Atlas der Anatomie des Menschen Kopf, Hals und Neuroanatomie 23. Auflage herausgegeben von F. Paulsen und J. Waschke
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Atlas der Anatomie des Menschen Kopf, Hals und Neuroanatomie 23. Auflage herausgegeben von F. Paulsen und J. Waschke
ELSEVIER URIJAN & FISCHER
URBAN & FISCHER Mit Online-Zugang zu www.e-sobotta.de ~
Das finden Sie in den anderen beiden Bänden. +-'
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1 Allgemeine Anatomie
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Orientierung am Körper _.. Oberfläche _.. Entwicklung _.. Bewegungsapparat Leitungsbahnen _.. Bildgebende Verfahren --+ Haut und Hautanhangsgebilde
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2 Rumpf Oberfläche --+ Entwicklung --+ Skelett --+ Bildgebende Verfahren --+ Muskulatur Leitungsbahnen --+ Topographie, Rücken __. Weibliche Brust --+ Topographie, Bauch und Bauchwand
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3 Obere Extremität
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4 Untere Extremität
Oberfläche Muskulatur
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Entwicklung --+ Skelett --+ Bildgebende Verfahren Topographie --+ Schnitte
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Oberfläche --+ Skelett --+ Bildgebende Verfahren Topographie _.. Schnitte
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Muskulatur
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5 Brusteingeweide Herz
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Lunge ..... Speiseröhre
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Topographie ..... Schnitte
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6 Baucheingeweide
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Entwicklung --+ Magen --+ Darm --+ Leber und Gallenblase Bauchspeicheldrüse --+ Milz ..... Topographie --+ Schnitte
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7 Becken und Retroperitonealraum Niere und Nebenniere ..... Ableitende Harnwege --+ Geschlechtsorgane Mastdarm und Analkanal --+ Topographie --+ Schnitte
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Paulsen, Waschke
Atlas der Anatomie des Menschen Kopf, Hals und Neuroanatomie
Prof. Dr. Friedrich Pa ulsen
Prof. Dr. Jens Waschke
Präparierkurse für St udente n
Meh r Klin isches in der Lehre
in der Lehre legt Friedrich Paulsen größten Wen darauf, dass die Studierenden im Präpan·erkurs tatsächlich an Körperspendern arbeiten können. "Das eigene Präparieren ist nicht nur außerordentlich wichtig für das dreidimensionale Verständnis der Anatomie und bildet die Basis für praktisch fedes medizinische Fach, im Präparierkurs setzt man sich in den meisten Fällen auch zum ersten Mal intensiv mit dem Thema Tod und Sterben auseinander und lernt im Team nicht nur Anatomie, sondern auch den Umgang mit einer besonderen Situation. So einen engen Kontakt hat man später nie wieder zu seinen Komm ilitonen und zu seinen Lehrern." "Die präplinks im Atlas führen online zu Bildern, die für das Präparieren relevant sind. Man kann sie ausdrucken und mitnehmen. Die PräpTipps, die zu ei111gen Abbildungen angeboten werden, sind keine Präpanleitung, stellen aber sicher. dass man sich hervorragend zurechtfindet und nicht im Dunkeln herumschne1det."
Professor Fried rich Paulsen (geb. 1965) wurde in Kiel geboren und absolvierte nach dem Abrtur in Braunschweig zunächst eine Ausbildung als Krankenpfleger. Nach dem Stu dium der Humanmedizin in Kiel war er als wissensc haftlicher Angestellter am Anatomischen Institut der Klini k für 1\ilund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie und der Klinrk fü r Hals-Nasen-Ohrenhei lkunde, Kopf- und Halschirurgie der Christian-Aibrechts-Univers ität Kiel tätig. 2002 wurde er mit seine n Kollegen mit dem Lehrp reis fü r hera usragenden Unterricht im Fach Anatomie von der Medizinischen Fakultä t der Universität Kiel ausgezeichnet. Ausla ndserfahrung sammelte er bei meh rmonatigen Auf enthalten in der wissenschaftl ichen Abteilung der Augenkl inik der Universität Bristol, England. Von 2004 bis 20 10 leitete er als Universität sprofessor am In stitut fü r Anatomie und Zellbiologie der Marrin-Luther-Univers ität Halle die Makroskopie und Prosektur. Zum April2010 hat Professor Paulsen den Leh rstuhl II am Institut fü r Anatomie der Fri edrich-Aiexander-Universität Erlangen übernom men. Professor Paulsen ist seit 2006 Vorstandsmi tgli ed der Anatomischen Gesellschaft und seit 2009 Generalsekretä r der International Federat ion of Associations of Anatomy IIFAA). Sein Haupta rbeitsgebiet is t das angeborene Immunsystem . Daber geht es um anti mikrobielle Peptide, Kleeblattpeptide, Surfactanrproteine, Muzine, korneale Wundheilung sowie Trä nendrüse nstarnmzellen und Erkrankungen wie Augeni nfek tionen, trockenes Auge oder Arthrose .
Sein Lehrstuhl für Anatomie und Zellbiologie ist neu gegründet worden. "Mit dieser Neugründung sollte betont werden, dass es wichtig ist, die Lehre m der Anatomie stärker klinisch auszurichten;· sagt Jens Wasd1ke, Professor am Institut für Anatomie und Zellbiologie in Würzburg . .. Die klinischen Aspekte im Atlas führen den Studenten in den ersten Semestern zur Anatomie hin und zergen gleichzeitig wie wichtig dieses Fach für den späteren klinischen Alltag ist, dass Sie die menschliche Anatomie verstehen können, statt nur Strukturen auswendig zu lernen."
Professor Jens Waschke (geb. 1974) hat sich- nach M ed izinstudium und Promotion an der Universität Würzburg- 2007 habilitiert. Zwisc hen 2003 und 2004 verbrachte er einen neun monatigen Forschungsa ufenthalt an der University of Ca lifornia in Davis bei Professor Fitz-Roy Curry. Seit Juni 2008 ist er Inhaber des Lehrstu hls 11 1 an der Universität Würzburg Professor Wasc hke wurde 200 5 zusammen mit seinen Kollegen mi t dem Albert-Koe ll iker-Lehrpreis de r Wü rzbu rge r M edizin ischen Fakultät ausgezeic hnet. 2006 erh ielt er den Wolfgang-Bargman n-Preis der Anatom ischen Gesellschaft. in seiner Forschung untersucht er vor all em zellbiologische Mechanismen, die die Haftu ng zwischen Ze llen und die Schrankenfunkt ione n an den äuße ren und inneren Barrieren des mensch lichen Körpers ko ntrollieren. Hier stehen zum einen die Reg ulation der End othelbarriere be1der Entzü ndung und daneben die Mechani smen, die bei der Autoimmunerkrankung Pemphigus zur Bildung der z. T. tödlichen Hautblasen führen, im Zentrum des Interesses. Ziel ist es, die Zell haftung besser zu verstehen und neue Therapieansätze zu entdecken.
Atlas der Anatomie des Menschen Kopf, Hals und Neuroanatomie
23. Auflage herausgegeben von F. Paulsen und J. Waschke 569 farbige Tafelbilder mit 627 Einzelabbildungen
ELSEVIER URßAN & FISCH ER
URBAN&. FISCHER München
Zuschriften und Kritik an : Elsevier GmbH , Urban & Fischer Verlag, Hacke rbrü cke 6. 80335 Mün che n, E-Mail . medi zinstu di um@e lsevier de Der Begründer diese s Atlaswerkes. Professor Dr. med. Johan nes Soootta t. war zuletzt o. ö. Professor der Ana tomio und Dire ktor des Anatomische n Insti tut s der Unive rsi tät Bonn .
Anschriften der Herausgeber: Professor Dr. med. Friedrich Paulsen Institut f ür Anatomie II (Vorstand) Universität Erlangen-Nürnberg Universitätsstraße 19 91054 Erlangen Professo r Dr. med. Jens Waschke Institut für Ana to mie und Zellbio logie Leh rstuhl II! (Vorstand) J uli u s-M axi m il ians-U niversität Würzburg Koellikerstraße 6 97070 Würzburg
Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publi kation 1n der Deutsch en Nationalbibli ogra fie; detaillierte bibl iografische Daten sind im Internet über http//dnb.d-nb.de abrufbar. Alle Rechte vorbehalten 23. Auflage 20 10 © Elsev1er GmbH, M ünc hen Der Urban & Fisc her Verlag ist ein lmpri nt der Elsevier GmbH. 10
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5 4 3 2 1
Für Copyright in Bezug auf das verwendete Bildmaterial sieh e Abbildungsnachweis. Das Werk einschl ießlic h aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Gren zen des Urheberrech t sgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gi lt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzun gen, M ikroverfilmungen und d ie Einspeicheru ng und Ve ra rbei tu ng in elektronischen Systemen. Um den Textfluss nicht zu stören, wurde bei Patienten und Berufsbezeichnungen die grammatikalisch masku line Form gewählt. Selbstverständlich sind in d iese n Fällen immer Frau en und Männer g emeint. Planung: Alexandra Frntic Lektora t: Dr. Andrea Beilmann Redak tion : Julia Baier, München; Ame lie Gu ts miedl, München; Martin Kartenhaus, lllertissen; Ulrike Kriege!, buchundmeh r, München; Re nate Putz , München; Susanne Szczepanek Herste ll ung: Sibylle Hartl; Renale Hausdorf. buchundmehr, Gräfelfi ng Layout: Nicola Neubauer. Puchheim Satz: Mitterweger & Pa rt ner, Pla nks tadt ; Nicola Neu baue r, Pu chheim; Michael Wiedorn, Münc hen Bi ldbearbeitung : Claudia Adam , Darmstadt Nicola Neubauer, Puch heim ; Michael Wiedorn, M ünc hen Gesamthers tell ung: Firmengruppe appl, Wemding Zeichnungen : Dr. Katja Dalkowski, Buckenhof; Son ja Kl ebe, AyingGroßhelfendorf; Jörg Mai r, München; Stephan Winkler, Mü nchen Umschlaggestaltung: M ichael Ke ller und Jan Rie m er, M ünchen; SpieszDesign, Neu-Uim Gedruckt auf 11 5 g Nopacoat prestige ISBN 978-3-437-44073-1
Deutsche Ausgaben m l[ Erscheinungsjahr: 1 Auflage: 1904-1907 J . F. Lehmanns Ve rlag, Mün chen 2. - 11. Auflage: 1913- 1944 J. F. Lehma rms Verlag, Mün chen 12. Aufl age: 1948 un d folgende Auflage n Urban & Schwarze nbe rg, München 13 . Auflage: 1953. Hrsg. H. Becher 14. Auflage: 1956, Hrsg. H. Bec he r 15. Auflage : 1957, Hrsg H. Becher 16. Auflage: 1967. Hrsg . H. Becher 17. Auflage: 1972 . Hrsg . H. Ferner un d J. Staubesand 18. Auflage: 1982, Hrsg. H. Ferner und J. Staubesand 19. Auflage: 1988, Hrsg. J . Staubesand 20. Auflage: 1993. Hrsg. R. Putz und R. Pabst Urban & Schwarzenberg, M ünchen 21. Auflage: 2000, Hrsg. R. Putz und R. Pabst Urban & Fi sc her, M ün chen 22. Auflage: 2006 , Hrsg. R. Putz und R. Pabst Urban & Fischer, M ünchen Lizenzausgaben: Arabische Ausgabe Modern Technical Ce nter, Damas ku s Chinesische Ausgabe (co m plex characte rs): Ho-Chi Book Pub lishi ng Co. Taiwan Chinesische Ausgabe lsimplifi ed Chinese ed ition) : Elsevier, Health Seie nces A sia, Singapo re Englische Ausgabe (N omenklatu r Engl isch) Elsevier lnc., Phi ladelphia Englische Ausgabe (Nomenklatur Late in) Atlas of Human Anatomy Elsevier GmbH, Urban & Fisc her Französische Ausgabe Tee & Doc Lavois ier, Paris Griechische Ausgabe (Nomenklatur Gri echisc h) Maria G. Parissia nos , Athen Griechische Ausgabe (Nomenklatur Latein) Maria G. Paris sianos. Athen Holländische Ausgabe Bahn Stafleu van Logh um, Hou ten Indonesische Ausgabe Penerbit Buku Kedokte ran EGC, Jakarta Italienische Ausgabe Elsevier Masson STL, M aila nd Japanische Ausgabe lgaku Shoin Ltd ., Tokyo Koreanische Ausgabe Elsevi er Korea LLC Kroatische Ausgabe Naklada Slap, Jastrebar sko Polnische Ausgabe Elsevier Urban & Partn er, Wroclaw Portugiesische Ausgabe (Nomenklatur Po rtugiesisch) Editora Guanabara Koogan, Rio de Jane1 ro Portugiesische Ausgabe (Nomenklatur Latein) Editora Guanabara Koogan, Rio de Janei ro Russische Ausgabe Reed Elsevier LLC. Moscow Spanische Ausgabe Editoria l Medica Paname rica na, Buen os Aires/Madrid Tschechische Ausgabe Grada Publish ing, Prag Türkische Ausgabe Beta Basim Yayim Dagitim, lstanbul Ukrainische Ausgabe Elsevie r Urban & Partner. Wroclaw Ungarische Ausgabe M ed icina Publi sl1ing, Budapes t az em ber anat6m iajtmak atlasza Al li te r Kiadai, Budape st
A ktue ll e Informatio n e n find e n Si e im Inte rn et unter www.el sev ier.c o m u nd www.else vi e r.de
Inhalt Kopf Übersicht. . . . ..... . . . . . . .. .. . .... .. ... .. . . . . Skel ett und Gelenke . . . . . . . . .. . . . . . . . .
4
5
Muskulatur ... . . . .. . . . . . . . . . . . .. . . . . . ..... . . . . . . ... . . . . .. . .
40
Topogra p hie . . .... .. .. . . ... .. ... . . . .. .. . . . .
46
Leitungsbahnen . . . . . .
52
Nase .... .... .. ... . . .. .
58
Mund und Mundhöhle ..
68
Speicheldrüsen ...
90
Auge Entwi cklung
100
Skelett ...
102
Lid er . .. . . . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . .. ... .. .. . . . . . .. . ... . ... .
104
Trän enapparat.. . . . ........ . .. . . .... . . .. .. . ... . . . ... . ..
108
Augenmuskulatur . . . . . . . . . . . . . . .
112
. .. .. .. . . .. . .. .
Topographi e . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 Augapfe l. . . . .. .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
Sehbahn .... . . .
131
Ohr Übersicht
136
Äußeres Ohr . . .. .. ... ..... . . . . .. .
138
Mittelohr ...... .. . • . .. . . . . . . . . . . ..
142
Ohrtrompete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 Innenohr .. .. .. . ..
.. . .. . .. .. .. . .. . .. . .. . ..
Hören und Gleichgewicht . ... .. . . . .
151 157
Hals Muskulatur . . ... . .. . . . . .. . . . . . . . . . . ... .. . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . 164 Rachen . .
176
Kehlkopf
180
Schilddrüse
192
Topographie . . . . .. . . . .. . ..... . . . . . . ..... . . .. . . .. . . . . . . . . . . . . 196 Allgemeines .... . . . . ... .. . . .. . . ... . . .. . .. . . . . ... ... . . . . .. . . . 214
Gehirn und Rückenmark Hirnhäute und Blutversorgung . . . . . .. . . .. . . .. . . .. .. . .. .. . .. . 216 Gehirn . .. .. ........ . ... . ........ . . .. .. ... .. ... . . .. . .. .. .. .. . 228 Schnitte ... . . . . . . .. .. . . .. .. . . . .. .. . . . . .... .. . . .. . . . . . . . . . . . . 274 Hirnnerven . . . ... .. ... . .. . . , . ... ... .. . .... ... .. . . .. . .. .. .. . . 290 Rückenmark
324
Vorwort Im Vorwort zur 1. Auflage seines Atlas sc hreibt Joha nnes Sobotta im (1 ), Eingeweide 12) sowie Kopf , Hals und Nervensystem 131. Auch das Mai 1904: .. Langjährige Erfahrungen bei den anatomischen Prä pariereingangs im Vorwort zu r ersten Auflage erwähnte Konzept der Verübungen haben den Verfasser veranlasst, bei der Darstellu ng des periknüpfu ng von Atlasbild mit einem erklärenden Text ist eine alte M ode pherischen Nervensystems und der Blutgefäße so zu verfahren. dass die aktuell wiede r im Trend liegt, und die w ir in modd1zierter Weis~ der Student auf den Abbildungen des Buches d1e betreffenden Tei le au fgegriffen haben. So ist jedes Bild mit einem kurzen erklärenden Text derart vorgeführt erhält. wie er sie am Präparate zu sehen gewohnt ist, versehen, de r dazu dient, den Studenten an die Abbildung heranzud. h. Gefäße und Nerven derselben Region gleichzeitig. Außerdem entfüh re n und zu erläu tern. warum di e jeweilige Präparation und Darste lhält der Atlas abwechselnd Text und Tafelblätter. Le tztere enthalten die lung einer Regio n gewählt wurde. Die einzelnen Kapitel wurden systehauptsächlichen Figuren des Atlas. erstere außer Hilfs- und schematimatisch im Hinblick au f den derzeitigen Gegenstandskatalog und schen Ze ichnungen und den Tafelerklärungen einen kurzen, in knapper die aktu ellen Lerng ewohnheiten gegliedert. fehlen de Abbildungen _ Darstellung gehaltenen Text zur sc hnellen Orientieru ng beim Gebraubesonders zur Sys tematik der Leitungsbah nen - oder verbesserungsche des Buches im Präpariersaal." würdige Abbildungen ergänzt und ersetzt. Ein Großteil dieser neuen Wie die Mode, so ändern sich auch die Lese- und Lerngewoh nheiten Abbildungen ist so konzipiert, dass das Lernen besonders relevanter der Studenten reg elmäßig. Die multimediale Präsenz und die VerfügVersorgungs- und lnnerva ti onswege unter didaktischen Gesichtspunkbarke il von Informationen und Reizen sind sicherlich die Hauptgründe ten erleichtert wird. Ferner haben wir zahlreiche bestehende Abbi ldundafür, warum dies in einem viel schnelleren Ausmaß als jemals zuvor gen übera rbeitet, die Beschriftungen reduzie rt und durch Fettungen geschieht. Diesen Entwicklungen und dam it auch den z. T. veränderten gewichtet, um den Zugang zu den anatomischen Inhalten zu vereinAnforderungen von Studierenden an Lehrbüche r und Atlanten, die sie fachen. Zahlreiche Hinweise zu r Klinik sollen aus der manchmal verwenden möchten. sowie die digita le Verfügbarkeil deren Inhalte, ist .. trocke nen Anatomie" eine klinische und lebendige Anatomie machen von Seiten der Herausgeber und Verlage Rech nun g zu tragen . Außer die dem Anfänger die Relevanz der An atomie fü r die spätere be ru fl ich~ Gesprächen und systematischen Befragungen von Studenten is t auch Tätigkeit vor Augen führt und einen Vorgeschmack auf die Klin ik gibt der Lehrbuchmarkt bisweilen ein Indikator. um die Erwartungen der Konzeptionell neu ~ind Ein stiegsseiten zu den ein zelnen Kapite ln. die ; 1 ~ Studenten einschätzen zu können . Detaillierte Lehrbücher mit dem abal ler Kürze einen Uberbli ck über den Inhalt, die zugehörige Klin ik und soluten Anspruch auf Vollständigkeit werden zu Gunsten von Lernbüdie für die besprochene Region re levanten Präpara tionsschritte geben und eine Checkl iste umfasse n, die sich an den Vorgaben des Instituts chern, die auf die didaktisc hen Bedürfniss e der Studierenden und die In halte de s Studiums der Human-, Za hn- und Bi omedizin, sowie deren für Medizi nische und Pharmazeu tisc he Prüfungsfrag en IIMPP) sovvie am mündlichen Phys1k um onent1ert. Neu s1nd auch ku rze Einfü hrunge Prüfungen abgestimmt sind, zunehmend verlassen. Ebenso werden in die Embryolog ie zu jede m The ma sowie die Online-Anbindung den Abbildungen in Atlanten w ie dem Sobotta, des sen exakte naturalistiAt las u.a. m it der Mögl ichkeit, alle Bilder fü r Referate. Vo rträge Ul)d s sche Darstellung echter Präparate viele Generationen von Ärzten und andere Präsen tationen heru nterzuladen. medizinassoziierten Berufen auf der gesamten Weit faszin 1ert hat. von den Studenten als teilweise zu kompl iziert und deta illiert empfunden. Zwe i Dinge möchten w ir aber ganz klar herausstellen: Diese Einsicht verlangt nach der Überlegung. wie die Stärken eines 1. Der .. neue" Sobotta in der 23 . Auflage ist kein Lernatlas. der mit den Atlas, der in seiner über hundertjährigen Tradition mit 22 Auflagen zu 1 ei ner Referenz an Exaktheit und Qua lität gereift ist. an moderne didakAnspruch an Vollständ igkeit des gesamten Wissens die In te ntion vermitteln könnte, ein begl eitendes Lehrbu ch ersetzen zu wollen ti sche Konze pte angepasst werden kann, ohne dass das Gesamtwerk oder zu kö nn en. dabei sein Alleinstellungsmerkmal un d seine Originalität verliert. Der 2. Egal, wie gut ein didaktisches Konzept ist, es kann dem Studenten Elsevie r-Ve rlag und die Herausgeber Professor Reinhard Putz und Prodas Lernen nich t abnehmen, es aber zum 1ndest anschaulicher mafessor Rein hard Pabst, die den Atlas bis zur 22. Auflage be treut haben, chen . Anatomie zu lernen ist nicht schwer, benötigt jedoch vie l Zeit. sind nach reiflichen Überlegungen zu dem Schluss gekommen, dass Zeit, die zu opfern sic h lohnt, denn sowoh l Arzt als auch Patiente n durch ein neues Herausgeberteam, das sich wie die Kol legen Putz und Pabst durch eine große Begeisterung für Anatomie und den Anatomiewerden später davon profitieren . Die 23. Auflage des Sobotta hat unterricht auszeichnet, den neuen Anforderungen am besten begegnet nicht nur zum Ziel, das Lernen zu erleichtern, sondern auch. diese werden könnte. Daher fre uen wir uns außerordentl ich, dass uns diese Zeit des Lerne ns spannend und interessant zu gestalt en. so dass man den Atlas während des Studiu ms, aber auch im Lau fe der berufAufgabe, die 23. Auf lage des Sobotta zusammen mit dem Elsevierlichen Tätig keit immer wiede r gern e in die Hand nimmt. Verlag zu gestalten, übertragen wurde . Be i der Neugestaltung wurde besonders einer übersichtli chen Gliederu ng der Inhalte und einer didaktischen Heranführung an die AbbildunErlangen und Würzburg im Sommer 20 10, genau 106 Jahre nach Erscheinen der ersten Auflage gen Rechnu ng getragen. Nun ist nicl1t jede Mode etwas ganz Neues. Unter didaktischen Gesichtspunkten haben wir das alte Konzept eines Friedrich Pa ulsen und Jens Waschke dreibändigen Atlas, wie Sobotta es schon in der ersten Auflage verwendet hat, wieder aufgegriffen mit den Bänden Bewegungsapparat
Danksagung Als Erstes möchten wir gerne zum Ausdruck bringen, dass uns die Arbeit am Sobotta seh r vie l Spaß gemacht hat un d ei ne echte Herausforderung war. ln den Momenten, in denen man mit ein wenig Absta nd den Fo rtschritt der einzelnen Kapitel und die neu entwickelten Abbildungen beobachten konnte, hat man viel Genugtuung und auch Stolz empfunden und sich immer meh r mit dem Sobotta identifiziert. Die Ne uge staltung des Sobotta ist natürlich nicht das al lei nige Werk zvveie r unerfahrener Herausgeber. sondern erfordert heute mehr denn je ei n eing esp ieltes Team unter der Koo rdination des Ve rlags. Ohne die langjährigen Erfahrungen von Frau Dr. Andrea Beilmann, die schon mehrere Auflagen des Sobotta betreut hat und die den ruhenden Pol des Sobotta-Teams bildete, wäre Vieles nicht möglich gewesen. Fürall ihre Hilfe und Unterstützung danken wir ihr sehr. Für Fra u Alexandra Frntic, ebenfalls Tei l des vierköpfige n Sobotta-Teams, wa r es das erste Großproj ekt ihrer Karriere, das sie mit Herzblut angepackt und mit Enthusiasmus vora ngetriebe n hat. Ihre Lebhaftigkeit und Ihre Art, Motivation zu verbreiten, haben die Herausgeber immer w ieder aufgeheitert un d angetriebe n. Dafür danken wir Ihr ganz herzlich. Wir denken gerne an die Sobotta-Einstiegswoche in Parsberg und die wöchentlichen Telefonkonferenzen zurück, in denen uns Frau Dr. Beilmann und Frau Frntic bei der Gestal t ung zur Seite standen und es auf bemerkenswerte Wei se verstanden haben, zwei von ihrer Persönlichkeit versch iedene Köpfe zu einem ei nheitlichen Arbeitsstil zu erziehen. Ohne die Durchsetzungskraft, die Du rchhalteparo len und die schützende Hand vo n Frau Dr. Doro th ea Hennessen, die die Oberleitung des Projektes .. 23. Auflage Sobotta" innehatte und immer fest an ihr Sobotta-Team und den engen Zeitplan geglaubt hat. wä re diese Auflage nicht erschienen. Die gute Reproduktion des Atlas lag wie viele Produktionen zuvo r in den Händen des Routiniers Renale Hausdorf. Weitere Personen, die an der Bearbeitung und dem Gelingen der 23. Au flage des Sobotta betei ligt waren und de nen wir ga nz herzlich danken sind Frau Susanne Szczepanek (Manuskriptbearbeitung). Frau Julia Ba ier. Herrn Martin Kone nha us und Frau Ulrike Kriegel (redaktionelle Bearbeitung), Frau Amelie Gutsmiedl (formale Textbearbeitung), Frau Sibylle Ha rtl (in terne Herstellung), Frau Claudia Adam und Herrn Michael Wiedorn (formale Bildbearbeitung und Satz), Frau Nicola Neubauer (Layoutentwickl ung und Verfeinern der Satzdaten) sowie den Studierenden Doris Bindl, Derkje Hockertz, Lisa Link, Sophia Poppe, Cornelia Rippl und Katharina und Florian Stumpfe. Für die Erstellung des Registers danken wi r Frau Dr. Ursu la Osterkamp-Baust vielmals. Besonderer Dank gilt unseren Zeichnern Frau Dr. Katja Dalkowski, Frau Sonja Klebe, Herrn Jörg Mairund Herrn Stephan Winkler, die außer der Übera rbeitung bestehender Abbildungen mit uns auch eine Vielzahl ausgezeichneter Abbildungen neu entwickelt haben. Herr Priv.-Doz. Dr. rer. na t. Helmut Wicht. Dr. Senkenberg ische Anatom ie, Goethe-Universität Frankfurt am Main, hat die von den beiden Herausgebern verfassten Texte der Kapiteleinstiegsseiten vereinheitlicht und durch seinen, ihm ganz eigenen Schreibsti l zum Leben erweckt. Hi erf ür danken wir ihm ganz he rzlich. Eine große Hilfe war für uns das Berat ungsgremium, in dem uns außer de n früheren Herausgebern Prof. Dr. med. Dr. h. c. Rei nhard
Putz, Ludwig-Maximili ans-Universität München, und Prof. Dr. med . Reinhard Pabst, Medizinische Hochschule Hannover, auch die Kollegen Prof. Dr. med. Peter Kugler, Jul ius-Maximilians-U niversität Würzburg, und Prof. Dr. rer. nat. Gottfried Bog usch. Ch arite Berlin , mit Ratsc hlägen und kritischen Anregungen intensiv unterstützt haben. Ganz besonders hervorheben möchten wir den Einsa tz von Frau Re nate Putz, die das Manuskript äußerst sorgfältig korrigiert hat und deren Anmerkungen für die Konsistenz des Werks in sich und mit den früheren Auflagen von entscheidender Bedeutung war . Für die Hilfe bei Ko rrekturen und Uberarbeitungen möchten wir Frau Stephan ie Beilicke, Herrn Dr. rer. nat. Lars Bräu er. Frau Anett Diker, Herrn Fabian Garreis, Frau Elisabeth George, Frau Patrizia Maake, Frau Susan n Möschter, Herrn Jörg Pekarsky und Herrn Martin Schicht danken. Für die Hilfe bei der Erstellung klinischer Bilder sei herzlich Herrn Priv.-Doz. Dr. med. Hannes Kutta, Kl ini k und Pol iklini k für Hals-NasenOhrenheilkunde, Un iversitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Herrn Prof. Dr. med. Norbert Kleinsasser. Universitätsk linik fü r Hals-Nasen-Ohrenkrankheiten, Julius-Maxim ilians-U niversität Würzb urg, Herrn Prof. Dr. med. Andreas Dietz, Direktor der Klinik und Poliklinik für HalsNasen-Ohrenheilkunde, Universität Le ipzig, Herrn Dr. med. Dietrich Stövesandt , Klinik für Diagnostische Radiologie, Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg, Herrn Prof. Dr. rned. Stephan Zierz, Direktor der Universitätskl ini k und Pol ikl inik für Neurologie, Martin-Luther-Universitä t Halle-Wittenberg , Frau Dr. med . Berit Jordan, Universitätsklini k und Poliklin ik für Neurologie, Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg, Herrn Dr. med. Saadettin Sei, Universitätsaugenklinik, Martin-LutherUniversität Halle-Wittenberg, Herrn ca nd. med. Christian Schröder. Eckernförde und Herrn Den is Hiller, Bad Lauchstädt, gedankt. Herzlich danken möchten wir auch unseren Anatomischen Mentoren Prof. Dr. med. Bernhard Tillmann, Christian-Aibrechts-Universität Kiel, und Prof. Dr. med. Detlev Drenckhahn, Jul ius-Maximilians-U niversität Würzbu rg, denen wir nicht nur uns ere Anatomieausbildung , die Motivation für das Fach und das Sendungsbewusstsein verdanken, sondern die uns auch im Hinblick auf die Gestaltung von Lehrbüchern und Atlanten sowie eine ausgezeichnete Lehre immer ein großes Vorb ild wa re n und sind. Unser tiefster Dank gilt unseren Eitern Dr. med . Ursula Paulsen und Prof . Dr. med. Karsten Pau lsen sowie Anne lies Waschke und Dr. med. Dieter Waschke, die das Projekt Sobotta intensiv begleitet und unterstützt haben. Karsten Paulsen hat als Medizinstudent aus der 4. Auflage des Sobotta Anatomie gelernt, er ist im Mai 2010 gestorben. Dieter Waschke hat die 16. Auflage des Sobotta verwendet und bildet sich auch im Ruhestand mit medizinischer Fachliteratur fort. Unseren Väte rn ist die 23. Auflage gewidmet. Nicht zuletzt danken wir unseren Fraue n Dr. med. Dana Paulsen und Susanne Waschke, die uns im letzten Jahr nicht nur rn it dem Sobotta te ilen mussten, sondern uns auch bei vielen Fragen mit Ratsch lägen zur Seite sta nden und uns intensiv unterstützt haben.
Bildernachwe is Den na chsteh end benannten klin ischen Kol legen sind die Herausgeber für die Bereitstel lung von Ultras chall-, Compute rtomog raphie- und Magnetresonanz tornographieb ildern sowie von endoskopisch en Aufnahmen und Fa rbfotos von Operationssilen und Patienten zu seh r großem Dan k verpflichtet. Prof. Altaras, Zentrum Radiologie, Universität Gießen (Abb 2.18; 2.39; 2 40) Prof. Brückmann und Dr. Li nn, Neurorad iologie, In st itut für ra diologische Diagnostik, Un iversität München (Abb 4.1481 Prof. Da niel, Abte ilung Kardio log ie, Universität Erla ngen IAbb. 10 39) Prof. Ga lanski und Dr. Sch äfer, Abteilung Diagnostische Radiologie, Med. Hochschule Hannover IAbb. 2.97; 5.3; 5.1 03; 6.31; 6 129) Prof. Gebel, Abteilung Ga stro entero log ie und Hepatol og ie, Med. Hochschu le Hannover (Abb. 6.73; 6.75 ; 6.76; 6.94; 6.95; 7.25) Dr. Greeven, St.-E ii sabeth-Krankenhaus, Neuwied iAbb. 4.96; 8.96) Prof. Hoffmann und Dr. Bektas, Klinik fü r Viszeral- und Transplantationschirurgie, Med. Hochschule Hannover (Abb. 4 4 11 Prof. Hohlfeld, Klin ik für Pneumologie, Med. Hochschule Hannover (Abb 5 71) Prof. Jonas. Urologie, Med. Hochschule Ha nnover (Abb. 7.33) Prof. Kamp ik und Prof. Mü ller, Augenklinik, Universität M ünchen (Abb 9.66) Dr. Kirchhoffund Dr. Weidemann, Abte il ung Diagnostisc he Radiologie, Med. Hochschule Hannover (Abb. 6.131; 6.133; 7.261 Prof. Kleinsasse r, Klini k und Polik lin ik für Hals-, Nasen- und Oh re nkrankheiten, plastische und ästhetische Operat ionen, Universitätsklinikum Würzbu rg (Abb. 11 .41; 11.42; 11.43) PD Dr. Kutta, Kli nik und Polik linik fü r Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde, Universitätsklinikum Hamburg-Eppe ndorf IAbb. 8. 101; 10.16; 11. 16) Dr. Meyer, Abteilung Gastroenterologie und Hepatologie, Med. Hochschule Hannover IAbb. 6.22; 6.32 ; 7. 104) Prof. Pfeifer, Rad1ologie Innenstadt. Institut für radiologische Diagnost ik, Universität München (Abb. 2.63-2.65; 2.67-2.70; 3.52; 3.54; 3.55; 4.97; 4.99, 4.1 00; 4. 105; 4 106) Prof. Possingerund Prof . Bic k, Medizinische Klini k und Poliklinik II mit Schwerp unkt Onkologie und Hämatologie, Charite Campus Mitte, Berl in (Abb. 2. 14 1) Prof . Ravell i T, ehem. Institut für Anato m ie, Universität lnn sbruck (Abb 2.62) Prof. Reich , Klinik fü r Mund-Kiefer-Gesichtsch irurgie, Univers ität Bonn (Abb 8.60; 861) Prof Reiser und Dr. Waoner, Institut für radio logische Diagnosti k, Universität M ünchen-(Abb. 2 .71; 12.105; 12.106; 12 110; 12.11 1) Dr. Scheibe, Chirurgische Abte ilung, Rosman-Kran kenh aus Breisach (Abb 4 79) Prof. Scheumann, Kli nik für Viszeral- und Transplantationschirurgie, Mod . Hochschule Hannover (Abb. 11 .58) Prof. Schillinger, Frauen klinik, Universität Frei bu rg IAbb . 1.49) Prof. Schliephake, Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie, Univers ität Göttingen IAbb . 8. 156; 8.157) Prof. Schlös ser. Zentrum Fra uenhei lku nde, Med . Hochschule Han nover (Abb. 7.79) cand. med . Carsten Sc hröder, Kra nshagen IAbb 9.2 7) Prof. Schumacher. Neuroradiologie, Abteilung Radiologie, Universitä t Freiburg IAbb . 12.5) Dr. Sei, Universitätskli ni k und Poliklinik für Augenheilkunde, Univers itätskl inikum Halle (Saale) (Abb . 9.64) Dr. Sommer und PD Dr. Bauer. Ärzte fü r Radiologie, München (Abb 4.10 1; 4 .102) PD Dr. Vogl, Radiologische Poliklinik, Universität München (Ab b 9.69; 9 70) Pro f. Witt, Klin ik fü r Neurochirurgie, Universität München (Abb . 3.116) Prof. Zierz und Dr. Jordan, Unive rsi täts klinik und Poliklinik fü r Neuro logi e, Universitätsk linikum Halle (Saale) (Abb. 8.82, Abb. 12.15 1)
Weitere Bilder wurden aus folgenden Büchern übernommen: 1 Ben ninghoff-Drenckhahn: Anatomie, Band 1 IDrenckhahn D., Hrsg.), 17. Aufl. , Urban & Fischer, München 20 0 8 2 Benninghoff-Drenck hahn: Anatomie, Band 2 IDrenckhahn D., Hrsg.), 16. Aufl. , Urban & F1scher. M ünchen 20 0 4 3 Benninghoff-Drenck hahn: Tasc henbuch Anatomie (Dre nckhahn D ., Waschke. J., Hrsg .), Urban & Fischer, M ünchen 2007 4 Berch told, R., Bruch, H. -P., Trentz, 0 . (Hrsg.): Chiru rgie , 6. Aufl., Urban & Frscher, München 2008 5 Böcker, W., Denk, H., Hei tz, P U, M och, H. (Hrsg.l Pat hologie. 4. Aufl .. Urban & Fischer, München 2008 6 Classen, M, Diehl, V, Kochsiek, K., Berdel, W.E ., Böhm, M., Schmiege!, W (Hrsg .): Innere M edi zin, 5. Au fl., Urban & Fischer 2003 7 Classen, M ., Dieh l, V, Kochsiek, K., Hallek, M , Böh m, M. (H rsg.): Innere M ed izin, 6. Au fl. , Urban & Fischer 2009 8 Drake, R. L., Vogl. A. W ., M itchel l. A., Pau lsen, F. !Hrsg ): Gray 's Anatomi e fü r Studenten. 1. Aufl., Urban & Fi scher 2007 9 Drake, R. L., Vogl, A. W, Mitchell , A.: Gray's Anatomy for Stud ents, 2"d ed ., Chu rchi ll Living ston e 20 10 10 Drake, R. L., Vogl, A. W., M itchell, A.: Gray's Atla s der Anatomie, Urban & Fischer 2009 11 Fl eckenstein, P., Tranu m-Jense n, J.: Röntgenanato m ie, Urban & Fisch er 2004 12 Forbes, A . Misiewicz, J ., Compton, C., Ouraishy, M ., Rubesin, S .. Thuluvath, P.. Atlas of Cli nica l Gastroen terology, 3'd ed , Mosby 2004 13 Franz en, A. : Kurzlehrbuch Hals-Na sen-Ohren-Hei lkunde, 3. Au fl., Urban & Fischer 2007 14 Garzorz, N.: BASICS Neu roanatomie, Urban & Fischer 200 8 15 Kansk i, J. J .. Kli nische Ophthalmolog ie, 5. Aufl., Urban & Fischer 2003 16 Kanski, J J Kli nisch e Ophthalmolog ie, 6. Au fl. , Urban & Fischer 2008 17 Ka uffmann, G. W ., Maser, E., Sauer, R. (Hrsg. ): Radiol ogi e, 3. Au fl., Urban & Fischer 2006 18 Lippert, H. : Lehrbuch Anatomi e, 7. Aufl., Urban & Fischer 2006 19 M ettl er, F. A . IHrsg.): Klinische Rad iologie, Urba n & Fischer 2005 20 Moore, K., Persaud, T.V. N , Vieba hn, C. (Hrsg.) Emb ryologie, 5. Aufl., Urban & Fischer 2007 21 Sc hulze, S.: Kurzlehrbu ch Em bryologie, Urban & Fi scher 2006 22 Speckman n, E.-J ., Hescheler. J ., Köhling, R. (Hrsg .): Physiologie, 5. Aufl., Urban & Fischer 2008 23 Trepel, M.: Neuroanatomie, 4. Aufl ., Urba n & Fischer 2008 2~ Welsch, U.: Sobotta Lehrbuch Hi stolog ie, 2. Aufl., Urban & F1scher 2005 25 Welsch, U. , Deller, T ; Sobotta Lehrbuch Histologie, 3. Auf I., Urban & Fisc her 2010 26 Wel sch, U.: Atl as Hi stologie, 7. Au fl. , Urban & Fischer 2005 27 Wicke, L .. Atlas der Rö ntgenan atomi e, 7. Aufl., Urban & Fisc her 2005 Nachstehende Zeichner sind verantwortlich für die neu entwickelten Zeichnungen : Kat1a Da lkowski: Abb . 8.42, 9.52, 10.12, 10.15, 10.26, 10.50, 11.63, 11.76, 12.10, 12.5 1, 12. 87, 1289, 12.9 1, 12.98, 12. 152, 12.175, 12.176 Sonja Klebe: Abb. 8.153, 8.163, 9.22, 10.9, 11 .9, 11 .14, 11 .31, 11.35, 11.37, 11 .39, 11.8 1, 12.11 , 12 .12, 12.99, 12.100, 12.138, 12.139, 12 140, 12.141 , 12.142, 12.143, 12. 14 8, 12 .153, 12.154 Jörg M ai r: Abb . 9.19, 1'1.69, 12.1, 12.13 1, 12.14 2, 12.143, 12.144, 12.14 5. 12.149, 12. 150. 12.155, 12. 156, 12 .157, 12.158, 12.160, 12.161 , 12 162, 12.1 63 Step han Winkl er: 8.57 , 8.14 4
Kopf Übersicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4
Skelett und Gelenke . . . . . . . . . . . . . . . .
5
Muskulatur ... . ....... .. . . ... . . .. . .. 40 Topographie ........................ 46 Leitungsbahnen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 Nase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 Mund und Mundhöhle ............. . 68 Speicheldrüsen ..................... 90
Der Kopf- die "Hauptusaehe am Menschen Das Skelett des Kopfs (Caput/Kepha lon), der Schädel (Cran ium). besteht aus zwei Teilen: dem Gesichtsschädel (Visce rocran ium) und dem Hirnschädel (Neurocranium). Die Grenze zwischen beiden - des einen Dach und des anderen Boden- ist die Schädelbasis (Basis cra nii). die etwa in der schrägen Ebene liegt, die von den Augenbrauen, der äußeren Öffnung des Gehörgangs und der Basis des Hinterhaupts definien wi rd.
Schädelkalotte und Kopfschwarte
Für das Sehen sind die Augen und ihr Hilfsapparat (Organum visus, ~ S. 98) zuständig . Gesehenwerden ist die Sache der mim1schen Muskulatur. Die meisten dieser Muskeln wirken nicht auf Knochen, sondern auf die Gesichtsl1aut. die unter der Daueraktion dieser Mu skeln auch zur Fal ten bildung neigt.
Die stark gewölbte Schädelkalotte (Schädeldach, Ca lvaria) bilde t eine längsovale Ku ppel über der Schädelbasis und besch irmt so die Schädelhöhle (Cavitas cran ii). in der das Gehirn (Cerebrum). umgeben von hanen und weich en Hirnhäuten (Meni nges), im Hirnwasser (Liquor) schwimmt. An der Kalotte können eine Stirn-, eine Scheitel-. eine Sch läfen- un d eine Hinterhauptgegend unterschieden werden, un ter denen sich die kalottenbildenden Teile der gleichnam igen Knoche n (Os fronta le, parietale, tem porale und occipitale) befinden .
