rekonstruktion mit Brustimplantaten

immer eine Höhleninfektion zur Folge, welche die Implantatentfernung erzwingt. Eine unmittelbare Reimplantation auch eines neuen Implantates birgt das größte Risiko einer erneut notwendigen Implantatentfernung und sollte deswegen vermieden werden. Eine konservative Wundbehandlung über 2 – 3 Monate vor einer erneuten Implantateinlage ist meist erfolgreich und ausreichend. Es sollte nur dann eine prophylaktische Antibiotikumgabe erfolgen, wenn Begleiterkrankungen, deren Aufflackern oder Verschlimmerung ein Antibiotikum erfordern.

11.5.2 Symmetrie Bei der Indikationsstellung zur Anwendung von Gewebeexpandern oder Implantaten zur Brustrekonstruktion muss immer auch Rücksicht auf die Brust der gesunden Seite genommen werden. Durch die Einsetzung eines Fremdkörpers kann eine gleich große und gleich geformte Brust aufgebaut werden. Oder es muss von vornherein die formende Angleichung der gesunden Seite mitgeplant und diskutiert werden. Eine bei den entsprechend belasteten Patientinnen evtl. notwendige angleichende Mammareduktionsplastik wird in den meisten Fällen als entlastende Ergänzung gewünscht, zumal damit eine weitere Reduktion des Mammakarzinomrisikos verbunden ist.

11.5.3 Komplikationen Die spezifischen Komplikationen bei der Brustrekonstruktion mittels Expandern oder Prothesen liegen in der Besonderheit der großen Fremdkörper, die typischerweise Spätfolgen verursachen können. Dazu gehören stärkergradige Kapselfibrosen, welche zur Verformung und Schmerzentwicklung führen können und Deplatzierungen des Implantates durch die ständigen Bewegungen im das Implantat umgebenden Muskelmantel. Schmerzen, Deformierungen und Deplatzierungen sind Indikation zur operativen Revision. Diese erzielt im günstigen Fall ein gutes Ergebnis durch Wundhöhlenform-

korrektur und Implantatwechsel, erzwingt jedoch im ungünstigen Fall die Rekonstruktion des Brusthügels durch Transposition oder Transplantation von körpereigenem Gewebe. Diese möglichen klassischen Revisionseingriffe nach Fremdkörperimplantationen entfallen bei der Anwendung von körpereigenem Gewebe zum Brustwiederaufbau und müssen deswegen bei der Diskussion der verschiedenen Rekonstruktionsmöglichkeiten ausgesprochen und berücksichtigt werden. Aber auch wiederholte Fachkorrektureingriffe stellen im Vergleich zur Anwendung körpereigenen Gewebes relativ kleinere chirurgische Belastungen dar, was deren Indikation deutlich beeinflusst.

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A

B Abb. 11.1. (A) 55-jährige Patientin ein Jahr nach Mastektomie links ohne Bestrahlung; (B) 10 Tage nach Expandertausch gegen Implantat links und angleichender periareolären Mastopexie rechts; (C) 1 Jahr nach Abschluss der Brustrekonstruktion mit Mamillen-Areolen-Komplexrekonstruktion verbunden mit Tattoo

C

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Rekonstruktion mit Brustimplantaten

A B

C Abb. 11.2. (A) 33-jährige Patientin ein Jahr nach querer Mastektomie links ohne Bestrahlung; (B) 6 Wochen nach Expanderimplantation links mit Teilfüllung; (C) 14 Tage nach Expanderaustausch gegen Implantat links und angleichender periareolärer Mastopexie rechts; (D) Endgültiges Ergebnis nach Mamillen-Areolen-Komplexrekonstruktion (mit Wundsalbe)

D

A Abb. 11.3. (A) 46-jährige Patientin 3 Wochen nach Mastektomie rechts mit Expandereinlage, bis dahin gefüllt mit 50 ml; (B) 2 Wochen nach Austausch des Expanders gegen das endgültige Implantat

B

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A

C

E

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B

D

F

Abb. 11.4. (A) 67-jährige Patientin 14 Tage nach Mastektomie links mit Expandereinlage, bis dahin mit 150 ml gefüllt; (B) 3 Wochen nach der Expandereinlage mit markierter Ventilposition auf der linken Thoraxwand unterhalb der Inframamarfalte und vor der vorderen Axillarlinie; (C) Das Ventil wird nach Desinfektion der Haut und unter Benutzung steriler Handschuhe punktiert; (D) Ein Dreiwegehahn wird zwischen Infusionsflasche und Auffüllspritze geschaltet; (E) Beim Kontroll-Ansaugen zeigt sich die mit Methylenblau zur Kontrolle eingefärbte Expanderflüssigkeit; (F) Der Expander wird aus der Infusionsflasche über den Dreiwegehahn bis zum Auftreten eines unangenehmen Spannungsschmerzes gefüllt

Rekonstruktion mit Brustimplantaten

A

B

C

D

Abb. 11.5. (A) 62-jährige Patientin 2 Jahre nach querer Mastektomie rechts ohne Bestrahlung; (B) 2 Monate nach Expandereinlage mit bis dahin 200 ml Füllung; (C) Nach Austausch des Expanders rechts gegen das endgültige Implantat und angleichender Mammareduktionsplastik links mittels T-Schnitt; (D) Endergebnis nach Mamillen-Areolen-Komplexreduktion rechts und geringfügiger Größenzunahme der linken Brust

163

12 Kapitel 12

REKONSTRUKTION MIT EIGENGEWEBE 12.1 Die erweiterte myokutane M.-latissimus-dorsi-Lappenplastik Ch. Papp, Ch. Windhofer und S. Gruber

12.1.1 Einleitung Der myokutane M. latissimus-dorsi-Lappen wurde erstmals von Tansini zur Defektdeckung des Thorax nach radikaler Mastektomie verwendet. Dies geschah bereits 1906 (Tansini, 1906). Da Tansini wegen dieser Technik von namhaften Chirurgen seiner Zeit stark angegriffen wurde, hat sich diese Operation nicht schon zu seiner Zeit durchgesetzt. Ein weiterer Grund lag in der neu eingeführten Technik der radikalen Mastektomie nach RotterHalsted, welche nur selten Hautdefekte nach sich zog und aus diesem Grund eine Haut-WeichteilDeckung nicht notwendig war. Erst Olivari hat im Jahre 1976 den myokutanen M.-latissimus-dorsiLappen wieder entdeckt und zur Rekonstruktion nach Mastektomie mit Silikonimplantaten verwendet (Olivari, 1976). 1978 haben Bostwick und Vascones unabhängig davon diese Technik in ähnlicher Weise beschrieben. Erst im Jahre 1982, parallel zu ‚ den Veröffentlichungen von Hartrampf s TRAM (Hartrampf et al., 1982) hat erstmals Böhme (1982) den „versenkten Latissimus-dorsi-Lappen“ in einer gynäkologischen Kongresszusammenfassung beschrieben, die leider den Wenigsten zugänglich war. Unabhängig davon wurde von Papp, beginnend 1983, der deepithelisierte, myokutane Latissimuslappen zur autologen Wiederherstellung der Brust nach Quadrantenresektion oder radikaler Mastektomie verwendet und 1988 beschrieben (Papp et al., 1988). Aufgrund der Deepithelisierung konnte das benötigte Volumen nicht immer erreicht werden,

sodass in der Weiterentwicklung dieser Technik zusätzliches subkutanes Fettgewebe auf dem entnommenen Muskel belassen und ebenso das paraskapuläre Fettgewebe mit gehoben wurde (German und Steinau, 1996; McCraw und Papp, 1989). Zur weiteren Verbesserung haben wir den so genannten „Fleur-de-Lis“ entwickelt, der eine zusätzliche Volumenverbesserung durch Vergrößerung der mit gehobenen Haut-Subkutis-Abschnitte mit sich brachte. Allerdings haben wir dieses Flap-Design wegen der oft unvorteilhaften Narbe rasch modifiziert und das kraniale Hautdreieck in die Axilla „verschoben“, so dass ohne Gewebeverlust eine unauffälligere Narbensituation entstand (McCraw und Papp, 1991). Bei sorgfältiger Auswahl der Patientinnen für dieses operative Vorgehen ist die zusätzliche Verwendung einer Prothese nicht notwendig.

12.1.2 Indikationen Der M. latissimus dorsi findet seine Anwendung in vielen Bereichen der plastischen Chirurgie. Für die Wiederherstellung der Brust nach Quadrantenresektion, zur Angleichung bei angeborenen Asymmetrien und zur Rekonstruktion nach Mastektomie ist er trotz der vielen anderen wertvollen Rekonstruktionsverfahren nach wie vor von großer Bedeutung. Im Falle von Einziehungen der Brust nach Quadrantenresektionen mit deutlichem Substanzverlust oder bei Brustasymmetrien ist es nicht immer notwendig, den ganzen Muskel zu heben, da die Volumina der zu rekonstruierenden Defekte oft nicht sehr ausgedehnt sind.

Kap. 12

Ch. Papp, Ch. Windhofer und S. Gruber

Eine sehr exakte Planung des Lappens empfiehlt sich bei Zustand nach radikaler Mastektomie. Bei dieser Indikation wenden wir den erweiterten, myokutanen Latissimuslappen an. Nur mit dem myokutanen Lappen können sowohl das Hautdefizit als auch das Volumendefizit ausgeglichen werden. Eine alleinige Volumenauffüllung durch einen subkutan liegenden Lappen bringt meist eine schlechte Projektion durch fehlende Ptose mit sich. Abgesehen von den Wünschen der Patientinnen, Fremdgewebe zu vermeiden, macht der Aufbau mit einem Latissimuslappen nur Sinn, wenn die Rekonstruktion der gesamten Brust mit autologem Gewebe gewährleistet ist. Von einer evtl. zusätzlich zu verwendenden Prothese, auch wenn sie nur ein geringes Volumen hat, möchten wir abraten. Fremdgewebe birgt nach wie vor das Risiko von Infektion, Dislokation und möglicher Kapselfibrose in sich. Andere Rekonstruktionsverfahren sind bei solchen Patientinnen vorzuziehen. In Fällen von Lappenverlusten, z. B. nach einem TRAM-Lappen kann der Latissimuslappen ebenso als Ersatz verwendet werden, wenn bei der Erstoperation zur Anastomosierung nicht die A. und V. thoracodorsalis verwendet und somit der Lappenstiel nicht beeinträchtigt wurde. Eine weitere Indikation dieser Lappenplastik sehen wir in der Rekonstruktion von Thoraxwanddefekten bei infiltrierenden Tumoren oder bei ausgedehnten penetrierenden Ulzera nach Tumorbestrahlung.

12.1.3 Operationstechnik Nach der präoperativen Anzeichnung (Abb. 12.1 A, B) wird die Patientin in halbseitlicher Position auf dem Operationstisch gelagert (Abb. 12.1 C). Nun wird zunächst die vorgezeichnete Hautinsel umschnitten, welche bei der erweiterten Exzision des myokutanen Latissimuslappens in die Axilla dreieckförmig verlaufend verlängert wird. Dabei ist darauf zu achten, die Inzision nicht bis zur Muskulatur zu führen, um bei der nun folgenden Abhebung der Wundränder eine möglichst dicke Schicht des umgebenden subkutanen Fettgewebes auf dem Muskel belassen zu können.

