OP-Pflege Prüfungswissen: Fragen und Antworten rund um den OP

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Author: Margret Liehn | Traute Sauer | Brigitte Lengersdorf

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OP-Pflege Prüfungswissen

Margret Liehn Traute Sauer Brigitte Lengersdorf (Hrsg.)

OP-Pflege Prüfungswissen Fragen und Antworten rund um den OP Mit 106 Abbildungen

123

Margret Liehn, Asklepios Klinik Altona, Hamburg Traute Sauer, UKSH Akademie, gemeinnützige GmbH, Kiel Brigitte Lengersdorf, Bundeswehrkrankenhaus Hamburg

ISBN-13 978-3-642-24926-6 DOI 10.1007/978-3-642-24927-3

ISBN 978-3-642-24927-3 (eBook)

Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar.

Springer Medizin © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012 Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürfen. Planung: Susanne Moritz, Berlin Projektmanagement: Dr. Ulrike Niesel, Heidelberg Lektorat: Michaela Mallwitz, Tairnbach Projektkoordination: Eva Schoeler, Heidelberg Umschlaggestaltung: deblik Berlin Fotonachweis Umschlag: linkes Bild: © astoria, fotolia.com; rechtes Bild: © Dmitriy Shironosov, shutterstock.com Satz: Fotosatz-Service Köhler GmbH – Reinhold Schöberl, Würzburg Gedruckt auf säurefreiem und chlorfrei gebleichtem Papier Springer Medizin ist Teil der Fachverlagsgruppe Springer Science+Business Media www.springer.com

Vorwort Lebenslanges Lernen ist nicht nur ein bildungspolitischer Anspruch, sondern es ist auch nötig, um im Beruf der Krankenpflege im Operationsdienst mit den Entwicklungen der Chirurgie und der innovativen Technik Schritt halten zu können. Aus diesem Grund wird das OP-Handbuch ständig aktualisiert. Aber wie kann der einzelne Mitarbeiter überprüfen, ob er das, was er gerade gelernt oder gesehen hat, anwenden kann? Woran kann überprüft werden, inwieweit Unterrichtsinhalte verstanden wurden? Dieses Buch mit Fragen rund um die verschiedenen operativen Disziplinen, vom Basiswissen ausgehend bis zu spezifischem Fachwissen, wurde geschrieben, um allen Mitarbeitern im OP, aber vor allem denen in der Fachweiterbildung und in der Ausbildung zur OTA die Möglichkeit zu geben, sich auf die Prüfungen vorzubereiten und das Wissen zu aktualisieren. Die Fragen haben wir so formuliert, dass sie verständlich sind, dass sie jedoch nur beantwortet werden können, wenn die Unterrichtsinhalte verstanden und verinnerlicht wurden. In Zweifelsfällen ist es aber durchaus möglich, zur Vertiefung des Wissens die entsprechenden Seiten im Buch zu finden, die das erfragte Thema behandeln. Wir danken Frau Susanne Moritz und Frau Ulrike Niesel vom Springer-Verlag, die dieses Projekt begleitet und unterstützt haben, und in besonderem Maße unserer Lektorin Frau Michaela Mallwitz für ihr beharrliches Nachfragen. Wir hoffen, dass Ihnen das Buch als Ergänzung zu anderen Lehrbüchern weiterhilft und Sie so mit Freude und Erfolg Ihr Wissen vertiefen können, um unseren Beruf engagiert ausüben zu können. Margret Liehn Traute Sauer Brigitte Lengersdorf Hamburg im Frühjahr 2012

VII

1

1

Wegweiser durch dieses Buch

Nach der entsprechenden Vorbereitung im OP-Handbuch können Sie im Folgenden Ihr Wissen überprüfen. Dafür stehen Ihnen unterschiedliche Fragetypen zur Verfügung, die hier kurz vorgestellt werden. Ist die Aussage richtig?

Kreuzen Sie nur die korrekte Antwort an und lassen Sie sich nicht von falschen Aussagen verwirren! Ist die Aussage falsch?

Manchmal klingt die falsche Aussage logisch, aber lassen Sie sich davon nicht vom Gelernten abbringen. Diese Fragen sind im Stil von Multiple-choice-Fragen mit unterschiedlich vielen Antworten gestellt. Beispiel: 1.1

o

o

o

o o o o

Eine der folgenden Antworten zur Patientenlagerung ist falsch – welche?

a) Starker Druck und massive Dehnung aller Nerven und Gefäße sind zu vermeiden; zu starke Flexion oder Beugung führen zu Schädigungen. b) Übertriebene Rotation oder Abduktion z. B. des Arms führt zu Dehnungen des Plexus brachialis. c) Befestigungen und Gurte müssen fest angezogen werden, um ein Verrutschen des Patienten zu verhindern. d) Zu harte oder falsch platzierte Rollen führen zu Kompressionen. e) Alle Gelenke werden leicht abgewinkelt gelagert. f) Niemand darf sich auf einem Patienten abstützen. g) Bei intraoperativen Lagerungsveränderungen muss die korrekte Lagerung des Patienten kontrolliert werden.

VIII


Beschriften von Abbildungen

Anhand einer Abbildung werden Informationen, z. B. zur Anatomie, erfragt. Beispiel: 1.2

Bitte beschriften Sie . Abb. 1.1 mit den vorgegebenen Begriffen.

. Abb. 1.1 Ventralansicht der rechten Niere. Das Nierenbecken befindet sich hinter dem Gefäßstiel und ist somit operativ gut zugänglich

(Auswahl: A. renalis, Facies anterior, Margo lateralis, Margo lateralis, Margo medialis, Nierenhilus, oberer Pol, unterer Pol, Ureter, V. renalis)

Lückentext auffüllen

Entscheiden Sie, mit welchen Worten die Lücken aufgefüllt werden. Können Sie in freien Texten erkennen, welche Worte fehlen? Manchmal sind Wörter vorgegeben, manchmal müssen Sie sie aus dem Zusammenhang finden können. Dazu muss das Thema verstanden sein, sonst ist die Zuordnung nicht möglich.

IX

1

Beispiel: 1.3

Bitte fügen Sie die fehlenden Begriffe ein. Benutzen Sie die unten stehende Auswahl an Wörtern; beachten Sie, dass dort mehr Begriffe angegeben sind, als benötigt werden.

(Auswahl: Tränenflüssigkeit, Bindehaut, Tränendrüse, Tränenkanal, Hornhaut, Oberlid, Lidschlag, Tränendrüse) Die Augen werden durch Ober- und Unterlider geschützt. Im befindet sich die , die eine wässrige Flüssigkeit produziert. Durch den wird die Tränenflüssigkeit verteilt und die Oberfläche kontinuierlich benetzt. Bei Fremdkörpern auf der Oberfläche wird reflektorisch mehr produziert, um den Fremdkörper auszuwaschen. Beim Weinen wird ebenfalls über die die Tränenflüssigkeit produziert. Ein Fehlen des Lidschlusses führt zu einer gestörten kontinuierlichen Befeuchtung und damit zum Austrocknen der Fakten zuordnen und Zusammenhänge erklären

Können Sie Fakten zuordnen und Zusammenhänge erklären? Beispiel: 1.4

Bringen Sie die folgenden Begriffe des Risikomanagements in eine logische Reihenfolge und ordnen Sie die nachstehenden Erklärungen den Begriffen zu.

Bitte bringen Sie in die korrekte Reihenfolge (. Tab. 1.1): 4 Risikocontrolling 4 Risikobewältigung 4 Risikobewertung 4 Risikoidentifikation Erklärung o

o o o

a. Die Risiken müssen kommuniziert und nach ihrer Bedeutung analysiert werden. b. Ableitung von Fehlervermeidungsstrategien. c. Regelmäßige Überprüfung der Maßnahmen. d. Um Risiken zu minimieren, müssen diese zunächst erkannt werden.

X


. Tab. 1.1 Risikomanagement Reihenfolge

Erklärung

1

Risiko

o

2

Risiko

o

3

Risiko

o

4

Risiko

o

Instrumente und ihr Verwendungszweck

Um eine Operation vorbereiten und assistieren zu können, müssen die benötigten Instrumente und ihr Verwendungszweck bekannt sein. Können Sie anhand einer Abbildung erkennen, welches Instrument es ist und wofür es benötigt wird? Beispiel: 1.5

Benennen Sie das spezielle Instrumentarium für die Laparotomie und seine Verwendung (. Abb. 1.2).

. Abb. 1.2 Name/Bezeichnung: , Verwendung: (Abb. von Fa. Aesculap AG, mit frdl. Genehmigung)

XI

1

Korrekte Reihenfolge der OP-Schritte

Der Ablauf einer Operation erfolgt in nachvollziehbaren Schritten, die durcheinandergewürfelt dargestellt sind. Können Sie sie nummerieren? Beispiel: 1.6

o o

o

o

o

o

o

o

o o

o

o

Bringen Sie die Operationsschritte der Schilddrüsenresektion in die richtige Reihenfolge (Nr. 1–12).

a. Nr. Kocher-Kragenschnitt. b. Nr. Spalten der vorderen geraden Halsmuskulatur in Längsrichtung, bei großen Strumen auch quere Durchtrennung. c. Nr. Abtasten beider Schilddrüsenlappen, auch der dorsalen Anteile, damit keine Knoten übersehen werden. d. Nr. Anklemmen der Schilddrüse (z. B. mit KocherKlemmen o. Ä.). e. Nr. Freipräparieren des oberen bzw. unteren Pols und Durchtrennen der Polgefäße nach Ligatur bzw. anderer Blutstillung. f. Nr. Darstellung der A. thyreoidea inferior, des N. recurrens. Neuromonitoring zur sicheren Differenzierung. Darstellung der Nebenschilddrüsen. Fakultativ Ligatur der A. thyreoidea inferior schilddrüsenfern. g. Nr. Resektion der Schilddrüsenlappen. Blutungen werden mit Elektrokauter, Péan-Klemmen und Ligaturen, Ultracision oder LigaSure versorgt. h. Nr. Bei größeren Schilddrüsenresten Kapselnähte, bei kleinen Resten meist nicht erforderlich. i. Nr. Schichtweiser Wundverschluss j. Nr. Ligatur der Vv. jugulares anteriores, kleinere Äste können mit dem Elektrokauter verschorft werden. k. Nr. Lösen des Isthmus von der Trachea, Durchtrennen desselben. l. Nr. Nach Kontrolle auf Bluttrockenheit (auch unter Überdruckbeatmung) Neuromonitoring über den N. vagus auf jeder operierten Seite.

XII


Fragen frei beantworten

Für die mündliche Prüfung und im täglichen OP-Betrieb in der Anlernsituation müssen Sie auf Fragen frei antworten können. Formulieren Sie die Antwort auf die Frage. Beispiel: 1.7

Beschreiben Sie die Strukturen des Nierenhilus und nennen Sie deren Besonderheiten.

4 4 4 4

Und nun viel Spaß beim Überprüfen Ihres Wissens. Margret Liehn

XIII

Inhaltsverzeichnis I Fragen 1

Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . T. Sauer, M. Liehn

2

2

Allgemeinchirurgie und Viszeralchirurgie . . . . . . . . . . . . .

25

T. Sauer, M. Liehn

3

Traumatologie, Orthopädie und Handchirurgie . . . . . . . . .

89

B. Lengersdorf, M. Liehn

4

Gefäßchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

118

T. Sauer, M. Liehn

5

Shunt- und Portsysteme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

144

M. Liehn

6

Thoraxchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

147

T. Sauer, M. Liehn

7

Kardiochirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

170

M. Liehn

8

Gynäkologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . T. Sauer, M. Liehn

181

9

Urologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B. Lengersdorf, M. Liehn

202

10 Neurochirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

222


11 Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B. Lengersdorf, M. Liehn

241

XIV

Inhaltsverzeichnis

12 Hals-Nasen-Ohren-Chirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

249

M. Liehn

13 Kinderchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

257

M. Liehn

14 Ophthalmologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

274

M. Liehn

15 Verbrennungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

279

M. Liehn

16 Organexplantation/Multiorganentnahme . . . . . . . . . . . . .

283

M. Liehn

II Lösungen 1

Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

286

2

Allgemeinchirurgie und Viszeralchirurgie . . . . . . . . . . . . .

301

3

Traumatologie, Orthopädie und Handchirurgie . . . . . . . . .

340

4

Gefäßchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

358

5

Shunt- und Portsysteme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

375

6

Thoraxchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

377

7

Kardiochirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

390

8

Gynäkologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

397

9

Urologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

410

10 Neurochirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

424

XV

11 Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

438

12 Hals-Nasen-Ohren-Chirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

443

13 Kinderchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

448

14 Ophthalmologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

459

15 Verbrennungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

462

16 Organexplantation/Multiorganentnahme . . . . . . . . . . . . .

465

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

467

1

Fragen

I

2

Kapitel 1 · Grundlagen

1

Grundlagen T. Sauer, M. Liehn

1.1

Aufgaben einer Pflegekraft im Operationsdienst

1.1

Gliedern Sie die komplexen Aufgaben des OP-Personals in Teilsequenzen und ordnen Sie jeder Teilsequenz drei Arbeitsschritte zu! Nutzen Sie die vorgegebene Struktur in . Abb. 1.1.

. Abb. 1.1

1.2

Nennen Sie mindestens drei Gründe, warum Formalin für die Fixierung von Präparaten geeignet ist.

4 4 4 M. Liehn et al.(Hrsg.), OP-Pflege Prüfungswissen, DOI 10.1007/978-3-642-24927-3_1, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012

3

1.3

1

Welche Aussagen sind korrekt?

a. Material zur Schnellschnittuntersuchung darf nicht austrocknen. b. Material für die übliche histologische Untersuchung kann u. U. in alkoholischen Lösungen (z. B. Sterillium) fixiert werden. c. Material für Schnellschnittuntersuchungen kann für weitere methodische Aufbereitungen weiter verwendet werden. d. Material für Schnellschnittuntersuchungen muss trocken geliefert werden, um es schnell gefrierfähig zu machen. e. Material für histologische Untersuchungen kann mit gepuffertem Formalin fixiert werden.

o o

o

o

o

1.2

Operationslagerungen

1.4

Ordnen Sie die juristische Verantwortung der Lagerungsphasen dem genannten Personal zu (. Tab. 1.1).

o o o o

a. b. c. d.

Anästhesist und Chirurg Springer Anästhesist Anästhesist

. Tab. 1.1 Juristische Verantwortung Lösungen 1

Präoperative Phase

2

Lagerung zur OP

3

Intraoperative Lageveränderungen

4

Postoperative Phase

4


1.5

Nennen Sie vier Aspekte des patientenorientierten Wärmemanagements und begründen Sie, warum dieses Management unerlässlich ist.

4 4 4 4 Begründung:

1.6

o

o

o

o o o o

Eine der folgenden Antworten zur Patientenlagerung ist falsch – welche?

a. Starker Druck und massive Dehnung aller Nerven und Gefäße sind zu vermeiden; zu starke Flexion oder Beugung führen zu Schädigungen. b. Übertriebene Rotation oder Abduktion z. B. des Arms führt zu Dehnungen des Plexus brachialis. c. Befestigungen und Gurte müssen fest angezogen werden, um ein Verrutschen des Patienten zu verhindern. d. Zu harte oder falsch platzierte Rollen führen zu Kompressionen. e. Alle Gelenke werden leicht abgewinkelt gelagert. f. Niemand darf sich auf einem Patienten abstützen. g. Bei intraoperativen Lagerungsveränderungen muss die korrekte Lagerung des Patienten kontrolliert werden.

5

1.7 o

o o

o

o o

o

o

o

o

1.8

4 4 4

1

Welche Aussagen sind richtig?

a. Die Lagerung des »Narkosearms« erfolgt ausgelagert in Pronationsstellung auf einer am Tisch fixierten Schiene. b. Schädigungen am N. radialis und N. ulnaris sind dabei zu vermeiden. c. Der andere Arm wird gepolstert und hoch oder seitlich am Körper angelagert. d. Die Operateure stellen die korrekte Lagerung durch ihr Gegendrücken sicher. e. Die Beine werden parallel gelagert und mit einem Gurt fixiert. f. Läsionen des N. peronaeus sind durch eine korrekte Beinlagerung in Göbel-Stützen zu vermeiden. g. Die Druckeinwirkung auf die Nerven und Gefäße muss sichergestellt sein. h. Bei extremen Lagerungen, z. B. in der minimal-invasiven Chirurgie, verhindern Schulter-, Fuß- und Seitenstützen eine Positionsveränderung des Patienten. i. Der Einsatz einer Vakuummatratze vermeidet das unkontrollierte Verrutschen des Patienten. j. Die Vakuummatratze wirkt isolierend auf den Patienten, ein Hautzu Haut-Kontakt hat keine Auswirkungen bei der Anwendung von HF-Chirurgie auf den Patienten.

Die Dokumentation von standardisierten Lagerungen ist einfach, da nicht mehr alle Lagerungshilfsmittel aufgezählt werden müssen. Welche Besonderheiten bezüglich der Lagerung müssen jedoch separat dokumentiert werden?

6


Abdeckungskonzepte 1.9

Nennen Sie bitte vier grundsätzliche Anforderungen, die ein modernes Abdeckmaterial erfüllen muss.

4 4 4 4

Hochfrequenzchirurgie 1.10

o

o

o

o

o

o

o

o

Beim Umgang mit der Neutralelektrode müssen einige Regeln beachtet werden. Kreuzen Sie die richtigen Antworten an!

a. Extremitäten zur Anlage bevorzugen und die Elektrode an einer frei zugänglichen Extremität ganzflächig aufkleben. b. Die Elektrode nicht auf Narbengewebe oder auf Knochenvorsprüngen applizieren. c. Der Patient muss auf einer ableitfähigen OP-Tisch-Auflage liegen, dazwischen eine saugfähige Unterlage. d. Die Vorbereitung des Patienten unterscheidet sich nicht von der Vorbereitung bei Anwendung mit einer bipolaren Technik. e. Es dürfen keine Flüssigkeiten zwischen Patient und Neutralelektrode dringen. f. Die Unterlage des Patienten muss trocken sein, bei der Desinfektion Tücher unterlegen. g. Der Hautkontakt des Patienten mit OP-Tischzubehör ist häufig nicht zu verhindern, der Patient ist über Risiken aufgeklärt. h. Bei Nutzung von Ultraschallgeräten zur Blutstillung kann auf die Applikation einer Neutralelektrode verzichtet werden.

7

1.3

Aspekte zur pflegerischen Dokumentation

1.11

Definieren Sie den Begriff »Dokumentation«.

1.12

Nennen Sie die Vorteile und Auswirkungen, die sich aus der Dokumentationspflicht ergeben.

1

4 4 4 4 4 4 4

1.13

Erklären Sie den Begriff »Beweislastumkehr« im Zusammenhang mit der Dokumentation.

8


1.14

Was ist das Ziel der elektronischen Dokumentationsform?

o o

a. Die Loslösung von Papier. b. Insellösungen für einzelne Bereiche zu schaffen.

1.15

Bitte fügen Sie die entsprechenden Begriffe ein:

(Begriffe: Planung, Aufnahme, Gesamtpaketlösungen, Entlassung, Auswertung, Dokumentation) Der Anbietertrend entwickelt sich verstärkt in Richtung , die den Patienten von der bis zur begleiten. Diese in sog. Modulen aufgebauten EDV-Lösungen gibt es für alle Krankenhausbereiche sowie und stehen allen berechtigten Mitarbeitern zeitaktuell zur Verfügung.

1.16

o o o

a. Tagesgeschäft. b. Erfassung der Versorgungsqualität. c. Administrative Anforderungen der Krankenhausverwaltung.

1.17

o o o

Darüber hinaus können einzelne Arbeitsschwerpunkte miteinander verknüpft werden – welche?

Nutzerspezifische Zugangsberechtigungen ermöglichen den Zugang zur Dokumentation durch die Berufsgruppen, die an der Operation beteiligt sind. Welches ist die Voraussetzung dafür?

a. Definition der Zugriffsberechtigungen. b. Digitale Erfassung durch Fingerabdruck. c. Personengebundene Zuordnung.

9

1.18

o o o

Unterstützend für die Dokumentation sind definierte Prozesse, die auch in einem Qualitätsmanagement-Handbuch hinterlegt sind. Ist das Zeitfenster für die Dokumentation aufgrund vieler kurzer Eingriffe sehr klein, können Standardfelder hinterlegt werden, mit dem Ziel (bitte ankreuzen)

a. den Zeitaufwand für die Dokumentation zu reduzieren. b. die Dokumentation auf einen späteren Zeitpunkt zu verschieben. c. die Dokumentation auf Hilfskräfte zu delegieren.

1.19

Benennen Sie drei Probleme, die bei der Umsetzung EDV-gestützter Dokumentation zu Störungen führen können, und zeigen Sie dafür Lösungsmöglichkeiten auf.

4 4 4 Lösungsmöglichkeiten: 4 4 4

1

10


1.4

Risikomanagement im OP

1.20

Die häufigsten Fragestellungen und Schadensmeldungen im Rahmen von Risikomanagement finden sich u. a. in den Bereichen Krankenhausorganisation und Personal sowie bei den angewandten Materialien. Bitte geben Sie für jede Kategorie mindestens zwei Beispiele, die diese Häufigkeit unterstreichen.

Krankenhausorganisation: 4 4 4 Personal: 4 4 4 Materialien: 4 4 4

11

1.21

1

Was ist unter der Abkürzung »CIRS« zu verstehen? Erklären Sie mit eigenen Worten, was damit gemeint ist.

CIRS =

1.22

o o o o

o

o

Welche der folgenden Maßnahmen können dazu beitragen, die Fehlerquote zu senken?

a. b. c. d.

Patientenidentifikationssystem. Verwendung einer Sicherheitscheckliste. Aufnehmender Arzt führt den Eingriff durch. Das Stationspersonal bleibt während der OP beim Patienten und passt auf =»Bodyguard-Prinzip«. e. Kennzeichnung der zu operierenden Seite vor dem Transport mit geeigneten Markern. f. Automatischer Alarm bei OP an der falschen Seite.

1.23

Bringen Sie die folgenden Begriffe des Risikomanagements in eine logische Reihenfolge und ordnen Sie die nachstehenden Erklärungen den Begriffen zu.

Bitte bringen Sie in die korrekte Reihenfolge (. Tab. 1.2): 4 Risikocontrolling 4 Risikobewältigung 4 Risikobewertung 4 Risikoidentifikation Erklärung o

o

a. Die Risiken müssen kommuniziert und nach ihrer Bedeutung analysiert werden. b. Ableitung von Fehlervermeidungsstrategien.

12

o o


c. Regelmäßige Überprüfung der Maßnahmen. d. Um Risiken zu minimieren, müssen diese zunächst erkannt werden.

. Tab. 1.2 Risikomanagement Reihenfolge 1

Risiko

o

2

Risiko

o

3

Risiko

o

4

Risiko

o

1.24

o

o

o

o

o

o

Erklärung

Kreuzen Sie die falschen Aussagen zum Thema »Erfassung von Fehlern« an.

a. Fehler und Konsequenzen werden rückblickend nach dem Auftreten betrachtet. b. Bereits geschehene Zwischenfälle und sog. Beinahe-Ereignisse werden betrachtet. c. Verantwortliche Personen und Abteilungen können dadurch leichter identifiziert und die entsprechenden Sanktionen gezielter verhängt werden. d. Fehlermeldungen erfolgen zusammen mit eigenen Lösungsansätzen oder Vorschlägen zur Verbesserung. e. Die Meldungen werden an das Team des Risikomanagements weitergeleitet, das die Meldungen analysiert, Verbesserungsmaßnahmen daraus ableitet und einen Rückmeldebericht mit namentlichen Nennungen ins Internet stellt. f. CIRS kann als alleiniges Risikomanagement betrachtet werden.

13

1

Risikomanagement im OP-Bereich 1.25

Zählen Sie vier mögliche Hilfen auf, die im OP zur Risikominimierung beitragen können.

4 4 4 4

1.5

Chirurgisches Nahtmaterial

1.26

Beschriften Sie . Abb. 1.2 mit den genannten Begriffen.

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

Besonderheiten Bestellnummer Fadenstärke Nadeltyp CE-Zeichen und Barcode Anzahl der Fäden und Länge des Nahtmaterials Sterilisationsart Nicht resterilisieren, Einmalprodukt! Gebrauchsinformation beachten Haltbarkeitsdatum Chargennummer

14


. Abb. 1.2 Verpackungskennzeichen (Abb. von Fa. Ethicon, mit frdl. Genehmigung)

1.27

o o

o o o o o o

Welche Anforderungen sollten an chirurgisches Nahtmaterial gestellt werden? Kreuzen Sie die richtigen Antworten an.

a. Gutes Knüpfverhalten. b. Bei Bedarf Vorbeugung gegen postoperative Infektionen durch antibakterielle Beschichtung. c. Verfügbarkeit von verschiedenen Längen, auch über 3,5 m. d. Sterilität. e. Resterilisierbar. f. Ausreichende Festigkeit während der Wundheilung. g. Resorbierbarkeit. h. Verschiedene Färbungen.

15

1.28

1

Ordnen Sie das folgende Nahtmaterial (. Tab. 1.3) seinen Grundstoffen zu.

Seide, Vicryl, PDS, Safil, Drahtnähte, Ethibond, Prolene, Polysorb, Zwirn . Tab. 1.3 Nahtmaterial und seine Grundstoffe Synthetische Grundstoffe: Mineralische Grundstoffe: Tierische Grundstoffe: Pflanzliche Grundstoffe:

1.29

Ordnen Sie die Begriffe ihren Beschreibungen zu.

Monofiles Material: Zwirnen: Pseudomonofiles/polyfiles Material: Flechten: o a. Mehrere einzelne Fäden werden gedreht. o b. Mehrere einzelne Fäden werden gedreht, um welche anschließend eine Hülle aus dem gleichen Material geflochten wird. o c. Besteht aus einem Fadenfilament. o d. Bestehend aus mehreren Fadenfilamenten: Die »Fadenseele« ist gedreht/ gezwirnt und mit einem Mantel überzogen, der dem Faden einen monofilen Charakter verleiht.

1.30

Zur Beschreibung von resorbierbarem und nicht resorbierbarem Nahtmaterial fügen Sie bitte die unten stehenden Begriffe in den Lückentext ein.

(Begriffe: Reißkraft, Hydrolyse, abgebaut, Resorptionszeit, aufgespalten, Gefäßnähten, Fadenfestigkeit, dauerhaft, Reißfestigkeit, Zeitraum)

16


Resorbierbar: Nach einer definierten Zeit werden alle synthetischen Fäden

durch Gewebeflüssigkeit

abgebaut. Dabei wird das Material durch und gleichmäßig vom Körper

Die darf nicht mit dem »Reißkraftabfall« gleichgesetzt werden, der angibt, wie lange der Knoten seine Funktion erfüllt. Der Faden des resorbierbaren Nahtmaterials ist noch zu sehen, wenn er seine schon verloren hat. Nicht resorbierbar: Die Fäden behalten einen Großteil ihrer , werden aber über einen längeren Zeitraum auch partiell abgebaut. Sie verbleiben im Gewebe oder werden entfernt. Sie werden dort angewendet, wo über einen langen eine konstante gewünscht ist, z. B. bei

Nadelkunde 1.31

Beschriften Sie . Abb. 1.3 mit den vorgegebenen Begriffen.

Armierzone, Bogenlänge, Nadeldurchmesser, Nadelkörper, Nadelradius, Nadelspitze, Sehne,

. Abb. 1.3 Aufbau einer Nadel (Fa. Ethicon, mit frdl. Genehmigung)

17

1.6

Werkstoffe des chirurgischen Instrumentariums

1.32

Kreuzen Sie die richtigen Aussagen an.

o

o

o

o

o

o

o

1

a. Für allgemeine Instrumente gelten die gleichen Anforderungen wie für Implantate und Implantatinstrumentarium. b. Die meisten allgemeinchirurgischen Instrumente sind aus einer ChromNickel-Titan-Verbindung hergestellt. c. Es gibt hochentwickelte, nichtrostende Stahlsorten, Edelmetalle und Metalllegierungen zur Herstellung des chirurgischen Instrumentariums, die den besonderen Anforderungen in der Medizin entsprechen. d. Außer Edelstahl kommt bei manchen Spezialinstrumenten Titan, Kunststoff, Kupfer, Messing, Neusilber, Silber oder Zinn zur Anwendung. Der eingesetzte Werkstoff richtet sich nach dem Verwendungszweck. e. Titan findet als Werkstoff immer häufiger Verwendung. Er ist sehr gewebeverträglich und ruft im Gegensatz zu Nickel keine Allergien hervor. Nachteilig ist der hohe Preis. f. Instrumente, die einen goldfarbenen Griff aufweisen, sind Sonderanfertigen und besonders hochwertig in ihrer Funktion g. Die glänzende Oberfläche einzelner Instrumente verhindert Lichtreflexionen.

1.8

Drainagen

1.33

Mit welchem Ziel wird eine Drainage eingelegt? Nennen Sie drei.

4 4 4

18


1.34

Aus welchen Materialien sollte eine Langzeitdrainage nicht bestehen?

o o o o o

a. b. c. d. e.

1.35

Silikon Latex PVC Naturgummi Silikonisierter Latex

Welche Materialien für die Herstellung und Verwendung von Drainagen werden in den folgenden Definitionen beschrieben? Ordnen Sie den Definitionen entsprechend das Material zu.

Materialien: PVC, Latex, Silikon.

4 Material eignet sich als Kurzzeitdrainage, ansonsten verlieren sich die Elastizität und Härte. Material kann zu Gewebereaktionen im Körper führen: 4 Material ist für Kurzzeitdrainagen geeignet, ansonsten besteht die Gefahr, dass Weichmacher aus dem Material heraustreten und Eiweißablagerungen den Abfluss behindern. Das Material besticht durch seine Festigkeit: 4 Material hat eine sehr gute Gewebeverträglichkeit, Weichmacher und organische Zusatzstoffe findet man nicht. Material ist von großer Wärme- und Wasserbeständigkeit:

1.36

o

o

o

o

Welche Aussage über das Material und den Umgang mit Redon-Drainagen ist richtig?

a. Das Silikonmaterial besticht durch seine Festigkeit, muss aber frühzeitig entfernt werden. b. Latex hat eine optimale Steife und große Knickfestigkeit, bei längerer Verweildauer nimmt die Härte aber ab. c. Das Redon-Drain kann nicht kollabieren, nach ca. 3 Tagen kommt es zum Austritt von Weichmachern. d. Bei einer Latexallergie dürfen keine Redon-Drainagen gelegt werden, es treten dann starke lokale Gewebereaktionen auf.

19

o

1

e. Polyvinylchlorid ist sehr fest, durch Eiweißablagerungen können Abflussbehinderungen entstehen.

1.37

Um welche Drainage handelt es sich in diesem Beispiel?

Das Drain besitzt Röntgenkontraststreifen. Die Ausleitung erfolgt durch eine separate Inzision. Das Drain wird durch eine Naht fixiert. Das Drain ist als Langzeitdrainage geeignet. Das Sekret fließt in einen Auffangbeutel, der Ablauf erfolgt ohne Sog. Das Drain besitzt im Innenlumen längs verlaufende Stege. Das Drain ist für die Ableitung im Bereich empfindlicher Strukturen geeignet.

1.9

Operationsindikationen

1.38

Definieren Sie den Begriff »Operationsindikation«.

1.10

Wunden und ihre Versorgung

1.39

Was ist unter dem Begriff »Wunde« zu verstehen? Nennen Sie allgemeine Kennzeichen und die Folge einer Wunde.

20


Wundheilung 1.40

Unten sind die Phasen der Wundheilung, die Dauer der Phasen und das Ereignis während der Phasen beschrieben. Bitte bringen Sie diese drei in den korrekten Zusammenhang.

Phasen: o o o

a. Exsudative Phase b. Proliferationsphase c. Regenerationsphase

Dauer: o o o

d. 1.-4.Tag e. 4.-7.Tag f. 7.-21.Tag, bis 14 Monate

Ereignisse: o

o

o

g. Durch Kapillar- und Fibroblasteneinsprossung in das Wundbett entsteht das Granulationsgewebe. Kollagenfasern werden gebildet und der Defekt somit weitgehend vor dem Eindringen von Erregern geschützt. h. Das Granulationsgewebe wird durch Vernetzung und Aggregation der Kollagenmoleküle unter Gewebeschrumpfung in Narbengewebe umgewandelt. Durch die Gefäßminderung wird das Bindegewebe weiß und straff. Einwachsen sensibler Nervenfasern, Epithelisierung vom Rand her. Es fehlen Haare, Schweißdrüsen und Pigmente. i. Ausfüllen der Gewebelücke durch Blut, Lymphe und Fibrin. Schutz vor Infektion durch Wundverschluss, begleitet von Hyperämie und Phagozytendiapedese. Ödemrückbildung, Mitosen des Randepithels. Übergang der Katabolie zur Anabolie.

21

1

Arten der Wundheilung 1.41

Beschreiben Sie die Unterschiede zwischen Primärund Sekundärheilung.

Primärheilung

4 4 4 Sekundärheilung

4 4 4

1.42

Setzen Sie die passenden Begriffe in den Text zum Wundverschluss ein.

(Begriffe: Einzelknopfnähten, Hautkleber, Hautnaht, Inspektion, keilförmige Exzision der Wundränder, Ruhigstellung, Sekretaufnahme, Subkutis, Tetanusimmunisierungsspritze) Nach der Applikation des Lokalanästhetikums erfolgt die der Wunde. Beim Vorliegen einer Risswunde wird eine durchgeführt. Bei tiefen Wunden wird die mit wenigen Nähten adaptierend verschlossen; die erfolgt spannungsfrei mit . Im Idealfall ist eine alleinige Versorgung mit Pflasterzügen, Flüssigpflaster oder möglich. Der Verband dient dem Schutz der Wunde, zur und ggf. zur , wenn nötig als Schienen- oder Gipsverband. Nach Bedarf Verabreichung der (n).

22


1.43

Welche Aussage zur Versorgung von Extremitätenwunden ist korrekt?

Bei der Versorgung von Extremitätenwunden wird eine a. pneumatische Blutsperre o b. Extension o

angelegt.

Chirurgische Infektionen 1.44

Definieren Sie den Begriff »nosokomiale Infektion«.

1.45

Nennen Sie zwei Entstehungsmechanismen für nosokomiale Infektionen.

4 4

1

23

1.46

Lokale Formen chirurgischer Infektionen: Welche Aussage ist jeweils richtig? Bitte kreuzen Sie die entsprechende Antwort an und finden Sie das Lösungswort, indem Sie den betreffenden Buchstaben des Lösungskästchens kennzeichnen.

1. Abszess Diffuse eitrige Entzündung ohne Kapselbildung

Örtlich umschriebene eitrige Entzündung ohne Zerstörung des örtlichen Gewebes

Örtlich umschriebene eitrige Entzündung mit Zerstörung des örtlichen Gewebes

Flächenhaftes Fortschreiten der Entzündung mit Schmerzen

D

V

E

N

Geschwulstartige knötchenförmige Neubildung aus Granulationsgewebe

Ausbreitung auf die Talgdrüsen und auf das benachbarte Bindegewebe

Feststellung des Inhalts durch seine Fluktuation

Diffuse Entzündung ohne Kapselbildung, schwere allgemeine Entzündungszeichen

E

S

A

N

Durch Abzsessmembran abgekaspelte eitrige Entzündung

Eiteransammlung in präformierter Körperhöhle

Vorkommen in Darmwand, Mundboden, Subkutis, Mediastinum

Keime: E. coli oder Mischflora

H

T

I

R

Auf Haarfollikel beschränkte eitrige Infektion

Häufige postoperative Wundinfektion

Vorkommen bei durchblutungsgestörtem Gewebe

Neubildung aus Granulationsgewebe als Gewebereaktion auf allergischinfektiöse Prozesse

T

L

N

Z

2. Phlegmone

3. Empyem

4. Granulom

24


5. Lymphangitis Ausbreitung auf Talgdrüsen

Wird häufig als »Blutvergiftung« bezeichnet

Vorkommen: Nacken, Unterarm, Naseneingang

Deutlich abgegrenzt und juckend

M

Ü

E

F

Vorkommen in Gelenken, Gallenblase, Pleura

Mehrere konfluierende Furunkel werden als Karbunkel bezeichnet

Fortgeleitete Entzündungsform ausgehend von einem primären Infektionsherd

Gewebereaktion auf allergisch-infektiöse Prozesse

A

N

E

T

Wund- oder Gesichts- Häufige postoperarose; Sepsis als Kom- tive Wundinfektion, juckend, bläulichplikation möglich rote Schwellung

Eintrittspforten meist schlecht heilende Wunden oder Mundwinkelrhagaden

Hospitalismuskeim

D

K

Z

T

Intrakutane, flächenhafte, auch lymphangisch ausbreitende Infektion

Postoperative Wundinfektion mit typischer Blaugrünverfärbung des Verbandes

Vorkommen hauptsächlich bei Arbeitern in Fleisch-, Geflügel- oder Fischbetrieben

Form einer Nekrose; charakteristischer faulig-süßer Geruch

B

T

E

U

Gewebsverflüssigung durch Einwirkung anaerober Fäulnisbakterien

Eitrige Infektion der Finger- oder Zehenbeugeseite

Superinfektion durchblutungsgestörter Finger oder Zehen

Verläuft als chronisch eitrige Entzündung, Eiter sieht kleinen Schwefelkörnchen ähnlich

R

N

K

I

Ausgangsort sind häufig Bagatellverletzungen

Akute oder chronisch verlaufende Entzündung eines Schleimbeutels

Abszedierende oder phlegmonöse Entzündung

Graugrüne Färbung, evtl. mit Gasbildung

A

G

O

U

6. Furunkel

7. Erysipel

8. Gangrän

9. Panaritium

10. Bursitis

25

2

2

Allgemeinchirurgie und Viszeralchirurgie T. Sauer, M. Liehn

2.1

Zugangswege und Instrumentarium Beschreibung der Zugangswege

2.1

Welche Aussage ist korrekt?

Die Schnittführung hängt immer ab von a. der geplanten OP. o b. dem Operateur und dem Zustand des Patienten. o

2.2

Hinsichtlich der Zugangswege für eine Operation müssen einige Punkte Berücksichtigung finden. Nennen Sie zwei.

Wichtig ist die Berücksichtigung von 4 4

2.3

Worin bestehen die Vorteile großer Schnitte?

Die Vorteile großer Schnitte bestehen darin, o a. die Übersicht zu erhöhen, o b. die OP-Zeit möglichst gering zu halten, o c. die Radikalität positiv zu nutzen, o d. Kosten für Zusatzinstrumentarium einzusparen.

M. Liehn et al.(Hrsg.), OP-Pflege Prüfungswissen, DOI 10.1007/978-3-642-24927-3_2, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012

26

Kapitel 2 · Allgemeinchirurgie und Viszeralchirurgie

2.4

Ordnen Sie die Schnittführungen entsprechend den Markierungen zu und geben Sie für jede Schnittführung eine OP-Indikation an (. Abb. 2.1 und . Tab. 2.1).

. Abb. 2.1 Mögliche Schnittführungen in der Viszeralchirurgie. (Aus Liehn et al. 2011)

27

. Tab. 2.1 Zugangswege und Indikationen Zugang Kocher-Kragenschnitt

Mediane Sternotomie

Rippenbogenrandschnitt

Obere mediane Laparotomie Untere mediane Laparotomie

Oberbauchquerschnitt Obere bogenförmige Laparotomie Wechselschnitt nach McBurney Pfannenstiel-Schnitt

Indikationen

2

28


Instrumente für die Laparotomie 2.5

Benennen Sie das spezielle Instrumentarium für die Laparotomie und seine Verwendung (. Abb. 2.2 bis . Abb. 2.9).

. Abb. 2.2 Name/Bezeichnung:

. Abb. 2.3 Name/Bezeichnung: ,

Verwendung: (Abb. von Fa. Aesculap AG, mit frdl. Genehmigung)

, Verwendung: (Abb. von Fa. Aesculap AG, mit frdl. Genehmigung)





29


2








30


2.6

Benennen Sie die in . Abb. 2.10 bis . Abb. 2.13 abgebildeten Klammernahtinstrumente und ordnen Sie ihnen ihre Funktion zu.

. Abb. 2.10 Name/Bezeichnung: Verwendung:

, (Abb. von Fa. Ethicon AG, mit frdl. Genehmigung)



31

2





32


2.2

Schilddrüse Anatomie

2.7

Ergänzen Sie die Angaben zur Anatomie der Schilddrüse.

Aussehen: -förmig. Gewicht: g. Die Schilddrüse besteht aus einem rechten und linken Lappen, verbunden durch eine Gewebsbrücke, dem

2.8

Durch welche beiden Arterien erfolgt die Blutversorgung der Schilddrüsenlappen?

4 4

2.9


In der Nähe der Schilddrüsen liegen Epithelkörperchen, die das Parathormon produzieren, das den o a. Kaliumstoffwechsel o b. Kalziumstoffwechsel o c. Natriumstoffwechsel steuert.

33

2

Erkrankungen der Schilddrüse 2.10

Erkrankungen der Schilddrüse unterscheidet man nach der Gewebebeschaffenheit und nach der Funktion. Ordnen Sie die Begriffe entsprechend zu (. Tab. 2.2).

(Begriffe: euthyreote Struma, Struma diffusa, Struma multinodosa, hyperthyreote Struma, Struma uninodosa, hypothyreote Struma)

. Tab. 2.2 Erkrankungen der Schilddrüse Gewebebeschaffenheit

2.11

o o o o o o o o o

a. b. c. d. e. f. g. h. i.

Funktion

Wodurch ist eine Hyperthyreose gekennzeichnet? Kreuzen Sie die richtigen Antworten an.

Stark erhöhtes TSH im Blut. Erniedrigtes TSH im Blut. Starke Erhöhung der Schilddrüsenhormone im Blut. Hervorstehende Augen. Heißhunger. Gewichtszunahme. Motorische Unruhe. Starkes Schlafbedürfnis. Letargie.

34


Operationen an der Schilddrüse 2.12 o

o

o o

o

o

Welche Aussagen zu den OP-Zielen sind falsch?

a. Alle Knoten müssen entfernt werden, ggf. ist auch bei benigner Veränderung eine vollständige Entfernung beider Schilddrüsenlappen erforderlich (Thyreoidektomie). b. Solitäre Knoten können mit umgebendem Gewebe reseziert werden, eine Enukleation eines Knotens ist ebenfalls ausreichend c. Der Isthmus kann bei einseitiger Operation belassen werden. d. Karzinome werden grundsätzlich mit einer Thyreoidektomie und je nach Tumorgröße unterschiedlicher Lympknotendissektion behandelt. e. Bei jeder Schilddrüsenoperation muss der Stimmbandnerv, der N. recurrens, dargestellt werden. f. Die Epithelkörperchen sind nur beim primären Hyperparathyreoidismus aufzusuchen und darzustellen.

2.13

Nennen Sie zwei Patientenlagerungsmöglichkeiten zur Operation an der Schilddrüse.

4 4

2.14

Was ist unter einem elektrophysiologischen Neuromonitoring bei Schilddrüsenoperationen zu verstehen?

35

2.15

o o

o

o

o

o

o

o

o o

o

o

o

Bringen Sie die Operationsschritte der Schilddrüsenresektion in die richtige Reihenfolge (Nr. 1–12).

a. Nr. Kocher-Kragenschnitt. b. Nr. Spalten der vorderen geraden Halsmuskulatur in Längsrichtung, bei großen Strumen auch quere Durchtrennung. c. Nr. Abtasten beider Schilddrüsenlappen, auch der dorsalen Anteile, damit keine Knoten übersehen werden. d. Nr. Anklemmen der Schilddrüse (z. B. mit KocherKlemmen o. Ä.). e. Nr. Freipräparieren des oberen bzw. unteren Pols und Durchtrennen der Polgefäße nach Ligatur bzw. anderer Blutstillung. f. Nr. Darstellung der A. thyreoidea inferior, des N. recurrens. Neuromonitoring zur sicheren Differenzierung. Darstellung der Nebenschilddrüsen. Fakultativ Ligatur der A. thyreoidea inferior schilddrüsenfern. g. Nr. Resektion der Schilddrüsenlappen. Blutungen werden mit Elektrokauter, Péan-Klemmen und Ligaturen, Ultracision oder LigaSure versorgt. h. Nr. Bei größeren Schilddrüsenresten Kapselnähte, bei kleinen Resten meist nicht erforderlich. i. Nr. Schichtweiser Wundverschluss j. Nr. Ligatur der Vv. jugulares anteriores, kleinere Äste können mit dem Elektrokauter verschorft werden. k. Nr. Lösen des Isthmus von der Trachea, Durchtrennen desselben. l. Nr. Nach Kontrolle auf Bluttrockenheit (auch unter Überdruckbeatmung) Neuromonitoring über den N. vagus auf jeder operierten Seite.

2.16

o

2

Erklären Sie folgende Abkürzungen. Kreuzen Sie an, welche Abkürzung nicht für einen minimal-invasiven Zugang zur Schilddrüse steht.

a. ABBA Erklärung: b. OMIT Erklärung:

36

o

o


c. OBCAP Erklärung: d. MIVAT Erklärung:

2.3

Hernien Allgemeines

2.17

Ordnen Sie die jeweiligen Formen (a–f) den Hernienarten zu.

Äußere Hernien:

,

,

Innere Hernien:

,

,

o o o o o o

a. b. c. d. e. f.

2.18

4 4

Nabelhernie Zwerchfellhernien Leistenhernie Ileozäkalhernien Brüche der Bauchwand Brüche befinden sich innerhalb des Abdomens

Beschreiben Sie, wann eine inkarzerierte Hernie zur Notfallindikation eines operativen Eingriffes erklärt wird.

37

2

Leistenhernie 2.19

Ergänzen Sie die Aussagen zur Anatomie des Leistenkanals.

(Begriffe: äußeren, inneren, Lig. teres uteri, medial, Samenstrang, 4–6 cm) Der Leistenkanal ist lang und verläuft vom Leistenring lateral intraabdominal nach zum Leistenring. Er umgibt beim Mann den und bei der Frau das

2.20 o o o o o o o o

a. b. c. d. e. f. g. h.

2.21

Welche der folgenden Merkmale kennzeichnen den Samenstrang?

Ductus deferens Lig. sacrouterinum M. obturatorius M. cremaster A. spermatica V. obturatoria Urethra Plexus pampiniformis

Orden Sie die Beschreibungen der direkten oder indirekten Hernie zu.

Indirekte Hernien: , Direkte Hernien: , o a. Senkrechter, innerer oder medialer Bruch. o b. Schräger, äußerer oder lateraler Bruch. o c. Treten »direkt« auf halber Strecke und damit medial der epigastrischen Gefäße in den Leistenkanal ein. o d. Treten am inneren Leistenring und damit lateral der epigastrischen Gefäße in den Leistenkanal ein.

38


2.22

Die Verstärkung der Hinterwand des Leistenkanals zum Verschluss der Bruchpforte ist ein wichtiger Schritt in der Leistenhernienchirurgie. Ordnen Sie die Besonderheiten des Verschlusses den verschiedenen Techniken zu.

Bassini (Kirschner): Shouldice: McVay: Lichtenstein: o a. Spannungsfreier Bruchpfortenverschluss durch Implantation eines Kunststoffnetzes. o b. Fasziendoppelung unter Aussparung des Lig. rotundum. o c. Anatomische Rekonstruktion der Hinterwand des Leistenkanals durch die Doppelung der Fascia transversalis. o d. Durchgreifende Nähte zur Vereinigung von M. obliquus internus, Fascia transversalis und M. transversus abdominis mit dem Leistenband.

Narbenhernien 2.23

o

o o

o o

o

Die Versorgung von Narbenhernien erfolgt nach klaren Prinzipien. Welche Aussagen hierzu sind falsch?

a. Der Bruchsackinhalt wird reponiert, danach erfolgt die Abtragung des Bruchsacks. b. Intakte Faszienränder müssen für die Rekonstruktion dargestellt werden. c. Die Eröffnung des Bruchsackes erschwert die Rekonstruktion und birgt die Gefahr eines erneuten Rezidivs. d. Die Implantation von Fremdmaterial ist obligat. e. Um Reaktion auf das Fremdmaterial möglichst gering zu halten, wird die Größe des Netzes auf das Notwendigste begrenzt. f. Sowohl die Fixierung des Netzes auf die Faszie als auch diejenige zwischen Peritoneum und Bauchwand ist möglich.

39

2.4

Speiseröhre Anatomie

2.24

Wie lang ist die Speiseröhre?

2

Der Ösophagus des Erwachsenen ist ein Muskelhohlorgan von a. 35 cm o b. 28 cm o c. 22 cm Länge. o

2.25

Bitte fügen Sie die Begriffe in den Lückentext ein.

(Begriffe: Herzen, His-Winkel, Magen, N. vagus, Refluxverhinderung, S-förmig, Schlund/Pharynx, Trachea) Die Speiseröhre verbindet den mit dem . Mit dem Eintritt in den Thorax verläuft der Ösophagus im hinteren Mediastinum hinter der und dem . Im Übergang zum Magen befindet sich der , der zur wichtig ist. Besondere Aufmerksamkeit bei Operationen am Ösophagus gilt dem , der mit beiden Ästen auf der Vorder- und Hinterseite der Speiseröhre verläuft.

2.26

In welche drei Abschnitte teilt sich die Gefäßversorgung des Ösophagus?

Die Gefäßversorgung des Ösophagus teilt sich in drei Abschnitte: 4 Zervikaler Abschnitt: Versorgung aus den 4 Thorakaler Abschnitt: Versorgung aus 4 Abdominaler Abschnitt: Versorgung aus der und

40


Zervikales Ösophagusdivertikel 2.27

Die Schleimhautaussackung durch die Muskelschichten des zervikalen Ösophagus nach links wird mit einer Innervationsstörung in Zusammenhang gebracht. Wodurch ist das Zenker-Divertikel gekennzeichnet?

Das Zenker-Divertikel gilt als typisches a. Pulsionsdivertikel. o b. Traktionsdivertikel. o

2.28

Worin besteht die Symptomatik eines Zenker-Divertikels?

2.29

Beschreiben Sie kurz das Operationsprinzip einer Zenker-DivertikelAbtragung.

Hiatushernie 2.30

Welche Operation gilt als die typische operative Versorgung einer Hiatushernie?

41

2

Ösophaguskarzinom 2.31

o

o

o

o

o

o

o

o

o

Welche Aussagen treffen für die operative Versorgung eines Ösophaguskarzinoms zu?

a. Die operative Versorgung erfolgt über einen abdominalen und kollaren bzw. thorakalen Zugang. b. Die Lagerung erfolgt in Rückenlage, der Kopf wird nach links gedreht bzw. es wird ein Polster unter die linke Schulter gelegt. c. Bei einem Zweihöhleneingriff erfolgt eine intraoperative Umlagerung in eine Linksseitenlagerung. d. Die Exploration des Bauchraums auf Fernmetastasen entscheidet endgültig über das weitere Vorgehen. e. Die Wiederherstellung der Passage erfolgt über eine Ösophagogastrostomie. f. Die venöse und arterielle Versorgung des gebildeten Magenschlauches werden durch die Aa. und Vv. gastroepiploicae an der großen Kurvatur und der A. gastroomentalis gewährleistet. g. Die Resektion des Ösophagus beinhaltet regelmäßig eine Fundoplikatio, um einen galligen Reflux zu verhindern. h. Die Ösophagogastrostomie kann sowohl per Hand- als auch per Stapleranastomose erfolgen. i. Einem Koloninterponat wird aufgrund seiner fehlenden Mobilität und der komplexen Gefäßversorgung geringe Bedeutung beigemessen.

2.5

Magen Anatomie

2.32

In welche drei Abschnitte wird der Magen anatomisch eingeteilt?

Der Magen ist ein muskuläres Hohlorgan, das in drei Abschnitte unterteilt wird: 4 4 4

42


2.33

Bitte vervollständigen Sie den Lückentext.

Die Lage des Magens ist durch verschiedene Gewebestrukturen sichergestellt: 4 Fixierung der am Zwerchfell. 4 Fixierung mit der durch das Lig. hepatogastricum. 4 Fixierung mit der durch das Lig.gastrosplenicum. 4 Fixierung zum über das Lig. gastrocolicum. Die Gefäßversorgung des Magens ist komplex: 4 Hauptgefäßstamm: 4 Versorgung der kleinen Kurvatur: A. und A. aus der A. hepatica communis). 4 Versorgung der großen Kurvatur: A. (aus der A. splenica) und A. (aus der A. gastroduodenalis).

2.34

In welches Gefäß erfolgt die venöse Drainage des Magens?

Die venöse Drainage erfolgt in die a. V. portae o b. V. cava inferior o

Allgemeines zur Magenchirurgie 2.35

Bitte markieren Sie die korrekten Aussagen.

Ein blutendes gastroduodenales Ulkus… a. wird primär endoskopisch therapiert. o b. erfordert eine operative Blutstillung, wenn der Konservenbedarf nach Endoskopie 10 Erythrozytenkonzentrate/24 h übersteigt. o c. erfordert eine operative Blutstillung, wenn der Konservenbedarf nach Endoskopie 4 Erythrozytenkonzentrate/24 h übersteigt. o d. wird chirurgisch mittels Quadrantenumstechung und Ligatur der A. gastroduodenalis therapiert. o

43

o

2

e. wird chirurgisch mittels Quadrantenumstechung und Ligatur der A. gastrica dextra therapiert.

Pyloroplastik 2.36

Ergänzen Sie den Lückentext zur Pyloroplastik.

(Begriffe: Lumenerweiterung, mediane, Verkürzung) Der Zugangsweg ist die querverlaufende oder tomie. Das Prinzip dieser Operation beruht darauf, eine der Duodenalrohrlänge und eine gleichzeitige Rohrquerschnitt zu erzielen.

2.37

Laparoam

Woraus besteht die OP-Technik?

Die aus dem OP-Prinzip resultierende Technik besteht in der a. Lösung des Duodenums mit Kocher-Manöver aus dem Retroperitoneum. o b. Querinzision des Pylorus mit Längsvernähung. o c. Längsinzision des Pylorus mit Quervernähung. o

Magenresektion 2.38

4 4 4

Nennen Sie drei Indikationen zur Magenresektion nach Billroth I.

44


2.39

Ordnen Sie die beschriebenen OP-Techniken bzw. Prinzipien der Rekonstruktion nach Billroth I oder Billroth II zu.

a. Duodenalblindverschluss b. Rekonstruktion der gastrointestinalen Passage als Gastrojejunostomie o c. Braun-Fußpunktanastomose o d. Rekonstruktion der gastrointestinalen Passage als Gastroduodenostomie o e. Mobilisation des Duodenums nach Kocher o f. Y-Roux-Anastomose o g. Verschluss des Mesoschlitzes o h. Anastomosen mit Handnaht oder Staplertechnik möglich 4 Billroth I: 4 Billroth II: o o

Magenkarzinom 2.40

Welche Organe bzw. Strukturen werden bei einem Magenkarzinom entfernt, wenn mit kurativem Ansatz operiert werden soll?

4 4 4 4

2.41 o o o

Womit wird die Ersatzmagenbildung durchgeführt?

a. Koloninterponat. b. Jejunumschlinge. c. Ileumschlinge.

45

2.42

2

Bitte vervollständigen Sie die Aussagen zur Anastomose bei Magenkarzinom-OP.

Die Anastomosierung erfolgt mittels 4 4 Die Dichtigkeit der Anastomose wird geprüft durch: 4 4

2.43

o o o o o

a. b. c. d. e.

Palliative Therapieformen bei Magen- bzw. Kardiakarzinom beinhalten folgende Maßnahmen (bitte kreuzen Sie die richtigen Antworten an).

Gastroenterostomie. Palliative Gastrektomie. Endoskopische Dilatation/Stent. Entfernung von hepatischen oder pulmonalen Metastasen. Entfernung des Peritoneums mit intraperitonealer Chemotherapie.

2.6

Milz Anatomie

2.44

Bitte setzen Sie die fehlenden Angaben ein.

Die Milz liegt im o a. retroperitoneal, o b. intraperitoneal, wiegt ca. und

Oberbauch, vollständig

g und ist von einer (Serosa) umhüllt.

46


2.45

Durch welche Gewebestrukturen ist die Lage der Milz sichergestellt?

Fixierung vom Hilus zum Magen durch das Lig. Fixierung an der dorsalen Bauchwand durch das Lig. Fixierung mit dem Pankreasschwanz durch das Lig.

2.46

Welche Gefäße versorgen die Milz durch den Milzhilus?

4 V. 4 A. 4 Vasa

Splenektomie 2.47

Nennen Sie je eine notfallmäßige, elektive und diagnostische Indikation zur Splenektomie.

Elektiv: 4 Notfallmäßig: 4 Diagnostisch: 4 4 4

47

2.48

2

Welche Organe unterliegen bei einer Splenektomie besonderer Verletzungsgefahr?

4 4 4 4

Milzerhaltende Operationstechniken 2.49

Begründen Sie, warum möglichst organerhaltend operiert wird.

2.50

Welche Komplikation ist nach einer Splenektomie besonders gefürchtet?

2.51

Bitte ergänzen Sie den fehlenden Wert.

Der Milzerhalt ist nur sinnvoll, wenn Parenchymrest erhalten werden können.

–

%

48


2.52

Bitte kreuzen Sie jeweils die korrekte Aussage an.

Milzerhaltend operiert werden sollte bei allen polytraumatisierten Patienten. a. Stimmt. o b. Stimmt nicht. o

Milzerhaltend operiert werden sollte bei Milzverletzungen im Rahmen elektiver Oberbaucheingriffe. o c. Stimmt. o d. Stimmt nicht. Milzerhaltend operiert werden sollte bei verletzten Kindern. o e. Stimmt. o f. Stimmt nicht. Milzerhaltend operiert werden sollte bei isolierten kleinen malignen Herden. o g. Stimmt. o h. Stimmt nicht.

2.53

4 4 4 4 4

Welche Instrumente und/oder Materialien würden Sie für eine geplante milzerhaltende Operationstechnik bereitlegen?

49

2.54

2

Ordnen Sie die Aussagen den verschiedenen lokalen Hämostyptika zu (. Tab. 2.3).

. Tab. 2.3 Lokale Hämostyptika Lösungen

o

o o o

1

Fibrinkleber

2

Kollagenvlies

3

Tabotamp

4

Tachosil

a. Besteht aus oxidierter, regenierter Zellulose, führt zur raschen Bindung der Proteinbestandteile des Blutes b. 2-Komponentenkleber, Lagerung erfolgt tiefgefroren c. Kollagenvlies, bestehend aus Fibrinogen und Thrombin, resorbierbar d. Besteht aus resorbierbaren Kollagenfibrillen

2.7

Gallenblase und Gallenwege Anatomie, Diagnostik, Operation/Indikation

2.55

Ergänzen Sie für die Anatomie der Gallenblase und -wege den folgenden Lückentext

(Begriffe: birnen-, Blindsack, cystica, cysticus, dickt, Gallenflüssigkeit, intraperitoneal, Leber) Die -förmige Gallenblase mündet seitlich über den Ductus als in die ableitenden Gallenwege ein. Die Gallenblase ist bindegewebig mit der verwachsen und liegt . Sie speichert die und sie ein. Die Gallenblase wird arteriell über die A. versorgt.

50


2.56

Bei welchen Strukturen handelt es sich um Anteile der Gallenblase?

Als Anteile werden unterschieden: a. Fundus. o b. Korpus. o c. Pylorus. o d. Infundibulum. o

2.57

Nennen Sie typische Symptome eines Gallensteinleidens.

4 4 4 4

2.58

Nennen Sie je ein Beispiel für die folgenden OP-Indikationen zur Cholezystektomie.

Absolute Indikation zur Sofort- oder Notoperation: 4 Dringliche Indikation (Operation binnen 24–72 h): 4 Elektive Indikation: 4

51

2.59 o

o

o

o

o

2

Welche Aussagen sind falsch?

a. Der Rippenbogenrandschnitt stellt die typische Schnittführung zur offenen Cholezystektomie dar. b. Die Lagerung des Patienten zur Cholezystektomie erfolgt in leichter Linksseitenlage mit leicht aufgeklapptem Oberkörper. c. Bei einer laparoskopischen Vorgehensweise wird der Patient in Steinschnittlage kopftief gelagert. d. Bei einem Gallenblasenhydrops oder -empyem wird die Flüssigkeit intraoperativ abpunktiert. e. Das entnommene Präparat, inkl. Steine, wird bakteriologisch und histologisch untersucht.

Cholezystektomie 2.60

o o o o o

a. b. c. d. e.

2.61

Welche Struktur wird bei einer Cholezystektomie korrekterweise ligiert/geklippt und durchtrennt?

Ductus choledochus. Ductus hepaticus communis. Ductus cysticus. A. hepatica dextra. A. hepatica sinistra.

Wodurch unterscheidet sich das Vorgehen bei einer retrograden Cholezystektomie von einer antegraden Cholezystektomie?

Retrograde Cholezystektomie:

52


Antegrade Cholezystektomie:

2.62

o o o o o o

a. b. c. d. e. f.

Bei welchen Indikationen ist die antegrade Vorgehensweise indiziert?

Bei anatomischen Unklarheiten. Das Hilusgebilde kann nicht mit Sicherheit identifiziert werden. Bei besonders dicken Patienten. Bei entzündlichen Veränderungen. Empfohlen für unsichere Chirurgen. Bei kleinen Zugängen.

Choledochusrevision 2.63 o

o

o o o

Was ist mit dem Begriff »Gallengangrevision« gemeint?

a. Anlage einer biliodigestiven Anastomose nach Durchtrennung des Gallengangs. b. Operative Eröffnung des Ductus choledochus und Darstellung mit Kontrastmittel und ggf. Entfernung von Steinen und Anlage eines T-Drains. c. Versorgung eines Gallelecks nach Cholezystektomie. d. Anlage einer perkutanen Drainage der Gallenblase. e. Umstieg vom laparoskopischen zum offen-chirurgischen Vorgehen bei Cholezystektomie.

53

2

2.8

Leber Anatomie, Diagnostik, Operationstechniken

2.64

Ergänzen Sie für die Anatomie der Leber folgenden Lückentext.

(Begriffe: Abfluss, fünf, Leberarterien, Pfortader, rechten, Rippenbogen, V. cava inferior, venöse) Die Leber liegt unter der Zwerchfellhälfte und wird vorn vom bedeckt. Bänder fixieren sie in ihrer Lage unter dem Zwerchfell. Die Leber ist zwischen zwei Kreisläufe geschaltet: 4 Der venöse des Magen-Darm-Traktes, der Bauchspeicheldrüse und der Milz erfolgt über die . Der venöse Blutabstrom erfolgt über die Vv. hepaticae zur 4 Die arterielle Blutversorgung, die nur 20% der gesamten Blutzufuhr darstellt, erfolgt über die

2.65

In wieviel Segmente wird die Leber gegliedert (Einteilung nach Couinaud)?

2.66

Durch welche Strukturen erfolgt – je nach Betrachtungsweise – die Unterteilung in einen linken und einen rechten Leberlappen?

o o o o

a. b. c. d.

Lig. falciforme. Lig. teres hepatis. V. cava-Gallenblasen-Linie. Pfortader.

54


Leberrevision wegen Trauma 2.67

Bei einer Teilresektion der Leber sollte eine klinisch bedeutsame Leberinsuffizienz weitestgehend ausgeschlossen werden. Wieviel Prozent einer Leber kann dafür reseziert werden?

2.68

Bis zu wieviel Prozent einer Resektion kann eine gesunde Leber kompensieren?

Hemihepatektomie 2.69

Nennen Sie je zwei gut- und bösartige Veränderungen der Leber, die eine Therapie erfordern.

Gutartige Läsionen: 4 4 Bösartige Läsionen: 4 4

55

2.70

o

o o

o o

o

2

Welche Vorbereitungen und Arbeitsschritte erfolgen bei einer Leberrevision nach Trauma? Bitte kreuzen Sie die richtigen Aussagen an.

a. Laparo- bzw. Thorakoskopie, um das Ausmaß des Traumas zu identifizieren. b. Autotransfusionsgerät und entsprechendes Zubehör bereitstellen. c. Blutungen mit einer wirkungsvollen Tamponade oder mit tief durchgreifenden Parenchymdurchstechungen versorgen – Relaparotomie am nächsten Tag. d. Zubehör für das Pringle-Manöver bereitstellen. e. Inspektion und ggf. Versorgung der Verletzungen an Gallenblase, Ductus choledochus und Ductus hepaticus. f. Mit Hilfe von Fibrinkleber und Infrarotkoagulator können die Blutungen in den häufigsten Fällen beherrscht werden.

2.71

Welche zwei Resektionstechniken werden in der Leberchirurgie grundsätzlich unterschieden?

Bei Resektionen, die sich an der Lokalisation einer Läsion orientieren, spricht man von . berücksichtigen dagegen die anatomischen Grenzen.

2.72

Bitte erklären Sie den Begriff »Pringle-Manöver«.

56


Lebertransplantation 2.73

Ordnen Sie die Beschreibungen den Transplantationstechniken zu (. Tab. 2.4).

. Tab. 2.4 Techniken zur Lebertransplantation

o

o

o

1

Orthotope Lebertransplantation (OLTX)

2

Split- oder Segmenttransplantation (SLTX)

3

»Living-related« LTX (LBLTX)

a. Transplantation eines Lebersegments. Die Spende erfolgt durch einen Angehörigen. b. Die Leber eines Leichenspenders wird in die anatomische Position implantiert. c. Implantation eines Leberteils oder -segments an der anatomischen Position. Die Spende erfolgt durch Lebend- oder Leichenspende.

2.74

o

o

o

o o

o

Welche Schritte erfolgen bei der sog. »Back-table-Präparation«? Kreuzen Sie die richtigen Antworten an.

a. Nach dem Auspacken wird das Spenderorgan histologisch beurteilt, gewogen und das Gewicht dokumentiert. b. An der Spenderleber werden die Leberarterien auf Anastomosenlänge präpariert und die Pfortader mit Haltefäden versehen. c. Von den Lebervenen und der V. cava wird anhängendes Binde- und Muskelgewebe entfernt. d. Die V. cava inferior wird distal durchtrennt. e. Offene Gefäßabgänge, die sich beim Sondieren mit der Knopfkanüle zeigen, werden verschlossen. Abschließend Spülen des Gallengangs mit Kochsalzlösung. f. Das vorbereitete Spenderorgan wird dann bis zur Implantation auf Eis gelagert.

57

2.9

Bauchspeicheldrüse Anatomie und Physiologie

2.75

Markieren Sie die korrekten Aussagen zur Anatomie der Bauchspeicheldrüse.

o o o

o o

o

2

a. Die Bauchspeicheldrüse liegt retroperitoneal. b. Die Bauchspeicheldrüse liegt intraperitoneal. c. Das Pankreas ist ein exokrines Organ und ist von zahlreichen Ausführungsgängen durchzogen. d. Das Pankreas ist ein endokrines Organ. e. Der Pankreaskopf wird rechts vom Duodenum umschlossen. Beide haben eine gemeinsame Blutversorgung. f. Der Pankreaskopf wird von einer festen bindegewebigen Kapsel umschlossen.

2.76

In welche Abschnitte wird das Pankreas unterteilt?

2.77

Bitte vervollständigen Sie den Lückentext.

(Begriffe: A. und V. splenica, Aorta, Bursa omentalis, Ductus choledochus, Ductus Wirsungianus, Oberkante Pankreasschwanz, Papilla Vateri. Im Duodenum mündet der und der in die Die Vorderfläche des Pankreas grenzt an die Magenhinterwand und ist von dieser lediglich durch die getrennt. Der steht in enger Beziehung zum Milzhilus. verlaufen an der des Pankreas. Dabei geben sie aber viele kleine Äste an die Bauchspeichel-

58


drüse ab. Das Organ liegt ventral der Wirbelsäule der auf.

2.78

Durch welche Gefäße erfolgt die arterielle Blutversorgung der Bauchspeicheldrüse?

Krankheiten der Bauchspeicheldrüse 2.79

o

o

o

o

Welche Aussagen entsprechen dem OP-Konzept bei einer akuten Pankreatitis?

a. Die operative Therapie beginnt frühzeitig, um einer nekrotisierenden Pankreatitis vorzubeugen. b. Die Nekrosektomie erfolgt im Anschluss an ein endoskopisches interventionelles Verfahren. c. Spüldrainagen werden zur Ableitung des aggressiven Pankreassekrets in die Pankreasloge eingelegt. d. Die Sanierung der Spätfolgen erfolgt durch Drainageoperation, z. B. Pseudozystojejunostomie nach Y-Roux.

2.80

Bitte ergänzen Sie den Satz.

Der kurative Therapieansatz für das Pankreaskopf- und das Papillenkarzinom erfolgt im frühen Erkrankungsstadium durch die nach Whipple.

59

2.81 o

o

o

o

o

o

2


a. Der operative »Goldstandard« bei Pankreaskopfkarzinom ist die totale Duodenopankreatektomie. b. Ein insulinpflichtiger Diabetes mellitus ist die Folge einer totalen Duodenopankreatektomie. c. Bei fortgeschrittenem Karzinombefund erfolgt eine pyloruserhaltende partielle Duodenopankreatektomie. d. Eine Operation nach Whipple mit Resektion des distalen Magens wird vorgenommen, wenn der Tumor auch im Bulbus duodeni zu finden ist. e. Das Pankreasschwanzkarzinom wird, falls die Operabilität lokal gegeben ist, durch die Linksresektion des Organs therapiert. f. Bei einer chronischen Kopfpankreatitis wird der Entzündungsherd lokal reseziert, die Deckung des Defekts erfolgt in fortlaufender Nahttechnik mit dem verbleibenden Bauchspeicheldrüsengewebe.

Distale Pankreasresektion 2.82

Bitte betrachten Sie . Abb. 2.14 und beantworten die Fragen.

. Abb. 2.14 (Aus Siewert 2006)

60


1. Wie nennt man die in . Abb. 2.14 dargestellte Operation?

2. Welcher Teil des Pankreas wurde reseziert?

3. Wie erfolgte die Rekonstruktion?

2.83

Kreuzen Sie die richtige Antwort an.

Bei einer linksseitigen subtotalen Pankreasresektion werden a. 50–70% o b. 60–80% o

des gesamten Drüsengewebes entfernt.

2.84

4 4 4

Nennen Sie drei Indikationen für eine distale Pankreasresektion.

61

2.85 o o o o o

o

2

Welche Aussagen zur linksseitigen Pankreasresektion sind falsch?

a. b. c. d. e.

Die OP erfolgt in Rechtsseitenlage mit retroperitonealem Zugang. Resektion des Pankreasschwanzes mit einem Teil des Pankreaskörpers. Resektion der Milz und Unterbindung der A. splenica ist obligat. Die OP ist laparoskopisch durchführbar. Bei der Präparation des Pankreasschwanzes und der Gefäße vom Retroperitoneum ist die Nebenniere stark gefährdet. f. Eine postoperative endoskopisch retrograde Cholangio- und Pankreatikographie (ERCP) ist Pflicht, um eine Stenose im Pankreasgang auszuschließen.

Partielle Duodenopankreatektomie nach Whipple 2.86

Nennen Sie drei Indikationen zur rechtsseitigen Pankreasresektion nach Whipple.

4 4 4

2.87

o

o

o

Welche Maßnahmen gehören zum Operationsprinzip der rechtsseitigen Pankreasresektion nach Whipple?

a. En-bloc-Resektion des Pankreaskopfes und -körper mit dem Duodenum und dem distalen Anteil des Magens. b. En-bloc-Resektion des Pankreaskopfes mit Duodenum als pyloruserhaltende OP. c. En-bloc-Resektion des Pankreaskopfes mit Duodenum und dem distalen Magenanteil.

62


2.88

Ergänzen Sie den Lückentext zum Operationsprinzip der rechtsseitigen Pankreasresektion nach Whipple.

(Begriffe: biliodigestive Anastomose, Ductus choledochus, Jejunumschlinge, Magenhinterwand.) Cholezystektomie und Resektion des . Die Rekonstruktion erfolgt über eine zur Ableitung der Galle und Anastomosierung des Restpankreas mit und Implantation in die

2.89

Welche intraoperativen Voraussetzungen müssen für die komplette Durchführung einer partiellen Duodenopankreatektomie nach Whipple erfüllt sein?

4 4 4 4

2.10

Dünndarm Anatomie und Physiologie

2.90

Welche Aussagen zum Dünndarm sind korrekt?

o o o o

a. b. c. d.

Die Länge beträgt 5–7 m. Die Länge beträgt 4–6 m. Das Jejunum und das Ileum hängen in ganzer Länge frei am Mesenterium. Das Jejunum und das Ileum hängen in ganzer Länge frei am Omentum majus.

63

2.91

2

Markieren Sie die korrekten Aussagen für die Anatomie des Dünndarms.

Der Dünndarm beginnt am a. Pylorus o b. Duodenum o

und endet an der o c. Bauhin-Klappe. o d. Ileozäkalklappe.

2.92

Bitte ergänzen Sie den Lückentext.

(Begriffe: ascendens, descendens, Jejunum, mesenterica superior, Pankreaskopf, retroperitoneal) Die Gefäßversorgung des Dünndarmes erfolgt aus Ästen der A. . Das Duodenum umfasst hufeisenförmig den , liegt größtenteils und besteht aus den Abschnitten: Pars superior, Pars descendens, Pars horizontalis. Die abschließende Pars mündet am TreitzBand in das

2.93

Definieren Sie den Begriff Enterotomie.

64


Dünndarmresektionen 2.94

Nennen Sie mindestens vier Indikationen für eine Dünndarmresektion.

4 4 4 4

a

b


65

2.95

2

Ordnen Sie die Grafik (. Abb. 2.15) entsprechend dem operativen Vorgehen bei einem benignen oder malignen Befund zu und begründen Sie die Antwort.

. Abb. 2.15a:

4 Befund: 4 Begründung: 4 4 . Abb. 2.15b:

4 Befund: 4 Begründung: 4 4

2.96

o

o o

o o

o

o

Welche der folgenden Aussagen zu den Grundsätzen der Dünndarmresektion sind richtig?

a. Nach Aufsuchen der betroffenen Schlinge erfolgt die Skelettierung des Mesenterialbezirks V-förmig. b. Die Gefäßversorgung wird grundsätzlich zentral unterbrochen. c. Die Diaphanoskopie unterstützt beim Auffinden der entsprechenden Arterien. d. Mit einem linearen Anastomosenstapler wird der Darm durchtrennt. e. Eine Durchtrennung mit dem Skalpell wird wegen der Gefahr der Verunreinigung der Bauchhöhle nicht empfohlen. f. Die Rekonstruktion der Darmpassage erfolgt durch eine End-zu-SeitAnastomose in Einzelknopftechnik. g. Eine weitere Möglichkeit der Rekonstruktion besteht durch die ein- oder zweireihige fortlaufende Nahttechnik als End-zu-End-Anastomose.

66

o

o


h. Durch den Verschluss des Mesenterialschlitzes und das Anordnen des Darmpakets im Sinne von Noble werden Verschlingungen und Abknickungen vermieden. i. Vor dem Bauchverschluss wird der gesamte Dünndarm quer zur Mesenterialwurzel mäanderförmig angeordnet und mittels Naht fixiert.

2.11

Blinddarm Appendizitis

2.97

Markieren Sie die korrekten Aussagen zur Anatomie der Appendix.

o o o o o o

a. b. c. d. e. f.

2.98

Die Appendix entspringt aus der Ileozäkalklappe. Sie entspringt aus dem Zäkum. Sie entspringt aus dem Ileum. Die Appendix liegt intraperitoneal. Sie liegt retroperitoneal. Die Appendix wird von der A. appendicularis versorgt.

Es gibt drei Appendizitisformen. Nennen Sie diese.