Das Riechen ist Sache der Nase (Nas us), auch wenn sie es nur mit ihrem kleinsten Teil, dem Riechepithel am Dach der Nasenhöhle, unter der Schädelbasis. t ut. Der äußere. von Knorpeln umrahm te Vorhof der Nase (Vestibulum nasi) und die weit geräu migere. knöcherne innere Nasenhöhle (Cavitas nasalis ossea) dienen der Atmung: Über die inneren Nasenöffnu ngen (Choa nae) öffnet sich die Nasenhöhle hinten zurn Schlund (Pharynx). der se inerse its - viel weiter kaudal. mit dem Kehlkopf und über diesen mit der Luftröh re (Trachea) kommuniziert.
Die Haut über der Kalotte ist derb ("Kopfschwarte") und fest mit ei ner platten Sehne verwachsen, die sich unter ihr von der Stirn bis zum Hinterhaupt auss pannt . Diese Sehne (Galea aponeurotica) gehört zum M . occipitofronta lis (dem Stirnrunzle r), einem mimischen Muskel. Gegenüber der Kalotte sin d Haut und Se hn e gut verschiebl ich. weswegen man sie als Skalp relativ leicht abhebe n kann. Verletzungen der gefäßreichen Kopfschwarte können zu sta rken, aber meist nicht lebensbedroh lichen BluJUngen füh ren.
Beißen. Kaue n, Sprechen. Schmecken und Schlucken sind die Aufgaben der Mundhöhle (Cavitas oris) und der Organe, die sie flankie ren. Wie die Nase besi tzt auch die Mundhöhle einen Vorhof (Vesti bulurn oris), den Raum zwischen Lippen (Labiael und Wangen (Buccae) einerse its un d den Zähnen (De ntes) ande re rse its.
Schädelbasis Die Schädelbas is bi ldet das Dach der beiden Augen- (Orb itae) und der Nasenhöhle (Cavita s nasi), aber auch das Dach des Schlunds (Pharynx. der bis zur Schädelbasis hinaufreic ht) und die Basis des Hinterhaupts , die am großen Hinterhauptsloch (Foramen magnum) mit dem oberste n Halswirbel artiku liert . Durch die Basis cra nii verlaufen viele Nerve n un d Gefäße, sie ist von Knochenspal ten durchsetzt und- an ihrer Unterseite, die zum Viscerocranium hinweist- von zahlreichen Fortsä tzen. Dornen und Einschnitten (Processus/Spinae/lncisurae) übersät, an denen M uskeln und Bänder befes tigt sind. Ihre Oberseite. der Boden des Neurocraniums, ist wen iger unregelmäßig gestaltet und ähne lt einer Te rra ssenanlage auf drei Etagen: Die obe rste Eta ge, di e vordere Schädelgrube (Fossa cranii anteriorl. liegt über den Orbitae, eine Treppenstufe abwärts. aut der Höhe der Schläfenbeine, lieg t die mittle re Schädelgrube, Fossa cran ii media, und der letzte Schritt führt hi nab in die hintere Schädelgrube, die Fossa cranii poste rior m it dem Foramen magnum.
Gesichtsschädel und Höhlungen Im Zen trum des Gesicht sschädels sitzt der größte Gesichtsknochen, der Oberkieferknochen (Maxilla). der die Böden der Orbitae, den größten Teil der Seitenwände der Nasenhöhl e und den vorderen Teil des Gaumens bi ldet und außerdem noch die Zahnreihe des Oberkiefers t rägt. Wie viele andere Knochen des Schädels ist die Maxilla .. pneumatisiert". d. h .. sie ist hohl und mit Luft gefüllt, wobei sie diese Luft aus der Nasenhöhle bezieht (Sinus maxillaris. Kieferhöhle. eine Nasennebenhöhle) . Außer der Ma xilla sind noch ein halbes Dut zend andere r, kleinerer Knochen am Aufbau des Viscerocraniums bete ilig t.
2
Atmen, Riechen. Schmecken. Kauen, Schlucken, Sprechen, Sehen und Gesehenwerden-das sind die Aufgaben der Organe, die vom Viscerocran ium ges tützt und geschützt werden.
Hinter den Zahnreihen liegt der größere. eigen tli che Teil der Mundhöhle (Cavitas oris propria). Bei geschlossenen Kiefern w ird er fast vollständig von der Zunge (Lingual ausgefül lt. Auch die Mundhöhle öffnet sich nach dorsa l hin zum Pharynx. in dem sich - um den Preis des Verschlucke ns- Luft- und Speiseweg kreuzen . Das Da ch der Mundhöhle, der Gaumen (Pa la tum), bi ldet zug leich den Boden der Nasenhöhl e. Der Gaumen ist vorne starr und kn öchern. zum Ph arynx. nach dorsal hin weich, beweglich und muskulös . Das Zäpfchen (Uvu la ) hängt vom wei~ chen Teil des Gaumens herab. Der Boden der Mundhöhle. der vorn beweglichen Unterkiefer (Mandibula) umrahmt wird und auf dem die Zunge liegt, wird von Muskelplatten gebildet. Beim Sprechen wirken fast alle diese Strukturen (gemeinsam mit vielen anderen) zusammen wobe i die Nase als zusä tzl icher Resonanzraum dient. ' Zwei Grubeil des Gesichtsschädels si nd von Bedeutung : Entfernt man (im Geiste, im Präparierkurs dann auch rea liter) den aufsteigenden knöchernen Ast der Mandibula (Ramus mandibulae). der zum Kieferge lenk (Articula tio temporomandibu laris) füh n , kann man .. hinter der Backe" von der Seite her in die Weichteile des Kopfs eindringen und gelang t in einen Raum, den man als Unterschlä fengrube (Fossa in fratemporalis) bezeich net. Hier li egen Ka umuske ln (Mm . pterygoidei medialis und lateralis) und Nervenäs te. Außerdem füh re n die Endäs te der große n äuße ren Kopfsch lagader (A. carotis external 1n das Zentrum des Gesichtsschädels. Die Fossa infratemporalis se tzt sich innen und oben. zur Orbita hin, in einen weiteren Raum fort, den man die Flügelgaumengrube (Fossa pterygopa lat ina) nennt. Diesen Raum soll te man im Präpa rierkurs in jeden1 Fall find en und sei nen Inhalt und sei ne vielfältigen Verbindu ngswege ke nnen . Er ist eine Art .. zen traler Verteiler" fü r Gefäße und Nerven de s Gesichtssc häde ls. Und eben we il er so versteck t und se ine Anatom ie so komplex is t. liebe n ihn alle Anatome n - und fragen gerne danach.
Klinik Erkrankunge n und Verletzungen des Kopfs sind häufig; Erk rankungen 1111 Bereich der Schäde lba sis kommen dageger selten vor. Alle n gemeinsa m ist. dass sie seh r oft lebensbedrohlich si nd. Da der Kopf ein anatomisch komp lexes Gebiet darste llt, ist meist die Be teiligung m ehrerer Fach disziplinen notwendig, um eine optimale Versorgung der Patien ten zu gewährleis ten. Dabei arbeiten Spezia listen aus den Fac hgebieten Hals-Na se n-Oh renkrankheiten, Kopf- und Halsch irurgie, Neurochiru rgie, Mun d-, Kieferund Gesich tschirurgie/plasti sc he Ch irurgie, Augenheilkunde. Strahlenth erapie sowie Diagnostrsche Rad iologie und Neuroradiologie eng zusammen. Menschen mi t schweren Kopferkrankungen lz. B. unk laren Kop fsch merzen oder einer Durchblutungsstörung im Bereich des Hirnsta mms, die mit Schwindel, Erbrechen und Gleichgewicht sstörungen ei nhergeht) irren oftmal s lange von einem Arzt zum nächsten, bis sie den oder besse r die richtigen me dizinischen Experte n lür ihr gesundheitliches Problern finden An manchen Universrtäten gibt es deshalb große Zentren, in denen in Abs timmung mit all en bete ilig ten Fach disziplinen ei ne qualifi zierte Therapie- und Behandl ung sempfehlu ng fü r bet roffene Patienten ausgesprochen w ird. ln gemeinsamen Konferenze n: d~r betroffenen Fachgebiete kann eine The rapie abgestimmt we rden und somit die Behand lung und ein möglichst ung estö rter Genesu ng sprozess erleich tert und besch leu nigt werd en.
_, präplink
Di e Präparat ion der oberflächlichen Gesichtsregion am sagi ttalisierten Kopf (Kopf lateral) erfolgt mit Dars tellung der Gesichtsarte rien und -vene n, der m imischen Muskel n, sämtlicher Faz ialisäste und der peripheren Tr igeminusäste. Die Präparation der tiefen Gesichtsregion umfa ss t die Entfernung der Glandula parotidea, die Darste llung des Plexus parotideus (I'>J. facialis lVII ]), die Auspräparat io1 der Fossa retrornandibularis, die Darstellung aller vrer Kaumuske ln und des Verlaufs der A. maxillaris bis 1n die Endäste sowie die Präpa ration de s Ki eferg elenks mit Darstell ung des Discus articulari s und Au fsuchen der Chorda tym pani. Präparation von medial am sagi ttalisierten Kopf (Kopf media l): Nach Da rstellung des Nasenseptums mit se inen knorpe ligen und knöchernen Ant eile n sowie der Fila olfac toria und des N. nasopalatinus folgen dre Entfernung des Nasensep tu ms und die Darstellung der latera len Nasenwand mit Mündung en der Na sennebe nhöhlen und des Du ctus nasolacri malis. Die Fossa pterygopala ti na wr rd eröffnet und ihr Inhal t dargestellt Schließlich erfolgen das Aufsuchen der A. sph enopalatina am Foram en sphenopa lat inum, die Durchpräparati on der Mun dhöhle mit Darste llung von Glandu lae submandibul arrs und sublinguali s, Nn . Iinguali s, hypog lossus und glossopharynge us sowie die Prä parat ion der Gaum en muskulatur unt er dem Tube nknorpe l und die Prä paration des Tonsi llenb tt s.
IMPP- CHECKLISTE • Entwicklu ng: Neurocraniu m, Visce rocr aniurn , Nn . crani ales, Sinn esorgane, Fa cies, Cran ium m it Calvaria, Bas is cra nii, Durchtrittsste ll en mit du rchtretend en Strukturen, Viscerocraniurn, Articu latio t emporom andibul aris und Fo ssa inf ratem porali s • Kopf- und Halsmus keln, Faszien mit Gesichtsmu sku latur, Kaumu sk ul at ur, Fa sz ien am Kopf, Os hyo id eum und supral1ya ler Mu skul atur • Kopfeingewe id e: Cavum nas i (mit Mündun gen), Sinus para nasa les, to pographisc he Bezie hu ngen, Cav um or is, Dent es, Li ngu a, Glandula e ori s, Palatum und Funkti on de s Palatum mall e (Spa ltb ildung en), Isthmus faucium, WALDEY ERRac henring, Tonsil lae, Pharyn x, Fossa pte rygopa latina, Innervation und Versorgung sä mtlich er Strukturen, Fazial isparese und Ve rl au f der Nn . cran iales IV, VII - XII I
3
Kopf
Übersi c ht
-+
Skelett und Gelenke
-+
Muskulatur ~ Topographie ~
Regionen von Kopf und Hals
Regio frontalis
Regie temporalis
Regio nasalis
Trigonurn submentale ) . - - - - -- Tri gonum submandibulare ~----- Trigonum caroticum
Regie:- cervica lis
antenor
Trigonum musculare [omotrachea le] Regie sternoc leidomas toidea
Fossa supraclavicularis minor
Regie cervi calis Tri gonum } lateralis omoclavicu lare
Abb. 8.1 Regionen von Kopf und Hals, Regiones capitis und colli; Ansicht von vorne . Am Kopf unterscheidet man folgende topographische Regionen • Reg io frontalis Regio temporalis • Regio orbttalis • Regio nasalis • Regio infraorbitalis • Regio zygoma tica • Regio oral is Regio buccalis • Regio mentalis
• Regie parietalis • Regie occtpitalis • Regio pa rot ideomas seterica Am Hal s unterscheidet man folgende topograph ische Reg ionen: • Regie cervicalis anterior. bestehend aus Trigon um submentale, Tngonum submand tbulare, Trigonum carot icum und Trigonum musculare (omo tracheale) • Reg io sternocleidomastoidea mtt Fossa supraclavicul aris minor • Reg io cervicali s lateralis mtt Trigonum omoclaviculare • Reg ie cervicalis pos terior
Reg ie p arietalis
Regio nasalis
Regie zygomati ca Reg ie infraorbitalis
Reg1o oralis Reg ie buccalis
---,.-+-
Reg ie m enta lis
- --,,...r:
I
Reg ie parotideomasseterica
Trigonum submandibulare
Regie cerJic~lis antenor
Trigonum carot icum
Trigonum musculare [o motrachealej
Tri~onum
, - - - - -- } Reg io cervicalis omoc lavtcu lare lal eralis
Regio d elloidea
Abb. 8.2 Regionen von Kopf und Hals, Regiones capitis und colli; Ansicht von lat eral.
4
Leitungsbahnen
-+
Nase
-+
Mund und Mundhöhle ___, Spe icheldrüsen
Schädel
Os frontale, Squama frontalis
Frons
Su tura fr on lonasalis Arcus superci liaris
Os fron tale , Pars orb ital is
Foramen supraorbitale Os fron tale. Proc . zygomat ic us
~____:~"fjf.t-- M argo supraorbitali s
..__ "':""r--
Nasion
••~r--- Os nasale
-==;;:;;:---;"11"'1rljf-.-
Fi ssura orbitali s superior Os zygo maticum, Proc. fron tali s Sutura internasaus
Fissura orbitalis in ferior Arcus zygomaticus
Concha nasalis inferior
Crista nasal is, Vome r
Mandibula
Abb. 8.3 Schädel, Cranium; Ansicht von vorne. Von unten nach oben sieht man Unterk iefer (M andibu la), die be iden Ober kiefer (Maxillae), die Nasenbeine (Ossa nasal ia) zwischen Oberk iefer und Augenhöh le (Orb ita) sowie oberhalb der Orbita das Stirnbein (Os frontale). Das Stirnbelll (Os frontale) besteht aus v1er Anteil en 1- Abb. 8.23). Oberhalb de s Orbitarands (Margo supraorb italis) wölbt sich beidseits ein Arcus superc iliaris vor. Ein Fortsatz des Os f rontale ragt media l nach
LE FORT I
unten und formt ei nen Teil des media len Orbita rands. Latera l steh t der Proc. zygomaticus mit dem Proc. fronta lis des Os zygomaticum in Kontakt. Beidebilden geme1nsam den lateralen Orbitarand. Das Jochbe in (Os zygomaticum) bildet den größten Teil des latera len und des unteren Orb itarands. Di e beiden Nasenbein e lOs nasale) stehen über die Sutura frontonasali s mit dem Os frontale und über die Sutura 111 ternasal is untereinander in Kontakt .
Abb . 8.4 LE FORT II
LE-FORT-Frakturen.
LE FORT 111
Klinik -----------------------------------------------------------------, Zentrale Mittelgesichtsfrakturen treten am häufi gsten als Folge von Verkehrsuni älle n aui Si e w erden nach LE FORT eingeteilt 1- Abb. 8.4) in: • LE FORT 1: isoli erte Absprengung de s Alveolarfortsa tzes • LE FORT II : Abs prengung der M axi lla im Be reich des mittleren
•
Orbitabodens, Beteiligung von Siebbe in, vorderer SchädelbaSIS und Nasenbein möglich LE FORT 111: Abriss des gesamten Gesichtsschädels vom Gehirnschäde l
5
Kopf
Übersicht
-+
Skelett und Gelenke __. Muskul atu r
-+
Topographi e -
Schäde lknochen
Maxilla, Proc. frontal1s Sutura frontolacri malis
Sutura sphenofronta li s Os lacrimale
Su tura coronalis
Os parietale, Angul us sphenoidali s
Sulura sphenoparieta lis
Os sphenoidale, --1:-'1'"---f. Ala major
Os sphe noidale, Ala minor
Os sphenaidale. Ala major. Facies orbitalis
Os sphenoidale, A la major
Sutura
sphenozygomatica Marge infraorbitalis
Foramen infraorbitale
Sutura zygomaticomaxillaris
Septum nasi osseum {
Concha nasalis media
Os ethmoid ale
Vomer
Ma x illa, Proc. alveolaris Ramus mandibulae
Spina nasalis anterior
Sutura interm axill aris
Foramen mentale
Abb . 8.5 Schädelknochen, Ossa cranii; Ansic ht von vorne; Farb· tafe l siehe himerer Buchdeckel innen. Zwischen Augenhöhle und Mundhöhle liegt be idseits der Obe rkief erknochen (Maxilla). Die Maxilla bildet Teile des unteren und des medialen Orbitarands und grenzt latera l an das Os zygomati cum. Der Proc. frontalis der Maxilla steh t mit dem Os frontale in Verbin dung. Im Corpu s maxilla e liegt unterhalb des un teren Orb itarand s das Foramen infraorb itale. ln der M ittellinie wölbt sich die Spina nasali s ant erior vor. Unten befindet sich der Proc. alveolaris, der den Obe rkieferunterrand bildet
und die Zä hne trägt . Die Maxilla begrenzt in der Orb ita unten die Fi ssura orbi talis in ferior und bildet zusa mmen mit dem Os zygomaticum dere n latera len Rand . Der Unterkie fer (Mandibula} besteht aus Corpus und Rami mandrbulae, die am Angu lus mandibu lae ineinander übergehen. Das Corpus mandibulae besteh t aus der die Zähne tragenden Pars alveola ris und der darun ter liege nden Basis mandibulae. Letztere spring t in der M ittellinie als Protubera ntia men tal is vor. Ferne r sre llt man das Foran1e n mentale.
Klinik - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - Frakturen des Nasenbeins oder des Nasengerüsts gehören zu den häufigs ten Frak turen im Gesichtsbereich. Man un tersc heidet gesch lossene sowre offene Nasenfrakturen, bei denen infolge von Hau t- und Weichteilverletzungen Knoche n frei liegt. Zusatz lieh kön-
nen das Nase nsep tu m und die Conchae nasa les mit verletzt sein. Naseng erüstfraktu re n si nd typisch bei tätlichen Ausei nanderse tzungen. Verkehrsun fällen. Kampfsportarte n. wie Karate. Boxen. und ber za hlreichen M annschah ssporta rt en .
L------------------------------------------6
-
J
Leitungsbahnen
-+
Nase
-+
Mund und Mundhöhle
Speicheldrüsen
-+
Schädelknochen
Li nea temporalis superior
Sutura sp llen o frontali s
Sutura sphenosquamosa Linea temporalis inferior
Tuber parietale
Linea te mpora lis
Sutura squamosa
Sutura sphenozygomatica
Sutura frontozygomatica
Sutura frontolac rim ali s
Sutura lac rirnomaxillaris
Sutura lambdoidea
Sutura nasomax ill aris
Sutura parietomastoidea
Sutura occipitomastoidea Spina nasalis anterior
Os temporale, Proc. mastoideus
Porus acusticus externus Sutura zygomaticomaxillaris
Condylus accipitalis
Articulatio temporomandibularis Sutura temporozygomatica
Protuberantia mentalis
Arcus zygomaticus Foramen mentale
Abb . 8.6 Schädelknochen, Ossa cranii; An srcht von lateral; Farbta fel siehe hint erer Buchd eckel innen. Die Seitansrcht ze igt Ter le der Ossa frontale, parieta le, occipitale, Sphenoidale und tem porale, Teil e des Gesichtsschädels (Os nasa le, Os lacrim ale. Maxilla und Os zygo maticum) sowie die laterale Seite des Unterkiefers IMandibula). Im Bereich des Vr scerocranium s gren zt das Os nasale oben an das Os frontale un d hint en an die Maxil la. Zwischen Maxilla und Os ethmoidale bi ldet der obere Abschnitt des Trä nenbein s (Os lacrimale) die Fossa sa cci lacri mali s. Der Proc. alveo laris der Maxilla trägt die Oberkieferzäh ne. M ed ial steht die Maxilla mi t dem Os frontale in Verbi ndung, lat eral mit dem Os zyg omaticum. Vorne wö lbt sich die Spina nasal is anterior vor. Das Os zygomaticum ist f ür die Kontur der Wangenregion verantwortlich. Das M andibulaköpfchen ICaput mandibulae) artikuli ert mit dem Os temporale im Kiefe rg elen k (Arti culatio tem poromandibularisl Vorn e oben steht das Os frontale über die Sutura coronal is mit dem Scheit elbe in lOs parietale) und mit dem Keilbein (Os sphenoidale) in Verbin dung. Das Os parr etale grenzt über die Sutura lambdoidea an das Hinterhauptsbein (Os occi pitale) und über di e Sutu ra sphenoparietali s an das Os sphenoidale Dieses und das Schläf enbein (Os temporale) stehen über die Sutura sphenosquamosa miteinander in Verbindung. Os tempora le und Os occipita le stehen hinten unten über die Sutura occipitomastoidea in Verbindung. Den größten Teil der lateralen Schädelwand bildet die Pars squamosa des Os tempora le.
Os t emporale und Os zygomaticum bilden den Jochbogen (Arcus zygomaticus), der die Fossa temporalis überbrückt. Die Pars tympa ni ca des Os tempora le schließt sich unterhalb der Wurze l de s Proc . zygomaticus andre Pars squamosa an. An ihrer Oberfläche liegt der Perus acusticus externus.
TragusAugenwin kelebene
Frankfurter Horizontale
Abb. 8.7
Bezugsebenen des Gebisses.
7
Kopf
Übersicht
--+
Skelett und Gelenke
-+
Muskulatur __, Topographie -
Schädelknochen
Tuber fronta le
Sutura coronalis
B regma
Unea temporalis superior
Linea temporalis inferior
Tuber parie tale
Vertex
Sutura sagittalis
Foramen panetale
Sutura lambdoidea Lambda
Abb . 8.8 Schädelknochen, Ossa cranii; Ans1cht von oben ; Farbtafel siehe hinterer Buchdeckel innen. Beim Blick auf das Schädeldach (Schädelka lotte. Calvaria) erken nt man das Os frontale, die Ossa parietalia und da s Os occ1pita le. Os fronta le und Ossa pa rietalia sind durch die Kranznaht iSu tu ra coronalis) vone inander getrennt. Die beiden Ossa pa rietalia grenzen über die Pfeilnaht (Sut ura sagitta lis) aneinander. Das Os occipitale ist von den beiden
Occiput
Os sa panetal1a über die Lambdanaht (Sutu ra lambdaideal verbunden . Die Kon taktste ll e der Suturae coronali s und sag1ttalis heißt Bregma, di e Kon taktste ll e von Su turae sag ittal is und lambdo idea Lambda. lnn dorsa len Antei l der Ossa parietalia be f1 nden s1ch unmittelbar lateral d r Sutura sagittalis paa r1ge Foramina parietalia für den Durchtri tt von Vv. emissariae .
Klinik - - - -- - - - -- -- - - - - - - - - - - - - - - - Nach größerer Gewalteinwirkung von auße n kann es häu fig zu Schädelfrakturen kommen. M an unterscheidet dabe i Linearfrakturen m it deutlicher Bruchlinie, Berstungsfrakturen mi t mul tiplen Fragment en (lmpressio nsfraktu r, falls nach innen gekipp t. mit Kompre ss ion oder Riss der Dura ma ter und Verletzung de s Hirng ewe-
8
besl. Diastasen (Nahtsprengungen) und Schädelbasisfrakturen. Jede Frak tur. die mit ein er Riss pla tzwun d der Kopfhau t ei nh rg eh t oder m it den Nasenneben höl1len oder dem Mr tt eloll r 1n Verbin dun g ste ht. gil t als offene Frak tur. die einer operativen B handlung b darf, da sie potenzie ll infiziert sein kann .
Leitungsbahnen
--+
Nase __, Mund und Mundhöhle
---+
Speic heldrüsen
Schädelknochen
Sutura sagittalis
Foramen parietale (Os interparietale; Os incae)
(Sutura occi pitali s tra nsversa, Var.) Ossa sutural ia
Sutura squamosa
Os occipitale. Squama occipitalis
Proc. mastoideus
Proc. styloideu s Protuberantia occipitalis externa
Linea nuchalis inferior
Linea nuchalis superior lnion
Abb . 8.9 Schädelknochen, Ossa cranii ; Ans icht von hinten ; Farbtafel siehe hint ere r Buchdeckel innen . Der Blick von hin te n ze igt die Ossa te mpo ra lia, parietalia und das Os occipitale. Latera l erkennt man auf be iden Seiten das Os temporale mit dem Proc. mastoideus. Am un te ren med ialen Ran d d es Proc. mas toideus liegt die lncisura mastoidea, eine Einkerbung, die dem Venter posterior des M . digastricus als Ansatz dient. Von hint en sieht man die beiden Ossa parietalia, die in der Mittellinie über di e Su tura sagittalis aneinanderstoßen. hinten über die Sutura lambdoidea an das Os occ ipitale und seitlich außen über die Suturae pa ne tomastoideae an die Ossa temporalia grenzen.
Ein Großteil der Schädelrückseite wi rd vom Os occipitale gebildet Die zentrale Strukt ur ist die Squama occi pitalis. Häufig können als Variante 1m Bereich der Sutura lam bdo idea Nahtkn ochen (Ossa suturalia} eingelagert sein. Das Os occipita le besitzt als knöchern en Orien tie rungspunkt die meist se hr gu t tastbare Protuberantia occ ipitalis externa. Ihr am weitesten na ch hinten vorspringender Punkt ist das lnion. Seitlich setzt sich die Protuberantia au f beiden Seiten bogenförmig als Linea nuchalis superior fort, eine knöcherne Leiste , di e dem Ansa tz autochthoner Rückenmuskulatur dien t. Unten verlaufen ebenfall s bogenförmig, ca. 2- 2,5 cm unterhalb der Protu berantia occipita lis externa die beiden Lineae nuchales inferiores. die ebenfa lls als Muskelansätze fungieren.
9
Kopf
Übersicht
-+
Skelett und Gelenke
-+
Muskulatur
--+
Topographie -.
Schädelknochen
Foramen parie tale
Sulci a rteriosi
Sutura coronalis Os temporale, Pars squarnosa
Oorsum sellae
Sell a turcica
Su tu ra sq uamosa
Lamina et Foramina cribrosa
Sinus frontalis Eminent 1a arcu ata
Os ethmoidale, Lamina perpendicularis
~~R~F~~~'-f-,
S1nus sphenoida lis
Squama occipitalis
Protuberantia occipit r externa a ts Sulc us si nus tra nsversi
Sulcus sinus sigmoid ei
Proc. palatinu s, Cnsta nasalis
Foramen mastoideum Peruset Meatus acusticu s internu s
Canalis nervi hypoglossi Proc. styloideus Os palatinum
Hamulus pterygoideus
Lamina medialis }
Lamina lateralis
Proc. pterygoideus
Fossa pterygoidea
Abb . 8.10 Schädelknochen, Ossa cranii, rechts; Ansich t von medial ; Farbtafel siehe hinterer Buchdecke l inn en. Die Schädelhöhle umfasst das Sch ädeldach (Calva ria) sowie die aus vorderer, mittlerer und hin terer Schädelgrube bes tehende Bas is. Sie umgibt das Gehirn rnit den Hirnhäuten. den proximalen An tei len der Hirnnerven. den Blutgefäßen und den venösen Si nu s. Auf der Innenseite
10
der Schädelkapsel sieh Iman d1e durch den Puls der A. meningea media hervorgerufenen Sulci arteriosi. Am Übergang zum Gesichtsschäde l schließen sic h die Lamina perpendicu laris des Os el hmoidale und der Vomer als Tei le des knöc hernen Nase nse ptums an. Der han e Gaumen wird vorn Proc. pa lati nus der Maxilla und vom Os palatinurn gebildet.
Leitungsbahnen _, Nase
-+
Mund und Mundhö hl e
-+
Spe iche ldrüse n
Schädelknochen Crista frontalis
Sulcus sinus sagittalis superioris
Foveolae granulares
Sutura coronalis
Sulcus arteriae meningeae mediae
Sulci arteriosi et venosi
Laminainterna
Lamina externa Sulcus sinus sagittalis superi oris Diploe
Sutura lambdoidea
Abb. 8.11 Schädeldach, Calvaria; Ansicht von innen; Farbtafe l siehe hinterer Buchdeckel innen. An der Innenseite des Schädeldachs sieht man die Sutura corona lis zw ischen Os fronta le und Ossa pa rieta li a und d1e Su tu ra lambdoidea zwisc hen Ossa parietali a und Os occipita le. Ferner ist die Crista frontalis au f der Innenseite des Os frontale sichtbar, die der Anheftu ng der Falx cerebri (D uraduplika tur aus straffem Bindegewebe; trennt die Großhirnhemi sph ären voneinander) dient. Die Crista fronta lis geht in den Su lcus sinus sa gitta lis su perioris (Lage des Sinus sagittal is superior) über, der nach hint en breiter und tiete r wird. Er erstreckt sich über die Sutura lambdoidea bis auf das Os occipitale.
Latera l des Su lcus sinus sag ittali s supenoris befinden sich auf dessen gesamter Länge unregelmäßig angeordnete kleine Vertiefungen (Foveolae granulares, Lage der blumenkohlartigen Granulationes arachnoideae [PACCH IONI-Granulationen]). Im latera len Abschn itt der Schädelka lotte sind zahl reiche Furchen (Sulci arteriosi et venos1) erkennbar. D1 e Knochen der Calvaria besitzen einen besonderen Aufbau. Siebestehen aus einer dicken äußeren und einer dünnen inneren Kompakta, die als Lamina externa und Lamina interna (Lamina vitrea) bezeichnet werden, sow1e aus einer schmalen Schich t Spong iosa, die man Diploe nennt.
Klinik ------------------------------~ Da die Lami na interna der Sc l1ädelkalotte se hr dünn ist, wi rd sie im Rahmen von Biegebrüchen häufig verl etzt. Werden dabei im Sulcus art eri ae meningeae mediae der Lamina interna verlaufende Äste der
A meningea med 1a mit verletzt, kann es zu r Ausbildung eines epiduralen Hämatoms kommen ( ~ Abb. 12.11 ).
11
Kopf
Übersicht -
Skelett und Gelenke -
Muskulatur -
Topographie --.
Innere Schädelbasis
Sulcus si nu s sagi ttalis superio ris Ala c ristae galli
Crista galli Lamin a et Foramina cribrosa lm pression es gyro rum
Proc. clinoideus posterior
Canalis opticus
Fissura orbitalis superior Su tura sp henofronta lis
Os sphenoidale, Ala minor
Fossa hypophysialis Foramen rotundum
Proc. cl inoideus anterior
Ling ula sphenoidalis Su tura sph enosquamo sa
Foramen lacerum
Foramen ovale Fissura petroocc1pi tali s
Foramen spinosum Spina ossis sphenoid ali s Sulcus sinus petrosi inferions
Os temporale, Pars squamosa
Fissura petrosquamosa
Sulcus nervi petrosi minoris
Sulcus nervi petrosi maioris
Peru s acusticu s internus
Facies anterior part is petrosae Marge superior part 1s petrosae Marge sup erior partis petrosae
Fora men jugulare
Os temporale, Pars petrosa
Sulcus sinus sigmoidei
Sulcus si nu s petrosi superioris
Ca nalis condylaris
Foramen mastoideum Sutura occipitomas toidea Fossa subarc uata
Canalis nervi hypoglossi
Clivus Canalis nervi hypoglossi
Sulcus sinus transvers i
Protuberantia occipitalis interna
Sulcu s sinus sa gitta lis superioris
Abb. 8.12 Innere Schädelbasis, Basis cranii interna; An sicht von oben ; Farbtafel siehe hin terer Buchdecke l innen. Vordere (Fossa cranii anteriorl. m ittlere (Fossa cranii media) und hint ere Schädelgrube (Fossa cran11 pos terior) bilden die innere Schädelbasis. Ossa fronta le, ethmoidali a und sphenoidal e sind am Aufbau der vorderen Schädelgrube betei ligt. Sie liegt über der Nasenhöhl e und den Augenhöh len. in der vorderen Schädelgrube be finden sich das Foramen caecum, die Cris ta galli (Anheftungsstelle der Fal x cerebri ) und beidseits davon die Lamina cribrosa. Hin ter den Ossa fr on tale und ethmoidalla bi lden das Corpus und die Alae minores des Os sphenoidale den Boden der vorderen Schäde lgru be. Das Corpus bildet außerdem die Grenze zur mittleren Schädelgr ube.
12
Di e mittlere Schädelgrube wird von den Ossa sphenoida le und tenlpora lia gebildet. Ihr Boden ist in der M ilt el linie erh öh t und wi rd hier Teil des Corpus des Os sphenoida le. Die lateralen Abscl1ni u e bilden Gruben und sind Bestandteile der Ala major des Os Sphenoidale und der Pars squamosa des Os t emporale. in der mi ttleren Schädelgrube be fi nden sich auf jed er S81te der Canal1s opticus. d r Türkensaltel tSell a turctca) mit der Fossa hypophys1al1s, die Fi ss ura orbltalis superior und die Foram 1na rotund um . ovale, spinosum und la ce rum . Hint n wird die mittl ere Sc l1äde lgrube durch d1e Facies an 1erior pan1 s pe trosae g bildet.
Leitungsbahnen ___, Nase ___, Mund und Mundhöhle ___, Speicheldrüsen
Innere Schädelbasis
Lamina cribrosa
Canalis opticus
Fissura orbitalis superior
Fossa cranii anteri or
Foramen rotundum
Foramen ovale
Foramen lacerum; Fi ssura sphenepetrosa
Fossa crani i
Foramen spinosum
media
Canalis caroticus, Apertu ra interna Clivus
Perus acusticus internus
Foramen jugulare Sulcus sinu s sigmoidei Fossa cran ii
Canalis nervi hypoglossi
posterior Foramen magnum
Fossa cerebellaris Sulcus sinus transversi
Abb. 8.13 Innere Schädelbasis, Basis cranii interna; Ansic ht von oben. Von den drei Schädelgruben ist die hintere Schädelgrube die größte. Sie wi rd hauptsäch lich von den Ossa tempo ra lia, dem Os occipita le und zu geringen Anteilen vom Os sph enoidale und von den Ossa parieta lra gebildet. Ihre Vordergrenze bi lde n in der Mittellini e da s Dorsum sellae und der Clivu s. Der Clivus ist eine sc hräge Knoc henfläc he, dre vom Dorsum se llae sc l1räg zum Foramen ma gnum abfä ll t. Er besteh t aus Ante ilen
des Corpus des Os sp henoidaleund der Pa rs basi laris des Os occipitale. Hinten w ird die Grenze der hrnteren Schädelg rube hauptsäch lich vom Sulcus sinus transve rsi gebildet. Die größte Durchtrittss telle der hinteren Schäde lgrube ist das Foramen magnum. Weitere Strukturen der hinteren Schädelgrube sind der Cana li s nervi hypogloss i, der Porus acusticus in ternus und das Foramen jugulare. Zum Foramen jugu lare führt von latera l der Su lcus sinus sigmoide i. Zentra le Verti efung der hinteren Schädelgrube ist die Fossa cerebellaris.
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Kopf
Übersicht
-+
Skelett und Gelenke
-+
Muskulatur
--+
Topographi e -.
Äußere Schädelbasis Spina nasalis posterior
Vomer, Alae vomeris
Fossa inclsiva; Foramen incisivum Sutura palatina medlana
Os palatinum, Proc. pyramidalis Maxilla, Proc. zygomaticus
Proc. pterygoideus, Lam ina medialis
Os palatinum, Lamina horizontalis
Foramen palatinum majus
Hamulus pterygoideus Proc. pterygoideus, Lamina lateralis
Arcus zygomaticus
Os sphenoidale, Alamajor
Crista infratemporal is
Os temporale, Proc. zygomaticus
Foramen ovale Foramen lacerum Os occipitale, Pars bas;; . Tuberculum pharyngeurnans,
Foramen spinosum
Canalis caroticus
Foramen stylomastoideum
Meatus acusticus externus Fossa jugularis
Proc. mastoidaus
Foramen jugulare Canalis nervi hypogloss;
Foramen mastoideum
Fossula petrosa
Condylus occipitalis Foramen magnum
Linea nuchalis superior
Abb . 8.14 Äußere Schädelbasis, Basis cranii externa; Ans icht von unten . Die Schädelbasis reicht vorne bis zu den mittleren Schn ei dezähnen, seitlich bis zu den Procc. mastoidei und zu den Arcus zygomatici sowie hinten bis zu den Lineae nuchales superiores. Die Schädelbasis wird in drei Abschnitte geteilt: • vorderer Teil mit Oberkieferzähnen und Gaumen • mittlerer Teil hinter dem Gaumen bi s zum Vorderrand des Foramen magnum • hinterer Teil vom Vorderrand des Foramen magnum bis zu den Lineae nuchales superioras Vordere Schädelbasis: Sie umfasst den harten Gaumen (- Abb. 8.26).
14
Mittlere Schädelbasis: Der vordere Anteil des mittl eren Abschnitts besteht aus Vomer und Os sphenoidale; den hinteren Abschnitt bilden die Ossa temporalia und das Os occipitale. Der vorne in der Mittellinie liegende Vomer sitzt dem Os Sphenoidale oben auf und trägt zum hinteren Anteil des knöchernen Nasenseptums bei. Das Os sphenoidale besteht aus einem zentralen Corpus, den paarigen Alae majoresund den Alae minores (von unten nicht sichtbar). Unmittelbar hinter dem Corpus des Os sphenoidal e beginnt mit der Pars basilaris des Os occipitale der hintere Tei l der mittleren Schädelbas is. Die Pars ba silaris erstreckt sich bis an das Foramen magnum. Hi er wölbt sich das Tubercu lum pharyngeum vor. Dabei handelt es sich um ein en Vorsprung, an dem Teile des Pharynx an der Schädelbasis befestigt sind. (Fortsetzung - Abb. 8.15)
Leitungsbahnen
-+
Nase
-+
Mund und Mundhöhle
-+
Spe icheldrüsen
Außere Schädelbasis Fossa incisiva; Foramen incisivum
Palatum durum
Foramen palalinum majus
Foramina palatina minora
Arcus zygomaticus
Fissura orbitalis
inferior
Fossa infratemporalis
Foramen ovale
Foramen spinosum
Foramen lacerum; ------'71__..;;.,; Fissura sphenepetrosa
Fossa mandibularis Sulcus tubae auditivae
Perus acusticus _.-;-,Mr-rrr.
externus
Proc. mastoidaus Canalis caroticus, Apertura externa
lncisura mastoidea
Foramen stylomastoideum Condylus occipitalis Foramen jugulare
Canalis nervi hypoglossi
Fossa condylaris; Canalis condylaris
Unea nuchalis inferior
Protuberantia occipitalis externa
Abb. 8.15
Äußere Schädelbasis, Basis cranii externa; Ansicht von
unten. Mittlere Schädelbasis (Fortsetzung von - Abb. 8 .14) : An der Grenze zwischen Ala major des Os sph enoida le und Pars petrosa des Os temporale liegt der Sulcus tubae auditivae, der den Eingang in den knöchernen Anteil der Tuba auditive bildet (.... S. 145). Der knöcherne Kanal setzt sich durch die Pars petrosa des Os temporale zur Paukenhöhle fort. Seitlich liegt die Pars squamosa des Os temporale, die an der Bildung des Kiefergelenks (Articulatio temporomandibularis) beteiligt ist. Die Fossa mandibulari s ist Teil der Gelenkfläche des Kiefergelenks (.... S. 36-39). Am Vorderrand der Fossa mandibularis befindet sich das Tuberculum articu lare.
Crista occipitalis externa
Hintere Schädelbasis: Der hintere Abschnitt erstreckt sich vom Vorderrand des Foramen magnum bis zu den Lineae nuchales superiores und besteht aus Teilen des Os occipitale und der Ossa temporal ia. Die paarige Pars lateralis trägt je einen Condylus occipital is zur Artikulation mit dem Atlas. Hinten befindet sich hinter dem Kondylus die Fossa condylaris, die den Canali s condylaris enthält; oberhalb verläuft der Canalis nervi hypoglossi. Unmitt elbar lateral davon liegt das Foramen jugula re .
15
Kopf
Übersicht .... Skelett und Gelenke ..... Muskulatur __. Topographie --.
Durchtrittsstellen der äußeren Schädelbasis Fossa incisiva: Foramen incisivum
Foramina der äußeren Schädelbasis und deren Inhalt Foramen palatinum majus
Foramina palatina minora
Fissura orbitalis inferior
Foramen
Inhalt
Foramen incisivum
•
N_nasopalatinus {N_ m axillaris (V/2])
Foramen palatinum majus
•
N. pa latinus major {N . maxill aris (V/21)
• A. palatina major {A. pa latina descendens)
Foramen ovale
Foramina palatina minora
• •
Fissura orbitalis inferior
• A. infraorbita lis {A. maxillaris) • • •
V. ophthalm ica inferior N. infraorbitalis (N. maxil laris (V/21) N. zygomaticus {N _max illaris (V/21)
Foramen rotundum (--< S.12)
•
N. maxillaris {V/21
Foramen ovale
• •
N. mandibularis IV/31 Plexus venosus foram inis oval is
Foramen spinosum
• R. meningeus {N . mandibularis (V/3]) • A. meningea media (A. maxillaris)
Fissura sphenopetrosa, Foramen Iacerum
•
N. petrosus minor {N . glossopharyngeus (lXI) • N. petrosus major (N. faciali s (VIII) • N. petrosus profundus {Plexus caroticus internus)
Apertura externa canalis carotici und Canalis caroticus
• • •
A. carotis interna. Pars petrosa Plexus venosus caroticus internus Plexus caroticus internus {T runcus sympathicus, Ganglion cervicale superius)
Foramen stylomastoideum
•
N. facia lis lVIII
Foramen jugulare
vorderer Bereich: • Sinus petrosus inferior • N. glossopharyngeus IIXI hinterer Bereich: • A. meningea posterior {A. pharyngea ascendens) • Sinus sigmoideus {Bulbus superior venae jugularis) • N. vagus lXI • R. men ingeus (N. vagus [X)) • N. accessorius lXII
Canaliculus mastoidaus
•
R. auricularis nervi vagi {N . vagus lXI)
Canalis nervi hypoglossi
• •
N. hypog lossus lXIII Plexus venosus canalis nervi hypoglossi
Canalis condylaris
•
V. emissaria condylaris
Foramen magnum
• •
Fissura
sphenopetrosa; Foramen lacerum
Foramen spinosum
Apertura externa canalis carotici
Canaliculus mastoideus
Meatus acusticus -
-.lifili---T,/-,!
externus
Foramen stylomastoideum Foramen jugulare
Nn. palatini minores (N . maxillaris [V/21) Aa. palatinae minores {A. palati na descendens)
Canalis nervi hypoglossi
Foramen mastoideum
Canalis condylaris
Foramen magnum
Abb . 8.16 Äußere Schädelbasis, Basis cranii externa, mit Foramina; Ans icht von unten ; Farbtafel siehe hinterer Buchdeckel innen.