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Der Muskel wird sodann in seiner ganzen Ausdehnung dargestellt und beginnend von mediokaudal schrittweise von seinen Ursprüngen abgelöst. Anschließend erfolgt die Hebung des Lappens von kaudal nach kranial. Bei diesem Schritt ist darauf zu achten, dass dies ohne Verletzung der Mm. serratus anterior und trapezius, aber unter Mitnahme des paraskapulären Fettgewebes erfolgt. Daraufhin wird der Latissimus von der Teresmuskulatur abpräpariert, wobei die kleinen Gefäße schrittweise unterbunden und durchtrennt werden. Nun wird vorsichtig an den Muskeleintritt des thorakodorsalen Gefäß-Nerven-Bündels heranpräpariert. Der noch etwa 4 – 5 cm bis zum Ansatz reichende, kraniale, teils sehnige Muskelanteil wird dargestellt und möglichst ansatznahe durchtrennt. Der Gefäß-Nerven-Stiel wird nun genau dargestellt und der Gefäßseitenast zum M. serratus anterior ligiert. Dadurch wird ein möglicher Knick des Gefäßstiels nach der Verlagerung des Muskels vermieden. Im Anschluss daran wird der N. thoracodorsalis auf einer kleinen Strecke von dem Gefäßbündel abgelöst und in der Länge von etwa 1 cm reseziert. Dies verhindert später eine unliebsame Kontraktion der rekonstruierten Brust bei Aktivierung des Nerven. Der vollständig gehobene Haut-Muskel-Lappen wird nun im Falle einer Vordehnung nach Entfernung der Expanderprothese deepithelisiert und als Prothesenersatz in die vorgedehnte Höhle eingelegt und lateral fixiert. Im Falle einer kompletten Rekonstruktion der Brust wird der Lappen zunächst lateral in der Entnahmehöhle belassen und der Hebedefekt verschlossen. Dann erfolgt die Umlagerung der Patientin auf den Rücken. Nach neuerlicher chirurgischer Waschung und Abdeckung wird die alte Mastektomienarbe ausgeschnitten und nach Präparation der präpektoralen Höhle der myokutane Lappen zur Brust geformt und in seiner neuen Position fixiert (Abb. 12.1 D).

12.1.4 Diskussion An Operationsverfahren zur Brustrekonstruktion werden heute hohe Ansprüche gestellt. War früher,

Rekonstruktion mit Eigengewebe

A

B

C

D

Abb. 12.1 A – D. Patientin mit Mammakarzinom rechts, Zustand nach Mammareduktion vor 13 Monaten. (A) Präoperative Anzeichnung vor Ablatio. (B) Lappenplanung präoperativ mit einer Hautinsel 9 x 25 cm. (C) Lagerung der Patientin zur Lappenhebung. (D) Nach Umlagerung der Patientin und Lappen-Shaping wurde der M.-latissimus-dorsi-Lappen eingenäht

„lediglich eine Brust zu rekonstruieren“, so wird heute eine anatomisch natürliche, zur kontralateralen Seite symmetrische und von der Konsistenz der gesunden Seite möglichst ähnliche Brust gefordert. All diese Ziele können zweifelsohne am besten mit autologem Gewebe erreicht werden. Der TRAM-Lappen (Hartrampf et al., 1982) oder der DIEP-Lappen (Allen und Treece, 1994) haben sich in dieser Indikation etabliert. Die Hebung des Bauchhautlappens ist jedoch technisch anspruchsvoll und kann aus verschiedenen Gründen nicht immer angewendet werden. Dazu zählen schlanke Patientinnen mit fehlendem

Gewebeüberschuss oder ausgedehnte Vernarbungen am Abdomen nach Voreingriffen. Aus diesen Gründen hat der erweiterte, myokutane M.-latissimus-dorsi-Lappen nach wie vor seinen festen Stellenwert in der Rekonstruktion der Brust. Die Ergebnisse im Zuge einer Nachuntersuchung mit einem durchschnittlichen Follow-up von 10 Jahren zeigten in unserem Patientengut mit 98% einen sehr hohen Zufriedenheitsgrad der Frauen mit dem Ergebnis. Die Schnittführung nach „Fleur-de-Lis“ (Abb. 12.2 A – D) haben wir anfangs nur in wenigen Fällen angewendet und dann durch die erweiterte Linienführung in die Axilla geän-

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Ch. Papp, Ch. Windhofer und S. Gruber

A

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C

D

Abb. 12.2 A – D. (A) Zustand nach Ablatio in einem auswärtigen Krankenhaus. (B) Präoperative Lappenplanung mit einer Hautinsel 8 x 25 cm und Fleur-de-Lis. (C) Zustand 8 Jahre nach M.-latissimus-dorsi-Lappenplastik links und angleichender Mastopexie rechts. (D) Narbe an der Lappenentnahmestelle, 8 Jahre postoperativ

dert (McCraw und Papp, 1989). Dies ist für die Wiederherstellung der vorderen Axillarfalte von Bedeutung. Besonders bei sekundärer Rekonstruktion der Brust nach radikaler Mastektomie ist die erweiterte Schnittführung im Bereich der Hautinsel und die Miteinbeziehung des paraskapulären Fettgewebes bei der Lappenhebung von großer Wichtigkeit (German und Steinau, 1996; McCraw und Papp, 1989). Der Aufbau einer Brust nach dieser Methode scheint nur sinnvoll, wenn keine Prothese zur Volumenvergrößerung benötigt wird. In den letzten 10 Jahren haben wir in keinem Fall zusätzlich eine Prothese eingebaut. Es ist von großer Wichtigkeit, die präoperative Planung genauestens mit der Patientin durchzubesprechen, um klarzustellen was sie bei dieser Ope-

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ration erwartet. Es muss sichergestellt sein, dass die Patientin weiß, dass nach dem Wiederaufbau die kontralaterale Brust in 70% der Fälle angeglichen werden muss. Dies ist jedoch nur in wenigen Fällen ein Problem, da eine Mastopexie oder Reduktion der gesunden Brust von vielen Patientinnen ohnehin gewünscht wird (Abb. 12.3 A, B). Sollte dieses Vorgehen jedoch von der Patientin abgelehnt werden, so muss ein anderes Operationsverfahren gewählt werden. Möglich ist in manchen Fällen auch eine Vordehnung der Haut mittels Skinexpander, weil dadurch eine zusätzliche Volumenvermehrung erzielt werden kann. Dazu kommen 2 weitere Vorteile zum Tragen. Die oft schwierig zu rekonstruierende Submammärfalte ist nach der Dehnung vorgegeben und die präpektorale Höhle fertiggestellt. Der erweiterte

Rekonstruktion mit Eigengewebe

A

B

Abb. 12.3 (A) Zustand nach radikaler Mastektomie links. (B) 10 Jahre nach Rekonstruktion der linken Brust sowie angleichender Mastopexie, keine signifikante Lappenschrumpfung im Nachuntersuchungszeitraum

M.-latissimus-dorsi-Lappen muss also beim Zweiteingriff nur noch deepithelisiert in die vorgeformte Tasche eingelegt werden. Wir führen die angleichende Operation der kontralateralen Brust ungefähr 6 Monate nach der Rekonstruktion durch. Zu diesem Zeitpunkt ist die endgültige Form und Ptose des Lappens erreicht. Eine „vorbeugende“ Überkorrektur der gesunden Brust im Sinne einer ausgedehnter als nötigen Reduktion ist unseres Erachtens nicht notwendig. In der oben erwähnten Langzeitnachuntersuchung sahen wir nur eine minimale Lappenschrumpfung, welche nach dem 6. postoperativen Monat zu vernachlässigen ist. Die primäre Brustrekonstruktion nach der so genannten „Skin-sparing-Mastektomie“ bietet sich bei der entsprechenden onkologischen Indikation geradezu an. Leider wird die primäre Rekonstruktion in einer Sitzung von den Tumorchirurgen noch häufig abgelehnt. Zur Formung des Lappens noch eine Anmerkung: Die größte Bedeutung bei jeder Rekonstruktion schreiben wir der Lappenformung zu. Gerade beim Latissimuslappen hören wir immer wieder, dass zu wenig Gewebe verfügbar ist und daher eine Rekonstruktion mit dieser Methode nicht für sinnvoll erachtet wird oder eine Prothese zusätzlich notwendig wäre. Ist die Indikation – wie bereits oben erwähnt – richtig gestellt, dann ist diese Behauptung falsch. Die Ursache liegt dann

beim jeweiligen Operateur, der entweder zu wenig Gewebe entnommen hat, oder zu wenig Erfahrung zum Formen des Lappens mitbringt, denn hier liegt nämlich das Geheimnis eines guten Ergebnisses. Die Technik des Formens kann jedoch nur bedingt systematisiert erfolgen, weil der Lappen in jedem Einzelfall speziell angeglichen werden muss. So beginnt McCraw von der Axillarfalte nach medial die Projektion von kranial her aufzubauen. Wir beginnen eher im Bereich der Submammärfalte, um die Projektion von kaudal her sukzessive aufzubauen. Zur Verbesserung der Projektion kann natürlich sowohl der deepithelisierte Abschnitt als auch der erhaltene Hautanteil in sich gefaltet werden. Das zum Lappenformen notwendige Falten beeinträchtigt die Durchblutung des Muskels keineswegs. Beim endgültigen Einpassen ist es schließlich erst möglich, die Größe der tatsächlich benötigten Hautinsel zu bestimmen und den evtl. vorhandenen Überschuss zu deepithelisieren. Die Rekonstruktion der Brust mit dem M. latissimus dorsi muss jeder Patientin zumindest als eine der Möglichkeiten angeboten werden. Komplikationen sind abgesehen von einer oft unangenehmen, länger dauernden Serombildung im Entnahmebereich selten. Funktionelle Ausfälle nach Lappenhebung sind ebenso als gering zu betrachten, da diese durch die umliegende Schultermuskulatur ausgeglichen werden. Lediglich bei Spitzensportlern kann sich das Kraftdefizit negativ

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bemerkbar machen. Ein Lappenverlust tritt nur in einem sehr geringen Prozentsatz (1%) auf. Die Belastung durch die Operation kann als relativ gering erachtet werden.

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Rekonstruktion mit Eigengewebe