4 4 4

2.99


Bei Kleinkindern verläuft die Entzündung des Wurmfortsatzes verzögert. Je älter die Patienten sind, desto schwieriger gestaltet sich die Differenzialdiagnose. o a. Stimmt. o b. Stimmt nicht.

67

2

Aufgrund einer geringer ausgeprägten Klinik liegt die Rate der perforierten Wurmfortsätze bei alten Menschen mit über 30% doppelt so hoch wie bei den übrigen Patienten. Bei einer häufig größeren Zahl von Begleiterkrankungen resultiert eine erhöhte Mortalität. o c. Stimmt. o d. Stimmt nicht.

2.100 Welche Aussagen zu den zeitlichen Besonderheiten im Rahmen der OP-Indikationen sind falsch? o

o

o

o

o

a. OP-Vorbereitung und Planung sollten maximal 2 h in Anspruch nehmen. Auf die Forderung der Nüchternheit vor der Narkoseeinleitung muss verzichtet werden. b. Bei unklarer Symptomatik wird primär auf Beobachtung und Erhebung von Kontrollbefunden verzichtet und frühzeitig operiert. c. Zur Klärung und Vermeidung von zeitlichem Verzug wird grundsätzlich eine offene Appendektomie angestrebt. d. Eine Sofortoperation beim perityphlitischen Infiltrat bzw. Abszess unter Antibiotikaprophylaxe mit Fortführung als Therapie kann den Krankheitsverlauf abkürzen. e. Besonderer Wert in der Diagnostik kommt der präoperativen Sonographie sowie der CT-Diagnostik zu.

Appendektomie bei mobilem Zäkum 2.101 Ergänzen Sie den Text zum Prinzip der klassischen offenen Appendektomie.

(Begriffe: 1 m, appendicularis, Appendixstumpfversenkung, Douglas-Raums, Fibrinbelägen, Ligatur, Meckel, Querschnitt, rechten, warmer, Wechselschnitt, Zäkumbasis, Zäkumpols) Häufigster Zugang: im Unterbauch. Alternativ: , weil er beliebig verlängert werden kann und bei perityphlitischen Befunden vorteilhaft ist. Hervorluxieren des und Fassen des Mesenteriums an der Appendixspitze.

68


Doppelte Ligatur der A. und Skelettieren des Mesenteriolums bis zur . Absetzen der Appendixbasis nach Legen einer kräftigen am Zäkum durch eine Tabakbeutelnaht aus dünnerem Nahtmaterial und ggf. Sicherung mit einer Z-Naht. Inspektion des Dünndarms nach einem -Divertikel über eine Distanz von ca. . Häufig ist dieser ca. 70 cm vor der Ileozäkalklappe zu finden. Sorgfältiges Austupfen des mit Stieltupfern. Bei Perforation: Spülen des Abdomens mit Kochsalzlösung und Entfernen von . 2.102 Beschreiben Sie kurz das intraoperative Vorgehen beim retrozäkal gelegenen Wurmfortsatz.

2.12

Dickdarm Anatomie und Physiologie

2.103 Als Dickdarm (Kolon) bezeichnet man den etwa 1,5 m langen Darmanteil von der Ileozäkalklappe bis zum Anus. In welche Abschnitte wird das Kolon – von rechts unten ausgehend – unterteilt? (Bedenken Sie dabei bitte auch die Angabe, ob der benannte Abschnitt intra- oder retroperitoneal liegt.)

4 4 4

69

2

4 4 4 4 4 4

2.104 Ordnen Sie die besonderen Merkmale des Kolons den Beschreibungen zu (. Tab. 2.5)

. Tab. 2.5 Kolon Lösungen

o o

o

o

1

Tänien

2

Haustren

3

Appendices epiploicae

4

Plica semilunares coli

a. Kleine, von Serosa überzogene Fettläppchen längs der Tänien. b. Halbmondförmige Kontraktionsfalten, die das Innenrelief des Dickdarms bilden. Sie entsprechen Kontraktionszuständen der Ringmuskulatur und wandern mit der Peristaltik. c. Ausbuchtungen zwischen den Tänien, die durch Einschnürungen gegeneinander abgesetzt sind. d. 3 Längsstreifen aus zusammengebündelten Fasern der Längsmuskulatur.

70


Diagnostik, Einteilung und Therapie kolorektaler Karzinome 2.105 Die Tumorstadien werden international einheitlich dokumentiert in der sog. TNM-Klassifikation. Wofür stehen die Buchstaben und wozu dienen sie?

T= N= M= Bedeutung:

2.106 Kreuzen Sie die richtigen Aussagen zur OP-Vorbereitung im Rahmen der Fast-Track-Therapie an. o

o o o

a. Die Antibiotikatherapie zur Senkung von postoperativen Infektionen beginnt 24 h vor der OP. b. Auf eine Nahrungskarenz vor und nach der OP wird verzichtet. c. Die Indikationsstellung für Drainagen erfolgt sehr kritisch. d. Auf eine hydromechanische präoperative Darmreinigung wird verzichtet.

2.107 Nennen Sie mindestens drei Grundsätze zur Verhütung der Tumorzellaussaat.

4 4 4

71

2

2.108 Bringen Sie die allgemeinen OP-Schritte bei Kolonresektionen in die richtige Reihenfolge. o

o

o

o o o

a. Nr. Skelettierung unter Beachtung der Gefäßversorgung der Darmenden (bis 1/2 cm). b. Nr. Mobilisierung der Darmenden zur Schaffung spannungsfreier Nahtverbindungen (keine Spannung auf der Anastomose). c. Nr. Festlegung der Resektionsgrenzen je nach Tumorlokalisation, Lymphknotenbefall und Metastasenbildung. d. Nr. Verschluss des Mesenterialschlitzes. e. Nr. Sphinkterdehnung nach Kolonanastomosenoperation. f. Nr. End-zu-End-Anastomose (biologisch am günstigsten).

2.109 Benennen Sie die in . Abb. 2.16 dargestellte Operation, zu entfernende Kolonabschnitte und Rekonstruktionstechnik, um die Darmkontinuität wiederherzustellen.


72


In . Abb. 2.16 dargestellte Operation:

Zu entfernende Kolonabschnitte:

Art der Anastomose:



73



Art der Anastomose:



2

74




Art der Anastomose:

2.112 Ergänzen Sie den Text zur Sigmaresektion.

Die Sigmaresektion erfolgt in -Lagerung. Zugangsweg: Die Sigmaresektion kann als oder als Operation durchgeführt werden.

2.113 Bitte markieren Sie die korrekten Aussagen.

Die Sigmaresektion umfasst: o a. Sigmaschleife, o b. Colon descendens, o c. Rektum o d. Milz. Die Rekonstruktion erfolgt als o e. Handanastomose, o f. Stapleranastomose, o g. Doppelläufige Anus-praeternaturalis-Anlage.

75

2

Besondere Aufmerksamkeit bei der Präparation gilt empfindlichen Strukturen wie o h. Ureter, o i. Milz, o j. Niere, o k. Blase, o l. Pankreas.

2.114 Welche OP-Verfahren sind zur erweiterten Sigmaresektion bei großen oder Mehrfachtumoren indiziert?

4 4 4

2.115 Welche Aussagen zur Anastomose in Staplertechnik sind falsch? o o o

o

o

o

o

a. Das Einführen der Gegendruckplatte erfolgt am distalen Darmende. b. Die Gegendruckplatte wird mit Hilfe einer Tabakbeutelnaht fixiert. c. Beim offenen Rektumstumpf ist eine zweite Tabakbeutelnaht, die den Dorn des Klammernahtinstrumentes fixiert, obligat. d. Vor dem Einführen des Klammernahtgerätes ist eine Rektoskopie zwingend notwendig. e. Nach Adaption des Magazins zur Gegendruckplatte entsteht mit Auslösung des Klammervorgangs eine zirkuläre Anastomose. f. Die Dichtigkeitsprüfung erfolgt wie der Klammervorgang von rektal, größtenteils mit gefärbter Spüllösung. g. Wenn die Anastomosenringe nicht vollständig sind, wird auf eine Dichtigkeitsprüfung verzichtet.

76


Anus-praeternaturalis-Kolostomie 2.116 Definieren Sie den Begriff »Anus praeternaturalis«.

2.117 Stellen Sie die Unterschiede zwischen einem doppelläufigen AP und einem endständigen AP in . Tab. 2.6 dar.

. Tab. 2.6 Doppelläufiger, bzw. endständiger Anus praeternaturalis Indikationen

Doppelläufiger AP

Endständiger AP

Technik

Lage

Rückverlagerung möglich?

77

2

2.118 Erläutern Sie das Prinzip der Operation nach Hartmann.

Möglichkeit der zweizeitigen Operation: Hartmann I:

Hartmann II:

Rektumresektion/-amputation 2.119 Kreuzen Sie die richtigen Aussagen zur Rektumresektion bzw. -amputation an. o

o

o

o

o

o

o o

a. Eine Steinschnittlagerung mit Möglichkeit zur Trendelenburg-Position ist zwingend vorzubereiten. b. Bei der kontinenzerhaltenden anterioren Rektosigmoidresektion ist in der Regel die Mobilisation der rechten Kolonflexur erforderlich. c. Durch die Klammernahttechnik sind Anastomosen bis ca. 2 cm oberhalb der Anokutanlinie möglich. d. Auf die Darstellung des linken Ureters kann intraoperativ verzichtet werden, da er präoperativ transurethral geschient wird. e. Bei einer OP mit kurativem Ansatz ist eine proximale/totale Mesorektumexzision unerlässlich. f. Bei einer Rektumamputation werden das distale Sigma, das Rektum und der Anus mit systematischer Entfernung des Lymphabflussgebietes en bloc total entfernt. g. Die Ausleitung des Restsigmas erfolgt als doppelläufiger AP. h. Die Operation wird in eine abdominale und perineale Phase eingeteilt und kann nahezu gleichzeitig von 2 OP-Teams durchgeführt werden.

78

o

o


i. Um die Sakralhöhle bei einer Rektumamputation auszufüllen, kann eine Netzplombe aus dem Omentum majus präpariert werden. j. Die Zählkontrolle erfolgt grundsätzlich, unabhängig von der Anzahl der Teams, immer zusammenhängend.

Divertikel und ihre Behandlung 2.120 Bitte definieren Sie den Begriff »Divertikel«.

2.121 Welche Anteile des Kolons werden bei einer Sigmadivertikulitis entfernt? Welche werden für die Anastomose benötigt?

Morbus Crohn und Colitis ulcerosa 2.122 Markieren Sie die korrekten Aussagen für Morbus Crohn und Colitis ulcerosa

Die Colitis ulcerosa ist eine chronische Entzündung, die sich im Gegensatz zum Morbus Crohn auf folgende Struktur(en) beschränkt: o a. Dünndarm, o b. Dickdarm, o c. Duodenum.

2

79

Durch Vernarbungen und Verdickungen der befallenen Darmabschnitte kann es zu folgenden Komplikationen kommen: o d. Perforation, o e. Fistel- bzw. Abszessbildung, o f. Blutung. Das Karzinomrisiko ist beim Morbus Crohn o g. höher o h. geringer als bei der Colitis ulcerosa.

2.123 Bitte beschreiben Sie das unterschiedliche Resektionsausmaß bei operativer Therapie des Morbus Crohn und der Colitis ulcerosa.

Morbus Crohn:

Colitis ulcerosa:

2.13

Proktologie Anatomie des Anorektums

2.124 Länge des Rektums?

–

cm.

80


2.125 Ergänzen Sie den Lückentext zur Anatomie des Anorektums.

(Begriffe: Analkanal, dentata, Diaphragma, anocutanea, levatorius, Plicae transversae) Rektum, und das abschließende Sphinktersystem bilden eine physiologische und komplexe anatomische Einheit. Das Rektum tritt im Hiatus durch das pelvis hindurch und geht in den Analkanal über. Das Schleimhautrelief des Rektums weist meistens drei quere Falten, die sog. , auf. Die Linea markiert die Grenzzone zwischen der nichtsensiblen Rektumschleimhaut und dem hochsensiblen Plattenepithel der Analhaut. Operationen oberhalb der Linea verursachen daher kaum Schmerzen. Die distale Begrenzung des Analkanals bildet die Linea , die eine sichtbare Grenze zwischen dem nicht verhornenden Plattenepithel des Analkanals und der behaarten perianalen Haut der Körperoberfläche darstellt.

2.126 Welches sind die Aufgaben des Beckenbodens?

Der Beckenboden ist eine komplexe trichterförmige Struktureinheit mit verschiedenen Aufgaben: 4 4 4

Hämorrhoiden 2.127 Welche Aussagen sind falsch? o

o

a. Hämorrhoiden sind arterielle Gefäße und befinden sich unterhalb der Linea dentata unter der Schleimhaut. b. Entsprechend dem Verlauf der versorgenden Endarterien entstehen Hämorrhoidalknoten bei den Positionen 3, 7 und 11 Uhr in Steinschnittlage.

81

o

o o

o

o

o o

2

c. Gefäßpolster werden mit zunehmendem Alter schlaffer, die Gefäßkissen können dann prolabieren. d. Hämorrhoiden werden dem Befund nach in 5 Grade eingeteilt. e. Das Ziel einer Behandlung von symptomatischen Hämorrhoiden ist ihre komplette Entfernung und somit eine dauerhafte Beseitigung der Beschwerden. f. Hämorrhoiden bis einschließlich Grad III sind in aller Regel konservativ zu behandeln. g. Effektive konservative Behandlungsmethoden von Hämorrhoiden sind Sklerosierung, Infrarotbehandlung, Gummibandligaturen, selektive Hämorrhoidalarterienligaturen. h. Operationen werden in segmentale und zirkuläre Verfahren unterteilt. i. Zu den segmentalen Verfahren gehören die Techniken nach MilliganMorgan oder Ferguson. Bei den zirkulären Verfahren gilt die Staplerhämorrhoidopexie als Methode der Wahl.

2.128 Welches OP-Verfahren wird in . Abb. 2.19 gezeigt?

a

b

c d

. Abb. 2.19 (Aus Lange et al. 2006)

e

82

o o o


a. Offene Hömorrhoidektomie nach Ferguson. b. Offene Hömorrhoidektomie nach Milligan-Morgan. c. Staplerhämorrhoidopexie nach Longo.

2.14

Peritonitis Einteilung und Therapie

2.129 Welche Antworten zur Therapie einer Peritonitis sind richtig? o

o

o

o

a. Chirurgische Herdsanierung der Infektionsquelle, intensivmedizinische Maßnahmen und unterstützende gezielte antibiotische Therapie stellen die Therapiemaßnahmen dar. b. Lokalisation und Beschaffenheit der Infektionsquelle, Infektionsdauer, Qualität der chirurgischen Arbeit sind wesentliche Faktoren, die über die Prognose der Peritonitis entscheiden. c. Durch suffiziente chirurgische Herdsanierung, intraoperative Lavage mit Nekrosektomie und definitiven Bauchverschluss nach Einlage einer Drainage wird nur ein geringer Anteil der Peritonitiden erfolgreich behandelt. d. Für postoperative Peritonitisfälle, besonders durch Nahtinsuffizienzen hervorgerufene Fälle, eignet sich die Etappenlavagetherapie, bei der in einem halb offenen Verfahren ein temporärer Wundverschluss mit einem Netz erfolgt.

2.130 Im Konzept der Etappenlavage verbleiben häufig von einer Spülung bis zur nächsten Spülung Textilien im Bauch des Patienten. Was bedeutet das für die Dokumentation?

83

2.15

2

Minimal-invasive Chirurgie (MIC) Instrumentelle Grundausstattung

2.131 Welche Aussagen zu den Grundlagen der minimal-invasiven Chirurgie sind falsch? o

o

o

o

o

o

a. Bei den Variationen SILS und LESS bietet ein Trokar den Zugang für Optik und Arbeitsinstrumente. b. Das Vorgehen, mit flexiblen oder starren Endoskopen den Zugang zum erkrankten Organ über eine natürliche Körperöffnung zu wählen, wird als NOTES bezeichnet. c. Alle technischen Geräte befinden sich auf einem fahrbaren Regalturm und sind miteinander vernetzt. Dadurch genügt eine Einweisung gemäß dem MPG für nur jeweils ein Gerät. d. Die benötigten Instrumente sind für die Anwendung durch Trokarkanäle entwickelt, sie werden wie bei den konventionellen Verfahren angereicht. e. Das OP-Personal unterstützt den Operateur beim Einführen der Instrumente in die Trokarhülsen. f. Die Instrumente müssen während der OP ständig sauber gehalten werden, d. h. die Hohlräume werden intraoperativ mit Aqua dest. oder Ringer-Lösung durchspült.

2.132 Bitte beantworten Sie die Fragen zum Gas zur Anlage des Pneumoperitoneums.

1. Welches Gas wird zur Anlage des Pneumoperitoneums gewählt? 4 2. Welche Vorteile bietet dieses Gas? 4 3. Warum sollte das Insufflationsgas angewärmt werden? 4

84


2.133 Nennen Sie mindestens zwei Möglichkeiten der Präparationstechniken im Rahmen der MIC und erklären Sie diese.

: 4 4 : 4 4

2.134 Welche Aussagen zum Umgang mit dem MIC-Instrumentarium sind richtig? o

o

o

o

o

a. Die Veress-Nadel zum Anlegen eines Pneumoperitoneums gibt es in verschiedenen Durchmessern, unterschiedlichen Längen, als Einweginstrument und als resterilisierbares Instrument. Grundsätzlich gilt hier, die Funktionsfähigkeit des Schnappmechanismus für den Nadelschutz und die Durchgängigkeit zu überprüfen. b. Beim Gebrauch eines Single-Ports können sowohl Standard-MIC-Instrumente verwendet werden als auch speziell geformte. Eine Winkeloptik ist ebenfalls erforderlich. c. Die Clipzangen sind multifunktional, d. h. die verschiedenen Clipgrößen haben einen identischen Applikator. Ein PDS-Clip passt also in die Zange für Titanclips. d. Isolierende Instrumentenschäfte sind zwingend notwendig, um mit monopolarem Strom zu arbeiten. e. Wird eine Gewebezange für Präpariertupfer genutzt, muss dieser fest eingespannt sein. Das bedeutet, die Arretierung muss bis auf die letzte Raste geschlossen werden.

85

2

2.135 Was ist ein Bergesack/Bergebeutel? Wann wird er eingesetzt?

2.136 Die minimal-invasive Chirurgie bietet viele Vorteile für den Patienten. Nennen Sie mindestens drei.

4 4 4

2.137 Im Rahmen der MIC ist der Patientenlagerung eine große Bedeutung beizumessen. Um die Schwerkraft auszunutzen, wird häufig Kopftieflagerung bzw. Fußtieflagerung angewendet. Wie heißen diese Lagerungen, und was ist dabei insbesondere zu beachten?

Kopftieflagerung:

Fußtieflagerung:

86


Beachten:

Operationen Laparoskopische Hernioplastik 2.138 Ordnen Sie die Operationstechniken den Beschreibungen zu. TAPP: TEP: o

o

a. Das Kunststoffnetz wird auf laparoskopischem Weg durch die freie Bauchhöhle, nach Durchtrennung und Präparation des Peritonealüberzugs und des Bruchsackes von innen vor die Bruchpforte platziert. b. Die stumpfe Aufdehnung zur Platzierung des Kunststoffnetzes vor der Bruchpforte erfolgt zwischen M. rectus abdominis und hinterem Blatt der Rektusscheide bis zur Leistenregion.

2.139 Welche Zugangsmöglichkeiten zur laparoskopischen Adrenalektomie sind Ihnen bekannt? Nennen Sie deren Vor- und Nachteile.

Zugang: Vorteil: Nachteil:

87

2

Zugang: Vorteil: Nachteil:

Laparoskopische Magenchirurgie 2.140 Eine Magenresektion unter laparoskopischen Bedingungen erfolgt als videoassistierte Operation. Bitte fügen Sie die genannten Begriffe ein.

(Begriffe: laparoskopischer (2 ×), Minilaparotomie, vor der Bauchdecke) Der präparatorische Anteil erfolgt unter Sicht, die Entfernung des Resektates über eine und die Anastomosen zur Wiederherstellung der Nahrungspassage oder wieder unter Sicht.

2.141 Was ist vor der Durchführung von Operationen im Rahmen der Adipositaschirurgie in Bezug auf die Lagerung unbedingt zu klären?

2.142 Beschreiben Sie kurz das Prinzip der laparoskopischen Fundoplicatio nach Nissen/Rosetti.

88


Laparoskopische Kolonchirurgie 2.143 Bitte fügen Sie die unten angegebenen Begriffe ein, um den Text verständlich machen.

(Begriffe: anatomischen Strukturen, laparoskopischer, Pfannenstiel, Streuung, Trokarinzision, Zusatzschnitt) Kolonresektionen werden immer haufiger mit Technik operiert. Über die laparoskopische Optik sind die sehr gut zu erkennen, sodass die Gefäßversorgung bei malignen Erkrankungen zuerst unterbunden werden kann, um eine der Tumorzellen zu verhindern. Da das Präparat relativ groß ist, muss ein erfolgen, durch den der Darm entfernt oder vor der offenen Absetzung ausgeleitet wird. Die Minilaparotomie erfolgt über einen kleinen -Schnitt oder im Bereich einer . Dieses Vorgehen führt zu akzeptablen kosmetischen Ergebnissen. Dieser Aspekt ist insbesondere für jüngere Patienten mit benignen Erkrankungen relevant.

2.144 Welche besonderen Vorteile bietet eine laparoskopische Kolonoperation dem Patienten im Vergleich zu einer klassischen offenen Operation?

89

3

Traumatologie, Orthopädie und Handchirurgie

3


3.1

Anatomie und Physiologie von Knochen

3.1

Bitte ergänzen Sie den Satz sinnvoll.

Knochen sind ein Stützwerk aus

3.2

o o o o o

3.3

und

Welches sind die Aufgaben der Knochen? Bitte kreuzen Sie die korrekten Aussagen an.

a. b. c. d. e.

Stützfunktion und Formgebung. Infektabwehr. Schutz bestimmter Organe (Lunge, Herz). Mineralspeicher. Blutbildung.

Durch das Einlagern anorganischer Substanzen dient der Knochen auch als wichtigster Speicher für Kalzium und Phosphat. Sie können bei Bedarf durch knochenabbauende Zellen (Osteoklasten) mobilisiert werden. Dies steht unter dem Einfluss von Parathormon und Kalzitonin. Wo wird Parathormon gebildet und welche Aufgabe erfüllt es?


90

Kapitel 3 · Traumatologie, Orthopädie und Handchirurgie

3.4

Wo wird Kalzitonin gebildet und welche Aufgabe erfüllt es?

3.5

Ergänzen Sie die Lücken sinnvoll.

Am Röhrenknochen unterscheiden wir die (jeweils am Gelenkende) von den Zu beiden Enden hin verbreitert sich der diaphysäre Schaft in den Die gelenkbildenden Enden eines Röhrenknochens sind die

3.6

Beschreiben Sie die anatomischen Begriffe »Spongiosa« und »Kortikalis«.

Spongiosa:

Kortikalis:

91

3.2

Pathophysiologie von Knochen und Gelenken

3.7

Definieren Sie den Begriff »Fraktur«:

3.8

Traumatische Frakturen werden in offene und geschlossene Brüche unterteilt. Nennen Sie unterschiedliche Schweregrade (jeweils mindestens 2)

Geschlossene Brüche: 4 4 Offene Brüche: 4 4

3.3

Behandlung von Frakturen

3.9

Worauf zielt jede operative Frakturversorgung ab?

3

92


3.10

Welche Methoden der Frakturversorgung fallen unter den Begriff »konservative Behandlung«?

4 4 4 4

3.11

Nennen Sie mindestens zwei Vorteile der intramedullären Schienung einer Knochenfraktur.

4 4

3.12

o o

o

o

Welche Aussagen zur »Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen« (AO) sind richtig?

a. Sie wurde 1958 in der Schweiz gegründet. b. Sie hat sich weltweites Ansehen erworben, durch systematische Einteilung und standardisierte Behandlung von Knochenbrüchen. c. Auf eine stabile Osteosynthese und eine Knochenheilung durch Kompression der exakt reponierten Fraktur kann hier verzichtet werden. d. Ein wesentliches Prinzip der AO-Technik ist die interfragmentäre Kompression.

93

3.13

3

Ein wesentliches Prinzip der sog. AO-Technik ist die interfragmentäre Kompression. Sie zielt auf eine stabile Osteosynthese und eine Knochenheilung durch Kompression der exakt reponierten Fraktur. Eine solche Osteosynthese kann statisch oder dynamisch realisiert werden. Bitte erklären Sie diese Begriffe.

Statische Kompression:

Dynamische Kompression:

3.4

Pflegerische Tätigkeiten in der Traumatologie

3.14

Die Anwendung von Röntgenstrahlen auf Menschen wird durch die Röntgenverordnung geregelt. Patient und Personal müssen geschützt werden. Welche drei Grundsätze des Strahlenschutzes müssen beachtet werden und was sagen sie aus?

4 4

4 4

94


4 4

3.15 o

o

o

Markieren Sie die richtigen Aussagen zur Blutsperre.

a. Viele Operationen an Arm und Bein werden erleichtert, wenn die Blutzufuhr vorübergehend unterbrochen ist. b. Die Höhe des Manschettendrucks liegt in der Verantwortung des Pflegepersonals. c. Höhe und Dauer des Manschettendrucks müssen vom Pflegepersonal exakt dokumentiert werden.

3.16

Bitte setzen Sie die korrekten Werte ein.

Am Arm sind zur Blutsperre Manschettendrücke von und am Bein von mm Hg üblich.

3.17

mm Hg,

In der Knochenchirurgie kommt häufig Knochenzement zur Anwendung. Bitte ergänzen Sie folgenden Text sinnvoll.

Der Knochenzement besteht aus Komponenten, einer und einem Häufig ist der Zement mit einem Zusatz versetzt. Das Anrühren beider Komponenten kann manuell oder mit einer Vakuumpumpe erfolgen.

95

3

3.18

Welche Maßnahme resultiert aus der Tatsache, dass die Bestandteile des Knochenzements (Polymere, Monomere, freie Radikale) in der Regel während der Verarbeitung sehr aggressiv sind?

3.19

Die Vorbereitung und das Anrühren des Knochenzements obliegen dem Instrumentanten, der einen freien Blick auf eine Uhr mit Sekundenzeiger haben sollte. Welche Materialen werden vorbereitet?

4 4 4 4

3.5

Instrumente, Implantate und ihre Anwendung

3.20

Benennen Sie die in . Abb. 3.1 bis . Abb. 3.4 dargestellten Instrumente und beschreiben Sie, wofür sie benutzt werden.

. Abb. 3.1

Name: Verwendung: . Abb. 3.2

Name: Verwendung:

96


. Abb. 3.1 (Abb. von Fa. Aesculap AG, mit frdl. Genehmigung)




3

97

3.21

Nennen sie mindestens zwei Indikationen für eine Zuggurtungsosteosynthese an Frakturen Ihrer Wahl.

4 4 3.22

Bitte fügen Sie die richtigen Werte ein.

Kortikalisschrauben haben im Standardfragment einen Durchmesser von

mm, im Kleinfragment

mm.

Spongiosaschrauben haben im Standardfragment einen Durchmesser von

mm, im Kleinfragment 3.23

mm.


Das Längenmessgerät gibt die Schraubenlänge o a. einschließlich Spitze und Kopf der Schraube an. o b. ohne Kopf der Schraube an. Implantate dürfen o c. nur einmal o d. mehrfach benutzt werden. 3.24

4 4 4 4

Beschreiben Sie die das Einbringen einer StandardfragmentKortikalisschraube in der korrekten Reihenfolge. Bedenken Sie dabei die Angabe der Durchmesser der jeweiligen Instrumente.

98


3.25

Welches ist der vorwiegende Einsatzort einer Spongiosaschraube?

3.26

Erklären Sie den Begriff »Zugschraubenosteosynthese«.

3.27

Was zeichnet eine Malleolarschraube aus?

3.28

Jede Platte kann mehrere Funktionen erfüllen. Nennen Sie mindestens zwei dieser Funktionen.

4

4

99

3.29

3

Es gibt viele unterschiedliche Plattenformen, von denen einige unten angegeben sind. Beschreiben Sie bitte, bei welchen Frakturen sie angewendet werden können.

Spann-Gleitlochplatten: DCP-Platte (»dynamic compression plate«) und LC-DCPlatte (»limited contact plate«). Anwendung:

Drittelrohrplatten:

Anwendung:

Rekonstruktionsplatten:

Anwendung:

3.30

4 4

Winkelstabile Implantatsysteme sind gekennzeichnet durch eine Verblockung der Schraubenköpfe im Plattenloch. Nennen Sie beispielhaft mindestens zwei Indikationen für eine winkelstabile Osteosynthese.

100


3.31

Definieren Sie den Begriff »Marknagel«.

3.32

Nennen Sie mindestens fünf Vorteile einer Marknagelung gegenüber einer anderen Osteosynthese.

4 4 4 4 4

3.33

Ein Marknagel kann auf zwei unterschiedliche Arten verriegelt werden. Beschreiben Sie beide Möglichkeiten und geben jeweils den Grund für die Verriegelung an.

101

3

3.34

Was ist nach einer Frakturversorgung mit einem verriegelten Marknagel unter einer »Dynamisierung« zu verstehen?

3.35

Beschreiben Sie in wenigen Worten das Prinzip der dynamischen Hüftschraube (DHS).

3.36

An Hüfte, Knie und Schulter (und an den Grundgelenken der Finger) hat sich der Gelenkersatz mit einer Endoprothese bewährt. Was gehört zu einer Totalendoprothese (TEP) eines Hüftgelenkersatzes, und welche Möglichkeiten der Befestigung gibt es?

4

4

102


3.37

Wie unterscheidet sich eine bipolare/Duokopfendoprothese von einer Totalendoprothese (TEP)?

Bipolare/Duokopfendoprothese:

Totalendoprothese (TEP)

3.38

Beschreiben Sie das Prinzip des »Fixateur externe«.

3.39

Welche Fixateurtypen kennen Sie? (7 Antworten sind möglich.)

4 4 4 4 4

103

3

4 4

3.40

Welche Materialien für einen Fixateur kennen Sie?

4 4

3.41

Nennen Sie mindestens vier mögliche Komplikationen und/oder Fehler bei der Anlage eines Fixateur externe.

4 4 4 4

3.6

Operationsbeispiele einzelner Skelettabschnitte

3.42

Welche Aussagen zur Behandlung von Frakturen der Wirbelsäule sind falsch?

o

o

a. Bei Längsstauchung der Wirbelsäule kommt es zur Zerreißung von Ligamenten und der Bandscheibe, evtl. begleitet von einer Fraktur, und damit zur Instabilität in 2 Richtungen. b. Eine relative Indikation liegt vor bei inkomplettem Querschnittsyndrom, Nervenwurzelläsionen, einer Kompressionsfraktur mit einem Keilwirbelwinkel >15–20° und zur besseren Pflege und Rehabilitation.

104

o

o

o

o

o


c. Therapieziele bei einer wie auch immer gearteten Wirbelsäulenverletzung sind die Wiederherstellung der anatomischen Konfiguration, die Dekompression des Spinalkanals und die Stabilisierung der Wirbelsäule. d. Bei frischen Frakturen wird schon durch die Lagerung eine gewisse Reposition erreicht, diese wird durch einen Wirbelsäulen-Fixateur (Fixateur interne) komplettiert. e. Der ventrale Zugang ist bei Wirbelsäulen-/Bandscheibenverletzungen keine Methode der Wahl. f. Einigermaßen belastungsfähige Stabilisierungen, bei schlechter Knochenqualität, lassen sich durch Einzementieren der Schrauben erreichen. g. Bei osteoporotischen Frakturen haben sich als Verfahren die Kyphoplastie bzw. die Vertebroplastie etabliert.

3.43

Häufig werden Knochendefekte mit Spongiosa unterfüttert oder aufgefüllt. Warum eignet sich Spongiosa besser als z. B. Kortikalis?

3.44

An welchen Stellen erfolgt vorzugsweise die Entnahme autologer Spongiosa? Nennen Sie mindestens vier Lokalisationen.

4 4 4 4

105

3.45

Welche Spezialinstrumente werden für die Entnahme eines kortikospongiösen Spans am Beckenkamm benötigt?

4 4 4 4 4 4 Bei Bedarf:

3.46

Wir unterscheiden knöcherne Verletzungen und Weichteilverletzungen der Schulter. Welche anatomischen Anteile sind jeweils betroffen?

Knöcherne Verletzungen des Schultergelenkes:

4 4 4 Weichteilverletzungen:

4 4 4

3

106


3.47

Welche operativen Therapiemöglichkeiten einer Sprengung des Akromioklavikulargelenks kennen Sie?

4 4 4 4

3.48

Bitte kreuzen Sie die korrekten Aussagen zum Thema Schaftfrakturen des Humerus an.

Viele extraartikuläre Schaftfrakturen des Humerus können konservativ behandelt werden, z. B. o a. mit einem sog. Sarmiento-Brace, o b. mit einem Hängegips, o c. mit einem Gilchrist-Verband. Bei ausbleibender Kallusbildung oder neurovaskulären Komplikationen sollten diese Humerusschaftbrüche operativ stabilisiert werden. Wegen der Gefährdung des o d. N. radialis, o e. N. ulnaris eignen sich dafür o f. Platten, o g. Marknägel, o h. Fixateurs externes. Marknägel werden von proximal oder distal eingebracht. Sie müssen o i. proximal o j. distal verriegelt und drehstabil implantiert werden.

107

3.49

3

Was stellt . Abb. 3.5 dar?

. Abb. 3.5 (Nach Heberer et al. 1991)

3.50

o

o o

o

o o

o

o

Bitte kreuzen Sie zum Thema der medialen Schenkelhalsfrakturen die falschen Aussagen an.

a. Bei den medialen Schenkelhalsfrakturen muss geklärt werden, ob die Stellung des Femurkopfes und das Alter des Patienten den Versuch einer kopferhaltenden Behandlung rechtfertigen. b. Mediale Schenkelhalsfrakturen werden immer operativ versorgt. c. Wenn der Patient noch jung oder trotz fortgeschrittenen Alters in guter Verfassung ist und der Kopf nicht abgerutscht ist, kann manchmal die Verschraubung oder sogar die konservative Behandlung ausreichen. d. Von den Femurhalsfrakturen sind meist ältere und in reduziertem Allgemeinzustand befindliche Patienten betroffen. e. Von Femurhalsfrakturen sind meist junge Patienten betroffen. f. Wenn der Femurkopf abgerutscht ist, eine Kopfnekrose droht und die Patienten so rasch wie möglich mobilisiert werden müssen, sind oft Endoprothesen nötig. g. Die Implantation einer Endoprothese bei einer medialen Schenkelhalsfraktur ist nicht üblich. h. Zur Versorgung einer medialen Schenkelhalsfraktur eignen sich besonders die sog. Duokopf- oder bipolaren Schalenendoprothesen, die eine Erhaltung der natürlichen Hüftpfanne ermöglichen.

108


3.51

Bitte nennen Sie zwei Operationsmöglichkeiten bei einer lateralen und pertrochantären Femurfraktur.

4 4

3.52

Zur Implantation einer Hüftendoprothese sind unterschiedliche Zugänge möglich. Benennen und beschreiben Sie diese und erwähnen dabei auch die Lagerung des Patienten.

4

4

4

3.53

Welcher Operationstisch wird für eine Marknagelung immer benutzt?

109

3.54

Warum werden unaufgebohrte Marknägel immer proximal und distal verriegelt?

3.55

Bitte fügen Sie die fehlenden anatomischen Begriffe ein.

3

(Begriffe: Lig. patellae, Quadrizeps, Retinacula, Sesambein) Die Kniescheibe ist das größte des Körpers. Sie bündelt die Kraft der -Muskulatur und überträgt sie über das auf den Unterschenkel. Sie wird von den seitlich gehalten.

3.56

Die operative Versorgung einer Patellafraktur ist abhängig von der Frakturform. Welches Verfahren ist bei folgenden Frakturen indiziert?

Querfraktur → Längsfraktur → Trümmerfraktur →

3.57

Welche Lagerungsmöglichkeiten des Patienten stehen für arthroskopische Knieoperationen zur Verfügung?

Je nach OP-Verfahren: 4 4 4

110


3.58

Warum verlangen gerade Tibiakopffrakturen eine möglichst exakte und stabile Rekonstruktion?

4 4

3.59

Welche Versorgung ist das Mittel der Wahl bei Impressionsfrakturen des Tibiaplateaus?

4 4 4

3.60

4 4 4

Welche Frakturen der Tibia werden zumeist mit Verriegelungsnägeln stabilisiert?

111

3.61

3

Am Unterschenkel ist eine operative Frakturversorgung immer auch unter dem Aspekt der kritischen Blutversorgung zu betrachten. Welche Frakturversorgungen werden deshalb am Unterschenkel, wann immer möglich, bevorzugt?

4 4 4

3.62

Was ist unter der Bezeichnung »Pilon-Tibial-Fraktur« zu verstehen?

3.63

Nennen Sie das jeweilige Operationsprinzip bei den unterschiedlichen Frakturen des oberen Sprunggelenks (OSG).

Fibulafraktur: 4 4 Syndesmosenzerreißung: 4

112


Innenknöchelfraktur: 4 4 4 Fraktur des hinteren Volkmann-Dreiecks: 4 4 Maisonneuve-Fraktur: 4

3.64

Welche Indikation zur Arthrodese des oberen Sprunggelenkes ist Ihnen bekannt?

3.65

Welches sind die häufigsten Deformitäten des 1. Zehenstrahls?

4 4

113

3.66

Zur Therapie des Hallux valgus unterscheidet man welche Operationsmethoden nach ihrer Lokalisation?

4 4 4

3.67

Wann gilt die operative Therapie eines Hallux valgus als kontraindiziert?

4

3.7

Handchirurgie

3.68


Die menschliche Hand wird gebildet aus: 4 4 4

3

114


3.69

Von welchen drei großen Nerven wird die Hand versorgt?

4 4 4

3.70

Erklären Sie den Begriff »subaxilläre Plexusanästhesie«.

3.71

Welchen Zweck verfolgt das Anlegen einer Blutsperre/Blutleere am Oberarm in der Handchirurgie?

3.72

Bei Kahnbeinfrakturen kommt häufig eine Osteosynthese mit kanülierten Schrauben zur Anwendung. Was ist darunter zu verstehen?

115

3.73

3

In den letzten Jahren haben sich Titanimplantate bei Osteosynthesen durchgesetzt. Welches sind die Vorteile von Titanimplantaten?

4 4

3.74

Dislozierte Fingerfrakturen, ggf. mit Gelenkbeteiligung, erfordern auch an den Fingergliedern die operative Korrektur mit Stabilisierung. Dafür stehen Kleinfragmentinstrumentarien und Miniimplantate zur Verfügung. Beschreiben Sie mindestens zwei Implantate.

4 4

3.75

Kommt es bei Verletzungen zur Durchtrennung von Sehnen, so ist ihre möglichst frühzeitige, d. h. primäre Naht erforderlich. Warum?

4 4

3.76

4 4

Bei älteren Nervenverletzungen kann eine spannungsfreie Naht in der Regel nicht mehr durchgeführt werden, sodass dann ggf. eine Nerventransplantation erforderlich ist. Welche Nerven kommen als Spendernerv in Frage?

116


3.77

Was ist unter der »Dupuytren-Erkrankung« zu verstehen?

3.78

Das Karpaltunnelsyndrom (KTS) ist das häufigste Nervenkompressionssyndrom. Durch Flüssigkeitseinlagerung in der Synovialis der Sehnen kommt es zu einem ansteigenden Druck im Tunnel, der vom Nerv mit Missempfindungen, Taubheitsgefühlen, Schwäche der Daumenballenmuskulatur und nächtlichen Schmerzen quittiert wird. Was ist das Prinzip der Operation zur Behebung eines KTS?

3.79

Was ist unter einer »Rhizarthrose« zu verstehen?

3.80

Bei einer Spiegelung des Handgelenkes können 4 verschiedene Gelenkräume gespiegelt werden. Welche sind das?

4 4 4 4

117

3.81

4 4 4 4 4 4 4 4 4

3

Nennen Sie die Grundsätze der Infektbehandlung an der Hand.

118

Kapitel 4 · Gefäßchirurgie

4

Gefäßchirurgie T. Sauer, M. Liehn

4.1

Grundlagen Anatomie

4.1

Markieren Sie die korrekten Aussagen zur Anatomie des arteriellen Gefäßsystems.

Im Körperkreislauf führen die Arterien das a. sauerstoffreiche o b. sauerstoffarme o

Blut von der o c. linken o d. rechten Herzkammer weg in die einzelnen Körperregionen. Die Arterien verzweigen sich zu o e. Arteriolen o f. Kapillaren und weiter zu o g. Arteriolen o h. Kapillaren (= Haargefäßen). Auf der Ebene der Kapillaren findet der o i. Stoffaustausch o j. Gasaustausch statt.


119

4.2

4

Markieren Sie die korrekten Aussagen zur Anatomie des venösen Systems.

Beim venösen System wird zwischen tiefem und oberflächlichem System unterschieden. In beiden Systemen gibt es o a. Kollateralvenen, o b. Stammvenen, o c. Seitenäste. Die beiden Systeme sind über o d. Verbindungsvenen o e. Tunnelvenen miteinander verbunden. Beide Systeme haben in den Extremitäten o f. Venenklappen, o g. Verbindungsvenen, die den Rückstrom des Blutes zum Herzen unterstützen.

4.3

Fügen Sie die fehlenden Begriffe in . Abb. 4.1 ein und beschreiben Sie den Lungenkreislauf in der richtigen Reihenfolge.

. Abb. 4.1

120


4.4

Ordnen Sie die Beschreibung der Wandschichten den anatomischen Strukturen zu (. Tab. 4.1).

. Tab. 4.1 Gefäßwandschichten Lösungen Intima Media Adventitia

Beschreibung: a. Muskelschicht o b. Bindegewebige Hülle und Stütze o c. Innere Gefäßauskleidung o

4.5 o

o

o

o

Kreuzen Sie die falschen Aussagen zum venösen System an.

a. Venenklappen sind segelartige Ventile, die sich bei stehendem oder sich umkehrendem Blutstrom verschließen und somit verhindern, dass das Blut in die Peripherie zurückfließt. b. Verbindungsvenen (Vv. perforantes) verbinden die Hautvenen mit den Kapillaren der unteren Extremitäten. Ihre Klappen sind so angelegt, dass das Blut von venös nach arteriell fließen kann. c. Der venöse Rücktransport des Blutes zum Herz wird durch die Mechanismen der sog. Muskelpumpe und durch die Pulswelle der benachbarten Arterie gewährleistet. d. Der Saugeffekt des rechten Herzens durch das Zusammenspiel von Herzmuskulatur und Herzklappen und der Saugeffekt durch die Ausdehnung der V. cava während tiefer Einatmung sind Mechanismen, die degenerativen Prozessen unterliegen und im Alter den venösen Rücktransport erheblich erschweren.

121

4

Allgemeine Pathophysiologie 4.6

Bringen Sie den Prozess, der zu arteriellen Erkrankungen führt, in die richtige Reihenfolge.

Die Entzündungsreaktion in der Gefäßwand wird durch folgende Kaskade ausgelöst: o a. Nr. Anstieg des Blutdrucks, Unterernährung des Gewebes. o b. Nr. Die Muskelzellen der Media gehen zugrunde. o c. Nr. Starke Vermehrung des Bindegewebes (Sklerose). o d. Nr. Das Gefäß wird starr und kann sich der Pulswelle nicht mehr anpassen. o e. Nr. Kalk wird eingelagert. o f. Nr. Verdickung der Arterienwand. o g. Nr. Nekrose.

4.7

Erklären Sie, wie eine Sklerose entsteht.

4.8

Warum wird die periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) auch als »Schaufensterkrankheit« bezeichnet?

122


4.9

Welche Aussagen zu venösen Erkrankungen sind falsch?

o

o

o

o

o

o

a. Thrombosen der tiefen Bein- und Beckenvenen können zu akuten schmerzhaften Schwellungen der betroffenen Extremität führen. b. Eine gefürchtete Frühkomplikation von tiefen Bein- oder Beckenvenenthrombosen ist das Aneurysma. c. Das postthrombotische Syndrom (PTS) ist durch chronische Stauungsbeschwerden, Schwellungsneigung und die Ausbildung von Ulzerationen gekennzeichnet. d. Die häufigste Erkrankung der oberflächlichen Venen ist die Varikosis (Krampfaderbildung). Neben den kosmetischen Problemen stehen für den Patienten hier die Stauungsbeschwerden und die Ödemneigung im Vordergrund. e. Die Varikosis ist durch eine degenerative Venenwandschwäche verursacht und wird durch Rauchen und Stoffwechselstörungen begünstigt. f. In den erweiterten Venenabschnitten kommt es zu einer Zerstörung der Venenklappen.

Grundausstattung 4.10

Fügen Sie den fehlenden Begriff ein.

Typische gefäßchirurgische Instrumente erkennt man an der Zahnung 4.11

Was zeichnet eine Gefäßnaht aus?

4.12

Kreuzen Sie die richtige Antwort an.

Kontrastmittel ist in der Menge und Konzentration der Nierenfunktion, dem Kreatininwert und evtl. vorhandenen Allergien des Patienten anzupassen. o a. Stimmt. o b. Stimmt nicht.

4

123

Implantate 4.13

In der Gefäßchirurgie kommen verschiedene Implantate zum Einsatz. Ergänzen Sie die fehlenden Inhalte in . Tab. 4.2.

. Tab. 4.2 Implantate Autologes Material

Homologes Material

Heterologes Material

Alloplastisches Material

Materialbeispiel

Vorteile des Materials Nachteile des Materials

4.14

Ordnen Sie die Aussagen der Prothesenform zu (. Tab. 4.3).

. Tab. 4.3 Prothesenformen Lösungen Gewebte Polyesterprothese

Geköperte (kettengewirkte) Polyesterprothese

124

o o o

o

o o


a. Prothesen sind sowohl beschichtet als auch unbeschichtet erhältlich. b. Prothese franst nach dem Ausschneiden leichter aus. c. Die Herstellung erfolgt mit vielen Fäden und mindestens ebenso vielen Nadeln. Beim Kettenwirken laufen die Fäden vertikal. Die Maschen laufen nicht gerade, sondern leicht schräg. d. Verarbeitung des Polyesters erfolgt mit mehreren Fäden in mehreren Schichten zu einer besonders engen Webstruktur. e. Material wird auch als Patch angeboten. f. Prothesen sind kostengünstig.

4.15

Unbeschichtete Prothesen müssen durch körpereigenes Fibrin abgedichtet werden. Wann erfolgt das sog. Clotting?

4.16

Welchen Vorteil bieten beschichtete Prothesen?

4.17

Was bewirkt die Silberacetatbeschichtung auf Polyesterprothesen?

125

4

4.18

Woraus resultieren die Nachteile einer PTFE-Prothese im Vergleich zu Polyesterprothesen?

4.19

Markieren Sie die korrekten Aussagen zur Resterilisation von Gefäßprothesen.

Vom technischen Aspekt kann jede Prothese resterilisiert werden. a. Stimmt. o b. Stimmt nicht. o

Gemäß o c. den Hygienevorschriften o d. dem Medizinproduktegesetz darf kein Artikel resterilisiert werden, der mit einer durchgestrichenen o e. 2 o f. 5 gekennzeichnet ist. Als Grundvoraussetzung gilt: Nur nicht kontaminierte Prothesen dürfen resterilisiert werden. o g. Stimmt. o h. Stimmt nicht. Prothesen müssen in ihrem Originalkarton resterilisiert werden. o i. Stimmt. o j. Stimmt nicht.

126


Laut Herstellerangaben sind Polyesterprothesen k. 3-mal o l. 5-mal o

resterilisierbar. Beschichtete Prothesen können ebenfalls ohne Funktionsbeeinträchtigungen resterilisiert werden. o m. Stimmt. o n. Stimmt nicht.

Anastomosentechniken 4.20

Welche Funktion hat eine Stufennaht vor einer Gefäßanastomose?

127

4.2

Zugänge

4.21

Ordnen Sie den in . Tab. 4.4 angegebenen Zugängen die möglichen Gefäßoperationen zu.

. Tab. 4.4 Zugänge für Gefäßoperationen Zugang Längsschnitt am Vorderrand des M. sternocleidomastoideus, erweiterbar hinter dem Ohr

Mediane Sternotomie

Anteroposteriore Thorakotomie in Rechtsseitenlage Extraperitonealer Zugang in Rückenlage

Gefäßoperation

4

128


4.3

Lagerungen und Abdeckungen

4.22

Auf welche gefäßchirurgischen Eingriffe weist . Abb. 4.2 hin, und welche Kriterien sind bei der Abdeckung und Lagerung zu beachten? (Nennen Sie zwei Kriterien.)

. Abb. 4.2 (Aus Liehn et al. 2011)

Eingriff: Kriterien:

4.23

Auf welche gefäßchirurgischen Eingriffe weist . Abb. 4.3 hin, und welche Kriterien sind bei der Abdeckung und Lagerung zu beachten? (Nennen Sie zwei Kriterien.)

Eingriff: Kriterien:

129

4

. Abb. 4.3 (Aus Krettek u. Aschemann 2005)

4.4

Erkrankungen des arteriellen Systems

4.24

Ergänzen Sie die folgende Aussage.

Bevorzugte Lokalisationen der Arteriosklerose sind An den Beinen sind die und die A. femoralis (AFS) am häufigsten betroffen.

4.25

Ordnen Sie die jeweiligen Symptome den einzelnen Körperregionen zu (. Tab. 4.5).

Symptome: a. Beine o b. ZNS o c. Herz o

130


. Tab. 4.5 Arterielle Symptome und Körperregionen Lösungen TIA (transitorische ischämische Attacke) und PRIND (prolongiertes reversibles ischämisches Defizit) KHK (koronare Herzkrankheit) pAVK (periphere arterielle Verschlusskrankheit)

4.26

Vervollständigen Sie . Tab. 4.6 zu den Operationstechniken des arteriellen Systems.

. Tab. 4.6 Operationstechniken des arteriellen Systems Vorgehen Desobliteration

Thrombendarteriektomie (TEA)

Interponat

Bypass

Dilatation

Bedeutung

Rekonstruktion

131

4

4.27

Welche Gefahr besteht bei einer retrograden Desobliteration immer? Welche Bedeutung hat diese Gefahr für die instrumentelle wie auch für die Vorbereitung des Patienten?

4.28

Ordnen Sie die verschiedenen Venenbypässe ihren Beschreibungen zu (. Tab. 4.7).

. Tab. 4.7 Venenbypässe Lösungen Reversed Bypass In-situ-Bypass Orthograder Bypass

o

o

o

a. Die Vene wird zunächst mit dem weiten proximalen Ende an der Spenderarterie angeschlossen. Anschließend werden die Venenklappen zerstört. Die nun durchgängige Vene wird dann mit ihrem distalen Ende an der Empfängerarterie anastomosiert. b. Die Vene wird nach der Entnahme umgedreht; so sind die Klappen in Flussrichtung offen. c. Die Vene verbleibt in ihrem bindegewebigen Bett, es wird nur distal und proximal je ein ausreichendes Ende mobilisiert.

132


Dilatative Erkrankungen 4.29

Worin unterscheidet sich ein »echtes« von einem »falschen« Aneurysma?

4.30

Definieren Sie die Begriffe »arterielle Thrombose« und »Embolie« und benennen Sie je eine Therapiemöglichkeit.

Arterielle Thrombose:

Therapiemöglichkeit:

Embolie:

Therapiemöglichkeit:

133

4

4.5

Intraluminale Dilatation

4.31

Was wird in der Gefäßchirurgie mit dem Begriff »interventionelles Verfahren« beschrieben?

Grundausstattung 4.32

Beim Dilatationskatheter handelt es sich um einen doppellumigen Katheter. Welche Aufgaben haben die beiden Lumina?

Zentrales Lumen:

Zweites Lumen:

4.33

o

o

Welche Aussagen zur Grundausstattung für die intraluminale Dilatation sind falsch?

a. Der röntgendurchlässige Marker am Ballon des Dilatationskatheters muss während des Röntgens immer zentral im Bild zu sehen sein. b. Alle Führungsdrähte besitzen eine weiche Spitze, um Gefäßverletzungen zu vermeiden. Für das Vorschieben endovaskulärer Prothesen sind allerdings steifere Drähte erforderlich.

134

o

o

o


c. Die Auswahl des Angiographiekatheters richtet sich nach dem Anwendungsgebiet. d. Die Druckstärke und -zeit, die während der Dilatation gleichmäßig im Stenosebereich gehalten werden muss, ist digital am Katheter einstellbar. e. Mit einem Angiomaten ist es möglich, Kontrastmittel in vorher eingestellter Menge und Druck in das Gefäßsystem zu infundieren.

4.34

Ergänzen Sie die richtigen Begriffe im Lückentext zur Verwendung von Stents.

(Begriffe: Abdichtung, Aneurysmen, Gefäßstütze, innen, offenhält, retrograd, undichter Stellen) Ein Stent ist eine (Platzhalter), die im Gefäß platziert wird und so ein Gefäß Ein mit dünnem Kunststoff ummantelter Stent (Stent-Graft, Stentprothese) wird zur (Leckage) oder bei verwendet. Alle Arten von Stents werden in der Regel in den Körper eingebracht.

4.35

o o o o o

a. b. c. d. e.

Die Verwendungsmöglichkeiten von Stents sind vielseitig. Welche haben sich bisher durchgesetzt?

Koronarangioplastie. Angioplastie der A. carotis. Angioplastie der Becken- und Beinarterien. Ausschaltung von Aorten- und Iliacaaneurysmen. Ausschaltung von thorakalen Aortenaneurysmen.

135

4.36

o o o o

a. b. c. d.

4

Stents werden aus verschiedenen Materialien hergestellt. Kreuzen Sie die korrekten Materialien an.

Stahl. Titan. Nitinol. Polyester oder PTFE.

4.37

Welcher Operationstisch wird in der Regel gewählt, wenn eine Stenteinlage geplant ist?

4.6

Weitere Operationsbeispiele

4.38

Ergänzen Sie die Aussage zum Prinzip der Thrombendarteriektomie der Karotisgabel.

Das Prinzip der OP besteht in der offenen Karotisgabel mit (Wieder-) herstellung optimaler

4.39 o o o o

a. b. c. d.

der

Welches sind die Möglichkeiten der Wiederherstellung?

TEA mit Patchplastik und Shunteinlage. Anlage eines Venenpatches. Anlage eines Veneninterponats. Anlage eines Protheseninterponats mit einer dünnwandigen Polytetrafluorethylen- (PTFE-) Prothese.

136


4.40

Welche der folgenden Strukturen werden bei der Thrombendarteriektomie aufgesucht und angeschlungen?

o o o o o o o

a. b. c. d. e. f. g.

4.41 o

o

o

o

o

o

A. carotis communis. A. carotis externa. A. carotis interna. V. jugularis interna. Vv. subclaviae. A. thyreoidea sup. N. vagus und N. hypoglossus.

Markieren Sie die richtigen Aussagen.

a. Bei einer Profunda(erweiterungs)plastik erfolgt die Wiederherstellung optimaler Flussbedingungen von der A. profunda femoris bis zur A. femoris communis. b. Die A. iliaca externa, A. femoralis communis, A. profunda femoris werden mit einem Loop angeschlungen. c. Nach dem Ausklemmen der Femoralisgabel und Eröffnung des Hauptgefäßes mit Stichskalpell und Potts-Schere erfolgt die Desobliteration mittels Dissektor, Overholt und ggf. Ringstripper. d. Mit Hilfe eines Embolektomiekatheters werden Thromben aus dem ausgeklemmten Bereich entfernt. e. Der Katheter ist mit Heparin-Kochsalz-Lösung zu entlüften und der Ballon ist mit 2 ml NaCl-Lösung auf Dichtigkeit zu überprüfen. f. Der Patch wird mit einer fortlaufenden Gefäßnaht eingenäht, das Fadenende mit einem bezogenen Klemmchen fixiert.

137

4.42

4

Wie wird eine entnommene Vene (z. B. V. saphena magna) für einen Bypass vorbereitet?

4 4 4 4

4.43

Erklären Sie das Prinzip des extraanatomischen Prothesenbypasses und zählen Sie die möglichen Verläufe anhand . Abb. 4.4 auf.

. Abb. 4.4 (Aus Lüdtke-Handjery 1981)

138


Prinzip: 4 Mögliche Verläufe: 4 4 4 4 4

4.44

Ordnen Sie die Lagebeschreibungen den Aneurysmabezeichnungen zu (. Tab. 4.8).

. Tab. 4.8 Aneurysmen Lösungen Infrarenales Aneurysma Juxta- oder pararenales Aneurysma Suprarenales Aneurysma

o

o

a. Das Aneurysma beginnt oberhalb der Abgänge der Nierenarterien, möglicherweise sind auch eine oder beide Nierenarterien aneurysmatisch verändert und müssen mit rekonstruiert werden. b. Das Aneurysma beginnt unterhalb der Nierenarterienabgänge, die Aortenklemme kann unterhalb platziert werden.

139

o

c. Das Aneurysma beginnt direkt an den Nierenarterienabgängen oder bezieht sie mit ein. Die Gefäßwand ist kurz unterhalb der Abgänge der Nierenarterien noch intakt, für die Aortenklemme jedoch zu kurz, sie muss oberhalb der Abgänge platziert werden, die Prothese kann aber unterhalb eingenäht werden.

4.45 o

o o

o

o

o

o

Welche Aussagen zum Transperitonealen Aortenersatz sind falsch?

a. Für die möglichen Rekonstruktionen der Iliacagabel oder der Nierenarterien müssen zusätzliche Rohrprothesen implantiert werden. b. Für den Eingriff wird ein retroperitonealer Zugang gewählt. c. Das Aneurysma wird digital ausgeräumt, und die Thromben werden entfernt. d. Kalkablagerungen werden mit einer scharfen Kürette oder einem Ringstripper entfernt. e. Blutende Lumbalgefäße werden mit geflochtenen, resorbierbaren Fäden umstochen. f. Bei Beteiligung der Nierenarterien müssen diese vorher ausreichend mit heparinisierter Ringer-Lösung perfundiert werden. g. Ein Verschluss des Aneurysmasackes über der Prothese ist nicht erforderlich, weil aufgrund des retroperitonealen Zugangs ein Kontakt zwischen Prothese und Darmschlingen nicht möglich ist.

4.46

Welche Aneurysmen werden unterschieden?

Es werden folgende Aneurysmen unterschieden: a. entzündlich bedingte, o b. arteriosklerotisch bedingte, o c. degenerativ bedingte, o d. traumatisch bedingte. o

4

140


4.47

Für den OP-Verlauf beim thorakalen Aortenersatz und die Lagerung ist es erforderlich zu wissen, in welchem Abschnitt der thorakalen Aorta sich das Aneurysma befindet. Bitte vervollständigen Sie die Angaben in . Tab. 4.9.

. Tab. 4.9 Thorakaler Aortenersatz Abschnitt

Lagerung

Aorta ascendens:

Aortenbogen

Aorta descendens:

4.48

Bitte markieren Sie die korrekten Aussagen zum thorakalen Aortenersatz.

Indikationen zur OP stellen o a. Aneurysma, o b. Dissektion der thorakalen Aorta dar. Rekonstruktionsmöglichkeiten sind: o c. Rohrprothese, o d. Homograft, o e. Stentprothese.

Einsatz HerzLungen-Maschine

141

4.49

o

o

o

o

o

4

Markieren Sie die falschen Aussagen zum thorakoabdominalen Aortenersatz:

a. Das Prinzip des Eingriffs besteht darin, den thorakoabdominalen Aortenabschnitt, der sich von der zwerchfellnahen thorakalen Aorta bis zu den Nierenarterien oder weiter nach distal erstreckt, mit einer Polyesterprothese zu ersetzen. b. Die kurze Ischämiezeit kann nur über den Anschluss an eine HerzLungen-Maschine gewährleistet werden. c. Der Eingriff erfolgt als Zweihöhleneingriff in kombinierter Rücken-SeitenLage. d. Die betroffenen Abgänge (Truncus coeliacus, A. mesenterica superior, Aa. renalis sinistra et dextra) werden mit entsprechenden Prothesen oder Patches versorgt. e. Die Operation eines TAAA (thorakoabdominales Aortenaneurysma) ist durch die Hybridoperation weitestgehend verdrängt worden.

4.50

Was bedeutet der Begriff »Hybridoperation« im Rahmen der Gefäßchirurgie? Nennen Sie ein Beispiel.

Hybridoperation:

Beispiel:

4.51

4 4 4

Nennen Sie die mindestens drei Vorteile, die Hybridoperationen bieten.

142


4.52

Was ist bei Amputationen zu beachten? Kreuzen Sie die richtigen Antworten an.

o o

o o

o

a. Richtige Schnittebene am Knochen (schräg nach proximal verlaufend). b. Sorgfältiges Aufsuchen der Nerven und Gefäße und sichere Unterbindung, um Nachblutungen zu vermeiden. c. Embolektomie der großen Gefäße, um die Durchblutung sicherzustellen. d. Sorgfältiges Feilen der Knochenränder und eine gute Polsterung mit Muskel- und Fettgewebe, um das spätere Tragen einer Prothese zu erleichtern. e. Nerven mit Lokalanästhetikum umspritzen, um postoperative Schmerzen zu minimieren.

4.7

Erkrankungen des venösen Systems

4.53

Beschreiben Sie den Unterschied zwischen einer primären und sekundären Varikosis.

Primäre Varikosis:

Sekundäre Varikosis:

4.54

o

Welche Aussagen zu den Therapiemöglichkeiten bei Varikosis sind falsch?

a. Das Tragen von Kompressions- oder Stützstrümpfen kann nicht als konservative Behandlung bezeichnet werden. Diese Form stellt eine Symptombekämpfung, aber keine Ursachenbekämpfung dar.

143

o

o

o

o o

b. Das Varizenstripping, d. h. die Entfernung der V. saphena magna und/ oder der V. saphena parva, inklusive ihrer Seitenäste mittels einer speziellen Sonde, ist die einzige Therapie ohne Rezidivgefahr. c. Wichtig ist, die Varizen beim stehenden Patienten mit einem wasserfesten Stift anzuzeichnen und die Perforansvenen extra zu kennzeichnen. d. Der Vorteil einer stadiengerechten Therapie der CVI (= chronisch venöse Insuffizienz) liegt darin, dass nur die erkrankten Venenanteile, inkl. der varikösen Seitenäste, entfernt werden. e. Der Eingriff erfolgt in Blutsperre. f. Je nachdem, ob die V. saphena magna oder die V. saphena parva entfernt wird, findet der Eingriff in Rücken- oder Bauchlagerung statt.

4.55

Was ist bei einer Thrombektomie einer tiefen Bein-Becken-Venenthrombose vom Instrumentanten vorzubereiten?

4 4 4 4 4 In Bereitschaft: 4 4 4

4

144

Kapitel 5 · Shunt- und Portsysteme

5

Shunt- und Portsysteme M. Liehn

5.1

Katheter und Shunts für die Hämodialyse

5.1

Welche Möglichkeiten kennen Sie, einen Zugang zum Gefäßsystem zu schaffen, damit bei akutem oder chronischem Nierenversagen eine Dialyse durchgeführt werden kann? Nennen Sie mindestens drei Möglichkeiten.

4 4 4

5.2

Vorhofkatheter

5.2

Über welche Venen kann ein Demers-Katheter oder ein ShaldonKatheter gelegt werden?

4 4 4


145

5

5.3

Portsysteme

5.3

Beschreiben Sie bitte, was unter einem Portsystem verstanden wird, und zu welchem Zweck es gelegt wird.

5.4

Welche Vorteile bietet ein liegendes Portsystem dem Patienten?

4 4 4

5.5

Wie nennt man die Nadel, mit der ein Shunt punktiert wird, und was unterscheidet sie von anderen Kanülen?

146


Systemarten 5.6

Beschreiben Sie kurz die Seldinger-Technik, um einen zentralvenösen Zugang zu legen.

Arteriovenöse Fistel nach Brescia-Cimino 5.7

Was ist unter einer arteriovenösen Shuntanlage zu verstehen?

5.3

Peritoneovenöse Shunts

5.8

Wann ist die Anlage eines peritoneovenösen Shunts indiziert?

4 4

147

6

6

Thoraxchirurgie T. Sauer, M. Liehn

6.1

Anatomische Grundlagen

6.1

Aus wie viel Rippenpaaren besteht die knöcherne Thoraxwand?

o o

6.2

a. 10 b. 12

Bitte ergänzen Sie den folgenden Satz.

Die linke und rechte Thoraxhälfte werden in Mitte durch das begrenzt, zum Bauchraum bildet das die Abgrenzung.

6.3

Markieren Sie bitte die korrekten Aussagen zu den anatomischen Grundlagen des Thorax.

Von innen unterscheidet man folgende Strukturen: a. Pleurahöhle, o b. Mediastinalhöhle, o c. Perikardhöhle, o d. Peritonealhöhle. o


148

Kapitel 6 · Thoraxchirurgie

6.4

Ordnen Sie die Beschreibungen den Hautschichten der Pleura zu . Tab. 6.1.

. Tab. 6.1 Hautschichten der Pleura Lösungen Pleura visceralis Pleura parietalis

o

o

6.5

a. Diese seröse Hautschicht bekleidet die Lungenflügel und geht am Hilus über in die zweite seröse Hautschicht. b. Diese seröse Hautschicht bildet das Rippenfell.

Ergänzen Sie den Lückentext zur Anatomie der Lunge.

(Begriffe: A. pulmonalis, Hauptbronchus, Lungenhilus, Mediastinum, Pleurahöhle, V. pulmonalis) Die Lunge besteht aus zwei Lungenflügeln‚ die sich rechts und links vom in einer befinden. Jeder Lungenflügel wird von einem belüftet. Der bildet zur Körpermitte eine feste Verbindung, aus der die Hauptbronchien und die Hauptäste der und der ein- und austreten.

6.6


Die Lungenflügel teilen sich rechts durch die Fissura a. mediastinalis, o b. horizontalis, o c. obliqua o

149

6

in drei Lappen, den Ober-, Mittel- und Unterlappen, den linken unterteilt die Fissura o d. mediastinalis o e. horizontalis o f. obliqua in den o g. Oberlappen o h. Mittellappen o i. Unterlappen. Die Lungenlappen werden in Segmente unterteilt und von o j. 1–10 o k. 1–8 nummeriert.

6.2

Thoraxinstrumentarium

6.7

Welche Vorteile bieten Klammernahtinstrumente in der Thoraxchirurgie? Kreuzen Sie die richtige Antwort an.

o

o

o

a. Die linearen Stapler werden ausschließlich bei Keilresektionen angewendet, um die OP-Zeit zu verkürzen. b. 90° abgewinkelte Stapler zum Verschluss des Bronchus ermöglichen einen zügigen, sicheren und luftdichten Bronchusverschluss. c. Der Einsatz von Klammernahtinstrumenten mit integrierter Schneidevorrichtung ist beim Lungenparenchym nur mit zusätzlicher Übernähung des Gewebes zu empfehlen.

150


6.8

Wann kommen in der Thoraxchirurgie Ersatzmaterialien wie nicht resorbierbare sowie resorbierbare Kunststoffnetze oder Gore-Tex-Membranen zur Anwendung?

4 4 4 4

6.3

Typische Zugangswege und Lagerungstechniken in der Thoraxchirurgie

6.9

Bei welchen Eingriffen sind die beiden Schnittführungen in . Abb. 6.1 indiziert?

. Abb. 6.1a, b (Aus Heberer et al. 1991)

151

6.10

6

Nennen Sie zu beiden Schnittführungen in . Abb. 6.1 die entsprechenden Indikationen.

Indikationen Schnittführung . Abb. 6.1a:

Indikationen Schnittführung . Abb. 6.1b:

6.11

Ordnen Sie die Unterschiede bei der Thoraxeröffnung den Schnittführungen in . Abb. 6.1 zu. Tragen Sie Ihre Lösung in . Tab. 6.2 ein.

. Tab. 6.2 Schnittführungen zur Thoraxeröffnung Lösungen Schnittführung . Abb. 6.1a Schnittführung . Abb. 6.1b

o

o

o

a. Der Hautschnitt verläuft bogenförmig nach dorsal zwischen dem 4. und 6. Interkostalraum (ICR). b. Der Hautschnitt erfolgt bogenförmig unterhalb des Brustansatzes von der Axilla bis in Sternumnähe. Der ICR wird unterhalb der 4. Rippe eröffnet. c. M. pectoralis und M. latissimus dorsi werden, wenn überhaupt, nur am Rande gekerbt, lediglich der M. serratus anterior wird an seiner Rippeninsertion abgetrennt.

152

o


d. Durchtrennt werden neben dem M. serratus der gesamte M. latissimus dorsi und Teile des M. subscapularis.

6.12

o o o

Für welche Schnittführung in der Thoraxchirurgie werden die Patienten wie in . Abb. 6.2 gelagert?

a. Kocher-Kragenschnitt. b. Mediane Sternotomie. c. Partielle obere Sternotomie.

6.13

Nennen Sie zur medianen sowie zur partiellen oberen Sternotomie entsprechende Indikationen.

Mediane Sternotomie:

Partielle obere Sternotomie:


153

6.14

o

o

o

o

o

o

o

6

Welche Aussagen zur Mediastinumeröffnung bzw. -verschluss sind richtig?

a. Der Hautschnitt verläuft in der Sternummitte unterhalb des Jugulum bis zum Xiphoid. b. Das subkutane Gewebe, die Brustwandmuskulatur und der M. latissimus dorsi werden mittels eines monopolaren Messers oder einer bipolaren Schere durchtrennt. c. Durch eine elektrische oder druckluftbetriebene Sternumsäge wird das knöcherne Sternum eröffnet. d. Entstehende Blutungen aus den Schnittflächen der Spongiosa werden koaguliert oder mit Knochenwachs versorgt. e. Der freigelegte Interkostalraum wird durch Einsetzen eines Thoraxsperrers langsam erweitert. f. Vor Verschluss erfolgt eine Dichtigkeitsprobe mit körperwarmer physiologischer Kochsalzlösung. g. Der Verschluss erfolgt mit 5–6 stabilen Drähten mit kräftiger Nadel und Drahtnadelhalter.

6.15

Welche Funktion hat der vorstehende Teil der Sternumsäge (. Abb. 6.3)?


154


6.4

Thoraxdrainagen

6.16

Welche Aussagen zu Thoraxdrainagen sind falsch?

o

o

o

o

o

a. Thoraxdrainagen werden an einen Überdruck zwischen 15 und 20 mbar angeschlossen. b. Die Drainagen werden an ein vakuum- oder druckbetriebenes Thoraxsogsystem angeschlossen. c. Der Sog ermöglicht der Lunge die Ausdehnung und Anpassung an die Thoraxhöhle. d. Die Lunge kann sich aktiv entfalten, ein Verkleben der Lungenoberfläche mit der Thoraxwand wird trotzdem verhindert. e. Der Sog sorgt für eine Blut- und Sekretentlastung.

6.17

Welche Maßnahmen werden beim Thorakotomieverschluss durchgeführt? Kreuzen Sie an.

Mittels Wasserprobe können bronchopleurale Fisteln im Bereich der Lunge, des abgelösten Interlobiums oder des verschlossenen Bronchusstumpfes erkannt und ggf. übernäht werden. o a. Stimmt. o b. Stimmt nicht. Blutstillung mittels Fibrinkleber oder ähnlich wirkenden Materialien. o c. Stimmt. o d. Stimmt nicht. Einbringen von mindestens zwei Thoraxdrainagen. o e. Stimmt. o f. Stimmt nicht. Infiltration eines langwirkenden Lokalanästhetikums, um die Interkostalnerven zu betäuben. o g. Stimmt. o h. Stimmt nicht.

155

6

Nach Aufhebung der überdehnten Lagerung wird der erweiterte Zwischenrippenraum kontrahiert. Bei Bedarf kommt ein Rippenretraktor (-approximator) nach Bailey zum Einsatz. o i. Stimmt. o j. Stimmt nicht. Der Interkostalraum wird mit stabilen Stahlnähten verschlossen. o k. Stimmt. o l. Stimmt nicht.

6.5

Präoperative Diagnostik

6.18

Ordnen Sie die präoperativen Diagnostikverfahren in . Tab. 6.3 den Beschreibungen zu.

. Tab. 6.3 Präoperative Diagnostik Lösungen Thoraxröntgenaufnahme Magnetresonanztomographie Positronenemissionstomographie Perfusionszintigraphie EBUS-TBNA

o

o

a. Modernes bildgebendes Verfahren – durch die Stoffwechselaktivität von Zucker gelingt es, eine Krebsdiagnostik des gesamten Körpers durchzuführen. b. Eine Untersuchung zur Bestimmung der funktionellen Lungendurchblutung. Zum Ausschluss regionaler Durchblutungsstörungen (z. B. Lungen-

156

o

o

o


embolie) und der präoperativen Beurteilung der nach der Operation zu erwartenden Lungenfunktionsminderung. c. Ultraschallgestützte transbronchiale Feinnadelaspiration zur Diagnostik des Mediastinalprozesses sowie zum Staging hilärer und mediastinaler Lymphknoten. d. Zur Tumorlokalisation/Verlagerung thorakaler Strukturen, für aktuelle Hinweise auf Lungenentzündung, Stauung in der Lungenstrombahn, Pleuraerguss (maligne?), kardiale Pumpstörung. e. Bildgebendes Verfahren ohne Röntgenstrahlung. Zielregionen der Untersuchung sind das Herz, die Blutgefäße und der Brustwirbelkanal.

6.19 o

o

o

o

a. Indikationen zur Bronchoskopie stellen die Beurteilung einer Instabilität der zentralen Atemwege, ggf. Verordnung einer PEP-Maske (PEP = »positive expiratory pressure«) und die Diagnostik der Lungenfibrose dar. b. Die Bronchoskopie kann nur mit einem flexiblen Fiberendoskop durchgeführt werden. c. Der visuelle Einblick ermöglicht die gezielte Gewinnung von Gewebe aus den Atemwegen und dem Lungenparenchym zur histologischen Untersuchung. d. Die Bronchoskopie ersetzt beim Diagnostikverfahren die Echokardiographie.

6.20

4 4

Markieren Sie die falschen Antworten zur Bronchoskopie.

Welche weiteren Diagnostikmaßnahmen müssen beim Vorliegen von Fernmetastasen getroffen werden? Nennen Sie zwei.

157

6

6.6

Eingriffe an der Lunge

6.21

Beschriften Sie anhand . Abb. 6.4 die verschiedenen Resektionsverfahren, die an der Lunge durchgeführt werden können.


6.22

Ordnen Sie die beschriebenen Prinzipien der Resektionsverfahren den in . Abb. 6.4 dargestellten Resektionen zu.

Lungengewebe wird ohne Präparation der zugehörigen Gefäße und Bronchien entfernt: Entfernung eines oder mehrerer Lungensegmente. Als Indikation für diesen Eingriff gelten benigne Tumoren, Bronchiektasen, entzündliche umschriebene Prozesse, kleine Karzinome und Karzinom bei schlechter Lungenfunktion: Über eine Thoraxeröffnung Resektion eines Lungenlappens unter Verschluss des Lappenbronchus und ggf. Lymphknotenentfernung bei z. B. einem nichtkleinzelligen Bronchialkarzinom (BC): Resektion zweier benachbarter Lungenlappen, der dritte Lappen verbleibt: Die Entfernung eines Lungenflügels – wird nur durchgeführt, wenn die Radikalität es erfordert:

158


6.23

Welche Aussagen zur Lungenkeilresektion sind richtig?

o o

o

o o o

a. Die Resektion richtet sich nach vorgegebenen anatomischen Strukturen. b. Die VATS (= »video assisted thoracoscopic surgery«) hat sich als Standardverfahren etabliert. c. Indikationen stellen diagnostische Lungen-PE (= Probeexzisionen) bei interstitieller Lungenerkrankung dar. d. Das Resektionsverfahren eignet sich für distal gelegene Herde. e. Standardzugang ist eine postero- oder anterolaterale Thorakotomie. f. Die Lungenkeilresektion kann mit Klemme und Skalpell, aber auch mittels eines linearen Anastomosenstaplers durchgeführt werden.