Klinik - - -- - -- - - -------, Bei Schädelbasisfrakturen verla ufen die Bruchspa lten durch die Öffnungen der Schädelbasis. Die durchtretenden Nerven und Gefäße kö nnen dabei verletzt werden. Nervenausfä ll e und Blutungen sind daher häufig. Ebenso ist eine Eröffn ung der Stirn- und Keilbeinhöh len sowie der Siebbein ze llen möglich {Austritt von Liquor aus der Nase) . Bei latera len Frakturen ist häufig das Felsenbein mit betroffen (Austritt von Liquor aus dem Ohr).
16
Meninges Plexus venosus vertebralis internus {Sinu s marginalis) • Aa. vertebrales {Aa. subclavia e) • A. spinalis anterior (Aa . vertebrales) • Medulla oblongata/Medulla spinalis • Radices spinales (N . accessorius lXI])
Leitungsbahnen
Nase
--+
--+
Mund und Mundhöhle
--+
Speicheldrüsen
Durchtrittsstellen der inneren Schädelbasis
Lamina et Foramina cribrosa
Foramina der inneren Schädelbasis und deren Inhalt Foramen
Inhalt
Lamina cribrosa
• •
Nn . olfactori i 11 1 A. ethmo ida lis anterior (A. ophtha lm ica)
Canalis opticus
• • •
N. opticus 1111 A. ophthalm ica (A. carotis interna) Meninges; Vaginae nervi optici
Fissura orbitalis superior
medialer Bere ich : • N. nasocil iaris (N. ophthalmicus IV/11) • N. oculomotorius 11111 • N. abducens lVII lateraler Bereich : • N. trochlearis IIVJ gemeinsamer Stamm von : - N. frontalis IN. ophthalmicus JV/1 J) - N. lacrima lis (N. ophthalmicus IV/11) • R. orbitalis (A. meningea med ial • V. ophthalmica superior
Foramen rotundum
•
N. maxillaris IV/2]
Foramen ovale
• •
N. mandibu laris IV/31 Plexus venosus foram inis ovalis
Foramen spinosum
• •
R. meningeus (N. mandibularis IV/3D A. meningea media (A. maxilla ris)
•
N. petrosus minor (N. glossopharyngeus IIXD N. petrosus major (N. facia lis [VIII) N. petrosus profundus (Plexus caroticus internus)
Fissura sphenopetrosa, Foramen lacerum
• •
Apertura interna canalis carotici und Canalis caroticus
• • •
A. carotis interna, Pars petrosa Plexus venosus caroticus internus Plexus caroticus internus (Truncus sympathicus, Ganglion cervicale superius)
Porus und Meatus acusticus internus
• • • •
N. facia lis lVIII N. vest ibu locochlearis lVII I[ A. la byrinthi (A. basi laris) Vv. labyrinthi
Foramen jugulare
vorderer Bere ich: • Sinus petrosus inferior • N. glossopharyngeus IIXJ hinterer Bereich : • A. meningea posterior (A. pharyngea ascendens) • Sinus sigmoideus (Bulbus superior venae jugularis) • N. vagus [XI • N. accessorius [XII • R. meningeus (N. vagus IXJ)
Canalis opticus
Fissura orbitalis superior
Foramen lacerum ; Fissura sphenepetrosa
Foramen splnosum
Apertura interna canalis carotlcl
Perus acustlcus internus
Canalis condylaris
Canalis nervi hypoglossi
Foramen magnum
Abb. 8.17
Innere Schädelbasis, Basis cranii interna, mit Foramina;
Ansicht von unten; Farbtafel siehe hinterer Buchdeckel innen .
Canalis nervi hypoglossi
• •
Canalis condylaris
• V. emissaria condylaris
Foramen magnum
• • • • • •
N. hypoglossus lXII] Plexus venosus canalis nervi hypoglossi
Meninges Plexus venosus vertebralis internus (Sinus ma rginalis) Aa . vertebrales (Aa. subclaviae) A. spinal is anterior (Aa . vertebra les) Medulla oblongata/Medulla spinalis Radices spinales (N. accessorius IXIH
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Kopf
Übersicht __, Skelett und Gelenke __, Muskulatur __, Topographie -.
Entwicklung des Schäde ls
Fonticulus anterior
(Sutura frontalis)
Os frontale, Tuber frontale
Maxilla, Proc. 1rontalis
Foramen supraorbitale
Os nasale Os sphenoidale, Ala major
Os temporale
Septum nasi osseum
Os zygomaticum
8.18
Os parietale, Tuber parietale Fonticulus sphenoidalis Os sphenoidale, Ala major Fonticulus posterior Apertura plriformis Squama occipitalis Sutura lambdoidea Mandibula
8.19
Abb. 8.18 und Abb. 8.19 Schädel, Cranium, eines Neugeborenen; Ansicht von vorne (.... Abb. 8 .18) und von lateral (.... Abb. 8.19); Farb· tafel siehe hinterer Bu chdeckel innen. Bei der Geburt besitzt das Neugeborene sechs Fontanellen, zwei unpaare (Fonticuli anterior und posterior) und zwei paarige (Fonticuli Sphenoidales und mastoidei). Unter der Geburt dienen Schädelnähte und Fontanellen als Orientierungsstrukturen bei der Beurteilung von Lage
18
und Stand des kindlichen Kopfs . Der Fonticulus posterior ist führender Te il des Kopfs bei der normalen Hinterhauptlage. Gemeinsam mit den Schäde lnähten (Suturen) ermöglichen die Fontanellen dem Schädel, sich in begrenztem Maße während des Geburtsvorgangs zu verformen . Das rasche Wachstum nach der Geburt führt zu einer schnellen Verkleinerung der Fontanellen, die sich bis zum Ende de s 3. Lebensjahres voll ständig verschließen.
Leitungsbahnen
-+
Nase
-+
Mund und Mundhöh le
-+
Speicheldrüsen
Entwicklung des Schädels
Sutura frontalis
Os frontale, Squama frontalis
Sutura coronalis
Fonticulus anterior
Os parietale, Tuber parietale
Fonticulus posterior Sutura sagittalis
Os occipitale, Squama occipitalis
Abb. 8.20 Schädel, Cranium, eines Neugeborenen; Ansicht von oben; Farbtafel siehe hinterer Buchdeckel innen. Bei der Geburt sind die Deckknochen des Schädeldachs (Calvaria) in den Schädelnähten (Sutu rae) noch durch Bindegewebe voneinander getrennt. ln Bereichen. in denen mehr als zwei Knochen aufeinandertreffen, sind die Suturen zu Fontanellen (Fonticuli) erweitert. Im Laufe
des Leben s verknöchern die meisten Suturen, Fonticuli und Synchondrosen. Wichtige Suturen sind die Suturae lambdoidea (Lambdanaht), frontalis (Stirnnaht), sagittalis (Pfeilnaht) und coronalis (Kranznaht), die sich bis zum 50. Lebensjahr verschließen (die Stirnnaht bereits zwischen dem 1. und 2. Lebensjahr).
Fonticulus anterior (große Fontanelle) Fonticulus posterior (kleine Fontanelle) Fonticulus sphenoidalis (vordere Seitenfontanelle)
paarig
Fonticulus mastoidaus (hintere Seitenfontanelle)
paarig
ca. 6.
19
Kopf
Übersicht
--+
Skelett und Gelenke
--+
Muskulatur
--+
Topographie ---.
Entwicklung des Schädels
Os occipitale, Squama occ ipitalis Os parietale
(Sutura occipitalis transversa , Var.)
Fonticulus mastoideus
Os occipitale, Pars lateralis Os temporale, Pars squamosa
Pars tympanica, Anulus tympanicus Os temporale, Pars petrosa
Os palatinum, Lamina horizontalis
Abb. 8.21 Schädel, Cranium, eines Neugeborenen; Ansicht von hinten unten; Farbtafel siehe hinterer Buchdeckel innen. Die Schädelentwicklung folgt teilweise einem desmalen, teilwe ise einem chondralen Osteogenesemodus (- Tabe lle) . Als An lagematerial dient das Kopfmesenchym, das aus dem paraxialen Kopfmesenchym,
dem prächordalen Mesoderm, den okzipitalen Somiten und der Neuralleiste stammt. Zwischen manchen Schädelknochen bestehen zur Zeit der Geburt Knorpelgelenke (Articulationes cartilag in eae; Synchondroses cranii).
Verknöcherungsmodus der Schideiknochen Viscerocranium
Neurocranium
desmal
Mandibula bis auf Proc. condylaris, Maxilla, Os zygomaticum, Os palat inum. Os nasale. Vomer. Os lacrimale
Lamina mediali s des Proc. pterygoideus des Os sphenoidale, Pars squamosa des Os temporale, Squama occipita lis, Os frontale, Os parietale
chondral
Proc. condylaris der Mandibula, Os ethmoidale, Concha nasalis inferior
Os sphenoidale bis auf die Lamina media lis des Proc. pterygoideus, Pars petrosa und Pars tympanica des Os temporale, Pars lateralis und Pars basilaris des Os occipitale Malleus, lncus
MECKEL·Knorpel REICHEAT-Knorpel
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Gehörknöchelchen
Proc. styloideus des Os temporale
Stapes
Leitu ngsbahnen ...... Nase ...... Mund und Mundhöhle
-+
Speicheldrüsen
Kraniostenosen
a
b
Abb. 8. 22a und b Kraniostenosen; Kind mit Skaphozephalus. 1201 Dieses Kran kheitsbild entste ht bei vo rzeitigem Ve rschluss der Sagittalnaht . Die Schädelka lotte ist übermäßig lang. a Ansicht von oben b Ansicht von rechts
Klinik - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - -1 Störungen des Knochenwachstums werden als Dysostosen bezeichnet. Kraniosynostosen sind Feh lbildungen, be i denen es zum vorzeitigen Schluss einer oder mehrerer Suturen kommt. Der vorzeitige Sch luss der Sutura sag ittali s führt zur Ausdehnung des Schäde ls in der Frontal- und in der Okzipitalregion. Der Schädel verlängert und verschmälert sich (Skaphozephalie). De r vorzeitige Schluss der Kranznaht führt zur Ausbildung eines Turmschädels (Akrozephalie). Sch lie-
ßen sich Suturae corona lis und lambdoidea nur auf einer Seite vorzeitig, resultiert eine asymmetrische Kraniosynostose (Plagiozephalie). Bei einer Mikrozephalie bleibt das Hirnwachs tum aus. Da sich das Schäde lwachstum dem Hirnwachstum anpasst, bleibt das gesamte Neurocranium klein. Kinder mit Mikrozephalie bleiben in ihrer geistigen Entwicklung zurück.
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Kopf
Übersicht
-+
Skelett und Gelenke
-+
Muskulatur ..... Topographie -.
Stirnbein und Siebbein
Squama fronta lis, Facies ex tema
Tuber frontale
Marge parieta lis
Arcus superciliaris
Facies tem poralis
M a rgo supraorbita lis lnci sura supraorbitali s Proc. zygomatic us
Pars orbitalis, Facies orbitalis
lncisura frontalis
Pars nasalis Spina nasalis
Abb. 8.23 Stirnbein, Os frontale; An sir.ht von vorne; Farbtafel siehe hinterer Buchdeckel innen. Das Stirnbein ist der vordersie Knochen des Schädeldachs. Er bilde t Teile der Wände von Augen- und Nasenhöhle. Man unterscheidet am unpa aren Os frontale vier Anteile: • die unpaare Schuppe iSquama frontal is) • die paarigen Partes orbitales und • die unpaare Pars nasalis
Oberhalb des Orbitarands IMargo supraorbi talis) wölb t sich beidseits ein prominenter Arcus superciliaris vor. der bei Männern meist stärke r als bei Frauen ausgeprägt ist . Zwischen den be iden Arcus ist de r Knochen in der Mittellinie abgeflach t und bildet die Glabella lßere 1ch zwische n den Augenbrauen ). Am medialen Orb itaoberand ist meis t e 1n Foramen supraorbitale. seltene r eine lncisu ra frontal is ausgebildet.
Os frontale, Squama frontalis lncisura supraorbitahs Lam ina e1 Foramina cribrosa M arge supraorbitalis Fossa glandul ae lacrimalis
Labyrinthus ethmoidalis
Proc . zygom alicus
M arge supraorbitalis
Lamina perpendic ularis
Abb . 8.24 Stirnbein, Os frontale, Siebbein, Os ethmoidale, und Nasenbeine, Ossa nasalia; Ansicht von unt en; Farbtafel siehe hin terer Buchdeckel inn en. M edial vorne und unte n bilden die m it dem Os fron tale in Verbindung stehe nden Os eth moidale und Ossa nasalia Teile des Nasenske letts. Im Stirnbein liegt der Sinu s fronta lis.
22
Leitungsbahnen --. Nase --. Mund und Mundhöhle --. Speicheldrüsen
Oberkiefer und Gaumenbein
Margo lac rim ali s
lncisura lacrimalis Margo infraorbitalis
Proc. frontalis , Crista lacrimalis anterior
Foramen infraorbitale
Facies infratemporalis
Foramina al veolaria
Proc. zygomaticus
Tuber maxill ae alveolaria
Proc. alveolaris
(Cri sta zygomaticoalveolaris)
Abb. 8.25 Oberkiefer, Maxilla, rechts; Ansicht von latera l. Der Ober kiefer lässt sich in Oberkieferkö rper !Corpus maxillael sowie Stirnfortsatz IProc. f rontalis. steht mit dem Os frontale in Verbindung ). Jochfortsatz (P roc. zygomaticus, bildet m it Os zygomaticum den Jochbogen), Gaumenfortsatz (Proc. palatinus. vorde rer Ante il des knöchernen Gaumen s. - Abb. 8.26) und Alveolarfortsatz IProc. alveolaris) unter-
te ilen. Letztere r bildet den Ober kieferunterrand und enthält die Za hnfächer IAiveo li dentales ). die die Zahnwurzeln beinh alten. Die vorgewölbten vorderen Ränder der Zahnfäche r werden als Juga alveolaria beze ichnet . Im Corpus maxillae liegt knapp unterhalb des unt eren Orbitarands das Fora men infraorbita le.
Sinus maxillaris Cri sta ethmoidalis
lncisura sphenopalatina
Os palatinum, Lamina perpendicularis
Spina nasalis anterior
Crista conchalis
Proc. palatinus Foramen incisivum
Spina nasali s posterior
Os palatinum, Lamina horizontalis Sutura palatina transversa
Abb . 8.26 Oberkiefer, Maxilla, und Gaumenbein, Os palatinum, rechts; Ansicht von m edial mit Blick in den Sinus maxillaris; Farbtafel siehe hint erer 8uc l1deckel innen. Dem Oberkiefer folg t nach hinten das Gaumenbein, das sich aus zwei Platten zusammensetzt: Die Lamina horizontalis bildet den hinteren
Anteil des knöcherne n Gaumens !Palatum osseum), die Lamina perpendicularis verläuft vertikal nach oben und begrenzt den Sinus maxillaris hinte n medial.
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Kopf
Übersicht ~ Skelett und Gelenke __. Muskulatur __. Topographie -
Nasenhöhle
Os ethmo idale, Crista galli
Lamina et Foramina crib rosa Squama frontalis , Facies interna
Crisla sphenoidalis
Sinus sphenoidali s
Sinus frontal is
Fossrt hypo rhysia lis
Os nasale
Os sphenoidals
Os ethmoidale, Lamina perpendicularis Maxi lla, Proc. frontalis
~
r. Septum nasi osseum
Proc . pterygoideus, Lamina medialis
Proc. pterygoideus. Lam ina lateralis
Maxilla. Proc. palatinus
Os palatinum, Lamina horizont alis vomeris
Canalis incisivus
Abb. 8.27 Knöcherne Nasenscheidewand, Septum nasi osseum ; Ansicht von la teral; Farbtafel sieh e hin tere r Bu chdecke l innen. Das knöcherne Na senseptum wird von der Lamina perpen dicularis des Siebbeins (Os ethmoidale) und vom Pflugscharbein (Vomer gebildet. Das Os ethmoidale sitzt zwischen Os frontale und Maxilla und steht außerdem mit den Ossa nasalia, lacrimalia, sphenoidale und palatina in Verbindung. Oben bildet es die Cri sta galli. Die von zahl reichen Löchern durchsetzte Lamina cribrosa bildet das Dach der Nase nhöhle und einen Teil des Bodens der vorderen Schädel höhl e. Unten schließt sic h an die
Crista galli die Lamina perpendicu laris des Os ethmo1dale an, die das knöcherne La byrinth des Siebbe ins in eine rechte und eine lin ke Hälfte tei lt un d den oberen Anteil des knöchernen Nasenseptums bildet. Der Vomer bildet den größten Teil des kn öchernen Nasen scheidewandskeletts. Der platte, trapezförmige Knochen steht oben mit der Lamina pe rpendicu laris des Os et hmoidale und hinten über die Ala vomeris mit dem Os sphenoidale in Kontakt, unten grenzt er mit der Pars cune 1formis vomeris an den Proc. palat inus der M axi ll a sowie an die Lam ina horizontalis des Os palatinum .
Klinik - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Eine Nasenscheidewandverkrümmung (Septumdeviation) kann traumat isch bedingt se in durch Schläge oder Stürze auf die Nase oder durch ein Feh lwachstu m der M ittelgesichtsknochen entstehen. M ehr als 60 % der Bevölkerung weisen zum indes t e1ne le1chte Verk rümmung des Nasenseptu ms au f. Nasenscheidewandverkrümmungen behindern in erster Lin ie die Nasenatmung. Ist dies der Fa ll, kann die eingeatmete Luft nicht gewä rmt. gereinigt und befeuch-
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tet werden . Die Nas ena tmung sbeh inderung führt zu vermehrter Mundatmung mit Schnarchen und/oder gesteigerter Entzündungsneigung. Die Nasennebenhöh len werden nicht mehr ausre ich end belüftet, was zu Nasennebenhöhlenent zündungen m 1t postnasalem Sekretfluss und zu Entzündungen des Keh lkopfs und der Bronch1en füh ren kann . Im höheren Lebensalter können durch den Saue rs toflmangel Herz-Kre isl auf-E rkrankungen entste hen.
Leitungsbahnen __, Nase
-+
Mund und Mundhöhle
-+
Speicheldrüsen
Nasenhöhle
Lamina et Foramina cribrosa
Concha nasalis superior Crista galli
Sinus sphe noidali s
Foram en Sphenopalatin um
Clivus Os occip itale
Concha nasalis inferior
Spina nasalis anterior
Os sphenoldale, Proc. pterygoideus, Lamina media lis
Canalis incisivus Hamu lus pterygo1deus
Proc. palatinus
Abb . 8.28 Laterale Wand der Nasenhöhle, Cavitas nasi; rechts; Ansicht von l1nks; Farbtafel siehe hinterer Buchdeckel innen. Der Blick auf die laterale Nasenwand zeigt oben als Dach die Lam ina cribrosa des Siebbeins lOs ethmoidale), das auch die obere (Concha
Os palatinum, Lamina horizontalis
nasa l1s superior) und die m1ttlere Nasenmusc hel IConcha nasa lis media) bildet. Zwischen den be iden M uscheln verläuf t der obere Nasengang IMeatus nasi su periorl. Darunter sitzt d1e untere Nasenmuschel (Concha nasa lis inferior) als eigenständige r Knochen.
Sinus fronta li s Apertu ra sinus fron talis
Aperture sinus sphenoi dali s
Concha nasalis superior Hiatus maxillaris
Sinus sphenoidalis
Hiatus semilunaris
Meatus nasi medius
Os pal at inum, Lam ina perpen dic ul aris
Spina nasalis posterior Os palatinum, Lamina horizontal1s
Abb . 8.29 laterale Wand der Nasenhöhle, Cavitas nasi; rechts; An sicht von link s nach Abtragung der mittleren Nasenmuschel; Farbtafe l siehe llinterer Buchdeckel innen. Unterha lb der mittleren Nasenmuschel gehört eine dünne Knochen lamelle, der Proc. uncinatus, zum Siebbei n. Di eser verschl ießt die mediale Ki eferhöhlenwa nd nur unvol lstä ndig. Es verbleiben zah lreiche Öffnungen über und unter dem Proc. un c1natu s. Eine davon ist der Hiatus maxi llaris.
Der Boden un d Teile der Se itenwand werden von der Maxilla und dem Os palatinum (Bode n: Lam ina horizontalis; Seitenwand: Lamina perpendicu laris) gebildet. ln der Seitenwand sitzt ferner das Os lacrimale, das einen Teil der vo rderen Beg renzung der Kieferhöhle bildet. Die Concha nasalis inferior ist an den drei letztgenannt en Knochen befest igt und teilt die laterale Nasenwand in einen über ihr li egenden mittleren Nasengang (M eatus nasi mediu s) und einen unter ihr liegenden unteren Nasengang (tvl eatus nasi inferius)
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Kopf
Übersicht __, Skelett und Gelenk e ___, Muskulatur ___, Topographie -.
Harter Gaumen
Lamina medialis Proc. pterygoideus
{
~
Lamina lateral is ~.~
I Concha nasalis inferior
Canalis nasolacrimali s
Foramen incisivum
Abb. 8.30 Harter Gaumen, Palatum du rum; Kieferhöhle, Sinus maxillaris. und untere Nasenmuschel, Concha nasalis inferior; Ansicht von oben; Farbtafel siehe hint erer Buchd eckel innen. Der harte Gaumen ist eine horizonta le Knochenplatte. die von der Maxilla und vom Os palat inum gebildet w ird. Er trennt Mun d- und Nasen-
höhle voneinander. Ein e Verbindung besteht über die Fo ramina incisiva ln der dargestell ten Ansicht blickt man auf den Boden der Nasenhöh le· Seit li ch liegen die Sinus maxillares . ·
Lamina mediali s P roc. pterygoide us
{
Lamina lateralis
Foramina palatinae minora Foramen palatinum majus
Maxilla, Proc. zygomaticus Spinae palatinae
(Sutura incisiva)
Maxilla, Proc. palatinus
(Os incisivum)
Fossa incisiva, Foramen incisivum
Abb . 8.31 Harter Gaumen, Palatum durum; Ansicht von un ten; Fa rbtafe l siehe hinterer Buchdeckel inn en. Der harte Gaumen gehört zu r vorderen Schädelbasis. Die Zähne sind in den beiden Alveolarbögen der Maxilla befestigt. Di e Bögen umschli eßen den harten Gaumen vorne und seitlich . Er beste ht rostra l aus den Procc. pa latini der bei den Maxillae und hinten aus den Laminae horizontales der Ossa palatina. Die Procc. palatini stehen in der Mittellinie über die Sutu ra palatina mediana in Ve rb indung, dorsal grenzen sie über die Su tura pa latina transversa an die beiden Ossa palatina Die Laminae horizontales der Ossa palatina haben in der M ittellinie über die
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Sutura palatina mediana
Sutura interpalatina (Fortsetzung der Su tura palatina mediana) Kon takt zue inander. Vorne hinter den Schne id ezähnen befindet sich in der M ittellinie die Fossa incisiva, die in das Foramen incisivum und die Canales incisivi übergeht. Nahe dem lateralen Hinterrand des harten Gaumen s li egen auf beiden Seit en je ein Foramen palatinum majus, das in den Ca nalis palatinus majus übergeht sowie die Foramina palatina minora. Sie liegen im Proc. pyramidalis des Os pa lat inum und gehen in die Ca nales pa latini minores über. in der Mitleilinie wölbt sich die Spina nasalis posterior als spitzer Fortsatz des harten Gaumens nach hinten vor.
Leitungsbahnen __. Nase __. Mund und Mundhöhle ___, Speicheldrüsen
Augenhöhle und Flügelgaumengrube Os palatin um , Proc . orbit alis
Fissura orbitalis inferior Os sph enoidale, Ala major
Sulcus infraorbitalis
Sutura zyg omatico max ill aris
Os zygomaticum Fossa sacci lacrimalis
Abb . 8.32 Boden der Augenhöhle, Paries inferior orbitae, links; Ans icht von oben: Fa rbtafe l siehe hinte rer Buchdeckel innen. De r Orbitabode n bildet das Dach der Kieferhöh le. ln ihm liegt der Sulcus infraorbr talis, der vorne in einen knöchernen Kanal unterhalb des Orbrtabodens übe rgeht und am Foramen infraorbi tale münd et. Hier ve rlaufen der N. rnfraorbitali s und die gleich nam igen Gefäße. Lateral wi rd
der Orbitabode n vo m Os zygomaticum gebildet, medial bete il igen sich der Proc. orbitalis des Os palatinum, die Lam ina orb italis des Os eth moidale und das Os lacrima le. Let zteres bildet gemeinsa m mit der M axilla die Fossa sacci lacrimalis, in der der Tränensack liegt. Zur Augenhöh le ~Ab b ild un g 9.9 bis 9.13
Arcus zygomaticus
Fossa in fratempora lis Fo ramen zygomati cofac iale
Foramen ovale
Os palati num, Lamina perpendicularis, - - - --'111M
Al a rnajor, Spinaossis sphenoid alis
Fossa pterygopalatina
Proc. pterygoideu s Os palatinum, Proc. pyram idalis Os sphenoidale, Proc. pterygoideus, Ham ulu s pteryg oideus
Abb. 8.33 Flügelgaumengrube, Fossa pterygopalatina, links; Ansicht von lateral ; Farbtafel siehe hinterer Buc hdeckel inn en. Di e Fossa pterygopalatina li egt in medialer Fortsetzu ng der Fossa inf ra temporalis. Sie wi rd von M axilla, Os pa latin um und Os sphenoidale beg ren zt. Die Gr ube bi ldet ein e Schaltstelle zwisc hen m ittlere r Schädelgrube sowre Au ge nhöhle und Nase. Durch si e ziehen zahlreiche
Ne rven und Gefäße zu den in diesen Räumen liegenden Stru kturen S. 78 und 791 Der Zugang von lateral zur Flügelgaumengrube stellt ein en gängigen W eg im Rahmen von Tu moroperationen dieser Region dar, z. B. bei einem Nasen-Rac hen-Fibrom. (~
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Kopf
Übersicht
--+
Skelett und Gel enke
--+
Muskulatur -. Topographie _
Augenhöhle lncisura fro ntali s
Ca nalis opticus
Foramina ethmoidalia
Fissura orbitalis superior
anterius et posterius
(Sutura zyg omaticofro ntal1s)
Os ethmoidale, Lam ina orbitalis
Ala
minor ) Os spheno idal e
O s nasale
Al a major, Facies orbitalis
Crista lacri malis anteno r
Os zygornat1cum, Faci es orbit alis
Crista lacrim alis posterio r
Foramen zygomati cofaci ale Fi ssura orbital is in ferior
Os pa lat1 num Proc o rb1 tal1s
Sulcus infraorbitalis Sutura zygomat icomaxiUari s
Abb. 8.34 Augenhöhle, Orbita, links; Ansicht von vorn e; Son de im Cana lis infraorbita lis; Fa rbtafel siehe hintere r Buchdeckel innen . Die Orb ita w ird von den Ossa frontale, et hmoidale, lacrimal e, palatinum, sphe noidale. zygomat icum und der Max illa beg ren zt. Öffn ungen zur Orbita gibt es über die Fiss urae orbitales superioru nd inferior, den Ca nal is opticus sowie die Foram ina et hmoida lia anterius und posterius.
Im Bode n der Orbrta reg t rm hinteren Te il der Sulcus in fraorbi talis, de r sich vorne in den Ca nalis infraorbitalis fortse tzt und unterha lb des unt e ren Orbitara nd s als Foramen infraorbitale mü ndet. Late ral kommt in, Os zygo ma ticu m regelmäß ig ein Foramen zygo mati cofac rale vor. Zu r Augenh öhle - Abb il dung 9.9 bis 9.13.
Crista galli
Cellulae
Os ethmoidale, Lamina perpendicu laris
ethmoidales Os frontal e, Pars orb 1tali s
Fissura orbitalis superior Os ethmoidale, Lamina orbitalis Al a minor
Os tempora le, Pars squamosa
Os sphenoi dals
1
Ala m ajor, Facies orb italis
Os zygom aticu m
Canalis infraorbitalis Sutura zygoma1icomaxillaris Concha nasalis media
Vom er
Concha nasalis inferior
M axi lla , Proc . alveolari s Oens m olaris Maxilla, Proc. palatinus
Abb . 8.35 Gesichtsschädel, Viscerocranium; fron taler Säg eschn itt auf Höhe der beiden Orbita e; Ansrcht von vorne; Farbtafel siehe hinterer Buchdeckel inn en. Das unpaa re Siebbein (O s ethmoida le) beherbergt die vorderen und hinte ren Siebbeinze ll en (Cellulae ethmoidales). Direkt unterh alb der Crisra galli sc hließt sich die Lam ina perpend icularis des Os ethmoidale an, die da s knöcherne Labyrinth des Si ebbe in s in eine rechte und ei ne linke Hälft e teilt und den oberen Antei l des knöche rnen Nasen sept um s
Cavitas nasi, Meatus nasi inferior
bildet. Hin te n sch ließt sich der Vom er an. Die lateralen Wän de der Ce llulae e thmoidales werden von der dü nnen Lamina orbitalis gebilde t die eine n Großteil der med1ale n Orbitawand bildet und als Lamina pa: pyracea bezeichne t wi rd. Direk t unterhalb der Orbit a lieg t der Sinus ma xillaris. ln se inem Dach. der gleichzei tig Boden der Orbita is t. lieg t der Ca nalis infraorb italis. Das Niveau der Lamina cri brosa lieg t deutli ch unterhalb des Orbita dachs. Zu r Augenhöh le - Abb ild ung 9.9 bi s 9.13 .
Klinik - - - - - - - - - - - Aufgrund der pa pie rdünnen Lamina orb itali s (papyracea) des Os ethmoidale zw isch en Orbita und Siebbeinzellen können Entzündungen der Siebbeinzellen leicht au f die Orbita übergreife n und zu einer Orbitaphlegmone führen. ln Abbildung 8.3 5 ist di e besonders nahe
28
Bez1ehung der Molaren zahnwu rzel zum S1nus maxlllans zu sehen l Entzun dung en des zwe rten Pramola ren oder des ers ten M olaren konnen zu ern er odon togenen K1eferhoh lene ntzundung (S111usrtr s max ll lansl fuhr en
Leitungsbahnen
--+
Nase
--+
Mund und Mundhöhle
--+
Speicheldrüsen
Augenhöhle
Squama front alis , Facies interna
Os temporale, Pars squamosa
Os frontale. Fossa lacrimalis
Ala major, }
Facies orbita li s
Os sphenoidale
Corpus
Os zygomaticum, Foram ina zygomat icoorbitalia Sinus sphe noida lis
Canalis infraorbitalis
Canalis pterygoideus Fossa pterygopalatina
Sinus maxillaris Proc. p terygoideus Hamulus ptcrygoideus
Alveoli dentales
Abb. 8.36 Laterale Wand der Augenhöhle, Paries lateralis orbitae, rechts; Ansicht von media l; Farbtafel siehe hinterer Buchdeckel innen . Die laterale Orbitawand wird von den Ossa zygomaticum, fronta le, sphenoidale und der Maxilla gebildet. Man erkennt im Schnitt sehr gut den Canal is infraorbitalis im vorderen Dnttel des Orbitabodens sowie die sehr dünne Knochendecke zum S1nus maxil laris. Hinten schl ießt
sich an den Sinus maxi lla ris die Fossa pterygopalatina an. die lateral Verbindung zur Fossa 111fratemporalis hat. oben zur Orbita und unten über den Canal1s palatinus maJor m it der Mundhöh le in Verbindung steht. Hinten oben mündet der Cana lis pterygoideus in die Fossa pte rygopala tina .
Su tura ethmoidolacrimalis
Foramen ethmoidale anterius
Os ethmoidale, Lamina orbitalis Foramen ethmoidale pasterius
Canalis opticus orbitalis
Os nasa le
Foramen Sphenopalatinum
Fossa pterygopalatina
Sulcus infraorbit ans
Proc. pterygoideus, Lam ina latera lis
Maxilla, Proc. zygomaticus
Maxilla, Proc. alveola ris
Abb. 8.37 Mediale Wand d er Augenhöhle, Pari es medialis orbitae, links; Ansicht von lateral; Farbtafel siehe hinterer Buchdeckel inn en. Die mediale Orbitawand wird vorne vom Os lacrirna le. von der Maxi lla und dem Os front ale gebildet, hinten befinden SICh zwische n dem Os frontale und der Maxill a die Lam ina orbita li s des Os et hmoidale (Lam ina papyraceal. der Proc. orbi tali s des Os pa lat inum sow 1e das Os spheno-
idal e. Die Crista lacrirna lis anterior der Maxilla und die Crista lacrimalis posterior des Os lacrima le begrenzen gemeinsam eine Vertiefung (Fossa sacci lacrima lisl f ür den Tränensack. in der media len Orb itawand l1egen die Foram ina ethmo idalia antenus und posterius und der Canalis opticus. Kn app oberhalb der Fossa pte rygopalatina befindet sich das Foramen sphenopalatinum.
29
Kopf
Übersicht
-+
Skelett und Gelenke
-+
Musku latur _, Topographie --..
Keilbein
Ala major. Facies orbitalis
Ala major Ala major,
Fac ies temporalis Margo zygomaticus Fissura orbitalis superior
Crista infratemporalis
Fora men rotundum
Concha sp henoidalis Spina ossis spt1enoidal is
Fades maxillaris
Canalis pterygoideus
Proc. pterygoideus, Lam ina lateral is ln cisura pterygoidea
Proc. pterygoideus, Lamina medialis
Hamulus pterygoideus
Abb . 8.38 Keilbein, Os sphenoidale; Ansicht von vorne. Das unpaare Os Sphenoidale ist ein Verbindungsknochen zwischen Visceroc ranium und Neurocranium. Vom Keilbeinkörper (Corpus) gehen seitlich 7wei Flügelpaa re (Aiae) ab. Oben liegen die Alae minores, tm -
ten die Alae majores. Nach unten schließen sich die Flügelga umenfon sätze IProc. pterygoidei) an. Im Zentrum des Kei lbeins liegen die Keilbeinhöhlen (Sinus sphenoidales). Die vorde re Fläc he des Corpus wird durch eine Crista sphenoida lis in zwe i Hälft en getei lt
~ 8.38
Sulcus carot ic us
Foramen rotundum
Dorsum sellae
Proc. clinoideus posterior Proc. clinoideus anterior Margo parietalis
8.39 --......:~--
Ala major, Facies cerebra lis
Margo squamosus
Spina ossis sp henoidalis
Canalis pterygoideus Fossa scap hoidea
Proc. vag inalis Rostrum Sphenoidale
Proc. pterygoideus, Lamina medialis
Abb . 8.39 Keilbein, Os sphenoidale; Ansicht von hinten. Ala minor und Ala major des Os Sph enoida le beg re nzen die Fissura orbitalis superior. Der Proc. pterygoide us teilt sich auf jeder Seite in ei ne kleinere Lam ina medialis und eine größere Lam ina lateral is auf. die zwisch en sich die Fossa pterygoidea einsch li eßen und durch die in-
30
Proc . pterygoid eus, La m ina late ralis
Fossa pterygoidea lncisura pterygoidea
Hamulus pterygoideus
cisura (Fissura) pterygoidea ge trennt sind . Die Lamina medialis geh t am kauda len Ende in den Hamulus pterygoideus über. An ihrer Basis durchbohrt der Ca nalis pterygoideus das Os Sphenoidale und münde t in die Fossa pterygopalatina.
Leitungsbahnen ___, Nase
-+
Mund und Mundhöhle ___, Speicheldrüsen
Keilbein und Hinterhauptsbein
(Proc. clinoideus medius)
Proc. clinoideus posterior
Sulcus prechiasmaticus
Ala major, Margo trontalis Jugum Sphenoidale
Ala minor
Fissura orbitalis superior
Sella turcica,
Fossa hypophysialis
Ala major, Margo parietalis
Foramen
rotundum
Ala major, Marge squamosus
U nguta sphenoidalis
Os occipitale, Pars lateralis
Sulcus sinus sigmoidei
Fossa cerebellaris Foramen magnum
Sulcus sinus transversi
(Crista occipitalis Interna)
Eminentia cruciformis
Abb. 8.40 Keilbein, Os sphenoidale, und Hinterhauptsbein, Os occipitale; Ansicht von oben; Farbtafe l siehe hinterer Buc hdeckel innen . Das Zentrum des Os sphenoidale bildet der Türkensattel (Sella turcica) mit der Fossa hypophysial is. Das Tuberculum sellae. das sich seitli ch jewe il s in den Proc. cl inoideus mediu s fortsetzt. bildet den Vorderra nd der Fossa hypophysiali s. Vor dem Tubercul um sel lae liegen der Sulcus prechiasmaticus sowie das Jugum spheno idale. Der Clivus bi ldet den hinteren Sattelanteil. dessen Oberkante sich latera l jewei ls zum Proc. cllnoideus posterior erhebt. Die Ala m inor w ird im Bereich der Sell a turcica an ihrem Vorderrand vom Cana lis opticus durch bohrt in die Ala major sind auf beiden Seiten vo n vorne oben nach hin ten unten di e Foramina rotundum, ovale und spinosum eingelassen.
Margo lambdoideus
Protuberantia occipitalis interna
Das unpaare Os occipitale besteht aus der Squama occipital is, zwei Partes la tera les und einer Pars basilaris . Die vier Antei le beg renzen das Foramen magnum. An der Innenfläche der Squama occipitalis treffen sich der Sulcus sinus sagi tta li s superioris und die Sul ci der Sinus transversi an der Protuberantia occipita lis interna . Ferner erkennt man an der Innenfläche rechts und li nks den Su lcus sin us sigmoidei sowie den Su lcus sinus occipitali s. Die Squama occipita lis ist auf der Innenseite oberhalb der Protuberantia occipitalis internaz ur Fossa cerebra lis, unt erhalb davon zur Fossa cerebellaris vertieft Gemeinsam mit dem Corpus des Os sphenoida le bi ldet di e Pars basi la ris des Os occipita le den Clivus.
31
Kopf
Übersicht _... Skelett und Gelenke _... Muskulatur -
Topographie ---.
Schläfenbein Marge parietalis
Pars squamosa, Facies temporalis
Cnsta supramasto1dea
Marge sphenoidalis Foveola suprameatica
(Spina s uprameati ca)
Proc . zygomaticu s
Tuberculum artic ulare
Fossa mandibulari s, Fissura tympanomastoldea
Fades articularis
Fissura petrotympanica
P roc . styloide us
Proc. mastoideus
Meatu s acu st icus externus, Pars tympanica
Abb. 8.41 Schläfenbein, Os temporale, rechts; Ans icht von lateral. Das paarige Os temporale gehört sowohl dem Gesichts- als auch dem Hirnschädel an . Es ist an der Bildung der Schä delserlenwand und der Schädelbasis beteiligt Man unterscheidet die Pars squa mosa, die Pars tympanica und die Pars petrosa (Fe lsen bein). Die als Schuppe ausgebildete Pars squamosa grenzt über den Margo parieta lis an das Os pa rietale. Vorne und oberhalb vom Meatus wölbt sich der Proc. zygomaticus vor und zieht nach vorne . Die Pars petrosa grenzt hinten an die Ossa parietale und occip itale. Zentra le äußere Ö'fnung ist der Meatus acus ticus extern us. Nach hin-
ten unten schließt sich der Proc. mastoideus an . ln der Pa rs petrosa li egen Mittelohr und ln nenohr· (ni cht sichtbar). Als Zugänge dienen der innere Gehörgang (M eatus acusticus internus , ~ S 17), das Foramen stylomastoideum ( ~ S 161 und der Canalis muscu lotubarius ( ~ Abb.10.30 und 10.37). Die Pars tympanica bildet die knöcherne Wand des äuße ren Gehörgangs. Sie liegt ringförmig an den Partes squamosa und petrosa . Sie begrenzt den Meatus acusticus externus (knöcherner Gehörgang) von vorne. unten und hinten und reicht bis zum Trommelfel l ( ~ Abb. 10.15 un d 10.25).
Fissu ra petrosquamosa
Pars petro sa
Abb. 8.42 Schläfenbein, Os temporale, eines Neugeborenen, rechts; Ansicht von latera l; schematische Darstellung; Farbtafel siehe hinterer Buchde ckel innen .
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Die Darstellung zeigt die verschiedenen Anteile des Schläfenbeins: Pars squamosa. Pars petrosa und Pars tympanica.
Leitungsbahnen __, Nase __, Mund und Mundhöhle ___, Speicheldrüsen
Schläfenbein
I
Marge parietalis Pars squamosa, Facies cerebralis
Eminentia arcuata lncisura parietalis
Margo superior partis petrosae
Sulcus arteriosus
Margo sphenoidalis
Foramen mastoideum
Facies anterior partis petrosae
Sulcus sinus sigmoidei
Facies posterior partis petrosae Apertura canalicu li vestibu li
Apex partis petrosae intrajugularis
Porus acusticus internus
Abb. 8.43 Schläfenbein, Os temporale, rechts; Ansicht von innen. Die Pars petrosa hat die Form ei ner Pyramide, deren Sp itze (Apex partis petrosae) nach vorne media l ausge richtet ist und deren Basis auf den Proc . mas toideus zeigt. Die zur mittleren Schädelgrube gerichtete Faeies anterio r wölbt s1ch zur Eminent1a arcuata vor; in der Facies posterior
Proc. styloideus
liegt der Porus acusticus internus als Ei ngang in den Meatus acusticus internus. Die Hinterfläche der Pars petrosa wird durch den Sulcus sinus sigmoid ei vertieft. Hier befindet sich auch das Foramen mastoideum. Auf der ln nense1te (Fac1es cerebral 1s) der Pars squamosa sieht man die Sulci arteriosi der A. meningea media.
Canalis musculotubarius Marge sphenaidalis Canalis caroticus Apex partis petrosae
Proc. zygoma1icus
externa canalis carotici
Tuberculum articulare
Fossula petrosa Apertura canaliculi cochleae
Fossa mandibularis Fissura petrotympanica Meatus acusticus externus
Vagina processus styloidei
Foramen stylomastoideum Proc. mastoidaus
lncisura mastoidea
Margo occipitalis
Foramen mastoideum
Abb. 8.44 Schläfenbein, Os temporale, rechts; Ansicht von unten. Die Facies infe rior des Os tempora le vertieft sich zur Fossa jugularis, die das Foramen 1ugulare gemeinsam mit dem Os occipitale begrenzt. Am Einschnitt zwischen Pars squamosa und Pa rs petrosa beg innt der Canalis mu scu lotubariu s. Außerdem sieht man die Apertura externa
canalis carotici und den Proc. styloideus. Seitl ich hinten öffnet s1ch das Foramen stylomastoideum. Direkt vor dem äußeren Gehörgang bildet die Pars squamosa die Fossa mandibularis, die rost ral vom Tuberculum articulare umrandet wird.
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Kopf
Übersicht ---. Skelett und Gelenke ---. Muskulatur __, Topographie -.