12.2 Gestielte, quere, myokutane Unterbauchlappenplastik M. Frey Die quere, myokutane Unterbauchlappenplastik, nach der englischen Abkürzung auch TRAM-Lappenplastik („transverse rectus abdominis myocutaneous flap“) genannt, zählt zu den aufwändigsten Methoden der Brustrekonstruktion. Sie bietet jedoch meist die größte Gewebereserve, sodass auch größere Brüste ohne den Einsatz eines Implantates, mit natürlicher ptotischer Form alleine aus Eigengewebe rekonstruiert werden können. Daher sind mit Lappenplastiken vom Unterbauch wohl im Durchschnitt die besten Rekonstruktionsergebnisse erzielbar. Zudem wird die Heberegion im Sinne einer Abdominoplastik verschlossen, sodass hier nicht die negative Begleiterscheinung einer unschönen Heberegion mit der Konsequenz einer asymmetrischen Kontur zu befürchten ist, sondern vielmehr der positive Effekt der zusätzlichen Bauchstraffung durch den Verschluss der Heberegion erzielt wird. Die Vermeidung eines Brustimplantates schließt spätere Operationen zum Prothesenwechsel oder andere implantatbedingte Nachkorrekturen, wie z. B. Kapsulotomien aus. Die Vorteile sind überzeugend, sie sind aber gegenüber den Nachteilen abzuwägen. Letztere betreffen im Vergleich zu anderen Rekonstruktionsmethoden die aufwändige Operationstechnik und damit verbunden die relativ längere Operationsdauer sowie die spezifischen Komplikationsmöglichkeiten. Komplikationen können im Bereich der Lappenplastik in Form von Gewebenekrosen auftreten und im Bereich der Hebestelle am Unterbauch als Folge der Bauchwandschwächung durch Verwendung zumindest eines M. rectus abdominis. Letztere kann eine sonst asymptomatische Konturvorwölbung im Stehen oder eine Narbenhernie verursachen. Durch Verbesserungen der Operationstechnik mit möglichst weitgehender Muskelerhaltung,

sehr konsequenten Bauchdeckenverschluss und oftmals Verstärkung durch ein nichtresorbierbares Netzimplantat konnten diese Komplikationen minimiert werden. Die Kooperation der Patientin mit ausreichender Entlastung der Bauchdecke bis zur soliden Heilung ist dabei von zusätzlicher, vielleicht sogar entscheidender Bedeutung. Der Anleitung der Patientinnen bis lange nach der Operation und die Evaluation der Eignung zu diesem Eingriff sind ganz besonders wichtig. Die quere, myokutane Unterbauchlappenplastik wurde 1982 von Hartrampf et al. beschrieben und entweder als einseitig oder beidseitig am M. rectus abdominis gestielter Insellappen ausgeführt. Den Versuch, mehr funktionellen Muskelanteil in der Heberegion am Unterbauch zurückzulassen, unternahm Homström bereits 1979. Er setzte den TRAM-Lappen als freie Lappenplastik experimentell und mit einem ersten klinischen Anwendungsbeispiel zur Brustrekonstruktion ein. Die Blutversorgung erfolgt in diesem Fall durch die unteren epigastrischen Gefäße. Die weitestgehende Vermeidung einer Hebedefektmorbidität konnte schließlich durch den freien, von den unteren epigastrischen Gefäßen versorgte Perforatorlappen vom Unterbauch erreicht werden. Von Koshima und Soeda (1989) entwickelt, werden bei dieser Lappenform die A. und V. epigastrica inferior in ihrer Verzweigung im M. rectus abdominis verfolgt und unter Erhaltung der Muskulatur die zur Haut perforierenden Gefäßäste, die Perforatoren, dargestellt. Dies ist zwar die aufwändigste Präparation, ermöglicht aber, die Schwächung der muskulären Bauchdecke praktisch vollständig zu vermeiden.

12.2.1 Anatomie Der kranial gestielte, quere Unterbauchlappen bezieht seine Gefäßversorgung aus den oberen epigastrischen Gefäßen. Diese treten als Verlängerung der Vasa thoracica interna – nach alter Nomenklatur leider oft noch immer als Vasa mammaria interna bezeichnet – aus dem Thorax in die Scheide des M. rectus abdominis über und ziehen von dorsal in den proximalen Anteil des Muskels.

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Kap. 12

M. Frey

Hier verzweigen sie sich und bilden schließlich innerhalb des Muskels zahlreiche Anastomosen mit dem Versorgungssystem des unteren epigastischen Gefäßsystems. In ihrem Verlauf senden diese longitudinalen, intramuskulären Gefäße Perforatoren durch das vordere Blatt der Rektusscheide paramedian zur darüber liegenden Haut. Die Häufung dieser perforierenden Gefäßäste um und unterhalb des Nabels ermöglicht es, eine recht große quere Hautinsel des Unterbauchs am kranial gestielten Rectus-abdominis-Muskel zur Region der Mastektomie zu transportieren. Der M. rectus abdominis entspringt von den untersten Rippenansätzen, dem Sternum und dem Xyphoid und setzt einerseits am Schambein an, andererseits zusätzlich am vorderen Rektusscheidenblatt über Vermittlung der quer verlaufenden Intersectiones tendineae. Die Versorgung des Muskels erfolgt aus den durch intramuskuläre Anastomosen in Verbindung stehenden Stromgebieten der oberen und unteren epigastrischen Gefäße. Zusätzlich treten die Endäste der segmentalen Gefäße oft auf Höhe der sehnigen Querstreifen von lateral in den Muskel ein und mit ihnen die motorische Nervenversorgung, die Endäste der unteren Interkostalnerven. Von besonderem Interesse ist die A. costomarginalis, welche in Verbindungen mit den Interkostalarterien und der A. musculophrenica steht. Sie tritt meist getrennt auf Höhe der Einmündung der A. epigastrica superior in den M. rectus abdominis von laterodorsal ein und anastomiert intramuskulär ebenfalls mit dem oberen epigastischen Gefäß. Auf die Bedeutung dieser wesentlichen Gefäßverbindungen gerade bei insuffizienter A. epigastrica superior haben Marin-Gutzke et al. (2005) hingewiesen. Von wesentlicher operationstechnischer Bedeutung ist die Anatomie des hinteren Blattes der Rektusscheide. Im Gegensatz zum vorderen Blatt bildet es nach kaudal nur bis zur Linea arcuata eine tragfähige Faszienschicht. Unterhalb davon erfordert diese natürliche Prädilektionsstelle für Bauchwandhernien besondere Aufmerksamkeit beim Bauchdeckenverschluss nach der Lappenentnahme.

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12.2.2 Indikationsstellung und Patientinnenauswahl Auch die gestielte Variante des Unterbauchlappens ist eine schwierige, komplexe Operation, die nur von einem plastischen Chirurgen mit großer mikrogefäßchirurgischer Erfahrung durchgeführt werden sollte. Die Präparation der Lappenplastik erfordert so wie die Planung, Formung und Einpassung des Lappens umfangreiche plastisch – chirurgische Erfahrung, welche nicht nur für die schwierige Auspräparation der Gefäße, sondern auch für die intraoperative Notwendigkeit von zusätzlichen Mikrogefäßanastomosen mit dem gesamten Armentarium der Mikrogefäßchirurgie gepaart sein muss. Die häufigste Indikation zu einer gestielten Unterbauchlappenplastik ist, wie auch diejenige zu den freien Unterbauchlappenplastiken, die modifizierte, radikale Mastektomie. Die Technik eignet sich in gleicher Weise für die Sofortrekonstruktion wie auch für die Sekundärrekonstruktion. Im Fall der Sofortrekonstruktion ergibt sich der zusätzliche Vorteil, dass bereits während der Mastektomie mit einem zweiten Team die Lappenhebung am Unterbauch durchgeführt werden kann, wodurch Operationszeit in bedeutendem Umfang eingespart wird. Die radikale Mastektomie nach Halstedt spielt als Indikation keine Rolle mehr, weil diese Resektionsmethode schon länger nicht mehr durchgeführt wird und auch Patientinnen mit Zustand nach Halstedt-Operation immer seltener werden. Im Zunehmen ist hingegen die Indikation nach brusterhaltender, aber umfangreicher Resektion, wo meist nach Entfernung des Restparenchyms bei großem Volumenbedarf dieser wieder am natürlichsten mit dieser Eigengewebs – Rekonstruktionsmethode gedeckt wird. Auch bei Problemfällen nach Rekonstruktion mit Silikonimplantaten ist die Unterbauchlappenplastik die Methode der ersten Wahl. Bei Brustwanddefekten als Folge von Bestrahlung bietet diese Lappenplastik nicht nur die Möglichkeit, den meist großflächigen Defekt zu decken, sondern gleichzeitig das Volumen der Brust zu rekonstruieren. Schließlich sollte sie nach Misserfolgen mit

Rekonstruktion mit Eigengewebe

A

B

C

D

E

F

Abb. 12.4 A – N. Sofortrekonstruktion der linken Brust mit gestielter TRAM-Lappenplastik nach hauterhaltender Restmastektomie wegen multizentrischen, intraduktalen Mammakarzinoms. (A) Mastektomiepräparat. (B) Resektionsdefekt am vorderen linken Thorax und gleichzeitige Hebung des gestielten TRAM-Lappens am Unterbauch. (C) Darstellung der kranialen Muskelstielung des M. rectus abdominis. (D) Sorgfältiger Verschluss der Faszien- und Muskelschichten am Unter- und Oberbauch, der kraniale Muskelstiel ohne Spannung durch das subkutane Tunnel in den Defekt durchgezogen. (E) Verstärkung der rekonstruierten Faszien-Muskel-Schichten der Bauchdecke durch Aufsteppen eines teilweise resorbierbaren Netzes (VIPRO, Fa. Ethicon). (F) Nach Einpassen des Lappens zur Formung der Brust und nach Hautverschluss am Ende der Operation.

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M. Frey

G

H

I

J

K

L

Abb. 12.4 Fortsetzung. (G, H) Angleichende, parenchymbetonte Reduktionsplastik an der linken, gesunden Seite und Rekonstruktion der Brustwarze durch Teiltransplantation der gesunden und Rekonstruktion des Warzenhofes mit einem Vollhauttransplantat aus der dunkler pigmentierten Schrittregion. (I – L) Sehr symmetrisches Ergebnis ein Jahr postoperativ mit zarten, unauffälligen Narben und Straffungseffekt in der Heberegion im Unterbauch.

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Rekonstruktion mit Eigengewebe

M

N

Abb. 12.4 Fortsetzung. (M, N) Im normalen BH völlig unauffälliges, natürliches Dekolletee und keine Narben einsehbar

anderen Rekonstruktionstechniken nicht als Option zur Problemlösung vergessen werden. Die Beachtung der Risikofaktoren ist bei diesem Eingriff von grundsätzlicher Bedeutung. So ist die Perfusion dieses äußerst großen Gewebeblockes durch Stielung an einer Gefäßachse zumindest im Fall der ungünstigen anatomischen Variante aufs äußerste minimiert. Kommen noch weitere Risikofaktoren dazu, kann ein vollständiger oder Teilverlust des Lappengewebes durch Mangeldurchblutung die Folge sein. Bei entsprechender Ausprägung kann einer der wesentlichen Risikofaktoren für einen Misserfolg ausreichen. Dementsprechend genau müssen die individuellen Risikofaktoren bei der Operationsplanung evaluiert werden. Dem Übergewicht kommt eine Bedeutung bei der Auswahl dieser Technik zu, weil in diesem Fall die Komplikationsraten wie bei jeder anderen Operation erhöht sind. Ab einem Übergewicht von 25% über dem Idealgewicht kommt diesem Aspekt bereits sehr wesentliche Bedeutung zu. Verständlicherweise sind Mikroangiopathien besonders sorgfältig präoperativ zu evaluieren: Chronisches, schweres Rauchen, das von der Patientin nicht mindestens 6 Wochen vor der Operation eingestellt wird, sollte als Kontraindikation gesehen werden. Autoimmunerkrankungen wie Sklerodermie, Morbus Raynaud usw. und insulinabhängiger Diabetes mellitus sind absolute Kontraindikationen. Ebenso sollte bei fehlender

Bereitschaft der Patientin, ausreichende Zeit in die Wundheilung zu investieren oder Narben im Abdominalbereich zu akzeptieren, diese Technik nicht durchgeführt werden. Da es sich um einen längeren Eingriff mit ausgedehnten Wundflächen und mit einer Hebestelle an der auch für die Atmungsfunktion wichtigen Bauchdecke handelt, sind chronisch Lungenkranke und Patientinnen mit schweren Herz-Kreislauf-Erkrankungen auszuschließen. So wie auf abdominelle Narben, welche möglicherweise die Lappengefäßachse unterbrechen und so die ausreichende Perfusion von Lappenanteilen verunmöglichen, ist auf emotionale Instabilität, Persönlichkeitsstörungen oder Drogenabhängigkeit bei der Patientin als Ausschlusskriterien zu achten. Eine zuvor bereits einmal durchgeführte Bauchdeckenstraffung bedingt nicht nur die Zerstörung der unentbehrlichen Perforatorgefäße, sondern hinterlässt eine zu geringe Weichteilreserve für die geplante Brustwiederherstellung. Die sehr ausführliche Anamnese muss unbedingt die genannten Faktoren mit einschließen. Von größter Bedeutung ist die detaillierte Aufklärung der Patientin über die Operationstechnik, die Risken und Folgen des Eingriffs, über die periopera-

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Kap. 12

M. Frey

tiven Verhaltensregeln und das zu erwartende Ergebnis. Die Entscheidung der Patientin zu dieser Operationstechnik erfolgt schließlich gemeinsam mit dem Operateur.