6.24

Beschreiben Sie das Resektionsausmaß einer Lobektomie.

6.25

Wie wird der Patient für eine Lobektomie gelagert?

6.26

Begründen Sie, warum die Bilobektomie nur rechts-pulmonal möglich ist.

159

6.27

o

o

o

o

o

o

o

o

o

Markieren Sie die richtigen Aussagen zu bronchoplastischen Eingriffen.

a. Aus Gründen der Radikalität werden Teile des Bronchialsystems entfernt. Der Bronchus wird über eine End-zu- Seit-Anastomose rekonstruiert. b. Bei Patienten, für die das Risiko einer Pneumonektomie zu hoch erscheint, ist die parenchymsparende bronchoplastische Resektion die Methode der Wahl. c. Bei zentral wachsenden Tumoren kann eine sog. Manschettenresektion vorgenommen werden. d. Die Bronchusanastomose muss intraoperativ bronchoskopisch kontrolliert werden.

6.28 o

6

Welche Aussagen treffen auf eine Lungenflügelresektion nicht zu?

a. Die Entfernung eines Lungenflügels wird nur durchgeführt, wenn die Radikalität es erfordert. b. Aus Radikalitätsgründen müssen stets die Lungengefäße im eröffneten Herzbeutel präpariert werden. c. Die obere und untere V. cava werden in der Vorhofeinmündung freigelegt, durch eine Gefäßschlinge gesichert und mit einem Gefäßklammernahtinstrument durchtrennt. d. Nach dem Absetzen des Lungenflügels sollte die Deckung des Bronchusstumpfes, zur Vermeidung einer Bronchusstumpfinsuffizienz, mit vitalem Gewebe erwogen werden. e. Zur Deckung eignet sich die von der Thoraxinnenwand gelöste Pleura, ein freipräparierter interkostaler Muskellappen oder das Perikard mit perikardialem Fettgewebe. f. Das hochgezogene Omentum majus ist aufgrund schlechterer Durchblutungsverhältnisse zur Deckung nicht geeignet.

160


6.7

Eingriffe an der Trachea

6.29

Markieren Sie die korrekten Aussagen für Trachearesektionen.

Als Indikation für Trachealresektionen gelten entzündliche a. Stenosen, o b. Tumoren. o

Der Zugang richtet sich nach dem betroffenen Trachealabschnitt. Eine Resektion im oberen Abschnitt kann über o c. einen Kocher-Kragenschnitt o d. eine mediane Sternotomie durchgeführt werden. Teile der distalen Trachea und der Tracheabifurkation werden über die übliche o e. rechtsseitige anterolaterale o f. rechtsseitige posterolaterale o g. linksseitige posterolaterale Thorakotomie zugänglich.

6.30

o

o

o

o

o

Welche der folgenden Aussagen zur Tracheateilresektion sind korrekt?

a. Präoperative Bronchoskopie in Narkose durch den Anästhesisten und den Operateur, um die Länge und Beschaffenheit des zu resezierenden Tracheabereichs darzustellen und die Resektionsgrenzen festzulegen. b. Die manuelle Mobilisation der Trachea reicht vom Kehlkopf bis zur Hauptcarina, um eine größtmögliche Spannungsfreiheit für eine End-zuEnd-Anastomose zu erhalten. c. Das Absetzen des unteren Stenosenrandes erfolgt über das liegende Bronchoskop. d. Vor der Resektion der Tracheastenose und Entnahme des Resektats erfolgt eine Trans-OP-Feld-Intubation. e. Die Tracheaanastomose erfolgt mit resorbierbarem monofilem Nahtmaterial, beginnend mit der Tracheavorderwand.

161

o

o

6

f. Um die hinteren Nähte zu legen, erfolgt die Beatmung in der Phase mit der »low frequency ventilation«. g. In besonderen Fällen ermöglicht eine Mini-Tracheostomaanlage die Unterstützung der Atmung bei postoperativer Schwellung der Trachea.

6.31

Begründen Sie, warum postoperativ der Kopf des Patienten mit dem Kinn auf der Brust gelagert werden sollte.

6.8

Eingriffe an der Pleura

6.32

Ordnen Sie die Entstehungsursachen eines Pneumothorax den Überbegriffen in . Tab. 6.4 zu.

. Tab. 6.4 Entstehungsursachen eines Pneumothorax Lösungen Spontan Sekundär Iatrogen

o

o o

a. Durchbrochene Malignome, Überdruck der Atemwege, z. B. nach stumpfem Thoraxtrauma oder perforierender Thoraxverletzung b. Ruptur einer subpleural gelegenen Emphysemblase c. Nach Pleurapunktion, Thoraxdrainageneinlage, Überdruckbeatmung oder nach thoraxchirurgischen Eingriffen

162


6.33

Welche Aussagen zur Operation beim Pneumothorax sind falsch?

o

o

o

o

o

a. Wenn sich die Lunge nach Anlage einer Thoraxsaugdrainage nicht ausdehnt, ist eine Indikation zur OP gegeben. b. Die Ziele der Operation ist die Entfernung der bullösen Abschnitte der Lunge und die Verklebung der Pleura parietalis mit der Pleura visceralis. c. Das Operationsziel kann durch eine partielle Pleurektomie oder durch eine ausgedehnte Adhäsiolyse der Pleurablätter erreicht werden. d. Die Anrauung der Pleura parietalis durch Talkuminstillation wird aufgrund der hohen Partikelaufwirbelungen innerhalb des OP-Feldes nicht empfohlen. e. Die videoassistierte Thorakoskopie (VATS) zur operativen Revision eines Pneumothorax ist Standard.

6.34

Markieren Sie die richtigen Aussagen bezüglich der Dekortikation und der Pleurektomie.

Resektion der partiellen Pleura: a. Dekortikation. o b. Pleurektomie. o

Pleuritis als Indikation: o c. Dekortikation. o d. Pleurektomie. Posterolaterale Thoraktomie: o e. Dekortikation. o f. Pleurektomie. Mediane Sternotomie als ein möglicher Zugangsweg: o g. Dekortikation. o h. Pleurektomie.

163

6

6.35

Eine Pleurektomie wird wie folgt durchgeführt: Der Pleurarand wird mit einer kräftigen, langen Klemme gefasst, angespannt und durch stumpfes Präparieren bis zur vorderen und hinteren Umschlagfalte am Mediastinum bzw. bis zum Zwerchfell komplett herausgelöst. Hier wird die Pleura scharf abgesetzt. Mit welchem Ziel werden die Thoraxdrainagen gelegt?

6.36

Nennen Sie mindestens drei Indikation zur VATS (»video assisted thoracoscopic surgery«).

4 4 4

6.37 o

o

o

o

o

Welche Aussagen zur VATS sind falsch?

a. Der Eingriff erfolgt über einen 3-Punkt-Zugang (= 3 Hautschnitte von 2 cm Länge) oder einen 2-Punkt-Zugang. b. Die Wahl der Schnitte bedingt die spätere Nutzung für Drainageaustrittstellen oder ein Umsteigen auf eine Thorakotomie. c. Eine Probeexzision zur bakteriologischen und histologischen Untersuchung ist obligat. d. Zur Vermeidung eines erneuten Pneumothorax wird eine Dekortikation durchgeführt. Dadurch verklebt während der Heilung die Lungenoberfläche breitflächig mit der Brustwand. e. Zur Sicherung der Dichtigkeit nach der Lungenkeilresektion wird Fibrinkleber auf die Resektionsfläche appliziert.

164


6.9

Eingriffe am Mediastinum

6.38

Markieren Sie die korrekten Aussagen zur Mediastinoskopie.

Dieser a. diagnostische o b. therapeutische o

Eingriff dient der o c. Entfernung von kleinen Tumoren am Mediastinum. o d. Entnahme von Lymphknotengewebe. Der Zugang erfolgt chirurgisch über eine Inzision o e. unterhalb o f. oberhalb des Jugulums.

6.39

Nennen Sie die Indikationen der Mediastinoskopie.

4 4

6.40 o

o

o

o

Welche Aussagen treffen für eine Mediastinoskopie zu?

a. Der Patient wird in halb sitzender Position mit weit rekliniertem Kopf gelagert. b. Bei der Präparation muss möglicherweise eine V. thyreoidea superior ligiert werden. c. Nach Durchtrennung der Halsfaszie erfolgt die Präparation der Trachea über ein Mediastinoskop. d. Das Mediastinoskop mit beleuchteter Optik wird in den prätrachealen und retrosternalen Raum eingeführt.

165

o

6

e. Sollten Lymphknoten entnommen werden, dürfen sie vor ihrer Exstirpation keinesfalls punktiert werden, um evtl. Tumorstreuungen zu vermeiden.

6.41

Ordnen Sie die möglichen Zugangswege in . Tab. 6.5 zum Mediastinum den Beschreibungen zu.

. Tab. 6.5 Zugangswege zum Mediastinum Lösungen Posteriore Mediastinotomie Anteriore parasternale Mediastinotomie Kollare Mediastinotomie Superiore Mediastinotomie

o

o

o

o

a. Der Hautschnitt verläuft über dem Jugulum zwischen beiden Mm. sternocleidomastoidei. b. Der Hautschnitt verläuft parallel zum Vorderrand des M. sternocleidomastoideus. c. Seitlich neben dem Sternum erfolgt in Höhe der 2.–3. Rippe der Hautschnitt, bei Bedarf müssen die Knorpelanteile der oben genannten Rippen reseziert werden. d. Der Zugang liegt neben der Wirbelsäule in Höhe der Skapula. Auch hier müssen Rippenanteile reseziert werden.

166


6.42

Ordnen Sie die in . Tab. 6.6 genannten Tumoren dem vorderen, mittleren und hinteren Mediastinum zu.

. Tab. 6.6 Mediastinaltumoren Lösungen Vorderes Mediastinum Mittleres Mediastinum Hinteres Mediastinum

o o o o o o

a. b. c. d. e. f.

6.43

Lymphome Granulome Neurogene Tumoren Perikardzyste Bronchogene Zysten Mesenchymale Tumoren

Bitte kreuzen Sie die richtigen Aussagen an.

Der Zugang zu den Tumoren des vorderen Mediastinums erfolgt über die mediane, longitudinale Sternotomie. o a. Stimmt. o b. Stimmt nicht. Weitere Zugangswege sind die hohe Thorakotomie oder die VATS. o c. Stimmt. o d. Stimmt nicht. Folgende Gefäße werden bei einer Mediastinaltumorresektion dargestellt: o e. A. carotis, o f. V. cava inferior, o g. Truncus brachiocephalicus,

167

o o

6

h. V. brachiocephalica dextra und sinistra, i. Aortenbogen.

Bei einer möglichen Eröffnung der Pleurahöhlen wird der o j. N. vagus o k. N. phrenicus dargestellt.

6.10

Knöcherne Thoraxwand

6.44

Ordnen Sie dem Prinzip der Korrektur einer Trichterbrust entsprechend zu, ob eine Anhebung oder Umkehrung stattfinden soll (. Tab. 6.7).

. Tab. 6.7 Trichterbrustkorrektur Lösungen Anhebung Umkehrung

o

o

a. Rippen und Sternum werden durchtrennt und so wieder eingesetzt, dass eine Vorwölbung entsteht. b. Der Rippenknorpel wird durchtrennt und teilweise reseziert. Das Sternum wird mobilisiert, korrigiert und mit Kirschner-Drähten oder Spangen stabilisiert.

168


6.45

Markieren Sie die korrekten Aussagen zur Trichterbrustkorrektur nach Nuss.

Eine Metallplatte wird a. oberhalb o b. unterhalb o

des Sternums implantiert. Die Platte drückt bogenförmig das Sternum nach außen und verbleibt o c. 2–3 Jahre o d. lebenslang im Brustkorb. 6.46

Nennen Sie die Zugangswege zur Trichterbrustkorrektur nach Nuss.

4 4 4

6.47 o

o o o

o

Welche Aussagen zu Thoraxwandtumoren sind richtig?

a. Der Tumor wird im Gesunden unter kompletter Mitnahme der Rippen entfernt. Aus Radikalitätsgründen wird benachbartes Lungengewebe en bloc mitrezesiert. b. Man unterscheidet zwischen Knochen- und Weichteiltumoren. c. Die Weichteiltumoren sind grundsätzlich gutartig. d. Bei Resektionen von mehr als 2 Rippen muss zur Brustwandstabilisierung eine Brustwandrekonstruktion stattfinden. e. Große Brustwand- oder Sternumdefekte können durch eine »Sandwichplastik« mit einer anmodellierten Knochenzementplatte zwischen 2 Blättern einer Gore-Tex-Membran oder einem resorbierbaren Kunststoffnetz ergänzt werden.

169

o

6

f. Eine Stabilisierung mit autologem Material (Insellappen des Muskels oder Omentum majus) oder die vitale Deckung durch Muskelplastiken wie z. B. M. latissimus dorsi oder ventral durch M. pectoralis ist aufgrund möglicher Tumorinfiltrierungen nicht empfehlenswert.

170

Kapitel 7 · Kardiochirurgie

7

Kardiochirurgie M. Liehn

7.3

Herz-Lungen-Maschine (HLM)

7.1

Mit der HLM oder auch extrakorporaler Zirkulation (EKZ) besteht die Möglichkeit, Eingriffe am stillstehenden und blutleeren Herz vorzunehmen. Nennen Sie mindestens zwei Eingriffe, für die die HLM benötigt wird.

4 4

7.2

Bestimmte Operationen, wie beispielsweise die Resektion von Aortenbogenaneurysmen, werden z. T. in tiefer Hypothermie (18–22°C) durchgeführt. Wie lange kann der Kreislaufstillstand damit toleriert werden?

7.3

Ergänzen Sie die fehlenden Begriffe im Lückentext zu HLM-Operationen.

(Begriffe: 4–10°, ascendens, CO2, femoralis, Kalium, Kardioplegielösung, O2, passiv, stillstehenden) Anfahren der HLM. Das Blut gelangt dabei zur HLM, wird dort mit angereichert (oxygeniert) und von befreit und anschließend über die arterielle Linie in die Aorta ascendens bzw. A. zurückgeführt.


171

7

Einlegen eines sog. Aortenwurzelkatheters in die Aorta zur Verabreichung von und zum späteren Entlüften des Herzens. Queres Abklemmen der Aorta ascendens mit der Fogarty-Klemme. Stillstellen des Herzens durch eine sog. kardioplegische Lösung. Diese ist meist C kalt und enthält , das zu einer elektromechanischen Entkoppelung des Herzmuskelgewebes führt. Durch den Stillstand des Herzens und die Kühlung werden die Energiereserven des Herzens geschont, z. B. für Eingriffe am und blutleeren Herzen.

7.4

Chirurgische Zugänge

7.4

Benennen Sie die in . Abb. 7.1 eingezeichneten Zugangswege zum Herzen.

. Abb. 7.1 Chirurgische Zugänge (Aus Liehn et al. 2011)

172


4 a: 4 b: 4 c: 4 d: 4 e: 4 f:

7.5

Koronarchirurgie

7.5

Beschreiben Sie kurz das Prinzip der Behandlung einer Angina pectoris.

7.6

Bitte erklären Sie folgende Abkürzungen.

4 LIMA: 4 RIMA: 4 LAD: 4 ACVB:

173

7.7

7

Welche arteriellen oder venösen Gefäße werden bevorzugt entnommen, um eine koronare Bypassoperation durchzuführen?

4 4 4

7.6

Linksventrikuläre Aneurysmektomie

7.8

Was ist unter dem Begriff »linksseitige Aneurysmektomie« zu verstehen?

174


7.7

Aortenklappenchirurgie

7.9

Aus welchem Material können Klappenprothesen hergestellt werden? Benennen Sie deren Vor- und Nachteile in . Tab. 7.1.

. Tab. 7. Klappenprothesen Material

7.10

Vorteile

Nachteile

Bitte kreuzen Sie die richtigen Aussagen zu den Auswahlkriterien des Klappentyps an.

Alloplastische Klappen werden meist a. jüngeren o b. älteren o

Patienten und insbesondere in der o c. Mitralposition o d. Aortenposition implantiert.

175

7.11

7

Biologische Herzklappen sind für Patienten geeignet, bei denen eine Behandlung mit gerinnungshemmenden Medikamenten grundsätzlich problematisch ist. Um welche Patienten handelt es sich?

4 4 4

7.8

Mitralklappenchirurgie

7.12

Was ist unter dem Begriff »Mitralklappe« zu verstehen, und welche Funktionsstörungen dieser Klappe kennen Sie?

7.13

Welche Aussagen zur Mitralklappenstenose sind richtig?

o

o

o o

o

o

a. Hauptursache einer Mitralklappenstenose ist eine vorangegangene rheumatische Erkrankung. b. Bei der Mitralklappenstenose kommt es zur Vergrößerung des Klappenapparates (Segel und Sehnenfäden) und zur Verklebung der Kommissuren. c. Schließlich verkalkt der Klappenapparat. d. Die Verminderung der Klappenöffnungsfläche von normal 4–6 cm2 auf 1 cm2 führt bereits in Ruhe zu Beschwerden. e. Dabei fließt das Blut durch die zu große Mitralklappe, und es kommt zur Vorhofüberdehnung mit Entstehung von Vorhofflimmern sowie Thrombenbildung im linken Herzohr. f. Als Komplikationen können arterielle Embolien entstehen.

176

o


g. Bei Fortbestehen der Mitralstenose kann es dann zur Lungenstauung bis hin zum Lungenödem und zur Widerstandserhöhung im kleinen Kreislauf kommen.

7.10

Aortenaneurysmachirurgie

7.14

Bitte fügen Sie die fehlenden Begriffe korrekt ein.

(Begriffe: »entry«, »reentry«, 5,5, Aorta descendens, Aortenaneurysma, aufsteigende Aorta, Bogen, descendens, Intima) Bei einer krankhaften Erweiterung der Aorta sprechen wir von einem Dabei können die (Aorta ascendens), der und die absteigende Aorta ( ) betroffen sein. Bei einem Überschreiten des Aortendurchmessers auf mehr als cm ist die Indikation zur baldmöglichen Operation gegeben. Ist es durch die Erweiterung der Hauptschlagader mit nachfolgender Erhöhung der Wandspannung zum Einriss der Gefäßinnenhaut ( ) gekommen, kann sich eine Blutung zwischen den verschiedenen Schichten der Aortenwand von der Aorta ascendens über den Bogen bis in die Aorta entwickeln. Dabei bezeichnet man den Einriss, der in den meisten Fällen in der Aorta ascendens liegt (Stanford-A-Aneurysma), als Gibt es im weiteren Verlauf einen weiteren Einriss, der meist im Bereich der Aorta descendens bzw. der Bauchaorta liegt, bezeichnet man dieses als

7.15

Wie nennt man die Operationsmethode, wenn bei ausgedehnten dissezierenden thorakalen Aneurysmen unter Einbeziehung von Aorta ascendens, Aortenbogen und Aorta descendens der operative Aorta-ascendensund/oder Aortenbogenersatz mit einem antegraden einzeitigen Stenting der Aorta descendens kombiniert wird?

177

7.11

Chirurgie kongenitaler Herzfehler

7.16

Welche Aussage ist falsch?

o o

7

a. Der Vorhofseptumdefekt ist eine seltene angeborene Herzfehlbildung. b. Es besteht ein Defekt in der Vorhofscheidewand, der meist im Bereich des ehemaligen Foramen ovale gelegen ist.

7.17

Bitte erklären Sie die Abkürzung ASD.

7.18

Nennen Sie die Symptome eines großen Vorhofseptumdefektes.

7.19

Wann ist bei einem Ventrikelseptumdefekt (VSD) eine Operationsindikation gegeben?

7.20

Bitte ergänzen Sie die fehlenden Begriffe.

Typisch ist die Kombination einer Aortenisthmusstenose (Coarctatio aortae) mit einem offenen sowie einer valvulären Aortenstenose.

178


Man unterscheidet einen präduktalen und einen Typ der Aortenisthmusstenose.

7.21

Bitte kreuzen Sie die korrekten Aussagen an.

Die präduktale Aortenisthmusstenose (sog. kindliche Form) erfordert meist eine o a. notfallmäßige Operation. o b. elektive Operation. Die postduktale Aortenisthmusstenose ist in der Kindheit oft o c. dramatisch o d. asymptomatisch. Später entwickeln sich die Folgen der Hypertonie in der oberen Körperhälfte mit o e. Linksherzbelastung o f. Rechtsherzbelastung o g. frühzeitiger Zerebralsklerose o h. Risiko von Schlaganfällen bereits im Jugendalter sowie einer bakteriellen Endokarditis.

7.12

Erkrankungen des Herzbeutels

7.22

Was ist unter einem »Panzerherz« zu verstehen?

7.13

Herztumoren

7.23

Herztumoren sind selten. Welches ist der häufigste Tumor, und wo ist er überwiegend zu finden?

179

7.14

Pulmonale Thrombektomie

7.24

Betrachten Sie . Abb. 7.2. Sie zeigt ein Operationspräparat einer Patientin mit einer tiefen Beinvenenthrombose. Welche OP-Indikation könnte gegeben gewesen sein?

7

. Abb. 7.2 (Abb. freundlicherweise überlassen von RIESSmedien)

7.25

Bitte fügen Sie die fehlenden Begriffe ein.

Bei Patienten mit rezidivierenden Lungenembolien kann es infolge der Verlegung der durch Thromben zu einer schweren pulmonalen kommen. Diese Patienten können in tiefer Ganzkörperhypothermie ( °C) mit Hilfe der HLM und mit intermittierendem Kreislaufstillstand pulmonal thrombektomiert werden. Dabei wird unter Zuhilfenahme eines Instrumentes, genannt , altes thrombotisches Material zusammen mit der Gefäßintima (Thrombarteriektomie) entfernt.

180


7.15

Behandlung von Herzrhythmusstörungen

7.26

Was ist unter einem »physiologischen Herzschrittmacher« zu verstehen?

7.27

Ergänzen Sie folgenden Text zum Thema der internen Defibrillation

Sogenannte

bösartige ventrikuläre Rhythmusstörungen können zu / führen. Gelingt es nicht, diese Patienten durch entsprechende zu behandeln, besteht bei Auslösbarkeit von Kammerflimmern während einer elektrophysiologischen Untersuchung die Indikation zur Implantation eines internen Defibrillators. Moderne Defibrillatoren verfügen über Sensing-Defibrillations-Elektroden, die genau wie bei einer Schrittmacherimplantation und unter Bildwandlerkontrolle implantiert werden können.

181

8

8

Gynäkologie T. Sauer, M. Liehn

8.1


8.1

Ergänzen Sie die Begriffe zu den allgemeinen anatomischen Grundlagen.

Die weiblichen Geschlechtsorgane sind unterteilt in inneres und äußeres Genitale. Dazu gehören folgende Organe: Inneres Genitale: 4 4 4 4 Äußeres Genitale: 4 4 4 Insgesamt wird das äußere Genitale auch bezeichnet als 4


182

Kapitel 8 · Gynäkologie

Die Gefäßversorgung des weiblichen Genitale erfolgt über die 4 A.

und die

4 A.

8.2

Ergänzen Sie die Begriffe zur Anatomie des Uterus.

(Begriffe: anteflektiert, Blase, Dach (Fundus), Endometrium, Hals (Zervix), intraperitoneal, kaudalen, Körper (Korpus), kranialen, Mund (Portio), Peritoneum, Rektum) Der Uterus liegt im kleinen Becken zwischen und Er ist üblicherweise nach vorn gewölbt = Die Gebärmutter wird in 4 Segmente eingeteilt: 1. 2. 3. 4. Große Teile des Uterus liegen

und sind mit überzogen. Innen ist der Uterus mit ausgekleidet. Der Uterus hat nach allen Seiten einen Halteapparat, der aus 3 und 3 Bändern besteht.

183

8.2

Zugänge in der Gynäkologie

8.3

Ordnen Sie die Merkmale der operativen Zugänge in der Gynäkologie korrekt zu (. Tab. 8.1).

8

. Tab. 8.1 Zugänge in der Gynäkologie Lösungen Suprasymphysärer Faszienquerschnitt nach Pfannenstiel Medianer Unterbauchlängsschnitt

o o o

o o o

a. Gute Erweiterungsmöglichkeit und geringere Blutungsgefahr b. Gute kosmetische Ergebnisse c. Längsschnitt im Bereich der Linea alba nach distal bis zur Symphyse, nach proximal bis zum Nabel d. Platzbauch- und Herniengefahr e. Bei operativ größerem Raumbedarf f. Hautschnitt quer, leicht bogenförmig, wenn möglich unterhalb des suprapubischen Haaransatzes

8.3


8.4

Welche Aussagen zur Lagerung bei Eingriffen in der Mammachirurgie sind richtig?

o

o

o

a. Die Lagerung kann sowohl in Rückenlagerung als auch in Beach-ChairLagerung erfolgen. b. Beide Arme werden grundsätzlich ausgelagert, damit eine Symmetrie entsteht. c. Bei der Beach-Chair-Lagerung wird der gesamte Tisch fußwärts gekippt und die Beine zusätzlich ca. 10% abgesenkt.

184

o

o

o

o

8.5


d. Ein Polstern der Fersen und eine Entlastung der Kniegelenke sowie eine Fixation der Patientin mit einem Gurt ist unbedingt notwenig. e. Das Gesäß der Patientin muss gut gepolstert im Knick des OP-Tisches liegen. f. Die HF- (Hochfrequenz-) Elektrode wird grundsätzlich am Rücken der Patientin platziert, da beide Seiten desinfiziert und abgedeckt werden. g. Auf einen Narkosebügel kann verzichtet werden.

Ordnen Sie die Merkmale der Steinschnittlagerungen den beiden Variationen zu (. Tab. 8.2).

. Tab. 8.2 Steinschnittlagerung Lösungen Steinschnittlagerung mit abgesenkten Beinen Steinschnittlagerung mit hochgestellten Beinen

o

o o o

o o

a. Diese Lagerung wird bei allen gynäkologischen Laparotomien und Laparoskopien durchgeführt. b. Das Gesäß ragt etwas über das Tischende. c. Das Gesäß schließt mit der Tischkante ab. d. Die Unterschenkel liegen gut gepolstert in den Halbschalen in 100° Kniebeugung. e. Die Beine der Patientin sind 40–45° gespreizt. f. Die Oberschenkel werden in Verlängerung des Körpers gelagert.

185

8.4

Gynäkologisches Instrumentarium

8.6

Bezeichnen Sie die Instrumente in . Abb. 8.1 bis . Abb. 8.4 und benennen Sie deren Funktion bei der Operation.

8





186


4 . Abb. 8.1:

, Funktion:

4 . Abb. 8.2:

, Funktion:

4 . Abb. 8.3:

, Funktion:

4 . Abb. 8.4:

, Funktion:

8.5

Medikamente

8.7

Ordnen Sie die Medikamente in . Tab. 8.3 ihrem Einsatz zu.

. Tab. 8.3 Medikamente Lösungen Lokalanästhetikum (z. B. Xylonest, Scandicain) Antibiotikahaltige Lösungen (z. B. Gentamycin) Bakterielle Neurotoxine (z. B. Botulinumtoxin)

o

o

o o

a. Gemischt mit NaCl zur Behandlung von Erkrankungen der überaktiven Blase mit und ohne Inkontinenz b. Verdünnt mit Ringer-Lösung zur besseren räumlichen Darstellung und für verminderte Blutung in der Beckenbodenchirurgie geeignet c. Geeignet zur lokalen Injektion, um postoperativem Schmerz vorzubeugen d. Verdünnt mit Ringer-Lösung zur Vorbeugung einer postoperativen Infektion bei der Implantation von Bio-Meshs

187

8.6

Operative Eingriffe

8.8

Welche Aussagen zur Marsupialisation sind richtig?

o

o

o o

o

o

8

a. Der Eingriff ist bei der Verstopfung des Ausführungsgangs der MarsolinDrüsen notwendig. b. Die Verstopfung tritt meist einseitig auf und führt zur massiven Schwellung der Labie. c. Aus einer schmerzlosen Zyste kann sich ein Abszess entwickeln. d. Das Prinzip der OP beruht auf der Öffnung und Entleerung des Abszesses/der Zyste sowie der Schaffung eines neuen Drüsenausführungsgangs. e. Eine minimale Abdeckung der Patientin und das Tragen von Handschuhen sind ausreichend. f. Das entnommene Material wird zur histologischen Untersuchung geschickt.

8.9

Nennen Sie je eine diagnostische und eine therapeutische Indikation für eine Abrasio.

Diagnostische Indikation: Therapeutische Indikation:

8.10

Ordnen Sie die Charakterisierungen der Abrasio oder der Abortkürettage zu (. Tab. 8.4).

. Tab. 8.4 Abrasio und Abortkürettage Lösungen Abrasio Abortkürettage

188

o o

o o

o

o


a. Entfernung des Materials mit Küretten und einer Fasszange. b. Mit Hilfe einer Saugkürette erfolgt das Vorgehen schneller und schonender. c. Das Ausschaben der Tubenecken erfolgt mit einer kleineren Kürette. d. Zur Diagnostik oder zur Sicherstellung der vollständigen Entfernung des Materials kann vor bzw. nach dem Eingriff eine Kontrolle mittels Hysteroskopie erfolgen. e. Zervix- und Korpusmaterial werden streng voneinander getrennt und histologisch untersucht. f. Die Entnahme des Materials erfolgt mit Hilfe von scharfen Küretten.

8.11

Nennen Sie zwei Ziele der Konisation.

4 4

8.12

Nennen Sie drei mögliche Techniken, mit denen eine Konisation durchgeführt werden kann.

4 4 4

8.13

Markieren Sie die richtigen Antworten.

Die karzinomgefährdete Zone liegt bei jungen Frauen mehr im Zervikalbereich. o a. Stimmt. o b. Stimmt nicht.

189

8

Die karzinomgefährdete Zone liegt bei älteren Frauen mehr auf der Portio. c. Stimmt. o d. Stimmt nicht. o

Bei jungen Frauen wird ein breiter, flacher Konus entnommen. o e. Stimmt. o f. Stimmt nicht. Bei älteren Frauen wird ein schmaler, hoher Konus entnommen. o g. Stimmt. o h. Stimmt nicht. Die Resektionsgrenzen lassen sich mittels Anfärbung der Portio bestimmen: erkrankte Bezirke verfärben sich, gesunde werden weißlich oder verfärben sich nicht. o i. Stimmt. o j. Stimmt nicht. Nach der Konisation erfolgt immer eine fraktionierte Abrasio. o k. Stimmt. o l. Stimmt nicht.

8.14

Nennen Sie zwei Indikationen für Operationen bei Zervixinsuffizienz

4 4

8.15

Um welche Operationstechnik handelt es sich? Kreuzen Sie die richtige Antwort an.

Mittels einer nicht resorbierbaren subkutanen Naht, die 4-mal ausgestochen wird, wird der Muttermund eingeengt oder verschlossen: o a. Cerclage nach McDonald. o b. Cerclage nach Shirodkar. o c. Muttermundverschluss nach Szendi.

190


Mit resorbierbaren Einzelknopffäden wird die vordere und hintere Muttermundlippe im zweischichtigen Verfahren aufeinander genäht: o d. Cerclage nach McDonald. o e. Cerclage nach Shirodkar. o f. Muttermundverschluss nach Szendi. Ein nicht resorbierbarer Faden mit stumpfer Nadel wird mittels Einstich bei 12 h und Ausstich bei 6 h um die Zervix herumgeführt: o g. Cerclage nach McDonald. o h. Cerclage nach Shirodkar. o i. Muttermundverschluss nach Szendi.

8.16

Markieren Sie die korrekten Aussagen zur vaginalen Hysterektomie.

Bei folgenden Indikationen ist eine vaginale Hysterektomie indiziert: a. Erhöhtes allgemeines OP-Risiko. o b. In Kombination mit Deszensusoperationen. o c. Erkrankungen der Portio oder Vulva. o d. Bei einem PAP IV A (PAP-Abstrich = Abstrich nach Papanicolaou). o e. Uterus myomatosus, wenn dieser Faustgröße nicht überschreitet. o

8.17

Welches sind die Vorteile der vaginalen gegenüber der abdominalen Hysterektomie? (Nennen Sie mindestens zwei.)

4 4

8.18

o o

Welche Nachteile ergeben sich aus dem Verfahren gegenüber der abdominalen Hysterektomie? Markieren Sie die korrekten Antworten.

a. Eingeschränkte Sichtverhältnisse. b. Schwierige anatomische Verhältnisse.

191

o o o

c. Technisch schwierig bei Voroperationen am Uterus. d. Einschränkte Möglichkeiten, an den Adnexen zu operieren. e. Inkontinenzgefahr.

8.19

o o

o

o o

o o o o o o

o o o o o

8

Bringen Sie die Operationsschritte bei der vaginalen Hysterektomie in die richtige Reihenfolge (Nr. 1–16).

a. Nr. Abdeckung. b. Nr. Legen eines Blasenverweilkatheters oder einer suprapubischen Ableitung. c. Nr. Einstellen und Anhaken der Portio mit Spekula und Hakenzangen. d. Nr. Hinterer Scheidenschnitt = hintere Kolpotomie. e. Nr. Eröffnung des Douglas-Raums (hintere Kolpozöliotomie). f. Nr. Vorderer Scheidenschnitt = vordere Kolpotomie. g. Nr. Zirkuläres Umschneiden der Portio mit dem Skalpell. h. Nr. Inspektion der Adnexen. i. Nr. Absetzen der Uterinagefäße und der Ligg. cardinalia. j. Nr. Stürzen des Uterus. k. Nr. Darstellung der Adnexe (Entfernung oder Absetzen mit Umstechung). l. Nr. Absetzen der Parametrien. m. Nr. Absetzen der Ligg. sacrouterina. n. Nr. Entfernen des Uterus. o. Nr. Verschluss der Scheidenwunde. p. Nr. Verschluss des Peritoneums.

192


8.20

Welche Defekte werden jeweils ursächlich der Entstehung eines Descensus uteri und eines Descensus vaginae zugeordnet?

Descensus uteri: 4 Descensus vaginae: 4

8.21

Markieren Sie die korrekten Aussagen zum Genitaldeszensus.

Durch die Erschlaffung der hinteren Scheidenwand entsteht/entstehen o Rektozele, o Zystozele, o Enterozele.

8.22

4 4

Welche Ursachen begünstigen die Entstehung eines Genitaldeszensus? (Nennen Sie mindestens zwei.)

193

8.23

8

Ordnen Sie die OP-Techniken in . Tab. 8.5 bei Genitaldeszensus den Beschreibungen zu.

. Tab. 8.5 Operationen bei Genitaldeszensus Lösungen Uterosakropexie Vordere Kolporrhaphie/ vordere Plastik Vaginale Kolposakropexie Hintere Kolpoperineorrhaphie/hintere Plastik Vordere und hintere Scheidenplastik

o

o

o

o

o

a. Raffung und Stützung der Scheidenwand, ggf. mit Hilfe von synthetischen oder Bionetzen zur Deckung der vorderen und hinteren Vaginalwanddefekte. b. Durch Spaltung der Scheidenhaut in der Mittellinie wird der Blasenpfeiler von lateral gefasst und durch quere Nähte nach medial verlagert und vernäht. Dadurch entsteht unter der Blase eine Doppelung der Faszie. c. Durch Spaltung der Scheidenhaut in der Mittellinie wird der Rektumpfeiler von lateral gefasst und durch quere Nähte nach medial verlagert und vernäht. Dadurch entsteht unter dem Rektum eine Doppelung der Faszie. Zusätzlich wird der Damm verbreitert und der Hiatus genitalis verkleinert. d. Sakrospinale Scheidenstumpffixation oder sakrospinale Fixation unter Uteruserhalt. e. Durch ein in den Douglas-Raum eingebrachtes Netz und die Befestigung mit einer Titanspirale am Promontorium wird die anatomisch gerechte Achse der Vagina beibehalten. Der Eingriff kann komplett laparoskopisch oder als vaginal-laparoskopische Operation durchgeführt werden.

194


8.24

Welche Aussagen zu Inkontinenzoperationen sind falsch?

o

o

o

o

o

o

a. Inkontinenzoperationen werden ausschließlich von den Gynäkologen durchgeführt. b. Um eine optimale Behandlungsform wählen zu können, ist eine sorgfältige Diagnostik und Differentialdiagnostik sowie eine urodynamische Untersuchung notwendig. c. Ziel jeder Inkontinenzoperation ist es, die Ursachen der Inkontinenz zu beheben. d. Die Behandlung mit spannungsfreien Kunststoffschlingen (z. B. TVT =«transvaginal tape«) ist in Lokal- bzw. Periduralanästhesie möglich, außerdem kann der Erfolg der OP intraoperativ kontrolliert werden. e. Die Kolposuspensionsoperation (z. B. nach Burch) verfolgt das Ziel, die Kontinenz durch eine Überkorrektur des Blasenhalses wiederherzustellen. Dazu erfolgt eine Fixierung der Scheidenfaszie am Becken. f. Intra- bzw. periurethrale Injektionen (z. B. mit Bulkamid) in die Wand der Urethra erfolgen über ein Urethrozystoskop und werden als »ReOperationen« nach anderen erfolglosen Verfahren eingesetzt.

8.25

Nennen Sie mindestens drei Indikationen zur abdominalen Hysterektomie.

4 4 4 8.26

o o

o

Welche Aussagen zur erweiterten Uterusexstirpation nach Wertheim-Meigs sind richtig?

a. Das Zervixkarzinom stellt die Indikation zur OP dar. b. Bei jungen Frauen können die Ovarien belassen und ihre Funktion erhalten werden. c. Die Metastasierung des Zervixkarzinoms verläuft über die Adnexe.

195

o

o

o

d. Operativ erfolgt die Entfernung des Uterus, der Adnexe, des parametranen Beckenbindegewebes und des oberen Scheidenanteils. e. Bei jungen Frauen wird aufgrund der verbesserten Prognose das Omentum majus entfernt und eine Teilresektion der Blase durchgeführt. f. Entnahme von Lymphknoten erfolgt im Bereich der A. iliaca interna, der Obturatoriusregion, der A. iliaca externa und der A. iliaca communis bis hin zur Bifurkation.

8.27 o

o

o

o

o

Welche Aussagen treffen auf eine Sectio caesarea nicht zu?

a. Der Kaiserschnitt kann sowohl in Rückenlagerung als auch in Steinschnittlagerung durchgeführt werden. b. Zur Verhinderung des V.-cava-Syndroms wird der OP-Tisch leicht nach rechts gekippt. c. Die Sectio ist eine Notfallindikation. Abdeckung und Desinfektion sind immer zweitrangig, es wird direkt aus dem Sieb instrumentiert. d. Bei einer Mehrlingssectio müssen die Kocher-Klemmen zum Abnabeln gekennzeichnet werden. e. Auf eine intraoperative Nachkürettage und eine Dilatation der Zervix mit Hegar-Stiften ist aufgrund des weichen Uterus zu verzichten.

8.28

Nennen Sie den Unterschied zwischen einer einfachen und einer radikalen Vulvektomie.

Einfache Vulvektomie: 4 Radikale Vulvektomie: 4

8

196


8.7

Laparoskopie/Pelviskopie

8.29

Nennen Sie je vier Indikationen für eine diagnostische und eine therapeutische Laparoskopie.

Diagnostische Laparoskopie: 4 4 4 4 Therapeutische Laparoskopie: 4 4 4 4

8.30

Welche Funktion haben der Portioadapter bzw. der Uterusmanipulator bei einer Laparoskopie?

197

8.31

o

o

o

o

8

Welche Aussagen zur laparoskopischen Myomenukleation sind falsch?

a. Bei der Abtragung von intramuralen Myomen wird der Uterus eröffnet und das Myom mit der Schere oder einem elektrischen Myommesser enukleiert. b. Subseröse Myome liegen nicht in der Uteruswand, sind meistens gestielt, sodass nach Darstellung und bipolarer Koagulation des Gefäßstiels das Myom entfernt werden kann. c. Große Myome werden mit einem Morcellator vor dem Entfernen zerkleinert. d. Die Bergung erfolgt wegen des hohen Entartungsrisiko und Vermeidung von Zellaussaat (»spilling«) mit Hilfe eines Bergebeutels.

8.32

Vervollständigen Sie die Abkürzungen in . Tab. 8.6 und ordnen Sie die Operationstechniken den Beschreibungen zu.

. Tab. 8.6 OP-Technik zur Hysterektomie Abkürzung für

o

o

LAVH

=

LASH

=

TLH

=

OP-Technik

a. Nach dem Absetzen der Adnexe und der Parametrien bis zum isthmozervikalen Übergang wird der Korpus von der Zervix abgetrennt. Das Präparat kann sowohl über einen Trokar als auch über die Scheide entfernt werden. b. Diese Operationstechnik wird in der Regel bei Frauen mit enger Scheide, Voroperationen im kleinen Becken, zusätzlichen abdominalen Erkrankungen oder geplantem Eingriff an den Adnexen durchgeführt. Die Entfernung des Präparates erfolgt über eine Zusatzinzision suprapubisch.

198

o


c. Nach Entfernung des Uterus und der Zervix wird die Scheide luftdicht mit einem Streifen verschlossen oder mit einem Ballonkatheter geblockt.

8.33 o

o o

o o

a. Welche Form der Hysterektomie gewählt wird, ist von vielen Faktoren abhängig. b. Nach einer LASH ist keine weitere gynäkologische Vorsorge notwendig. c. Vor einer Hysterektomie sollte eine aktuelle Nierensonographie, ein negatives β-HCG und ein aktueller PAP-Abstrich (Abstrich nach Papanicolaou), ggf. eine Histologie vorliegen. d. Nach einer Hysterektomie kann es zu Senkungsbeschwerden kommen. e. Die Patientinnen sind u. a. über Blasen- und Darmverletzungen aufzuklären.

8.34

o

o

o

o

o o

o

Eine der Aussagen zur Hysterektomie ist falsch – welche?

Welche Aussagen zu laparoskopischen Operationen am Ovar sind richtig?

a. Gutartige Veränderungen des Ovars können meistens laparoskopisch therapiert werden, limitierender Faktor kann die Größe der Veränderung sein. b. Bei stielgedrehten Ovarialzysten wird nach Aufhebung der Drehung einige Minuten gewartet, um die Durchblutung der Gewebeanteile beurteilen zu können. c. Alle Ovarialtumoren sollten immer mit Hilfe von Bergebeuteln entfernt werden. d. Sowohl ein Tumor als auch eine Zyste können mit Hilfe von bipolarer Zange und Schere ausgeschält werden. e. Die Abpunktion einer Zyste erfolgt grundsätzlich im Bergebeutel. f. Zeigt sich direkt zu Beginn der Laparoskopie, dass es sich um ein bösartiges Geschehen handelt, wird auf ein abdominales Vorgehen konvertiert. g. Eine Radikaloperation bei einem Ovarialtumor definiert sich wie folgt: Längsschnittlaparotomie, Hysterektomie, Adnektomie beidseitig, pelvine Lymphonodektomie, Omentektomie, Appendektomie, ggf. Entfernung weiterer befallener Strukturen.

199

8.8

Mammachirurgie

8.35

Ergänzen Sie den Text zu den anatomischen Grundlagen der Mamma.

8

(Begriffe axillaris, Brustwarze, Drüsen, Fett, Interkostalarterien, Milchgangsystem, pectoralis major, thoracica lateralis, thoracicus longus, thorakodorsale, vier) Die weibliche Brustdrüse liegt auf der Faszie des M. Unterteilt wird sie in den - und körper sowie in das . Die arterielle Versorgung der Mamma entspringt aus medialen Ästen der 2.–4. Interkostalarterien, Äste der A. übernehmen die laterale Gefäßversorgung. Der Brustdrüsenkörper kann zur genaueren Beschreibung eines tumorösen Geschehens in Quadranten und die eingeteilt werden. Anatomische Strukturen in der Axilla sind die V. und A. , das Gefäß-Nerven-Bündel mit dem N. thoracodorsalis sowie der N.

8.36

Welches ist die häufigste Lokalisation von Mammakarzinomen?

Mammakarzinome treten am häufigsten a. unten innen o b. oben außen o c. oben innen o

auf.

200


8.37

Aufgrund chirurgischer Gesichtspunkte wird der Lymphabfluss der Brust, der axillären Lymphknoten in drei Etagen (Level) aufgeteilt. Ordnen Sie die Beschreibungen den einzelnen Levelstufen in . Tab. 8.7 zu.

. Tab. 8.7 Lymphabfluss der Brust Level

Lösungen

Level I Level II Level III

o

o

o

a. Axilläre Gruppe dorsal des M. pectoralis minor und unterhalb der V. subclavia b. Obere infraklavikuläre, medial des M. pectoralis minor gelegene Gruppe, oberhalb der V. subclavia c. Untere axilläre Gruppe bis zum lateralen Rand des M pectoralis minor

8.38

o

o

o

o

o

Welche Aussagen zur Markierung des Wächterlymphknotens sind falsch?

a. Der Wächterlymphknoten ist der erste Lymphknoten im Lymphabfluss eines Mammakarzinoms mit der höchsten Wahrscheinlichkeit für einen metastatischen Befall. b. Haben sich im Wächterlymphknoten Tumorzellen angesiedelt, so befinden sich mit hoher Wahrscheinlichkeit keine weiteren Metastasen in den Lymphknoten der Umgebung. c. Die selektive Entfernung des Wächterlymphknotens kann ausreichend sein, auf eine axilläre Lymphadenektomie kann dann verzichtet werden. d. Eine radioaktive Substanz, die unter die Haut der Brust injiziert wird, reichert sich im Wächterlymphknoten an und kann so intraoperativ mittels Gammakamera identifiziert werden. e. Der entnommene Lymphknoten wird zur radioaktiven Untersuchung in die Nuklearmedizin gebracht.

201

o

o

8

f. Gefäße für den Transport des Lymphknotens müssen mit einem Aufkleber der Nuklearmedizin gekennzeichnet sein. g. Wächterlymphknoten können nicht immer markiert werden.

8.39

Welche OP-Verfahren werden in der chirurgischen Therapie des Mammakarzinoms bevorzugt?

Bei kleinen Mammakarzinomen: 4 Bei großen Mammakarzinomen oder mehreren Herden: 4

8.40 o

o o

o

o o

o o

Markieren Sie die richtigen Aussagen zur Mammachirurgie.

a. Auf ein »Anklemmen« des Tumors bei einer Tumorektomie sollte verzichtet werden. b. Die Fascia pectoralis wird bei einer Tumorektomie mit entfernt. c. Das Präparat wird mit drei Fadenmarkierungen zur Orientierung für den Pathologen versehen. Die Schnellschnittuntersuchung soll die Entfernung des Tumorrandes zum Gesunden sicherstellen. d. Bei einer totalen Mastektomie erfolgt eine spindelförmige Umschneidung der Haut unter Einschluss der Mamille. e. Entfernung des Drüsenkörpers unter Mitnahme der Pektoralisfaszie. f. Der Zugang zur axillären Lymphadenektomie erfolgt grundsätzlich über einen separaten bogenförmigen Hautschnitt. g. Ein Handschuhwechsel vor Beginn der Axillaausräumung ist obligat. h. Unbedingt notwendig ist die Entfernung der Lymphknoten des Levels III, die nur durch eine schlitzförmige Inzision des M. pectoralis minor erreicht werden kann.

202

Kapitel 9 · Urologie

9

Urologie B. Lengersdorf, M. Liehn

9.1


9.1


. Abb. 9.1 Ventralansicht der rechten Niere. Das Nierenbecken befindet sich hinter dem Gefäßstiel und ist somit operativ gut zugänglich. (Aus Liehn et al. 2011)

(Begriffe: A. renalis, Facies anterior, Margo lateralis, Margo lateralis, Margo medialis, Nierenhilus, oberer Pol, unterer Pol, Ureter, V. renalis)


203

9.2

9


. Abb. 9.2 Längsschnitt durch die Niere. (Aus Schieber u. Schmid 2003)

(Auswahl: A. arcuata, A. interlobularis, A. interlobularis, Ast der A. renalis, Außenzone, Columna renalis, Columna renalis, Innenzone, Lobus, Mark, Markstrahlen, Nierenbecken, Nierenkapsel, Papilla renalis, Rinde, Sinus renalis, Ureter)

9.3

4 4 4 4

Beschreiben Sie die Strukturen des Nierenhilus und nennen Sie deren Besonderheiten.

204


9.4

Ergänzen Sie die Lücken sinnvoll und verwenden Sie dabei die vorgegebenen Begriffe.

(Begriffe: A. uterina, Blasenboden, Ducuts deferens, Harnblase, hinten, Ostien, Prädilektionsstellen, Trigonum vesicae, Überkreuzung, Ureterabgang) Der aus dem Nierenbecken, die der Iliakalgefäße sowie die Einmündung in die sind die physiologischen Engstellen der Ureteren. Diese bilden für Konkrementobstruktionen. Hinter der Blase wird der Harnleiter beim Mann vom , bei der Frau von der gekreuzt. Die Ureteren ziehen von in die Blase ein. Sie verlaufen dort noch etwa 4 cm schräg in der Blasenwand, bevor sie spitzwinklig im Blasenboden münden. Die Einmündungsstellen, die , sind die 2 Eckpunkte des

9.5

Beschreiben Sie Lage, Aufbau und Funktion der Harnblase sowie die Besonderheit des Trigonum vesicae.

Harnblase:

Trigonum vesicae:

205

9.6

9

Wie heißen die fünf Abschnitte der männlichen Urethra?

4 4 4 4 4 Männlicher Urogenitaltrakt 9.7

Beschriften Sie bitte . Abb. 9.3. Benutzen Sie dafür die zur Verfügung gestellten Begriffe.

. Abb. 9.3 Hoden mit Nebenhoden. Die Ductuli efferentes leiten die Spermien aus dem Hoden in den Nebenhoden. (Aus Liehn et al. 2011)

(Begriffe: Nebenhodenkopf, Tunica albuginea, Septulum testis, Ductulus efferens, Lobulus testis, Samenleiter, Nebenhodengang)

206


9.8

Beschreiben Sie den Aufbau von Hoden und Nebenhoden und ordnen Sie die jeweilige Aufgabe zu.

Hoden:

4 Aufbau:

4 Aufgabe: Nebenhoden:

4 Aufbau:

4 Aufgabe:

9.9

Welche Strukturen werden zu den akzessorischen Geschlechtsdrüsen gezählt?

4 4 4

9.10

4

Wie groß ist die Prostata?

207

9.11

9

Ergänzen Sie bitte die Lücken. Verwenden Sie die vorgegebenen Begriffe.

(Begriffe: Apex prostatae, Blasengrund, Colliculus seminalis, Denonvillier-Faszie, linken, Muskelfasern, periphere Zone, rechten, Rektum, Spitze, Transitionalzone, zentrale Zone) Die Prostata ist ein prall-elastisches, von durchzogenes Drüsenorgan, das in einen und linken Lappen unterteilt ist. Die Prostata umgibt die Urethra unterhalb des Ostium urethrae internum bis hin zum Ihre Basis liegt am , die (Apex) zeigt zum Diaphragma urogenitale. Hinten liegt sie dem an, getrennt durch die Die Prostata wird in drei Zonen unterteilt: 4 Die , sie liegt zum Rektum und zum hin und umfasst bei jüngeren Männern ca. 75% des Organs; 4 die , unter dem Trigonum der Blase; 4 und die , der Innenbereich der Prostata, er umgreift die Urethra.

9.12

4 4

In welchen anatomischen Regionen entsteht typischerweise die BPH (gutartige Prostatahyperplasie), und in welchen entsteht das Prostatakarzinom?

208


9.2

Spezielles urologisches Instrumentarium Katheter und Schienen

9.13

Ordnen Sie die in . Tab. 9.1 beschriebenen Materialeigenschaften dem entsprechenden Material zu.

. Tab. 9.1 Materialeigenschaften Lösungen Elastisch und gleichzeitig hart Hartes Material Gewebefreundlich

o o o

a. PVC (Polyvinylchlorid). b. Silikon. c. Latex.

9.14

4 4 4 4 4

Nennen Sie die Indikationen und die Besonderheiten von Tamponade-, Dauerspül- und Hämaturiekathetern (5 Antworten sind möglich).

209

9

9.15

Was zeichnet Glycerollösung als Blockmittel aus?

9.3

Transurethrale und perkutane Eingriffe

9.16

Beschreiben Sie den Unterschied zwischen einer Hoch- und einer Niederdruckresektion der Prostata.

Hochdruckresektion:

Niederdruckresektion:

9.17

Was versteht man unter dem »TUR-Syndrom«?

9.18

Wie kann das TUR-Syndrom vermieden werden?

210


9.19


o

o o

o

o

o

a. Die Ureterorenoskopie (URS) wird angewendet zur Sicherung einer Tumorverdachtsdiagnose und zur Entfernung von Harnleitersteinen. b. Durch eine URS kommt es häufig zu Strikturen der Ureteren. c. Die URS wird angewendet bei Füllungsdefekten im oberen Harntrakt in der Bildgebung. d. Flexible Ureterorenoskope werden v. a. zum Einsehen der unteren und mittleren Kelchgruppe eingesetzt. e. Die postoperative Einlage eines DJ-Katheters, nach einer URS, ist unbedingt erforderlich. f. Spülzytologie, Histologie aus dem Harnleiter sowie Steine aus dem Harnleiter können über ein semirigides oder flexibles Ureterorenoskop gewonnen werden.

9.20

o

o

o

Was ist bei der Anlage einer suprapubischen Harnableitung zu beachten? Markieren Sie die korrekte Aussage.

a. Die suprapubische Harnableitung ist die optimale Harnableitung beim Harnblasenkarzinom. b. Die Anlage einer suprapubischen Harnableitung sollte erst nach kompletter Blasenentleerung erfolgen. c. Die Anlage einer suprapubischen Harnableitung hat gegenüber der transurethralen Harnableitung den Vorteil, dass eine Keimverschleppung in die Blase vermieden wird.

9.21

Wann ist die Anlage einer suprapubischen Harnableitung kontraindiziert?

211

9.22

9

Ergänzen Sie die Lücken unter Verwendung der vorgegebenen Begriffe.

(Begriffe: ableitenden, Blase, Harnableitung, Harnleiter, Harnstauung, Obstruktionen, Schienenlänge) Eine Harnleiterschiene wird bei einer der ableitenden Harnwege eingelegt. Ursache hierfür können im Rahmen von Konkrementen im Harnleiter sein. Auch Tumoren im kleinen Becken können die komprimieren. Eine retrograde Darstellung der Harnwege mittels Kontrastmittel unter Bildwandlerkontrolle ist üblich. Die wird anhand der Körpergröße und ggf. eines Röntgenbildes ermittelt. Die zwischen Niere und ist somit gewährleistet, ohne den Patienten in seiner Mobilität einzuschränken.

9.23

Nennen Sie drei mögliche Ursachen für eine Harnröhrenstriktur.

4 4 4

9.24

Beschreiben Sie die Gemeinsamkeiten und den Unterschied zwischen einer Urethrotomie nach Sachse und einer Urethrotomie nach Otis.

212


9.25

Formulieren Sie das Prinzip der »perkutanen Nephrostomie«.

9.26

Welche Aussagen zur Nephroskopie (= PNL, perkutane Nephrolithoplaxie) sind richtig?

o o

o

o

a. Die PNL ist keine Alternative zur offenen Steinentfernung. b. Große Steine der unteren Kelchgruppe (>2 cm) sind eine Indikation zur PNL. c. Präoperative Einlage eines Ureter-/Okklusionskatheters bis in das Nierenbecken, um ein Einspülen von Steinfragmenten in den Harnleiter zu vermeiden. d. Postoperativ wird ein Nephrostomiekatheter in der Größe des Nephroskops zur Kompression des Nierenparenchyms und zur Harnableitung eingelegt.

9.4

Äußeres Genitale

9.27

Definieren Sie die Begriffe Phimose und Paraphimose.

Phimose:

Paraphimose:

213

9.28

Nach einer Vasektomie werden die Samenleiterresektate, nach Seitenlokalisation getrennt, zur pathohistologischen Untersuchung eingeschickt. Nennen Sie den Grund dafür.

9.29

Beschreiben Sie in Stichworten den OP-Ablauf der Vaso-Vasostomie.

9

4 4 4

9.30

Was ist unter dem Begriff »Spermatozele« zu verstehen? Wie kann dieses Krankheitsbild diagnostiziert werden?

9.31

Erläutern Sie kurz das Prinzip der Hodenfreilegung bei Hydrozelen und erklären Sie die OP-Methoden.

Prinzip:

214


4 Nach Winkelmann: 4 Nach van Bergmann: 4 Nach Salomon/Lord:

9.32

Warum wird bei Hodentumoren eine kontralaterale Biopsie empfohlen?

9.33

In welcher anatomischen Region finden sich üblicherweise Metastasen von Keimzelltumoren?

9.34

Benennen Sie die Dissektionsgrenzen bei der radikalen Lymphadenektomie (RLA):

Bei linksseitigen Hodentumoren: 4 4 4 4

215

9

Bei rechtsseitigen Hodentumoren: 4 4 4 4

9.5

Prostata

9.35

Welche operative Behandlung gilt bei der benignen Prostatahyperplasie (BPH) als ungeeignet?

o o o o

a. b. c. d.

9.36

o o o o o o o o o o o o

a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l.

Transurethrale Resektion der Prostata (TUR-P). OP nach Millin. Radikale Prostatektomie. Laserablation der Prostata.

Ordnen Sie die folgenden Symptome der BPH obstruktiven (= o. B.) bzw. irritativen Beschwerden (= i. B.) zu.

Harnstrahlabschwächung: Ständiger Harndrang: Startverzögerung der Miktion: Schmerzhafte Miktion: Nachträufeln: Nykturie: Restharngefühl: Harnverhalt: Pollakissurie: Überlaufinkontinenz: Dranginkontinenz: Flankenschmerzen bei Hydronephrose:

216


9.37

Beschreiben Sie die Gemeinsamkeiten und die Unterschiede der Prostatektomie nach Millin und der Prostatektomie nach Freyer.

Gemeinsamkeiten:

OP nach Millin:

OP nach Freyer:

9.38

Über welche Zugangswege ist eine radikale Prostatektomie durchführbar?

4 4 4

9.39

Eine radikale Prostatektomie ist auch robotergesteuert, z. B. über das Da Vinci-System, möglich. Wozu dient der Einsatz des Roboters?

217

9.6

Blase

9.40

Welche Aussage zur Harnblase ist richtig?

o o o o

a. b. c. d.

9.41

9

Fehlbildungen der Blase sind häufig. Harninkontinenz zählt nicht zu den Funktionsstörungen der Blase. Blasensteine entstehen nicht durch Entleerungsstörungen. Makrohämaturie, die nicht eindeutig von einer Entzündung herrührt, ist immer karzinomverdächtig.

Ergänzen Sie die Lücken sinnvoll; verwenden Sie die vorgegebenen Begriffe.

(Begriffe: Ausbreitung, Harnableitung, Harnröhre, heterotope, kontinente, orthotope, Prostatektomie, vordere Exenteration) Die komplette Entfernung der Blase, evtl. auch der , wird bei muskelinfiltrierendem Blasenkarzinom, welches i. Allg. durch eine transurethrale Biopsie nachgewiesen wurde, durchgeführt. Dazu gehört beim Mann die und bei der Frau die Nach der Zystektomie muss eine neue geschaffen werden. Die Auswahl der neuen Harnableitung richtet sich nach des Tumors, Lebenserwartung des Patienten und dessen Wunsch. Prinzipiell unterscheiden wir die (an Stelle der Harnblase), (an einer anderen Stelle), und inkontinente (»nasse«) Harnableitung.

9.42

4 4 4 4

Welche Formen der Harnableitung nach Zystektomie kennen Sie?

218


9.7

Harnleiter

9.43

Nennen Sie die typischen Engstellen im Ureter, an denen Steine Symptome bereiten.

4 4 4

9.44

Wann ist eine Antirefluxplastik am Nierenbecken indiziert?

4

9.45

Nennen Sie die bekanntesten OP-Verfahren einer Antirefluxplastik.

4 4 4

9.10

Harninkontinenz des Mannes

9.46

Welches ist die häufigste Ursache für die Harninkontinenz des Mannes?

219

9.47

9

Wie wird die Harninkontinenz des Mannes in der Regel behandelt?

4 4

9.48

Nennen Sie die Indikationen und das Prinzip bei der Harninkontinenz des Mannes bei der Anlage eines Sphinkters und eines Bandes (. Tab. 9.2).

. Tab. 9.2 Harninkontinenz des Mannes: Anlage eines Sphinkters und eines Bandes Indikation

Prinzip

Anlage eines Sphinkters Anlage eines Bandes

9.49

4 4 4 4 4

Nach der einfachen Urethrotomie kommt eine plastische Rekonstruktion bei Rezidiven oder bei bereits primär längeren oder komplexeren Strikturen in Frage. Wo können Harnröhrenstrikturen lokalisiert sein?

220


9.11

Harnröhrenplastik

9.50

Bringen Sie den Ablauf einer Harnröhrenplastik mit End-zu-EndAnastomose in die richtige Reihenfolge.

o

o

o

o

o

o

o

o

o

o

o

a. Nr.: Anlegen von Haltenähten distal und proximal der Striktur am gesunden Anteil der Harnröhre und Anklemmen dieser Nähte. b. Nr.: Darstellen der Harnröhre und Anschlingen mit einem Zügel. c. Nr.: Der verengte Anteil wird reseziert und das distale sowie das proximale Lumen auf evtl. noch fibrotische Stellen inspiziert. d. Nr.: Die gesunden Harnröhrenenden werden entgegengesetzt mit der Schere nach Potts spatuliert. Dorsal beginnend wird die Harnröhre einschichtig wieder verschlossen. e. Nr.: Die Harnröhre wird unmittelbar distal der Katheterspitze mit einem Stichskalpell inzidiert und die Striktur in ihrem Verlauf mit Schere/Messer eröffnet. f. Nr.: Hautdesinfektion und sterile Abdeckung des OP-Gebiets. Einbringen eines Terumo-Drahts in die Harnröhre. g. Nr.: Längsinzision an der Unterseite des Penis, etwas versetzt von der Mittellinie bis über die zu erwartende Striktur. h. Nr.: Nach Beendigung einer seitlichen Naht wird der längsgerillte Nélaton-Blasenkatheter eingeführt, mit einer atraumatischen Pinzette bis in die Blase geführt und dort geblockt. i. Nr.: Nun wird die andere Seite der Anastomose in gleicher Weise genäht. j. Nr.: Schichtweiser Wundverschluss, Pflaster, Anschluss des Urinableitungsbeutels. k. Nr.: Um die Anastomose herum wird zum Schutz gesundes subkutanes Gewebe gelegt.

221

9.51

Beschreiben Sie kurz das Prinzip der Nierenbeckenplastik nach Anderson-Hynes.

9.12

Eingriffe an der Niere und am Nierenbecken

9.52

Welche Aussagen zur Operation einer radikalen Nephrektomie treffen zu?

o o

o o

a. Wird durchgeführt bei funktionsloser Niere und entzündlichen Prozessen. b. Beinhaltet das Entfernen von Niere, Fettkapsel, evtl. Nebenniere, regionären Lymphknoten. c. Der Patient wird in Seitenlage gelagert. d. Bei Entfernung der linken Niere wird die V. testicularis bzw. V. ovarica ebenfalls ligiert, da diese in die V. renalis münden.

9.53

4 4 4 4

9

Welche Indikationen zur Nierentransplantation sind Ihnen bekannt?

222

Kapitel 10 · Neurochirurgie

10

Neurochirurgie B. Lengersdorf, M. Liehn

10.1

Anatomische und physiologische Grundlagen

10.1

Ergänzen Sie die Lücken und verwenden Sie die vorgegebenen Begriffe.

(Begriffe: sympathische, parasympathische, periphere, zentrale) Das Nervensystem wird in zwei Bereiche unterschieden, das und das Nervensystem. Zusätzlich gibt es ein autonomes Nervensystem, bei dem ebenfalls zwei Komponenten unterschieden werden: das und das Nervensystem.

10.2

Bei einem Anschnitt des Gehirns erkennt man 2 Bereiche. Was enthalten diese?

Weiße Substanz des Gehirns: enthält Graue Substanz des Gehirns: enthält

10.3

Welche Anteile des Gehirns werden dem Hirnstamm zugerechnet?

4 4 4 4 4 M. Liehn et al.(Hrsg.), OP-Pflege Prüfungswissen, DOI 10.1007/978-3-642-24927-3_10, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012

223

10.4

10

Ordnen Sie die folgenden Aussagen dem Thalamus bzw. dem Hypothalamus zu.

Ist dem vegetativen Nervensystem übergeordnet – Wichtige Sammelstelle für Erregungen aus den Sinnesorganen und dem Körper – Koordination der Ausschüttung von Hormonen, besonders der Hypophyse und der Nebennieren – Erkrankungen und Verletzungen stören die Sensibilität (Entstehen von z. B. Spontanschmerzen) – 10.5

Welche Aufgaben werden dem Kleinhirn zugerechnet?

Hirnnerven 10.6

Wie viele Hirnnerven gibt es? Nennen Sie mindestens fünf und ordnen Sie deren Aufgaben zu (. Tab. 10.1).

. Tab. 10.1 Hirnnerven Hirnnerven

Aufgaben

224


Rückenmark 10.7

Der Leitungsapparat des Rückenmarks liegt in der weißen Substanz. Wir unterscheiden das afferente und das efferente System. Worin liegen die Unterschiede dieser beiden Systeme?

Afferentes System:

Efferentes System:

Liquorräume 10.8

Die Hohlräume der embryonalen Hirnblasen bleiben erhalten und bilden später die vier Ventrikel des Gehirns. Wo liegen diese?

10.9

Wie sind die vier Ventrikel miteinander verbunden?

225

10

Hüllen des Gehirns und des Rückenmarks 10.10 Nennen Sie die Schichten des Schädeldachknochens von außen nach innen.

4 4 4

10.11 Der Schädel ist das Knochengerüst des Kopfes. In welche Teile unterscheiden wir ihn?

4 4

10.12 Die Schädelbasis stellt die untere Rahmenkonstruktion des Kraniums dar. Welche Regionen erscheinen Ihnen von Bedeutung, und was enthalten diese Regionen? (Nennen Sie mindestens drei.)

4 4 4

226


10.13 Die Meningen liegen zwischen Knochen und Hirn bzw Rückenmark. Nennen Sie diese mit ihren jeweiligen Besonderheiten.

4 4 4

10.14 Beschreiben Sie die Besonderheiten der Sinus durae matris.

Blutversorgung des Gehirns 10.15 Fügen Sie die fehlenden Begriffe in den Text zu den Besonderheiten des »Circulus arteriosus Willisii« ein.

(Begriffe: basilaris, Blutversorgung, cerebri anterior, cerebri media, cerebri posterior, communicantes, Hinterhauptloch) Die arterielle Versorgung des Gehirns geschieht über die beiden Aa. carotides internae und vertebrales. Diese vereinigen sich nach ihrem Eintritt durch das in den Schädel zur A. Die Aa. carotides internae und die A. basilaris sind über die Rr. miteinander verbunden. So entsteht an der Hirnbasis ein zusammenhängendes System aller zum Gehirn führenden Arterien, der »Circulus arteriosus Willisii«.

227

10

Von diesem entspringen die eigentlichen das Gehirn versorgenden Arterien: 4 A.

,

4 A.

,

4 A. Der »Circulus arteriosus Willisii« bewirkt, dass bei Ausfall einer zuführenden Arterie in den meisten Fällen die volle des Gehirns sichergestellt ist.

Wirbelsäule 10.16 Aus welchen Wirbeln setzt sich die Wirbelsäule zusammen? Wie viele gibt es von jeder Art?

4 4 4 4 4

10.17 Beschreiben Sie kurz den Aufbau eines Wirbels.

228


10.18 Ergänzen Sie die Lücken und verwenden Sie die vorgegebenen Begriffe.

(Begriffe: Wasserkissen, Nucleus pulposus, Faserknorpel, Faserring (Anulus fibrosus), kollagenen, Wirbelkörper, Wirbelsäule, Bandscheiben) Die Verbindung der Wirbel untereinander wird durch die Wirbelgelenke am Wirbelbogen, die und die verschiedenen Bänder erreicht. Die Disci intervertebrales sind an den Endflächen zweier benachbarter befestigt und spiegeln so die Form dieser Flächen wider. Sie sind aus aufgebaut, der in der Mitte zum aufgequollen ist. Dieser wirkt wie ein Damit diese weiche Masse nicht durch die Last der zwischen den Wirbelkörpern herausgequetscht wird, ist er von dem außen umgeben, der aus straffen, Faserzügen besteht.

Vegetatives Nervensystem 10.19 Welche Wirkung haben Sympathikus und Parasympathikus auf die inneren Organe?

10.2

Neurochirurgisches Basiswissen im Operationssaal Lagerung und Abdeckung

10.20 Eine Besonderheit in der Neurochirurgie ist die Lagerung des Kopfes für Gehirnoperationen und Operationen an der Halswirbelsäule. Welche Fixation des Kopfes wird gewählt, und warum ist das für die Operation wichtig?

4

229

10

Instrumente und Geräte der Neurochirurgie 10.21 Was ist unter einem »Trepan« zu verstehen? Beschreiben Sie dessen Besonderheit.

4

10.22 Zur Blutstillung in der Neurochirurgie gibt es einige Spezialitäten. Nennen Sie die Besonderheiten von Hirnwatte und erklären Sie, wann Knochenwachs zur Anwendung kommt.

Hirnwatte:

Knochenwachs:

10.23 Bitte ergänzen Sie den Lückentext zur Neuronavigation.

(Begriffe: Anatomie, Bilddaten, Kontrolle, Laserstrahlen, Marker, Schädelstellen, Veränderungen) Mit Hilfe der Neuronavigation gelingt der Transfer von aus der kranialen Computertomographie (CCT) und der Magnetresonanztomographie (MRT) in die reale Anatomie des OP-Situs. Über werden präoperativ markante markiert, lasertechnisch vermessen, und das System errechnet aus den Landmarken die Position des Tumors. Ist der Kopf des Patienten zur Operation fixiert, werden die identifiziert. Das Kamerasystem der Neuronavigation erfasst die Positionen der Marker, und ein Systemrechner stellt die Beziehung zwischen den CCT-/MRT-Bildern und der tatsächlichen des Patienten her.

230


Diese wiederholt. nicht real abgebildet werden.

wird intra- und postoperativ mehrfach , die intraoperativ auftreten, können

10.24 Welches sind die Vorteile der Neuronavigation?

4 4 4

Instrumentieren unter dem Mikroskop 10.25 Was ist bei der Ablage von Mikroinstrumenten auf dem Instrumentiertisch zu beachten? Welche Regeln gelten für das Instrumentieren unter dem Mikroskop?

4 4 4 4

231

10

Intrakranielle Tumoren 10.26 In welche drei Kategorien werden Hirntumoren unterschieden? o o

o

a. b.

– Geschwülste der Hirnsubstanz. – Geschwülste, die von den Hirnhäuten, den Gefäßen und dem Schädelknochen ausgehen. c. – Tumoren der Hypophysenregion.

10.27 Welches sind die Besonderheiten von Hirntumoren, verglichen mit anderen Tumoren?

4 4 4

Einteilung der Hirntumoren 10.28 Der häufigste Hirntumor ist das sehr bösartige Glioblastoma multiforme. Es zählt zu den neuroepithelialen Tumoren. Kennen Sie noch weitere Gliome? Nennen Sie mindestens zwei.

4 4

232


10.29 Welcher Tumor geht von den Hüllscheiden des VIII. Gehirnnervs aus, und welche Symptome begleiten ihn?

Tumor: Symptome:

10.30 Welche Aussagen sind richtig? o

o

o

o

o

a. Mesodermale Tumoren gehen von den Meningen, den Gefäßen und den Schädelknochen aus. b. Medulloblastome liegen im unteren Kleinhirnwurm, in den Kleinhirnhemisphären und in der Brücke; sie erzeugen keine Rückenmark- und Kaudasymptome. c. Bei Hypophysenadenomen finden sich klinisch endokrine Störungen sowie Gesichtsfeldausfälle, eine Verminderung der Sehstärke und eine ballonartig aufgetriebene Sella im Röntgenbild. d. Kraniopharyngeome wachsen in das Zwischenhirn und den 3. Ventrikel, sie erzeugen klinisch einen Hydrozephalus, Diabetes insipidus sowie Trieb- und Antriebsstörungen. e. Epidermoide und Dermoide gehören zu den Missbildungstumoren.

Therapie der Hirntumoren 10.31 In der Hypophyse kommt es häufig zur Entstehung eines Hypophysenadenoms. Welche Entfernungsmöglichkeiten sind Ihnen bekannt? Beschreiben Sie das jeweilige Operationsprinzip.

4

233

10

4

10.5

Intrakranielle Gefäßmissbildungen Aneurysmen

10.32 Größe von Aneurysmen

Die Aneurysmen zeigen sich in sehr unterschiedlicher Größe, meist sind sie etwa o kirschkerngroß. o pflaumengroß.

10.33 Bitte setzen Sie in den folgenden Lückentext die fehlenden Begriffe ein.

(Begriffe: Abgangsstellen, breitbasig, Gefäßaussackungen, Gefäßwanddefekte) Aneurysmen im Gefäßsystem des Gehirns sind angeborene Sie sind besonders häufig an den Teilungsstellen der Gefäße lokalisiert, an denen oft im Zusammenhang mit der Gefäßentwicklung nachzuweisen sind, oder sie sitzen an den ursprünglichen embryonaler, später obliterierter Arterien. In ihrer Form sind Aneurysmen sack- oder beerenförmig, gestielt (meist an den Gefäßaufteilungen) oder spindelförmig (Gefäßerweiterungen über eine größere Strecke). Gelegentlich sitzen sie auch der Gefäßwand auf.

10.34 Mit welchen anderen Gefäßmissbildungen im intrakraniellen Raum können Aneurysmen kombiniert sein?

4

234


10.35 Wenn ein endovaskulärer Verschluss eines Aneurysmas in der Neuroradiologie nicht möglich ist, wird es operativ geclippt. Beschreiben Sie das Prinzip des Aneurysmaclippings.

4 4 4

Trigeminusneuralgie 10.36 Die Trigeminusneuralgie ist gekennzeichnet durch einen typischen, attackenartigen, pulsierenden einseitigen Schmerz im Versorgungsgebiet des N. trigeminus (V. Hirnnerv). Welche Ursachen sind häufig der Grund für diese Erkrankung?

4 4 4

10.37 Zur Behebung einer Trigeminusneuralgie wird häufig die Operation nach Jannetta durchgeführt. Was ist darunter zu verstehen?

235

10.7

10

Schädel-Hirn-Traumata Einteilung der Schädel-Hirn-Traumata

10.38 Nennen Sie das jeweilige Spezifikum folgender Erkrankungen.

Gedecktes Schädel-Hirn-Trauma: Offenes Schädel-Hirn-Trauma:

Traumatische intrakranielle, extrazerebrale Hämatome 10.39 Ordnen Sie die folgenden Aussagen dem epiduralen bzw. dem subduralen Hämatom zu (. Tab. 10.2).