Unterkiefer
Proc. condylaris
Aamus mandibulae
Protuberantia mentalis
Abb. 8.45 Unterkiefer, Mandibula; An sic ht von vorne. Die unpaare Mandibula besteht aus einem Körper (Corpus mandibulae) und zwe i Ästen (Ram i mand1bulae) . Jeder Ramus teilt sich in einen Proc. coronoideus und einen Proc. condylaris. Das Corpus besteht
aus Ba sis und Pars alveolaris, die durch die schräg nach vorne vom Proc. coronoideus absteigende Linea obliqua getrennt sind. Vorne sitzt an der Pars alveolaris das Kinn (Mentum) mit der Protuberantia mentalis den Kinnhöckern {Tubercula mentalia) und den Foramina mental ia. '
Caput mandibulae
Proc. c oronoideus
Trigonum retrom olare;
Proc. c ondylaris
Fossa retromolaris
lnci sura mandibulae
Arc us alveolaris
(fuberositas masseterica)
Corpu s mandibulae
Abb. 8.46 Unterkiefer; Mandibula; Ansicht von lateral. Corpus mandibulae und Ramus mandibulae gehen am Angulus ineinander über.
Der Proc. condy laris trägt das Caput mandibulare.
Proc. coronoideus--._
/,
Ungula mandibulae
Corpus mandibulae Fovea subl ingua lis
(Tuberosita s pterygoidea)
Spina mentalis
Angulu s m andibulae Fossa d igastrica
Linea mylohyoidea
Fovea submandibularis
(forus mandibularis)
Abb . 8.47 Unterkiefer, Mandibula; An sicht der Innenseite eines M an dibularbogens. Au f der Innenseite des Ramus mandibulae befindet sich das Foramen mandibulae. Davor bildet die linea mylohyoidea eine stufenförm ige
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Lei ste, die dem Ansatz des M . mylohyoideus dient und die Ebene des Mundbodens markiert .
Leitungsbahnen __, Nase __, Mund und Mundhöhle __, Speiche ldrüsen
Unterkiefer
Lingula m andibulae Sulc us mylohyo ideus
(Tuberositas pteryg oidea) Angulus m andibulae
(Foramen linguale)
Fossa digastrica
Abb. 8.48 Unterkiefer, M andibula; Ansicht von unten. Auf der Innen seite der Mand1bu la befindet sich nahe der Mittellinie die Sp ina mentalis. Lateral und unterhalb davon ve rtieft sich der Knochen
jewei ls zur Fossa digastrica, oberha lb der Spina mentalis zur Fovea Sublingua lis und zur Fovea submand1bularis. Auf der Innenseite des Angulus mandibulae befindet sich die Tuberositas pterygoidea.
Dens deciduus
Ramus mandibul ae
(Symphysis mand ibulae)
Angulu s mandibulae
Abb . 8.49 Unterkiefer, Mandibula, eines Greises. Zahnverlust - besonders im fortgeschrittenen Lebensalter -führt zur Rückbildung der Pars alveol aris der Mandibula. Diese kann so weit fortschre iten, dass das Foramen mentale beim zahn losen Unterkiefer fre1 an dessen Oberrand liegt Der Angulus mandibulae weist einen wesentlich größeren Winkel als be im bezahnte n Unterkiefer auf.
Abb . 8.50 Unterkiefer, Mandibula, eines Neugeborenen . Beim Neugeborenen stehen die beiden Unterkiefersegmente noch über die Symphysis mandibulae in Verbindung. Der W inke l zwischen Corpus und Ramus mandibu lae ist noch sehr groß.
Klinik - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Frakturen der M andibul a treten na ch Nasenbeinfraktu ren aufgrund ihrer expon ierten Lag e häufig auf. Die u-förmige Ge sta lt erklärt die sehr verschiedenen Frakturen, besonders im Schneidezahnbereich und auf Höh e des dritten Molaren. Aus der Mandibula austretendes Blut sammelt sich im lockeren Gewebe des Mundbodens, führt zu ein er klein fläch igen. fl eckförmigen Blutung der Haut !Ekchymose)
und ist für eine Fraktur kennzeichnend. Wenn kein Zahnersatz geschaHen wird, führt Zahnverlust zur Rückbi ldung der Pars alveolaris mandibulae im Bereich der fehlenden Zähne . Die Anpassung einer Zahnprothese ist bei stark rückgebi ldeter Pars alveolaris sehr schwierig und gelingt oft erst nach rekonstruktivem Knochenaufbau.
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Kopf
Übersicht _, Skelett und Gelenke
-+
Muskulatur _, Topographie -
Kiefergelenk Capsula articularis Os temporale, Proc . zygoma ticus Porus acusticus extern us
Articulatio temporomandibularis, - Lig. laterale
-
Proc. pterygoideus, Lam ina lat eralis
=MI•
Proc. condylaris
Proc. coronoideus
Proc. styloideus
Lig. stylemandibulare
Angulus mandibul ae; (Tu beros1tas masseterica)
Abb. 8.51 Kiefergelenk, Articulatie temperemandibularis, rechts; Ansicht von lateral. Das Kiefe rgelenk wird von einer weiten Gelenkkapsel (Capsula articularis) umschlosse n. die vom Schläfenbein trichterförmig zum Proc. condylaris z1eht. Lateral und vorne w ird die Gelenkkapsel durch das Lig. lateral e verstärk t. das vom Jochbogen schräg nach hinten unt en zum Col lu m mandibulae zieht. Variabe l ist auf der Gelenkmnenseite (n 1cht dargestellt) das als Lig. mediale bezeichnete Bindegewebe ausgebildet.
Lig . latera le und Lig . mediale (sofern ausgebi ldet) sind an der Gelenkführung beteil igt und hemmen Randbewegungen vor allem nach hinten. Das Lig. latera le stabil isiert außerdem den Kondylus auf der Arbeitsseite. Vom Proc. stylo1deus zieht das Lig . stylemandibulare zum Hinterrand des Ram us mandibulae . Es ist meist nur schwach ausgebi ldet und wi rkt ge meinsam m it dem Lig. sphenemandibulare bei der Hemmung der Mundöffnungsbewegung nahe der Ends tel lung n1it ( ~ Abb. 8.52)
Fossa ll ypophysialis Sinu s sph eno1dalis Dorsurn se ll ae Os ethmo idale,
Septum nasi osseum
Os sphenoi d ale, Corpus
Lamina perpendiculans {
Vomer
Lig. pterygospinale Canalis nervi hypoglossi
Lig. sphenomandibulare Hamulus pterygoid eus
Lig. stylomandibulare Ram us mandibulae
lingula mandibulae
Su lcus mylohyoideus
Angulus mandibulae; (Tu berositas pterygoidea)
Unea mylohyoidea
Abb . 8.52 Lig. stylemandibulare und Lig. sphenemandibulare, rechts; Ansich t von media l. Die beiden Bänder haben Einfluss auf die Kinematik des Kiefergelenks, haben aber keine Beziehung zur GelenkkapseL Das kräftige Lig. sphenemandibulare entsp ringt an der Spina oss is sphenoida lis und zieh t zwische n M m . pterygoidei latera lis und medialis zur Lingula mandibulae. Hier insenert es fäche rfö rmig über dem Fora-
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men mandibulae. Das vom Proc. styloideus kommende Lig. stylemandibulare zieht zum Angulus mandibulae. Gemeinsam hemmen be 1de Bänder die Mundöffnungsbewegung nahe der Endstellung . Ohne Beziehung zum Kieferge lenk und ohne Einfluss auf dessen K111 ema tik verläuft das Lig. pterygespinale von der Spina ossis sphenoidalis zur Lamina lateralis des Proc. pterygoideus. Da s Band hat eine stabi lisierende Funktion .
Leitungsbahnen ...... Nase ...... Mund und Mundhöhle
-+
I
Speicheldrüsen
Kiefergelenk
Tuberculum articulare
Tuberculum articul are M.
Discus articularis C aput mandibulae Porus I'!Custicus externus
(Camera articularis Superior) Membrana synovia lis
hyaliner Gelenkknorpel
Capsula articularis
(Camera articularis inferior)
Col lum mand ibu lae
Capsula articularis
Proc. mastoideus Proc. styloideus Proc . coronoideus Ra mus mandibulae
Abb. 8.53 Kiefergelenk, Articulatio temporomandibularis, links; Sagittalschnitt; An sicht von latera l; M und fast geschlossen. Im Kiefergelenk artikuli eren Caput mandibulae sowie Fossa mandibularis und Tubercu lum artrculare des Sch läfenbe ins mi teinander. Die be iden Gelenkkörper werden durch ein e Gelenkscheibe (Discus artrcu lari s) getrennt. Das Krefergelenk liegt vor dem knöchern en Anteil des äußeren Gehörgangs (Porus acusticus externus).
Abb. 8.54 Kiefergelenk, Articulatio temporomandibularis, links; Sagittalschnitt Ansich t von lateral; Mund geöffnet. [81 Das Kretergelenk wird von einem Discus articularis vol lständig in zwei Kammern getrennt (dithalamisches Gelenk) : • Die untere Kammer lässt schanierähnliche Öffnungs- und Schließbewegu nge n der Mandibula zu. • Die obere Kamm er ermög licht dem Caput mandibulae, vorwä rts auf das Tuberculum articulare (Protrusion) zu gleiten. Dabei ist besonders der M. pterygoideus latera lis aktiv. Die Rückbewegung in die Fossa mandibu laris wird als Retraktion (Retrusion) bezeichnet.
Abb . 8.55 Bewegungen des Kiefergelenks, Articulatio temporomandibularis, links; Ansicl1t von latera l. [8) Eige nständige Bew egungen in einem Kieferg elenk s1nd nicht möglich, da be ide Kiefergelenke du rch den knöchernden Bogen der Mandibula mec hani sch gekoppelt sind . Di e Kiefergel enke erlauben beim Kauen zwei Haup tf unktionen: Heben (Adduktion) und Senken (Abduktion)
des Unterkiefers sowie M ah lbewegungen. Auße r Ab- und Adduktion gehören das Vorschieben (Protrusion), das Zurückschieben (Retrusionl sowie Zermahlen (Seitwä rtssch ieben- Laterotrusion und Mediotrusion) zum Bewegungsmuster des Kieferge lenks. An den Bewegungen sind die Kaumuske ln unterschiedlich betei ligt.
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Kopf
Übersicht
---+
Skelett und Gelenke
---+
Muskulatur __. Topographie -.
Kiefergelenk Sutura
sphenosquamosa
Tuberculum articulare Fo vea pt erygoidea
Facies articutaris Lr-"'"--'=- Fissura sphenepetrosa Fissura petrosquamosa Fissura petro tympanica*
Fissura
tympanosquamosa
Abb. 8.56 Gelenkgrube und Gelenkhöcker des Kiefergelenks, Articulatio temporomandibularis, rechts; Ansicht von unten. Man blickt in die normalerweise von hyalinem Gelenkknorpel überzogene Facies articularis der Fossa mandibularis. Vorne liegt das ebenfa lls von hyalinem Knorpel überzogene Tuberculum articulare (Tuberculumabhang) . Im hinteren Drittel der Fossa mandibularis ve rbindet sich die Pa rs squamosa mit der Pa rs pet rosa des Os temporale. mediall iegt das Os temporale an dieser Stelle dem Os sphenoidale an . Dadurch existie ren in diesem Bere ich drei Fissuren: • Lateral außen erkennt man die Fissu ra tympanosquamosa. • in der M itte liegt die Fissura pe tro tympanica (* GLASER-Spa lte). • Medial ve rläuft die Fissura sphenopetrosa. durch die die Chorda tympani die Schädelbasis verlässt.
Abb. 8.57 Gelenkfortsatz, Proc. condylaris, des Unterkiefers, rechts; Ans icht von vorne. Der Proc. condylaris besteht aus Caput und Collum mandibulae. An der Vo rderse1te ist er zur Fovea pterygoidea vert ieft. Hier setz t der M . pt erygoideus lateralis mit seinem Cap ut inferius an.
medial
vorne
Fossa mandibularis
vorderes Band
Tubercut um articulare
lateral
Discus articularis
oben
hinten
bilaminäre Zone
unte n
Abb. 8.58a und b Gelenkscheibe, Discus articularis, des Kiefergelenks, Articulatio temporomandibularis. a Ansicht von oben b Ansicht von lateral Der Discus articularis besteht von vorne nach hinten aus einem vordere n Band (Bindegewebe). eine r Intermediärzone (Faserknorpel). einem hinteren Band (Bindegewebe) und eine r bi laminären Zone !Bindegewebe). Die Intermediärzone ist besonders im latera len Ante il dünn.
Abb. 8.59 Kiefergelenk, Articulatio temporomandibularis; Sagittalschnitt durch die Kief erge lenkgeg end mi t inji zierten Venen; Ans icht von lateral. 111 Man erkennt die bilaminäre Zone zwi sch en Tuberculum articu lare und Caput mandibulae. Der Knochen zw ischen mittlerer Schädelgrube und Fossa mandibularis ist dünn. Zwisch en den Bindegew ebezügen der bilaminären Zone liegt ein ausgeprägtes retroartikuläres Venenpolster. Zum äu ßeren Gehörgang (Meatu s acu st icus externus) besteht eine enge Beziehung.
Klinik - - - - - - - - - - - - - - - - Stärkere Gewalteinwirkungen auf die Mandibu la führen nicht selten zu Frakture n des Collum mandibulae lKollumfraktur). Sie können intra- oder ext rakapsulär liegen und mit oder ohne Di slokation auftreten. Daneben können Blutungen au s dem retroart iku lären Venenpols ter (~ Abb. 8.59) auf treten und zu eine r Schmerzsymptomatik im äuße ren Gehörgang bei tragen .
38
--+
präplink
Da das Kiefergelenk eine Diarthrose ist. könn en alle Erkrankungen vorkommen. die auch in den großen Extremitätengelenken auftreten. wie z.B. Arth rose oder rh eumatoide Arthriti s. Im Rahm en einer Arthrose des Kiefergelenks kommt es bevo rzugt im latera len Teil des Discu s articularis zu De fekten .
Leitungsbahnen
-+
Nase --.. Mund und Mundhöhle
-+
Speicheldrüsen
Kiefergelenk, Röntgen
vorne
Os temporale. Fossa mandibularis Meatu s ac usti cus externus Proc. co ndylaris
Discus articularis Os temporale, Tubercu lum articu lare
Proc. coronoideus
lncisura man dibulae
Abb . 8.60 Kiefergelenk, Articulatio temporomandibularis; Röntgenschichtbi ld im lateralen Strahlengang; Mund geschlossen.
hin ten
Be i gesc hlossenem Mund und entspannter Kaumuskulatur liegt der Proc. condylaris in der Fossa mandibulae.
vorne
Meatu s acusticu s externus
Proc. condylaris
ln c isu ra mandibulae
Abb. 8.61 Kiefergele nk, Articulatio temporomandibularis; Röntgenschichtbi ld im latera len Stra hlenga ng; Mund geöffnet.
Proc. coronoideus
Bei geöffnetem Mund ve rschieben sich der Discus articularis und der Proc. condylaris nac h vorne auf das Tubercu lum articulare.
39
Kopf
Übers icht __, Skelett und Gelenke __, Muskulatur
Topographie
-+
-+
Gesichtsmus keln
Galea aponeurotica
M. procerus M. epicranius, M. occipitofrontalis, Venter frontalis
M. corrugator supercilii
Lig . palpebrale mediale M. depressor superci lii
M. Ievator labii superioris alaeque nas1 M. temporoparietalis
M . orbicularis oculi, Pars pa lpebralis M . Ievator lab ii superiori s
M. orbicularis oculi, Pars orbitalis
M. zygom atic us minor
M. Ievator labii superioris alaeque nasi
M . zygomat icus rnajor
M. d epressor septi nasi M . Ievator labii superioris Glandula parotidea M. zygomaticus major
Corpus adiposurn buccae
M . Ievator anguli oris
Ductus p arotideus
M. d epressor anguli oris
M. depressor angull orls M . depressor labii inferioris M. sternocleidomastoideus
M. depressor labii inferioris Platysma M . mentalis Fascia cervicalis, Lamina su perfi cialis
M. orbicularis oris, Pars labialis
Abb. 8.62 Gesichtsmuskeln, Mm. faciei, und Kaumuskeln, Mm. masticatorii; Ans icht von vorne. Die mim ischen Muskeln sind, wie der Name sagt, für die Mim ik des Gesichts sowie den individuellen Gesichtsausdruck des Menschen (Physiognomie) verantwort lich. Die Mu skeln um das Auge haben wichtige Schutzfunktionen, die Muskeln im Bereich des Mundes stehen im Dienst der ~Jah rungsaufnahme und der Artiku lation. Man sieht au f jeder Seite den Venter frontalis des M . occipitofrontalis (M. epicraniusJ. die Partes orbita lis und palpebralis des M . orbicularis ocu li (Pars lacrimalis - Abb. 9.19), den M . corrugator superci lii, den M. procerus. die Mm . nasalis, depres sor se pti nasi, Ievator labii superioris alaeque nasi, den M . orbicula ris oris mit Pars labialis und Pars marginalis, den M . buccina tor, die Mm. zygomatici rnajor und m inor. die Mm. ri sorius, Ievator labii superioris, Ievator anguli oris, depressor an-
40
-+
präplink
guli oris, depressor labii inferiori s und men talis sowie das in den Hals ausstra hlende Platysma. Von den Kaumuskeln sieht man in der linken Gesicht shä lfte nur den M . masseter, über den der Ductu s parotid eus (STENON-Gang) von der Glandula parotidea nach vorne zieht und an dessen Vorder rand nahezu rechtwinklig umbieg t, um in den M . buccinator einzu treten. Zwi sc hen M . masseter und M . bu ccina tor li egt der Wangenfettkörper (Corpus adiposum buccae, BICHAT-Fettpfropf), der an der Konturbildung der Wangenregion bete1iigt ist. Mit Ausnahme des M . bucci nator besi!Zen die mimischen Mu skel n keine Faszie. Di e Faszie n auf dem M . buccinator, dem M . masse terund der Glandula parotidea sind entfernt.
Gj l a, c- f, 4 J
Leitun gsbahnen
--+
Nase
-+
Mund und Mundhöhle -
Speicheldrüsen
Gesichtsmuskeln
M. auricularis anterior
Galea aponeurotica M. ep icranius, M . temporoparietalis
M. epicranius , M. occipitofrontalis,
Venter frontalis M . auricularis superior
M. orbicularis oculi, Pars pa!pebralis M. depressor supercilii M . epicranius, M. occipito1rontalis, Venter occipitalis M. orbicu laris oculi, Pars orb italis M. nasalis
M. auricularis
M . Ievator labii ---.~--">11'l' superioris alaeque nasi
posterior
M. zygomaticus minor
M. orbicularis oris M. zygo rnaticus rn ajor Panniculu s adiposus M . orbicularis oris M. depressor labii in ferioris
M. mentalis M. depressor anguli ori s Fascia cervica lis, Lamina superlicialis
Fascia parotidea
Abb. 8.63 Gesichtsmuskeln, Mm. faciei, links; Ansicht von lateral. Der Blick von der Seite ze igt außer den in - Abbi ldun g 8.62 erwähnte n M uskeln zusätz li ch den Verlle r occi pital is des M. occip itofr on talis IM epicra niu s) mit der sich zw ischen Venter fron tali s und Ven ter occ ipitalis ausspannenden Galea aponeurotica . Über dem Ohr sttzt der ebenfalls in die Galea aponeurotica einstrahlende M . temporoparieta li s lebenfall s Teil des M . epicranius), der von der Fascia tempora lis
entspring t. Außerdem sieht man als weite re mimische M uskel n die Mm . auriculares anterior, superior und posterior . Im Nackenbereich sind Ante il e des M. sternoc leidomasto 1deus, des M . trapezrus und ein ige autochthone Muskeln sichtbar.
Klinik - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - -- , Lähmungen des M. orbicularis oculi im Rahmen ei ner Parese des N. facia lis [V II [ (Fa zia li sparese) führen dazu, dass das Augenlid nicht mehr aktiv geschlossen werden kan n und auch im Sch laf offen steht (paralytischer Lagophthalmus, ~ Abb. 12.15 1). Das Unterlid be sitzt ke ine Spa nnung und hängt schlaff herab (Ektropion paralyticum) . Die Tränenflüssigkei t kan n nicht mehr über den Cana li cu lu s inferior abge führt w erd en und fli eßt über den ektro pioni erten Lid unterrand ab (Trä ne nträufeln, Epiphora). De r feh lende Lidschlag führt zur Aus-
trocknung der Hornha ut mit Hornhaute ntzünd ung (Keratitis) und Hornhauttrübung. Eine altersbedingte Erschlaffung des Unterlids wi rd als Ektropium senile beze ichnet. Lähmungen des M. orbicularis oris (ebenfa ll s im Rahm en einer Faz ialisparesel gehen mit Artikulationsstörungen beim Sprechen ernher. Der Mundwinkel hängt herab, so dass unwillkürlich Speiche l aus dem Mund fli eßt.
->
präplink
41
Kopf
Übersicht
--+
Skelett und Gelenke
--+
Muskul atur __. Topographie -
Ges 1chts- und Kaumuske ln Fascia temporalis, Lamina profunda Arcu s zygomaticus M. epicra nius, M. occ ipitofrontalis, Venter fro ntalis
Galea aponeurotica
Pericrani urn
Fascia temporalis, Lamina superiicialis
M . epicraniu s, M. temporoparietalis
M . epicranius, M. occipitofrontalis. Venter occip11a11s
M . Ievator labii superioris
Articulatio temporomandibularis, Capsula articularis.
M. nasal is
Lig. laterale
Glandula parotidea M. Ievator anguli oris
Glandula parotidea acc essoria Ductus parotideus
M. zygomaticus major
M. depressor labii inferioris
M. mentalis M. risorius
Corpus adiposum buccae
M. depressor anguli oris M . digastri cus. Venter anterior
Glandul a submand ibulari s Fascia cervicalis. Lamina superficialis
Abb. 8.64 Gesichtsmuskeln, Mm. faciei, und Kaumuskeln, Mm. masticatorii; Ansicht von schräg lateral. Die Fasz ien auf dem M . buccrna tor und dem M. masseter sowie die Fascia parotidea und teilweise das oberfläc hliche Blat1 der Halsfaszie sind entfernt. Dadu rch sieht man die entspre chenden Mu skeln, die Glandula parotidea, die bis zum Hals reich t. sowie die Glandula submandibularis. Der Hauptausführungsgang der Glandula parotidea, Ductus pa rotideus (STENON -Ga ngl. tritt am vorderen Pol aus der Drüse aus, verläuft horizonta l von hinten über den M. masseter nach vorne und biegt dann nahezu rechtw inkelig am Vorderra nd des M. masseter nach innen, um den M . buccinator zu penetrieren. Zwischen M . buccinator und M . masseterliegt das Corp us adiposum buccae IB ICHAT-Fenpfropf). Am Duc-
tus parot ideus sitzt akzessorisches Drüsengewebe IG iandula parotidea accessoria). Im Schläfenbereich wu rde der M. pa rretopa rietalis des M . epicranius entfern t. Dadurch wird der Blick auf das oberflächliche Blatt !Lam ina superficral is) der Fascra tempora li s frei. Oberhalb des Jochbogens (Arcus zygomat icusl ist ein Tei l der Lamina superficialis gemeinsam mit dem darunterliegenden Schläfenfett körper (Corpus adiposum temporalis) en tfernt. so dass man das tiefe Blatt (Lamina profunda) der Fascia tempora lis mi t dem darunter durch sc hrmmernden M . temporalrs sehen kann .
Klinik - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - Schwellungen der Glandula parotidea lz. B. im Rahmen einer Parotitis epidem ica !Mumps, Ziegenpeter]. - S 901 sind bei Kaubewegungen aufgrundder engen Nachbarschaft zu den Kau muskeln und wegen des gemeinsa men Fa szien blatts (Fascia parotideomasseterica) mit dem M. masseter oft sehr schmerzhaft. Die Schmerzen werden oft in den äußeren Gehörgang fortgeleitet (Trag usd ruck schmerz).
42
-+
präplink
Bei sta rker Abmageru ng, z. B. im End stadium von bösa rtigen Tumorerkrankungen ITumorkachexie) oder in ei nem fortgeschrittenen Stadium einer HI V-Infekt ion, wird der der Wange ihre Kontur gebende SIC HAT-Wangenfettkörper abgebaut; der Patient ha t dann eing efallene Wangen .
Leitungsbahnen
Nase
--+
--+
Mund und Mundhöhle
--+
Speicheldrüsen
Gesichts- und Kaumuskeln Os parietale, Facies externa, Linea temporalis inferior
M. temporalis
Galea apo neurot ica
M. epicranius, M. occipitofrontal is, Venter fronta li s Os frontale, Linea tem poralis M. corrugator superci lii Arcus zygomaticus M . depressor supercilii
M. Ievator labi i superioris alaeque nasi
Articulatio temporoma ndib ularis, Capsula articularis.
Li g. laterale
M. Ievator lab ii superioris
M. epicranius. M. occipitofrontalis, Venter occ ipital is
N. M. Ievator angu li oris
Mea tus acusticus externus cartilagineus
Ramus mandibulae
A. tempora li s superticial is
M. sternocleidomastoi deus
M. digastricus, Venter posterior M. depressor anguli oris
M. digastricus, Venter anterior M. V. jugularis interna Os hyoideum
N. hypoglossus [XII)
M . constrictor pharyngis inferior A. carotis communis
Abb. 8.65 Gesichtsmuskeln, Mm. faciei, und Kaumuskeln, Mm. masticatorii, links; Ansicht von lateral. Nach Entfernung des oberfläch lichen und des tiefen Blatts der Temporalisfaszie sowie nach tei lweiser Entfernung des Jochbogens mit Anteilen des M. masseterwird der Blick auf den M . temporalis frei. Dargeste llt ist der Ursprungsbereich des M . tempora li s en tlang der Linea temporal is inferior der Facies externa des Os parietale und der Linea tempora lis des Os fronta le. Die konvergierend en Muskelfasern gehen in eine platte Sehne über, die hinter dem Jochbogen in der Fossa Infratemporalis verschwindet und bis zum Proc. coronoideus zieht.
Ursprünge des M . temporalis: • Linea temporalis inferior der Facies externa des Os parieta le • Facies tempo ra li s des Os f ronta le • Facies tempora li s, Pars squamosa des Os temporale • Facies tempo ra lisdes Os zygomaticum • Facies tempora li s des Os sphenoidalebis zu r Crista infra tempora lis Di e Abbildung zeigt ferner ein ige suprahya le Muskeln IM. digastricus mit Venter anterior und Venter posterior, M . stylohyoideus).
1-+ T 1, 4 I --+
p r äpli nk
43
Kopf
Übersicht -
Skelett und Gelenke -
Muskulatur -. Topographie --.
Kaumuskeln
M. temporalis
Arcus zygomaticu s
M.
masse ter, Pa rs profunda
M . masse te r, Pars superficiali s
Abb. 8.66 M. masseterund M . temporalis, links; Ans icht von lateral . Der M . masseter besteht aus einer Pars su perlicialis und eine r Pars profu nda.
I-+ T4
Ala major, Crista infratempora!is
M. pterygoideus lateralis, M. pterygoid eus lat er alis , C a put supe riu s
Cap ut superius
Discus art icular is Os temporale, Proc . zygomatic us
Fossa mandibularis Facies articularis '
Fossa mandibularis, Facies articularis Discus artic ularis
Capsula anicu laris Tubercu lum articulare
M. pterygoideus lateralis, Caput inferius
M. pteryg oideus lateralis, Caput inferius
Os zygamaticum. Proc. temporalis
Ram11s mandibulae
M. pterygoideus medialis, (Pars medialis) M. pterygo ideus medialis, (Pars lateralis)
Abb. 8.67 Kiefergelenk, Articulatio temporomandibularis, M . pterygoideus medialis und M . pterygoideus lateralis, links; Ansicht von lateral. Der M . pterygo ideus medialis besitzt eine Par s mediali s und eine Pars lat eral is.
44
-
präplink
Abb. 8.68 Kiefergelenk, Articulatio temporomandibularis, und Beziehung zum M . pterygoideus lateralis, links; Ansicht von lateral Der M . pterygoideus la teralis besitzt ein Ca put superius un d ein Capu; rnfe rius (- Abb. 8.67) .
Leitungsbahnen
--->
Nase ~ Mund und Mundhöh le ..... Speicheld rüsen
Kaumuskeln
opticus [I I] N. trochl ea ns [IV] N. oculomotorius [111]
N. trigeminus
M
N. abducens [VI] A . temporalis, R. trontalis
A. carotis interna M. temporalis Fossa mandibularis Capsula articularis Discus articularis
M. pterygoideus lateralis,
---~~
Caput mandibulae
Caput superius
M. pterygoide us lateralis, ---~--- Rr. au ricu lares anteriores
11---=:-- -
A. temporali s superfic iali s
.a. A carotis externa
Abb. 10.9 Arterien der Ohrmuschel, Auricula, rechts; Ansicht von lateral. IBJ Die Ohrmusche l ist aufgrund ihrer exponierten Lage {Kälteschutz , Wärmeabgabe) sehr gut durchblutet. Die Gefäße sind Äste der A. carotis externa {A. auricu laris posterior, A. temporal is superficia lis).
•
N. vagus [X] N. facialis [VII]
Abb. 10.10 Sensible Innervation der Ohrmuschel, Auricula, rechts; Ansicht von latera l. 181 Di e Ohrmuschelinnervation erfolgt vor dem Ohr über den N. auriculotemporalis {aus dem N. mandibularis IV/3]). hint er und unterhalb des Ohrs aus dem Plexus cervicalis {N. auricularis magnus, N. occipitalis minor). an der Ohrmuschel se lbst über den N. facialis lVIII {welchen Te il der N. facialis lVII ] genau versorgt, ist nicht abschließend geklärt) und am Eingang in den äußeren Gehörgang über den N. vagus IX].
--+
präplink
139
Ohr
Übersicht ___. Äußeres Ohr ___. Mittelohr ___. Ohrtrompete -
Ohrmuskeln und äußerer Gehörgang
M . ob liquus auric ulae
M . auriculari s
Scapha
anterio r
M. auric ularis anterior
M. auricu laris posterior
M. transversus auricu lae
M.
b Abb. 10.11a und b Muskeln, Mm. auriculares, und Knorpel der Ohrmuschel, Auricula, rechts. a Ansicht von lateral b Ansicht von dorsal An der Ohrmuschel fmdet man häufig noch rudimentäre Muskeln (e inige Menschen können mit den Ohren wacke ln) Es handelt sich dabei um mimische Muskulatur (Innervation durch N. auricularis posterior des
N. facial is [V III!, die zu einem rudimentä re n Sphinktersystem gehört das bei vielen Tieren noch gut ausgeprägt ist. So dreht das Pferd sein~ Ohrmuscheln in Richtung auf den Schall zu. Igel und Bär verschließen während des Wintersch lafs den äuße ren Gehörgang, um du rch Außen geräusche nicht gestört zu werden.
I ___. T lb I
Cavitas tympa ni
Auricu la
Caput mandibulae
Auri cula
(Recessus meatus acusti c1inferior)
Membrana tympanica {Recess us meatus acustici inferior)
Membrana tympanica
Cavitas tympani
Pars fibrocarti lag1nea
Pars ossea
b
Abb. 10.12a und b Äußerer Gehörgang, Meatus acusticus externus, rechts; schematische Darstellung. a Frontalschnitt b Horizontalschnitt Der äuße re Gehörgang hat einen s-förmigen Ver lauf und w ird von der Pars tympan ica des Os temporale gebildet. Um das Trommelfell mit einem Ohrspiegel oder einem Mikro skop inspizieren zu können (Otoskopie), muss d1e Ohrmuschel nach hi nten oben gezogen werden. Dadurch wi rd der knorpe lige An teil des Gehörgangs gestreckt und
der Blick auf das Trommelfell wird (zumindest te ilweise) frei. Die Innervation des äußeren Gehörgangs (n icht dargestellt) erfolgt über den N. meatus acustici extern i des N. au riculotemporal is (vordere und obere Wand), den R. au ri cularis des N. vagus [X) (hintere und z. T. untere Wand) und über die Rr. auricu lares des N. facialis [VII I und des N. glossopharynge us [lXI (hintere Wand und Tromme lfell) Pfeile Zugrichtung des Untersuchers an der Ohrm uschel, um den Gehörgang zu strecken und so Einblick auf das Trommelfell zu erha lten .
Klinik - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -----, Nach Verletzungen oder Insektenstichen in die Ohrmuschel kann es zu einer Entzündung des elastischen Knorpels kommen !Ohrmuschelperichondritis) . Die Behandlung erfolgt durch Alkoho lumschläge sowie lokale und systemische Verabreichung von Glukokortikoiden und Antibiot ika. • Da das Ohrläppchen gut durchblutet und sehr gut zugänglich 1st und keinen elastischen Knorpel besitzt, wird es gerne zur Gewinnung von Blut herangezogen, z. B. bei Diabetikern zur Best immung des Blutglukosespiege ls.
140
•
Ohrmusche lveränderungen machen häufig plastisch-rekon st ruktive Eingriffe nötig. • Aufgrund der sensiblen Innervation des äuße ren Gehörgangs durch den N. vagus [X) wird durch M anipulationen im Gehörgang (z. B. Entfernung von Ohrschmalz oder 1n den Gehörgang eingedrungene Fremd körpe r) be i der jewe iligen Pe rson fast immer ein Hustenreiz ausgelöst. Im sch limm sten Fall kan n es durch die Manipulation zu Erbrechen oder zum Kollaps kommen.
Innenohr ...... Hören und Gleichgewicht
Trommelfell Pl ica ma ll earis posterior Meatu s acusticus externus (Paries posterio r} Plica ma llearis ante rior
Prom inentia mallearis
Pars tensa
Stria mallearis
Anu lus fibrocar1ilag ineus Umbo membranae tympanicae
1 vorderer oberer Quadrant 2 vorderer unterer Quadrant 3 hinterer unterer Quadrant 4 hinterer oberer Quadrant
Abb . 10.13 Trommelfell, Membrana tympanica, rechts; Ansicht von latera l; Ohrspiege lbild. Die Pars tympan1ca des Os temporale begrenzt den lvleatus acusticus externus von vorne, unten und hinten. Oben ist der knöcherne Ring durch die lnc1sura tympanica unterbrochen (Befestigungsort der Pars flaccida des Trommelfe lls). Mit Ausnahme der lnci sura tympanica verläuft zirku lär der Sulcus tympan 1cus in der Pars tympanica (hier ist die Pars tensa des Trom melfells über einen faserknorpeligen Anu lus fibroca rtilag ineus befestigt!.
Abb. 10.14 Trommelfell , Membrana tympanica, rechts, mit Einteilung in vier Quadranten. Ansicht vo n latera l. Bei Beleuchtung des perlmuttg länzenden Trommelfe lls entsteht normalerweise 1m vorderen unteren Quadranten ein dreieckiger Lichtreflex, der Rückschlüsse auf die Trommelfellspannung zulässt.
kli n.. SHRAPNELL-Membran typisch gelegene r Lichtreflex
Plica mallearis posterior Recessus epityrn pan icus ---!---~--J.
Manubrium m allei
lncus, Grus longu m Pli ca ma ll earis Superi or
Recessus membranae tympanicae superior Plica mallearis anterior
""'f\"f--"-fl-------t-
Recessus membranae tympan icae anterior
Abb. 10.15 Trommelfell, Membrana tympanica, und Recessus der Paukenhöhle, Cavitas tympani, rechts, mit Einteilung in vier Quadranten; Ans 1cht von latera l; schemat ische Darstellung. Di e Einteilung in Quad ranten hat prakt isch-klinische Bedeutung. ln den oberen Quadranten liegen die Gehörknöche lchen. Außerdem verlaufen hier die Chorda tympani und die Ansatzsehne des M . tensor tympani (- Abb 12 1481
Abb. 10.16 Paukenröhrchen im vorderen unteren Quadranten. Um die Mitte loh rstruktu ren im Rahmen einer Parazentese (Schnitt du rch das Tromme lfell) nicht zu gefährden. wird diese im vorderen unteren oder im hinteren unteren Quadranten durchgeführt. Ansch ließend kann zu r längerfri stigen Belüftung durch den Schn itt ein Paukenröhrchen eingelegt werden.
* Pa ukenröhrchen
Klinik - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Die Pars flaccida des Tromme lfels 1st dünner als die Pars te nsa und deshalb bei eitriger Mittelohrentzündung (Otit is med ial der bevorzugte Ort einer Spontanperforation. Durch das Tromm elfell hindurch könn en Paukenhöhlenergüsse gesehen und drain iert werden. Zur längerfristigen Drainage und Belüftung werden Paukenröhrchen ein gelegt (- Abb. 10.16) . Bei übermäß1ger Bildung von Cerumen
(Ohrschma lz) entsteht häufig ei n Zeruminalpfropf, der den äußeren Gehörgang verschl ieße n kann (Cerumen obturans) und zur Scha llleitungsschwerhö ri gke it führt. Die im Cerumen enthaltenen Bitterstoffe dienen normalerweise dazu. M ikroorganismen, Fliegen, kleine Käfer etc. fern zuhalten.
141
Ohr
Übersicht ___, Äußeres Ohr
--+
Mittelohr ___, Ohrtrompete _,.
Gehörknöchelchen Arti culatio inc udomallearis
Caput mallei
Crus breve
Proc. lateralis
Proc. anterior
Manubrium mallei
Grus anterlus
Abb. 10.17 Gehörknöchelchen, Ossicula auditu s, rechts; Ansicht von m edial oben . Die Knochen sind hintereinandergeschaltet und durch echte Gelenke (Articulatio incudomallearis- ein Satte lgelenk - und Art . incudostapedi· alis - e1n Kugelgelenk) miteinander verbunden. Die Gehörknöchelchen· kette dient der Übertragung der über das Trommelfell übermittelten Schallwellen auf die Perilymphe des lnnenohrs . Dabei muss der niedrige
Luftwidersta nd auf den wesentlich höheren W1de1sta nd der lnnenohr· fl üss igkeit übert 1agen werden. Hierzu ist eine Verstärkung der Scha ll. w ellen nötig (lmpedanzanpassung), die durch den Größenunterschied zwischen Tromme lfellfläche (55 mm 2 ) zu Fläche des ovalen Fensters (3,2 mm 2 ; 17-fach) und Hebelwirkung der Gehörknöchelchen kette (1,3· lach) erfolgt. Der Schalldruck wird dadurch um das 22-Fache verstärkt.
(Facies articularis)
Proc. lateralis
Manubrium mallei
Abb. 10.18 Hammer, Malleus, rechts; Ansicht vo n vorne .
Abb. 10.19 Hammer, Malleus, rechts; Ansicht von hinten.
(Facies articu laris)
Corpus incudis Caput stapedis Crus breve Crus posterius Grus anteri us
Proc. lenticu laris
Abb . 10.20 Amboss, lncus, rechts; Ans icht von lateral.
Proc. lent icularis
Abb . 10.21 A m boss, lncus. rechts; Ans icht von medial .
Abb. 10.22 Steigbügel, Stapes, rechts; Ansicht von oben .
Klinik - - - - - - - - - - - - - - - -- -- - - -- -- -- - - - - - . Störungen in der TransformatiOns kette (Tromme lfell, Gehörknöchel· chenl führen zu einer Schallleit ungsschwerhörigkeit. Bei komplet· t em Ausfall der Schalld ruck·Transformation kommt es zu einem Hör· verlust von ca. 20 dB . Eine typ ische Erkranku ng, die zu einer so lchen Störung füh rt. ist die Otoskle rose . Es handelt sich dabe i um eine lokalisierte Erkrankung des Felsenbeins. Sie führt durch e1ne F1x1erung
142
der Steigbügelfußplatte (Verknöcherung des Lig. anulare stapediale) im ovalen Fenst er zu einer langsam zunehm enden Schall leitungsschwerhörigkeit Erkrankungshe rde im Be reicl1 der Schnecke kön· nen zusät zlich eine Innenohrsc hwerhörigkeit verursach en. Frauen im Alter zw ischen 20 und 40 sind doppelt so häu fig betroffen wie Männe r. ln 70 % der Fälle tritt die Otosklerose in beid en Ohren au f .
Innenohr __, Hören und Gleichgewicht
Paukenhöhle
Canales semi circulares
lncus
Cavitas tympani
M embrana tympanica
Abb. 10.23 Etagen der Paukenhöhle, Cavitas tympani, rechts; Ansicht von vorne. Die Pauken höhle w ird in Bezug auf die Lage ihrer Abschn itte zum Trommel fell aus kl in1 scher Sicht in drei Absch nitte eingetei lt: • Das Epitympanon (rot; Rec ess us epitympanicus, Kuppel raum. Att ikusl. beherbe rgt den Au f hängeapparat und den größten Ante il der
• •
Gehörknöchelchen und steh t über das Antrum mastoideum mit den Mastoidze llen in Verb indung . Das Mesotympanon (b lau) umfasst das Manubrium ma lle i. den Proc. lenticularis des Amboss und die Sehne des M . tensor tympan i. Das in die Tuba aud itiva Iaud itoria l übe rge hende Hypotympanon (g rün; Recessus hypotympan 1cusl.
Lig. mallei superius
Lig. incudis posterius
Ug . malIei an terius Chorda tympan i A. tympanica posterio r M. tensor tympani , Tendo
Articulatio incudostapedialis Manubrium m all ei
M. stapedius, Tendo
Membrana stapedialis
Lig. anulare stapediale
Anulu s fibrocartilagineus
Abb. 10.24 Gelenke und Bänder der Gehörknöchelchen, Articulationes und Ligg . ossieulerum auditus, rechts; Ans icht von med ial oben. Hammer und Amboss sind über Bänd er im Epitympanon fixiert und stehen untereinander gelenkig übe r die Art. incudoma ll ea ris (Sattelge-
lenk ) in Ve rbin dung. Der Ste igbügel hat übe r die Art. incudostapedialis (Kugelgelenk) Kontakt zum Amboss . Sei ne Basis !Basis stapedisl ist über das Li g. anulare stapediale im ovalen Fenster f ixiert (Syndesmose). Al le Strukt uren in der Pa uken höh le einschließlich der Chorda tym pan i sind von Mittelohrsch leimhaut überzogen.
Klinik - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - , Eine der häufig sten Ursachen f ür eine Scha llleitungsschwerhörigk eit im Kindesalter ist eine Verl egu ng derT ubenöffnung {Tubenverschluss) durch einen Tubenkatarrh oder durch eingeschränkte Nasenatmu ng im Rahmen von verg rößerten Rach enmande ln (Adeno ide). Besteht die
Tuben fu nktionsstö rung über einen längeren Ze itraum, kommt es zu Umbauprozessen der Mittelohrschleim hau t Dabei entsteht ein aktiv sezern ierendes Epithe l mit Ausbildung einer Flüssigke itsansa mmlung in der Pa ukenhöhle {Seromukotympanon).
143
Ohr
Übersicht
Äußeres Ohr --. Mittelo hr --. Ohrtrompete -.