12.2.3 Operationsvorbereitungen Nach Ausschluss aller absoluten Kontraindikationen sind wie vor jeder Form der Brustrekonstruktion Lokalrezidive, Metastasen und Tumoren oder suspekte Herde in der kontralateralen Brust auszuschließen. Der onkologische Status muss entsprechend aktuell sein oder aus Anlass des rekonstruktiven Vorgehens aktualisiert werden. Das Rauchen muss mindestens 6 Wochen vor der Operation eingestellt werden. Da die Operation die Bauchwand betrifft, ist ein unmittelbar präoperatives, gründliches Abführen unerlässlich. So wird nicht nur der Verschluss der Bauchdecke erleichtert, sondern auch der Anstieg des intraobdominellen Drucks mit seinem Einfluss auf die Atemfunktion minimiert. Acetylsalicylsäurehaltige Medikamente müssen 14 Tage vor dieser Operation mit ihrer großen Wundfläche und dem entsprechenden Nachblutungspotenzial abgesetzt werden. Nichtsteriodale Entzündungshemmer (Ibuprofen, Naproxen, Indomethacin usw.) müssen einige Tage vor der Operation vermieden werden.

12.2.4 Operationstechnik Dem langen Eingriff entsprechend darf die Lagerung am Operationstisch nur unter entsprechender Unterpolsterung und homogener Verteilung des Auflagedrucks, z. B. auf einer Silikongelmatratze, erfolgen. Der Lagerung der 90º abduzierten Arme ist besondere Sorgfalt zu widmen. Der Operationstisch muss auf Höhe der Hüfte abknickbar sein, um den Bauchdeckenverschluss zu erleichtern. Der Oberkörper sollte bei Bedarf aufzurichten sein, um Form, Größe und Verformbarkeit der rekonstruierten Brust im Sitzen mit der gesunden Brust vergleichen zu können. Bevorzugter Weise sollte mit 2 Teams operiert werden: Eines bereitet die Empfängerregion vor,

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das zweite hebt den Lappen. Dies bezieht sich auch auf die Sekundärrekonstruktion, bei welcher in der Empfängerregion die Hauttasche für die Aufnahme des Lappens genau in seiner Ausdehnung zu planen und zu präparieren ist, wo im Bereich des subkutanen Tunnels zum Durchzug der Lappeninsel das subkutane Fettgewebe zur Vermeidung einer durch den Lappenstiel verursachten Deformität über dem Rippenbogen ausgedünnt wird. Die Hautnarbe wird bis zur Thoraxwand vollständig exzidiert. Bei intraoperativem Verdacht auf ein Lokalrezidiv wird eine Schnellschnittuntersuchung veranlasst, ansonsten grundsätzlich fadenmarkiert und systematisch mit der Fragestellung nach einem bislang unerkannten Lokalrezidivs histologisch aufgearbeitet. In mehreren Fällen konnten wir so anlässlich der Rekonstruktion ein Lokalrezidiv früh erkennen und sofort die entsprechende Konsequenz ziehen. In der Zwischenzeit wird am Unterbauch die spitzovaläre Hautinsel des Lappens mit einer Breite von ungefähr 12 – 15 cm umschnitten, wobei die kraniale Inzision knapp oberhalb des Nabels liegt, die kaudale kann meist in die Beugefalte des Unterbauches gelegt werden. Die Entnahme erfolgt so, dass ein Hautverschluss nach Mobilisation der Haut des Oberbauchs noch problemlos ohne zuviel Spannung möglich ist. Die Planung der Position dieser Hautinsel muss auf die individuellen, lokalen Verhältnisse, auf die Gefäßversorgung und auf das Volumen und die Form der zu rekonstruierenden Brust Rücksicht nehmen. Grundlegende Fehler sind bereits in diesem Stadium zu vermeiden, und diese Planungsarbeit bedarf großer plastisch-chirurgischer Erfahrung. Nach Umschneidung der Lappeninsel und des Nabels wird letzterer unter Erhaltung seiner Gefäßversorgung bis zur Faszie freipräpariert und die Haut-Subkutis-Schicht entlang der Faszienschicht bis zu den Rippenbögen mobilisiert. Dies ist einerseits notwendig, um die Rektusscheide in voller Länge zugänglich zu machen, aber auch um den Verschluss der Heberegion am Unterbauch ohne zu viel Spannung zu ermöglichen. Nun wird von kaudal die breite Tunnelierung subkutan zwischen Epigastrium und Empfängerregion komplettiert.

Rekonstruktion mit Eigengewebe

In der Regel wird die Lappeninsel am kontralateralen M. rectus abdominis gestielt. Gibt es Probleme mit den versorgenden oberen epigastrischen Gefäßen, kann auf ipsilateral ausgewichen werden. Gerade auch dann, wenn der R. costomarginalis an der Blutversorgung des Lappens Anteil haben soll. Um die Rückzugsmöglichkeit auf ipsilateral möglichst lange während der Operation zu erhalten, wird damit begonnen, die Lappeninsel kontralateral zur Mastektomieseite knapp entlang der Faszie abzupräparieren. Ist der laterale Rand der Rektusscheide erreicht, erfolgt die Präparation wesentlich vorsichtiger, um die wesentlichen, perforierenden Gefäße nicht zu zerstören. Durch präoperartive Lokalisation mit dem Ultraschalldopplergerät ist die Position der Perforatoren besser in ihrem Abstand von der Mittellinie vorherzusehen. Meist sind es etwa 3 – 5 stärkere Perforatoren, die erhalten werden. Lässt es die Gefäßanatomie zu, wird möglichst sowohl medial als auch lateral ein Muskelanteil belassen. Auch die mitgenommene Faszieninsel sollte schmal sein, um einen spannungsfreien Verschluss zu ermöglichen. Die Eröffnung der Rektusscheide beginnt kranial des oberen Lappenrandes. Das vordere Blatt wird insbesondere von den Intersectiones tendineae scharf abpräpariert. Nach Darstellung des lateralen Muskelrandes werden distal die A. epigastrica inferior und ihre meist doppelt angelegte Begleitvene dargestellt und diese bis zum Ursprung bzw. bis zur Mündung in die femoralen Gefäße verfolgt. Die Mitnahme des präparierten unteren Gefäßstiels mit dem transponierten Lappen ermöglicht bei unabsichtlicher Durchtrennung des oberen Gefäßstiels den Wechsel zu einem freien TRAM-Lappen, bzw. bei relativer Durchblutungsinsuffizienz des gestielten Lappens das zusätzliche Anlegen von Mikrogefäßanastomosen zur Aufbesserung der arteriellen oder venösen Versorgung (Turbo-Lappenplastik). Die quere Durchtrennung des Rektusmuskels mit der Diathermie muss am Unterbauch möglichst hoch, aber unter Schonung des unteren Gefäßstiels erfolgen, um einen ausreichenden kaudalen Muskelrest zu belassen. Dieser ist für einen kompe-

tenten Verschluss zwischen Muskelrest und Linea arcuata des hinteren Rektusscheidenblattes notwendig. Nun ist der myokutane Lappen mobil, und der proximale Muskelstiel kann unter Sicht immer weiter bis auf Höhe des Xyphoids mobilisiert werden. Der Eintritt der oberen epigastrischen Gefäße von dorsal in den Muskel muss einerseits gesichtet und geschont werden. Andererseits ist eine möglichst weitgehende Mobilität des Muskelstiels notwendig, um eine lockere Positionierung des Lappens nach Durchzug durch den vorbereiteten Tunnel zu ermöglichen und den Gefäßstiel nicht durch verbliebene Zugspannung zu knicken oder zu komprimieren. Vor dem Durchzug der Lappeninsel empfiehlt sich die Reduktion der über die Mittellinie blutversorgten Lappenhälfte im lateralen Abschnitt und in kleineren Umfang auch an der muskelgestielten Seite, um keine späteren Gewebenekrosen in diesen insuffizient durchbluteten Lappenanteilen zu riskieren. Auch eine teilweise Deepithelisierung der Lappenhaut entsprechend dem geplanten oberflächenbildenden Anteils ist einfacher noch in der Heberegion durchzuführen. Nach dem Durchzug des Lappens kann wieder in 2 Teams gearbeitet werden. Das eine widmet sich der Einpassung und Formung des Lappens im Brustbereich, das andere Team verschließt die Heberegion. Diesem Teil der Operation ist besondere Aufmerksamkeit zu widmen, um das Risiko einer Bauchwandvorwölbung oder -hernie zu minimieren. Nach Rekonstruktion Schicht für Schicht ist die Absicherung durch Aufsteppen eines zumindest teilweise nichtresorbierbaren Netzimplantates über den geschwächten Bauchdeckenbereich sinnvoll. Für die Fixierungsnähte verwenden wir ebenfalls nichtresorbierbares Nahtmaterial. Die weitläufigen Wundflächen erfordern eine gründliche Saugdrainage: 2 Drainagen im Bereich des Unterbauchs, eine dorsal des Lappens und eine ventral gegen den subkutanen Tunnel. Eine exakte Adaptierung der Subkutis nimmt die Spannung von den Hauträndern und spät-resorbierbare Intrakutannähte vermeiden sichtbare Stichkanäle. Die Bauchdecke wird von außen durch Anlegen einer elastischen Bauchbinde entlastet. Es muss

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Kap. 12

M. Frey

allerdings darauf geachtet werden, dass diese nicht nach kranial verrutscht und den Lappenstiel komprimiert und dadurch den Lappen in Gefahr bringt. Eine bereits am Beginn der Operation verabreichte antibiotische Kurzzeitprophylaxe ist schon aufgrund der Länge des Eingriffs angebracht.

12.2.5 Postoperative Behandlung Die elastische Bauchbinde muss in den ersten 6 Wochen Tag und Nacht getragen werden, anschließend bis 3 Monate postoperativ tagsüber, wobei auf das Anlegen vor dem Aufstehen bzw. vor jeder auch leichteren Belastung zu achten ist. Spitzenbelastungen wie z. B. schweres Heben sind bis 6 Monate postoperativ zu meiden. Diese strengen Verhaltensrichtlinien müssen auch bei Beschwerdefreiheit durch die Patientin eingehalten werden, um ein stabiles Ausheilen der tragenden Strukturen der Bauchdecke zu ermöglichen und um keine Deformität in der Heberegion zu riskieren. Die Rekonstruktion des Mamillen-Areola-Komplexes wird nicht vor 3 Monaten nach der TRAMLappenrekonstruktion geplant, meistens verstreichen etwa 6 Monate. Dies ist auch eine vernünftige Erholungsphase der Patientin und die rekonstruierte Brust wird weicher und damit etwas natürlich

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ptotisch, sodass eine eventuelle angleichende Verkleinerung oder Straffung der gesunden Brust an das erreichte Rekonstruktionsergebnis gleichzeitig mit der Rekonstruktion von Brustwarze bzw. Warzenhof ideal abgestimmt werden kann. Auch die perfekte Positionierung der neuen Brustwarze ist durch das ausgereifte Formergebnis der rekonstruierten Brust erleichtert und evtl. stehen kleinere Form- oder Narbenkorrekturen an der rekonstruierten Seite an.