. Tab. 10.2 Epi- und subdurales Hämatom Lösung a

Liegt zwischen harter Hirnhaut und Knochen

b

Ist fast immer mit einer schweren Hirnkontusion verbunden

c

Die Dura wird mit einem Messer eröffnet und mit der Duraschere erweitert

d

Die sofortige Beseitigung der Kompressionserscheinungen durch Schädeleröffnung, Entfernung des Hämatoms und Blutstillung der verletzten Arterie ist notwendig

e

Es handelt sich um eine flächenhafte Blutung zwischen Dura und Arachnoidea

f

Schon beim Setzen der Bohrlöcher quillt das gestaute Blut hervor

236


Schädeldefekt nach osteoklastischer Trepanation 10.40 Bitte definieren Sie die osteoplastische und die osteoklastische Trepanation

Osteoplastische Trepanation:

Osteoklastische Trepanation:

10.8

Erkrankungen und Verletzungen des Rückenmarks, seiner Hüllen und der Wirbelsäule Spinale Geschwülste

10.41 Bitte definieren Sie, was im weitesten Sinne alles unter »spinalen Geschwülsten« zu verstehen ist.

237

10

Bandscheibenerkrankungen 10.42 Ergänzen Sie die Lücken unter Verwendung der unten vorgegebenen Begriffe.

(Begriffe: Anulus fibrosus, Einreißen, Elastizität, Nucleus pulposus, Prolaps, Protrusion, Wassergehalt) Die Bandscheibe oder Zwischenwirbelscheibe (Discus intervertebralis) besteht aus einem zentralen Gallertkern ( ) und einem umgebenden Faserring ( ). Der Nucleus pulposus besteht aus weichem Gewebe, nimmt etwa 2/3 der Bandscheibe ein und besitzt in der Jugend einen hohen . Mit zunehmendem Alter nimmt die der Bandscheibe ab, und es kommt zum Verschleiß. Mechanische, stoffwechselphysiologische und altersabhängige Veränderungen in der nichtvaskularisierten Bandscheibe bilden die Voraussetzungen zum pathologischen des Anulus fibrosus und führen zur Sequestrierung (Vorfallen) des Nucleus pulposus. Solange derAnulus fibrosus noch intakt ist und das Gallertgewebe des Nucleus pulposus lediglich den Faserring aus dem Zwischenwirbelraum hervordrückt, spricht man von einer , wenn Faserring und Längsband zerrissen sind und sich Bandscheibengewebe durch die Öffnung in den Wirbelkanal quetscht, spricht man von einem 10.43 Zwei wesentliche klinische Bilder eines lumbalen Bandscheibenschadens sind Lumbago und Ischialgie bzw. Lumboischialgie. Beschreiben Sie kurz die wesentlichen Merkmale dieser klinischen Bilder.

Lumbago:

Ischialgie bzw. Lumboischialgie:

238


10.44 Beschreiben Sie kurz das Operationsprinzip der Operation eines lumbalen Bandscheibenvorfalls.

10.45 Nennen Sie mindestens zwei Symptome eines zervikalen Bandscheibenschadens.

4 4

10.46 Bitte ordnen Sie die Definitionen von Laminektomie und Foraminotomie korrekt zu.

: In der entsprechenden Höhe werden die Wirbelbögen entfernt. Eine sehr invasive operative Maßnahme, die nur unter strenger Indikation durchgeführt werden sollte. : Die geschädigte Nervenwurzel wird freigelegt, der Wurzelkanal wird mit einem Rosenbohrer aufgefräst und so die Nervenwurzel dekomprimiert. Von diesem Zugang gelingt es, auch lateral gelegene freiperforierte Bandscheibenvorfälle zu entfernen.

239

10

Spinalstenose 10.47 Welche Aussagen zur Spinalstenose sind richtig? o

o o

o

o

o

o

a. Im Rahmen von degenerativen Wirbelsäulenveränderungen kommt es an den kleinen Wirbelgelenken zu massiven knöchernen Verdickungen. b. Zysten können keine Spinalstenose bewirken, weil sie eindrückbar sind. c. Auch Bandscheibenvorwölbungen führen zu einer deutlichen Verengung des Querschnitts des knöchernen Spinalkanals. d. Nervale Strukturen wie Rückenmark oder Spinalnerven können dadurch nicht komprimiert werden. e. Die Spinalstenosen treten am häufigsten im Lumbalbereich auf, sind jedoch auch im Zervikalbereich zu finden. f. Eine zervikale Spinalstenose ist gekennzeichnet durch eine zunehmende Gangunsicherheit, durch Störungen in der Feinmotorik und der Tiefensensibilität. g. Bei den lumbalen Spinalstenosen steht die Schmerzsymptomatik im Vordergrund, v. a. lumbale Schmerzen, die oft in beide Beine einstrahlen.

Wirbelkörperkompressionsfrakturen 10.48 Zur Reposition von Wirbelkompressionsfrakturen kann die Ballonkyphoplastie sinnvoll sein. Was ist darunter zu verstehen?

240


10.9

Schädigung peripherer Nerven

10.49 Welche Störungen werden durch die Schädigung peripherer Nerven ausgelöst? Begründen Sie diese Störungen.

4 4 Begründung:

Operative Eingriffe an peripheren Nerven 10.50 Was beschreibt der Begriff »Neurolyse«?

241

11

Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurgie

11


11.1

Besonderheiten der Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurgie

11.1

Operationen im Gesicht sind unter welchen besonderen Aspekten zu betrachten? Nennen Sie zwei.

4 4

11.2

o

o o o

o

Welche Aussagen bezüglich der Tätigkeit in der Mund-KieferGesichts-Chirurgie (MKG-Chirurgie) sind richtig?

a. Das OP-Personal benötigt Kenntnisse des umfangreichen Instrumentariums und dessen Bedeutung. b. Besondere Aspekte der Mikrochirurgie können vernachlässigt werden. c. Die Kopfbehaarung der Patienten sollte separat abgedeckt werden. d. Die Abdecksystematik ist schwierig, da Kopf- und Gesichtsbereich mit den endotrachealen Tuben problematisch abzudecken sind. e. Bei kombinierten intra- und extraoralen Operationen ist die Einhaltung der Asepsis schwierig.

11.3

Ordnen Sie die folgenden Eigenschaften dem jeweiligen Mundsperrer zu:

Wird seitlich in den geöffneten Mund eingeführt, mit seinen Branchen auf jeweils einen Backenzahn gesetzt und langsam geöffnet: o a. Mundsperrer nach Roser-König. o b. Mundsperrer nach Kilner-Doughty. o c. Mundsperrer nach Denhart.


242

Kapitel 11 · Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurgie

Wird seitlich in den geöffneten Mund eingeführt, durch Fehlen seitlicher Kanten an den Branchen werden diese in der Praxis häufig mit Gummiröhrchen überzogen: o d. Mundsperrer nach Roser-König. o e. Mundsperrer nach Kilner-Doughty. o f. Mundsperrer nach Denhart. Wird frontal in den geöffneten Mund eingeführt, erlaubt ein Arbeiten am Gaumen und Rachen: o g. Mundsperrer nach Roser-König. o h. Mundsperrer nach Kilner-Doughty. o i. Mundsperrer nach Denhart.

11.4

Welche Möglichkeiten kennen Sie, während einer intraoralen Operation die Zunge zu fixieren?

4 4 4

11.5

Aus welchem Material bestehen in der Regel Osteosyntheseplatten für Verplattungen im Gesichtsbereich? Begründen Sie, warum dieses Material bevorzugt wird.

Material:

4 4 Begründung:

243

11

11.2

Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten

11.6

Die Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten (LKG-Spalten) haben, ebenso wie die isolierten Spaltbildungen, eine multifaktorielle Genese. Die angeborenen Spalten können in vielfältigen Formen in Erscheinung treten. Nennen Sie mindestens 2 Formen (4 sind möglich).

4 4

11.7

Neugeborene sind durch ihre Fehlbildung erheblich behindert, da die Nahrungsaufnahme durch Saugen wegen der Spalte zur Nase nicht möglich ist. Welche weiteren Probleme treten in der Entwicklung dieser Kinder auf?

4 4 4

11.8

Ergänzen Sie die Lücken unter Verwendung der unten vorgegebenen Begriffe.

(Begriffe: logopädische Behandlung, Nahrungsaufnahme, kieferorthopädisch, Gaumen, Paukenröhrchen, Zahnstellung, Otitiden) Die operative Therapie beinhaltet den funktionellen und plastisch-rekonstruktiven Verschluss der Spalten. wird durch die Anpassung einer Kunststoffabdeckplatte an den erreicht, dass die Zunge aus der Spalte herausgehalten und die verbessert wird sowie der Kieferbogen sich günstiger ausbilden kann. Später muss die korrigiert werden.

244


Wichtig ist die Kontrolle der Ohrenfunktion durch HNO-Untersuchungen. Bei Entwicklungen von und Ergüssen ist die Parazentese und/oder die Einlage von nötig. Die unterstützt die Sprechentwicklung.

11.9

Was sind die entscheidenden Kriterien beim Verschluss einer Lippenspalte?

4 4

11.3

Frakturen und ihre Versorgung

11.10 Was bedeutet der Begriff »Okklusion« in der Mund-Kiefer-GesichtsChirurgie (MKG-Chirurgie)?

11.11 Warum sollten Patienten mit Fraktur des bezahnten Kiefers mit Beteiligung eines Zahnes immer antibiotisch abgedeckt werden?

11.12 Beschreiben Sie kurz das Prinzip der konservativen Therapie einer Unterkieferfraktur.

245

11

11.13 Nennen Sie die Einteilung der Frakturen des Mittelgesichts nach Le Fort mit ihren Kennzeichen. Nehmen Sie dabei . Abb. 11.1 zu Hilfe.

. Abb. 11.1a–c Le Fort-Einteilung der Mittelgesichtsfrakturen. (Aus Boenninghaus u. Lenarz 2007)

o

a.

: Kennzeichen:

o

b.

: Kennzeichen:

o

c.

: Kennzeichen:

11.14 Bei Defektfrakturen des Orbitabodens ist eine Rekonstruktion notwendig, damit der Orbitainhalt nicht in die Kieferhöhle absackt oder Augenmuskeln in ihrer Funktion beeinträchtigt werden. Welche Implantate kommen hier zur Anwendung?

4

246


11.4

Tumor- und rekonstruktive Chirurgie

11.15 Bei einer Primärlokalisation eines malignen Tumors der Mundhöhle in Knochennähe oder bei Infiltration der Kiefer müssen bei der Resektion Kontinuitätsdefekte gesetzt werden. Bei allen Tumoroperationen entstehen somit beträchtliche Defekte mit funktionellen Beeinträchtigungen, die insbesondere die Sprache und die Nahrungsaufnahme betreffen. Welche Möglichkeiten der Defektdeckung sind Ihnen bekannt?

4 4

11.16 Welche Muskeln bieten sich in der MKG-Chirurgie für sichere gestielte Myokutanlappen an?

4 4

11.17 Welches Organ bietet zur Rekonstruktion in der Mundhöhle den besten Schleimhautersatz?

4

247

11.5

11

Weichteilchirurgie des Gesichtes

11.18 Was ist hinsichtlich der Wundrandexzision bei Weichteilverletzungen im Gesicht zu beachten? Bitte setzen Sie die vorgegebenen Begriffe in den Lückentext ein.

(Begriffe: an den Augenbrauen, Anfrischung, im Gesicht, sparsam, zerquetschtes) Die Wundrandexzision, die sog. , darf im Gesichtsbereich, wenn überhaupt, nur sehr erfolgen. Das gilt insbesondere , den Lidern und der Nase, da dort besonders leicht Defekte entstehen können. Die Wundrandexzision bei Weichteilverletzungen beschränkt sich auf und eindeutig nekrotisches Gewebe.

11.19 Wozu führen Schmutz- und Fremdkörperreste im Gesicht, wenn sie nicht entfernt werden können?

4 4

11.20 Welche Aussagen zu Operationen unter dem Mikroskop sind falsch? o

o o

o

a. Instrumente müssen immer vom Blut gereinigt angegeben werden, damit der Operateur die Spitzen erkennen kann. b. Instrumente dürfen nur mit einem fusselfreien Tuch gereinigt werden. c. Alle Instrumente müssen nach Gebrauch von der Pflegekraft wieder abgenommen werden, damit der Operateur nicht vom Situs wegschauen muss. d. Das Anreichen muss mit besonders kräftigem Druck in die Hand des Operateurs erfolgen, damit der Chirurg nicht schauen muss, ob das Instrument korrekt in der Hand liegt.

248

o

o


e. Instrumente sollten während der Operation auf dem Patienten abgelegt werden, damit der Anreichweg möglichst kurz ist. f. Das Instrumentarium wird nach Gebrauch fixiert in speziellen Halterungen an die zentrale Sterilgutversorgungsabteilung (ZSVA) abgegeben.

249

12

12

Hals-Nasen-Ohren-Chirurgie M. Liehn

12.1

Grundlagen der Anatomie

12.1

Bitte ergänzen Sie die fehlenden anatomischen Strukturen.

Der grenzt das vordere Halsdreieck vom seitlichen ab, nach oben ist die Halsregion durch den begrenzt, nach unten durch den

12.2

Der Rachen wird in drei Abschnitte eingeteilt. Nennen Sie sie.

4 4 4

12.3

Bitte kreuzen Sie die korrekten Aussagen an.

Die Gaumenmandeln (Tonsillen) sind a. paarig angelegt, o b. unpaarig angelegt. o

Sie zählen zu den o c. Schluckorganen, o d. Lymphorganen. Die Rachenmandeln sind o e. paarig angelegt, o f. unpaarig angelegt.


250

Kapitel 12 · Hals-Nasen-Ohren-Chirurgie

Werden sie zu groß, behindern sie g. die Nasenatmung, o h. den Schluckakt, o i. die Belüftung des Mittelohres. o

12.4

Bitte beschriften Sie . Abb. 12.1.

. Abb. 12.1 Kehlkopf: Knorpelgerüst, Membranen, äußere Muskulatur, Zungenbein. (Aus Boenninghaus u. Lenarz 2007)

12.5

Bitte ergänzen Sie die fehlenden anatomischen Begriffe.

Die nervale Versorgung des Larynx übernehmen der N. (genannt N. recurrens) und der N. ; beide sind Äste des N. Der Kehldeckel ( ) verschließt bei Reizen reflektorisch den Kehlkopfeingang.

12

251

12.6

Sieben luftgefüllte Räume stehen mit der Nasenhöhle in Verbindung, die sog. Nasennebenhöhlen. Bitte zählen Sie sie auf.

4 4 4 4 12.7

Bitte ergänzen Sie die fehlenden anatomischen Strukturen im Lückentext.

Das Hörorgan des Menschen ist in drei Teile gegliedert: 1. Äußeres Ohr mit 4

.

4 4 2. Mittelohr, das aus der besteht, die über die Tube mit dem Nasenrachen verbunden ist, und den darin enthaltenen Gehörknöchelchen: 4 4 4 Die Gehörknöchelchen sorgen durch ihre Bewegungen für die Schallwellenübertragung. 3. Innenohr, das im

liegt.

252


12.2

Diagnostisches Instrumentarium

12.8

Bitte benennen Sie die Instrumente in . Abb. 12.2 und . Abb. 12.3 und beschreiben Sie deren Anwendung.

. Abb. 12.2a, b Instrumente:

. Abb. 12.3 Instrument: ,

,

Funktion:

Funktion:

(Abb. von Fa. Martin, mit frdl. Genehmigung)

(Abb. von Fa. Martin, mit frdl. Genehmigung)

253

12

12.3

Operationsinstrumentarium

12.9

Zur Entfernung adenoider Wucherungen wird ein besonderes Messer benötigt (. Abb. 12.4). Wie heißt es und was zeichnet es aus?

12.10 Bitte benennen Sie das Instrument in . Abb. 12.5 und beschreiben Sie dessen Anwendung.

12.11 Warum sind die Instrumente für eine Nasenoperation bajonettförmig oder kniegebogen?

. Abb. 12.4 Name des Instruments: , Besonderheit: (Abb. von Fa. Aesculap AG, mit frdl. Genehmigung)

. Abb. 12.5 Instrument: , Funktion: (Abb. von Fa. Aesculap AG, mit frdl. Genehmigung)

254


12.12 Wofür wird die Parazentesenadel benötigt?

12.5

Hals-Nasen-Ohren-Operationen

12.13 Was ist zu bedenken, wenn entfernte Tonsillen zur histologischen Untersuchung gegeben werden?

12.14 Für die Tracheotomie sind drei verschiedene Zugänge zur Luftröhre möglich. Benennen Sie mindestens zwei.

4 4

12.15 Bitte ergänzen Sie die fehlenden Begriffe.

(Begriffe: Halslymphknoten, Klavikula, Lokalisation, Neck-Dissection, Primärtumors, Schädelbasis) Eine ist eine Ausräumung der Halslymphknoten, die, je nach Tumorstadium, einseitig oder beidseits in einer Sitzung erfolgt. Eine Kombination der Operation mit anderen Eingriffen ist je nach Ausbreitung des möglich. Das Prinzip der Operation ist die Entfernung der . Das Ausmaß der Operation ist abhängig von der und der Ausdehnung der Grunderkrankung und kann von der bis zur reichen.

255

12

12.16 Bitte charakterisieren Sie die verschiedenen Formen der Neck-Dissection. Radikale Neck-Dissection:

Funktionelle Neck-Dissection:

Selektive modifizierte Neck-Dissektion:

12.17 Was ist unter dem Begriff »Septumkorrektur« zu verstehen? Wann besteht dafür eine Operationsindikation?

12.18 Bitte kreuzen Sie die richtigen Aussagen an. o

o

o o

o

o

a. Orbitabodenfrakturen sind häufig Teil von Kombinationsbrüchen des Mittelgesichtes. b. Orbitabodenfrakturen entstehen in der Regel isoliert durch z. B. Faustschläge. c. Bei der »blowout-fracture« bricht der Orbitaboden. d. Bei der »blowout-fracture« bleibt der Orbitaboden intakt, das Kieferhöhlendach frakturiert jedoch. e. Bei der »blowout-fracture« kommt es nicht zu Irritationen des M. rectus inferior und des M. obliquus inferior. f. Der M. rectus inferior, der den Blick nach oben bewegt, sowie der M. obliquus inferior, der den Blick nach schräg oben bewegt, können bei einer »blowout-fracture« eingeklemmt werden, sodass es zu Doppelbildern kommt.

256

o


g. Auch der 2. Trigeminusast kann durch Bruchfragmente eingeklemmt werden, was zu Sensibilitätsstörungen im Bereich der Wange führen kann.

12.19 Welche Maßnahme ist obligat, um bei der operativen Versorgung eines frakturierten Orbitabodens eine stufenfreie Versorgung zu gewährleisten?

12.20 Wie erscheint ein gesundes Trommelfell im Mikroskop? Und wie, im Gegensatz dazu, ein pathologisch verändertes Trommelfell? Gesundes Trommelfell:

4 Pathologisch verändertes Trommelfell:

4 4 4

12.21 Was ist unter einer »Tympanoplastik« zu verstehen?

12.22 Wodurch können die Gehörknöchelchen ersetzt werden?

257

13

13

Kinderchirurgie M. Liehn

13.1

Arbeitsbedingungen in der Kinderchirurgie

13.1

Nennen Sie mindestens vier physiologische oder anatomische Besonderheiten, die Kinder, insbesondere Neugeborene, vom Erwachsenen unterscheiden.

4 4 4 4

13.2

Warum ist der Wärmehaushalt eines Kindes instabiler als der eines Erwachsenen?

4 4 4


258

Kapitel 13 · Kinderchirurgie

Minimal invasive Chirurgie 13.3

Bitte vervollständigen Sie den Text zu den physiologischen Effekten bei Anlage eines Pneumoperitoneums im Rahmen der minimal-invasiven Chirurgie beim Säugling und beim Kleinkind.

(Begriffe: Anurie, Cardiac-Index, gastroösophagealen, Gefäßwiderstand, Herzzeitvolumens, Hyperkapnie, intrakraniellen, Lungenvolumen, Nierendurchblutung, Residualkapazität) Das Pneumoperitoneum erhöht den und den O2-Bedarf. Durch die Zunahme des intraabdominellen Druckes und die damit einhergehende Kompression der V. cava vermindert sich der venöse Rückstrom zum Herzen. Folge ist ein Abfall des Da der periphere erhöht ist, wird ein Volumendefizit schlecht toleriert. Der Zwerchfellhochstand im Rahmen des Pneumoperitoneums verringert das Dadurch entsteht ein veränderter Gasaustausch, weil es ein Ungleichgewicht zwischen Ventilation und Perfusion gibt. Die funktionelle der Lunge ist vermindert, und es entsteht eine Störung im Säure-Basen-Haushalt. Das Pneumoperitoneum beeinträchtigt vorübergehend die . Beim Säugling kommt es dadurch in den ersten 45 min nach Anlage des Pneumoperitoneums zu einer Da Kinder eine wesentlich größere peritoneale Körperoberfläche im Vergleich zu Erwachsenen haben, wird mehr CO2 resorbiert, mit der Folge einer und einer respiratorischen Azidose. Das Pneumoperitoneum erweitert die Hirngefäße und lässt den Druck ansteigen. Die Erhöhung des intraabdominellen Druckes kann einen Reflux erhöhen und so eine perioperative Aspiration begünstigen.

259

13

Instrumentarium 13.4 o

o o

o o


a. Instrumente aus der Erwachsenenchirurgie können problemlos in der Kinderchirurgie verwendet werden. b. Bauchtücher werden vorzugsweise benutzt. c. Eine Lupenbrille oder ein Operationsmikroskop erleichtern die Präparation der feinen Strukturen. d. Atraumatisches feines Nahtmaterial wird vorzugsweise angewendet. e. Hautfäden werden postoperativ frühzeitig gezogen.

13.2

Thorax Ösophagusatresie

13.5

Bitte erklären Sie den Begriff »Ösophagusatresie«.

13.6

Was beschreibt die »Klassifikation nach Vogt« bezüglich der Ösophagusatresie?

13.7 Welche Aussagen sind falsch? o

o

o o o

a. Bei einer Ösophagusatresie tritt nach der Geburt schaumiger Speichelfluss auf, der abgesaugt werden muss. b. Eine Sondierung des Ösophagus ist durch die gesamte Länge der Speiseröhre möglich. c. Durch Aspiration kommt es zu Zyanoseanfällen und Atemnot. d. Atemluft kann nicht in den Magen gelangen. e. Bei Frühgeborenen dehnt sich der Magen so, dass es zu einer Magenruptur kommen kann.

260


13.8

Bringen Sie die Schritte der Operation zur Behebung einer Ösophagusatresie in die richtige Reihenfolge (Nr. 1–14).

o

o o

o o

o o o o

o o

o

o o

a. Nr. Dorsolaterale Thorakotomie rechts, 4. Interkostalraum (ICR) b. Nr. Durchtrennung der Fistel. c. Nr. Hinterwandnähte und vorsichtige Annäherung beider Stümpfe. d. Nr. Kleinste Eröffnung des oberen Blindsackes. e. Nr. Legen einer dickeren Magensonde zur Schienung beider Stümpfe. f. Nr. Ligatur der V. azygos. g. Nr. Mobilisation beider Ösophagusenden. h. Nr. Naht der Vorderwand. i. Nr. Oberen Ösophagusblindsack mit einem Haltefaden versehen. j. Nr. Perikostalnähte. k. Nr. Präparation des unteren Ösophagusanteiles bis zur Fistelmündung. Schonung des N. vagus, Schonung der Blutversorgung. l. Nr. Thoraxdrainage, wenn die Anastomose unter Spannung angelegt wird. m. Nr. Verschluss der Fistel, Dichtigkeitsprüfung. n. Nr. Wundverschluss.

Ligatur des Ductus arteriosus Botalli 13.9

Wie lautet die Definition eines »persistierenden Ductus arteriosus Botalli«?

261

13

Angeborener Zwerchfelldefekt 13.10 Welche angeborenen Zwerchfelldefekte gibt es?

4 4 4

13.11 Nennen Sie mindestens vier klassische Symptome eines angeborenen Zwerchfelldefektes.

4 4 4 4

13.12 Listen Sie auf, welche Instrumente und Materialien Sie zum Verschluss eines Zwerchfelldefektes vorbereiten.

4 4 4 4 4

262


4 4 4 4 4

13.3

Abdomen Invagination

13.13 Welche Symptome kennzeichnen eine Darminvagination und wodurch entstehen diese?

4 4 4 4 4

263

13

Perkutane endoskopisch geführte Gastrostomie 13.14 Erläutern Sie den Begriff »PEG«. Beschreiben Sie deren Vorteile. Welche Komplikationen sind bekannt (. Tab. 13.1)?

. Tab. 13.1 PEG Erläuterung

Vorteile

Komplikationen

PEG =

Duodenalstenose und Duodenalatresie 13.15 Welche Aussage(n) ist/sind richtig? o o

a. Duodenalatresien sind häufiger als Stenosen. b. Duodenalstenosen sind häufiger als Atresien.

13.16 Beschreiben Sie das OP-Prinzip zur Beseitigung einer Duodenalstenose bzw einer Atresie.

264


13.17 Beschreiben Sie bitte detailliert die Lagerung zu einer Oberbauchoperation mit den einzuhaltenden Kriterien einer jeden Operationslagerung.

4 4 4 4

Mekoniumileus 13.18 Was ist unter dem Begriff »Mekoniumileus« zu verstehen, und worauf kann dieser hinweisen?

13.19 Welche Instrumente und Materialien bereiten Sie zur Anlage einer Bishop-Koop-Fistel bei Vorliegen eines Mekoniumileus vor?

4 4 4 4 4 4

265

13

Morbus Hirschsprung 13.20 Bitte kreuzen Sie die korrekte Aussage an.

Die genaue Ursache des M. Hirschsprung ist a. bekannt. o b. unbekannt. o

13.21 Bitte ergänzen Sie den folgenden Text sinnvoll.

(Begriffe: Genen, Megakolon, multifaktoriell, Neuroblasten, oral, Plexus myentericus Auerbach, weitesten) Die Pathogenese des Morbus Hirschsprung ist und multigenetisch. Es handelt sich um eine Migrationsstörung der . Diese wandern zwischen der 3. und 12. Schwangerschaftswoche aus den pharyngealen Vagusskernen in kraniokaudaler Richtung zunächst in den ein. Von dort wandern sie in den tiefen Plexus, genannt nach Henle. Die Besiedelung der Darmwand mit Nervenzellen wird von gesteuert. Die Aganglionose betrifft immer den am abgelegenen Teil des Rektums und reicht unterschiedlich weit nach . Das wandhypertrophierte geht trichterförmig in das aboral normalweite aganglionäre Segment über.

266


13.22 Welche Operationsmethoden zur Behebung eines M. Hirschsprung sind Ihnen bekannt? Fünf sind möglich, nennen Sie mindestens drei. Nennen Sie das jeweilige OP-Prinzip (. Tab. 13.2).

. Tab. 13.2 M.Hirschsprung OP-Verfahren

OP-Prinzip

OP nach OP nach OP nach

Anorektale Agenesie 13.23 Definieren Sie bitte den Begriff »anorektale Agenesie«.

Nekrotisierende Enterokolitis der Früh- und Neugeborenen 13.24 Bitte fügen Sie die fehlenden Begriffe ein.

(Begriffe: Darmerkrankung, Dickdarm, Dünndarm, Nekrosen, Ulzerationen) Die nekrotisierende Enterokolitis ist eine schwere der Neugeborenen mit komplexer Ätiologie. Es kann zu fleckförmigen oder segmentalen Hämorrhagien, , sowie zu antimesenteriell gelegenen Perforationen von und kommen.

267

13

Extrahepatische Gallengangatresie 13.25 Welche Aussagen sind richtig? o

o o o

o

a. Die Entstehungsursache der extrahepatischen Gallengangatresie ist bekannt. b. Es gibt nur eine Form der extrahepatischen Gallengangatresie. c. Eine biliodigestive Anastomose kann eine Schädigung der Leber verhindern. d. Die Roux-Schlinge muss mindestens 50 cm lang sein, um eine Cholangitisgefahr zu reduzieren. e. Bei der Operation muss die Möglichkeit zum Röntgen gegeben sein.

13.4

Bauchwand Omphalozele

13.26 Eine der Aussagen ist falsch – welche? o

o o

a. Eine Omphalozele ist ein Bauchwanddefekt im Bereich des Nabelschnuransatzes. b. Der Bruchinhalt besteht ausschließlich aus Dünn- und Dickdarmschlingen. c. Der Bruchsack besteht aus Amnion und Peritoneum.

13.27 Beschreiben Sie bitte das Prinzip der Operation einer kleinen bis mittleren Omphalozele.

13.28 Beschreiben Sie bitte das Prinzip der Operation einer großen Omphalozele.

268


Gastroschisis 13.29 Welches andere Wort für «Gastroschisis« ist Ihnen bekannt?

13.30 Welches sind die Merkmale dieses Krankheitsbildes?

Leistenbruch 13.31 Welche Aussagen sind richtig? o o o o

a. b. c. d.

Kindliche Leistenhernien sind überwiegend indirekte Leistenbrüche. Die Bruchpforte liegt lateral der Vasa epigastrica. Mädchen sind häufiger betroffen als Jungen. Auch ohne Inkarzeration besteht eine Notfallindikation zur Operation.

13.32 Beschreiben Sie das Operationsprinzip des Verschlusses einer kindlichen Leistenhernie.

269

13

Hydrozele 13.33 Welche Formen der »angeborenen Hydrozele« bei Kindern sind Ihnen bekannt? (4 Antwortmöglichkeiten.)

4 4 4 4 13.34 Beschreiben Sie kurz das Prinzip der Operation zur Behebung einer Hydrozele.

4 4

13.5

Urogenitaltrakt Hydronephrose

13.35 Bitte kreuzen Sie die richtige Aussage an.

Bei kleinen Kindern tritt eine Hydrozele im Gegensatz zu älteren Kindern und Erwachsenen mit o a. keinen o b. wenigen o c. heftigen Symptomen auf.

270


13.36 Welche Aussagen sind falsch? o o

o

o

a. Eine pränatal diagnostizierte Hydronephrose ist eine Notfallindikation. b. Die Indikation zur Nierenbeckenplastik ist bei beidseitiger Hydronephrose gegeben. c. Für die Nierenbeckenplastik nach Anderson-Hynes ist nur der abdominale Zugang möglich. d. Bei laparoskopischer Technik wird in der Regel der transabdominale Zugang vorgezogen.

Leistenhoden

13.37 Warum stellt jeder Hoden, der sich nicht im Skrotum befindet, nach Vollendung des 1. Lebensjahres einen pathologischen Zustand dar?

4 4

Hodentorsion 13.38 Die Diagnose »Hodentorsion« zieht einen Notfalleingriff nach sich. Beschreiben Sie kurz die Operation zur Behebung einer Hodentorsion.

4 4 4 4

271

13.6

13

Zentralnervensystem Ventrikuloperitonealer Shunt

13.39 Erklären Sie den Begriff »Hydrozephalus«.

13.40 Beschreiben Sie kurz das Prinzip des Eingriffes, der bei Vorliegen o.g. Indikation durchgeführt wird.

13.41 Welches sind die Bestandteile jedes Liquorableitungssystems?

4 4 4 4 4

13.42 Was muss die instrumentierende Pflegekraft beachten, wenn sie das gewünschte System vom »Springer« annimmt? Wie wird das System intraoperativ behandelt?

4 4 4

272


Myelomeningozele 13.43 Bitte fügen Sie den korrekten Begriff ein.

Jede Form einer angeborenen Bogenschlussstörung der Wirbelbögen über dem Rückenmark wird als bezeichnet.

13.44 Worin unterscheidet sich die Meningozele von der Myelomeningozele?

13.45 Worin besteht die Erstversorgung eines Kindes mit einer Myelomeningozele?

13.7

Tumoren Wilms-Tumor

13.46 Welche Symptome eines Wilms-Tumors sind Ihnen bekannt?

Selten/ggf.:

273

13

13.47 Vervollständigen Sie den Text zum Prinzip einer Operation eines Wilms-Tumors.

(Begriffe: adjuvante, präzise, transperitoneale, Tumorstadiums, vollständige) Sorgfältig geplante, ausreichend vorbereitete und gut dokumentierte Tumornephrektomie. Ziel der Operation ist sowohl die Entfernung des vitalen Tumorgewebes als auch eine Dokumentation des als Voraussetzung für eine angemessene Therapie.

Steißbeinteratom 13.48 Warum ist der Zeitpunkt der Operation eines Steißbeinbeinteratoms von Bedeutung?

13.49 Wann wird die Operation eines Steißbeinteratoms durchgeführt, und was wird entfernt?

274

Kapitel 14 · Ophthalmologie

14

Ophthalmologie M. Liehn

14.1

Anatomie des Auges

14.1

Bitte beschriften Sie . Abb. 14.1 mit den fehlenden Begriffen.

. Abb. 14.1 (Aus Spornitz 2004)

14.2

Bitte fügen Sie die fehlenden Begriffe ein. Benutzen Sie die unten stehende Auswahl an Wörtern; beachten Sie, dass dort mehr Begriffe angegeben sind, als benötigt werden.

(Begriffe: Tränenflüssigkeit, Bindehaut, Tränendrüse, Tränenkanal, Hornhaut, Oberlid, Lidschlag, Tränendrüse) Die Augen werden durch Ober- und Unterlider geschützt. Im befindet sich die , die eine wässrige Flüssigkeit produziert. Durch den M. Liehn et al.(Hrsg.), OP-Pflege Prüfungswissen, DOI 10.1007/978-3-642-24927-3_14, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012

275

14

wird die Tränenflüssigkeit verteilt und die Oberfläche kontinuierlich benetzt. Bei Fremdkörpern auf der Oberfläche wird reflektorisch mehr produziert, um den Fremdkörper auszuwaschen. Beim Weinen wird ebenfalls über die die Tränenflüssigkeit produziert. Ein Fehlen des Lidschlusses führt zu einer gestörten kontinuierlichen Befeuchtung und damit zum Austrocknen der .

14.3

Die innere Auskleidung des Bulbus ist die Netzhaut (Retina). Woraus besteht diese?

14.2

Besonderheiten bei Operationen am Auge

14.4

Bei welchen Operationen ist eine Pupillenweitstellung erforderlich? Und wann ist eine Engstellung gewünscht?

4 4

14.4

Beispiele für die häufigsten Eingriffe am Auge

14.5

Bitte definieren Sie die Begriffe »Hagelkorn« und »Gerstenkorn«.

Hagelkorn: Gerstenkorn:

276


14.6

Bitte beschriften Sie an . Abb. 14.2 die fehlenden Begriffe.

. Abb. 14.2 Tränenwegsystem des Auges. (Aus Liehn et al. 2011)

14.7

Eine intakte Hornhaut (Kornea) ist Bedingung für scharfes Sehen, da sie als Hauptfunktion die Lichtbrechung zur Bildfokussierung innehat. Wann ist eine Abrasio der Hornhaut indiziert? Nennen Sie zwei Indikationen.

4 4

14.8

Was ist unter einer »Keratoplastik« zu verstehen?

277

14.9

14

Man unterscheidet zwei Formen der Keratoplastik. Bitte beschreiben Sie das jeweilige OP-Prinzip.

Perforierende Keratoplastik: Lamelläre Keratoplastik:

14.10 Bitte definieren Sie den Begriff »Katarakt«.

14.11 Bitte kreuzen Sie die richtigen Aussagen an.

Die Ursachen für ein Glaukom = a. grauer Star o b. grüner Star o

können angeboren oder erworben sein. Beim Glaukom findet sich ein erhöhter Augeninnendruck. Der normale Druck liegt zwischen o c. 10 und 21 mm Hg o d. 2 und 10 mm Hg und ist tageszeitlichen Schwankungen unterworfen.

14.12 Bitte vervollständigen Sie den Satz.

Ein Glaukom entsteht durch eine Störung des Abflusses von

278


14.13 Was ist unter dem Begriff »Schielen« zu verstehen? Nennen Sie zwei Formen.

4 4

279

15

15

Verbrennungen M. Liehn

15.1

Verbrennungen und Versorgungsbedarf

15.1

Was bewirkt eine Verbrennung durch Feuer oder Flüssigkeiten am Körpergewebe?

15.2

Ergänzen Sie folgenden Text.

Um das Ausmaß einer Verbrennung zu beurteilen, kann die einfache und sichere zur Anwendung kommen: Die Handinnenfläche inkl. der Finger eines Verletzten, gleichgültig ob Erwachsener oder Kind, entspricht ungefähr seiner Körperoberfläche. Diese Faustregel erleichtert schon am Unfallort die Einschätzung des Verbrennungstraumas. Die Verbrennungstiefe wird in die Grade bis eingeteilt.

15.3

Infektionsrisiko

15.3

Welche Faktoren erhöhen das Infektionsrisiko bei brandverletzten Patienten in Abhängigkeit von der Ausdehnung der Verbrennung?

4 4


280

Kapitel 15 · Verbrennungen

4 4

15.4

Hautersatz

15.4

Um verbrannte Areale abzudecken, muss die Haut ersetzt werden. Dafür stehen mehrere Möglichkeiten zur Verfügung, z. B. temporärer Hautersatz. Welche Aussagen dazu sind richtig?

o

o o

o

o

a. Leichenhaut kann nicht zur Anwendung kommen, da sie nicht mehr durchblutet ist. b. Verwendet werden kann u. a. allogene Spalthaut. c. Der temporäre Hautersatz kann bis zu 2 Monate auf der Verbrennungswunde verbleiben. d. Der temporäre Hautersatz vermindert als Hautbarriere das Infektionsrisiko für die Verbrennungswunde. e. Die Konservierung mit Glyzerol (ein Abbauprodukt alkoholischer Gärung) minimiert das vom Spender drohende Infektionsrisiko (HIV, Hepatitis).

15.5

Synthetischer Hautersatz, z. B. Epigard, ist ein zweischichtiges Material. Es besteht aus Teflon und Polyuretran. Welche Aufgaben haben die beiden Schichten jeweils?

4 Teflon: 4 Polyurethran:

15.6

Welches Ziel wird mit der Auflage von synthetischem Hautersatz verfolgt?

281

15.7

15

Bitte kreuzen Sie die richtigen Aussagen zur Spalthauttransplantation an.

Autologe Spalthauttransplantate sind vom a. Patienten o b. Spender o

entnommene Hautareale von gesunden Körperregionen. Die Haut wird mit einem o c. Dermatom o d. Mesh-Instrument unter sterilen Kautelen entnommen und über ein o e. Dermatom o f. Mesh-Instrument zu einem gitterförmigen Transplantat aufbereitet und auf die Verbrennungswunde aufgelegt. Dadurch können die Wundsekrete abfließen. Die autologe Spalthauttransplantation ist o g. kostengünstig, o h. für den Patienten biologisch sicher (keine Abstoßungsreaktion), o i. Es können schnell große Wundbereiche versorgt werden. Spalthaut neigt o j. zur Schrumpfung. o k. zur Ausdehnung. Dadurch können komplexe Narbenwucherungen und Kontrakturen entstehen. Durch die Entnahme der Spalthaut entstehen neue Wunden, die sich infizieren können.

Operative Versorgung Schwerstbrandverletzter 15.8

4

Wie hoch muss die Saaltemperatur zur Versorgung eines Schwerstbrandverletzten sein?

282


15.9

Was bedeutet es, wenn Spalthaut »gemesht« wird? Warum wird die entnommene Haut dieser Prozedur unterzogen?

4 4

15.10 Nennen Sie die Besonderheiten eines Starkstromtraumas.

4 4 4 4

15.11 Wie muss unter Umständen eine frühzeitige chirurgische Therapie eines Starkstromtraumas aussehen, damit ein Nierenversagen verhindert werden kann?

4 4

283

16

Organexplantation/Multiorganentnahme

16

M. Liehn 16.1

Erklären Sie bitte die Abkürzung DSO.

16.2

Welche Bedingungen müssen im Vorfeld erfüllt sein, bevor es zu einer Organentnahme kommen darf?

4 4 4

16.3

o

o o o o o

Welche der genannten Maßnahmen gehören nicht zu den Aufgaben des DSO-Koordinators?

a. Die Gesamtorganisation einer Organexplantation bezüglich des Spenders und des Explantationsteams. b. Qualitätskontrolle der Hirntodfeststellung. c. Transport der Organe. d. Begleitung des gesamten Explantationsablaufes. e. Zuteilung des Spenderorgans. f. Erstellung eines Dokumentationsbogens, der in der explantierenden Klinik verbleibt.


284

Kapitel 16 · Organexplantation/Multiorganentnahme

16.4

Jedes entnommene Organ wird für den Transport zum Empfänger verpackt. Wie viele Beutel werden pro Organ benötigt?

16.5

Die Organe tolerieren unterschiedlich lange Ischämiezeiten. In welchem Zeitraum müssen die genannten Organe transplantiert werden?

4 Herz und Lunge: 4 Leber und Pankreas: 4 Nieren:

285

Lösungen

II

286


1

Grundlagen

v v

1.1

Aufgaben einer Pflegekraft im Operationsdienst

v

1.1 Gliedern Sie die komplexen Aufgaben des OP-Personals in Teilsequenzen und ordnen Sie jeder Teilsequenz drei Arbeitsschritte zu! Nutzen Sie die vorgegebene Struktur in . Abb. 1.1.

v

1.2 Nennen Sie drei Gründe, warum Formalin für die Fixierung von Präparaten geeignet ist.

v

v

v

Formalin verhindert Autolyse und Fäulnis. Formalin dringt relativ rasch und gleichmäßig in das Gewebe ein.

1.3 v

v

Formalin härtet das Gewebe. Formalin tötet Keime ab und verhindert dadurch Infektionen. Präparate können in toto fixiert und lange in der Lösung liegen bleiben. Gebräuchliche Färbemethoden können durchgeführt werden. Welche Aussagen sind korrekt?

a Material zur Schnellschnitt-

untersuchung darf nicht austrocknen. b Material für die übliche histologische Untersuchung kann u. U. in alkoholischen Lösungen (z. B. Sterillium) fixiert werden e Material für histologische Untersuchungen kann mit gepuffertem Formalin fixiert werden.

. Abb. 1.1 M. Liehn et al.(Hrsg.), OP-Pflege Prüfungswissen, DOI 10.1007/978-3-642-24927-3_17, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012

287

1.2

Operationslagerungen

1.4 Ordnen Sie die juristische Verantwortung der Lagerungsphasen dem genannten Personal zu (. Tab. 1.1). 1.5 Nennen Sie vier Aspekte des patientenorientierten Wärmemanagements und begründen Sie, warum dieses Management unerlässlich ist. v

v

v v

Abdeckung mit vorgewärmten Tüchern. Einsatz einer Wärmematte bzw. -decke. Angewärmte Spüllösungen. Angemessene Raumtemperatur.

1.6 Eine der folgenden Antworten zur Patientenlagerung ist falsch – welche?

falsche Aussage ist: c richtige Aussagen sind: a Starker Druck und massive

v

v

v

v

Begründung:

Weil sich die Auskühlung des Patienten u. A. auf die Narkoseführung auswirkt. Die Aufwachphase wird verlängert, die Dekubitusgefahr steigt, die Wundheilung kann verzögert werden.

1

v

v

Dehnung aller Nerven und Gefäße sind zu vermeiden; zu starke Flexion oder Beugung führen zu Schädigungen. b Übertriebene Rotation oder Abduktion z. B. des Arms führt zu Dehnungen des Plexus brachialis. d Zu harte oder falsch platzierte Rollen führen zu Kompressionen. e Alle Gelenke werden leicht abgewinkelt gelagert. f Niemand darf sich auf einem Patienten abstützen. g Bei intraoperativen Lagerungsveränderungen muss die korrekte Lagerung des Patienten kontrolliert werden.

. Tab. 1.1 Juristische Verantwortung Lösungen 1

Präoperative Phase

c

Anästhesist

2

Lagerung zur OP

a

Anästhesist und Chirurg

3

Intraoperative Lageveränderungen

b

Springer

4

Postoperative Phase

d

Anästhesist

288

1.7 v

v

v

v

v



Abdeckungskonzepte

b Schädigungen am N. radialis

und N. ulnaris sind dabei zu vermeiden. c Der andere Arm wird gepolstert und hoch oder seitlich am Körper angelagert. f Läsionen des N. peronäus sind durch eine korrekte Beinlagerung in Göpel-Stützen zu vermeiden. h Bei extremen Lagerungen, z. B. in der minimal-invasiven Chirurgie, verhindern Schulter-, Fußund Seitenstützen eine Positionsveränderung des Patienten. i Der Einsatz einer Vakuummatratze vermeidet das unkontrollierte Verrutschen des Patienten.

1.9 Nennen Sie bitte vier grundsätzliche Anforderungen, die ein modernes Abdeckmaterial erfüllen muss. v

v

v

v

v

1.8 Die Dokumentation von standardisierten Lagerungen ist einfach, da nicht mehr alle Lagerungshilfsmittel aufgezählt werden müssen. Welche Besonderheiten bezüglich der Lagerung müssen jedoch separat dokumentiert werden? v

v

v

Abweichungen vom Standard und ihre Begründung. Namen des Durchführenden und des kontrollierenden Chirurgen. Platzierung der Dispersionselektrode und Lageveränderungen.

v

Es muss Keimbarriere und Flüssigkeitsbarriere sein, z. B. um Verbrennungen zu vermeiden. Um Störungen durch elektrische Felder in operativen und diagnostischen Geräten auszuschließen, muss die Abdeckung antistatisch sein. Eine ungehinderte Thermoregulation muss gewährleistet sein. Die flexible Fixation mit Klebestreifen erleichtert die Abdeckung. Abdeckungen sollten in Sets gelagert werden, standardisiert und operationsspezifisch gepackt, mit funktionell gefalteten Tüchern, die in der Reihenfolge ihrer Anwendung zu entnehmen sind. Wirtschaftlichkeit und Umweltverträglichkeit sind zu beachten.

Hochfrequenzchirurgie 1.10 Beim Umgang mit der Neutralelektrode müssen einige Regeln beachtet werden. Kreuzen Sie die richtigen Antworten an. v

a Extremitäten zur Anlage bevor-

zugen und die Elektrode an einer frei zugänglichen Extremität ganzflächig aufkleben.

289

v

v

v

v

v

b Die Elektrode nicht auf Nar-

bengewebe oder auf Knochenvorsprüngen applizieren. c Der Patient muss auf einer ableitfähigen OP-Tisch-Auflage liegen, dazwischen eine saugfähige Unterlage. e Es dürfen keine Flüssigkeiten zwischen Patient und Neutralelektrode dringen. f Die Unterlage des Patienten muss trocken sein, bei der Desinfektion Tücher unterlegen. h Bei Nutzung von Ultraschallgeräten zur Blutstillung kann auf die Applikation einer Neutralelektrode verzichtet werden.

v

v v

1

Sicherung der Patientenrechte als Bestandteil des Krankenhausvertrages. Abrechnungsgrundlage. Beweissicherung für Krankenhausträger, Personal und Patienten.

1.13 Erklären Sie den Begriff »Beweislastumkehr« im Zusammenhang mit der Dokumentation. v

Beweislastumkehr bedeutet, dass im Falle einer mangelhaften Dokumentation das Krankenhaus die Beweislast für ein Nichtverschulden seinerseits an einem aufgetretenen Schaden zu tragen hat.

1.14 Was ist das Ziel der elektronischen Dokumentationsform?

1.3

Aspekte zur pflegerischen Dokumentation

1.11 Definieren Sie den Begriff »Dokumentation« v

Dokumentation bedeutet eine beweiskräftige, wahrheitsgemäße Auflistung vorgenommener Maßnahmen.

1.12 Nennen Sie die Vorteile und Auswirkungen, die sich aus der Dokumentationspflicht ergeben. v v

v v

Qualitätsleistung und -kontrolle. Gesicherte Informationsübermittlung. Zeitersparnis. Nachweis erbrachter Leistung.

v

a Die Loslösung von Papier.

1.15 Bitte fügen Sie die entsprechenden Begriffe ein:

Der Anbietertrend entwickelt sich verstärkt in Richtung Gesamtpaketlösungen, die den Patienten von der Aufnahme bis zur Entlassung begleiten. Diese in sog. Modulen aufgebaute EDV-Lösungen gibt es für alle Krankenhausbereiche. Planung sowie Dokumentation und Auswertung stehen allen berechtigten Mitarbeitern zeitaktuell zur Verfügung.

290


1.16 Darüber hinaus können einzelne Arbeitsschwerpunkte miteinander verknüpft werden – welche? v v

a Tagesgeschäft. c Administrative Anforderungen

v

Lösungsmöglichkeiten: v

der Krankenhausverwaltung. v

1.17 Nutzerspezifische Zugangsberechtigungen ermöglichen den Zugang zur Dokumentation durch die Berufsgruppen, die an der Operation beteiligt sind. Welches ist die Voraussetzung dafür? v

Zeitliche Kollisionen des Eingabezeitpunktes.

v

Anwendungsfreundliche Bedienung. Hausinterne Zuordnung der Eingabeinhalte und Abstimmung der Freigabefunktionen. Ermittlung von Schulungsbedarfen und Unterstützung bei der Implementierung vor Ort durch IT-Personal.

a Definition der Zugriffsberech-

tigungen. 1.4 1.18 Unterstützend für die Dokumentation sind definierte Prozesse, die auch in einem Qualitätsmanagement-Handbuch hinterlegt sind. Ist das Zeitfenster für die Dokumentation aufgrund vieler kurzer Eingriffe sehr klein, können Standardfelder hinterlegt werden, mit dem Ziel (bitte ankreuzen) v

a den Zeitaufwand für die Doku-

mentation zu reduzieren.

1.20 Die häufigsten Fragestellungen und Schadensmeldungen im Rahmen von Risikomanagement finden sich u. A. in den Bereichen Krankenhausorganisation und Personal sowie bei den angewandten Materialien. Bitte geben Sie für jede Kategorie mindestens zwei Beispiele, die diese Häufigkeit unterstreichen.

Krankenhausorganisation: v

1.19 Benennen Sie drei Probleme, die bei der Umsetzung EDV-gestützter Dokumentation zu Störungen führen können, und zeigen Sie dafür Lösungsmöglichkeiten auf. v

v

Ängste und unterschiedliche Erfahrungen im Umgang mit dem PC. Nicht ausreichende PC-Arbeitsplätze.

Risikomanagement im OP

Informationsdefizite, Kommunikationsmängel, fehlende Qualifikationen, knappe Personalressourcen.

Personal: v

Wissensdefizite, Fehleinschätzungen, Infektionsüberträger, übersehene Erkrankungen/Verletzungen.

291

Materialien: v

Unverträglichkeiten, Infektionen, Allergien, Verwechslungen.

1.22 Welche der folgenden Maßnahmen können dazu beitragen, die Fehlerquote zu senken? v

a Patientenidentifikationssystem. b Verwendung einer Sicherheits-

v

e Kennzeichnung der zu operie-

v

1.21 Was ist unter der Abkürzung »CIRS« zu verstehen? Erklären Sie mit eigenen Worten, was damit gemeint ist. v

v

CIRS = Critical Incident Reporting System. Die Implementierung eines Systems, in dem jeder Mitarbeiter kritische Vorfälle anonym melden kann.

1

checkliste. renden Seite vor dem Transport mit geeigneten Markern. 1.23 Bringen Sie die folgenden Begriffe des Risikomanagements in eine logische Reihenfolge und ordnen Sie die nachstehenden Erklärungen den Begriffen zu:

. Tab. 1.2 Risikomanagement Reihenfolge

Erklärung

1

Risikoidentifikation

od

Um Risiken zu minimieren, müssen diese zunächst erkannt werden

2

Risikobewertung

oa

Die Risiken müssen kommuniziert und nach ihrer Bedeutung analysiert werden

3

Risikobewältigung

ob

Ableitung von Fehlervermeidungsstrategien

4

Risikocontrolling

oc

Regelmäßige Überprüfung der Maßnahmen

1.24 Kreuzen Sie die falschen Aussagen zum Thema »Erfassung von Fehlern« an.

falsche Aussagen sind: c, e, f

richtige Aussagen sind: v a Fehler und Konsequenzen

v

werden rückblickend nach dem Auftreten betrachtet. b Bereits geschehene Zwischenfälle und sog. Beinahe-Ereignisse werden betrachtet.

292

v


d Fehlermeldungen erfolgen zu-

v

sammen mit eigenen Lösungsansätzen oder Vorschlägen zur Verbesserung.

v v

v v

Risikomanagement im OP-Bereich 1.25 Zählen Sie vier mögliche Hilfen auf, die im OP zur Risikominimierung beitragen können. v

v

Einsatz von Checklisten für lückenlose Informationsweitergabe. Standards, Handlungs- und Verfahrensanweisungen.

1.5

Patientenidentifikationshilfen. Detaillierte Materialerfassung. Reproduzierbarkeit von Teilprozessen. Zählkontrolle. Schulungs- und Qualifikationsnachweise.

Chirurgisches Nahtmaterial

1.26 Beschriften Sie . Abb. 1.2 mit den genannten Begriffen.

. Abb. 1.2 Verpackungskennzeichen (Fa. Ethicon, mit frdl. Genehmigung)

293

1.27 Welche Anforderungen sollten an chirurgisches Nahtmaterial gestellt werden? Kreuzen Sie die richtigen Antworten an. v v

v v

a Gutes Knüpfverhalten. b Bei Bedarf Vorbeugung gegen

postoperative Infektionen durch antibakterielle Beschichtung. d Sterilität. f Ausreichende Festigkeit während der Wundheilung.

1.28 Ordnen Sie das folgende Nahtmaterial (. Tab. 1.3) seinen Grundstoffen zu. 1.29 Ordnen Sie die Begriffe ihren Beschreibungen zu. v

v

v

v

Monofiles Material: c Besteht aus einem Fadenfilament. Zwirnen: a Mehrere einzelne Fäden werden gedreht. Pseudomonofiles/polyfiles Material: d Bestehend aus mehreren Fadenfilamenten: Die »Fadenseele« ist gedreht/gezwirnt und mit einem Mantel überzogen, der dem Faden einen monofilen Charakter verleiht.

1

Flechten: b Mehrere einzelne Fäden werden gedreht, um welche anschließend eine Hülle aus dem gleichen Material geflochten wird.

1.30 Zur Beschreibung von resorbierbarem und nicht resorbierbarem Nahtmaterial fügen Sie bitte die unten stehenden Begriffe in den Lückentext ein.

Resorbierbar: Nach einer definierten Zeit werden alle synthetischen Fäden durch Hydrolyse abgebaut. Dabei wird das Material durch Gewebeflüssigkeit aufgespalten und gleichmäßig vom Körper abgebaut. Die Resorptionszeit darf nicht mit dem »Reißkraftabfall« gleichgesetzt werden, der angibt, wie lange der Knoten seine Funktion erfüllt. Der Faden des resorbierbaren Nahtmaterials ist noch zu sehen, wenn er seine Reißkraft schon verloren hat. Nicht resorbierbar: Die Fäden behalten einen Großteil ihrer Reißfestigkeit, werden aber über einen längeren Zeitraum auch partiell abgebaut. Sie verbleiben dauerhaft im Gewebe oder

. Tab. 1.3 Nahtmaterial und seine Grundstoffe Synthetische Grundstoffe:

Vicryl, PDS, Safil, Ethibond, Polysorb

Mineralische Grundstoffe:

Drahtnähte

Tierische Grundstoffe:

Seide

Pflanzliche Grundstoffe:

Zwirn

294


werden entfernt. Sie werden dort angewendet, wo über einen langen Zeitraum eine konstante Fadenfestigkeit gewünscht ist, z. B. bei Gefäßnähten. v

Nadelkunde 1.31 Beschriften Sie . Abb. 1.3 mit den vorgegebenen Begriffen:

1.6

Werkstoffe des chirurgischen Instrumentariums

1.32 Kreuzen Sie die richtigen Aussagen an. v

v

c Es gibt hochentwickelte, nicht-

rostende Stahlsorten, Edelmetalle und Metalllegierungen zur Herstellung des chirurgischen Instrumentariums, die den besonderen Anforderungen in der Medizin entsprechen. d Außer Edelstahl kommt bei manchen Spezialinstrumenten

1.8

Titan, Kunststoff, Kupfer, Messing, Neusilber, Silber oder Zinn zur Anwendung. Der eingesetzte Werkstoff richtet sich nach dem Verwendungszweck. e Titan findet als Werkstoff immer häufiger Verwendung. Er ist sehr gewebeverträglich und ruft im Gegensatz zu Nickel keine Allergien hervor. Nachteilig ist der hohe Preis.

Drainagen

1.33 Mit welchem Ziel wird eine Drainage eingelegt? Nennen Sie drei. v

v

v

Ableitung von Blut, Sekret, Zellresten, Luft, Eiter. Offenhalten einer Wunde, um die Granulation vom Wundgrund aus zu sichern (nach Abszessspaltung). Als Spül- und Saugdrainage zur Therapie von Knocheninfekten.

. Abb. 1.3 Aufbau einer Nadel (Fa. Ethicon, mit frdl. Genehmigung)

295

v

Zur Prophylaxe, um rechtzeitig Insuffizienzen zu erkennen.

v

1.34 Aus welchen Materialien sollte eine Langzeitdrainage nicht bestehen?

Aus diesen Materialien sollte eine Langzeitdrainage nicht bestehen: v b Latex v c PVC v d Naturgummi

1.36 Welche Aussage über das Material und den Umgang mit Redon-Drainagen ist richtig? v

Materialien: PVC, Latex, Silikon. v

Material eignet sich als Kurzzeitdrainage, ansonsten verlieren sich die Elastizität und Härte. Material kann zu Gewebereaktionen im Körper führen: Latex

v

Material ist für Kurzzeitdrainagen geeignet, ansonsten besteht die Gefahr, dass Weichmacher aus dem Material heraustreten und Eiweißablagerungen den Abfluss behindern. Das Material besticht durch seine Festigkeit: PVC

Material hat eine sehr gute Gewebeverträglichkeit, Weichmacher und organische Zusatzstoffe findet man nicht. Material ist von großer Wärme- und Wasserbeständigkeit: Silikon

Für die Langzeitdrainage geeignete Materialien sind: v a Silikon v e Silikonisierter Latex 1.35 Welche Materialien für die Herstellung und Verwendung von Drainagen werden in den folgenden Definitionen beschrieben? Ordnen Sie den Definitionen entsprechend das Material zu.

1

c Das Redon-Drain kann nicht

kollabieren, nach ca. 3 Tagen kommt es zum Austritt von Weichmachern. 1.37 Um welche Drainage handelt es sich in diesem Beispiel? v

1.9

Um eine Easy-flow-Drainage.

Operationsindikationen

1.38 Definieren Sie den Begriff »Operationsindikation«. v

Die OP-Indikation ist definiert als der Grund zur Verordnung eines bestimmten diagnostischen oder therapeutischen Verfahrens in einem definierten Krankheitsfall, der seine Anwendung hinreichend rechtfertigt. Grundsätzlich besteht Aufklärungspflicht gegenüber dem Patienten.

296


1.10

Wunden und ihre Versorgung

1.39 Was ist unter dem Begriff »Wunde« zu verstehen? Nennen Sie allgemeine Kennzeichen und die Folge einer Wunde. v

Als Wunde bezeichnet man die Durchtrennung oder Zerstörung der Haut oder Schleimhaut, der tiefen Gewebe oder der inneren Organe, Defektbildung von Gewebe, ggf. mit Oberflächenverletzung, Austritt von Blut und Serum bis hin zum Schock. Folge ist der Verlust der Schutzfunktion.

Wundheilung 1.40 In . Tab. 1.4 sind die Phasen der Wundheilung, die Dauer der Phasen und das Ereignis während der Phasen beschrieben. Bitte bringen Sie diese drei in den korrekten Zusammenhang.

richtig sind: a-d-i, b-e-g, c-f-h

Arten der Wundheilung 1.41 Beschreiben Sie die Unterschiede zwischen Primär- und Sekundärheilung.

Primärheilung: v Primärer Verschluss. v Glatte Wundränder. v Minimale Narbenbildung.

Sekundärheilung: v Zeitlich verzögerter, schrittweiser Verschluss. v Infizierte Wunde oder Defektwunde. v Granulationsgewebsbildung und Wundkontraktion. 1.42 Setzen Sie die passenden Begriffe zum Wundverschluss ein.

Nach der Applikation des Lokalanästhetikums erfolgt die Inspektion der Wunde. Beim Vorliegen einer Risswunde wird eine keilförmige Exzision der Wundränder durchgeführt. Bei tiefen Wunden wird die Subkutis mit wenigen Nähten adaptierend verschlossen; die Hautnaht erfolgt spannungsfrei mit Einzelknopfnähten. Im Idealfall ist eine alleinige Versorgung mit Pflasterzügen, Flüssigpflaster oder Hautkleber möglich. Der Verband dient dem Schutz der Wunde, zur Sekretaufnahme und ggf. zur Ruhigstellung, wenn nötig als Schienen- oder Gipsverband. Nach Bedarf Verabreichung der Tetanusimmunisierungsspritze(n). 1.43 Welche Aussage zur Versorgung von Extremitätenwunden ist korrekt? v

a Bei der Versorgung von Ex-

tremitätenwunden wird eine pneumatische Blutsperre

angelegt.

297

1

. Tab. 1.4 Wundheilung Phasen

Dauer

Ereignisse

a

Exsudative Phase

d

1.–4. Tag

i

Ausfüllen der Gewebelücke durch Blut, Lymphe und Fibrin. Schutz vor Infektion durch Wundverschluss, begleitet von Hyperämie und Phagozytendiapedese. Ödemrückbildung, Mitosen des Randepithels. Übergang der Katabolie zur Anabolie.

b

Proliferationsphase

e

4.–7. Tag

g

Durch Kapillar- und Fibroblasteneinsprossung in das Wundbett entsteht das Granulationsgewebe. Kollagenfasern werden gebildet und der Defekt somit weitgehend vor dem Eindringen von Erregern geschützt.

c

Regenerationsphase

f

7.–21. Tag, bis 14 Monate

h

Das Granulationsgewebe wird durch Vernetzung und Aggregation der Kollagenmoleküle unter Gewebeschrumpfung in Narbengewebe umgewandelt. Durch die Gefäßminderung wird das Bindegewebe weiß und straff. Einwachsen sensibler Nervenfasern, Epithelisierung vom Rand her. Es fehlen Haare, Schweißdrüsen und Pigmente.

Chirurgische Infektionen 1.44 Definieren Sie den Begriff »nosokomiale Infektion«. v

Infektionen, die in zeitlichem Zusammenhang mit dem Krankenhausaufenthalt entstehen.

1.45 Nennen Sie zwei Entstehungsmechanismen für nosokomiale Infektionen.

Entstehung: v

v

Bei geschwächter körpereigener Infektabwehr. Nach komplizierten, langwierigen Operationen.

298

v

v


Durch invasive apparative Maßnahmen. Durch therapeutische Maßnahmen, die die Infektionsabwehr herabsetzen.

1.46 Lokale Formen chirurgischer Infektionen: Welche Aussage ist jeweils richtig? Bitte kreuzen Sie die entsprechende Antwort an und finden Sie das Lösungswort, indem Sie den betreffenden Buchstaben des Lösungskästchens kennzeichnen. 1. Abszess Örtlich umschriebene eitrige Entzündung mit Zerstörung des örtlichen Gewebes E 2. Phlegmone Diffuse Entzündung ohne Kapselbildung, schwere allgemeine Entzündungszeichen N 3. Empyem Eiteransammlung in präformierter Körperhöhle T

1

299

4. Granulom Neubildung aus Granulationsgewebe als Gewebereaktion auf allergisch-infektiöse Prozesse Z 5. Lymphangitis Wird häufig als »Blutvergiftung« bezeichnet Ü 6. Furunkel Mehrere konfluierende Furunkel werden als Karbunkel bezeichnet N 7. Erysipel Wund- oder Gesichtsrose; Sepsis als Komplikation möglich D 8. Gangrän Form einer Nekrose; charakteristischer faulig-süßer Geruch U

300


9. Panaritium Eitrige Infektion der Finger- oder Zehenbeugeseite N 10. Bursitis Akute oder chronisch verlaufende Entzündung eines Schleimbeutels G

Lösungswort: Entzündung.

301

Allgemeinchirurgie und Viszeralchirurgie

2

v v v

2.1

Zugangswege und Instrumentarium Beschreibung der Zugangswege

2.1 v


Die Schnittführung hängt immer ab von der geplanten OP. a

2.2 Hinsichtlich der Zugangswege für eine Operation müssen einige Punkte Berücksichtigung finden. Nennen Sie zwei.

2

anatomischen Strukturen, Wundheilung, kosmetischen Gesichtspunkten.

2.3 Worin bestehen die Vorteile großer Schnitte?

Die Vorteile großer Schnitte bestehen darin, v a die Übersicht zu erhöhen, v b die OP-Zeit möglichst gering zu halten, 2.4 Ordnen Sie die Schnittführungen entsprechend den Markierungen zu und geben Sie für jede Schnittführung eine OP-Indikation an (. Abb. 2.1 und . Tab. 2.1).

Wichtig bei Zugangswegen für eine Operation ist die Berücksichtigung von

. Abb. 2.1 Mögliche Schnittführungen in der Viszeralchirurgie. (Aus Liehn et al. 2011) M. Liehn et al.(Hrsg.), OP-Pflege Prüfungswissen, DOI 10.1007/978-3-642-24927-3_18, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012

302


. Tab. 2.1 Zugangswege und Indikationen Zugang

Indikationen

Kocher-Kragenschnitt

Schilddrüsenoperation, Epithelkörperchenentfernung, Zugang zum vorderen Mediastinum

Mediane Sternotomie

Standardzugang bei Tumoren im vorderen Mediastinum oder zur thorakalen Trachea sowie gleichzeitige Keilresektionen aus rechter und linker Lunge, z. B. bei Lungenmetastasen. Eine partielle obere Sternotomie ist für einige Eingriffe ausreichend wie z. B. für intrathorakale Strumektomien, Trachearekonstruktionen u. Ä.

Rippenbogenrandschnitt

Klassische Cholezystektomie, Leberresektion oder linksseitig Rippenbogenrandschnitt

Obere mediane Laparotomie

Fast alle intraabdominellen Operationen im Ober- und Unterbauch, insbesondere Notfalloperationen

Untere mediane Laparotomie Oberbauchquerschnitt Obere bogenförmige Laparotomie

Pankreasoperationen, Magenoperationen, Lebereingriffe

Wechselschnitt nach McBurney

Appendektomie

Pfannenstiel-Schnitt

Sectio, Prostatektomie

303

2

Instrumente für die Laparotomie 2.5 Benennen Sie das spezielle Instrumentarium für die Laparotomie und seine Verwendung (. Abb. 2.2 bis . Abb. 2.9).

. Abb. 2.2 Name/Bezeichnung: Bauchdeckenhaken (nach Fritsch), Verwendung: Schutz des umliegenden Gewebes, Offenhalten der Körperhöhle, Einstellen des Situs. (Abb. von Fa. Aesculap AG, mit frdl. Genehmigung)

. Abb. 2.3 Name/Bezeichnung: Leberhaken (nach Mikulicz), Verwendung: Schutz des umliegenden Gewebes, Offenhalten der Körperhöhle, Einstellen des Situs. (Abb. von Fa. Aesculap AG, mit frdl. Genehmigung)

. Abb. 2.4 Name/Bezeichnung: Anatomische Pinzette (nach Cushing), Verwendung: Schonendes Fassen von Gewebe. (Abb. von Fa. Aesculap AG, mit frdl. Genehmigung)

. Abb. 2.5 Name/Bezeichnung: Atraumatische Pinzette (nach de Bakey), Verwendung: Schonendes und atraumatisches Fassen von Gewebe. (Abb. von Fa. Aesculap AG, mit frdl. Genehmigung)

304


. Abb. 2.6 Name/Bezeichnung: Weiche (atraumatische Riefelung) Darmklemme (nach Kocher) ohne Federung, Verwendung: Fassen bzw. Klemmen des verbleibenden Darmabschnittes. (Abb. von Fa. Aesculap AG, mit frdl. Genehmigung)

. Abb. 2.7 Name/Bezeichnung: Organfasszange (nach Glassmann), Verwendung: Halten, Fassen, Spannen von Gewebe. (Abb. von Fa. Aesculap AG, mit frdl. Genehmigung)

. Abb. 2.8 Name/Bezeichnung: Organfasszange (nach Collin), Verwendung: Halten, Fassen, Spannen von Gewebe. (Abb. von Fa. Aesculap AG, mit frdl. Genehmigung)

. Abb. 2.9 Name/Bezeichnung: Organfasszange (nach Allis), Verwendung: Halten, Fassen, Spannen von Gewebe, Offenhalten des Darms vor einer Stapleranastomose. (Abb. von Fa. Aesculap AG, mit frdl. Genehmigung)

305

2

2.6 Benennen Sie die in . Abb. 2.10 bis . Abb. 2.13 abgebildeten Klammernahtinstrumente und ordnen Sie ihnen ihre Funktion zu.

. Abb. 2.10 Name/Bezeichnung: Zirkuläres Klammernahtinstument CDH, Verwendungszweck: Zirkuläres Anastomosierungsinstrument: zirkuläre invertierende zweireihige Klammernaht, schneidend wegen integrierten Messers. (Abb. von Fa. Ethicon AG, mit frdl. Genehmigung)

. Abb. 2.11 Name/Bezeichnung: Linearer Cutter PLC, Verwendungszweck: Lineares Anastomosierungsinstrument: doppelte Klammerreihe (bei Endostaplern teilweise 6-fache Nahtreihen) mit gegeneinander versetzten Klammern. Zwischen den Nahtreihen wird das Gewebe durch ein integriertes Messer durchtrennt. (Abb. von Fa. Ethicon AG, mit frdl. Genehmigung)

306


. Abb. 2.12 Name/Bezeichnung: Linear Stapler TL, Verwendungszweck: Lineares Verschlussinstrument: doppelte gegeneinander versetzt gelegte Klammernahtreihen. (Abb. von Fa. Ethicon AG, mit frdl. Genehmigung)

. Abb. 2.13 Name/Bezeichnung: Contour-Stapler, Verwendungszweck: Lineares Klammernahtinstrument mit gebogenem Instrumentenkopf: 4 Reihen Titanklammern setzendes Instrument, schneidend. (Abb. von Fa. Ethicon AG, mit frdl. Genehmigung)

307

2.2

Schilddrüse Anatomie

2.7 Ergänzen Sie die Angaben zur Anatomie der Schilddrüse. v v v

Aussehen: S-förmig Gewicht: 20–30 g Die Schilddrüse besteht aus einem rechten und linken Lappen, verbunden durch eine Gewebsbrücke, dem Isthmus.

Erkrankungen der Schilddrüse 2.10 Erkrankungen der Schilddrüse unterscheidet man nach der Gewebebeschaffenheit und nach der Funktion. Ordnen Sie die Begriffe entsprechend zu (. Tab. 2.2).

2.11 Wodurch ist eine Hyperthyreose gekennzeichnet? Kreuzen Sie die richtigen Antworten an.

2.8 Durch welche beiden Arterien erfolgt die Blutversorgung der Schilddrüsenlappen?

v

Gefäßversorgung der Schilddrüsenlappen durch zwei Arterien: v die obere Polarterie (A. thyreoidea superior, entspringt als 1. Ast aus der A. carotis externa). v das untere Polgefäß (A. thyreoidea inferior, entspringt aus dem Truncus thyreocervicalis).

v

2.9 v


b In der Nähe der Schilddrüsen liegen Epithelkörperchen, die das Parathormon produzieren, das den Kalziumstoffwechsel steuert.

2

v

v

b Erniedrigtes TSH im Blut c Starke Erhöhung der Schild-

drüsenhormone im Blut d Hervorstehende Augen h Motorische Unruhe

Operationen an der Schilddrüse 2.12 Welche Aussagen zu den OP-Zielen sind falsch?

falsche Aussagen sind: b, c, f richtige Aussagen sind: v a Alle Knoten müssen entfernt

werden, ggf. ist auch bei benigner Veränderung eine vollständige

. Tab. 2.2 Erkrankungen der Schilddrüse Gewebebeschaffenheit

Funktion

Struma diffusa

euthyreote Struma

Struma multinodosa

hyperthyreote Struma

Struma uninodosa

hypothyreote Struma

308

v

v


Entfernung beider Schilddrüsenlappen erforderlich (Thyreoidektomie). d Karzinome werden grundsätzlich mit einer Thyreoidektomie und je nach Tumorgröße unterschiedlicher Lympknotendissektion behandelt. e Bei jeder Schilddrüsenoperation muss der Stimmbandnerv, der N. recurrens, dargestellt werden.

2.13 Nennen Sie zwei Patientenlagerungsmöglichkeiten zur Operation an der Schilddrüse. v

v

Rückenlagerung mit leicht rekliniertem Kopf durch ein Kissen unter den Schultern. Halbsitzende Position mit leicht reklinierten Kopf.

2.14 Was ist unter einem elektrophysiologischen Neuromonitoring bei Schilddrüsenoperationen zu verstehen? v

Die elektrische Stimulation des Stimmbandnervs mit visueller Ableitung von EMG-Potenzialen.

4.

5. 6.

7.

8. 9.

10.

2.15 Bringen Sie die Operationsschritte der Schilddrüsenresektion in die richtige Reihenfolge (Nr. 1–12).

11.

1. a Kocher-Kragenschnitt. 2. j Ligatur der Vv. jugulares anteriores, kleinere Äste können mit dem Elektrokauter verschorft werden. 3. b Spalten der vorderen geraden Halsmuskulatur in Längsrichtung,

12.

bei großen Strumen auch quere Durchtrennung. c Abtasten beider Schilddrüsenlappen, auch der dorsalen Anteile, damit keine Knoten übersehen werden. d Anklemmen der Schilddrüse (z. B. mit Kocher-Klemmen o. Ä.). e Freipräparieren des oberen bzw. unteren Pols und Durchtrennen der Polgefäße nach Ligatur bzw. anderer Blutstillung. f Darstellung der A. thyreoidea inferior, des N. recurrens. Neuromonitoring zur sicheren Differenzierung. Darstellung der Nebenschilddrüsen. Fakultativ Ligatur der A. thyreoidea inferior schilddrüsenfern. k Lösen des Isthmus von der Trachea, Durchtrennen desselben. g Resektion der Schilddrüsenlappen. Blutungen werden mit Elektrokauter, Péan-Klemmen und Ligaturen, Ultracision oder LigaSure versorgt. h Bei größeren Schilddrüsenresten Kapselnähte, bei kleinen Resten meist nicht erforderlich. l Nach Kontrolle auf Bluttrockenheit (auch unter Überdruckbeatmung) Neuromonitoring über den N. vagus auf jeder operierten Seite. i Schichtweiser Wundverschluss.

309

2

2.16 Erklären Sie folgende Abkürzungen. Kreuzen Sie an, welche Abkürzung nicht für einen minimal-invasiven Zugang zur Schilddrüse steht.

2.18 Beschreiben Sie, wann eine inkarzerierte Hernie zur Notfallindikation eines operativen Eingriffes erklärt wird.

Zugänge zur Schilddrüse sind: ABBA Erklärung: »axillo bilateral breast

v

v

v

Reposition ist nicht möglich. Zeitintervall der Akutinkarzeration von 4 h ist überschritten.

approach« v

v

v

OMIT Erklärung: offen minimal-invasi-

Leistenhernie

ve Thyreoidektomie OBCAP Erklärung: gibt es nicht (c exis-

2.19 Ergänzen Sie die Aussagen zur Anatomie des Leistenkanals.

tiert nicht als Zugang zur Schilddrüse.) MIVAT Erklärung: minimal-invasive videoassistierte Thyreoidektomie

2.3

Hernien Allgemeines

Der Leistenkanal ist 4–6 cm lang und verläuft vom inneren Leistenring lateral intraabdominal nach medial zum äußeren Leistenring. Er umgibt beim Mann den Samenstrang und bei der Frau das Lig. teres uteri. 2.20 Welche der folgenden Merkmale kennzeichnen den Samenstrang? v

2.17 Ordnen Sie die jeweiligen Formen (a–f) den Hernienarten zu.

v

Äußere Hernien: v a Nabelhernie v c Leistenhernie v e Brüche der Bauchwand

v

Innere Hernien: v b Zwerchfellhernien v d Ileozäkalhernien v f Brüche befinden sich innerhalb des Abdomens

v

v

a d e h

Ductus deferens M. cremaster A. spermatica Plexus pampiniformis

2.21 Orden Sie die Beschreibungen der direkten oder indirekten Hernie zu.

Indirekte Hernien: b Schräger, äußerer oder lateraler Bruch. v d Treten am inneren Leistenring und damit lateral der epigastrischen Gefäße in den Leistenkanal ein.