Paukenhöhle Paries tegmentali s, Recessus epitympanicus
Lig. mallei superius
Chorda ty mpani: Plica mallearis anterior
Pari es tegmentalis, Pars cupularis M. tensor tympan i. Tendo
Recessus membranae 1ympanicae superior
Chorda tympani
Meatus acusticus externus
Cavitas tympani
Umbo membranae tympanicae
Canalis caroticus
Membrana tympanica
Anul us iibrocartilagineu s
Abb. 10.25 Paukenhöhle, Cavitas tympani, rechts; Frontalschnitt; Ansicht von vorne. Die Pauk enhöh le 1st ei n luftgefü llter Hohlraum des Mittelohrs. in dem sich die Gehörknöchelchen befinden. Sie liegt direkt hinter dem Trommelfell und wird über die Tuba auditiva Iauditoria l (EUSTACHJUS-Röhrel
belüftet. die dem Druc ka usgleich dient. Die Ausdehn ung zwischen Paukenkuppe l (Epitympanon) und Paukenkeller (Hypotympanon) beträgt etwa 12- 15 mm bei einer T1efe von 3 -7 mm. Das Binnenvolumen bet rägt nur etwa 1 cm 3 .
Paukenhöhle (Cavitas tympanil Mastoid (Paries mastoideusl
posterior, hintere Wand IProc. mastoideusl .....
V. jugularis
inferior. untere Wand (Fossa jugularisl
IParies jugularis)
(Paries caroticusl
anterior, vordere Wand (Karotiskana l)
Mittlere Schädelgrube (Paries tegmental isl
superior, obere Wand (mittlere Schäde lgrubel
Ovales Fenster (Paries labyrinth icusl
media l. mediale Wand (Labyrinth)
Trommelfell (Paries membranaceusl
latera l, latera le Wand (Tromme lfe ll)
A. ca roti s interna
Abb. 10.26 Topographische Beziehungen der Paukenhöhle, Cavitas tympani, zu den Nachbarstrukturen, rechts; Ansicht von lateral; schematische Darstellung. Da s Epitympanon ist nach oben durch eine dünne Knochenplatte (Tegmen tympani, Paries tegmentalisl von der mittleren Schädelgrube abgegrenzt. Die Vorderwand des Mesotympanons (Pari es caroticus} hat Be ziehung zur A. carotis interna. Die latera le Wand (Paries membranaceus} vv1rd fast ausschließlich vom Trom melfel l gebildet. Im unteren Wandabschnitt mündet die Ohrtrompete (Tuba auditiva laud1toriall in
.. ~
t
0
~ ~
d1e Paukenhöh le. Die Hinterwand (Paries mastoideusl grenzt an den Warzenfortsatz (Proc . mastoideus). H1nten oben besteht eine direkte Verbindung zu den pneumatisierten Räumen de s Mastaids (Aditus ad antruml. Die mediale Wand (Paries labyrinthicus; ~ Abb. 10.27 und 10.28) trennt d1e Schnecke (Coch lea) von der Paukenhö hle. Die untere Wand der Paukenhöhle (Paries jugularisl gehört zum Hypotympa non Sie grenzt die Paukenhöh le von der V jugulan s interna ab. Der Knochen ist an dieser Stelle sehr dünn und tei lwe ise pneumatisiert.
Klinik --------------------------------------------------------------Die akute Mittelohrentzündung (Otitis medial stellt eine der häufigsten Erkrank ungen im Kindesalter dar. Ursächlich sind meist Bakterien und Vi ren. die im Rahmen oder nach e1ner InfektiOn des Nasapharynx über die Ohrtrompete (Tuba auditiva lauditoriall in das Mittelohr gelangen Die Entzündung ist durch Schleimhautrötung, -ödem, granulozytäre Infi ltration und Eiterb il dung gekennzeichnet. Da der Eiter durch die entzündungsbedingte Tubenblockade nicht abfl1eßt, kann die Entzündung durch Übe rgreifen auf die Umgebung schwerwiegende Komplikationen auslösen w ie z. B.:
144
• • • • • •
Trommelfellperforation (häufigster Fa ll, via Paries membranaceus) Masto1ditis (via Paries mastoideus, Antrum mastoideum, ~ S. 134) Thromboph leb1tis und Jugulari sthrombose (via Paries jugularis) Seps1s (Keimverstreuung über das Blut via Paries caroticus) Hirnabszess und/oder Meningi tis (via Paries teg mentalis) Labyrinthitis (mit Schwindel und Hörminderung v1a Paries labynnthicusl
Innenoh r
-+
Hören und Gleichgewicht
Paukenhöh le
Canalis nervi facialis Semica nalis musculi tensoris lympani
Cellulae mastoideae Septum canali s musculotubarii
Paries mastoid aus
Ostiu m tympanicum tubae aud itivae
Su lcus promontorii
Promontorium Meatu s acusticus externus Fossula fenest rae coch leae Sinus tympani Subiculurn promontorii Proc. mastoid eus
Abb. 10.27 Mediale Wand, Paries labyrinthicus, der Paukenhöhle, Cavitas tympani, rechts; vertika ler Sch nitt in der Längsachse des Felsen be ins; Ansicht von lateral vorne. Oberhalb des ova len Fensters ist die Wa nd durch den latera len Bogengang zur Prominent ia cana li s sem i c ~rcularis late ralis vorgewölbt. Durch die me dial e Wand verläuft der N. faciali s lVII] 1m Cana l1s nerv1 facialis. Der Ka nal wölbt die mediale Wand zur horizontal verlaufe nden Promi-
nentia canal1s nervi facialis vor. Die Tuba aud itiva [a uditonal beginnt am Ostium tym panicum tubae audi tivae und wird nach oben durch das Septum canal is musculotubarii vom Semicanal1s m usculi tensoris tympan i abgegrenzt. Der Warzenfortsatz (Proc . mastoideus) ist normalerweise pneumatisiert (Cellulae mastoideae) und hat über das Antrum mastoideum Beziehung zur Paukenhöhle.
Cellu lae mastoideae
Canalis nervi facialis Proc. coch leariform is lmpress io trigeminal is
Ostium tympanicum tu bae aud itivae
Canalis caroticus
Sulcus promontori i
Canalis nervi facialls
Fossul a fenestrae coch leae
Paries Iabyrinthieus Abb. 10.28 Mediale Wand, Pari es labyrinthicus, der Paukenhöhle, Cavitas tympani, rechts; Ansicht von lateral vorne; nacn Abtragung der lateralen Wand und der angrenzende n Teile der vo rderen und der obe ren Wand; Cana lis ne1vi facia lis und Cana li s carot icus eröffnet. Di e med iale Paukenhöhlenwand bil det die Grenze zum lnn enol1r (Labyrinth). Sie bes itzt zwe i Öfinungen :
•
das ovale Fenster (Fenestra vestibulil, in dem die Ste igbügelfußplatte sitzt, die über das Lig . anu lare stapedia le im ovale n Fenster fixiert ist • das weiter unten lokalisierte runde Fenster (Fenestra coch leae), das durch die Membrana tympanica secundaria versch lossen ist Zwischen ova lem und rundem Fenster w ird die med iale Paukenhöhlenwand durch die basale Schneckenwindung zum Pro montorium vorgewölbt.
Klinik - - - -- -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - Eine Entzündung der Cel lulae mastoideae IMastoiditisl ist meisteine fortgeleitete Entzündung aus der Paukenhöhle. Sie zählt zu den häufigsten Komplika tionen einer Mittelohrentzü ndung. Vom Masto id ka nn
sich die Entzündung auf d1e Weichteile hinter und vor dem Oh r, den M. ste rnocleidomastoideus, das lnnenohr, den Sinus s1gmoideus, die Meni ngen und den N. facialis [VII I fortpf lanzen.
145
Ohr
Übersicht
--->
Äußeres Ohr
--->
Mittelohr
--->
Ohrtrompete -.
Paukenhöhle, Topographie Proc. cochleariformis
i~J
O
'~
.r~ ' 'i?,".~>.-1;~~\. ·.· 1
'-~
\\
..'(/
N. petrosus major
Ductus semicircularis
lateralis
Canalis semicircu laris lateralis
- - # .;.t:--- Fascia cervicalis, Lamina prevertebralis
Isthmus glandulae thyroideae
(Spatium retrooesophageum)
(Spatium oesophagotracheale) M . sternothyroideus
Abb. 11.17 Mundhöhle, Cavitas oris, Rachen , Pharynx, und Kehlkopf, Larynx; Mediansagittalschnitt Beziehung der Pharynxetagen zu den Nachbarstruktu ren: • Der Nasapharynx steht über die Choanen mit der Nasenhö hl e und über die Tuba audi tiva m1t dem Mittelohr in Verbindung. • Der Oropharynx stellt den Übergang zwischen obe rer und unterer Etage her und ist über den Isthmus faucium mit der Mundhöhle verbunden .
• De r Laryngopharynx steht vorne mit dem Kehlkopf über den Ad itus laryngis in Verb indung und setzt sich kaudal in die Spe is erö hre fort. Innerhalb des Rachens kreuze n Luft- und Speiseweg . Am Übergang von Nasen- und M undhöhle zum Pharynx s1tzt der WA LDEVER-Rachenring aus lympheepithelia lem Gewebe, der der lm mu nabwehr dient. Er wird von den Tonsillae pharyngea, tuba riae (nicht dargestellt ), palatinae und Iingualis sowie den Seitensträngen (lymphatisches Gewebe auf den Plicae sa lpingopharyngeae) gebildet .
Klinik - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Verschluckte Fremdkörper gelangen häu fi g in die Va lleculae epiglotticae am Zungengrund und können durch Druck auf den Keh ldeckel die Atemwege ve rlegen oder zum Bolustod (reflektorischer Herz-Kreislau f-Stillstand durch vaga le Reizung des empfind lichen Nervengeflechts von Pharynx und Larynx durch ein en Fremdkörper)
176
-+
präplink
führen, wenn sich be im Sch lucken ei n großer Bi ssen (Bolus) im Laryngopharynx so verklemmt, dass er auch durch slarkes Husten nicht mehr gelöst werden kann. Kleine spitze Fremdkörper, wie Gräten oder Tei le von Geflügelknochen. bleiben meis tens in der Tonsilla palatina stecken.
Schilddrü se ~ Topographie
Etagen und Innervation des Rachens
Pars nasa11s pharyng is
Pars oralis pharyngis
Pars laryngea pharyngis
Abb. 11.18 schnitt
Einteilung des Pharynx in Etagen; Mediansagittal-
Der Pharynx wird entsprechend seinen Öffnungen in drei Etagen gegliedert: • Obere Etage: Pars nasa lis pharyng is. Epipharynx, Nasapharynx • MiHiere Etage: Pars aralis pharyng is, Mesopharynx, Oropharynx • Untere Etage: Pars laryngea pharyngis, Hypopharynx, Laryngapharynx
N. maxi llaris [V/2]
N. glossopharyngeus [IX]
N. vagus [X]
Abb. 11.19 Sensible Innervation des Rachens, Pharynx; Mediansagittal schnitt An der Innervation des Nasapharynx sind Fasern des zwe iten Trigemnu sastes IR. pharyngeus. ein Ast der Ar. ganglionares !Nn. pterygopa latin il des N. maxi ll aris IV/211 beteiligt. De r übrige Pharynx wird von Äst en des N. glassopharyngeus !lXI und des N. vagus lXI (N . laryngeus superiorl
innerviert. Die Fasern bilden gemeinsam m it vegetativen Fasern des Truncus sympathicus außen auf der Rachenwand ein Nervengeflecht (Plexus pharyngealisl . Die afferenten und efferenten Fasern des Plexus pharyngealis sind Glieder des lebenswichtigen Schluck- und Abwehrreflexes, die auch im Sch laf erhalten bleiben. Die Koordination der Reflexabläufe erfo lgt in der Medulla oblongata.
177
Hals
Muskulatur
-+
Rachen ~ Kehlkopf --..
----------------------------------------------------Gefäße und Nerven des Parapharyngea lra um s
N. accessori us [XI), R. internu s M. constrictor pharyng is superior Sinus transversus Sinus sigmoideus
Ganglion superius
A. meningea pos terior A. carotis interna N. caroticus internus
N. accessorius (XI], --=rliW"~II'
R. externus
A. caro tis interna Gang lion inferius (X)
N. jugularis (Truncus sympathicu s)
Ganglion c ervica le superius (Truncus sympath ic us)
M. digast ricus . Venter posterior
A. pharyngea ascendens
N. laryngeus superior N. glossopharyngeus (IX)
R.
N.
M. N . cardiacus cervical is superior (Tru ncus sympathicus)
V. jugularis interna
M . co ns tric tor pharyngis inferior
A. carotis communis Plexus caroticus communis
Trun c us sympathicus Bu lbus Inferior venae jugularis R. ph aryngealis
Ganglion cervicothorac lcum [stel latum]
R. cardiacus cerv icalis superior
Abb. 11 .20 Gefäße und Nerven des Rachens, Pharynx, und des Parapharyngealraums, Spatium lateropharyngeum; Ansicht von dorsal Die Blutversorgung erfolgt hauptsächlich über die A. pharyngea ascendens. Die Arterie verläuft im parap haryngealen Bindegewebe med ial vom Gefäß-Nerven-Strang des Halses aufwärts bis zur Schädelbasis; ihr Endast die A. meni ngea posterior. tritt meist durch das Foramen jugulare in die hintere Schädelgrube. Zuflü sse bestehen ferner im Bereich der Tubenmün dung über die A. palatma ascendens und im Hypopharynx über die A. thyroidea inferior. Die gesamte Submukosa des Rach ens wird von einem Venenplexus (Pl exus pharyngeus) durchzogen. Venöse Abflüsse bestehen über die
178
-+
präplink
cardiacus cervical is med ius (fruncus sympathi cus)
Vv . pha ryngeae in die V. jugularis interna und im Bereich des Nasapharynx 1n die Vv . meningeae. Der Lymphabfluss erfolgt von der Tons illa pharyngea und der Rachenwa nd zu den Nodi lymphoidei retropharyngeales und zu den Nodi lyn1phoidei cervical es prof undi (nicht dargestellt). Innervation: Außer dem Plex us pharyngealls und dem N. pharyngeus des N. maxil la ri s [V/2 ) (s. sensible Innervation des Pharynx - Abb. 11.19 und 12.144 ) innerviert der N. glossopharyngeus !IX! den oberen und einen Teil des m ittleren Scl1lundschnürers sowie die Schlu ndhebe r motorisch; der untere Anteil des mit tleren Schlundschnürers und der untere Sch lundschnürer werden vom N. vag us IX! innerviert .
Schilddrüse
->
Topographie
Gefäße und Nerven des Pa raphary ngea lraum s Tonsilla pharyngea Truncus nervi accessorii, R. intern us
Fascia
Cartilago tubae aud itivae;
Ostium pharyngeum tubae auditivae N. vagus ]X]
pharyngobasilaris
N. hypoglossus ]XII]
N. glossopharyngeus
accessorius ]XI]
]IX] Bulbus superior
Sinus transversus
venae jugularis A. carotis interna
Sinus sigmoideus
N. accessorius !X I] ,
R. externus N.
Ganglion cervicale superius (Truncus sympathicus)
M. constrictor pharyngis
superior M. salpingopharyngeus M. palatopharyngeus
Plica aryepiglottica
Cartilago thyroidea, Cornu superius
cw r-- - N. laryngeus superior; A.; V. laryngea superior
Recessus piriformis, Plica nervi laryngei superioris
M. arytenoideus transve rsus; M. arytenoideus obliquus M. cricoarytenoideus posteri or
Oesophagus,
Tu ni ~:;a
Truncus sympathicus, Plexus carot icus co mmunis
rnuscu laris
Ganglion cervicale medium Gland ul a parath yroidea inferior
A. thyroidea inferior Truncus thyrocervical is
Truncu s thyrocervica lis
N. vagus [X], R. cardiacus cervicalis superior
\11. 1::--- -
Bulbus inferior venae jugu taris
Ganglion cervicothuracicum - - ....,.",.!"' [stellatum]
N. vagus [X] V. brachiocephalica sini stra
N. laryngeus recurren s
A. ca rotis comm unis V. brachiocephalica dextra Trachea, Paries membranaceus
Truncus brachiocephal icus
Pars descendens aortae
Abb. 11 .21 Gefäße und Nerven von Rachen, Pharynx, und Parapharyngealraum, Spatium lateropharyngeum; Ansicht von dorsal; Rachen von dorsa l eröffnet. Etwa in Höhe des unteren Nasengangs li egt in der Se itenwand der Pars nasalis pharyngis die Mündung der Ohrtrompete (Ostium phary ngeum tubae auditivae). Sie wird hinten und oben vom Tubenwulst (Torus tubarius) umrahmt. Kaudal setzt sich der Tubenwu lst in eine läng liche Sch leim hautfa lte (Piica salpingopharyngea) fort, die durch den M. sa lpingopharyngeu s hervorgerufen wi rd. Der untere Abschn itt des Ostium pha ryngeum tu bae au ditivae wird durch den Levatorwu lst (Torus levatorius) begrenzt. dessen Grundlag e der M . Ievator veli palatini ist. Die Tu benmündung ist der Eingang in die Ohrtrompete (Tuba aud1t1va [aud r-
V. cava superior
toria]. EUSTACH IUS-Röhre), die die Pars nasalis pha ryngis mit der Paukenhöhle verbindet. Di rekt hinter dem To rus tuba rius liegt eine Vertiefung (Recessus pha ryngeus, ROS ENMÜLLER-Grube). die sich kranialwärts bis zum Rachendach ausdehnt. Den seitlichen Rand des Isthmus fauc ium bil det der M. palatopharyngeus. Man bl ickt von dorsal ferner auf den Zungengrund (Dorsum li nguae). auf die Rückseite des Keh lkopfs und sieht den Eingang in die Spe iseröhre. An der hinteren Kehlkopfwand bef indet sich beidseits der Recessus piriform is. Zu beachten ist der seitend ifferen te Verlauf des N. laryngeus recurrens auf der linken Körperse ite um den Arcus aortae und auf der rechten um die A. subclavia.
--+
präplink
179
Hals
Muskulatur _, Rachen _, Kehlkopf --
Kehlkopfskelett Cornu sup erius Cornu superius
Tuberculum
thyroideum
Tu berculum
Lamina dextra
superius
thyroideu m
superius Prominentia Prominentia laryngea
laryngea
----'1~------'"'t
Tube rc ulum thyro ideum inferius
Cornu inferius
Abb . 11 .22 Schildknorpel, Cartilago thyroidea; Ansicht von links . De r Schildknorpel besteht aus zwei Platten (Lamina dcxtra und Lamina sini str a). die dorsa l jeweils ein obe res und ein unteres Horn besitzen.
Abb. 11 .23 Schildknorpel, Cartilago thyroidea; Ansicht von ventra l Die beiden Sc hildknorpelplatten stoßen bei Männern in einem W in ke l von ca . 90°, bei Frauen von ca . 120° zusam men.
C an ilago cornicu lata
Cartilago corniculata Crista arcuata
Lig. crico-
arytenoideum
Fovea oblonga
posterius
L•g vocale
Proc. muscularis
Lam ina cartilaginis crico ideae
Arcus carti laginis cricoideae
Abb . 11 .24 Ringknorpel, Cartilago cricoidea, und Stellknorpel, Cartilagines arytenoideae; Ansicht von ventral und von dorsa l. Von dorsal sieht man zwischen Ring- und Stellknorpe l das Lig. cricoa ryteno ideum poste rius (Zügelband).
Fac ies Jrt iculo.ri s th yroidea
Abb. 11.25 Ringknorpel, Cartilago cricoidea , und Stellknorpel, Cartilago arytenoidea; Ansicl11 von li nks. Ringknorpel und Stellknorpel stehe n über die Articulatio cricoaryte noidea. eine Diarth rose, miteinander in Verbindung .
Cartilago epiglottica
Lamina cartil aginis
cricoideae
Petiolus epiglonidis
Arcus cartilaginis c ricoideae
Facies articu laris lhyroidea
Lamina cartilagi .
cricoideae
180
Abb . 11 .26 Kehldeckelknorpel, Cartilago epiglottica; Ansicht von dorsa l. Die Epi glottis beste ht im Gegensatz zu den anderen großen hyalinen Kehlkoplknorpeln aus elastischem Knorpe l.
Abb. 11 .27 Ringknorpel, Cartilago cricoidea; Ansicht von ventral und von dorsal. Der Ringknorpel hat eine Siegelri ngform.
Ab etwa dem 30. Lebensjahr kommt es mit fortsc hreitendem Alter zu einer gesc hlechtsd ifferen ten Verknöcherung der hyalinen Keh lkopfknorpel (Schi ld-, Ring- und Stellknorpel), die be im Mann sehr ausgeprägt ist. Frakturen des Kehlkopfskeletts (z. B. nach Verehrsunfäll en) können zu schweren Obstru kt ionen der Atemwege mit Phonationsstörungen bis hin zu Erstickungsgefahr führen. Bei operativer Exzision von Knocheng ewebe aus dem Schildknorpel. beispielsweise an lässlich ei ner Hemilaryngektomie aufgrund emes
Larynxka rzinom s. lasse n sich die verbliebenen Tei le der Schi ldknorpe lplatten dureil Osteosynthesemateri al sc hi enen. ln sel tenen Fäl len könn en di e Kehlkopfknorpel bei der Geburt zu weich sein (laryngomalazie), was mi t Atemstörungen (Dyspnoe) einh ergehen kann .
nrs
Schilddrüse ..... Topographie
Zungenbein und Kehlkopfskelett Os hyoideum, Cornu majus Cartilago epiglottica Lig. thyrohyoideum laterale Cart il ago triticea
Cartilago thyroidea, Cornu superius
lncisura thyroidea superior
Cartil ago thyroid ea, Cornu 1nferius
lig.
Capsula articularis cricothyroidea
Arcus cartilaginis cricoideae
Lig. cricotracheale
Cartilagines tracheales
Abb. 11.28 Kehlkopf, Larynx, und Zungenbein, Os hyoideum; An sicht von ventral. En twicklung sgesch ic htlich und funktionell hat das Zunge nbein ei ne enge Bez ieh ung zum Keh lkopfske lett Die ein zeln en Skelettelemente
Cartilago epiglott ica
des Keh lkopfs stehen untereinander durch Bandhaften !Syndesmosen) oder über ech te Gelenke (Diarthrosen) in Verbindung.
Os hyoideum, Cornu minus
Os hyoideum, Cornu majus
Lig. thyrohyoideum laterale
Cartilago triticea
Membrana thyrohyoidea Corpus adiposum preepigtotticum Cartilago thyroidea, Cornu superius
Petiolus epiglottidis Cartilago corn iculata
Lig. thyroepiglotticum Cartilago thyroidea , Lamina dextra
Articulatio cricoarytenoidea, Capsula articularis
Cartilago arytenoidea
Lig. cricoarytenoideum
Capsu la articularis cricothyroidea
Cartilago thyroidea, Cornu inferius
1all>--
- - Articulatio cricothyroidea,
Capsula articularis
Lig. cricopharyngeum
Ligg. anutaria
Abb . 11.29 Kehlkopfknorpel, Cartilagines laryngis, und Zungenbein, Os hyoideum; An si cht von dorsal. Hinter der Membrana thyroh yoidea befindet sich ein Fettkörper (Corpus adiposum preepiglotticurn), der krania l das Lig . hyoepiglotticum und dorsal kaudal die Vorderfläche der Epiglottis erreicht. Die Epig lottis ist mit ihrern Stiel (Pet iolus epig lottid is) über das Lig thyroepiglotticum an der Innenseite des Schildknorpe ls angeheftet
Echte Gelenke des Keh lkopfs sind die Articulatio cricothyroidea, das paarige Gelenk zwischen dem Ringknorpel (Cartilago cri co idea) und den unteren Hörnern des Schildknorpels ICart ilago thyroid ea) sowie die Articulatio cricoarytenoidea zwischen Ring knorpe l und Stel lknorpel ICartilago arytenoidea). Der Stellknorpel wi rd dorsal durch das Lig . cricoarytenoideurn und das Lig. cricopha ryngeu m gezügelt
181
Hals
Muskulatur ..... Rachen ..... Kehlkopf --
Zungenbe in und Keh lkopfske lett
Os hyoideum
Membrana thyrohyoidea
Cartilago epiglottica
Lig. cricopharyngeum Lig. thyroepiglotticum
...,...,.-- - C artilag ines arytenoideae .a~r-+--
Lig. cricoarytenoideum Proc. vocalls
Lig. cricothyroideum medianum
Lamina carti lag inis cricoideae
Arcus cartilaginis cricoideae Facies articul aris thyroidea
Cartilagines tracheales
Abb. 11.30 Kehlkopf, Larynx, und Zungenbein, Os hyoideum; Ansicht von links auf Lig. vocale un d Stel lknorpel; linke Schi ldknorpelplatte entfernt. in der Articulatio cricoarytenoidea artiku lieren Ringknorpei(Cart ilago cricoidea) und Ste llknorpel IAryknorpel; Cartilago arytenoidea). Die Gelenkflächen auf dem Ringknorpe l sind konvex und ova l lzylinderförm ig,
~ Abb. 11.271; die Gelenkfläcl1e des Stellknorpels ist konkav gewölbt und runde r. Außer der Form der art1kul1erenden Skelettanteile w ird di Führung des Gelenks durch eine dorsale Kapse lverstärkung, das Lige cncoaryteno1deum (postenusl gewahrle1stet. Funktionell führt das Band den Stell knorpel und wlfkt den elastischen Krä ft en des Lig. voca le entgegen .
Sti mmbandsehne*
Commissura anterior Nodulus elasticus antenor (Macula flava anterior)
Cartilago cricoidea Nodulus elasticus posterior (Macula flava posterior)
Cartilago arytenoidea
Proc. voca lis
Abb. 11 .31 Kehlkopf, Larynx, und Zungenbein. Os hyoideum; Medianschnitt Ansicht von oben. Das Krikoarytenoidgelenk lässt Scharnier- und Gleitbewegungen parallel zu r Zylinderachse zu, die in erster Linie der Öffnu ng und Sch ließung der Stimmritze (G lott is, Rima glottidis) und in zweiter Linie der Stimmfaltenspannung (Lig. vocale) dienen. Drehung der Ste ll knorpe l in Form einer Scharnierbewegung nach außen führt zur Anhebung und Abduktion des Proc. vocalis und konsekutiv zur Öffnung der Stimmritze. Dre-
hung über das Scharnier nach innen sowie Senkung und Adduktion des Proc. vocalis führen zum Schluss der Stimmritze. Die Sc harnierbewegungen können mit Gleitbewegungen gekoppelt werden. Dabei werden die Stellknorpel bei Ab- oder Adduktion nach ventral bzw. nach dorsa l verschoben. Stell- und Schi ldknorpel stehe n über das Lig . voca le und da s Lig . vestibulare miJ ei nander in Kon takt. • BROYLE-Sehne
Klinik - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Nach endotrachealer Intubation und Extubation. Larvngoskopie oder ßronchoskopie kann es zur Dislo kation de s Ste ll knorpels in dorsolate rale r oder in med ioventraler Richtung kommen. Hi erbe i wird von Aryluxation gesprochen . Der Patient ist heiser, da die Stimm lippe auf der betroffenen Seite unbeweglich ist. Die Verlagerung des Aryknorpels geht dabei auf Einblutungen in die Ge lenkhöhle oder einen
182
Reizerguss nach Verletzu ng von Synovialmernbra nfalten zurück. Die Stellungsanomal ie wird durch Muskelkontrak turen aufrech terhalten. ln deren Folge kann es aufgrund von Verklebungen der Gelenkflächen zur Ankylose kommen. Die Aryluxation mu ss von einer Nervenläsion abgegrenz t werden.
Schilddrü se
-+
Topographie
Keh lkopf ske lett Os hyoideum
Carti lago epig lot tica
Lig. hyoepiglotticum Mernbrana thyrohyoidea
Bursa infrahyoidea
Cartilago thyroidea, Cornu superius
Carti lago thyroidea, Lamina dextra
Corpus adiposum preepigloHicum Lig. cricopharyng eum Li g. thyroepig lotticum
Carti lago arytenoidea
Lig. cricoarytenoideum
Lig. cricothyroideum median um
Pharynx, Tuni ca mucosa
Ligg. anularia Trachea, Paries membranaceus
Abb. 11 .32 Kehlkopf, Larynx, und Zungenbein, Os hyoideum; M edianschn rt1, Ansicht von medial. Schi ld- und Ringknorpel stehen über die Art icu lationes cricothy roideae in Verbindung. Ring- und Stellknorpel artiku lreren üoer die Articulatio cricoa ryteno idea. Stell- und Schi ldknorpel stehen über das Lig . vocale
und das Lig. vestibula re m ite rnander in Kontakt. Der Ste llknorpel w ird dorsal durch das Lig . cricoarytenoideum und das Lrg . cricopharyngeum gezügelt Se itlich und vor der Epiglottis sieht man das Corpus adiposum preepig lotticum.
Cartilago thyroidea
Lig. vocale
Arc us cartilag inis cricoideae
Conus elasticus
Proc, vocalis Cartilago arytenoidea
Articulatio cricothyroidea
{
Proc. muscu laris Cartil ago thyroidea, Cornu superius
Cartilago cornicu!ata
Lig. cricoarytenoideum Lamina cartilagin is cricoideae
Abb . 11 .33 Kehlkopfknorpel, Cartilagines laryngis, und Stimmband, Lig . vocale; Ansicht von krania l ve ntra l. Das paar ige Lig. vocale erstreckt sich zwischen dem Proc. voca li s des Stellknorpels IAryknorpel, Carti lago arytenoidea) und der Schi ldknorpelinnenseite knapp unterhalb der lncisura thyroidea supe rior. Zwischen
Lig. vocale und Ringknorpeloberkante spannt sich der Conus elasticus , eine elast ische Membran, aus, die den Luftstrom aus den Lungen in Richtung auf die Ligg. vocalia lenkt. Dorsa l hinter dem Stellknorpel sieht man das kräftige Lig. cricoarytenoideum.
Klinik - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Da das Krikoa rytenoidgele nk eine den Extrem it ätenge lenken vergleichbare Extraze ll ularmatrix bes itzt, können die gleichen Erkrankungen wie in den großen Extremitätengelenken auftreten. So kommt es im höheren Lebensalt er häu fig zu degenerativen Knorpelve rände-
rungen (Arthrosel. die zu einer Verringerung des Stimm li ppensch lusses im Rahmen der Phonation und damit zu Veränderungen in der Stimmqua lität beitragen . Auch kommen Gelenkinfektionen (Arthritisl oder Rheuma (rheumatoide Arthritis I vor.
183
Hals
Muskulatur ..... Rachen ...... Kehlkopf --.
Kehlkopfmuskeln
l.t\,\1---- Lig . thyrohyoideum laterale • ... . - --
Cartilago triticea
Cartilago thyroidea, Lamina sinistra
Linea obliqua
Capsula articulari s cricothyroidea
M. cricothyroideus , Pars recta
Carti lagines trac heales
M. cri c othyroideus, Pars obliqua
Abb. 11 .34 Äußerer Kehlkopfmuskel , M . cricothyroideus; Ansicht von ventral li nks . ln der linken und rechten Articu latio cricothyroidea artiku liere n der Rin gknorpel ICartilago cricoidea) und der Sch ildkno rpel ICartilago thyroid ea) mite ina nder. Es hande lt sich dabei um Kugelgelen ke mit straffer Gelenkkapsel. Im Gelenk srnd Scharnierbewegungen um eine transversale
Achse sowie geringe Trans lationsbewegungen (Ve rschre bebewegungen) um eine sagittale Achse mögl ich. Bei Kontraktio n des M. cricothyroideus kommt es zu erne r Grobspannung der Stimmtalten (- Abb . 11 .3 5 ).
Cart ilago thyroidea Nodulus elasticus posterior (Macula flava posterior) Proc. vocalis Nodulus elasticus anterior (Mac ula flava anterior)
- - =.,..:;
Cart ilago arytenoidea
Lig. voca le
Articulatio cricothyroidea
Abb. 11 .35 Äußerer Kehlkopfmuskel, M . cricothyroideus; Ansicht von lateral. Ber der Kontra ktion des M . cricothyroideus kippt der Vorderrand des Schildknorpels (Cartilago thyroidea) in Richtung auf den Bogen des Ringknorpels (Arcus ca rtilaginis cricoideae; Grobspannung der Stimmfalte n durch Stimmban dverlängerung) . Die Ste llk norpel [Ca rtilagin es arytenoideae) we rden bei dieser Bewegung durch den M . cricoary tenoideus posterio run d das Lig. cri coarytenoideum s tabil isiert.
Biomechanik der Stimmfalten: Die Strukturen des Insertionsbereichs der Strmmbänder (Noduli elastici anteriores und posteriores, Stimmba ndsehne, ~ Abb . 11 48) erfül len biomscha nisehe Funktionen im Rahmen de s Schwingvorga ngs der Plicae vocales. indem sre die unterschredl ichen Elastizitätsmodu le von Sehne sowie Knorpel und Knoch e n angleichen. so da ss es beim Schwingvorgang nicht zu m Ausriss der Stimmbänder aus ihrer Verankerung kornrnen kann .
Klinik - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Gutartige und bösartrge Veränderungen im Bereich der Stimmfalten führen zu einem unvolls tänd rgen Verschluss der Stimmritze und gehen mit Heiserkeit und im fortg eschrittenen Stadium mit Atemnot ein her. Das sich zwischen Sch ild- und Ringknorpel ausspannende
184
und dort guttastba re Lig . cricothyroideum med ianum (Lig . conic um ) kann im Notfa ll zur Aufrechterha ltung der Atemf un ktion und zun' Einfüh ren von Beatmungskanü len durchtrenn t werden 1- Abb. 11 4) .
Schilddrüse
-+
Topographie
Kehlkopfmuske ln Epiglottis
Os hyoideu m, Cornu majus
Carti lago triticea
Cart ilago thyroidea, Cornu superius
Cartilago cuneiformis M . thyraaryten oideus, Pars thyroepig lottica
- - - tcEtffi
M. thyroarytenoideus
M. arytenaideus obliquu s, Pars aryepiglottica
'7---fl-- -
Cartilago corn icu lata
Cart ilago arytenoidea
M. arytenoideus obliquus
M. arytenoideus transversus
Carti lago thyroidea, Cornu inferius
M. cricoarytenoideus posterior
Cart il ago trachealis
Abb. 11 .36 Kehlkopfmuskeln, Mm . laryngis; Ans icht von dorsal . Die Strukturen, die auf die Form der Stim mritze (G lottis, Ri ma glottidis) emwirken, bilden den Stellappa rat, rene, die auf die Spannung einwirken, den Spannapparat Hauptmuskel des Ste llappa rat s ist der M . cricoarytenoideus posterior (., Postikus" ), der zur Abduktion und Hebung des Proc. voca lis des Stel lknorpels und damit zur Öffnung der Sti mmritze im Rahme n der Inspiration füh rt. Weitere Muskeln des Stel lap parat s, die allerdings auf den Schluss der Stimm lippe n einwir-
ken, sind der M . arytenoideus transversus und der M . arytenoideus obliquus sowie die Mm. cricoarytenoidei laterales (~ Abb. 1 1.37). Der M . cricoarytenoideus latera lis hat auch ein en Einfl uss auf die St immritzenöffnung; be i iso lierter Kontra ktion ist der Muskel für die Bildung des sog. Flüsterdreiecks (e ines dreieck igen Spalts im hinteren St immritzenbere ich. ~ Abb. 11.431 verantwort lich.
I-+ T6 1
Noduli elastici anteriores (Macu lae fl avae anteriores)
M. arytenoideus. Pars obliqu a
M. cricoarytenoideus posterior (M. posticus) -
-
--
Abb. 11.37 Kehlkopfmuskeln, Mm. laryngis; Ansicht von schräg dorsa l. ln dieser Ansicht sieht man den M . cricoa rytenoideus latera lis und die Pars interna des M. thyroarytenoideus (M . voca lis). Der M . cricoarytenoideus lateralis gehört zum Stel lapparat er verengt die Stimm ritze Die .. Feinspannung " der Stimmfalten erfolgt durch den M . vocalis (Pars interna des M. thyroarytenoideus), dessen M uskel fasern paralle l zum Lig . voca le und zur St immfa lte verlaufen . De r Muskel bildet ein
M. cricoarytenoideus lateralis
Polster, das das Mundstück des Anblasrohrs bildet. D1e Spannung des Mundstücks kann durch isometrische Kont raktio n des Muskels reguli ert und die Länge durch isoton isch e Kontraktion verkü rzt werden. Der M. voca lis hat damit den entscheidenden Einfluss auf die Tonqua lität im Rahmen der Sti mmbi ldung.
Klinik - - - -- - -- - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - , Nach isolierter, ein se itige r Lähmung des .,Postikus" steht die Plica voca lis in Pa ramed ianstel lung; doppelse it ige Lähm ung führt aufgrundder verengten Stimmritze zu Atemnot bis hin zum Tod .
Unter Dysphonie ve rsteh t ma n alle erk ra nkungsbedingten Veränderungen bei der Lautbildung. Hierzu gehört auch eine Heiserkeit bei einseitiger .,Postikusparese" Aphonie beze ichnet die vollständige Stimm losigkeit.
-+ p rä p link
185
Hals
Muskulatur ~ Rachen
--+
Kehlkopf --.
Etagen und Innenrelief des Kehlkopfs Tubercu lum cunei forme
Os hyoid eum, Cornu minu s
Carti lago tri ti cea
Cartilag o thyroidea.
Cornu superius Cartilago cu neifonn is Cart il ago cornicu lata
Plica vestibu laris M . arytenoideus transversus Cartilago arytenoidea
Abb . 11.38 Kehlkopf, Larynx; Ansicht von dorsal; Kehlkopf dorsa l in der M edianebene gespalten und durch Haken auseinandergezogen. Auf der linke n Seite ist das Schle imhautrel ief. auf der re ch ten Seite sind die Keh lkopfmuske ln (Mm . vocalis I= Pa rsinterna des M . thyroarytenoideu sl. cri cothyroideus und cncoarytenoideus lateralis). die Knorpel (Ep iglonis, Stell-. Ring- und Schildkno rpel sowie die kle inen Kehlkopfknorpe l) und die Schleimhaut fa lten (Piicae vestibularis und vocalisl dargestellt .
Abb . 11 .39 Etagen (Kompartimente} des Kehlkopfs, Larynx. ln der Klinik werden fo lgende Räum e des Keh lkopfs unterschieden: Supraglottiseher Raum (Supraglottis}: Er dehn t sich vom Ad itus laryngis bis in Höhe der Taschenfa lten (Piicae vesti bularesl aus und kann un terteilt we rden in: • Epilarynx: laryngeale Fläche der Epiglonis, Plicae aryep iglotticae und St ellknorpelhöcker • Vestibu lum laryngis: Petiolus ep iglottidis, Plicae vest ibu lares = ventriculares, Ventricu lus laryngis =MOAGAGN I-Ventrikel Glottiseher Raum (Glottis): Die Glottis ist de r Bereich des freie n Stimmfaltenrandes . Sie wird dem .. Iransg lotti sehen Raum" gegenübergestellt, der den Raum im Bereich der Glottis, der Taschenfa lten un d der Ventriculi laryng1s um fass t. De r anteriore Bereich der Glottis mit der vorderen Kommiss ur (Commissura anterior) wi rd als Pars intermembranacea beze ichnet; der dorsale Bereich der Glottis zwischen den Stellknorpe ln ist die Pars intercartilaginea 1- Abb. 11 .43). Sie macht etwa zwei Drittel der Rima glottidis aus. Die Sti mmfal ten enden im dorsalen Abschnitt am Übergang der Pars intercarti laginea in die Pli ca interarytenoidea 1- Abb. 11.43). Subglottiseher Raum (Subglottis}: Die Subg lott is ist der Be reich unterhalb der Stimmfalten bis zur Unterkante des Ringknorpels (Cartila go cricoidea). Es handelt sich um einen konisch geformten Ra um zwischen freiem Stimm li ppe nrand, Stimmlippenabhang und Unterrand des Ringknorpels. Als kraniale Grenze wird die makroskopisc h lokal isierbare Linea arcuata inferior 1- Abb. 1 1.49) der Plica vocalis festgelegt. Die kaudale Grenze liegt in Höhe des Unterrandes des Ringknorpe ls Kran iolateral stell t der Conus elast icus. weiter kauda l der Ringknorpe l die Begrenzung da r. Ferner hat der subg lottisehe Raum kaudal eine zylindrische Form, die sich der Form des Conus elasticus entsprechend nach kran ial ve rjüngt. Als vent ra le Grenze ist das Lig. cricothyroideum medianum (Lig.conicum). als dorsale Grenze der Ring knorpel definiert.
M . cncoarytenoid eus lateralis M. cricoarytenoideus poste rior
Cart ilago trac hea lis
supraglottiseher Raurn (Suprag lottis)
tran sglottiseher Ra um
(glotti scher Raum. Glottis)
subglottiseher Rau m
(Subglotlis)
Klinik - - - - -- -- - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - -Di e obe n beschriebene Einteil ung des Keh lkopfs ist für die bildgebende Darstellung im Rahmen des Stagings f ür di e Ermittlung einer Tumorausbreitung releva nt. Für die bildgebende Diagnostik des La ryn x w1rd als Standa rdverfahren die Sp irai-Computertomo-
186
......
präplink
graphie (CT) in dünner Sch ichtführung empfohlen . Die M ag netresonanztomographi e (MRTI bes itzt die höchste Sensitivität aller bildg ebenden Verfahren beim Tu morstaging, kann jedoch mi t erheblichen Bewegu ng sa rt efakten assozii ert se in .
Schil ddrüse -
Topographie
Kehlkopfspiegelung
a
Abb . 11 .40a und b
Kehlkopfspiegelung, Laryngoskopie.
a indirekte Kehlkopfspiegelung b direkte, endoskopische Kehlkopfspiegelung
Commissura anterior Nodulus elasticus anterior (Macula flava anterior) Plica vestibularis Plica vocali s Nodulus elasticus posterior (Macu la tlava posterior) Tuberculum cuneiforme Tuberculum corniculatu m
Abb. 11 .41 Direkte Kehlkopfspiegelung (Laryngoskopie); Respirat ionsste ll ung.
Pars intermembranacea l Pars intercartilaginea
Rima glottidis
Plica interarytenoidea Ventriculu s laryngis
Pl ica vocalis
Plica vestibularis
Plica aryepiglottica Recessus piriform is lncisura interaryteno idea
Abb . 11.42 Direkte Kehlkopfspiegelung (Laryngoskopie); Phonation sste llung.
Abb. 11 .43 Direkte Kehlkopfspiegelung (Laryngoskopie); Fl üsterste llung.
Klinik --------------------------------------------------------------1 Überbelastung (Sprechberufe) oder Feh lbelastung der Stim me kann zur Ausbildung von Schrei- oder Sängerknötchen am freien Stirnrnlippenrand führen. Bei einer Schwäche des M . arytenoideus kan n die Pars intercartilaginea der Stimmfalte nicht mehr richtig geschlossen werden (offenes Flü sterdreieck). Die Stim me klingt dadurch hauch ig.
Die häufigsten gutartigen Tumoren der Plica vocalis sind Polypen; bösartige Tumoren sind am häufigsten Plattenepithelkarzinome. Längerfristige Intubation kann zur Ausbildung von Intubationsgranulomen im Bereich der Pars intercartila ginea führen.