Literatur Hartrampf C, Scheflan M, Black P (1982) Breast reconstruction with a transverse abdominal island flap. Plast Reconstr Surg 69: 216 – 225 Holmström H (1979) The free abdominoplasty flap and its use in breast reconstruction: an experimental study and clinical case report. Scand J Plast Reconstr Surg 13: 423 – 437 Koshima I, Soeda S (1989) Inferior epigastric artery skin flaps without rectus abdominis muscle. Br J Plast Surg 42: 645 – 648 Marin-Gutzke M, Sánchez-Olaso A, Fernández-Camacho FJ, Mirelis-Otero E (2005) Anatomical and clinical study of rectus abdominis musculocutaneous flaps based on the superior epigastric system – Ipsilateral pedicled TRAM flap as a safe alternative. Ann Plast Surg 54: 356 – 360

Rekonstruktion mit Eigengewebe

12.3 Freie, quere, myokutane Unterbauchlappenplastik M. Frey Der Vorschlag von Holmström (1979), den großen Gewebekomplex des myokutanen M.-rectusabdominis-Lappens als freie Lappenplastik mit mikrochirurgischem Gefäßanschluss in der Empfängerregion durchzuführen, wurde insbesondere von jenen plastisch-chirurgischen Zentren aufgegriffen, welche die Techniken der Mikrochirurgie beherrschten. Die Vorteile gegenüber der gestielten Variante waren rasch evident: – Die Blutversorgung über die unteren epigastrischen Gefäße ist besser und dadurch ist das Risiko von Gewebenekrosen geringer. – Dadurch kann ein größerer Anteil der Lappeninsel sicher transferiert werden. – Der Freiheitsgrad der Positionierung des Gewebes zur Brustformung ist erhöht. – Größere Anteile des Muskels können belassen werden, und dadurch wird die Morbidität der Heberegion reduziert. – Eine durch den Muskelstiel verursachte Konturstörung ist ausgeschlossen. Wenn auch die Vorteile des freien TRAM-Lappens überzeugend sind, kann die individuelle anatomische Variation der Gefäßverteilung bzw. das Vorliegen spezifischer Risikofaktoren für das mikrochirurgische Verfahren die Bevorzugung der gestielten Variante empfehlen. Bei einem eingespielten Team mit erfahrenen Mikrochirurgen ist weder die Operationszeit wesentlich länger noch ist das Risiko für einen vollständigen oder teilweisen Lappenverlust erhöht – diese Argumente werden häufig gegen den freien Gewebetransfer angebracht.

12.3.1 Präoperative Planung Die präoperative Planung und Vorbereitung für die Operation enspricht derjenigen des gestielten Lappens. Besondere Beachtung verdienen hier Narben kaudal der geplanten Lappeninsel, da diese eine

eventuelle Durchtrennung der unteren epigastrischen Gefäße verraten könnten. Appendektomienarben kommen dafür kaum in Frage, eher sind weit nach lateral reichende Pfannenstiel-Narben in Betracht zu ziehen (Dayhim und Wilkins, 2004). Eine Klärung durch eine Ultraschalldoppleruntersuchung ist nur beschränkt möglich, da auch oberhalb der Durchtrennung der Gefäße retrograd ein pulsatiler Fluss im Gefäß vorhanden sein kann. Der Aufwand einer Angiographie ist unproportional, sodass in diesem Fall lieber intraoperativ der Operationsplan in die gestielte Lappenvariante geändert werden sollte. Mediane Unterbauchnarben spielen auch hier eine entscheidende Rolle für die Verwendbarkeit der kontralateralen Lappenhälfte. Für den Fall eines größeren Volumensbedarfs haben Heller et al. (2005) Optionen und Strategien beschrieben: Neben der Möglichkeit, die Gefäße beider Seiten anzuschließen, ist vor allem die vorgeschlagene Variante mit höher, also auch oberhalb des Nabels positionierter Hautinsel bei alleiniger Unterbauchnarbe von Interesse.

12.3.2 Operationstechnik Die Lappenhebung erfolgt zunächst in gleicher Weise wie beim muskelgestielten Unterbauchlappen. Allerdings braucht die Rektusscheide oberhalb der Lappeninsel nicht eröffnet werden und auch keine Intersectiones tendineae abpräpariert werden. Die Mobilisation der Oberbauchhaut entlang der Faszienschicht erfolgt gleich, da dies für den spannungsarmen Verschluss am Unterbauch notwendig ist. Nach der Identifizierung der wesentlichen, das vordere Rektusscheidenblatt perforierenden Gefäßäste wird knapp lateral davon das Faszienblatt in Längsrichtung inzidiert und ein möglichst schmaler Muskelanteil mitgenommen. Ähnlich schmal ist der mit dem Lappen mitgenommene Anteil des vorderen Rektusscheidenblattes. Nach der Präparation von A. und V. epigastrica inferior von den Femoralgefäßen bis zum Muskeleintritt wird die quere Durchtrennung möglichst knapp kaudal vom Eintritt der Gefäße von

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dorsal in den Muskel durchgeführt und knapp kranial des ersten nabelnahen Perforators. Auf diese Weise wird ein möglichst kleines Muskelsegment, sowohl im Hinblick auf die Breite wie auch auf die Länge, entnommen und möglichst viel funktionstüchtige Muskulatur hinterlassen. Die Lappenplastik ist nun nur mehr über die Gefäße verbunden und perfundiert. Vor dem möglichst proximalen Absetzen der Arterie und der beiden Begleitvenen, welche oft auch vor ihrer Mündung in die V. femoralis zusammengemündet sind und die Arterie nur mehr als eine Vene begleiten, werden die Lappengefäße mit Mikro – Einzelklemmen versehen und nach auch proximaler Klemmung möglichst schonend abgesetzt. Die proximalen Gefäßstümpfe werden einzeln ligiert, die Arterie bevorzugter Weise mit Durchstechungsligatur versorgt. In der Zwischenzeit wird vom zweiten Operationsteam die Empfängerregion vorbereitet. Die Präparation ist zunächst wieder identisch derjenigen beim gestielten TRAM-Lappen, bis auf die Tunnelierung, welche beim freien Transfer des Lappens selbstverständlich nicht notwendig ist. Dafür müssen die Anschlussgefäße, d. h. zumindest eine suffiziente Arterie und eine Vene auspräpariert werden. Grundsätzlich kommen entweder die thorakodorsalen Gefässe, evtl. auch in Form ihrer Gefäßarkade zum M. serratus anterior, oder A. und V. thoracica interna infrage. Wir bevorzugen heute die Thoracica-internaGefäße, welche über die Entfernung des knorpeligen Ansatzes der 4. Rippe freigelegt werden. Auf dieser Höhe haben Arterie und Vene mit ziemlich hoher Sicherheit einen ausreichenden Durchmesser für einen problemlosen mikrochirurgischen End-zu-End-Anschluss der unteren epigastrischen Gefäße des Lappengefäßstiels. Die Empfängergefäße müssen in ausreichender Qualität vorbereitet sein, bevor der Lappen in der Heberegion von seiner Durchblutung abgetrennt wird. Die mangelhafte Vorbereitung der Empfängerregion würde unnötigerweise die Anoxämiezeit des Lappens verlängern.

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Ist der Lappen zur Brustregion transferiert, wird zunächst die Positionierung und Befestigung des Lappens mit nichtresorbierbaren Nähten an der Thoraxwand, sei es an der Faszie oder am Pektoralismuskel, vorgenommen um den Gefäßstiel in richtiger Länge ohne Knickung oder Verdrehung End-zu-End an die Empfängergefäße anastomosieren zu können. Die Mikrogefäßanastomosen werden in der Doppelklemme unter dem Mikroskop ausgeführt. Meist ist die Verwendung von 9/0Nylon-Einzelknopfnähten für die Anastomosierung am sinnvollsten. Selbstverständlich ist neben dem Operationsmikroskop eine vollständige Ausrüstung mit mikrochirurgischen Instrumenten und mikrochirurgischem Nahtmaterial unentbehrlich, so wie auch die umfangreiche mikrochirurgische Erfahrung des Operateurs. Drainage und Wundverschluss erfolgen in gleicher Weise wie beim gestielten Lappen, ebenso wird parallel zum Einnähen und mikrochirurgischen Anschluss des Lappens die Rekonstruktion der Bauchdecke vorgenommen (Abb. 12.5 A – D). Am Ende der Operation wird eine elastische Bauchbinde angelegt, wobei hier allerdings das Epigastrium nicht ausgespart werden muss.

12.3.3 Postoperative Behandlung Beim freien TRAM-Lappen muss zumindest während der ersten 3 Tage nach der Operation ein stündliches Lappen-Monitoring durchgeführt werden. Lappenfarbe, -temperatur, und -rekapillarisierung müssen jede Stunde geprüft und dokumentiert werden. Zur ununterbrochenen Überwachung der ungestörten Lappendurchblutung hat sich nach unserer Erfahrung am besten die Sauerstoffpartialdruckmessung im Lappengewebe bewährt. Es handelt sich dabei um eine relativ teure Instrumentation, neben der die Lappendurchblutung aber auch ständig klinisch kontrolliert werden sollte. Kommt es zu den Zeichen einer akuten Mangeldurchblutung, meist durch Thrombose an den Mikrogefäßanastomosen, so muss die Möglichkeit für einen sofortigen Revisionseingriff, am besten

Rekonstruktion mit Eigengewebe

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Abb. 12.5 A – D Sekundärrekonstruktion der linken Brust mit freier TRAM-Lappenplastik 2 Jahre nach modifizierter, querer Mastektomie bei 43-jähriger Patientin. (A, B) Myokutane, freie Lappenplastik unter Mitnahme eines möglichst kleinen Anteils des M. rectus abdominis. Vergleich der präoperativen Situation (C) mit dem sehr symmetrischen Ergebnis 1½ Jahre nach zusätzlicher Rekonstruktion des Mamillen-Areola-Komplexes (D). Die gesunde Brust in Größe und Form alleine mit eigenem Gewebe nachgebildet ohne der Notwendigkeit einer angleichenden Reduktion an der gesunden Seite. Die Hebestelle wie nach einer Abdominoplastik gestrafft, sehr unauffällige Narben, keine Hernie oder Vorwölbung im Unterbauch

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durch den Voroperateur gewährleistet sein. Nur wenn innerhalb etwa einer Stunde die Gefäße wieder durchgängig gemacht wurden, haben solche Revisionseingriffe eine hohe Erfolgsrate. Postoperative Antikoagulation ist bei guter mikrochirurgischer Technik und unkompliziertem Operationsverlauf nicht notwendig. Niedermolekulares Heparin erhalten alle Patientinnen perioperativ wegen der längeren Operationsdauer und der geringen Mobilisation in den ersten postoperativen Tagen zur Thromboseprophylaxe. Alle anderen postoperativen Maßnahmen sind deckungsgleich mit jenen bei der gestielten Lap-

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penvariante, auch jene bezüglich der postoperativen Entlastung der Bauchdecke.