310


Direkte Hernien: a Senkrechter, innerer oder medialer Bruch. v c Treten »direkt« auf halber Strecke und damit medial der epigastrischen Gefäße in den Leistenkanal ein. v

2.22 Die Verstärkung der Hinterwand des Leistenkanals zum Verschluss der Bruchpforte ist ein wichtiger Schritt in der Leistenhernienchirurgie. Ordnen Sie die Besonderheiten des Verschlusses den verschiedenen Techniken zu. v

v

v

v

Bassini (Kirschner): d Durchgreifende Nähte zur Vereinigung von M. obliquus internus, Fascia transversalis und M. transversus abdominis mit dem Leistenband. Shouldice: c Anatomische Rekonstruktion der Hinterwand des Leistenkanals durch die Doppelung der Fascia transversalis. McVay: b Fasziendoppelung unter Aussparung des Lig. rotundum. Lichtenstein: a Spannungsfreier Bruchpfortenverschluss durch Implantation eines Kunststoffnetzes.

Narbenhernien 2.23 Die Versorgung von Narbenhernien erfolgt nach klaren Prinzipien. Welche Aussagen hierzu sind falsch?

falsche Aussagen sind: a, c, d, e

korrekte Aussagen sind: v b Intakte Faszienränder müssen

v

für die Rekonstruktion dargestellt werden. f Sowohl die Fixierung des Netzes auf der Faszie als auch diejenige zwischen Peritoneum und Bauchwand ist möglich.

2.4

Speiseröhre Anatomie

2.24 v

Wie lang ist die Speiseröhre?

b Der Ösophagus des Erwachse-

nen ist ein Muskelhohlorgan von 28 cm Länge. 2.25 Bitte fügen Sie die Begriffe in den Lückentext ein.

Die

Speiseröhre

verbindet

den

Schlund/Pharynx mit dem Magen.

Mit dem Eintritt in den Thorax verläuft der Ösophagus S-förmig im hinteren Mediastinum hinter der Trachea und dem Herzen. Im Übergang zum Magen befindet sich der His-Winkel, der zur Refluxverhinderung wichtig ist. Besondere Aufmerksamkeit bei Operationen am Ösophagus gilt dem N. vagus, der mit beiden Ästen auf der Vorder- und Hinterseite der Speiseröhre verläuft.

311

2.26 In welche drei Abschnitte teilt sich die Gefäßversorgung des Ösophagus? v

v

v

Zervikaler Abschnitt: Versorgung aus den Aa. thyreoideae inferiores. Thorakaler Abschnitt: Versorgung direkt aus dem Aortenbogen. Abdominaler Abschnitt: Versorgung aus der A. phrenica und A. gastrica sinistra.

Zervikales Ösophagusdivertikel 2.27 Die Schleimhautaussackung durch die Muskelschichten des zervikalen Ösophagus nach links wird mit einer Innervationsstörung in Zusammenhang gebracht. Wodurch ist das Zenker-Divertikel gekennzeichnet? v

a Das Zenker-Divertikel gilt als typisches Pulsionsdivertikel.

2.28 Worin besteht die Symptomatik eines Zenker-Divertikels? v

Die Symptomatik ist durch ein Druckgefühl des meist mit Speiseanteilen gefüllten Sackes gekennzeichnet, der auch das Lumen der Speiseröhre beengen kann. Neben der Schluckstörung bestehen weitere Risiken im Aspirieren von Speiseresten, in Divertikelentzündungen mit Perforation, Blutungen, Mediastinitis und langfristig in der malignen Entartung.

2

2.29 Beschreiben Sie kurz das Operationsprinzip einer Zenker-Divertikelabtragung. v

Abtragung des Divertikelsackes und ggf. die Längsdurchtrennung des Muskelschlauches unterhalb des Divertikelhalses (Krikomyotomie) über einige Zentimeter.

Hiatushernie 2.30 Welche Operation gilt als die typische operative Versorgung einer Hiatushernie? v

Eine Fundoplikatio, meist laparoskopisch durchgeführt.

Ösophaguskarzinom 2.31 Welche Aussagen treffen für die operative Versorgung eines Ösophaguskarzinoms zu? v

v

v

v

a Die operative Versorgung erfolgt über einen abdominalen und kollaren bzw. thorakalen Zugang d Die Exploration des Bauchraums auf Fernmetastasen entscheidet endgültig über das weitere Vorgehen. e Die Wiederherstellung der Passage erfolgt über eine Ösophagogastrostomie. f Die venöse und arterielle Versorgung des gebildeten Magenschlauches werden durch die Aa. und Vv. gastroepiploicae an

312

v

v

2.5


der großen Kurvatur und der A. gastroomentalis gewährleistet. h Die Ösophagogastrostomie kann sowohl per Hand- als auch per Stapleranastomose erfolgen. i Einem Koloninterponat wird aufgrund seiner fehlenden Mobilität und der komplexen Gefäßversorgung geringe Bedeutung beigemessen.

Magen Anatomie

2.32 In welche drei Abschnitte wird der Magen anatomisch eingeteilt?

Der Magen ist ein muskuläres Hohlorgan, das in drei Abschnitte unterteilt wird: v v v

Fundus, Korpus, Antrum.

2.33 Bitte vervollständigen Sie den Lückentext.

Die Lage des Magens ist durch verschiedene Gewebestrukturen sichergestellt: v Fixierung der Kardia am Zwerchfell. v Fixierung mit der Leber durch das Lig. hepatogastricum. v Fixierung mit der Milz durch das Lig.gastrosplenicum. v Fixierung zum Querkolon über das Lig. gastrocolicum.

Die Gefäßversorgung des Magens ist komplex: v Hauptgefäßstamm: Truncus coeliacus. v Versorgung der kleinen Kurvatur: A. gastrica sinistra und A. gastrica dextra (aus der A. hepatica communis). v Versorgung der großen Kurvatur: A. gastroomentalis sinistra (aus der A. splenica) und A. gastroomentalis dextra (aus der A. gastroduodenalis). 2.34 In welches Gefäß erfolgt die venöse Drainage des Magens? v

a Die venöse Drainage erfolgt in die V. portae.

Allgemeines zur Magenchirurgie 2.35 Bitte markieren Sie die korrekten Aussagen.

Ein blutendes gastroduodenales Ulkus… v a wird primär endoskopisch therapiert. v c erfordert eine operative Blutstillung, wenn der Konservenbedarf nach Endoskopie 4 Erythrozytenkonzentrate/24 h übersteigt. v d wird chirurgisch mittels Quadrantenumstechung und Ligatur der A. gastroduodenalis therapiert.

313

Pyloroplastik 2.36 Ergänzen Sie den Lückentext zur Pyloroplastik.

Der Zugangsweg ist die querverlaufende oder mediane Laparotomie. Das Prinzip dieser Operation beruht darauf, eine Lumenerweiterung der Duodenalrohrlänge und eine gleichzeitige Verkürzung am Rohrquerschnitt zu erzielen. 2.37

Woraus besteht die OP-Technik?

Die aus dem OP-Prinzip resultierende Technik besteht in der v a Lösung des Duodenums mit Kocher-Manöver aus dem Retroperitoneum. v c Längsinzision des Pylorus mit Quervernähung.

2

2.39 Ordnen Sie die beschriebenen OP-Techniken bzw. Prinzipien der Rekonstruktion nach Billroth I oder Billroth II zu.

Billroth I: d Rekonstruktion der gastrointestinalen Passage als Gastroduodenostomie. v e Mobilisation des Duodenums nach Kocher. v

Billroth II: v a Duodenalblindverschluss. v b Rekonstruktion der gastrointestinalen Passage als Gastrojejunostomie. v c Braun-Fußpunktanastomose. v f Y-Roux-Anastomose. v g Verschluss des Mesoschlitzes. v h Anastomosen mit Handnaht oder Staplertechnik möglich.

Magenresektion Magenkarzinom 2.38 Nennen Sie drei Indikationen zur Magenresektion nach Billroth I. v v

v v

Ulcus ventriculi. Komplizierte Blutung eines Ulcus duodeni. Komplizierte Ulkusperforationen. Magenausgangsstenose.

2.40 Welche Organe bzw. Strukturen werden bei einem Magenkarzinom entfernt, wenn mit kurativem Ansatz operiert werden soll? v

v v

v

Resektion des gesamten Magens, häufig en bloc mit der Milz (s. u.). Großes und kleines Netz. Lymphknotendissektion (Prognose bezüglich Rezidivfreiheit und Überlebenszeit nicht nachgewiesen). Milzexstirpation nur bei Karzinomen im oberen Magenkorpus bzw. -fundus.

314


2.41 Womit wird die Ersatzmagenbildung durchgeführt? v

b Jejunumschlinge.

2.45 Durch welche Gewebestrukturen ist die Lage der Milz sichergestellt? v

2.42 Bitte vervollständigen Sie die Aussagen zur Anastomose bei Magenkarzinom-OP.

v

Die Anastomosierung erfolgt mittels

v

v v

Handnaht, Stapler.

Fixierung vom Hilus zum Magen durch das Lig. gastrosplenicum. Fixierung an der dorsalen Bauchwand durch das Lig. phrenicosplenicum. Fixierung mit dem Pankreasschwanz durch das Lig. pankreaticosplenicum.

Die Dichtigkeit der Anastomose wird geprüft durch:

2.46 Welche Gefäße versorgen die Milz durch den Milzhilus?

v

v

v

gefärbte Lösung, die durch die Magensonde injiziert wird, vollständige Geweberinge im Stapler.

2.43 Palliative Therapieformen bei Magen- bzw. Kardiakarzinom beinhalten folgende Maßnahmen (bitte kreuzen Sie die richtigen Antworten an). v v v

2.6

a Gastroenterostomie. b Palliative Gastrektomie. c Endoskopische Dilatation/Stent.

v v

Splenektomie 2.47 Nennen Sie je eine notfallmäßige, elektive und diagnostische Indikation zur Splenektomie.

Elektiv: v

2.44 Bitte setzen Sie die fehlenden Angaben ein.

wiegt ca. 150 g und ist von einer Kapsel und Peritoneum (Serosa) umhüllt.

Bei hämatologisch-onkologischen Erkrankungen.

Bei sog. Riesenmilzen kann der intraoperative Blutverlust durch vorherige angiographische Milzarterienembolisation vermindert werden.

Milz Anatomie

Die Milz liegt im linken Oberbauch, vollständig v b intraperitoneal,

V. splenica. A. splenica. Vasa gastrica brevia.

Notfallmäßig: v

Bei stumpfem Bauchtrauma mit Milzzerreißung.

Die Notfallindikation zur Splenektomie liegt dann vor, wenn ein milzerhaltendes Vorgehen tech-

315

nisch nicht möglich ist oder ein zeitlicher Verzug hinsichtlich lebensbedrohlicher Begleitverletzungen nicht toleriert werden kann.

2

2.51 Bitte ergänzen Sie den fehlenden Wert. v

Der Milzerhalt ist nur sinnvoll, wenn 30–50% Parenchymrest erhalten werden können.

Diagnostisch: v v

v

Bei M. Hodgkin. Bei Gastrektomie wegen Magenkarzinom. Bei Metastasen im Lig. gastrosplenicum.

2.52 Bitte kreuzen Sie jeweils die korrekte Aussage an. v

v

2.48 Welche Organe unterliegen bei einer Splenektomie besonderer Verletzungsgefahr? v v v v

Pankreas, Kolon, Magen, Nebenniere.

v

v

b Milzerhaltend operiert werden sollte bei allen polytraumatisierten Patienten. (Stimmt nicht.) c Milzerhaltend operiert werden sollte bei Milzverletzungen im Rahmen elektiver Oberbaucheingriffe. (Stimmt.) e Milzerhaltend operiert werden sollte bei verletzten Kindern. (Stimmt.) h Milzerhaltend operiert werden sollte bei isolierten kleinen malignen Herden. (Stimmt nicht.)

Milzerhaltende Operationstechniken 2.49 Begründen Sie, warum möglichst organerhaltend operiert wird. v

Organerhaltend wird operiert, weil Erkenntnisse über die Funktion und die Folgen des Verlustes der Milz deren physiologische Bedeutung belegen.

2.53 Welche Instrumente und/oder Materialien würden Sie für eine geplante milzerhaltende Operationstechnik bereitlegen? v

v v v

2.50 Welche Komplikation ist nach einer Splenektomie besonders gefürchtet? v

Sog. OPSI-Syndrom (»overwhelming postsplenectomy infection syndrome«; Postsplenektomiesyndrom) – Letalität: 50%.

Materialien für eine Naht und Netzplombe. Lokale Hämostyptika. Saphir-Infrarot-Koagulator. Vicrylnetz für dosierte Organkompression.

316


. Tab. 2.3 Lokale Hämostyptika Lösungen 1

Fibrinkleber

b

2-Komponentenkleber, Lagerung erfolgt tiefgefroren

2

Kollagenvlies

d

Besteht aus resorbierbaren Kollagenfibrillen

3

Tabotamp

a

Besteht aus oxidierter, regenierter Zellulose, führt zur raschen Bindung der Proteinbestandteile des Blutes

4

Tachosil

c

Kollagenvlies, bestehend aus Fibrinogen und Thrombin, resorbierbar

2.54 Ordnen Sie die Aussagen den verschiedenen lokalen Hämostyptika zu (. Tab. 2.3).

2.56 Bei welchen Strukturen handelt es sich um Anteile der Gallenblase?

Als Anteile werden unterschieden: a Fundus. v b Korpus. v d Infundibulum. v

2.7

Gallenblase und Gallenwege Anatomie, Diagnostik, Operation/Indikation

2.55 Ergänzen Sie für die Anatomie der Gallenblase und -wege den folgenden Lückentext

Die birnen-förmige Gallenblase mündet seitlich über den Ductus cysticus als Blindsack in die ableitenden Gallenwege ein. Die Gallenblase ist bindegewebig mit der Leber verwachsen und liegt intraperitoneal. Sie speichert die Gallenflüssigkeit und dickt sie ein. Die Gallenblase wird arteriell über die A. cystica versorgt.

2.57 Nennen Sie typische Symptome eines Gallensteinleidens. v

v

v

v

Schmerzen (kolikartige, teilweise rezidivierende Schmerzen, meistens nach Genuss von Gebratenem, Fett und Ei). Bei entzündlichem Krankheitsverlauf: Fieber, Dauerschmerzen, ggf. mit lokalen peritonitischen Zeichen. Ikterus der Haut (mit Juckreiz) und der Skleren, Stuhlentfärbung und Dunkelfärbung des Urins (»bierbraun«). Pankreatitis.

317

2

2.58 Nennen Sie je ein Beispiel für die folgenden OP-Indikationen.

Cholezystektomie

Absolute Indikation zur Sofort- oder Notoperation: v Steinerkrankung mit Fieber, Leukozytose und Peritonitis (Gallenblasenempyem, -gangrän, -perforation). v Gallensteinileus.

2.60 Welche Struktur wird bei einer Cholezystektomie korrekterweise ligiert/geklippt und durchtrennt?

Dringliche Indikation (Operation binnen 24–72 h).: 5 Akute Cholezystitis. 5 Gallenblasenhydrops. Elektive Indikation: v Cholelithiasis mit Symptomen (Koliken). v Gallenblasenpolypen. v Sanierung einer Gallenblasensalmonellose bei Dauerausscheidern. 2.59


falsche Aussagen sind: b, c, e korrekte Aussagen sind: v a Der Rippenbogenrandschnitt

v

stellt die typische Schnittführung zur offenen Cholezystektomie dar. d Bei einem Gallenblasenhydrops oder -empyem wird die Flüssigkeit intraoperativ abpunktiert.

v

c

Ductus cysticus.

2.61 Wodurch unterscheidet sich das Vorgehen bei einer retrograden Cholezystektomie von einer antegraden Cholezystektomie?

Retrograde Cholezystektomie: Bei einem retrograden Vorgehen wird zuerst die A. cystica identifiziert und abgesetzt, dann der Ductus cysticus, bevor die Gallenblase aus dem Leberbett herausgelöst wird.

v

Antegrade Cholezystektomie: Bei einem antegraden Vorgehen erfolgt die Herauslösung der Gallenblase aus dem Leberbett vom Fundus aus. Das Absetzen der Gefäße wird zum Schluss durchgeführt.

v

2.62 Bei welchen Indikationen ist die antegrade Vorgehensweise indiziert? v

a

Bei anatomischen Unklarhei-

ten. v

v

v

b Das Hilusgebilde kann nicht mit Sicherheit identifiziert werden. d Bei entzündlichen Veränderungen. f Bei kleinen Zugängen.

318


Choledochusrevision 2.63 Was ist mit dem Begriff »Gallengangrevision« gemeint? v

b Operative Eröffnung des Ductus choledochus und Darstellung mit Kontrastmittel und ggf. Entfernung von Steinen und Anlage eines T-Drains.

2.66 Durch welche Strukturen erfolgt – je nach Betrachtungsweise – die Unterteilung in einen linken und einen rechten Leberlappen? v v v

a Lig. falciforme. b Lig. teres hepatis. c V. cava-Gallenblasen-Linie.

Leberrevision wegen Trauma 2.8

Leber Anatomie, Diagnostik, Operationstechniken

2.64 Ergänzen Sie für die Anatomie der Leber folgenden Lückentext.

Die Leber liegt unter der rechten Zwerchfellhälfte und wird vorn vom Rippenbogen bedeckt. Fünf Bänder fixieren sie in ihrer Lage unter dem Zwerchfell. Die Leber ist zwischen zwei venöse Kreisläufe geschaltet: Der venöse Abfluss des MagenDarm-Traktes, der Bauchspeicheldrüse und der Milz erfolgt über die Pfortader. Der venöse Blutabstrom erfolgt über die Vv. hepaticae zur V. cava inferior. Die arterielle Blutversorgung, die nur 20% der gesamten Blutzufuhr darstellt, erfolgt über die Leberarterien. 2.65 In wieviel Segmente wird die Leber gegliedert (Einteilung nach Couinaud)? v

In 8 Lebersegmente.

2.67 Bei einer Teilresektion der Leber sollte eine klinisch bedeutsame Leberinsuffizienz weitestgehend ausgeschlossen werden. Wie viel Prozent einer Leber kann dafür reseziert werden? v

Wenn weniger als 50% des Leberparenchyms reseziert werden, ist eine klinisch bedeutsame Leberinsuffizienz weitgehend auszuschließen.

2.68 Bis zu wie viel Prozent einer Resektion kann eine gesunde Leber kompensieren? v

Eine gesunde Leber kann eine bis zu 80%ige Resektion kompensieren.

Hemihepatektomie 2.69 Nennen Sie je zwei gut- und bösartige Veränderungen der Leber, die eine Therapie erfordern.

Gutartige Läsionen: Hämangiome, v fokale noduläre Hyperplasie (FNH), v

319

v v v v

große Leberzysten, Leberzelladenom, Abszesse, Echinokokkose.

2.71 Welche zwei Resektionstechniken werden in der Leberchirurgie grundsätzlich unterschieden?

Bei Resektionen, die sich an der Lokalisation einer Läsion orientieren, spricht man von

Bösartige Läsionen: v Leberzellkarzinom v Gallengangskarzinom v Hepatoblastom v Lebermetastasen

v v

v

v

nichtanatomischen Resektionen. Anatomiegerechte Segmentresektionen berücksichtigen da-

gegen die anatomischen Grenzen.

2.70 Welche Vorbereitungen und Arbeitsschritte erfolgen bei einer Leberrevision nach Trauma? Bitte kreuzen Sie die richtigen Aussagen an. v

2

b Autotransfusionsgerät und entsprechendes Zubehör bereitstellen. d Zubehör für das Pringle-Manöver bereitstellen. e Inspektion und ggf. Versorgung der Verletzungen an Gallenblase, Ductus choledochus und Ductus hepaticus.

2.72 Bitte erklären Sie den Begriff »Pringle-Manöver«. v

Die Abklemmung des gesamten Leberhilus mittels Tourniquet oder Satinsky-Klemme; wird bis 30 min folgenlos und von vielen Patienten bis zu 45–60 min ohne schwere Folgen für die Leberfunktion toleriert.

Lebertransplantation 2.73 Ordnen Sie die Beschreibungen den Transplantationstechniken zu (. Tab. 2.4).

. Tab. 2.4 Techniken zur Lebertransplantation 1

Orthotope Lebertransplantation (OLTX)

b

Die Leber eines Leichenspenders wird in die anatomische Position implantiert.

2

Split- oder Segmenttransplantation (SLTX)

b

Implantation eines Leberteils oder -segments an der anatomischen Position. Die Spende erfolgt durch Lebend- oder Leichenspende.

3

»Living-related« LTX (LBLTX)

a

Transplantation eines Lebersegments. Die Spende erfolgt durch einen Angehörigen

320


2.74 Welche Schritte erfolgen bei der sog. »Back-table-Präparation«? Kreuzen Sie die richtigen Antworten an. v

v

2.9

Von den Lebervenen und der V. cava wird anhängendes Bindeund Muskelgewebe entfernt. e Offene Gefäßabgänge, die sich beim Sondieren mit der Knopfkanüle zeigen, werden verschlossen. Abschließend Spülen des Gallengangs mit Kochsalzlösung. c

Bauchspeicheldrüse Anatomie und Physiologie

2.75 Markieren Sie die korrekten Aussagen zur Anatomie der Bauchspeicheldrüse. v

v

v

v

a Die Bauchspeicheldrüse liegt retroperitoneal. c Das Pankreas ist ein exokrines Organ und ist von zahlreichen Ausführungsgängen durchzogen. d Das Pankreas ist ein endokrines Organ. e Der Pankreaskopf wird rechts vom Duodenum umschlossen. Beide haben eine gemeinsame Blutversorgung.

2.76 In welche Abschnitte wird das Pankreas unterteilt? v v v

Kopf, Körper, Schwanz.

2.77 Bitte vervollständigen Sie den Lückentext.

Im Duodenum mündet der Ductus Wirsungianus und der Ductus choledochus in die Papilla Vateri. Die Vorderfläche des Pankreas grenzt an die Magenhinterwand und ist von dieser lediglich durch die Bursa omentalis getrennt. Der Pankreasschwanz steht in enger Beziehung zum Milzhilus; A. und V. splenica verlaufen an der Oberkante des Pankreas. Dabei geben sie aber viele kleine Äste an die Bauchspeicheldrüse ab. Das Organ liegt ventral der Wirbelsäule der Aorta auf. 2.78 Durch welche Gefäße erfolgt die arterielle Blutversorgung der Bauchspeicheldrüse? v

v

v

Aus Ästen der A. gastroduodenalis (A. pancreaticoduodenalis superior). Aus Ästen der A. mesenterica superior (A. pancreaticoduodenalis inferior). Aus der Milzarterie.

Krankheiten der Bauchspeicheldrüse 2.79 Welche Aussagen entsprechen dem OP-Konzept bei einer akuten Pankreatitis? v

c Spüldrainagen werden zur Ableitung des aggressiven Pankreassekrets in die Pankreasloge eingelegt.

321

v

d Die Sanierung der Spätfolgen durch erfolgt durch Drainageoperation, z. B. Pseudozystojejunostomie nach Y-Roux.

2.80 v


Der kurative Therapieansatz für das Pankreaskopf- und das Papillenkarzinom erfolgt im frühen Erkrankungsstadium durch die partielle Duodenopankreatektomie nach Whipple.

2.81


falsche Aussagen sind: a, c, f richtige Aussagen sind: v b Ein insulinpflichtiger Diabetes

v

v

mellitus ist die Folge einer totalen Duodenopankreatektomie. d Eine Operation nach Whipple mit Resektion des distalen Magens


2

wird vorgenommen, wenn der Tumor auch im Bulbus duodeni zu finden ist. e Das Pankreasschwanzkarzinom wird, falls die Operabilität lokal gegeben ist, durch die Linksresektion des Organs therapiert.

Distale Pankreasresektion 2.82 Bitte betrachten Sie . Abb. 2.14 und beantworten die drei Fragen. Wie nennt man die in . Abb. 2.14 dar-

gestellte Operation? Duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion.

v

Welcher Teil des Pankreas wurde reseziert? v Resektion eines Teils des Pankreaskopfes.

322


Wie erfolgte die Rekonstruktion? Rekonstruktion mit einer End-zuEnd-Pankreatikojejunostomie mit dem Pankreaskorpus und einer Seit-zu-Seit-Pankreatikojejunostomie zur Resektionshöhle des Pankreaskopfes.

vom Retroperitoneum ist die Nebenniere stark gefährdet.

v

2.83 Kreuzen Sie die richtige Antwort an. v

b Bei einer linksseitigen subtotalen Pankreasresektion werden 60–80% des gesamten Drüsengewebes entfernt.

2.84 Nennen Sie drei Indikationen für eine distale Pankreasresektion. v

v v

v

v

Multiple Pseudozysten im Pankreasschwanz. Das seltene Insulinom. Selten Pankreasschwanzkarzinome. Eine vom Schwanz ausgehende Pankreasfistel. Diffus sklerosierende Pankreatitis.

2.85 Welche Aussagen zur linksseitigen Pankreasresektion sind falsch?

falsche Aussagen sind: a, c, f richtige Aussagen sind: v b Resektion des Pankreas-

v

v

schwanzes mit einem Teil des Pankreaskörpers. d Die OP ist laparoskopisch durchführbar. e Bei der Präparation des Pankreasschwanzes und der Gefäße

Partielle Duodenopankreatektomie nach Whipple 2.86 Nennen Sie drei Indikationen zur rechtsseitigen Pankreasresektion nach Whipple. v v v

v

Pankreaskopfkarzinom. Karzinom der Papilla Vateri. Evtl. chronische Kopfpankreatitis (hier wird zunehmend die duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion angewendet). Distales Gallengangkarzinom.

2.87 Welche Maßnahmen gehören zum Operationsprinzip der rechtsseitigen Pankreasresektion nach Whipple? v

v

b En-bloc-Resektion des Pankreaskopfes mit Duodenum als pyloruserhaltende OP. c En-bloc-Resektion des Pankreaskopfes mit Duodenum und dem distalen Magenanteil.

2.88 Ergänzen Sie den Lückentext zum Operationsprinzip der rechtsseitigen Pankreasresektion nach Whipple.

Cholezystektomie und Resektion des Ductus choledochus. Die Rekonstruktion erfolgt über eine biliodigestive Anastomose zur Ableitung der Galle und Anastomosierung des Restpankreas mit Jejunumschlinge und Implantation in die Magenhinterwand.

323

2.89 Welche intraoperativen Voraussetzungen müssen für die komplette Durchführung einer partiellen Duodenopankreatektomie nach Whipple erfüllt sein? v v

v

v

Beweglichkeit des Pankreaskopfes. Duodenum und Pankreas sind von den Mesenterialgefäßen problemlos ablösbar. Sichere Präparation und Identifikation der Pfortader und der A. hepatica. Keine Tumorinfiltration der Aorta und V. cava.

2.10

v v

terica superior. Das Duodenum umfasst hufeisenförmig den Pankreaskopf, liegt größtenteils retroperitoneal und besteht aus den Abschnitten: Pars superior, Pars descendens, Pars horizontalis. Die abschließende Pars ascendens mündet am Treitz-Band in das Jejunum. 2.93 Definieren Sie den Begriff Enterotomie. v

Dünndarm Anatomie und Physiologie

2.90 Welche Aussagen zum Dünndarm sind korrekt?

b Die Länge beträgt 4–6 m. c Das Jejunum und das Ileum

hängen in ganzer Länge frei am Mesenterium.

2.94 Nennen Sie mindestens vier Indikationen für eine Dünndarmresektion. v

v

richtig sind: a, c, d

v

Der Dünndarm beginnt am Pylorus und endet an der Bauhin-Klappe (Ileozäkalklappe).

v

Bitte ergänzen Sie den Lücken-

Die Gefäßversorgung des Dünndarmes erfolgt aus Ästen der A. mesen-

Als Enterotomie bezeichnet man die zeitweilige Eröffnung des Dünndarmlumens. Nachdem die erforderliche Manipulation im Lumen beendet ist, muss die Darmwandwunde wieder verschlossen werden.

Dünndarmresektionen

2.91 Markieren Sie die korrekten Aussagen für die Anatomie des Dünndarms.

2.92 text.

2

v

v v

Inkarzerierte Hernie mit nekrotischem Darmabschnitt. Mesenterialinfarkt. Karzinom. Sarkom. M. Crohn. Meckel-Divertikulitis. Traumatische Dünndarmverletzungen.

324


2.95 Ordnen Sie die Grafik (. Abb. 2.15) entsprechend dem operativen Vorgehen bei einem benignen oder malignen Befund zu und begründen Sie die Antwort. . Abb. 2.15a: v v

Befund: Maligner Tumor. Begründung: Onkologische Dünndarmresektion mit weitem Sicherheitsabstand und Lymphadenektomie durch keilförmige Skelettierung des Mesenteriums.

a

b

. Abb. 2.15

. Abb. 2.15b: v v

Befund: Gutartiger Befund Begründung: Ausschließliche Resektion der Striktur, darmnah, nur die unmittelbaren Gefäße werden ligiert, kein Sicherheitsabstand, keine Lymphadenektomie.

325

2.96 Welche der folgenden Aussagen zu den Grundsätzen der Dünndarmresektion sind richtig? v

v

v

v

v

Nach Aufsuchen der betroffenen Schlinge erfolgt die Skelettierung des Mesenterialbezirks V-förmig. c Die Diaphanoskopie unterstützt beim Auffinden der entsprechenden Arterien. d Mit einem linearen Anastomosenstapler wird der Darm durchtrennt. g Eine weitere Möglichkeit der Rekonstruktion besteht durch die ein- oder zweireihige fortlaufende Nahttechnik als End-zuEnd-Anastomose. h Durch den Verschluss des Mesenterialschlitzes und das Anordnen des Darmpakets im Sinne von Noble werden Verschlingungen und Abknickungen vermieden. a

2.11

Blinddarm Appendizitis

2.97 Markieren Sie die korrekten Aussagen zur Anatomie der Appendix. v

v

v

b Die Appendix entspringt aus dem Zäkum. d Die Appendix liegt intraperitoneal. f Die Appendix wird von der A. appendicularis versorgt.

2

2.98 Es gibt drei Appendizitisformen. Nennen Sie diese. v v v

Akute Appendizitis. Akut-phlegmonöse Appendizitis. Chronische Appendizitis.

2.99 Bitte markieren Sie die korrekten Aussagen. v

v

b Bei Kleinkindern verläuft die Entzündung des Wurmfortsatzes verzögert. Je älter die Patienten sind, desto schwieriger gestaltet sich die Differenzialdiagnose. (Stimmt nicht). c Aufgrund einer geringer ausgeprägten Klinik liegt die Rate der perforierten Wurmfortsätze bei alten Menschen mit über 30% doppelt so hoch wie bei den übrigen Patienten. Bei einer häufig größeren Zahl von Begleiterkrankungen resultiert eine erhöhte Mortalität (Stimmt).

2.100 Welche Aussagen zu den zeitlichen Besonderheiten im Rahmen der OP-Indikationen sind falsch?

falsche Aussagen sind: b, c richtige Aussagen sind: v a OP-Vorbereitung und Planung

v

sollten maximal 2 h in Anspruch nehmen. Auf die Forderung der Nüchternheit vor der Narkoseeinleitung muss verzichtet werden. d Eine Sofortoperation beim perityphlitischen Infiltrat bzw. Abszess unter Antibiotikaprophylaxe

326

v


mit Fortführung als Therapie kann den Krankheitsverlauf abkürzen. e Besonderer Wert in der Diagnostik kommt der präoperativen Sonographie sowie der CT-Diagnostik zu.

Bei Perforation: Spülen des Abdomens mit warmer Kochsalzlösung und Entfernen von Fibrinbelägen. 2.102 Beschreiben Sie kurz das intraoperative Vorgehen beim retrozäkal gelegenen Wurmfortsatz. v

Appendektomie bei mobilem Zäkum 2.101 Ergänzen Sie den Text zum Prinzip der klassischen offenen Appendektomie.

Häufigster Zugang: Wechselschnitt im rechten Unterbauch. Alternativ: Querschnitt, weil er beliebig verlängert werden kann und bei perityphlitischen Befunden vorteilhaft ist. Hervorluxieren des Zäkumpols und Fassen des Mesenteriolums an der Appendixspitze. Doppelte Ligatur der A. appendicularis und Skelettieren des Mesenteriolums bis zur Zäkumbasis. Absetzen der Appendixbasis nach Legen einer kräftigen Ligatur. Appendixstumpfversenkung am Zäkum durch eine Tabakbeutelnaht aus dünnerem Nahtmaterial und ggf. Sicherung mit einer Z-Naht. Inspektion des Dünndarms nach einem Meckel-Divertikel über eine Distanz von ca. 1 m. Häufig ist dieser ca. 70 cm vor der Ileozäkalklappe zu finden. Sorgfältiges Austupfen des Douglas-Raums mit Stieltupfern.

Retrogrades Vorgehen: Mobilisation des Zäkumpols und Ligatur der Appendix an der Basis. Weitere Präparation bis zur Appendixspitze durch sog. »Kletterligaturen«. Danach analoges Vorgehen wie bei der antegraden Appendektomie.

2.12

Dickdarm Anatomie und Physiologie

2.103 Als Dickdarm (Kolon) bezeichnet man den etwa 1,5 m langen Darmanteil von der Ileozäkalklappe bis zum Anus. In welche Abschnitte wird das Kolon – von rechts unten ausgehend – unterteilt? (Bedenken Sie dabei bitte auch die Angabe, ob der benannte Abschnitt intra- oder retroperitoneal liegt.) v

v

v

Appendix: Sie entspricht einem rudimentären Zäkumabschnitt (intraperitoneal). Zäkum: Es reicht bis zur Ileozäkalklappe (Bauhin-Klappe). Dies ist der weiteste Dickdarmabschnitt, allseitig von Serosa umgeben und somit intraperitoneal frei beweglich. Colon ascendens, retroperitoneal.

327

v

v

v v

v

v

2

Diagnostik, Einteilung und Therapie kolorektaler Karzinome

Flexura coli dextra: An der Unterseite der Leber; das Kolon liegt retroperitoneal. Colon transversum: Es liegt intraperitoneal und ist an der dorsalen Bauchwand mittels eines Mesokolons fixiert, das Ober- und Mittelbauch abgrenzt. Das Colon transversum geht über in die Flexura coli sinistra. Colon descendens, das retroperitoneal liegt. Sigma: Es liegt im linken Unterbauch intraperitoneal und hat dementsprechend ein Mesosigma. Rektum: Es liegt retroperitoneal und ist der unterste Abschnitt des Dickdarms.

2.105 Die Tumorstadien werden international einheitlich dokumentiert in der sog. TNM-Klassifikation. Wofür stehen die Buchstaben und wozu dienen sie? v

v

v

v

T = Tiefeninfiltration des Primärtumors. N = Lokalisation und Zahl der befallenen Lymphknoten. M = Lokalisation der nachgewiesenen Fernmetastasen. Bedeutung: Prognostische Aussagen und Vergleich verschiedener Therapiemethoden in den entsprechenden Stadien.

2.104 Ordnen Sie die besonderen Merkmale des Kolons den Beschreibungen zu (. Tab. 2.5) . Tab. 2.5 Kolon Lösungen 1

Tänien

d

3 Längsstreifen aus zusammengebündelten Fasern der Längsmuskulatur.

2

Haustren

c

Ausbuchtungen zwischen den Tänien, die durch Einschnürungen gegeneinander abgesetzt sind.

3

Appendices epiploicae

a

Kleine, von Serosa überzogene Fettläppchen längs der Tänien.

4

Plica semilunares coli

b

Halbmondförmige Kontraktionsfalten, die das Innenrelief des Dickdarms bilden. Sie entsprechen Kontraktionszuständen der Ringmuskulatur und wandern mit der Peristaltik.

328


2.106 Kreuzen Sie die richtigen Aussagen zur OP-Vorbereitung im Rahmen der Fast-Track-Therapie an. v

v

c Die Indikationsstellung für Drainagen erfolgt sehr kritisch. d Auf eine hydromechanische präoperative Darmreinigung wird verzichtet.

2.107 Nennen Sie mindestens drei Grundsätze zur Verhütung der Tumorzellaussaat. v

v

v

v v

v

Präliminäre Ligatur der versorgenden Haupt- (Blut- und Lymph-) gefäße. Blockade des Darmlumens an den Resektionsgrenzen: »no touch isolation«. Einhüllung des tumortragenden Darmanteils bei Befall der Serosa. Möglichst En-bloc-Resektion. Einhalten von Sicherheitsabständen. Keine Traumatisierung der Tumorregion.

2.108 Bringen Sie die allgemeinen OP-Schritte bei Kolonresektionen in die richtige Reihenfolge.

1. c Festlegung der Resektionsgrenzen je nach Tumorlokalisation, Lymphknotenbefall und Metastasenbildung. 2. b Mobilisierung der Darmenden zur Schaffung spannungsfreier Nahtverbindungen (keine Spannung auf der Anastomose).

3. a Skelettierung unter Beachtung der Gefäßversorgung der Darmenden (bis 1/2 cm). 4. f End-zu-End-Anastomose (biologisch am günstigsten). 5. d Verschluss des Mesenterialschlitzes. 6. e Sphinkterdehnung als Abschluss der Kolonanastomosenoperation. 2.109 Benennen Sie die in . Abb. 2.16 dargestellte Operation, zu entfernende Kolonabschnitte und Rekonstruktionstechnik, um die Darmkontinuität wiederherzustellen. v In . Abb. 2.16 dargestellte Operav

v

tion: Transversumresektion. Zu entfernende Kolonabschnitte: Resektion des Colon transversum, meist mit Netzresektion. Art der Anastomose: End-zu-EndKolo-Kolostomie.

2.110 Benennen Sie die in . Abb. 2.17 dargestellte Operation, zu entfernende Kolonabschnitte und Rekonstruktionstechnik, um die Darmkontinuität wiederherzustellen. v In . Abb. 2.17 dargestellte Operav

v

tion: Hemikolektomie rechts. Zu entfernende Kolonabschnitte: Resektion des gesamten Colon ascendens, inkl. rechter Flexur, Zäkum, Appendix, der Ileozäkalklappe und Teilen des Colon transversum. Art der Anastomose: Ileotransversostomie.

329



2

330


2.111 Benennen Sie die in . Abb. 2.18 dargestellte Operation, zu entfernende Kolonabschnitte und Rekonstruktionstechnik, um die Darmkontinuität wiederherzustellen. v In . Abb. 2.18 dargestellte Operav

v

Zugangsweg: Die Sigmaresektion kann als offene oder als laparoskopische Operation durchgeführt werden. 2.113 Bitte markieren Sie die korrekten Aussagen.

Die Sigmaresektion umfasst: a Sigmaschleife,

tion: Hemikolektomie links. Zu entfernende Kolonabschnitte:

v

Resektion der linken Flexur und des Colon descendens. Art der Anastomose: End-zu-EndTransverso-Rektostomie oder -Sigmoidostomie.

Die Rekonstruktion erfolgt als v e Handanastomose, v f Stapleranastomose.

2.112 Ergänzen Sie den Text zur Sigmaresektion.

Die Sigmaresektion erfolgt in Steinschnitt-Lagerung.


Besondere Aufmerksamkeit bei der Präparation gilt empfindlichen Strukturen wie v h Ureter, v i Milz, v k Blase.

331

2.114 Welche OP-Verfahren sind zur erweiterten Sigmaresektion bei großen oder Mehrfachtumoren indiziert? v v v

1. Subtotale Kolektomie. 2. Lymphknotendissektion. 3. Splenektomie.

2.115 Welche Aussagen zur Anastomose in Staplertechnik sind falsch?

falsche Aussagen sind: a, d, g. richtige Aussagen sind: v b Die Gegendruckplatte wird

v

v

v

mit Hilfe einer Tabakbeutelnaht fixiert. c Beim offenen Rektumstumpf ist eine zweite Tabakbeutelnaht, die den Dorn des Klammernahtinstrumentes fixiert, obligat. e Nach Adaption des Magazins zur Gegendruckplatte entsteht mit Auslösung des Klammervorgangs eine zirkuläre Anastomose. f Die Dichtigkeitsprüfung erfolgt wie der Klammervorgang von rektal, größtenteils mit gefärbter Spüllösung.

Anus-praeternaturalis-Kolostomie

2.117 Stellen Sie die Unterschiede zwischen einem doppelläufigen AP und einem endständigen AP in . Tab. 2.6 dar. 2.118 Erläutern Sie das Prinzip der Operation nach Hartmann.

Möglichkeit der zweizeitigen Operation: v Hartmann I: Resektion des tumortragenden Abschnitts, Blindverschluss des Rektumstumpfs, endständige Ausleitung des Sigmas als Stoma im linken Unterbauch. v Hartmann II: Es besteht die Möglichkeit einer Reanastomose zur Wiederherstellung der Darmpassage.

Rektumresektion/-amputation 2.119 Kreuzen Sie die richtigen Aussagen zur Rektumresektion bzw. -amputation an. v

v

2.116 Definieren Sie den Begriff »Anus-praeternaturalis«. v

Anus praeternaturalis (AP) nennt man eine künstlich angelegte Darmöffnung, durch die der gesamte Darminhalt an die Bauchoberfläche entleert wird.

2

v

v

a Eine Steinschnittlagerung mit Möglichkeit zur TrendelenburgPosition ist zwingend vorzubereiten. c Durch die Klammernahttechnik sind Anastomosen bis ca. 2 cm oberhalb der Anokutanlinie möglich. e Bei einer OP mit kurativem Ansatz ist eine proximale/totale Mesorektumexzision unerlässlich. f Bei einer Rektumamputation werden das distale Sigma, das

332


. Tab. 2.6 Doppelläufiger endständiger Anus praeternaturalis

Doppelläufiger AP

Indikationen

Technik

Lage

Rückverlagerung möglich?

v

Notfalleingriff beim stenosierenden Karzinom mit Ileuserscheinungen Schonung einer frischen Darmanastomose

v

Durch Inzision neben der Laparotomiewunde wird eine mobilisierte (Dick-) darmschlinge hervorgezogen, über einen »Reiter« gelegt, fixiert und nach Verschluss der Laparotomiewunde eröffnet

v

Im Bereich des Ileums Rechte Flexur Im Bereich des Sigmas

v

Ja

Rektumamputation Herstellung einer Anastomose nach Resektion nicht durchführbar Nach Kolektomie als Ileostoma

v

Ausleitung des verschlossenen Darms durch eine separate Inzision der Bauchdecke Großflächige rundliche Exzision Durchzug der Darmschlinge durch die Bauchdeckenlücke Fixierung am parietalen Peritoneum Eröffnen des Darms und Vernähen der Sigmaschleimhaut mit der Haut durch Einzelknopfnähte

v

Im Bereich des Sigmas Im Bereich des Ileums

v

Ja

v

Endständiger AP

v v

v

v v

v

v

v v

v

333

v

v

Rektum und der Anus mit systematischer Entfernung des Lymphabflussgebietes en bloc total entfernt. h Die Operation wird in eine abdominale und perineale Phase eingeteilt und kann nahezu gleichzeitig von 2 OP-Teams durchgeführt werden. i Um die Sakralhöhle bei einer Rektumamputation auszufüllen, kann eine Netzplombe aus dem Omentum majus präpariert werden.

Divertikel und ihre Behandlung 2.120 Bitte definieren Sie den Begriff »Divertikel«. v

Das Divertikel ist die häufigste erworbene Fehlbildung des Dickdarms. Es handelt sich dabei um Ausstülpungen der Darmschleimhaut durch Lücken in der Muskelschicht. Da die Wandung nicht aus allen Schichten des Dickdarms besteht, bezeichnet man sie auch als Pseudodivertikel.

Morbus Crohn und Colitis ulcerosa 2.122 Markieren Sie die korrekten Aussagen für Morbus Crohn und Colitis ulcerosa

Die Colitis ulcerosa ist eine chronische Entzündung, die sich im Gegensatz zum Morbus Crohn auf folgende Struktur(en) beschränkt: v b Dickdarm. Durch Vernarbungen und Verdickungen der befallenen Darmabschnitte kann es zu folgenden Komplikationen kommen: v d Perforation, v e Fistel- bzw. Abszessbildung, v f Blutung. Das Karzinomrisiko ist beim Morbus Crohn v h geringer als bei der Colitis ulcerosa. 2.123 Bitte beschreiben Sie das unterschiedliche Resektionsausmaß bei operativer Therapie des Morbus Crohn und der Colitis ulcerosa. v

2.121 Welche Anteile des Kolons werden bei einer Sigmadivertikulitis entfernt? Welche werden für die Anastomose benötigt? v

Resektion der Sigmaschleife; mit Rekonstruktion durch Endzu-End-Anastomose zwischen Rektum und Colon descendens.

2

v

Morbus Crohn: Resektion der be-

fallenen Darmabschnitte so sparsam wie möglich. Colitis ulcerosa: Subtotale Kolektomie (größzügige Resektion als Karzinomprophylaxe) mit Kontinenzerhaltung.

334


2.13

Proktologie Anatomie des Anorektums

v v

2.124 Länge des Rektums? v

Aktiver Verschluss. Stützende Funktion für den Sphinkterapparat, die Becken- sowie die übrigen Abdominalorgane.

12–15 cm.

2.125 Ergänzen Sie den Lückentext zur Anatomie des Anorektums.

Hämorrhoiden

Rektum, Analkanal und das abschließende Sphinktersystem bilden eine physiologische und komplexe anatomische Einheit. Das Rektum tritt im Hiatus levatorius durch das Diaphragma pelvis hindurch und geht in den Analkanal über. Das Schleimhautrelief des Rektums weist meistens drei quere Falten, die sog. Plicae transversae, auf. Die Linea dentata markiert die Grenzzone zwischen der nichtsensiblen Rektumschleimhaut und dem hochsensiblen Plattenepithel der Analhaut. Operationen oberhalb der Linea verursachen daher kaum Schmerzen. Die distale Begrenzung des Analkanals bildet die Linea anocutanea, die eine sichtbare Grenze zwischen dem nicht verhornenden Plattenepithel des Analkanals und der behaarten perianalen Haut der Körperoberfläche darstellt.

2.127 Welche Aussagen sind falsch?

falsche Aussagen sind: a, d, e, f richtige Aussagen sind: v b Entsprechend dem Verlauf der

v

v

v

v

2.126 Welches sind die Aufgaben des Beckenbodens?

Der Beckenboden ist eine komplexe trichterförmige Struktureinheit mit verschiedenen Aufgaben: v Öffnung beim Geburtsvorgang, der Defäkation und der Miktion.

versorgenden Endarterien entstehen Hämorrhoidalknoten bei den Positionen 3, 7 und 11 Uhr in Steinschnittlage. c Gefäßpolster werden mit zunehmendem Alter schlaffer, die Gefäßkissen können dann prolabieren. g Effektive konservative Behandlungsmethoden von Hämorrhoiden sind Sklerosierung, Infrarotbehandlung, Gummibandligaturen, selektive Hämorrhoidalarterienligaturen. h Operationen werden in segmentale und zirkuläre Verfahren unterteilt. i Zu den segmentalen Verfahren gehören die Techniken nach Milligan-Morgan oder Ferguson. Bei den zirkulären Verfahren gilt die Staplerhämorrhoidopexie als Methode der Wahl.

335

a

2

b

c d

e

. Abb. 2.19 (Aus Lange et al. 2006)

2.128 Welches OP-Verfahren wird in . Abb. 2.19 gezeigt? v

b Offene Hömorrhoidektomie nach Milligan-Morgan.

2.14

Peritonitis Einteilung und Therapie

2.129 Welche Antworten zur Therapie einer Peritonitis sind richtig? v

v

a Chirurgische Herdsanierung der Infektionsquelle, intensivmedizinische Maßnahmen und unterstützende gezielte antibiotische Therapie stellen die Therapiemaßnahmen dar.

v

b Lokalisation und Beschaffenheit der Infektionsquelle, Infektionsdauer, Qualität der chirurgischen Arbeit sind wesentliche Faktoren, die über die Prognose der Peritonitis entscheiden. d Für postoperative Peritonitisfälle, besonders durch Nahtinsuffizienzen hervorgerufene Fälle, eignet sich die Etappenlavagetherapie, bei der in einem halb offenen Verfahren ein temporärer Wundverschluss mit einem Netz erfolgt.

336


2.130 Im Konzept der Etappenlavage verbleiben häufig von einer Spülung bis zur nächsten Spülung Textilien im Bauch des Patienten. Was bedeutet das für die Dokumentation? v

Wichtig ist ein Dokumentationssystem, in dem für jeden Patienten genau eingetragen werden muss, wie viele Bauchtücher oder Streifen im Bauchraum belassen werden, die bei der nächsten Lavage entfernt werden müssen.

2.15

Minimal-invasive Chirurgie (MIC) Instrumentelle Grundausstattung

2.131 Welche Aussagen zu den Grundlagen der minimal-invasiven Chirurgie sind falsch?

falsche Aussagen sind: c, d, f richtige Aussagen sind: v a Bei den Variationen SILS

v

(»single incision laparoscopic surgery«) und LESS (»laparoendoscopic single-site surgery«) bietet ein Trokar den Zugang für Optik und Arbeitsinstrumente. b Das Vorgehen, mit flexiblen oder starren Endoskopen den Zugang zum erkrankten Organ über eine natürliche Körperöffnung zu wählen, wird als NOTES (»natural orifice translumenal endoscopic surgery«) bezeichnet.

v

e Das OP-Personal unterstützt den Operateur beim Einführen der Instrumente in die Trokarhülsen.

2.132 Bitte beantworten Sie die Fragen zum Gas zur Anlage des Pneumoperitoneums.

1. Welches Gas wird zur Anlage des Pneumoperitoneums gewählt? v Die Insufflation erfolgt mit CO2 zum Anlegen und Aufrechterhalten des Pneumoperitoneums. 2. Welche Vorteile bietet dieses Gas? v CO2 ist farblos, reizarm und wird besonders leicht über die Lunge abgeatmet. 3. Warum sollte das Insufflationsgas angewärmt werden? v Das CO2 sollte angewärmt insuffliert werden, um eine Auskühlung des Patienten zu vermeiden. 2.133 Nennen Sie mindestens zwei Möglichkeiten der Präparationstechniken im Rahmen der MIC und erklären Sie diese. v

Ultraschall: 5 Mit dem Ultraschallskalpell ist Schneiden und Koagulieren möglich, ohne dass der Patient in einen Stromkreis einbezogen wird. 5 Die Koagulation erfolgt mechanisch durch die Schwingungen der Titanklinge.

337

v

Bipolare Techniken: 5 Mit dem LigaSure-Gerät lassen sich über bipolare Technik Gefäßumina versiegeln oder mechanisch schneiden und koagulieren. Die seitliche thermische Gewebeschädigung ist verrringert. 5 Das EnSeal-Gerät arbeitet ebenfalls mit bipolarer Koagulations-Schneide-Technik bei minimaler thermischer Abstrahlung.

2.134 Welche Aussagen zum Umgang mit dem MIC-Instrumentarium sind richtig? v

v

v

Die Veress-Nadel zum Anlegen eines Pneumoperitoneums gibt es in verschiedenen Durchmessern, unterschiedlichen Längen, als Einweginstrument und als resterilisierbares Instrument. Grundsätzlich gilt hier, die Funktionsfähigkeit des Schnappmechanismus für den Nadelschutz und die Durchgängigkeit zu überprüfen. b Beim Gebrauch eines SinglePorts können sowohl StandardMIC-Instrumente verwendet werden als auch speziell geformte. Eine Winkeloptik ist ebenfalls erforderlich. d Isolierende Instrumentenschäfte sind zwingend notwendig, um mit monopolarem Strom zu arbeiten. a

2

2.135 Was ist ein Bergesack/Bergebeutel? Wann wird er eingesetzt? v

Es handelt sich um einen Kunststoffbeutel, der über eine Einführhilfe eingebracht wird. Im Intraperitonealraum wird er ausgerollt, um z. B. die Gallenblase oder die Appendix aufzunehmen, damit sie kontaminationsfrei vor die Bauchdecke gezogen werden kann. Außerdem kann in dem Sack eine Steinzertrümmerung vorgenommen werden. Damit ist eine problemlose Bergung der Konkremente möglich.

2.136 Die minimal-invasive Chirurgie bietet viele Vorteile für den Patienten. Nennen Sie mindestens drei. v

v

v

v

Erhebliche Reduktion der postoperativen Schmerzen. Durch die kleinen Einschnitte resultiert eine wesentlich kürzere Heilungsphase. Selten auftretende Wundheilungsstörungen. Verminderte Liegezeit.

2.137 Im Rahmen der MIC ist der Patientenlagerung eine große Bedeutung beizumessen. Um die Schwerkraft auszunutzen, wird häufig Kopftieflagerung bzw. Fußtieflagerung angewendet. Wie heißen diese Lagerungen, und was ist dabei insbesondere zu beachten? v

Kopftieflagerung: Trendelenburg-

Lagerung. Die Kopftieflage erleich-

338

v

v


tert die Operationen im Unterbauch. Fußtieflagerung: Anti-Trendelenburg-Lagerung. Die Fußtieflage erleichtert Operationen im Oberbauch. Beachten: Durch intraoperative Lageveränderungen müssen die Lagerungshilfsmittel so platziert werden, dass sie ihre Position behalten. Extreme Kopftieflagerungen erfordern die Anlage von Schulterstützen, Fußtieflagerungen erfordern Fußstützen. Alternativ erleichtert die Anwendung von Vakuummatten diese spezifischen Lagerungen.

schen M. rectus abdominis und hinterem Blatt der Rektusscheide bis zur Leistenregion. 2.139 Welche Zugangsmöglichkeiten zur laparoskopischen Adrenalektomie sind Ihnen bekannt? Nennen Sie deren Vor- und Nachteile. v

Transperitonealer Zugang:

v

Vorteil: Übersichtlichkeit des Operationsgebietes. Nachteil: Präparation entlang der benachbarten Organe.

v

v

Retroperitonealer Zugang:

v

Vorteil: Geringe Komplikationsmöglichkeiten durch nur lokale Präparation. Nachteil: Räumliche Enge erschwert die Entfernung größerer Tumoren.

v

Operationen 2.138 Ordnen Sie die Operationstechniken den Beschreibungen zu.

Laparoskopische Magenchirurgie

TAPP (transabdominale präperitionea-

le Patchimplantation): a Das Kunststoffnetz wird auf laparoskopischem Weg durch die freie Bauchhöhle, nach Durchtrennung und Präparation des Peritonealüberzugs und des Bruchsackes von innen vor die Bruchpforte platziert.

v

TEP (totale extraperitoneale Patchplastik): v b Die stumpfe Aufdehnung zur Platzierung des Kunststoffnetzes vor der Bruchpforte erfolgt zwi-

2.140 Eine Magenresektion unter laparoskopischen Bedingungen erfolgt als videoassistierte Operation. Bitte fügen Sie die genannten Begriffe ein.

Der präparatorische Anteil erfolgt unter laparoskopischer Sicht, die Entfernung des Resektates über eine Minilaparotomie und die Anastomosen zur Wiederherstellung der Nahrungspassage vor der Bauchdecke oder wieder unter laparoskopischer Sicht.

339

2.141 Was ist vor der Durchführung von Operationen im Rahmen der Adipositaschirurgie in Bezug auf die Lagerung unbedingt zu klären? v

Im Vorfeld solcher Operationen ist zu klären, mit welchem Gewicht die OP-Tische auf der Lafette und der Säule belastet werden dürfen.

2.142 Beschreiben Sie kurz das Prinzip der laparoskopischen Fundoplicatio nach Nissen/Rosetti. v

Reposition der Hernie, Beseitigung des Refluxes durch Bildung einer Manschette aus der Funduswand, die um den distalen Ösophagus gelegt wird zur relativen Einengung des Hiatus.

Die Minilaparotomie erfolgt über einen kleinen Pfannenstiel-Schnitt oder im Bereich einer Trokarinzision. Dieses Vorgehen führt zu akzeptablen kosmetischen Ergebnissen. Dieser Aspekt ist insbesondere für jüngere Patienten mit benignen Erkrankungen relevant. 2.144 Welche besonderen Vorteile bietet eine laparoskopische Kolonoperation dem Patienten im Vergleich zu einer klassischen offenen Operation? v

v

v

Laparoskopische Kolonchirurgie 2.143 Bitte fügen Sie die unten angegebenen Begriffe ein, um den Text verständlich machen.

Kolonresektionen werden immer häufiger mit laparoskopischer Technik operiert. Über die laparoskopische Optik sind die anatomischen Strukturen sehr gut zu erkennen, sodass die Gefäßversorgung bei malignen Erkrankungen zuerst unterbunden werden kann, um eine Streuung der Tumorzellen zu verhindern. Da das Präparat relativ groß ist, muss ein Zusatzschnitt erfolgen, durch den der Darm entfernt oder vor der offenen Absetzung ausgeleitet wird.

2

v

Im Rahmen der laparoskopischen Operationstechnik reduzieren sich die postoperativen Schmerzen. Durch den fehlenden Hakenzug bleibt der Analgetikaverbrauch gering. Die Magen-Darm-Tätigkeit normalisiert sich schneller als bei vergleichbaren konventionell durchgeführten Operationen, da Serosaschäden durch tamponierende Bauchtücher fehlen. Die Vergrößerung des Operationsbereichs im Monitor führt zu einer präzisen Gewebedissektion.

340


3

Traumatologie, Orthopädie und Handchirurgie

3.1

Knochen sind ein Stützwerk aus Kollagen und Hydroxylapatit. 3.2 Welches sind die Aufgaben der Knochen? Bitte kreuzen Sie die korrekten Aussagen an. v

a Stützfunktion und Form-

v

c Schutz bestimmter Organe

v

d Mineralspeicher. e Blutbildung.

gebung. (Lunge, Herz).

3.3 Durch das Einlagern anorganischer Substanzen dient der Knochen auch als wichtigster Speicher für Kalzium und Phosphat. Sie können bei Bedarf durch knochenabbauende Zellen (Osteoklasten) mobilisiert werden. Dies steht unter dem Einfluss von Parathormon und Kalzitonin. Wo wird Parathormon gebildet und welche Aufgabe erfüllt es? v

v

Anatomie und Physiologie von Knochen

3.1 Bitte ergänzen Sie den Satz sinnvoll.

v

3.4 Wo wird Kalzitonin gebildet und welche Aufgabe erfüllt es?

Parathormon wird in den Epithelkörperchen gebildet, aktiviert die Osteoklasten, der Kalziumspiegel im Blut steigt.

Kalzitonin wird in den C-Zellen der Schilddrüse gebildet, hemmt die Osteoklasten, der Kalziumspiegel im Blut sinkt.

3.5 voll.

Ergänzen Sie die Lücken sinn-

Am Röhrenknochen unterscheiden wir die Epiphysen (jeweils am Gelenkende) von den Diaphysen. Zu beiden Enden hin verbreitert sich der diaphysäre Schaft in den Metaphysen. Die gelenkbildenden Enden eines Röhrenknochens sind die Epiphysen. 3.6 Beschreiben Sie die anatomischen Begriffe »Spongiosa« und Kortikalis«. v

v

Spongiosa: Die Spongiosa ist ein schwammartig aufgebautes System aus feinen Knochenbälkchen. Sie liegt im Inneren der Knochen und wird nach außen hin von der Kortikalis umhüllt. In den Hohlräumen des von den Spongiosabälkchen gebildeten »Schwammes« befindet sich das Knochenmark. Kortikalis: Die kompakte Substanz ist eine Ausprägung der Knochensubstanz. Sie bildet die äußere Schicht der Knochen und wird daher u. a. als Kortikalis (lat. cortex = Rinde) bezeichnet. Außen wird die Kortikalis von der Knochenhaut überzogen.


341

3.2

Pathophysiologie von Knochen und Gelenken

v

3.7 Definieren Sie den Begriff »Fraktur«: v

Ein Knochenbruch ist die Unterbrechung eines Knochens unter Bildung zweier oder mehrerer Bruchstücke (Fragmente) mit oder ohne Verschiebung (Dislokation).

3.3

Geschlossene Brüche: v

v

v

Leichte begleitende Weichteilverletzung. Mittelschwere begleitende Weichteilverletzung, z. B. größere Muskelzerreißungen. Schwere begleitende Weichteilverletzung mit Beteiligung einer Leitstruktur oder mit Kompartmentsyndrom.

v v v v

v

Die normale Funktion des gebrochenen Knochens so schnell und so gefahrenarm wie möglich wiederherzustellen.

Verbände. Schienungen. Gips. Extensionen.

3.11 Nennen Sie mindestens zwei Vorteile der intramedullären Schienung einer Knochenfraktur. v

Lokal begrenzte Hautverletzung ohne wesentliche weitere Weichteilschädigung, z. B. Knochendurchspießung, oder auch nur Schürfungen. Gravierende offene Weichteilschädigung ohne Verletzung von Leitstrukturen oder Kompartmentsyndrom, z. B. Hautquetschungen.

Behandlung von Frakturen

3.10 Welche Methoden der Frakturversorgung fallen unter den Begriff »konservative Behandlung«?

Offene Brüche: v

Gravierender offener Weichteilschaden mit Beteiligung von Leitstrukturen oder mit Kompartmentsyndrom.

3.9 Worauf zielt jede operative Frakturversorgung ab? v

3.8 Traumatische Frakturen werden in offene und geschlossene Brüche unterteilt. Nennen Sie unterschiedliche Schweregrade (jeweils mindestens 2)

3

v v

Erhaltung des Weichteilmantels. Erhaltung der Durchblutung. Frühere Belastung der Fraktur.

3.12 Welche Aussagen zur »Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen« (AO) sind richtig? v

a Sie wurde 1958 in der Schweiz

v

b Sie hat sich weltweites Ansehen

gegründet. erworben, durch systematische

342

v


Einteilung und standardisierte Behandlung von Knochenbrüchen. d Ein wesentliches Prinzip der AO-Technik ist die interfragmentäre Kompression.

3.13 Ein wesentliches Prinzip der sog. AO-Technik ist die interfragmentäre Kompression. Sie zielt auf eine stabile Osteosynthese und eine Knochenheilung durch Kompression der exakt reponierten Fraktur. Eine solche Osteosynthese kann statisch oder dynamisch realisiert werden. Bitte erklären Sie diese Begriffe. v

v

Abstand:

Die Dosis D nimmt mit dem Quadrat des Abstandes A ab. Daraus folgt: Ausreichenden Abstand zum Röntgengerät oder Bildwandler halten. Nicht in den Strahlengang geraten. v

Aufenthaltsdauer:

Die Dosis wächst proportional mit der Expositionszeit t. Daraus folgt: Kurze Durchleuchtungszeiten, keine Dauerdurchleuchtung. Tragen eines Dosimeters. Dokumentieren der Durchleuchtungszeit.

Dynamische Kompression:

Die dynamische Kompression wird erreicht durch eine Zuggurtung. Hierbei wird die Zugseite des gebrochenen Knochens durch Platten oder Cerclagen komprimiert.

Pflegerische Tätigkeiten in der Traumatologie

3.14 Die Anwendung von Röntgenstrahlen auf Menschen wird durch die Röntgenverordnung geregelt. Patient und Personal müssen geschützt werden. Welche drei Grundsätze des Strahlenschutzes müssen beachtet werden und was sagen sie aus?

Statische Kompression:

Hierbei werden die Fragmente dauernd und gleichmäßig zusammengedrückt; dies kann bei Schräg- oder Spiralfrakturen von Röhrenknochen durch Zug- oder Gleitschrauben, vorgespannte Platten und äußere Spanner (axiale Kompression) erreicht werden. v

3.4

v

Abschirmung:

Die Dosis nimmt bei γ-Strahlung mit der Dicke der Abschirmschicht d exponentiell ab. Daraus folgt: Gonadenschutz für den Patienten. Tragen einer dicken Bleischürze. Tragen eines Halsschutzes (Schilddrüse!).

343

3.15 Markieren Sie die richtigen Aussagen zur Blutsperre. v

a Viele Operationen an Arm und

v

Bein werden erleichtert, wenn die Blutzufuhr vorübergehend unterbrochen ist. c Höhe und Dauer des Manschettendrucks müssen vom Pflegepersonal exakt dokumentiert werden.

3

3.19 Die Vorbereitung und das Anrühren des Knochenzements obliegen dem Instrumentanten, der einen freien Blick auf eine Uhr mit Sekundenzeiger haben sollte. Welche Materialen werden vorbereitet? v v v

v

3.16 Bitte setzen Sie die korrekten Werte ein.

Anrührschale mit Spatel, Zementspritze, Spüllösung gegen Hitzeentwicklung beim Aushärten, vorbereitete Prothese mit entsprechendem Implantierinstrument.

Am Arm sind zur Blutsperre Manschettendrücke von 200–250 mm Hg, und am Bein von 350–450 mm Hg üblich.

3.5

3.17 In der Knochenchirurgie kommt häufig Knochenzement zur Anwendung. Bitte ergänzen Sie folgenden Text sinnvoll.

3.20 Benennen Sie die in . Abb. 3.1 bis . Abb. 3.4 dargestellten Instrumente und beschreiben Sie, wofür sie benutzt werden.

Der Knochenzement besteht aus 2 Komponenten, einer Flüssigkeit und einem Pulver. Häufig ist der Zement mit einem antibiotischen Zusatz versetzt. Das Anrühren beider Komponenten kann manuell oder mit einer Vakuumpumpe erfolgen.

3.21 Nennen sie mindestens zwei Indikationen für eine Zuggurtungsosteosynthese an Frakturen Ihrer Wahl. v

v

3.18 Welche Maßnahme resultiert aus der Tatsache, dass die Bestandteile des Knochenzements (Polymere, Monomere, freie Radikale) in der Regel während der Verarbeitung sehr aggressiv sind? v

Während des Umgangs mit Knochenzement werden immer doppelte Handschuhe getragen.

Instrumente, Implantate und ihre Anwendung

v

v

Sprengung des Akromioklavikulargelenkes; Dislokation durch den M. sternocleidomastoideus. Fraktur oder Osteotomie des Olekranons; Dislokation durch den Zug des M. triceps. Patellafraktur; Dislokation durch den M. quadrizeps, besonders bei Beugung des Kniegelenks. Abriss oder Osteotomie des Trochanter major; Dislokation durch die kleinen Mm. glutaei.

344


. Abb. 3.1 v Elevatorium (Langenbeck): dient als Hebelinstrument. (Abb. von Fa. Aesculap AG, mit frdl. Genehmigung)

. Abb. 3.2 v Raspatorium (n. König): Knochenschaber mit scharfen Seitenkanten, um das Periost abzuschieben. (Abb. von Fa. Aesculap AG, mit frdl. Genehmigung)

. Abb. 3.3 v Hohlmeißelzange (Luer) zum Entfernen von Knochen- und Knorpelsplittern. (Abb. von Fa. Aesculap AG, mit frdl. Genehmigung)

. Abb. 3.4 v Osteotome (Lambotte) gibt es in verschiedenen Breiten, von 3 mm bis 4 cm. Sie werden zur Abtragung von Osteophyten und überschießendem Kallus benutzt. Sinnvoll ist dabei ein kleiner, leichter Hammer. (Abb. von Fa. Aesculap AG, mit frdl. Genehmigung)

345

3

3.22 Bitte fügen Sie die richtigen Werte ein.

3.26 Erklären Sie den Begriff »Zugschraubenosteosynthese«.

Kortikalisschrauben haben im Stan-

v

dardfragment einen Durchmesser von 4,5 mm, im Kleinfragment 3,5 mm. Spongiosaschrauben haben im Standardfragment einen Durchmesser von 6,5 mm, im Kleinfragment 4,0 mm. 3.23 Bitte markieren Sie die korrekten Aussagen. v

v

a Das Längenmessgerät gibt die

3.27 Was zeichnet eine Malleolarschraube aus? v

Schraubenlänge einschließlich Spitze und Kopf der Schraube an. c Implantate dürfen nur einmal benutzt werden.

3.24 Beschreiben Sie die das Einbringen einer StandardfragmentKortikalisschraube in der korrekten Reihenfolge. Bedenken Sie dabei die Angabe der Durchmesser der jeweiligen Instrumente.

1. Bohrer ( 3,2 mm) mit Bohrbüchse. 2. Schraubenmessgerät. 3. Gewindeschneider (4,5 mm) im Handgriffstück je nach Schraubentyp mit Schutzbüchse. 4. Großer Schraubendreher (Sechskant) mit entsprechender Schraube. 3.25 Welches ist der vorwiegende Einsatzort einer Spongiosaschraube?

Epi- oder Metaphyse eines Knochens, da er dort weich und spongiös ist.

Es wird durch beide Kortikales gebohrt, in der ersten Kortikalis entspricht die Bohrung jedoch dem Durchmesser der Schraube, sodass deren Gewinde nur in der zweiten Kortikalis greifen kann.

Anwendung nur im spongiösen metaphysären Knochen, wenn keine große Zugbeanspruchung erwartet wird. Ihr Gewinde entspricht dem der Kortikalisschraube ( 4,5 mm). Sie besitzt eine speziell geformte Trokarspitze, durch die sie sich im spongiösen Knochen ihr Gewinde selbst herstellen kann. Daher wird ein Gewindeschneider selten benötigt. Die Malleolarschraube hat ein halbes Gewinde und einen glatten Schaft.

3.28 Jede Platte kann mehrere Funktionen erfüllen. Nennen Sie mindestens zwei dieser Funktionen. v

v

Kompression: Die Fraktur wird in Längsrichtung des Knochens durch Spannung komprimiert. Neutralisation: Die Platte soll reponierte Fragmente halten und Biege- und Rotationskräfte neutralisieren. Beispiel: distale Fibulafraktur.

346

v


Abstützung: Die Platte soll ein Abrutschen gelenknaher Frakturteile verhindern oder einer Spongiosaanlage Halt bieten. Beispiel: Tibiakopffraktur.

Durchblutungsstörungen des Knochens. v

Drittelrohrplatten: Anwendung: Frakturen am

v

Rekonstruktionsplatten: Anwendung: Verletzungen im

Außenknöchel.

3.29 Es gibt viele unterschiedliche Plattenformen, von denen einige unten angegeben sind. Beschreiben Sie bitte, bei welchen Frakturen sie angewendet werden können. v

Spann-Gleitlochplatten: DCPPlatte (»dynamic compression plate«) und LC-DC-Platte (»limited contact plate«). Anwendung: Als 3,5-mm-Platte für Ulna und Radius. Erklärung: Eine axiale Kompression ist ohne Spanngerät durch die ovalen und einseitig schrägen Plattenlöcher möglich. Die schräge Unterseite des Schraubenkopfes gleitet dabei auf dem schrägen Rand des Plattenlochs nach unten und drückt damit die Platte zur Seite. Die Schrauben können exzentrisch und zentrisch eingesetzt werden. Mehrere Fragmente können einzeln komprimiert werden. Jede exzentrisch eingedrehte Schraube bringt Kompression von 1 mm. Die LC-DC-Platte ist die Verbesserung der DC-Platte, Aussparungen an der knochenzugewandten Seite minimieren die Plattenauflagefläche und vermindern so

Beckenbereich. Erklärung: Dreidimensional bieg-

bar mit 2 Schränkeisen, gerade Platten. 3.30 Winkelstabile Implantatsysteme sind gekennzeichnet durch eine Verblockung der Schraubenköpfe im Plattenloch. Nennen Sie beispielhaft mindestens zwei Indikationen für eine winkelstabile Osteosynthese. v

v

v

v

Proximale Humerusfraktur: Hier wirken sich die Vorteile der Winkelstabilität besonders aus, da in der Regel eine verminderte Knochenqualität mit kleinen gelenknahen Fragmenten gemeinsam auftritt. Distale Radiusfraktur: Winkelstabile Schrauben stützen die Gelenkfläche besonders gut ab, sodass in der Regel eine Übungsstabilität erreicht werden kann. Distale Femurfraktur: Hier ermöglicht das winkelstabile Implantat insbesondere die Rekonstruktion multifragmentärer Brüche mit gelenknahen Fragmenten. Tibiakopffraktur: Die winkelstabile Abstützung der Gelenkfläche auch bei kurzen

347

v

Fragmenten ist hier ebenfalls von Vorteil. Distale Tibiafraktur: Auch hier werden kurze gelenknahe Fragmente durch die winkelstabile Verankerung optimal stabilisiert.

3.33 Ein Marknagel kann auf zwei unterschiedliche Arten verriegelt werden. Beschreiben Sie beide Möglichkeiten und geben jeweils den Grund für die Verriegelung an. v

3.31 Definieren Sie den Begriff »Marknagel«. v

Der Marknagel ist ein intramedullärer Kraftträger, d. h. eine Schienung des gebrochenen Knochens in seiner Markhöhle.

v

3.32 Nennen Sie mindestens fünf Vorteile einer Marknagelung gegenüber einer anderen Osteosynthese. v

v

v v v v v

v

Der Bruch braucht meistens nicht freigelegt zu werden, die einzelnen Fragmente bleiben in ihrem Weichteilverbund liegen (geschlossene Marknagelung). In komplizierten Fällen sind offene Repositionen und zusätzliche Fragmentsicherungen mit Cerclagen möglich (offene Marknagelung). Kurze Operationsdauer. Geringes OP-Trauma. Geringer Blutverlust. Kurze postoperative Liegedauer. Keine besondere Nachbehandlung. Rasche Belastungs- oder Übungsstabilität.

3

v

Ein Marknagel kann an einem Ende (dynamisch) oder an beiden Enden (statisch) verriegelt werden. Dabei werden proximal und/ oder distal der Fraktur selbstschneidende Schrauben durch den Knochen eingebracht. Dynamische Verriegelung: Bei der dynamischen Verriegelung werden nur an den Stellen Verriegelungsschrauben eingebracht, an denen keine Rotationsstabilität gewährleistet ist. Statische Verriegelung: Die statische Verriegelung verhindert, dass reponierte Trümmerbrüche an Länge verlieren und sich ein Knochenende über dem einliegenden Marknagel verdreht.

3.34 Was ist nach einer Frakturversorgung mit einem verriegelten Marknagel unter einer »Dynamisierung« zu verstehen? v

Unter Dynamisierung versteht man die Umwandlung der statischen in die dynamische Verriegelung. Wenn einige Wochen nach einer Marknagelung genügend Kallus zu sehen ist und der Patient das verletzte Bein belasten kann, beschleunigt dies die Knochenbildung.

348


3.35 Beschreiben Sie in wenigen Worten das Prinzip der dynamischen Hüftschraube (DHS). v

Die DHS ermöglicht das Gleitlaschenprinzip. Der Schraubenschaft gleitet im Plattenzylinder und führt somit zur dynamischen Kompression von pertrochantären Femurfrakturen.