-+
präplink
187
Hals
Muskulatur
~
Rach en --. Kehlkopf -..
Innenrelief des Kehlkopfs Lig. hyoepiglotticum
Corpus adiposum preepiglo tticum
Cartilago epiglottic a
Os hyoideum
Vestibulum laryngis
üg. thyrohyoideum medianum
Tuberculum cuneiforme cornicu latum
Lig. thyroepiglotticum
M . arytenoideus transversus
Ventriculus laryngis {
c.....
'"""'''"'~
!
Plica vestibularis Ventriculus laryngis
Lami na carti lagi nis cricoideae
Lig. cricothyroideum med ianum
Trachea. Paries membranaceus
Cartilagines tracheales (Spatium oesophagotracheale) Isthmus g tand ulae thyroideae Trachea
Abb . 11.44 Kehlkopf, Larynx; Mediansagitta lschnitt Die paarige Stimmfalte (Stimmlippe, Plica vocal isl lieg t unterhalb der paarig en Taschenfalte (Pi ica vestibularis) in der mitt leren Keh lkopfetage. De r größte Teil des Kehlkopflumens (Cavitas laryngis) ist von respiratorischem Epithel ausgek leidet. Außerdem kommen an ein igen Stellen regelmäßig, an anderen allerdings individuell sehr unterschiedlich Areale von mehrschichtig unverhorntem Plattenep ithel vor. Regelmäßig finde t man es an den Stimmfalten über dem Lig. vocale .
Es breitet sichweiter auf die Schleimhaut über den Stellknorpe ln aus und geht kont1nu 1erilch 1n das Plattenepithel des Hypopharynx über Die li nguale Epiglottisfläche ist mit Plattenepithel bedeckt. Die Vertei~ Jung be1der_ Epithelarten ka nn auf den Pli cae vestibula res sowie irn gesamten ubngen Be1·e1Ch cler Cav1tas laryng1 s Ind ividuell stark variieren. Die Ausdehnung der Plattenep ithelarea le verändert sic h irn Laufe des Lebens . Mit zunehmendem Lebensalter nimmt die Menge an Plattenepi thel zu.
Radix ltnguae
Lig. hyoepiglotticum Corpus adiposum preepiglotticum Cartilag o e piglotti ca
Tubercu lum cu neiforme
Lig. thyroepiglotticum
M . arytenoid eus transversus
Carti lago thyroidea La mina carti lagin is c ricoideae
Arcus cartilagin is cricoideae
Ca rti lagines tracheales
Abb. 11 .45 Kehlkopf, Larynx, Stellung des Kehldeckels beim Schlucken; Mediansagitta lschnitt. Im Ra hmen des Schluckvorgangs verlagern sich die Stru kturen des Keh lkopfe ingangs. Die Epig lottis wird nach unten gedrück t Der prä-
epiglottise he Fettkörper w ird nach dorsal verlagert. der Ad itus Jaryngis wird verschmälert .
Klinik - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Der im Klinikalltag verwendete Begriff .. Stimmbänder" ist anatomisch nicht korrekt; der Begriff sollte aussch ließlich der Beschreibung des Lig. vocale dienen.
188
Das Plott enepi the l, da s im Laufe des Lebens innerha lb des Kehlkopfs zunimmt. kann Au sgang spunkt von Plattenepithelkarzinomen des Larynx sein.
Schil ddrüse -
Topographie
Arterien und Nerven des Kehlkopfs Papillae vallatae N. glossopharyng eus [IX]
N. glossopharyngeus [IX] A. palat ina ascendens, R. tonsil laris
Tonsilla palatina Os hyoideurn, Cornu majus
·•• a - - - Epig lottis
J\ ,____:.:_-;;r::;iifliiiii!~JJ
N. laryngeus superior, R. internus
Cartilago thyroidea. Cornu superius ~Wirl----- N. laryngeus superior, Rr. interni
!IH YIIH---- - - Membrana thyrohyoidea
lnc isura interarytenoidea
Cartilago thyroidea, Lam ina sin istra
Carti lago th~·ro i d ea , Cornu inferius
M. cricoarytenoideus posterior
A. laryngea inferior Glandula parathyroidea supenor
A. thyroidea inferior
parathyroidea inferior
N. laryngeus recurrens , Ar. oesophageales
N. laryngeus recurrens
Abb . 11.46 Arterien und Nerven des Kehlkopfs, Larynx, und der Zungenwurzel, Radix linguae; Ansicht von dorsa l. Aus der A. thyroidea Superior entsprin gt die A. laryngea superior . Sie durchbricht unterha lb des Corn u majus des Zungenbeins die Membrana thyrohyoidea und verzwe igt Sich unt er der Schleimhaut des Recessus p1 riformis Dort bi ldet sie za hlreiche Anastomosen und Kol late ralve rbindungen m it der A. laryngea inferior. Der Kehlkopf wird bilateral über zwei Äste des N. vagus [X[ in nerviert: o Der N. laryngeus superior teilt sich in einen R. internus und einen R. externus auf 1- Abb . 11 .8 1). Der R. internus verläu ft in der Pharynxwand nach lateral und zi eht zusammen mit der A. laryngea Superior durch die M embra ne t hyrohyo idea in den Keh lkopf. Hi er
o
innerviert er die sup raglottisehe Schleimhaut sowie die Schleim haut der Va lleculae epiglotticae und der Epiglottis se nsibel . Die sensib le Innerva tion der Kehlkopf sch leim haut ist sehr dicht (Husten reflex) . Der N. laryngeus superior führt außer motorischen und sensiblen Nervenfasern auch zahlreiche sympathische Fasern (Drüseninnervation) . Die Innervation der inn eren Kehlkopfmuskeln erfolgt motorisch über den N. laryngeus recurrens (inf erior). Man sieht die Innervation der beiden dorsal li egenden Mm. cricoarytenoideus posterior und aryt enoideus . Die Verbindung zwischen N. laryngeus superior und N. larygeus inferior w ird Ansa GALEN I (GA LEN-Anastomose) genannt. Zum Verlauf der Nn. laryngei recurrentes - Abbi ldung 11 .21 und 1 1 .56.
Klinik - - -- -- - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - , Schädigungen des N . laryngeus superior gehen mit Sensibilitätsstörungen (h äufiges Verschlu cken) und der Lähmung des M. cricothyroid eus einher. Durch mangel haf te Grobspannung der Stimmfalten re sul tiert ein ung enügender Glottiss chlu ss mit Stimmst örun gen.
Akute Ödeme im Bereich des Kehlkopfeingangs (z. B. durch eine all ergische Rea kt ion) können sich im locke ren Bindegewebe stark ausdehnen und zu ausgeprägter Atemnot füh ren. Akute bakterielle Infektionen der Epiglottis treten besonde rs bei Kindern au f und könne n durch Verlegung der Atemwege in sehr kurze r Zeit ein e lebensbedrohliche Situation herbeiführen.
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präp link
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Hals
Muskulatur
--+
Rachen
--+
Kehlkopf ---.
Kehl kopf, Transversalschnitte Sacculus laryngis
Saccu lus laryng is
Ventriculu s laryngis
Glandulae laryngeales
Plica vocalis M. thyroarytenoideus
N. laryngeus super er, A. internus
r
VI. scalenus post erio r
A dorsalis scapulae
An sa subclavia
Ansa subclav ia V. b rach iocepha lica
N . laryngeus recu rren s N. phren1cus, N ph renicus accessorius
Ductus thoracic us
Ganglion ce rvicale inferius, Rr. commun icantes zu C7. CB et T1
R. ca rd 1ac us cerv icali s med iu s
N. cardiacus cervicalis medius
N . phrenicus
A : V. t horac ia interna. Truncus lympl1 aticus bronchomed iastinalis A penr:;m1irtc:nrhrenlr.rt
M . longus colli
Abb. 11 .81 Prä- und paravertebrale Strukturen des Halses und der oberen Thoraxapertur; Ans rch t von ventral. Auf der rech ten Körperse rle wurden zu r Darste llung der Pleurakuppel und des Grenzstrangs die großen Ge fäße ent fernt. Man srel1t das Ganglion cervicale inferius (Gangli on cervicothoracicum lstel lcrtumll auf dem Köpfchen der I. Rippe sowie das Ganglion cervicale medium auf de1l M . lo ngu s coll r. Die Pl eurakuppel überragt dre obere Tl1orax-
210
Plexus thyro•deus 1mpar
apert ur. Auf der lr nken Sei te wu rden Schilddrüsenlappen belassen. Man Schilddrüse. den R. internus _des N. laryngea supe rrora. dr e Ernmundung Vcncnwrnke l sow re den Verlauf des comm unrs und V jugularrs rnl erna .
dre großen Gefaße und der li nk sreht dre Ge fäßverso rg ung dee laryngeus su perior und di e Vas~ des Ductus thoracrcus im linke n N. vagus lXI zwrschen A. carotis
Gehirn und Rückenmark Allgemeines ...... . ............. . . 214 Hirnhäute und Blutversorgung .... 216 Gehirn .... .. ..... . . . .......... . ... 228 Schnitte . ... .. . ..... .. ........ .. ... 274 Hirnnerven ... .. ......... . . . ... . ... 290 Rückenmark . . .................... . 324
Das ZNS drangvolle Enge und lichte Weite Als "zentral" beze ichnet man jene Teile des Nervensystems, die in der Schädelhöhle (Cavitas cranii) bzw dem Knochenkanal der W irbelsäule (Canalis vertebralis) liegen. also Gehirn (Encephalon ) und Rückenmark (Medulla spinal is) . Die Grenze zwischen dem zentralen (ZNS) und dem peripheren Nervensystem befindet sich an der Stelle an der d1e Hirnund Rückenmarksnerven (12 Nn. cran iales , 31 Nn . spina les) aus dem ZNS hervortreten bzw. in es eindringen. Distal dieser Grenze, im periphe ren Nervensystem, tragen die Nervenfasern eine isolierende Hüll e, die von sog. SCHWANN-Zellen gebi ldet w ird; im ZNS bilden Oligodendrozyte n diese Isolation.
Die Mütter Gehirn und Rückenmark werden auf allen Seiten von drei Häuten umhü llt, die man als Meningen beze ichnet. Direkt unter der äußeren, derben, pergamentartigen Hirnhaut, der Duramate r (..harte Mutter") liegt ein weicheres Hiiutchen, die Arachnoidea mater (.. spinn enart ige Mutter"). von der aus feine, an Spinn engewebe erin nernde Fasern zu den Oberflächen des ZNS ziehen. in dem schmalen Raum zwischen Arachnoidea materund Pi a mater-dem Subarach noida lraum- befindet sich Flüssigkeit. das Hirnwasser (Liquor cerebrospinalis). in dem das ZNS schwimmt. Direkt auf der Oberfläche des ZNS se lbst liegt die überaus zarte Pia mater (..zärtliche Mutter"), an der die Fasern der Spinngewebshaut befestigt sind.
Gehirn ... Im Schädel herrscht dra ngvolle Enge: Das Gehirn füll t die Schädelhöh le fast vollstä ndig aus, nur an wenigen Stellen (vor allem in der Gegend des großen Hinterhaupts/ochs, Foramen magnum) ist der Suba rachnoidalraum weiter als ein paar Mil limeter. Das Gehirn eines Erwac hsenen wiegt im Du rchschnitt 1300 Gramm. Dabei hat es im Präparierkurs also im fixierten Zustand - eine gummiartige Konsiste nz. Unfixiert ähnelt es jedoch eher einem zu weich geratenen Pudding. Diese Konsistenz ist der Wässrigkeil geschuldet: Das Gehirn besteht zu 85% aus Wasser, der übrige Körper nur zu etwa 65 %. Das embryonale Gehirn ist fünfteilig und besteht aus fünf hintereinanderliegenden, hohlen Bläschen . Am erwachsenen Gehirn sind nur noch drei Tei le erkennbar. Innen ist das Gehirn hohl. Seine inneren Höhlungen nennt man Ventrikel, auch sie enthalten Hirnwasser. De r größte der drei Teile ist das Großhirn (Cere bru m), das- m it Ausnahme der Gegend über dem großen Hinterhauptsloch- fast das ganze Innere der Schädelhöhle einnimmt. Das Cerebrum besteht seinerseits aus einer rechten und einer lin ken Hemi sphäre, deren in grobe Windungen (Gyri) gelegte Oberfläche man den Cortex cerebri nennt. Das gleich fa ll s aus zwei Hemisphären bestehende Kleinhirn (Cerebellum) liegt .. hinten und unten .. im Schädel, oberhalb und be iderseits des Fo ramen magnum. Auch se ine Oberfläche liegt in Falten, aber viel feineren, regelmäßigeren Falten, die man die Fo lia cerebe ll i, also dessen Blätter, nennt. in ihnen liegt der Cortex cerebelli. denn auch das Kleinhirn hat eine Rinde. Der Hirnstamm (Truncus encephali) ist eine unpaare, etwa daumendicke Struktur an der Basis des Gehirns, die sich durch das Foramen magnum hindurch ins Rückenmark fortsetzt. Er ist über mächtige Faserzüge (Peduncul i) mit Groß- und Kleinh irn verbunden. Zudem gehen zehn der zwölf Hirnnerven aus ihm hervor. Seine Oberfläche sieht - anders als die von Cerebrum und Cerebellum - weiß aus, denn sie wird von Nervenfasern (Substantia alba) gebildet, wohingegen die grauen Cortices überwiegend aus Ze ll körpern (Substant ia grisea) bestehen.
212
... und Rückenmark Da s an seiner Oberfläche weiße Rückenmark hat in se inem Kanal viel Platz. Es 1st etwa ble1s11ftstark ; der Cana l1s vertebralis hingegen ist fast daumendick. Nach kaudal, zum Kreuzbein hin, w ird der Kana l zwar immer enger, enthä lt in seinem unteren Teil aber auch nicht mehr das Rückenmark, sondern di e Wurze ln der lumbalen und sakra len Spina lnerven, die die W irbe lsäule erst .. viel weiter unten"', durch ihre jeweiligen Zwischenwi rbellöcher hindurch, verlassen . De r Subarachnoida iraum ist rela tiv weit , und zw ischen der Du ra materu nd der knöcherne Wand des Canalis vertebralis bleibt noch Raum für reich lich Fettgeweb~ und Venen. Der Länge nach reicht der Duralsac k, in dem die Medulla spinal is liegt, bis hinab zum Ste ißbein, die kaudale Spitze des Rückenmarks selbst liegt jedoch auf der Höhe des zweiten Lende nwirbe ls. Der Durchmesser des Rückenmarks schwankt. Im Halsmark, dort wo die motorrschen Nervenzell en sitzen. die die Muskulatur des Arm · innervieren, ist es dicker als in den Abschn itten, die den relat iv muske~ armen Rumpf in nervieren. in seinem kaudalen Abschn itt, der die untere Extremitat innerviert. nimmt er wieder zu. M an nennt diese beiden Ansc hwe ll ungen lntumescentia cervica lis bzw. lumbosacra lis. Die Wurzelfäden (Fila radicularia) der dorsalen, sensorische n Wurzeln der Spina lnerven dringen beiderseits entlangzwe ierlängs ve rla ufender Linien an der rückwärtigen Oberfläche des Rüc kenmarks in dieses e in An se iner Vorderfläche treten die Fifa radrcu laria der ven tralen. motor i ~ sehen Wurzeln in ähnlicher Weise aus . Jeweils fünf bis ze hn Fila radicu laria bündeln sich zu dorsalen bzw. ventra len Wurzeln (Rad ix posterior bzw. anterior), dre srch wiederum im Foramen intervertebrale, beim Austritt aus der Wirbelsäu le und aus dem Duralsack. zum Spina lnerv verein igen.
Caveat! Dieses .. Man möge sich hüten I" gil t f ür das ZNS. vor allem aber fü r das Gehirn. Die obige Zusammenfassu ng ble ibt- mit voll er Absicht- an der Oberfläche des Organs. in der Ti efe ist kein anderes Organ so komplex w ie das Gehirn: Hat man ein kleines Stück Leber gesehen und ve rstanden, ha t man die gesam te Leber gesehen und verstanden. Hat rnan dagegen ein Stück Gehirn gesehen. hat man gar nichts gesehen. Es sieht überall anders aus, keine zwei Zellen in ih m sind sich genau gleich (wenn sie sich natürlich dennoch zu Kla ssen zusammen fassen lassen) Diese Komplexität lässt sich erst in der Zusammenschau der Anatomie. der Physiologie und de s Seelenlebens ermesse n. ' Auch sei angemerkt. dass das Verhältnis des Gehirn s zu seinen Produkten -den Gedanken - nach wie vor rätselhaft ist. Diese Verrätselung und die Komplex ität des Gehirns werden gerne zum Vorwand genommen um in Superlat iven zu schwelgen, von den »Wundern« des Gehirns 2 ~ reden, den Menschen und sein Gehirn in eines zu setzen und in AngeSICht des Hrrns D1nge zu sagen wre : "Schau. das, und nu r das, bist DU ! .. Es hat sich bewährt, hin und wieder den notwendigen sa rkastische n Abstand zu diesem »Organ der Wunder «, aber auc h zu den eigenen Gedanken herzustellen . Beispielsweise mit den (leicht verä nderte n) Worten des Physrologen Carl Vogt (1817- 1895), ernes be rüchtigten Spötters: .. Das Gehirn verhält sich zu den Gedanken wie die Leber zur Ga ll e und die Niere zum Urin : Es sondert sie ab."
-Klinik Ein Schlaganfall (Apoplex) ist in Deutseil land nach Herzinfa rkt und bösart igen Tumoren m 1t 15 % aller Todesf älle die dntthäufigste Todesursac he. Is chämische Sch laganfälle bi lden dabe i die größte Gruppe (85%) Sch laganfälle sind d1e häufigste Ursac he flir erworbene Behinderungen im Erwachselenalter und f ür Pflegebedürftigkeit Auf 100 000 Einwohner kommen 182 Sch laganfäl le. Jährtreh treten 150 000 ne ue Schlaganfälle und ca. 15 000 Rezidivfalle aut. Die großen neurologischen Alterserkrankungen srnd ALZHEIIviER-Krankh eit (zunehmende Verscll lechte ru ng der kognitiven Le istungsfähigke it). PARKIN SON-Krankh eit und die ze rebra le Mi kroangiopathie 18 lf-JSWANG ER-Krank he it ). Dre ALZHEIMER-Krankheit (Morbu s ALZHE IMERI ist erne neurodegeneratrve Erkrankung, die rn ihrer häufrgs ten Form bei Personen über 65 Jahre auftritt und für ungefäh r 60% der weltweit etwa 24 Millionen Demenzerk rankungen verantwortlich ist. Die PARKINSON-Krankheit !Morbus PARKIN SO NI zählt zu den degenerativen Erkrankungen des extrapyramrdalmotorrschen Systems. Sie ist durch Bewegungsarmut, erhöhten Mu skeltonus, Ruhetremor sow ie verschiedene sensible, vegetative, psych ische und kogn itive Störungen charakterisiert ln Deutschland geht man derzeit von 300000 b1s 400000 Betroffenen aus . Die BINSWANGER-Krankheit !Morbus BIN SWANG ERi ist die haufigste Form erner vasku lären Demenz. Es handelt sich um ei ne sub kortikale, arterioskleroti sche Enzephalopathie ber bestehender arter ieller Hyoerton ie und nac hfo lgende r lvlr kroang iopathie. Man geht von einer Häufigkei t von mehr als 3% im fortgeschrittenen Lebensa lt er il rrs Die dre 1Alterserkran kungen überlappen in vielen Bereichen . Vie le PARK IN SON-Patienten leiden aucl1 an demenziellem Abbau, v1ele Patienten mit BINSWANGER-Krankhert bewegen sich w1e PARKINSON-Patienten. Schlaganfä lle prädispon ieren zur ALZHE IIviERKra nk heit; PARKIN SON -Krankhert e rh öht das Risiko für Schlaganfälle. Alle drei Erkrankungen sind weder kausal therapierbar noch sind die Schäden im Geh rrn reparabe l.
--. präp l ink Nach Ent nahme des Gehirns aus dem Schäde l werden die Blut gefäße und Hi rnnerven im Bere eh der Sc hädelbasis und an der Hirnbas1s sow ie das entnommene Gehirn rnspiziert. Zur Darste ll ung der H1rnvenen w ird die Arachnordea vom Gehirn entfernt. Es folqt die Präparation des Circulus arteriosus mrt angrenzenden Gefäßen. Der Circulus arteriosus wrrd an den Gefäßabgangen abgelöst, auf ei n Blatt Papre r aufgeklebt und beschrift et Zur Ventrike lpräparat ren werden Reste der Lepta meninx entfernt und die ve rbl iebene n Blutgef äße verfolgt, studie rt und entfernt. Arn Geh 1rn wird nun mit dem Hirnmesse r e1n Horizonta lschnitt oberha lb des Balkens geführt und die Seitenventrike l werden von kran ial eröffn et. Durch Ablösen der beiden Crura forn ic 1s und Nachhintenklappen des Forn 1x w rrd der dritte Vent rikel erö ffnet . Es fo lgt die Präpa ratran des im Temporallap pen liegenden Cornu inferius des Seitenventrike ls m it Darstellung der Hrppocampusformation. DanaGilwird das Kleinhirn von außen inspiziert, auf geschnrtten, die Klei nh irnkerne werden studiert und an den Pedunculi cerebel li vom Hirnstamm abgetrennt, wodu rch t.f er vi erte Ventrikel dargest ellt werden kann. Der Hirnstamm wi rd abg esetzt, und es werden Schnitt e du rch Mesencephalon, Pons und Medulla oblongata gelegt. Front al- und Horizonta lschn itte durch jeweils eine we itere Hr rn häl fte dienen dem Stud iu m der Kerngebrete. Sch ließ treh werden Faserungen von media l und von lateral (i nklusive Da rstellung von Inse l, Capsu la interna und Se ilbahn) sow1e der Pyram idenbahn und des mittleren und oberen Kleinh irnschen kels durchgeführt. Die Darstellu ng des Rückenmarks erfolgt am besten an einem Demo nstrationspräparat, an dem das Rückenmark mit lntumeszenzen, der Cauda equina umgebenden Meningen und den abgehenden Spinalnervenpaa ren im eröffneten W irbelkana l sichtbar ist.
IMPP- CHECKLISTE • Gl iederung des Nervensyst ems • oberfläch lic he Arterien und Venensysteme des Schäde ls • M en inges: Spatium subarachnoideum, Blutungstyp en (Ep idura l-, Subdura l-, Subarachnoidal blutung), Dura m ater, Verlauf der A. carot is interna, Sinus ca vernosus, Sinu s durae matri s und Arach no idea • Entwic klun g und Gl iederu ng des ZNS • Telencephalon: Cortex ce rebri, Hem isphären, Gyri, Sulc i, Hirn rindenareale, For ni x, Hippocampus, Endhirnkern e (Basalgang li en), Ii mb iseiles System, Klinik • Diencepha lon : Epithalamus IGiandula pinea li s, Habenu lae), T halamus und Hypotha lamus I Hypo ph ysisl • Truncus cerebri : Mesencepha lo n, Tectum, Lamina tecti, Tegmentum, Formatio ret icu lar is, Nucl eus ruber, Su bstantia n ig ra, Crura cerebri, aufund abste igende Bahnen • Pons: Nuclei pontis, Medu ll a ob longata, Nuclei raphe und Olivenkomplex • Cerebellum : Gl iederung, Nucle i ce rebella res, Kle inhirnbahnen und Ataxie n • Bahnen: Asso ziations-, Komm iss u re n-, Projektion bahnen, Tractus pyrami dal is mi t Capsu la internaund Blutversorgung • Li quorsystem: inn ere und äuße re Liquor rä ume IVentri cu li encep hali ), Ven tricu li lat erales, Ven triculus tertius, Ventricu lu s quartus, Pl exus choroi deus und Hydrocephalus • zirk umventrik uläre Organe • Bl utver sorgu ng: Circulus arteriosus, Hirnarteri en und venöse Abflüsse • Hirnn erven: Bulbu s und N. olfactor ius liL Projekt io nen, Se il bahn , Kerngebiete im Trun cus encep hali , Austritt aus dem Truncus enceph ali, Kl einhirnbrü ckenwinkel, Verlauf, Fase rqu alitäten und Hirnnervenläs ionen • Med ulla sp in a lis: Gl ieder ung , lntumescentiae, Wurze ln, Cauda equ in a, Rü ckenma rkshäut e, Blutve rsorgung, Segmente, Substa nt ia grisea, Substantia alba (Vorder-, Seiten-, Hi nte rstrang I, Lage der Bahnen im Rückenmarkquerschn itt sp in ale Halbseit en- und Querschnittläs ion
213
Gehirn und Rückenmark
Allgemeines
-+
Hirnhäute und Blutversorg ung -.
Nervensystem , Ubers icht
Abb . 12.1 Gliederung des Nervensystems, Systema nervosum; Ans icht von ventral und von dorsa l. Das Nervensystem wird in das zentrale (ZNS) und das periphere Nervensystem (PNS) eingeteilt. Das ZNS besteht aus Gehirn und Rückenmark und erfüllt komplexe Funkt ionen, w ie Speicherung von Erfahrung (Gedächtn is ), Entwicklung von Vorstellungen (Denken) sow ie Emotionen, und dient der sc hnellen Anpassung des Ge samtorganismus an Veränderungen der Auße nwelt und des Körperinneren. Das PNS setzt sich vor allem aus Spmalnerven (mit Verbindung zum Rückenmark) und Hirnnerven . (mit Verbindung zum Gehirn) zusammen. Es sorgt für die Kommunrka tron zwrsche n den
214
Organen und dem ZNS, steuert die Tätigkeit von Muskulatur und Eingeweiden und drent der Kommun rkatron zwrsc11en Umwelt und Körp errnnerem. Man teilt da s Nervensystem funk tione ll in ein autonomes (vegetative 5 viszerales, zur Steuerung der Eingeweidetätigke it, weitgehend unb ~ wusst) und in ei n somatisches (anima lisches. Inn ervation von Skel e~ musku lat ur. bewusste Wahrn ehmung von Sinneseindrücken, Komm _ nikatron mit der Umwelt) Nervensystem ein . Beide Systeme si nd enu mrternander verflochten und beernflu sse n sic h gegen se itig . g Außer dem Nervensystem ist au ch da s end okrine System an der Ste _ erung des Gesamtorganismus beteilig t. u
Gehirn _, Schnitte
-+
Hirnnerven --. Rückenmark
Richtungs- und Lagebezeichnungen
superior. parietal, oben
Corpus pineale
Colliculi superior et inferior rostral, anterior, vorne
okzipital, posterior, hinten
kaudal, unten
-
Telencephalon
-
Mesencephalon
Diencephalon
-
Metencephalon und Pans
Abb . 12.2 Richtungs- und Lagebezeichnungen an ZNS und Rückenmark; Medianschnitt. Im Verlauf der Hirn entwicklung kommt es zu einem Abknicken des Neuralrohrs. Dabe i wird die Längsachse des Vorderhirns (Prosencephalon = Diencepha lon und Telencepha lon } nach vorne verkippt. Durch die Verkippung hat sich eine eigene Nomenklatur für das Hirn entwi-
-
Medulla oblongata
Medulla sp inalis
ekelt, die in der Abbildung dargestellt ist. So sind beispielsweise ehemals dorsal gelegene Ante il e, z. 8. das Metencephalon, nach parietal verlagert worden und werden dennoch weiterhin als dorsal bezeichnet. Die topograph ische Achse von End- (Telencephalon} und Zwischenhirn (Diencephalon) w ird als FOREL-Achse (*1. die Achse durch den Hirnstamm (Tru ncus encephali) als MEYNERT-Achse (**I bezeichnet.
-+
präp/ink
215
Gehirn und Rückenmark
Allgemeines __, Hirnhäute und Blutversorgung ......
Arterien des Kopfes
R. fro ntali s
A . temporalis superticialis {
R. parietali s
A. carotis interna, Pars cavernosa
R. frontalis
A. rneningea media
{
R. parietal is
A. temporalis
superficialis A. supraorbitans
A. ophthalm ica {
A. supratrochlearis
A. basi laris
A. alveola ris inferior
A. pharyngea ascendens A. faciali s
A. vertebralis
A. su bmentalis
A. carotis externa
A. thyroidea superior
Abb. 12.3 Äußere Arterien des Kopfes. Etwa auf Höhe des 4. Halswirbels teilt sich die A. ca rotis communi s in der sog . Karotisgabel (Bifurcatio carotidis) in die Aa. carotis externa und carotis interne auf. Die A . carotis externa teilt sich in die Aa . thyroidea supcrior, Iinguaiis. facia lis, pha ryng ea ascendens. occipi talis, au ricu laris
A. Carotis interna, Sinus caroti cus
A. carotis communis
posterior, max illaris und temporalis superficia li s auf; die A . carotis interna zieht unverzweigt kranialwärts (~ Abb. 12.151, tr itt durch die Schäde lbasis in das Schädelinnere und versorgt hier zum größten Teil das Gehrrn.
Klinik - - - -- - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - -- - - Die Karot isgabel ist häufig Sitz von Gefäßveränderungen (extrakran ielle Arteriosk lerose: Plaques, Stenosen, Obliteration). in der Karot isgabe l liegt das Glomus caroticu m (in der Abbildung nic ht dargestell t. ~ Abb. 12.155). das als Paraganglion Chemorezeptoren enthält. die auf Änderungen des pH-Werts und des SauerstoH- und Kohlendioxidgehalts des Blutes reagieren.
216
--. präplink
Unter einem Karotissinussyndrom versteht man ei ne Überempfin dlichkeit des Glomu s caroticum. wodurch oftmals schon bei Drehbewegungen des Kopfes ein Reflex ausgelös t w rrd, der die Herzfrequenz stark herabsetzt (vasovagaler Reflex). Dadurch kann es zum Kreislaufzu sammenbruch und Herzs tillsta nd kommen .
Geh irn __, Schnitte
--+
Hirnnerven -
Rückenmark
Arterien des Kopfes
A. ce rebri media A . caroti s inte rn a, Pars cerebralis
A. communicans posterior A. cerebri posterior A. inferior anterior cerebe lli A.
ophthr~lm ica
A. inferior posterior cerebelli
Siphon carcticum
A. carotis interna, Pars petrosa A. carotis intern a, Pars cavernosa
A. carotis interna, Pars cervicalis carotis externa A. carotis communis
Abb. 12.4 Innere Arterien des Kopfes. Die Blutve rsorgung des Gehirns erfolgt über vier große Arterien: die be iden Aa. ca rotides internae und die beiden Aa. vertebra les . Die vier Gefäße spe isen den an der Hirnbasis lokal isierten Ci rculus arteriosus cerebri (WILLISII, ~ Abb. 12 95). der eine Anast omose zwischen den Aa. carotid es in te rnae un d den Aa. vertebrales bildet und aus dem die paarigen Hirnarte ri en Aa. cerebri antenor, cerebri med ia und cerebri posterior abgehen .
a Abb . 12.5a und b Innere Halsschlagader, A. carotis interna; Röntg enbilder nach einseitig er Injektion von Ko ntrastm ittel (Angiogramme) . Über den Circulu s arteriosus cerebri (WILLI SII) findet eine Ausbreitu ng des Kontras tmittels in die Gefäße der Gegenseite statt.
Die Anastomosenge fäße des Ci rcu lus arteriosus cerebri (WILLISII) sind oft so dünn, dass über sie kein nennenswerter Bl utaustausch sta ttfinde t. Meist wird jede Hirnhemrsphäre unter normalen intrakraniellen Druckverhä ltnissen von der gleichseitigen A. carotis interna und der gleichseitigen A. cerebri posterior mit Blut versorgt. ln ca. 10% der Fäl le entspringen beide Aa. cerebri anteriores aus der A. carot is interna einer Seite. ln ebenfalls 10% der Fäll e geht die A. cerebri posterior über die A. communicans posterioraus der A. carot is interna ab.
b a Röntgenbild im antero-posterioren (ap) Strahlengang, digita le Subtraktionsang iographie IDSA) b seitli ches Röntgen bild, digitale Subtrak tionsangiographie IDSA)
217
Gehirn und Rückenmark
Allgemeines ~ Hirnh äute und Blutversorgung ---.
Venen des Kopfes
Si nus sagi ll ali s inferior
Vv. superiore s cerebri V. interna cerebri Foramen interventric ulare
Sinus sagittalis superior (V. em issaria frontalis)
V. magna cerebri*
Sinus sphenoparietalis
Sinus rectus
Sinus cavernosus
Confluens sinuum
V. ophthalmica inferior
V. occ ip itali s
V. emissaria mastoidea Plexus venosu s foraminis oval is
Sinus sigmoideus
Bulbus Superior venae j ugul aris
Plexus pterygoideus
V. facialis V. retromandibularis
Abb. 12.6 Innere und äußere Venen des Kopfes. Die inneren und die äu ßere n Venen des Kopfes stehen über zah lreiche Anastomosen miteinander in Verbind ung. Hi erzu gehören die Vv . emissa riae und ophtha lmicae sowie die Plexus venosi. GALEN-Vene ROSE NTHAL-Vene LAB BE-Anastomose •••• TRO LA RD-Anastomose
Klinik -------------~ Verletzungen der Kopfschwarte können zur Verschleppung von Keimen über die Vv. emissariae und die in der Diploe liegenden Vv . diploicae (- Abb . 12.8) in die Sinu s durae matris und damit in das Sc hädelinnere führen.
218
---+
präplink
Durchtrittsstellen der Vv. emissariae durch den Schädel V. emissaria
Durchtrittsstelle
V emissaria parietalis
Foramen parieta le
V emissaria mastoidea
Forame n mastoideum
V emissa ria occipitalis
Öffnung im Bereich der Protuberantia occipitalis externa
V emissaria condylaris
Cana lis condylaris
Plexus venosus canalis nervi hypoglossi
Canalis nervi hypoglossi
Plexus venosus foraminis ovalis
Foramen ovale
Pl exus venosus caroticu s internus
Canali s caroticus
Gehirn
--+
Schnitte
--+
Hirnnerven
--+
Rückenmark
Venen des Kopfes
Granulationes arachnoideae
Epidermis}
Cutis Dermis [Corium! Lacunae laterales
Os parietale
Lamina externa) f-- - - - Diptoä
Calvaria
Lamina intern a Dura mater crani alis Spatium subarachnoideum Arachnoidea mate r cranialis
Pia mater cranialis
Spatium subarachnoideum
Substantia alba
Abb. 12.7 Schädeldach, Calvaria, Hirnhäute, Meninges, und Venensinus, Sinus durae matris; Fronta lschnitt Die Rückresorption des Liquor cerebrosp inalis erfo lgt beim Erwachsenen zum Großteil über dte PACCHIONI-Granulationen (G ranulationes arachnoideae, Auss tülpungen der Arachnoidea in den Sinus sagittalis
superioroder die Lacunae laterales) entlang des Sinus sagittal is superior, darüber hina us auch über die Lym phsche iden der kleinen Gefäße der Pia mater und über die Pa rineuralscheiden der Hirn- und Rückenmarknerven (nicht dargestellt).
Sutura sagittalis
Vv. diploicae occipitales
Vv. diploicae frontales
Vv. diploicae temporales anteriores
Vv. diploicae temporale s posterioras
Abb. 12.8 Kanäle, Canales diploici, und Venen . Vv. diploicae, des Schädeldachs, rechts; Ansicht von sch räg oben; nach Abtragung der Außensc hicht der Knochen des Schädeldachs.
Die Diploe ist von Venenkanä len durchzogen, in denen die Vv. diploicae ve rlau fen. Sie stehen m it den Vv. emissariae und m it den Sinus durae matris in Verb indung .
219
Gehirn und Rückenmark
All geme ines
--+
Hirnh äute un d Blutversorgung -.
Gefäßversorgung der hanen Hirnhaut Galea aponeuroti ca Sinus sagittalis superior Lamina externa
Gra nulationes arachnoideae
V. meningea med ia
A. meningea media, R. frontalis
Lacunae latera les Granulat iones arachnoideae
Dura mater craniali::;
A meningea media. R. parietalis
Abb . 12 .9 Harte Hirnhaut. Dura mater cranialis, und Sinus sagittalis superiormit einigen Lacunae laterales; An sicht von oben. Die Schädelkalotte ist abget ragen . die Dura mater cranialis ist auf der linken Körpe rse ite ent lang der Lacunae laterales eröffnet und man sieht die E1nmündung der Vv. meningeae mediae in die La kunen . in den Lak unen liegen die PACCHIONI-Granulat ionen (Granulationes
arachno idea e). Auf der rec hte n Körperseite sieht man Granu lationes arachnoideae. die sich über da s Niveau der Dura erh eben . Letztere erstrecken sich in den Knochen der Schädeldecke h1nein, wo sie Abdrücke hinterlassen und mit den Vv . diplo1cae u1 Kontakt stehen. • Mündung en der Vv. meningeae mediae in die Lacunae lat era les
Abb. 12.10 Projektion de r Rr. frontalis und parietalis der A. meningea mediaauf die laterale Sch ädelwand. Kreise markieren die Protektion der Hauptäste der A. meningea media. An den Sc hnittstellen der oberen Horizonta len mit der Verti kalen durch die Jochbogenmitte und der Vertika len durch den hinteren Absch nitt des Proc. mastoideus verlaufen die Hauptäste der A. meningea nled ia .
klin.: Linea horizontali s auri cu loorbita lis (Fra nkfurter (Deu tsche) Horizon tale) klin .: Linea horizontali s supraorbita lis Vertika le durch die Mitte des Arcus zygomaticus '' " Vertika le durch den hinteren An tei l des Proc. mas roideus
Klinik - - - Meningeome sind die häufigsten gutartigen intrakraniellen Tumoren. Sie treten besonders im Bereich der PACC HIONI-Granulationen iGranu lationes arachno1deae) ent lang der Falx cerebri, im Bereich der Kei lbein flüg el und an der Olfaktoriusri nne auf. Stumpfe Schäde ltraumen. die von der Seite auf den Schäde l einwirken. führen haufig im
220
Berei ch der Schnittstellen der oberen Horizontalen mit der Vertikalen du rch die Jochbogenm itt e und der Vertikalen durch den hinteren Abschnitt des Warzenfortsatzes zu Frakturen der Schädelkalotte. Ko mm t es dabei zu Zerreißungen der Rr. frontalisoder parie talis der A. meningea media, resu ltiert eine Epiduralblutung 1- Abb. 12 .111 .
G ehirn ___, Schnitte
--+
Hirnnerven __. Rückenma rk
Intrakranie lle Blutungen
Verlagerung der Mittellinie Ablösung der Dura ma ter vom Schädelknochen
epidurales Hämatom
Schädelfraktur im Bereich der A. meningea media
Tem porallappenhernie, die sich unter
das Tentorium cerebell i vorstü lpt Hernie der Tonsilla cerebelli
Abb. 12.11 Epidurales Hämatom; Fronta lschnitt ; Ans 1cht von vorne. Nach Verletzung der A. men1ngea mediaauf der rechten Körperseite 1st es zu einer arte neilen Bl utung zwischen Schädelka lotte und Dura mater
gekommen. Durch das Hämatom kommt es zu einer Verschiebung der M ittell inie, außerdem ist der Temporallappen teilweise durch die lncisura tentor ii unte r das Tentorium cerebelli geschoben worden .
subduralas Hämatom mit intrazerebraler Einblutung in den Tempo rallappen
Hirnödem
Abb. 12.12 Subdurales Hämatom und intrazerebrale Einblutung; Frontalschnitt; Ansicht von vorne. Abrisse der Brückenvenen haben auf der rech ten Körpersei te zu einem akuten subduralen Häma to m gefü hrt und link s zu einem subdu ralen Hämatom mit intrazerebraler Einblutung in den Tempora llappen.
Abb. 12.13 Subdurale Hämatome; Ansicht von oben auf das Geh irn . [5] Ausgedehnte bilaterale frische traumatische Subduralhämatome (Pfeile) auf der Innense ite der Du ramate r (roter Pfe il = Fa lx cerebri). Die Dura über dem Hämatom ist hochgeschlagen
Klinik ------------------------------~ Verletzungen der A. meningea med ia, die die Dura matermit Blut versorgt, kommen me ist be i einem Schädel-H irn-Trauma, z. B. nach einem Autounfall, vor. Der Patient hat oft ke ine offensichtlichen Verletzung en oder zeigt in den ersten 30 Minuten keine Besc hwerden . Die arterie lle Blutung f ührt zur Ab lösung der Du ra ma te r von der Schädelkalott e und zur Ausbildung eines epiduralen Hämatoms, das zu Verlagerung von Tei len des Gehirns und Druck auf Gehirn, Hirn stamm und Hirnnerven führen kan n. Gravie rende Ausfa ll ersc he inungen mit pathologischen Re flexe n können die Folge sei n. Da die Venen älterer Pe rsone n im Verg leich zu denen jüngerer weniger
widerstandsfähig sind, könne n bereits Bagate llve rletzungen zu Abode r Einrissen der Brückenvenen (Verbindungsvenen zwischen Hirnvenen und Sinus durae matris) mit Ausbildung eines subduralen Hämatoms führen. Dabei sammelt sich venöses Blut akut oder schleichend (manchmal über Wochen) zwischen Dura mat er und Arachnoidea an und führt zu unspez1fischen Symptomen, wie Schwindel, Kopfschmerz, Müdigkeit, Antriebslosigkeit oder Verwirrtheit. Subdurale Hämatom e könne n aber auch mit intrazerebra len Ein blutungen und entsprechenden akuten Ausfa llerschei nu nge n einhergehen 1 ~ S. 240, 256, 267 und 270) .
221
Gehirn und Rückenmark
Allgemeines
-+
Hirnhä ute und Blutversorgung
Blutleiter der harten Himhaut und Abschnitte der A. carotis interna Falx cerebri
Sinu s petrosus inferior Falx cerebri
Sinus sagittalis Superior Sinus sagitta lis infe rior
Sinus sphenoparietal is
Vv. superioras cerebri
A. carotis interna
N. opticus [IIJ
V. magna cerebri
Sinus caverno sus Hypophysis Crista ga ll i
Sinus sigmoideus
Si nu s marginalis
Foramen magnum Tentorium cerebelli
Sinu s petro sus superior
Abb . 12.14 Harte Hirnhaut, Duramater cranialis, und Venensinus, Sinus durae matris; Ansicht von schräg oben; Tento rium cerebelli teilweise entfernt. Die Dura mater cranialis kleidet die Schädelhöhle vollständig aus und haftet den Schädelknochen an. ln die Dura sind die Sinus durae matri s eingelassen. Die Falx cerebri ragt in der Sag ittalebene sicheiförmig vor und zieht von der Crista galli bis zum First des Tentorium cerebelli. Dieses w iederum überspannt die hintere Schädelgrube und ist entlang
dem Si nus transversus und der Pyram iden kante befest1gt . Die Ränder der lncisura tentorii umfassen das M itte lhirn (Mesencephalon) und laufen seitlich in die Pl icae petroclinoideae anterior und posterior aus, die zu den Procc. clinoidei anterior und posterior ziehen . Durch die Fa lx ce rebri und das Tentorium cerebelli w ird die Schädelhöhle in drei unvollständ ig voneina nder geuenme Räume für die be iden Großhirnhemisphä ren und das Kleinhirn unterte il t.