Literatur Dayhim F, Wilkins EG (2004) The impact of Pfannenstiel scars on TRAM flap complications. Ann Plast Surg 53: 432 – 435 Heller L, Feledy JA, Chang DW (2005) Strategies and options for free TRAM flap breast reconstruction in patients with midline abdominal scars. Plast Reconstr Surg 116: 753 – 759 Holmström H (1979) The free abdominoplasty flap and its use in breast reconstruction: an experimental study and clinical case report. Scand J Plast Reconstr Surg 13: 423 – 437

Rekonstruktion mit Eigengewebe

12.4 Freie Perforatorlappenplastik des Epigastrica-inferior-Gefäßsystems M. Frey Zehn Jahre nach der Beschreibung der freien TRAM-Lappenplastik durch Holmström (1979) entwickelten Koshima und Soeda (1989) eine noch mehr auf die Erhaltung der muskulären Bauchdecke ausgerichtete Variante des freien Unterbauchlappens. Durch Verfolgen und Auspräparieren der Gefäßversorgungsachse der Epigastrica-inferior-Gefäße im M. rectus abdominis bis zu den schließlich das vordere Rektusscheidenblatt perforierenden Gefäßästen und durch Erkennen der Tatsache, dass 1 – 2 starke Perforatorgefäße ausreichend sind für die suffiziente Durchblutung dieses großen Gewebeblocks am Unterbauch ist es gelungen, die Morbidität der muskulären Bauchdecke weiter zu minimieren. Häufig wird auch die Abkürzung der englischen Bezeichnung dieser Lappenplastik verwendet: DIEP-Lappen für „deep inferior epigastric perforator flap“. Sowohl Muskel als auch Faszie werden vollständig in der Heberegion belassen, sodass weder asymmetrische Vorwölbungen noch Bauchwandhernien als häufigere Komplikationsmöglichkeiten gegen das Verfahren ins Treffen geführt werden können (Blondeel et al., 1997). Die Reduktion der Nachteile bezüglich Bauchdeckenmorbidität haben diesem Verfahren zu rascher Verbreitung in den USA (Allen und Treece, 1994) und Europa (Blondeel et al., 1997; Feller und Galla, 1998) verholfen. Die schwierigere und langwierigere Präparation hat zunächst eine Serie kritischer Vergleiche zwischen freiem TRAM-Lappen und freiem DIEPLappen ausgelöst (Kroll, 2000; Nahabedian et al., 2002, 2005). Heute stellt der DIEP-Lappen die Variante der ersten Wahl bei Verwendung der Unterbauchregion zur Eigengewebsrekonstruktion der Brust dar.

Bedingung dafür ist, dass diese Technik zum einen auf der Basis einer profunden plastisch-chirurgischen und mikrochirurgischen Ausbildung ausgeführt wird. Zum anderen sollte die persönliche Erfahrung des Operateurs mit dieser Lappenplastik die doch recht steile Lernkurve auf ein niedriges Komplikationsniveau gebracht haben und ein gut eingespieltes Team diesen Eingriff regelmäßig durchführen.

12.4.1 Präoperative Planung Die grundsätzlichen Überlegungen zur Verwendung der Unterbauchregion als Heberegion gelten in gleicher Weise für den freien TRAM-Lappen wie für den freien DIEP-Lappen. Besonderes Augenmerk ist der ausreichenden Gewebereserve, problematischen Narbenverläufen und der allgemeinen Eignung zu diesem mikrochirurgischen Eingriff zu widmen. Präoperativ empfiehlt sich vor allem eine exakte Gefäßdoppleruntersuchung, die sich nicht nur auf die Ortung, sondern auch auf die Qualifizierung der verschiedenen Perforatoren konzentriert. Im persönlichen Konzept des Autors beinhaltet der mit der Patientin abgesprochene Operationsplan immer alle 3 operationstechnischen Varianten: – freier DIEP-Lappen, – freier TRAM-Lappen und – gestielter TRAM-Lappen. Wenn nicht von vornherein Einwände dagegen bestehen, wird mit dem Perforatorlappen begonnen, da dieser die beste Vorteile-gegenüberNachteile-Bilanz aufweist. Ist das intramuskuläre Gefäßverteilungsmuster für einen DIEP-Lappen nicht geeignet oder zu riskant, fällt intraoperativ die Entscheidung für einen muskelsparenden, freien TRAM-Lappen als zweite Wahl. Ergeben sich intraoperativ Kontraindikationen für einen freien Gewebetransfer des Unterbauchgewebes, so kommt die Variante des gestielten TRAM-Lappens als dritte Wahl zum Einsatz.

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Kap. 12

M. Frey

Es ist wichtig, alle diese intraoperativen Entscheidungen mit der Patientin ausführlich abgesprochen und auch ihre Einwilligung vor der Operation für alle 3 Optionen eingeholt zu haben. Der DIEP-Lappen eignet sich nicht nur für die sekundäre Brustrekonstruktion mit Eigengewebe besonders gut, sondern auch für die Sofortrekonstruktion, da die gleichzeitige Operation zur Mastektomie an der Brust und zur Lappenhebung am Abdomen die Gesamtoperationszeit deutlich verringert. Die Sofortrekonstruktion bietet zudem die Möglichkeit, eine hauterhaltende Mastektomie durchzuführen, und so durch Minimierung der an der rekonstruierten Brust sichtbaren Narben ein optimales Ergebnis zu erzielen. Die Schwierigkeit liegt besonders bei schlanken Patientinnen darin, eine ausreichende Parenchymentfernung zu erreichen, ohne die Durchblutung der erhaltenen Haut zu gefährden. Entsprechende Erfahrung zu diesem Punkt ist unerlässlich.

12.4.2 Operationstechnik Die Operationstechnik entspricht bis zur Darstellung der Perforatoren bei ihrem Durchtritt durch das vordere Rektusscheidenblatt derjenigen bei der TRAM-Lappenplastik. Bei der Präparation der Perforatoren ist besonders auf die Qualifizierung als einziger oder als zweiter Perforator zu achten. Neben der Stärke des Gefäßes ist die Frage zu beantworten, ob die stärkeren Perforatoren in der lateralen oder medialen Reihe zu finden sind. Meist sind es nabelnahe Perforatoren, die am stärksten sind. Je nach anatomischem Verteilungsmuster sind sie bei der Präparation entlang der Faszie von lateral bald nach der lateralen Grenze der Rektusscheide zu finden, oder auch erst relativ weiter medial. Sind der eine oder die beiden wesentlichsten Perforatoren identifiziert, wird die Inzision der Faszie unter Einschluss dieser Perforationsstellen geführt und nach kaudal verlängert, um den late-

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ralen Rand des Rektusmuskels und die unteren epigastrischen Gefäße darzustellen. Diese werden unter Ligatur und Durchtrennung der Seitenäste bis zu den Femoralgefäßen verfolgt. Anschließend wird der Gefäßstiel von dorsal bei seinem Eintritt in den Muskel verfolgt, und die topographische Beziehung zu den Perforatorgefäßen beurteilt. Nun werden die Perforatoren von ventral in den Muskel verfolgt, und dann teils von ventral teils von dorsal die intramuskuläre Verbindung zwischen Epigastrica-inferior-Gefäßen und den Perforatoren isoliert. Diese mikrochirurgische Präparation im Muskel ist der schwierigste Teil der Operation. Die gleichzeitige Vorbereitung der Empfängergefäße, meist der A. und V. thoracica interna durch ein zweites Operationsteam ist als Standard zu fordern, um die Gesamtdauer der Operation zu minimieren. Die Details dieser Präparation sind im vorangegangen Abschnitt über den freien TRAMLappen beschrieben. Erst wenn in der Heberegion die versorgenden Gefäße durchgehend auspräpariert sind, die Reduktion der Lappenplastik um die insuffizient perfundierten Anteile und die Deepithelisierung der nicht an der Oberfläche exponierten Lappenanteile durchgeführt sind, und in der Empfängerregion die Tasche für die Aufnahme des Lappens und die Empfängergefäße vollständig vorbereitet sind, werden die Epigastrica-inferior-Gefäße einzeln mit Mikroklemmen versehen und möglichst nahe den Femoralgefäßen abgesetzt. Im weiteren Verlauf ist die Platzierung des Lappens und der mikrochirurgische Gefäßanschluss identisch mit jenem beim freien TRAM-Lappen. Als gewisser Vorteil erweist sich die größere Länge und Mobilität des Gefäßstiels. Dadurch ist ein noch höherer Freiheitsgrad bei der Platzierung des Gewebes gegeben, und die Lappengefäße können stets in einem harmonischen Bogen an die Empfängergefäße herangeführt werden. Die Gefahr der Torsion des Gefäßstiels mit der sicheren Konsequenz des Verschlusses zumindest der Vene durch Thrombose ist dagegen deutlich erhöht.

Rekonstruktion mit Eigengewebe

Somit ist die Überprüfung des Gefäßstiels bis zum Eintritt in das subkutane Fettgewebe des Lappens vor der Durchführung der Mikrogefäßanastomosen besonders wichtig. Der schichtweise Verschluss am Abdomen ist naturgemäß durch die verhinderte Defektbildung in Muskel und Faszie erleichtert. Muskel und vorderes Rektusscheidenblatt werden spannungsfrei adaptiert. Besteht eine besondere Laxität der Faszienmuskelschicht bzw. eine Rektusdiastase, so wird diese wie bei einer typischen Abdominoplastik mit Raffung in der Mittellinie behoben. So passt wieder die Kontur der dynamischen Bauchdecke zur veränderten Situation von Haut und Subkutis. Weiterer Verschluss, das Einnähen des Nabels, Drainage und Verbandsanordnung erfolgen entsprechen wie beim freien TRAM-Lappen (Abb. 12.6, Abb. 12.7 A – E, Abb. 12.8 A – C).

12.4.3 Postoperative Behandlung Hier gelten die gleichen Richtlinien wie beim freien TRAM-Lappen. Auch wenn die Schwächung der Bauchdecke durch die Lappenhebung beim DIEPLappen geringer ausfällt, muss eine zu frühe, stärkere Belastung der Bauchdecke verhindert werden.

Die wiederholte Anleitung der Patientin ist unumgänglich, da sich die Patientinnen erfahrungsgemäß bei sonstiger Beschwerdefreiheit häufig gerne selbst von ihren verordneten Einschränkungen befreien.

Literatur Allen RJ, Treece P (1994) Deep inferior epigastric perforator flap for breast reconstruction. Ann Plast Surg 32: 32 – 38 Blondeel PN, Vanderstraeten GC, Monstrey SS et al. (1997) The donor site morbidity of free DIEP flaps and free TRAM flaps for breast reconstruction. Br J Plast Surg 50: 322 – 330 Feller AM, Galla TJ (1998) The deep inferior epigastric artery perforator flap. Clin Plast Surg 25: 197 – 206 Holmström H (1979) The free abdominoplasty flap and its use in breast reconstruction: an experimental study and clinical case report. Scand J Plast Reconstr Surg 13: 423 – 437 Koshima I, Soeda S (1989) Inferior epigastric artery skin flaps without rectus abdominis muscle. Br J Plast Surg 42: 645 – 648 Kroll SS (2000) Fat necrosis in free transverse rectus abdominis myocutaneous and deep inferior epigastric perforator flaps. Plast Reconstr Surg 106: 576 – 583 Nahabedian MY, Momen B, Galdino G et al. (2002) Breast reconstruction with the free TRAM or DIEP flap: patient selection, choice of flap, and outcome. Plast Reconstr Surg 110: 466 – 475 Nahabedian MY, Tsangaris T, Momen B (2005) Breast reconstruction with the DIEP flap or the muscle-sparing (MS-2) free TRAM flap: Is there a difference? Plast Reconstr Surg 115: 436 – 444

Abb. 12.6 Sofortrekonstruktion der linken Brust mit freier DIEP-Lappenplastik bei querer Mastektomie wegen bioptisch verfizierten, multilokulären intraduktalen Mammakarzinoms bei einer 36-jährigen Patientin. Präoperative Situation mit Markierung der Perforatoren der Aa. epigastricae inferiores durch Ultraschalldoppleruntersuchung