3.36 An Hüfte, Knie und Schulter (und an den Grundgelenken der Finger) hat sich der Gelenkersatz mit einer Endoprothese bewährt. Was gehört zu einer Totalendoprothese (TEP) eines Hüftgelenkersatzes, und welche Möglichkeiten der Befestigung gibt es? v

v

Die zementierte Totalendoprothese (TEP): Sie besteht aus einem Metallschaft, einem Metall- oder Keramikkopf und einer Pfanne (meist Polyethylen). Die Fixation im Schaft sowie in der Pfanne erfolgt mit Knochenzement. Zementfreie Pfannen werden eingedreht oder eingeschlagen (Pressfit) und optional mit Schrauben im Azetabulum fixiert. In die Pfanne wird ein Polyethylen- oder Keramikinlay eingesetzt. Für die Verankerung im Femurschaft ist es wichtig, einen optimalen Sitz im Trochanterbereich zu erzielen. Die Schaftprothese wird in Pressfittechnik eingeschlagen. Auf ihren Konus wird der Keramik- oder Metallkopf aufgesteckt.

3.37 Wie unterscheidet sich eine bipolare/Duokopfendoprothese von einer Totalendoprothese (TEP)? v

v

Die bipolare/Duokopfendoprothese besteht aus einem Metallschaft, einem separaten Metalloder Keramikkopf und einem Aufsatz aus Polyethylen in einer Metallkappe. Diese passt in die natürliche Hüftpfanne. Da die Pfanne nicht bearbeitet wird, ist die OP-Dauer kurz und belastet die meist älteren Patienten nicht über die Maßen. Die Totalendoprothese (TEP) besteht aus einem Metallschaft, einem Metall- oder Keramikkopf und einer Pfanne. Die Pfanne kann eingedreht oder eingeschlagen werden (Pressfit) und optional mit Schrauben im Azetabulum fixiert werden. Die OP-Dauer ist länger und somit belastender für die Patienten.

3.38 Beschreiben Sie das Prinzip des »Fixateur externe«? v

Das Prinzip des Fixateur externe beruht auf einer äußeren Stabilisierung durch längsverlaufende Trägerelemente, die mit Klemmbacken oder Ringsystemen transkutan mit in den Knochen eingebrachten Schrauben, Nägeln oder Drähten befestigt sind. Entsprechend handelt es sich um ein typisches minimal-invasives Verfahren.

349

weiten eine der Ursachen für die bei Fixateur-externe-Behandlungen beobachteten langen Frakturheilungszeiten sind.

Vorteile sind somit insbesondere

die geringe Gewebetraumatisierung und das Vermeiden von Fremdkörpermaterial im unmittelbaren Erkrankungs- oder Verletzungsbereich.

v

v v v v v v

Klammerfixateur. Rahmenfixateur. V-förmiger Fixateur. Zeltförmiger Fixateur. Trianguläre Montage. Ringfixateur. Hybridfixateur.

v

v

v

Stahl. Titan.

Zu geringe Stabilität:

v

Eine instabile Fixateurmontage kann zu einer deutlichen Verzögerung der Knochenheilung führen und ist unbedingt zu vermeiden. v

Pinlockerung:

Die Lockerungen sind nicht selten Folge von Hitzenekrosen beim Einbringen. Gelockerte Pins müssen entfernt werden, ggf. durch neue Pins in anderer Lokalisation ersetzt werden.

Mangelnde Reposition:

Da die Reposition mit dem Fixateur externe ohne direkten Sichtkontakt geschieht, kann eine Reposition schwierig sein. Dennoch sollte das Optimum angestrebt werden, da große Frakturspalt-

Ungünstige Weichteilbewegung:

Probleme der Weichteilirritation durch Schanz-Schrauben/Kirschner-Drähte sind bei Fixateurbehandlungen nicht immer zu vermeiden. Sie lassen sich jedoch vermindern, indem genügend lange Inzisionen durchgeführt werden und die Richtung von Muskel-/ Sehnenverläufen beachtet wird.

3.41 Nennen Sie mindestens vier mögliche Komplikationen und/oder Fehler bei der Anlage eines Fixateur externe v

Gefäß- und Nervenverletzung:

Gefäß- und Nervenverletzungen lassen sich durch Beachtung von anatomischen Verhältnissen (sog. »safe zones«) vermeiden.

3.40 Welche Materialien für einen Fixateur kennen Sie? v

Gelenkperforation:

Schanz-Schrauben oder Kirschner- Drähte in Gelenknähe sind so zu platzieren, dass das Gelenk nicht tangiert wird, da hierdurch die große Gefahr eines Gelenkinfektes resultiert.

3.39 Welche Fixateurtypen kennen Sie? (7 Antworten sind möglich.) v

3

v

Pininfektion:

Pininfektionen können Folge ungenügender Inzision, aber auch ungenügender Pflege bei entsprechenden ungünstigen Ausgangs-

350


situationen sein. Bei Osteitis und langer Liegedauer sind Pininfektionen auch bei guter Pflege nicht immer zu vermeiden.

3.6

Operationsbeispiele einzelner Skelettabschnitte

3.42 Welche Aussagen zur Behandlung von Frakturen der Wirbelsäule sind falsch?

v

3.43 Häufig werden Knochendefekte mit Spongiosa unterfüttert oder aufgefüllt. Warum eignet sich Spongiosa besser als z. B. Kortikalis? v

falsche Aussagen sind: a, e richtige Aussagen sind: v b Eine relative Indikation liegt

v

v

v

vor bei inkomplettem Querschnittsyndrom, Nervenwurzelläsionen, einer Kompressionsfraktur mit einem Keilwirbelwinkel >15–20° und zur besseren Pflege und Rehabilitation. c Therapieziele bei einer wie auch immer gearteten Wirbelsäulenverletzung sind die Wiederherstellung der anatomischen Konfiguration, die Dekompression des Spinalkanals und die Stabilisierung der Wirbelsäule. d Bei frischen Frakturen wird schon durch die Lagerung eine gewisse Reposition erreicht, diese wird durch einen WirbelsäulenFixateur (Fixateur interne) komplettiert. f Einigermaßen belastungsfähige Stabilisierungen, bei schlechter Knochenqualität, lassen sich durch

Einzementieren der Schrauben erreichen. g Bei osteoporotischen Frakturen haben sich als Verfahren die Kyphoplastie bzw. die Vertebroplastie etabliert.

Die Spongiosa wird im Vergleich zur Kortikalis schneller revaskularisiert und hat eine wesentlich höhere Umbaurate. Sie kann deshalb auch im Infekt heilen, wird aber in den meisten Kliniken erst nach Beruhigung des Infektes eingebracht.

3.44 An welchen Stellen erfolgt vorzugsweise die Entnahme autologer Spongiosa? Nennen Sie mindestens vier Lokalisationen. v

v v

v

v

Größtes Reservoir sind die vorderen und hinteren Beckenkämme. Trochantermassiv. Tibiakopf, z. B. für die distale Tibia und den Fuß. Distale Tibia für die Knöchel und den Talus. Lateraler Humerusepikondylus für Defekte am Radiusköpfchen.

351

3.45 Welche Spezialinstrumente werden für die Entnahme eines kortikospongiösen Spans am Beckenkamm benötigt? v v v v v v

Raspatorium, Hohl-, bzw Flachmeißel, Hohmann- Hebel, Hammer, Stößel. Bei Bedarf oszillierende Säge.

3.46 Wir unterscheiden knöcherne Verletzungen und Weichteilverletzungen der Schulter. Welche anatomischen Anteile sind jeweils betroffen?

Knöcherne Verletzungen des Schultergelenkes: v

v

Frakturen des Schlüsselbeins und des Schulterblattes einerseits und des Humeruskopfes andererseits.

Weichteilverletzungen: v

v

v

Sprengungen des Akromioklavikulargelenks (ACG), Risse der Rotatorenmanschette und Luxation des Humeruskopfes.

3.47 Welche operativen Therapiemöglichkeiten einer Sprengung des Akromioklavikulargelenks kennen Sie? v

v v

Temporäre Arthrodese mit Zuggurtung. Hakenplatte (Wolter, Balser). Naht der Bänder und Polydioxanon- (PDS-) Kordel-Verstärkung.

v

3

Verschraubung nach Bosworth (Spongiosaschraube durch die Klavikula in das Korakoid) und Bandnaht.

3.48 Bitte kreuzen Sie die korrekten Aussagen zum Thema Schaftfrakturen des Humerus an.

Viele extraartikuläre Schaftfrakturen des Humerus können konservativ behandelt werden, z. B. v a mit einem sog. SarmientoBrace, v b mit einem Hängegips. Bei ausbleibender Kallusbildung oder neurovaskulären Komplikationen sollten diese Humerusschaftbrüche operativ stabilisiert werden. Wegen der Gefährdung des v d N. radialis eignen sich dafür v g Marknägel. Marknägel werden von proximal oder distal eingebracht. Sie müssen v i proximal und v j distal verriegelt und drehstabil implantiert werden. 3.49

Was stellt . Abb. 3.5 dar?

352


. Abb. 3.5

v Zuggurtungsosteosynthese bei Olekranonfraktur. (Nach Heberer et al. 1993)

3.50 Bitte kreuzen Sie zum Thema der medialen Schenkelhalsfrakturen die falschen Aussagen an.

v

falsche Aussagen sind: b, e, g richtige Aussagen sind: v a Bei den medialen Schenkel-

v

v

v

halsfrakturen muss geklärt werden, ob die Stellung des Femurkopfes und das Alter des Patienten den Versuch einer kopferhaltenden Behandlung rechtfertigen. c Wenn der Patient noch jung oder trotz fortgeschrittenen Alters in guter Verfassung ist und der Kopf nicht abgerutscht ist, kann manchmal die Verschraubung oder sogar die konservative Behandlung ausreichen. d Von den Femurhalsfrakturen sind meist ältere und in reduziertem Allgemeinzustand befindliche Patienten betroffen. f Wenn der Femurkopf abgerutscht ist, eine Kopfnekrose droht und die Patienten so rasch wie

möglich mobilisiert werden müssen, sind oft Endoprothesen nötig. h Zur Versorgung einer medialen Schenkelhalsfraktur eignen sich besonders die sog. Duokopf- oder bipolaren Schalenendoprothesen, die eine Erhaltung der natürlichen Hüftpfanne ermöglichen.

3.51 Bitte nennen Sie zwei Operationsmöglichkeiten bei einer lateralen und pertrochantären Femurfraktur. v v v

DHS, PFN, Gammanagel.

3.52 Zur Implantation einer Hüftendoprothese sind unterschiedliche Zugänge möglich. Benennen und beschreiben Sie diese und erwähnen dabei auch die Lagerung des Patienten. v

Anterolateraler Zugang nach Watson-Jones:

Rückenlage. Die betroffene Seite wird etwas über die Tischkante gelagert.

353

Der Hautschnitt beginnt unterhalb der Spina iliaca anterior, umfährt von hinten den Trochanter major und verläuft weiter zum proximalen Drittel des Oberschenkelschaftes. Spaltung der Fascia lata. Eingehen auf die Gelenkkapsel zwischen M. glutaeus medius und M. tensor fasciae latae. v

Transglutäaler Zugang:

Der Patient befindet sich in Rückenlage oder Seitenlage. Der Patient wird nach hinten durch eine höhere Stütze am Kreuzbein abgestützt. 3.53 Welcher Operationstisch wird für eine Marknagelung immer benutzt? v

3.54 Warum werden unaufgebohrte Marknägel immer proximal und distal verriegelt? v

Unaufgebohrte Marknägel werden immer an beiden Enden verriegelt, um ein Einstauchen oder Verdrehen der Fraktur zu verhindern. Ohne Verriegelung hat der Nagel in den sich weitenden spongiösen Metaphysen keinen Halt.

Posterolateraler Zugang:

Stabile Seitenlagerung mit sicherer Abstützung durch seitlich am Tisch angebrachte Stützen und Polsterkissen oder mit einer Vakuummatte. Der Hautschnitt beginnt leicht bogenförmig hinter dem Trochanter major und endet im proximalen Oberschenkelschaftbereich. Spaltung der Fascia lata. Eingehen auf die Gelenkkapsel hinter dem M. glutaeus maximus. Die Außenrotatoren werden an ihrem Ansatz abgelöst, später refixiert. v

3

Ein Extensionstisch.

3.55 Bitte fügen Sie die fehlenden anatomischen Begriffe ein.

Die Kniescheibe ist das größte Sesambein des Körpers. Sie bündelt die Kraft der Quadrizepsmuskulatur und überträgt sie über das Lig. patellae auf den Unterschenkel. Sie wird von den Retinacula seitlich gehalten. 3.56 Die operative Versorgung einer Patellafraktur ist abhängig von der Frakturform. Welches Verfahren ist bei folgenden Frakturen indiziert?

Querfraktur o Zuggurtung. Längsfraktur o Verschraubung. Trümmerfraktur o Kombinierte Verfahren, bei Bedarf Entfernung der Kniescheibe. 3.57 Welche Lagerungsmöglichkeiten des Patienten stehen für arthroskopische Knieoperationen zur Verfügung?

Je nach OP-Verfahren: Rückenlage mit einer eine Handbreit oberhalb des Knies angebrachten Seitenstütze.

v

354

v

v


Mit hängendem Knie auf einer abgepolsterten Knierolle, bei Kreuzbandersatzplastik muss das zu operierende Kniegelenk um 100– 110° gebeugt werden können! Lagerung in einer Arthroskopiehalterung (optional).

3.61 Am Unterschenkel ist eine operative Frakturversorgung immer auch unter dem Aspekt der kritischen Blutversorgung zu betrachten. Welche Frakturversorgungen werden deshalb am Unterschenkel, wann immer möglich, bevorzugt? v

Konservative Frakturversorgung. Marknägel. Fixateur externe.

3.58 Warum verlangen gerade Tibiakopffrakturen eine möglichst exakte und stabile Rekonstruktion?

v

Weil sonst sekundäre Instabilitäten und v arthrotische Zerstörungen der Gelenkfläche zwangsläufig folgen.

3.62 Was ist unter der Bezeichnung »Pilon-Tibial-Fraktur« zu verstehen?

v

3.59 Welche Versorgung ist das Mittel der Wahl bei Impressionsfrakturen des Tibiaplateaus? v v v

Anheben der Gelenkfläche. Autologe Spongiosaunterfütterung. Abstützplatte.

3.60 Welche Frakturen der Tibia werden zumeist mit Verriegelungsnägeln stabilisiert? v v v

Proximale Schaftfrakturen. Trümmer- und Etagenbrüche des mittleren und manchmal auch die des distalen Drittels der Tibia.

v

v

Eine distale Unterschenkelfraktur mit Gelenkbeteiligung der Tibia.

3.63 Nennen Sie das jeweilige Operationsprinzip bei den unterschiedlichen Frakturen des oberen Sprunggelenkes (OSG).

Fibulafraktur: Außenknöchelspitze: Zuggurtung. v Fibula: Drittelrohrplatte (bei sehr langen Frakturen zwei überlappende Platten). v

Syndesmosenzerreißung: Stellschraube und Naht.

v

Innenknöchelfraktur: Zwei Spongiosaschrauben mit Kurzgewinde; Lochschrauben. v Zuggurtung mit Pfeilerschraube. v Naht des Deltabandes, wenn der mediale Gelenkspalt in der Durchleuchtung aufklappbar ist. v

355

Fraktur des hinteren VolkmannDreiecks: v Reposition von medial durch einen Einzinker. v Perkutane Lochschraube mit Unterlegscheibe von vorn. Maisonneuve-Fraktur: v Nur Stellschraube. 3.64 Welche Indikation zur Arthrodese des oberen Sprunggelenkes ist Ihnen bekannt? v

Zerstörung der Gelenkflächen von Tibia und Fibula durch Rheumaerkrankung und nach Frakturen.

3.65 Welches sind die häufigsten Deformitäten des 1. Zehenstrahls? v v

Hallux valgus. Hallux rigidus.

3.66 Zur Therapie des Hallux valgus unterscheidet man welche Operationsmethoden nach ihrer Lokalisation? v v v

Distale Osteotomien Schaftosteotomien. Proximale Osteotomien bzw. Arthrodese des TMT-1-Gelenks (TMT = Tarsometatarsalgelenk).

3.67 Wann gilt die operative Therapie eines Hallux valgus als kontraindiziert? v

Bei Osteoporose.

3

3.7

Handchirurgie

3.68


Die menschliche Hand wird gebildet aus: v der Handwurzel (Carpus), v der Mittelhand (Metacarpus) und v den Fingergliedern (Phalangen). 3.69 Von welchen drei großen Nerven wird die Hand versorgt? v v v

N. medianus, N. ulnaris, N. radialis.

3.70 Erklären Sie den Begriff »subaxilläre Plexusanästhesie«. v

Der Plexus brachialis (N. medianus, N. ulnaris und N. radialis am Oberarm) wird nach Legen eines peripheren Zugangs mit Hilfe eines Nervenstimulationsgerätes aufgesucht und mit 30–40 ml Betäubungsmittel umspritzt. Die Einwirkzeit beträgt ca. 30 min, die Wirkdauer 2–3 h. Bei Verwendung lang wirkender Anästhesien kann die Wirkdauer bis zu 12 h anhalten. Mit der Plexusanästhesie lassen sich nahezu alle Operationen an Hand und Unterarm durchführen.

356


3.71 Welchen Zweck verfolgt das Anlegen einer Blutsperre/Blutleere am Oberarm in der Handchirurgie? v

Damit werden alle feinen Strukturen der Hand besser sichtbar und Blutverlust vermieden.

3.72 Bei Kahnbeinfrakturen kommt häufig eine Osteosynthese mit kanülierten Schrauben zur Anwendung. Was ist darunter zu verstehen? v

Es handelt sich um ein Kompressionsschraubensystem zur Versorgung von Frakturen und Pseudarthrosen, im Wesentlichen für das Kahnbein. Die Schraube besitzt eine unabhängige Rotation von Kopf- und Fußgewinde und hat einen Hohlraum; durch diese Kanülierung kann ein KirschnerDraht geführt und genau platziert werden.

3.73 In den letzten Jahren haben sich Titanimplantate bei Osteosynthesen durchgesetzt. Welches sind die Vorteile von Titanimplantaten? v

v

Titan ist genauso fest wie Stahl, aber leichter. Dadurch sind die Implantate dünner. Titan ruft keine allergischen Reaktionen hervor.

3.74 Dislozierte Fingerfrakturen, ggf. mit Gelenkbeteiligung, erfordern auch an den Fingergliedern die operative Korrektur mit Stabilisierung. Dafür stehen Kleinfragmentinstrumentarien und Miniimplantate zur Verfügung. Beschreiben Sie mindestens zwei Implantate. v

v

v

v

Kirschner-Drähte ab 0,6 mm für die direkte Fixierung von Knochenfragmenten, für die intramedulläre Schienung oder temporäre Fixierung von Gelenken. Drahtcerclagen ab 0,4 mm für Zuggurtungen oder Arthrodesen. Titanschrauben von 1,2–2,3 mm für Zugschraubenosteosynthesen. Titanplatten für die oben genannten Schraubengrößen.

3.75 Kommt es bei Verletzungen zur Durchtrennung von Sehnen, so ist ihre möglichst frühzeitige, d. h. primäre Naht erforderlich. Warum? v

Um der Verkürzung der Sehnen durch Kontraktur der Muskulatur und narbiger Verklebung vorzubeugen.

3.76 Bei älteren Nervenverletzungen kann eine spannungsfreie Naht in der Regel nicht mehr durchgeführt werden, sodass dann ggf. eine Nerventransplantation erforderlich ist. Welche Nerven kommen als Spendernerv in Frage? v

v

N. cutaneus antebrachii des Unterarms. N. suralis des Unterschenkels.

357

3.77 Was ist unter der »DupuytrenErkrankung« zu verstehen? v

Bei der Dupuytren-Erkrankung (nach Guillaume Dupuytren; 1777– 1835) kommt es zur Ausbildung von schmerzfreien Knoten und Strängen (Fibromatose) in der Hohlhand und den Fingern, die aus der Palmaraponeurose herauswachsen und durch Verkürzungen zu Beugekontrakturen der Finger führen.

3.80 Bei einer Spiegelung des Handgelenkes können 4 verschiedene Gelenkräume gespiegelt werden. Welche sind das? v

v

v

3.78 Das Karpaltunnelsyndrom (KTS) ist das häufigste Nervenkompressionssyndrom. Durch Flüssigkeitseinlagerung in der Synovialis der Sehnen kommt es zu einem ansteigenden Druck im Tunnel, der vom Nerv mit Missempfindungen, Taubheitsgefühlen, Schwäche der Daumenballenmuskulatur und nächtlichen Schmerzen quittiert wird. Was ist das Prinzip der Operation zur Behebung eines KTS? v

Die operative Dekompression und Neurolyse.

v

v

v

v

Die Arthrose im Daumensattelgelenk. Es handelt sich um eine degenerative Verschleißerkrankung des Knorpels, die im Gelenk zu einer chronisch schmerzhaften Bewegungseinschränkung bis hin zu einer fortschreitenden Adduktionskontraktur führen kann und damit die Funktion der Hand stark beeinträchtigt.

Das Radiokarpalgelenk – der Raum zwischen Speiche (Radius), Mondbein (Os lunatum) und Kahnbein (Os scaphoideum), das eigentliche Handgelenk (RUG). Das Ulnakarpalgelenk – Ulna/Os triquetrum (Dreieckbein). Das mediokarpale Gelenk – der Raum zwischen körpernaher und körperferner Handwurzelreihe, oder Handwurzelgelenk (MCG). Das distale Radioulnargelenk – das körperferne Drehgelenk zwischen Radius und Ulna

3.81 Nennen Sie die Grundsätze der Infektbehandlung an der Hand.

3.79 Was ist unter einer »Rhizarthrose« zu verstehen? v

3

v

v v v v

v

Frühzeitige operative Intervention und Infektsanierung. Anlegen einer Blutsperre statt einer Blutleere. Korrekte Schnittführung, um Verletzungen der Gefäß-Nerven-Bündel zu vermeiden. Abstrich zur bakteriologischen Untersuchung. Radikales Débridement. Intraoperative Spülung. Einlegen einer Drainage. Nur locker adaptierende Hautnähte. Postoperative Ruhigstellung.

358


4

Gefäßchirurgie

4.1

Grundlagen Anatomie

4.1 Markieren Sie die korrekten Aussagen zur Anatomie des arteriellen Gefäßsystems.

Im Körperkreislauf führen die Arterien das v a sauerstoffreiche Blut von der v c linken Herzkammer weg in die einzelnen Körperregionen. Die Arterien verzweigen sich zu v e Arteriolen und weiter zu v h Kapillaren (= Haargefäßen). Auf der Ebene der Kapillaren findet der v i Stoffaustausch v j Gasaustausch statt. 4.2 Markieren Sie die korrekten Aussagen zur Anatomie des venösen Systems.

unterschieden. In beiden Systemen gibt es v b Stammvenen, v c Seitenäste. Die beiden Systeme sind über v d Verbindungsvenen miteinander verbunden. Beide Systeme haben in den Extremitäten v f Venenklappen, die den Rückstrom des Blutes zum Herzen unterstützen. 4.3 Fügen Sie die fehlenden Begriffe in . Abb. 4.1 ein und beschreiben Sie den Lungenkreislauf in der richtigen Reihenfolge.

4.4 Ordnen Sie die Beschreibung der Wandschichten den anatomischen Strukturen zu (. Tab. 4.1).

Beim venösen System wird zwischen tiefem und oberflächlichem System

. Abb. 4.1 M. Liehn et al.(Hrsg.), OP-Pflege Prüfungswissen, DOI 10.1007/978-3-642-24927-3_20, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012

359

4

. Tab. 4.1 Gefäßwandschichten Lösungen Intima

c

Innere Gefäßauskleidung

Media

a

Muskelschicht

Adventitia

b

Bindegewebige Hülle und Stütze

4.5 Kreuzen Sie die falschen Aussagen zum venösen System an.

falsche Aussagen sind: b, d richtige Aussagen sind: v a Venenklappen sind segelartige

v

Ventile, die sich bei stehendem oder sich umkehrendem Blutstrom verschließen und somit verhindern, dass das Blut in die Peripherie zurückfließt. c Der venöse Rücktransport des Blutes zum Herz wird durch die Mechanismen der sog. Muskelpumpe und durch die Pulswelle der benachbarten Arterie gewährleistet.

Allgemeine Pathophysiologie 4.6 Bringen Sie den Prozess, der zu arteriellen Erkrankungen führt, in die richtige Reihenfolge.

Die Entzündungsreaktion in der Gefäßwand wird durch folgende Kaskade ausgelöst:

1. f Verdickung der Arterienwand. 2. c Starke Vermehrung des Bindegewebes (Sklerose). 3. b Die Muskelzellen der Media gehen zugrunde. 4. e Kalk wird eingelagert. 5. d Das Gefäß wird starr und kann sich der Pulswelle nicht mehr anpassen. 6. a Anstieg des Blutdrucks, Unterernährung des Gewebes. 7. g Nekrose. 4.7 Erklären Sie, wie eine Sklerose entsteht. v

Mit zunehmendem Lebensalter werden in die Intima Fett und Cholesterinkristalle abgelagert. Weiße Blutkörperchen wandern in die Gefäßwand, um diese Fremdstoffe zu vernichten, und lösen damit eine Entzündungsreaktion aus. Dieser Vorgang verursacht zunächst eine Verdickung der Arterienwand. Im fortgeschrittenen Stadium kommt es zu starker Vermehrung des Bindegewebes (Sklerose).

360


4.8 Warum wird die periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) auch als »Schaufensterkrankheit« bezeichnet? v

Die pAVK wird auch als »Schaufensterkrankheit« bezeichnet, weil die Ischämieschmerzen die Erkrankten zu einer Ruhepause zwingen, damit die Beinmuskeln wieder mit Sauerstoff versorgt werden.

4.9 Welche Aussagen zu venösen Erkrankungen sind falsch?

falsche Aussagen sind: a, c, d richtige Aussagen sind: v b Eine gefürchtete Frühkompli-

v

v

kation von tiefen Bein- oder Beckenvenenthrombosen ist das Aneurysma. e Die Varikosis ist durch eine degenerative Venenwandschwäche verursacht und wird durch Rauchen und Stoffwechselstörungen begünstigt. f In den erweiterten Venenabschnitten kommt es zu einer Zerstörung der Venenklappen.

Grundausstattung

4.11 aus?

Gefäßnähte sind doppelt armiert, nicht resorbierbar und haben meist eine schneidende Trokarspitze. 4.12 Kreuzen Sie die richtige Antwort an.

Kontrastmittel ist in der Menge und Konzentration der Nierenfunktion, dem Kreatininwert und evtl. vorhandenen Allergien des Patienten anzupassen. v a Stimmt.

Implantate 4.13 In der Gefäßchirurgie kommen verschiedene Implantate zum Einsatz. Ergänzen Sie die fehlenden Inhalte in . Tab. 4.2.

4.14 Ordnen Sie die Aussagen der Prothesenform zu (. Tab. 4.3).

4.15 Unbeschichtete Prothesen müssen durch körpereigenes Fibrin abgedichtet werden. Wann erfolgt das sog. Clotting? v

4.10 Fügen Sie den fehlenden Begriff ein.

Typische gefäßchirurgische Instrumente erkennt man an der atraumatischen Zahnung.

Was zeichnet eine Gefäßnaht

Das Clotting erfolgt vor der Heparingabe.

Industriell gefertigte Implantate aus verschiedenen künstlichen Werkstoffen

Immer in ausreichender Menge und ausreichenden Kalibern vorhanden, spezielle Anforderungen können erfüllt werden (Medikamentenanbindung, Spezialmaterial, spezieller Zuschnitt) Künstliche Prothesen können Einheilungsstörungen hervorrufen (= Perigraftreaktion), die Offenheitsrate des Prothesenbypasses ist nicht so hoch wie die des Venenbypasses, das Infektionsrisiko ist höher als bei biologischem Material

Rinder- oder Schweineperikard, bovines (Rinder-) Kollagen als Beschichtung von Kunststoffprothesen In ausreichender Menge vorhanden

Umstritten wegen BSE-Gefahr, Abstoßungsreaktionen sind möglich

Venentransplantat eines anderen Menschen (Organspendervene, Homograft) Ähnliche Eigenschaften wie autologe Vene, geringe Abstoßungsreaktionen, wenn AB0kompatibel Kostspielig, eine Zeitverzögerung muss akzeptiert werden, unsichere Langzeitergebnisse

Gute Einheilung, keine Abstoßungsreaktion, niedriges Infektrisiko, längere Durchgängigkeit im Vergleich zu Kunststoffen

Nicht immer in ausreichender Menge und ausreichendem Kaliber vorhanden, Verlängerung der OP-Zeiten und Vergrößerung des Zugangstraumas

Vorteile des Materials

Nachteile des Materials

Alloplastisches Material

Heterologes Material

Körpereigene Hautvenen

Homologes Material

Materialbeispiel

Autologes Material

. Tab. 4.2 Implantate

361

4

362


. Tab. 4.3 Prothesenformen Lösungen Gewebte Polyesterprothese

Geköperte (kettengewirkte) Polyesterprothese

a

Prothesen sind sowohl beschichtet als auch unbeschichtet erhältlich.

b

Prothese franst nach dem Ausschneiden leichter aus.

d

Verarbeitung des Polyesters erfolgt mit mehreren Fäden in mehreren Schichten zu einer besonders engen Webstruktur.

f

Prothesen sind kostengünstig.

a

Prothesen sind sowohl beschichtet als auch unbeschichtet erhältlich.

c

Die Herstellung erfolgt mit vielen Fäden und mindestens ebenso vielen Nadeln. Beim Kettenwirken laufen die Fäden vertikal. Die Maschen laufen nicht gerade, sondern leicht schräg.

e

Material wird auch als Patch angeboten.

4.16 Welchen Vorteil bieten beschichtete Prothesen? v

Beschichtete Prothesen sind primär dicht, d. h. es dringt kein Blut durch die Maschen der Prothese. Dadurch kann der Blutverlust verringert und die Operationszeit verkürzt werden.

4.17 Was bewirkt die Silberacetatbeschichtung auf Polyesterprothesen? v

Polyesterprothesen mit einer Silberacetatbeschichtung oder -durchwirkung wirken bakterizid.

4.18 Woraus resultieren die Nachteile einer PTFE-Prothese im Vergleich zu Polyesterprothesen? v

Prothesen aus Polytetrafluorethylen (PTFE, Teflon) haben im Gegensatz zu den Polyesterprothesen keine Maschen, sondern eine glatte Oberflache. Jeder Stich in die Prothese bedeutet ein ausgestanztes Loch. Stichkanalblutungen sind daher ein Nachteil dieser Prothesen.

363

4.19 Markieren Sie die korrekten Aussagen zur Resterilisation von Gefäßprothesen.

richtig sind: a, d, e, g, j, k, n

Vom technischen Aspekt kann jede Prothese resterilisiert werden (a – stimmt). Gemäß dem (d) Medizin Produkte Gesetz darf kein Artikel resterilisiert werden, der mit einer durchgestrichenen (e) 2 gekennzeichnet ist. Als Grundvoraussetzung gilt: Nur nicht kontaminierte Prothesen dürfen resterilisiert werden (g – stimmt). Prothesen müssen in ihrem Originalkarton resterilisert werden (j – stimmt nicht). Laut Herstellerangaben sind Polyesterprothesen (k) 3-mal resterilisierbar. Beschichtete Prothesen können ebenfalls ohne Funktionsbeeinträch-

4

tigungen resterilisiert werden (n – stimmt nicht).

Anastomosentechniken 4.20 Welche Funktion hat eine Stufennaht vor einer Gefäßanastomose? v

An der Intima darf durch die Ausschälung des Kalks keine Stufe entgegen dem Blutstrom entstehen. Diese könnte eine Dissektion verursachen. Deshalb werden Stufen entgegen dem Blutstrom mit einer Gefäßnaht fixiert.

4.2

Zugänge

4.21 Ordnen Sie den in . Tab. 4.4 angegebenen Zugängen die möglichen Gefäßoperationen zu.

. Tab. 4.4 Zugänge für Gefäßoperationen Zugang

Gefäßoperation

Längsschnitt am Vorderrand des M. sternocleidomastoideus, erweiterbar hinter dem Ohr

Karotisgabel A. subclavia

Mediane Sternotomie

Aortenbogen Aorta ascendens Truncus brachiocephalicus

Anteroposteriore Thorakotomie in Rechtsseitenlage

Aorta descendens

Extraperitonealer Zugang in Rückenlage

A. iliaca Aorta abdominalis Lumbale Sympathektomie

364


4.3


4.22 Auf welche gefäßchirurgischen Eingriffe weist . Abb. 4.2 hin, und welche Kriterien sind bei der Abdeckung und Lagerung zu beachten? (Nennen Sie zwei Kriterien)

Eingriff: An den supraaortalen Gefäßen (z. B. Karotis-OP). Kriterien: v Ipsilateralen Arm anlagern, kontralateralen Arm auslagern. v Bei der Abdeckung ist darauf zu achten, dass der Ansatz des Ohrläppchens und das Jugulum nach dem Abdecken gut erkennbar sind. Sie dienen als Landmarke für den Hautschnitt. v


4.23 Auf welche gefäßchirurgischen Eingriffe weist . Abb. 4.3 hin, und welche Kriterien sind bei der Abdeckung und Lagerung zu beachten? (Nennen Sie zwei Kriterien.)

Eingriff: am Arm.

v

Kriterien: Ipsilateralen Arm auf einem Armtisch auslagern, den Oberkörper des Patienten so weit an die ipsilaterale Tischkante ziehen, dass die Axilla mit ihr abschließt. v Narkosebügel frontal am OP-Tisch anbringen und 90° zum Armtisch ausrichten. v

4

365


4.4

Erkrankungen des arteriellen Systems

bel und die A. femoralis superficialis (AFS) am häufigsten betroffen.

4.24 sage.

Ergänzen Sie die folgende Aus-

4.25 Ordnen Sie die jeweiligen Symptome den einzelnen Körperregionen zu (. Tab. 4.5).

Bevorzugte Lokalisationen der Arteriosklerose sind Gefäßgabelungen. An den Beinen sind die Femoralisga-

. Tab. 4.5 Arterielle Symptome und Körperregionen Lösungen TIA (transitorische ischämische Attacke) und PRIND (prolongiertes reversibles ischämisches Defizit)

b

ZNS

KHK (koronare Herzkrankheit)

c

Herz

pAVK (periphere arterielle Verschlusskrankheit)

a

Beine

366


4.26 Vervollständigen Sie . Tab. 4.6 zu den Operationstechniken des arteriellen Systems.

4.27 Welche Gefahr besteht bei einer retrograden Desobliteration immer? Welche Bedeutung hat diese Gefahr für die instrumentelle wie auch für die Vorbereitung des Patienten? v

v

Der Patient muss bei einer solchen OP immer so vorbereitet werden, dass notfalls die Aorta abgeklemmt werden kann. 4.28 Ordnen Sie die verschiedenen Venenbypässe ihren Beschreibungen zu (. Tab. 4.7).

Eine retrograde Desobliteration bedeutet immer eine halboffene Desobliteration bei längeren Stenosen mit Hilfe eines Ringstrippers. Während einer retrograden Desobliteration besteht immer die Gefahr einer Ruptur des Gefäßes.

. Tab. 4.6 Operationstechniken des arteriellen Systems Vorgehen

Bedeutung

Rekonstruktion

Desobliteration

Wiederherstellung der Durchgängigkeit eines verstopften Gefäßes (durch Thromben oder Kalkablagerungen)

Stufen werden mit einer Naht fixiert

Thrombendarteriektomie (TEA)

Ausschälen von lokalen Kalkablagerungen

Patchplastik oder Direktnaht

Interponat

Entfernung des betroffenen erkrankten Gefäßabschnitts – Ersatz durch Gefäßbrücke

Gefäßbrücke bestehend aus Vene oder Prothese

Bypass

Überbrückung eines verschlossenen Gefäßabschnittes, das verschlossene Gefäß wird nicht entfernt

Mit verschiedenen Implantaten als Seit-zu-End- oder End-zu-Seit-Anastomose

Dilatation

Aufdehnung einer Stenose mit Hilfe eines Ballonkatheters

Einlage eines Stents (lokale innere Gefäßstütze)

367

4

. Tab. 4.7 Venenbypässe Lösungen Reversed Bypass

b

Die Vene wird nach der Entnahme umgedreht; so sind die Klappen in Flussrichtung offen.

In-situ-Bypass

c

Die Vene verbleibt in ihrem bindegewebigen Bett, es wird nur distal und proximal je ein ausreichendes Ende mobilisiert.

Orthograder Bypass

a

Die Vene wird zunächst mit dem weiten proximalen Ende an der Spenderarterie angeschlossen. Anschließend werden die Venenklappen zerstört. Die nun durchgängige Vene wird dann mit ihrem distalen Ende an der Empfängerarterie anastomosiert.

Dilatative Erkrankungen

v

4.29 Worin unterscheidet sich ein »echtes« von einem »falschen« Aneurysma? v

v

Beim echten Aneurysma erweitert sich die gesamte kranke Gefäßwand. Ein falsches Aneurysma entsteht durch eine Verletzung (z. B. durch Punktion) der Gefäßwand.

Embolie: v

4.30 Definieren Sie die Begriffe »arterielle Thrombose« und »Embolie« und benennen Sie je eine Therapiemöglichkeit.

Arterielle Thrombose: v

Verschluss einer Arterie, der durch Verklumpung (Thrombenbildung) von Thrombozyten an der geschädigten Gefäßwand entsteht. Diese Schädigung kann degenerativ durch Arteriosklerose oder traumatisch bedingt sein.

Therapiemöglichkeit: Thrombektomie des betroffenen Areals mit einem Ballonkatheter nach Fogarty, Sanierung der Ursache, ggf. medikamentöse Lysetherapie (= Auflösung von nicht entfernbaren Thromben, Verhinderung deren Neubildung).

v

Eine Embolie ist der Verschluss einer Arterie, der durch einen Thrombus entsteht, der sich von seinem Entstehungsort gelöst hat und mit dem Blutfluss eingeschwemmt wurde. Ursprungsort kann der linke Herzvorhof bei Herzrhythmusstörungen sein. Therapiemöglichkeit: Lokale Embolektomie; falls notwendig, Anlage eines Bypasses. Antikoagulation.

368


4.5

Intraluminale Dilatation

4.31 Was wird in der Gefäßchirurgie mit dem Begriff »interventionelles Verfahren« beschrieben? v

Die Methode der Rekanalisation verengter Gefäße mittels spezieller Katheter wird in der Gefäßchirurgie als »interventionelle« Verfahrensweise bezeichnet und meint damit die Wiederherstellung der Durchblutung nicht auf konventionelle Weise mittels eines Bypasses oder einer TEA, sondern z. B. durch Aufdehnen des verengten Gefäßes (Dilatation).

Grundausstattung 4.32 Beim Dilatationskatheter handelt es sich um einen doppellumigen Katheter. Welche Aufgaben haben die beiden Lumina? v

v

Zentrales Lumen: Das zentrale Lumen durchzieht den Katheter in seiner gesamten Länge und ermöglicht das Verabreichen von Kontrastmittel, Spülflüssigkeit oder Medikamenten wie Actilyse oder Heparin. Vornehmlich dient es jedoch der Platzierung des Katheters im Gefäß über einen Führungsdraht. Zweites Lumen: Es endet in einem Spezialballon, der aus einem nicht dehnbaren Polymer hergestellt wurde. Wird der Ballon auf-

gefüllt, übt er eine Radialkraft auf das Gefäß aus. 4.33 Welche Aussagen zur Grundausstattung für die intraluminale Dilatation sind falsch?

falsche Aussagen sind: a, d richtige Aussagen sind: v b Alle Führungsdrähte besitzen

v

v

eine weiche Spitze, um Gefäßverletzungen zu vermeiden. Für das Vorschieben endovaskulärer Prothesen sind allerdings steifere Drähte erforderlich. c Die Auswahl des Angiographiekatheters richtet sich nach dem Anwendungsgebiet. e Mit einem Angiomaten ist es möglich, Kontrastmittel in vorher eingestellter Menge und Druck in das Gefäßsystem zu infundieren.

4.34 Ergänzen Sie die richtigen Begriffe im Lückentext zur Verwendung von Stents.

Ein Stent ist eine Gefäßstütze (Platzhalter), die innen im Gefäß platziert wird und so ein Gefäß offenhält. Ein mit dünnem Kunststoff ummantelter Stent (Stent-Graft, Stentprothese) wird zur Abdichtung undichter Stellen (Leckage) oder bei Aneurysmen verwendet. Alle Arten von Stents werden in der Regel retrograd in den Körper eingebracht.

369

4.35 Die Verwendungsmöglichkeiten von Stents sind vielseitig. Welche haben sich bisher durchgesetzt? v

a Koronarangioplastie. c Angioplastie der Becken- und

v

d Ausschaltung von Aorten- und

v

v v

4

c Anlage eines Veneninterponats. d Anlage eines Protheseninter-

ponats mit einer dünnwandigen Polytetrafluorethylen- (PTFE-) Prothese.

Beinarterien. Iliacaaneurysmen. 4.36 Stents werden aus verschiedenen Materialien hergestellt. Kreuzen Sie die korrekten Materialien an. v v

a Stahl. c Nitinol.

4.40 Welche der folgenden Strukturen werden bei der Thrombendarteriektomie aufgesucht und angeschlungen? v v v v v

4.37 Welcher Operationstisch wird in der Regel gewählt, wenn eine Stenteinlage geplant ist? v

4.6

Ein Carbontisch bzw. ein Durchleuchtungstisch.

Das Prinzip der OP besteht in der offenen Desobliteration der Karotisgabel mit (Wieder-) herstellung optimaler Flussbedingungen.

v

v

v

4.39 Welches sind die Möglichkeiten der Wiederherstellung?

richtig sind alle Genannten: a TEA mit Patchplastik und

v

Shunteinlage. v

b Anlage eines Venenpatches.

A. carotis communis. A. carotis externa. A. carotis interna. A. thyreoidea sup. N. vagus und N. hypoglossus.

4.41 Markieren Sie die richtigen Aussagen.

Weitere Operationsbeispiele

4.38 Ergänzen Sie die Aussage zum Prinzip der Thrombendarteriektomie der Karotisgabel.

a b c f g

v

a Bei einer

Profunda(erweiterungs)plastik erfolgt die Wiederherstellung optimaler Flussbedingungen von der A. profunda femoris bis zur A. femoris communis. c Nach dem Ausklemmen der Femoralisgabel und Eröffnung des Hauptgefäßes mit Stichskalpell und Potts-Schere erfolgt die Desobliteration mittels Dissektor, Overholt und ggf. Ringstripper. d Mit Hilfe eines Embolektomiekatheters werden Thromben aus dem ausgeklemmten Bereich entfernt. f Der Patch wird mit einer fortlaufenden Gefäßnaht eingenäht, das Fadenende mit einem bezogenen Klemmchen fixiert.

370


4.42 Wie wird eine entnommene Vene (z. B. V. saphena magna) für einen Bypass vorbereitet? v

v

v

Die entnommene V. saphena magna wird mit Heparin Lösung aufgedehnt, um den Durchmesser bzw. die Bypasstauglichkeit zu beurteilen. Unbedingt notwendig ist die Markierung der entnommenen Vene, um die Venenklappen für den Bypass auszuschalten. Die Venenklappen werden nach der Anastomose mit einem Valvulotom zerstört.

v

Mit Hilfe eines Tunnelators und unter Vermeidung einer Rotation wird die Vene platziert.

4.43 Erklären Sie das Prinzip des extraanatomischen Prothesenbypasses und zählen Sie die möglichen Verläufe anhand . Abb. 4.4 auf.

Prinzip: v

Transplantation einer Polyesterprothese extraanatomisch (nichtanatomischer Verlauf).

a

b . Abb. 4.4 a,b Extraanatomische Bypassformen. (Aus Lüdtke-Handjery 1981)

371

Mögliche Verläufe: v

v v

v

v

Femorofemoraler Cross-over-Bypass. Axillofemoraler Bypass. Femorokruraler Bypass auf die A. tibialis anterior oder A. fibularis Femorofemoraler Bypass extraanatomisch von einer zur anderen Seite. Verlauf oberhalb der Symphyse im Subkutanbereich.

4.44 Ordnen Sie die Lagebeschreibungen den Aneurysmabezeichnungen zu (. Tab. 4.8).

4

4.45 Welche Aussagen zum Transperitonealen Aortenersatz sind falsch?

falsche Aussagen sind: a, b, d, e, f, g richtige Aussage ist: v c Das Aneurysma wird digital

ausgeräumt, und die Thromben werden entfernt. 4.46 Welche Aneurysmen werden unterschieden?

Es werden folgende Aneurysmen unterschieden: v b arteriosklerotisch bedingte, v d traumatisch bedingte.

. Tab. 4.8 Aneurysmen Lösungen Infrarenales Aneurysma

b

Das Aneurysma beginnt unterhalb der Nierenarterienabgänge, die Aortenklemme kann unterhalb platziert werden.

Juxta- oder pararenales Aneurysma

c

Das Aneurysma beginnt direkt an den Nierenarterienabgängen oder bezieht sie mit ein. Die Gefäßwand ist kurz unterhalb der Abgänge der Nierenarterien noch intakt, für die Aortenklemme jedoch zu kurz, sie muss oberhalb der Abgänge platziert werden, die Prothese kann aber unterhalb eingenäht werden.

Suprarenales Aneurysma

a

Das Aneurysma beginnt oberhalb der Abgänge der Nierenarterien, möglicherweise sind auch eine oder beide Nierenarterien aneurysmatisch verändert und müssen mit rekonstruiert werden.

372


. Tab. 4.9 Thorakaler Aortenersatz Abschnitt

Lagerung

Einsatz HerzLungen-Maschine

Aorta ascendens:

Beginnt am linken Ventrikel und endet am Truncus brachiocephalicus

Rückenlage

Ja

Aortenbogen

Beginnt hinter dem Truncus brachiocephalicus und endet am Abgang der A. subclavia sinistra

Rückenlage

Ja

Aorta descendens:

Beginnt hinter der A. subclavia sinistra und endet am Zwerchfell

Rechtsseitenlage

Nein

4.47 Für den OP-Verlauf beim thorakalen Aortenersatz und die Lagerung ist es erforderlich zu wissen, in welchem Abschnitt der thorakalen Aorta sich das Aneurysma befindet. Bitte vervollständigen Sie die Angaben in . Tab. 4.9.

4.49 Markieren Sie die falschen Aussagen zum thorakoabdominalen Aortenersatz.

falsche Aussagen sind: b, d richtige Aussagen sind: v a Das Prinzip des Eingriffs be-

4.48 Bitte markieren Sie die korrekten Aussagen zum thorakalen Aortenersatz.

Indikationen zur OP stellen a Aneurysma, v b Dissektion der thorakalen Aorta v

dar. Rekonstruktionsmöglichkeiten sind: v c Rohrprothese, v e Stentprothese.

v

v

steht darin, den thorakoabdominalen Aortenabschnitt, der sich von der zwerchfellnahen thorakalen Aorta bis zu den Nierenarterien oder weiter nach distal erstreckt, mit einer Polyesterprothese zu ersetzen. c Der Eingriff erfolgt als Zweihöhleneingriff in kombinierter Rücken-Seiten-Lage. e Die Operation eines TAAA (thorakoabdominales Aortenaneurysma) ist durch die Hybridoperation weitestgehend verdrängt worden.

373

4.50 Was bedeutet der Begriff »Hybridoperation« im Rahmen der Gefäßchirurgie? Nennen Sie ein Beispiel.

v

v

Hybridoperation: v

v

Es werden zwei unterschiedliche Verfahren, nämlich die Kombination aus einer operativen und einer interventionellen Methode, angewendet. Beispiel: Ein thorakales Aortenaneurysma kann mittels vorbereitender offener Operation und einer anschließenden endovaskulären Ausschaltung mittels Aortenstent versorgt werden. Bei der Versorgung eines thorakoabdominalen Aneurysmas wird dieses komplett interventionell gestentet, nachdem die Transposition der viszeralen Durchblutung mittels einer Aortenprothese sichergestellt wurde. Bei der Versorgung der Arterienabgänge dient ein Gefäß als »Spendergefäß«. Das Verfahren kann ein- oder zweizeitig durchgeführt werden.

4.51 Nennen Sie die mindestens drei Vorteile, die Hybridoperationen bieten. v

v

v

Hybridverfahren können ohne den Einsatz der Herz-LungenMaschine durchgeführt werden. Traumatische und kardiopulmonale Belastungen werden reduziert. Der Blutverlust wird minimiert.

4

Die Abklemmzeiten der Gefäße werden verkürzt. Hybridverfahren können häufig ohne Eröffnung des Bauchraums oder Brustkorbs durchgeführt werden.

4.52 Was ist bei Amputationen zu beachten? Kreuzen Sie die richtigen Antworten an. v

v

v

4.7

a Richtige Schnittebene am Kno-

chen (schräg nach proximal verlaufend). d Sorgfältiges Feilen der Knochenränder und eine gute Polsterung mit Muskel- und Fettgewebe, um das spätere Tragen einer Prothese zu erleichtern. e Nerven mit Lokalanästhetikum umspritzen, um postoperative Schmerzen zu minimieren.

Erkrankungen des venösen Systems

4.53 Beschreiben Sie den Unterschied zwischen einer primären und sekundären Varikosis.

Primäre Varikosis: v

Verursacht durch eine zumeist anlagebedingte Venenwandschwäche. In den erweiterten Venenabschnitten können die Venenklappen nicht mehr richtig schließen. Das Blut versackt in der Peripherie und erhöht dadurch den Druck auf die nächste Venenklappe, bis

374


auch diese versagt. Dieser fortschreitende Prozess kann über insuffiziente Perforansvenen schließlich auch das tiefe Venensystem schädigen. Sekundäre Varikosis: v

Sie entsteht meist als Folge einer Phlebothrombose (Verschluss der tiefen Beinvene). Durch den gestörten Abfluss erhöht sich der Druck im oberflächlichen System, und die Hautvenen übernehmen als Kollateralgefäße die Funktion der tiefen Venen.

4.54 Welche Aussagen zu den Therapiemöglichkeiten bei Varikosis sind falsch?

falsche Aussagen sind: a, b richtige Aussagen sind: v c Wichtig ist, die Varizen beim

v

v

v

stehenden Patienten mit einem wasserfesten Stift anzuzeichnen und die Perforansvenen extra zu kennzeichnen. d Der Vorteil einer stadiengerechten Therapie der CVI (= chronisch venöse Insuffizienz) liegt darin, dass nur die erkrankten Venenanteile, inkl. der varikösen Seitenäste, entfernt werden. e Der Eingriff erfolgt in Blutsperre. f Je nachdem, ob die V. saphena magna oder die V. saphena parva entfernt wird, findet der Eingriff

in Rücken- oder Bauchlagerung statt. 4.55 Was ist bei einer Thrombektomie einer tiefen Bein-Becken-Venenthrombose vom Instrumentanten vorzubereiten? v v v v v

Grundinstrumente, Gefäßinstrumente, Esmarch-Binden elastische Binden, Fogarty- bzw. Okklusionskatheter.

In Bereitschaft: Sternummeißel nach Lepp mit Hammer oder eine Sternumsäge, v Thoraxsieb, v Medikamente zur Thrombolyse (z. B. Urokinase). v

375

5

5.1

Shunt- und Portsysteme Katheter und Shunts für die Hämodialyse

5.3

v v v

Vorhofkatheter, offen oder perkutan gelegt (Demers- oder Shaldon Katheter). Dialyse- oder Medikamentenport. AV-Shunt (arteriovenöser Shunt). CAPD (kontinuierliche ambulante Peritonealdialyse).

v

v

Vorhofkatheter v

5.2 Über welche Venen kann ein Demers-Katheter oder ein ShaldonKatheter gelegt werden? v v v

V. jugularis interna rechts. V. subclavia rechts. V. femoralis communis (selten).

Ein Portsystem ist ein Katheter in Kombination mit einer Infusionskammer, der vollständig unter der Haut implantiert wird, um spezielle Medikamente zentralvenös applizieren zu können. Sonst würden diese die Venenwand reizen und zu schweren Entzündungen führen. Wiederholte schmerzhafte Punktionen können so vermieden werden.

5.4 Welche Vorteile bietet ein liegendes Portsystem dem Patienten?

v

5.2

Portsysteme

5.3 Beschreiben Sie bitte, was unter einem Portsystem verstanden wird, und zu welchem Zweck es gelegt wird.

5.1 Welche Möglichkeiten kennen Sie, einen Zugang zum Gefäßsystem zu schaffen, damit bei akutem oder chronischem Nierenversagen eine Dialyse durchgeführt werden kann? Nennen Sie mindestens drei Möglichkeiten. v

5

Geringe Infektionsgefahr, da das gesamte System vollständig implantiert wird. Sicherer Gefäßzugang bei Schonung der peripheren Gefäße. Verkürzung der Krankenhausverweildauer durch ambulante Therapie.

5.5 Wie nennt man die Nadel, mit der ein Shunt punktiert wird, und was unterscheidet sie von anderen Kanülen? v v

Huber-Punktionsnadel. Der spezielle Schliff verdrängt das Silikonmaterial der Portkammer, stanzt aber kein Loch.


376


Systemarten 5.6 Beschreiben Sie kurz die Seldinger-Technik, um einen zentralvenösen Zugang zu legen. v v

v

Punktion der Vene. Gefäßerweiterung mit einem Dilatator. Vorschieben des Katheters über einen Führungsdraht.

Arteriovenöse Fistel nach BresciaCimino 5.7 Was ist unter einer arteriovenösen Shuntanlage zu verstehen? v

5.3

Eine chirurgische Verbindung zwischen einer Arterie und einer Vene. Durch den Druck des arteriellen Blutes kommt es zu einer Erweiterung der Vene und somit zu einer besseren Punktionsmöglichkeit bei Dialysepatienten.

Peritoneovenöse Shunts

5.8 Wann ist die Anlage eines peritoneovenösen Shunts indiziert? v

v

Wenn eine portokavale Shuntanlage nicht möglich ist. Bei einer chirurgischen Leberaszitestherapie.

377

6

Thoraxchirurgie

6.1


6.1 Aus wie viel Rippenpaaren besteht die knöcherne Thoraxwand? v

b 12 Rippenpaare.

6.2 Bitte ergänzen Sie den folgenden Satz.

6

Hauptbronchien und die Hauptäste der A. pulmonalis und der V. pulmonalis ein- und austreten. 6.6 Bitte markieren Sie die korrekten Aussagen.

Die Lungenflügel teilen sich rechts durch die Fissura v b horizontalis, v c obliqua

Die linke und rechte Thoraxhälfte werden in Mitte durch das Mediastinum begrenzt, zum Bauchraum bildet das Zwerchfell die Abgrenzung.

in drei Lappen, den Ober-, Mittel- und Unterlappen, den linken unterteilt die Fissura v f obliqua

6.3 Markieren Sie bitte die korrekten Aussagen zu den anatomischen Grundlagen des Thorax.

in den

Von innen unterscheidet man folgende Strukturen: v a Pleurahöhle, v c Perikardhöhle, v d Peritonealhöhle. 6.4 Ordnen Sie die Beschreibungen den Hautschichten der Pleura zu . Tab. 6.1. 6.5 Ergänzen Sie den Lückentext zur Anatomie der Lunge.

Die Lunge besteht aus zwei Lungenflügeln‚ die sich rechts und links vom Mediastinum in einer Pleurahöhle befinden. Jeder Lungenflügel wird von einem Hauptbronchus belüftet. Der Lungenhilus bildet zur Körpermitte eine feste Verbindung, aus der die

v v

g Oberlappen i Unterlappen.

Die Lungenlappen werden in Segmente unterteilt und von v j 1–10 nummeriert.

6.2

Thoraxinstrumentarium

6.7 Welche Vorteile bieten Klammernahtinstrumente in der Thoraxchirurgie? Kreuzen Sie die richtige Antwort an. v

b 90° abgewinkelte Stapler zum

Verschluss des Bronchus ermöglichen einen zügigen, sicheren und luftdichten Bronchusverschluss.


378


. Tab. 6.1 Hautschichten der Pleura Lösungen Pleura visceralis

a

Diese seröse Hautschicht bekleidet die Lungenflügel und geht am Hilus über in die zweite seröse Hautschicht

Pleura parietalis

b

Diese seröse Hautschicht bildet das Rippenfell

6.8 Wann kommen in der Thoraxchirurgie Ersatzmaterialien wie nicht resorbierbare sowie resorbierbare Kunststoffnetze oder Gore-Tex-Membranen zur Anwendung? v v v v

Nach der Entfernung von Rippen. Nach der Resektion des Sternums. Nach Perikardresektionen. Nach Zwerchfellresektionen.

a

6.3

Typische Zugangswege und Lagerungstechniken in der Thoraxchirurgie

6.9 Benennen Sie die beiden Schnittführungen in . Abb. 6.1.

b

. Abb. 6.1a, b Schnittführungen: a anterolaterale Thorakotomie, b posterolaterale Thorakotomie. (Aus Heberer et al. 1991)

379

6

6.10 Nennen Sie zu beiden Schnittführungen in . Abb. 6.1 die entsprechenden Indikationen.

6.12 Für welche Schnittführung in der Thoraxchirurgie werden die Patienten wie in . Abb. 6.2 gelagert?

v

Schnittführung a:

v

Standardlobektomie, Pneumektomie, Lungensegment- und -keilresektionen.

v

v

Schnittführung b:

Bronchoplastische und angioplastische Eingriffe, Pancoasttumoren, Apical-chest-Tumoren, Pleuropneumektomien, Dekortikationen, distale Tracheateilresektionen. 6.11 Ordnen Sie die Unterschiede bei der Thoraxeröffnung den Schnittführungen in . Abb. 6.1 zu. Tragen Sie Ihre Lösung in . Tab. 6.2 ein.

b Mediane Sternotomie. c Partielle obere Sternotomie.

6.13 Nennen Sie zur medianen sowie zur partiellen oberen Sternotomie entsprechende Indikationen.

Mediane Sternotomie: Standard-

zugang bei Tumoren im vorderen Mediastinum oder zur thorakalen Trachea sowie gleichzeitige Keilresektionen aus rechter und linker Lunge, z. B. bei Lungenmetastasen. Partielle obere Sternotomie:

Eine partielle obere Sternotomie ist für einige Eingriffe ausreichend wie z. B. für intrathorakale Strumektomien, Trachearekonstruktionen.

. Tab. 6.2 Schnittführungen zur Thoraxeröffnung Lösungen Schnittführung . Abb. 6.1a

Schnittführung . Abb. 6.1b

a

Der Hautschnitt verläuft bogenförmig nach dorsal zwischen dem 4. und 6. Interkostalraum (ICR).

c

M. pectoralis und M. latissimus dorsi werden, wenn überhaupt, nur am Rande gekerbt, lediglich der M. serratus anterior wird an seiner Rippeninsertion abgetrennt.

b

Der Hautschnitt erfolgt bogenförmig unterhalb des Brustansatzes von der Axilla bis in Sternumnähe. Der ICR wird unterhalb der 4. Rippe eröffnet.

d

Durchtrennt werden neben dem M. serratus der gesamte M. latissimus dorsi und Teile des M. subscapularis.

380



6.14 Welche Aussagen zur Mediastinumeröffnung bzw. -verschluss sind richtig? v

v

v

a Der Hautschnitt verläuft in der

Sternummitte unterhalb des Jugulum bis zum Xiphoid. c Durch eine elektrische oder druckluftbetriebene Sternumsäge wird das knöcherne Sternum eröffnet. d Entstehende Blutungen aus den Schnittflächen der Spongiosa wer-


v

den koaguliert oder mit Knochenwachs versorgt. g Der Verschluss erfolgt mit 5–6 stabilen Drähten mit kräftiger Nadel und Drahtnadelhalter.

6.15 Welche Funktion hat der vorstehende Teil der Sternumsäge (. Abb. 6.3)?

Der vorstehende Teil (»Schuh«) schützt die Organe unterhalb des Sternums.

381

6.4

Thoraxdrainagen

6.16 Welche Aussagen zu Thoraxdrainagen sind falsch?

falsche Aussagen sind: a, d. richtige Aussagen sind: v b Die Drainagen werden an ein

v

v

vakuum- oder druckbetriebenes Thoraxsogsystem angeschlossen. c Der Sog ermöglicht der Lunge die Ausdehnung und Anpassung an die Thoraxhöhle. e Der Sog sorgt für eine Blutund Sekretentlastung.

6.17 Welche Maßnahmen werden beim Thorakotomieverschluss durchgeführt? Kreuzen Sie an. v

v

v

v

v

a Mittels Wasserprobe können

bronchopleurale Fisteln im Bereich der Lunge, des abgelösten Interlobiums oder des verschlossenen Bronchusstumpfes erkannt und ggf. übernäht werden. (Stimmt.) d Blutstillung mittels Fibrinkleber oder ähnlich wirkenden Materialien. (Stimmt nicht.) f Einbringen von mindestens zwei Thoraxdrainagen. (Stimmt nicht.) g Infiltration eines langwirkenden Lokalanästhetikums, um die Interkostalnerven zu betäuben. (Stimmt.) i Nach Aufhebung der überdehnten Lagerung wird der erwei-

v

6.5

6

terte Zwischenrippenraum kontrahiert. Bei Bedarf kommt ein Rippenretraktor (-approximator) nach Bailey zum Einsatz. (Stimmt.) l Der Interkostalraum wird mit stabilen Stahlnähten verschlossen. (Stimmt nicht.)

Präoperative Diagnostik

6.18 Ordnen Sie die präoperativen Diagnostikverfahren in . Tab. 6.3 den Beschreibungen zu.

6.19 Markieren Sie die falschen Antworten zur Bronchoskopie.

falsche Aussagen sind: b, d. richtige Aussagen sind: v a Indikationen zur Bronchosko-

v

pie stellen die Beurteilung einer Instabilität der zentralen Atemwege, ggf. Verordnung einer PEPMaske (PEP = »positive expiratory pressure«) und die Diagnostik der Lungenfibrose dar. c Der visuelle Einblick ermöglicht die gezielte Gewinnung von Gewebe aus den Atemwegen und dem Lungenparenchym zur histologischen Untersuchung.

382


. Tab. 6.3 Präoperative Diagnostik Lösungen Thoraxröntgenaufnahme

d

Zur Tumorlokalisation/Verlagerung thorakaler Strukturen, für aktuelle Hinweise auf Lungenentzündung, Stauung in der Lungenstrombahn, Pleuraerguss (maligne?), kardiale Pumpstörung.

Magnetresonanztomographie

e

Bildgebendes Verfahren ohne Röntgenstrahlung. Zielregionen der Untersuchung sind das Herz, die Blutgefäße und der Brustwirbelkanal.

Positronenemissionstomographie

a

Modernes bildgebendes Verfahren – durch die Stoffwechselaktivität von Zucker gelingt es, eine Krebsdiagnostik des gesamten Körpers durchzuführen.

Perfusionszintigraphie

b

Eine Untersuchung zur Bestimmung der funktionellen Lungendurchblutung. Zum Ausschluss regionaler Durchblutungsstörungen (z. B. Lungenembolie) und der präoperativen Beurteilung der nach der Operation zu erwartenden Lungenfunktionsminderung.

EBUS-TBNA*

c

Ultraschallgestützte transbronchiale Feinnadelaspiration zur Diagnostik des Mediastinalprozesses sowie zum Staging hilärer und mediastinaler Lymphknoten.

* EBUS = »endobronchial ultrasound«, TBNA = »transbronchial needle aspiration«.

6.20 Welche weiteren Diagnostikmaßnahmen müssen beim Vorliegen von Fernmetastasen getroffen werden? Nennen Sie zwei. v

v

v

v

Abdomensonographie: Leber/ Nebennieren/abdominelle Lymphknoten. Knochenszintigraphie bei ossären Metastasen. Gegebenenfalls Röntgenzielaufnahmen (nur bei klinischem Hinweis). Zerebrales CT (bei klinischem Hinweis).

6.6

Eingriffe an der Lunge

6.21 Beschriften Sie anhand . Abb. 6.4 die verschiedenen Resektionsverfahren, die an der Lunge durchgeführt werden können.

383

6


6.22 Ordnen Sie die beschriebenen Prinzipien der Resektionsverfahren den in . Abb. 6.4 dargestellten Resektionen zu.

Lungengewebe wird ohne Präparation der zugehörigen Gefäße und Bronchien entfernt: atypische Resektion. Entfernung eines oder mehrerer Lungensegmente. Als Indikation für diesen Eingriff gelten benigne Tumoren, Bronchiektasen, entzündliche umschriebene Prozesse, kleine Karzinome und Karzinom bei schlechter Lungenfunktion: Segmentresektion. Über eine Thoraxeröffnung Resektion eines Lungenlappens unter Verschluss des Lappenbronchus und ggf. Lymphknotenentfernung bei z. B. einem nichtkleinzelligen Bronchialkarzinom (BC): Lobektomie. Resektion zweier benachbarter Lungenlappen, der dritte Lappen verbleibt: Bilobektomie. Die Entfernung eines Lungenflügels – wird nur durchgeführt, wenn die

Radikalität es erfordert: Pneumonektomie. 6.23 Welche Aussagen zur Lungenkeilresektion sind richtig? v

v

v

b Die VATS (= »video assisted

thoracoscopic surgery«) hat sich als Standardverfahren etabliert. c Indikationen stellen diagnostische Lungen-PE (= Probeexzisionen) bei interstitieller Lungenerkrankung dar. f Die Lungenkeilresektion kann mit Klemme und Skalpell, aber auch mittels eines linearen Anastomosenstaplers durchgeführt werden.

6.24 Beschreiben Sie das Resektionsausmaß einer Lobektomie. v

Resektion eines Lungenlappens unter Verschluss des Lappenbronchus, ggf. Lymphknotenentfernung.

384


6.25 Wie wird der Patient für eine Lobektomie gelagert? v

v

von der Thoraxinnenwand gelöste Pleura, ein freipräparierter interkostaler Muskellappen oder das Perikard mit perikardialem Fettgewebe.

Kontralaterale Seitenlagerung.

6.26 Begründen Sie, warum die Bilobektomie nur rechts-pulmonal möglich ist: v

Eine linksseitige Bilobektomie ergibt eine komplette Lungenflügelentfernung, die Pneumonektomie.

v

Eingriffe an der Trachea

6.29 Markieren Sie die korrekten Aussagen für Trachearesektionen.

b Bei Patienten, für die das Risi-

ko einer Pneumonektomie zu hoch erscheint, ist die parenchymsparende bronchoplastische Resektion die Methode der Wahl. c Bei zentral wachsenden Tumoren kann eine sog. Manschettenresektion vorgenommen werden.

Der Zugang richtet sich nach dem betroffenen Trachealabschnitt. Eine Resektion im oberen Abschnitt kann über v c einen Kocher-Kragenschnitt v d eine mediane Sternotomie

6.28 Welche Aussagen treffen auf eine Lungenflügelresektion nicht zu?

falsche Aussagen sind: b, c, f richtige Aussagen sind: v a Die Entfernung eines Lungen-

v

6.7

Als Indikation für Trachealresektionen gelten entzündliche v a Stenosen, v b Tumoren.

6.27 Markieren Sie die richtigen Aussagen zu bronchoplastischen Eingriffen. v

e Zur Deckung eignet sich die

flügels wird nur durchgeführt, wenn die Radikalität es erfordert. d Nach dem Absetzen des Lungenflügels sollte die Deckung des Bronchusstumpfes, zur Vermeidung einer Bronchusstumpfinsuffizienz, mit vitalem Gewebe erwogen werden.

durchgeführt werden. Teile der distalen Trachea und der Tracheabifurkation werden über die übliche v f rechtsseitige posterolaterale Thorakotomie zugänglich. 6.30 Welche der folgenden Aussagen zur Tracheateilresektion sind korrekt? v

a Präoperative Bronchoskopie in

Narkose durch den Anästhesisten und den Operateur, um die Länge

385

v

v

v

und Beschaffenheit des zu resezierenden Tracheabereichs darzustellen und die Resektionsgrenzen festzulegen. b Die manuelle Mobilisation der Trachea reicht vom Kehlkopf bis zur Hauptcarina, um eine größtmögliche Spannungsfreiheit für eine End-zu-End-Anastomose zu erhalten. d Vor der Resektion der Tracheastenose und Entnahme des Resektats erfolgt eine Trans-OPFeld-Intubation. g In besonderen Fällen ermöglicht eine Mini-Tracheostomaanlage die Unterstützung der Atmung bei postoperativer Schwellung der Trachea.

6.31 Begründen Sie, warum postoperativ der Kopf des Patienten mit dem Kinn auf der Brust gelagert werden sollte. v

6.8

6

Eingriffe an der Pleura

6.32 Ordnen Sie die Entstehungsursachen eines Pneumothorax den Überbegriffen in . Tab. 6.4 zu. 6.33 Welche Aussagen zur Operation beim Pneumothorax sind falsch?

falsche Aussagen sind: c, d richtige Aussagen sind: v a Wenn sich die Lunge nach An-

v

v

lage einer Thoraxsaugdrainage nicht ausdehnt, ist eine Indikation zur OP gegeben. b Die Ziele der Operation ist die Entfernung der bullösen Abschnitte der Lunge und die Verklebung der Pleura parietalis mit der Pleura visceralis. e Die videoassistierte Thorakoskopie (VATS) zur operativen Revision eines Pneumothorax ist Standard.

Um eine Überstreckung und Instabilität der Tracheaanastomose zu vermeiden. . Tab. 6.4 Entstehungsursachen eines Pneumothorax Lösungen Spontan

b

Ruptur einer subpleural gelegenen Emphysemblase

Sekundär

a

Durchbrochene Malignome, Überdruck der Atemwege, z. B. nach stumpfem Thoraxtrauma oder perforierender Thoraxverletzung

Iatrogen

c

Nach Pleurapunktion, Thoraxdrainageneinlage, Überdruckbeatmung oder nach thoraxchirurgischen Eingriffen

386


6.34 Markieren Sie die richtigen Aussagen bezüglich der Dekortikation und der Pleurektomie. v

v

v

v

b Resektion der partiellen Pleura:

v

Pleurektomie. d Pleuritis als Indikation: Pleurektomie. e Posterolaterale Thoraktomie: Dekortikation. h Mediane Sternotomie als ein möglicher Zugangsweg: Pleurektomie.

v

6.35 Eine Pleurektomie wird wie folgt durchgeführt: Der Pleurarand wird mit einer kräftigen, langen Klemme gefasst, angespannt und durch stumpfes Präparieren bis zur vorderen und hinteren Umschlagfalte am Mediastinum bzw. bis zum Zwerchfell komplett herausgelöst. Hier wird die Pleura scharf abgesetzt. Mit welchem Ziel werden die Thoraxdrainagen gelegt? v

v

6.36 Nennen Sie mindestens drei Indikation zur VATS (»video assisted thoracoscopic surgery«).

Durch den kontinuierlichen Sog über mehrere Tage entfaltet sich die Lunge passiv und findet Halt an der geschaffenen Wundfläche. Im Rahmen der Wundheilung verklebt die Lungenoberfläche mit der Thoraxwand und kann sich so durch Flüssigkeits- oder Luftaustritt in den Pleuraspalt nicht wieder ablösen bzw. kollabieren.

v

v v

v

v

v v

v

Pneumothorax. Diagnostik bei Metastasen. Pleurektomie sowie Dekortikation bei Pleuraerguss und Empyem. Bullaeresektion bei Emphysem. Lungenvolumenreduktion: VATSLobektomie bei Bronchialkarzinom im Stadium 1. Diagnostische Keilresektion bei interstitiellen Lungenerkrankungen. Nichtmaligne Rundherde oder Granulome. Ausräumung eines Hämatothorax. Sympathektomie bei Hyperhidrosis. Pleurodese.

6.37 Welche Aussagen zur VATS sind falsch?

falsche Aussagen sind: c, d, e richtige Aussagen sind: v a Der Eingriff erfolgt über einen

v

3-Punkt-Zugang (= 3 Hautschnitte von 2 cm Länge) oder einen 2-Punkt-Zugang. b Die Wahl der Schnitte bedingt die spätere Nutzung für Drainageaustrittstellen oder ein Umsteigen auf eine Thorakotomie.

387

6.9

Eingriffe am Mediastinum

6.38 Markieren Sie die korrekten Aussagen zur Mediastinoskopie.

Dieser v

a diagnostische

v

Der Zugang erfolgt chirurgisch über eine Inzision v f oberhalb des Jugulums.

Materialgewinnung bei mediastinalen Lymphomen.

6.40 Welche Aussagen treffen für eine Mediastinoskopie zu? v

Eingriff dient der v d Entnahme von Lymphknotengewebe.

6

v

c Nach Durchtrennung der Hals-

faszie erfolgt die Präparation der Trachea über ein Mediastinoskop. d Das Mediastinoskop mit beleuchteter Optik wird in den prätrachealen und retrosternalen Raum eingeführt.

6.41 Ordnen Sie die möglichen Zugangswege in . Tab. 6.5 zum Mediastinum den Beschreibungen zu.

6.39 Nennen Sie die Indikationen der Mediastinoskopie.

Diagnostik bei unklaren Befunden: Tumorstaging beim Bronchialkarzinom.

v

. Tab. 6.5 Zugangswege zum Mediastinum Lösungen Posteriore Mediastinotomie

d

Der Zugang liegt neben der Wirbelsäule in Höhe der Skapula. Auch hier müssen Rippenanteile reseziert werden.

Anteriore parasternale Mediastinotomie

c

Seitlich neben dem Sternum erfolgt in Höhe der 2.–3. Rippe der Hautschnitt, bei Bedarf müssen die Knorpelanteile der oben genannten Rippen reseziert werden.

Kollare Mediastinotomie

a

Der Hautschnitt verläuft über dem Jugulum zwischen beiden Mm. sternocleidomastoidei.

Superiore Mediastinotomie

b

Der Hautschnitt verläuft parallel zum Vorderrand des M. sternocleidomastoideus.

388


. Tab. 6.6 Mediastinaltumoren Lösungen Vorderes Mediastinum

a d

Perikardzyste

Mittleres Mediastinum

b

Granulome

e

Bronchogene Zysten

c

Neurogene Tumoren

f

Mesenchymale Tumoren

Hinteres Mediastinum

Lymphome

6.42 Ordnen Sie die in . Tab. 6.6 genannten Tumoren dem vorderen, mittleren und hinteren Mediastinum zu.

Bei einer möglichen Eröffnung der Pleurahöhlen wird der v k N. phrenicus

6.43 Bitte kreuzen Sie die richtigen Antworten an.

dargestellt.

Der Zugang zu den Tumoren des vorderen Mediastinums erfolgt über die mediane, longitudinale Sternotomie. v a Stimmt. Weitere Zugangswege sind die hohe Thorakotomie oder die VATS. v c Stimmt. Folgende Gefäße werden bei einer Mediastinaltumorresektion dargestellt: v e A. carotis, v g Truncus brachiocephalicus, v i Aortenbogen.

6.10

Knöcherne Thoraxwand

6.44 Ordnen Sie dem Prinzip der Korrektur einer Trichterbrust entsprechend zu, ob eine Anhebung oder Umkehrung stattfinden soll (. Tab. 6.7). 6.45 Markieren Sie die korrekten Aussagen zur Trichterbrustkorrektur nach Nuss.

Eine Metallplatte wird b unterhalb

v

389

6

. Tab. 6.7 Trichterbrustkorrektur Lösungen Anhebung

b

Der Rippenknorpel wird durchtrennt und teilweise reseziert. Das Sternum wird mobilisiert, korrigiert und mit Kirschner-Drähten oder Spangen stabilisiert.

Umkehrung

a

Rippen und Sternum werden durchtrennt und so wieder eingesetzt, dass eine Vorwölbung entsteht.

des Sternums implantiert. Die Platte drückt bogenförmig das Sternum nach außen und verbleibt v c 2–3 Jahre im Brustkorb. 6.46 Nennen Sie die Zugangswege zur Trichterbrustkorrektur nach Nuss. v v v

Posterolaterale Thorakotomie, anteriore Thorakotomie, mediane Sternotomie.