A. cerebri media
A. ophthalmica
A. choroidea anterior
A. comm unicans posterior
A. hypophysialis superior
A. caroticotympanicae
A. hypophysialis inferior Apertura externa canalis carotici
Abb . 12.15 Abschnitte der A. carotis interna. [81 Die A. carotis interna wird in vier Abschnitte unterteilt: Pars cervica lis, Pars petrosa. Pa rs cavernosa und Pars ce rebralis. ln ihrem Verlauf durch die Schäde lbasis tri tt die A. carotis interna durch d1e Apertura exte rna ca nalis carotici, die Apertura in terna canalis carotic1 und durch die Dura mater ln der Pars cervicalis gehen keine Gefäße ab .
222
Karoti ssiphon Durchtritt durch d1e Dura mater cranialis im Bereich des Diaphragma sellae
Gehirn ..... Schn itte
---+
Hirnnerven __, Rückenma rk
Sinus cavernosus
Diaphragma se llae
Sinus intercavernosi
A. carotis interna, Pars cerebralis A. carotis interna, Pars cavernosa lnfundibulum
Neurohypophysis} Adenohypophysis
.
Hypophysos [Giand ula pituitaria]
Dura mater crania lis Sella turcica, Fossa hypophysiali s
N. maxillaris [V/2]
Sinus sphenoidalis
Abb. 12.16 Hypophyse [Hirnanhangsdrüse), Hypophysis [Giandula pituitaria). und Sinus cavernosus; Fronta lschn ;tt; Ansic ht von hinten . Die Hypophyse ist vom linken und rech ten Sinus cavernosus umgeben, d ie übe r d ie Sinus intercavernosi m iteinander kommunizieren. Die
A. carotis interna und lateral davon der N. abducens lVI I ver la ufen Jewe ;ls zentral durch den S;nus cavernosus; Nn. oculomotori us 111 11. trochlearis [lVI. opht halmi cus [V/1] und maxi llaris IV/21 liegen in seiner Wand . Unterhalb der in der SeiIa turc ica ge legenen Hypophyse befindet s;ch der Sinus sphenoidalis.
Su lcus prech iasm atic us Diaphragma sell ae A. oph thalmica
N. ocu lomotorius [111] N. troch learis [IV] N. ophtha lmicus [V/1]
N. maxil laris ]V/2] N. mandibularis ]V/3] Ganglion trigeminale
Abb. 12.17 Sinus cavernosus, links; Ansicht von late ral; nach Abtragung des la te ral wandbildenden A nteils der l1arten Hirnhaut; Ganglion t ri ge mina le nach la teral geklappt.
Man sieht den Verla uf der Pars cavernosa de r A. carotis interna und des N. abducens [VII du rch den Sinus cavernosus.
Klinik - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - -------, Unilatera le Abdu ze ns- und Okulomotoriuspa resen in Kombmation mit Sensibllitätsstörungen im ersten Trigem inusast (N . ophtha lm icus [V/1]) weisen auf ein e Erkra nkung des Sinus ca vernosus (Sinus-cavernosus-Syndrom ; Sinus-cavernosus-Thro mbose, Tumor, M etastase, Aneurysma de r A. ca roti s interna, entzündliche Infiltration) hin . Beginnt die Sym ptomatik akut und kom m en Zeichen eine r Drainagestö rung, wie venöse Stau ung des Orbota inhalts mit Lid- und Binde-
hautsc hwel Jung sowie Protrusio bu lb i vor, muss von einer venösen Thrombose und/oder einer Fis te l zwischen der A. carotisi nternau nd dem Sin us cavernosus ausgegangen werd en. Arteriosklerotische Wandveränderungen kommen ve rgleichswe ise häufig am Abgang der A. carotis internaaus der A. carotis communis sowie in de r Pars ca vernosa vor.
---+
präplink
223
Gehirn und Rückenmark
Allgemeines -
Hirnhäute und Blutversorgung -.....
Blutleiter de r harten Hirnhaut
V. ophth almica supenor Sinus sphenoparietalis
Sinus caverno sus Sinus intercavernosi
V. meningea med ia
Plexus venosus foramin is ovalis
Sinus m arginal is
Sinus petrosus inferior
Sinus petrosus superior
V. anastomotica inferior "'
Sinus occipitalis Sinus sigmoideus
Confluens sinuum
Sinu s transversus
Sinus sagittalis superior
Abb. 12.18 Blutleiter der harten Hirnhaut, Sinus durae matris; Ausgusspraparat; Ansicht von oben. Die Sinus durae matris sind klappen lose, starrwandige Blutleiter. die über sog Brückenvenen das Blut aus dem Gehirn aufnehmen . De r Hauptabfluss aus dem Schädelinneren erfolg t über d1e Sinus sigmoidei in die Vv. jugulares internae (beginnen jeweils mit dem Bu lbus superior venae jugula ris). Ferner gibt es eine Reihe kleinere r, ebenfa lls klappenloser Verbindungen zwischen intra- und ext rakran ie llem venösem Stromgebiet. zu denen die Vv. ophtha lmicae superiores (in der Orbita. nicht sich tbar, aber durch Pfei l angedeutet. Kommun ikation
über die Fissura orbitalis superior) und d1e sehr variabel ausgebi ldeten Vv. ernissariae (- Abb. 12.6) gehören. Eine zentrale Ste ll ung nehmen die Sinus cavernosi ein , die in der mittleren Schädelgrube beidseits der Sei Ia turcica liegen. Rechter und linker Sinus kommunizieren über die Sinus mtercavernos i. Der Sinus cavernosus steht direkt oder indirekt sowoh l mit den me isten Sinus als auch mi t den Venen der Orbitae und der Fossae infratempo rales in Beziehung . • LABBE-Anastomose zu den Vv. mediae Superficiales cerebri
Klinik - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Thrombosen in den Sinus durae matris, z. B. nach Hirnkontus io n oder Enlzündungen w ie e ine r Mittelohren tzü ndung, führen zu Abflu ssbehi nderungen mit resu ltierendem Hirnödem sowie Stauungs-
224
--+
präplink
bedingten diapedetischen Blutung03n (hämorrhag rsche lnfarzierung) und können m it Kopfschmerzen, Ubelke it, Erbrechen und epilept ischen Anfällen einhergehen.
Gehirn
--+
Schnitte
--+
Hirnnerven
--+
Rückenmark
Oberflächliche Hirngefäße
Dura mater cranialis
Vv. Superiores cerebri,
--/o~,ol
Vv. frontales
A. callosomarg inal is
Sinus sagittalis superior
A. sulci precentralis
A. sulci centralis
Vv. Superiores cerebri, Vv. parietales
Rr. paracentrales
A. sulci postcentrali s Granulation es arachnoideae
A parietalis posterior
Vv. superioras cerebri, Vv. occipi ta les
Abb. 12.19 Oberflächliche Arterien und Venen des Gehirns; Ansicht von oben ; nach Abtragung der harten Hirnhaut und Eröffnung des Sinus sagittali s superior, Spinnwebenhaut entfernt. Die obe rflächliche n Arterien und Vene n versorgen Großhirnko rte x und das darunterliegende Marklager. Zu den oberfläch lichen Venen gehören die Vv. Superiores cerebri, die V. media superficialis ce rebri und die Vv. inferiores cerebri (im Bi ld nicht sicht bar). Die großen Ve nen stehen m
R. parietooccipital is
der Rege l über Anastomosen in Ve rbi ndung (V. anastomotica superi~r [TROLARD-Ve ne, - Abb. 12.6) und V anastomotica inferior ILABBEVene, - Abb. 12.6 und 12. 1811. Die Vv . superiores cerebri münden über kleine Brückenvenen, die durch die Dura mater cranialis treten, in den Smus sagitta lis superior ein oder gelangen über Brückenvenen in Lacunae latera les, die ihrerseits in den Si nus sagittalis superior münden .
Klinik ----------------------------------------------------------------, Verletzungen der Brückenvenen kö nnen zur Einblutung zwisc hen Dura und Arachnoidea füh re n und ein subdura les Hämatom auslöse n (- Abb . 12.12). Besonders ältere Patient en neigen au fgrund einer altersbedi ngten Hirnatrophie mit brüch igen Brückenvenen dazu,
ein chronisches subdurales Hämatom auszubilden, das aufg run d sei nes sch leichenden Verlaufs der venösen Blutung und des oft für den Patienten nicht mehr erinnerbaren Bagatelltraumas leicht überse hen werden kann.
--+
präplink
225
Gehirn und Rückenmark
A ll gemeines ___, Hirnhäute und Blutversorgung --
Weiche Hirnhaut
t I
Fi ssura longitudinali s cerebri
Arachnoidea m ater cra nialis
Vv. superioras cere bri 1 Vv. parietal es
Granulation es arachnoideae
Abb. 12.20 Gehirn, Encephalon, mit Spinnwebenhaut. Arach· noidea mater cranialis; Ansicht von oben . Das Gehirn ist von der Arachnoidea überzogen. ln der Fissura longitu· dinalis cerebri liegt normalerweise die Falx cerebri (eine Duplikatur der Du ramater cran ialis). die die beiden Großhirnhemisphären in eine rechte und eine linke Hälfte unterteilt und bis zum Balken (Corpus callosum , nicht dargestellt) hinabreicht. Seitli ch von der Fi ss ura longitud inalis
226
-+
präplink
cerebri sieht man zah lreiche PACCHION I·Granulationen (Gran ulat iones arachnoideae), die über das Niveau der Arachnoidea hinausreichen. Sie dienen der Liquorresorption. Außerdem sie ht man mehrere Hirnvenen (Vv. superiores cerebri, Vv. parieta les). die bei der Entnahme des Gehirns aus dem Schädel von den Brückenvenen (k leine Venen, die durch die Dura mater cranialis in den Sinus sagi tta lis superior übert reten) abgerissen wurd en.
Gehirn _, Schnitte _, Hirnnerven _, Rückenmark
Weiche Hirnhaut ~
rl \.' Ir '~ ~~ Cisterna chiasmatica
jj:JI/
)
~ rv \ ~
Tractus olfactorius
Hypophysis
N. opticus [II] Ci sterna fo ssae laterali s cerebri ca rotis interna
Cisterna interpedunculari s
Cisterna ambiens
A basilaris
N. vesti bulocochlearis [VIII]
N. glossopharyngeus [IX]
Clster na pontocereb ellaris
N. accessorius [XI]
Arachnoidea mater cranialis
Pia m ater cranialis
Medulla oblongata
Hemispherium cerebelli
Ci sterna cerebellomedullaris
Abb. 12.21 Gehirn, Encephalon , mit Spinnwebenhaut, Arachnoidea m ater cran ialis; Ansicht von unten . Um das Gehi rn aus der Schädelkapsel entnehmen zu können, ist im Bere ich der Schädelbasis der Hirn stam m auf Höhe der Medulla oblongata du rchtrennt worde n, ebenso die Aa . vertebrales, die Aa. carotides und alle zwölf Hirnnervenpaare (am ersten Hirnnerv sind die Fila olfactoria
vom Bulbus olfactorius abgerissen). Das Gehirn ist von der Arachnoidea umgeben. Die Nerven und Gefäße verlaufen im Spatium subarachnoidale. Man blickt von unten auf die Fronta l-, Temporal- und Okzipitallappen sowie auf das Kleinhirn. Der Circulus arteriosus cerebri (WILLI SII) ist erhalten, jedoch nur partiell sichtbar . Di e Abbildung demonstriert darüber hinaus die Lage der Cisternae cerebri.
--+
präp link
227
Gehirn und Rückenmark
Allgemeines __, Hirnhäute und Blutversorg ung -
Entwicklung des Gehirns
4. Woche
4. Woche
Prosencephalon Flexu ra cervica li s
Mesencephalon
Rhombencephalon
primäre Hirnbläschen
primäre H irnbläschen
Abb. 12.22 Entwicklung des Gehirns: primäre Hirnbläschen; schematischer Frontalschnitt 12 11 in der 4. Woche ist das Neura lrohr an beiden Enden verschlossen. Das rostrale Ende beginnt sich zu erweitern und bildet die drei hintereinanderliegenden primären Hirnbläschen : Vorderhirn (Prosencephalonl. Mittelhirn !Mesencephalon) und Rautenhirn IRhombencephalonl
Abb. 12.23 Entwicklung des Gehirns: primäre Hirnbläschen; schematische Seitansicht 12 11 in der 4. Woche entstehen zw1schen Vorder- IProsencep halon) und M ittelhirn !Mesencepha lon) die Scheitelbeuge IFiexura mesencephalical und zwischen Rautenhirn IRhombencepha lonl und Rückenma rk d ie Nackenbeuge IFiexura cervicalis) .
6. Woche
5. Woche
Te lencephalon
Ventricu lus quartus
sekundä re Hi rnbläschen
sekundäre Hirnbläschen
Abb. 12.24 Entwicklung des Gehirns: sekundäre Hirnbläschen; schematischer Fronta lsc hn itt [211 in der 5. Woche erweitert sich ein Te il des Prose ncephalons rec hts und links der Mit tellinie zum Endhirn (Telencephalonl. aus dem die Großhirnhemisphä ren hervorgehen. Außerdem geht aus dem Prosencepha lon das Zwischenhirn (Diencephalonl hervor. Zwischen Di- und Mesencephalon bildet sich der dritte Ventrikel. Un ter dem Mesencephalon formiert s1ch das Hinterhirn (Metencephalonl. dessen Hauptbestandte ile später Brüc ke (Ponsl und Kl einhirn (Cerebel lum) smd. Kaudal schließt sich das Nachhirn (Myelencephalonl an, das den vierten Ventrikel sowie die Medulla oblongata umfasst und in das Rückenmark übergeht. Aus den dre1 primä re n Hirnbläschen sind die sechs sekundären Hirnbläschen entstanden (die paarigen Bläschen von Telencephalon sowie Di-, Mes-. Met- und Myelencephalonl.
Abb. 12.25 Entwicklung des Gehirns: sekundäre Hirnbläschen· schematische Seitans1ch1. /211 ' ln der 6. Woche sind Telencephalon. Diencephalon, Mesencepha lon Metencephalon und 1\!iye lencephalon schon deu tlich abgrenzbar. Ma~ sieht zwischen Tel encephalon und Die ncephalon den Augenbecher D1e En twicklung des Klein hirns beginnt mit einer latera len Erwei te rung nn Rhombencephalon. Am M etencep halon s1eht man dorsal be reits das sich bildende Kle1nhirn.
Klinik - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1
Verschließt sich das Neuralrol1r 1m rostralen Abschnitt n1cht !offener Neuroporus rostralis), bleibt d1e regelrechte Entwicklung der dre1 Hirnbläschen aus. Durch fehlge leitete Induktionsvorgange entsteht ledigl 1ch eine diffuse Ansamm lung von Nervengewebe Da s Ausb le1-
228
ben der Hirnentwicklung 11at zur Folge, dass sich auch die Schädelkapsel nicht entwicke11. Es entsteht lediglich ein Gesichtsschäde l ohne Geh irn und Gehirnschädel (Anencephalus) . Di ese Feh lbildung verlauft 111 jedem Fall letal.
Gehirn
--+
Schnitte
Hirnnerven
--+
--+
Rückenmark
Entwicklung des Gehirns 8. Woche
20. Woche
Thalamus
~"'
..". \
Opercu lum frontale
,
Pros- ( Telencepha lon
encephalon
Diencephalon
Lobus occipitalis
Mesencephalon Rhomb encephalon {
Metencephalon [
Pans
Cerebellum Medulla oblongata
Lobus temporalis
Abb. 12 .26 Entwicklung des Gehirns; Median schnitt ln der 8. Woche sind die einze lnen Hirnstrukturen schon gut abgrenzbar. Aus dem Prosencephalon sind Te l- und Dience phalon hervorgegangen. Man kann den Thalamus im Diencepha lon bereits erkennen. Im Mesencephalon sieht man den Austritt des N. oculomotorius [11 1] Das Rhombencephalon ha t si ch zu Metencephalon und Medulla oblongata (Mye loencepha lon) differenziert. Aus dem Metencephalon gehen Pans und Cerebellum hervor. An die Medu lla ob longata schließt sich die Medu lla spinalis an.
Abb. 12.27 Entwicklung des Gehirns; Ansicht von links. Das Wac hstum des Te lencephalons ist in der 20. Entwicklungswoche (Scheitel-Steiß-Länge 20 cm) schon we it fortgeschntten. Es haben sich bere its die Lobi frontal1s, parietalis, occipitalis und temporalis gebil det. Der Lobus insularis ist allerdings noch nicht komplett von den Lobi f rontalis, parietal is und tempora lis überw achsen . Vom Hirnstamm sind nur noch Te ile des Pan s und des Kleinhirns sowie die Medulla oblongata sichtbar
26. Woche
14. Woche
Endhirnhemisphäre
Diencepha lo n lnsula (Lobus insularis]
Nn. craniales
Stiel des lnfundibulum s
Lobus occipital is
Pans
a
30. Woche
38. Woch e
Cerebellum
Abb. 12.28a bis d Entwicklung von linker Endhirnhemisphäre, Diencephalon und Hirnstamm; schematische Darste llung; Ansicht von la teral. [201 in der 14. Woche ist die Oberfläche des Endh irn s (Telencephalon) noch ganz glatt. Danach kommt es zu ei ner zunehmenden Furchung (Ober·
flächenvergrößerungl und zu r Ausbildung sowie zu r Überlagerung der lnsu la durch die Lobi frontalis, parietal is und temporalis.
229
Gehirn und Rückenmark
Allgemeines
-+
Hirnhäute und Blutversorgu ng ._.
Entwicklung des Gehirns
Schädeldefekt im Bereich des Foramen magnum
Defekt der posterioren Schädelfontanelle
Defektrand der posterioren Schädelfontanelle
Arachnoidea mater cranialis Arachnoidea mater craniafis
Dura mater craniafis
Abb. 12.29a bis d Hemmungsfehlbildungen ohne und mit fehlerhafter Gehirnanlage und medianer Schädellücke, schematische Darstell ung. [201 a Kopf eines Neugeborenen mit eine r großen Aussackung in der Okzipitalregion. Der obere rote Kre is ist der Defektbereich an der kleinen Fontane ll e, der untere rote Kreis zeigt den Defekt im Bereich des Foramen magnum.
Abb . 12.30
b Meningozele: Der Bruchsack wird von Haut und Meningen gebil det und ist mit Lrquor gefüllt. c Meningoenzephalozele: Der Bruchsack enthält Teile des Cerebe llums und ist von Meningen und Haut bedeckt. d Enzephalozystozele: Der Bruch inhalt w ird von Teilen des Lobus occipitalis und einem Teil des Hinterhorns des Seitenventrikels gebi ldet.
Meningoenzephalozele. 1201
Klinik - - - -- - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - -- - - Unter dem Begritt Enzephalozele (Hernia cerebri, Hirnbruch, äußerer Hirnprolaps, Cran ium bifidum) werden Hemmungsfehlbildungen mit medianer Schädellücke (an Nasenwurzel, Strrn, Schadelbasrs oder Hinterkopf) zusammengefasst, durch die sich Ante ile der Men ing en
230
(Meningozele) ode r Hirnteile (Meningoenzephalozelel ohne Beteiligung der Hirnliquorräu me (Kenenzephalozele) oder mit Hirnventrikelanteilen !Enzephalozystozele, Meningohydroenzephalozele) vors tülpen könne n.
Gehirn __. Schnitte
-+
Hirnn erven
-+
Rückenmark
Gliederung des Gehirns
Encephalon
M esenceph alon* Pans* Rhombencephalon
Cerebellum (= Metencephalon) [ Medulla oblongata* (Bulbus! (= Myelencephalon)
Abb. 12.31 Gliederung des zentralen Nervensystems; Medianschnitt; schematische Darstellung. Die mit • bezeichn eten Teile des Gehirns bilden zusamm en den Hirn stamm. Truncus encephali. Basierend auf der Entwick lung aus den drei primären Hirnbläschen (Vorderhirn IProsencepha lon]. M ittelh irn (Mesencephalon( und Rauten-
hirn IRhombencepha lonJ), wi rd das Gehirn (Encephalon) in Endhirn (Telencephalon), Zwischenh irn (Diencepha lon), Mittelh irn (Mesencephalon), Brücke (Pons). Kleinhirn (Cerebel lum IM etence phalon J) und ve rlängertes Mark (Medulla oblonga ta) einge teilt.
Klinik - - - - - - -- -- - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - , Da s durchschnittliche Hirnvolumen beträgt zw isc hen 1000 und 1400 cm'- Geringere Hirnvolumina gehen häufig mit geistigen Behinderunge n einh er, müssen dies aber nicht zwangsläufig t un, da
kein Zusammenhang zwischen Hirngröße un d Intelligenz besteht. Umgekehrt gehen somit auch nicht alle geistigen Behin de ru ngen regelhalt mit einem zu kleinen Geh irn einher.
231
Gehirn und Rückenmark
A llgemeines
-+
Hirnhäute und Blutversorgu ng --.
Endh irn, Hirnrinde Fissura longitudinalis cerebri
Polus frontal is
Sulcus frontalis superior
Gyrus frontali s superior Su lcus fron talis inferior
Gyrus fro ntalis med ius
Sulcus prec e ntralis
Gyrus precentralis Sulc us centra lis
Gyrus postcentralis
Sulcus postce n tra tis
Gyrus suprama rg inalis
Lobutus parietatis su perior
Lobulus parietat 1s inferior
Sulcus ci nguli
Su lc us parietooccipital is
Abb . 12.32 Großhirn, Cerebrum; Ansicht von oben; na ch Ablösung der weichen Hirnhäute. Das Großhirn bildet den größten Tei l des Gehirns. Es bes teht aus zwei Hemisphären, die durch die Fissura longitudinalis cerebri ge tre nnt sind. Während der frühen Entwicklung ist die Hirnoberfläche noch glatt .
Das starke Wachstum füh rt zur sehr variablen Ausbi ldung von Fu rche (Sulci) und W indungen (Gyri). Durch die Au ffa ltung is t die H imobe~ fl äche stark vergrößert. Zwei Drittel der Hirnoberfläche sind dadu rch von außen gar nicht sichtbar.
Klinik - - - - - - - - - - - - - - - - - - Im fortg esc hrittenen Lebensa lte r kommt es zu einer Atrophie des Gehirns. Damit einher gehen eine Ve rbreiterung der Sulci und eine Verschmä lerung der Gyri . Die mit zunehmendem Alter abnehmende Gedächtnisleistung hängt allerdings nicht unmittelbar mit der Hirnatrophie, sondern vor allem mit einer verkürzten Dauer der Tiel-
232
--.
präp l in k
schla fphasen zusammen. M it zuneh mend em Alter nimm t der Tiefscil la fa nteil deutlich ab. Bis zum 26. Lebensjah r w erden noch 19% des Sch lafs im Tiefsch laf verbracht. Zwischen 36 und 50 Jah ren sinkt dieser Anteil auf 3% . Studien haben gezeigt, dass damit auch die Gedächtnisleistung erheblich nach läss t.
Gehirn
--+
Schnitte ___, Hirnnerven ___, Rückenmark
Endhirn, Lappengliederung Su lcus central1s
Lobus frontali s Sulcus parietooccip italis
Polus frontalis Polus
occ ipitalis
Lobus occipitalis
Lobus temporalis
lncisura preoccipitalis
Lobu s occipitalis Palus occ ipitalis
Abb. 12.33 Lappen des Großhirns, lobi cerebri; Ansicht von oben. Etwa gegen Ende des 8. Embryona lm onat s sind die Primärfurchen des Te lencephalons ausgeb i det (~Tabe lle ) . Sie kommen bei allen Menschen regelmäßig vor. D e Ansicht von oben zeigt den Su lcus central is und den Sulcus parie tooccipitalis
Abb. 12.34 Lappen des Großhirns, lobi cerebri; Ansicht von lin ks. Jede Großhirnh em isphäre w ird in vier Lappen unterte ilt: • Fron tallappen (Lob us fron talis) • Parietallappen (Lobus parieta lis) • Temporallappen (Lobus temporalis) • Okzipi tal lappen (Lobus occipita lis)
Corpus callosum
Fissu ra longi1udinalis
Gyrus cinguli
cerebri Polu s temporal is
Lobus frontalis Lobus limbicus
Fossa latera lis cerebri
Lobus temporalis Diencephalon
Lobus limbicus, Gyrus parahippocampalis
Sulcus parietooccipitalis
-----,'-+-~..-
- - + ___.,. . .-..,.-; Sulcus calcarinus
Sulcus collateralis
Sulcus hippocampalis Lobus occipita lis
lncisura preoccipitalis
Gyrus parahippocampalis, Uncus
Mesencepha lon
lncisura Lobus temporalis
Lobus occipitalis
preoccip it alis
Su lcus hippocampalis
Abb. 12.35 Lappen des Großhirns, lobi cerebri; Ansicht von unten. Außer den vier in der Legende von~ Abbi ldung 12.34 genannten Lappen des Großh irns we rden noch der lobus limbicus (seinen Hauptanteil macht der Gyrus cinguli aus. ferner gehört der Gyrus pa ra hippocampalis mit dem Uncus da zu) und der Lobus insularis (Insel, nicht sichtbar, da von den Opercu la der Fro nta l-, Parietal- und Temporal lappen verdeckt) unterschieden.
Abb. 12.36 Lappen des Großhirns, lobi cerebri; Ansicht von medial. Se kundär- und Tertiärfurchen bilden sich am Telencephalon individuell va riabel aus. Die Grenzen zwischen den einzel nen Lappen s111d an vielen Stellen meist w il lkü rlich (z. B. lncisura preoccipitalis) .
Primärfurchen der Hirnrinde ICortexl Sulcus
lage/Verlauf
Sulcus central is
verläuft zwischen Frontal- und Parietallappen; trennt damit den (motorischen) Gyrus precentralis vom (sensiblen) Gyrus postcentralis
Sulcus lateralis
trennt Frontal-, Pa rietal- und Temporallappen vone inander; in der Tiefe liegen Fossa lateralis und lnsula
Sulcus parietooccipitalis
verläuh von der Mantelkante an der medialen Hem isphärenfläche bis zum Su lcus calcarinus; trennt Parietal- und Okzipitallappen
Sulcus calcarinus
verläuft wie der Su lcus parietooccipital is an der medialen Fläche und begrenzt m it ihm den Cuneus
Sulcus cingu li
trennt den Gyrus cinguli (Lobus limbicus) von Fronta l- und Parietallappen
233
Gehirn und Rückenmark
Allgemeines _. Hirnhäute und Blutversorgung -
Endhirn , Hirnrinde
Fissura longitudinali s cerebri
Chiasma opticum
Tractus olfactorius
Sulci orbitales
Polus temporalis
lnfundibu lu m
Fossa lateralis cerebri
Gyrus parahippocampalis, Uncus Su lcus temporalis inferio r
Fossa interpeduncu laris
Corpus mami llare
Gyri occipitotemporales mediali s et lateralis Pedunculus cerebr i
Substantia nigra
Gyrus temporaUs inferior
Sulcus hippocampalis
Substantia perforata
posterior
Gyrus parahippocampalis
Sulcus occipitotempora lis
Isthmu s gyri cinguli Tegmentum mesencephali Gyrus cinguti Tee turn m esencepha li,
Coll1culus Superior Gyrus Iinguai is
Aqueductus mesencephali
Corpus callosum , Sple nium
Polus occipitalis
Abb. 12.37 Windungen, Gyri, und Furchen, Sulci, der Großhirn· hemisphären; Ansicht von unten : nach Du rchtrennung des Mittelhirns. Das Telencephalon nimmt den größten Teil der Hirn basis ein . Hier befinden sich die Gyri orbita les mit den daraufliegenden Bu lbi und Tractus
234
-+ präplink
Sulcus calcarinus
olfactorii. Ferner sieht man das Chiasma opticum, den Gyru s parahippocampalls 1m Lobus tempora l1 s m11 se1ner charaktenstischen vorderen Abkn ickung, dem Uncus, die Gyri temporales und den Polus occipitalis Im Mittelhirn grenzt sich deutlic h die schwärzliche Substantia nigra ab.·
Gehirn ...... Schnitte ...... Hirnnerven ...... Rückenmark
Endhirn, Hirn rind e Operculum frontale; Operculum parietale Gyru s fron talis inferior, Pars opercularis
Sulcus centralis** Gyrus postcentralis Sulcus postcentral is
Gyrus frontali s superior
Sulcus lateralis, R. posterior Sulcus intraparieta lis
Lobulus parietalis superior
P0 US frontalis 1
Lobulus parieta!is inferior
Gyrus frontali s inferior, Pars triangu laris
Sulcus parietooccipitalis
Gyrus frontalis inferior, Pars orbitnlis
Sulcus ternpo ralis superior
R. anterior
Sulcus lateralis *
{
R. ascend ens Su lcus lunatu s
Polus temporalis
Gyrus temporalis superior Sulcus temporalis superior
Gyru s temporalis medius
Abb. 12.38 Windungen, Gyri, und Furchen, Sulci, der Großhirnhemisphären; An sicht von links . Die beze ichneten Gyri und Sulc i können zwar an jedem mensch lichen Gehirn zugeordnet werden (z . B. Su lcus cemralis, Sulcus lateralisode r Gyrus temporal is superior), dennoch besitzen nie zwei Gehirne, nicht einma l die beiden Hem isphären desselben Geh irns, ein und dasselbe
Gyrus temporalis inferior
lncisura preoccipita lis
Su lcus temporalis inferior
Muster von Gyri und Sulci. Die Hirnoberf läche ist in ihrer individuellen Einziga rtigkeit mit einem Fi ngerabdruck vergleichbar. SYLVIUS-Furche ROLANDO-Furche
Sulcus circ ularis insulae Sulcu s cen tral is in su lae
Gyrus longus lnsulae
Lobus occipitalis
Umen insulae
Gyri breves insulae
Abb. 12.39 Windungen, Gyri, und Furchen, Sulci, der Großhirnhemisphären; An sicht von links; nach Abtragung der die Insel bedeckenden Anteile, von Stirn-, Scheitel- und Schläfenlappen. Die Rindengebie te der Lobi lron ta lis, parietalis und tempora lis, die den Su lcus lateralis umgeben und zur Da rste llu ng der Insel entfernt wur-
den, werden als Ope rcula bezeich net (""' Abb. 12.38). Die Insel dien t der Vera rbeitung olfaktorisc her, guslatorischer und visze raler Informatione n. Sie wird meist als eigenständiger Lobus angesehen .
...... präplink
235
Gehirn und Rückenmark
Allgemeines ___, Hirnhäute und Blutversorgu ng
Endhirn, Hirnrinde M argo superior
Sulcus pa rietoocc ip italis
Pars orbitalis
lnc1sura preoccipitalis
Pars opercularis Marge inferorateralis
Abb . 12.40 von links.
Windungen, Gyri, der Großhirnhemisphären; Ansicht
Der Gyrus lrontalis inlerior wird in eine Pars orbitalis, e1ne Pars triangularis und eine Pars opercularis unterteilt.
Th alamus
Corpus callosum
Commisura an terior
Gyrus paraterminalis
Corpus callosum 1 Genu 2 Rostrum 3 Truncus
4 Splenium
Abb. 12.41 von medial.
236
___,
p rä plink
Windungen, Gyri, der Großhirnhemisphären; Ans icht
Gyrus temporali s inferior Margo inferomedialis
Das Corpus ca llosum besteht aus Rostrum, Genu, Truncus und Splenium . Ferner sieht man den Fornix, die Comm iss ure anterior. den Thalamus und das Septum pel lucidum.
Gehirn
-t
Schnitte __, Hirnnerven
-t
Rückenmark
Endhirn, Rindenfelder
pnmärer somatamotorischer Cortex supplementär motorischer (sekund~ r so matomotorisch) prämotorischer Cortex (sekundär somatomotorisch)
sekundärer somatasensibler Cortex posteriorar parietaler Assoziat ionskort ex
frontales Augenfe ld (Koordination von Augenbewegungen)
WERN ICKE-Zentrum (sensorisches Sprachzentrum)
Assoziationsfeld des Sehens
präfrontaler Assoziations kort ex
se ku ndäre Sahrin de
primäre Sah rinde Gyrus frontalis inferior, Pars opercularis
BROCA-Zentrum (motorisches Spracl1zentrum)
Gyrus temporalis transversus anterior
Abb . 12.42 Funktionelle Rindenfelder der Großhirnhemisphären; Ansicht von links . Höhere kort ika le Funkt ionen , wie Sprache sind an das Zusammenwirken za hlreicher versch iedener Kortexareale geknüpft. Es werden Primärfelder (z. B. Gyrus precentralis, primärer somatamotorischer Cortex) von Se ku ndär- und Assoziat ionsf eldern (z . B. prämoto rischer Cortex, su pplementä r motori scher Cortex) untersch iede n. Primär- und Sekundärfelder stehen im Dienst jeweils einer bestimmten Sinnesinformation (z. B. der visuel le Cortex im Okz ipitallappen fü r die Wah rnehm ung und Interp retation visue ller Impulse), Assoziationsfelder (z. B. präfrontal er
Asso ziationskortex) nehmen den größten Te il des Co rtex ein und dienen der Integ ration untersch ied licher komplexer Informatio nen. Die eingezeichnete Figur (Homunkulus) sp iegelt die so matatopische Gliederung im primären somatornotori schen Corte x grob w ider. Primä re und sek undäre Hörrinde sowie das WERN ICKE-Zentrum erstrecken sich über die Oberkante des Temporallappens hinweg auf dessen Innenfläche .
supplementär motorischer Cortex (se kundär somatomotorisch}
präfrontaler Assoziationskortex posteriorer parietaler Assoziat ionskortex
primäre Sah rinde Sulcus calcarinus
primäre Sehrinde
Abb. 12.43 Funktionelle Rindenfelder der Großhirnhemisphären; An sicht von med ial.
Die eingezeichnete Figur (Homunku lus) in diese r Abbi ldung und in ~Abbi ldung 12.42 spiege lt die somatotepische Gliede ru ng grob w ider.
237
Gehirn und Rückenmark
Allgemeines
-+
Hirnhäute und Blutversorg ung --.
Endhirn, Fornix Bulbus o lfactorius
N. opticus (II] Tractus olfactorius
Ch iasm a opticum
Trigonum olfactorium
Tractus opticus
Corpus mamillare
Corpus amygdaloideum
Fornix, Corpus
Gyrus dentatus Corpus callosum, Truncus
Fornix, Crus Corpu s callosum. Splenium
Fornix, Commissura
Gyrus fasciolaris
Abb. 12.44 Gewölbe, Fornix; Ansicht von unten; nach Abtragung der basalen Gehirnanteile . Der Forn ix ist eine paarige Struktur, die sich aus Crus , Commissura, Corpus und Columna zusammensetzt. Er nimmt seinen Ursprung vom Hippocampus und vo m Subiculum im Temporallappen und z1eht bogen-
förmig über den dritten Ventrikel zum Corpu s mamillare. Vor Erreichen der Corpora mamillaria verbinden sich d1e be iden Forn1ces (Commissur fo rn icis). An dies er Stelle find et ein Faseraustausch zwischen den be~ den Seiten statt.
Fornix, Corpus
Corpus callosum, Spleniurn
Fornix, Crus
Fornix, Columna (Pars libera)
Sulcus parietooccip italis
Sulcus calcarinus
Corpus ca llosum , Rostrum Po lus frontalis
Polus occipitalis
Comm issura anterior
Lobus occipitalis
Tractus o lfactori us
opticus (II(
Thalamu s
Fimbria hippocampi
Fornix, Columna (Pars t ecta)
Gyrus dentatus Fasciculu s mamillotha lamicus
Abb. 12.45
Gewölbe, Fornix; Ansicht von medial unten. Der Fornix ist eine wichtige Bahn des limbisehen Sys tems. Faserverbindungen bestehen zu den vorderen Hypothalamuskernen, dem Tha-
Gyrus parahippocampa lis, Uncu s
lamus und den Habenula e. Die Abbildu ng zeigt die topograph isc hen Beziehung en des Forn ix.
Klinik - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - D1e Corpora mamillaria gehören wie der Fo rn 1x und der Hippocampus zu m limbisehen System. Sie spielen ve rmutlich bei Gedächtnislei stungen ei ne Rolle . Genaueres ist all erdings ni cht beka nnt. Ch ronischer Alkoholabusus kann zur Zerstörung der Corpora mamlllana
238
___, präplink
mit sc hwers ten Gedächtnisstörungen, Desorien ti erung und Konfabu lationen (nu r in der Phantasie ex istierend) führ en (KORSAKOWSyndrom). Die Patien ten versuchen , Gedächt nislücken durch .. Hinzudic hten .. zu überbrücken.
Gehirn
-+
Schnitte
Hirnnerven
-+
-+
Rückenmark
Endh irn, Fornix und vorde re Komm issur Fissura long itu dinalis cerebri Ventriculus lateralis, Cornu fronta le
(Centrum semiovale)
Commissura anterior
N. oculomotorius [11 1)
Chiasma opticum
N. troch learis [IV)
N. trigeminus
Ventricu lus lateralis, Cornu temporale
M
N. abducens [VI)
N. vestibulocochlearis )VI II) Plexus choroideus ventricu li quarti
N. glossopharyngeus [IX)
Hemispherium cerebelli
N. accessorius [XIJ Medulla oblongata N. hypoglossus [XI I)
Abb. 12.46 Vordere Kommissur, Commissura anterior, und Hirnstamm, Truncus encephali; Ans icht von unten; nach tei lwe iser Abtragung der basalen Tei le des Großh irns Die Commissura antenor se tzt sich aus Komm issurenfasern zusammen. Sie stel lt das Kommissu rensystem des Paläocortex dar und liegt in der Vorderwand des dritten Vent rikels. Der rostra le Ante il ist nur
schwac h ausgeb ildet Er dient der Verbindung der beiden Tractus olfacto rii und der Riechrinden beider Seiten. Der dorsale und wesentl ich ausgeprägtere Tei l dient dem Faseraustausch zwischen den vorderen Anteil en der Tempora llappen (besonders Cortex und Corpora amygdaloidea) .
longitudinales } mediales Indusium long itudinales griseum laterales
Foramina interventric ularia
(Pars libera) Fornix, Columna
{ (Pars tecta)
Pars anterior Commi ssura anterior
{
Corpus callosum, Splen ium
Pars posterior
Corpus amygdaloideum
Corpus mamil lare
Abb. 12.47 Vordere Kommissur, Commissura anterior, Gewölbe, Fornix, und Hippocampusformation, Indusium griseum; Ansicht von links. Die darge ste llten Strukturen gehören zum limbisehen System, einem funk tione llen Konzept, an dem zah lreiche Hirns trukturen aus Tel-, Diund Mesencephalon betei ligt sind. Die wich tigsten Strukture n sind die Hippocampi, die Co rpora amygda loidea, die Gyri cinguli und die Nuclei septales. Das limbiseh e System steuert Fun ktionen wie Antrieb, Le rnen, Gedächtn is, Emotione n. aber au ch vegetative Regu lationen der Nahru ngsaufnahme, Verd auung und Fortpflanzung . Die Commissura anterior ist ei n Fase rsystem (Kommissurenfasern), da s aus einer Pars anterior und einer Pa rs posterior besteht. Die Pars
Fimbria hippocampi
anterior verbindet die Tractus olfactorii und die Riech rinden beider Se iten. Die Pars posterior verbindet die vo rderen Antei le der Temporallappen (besonders Cortex und Corpora amygdaloidea). Das Corpus amygdaloideurn steht mit dem Hippocampus in Kontak t. Vom Hippocampus sieht man die Digitaliones hippocampi des Pe s hippocampi und die Fimbria hippocampi, die in das Crus des Fornix übergehen. Im Bereich der Columna f111det ein Faseraustausch zwischen beiden Se iten statt. Rostral setzt sich der Fornix über die Corpora in die Columnae fort, die jewei ls aus einer Pars li bera und einer Pars tecta bestehen. Die Pars tecta hat Verbindung zum Corpus mamillare.
-+
präplink
239
Gehirn und Rückenmark
Allgemeines
-+
Hirnhäute und Blutversorg ung -.
Endhirn, Endhirn kerne S1nus sagittal is superior A. callosomarginali s
A. pericallosa Corpus callos um, Trun cus Ventriculus lateralis, Pars centralis Caput nuclei caudati
Forn ix. Corpus
V. interna cerebri Thalamus
Globi pallidi laterali s et medialis
Vv. mediae Superficiales cerebri
lnsula
Aa. centrales anterolaterales Corpus amygda loideum
V. media profunda cerebri Ventricul us lateralis Cor nu temporale '
Plex.us choro ideus ventricu ri tertii A . cerebri media, Pars sphenoidalis
A. cerebri posterior Pons
Abb . 12.48 Gefäßversorgung der Endhirnkerne; Fro ntalschnitt ; Ans icht von hinten ; rech ts Arterren. links Venen dargestellt. Die zent ralen Kerngeb iete werden von Ästen der A. cerebri med ia mit Blut versorg t. Sie gibt auf ihrem Weg zur Fossa lateralis die Aa. ce ntra-
Cisterna pontocerebellaris
les anterolaterales (Aa. thalarnos triatae an terolaterales, Aa. lenticu lostriatael zu den Basalga nglien und zur Capsula interna ab. Der venöse Abfluss erfolgt rn dre V. medra profunda cerebri und die V. interna ce rebri.
Th alamus Globus pallidus Ventriculus laterali s,
Cornu fronta le Nucleus caudatus, Caput
Nucleus caudatus, Cauda
Corpus amygdaloideum
Abb. 12.49 Endhirnkerne und Thalamus; Ansicht von links. Die Abbildung ze igt die Beziehung von Ventriculus lateralis, Nu cleus caudatu s, Corpus arnygdaloideum, Putamen. Globus pa llidus und Thala mus. Viele der Endhirnkerne werden unter dem Sam me lbegriff Basalganglien zusammengefasst. Hierzu gehören das dargestellte Striatum (Nucleus cauda tu s und Putarnen) und der Globu s pallidus sow ie der nicht dargestellte Nucleus subthalamicus und die Substantia nigra im M esencephalon.
Ventriculus lateralis. Cornu temporale
Die Basalgangl ien sind über die Einbindung in verschiedene kortika le Rückkoppe lungssch lei1en (Cortex- Basa lganglien - Tha lamus- Corte x) an der Erstellung von Bewegungsprogrammen beteiligt. Ihre Hauptau1gabe 1st daber dre M odu latron von Bewegung en (Kraft, Richtung AuslenkungJ. Die in den Basa lganglien eintreffenden Impulse werde ,; in einem direkt rnot orrk1ördernden Weg und in einem indirek t motorikhemmenden Weg verarbei tet.