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Kap. 12

M. Frey

A

B

C

D

E

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Abb. 12.7 A – E Sofortrekonstruktion der linken Brust mit freier DIEP-Lappenplastik bei querer Mastektomie wegen bioptisch verfizierten, multilokulären intraduktalen Mammakarzinoms bei einer 36-jährigen Patientin. (A) Darstellung des Verlaufs der rechten A. epigastrica inferior und eines starken Perforatorgefäßbündels mit Aufzweigung nach Durchtritt durch den M. rectus abdominis. (B) Freier DIEP-Lappen ohne Muskelanteil zum linken vorderen Thorax transferiert, die unteren, epigastrischen Gefäße bei ihrem Eintritt in das subkutane Fettgewebe des Lappens und die Enden von A. und V. epigastrica inferior jeweils mit Mikroklemme versorgt, die Hauttasche zur Aufnahme des Lappens mit auspräparierter A./V. thoracica interna für den mikrochirurgischen Anschluss vorbereitet. (C) Nach Freigabe der Mikrogefäßanastomosen. (D) Die Entnahmestelle des Lappens mit vollständig erhaltenem M. rectus abdominis und erhaltenem vorderen Rektusscheidenblatt vor dem Verschluss. (E) Nach Wundverschluss mit neu positioniertem Nabel und zur Brust geformter Lappenplastik, die gut durchblutete, oberflächenbildende Hautinsel mit im Fettgewebe des Lappens liegender Sauerstoffmesssonde

Rekonstruktion mit Eigengewebe

A

B Abb. 12.8 A – C Sofortrekonstruktion der linken Brust mit freier DIEP-Lappenplastik bei querer Mastektomie wegen bioptisch verfizierten, multilokulären intraduktalen Mammakarzinoms bei einer 36-jährigen Patientin. (A) Sehr symmetrisches Ergebnis ein Jahr nach Brustrekonstruktion und ¾ Jahr nach angleichender, parenchymbetonter Reduktionsplastik der gesunden rechten Brust und gleichzeitiger Rekonstruktion der Brustwarze durch Teiltransplantation der gesunden und Rekonstruktion des Warzenhofes mit einem dunkler pigmentierten Vollhauttransplantat aus der Schrittregion; sehr unauffällige Narbe an Unterbauch und Nabel und keine funktionelle oder Konturstörung der Bauchdecke. Auch in der Seitenansicht sehr symmetrisches und natürliches Profi l der angeglichenen rechten Brust (B) und der rekonstruierten linken (C)

C

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Kap. 12

A.-M. Feller

12.5 Freie Epigastrica-superficialisLappenplastik A.-M. Feller Die autologe Brustrekonstruktion mit Gewebe vom Unterbauch stellt eine zuverlässige und häufig angewandte Methode dar. Diese Technik wurde erstmals von Holmström (1979) beschrieben und fand nach Hartrampf et al. (1982) weltweite Anerkennung. Die quere Unterbauchinsel aus Haut- und Fettgewebe bietet gut durchblutetes Gewebe meist im Überschuss, welches der Konsistenz einer natürlichen Brust sehr nahe kommt. Zudem lässt sich die Narbe am Unterbauch gut verbergen, und durch die simultane Bauchstraffung bei der Brustrekonstruktion wird die gesamte Körperkontur verbessert. Bei der Hebung großer Muskelanteile besteht jedoch der gravierende Nachteil von Risiken wie Bauchwandhernien, Bauchwandschwäche und eingeschränkter Beweglichkeit wegen motorischer Schwäche der Bauchwandmuskulatur. Um diese Nachteile zu überwinden, hat in den letzten 20 Jahren eine kontinuierliche Entwicklung stattgefunden, welche die so genannte Hebedefektmorbidität am Unterbauch ständig vermindert hat. Diese Entwicklung führte vom gestielten TRAM-Flap über den freien TRAM zum „muscle sparing free TRAM“ und weiter zum DIEP-Lappen. Jede Verfeinerung hatte zum Ziel, immer weniger Muskulatur und Faszie in das Lappentransplantat einzuschließen, um die oben beschriebenen Komplikationen zu vermeiden und den Krankenhausaufenthalt zu verkürzen. Beim SIEA-Flap wird nun keinerlei Muskulatur und Faszie mehr inzidiert, geschweige denn geopfert, um die Durchblutung des Transplantates zu sichern. Schon 1975 haben Taylor und Daniel dieses Lappentransplantat beschrieben, ohne dass es jedoch klinische Anwendung fand. Erst 1989 hat Allen die ersten Brustrekonstruktionen mit dem SIEA-Lappen durchgeführt und Grotting (1991) den ersten Fallbericht publiziert.

12.5.1 Anatomie Die Blutversorgung der Haut und des subkutanen Fettgewebes erfolgt über das oberflächliche inferi-

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ore epigastrische Gefäßsystem. Dabei entspringt die A. epigastrica superficialis in etwa der Hälfte der Fälle mit einem gemeinsamen Stamm der A. circumflexa ilium superficialis aus der A. femoralis. Allerdings fehlt diese arterielle Versorgung bei etwa ⅓ der Patienten (Taylor und Daniel, 1975). Die Arterie wird von 2 Venen begleitet, welche in die V. femoralis münden. Die V. epigastrica superficialis findet sich am häufigsten medial am Übergang vom lateralen zum medialen Drittel auf der Strecke zwischen Os pubis und Spina iliaca anterior superior. Der Durchmesser beträgt 2 – 4 mm. Die Vene mündet direkt in die V. femoralis. Nur selten läuft die Arterie parallel zur Vene sondern findet sich meistens im mittleren Drittel der Strecke zwischen Os pubis und Spina iliaca anterior superior. Der Durchmesser schwankt zwischen 1 und 1,5 mm.

12.5.2 Präoperative Planung Das Lappendesign entspricht dem des freien TRAModer DIEP- Lappens. Die inferiore Inzision sollte möglichst tief gewählt werden, was das Aufsuchen der oberflächlichen inferioren Gefäße wesentlich erleichtert. Die Identifizierung der A. epigastrica superficialis mit dem Ultraschalldopplergerät hilft bei der anschließenden Präparation sehr. Ein SIEA-Lappen wird nur geplant, wenn die Hälfte der Unterbauchellipse für die Brustrekonstruktion ausreichend ist, da das Gewebe jenseits der Mittellinie über das oberflächliche epigastrische Gefäßsystem nicht mehr sicher durchblutet wird.

12.5.3 Lappenhebung Die Lappenhebung und die Vorbereitung am Thorax können in Rückenlage der Patientin simultan durch 2 Operationsteams erfolgen. Dies ermöglicht, die Operationszeit deutlich zu verkürzen. Die Lappenhebung beginnt mit der inferioren Inzision auf der Gegenseite der zu rekonstruierenden

Rekonstruktion mit Eigengewebe

Brust. Dies erleichtert zum einen das Arbeiten mit 2 Teams, zum anderen lässt sich das Transplantat wegen der lateralen Lage des Gefäßstiels am Thorax besser einpassen. Zunächst wird medial die Vene aufgesucht, dann lateral die Arterie. Wenn keine adäquaten Gefäße gefunden werden, wird die Präparation für einen DIEP-Lappen fortgeführt. Erwähnenswert ist, dass bei großkalibriger V. epigastrica superficialis die Begleitvenen des tiefen Systems geringkalibrig sind und umgekehrt. Bei ausreichend großen Gefäßvolumina werden die oberflächlichen inferioren Gefäße bis an die Femoralgefäße verfolgt. Dann wird die Unterbauchellipse in der Mitte durchtrennt und der zu hebende Lappenanteil epifaszial von lateral angehoben. Größere Perforansgefäße werden mit Mikroklemmen passager ausgeklemmt, um sicherzustellen, dass die Durchblutung über die oberflächlichen epigastrischen Gefäße ausreicht. Sollte dies nicht der Fall sein, kann zu diesem Zeitpunkt immer noch auf einen DIEP-Lappen umgeschwenkt werden. Bei ausreichender Durchblutung werden die Klemmen entfernt und die Perforansgefäße endgültig durchtrennt, sodass das Transplantat ausschließlich von den oberflächlichen epigastrischen Gefäßen durchblutet wird. Erst nachdem die Empfängergefäße am Thorax für die Anastomosen vollständig aufpräpariert sind, wird der oberflächliche inferiore epigastrische Gefäßstiel an den Femoralgefäßen durchtrennt. Es resultiert ein Gefäßstiel von etwa 7 cm Länge. Der Verschluss der Abdominalwunde erfolgt wie bei einer regulären Abdominoplastik. An der Brustwand wird eine subkutane Tasche für die Aufnahme des Lappentransplantates gebildet. Nach Inzision der Pektoralismuskulatur über dem mediosternalen knorpeligen Anteil der 3. Rippe wird der Knorpel vorsichtig mit dem Luer entfernt und die darunter liegenden A. und V. thoracica interna ebenfalls unter Zuhilfenahme der Lupenbrille für die mikrovaskulären Anschlüsse freipräpariert. Dabei ist die Höhe der 3. Rippe entscheidend, da bei einer tiefer liegenderen Freipräparation häufig keine geeigneten venösen Anschlüsse mehr zu finden sind.

12.5.4 Einpassen des Transplantates In Rückenlage der Patientin wird die mikrovaskuläre Anastomosierung durchgeführt. Hierbei wird mit der venösen Anastomose begonnen. Diese wird mit Hilfe des MCA-Coupler-Gerätes (TapMed GmbH, Schauenburg-Hoof) durchgeführt. Die arterielle Anastomose wird mit 9/0- Ethilon-Einzelknopfnähten End-zu-End angelegt. Nach Freigabe des Blutstroms wird das Lappentransplantat in die subkutane Tasche eingebracht und an der nahezu auf 90° sitzenden Patientin möglichst passend zur gesunden Gegenseite einmodelliert. Dabei bildet die ehemals inferiore laterale Inzisionskante des Transplantates die mediale Begrenzung der rekonstruierten Brust und die Inzision an der Mittellinie der Unterbauchellipse die Brustbasis. Bei derartiger Positionierung des Transplantates gelingt es in der Regel immer, auch bei einem kurzen Gefäßstiel, spannungsfreie Anastomosen zu legen. Nach definitivem Einpassen des Lappentransplantates in den Mastektomiedefekt wird dieses endgültig eingenäht, und 2 Redon-Saugdrainagen werden transaxillär fernab der Anastomose ausgeleitet.

12.5.5 Postoperative Behandlung Die Mobilisierung der Patientin erfolgt am 1. postoperativen Tag. Neben der normalen „Low-doseThromboseprophylaxe“ wird keine spezielle Medikation verabreicht. Die Redon-Saugdrainagen werden je nach Fördermenge möglichst rasch entfernt, ein spezielles Kompressionsmieder wird nicht angelegt. Die Rekonstruktion des Mamillen-Areola-Komplexes sowie kleine Nachkorrekturen oder die Angleichung der kontralateralen Seite werden 6 Monate postoperativ durchgeführt (Abb. 12.9). Der SIEA-Lappen stellt für manche Patientinnen eine vorteilhafte Alternative bei der Brustrekonstruktion mit körpereigenem Gewebe vom Unterbauch dar, da weder Muskulatur geopfert noch die Faszie inzidiert werden muss (Allen, 2004; Arnez et al., 1999). Allerdings variiert das ober-

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Kap. 12

A.-M. Feller

flächliche inferiore Gefäßsystem individuell (Taylor und Daniel, 1975), sodass sich der SIEA-Lappen nicht sicher planen lässt. Folgende Punkte sollten berücksichtigt werden: (1) Möglichst tiefe Anlage der inferioren Inzision der Unterbauchellipse, um die Identifikation der oberflächlichen inferioren epigastrischen Gefäße zu erleichtern. (2) Verwendung nur des halben Unterbauchgewebes, da die Durchblutung jenseits der Mittellinie fraglich ist. (3) Rekonstruktion der Brust mit der kontralateralen Unterbauchhälfte, um zum einen leichter mit 2 Teams simultan arbeiten zu können und zum anderen bei kurzem Gefäßstiel eine spannungsfreie Anastomosierung am Thorax zu gewährleisten. Die senkrechte Inzision in der Mitte des Unterbauchtransplantates bildet dabei die Brustbasis, die inferiore Inzision die mediale Brustbegrenzung. (4) Durchtrennen der temporär ausgeklemmten Perforansgefäße erst nachdem die Durchblutung des „hemi flap“ am Unterbauch über das oberflächliche inferiore epigastrische Gefäßsystem sichergestellt ist. Ansonsten das Verfahren zum DIEP-Lappen konvertieren.