6.47 Welche Aussagen zu Thoraxwandtumoren sind richtig? v

v

v

a Der Tumor wird im Gesunden

unter kompletter Mitnahme der Rippen entfernt. Aus Radikalitätsgründen wird benachbartes Lungengewebe en bloc mitreseziert. b Man unterscheidet zwischen Knochen- und Weichteiltumoren. d Bei Resektionen von mehr als 2 Rippen muss zur Brustwandstabilisierung eine Brustwandrekonstruktion stattfinden.

v

e Große Brustwand- oder Ster-

numdefekte können durch eine »Sandwichplastik« mit einer anmodellierten Knochenzementplatte zwischen 2 Blättern einer Gore-Tex-Membran oder einem resorbierbaren Kunststoffnetz ergänzt werden.

390


7

Kardiochirurgie

7.3

Herz-Lungen-Maschine (HLM)

7.1 Mit der HLM oder auch extrakorporaler Zirkulation (EKZ) besteht die Möglichkeit, Eingriffe am stillstehenden und blutleeren Herz vorzunehmen. Nennen Sie mindestens zwei Eingriffe, für die die HLM benötigt wird. v v v

v

v

Koronare Bypassoperationen. Klappenchirurgie. Eingriffe an großen herznahen Gefäßen. Korrekturen angeborener Herzfehler. Herztransplantationen.

7.2 Bestimmte Operationen, wie beispielsweise die Resektion von Aortenbogenaneurysmen, werden z. T. in tiefer Hypothermie (18–22°C) durchgeführt. Wie lange kann der Kreislaufstillstand damit toleriert werden? v

Eine Unterbrechung der Perfusion (Kreislaufstillstand) für eine Zeit von 30–60 min ist möglich.

Einlegen eines sog. Aortenwurzelkatheters in die Aorta ascendens zur Verabreichung von Kardioplegielösung und zum späteren Entlüften des Herzens. Queres Abklemmen der Aorta ascendens mit der Fogarty-Klemme. Stillstellen des Herzens durch eine sog. kardioplegische Lösung. Diese ist meist 4–10°C kalt und enthält Kalium, das zu einer elektromechanischen Entkoppelung des Herzmuskelgewebes führt. Durch den Stillstand des Herzens und die Kühlung werden die Energiereserven des Herzens geschont, z. B. für Eingriffe am stillstehenden und blutleeren Herzen.

7.4

Chirurgische Zugänge

7.4 Benennen Sie die in der Abbildung eingezeichneten Zugangswege zum Herzen. v v

v

7.3 Ergänzen Sie die fehlenden Begriffe im Lückentext zu HLM-Operationen.

v

Anfahren der HLM. Das Blut gelangt dabei passiv zur HLM, wird dort mit O2 angereichert (oxygeniert) und von CO2 befreit und anschließend über die arterielle Linie in die Aorta ascendens bzw. A. femoralis zurückgeführt.

v

v

a = Mediane Sternotomie. b = Partielle superiore Sternotomie. c = Partielle inferiore Sternotomie. d = Links anteriore Thorakotomie. e = Rechts anteriore Thorakotomie. f = Links anterolaterale Thorakotomie.


391

7

. Abb. 7.1 a–f Chirurgische Zugänge. (Aus Liehn et al. 2011)

7.5

Koronarchirurgie

7.5 Beschreiben Sie kurz das Prinzip der Behandlung einer Angina pectoris. v

Das Prinzip der operativen Behandlung der koronaren Herzkrankheit ist die Normalisierung des O2-Angebots an das Herzmuskelgewebe. Dies wird erreicht durch die Überbrückung (Bypass) der Koronarstenosen oder -verschlüsse mit körpereigenen arteriellen oder venösen Gefäßen.

7.6 Bitte erklären Sie folgende Abkürzungen.

LIMA: »left internal mammary artery«, linke innere Brustbeinarterie. RIMA: »right internal mammary artery«, rechte innere Brustbeinarterie.

LAD: »left anterior descending«, vordere absteigende Koronararterie. ACVB: aortokoronarer Venenbypass. 7.7 Welche arteriellen oder venösen Gefäße werden bevorzugt entnommen, um eine koronare Bypassoperation durchzuführen? v v v

V. saphena magna. A. radialis. A. gastroomentalis.

392


7.6

Linksventrikuläre Aneurysmektomie

7.8 Was ist unter dem Begriff »linksseitige Aneurysmektomie« zu verstehen?

Die Verkleinerung des Innendurchmessers der aneurysmatisch veränderten linken Herzkammer.

7.10 Bitte kreuzen Sie die richtigen Aussagen zu den Auswahlkriterien des Klappentyps an.

Alloplastische Klappen werden meist a jüngeren

v

Patienten und insbesondere in der v c Mitralposition implantiert.

7.7

Aortenklappenchirurgie

7.9 Aus welchem Material können Klappenprothesen hergestellt werden? Benennen Sie deren Vor- und Nachteile in . Tab. 7.1. . Tab. 7.1 Klappenprothesen Material

Vorteile

Nachteile

Alloplastische Prothesen (aus Kunststoff oder Metall)

Unbegrenzte mechanische Haltbarkeit.

Thromboembolische Komplikationen. Lebenslange Antikoagulation mit oralen Antikoagulanzien (Marcumar) erforderlich

Klappen aus biologischen Materialien (heterologe Klappen aus Schweine- bzw Rinderperikard), teilweise gestentet

Geringe Rate an thromboembolischen Komplikationen. Daher kann auf eine dauerhafte Antikoagulation mit Ausnahme eines bestehenden Vorhofflimmerns verzichtet werden.

Begrenzte Haltbarkeit (8–15 Jahre in Abhängigkeit vom Implantationsort). Biologische Herzklappen halten aufgrund der unterschiedlichen mechanischen Belastung in der Aortenposition länger als in der Mitralposition

Homologe Aortenklappen (Homografts = menschliche Klappen von Spendern)

Längere Haltbarkeit als heterologe biologische Klappen.

Begrenzte Haltbarkeit mit erneutem Auftreten von Klappenverkalkungen bzw. -insuffizienzen. Begrenzte Verfügbarkeit von Homografts.

393

7.11 Biologische Herzklappen sind für Patienten geeignet, bei denen eine Behandlung mit gerinnungshemmenden Medikamenten grundsätzlich problematisch ist. Um welche Patienten handelt es sich? v v

v

Frauen mit Kinderwunsch. Patienten im Alter von über 75 Jahren. Patienten mit entsprechenden Blutungsrisiken.

7.13 Welche Aussagen zur Mitralklappenstenose sind richtig? v

v

v

v

7.8

Mitralklappenchirurgie

7.12 Was ist unter dem Begriff »Mitralklappe« zu verstehen und welche Funktionsstörungen dieser Klappe kennen Sie? v

v

Die Mitralklappe ist das Ventil zwischen linkem Vorhof und linker Herzkammer. Funktionsstörungen der Mitralklappe können bestehen bei einer unzureichenden Mitralklappenöffnung (Mitralklappenstenose) bzw. bei einem undichten Klappenschluss (Mitralklappeninsuffizienz). Außerdem gibt es sog. kombinierte Mitralklappenerkrankungen, bei denen sowohl eine Stenose- als auch eine Insuffizienzkomponente besteht.

7

v

a Hauptursache einer Mitralklap-

penstenose ist eine vorangegangene rheumatische Erkrankung. c Schließlich verkalkt der Klappenapparat. d Die Verminderung der Klappenöffnungsfläche von normal 4–6 cm2 auf 1 cm2 führt bereits in Ruhe zu Beschwerden. f Als Komplikationen können arterielle Embolien entstehen. g Bei Fortbestehen der Mitralstenose kann es dann zur Lungenstauung bis hin zum Lungenödem und zur Widerstandserhöhung im kleinen Kreislauf kommen.

7.10

Aortenaneurysmachirurgie

7.14 Bitte fügen Sie die fehlenden Begriffe korrekt ein.

Bei einer krankhaften Erweiterung der Aorta sprechen wir von einem Aortenaneurysma. Dabei können die aufsteigende Aorta (Aorta ascendens), der Bogen und die absteigende Aorta (Aorta descendens) betroffen sein. Bei einem Überschreiten des Aortendurchmessers auf mehr als 5,5 cm ist die Indikation zur baldmöglichen Operation gegeben. Ist es durch die Erweiterung der Hauptschlagader mit nachfolgender Erhöhung der Wandspannung zum Einriss der Gefäßinnenhaut (Intima)

394


gekommen, kann sich eine Blutung zwischen den verschiedenen Schichten der Aortenwand von der Aorta ascendens über den Bogen bis in die Aorta descendens entwickeln. Dabei bezeichnet man den Einriss, der in den meisten Fällen in der Aorta ascendens liegt (Stanford-A-Aneurysma), als »entry«. Gibt es im weiteren Verlauf einen weiteren Einriss, der meist im Bereich der Aorta descendens bzw. der Bauchaorta liegt, bezeichnet man dieses als »reentry«. 7.15 Wie nennt man die Operationsmethode, wenn bei ausgedehnten dissezierenden thorakalen Aneurysmen unter Einbeziehung von Aorta ascendens, Aortenbogen und Aorta descendens der operative Aorta-ascendensund/oder Aortenbogenersatz mit einem antegraden einzeitigen Stenting der Aorta descendens kombiniert wird? v

Hybrid-Aneurysmektomie.

7.17 Bitte erklären Sie die Abkürzung ASD. v

Je nach Lokalisation wird zwischen dem Ostium-secundum-Defekt (II, ASD II), dem Ostium-primumDefekt (ASD I), einem offenen Foramen ovale und einem Sinusvenosus-Defekt unterschieden. 7.18 Nennen Sie die Symptome eines großen Vorhofseptumdefektes. v

Chirurgie kongenitaler Herzfehler

7.16

Welche Aussage ist falsch?

die falsche Aussage ist: a die richtige Aussage ist: v b Es besteht ein Defekt in der

Vorhofscheidewand, der meist im Bereich des ehemaligen Foramen ovale gelegen ist.

Bei großen Vorhofseptumdefekten mit entsprechend großem Shuntvolumen kann es zu einem Leistungsabfall, zu gehäuften Bronchitiden, zu Luftnot und zu Vorhofrhythmusstörungen kommen. Ferner besteht bei Patienten mit Atriumseptumdefekt das Risiko einer Endokarditis.

7.19 Wann ist bei einem Ventrikelseptumdefekt (VSD) eine Operationsindikation gegeben? v

7.11

Atriumseptumdefekt.

Eine OP-Indikation besteht bei einem Shuntvolumen von mehr als 40% oder/und einer shuntbedingten Druckerhöhung im kleinen Kreislauf mit der Gefahr der Entwicklung einer Eisenmenger-Reaktion.


Typisch ist die Kombination einer Aortenisthmusstenose (Coarctatio aortae) mit einem offenen Ductus Botalli

395

sowie einer valvulären Aortenstenose. Man unterscheidet einen präduktalen und einen postduktalen Typ der Aortenisthmusstenose.

7.13

v

Die präduktale Aortenisthmusstenose (sog. kindliche Form) erfordert meist eine v a notfallmäßige Operation.

Der häufigste Tumor ist das gutartige Myxom, das überwiegend im linken Vorhof, ausgehend von einem Stiel am Vorhofseptum, zu finden ist.

7.14

Später entwickeln sich die Folgen der Hypertonie in der oberen Körperhälfte mit v e Linksherzbelastung, v g frühzeitiger Zerebralsklerose, v h Risiko von Schlaganfällen bereits im Jugendalter sowie einer bakteriellen Endokarditis.

7.12

Erkrankungen des Herzbeutels

7.22 Was ist unter einem »Panzerherz« zu verstehen? v

Perikarditiden können zu einem Panzerherz (konstriktive Perikarditis) führen. Dabei kommt es zu zunehmender Verschwielung und Verkalkung des Epi- bzw. Perikards.

Herztumoren

7.23 Herztumoren sind selten. Welches ist der häufigste Tumor, und wo ist er überwiegend zu finden?

7.21 Bitte kreuzen Sie die korrekten Aussagen an.

Die postduktale Aortenisthmusstenose ist in der Kindheit oft v d asymptomatisch.

7

Pulmonale Thrombektomie

7.24 Betrachten Sie . Abb. 7.2. Sie zeigt ein Operationspräparat einer Patientin mit einer tiefen Beinvenenthrombose. Welche OP-Indikation könnte gegeben gewesen sein? v

Fulminante Lungenembolie.

7.25 Bitte fügen Sie die fehlenden Begriffe ein.

Bei Patienten mit rezidivierenden Lungenembolien kann es infolge der Verlegung der Pulmonalarterien durch Thromben zu einer schweren pulmonalen Hypertonie kommen. Diese Patienten können in tiefer Ganzkörperhypothermie (20°C) mit Hilfe der HLM und mit intermittierendem Kreislaufstillstand pulmonal thrombektomiert werden. Dabei wird unter Zuhilfenahme eines Instrumentes, genannt Dissektor, altes thrombotisches Material zusammen mit der Gefäßintima (Thrombarteriektomie) entfernt.

396


. Abb. 7.2 (Abb. freundlicherweise überlassen von RIESSmedien)

7.15

Behandlung von Herzrhythmusstörungen

7.26 Was ist unter einem »physiologischen Herzschrittmacher« zu verstehen? v

Eine Elektrode wird im Bereich des Vorhofs und eine weitere im Bereich der rechten Herzkammer gelegt, weil die Herzrhythmusüberleitung vom Sinusknoten auf beide Ventrikel nicht ordnungsgemäß funktioniert.

7.27 Ergänzen Sie folgenden Text zum Thema der internen Defibrillation.

Sogenannte bösartige ventrikuläre Rhythmusstörungen können zu Kammerflimmern/Kammerflattern führen. Gelingt es nicht, diese Patienten durch entsprechende Antiarrhythmika zu behandeln, besteht bei Auslösbarkeit von Kammerflimmern während einer elektrophysiologischen Untersuchung

die Indikation zur Implantation eines internen Defibrillators. Moderne Defibrillatoren verfügen über Sensing-Defibrillations-Elektroden, die genau wie bei einer Schrittmacherimplantation transvenös und endokardial unter Bildwandlerkontrolle implantiert werden können.

397

8

Gynäkologie

8.1


8.1 Ergänzen Sie die Begriffe zu den allgemeinen anatomischen Grundlagen.

Die weiblichen Geschlechtsorgane sind unterteilt in inneres und äußeres Genitale. Dazu gehören folgende Organe: Inneres Genitale: v Ovarien, v Tuben, v Uterus, v Vagina. Äußeres Genitale: v kleine und großen Schamlippen, v Kitzler (Klitoris), v Scheidenvorhof.

1. 2. 3. 4.

Die Gefäßversorgung des weiblichen Genitale erfolgt über die v A. uterina und die v A. ovarica.

überzogen. Innen ist der Uterus mit Endometrium ausgekleidet. Der Uterus hat nach allen Seiten einen Halteapparat, der aus 3 kranialen und 3 kaudalen Bändern besteht.

8.2

Zugänge in der Gynäkologie

8.3 Ordnen Sie die Merkmale der operativen Zugänge in der Gynäkologie korrekt zu (. Tab. 8.1).


8.4 Welche Aussagen zur Lagerung bei Eingriffen in der Mammachirurgie sind richtig? v

v

8.2 Ergänzen Sie die Begriffe zur Anatomie des Uterus

Der Uterus liegt im kleinen Becken zwischen Rektum und Blase. Er ist üblicherweise nach vorn gewölbt = anteflektiert. Die Gebärmutter wird in 4 Segmente eingeteilt:

Dach (Fundus), Körper (Korpus), Hals (Zervix), Mund (Portio).

Große Teile des Uterus liegen intraperitoneal und sind mit Peritoneum

8.3

Insgesamt wird das äußere Genitale auch bezeichnet als v Vulva.

8

v

v

a Die Lagerung kann sowohl in

Rückenlagerung als auch in Beach-Chair-Lagerung erfolgen. d Ein Polstern der Fersen und eine Entlastung der Kniegelenke sowie eine Fixation der Patientin mit einem Gurt ist unbedingt notwenig. e Das Gesäß der Patientin muss gut gepolstert im Knick des OPTisches liegen. g Auf einen Narkosebügel kann verzichtet werden.


398


. Tab. 8.1 Zugänge in der Gynäkologie Lösungen Suprasymphysärer Faszienquerschnitt nach Pfannenstiel

b

Gute kosmetische Ergebnisse

f

Hautschnitt quer, leicht bogenförmig, wenn möglich unterhalb des suprapubischen Haaransatzes

Medianer Unterbauchlängsschnitt

a

Gute Erweiterungsmöglichkeit und geringere Blutungsgefahr

c

Längsschnitt im Bereich der Linea alba nach distal bis zur Symphyse, nach proximal bis zum Nabel

d

Platzbauch- und Herniengefahr

e

Bei operativ größerem Raumbedarf

8.5 Ordnen Sie die Merkmale der Steinschnittlagerungen den beiden Variationen zu (. Tab. 8.2).

8.4

Gynäkologisches Instrumentarium

8.6 Bezeichnen Sie die Instrumente in . Abb. 8.1 bis . Abb. 8.4 und benennen Sie deren Funktion bei der Operation. . Tab. 8.2 Steinschnittlagerung Lösungen Steinschnittlagerung mit abgesenkten Beinen

Steinschnittlagerung mit hochgestellten Beinen

a

Diese Lagerung wird bei allen gynäkologischen Laparotomien und Laparoskopien durchgeführt.

c

Das Gesäß schließt mit der Tischkante ab.

e

Die Beine der Patientin sind 40–45° gespreizt.

f

Die Oberschenkel werden in Verlängerung des Körpers gelagert.

b

Das Gesäß ragt etwas über das Tischende.

d

Die Unterschenkel liegen gut gepolstert in den Halbschalen in 100° Kniebeugung.

399

8





400

v

v

v

v

8.5


. Abb. 8.1: Scheidenspekulum

8.6

nach Breisky, Funktion: Erlaubt die Einstellung des Situs vaginal in alle Richtungen. . Abb. 8.2: Scheidenspekulum nach Scherback, Funktion: Durch das Gewicht hält dieses Spekulum selbst. . Abb. 8.3: Hegarstift, Funktion: Zum Dilatieren der Portio. . Abb. 8.4: Kürette (scharf oder stumpf), Funktion: Zur Ausschabung des Uterus.

Medikamente

8.7 Ordnen Sie die Medikamente in . Tab. 8.3 ihrem Einsatz zu.

Operative Eingriffe

8.8 Welche Aussagen zur Marsupialisation sind richtig? v

v

v

b Die Verstopfung tritt meist ein-

seitig auf und führt zur massiven Schwellung der Labie. c Aus einer schmerzlosen Zyste kann sich ein Abszess entwickeln. d Das Prinzip der OP beruht auf der Öffnung und Entleerung des Abszesses/der Zyste sowie der Schaffung eines neuen Drüsenausführungsgangs.

8.9 Nennen Sie je eine diagnostische und eine therapeutische Indikation für eine Abrasio.

Diagnostische Indikation: Klärung von Blutungsstörungen, insbesondere bei Postmenopausenblutungen. v Karzinomverdacht. v

. Tab. 8.3 Medikamente Lösungen b

Verdünnt mit Ringer-Lösung zur besseren räumlichen Darstellung und für verminderte Blutung in der Beckenbodenchirurgie geeignet

c

Geeignet zur lokalen Injektion, um postoperativem Schmerz vorzubeugen

Antibiotikahaltige Lösungen (z. B. Gentamycin)

d

Verdünnt mit Ringer-Lösung zur Vorbeugung einer postoperativen Infektion bei der Implantation von Bio-Meshs

Bakterielle Neurotoxine (z. B. Botulinumtoxin)

a

Gemischt mit NaCl zur Behandlung von Erkrankungen der überaktiven Blase mit und ohne Inkontinenz

Lokalanästhetikum (z. B. Xylonest, Scandicain)

401

Therapeutische Indikation: Entfernung von Endometriumresten. v Hypermenorrhoe. v

8.10 Ordnen Sie die Charakterisierungen der Abrasio oder der Abortkürettage zu (. Tab. 8.4).

8.12 Nennen Sie drei mögliche Techniken, mit denen eine Konisation durchgeführt werden kann. v

v v

8.11 Nennen Sie zwei Ziele der Konisation. v

v

Exakte histologische Untersuchung. Bei nichtinvasiven Neoplasien oder schweren Dysplasien der Zervix endgültige Therapie durch die Entfernung des veränderten Gewebes im Gesunden.

8

Mit dem Skalpell, für eine genauere histologische Untersuchung zur Abklärung verdächtiger Abstriche, mit Lasertechnik (CO2), mit dem monopolaren Messer/ Schlinge, um weniger Blutungen (z. B. Behandlung der Ektopie) zu provozieren.

8.13 Markieren Sie die richtigen Antworten. v

b Die karzinomgefährdete Zone

v

liegt bei jungen Frauen mehr im Zervikalbereich. (Stimmt nicht.) d Die karzinomgefährdete Zone liegt bei älteren Frauen mehr auf der Portio. (Stimmt nicht.)

. Tab. 8.4 Abrasio und Abortkürettage Lösungen Abrasio

Abortkürettage

c

Das Ausschaben der Tubenecken erfolgt mit einer kleineren Kürette.

d

Zur Diagnostik oder zur Sicherstellung der vollständigen Entfernung des Materials kann vor bzw. nach dem Eingriff eine Kontrolle mittels Hysteroskopie erfolgen.

e

Zervix- und Korpusmaterial werden streng voneinander getrennt und histologisch untersucht.

f

Die Entnahme des Materials erfolgt mit Hilfe von scharfen Küretten.

a

Entfernung des Materials mit Küretten und einer Fasszange.

b

Mit Hilfe einer Saugkürette erfolgt das Vorgehen schneller und schonender.

402

v

v

v

v


e Bei jungen Frauen wird ein

breiter, flacher Konus entnommen. (Stimmt.) g Bei älteren Frauen wird ein schmaler, hoher Konus entnommen. (Stimmt.) j Die Resektionsgrenzen lassen sich mittels Anfärbung der Portio bestimmen: erkrankte Bezirke verfärben sich, gesunde werden weißlich oder verfärben sich nicht. (Stimmt nicht.) k Nach der Konisation erfolgt immer eine fraktionierte Abrasio. (Stimmt.)

8.14 Nennen Sie zwei Indikationen für Operationen bei Zervixinsuffizienz. v

v

v

Insuffizienz des Gebärmutterhalses in der Schwangerschaft. Zur Prophylaxe eines Abortes bei vorausgegangenen Spätaborten. Als Therapie bei Eröffnung des inneren Muttermundes vor der 28. Schwangerschaftswoche (dabei darf keine Scheideninfektion vorliegen).

Muttermundlippe im zweischichtigen Verfahren aufeinander genäht: f – Muttermundverschluss nach Szendi.

Ein nicht resorbierbarer Faden mit stumpfer Nadel wird mittels Einstich bei 12 h und Ausstich bei 6 h um die Zervix herumgeführt: h – Cerclage nach Shirodkar. 8.16 Markieren Sie die korrekten Aussagen zur vaginalen Hysterektomie.

Bei folgenden Indikationen ist eine vaginale Hysterektomie indiziert: v a Erhöhtes allgemeines OPRisiko. v b In Kombination mit Deszensusoperationen. v e Uterus myomatosus, wenn dieser Faustgröße nicht überschreitet. 8.17 Welches sind die Vorteile der vaginalen gegenüber der abdominalen Hysterektomie? (Nennen Sie mindestens zwei.) v v

v

8.15 Um welche Operationstechnik handelt es sich? Kreuzen Sie die richtige Antwort an.

Mittels einer nicht resorbierbaren subkutanen Naht, die 4-mal ausgestochen wird, wird der Muttermund eingeengt oder verschlossen: a – Cerclage nach McDonald.

Mit resorbierbaren Einzelknopffäden wird die vordere und hintere

Geringes postoperatives Trauma. Leichtere postoperative Mobilisation der Patientinnen. Geringeres Thromboserisiko.

8.18 Welche Nachteile ergeben sich aus dem Verfahren gegenüber der abdominalen Hysterektomie? Markieren Sie die korrekten Antworten. v

c Technisch schwierig bei Vor-

v

d Einschränkte Möglichkeiten, an

operationen am Uterus. den Adnexen zu operieren.

403

8.19 Bringen Sie die Operationsschritte bei der vaginalen Hysterektomie in die richtige Reihenfolge.

1. a Abdeckung 2. c Einstellen und Anhaken der Portio mit Spekula und Hakenzangen. 3. g Zirkuläres Umschneiden der Portio mit dem Skalpell. 4. f Vorderer Scheidenschnitt = vordere Kolpotomie. 5. d Hinterer Scheidenschnitt = hintere Kolpotomie. 6. e Eröffnung des Douglas-Raums (hintere Kolpozöliotomie). 7. l Absetzen der Parametrien. 8. m Absetzen der Ligg. sacrouterina. 9. i Absetzen der Uterinagefäße und der Ligg. cardinalia. 10. j Stürzen des Uterus. 11. k Darstellung der Adnexe. 12. n Entfernen des Uterus. 13. h Inspektion der Adnexe. 14. p Verschluss des Peritoneums. 15. o Verschluss der Scheidenwunde. 16. b Legen eines Blasenverweilkatheters oder einer suprapubischen Ableitung. 8.20 Welche Defekte werden jeweils ursächlich der Entstehung eines Descensus uteri und eines Descensus vaginae zugeordnet?

Descensus uteri: v

Defekt des Lig. sacrouterina, Lig. cardinale und Lig. teres uteri.

8

Descensus vaginae: v

Defekt der Levatormuskulatur und des Beckenbindegewebes.

8.21 Markieren Sie die korrekten Aussagen zum Genitaldeszensus.

Durch die Erschlaffung der hinteren Scheidenwand entsteht/entstehen v a Rektozele, v c Enterozele. 8.22 Welche Ursachen begünstigen die Entstehung eines Genitaldeszensus? (Nennen Sie mindestens zwei.) v

v

v

Primäre oder sekundäre Bindegewebsschwäche. Überdehnung oder Verletzungen durch Geburten. Erhöhter intraabdomineller Druck, z. B. durch chronischen Husten, Heben, Übergewicht.

8.23 Ordnen Sie die OP-Techniken in . Tab. 8.5 bei Genitaldeszensus den Beschreibungen zu. 8.24 Welche Aussagen zu Inkontinenzoperationen sind falsch?

falsche Aussagen sind: a, c, e richtige Aussagen sind: v b Um eine optimale Behand-

lungsform wählen zu können, ist eine sorgfältige Diagnostik und Differentialdiagnostik sowie eine urodynamische Untersuchung notwendig.

404


. Tab. 8.5 Operationen bei Genitaldeszensus Lösungen

v

v

Uterosakropexie

e

Durch ein in den Douglas-Raum eingebrachtes Netz und die Befestigung mit einer Titanspirale am Promontorium wird die anatomisch gerechte Achse der Vagina beibehalten. Der Eingriff kann komplett laparoskopisch oder als vaginal-laparoskopische Operation durchgeführt werden.

Vordere Kolporrhaphie/ vordere Plastik

b

Durch Spaltung der Scheidenhaut in der Mittellinie wird der Blasenpfeiler von lateral gefasst und durch quere Nähte nach medial verlagert und vernäht. Dadurch entsteht unter der Blase eine Doppelung der Faszie.

Vaginale Kolposakropexie

d

Sakrospinale Scheidenstumpffixation oder sakrospinale Fixation unter Uteruserhalt.

Hintere Kolpoperineorrhaphie/hintere Plastik

c

Durch Spaltung der Scheidenhaut in der Mittellinie wird der Rektumpfeiler von lateral gefasst und durch quere Nähte nach medial verlagert und vernäht. Dadurch entsteht unter dem Rektum eine Doppelung der Faszie. Zusätzlich wird der Damm verbreitert und der Hiatus genitalis verkleinert.

Vordere und hintere Scheidenplastik

a

Raffung und Stützung der Scheidenwand, ggf. mit Hilfe von synthetischen oder Bionetzen zur Deckung der vorderen und hinteren Vaginalwanddefekte.

als »Re-Operationen« nach anderen erfolglosen Verfahren eingesetzt.

d Die Behandlung mit span-

nungsfreien Kunststoffschlingen (z. B. TVT =«transvaginal tape«) ist in Lokal- bzw. Periduralanästhesie möglich, außerdem kann der Erfolg der OP intraoperativ kontrolliert werden. f Intra- bzw. periurethrale Injektionen (z. B. mit Bulkamid) in die Wand der Urethra erfolgen über ein Urethrozystoskop und werden

8.25 Nennen Sie mindestens drei Indikationen zur abdominalen Hysterektomie. v v

Großer Uterus myomatosus. Zustand nach diversen abdominalen Operationen, wenn keine Laparoskopie möglich ist.

405

Korpuskarzinom, Zervixkarzinom. Eventuell Endometriose bei fehlgeschlagener konservativer Therapie.

v

8.26 Welche Aussagen zur erweiterten Uterusexstirpation nach WertheimMeigs sind richtig?

v

v

v

v

a Das Zervixkarzinom stellt die

v

b Bei jungen Frauen können die

8.28 Nennen Sie den Unterschied zwischen einer einfachen und einer radikalen Vulvektomie.

Einfache Vulvektomie:

v

v

8.7

falsche Aussagen sind: b, c, e richtige Aussagen sind: v a Der Kaiserschnitt kann sowohl

v

in Rückenlagerung als auch in Steinschnittlagerung durchgeführt werden. d Bei einer Mehrlingssectio müssen die Kocher-Klemmen zum Abnabeln gekennzeichnet werden.

Entfernung des gesamten äußeren Genitale und Entfernung des Lymphknotenpaketes in beiden Leisten.

Laparoskopie/Pelviskopie

8.29 Nennen Sie je vier Indikationen für eine diagnostische und eine therapeutische Laparoskopie.

Diagnostische Laparoskopie: v

v v

8.27 Welche Aussagen treffen auf eine Sectio caesarea nicht zu?

Entfernung des gesamten äußeren Genitale (Klitoris, kleine und große Labien).

Radikale Vulvektomie:

Indikation zur OP dar. Ovarien belassen und ihre Funktion erhalten werden. d Operativ erfolgt die Entfernung des Uterus, der Adnexe, des parametranen Beckenbindegewebes und des oberen Scheidenanteils. f Entnahme von Lymphknoten erfolgt im Bereich der A. iliaca interna, der Obturatoriusregion, der A. iliaca externa und der A. iliaca communis bis hin zur Bifurkation.

8

v

v

Punktion zur Entnahme von zytologischem Material, Gewebeentnahmen, Verdacht auf Extrauteringravidität (EUG), unklare Unterbauchbeschwerden, Prüfung der Tubendurchgängigkeit (mit retrograder Blauprobe).

Therapeutische Laparoskopie: v v v

v v v

Tubensterilisation, Adhäsiolyse, Koagulation von Endometrioseherden, EUG, Ovarialtumorentfernung, Myomentfernung,

406

v

v

v

v


laparoskopisch assistierte vaginale Hysterektomie, totale laparoskopische Hysterektomie, laparoskopische suprazervikale Hysterektomie, laparoskopische pelvine und paraaortale Lymphonodektomie.

8.33 Eine der Aussagen zur Hysterektomie ist falsch – welche?

falsche Aussage ist: b richtige Aussagen sind: v a Welche Form der Hysterekto-

v

8.30 Welche Funktion haben der Portioadapter bzw. der Uterusmanipulator bei einer Laparoskopie? v

Mit diesen Instrumenten kann der Uterus während der Laparoskopie bewegt werden.

8.31 Welche Aussagen zur laparoskopischen Myomenukleation sind falsch?

falsche Aussagen sind: a, d richtige Aussagen sind: v b Subseröse Myome liegen nicht

v

in der Uteruswand, sind meistens gestielt, sodass nach Darstellung und bipolarer Koagulation des Gefäßstiels das Myom entfernt werden kann. c Große Myome werden mit einem Morcellator vor dem Entfernen zerkleinert.

8.32 Vervollständigen Sie die Abkürzungen in . Tab. 8.6 und ordnen Sie die Operationstechniken den Beschreibungen zu.

v

v

mie gewählt wird, ist von vielen Faktoren abhängig. c Vor einer Hysterektomie sollte eine aktuelle Nierensonographie, ein negatives β-HCG und ein aktueller PAP-Abstrich (Abstrich nach Papanicolaou), ggf. eine Histologie vorliegen. d Nach einer Hysterektomie kann es zu Senkungsbeschwerden kommen. e Die Patientinnen sind u. a. über Blasen- und Darmverletzungen aufzuklären.

8.34 Welche Aussagen zu laparoskopischen Operationen am Ovar sind richtig?

Alle: a Gutartige Veränderungen des

v

v

v

Ovars können meistens laparoskopisch therapiert werden, limitierender Faktor kann die Größe der Veränderung sein. b Bei stielgedrehten Ovarialzysten wird nach Aufhebung der Drehung einige Minuten gewartet, um die Durchblutung der Gewebeanteile beurteilen zu können. c Alle Ovarialtumoren sollten immer mit Hilfe von Bergebeuteln entfernt werden.

407

8

. Tab. 8.6 OP-Technik zur Hysterektomie

v

v

v

v

Abkürzung für

OP-Technik

LAVH

=

Laparoskopisch assistierte vaginale Hysterektomie

b

Diese Operationstechnik wird in der Regel bei Frauen mit enger Scheide, Voroperationen im kleinen Becken, zusätzlichen abdominalen Erkrankungen oder geplantem Eingriff an den Adnexen durchgeführt. Die Entfernung des Präparates erfolgt über eine Zusatzinzision suprapubisch.

LASH

=

Laparoskopische suprazervikale Hysterektomie

a

Nach dem Absetzen der Adnexe und der Parametrien bis zum isthmozervikalen Übergang wird der Korpus von der Zervix abgetrennt. Das Präparat kann sowohl über einen Trokar als auch über die Scheide entfernt werden.

TLH

=

Totale laparoskopische Hysterektomie

c

Nach Entfernung des Uterus und der Zervix wird die Scheide luftdicht mit einem Streifen verschlossen oder mit einem Ballonkatheter geblockt

tomie, Omentektomie, Appendektomie, ggf. Entfernung weiterer befallener Strukturen.

d Sowohl ein Tumor als auch eine

Zyste können mit Hilfe von bipolarer Zange und Schere ausgeschält werden. e Die Abpunktion einer Zyste erfolgt grundsätzlich im Bergebeutel. f Zeigt sich direkt zu Beginn der Laparoskopie, dass es sich um ein bösartiges Geschehen handelt, wird auf ein abdominales Vorgehen konvertiert. g Eine Radikaloperation bei einem Ovarialtumor definiert sich wie folgt: Längsschnittlaparotomie, Hysterektomie, Adnektomie beidseitig, pelvine Lymphonodek-

8.8

Mammachirurgie

8.35 Ergänzen Sie den Text zu den anatomischen Grundlagen der Mamma.

Die weibliche Brustdrüse liegt auf der Faszie des M. pectoralis major. Unterteilt wird sie in den Drüsen- und Fettkörper sowie in das Milchgangsystem. Die arterielle Versorgung der Mamma entspringt aus medialen Ästen der 2.–4. Interkostalarterien, Äste

408


der A. thoracica lateralis übernehmen die laterale Gefäßversorgung. Der Brustdrüsenkörper kann zur genaueren Beschreibung eines tumorösen Geschehens in vier Quadranten und die Brustwarze eingeteilt werden. Anatomische Strukturen in der Axilla sind die V. und A. axillaris, das thorakodorsale Gefäß-Nerven-Bündel mit dem N. thoracodorsalis sowie der N. thoracicus longus. 8.36 Welches ist die häufigste Lokalisation von Mammakarzinomen?

8.38 Welche Aussagen zur Markierung des Wächterlymphknotens sind falsch?

falsche Aussagen sind: b, e richtige Aussagen sind: v a Der Wächterlymphknoten ist

v

Mammakarzinome treten am häufigsten v b oben außen auf. v

8.37 Aufgrund chirurgischer Gesichtspunkte wird der Lymphabfluss der Brust, der axillären Lymphknoten in drei Etagen (Level) aufgeteilt. Ordnen Sie die Beschreibungen den einzelnen in . Tab. 8.7 Levelstufen zu.

v

der erste Lymphknoten im Lymphabfluss eines Mammakarzinoms mit der höchsten Wahrscheinlichkeit für einen metastatischen Befall. c Die selektive Entfernung des Wächterlymphknotens kann ausreichend sein, auf eine axilläre Lymphadenektomie kann dann verzichtet werden. d Eine radioaktive Substanz, die unter die Haut der Brust injiziert wird, reichert sich im Wächterlymphknoten an und kann so intraoperativ mittels Gammakamera identifiziert werden. f Gefäße für den Transport des Lymphknotens müssen mit einem Aufkleber der Nuklearmedizin gekennzeichnet sein.

. Tab. 8.7 Lymphabfluss der Brust Level

Lösungen

Level I

c

Untere axilläre Gruppe bis zum lateralen Rand des M pectoralis minor

Level II

a

Axilläre Gruppe dorsal des M. pectoralis minor und unterhalb der V. subclavia

Level III

b

Obere infraklavikuläre, medial des M. pectoralis minor gelegene Gruppe, oberhalb der V. subclavia

409

v

g Wächterlymphknoten können

nicht immer markiert werden. 8.39 Welche OP-Verfahren werden in der chirurgischen Therapie des Mammakarzinoms bevorzugt?

Bei kleinen Mammakarzinomen: Brusterhaltende Mammaoperationen (Tumorektomie, Quadrantektomie) und Entfernung des Wächterlymphknotens.

v

Bei großen Mammakarzinomen oder mehreren Herden: v Ablative Mammaoperationen (subkutane Mastektomie, modifizierte radikale Mastektomie) und zusätzliche Entfernung axillärer Lymphknoten (Axilladissektion). 8.40 Markieren Sie die richtigen Aussagen zur Mammachirurgie. v

v

v

v

a Auf ein »Anklemmen« des Tu-

mors bei einer Tumorektomie sollte verzichtet werden. c Das Präparat wird mit drei Fadenmarkierungen zur Orientierung für den Pathologen versehen. Die Schnellschnittuntersuchung soll die Entfernung des Tumorrandes zum Gesunden sicherstellen. d Bei einer totalen Mastektomie erfolgt eine spindelförmige Umschneidung der Haut unter Einschluss der Mamille. e Entfernung des Drüsenkörpers unter Mitnahme der Pektoralisfaszie.

v

8

g Ein Handschuhwechsel vor

Beginn der Axillaausräumung ist obligat.

410


9

Urologie

9.1


9.1 Bitte beschriften Sie . Abb. 9.1 mit den vorgegebenen Begriffen. 9.2 Bitte beschriften Sie . Abb. 9.2 mit den vorgegebenen Begriffen. 9.3 Beschreiben Sie die Strukturen des Nierenhilus und nennen Sie deren Besonderheiten.

Im Nierenhilus (Nierenstiel) befinden sich die zu- und ableitenden Blutgefäße der Niere sowie das Nierenbeckenkelchsystem. v Die Nierenarterie (A. renalis): entspringt der Bauchaorta und teilt sich im Hilusbereich in 2 Äste auf.

v

v

v

Die Nierenvene (V. renalis): Beide Vv. renales münden in die V. cava. Die linke Nierenvene nimmt den Weg über die Aortenvorderwand zur V. cava und ist somit etwas länger als die rechte. Das Nierenbeckenkelchsystem: mit meist 7 Kelchpaaren. Der Harnleiter (Ureter): tritt hinter den Gefäßen aus und liegt meist außerhalb des Hilus, er bildet die Verlängerung des Nierenbeckens.

9.4 Ergänzen Sie die Lücken sinnvoll und verwenden Sie dabei die vorgegebenen Begriffe.

Der Ureterabgang aus dem Nierenbecken, die Überkreuzung der Iliakalgefäße sowie die Einmündung in die Harnblase sind die physiologischen Engstellen der Ureteren. Diese bilden

. Abb. 9.1 Ventralansicht der rechten Niere. Das Nierenbecken befindet sich hinter dem Gefäßstiel und ist somit operativ gut zugänglich. (Aus Liehn et al. 2011) M. Liehn et al.(Hrsg.), OP-Pflege Prüfungswissen, DOI 10.1007/978-3-642-24927-3_25, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012

411

9

. Abb. 9.2 Längsschnitt durch die Niere. (Aus Schieber u. Schmid 2003)

Prädilektionsstellen für Konkrementobstruktionen. Hinter der Blase wird der Harnleiter beim Mann vom Ducuts deferens, bei der Frau von der A. uterina gekreuzt. Die Ureteren ziehen von hinten in die Blase ein. Sie verlaufen dort noch etwa 4 cm schräg in der Blasenwand, bevor sie spitzwinklig im Blasenboden münden. Die Einmündungsstellen, die Ostien, sind die 2 Eckpunkte des Trigonum vesicae. 9.5 Beschreiben Sie Lage, Aufbau und Funktion der Harnblase sowie die Besonderheit des Trigonum vesicae. v

Die Harnblase sammelt den Urin zwischen den Harnentleerungen. Sie liegt subperitoneal im kleinen Becken hinter der Symphyse. Nur

v

gefüllt ragt sie über die Symphysenoberkante hinaus und schiebt so das Peritoneum nach oben. Sie besteht aus einer Muskelschicht (Tunica muscularis), die mit Schleimhaut (Urothel) ausgekleidet ist. Das Blasendach hat einen Scheitel (Vertex), von dessen Mitte eine mediane Bauchfalte, die das Lig. umbilicale enthält, zum Nabel zieht. Rechte und linke Seitenwand. Blasenhinterwand. Blasengrund (Blasenboden mit dem Trigonum und den beiden Ostien). Das Trigonum vesicae hat die Form eines Dreiecks, liegt am Bla-

412


senboden und hat im Gegensatz zur übrigen Schleimhaut keine Falten und lässt sich nicht verschieben. An den Eckpunkten münden die Ostien, nach kaudal die Harnröhre. 9.6 Wie heißen die fünf Abschnitte der männlichen Urethra? v

Ostium urethra internum; mit

v

Pars prostatica; Abschnitt zwi-

v

v

dem M. sphincter internum. schen Ostium urethra internum und M. sphincter externus, ca. 3–4 cm lang. Am Ende der Pars prostatica an der Blasenhinterwand liegt der Colliculus seminalis (Samenhügel), an dessen Seiten die Prostataausführungsgänge und die Samenleiter münden.

v

Harn- und Samenwege treffen hier zusammen, sodass die Urethra auch als Harn-Samen-Röhre bezeichnet werden kann. Pars membranacea; dieser Abschnitt ist ca. 1 cm lang und wird vom M. urethra externum umschlossen. Pars spongiosa; verläuft im Harnröhrenschwellkörper und ist c. 20 m lang. Ostium urethra externum.

Männlicher Urogenitaltrakt 9.7 Beschriften Sie bitte . Abb. 9.3. Benutzen Sie dafür die zur Verfügung gestellten Begriffe.

. Abb. 9.3 Hoden mit Nebenhoden. Die Ductuli efferentes leiten die Spermien aus dem Hoden in den Nebenhoden. (Aus Liehn et al. 2011)

413

9

9.8 Beschreiben Sie den Aufbau von Hoden und Nebenhoden und ordnen Sie die jeweilige Aufgabe zu.

9.9 Welche Strukturen werden zu den akzessorischen Geschlechtsdrüsen gezählt?

Hoden:

v

v

v

Aufbau: Tunica albuginea; bindegewebige Kapsel des Hodenparenchyms. Dies besteht aus Hodenläppchen (Lobulus testis), den Hodenkanälchen sowie den Leydig-Zwischenzellen (Testosteronbildung). Im Hodenhilus sammeln sich die Kanälchen zu einem Kanälchensystem (Rete testis). Dort beginnen die ableitenden Samenwege (Ductuli efferentes). Die Hoden liegen außerhalb der Bauchhöhle im Hodensack (Skrotum). Aufgabe: Produktion von Spermien und dem männlichen Hormon Testosteron.

Nebenhoden v

v

Aufbau: Besteht aus Nebenhodenkopf (Caput epididymidis), Nebenhodenkörper und Nebenhodenschwanz, der über den Nebenhodengang (Ductus epididymidis) zum Samenleiter wird (Ductus deferens). Aufgabe: Dient als Speicher- und Reifungsorgan.

v v

Samenblase, Prostata, Cowper-Drüsen.

9.10 v

Wie groß ist die Prostata?

Etwa kastaniengroß.

9.11 Ergänzen Sie bitte die Lücken. Verwenden Sie die vorgegebenen Begriffe.

Die Prostata ist ein prall-elastisches, von Muskelfasern durchzogenes Drüsenorgan, das in einen rechten und linken Lappen unterteilt ist. Die Prostata umgibt die Urethra unterhalb des Ostium urethrae internum bis hin zum Colliculus seminalis. Ihre Basis liegt am Blasengrund, die Spitze (Apex) zeigt zum Diaphragma urogenitale. Hinten liegt sie dem Rektum an, getrennt durch die Denonvillier-Faszie. Die Prostata wird in drei Zonen unterteilt: v Die periphere Zone, sie liegt zum Rektum und zum Apex prostatae hin und umfasst bei jüngeren Männern ca. 75% des Organs; v die zentrale Zone, unter dem Trigonum der Blase; v und die Transitionalzone, der Innenbereich der Prostata, er umgreift die Urethra.

414


9.14 Nennen Sie die Indikationen und die Besonderheiten von Tamponade-, Dauerspül- und Hämaturiekathetern (5 Antworten sind möglich).

9.12 In welchen anatomischen Regionen entsteht typischerweise die BPH (gutartige Prostatahyperplasie), und in welchen entsteht das Prostatakarzinom? v

v

v

Die BPH entsteht häufig in der Transitionalzone. Das Prostatakarzinom entsteht typischerweise in der peripheren Zone und ist daher möglicherweise mit dem Finger bei der rektalen Untersuchung zu tasten.

v

v

v

9.2

Spezielles urologisches Instrumentarium Katheter und Schienen

v

9.13 Ordnen Sie die in . Tab. 9.1 beschriebenen Materialeigenschaften dem entsprechenden Material zu.

Finden Anwendung nach transurethralen Eingriffen und bei Blutungen in der Blase. Besitzen einen Kanal zur Harnableitung, einen separaten Spülzulauf, und einen dritten zur Blockung. Haben ein größeres Blockvolumen als herkömmliche Verweilkatheter. Besitzen eine verstärkte Wand, damit der Katheter beim Aspirieren von Koageln nicht kollabiert. Können nach transurethralen Eingriffen mittels eines Führungsstabes leichter eingeführt werden.

9.15 Was zeichnet Glycerollösung als Blockmittel aus? v

Glycerollösung hat größere Moleküle als reines Wasser und erschwert so die Diffusion der Blockflüssigkeit aus dem Katheter. Das ist v. a. wichtig, wenn Katheter einen kleinen Blockballon haben,

. Tab. 9.1 Materialeigenschaften Lösungen Elastisch und gleichzeitig hart

c

Latex

Hartes Material

a

PVC (Polyvinylchlorid)

Gewebefreundlich

b

Silikon

415

bei Patienten mit Vollnarkose auf. Symptome sind Übelkeit, Verwirrtheit, Unruhe und Erbrechen bis hin zum Schock, akutem Nierenversagen und Hirn-/Lungenödem.

z. B. bei Nephrostomiekathetern oder Okklusionskathetern, die im Harnleiter zu liegen kommen.

9.3

Transurethrale und perkutane Eingriffe

9.16 Beschreiben Sie den Unterschied zwischen einer Hoch- und einer Niederdruckresektion der Prostata. v

v

Bei der Hochdruckresektion wird mit dem doppelläufigen Resektoskop gearbeitet, wo sich wiederkehrend bei zunehmender Blasenfüllung der Druck – und somit die Gefahr der Einschwemmung – erhöht. Bei der Niederdruckresektion wird mit dem einläufigen Resektoskop gearbeitet. Über einen suprapubisch platzierten Trokar zur Absaugung wird der Druck in der Blase niedrig gehalten. Die Gefahr der Einschwemmung ist somit geringer.

9.17 Was versteht man unter dem »TUR-Syndrom«? v

Die hypotone Spülflüssigkeit wird durch die eröffneten Gefäße in den Blutkreislauf eingeschwemmt. Es kann zu einer Hyperhydratation mit Herz-Kreislauf-Belastung bis hin zur Rechtsherzinsuffizienz kommen. Es tritt v. a. bei Patienten mit Spinalanästhesie und während der Aufwachphase

9

9.18 Wie kann das TUR-Syndrom vermieden werden?

Zu vermeiden ist das TUR-Syndrom durch v eine Niederdruckresektion und v eine möglichst geringe Resektionszeit. 9.19


falsche Aussagen sind: b, e richtige Aussagen sind: v a Die Ureterorenoskopie (URS)

v

v

v

wird angewendet zur Sicherung einer Tumorverdachtsdiagnose und zur Entfernung von Harnleitersteinen. c Die URS wird angewendet bei Füllungsdefekten im oberen Harntrakt in der Bildgebung. d Flexible Ureterorenoskope werden v. a. zum Einsehen der unteren und mittleren Kelchgruppe eingesetzt. f Spülzytologie, Histologie aus dem Harnleiter sowie Steine aus dem Harnleiter können über ein semirigides oder flexibles Ureterorenoskop gewonnen werden.

416


9.20 Was ist bei der Anlage einer suprapubischen Harnableitung zu beachten? Markieren Sie die korrekte Aussage. v

c Die Anlage einer suprapubi-

schen Harnableitung hat gegenüber der transurethralen Harnableitung den Vorteil, dass eine Keimverschleppung in die Blase vermieden wird. 9.21 Wann ist die Anlage einer suprapubischen Harnableitung kontraindiziert? v

Beim Harnblasenkarzinom, da eine rasche Tumorinfiltration und Exulzeration entlang der Katheteraustrittstelle möglich ist.

9.23 Nennen Sie drei mögliche Ursachen für eine Harnröhrenstriktur. v

v

v

9.24 Beschreiben Sie die Gemeinsamkeiten und den Unterschied zwischen einer Urethrotomie nach Sachse und einer Urethrotomie nach Otis. v

9.22 Ergänzen Sie die Lücken unter Verwendung der vorgegebenen Begriffe.

Eine Harnleiterschiene wird bei einer Harnstauung der ableitenden Harnwege eingelegt. Ursache hierfür können Obstruktionen im Rahmen von Konkrementen im Harnleiter sein. Auch Tumoren im kleinen Becken können die Harnleiter komprimieren. Eine retrograde Darstellung der ableitenden Harnwege mittels Kontrastmittel unter Bildwandlerkontrolle ist üblich. Die Schienenlänge wird anhand der Körpergröße und ggf. eines Röntgenbildes ermittelt. Die Harnableitung zwischen Niere und Blase ist somit gewährleistet, ohne den Patienten in seiner Mobilität einzuschränken.

Postentzündliche Prozesse (Gonorrhö). Traumatische Ursachen z. B. nach Beckenfrakturen. Infolge transurethraler Eingriffe z. B. Katheterismus, Zystoskopien, Resektionen.

Bei beiden Verfahren wird das Harnröhrenlumen durch einen kontrollierten Längsschnitt, in der Regel bei 12 Uhr in Steinschnittlage (SSL), erweitert: ohne Sicht beim Verfahren nach Otis, unter Sicht beim Verfahren nach Sachse.

9.25 Formulieren Sie das Prinzip der »perkutanen Nephrostomie«. v

Die perkutane Nephrostomie ist eine röntgenologische bzw. sonographische Einlage eines Fistelkatheters durch die Haut in das Nierenbecken zur Harnableitung nach außen, im Gegensatz zur retrograden, inneren Ableitung mittels eines DJ-Katheters.

417

9.26 Welche Aussagen zur Nephroskopie (= PNL, perkutane Nephrolithoplaxie) sind richtig? v

v

v

b Große Steine der unteren

Kelchgruppe (>2 cm) sind eine Indikation zur PNL. c Präoperative Einlage eines Ureter-/Okklusionskatheters bis in das Nierenbecken, um ein Einspülen von Steinfragmenten in den Harnleiter zu vermeiden. d Postoperativ wird ein Nephrostomiekatheter in der Größe des Nephroskops zur Kompression des Nierenparenchyms und zur Harnableitung eingelegt.

9.28 Nach einer Vasektomie werden die Samenleiterresektate, nach Seitenlokalisation getrennt, zur pathohistologischen Untersuchung eingeschickt. Nennen Sie den Grund dafür. v

v

Äußeres Genitale

9.27 Definieren Sie die Begriffe Phimose und Paraphimose. v

v

v

Phimose:

Angeborene oder erworbene Verengung der Vorhaut, die nicht (absolute Phimose) oder nur schwer (relative Phimose) über die Glans zurückgezogen werden kann.

v

Paraphimose:

Anschwellen der retrahierten Vorhaut hinter der Glans (Notfallindikation, da dies extrem schmerzhaft ist; kann bei längerer Dauer zu Nekrosen führen)

Die Samenleiterresektate werden zur pathohistologischen Untersuchung eingeschickt zur Sicherung der Histologie, z. B. bei eventuellen Schadenersatzansprüchen bei »Misserfolg« der Operation.

9.29 Beschreiben Sie in Stichworten den OP-Ablauf der Vaso-Vasostomie.

v

9.4

9

v

v

Hautdesinfektion und sterile Abdeckung. Steriles Abdecken des OP-Mikroskops und der Stühle der Operateure. Kleiner Hautschnitt auf dem Skrotum und Hervorluxieren des Hodens aus dem Skrotum. Freipräparieren des Samenleiters, »Anfrischen« der beiden Enden. Durch Massieren des Nebenhodens wird aus dem distalen Anteil Sekret exprimiert und mit Hilfe einer Spritze (mit ca. 0,2 ml steriler NaCl-Lösung) aspiriert. Mikroskopie zum Nachweis von Spermien; dient dem Nachweis der Durchlässigkeit des distalen Samenleiters. So kann indirekt eine Aussage zur Erfolgsaussicht getroffen werden. Das Lumen des proximalen Samenleiters kann mit einem mono-

418

v

v

v


filen Faden sondiert und so auf Durchlässigkeit geprüft werden. Nach positivem Spermiennachweis wird der Samenleiter unter dem Mikroskop in zweischichtiger Nahttechnik mit einem monofilen Faden (6–0 bis10–0 doppelt armiert) reanastomosiert. Eine spannungsfreie Anastomose wird mittels eines Approximators erreicht. Blutstillung, subkutane Naht, Hautnaht. Analoges Vorgehen auf der Gegenseite.

9.30 Was ist unter dem Begriff »Spermatozele« zu verstehen? Wie kann dieses Krankheitsbild diagnostiziert werden? v

Spermatozelen sind zystische Erweiterungen, die von den Samenwegen ausgehen (zumeist am Nebenhodenkopf) und mit ihnen in Verbindung stehen. Sie gehen häufig ohne Schmerzen einher und werden nur durch Zufall entdeckt.

v

v

v

9.32 Warum wird bei Hodentumoren eine kontralaterale Biopsie empfohlen? v

v

Prinzip:

Der Hoden wird freigelegt, die Hydrozelenwand eröffnet und reseziert zur Verhinderung einer erneuten Flüssigkeitsansammlung. Je nach Indikation erfolgt die Frei-

Sie wird empfohlen, um die sog. TIN-Zellen (TIN = testikuläre intraeptheliale Neoplasie), die später obligat zu einem kontralateralen Tumor führen würden, frühzeitig entdecken zu können.

9.33 In welcher anatomischen Region finden sich üblicherweise Metastasen von Keimzelltumoren? v

9.31 Erläutern Sie kurz das Prinzip der Hodenfreilegung bei Hydrozelen und erklären Sie die OP-Methoden.

legung über einen skrotalen oder einen inguinalen Zugang. Nach Winkelmann: Die Hodenhüllen werden eröffnet und nur umgeschlagen und wieder vernäht. Nach van Bergmann: Die Hodenhüllen werden abgetragen. Nach Salomon/Lord: Die Hodenhüllen werden über den skrotalen Zugang mit der Tunica albuginea des Hoden verbunden.

Im Retroperitoneum.

9.34 Nennen Sie die Dissektionsgrenzen bei der radikalen Lymphadenektomie (RLA).

Bei linksseitigen Hodentumoren: Linke Grenze: Ureter. v Nach kranial die Nierengefäße. v Rechte Grenze: präaortal bis zum Abgang der A. mesenterica inv

419

v

ferior, darunter bis zur Bifurkation (kaudale Grenze) nur links lateral der Aorta. Interaortokavale Lymphknoten müssen nicht entfernt werden.

o o o o o o

Bei rechtsseitigen Hodentumoren: v Rechte Grenze: Ureter. v Nach kranial die Nierengefäße. v Linke Grenze: präaortal bis zum Abgang der A. mesenterica inferior. v Interaortokaval bis zu den Vasa iliacae. v Alle interaortokavalen Lymphknoten müssen entfernt werden.

9.5

o o o

v

9.35 Welche operative Behandlung gilt bei der benignen Prostatahyperplasie (BPH) als ungeeignet?

v

Prostata (TUR-P). v v

b OP nach Millin. d Laserablation der Prostata.

9.36 Ordnen Sie die folgenden Symptome der BPH obstruktiven (o. B.) bzw. irritativen Beschwerden (i. B.) zu. o o o

a. Harnstrahlabschwächung: o. B. b. Ständiger Harndrang: i. B. c. Startverzögerung der Miktion: o. B.

d. Schmerzhafte Miktion: i. B. e. Nachträufeln: o. B. f. Nykturie: i. B. g. Restharngefühl: o. B. h. Harnverhalt: o. B. i. Pollakisurie: i. B. j. Überlaufinkontinenz: o. B. k. Dranginkontinenz: i. B. l. Flankenschmerzen bei Hydronephrose: o. B.

9.37 Beschreiben Sie die Gemeinsamkeiten und die Unterschiede der Prostatektomie nach Millin und der Prostatektomie nach Freyer.

Prostata

ungeeignet: c geeignet: v a Transurethrale Resektion der

9

v

Beide OP-Verfahren haben als Gemeinsamkeit die Indikation bei großen Adenomen (>60–80 g), das manuelle Ausschälen der Adenome aus ihrer chirurgischen Kapsel sowie die zwangsläufige Entfernung der prostatischen Harnröhre im Hyperplasiebereich. Der Zugang erfolgt über einen Pfannenstiel-Schnitt. Bei der Methode nach Millin erfolgt die Entfernung der Prostata extravesikal. Bei der Methode nach Freyer wird die Blase eröffnet. Dies hat den Vorteil, dass eventuell vorhandene Blasensteine mit entfernt werden können.

420


9.38 Über welche Zugangswege ist eine radikale Prostatektomie durchführbar? v v v

Retropubisch. Perineal. Laparoskopisch.

9.39 Eine radikale Prostatektomie ist auch robotergesteuert, z. B. über das Da Vinci-System, möglich. Wozu dient der Einsatz des Roboters? v

Das Da Vinci-System dient der präzisen Steuerung der endoskopischen Instrumente.

den. Die Auswahl der neuen Harnableitung richtet sich nach Ausbreitung des Tumors, Lebenserwartung des Patienten und dessen Wunsch. Prinzipiell unterscheiden wir die orthotope (an Stelle der Harnblase), heterotope (an einer anderen Stelle), kontinente und inkontinente (»nasse«) Harnableitung. 9.42 Welche Formen der Harnableitung nach Zystektomie kennen Sie? v v v v

9.6

Blase

9.40 Welche Aussage zur Harnblase ist richtig? v

Harnleiter-Haut-Fistel. Conduit. Pouch. Neoblase.

d Makrohämaturie, die nicht ein-

deutig von einer Entzündung herrührt, ist immer karzinomverdächtig.

9.7

9.43 Nennen Sie die typischen Engstellen im Ureter, an denen Steine Symptome bereiten. v v

9.41 Ergänzen Sie die Lücken sinnvoll; verwenden Sie die vorgegebenen Begriffe.

Die komplette Entfernung der Blase, evtl. auch der Harnröhre, wird bei muskelinfiltrierendem Blasenkarzinom, welches i. Allg. durch eine transurethrale Biopsie nachgewiesen wurde, durchgeführt. Dazu gehört beim Mann die Prostatektomie und bei der Frau die vordere Exenteration. Nach der Zystektomie muss eine neue Harnableitung geschaffen wer-

Harnleiter

v

Abgang aus dem Nierenbecken. Überkreuzung der Iliakalgefäße. Muraler Anteil in der Blase.

9.44 Wann ist eine Antirefluxplastik am Nierenbecken indiziert? v

Bei Erreichen von vesikorenalem Reflux in das Nierenbecken mit Erweiterung des Hohlraumsystems, das entspricht dem Grad 3–4 in der Parkulainen-Skala.

421

9.45 Nennen Sie die bekanntesten OP-Verfahren einer Antirefluxplastik. v

v

v

Extravesikales Vorgehen nach Lich-Grégoir. Operation nach Politano-Leadbetter. Intravesikales Vorgehen nach Cohen.

9.10

Harninkontinenz des Mannes

9.46 Welches ist die häufigste Ursache für die Harninkontinenz des Mannes?

Die häufigsten Ursachen für die Harninkontinez des Mannes sind postoperative Komplikationen nach Eingriffen an der Prostata, z. B. transurethrale Resektion der Prostata (TUR-Prostata), Adenektomie und nach der radikalen retropubischen Prostatektomie.

9

9.47 Wie wird die Harninkontinenz des Mannes in der Regel behandelt?

Als operative Verfahren gibt es die Anlage eines artifiziellen Sphinkters sowie v die Anlage eines suburethralen Bandes. v

9.48 Nennen Sie die Indikationen und das Prinzip bei der Harninkontinenz des Mannes bei der Anlage eines Sphinkters und eines Bandes (. Tab. 9.2). 9.49 Nach der einfachen Urethrotomie kommt eine plastische Rekonstruktion bei Rezidiven oder bei bereits primär längeren oder komplexeren Strikturen in Frage. Wo können Harnröhrenstrikturen lokalisiert sein? v

v

In der prostatischen Harnröhre; zwischen Harnblase und Schließmuskel. In der membranösen Harnröhre; unterhalb der Prostata, innerhalb des Schließmuskels.

. Tab. 9.2 Harninkontinenz des Mannes: Anlage eines Sphinkters und eines Bandes Indikation

Prinzip

Anlage eines Sphinkters

Fehlende Sphinkteraktivität Versagen anderer Therapien

Obstruktion der Harnröhre im Bereich der membranösen bulbären Harnröhre

Anlage eines Bandes

Leichte bis mittelgradige Harninkontinez unterschiedlicher Genese

Anheben der Urethra mittels einer Schlinge aus nichtresorbierbarem Band über einen perinealen Zugang und kleine suprapubische Stichinzision

422

v

v

v


In der bulbären Harnröhre; zwischen Schließmuskel und Beginn des mobilen Penis. In der penilen Harnröhre; im mobilen Teil des Penis. In der Eichel selbst.

9.11

8.

Harnröhrenplastik

9.50 Bringen Sie den Ablauf einer Harnröhrenplastik mit End-zu-EndAnastomose in die richtige Reihenfolge.

9.

1. f Hautdesinfektion und sterile Abdeckung des OP-Gebiets. Einbringen eines Terumo-Drahts in die Harnröhre. 2. g Längsinzision an der Unterseite des Penis, etwas versetzt von der Mittellinie bis über die zu erwartende Striktur. 3. b Darstellen der Harnröhre und Anschlingen mit einem Zügel. 4. a Anlegen von Haltenähten distal und proximal der Striktur am gesunden Anteil der Harnröhre und Anklemmen dieser Nähte. 5. e Die Harnröhre wird unmittelbar distal der Katheterspitze mit einem Stichskalpell inzidiert und die Striktur in ihrem Verlauf mit Schere/Messer eröffnet. 6. c Der verengte Anteil wird reseziert und das distale sowie das proximale Lumen auf evtl. noch fibrotische Stellen inspiziert. 7. d Die gesunden Harnröhrenenden werden entgegengesetzt mit

10.

11.

der Schere nach Potts spatuliert. Dorsal beginnend wird die Harnröhre einschichtig wieder verschlossen. h Nach Beendigung einer seitlichen Naht wird der längsgerillte Nélaton-Blasenkatheter eingeführt, mit einer atraumatischen Pinzette bis in die Blase geführt und dort geblockt. i Nun wird die andere Seite der Anastomose in gleicher Weise genäht. k Um die Anastomose herum wird zum Schutz gesundes subkutanes Gewebe gelegt. j Schichtweiser Wundverschluss, Pflaster, Anschluss des Urinableitungsbeutels.

9.51 Beschreiben Sie kurz das Prinzip der Nierenbeckenplastik nach Anderson-Hynes. v

v

Entfernen des zu engen Harnleitersegments, Verkleinerung des zu großen Nierenbeckens, Versorgung aberrierender Gefäße, Absetzen des Ureters, Anastomose zwischen Pyelon und Ureter mit/ohne Nephrostomiekatheter, Splint oder Doppel-J-Katheter. Sowohl offen als auch laparoskopisch möglich.

423

9.12

Eingriffe an der Niere und am Nierenbecken

9.52 Welche Aussagen zur Operation einer radikalen Nephrektomie treffen zu? v

v

a Wird durchgeführt bei funk-

tionsloser Niere und entzündlichen Prozessen. d Bei Entfernung der linken Niere wird die V. testicularis bzw. V. ovarica ebenfalls ligiert, da diese in die V. renalis münden.

9.53 Welche Indikationen zur Nierentransplantation sind Ihnen bekannt?

Irreversible terminale (dialysepflichtige) Niereninsuffizienz durch: v Glomerulonephritis, v Pyelonephritis, v diabetische Nephropathie, v Zystennieren.

9

424


10

Neurochirurgie

10.4 Ordnen Sie die folgenden Aussagen dem Thalamus bzw dem Hypothalamus zu.

10.1

Anatomische und physiologische Grundlagen

Ist dem vegetativen Nervensystem übergeordnet – Hypothalamus. Wichtige Sammelstelle für Erregungen aus den Sinnesorganen und dem Körper – Thalamus. Koordination der Ausschüttung von Hormonen, besonders der Hypophyse und der Nebennieren – Hypothalamus. Erkrankungen und Verletzungen stören die Sensibilität (Entstehen von z. B. Spontanschmerzen) – Thalamus.

10.1 Ergänzen Sie die Lücken und verwenden Sie die vorgegebenen Begriffe.

Das Nervensystem wird in zwei Bereiche unterschieden, das zentrale und das periphere Nervensystem. Zusätzlich gibt es ein autonomes Nervensystem, bei dem ebenfalls zwei Komponenten unterschieden werden: das sympathische und das parasympathische Nervensystem. 10.2 Bei einem Anschnitt des Gehirns erkennt man zwei Bereiche. Was enthalten diese?

Weiße Substanz des Gehirns: enthält Nervenfasern, die Farbe ergibt sich aus den Markscheiden.

v

Graue Substanz des Gehirns: v enthält größere Mengen nah beieinander liegender Nervenzellkörper. 10.3 Welche Anteile des Gehirns werden dem Hirnstamm zugerechnet? v v v v v

Basalganglien, Zwischenhirn, Mittelhirn, Kleinhirn, Medulla oblongata.

10.5 Welche Aufgaben werden dem Kleinhirn zugerechnet? v

Das Kleinhirn koordiniert das Zusammenspiel von Muskelgruppen. Besonders wichtig sind die engen Beziehungen zum statischen Organ. Das Kleinhirn ist für die Koordination von Bewegungsabläufen und das Gleichgewicht zuständig.

Hirnnerven 10.6 Wie viele Hirnnerven gibt es? Nennen Sie mindestens fünf und ordnen Sie deren Aufgaben zu (. Tab. 10.1).


425

10

. Tab. 10.1 Hirnnerven Hirnnerven

Aufgaben

I

N. olfactorius

Geruchsempfindung

II

N. opticus

Sehen

III

N. oculomotorius

Bewegung des Augapfels, Pupillenspiel

IV

N. trochlearis

Rotation des Augapfels nach außen und unten

V

N. trigeminus

Sensible Versorgung der Gesichtshaut

VI

N. abducens

Rotation des Augapfels nach außen

VII

N. facialis

Mimik

VIII

n. vestibulocochlearis

Hören Wahrnehmung der Stellung des Körpers im Raum

IX

N. glossopharyngeus

Geschmack Gaumenbewegung (Schlucken)

X

n. vagus

Sensible Versorgung Motorische Versorgung Parasympathische Versorgung

XI

N. accessorius

Kopfnicken, Heben der Schulter

XII

N. hypoglossus

Zungenbewegung

XIII

N. intermedius

Geschmack Drüsensekretion

Rückenmark 10.7 Der Leitungsapparat des Rückenmarks liegt in der weißen Substanz. Wir unterscheiden das afferente und das efferente System. Worin liegen die Unterschiede dieser beiden Systeme? v

Afferente Systeme leiten zum Hirn hin. Temperatur und Schmerzempfindung, Tast- und

v

Berührungsempfinden werden in unterschiedlichen Bahnen dem Hirn zugeleitet. Efferente Systeme leiten vom Hirn zur Peripherie in den Pyramidenbahnen. Diese entspringen in der vorderen Windung des Großhirns und laufen in der Capsula interna (zwischen den Basalganglien und dem Zwischenhirn) abwärts. Im verlängerten Mark

426


kreuzen die Pyramidenbahnen auf die Gegenseite. Bei einer Verletzung der Pyramidenbahn ist eine willkürliche Bewegung unterhalb der geschädigten Stelle nicht mehr möglich. Die efferenten Systeme leiten auch das extrapyramidal motorische System. Dieses wiederum steuert die unwillkürlichen Bewegungsimpulse, wie z. B. geübtes Schreiben. Das extrapyramidal motorische System hat über das Zwischenhirn eine direkte Verbindung zu den Basalganglien, in denen die Bewegungsabläufe gespeichert sind. Das bedeutet eine Entlastung des pyramidalen Systems.

Liquorräume

10.9 Wie sind die vier Ventrikel miteinander verbunden? v

Hüllen des Gehirns und des Rückenmarks 10.10 Nennen Sie die Schichten des Schädeldachknochens von außen nach innen. v v v

v v

v

v

Der 1. und der 2. Ventrikel liegen in der rechten und linken Hemisphäre des Großhirns. Sie heißen dementsprechend »Seitenventrikel«. Der 3. Ventrikel liegt im Zwischenhirn. Der 4. Ventrikel liegt im Rautenhirn.

Lamina externa, Diploe, Lamina interna.

10.11 Der Schädel ist das Knochengerüst des Kopfes. In welche Teile unterscheiden wir ihn? v

10.8 Die Hohlräume der embryonalen Hirnblasen bleiben erhalten und bilden später die 4 Ventrikel des Gehirns. Wo liegen diese?

Alle vier Ventrikel sind miteinander über die Foramina Monroi verbunden, der 3. Ventrikel ist mit dem 4. Ventrikel über den Aquaeductus cerebri Sylvii verbunden.

v

Neurokranium, Viszerokranium.

10.12 Die Schädelbasis stellt die untere Rahmenkonstruktion des Kraniums dar. Welche Regionen erscheinen Ihnen von Bedeutung, und was enthalten diese Regionen? (Nennen Sie mindestens drei.) v v v

Hypophysenregion (Sella turcica). Kleinhirnbrückenwinkel. Vordere Schädelgrube; sie enthält Zugänge zur Nasenhöhle und zur Orbita.

427

v

v

v

Mittlere Schädelgrube; sie enthält Zugänge zum Gesichtsschädel und zur Orbita. Hintere Schädelgrube; sie enthält Zugänge zum Innenohr, zur Halsregion und zum Wirbelkanal. Der Verbindungsknochen zum Gesichtsschädel ist das Siebbein, durch dessen löchrigen Grund die Fasern der Riechnerven ziehen.

10.13 Die Meningen liegen zwischen Knochen und Hirn bzw. Rückenmark. Nennen Sie diese mit ihren jeweiligen Besonderheiten. v

v

v

Dura mater: Sie liegt der Innenseite des Schädels bzw. des Wirbelkanals an und übernimmt die Aufgaben des fehlenden Periosts. Arachnoidea: Mit ihrem spinnenwebartigen Aufbau bildet diese Hirnhaut eine lockere Verbindung zwischen harter und weicher Hirnhaut. Pia mater: Sie liegt direkt dem Hirn bzw. dem Rückenmark an. Die in ihr verlaufenden feinen Gefäße dienen der Versorgung von Hirn und Rückenmark.

10.14 Beschreiben Sie die Besonderheiten der Sinus durae matris. v

Die »Sinus durae matris«, die in die Dura eingefügten venösen Blutleiter, haben nicht den üblichen Wandaufbau der »echten« Venen,

10

sondern sind lediglich mit Endothel ausgekleidete Hohlräume. Dadurch klaffen sie bei Verletzungen, bluten kräftig und stellen eine große Gefahr für eine Luftembolie dar.

Blutversorgung des Gehirns 10.15 Fügen Sie die fehlenden Begriffe in den Text zu den Besonderheiten des »Circulus arteriosus Willisii« ein.

Die arterielle Versorgung des Gehirns geschieht über die beiden Aa. carotides internae und vertebrales. Diese vereinigen sich nach ihrem Eintritt durch das Hinterhauptloch in den Schädel zur A. basilaris. Die Aa. carotides internae und die A. basilaris sind über die Rr. communicantes miteinander verbunden. So entsteht an der Hirnbasis ein zusammenhängendes System aller zum Gehirn führenden Arterien, der »Circulus arteriosus Willisii«. Von diesem entspringen die eigentlichen das Gehirn versorgenden Arterien: v A. cerebri media, v A. cerebri anterior, v A. cerebri posterior. Der »Circulus arteriosus Willisii« bewirkt, dass bei Ausfall einer zuführenden Arterie in den meisten Fällen die volle Blutversorgung des Gehirns sichergestellt ist.

428


Wirbelsäule 10.16 Aus welchen Wirbeln setzt sich die Wirbelsäule zusammen? Wie viele gibt es von jeder Art? v v v v v

7 Halswirbel, 12 Brustwirbel, 5 Lendenwirbel, Kreuzbein, Steißbein.

10.17 Beschreiben Sie kurz den Aufbau eines Wirbels. v

säule zwischen den Wirbelkörpern herausgequetscht wird, ist er von dem Faserring (Anulus fibrosus) außen umgeben, der aus straffen, kollagenen Faserzügen besteht.

Vegetatives Nervensystem 10.19 Welche Wirkung haben Sympathikus und Parasympathikus auf die inneren Organe? v

Die Wirbel haben alle bis auf den 1. Halswirbel (Atlas) einen ähnlichen Aufbau. Sie bestehen aus dem Wirbelkörper, Wirbelbogen, Dorn- und Querfortsatz. An den Bögen der Brustwirbel befinden sich außerdem die Gelenkflächen für die Rippen.

Der Sympathikus bedingt im Wesentlichen eine Leistungssteigerung der inneren Organe, der Parasympathikus die Erholungseffekte. Das sympathische und das parasympathische System sind somit Antagonisten.

10.2 10.18 Ergänzen Sie die Lücken und verwenden Sie die vorgegebenen Begriffe.

Die Verbindung der Wirbel untereinander wird durch die Wirbelgelenke am Wirbelbogen, die Bandscheiben und die verschiedenen Bänder erreicht. Die Disci intervertebrales sind an den Endflächen zweier benachbarter Wirbelkörper befestigt und spiegeln so die Form dieser Flächen wider. Sie sind aus Faserknorpel aufgebaut, der in der Mitte zum Nucleus pulposus aufgequollen ist. Dieser wirkt wie ein Wasserkissen. Damit diese weiche Masse nicht durch die Last der Wirbel-

Neurochirurgisches Basiswissen im Operationssaal Lagerung und Abdeckung

10.20 Eine Besonderheit in der Neurochirurgie ist die Lagerung des Kopfes für Gehirnoperationen und Operationen an der Halswirbelsäule. Welche Fixation des Kopfes wird gewählt, und warum ist das für die Operation wichtig? v

Meistens werden der Kopf und die Halswirbelsäule des Patienten mit einem 3-Punkt-Kopfspanner nach Mayfield starr fixiert, um ein Verwackeln des OP-Feldes weitgehend zu verhindern.