Klinik ----------------------------------------------------------------Da die Aa. centrales anterolaterales na hezu rechtwin kelig aus der A. cerebri media abgehen. kommt es hier besonders leich t zu Strömungsturbu lenzen und sekundär zur Ausbildung arterios klerotische r Veränderu ngen . Bei M enschen mit Bl uthochdruck !Hypertonie) sind Verschlüsse an diesen Gefäßabgängen daher häuf ig. Gefäßversch lüsse füh ren ebenso wie Blutungen aus diesen Gefäßen zu
240
--+
präp/ink
einem Gewebeun tergang im Bereich der Endhirnkerne (Basa lganglien) und der Capsu la interna mit resultierender Hemiplegie (kontralaterale Halbseitenlähmung). Schädigungen der Endhirnkerne lühren je nach Loka lisation zu schweren hyper- oder hypokinetisc hen Bewegung sstörun gen (Dys tonien) .
Gehirn -
Schnitte
-+
Hirnnerven
-+
Rückenmark
Zwischenhirn
Plexus choroideus ventriculi tert ii
Fornix, Corpus
Foramen interventriculare Gyrus paraterm inalis Tela choroidea ventriculi tertii
Commissura a nte rior Area subcallosa
La mina terminalis
n'r-- - --
Sulcus hypothalamicus
Commissura habenularum Recessus suprapinealis Recessus pineali s
Glandula pinealis
Chiasma opt1cum
Commissura po sterior
Corpus rnamil lare sin ist rum
Teeturn mesencephali A. cerebri posterior
Tegme ntum mesencephali Adenohypophysis Aqueductus mesencepha li Neurohypophysis
Cisterna interpeduncularis
A. basilaris
Ve lum medullare superius
Plexus basilaris
Pons
Abb . 12.50 Dritter Ventrikel, Ventriculus tertius, und Zwischenhirn, Diencephalon; Medianschni tt Das Diencephalon gehört entwicklungsgeschichtlich zum Prosencepha lon und liegt zwischen Te l- und Me sencephalon. Es umschl ießt den dritten Ventrike l und gl iedert sich in Epitha lamus. Tha la mus (dorsa lisl.
Hypothalamus und Subtha lam us (Thalamus ventralis) . Rostral wird das Zwischenhirn von der Commissura anterior und der Lamina terminalis begrenzt (Commissura anterior bis Ch1asma opticum) . Die untere Grenze bild en die Commissura posterior. die Comm issu ra habenularum und die Zirbeldrüse (G iandula pinea l1 s).
G Melatonin
,, "
-------: .........
", .... ~-
I I
I
I I
\ \
Glandula pinealis
"\
• Tractus retinohypothala micus
Abb. 12.51 Schaltkreis zur Steuerung der Zirbeldrüse, Glandula pinealis; schematisch er M ediansc hn itt !nach 1211 Der Epitha la mus umfasst die Striae medulla res thalam i, die Habenulae, die Nuclei ha ben ulares. die Comm issura haben ula rum, die Comm issura poste rior (epithalamical, die Area pretectalis und die Glandula pinealis. Di e Glandula pinea li s synthet isiert mit organtypischen Pin ea lozyten lichtabhängig Melatonin, das den zirkad ianen Rhythm us über die W irkung auf andere endokrine Organe regu li ert. Außerdem w 1rkt Melatonin
rückkoppelnd auf den Nucleus suprach iasmaticus bei dessen Synchronisation endogener Rhythmen mit Rhythmen der Umwelt. Der Schaltkreis beginnt an den Photorezeptoren der Retina, die Signale zum Nucleus supra chiasmaticus im Hypothalamus ITractus retinohypothalamicusl leiten. Von dort ge langt die Information über den Nucleus paraventricularis des Hypothalamus zum Ganglion cervicale superius des Sympathicus und von hier zu den Pinealozyten der Glandu la pinea lis. Melaton in wird ve rmehrt bei Dunkelheit gebildet.
-+
präp link
241
Gehirn und Rückenmark
Allgemeines __, Hirnhäute und Blutversorg ung --.
Zwischenh irn, Thalamus
Ventriculus latera ti s, Cornu rrontale
Capsuta interna
Nucle1reticulares
Nucl ei anteriores Nuc lei mediales
Nuclei mediani; Adhesio interthalamica
l:i:a:~~~-- Nuclei ventra les: Nucleu s ve ntra!is anterior; Nucleu s ven tralis interm ediu s;
Nucleus ventralis posterolateralis; Nucle us vent ralis posteromedial is
(Nuclei metathalami):
--T""'=,::>-....;;;:::-- -- --::--'IIl
Nu cleus co rporis gen icu lati lateralis;
Nucleus corporis geniculati medialis
Nucleus parafascicularis Nucleus centro med ian us
Nucle1dorsales: Nucleu s posterior; Nucle1pulvinares
Ventri cu lus lateralis, Cornu occ ipitale
a
Abb . 12.52a bis d Kerne und Rindenprojektion des Thalamus. Die zusam mengehörigen Kern- und Ri ndengebi ete sind jewe ils durch dieselben Farben gekennzeichnet. a Horizontal sc hnitt durch die linke Großhirnhemisphäre b linke Großhirnhem isphäre von link s c rech te Großh irnhemisphäre von medial d Aufsicht auf die beiden Thalami von sch räg oben Der Thalamus w ird auch als ,.Tor zum Bewusstsein " bezeichnet. Im Thalamus gehen sämtliche sen siblen Impulse au s dem Körper ei n, werden hier umgeschalte t (Ausnahme: Riec hen ), integriert und an den Cor-
242
tex weitergeleitet. Darüber h i~ aus beleilig.l sich der Tha lamu s an vegetat iven und motonschen Vo rgangen. Er w 1rd m diverse spezifi sche und unspezifische Kerngruppen gegliedert (mehr als 100 Kerngebiete, zu denen auch die Corpora geniculata latera le und mediale Is. Se h- und Hörbahn ; - Abb. 12 59] gehöre n). Die spezifischen Kerne (Palliothalamusl steuern definierte Kortexareal e an (p rim äre Projekt ionsfelder un d Assozia tionsfe lderl ; di e unspezifischen Kerne (Truncothalamus) projizieren zum Hirnstamm und ein igen eher diffu se n Kortexarealen.
1- T 60 I
Gehirn
--+
Schnitte
--+
Hirnnerven
-+
Rückenmark
Zwischenhirn, Thalamus Fibrae corticospinales: Fit"m~e corticorubrales ;
Nucleus caudatu s, Corpus
Fi brae corticoreticulares: Fibrae corticothalamicae; Fibrae thalamoparietales
Genu capsulae internae, Fibrae corticonuclea res
-=---- Radiationes thalami
Thalamus
centrales
Fibrae temporopontinae
Crus anterius capsulae internae
l
Radialiones thalami anteriorcs Tractus
Radialiones thalami posteriores
----til
Crus posteriu s capsulae internae
Fibrae parieto-
frontopontinus
occipitopontinae Rad iatio optica
Radi atio acust ica
Colliculus superior
Col liculus inferior
Abb. 12.53 Thalamusstrahlung, Radiationes thalami, und innere Kapsel, Capsula interna; Ansicht von links; durch einen Fronta lschnitt in zw ei Anteile getrennt. Die Tha lamuskerne projizieren größten teils zum Cortex. Ihre Bahnen bilden Teile des Crus anterius und des Crus poste rius der Capsula interna .
Zu den Bahnen gehören die Radialiones tha lami anteriores und posteriores. We itere Bahnen si nd die Fibrae corticothalam icae und die Fibrae thalamopa rietales .
Reize noradrenSigllr Hirnstammfasern
Reize serotoninerger
Hirnstammfasern E>"" erregende Wirkung
G = hemmende Wirkung; spezifische Thalamuskerne nicht berücksichtigt
Abb. 12.54 Aufsteigendes retikuläres Aktivierungssystem (ARAS); spezifi sche Thalamuskerne sind nicht berücksichtigt. [231 Zu den un spez ifi schen Kerng ruppen des Tha lamus gehören die Nuclei mediani und die intralaminäre Kerngruppe, deren größter Kern der Nucleus centromedianus ist. Entsprechend den diffu sen Verbindungen zum Cortex ist die intralaminäre Kerngruppe an der unspezifischen, ge-
samt heilliehen Erregung des Cortex betei ligt. Dabei w ird der Körper in ei nen hellwachen, aktivitätsbereiten Zustand versetz t. Das Aufwecken erfolgt über Befehle, die die intralam inären Kerne aus dem ARAS der Formatio reticu laris erhal te n. Diese aktivieren ansch li eßend über die unspezifischen Ve rbindungen die gesamte Großh irnrinde.
Klin i k ------------------------------~ Schädigungen im Bereich der unspezifischen Thalamuskerne, z. B. im Rahmen von Durchb lutungsstörungen, führen zu einer Herabsetzung des Bewu sstseins mit gestörter Aufmerksamke it. Sind die spezifischen Thalamuskerne geschäd igt, leidet der Patient 1e nach
Lokalisation an Sensibilitätsstöru ngen (Nucleus ventralis posterolatera li s). Hem ianops ie, Schmerzen (Tha lam usschmerz). motorischen Störungen, w ie Paresen. Ataxien INucleus anterior ventrolateralis). sowie an Persön lichkeitsverände rungen.
243
Gehirn und Rückenmark
Al lgemeines -
Hirnhäute und Blutverso rg u ng --.
Zwischenhirn, Hypothalamus und Hypophyse
Area hypotha lamica lateralis Nuc leus paraventricula ris Stria medullaris tha lami Nucleus dorsomedialis Nuclei preoptici
Nucleus dnrsalis hypolha lami Area hypothala mica lateralis
Nucleus anterior llypotllalami
Fascicu lus mamillothalam icus
Tractus paraventriculohypophysialis
k-- - -- -- - - - Nucleus ------T.'i,...-:-::::~-n
suprachiasmaticus
Nucleus posterior hypothafami
I1~~il·===::::::::s~:;-- Fasciculus
rnamillotegmentalis
N uclei legmentales
Nucleus supraopticus
(Nuclei corporis mamillaris) Tractus supraopticohypophysialis
Nuc teus ruber
Nucleus ventrom edialis hypothalami
Tract us hypothalamohypophysJaiiS
Adenohypophysis
N uclei tuberales et arcuati [i nfundibulares] Neurohypophysis
Abb. 12.55 Hypothalamus; Ans1c l1 t von med1a l; Übersicht. Kerngebiete durchscheinend gezeichnet. Der Hypothalamus bildet den Boden des Diencephalons und ist ein übergeordnetes Steuerzentrum des vegetativen Nervensystems Der Hypothalamus bes itzt zahlreich e Kerngebiete, die nach ihrer Lage in vo rdere, mittlere und hintere Kerngruppen gegliedert we rden: • Die vordere Kerngruppe umfasst den Nucleus suprachiasmat icus (zentraler Schrittmacher des zirkad 1anen Rhyth mu s, Schlaf-wachZykl us . Körpertemperatu r, Blutdruck). die Nuclei paraventncularis und supraopticus (Produk tion von an tid iuret ischem Hormon IAD H) und Oxytocin und axonale r Transport !Tractus hypothalamohypophysiali s) in die Neurohypophyse) und die Nu clei preoptici (Beteiligung an der Reg ulation von Blutdruc k, Körpertempe ratu r, Sexualverha lten, Menst ruationszyk lus, Gonadotropin).
Abb. 12 .56 Fuß einer an Akromegalie erkrankten Patientin (links) im Vergleich zum Fuß einer gesunden Person mit gleicher Körpergröße . 171 Die Erkrankung ba siert auf einer Überproduk tion des Wachstumshormons Somatotropin (STHI im Hypophysenvorderlappen. Ursächlich ist meist ein gutart1ger Tumor im Vorderlappen der zum Die ncephalon gehörenden Hypophyse.
Zur mittleren Kerngruppe gehören die Nuclei tu berales, dorsomediali s: ventrom edialis und arcuatus linfundibularis = semilunar is] (Produktion und Sekret1on von Releasmg- und Release-inh ibitingHormonen, Bete iligung am Regelk reiS von Wasser- und Nahrungsaufna hme). • Zur hinteren Kerngruppe gehören die Nucle i corporis mami llaris in den Corpora mamll laria , die durch Afferenzen aus dem Forn ix und EHeren zen zum Th alamus (Fa scicu lu s mami llothalamicus) in das limbisehe System in tegnert sind. Sie beeinflussen Sexua lfunktionen und spielen für Gedächtnisleistungen und Emot1onen eine wich tige Rolle . Uber den Fasc1cu/us mam lllotegme ntal ls stehen s1e mi 1 dem Tegm entum mesencepha li in Verbindung. Der Hypothalamus setzt sich nach unten über das lnfundibulu nn in die Hypophyse l ort, die aus Neu ro- und Adenohypophyse beste h1. •
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Kiinik Schäd igungen des Nucleus paravenuicularis und besonders des Nuc/eus supraopt ic us führen zu einem Mangel an ADH. Die dadurch bed ingte feh lende Wasserrückresorption in den Sammetrohren führt zu1n Diabetes insipidus. Dab e1sc he1det der Pa tient b1s zu 20 I Unn täglich aus Unter emer Akromegalie ve rsteht man die ausgeprägte Verg rößerung von Körperg liedern oder vorspringenden Strukturen des Körpers (Akre n), wie Hände, Füße 1 ~ Abb. 12.561. K1nn, Unterkiefer. Ohren,
r 1
244
t:Jase, Augen brauenwü lste oder Geschlechtsteile. Ursäch lich ist eine Uberproduktion des Wac hstumshormons STH im Hypophyse nvorderJappen meist durch einen gutart igen, se l1ener durch einen bösartigen Tumor. Kommt es noch vor Absch lu ss cle s Läng enwach stums zur Au sbildung eines 5TH-produzier enden Tumo rs im Hypophysenvorderlappen, result1en ein Gigantismus (hypophysä rer Riesenwuchs). Nach Ve rsch luss der Epiphysenfugen komm t es lediglich zu r Vergröße rung der Ak ren.
Gehirn ..... Schnitte ..... Hirnnerven -
Rückenmark
Mittelhirn Vermis cerebelli Tecturn , Collicu lus superior
Glandula pinealis Aqueductus mesencephali
Substantia nigra Fissura horizontalis
N. trigeminus
M
Crus cerebri N. oculomotorius (II I]
Abb. 12.57 Mittelhirn, Mesencephalon; Querschn itt auf Höhe der Coll1culi superiores; Ansicht von vorne. Das M ittelhirn gliedert sich in Basis, Tegmentum und Tectum. Teg· mentum und Basis werde n als Pedunculus cerebri zusammengefasst. Die Basis umfasst die Hirnschenk el (C rura cerebri) in denen verschie· dene Bahnen (z. B. Fibrae corticonuc leares) verlaufen . Zum Tegmentum mesencephali gehören die Substant ia grisea centra· lis, die den Aqueductus mesencepha li umgibt !Beteiligung an zentraler Schmerzumerdrüc kung, Verm itt lung von Angst· und Fl uchtreflexen,
Regulation vegetativer Vorgänge) und die Substantia nigra, die zu den Basa lganglien gehört. Ferner gehört der Nucleus ruber zum Tegmen· tum mesencephal i, der eine w icht ige Stat ion des motorischen Systems ist , sowie mesenzephale Ant ei le der Formatio ret icula ris, die Kerne der Hirnnerven III und IV sowie auf- und absteigende Bahnen. Das Teeturn mesencephali (Lamina tecti [Lam ina quadrigeminall umfasst die Colliculi superiores und inferiores , die w ichtige Schaltstationen für opt ische Reflexe (Colliculi superiores) und die Hörbahn (Colliculi inferiores) sind.
N. opticus [II]
Chiasma opticum
Trigonum olfactorium Substant ia perforata anterior Corpus mamillare
Substan tia perforata posterior
Grus cerebri )
Pedunculus
~e~~~ularis
cerebri
Substa!'ltia { mgra Pars ~~~~:f'i compacta
Tegment um mesencephali
Corpus ) geniculatum laterale MetaCorpus thalamus geniculatum mediale
Substantia grisea centralis
Aqueductus mesencephali
Abb . 12.58 Mittelhirn, Mesencephalon, und Zwischenhirn, Diencephalon; Ansicht von unten; M ittelh irn durchtrenn t. Die Abbildung zeigt die Aufte ilung des Mesencephalon in Basis, Teg· mentum und Tectum. Deutlich grenzen sich Substantia nig ra und Nuc·
Ieus ruber sowie der Aqueductus mese ncephali mit der umgebe nden Subslant ia grisea centralis ab. Die Substantia nigra gliedert sich in Pars re ticul aris und Pars compacta .
Klinik
I
Die PARKINSON-Krankheit (M orbus PARK INSON) basiert auf einer Störung der Dopam insynthese besonders in der Substantia nigra. Durch Dopam inmangel resultiert ein Syndrom (Paralysis agitans, Schüttel lähmung) , das du rc h Hypokinese, Rigor und Ruhetremor charakterisiert ist. Außerdem leiden die Patienten an vermehrter Spei· che l-, Tränen·, Schwe iß· und Talgdrüsensekretion und sind auch psy· chiseil verlangsamt und affekt labi L Die Erkrankung betriff t ca. 1%
der über 60-Jäh rigen. PARK INSON-ähnliche Erkrankungen können nach Enzephalitis, Vergiftungen, langfristiger Einnahme von Psychopharmaka u.a. vorkomme n. Läsionen des Nucleus ruber führe n aufgrund seiner Einbindung in die Kette .. Kleinhirn- Nucleus ruber- Kleinhirn- Ol ive - Kleinhirn" zu Symptomen, die auch bei Kleinhirnläsionen vorko mmen, w 1e Intention st remor und vermindertem Mu ske lton us.
--+ präplink
245
Gehirn und Rückenmark
A llgemeines
--+
Hirnhäute und Blutversorgu ng
---+
Mittelhirn und Hirnstamm
Brachium co lliculi su perioris
Abb . 12.59 Hirnstamm, Truncus encephali; Ansicht von lateral; schräger Bli ck au I den Boden des vierten Ventrikel s nach Durchtrennung der Kleinhirnstiele . Der Hirnstamm setzt sich aus dem Mittelhirn (Mesencephalon). der Brücke (Pons) und dem verlängerten Mark (Medul la oblonga tal zusammen. Das Mittelhirn ers trec kt sich vom Zwischenh irn bis zum Oberrand des Pon s. An der Vorderseite verläuft der Pedunculus cerebri. An der Dorsalseite l1egen die Collicu li superiores und in fer iores des Teeturn rnesencephali , das aufg rund se ine r Gestalt als Vierhügelplatte (Lamina tecti !Lamina quadrigeminall bezeichnet wird. Oberhalb der Vierhügelplatte liegt die Glandu la pinea lis, darunter sch li eßt sich der vierte Vent rikel an. Das Kleinhirn ist an den Kleinh irnstielen IPedunculi cerebellares) abgesetzt. Man sieht ferner die Austrittsstellen der Hirnnerven IV, V und VII bis XII, die ihre Kerngebiete im Hirnstamm haben. Die Hirnnerven 11 1und VI haben ebenfa lls ihre Kerngebiete irn Hirns tamm, treten aber auf der Vorderseite aus und sind daher in der Abb il dung nicht zu sehen.
Corpus genicu latum mediale Brach ium colliculi interioris
Corpus geniculatum laterale
Glandula pinealis
Colliculus inferior N . trochlearis )IV]
Velum medu llare superi us Pedunculus cerebe llaris superio r Peduncu lus cerebe llari s medius
)VII) -~::z:.:.-~~-~1) N. vestibulococl1learis )VIII) N. tacialis
Pyramis medullae o blongatae
Pedunculus cerebellaris inferior Fossa rhomboidea, Sulcus media nu s
N. glossopharyngeus [IX) N. hypoglossus [XII) Tubercu lum c uneatum Radices c rani ales N . accessorius jXI]
{
i
Rad ix
N. cervical1s )Cl)
Tubercu lurn gracile
Radices spinales
{
Radix posterior
Fren ulum veli medull aris superi oris Colliculus inferior
Ve lum medullare
Pedunculu s cerebri
Eminentia mediali s
Colliculus facialis
Pedunculus cerebellaris superior
Fovea superior
Pedunculus cerebellaris medius
Pedunculus cerebellaris inferior
Stria medullaris ventriculi quarti
Area vestibularis
Velum medullare inferius
Trigonum nervi hypogloss i Trigonum nervi vagi Tuberc ulum cuneatum
Sulcus posterolateralis
Sulcus intermedius posterior Sulcus medianus
246
_.. präplink
Fasciculus cuneatus Fasciculus gracilis
Abb. 12.60 Rautengrube, Fossa rhomboidea; Ansicht von hinten; Blick auf den Bode n des vierten Ventrikels nach Durchtrennung der Kleinhirnstiele. Die Fossa rhomboidea stellt den Boden des vierten Ventrike ls dar. Sie wird von den Kleinhirnstielen IPedun culi cerebellares), dem Pans und der M edulla oblongata begrenzt. Im Bereich der Fossa rh omboidea liegen in Pons und M edulla oblongata w ichtige Kerngebiete für die Kreislaufregulation sowie die Hirnnervenkerne der Hirnnerven V bis X und teilwei se XI, XII . Innerhalb der Fossa rhomboidea lasse n sich der Su lcus rned 1anus, der Colliculus tac ialis (Fasern des N. lacialis lVII II. die zur Hörbahn gehörenden Striae medullares ven triculi qua n i die Area vestibularis IGieichg ewicht skerne): das Trigonurn nervi hypoglossi (Kerngebiet des N. hypoglossus !XIIII. das Trigonum nervi vag i [ Kerngebiet der Nn . vagus IXJ und glossopha ryngeus II XII und di e A rea postrerna IBrechze ntrurn, s. zirkumventrikuläre Organe ~ Abb . 12.91 )un te rscheiden. '
Gehirn
--+
Schnitte
--+
Hirnnerven __. Rückenmark
Mittelhirn und Hirnstamm Commissura posterior Stria termina li s
Trigon um habenulare
Taenia choroidea
Thalamus,
Brachium colliculi superioris
Pulvinar thalam i
Metathalamus, Corpus gen iculatum mediale
Metathalamus, Corpus geniculatum laterale
Colliculus superior
Frenulum veli medullaris superioris
Colliculus inferior Pedunculus cerebellaris medius
Pedunculus cerebellaris superior Velum medullare superius
Abb. 12.61 Mittelhirn, Mesencephalon, und Zirbeldrüse, Glandula pinealis; Ans icht von hinten oben. Das Mittelhirn erstreckt sich auf der Rückse ite des Hirnstamms vom Zwischenhirn bis zu den Peduncu li cerebel lares. dem Velum medu llare superi us und der Fossa rhomboidea . Se ine Rücksei te ist durch die Vierhügelplatte (Lam ina tecti [Lamina quadrigemina)) gekennze ichnet. die
sich aus den Coll iculi superiores und den Co llicul 1inferiores zusammenset zt und das Teeturn mesencephali bildet . Beide zusammengehörenden Hügel stehen jewei ls beidseits durc h Faserarme (Brachia collic uli superiori s und infe rioris) mit dem Diencephalon (Corpora genicu lata mediale und latera le) in Verbindung. Unterhalb der Colliculi inferiores tntt der N. troch learis (IV) als einzi ger Hirnnerv hinten aus dem Hirnstam m aus.
Ven tricu lus lateralis, Cornu frontale
Septum pelluc idum
Fornl x, Columnae
Corpus ca llo sum , Truncu s
(Recessus triangularis)
Nucleus caudatus, Gaput
Tuberculum anterius thalami
Ventriculus tertius
Nucleus caudatus, Corpus Stria t erm inalis
Brachium col li cu li superio ris
Colliculus superior Corpus geniculatum mediale
Trigonum habenul are
Commissura posterior Brach ium colliculi inferi oris
Glandula pinealis Corpus genieviat urn laterale
Pedunculus cerebellaris medius Peduncu lus cerebell aris superior
Tela choroidea ventriculi q uart i
Pedunculu s cerebellaris inferior
Fossa rhomboidea, Sulcus m edianus Apertu ra mediana ventriculi q uarti Plexus choroid eus ventricu li qu arti
Tuberculum cuneatum Fasciculus cuneatus Medulla spinal is
Abb . 12.62 Hirnstamm, Truncus encephali; Ansicht von hinten oben ; nach En tfernung des Ba lkens und de s Großteils des Klein hi rns. Tela choroidea des viert en Vent rikels in der M itte gespalten und rechts zurückgeklappt Zwischen be iden Col licu li Superiores liegt die Glan dula pinea lis, die an der Com m issura posterior befes tigt ist . Darüber befindet sich der dritte
Fasc iculus gracilis
Ventrikel. Im Hirn stamm liegen wichtige Zentren (Nuclei ruber, pontis, ol iva res infe riores. ves tibulares und die Forma t io reticula ris). die de r Koordination lebenswichti ger Au fg abe n, w ie Kreislauf, At mung un d Bewusstsei n, dienen (ARAS -tallappen sieht man den Su lcus ca lcarinu s.
Fissure longi!udinalis cerebri
Abb. 12.106
Gehirn, Encephalon ; magn etresonanztomographischer Honzontalschnitt (MRT) auf Höhe des Bodens der Mi ttelteile de r Se >tenventrikel; Ansicht von oben . M an sieht die Cornua fronta le und occipitale. das Septum pellucidu m und das Crus des Fornix . Auf der linken Bi ldseite lässt sic h auch der Lobus insularis abgrenzen .
274
Abb. 12.107
Gehirn, Encephalon; magnetresonanztomographischer Horizontalschnitt (MRT) auf Höhe des drillen Ven trikels und des Abgangs der Unterhörner der Sei tenven trike l; Ansich t von oben. Außer den Lobuli insula ria und den in ~Abbildung 12. 106 bereits genannten Strukturen sind der Tha lamus und die Column a des Forni x zu se hen.
Gehirn ...... Schnitte
-+
Hirnnerven ...... Rückenmark
Gehirn, MRT
Gyrus cinguli
Septum pellucidum* Ventriculus tertius; Thalamus* Corpus callosum, Splenium
Commissura anterior
Corpus ca llosum , Genu
Aqueduc tus mesencephali
Corpus mamillare Teeturn mesencephali Chiasma opticum
Sulcus calcarinus
Hypophysis Sinus sphenoida li s
Vermis cerebelli A. basilaris
Ventriculus quartus
Pons
Medulla oblongata
Pars nasa li s pharyngis
Cisterna cerebellomedullaris
Lingua
Medulla spinalis Pars oralis pharyngis
Abb . 12.108 Gehirn, Encephalon; magnetresonanztomographischer Media nschni tt (MRT). Du rch das MRT sind sämtliche Hirnstrukturen sehr gut abgrenzbar. wie z. B. Gyru s cingul 1, Septum pe llu cidum. dritter Ventrikel, Thalamus,
Aqueductus mesencephali, Corpus mamil lare, Hypothalamus, Hypophysis, Mittelhirn, Pans, Kleinhirn un d Medulla oblongata. Aufgrund des .. Partia i-Vol ume-Effekts" ist die Kontur der mit • gekennzeichneten Strukturen etwas verfälscht.
Sulcus centralis 12.109 12.108
lnsula [Lobus insularis]
Ventriculus lateralis, Cornu temporale Bulbus ocul i
Sinus maxi llaris
Abb . 12.109 Gehirn, Encephalon; magnetresonanztomographischer Sagittalschnitt IMRT) au l Höh e des Mittelhirns und der Unterhörner der Seitenventrikel; Ansicht von links.
Cerebellum
Der Sagittalschnitt trifft das Kleinh irn und den Sulcus centralis. Ein kleiner Abschnitt des Cornu temporale des Seitenventrikels liegt ebenfalls in der Abbildungsebene .
275
Gehirn und Rückenmark
Allgemeines ___, Hirnhäute und Blutversorgung .....
Gehirn, MRT Gyrus frontal1s superior
Gyrus cinguli
Spatium subarachnoideum
Gyrus frontalis medius
Corpus callosum, Truncus G~· r us
fro ntalis inferior Ventricu lus lateralis ,
Cornu frontale
Gyri insulae
Septum pellucidum
Nucleus lentiformis Gyrus temporalis superior Capsula interna
Gyrus temporalisinferior
Abb . 12.110 Gehirn, Encephalon; magnetresonanztomog raph ischer Fronta lschnitt (MRTJ au f Höhe des vorderen Anteils des dritten Ventrikels; Ansich t von vorne. Der Verlauf der A. cerebri rned ia in Richtung auf den Sulcus lateralis zu 1st recht s zu erkennen. Be1dseits sind die großen Gyri von Lobus Iran-
Gyrus frontalis superior
A. cerebri media
ta lis und Lobus temporalis zu sehen. Im Be reich der Endhirnke rn e lassen sich m1t dieser Aufnahmetechnikder Nucleus caudatus, die Capsula Interna und der Nucleus lentiform1s abg renzen.
Fa lx cerebri
Corpus callosum, Truncus Gyrus fronla lis medius
Ventriculus lateralis, Pars centralis
Gyrus frontalis infer ior
Corpus nuclei caudati
Fornix
Thalamus
Fossa lateralis cerebri Ventriculus tertius
Gyrus temporalis superior
Ventriculus lateralis,
Cornu temporale
Gyrus temporalis inferior
Hippocampus
Pedunculus cerebri
Gyrus parahippocampalis
Abb. 12.111 Gehirn, Encephalon; magnetresonanztomog raph ischer Frontalschnitt (MRTJ auf Höhe des Thalam us; Ansicht von vorne . Die Aufnahme zeigt das Cornu tempora le der Seitenventrikel und den Hippocampus. We iter oben ist die Pars centra li s der Seitenventrikel an-
276
Fossa interpeduncularis
geschnitten. ln der Mitte ll lilie lassen sich von oben nach unten der Truncus corporis callosi. der Fornix, der dritte Ventrikel, die Fossa interpeduncularis des Hirnstamms und der Pans abgrenzen.
Gehi rn ~ Schnitte ~ Hirnnerven _. Rückenmark
Gehirn, Frontalschnitte Margesuperior A callosomarginal is
Gyrus frontali s Superior
A. cerebri anterior, A. pericallosa Corpus ca llosum, Truncus
Septum pellucidum
Gyru s frontalis medius Sul cus corporis ca ll osi Arachnoidea rnater crania lis
Corpus callosum. Rostrum
Gyrus frontalis inferior Capsuta interna Capsula extern a Capsu la extrema
V. media superfic iali s cerebri A. cerebri media Cisterna pericallosa Area subcallosa A. cerebri anterior,
Pars postcomm unicali s Gyrus temporalis inferior
Marge inferolateralis
Tractus ol1ac to rius
Abb. 12.112 Gehirn, Encephalon; Frontalschn itt auf Höhe des vorderen Antei ls der Vorderhörner der Seitenven trikel; Ansicht von hinten.
Man sieht die beiden Ventricu li latera les, darüber das Corpus callosum und late ral von den Ventriculi laterales das Caput des Nucleus caudatus sowie das Putamen.
Gyrus frontalis superior A. pericallosa
Fissu ra long itudinalis cerebri Sutcus c ingu ll
Cisterna pericallosa Corpus callosum , Truncus
Rad iatio corporis callosi
Nucteus caudatus, Caput Ventricutus lateralis, Cornu frontale Gyrus frontalis inferior
Capsula interna. Cru s anterius
Putam en
Sul cus c ircularis insutae
Capsula externa
- - -r-=--.._,,1'
Sulcus lateralis cerebri ---.._\1...,""'~~~ .,....,,..__ _ Capsula extrema V. m edia superficia li s cereb ri Gyrus temporalis superior
A. cerebri med ia, Pars insularis
Cisterna fossae lateralis cerebri
A. comm unicans anterior
Gyrus paraterm inali s
Marge inferolateralis A. cerebri anterior. Pars precommunicalis
Gyrus temporatis inferior C is terna pericall osa ; Cisterna lami nae terminalis
Abb. 12.113 Gehirn, Encephalon; Fronta lschnitt au1 Höhe des hinteren Ante ils der Vorderhörne r der Seitenventrikel; Ans icht von hinten.
Tract us o lfactorius
Margo inferomedial is
Über den Ven tricu li laterales sieht man den T runcus des Corpus callosum, lateral der Ventriculi laterales das Caput des Nucleus caudatus, das Pulamen und dazwischen das Crus anteriu s der Capsu la interna.
-+ präplink
277
Gehirn und Rückenmark
Allgemeines _, Hirnhäute und Blutversorgung __.
Gehirn . Frontalschnitte Gyrus fron talis superior
Fissura longitud inal is cerebri A. perical losa
Corpus ca llosum, Truncus Nu cleus caudatus, Capul Ventriculus lat eralis, Cornu frontale Septum pellucidum
Gyrus frontali s inferior
Claustrum Cisterna fossae lateralis cerebri Gyrus temporalis superior
~~.J~~ilj~\--- Laminae medullares mediali s et laterali s
Gyri insulae
Globus pallidus medialis Fornix, Columna , (Pars libera) Fornix, Columna, (Pars tecta)
Gyrus temporalis medius Nucleus caudatus, Cauda
Gyri occ ipitot emporales
Lamina term inalis A. communicans p osterior
Abb. 12.114 Gehirn, Encephalon; Fronta lschnitt auf Höhe der Fora mina interventricularia; Ans icht von hinten .
infundibul i
Recessus supraopt icus
Der Schnitt geht genau durch di e Hypop hyse. Unterha lb der Ventricul i laterales sieht man das Caput des Nucleus caudatus. die Capsu la interna den Globus pa llid us, das Putamen, das Claustru m und einige Gyri insulae:
Gyrus frontalis superior Fissura longitudinalis cerebri
Gyrus cingu li Gyrus frontali s medius Forn ix, Corpus Nucleus caud atus, Corpus Stria term inalis
Vcntric ulus lateralis, Pars c ent ralis Plexus choroideus ven tric uli lateralis
Tela cl10roidea ventriculi tertii Plexus choroideus ventricul i tertii
Putamen
Stria medullaris thalam i
Gyrus frontalis inferior
Capsula extrema
Gyri insul ae
Ventric ulus tertius
Claustrum Gyrus temporalis superior Globus pal lidus Jaterali s --ll!;,..,-;;;:o.-~:\lf'Ti Globus pall idus medialis
=...."~.zi~~--- Capsula externa
liO!i::-"-'II:H-"-'-r - - Laminae medullaras medi alis et laterali s
..-,--:trt--
Capsul a interna
Gyrus temporali s medius
Tractus opticus
Nucleus caudatus. Cauda -41111iil~"'---'-
Corpus mami llare
Corpus amygdaloideum Gyrus temporalis inferior
A. cere bri posterior, Pars precommunicalis
Hippecampus Gyrus occipitotemporalis lateralis
Cisterna interped unculari s Cisterna pontocerebell aris, (Cisterna pontis)
Abb. 12.115 Gehirn, Encephalon; Fronta lschnitt auf Höhe der Corpora mami llaria; Ans1cht von hinten. Auf Höhe der Corpora mamilla ria sieht man unterha lb der Ve ntriculi laterales das Lumen des Ventriculu s tertius. Late ral davon li egen von
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--> präplink
innen nach außen Thalamus, Capsula Interna, Globus pa llidu s, Putamen Capsula externa. Claustrum, Capsu la extrema und Gyri insulae . '
Geh irn
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Schn itte
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Hirnnerven
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Rückenmark
Gehirn, Frontalschnitte Corpu s c allosum, Trunc us
Gyrus frontali s medi us
V. thalamostriata superior
ThD.Inmus Gyrus frontalls inferior Putarnen Su lcus lateralis _ __,.,......._"r;;i!!!~ lnsul a [Lobus insul aris[ ----tt-:---~6:-l;;.
-3--- - - - -H'-Mi'll--
accessorii
Abb. 12.161 Faserqualitäten des N . accessorius [XI); Ansicht von vorne. Wirbe lkanal und Schädel eröff net.
N. vagus [X] , Ganglion inferius [(nodosum)J
-
efferente (motorische) Fasern
-
afferente (sensible) Fasern
Der N. accesso rius [XII innerviert die Mm. sternocleidomastoideus und trapezius. Sein Kerngebiet ist der Nucleus nervi accessorii, aus dem speziell viszera-efferente Fasern ISVEI kommen. • für M. sternocleidomastoideus und M. trapezius
Klinik - - - - - - - - - - -- -- - - - - - - - - - -- -----------, Verletzungen des N . accessorius (XI] sind aufgrund se ine s relativ oberflächlichen Verlau fs im lateralen Halsdreieck häufig. Sie sind besonders häufig iatrogen (durch den Arz t) verursacht (z. B. nach Lymphknoten exstirpation) oder kommen nach Halsverletzungen vor. Ist der N. accessorius lXII oberha lb des M . sternoc leidomastoideus geschädigt, kann der Patient den Kopf nich t mehr zur gesunden Seite drehen
(Lähmung des M. sternocleidomastoideus). Außerdem ist er nicht mehr in der Lage, den Arm über die Horizontale zu heben (gestörte Elevation des Arms. Parese des M. trapezius). Meist liegt die Nervenschädigung aber unterhalb des Abgangs der Äste für den M. sternocleidomastoideus im lateralen Halsdreieck. Die Folgen sind Schultertiefstand und Schwierigkeiten, den Arm über die Horizonta le zu heben .
321
Gehirn und Rückenmark
Allgemeines
-+
Hirnhäute und Blutversorgung -.
N. hypoglossus [XII]
N. cervica lis [C1) , (R. meningeus)
N. hypoglossus [XII ]
M.
N. cervicalis (C2J, R. anterior
A. carotis int erna M. genioglossus
M . hyoglossus
M. thyrohyoideus
Ansa cervicalis profunda
M. omohyoideus. Venter superior
- - - - A. carot is communis -
M. sternolhyroideus
-
- - V. jugularis interna
M. sternohyoideus
Abb . 12.1 62 N. hypoglossus [XIII; schematischer M ed ianschnitt; Ansicht von li nks. Di e Fasern des N. hypog lossus [XI I] kommen vom Nucleus nervi hypoglossi in der Medulla oblongata und treten in Form mehrerer Wu rzelbündel zwischen Pyramide und Olive im Su lcus anterolateralis aus. Nach Zusammenschluss der Fasern zum N. hypoglossus lXI II tritt der Nerv durch den Canalis nervi hypoglossi. Unterhalb der Schädelbas is lagern sich Fasern der Spi na lnerven C1 und C2 an , die denN . hypoglossus lXIIJ e1n kleines St ück begleiten und dann wieder verlassen, zunächst als Radix superior der Ansa cervicalis profunda und dann als Ast zum M. geniohyoideus ziehen . Sie bild en mit anderen Fasern aus
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C2 und C3 die Ansa cerv icalis profunda und innervieren darüber hinaus den M . geniohyoideus. Der N. hypoglossus lXII] zieht hinter dem N. vagus lXI im Gefäß- Nerven-Strang hinter dem Pharynx na ch unten und wendet sich dann bogenförm ig um 90° nach rostra l-media l. Er ve rläuft am Oberra nd des Trigonum ca rot icum, überkreuzt die A. ca rotis externa an der Abgangsstelle der A. Iingualis und erreicht zwischen M . hyoglossus und M . mylohyoideus die Zunge, deren Binn enmuskulatur er komplett innerviert sowie die Mm . stylog lossus, hyog lossus und genioglossus.
[-> T581
Gehirn
--+
Schnitte
--+
Hirnnerven
-+
Rücke nm ark
N. hypogloss us [XII]
N. cervicalis [C1 ), (R. meningeus) N. hypoglossus [XII)
N. cervicali s [C1 J, R. anterior
N. cervicalis [C2], R. anterior
Ansa cervicalis profun da
Abb. 12.163 Faserqualitäten des N. hypoglossus [XII); schematischer Media nschnitt ; Ansicht von links. Der N. hypoglossus lXII I bes teht aus allgemein somata-efferenten Fase rn (ASE) aus de m Nucleu s nervi hypog lossi , mi t denen er di e
-
efferente (motorische) Fasern
-
afferente (sensible) Fasern
Zung enbi nnenmu sku latu r sowie die Mm. stylog loss us, hyoglossus und genioglossus innerviert.
Klinik - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - -----, Eine einse itige Schädigung des N . hypoglossus [XII), z. B. durch eine Schädelbasisf raktur, führt zum Abw eichen der Zunge zur betroffenen Seite, da die noch intakte Zungenmu skulatur der Gegense ite di e Zunge zu r pare ti schen Se ite drückt . Besteht die Parese
bereits länger, erkennt man Zeichen einer M uskelatrophie auf der paretischen Seite. Du rch den Aus fall der Zungenmusku latur kom m t es ferner zu Dysphag ie iSch luckstörung) und Dysa rth rie (Sprec hstörung).
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Gehirn und Rückenmark
Allgemeines ~ Hirnhäute und Blutversorgung _,
Rückenmarksegmente
Radices nervorum cervicalium
Segmenta thoracica IT1-T1 21
Radices nerverum thoracicorum
.,.",m. '"m ""'" [e>-"i ( Segmenta sacralia IS1 - S5] {
Segmenta coccyg ea [Co1 - Co3j {
Radices nerverum lumbalium
Radice s nerverum sacralium
Radices ne rverum coccygeorum
Abb . 12.164 Rückenmarksegmente, Segmenta medullae spinalis; schematischer Medianschnitt; Ansicht von links; regiona le Abschn itte durch Farben heNorgehoben. Das Rückenma rk se tzt s1ch aus acht Zervikalsegmenten (Segmenta cervicalia [C1-C81l. zwölf Thorakalsegmenten (Segmenta thorac ica [Tl - T12]). fünf Lumba lsegmenten (Segmenta lumbalia IL 1- L5]). fünf Sa kra lsegmenten iSegmenta sacral ia IS 1-S5)) und ein b1s drei Kokzygealsegmenten (Segmenta coccyg ea [Co 1-Co3)) zu sammen. Das Rückenma rk re ich t beim Erwachsenen nur bis auf Höhe der Lumbalwirbel LI -LI !.
Die segmentalen Spin aln ervenwurzeln (Rad ices ne rvorum) treten durch ihre jeweiligen Foram ina interve rtebralia. Da das Rückenmark, bed ing t durch das sch nellere Wachs tum des Wirbelkanals. viel höher endet als das der entsp rechenden Spinalnervenwurzel zugehörig e Foramen im Wirbelkanal. w ird der Ver lauf der Sp inalnervenwurzeln im Wirbe lkanal von kranial nach kaudal immer länge r. Unterhalb von LI -LI I bilden die im Wirbelkanal ve rlaufenden Spina lnervenwurze ln den sog. Pferdesc hweif (Cauda equina).
Klinik - - - - - -- -- - - - - - - - - - - -- -- - - - - - - - -. Eine ngungen des Wi rbelkanals jeglicher Art bed ingen Störungen der segmental betei ligten Nervenze llen .Tumoren oder mediane Bandscheibenvorfälle unterhalb des Rüc kenmarksegments S3 können zu einem Konussyndrom (Läsion der Rückenma rksegmente S3- Co3)
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oder einem Kaudasyndrom (Schädigung der Spinalnervenwurzeln im Bere ich der Cauda equina) führen . Dabe i komm t es zu Sensibilitätsstörungen (Reithose nanästhesie). sch laffen Lä hmungen, Inkontin enz und Impotenz.
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Rückenmarksegmente
[C1-C8[
~ ) lntumescentia cervicalis Q, ~