Literatur Allen RJ (2004) Discussion: breast reconstruction with superficial inferior epigastric artery flaps: a prospective comparison with TRAM and DIEP flaps. Plast Reconstr Surg 114: 1084 – 1085 Arnez Z, Khan U, Pogorelec D, Planinsek F (1999) Breast reconstruction using the free superficial inferior epigastric artery (SIEA) flap. Br J Plast Surg 52: 276 – 279 Grotting J (1991) The free abdominoplasty flap for immediate breast reconstruction. Ann Plast Surg 27: 351 – 354 Hartrampf C, Scheflan M, Black P (1982) Breast reconstruction with a transverse abdominal island flap. Plast Reconstr Surg 69: 216 – 225 Holmström H (1979) The free abdominoplasty flap and its use in breast reconstruction. Scand J Plast Reconstr Surg 13: 423 – 427 Taylor G, Daniel R (1975) The anatomy of several free flap donor sites. Plast Reconstr Surg 56: 243 – 253

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A

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C

D Abb. 12.9 (A, B) 36-jährige Patientin, eineinhalb Jahre nach Ablatio mammae auf der rechten Seite. (C, D) 1 Jahr postoperativ nach autologer Brustrekonstruktion rechts mit einem SIEA- Lappen sowie Nippelrekonstruktion durch Nippelsharing und Tattoo des Nippelareolakomplexes

Rekonstruktion mit Eigengewebe

12.6 Freier fasziokutaner Infragluteallappen Ch. Papp, Ch. Windhofer und S. Gruber Die beste, aber aufwändigste Methode, eine weibliche Brust zu rekonstruieren, erfolgt mit Sicherheit durch Eigengewebe. Viele Patientinnen wollen von vornherein kein Fremdmaterial und äußern bereits beim Erstgespräch den ausdrücklichen Wunsch nach Eigengewebe. Bei schlanken Patientinnen und auch bei denjenigen, bei welchen der TRAM-Lappen oder der Latissimus-dorsi-Muskel bereits verwendet wurden, oder aus diversen Gründen nicht verwendet werden können, sind die Möglichkeiten für weitere Entnahmestellen limitiert. Entweder ist das benötigte Gewebevolumen nicht ausreichend, oder die Entnahmestellen aus kosmetischer Sicht nicht akzeptabel. In diesen Situationen stellt der freie fasziokutane Infraguteallappen (FCI) mit seiner ausgezeichneten Gefäßversorgung eine gute Alternative dar. Auch die im Bereich der Infraglutealfalte gut verborgene Narbe der Lappenentnahmestelle wird von den Patientinnen gut angenommen. Besonders vorteilhaft ist ebenso, dass bei der Lappenhebung eine Beeinträchtigung der Gesäßmuskulatur vermieden wird und somit keine funktionellen Ausfälle an der Entnahmestelle zu befürchten sind.

12.6.1 Indikationen für den FCI Der TRAM- (Hartrampf et al., 1982) bzw. DIEP-Lappen (Allen und Treece, 1994) entwickelte sich in den letzten Jahren neben dem M.-latissimus-dorsi-Lappen (McCraw et al., 1994; Papp und McCraw 1998; Papp et al., 1988) zur Standardmethode der Brustrekonstruktion. In vielen Fällen können diese Lappenplastiken angewendet werden, wenn die Verwendung von Fremdgewebe von der Patientin abgelehnt wird. Es gibt jedoch auch Situationen, in denen die oben angeführten Operationsverfahren nicht möglich sind: sei es nach ausgedehnten abdominellen Eingriffen mit starker Vernarbung der Bauchdecke, nach Abdominoplastiken, oder wenn eine Narbe am Rücken abgelehnt wird. Ebenso ist die Anwendung dieser Lappen bei sehr schlanken

Patientinnen häufig aufgrund mangelnder Lappenvolumina nicht möglich. In diesen Fällen bietet sich der FCI als Alternative an. Aufgrund der geschlechtsspezifischen Fettverteilung in der Glutealregion können hier Lappen bis zu einem Volumen von 600 cm3 je Seite gehoben werden. Sollte das Volumen wider Erwarten nicht ausreichen, so besteht die Möglichkeit beide FCI zu heben, übereinander zu positionieren und axillär sowie an die A. mammaria interna zu anastomosieren. Eine weitere Indikation für den FCI stellt die Rekonstruktion einer Brust mit simultaner Vergrößerung der kontralateralen Seite in einer Sitzung dar. Dabei bietet die Möglichkeit der gleichzeitigen Entnahme beider FCI durch 2 Operationsteams einen großen Vorteil. Die Operationsdauer wird somit nicht verlängert. Ein weiterer Vorteil des FCI liegt in seiner unauffälligen Heberegion mit der gut zu verdeckenden Narbe im Bereich der Gesäßfalte. Auch bei einseitiger Lappenhebung fällt die Asymmetrie der Glutealregion nicht auf. Da bei der Präparation der M. glutaeus maximus geschont wird, ist postoperativ keine funktionelle Einschränkung oder Schwächung des Muskels zu erwarten. Die Patientinnen müssen jedoch bereits präoperativ darauf hingewiesen werden, dass für 4 – 6 Wochen das Sitzen nur eingeschränkt möglich und eine Miederhose für etwa 3 Monate zu tragen ist. Vorübergehende Hypästhesien am dorsalen Oberschenkel können durch intraoperativen Zug am N. cutaneus femoris posterior verursacht sein, bilden sich aber meist innerhalb einiger Wochen zurück.

12.6.2 Anatomie Die wichtigste konturgebende Struktur der Glutealregion ist der M. glutaeus maximus. Dieser wird durch die Fascia glutaea überspannt, welche sich nach distal als Fascia lata auf den Oberschenkel fortsetzt. Am Zusammentreffen dieser beiden Strukturen erfolgt die Fixierung zum Tuber ischiadicum durch die so genannte «Raphe», wodurch die Glutealfalte gebildet wird. Die ober-

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Kap. 12

Ch. Papp, Ch. Windhofer und S. Gruber

flächlichste Schicht bildet die Haut mit dem Unterhautfettgewebe, wobei dieses geschlechtsspezifisch unterschiedlich verteilt ist. Auch bei sehr schlanken Frauen findet sich im Bereich ober- und unterhalb der Glutealfalte sowie nach lateral zur Trochanterregion verlaufend ein beträchtliches Fettdepot. Die sensible Versorgung der Region erfolgt durch die Nn. clunium superiores, medii und inferiores. Stammen die beiden Erstgenannten direkt aus den Lumbal- und Sacralsegmenten, so sind die Nn. clunium inferiores häufig Aufzweigungen bzw. Seitenäste des N. cutaneus femoris posterior. Durchschnittlich versorgen 3 oder 4 Nn. clunium inferiores sensibel den unteren Abschnitt der Glutealregion. Um den Unterrand des M. glutaeus maximus ziehen ebenso ein oder mehrere Hautäste des R. descendens der A. glutaea inferior mit ihren Vv. comitantes, welche sich in einen subkutanen Gefäßplexus aufzweigen (Frick et al., 1993). Der R. descendens läuft auf der Fascia lata weiter nach distal, um die Versorgung der Haut des dorsalen Oberschenkels zu übernehmen. An diesem Gefäß gestielt kann der erstmals von Hurwitz beschriebene, „posterior upper thigh flap“ gehoben werden (Hurwitz et al., 1981). Neben der A. und V. glutaea inferior verlassen der N. glutaeus inferior, die A. und V. pudenda interna, der N. pudendus, der N. ischiadicus und der N. cutaneus femoris posterior das Foramen infrapiriforme. Von besonderer Wichtigkeit ist die Lagebeziehung zwischen dem R. descendens der A. glutaea inferior und dem N. cutaneus femoris posterior. Nicht selten ziehen beide Strukturen in einer gemeinsamen Gefäß-Nerven-scheide, dem N. ischiadicus dorsal aufliegend, nach distal. Dabei kommt es häufig zum Über- bzw. Unterkreuzen der beiden Gebilde. In den von uns durchgeführten anatomischen Studien fanden wir auch Schlingenbildungen des Nerven um das Gefäß sowie, allerdings eher selten, Perforationen des Gefäßes durch den Nerven. Daneben sind weitere Variationen wie Ursprünge des Hautnerven aus dem N. ischiadicus oder dem N. glutaeus inferior genau so beobachtet worden

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wie Abgänge des R. cutaneus aus der A. circumflexa femoris medialis, lateralis oder aus einem Perforator der A. profunda femoris. Das um den Unterrand des M. glutaeus ziehende Hautgefäß konnte jedoch in allen von uns untersuchten Glutealregionen gefunden werden. Der durchschnittliche Gefäßdurchmesser beträgt am Unterrand des großen Gesäßmuskels 0,65 mm (0,63 – 0,73 mm). Am Abgang aus dem Foramen infrapiriforme, also dem mikrochirurgisch zu anastomosierenden Gefäßabschnitt, beträgt der Durchmesser im Mittel 1,33 mm (0,7 – 2,7mm) und ist somit für einen freien Gewebetransfer gut geeignet (Windhofer et al., 2002).

12.6.3 Chirurgische Technik Aufgrund der möglichen Variationen des Ursprungs des Lappengefäßes muss präoperativ in einer Dopplerduplexsonographie das Vorhandensein sowie der Verlauf des R. descendens der A. glutaea inferior gesichert werden. Die Anzeichnung der Hautinsel des Lappens und des mitzuhebenden umgebenden Fettgewebes erfolgt präoperativ im Stehen. Nur in dieser Position kann die Glutealfalte genau lokalisiert, und die Fettverteilung festgestellt werden (Abb. 12.10 A). Für das Heben des Lappens wird die Patientin am Bauch gelagert und im Bereich der Hüfte ein aufblasbarer Ballon eingebracht (Abb. 12.10 B). Nach Umschneidung der elliptischen Hautinsel ist sorgsam darauf zu achten, die darüber hinaus gehenden subkutanen Fettgewebsabschnitte in einer schräg absteigenden Richtung mitzupräparieren. Dies sollte vor allem kranial, kaudal sowie lateral der Hautinsel geschehen, um möglichst viel Gewebe ohne spätere Konturbeeinträchtigung zu gewinnen (Abb. 12.10 C). Besonders zu beachten ist, dass bei der Präparation der Fettpolster über dem Tuber ischiadicum nicht zuviel Gewebe entnommen wird, um später nicht die Sitzqualität zu beeinträchtigen.

Rekonstruktion mit Eigengewebe

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Abb. 12.10 (A) Lappenplanung im Bereich der Infraglutealfalte präoperativ im Stehen. (B) Lappenplanung, Hautinsel: 8,5 x 15 cm, schraffiert: mitzupräparierendes Subkutangewebe. (C) Lappenpräparation. (D) Darstellung des Gefäßstiels (*) sowie des N. cutaneus femoris posterior (