429

Instrumente und Geräte der Neurochirurgie 10.21 Was ist unter einem »Trepan« zu verstehen? Beschreiben Sie dessen Besonderheit. v

Ein Trepan bohrt runde Löcher in die Kalotte und stoppt, sobald er keinen Widerstand mehr hat. Dadurch kann eine Verletzung der Dura in der Regel vermieden werden.

10.22 Zur Blutstillung in der Neurochirurgie gibt es einige Spezialitäten. Nennen Sie die Besonderheiten von Hirnwatte und erklären Sie, wann Knochenwachs zur Anwendung kommt. v

v

Hirnwatte wird als Tupfer oder Streifen in verschiedenen Größen und Längen angeboten. Sie besteht aus gepresster, fusselfreier Watte. Jeder Tupfer und jeder Streifen ist mit einem Faden armiert. Sie werden immer feucht angereicht, denn sie dienen dem Schutz des Gehirns oder der Lagefixation eines Hämostyptikumstreifens. Knochenwachs ist ein industriell gefertigtes Wachs, das zur Blutstillung auf blutenden spongiösen Knochen mit dem Finger oder einem Dissektor aufgetragen wird.

10

10.23 Bitte ergänzen Sie den Lückentext zur Neuronavigation.

Mit Hilfe der Neuronavigation gelingt der Transfer von Bilddaten aus der kranialen Computertomographie (CCT) und der Magnetresonanztomographie (MRT) in die reale Anatomie des OP-Situs. Über Laserstrahlen werden präoperativ markante Schädelstellen markiert, lasertechnisch vermessen, und das System errechnet aus den Landmarken die Position des Tumors. Ist der Kopf des Patienten zur Operation fixiert, werden die Marker identifiziert. Das Kamerasystem der Neuronavigation erfasst die Positionen der Marker, und ein Systemrechner stellt die Beziehung zwischen den CCT-/MRT-Bildern und der tatsächlichen Anatomie des Patienten her. Diese Kontrolle wird intra- und postoperativ mehrfach wiederholt. Veränderungen, die intraoperativ auftreten, können nicht real abgebildet werden. 10.24 Welches sind die Vorteile der Neuronavigation? v

v

v

Der ideale Bereich für die Kraniotomie lässt sich vorab bestimmen. Es lässt sich prüfen, welche Hirnareale bei dem gewählten Zugangsweg berührt werden. Intraoperativ ist eine sichere Instrumentenführung anhand der Darstellung auf dem Monitor gewährleistet.

430


Instrumentieren unter dem Mikroskop 10.25 Was ist bei der Ablage von Mikroinstrumenten auf dem Instrumentiertisch zu beachten? Welche Regeln gelten für das Instrumentieren unter dem Mikroskop? v

v

v

v

Mikroinstrumente müssen so gelagert sein, dass die feinen empfindlichen Spitzen der Instrumente keinen Schaden nehmen können. Dazu eignen sich Gummimatten. Instrumente mit fusselfreien feuchten Tüchern von Blut säubern, da Fremdmaterial unter dem Mikroskop bei der Vergrößerung als extrem störend empfunden wird. Auf Wunsch des Operateurs Führen seiner Hand in den Situs unter dem Mikroskop, damit der Operateur nicht ständig vom Operationsfeld wegschauen muss. Die Neuadaptation ist anstrengend und kostet Zeit. Unbedingt ein Anstoßen von Sauger und Mikroskop vermeiden, da schon geringe Vibrationen zu Gewebs- und Gefäßverletzungen führen können.

Intrakranielle Tumoren 10.26 In welche drei Kategorien werden Hirntumoren unterschieden? v

a Neuroepitheliale Tumoren –

v

b Mesodermale Tumoren –

Geschwülste der Hirnsubstanz.

v

Geschwülste, die von den Hirnhäuten, den Gefäßen und dem Schädelknochen ausgehen. c Ektodermale Tumoren – Tumoren der Hypophysenregion.

10.27 Welches sind die Besonderheiten von Hirntumoren, verglichen mit anderen Tumoren? v

v

v

Alle Tumoren innerhalb der Schädelkapsel, auch langsam wachsende gutartige, sind in ihrer Wirkung bösartig, da sie durch zunehmenden Hirndruck und fehlende Ausweichmöglichkeit des Gehirns unweigerlich zum Tod führen, wenn nicht chirurgisch eingegriffen wird. Sie metastasieren nicht und bewirken keine Kachexie. Sie kommen häufig schon in der Kindheit vor.

431

Einteilung der Hirntumoren 10.28 Der häufigste Hirntumor ist das sehr bösartige Glioblastoma multiforme. Es zählt zu den neuroepithelialen Tumoren. Kennen Sie noch weitere Gliome? Nennen Sie mindestens zwei. v v v v

v

v

Astrozytome, Spongioblastome, Oligodendrogliome, Paragliome.

10

d Kraniopharyngeome wachsen

in das Zwischenhirn und den 3. Ventrikel, sie erzeugen klinisch einen Hydrozephalus, Diabetes insipidus sowie Trieb- und Antriebsstörungen. e Epidermoide und Dermoide gehören zu den Missbildungstumoren.

Therapie der Hirntumoren 10.29 Welcher Tumor geht von den Hüllscheiden des VIII. Gehirnnervs aus, und welche Symptome begleiten ihn? v v

Tumor: Das Akustikusneurinom. Symptome: Zu Beginn finden sich

meist Gehörstörungen, zunehmende Taubheit sowie Gleichgewichtsstörungen. Später Trigeminusausfälle und eine periphere Fazialisparese. Schließlich können Kleinhirnsymptome, Druckerscheinungen und Hirndruckzeichen auftreten. Es findet sich immer eine Eiweißerhöhung im Liquor. 10.30 Welche Aussagen sind richtig? v

v

a Mesodermale Tumoren gehen

von den Meningen, den Gefäßen und den Schädelknochen aus. c Bei Hypophysenadenomen finden sich klinisch endokrine Störungen sowie Gesichtsfeldausfälle, eine Verminderung der Sehstärke und eine ballonartig aufgetriebene Sella im Röntgenbild.

10.31 In der Hypophyse kommt es häufig zur Entstehung eines Hypophysenadenoms. Welche Entfernungsmöglichkeiten sind Ihnen bekannt? Beschreiben Sie das jeweilige Operationsprinzip. v

Transnasale Hypophysenadenomektomie: Vollständige Ent-

fernung des Tumors über einen transnasalen Zugang durch die Keilbeinhöhle unter Bildwandlerkontrolle. v

Subfrontale Hypophysenadenomektomie: Vollständige Ent-

fernung des Tumors über eine seitliche Trepanation im StirnSchläfen-Bereich.

432


10.5

Intrakranielle Gefäßmissbildungen Aneurysmen

10.32 Größe von Aneurysmen? v

a Die Aneurysmen zeigen sich in

sehr unterschiedlicher Größe, meist sind sie etwa kirschkerngroß.

10.35 Wenn ein endovaskulärer Verschluss eines Aneurysmas in der Neuroradiologie nicht möglich ist, wird es operativ geclippt. Beschreiben Sie das Prinzip des Aneurysmaclippings. v v v

10.33 Bitte setzen Sie in den folgenden Lückentext die fehlenden Begriffe ein.

Aneurysmen im Gefäßsystem des Gehirns sind angeborene Gefäßaussackungen. Sie sind besonders häufig an den Teilungsstellen der Gefäße lokalisiert, an denen oft Gefäßwanddefekte im Zusammenhang mit der Gefäßentwicklung nachzuweisen sind, oder sie sitzen an den ursprünglichen Abgangsstellen embryonaler, später obliterierter Arterien. In ihrer Form sind Aneurysmen sack- oder beerenförmig, gestielt (meist an den Gefäßaufteilungen) oder spindelförmig (Gefäßerweiterungen über eine größere Strecke). Gelegentlich sitzen sie auch breitbasig der Gefäßwand auf. 10.34 Mit welchen anderen Gefäßmissbildungen im intrakraniellen Raum können Aneurysmen kombiniert sein? v

Mit Angiomen.

Osteoplastische Kraniotomie. Aufsuchen des Aneurysmas. Clipping des Aneurysmasackes unter Erhaltung der Blutzirkulation in der betroffenen Hirnarterie.

Trigeminusneuralgie 10.36 Die Trigeminusneuralgie ist gekennzeichnet durch einen typischen, attackenartigen, pulsierenden einseitigen Schmerz im Versorgungsgebiet des N. trigeminus (V. Hirnnerv). Welche Ursachen sind häufig der Grund für diese Erkrankung? v

v

v

Ursachen sind ein Gefäß-NervenKontakt im Bereich des oberen Kleinhirnbrückenwinkels. Tumoren im Bereich der Schädelbasis. Multiple Sklerose.

10.37 Zur Behebung einer Trigeminusneuralgie wird häufig die Operation nach Jannetta durchgeführt. Was ist darunter zu verstehen?

Bei der OP nach Jannetta wird nach subokzipitaler Kraniotomie zur Dekompression ein Stück Teflonschwamm oder körpereigene Muskulatur zwischen den Trigeminusast und

433

10

das begleitende Gefäß (A. oder V. cerebelli superior) eingelegt.

Traumatische intrakranielle, extrazerebrale Hämatome

10.7

10.39 Ordnen Sie die folgenden Aussagen dem epiduralen bzw. dem subduralen Hämatom zu (. Tab. 10.2).

Schädel-Hirn-Traumata Einteilung der Schädel-HirnTraumata

Subdurales Hämatom: b, c, e Epidurales Hämatom: a, d, f

10.38 Nennen Sie das jeweilige Spezifikum folgender Erkrankungen. v

v

Gedecktes Schädel-Hirn-Trauma: Die Dura ist unverletzt. Offenes Schädel-Hirn-Trauma: Durch eine von außen einwirkende Gewalt wird Hirngewebe zerstört, dabei weisen Haut, Knochen und Dura gleichzeitig eine durchlaufende Wunde auf.

Schädeldefekt nach osteoklastischer Trepanation 10.40 Bitte definieren Sie die osteoklastische und die osteoplastische Trepanation v

Osteoplastische Trepanation: Bei geplanten Operationen im fronta-

. Tab. 10.2 Epi- und subdurales Hämatom Lösung a

Liegt zwischen harter Hirnhaut und Knochen

Epidurales Hämatom

b

Ist fast immer mit einer schweren Hirnkontusion verbunden

Subdurales Hämatom

c

Die Dura wird mit einem Messer eröffnet und mit der Duraschere erweitert

Subdurales Hämatom

d

Die sofortige Beseitigung der Kompressionserscheinungen durch Schädeleröffnung, Entfernung des Hämatoms und Blutstillung der verletzten Arterie ist notwendig

Epidurales Hämatom

e

Es handelt sich um eine flächenhafte Blutung zwischen Dura und Arachnoidea

Subdurales Hämatom

f

Schon beim Setzen der Bohrlöcher quillt das gestaute Blut hervor

Epidurales Hämatom

434

v


len, temporalen, parietalen und okzipitalen Bereich zur Entfernung von Tumoren, Angiomen oder Aneurysmen wird dem Patienten sein eigener Knochendeckel wieder angepasst, wenn am Ende der Operation keine Hirnschwellung auftritt. Osteoklastische Trepanation: Bei frischem Schädel-Hirn-Trauma mit sichtbarer oder zu erwartender postoperativer Hirnschwellung bleibt der Knochendeckel entfernt. Nach der Trepanation wird in einer Zweitoperation eine Schädeldachplastik vorgenommen.

10.8

Erkrankungen und Verletzungen des Rückenmarks, seiner Hüllen und der Wirbelsäule Spinale Geschwülste

10.41 Bitte definieren Sie, was im weitesten Sinne alles unter »spinalen Geschwülsten« zu verstehen ist. v

v

Spinale Geschwülste sind alle raumfordernden Prozesse des Spinalkanals. Entweder gehen sie vom Spinalkanal selbst aus oder dringen sekundär in den Wirbelkanal ein. Im weitesten Sinne gehören zu den spinalen Geschwülsten auch nichttumoröse raumfordernde Prozesse, wie Arachnoidalzysten, Bandscheibenvorfälle u. a. m.

Bandscheibenerkrankungen 10.42 Ergänzen Sie die Lücken unter Verwendung der unten vorgegebenen Begriffe.

Die Bandscheibe oder Zwischenwirbelscheibe (Discus intervertebralis) besteht aus einem zentralen Gallertkern (Nucleus pulposus) und einem umgebenden Faserring (Anulus fibrosus). Der Nucleus pulposus besteht aus weichem Gewebe, nimmt etwa 2/3 der Bandscheibe ein und besitzt in der Jugend einen hohen Wassergehalt. Mit zunehmendem Alter nimmt die Elastizität der Bandscheibe ab, und es kommt zum Verschleiß. Mechanische, stoffwechselphysiologische und altersabhängige Veränderungen in der nichtvaskularisierten Bandscheibe bilden die Voraussetzungen zum pathologischen Einreißen des Anulus fibrosus und führen zur Sequestrierung (Vorfallen) des Nucleus pulposus. Solange derAnulus fibrosus noch intakt ist und das Gallertgewebe des Nucleus pulposus lediglich den Faserring aus dem Zwischenwirbelraum hervordrückt, spricht man von einer Protrusion, wenn Faserring und Längsband zerrissen sind und sich Bandscheibengewebe durch die Öffnung in den Wirbelkanal quetscht, spricht man von einem Prolaps.

435

10.43 Zwei wesentliche klinische Bilder eines lumbalen Bandscheibenschadens sind Lumbago und Ischialgie bzw. Lumboischialgie. Beschreiben Sie kurz die wesentlichen Merkmale dieser klinischen Bilder. v

v

Lumbago: Meist blitzartig einschießender Kreuzschmerz, als Folge einer Bandscheibenverschiebung (Hexenschuss). Mit dem Schmerz kommt es zur Verspannung und Verkrampfung der paravertebralen Muskulatur (Muskelhartspann). Diese führen wiederum zu schmerzhaft fixierter Fehlhaltung der Lendenwirbelsäule mit weitgehender Bewegungseinschränkung. Ischialgie bzw. Lumboischialgie:

Liegt ein Bandscheibenvorfall mehr lateral, kommt es zu einer mechanischen Irritation der in dieser Höhe austretenden Nervenwurzeln. Der Schmerz strahlt entsprechend seinem Versorgungssegment ins Bein aus. Meist liegt gleichzeitig ein Rückenschmerz vor. Der Name Ischialgie besagt, dass es innerhalb eines Teils des Versorgungsgebietes des N. ischiadicus, nämlich des Teils, der für die 5. Lendenwurzel zuständig ist, zu radikulären Schmerzen kommt.

10

10.44 Bechreiben Sie kurz das Operationsprinzip der Operation eines lumbalen Bandscheibenvorfalls. v

Bei der Operation wird nicht nur der sichtbare Vorfall entfernt, sondern auch zusätzlich das Innerste der Bandscheibe (der defekte Nucleus pulposus) soweit wie möglich ausgeräumt, um ein Rezidiv zu vermeiden. Der interlaminäre Zugang zur Bandscheibe ist die Methode der Wahl. In der Regel werden die interlaminäre Fensterung und die Prolapsentfernung mikrochirurgisch durchgeführt.

10.45 Nennen Sie mindestens zwei Symptome eines zervikalen Bandscheibenschadens. v

Nacken-Hinterkopf-Schmerz (Zephalgie), wenn vornehmlich

die oberen Halsbandscheiben – C2/3 und C3/4 – betroffen sind. Verspannte Nackenmuskulatur, eingeschränkte Kopfbewegung mit Druckschmerz der paravertebralen Muskulatur. v

Nacken-Arm-Schmerzen (Brachialgie), wenn hauptsächlich

C5/6 und C6/7 betroffen sind. Verspannungen der Nackenmuskulatur, Bewegungseinschränkung des Kopfes und Zwangshaltung sind kombiniert mit Schulterschmerz und Schmerzausstrahlung, auch Parästhesien in den Arm bis in die Finger.

436

v

v


Vertebragener Schwindel, Gleichgewichtsstörungen und Schwindel. Meist uncharakteris-

tisch oder aber auch reiner Drehschwindel bei abrupten Kopfbewegungen. Zervikale Myopathie. Hierbei handelt es sich um chronische Formen der diskogenen Myopathie (Rückenmarkschädigung) mit sich langsam entwickelnden Para- und Tetraparesen sowie Sensibilitätsstörungen. Hauptsächlich ist die Bandscheibe C5/6 betroffen.

10.46 Bitte ordnen Sie die Definitionen von Laminektomie und Foraminotomie korrekt zu. v

v

Spinalstenose 10.47 Welche Aussagen zur Spinalstenose sind richtig? v

v

v

v

Laminektomie: In der entspre-

chenden Höhe werden die Wirbelbögen entfernt. Eine sehr invasive operative Maßnahme, die nur unter strenger Indikation durchgeführt werden sollte. Foraminotomie: Die geschädigte Nervenwurzel wird freigelegt, der Wurzelkanal wird mit einem Rosenbohrer aufgefräst und so die Nervenwurzel dekomprimiert. Von diesem Zugang gelingt es, auch lateral gelegene freiperforierte Bandscheibenvorfälle zu entfernen.

v

a Im Rahmen von degenerativen

Wirbelsäulenveränderungen kommt es an den kleinen Wirbelgelenken zu massiven knöchernen Verdickungen. c Auch Bandscheibenvorwölbungen führen zu einer deutlichen Verengung des Querschnitts des knöchernen Spinalkanals. e Die Spinalstenosen treten am häufigsten im Lumbalbereich auf, sind jedoch auch im Zervikalbereich zu finden. f Eine zervikale Spinalstenose ist gekennzeichnet durch eine zunehmende Gangunsicherheit, durch Störungen in der Feinmotorik und der Tiefensensibilität. g Bei den lumbalen Spinalstenosen steht die Schmerzsymptomatik im Vordergrund, v. a. lumbale Schmerzen, die oft in beide Beine einstrahlen.

Wirbelkörperkompressionsfrakturen 10.48 Zur Reposition von Wirbelkompressionsfrakturen kann die Ballonkyphoplastie sinnvoll sein. Was ist darunter zu verstehen?

Ein Ballonkatheter (z. B. Fa. Kyphon) dient zur Kompaktierung von Spongiosa und der Reposition von Wirbel-

437

10

sern. Infolgedessen äußern sich Ausfälle peripherer Nerven immer in sensiblen und motorischen Störungen.

körperfrakturen. Der Ballonkatheter wird im Knochen positioniert und unter Kontrolle aufgedehnt. Wenn der Ballon sich aufweitet, wird der Knochen verschoben, bis die Anatomie wiederhergestellt ist.

Operative Eingriffe an peripheren Nerven 10.9

Schädigung peripherer Nerven

10.49 Welche Störungen werden durch die Schädigung peripherer Nerven ausgelöst? Begründen Sie diese Störungen. v

v

v

Sensible Störungen: Sie machen sich als Minder-, oder Missempfindungen im Hauptversorgungsgebiet des betroffenen Nervs bemerkbar. Die Störungen von Empfindung, Schmerz, Temperatur, Tastsinn können teilweise oder vollständig sein. Motorische Ausfälle: Sie zeigen sich durch schlaffe Paresen im Gegensatz zu spastischen Lähmungen bei Schäden des Rückenmarks. Schädigungen der peripheren Nerven betreffen auch die vegetativen Fasern. Deshalb kann es auch zu Störungen der Durchblutung und der Ernährung im Bereich des Versorgungsgebiets der betroffenen Nerven kommen. Begründung:

Periphere Nerven sind gemischte Nerven, d. h. sie enthalten sowohl motorische als auch sensible Fa-

10.50 Was beschreibt der Begriff »Neurolyse«? v

v

Bei der Neurolyse wird ein Nerv aus seiner Umgebung gelöst. Dieser Eingriff wird v. a. bei indirekten Schädigungen peripherer Nerven durchgeführt. Unter der interfaszikulären Neurolyse versteht man die Freipräparierung der einzelnen Nervenfaserbündel. Sie wird angewendet, wenn es zu Narbenbildung im Epineurium gekommen ist.

438


11

Mund-KieferGesichts-Chirurgie

11.1

Besonderheiten der MundKiefer-Gesichts-Chirurgie

11.3 Ordnen Sie die folgenden Eigenschaften dem jeweiligen Mundsperrer zu. v

11.1 Operationen im Gesicht sind unter welchen besonderen Aspekten zu betrachten? Nennen Sie zwei. v v

11.2 Welche Aussagen bezüglich der Tätigkeit in der Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurgie (MKG-Chirurgie) sind richtig? v

v

v

v

v

Funktionelle Aspekte. Kosmetische Aspekte.

v

a Das OP-Personal benötigt

Kenntnisse des umfangreichen Instrumentariums und dessen Bedeutung. c Die Kopfbehaarung der Patienten sollte separat abgedeckt werden. d Die Abdecksystematik ist schwierig, da Kopf- und Gesichtsbereich mit den endotrachealen Tuben problematisch abzudecken sind. e Bei kombinierten intra- und extraoralen Operationen ist die Einhaltung der Asepsis schwierig.

c Wird seitlich in den geöffneten

Mund eingeführt, mit seinen Branchen auf jeweils einen Backenzahn gesetzt und langsam geöffnet: Mundsperrer nach Denhart. a Wird seitlich in den geöffneten Mund eingeführt, durch Fehlen seitlicher Kanten an den Branchen werden diese in der Praxis häufig mit Gummiröhrchen überzogen: Mundsperrer nach Roser-König. b Wird frontal in den geöffneten Mund eingeführt, erlaubt ein Arbeiten am Gaumen und Rachen: Mundsperrer nach KilnerDoughty.

11.4 Welche Möglichkeiten kennen Sie, während einer intraoralen Operation die Zunge zu fixieren? v v v

Zungendrücker (nach Tobold). Zungenfasszange (nach Collin). Haltenaht durch die Zungenspitze.

11.5 Aus welchem Material bestehen in der Regel Osteosyntheseplatten für Verplattungen im Gesichtsbereich? Begründen Sie, warum dieses Material bevorzugt wird.

Material: v v

Titan, Vitallium.


439

Begründung: v

Durch die hohe Verträglichkeit und die fehlenden Allergene können sie im Körper verbleiben, eine weitere Eröffnung der Gesichtsnarben kann so unterbleiben.

11.2

Lippen-Kiefer-GaumenSpalten

11.6 Die Lippen-Kiefer-GaumenSpalten (LKG-Spalten) haben, ebenso wie die isolierten Spaltbildungen, eine multifaktorielle Genese. Die angeborenen Spalten können in vielfältigen Formen in Erscheinung treten. Nennen Sie mindestens 2 Formen (4 sind möglich). v

v

v

v

Die isolierte Lippenspalte kann vollständig (Lippenrot und Lippenweiß) sowie unvollständig (häufig nur Einkerbungen im Rotweiß-Bereich) auftreten; sie kann einseitig oder zweiseitig sein. Ein seltenes Krankheitsbild stellen die Lippen-Kiefer-Spalten dar. Hier reicht der Spalt bis in den Alveolarfortsatz des Oberkiefers hinein. Die isolierte Gaumenspalte betrifft den weichen Gaumen, kann aber auf den harten Gaumen übergreifen. Die häufigste Variante der Spaltbildungen ist die vollständige LKG-Spalte, die ebenso wie die Lippenspalte ein- oder doppelseitig auftreten kann. Sie reicht von

11

der Lippe weiter durch den Kiefer und durch den gesamten Gaumen. 11.7 Neugeborene sind durch ihre Fehlbildung erheblich behindert, da die Nahrungsaufnahme durch Saugen wegen der Spalte zur Nase nicht möglich ist. Welche weiteren Probleme treten in der Entwicklung dieser Kinder auf?

Unbehandelt ist die spätere Sprachentwicklung gestört. Auffällig ist die näselnde Sprache bei Kindern mit Gaumenspalte (Rhinolalia aperta). Diese Kinder leiden oft unter Mittelohrentzündungen mit Ergussbildung, da die funktionelle Tubenbelüftung fehlt. 11.8 Ergänzen Sie die Lücken unter Verwendung der unten vorgegebenen Begriffe.

Die operative Therapie beinhaltet den funktionellen und plastisch-rekonstruktiven Verschluss der Spalten. Kieferorthopädisch wird durch die Anpassung einer Kunststoffabdeckplatte an den Gaumen erreicht, dass die Zunge aus der Spalte herausgehalten und die Nahrungsaufnahme verbessert wird sowie der Kieferbogen sich günstiger ausbilden kann. Später muss die Zahnstellung korrigiert werden. Wichtig ist die Kontrolle der Ohrenfunktion durch HNO-Untersuchungen. Bei Entwicklungen von Otitiden und Ergüssen ist die Parazentese

440


und/oder die Einlage von Paukenröhrchen nötig. Die logopädische Behandlung unterstützt die Sprechentwicklung.

11.11 Warum sollten Patienten mit Fraktur des bezahnten Kiefers mit Beteiligung eines Zahnes immer antibiotisch abgedeckt werden? v

11.9 Was sind die entscheidenden Kriterien beim Verschluss einer Lippenspalte?

Der Bruch eines bezahnten Kiefers mit Beteiligung eines Zahnes gilt immer als offene Fraktur.

Entscheidend sind eine symmetrische Oberlippenlänge und eine korrekte Rekonstruktion der Muskulatur, die

11.12 Beschreiben Sie kurz das Prinzip der konservativen Therapie einer Unterkieferfraktur.

durch unterschiedliche Schnittführungen erreicht werden können.

v

11.3

Frakturen und ihre Versorgung

11.10 Was bedeutet der Begriff »Okklusion« in der Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurgie (MKG-Chirurgie)?

Das Verhältnis der Zähne des Oberund Unterkiefers zueinander bei geschlossenem Kiefer.

Ruhigstellung der Unterkieferfraktur durch Einbinden zahntragender Schienenverbände im Oberund Unterkiefer und konsekutiver intermaxillärer Fixation durch Gummi- oder Drahtschlingen.

11.13 Nennen Sie die Einteilung der Frakturen des Mittelgesichts nach Le Fort mit ihren Kennzeichen. Nehmen Sie dabei . Abb. 11.1 zu Hilfe. v

a Le Fort I: Basale Absprengung

des Oberkiefers.

. Abb. 11.1a–c Le Fort-Einteilung der Mittelgesichtsfrakturen: a Le Fort I, b Le Fort II, c Le Fort III. (Aus Boenninghaus u. Lenarz 2007)

441

v

v

b Le Fort II: Absprengung des

gesamten Oberkiefers mit der knöchernen Nase. c Le Fort III: Absprengung des gesamten knöchernen Mittelgesichtes.

11.14 Bei Defektfrakturen des Orbitabodens ist eine Rekonstruktion notwendig, damit der Orbitainhalt nicht in die Kieferhöhle absackt oder Augenmuskeln in ihrer Funktion beeinträchtigt werden. Welche Implantate kommen hier zur Anwendung? v

Hierzu eignen sich resorbierbare Kunststofffolien in verschiedenen Stärken.

11.4

Tumor- und rekonstruktive Chirurgie

11.15 Bei einer Primärlokalisation eines malignen Tumors der Mundhöhle in Knochennähe oder bei Infiltration der Kiefer müssen bei der Resektion Kontinuitätsdefekte gesetzt werden. Bei allen Tumoroperationen entstehen somit beträchtliche Defekte mit funktionellen Beeinträchtigungen, die insbesondere die Sprache und die Nahrungsaufnahme betreffen. Welche Möglichkeiten der Defektdeckung sind Ihnen bekannt? v

v

Defektdeckungen mit gestielten Fernlappen. Defektdeckungen mit mikrovaskulär anastomosierten körpereigenen Transplantaten.

11

11.16 Welche Muskeln bieten sich in der MKG-Chirurgie für sichere gestielte Myokutanlappen an? v v

M. pectoralis, M. latissimus dorsi.

11.17 Welches Organ bietet zur Rekonstruktion in der Mundhöhle den besten Schleimhautersatz? v

Der beste Schleimhautersatz wird durch ein Jejunumtransplantat gewährleistet.

11.5

Weichteilchirurgie des Gesichtes

11.18 Was ist hinsichtlich der Wundrandexzision bei Weichteilverletzungen im Gesicht zu beachten? Bitte setzen Sie die vorgegebenen Begriffe in den Lückentext ein.

Die Wundrandexzision, die sog. Anfrischung, darf im Gesichtsbereich, wenn überhaupt, nur sehr sparsam erfolgen. Das gilt insbesondere an den Augenbrauen, den Lidern und der Nase, da dort besonders leicht Defekte entstehen können. Die Wundrandexzision bei Weichteilverletzungen im Gesicht beschränkt sich auf zerquetschtes und eindeutig nekrotisches Gewebe.

442


11.19 Wozu führen Schmutz- und Fremdkörperreste im Gesicht, wenn sie nicht entfernt werden können? v

v

Schmutzreste führen nach der Verheilung zu Verfärbungen der Narbe, die dann erneut korrigiert werden müsste. Fremdkörper führen ggf. zu Wundheilungsstörungen mit weiteren Defekten.

11.20 Welche Aussagen zu Operationen unter dem Mikroskop sind falsch?

falsche Aussagen: d, e richtige Aussagen sind: v a Instrumente müssen immer

v

v

v

vom Blut gereinigt angegeben werden, damit der Operateur die Spitzen erkennen kann. b Instrumente dürfen nur mit einem fusselfreien Tuch gereinigt werden. c Alle Instrumente müssen nach Gebrauch von der Pflegekraft wieder abgenommen werden, damit der Operateur nicht vom Situs wegschauen muss. f Das Instrumentarium wird nach Gebrauch fixiert in speziellen Halterungen an die zentrale Sterilgutversorgungsabteilung (ZSVA) abgegeben.

443

12

Hals-Nasen-OhrenChirurgie

12.1

Grundlagen der Anatomie

v

Der M. sternocleidomastoideus grenzt das vordere Halsdreieck vom seitlichen ab, nach oben ist die Halsregion durch den M. digastricus begrenzt, nach unten durch den M. omohyoideus. 12.2 Der Rachen wird in drei Abschnitte eingeteilt. Nennen Sie sie. v

v

Nasopharynx (Nasen-RachenRaum). Oropharynx (mittlerer Rachenraum).

Hypopharynx (unterste Schlundgegend).

12.3 Bitte kreuzen Sie die korrekten Aussagen an. v

12.1 Bitte ergänzen Sie die fehlenden anatomischen Strukturen.

12

v

v

v

a Die Gaumenmandeln (Tonsillen) sind paarig angelegt. d Sie zählen zu den Lymphorganen. f Die Rachenmandeln sind unpaarig angelegt. g, i Werden sie zu groß, behindern sie die Nasenatmung und die Belüftung des Mittelohres.

12.4 Bitte beschriften Sie . Abb. 12.1.

. Abb. 12.1 Kehlkopf: Knorpelgerüst, Membranen, äußere Muskulatur, Zungenbein. (Aus Boenninghaus u. Lenarz 2007) M. Liehn et al.(Hrsg.), OP-Pflege Prüfungswissen, DOI 10.1007/978-3-642-24927-3_28, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012

444


12.5 Bitte ergänzen Sie die fehlenden anatomischen Begriffe.

Die nervale Versorgung des Larynx übernehmen der N. laryngeus inferior (genannt N. recurrens) und der N. laryngeus superior; beide sind Äste des N. vagus. Der Kehldeckel (Epiglottis) verschließt bei Reizen reflektorisch den Kehlkopfeingang. 12.6 Sieben luftgefüllte Räume stehen mit der Nasenhöhle in Verbindung, die sog. Nasennebenhöhlen. Bitte zählen Sie sie auf. v

v

v

v

Die Stirnhöhle (Sinus frontalis, paarig). Die Kieferhöhle (Sinus maxillaris, paarig). Die Keilbeinhöhle (Sinus sphenoidalis). Das Siebbeinlabyrinth (Sinus ethmoidalis, paarig).

12.7 Bitte ergänzen Sie die fehlenden anatomischen Strukturen im Lückentext.

Das Hörorgan des Menschen ist in drei Teile gegliedert: 1. Äußeres Ohr mit v Ohrmuschel, v

S-förmig gebogenem äußerem Gehörgang, v Trommelfell als Abgrenzung zum Mittelohr. 2. Mittelohr, das aus der Paukenhöhle besteht, die über die Tube

mit dem Nasenrachen verbunden

ist, und den darin enthaltenen Gehörknöchelchen: v Hammer (Malleus), v Amboss (Incus), v Steigbügel (Stapes). Die Gehörknöchelchen sorgen durch ihre Bewegungen für die Schallwellenübertragung. 3. Innenohr, das im Felsenbein liegt.

12.2

Diagnostisches Instrumentarium

12.8 Bitte benennen Sie die Instrumente in . Abb. 12.2 und . Abb. 12.3 und beschreiben Sie deren Anwendung.

12.3

Operationsinstrumentarium

12.9 Zur Entfernung adenoider Wucherungen wird ein besonderes Messer benötigt (. Abb. 12.4). Wie heißt es und was zeichnet es aus? 12.10 Bitte benennen Sie das Instrument in . Abb. 12.5 und beschreiben Sie dessen Anwendung. 12.11 Warum sind die Instrumente für eine Nasenoperation bajonettförmig oder kniegebogen? v

Dies erleichtert den Blick auf den Situs, ohne dass die Hand des Operateurs die Übersicht behindert.

445

a

12

b

. Abb. 12.2a, b Instrumente: Nasenspekula, Funktion: Inspektion der Nasenhöhle. (Abb. von Fa. Martin, mit frdl. Genehmigung)

. Abb. 12.3 Instrument: Zungenspatel, Funktion: Herunterdrücken der Zunge bei der Racheninspektion. (Abb. von Fa. Martin, mit frdl. Genehmigung)

. Abb. 12.4 Name des Instruments: Ringmesser nach Beckmann, Besonderheit: Es ist an der Innenkante des oberen Randes geschliffen, um die Polypen aus ihrem Lager zu schälen. (Abb. von Fa. Aesculap AG, mit frdl. Genehmigung)

. Abb. 12.5 Instrument: Koniotom, Funktion: Für eine notfallmäßige Koniotomie kann das Lig. conicum mit diesem Trachealtrokar durchstoßen werden. (Abb. von Fa. Aesculap AG, mit frdl. Genehmigung)

446


12.12 Wofür wird die Parazentesenadel benötigt? v

Zur Inzision des Trommelfells.

12.5

Hals-Nasen-OhrenOperationen

12.13 Was ist zu bedenken, wenn entfernte Tonsillen zur histologischen Untersuchung gegeben werden? v

Tonsillen werden immer seitengetrennt zur histologischen Untersuchung gegeben.

12.14 Für die Tracheotomie sind drei verschiedene Zugänge zur Luftröhre möglich. Benennen Sie mindestens zwei. v

v

v

Obere Tracheotomie, oberhalb des Isthmus der Schilddrüse Mittlere Tracheotomie mit der Durchtrennung des Isthmus der Schilddrüse. (Dieser Zugang wird für eine elektive Tracheotomie am häufigsten benutzt.) Untere Tracheotomie unterhalb des Isthmus der Schilddrüse.


Eine Neck-Dissection ist eine Ausräumung der Halslymphknoten, die, je nach Tumorstadium, einseitig oder beidseits in einer Sitzung erfolgt. Eine Kombination der Operation mit anderen Eingriffen ist je nach Ausbreitung des Primärtumors möglich.

Das Prinzip der Operation ist die Entfernung der Halslymphknoten. Das Ausmaß der Operation ist abhängig von der Lokalisation und der Ausdehnung der Grunderkrankung und kann von der Schädelbasis bis zur Klavikula reichen. 12.16 Bitte charakterisieren Sie die verschiedenen Formen der NeckDissection. v

Radikale Neck-Dissection:

Lymphknotenausräumung mit umgebendem Fett sowie Resektion von N. accessorius, M. sternocleidomastoideus, V. jugularis interna (evtl. auch A. carotis externa), Glandula submandibularis. v

Funktionelle Neck-Dissection:

Lymphknotenausräumung mit umgebendem Fett und Bindegewebe. v

Selektive modifizierte Neck-Dissektion: Lymphknotenausräu-

mung je nach Ausmaß der Grunderkrankung. 12.17 Was ist unter dem Begriff »Septumkorrektur« zu verstehen? Wann besteht dafür eine Operationsindikation? v

Eine Begradigung der Nasenscheidewand. Sie ist nur dann erforderlich, wenn die Verbiegung die Nasenatmung behindert.

447

12.18 Bitte kreuzen Sie die richtigen Aussagen an. v

v

v

v

a Orbitabodenfrakturen sind

häufig Teil von Kombinationsbrüchen des Mittelgesichtes. c Bei der »blowout-fracture« bricht der Orbitaboden. f Der M. rectus inferior, der den Blick nach oben bewegt, sowie der M. obliquus inferior, der den Blick nach schräg oben bewegt, können bei einer »blowout-fracture« eingeklemmt werden, sodass es zu Doppelbildern kommt. g Auch der 2. Trigeminusast kann durch Bruchfragmente eingeklemmt werden, was zu Sensibilitätsstörungen im Bereich der Wange führen kann.

12.19 Welche Maßnahme ist obligat, um bei der operativen Versorgung eines frakturierten Orbitabodens eine stufenfreie Versorgung zu gewährleisten? v

Um den Orbitaboden wieder als glatte Fläche zu gestalten, sollte er nach der Reposition mit einer resorbierbaren Kunststoffscheibe abgedeckt werden.

12

12.20 Wie erscheint ein gesundes Trommelfell im Mikroskop? Und wie, im Gegensatz dazu, ein pathologisch verändertes Trommelfell?

Gesundes Trommelfell: v

Es glänzt gräulich und zeigt keine Rötung oder Sekretansammlung im Mittelohr.

Pathologisch verändertes Trommelfell: Es zeigen sich verschiedene Bil-

der: Eine Einziehung hat fast immer einen Unterdruck in der Paukenhöhle als Ursache. v Eine Vorwölbung weist auf eine Flüssigkeitsansammlung im Mittelohr hin. v Eine Rötung gilt als Zeichen einer Entzündung. v

12.21 Was ist unter einer »Tympanoplastik« zu verstehen? v

Die gestörte Schallleitung soll wieder hergestellt werden, indem der Trommelfelldefekt mit körpereigener Temporalisfaszie verschlossen wird.

12.22 Wodurch können die Gehörknöchelchen ersetzt werden? v

Durch Titanprothesen.

448


13

Kinderchirurgie

13.1

Arbeitsbedingungen in der Kinderchirurgie

13.1 Nennen Sie mindestens vier physiologische oder anatomische Besonderheiten, die Kinder, insbesondere Neugeborene, vom Erwachsenen unterscheiden. v

v v v

v v v

Neigung zu Hypoglykämie und Hypokalzämie. Geringeres Blutvolumen. Höherer Flüssigkeitsumsatz. Unreife innerer Organe wie Nieren, Leber und Lungen. Erhöhte Blutungsneigung. Unzureichende Infektabwehr. Instabiler Wärmehaushalt.

13.2 Warum ist der Wärmehaushalt eines Kindes instabiler als der eines Erwachsenen? v

v

v

Im Vergleich zum Körpergewicht ist die Körperoberfläche relativ größer. Das subkutane Fettgewebe ist sehr dünn und kann demzufolge nicht gut isolieren. Die körpereigene Wärmeproduktion ist gering und wird durch z. B. Muskelrelaxanzien und Narkotika weiter reduziert.

Minimal-invasive Chirurgie 13.3 Bitte vervollständigen Sie den Text zu den physiologischen Effekten bei Anlage eines Pneumoperitoneums im Rahmen der minimal-invasiven Chirurgie beim Säugling und beim Kleinkind.

Das Pneumoperitoneum erhöht den Cardiac-Index und den O2-Bedarf. Durch die Zunahme des intraabdominellen Druckes und die damit einhergehende Kompression der V. cava vermindert sich der venöse Rückstrom zum Herzen. Folge ist ein Abfall des Herzzeitvolumens. Da der periphere Gefäßwiderstand erhöht ist, wird ein Volumendefizit schlecht toleriert. Der Zwerchfellhochstand im Rahmen des Pneumoperitoneums verringert das Lungenvolumen. Dadurch entsteht ein veränderter Gasaustausch, weil es ein Ungleichgewicht zwischen Ventilation und Perfusion gibt. Die funktionelle Residualkapazität der Lunge ist vermindert, und es entsteht eine Störung im Säure-Basen-Haushalt. Das Pneumoperitoneum beeinträchtigt vorübergehend die Nierendurchblutung. Beim Säugling kommt es dadurch in den ersten 45 min nach Anlage des Pneumoperitoneums zu einer Anurie. Da Kinder eine wesentlich größere peritoneale Körperoberfläche im Vergleich zu Erwachsenen haben, wird mehr CO2 resorbiert, mit der Folge


449

einer Hyperkapnie und einer respiratorischen Azidose. Das Pneumoperitoneum erweitert die Hirngefäße und lässt den intrakraniellen Druck ansteigen. Die Erhöhung des intraabdominellen Druckes kann einen gastroösophagealen Reflux erhöhen und so eine perioperative Aspiration begünstigen.

Instrumentarium 13.4

c Eine Lupenbrille oder ein Ope-

v

rationsmikroskop erleichtern die Präparation der feinen Strukturen. d Atraumatisches feines Nahtmaterial wird vorzugsweise angewendet.

13.2

Thorax Ösophagusatresie

13.5 Bitte erklären Sie den Begriff »Ösophagusatresie«. v

13.6 Was beschreibt die »Klassifikation nach Vogt« bezüglich der Ösophagusatresie? v

Eine angeborene Anomalie, bei der die Kontinuität der Speiseröhre vollständig unterbrochen ist. Häufig (ca. 90%) liegt zusätzlich eine Fistel zwischen Speiseröhre und Trachea vor.

Die unterschiedlichen Formen und Lokalisation der Atresie, ob und wann wo welche Fistel auftritt.

13.7


falsch sind: b, d richtig sind: v a Bei einer Ösophagusatresie tritt


v

13

v

v

nach der Geburt schaumiger Speichelfluss auf, der abgesaugt werden muss. c Durch Aspiration kommt es zu Zyanoseanfällen und Atemnot. e Bei Frühgeborenen dehnt sich der Magen so, dass es zu einer Magenruptur kommen kann.

13.8 Bringen Sie die Schritte der Operation zur Behebung einer Ösophagusatresie in die richtige Reihenfolge.

1. a Dorsolaterale Thorakotomie rechts, 4. Interkostalraum (ICR) 2. f Ligatur der V. azygos. 3. i Oberen Ösophagusblindsack mit einem Haltefaden versehen. 4. k Präparation des unteren Ösophagusanteiles bis zur Fistelmündung. Schonung des N. vagus, Schonung der Blutversorgung. 5. b Durchtrennung der Fistel. 6. m Verschluss der Fistel, Dichtigkeitsprüfung.

450


7. g Mobilisation beider Ösophagusenden. 8. d Kleinste Eröffnung des oberen Blindsackes. 9. c Hinterwandnähte und vorsichtige Annäherung beider Stümpfe. 10. e Legen einer dickeren Magensonde zur Schienung beider Stümpfe. 11. h Naht der Vorderwand. 12. l Thoraxdrainage, wenn die Anastomose unter Spannung angelegt wird. 13. j Perikostalnähte. 14. n Wundverschluss.

v

v

13.11 Nennen Sie mindestens vier klassische Symptome eines angeborenen Zwerchfelldefektes. v v v

v

v v v

Ligatur des Ductus arteriosus Botalli 13.9 Wie lautet die Definition eines »persistierenden Ductus arteriosus Botalli«? v

Eine für den Fetalkreislauf charakteristische Verbindung zwischen der A. pulmonalis und der absteigenden Aorta schließt sich postnatal nicht, sodass das Blut aus der A. pulmonalis an der Lunge vorbei direkt in die Aorta fließt.

v v v v v

v

Angeborener Zwerchfelldefekt

v

13.10 Welche angeborenen Zwerchfelldefekte gibt es?

v

Bochdalek-Hernie (posterolateraler Zwerchfelldefekt).

Zyanose. Atemnot. Verschiebung des Herzens nach rechts. Progredienz der Symptome durch Volumenzunahme der Bauchorgane durch geschluckte Luft. Eingesunkenes (leeres) Abdomen. Meist links vergrößerter Thorax. Abgeschwächte Atemgeräusche links.

13.12 Listen Sie auf, welche Instrumente und Materialien Sie zum Verschluss eines Zwerchfelldefektes vorbereiten.

v

v

Morgagni-Hernie (anterolaterale Zwerchfellhernie). Paraösophageale Hiatushernie (selten angeboren).

v

Grundinstrumente. Laparotomieinstrumente. Lidhaken, kleinste Roux-Haken. Kleiner Holzspatel. Kochsalzschale und warme Spüllösung. Sauger mit kleinem Ansatz. Kleinste Bauchtücher. Resorbierbares Nahtmaterial (3–0, 4–0, 5–0). Pleuradrainage (12 Charr). Implantat zum Verschluss des Defektes, in der Regel degradierbares Gewebeimplantat oder Gore-tex.

451

13.3

Abdomen Invagination

v

13.13 Welche Symptome kennzeichnen eine Darminvagination, und wodurch entstehen diese? v

v

v

Durch die Einstülpung komprimieren die Mesenterialgefäße, und die Darmdurchblutung ist verringert. Dadurch entsteht ein Wandödem, und es kommt zu Zeichen eines beginnenden Ileus mit kolikartigen Schmerzen. In den beschwerdefreien Intervallen schreit das Kind nicht. Bei entstehender Darmnekrose und Peritonitis kommt es zur Sepsis und zur Apathie. Die Erhebung eines Tastbefundes ist schmerzhaft und zeigt einen walzenförmigen Tumor überwiegend im rechten Oberbauch.

13

Die venöse Stauung führt zur Sekretion blutigen Schleims, der Stuhl erscheint »Johannisbeergelee-artig«.

Perkutane endoskopisch geführte Gastrostomie 13.14 Erläutern Sie den Begriff »PEG«. Beschreiben Sie deren Vorteile. Welche Komplikationen sind bekannt (. Tab. 13.1)?

Duodenalstenose und Duodenalatresie 13.15 Welche Aussage(n) ist/sind richtig? v

a Duodenalatresien sind häufiger

als Stenosen.

. Tab. 13.1 PEG Erläuterung

Vorteile

Komplikationen

PEG = Perkutane endoskopisch geführte Gastrostomie – eine Röhrenfistel zwischen Magenlumen und Bauchdecke, die relativ leicht zu legen ist.

Bei älteren Kindern kann die PEG in Lokalanästhesie gelegt werden. Die Gefahr eine Leakage von Magensaft auf die Haut ist gering. Diese Sonde kann nicht versehentlich gezogen werden. Sie muss nicht gewechselt werden. Nach der Entfernung verschließt sich die Fistel spontan.

Selten kommt es zu einer Peritonitis, einer Infektion des Stomas oder einer Blutung. Manchmal gibt es unter der Rückhalteplatte Hautnekrosen. In wenigen Fällen unterbleibt der Spontanverschluss nach Entfernung.

452


13.16 Beschreiben Sie das OP-Prinzip zur Beseitigung einer Duodenalstenose bzw einer Atresie. v

Über eine quere Oberbauchlaparotomie Anlage einer DuodenoDuodenostomie Seit-zu-Seit, zur Umgehung der Stenose/ Atresie.

v

13.19 Welche Instrumente und Materialien bereiten Sie zur Anlage einer Bishop-Koop-Fistel bei Vorliegen eines Mekoniumileus vor? v

13.17 Beschreiben Sie bitte detailliert die Lagerung zu einer Oberbauchoperation mit den einzuhaltenden Kriterien einer jeden Operationslagerung. v

v

v

v

Die Auflagefläche des Tisches entspricht der Größe des Kindes. Der zu operierende Körperabschnitt wird mittels einer Gelrolle hochgelagert. B. B. korrekte Platzierung einer neutralen Elektrode, die der Größe des Kindes angemessen ausgewählt wird. Schutz vor Wärmeverlusten durch Wärmematte, Alufolie, Watteverbände von Kopf und Extremitäten, angewärmten Spül- und Infusionslösungen.

Dies kann die früheste Manifestation einer Mukoviszidose sein.

v v v

v

v

Grund- und Laparotomieinstrumente. Spüllösung und Metallschüssel. Saugkanüle. 5-Charr-Katheter mit runder Spitze. 2%ige Acetylcholinlösung (2 × 10-ml-Spritzen). Nahtmaterial, resorbierbar (5–0 und 6–0).

Morbus Hirschsprung 13.20 Bitte kreuzen Sie die korrekte Aussage an. v

b Die genaue Ursache des

M. Hirschsprung ist unbekannt. 13.21 Bitte ergänzen Sie den folgenden Text sinnvoll.

Mekoniumileus 13.18 Was ist unter dem Begriff »Mekoniumileus« zu verstehen, und worauf kann dieser hinweisen? v

Ein mechanischer Ileus des Neugeborenen durch Verschluss des terminalen Ileums mit eingedicktem Mekonium.

Die Pathogenese des Morbus Hirschsprung ist multifaktoriell und multigenetisch. Es handelt sich um eine Migrationsstörung der Neuroblasten. Diese wandern zwischen der 3. und 12. Schwangerschaftswoche aus den pharyngealen Vagusskernen in kraniokaudaler Richtung zunächst in den Plexus myentericus Auerbach ein.

453

Von dort wandern sie in den tiefen Plexus, genannt nach Henle. Die Besiedelung der Darmwand mit Nervenzellen wird von Genen gesteuert. Die Aganglionose betrifft immer den am weitesten abgelegenen Teil des Rektums und reicht unterschiedlich weit nach oral. Das wandhypertrophierte Megakolon geht trichterförmig in das aboral normalweite aganglionäre Segment über. 13.22 Welche Operationsmethoden zur Behebung eines M. Hirschsprung sind Ihnen bekannt? Fünf sind möglich, nennen Sie mindestens drei. Nennen Sie das jeweilige OP-Prinzip (. Tab. 13.2).

13

Anorektale Agenesie 13.23 Definieren Sie bitte den Begriff »anorektale Agenesie«. v

Anorektale Anomalien umfassen ein Spektrum unterschiedlicher Entwicklungsstörungen, deren gemeinsames Merkmal ein angeborener, mehr oder weniger vollständiger Enddarmverschluss ist. Die Analöffnung kann verschlossen oder zu eng sein oder an der falschen Stelle liegen. Analkanal oder Anorektum können fehlen oder pathologisch verlaufen.

Nekrotisierende Enterokolitis der Früh- und Neugeborenen 13.24 Bitte fügen Sie die fehlenden Begriffe ein.

Die nekrotisierende Enterokolitis ist eine schwere Darmerkrankung der

. Tab. 13.2 M.Hirschsprung OP-Verfahren

OP-Prinzip

OP nach

Swenson

Rektosigmoidektomie mit extraanaler Anastomose

OP nach

Rehbein

Tiefe anteriore Resektion

OP nach

Duhamel und Grob

Rektorektaler Durchzug mit transanaler Seit-zu-SeitAnastomose

OP nach

Soave

Durchzug durch den demukosierten Rektumstumpf

OP nach

de la TorreMontragou

Transanaler endorektaler Durchzug, laparoskopisch oder offen chirurgisch

454


Neugeborenen mit komplexer Ätiologie. Es kann zu fleckförmigen oder segmentalen Hämorrhagien, Ulzerationen, Nekrosen sowie zu antimesenteriell gelegenen Perforationen von Dünndarm und Dickdarm kommen.

Extrahepatische Gallengangatresie 13.25 Welche Aussagen sind richtig? v

v

v

c Eine biliodigestive Anastomose

kann eine Schädigung der Leber verhindern. d Die Roux-Schlinge muss mindestens 50 cm lang sein, um eine Cholangitisgefahr zu reduzieren. e Bei der Operation muss die Möglichkeit zum Röntgen gegeben sein.

13.4

13.27 Beschreiben Sie bitte das Prinzip der Operation einer kleinen bis mittleren Omphalozele. v

Einzeitiger primärer Bauchwandverschluss, bei Bedarf durch Implantation eines Bauchwandpatches aus Fremdmaterial.

13.28 Beschreiben Sie bitte das Prinzip der Operation einer großen Omphalozele. v

v

Bauchwand Omphalozele

Entweder primär konservativ mit sekundärem Bauchwandverschluss. Oder primär operativ, mehrzeitig mit Bildung einer passageren Hernie aus Silastikfolien und sekundärem Bauchwandverschluss. Ein primär operatives Vorgehen erlaubt die Inspektion der Bauchorgane auf zusätzliche Missbildungen und vermeidet die Gefahr einer Zelenruptur.

13.26 Eine der Aussagen ist falsch – welche?

Gastroschisis

falsche Aussage ist: b richtige Aussagen sind: v a Eine Omphalozele ist ein

13.29 Welches andere Wort für »Gastroschisis« ist Ihnen bekannt?

v

Bauchwanddefekt im Bereich des Nabelschnuransatzes. c Der Bruchsack besteht aus Amnion und Peritoneum.

v

Laparoschisis.

13.30 Welches sind die Merkmale dieses Krankheitsbildes? v

Angeborener Bauchwanddefekt, meist rechts des Nabelschnuransatzes.

455

v

v

Prolaps von Dünn- und Dickdarm, teilweise Prolaps eines Teils des Magens. Ein Bruchsack fehlt.

13

v

Kombinationsmöglichkeiten:

v

Hydrocele testis et funiculi mit oder ohne indirekte Leistenhernie. Bei Mädchen: Nuck-Zyste, eine zystische Flüssigkeitsansammlung im Bereich des Lig. rotundum außerhalb des Leistenkanals.

Leistenbruch 13.31 Welche Aussagen sind richtig? v

v

a Kindliche Leistenhernien sind

überwiegend indirekte Leistenbrüche. b Die Bruchpforte liegt lateral der Vasa epigastrica.

13.32 Beschreiben Sie das Operationsprinzip des Verschlusses einer kindlichen Leistenhernie. v

Verschluss eines offenen Processus vaginalis peritonei in Höhe des inneren Leistenringes; bei Maldeszensus Funikulolyse und Orchidopexie in gleicher Sitzung.

Hydrozele

13.34 Beschreiben Sie kurz das Prinzip der Operation zur Behebung einer Hydrozele. v

v

13.5

v

v

Urogenitaltrakt Hydronephrose

13.35 Bitte kreuzen Sie die richtige Aussage an. v

13.33 Welche Formen der »angeborenen Hydrozele« bei Kindern sind Ihnen bekannt? (4 Antwortmöglichkeiten.)

Verschluss des unvollständig obliterierten Processus vaginalis peritonei in Höhe des inneren Leistenrings. Bei abdominoskrotaler Hydrozele zusätzlich möglichst vollständige Exzision des Zelensacks.

a Bei kleinen Kindern tritt eine

Hydrozele im Gegensatz zu älteren Kindern und Erwachsenen mit keinen Symptomen auf.

Hydrocele funiculi: Flüssigkeitsge-

füllte Zyste im Bereich des Samenstranges. Hydrocele testis: Flüssigkeitsansammlung innerhalb des unvollständig obliterierten Processus vaginalis peritonei in der Umgebung des Hodens.

13.36 Welche Aussagen sind falsch?

falsche Aussagen sind: a, c richtige Aussagen sind: v b Die Indikation zur Nieren-

beckenplastik ist bei beidseitiger Hydronephrose gegeben.

456

v


d Bei laparoskopischer Technik

v

wird in der Regel der transabdominale Zugang vorgezogen

v

Die Tunica vaginalis testis wird offen gelassen. In gleicher oder späterer Sitzung sollte der kontralaterale Hoden ebenfalls pexiert werden.

Leistenhoden 13.37 Warum stellt jeder Hoden, der sich nicht im Skrotum befindet, nach Vollendung des 1. Lebensjahres einen pathologischen Zustand dar? v

v

Die Temperatur des skrotalen Hodens liegt bei 33°C, die des abdominalen Hodens entspricht der Körperkerntemperatur. Die erhöhte Temperatur führt zu Infertilitätsraten von 30–60%. Ziel ist es, durch rechtzeitige Verlagerung des Hodens Sekundärschäden zu verhindern und eine klinische Untersuchung des Hodens durch Palpation zu ermöglichen.

Hodentorsion 13.38 Die Diagnose »Hodentorsion« zieht einen Notfalleingriff nach sich. Beschreiben Sie kurz die Operation zur Behebung einer Hodentorsion. v

v

Über einen Inguinalschnitt wird die sofortige Exploration durchgeführt. Die Torsion wird manuell rückgängig gemacht, und der Hoden mit nichtresorbierbarem Nahtmaterial an 4 Punkten im Skrotum pexiert.

13.6

Zentralnervensystem Ventrikuloperitonealer Shunt

13.39 Erklären Sie den Begriff »Hydrozephalus«. v

Hydrozephalus bezeichnet eine pathologische Vergrößerung der Hirnventrikel auf Kosten der Hirnsubstanz, verursacht durch einen erhöhten Druck des Liquor cerebrospinalis. Ursache dafür ist ein Missverhältnis zwischen Liquorproduktion und -resorption.

13.40 Beschreiben Sie kurz das Prinzip des Eingriffes, der bei Vorliegen o. g. Indikation durchgeführt wird. v

Zur Entlastung muss Liquor aus einem Seitenventrikel in die Bauchhöhle oder in den rechten Herzvorhof abgeleitet werden.

13.41 Welches sind die Bestandteile jedes Liquorableitungssystems? v

v

Ein zentraler Katheter, der durch ein Bohrloch im Schädelknochen durch die Dura mater hindurch in den betreffenden Seitenventrikel eingeführt wird. Ein peripherer Katheter, der mit dem Ventrikelkatheter konnektiert

457

v

v

v

wird und den Liquor entweder (meistens) in den Intraperitonealraum oder in den rechten Herzvorhof leitet. Ein Ventil, das verhindert, dass der Ventrikel leer läuft und dass der Liquor nicht zurück in den Ventrikel laufen kann. Gegebenenfalls gibt es ein Reservoir, um bei Bedarf Liquor zu entnehmen oder eine Druckmessung durchzuführen. Ein ASD (Anti-Siphon-Device) verhindert, dass bei aufrechter Position des Patienten die Ableitung durch die Schwerkraft exzessiv wird.

13.42 Was muss die instrumentierende Pflegekraft beachten, wenn sie das gewünschte System vom »Springer« annimmt? Wie wird das System intraoperativ behandelt? v

v

v

Das System wird erst kurz vor der Implantation aus der sterilen Verpackung genommen. Es darf ausschließlich mit Instrumenten angefasst werden. Textilien, die mit dem System in Berührung kommen, dürfen nur feucht angereicht werden.

13

Myelomeningozele 13.43 Bitte fügen Sie den korrekten Begriff ein. v

Jede Form einer angeborenen Bogenschlussstörung der Wirbelbögen über dem Rückenmark wird als Spina bifida bezeichnet.

13.44 Worin unterscheidet sich die Meningozele von der Myelomeningozele? v

Bei der wesentlich selteneren Meningozele ist das Rückenmark normal ausgebildet, lediglich die Hirnhäute (Dura und Arachnoidea) stülpen sich zystenförmig durch die Spaltbildung der offenen Wirbelbögen. Der Sack ist in der Regel mit normaler Haut bedeckt.

13.45 Worin besteht die Erstversorgung eines Kindes mit einer Myelomeningozele? v

v

Das Neugeborene wird in einen handelsüblichen sterilen transparenten Plastikbeutel gesteckt, sodass nur der Kopf und die Arme frei bleiben. Auf diese Weise werden Austrocknung, Verletzung und bakterielle Kontamination der Zele vermieden. Der Plastikbeutel wird erst bei der Operation geöffnet. Alternativ kann die Zele mit einer folienbeschichteten, nicht haftenden Kompresse oder mit Hirnwatte bedeckt werden.

458


13.7

Tumoren Wilms-Tumor

13.46 Welche Symptome eines Wilms-Tumors sind Ihnen bekannt? v

v

Sicht- und tastbarer, rundlicher, großer, aber nicht schmerzhafter Bauchtumor mit glatter Oberfläche und fester Konsistenz, der meistens zufällig entdeckt wird. Selten: Makrohämaturie, Fieber und Gewichtsverlust; ggf. Blutdruckerhöhung.

13.47 Vervollständigen Sie den Text zum Prinzip einer Operation eines Wilms-Tumors.

Sorgfältig geplante, ausreichend vorbereitete und gut dokumentierte transperitoneale Tumornephrektomie. Ziel der Operation ist sowohl die vollständige Entfernung des vitalen Tumorgewebes als auch eine präzise Dokumentation des Tumorstadiums als Voraussetzung für eine angemessene adjuvante Therapie.

Steißbeinteratom 13.48 Warum ist der Zeitpunkt der Operation eines Steißbeinbeinteratoms von Bedeutung? v

Wenn der Tumor nicht rechtzeitig oder nicht vollständig reseziert wird, kann das Steißbeinteratom zu einem bösartigen Tumor werden.

13.49 Wann wird die Operation eines Steißbeinteratoms durchgeführt und was wird entfernt? v

Tumorentfernung im Neugeborenenalter en bloc zusammen mit dem Steißbein und den unteren Sakralwirbeln. Ohne Steißbeinresektion ist eine lokale Rezidivrate von über 30% zu erwarten.

459

14

Ophthalmologie

14.1

Anatomie des Auges

14.1 Bitte beschriften Sie . Abb. 14.1 mit den fehlenden Begriffen. 14.2 Bitte fügen Sie die fehlenden Begriffe ein. Benutzen Sie die unten stehende Auswahl an Wörtern; beachten Sie, dass dort mehr Begriffe angegeben sind, als benötigt werden.

Die Augen werden durch Ober- und Unterlider geschützt. Im Oberlid befindet sich die Tränendrüse, die eine wässrige Flüssigkeit produziert. Durch den Lidschlag wird die Tränenflüssigkeit verteilt und die Oberfläche konti-

14

nuierlich benetzt. Bei Fremdkörpern auf der Oberfläche wird reflektorisch mehr Tränenflüssigkeit produziert, um den Fremdkörper auszuwaschen. Beim Weinen wird ebenfalls über die Tränendrüse die Tränenflüssigkeit produziert. Ein Fehlen des Lidschlusses führt zu einer gestörten kontinuierlichen Befeuchtung und damit zum Austrocknen der Hornhaut. 14.3 Die innere Auskleidung des Bulbus ist die Netzhaut (Retina). Woraus besteht diese? v

Sie besteht aus lichtempfindlichen Sinneszellen (Photorezeptoren) und Nervenzellen, die die eintreffenden Lichtreize verarbeiten.

. Abb. 14.1 (Aus Spornitz 2004) M. Liehn et al.(Hrsg.), OP-Pflege Prüfungswissen, DOI 10.1007/978-3-642-24927-3_30, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012

460


14.2

Besonderheiten bei Operationen am Auge v

14.4 Bei welchen Operationen ist eine Pupillenweitstellung erforderlich? Und wann ist eine Engstellung gewünscht? v

v

Eine maximale Weitstellung (Mydriasis) ist notwendig für z. B. Operationen an der Netzhaut. Eine Engstellung (Miosis) ist z. B. bei fistelbildenden Operationen oder bei perforierenden Keratoplastiken gewünscht.

14.4

Beispiele für die häufigsten Eingriffe am Auge

14.6 Bitte beschriften Sie an . Abb. 14.2 die fehlenden Begriffe. 14.7 Eine intakte Hornhaut (Kornea) ist Bedingung für scharfes Sehen, da sie als Hauptfunktion die Lichtbrechung zur Bildfokussierung innehat. Wann ist eine Abrasio der Hornhaut indiziert? Nennen Sie zwei Indikationen. v

14.5 Bitte definieren Sie die Begriffe »Hagelkorn« und »Gerstenkorn«. v

Hagelkorn: Chronische Entzün-

dung der sog. Meibom-Drüsen


mit Verstopfung des Ausführungsgangs unterhalb der Lidkante. Gerstenkorn: Das Hordeolum ist eine eitrige Entzündung der Schweiß- und Talgdrüsen an den Augenlidrändern (Moll-Drüsen, Zeiss-Drüsen). Tritt als Hordeolum internum oder externum auf.

v v

Keratitis, rezidivierende Erosio corneae, Fremdkörpereinsprengungen.

461

14.8 Was ist unter einer »Keratoplastik« zu verstehen? v

Eine Keratoplastik ist eine Operation der Hornhaut (Kornea), bei der erkranktes Gewebe durch Spendermaterial ersetzt wird (Hornhauttransplantation).

14.9 Man unterscheidet zwei Formen der Keratoplastik. Bitte beschreiben Sie das jeweilige OP-Prinzip. v

v

Perforierende Keratoplastik: Mittels eines Trepans Entfernen erkrankter Hornhaut und Transplantation von Spenderhornhaut. Lamelläre Keratoplastik: Isolierte Transplantation einzelner Hornhautschichten.

14.10 Bitte definieren Sie den Begriff »Katarakt«: v

Die Katarakt (grauer Star) bezeichnet eine zunehmende Trübung der Augenlinse mit Verschlechterung der Sehschärfe, Abblassen des Farbsehens und Verminderung des Kontrastes sowie erhöhte Blendempfindlichkeit.

14.11 Bitte kreuzen Sie die richtigen Aussagen an.

Die Ursachen für ein Glaukom = grüner Star (b) können angeboren oder erworben sein. Beim Glaukom findet sich ein erhöhter Augeninnendruck. Der normale Druck liegt zwischen 10 und 21 mm Hg (c) und ist tageszeitlichen Schwankungen unterworfen.

14

14.12 Bitte vervollständigen Sie den Satz.

Ein Glaukom entsteht durch eine Störung des Abflusses von Kammerwasser. 14.13 Was ist unter dem Begriff »Schielen« zu verstehen? Nennen Sie zwei Formen. v

v

Unter Schielen versteht man das Abweichen eines Augapfels bei Bewegung, sodass es u. U. zu Doppelbildern kommt. Es gibt unterschiedliche Formen des Schielens, z. B.: 5 Strabismus convergens: Einwärtsschielen, 5 Strabismus divergens: Auswärtsschielen.

462


15

Verbrennungen

15.3

15.1

Verbrennungen und Versorgungsbedarf

15.3 Welche Faktoren erhöhen das Infektionsrisiko bei brandverletzten Patienten in Abhängigkeit von der Ausdehnung der Verbrennung?

15.1 Was bewirkt eine Verbrennung durch Feuer oder Flüssigkeiten am Körpergewebe? v

Wird bei einer Verbrennung durch Feuer oder Flüssigkeiten Körpergewebe zerstört, entsteht eine toxisch entzündliche Reaktion, die zum Kreislaufversagen, zur Sepsis und bei mehr als 25% zerstörter Körperoberfläche (KOF) zum Versagen lebenswichtiger Organe führen kann. Durch den Verlust größere Hautareale kommt es zu Störungen der Temperaturregulation.

15.2

Ergänzen Sie folgenden Text.

Um das Ausmaß einer Verbrennung zu beurteilen, kann die einfache und sichere Handflächenregel zur Anwendung kommen: Die Handinnenfläche inkl. der Finger eines Verletzten, gleichgültig ob Erwachsener oder Kind, entspricht ungefähr 1% seiner Körperoberfläche. Diese Faustregel erleichtert schon am Unfallort die Einschätzung des Verbrennungstraumas. Die Verbrennungstiefe wird in die Grade I bis VI eingeteilt.

v

v

v

v

Infektionsrisiko

Die Immunabwehr des Patienten ist herabgesetzt durch freiwerdende Toxine. Nekrotisches Gewebe und Wundschorf sind ideale Nährböden für Wundinfektionen. Die verbrannte Haut kann keine Schutzfunktion mehr übernehmen. Aufgrund der gestörten Durchblutung der verbrannten Haut können i.v. verabreichte Antibiotika nicht ausreichend wirken.

15.4

Hautersatz

15.4 Um verbrannte Areale abzudecken, muss die Haut ersetzt werden. Dafür stehen mehrere Möglichkeiten zur Verfügung, z. B. temporärer Hautersatz. Welche Aussagen dazu sind richtig? v

b Verwendet werden kann u. a.

v

d Der temporäre Hautersatz ver-

allogene Spalthaut. mindert als Hautbarriere das Infektionsrisiko für die Verbrennungswunde.


463

v

e Die Konservierung mit Glyze-

rol (ein Abbauprodukt alkoholischer Gärung) minimiert das vom Spender drohende Infektionsrisiko (HIV, Hepatitis). 15.5 Synthetischer Hautersatz, z. B. Epigard, ist ein zweischichtiges Material. Es besteht aus Teflon und Polyuretran. Welche Aufgaben haben die beiden Schichten jeweils? v

v

Teflon: Als luftundurchlässige Schicht nach außen. Polyurethran: Als weiche Bedeckung der Wunde.

15.6 Welches Ziel wird mit der Auflage von synthetischem Hautersatz verfolgt? v

Patienten biologisch sicher (keine Abstoßungsreaktion) (h). Es können schnell große Wundbereiche versorgt werden i). Spalthaut neigt zur Schrumpfung (j). Dadurch können komplexe Nar-

benwucherungen und Kontrakturen entstehen. Durch die Entnahme der Spalthaut entstehen neue Wunden, die sich infizieren können.

Operative Versorgung Schwerstbrandverletzter 15.8 Wie hoch muss die Saaltemperatur zur Versorgung eines Schwerstbrandverletzten sein? v

Es reinigt die Wunde und erhält das feuchte Hautmilieu für eine spätere Hauttransplantation.

15.7 Bitte kreuzen Sie die richtigen Aussagen zur Spalthauttransplantation an.

Autologe Spalthauttransplantate sind vom Patienten (a) entnommene Hautareale von gesunden Körperregionen. Die Haut wird mit einem Dermatom (c) unter sterilen Kautelen entnommen und über ein Mesh-Instrument (f) zu einem gitterförmigen Transplantat aufbereitet und auf die Verbrennungswunde aufgelegt. Dadurch können die Wundsekrete abfließen. Die autologe Spalthauttransplantation ist kostengünstig (g), für den

15

Die Raumtemperatur im OP-Saal muss nach Rücksprache mit der Intensivstation erhöht werden, um eine Hypothermie des Patienten zu vermeiden. Der OP-Saal wird auf die gleiche Temperatur aufgeheizt, die in der patienteneigenen Brandverletzten-Einheit herrscht.

15.9 Was bedeutet es, wenn Spalthaut »gemesht« wird? Warum wird die entnommene Haut dieser Prozedur unterzogen? v

v

Die entnommene Haut wird mittels eines Instrumentes und einer passenden Schablone zu einem Gitternetz geschnitten. Grund: Damit wird die Auflagefläche vergrößert.

464


15.10 Nennen Sie die Besonderheiten eines Starkstromtraumas. v

v

v

v

Durch den Kontakt mit einer hohen Stromleistung kommt es zu einer thermischen Gewebeschädigung, da der Strom durch den Körper wandert und es entlang dieses Weges zu Nekrosenbildung kommt. Betroffen sind alle Strukturen wie Haut, Muskulatur, Sehnen, Nerven, Gefäße und Knochen. Im Vordergrund steht die Muskelschädigung, dadurch kommt es zur Ausschüttung von Hämoglobin und Myoglobin, was die Nierenfunktion gefährdet. An den Extremitäten besteht durch Schwellung ein hohes Risiko der Kompartementausbildung.

15.11 Wie muss unter Umständen eine frühzeitige chirurgische Therapie eines Starkstromtraumas aussehen, damit ein Nierenversagen verhindert werden kann? v

v

Eine offene Amputation der betroffenen Extremität und ein umfassendes Débridement können notwendig werden. An den Extremitäten besteht durch Schwellung ein hohes Risiko der Kompartementausbildung, was eine Fasziotomie nach sich zieht.

465

16

Organexplantation/ Multiorganentnahme

v

d Begleitung des gesamten

v

f Erstellung eines Dokumenta-

Explantationsablaufes. tionsbogens, der in der explantierenden Klinik verbleibt.

16.1 Erklären Sie bitte die Abkürzung DSO. v

Deutsche Stiftung Organtransplantation.

16.2 Welche Bedingungen müssen im Vorfeld erfüllt sein, bevor es zu einer Organentnahme kommen darf? v

v

v

Der Mensch hat zu Lebzeiten mittels eines Organspendeausweises einer Organentnahme zugestimmt oder die Angehörigen stimmen gemäß dem vermuteten Willen des Patienten einer Organentnahme zu. Nach der Feststellung des Hirntodes wird der Patient auf der Intensivstation so weit betreut, dass die Organe weiter funktionieren, bis die Multiorganentnahme beginnen kann.

16.4 Jedes entnommene Organ wird für den Transport zum Empfänger verpackt. Wie viele Beutel werden pro Organ benötigt? v

Für jedes Organ werden 3 Beutel benötigt, in diesen Beuteln werden die Organe in den Transportboxen verpackt und weitergeleitet.

16.5 Die Organe tolerieren unterschiedlich lange Ischämiezeiten. In welchem Zeitraum müssen die genannten Organe transplantiert werden? v

v

v

16.3 Welche der genannten Maßnahmen gehören nicht zu den Aufgaben des DSO-Koordinators?

Herz und Lunge: müssen innerhalb von 4–6 h transplantiert

werden. Leber und Pankreas: müssen innerhalb von ca. 12 h transplantiert werden. Nieren: tolerieren eine Ischämiezeit von über 24 h.

falsche Aussagen sind: b, e richtige Aussagen sind: v a Die Gesamtorganisation einer

v

16

Organexplantation bezüglich des Spenders und des Explantationsteams. c Transport der Organe.


467

Literatur Boenninghaus HG, Lenarz T (2007) Hals-Nasen-Ohrenheilkunde für Studierende der Medizin, 13. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg New York Heberer G, Schildberg FW, Sunder-Plassmann L, Vogt-Moykopf I (1991) Lunge und Mediastinum. Springer, Berlin Heidelberg New York Heberer G, Köle W, Tscherne H (Hrsg) (1993) Chirurgie und angrenzende Gebiete, 6. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg New York Krettek CH, Aschemann D (2005) Lagerungstechniken im OP-Bereich. Springer, Berlin Heidelberg New York Lange J, Mölle B, Girona J (Hrsg) (2006) Chirurgische Proktologie. Springer, Berlin Heidelberg New York Liehn M, Steinmüller L, Döhler JR (Hrsg) (2011) OP-Handbuch. Grundlagen, Instrumentarium, OP-Ablauf, 5. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg New York Lüdtke-Handjery A (1981) Gefäßchirurgische Notfälle. Springer, Berlin Heidelberg New York Schiebler TH, Schmid W (Hrsg) (2003) Anatomie, Zytologie, Histologie, Entwicklungsgeschichte, makroskopische und mikroskopische Anatomie des Menschen. Unter Berücksichtigung des Gegenstandskatalogs, 8. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg New York Siewert JR (Hrsg) (2001) Chirurgie, 7. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg New York Siewert R (Hrsg) (2006) Praxis der Viszeralchirurgie. Springer, Berlin Heidelberg New York Siewert JR (Hrsg) (2006) Chirurgie, 8. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg New York Siewert JR (Hrsg) (2010) Chirurgie, 8. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg New York Siewert JR, Rothmund M, Schumpelick V (Hrsg) (2006) Praxis der Visceralchirurgie, 2. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg New York Spornitz UM (2004) Anatomie und Physiologie, 4. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg New York

M. Liehn et al.(Hrsg.), OP-Pflege Prüfungswissen, DOI 10.1007/978-3-642-24927-3, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012

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